REPORTE DE RESULTADO DE PSD MEDIO SÓLIDO

MÉTODO DE PROPORCIONES/MEDIO LÍQUIDO MGIT

DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL / TUBERCULOSIS IDENTIFICACIÓN DE MICOBACTERIAS
Formulario 10
Institución: .................................................................................................................. Sede: ..................................................................................................
Nº de teléfono y correo electrónico de la sede que reporta el resultado: ................................................./....................................................................................
Apellidos y Nombres del usuario: ............................................................................................. Edad: .............. Sexo: M ( ) H ( ) I ( ) Documento de identidad: ...........................................
Nº de teléfono y correo electrónico establecimiento de salud solicitante: ................................................./...................................................................................
Nombres, Apellidos del responsable de la solicitud del examen: .................................................................................................................................................

Resultado de: PSD medio sólido método de proporciones ( ) PSD medio líquido MGIT ( ) Identificación de Micobacterias ( )

PSD MEDIO SÓLIDO MÉTODO DE PROPORCIONES / IDENTIFICACIÓN DE

MEDIO LÍQUIDO MGIT MICOBACTERIAS

PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA

Fecha de MUESTRA INSUFICIENTE

ESTREPTOMICINA ( S )

LEVOFLOXACINA ( Lfx)
CAPREOMICINA (Cm)
Recepción Número de Número Tipo de CONTAMINACIÓN

KANAMICINA (Km)
PIRAZINAMIDA (Z)
RIFAMPICINA ( R )

CICLOSERINA (Cs)
ETAMBUTOL ( E )
ISONIAZIDA (H)
de la Muestra Correlativo muestra
Muestra Micobacteria identificada Fecha de resultado

NHD

NHD
ED

ED
Observaciones: ........................................................................................................
Nombres y apellidos del técnico: Validado por el líder de laboratorio:
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