FORMATO EDUSA Nº15 D

RELACIÓN DE FAMILIAS VISITADAS

NOMBRE DEL PROYECTO: ...........................................................................................................................

CÓDIGO SNIP/CUI N°.....................

DATOS DE LAS FAMILIAS VISITADAS

TOTAL DE FAMILIAS 20 TOTAL FAMILIAS VISITADAS:20

1.- Familia usuaria SIN niños menores de 5 años 2.- Familia usuaria CON niños menores de 5 años
TOTAL: 13 TOTAL: 7

N° DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DEL BENEFICIARIO APELLIDOS Y NOMBRE DEL ENCUESTADO
PREDIO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20