Formulario 8003 - I USUARIO Formulario 8003 - I AUDITORIA

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
EE.SS: 812 - IPRESS VILLA SALUD - VILLA EL SALV EE.SS: 812 - IPRESS VILLA SALUD - VILLA EL SALV
CITT No. : CITT No. :
A-812-00010892-19 A-812-00010892-19
Acto Medico: 1117513 Acto Medico: 1117513
Servicio: AB1 MEDICINA GENERAL Servicio: AB1 MEDICINA GENERAL

Nombre Asegurado: TUESTA VASQUEZ KELVIN EDISSON Nombre Asegurado: TUESTA VASQUEZ KELVIN EDISSON
Doc. de Identidad: D.N.I. 42215364 Doc. de Identidad: D.N.I. 42215364
Autogenerado: 8209211TSVQK004 Autogenerado: 8209211TSVQK004

Tipo de Atencion: CONSULTA EXTERNA Tipo de Atencion: CONSULTA EXTERNA

Contingencia: ACCIDENTE COMUN Contingencia: ACCIDENTE COMUN
Med. Control: Med. Control:
F. Prob. de Parto: F. Prob. de Parto:

PERIODO INCAPACIDAD PERIODO INCAPACIDAD

Fecha de Inicio: 07/08/2019 Fecha de Inicio: 07/08/2019
Fecha Fin: 11/08/2019 Fecha Fin: 11/08/2019
Total de Dias: 5 Total de Dias: 5
F. de Otorgamiento: 07/08/2019 F. de Otorgamiento: 07/08/2019
DIAS ACUMULADOS DIAS ACUMULADOS
Consecutivos: 5 Consecutivos: 5
No Consecutivos: 3 No Consecutivos: 3

PP.SS. Tratante MEDICO 62862 PP.SS. Tratante MEDICO 62862

ROMERO ISIDORO TITO ROMERO ISIDORO TITO
RUC: 20502351908 RUC: 20502351908
OBSERVACIONES OBSERVACIONES CIE-10: 1. S63.5 2. S52.5
Dias de Incapacidad Temporal Acumulado: 33 Dias de Incapacidad Temporal Acumulado: 33

Usuario: ROMERO ISIDORO TITO PAOLO Usuario: ROMERO ISIDORO TITO PAOLO
Fecha: 07/08/2019 Hora: 14:39:56 Fecha: 07/08/2019 Hora: 14:39:56

Usuario Impresión: GUZMAN FLORES RUTH MARICRUZ

Fecha de Impresión: 09/08/2019 11:10:41