DNIDNI REY

REY DE DECAMP
REYES REYES CAMP #2024
#2023
Autorización

NOMBRES: APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO: DNI:
TELÉFONO: GUIA:

NOMBRE Y APELLIDO DE PADRE/TUTOR:

TELÉFONO:

NOMBRE Y APELLIDO DE MADRE:

TELÉFONO:

ANTECEDENTE PATOLÓGICO:
CURSA ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD:

MEDICACIÓN ACTUAL Y DOSIS:

TRASTORNOS PSICOLÓGICOS:

MEDICACIÓN ACTUAL Y DOSIS:

ALERGIAS:
ALERGIAS A MEDICAMENTOS:
OBRA SOCIAL: Nº SOCIO:
Nº DE EMERGENCIAS OBRA SOCIAL:

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

TELÉFONO:

Mediante la presente, autorizo a _______________________________ a participar del DNI REY DE REYES CAMP
2024, en la localidad de Canning, Ezeiza, los días 2, 3 y 4 de Febrero, trasladándose en los micros que salen desde
Ciudad de la Paz 2330, a las 08:00 am el 02/02/24, retornando a el BACS SECUNDARIA Av. Balbin 2361 (entre
Blanco Encalada y Olazabal) el 04/02/24 a partir de las 19:30 hs.

Al concluir la actividad, el acampante se retirará SOLO / ACOMPAÑADO (de un mayor de edad).

(Tachar lo que NO corresponde)

Firma de Padre/Madre/Tutor Aclaración