SOLICITUD DE ALTA DE CONSULTORIO

O SUCURSAL DENTAL

Favor de llenar un formato por cada consultorio o sucursal dental

Nombre comercial del consultorio/clínica Nombre del consultorio o sucursal

Calle No. Exterior No. Interior Colonia

Municipio o Alcaldía Ciudad o Población Código Postal

Estado Entre qué calles se encuentra o referencias

Teléfono 1 Teléfono 2 Teléfono Urgencias Dentales Inmueble: Mobiliario:

Rentado Rentado
Propio Propio
Horario de Atención Pacientes Horario de Atención Urgencias Dentales
D L M M J V S De HRS: A HRS: D L M M J V S De HRS: A HRS:

Ubicado en: Torre Médica Clínica Médica Centro Comercial Plaza Comercial Casa Adaptada Local comercial
Favor de marcar los campos que aplican a las instalaciones, equipo e instrumentos del consultorio
o sucursal del domicilio proporcionado.
Servicios Especializados:
Estacionamiento: Si No Es gratuito: Si No Con lugar para discapacitados: Si No
Baño para discapacitados: Si No Acceso para silla de ruedas: Si No
Atiende adultos con discapacidad: Si No Atiende niños con discapacidad:
Si No
Especialidades: IDIOMAS/LENGUAJE: Personal que habla otro idioma o lenguaje de señas
Odontopediatría Si No Recepcionista Si No ¿Cuál?:
Endodoncia Si No Asistente Si No ¿Cuál?:
Cirugía Bucal Si No Dentista General Si No ¿Cuál?:
Cirugía MaxilofaciaI Si No Especialistas Si No ¿Cuál?:
Periodoncia Si No Otro: Si No ¿Cuál?:
Implantología Quirúrgica Si No EQUIPO:
Implantología Protésica Si No Unidad o sillón dental Si No Número total:
Ortodoncia Si No Cubículos/Divisiones área de trabajo dental Si No Número total:
Instalaciones: Lavabo/Mueble con tarja Si No
Sala de espera Si No Amalgamador Si No
Recepción Si No Esterilizador de calor seco Si No Marca:
Baño para pacientes Si No Autoclave Si No Marca:
Elevador Si No Aparato de rayos x Si No Marca:
Archivero de Expedientes Si No Ortopantomógrafo Si No
Mobiliario o Bodega para guardar materiales Si No Radiovisiógrafo Si No
Video Vigilancia Si No Mandil de plomo Si No
Compresora debajo de unidad la dental Si No Pieza de mano alta velocidad Si No
Otros Servicios: Pieza de mano baja velocidad Si No
Pago con TDD o TDC Si No Equipo para fotocurado (lámpara) Si No Marca:
Transferencia Bancaria Si No Rotatorio de endodoncia Si No
Sistema de registro/control de citas Si No Microscopio para endodoncia Si No
Unidad Móvil (camioneta/van) Si No Horno de porcelana Si No Tipo:
Sillón Móvil portátil o Consultorio móvil Si No CAD-CAM Si No Marca:
Unidad portátil con compresora para pieza Si No Instrumental quirúrgico para implantes Si No Marcas:
de mano, jeringa triple (robotin) Técnica que usa en Brackets:
Escariador Si No • Convencionales Si No
Gabinete Radiológico Si No • Autoligado Si No
• Cerámicos Si No
• Alineadores Transparentes Si No Marcas:
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Representante Legal
Nombre y Firma del Representante Legal Lugar y Fecha