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SOLICITUD DE AUTORIZACION DE VIAJE AL

EXTERIOR

DATOS DEL PADRE:

Nombres y Apellidos: RAFAEL GOYTISOLO PARODI

N° de DNI/C.E/Pasaporte: 40122802
Dirección: JIRON HERMANO SANTOS GARCIA 265 DPTO 307
Celular 949346352
DATOS DE LA MADRE:

Nombres y Apellidos: CLAUDIA PAMELA DIAZ SARAVIA

N° de DNI/C.E/Pasaporte: 40077570
Domicilio: JIRON HERMANO SANTOS GARCIA 265 DPTO 307
Celular 949346351
DATOS DEL O LA MENOR:

Nombres y Apellidos: FACUNDO ANDRES GOYTISOLO DIAZ

N° de DNI/C.E/Pasaporte:
72345048 Edad: 15

DATOS DEL VIAJE:

Lugar de Viaje: Lima-Rep.Dominicana-

(Ejm: Lima – España – Lima): Lima Transporte aereo
Fecha de Salida: 01/04/2024 Fecha de Retorno: 06/04/2024

Viaja Solo: (Si) (No) ✘ -- En el caso marcó NO consignar el nombre del o los acompañantes

NOMBRE DEL O LOS ACOMPAÑANTES:

DNI/CE/
Nombre completo: Juan Eduardo Diaz Ampudia 41178817
PAS:
DNI/CE/
Nombre completo: Elsa Saravia de Freitas de Diaz 08244503
PAS:
DNI/CE/
Nombre completo: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. aquí para escribir texto.
PAS:

NOMBRE DEL/LA RESPONSABLE DEL/A MENOR DURANTE SU ESTADÍA EN EL EXTERIOR:

DNI/CE/
Nombre: Elsa Saravia de Freitas de Diaz PAS: 08244503
OBSERVACIONES:
Es la abuala del menor