Medicina Fan1iliar

y Práctica
A~nbulatoria
2a EDICIÓN

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La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que la~ nuevas investigaciones y la experiencia c!ínicG. amplían nuestro conodmiento, se
requieren modificaciones en las modalidades terapéutic<ts y en los tratamientos fannacológicos. Los autores de esta obra han venficado toda la informa·
dón con fuentes cont1ables para asegurarse de que ésta s..:-a completa y acorde con Jos estándares aceptados en el mome-nto de la publkaclón. Sin embar-
go, en vis-ta de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médica'>, ni los autores, ni la editorial o cualquier otr<: persona ll:lplicada
en la preparación o la publicación de este trabajo, garanti;Jln q\tC 1<'. totalidad de la informaciór. aquí cor:tenida sea e-xac~a o completa y r.o se rcsponSCl·
Oilizffil por errores u omisiones- o por los_ resultados obtenidos de! uso d.: -:sta info~madó:L Se aconseja a los :ectorcs con:t:·ma~:Ja con o~;·a.S- Por
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ción contenida en este Hbro sea COJTecta y que no se hayan ;>roduddo ca:r.bim. en l::~s dosis sugeridas o en ~as c.ontrai:.dic:dones para s.t: admiai'l-trnc:ó:L
Esta recomendn~ón cobra espedal lmportanctz.. ,~on :elaciór. a fán:wco.s nuevos '-1 de us.o inti-ecuen:c.

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Medicina familiar y pnktica ambulatOJia 1Adolfo

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Todos los dcn:d10s rcs¡;;~vüdos.
ISBN 950-06-187&-8 Este libro o ce;ú1uie:<'" Jo: sw, pa:tc;;
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Lleak-'r.a Clínica. 2, Medicina Familiar. l. CDD 616 ningún wedio, ya s;;;an n:e;;:ánicos o eh:ctr6r.icos,
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© 2006, 6Dl1DR!AL MÉDICA PANAMERICANA S.A.

M.:m.:do T. de Alvcax 2145 ~Bueno,» Aires -Argentina
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.
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en t'l mes de enero de 2C06 · "
en los talleres de Comp;:ü'iía Gdfica. In::ernacio::lRi S,A.
Av. Amat:do Aico:r:a 1695, Bucnm Aires. Argentina
Dedicatoria

A mi padre...
ADOLFO RUBINSTEIN

A ~mí ttmot; a mís aftctos, a mis -rectterdos y a rnis fizntasnuJs.

SERGIO TERRASA

Los directores agradecen ei apoyo brindado por todos !os profisiona!es de la Unidad de ¡vfedidnA Familiar
del!Jospitalltaliano de Buenos Aires y especíalmenté a nuestra secretaria. la Srta. Evange!ina de la Calle,
quienes generosamente estuvieron dispuestos a ayudarnos para que pudiésemos dedicarnos a la editi6n, corrección
de estilo, m·mado y gestión de la obra; a los colegas de otras especialidades de nuestro Hospital; y a los de otras
instituciones de !a A,rgentina .Y de Iberoamérica que colabor--aron y se comprometieron en el destlrro!Lo de esta obra.
Colaboradores
Alejandro Ah bate
Médico. Profesor en Medicina. Especialista en Medicina In-
terna. Diplomado en Educación Médica. Médico de Planta
de la Sección Clínica Médica, Departamento de Medicina
Interna, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clí-
nicas Norberto Quirno (CEMIC), Buenos Aires, Argentina
Eduardo Abbatc
Médico Especialista en Medicina Interna, Universidad de
Buenos Aires. Adscripto al Servicio de Medicina Interna,
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas
Norberto Quirno (CEMIC), Buenos Aires, Argentina
Federico Achilli
Médico Cardiólogo, Servicio de Cardiología, Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina
Mario Acuña
Médico Especialista en Medicina Familiar. Médico de Plan-
ta de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital
Italiano de Buenos Aires. Director de Desarrollo Institucio-
nal, Fundación Medicina Familiar
Guillermo Agosta
Neurólogo Infantil. Jefe del Servicio de Neurología Infantil,
Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de Pos grado, fa-
cultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Director
de la Carrera de Especialista en Neurología Infantil, Escuela
de Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos
Aires, Argentina
Mariela Aldcrctc
Médica Especialista en Medicina Familiar. Médica Asociada
de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina
Amalia Alfonsín
Odontóloga, Universidad de Buenos Aires. Auditora Odon-
tológica. Plan de Salud, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Consultora Docente Asistencial Odontológica, Hospital Ira-
liana de Buenos Aires, Argentina
Fernando Althabe
Médico Especialista en Obstetricia. Investigador de la
Unidad de Investigación Perinatal, Montevideo, Uruguay y
del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos
Aires, Argentina
Mariano Althabe
Médico Especialista en Medicina Familiar. Médico de Plan-
ta de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital
Italiano de Buenos Aires. Responsable de Gestión del Pro-
grama Nacional de Médicos Comunitarios y Posgrado en
Salud Social y Comunicaría. Ministerio de Salud y Ambien-
te de la Nación
O mar Althabc t
Médico Especialista en Obstetricia y Perinatología. Ex Jefe
del Servicio de Obstetricia, Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina
Jorge Arbelbide
Médico Hematólogo y Docente de la Escuela de Medicina,
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Liliana Arias-Castillo
Médica Familiar, Sexóloga Humanista. Profesora Timlar
Decana de la Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali,
Colombia. Presidenta de la Sociedad Colombiana de Medi-
cina Familiar. Vicepresidenta Región Andina CIMF -
WONCA
Federico Augustovski
Médico, Universidad de Buenos Aires. Magíster en Epide-
miología, Harvard School of Public Hcalth. Médico de la
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italia-
no de Buenos Aires. Consejo Directivo. Maestría en Efecti-
vidad Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Bue-
nos Aires. Miembro Titular AAMF
Karina Bakalar
Médica Especialista en Medicina Familiar y Medicina In-
terna. Médica Asociada de la Unidad de Medicina Fami-
liar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina
Pascual Batán
Médico de Familia y Clinico Pediatra. Coordinador Docen-
te del Área Infantil, Unidad de Medicina Familiar y
Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Maricla Barani
Médica Especialista en Medicina Familiar. Médica Asociada de
la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italia-
no de Buenos Aires, Argentina
Laura Barcán
Médica lnfecróloga. Hospital Italiano de Buenos Aires. Sec-
ción lnsectología. Servicio de Clínica Médica. Coordinado-
ra del Área de Trasplante. Ayudante de Primera, Carrera de
Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas, Universi-
dad de Buenos Aires
Natalia Basualdo
Médica Especialisra en Ginecología y Obstetricia, Unidad
de Alto Riesgo Maternidad Sardá, Buenos Aires. Área Salud
de La Mujer, Fundación Medicina Familiar
Diego Bauso
Médico Especialista en Neurología. Médico de Planta, Ser-
vicio de Neurología, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina
Patricia Bcdccarrás
Licenciada en Bioquímica. Becaria del CONICET. Hospital
de Niños Ricardo Guriérrez, Buenos Aires, Argentina
VIII Colaboradores
Waldo Belloso
Méciico EstJecialisra en Er:h:rmedades InfCcclo.~as. ~vtédico
de Phnra de k Sce<::ión :nfect:ología, Hospita! h-aliano de
Buenos Aire;;. de Th:tbajcs Práctkos de Farm;Jc;ología,
Universidad ác Bue:w.:. Aires
Mario Benati
Especialista en Cirugía ColorrectaL Miembro T:mhr de 1~
Asociación Argentina de Cirugía. Miemi)r<J de la Arnerican
Soci.cty of Color. and Rt:ctai Surger¡. Hosplr:d ltaEano de
Buenos Aires, Seo.:::ión cíe Cirugía Coíonectoatd del Sc!Yi-
cio de Cir:tgía GeneraL Docc1~1e Adscrlpto de la Facuha¿ de
Mcdicü:a, Un:versidad de Buenos Aires
Silv-ina 13enchetrit
;\/édica r,spc•ctads<"'cn Mcdícina Familiar
Juan Bernabó
Médico. Servicio de Clinica ¡\t1¿dica, Hospit<J.l Im:üno de
Buenos i\ires, Argen~ina
Jorge Bernsrein
Médico Espec:iali&ta en Psiguiarcía . .Sváss ~v~edica.l Group
PrüfC.sor Adjunto, Dep;;.namemo de Mcd!clr.H, Ur:.ivcrsidad
Favaloro. 1\rgentil-J.o
A:xel Beskow
.'v1éJico Especi;:tlisra en Cirugía GeneraL lv:édico contratado
dcl Servicio de Cirugía GeneraL Hospital Italiano de Buenos:
Aire<:. !vlédko ConsultOr c:n Consultorio fnterdisc:iplinario
de Patoiogía Cirujano de Gu<>rdia en Central de
Eme:·gcncias Hospital Itdiar;.o de Buc!~os Al res, Argemi:-~a
María Eugenia Bessone
Médica Especialista en :\1ed:cim Gene~·a! y Fam:líar. Gene-
rl'.lism del Centro de SahtcllO. Area Progr:unáLÍCa III, Rosa~
rio, Argentina
Roberto Bitton
Espcc'alis:a en Oncología. Especia:ista e:-1 Clínica .'v1édk;l,
Inve.sr:ga¿or /\slstc:ltC.\ Carrera de 1nvcstigador Clínico,
CONICET
Martin Boccardo
Médico Especiaiis::a en l'vled:cina Familiar. Unida2 de .\r:cdi-
cr:;l Fa:niliar y P:-eventir;:;,Hospital ltali;~no de Buen,)$
Aires, Argc11dna
Carlos Boccio
,\1édico Especialista en Ororrinolaringologia, Docwr en
Mc2km~,, Jefe dd S'e~Yic:io de Otonir:ola:·ingología cid l-1os-
pit:d Iraúano de Bueno;, Aires. Prof~sor Adjunto de la Facul~
n1d de Medicin4, Universid:-:d de Buenos Aires
Carlos Boissonnet
Coordi:ndo~-
del;:. Unidad Corona[·ia, Centro de EducaCÍÓ:l
Médica e lnve.stigacloncs Clinicas J\crbcrt~) Quirno
(CEJ'viiC}, B-uenos A:res, Arger.tin~t
Marlda Bonapartc
:..-féciic;.'. Es:>;;c\;¡Esta e:1 fvkdicin<\ Fami!i<JL Coordinadora dd
C:nco de "Mcdkhla Familiar de Be! grano, Ho5piutl Francés,
Buenos Aires, A.rgcnt:na
Francisco Bonofiglio
Medico Ane:stc:,iólogo. dei Servicio de Anestesiología
dd Hosoir::l Italiano de Bueros Ai~es. Director de ia Carrc~
r2 de l'v'Íédic.:os E~peciallstas en Anestesiología, -;;nlvcr.údad
de Buc:ws Air<~s
Marcela Botargues
Médica de FamiH~t. Direc:ora dd Prosrrama de Mcjon::nicn-
to de Calidad de Atención iv:édica '}, Teraoéutka Clinica.
Unidad d<.': Medici¡-la FMniUar y Prevcmiv<t. Hospitalltaliaeo
de BueEos Aires, Argenúna
Claudjo Brandi
Médico de Planta dd Sc~vicio tk Cirugb Genera!, Hospital
Itali:uw de Buenos Aires, JeFe de b Sección PaLedes Abdomi-
nales
César Brandt Toro
Médico Emlilia:·. Espcciaiista en Atlm!nist:-aciún Sa:1i:aria,
Centro A.mbula::orio de Caricuao, lnstitt:to Vene--zolano de
lo.s Seguro$ Sociales, CaJ·;:cas, Venezada. Coordinador Eje-
cutivo de \XfONCA-RegióJJ Iberoar:.1eric-ana-CIMf
Rafael Bravo Toledo
M~d~co de Familia. Máster en lnf{¡r:-:nación y Docu:n<::ua-
cíón, Centro de Salud Sector liL 1O de lw:ndón Pri-
mar~a, Getarc, Ma(:bL Nlicmbro del ComüC Edírorial de las
Ri.-oovistas /!tendón Prim.¡r¿l y Revista de Pediatría dt: Ateru:ióu
PrirrlttrÍtt
Carmen Cabezón
Médica Esp..:::.::alis:a en Endocrinología, Jcf?c del Servic:o de
EndÜ{::rinología y Medicina Nudcar, Hospital lraliano de
B~t::nos Ai~'CS. Directora de la Carrer:l cie Especia1is:A en
Endoc:-inología, Facul~:.~d de Medicin;;, Universidad de Bue-
nos Aíres
Cecilia Calvo
Médio Espccialisr;¡_ en .'vled!dna FamUiar. Médic1 Asoci;-.da de
la U:üdad de 1v1t':CEcina Familiar y Preventiva, Hospital Ttalia-
:10 de Buenos Ain:;:,;,, CootCin.t¿ora de: Equipo de Caidados
Paliativos, Ho;;piralltlliano de 3uet:o~ Aires, Argentin2
Verónica Campana
Yíéd:ca Espcc:i;Jli,o;rq e:1 Medicina Fau_iliar, Hospital Fr;~ncés
Doce-nte Adscrlpra, Universkhtd de Buenos Aires
Marina Carrasco
Especialista en OrtopcJia y Trat;maro!ogh. Cirugía y =-.1.:..'(]lci~
na dd Pie y dlfJbil;o, Eospital Itali<<:lo de Buenos ;\i:·es. lns~
ciruro cie Orw~x::dia y Trt~ttlll<UOlogí:t Cario.) E. Ottolenghi,
Sector Medie: na y Cirug{a de! Pie y el Tobi!lo
Paula Carrete
i'vlédka Espe~~lali;.ta en Mcdi;;::na Familiar. tv1ásrer en Edi-
cióc1, Unlvcrúat Obcr:a <Ic Catalunya, Espafta. Jv1édica
Asociada de la U:1idad de iv~edícina FamiEar y Prevcmiva,
Hospiul Ita!iano de Buenos Aire8. Direnota Editorial dd
P:-ograma d..: Educación Continua a Disrancia de Salud Fa-
milia¡·, lun~;ulatoo·i::~ y C.--omunirar~a (PROFAM)

Martín Casas
Médico Anestesiólogo, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Docente de Fisiología, Escuela de Medicina, Hospital Italia-
no de Buenos Aires. Docente de la Carrera de Especialista en
Anestesiología, Asociación de Anestesia, Analgesia y Reani-
mación de Buenos Aires
Luis Catoggio
Doctor en Medicina. Jefe de la Sección Reumatología, Servicio
de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos A..ires y Funda-
ción Dr. Pedro M. Catoggio para el Progreso de la Reumatolo-
gía. Director Asociado, Carrera de Especialista en Reumatolo-
gía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Demetrio Cavadas
Cirujano de Planta. Jefe de la Sección de Cirugía Esófago-Gás-
trica, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos
Aires. Jefe de 11-abajos Pd_cticos, Universidad de Buenos A..ires
Nicolás Cazap
Médico Residente de Medicina Interna, del Centro de
Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto
Quimo (CEMIC), Buenos Aires, Argentina
Silvia Chajud
Licenciada en Psicología. Hospital Italiano de Buenos Aires.
Docente y Supervisora de Residentes de Medicina Familiar,
Hospital Italiano de Buenos Aires. Miembro de la Asocia-
ción Psicoanalítica Argentina
Paula Chávez
Médica Especialista en Pediatría. Equipo Psy, Equipo Clíni-
co Adrogué, Buenos Aires, Argentina
Javier Chiarpenello
Médico Especialista en Medicina General y Familiar. Centro
de Salud 29. Área Programática III, Rosario. Médico de Fa-
milia CONSTRUIR SALUD. Secciona! San Lorenzo,
Santa Fe, Argentina
Yoo Chu Yon
Médica Especialista en Clínica Médica
Agustín Ciapponi
Médico Especialista en Medicina Familiar, Unidad de
Medicina familiar y Preventiva, I·Iospital Italiano de Buenos
Aires. Edicor de Archivos de Medicina familiar y General y
Miembro del Comité Editorial de Evidencia. Coordinador
del Centro Cochrane Argentino IECS-Red Cochrane
Iberoamericana
Liliana Ofelia Clara
Médica Especialista en Infeetología. Jefa del Servicio de In-
fecrología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Directora de
la Carrera ele Médico Especialista en Enfermedades Infeccio-
sas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Gabriel Crincoli
Licenciado en Nutrición, Facultad de Medicina, Universi-
dad de Buenos Aires. Jefe del Departamento de Nutrición,
Laboratorio de Rendimiento Humano, Universidad Abierta
Interamericana
Colaboradores IX
Edgardo Cristiano
Jefe del Servicio de Neurología, Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina
Santiago Cukier
Médico Especialista en Medicina Familiar. Servicio de Medicina
Familiar del Centro de Educación Médica e Investigaciones
Clínic.'ls Norberto Quimo (CEMIC), Buenos A..ires, Argentina
Aída Cusato
Licenciada en Enfermería. Unidad de Medicina Familiar y
Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Roberto D' Angelo
Médico Especialista en Medicina Interna, Servicio de Clíni-
ca Médica, Hospital Provincial Neuquén. Instructor ele Re-
sidentes del Programa de Clínica Médica, Hospital Provin-
cial, Neuquén, Argentina
Pedro Daels
Médico Especialista en Urología, Servicio de Urología, Hos-
pital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Osear Damia
Médico Especialista en Urología. Doctor en Medicina. Jefe
del Servicio de Urología, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina
Francisco De Bacliola
Médico. Urología Pediátrica. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina
Guillermo de Hoyos
Médico ele familia. Coordinador del Programa de Preven-
ción y Control del Trauma, Provincia de Neuquén. Jefe de
Trabajos Prácticos, Area Salud Comunitaria, Escuela de Me-
dicina, Universidad Nacional del Comahue, Argentina
Juan Andrés de Paula
Subjefe del Servicio de Gastroenterología, Hospital Italiano
de Buenos Aires. Profesor de fisiología Digestiva, Escuela de
Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Santiago Dejo
Médico Especialista en Medicina Familiar. Médico de Fami-
lia, Instituto Médico Alvear, Mar del Plata, Argentina
Cristian Dellepiane
Médico Especialista en Clínica Médica. Especialista en Me-
dicina Familiar. Médico Clínico del Servicio de Clínica Mé-
dica, Hospital Universidad Austral
Graciela Demirdjian
Médica Pediatra Especialista en Quemaduras. Coordinado-
ra de Terapia Intensiva de Quemados y Equipo de Efectivi-
dad Clínica, Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, Buenos
Aires, Argentina
Matías Dcprati
Médico de Familia, Hospital Italiano de Buenos Aires. Asis-
tente de Dirección del Programa de Educación Continua a
Distancia de Salud Familiar, Ambulatoria y Comunitaria
(PROFAM)
X Colaboradores
Rodolfo Di Paolo
Médico E~pccialista en Mcdic~na Familiar. Médico Asociado
de la Unidad de ?vfedi::ina Famil:ar y Preventiva, Hosp:tal
I:alLmo de Buc!lOS Aire;;. Ac·o<•.-.cir,
Javier Didi a Attas
?vfédico. Servicio de PsicopatologLl, Hospiral Iudiano de
Bc.enos Ai:·cs, Argentina
Vilda. Discacciati
Médica Especialista en Medicina Familiar. Directora dd
Área de Salud de ~a Mujer, Uni¿a¿ de l'v1cd.ícina Fa:niEar y
Preventiva, Hospital Italwno de Bueno;; Aires, Ar¿,·entit:a
Sergio DominellJ
Médico Es¡:x::dalisra en Medicina F~'!.rniliar. J'.A¿dko A-:ociado
a la lJn~dad de fv"fcdicina FamiliJr y Prevcnriva C.ci Hospital
fraliJ.:1o de Buenos AJ:es, Argentina
Claudia Dreyer
Medica Especia:ista en Iv~cdiciH<: Fami!iar. Especiali;;ta en
Organíz.<>Óoncs Sin Fines de Lllcro" Dlrcc~o:·,.. del Progr;:una
de D::;;anollo de P::oyectos Sociales e Imerwnciones c:.orr.u~
nirar!as, Fundac.íón Medicina Fa:11ib.r
Eduardo Durante
Médico Especialista en !vkdicina Famil:ar. Docwr en
Mcdicir:a. Má.srcr en E¿ucación para los Profesionales de la
S<titld, \J::úvcr~>ldad d::: Maasuic!-tr, Países Baios. Subjefe de la
Unidad de Medicir~a Far:liliar y Prevc::ttiva, Hospi~;-ai ;taha-
no de Buenos Al res. Presidente del Conseio de Certifin"'tc1ón
de la Federación Argcnrina de Medicina Familiar y General.
,-'\.rgcntina. Vicepresidente de la Fu:1dación Mcdidna
Familiar para ei Desarroilo de la M.::dkina Fam:Jiar y !a
Acención PrimaJ"ia de la Salud. Proi"Cwr de Medicina fami-
liar, Facult<tcl ¿e Medicina, IJnivers:idad de Bt.:euos Aires.
Coordinador cid Comilé de ~nvcstÍgación en Educo.ción
Médica, Hospita[ iz-ali<nw de Buenos ,"&.ircs, A:·b'"er:tÍna
Claudia Epelbaum
Médica de Familia
Danlela Epstcln
Médica Especialista en Medicin;J !'a:nibr. Coo:·diaadora del
A.rea Comunitátia dd Pi:u1 d:.: S:cJud, Hospital Itali:1no de
Buenos Aires, Argentina
Guiilenno Espinosa
Médico de hunillct. M~d:co Asociado dt la Unidad de Me-
tlicina familiar y Preven:iva, I-Jospital luliano de Buenos
Aires, Argentina
Verónica Estrella
Médica. Jefa de Tt<lbajos Prácticos de DcrrnatoJogía) Cátedra
de Dcrmawlogi::, Un:vc:rsidad Nacion;.l] de Rosario.
Argentina
Judith Estremcro
Directora del Progr;ama Jt: Sabd Mc:-ttitl, Unidad de !vledi~
cina Familiar. Directo::o. de Curso0 Prcsendules de l<t Funda-
ción Medicina Famili.u, Hospíral Tt,tE::mo de B:.tetw;; Aires,
Argentina
Jorge fadas
Jefe dd Sevicio de C:lfnica Médic..a, Hospital h<'.li:tno Ce
Br.:enos Aires. Encar,stado LDH, Hospital Jc;Jiano, Univer-
sidad d::: BL:enos Aires
Gabriel Favre
Médico. Servicio de Urología, Hospi:al Tta!iac.o de Buenos
Aires, Argentina
Mónica Pernándn Blanco
Licencia.:b en Enfc;·mería. Medidna F:amiliar y Coruuni.ta"
ría. P~an de Salud, Hospital ltaLmo de Buenos Aires, Do-
::::en(e de :a Cáredra de En:=-ermería General J, Univcrsí¿ad
Mai:nónides, Argentina
Ramón A. Femández Bussy
Profesor Titular de la Cáredr<. de DcrmatO!ogh, Universid;cd
Kacior:.a1 de Rosario. Director de la Cancra C.e E$pecia!ista
('11 Dermatología, c~lÍVe::sidaJ Nacional de Rosario. JdC del
Servicio de Dermarología, Hoh'phi;J Provinc.:al dd Centena~
rio de Rosario, Argemi~1a
Osear Fernández Fuentealba
Docente del Denartamento de Mcdicína Famili::tr, Pontificia
U11:versldad Ca;ólk<l Je Chile, PaH Prc~idcme Vi...~eprcsi~
dente, Sociedad Ciet~tífic;;. de Me-dicino. Fa::n!liar de Ch:lc,
Coordin1éor Suorcgional dci Cooosur C!MFíWO"iCA
C::uina A. Femández
:Vft:dica de Familia. Candidara a 'fv1á.srer, Administración Es-
tt2tégjc" y Marketing Estratégico, Universidad de Cicnc:as
Emp:-esariales y Sociales (UCES)
Sebastián Fcrnández
M~dico de Familia Rcspons&bk del Centro de Atcnc:ón Pri-
maria So.n .Martín, Balcarcc, Provincia de I3nenos Aire;,. Co-
coord¡I;.ac!or Docc~1te, Residencia de 2v1edicina Genero.l,
Hospital Subzonal de Balcarcc, Argentina
R:túl Fernn.i
Médico "11-J.uma:ólogo Dcponólogo, Hospital lraiiano de
Buenos Aires. M:embro Je la Socieáad Argen:inc1 de Medi-
cina del Dcpo::tc y A~oci;tción Argcn~ina de Traw:1a Orto~
pédico
Ricardo Frusso
l\1éd:co de f<'amilia, Espe::::ialis:a en ¡\:1edidna dd Deportl:,
Eospital Italiar.o de Buenos Aires, Dc;;::;cr.te del Curso Uni-
versiu.do áe Medk.in"' Famiiiar PROF/\1'v1
Carlos Fustiflana
W~édico Pediatra Neonatólogo. Jefe cid Servicio de UCIN,
Hospital Italiano de Buenos Aires. ProtCsor Asociado de
Biología del Desarrollo. Presidente de h Sociedad Latinoa-
mcrics.na de Investigació:: P~diárrica
.!\Jfredo Gacre
Médico Espccialisr•< ea Med:cina F:u:1illar. Méciko Asoc~ado
de !a Unidad de ,\1cdici1la Familiar y Preven:iva, I-lospital
In:;Jiano de: Buenos Aires, ArgcnÜ:1a

I\:Iicacla Gago
Médica de Familia. l'vfédica de Planta de ]:;t Unidad de
Med¡cina Familia; y Preventiva, Hospitallmlbno de Buc1;os
Aire~. Coordínado;·a de Cu~sos Prcser,cioJes de la Ftt.cldación
1v1edicÍ:la Fam:li2r
Adrián Gadano
I·vfédicn. Jefe Secció:1 Hcpatolog{a, Hospital Italiano de
3uenos Aires, Titula:· d.:: Fiúologh !viédicd, &t_uela. d.:: Medie:-
J"'-2, Hospi::at lca!i:t:l{) de BueJ;.os }\j¡-e;;, Jefe de Prácti-
cos, Departamento de ~isiología, Universidad de Buenos Aires
Omar Galdame
iviédico de Planta. Sección Heparología, Hosp:ral TraEano
de Bccnos Aires, Argentina
Jorge Galperín
Doctor en Medidna, Pwfesor Titular Regubr de Medicina
Familia:, Universidad Favaloro, A:·genrina
Xímcna Garda Bianchí
Médica de Famili,1. Médb1 Asociada de la Unidad de Medi~
cina Familiar y Preventiva, Hospital Imliano de Buenos
i\ires, Argentina
Carlos Gatda
Médico de Familb. Más ter en Administración de El:np.rcs:lS.
Unidad de Medicina Familiar y Prcvemivá,
r:o de Ruer:os Ai::es. Presidente de h Asociación Ar"ccrin'
de Yi;::dicina hmiiíar
Virginia L. Gartote
Licencíada en Bibliotc:cologia y Documentación. Blblioteca
Central, Hosoiral Italiano de Buenos A.ires. JeEt de 'JO·:hoim
Pricricos de It;fora!.:idca !m-tl:uto Uni~ersi~arlo. Escue~
:a de .\1cdicina, r--Iospblltaliano Ce Buenos A:~es, i\rgeetin::t
Santiago Gil
Médico Especialista en Ginecología, Hospital ltaliano de
Buenos Aires. Subdi~ector de Publ!cadones, Sociedad Ar-
ger:tirn de Endomer~iosís (SAE). Miembro ¿e la Sociedad
de Gi:1eco!ogía y ObstetriC:a de Bu.en-os Aires (SOGIBA)
Nora Gimpel
Médica de familia. ProfCsora Adjunta, Uníveróy of Texas
Southwestern iv1cdlcal Center, DaEas. DepanmeEt of Fa~
rnily and Community :\1edic.ine
Nand Gíraudo
Espccidis¡a en Medicina Familiar. iviás:er en Salud l\íbika,
lính::·sidad Aütónoma de Matl:id. Subdirector2 del Progra·
ma de Péoyecros e lmervcncioncs Socia:es, Unidad cie Medi~
cina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano Ce Buenos Ai-
res, Argentina
Carlos Giudice (h.)
lvféd:co del Serv:cio de Crologfa> Hos;úal ltalia~~o
Buenos Aires, Art,rem:na
Adríana Goldman
Médica E.s¡oec·~ai·ISra er:. Mediciail E1:rali<1c Coordinadora del
Mental, Unidad de ;vJcdidna Fam:Ear y
Preventiva, Hospital Italian-o de Buenos Ain:s, Argentina
Colaboradores XI
Pemán Gonzálcz Bernaldo de Quir6s
!vfé.dtco de Planta del Servicio de Clínica Ivfédica, Hospital
Italiano de Bu~:nos Aires. ?rofeso: Titula:· de Fisiología
Ecr::1ana, Escuela de Meclícina, Hosp:tal Italiano ¿e Bue;os
Aires. Viced;recror Médico de Planeamiemo Est:atégiw,
Hospiral [taliano de Buenos Aires, f\¡"enrina
Itene Gopen
Médica 2specialista ~n Medic:t:a Fami:ia;·, Coo::dir.adora del
Ce!ltrO de Medicina Fami:iar de Avd!aneda, Hospital Fran-
cés, Buenos Aires, Argemina
Álvato Goyrct
Ivfédi;:::o Es?ecia¡is-::a en :\~céicir:a Familiar. S::llra, Argenrina
Augusto Granel
Médico Es¡peciali:men Medicina Inrerná
liar. Médico Asociado de la Unidad de M,,dide:a Fac,iliaxv
Guillermo Gueglio
Doctor en MeJjcina, Docente Autorizado de la Universidad
de Buenos Aires y Subjefe del Servicio de Urologh del Hos..
pitalltaiiano dl; Bueno~ Aíres, Argentina
Susana Gutt
Médica Espcciab<:a en Nutrición, Hospital Italiano de Bue-
nos Aires. Subdirectora de la Carrera de
Especialista en NL:trici6n, lJniversidad de Bueuos Air;;s,
\)nid;;.d lraliano
Ignacio Hanna
lV1édico Gastroemerólogo. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina
Pedro Herscovki
_Médico R.;;pccia.ilsta en Psiquiatría. Ps:cm:erapcura de Pareja
y Familia. Buenos Aires, Argentina
Isabel Hidalgo Parru.
1v1Cdica D;rrnaLó:oga. Coordin~dora de b Residencia, Hos-
pital Italiano de Buenos Aires, Arg~nüna
Melina Huerin
.l\1édica Especialista cr. Cardiulogia. Jefa de ?revención y R:>
ha:,:U:ac:ón Cardiov;J.STular, lnstimm CJ.rdiov;;,;;cdar de
Bue:1os Aires) Argcn:.ina
Diego Iglesias
Médico EspedaE:-ta cr: CJ.::dlología y Medici!1a del
te. Yíásrer er. lnvcstigació~: Cl:nka Fannacológica,
de Cardio;ogfa y Laboratorio¿,; Ejerci:,:o, Hospital Italiano
de Bu<:nos Aires, A.rgentina
Marcelo Ikonilwff
1v1édi:::::o Especialista en Mcdicin:t Fam:liar. Unidad de
de lvfedicinJ. FamiEar y Prcve:Jtiv2-, Hospira: Ira:iaao de B:.1er.os
Aires, Jefl~ de Tí-abajos Prácticos, CátcJ;oa de Medicina Fami-
liar, Universidad de Buenos Aires
Alberto lñon
Médico Espccialisra en Pc¿i?.rrica . .\-1-~dico de Pla:1~
ta dd S<:rvióo d(' Cirugfa Pe.iiatric:c, Ho.s~1ital Ira.lia..r.o de
Buenos Aires, Argentina
XII Colaboradores
Gustavo Izbizky
Médico del Servicio de Obstetricia, Hospital llaUano de
Buenos Aires, Argenrina
José R. Jauregui
!vlédico Especialista en Geriatría y Gero!ltOlogia y en Medi-
cina familiar, Unidad de Mcdlcina Fam:liar y Preventiv-a,
Hospiml Jtallan o de Buenos i~~!rcs. Docente dd Curso de ?.s-
peciaJista e:n Ger:atría y Gero!1~ologia, Soc:ec:a¿ Argc:;"nina
de Geriacía y Gerontología. Director dei PRO.F;Alvf Salu<i
dci Anciano . ~ t:l
Alejandro Jeník
Jefe de la Sec::-:6:1 de Recién Nacidos Sanos, Servicio de Neo-,
natofogía, Hosp:tal Iraliano de Buenos Aires. Coordir:ado;
del Cer:.rro de Apr.eas dd Departamen:o de Pediatría, Hos-
pital Italiano de Buenos Aires, Argemina
Pablo Jinich
Médico de Planea de la Unid2d de Mcdkina Familiar y Pre-
ventiva, Hospíml Italiano de Buenos Aires. Director Foro
APS,ORG
Mario KaJer
Médico Especialista en Neumonologfa y Medicina Inrerna.
de Trabajos Prácticos Nkdicina I-II. UDH Tornó., lJni-
versidad de Bue:Jos Aires
Roberto Kaplan
lvíédko Consultor en Geriatría, Sc:·vicio de CHnio IvíédiGc,
Hospi;ai ltaliatw de Buenos Airc_s. Directnr de ~a C.u;:era de
Esrc-cia:is:-a en Gcr:atr.ía, Ftcu~tad cie Medicina, Univers1d<>.d
Ue 3uenos Aires
Norma l<raspanoloski
PsJcé•lo¡l"· Espcda!i;,t:t en FareiHa y Adopción. Docente de b.
IVJ!lCSJ;;Ja de 11:rapia E:! miliar, Universidad Nacional de Lu ·
ján, Argentina
Sergio Kolinski
Médico en Infecmlogía. Médico de la Unidad
de Familiar y Preventiva, Hospital Italiano ele
Buenos Aires, Argendn;l
Kariu Kopitowski
Média Especialista en Medicína FarniliJ.r. Directora dd
Arca de Atención Médica, Unídod de Medkina Familiar y
Prewntiva, Hospic1l Italiano de Buenos i\in's. Coo:-dinado-
ra del Comité de Éüc:a de Pror:ocoJo¡; de De-
parmmc:uto Docencia, Hospital !udí:mo de Bue-nos Aires,
Alicia Kowalkzuk
Médic.t Espec~abm en SubJcf:t de: Servicio
de Dcnnawiogí::t) Hospital Ita:iano de Bucr.os Airc·s. Con-
sulro:·a ea Patologia Dcrmarológica. Servido de Anatomín.
Pa~ológica
Esteban Kmen
Médico de Familia. !viédko A;;ociado de la Uni&td de Jvfc..
d¡cina Familiar y Preventiva, Hospit;;,l ltali:mo de Buenos
Aires, Argentina
\Valter Labonia
Médiw Es¡Jcc~alisca en Ncrrologia. dd Servido de Nc-
frología (a/c), Hospiral Municipal de Agudos Donación
Francisco Santojanni, Buenos Aires. Profesor Asociado de
N efrología, Facultad de Medldna, UCES, Buenos Aires
lvfarina Lamm
Médic<=t G!nccólogc, Servicio de G!necologia, Hospital Ita~
Maes~ría en Efecriv:dad Clínica
José Lasdri
?..1édico de Planta de La Sección 0:JcologÍd7 Hosp}t;Ú Ita~ia~
no de Bcenos Aires. Subd:re::tor de k C~rrera de. E;;pecialis-
en O oro logia Universidad de Buenos A: res
Gabrida Lewln
l'vf6Jic:J. de E;amHia. Chiidrerú· Hospital of Eastern, Omario,
Ottawa. Canadá, Doce:uc del i'vLlster en Epidemiología
CHnbt, Univcrsity of Ottawa, Canadá
Edgardo liaño
Jvfédíco de f'<ltYliHa. O)ordlJMdor de la Unld.td de Cuidados Pa-
liativos, Centro de Edumción M<fdim e Clínica.s
Norberto Quimo (CEMIC), Buenos
Rodolfo Limanski
1v1édico Especialista en lvlcdiclna Familia:'
María Emília L6pez Lfncuez
Médica de !a Sección de OncoJogia, Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argcmba
Alejandro López Osornio
)./édico Ce F::mi~ia, Hospiul Iralicmo de n~er:ü.s Aires. 1\rfé-
ó:::o dd Servicio Ge Inf~r:t::itica Médica, Hospital Italiano
de Buenos Aire~. ~vEembro dd Comité Im:emaclo:lal de Cla-
sificaciones de \XTQf'.,¡CA
Claudia Lorusso
Médico Ginecólogo Especialista t:li lvfastologia. Jefe de la
Sección Patología Mamaria, Servicio de Gtnccologia, Hospi~
ral Itali-ano de Buenos Aires. DirectM Asociado de la Carre-
ra Universitaria de M~JSrología, Universidad de Buenos Aires
Alejandrina Lo Sasso
Médica E5peci:alista en Medicina :Familiar. MédicaAsodada
a la Unidad de Medicina Familiar y Preventiya del Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina
Daniel Luna
htfédico del Servicio de Clínica Médica, Jée dc:l Arca de In~
Formática ?dédica y C-ooréinador de la Residencia de Irdúr-
mática \íédic;;,, Hospi:a! It:diac_o de Buenos _Ai:·¿:;;,
Argentina
Osear Mandó
Médico Espedalista en Medici:-ta I:uer0<1 y Hepatología.
Di;ector dd Departamento de As;stcacia Médica dcl Centto
de Edl!cJ.dÓ!l e Investigaciones Clini<.-d!i Norberro QWrno
{CEMIC), Buenos Aires, Argenti:u
Marcelo Marchetti
~f6dico Especíalbta en CHnica Médica. Médico lnfcctólo-
go, UnivcrsJdad de Buenos Aires, Vicedircctor Médico, Hos~
pirnl Italiano de Buenos Aire:;, Plan de Salud. Profesor de Sa-
lud Pública, Escuda de Medicina, Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina

Pablo Martíne:r,
Médico dd Servicio de Urologfa, Hospital Italiano de Bue-
no" Ah es,
Eduardo Mayorga Argafiaraz
Jefe del Servido de Oftalmología, I--Iospicd Italiano de
Buenos Aires. Prof;;so¡· en Medicina, Ur:iversidad del Saiv:::.-
dor, Argentina
Osear J\tfazza
1v1édico Ci;ujano. Docente Adscápto de Cirugía, U~1ivcr.si­
dad de 3ucnos ,AJees. Servido de Cjrugia General, Sector
Hígado, Vías Biliares y Páncreas, Hospital It-aliano de Bue-
nos Aires, Argcnrina
Eduardo Mazzaro
Méd:co Espec~aEsta en Ci::ugfa de Cabeza y Cuello. Subjefe
de la Sección Cabeza y CueHo, Se::vkjo de Cirugía, Hospi-
td Iralianü de Buenos Ai1·es, Argentina
Miguel Maxit
Médico EspeciaHsta en C1inica Médica, Miernbro dd Servi-
cio de Clínica i'víédica, Hospital Privado de Ja Comunidad,
Mar dd Piara, Argentina
Raúl Mejía
Do:::::or en Medicina, Universidad de Buenos Ai::cs, Director
del Prog~am<t de fvkdkina bterr.o de Clí-·
nicas José de Sa::11Yfartin, Univcrédad de Buenos Air<:s
Marce[a 1\tfenéndez Ancelo·víd
Méd;ca FamHiar, Hospital Dr, Sórero del Río y Centro d(;
Salud Familiar !\,ladre Te:esa de Calcuta, Santiago, ChUc.
Docenre del Curso de Cirug(a Menor, Medicina Familiar, P.
Universidad Católica de Chile
Hetnán Mkhelángelo
Médico de Planta del Servic~o de C:ínica Médica, Hc>SPital
Italiano de Buenos Aires, Argentina
Juan Manuel Moldes
lviédko Espec::al:sra en Urologí<t, Circgía Infantil y Pedia-
tría, Médko de Plo-:lta del Servicio de Cirttgia y Umlogfa In-
fantil, Hospital Italiano de Buenos Aires. lvticmbeo de ¡a
Asociación Civil Argentina de Cirugía InfamiL Miembro de
la Sociedad Iberoamericana de Urología Infanril
Jvfauuel Ivfontero Oda.sso
Doctor en Medicina. Especiali'lta en Mcd!cina In:-erna y G:::~
oiatrfa. Dlvision of Geriarr~c Medicine, Jcwish Gencrai Hos~
pitd " :Uavis Insdm::e-Solidagc Rcscarch Group McGill
Univc:rsity, Mo.r.treaL Quebec, Canadá
Yvette Mor6n Hessling
Médica Especialista en Medicina Imerna y lvfedicina Familiar.
Másrer en Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid
Juan Pablo Monesca
Médico Especíalisra en PccEatría. P::diatra de b Clínica
Monte Gmnde, Provínóa de Buenos Aire:>, Argentina.
tvficmbto cid Comb:: Edítoc·ía: Ce la RcviSLa E~idencut en
Atención Primarirt
Colaboradores XIII
Alicia Murúa
Médica Servicio de Hcmatologío-, Poiidínico
Cennal del Docente, Buenos Aires, Argentina
José Navarro Estrada
ivlédico de la Ur:idad Coronaria, Ho;,pita! Italiano de Bue-
:1os t-\ires, Fdow del American Collf'ge of Cardio!ogy. Do-
ccr:tc Asociado de La Univ""Crsklad del SalvaCor, Argentina
..t\.nalía Nicasio
Médica Otorrinobringóloga,
Aires, Argentina
Jorge Norscini
Médíco del Servicio de Neurología, Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina
Elsa Nucifora
lv·fédica Hematóloga. Jc:'a de de Adultos, Hos·
pitai ~raiiano cie Buenos Aires. Académica dd Ins~
tiwto Universitario, Escuela de Medicina del Hospital h:aliar
no de Buenos ALn:s, Atg.:ntin,1
Martín O'Flaherty
Médico. M:isrer ofSdence in Epidcmiology, I,ondon Sr:hoo1
of Hygiene and Tropical fvíedicir:.e, Servicio de Clínica Mé-
dic<I, Hospital Uoiversímrio Univen:id<td Austral
Profeso:' AdjL:r.to J::: Me:odologia de la f;tcul-
rad de Ciencias Biomédicas, Univcrsi¿a¿ ;bs::ra:
Guillermo Ojea Quimana
Médico de~ Servido de Cirugía Gener;.1l, Sector de Colo-
proctología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Docente
Adscripto de la Universidad de Buenos Aires
Jorge Olmos
Especialista en Gastroenterología. Mtdic:o de Pla.e-ta y Jefe
de Sector de Motilida¿ y Estudios Funcionales cid Servido
de GJ.strocnccro:cgíc.._, Hospital ItaiJano de Buenos Ail'>:S,
Argenó:.a
Lísanclro Olmos
Director Médico dd Centro de RehabHimdón PLENI, Sede
Escobar" Fellow de Ncurorrchabilinción, of
J\.1aryland, Bairlmore, Estados Unidos
Tomás Owens (h.)
del Depa:ra:r.ento de Iv1cdici:12 Familiar INTEGRIS,
Baptis: 1v1edícaí Cen::eL Direc:or Asociado, Grear Plai!'ls Fa·
mily \1edicíne Residency Program. Pro:Csor Asoda¿o del
Depa:'tamer:to de Me&ciéla Familiar y Prcvc:~1:iva, Unive:'~
o:' Okbho:-na Eealth Sáences Cerner
Rosa Pace
Médica Cimjana Especialisra en Cirugía General y Pcdhítrí-
ca, Hospital Pedro de Elizalde, Buenos Aírcs. !v'lásrcr en
Bioética. Coordinadora dei Comité de Bioét~ca, Hospital
ltaEano de BLICHOS Aire,-;, J\rgentina
Gabdela Palis
Médica Oftal móloga. Profesora de Medlcim_, Servicio de
Oftalxolngía, Hmpital luliano de Bc.enos A:reso Argcntir:a
XIV Colaborado re~,
Guadalupe Pallotta
Médica Especialista en Oncología y 1-[ematoiogía. Jefa de la
Sección Oncdogfa Clínica, Servicio de Cinica lv1edica, Hos··
piral Italiano de Buenos Aires.
Directo~J. Je ia Clrre:.·:: de Espcci<>.list:l llniversirario en Onco~
logía, Universidad de Buenos lüres.
Vlc;::presiclenta de ia Asoc~aciór: Arge1~~~11a de Üt1cología CH-
nJCa.
Liliana Patrucco
Jefa de};;_ Sección Enfermedades DesmicHnizantes-, Stn~cio de
N"e:Jro~ogia, Hosp::al üaliaw de B!it:-.os Aires, Argen<:ina
Gabrid<t Pérez. Raffu
Medica Esp~cialista Univers:raria en Otorrinohringoiogia.
!vlédka de Planta del Serv~cio de Otorrinol::.ringologfa, Has-
pita! Italiano de Buenos Aires, Argenrina
Andrés Pichon Rív:iere
Médico de Familia. Máscer of Science in Clinical Epidetnio,
Jogy, Harvard Univcrsity. Director Ejecutivo del1nstitutú de
Efcc:tividad Clínica y Sanitaria (IEC..S). Profesor Regular de
Salud Públk;l" Universidad de Buenos Aires
Rodoifo Pízarro
!v1édko del Servido de Card!ologia, Hospi:a! Italiano de
Bt.:enos Aires, Argcnrina
Valeda Pogoreisky
Médica Esr.x:cialis::a en Gastroe:w~roiogia, Servicio de G;_;_:;-
rroeJ:terolog:a, Hos!úalltaliano de Bue1:os Aires, Argemina
Adriana Primcrano
Especialista en :Y:cdicim ~.::;ami~lar, Médica Asociada de la
Urldad de ?v~edicina Pa1Tliliar y Prcve.ntiva, Hospital Ir~úia­
oo d~~ Buenm Aires, Argentina
Pablo Przygo&l
Iv1édico Especialista en Medicina interna y en Geriatría.
Magíster en Adminislmción de Empres<LS (Dukc University,
EE.UU.), Bdswl Mycrs-Squibb Company (EE.UU.)
1\.1aria Beatriz Puchulu
Médica de Familia. Cáredra de l\uasitología, Faculcad de
Medicina, Univer:;jdad Nacional de Tucum;í.n, Argentina
Grctdela Rasines
Odrmtóloga, Universidad de Buenos Ai:-e.>. Directora del
Se:vido de Odontoiogía de Con.">tr:tir Saíud (Os.Pe.Con.)
Alejandro Razé
Médico Esj)Ccialista e!~ Medici;1a Fam:liar. Ps~coar:aEsta
Alejandro ReguelrQ
iv1édico en JvJedieiaa lnterru
lv1aría Rezz6nico
Médica. Resider:.te de Tercer Año de Medicina Hll:l:Jiar j'
Pn:-:vcmiva, Hospi:2l Italiaao de Buenos Aircs, Argentina
CristÍan Rhaiei
MCJico l::Specialista en tv·ledicina Familhtr. Unidad de Jvfcdi-
dna Farniliar y Prevemlv;l. HospitJi It;:!inno d(; Bueno:;, Al-
res. de Trab,tjos p¡~ácdtus de Mcdkma Eunlllar, Umver~
::id::td de Buenos Aires
Marisol Roddguez
Profesor& Nacior..al de Edut:ación Fisica
Sonia Rodriguez Castello
Médica Especi::11isra eu Me¿icina F,-¡miliar. Médica dd Servicio de
Mcdidr~a Fa.J:níl!a::---, Hospital Francés, Buenos Aires, Argentina
Florencía Rolandl
lvféciic;L Servicio de Ca:cl:ologia, Hospita~ lt:diano de Bue-
:105 Aires, A1·gcmina
Alejandro Rol6n
Mé-'CÜco de Planta dd Servicio d.: Diagnóstico por Imágenes,
ImJiano de de Trab..1jo:;, Prácticos, Cá-
tedra de Univcrsicbd de Bt~enos ~A.ires
Metcedes Ros
Médica F_.specJalista en üauma tolo'''"· MCdka Th.nJmatólo-
g;:¡ del Hospital Fr:mcés, Buenos
Vfctor Rosenthaf
Médico Infc.ccóiogo. Sana tono Bcrnal, Buenos Aires, Argcn~
tina
Juan Roubicek
?v1édico, Apcx Médka, J\1·.;x del Plataj rugeoz:¡:a
Daniel E. Roubicek
Espec:abta }t:·arqtüz:ldo en CJ(nicz Medie:t 1 ~nsúc:.to J\:fé-
dico Bolivar, lVf<1r del ?L:ta, Argentina
Adolfo Rt~binstein
lv1édico Espcc:alista cr. Me-dicina FamiEa.r. Doctor en Medi~
cina, Ur~iYersidad de Buenos Aires, Máster de Ciencias en
Epidemiología Clfnka, Harvard Un1versiry
Jefe de la Unidad de Mc..itcina Familiar y Prevenüva, l-Iospital
ltali:1no de Buenos Aires, Argenúna, Ditector de la Maestría í?J1
Efe<.:tividad Clrnica, Universidad de Buenos Aires, Presidenre de
la Fundación Medicina Familiar pan1 el Desarrollo de la Mcdi~
cina Farniliar y la Atención Primátia de Lt Salud
Profesor Titular de Medicina E1miliar y Direcwr del Depar-
tamento de Medicina Familiar, Pacultad de 1'vfedidna, Uni~
versidad Je Buenos Aires
Presidente Regional para Iberoamética de "X'ONCA, Orga-
niz"cción Mundial de Médicos de- Fan1~lia (WONCA-Ibcroa~
m~ricana-CIMF)
Esteban Rubinstein
fvfédico de Frtnli:ia. Máster er; Edic~6n, Dniv:;:-~itat Ob-erca
de Carah.:ny2.. ::vfédico ée Planta de b Ur::idad (!e Me(~k:na
Facr,_iliar y hevT·miva, Hospiml btliar::o de Buenos Aíres, Di~
tJX.to~ del PR0.5Af\.'f, Programa de Educaciün Co:--~dnua a
Disuncia de Salud Familiar, Ambu!atOJrÍ~~ y Cc.rnunirarii\
Fernando Rubínstein
}vfé(,ico Especialis:a en Medicina Familiar. Mástcr en Salud
P::iblica con Orientación en Bioeswdística y Epidemiología,
CalifOrr:ia Sratc Un~versity, l'viédico de Plan m y Dlrecror del
Área de invt;>stigación e Información, Unidad de Jv1edicina
Familiar y Prevenóva., Hospital Ita!iano de Buenos Al res, Ar~
gen tina. Edíror de la Revista Evidenáa en Atención Primaria.
Coordinador Académico del Programa de Efcctivid."1d Clini~
ca, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Carlos Ruggeri
Meciico. Serv:cio de Owrrinohtingología, Hospital ltt.t~iano
de Buenos .i\Jrcs, Argc;,rína
Marcelo Rugie.ro
Médico Neurólogo. Scrvkio de Nr:ur·o!:)gia. Hospiral Imlia"
no de Buenos Aires. Enc;¡J"gado de !a de EnfCrmeda-
des Neurorr:uscubres
Gabriel Ruíz
!\,iéd:co Gener::ú.s:a, !nstrJc:or de Medicb:t Familia:-, 1--los-
pit:<d Regior..-al ~A~r':u:·o Illia, l 1.ha Gracia, Córd:)bá, J\:ger1<t:1a
Maria Lidia Ruiz Morosini
Médica Generalista Espcciali.5(a en Diabctología. Servicio de
Diabetes, Hospital de Clfnicas José de San M,1rtín. Coordi-
n,¡dora del Equipo de Insulinotcrapia Intemificada, Hospi-
ral de Clinicas José de Sa.n lvLlrrín, Universidad de Buenos:
Aires
Eduardo Ruíz
!v1édico. Jefe de~ Servicio de C:rugía. Pedit,trica, Dep;.trt<t-
n:ento de Pcdiatda, Hospíral ltaEano de Bt:enos Aires,
Argcmin¿
Ma:xlnúno Ruiz
del Servido de Diabetes, Hospital de Clinicas José de
Martb. ProfcsorTitubr Consulto de í'vfcdicina Imcma,
Facuhad de MediL] r::;t, Universidad de Bl!Ch(L~ Aires
Alberto Sadler
Médico de P:anta de: Sevic~o de Cínica Médiect, HosDital
Italiano de Bueno.~ Aires y Coordi~ado;· del Comité de: Re~
sidcntes y Becarios dd Departamento de Docencia e Inves~
tígaci6n, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
José San Román
Jv1éclko Espe.ó.:J1_sta en Diagnóstico po: hr,ágencs, Jefe de la
S(:<:ción PET~ TC, Scrv·icio de Diagnóstico por :mágcncs,
Hos¡:úal haiiaoo de Buenos Ai:·es. Pro±-'csor Adjunto de h::.
Univcrskad de Bt:e:nos Aires
Marcelo Schapira
Médico CHnico Geriatra Universitario, Codirectút dd
Curso Anu::d de GcnatrfaAmbulatoria, Hospital Iraliano de
Bueno:; Aires, de la Unidad de Evaluación Funcional del
Anciano, Italiano de Buenos Airc.s, Argentina
Verónica Schoj
Médica de Fa:nilia. Unidad d:': Medicina .?amiliar v Pn::vea~
ti va, Hos:>ital rrai iano d-e Buer:o$ Aires. Consuh01~ dd P:·o~
grama N;donal para d Control dd Tabaco, .0-,:inisrcrio de
Salud, Argentina
l'v1ario Sebastiani
i\,fédico. Doctor en Medicina. Servicio de Obstetricia, Hos-
pital lmlia:w de Buenos Aires. Docente Autorizado. Unive:· ..
sidad de Buenos Aires
Gracieb. Secco
.!'vitd:c:a Ginecólo¡;a. :)eparra:nenm ¿el T:·acto Ge:1iml bfc-
:ior, S(;!'v;do de G!nccologfa, Hospital h;;Jiaco de Buenos
Air-:s, Argentina
Colaboradores XV
Isabel Segovia
.Y~éd:ca Cirujana ea :Vícdicina Generd h-tm!li:tr.
Licenciada del Arfagister de Salud Púb!iGL Profesora de Me-
dicina Familiar, Departamento de A:ención Primaria y Sa-
lud Familiar, Facultad de l\1edidna, Universidad de Chile
Daniel Seinhárt
Médico Especialista en Medicina Interna yen Gerlarr!a. :x-
plomado en Educación Médica. dd Prog:'ama de:
1vkdicina GcriáC'i::2., Se:vic:o de M6d:c:1, Ho::.pltal
Iraliano de Buenos Aires, Ar·genr;na
Débora Setton
Ivfédica Pediatra Especialista en Nutrición. Jefa de Nuuición
Tnhnril, Departamento de Pediatría, Hospiral Tt3liano, de
Buenos Aires, Argentina ,
Mario Seyler
Médiw Espec:alista e:-~ ;vf..:di:.::ina Rtmllia:·
Sy1vla SheHenberger
Profesora de Mcdici11a Familiar, Merccr Universlty School of
Medicine, lvlacon, Gcorgia. Directora del Progr::ma de
Ciencias de la Conduct<t pata la Reúdenda de Medicina
Pamiliar, Medica! Center of Central
C.a1·los Silva
Múlico Psigui.1tta 0iplor:ndo en Sa!ud Pública, Unive¡·;:i-
rhld de 3ueco.s Air:"s. Director de Equipo Psy
TOmás Smith
Médico Asociado de b Unidad de Medicina Familiar y Pre··
vcntiva, Hospit<ll Italiano de Buenos Aires, Argentina
Maria de Lourdes Solórzano
Xédica C:ir;.tjar:a. Médica Pcdia\:ra. Médic.: Fa;"ni¡iar. PS:.:o-
rempeuta, C:::rnro i\:T::x1\uorio de Caricuao, ~ns:ituro Ve:ne~
zo~ano de Jcs Segaras Sociales, Crtracas. Médica Familiar,
bsritwo Clínico Lü Fk•rida, Caneas, V..:nezuda
Enrique Soriano
Médico Especialist?: en Reumatología. Sección Reumatolo~
Servicio de Clínica Médica, Hospit:tl Italiano de Buenos
Jefe del Departamento de Inform;tdón Hospitalaria.
H(>SPitsl Italiano de Be: en o:, Aires. r~oí-esor de Í3 Cáted:a de
~\tblíca, Tnsrjmro lb~versltario, Hos:'li:aJ It.aEann de
3uer:os A:res. Argentina
Sergin Specterman
Médico, Universidad de Buenos Aires. Especialista en On~
cología Clínica, Universidad de Buenos Aires, Jefe de Trab~~
jos Prácticos dd Curso Superior de Oncología, Universidad
de Buenos Aires. Miembro Timlar de la As:oci2.ción Argenri~
na de Oncología Clinica
Ufiana Stern
),1:::dica Jnfectóloga Univcrsitari:t, :J:üvcrs:da.d de BucJ10$
Aires, M¿dk~t de b Sección lnfecrologfa, Hoéipira! ltaliaJiO
de Buenos Al re;,. del Sc:tvicio de lnfenología, Hospi::c:l
t.stnt,ol, Argcnr¡na
XVI Colaboradores
Martín Strijewski
Médico Especialista en lv'Iedicina lnrerna ..Médico Adscrip-
to del Departamento de Medicina In tema, Cemro de Edu-
cación Médic:t e lnvestigadones Clínicas Norberto Quimo
(CEMIC). Buenos A~res, A.rgt:atina
Juan Tato (h.)
lvfédico Especialise1 en Otorrlnolar:ngologia. Ex ]efe dd
Serv~cio de Ocorrinol.ar~r,gología, Hospital ltal:ano de Bue~
nos Ai:-es. Profesor Titula:" de Otorrinola.ri.ne.o~ogía, Fc.ct:ltad
de i'vfed:cim:, ~-nivers:ldad Caró:ica Arg::::1tü~a. Profesor Ad~
jun:o de la Cátedra de Otorri:mhringoiogía, Facu!tad de
ivk"i.:!icir::a, Universiciad de Buenos Atres
Diego Terceiro
Médico EspeciaEsta en Med:cina F:uniriar, Unidad de Medi-
ci:-ta Familiar y P:-evcr:riva, Hospital Italiano de Bueüos Ai-
res, Argentina
Sergio Terrasa
Médico Especialista en Medicina Familiar. Magíster en EfCcUv¡-
dad Clfníc."l, Universidad de Buenos Aires. Médico de fa Unicbd
de lvfedidna }lliniliar y Preventlva, Hospital Italiano de Buenos
Aires. Director de la Revista Evidenr:ia, Actttaíizadón en la Prricti-
.,w /imbr;/awria. Editor de la Revista Archivos de Medicin.a Famt'·
tiax ,v General de la Fedemció:1 f\.rgenti.na de Medkln;c Familiar y
Gene:·al. Pwfésor de 1t Cátcdl<l de Salud Públlct, Ir:scituto Uni~
vcrsitarlo Hospit~ Itali..ano. 1\vudan~c de Primera, Departa.trlCE-
ro de tvfeAicina Fa:n:E;;.;:, Unív~rsid"12. de Bucr:.os Aires. Mlembl'o
df; la ,~xí;:;dón Met:Upülit;ma de :\1edi;;;:ir.:i Fami::a
Pablo Tcsolin
Ivfé¿ko de Famili<l. Médico Asociado de la Unidad de !vfe-
didna Fami:íar y Prevct:tiv;1, Hospital Italiar:.o de Bueno.s
Aire~~ Argentina
Jnan Torres
Espc•cialiS1a en Medicina Imema. Fellow de Hcparología.
de Planta del Scrvkio de CJínica Médica, Hospital
lt;;-diano de Buenos Aires, Argentina
Carlos Trolla
Licenciado en Kinesiología y Fisiatl'Ía, Universidad de Bue-
nos Aires. de Tralx:¡jos Pd.cticos, Cátedra de Semjopato-
logía Oficial, Universidad de Buenos Aires
Carlos Troncoso
Licenciado en Kinesíoiogía, UnívcrsidJd ¿e Buenos Aires.
Espcdalizado e:1 Deporrología etJ b Univc:rsidad Fav;doro,
Buer.o.s Aires, Argentina
Cados Vaccaro
Es;"•:ialiSI"l e:-1 CJI:>pr<JC!ol:>gía, Dircc:or dd Programa de
Hereditario, ha!ia:1o de Buer:os Aires.
Argcmina
Fernando Van Domselaar
Mé&co G;~srro::J:H~rólogo, Servicio de Gastrocr:terologia,
Hospit<tJ ltalíano de Buenos Aires, Arge:ntina
Emilio Yarda
!v1édico EspcciaHsr;¡ en Ga.strocntc!·ología. Médico de P1an-
ra del Servicio U.e Gasuoenterologia, HospiL:-d ltaHano de
Baenos' Aires,
Mirta Varela
Médica. Doctorl:L e;¡ M(·dicina, Espec:alista e;--¡ Onco~ogía
Bt:enos Aires, Arge.cnina
Fernando Vózqucz
r\1édíco en Clínica l\1édic:;;:, Médico de Planta
dd Sérvit io de Clínica tvléd:c:>, l:fospiral halla no de Buenos
A'res, Anrc:l'dna
GJoria Vega
Especialista en Medicina Fam~Jiar. Médica de l~amilia IOSE,
Salta, Arg:cmlna
Alheno Vdáz.quez
Médico de Familia. lvfCdko de Planta de h Unidad de Me-
didna F:lr:nlliár r;r¡spmu haHano de Buenos
Aires, Dirccror ec;wl.og)a en Educad{m Co:ui~
nt.ta; UnicGd de lVIcdiána FaJ:1iHar y Preventiva, Hospital
Iraliano de BL:cnos Aires, A1p:rnrina
Irene Ventdgiia
;\.fédica Espe<:ialista en Medicina Fac:úliar. Médica d.: Plar.-
ta y Coordlna.do:a dd Progra;r.:.l do::: Sa:ud Com<J:1:taria, Di~
~ecwra del Progra:r:a PROSAHJ (Programa para el Tl"at-1-
m:cnto del Exceso de Peso y l:t Obesidad del Hospi~alltaHa~
no), Hospbt! lralia:10 de l3'Jenos Aires, Ar¡§crrrí:ra
Guillermo Videla
E:1cargado de ~a Sc~cción Trastornos dd Equilibrio, Servicio
de Netuü!ogía, Hospital !rallan o de Buenos Aires, Argentina
Viviana Visús
Médica de Familia. Médic;;¡ Asociada de la lJnidad de Medi~
cina Famiiiar y Preventiva, Hospiral Imliano de Buenos Ai-
res, Argentina
Victoria \Vurcel
Espcclalista en Medicina RuniEar, Unid::td de l'v1cdicina
Familiar y Prcve~l"<:Ív"2, Ho$pira! ltahmo de Buenos Aires,
Argentina
Miguel Zárare
Médko Es.pccia\isra en \'ieéicína Fandiar. l\.12ste:· cr: Edi~
:::ión Cniversíca Oé:caa de C;;.tálunya, Espafa, Méd:co
Asociado de la L~n:dad Ce f..'Iedicin.a E.lJJibr y Prevcmiv~.
Hospitalltalla:Jo ¿e Buenos Aires. Editor de! Progra!r.,1 de
Edumdór: a Distancia de Medldnit Familiar y Subdirccror
del Programa de Educació1: Com:ntw a Distancia de Salud
FamHLu, Ambulatoria y Comunltari.a (PROFA;vn. Coordí~
nador Docente dcl Pos grado en Salucl Social y Comunitaria,
Ministerio de Salud y Ambiente de b Nación, Instituto Uni-
versitario dd Hospital italiano de Buenos Aires
Prefacio de la segunda ición
El conocimiento es fugaz, H.wc ya casi cincuenta a:lm, en
utu célebre conferencia, d emotxes decano de la Esct;<..:~b de
lvledic:na de H2rvard Univcrsity, Prof. Syd:-tey Burdd, diío
t<exrualmenre: ''Mi;; estcdiantcs se den.:pcíonan cuando les
digo que la mitad de Jo que se !es cnscfia se demosrr;¡nÍ den-
tro de diez años que estaba equivocado . ., d problema es
que ninguno de sus profesores co:1oce que n:!tad''. Esta fra-
se Jh) podría ser hoy m;i.s actuaL En efecto, solo en la últi-
ma dé::ad;t, la aceleración en !a adquJsíción de nuevo cono-
cimiento médíco como consecuencia de la investigación
bimnédic<':. básica y dír.ica ha superado b capacidad de los
p::ofesionales para tar.ljza.r j' di-:crimínar corrcctan:ente Ja
información útil de la inJci o poco rdevante en lB práctica
individual del c!ínico. Sin ir más lejos, "verdeiécs"
asu;niGas .;;o m o estándares de buena en 200 ~ j
cuando se publicó la prime:"<\ edición de esta obrz,, ::omo la
de reemplazo hormonal e:1 la po.smenopausla para la
prevención p:-imaria dd infarro de miocardio, hoy deben
ser rescrltas a la luz de la ::ontunder:.te e·vidcncia en contra
proporcionada por los cns;.lyos dfnicos de reciente publJca-
óón; c.n s~.:mido opuc.qo, en esws últimos cua::ro :años pu-
d:mos tatnbién observar el cido de viL:J de los ilúibidorcs
selectivos de :a COX 2 que aparcderon inic¡almente sólo
como una alternativa pa~a los paciemes con requerimict:to
crónico de ;mriinfla:natorios y ülce:a péptica o a:1teceden~
tes de sct.ng:o:·ado d~gcstivu alto, y cuyas indicacloncs se ex-
pandieron en fornw indlscrimi:1ada en poco tiempo c;;1si p<t~
ra cnlquie:· dpo de trastorno mcsculoe~queltrico hast;:;. que
fim~hncntc, .1 Ja luz de !os haUazgos re<.'iemes d.;; los efectos
cardiovJsculares t\dvc-rsos en algunos de ellos, ha:1 vuelto <l
ver restringidas sus indicacíones a subgmpos s<leccion:.tdos
de pt1cie.n.tes. Asiml.s::no, pode!nos.. rnenclonar la ampk:1ció!l
en las ~·ecoc1endaciOJ:cs para el tJ.:;o de lnhib:dorcs de ~a re~
capracíón de la 3tTotonina como rra:::amienro de li-
nea en los paciecn:s con trrts<:ornos de ansiedad, que a:~tc<;
eran trrttados casi cxdnsivamcnrc con benzodiaz.epinas, so-
Ío por citar algunos c:_iempJos que describen d car:óio de la
práccks en estos ültin:os aüos.
- de 1" bnena repercusión en la Argen:ina, Amé:-ica
latina y España de la primera edición de Medicina Familiffr
JI Pníclictt Ambulatoria, escrin1 originalmente en castellano
por profesior:alcs q;_¡c ejercen sa práctica dinict en 1a región
y Lmzada en 2001 con más de 6.000 ejcn:pbrcs vendido~,
nos compbce acerca:- aJ lector es~a .;;cgund,l edición, ac~t:a-­
li!Kida y con nueYos con::c:üdos. Hemos decidido cxpaadi:-
nucstra perspectiva clínica c:otisiderando las característica\
sociodcrnográflcas y epidcm:ológicas de los países Ibcroa-
rnericwos dando cuent;\ dd creciente fenón:eno de la glo~
balízadón de ~as comunicaciones y el desarrollü de Internet,
pero conservan áo las im poc:antcs especificidades ligad<~S a
la probJ~mática cicla región en su contexto cuhural y antro--
pológico.
La obra sigue respetando su enfoque dínico por proble-
mas, el cual prioriza los ;rwtivos de consulta de los pacien-
tes por sobre };¡s enfCnnedades y sus flsiopatologías; evita
enumeracíonr.s i:J.termJnables de sfnromas y signos clínicos
jcr:.uquizando los q-:.te má;, ayudan a[ protCsional a tomar hts
dedsione" cHnicas y rcsalra las rt·rapénticas avaladás por la
::11cjot evideJ:cía científica dispon:ble. Esta segunda edición
de ld<tdicina i-!!miliar 11 Prdctica Ambu/moria hft sido cr.ri-
quecida con nuevos cai-,ítulos y secciones, siempre descic la
perspectiva dd médico de atención primaria. Vale citar, co--
mo ejem?:os, Ja creación de cma SC(CÍÓn dedicada a los pro~
bl.:mas relacionados co11 la práctica dd deporte, y la amplia~
dóti de los coECenidos y de los capítulos par; C: abordaje de
los problemas de h salud mcmal, de Ia atencí61: cemrad<i e:1
ias familias, del riesgo cardiov;\scular globaL de los problc-
:n;;;s musculocsqudéticos y de los cuidaCos paliarivo~. Pode-
!nos decir que 17\tls del 90% de los capítulos han sido acrua-
lizados y que más de un tercio de la obra da cuenta de con-
tctüdos nuevos, incluido un cambio de paradig:nas en el
:.bordaje de los distintos problentas c:ínícos. Además, he~
mos prcsta\lo especía; ;;uendón al ÍlHlke analítico, instn>
mento fUndamental para la recuperación efectiva de la in~
fOr:n:;..cíón, a:npliando varias veces el número de en u·adas
respecto de la prin:era edkión.
Por úh:imo, una de las páncipales ventajas de la obra y
pot b nwl creemos q-;_¡e ha sido degida como texto de ca-
becera pot miles de rr:édicos de atendóa primaria y estu-
di.mrcs avanzados de r1J<:sna región, es que ret1eja d .tbor-
dajc a1:t~ un problerna definido como se le presem;: coticiia~
natncntc al médico de atención primaria, escrico por m6d:-
;:;:os de atcación primaria. En efecm, más del 80%) de los C2·
píwlns han sido escriros por médicos de familia que practi-
can c.;-Jmo con dlfereEtes experiencias relacionadas con
d maneio dentro dz' distintos dominios o temas dínicm.
Aún así," vaic [a pena destacar también que muchos especia~
listas amigos, que han escrito otros nuc1erosos capítulos, lo
han hecho en rodos los casos teniendo en cuenta su exoe··
ricnci<l de traSajo co:1 los médicos de atcndón
pnn12na.
Espcra;:nos que e<:.ta segJnda cdjción de lVIcdidna Fmni·
liar y Prdct!L"aArnbu!atoria sea dd agrado de nues:::ros Jcno-
rcs y reprcscr:te una herramicnt:¡ útil par:1 los médicos de
atención prirr::Jria, asi co:no p~ua ~os cstucEantes avanzados
de me¿icina.
ADOI.FO Rl'llJNSTEIN Y SERGIO TER~A.SA
Prefacio de la primera edición
La práctica ambulatoria asume un papel cada vez más
protagónlco en el s.istc!n;) de s':rvidos de atención médica.
Dia a dia sor. m:.is los problemas que st: campo de
acción debido al corrirrlienro de fa clínica cue h2:
ocurádo en los úlrimos años desde hos:>italcs hddn d
consulrorio y desde ésre hacia la comunidad: Er: es:e perío-
do h:u; s:trg1do nuevos prob:emas de salud y nuevas deman-
d~5 de la pob:ación, algunas susn'matbs por evidencias
cierníficas, mras: in:pulsadas por crccacias y va~ores impe-
rantes en la .sociedad, y muchas pmrnovidas por los :nedios
masívos de comunicación social y por Ia iudusrria farma-
céutica o tecnol6gica.
Algunas enfermedades pueden ser objeto de uatamientos
precoces que modifican fuvorablememe la evolución aun
antes de su manifestación dinica. En otras, por el .:omrario,
la mejor estrategia continúa siendo "pdmero no dafiar''j ya
que no hay mayor evidencia que respalde que hacer :algo seá
mejor que dejarlas libmdas a su curso. En la ültin1a década
hemos asistido e:. una transformJ:ción del rol del r:Jédico y
del equipo de salud, que va dejando de lado su
nalista/dlrectivo para asumir ano que se acerca más al :m
asesor y consejero de sus pacientes y fa:nitias para que pt:e-
d81 tomar las1r.e;ore~ decisiones sobre su cuidado, espL~cial­
ment(: en e: :nanejo de la'> patologias crónicas, Sin embar-
go, e~ médico sigce sic:r.do eso, "el médico'', y lo que diga o
no diga sigue teniendo u1.1a !."cperutsiÓ11 ünpor::anre en lo
que bagan .sus pacientes. Su hlpict!."a y su 'le~lo sigucy-¡
abriendo y cen·ando puertas, nüentras que sus decisione:.:,
explicitas o implícitas, ejercc!1 una profund-a LnHucnda en
la asignación de recu;:sos y en la selección y priorización de
las intervenciones clínicas.
El universo de la información disponible se vuelve ína-
btlrcable; ~anto el médico como sus pacientes perciben que
el tiempo de h-1. consulta es cada vez mtís escaso y la sociedad
aumentó su reclamo por más respuestas médicas para sus
problcn-;.J.s (quizá debido a. gue la c~cncia m~dica ha dado
muchas re~puestas exitosas en d sig¡o X.,X, con dio ha trans-
mitido la cxpcctadva de que puede !"esolvcrlo wdo). Nos to-
C<~ vivir una época en la que, por un la.Co, pcdcrnos cnurne-
rar cstra.legias Y. uanmientos con ~ran e~cacia)xlr~ T~ucir
la morbunorcahdad de algunas entermeCades ;,p. e_¡ .• 1-uper-
ten:dón, infCcción por el vin.:s de la i:u:unodei-:ciencia :m~
Jatma. cnfen:1edc,des inn:unoprevenibies) y por otro, vernos
ap:.1xeccr nuevvs problemas de salud :=;ara los cuales :.1s res~
put"stas qae pueden ofrecerse c:ncccn.de resuhados espena-
culares, Algut:as de estas condiciones son verdader.:tmente
nuevas, por ejemplo, las derivadas del envejecimiento po-
blacionaL Oua.s .son en realidad nuevas para los médicos,
como las que d área psicosocial, cuya incidencia y
diagnóstico van t:n aumento, como la depresión, la ansie-
dad y los problemas f:·uniliares (sólo hace falta que prcgun-
temüs sobre dlas para que aparezcan como una avalancha
jncontt'nible pam d médico}. Hay un último grupo, que
proviene de una rcddlnkiún de siruaóones "casi Gsiológi-
Cit·/' en las que puede ofrco.~rse dert<J ayuda para transcurri:--
las como son d abordaje de los problemas de la ado-
:a
d:;o la ed:ad rcproducti'va, de n:enopausia y de la
Cei médico se tornJ, emonces, más aH-:1:-Jiíc:::-
do y con más pn:s:or~es. Por un lado, no puede deJar de in-
dicar las estra~egias (prevee1tivas, diagnósticas o n:rapéutÍ··
cas) que tienen probada eficacia ~y por otro, debe atender la
denuncia crecicr..tc de un paciente cada vez más informado
y que reclama que se le brir..den lm 111ejores cuidados para
su s<tlud y k de sus familiares. SostCECr ana práctica Sasada
sólo sob:-e Q;liniones de expertos o m;;,c.stros. o é11 la expe-
ri<:ncia personal del dbico se hz..ce cada vez más ciifkiL ya
que pareciera que la cvidend<.. cientifíca esci mis al akatKe
de r:odos. Sin embargo, esta consideradün a menado sólo es
reódc:~_, Las limitacioPes -::n d acceso a b informaciór1 rele~
vante y la f::llta de disponibilidad de la tecnología en el pun-
to de arenci6n, a lo que se suman dificultades idiomáticas
debido a qnc b: mayoría de los textos y publicaciones cien-
tíficas primarias son de habb inglesa, surgen como barreras
infranquc:ables para que, aun cuando la evidencia exista, no
se pueda disponer de ella p:u·a mejorar la atención de nue.;;-
uo;; hacer recomendaciones a nuestros
P'tcv,nres de nuevas práctit:;ls "basadas en la evidencia" no
necesariamente qu~ los pacientes las ct:m.plan. Por
el comrario, l<i brecha .entre efic?ü:i;t-lns resultados obtenidos
por las inte~·vcndoncs dbk"ás ::.n un ámbito experimental,
cot:1o el de l<)S ensavos dfn:cos controlados v aleatorizados-
y r:fi:ctivid.-ul ~os r~suhados obrcrúdos por ~as in:erveJ:cio-
ae¿ dbkas en el_ ;.lmbito natural de: :a prS.ctica méÓGJ.~, es
cada día mayor. Este e~ d caso de los pacientes que padecen
enfermedades o t:ondiciont-_s cr6nic<.1s, muchas veces de cur-
so asin~omático y cuyo beneJicio ~evitar una complicación.
en el mediano o largo plazo- es difícil de concepmalizar pa·
rr~ el a diferencia de una enfermedad o padeci-
miento agudo, en la que el beneficio terdpéutico es mucho
rn:ís u1.ngible. Pinalmcme, el gran desafío pdra los médicos
de atención primaria en d siglo XXI será poder intervenir
cfcctiv:.unentc promoviendo en los pacientes hábitos y esti-
los de vida saludables v recomendando la discontinuación
de aquellos que son pe~judiciales. Sin duda, los rnédicos de
flmília están en una poskíón de privilegio para lograrlo.
Todo ello nos ha motivado a empreEder la realización de
"lvledicina Pnictic,t Ambulatoria". Deseamos que
e: médico posea una herramic!l::a que, a través de un len-
gua~ic sencillo. le fadlire st: r::uea de ayudar a prevenir, re:;o)-
ver o aEviar los problemas de salud ác sus pacientes. "l•1c-
dicina Familiar y Prdctic.r Ambulatoria" representa una im-
pon:antc contribución aJ manejo á.e las si::uacio:1cs más fre-
c~cntes ~d consultorl~ de los méc~icos d,:; atención pdr:Ja-
na. La obra cstú orgamzada a trav\'s del enfoque por pro-
blema", que es la forma más pale-cida a la realidad dd tra-
hJ.jo clínico cotidiano. Por In tanto, hemos pref(;rido titular
y organizar los capítulos de acuerdo a como se presenmn los
pacientes a la consulta. Los pacientt:~'l concurren por dolor
lumbar, dispepsia, finiga, dolor torácico, ansiedad, depre ..
sit)n, pérdida de peso inexplicada, mareos, entrP orros; sin
obviar a Íos túños que lloran o que tienen problemas de dls~·
cipJina, b.s patejas que se divorcian y d mctr:ejo de siruado-
nes dínk.cs específicas como ta dcsnuuición, la diabetes, la
hipcrtensió11 y b enfermedad coronaria, cmre muchísimas
n:~k En la desctipd<ln clínica de las enfermedades y los sín-
dromes hemos evítado las enumerado:~c.s imcrmin<tbies de
síntomas y signos" ptiotizando los va;e decir, los
qt¡c úrvcn para realizar diagn6<>ticos consid(;r.Jndo st: scmi-
bíiidad y espec:itk:dad, ácando la frecuencia de aparición
XX Prefacio
en cada condición clínica scgúr.1a información que proveen
las s-:ries de pacientes. Por ejemplo, ¿qué porcentaje de los
paciente$ con cirrosis desarrollan várices esofágicas?
Hemos hecho especial hincapié en los dcmenws del in-
tertogatorfo, las maniobras del examen físico y las pruebas
diagnósticas complemtntarias que aportan mayor infOrma-
ción para la toma de dcds!ones de la práctica clínica, En es-
te scnddo, nos ha importado resaltar algunos aspectos
cuantitativos~ no para aburrir al lector con númeos sino
para transmitirle cuán vaHosa es la informació:1 que le brin-
da cada prueba diagnóstica. Quienes ejercemos la práctica
clinica sabemos que siempre que tomamos de-Cisiones lo ha-
cemos en situaciones de incertidumbre. Lü cuantitarivo :ra-
ta de valorar c;,a ínccrtidumbre. Por ejempJo, un paciente
que está cursando un dolor torácico durame un infarto agu-
do de miocardio, ~quC probabilidad tiene de que un úni(~O
electrocardiograma muestre signos de isquemia aguda? ¿Y si
le hacemos electrocardiogramas sucesivos? ~Cuál es la sensi-
bilidad y especificidad de la prueba crgométrka en un pa~
cience con dolor precordial? O bien, ¿qué probabilidad exis-
w de que un nóddo pulmonar solitario de 2 cm de diáme-
tro sea maligno en un padenre ambulamrio de 54 años que
nunca ha fumado? Hemos incl:.tido los mejores datos epidc-
miohSgicos disponibles en la Argentina y América latina así
como los de los Estados Unidos v Europa, ya que para rea-
lizar un diagnóstico acertado no hasta con conocer qué pre~
gumas y qué maniobras del cxam_en físico bay que haccl' o
qué ex~mc!les compl-:meJ:tnrios debemos soHdrar. Es preci-
so conocer también cuál es b probabilidad de que ese pro-
blema de salud en ese pacier.re de esa pobb.ción .correspon-
da a una, otra u otras causas. Por ejemplo, ¿cuál es la pro-
babilidad de que esté cursando una infección pur estrepro-
cocos bcttthemolitícos un nífío de cinco años que es rraido
a la consulta por :f:!ebre alta sin :os y al que se le encuentra
congestión f8.ríngea con exudados?
''lvfeáicbta l'~ttniliar 7 Práctica Ambultttoria" rcsah:a los
tratamientos y las interver.dones preveaivas respaldados
por la me}or evidencia científica, así como los pormenores
y difkulrades de su implementación prácrko y las interven~
ciones eduaaivas corrcspondíenres. No nos h~m p.-crecido
un tema menor IJ.s dadas y las pregunt<lS de los pacien:es
respecto de las :ndicacionc-: que le~ damos y hemos indui-
do todas las que ila sido posible ej., ¿cómo sé que mi :e--
che<>" lnte::n;:;?, ¿qué puedo hacer me olvido de tomar un
día h.s píldoras antÍconceptivc,s?),
En aJgunos remas ~ujetos J cmctroversia describimos 1os
distintos argumentos que se esgrimen en el debate acmal, yo
que considerarc:.os que en estas situaciones clínicas el niédi-
co debe conocer h comroversüt y, si es posible, explkársch
a ws padcntt>~" para ({UC ellos tomen la decísíón que mc,ior
se adapte a sus valores. So:; ejemplos de- e;:;tos situaciones ai~
gunas preguntas fr(:cuct1tes del siguieme renor: <debo lnves~
tigar si tengo osteoporosis?, ¿debo hacerme un control de
mi prósraca si me siento bien?, ¿debo vacunar a mls hijos
contra la hepatitis A?, ¿a qué valor de cole-sterol d;.;bo ilcgar?
¿cada cuánto debo hacenne la mamografía? También inten-
tamos cxplícirar aquellas intervenciones para las cuales no
hay ruayor re-.spaldo, rxarando de que ni ci médico ni sus pa-
cientes malgasre-n su riempo y sus recursos en tratamicmos
o csrrareg~as p_rev..::mivas que no aportar;Ín mayores resulta-
dos nara su saiud.
"fo-fetl.icína Familiar)' Prd.ctica Ambulatoria" ft:e elaborada
durante cuatro años de inl·ensísímo trabajo y recibió la co-
laboración de más de 130 profesionales que desempeñan s-:.1
tarea nsistencial en la Argentina. La obraj de 1.600 páginas
dcsarrollad;t eu 212 capítulos con profusión de ct;adms, fi-
guras y algorittnos, fue pcr:s:1da como una vaiíosa herra-
mienta de commh:a _para el médico de fJmília/geacralista, el
interni~ta, el pedütra y cualquier médico dedicado a ia.
práctica ;ltobularotia, as( como para los e;.tudiantes avanza-
dos de la carrera de l\1edkina.
Esperamos que: la exp-ectativa que he:mm puesto en csre
texto logre cumplir cm: estedes.
ADOLFO RUBINSTEJN, SERGIO TERRASA,
EDUARDO DURANTE, ESTEBAJ\ RCBINSTElN,
PAULA ü\RRETE, MIGUEL ZÁRATE
Índice

Prefacio de la segunda edición XVII 11 Interpretación de los estudios diagnósticos

y toma de decisiones 121
Prefacio de la primera edición XIX Alberto Vfkizqucz y Ad/Jifo Rubinstein

SECCIÓN 1 lA PRÁCTICA DE LA MEDICINA f>\MILIAR 3 12 Hismria clínica orientada al problema 133

f:duardo Durante
1 Bases y fundamentos de la práctica - Historia clínica. electrónica l40
de la medicina familiar 3 Alc¡tt11dro LJpez Osornio
Adolfo Rubinstein
2 La medicina familiar en Iberoamérica 21 13 Sistemas de codificación y tegistro de infottnad6n
Adolfó RubillStein médlca 142
Afe¡andro López Osm-nío _V Federico Augmctozcski
3 Introducción a la atención de la familia 25
Alejandro R.vi 14 Genograma. Herramienta clínica en medicina
familiar 144
4 Educación para la salud basada en la comunidad 30 Sy!vüt Shellenberger
Nand &/mudo y jaz1ier Chíarpenefl(}
15 Diagnóstico por imágenes: algunos conceptos 148
5 Servidos de salud 40 prácticos
Arlfi/jO Rubimtein Jmé S/m Román }' Al~jandro Rolón
SECCIÓN 2 LA EFECT!v1DAD EN LA PRACTICA 16 Cso racional de a.iltib.i6rico8 160
DEL MÉDICO DE FAMIUA Liliana !:Jlern y Lilia.tul Clara
6 \1edi:~na c~n~rada e~ el pacient:, , , 17 Medicinas complementarias y alternativas 165
Rel;1.c1on medJco-pae~ente, atencton medrca basada
Afariela AldePete J J11a?ttfo Ikorúkoff
en la diversidad cultural y analfabetismo 55
(~trbu (7arcia
18 Comunjcación de .riesgos a los pacientes 169
- Enfennedad, pa(ieclrniento, etnias y 1enguas 58 Karin Kopitowski
(j¡r/tu Garritt
- El paciente analfabeto 61 19 Evaluaciones económicas en salud
lvf:uia Re:;,:ahúco y lrfttrio fÍcuiU.t
173
Federico Augustovski
7 Medicina basada en la evidencia 64
Fc·ry¡.and<J Rubinstein
Obstáculos para la práctica de la medicina basada
SECCIÓN 3 LA PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLíNICA
en la evjdenda 67
20 Prevendón en la práctica clínica 177
Sergio Terrasa
Agustín Gapponi J Alberto Ve!dzquez
La formulación de la pregunta 67
Karin Kopitowski 21 El examen físico en el paciente asintomático 195
- Estimación del riesgo en la práctica diuica 70
Agt-utín Ciupponi )'AleJandro Regtteiro
fCrnando Rubimt-dn
Introducción al diseño de Jos c~st:udios de 22 Prevención de lesiones no intencionales 198
investigación 75
Guillermo de lloyos
Fernando Rubimtein
~ Evaluación de un artículo de investigación 82
23 Profila.xís luego de la exposición a líquidos 206
Fcrndndo Rubinsteitt
corporales
Liliana Clara)' Laura B~trcán
8 B(tsqued.is bibliográfical!l y recursos de información
médica en Internet
24 Síndrome del burn out o de desgaste profesional 211
Búsqueda de información en Medlíne 85
A1rttías Dcj'nYlti
Daniel Lw1tt
- Biblioteca virtual en salud y recuperación
de iuforma.ción biomédica en la región de América SECCIÓN 4 lA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMiliA
latina y el Caribe 90 Y Ll\ ENTREVISTA MÉDICA
Virginia Gttn'ote
Recursos médicos en lmernet 98
Rafáel Bravo Tóledo 25 Entrevista clínica 217
Eduardo Durante
9 :V1e_joramiento de la calidad de atención 105
r:do(-(0 Rul:rinstcin 26 La consulta tdd:única 228
Karin Kopitowski
1O Razonamiento médico y diagnóstico 1¡ 5 - Reflexiones sobre d uso dd teléfono
AdolfO Rubimtein. y lilbertv Velizquez Galperin
XXII Índice

27 Adherencia 234 45 Alcoholismo 363

Albert& Véldzquez Rodolfo Lin>taFtski

28 Ciclo vital familiar y crisis 241 46 Tabaquismo 373

Pedro Herscodci y KdrÍH ROpitf;wski Verónicfl ~)'chvj

29 Secretos familiares e infidelidad de la pareja 47 Violencia doméstk-a 384

Secretos f:1.milíures · 254 - Maltrato de Ia mujer
R:'lrin Aópitou)s/:i Diego Thairo )' Adri,-ma Gddmtm
~ Infidelidad de la pareja 25~1 - Maltrato infantil 396
Pedro Herscovici R:wla Chdvez
-Abuso sexual infantil 402
30 Divorcio 257 Diego T.-rrr:eiro )' Adri?1na Goidrnan
Pedro Hcrscot'iti - Abusos y cuidados inadecuados en el anciano 409
RictJrdo ]auregui
31 Pacientes difíciles 260
48 Duelo 411
Afart"ano Althr.tb(•
SiivÍI1 Chr~jud y judith Eftrernero
32 l\'iodos de presentación de los pacientes
en la entrevista dínica 267 SECCIÓN 6 LA SALUD DE LA PAREJA
Sift;ia Chrtjud )' Adriana Gokimrm 49 ~-tnticoncepdón 417
Claudia Dreyer
33 Pacientes con síntomas somáticos no explicables 273
Augmto Grand 50 A_;;esoramiento genético durante el control
prenatal 427
34 Ética 279 GusPal'-tJ !zbi:dry )' Afario :SCbilstiani
Ro:a Pttcc
51 Evaluación y manejo inicial de la pareja estéril 433
35 Estrategias de trabajo con las f~unilías 284 Sanúago Gil y !Gtrin Kopitmwld
Isabel Segovia
52 Adopción 441
36 La comunicación de malas noticias 293 Diego TCrceiro )' Norma Krarpanoloski
Ceálit! Calvo
53 IutroJucdón al manejo de los problemas
SECCIÓN 5 LA PRACTICA DE LA MEDICINA PSICOSOCIAL sexuales de la pareja 444
Liliarw Arim~Castil!o
3 7 Ansiedad 299
}rfaraia Botmg;-ws 54 Disfunción sexual en la mujer
Lili,ma Arias~Castilío
38 Insomnio 309
ldrtrccla BotttY!f!.JJ:s 55 Disfunción sexual en el hombre 451
Eitcban Rubinstcin y Pablo TeJo/in
39 Depresión 1 distimla y trastornos subumbra1 313
lv/arcela BotmJ[IJes y Jorge Bernstein SECCIÓN 7 LA SALUD DEt NIÑO

40 El paciente con ideación suicida 324

jorge Sylrid Shf'Uenherger 56 Atención de familias con niños 463
Karin l<_{;pitowsl:::i
41 Trastorno bipolar o enfCtmedad maníaco-
57 Control de salud del njflo
depresiva 328
Jorge Bcrnstein Control de salud del nilio sano 465
Rzbi.o /inich
42 Trastornos de fa personalidad 333 - CreCimiento v desarrollo 473
Carlos Silva Pascual Bard;: ·
- Consejos útiles para los controle." de salud 492
43 Psicosis 339 Pt.J/;/o }iních, }J¡Jscutd Bardn y San.tiago Cukier
Carlos Silva
58 Ictericia fisiológica del recién nacido
44 Adicclones P~sc;~-/tlBar;?n, Pauta Cháre.;;, Sergio
- Evolución histórica y principales definiciones Cr~rws Fustlfíaru
DídiaAttil
- El médico de familia frente al paciente adicto 348 59 Llanto y cólico in.tantil 498
[or«e Farir!S Scbttstidn f'ertrdndez, Pttsct.frtL BarrJn .v l't1-blo jinich
-- Abordaje del paciente adicto 355
Javier Didia AtuJ 60 Disdpliua y limites )02
- ~~ e~uipo de salud f?~iliar y las ftdicciones: -Orientacíón para los padres sobre los problemas
prmCipales marcos teortcos pmpucstos :359 comunes de la conducta del niño
0.-car Femdndc::; Fuentealba Sebmtüfu Ferntindez, Pablo }ittich )' Pmcual Bllrrin
 Índice xxm
- L1. consulta por problemas de conducta 507 78 Síndrome premenstrual, trastorno disfórico
Eduanio Dumnte premenstrua1 y dismenorrea
Síndrome premenstrual 647
61 Trastornos de i.a m.icci6n 508 Kzriu /(o¡;itowski
· Conttol de la micción DismenOrrea 649
Al~/andro Lópe:z Osonúo y Pasrual Bardn Adriana I7imerano
- Enoresis 509
Pturual Barán 79 Vaginitis 652
Karin J(opitowski
62 Alimentación en el primer afio de vida 513
ldario Atuiirt 80 Dolor pelviano agudo en la mujer 660
Karin Kopitowski
63 Baja talla 528
Silliina Benchetrit 81 Rastreo del cáncer de mama 670
Claudia Dreyer, Vi/da Discacáati y Karina Balt:aiar
64 Enfoque y manejo inicial del niño con
desnutrición 533 82 Galactorrea 681
Karina Bakr~!ar y Sonia l?.odriguez t-:astdlo Vild,, DiJce<U"áati Karina Bakaf,,rr

65 Laringotraqueitis e hipertrofia adenoídea 545 83 Seguimiento dd embarazo nonnal 684

J11arcelo Ikonicoff 1~ligue! Zárar:e y Nataíia Basualdo

66 Infecciones de la v{a aérea baja en los nifios 551 84 Problemas frecuentes y farmacoterapia durante
}urm Prrblo lvlouescü el embarazo 699
Miguel Zdrate y Natalía Basuaúlo
67 Problemas urológlcos frecuentes en los niños 563
F.duardo Ruiz, Juan J.Holdt".t; Fmncisco De Badio!a, 85 Ma:ítejo de problemas clínicos durante
Pttscu,tl Barán, Estebmt Rulúnstrin y Victoria \'flurcd el ernbarazo 703
Raú!Mejia
68 Trastornos ortopédicos
~ ProbJemas ortopédicos comunes en la infanda S67 86 Control y atención del parto de bajo riesgo 707
Pasru!i.l Bardn Natalia Ba:'Uttldo y Omar Air:hab/
-Di.spbsia de cadera 574
}ttan Bemab6, Pascual Barán. Se::gio Terr,ua )' 87 Parto pretérmino 716
Pab!f! T.ésolin Fernando Aft}Jahe y lvfiguei Ztiratt

69 Fiebre y convulsiones fx:briles 578 88 Menopausia, climatedo y otros tr<lstornos en

1\ficae!a Gago y Pascual Ba.rdn la mujer
Menopausía y climaterio 72l
70 Dolor abdominal recurrente 585 Claudia Dreyer
Air:janclro López O.•ornio, Pab//J jinich y Pr1scual B.1rán .- Incontinencia de orina 725
l'.farintt Lamm
71 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 587 - lvlanejo de las lesiones vulvares frecuentes 727
Guillt/rrtto E Gmciet~t Secco

72 Síndrome de nwet'te Slíbita del lactante 190 89 Osteopotosis 732

A&jandro Jcnik Clawli.1- Drr::yer

SECCIÓN 8 LA SALUD DEL ADOLESCENTE

SECCIÓN 10 LA SALUD DEL ANCIANO
73 Evaluación y pmblem:as comunes de 1a adolescencia 599
Daniela l:.f;stein 90 Aspectos generales en 1a atendón dd anciano 739
Ríc,"rd» jauregui y Robmo Kaplan
7 4 Embarazo no buscado 61.3
Pablo !inich 91 Evaluación funcional del anciano 743
lrfarai.o St:hapinz:; Ricardo }aureg:..ti
75 Trastornos de la alimentadón 617
Susanü Gutr 92 Caídas 753
ldarzur:! Afontero OdasJo y Da1Jiel Seinhart

SECCIÓN 9 SALUD DE LA MUJER Y SALUD 93 Queja cognitiva y demencia 765

REPRODUCTIV.>l Daniel Seinhart y Ricardo }auregui
76 Rastreo del dncer de cuello uterino 625 94 Incontinencia de orit1a 780
Claudia Dreyer, Vilrla Dúcacciati )' KarintJ Bakaíar ]udith Estremet(i y Ricarrlu ]riurcgui
77 Trastornos del cido menstrual 638 95 Delirio en el anciano 788
Claudia Dreyer, Vlf.?da Discacciati J Kariru.t Bakalrtr },Lzrtin O'f1aherty
XXIV Índice

SECCIÓN 11 PROBin!AS POCO D!FERENCL~DOS 115 Nódulo pulmonar solitario 906

Eduardo _.Abbate
96 Fiebre 795
Pauld Cl!rrete 116 Enfoque del paciente roncador 909
- Fiebre de origen desconocido 798 Tomás Smith y ldartín St;'iiews.<i
Fenumdo Víízquez Síndrome de apueas:~hipopneas del sueño 911
Trmrd_s Smith
97 F,tiga 802
Ptiu!a L"arreü: 117 Infecciones agudas: de la via aérea inferior
eil el adulto 915
98 Pérdida de peso involuntaria 806 Manin Boccardo
}tum Roubicek y !.i;fíguel };Jaxit
118 Tu bercuiosis 921
99 ~Mareo y vértigo 812 -Tuberculosis en el adulto
Andtés Picbvn Rit ierr y Guilünno Vide/a
1 Fernmuk Rubinstci11 y Gwllermo Espinosa
- Tuberculosis efilos nifios 936
lOO Síncope 82D Vildr.J Dúcacdati y Ff-rnando RubimtFÜZ-
Fedr:rico Augustov.rki
119 Asma bronquial 939
1O1 Dolor torácico 830 Pabio Jinich
Carlos Boissonna
120 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 95 7
102 Disnea 838 !~tblo jinu-h
Henuin lv.lichelr-ingelo
121 Prueba8 funcionales respiratorias 967
103 Hipo 848 Femdn (r'r;nzdlez Bemafd., de Quirós }' Dame/ Casas
Christirm Rhaiel
SECC!ÚN 13 PROBLEMAS DIGESTIVOS FRECUENTES
104 Palpitaciones 850
Agustfn Clapponi 122 Dispepsia 973
jorge Olmos .Y Yáicria Pogorelsky
105 Náuseas y vómitos 8)4
Pablo P~ygod.A 123 Reflujo gastroesofágico 980
_,.{ndréJ· Picbrm Riviere
106 Dolor abdominal agudo en el adulto 857
Juan l<.ouóicek 124 C,..-0lon irritable 9B 1
Karin Ko,nítouiski
107 Adenomegalias 863
Cristian Del!epi~.me 125 Constipación 987
- Adenopatías en los niños 86R Karin Kopitowski
CristiaJ_l Dellepúrne, PctJ'ctüJi &nYln y Victoria Vlun..'e/
126 Diarrea aguda 993
108 Síndrome mononucleosiforme 870 Alftcdo Gzcte
JVLuim l;Stebatt Kmen
127 Sín<lrom<: urémico hemolitíco 100:
l 09 Edemas en los miembros inferiotes 875 Gtbriti Ruiz
Vitúana Vísús 128 Diarrea crónica en el adulto 1005
]u.m De Prurla, ~f;'TtilCÍO Hr1rmtt
11 O Ascitis de origen desconocido 879 } Fernando Vfm Domsdaar
lt4dtias Deprati
129 Diarrea crónica en el niño 1016
111 Alteraciones comunes de los pa1·ámetros Pasma! Barán, Gal;rielrl
Jd laboratorio 881
Nicolás G1zap y Alejtmdro Abatte 130 Disfagia 1023
- Alteraciones del hepatograma 887 Alfi~do Gacte
Altjandm Abaiu, lVicoMs Cdz¡¡p y Ostttr }vfand6
131 Ictericia
SECCIÓN 12 PROBLE!vL~ RESPIRATORIOS FRECUE;-¡TES jwm Tórn:J
112 Tos crónica en el adulto 895 132 Hepatitis virales : 028
Eduardo Abbat::: Sergio Térm.sa, Omar c:tddttmr: )' Adddn G.1d:mo
113 Derrame pleural 897 133 Cirrosis 1045
Norrt Gimpe! Juan Tárrr:s

114 Hemoptltis 901 l34 Litiasis biliar 1052

}Viario 1\.--der CiappDni
 Índice XXV

135 Enfermedades inflamatorias intestinales 1059 15 5 Sinusitis aguda 1249

Emilio Varela Pablo jinich

136 Enfermedad diverticular 1063 156 Rlnitis alérgica crónica 1252

Mario Bentui Tomás Smith

137 Hemorragia digestiva 1068 157 Disfonía crónica 1256

~ Hemorragia digestiva alta Maree/o Ikonikoff
Demetrio Cavadas)' Axel Beskow
- Proctorragia 1073 158 Semiología del oído y de la audición 1259
Karin Kopitowski Juan Tato (h.) y Carlos Ruggeri

SECCIÓN 14 PROBLEMAS VASCULARES FRECUENTES 159 Hipoacusia 1264

Carlos Ruggeri y Gabriela Pérez Raffo
138 Riesgo vascular global 1079
Karin Kopitowski y Sergio lf:rrasa 160 Acúfenos 1268
Carlos Boccio, Analía Nicasio, Alejandro
139 Hipertensión arterial 1086 López Osornio )' fSteban Rubinstein
Adolfo Rubinstein - Acúfenos e hipoacusia inducida por ruidos 1270
Carlos Boccio y Analía JVicasio
140 Enfermedad coronaria 1111
Augusto Granel 161 Otitis externa y cerumen 1271
-Otitis externa
141 Síndromes coronarios agudos 1127 Carlos Ruggeri y Gabriela Pérez Rajfo
Florencia Rolandi y fosé Navr.trro Estrr.tdr.t -Cerumen o tapón de cera 1273
Aídr.t Cusato
142 Manejo del posinfarto 1135
Florencia Rolandi y }osé Navarro .bStrada 162 Semiología ocular y de la visión 1274
Eduardo Mayorga Argañttraz y Gabriela Ptdis
143 Insuficiencia cardíaca 1140
Agustín C'irtpponi 163 Problemas oftalmológicos frecuentes 1283
Eduardo Mayorga Argañmnz y Gabriela Palis
144 Principales arritmias 1162
Agustín Ciapponi 164 Caries y enfermedad periodontal 1300
Amaba Alfonsin
145 Fibrilación auricular 1170
Agustín Ciapponi 165 Salud dental en los niños 1306
Diego Terceiro y Graciela Rrtsines
146 Enfermedad vascular periférica 1185
Augusto Gmnel 166 Prevención de las caries y la enfermedad 131 O
periodontal, cáncer oral, halitosis y aftas orales
147 Aneurisma de aorta abdominal 1192 Diego Terceiro
Augusto Granel
SECCIÓN 16 PROBLEMAS NEUROLÓGICOS FRECUENTES
14.S Insuficiencia venosa de los miembros inferiores 1194
Ga-los Carda y Sergio Terrasa 167 Cefalea 1319
Paula Carrete y Esteban Kuten
149 Trombosis venosa profunda 1199
Daniel Roubicek )'Juan Roubicek 168 Enfermedad cerebrovascular 1328
Alejrmdro Regueiro
150 Soplos cardíacos 1203
Carlos Carda, Augusto Granel y RodoffO Pizarro 169 Neuropatía periférica 1340
Maree/o Rugiera
151 Electrocardiograma 1217
Augusto Granel 170 Parálisis facial idiopática o parálisis de Bell 1349
Diego Bauso
SECCIÓN 15 PROBLEMAS DE LA BOCA, LA NARIZ, 171 Miastenia grave 1352
LA GARGANTA, LOS OÍDOS V LOS OJOS Maree/o Rugiera
152 Resfrío común 1237 172 Neuralgia del trigémino 1356
Pablo }inich Diego Bauso
153 Faringitis aguda 1240 173 Temblor 1359
Pttblo jinich Edgardo Cristiano
154 Otitis medía aguda 1245 174 Enfermedad de Parlcinson 1362
Pablo jinich José R. }auregui
 XXVI Índice

175 Epilepsia 1371 SECCIÓN 18 PROBLEMAS HFMATOLÓGICOS FRECUENTES

Jorge Norscini
193 Anemia 1473
176 Esclerosis múltiple 1381 Nora Gimpel )' Matías Deprati
Edgardo Cristiano y Li!iana Patrucco
194 Anticoagulación oral !488
177 Rehabilitación 1387 Alicia Murúa y Marie!a Barani
Lisandro Olmos 195 Eritrocitosis 1497
1¡
jorge Arbelbide
SECCIÓN 17 PROBLEMAS GENITOURINARJOS
!:¡ FRECUENTES 196 Púrpuras 1504
jorge Arbelbide
178 Infecciones urinarias 1397
- Disuria aguda en la mujer 197 Enfermedades hematológicas malignas 1510
Karin Kopitowski Elsa Nucifora
- Bacteriuria asintomática 1400
Karin Kopitowski SECCIÓN 19 PROBLEMAS QUIRÚRGICOS FRECUENTES
179 Evaluación de la disuria en los hombres 1402 198 Evaluación prequirúrgica 1521
Guil!emw Gueglio y fSteban Rubinstein Carlos García y Pablo lesolín
199 Anestesia, analgesia y sedación 1531
180 Proteinuria 1405 Francisco Bonofig!io
Verónica Schoj y 'Wá!ter Labonia
200 Procedimientos comunes en cirugía menor 1546
181 Hematuria 1409 Maree/a Menéndez Ancelovici
Miguel Zárate
201 Mordeduras de animales domésticos 1557
y de humanos
182 Enfoque inicial del paciente con enfermedad
glomerular 141 6 Yvette Morón Hessling )' Sergio Terrasa
'Wá!ter Labonia 202 Quemaduras 1562
Graciela Demirdjian
183 Hiperplasia prostática benigna 1419
Esteban Rubinstein, Guillermo Gueg!io y 203 Problemas anorrectales 1570
Carlos Giudice (h.) - Generalidades
Karin Kopitowski
184 Prostatitis 1426 - Manejo de los problemas anorrecta1es conllmes 1572
ESteban Rubinstein, Guillermo Guegfio y Pablo Teso!ín Guillermo Ojea Quintana
- Otros problemas anorrectales frecuentes 1577
185 Otras causas de obstrucción del tracto Karin Kopitowski
de salida vesical 1431
Carlos Giudice (h.) 204 Hernias abdominales 1579
Claudio Brandi
186 Litiasis renal y procedimientos terapéuticos
205 Problemas quirúrgicos abdominales en los niños 1581
-Litiasis renal 1435 Alberto ]ñ,ón
Miguel Zárate
-Procedimientos terapéuticos 1444 206 Pancreatitis aguda 1592
Pedro Daels Osear Mazza
187 Insuficiencia renal crónica preterminal 1446 SECCIÓN 20 PROBLEMAS MUSCULOESQUELÉTICOS
Alberto Sadler FRECUENTES
188 Problemas testiculares benignos 1453 207 Introducción a la evaluación de los problemas 1597
Guillermo Gueglio y Gabriel Favre mus cul oesqu el éticos
- Varicocele 1456 Ricardo }J-usso
Sergio Domine!li
208 Enfoque sindromático del paciente con 1602
189 Cáncer de testículo 1457 enfermedad del tejido conectivo
Pablo Martínez y fosé Lastiri Enrique Soriano

190 Tumores de la vejiga y el urotelio 1460 209 Enfermedades reumáticas sistémicas 1607
Gabriel Favre inflamatorias
Luis Catoggio
191 Masas renales y cáncer de riñón 1466 210 Fiebre reumática 1613
Guillermo Gueglio y Osear Damia Ximena Carda Bianchí
192 Cáncer y lesiones premalignas del pene 1469 211 Problemas comunes de la columna 1615
Guillermo Gueglio y Carlos Giudice (h.) Edurtrdo Durante
 Índíce XXVII

212 Síndrome de canal estrecho o de estenosis lumbar 1630 233 Gineeomastia 1783
Luís Cmog;~io i/flda Discrrcciati
213 Hombro doloroso 1631 234 Hirsutismo
Eduurdo Dtmmte Kltrintt Bt~kttlar; Vi/da Discacci,lti y Claudia Dreyer 1787
214 Problemas romum"S del codo, la muñeca y la mano 1638 235 lCrapéutica con oorticoides ] 796
l;rJrMrue Sorúmo iV!aralrr Hotmxues
215 Dolor de cadera 1644 SECCIÓN 22 l'ROBLEJvíAS DERMATOLÓGICOS FRECGE:-ITES
Luis ÚlJrozR'Ío
236 Lesiones dennarológic.as elementales 1803
216 Problemas comunes deJa rodilla 1650 Tornds 01vem (h)
EJzrique Soriano ~Vehículos elementales para la terapéutica local
- Herramientas para el alivio del dolor y para la 1653 en dermatología 1806
rehahílitaci6n de paciente.<; con patología<; de la rodilla Rodolfo Di Paolo
Ricardo Frus~;o, Sergio 'Terrasa y Enrique Soriano
23 7 Exantemas
217 Problemas comunes del pie y el tobillo -Exantema febril 1806
Ivfarina Gzrrasco C:rrlos Kolinski
- Enfermedades cxantemátkas 1807
218 Esguinces 1 luxaciones fracturas 1667 C'arina Fcrnáttdez y Po.scu:1l Bardn
l~4ttrÍela Bonaparte, Vei'drttca Campttt/.1,
lnwe ;i4r:rcedt:s Ros 238 P1'urito generalizado 1822
219 Osteoartritis 1680
Rodvlfo Di Estr:ban Rubinstein
Riütrdo Frusso 239 Nevos 1823
220 Fibromialgia y dolor miofuscial 1685 Abcia Kowalzul{ f' Isabrl Hidal.go Parra
RicartW J<YusStJ y Luis CitOxTdo 240 Queratosis seborreica 1828
221 Gota e hiperuricemia asintotnática 1687 10mds Owem (/;,)
Ricmd'.J FruJso 241 Cáneet de piel 1829
Alicú~ Kowrd:zuA' e Isabel H,idacigo Parra
222 Calambres y otros problemas musculareo; 1690
frecuentes 242 Queratosis actínica 1835
Ricardo J:"russo )' fvft:g;uel Zárate Tonui_s Owens (h.)
223 Utilización racional de los exámenes 1694 243 Infecdones herpéticas 1836
de laboratorio en la evaluación del paciente Claudia Epdbau.m, Sergio Tcrmsa y }Oo Chu Yon
con síntomas mul!culoesqueléticos
Luis C1toggío 244 Foliculitis o forunculosis y molusco contagioso 1842
10mds Owem (h)
224 Utilización de las radiografías en cl paciente ! 698
con dolores musnúoesqueléticos 245 Ectoparasito.sis. n.úcosls superficiales
Luis Cuoggio v otras intCcdones cutáneas 1844
~ Et:toparasitosis
SECCIÓN 21 PROBLEMAS MET.I\BÓUCOS Y ENDOCRINOS Rodolfh Di Paolo y hSteb.rn Rubinstcin
FRECUENTES -1'v1icosís superficiales 1846
Esteban Rubinstein y Di Paoia
225 Obesidad en el adulto 1707 -Impétigo 1853
Irene Ventrig!ia Esteban Rubinstl'Ín y Di Paoio
226 Obesidad en niños y adolescentes 1715 -Verruga vulgar 1853
Débora S'etton Esteban Rubinstein y Rodo{fo Di Paoio
227 Síndrome metabólico :721 246 Acné ·vulgar
Alejandrintl Lo Sa"•sn )' 1H,1rcekt Botargues Esteban Ruilinstein )' Rodolfó Di Pao!o
228 Hipercolesterolemia 1728 247 Rosácea 1859
Af:1rce!a Botargues Sergio Terrasa y Rodo(fo Di Paolo
229 Diabetes mellims tipo 2 17 4 J 248 Psoriasis, eccemas y urticaria 1860
Afmrelrt Botmgues y A1ariela Bamni Rodo(fo Di Paolu y Euebrm Ru.bimtein
230 Diabetes mellitus tipo 1 1763 249 Alopecia 1874
]i,{ar!a Ruiz ldorosini .Y 1Haximino Ruh: Esteban Rubinstein )' Rodolfo Di Pao!o
231 Diabetes y apoyo familiar 1769 250 Ülceras de los miembros inferiores 1877
Gf:J·ar Brartdt Toro} ]Vfariü de Lottrdes Solór::;;;mo Ser"gio Térrasa y !vf6nica Pemámlez Blrmc(l
232 Problemas tiroideos 1771
251 Uñas fragiles 1883
Fed-erico Augu;tovski, Adiirt'd(t Borarguesy G:trtrten
Cabezón VftónicrJ Esrrel!a y l?amón Fenuindez
XXVIII Índice

252 Sudoraci6n excesiva 1886 271 Cáncer de pulmón 1990

SanHago Dejo José Afaria Lastiri )' Gur.tda!upe Pa!lotta
SECC!ó;.; 23 ENFERMEDADES REGIONALES 272 Cáncer de mama 1994
Claudio Lorusso
253 Tdapanosomiasis amerícana o enfermedad 1891
de Chagas 273 Complicaciones de los tratamientos oncológicos 2002
]at:ier Chiarpene!lo y }daría Eugenirt Bessone Sergio Specterm:tn y F'r1tricit.1 Bedecarrás
254 Paludismo o malaria 1896 SECOÓN 25 ENFERMEDADES DE Th\NSMIS!ÓN
Alvaro Goyret
SL"1JAL y HN
255 Toxoplasmosis 1900
]avicr Chiarpencllo y 1!1aría Et{gcnirt Bessonc 274 Enfermedades de transmisión se.xual 2007
Cecilia Cd1-•o )' Lilituut Stern
256 Leishmaniasjs cutánea y mucocutánea 1905 275 Virus de la inmunodeficienda humana 2019
Yt1ettte J11orón Hcsslingy María B. Pucltulu r síndrome de inmunodeficiencia adquirida
257 Hidatjdosis humana o equinococos.is 1907 í:Váldo Bclloso
Roberto Dhngtk SECC!ó:-: 26 MED!C!NA DEL DEPORTE
2 58 Triquinosis 191 O Supervisión general: R1cardo Frusso
Javier Chúnpendlo )' J\1aría Eugenia Bessonc:
276 La práctica de ejercicio, sus beneficios y riesgos
259 Parasitosis intestinales frecuentes 1912 y algunas definidones 2031
lvlaritt B. Puchu!u Diego Tcrceiro J! }darisol Roárl¡¡:uez
- Giardiasis 1922 ~Algunas defi"i:liciones y con;ejos para
}lanci Gimutio la práctíca de ejercido 2032
- Toxocariosis o síndrome de larva migran." visceraJ 1924 SLrgio Tenusd .Y Ric,1rdo f"russo
}\/fJnci Giraudo
277 la nutridón del deportista 2034
- Esquistosomiasis 19:25 Ct<briel Crincoli
Nanci Giraudo
278 El calzado y el deporte 2036
260 Acck!_entes por al}imales ponzoñosos. Ofidios 1927 J11arir¡a Carro_sco
y arana.., y escorpmnes
}lfaría B. Pudmiu 279 Evaluadón precom.petitiva en atletas 2040
261 Fiebre hcmorrágka argentina 1934 Ricardo Frusso
lvfart'o Scyfer e Yvette ~~1orón Hess!in 280 Evaluación cardiovascuiar del deportista 2047
Diego !glesitts
262 Hantavirns 1938
!VIario Seyler y Carina Ferndndt::::: 281 Nluerte súbita en deportistas jóvenes 2049
263 Brucelosis 1941 rea'crico Achitli
fat'icr Chiarpencl!o y A1dr[J1 Eugenitt Bessone 282 Ejercicio en poblaciones especlales 2053
264 Protección para viajeros 1947 Dit:,go Terceiro y; Aiarúol Rodríguez
Vittor Rosenthtd 283 Lesione_~ comunes de los deportistas 2060
Raúl Permri
SECCIÓN 24 PROBLEMAS ONCOLÓG!COS FRECUENTES - Desg,;arro y ruptura del tendón del plantar
265 f:pidemlología del cáncer y estrategias del17ado 2071
de prevención y diagnóstico precoz 1955 G-af:Jriela Lewin
Roberto Bitwn 284 Kinesiologfa deportiva 2072
Cmios 7fymcoso y CadM Holl:;
266 Principios del tratamiento del cáncer 1964
fosé lvirtria /.t1stiri, lvfirta Varclct )ll'vfaría Emilia 285 Ejercicio y rchabilit.K.ión cardiovascular:
López Líncuez
un modelo de prevendón 2077
267 Tumores de origen desconocido 1966 ;\telina Huerin
Sergio Specterman y Patricia Bcdemrrds SECCIÓN 27 CUIDADOS PALIATIVOS
268 Emergencias oncológicas 1970 286 ?1.1anejo de la comunicación en cuidados
Sergio Specterman} Patricia Bcdecarrd.• paliativos 2089
_,_L_dgrJrdo Lit1iio
269 Cáncer colurrectal v su rastreo 1977
- Cáncer colorrcctaÍ 287 Manejo del dolor 2092
Carlos Váccarr; 1i1ariano _Altbitbe -y Cecilia C'a!tJo
- Rastreo del cáncer co1orrectal 1979 - Tratamiento del dolor en cuidados paliativos 2001
Karin Kopitouski Cecilia Cdvo
288 Control de los sin romas en cuidados paHativos 2106
270 Cáncer de próstata 1982 (f:cilitr Ca/m;)' Gloritt Végll
Esteb;m Rubinstr:in }! Carlos Giudice (h.) Índice analítico 211:1
@ @

1 1 1
 Bases 3

aP d

miembros del administrativo

atención médica primaria. Es
ferencias, ya que los médicos contribuir de mane-
La declaración de Alma Ata Mundial de la ra significativa al mejoramiento de la salud solo cuando an-
Salud, 1978), "Salud para todos en el año 2000" situó por tes se llevan a cabo otras intervenciones para las
primera vez en el centro de la escena el debate el con- condiciones sanitarias (agua saneamiento am-
cepro, los objetivos y los de la Atención Pri- biental, alimentación, etc.).
maría de la Salud (APS). Aun cuando este debace se inició hace casi treinta años,
excepto en algunos países desarrollados con tradición
Atención de la salud en atención primaria, como el Reino Unido o '-~a.ud<Jd,
cién en los últimos veinte años se en
Allí se definió que la 'Atención Prim<tria de la Salud" es ses, y solo en los últimos diez alcanzó a la y a
el cuidado esencial de la salud basado en métodos or<tctJtcos, mros países de nuestra región. Tanto la APS como esn·ate-
cíentíHcamente sólidos y socialmente global como el desarrollo de médicos pue-
gía universalmente accesible para los considerarse hov mundiales el
lías de la comunidad, a través de su área de la salud. '
un costo al que la comunidad y el
ma paree integral tamo del sistema
la función central el foco
social y económico la
acuerdo con esta declaración, los componentes
por lo menos: posee un cuerpo conocimientos
así como instrumentos y habilidades
en el objeto de su
Educación en relación con los de salud preva- ''r""'
0
''"y unidad funcional de los cuidados
lentes y los métodos para prevenirlos o controlarlos. 'y no el individuo, el abordaje de aten-
Promoción del abastecimiento de alimentos y de una ción de la salud p·ara la medicina familiar se desarrolla den-
nutrición adecuada. tro de este contexto microsocial, evitando a ca-
Adecuado suministro de agua potable y de servicios sa- da del grupo familiar en distintos componentes,
nitarios básicos. cada uno con un proveedor de salud diferent~".
Atención de la salud materno-infantiL incluyendo la medicina familiar es la especialidad clínica que se ocu-
e><a.uLu'-·"'"''vu familiar. · pa del mantenimiento y la resolución de los problemas de
conn:a las principales enfermedades infec- salud frecuentes en los individuos, familias o
Closas. de la edad, el sexo o el órgano o siste-
Prevención y control de las enfermedades endémicas lo- ma también la especialidad que integra en pro-
cales. fundidad las ciencias biológicas. clínicas y de la conducta.
Tratamiento apropiado de las enfermedades y las lesio- deHnición está vinculada a las necesidades la
comunes. que no existe un solo tipo de médico fa-
Provisión de medicamentos esenciales. milia sino tantos como diferentes necesidades existan en ca-
da comunidad. Por esto las características del médi-
co familia centro urbano ne-
cesariamenre
urbano
El médico primariamente res-
IJVlllMUliC de y continua a cual-
busca atención médica a través sus
serviCIOS o el uso apropiado de éstos en otros
niveles de atención, teniendo en cuenta tanto las necesida-
des de su como los recursos disponibles en la co-
munidad la que sirve.

de los médicos y de otros pro- fAMiliAR

salud como los enfermeros, los tra-
las obstétricas o ma- Los de la medicina fa-
tronas, los nutricionisras, los los f:-:mnacéuti- regir la de otros mé--
cos, los agentes sanitarios o promotores de la salud, y los todos ellos en conjunto
permiten det1nir con mayor a un médico de
familia.
A diferencia de las demás especialidades médicas (que El médico de familia debería vivir cerca de donde viven
son la medicina familiar una hori- sus en lo verlos en las
zontal que no solo incluye el de los problemas fre- instancias de atención: de imernación, do-
cuentes que cada especialidad posee sino también los micilios, etc. La una de
"intersticios" entre ellas, que la mayoría de las veces son tie- ~as del ~~wru-
rra de nadie para los médicos (aunque no, obviamente ral), comü de la distancia entre el luga1 donde vive el
los pacientes). Aproximadamente el 70% de los médico v el donde Con el aumento de la
lineales de cualquier especialidad son compartidos por la cha eco~ómica entre y ricos, cada vez se hace más di-
medicina familiar. diferencia es que esta última también ilcil que el médico resida o siquiera atienda sus consultas
Lvut¡JtLll'-'''- los entre ellas. cerca ele donde viven pacientes, en cuando se
atributos inherentes a la medicina defi- trata de una población carenciada. Por orro si bien pa-
nidos por Ian son los siguientes: ra el es cada vez más dil1cil al
das las dificultades de
dad falta de economl-
uc.,uu<lll•""'"o aspectos la atención, como la efectivi-
clínica v el refuerzo del vínculo, se irremedia-
blemente ct;ando esto no

val o-

El médico de familia debe buscar la del

contexto en torno al padecimiento de sus
de las enfermedades o de los indivi-
reflejan la interacción de factores genéticos,
ambientales socioculturales.
lo tamo, el intento de resolver esos problemas de salud
adoptando solo alguna de estas perspectivas es insuficiente
y reduccionista.

El médico de familia debe saber

racionalidad y eficiencia. Los m<:ctl<:os
El médico de familia debe considerar cada encuentro dada la creciente
una oportunidad para la educación o la prevención. puertas de
remos más exisren dos cransformando en
mejorar el cumplimiento de las pr¿tcncas la u~""'"'~"'u
(screeníng, en
es la más
sos como se ddine cuando es
la intervención, aun cuando paciente concurre
zones. Si consideramos que en promedio cada pm-•u.n~
médico de cabecera al menos dos veces al añ.o,
des de servicios
can. A medida los médicos se
han volcado a
que
de los

El médico de familia debe ver a sus también co-

mo una de A diferencia de otros
la falta chequeo de la presión en w1 paciente no hiper-
tenso la falta de una vacuna en individuo expuesco de-
be preocupar al médico de Eunilia tanto como un
controlado o control niño sano.
 Bases la

contacto y en el proceso

unC.OfA.A,<<.U.DL<L
enfermedades no se desarrollan en torma
que se experimentan en el lo tamo, el especialista
ser el recurso más para el
definido en un momento determinado
para integrar los
lWctlV' 1uuu o f1.milia padecen a lo
La organización de los sistemas
nidos los servicios incluidos
"La Sra. Pes una mujer de 32 años, sana, sin factores de riesgo co-
sino ronario, que decide consultar al cardiólogo por presentar dolor re-
troesternal sin relación con el esfuerzo. El profesional la examina
de un pro- bien no le parece que se trate de un dolor coronario. decide
le un ECG y una prueba ergo métrica para su reaseguro. Dado que
·
ambas pruebas son normales, el cardiólogo descarta la enfermedad
que un coronaria y le a la paciente que consulte a otro profesional
(un o un psicólogo) si los síntomas persisten"
~ "La Sra. P es una de 32 años, sana, sin historia de trastornos
digestivos, consultar al gastroenterólogo
dolor sin relación con el esfuerzo. El la exa-
mina y le solicita una decide iniciar un tratamiento empí-
rico con antiácidos y sugiera a paciente que consulte a otro
fesional (un o un psicólogo) si los síntomas

ponderán de maneras diferentes a los

Si los médicos de familia o su estima-
ción de probabilidades al proceso de razonamiento
tico de los los de seguimiento de los
dentes con cefaleas serían
complicaciones '"-'' v¡;clH'-·""

atención
ciente como
de LlllUd\~U'
comacro a la problema
de servicios de eJ médico
estudios de en la década de lista, y por lo tanto saltear
do innumerables informes que documeman enorme excesivamente costoso si el re--
muchas veces inexplicable, en el manejo de mé- solverse en el primer nivel atencwn.
dicos respecto de diferentes condiciones de salud. Mas aun, el umbral para consultar médico difiere mar-
el mismo con el mismo padecimiento recibirá un tí-· cadanlenre entre un
de atención diferente de acuerdo con la oor donde la
al de cuidados médicos, como' podeJtnc¡s
(véase cuadro veces vagos.
como "variabilidad
ción primaria. Si no un acceso los cuidados músculos y tendones que logran la estabilización de la es-
pueden demorarse a punto que afecten seriameme el rructura, ¿Cómo compatibilizar ambas sin resulte afec-
diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, provocan- tada la vida personal y familiar del médico familia~ ¿De-
do a la vez en los usuarios insatisfacción con el sistema de be éste estar disponible en todo momento en se lo
atención y tendencia a la sobreutilización de los servicios al- privilegia la gente, la o la conti-
ternativos, tales como los consultorios de urgencia o las
guardias de emergencia. El médico no estar siempre disponible, por lo que
Existen, la definición Donabedian (1 dos importante destacar que acceso no implica necesariamen-
tipos de te ver al médico de inmediato toda situación y a toda ho-
ra. Acceso también implica implementar alternativas que
• Accesibilidad socioorganizacional: tiene que ver con las faciliten el contacto de los pacientes con su médico, sea me-
característic_as del sistema de atención que facilitan o di- diante disponibilidad telefónica cada vez con más fre-
ficultan el uso de los servicios cuando los requiere. cuencia, por correo electrónico) sistemas de radiollama-
Ejemplos de barreras explícitas son el uso obligado del dos o de sistemas de reemplazo por de médicos co-
"guardabarrera" para la consulta inicial o el pago de co- nocidos más de cinco) en ouua.uc'u,,o
seguros el acceso a determinados servicios. La gente especialmente joven, suele ac-
ta~nbién encubiertas, como las autorizaciones u cesibilidad cuando tiene un problema, aun en
otros trámites administrativos engorrosos para ciertas detrimento de la continuidad_ común consulte a
prácticas. Muchas veces las diferencias culturales e idio- guardias, a consultorios de demanda o a siste-
máticas entre los pacientes y los proveedores de salud mas de urgencia domiciliaria. Por el contrario, es la gente
pueden desalentar la consulta temprana de enferma con problemas crónicos la que reconoce rápida-
Accesibilidad geográfica: tiene que ver con características mente los beneficios del contacto con su médico a
de los servicios relacionadas con la distancia y el tiempo lo largo del tiempo.
que insume su utilización. Si, por ejemplo, para conse-
guir un medicamento con descuento un usuario debe
viajar una hora hasta la farmacia más próxima o para ver
a su médico de cabecera debe tomar dos el La provisión de cuidados integrales significa articular lo
acceso se transforma en una barrera que, sin desa- más posible, idealmente en un solo efector, las intervencio-
lienta el uso de esos servicios. nes orientadas a la de la la prevención
la enfermedad, la curación, la rehabilitación
la el apoyo físico, psicológico y social a los individuos.
fica también lidiar con la interfase entre padecimiento o
El concepto de continuidad en la atención usarse !encía y enfermedad, integrando los aspectos humanísticos
para describir en qué medida los pacientes ven al mismo y éticos de la relación médico-paciente con la toma de de-
médico a lo largo del tiempo. Esta no es necesariamente cisiones clínicas. Un abordaje integral en atención de la
una característica de los médicos de familia. Por ejemplo, es lud comprende al menos los cuatro pasos del proceso de
probable que un paciente con insuficiencia renal en diálisis atención médica: reconocimiento del o necesi·
crónica reciba cuidados continuos por parte del nefrólogo y dad, diagnóstico, manejo y La atención
de su También la continuidad entre consultas a dis- maria tiene una mayor responsabilidad en el
tintos aun sin un médico de cabecera, puede JTlan- ellos a través de la promoción y prevención. La
de algún instrumento permita la en los cuidados implica a su vez que los servicios
transferencia de información a través una histo- en cualquier nivel, se ajusten a las necesidades de la comu-
ria clínica única. Como vernos, la continuidad no es exac- nidad tanto en extensión corno en profundidad; lo relevan-
tamente lo mismo la longitudinalidad. En realidad, te para el médico de atención primaria, es que, indepen-
cuando pensamos en cuidados debe proveer el mé- dientemente de que la de los cuidados se
dico de familia, hablamos de longitudinales, ya donen en el nivel atennon en en
que su práctica se centra en la persona no en la enferme- bito ambulatorio en particular, la sobre los
dad. Los cuidados longitudinales no implican comac-· cuidados de su paciente se extiende aun
to personal a lo largo del sino también contacto per- o terciario.
sonal sea cual fuere el de problema que motiva la con- Cuando la cobertura de servicios insuficiente para las
sulta o aun la existencia algún problema de salud. Existe necesidades de la población, las enfermedades
abundante evidencia sobre los beneficios de los cuidados no pueden prevenirse y por lo tamo se tratan en estadios
longitudinales en cuanto a mejores resultados y mayor satis- más la calidad de vida y la mortali-
facción de los pacientes. Probablemente, el mayor tiempo dad aumenta. Sin más ofrecidos no ne-
acompañamiento, gue trae aparejada también mayor cesariamente quiere mejor cuidado:
vuelva a los pacientes más abiertos para hablar de no ser tan efectivos o no serlo más que la alternativa usual
sus problemas y más cumplidores en cuanto a las recomen- (p. histerecrornía translaparoscópica vs. histerectomía
daciones de su médico. Sin el conocimiento ''acumu- convencional), otros no justificar el costo
lado" del paciente y su familia a través del per- eh otros pueden incluso ser
sonal es uno de los tesoros invaluables de del
médico de familia que hacen que éste se encuentre en una hombres asintomáticos mayores de
posición ventajosa para lograr mayor efectividad y dencia al presente).
mayor prevención, detección y manejo de y ma- Desde otra la de las necesidades del pacien-
yor eficiencia (uso de menor cantidad de recursos para al- te, en cuidados lllle un mis-
canzar los mismos mo provea la mayor cantidad de servici¿s. Los
Si la accesibilidad es esqueleto de la atención primaria, dicos de atención primaria lideran la tabla
la continuidad y en los cuidados son los mientras q{¡e los psiquiatras y algunos
 Bases la medicina

ras clínicos o están último Dentro de del en equipo

los generalisras, los médicos de familia son más extensivos
en la gama de servicios que a diferencia de e La integración de los cuidados brindados por un grupo es mejor que
los clínicos y pediatras más a menudo la suma de los cuidados individuales
problemas de la esfera así como problemas to- o Las habilidades menos comunes se aprovechan mejor
coginecológicos y La influencia de los pares y el aprendizaje informal dentro del grupo
mejoran los estándares de la práctica y el esta tus del equipo en la co-
munidad
• Los miembros del equipo tienen mayor satisfacción profesional y se
sienten menos
, El trabajo en la coordinación entre las intervenciones
en equipo, delegando en otros educaUvas a los pacientes y el tratamiento de sus problemas
cuidado de ciertos pacientes, o
determinados pacientes cuando British Medícal Assocíatíon, Modificado.
en cuenta las ~ompetencias e
que integran los
también conocidos en Hemos visto antes las diferencias entre la continuidad y
como de Salud Familiar. la longitudinalidad los cuidados. Sin un adecuado pro-
fimülia se integran en de salud funcionan con más ceso de Ínterconsulra es que aun cuando el paciente
ya que aumentan la extensión tenga una fuente y de atendón, la con-
los servicios que se le ofrecen a la vuv'"'u'"'• tinuidad se vea comprometida la falta de coordinación
sentar otras ventajas, como se observa en el cuadro entre el médico de cabecera y o los involu-
enfermeras o enfermeros en Atención crados ame un problema de s~lud que cuidados se-
están cada vez mas involucradas en la cundarios o terciarios.
el manejo y el seguimiento de Cuando es necesaria la interconsulta con un especialista,
des crónicas como diabetes tipo la continuidad debe ser resuelta medio de mecanismos
ma, insut1ciencia cardíaca, etc. En las matronas son explícitos de transferencia de hacia el especia-
las de la prevención y manejo de los lista y desde el especialista h::cia el médico de atención
frecuentes de salud de la mujer, incluido el"'''"''"'''" maria (referencia y contrarreferencia) que no
embarazo normal y el diagnóstico temprano cáncer la coordinación en la definición ames '"'-"'-'v"'''-'"·
ne,coJoetcc). Este proceso de integración horizontal dentro clásicos estudios de Williams y col. la década de
del nivel de atención es tan importante como el de interconsulra se ·
vertical que se debe dar entre el los criterios descriros en el cuadro
especialistas en el nivel secundario estrategias que se ven a continuación
y que se discutirá en las secciOnes a mejorar la interacción con el por lo
vale la pena ensayarlas:

Procurar la comunicación directa: cuando el médico de

r familia toma contacto con el
ldonicamenre, antes de que vea al
la coordinación de los cuidados es un verdadero más probable que este último se
el médico de atención primaria, sobre todo en de la interconsulta y reconozca médico
un dominado por la autorreferencia de los consulta como el responsable de la
y la sobreabundancia de especialistas, como sucede en la Ar- cuidados.
gentina. Muchas veces, los pacientes consultan a Ser prolijo en la transferencia de información:
en distintos lugares, sin que siquiera exista una mÍ·· no se pueda lograr el contacto directo, el
evidencia de continuidad a través de una historia clí- de imereonsulta debe ser suficientemente
nica. Sin Lma coordinación adecuada, los otros componen·- pecto de los objetivos de la de los "ll''-'-'"u.,u
tes de la atención descritos (primer acce- relevantes del paciente, de los de análisis
c.u•c.cÁHUÁUdcu y longitudinalidad, e etc. Es importante al "''fA-'~'"'·','"
de SU ¡.JV'lU1Lld.L elabore un plan de seguimiento si es
olvidar algunos gesros de cortesía,

y los servicios
. (del
ser necesaria para la resolu-
acruales.
coordinación alcanza su máxima efectividad
cuando existe en los cuidados, muchos es-
tudios demuestran la información sobre los pacientes
obtenida a través de instrumentos como la historia clínica
única, la historia clínica computarizada, o bien a través de
registros transportados por los mis-
de modo sustancial. La inclusión
eu la historia clínica y, más aún la
incorporacwn la historia clínica orientada al
mejora el reconocimiento la intt1nnación sobre nn pro-
blema dado.
que definen una interconsulta
Definición y especificación por parte del médico generalista de la ne-
cesidad el propósito de la interconsulta al especialista incluyendo
el mutuo entre el paciente y Scl médico
Comunicación adecuada al especialista sobre el objetivo de la in ter-
consulta
Atención y focali?ación de ese objetivo por parte del especialista
Adecuada comunicación de los hallazgos y recomendaciones al médi~
co que inició la consulta
Acuerdo por parte del y de los médicos involucrados sobre
quién tiene er el manejo de los cuidados conti~
nuo3
8 La la

en
de eventuales uux:li-Vllo
frecuente las
Médico de familia Equipo de salud médicos
cos de
cer los

La medicina familiar enfrenta los salud de

Comunidad Especialista los individuos en el ámbito de su entorno familiar, sus re-
des sociales y culturales y las circunstancias en las
desenvuelven su vida y su Si el médico de
una medicina: de contexto, no
matriz de relaciones y a la pnJuJcocu.hu.JI..d. fY""u:,vLldl
individuo v la familia traen a la consulta.
poder disti~1guír entre lo es "la
milia" lo es "la dentro . La pri-
representa las relaciones interpersonales en
familiar, mientras que la representa las
Médico de familia
f.·uniliares por la persona.

vu•u'""' de los deben ser referenciados e

de acuerdo con la distribución y los determi-
nantes de la Üecuencia de enfermedades en el contexto lo-
Comunidad Especialista su sistema de creencias y
económicos del

de familia

en este mismo

Especialista

de los nuevos desafíos

tíca nuevos modos de
de interacción entre el médico de Fenómenos como el
de los de los deterioro de las
comunidad. comorbilidades como

consulta. Por otro muchos estudios han demostra-

la interconsulta escrita aumenta las
el vuelva a médico
con el verbaL

en desarrollo.
 La comorbilidad es casi la regla en los individuos
decen enfermedades. Esto es así porque éstas no se
de manera aleatoria, sino que se agrupan afectando a
paniculares o subpoblacíones
morbilidad impacta fundamentalmente el uso de ser-
vicios ambulatorios, las internaciones o la
efectos adversos. Por ejemplo, en un
anciana en los Estados Unidos
con cuatro o más condiciones '-"·"u'-"0
>Jv>w'1WJ."-'·".." de internarse LVllllfJ"''d~,v~
crónicas. Más de la de los
arterial y alrededor
ta una relación distinta. Este cuidado
re) entre el MAP y el especialista
tl.wdamemalmente un consultor del
La sidad de referir al paciente para
definitivo. El entrenamiento
de cuando ciertos j.JnJc.c.uuclll'"'"'",
cionalmcnte son de incumbencia
basmme comunes como para que el
cornpe:tentcla a lo del
menor.
u"'14''u'''"·v y de condiciones
infrecuentes de enfermedades comunes
siderarse campo del especialista, ya que el no
mero suficiente de casos como para mantener su
cierta evidencia empírica de que el un1.bral de "rareza''
encuentra dentro de una gama de prevalencias de entre uno
a dos cada mil individuos. No obstante, la vasta
de especializados son para el manejo
condiciones comunes. Por supuesto, hay un punto en que la
atención innecesaria, sobre todo en condiciones
ser manejadas por el puede vol-
para los pacientes. Como ya se mencionó, en
la atención primaria, la prevalencia de los pro-
por lo cual los procedimientos tienen
nn<ltlvr,< que conducen a intervenciones adi-
presentar efectos adversos no
muerte.

inusualcs o graves, los son

más consultan los con comorbilidades:
de las consultas por condiciones cardiológicas, 78%
de las consulras músculo-esqueléiicos, y
neurológícos son eva-
2001).
de personas atendidas por el ge-
al a lo largo del afio se-
acuerdo con las característi-
la organización de
la coordim.-
vertical con especialista
tiene En Estados \)nidos . por
ejemplo, más de dos tercios de los médicos de familia progra-
man directamente el turno las consultas de sus pacJent1:s
con el cuauo de cada cinco le envían """'"'m''-
ción adecuada y solo uno de cada diez no tiene comunicación
alguna. A su v~z, la coordinación se correlaciona con
mejores resultados en cuanto a satisfacción del MAP ta es breve
y mayores beneficios de su dico de cabecera.
te y para su dl-'1"''u''Ld.l" nrni·F"nn Evaluación más extensa de pr<Jblerrras
vez más, se '-"'ll--'"'""'" daros para el médico de caiJec:er;a.
ralistas ta, el ~pedalista torna más
un período más

cuidados de mayor
son habituales.
lO La de la

este caso, el especialista se responsabiliza por los cui-

dados continuos del paciente y el médico de familia
un rol auxiliar. de este tipo de derivación Hay continuidad y el paciente es Sin
el manejo de algunos pacientes con cáncer o in- sólo dispensa una parte de su
sutlciencía cardíaca avanzada, pacientes en diálisis crónica o con el área de la especialidad). es el segundo
luego de un renal, etc. const~lra del especialista en el modelo descriro en la sección
En las consultas del médico de familia al L"''""'"- antenor.
lista para la resolución de situaciones específicas son más
frecuentes que las consultas que entrañan transferencia de
responsabilidad. GENERAUSTAS VERSUS
EVIDENCIAS SOBRE
de las médicas PACIENTES ANTE
de atención
Los roles y el
Primer encuentra dentro los de atención
controversia v debate en la actualidad. En
El paciente no ha sido visto anteriormente por el médico la cantidad de e{pecialistas supera en una proporción de dos
el rol del no es el de consultor de otro colega. a uno a la de generalistas (considerando, además de los mé-
es el paciente nuevo que consulta por un problema dicos de familia o a los distintos clínicos y a los
nuevo. Si bien es un tipo de consulta habitual el médi- pediatras -
co de familia, debiera ser un pequeño de las con- Los nuevos 1w.JuL.1vo
stt!tas totales. Si la proporción de estas consultas en el rotal por los sistemas geJrentcJ<lCI<JS
de práctica es muy alta, es muy probable que no un ta significa pagar a un una suma fija
sistema de atención que incentive la continuidad. por la prestación de determinados servicios en un período
definido; (este concepto se profundizará en el capítulo: Ser-
vicios de salud y atención primaria), una mezcla de
generalistas y especialistas más uniforme. la
No continuidad en la relación aun- de las organizaciones gerenciadas de los Estados
que el paciente sido visto anteriormente. No se trata modelo que también está creciendo en países latí-
de un paciente aunque el médico creer que la relación entre LOf'L'-''"'·"·''"
le está brindando gran parte de la atención. de uno a uno la mavor se
Este tipo de atención es la habitual cuando existe una de acuerdo con pre~!Ísas de mayor acceso, reducción
multiplicidad de que atienden al grupo familiar costos y mejoramiento de la calidad de atención.
sin una fuente regular de cuidados (p. una familia sana Sin embargo, se sabe poco acerca de cuáles ser
atendida por un un pediatra, un ginecólogo, un las consecuencias de esta transformación en función los
obstetra y algún otro especialista, como el dermatólogo o el conoc1m1entos las destrezas aue tanto
traumatólogo). especialistas poseen m~nej~r
des. Uno de los mas convincentes que compa1aron
Atención "'"'''"'r'"""' 1 el proceso los resultados de la atención de "'""'-''""'"'',
médico (médicos tunilia e internistas generales) versus estJecJa-
listas (cardiólogos y endocrinólogos) en el de cuatro
evidencia de continuidad. El médico ha visto ante- problemas definidos (diabetes, hipertensión insufi-
riormente al paciente y lo considera regular. El ciencia cardíaca e infarto de miocardio ftle el
estima su médico le está brindando casi toda aten- MOS (Medica! Outcome Smdy Estudio sobre Resultados
ClolL caracterísrica no define necesariamente la lon- Este realizado sobre más de 20.000
gitudinalídad. Puede ocurrir que la atención principal la cientes en varias ciudades de los Esrados
proporcione un especialista en casos como los que defini- demostró que los generalistas, aun ajusrando mezcla de
mos como derivaciones. En ese caso hay continuidad y no comorbilidades y gravedad, significa-
longitudinalidad. Puede ocurrir también que el especialis- menos recursos que los especialistas con resulta-
ta brinde la atención principal no sólo de los problemas de dos, por lo menos, iguales. El estudio
su especialidad sino también de otro distintos trombolíticos en el tratamiento del infúto de mio-
En este caso hay longitudinalidad, aunque en general es de cardio. Este estudio se realizó en 2.600 estadouni-
escasa calidad todos aquellos problemas que están denses y 400 canadienses. Los estadounidenses vieron con
fuera del área su Cna definición en más frecuencia a internistas y en el año poste-
en los Estados Unidos en la década pasada llamaba peyo- rior al infarto que los canadienses,
rativamente "especialoides" a estos últimos especialistas li- frecuencia a médicos de tamilia. Al
neales. En el cuadro 1-4 se observa el porcentaje de las 53% de los estadounidenses versus 24rJio de los ... a,,aLULl

consultas de cada especialidad que se dedica a la atención habían tenido un procedimiento de revascularización coro-
principal. naria. Si bien los estadounidenses tuvieron menos v
disnea que los la mortalidad fue la misma e~
ambos grupos (10%), sin que se encontraran diferencias en
relación con la percepción de su salud con la pro-
La visita se inicia pedido de otro médico. No hay porción de pacientes tenían un Un estu-
continuidad en la y el médico no la mayo- dio recientemente y Rubinstein
ría de los cuidados. es uno de los clásicos de demostró que los respondían de modo
consulta del dentro de SIStemas de atención los a las nuevas evidencias
coordinados por rnédicos Eunilia. las prescritas pa-
 Bases

ra condiciones particulares pros-

tática benigna, etc).
Por otro lado, en una encuesta realizada a médicos de fa-
internistas en dos estados de los Esta- 1\ilédico de familia 80%
dos Unidos que paciente con in- Internista 62%
farto de miocardio en los últimos se demostró que Pediatra 72%
los médicos de familia y los internistas conocían menos que Tocogínecólogo 65%
los cardiólogos la efectividad de se había Cardiólogo 58%
mostrado el~ distintos trabajos, la superviven- Gastroenterólogo 42%
cia en el intarto, tales como los o los rrOJn- Dermatólogo 17%
bolíticos, o la disminuían, como la lidocaína o el diltiazem. Reproducido parcialmente de Aiken y col. N E:1gl J fvled 1979: 300 1363-1370.
Un estudio confirmó este hallazgo en relación con la super-
vivencia luego del infarto. Los con infarto inter-
nados un cardiólogo tuvieron l menos de mortali-
dad al de que utilizaron más subespecialistas atendían a los
estudio demuestra seguidos solo uno de ellos
versus los médicos de La
en con vez el esrudio más que se han
como en el no parece mostrar diferencia~ en los
Como antes, los cuidados sí en la utilización recursos entre generalistas y
parecen constimir un modelo exitoso. listas frcme una misma enfermedad. De todos modos,
ten evidencias provenienres de servidos de pueden adelantarse cosas. No es recomendable
tados Cnidos que reflejan que los que el médico de primaria maneje en forma ex-
vieron a un MAP y luego a un clusiva sin consultar con el especialista a pacientes con in-
'-'"'u'''-''·'o preventivos relacionados con su y tarro de miocardio con SIDA o con f-'d'v'v~'-,""0
generales más 8_propiados y de mejor complejas cuyo tratamiento correcto requiere una puesta
si hubieran consultado con solo uno de ellos al día permanente, tenga una formación
los pacientes que habían tenido un infarto complementaria en es claro que, al menos
de miocardio y fueron seguidos por un en la Argentina, los en forma habi-
con consulta al cardiólogo recibieron tratamien- tual problemas
basados en G evidencia el de entrenamiento
el MAP de esto
tal vez de menor calidad
generalistas.

PIRIMAiUA ORIENTADA cios de salud, para disenar destinados a resolver

A lA COMUNIDAD necesidades sanitarias de una 1-'V'-'"'~"J" definida.
Muchos estudios demuestran los "'Á'"""vo
La Atención Primaria Orienrad<J a la Comunidad fracción de los
es un sistemático el
las intervenciones en APS de
clínicos la atención médica con los de
a nivel locaL características
verse en el cuadro primaria vista des-
de una clínica presenta limitaciones evidentes. cada
En primer al exclusivameme el especuo de los
pacientes gue consultan al sistema, no considera la real dis-
tribución de los de salud de la comunidad. En
segundo lugar, tiene dificultades para comprender el verda-
dero impacto de los factores ambientales y psicosociales so- Abordaje secuenciai en la
bre la etiología y la de las enfermedades, ya orientada a la comunidad
en genenl, los el medio en el
pacientes viven, se desarrollan. Por lo tanto, la in- Definición de la comunidad en función de características comunes
formación sobre la la distribución de los pro- culturales o de otra índole
QfQIIPm,ot"'" de las necesidades de salud de esa comu-
blemas de salud de una ni debe basar-
se sólo en la en ni dad
Identificación y priorización de los problemas de salud encontrados
tales o consultorios. Desarrollo de programas e intervenciones para dar cuenta de esas
La base del concepto orienrada a la en el contexto de la APS
comunidad radica el de las habilidades de los resultados
clínica3 . ./ de los i11stmrnenws
sociales y la investigación en serví- Modificado de Nutting, '1987.
12

queja al
'"'"u<.1c1.u por Greco y col. años des-
población de los Estados Unidos, con-
que la utilización servicios es
mente similar a pesar de los cambios en el sistema de aten-
ción médica ocurridos en ese país a lo últimas
décadas. Ambos estudios confirman que mayoría de los
problemas de salud se de modo mayoritario, en
el nivel de aurocuidados y nunca a conocimiento del
médico. De todos modos: por los cuales es muy
que casi toda la gente consulte al médico: pérdida
marcada de fiebre prolongada, dolores de pecho. Por
otro otros problemas por los cuales segura-
acude al médico: dolores musculares leves lue-
de fútbol o una roncha consecutiva la
Entre esros dos exnemos se encuen-
tra la mayoría de que a la gcme, EL DEL
ro que no necesariamente constituyen motivos de
al médico. No existe un modelo "estándar" de médico de ya
Muchas veces nos preguntamos por qué recibimos la que los contenidos de su varían de un ámbito a
consulta de un joven sano que sólo tiene un resfrío común otro. Si bien entre los de
a la vez la de una madre que trae a su niño gravemente el
por una diarrea aguda comenzó varios
una viene a la consulta preocupa-
da por un de punzante ínfí·amamario,
ella misma cree que no es coronario,
la con un infarto de 1111\Y\..dH<lv
dolores de desde bastante
Estas entre las ""''·cr"'"'<
sulra a los de
conducta ame la enfúmedad. la definición de
chanic "son las maneras por las cuales diferentes sín- V administrativa
tomas pueden ser percibidos, evaluados y actuados de ma- de sistemas ~le servicios
diferente por distintos de el pa- Por en las comunidades la relación mé-
ciente consulte o al médico de varios factores.
De con el modelo conductual de Andersen
existen tres de f8ctores que hacen
me contacto con los servicios de
nemes, factores f8_cilitadores y factores
dad de cuidados médicos. L¿s factores vH;u'~~-''"ucucc~
nen ver características ~u•ciu·u-..u
el sexo, la educación, el
uvua-..v.los factores ""~Áu.ca•u.vu.0

1.000 Adultos en riesgo

Refieren algún
750
problema de salud

Consultan al rnédico

Se

derivados a
otro médico
Prevalencia enter-
cursos
uti!ización re-
l' Es deiivado a un
itHclario
 }' de la rnedicina

Problemas psicosocrales, individuales y familiares

Hiperlipoproteinemias
Trastornos de la
Tnstornos de la
Várices en mie;nlJros inferiores 6,0%
Dolor abdominal sin especificar 1,2%
Diagnóstico
Colon irritable lO%

1. 31 ,O
2. las respiratorias inferiores 5,6
3. arterial
4. en tejidos blandos
5. Torceduras y esguinces
6. Infección de las vías respiratorias inferiores
l. Cuidados posnatales
8.
9. Diabetes
1O. Depresióníansierlad 9)8
11. Dermatitis/eccema 1.6
12. Obesidad
13. Osteoartrilis
14 Seguimiento u 1"
,D
15. Diarrea 1 0,9
16. Infección u 1
17. Otitis media 1,4
18. F\initis crónica ,3 1.0
19. Fracturas/! uxaciones 1,2 0,5
20. Infección no micótica de la pie! 1,2
21. 1,2
22. l,í 0,9
23. Vaginitis/vulvitis/cervicitis u
24. Sinusitis 1,1
25. Dolor lumbar 1,O
26. LO
27. Cefaleas 0,7
28. Desórdenes menstruales 0,7
29. i\sma o '7
,1
30. Anemia ferropénica 0,7

1 Datos obtenidos del NAMCS

consultas) oara !os médicos
í978.
lta'iano de Bue·
pacientes entre
1993 y
 La

en los últimos ar1os estas fuerzas se

han revenido en los Estados Unidos y desde el de 1997
se ha observado una gradual reducción del de gra-
Pocos aspectos de la educación médica son más difíciles duados que especialidades en particular
auvvcllJc~elltal que la entre lo que es y medicina (Whitcornb, debido en
ser la del estudiante de medicina los estudiantes no bien remunerada
una perspectiva evitando los objetivos a que las demandas de la
los contenidos de esa educación con sus
final (el médico recién "'''R"~"'·'v! no representa desafío
de las necesidades de las menos las especialidades
lud se encargan de en ese país,
cualquier disciplina, rol le cabe a la universidad los sistemas
es el de formar sus recursos con mayor excelencia posible, basados en los "guardabarreras o
acorde con las necesidades de la comunidad en la que es- fuerte rechazo del público, ahora, por
inserta. Esas necesidades surgen del reclamo de la sociedad, intentan promover cuidados
ex¡:Jresaclo a través de los distintos subsecrores de la salud. yor de los especialistas. En los
a que se han enfrentado a una crisis estructural merícanos, la inserción de la medicina
de financiamiento de la atención el cambio ha sido ,.ApH.oau" en la creación de
liderado por los sectores de salud y no por las universidades. cina y la formación de con un criterio ge-
Esta situación nos lleva nos encontremos con que las neralista es u~a de las deudas aún no saldadas por nuest~as
escuelas de medicina tienen una enseñanza hegemonizada escuelas médicas el medicina familiar
fragmentada por los básicos (con un en
creciente de deterioro) el modelo clínico de los espe-
cialistas. Los graduados, por profesores con
cialidades "exitosas", eligen especialidades "exitosas'' en POS GRADO
académico y lo económico. El modelo ya no es el médico
que recorre con su maletín los domicilios de sus pacientes a Si bien las fuerzas que la reforma de los servi-
toda hora sino los médicos de corto de los cios de salud claman por mayor número de médicos de fa-
rófanos o las salas de series televisivas. milia y genet·alistas, ese deseo contrasta con una realidad
mentablemente, estos nuevos tienen serias difi- opuesta: una proporción cada menor de médicos eligen
cultades en el nuevo contexto disciplinas afines a la atención Muchos de los mo-
rante. deben su rol tivos dependen de los aspectos mencionamos en rela-
de especialistas dedicarse a la atención sin haber- ción con el pregrado, pero existen otras barreras
se fórmado de manera adecuada para o reconvertirse que que enfrentar para resolver este problema.
en generalistas,, con lo cual se desperdician los recursos in-
venidos en su formación. médicos
La facultad no debe tampoco intentar formar solo
ralistas, sino brindar un abordaje neutral que le
alumno elegir con menos sesgos. Dentro de los cambios cu- Barreras de la
rriculares fundamentales se encuentra correr el sirio de for-
mación clínica de los estudiantes de medicina del ""''"'"'" Existe consenso acerca de que las experiencias clínicas
terciario al centro ambulatorio y comunitario. longitudinales con médicos generalistas desempeñan un rol
.en como los Estados Unidos v la significativo en la elección de la medicina familiar como
mezcla médica fuertemente dominada por los '-0f''-~''""' pecialidacL Si las escuelas médicas carecen de modelos gene-
(relación de 1 en el primero ralistas entre sus de rol o role
el deben aun con según la de
al mandaro alumnos
un 500/rJ lado, la formación básica de primeros años la carrera
un cierto ethos institucional en cuanto
en detalle v
'·"'""''"~,,.· la
basada en pacientes internados en
los resultados que se obtienen son los
cos y naturales.

que cada estudiante tenga una residencias médicas

con un médico generalista
la continuidad la coordinación de L;tS residencias clásicas, tanto de medicina interna como de
como de enseñanza centros asistenciales más las necesidades de los donde
no localizados dentro de académicos. el modelo de internista o de que la so-
los estudiantes a un mínimo de 150 horas en ciedad necesita. menudo muchas residencias de medicina
pHAL<HluJ,,, de los cuales el 50% debería ser de- no tienen actividad ambul<~toria
actividad supervisada con total de la restoenCiaJ
Brindar un currículo generalista
orras clínicas.
Incluir para orientar y emrenar a entrenarse como
los alumnos. cupante como el
 Bases y de la de la

ponente ambulatorio es mayor sus residencias de la medicina

• 1
también forman pediaCI·as con temenao en tradicional
cuenta los cuidados durante la del mé-
dico y destrezas para la r"m'VPr1<'1 de no puede cubrir el campo completo del conocimiento
los en el niño sano, los cuales ~v.uo'·"L''
un 90% del espectro de atención. área médica, el especialista siempre sabe más que el
Aun cuando es obvia la necesidad de formar más
sorprendentemente residencias especialización en el conocimiento ayuda a eliminar la incerti-
medicina familiar en Latinoamérica. con ca- dumbre"
"La especialización permite profundizar el conocimiento"
si 100 es uno de los con mavor cantidad
"El avance científico y tecnológico multiplica la carga de información
de la aungue su calidad es muy variabld los conte- que el méclico debe manejar"
terugeneo.s. A pesar del aumento su núme- "Los errores en medicina son causados por falta de información"
la cantidad de egresados es insufi-
ciente para satisfacer denuncia actual, hecho Modi;icaco de McWhinney l. 1989,
porque muchos programas no acreditan la calidad necesaria
formar un recurso competitivo. En los Uní-
de años de impulso de de residen-
cia en medicina familiar fuiKionan alrededor
programas con más de 1 .500 vacantes.

La capacitación en inmediata dep<énde en

gran medida del sesgo escuela médica donde el
Los médicos están imbuidos de la culmra médica en la alumno realizó su tormación. En la Argentina, no es sor-
que se esa cultura ha sido creada por los prendente que los prefieran las especialidades
cialistas. La de jerarquías implícitas en la escala tradicionales para su entrenamiento. Más aun, los
"prestigio" habitualmente pone a los generalistas en el ülti- médicos recién desconocen casi absolutamen-
mo lugar de la lista. Los especialistas a los te las condiciones de en el mercado de la salud v
médicos de en especial a aquellos que el modo en que ello afectarlos en relación con 1~
centros vive población de escasos recur- especialidad que
sos, o en medies rurales o periurbanos. También tienen una un divorcio casi total
peJl-cepCJ!ón distOrsionada de la v del zaciones de salud en o en menor
de un de lo qu~ no entienden presan los deseos la la función del Estado
UVHLCíHV sobre un como regulador y la de la universidad como formadora
(este conocimiento del recurso humano. El resultado es que no exisre en
fiere de su de lo que "dominio"). nuestro país un número de médicos generalistas forma-
Muchos de los argumentos que los especialistas "'u'r"nPn dos en residencias médicas de medicina familiar que pue-
pueden resumirse en las falsas creencias de la cultura médi- da satisfacer las necesidades actuales de los diferentes sis-
ca imperante que se observan en el cuadro 1-8 temas de salud.
neyl, 1989. Como consecuencia de el muchZ~s organiza-
Dentro de lo la "medicina académica" y la ciones privadas y de social intentan resolver esta
misión del como científico, la medicina familiar no situación por medio de "reconversión" de médicos clíni-
se compadece con los ideales del descubrimiento, innova·· cos entrenados en el enfoque clásico la medicina interna
ción y avance los especialistas a clínicos generales entrenados en medicina ambulatoria y
en general mucho un de los salud. Los ins-
cial, esrán menos "-"""""'·u, trumentos que se LlllPJ''-""'
foco médico y ex¡Jet't!TleJ1tta.n o cursos de uno a dos años, ,,,,a"'"·"'
menos u"'"'''''"' académicos de medicina
también los brindan instituciones no tienen exponen-
hacerlo seriamente.
de entrenados en otras dis"·
En las comunidades donde predominan los mé- ejercer la medicina tamiliar es una necesidad
dicos de familia, la geme les da valor a los cuidados inte- motivada por la necesidad urgente de disponer
grales y continuos, así como a coordinación de la atención, que sean funcionales en cuanto a los cambios
y valora menos los cuidados En las grandes ciu- la reforma de los servicios salud en nues-
dades, en especial las que poseen complejos y facul- aclarar que esa reconversión una erapa de
tad de Medicina, la gente está acostumbrada a ser atendida solucionar las dit!cultades
por especialistas y muchas también está convencida de
esa atención es la lo no valora tanto ni la
coordinación ni la

cu!d1gtlrar Lma idemidad tales.

atributos están implícitos en la misma definición de
!6 la

pu-t«uudu médica. Hemos descritO los ha comenzado a

de la medicina E1miliar. Aho-
Ja me-
de las consecuencias de esta división fue
la del médico la "'"J•vv•uoauu,-

ViTAl
medicina familiar
El currículo los destrezas y
actitudes que relacionan con los las familias en
los distintos momentos del ciclo Los contenidos míni-
mos deberían ser los que se det?Jlan a continuación.
Prenatal - familiar la
nutrición, hábitos y
el parro y factores
la <.-VJllUictL•
 de la

Las características de la interacción

milía es uno de los com¡Joncnt::s

extraños. realización de taponamientos nasales

lavado de oídos laringoscopia indirecta
Evaluación la presión ocular, de cuerpos extraños, co~
!oración con fluoresceína
• Estabilización de pacientes traumatizados. ejecución de reducciones
simples y confección de valvas y férulas de yeso en fracturas no
desplazadas
0 Realización de tacto rectal, anoscopia e incisión de hemorroides

trombosadas
"Ejecución de la reanimación cardíopulmonar. manejo de la vía aérea
(intubación, punción cricotiroiclea) y r8alízación de carclíoversión
eléctrica
Aplicación de anestesia local y

médica
pucna,d~ entrada al
neces1GaG que el f-"HAU.lL~
el escenario
!ación que se entabla entre
citarse tres estilos básicos

Intervención
 uno de los "fundadores'' de esta disciplina que apli- ta de incentivo de los proveedores. Estas ditlcultades
ca directamente los de la epidemiología clínica a can por qué, aun cuando existen guías nri'VP·nt•v"
la la como el proceso de convertir mente aceptadas como la norteamericana (U.S. Preventive
los clínicos sobre la base de las lask Force 2001) o la canadiense (Canadian Task Force
se busca la se el de eviden- 2002), la brecha entre la recomendación y el cumplimiento
provee y se la utiliza como para una toma de del servicio es todavía muy amplia,
adecuada. Si el último objetivo de una guía de práctica clínica es su
El médico de atención debe convertirse en un ex- efecto sobre la moditlcación de la atención de los '"''Ll'-'"'-'
perto en la evaluación de evidencia para la toma de decisio- el conocimiento de las barreras para su implementación
nes clínicas sobr,: la detección y el permite desarrollar intervenciones sobre los proveedores de
des. Ésta tal vez sea una de las salud y el público en general para mejorar los resultados.
gicas y cognitivas en las rvfencionaremos varias estrategias que han sido proyectadas
lista. El tipo de '--'JJ'u~uutLll para mejorar la provisión de estos servicios por parte de los
un problema debe ser diferente médicos:
el problema se discute en la misma
es claramente dominado por el c:>~A'-ldtl>L•'• Educación: sí bien la educación es efectiva, se ha visto
obvio, conoce el problema con que su efecto es limitado en el tiempo si no se ._v,uuR-
Por ejemplo, si se discute la ull..u~.. ••,~..~va menta con otras inte1venciones que la refuercen.
tría para el rastreo la v"'""'f'"" vou, Retroalimentación o el control de la acepta-
debe evaluar la evidencia a la individual y grupal de los re-
la prevalencia del pn)bl<ema, es efectivo y su efecto persiste en la medida en
aceptabilidad y la existencia mantiene la intervencíón.
miemo efectivo y su cosw-efectividad HL<ll~P'•"' financieros: los incentivos financieros son
ración con otras alternativas. En la métodos muy efectivos si se utilizan con buen criterio
lista no es necesario que el médico y solo en el caso de que se estimular algunas
fundidad las características del proceso de los de familia del Sis-
ósea o el mecanismo íntimo de acción de las tema Nacional de Gran Bretaña aun
cuando no son remunerados prestación, cobran es--
por la de ciertas prácticas

La prevención de las de las lesiones

cualquier otro problema de salud uno de los
prioritarios de la del médico de familia.
la importancia que tiene para evitar la
fermedades antes de su inicio, o para cuando
aún es posible tratarlas tempranamente con menores com-
plicaciones y costos, la ha sido poco en-
señada, poco respetada y muy mal los in-
centivos para ponerla en práctica fueron
hasta ahora escasos.
Los setvicios preventivos para la detección temprana de
la enfermedad han mostrado reducciones sustanciales de la competitivas
morbimortalidad en niños y adultos, por lo que la provisión cualquier otro
de estos cuidados a poblaciones definidas (por edad, sexo y tc:~;•-cuu«u de su práctica.
riesgo) es un esrándar ya aceptado en la atención primaria. los distintos de in-
Si bien las inmunizaciones y las pruebas de rastreo siguen tervenciones existentes:
siendo intervenciones preventivas esenciales, el rol más pro,- Prevención se interviene sobre individuos
misorio de la prevención en la práctica médica es la modi- ames de la enfermedad (inmunizaciones,
ficación de los hábitos y los estilos de vida, ya que las cau- consejo cambio de hábitos y estilos de
sas más importantes de mortalidad son atribuibles, en gran Prevención secundaria: se interviene cuando el
medida, a conductas personales como el tabaquismo, el patológico ha pero antes de la
consumo excesivo de alcohoL la falta de uso de cinturón de síntomas. Las condiciones mínimas son que
seguridad y las prácticas sexuales inseguras, Excepto en el da detectarse en etapa
caso de las inmunizaciones a los niños, cuyo cumplimiento en esta fase historia
es mayor, en gran medida debido a que, a través de distin- (diagnóstico temprano de la
tas políticas de salud pública, es el Estado y no los médicos del cáncer
quien hace obligatorias algunas de ellas, la mayoría de las
recomendaciones preventivas, sobre todo en los adultos, Prevención
tá lejos de los estándares propuestos por los dísrintos miemo de la
v'l""'"o,,uc" internacionales. Tanto la adhesión de los médi-
cos como la de los pacientes presentan varias barreras a la
efectiva de las recomendaciones preventi-
vas. se deben, entre otras razones, a las trab~1s en los
sistemas administrativos de las de salud, a la
falta de de algunas de los
de los al o fz,l- 20: "Prevención
 Bases y la 19

cuando hablamos de prevención

que, como el médico es quien ofrece
LUlU<lUl.IO nrf',CP!litnrn< a Ull individUO iJHC>Ulll<ct-

d0lilllV1Jié<UUuu, la evidencia que la re-

ser inequívoca y los benefl-
a los riesgos. Primum non

28 Ltños conwittt a su mé-

debido a una
le Joliátd a la
los cambios que están ocurriendo
en el sistema a los médicos a adquirir un
elevado nivel de eficiencia en la atención de sus pacientes.
La crisis de los costos hace que tamo a los prestadores co-
mo los que financian los servicios de salud en sus diferen-
tes subsecrores deban la efectividad y la eficiencia
con la que se brindan esos servicios. En este ~arco, la for-
mación de médicos evaluar la efectividad
de las intervenciones en en el curso de
los próx1mos años. Todas las entrañan un deli- Si acepta d contrato que le ofrece el oculta el
cado balance entre los los costos y las conse- hecho a su mujer, habrá creado una relación asimétrica
de las veces el médico no las conoce con la pareja, basada en un vínculo disfuncional y muy
El médico de en la medida en riese:oso alrededor del ocultamiento.
que se en el "ombudsman" de sus en Sí n'¡'¡ lo acepta y se lo comunica a la
el gerente de los recursos, debe tener nociones de los be- nión del paciente índice,
nd!cios, cosws consecuencias de sus acciones, así como responsable por la ruptura
de: las acciones ouos de salud coordinados 0 Por otro lado, el un ua.ta:uuu•
por éL mendado por el médico se relaciona con el'"'"''""'"""
to parte del de las razones
le Aun cuando el médico acepte
la mentira, no ser lo bastante enfático en la
cacíón o contradecirse en forma inadvertida ame las
Si bien en la actualidad el debate centra en el "en- de la paciente, por lo que el pue-
carnizamiento o las verse comprometido.
directivas avanzadas terminales, la
donación ele la reducción embriones o la clona- El médico debe evitar las alianzas disfuncionales
ción de seres también existen conflictos éticos en la su que no puede ocultar el hecho a su
práctica de todos los días que, si bien no son tan conocidos no solo es responsable por la salud de la esposa sino
por la opinión no por ello son menos to también podría suceder que ella (la
ética en la médica concierne lUJ.ILl·dll.lccltLduucucc ocultara a cosas de su mujer, y una relación entre el
principios morales a las la familia basada en la mentira no tiene un buen fln;¡l.
sabilidades de los con los y Por últímo, puede ofrecerle dos altern;¡tivas: o actuar co-
contenidos de un currículo de ética para el médico de familia mo facilitadora de la comunicación del hecho a la o
debieran incluir al menos los aspectos: de ser la médica ele L1milia de ambos.
ésta única manera de encarar estos dilemas 1
El médico y el paciente: iniciación y terminación de la mente no, sin duda pone de manifiesto
relación, el paciente y la hismria clínica, consentimiento problemas que enfrenta el médico de
informado, comunicación de malas decisiones cotidiana.
,,obre reproducción, riesgos médicos para el médico y el
paciente.
El médico frente a situaciones difíciles: cuidado de la fa-
milia del médico, contacto sexual entre el médico el
paciente, arreglos financieros comprometidos,
de intereses, publicidad, honorarios compartidos
ana), decisiones al final de la vida, eutanasia activa
S!Va.
El médico en la relación con sus la enseñanza a
los pares, el entrenamiento de los pares, la ~v.ao,.u,.ct,
revisión de los pares.
El médico la sociedad:
con la asignación de relación
dico con otros profesionales de la comités de éti-
ca, medicina y ley, clínica.
Otros aborto, familiar,
y confidencialidad los
 21

York:

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Conferencia Internacional

',Jna m ira da médica y la educación

b variación :·esulrados de net:csl"lttClcs de la la contribución del
b» intt.:rvc:nciones dinicas. Evidencia VoL 6 Nú- 1994.
mero 1: Enero-Febrero 2003
Rubínstcín A, Rubinstcin E De la prácticr la investigación: difi-

descentralización en la década de
990 en numerosos por estu-
vo ligada a políticas para reducir el
rol de rectoría del sector contrariamente al paradig-
ma de la década de 1 en el cual h descentralización fue
concebida como una manera de fortalecer los niveles locales
los de la de la salud
la

rol
22 La práctica de la

Medicina familiar y reforma servidos

de salud en Latinoamérica este
ULJLLlllL<ULCd,UV en las
sistemas de la social (con la creciente "'u'"IJ'~'vH
atención son co- cielo de atención por médicos de familia en u.•ouu.•.,.,,
bertura fuertemente a la con y el sector (donde la de los segu-
un importante protagonismo de los médicos de familia y es- ros prepagos cuentan ya con médicos de cabecera/de fami-
caso desarrollo del sector los sistemas de servicios lia como de entrada al sistema de atención médica).
de salud de Latinoamérica muesrran diversidad de es- Brasil: desarrollo del Programa de Salud de la Familia
quemas organizativos, cuyas dificultan las res- (PSF), que tiene siete años de funcionamiento cu-
puestas adecuadas a las demandas de sus ciudadanos. Cua- bre actualmente a una población estimada en más de 60 mi-
tro factores pueden asociarse con esta capacidad de res- llones de brasileños con equipos básicos constituidos por
puesta: médicos de familia enfermeras.
·'"''rmr>ntflr''"''' ·implica la coexistencia de subsistemas con Chile~ sobre una tradición en atención
'"''""'"u.nc"' compartimentalízados (público, seguridad blica brindada a equipos de salud, se
privado) que cubren distintos segmentos de la pobla- do recientemente los médicos de familia en los
ción. Habitualmente, el sector de la social cubre de Salud con un apoyo del
a los empleados de la economía formal y sus familias,
el sector cubre a las familias de mayores y el Colombia: de las reformas de la década de 1990
excepto en pocos sólo para v la extensión indigente de la cobertura social
atención a los segmentos y a la pobla- por medio de un subsidiado por el las em-
presas prestadoras serVICIOS están empezando a in-
rr,un:nel~ta:cuin: implica la existencia de muchas entida- corporar al médico de familia como base de su sistema de
des dentro de un mismo subsistema. Esta multiplicación de cuidados.
actores eleva los costos administrativos y Costa Rica: este país, que ha alcanzado la cobertura uni-
duciendo el porcentaje de financiamiento versal de la población a partir del seguro social y la imple-
mente a los servicios de salud. La suma v mentación de los Básicos de Atención Primaria
conduce a la duplicación de coberturas d~ (EBAIS), se encuentra acmalmente en un proceso de desa-
con efectos adversos sobre la eficiencia y la rrollo y capacitación de sus recursos humanos en este nivel
de los servicios: implica el de de atención.
o totalmente en el punto de lv!éxico: luego de las en la seguridad social
los medicamentos; esto hace tuvieron en la década de 1970 por las cuales se
personas a los servicios de salud esté ""'·'u'""' citaron cientos de médicos de familia para organizar el
de y no por sus necesidades Es mer nivel de la las de reforma en estos
que el gasto privado para fines de la dé- timos años tienden a al sistema de cuidados de la
de 1990 como porcentaje del gasto total en re- seguridad social a la que está fuera de la cobertu-
casi el 60% del gasto sanitario total en Latinoa- ra formal y tiene el acceso. Este nuevo se-
mérica. guro (Seguro Popular de orientará también la aten-
Rectm·ia débil Estado: implica una ción de esta población al médico de familia.
ciente del Estado en la regulación del República Dominicana: este ha emprendido reciente-
ración y entrega de los servicios de salud por parte los mente un proceso profundo aseguramiento social de su
distintos actores, lo que permite que los sectores involucra- población, en el cual el médico de familia tiene un rol pro-
dos interaccionen sin reglas de juego claras. tagónico en la organización del sistema de atención.
Muchos de los procesos de reforma de salud en la
estas debilidades, que se
¡.;u•u"'"'v•u excluida de los
tales como la
<JV<ll.J'>,..av

de los seguros sociales nueva generacwn de reformas del sector, centradas

cobertura formal a partir de subsidios del tanto en la salud de la población como el bienestar de las
, "';"''c''"o subsidiados); ral es el personas, ha el énfasis en la reorientación de los sis-
que están teniendo lu- temas y de salud, haciendo en el mejora-
gar en México y la Dominicana; desarrollo gra- miento de la calidad, en el sentido de ·
dual de sistemas o mejor articulados (Argentina, mayor continuidad de los
Brasil y Chile), definiciones más explícitas sobre los servi- de res1;uesta a las demandas de los que
cios cubiertos por el Estado (Argentina, Chile y los recursos humanos deben ser parte esencial de eHa nueva
cobertura del Estado a grupos específicos con mayor vulne- es fundamental exigir una mejor definición de las
rabilidad social, etc. comrJet,en(;¡as deseables para el así co-
Dentro de estas el rol de las estrategias de y educativos para el desarrollo adecuado del
sobre todo el del médico Dunilia como articulador de la relacionados con los modelos asistenciales
son cada vez más Así como Por- estos sistemas de atención. La medicina ld.LUllJlat,
tugal, Costa Rica y Cuba cuentan con sistemas de salud con IJ"'~'a.lluctu orientada hacia la atención v con-
eje en la muchos otros latinoamericanos están de la salud y prevención de enfer~neda-
fortaleciendo medicina como base de su sistema como la prestación de servicios en el nivel de
sanitario, entre ellos la Chile, Colombia, atc:Hc..tu,,, se ve cada vez más como un ideal !le-
Dominicana. En este sentido, vale la estas funciones. No obstante, a
de desarrollo v de la reforma del sector salud y la
en la región: ' creciente de la medicina familiar y la atención
 Jberoamérica

especialidad en seleccionados de la
País MG MF Ped MI Gín!Obs

t\rgentina 30 10 20 25 15
Bolivia 52 6 16 5 20
Cl1ile 95 0,5 2 1,5 1
Colombia 57 0,5 12 19 10
Costa Rica 95 2 2 o o
Cuba o 88 3

MG: médico MF: médico de lam'lm, "ed: pediatra general, MI: ,médico internista. Gtn/Obs: médico
Modificado documento HSR OPS/OVS y Departamento de Meaic'na Familiar y Comunitaria del

la educación médica y en la su contexto. Este modelo curricular de las escuelas de

nos, existiendo una dicina debería incrementar el número de graduados
a la etapa desarrollo de esta "'''"""'"''- la medicina familiar como especialidad,
y como modelo de atención tendría que continuar y desarrollarse en el nn,mr~nln
comunidad. Si bien los médicos de los programas residencia y d
la permanente.

familiar en el

se establecen
medicina en muchos de
!os de los médicos de familia y
la ante el gobierno el
y cada vez se consideran más las competencias
veedores, así como la calidad de los servicios
Para alcanzar metas, existen factores
(tanto en las "''"'""'"'"'
a"'""""'"'-H'"h el fome.nto de las educativas y la
'~"·""-'V" de la comunidad dentro de los sistemas forma-
promoviendo el uso herramientas fa-
cilitar estos las nuevas
UH,dClVll, la la U.lLHlL'-ll\,l.Hd

rrollo mntinuo de la
Dentro de las políticas que los
deben para orientar sus de rd(¡rma ha-
cia la encuentran las relacionadas con el desarrollo
de recursos humanos fí.mcionales respecto de
en los médicos de familia. En
"~'"""v, los procesos de reforma orientados a la salud fa-
tales como los se están
con sistemas de salud u.L''""""o,
México la
rizando

sistemas de
para acceder al en los
intenta nivelar mediante un examen unificado el nivel
conocimientos, habilidades entre los que han
realizado residencias de la y han
actividad en servicios con cursos
acceder a este examen de certificación
los en cam-
forrnación de pos-
24 La de la

Cuadro 2-2. Situación de la medicina familiar en la educación de grado en países seleccionados de la región

Modificado del documento HSR 29. OPS/OMS y Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria del Baylor College, Estados Unidos. Marzo de 2002

grado, carecen de sistemas formales de acreditación y acceso al habitantes, tuviera su médico de familia, como en
título de especialista en medicina familiar. tena, habría que contar con aproximadamente
Ningún país iberoamericano cuenta a la fecha con siste- médicos.
mas formales de recertificación de la especialidad, si bien es • Si todo siguiera como considerando 3.000 especia-
un asunto que hoy en día se está debatiendo en varios de listas en medicina familiar en ejercicio y 400 egresan
ellos. En cuanto a los programas de residencia, su distribu- anualmente de las residencias, serían más de
ción en países seleccionados puede observarse en el cuadro 50 años para satisfacer esta demanda.
2-3. • Aun creando más programas de residencia más
Algunos países como la Argentina y México, tienen una ciones por haciendo decenas
larga trayectoria en los llamados programas de reconversión de años para
profesional, en los que se recapacita a profesionales que, o Por supuesto, este dlculo no considera que
bien no tienen un entrenamiento formal en residencias dicos se retiran, se mueren, dejan la práctica o
(médicos generales) o bien han sido entrenados en progra- bien ¡dejan la
mas de otras especialidades generales (medicina interna, pe-
diatría, obstetricia y ginecología, etc.). El objetivo de estos
programas es dar cuenta, en plazos más breves, de las de-
mandas de médicos de atención primaria (MAP) por parte
de los servicios de salud, considerando que la fornución a
través de las residencias médicas, si bien son la regb de oro El desarrollo de la medicina familiar en la región adqui-
de la formación profesional en el posgrado, puede insumir rió especial impulso luego de la Declaración de Alma-Ata
tiempos demasiado prolongados para llegar a la masa críti- hacia fines de la década de 1970 1978). Sin embar-
ca necesaria. Veamos el caso argentino con del siguiente go, su organización formal tuvo con la creación del
ejemplo: Centro Internacional para la Familiar en
1981, bajo el liderazgo de Julio Ceitlin, de la Argentina, y
Se considera que un rnédico de fanülia otros prestigiosos líderes E1 ClMF tuvo un
cargo de una población promedio de 1 pel protagónico en muchas de las reformas de
• Si cada argentino, de una población orientados a la medicina hmiliar y la de médi-

Distribución de programas de residencia de medicina familiar en seleccionados de la región

País Número de programas Número de posiciones Duración de los Numero estimado
de residencia anuales en 1er año programas (en años) de graduados
~~~~~~~~~~· -- --~~---·~~~-~~·~,~~~=~

Argentina 98 400 3/4 3.000

Bolivia 3 15 3 270
Brasil 45 200 2 1.000
Chile 7 50 3 100
Colombia 5 35 3 150
Cuba 52 3.000 3 30.000
Rep. Dominicana 3 13 3 144
España 98 1750 0
,) 16.000
México 32 914 '"
,) 22.000
Venezuela ii 76 3 1.334

Modificado del Documento Técnicos de la 1Reunión Iberoamericana ele Expertos en Certificación PíOfesional y l'.credité!ción de Programas de Medicina Familiar CIMF y
OPS/OMS. Isla Margarita, Venezuela, noviembre de 2003.
cos de familia que se dieron en servicios de salud y las universidades de los
en muchos de nuestros gión. La labor de estos de
cionarse a la publicación de cuatro
V cuatro áreas temáticas:
diferentes' lía en los servicios de
familiar en formación de grado y fórmación
1982 hasta 1996 sintetizados en la Declaración de
des de medicina OPS/OMS decidieron dar continuidad los
de medicina familiar a los con la mejora de la calidad de los lllC.uH.vo
do y lO milia y profundiz;ulos, convocando a la Primera Reunión
de y, como Iberoamericana de Expertos en Certificación Acredita~
muchas de !as reformas ción en Medicina Familiar, que se realizó
ba son dos de los resonantes éxitos ta, Venezuela, con la participación de
parte a la contribución del procedentes de 20 países y que culminó con la "Declara-
micnza en 1 cuando el ción de Margarita'' y la publicación documentos técni-
O~~G dedicada desarroílo y cos y recomendaciones en rres temáticas consideradas de
lidad en la región y enorme interés estratégico para el desarrollo de la medici-
nales de medicina familiar de na familiar, como la elaboración de marcos de referencia
cambiando su nombre por el de "A"u~uu los procesos de certificación profesional y acreditación
roamericana de 1\tfedicina Familiar pero manteniendo su si- actividades de educación medica continua, v
original. Esta etapa se caracterizó la consolidación de residencias de medicina familiar para va',,.~uLa.
política de la especialidad y la creación en octubre de 2004, el Cll\1F se
dades nacionales, así como por la Mundial de Cclegios y Academias
ción de servicios de medicina familiar v Académicas de ::vfédicos Generales
medicina familiar en las universidades. ' ')!,'illlLd!LlVH of Kational

""""'11c'o de los eventos oolíticos más of General

anos en el ámbito de la medicina familiar en la
fueron la conferencia que se llevó cabo en Buenos
en 1 inspirada en h conferencia de
de 1 donde se analizó el del médico
la adecuación del ejercicio la finma-
médica con las necesidades de
de 2002, en Medicina de familia: la clave de un nuevo m o-
y CIMF: 1997.
Técnicos de la I Reunión lbcroameri-

novienÜJre

elaboraron

afecta la salud del pa¡:rerlte,

como paraél.
como un instrumento bre su es de enorme
cuidado com- tome ven la evaluación de
la natura- En' la práctica de la
frentarse a situaciones
ción de la enfermedad,
blemas que presentan los
siedad, desocupación o
 La la medicina

da, en los que médico de familia consciente de que se l. Sistemas de atención que los espacios
introduce en una dimensión distinta en cuanto a la con- que requiere la elaboración de
del cuidado médico que debe brindarse. en es- de consulta, número de pacientes a cargo, áreas
te punto donde el médico se ¿qué es lo que nos de mental para discusión supervisión de
piden los Alguien admi- 2. Recursos para la formación continua de los médicos
nistre todos los recursos e¡ ue la y la rec- familia.
es una de las nF>t"Cn,Pr- Relación correcta con estructuras de mavor
liLIVCUtlólJ en esto? Una de enes- (servicios de judicial: etc.)
para los sistemas médicos es que con su tencia de casos
y su aHn de conocer más sobre el
biológico" no evaluaron el de este saber de
en la calidad de vida o en las variables salud, lo que ge-
nera una asistencia fragmentada. La idea de considerar a la familia un que, como
En este contexto, ¿cómo se puede una enor- mantiene un a lo largo de su historia
me cantidad de consultas y de problemas que se realizan te a los médicos una evaluación distintiva del contexro en
en el ámbito de la atención y ex- que se encuentran nuestros Las familias, como
ceder los conocimientos de este "cuerpo otros sistemas mantienen una homeostasis
puede alterarse por motivos, como
de uno de sus miembros, el crecimiento o la entrada en una
etapa nueva de su evolución. Esre que se intenta
La familiar un área de conocimiento mantener se modelará por decerminados eventos a los que
que permite acceder al de las personas más allá de definiremos como crisis. Se denomina así a un estado de co-
la mera mediación enue y población. Muchas sas en el que es inminente un cambio del
veces, cuando los pacientes sufren una enfermedad, se di- cual nada será igual.
vorcian y están ansiosos, pierd¡:n efectividad en sus trabajos Las crisis pu~den dar la oportunidad de experimentar y
o tienen adolescentes con los cuales no pueden dejar hacer cosas nuevas, pero al ser la consecuen-
de maltratarse no encuentran otra forma de discutir cia más frecuente es que provoquen pánico. Muchas
ciertos cambios, al médico que esta enfermedad o las familias deben acomodarse frente un cambio o una cri-
esta situación los no saben cómo adelante, sis determinada. Sin la tendencia homeosrática de
sin encontrar la lo que les toca Sí esta lec- mantener el equilibrio o su de organización rr
tura no fuera desde nuestra práctica y sólo se conta-- en comra de esta y la en que in-
ra con la o poca), !cÓmo el médi- tenta solucionar la
co dar una respuesta a este pedido) Existen diferentes crisis una familia
medida que los profesionales distintas lecturas cada una con sus Se las puede para ca-
de los pedidos de los pacientes, comenzará a un tegorizarlas en:
abanico de nuevas los
Es así la por el enor- l. Vitales: son universales v consideradas crisis normativas
me de producir un médico moderno con un saber ~ del ciclo familiar habituaL
más vasto que la mediación entre los recursos tecnológicos
y la población. este cambio que el pa-
ciente se menos huérfano tienen
que ver con el cuerpo
las dificultades
recomen-
tarea de

alrededor de
ser una enferme-
accidente cerebrmJasculttr

Los problemas
constituyen un
presentación como en su Todas las familias atraviesan distintos cambios a lo largo
rrollo de estructuras que puedan respuesta a esta de- de su vida. Cada vez que el sistema comienza una nueva fa-
manda. Son una problemática con prevalencia elevada se de su ciclo se le una amenaza para su
un gran número de tanto en ción. en su homeostasis amenaza
como en equivalentes dificul- librio denomina cido a las
Por lo tanto, los médicos atención por las que deben atravesar a lo de su desarrollo. Estas
primaria y desarrollar habilidades que exce- etapas no sino que están definidas
den la formación abordar algunos de los cierta ser consciente de el
motivos de """~'"~'"· familia adelantarse a los hechos realizar acciones
de los ·"'-V•'''-''-·''"'--o en los cen- o proporciOnar una para cambios que se
tros medicina familiar es de del20%, mientras afi·onrar -
las consultas por esta problemática acercan al 30o/o. El concepto ciclo es una herramienta
importante puntualizar que para su correcto se debe utilizarse sobre la base de las culruras
debe contar con: sociales del Es decir que en una

Etapa
Formar
Ser padres
Crecimiento de los hijos
Hijos adolescentes
Hijos que se emancipan
Familia en la vida tardía
"Modificado de i'.sen E. y col. El ciclo vital de la familia. En: Intervención familiar. Guía práctica para los profesionales de la salcld. 1ª ed. Paidós; 1997. pp. 53-67.
ciclo familiar~
Tarea y cambios familiares necesarios Problemas que pueden presentarse
Compromiso con un sistema nuevo Disfunciones sexuales
Acordar roles y metas Infertilidad
Negociar la intimidad Síntomas inespecíficos (p. ej., cefalea, lumbalgia, cansan-
Reordenar las relaciones (p. ej., familia extensa y amigos) cio)
Establecer relaciones rnutuarnente satisfactorias
Integrar a un nuevo miembro Llanto del niño
Ajustar la pareja al trío Problemas de alimentación
~Jegociar roles parentales (esposa versus rnadre, marido Tensión marital
versus padre) Infidelidad
Restringir la vida social Síntomas varios, sobre todo en la madre
Reordenar las relaciones con la generación de los abuelos
Crianza Niños fuera de control
un equilibrio entre el hogar y el mundo exterior (p. Enuresis y encopresis
escuela, amigos) Celos
la separación Síntomas varios (p. ej., dolor abdominal,
Promover la diferenciación del subsistema ·'hermanos"
Alterar la flexibilidad de los límites Salidas nocturnas y huidas del hogar
Lograr un equilibrio entre el control y la independencia Rechazo a la escuela y ausencias sin permiso ("ratearse")
Permitir al adolescente entrar y salir de la familia Violencia familiar, trastornos alimentarios, problemas se-
xuales
Síntomas en los padres (cefaleas)
Irse y dejar ir Desacuerdo marital
Reestructurar la relación entre los paclres y los hijos Crisis de la mitad de la vida
Padres: a construir una "nueva·· relación y llenar el Divorcio
''nido
Hijos: irse del hogar e independizarse
el cambio generacional de roles Duelos patológicos
con la enfermedad o muerte de los padres o Depresión
abuelos Demencia
a ser abuelo Falta de cumplimiento de a las prescripciones médicas
a ser jubilado o pensionado (p. ej., pasar de ser
sustento de los hijos a ser sostenido por ellos)
Reponerse de la muerte del cónyuge
es fundamemal para el
HGVUHHU""·2 tienen el
otras destrezas clínicas
orientar al médico en la
Su finalidad es abrir
tocos a uavés de íos cuales comenzar a sistematizar la infor-
mación de una familia.
Problema
Una de las primeras medidas la evaluación de una fa-
milia es ddinir el los pn)blem:as. fundamental alentar la
Ll',<AWCd..U,UV a cada
 ofrecen al médico datos de la familia y,
permiten que sus miembros interactúen, gene-
ren y propongan soluciones desde su perspectiva.

Las funciones son móviles y pueden verse forzadas modi-

ficarse en distintas situaciones. lJna el diagnósti-
co de una enfermedad o la pérdida del son algunos
ejemplos. como: ¿cómo la de fun-
. ¿quién tensiones en las funcio-
es la estructura en la familia?, se
de acuerdo sus miembros para hacer cosas
"""Ln.ucL. y ¿cómo o bloquea la
permiten al médico las funciones esclarecer
la estructura de en la Eunilia y proponer nuevas normas. la evitación de
o el deseo de cambiar
También la o la producción de estrés
provenir de distintos focos (miembros
Intenta evaluar tipo de vínculo une a la familia y cómo familiar o la
manejan estas emociones. Algunas de las que sir-
analizarlo son: es el tono en la fa-
controla
paz de sentimientos',
miembros de la familia tanto errloc:JOJrles
tivas? es el lenguaje verbal evento normativo o
agente desestabilizador y generar
Comunicación que se deben en cuenta en la
permitirán en alguna medida
Se trata de evaluar y cuestionar "el silencio familiar", pa- rán la v sus distintos
ra facilitar se afronten problemas no resueltos y se evi- para determinar un sistema
ten las encubiertas o la Preguntas reaccionará ante una situación determinada. Esros concep-
habla con habla por tos de lo expuesto aquí y son tundamentales en
conector en la ;es directa la comunica- la familíar: la cohesión familiar y la
bloquea a y ¿¿uándo se vuelve confusa
la comunicación?, aportan datos esenciales. l. Cohesión familiar: se la deHne como el de
emocional que los miembros tienen entre
en sí.
es la de un sistema de cambiar
Predecir determinados cambios los su estructura, en cuanto las reglas de relación y a los ro-
síntomas dentro de la etapa evolutiva en respuesta al símacional o evolutivo.

y De esta manera se como rí-

gidas con mucha LV"'-'"""
El médico debe animar a la familia a hablar de sus mie- das) cuales les va a costar
dos con a su enfermedad y a una forma lín{ites no tienen una frontera
propia de con el sistema Preguntas co- Hexibles enmarañadas o Hexibles
con respecto a la en-
se s1ente por ella'
pasada con los profesionales de la
cilitan el diagnóstico.

ctenre.

Es la identificación de los grupos de

de contención. Se la debe otorgar los como m- DiVORCIO
formación Las que exploran estas redes
son: ¿qué papel los y la familia La salud y desarrollo de todos los miembros de una fa-
extensa u ouas estructuras de apoyo social? o recursos ven influidos por los divor-
de la comunidad disponibles grupos de perte- veces, nuevo v sufí·en el
nencia, de estas situaciones caracterízadas.por una transición
llevar años. divorcio el nuevo matrimonio
estrés y el funcionamiento de la en todos sus
Más allá de las consideraciones de valor de
Por otro lado, hay determinadas fuerzas que moldean a familiar y de cada frente a una fa--
los sistemas que es conveniente consignar en la evaluación milia en de el
las Úunilias. médico
 !u atenciórt

en los niños*

Edad Reacción y problemas esperados Factores

l_actantes (0-3) Percibe la pé¡·dida Disminución ele la

retraso en el desarrollo, irritabí- todia y cuidado de
problemas en la lacta~cia, en el
sueño y llanto excesivo. Apatía, aisla-
miento Encontrar un cuidador sustituto
si el cónyuge está muy depri
mido

Preescolar Tiene miedo al abandono a perder la cus- Ambos padres deben decirle al
todia Jos padres niño sobre el divorcio y qué
Confusión tá ocurriendo
apego y conductas temerosas, Evitar no resi- Establecer una rutina :liaría
retraso en el desarrollo, pesa- dente o Enfatizar e! niño s:;
confusión, baja autoesti- sidente por el divorcio
conducta perfecta Inhabilidad de los padres para impo- el invoiucrmnierno de am-
ner clisciplina bos padres en la vida del nW1o

Escuela temprana (6-8) Se el divorcio y tiene sen- Detención en el aprendizaíe Visitas ilecuentes y regulares del
sación de y traición Pérdida de interés en sus pares y en que no tiene !a cus-
Confusión sus actividades
Tristeza, llanto, Añoranza del Otras pérdidas (mascotas, Proteger de las rwstilid2d~s de
progenitor Carnbios de escuela o de los padres
Angustia, actuaciones. Pedidos de reconci- Involucrar ambos paclrec' en el
liación cuidado del niño
1ncremento de las problemas de conducta Asistencia 'egular la ascuela

Escuela tardía (9-11) Puelle reconocer el divorcio corno un pro- Continua r10stilidad entre los padres involucrarniento de
blema de los padres, pero necesita razo- Rechazo completo a uno de los pa-
nes o culpas dres
resentimiento, soledad Presión de alguno de los padres
lealtades los paares el niño tome partido por
Hostilidad hacia uno o ambos las pa1tes
Preocupación por la custodia y der1en1:lenci Deterioro del rendimiento escolar
Problemas escolares
Incremento de los problemas de conducta

.ll.oolescente (12-1 8) por la de la vida far~1i· Persistencia de los problemas acadil· con el
y por el propio micos
Se siente responsable por los miembros de e inientos de suicidio Limitar el involucrarnie,rto en
la l'amilia o promiscuidad
J\ngustia hostilidad Abuso de sustancias
Conducta
Sobreinvolucramiento o cornpetencía con el
cónyuge del mismo sexo
Preocupación sobre el propio rol corno pa-
reja sexual o marital
30 La de la
otra parte su posición. El rnédico de familia debe estar prepa-
rado para dar un consejo temprano o contactar a la familia
con quien pudiera hacerlo (p. ej., equipo de salud mental).
Una intervención adecuada puede disminuir el nivel de ten-
sión y permitir a la familia una reorganización mejor.
Reacción de los adultos frente al divorcio
El afw posterior al divorcio es muy estresante tan-
to para los hombres corno para las mujeres. Aparecen en
ambos sentimientos de baja autoestima, pérdida del con-
soledad y desolación. La consulta por depresión, los
equivalentes somáticos o la fatiga son síntomas comunes,
qLie evidencian la falta de adaptación a los cambios produ-
cidos.
El divorcio es el predictor sociodemográfico más impor-
tante de enfermedad relacionada con el estrés. Los indivi-
duos separados tienen un 30% más de enfermedades agu-
das y de visitas al médico que los casados. Entre los hom-
bres se incrementan la tasa de suicidio y las admi-
siones a servicios de salud mental. Diversos trabajos mues-
tran que recién después de dos aíms encuentran una nueva
estabilidad.
Hedos del divorcio en los nii'ios
El proceso de divorcio afecta a los nifws. Este efecto de-
penderá de muchos factores, como el sexo y la edad del chi-
co, la relación de los integrantes después del divorcio facto-
res (cómo y dónde El 3-2
orientar a los médicos de familia en el seguimien-
nifios que atraviesan un proceso de divorcio. *
"' Algunos aspectos del proceso de divorcio se describen con más detalle en
tulo 30: Divorcio.
u nP
Resulta interesante hacer una breve reseña histórica de la
evolución de la medicina desde los orígenes, hasta la medi-
cina social o comunitaria, para introducirnos progresiva-
mente en el desarrollo de la edLICación y la promoción de la
salud.
Si evaluamos las teorías y que dominaron la me-
dicina científica desde el Renacimiento hasta nuestros días,
PV'-"-"""' apreciar dos entidades bien diferenciadas: la medi-
cina clínica y la medicina social. Ambas con distintos para-
digmas, a la primera la domina el individual restrictivo y a
ia el social Su representó una
evolución afios (desde fines de
1400 hasta
La medicina familiar tiene por delante el enorme desafío
de producir un médico moderno con un saber más vasto.
Este cambio hará que el paciente esté menos huérfano de
cuidados y pueda superar las dificultades que le depare la vi-
da. La inclusión del sistema familiar como recurso terapéu-
tico es distintiva de este tipo de médicos en cuanto a su con-
cepción del paciente.
El médico de familia debe estar preparado para proveer
una detección y una intervención tempranas de las situacio-
nes que ponen en riesgo a los sistemas familiares. Una in-
tervención adecuada puede disminuir el nivel de tensión y
permitir a la familia una mejor reorganización.
BIBUOGRt\FÍA RECOMENDADA
Asen E, ce al. Family solutions in family practice. Lancaster: Quay publis-
hing Limiced.
Asen E y Tomsom. Intervención familiar. Guía práctica para los profesio-
nales de la salud. 1a ed. Paidós; 1997.
Berkowitz C. Divorce. En: Berkowitz C, editor Pediatrics. A primary carc
approach. W B. Saunders; 1996. p. 434-437.
Campbell T Bray J. The family's influence on health. lmpact of divorce
and reamarriage on the bmily. En: Rakel R, editor. Textbook of family
pracrice. 5th ed. Saunders; 1995. p. 35-45.
Doherty W ct al. Family thcrapy and family medicine: toward the primary
care of families. New York 1983. The Guilford Press; 1983.
lv!cDaniel SH, et al. Editorial: training f(H· collaborative familiy healthca-
re. Fam. & Health 1996; 14:147-165.
McDaniel et al. l'amily oriented primary care: a manual for medica!
providcrs. Ncw York: Springer-Verlag; 1990.
Me Daniel, SH, et al. Medica! family therapy: a biopsychosocial approach
to families with health problems. Basic Books; New York: 1992.
d capí- McWhinney l. A textbook of family medicine. New York: Oxford Univer-
sity Press: 1989.
d
Durante el Renacimiento, las prácticas desarrolladas
médicos de la talla de von Hohenhaim,
y Sydenham, junto con las reflexiones de filósofos como Ba-
con, Descartes y Loclce, permitieron encontrar explicacio-
nes no sobrenaturales a las manifestaciones patológicas.
Durante este período, que se extendió desde principios
del siglo XVI hasta fines del XVII, se consolidó el pensamien-
to médico-científico, que se desarrolló alrededor de la enfer-
medad y desde un plmto de vista clínico. Este paradigma
implicó que la práctica médica qnedara enfocada en el hom-
bre descontextualizado de sus Con--
sidera al hombre aislado de su contexto y trata de la
enfermedad desde un marco teórico biológico o
 Educación para la salud basada en la

la que comienza a desarrollar un rol cada vez más

e importante desde su origen hasta nuestros días.
Primera Conferencia Internacional sobre Promoción
de la Salud definió a la
de la salud como el proceso
los medios nnr\t!lruJ\

social
Bernardino Ramazzini en Italia en 1600 v
Frank en Alemania y Austr.1lia en 1700, in~roducen una
diferente de la medicina, ubicando hombre
dentro un contexto social. Fue este último demos-
tró la "responsabilidad que le compete al Es-
tado en cuidado la salud de la población".
Estos cambios de perspectiva, junto a conceptos como
los de quien afirmaba que para y
solucionar la enfermedad de una se debía observar
su de trabajo, hicieron que mirada de la medicina
no se centrara en un sino en un entorno ambien-
tal lo que implicó un salto cualitativo
en los Estados Unidos poco a poco,
comenzaron a indagar y a de v conductas
salud-enfermedad relacionado con el contexto hech~ con,
uu,-u,uwuu.J. A mediados del Si bien la es una
como Neumann, Virchow v en do sustancial en cuanto
krah y Chadwick en Inglat~rra, Villermé en Fran- como consecuencia
cia, incorporaron y profundizaron los conceptos de en relación con la de un
ciencia médica es esencialmente una ciencia social que concepto de salud como enfermedad hacia otro más
la medicina social es el nuevo modo de entender la salud. que considera la salud dinámica de
Estas líneas de pensamiento se consolidaron principios bienestar sociaL
de 1900 con especialistas como Rettenko- gativo de la a una
Rohlfs, Mosse v movimiento según el cual las deben estar
así un nuevo modelo de sal~d al que se a fomentar estilos de vida sanos, en contraste con el enfo-
expansivo", debido a que busca que preventivo que había hasta entonces. Para-
emergentes del proceso saJUUL-e'mc:rm lelamente, se ha terminológico de la
puesto de que al ser humano no se lo tradicional denominación sanitaria a la actual
situación so•CIO•-e<:OrlOln educación para la salud
lugar de Así pues, la tiene como mejorar la salud de
Informe de L"''v"'"L las personas y se la considerar desde dos perspectivas:
vo avance, con la preventiva y de la salud.
salud y sus cuatro
logía humana, el medio, los
de los cuidados médicos.
uno de estos grupos, por
rores del medio v los estilos
mavor influenci~ sobre
los ''nuevos" relacionados con la salud de las
sociedades industriales -enfermedades crónicas, discapaci-
dad, enfermedades cáncer, roxicoma-
nías y problemas no infecciosos~ muestran claramente que
se trata de procesos en los que imervienen tacto-
res de origen biológico, pero también sociales, económicos
y culturales. junto con el de la epidemiología
(surgida también a mediados del tuvo como resul-
rado el cambio del orden de "privilegiando la
protección de y la prevención prima-
ria de la por sobre la atención de la enfermedad
ya desencadenada",
de la

y
1. Definir políticas saludables
2. Crear entornos favorables a la salud
Reforzar la acción comunitaria
4. Desarrollar habilidades
 donde realizarse

Comunidad
Medios de comunicación
Multos
Escuelas
Fuera del sistema- desescolarizados
1 Morbilidad Lugares de trabajo salud laboral
desconocída Consulta médica-- consejería
Pacientes crónicos
Personas con problemas de
Hospitales
Í Grupo
vulnerable

Lo que el sistema ve
Lo que el sistema no ve

. El la enfermedacl.

Esta revolución
la evolución en los
sustenta el concepw de

5. Promover
los q Lte iD tervicnen
Orientar la utilización de los
a favor la salud.
 la

una creación colee--

en su ela--
,,_.-~,·~c-•"·"'0 prác-
los
etc El elemento
técnica sea la cual se rep re-
tor mas de pensar.
se debe partir desde "la
vive y siente, es decir,
'--'''"'-''u"''o que enfrentan en sus vidas.
de teorización o

una enseñanza o moraleja.

coherente y ordenada.
que se sinteticen los ele-

la vez.

CHo~HideiUC~''0 SQ-
de

y audiovisuales
Una técnica tener
míentos. Puede ser aplicada con
distintas situaciones o para diversos
en: a) técnicas dinámicas o
tuación y técnicas auditivas y
eXÍSte l2!la UclOHiL-•><-lVU
combinar.
un tetna, con una
un ;~nálisi5 y un
uc:.<-<L-<v••·
Para que reJ.lmeme sirvan como una
s(~ carJ.cterizan por crear una situación ficticia de reflexión y no sólo como una distracción
dos los se necesario que los coordir{adores qtte estas técnicas
conozcan su contenido de antemano. Para esta etapa es rnuy
útil l.ener algunas preguntas rela-
renciar en: contenido mostrado con la Por
el cine debate es una técnica
L De animación: su central adolescentes remas como la
crear un ambiente fraterno y u"~'-J""'' etc
deben ser activas, involucr~r al
clnir elementos visuales
dos tipos de técnicas visuales: 1)
ideas oor lecturas de textos,
]~cturas
 ma. Se trata, pues, del de un trabajo colectivo var a cabo un proceso educativo "a' wc'f''"-"' y, sobre todo,
en el momento mismo su aplicación. También pue- profundo sistemático.
uHJutJuu de una elaboración y en este ca-
por personas externas con el objetivo
elementos nuevos a la reflexión del grupo. Es-
te de técnicas a concretar ideas y reflexiones comunitaria
del grupo. En las escritas se recomienda: que
la letra sea lo suficientemente grande para que ser Se considera comunidad a un grupo de personas ríe-
leída por todos, b) la redacción sea concreta y e) que en común, que comparten un cul-
haya que los conceptos principales determinado, y que tienen una serie de
que se desean transmitir. ""'"''",'"' en común. Pero en la vida real, las perso-
2. Las expresan contenidos simbólica- nas que viven en un mismo no son iguales, no siem-
un proceso de decodificación y de in- comparten los mismos intereses y pueden no llevarse
de esos símbolos. que se las utiliza La de las comunidades no son au•ll!'U"'''"'·'"'
es recomendable comenzar por describir los elementos Muchas veces, una comunidad es un
que están presentes en el gráfico para que los de la sociedad más o del pals en que vive.
tes que no elaboraron el trabajo hagan una En roda existen factores de armonía e intereses
ción y sus ideas al respecto. Esto pero también hay ambos con efectos
mdos, en la medida en que un es-· salud y el bienestar de la gente. Para realizar un traba-
interpretación por de unos y de comuni- jo comunitario eficaz, se necesita tener en cuenta todos estos
cación por parte de los otros. ejemplo, el trabajo con "-'IJt:l~Lu,, entendiendo así "la estructura de una comunidad".
personas analfabetas: talleres de alfabetización. mecanismos de participación comunitaria son los
medios que canalizan la influencia de la sociedad en los ser-
vicios de salud. participación comunitaria posibilita la
intervención y la colaboración de la comunidad en el traba-
"""~·~~•va de una técnica efectiva en su jo de los centros de salud.
~-''-"'L'"I~"I~''"'"' es imprescindible el coordinador . efecto tienen las los factores sociocul-
contestado claramente siguientes pre- económicos y los recursos la salud y el bienes-
guntas: población?, podemos trabajar con estos da-·
tos, usando cambiando o
otros, la salud y el bienestar de una comuni-
2. dad? de considerar estas en atención
.3. primaria la salud se lo llama
nóstico de la comunidad. En el de los casos, esto
Una vez t<eovu•uLtlua~ necesario que el nifica no sólo diagnóstico de la comunidad, sino un
coordinador el procedimiento seguirá en la nóstico hecho por la comunidad.
cación de la técnica además conocer el tema que Cuando pensamos en este tipo de intervención comuni-
va a trabajar. taria como medio de educación para la salud, importan-
te no solo pensar en su resultado de la sino también
concentrarnos en la importancia debemos dat al proce-
so de de la que de este proc~-
l\l una técnica (cualquiera que es fundamen- so obtendremos una serie de que son tan enn-
la siguiente es la motiva- como los resultados mismos.
ci6n centrarnos tiene el Entre éstos hay un beneficio
tivo de que panicípantes se L"'''"u''"" en el tema que más fácil la aplicación de nuestro 1nc:ro•:1o;
va a tratar. que hace atm1entar de
Gna vez aplicada la técnica comenzaremos con las SI- se comprometan y sientan como suyo el comuni-
guientes preguntas: tario; y otro ecocéntrico, que hace que el conocimiento del
la calidad y eficacia de tmestra intervención,
escuchamos? a transmitir a las
vimos? (Técnicas
sentimos? ¿Qué intervención comunitaria que se considere
leímos y/o qué tal y cuyo fin sea obtener cambios beneficiosos,
cesariameme una evaluación previa de las
medio ambiente el cual está inmersa. es visuali-
El objetivo de preguntas es perm1t1r un zar la necesidad llevar luego a cabo programas de inter-
namiemo colectivo reconstruvendo o vencJon capaces demostrar que las personas pueden me-
pales efectos del tema 'para sus habilidades hacer frente a diferentes situacio-
etapa que podríamos resumir en las o•¡;Luc.•w-o nes o condiciones van desarrollando.
Una buena forma de encarar esta intervención
pensamos? su efectividad es ver como socios
relación tiene lo que pensamos con la realidad? uc:du•w,.o o educadores, y a la comunidad
conclusión sacar? de intervención. De manera, ambas
resumimos lo discutido? f'""'-'''"-11 lo mejor de cada para obtener benefi-
y reales para y
las técnicas deben por agotar las de prosperar en este
permitiendo lle- Lamentablemente, veces nos presentamos a la co-
 Educación la salud

munidad como elitistas o como únicos conocedores del sa- LHt Los
ber obtener sólo lo interesa de la Bradshaw y col.
U~'>'-'LUUUHUV la orros roles alrer-
tanto para la comunidad como pa- l~ecesioad normativa: es la establecida por los expertos normas y
ra el haciendo que todo el esfuerzo sea un criterios
mero compromiso para que las cosas Necesidad sentida: surge cuando los integrantes de una comunidad
La metodología a utilizar del ámbito manifiestan qué quieren
en el con lo cual queremos decir que Necesidad expresada: equivale a la demanda de servicios de salud por
parte de la comunidad
o receta de cómo llevarla a ca- Necesidad comparativa: consiste en evaluar los resultados de los ser-
cada uno los campos laborales, vicios de salud que se ofrecen a una para definir
así como las y comunidades. Como guía necesita en una zona comparable
tener en cuenta las siete cualidades que Jim Nelly
en ] 977 a los comunitarios y que tanta
tienen en nuestros días cuadro 4-3).

medad y sus así

de llega~· a comprender los modos
etlcacia los daños de
actividad de y prevención que se vaya a tante recordar que ua•v,"'v'
en la comunidad una planificación soluciones, surgen en el seno
punto fundamental es el diagnóstico de nece- existen recetas u"''~"·"'·
o de situación. Las preguntas que siempre se deben te- Por lo tanto, es cali-
la hora de una intervención comunitaria son dad de vida de la
la llCLCoH.ld~J

un
salud no al lo tanto, la
la distribución de los problemas de salud de una co-
munidad no ni debe basarse sólo en la experiencia de
médicos en o consultorios.
En el de la salud, una necesidad puede definirse co-
mo la que tiene un individuo o una población de
beneficiarse con una intervención o tratJmiento que se en-
cuentre con tlnes preventivos, curativos o de re-
habilitación. Existen muchas definiciones de necesidad; la
más se uriliza a la hora de planificar en salud es la de
y col., quienes distinguieron cuatro tipos que se
resumen en el cuadro 4-4.
No siempre existe coincidencia en cuanto a las necesida-
des definidas por el equipo de salud y las necesidades defi-
nidas por la gente, siruación crítica y que hay que tener en
cuenta a la hora de realizar una intervención en una comu-
nidad 4-2). Esta realidad hace necesario con
la diferentes puntos de reflexionar sobre las
ttutu<)lH=> y características de sus procesos de salud-enf~:r-

por jim en 1977

1. Desarrollar una competencia claramente identificable

2. Desarrollar una identidad personal sea parte de la comunidad.
3. Ser tolerante a la diversidad de los y los medios comuni-
tarios
4. a arreglárselas con recursos comunitarios variados y cam-

5. Comprometerse con la asunción de riesgos en el trabajo comunitario

6. Equilibrar la. con el entusiasmo
7 Dejar de lado figuración" y no buscar la notoriedad y el aplauso
con el trabajo comunitario
 la

Problemas

SALUD COMUNIDAD

Inexistencia
de demanda

visualizados

Los problomas B, C y D son irJentificados tanto por el equipo de salud como por la comunidad. El problema A es identificado sólo
por el equipo de salud y el E, sólo por comunidad. Por lo tanto, los problemas A y E tienen existencia real, pero si ambos·· equi-
po de salud v comunidad no llegan a un acuerdo o redefinición de ellos, posiblemente no tengan resolución, especialmente el pro-
blema A, que al no ser percibido como tal, no genera demanda por parte de la comunidad.

Visualización de pmblemas o 11ecesidades.

munidad y los experros

que se que
Podríamos definir
mo una combinación de H;<ccv·~''"'"
utilizar para intervenir
cilitadores y reforzadores.
ficar en tres

!víétodos de comunicación: aseso-

rías individuales, medios masivos de comunicación (grá-
ficos y audiovisuales).
Métodos de desarrollo de habilidades, jue-
descentralizado o centrado en la gos, debates en grupos, creación de modifica-
planificación y las decisiones básicas tengan lu- ción de conductas.
de la comunidad y 2) servir no como cuerpo di- Métodos
sino como centro de asesoría, ción y
y de provisión de materiales.

hs
factores predisponentes son y menos cosro-
diferencia de aquellas que lo harán sobre los otros
factores. Es importante tener esto en desde el
para evitar en el futuro el desaliento durante su

más
 Educación para la salud basada en la comunidad

intervención

de la
intervención

El fruto de las actividades para Medios materiales y no

alcanzar el materiales necesarios para
realizar las actividades

Tareas realizadas mediante la

.Actividades Medios
intervención

Lógica de una intervención comunitaria.

es decir, que identifique factores administrati- ción de promotores de la salud, los capacitadores o instruc-
vos y organizacionales que pueden afectar (sea facilitando o tores y los alumnos pueden preguntarse: a) ¿cuán efectiva es
impidiendo) la implementación exitosa del programa. tal o cuál clase? y b) ¿en qué medida nos prepara esta acti-
La meta principal de este diagnóstico es reducir al mínimo vidad para resolver un determinado problema en la comu-
los factores que podrían evitar que un programa bien conce- nidad?
bido logre un impacto completo positivo. Para ello es im- Evaluación se hace en ciertos momentos du··
portante considerar las realidades la organización, de la co- rantc un proyecto o actividad. Por ejemplo, los instructores,
munidad y de la práctica profesional, para reducir así los im-
pactos negativos y potenciar los beneficios del programa.
Los pasos de este incluyen la evaluación de
los recursos disponibles y su asignación correcta mediante
un y un cronograma, así como la determina· situación
ción las relaciones jerárquicas entre el personal y el recur-
so hum.ano disponible.

1v!ucha gente piensa en la evaluación como un proceso

complicado que se hace durante un tiempo limitado. Sin
debería ser todo lo contrario: sencilla y continua.
la evaluación ocurre cuando las personas
participan en una actividad o proyecto discuten sobre
marchan las cosas. Sin embargo, una evaluación pe-
riódica y más estructurada debe tener su lugar. Podemos
considerar cuatro tipos de evaluación, todos los cuales son
parte de un proceso continuo. Evaluación

accividad. Por ejemplo, a lo largo de un curso F)rogramación en educación para la salud.

 \
\

Ciclo de evaluación
continua

4!-5. Evaluación de un programa comunitario. (Adaptada de Werner y CoL 1991)

los alumnos y los miembros de la comunidad que prueba al ver el éxito que tienen los promotores en
pan en un reunirse de vez en a la a satisfacer sus necesidades en la No
ra examinar progreso del y de ciertas es evaluar el efecto o sobre la comunidad ya
En un programa de un año de duración esta evaluación po- que, en los resultados son a largo
dría ser mensuaL Este de evaluación se puede basar en:
tiene lugar al final de la comunidad, las visitas de ''"l",w••u'
finalizar un curso '-'H.<1~V1L•)) e) los de
para evaluar el curso en su totali- promotores acerca de sus logros y
fortaiezas. La idea es ver cómo se
evaluación
basa en los resultados o en
que se ha terminado con La evaluación de un actividad o proyecto ~an-
la eficacia de un tes, durante v su desarrollo~ para gue se
la salud se com- ~VW~HL>-L un' ciclo. evaluación necesaria si

Evaluación Evaluación Evaluación

de proceso impacto de resultado

4-15. Niveles de evaluación.

 Educación para la salud basada en la comunidad 3<!)1

Adecuada
planificación

Problemas reales
abordados por el
programa

de un
programa

Suficiente

Otros

4-1. Éxito de un programa de salud comunitaria.

ha de seguir adelante, porque permite aprender de los éxi-
tos y de los errores. La figura 4-5, adaptada de Werner y
ejemplifica este proceso.
Haciendo referencia a la evaluación de un programa de
educación para la salud, otros autores hablan de tres niveles
o etapas en los que se puede evaluar: evaluación de proceso,
evaluación de impacto y evaluación de resultado (fig. 4-6).
La evaluación de proceso consiste en evaluar la estrategia
educativa. En esta etapa se evalúan los materiales y méto-
dos, las habilidades de los profesionales en la comunicación
y también los aspectos administrativos del desarrollo del
programa. La evaluación de impacto se refiere a los cam-
bios que el programa o estrategia educativa produce en el
área del conocimiento, actitudes y conductas en la pobla-
ción. Un contundente es la alfabetización. La eva-
luación de se ocupa de la morbilidad y la morta-
lidad. Es importante resaltar que en intervenciones de edu-
cación y promoción para la salud, no es posible obtener en
el corto plazo la medición de los resultados.
Por último, toda evaluación debe dar respuestas a las pre-
guntas planteadas de cada aspecto del programa o estrategia
educativa, debe medir si se han alcanzado las metas pro-
puestas y debe ayudar a determinar si éstas eran apropiadas.
nes suelen realizarlas las agencias que proveen los fondos
o los administradores que nada tienen que ver con la pla-
nificación y ejecución del programa o estrategia educati-
va. El plan para tal evaluación viene de afuera, y está di-
rigida por un experto. Con demasiada frecuencia, tanto
el proceso como los resultados responden más a las ne-
cesidades de los que piden la evaluación (evaluadores)
a las necesidades de los que en realidad están partí-
en el n ;·cnu><rC)
2. están dirigidas por los partici-
pantes del programa. Es interesante e importante, en
aquellos programas con base comunitaria, que todas las
personas involucradas en el proyecto participen de la
evaluación, y que ésta sea un esfuerzo cooperativo de au-
tocrítica y de reflexión que no sólo tome en cuenta los
resultados de la educación y la acción comunitaria, sino
que sea una parte de todo el proceso.
En las evaluaciones suele ser útil solicitar ayuda a perso-
nas que estén fuera del programa con la condición de que
comprendan la situación local y de que ayuden sólo en lo
que se les pida sin hacerse cargo de todo el proceso.

la ¿para y por
Para responder esta pregunta, a grandes rasgos hacemos
referencia a dos tipos de evaluaciones: externas e internas. Para que la planificación de una estrategia de EPS res-
ponda a las necesidades reales de la comunidad es indispen-
l. Evaluacione§ externas: están diriP"ichs
0
nor sable Jnalizar (preferememente, junro con las diversas par-
nas a la organización. En general, este tipo tes implicadas) los problemas que se plantean, los objetivos
formulados y la posible elección de una estrategia: 1) admi- sanitaria desde un modelo y adaptado ti las nece-
tiendo ante la comunidad que existe una brecha social y edu- sidades, la
cativa, 2) haciendo lo necesario para comprender usos, costum- aprendizaje y éste no
bres, creencias y necesidades de la comunidad, 3) tratando de en el saber hacer"
no ser el 4) partiendo de los conocimien- "Es importante los profosionales de la salud que realizan
tos y habilidades que ya la gente y ayudándola a apren- recuerden que la medición de la
der más y S) trattmdo el equipo de salud de hacerse innecesa- de !ti promoción y educación para la salud se parece
rio tan pronto como le sea posible. que los cultivos crezcan después
Un punto interesante en la planificación desde la comu- tierra en otoño e invierno. Siempre debe
nidad es lograr tempranamente la formación de redes socia- tiempo antes de que los efoctos de un entrarnado de r<trtJ¡ép(7Jf1<
recursos comunitarios valiosos deben cultivarse y y procesos de educación coherentes y relacionados comiencen a
fortalecerse en forma continua. Para mostrar resultados que medir'~
importante que el investigador aúne
se y formar pane de estas así a sus
y hacer que se consideren miembros activos del BIBUOGRJ.I.FÍA. RECOMENDADA
proceso de investigación, educación o gestión. De esta con-
fianza mutua surgirán nuevos conceptos y metodologías Bordoni N, Doño R, Misrachi C. de Educación Continua
científicas que estarán basadas en las preocupaciones diarias Odontológica no Convencional Módulo 1: Diagnóstico
y concretas de la comunidad, lo que permitirá obtener un y educación para la salud. 2" ed. Ed. Paltex; 1993.
mayor en los resultados. Fortuny M_ Educación para la salud. En: Diversos autores: Iniciativas so-
Es importante tener presente ciales de educación informal. Madrid: Rialp; 1990. pp. 200-249.
con los grupos que estén en o que lleven po- Fortuny M. El contenido transversal de la educación para la salud: diseño
co tiempo de funcionamiento, que hacerlo en un grupo o de la actividad pedagógica. Revista de Ciencias de la Educación, Madrid;
1994.
ámbito comunitario que se desenvuelve en forma más ruti-
Greene WH, Simon-Motton. Educación para la salud. México: Ed. ln-
naria desde hace mucho tiempo. teramericana-McGraw-Hill; 1988.
Hawwe P, Degclin D, Hall J. Evaluating health prornorion. A health wor-
ker's guide. 2nd ed. Sydney-Philadclphia-London: Ed. Maclcmnnan-
+Petty. bttp:/ /www.almirallprodesfanna.com/guies/edu.html: Elabora-
ción de folletos educativos dirigidos a pacientes.
Para que un prograrna de EPS sea efectivo es Polaino-Lorente A. Educación para la salud. Barcelona; 1987.
que métodos de activos, Saforcada E. Psicología co1nunitaria. El enfoque ecológico-conrexlualista
las influencias sociales y a los medios de LUH"d""··"'u'J" de James Kcllcy. 1" ed. Buenos Aires: Ed. Proa XX! Editores.
Salleras Ll. Educación sanitaria. Principios, método~ y aplicaciones. Ma-
q Lle refuerce los valores individuales
drid: Ed. Díaz de Santos;
el desarrollo de Húuu•ua.u San Martín H 1985y Pastor V: Salud comunitaria. Teoría y práctica. Ma-
mentalmente sociales. drid 1988, Ed. [líaz de Santos.
Una estrategia especialmente útil es el trabajo en grupo Serrano M!. La educación para la salud del siglo XXl. Madrid: Díaz de
de iguales. Sus principales son una mayor adecua- Santos; 1998 (Enlace a la Web de la Asociación Alczeia, donde se expo-
ción de los contenidos y estrategias, así como una mayor ne detalladamente el contenido del libro y se da referencia de otras pu-
motivación. blicaciones de esta asociación presidida por la Dra. MI Serrano.)
La persona tiene que llegar a hacer suya la actividad de Técnicas participativas para la educación popular. Alfórja, publicaciones
aprendizaje, y el educador debe desempeñar un papel o rol de educación popular. 5·' cd. Buenos Aires: CEDEPO. Editorial Hurm-
nitas.
de facilitador del aprendizaje. En este hay que pro--
The evidence of health promotion effectivcncss. Shaping public health in
curar siempre usar métodos participativos que potencien la a New Europe. A report fór tbc European Commission by tlre lnterna-
adquisición de habilidades la competencia en la co- tional Union for Healtb Ptomotion and Edrtcation; 1999.
municación la resolución de que incidan en la Ter rabian JL. Apuntes, esquemas y ejemplos de participación comunitaria.
en la au toes tima, en la tom.a de decisiones Madrid: Ed. Draz de Santos; 1992.
y que faciliten práctica de las habilidades En Werner D, Bower B. Apkndiendo a promover la salud. 4" reimp. Funda-
este sentido, vale destacar el de la ción Hesperian y Centro de Estudios Educativos, AC; l 99!.
Mundial de la Salud "{... ]

igual ac-

Cualquier sistema de salud Los sistemac: de están resultando afectados

vos: el es la mes cambios en la lTJ.anera de financiar y prestar
el mejor y más avanzado conocimiento gunos de estos cambios están . por la transición
 de salud

y d aumento de las enfermedades crónicas en los

el en los más
los avances en la d desarrollo econó-- Varias iniciativas Mundial de la Salud
Y hábiros relacionados con b salud, la cien- han enb.tizado la de cienos valores que debie-
rec:nc•lo¡;r<<, 1~ entre otros. Si los el adecuado f!.mcionamicnto de los sistemas
fi.reron los res- la la la relevancia y la
exr>cctatnra de el si-
la innovación tecno-
efeccivos de de
res¡porrsa!)Jes actuales del

en el contexto del rn«r;.prr>r•rnnn

tervenciones. Se realiza una

alcanzan los resultados
cursos.
 La

serie de principios sobre los cuales construir los fundan1enros familiar, integrada horizontalmente dentro
de los servicios que formaban parte de la APS. Se conoció co- salud con otros profesionales como enrern1<:ro>s,
mo la Resolución de y propuso que el sistema de >V\AdJ:c:>, odontólogos, psicólogos,
servicios de salud debía estar:

Basado en la dignidad humana, equidad, la solidari- de la atención

dad v la ética prcüei>lOJlaL
' a proteger y promover la salud. Los servicios de atención médica se habitual-
Centrado en las personas, permitiendo a los ciudadanos mente en tres niveles diferentes. En el de aten-
influir sobre los servicios de salud v hacerse ción se interrelacionan los servicios atención primaria
por su propia salud. ' otros servicios sociales que se brindan a nivel local, en
Focalizado en la calidad, incluyendo los niveles de cos- comunidad; el segundo comprende la atención de
to-efectividad de las intervenciones. problemas que requieren cuidados más especializados e in-
Sustentado financieramente para permitir la cobertura cluye los servicios brindados por los especialistas médicos y
universal y equitativa. quirúrgicos, así como los servicios hospitalarios de
Orientado a la mediana complejidad. El tercer incluye los
diagnósticos médicos y quirúrgicos de alta
Sin embargo, a medida que avanza el conocimiento, los complejidad. su vez, los servicios de salud estruc-
médicos se han volcado a la especialización creciente ~entre turarse dentro de modelos de '"~;mu"""'""'·''uu
otros motivos~, en el de es imposible conocer
todo acerca de todos y uno los problemas de salud. Modelo
Esta tendencia a la super-especialización ha fragmentado la
atención a través de la formación de médicos y profesiona- Los se caracterizan
les con interés y competencia solo en grupos erarios, naoon los servicios dentro o
ro, órganos o sistemas, o enfermedades. Por otra parte, la políticamente, por contar con y servicios as1g11:aa:os
especialización no solo ha producido una descontexrualiza- cada nivel de atención y un flujo ordenado y regulado
ción de los problemas, sino que también traído apareja- '"''"'~Heu"·' entre los diferentes niveles. Este modelo, encar-
da una desintegración o de la estera psicosocial de en el sistema de salud del Reino Unido
las personas y, en muchos casos, una despersonalización Health Service: existe en mayor o menor medida en
profunda ele la atención que ha deteriorado la relación mé- España, y la mayoría de los europeos, Cana-
dico-paciente. Ello conspira no sólo contra la satisfacción dá y Australia, de los y en Lad-
del usuario, sino también contra la eficiencia de las presta- HG'dlJ:lcJ ,._,,, en Cuba, Costa y algunos sectores o distri-
ClOnes. tos de la Argentina (p. ej., provincia del Neuquén),
Un sistema de salud orientado a la especialización tam- Chile México. En el modelo británico, el primer nivel de
bién amenaza la equidad. Ninguna sociedad tiene recursos primaria) está a cargo exclusivamente de
ilimitados para proveer servicios de salud; ni los hay familia (general practitíoners, comunmente llama-
en los más desarrollados, incluyendo los que destinan dos y del equipo de salud, cuya se en
gran cantidad de ellos a la atención médica. Los cuidados es- grupos pequeños/medianos, exclusivarnente en el ámbito
pecializados son más caros que los primarios, por lo cual re- ambulatorio. El segundo nivel de atención secun-
sultan menos accesibles para los individuos que no pueden daria) está a cargo de especialistas cuya demanda es mayor
los recursos gastados en atención alta- (medicina interna/pediatría y subespecialidades, cirugía ge-
mente técnica orientada a las enfermedades compiten con ortopedia, tocoginecología, psiquiatría,
los destinados a proveer servicios básicos y esenciales, en es- practican en dínicas ambulatorias
pecial para los grupos más vulnerables con desventajas socio- resuelven las interconsultas de los
económicas, culturales, demográficas o epidemiológicas. La- los pacientes internados. El tercer nivel
mentablemente, esta misma tendencia se ve también en los terciaria) se encuentra cargo de
en vías de desarrollo en v en Latinoamérica en ríos (cardiocirujanos, clínicas o
De hecho, estos qu~ enfrentan las conse- quienes practican en hospitales terciarios de
cuencias de una creciente institucional v un Una de las características más destacadas del
sector privado cada vez menos regulado, se vuelven tan{bién y de los modelos regionalizados en
cada vez más incapaces de rediseñar los sistemas de salud ha- la tanto horizontal
cia los objetivos de la Como resultado, muchas inicia- equipo de
tivas y programas orientados a la APS en diferentes la- lista), y
tinoamericanos fiteron experiencias que terminaron en frus- (médico familia o especialista) y el nivel de atención. En
traciones o fracasos. Las causas de estas tallas pueden atri- la figura 5-l puede observarse un diagrama de cómo se orga-
buirse al financiamiento inadecuado, a recursos humanos nizan los servicios británicos.
mal entrenados, al escaso de dedicación o a un equi-
pamiento insuficiente los problemas que se debía en-
fi·entar. En calidad de los cuidados era menu-
do tan insuficiente que este tipo de atención podía conside- Este modelo, por el contrario, se por la ausen-
rarse más "primitiva" primaria o "primordial'', particu- cia de áreas determinadas geográfica o
larmente cuando la estaba limitada solo la atención ele menos definido de los prestadores para cada nivel aten-
los y a los cuidados más básicos y simples. ción y la ausencia de ordenamiento regulación de los
el en las naciones desarrolladas, con dentes entre los diferentes niveles. modelo de
ción de los Estados Unidos y algunos de los sistemas plurales
ha sido mejor articulada dentro "'""'"""' es el sistema de salud de los
q lle ha más asociada con la serva también en la de los
 Servicios de salud

Modelo Regionalizado de Reino Unido

Población

Atención
terciaria

Atención
Distrito
secundaria

Atención
Localidad
primaria

Nivel de atención Unidad de gestión

. Características de la organización del sistema de salud del Reino Unido

y en en desarrollo en La
temas salud presentan una llll%lli1J11.u-
dad de sistemas venicales (público, seguridad social servicios
do), cada uno con sus propios modelos de de servicios
la atención médica. En la Argentina, por cKHliJJu ucJ>ctJLHJ~d para los
de alcanza proporciones En
efecto, el sector público, claramente "hospitalocéntrico", se En resumen. la '-"i',ill'"··"-'-"'vu
encuentra en 24 distritos provinciales, los uno de los principales factores
descentralizados en municipios, río. Como se observa en el cuadro las cmco
infraestructura sanitaria. El sector de variables impulsan de un aumento ineficiente del gasto que,
está dividido en más de 270 obras socia- cuando el financiamiento es suele redundar en
les por rama de actividad laboral, y el sector mayor inequidad. Sólo la última la presencia de
de un centenar de privados, la comerciales. cobertura universal, implica un aumento del gasto en forma
IlLiccl!ld.,. se observan de integración verti- redistriburiva y solidaria.
ausencia de concordancia entre el nivel de atención y

señalar que, si bien la

salud pueden resolverse en el la
de los gastos se hace en el nivel secundario
Aun en el Reino Unido, donde mas del 60% de Las características del u"'"''"·l<'"'•unu
los médicos son médicos de familia, que brindan 60% de vicios de salud, así como los modelos
los cuidados ambulatorios, solo consumen 10% del incentivos financieros a los médicos y a los uv>P'"""''-'•
puesto del mientras que más de dos tercios los
se realizan fuera del primer nivel de atención. Sin du-
en términos de costo-efectividad, los servicios de aten-
son los que producen mayor valor en cuanto !H. del gasto sanitario vín-
de vida en función de los recursos consumí- culada a la sistema de salud
se los compara con los servicios secundarios o tercia- 1984)
tal como se ve en la figura 5-2.
Cuando se analiza la atención con la atención • Alta concentración de módicos y de especialistas
en relación con ciertos indicadores de equidad • Auto derivación de los pacientes al
G Ausencia de regulación
de los servicios, se observa la de
cialidad
usan los servicios Alta dependencia de los para la práctica de la atención
son los y no los primaria
la distribución Seguro universal con cobet1ura extensiva e integral
del gasto
 Atención con la cultura de los médicos en cuanto a algunas condiciones
t Punto óptirno terciaria '"''u'.~"'~ laboral desarrollo de una

Atención
secundaria latrogenia

Costos($)

5-2. Efectividad de los servicios de salud "más no es siern-

pre mejor". QALY: años de vida por calidad.

es un contrato mediante el cual se

por su durante un
por mes. Se trata
todos los servicios
la

o remuneraciones no monetarias
asistencia a congresos,
del salario tienen que ver con el ingreso esta-
de beneficios mayor afinidad

Gastos
caso administrativos

Salario +
Pago por
prestación

Capitación ++

lnceniivo para reducir,~ Incentivo neutro,,. Incentivo para

 5'ervicios de salud

Un fenómeno bastante extendido en la y en

Latinoamérica es la combinación PPP con paga-
dor''. Se habla de tercer cuando el que paga los gas-
tos de atención es el caja o seguro pri-
y no el paciente. caso, puede generarse una
demanda sin conciencia de los costos por parte de los usua-
rios y, por lo tanto, escaso incentivo evitar imervencio-
nes costosas y demasiado intensivas. otro lado, existe un
claro incentivo dt: los para ofrecer más serv1c10s,
extensos, imensos v sofisticados. Este
el médico induzca 'la demanda de ser-
los inducida por la
decirse que las decisiones sobre
los pacientes \ d(:sorecJ-
y los hospitales más
mientras la cuenta se en-
vía a un tercero los términos del contra-
que tiene que pagar.

por que
de servicios. bien las
a un proveedor una suma efectos de la capitación en la calidad de la médica
determinados servicios a se centran en su influencia sobre las decisiones individuales
definido. El pago se hace habitual- de los médicos, el principal efecto tiene que ver con el redi-
asumiendo una utílí- seño de la manera de brindar los servicios.
por lo que existe una ex- Como va se mencionó, uno de los obstáculos
pagador e financiador al la . de los servicios, que en gran me-
riesgo nos referimos a la de la atención, se con el sis-
dinero u ocupar de no incentiva la ime-
utilización es menor se brindan los ser-

un pago mayor por más ""¡·v¡,,·¡r><

es entonces un contraw de riesgo para el
brinda los servicio~
manera la oferta con el objeto ción, de un programa educación
Por lo tanto,, en los sistemas los ños asmáticos redujo las consultas
asumen el gerendamiento de los recursos a tra- ciones de esa población. Si a cada
vés de sistemas ase'guren una utilización más racional y numera por los servicios que
los servicios (sistemas o tiene razones para llevar a la programa de pre-
vención de accidentes, ni el otro para implementar
la educación a los asmáticos. aun, la implementación
programas preventivos en contexto puede ser auto-·
desrructtva desde el punto de financiero.
por la atención continuada de

todos estos actores intenten

la más saludable, a la vez,
ha sido históricamente la política Las diferencias
hoy) de las organizaciones privadas en la La prestación y el pago por
moción de planes para gente joven, programas que cuadro 5-3.
una vida sana, actividad física, etc., se hace para incentivar Este cambio de modelo pago genera una resuuctura-
valoran ese tipo de cosas, no son otros ción del sistema de ,,cc.HLlv>LJ, con mayor énfasis en la coor-
que los más saludables. La "!erra chica" contratos, las dinación e los niveles de servicios. Entre
y exclusiones v el aumento desme- en la cantidad de médi-
cuota con h edad forman' parte
es desincemivar a las
de consumo de
 y el los especialistas por parte de los usuarios y no como el coordi-
nador de la atención para mejorar la accesibilidad y calidad de
los cuidados.
Pago Pago por capitación
visiones y
Riesgo de Por servicio Por paciente
Tendencia a Prestador entonces, el mismo rol tiene tan dis-
Énfasis en el Subutilización sociedad en en Europa en comparación
Necesidad de Tratamiento Prevención con los Unidos? de estas consideraciones ver-
Costos Más especialistas Más generalistas
Determinan precio Determinados por el precio tidas en relación con los no han surgido nunca en
Estrategia de europeos, donde de primer contacto tiene
negocios de Expansión de volumen Contención de costos una tradición. En predominancia de sistemas
proveedor públicos con cobertura universal caracterizados por niveles de-
Servicios Fragmentad os Integrados finidos de atención con incumbencias y competencias claras,
de salud con escaso protagonismo del sector privado ubica
a los en la base de un modelo de organización
es servir al público con eficiencia y
dad. En este contexto, la no identifica all'v1AP como sir-
viendo a otros intereses del bien común. Pensemos si
los Estados HMO en el porcentaje de MAP no en el caso del Reino Unido, donde el médico de familia
del total de médicos alcanza el general practitionei) es una institución apreciada, jerar-
quizada y defendida por todos -familias, comunidades y po-
líticos-, aun cuando cada británico debe estar obligatoría-
El FAMiUA Y INCENTIVOS mente registrado con un GP y que, excepto en las emergen-
FINANCIEROS cias, es virtualmente imposible acceder a un especialista sin
que medie una derivación del primero. En todo caso, el mé-
En consonancia con una organizacwn eficiente de los dico de los sistemas europeos, Canadá o
servicios de salud por niveles de cuidado (primario, secun- allá de la mayor o menor limitación en su au-
dario y terciario), parece natural que haya una puerta de en- tonomía clínica producto de regulaciones
trada común cuando se atención médica, y que esa pleado o un contratado autónomo del
puerta sea controlada por un MAE Además de las razones na! liberal, como en el caso y en la mayoría de
técnicas ya enunciadas en el capítulo sobre Bases y Funda- tos países las instituciones del Estado tienen una larga trayec-
mentos de la Práctica de la Medicina existen razo- toria credibilidad en la defensa y garantía de los derechos so-
nes ya que ningún sistema tiene recursos ilimitados ciales las personas. Por lo tanto, si bien generar mo-
para proveer servicios de salud. Dado que los lestias enojos en de la clase media acomodada europea
son más caros que los generalistas, son también menos ac- o (que a los Estados Unidos del otro lado de
cesibles para la gente con menos recursos. la la crítica no apunta de manera a
se encuentran en la puerta de entrada sistema. La gente sa-
El médico de be que aun cuando cierta libenad individual se pierda, se pro-
tege un derecho mayor que tiene que ver con un sentido muy
Este modelo de atención, ha constituido la base racio- acendrado de solidaridad, equidad justicia distributiva que
nal de la de los sistemas de salud euro- posee la mayoría de los países occidentales,
y que se ha consolidado con los diferentes procesos de re- con excepción de los Estados Unidos.
que esos han experimentado en las últimas déca- Para el caso norteamericano, la cuestión es diferente por-
das, ha recibido crecientes connotaciones a medi- que el sistema de valores de la sociedad estadounidense es
da se entronizaba en las organizaciones salud de los Es- distinto. diferencia de los países europeos y con
Unidos, con el advenimiento del care, modali- un similar de desarrollo -~más precisamente caso
dad de atención cuyo objetivo controlar sus costos por me·- del Unido, cuyo idioma, cultura v tradiciones son
dio de la regulación de la oferta de servicios. Así, la parecidas-, en los Estados Unidos el sist~ma de valores se
de los seguros privados en los Estados Unidos introdujeron a orienta a la libertad de elección por encima de todo. La tra-
partir de la década de 1970 al médico enfatizando dición puritana, transmitida desde los primeros colonizado-
en este rol dos de los atributos que caracterizan profesional res que emigraron de Inglaterra debido a las persecuciones
de atención primaria: primer contacto y coordinación la re- religiosas en los XVI y XVfl, sobre la elección personal
ferencia a los En la definición estadounidense ga- del destino que a cada uno le toca, hace que el manteni-
el proceso de autorización de las derivaciones por miento de la salud se vea sobre rodo como una responsabi-
un para cumplir esta función. La mayoría de lidad del individuo y por lo tanto, la cobertura de los
los seguros pagan al M,t\P capitación y ponen a éste en servicios médicos se por los principios del mercado, co-
debido el costo incu- mo otro bien transable. En definitiva, se trata de
rren sus utilizan servicios '"'''"'""'-"Ld'·'v' la salud más como que como derecho. Esro ha
!arios. uno de los pilares del ma<navea dado lugar una exagerada participación del sector
ha considerado esencial como corporativo, la m:Jyoría actualmente con afán de lucro, que
costos, en parte mmivado en la evidencia de que el hoy domina el mercado de la salud en ese país.
acceso irrestricto a los induce la demanda de ser-
vicios costosos, intensivos a veces innecesarios. Sin embargo,
este marco ellvL'\P ha sido identificado por el pú-
blico norteamericano sólo como un instrumento que utilizan
los seguros comerciales de para el a
 Servicios salud 47

americemos, en relación con tiene que ver cuanto al médico tratante, con lo cual también se confun-
con la existencia de incentivos conflictos de de con función, que en muchos casos la crí-
intereses que despiertan parte la gente so- tica se ha hecho sobre la base la supuesta falta de compe-
bre aquellos que supuestamente ~ solo por el tencia y calificación de los .\1AP.
mejoramiento de su salud y la detensa sus co-
mo Podemos definir como conflicto de intereses
a la de condiciones en las cuales el profesio-
nal con respecto al interés primario (el bienestar del Más allá del debate sobre la función que debieran cum-
se ve muy influido por otro interés secundario plir, entre los atributos fundamentales definen a las es-
cio financiero, prestigio A pesar de que el in- pecialidades con ámbito e dentro la aten-
terés secundario no es necesariamente ilegítimo, las ción médica se encuentra la coordinación del pro-
del de los conflictos deben impedir su ceso de referencia hacia los otros niveles atención. Des-
el primario en la roma de decisiones de esra perspectiva intenta rescatar el rol que el MAP de-
médicas. La de un conflicto de la be tener como coordinador de los para lo cual
bilidad de que el juicio rueda ser influido por el sobradas evidencias a favor de su efectividad y
interés secundario y seriedad de daüo o mal que más que una discusión estéril si son mejores los
ocasionar tal int1uéncia. cuando mayor sea la generalistas o los para el de circunstan-
magnitud del incentivo que reciben MAP para no deri- cias clínicas con evidencias a favor en con-
var al o al y cuanto sea tra para unos y para otros, el debate el re-
el financiero que mayor tam- ma en los últimos años.
bién influencia interés secundario y mayor, por ende, ¿Hay entonces manera de resolver el problema in-
el grado de conflicto. Es inevitable, entonces, no tentando lo mejor de un modelo de atención
aspectos profundos: cuando la restricción al acceso a coordinado, más racional sin estar en el me-
los está a ciertos incentivos flnancieros dio intereses cruzados las "'ió""'"''""·'··'u·"'-"'
hay un potencial "foco de ruido" entre la preo- contener los costos y, al menos para las que
de éste por sus y la que expe- de lucro, también generar renta para sus
rimenta por el bienestar de sus V"'-"-1"'"' que desean recibir la mejor atención
En función de esta oscura nadie se entrometa entre sus deseos v
que debiera velar para el con~umo de los recur-
se haga con eficiencia y a los
pos más ~ de hs "',.""''".~"''

no con sus
ozJ¡~f'!?.nic•f'rr
esrá siendo vez más cuestionado, en la me-
se los identifica de manera creciente como ser-
vidores los intereses de las Si bien los pa-
cientes valoran de modo muy positivo el contacto
accesible, así como el rol de coordinador que ejerce el
rechazan claramente las políticas de las
atención gerenciada que entinizan el rol de portero para es-
te profesional. los MAP están muy satisfechos con
estas políticas. un estudio realizado en California, la pre-
sencia un incentivo en f()rma de "bonus" o aso-
ciado con una menor tasa de derivación al fue
uno de los EKrores más fuertemente asociados con la per-
cepción por los MAP de que compro-
metían su de atención. Este dilema, causa de
fundo malestar e incomodidad en los pacientes y los
se ~:ncuenrra en el centro del debate sobre el futuro del mo- como ocurre en
delo de los Estados Unidos para los Italiano de
aflos. Buenos Aires, o bien que los cobren menos la
Además. otro de los más senos conlleva consulta no es iniciada por un médico de
este modelo es el retroceso potencial mo es el caso dd pago de los ~'~'LLW''""'~o
la consideración hacía los confundir una Canadá. Para desalentar sobrederivación al ,,, 1Ju.tctno•cd.
disciplina o (medicina familiar o general, de
diatría, clínica con una función . '
smuoso ca1nmo
Est3 confusión también se ha en es remunerado por ca-
muchas obras sociales y seguros priva- a esa d ..
modelo de médico de cabecera. Si bien
de las organizaciones que lo han incor-
sistema de autorizaciones para a los
es mucho menos
al

li1CCU1'l~a0 han <eApl\CMUU

violación de la
 a un sistema de salud con
Con la ob-
servación de esas el lector analizar
cuán orientado a la atención primaria se encuentra el siste-
ma de salud de su

en su
dos. Hacia mediados la se
varios esrudios estudiaron la relación entre la
ción a la de sistemas de salud
dos sanitarios 13

Los médicos de
para el desarrollo de
arención ya que su entrenamiento
forma exclusiva en esta
de los

universal a través de un segu-

son los más conducentes al acceso
el caso de Gran
si bien
 salud

v no es
" con una relación de
tas de uno, se han desarrollado
en simonía con las fuerzas del
el de alcanzar para el
u¡JU.l"-'L'L" de uno a uno. En la Argenti-
de sus
han
Y fJULD!'Ullc1."'"0
sistemas de salud
Alto compromiso de la sociedad (p. sistemas nacionales de sa-
lud. cobertura universal, pago a los médicos de atención
deJ!nen como
y más efíciente uso del personal no médico (p. ej., enfermeros
sustituir al médico en tareas Cle prevención en !a conunidaa,
manejo de
Fuerte ··on.,,o,,,,n

ser' considerados por

naturales para este

rías
Acceso restringido al para alentar el primer contacto con
el y facilitar coordinación
a cargo con servicios definí ::íos para los generalistas
de servicios en centros de salud no en con"
individuales ni en de alta
Lineamientos claros cada área, delimitar la incumbencia y la
responsabilidad en la de los servicios

Mod:fícado de B. S:arfíeld.

% MI\P Acceso al especialista Seguro de salud

que hace AP

España 37% IVIF/PG derivación del iViAP Umversal

Canadá MF del MIIP o libre decisión del usuario pero el especialista cobra Universa:
menos la consulta
Holanda MF Sólo por derivación del MAP Universal
Alenanía 1\~F/ESP Sólo por derivació~ del fv1J.\P Universal
Reino Unido MF Sólo derivación del Mil.P Universal
USA MF/!G/DG/ESP Por del Mi\P o 'ibre del usuario 84~1(;
Argentina ESP/PG/IG/MF Por libre decisión del usuario o por derivación del MI\P

fv1F. mérJíc:J de famlia, Esp especialista, PG: pediatra ge:1srat

 La

se ha venido reduciendo Acceso avanzado

aducen el trabajo es
de vista poco Se uara de un nuevo modelo de otorgamiento de consul-
atractivo. la situación para ellos es un tas en el cual se programa al paciente para que vea a su mé-
debido a la alta valoración so- dico en el mismo día. En su forma más simple, si un MAP
sobre ellos puede ver a 25 pacientes en un día pero sus tar-
sistema de atención médica. aun, el dan tres semanas en conseguir un turno, ¿no podría ese
un sistema de incentivos financie- MAP seguir viendo a los 25 pacientes, pero ese mismo día?
ros ligados a indicadores de que En promedio, el número de consultas no disminuiría
ha suscitado no poco debate desconfianza en los últimos sin duda el acceso mejoraría notablemente, de la
dos años. En los para que el intervalo manera que la satisf.xdón del paciente. Lo que se ha visw
mínimo entre sea de diez minutos en las experiencias con este modelo de programación de
(actualmente ronda los modo que reducir consultas en los Estados Unidos e lnglarerra es que, al em-
un poco la cantidad inmensa deben ver a e! día de trabajo, el NLAP tiene disponibles alrededor
lo largo del día y la la satistac·- la mitad de sus turnos. Cuando los pacientes llaman
ción profesional. En trabajar ra pedir un turno, se les ofrece la consulta ese mismo
en varios lugares, yendo
sulrorios de obras o a centros crónicos
la jornada para redondear un
tratos basura" de un al otro. En
trabaja en los equipos salud tamiliar
zarse por la atención de una población que a menudo
a las 4.000 personas solo con una enfennera
clínico adicional. En el resto de los
la situación es similar. Para peor,
ciente de que los MAP no están
que los administradores y el
!ación con el acceso de los
blemas agudos y el
crónicas.
Es necesario, entonces, estar abiertos a nuevas modalida-
des que permitan, por un lado, dar respuestas adecuadas a
nuestros pacientes en y y por el otro,
rar nuestra satisfacción con nuestra carrera
yecto profesional y evitar así un
v la indolencia.
' Algunas de las innovaciones propuestas, ya hemos
tocado en otros capítulos, podemos como

del en
Cuando los l'vL'\P trabajan solos, es más difícil solucionar
problemas como la falta de acceso adecuado de los pacien-
tes o la falta de actualización en el manejo de un problema
crónico. El trabajo en equipo con otros MAP y otros profe-
sionales permite socializar los problemas y oúecer solucio-
nes que no impliquen su exposición personal permanente.
El equipo puede manejar una mayor población a cargo, y si
bien un MAP sigue siendo el responsable primario de la
atención de su paciente, ciertos cuidados de éste pueden de-
legarse en los otros profesionales (seguimiento de pacientes
crónicos por enfermería, educación de pacientes, sesiones
de grupos de pacientes con condiciones particulares, etc.),
los casos ''difíciles" pueden consultarse con otro colega o
bien la consulta puede hacerse en pequeños grupos. De es-
te modo, el MAP puede ver menos pacientes en un día y
dedicarles un poco más de tiempo. En los Centros de Me-
dicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires, gru-
de cinco a seis médicos de familia v enfermeras traba-
llamados Unidades Do~emes Asistenciales
equipos se reúnen semanalmente para discu-
tir problemas clínicos o no clínicos con pacientes has-
ta la solucíón de problemas admimstrativos, el seguimiento
de de práctica clínica la revisión de indicadores de
del grupo. Además, los integrantes de cada
"·''H'fJ•,,L,,ll en vacaciones o licencias y los pacien-
demás miembros del

trabajo inefectiva resultar frustrante. Sin embargo,
para recuperar el entusiasmo el encanto d~ :mestra prácti-
ca, es necesario que nos propongamos camb1ar algo empe-
zando por innovar en nuestro modo habímal
de ver a los
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 centrada en el

"No lamentar, no
Baruch Spinoza (1632-1677)

la relación médico-paciente ha
franca en muchos aspec-
la en trevis-

a sus con
esta actitud se había revertido
el 97% de los médicos encuestados
etc., nóstico a sus pacientes. Cabe aclarar que
reconocimiento de los derechos necen a la literatura y a
limitan a recibir y obede- nes anglosajonas. Sería bueno conocer han evolucio-
a pre- nado los profesionales de la salud que pertenecen a CL!lturas
a demandar. El latinas y trabajan en países latinos.
Ca;,ell y es Respecto de la magnitud del lo
símbclízan:
"Basra de pensar en términos
mos el derecho de los pacientes a tomar sus
zo una nes médicas v a hacerlo
Yo hago preguntas médicos debe;1 de lado la imagen que tienen de sí mis-
tuación semejante en nuestros días? mdanomas mos en cuanto a tomar decisiones solos y lu-
no haber cambiado mucho en los últimos cincuenta años gar, el menos atractivo v más costoso
pero la profesión médica sí." ~esu!tados co~ el paciente
En los últimos años se ha desencadenado una Podemos existe en Ía reíación utt:uiLv-u:ducu
sión sobre el rol de los médicos en la de a te una relación actividad en la cual cada
menudo caracterizada como un conflicto entre autonomía define el modelo. Hasta hace muy
y salud, entre los valores de los y los valores los era~ en forn1a casi
médicos. Hipócrates decía: el rol activo,
" ... ocultar lo más que se informando tomando
cieme .. no revelar nada mientras que el n"'"·m·<-'
ra ... " tOL

norteamericano

afirmaba que el
en la relación
uylctL.duv por un nuevo modelo
también un modelo de
 LA Itnervención

En 1992, Ezekid y Linda Emanuel destacaron cuatro

modelos de relación infor··
rnanvo, y deliberativo.

v consultar a otros cuando

suficient~. La autonomía del
la dererminación médica de

debe revelar información '-'Vtuld.utc

tencia en d área y consultar otros cuando su vU.L<VLu.un..
to habilidades no sean suficientes. El
en el control de decisiones ""·~'v'u

El
 en 57

da su aquiescen-

EL
En este y conocidos por él
La obligación y pruebas para imple-
mentar
Desde el de vista su autonomía, el paciente tiene total control
sobre su salud y elige las intervenciones que considera más apropia-
das
por varias razones: El médico act(m como un técnico experto y competente

EL MOllEUJ
En este modelo, los valores del paciente son embrionarios, no desarro-
llados. elucidación
La del médico es precisamente la información, elucidación e
interpretación de los valores relevantes del paciente, así como la im-
de las intervenciones seleccionadas por éste
La autonomía del paciente es el auto-entendimiento de l1ecllos relevan-
tes relacionados con el cuidado médico
El médico actúa como un consejem o asesor

si se considera deseable
cambios útiles tanto
como en la de ···"''~'""~'~

conocimientos y
los de una medicina mucho
bablememe m;\s diciente cuyo centro sea d P"-'~l~:.tw:

\'i/ith Patients, voL I:

Communication. Cunbridge, Ma": The MIT
Lainc C, Davidoff E Patic~lt-ccntercd nwdkine:
1996;275; !52-156.
Emanuel L. Pour rnodds of thc
JAMA 1992;267;2221-2226.
El CU'lciro 6-1 AddJ;-¡g insult to injury: usurping
la feJaciór; tHC;Ué\~U- J 983~308:R9K-901
 La

sacios en distintas "~'t".st1c'<·rnJ~s sociales,

pueden ocasionar
pretendemos dar, la que la Este problema posee
de los médicos y la que realmente se grantes recientes
existen brechas tan grandes y a menudo que ya están pn)tUtnClan
muchas veces nuestra a tienen sus
teléfono des:coJnpl con la misma todavía es-
de y rotulación de cir- tán de integrarse. Aun con diez o aüos de residen-
cunstancias los con los ~'"'"''"uu,o cia en el nuevo lugar, es muy común los mayores igno-
liclades médicas que son objeto la atención y de los trata- ren totalmente el idioma y no es casual
mientos. fenómeno ha sido llamado construcción cultu- u oficios donde la
cle la realidad clíním. y no tienen grandes requerimientos
crucial reconocer que la interacción y restaurantes, por ejemplo).
es un cuerpo de transacciones entre modelos Las creencias culturales influven
transacciones a menudo conllevan serias explicativo, modelo que, a su vez,
en SLt cognitivo, valores terapéuticos, r-vnp,... ,.,"' la percepción de la realidad clínica
vas y evoca. La
por parte del
de un cuidado efectivo.
y h1 caso clínico del

en una
nuestros concep-
~"""n"u es medícocéntrica res-
médicos de gran parte
A su vez, éstos se mueven en un
que un consultorio, en el
rol los sectores
familiares, los grupos de au-
toavuda, los curadores las medicinas alternati- comportamiento que eshl ve,rcevc;<on
vas: los curanderos los curadores religiosos). ele la visión de la
Un paciente ser portador de diabetes o hiperten- es esencial en el logro de un cuidado
sión y sentirse Por el contrario, alguien "sano" a los en este caso.
ojos de un médico estar profundamente insatisfecho
y limitado. El enfermo de diabetes (una enfer-
medad), el tiene un malestar no recono~ido.
Mientras enfermedades a anomalías en la es-
tructura y función de los los pacientes
o do-
individual
o

Cuando solo se trata la los cuidados serán

manejan sin menos satisfactorios para el paciente y menos efectivos
dominios desde el punto de vista clínico que si se tratan tanto la
niftcados muv distintos. enfermedad como el "''"~''"HU,,
enfermo par¡ unos, un Los
fera profesional o un cliente para otros en estera popular. tratamientos v las
Esta situación compleja llamada realidad clí11ica recibe la suficientes v ·ciertos son a
influencia de Eactores sociales culturales. Di- menudo el ;esultado VISIO!l
ferentes orientaciones hacia la ele la realidad clínica.
hacia la realidad clínica afectan el cuidado Los de medicinas
Es muy importante el """'a•-•v suelen tratar de manera más el
las creen~ias ¿ulturales, los rraran sistemáticamente las 'w'''''"'
del también los
la modelos LAI.Jll'·"'·' v•Jo
 59

6-2. Caso clínico 1

Paciente chino de 47 años que consulta por cansancio, debilidad general, cefalea, dolor de espalda y sensación de tener los pies pesados. No refie-
re trastornos emocionales, no tiene antecedentes de importancia en su historia clínica y los exámenes de laboratorio son normales. El diagnóstico
de su médico de familia fue depresión, pero el paciente lo rechazó, como también la propuesta de recibir psicoterapia. Finalmente y con la condición
de que lo iban a medicar, aceptó la psicoterapia, durante la cual jamás aceptó la idea de padecer un problema mental. Describía su problema como
"viento" y "falta de sangre".

El paciente había nacido en una familia de granjeros y maestros en una villa en la provincia de Kwangtung. Él y su familia se mudaron a Cantón cuan-
do era niño. Su padre murió durante la guerra con Japón, y el paciente recuerda haber experimentado recurrentes episodios de pesar y tristeza por
la pérdida de su padre. Cuando tenía 1Oaños se mudó con su familia a Hong Kong y luego a los Estados Unidos, donde se dedicó a la instalación y
reparación de equipos de aire acondicionado. Se casó con una mujer argentina de origen judío y posteriormente se trasladó a la Argentina donde re-
side en la actualidad. Hace años debió cerrar su negocio de reparación de equipos de aire acondicionado por problemas financieros. El paciente re-
fiere durante las entrevistas psiquiátricas que adquirió la enfermedad del viento en un viaje que hizo hace tres años a Hong Kong a raíz de haber
mantenido relaciones sexuales con prostitutas. Debido a esto sufrió de "falta de sangre" y sus síntomas empeoraron al tener problemas financieros.
Comenzó a autotratarse con hierbas tradicionales chinas que incluían tónicos para incrementar la sangre y comidas picantes para corregir su disba-
lance humoral. Esto le fue recomendado por algunos parientes que tiene en los Estados Unidos, quienes le aconsejaron que viajara a Hong Kong y
consultara a practicantes chinos tradicionales. Mientras el paciente fue tratado por los psicoterapeutas continuó utilizando prescripciones chinas y
consultando a los practicantes chinos reconocidos como expertos en su comunidad. Reiteradas veces sus amigos le dijeron que su problema no po-
día ser atendido por la medicina tradicional de Occidente y le aconsejaron viajar a Hong Kong.

Luego de un curso breve de antidepresivos, sus síntomas remitieron por completo. El paciente se mostró agradecido con su médico de cabecera y
con el psicoterapeuta, pero les confió que 1) no sentía que tuviera una enfermedad mental, 2) la psicoterapia no había sido de ayuda, 3) los antide-
presivos podían haber ayudado en su enfermedad del viento y 4) como había tomado varias hierbas tradicionales chinas, no sabía cuál de ellas o la
combinación de todas, con la medicación occidental, lo había curado.

bas de probado valor terapéutico, por ejemplo) o indi-
recta (por el tratamiento del padecimiento). Solo los
modernos profesionales de la salud son potencialmente
capaces de tratar ambos, enfermedad y padecimiento.
Entrenar a los nuevos profesionales para tratar sistemáti-
camente tanto enfermedades como padecimientos y des-
cubrir visiones discrepantes de la realidad clínica resulta-
rá en una mejoría medible en la adherencia, la satisfac-
ción y los resultados.
• Debido a que la ciencia biomédica tiende a que los
profesionales no se hagan ni hagan preguntas sobre pa-
decimientos o diferentes tipos de realidad clínica, la
formación en ciencias sociales se torna necesaria para
que profesionales puedan tratar de manera competen-
te estos aspectos esenciales (aunque no biomédicos) de
la práctica clínica. La ciencia biomédica debería ser
considerada como una ciencia tanto biomédica como
social.
Los planificadores de salud, tanto en los países desarro-
llados como en los no desarrollados, tienden a construir
sistemas de salud basados solo en la versión biomédica y
clínica de la realidad clínica que tienen en mente. Esto
conduce a deficiencias predecibles en los cuidados de sa-
lud que solo se corregirán prestando atención a los pade-
cimientos y a las versiones populares de la transacción
clínica.
ESTRATEGIAS PARA APliCAR
CONCEPTOS DE lAS C!ENC!AS SOCIAlES
Un tema central en la entrevista clínica es la transacción
entre los modelos explicativos que el paciente y el médico
tienen con respecto al problema que motiva la consulta. Los
modelos explicativos populares utilizan uno o más de los
siguientes aspectos: 1) etiología, 2) comienzo de los sínto-
mas, 3) fisiopatología, 4) curso de la enfermedad (incluyen-
do tipo agudo, crónico, grave o leve, etc.) y 5) tratamiento.
del
Aunque el modelo explicativo del paciente suele ser po-
co articulado, menos abstracto, inconsistente o contradicto-
rio o bien se basa en una evaluación errónea de la eviden-
cia, es comparable con el modelo clínico en su intento de
explicar los fenómenos clínicos. Las explicaciones familia-

2
María L. S. es una ama de casa de 65 años que consulta frecuentemente por síntomas vagos que incluyen cefalea, contracturas y dolores muscula-
res en distintas partes del cuerpo. Su médico interpretó el caso como una depresión enmascarada y le recomendó antidepresivos tricíclicos que ella
no tomó en una oportunidad, y abandonó luego de unos días en otra. El médico le recomendó que consultara a un psiquiatra, pero ella rechazó enér-
gicamente el consejo alegando que no se consideraba loca. Cuando se consultó a un asistente social, el informe verbal del profesional fue el
siguiente:

"f. ..1su creencia es que es víctima de un daño producido por su concuñada. Cree que ésta, de quien se encuentra distanciada hace 1Oaños a ins-
tancias de conflictos motivados por la sucesión de sus maridos (que son hermanos}, es asistida por una bruja y atribuye gran parte de sus males a
esta relación".

Su médico no estaba al tanto de esta creencia de la paciente. Luego de incorporarla en la consulta y sin desestimar la causalidad, la paciente acce-
dió a tomar los antidepresivos y IJabló abiertamente de su problema. Por su parte, el médico aceptó que la paciente consultara a una sanadora, con
lo cual contribuyó a su mejoría y a la disminución de la can liJad de consultas.
60 La en la del médico de
res, en cambio, pueden reflejar aspectos y creencias cultura-
les, educacionales, ocupacionales, religiosas o empíricas con
respecto a los cuidados de la salud.
Cuando el médico descubre el modelo explicativo del pa-
ciente, se acerca aun más a la visión que éste tiene de su pa-
decimiento, al signifrcado que le asigna, a sus expectativas
de lo que le ocurrirá o de lo que el médico hará y a los ob-
jetivos terapéuticos. La comparación de su modelo con el
del paciente, a la vez, le da al médico una visión de posibles
discrepancias que pueden causar problemas. Una vez explí-
citos, los modelos explicativos podrán ser negociados por el
médico y el paciente.
Según Kleinman y col. todo esto puede llevarse a la prác-
tica rápidamente entrenando a los médicos pará interpretar
o devdar el modelo del paciente con unas pocas preguntas,
formular y comunicar el modelo médico en un lenguaje
que le permita al paciente entender y manejar los cinco as-
pectos clínicos antes mencionados, comparar abiertamente
los modelos con el propósito de identificar contradicciones
o diferencias conceptuales y ayudar al paciente a entrar en
una negociación hacia un modelo compartido, en especial
con respecto a expectativas y objetivos terapéuticos.
Las preguntas del cuadro 6-4 ayudan a develar el mode-
lo explicativo del paciente, mientras que las del cuadro 6-5,
contribuyen a descubrir los t?bjetivos terapéuticos del pa-
ciente y el significado sociocultural de su enfermedad.
Modelos de
de la salud
La elucidación del modelo del paciente contribuirá a que
el médico pueda tratar temas relativos a creencias o conflic-
tivos. Parte de la práctica clínica sistemática debería inten-
tar articular en el modelo rnédico, en términos simples y di-
rectos, los cinco aspectos clínicos principales. Habría que
enseñar a los estudiantes a comunicar los modelos médicos
al paciente.
Debido a que las diferencias socioculturales entre los mé-
dicos y los pacientes constituyen barreras en la relación mé-
dico-paciente y, en consecuencia, atentan contra la calidad
de la atención, enseñar a los médicos los conceptos y habi-
lidades necesarias para superar esas barreras debería impli-
car mejores resultados.
Carrillo publicó recientemente la ideología y estructura
de un currículo transcuhural desarrollado e implementado
en el New York Presbyterian Hospital de Nueva York. Este
currículo incorpora técnicas de entrevista rnédíca y herra-
mientas etnográficas de antropología médica, y comprende
un grupo de conceptos y habilidades enseñadas en cinco
módulos integrados en cuatro sesiones de dos horas. En es-
tas sesiones, los grupos trabajan sobre conceptos básicos y
actitudes esenciales para una relación transcultural exitosa:
IHL Preguntas que ayudan a develar el modelo
explicativo del paciente
1. ¿Qué piensa que ocasionó su problema?
2. ¿Por qué cree que empezó en este momento?
3. ¿En qué piensa que lo afecta?
4. ¿Cuán grave cree que es su afección? ¿Cuán largo cree que será su
curso?
5. ¿Qué tratamiento piensa que recibit·á?
Modificado de Santágata M. Terrasa S. Asistencia médica basada en la
diversidad cultural. Evidencia en atención primaria, vol. 5, Nº 3 (mayo-ju-
nio de 2002).
Cuadro [Hi que contribuyen a develar los ob-
jetivos terapéuticos del paciente y el significado sociocul-
tural de su enfermedad
1. ¿Qué es io más importante que espera recibir de este tratamiento?
2. ¿Cuáles son los principales problemas que su enfermedad le causó?
3. ¿Qué es lo que más teme de su enfermedad?
Santágata M. Terrasa S. Asistencia médica basada en la diversidad cul-
tural. Evidencia en atención primaria, vol. 5 Nº 3 (mayo-junio de 2002).
la tríada de empatía, curiosidad y respeto. Aspectos cenua-
les de la cultura, como la dinámica familiar y el rol del gé-
nero, el significado de la enfermedad o modelo explicativo
del paciente, la influencia del contexto social en la salud,
etc., proporcionan a los participantes importantes herra-
mientas que facilitan el proceso de negociación transcultu-
ral. En definitiva, este currículo transcultural basado en el
paciente capacita a los estudiantes, residentes y médicos pa-
ra sortear barreras culturales y practicar una medicina más
apropiada que permita escuchar, preguntar lo apropiado y
de la manera adecuada, y "encontrarse" con los pacientes.
entre los
El médico y el paciente deberian comparar su modelo
tempranamente para detectar diferencias, discrepar y nego-
ciar los objetivos y los pasos a seguir. De este modo, el mé-
dico también podrá educar al paciente si siente que el mo--
delo de ésre interferirá con su cuidado apropiado.
El médico media entre diferentes orientaciones y valores
cognitivos. Negocia activamente con el paciente como aliado
terapéutico. Por lo tanto, dado que la negociación entre mo-
delos explicativos depende de las discrepancias identificadas
del modo en que éstas afectan la atención, no existe una lí-
nea simple que satisfaga esta instancia. Por ejemplo, median-
te la aceptación e incorporación de ciertas creencias del pa-
ciente, el médico puede lograr un objetivo terapéutico.
La negociación puede requerir la participación de la fa-
milia cuando su modelo discrepa con el del paciente. El
modelo familiar debería ser relevado en forma sistemáiica.
Véase el capítulo: "Relación médico-pacientc-hlmilia".
COI\JCUJSIOI~IES
La relación médico-paciente ha evolucionado en dos as-
pectos fundamentales: de una práctica históricamente cen-·
tracia en el médico a una práctica que incorpora en forma
creciente las perspectivas del paciente en una modalidad
que llamarse "centrada en el paciente".
Por otra parte, hoy, en sociedades muy a menudo multi-
culturales que son producto de los grandes y continuos mo-
vimientos migratorios, para garantizar cierta calidad de
atención para todas las personas es necesario que los médi-
cos entiendan de qué manera el trasfondo cultural afecta sus
creencias y comportamientos.
La concepción del paciente como individuo autónomo
con ejercicio pleno de sus derechos y con creencias persona-
les arraigadas más o menos profundamente, y la incorpora-
ción del concepto del padecimiento, son aspectos que obli-
gatoriamente deberían modelar la relación médico-paciente
y contribuir en gran medida al de los tera-
péuticos.
Si bien este n11evo C(Jil énfdsis en los de~
rechos y necesidades del paciente se est<1 estableciendo en
 il'ledicina centrada en el

en los no desarrollados Y aun en los Ln médico que conoce ''todo" sobre las
el viejo modelo paternalista y po'eo comuni- es sinónimo de médico excelente si no
cativo profundamente arraigado y es el modelo que se a través de una relación buena Y
enseña en las facultades de Medicina.
En ciudades como las grandes urbes de Latinoamérica o
con fuertes corrientes migratorias, el hecho de no BIBliOGRAFÍA RECOMENDADA
relación médico-paciente como un todo en el que se
las creencias, los derechos, la cultura, la situación Asen KE, Tomso11 E Intervención familiar. Guía
~u<Auc:uJwJutn...,, la visión y expectativas de la enfermedad nales de la salud. 1a e d. Barcelona: Paidos
Carrillo J, Grcen A, Bctancourr J. Cross-cultural
que tíenen el médico y el paciente, y el padecimiento del
based approach. Ann lutem Mee!
forma en que percibe su enfermedad), con el
Kleinman A, L, Good B. Culture,
el llevará inexorablemente a un Med 1978:88:25
frustrante para los participantes de esta relación. Laine Davidoff E Patienr.·ccntered medicine:
.'v1ás aún, la aplicación sistemática de un modelo rígido que JAMA 1996;175: 152-1 5G.
no tenga en cuenra al paciente como centro de la relación Roa R, Ruiz lvlorosini ML, Sicdc JAMedicina familiar: hacia un nuevo
ser discriminatoria riesgosa. Cna relación en la que modelo de atcnciün la salud. cd. Buenos Abdia; 1997.
cuidados son y el paciente está insatistecho diversidad cul tu roL
una relación pelígrosa e infructuosa. de 2002).
Las facultades de Medicina en el pregrado y de-
berán dedicar parte de la actividad curricular a mé-
dicos con una del ejercicio apropiado de la re-
lación debería tratarse como una ma-
teria en continua revisión y enriquecimiento.

Clásicamente el analfabetismo se deflne como la bien rasa de matriculación ha aumentado con

ciclad de leer o escribir un texto simple y se denomina anal- las últimas décadas y el acceso a la educación
fabeto a quien se halla en tal condición. Este grupo el índice de abandono esco-
cional suele <estar integrado por las personas que no re- de curso es alto. Estadísticas
cibido ninguna instrucción nunca han asistido a la es- tanto por como por la infónnan
cuela ni a ningún otro instancia educativa. hasta uno de cada cuatro niños que emp1ezan la cutlL·ctuuu
En la actualidad, y con el fin de realizar un análisis más básica abandona los estudios ames
cercano a la realidad, ha incluido en la Esta realidad se debe a la si tnac:ón
ción como en el desarrollo de cuemra la región, lo que conduce.
didos en el llamado an;ur;m(;'US.mo en la calidad de h educación. De los
sc.Jo b lectura, la escritura 24 años, 71 o/o se halla en situación de
plcs, como mensajes, de vista educativo. El cuadro (í .. (í describe
la dificultad de entender las tendencias del analfabetismo en América lacína.
cwnes Otro dato importante es la discriminación
con fines cuanto al acceso a la educación, lo que determina un núme-
o de ro mayor de mujeres analfabetas de hombres.
Ivlás comenzaron a utilizar conceptos bargo, esta tendencia está de modo
de difícil traducción t8les como términos de tal por el incremento de la inserción femenina.
de dominio El censo de 2001 informó un 3% de :malhberismo
a los indi- Argentina. Esta cifra, que puede parecer
absolu- ra nada menos un millón de
te. A ella se la de
manifestaron no
importante mencionar la
analfabetismo entre bs distintas
a modifi- en Capital federal, Tierra del
das c:n- el
 Ciudad de Buenos Aires ~
~7
Tierra del
~·

~-·· ~.
1,5
Santa Cruz
-~··~:
1,6
Buenos Aires
- · :..::J 2,2
Córdoba
Santa Fe
··~~~-
··-l ¡.s
2.5
La
2.6
Total País
2.8
La
.. , 3
Cata marca
San
· · - -
3
-·~··~
3
San Juan
3.2
Chubut
.~ e:~ :: 3,2
Entre Ríos
f--· ~--

3.3
Mendoza
~--~-----

3.6
Neuquén
~-~~-,
3.8
Tucumán
3.9
Río Negro
-- .. ..... , 4,9
Salta
......_
5
Jujuy
- ···- ~,4
-·~··~

Formosa
S»nt'"'nl"l del Estero
...
9.4
....• - - - -. .. -······: 6,6
Misiones
Corrientes 6,9
~
. ..
~ ~ ~~. ·-, 8.7
Chaco

IH. Analfabetismo en la Argentina (1980-2001 ).

lA SALUD

Numerosos señalan la relación en muchos

educación y el control de

obesidad y
u¡¿,,iut,c.u•JH,
con infección por el virus de la inmu-
uucac.td humana así como su asociación con Las personas, por lo no se reconocen
malos indicadores sanitarios, como las tasas de embarazo no faberas o no lo por el estigma social
deseado y la mortalidad infamil. nifica. El educativo es un factor que
Estos rnuestran que los cesibilidad adherencia al sistema de
seen escaso conocimiento de la el equipo no debe asumir de modo
adherencia a los tratamientos los pacientes están alfabetizados.

EFECTIVIDAD CONSUlTA
 Medicina cen!rada en el 63

6-6. Analfabetismo en América latina y el Caribe (1970-2000)

Puesto 1970 1980 1990 2000

1o Barbados (2, 1%) Barbados (1 ,2%) Barbados (0,6%) Barbados (0,3%)

20 Uruguay (6,1 %) Uruguay (5,0%) Guayana (2,8%) Guayana (1 ,4%)
30 Argentina (7,0%) Trinidad y Tobago (5,3%) Trinidad y Tobago (3,2%) Trinidad y Tobago (1 ,6%)
40 Trinidad y Tobago (9,0%) Guayana (5,4%) Uruguay (3,5%) Uruguay (2,4%)
so Guayana (9,3%) Argentina (5,6%) Argentina (4,3%) Argentina (3, 1%)
so Cuba (10,7%) Cuba (7,5%) Cuba (4,9%) Cuba (3,2%)
70 Costa Rica (11 ,8%) Costa Rica (8,3%) Chile (6,0%) Chile (4,1%)
so Chile (12,4%) Chile (8,6%) Costa Rica (6,1%) Costa Rica (4,3%)
9o Paraguay (20,2%) Paraguay (14,1%) Paraguay (9,7%) Paraguay (6,5%)
10° Panamá (20,7%) Panamá (15,1%) Belice (1 0,9%) Belice (6,6%)
11 o Colombia (22,2%) Colombia (16,0%) Panamá (11,0%) Venezuela (7,2%)
12° Venezuela (23,7%) Venezuela (16,1%) Venezuela (1 1,1 %) Panamá (7,9%)
130 Belice (25,0%) Belice (17,5%) Colombia (11 ,6%) Colombia (8,1%)
14° Ecuador (25,7%) Ecuador (18,1 %) Ecuador (1 2,4%) Ecuador (8,2%)
15° México (26,5%) México (1 8,7%) México (12,7%) México (8,6%)
16° Perú (28,5%) Perú (20,6%) Perú (14,5%) Perú (9,8%)
17° Brasil (31 ,6%) Jamaica (23,7%) Jamaica (1 7,8%) Brasil (12,7%)
18° Jamaica (31,9%) Brasil (24,0%) Brasil (18,4%) Jamaica (12,7%)
19o Re p. Dominicana (32,8%) Rep. Dominicana (26,0%) Rep. Dominicana (20,6%) Bolivia (14,0%)
20° El Salvador (42,1 %) Bolivia (31,3%) Bolivia (21 ,9%) Re p. Dominicana (1 6,0%)
21° Bolivia (42,5%) El Salvador (34,2%) El Salvador (27,6%) El Salvador (20,8%)
22° Nicaragua (45,5%) Honduras (40,1 %) Honduras (31 ,9%) Honduras (24,4%)
23° Honduras (49,4%) Nicaragua (41 ,2%) Nicaragua (37,3%) Guatemala (30,8%)
24° Guatemala (54,9%) Guatemala (47,0%) Guatemala (39,0%) Nicaragua (33,2%)
25° Haití (78,0%) Haití (69,5%) Haití (60,3%) Haití (49,2%)

Nota: Entre paréntesis se muestra la tasa de analfabetismo de cada país.

Fuente: Pent sobre la base de World Bank.

Sería útil que nos detuviéramos a pensar en la educación
de nuestros pacientes como una actividad de altísima rele-
vancia, por lo que consideramos que en las facultades de
Medicina deberían incorporarse al currículo actividades
educativas para los profesionales sobre técnicas de comuni-
cación y de educación, manejo de las emociones, herra-
mientas para optimizar las entrevistas y, por consiguiente, la
efectividad de la relación médico-paciente-familia, etc.
Dentro del espacio de la consulta médica, el desafío más
importante es lograr un clima en el cual el paciente se en-
cuentre cómodo, donde no se sienta juzgado y pueda desli--
garse del sentimiento de vergüenza. Algunas intervenciones
en la consulta se resumen en el cuadro 6-7.
Et MAYOR
Conociendo esta situación, el desafío será encontrar en la
comunidad a aquellos pacientes con limitaciones educati-
vas; solo cuando podamos comprender la falta de libertad
individual y los sentimientos de estas personas estaremos en
condiciones de ayudarlos, desde nuestro lugar de agentes de
la salud, a generar un cambio. Véase el capítulo 4: Educa-
ción para la salud basada en la comunidad.
Con frecuencia, existen centros de alfabetización para
adultos en las diferentes comunidades, donde se intenta no
escolarizar a los sujetos, sino alfabetizados. La persona anal-
fabeta qu~ decide aprender a leer y escribir deja de ser un
SUJeto pas1vo para transformarse en un ser activo que toma
la decisión de participar de un proceso grupal de aprendiza-
Je para la formación de sujetos de comprensión. Estos talle-
res tornan todo el conocimiento que la persona posee (co-
nocimiento no formal), reconocen el espacio donde se en-
cuentra, su historia, su contexto social, y, a partir de allí, in-
corporan y construyen un nuevo conocimiento, pero nun-
ca lo hacen negando el previo.
Los marcos teóricos empleados en Latinoamérica para
proyectar e implementar estas estrategias de alfabetización
suelen estar basados en el pensamiento de Paulo Freire, en
el cual la práctica educativa implica un concepto de hom-
bre y de mundo. En este sentido, la educación no puede
comprenderse al margen de las condiciones ideológicas,
económicas, políticas e históricas que la conforman y a cu-
yo desarrollo, en cierta medida, contribuye. Tomando co-
mo base la experiencia del individuo, se desarrolla un mo-
delo donde el aprendizaje es un proceso de construcción,
reconstrucción y comprobación de lo aprendido.
Se ha demostrado el rol que desempeñan el consejo mé-
dico y la intervención del equipo de salud para lograr cam-
bios actitudinales. Una estrategia es que los médicos
de atención primaria nos informemos y capacitemos para
poder identificar a las personas con estos problemas, ayu-
darles a tomar conciencia de ellos, brindarles información
acerca de los centros de alfabetización de la comunidad y
Utilizar lenguaje simple y evitar el técnico
Dar las explicaciones en forma pausada
Estar atento al lenguaje no verbal
Demostrar en forma práctica las habilidades de autocuidado
Pedirle al paciente que repita la explicación
Utilizar material no escrito (videos-fotografías-dibujos-audio)
Convocar a participar a otros miembros de la familia sin excluir al pa-
ciente
 la del médico de

to" en un adulto alfabetizarse". Si bien proba-

blemente la tarea no sea tampoco lo es para el alco-
hólico o el y sin no dudaremos en
hacerle ver que tiene un que existen herra-
ENFERMEDAD IGNORANCIA
mientas para enfrentarlo y que vamos a acompafiarlo en
la empresa.
Desde el inicio de la salud pública \íVinslow re-
presenta la asociación "enfermedad-pobreza-ignorancia"
mediante la de un triángulo (fig. que muestra
claramente la relación que existe entre el nivel
educativo del la realidad social en la que vive y su es-
POBREZA tado de salud.
Teniendo en cuenta esta relación tan compleja e injusta,
se sabe que para alguna de es¡as condiciones
1nterrelación entre la la pobreza y la enfer- lo hacer es atacar en conjunto las tres
o "los tres lados del triángulo".

entre necesidades de salud, ser-

2001.
de la libertad. Siglo XXI; 1973.
!-lealth Disparitíes Throngh Cultural

determinant of the nation's healrh. NEJM

Para terminar, queremos aclarar que muchas personas Pora Todo,, lSNESCO. 2000.
a challenge tor American aml rheír
consideran que si son analfabetas y ya son adultas, ya no
lJniversity Schooi of !VJemcmc.
tienen de revertir este estado. Es intere- the social dct;rminants of healrh.
sante destacar que la alfabetización de un adulto es un
proceso relativamente rápido y eficiente (unos pocos me- Torres Granclez;¡_s y 111iscrias de la educación latinoaln-::"ricana del
si trata de personas motivadas. Por eso remarcamos En: Paulo Freír~ y la de la educación latinoamericana en
el concepto de ayudar a transformar al adulto "analfabe- XXI.

mos la de mantenernos "~•-uou,¿a~vo.

tarea se ha vuelto más complicada los
científicos y los aporres que la literamra médica nos
La medicina basada en la evidencia día a día.
una estrategia de aprendizaje y formación continua
renta llenar la brecha que existe entre la y la del conm:imi;:nto
práctica cLínica cotidiana. 1i·ata de brindar los elementos ne-
cesarios para poder hacer una crítica de la in-
formación publicada e integrarla la
rienda propia, garantizando así una atención médica
buena calidad.

DIFICULTADES PARA

greso
 basada en la evidencia 65

y el importante desarrollo La formulación

evtuc·Hituiuf",'L'-',determinó el punto de par-
su aplicación directa a la A los médicos nos resulta familiar el concepto de eli:lpe-
!Jd'cl'-u''-, en particular. Se co- zar nuestro razonamiento clínico con
asocíados con el desarrollo de que éstas naturalmente a
a medir la de los even- gran
tos. a pwgramar tratamientos a evaluar sus resultados.
médico de nuestro tiempo es absoluta-
'"'!IJ'''"''"'"' mantenerse al día con la información que
en según lo calculado por
sería necesario leer «H'-'-"-u'n de 20 artículos dia-
rios, los 365 días del año.

la información
radica en nuestra habilidad para ser
de publicaciones se ha multiplicado en tal en la pregunta, definiendo clara-
existen miles de ellas, si sumamos todo el el problema, la intervención y el
las médicas. Por otra parte, la va. a evaluar (véase más adelante).
sobre los investigadores de
mis, y así garantizar su ta información
mediante la obtención de los
que los distintos proyectos de investiga-
lleva a menudo a la publicación de un sinnúmero de
eMuu'u' de calidad objetable, además existe un constante
bombardeo de información Por eso es necesario es-
tablecer nociones básicas de revisión
la literatura para lo que vamos a leer en el po-
co tenemos.
Cuanto más escasos son los recursos de un país, mayor es la
necesidad de sobre la base de prioridades inde-
fectiblemente basarse en evidencias sólidas.
tante que durante nuestra formación profesional recibamos
entrenamiento formal sobre metodología de la
sobre de revisión crítica de la literatura.
también es verdad que en la
de las circunstancias tampoco se dispone del tiempo nece-
sario para buscar información (o la infraestructura necesa·
ría para obtenerla) que dé respuesta a la infinidad de pre-
que surgen en la práctica clínica diaria sobre los pro-
particulares que enfrentamos cuando estamos con
Esto es muy importante ya que muchas veces
basando nuestras conductas y decisiones médicas
en con, ,cimiemos incorporados durante nuestra ft)rtnación
que no están actualizados o en la sobreinrerpretación de
sobre pacientes individuales que cate-
necesaria objetividad y

critica de la
Cuando hablamos de la evidencía Cuanto más clara y específica sea la pregunta, menor se-
referimos a la que proviene de estudios relevantes rá cantidad de estudios que deberemos evaluar
clínica que, una vez se ,.v,"J''"'' cuál o cuáles son los para
para responder las preguntas la mo resultado inicial de la
ción los resúmenes de los
La estrategia utilizada ve lectura general de éstos nos indicará cuáles
aprendizaje se basa en la solución dios más adecuados para analizar detalle.
basado .en el problema) fue Gran cantidad de
en la facultad de de la universidad de obtener respuestas, sea o
en Canadá. Especialmente para nuestro por su escasa relevancia. etapa de la revisión evaluadón
acostumbrado a la ensefianza este crítica de los estuchas es crucial decidir si hl informa-
todología puede resultar menos ción que brindan es confiable, clínicamente útil
dudas ofrece una oportunidad mo para aplicarla en nuestra
como sujeto activo en el proceso de "-'-'''"'''''.r." No es necesario ser en
 La la del médico

estrategia consiste en poder un<1 serie de preguntas termedad o si una

estructuradas sobre los distintos tipos de sean de fica su historia natural).
diagnóstico, pronóstico, tratamiento, calidad de atención tener limitaciones éticas o
médica, análisis económico, revisiones sistemáticas, de puede verse restringida por el
clínica, etc, toman en consideración da.
metodológicos para la validez interna del sus
resultados la posibilidad de generalización de las conclusio- No todas las decisiones clínicas """'.Ti'=" estar
nes Por lo general las ltlasa(Jas en
claras, pero se necesita una base mínima conocimiento pa-
ra poder aplicarlas correctamente a los distintos tipos de tra- La clínica nos enfrenta con innumerables situa-
bajos. Estas guías han sido en la literatura y son ciones en las que se toman decisiones, y la evidencia
objeto de cominua revisión y refinamiento. la nible sustentarlas controvertida o simplemente no
experiencia se V<l adquiriendo a medida que uno realiza este existe. es cierto que muchas lo que es blan-
proceso una y otra vez. Una vez aprendidos losJJasos, lama- co o negro en el se roma gris al con la
yoría de los se podrán evaluar con rapi ez. y estas de "áreas
evidencia proveniente
ría de nuestras decisiones cotidianas.
Los estudios de observacionales o los
Una vez identificada la intormación como válida, rele- CA no están proyectados para responder sobre el
vante y aplicable, se la podrá utilizar directamente en la to- tratamiento de individuales. una estima-
ma de decisiones sobre un paciente. ser to- ción de la promedio de una intervención al compa-
mada en cuenta para desarrollar guías de rarla con otra o del rango probable de la magnitud de aso-
riquecer la discusión grupal sobre pacientes individuales, ciación de un factor con un evento determinado. Muchos
para fundamentar nuestras opiniones a la hora de decidir consideran este "resultado en el paciente promedio" es
"v'""""' de salud en una organización y para implementar difícil de a su práctica sus pacientes no son
programas de control de calidad. similares a los informados o la no es
cible. en este punro donde la ~o1rcrPm
bal la adquiere la mayor importancia, ya la evi-
lA NA BASADA dencia externa obtenida puede informar pero nunca reem-
plazar el juicio clínico individual, y ese criterio el de-
be prevalecer en última instancia decidir cómo
en esa información en la roma de con el "'"\"''-''""
Utilizar la evidencia disponible de manera
Se han hecho muchas críticas a la medicina basada en la permite actualizar nuestro conocimiento y
evidencia destacando no es nada nuevo y que práctica cuando es aplicable. También hace posible conocer
podría ser por perso- la indicación (o no indicación) de distintos tratamientos o
nas arrogantes para servir control costos y cercenar la intervenciones ame determinadas condiciones.
libertad de práctica". Las distintas limitaciones derivadas de Los potenciales abusos que se pueden cometer en nom-
la y del diseño de los estudios de investigación bre de la MBE nos llevan a alertar sobre la
podrían afectar la clínica cotidiana basada en la ex- puedan hacer sobre esta los
periencia, en el individual en los mecanismos ti- salud, así como las autoridades
sic patológicos. dan los distintos sistemas, tanto
Los profesionales no deben
principios de la MBE como única información e
inspiración en detrimento de otros elementos fundamenta-
les armónicamente conforman la
Estas deben a la ex-
El diseño metodológico de los estudios muchas veces im- al conocimienco de cada realidad sanitaria y a la
pone estrictas reglas que terminan por en aras un de las autoridades
estudio impecable, su aplicabilidad clínica. En la literatura renciadoras o financiadoras de distintos sistemas de sa-
existen innumerables ejemplos de este conflicw enrre la va- lud, debe evitarse el establecimiento de rígidas de
lidez interna y la externa en los cuales las poblaciones estu- control y reconocimiento económico en la
diadas no incluyen ciertos subgrupos como ancianos, mu- ción de reglas o inflexibles
jeres grupos étnicos raciales los que, de tocbs maneras, cación que la literatura médica,
se intenta extrapolar los brindar.
El grado de evidencia que aporta cada de diseño
guarda estrecha relación con la pregunta que intenta contes-
tar con los métodos utilizados en el desarrollo del estudio
El ensayo clínico controlado y aleatorizado
es el paradigma dentro de los distintos absolutamente cierto
es único que la distribución de no de manera au·~"~"'L''"'
Etctores de confusión entre los distintos con los individuales, que muchas de las condi-
conocidos como los desconocidos, a ciones presentes en los estudios investigación no
aleatoria de la intervención. Esto cierto v c>l~'cLldll en lct cotidiana; sin embargo, esto no de-
útil cuando establecer una relació;l causal inequí- be impedir que, aun reconociendo sus limitaciones, utilice-
entre la el hecho ej., si determi- esca una herramienta de en-
nado tratamiento modit1ca morbimortalidad de una en- sefíanza y

Como estrategia de aprendizaje y educación médica conti-
nua, la medicina basada en la evidencia (MBE) intenta obte-
ner en el menor tiempo y con el menor esfuerzo posible res-
puestas confiables a preguntas específicas. Una de cada dos
preguntas que surgen durante la práctica clínica podría res-
ponderse potencialmente a través la MBE. Sin embargo, du-
rante nuestra práctica intentamos solucionar nuestras dudas
principalmente formulándoselas a otros colegas a través de
una pregunta de pasillo o en forma de una interconsulta for-
mal, o bien buscando la respuesta en algún libro de texto.
Existe consenso en cuanto a que, para que valga la pena
invertir tiempo en la estrategia de MBE para responder una
pregunta clínica, ésta tiene que cumplir los tres requisitos si-
guientes: 1) clara formulación de la pregunta; 2) alta proba-
bilidad de encontrar evidencia de buena calidad para res-
ponderla; 3) potencial impacto en los cuidados del paciente.
Obstáculos descritos para la
de la medicina basada en la evidencia
Muchas veces el profesional no se da cuenta de lo que no
sabe, o se da cuenta y lo niega por incomodidad, falta de
tiempo o vergüenza. Por ejemplo, en un estudio realizado
por El y y col., se encontró que los médicos de familia infor-
man 3,2 preguntas por cada diez consultas. De ésras, las dos
terceras partes ni siquiera se formulan; mientras que de las
que sí se formulan, solo el 80% se responde.
En cuanto a la falta de tiempo (un obstáculo que consi-
deramos de los más importantes a causa del vértigo con el
que nos vemos obligados a atender a nuestros pacientes), en
ocasiones, y cuando existe buena disponibilidad, puede re-
sultar más rápido y práctico realizar una interconsulta con
otro colega más experimentado en el tema que llevar a cabo
los distintos pasos conducentes a hallar la respuesta respal-
dada por la mejor evidencia disponible; estas alternativas en
realidad no son excluyenres sino complementarias. Si a esto
La medicina basada en la evidencia es una estrategia
cuyo objetivo es optimizar los procesos para que sea posible
Medicina basada en La evidencia 67
le sumamos que no nos resulta demasiado atractivo hacer-
nos cargo de problemas de salud que no manejamos con
soltura, la repetición de este proceso consolida nuestra falta
de habilidad para el manejo de este tipo de situaciones clí-
nicas, y terminamos prefiriendo derivarlas antes que apren-
der a manejarlas.
Además, muchas veces existe incertidumbre sobre dónde
buscar información, es difícil interaccionar con los recursos
bibliográficos y algunas preguntas que surgen en el consul-
torio no han sido formuladas en los estudios disponibles.
Sin embargo, suele haber dificultades para convertir una
pregunta clínica referida a un individuo (p. ej.,
qué prueba diagnóstica debo solicitarle a este paciente o qué
medicamento tengo que indicarle) en una pregunta referi-
da a una población de pacientes parecidos al mío. Si este pro-
ceso no se cumple satisfactoriamente el hallazgo de una res-
puesta con las herramientas disponibles se torna difícil, ya
que la información existente suele ser poblacional y no in-
dividual.
El profesional debe desconfiar de la información que ha
hallado, por ejemplo, por carecer de los recursos para eva-
luarla en forma crítica; puede que esa información no sea la
más adecuada (p. ej., no esté dirigida a médicos) o que exis-
tan dificultades para sintetizarla y poder extraer una res-
puesta concluyente.
Volvemos a insistir en que la medicina basada en la eviden-
cia nunca puede reemplazar a la experiencia y a la destreza clí-
nica, pero sí debe complementar estas habilidades. Dicho de
otro modo, si no se sabe interrogar y revisar al paciente, si no
se tiene la experiencia para poder clasificarlo en las categorías
clínicas que permiten pronosticar cómo evolucionará sin reali-
zarle intervención alguna o administrándole algún tratamien-
to, o bien qué probabilidad existe de que quede mejor catego-
rizado después de hacerle tal o cual prueba diagnóstica, no ha-
brá pregunta clínica lo suficientemente bien construida ni bús-
queda bibliográfica que pueda dar una respuesta útil. Por otro
lado, si carecemos de la capacidad para evaluar de manera ob-
jetiva la evidencia disponible para avalar una decisión o una re-
comendación, corremos el riesgo de caer en prácticas predomi-
nantemente sesgadas por experiencias personales.
obtener en el menor tiempo y con el menor esfuerzo posible
las respuestas más confiables a preguntas específicas.
El cuidado de la salud requiere un continuo aprendizaje.
Se trara de un proceso en el que se generan preguntas y res-
puestas. Al atender permanentemente debemos rus de la inmunodeficíencia porque tenemos
a preguntas como éstas: es el una duda del
es la causa de lo que le sucede?,· ¿Cuál es su grieta del conocimiento.
es cierto tratamiento? libros no

gracias a nuestra experiencia

cui.Kauullmédica recibida, los libros, las publica-
a colegas.
nos acostumbramos a no obtener noscopías 'flP1'1M71r'"'
u<tuucu,'u''"'"'" comenzamos a olvidarnos de ha- tica y sin medicación.
debido a la universal esca- El médico, quien hace no ve con
médicos queremos y necesitamos que el colitis ulcerosa, decide leer el correspondiente del
respuesta no demande más que unos pocos libro de medicina familiar ya que considera que su informa-
acudimos a otros colegas, ción y comprensión global del tema son insuficientes y lo
"'-"'.J.Ul<..ta, a las fuentes de in- que más le interesa es obtener con buen grado
formación lo tanto, luego de formularnos de decantación (no la última sería entonces
las preguntas, sería ideal tener un acceso rápido a una pregunta general Si el médico estuviera avezado en
fuentes confiables de información. cuanto a las características de la enfermedad pero tuviera
dudas respecto de la fi-ecuencia con que debe realizarse la
colonoscopia, estaría ante una grieta del y es
PROPUESTA posible que el mejor lugar donde buscar la respuesta a
pregunta no sea un libro de rexm.
Primem: reconocer que Ejemplo: un residente año lo
ciente de 20 años que está atendiendo en
Por lo usted diagnostica varicela. El re;·ztt,omcf' no recuerd1J el
adopta la de incubación, las canzcterísticas distintivas de la crup-
educación continua, y las complicaciones de la Estamos frente
con las se enfi-enta son la un "déficit global" del
el acceso a los Usted que ha visto muchos casos de varicela en su tJida rné-
y la necesidad de se pregunta si darle aciclovir acelerará la rPrutJPm't'u)rJ
mt<"mas que cierto análisis cuantitativo. tiene una grieta.
Sin embargo, la dificultad de los y otros Es muy probable que el residente
sionales de la salud los en el blema consultando un libro de texto
conocimiento un Saber J'v[ás aun, no sólo lo podrá resolver sino que ésa es fuen-
que no se sabe y reconocerlo no es una tarea sencilla. te recomendada para lo que busca, ya que el período de in-
Si bien dedicaremos este a la confección adecua- cubación y las características de la erupción son atributos
da de la pregunta ante un déficit de conoci- decantados que, en general, no se desactualizan.
miento ("déficit o lo que habitualmente se Su pregunta, en cambio, seguramente requerid
reconoce como primer paso en la de la estrategia de búsqueda más sofistic8da. A este tipo de pre-
consideramos que el primer y real paso es reconocer que guntas se las denomina específicas.
go no se sabe. Para obtener información global y decantada sobre un te-
ma la mejor y más accesible fuente de información suele ser
determinar el un libro de texto actualizado.
de conocimiento
paso:
Asumamos que estamos listos y preparados
cer aquello que desconocemos. A nuestras de clínica es el vehículo que permite ,..,.,mPrr~
información importantes y amplias las llamaremos déficit co'·'"'·"f.;'d adecuada de búsqueda de la respuesta. la
globales y a las más puntuales, grietas. Dr<XLS!on con que la fórmulemos dependerán la facilidad
Cuando hablamos de un "déficit global", lo que quere- con que hallemos lo que necesitamos. Dicho
mos decir es que sabemos muy poco sobre ese en para encontrar el mejor camino es im-
ouas palabras, se trata de una pregunta de saber primero hacia dónde queremos ir.
general. Supongamos que nos viene a ver un con se formula la pregunta? Cuando reconocemos que
una enfermedad rara (de esas que sólo recordamos porque no sabemos y desconocimiento es puntual y espe-
alguna vez las hemos marcado en de un exa- cífico conocimiento), se recomienda transformar
men de respuestas múltiples), o que no es tan rara pero ha- '-·"·'·u""" clínico en pregunta bien construida. El
ce mucho que no se nos presenta algún con este de este paso (que no suele ser senci-
En este caso nuestro déficit en el conocimiento hallar la con la mayor precisión efi-
y, probablemente, nos veremos ..,u,,,u,,c,. Con de la práctica de la
de qué se rrata en algún libro de texto paso tiende a sin embargo, reco-
la pregunta. sobre todo a quienes se
supongamos ahora que nos consulta un
por una o condición que conocemos bien pronóstico.
frecuencia p\:ro) sea etc. Cualquiera
ma que se actualiza rápidamente la pregunta debe respetar una anatomía

que, como veremos, no es caprichosa, y también ser lo más
precisa posible. Esta anatomía o arquitectura debe contem-
plar los componentes que se enumeran a continuación.
~1 paciente, la población o el problema al que nos refe-
nmos.
La intervención o el factor de exposición que nos inte-
resa.
La comparación con otra intervención o exposición (si
corresponde).
El resulta do de interés.
Paciente o
El paciente o la población deben definirse con claridad y
precisión. Sin embargo, no es conveniente estrechar en ex-
ceso la definición porque corremos el riesgo de fracasar en
la búsqueda. Dicho de otro modo, nunca encontraremos
un estudio de investigación con pacientes idénticos al que
nos consulta.
lc)emplo: usted atiende a un paciente diabético, hipertenso,
dislipidémico, con el antecedente de un infarto agudo de mio-
cardio (IAM) anterior extenso ocurrido hace dos años. Presen-
ta microalburninuria positiva en el análisis de orina y tiene
microaneurismas en el fondo de ojo. Usted quiere saber si el
control estricto de la tensión arterial retrasará el progreso hacia
la insuficiencia renal.
En rigor de verdad, la definición de la primera parte de
la pregunta sería: paciente diabético tipo 2 infartado, con
hipercoleste;rolemia, hipertensión, microalbuminuria y re-
tinopatía. Esta sería la definición precisa, pero estrecha
tanto el espectro de pacientes diabéticos que probable-
mente no encontremos ningún ensayo que haya incluido
casos con estas características. Por lo tanto, puede ser su--
ficiente definir al paciente como diabético tipo 2 con
complicaciones.
La intervención o el factor de exposición también deben
definirse con claridad, ya que queremos saber si el trata-
miento farmacológico produce tal o cual efecto, o nos inte--
resa una familia de fármacos o uno en particular; o tal vez
lo que queremos saber es si dosis altas o bajas de un mismo
agente producen efectos similares; o bien la intervención de
interés es el ejercicio físico o una dieta. Del mismo modo,
debemos definir si nos interesa comparar una intervención
cun otra.
lc)emplo: nos interesa saber si los antagonistas de receptores
de angiotensina reducen la mortalidad en la insuficiencia car-
díaca al menos con tanta eficacia como los inhibidores de la en-
zima convertidora de angiotensina (comparación entre dos fa-
milias de fiírmacos) o queremos saber si el bupropion aumenta
la tasa de cese tabáquico en mayor proporción que el placebo
(comparación contra placebo).
Tal vez lo que nos interesa no es comparar, sino saber si
una exposición se asocia con algún resultado (etiología).
Ejemplo: queremos saber si los adultos (población) que usan
teléfimo celular (exposición) tienen más riesgo de desarrollar
tumores cerebrales (resultado). Sin embargo, aunque no es tan
también hay una comparación subyacente (los que
usan teléfono celular versus los que no lo usan).
Medicina basada en la evidencia 69
Es crucial que el resultado de interés esté claramente de-
finido, y constituye un error muy frecuente preguntarse si
tal o cual fármaco es mejor que otro. Sin embargo, esta for-
mulación de qué resultado es mejor puede llevar a errores
graves de interpretación. Es importante definir qué nos in-
teresa.
Ejemplo: si nos interesa saber si los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina bajan la presión en mayor medi-
da que las tiazidas, en esta situación el resultado es: ¿bajan más
la presión? En cambio, si queremos evaluar si a igual descenso
de presión las tiazidas son más económicas, el resultado aquí es
¿cuantos pesos es necesario gastar por cada mm Hg de descenso
de la tensión arterial? Pero podría ser que sólo deseemos saber
si disminuyen en forma equivalente el riesgo de accidente cere-
brovascular (AC\1) mayor, y, en este caso el resultado es: pre-
vención de ACV mayor. Más aun, quizás a alguien le interese
conocer si algún fiírmaco es más seguro que otro, y frente a este
interrogante el resultado serían los eftctos adversos graves.
Si bien todos estos resultados podrían englobarse en lo-
grar un mejor conocimiento, las implicancias para el trata-
miento de los pacientes son muy diferentes.
Veamos, con ejemplos, otro error frecuente en relación
con la definición del resultado de interés al formular la pre-
gunta.
Ejemplo: usted atiende a un paciente con lumbalgia aguda
que no presenta signos de alarma (p. ej., pérdida de peso, fie-
bre, antecedentes de cáncer conocido, inicio luego de los 50
años) que hagan sospechar una enftrmedad grave o sistémica
(p. ej., osteomielitis, metástasis óseas, etc.) y se pregunta acerca
de la eficacia de los relajantes musculares.
Puede sentirse tentado de preguntar si en pacientes con lum-
balgia aguda (población), los relajantes musculares (interven-
ción) sirven (resultado).
Sin embargo, volvemos al mismo punto, ya que preguntarse
si una intervención sirve no es una buena manera de comen-
zar, porque este interrogante puede estar reftrido al alivio del
dolor, a la disminución del ausentismo laboral, al aumento de
la satisfcución de los pacientes, etc.
Cuando queremos saber si una intervención es útil en al-
gún sentido debemos formular cómo desearíamos que esa
utilidad se reflejara en la vida real. Podría ser que los rela-
jantes musculares hicieran que el paciente pasara de referir
un dolor de seis puntos sobre diez de intensidad a referir un
dolor de cinco sobre diez. En ese caso, ¿significa que sirven?
Por lo tanto, es fundamental precisar qué nos importa co-
mo médicos cuando queremos saber si algo sirve. Una pre-
gunta bien formulada en relación con el caso de la lUinbal-
gia es la que sigue.
EJemplo: ¿en pacientes con lumbalgia aguda (población), los
relajantes musculares (intervención) disminuyen la intensidad
y lo duración del dolor de manera clínicamente relevante (resul-
tado)?
Veremos varios escenarios clínicos y algunas de las pre-·
guntas que pueden formularse:
Ejemplo: usted atiende a un hombre de 50 ttños que hace tres
meses ha sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) inferior
sin complicttciones. Al revisar !a.s indicaciones, observa que el ptt-
ciente recibe betabloquettntes, aspirina, atorvastatina y enalapril.
No era hiperten.so, y tiene una tensión arterial de 110/70. Usted
se pregunta ttcerca de la pertinencia de l.tt indicación del enttla-
 del médico

Con estos ejemplos acerca de preguntas que surgen en re-

lación con una prueba diagnóstica se hace evidente que la
anatomía debe ser respetada. Veamos ejemplos de pregun-
tas bien confeccionadas:
Usted acaba de formularse una pregunta de terapéutica.

reltlta síntoma.s de
vrcmóstu·o de los
los in-
es un {tutor de
c.,uuu,:w; de inÚrés)? la densitometría (exposi-
sensibilidad
Usted se ha formulado una sobre pronóstico. ¿en las
Veamos un ejemplo sobre un de diagnóstico: . densitometría

usted se pregunta cuán buena es la densitometría

el diagnóstico de E> habitual es- En al reHexionar sobre
formulüda ,tsí: ya conocemos las respuestas a todas
en realidad nos interesa saber es si esta es susten-
El debe haberse dado cuenta de que ésta no es una rabie desde el punro de vista económico.
buena manera de plantearla, debido a detrás ele esta in-
en realidad, diferentes
rudes cuya respuesta deberá buscarse de distinta manera, ya
el estudio ideal para cada una de esas
también es diferente.

respuestas deben estar al pro-

los Vale la aclarar que
difícil reconocer uno no tiene la res-
peor obstáculo para el
haciéndonos pre-
guntas.

CONCEPTO cantidad de accidentes cerebrovasculares

tensos moderados graves, tratados y no
El riesgo es la probabilidad de que se pnJu\JLC-d durante 60 meses.
to en una población definida a lo largo de un
minado (p. anual de accidente
los pacientes leves no tratados).
En la literatura utiliza el concepto de El riesgo absoluto es la incidencia nuevos de-
dar información tanto cualitativa como rectados) del evento interés en cada grupo.

Número individuos que tienen un

evento nuevo en un lapso determinado

Número total de individuos que podrían

tenerlo en ese mismo lapso

uso común
En nuestro ejemplo:

Urilizarcmos par'! !.800/15.000 = 0,12

obtenido de la 3.000/15.000 = 0,20

Esto significa que el 20% (0,20) de los pacientes hiper-
tensos moderados a graves estudiados que no recibieron tra-
tamiento antihipertensivo desarrollaron ACV en los 60 me-
ses siguientes, mientras que el 12% (0,12) de los que sí lo
recibieron tuvo un ACV
relativo
El riesgo relativo (RR) responde a la siguiente pregunta.
¿Cuántas veces más probable (o menos probable en estudios
de tratamientos efectivos) es la producción del evento en los
expuestos al factor en un estudio comparado con el grupo
contraE
Riesgo absoluto del evento en los expuestos
RR ~ --------------
Riesgo absoluto en los no expuestos
(grupo control)
Si el riesgo de sufrir el evento es igual en ambos grupos,
el riesgo relativo es igual a 1 (no hay diferencia), si es ma-
yor en el grupo expuesto es mayor que 1 y si es menor, es
menor que l.
En nuestro ejemplo :
RR ~ RAen tratados/RAen no tratados~ O,
En este caso, al ser el RR menor que 1 significa que el
efecto del tratamiento es protector. Es decir que por cada
ACV registrado en el grupo control se registraron 0,6 en el
grupo tratado (o, hablando en porcentajes, por cada 100
ACV en el grupo control se registraron 60 en el tratado).
Veamos ahora cuánto protege el tratamiento.
Reducción del relativo
La reducción del riesgo relativo (RRR) es una de las for-
mas más comunes de informar los resultados de los estudios
terapéuticos en la literatura. Informa el porcentaje de re-
ducción relativa del evento en el grupo tratado con respec-
to al b.tsal.
RRR ~ (1 - RR) x 100
(Se mide en porcentaje de reducción)
o se pregunta: ¿a cuántos pacientes hay que someter al trata-
(riesgo en no expuestos o grupo control - riesgo
en expuestos)
RR~ - - - - - - - - - - - - - - - - - x 100
riesgo en no expuestos o grupo control
En nuestro ejemplo :
La RRR ~ (1 - 0,6) x 100 ~ 40%.
o
RRR ~ [(0,20- 0,12)] x 100 ~ 40%
0,20
De esta manera, la conclusión del estudio será: "En los
pacientes con hipertensión moderada a grave que recibieron
tratamiento durante cinco años se redujo en un 40°/cJ ia in-
cidencia (o el riesgo) de ACV".
Medicina basada en la evidencia 71
7-1. Riesgo de ACV en hipertensos moderados y
graves con tratamiento hipertensivo y sin él luego de un
seguimiento de 60 meses
ACV NoACV Total
Tratamiento 1.800 13.200 15.000
Placebo 3.000 12.000 15.000
o beneficio atribuible o reducción del
"Q'""''u' o diferencia de
La reducción del riesgo absoluto (RRA) es una forma po-
co frecuente de expresar resultados en la literatura, pero tie-
ne gran aplicación para la práctica clínica. Nos responde la
pregunta: ¿Cuál es, en términos absolutos, la reducción del
riesgo de sufrir el evento que se le atribuye al tratamiento?
(o el aumento del riesgo, en caso de que se trate de un fac-
tor nocivo).
Se obtiene simplemente calculando la diferencia de los
riesgos absolutos en una y otra población.
RRA ~ RA en no expuestos - RA en expuestos
En nuestro ejemplo:
RRA ~ Riesgo en no tratados - Riesgo en tratados
RRA ~ 0,20-0,12 ~ 0,08 ~ 8%
La reducción del riesgo en este estudio significa que de
cada 20 ACV que ocurren en esta población de hipertensos
moderados a graves, 8 pueden prevenirse con el tratamien-
to antihipertensivo o, lo que es lo mismo, el beneficio atri-
buible al tratamiento es del 8%.
Número de necesario para tratar
El número de pacientes necesario para tratar (NNT) es el
número de pacientes que necesitamos tratar para evitar un
evento. También con el NNT podemos calcular el número de
pacientes que es necesario tratar para producir algún efecto
adverso. De alguna manera, el NNT es una medida que resu--
me el impacto producido por una intervención cuando uno
miento para obtener un beneficio, o para que uno de ellos se
beneficie? Cuando una intervención es costosa, invasiva o es-
tá acompañada por muchos efectos colaterales que compro-
meten la calidad de vida, habrá que evaluarla con sumo cui-
dado para justificar su implementación. Al igual que el
atribuible, el NNT incorpora el concepto de cuán frecuente
es el evento en la población que no recibe la intervención.
NNT ~ la inversa del RRA ~ 1/RRA.
En nuestro ejemplo:
NNT ~ 1/0,08 ~ 12,5
Es decir que se necesita tratar a 12,5 pacientes hipertensos
moderados a graves para prevenir un ACV o, lo que es lo mis-
mo, de cada 100 pacientes tratados se van a prevenir 8 ACV
A menudo aceptamos la idea de que un evento se produ-
ce tantas más veces en un grupo que en otro sin ponernos a
pensar en cuán frecuente es. Cuando se trata de un evento
 en la del médico de familia

riesgo, las medidas de asociación ha- medidas relativas sean iguales, el RRA y el NNT nos dan
(RR y no nos proporciona- idea del distinto impacto del tratamiento. De todas mane-
idea de la del problema. El ríes- ser la hipertensión leve un tan frecuente en
de un evento asociado con un determina- adulta (aproximadamente a 30% de lapo-
puede ser de dos o tres, pero si éste es el número de eventos se evitan por el trata-
poco eso puede un aumento desde dos •tu·~t,,vo y SU indi-
eventos cada 10.000 personas hasta cuatro a seis eventos ca- cación.
da 10.000, lo que en términos absolutos poco importan- conceptos son muy ya constante-
te desde el punto de vista clínico. rnente nos trata de "convencer" acerca utilidad de
El RR v la RRR brindan información sobre el incremen- nuevos descubrimientos.
to del rie¿go (en el caso de un factor de riesgo) o el benefi-
cio (en el caso de un tratamiento) sólo en términos compa- a la mi-
rativos entre uno y otro grupo en estudio. Para tener una
idea más completa del de estos riesgos es
que incorporemos sobre la población En este caso nos están diciendo que la reducción del ries-
no expuesta y su riesgo basal de sufrir el evento en estudio, relativo fue del 50%, pero lo más nos debe
como también los efectos adversos. Esto lo lo- es la prevalencia del evento reducción del
calculando el absoluto en unos y otros, absoluto (RRA) el beneficio atribuible al trata-
su diferencia (RRA) y la de esa o núme- miento y el clínico de utilizar ese nuevo farmaco X.
ro necesano para tratar lo que nos dará una idea de
la magnitud de la intervención necesaria para evitar un
evento. Estos conceptos, que en no se informan
pecíficamente en los trabajos (aunque sí los datos para cal- El intervalo de confianza es una medida de la dis-
cularlos), proveen información clave para evaluar el persión o la variabilidad de las que se hacen en
to en la población y no sólo la comparación entre dos estra- los estudios epidemiológicos. T(da medida estadística tiene
o dos grupos con diferente exposición a un factor de- una medida de dispersión ya que las estimaciones
terminado. de la realidad no son nunca exactamente iguales (los tiros al
Veamos cómo se trasladan estos conceptos a las blanco de un mismo Las medidas de riesgo como
Clas clínicas del estudio comparándolo con el el la el etc., interpretarse como
P>Fm•~'A anterior. metros para la muestra en estudio.
las muestras, para ser de la
El cuadro 7-2 muestra el no deben presentar
leves con tratamiento n"''''tf"n<ítv" y sin él cas no deben ser diferentes
guimiento de 60 meses. prov1enen aun utilizando una
fecta técnica una muestra de la realidad
RAen expuestos 5.000 0,009 nunca idéntica a otra, v esta variabilidad se debe al
RAen no expuestos 225/15.000 = 0,015 tomáramos 100 muest~as distintas de la misma ¡.;vu1dc'-"I<Ja,
RR ~ 0,009/0,015 obtendríamos en la estimaciones de
RRR = (1- 0,6) X 100 40% metro p) muy similares pero no exactamente
fulV\ = 0,015 0,009 0,006 = 0,6% la población P).
Ki'JT = 1/0,006 Estos 100 valores p nos definirán un
go dentro del cual se encuentra el verdadero
Tanto el como la RRR en pacientes aenomina IC.
tratados son idénticos a los estimados para Si
hipertensos más significa que el u'-.-.u'-1.1'-1v
tratamiento es más
Si observamos el beneficio atribuible al rrat;nniento en ción (P) 95
esta población, vemos que de 15 ACV que se ca- babilidad de que se encuentre por
da 1.000 leves no tratados durante cinco años, fuera de este rango, y esto lo consideraremos error
6 ACV evitarse con el tratamiento. El es sus- Como vimos antes al el error por
tanciahnente que en los hipertensos graves, y es ne- bilidad de esa estimación se deba al azar es o ma-
cesario tratar a pacientes durante cinco años para evi- yor que el (p que el 0,05), la consideraremos NO
tar un solo Esto simplemente se porque el S!GNlf!CATIVA
evento en estudio es mucho más frecuente en los hi- La de un lC, es decir, la mavor o menor
pertensos graves leves; por lo tanto, aunque las swn de un valor estimado, está directamente
cionada con el número de participantes (n) en el estudio y
el número
Cuanto de un más la
estimación

ACV NoACV Total

Tratamiento 135 14.865 15.000

Placebo 225 14.775 15.000
 Medicina basada evidencia 73

. Población general (universo) y muestras extraíclas de la población

estrM'en,?ses como 1,3 95%: 1, del estudio. v

auJ.auLcJll obtener una medida de
que la verdadera estíntt1.ción de r·iesgo cuanti!lque ¡; de la asociación entre la
entre 1,15 en cada 100 y el evento.
!ares. un IC que el es el95% de las OR también se utiliza medida para resumir una
ma.vor que 1, por lo curd .;zunque éste sea de 1,15 o de estudios que utilizan modelos
hay la
cuando de el IC in el uve al 1, esto
re decir que la asociación NO es significativa, ya que
ye el valor de RR 1, es riesgos iguales en ambos gru- VARIABlES fACTORES
CON FUNDIDORES
si el RR de CM en las
encontrar una asociación entre el factor
de variable de y el evento en estudio
sin que en realidad exista relación entre ambas varia-
bles. Esto se debe la de una rercera variable lla·
mada tanto con el
menos a un en estudio en forma
rimación de
Conocer el imervalo confianza nos
idea mucho más clara una medida de si analizarnos en
brinda la idea cuantitativa de la variabilidad enrre uso de
ción en la realidad. de miocardio

Odds ratio
El odds ratio
efecto que se
enconl rarse en la literarura en como raz.ón
ro cruzado. matemática con el
se utiliza para la chance relativa
ratio) que tiene Lm del grupo expuesto
con un paciente del grupo
de exposición entre casos y controles.
de los 15.000 1.800
no lo tienen. En el
12.000.

de

Pacientes Pacientes Total de

con IA/ll! sm lA/V/ pacientes

Pacientes que usan anteojos, 34 166 200

Pacientes que no usan anteojos 16 184 ?.00
Total de pacientes 50 350 400
 La en la del médico

Cuadro entre el de infarto agudo de miocardio y el uso de anteojos, estratificado en función de

la edad de los pacientes

Mayores de 65 años Menores de 65 años

Pacientes Pacientes Total de pacientes Pacientes Pacientes Tbtal de pacientes

con /Aflll sin IAM con IAM sin IAM
···~~~··-~-···---···---···

Pacientes que
usan anteojos 32 128 160 2 38 40
Pacientes que no
usan 8 32 40 8 152 160
Total de 40 160 200 10 190 200

usan. El riesgo relativo es igual a l de 160 dividido 8 de ficativa, esta probabilidad deberá ser menor que el 5% o, lo
que es lo mismo, la famosa 0,05.
El nivel de a o la se refiere a la probabilidad de
absoluto en los que usan 32/160 0,2 que la asociación entre dos variables o la diferencia entre las
absoluto en los que no usan anteojos 8/40 0,2 muestras encontrada en el estudio se deba al azar. Se
relativo = 1 · por convención que si la probabilidad es mayor o a
0,05 las asociaciones o diferencias halladas en un es-
En las personas menores de afws, el riesgo de IAM es tudio no podrán ,,er aceptadas como estadísticamente
entre los que usan y los no usan an~eojos; por lo decir, no se consideran verdaderas,
tamo, el relativo es a 1 de 40 dividido 8 de
Error
absoluto en los que usan anteojos 2/40 0,05 El error sistemático es la desviación sistemática por lo
absoluto en los no usan 8/160 0,05 tanto de los resultados o estimaciones
relativo lor correcto o debido fallas del
ción de la muestra o los métodos
ejemplo anterior, la asociación entre formación) o a fallas del análisis
de riesgo) y riesgo IAM sibles confundidores). Los
uL·'"''"''·u.. al tomar en cuenta la edad de las personas. una vez cometidos se los
esuatiHcamos por el factor "edad", en mayores o mientras que los de son
menores de 65 años, la asociación entre el uso de anteojos con el uso apropiado de la estadística,
y el desaparece. Los sesgos de información se refieren a las fuentes y for ..
En este ejemplo la edad actúa como tactor confundidor mas de recolección de los datos que llevar a error.
de la asociación entre el uso de anteojos y el IAM. Por ejemplo, la revisión dt: historias que pueden es-
Lo que ocurre que el factor edad está independiememen- tar incompletas, encuestas con
te relacionado tanto con el uso de (los de 65 se remontan al pasado con la -.vuo>,:,uuAH'-
anos los usan como con la de (su recordar, recurso a familiares o a personas muy
aumenta con la y eso la asociación entre el lugar de los participan tes, etc.
uso de y el de L\.M la hace aparecer como Los sesgos de selección se refieren a la
en no existe. empleada la selección de los del estudio.
es un claro ejemplo de la influencia que pueden re..
ner los factores confundidores cuando uno no los toma en
cuenta en el análisis de los datos o, lo que es peor, cuando
no se los conoce. Por esta razón, cuanto menor sea la pre-
sencia o la influencia de confundidores en un estudio, más nrrnw~nPn es no nm1Pn""'
creíbles válidas serán sus conclusiones. munidad muy observante
la asocí,zción sistemáticamente
tor de de
TIPOS ERRORES

aleatorio Como ejemplo gráfico, diremos

dor de arco flecha que da en el blanco, las
Se denomina error aleatorio a la variabilidad de las medi- variaciones entre tiro tiro se considerarían error
ciones o estimaciones debida completamente al azar. No por azar del mismo tirador. Si tiro fuera diferente y la
tiene direccionalidad, es decir no modifica los resulta- de esta se deba al azar fuera
dos de manera sistemática un lado u otro. Podemos consideral'Íamos estadísticamente signifi-
manejar el error azar (llamado también error Io por como de otro tirador.
mediante el uso la estadística definiendo cuál será el lí .. tirador tuviera constantemente viento desde un
mite de éste que roleraremcs. En forma arbitraria se el de
finido que, para que se la considere estadísticamente signi-

lores diferentes de los "reales" a causa de la presencia de ese
factor modificador.
VAUiJEZ
Validez interna
La validez interna se refiere a la estructura interna del es-
tudio. Los resultados y su interpretación son coherentes con
los métodos utilizados, y éstos fueron los adecuados pata
responder la/s pregunta/s formulada/s. Si el trabajo tiene
ESTUDIOS DESCRIPT~VOS
Los estudios descriptivos sólo describen características o fre-
cuencias. No intentan buscar asociaciones causales entre varia-
bles. Estudios de este tipo son el informe de casos, los diagnós-
ticos más comunes, la descripción de frecuencias, etc. (p. ej.,
de 1.236 pacientes que consultaron en este período, un 23%
lo hizo por ansiedad, un 37% por hipertensión, etc.).
Si bien este tipo de estudio no trata de explicar las causas
del fenómeno que se va a estudiar, tiene una importancia
fundamental para conocer nuestra realidad, que muchas ve-
ces difiere de la descrita en otros medios. Es el primer paso
necesario para planificar cualquier estudio o intervención
posterior, porque nos brinda la información básica del en-
torno en el que desarrollamos nuestra práctica.
ESTUDIOS O EXPliCATIVOS
Los estudios explicativos intentan explicar lo que ocurre
y, por lo tanto, buscan la asociación entre las variables (ge-
neralmente alguna en particular) y el evento de interés. Pue-
den ser experimentales u observacionales.
Los distintos tipos de estudios analíticos se valen de diferen-
tes estrategias para la selección de la muestra en estudio y la
distribución del llamado factor de exposición o de riesgo. Uti-
íizan diferentes métodos para recolectar la información y ma-
nejar las variables llamadas "confundidores" (que pueden con-
fundir parcial o totalmente la asociación entre una variable de
interés y el evento en estudio). Estas características hacen que
cada uno de ellos tenga ventajas y desventajas desde el punto
de vista metodológico, y sus conclusiones deban analizarse a la
luz del grado de evidencia que aportan.
Estudios
Los estudios experimentales son estudios analíticos. En
ellos el investigador decide y maneja las condiciones del es-
tudio (selección de pacientes, distribución de la interven-
ción que se va a evaluar, seguimiento y manejo clínico, etc.)
Medicina basada en la evidencia 75
validez interna, está bien hecho y, por lo tanto, carece de
sesgos que, de estar presentes, puedan invalidar completa-
mente el estudio.
Validez extema
La validez externa se refiere a si las conclusiones del estu-
dio (asumiendo que tiene validez interna) son generaliza-
bles a otras poblaciones. Si el trabajo tiene validez externa
significa que, además de estar bien hecho, las conclusiones
se pueden extrapolar a otras poblaciones, como por ejem-
plo, nuestra práctica clínica cotidiana.
con el propósito de lograr una comparación no sesgada de
los grupos evaluados.
En este sentido, el investigador realiza un experimento
clínico, ya que controla las variables que va a analizar. El
grupo que recibe la intervención (fármaco X, programa
educativo, maniobra de prevención, etc.) se llama grupo ex-
perimental, y el grupo de referencia contra d cual se com-
paran los resultados es el grupo control. Es siempre prospec-
tivo, es decir que toda la información se recolecta hacia ade-
lante en el tiempo, evitando los problemas suscitados por la
búsqueda de datos o eventos que ocmrieron en el pasado.
Para evitar sesgos en la evaluación, lo ideal es que sea "doble
ciego" es decir que ni el participante ni quien lo evalúa sabe
a qué gmpo pertenece. El estudio experimental que más se
utiliza es el ensayo clínico aleatorizado y controlado
(ECAC), que se esquematiza en la figura 7-2.
Aleatorización ("randomización"): la característica más
saliente de los ECAC es, justamente, el control sobre la
distribución del factor que se quiere estudiar, es decir, la
intervención. Aleatorizar significa que todos los partici--
pantes del estudio deben tener la misma chance de estar
en el grupo experimental o en el control (por ejemplo, a
través de un sorteo o una lista de números elegidos com-
pletamente al azar). De esta manera se evita que la pre-
sencia de otras variables (confundidores) pueda explicar
las eventuales diferencias entre los grupos, ya que la ex-
posición al factor en estudio no tiene relación con abso-
lutamente ninguna otra variable en juego, como edad,
sexo, educación, etc. Como concepto, si una aleatoriza-
ción está bien hecha, todos los posibles confundidores
(tanto los conocidos como los desconocidos)
distribuidos en forma equivalente en los dos grupos que
se van a comparar y, por lo tanto, cualquier diferencia
hallada se atribuirá a la intervención que se desea evaluar.
Por este motivo fundamental, los ECAC proveen la evi-
dencia más fuerte de la asociación causal entre el factor
de exposición y el evento en estudio.
Alguüas caraccerísticas de los ECAC se mencionan en el
cuadro 7-5. Hay que recordar que para todo ECAC se re-
 del médico

La distribución de la intervención en estudio está en manos del investigador y, en general,

es asignada en forma aleatoria

Aleatorización EVENTO+

RIESGO

EVENTO-

RIESGO CONTROL

(CONTROL)

PRESENTE FUTURO TIEMPO

RIESGO RELATIVO= RIESGO CONTROL

7-2. Estuclios experimentales.

quiere el consentimiento de los individuos que participan.
Esto, sin duda, produce un sesgo de selección importante
que puede disminuir la validez externa del trabajo, ya que
no todos los individuos elegidos para el estudio querrán to-
mar parte en él y solo lo harán quienes acordaron volunta-
riamente al fi.rmar el consentimiento.
Por ser un estudio prospectivo (hacia adelante) existe el
riesgo de "perder" participantes, ya que algunos se arrepien-
ten y no desean seguir porque tienen efectos adversos, otros
simplemente dejan de venir a los controles o no contestan
las encuestas, etc. Si esta pérdida es importante (mayor del
30 o el40%), se debe tener información sobre los que aban-
donaron (drop outs); de lo contrario, los resultados del estu-
dio pueden estar fatalmente sesgados.
La contaminación de los grupos ocurre cuando aquellos
pacientes que fueron asignados a una determinada estrate-
gia terminan recibiendo la del otro grupo.
El tipo de intervención debe ser claramente definido,
práctico y reproducible. La eficacia se evalúa en función del
impacto que produce la intervención únicamente en quie-
nes la reciben en condiciones ideales (total adherencia y
cooperación con la recomendación médica), mientras que
la efectividad se establece evaluando el impacto que tiene la
recomendación del tratamiento, incluyendo en el análisis
tanto a aquellos que lo cumplen como también a los que,
por diferentes razones, no siguieron la recomendación. Es-
to significa que, por ejemplo, un tratamiento puede produ-
cir mejoría clínica en aquellos que lo realizan, y entonces se--
rá eficaz pero no será efectivo si la mayoría de los pacientes
en quienes está indicado o recomendado no lo llevan a ca-
bo por razones de costo, efectos adversos, dificultades
rativas, etc. Ejemplo de esto en la vida real es el
(Diabetes Control and Complications Tria!), que demostró
clar;¡mente la eficacia del tratamiento insulínico inrensivo

Cuadro 7-5. Ventajas y desventajas de los estudios experimentales

VENTAJAS DESVENTAJAS

Brindan la mejor evidencia de la relación causa-efecto Muy caros y relativamente complejos

Evitan sesgos por confundidores, ya que asignan la intervención al azar Limitados por barreras éticas
Incluyen población autoseleccionada

Potenciales problemas de los estudios experimentales

• Población en estudio: los criterios de inclusión y exclusión deben ser claros y aceptables, ya que pueden afectar la validez externa del estudio.
Intervención: debe estar definida claramente, ser reproducible y práctica. Todos los participantes deben tener la misma chance de recibirla (alea-
torización).
• Adherencia al tratamiento asignado: la diferente adherencia individual al tratamiento asignado puede aumentar o disminuir la efectividad en forma
espuria.
• Pérdidas y contaminación de los grupos: el análisis debe ser adecuado de acuerdo con el grupo asignado en la aleatorización ("intención de tra-
tar''}. DGbe informar qué pasó con los que abandonaron el estudio.
 Medicina basada 77

¡JHLd'ULIH<;~ en y desventajas de de CO·

las

HLC,UUUU corriente VENTAJAS DESVENTAJAS

los controles diarios con he-
esta intervención pero efectiva. Establecen una secuencia
d tln de los resultados y miden la incidencia
la evaluación de un ECAC debe basarse en la efectividad y control en la selección
no solo en la eficacia de la intervención. la en estudio
Identifican confiablemente
Por último, aun cuando las dificultades operativas, eco- balanceada
los eventos en estudio nicrrit,,ciAn 110
nómicas y éticas que caracterizan a este tipo de estudios ha- Pueden evaluar exposiciones de variables confundido ras
que ~n muchos casos no se realizar, cuando te- poco frecuentes No son prácticos para evaluar
nemos que ev2Juar nn tratamiento no deberíamos eventos poco prevalentes
los estudios que representan
'-'>'-'"·''"'-<=1 una asociación cau-
el evento de interés.
enfermedad coronaria. personas fueron examina-
cada años y se todos los eventos corona-
rios identificados a 30 años. Este estudio
Los estudios observacionales son estudios analíticos. '"'~"'""u.v establecer
éstos, a diferencia de los el investi-
se limita a observar lo que ocurre en los en
de la exposición no controlada a un factor ríes-
Si uno se pone a pensar, la mayoría de las preguntas so-
factores de no ser evaluadas con estudios
experimentales, aunque sean los más rigurosos desde
el de vista científico.
lo tanto, los estudios cbservacionales son muchas
la única responder preguntas
bre les.
Si bien es cierto
gos den establecer
puesta o no un un factor y el
te de ouas características que esa ex¡po:sJclóri, bien hechos
si éstas estuvieran a vez relacionadas con el evento
tudio, actuarían como variables confundidoras. Por
además de la del el rnavor desafío de
los estudios observacionales en contt;)lar lo más es-
trictamente la de confundidores.

Los estudios caso-control son estudios

servacionales. Comenzaremos a su
te un
78 La

Estudia la del evento (incidencia) en función de la al y ei

Recolección de la información

Presente Futuro

absoluto en los
relativo:

consumo de en
JI en uno de controleJ ción o no a
rrencia del
estructura de un estudio caso-control fi--

entre casos y controles

FR

Prevalencia del entre los controles

Presente Pasado

Casos con FR+/Casos con FR-

Odds ratios
Controles con FRt/Controles con FR-

Estudios de caso-controi.
 Medicina basada en la evidencia

y de los estudios de ca·

so-control
VENTAJAS DESVENTAJAS
Susceptibles a muchos sesgos (p. ej .. revisión
de historias clínicas)
posibles Sesgo del recuerdo: los casos los controles
causas a través pueden recordar determinada
de la asociación exposición (p. ej., es más probable las
entre el factor de pacientes sufrieron una veno-
riesgo y el evento sa recuerden que habían tomado
de interés ~nticnnt·,mtíllr.< que las que no la sufrieron)
útil es para el Problemas para la definición de los casos y se·
de even- lección de una población control adecuada.
tos de baja preva- Distribución desequilibrada de muchas varia-
lencia bles que actúan corno confundidores

con-
sición al tactor de riesgo fue diferente en uno y grupo. lapo-
Se parte de la selección de individuos que hayan sufrido el con los casos
evento de interés control no lo hava sufri- como "grandes con-
do pero que sea en todas características, o al Que el
menos en la al grupo de control no era representativo de población
Como concepto importante, los estudios caso- que por, ser , con dolencias del aparato
control son especialmente útiles para estudiar eventos poco consum1an poco cafe.
comunes. gran su cosco y que no De eiernplo se que una de las condiciones
fundamem~les un grupo control ade-
más de que sus puedan ser comparables con los
casos, es que la distribución del factor de riesgo entre los
controles sea de la distribución de ese factor
en la población

Los estudios de corte transversal o de están

entre los estudios analíticos más común-
mente informados en la literatura médica. Es un diseño re-
lativamente accesible en cuanto al costo y no requiere
miento 7-5). Los datos sobre los factores

Estudian la asociación de eventos y factores de riesgo en un momento

determinado en un muy corto de

Evento+

Poblac·'

Evento + con FR+/Evento + con

ratio""
-con FFl-

Estudios de corte transversal

80 La en la del médico de
Cuadm 7-8. Ventajas y desventajas de los estudios de
corte transversal.
VENTAJAS OES VENTAJAS
Determinan la pre- La información sobre los factores de riesgo y
valencia de un los eventos es simultánea, lo que impide in-
problema en un terpretar la relación causa-efecto
momento dado Dificultad para llegar a conclusiones generali-
Exploran la asocia- zables si la muestra no es representativa de
ción de diferentes la población a la que se quiere trasladar las
variables con un conclusiones
evento de interés Susceptibilidad a todo tipo de sesgos (selec-
Generan hipótesis ción, información y confundidores) y difícil
de asociación control de éstos
causal Sesgo de incidencia y prevalencia (p. ej. como
Son rápidos y bara-
los sujetos expuestos al factor de riesgo que
tos sufren el evento mueren antes de poder ser
seleccionados, se va a observar a una pro-
porción menor de expuestos con la enferme··
dad, subestimando la asociación)
riesgo posibles y los eventos se recolectan al mismo tiempo
y, aunque pueden establecer asociaciones entre variables, no
pueden establecer ninguna presunción de causalidad. Estos
estudios son muy útiles para generar hipótesis de asociacio-
nes, pero se utilizan especialmente, en mayor o menor esca-
la, para determinar la prevalencia de distintos probleinas en
la población.
Un ejemplo de este tipo de estudio es una evaluación del
número de personas que suman más de diez puntos en una
escala de depresión a través de LUla encuesta administrada a
una muestra de todos los pacientes que concurran a la con-
sulta en el próximo mes. Esto nos dará una estimación de la
prevalencia de la depresión en ese grupo, y además podre-
mos recolectar información sobre otras variables de interés
y relacionarlas con la depresión para explorar si existe algu-
na asociación. Algunas características de los estudios de cor-
te transversal se mencionan en el cuadro 7-8.
Estos estudios son muy útiles para describir la realidad
rápidamente y así permitir conocer y priorizar los proble-
mas con los que lidiamos a diario en nuestros lugares de tra-
bajo; además, constituyen un excelente punto de partida
para generar hipótesis de trabajos futuros.
Como ocurre en otros estudios, una de las características
más para determinar la prevalencia de Ull even-
to es la selección apropiada de la muestra, ya que debe ser
representativa de la población a la que se quiere extrapolar
esos datos. Cualquier sesgo de selección limitará los resulta-
dos.
A modo de conclusión, podemos decir gue los estudios
observacionales brindan información muy valiosa y ofrecen
diferentes grados de evidencia de la asociación entre varia-
bles. De ellos, el estudio de cohortes es el que con mayor
fuerza la establece, y en muchos casos se lo considera sufi-
ciente para explicar causalidad, sobre todo en aquellos en
los cuales una aleatorización del factor de riesgo no se pue-
de realizar por limitaciones de índole ética ej., tabaco y
cáncer de pulmón). Si bien es cierto que los estudios
observacionales pueden tener muchos sesgos, éstos
ser previstos en el diseño original y/o controlados ef!caz·-
mente en el análisis de los datos.
Aun el mejor estudio de investigación está lejos de ser per-
fecto y siempre se podrán encontrar posibles problemas en su
diseño y/o análisis. El fundamental es la posibilidad
de identificar la presencia sesgos que nos impidan aceptar
las conclusiones del estudio como válidas de validez in-
terna) o reconocer características del trabajo que limiten su
generalización (falta de validez externa). (fig. 7 -6)
GRADO DE EVIDENGA
Dentro del concepto de evidencia está implícito el grado
de confiabilidad de la información, que depende en
parte de los métodos utilizados para obtenerla. En
na la información se difunde diariamente en grandes canti--
dades, y de nosotros depende saber evaluarla de 1nanera res ..
ponsable para decidir si es útil, relevante y válida como pa-
ra incorporarla o no a nuestra práctica diaria.
l-Iemos visto gue existen diversas fuentes de infonnación
y que cada una nos brinda un grado distinto de comodidad,
accesibilidad y confiabilidad. También vimos que los esru-
dios de investigación ofrecen diferentes enfoques para con-
testar preguntas y gue éstos proveen diferente grado de evi-
dencia para establecer la verdadera relación entre los facto-
res en estudio. Por eso se decidió clasificar el grado de evi-
dencia que respalda los conocimientos actuales en función
de la estrategia utilizada para obtenerlos.
Calidad de la evidencia
Según de tipo de estudio prov1ene, la evidencia se
clasifica en tres grados.
Buena
Se dispone de evidencia consistente obtenida de estudios
bien diseñados y conducidos en
con valoración directa de
La evidencia es suficiente pero limitada en cuanto al nú-
mero, la validez interna y externa o la consistencia de los es-
tudios; o bien hay valoración indirecta de resultados.
Mala
La evidencia es insuficiente en cuanto al número, la vali ..
dez interna de los estudios, las brechas en la cadena de evi-
dencia o la falta de información sobre resulta-
dos en salud.
h~erza de la recomendación la calidad
de la evidencia que la sustei111ta
Existe una relación entre la calidad de la la fac-
tibilidad de llevarla adelante y el grado de recomendación
de una práctica, según la Fuerza de Tareas Preventivas de los
Estados Unidos (US Preventive Task (véase cuadro
7-9).
En cuanto al de recomendación
médicas, debe hacerse notar que una gran de las
que hoy se realizan en forma sistemática no cuentan con la
evidencia científica necesaria como recomendarlas
(grado C I), y que muchas otras se realizando at.m
cuando existe evidencia suficiente co1no para de
hacerlo
El meta-an:ílisis es una revisión sistemática v caantit~1tiv~1
de distintos ensayos clínicos controlados cuy~{ intención es
 en evidencia ~H

Establecen asociación

causalidad

generar
de causalidad

Establece asociación, no
causalidad

E:studios de cíe evidencia. Resumen

Tipo Dirección Evidencia flesuitados Beneficio neto

1\ Hecorníenda fuertemente Buena Mejoran {-+++
Recomienda hacer f.\ceptable Mejoran
illo recomrenda Aceptable Pueden mejorar o
F\ecomienda no ~Jo mejoran Oo
r~o puede recomendar indeterrr.inaíios
 la

resumir la evidencia existente sobre un Otras técnicas de síntesis en fase de desarrollo son las sín-
particular. La calidad del meta-análisis tesis de diseños cruzados que combinan los resultados de es-
mentalmente de los criterios de mdios con los de estudios observacionales,
utilicen en la selección de los de bases de datos, en la evaluación de tec~
relativo aue, en función de estos médica.
da uno };ara la estimación del resultado de Evaluación de Tecnología Médica de Ca-
Tomar en cuenta las diferencias de disef10 entre los estudios propuesto en un artículo reciente un nuevo e in-
(meta-regresión) y, teresante esquema de gradación de la evidencia científica
bilidad de analizar los de los que coloca al meta-análisis bien disefiado por encima de la
de cada estudio (mega-análisis) aumenta en forma evidencia resultante de un solo ensayo clínico controlado y
peso de la recomendación surgida de este de análisis. aleatorizado.

Por último, después de explicar brevemente

portantes conceptos epidemiológicos, vamos a
dos en la evaluación de los distintos típos de
vestigación que aparecen en la literatura.
Existen muchas razones para leer artículos pero
la más importante es el objetivo que tenemos al comenzar la
búsqueda, Es muy distinto leer "ver que de nuevo"
durante algún rato libre que para res-
una pregunta específica.
importante entender la estructura en la cual basan los
distintos tener cíerta cuota de o al me-
al evaluarlo, para no ser solo consumido-
res sino activos intérpretes de la información.
de extendernos en la descripción de las estructura
básica de un artículo y de los criterios explícitos para evaluar
cada de queremos advertir al lector acerca de
cuatro en las que puede caer si lee una publicación
científica en forma desprevenida (véase cuadro 7-10). información sobre el tema v los mo-
los autores el prese¡ne traba-
veces presenta controversias o una extensa re-
DE UN visión de la literatura, lo que la hace mucho más intere-
sante.

Debe ser interesante útil para responder nuestra pre-

gunta. La sección materiales y métodos, que por lo
presenta en letra chica y suele ser tradicionalmente la
más aburrida, es una de las secciones esenciales del
ya que informa sobre la poolación el diseño
Tiene incluir los puntos: 1) clara formula- !izado, los métodos de recolección de la y
ción de la que se va a investigar; 2) diseño del estu- estrategias de análisis de los datos. Solo leyendo los '
dio; 3) información sobre los métodos utilizados para recolec- uno puede evaluar la presencia de sesgos que
tar la información acerca de la población uti- prometer la validez interna del estudio.
lizada en el resultados y conclusión de Íos autores. Es muy frecuente sentir la tentación de no leerla, el
deseo de avanzar hacia secciones más entretenidas, como los
resultados o la discusión. Sin embargo, a de
rezca una pérdida de tiempo, en realidad lo contra~
que se caer durante la rio, que de la apreciación crítica de esta sección
la conclusión de que no vale la pena continuar ade~
lame con la lectura del artículo.
Si está
Si es
tadísticamente
Si es estadísticamente
Si es estadísticamente
 Medicina basada en la evidencia 83

de un articulo de prevenciún o tratamiento

Validez
fue bien diseñado analizado, sin sesgos identificables)
si los participantes estudio tuvieron la misma chance
ua'c"'~"aua de las poblaciones que se van a estudiar, evitando factores "confun-

el fue el seguimiento? (por-

completo). ¿Qué pasó con los se analizaron los grupos?
en el análisis de los res1ultados paciente? ¿Los participantes

electos adversos?
tratamiento o de la intervención). ¿Se presentan todos los elementos para calcular no sólo el riesgo rela-
también el riesgo atribuible y el r~NT?

intervención los t::ostos y/o los

similares a los ¿Cuán diferentes de míos son? ¿Cuáles son sus preocupaciones y expectativas?
en mi ¡¡rácllca clínica? Estos aspectos se refieren a la validez del estudio para poder generalizar Jos re-

Recordamos que para en los estudios de

no debemos alejarnos de los
como los ECRC (véase cuadro 7-1
de los artículos sobre estudios diagnósticos, el cuadro
el de la evaluación de la
la coronaria
de los

y un evento
7-14 y 7-lS brindan
la evaluación de artículos de
lOS DISTINTOS

FINAl
describen a conrinuación una serie de
debe hacerse se encuentre frente a un La conducta de los médicos se basa en sus cv'''v'~'""'""'~
creencias sobre qué acciones son

Evaluación de un artículo de tratamiento a del ejemplo de ia evaluación de la en

el diagnóstico de la enfermedad coronaria
Validez
¿,Existió compafación "Giega" ~~lm1fla,,·lfl? Esto significa que tanto la prueba de rete-
rencia. en este caso la los participantes en forrna indepen-
diente, sin
¿La ~n aspectw No sólo aquellos rnuy probable-
mente enfermos o no enfermos, ya
( Jéase el capítulo "Epidemiología
tudiantes de educación física de 20 años prevalencia de enfermedad variará de manera significativa, y con ella los valores predictivos de la
en estudio. Es de esperar que el espectro de pacientes en el estudio sea similar a los pacientes en quienes uno, en la práctica, ordenaría

decisión
de la PEG influyera en la decisión de indicar o no la CGF en lugar de realizar ambos en forma
rnente en los pacientes con PEG esto sólo evaluar el valor predictivo positivo de la PEG.
aquellos con PEG negativa, no estimar la de falsos y verdaderos negativos lo tanto, no estimar la sensibilidad ni
la especificidad de la pr·ueba. otra parte, la de la prueba de referencia sin conocimiento del resultado de la prue-
ba que se está evaluando
¿fueron d!lscriíos "1"''""''""1'"

Coeficientes de probabilidad o sensi-

84 La en la del médico de

de causalidad
Validez

etc.
otros trabajos que concuerden o avalen las

asume en todo trabajo prospectivo, pero no

fuerza a la posibilidad de causalidad

Este conocimiento, a su vez, pue-

tacrores como sus experiencias previas, el
lo que puedan haber leído en J. Problem based, small group lcarning. BMJ: 1995:.31 l :.Vf2 343.
proveen información que HC, al. Tnlluence of mcthod of reponing study rcsults on decí~
drugs to lower cbolesr.crol concentrarion.
y!o lltíl para responder al pro-
de la USPSTF Evi-
interpretación crítica de la litcratu- dc 2001), vol. LÍ
de información buscar y
de lo que se encuentra~
o estudios de laborato·
vu''--"''i"' la decisión de realizar

conductas clínicas cotidianas

racionales. Los conceptos
vernente en este intentan ser una que asista al
médico en su rarea diaria de ver pacientes, brindándole
cptulcuJctu.tu~'''-v necesario para la evaluación acle-
evidencia y la toma de decisiones
tutt¡e,LJ.lld manera qLteremos decir que el médico debe
esclavo los ensayos controlados o conocer los nüme-
ros exactos de los riesgos involucrados en cada decisión dí-
sino ~ue conviene que esté familiarizado con concep-
le tacilitarán la tarea de discriminar informa-
b llega a sus manos o le cuenran "de Gnyatt GH, et al.
vale la pena a su an article about
rhey help me in Fvidence-Based Medicine \X/or-
Grano. JA:\flA
y el criterio clínico es, sin f-{ennekcns C, .cr al. '+'K:cuwHu~;
a la vez ni<Ís Litde, Brown & C:o.;1987.
utc;u""v' de atención )aeschke R. et al. L"sers' ro rhe li rcramrc. III. How ro use

Validez

pronósticos'/ ¿Se validó el resultado en otro gru-

(cantidad de eventos)
Cuanto mayor sea el interlfalo de confianza. menos precisas serán
 y recursos de

revisión

es o no si!ltennállca'? En las revisiones

o revisiones sisl¡¡málicas sin síntesis Gilantilaliva ¡je
110 sistemáticas, el o los autores manifiestan una opinión basada en los trabajos que citan sin que exista una estrategia de selección de
trabajos. Las llamadas revisiones sistemáticas deben incluir los criterios de selección de los trabajos originales y la utilizada en la
evaluación de cada uno de ellos
a una pregunla específica? Las revisiones sistemáticas en general respanclen preguntas concretas míen-
un tema en partícular
para la selección de los lrallajos originales? Por ejemplo, C1nicamente ensayos clínicos controlados o solo es-

trabajos imporlanles sobre el lema en cm:slión? Esto es importante para no sesgar las recomendaciones surgí-

aoiicahles en mi práctica?

B. \X'har wcrc rhe resulrs and wU rhey key tO Jmunal Club

Evidence-Based Medicine

guides ro rhe medica! literature. UL How ro

test. A. Are the
uracgnostrc of che
Working Group.J4MA 19'J-í:271:5íl9-9L
FvaluJción de la evidencia cientítlca. 1v1ed Clin {Han:)

to che medicallitcrature. IV. How to an

IucHuc·r:•asc:uMedicine Working Group. JAMA

H, ct aL Cofre and canccr of rhc pancreas. N J Med

1981;304:630-3.
McKibhon, K, Ann MLS, Richardson \Y/. answcr' to wcll-built
qucsrion,. ACP Journal Ciub 1994:164-7.
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medicine. Lancet 1995;34 ):840-842.
ro rhe rneákal !iterarme. l. llow éo
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AD, et al. Csero' gLüdc., ro thc mcdicalliterature. VL
an overvíe'-'· Ev:dence-Based Medicine \X1orking
199"i:272: 1367·-71'
Packcr ivi_, et ;_;_Í. The effect of c:tcveC~:lol
lienrs wirh chronic hea'l failme. N Eng f Med J Thé and Complications
Rich:>rds, >n \VS, \\'ilson iv!C, Nishikaw~ J. Tbe wdl builc N Eng J !v1ed J 993;329:9'7'7 -86.

b y

la díversidad de bases de
cuenrra clasificado. Si totnan1os
cina basada en la
uuuLauv y tífíca es uno de los
 La en la del rnédico

nes, por lo cual es necesario poseer una metodología siste- lógicos o "booleano". combinar
mática para la búsqueda de información biomédica. Por eso sumar o excluir términos. Esws operadores
es preciso conocer las características de Medline, ya es siempre escribirse en mayúscula. El operador AND
la base de referencia bibliográfica más consultada en acti- funciona como intersección, sólo las citas que
vidad con el fin de utilizarla en forma eficiente. los términos pregnancy),
OR funciona como recupera las citas
los dos términos, o al menos uno de ellos ej ..
Y IP'UBMED SON lO MISMO? y el operador NOT limita por exclu-
ya que citas que contengan el término con-
Medline es la principal base de referencia bibliográfica tinuación del operador, (p. ej., hyperrension NOT portal).
creada por la Biblioteca Nacional de fvfedicina de los Esta- Si se desea realizar una búsqueda por amor, in-
dos Unidos (National of que abarca di- gresarlo de la siguiente manera: Bates D son
ferentes campos: medicina, enfermería, odontología, veteri- debido a el sistema truncará automáticamen-
naria, salud pública, farmacia ciencias pre-clínicas. la búsqueda todas las posibilidades).
Medline contiene más de millones de citas bibliográ- se desea buscar una revista particular, simplemente
tlcas y resúmenes de artículos de más de 4.800 publicacio- debe el nombre (p. British Medí-
nes biomédicas de más de 70 países, desde 1966 hasta la ac- cal
tualidad. La cobertura es mundial ,pero la mayoría de las re- utiliza la función automático de térmi-
ferencias provienen de fuentes de habla inglesa o que po- nos", por la cual todos los términos incorporados en la bús-
seen resúmenes en queda son comparados y mapeados contra diferentes bases
Desde junio de la Kational of Medicine li- de información, con el fin de explorar al máximo el
beró el acceso a Medline, permitiendo que usuarios pu- de PubMed. El orden mapeo es comra la tabla
dieran realizar para sus necesidades de informa- traducción d.el la tabla de traducción de Publica-
ción a través de la Esto llevó a la creación de una inter- ciones y el índice de autores.
faz de búsqueda más sencilla denominada PubMed Sin embargo, no podemos tener la de haber se-
(http://pubmed.gov), que no sólo comiene Medline sino leccionado el término o palabra clave correcta, por lo cual
también otras bases de datos de interés en biomedicina. Pub- debemos utilizar los términos MeSH para optimizar nues-
Med forma parte de un sistema denominado que se tra búsqueda. El acrónimo MeSH significa Medica!
basa en la búsqueda a partir de texto; y ha sido desarrollado Headings, o encabezados de términos médicos. el
el Cenu·o Kacional de Información Biotecnológica valente de las palabras clave que una cita. Es
la National Library ofl'vfedicine y permite relacionar ro- el vocabulario médico y ciemífico terminología contro-
bases de datos que mantienen estas dos insrituciones. lada de la para sus diferentes y en consecuen-
realizar una búsqueda PubMed cia es la lista autorizada tamo la indización como para
de parecer tan sencilla como hacerlo en Google; sin la recuperación de las citas en bases de la NLivL
go, una búsqueda efectiva entrenamiento, así como El MeSH ordena los términos en forma jerárquica para
el conocimiento de las diferentes opciones de búsqueda que poder realizar con diferentes niveles especifici-
esta interf.1z nos ofrece. dad. El tesauro consta de 22.568 descriptores o palabras cla-
PubMed no solo contiene al Medline sino también al ve (a noviembre de con el agregado de 139.000 con-
OldMedline, constituido por aproximadamente millones ceptos suplementarios o sustancias químicas. También com-
de citas de publicaciones biomédicas internacionales desde prende referencias cruzadas y sinónimos para facilitar la bús-
1950 hasta 1965. Estas citas se han obtenido a de an- queda. Por si "vitamina C" el sistema
tiguos índices impresos y no tienen resúmenes. interfaz nos al correcto, que es "ácido ascórbi-
de PubMed también conriene citas en proceso y citas sumi- co))~

nistradas por los editores, todavía no han sido indiza- Desde la interfaz de PubMed podemos
das para su incorporación Medline. nos realizar la
La indización consiste en la asignación de incluyendo los
cada una de las citas identificar los blicación acciones farmacológicas para
rrollados en el artículo. le asigna un grupo rra estrategia de búsqueda (figs. 8-1 y
bras clave que provienen de un vocabulario o te-
sauro, denominado MeSH (Medica! H.eadings) y se
le agregan también calitlcadores o subencabezados a cada
una de estas palabras clave con el fin de definir sus aspectos:
por ejemplo, meningitis/diagnóstico. Una realizada la búsqueda, sea utilizando el
La suma de Medline, OldJvkdline, citas en proceso y ci- MeSH o desde la página principal de PubMed, nos encon-
tas remitidas por los editores determina que la base de da- traremos con una cantidad de citas que respondieron
ros contenga más de 15 millones de referencias bibliográfi- nuestra Estas citas se encuemran ordenadas en
cas. forma decrecienteJJor fecha de a la base de datos.
Desde la barra e herramientas podemos acceder a dife-
rentes opciones para rrabajar con estos resultados:
EN rUBMED- DEl MESH esta limitar los resultados so-
bre la base de parámetros, como
Si accedemos por primera vez al PubMed, la búsqueda sexo, tipo y fecha de pnblicación, idioma, o
solo ingresar una serie de términos en el cuadro de de citas creados PubMed, como ciras
texto cliquear el botón Go. este cuadro de tex- medicina alternativa
to se encuentra una barra de herramientas que ac- refinar la c.o'"""'--1'.''"
ceder a adicionales para búsqueda. términos una sola vez, agregar a
Los términos pueden ser relacionados con los operadores uo'l'"'·~" términos provenientes de un campo
 bibliográficas y recursos de médica en Internet 87

fig. 8-1. Ejemplo de búsqueda en el diccionario de terminología controlada MESH y selección de vocatJlo encontrado con un
subencabezado.

específico (como revistas o autores) y seleccionar términos
del Index para desarrollar estrategias de búsqueda.
permite recorrer todas las búsquedas que se hi-
cieron en orden en que fueron efectuadas. Muestra el nú-
mero de búsqueda (precedido por el signo#), la estrategia y
la cantidad de citas obtenidas. Permite combinar las bús-
quedas o agregar términos a una existente.
Clip board: funciona como un portapapeles donde se pue-
den guardar las citas seleccionadas en una o varias búsquedas
para imprimirlas o descargarlas más adelante 8-4) .

. . Resultado luego ele enviar el vocablo seleccionado con un subencabezado a la caja buscadora. Puede entonces repetirse la
operac1on seleccionando nuevas palabras en el MESH.
 la del médico de

8"3. Opciones de límites.

queremos los l<=>wt.duu,,

míte cambiar el ordenamiento cn)!10Hl>e:Jco
Publication Date: mantiene
Autor v ordenan alfabé-
por autor o nombre d~ revista.
 y m.édica

Uso del buscador de citas.

en orden Esto
de citas que se ase-

Si deseamos acceder
utííiza r ·~''·""'"'n
ra de

Herramienta de de artículos r;on orientación Glínica.

90

'''"r;'"'"-" opción que permite buscar revisiones consultar la ayuda o el tutoría!

,,,;crnnnru, reviews); combina los términos in~
identificadas como revisiones sistemáti-
revisiones de clínicas,
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
la evidencia, consensos y prác~

cargo.
Leduc Y. Cauchon M. Finding the
2: MEDLINE, medica!
2001; ti7:567-9, 577-9.
NLM, PubMcd Accedid.o:)J/2004.

PubMcd ofrece una gran variedad de opciones Smirh C G.

!izar búsquedas en biomedidna, Clin Orrhop 2004:
habitual de esta herramienta nos permite Sood A, Erwin, P J Ebbert J u,ing advanced ,earch tools on PubMed
"'C''-"n•, de manera Si se desea for ciration retrievaL M<tyo Clin 2004; 79(10): 1295-9; quiz 1300,

resan a la región Ciencra y

La creación de este recurso fundamenta en el hecho de

Entre el 23 y el 27 de marzo de 1998 se celebró en la que el acceso a la información cientítlco-técnica es un fac-
ciudad de San José de Costa Rica el IV Congreso tor determinante, esencial e para el desarro-
na! de Ciencias de la Salud por BIREME llo social. El paradigma que lo enmarca es Internet, un me~
blioteca Regional de San Pablo, Brasilí, que que permite a los usuarios un gran al au-
reunió a diversos integrantes Sistema Latinoamericano mentar la colectiva de romar deci-
v del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, siones en información actualizada. Los un"u'"L''v~
Ía declaración fmal del acordó la construcción e intermediarios de la información, a su vez,
en forma de Biblioteca Virtual en Salud merarse para ofiecer novedosas
tendiente facilirar el acceso a la infor~ tívas respecto del acceso, la la
para fortalecer la salud de todos la y la esto se
los de la región. La de este recurso; de inf(mnación, con el de satisfa-·
yecto se fue:: desarrollando en Actualmente la cer las demandas de diferentes comunidades de usuarios.
va es una realidad en varios de América latina y particular, el sector Salud una de las áreas más di~
~ambíén en España. No solo trata de bibliotecas virwa~ mímicas y consumen más en información en la \V'eb.
les en salud nacionales, sino que también se incluyen BVS la BVS desarrolla y mantiene un abanico de
temáticas cuya intención es aspectos que inte~ se describen en el cuadro

en salud mi'\
lnformacióll bibliográfica referencial con bases de datos de contenido cooperativo base LI-
variado LACS Latinoamericana y del Caribe en Ciencias
Catálogos colectivos que permiten la localización de publicaciones de la que registra lo publicado en revistas médicas y
periódicas como el portal de revistas científicas (SeCS). Información ottos documentos en los diferentes del área,
de sitios Web relacionados con la salud en todos sus aspectos (LIS: Atendiendo a lo dicho, se ha desarrollado una nueva in-
Localizador de información en salud); texto (SciELO) terfaz a modo de "metabuscador", que
@Servicios de provisión de documentos de simultáneas en múltiples recursos
Acceso Documento: "Scad") desarrollaremos
e Diccionario de terminología médica controlada para la clasificación
temática de su contenido y la y de informa-
ción Descriptores en !a
 y de médica 91

Interfaz a modo de "metabuscador", que efectuar búsquedas simultáneas en recursos.

el DeCS se
una estructura que permite la "''-'-"'~'v"
búsqueda en más amplios o más específicos,
BREVE PARA H USO DE ULACS bien todos en los términos que pertenezcan a una misma
tructura
La base de datos LILACS es un producto de emre ellos 3.656 de Salud
la Red Latinoamericana y del Caribe de Información en Pública y 1.950 de Es un vocabulario dinámi-
'-·"Cl''~'", de la coo;dinada por B1RE.'v1E. ella con- co, está <en constante crecimiento y experimenta cambios
los Centros Coordinadores Nacionales de los modiHcaciones. cada año un mínimo 1.000 in-
latina y el a través de sus SlS- teracciones en la de
información. ciones y creaciones nuevos términos o
de datos Tiene como finalidad vucHL·'!J•H
ciencias de salud en los la llHJlL<dLlVll

de 1 Contiene artículos de
vistas latinoamericanas bien un.lu:!J'u'"·'"'
de la con más de 350.000
como tesis, capítulos de
informes científico-técnicos y publicaciones
Los idiomas de la literatura indizada se
de la siguiente manera: portugués
8% y otros Jo/o. EN UlACS
que J'vÍEDLINE, LILACS también utiliza un vo-
~~"""·"v controlado la clasificación rem~hica de su
la información: el

es un vocabulario en
tres idiomas (españoL por BI-
Y desarrollado a del hVJ''-"·'u" Subject
· de la U .S. Narional con el
permitir el uso de común para la
 de búsqueda de "trastornos menstruales en
. Ingrese sólo las significativas. Selec-
cione el operador AND para que sean los artículos
que tengan todos los términos.

Para cambiar un formu-

nombre del formulario elegido uno de ellos,
a la derecha,
disponibles para el Formulario
de asunto, límite de asunto,
riPcrrlnJ·n

vez, se reúnen u organizan en campos de datos (véase cua- de título, revista,

dro ficador único.
a la base de datos se presenta un de entrada. En el -'-uLunu«ucv "'"'""'".!'Y-
de UU,>lj llC'-ld¡

de resultados muestra
ingreso a la de y no
une."'·'"''" Por defecto de a diez r""'''r''-:-"
na, lo que se puede modit1car desde la
ración.
Véase el y de visualización de los
representa un OR, conector usado resultados en
los artículos que contengan Cada cita
digitadas. del
Lluuu'"'-" una expresión de
use palabras tales como
etc.; deje sólo un

SerViCIO dU.LLAJ-.

del currículo autor

La 8-14 rnuesrra las uu'-lL!w __ ,
mientas superior.

de
Como ya ha el contenido la base de da-
tos se estructura en campos. Cada campo representa un ti-

8~2. elementos que describen cada

o documento
Palabras: incluye palabras del título. del resumen y descriptores de
asunto
e Descriptor de asunto: inci,¡ye los descriptores y aspectos que Jtili--
zaron en la lndización de las cí!as
Autor: permite la búsqueda por el apellido y los nombres ele los auto-
res
Palabras dellítuío: incluye las palab'as del título cada una de las
La en el Formulario libre puede ser citas
da con una o
 de médica en Internet

reúne vanos campos; si se busca en Pala-

térn1inos contenidos en los
suben cabeza míen ros
sustancias

Favaloro recupe-
que mencwnen el término, pero

blanco
Seleccione un campo de búsqueda
Haga clíc en el botón del índice oenre.
do en el documento. Por este
. Formulario avanzado y uso de índices. res de clave o términos
esta base de los descriptores se encuentran
es hacer la búsqueda en este
particular de se identifica con un norn- este campo. es aconsejable usar los
o eriqueta. b ínformación se hará en manera también se pueden
función de lo que se ha en cada campo. Los prin- calificadores. Recuerde que debe utilizar
campos de o avanz;n1o (fig. 8-15).

En este ejemplo, cada término un campo diferente: dolor corno DESCRIPTOR DE ASUNTO, recién nacido corno LÍ·
MITE y español corno IDIOMA. Tocios relacionaron con el operador ANO. Los resultados arrojaron 38 referencias.

dü y de visuaíización oe íos de en idioma sobre doíor en recién na-

94 La efectividad en la práctica del médico de fam.ilia

Seleccionar la cita ___.. ,

Imprimir la referencia --~.Ji»

Solicitar copia del texto completo ---J"'

(Servicio SCAD)
Disponible el texto completo
(SciEl_O)

iH3. Opciones para la obtención del material.

Muestra todas las citas seleccionadas previamente desde el casillero

marcado en el margen izquierdo de cada referencia

Permite enviar el resultado total, parcial, o una gama de referencias

Se puede elegir entre una impresión, guardarlas en un archivo en formato
XMl_, HTLM, 1\/licrolsis, o bien enviarlas por correo electrónico

Vuelve al formulario para hacer una nueva búsqueda

Permite elegir el idioma de la interfaz (español, portugués o inglés) y el for-
mato de presentación:

1. Largo: referencia bibliográl'ica + resumen (es el que aparece por del'ecto)

2. Detallado: referencia bibliográfica + resumen + palabras clave
3. Título: muestra solamente el título de la referencia
4. Cita: referencia bibliográfica sin resumen

Una vez elegido el formato deseado hay que oprimir aplicar

Permite ir directamente al final de la página que se está visualizando

!J-14. Opciones de la barra de herramientas superior. Para activar cada una de ellas hay que oprimir el botón correspondiente.
 y recursos de médica en

de asunto Cuadro 8-3. Límites de los documentos

humano o animal
Este campo contiene términos que otras masculino o femenino
ticularidades del documento; se describen en el cuadro Cita con o sin él resumen
Tipos de estudio: estudio comparativo, informe de
Grupo etario: recién nacido (hasta los 30 lactante
infante o preescolar (2 a 5 niño a 12
cente a 18 años) adulto (19 a 44 edad a
anciano años o más)

das las referencias que obtengamos tendrán en el título del

documento estos dos términos.

resumen
""·"'''llcJo este campo, todas las palabras que
Si este campo, todas las palabras que ingrese- cuadro de búsqueda se buscarán en el resumen
mos en cuadro de búsqueda se buscarán en el tíwlo del cuando esté presente. Por ejemplo,
documento. Por ejemplo, neumonía AND recurrente. To- Todas las referencias que obtengamos

No escriba nada en la línea 1

Seleccione el campo de "''-''"'-~'"""""
(es el que aparece en rojo)
Oprima donde dice índice

una palabra significativa o parte de ella para abrir

el y oprima en el botón
Por ejemplo: hígado
El acceso al índice permutado mostrará la palabra en cualquier
orden

Una vez desplegado el índice veremos:

Seleccione la expresión que desea se incluya en el formulario de búsqueda.

Para marcar palabras o frases alternativas en el índice, mantenga presionada la
tecla CTRL y seleccione con el mouse.
Si quiere volver al formulario, para relacionar este asunto con otro campo,
oprima añadir
Para hacer ia búsqueda directamerrtG desde índice oprima "'"'""~''""'"'
Para hacer la búsqueda más específica, seleccione un subencabezamiento
desde la opción aspectos

Para buscar COMPLICACIONES, debemos entonces oprimir en

y seleccionar el subencabezamiento correspondiente:
aspe•Ctcls

Seleccione el aspecto que necesita. Si es más de uno recuerde

usar la tecla CTRL presionada) y seleccione con el
mou:>e los aspectos deseados. Luego oprima añadir para volver
al formulario o para ejecutarla desde allí mismo

B-15. Ejemplo de búsqueda de del cáncer de hígado en adultos a través de los

Ingresar el apellido y oprimir el índice
Luego seleccionar todas las variantes

Otra opción: truncar el término con el signo$ e

indicarle el campo donde se lo debe buscar
Luego oprimir u""'"''~'""''-'"'

3-111. Ejemplo de por autor.

en el resumen del documento estos dos términos.

se halla solo en el Formulario avanzado.
idemitlca a la cita dentro de la base de
que aparece cuando se la visualiza.

o parte uso
abierto el índice campo Revistas '"'Lu.• uu'"
que le interesa. Desde la
los números o ahos

ubicar la institución que tiene el documento.

cita se muesua el campo localización. Cada institución
Desde este campo se puede seleccionar la que la identifica como centro
blicación de los documentos: inglés, conocer cuál es, hay que en el formu-
francés, italiano o alemán. el código que figura en la cita del

de por revista.
 y recursos rnédica en Internet 91

B·Ul. Ejemplo de búsqueda de ias de indizadas.

ll-19. Ejemplo de de la localización de una cita encontrada.

menw que uu.c111u,, encontrar, seleccionar el campo Loca- gresar el nombre y no la

lizaci( n y 8- mouse (y la tecla simultáneameme, si fuera
el nombre y la

En este campo se encuentran los nombres de las institu-

que son autoras de documentos. este campo se pueden encontrar
nonnas. haberse publicado en una
seleccionado el campo, uc.>~llcl'.·"' evento, ccmo coJ:ttereriCl;ls,

de búsqueda por autor institucional

98 del médico de

de

Permite seleccionar un particular de documento

el recurso de mantener la teda
si se desea marcar más de publi-
cado <:n una documento conferencia en una
monografía, documento de proyecto en una monografía, Biblioteca Virtual en Salud. J'vlcdmal de servicio de acceso online. San Pa-
documento en una serie monográfica, documen- . blo: BIR0:0,1E, 1999.
to de conferencia en una serie monográfica, documento de Ribliotcca Virtual en Salud. Turor:al de navegación y en hrs fuen-
proyecto en una serie monográfica, documento no conven- información [en línea] [Consulta: 2/6/03]. "·"''"v.tut'K en URL:
cional, documento publicado en una serie docu- www.hireme.br
mento conferencia en una serie periódica, documento de Para la pnHuJacuzacmn
en una serie periódica, tesis o no) y te-
que pertenece a una serie

Permite seleccionar entre diferentes niveles de

de un según la se k asigna en el momento de
ser en la de Los tipos de niveles son: ana- da_fonn .. lilacs.hrm

La práctica de la medicina requiere el de gran

cantidad de información a la vez, una comunicación flui-
Las nuevas de información, y más concreta- da rápida; estas se acrecientan de manera es-
uno de los avances tecnológicos en medicina de familia y atención primaria, su
décadas. La importancia de carácter de atención continua, e
la Red hace que no sólo revolucionado el mundo de la veces esta actividad se desarrolla en equipos
informática, sino que sea una herramienta cada vez más ne- tidisciplinarios de pequeño tamaño y separados
cesaria pata el desarrollo de la medicina. Podemos m~nte entre sí, y a la vez de los grandes centros acadé-
decir que, en el ámbito medicina familiar, caracteriza- micos.
da por tener un campo disciplinario bastante amplio y ejer- Por lo expuesto, deduce
fiiera de los centros es una he- una herramienta ideal en medicina
rramienta fundamental de acceso a la información. lidad a la información médica, la
En forma simple, Internet se definir como una red comunicación entre médicos, sa··
de interconexión de computadoras, con una serie de lud.
dirigen el intercambio de información en- a su vez, ha nuevos conceptos y apli-
de una iniciativa militar cuvo fue caciones en el mundo informático que la sustenta. Concep-
crear una infraestructura comunicacton ' permitiera tos como hipertexto, y desarrollos específicos
conectar diferentes y asegurar superviven- de redes como y extranet, toman a partir del
de sus contenidos mediante una estructura de red explosivo éxito de Internet. Muchos de los que se
su funcionamiento en caso de catástrofes o utilizan son de esta nueva tecnología por lo que se
guerra. Internet es hoy un medio de comunicación remite al comprensión cua-
económico y Estos son los motivos por los cuales se dro
ha constituido en poco en una herramienta revolu- Los servicios más interesantes desde el
cionaria en el ámbito académico, de investiga- la comunicación de
económico, político, incluso en la vida diaria. A ~ red ofrece son
sar su globalización su aira tasa de desarrollo actual,
ternet sigue gran parte de las características
iniciales que han sido la causa de su éxito, a saber: la versa-
tilidad o de conectar computadoras redes con Es el servicio más antiguo,
distintos operativos y la en permite enviar y recibir -~
la transmisión de la información del dora conectada a la
estado y camcterísticas la red física que la ccoaórnico v
nomía de su mantenimiento y su rapidez. vencionales (teléfono,
 y recursos de médica en Internet 99

8-4. Glosario básico de Internet

Arquileclura cliente-servidor: es el sistema de funcionamiento que emplean las redes de computadoras como Internet para establecer la comunicación
directa entre ellas. Una aplicación, denominada cliente, solicita a otra aplicación, llamada servidor, el envío de información. Una vez recibida, esta infor-
mación se interpreta y representa en la aplicación cliente de manera específica, de modo que se puede visualizar completamente
Bookmark: conjunto de direcciones de Internet que el usuario guarda para volver a visitarlas, sin necesidad de recordar la dirección o URL específica. En
el navegador de Microsoft se conoce como lista de favoritos
Chat: servicio de Internet que permite comunicarse por escrito en tiempo real con varios usuarios. Se establece así una conversación interactiva entre
varias personas a través de la computadora
Como servicio se denomina al conjunto de programas y utilidades (World Wide Web, flp, correo electrónico, etc.) usadas para acceder a estos recursos.
Según el tipo de recurso se quiera obtener se puede utilizar un servicio o aplicación distintos
Dirección correo para poder enviar y recibir mensajes de correo electrónico se necesita una dirección. La dirección de correo está dividida
en varias partes separadas por puntos: la primera identifica al usuario; la segunda, separada de la anterior por el símbolo@ (arroba), identifica al ser-
vidor. Finalmente, y separado por un punto, aparece un sufijo que define el país o el tipo de institución que aloja el servidor. Por ejemplo
csgreco@areaiO.es corresponde a la dirección de correo electrónico del Centro de Salud El Greco, en el servidor del área 1Odellnsalud en España
Dominio o nombre de dominio: cada computadora conectada a la red tiene una dirección única que la identifica y distingue de cualquier otra. Esta di-
rección se expresa en forma numérica o mediante un nombre conocido en la jerga de Internet como nombre de dominio. El dominio es una dirección
separada por puntos con, almenas, dos partes: la primera es más concreta y designa la institución, compañía u organización donde se encuentra ubi-
cada la computadora; la segunda define el país, o en el caso de los Estados Unidos el sector al que pertenece la entidad
En la red hay también otra clase de archivos más allá de los puramente textuales,como imágenes, archivos de programas informáticos o documentos
multimediáticos que se pueden localizar con la ayuda de herramientas específicas
Exlranet: Es una red privada virtual que utiliza Internet como medio de transporte de información entre los nodos de esta red
Hosl o servidor: cualquier computadora conectada directamente a Internet y que proporciona servicios o información a otras computadoras conectadas.
En la arquitectura cliente-servidor, se denomina servidor a la computadora que sirve la información, y cliente al que la recibe. El programa cliente se
encarga de gestionar la comunicación con el servidor, solicitarle un servicio y recibir los datos enviados por aquel. Una vez recibidos los presenta al
usuario mediante una interfaz, en el formato adecuado, con las herramientas y comandos necesarios para su utilización de una manera sencilla.
HTML: el World Wide Web tiene su propio lenguaje de programación llamado HTML o HyperText Markup Language. Este lenguaje permite especificar,
además de la información que contiene un documento, el modo como debe representarse dicha información en la pantalla de la computadora.
interfaz: sistema que actúa como intermediario entre el usuario y el programa de la computadora o recurso, y que facilita la interacción entre ambos.
lnlranel: es una red de computadoras de carácter privado, que utiliza programas y protocolos de Internet, tanto en la comunicación entre computadoras
como en la forma de presentar la información a los usuarios
JPG o JPEG: formato de archivo gráfico que comprime las imágenes haciéndolas más pequeñas y facilitando su transporte a través de las redes
Navegador o I:Jrowser: Para poder visualizar la información ofrecida por el servicio WWW, el ordenador cliente necesita programas denominados nave-
gadores o browsers, de los cuales los más difundidos son Netscape y Explorer. Sería por tanto un programa cliente que permite visualizar cualquier
archivo de texto que haya sido creado con lenguaje HTML. Con un navegador se puede acceder, además, a otros servicios de Internet como ftp, telnet,
desde una misma plataforma y sin necesidad de utilizar programas específicos. Además de los formatos de texto, los navegadores WWW permiten
visualizar otros tipos de ficheros, como imágenes multimediáticas (audio, video), directamente o a través de programas asociados
Página Web: íos documentos WWW también se llaman páginas Web. Además de la capacidad de hipertexto y enlaces con otros documentos, se carac-
terizan también por la posibilidad de presentar información multimediática, es decir, texto, imágenes, secuencias de video, sonido, etc.
Por ejemplo la dirección http://www.infodoctor.org/rafabravo/interes.html indica que utilizamos un servicio basado en hipertexto WWW, situado en ia se-
de Web de infodoctor, el documento se encuentra situado en el directorio rafabravo y se llama interes y es del tipo html
Protocolo de lenguaje común de comunicación que permite que cada computadora pueda conectarse con otra, independientemente del
tipo de sistema operativo que emplee. El protocolo utilizado en Internet se conoce como familia de protocolos TCP/IP (Transmission Control Proto-
coi/lnternet Protocol). Este lenguaje de comunicación agrupa los datos en paquetes y les asigna la dirección de una computadora en la Red. Los pa-
quetes de datos viajan por la red hasta encontrar su dirección de destino. Si surge algún problema, retornan a la computadora que los ha enviado
Recursos y servicios Interne!: se denomina así a los documentos, archivos, y cualquier otro tipo de fuente de información almacenada en formato digi-
tal, que proporcionan los servidores en Internet
Red: es un conjunto de computadoras conectadas entre sí que pueden comunicarse compartiendo datos y recursos. La conexión entre computadoras
se re<: iza a través de líneas telefónicas, cables, ondas o satélite, según de la extensión de la red. Un conjunto de redes puede conectarse entre sí dan-
do origen a una red mayor
Sislema operalhm: es el programa básico y principal de cualquier computadora. Se arranca cada vez que se enciende y carga los archivos necesarios
para el funcionamiento de todos los programas y periféricos instalados. Los sistemas más usuales son: Ms·-Dos, Linux, MacOs, Winclows
Sitio o Sede: empleado como traducción del término ingles site para referirse a cualquier dirección que aporte información o documentos en la Red.
URL: para obtener información en un navegador se debe escribir la clirección o el denominado localizador uniforme de recursos (URL, sigla en inglés),
jUe es un formato normalizado para dar direcciones a todos los elementos que configuran la Red. Una dirección contiene varias partes: el protocolo o
servicio que utilizamos, (http para páginas Web, flp para transferencia de archivos, etc.), el nombre de la computadora que sirve el recurso, la ruta o
camino hacia el documento y el nombre de éste

asincronía en la comunicación no necesita que los dos usua- se discuten temas relativos a cada disciplina, dudas profesio-
nos (receptor emisor del mensaje) estén conectados simultá- nales, problemas técnicos, asuntos de interés, ofertas de tra-
neamente. se pueden adjuntar ficheros informáticos bajo, que se lanzan al resto de los suscriptores para
en diversos formatos. Esta herramienta nos permite, a través quien lo desee envíe su respuesta, su opinión, etc.
de la red, enviar archivos de una computadora a otra, y éstos más adelante "Internet y comunicación
pueden tener formato de texto, imagen o sonido.
World Wide WWWoWeb
Ustas de o de correo
Es la herramienta que ha popularizado el uso de Internet.
Su objetivo es recibir correo electrónico y distribuirlo a Básicamente, consiste en un sistema de información basado
un hstado de direcciones prefijadas a per- en hipertexto. Los documentos o páginas Web se caracteri-
sonas que se han a esa lista. P,,._ través de estas co- zan por su nl_ultinJ.ediática la de en··
municaciones se establecen verdaderos foros abiertos donde lace con otros documentos o recursos
 la de

En el cuadro 8-5 se exponen lo que conoce como nna smte

das y de mayor interés para la formación
atención primaria. na. Por último,

Revistas muchas las bases de datos clásicas han sido

en línea o electrónicamente desde hace
Las revistas médicas más están presentes en In- y sobre todo el costo, han ""''"'""'"v
ternet. la de los casos, ofrecen el sumario zacíón de su uso. A través de la nueva
to de cada número y los resúmenes de los artículos ternet facilita la consulta todo ele
Otras veces, ofrecen además el texto de mentados
de los estrella de las bases ele datos
a los es la Biblioteca Nacional de Medid-

Health
L'''tl.)'HcJL.

Médico '"JfUU.,vx
Biblioteca Cochrane también se encuentran en
twLuucL, donde distribuidores de información en
línea facilitan su consulta mediante el pago de una cuota.

!H1 de la interfaz
 y

en Internet de los principales recursos

LEAmJ THE NET en español http://www.lea;nthenet.com/spanish

1nternet Medie http://www. vts.rdn.ac. uk!tutorialirnedic

médi~os en lntemat
Revistas médicas en Internet
The Free Medica! ,Journals Site http://ireemedicaljournals.com
Revistas Sanitarias en español: por especialidades
Directorio de revistas médicas AIB-WEB (Assocrazrone

Accessrv1edícine (Medicina de Harríson y otros) http://www3.accessmedicine.com

rv1D Consult: Clínica! lnforrnatíon For Physícians http://www.mdconsult.com
The rv1erck manual
FreeBooks4Doctors- Free 1\lledical Books online llttp://www.freebooks4doctors.com
Evidencia Clínica http://www.evidenciaclinica.com
Family Practice Notebook
eiVledicine Clinícal Knowledge Base
Date http://www.uptodate.com/
Archivos de medicina familiar y general http://www.famfyg.org.ar/revista/

de !latos IJibliográlicas 11 olras !ls interés

Pubrvled. http://www.pubmed.gov
Bases de datos BIREME. http://bases.bvs.br
EfVJBASE. http://www.embase.com
Biblioteca Cochrane en Internet. http://www.infodoctor.org/rafabravo/cochrane.html

Direr,ciom.ls lnlemel sobre guias

f~GC - 1\latíonal Guideline Clearinghouse.

Guías de práctica clínica- Recursos Internet. nmn:/l'www.rrltoé
Directorio de Guías Clínicas en lnglés-Fisterra. nTTr\·1!\ll\.\1\r..
Directorio de Guías Clínicas en Españoi-Fisterra.
AGREE Collaboration. http://www.agreecollaboration.org

Directorio Web de Google.

DMOZ - Open Directory Project.
HONselect. httn·u'"'-"'"
OMNI The
Foro Aps.
Fisterra: en la Red. http://www.fisterra.com/index.asp
lntramed.
Google.
AlliheWeb.
MetaCrawler
TripDatabase. http://www.tripdatabase.com
Scirus- for scientifíc information. http://www.scirus.com/srsapp

MEDFArJI-APS http://www.rediris.es/list/info/medfam-aps.html
Medfam-Argentina.
Lista GP-liK.
Red IRIS-

Federación
Sociedad

Fundación IVIF para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaría de la Salud

 La la médico

Educación para la salud e información para pa[:1e111tes

MedlinePius Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina. http://medlineplus.gov/spanísh/

NOAH
Family Doctor.
Información para pacientes en Internet-Directorio Fisterra.

Información sobre medícamenlos

Food and Drug Administration. http//www.fda.gov

Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica-Argentina http://www.anrnat.gov.ar/principal.htrnl
Boletín Amarillo Bulleti CROC. http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/asp/bg_e.asp
Australian Prescriber. mrr,. iii.MWIM
Ttlerapeutics lnitiative.

Medicina basada en la evidencia

Centre for Health Evidence. http://www.cclle.net/che/home.asp

Centre for Evidence Based Medicine.
Netting The Evidence.
Recursos sobre medicina en la evidencia. tlttp://www.ínfodoctor.orglrafabravo/mberecu.htrn
MBE a paso-Web rnedíca de R. Bravo. http://www.infodoctor.org/rafabravo/rnbepasos.iltm
Evidencia, actualización en la práctica ambulatoria http://www.evidencia.org
User's Guides Interactiva. http://vJww.usersguides.org

Guías
de práctica clinica suelen estar por
"'·' . "~'~'u'·" gubernamentales y ciendficas sin
fines de lucro. Su publicación en formato electrónico aba-
rata los costos y favorece su difusión. Gracias a Internet
puede acceder a muchas de estas a r.ravés de las
nas de estas instituciones o bien a través de páginas
das para almacenar y facilitar la localiza- Los índices son directorios jerarquizados, En y en
ción un conjunro de agrupadas por espe- forma manual, los recursos agrupan por secciones o cate-
cialidad médica. categorías se a partir de clasificaciones
existentes o de nuevo por informáticos
y documentalistas.
INTERNET ' Al igual que en un se establece un sumario o tabla
de contenidos, que a su vez contiene otms
La cantidad de información y su disponibilidad, así hasta llegar a las direcciones de
que es una de las de estas nuevas nas Web que a la materia
cuando se intenta locali- Dentro de la gran cantidad índices presentes en Inter-
zar documentos concretos, diferencia de las fuentes tradi- net nos interesan los dedicados a la medicina al igual
'-HJ'"""''""' donde la información se encuentra estructurada, los generales, clasifican por materias las direcciones más
en Internet está y distribuida de manera anárquica. lo común una buena herramienta de
No roda la información que existe buena calidad su que se adentra por vez
nivel de recambio es muy alto, ya que los documentos apa- información médica.
recen, cambian y desaparecen a un ritmo vertiginoso.
Para resolver estos en la propia Red, se han
disefiado herramientas cuyo objerivo es locaJizar
y facilitar el acceso a la información y a los recursos. Estas search también se
proporcionan la dirección en Internet de los documentos Son herramientas
páginas Vv'eb responden al planteado miren buscar a partir de
los que se acceder directamente mediante el que identifican el contenido de la a realizar.
A continuación describiremos guiendo el símil del libro, un motor como el índice al-
fabético de términos, donde éstos van seguidos del número
de donde se encuentran. v

consta de que la red

la información en de texto que está en
Como su lo son destinadac; "'"'·v'""'L''-'" co11struve una ba-
la puerta de entrada a los diferentes recursos de Internet. En consu'lta en

ll-22. Página del
de datos escribiendo los términos en la
buscadores. Los resultados aparecen en
el tímlo una breve descripción de cada
denados de acuerdo con su relevancia respecto
solicitado.
Los buscadores exclusivamente médicos suelen ser de
ca por lo su presencia en la red es
mente testimoniaL cosa son los buscadores
dedicados a material científico, como Scirus o
Scholar (una versión de Google que solo busca en sitios
démicos), o los que se dedican a una parte concreta de la
como es el caso de Tripdatabase para la medicina
basada ''n la evidencia.
de
Entre éstas podemos destacar los metadírectorios reco-
de índices, y los metabuscadores motores de
que utilizan ~arios buscadores cuando
ofreciendo sus resultados en una
vemaja de los metabuscadores
en varios buscadores desde una
gramas que rastrean
mente definida,
requerida. en
momento, sin. necesidad de estar conectado a la
V Las listas de distribución de contenido médico
Una de las necesidades más f"'·'"'''"u·~·'
dad profesional o
bibliográficas y recur:ms de
Foro APS.
La comunicación a través de líneas cu~,uan.o
nuevas potencialidades a los
comumcacJon ya que a la integración de
básicas de éstos se ;;uman características
de la transmisión por medios informáticos.
consulta con otros colegas es una de las fuentes de in-
formación más utilizadas por los médicos clínicos. Con
vicios como el correo electrónico y las lístas de
casi al infinito la posibilidad de comunicación.
Las de distribución también se conocen corno
de correo, lisras de discusión, toros de discusión,
discusión. El concepto de lista de distribución es
entender pero difícil de explicar, y ademá:o, varía
punto de vista desde el cual lo enfoquemos. No
el uso cruzado del correo electrónico entre varios
sino que se podría definir como una utilidad
correo electrónico que permite, mediante
cfl1cos instalados en servidores conectados
y enviar automáticameme mensajes de correo electrónico a
un listado de direcciones elecuónicas una lis··
ta de distribución las direcciones encuentran almao:na-
das en una base de daws de tal manera cuando uno de
los envía un mensaje a la de la
éste se autom<lticamente a todas las
que en ese momento están en la base de datos.
Desde una perspectiva una lista es un grupo
de personas interesadas en un intercam-
bian información a través del correo lo
neral, este grupo está constituido de
misma comunidad científica o pnotc:sJClll<ll
ta herramienta, bien como foros de
bien como una fuente más de "'''u11ll·"'--'';u
do a profesionales todos los cam-
act]vi- pos de la medicina. listas
cas albergadas en el de listas de la red académica
 Lo en la del

Rediris las que se encuentra MEDfAM-APS sobre tes a la consulta con una amplia documentación so-
Medicina de Familia y Atención Primaria de bre su enfermedad. Aunque se ha advertido sobre la
auspiciada por la Asociación lar calidad de la información médica en el fenó-
meno es creciente e imparable. El médico de debe-
oficiales y sociedades cientítlcas están de- ría conocer y liderar este tipo de documentacíón
\veb institucionales con diversos así ofrecer y recomendar la
se destacan la oferta de servicios y el en la Red con la
comunicación entre de calidad.
de buena
nallnstitute of norteamericano y el servicio
CONTINUA con información textual herramientas interactivas
de educación sanitaria. Aparre la conducta meramente
,,<v•va<"Í'o de la salud alejados de los que se debe considerar cons-
centros conocimiento médico y con enfermos que se comunican a través
acceder interactuar con otros especialmente útiles en pro-
una herramienta ideal educación médica de autoayuda son una herra-
continua. del acceso a una gran variedad de fuen<-
res de información ya comentado, ~on una escasa apuesta la medicina basada en la evidencia (MBE)
desde cualquier lugar, se puede acceder a pro- como el uso consciente de la mejor evidencia
de formación médica. En comparación con en el cuidado de los pacientes, ha sido
tradicionales de educación continua, b forma- en con el desarrollo de Internet. Aparte de ese pa-
ción médica a través de Internet aporra el formato multime- ralelismo en su desarrollo temporal, hay que considerar que
diático del alumno más activa e instan- la de la MBE requiere la posibilidad de acceso a re-
tánea. el correo electrónico o conversaciones en cursos informáticos donde obtener información o la evi-
tiempo real la implicación del alumno adquiere una dencia y más actualizada. Por estas razones son nu-
dimensión más cercana a la de los cursos presenciales. Exis- merosos los · sobre esta corriente en Inter-
te la de obtener una rerroalimenración informa- net, y enumeran en el cuadro
c;o¡Jc'-'"''-"d mediante la respuesta a exáme-
conocimientos y consultas con tutores
mínimo.
de formación médica continua
a ensenar los fundamentos
la para dar paso a
cursos que abarcan hoy todas las espe-

12.
OTRAS COMO lmernct-bascd surveys of healtb professio·
FUENTE 21 (3):329.
M.
En este apartado se considera una serie de utilidades de Primaria
difícil elasificacíón, revisten interés. Esta lista es Asensio e Cómo hacer lllla búsqueLh biblio·
también, en forma dado el dina- 2000;7:307-319.
mismo de Internet. la uti-
lidad de Internet a frecuentes,
innovations in service ro m prim2sy care, Br J
Gen Pract ~·J•n,,_,., ..<,
como es el caso de información sobre tratamientos, !a po- Dickerson S, Reinhart AM, Hers·
sibilidades que ot1·ecen las nuevas en la comunÍ·· bey CC< Patiem Internet use
cación médico-paciente, o la función Red en las co- n1ary ene dinics. J Am lv1ed
rrientes de la medicina basada en la evidencia. l:'etters !viD, [v;¡nkova NV
La información sobre es una de las a Web sitc in primary care. b:n Med 2001 '"'<'•J'V\JJ

que más se utilizan durante consulta Desde el sim- Garda Gtttiern2 J, Bravo Toledo
ple vademécum hasta la información sobre los últimos prin- Aten Primaria 2001 Jun 15;28(1):74-9.
cipios anivos introducidos en el Glowniak r Strucrure and Function Semin Nud
Md
necesarios llevar a cabo
medicina.

In;ulon for answefing dinical

1998;280: 1307·8.
lch,rso Hernándcz-Rubio MS< Bravo Toledo R<
pendiente sobre medicamentos, que se suman marta. FMC 1999:6 (8):524<·532<
datos de medicamentos de indudable utilidad. Licderman EM, Morefield CS< V:/eb
con1munic.:nion. J Am
Internet es muy importante para difundir información
0(3) :260-70
médica y para la educación sanitaria de la Los McDonald Cj, Overhage )IV!, Dcxtc:r PR, Blcvins L, Pvíceks-Johnson J,
usuarios de los servicios sanitarios recurren a nueva rec· Suico JG, Tucker MC, Schadow G< Computing. JAMA l 998:
nología cuando necesitan información sobre enfermedades 280(15):1325·9<
que u ellos o familiares. Cada Ran'"lvs IvL.nínez 1\, AM~nsic. Vcga_s A.j de la
te, en países con un gran acceso a JL Comtdt.rs médiccts por In~érnet: principale, motivos
 de la calidad de

diferencias COH la atenci(m Rev Esp 2004 Abr;204(4):

198-201.
TE. ()n-line collll11unication irwodc Fam
- 2004 1

of care. Fam !v!cd 2003

tensiones originadas, por un la oferta de un nú-

mero creciente de nuevos médicos cada vez
Desde la del de la eficiencia y más más caros v v por el
la equidad en los servicíos de salud, podemos definir como otro, por las preocupaciones'crecientes como cons~cuencia
calidad de los cuidados la extensión en la cual estos servi- del aumento imparable de los médicos. Este escena-
uc,u:oiu'"'-"'' sanitarias, actuales rio de incertidumbre está motorizado por tres fenómenos
tiene sobre la diferentes:
de los

bienestar de una
en el gasto en
alcanzados por los
muchos países en desarro··
el nuestro.

Glover informó sobre diferencias

en nifios de edad

por las crecientes dificulta-
frente a dem2ndas cada vez
sos cada vez más escasos, buscan
ciencia en servicios v están cada
. sobre
de
rarios. En
recur- carse por diferencias
efi- · decisiones médicas
Muchos estudios posteriores han
una variación de hasta seis en la
tesis de cadera entre 13 estados de los Estados Unidos
en la realización de esclerosis he-
de variabilidad identíficad;as
la demanda de Íos
 La la del médico de

co de la arteria coronaria izquierda). En estos casos, cual- de práctica clínica permiten reducir este de variabili-
quier diferencia sistemática observada debe atribuirse a di- dad.
ferentes características de la en cuanto a la
len cía del problema u otros que incidan sobre de-
manda de servicios. Sin embargo, la realidad nos demuestra
que esto está lejos de ser la regla la de las si-
tuaciones que encontramos todos días y que los factores Algunas estimaciones sitúan el gasto sanitario dedicado
relacionados con las decisiones médicas constituyen una procedimientos o que directamente son
fuente de enorme variabilidad qLte resulta de la aplicación ciales, muchas veces como consecuencia del error
de diferentes estilos de práctica y tiene relación directa con en el 20% del total. Más aun, 20 a 25% de los proce-
el costo y la calidad de la atención. Se han desarrollado dis- dimientos que se realizan en los Estados Unidos es-
tintas con el de reducir la variación atri- tán basados en indicaciones o dudosas
buida a los relacionados con el manejo médico: 1) La constatación de la eficacia efectividad
primer contacto con un médico de atención pri- muchas intervenciones médicas, algunas ellas consi-
. revisión de utilización y perfiles de práctica (audi- deradas clásicas o tradicionales, ha producido en los últimos
3) barreras administrativas 4) cambios aríos un intenso debate en la investi~ación biomédica y en
pago e incentivos financieros (véase ca- la clínica, y ha sido uno de los determinantes más
5: Servicios de salud y atención primaria). Sin em- significativos del desarrollo del movimiento de la MBE en
el desafío ético consiste en anteponer la rada- los industrializados.
racionamiento de los recursos, incorporando
herramientas como la medicina basada en la evidencia
y la elaboración de guías de clínica consen- DE RESULTADOS EN
suadas y relevantes para el contexto local. La MBE es el
continuo proceso de aprendizaje que busca la
rienda clínica individual con la mejor evidencia externa En la última década, y de acuerdo con de la
ponible para aplicarla a la atención de nuestros reducción de los costos, comenzó imponerse en la aten-
Las de práctica clínica son ción médica la medición de resultados. Podernos definir co-
de manera para asistir a pacientes, mo result,ldos a aquellos cambios favorables adversos en
y organizaciones en la roma de decisiones el estado de salud presente o potencial de personas, grupos
acerca de los cuidados de salud para circunstan- o comunidades que pueden atribuirse a la atención médica.
cias clínicas ~JfJ"c.a•""" Este proceso de medición de resultados que
lleven a cabo las diferentes actividades clínicas den también
cuenta de lo hacen. De esta manera, el diseño, imple-
mentación y de de clínica se trans-
Existe un concepto estrechamente relacionado con la va- forma en un instrumento para la evaluación
riabilidad, y es el de la "apropiabilidad" también se de- de las intervenciones médicas, Por supuesto, muchas veces
fine como adecuación o pertinencia- de decisiones que los médicos se oponen a esta modalidad con el argumento
se adoptan ante las distintas situaciones planteadas en la de que se pretende limitar la autonomía clínica a través ele
práctica. Sin a dudas, definir desde el punto de vista recetas de cocina de difícil aplicación en el contexto de la
médico si las condiciones en las se indican determina- práctica diaria. Por eso, la elaboración de de prácrica
dos procedimientos son o no las es una tarea clínica debe también considerar otros evidencia ob-
difícil. Mucho más complicado es intentar evaluar tenidos en el "mundo de la real". ad-
situaciones las cuales no se realizó la indicación cuando especial llamados estudios efecti-
las circunstancias así lo requerían. Esto clara relación En este se evalúan los resulta-
con la def1nición de uso apropiado inapropiado de los ser- dos clínicos alcanzados en circunstancias ha-
vicios de salud y la calificación de "sobreutilización'' de ser- bituales y no sólo los que se logran mediante
vicios innecesarios o "subutilización" de los que sí bien son intervenciones de ensavos clí-
necesarios no se Ambos conceptos tienen tunda- nicos controlados v aleatorizados el cu~dro 9-
mental en la calidad y los costos de la atención 1 obser~ar algunas sobre estos con-
médica. veces la indicación de un tármaco o un ceptos. indicadores de efectividad clínica basados
procedimiento quirúrgico eficaz para una indicación preci- en la de uso común en atención pue-
extiende a otras indicaciones mucho más cuestionables den verse en el cuadro 9-2.
la colecístectomía está indicada en un paciente con
vesicular sintomática, se desaconseja en un caso
de li ti asís vesicular En este sentido. las
proceso de implantación, moniroreo
luación de medidas destinadas a ser utilizadas como
dores de v calidad de los servicios de
. Distintas definiciones para medir resulta- dentro los' servicios de atención
dos de las intervenciones senta un desafío considerable debido a las
paniculares de estos servicios. La evaluación de calidad de
0 Eficacia: ¿produce la intervención resultaclos deseables en condicio- los médicos atención no
nes solo la medición del desempeño clínico sino la ac-
la intervención resultados deseables en condi-
ciones
tuación y la de los servicios en los diferentes ni-
Fficiencía: ¿podrían esos recursos invertidos más oroductiva- veles de atención, Este desarrollo debe incluir,
mente en otra cosa? la auditoría de historias clinicas que toma
cuidado como unidad de análisis para la ""-e'"L""'"
 de la calidad atención 107

clínica basados Atributos que deben tener los indicadores en

primaria
de riesgo Control de la diabetes mellitus Ser atríbuíbles al desempeño de los servicios de salud
coronaría Rastreo de cáncer cervical, cáncer Ser sensibles al cambio
Control de la HTA de mama, cáncer colorrectal Basarse en información válida y reproducible
Consejo antítabáquíco Consejo breve reducir el con- Ser definidos con precisión
lECA en ICC sumo de áreas clínicas importantes
Estatínas en prevención primaría Inmunizaciones en niños y adultos diferentes dimensiones de cuidados
y secundaría de enfermedad influenza)
coronaría antig ripal para mayo-
Antícoagulacíón en FA no reumá- res de 65 años
tica para prevención de ACV
satisfacción con el proceso de 6) características
no clínicas.
HTA hipertensión arterial. lECA: int1ibidores de la enzima de conversión.
ACV: accidente cerebrovascular. FA: fibrilación auricular. ICC: insuficiencia
cardíaca congestiva. Acceso
El acceso a los u hospitalarios
ser problemático si geográficas o finan-
lidad de los MAP; se entiende por episodio de cuidado el La evaluación de barreras para el acceso oportuno
proceso de atención individual o familiar cuyo comienzo y los servicios se realizar por medio de encuestas
final esdn definidos También es posible me- puntos de telefóni-
dir la calidad sin el de medidas cuantitativas, usan- cas o domiciliarias. Otros evaluarse utili-
do abordajes como la revisión de las consultas vidto- zando las historias clínicas. el comexto del proceso
grabadas y las entrevistas a los atención, el acceso está relacionado con la evaluación acer-
En el año 2000, el Nacional de Salud ca de si los usuarios han recibido en los cuidados preventi-
elaboró su informe anual sobre np•;Pnlnc•n vos la atención apropiada de acuerdo con su perfil de
la calidad en los Este intorme se basa en un sexo o riesgo, o si la dolencia o enfermedad ha sido bien tra-
contiene seis dimensiones clave relevantes tada en el caso de los cuidados terapéuticos agudos o cróni-
renovado inrerés del cos. de indicadores de acceso ser
al desempeño de los el porcemaje beneficiaria que consulta al
modelo de con el MAP, el controles el
atención primaria en a de población recibe utdcLuLa' nrc•vf'nn'"'"
so de meaición de la en arenc!On primaria etc.
guardar relación con el uso de indicadores de desempeño en
las diferentes dimensiones de los servicios de salud como Calidad técnica
puede observarse en el cuadro 9-4. Estos atributos de de-
sempeño hacen referencia a ''hacer las cosas Consiste en alcanzar los estándares de atención para el re-
correctas" y Hhacer conocimiento de las necesidades de los pacientes, las deci-
siones y procedimientos diagnósticos, y el
Para miento de enfermedades. Como ejemplos de tu<w-·"u'J'
dores que intentan adecuación, disponibilidad, efi- calidad técnica mencionarse la tasa de
cacia y existir una firme evidencia de que controlados de a cargo del médico
las inte·venciones sobre las cuales se basan conducen me- la tasa de diabéticos 2 con seguimiento
jores resultados clínicos. de asmáticos con
de otitis medias en los niños tratadas

Ademación y oe'rfl!IU'n'"'a
Según Bárbara entre las dimensiones para me-
dir la calidad en atención primaria se deberían incluir al Se relaciona con los procedimientos que, de acuerdo con
menos las 1) atceso a los los criterios científicos estándares, están a una varia-
les del proceso de atención, 2) calidad ción probablemente
ción y de las intervenciones, 4) mo suburilización de
de indicadores
y la de internación
tícos), etc.
de la de

Mejoramiento de la salud Los resultados sanitarios relevantes indi-

Equidad en el acceso a los servicios de salud cadores de mortalidad innecesariamente prematura sani-
Entrega efectiva de los servicios
Eficiencia taria evitable indicadores de morbilidad específi-
experiencia de los pacientes de los cuidadores condiciones crónicas, etc. información
Resultados clínicos recolecta a través de de organis-
historias
Fuente: Nacional Health Service. Reino Unido, 2000. de eva-
 La en la médico

luar causas sensibles al tratamiento médico o muertes evita- la utilización de medidas de

bles, un indicador de la efectividad de proceso resultado, y no de estructura, que últimas
los servicios de salud, en su rol de se relacionan mal con la calidad de los
secundaria. Estos indicadores surgen de la evaluación de la ral no son relevantes para los
mortalidad por enfermedades sobre las cuales exis- >vccu"a" v usuarios. Además, suelen estar
evidencia de que las muertes más interesados proceso de ("lo que les
se brinda tratamiento a ellos") que en sus resultados ("lo que le pasa a su
""'-"'"'·<<v, como apendicitis, '--VHA •o••u,,
enfermedad de Hodgkin, car-
reumática, enfermedades vasculares de causa hiper-
etc. l. sobre lü salud
Es importante aclarar que habitualmente los indicadores Estos indicadores debieran representar
ele resultado como los mencionados no son sensibles a las afectan de modo la
características de atención clínica. Como veremos más la
adelante, evaluar el desempeño es conve- eon
niente indicadores de proceso que miden resultados que focalizarse en
intermedios ej., si bien lo que nos importa es la disminu- entre los cuidados !Jc:• uuiCtu>
ción de la incidencia de eventos cardiovasculares como in- lo
dicador de manejo adecuado de los pacientes con diabetes
2, es más fácil medir la hemoglobina glicosilada
predicen complicaciones. este caso, el
sérico de la glicosilada un resultado inter- ye en esa
medio, proxy o de
2. pürü los tomadores de decisiones y los comumi-

medida debería ser

En forma periódica, se debe obtener información acerca los acrores involucrados en el proceso
de ciertos de la calidad de los cuidados por medio nes y de recursos.
de encuestas satisfacción. Para evitar los sesgos ele selec-
ción atribuibles a utilización de de convenien- los servicios de salud
cia en los puntos de servicio que La que un indicador
necesario incluir muestras aleatorias de la to de la atención que modificado si
Ciana los independientemente calidad del servicio.
tacrado al sistema de atención.

Características
1/alidez
Otras características no relacionadas con la interacción La medida debe ser
entre médico-equipo de salud pero relevantes de vista la práctica 'También debiera
como indicadores ele la servicios atención forma adecuada con otras medidas
tienen que ver con la implantación indicado- similares del dominio seleccionado
res de continuidad, de calidad de los en la historia proceso y resultado.
clínica, y de las condiciones de adecuación y segu-
ridad del ámbito de atención clínica.
El Instituto de Medicina de los
20()1 ), en una resultados
del informe tes cuando las
las tos o cuando la evalúan otros
la seguridad,
oportunidad, tal como Calidad de la evidencúz
La medida debe sustentarse en evidencias sobre
dicaeia o un proceso formal que acredite
ra:.wnes por las ser utilizada indicador de
Los indicadores de calidad son ítem ddinidos en forma calidad.
y mensurables, que refieren a la estructura, pro-
'-AfJH'·""
ceso o resultados de la atención médica. Los indicadores de
actividad miden la frecuencia con que se
tasa de inmunizaciones contra l. Uso
de calidad hecho de que el indicador ya se ha-
Luu••··A<.v~similares y en diversos ámbitos,
en

de
facilidad, ramo del ámbito de atención
 de la calidad de atención 109

~Hi Componentes de la calidad de atención

Seguridad Efectividad Foco en el paciente Oportunidad

Cuirlm:lm; preventivos Acceso <JI sislema de servicios

Ej.: auditoría retrospectiva de
historias clínicas para evaluar
diagnósticos inapropiados o
tasas de reinternación no pla-
neada dentro de los 30 días
Ej.: tasas de inmunización infan- Ej.: tiempo de consulta con el pres- Ej.: tasa de consultas programadas,
til, número de controles pre- tador, satisfacción de usuarios tasa de ausentismo, demoras pa-
natales, de partos instituciona- (CAHPS) ra obtener consulta con distintos
les, proporción de pacientes componentes del MAP
que tienen por lo menos un
Papanicolaou en los últimos
tres años

Tratamiento
Ej : tasa de mortalidad infantil,
de mortalidad materna, demo-
ras en la atención oportuna de
las emergencias, auditoría clí-
nica para la detección de error
médico, etc.
Cuidados agu!los, crónicos,
terminales
Ej.: infecciones respiratorias,
diarreas, asma, diabetes, hi-
pertensión arterial, cáncer,
HIV/SIDA, tuberculosis
Eslablecimienlo de vínculos entre
presia!lor y usuario
Ej.: compromiso del paciente en el
manejo de problemas crónicos
(automonitoreo, adherencia a re-
comendaciones, etc.)
Tiempo e11 !l~lener atención pam
m1 pm!Jiema ¡¡arlicular
Ej.: demoras en turnos programa-
dos con especialistas, demoras
de procedimientos quirúrgicos
centinelas, demoras en atención
de problemas urgentes que no
son emergencias (P- ej., cáncer,
evaluación cardiovascular)

\linculada al ::ímbilo de aten- !le mora en ol:ilener atención para

alem;ión
Ej.: distancia geográfica del cen-
tro de atención primaria al
hospital de referencia, errores
de medicación, prescripción
inapropiada, etc.
Ej.: funcionamiento de los siste-
mas de referencia y contrare-
ferencia
Evaluación de
a ción, grupos de autoayuda, etc).
tasas de cesárea, tasas de in-
ternación quirúrgica, consul-
tas a servicios de emergencia
a li! co-
(APOC)
Ej.: programas de educación para
la salud (promoción y prevención
de infecciones respiratorias, dia-
rreas, programas de anticoncep-
un episodio de cuidado
Ej.: tiempo de espera en el centro
de salud o consultorio profesio-
nal. coordinación entre atención
primaria, secundaria y emergen-
cias para la atención de un episo-
dio

CAHPS: Instrumentos que miden la satisfacción de los usuarios con las experiencias de atención.
IOIVI, 2001.

de cuidado como de estructuras administrativas de
(hospitales, secretarías de salud, colegios pro--
fesionales, Se considera una medida híbrida aquella que
la toma de una muestra para el análisis del indicador
de población, análisis de histo-
LW,Ho,,o¡. Son adm.inistrativas las que toman to-
da la en y en las cuales los indicadores se ob-
tic nen de bases de datos administrativas.
ciones médicas, en particular los seguros privados tipo HMO
o PPO. El HEDIS forma parte de un sistema integrado para
determinar las responsabiíidades en ei manejo del cuidado
médico a través de un conjunto ele indicadores
distintas dimensiones del proceso de: atención
Cuadro !Hi. que deben considerarse para la se~

3. Capacidad logística para poder medirlos e sobre lección de indicadores

elfos
-¡_ Relevancia
Además de de los es necesario disponer a. Impacto sobre la salud
de calificado, sistemas de procesamiento y análisis b. Significado para los tomadores de decisiones y los consumidores.
ele e infraestructura para llevar a cabo el c. Susceptibilidad para ser influido por los servicios de salud
con costos aceptables para el programa. Los indica-
deben poder ser informados en diferentes subgupos 2. Base científica
y poblaciones vulnerables. a. Validez
b. Confiabilidad
c. Calidad de la evidencia científica
Otros para la selección de indicadores
3. Factibilidad para usar la medida
El HEDIS (Hea!th Plan
a. Uso de prototipos
Set) fue y es b. Disponibilidad de los datos
por el National Committee for c. Capacidad logística para poder medirlos e mformarlos
una
rar, Fuente: lOM, 2001.
110 La efectividad en la del médico

estar focalizados
;_;l,otLLlLdc~ u•c,cc~:•u''rl~
o en de condiciones
son indicadores de proceso y reflejan
<icrH"rrr.c son importantes cuando eva- "";~n.'u"""'" en cuanto a la calidad técni-
luar los de atención aspectos estructu-
rales de los servicios, 2) entrega de .3)
clínico y 4) evaluación del estado de salud. Ejemplos de este son los indicttdores que reflejan
el cumplimiento en un<Z población su.>-
estmcturales de los servícío.r ceptíble fPAP en últimos años en mujeres en edad re-
que ver con la calir!cación de los recursos huma- productiva, en los tí/timos do.r años en las mujeres
las características de los centros de atención en cuanto mayores de 50 o el de condiciones crónicas (nive-
y equipamiento, el tipo de financiamiento les de hemoglobina glico.rílada en los control o cali-
de los servicios y la gama y extensión de la cobertura y del dad prescriptiva en los de beta-
paquete de prestaciones. bloqueúntes en

de indictídores pueden ser la

cn·tztJ•cat1.os como médicos de {ámilia, t!m•t>mvnr,m 4. Resultados
t>rtJtesto~ll111:s. la extensión.. de los que se proveen, etc. Evalúa los resultados clínicos y no clínicos de las inter-
medición de los indicadore;· de estructura venciones sanitarias. los resultados sanitarios
no necesariamente se relacimwn con de eran evaluados a partir de las tasas de mortalidad. ya que
los resultados de las intervenciones. lo estaban disponibles, a diferencia de otras me-
resultado, y contaban con sistemas de codificación
de servicíos comunes que permitían efectuar
los conceptuales relacionados con la tre regiones o países. Hacia la década de
clínica los profesionales de atención ción .\1undial de JVíédicos de Familia
contacto, continuidad y longitudinalidad, uu.-.¡;1<1.11- a desarrollar sistemas de codificación
y coordinación. atención primaria (CIPSAP II y luego
ron registrar los problemas de salud en este
de ser el porcentaje de consul- ción. En la actualidad se están usando en
ta episodio de cuidado (primer contacto), porcen- como indicadores de los Cuestionarios de
taje de comultas de vez/consultas totales (Í:ontinui- Calidad de Vida Relacionada con la tales come el
dad), médico de cabecera, de con- el EuroQol, el
sultas al totales de miden la satisfacción de

señalar que cualquier indicador que se-

3. dfnico
L/txt.,wtrw reflejar atributos sensibles a las características
Este componente evalúa la manera en que los de los MAP. Como muchos indica-
que a los individuos se resuelven en que reflejan
infantil, materna, son sensibles a
cambios en la organización y entrega de servicios de sa-
lud que están fuera del alcance inmediato de cada MAP. Por
indicadores de desempeño en lo tanto, es importame seleccionar los indicadores en fun-
ción de aquello lo que cada componente del sistema
pueda y dar cuenta.
Efectividad de la atención médica
• Consejo para dejar de fumar La dc un sistema integrado de indicado-
0 Rastreo de cáncer cervical
res tiene por finalidad detectar situaciones y
• Betabloqueantes posinfarto agudo de miocardio susceptibles de ser e incorporar
• Vacunación contra virus influenza en pacientes mayores de 65 años para solucionar los problemas identificados,
sin patología crónica nuevos servicios efectuar
fVlanejo del colesterol de un evento cardiovascular agudo les o de prcJte:HoJt1aJes
Cuidado de la población lo
@Control de la presión arterial
Uso apropiado de la medicación en pacientes con asma
Examen obstétrico
Rastreo de cáncer

Uso de servicíos
Relación entre consultas a
0 Tasas de interconsulta a i'J perfilar los de práctica de los profesionales se
Frecuencia de seleccionados imenta ofi-ecer a interesadas (financíadores y pro-
~ Utilización de internación para los cuidados agudos veedores de servicios colegios profesionales y orga·
Q Frecuencia de cesáreas nismos de certificación profesional, y los propios pares) in-
Utilización apropiada de fármacos en el ámbito ambulatorio
formación sobre la estructura, proceso y resultados de la
Satisfacción con la experiencia del cuidado médico atención médica. Sus bases racionales apuman a reducir la
• Encuestas de satisfacción de pacientes/usuarios variabilidad Como va se dijo, las fuentes de
0 Cambios de pacientes de l\llAP/población a cargo (en sistemas capi- variabilidad son variabiÚdad próducida dife-
tados) renCiaS entre y entre sistemas de salud,
entre distintas un mismo o entre diferentes
 de la calidad de atención 111

FACTORES CLÍNICOS

Severidad/extensión
del diagnóstico principal

Funcionamiento
Diagnóstico principal

Edad y sexo
Complicaciones y
iatrogenia "\
¡
y comorbilidades

Supervivencia
Funcionamiento "

Comorbilidades
y severidad 4 - -
Efectividad del tratamiento
+
Eventos aleatorios
~
' Resultados

~ Calidad de vida
Factores socio-
económicos
y culturales Calidad de vida
i Actitudes
y preferencias
de los pacientes
Uso de recursos

Satisfacción

FACTORES NO CLÍNICOS

!l-1. Ajuste de riesgos para la medición ele resultados.

instituciones. Sin embargo, en el nivel clínico, a menudo
nos interesa conocer la variabilidad de los médicos en fun-
ción de la población que atienden. Idealmente, los perfiles
de práctica deberían brindarle al médico un cuadro con da-
tos útiles sobre su desempeño clínico que constituya un ins-
trumento de mejora de la calidad de sus cuidados. Sin em-
bargo, los administradores han desarrollado esta herramien-
ta más como un método para controlar los costos y asegu-
rar que están obtenjendo más "valor por dinero", que para
mejorar la calidad. Esta es una de las principales razones por
las cuales los clínicos no han deseado involucrarse mucho
en su desarrollo.
Para poder medir un resultado en forma apropiada, no
solo es necesario conocer la medida del resultado (mortali-
dad, indicadores de efectividad clínica, funcionamiento y
calidad de vida, uso de servicios, costos, satisfacción de
usuario~, etc.) en sí mismo, sino también la manera de ha-
cer ajustes por el riesgo del paciente de padecer uno u otro
resultado, como podemos apreciar en la figura 9-1 (Lisa Icz-
zoni, 1997).
Las medidas de riesgo pueden tener dimensiones demográ-
ficas como la edad y el sexo, habitualmente obtenidas por los
sist;:mas administrativos, y dimensiones clínicas com'O case-
míx (mezcla de casos que resulta de computar la prevalencia
de la condición en sí con la gravedad de su pronóstico), co-
9-ft Ejemplos de medidas de resultados y de di-
mensiones de riesgo
Resultados Dimensiones de riesgo
Mortalidad, APVP, EV Edad, sexo, raza
Morbilidad, complicaciones Factores socioeconómicos
Funcionamiento y calidad de vida Case-mix y comorbilidad
Costos de atención
Gravedad diagnóstica
Uso de servicios Estatus funcional
Satisfacción de usuarios
""-~--~~~~~~~,
APVP años potenciales de vida perdrdos EV: expectatrva de vrda.
morbilidad y estado de salud, que rara vez se considera en el
análisis, como se observa en el cuadro 9-8.
La acelerada expansión de sistemas de información sim-
ples y de rápido acceso, ha llevado a cierto abuso en la di-
fusión de datos que se usan con el fin de desarrollar "perfi-
les" de atención para rnonitorear el rendimiento clínico de
los médicos y los equipos de salud. Estos perfiles de aten-
ción médica intentan medir la manera en que el estilo de
práctica de los profesionales afecta la utilización de los re-
cursos de sus pacientes. Este instrumento de evaluación ad-
quiere especial importancia cuando se aplica a sistemas de
atención regionalizada, con pago por capitación y médicos
de cabecera que tienen a cargo una población definida. Es
un método que se orienta a la identificación de patrones de
atención más que a la evaluación de decisiones clínicas es-
pecíficas, y sirve, por lo tanto, para evaluar el rendimiento
e identificar oportunidades de mejora de la calidad de los
servicios prestados. Corno ejemplos, podemos observar dis-
tintos indicadores de proceso de atención médica que he-·
mos utilizado para el monitoreo del rendimiento clínico de
nuestros médicos de familia desde hace ya varios años (fig.
9-2a, b, e, d). Con cada indicador se puede confeccionar un
gráfico que compara a cada médico con el estándar de refe-
rencia de todos los médicos del grupo evaluado, ajustando
por potenciales factores confundidores de la relación entre
estilo de práctica y resultados corno edad, sexo o case-mix de
los pacientes.
Estos indicadores suelen usarse para identificar la varia-
bilidad de las prácticas, informar a los médicos sobre el pa-
trón de utilización de sus pacientes con respecto al resto de
la población y alertar sobre desviaciones en el proceso o en
la frecuencia de ciertos desenlaces con el objeto de imple-
mentar, fundamentalmente, intervenciones educativas. Sin
embargo, a menudo, este perfilarniento de la actividad mé-
dica se usa cada vez menos con este propósito y cada vez
más para establecer sistemas de incentivos financieros y pe-
nalizaciones. La utilización de los perfiles en este último
sentido presenta ciertos peligros que merecen ser considera-
ya que si se soslayan, dar lugar a iuterpreLacio-
nes equivocadas y a decisiones erróneas. Algunos de los pro-
 en la de

Porcentaje de hipertensos
pobremente controlados ( >160i95)

;,!:'
e 2~
l()
m i,8

ºi i.6
i,4
+
""" t1l
>
-h---~·---lifL-"4-"-'if'-~-·--L·----:--.-_:_+-"''----,Ir-!lr-"---:---r--L~~--±:-4'L
J, 1 0
Lir.ea de ref&í8'1Cia
(promedio)
'15
F< '!'
~
crl
U)
t1l 0,2
f- o
Médicos de cabecera

Mamografías en los últimos 2 años

(porcentaje de mujeres mayores de 49 años)

t t Linea de referencia
(promedio)

e E F J

't !
S T

Médicos de cabecera

Cambio médico de cabecera

l-'-~---:r+~+-'--$~Jf'--+---:~--~,-~'-'""'!L--+-J:~l;-<ji--,¡,~---L...-J-- Línea de referencia

(promedio)

Médicos de cabecera

Consultas totales las

especialidades

º hlo---:-·--,1,--L-,.__--'!'~--r--,.-,lr-'!C~-~,¡.--,¡.--,¡,~-·--7,,---L-~ Urea de referencia

(promedio)

Médicos de cabecera

Fig. 9-2. Ejemplos de indicadores de de diferentes Nl.I'~,P respecto del control

de las cifras de tensión arterial en de una condición crónica). Comparación de
diferentes MAP con respecto a la de diferentes NlAP en re-
iación con cambios de médico de familia
de diferentes MAP de consultas
Fuente: unidad de medicina familiar y "'"''1"'"TI\1" Italiano de Buenos Aires.
 de la calidad

en la de prác- Perfiles médicos "ideales"

sobre la base de la selección de riesgos favorables y
barreras para el acceso de los más enfermos
Insatisfacción y resistencia por parte de los clínicos
Costos financieros de la implementación y monitoreo del sistema
mencionados se observan en el cuadro 9-9. Las ca-
racterísticas que debieran idealmente los perfiles mé-
resumirse en el cuadro 9-1 O.
Son relevantes para todos los "consumidores" de estos resultados
pares)
una firme base científica sustentada por evidencia de alta ca-
lidad se tiene conciencia de que la medicina clínica es toda-
vía un arte y a menudo está sujeta a
Han sido probados estadísticamente para evaluar su validez y con-
fiabilidad
Los médicos han estado comprometidos en su diseño e implemen-
tación
Su producción es poco costosa en relación con sus potenciales be-
neficios
Consideran ajustan por las dimensiones de riesgo y la gravedad de
la

INCENTIVOS
En función de lo c1ue expuesto, podemos
rar dos para evaluar el rendimiento clínico de los
la acuerdo con los lineamientos En los últimos 20 años han llevado a cabo diferentes
de pago de incentivos financieros a los
sionales que adoptan determinados estilos de
ca alineados con los de las
La

tienen en cuenta debidamente los factores men-

la análisis y difusión ele estos resultados
dar a distorsiones y en el sistema

la calidad las inta!vencio·~

"arreglo" de los procesos.
U4 en la del médico de

La eficiencia tiene que ver con

cuán rápidas y consistentes
son estas acciones y cuál es
Diagnóstico de hipertensión arterial
costo posible con
Evaluación de la gravedad y del daño de órganos blanco
se llevan a cabo. Enfatiza
Evaluación de las co-morbilidades
de reducción de la

en que
todos los componentes del
proceso conduzcan al mejor La efectividad tiene que ver
resultado posible. La calidad con lo
puede relacionarse con los
costos: si los resultados son
buenos y similares, cuanto
menor es el costo, mayor es la
calidad

Guías de medición de resultados y mejora de la calidad.

memo de la cobertura de estos servicios una mayor equidad Bindman .AB. Can Physiciai:ts Profiles be Trusred? JAMA 1999;281 :2142-
en su Debido en parte al éxito los incentivos, du- 2143.
Brook RH, merhod for rhe derailed
rante últimos anos se ha venido discuriendo la lmcpl<e!TterL-
of medica! lnr J Technol
tación de incentivos financieros ligados al ~'"'"'~""u.-.u•v
ciertos indicadores para medir el desempeño
grupos de atención primaría Care rnanage-
Care que forman hoy b;:;se ~HS en "'!S""'"""'d
en Gales. El cumplimiento de una variedad de HH.u"'"'uu~"' Insrírute of Medí-
otorga ''puntos", que se obtienen alcanzando direrentes están-
dares que valoran tres dimensiones: cuidados clinicos (p.
comrol de la

of care wi rh routi-
nnrorlrna 1nce indicators and heai th

10 en- anci the of measuring it. N Eng J

la reducción de
un turno, tasa de inmunizacio-
c.v.u.><;l',"'ll Kassirer JP. The Use and Abuse of Practice Profiles. Eng J Med
la presencia de servicios de 1994;330:634-636.
fJldl~llil'-"'-'u!l familiar v cuidados embarazo. Estos incenti- Birkmeyer CM, eral. Variatíon in the
[JCiiU>CU[Jl~ rlmL"ó'V"C•··mmv fot eldct patientS With aCU[C cma,c y,H>CLY,
comenzarán' funcionar a partir de 2005,
457-462.
'"<'•'11"'-·~~ un potencial un aumento del 50% los ingresos de Qualiry Assmance. KCQA
los médicos de familia del Reino Unido. Availablc at:
En resumen, los incentivos financieros un po-
tente instrumento para modificar la conducta de los profesio-
cuando alinean con el sistema de valores
•v1c;;>l'Ji1•il y concentran en áreas
existe acuerdo con respecto su relevancia
cía clínica.

Berwick DM,
re: i\ New In Med
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Cuc J, editor. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press Pers-
pectives; 1989.
y diagn
Al evaluar a un paciente, realizar un diagnóstico diferen-
cial o elegir una alternativa terapéutica, el médico intenta
reconocer las evidencias externas que aportan el interroga-
torio, el examen físico o los estudios diagnósticos. La meta
deseable consiste en definir el "verdadero" estado del pa-
ciente. Si bien este conocimiento no es imposible, enlama-
yoría de los casos el médico toma decisiones en estado de
incertidumbre. Entender los mecanismos del razonamiento
médico puede ser muy importante para evaluar la informa-
ción que lo acerque a la verdad.
DE DATOS Y
La .manera en que los médicos resuelven un problema
diagnóstico es a través de la recolección de datos, que, a su
vez, es guiada por las hipótesis diagnósticas que se generan.
En 1. na etapa temprana, desde los primeros conocimien-
tos que se tienen de un paciente -edad, sexo, ocupación y
procedencia-, se desencadenan hipótesis.
Ejemplo: la únim información que tiene un médico es que
en el primer turno del consultorio está citado AH un hombre de
40 años, taxista en una ciudad muy grande donde hay mucho
nudo, contaminación y una gran cantidad de vehículos. E'l se-
gundo turno lo ha tomado RD, un paciente de igual sexo y
edad, que trabaja como apicultor.
De esta manera, sin haber visto a los pacientes puede hi-
potetizar que el primero está sometido a mucho estrés y
puede tener enfermedades relacionadas con esta situación o
con su trabajo (ansiedad, hipertensión arterial, dispepsia,
tabaquismo, lumbalgia), en contraste con el otro, que tra-
baja al aire libre y sin mayor presión que la de las abejas.
La enseñanza tradicional en cuanto a las etapas del diag-
nóstico médico difiere; en general se destaca que hay que ser
exhaustivo en la obtención de información, para luego
desarrollar las hipótesis diagnósticas.
Los médicos, en su práctica diaria con los pacientes, ge-
neran una cantidad limitada de hipótesis. A medida que ob-
tienen nuevas evidencias, las hipótesis se confirman o des-
115
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High. Ann lntern Med. 1998;128:866-868.
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Science 1973;182:1102-1108.
cartan en un proceso continuo en el cual los conocimientos
y la experiencia personal desempeñan un papel importante.
Probar hipótesis de manera constante forma parte del in-
terrogatorio y del examen físico. Finalizado este proceso, so-
lo "sobrevive" un número muy limitado de diagnósticos
(por lo común, no más de tres para médicos entrenados)
frente a los cuales uno puede tomar las siguientes decisiones
(fig.
l. No hacer nada (no pedir estudios ni realizar tratamiento
alguno).
2. Obtener más información (pedir estudios y decidir sobre
la base de los resultados).
3. Tratar directamente, sin obtener información adicional.
Las hipótesis se relacionan de manera directa con la pro-
babilidad asignada, y todo conocimiento posterior debe
sustentarse en esa probabilidad previa.
Ejemplo: un paciente de 25 años, deportista de alta compe-
tencia y sin foctores de riesgo cardiovascular, tiene una proba--
bilidad muy baja de padecer una enformedad coronaria. Aun-
que el paciente consulte por un dolor precordial de característi-
cas coronarias típicas, la probabilidad de que sea una enforme-
dad coronaria es baja, aunque la sobre las carac-
terísticas del dolor sea muy similar a de un paciente corona-
no.
PRINCIPIOS
Las escuelas de psicología cognitiva comenzaron a estu-
diar este modelo de pensamiento a principios de los años
cincuenta (Simon). Postularon la idea de que el cerebro al-
macenaba gran cantidad de datos y que éstos se "activaban"
a partir de procesos heurísticos.
La heurística (del griego heúristko, arte de inventar) es un
mecanismo inconsciente que sirve para estimar probabilida-
des a partir de la experiencia previa. Es un proceso mental
que nos permite aprender, recordar o entender el conoci-
miento.
Es indudable que no todos los conocimientos se activan
al mismo tiempo. Como ya se indicó, b mente puede mJ-
nejar una cantidad limitada de hipótesis diagnósticas (entre
dos y seis), por lo que se recurre a estos "atajos mentales" pa-
1Hí La en la del médico de

Más información
Datos del paciente

Generación de hipótesis diagnósticas

Evaluación

Toma de decisiones

1
Tratamiento

10·1. Proceso diagnóstico y toma de decisiones.

ra manejar esta información. A continuación se describen la artrosis con dolores de estas características
tres heurísticos. le "recuerda" la

Es el proceso por el cual la de un evento se de

estima en función de cuánto se un evento se con que este se re-
las de la relacionada. otras palabras, cuánto se cuerda.
A a los que present:m la enfermedad B.
las hipótesis se generan a partir de la re· Ejemplo: una de 28 años, docente en un área su-
que desencadenan en la mente del médico burbana sin agua corriente, concurre a la consulta por fiebre y
signos y síntomas. diarrea. El médico, al evaluar la probabilidad previa, piensa
que se trata de una gastroenteritis aguda, debido al medio epi-
Ejemplo: un paciente de 76 años, de sexo masculino, concu- demiológico en el que se desenvuelve la En este caso,
rre a la consulta por dolor en las articulaciones de la mano, que diarrea más folta de agua corriente evocan una ozt,moPJ?tPr1ttc
se exacerba por la mañana y que con el toxigénica, viral o bacteriana.
antiiriflamatorios no esteroides, o con ambos.
nostica artrosis. Andado y
Si bien los dolores articulares tener va- Es el proceso mental por el cml el médico realiza una es-
este heurí;tico se basa en la similitud que tim.ación inicial de la luego
y s1ntomas con los ccn~octm1entos tas C2Tact-~dsúcas
L.uul~J''-"u'~u artrósico. Al rnédico se le final.
 médico '.l Ff
Ji F../

xis. Se recomienda al niño hacer

deportes y que lo una enjérmedad seri,1".

Tc)(Io médico hace un uso inconsciente de los

heurísticos frente a cada Esta
útil para almacenar daros

asíntomdtico concurre al consultorio

p.tra un médico". de haberlo el
médico solicita una serie de
con una glucemia de 140
de diabetes me!litus, inicia una Una vu~ru;mza
de 100 hace concluir al médico que
con !rt dieta.

las características del dolor

de miocardio
Ud,JW.UdU inicial
rodos los factores de
sente.s.
y

w tu u'~ vt: que

la ttiusa re¡JÚa los regútros ante-
riores obsen;a controles reiterados con la misma .z pe-
sar de que antes.

se suele ro- heurística se usa

arterial con de reasegurar al pacien- compara al con la
te Y para que "bien atendido", es importante aclarar sonal del médico sin tomar en cuenta el
que en estas circunstancias conducta no tiene mayor va- clínica con un evento es solo una muestra del uní ..
lor (ni los ni para los médi¿os). verso de esos eventos. Desde la teoría estadística, nosotros

e:l
LJtcrw;u,.· un niño de diez años con historia de
se prese11t<1 a la consulta con un nueuo
fiado por B que

más se
un evento a la del universo de
el error no evita el
 del

sistemárico vale decir que la he u- de dumción. de que el ECG es normal el médico

un evento dado difiere, por q'"'""J' ditl clecide intemarla en obs·ervación con de
en relación con un miomrdio hv.strt la cunJtl enz:ímátíca. ,~urt.Jt·uHtuu
clínica que cada uno posea. el envitlda a su casa con ant~t;t.'estcos.

2: un hombre de t1ños con ardor retroestemrt! re~

de dos meses de evc,tw:tOJ'l,

Este sesgo muy común en los médicos con formación con .Y deJpttés de un PtPnr.or~wntn
en medicina interna, los lleva a recordar enfermedades po~ el paciente es interntldo en fa unidad coronilria con auwr.IOSl'tcn
co habiruales ante que bien podrían por de inforto de miocardio.
enridades mucho más frecuentes.
Un médico sobrestimar la probabilidad de eventos
definen cuando varias características ocurren la
y subesdmar que se presentan cuan-
está presente solo de características
Este error se entre otras cosas, a la sobrevaloración
la confianza en redundantes (primer a la
subvaloración la confianza en predictores
tes (segundo

iru::orrecto
LDS eventos más fáciles de evocar se asumen como más un hombre de 60 anos consulta por
probables que los más dificultosos. Si la capacidad de evoca- peso y de 25 cm. Una
ción solo esruviera influida por la frecuencia con que se pro- muestra múltiples ilnctt·''"""J cr~rnvttfU/'tes
ducen los evencos, no habría que temer ningún de
Sin embargo, la y no la regla.
se ve afectada caso, por su rareza,
ción que por el tipo de n~.~'"'nrro cuando el médico de manera insuficiente
la en evento (de allí el dlU'lloJuu las al disponer de nueva
el cual "los casos raros vienen de El médico asumió información. Esta tendencia conservadora lleva a solicitar una
como más por porque mayor cantidad de pruebas cuando tal vez solo una es suficien-
la recordó con mayor en lugar de otras causas mé- te para el diagnóstico. En este caso, la probabilidad inicial de
dicas y quirúrgica' mucho más ti·ecuentes. metástasis hepáticas se estimó en alrededor de un 70%. Dada
la sensibilidad y la especificidad de la ecografía para este diag-
SubestimarcMm de condiciones nóstico, la probabilidad aumentó al 90% con el resultado po-
poco comunes sitivo. Luego de la al97%. Como vemos,
solicitó una prueba cosrosa sólo un 7% de au-
mento en la probabilidad médico no ajustó de
manera adecuada la de la eco-
o no como evidencia
'-'"'"'"'vou~.,, O bien (an-
por UC)"Vllllilll.éd
más racional de evitar
heurísticos es la utilización del teorema de
permite calcular cuánto que la pro-
un de afíos es t~tendido en su domici- uauu.tu."'' inicial cuando se dispone de nueva información
lio su médico debido a una de comienzo recien·· detallará en el próximo capítulo).
te. de el que tltendió nueve pt1-
r:ientes con lumbt~lgia simple estl serrwna, reasegurarlo e
indicarle un tratamiento cm1 y reposo. Y F'ROBABIUDAD

Un clínico de una enfermedad presentar-

se de la "'l',u"cwcc 1nanera:

presente en los con la enferme-

lo tamo, si el hallazgo está auseme, la enFerme-
dad también lo está.
2. Nunca está en los pacientes que no tienen la en-
fermedad. lo tanto, si el hallazgo está presente, la en-
fermedad también lo está.

· urltl mujf'r de 35 mios consult?! dokn' 'orácícD

imuiirtdo al dorso)' al brazo zz¡¡ruz,~rao, de 7larias horas
 Razonamiento médico

sólo a u-avés de evidencias externas imperfectas,

y ve a . en un estado de incenidumbre
que tiene que empezar a ''acortar" de manera.
Los datos del el examen físico y los análi-
resultados que no siempre Probabilidad
estado del paciente.
Cuando la probabilidad es baja, la mejor opción es no realizar
deberse a una contractura estudios diagnósticos ni efectuar tratamiento, cuando la probabi-
a una hemia de disco o a una lidad es intermedia corresponde pedir una prueba y
ser secundaria a un cuando la probabilidad es alta se debería tratar al paciente, ya
anemia J enformedad de Pti- que los estudios diagnósticos no aportan mayor información. En
deberse a pérdida de hierro de múltiples este último caso los estudios pasan ser
auJJ!é•ot¡<Jrrw crónico o anernia perniciosa. La taquip-
nea es un síntoma común de ansiedad, asma, enformedad pul- Modelo umbral de la prueba.
monar obstructiva crónictt e cardíaca.

para ex¡¡mesar o la conducta a se-

produce en la

LJur,•m,•J. un médico puede decir que una

cuente porque en su vida profosional vio a
la padecían, en cambio otro solo un hombre de 45 años,
enforr 1edades que se le presentan varias J.leces por mes. tres ::emanas de dolor fm'rnwhuJI
zame, relacionado en
El uso de probabilidades en de solo médico cree
te expresar en cuantitativo incertidumbre
cualquier dato clínico adicional ajuste la
nca sobre bases más racionales. Podemos, entonces,
Id prob~bilidad como un número entre O y 1 que encierra De acuerdo con el esmdio de Diamond y las
una opmión sobre la posibilidad de que un evento se pro- previas de enfermedad coron;Jria serían:
HnJU,JH,.H>'"''·•>

duzca (fig. 1,- del para el ejemplo 2, del 5% y para

Una manera

Cuando un médico ve a un pa<:IeJilte y le solicita un estu-

dio diagnóstico, debe pensar para lo ma-

o
que un evento del
corre ocurre pesar de este tL,•Ul''"'-'Lu
los síntornas del '"'"·'"''"""
de de pecho.
120 La la de

o
Certeza de Experiencia Certeza de
no-enfermedad personal entermedad

Anclado o

es positiva, la e)
disminuye 31%. En
permite dirimir con clari-
acción, corno iniciar tratamiento

una
el médico adscri-
ooaoJer:neJtlte
tratar en el

v1cevcrs:o..
roma en cuenc<' roda la in-
médico en el momento de
caregorizarse en infór-
personal o de la expe-
otros. deben combinarse ¡nua
correcto en la estimación de la

cuando se estimar;
con casos similares.

tratJ de
útiles
por varias razvnes:

a) sobre una una

que ni el pue-
por sí solo.
b) análisis ·estadísticos
 de y toma de 121

Rltbinstein de la probabilidad como e>eLm<tLllHI de

la incertidumbre. Rcv I1 Bs ,'\!; 1991; 11
Sackert

evaluare expressions under u ncenainty: heuristic<; and bia-

coJr1stanterne11te estudios
ellos también se

de cieno criterio
dar por n.u·~ucau"' examen físico.
que solo genera
f""·''-uu.co y más error en los médicos.
Dt LAS
 en la deí médico

por dos
Eotermedad VP VN
S E
Preseote Ausente Total VP FN VN + FP
Prueba Positiva a b a+b FN FP
Negativa e d C+d TFrv = TFP
VP FN VN + FP
+C b+d a+b+c+d
o o
Sensibilidad
Especificidad TFN S TFP E
lasa de falsos positivos b/(b d)
Tasa de falsos 1egativos +e)
TVP mv TVN TFP
100 o 100 o
50 50 50 50
b: o falsos o 100 o 100

e: porcentaje de negativa o
falsos negativos Ejemplo: ruando se considerrl que
d: porcentaje de duada o ECG de esjiJerzo tiene una crt:>w'"'""'u
daderos n "''"~ rnm y una especificidad del el wt.<J!Jt•~-"zco
coronmia, también
Estos poútívos del

Las características
b siguiente manera: se consideran constantes para
existen situaciones en las esto
UCjfJUHI\.U del estadio de
del nn.,r~•1nr

Estadio evolutivo de la enfermedad: si la enfermedad

un en encuentra en un estadio inicial o es la sensibilidad
capacidad que tiene una de la prueba tiende a ser menor que cuando la enferme-
con un estudio dad está más avanzada o es más sería de espectro
diagnóstico). En el caso de la prueba tendrá
menos sensibilidad cuanto menor sea extensión de las
lesiones coronarias.
La tasa de verdaderos Variaciones del operador: en aquellos estudios cuya pre-
babilidad de que un cisión depende del operador, los errores de
tiva. En otras palabras, es la que riene la ción, cuando la prueba la lleva a cabo no entre-
de confirmar a los individuos sanos con un disminuir el rendimiento de los estudios
mal.

NORMAL Y !?UNTOS DE CORH

tasa de falsos negativos
ciemes enfermos en quienes
negativo.

de
La tasa de tasa de falsos positivos
de sanos en quienes el estudio da un ''-"'L"'""''"·'
] l-2 y 11-3).

de , de resultados
los dos estándar
y un 2,5% de resultados
Enfermedad que estos individuos pueden es-

Presente Ausente

Prueba Positiva VP f'P

FN VN
 de los estudios y tomo de

1~

X
2DE 2DE

95%

Fig. 11-1. Distribución de los resultados de una prueba

r1óstica en los casos en los que la variable diagnóstica tiene
tríbución nmmal.

¿Qué pasa en los , en los que se pide más de

un esmdio en personas sanas?
que un médico pide tres estudios en perso-
nas sanas con las probabilidades:

F = Resulrado falso = probabilidad de 0,05 o

N = Resultado de 0.95
p
p 0,95

F 0,05 X 0,05 X 0,05 = 0,000

F 0,05 X 0,05 X 0,95 0,002375
F N 0,05 X 0,95 X 0,05 0,002375
N 0,95 X 0,05 X 0,05
F N 0,05 X 0,95 >< 0, 95
N X 0,05 X 0,95
N 0,95 X 0,95 X 0.05 1
N 0,95 X 0,95 X = 0,857375

0,857 o,

1J sígnílic<t: prob~bilidad de.

 Un muy nnportante es el valor predicrivo
depende de probabilidad previa y de la sensibi-
Prueba a lidad y especificidad de la prueba. Por lo tanto, el resultado
de ésta modifica el andado o probabilidad Si el re-
sultado de la prueba es positivo, el corrimiento de la proba-
bilidad previa es hacia 1 de entermedad), mientras
que sí es negativo, el corrimiento es hacia O de no
enfermedad). Esta nueva probabilidad que surge del cono-
Sensibilidad
cimiento del resultado de la se conoce como proba-
bilidad 11-5).
el concepto más importante en relación con esms
0,5 "'"''-"Luo del anclado es que la probabilidad in-
Huye de manera notoria sobre el valor predictivo. es baja
Tasa de falsos(+) o muy la información que resulta del uso de la prueba
es escasa; en si la probabilidad al uso de la
es intermedia, la información obtenida a ella
fig. ·3. Curva ROC. Relación entre la tasa de verdaderos po-
sitivos (sensibilidad) del estudio y su tasa de falsos positivos. su resultado es alta (cuadro 1
La línea recta corresponde a un estudio que tiene un 50% de fal- El concepto de valor de un teorema ma-
sos positivos y un 50% de verdaderos positivos, es decir que no temático enunciado por cuya fórmula, en su
aporta información adicional. forma más simple, es la

p
do estamos frente a un paciente, lo que nos interesa cono-
cer es cuál es la probabilidad de que esté afectado no por
la enfermedad que una vez conocido el resul- Donde
tado de la prueba. El valor estima, combinando
la probabilidad inicial o con las características de
los estudios diagnósticos y la probabilidad de
que el resultado de un estudio sea correcto. Existen dos für-
mas de valor

Valor predicnvo posmvo probabilidad de que un

con un resultado tenga la enfermedad.
calcula a través del cociente entre los resultados VP
TP positivos). Vale decir, qué probabilidad
que cada resultado sea un verdadero
Valor predicrivo
un paciente con un ,.._~·uu.tuu wc>"dltvv
medad. calcula obteniendo
tados VN TN (total
bilidad que cada tcYuu.•;uu nP<J~t•vn
de ro

Prueba A-~~~---~~- /
sensibilidad
p =P
p

0,80 p
p 1 P2 = O,)li x --- 0,92 o 92o/o
0,47

de haber partido de una ¡.;nJudcuu•--

del y luego de la ,,_,,u,"~"
a una probabilidad lJV''L~'1V'

w"'""''"'''" cardüu:a
tlños con disnea
del 10%
Comparación de dos estudios a través de sus curvas Jt:rtHUUtéUJU del90%
Como puede verse en este gráfico, la prueba A es mejor
que la prueba B, ya que a la misma sensibilidad tiene una tasa
de falsos positivos menor. Esta comparación visual de las cur-
vas ROC no permite determinar si las dileíencias son estadísti-
camente significativas_ Para ello se deben usar métodos cuanti· p 1 tercer (+)] ~ o 64%
tativos la
 de los estudios

Probabílidad posterior al resultado de la prueba diagnóstica según sus valores El VPP

el anclado previo llevándolo hacia la certeza de enfermedad (lo acerca 1). lleván"
dolo hacia la certeza de no enfermedad (lo acerca a 0).

!CC eJ de mz 64%.
ía

Probabilidad del resultado de una

en personas enfermas

Probabilidad del resultado de una

en personas sanas

Probabilidad de que el
personas enfermas

Probabilidad de que

o, de otra n1anera:

Sensibilidad

Cuadm
de HIV
con la
Infección por 1-1/V

HIV

10 9 990
 0'
/o % de (Fuente: Fagan
99 Theorem. N Engl J Med

95

1000 90
500
200 80
100 70
50
20 60
10 50
5 40
2 30
1
0,5 20
0,2
0,1 10
0,05
0,02 5
0,01
0,005 2
0,002
0,001
0,5

0,2
0,1

Probabilidad CP Probabilidad
preprueba posprueba

0/
;o

5
10

30
40
50
60
70
80

90

95

99
Obtención de la
Probabilídacl CP Probabiliclad de Fagan (utiliza el coeficien-
preprueba posprueba uuo:u•,uau O líkelitlood
 de los estudios y toma de decisiones U7

algunas pruebas

Prueba Entidad RVP' RVNt

prostático específico Cáncer de próstata 90 90
carcinoembrionario Cáncer de colon ¡ouke A) 58 70 a 80 a 0.6
Cáncer de colon Duke B) 68 70 a 80 a 0,5
Cáncer de colon (Duke C) 71 70 a 80 0,4
Cáncer de colon (Duke D) 81 70 a 80 0,2 a 0.3

Ami lasa Pancreatitis aguda 95 71 a 89 0,1

Anticuerpos antinucleares Lupus eritematoso sistémico 95 a 100 69 a 95 < 0,1
B12 (dosaje de la vitamina) Anemia megaloblástica 18 99 0.8
CPK·MB (prueba única) Infarto agudo de miocardio
Según el tiempo desde el inicio de 2a4horas 2.6 88 0,8
los síntomas 4 a 6 horas 75 88 0,3
6 a 8 horas 95 88 0,1
10 a 20 horas 100 88 <1

Colonoscopia 90 > 99 90 < 0,1

90 > 90 < 0,1
90
Colon por enema doble contraste 95 > 19 0,05

Ecografía abdominal Colecistitis aguda 91 79 4,3 0,11

Electrocardiograma (ECG) Infarto agudo de miocardio

Primer ECG 57 > 99 28,5
ECG seriado durante 24 a 48 h 68 99 68
Eritrosedimentación 20 mm/1' Endocarditis infecciosa 93 > 99 23 0,07
hora Enfermedad inflamatoria pelviana 86 > 99 2i ,5 0,15
Tuberculosis activa 80 a 93 99 20 a 23 0,07 a 0,21
Ferrítína Anemia por déficit de hierro 66 a 83 61 75 1,7-3,3 0,2 a 0,6
Fosfatasa alcalina Enfermedad alcohólica 48 92 6 0,6
Cáncer de vías 100 92 1
Colelitiasis 97 92 <1
Cirrosis portal 67 92
Metástasis hepática 85 92
Hepatitis
Hepatitis (estadios tempranos) 94 92 11,8
Hepatitis (estadios tardíos) 82 92 10.3
Hepatitis crónica activa 74 92 9,3
FTA·A8S Sífilis primaria 86 a 100 77 a 99 3,7 a 100 <O, 1 a 0,2
Sífilis secundaria 99 77 a 99 4,3 a 99 < 0,1
Sífilis latente temprana 100 77 a 99 4,3 a 100 0,1
Sífilis latente tardía (> 95 77 a 99 4,1 a 95 0,1
Gammaglutamiitranspeptidasa Alcoholismo 70 82 3,9 0,4

Hepatitis B 99 a 100 92 a 95 12,4

la infección) Hepatitis 8 > 99
Hepatitis B 96 a 99
Hepatitis 8 99 0,1
Hepatitis B o 75 a 77 95 a 98 0,2
lgM antihepatitis A Hepatitis A 100 84 6J > 0,1
HIV ELISA 68·86 a >99 a 86 a
Western blot 86 a 100 a> 99 a 100 a
Leucocitos en la materia fecal Infección enteroinvasora 20 a 90 20 a 90 0,25 9 0.11 a 4
Cáncer de rnama 75 a 87 90 7,5 a 0,14 d 0,28
mamario (por el Cáncer de mama 38 90 0,69
Cáncer de mama 35 ?
Proteína e reactiva de seve-
99 40 0.6
99 73 0,3
99 94 0,1
99 100 < 0,1
Radiografía clel tórax Cáncer de pulmón 60 > 99 42
Agrandamiento cardíaco 88 83 0,14
Adenopatía hiliar 57 76 0)57

(Continúa)
 La

Sensibilidad Especificidad
Prueba Entidad (01}
;O¡ (%) f!VP * FIVN t
Anticuerpos antimicrosornales 80 86 97 26,7 a
tiroideos 95 97
40 97
84 97
Anticuerpos antítíroglobulína 41 97
55 97
89 97
69 97
10
27
TSH (IRMA) i 00 99 lOO
(RIA) lOO > 99 12,5 a 100
total 82 a 99 20,5 a 93
libre 98 a 96 a 98 25 a 50
T3 total 77a 97 a 99 25,7 a 87
computarizada abdo· Absceso 9''e) 90 0,06
100 90 o
100 99 > o
90 87 i1
70 87
90 90
VDRL
16 84
74 a i 00 84
92 8Lj
77 84
*Razón de ventaja positiva o coef:::iente prollabilidad ("posiuve :keiL;oocllatic").
t Hazón de ventaja negativa o coefic:enie de probatJilicad ,¡egalíva ("negative lií\eiihood mtlo").
Modificarlo Scx H Jr. !Vi, y col. 1\!iedical decis:on n-aking. Butterworth PulJiis!ws; 1988

dí·
 decisiones

ha

suceder distintos even-

i Nodo

utilizada por el médico

í\lodo ds oosíbíiídad

de la ele !>ts
130 La efectividad en la práctica del médico

1-1 !l. Árbol detallado.

El médico también puede considerar en el resultado las
preferencias del paciente (p. ej., ¿cuánto podría significar
hacerse la prueba de HIV o no hacérsela desde la perspecti-
va de los pacientes?).
Para este ejemplo se colocaron ocho resultados posibles
que se encuentran en los recuadros de la derecha de la flgu-
rall-lL
Rama A
5. Paciente a quien se le realiza una prueba de HIV El re-
sultado es positivo y recibe tratamiento (infectado con
tratamiento).
6. Paciente a quien se le realiza una prueba de HIV El re-
sultado es positivo pero no está infectado (falso positi-
vo). Recibe tratamiento, sufre los efectos tóxicos de la
medicación y no obtiene beneficio alguno.
7. Paciente a quien se le realiza una prueba de HIV El re-
sultado es negativo y está infectado (falso negativo). Por
lo tanto, se omite el tratamiento.
8. Paciente a quien se le realiza una prueba de HIV El re-
sultado es negativo y el paciente no está infectado.
Rama B
3. Paciente a quien no se le realiza una prueba de HIV Es-
tá infectado (HIV oculto). Si recibe tratamiento, éste se-
rá tardío.
4. Paciente a quien que no se le realiza una prueba de HIV
y está sano.
En este paso, el médico debe obtener la información que
le permita determinar la probabilidad de producción de ca-
da rama con evidencia de la mayor calidad posible (p. ej.,
bibliografía, opinión de expertos, etc.).
En este ejemplo, al elaborar la tabla de dos por dos se
pueden obtener las diferentes probabilidades, ya que se co-
nocen las características de la prueba. Se estima una

. 5 Infectado -{!fitectado con tratamiento 1

HIV(+) ~ ~
L6 No infectado __j No infectado con tratamiento!
A
Solicitar HIV
{ o-[ 7 Infectado ~ Infectado sin tratamiento

2 HIV H 8 i'Jo infectado ·-~ No infectado J

3 HIV "oculto" -----~¡Tratamiento tardío 1

No solicitar HIV
B " Resultados de
4 No iniectado ------- [sano 1
Fig. 11-12. Probabili- Rama A 5 infectado
dad de producción de 0,04
los diferentes resulta-
dos de la prueba.
6 No infectado
0,96
Solicitar HIV
?Infectado
0,0001
2 HIV
0,98 8 No infectado
0,9999

3 HIV "oculto"
om
No solicitar HIV 0--ll-
. __ 4 No infectado
0,99

de infección en la
¡JW'>~UC'.J de 0,01 Sró (cuadro
las distintas

cuantificar las los

estimar de varias maneras:

a. Utilizando métodos que midan las de los

(el modo).
b. valores publicados en la
c. Recurriendo a un grupo de expertos en el
d. valores arbitrariamente de acuerdo con el cri- marque en l"t emtlct elualor tendría su z;ida si
confecciona el árboL que medicamento!" que
náuseas y acidez. marcó una cruz, que dP.termzmí
un segmento que represent,¡

de salud

simple y ampliamente ·>r'r•nr·ub

nar una medida de utilidad es la exz!ec.tatwa
la calidad de vida que calcula
la expectativa de en un estado de salud determi-
nado por la utilidad de ese estado de salud.

vive 1 O años en est,1do de

se calcularán de la
manera:

lOañosXl,O 10

evitarlo.

10 X
 de la rama B.

H!V ~~oculto')~~~~~--~----·---···
0,01

4 No infectado
~99

con-
ocurra
su con lo una uti-
que luego se suma a otra rama correspon-
mismo nodo de posibilidad.
de resolución más simple, comenzaremos por
1 para, a rama
bf.~ctado 10,5
:-Jo ínfect.
Infectado 0,01 0,0165
Sano 0,99 39,89
Infectado 8

las ramas

Rarna /4,

\.
\
~'3 Infectado
0,04
1 HIV (+) o-1
i 6 No infectado
/-·- 0,96

7 Infectado
0,0001

8 1\!o infectado
0,9999

u·-o3l
ft::J-
,, '

A6 = 15 _j¡ ·¡s,3 x o,o2 o.3

39,6 es la utilidad esperada en QALY de

'·Realizar la prueba"

40,2 X 0,88

la rama/\.
 la anáiisis de la cotidia-
na se vuelve

Schwarr·1
Sox H Jr. Probabiliry
1986;1
H Jr, Blntt M, et al. Medica! Dccision Butterworth Publis-
si la probabilidad de 1988
sido de O, 1 %? Ji la
se hubiese e::timado en

A. The framing of decisíons ;md the

;2 1 J:fl53-8.
Decision-making in the presence of ri~k Science
del análisis de decisión Mazur D. Híckam 'Il-eotment preferences of
de modelos matemáticos ;.""'~-'"-!'·'·' of summary data when
tienen cierra validez las decisiones 1990; 10:2-5.
sino en la introducción de B. Kassirer ].
el razonamiento médico.
intuitivo de las
la toma de decisiones
Incluso análisis más o menos
una calculadora, de un
am, de alguno de los
ra su diseño. no insumen una hora.
lleva más es obtener las
 la

mismas características de la atención médica primaria lle-

na
la
cindible para la d'-''''-'d'-'v
calidad.
Características de una
La historia clínica es el centro de todas nuestras ac-
tividades de recolección y utilización de información clíni-
ca. Las HC de buena calidad son esenciales la asisten-
cia médica y, asimismo, para la evaluación los servicios
de salud y la determinación de las mejores en el
cuidado médico. Dadas estas premisas, las características de
un buen sistema de registro a través de las HC deberían ha-
cer que éstas:
• Estén disponibles toda vez que se necesiten.
• Expongan de manera eficiente los datos del
río, el examen físico y los exámenes
Sean de fácil comprensión, legibles y estén redactadas en
lenguaje familiar; permitan hallar los datos rápida y f<1-
cilmente.
• Informen adecuadamente sobre la evolución del pacien-
te a los otros prestadores del sistema de salud que lo es-
tén atendiendo en forma concurrente.
Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores
para elaborar las evaluaciones de proceso y de resultados
en un sistema de garantía de calidad.
Contengan información confiable en situaciones
para funciones de docencia e investigación.
compatibles con la informatización.
van a este resultado, ya que se trata de una atención lon-
gitudinal, que se extiende a lo largo del tiempo, en la que
importa más el seguimiento del paciente que el diagnósti-
co de la enfermedad. Por ello es más correcro hablar de
problemas que de diagnósticos, de modo que el concepto
se extiende a lo sociaL que a veces llena por completo
nuestras consultas.
Se define como problema a todo aquello que requiere o
puede una acción por parte del médico o el agente
de una definición más académica, problema es
observación o hecho que el paciente o el
como una desviación de la normalidad,
que ha "'·'·"''""-'' puede afectar o afecta la capacidad fi.mcio-
nal del P"-'-'"'nc.
problema se le da un nombre que reflejará lo que
el médico conozca de ese problema. En una primera con-
como problema atendido "taquicar-
estudios pertinentes el problema se re-
"'""'~"v• como "taquicardia paroxística supra-
destacar que un problema "no exige un
de o puede exigir una ac-
ción. enunciado estará de acuerdo con lo que el médi-
co conozca acerca de él en el momento de registrarlo. El
enunciado será correcro la realidad. Es
correcto anotar ''dolor y no lo es úl-
no
de
presenta una lista de situaciones que

En la HC tradicionaL los datos se agrupan de acuerdo

con su fuente de recolección: notas de los las en-
fermeras y otros profesionales de la salud, informes de ra-
, Listado que o no ser
de laboratorio, etc. Sí bien contiene la totalidad
su estructura ofrece algunas dificultades en re- Son problemas No son problemas
criterios enunciados antes:
• un diagnóstico o enfermedad un término vago
problemas; algunos se obvian. (artrosis de rodilla, melanoma)
Para encontrar la información que se pretende es necesa- "una deficiencia. incapacidad o algo que descartar
rio leer toda la minusvalía (azoospermia. J·¡epatitis)
interconsulrores hacen sugerencias inadecuadas o re- hipovitaminosis A)
" un síntoma (cefalea, metrorragia) • una sospecha o diagnóstico
estudios (a causa de lo anterior). (posible hipertiroidismo) probable
la evolución de un problema. • un signo (soplo pleural, edema
un estudio de eficacia, tanto indi- bipalpebral)
La información no se encuen- • un dato de un estudio complementario anormal (hiperglucemia, sedi-
tra mento patológico)
Es dificultoso realizar el cuidado preventivo del pacien- • una alergia (eccema de contacto. alergia mayor al yodo)
te. Es útil la educación y la investigación. un efecto adverso de un fármaco (rash con penicilina, fotosensibili-
Es de dad con tetraciclinas)
• un síndrome (insuficiencia cardíaca congestiva, colestasis
tica)
una· intervención quirúrgica (colecistectomía.
efectos de un traumatismo (Íractura de tibia por "'' 0'''A'"'"'
un factor de riesgo (tabaquismo, hipercolesterolemia)
@una alteración familiar. social o laboral (divorcio maligno pérdida del
empleo)
., un trastorno psicológico/familiar (personalidad narcisista, crisis fa-
miliar estructural)
el seguimiento de un paciente de riesgo (paciente HIV positivo, falta
de adherencia al tratamiento)
una situación no patológica que puede determinar una acción
trol de salud, embarazo. anticoncepción)
 llistoria clínica

PROBLEMA

La HCOP está estructurada en cuatro partes: la lista de gripe,

pr<)bleirtas, la datos los planes iniciales y pérdida
evolución.

la
La lista de es la parte más importante de la
HCOP. Se en la primera página y actúa como un ín-
dice tabla de contenidos. Es una enumeración de los pro-
blemas más de la vida de un oaciente Y orien- más importante de la
ta sobre los que pueden afectar s>u manej¿. Debe """'""""'J' como crónicos o perma-
contener todos los problemas, por lo cual, más que un re- o transitorios penniten realizar rápi-
estático es un reflejo de la situación dinámica de la dinámica del perfil clínico de los
de los que permite una evaluación rápida pacientes.
de la situación en un momento determinado. En el cuadro 12-2 puede observarse un ejemplo de una
La lista de problemas se puede organizar de diferentes lista de de un paciente que llamaremos sefior J.
maneras. Los médicos deben decidir qué componentes son Asi se vería la lista de problemas al día 3/2/94 (se seguirá
más su práctica y diseñarla de acuerdo con utilizando este más adelante). El día 21/10/93 el
estas necesidades. la Cnidad de Medicina Familiar y Pre- sefior J. realiza su consulta y el médico registra en
ventiva del Italiano de Buenos Aires, la li~ta de la hoja de # 1 (este número se utiliza siempre
la historia clínica y se los clasifica en para "control de # 2 y# 4 obesidad y tabaquismo
crónicos o permanentes y en agudos o ;ransitorios. crónicos y activos, # 3 el antecedente de
su con cáncer de cÓion como problema crónico e
inactivo y como transitorios# A la lumbalgia y
la arterial elevada. El23/12/93 se registra nue-
crónicos son aquellos que duran más de vamente en la consulta un valor de tensión arterial eleva-
a su vez, se pueden definir en activos o inactivos. además refiere haber de fiJmar, por lo que el ta-
son los que generan una acción o acti- inactivo volviera a fumar pasaría nue-
vamente en el momento presente (p. ej., diabetes vamente activo, pero siempre con el número # El
arterial, depresión, desempleo). Los inactivos en la tercera consulta, se un nuevo valor de
no acción inmediata para los del arterial lo el médico decide el
nóstico y el tratamiento, pero es útil que se muestren en ,_,n,c•~•.a~ tíene el y la
lista de problemas porque el conocimiento de su existencia crónico y activo el número
afecta el manejo de otros (antecedentes de cáncer de mama crónicos tienen una sola que in~
en la alergia mayor al yodo, antecedentes de adic- se el problema o cuándo pasa
ción a la cocaína). mientras que los transitorios tienen varios
A cada problema crónico o permanente se le cios para fechas. Cn paciente puede consultar a lo
número con el que queda identificado para siempre en la varias veces por catarro de las vías aéreas
lista de problemas crónicos, y su fecha de debe sin que éste se constituya nunca en un problema
constar aliado de su nombre. En nuestro
ma mí mero uno siempre oe refiere al control en
tividades de medicina oreventiva.
Un problema activo' puede volverse inactivo y viceversa. La base de datos se completa en la o en las
Este cambio de estatus se debe anotar y fechar. meras consultas. Es comparable a una del

Activos Fec!Ja Inactivos Fecha

# 1 Control de salud 21-1 0·1993

2 Obesidad 21-10·1993
#3 Padre con cáncer de colon 21-10-1993
# 4 Tabaquismo 21-10-1993 23-12-1993
5 Hiperiensión arterial 3-02-1994

Lista de problemas transitorios

Fecha Fecha Fecha Fecha

#A 21-10-1993
23-12-1993 3-02-1 pilS'l #5
 en !o

del cuando se inicia la HC tanto en lo medicación . El último

los antecedentes como a los problemas hace 3 años.
el primer escalón para el desarrollo de la lista Cáncer de colon en la familia: su
la base sobre la que se estructura la "'''"'"'u"·''"
base de datos definida se refiere a la recolt~ccJlón
información de los f'"'"~""A'

etc
En el cuadro 12-3
del ctU\J,J~U'-0
Familiar y Preventiva
nos _Aires.
Inf()rmación r-e''"'""" ..,
cionados el
cados durante
de

#
induso con

CONFIDENCIAL

Esta hoja ha sido para ayudar a su médico de cabecera a conocerlo a usted y a sus problemas médicos. Esta información es conli!lcn·
cía!. Sí usted no responder alguna de las pregunlas. deje el espacio sin llenar; su médico le cualquier ti urJa.

HISTORIA FAMILIAH
¿1\lguien ele su familia tiene o tm tenido alguna de las siguientes enfermedades?:

/l.t1adre Hermanos

Presión alta
Enfermedades cardíacas
Diabetes
Derrame cerebral
Cáncer de colon o de recto
Cáncer de mama
Otros cánceres
Abuso de drogas o de alcohol
flepresión

Antecedentes médícosoo

a medicaciones no en este casoo cuáles:.

por airas ca:Jsas: no en este caso, cuáles:.
¡,Toma medicamentos? no en esie r;aso, CllíÍ.Ies: ..
nombre y dosis: ·1) 2) 3) 4)
¿cuántas veces a! día? ·¡) 2) 3) 4)
internaciones/Operaciones//\ccideiltes: o·· no sí
 clínica

Obesidad Mx: control mensual de

rx dieta (1 cal):
ejercicio
Ex: curso alimentaria
Dx: sangre oculta en maleria fecal
Ex: médico
Tx: con analgésicos
f~egistro elevado de TA Dx: control de M en dos semanas

en las dos seccio-

que se traten en la
las cuatro ""-'-"-11"-"
deben ser firmadas por el
de salud que
el cuadro 12--5 se

nota c;e

77-5-94.
# ·¡ Control "',, Obesidad #3

no controlada
Control de enfermería en un mes
Control con el médico de tam1iia por no controlada
Tx: con dieta hipocaiórica e y ejercicio
por dfa
Se insiste en el consejo para dejar de !u mar y realizar actividad
iís1ca
La efectividad en la práctica del 1nédico

Género Masculino Femenino

Fecha de nacimiento 1940

Nombre

960

Fecha de nacimiento y de fallecimiento Nombre (la cruz indica que falleció)

Embarazo:

Matrimonio:

Separación: S"" 1950

(se en

Divorcio: Pareja no casada:

Hijos:

Aborto
provocado

El orden de nacimiento se establece de izquierda a derecha

Los convivientes se rodean de una línea llena

Las relacione.s familiares también tienen sus símbolos correspondientes:

Unidos

Pobre o
conflictivos 1\lv\1\1
o Distante

En el genograrna poner datos sobre enfermedades de los miembros

de la familia. Por (diabetes), ACV (accidente cerebrovascular) .

. Símbolos que se utilizan para !a en genograrnas.

 clínica

Planilla de seguimiento diferentes varia- 2·7. Ejemplo de volcada en una

evolución

Fecha 6/8/94
• C Tos
Tensión artería! i
Tos desde hace 15 días. Decaimiento. Fiebre de 38'C por la tarde
Examen físico normaL Afebril. Peso: 80 kg que está a
1---'
¿TBC?
Colesterol total Dx: tórax. Hemograma ESO
'
[ Tx: Jarabe tos (habitualmente se escribe el nombre comercial) y
Glucemia reposo
Fondo de ojo 1 1 1 8/8/94
··--·
C Tos
vértice pulmonar derecho. Usted nota ahora una ligera dismi- Persiste en fiebre y tos. Expectoración. Se siente peor, no tiene apetito
nución de la enrrada de aire en el vértice derecho como único nota que perdió peso
del examen físico. 76 El hP,.,.,,.,,,,.~"' Infiltrado en el vértice derecho
la son normales. Indica tuberculina Ex físico: Ligera de la entrada de aire en el vértice
directa cultivo. Ell4/8 el ha ""'~-''-'H""'v derecho. Resto ESO normales
Jat¡or:atono le informa Peso: 78 kg
direcra fue positivo ácido-alcohol resistentes TBC. ¿Cáncer
Ox: PPD. Bacíloscopia
La PPD fue mm. Indica tratamiento antitu-
Solicita y PPD a los convivientes. 14/8/94
En el cuadro 12-7 se observa cómo queda volcada esta in- # 6 Tuberculosis (véase#
formación en las hojas de evolución.
Como puede en este caso el problema comien- S: Tos con expectoración. Fiebre y sudoración vespertina. Hiporexia.
za definiéndose como tos médico en ese momento no sabe Pérdida de peso. Gran decaimiento
evolucionando por !Jn>vt~w'"'' Ex físico: Peso 73 kg. Resto sin cambios con respecto al 8/8
al diagnóstico Baciloscopia directa positiva para TBC. PPD 15 mm
ua;u''~"'" crónico activo TBC
un de 6 meses, Tx: lsoniacida 300 mg 600 mg + pirazinamida
1.400 mg
un número en la lista Ex: Rx tórax y PPD familiares
hoja de la con la lista de problemas al día
queda entonces como muestra en el cuadro 12-8.
Siguiendo la HC del sefior puede verse que las notas de
evolución organizadas sistema SOEP
mizar el seguimiento a de los problemas de los pa-
cientes, evitan la y posibilitan el cuidado pre- system. Nnv York: Med-
con1 Learn ing
ventivo.
'vk \Vninncy l. rextbook of famiiy medicine. New York: Oxf(m! Uni-
vcrsity Press; 1989.
Rakel R. Texrbook WB Saun-
ders; 1995.
Weed L. rccords th~r guidc teach. N J Med
Fletcher RH. problem-oriented records and rraditional records: 1968;278:652-57.
a conrrolled tou,wamcuJ accuracy and identification uf errors \Vyatr J. Clinical 1: clara and records. Arch ln-
rern ::V1ed 1992; 1

Activos Fecha Inactivos Fecha

1. Control en salud 21-10-1993
2. Obesidad 21-10-1993
3. Padre con cáncer de colon 2H0-1993
4. Taoaquismo 21-10-1893 18-1H994
5. Hiperter,sión arterial 302-1994
6. Tuberculosis 14-08-1994

Lista de problemas transitorios

Fecha Fecha Fecha Fecha

A. 21-10-1893
B. 21-10-1993 23-12-1993 3-02-1994 pasa a 11 5
C. Tos 6-08-1994 8-08-1994 14-08-1994 pasaa#6
 la del médico

un nivel de control la inrormacíón 111í?:tesa<1a.

controlar gamas válidas de
camentos, para evitar
los También
forrnación en nuestra >ve-Ic;u.,,u. de
médicos
herramienta de
la salud el

también en los
proyecros en sa-

UNA

En las instituciones de salud

sistemas de salud

Jé,LULld"" en momentos
nea. Lo interesante es
por distintas
rerístícas
 Historia orientada al

de seguridad que

Que solamente el personal autorizado pueda visualizar la información

médica de un paciente
Que no se pueda modificar la información cargada, tal como en el pa- Que brinde información clínica del
pel Que permita el manejo de resultados de estudios complementarios
Que existan diferentes niveles de acceso, con limitaciones acordes Que permita la solicitud y el de órdenes médicas de es-
con la función de cada miembro del equipo de salud tudios e indicaciones y no farmacológicas
Que quede un registro de las de consulta e 4. Que soporte el uso de de soporte de decisión
de datos, con el usuario responsable, y hora 5, Que facilite la conectividad y la comunicación electrónica
Que existan normas para las intervenciones de super-usuarios en ni- 6, Que permita brindar información a los pacientes
veles técnicos, como operadores de las bases de datos o programa- 7, Que esté integrado con el sistema administrativo
dores 8, Que permita realizar informes y análisis epidemiológicos poblaciona-
Que se implementen tecnologías para la identificación precisa de los les
usuarios, (Usuario y contraseña, llaves de seguridad, certificados di-
gitales, ti rma digital. biometría,
Que las redes y aplicaciones tengan las medidas de seguridad
contrarrestar intentos de acceso rnalíciosos (Fírewa/ls, Actualiza,
de los sistemas, de la información, etc.) nu,ur:lrlnn con el sistema administrativo fundamen-
Que existan medidas ele recuperar HCE, Muchas estudios o proce-
la información en caso de pero el sis-
refleja que pueden
utilizados por el sistema de soporte decisión o para se-
leccionar para tlnes cíentítlcos asistenciales.
manuscrito cuando
Z<an autoría e inalterabilidad podría ser la evaluación de la adhermcia a la
rrollos sobre firma digital, con de clave públi- har-,n,tNcon crónicas. A través de
han aportado un gran avance en esta ;Írea. rarrna:na del

destaca la
informes acerca
1vvcu;~u;c: de los Estados con distintos fines.
es hun<ano",
que en mueren cas1
por año como consecuencia de errores
un acuerdo que estos erro-
o!Jed¡:cen a un détlcit en la formación sino a Esta lista de funcionalidades resume el conocimiento ac-
en la organización de los sistemas de salud y a la tual sobre los componentes básicos de una apor-
cantidad de factores que es tomat en cuenta en tan herramientas orientadas a la calidad aten-
momento de atender a un ~"''~H,lw_, ción de la salud,
en 2003, también el junto con el un sistema de HCE una
Heald1 Care difundió recomendaciones radicales en muchos pnJCesos
'-Of"-~""'"11 ocho puntos barreras "' ¡;a•aL>"'-'v"'"''·0
p;;ra promover la
se describen en
claramente evidencias del
'~"J'"'"""''"u'-o sobre la salud de los
u'"'-"·''"'''uiicl.ttu del sistema de salud.
de los sistemas de solici-
órdenes médicas o indica-
ha demostrado ser útil en la
de errores de dosis, interacciones
cas, de efectos adversos v
L?s sistemas de soporte de decisión consisten en
le al sistema hacer rec()mendaciones auwmá-
datos clínicos estructurados
alarmas tales como "El
o "El '-'"'~'k'"''-

book/0309072808/html!indcx.hcml).

National Acadcmics 1 03090

68371/html/),
ShordiHe, ct aL Medica! lnf(mmtics: Applications in Heahb
2000
L~.nsuring Its Intcg:·ity ll1 thc
 La en la del rnédico de familia

Para posibilitar la de la realidad de distintas

comunidades y poblaciones es necesario adoptar un están-
un sistema de codificación que esté traducido a múlti-
la actualidad no se concibe en atención mé- idiomas y que represente la realidad de los MAP en di-
sin usar sistema de codificación que re- del mundo. En el año 2004 la 0Iv1S in-
sucedido durante el encuentro entre el sistema de a su Eunilia de clasificaciones al
el paciente o su familia. En países la codifi- actualizada en el año como la '-'"'""''-'""-"''"
cacíón de cada consulta es un del gobierno o de elección para la codificación de Cllétgn,ostlo:ls
los financiadores de salud; en otros, en cambio, los médicos MAr Este aval de la v al
no estar familiarizados con este proceso, y verlo co- como la "estrella" de las clasifiGl~iones para médicos de fa-
mo una tarea adminisrrariva o burocrática. Pero los benefi- milia.
cios de poner en práctica una codificación apropiada en AP
son daros v contundentes en el área asistencial,
y de~ gestión NTERNAClONAl DE
PRIMARIA

La clasificación internacional de atención uti-

liza en más de recientemente en al-
Hasta la década de 1970, la mayoría de los datos de mor- la Fue creada por el
bilidad en atención ordenaban mediante la Cla- comité de clasificaciones de la y combina otros
sificación Internacional de Enfermedades (ClE), desarrolla- sistemas previos: la Clasificación Internacional de Proble-
da por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Como mas de Salud en Atención Primaria parci Razones de Con-
ésta se estructuraba sobre la base de enfermedades (había si- sulta y Diagnósticos la Clasificación Internacional de Pro-
do para evaluar causas de muerte en los distintos ceso en Atención
su utilidad en atención primaria resultó limitada. Esto compone una clasitleación novedosa,
muchos síntomas o ¡m)IJJlen!las '"'"'"~r''" de diagnósticos representar motivos
cos, tan frecuentes la atención y se centra- procedimientos procesos, orientada al
ba en gran medida en la enfermedad y poco en el dio de como veremos más adelante.
Teniendo en cuenta estas uuuL.cLvlVH~o, Tiene una estructura con 17
dasificJciones orientadas a la atención que se refiere a los dístimos órganos y sistemas
cada de 1980 el sistema de agrupamientos diag- culatorio, locomotor, generales no
nósticos, desarrollado por Schneeweiss y col., en la etc) e incluye un adicional los Dl'í)Dilen:las
Clasificación Internacional de Atención Primaria cológicos y otro para los sociales. se divide. a
el sistema desarrollado de manera específica para la aten- su vez, en siete componentes: quejas y síntomas, diagnósti-
ción primaria la Mundial de cosíenfermedades en otros cinco componentes referidos al
Generales/ de basado en el proceso de que son comunes todos los capítulos
antiguo de Problemas en Atención (cuadro 1 Cada código de la CIAP consta de tres ca-
Primaria racteres: el es una letra que idemifica el
los dos últimos refieren a los componentes,
por números de dos cifras. Por
codifica como
de HTA para
de la codificación en atención pri- IJV·>1Ullll!du de hacerla más
maria de detalle
con CIE-10
0 Describir la práctica en cada ele atención
wc:u«•ctc:, de la Por
0 Comparar tipos de práctica (p. vs. rural; privada
vs. seguridad social vs. pública) discriminar en la codificación a la
Formular de salud toa si el
s Recolectar investigación
Programar de formación continua
Evaluar los de cuidado
Realizar sistemas de perfila;niento de la práctica (case-míx o espectro
de casos) para evaluar la calidad de la atención
0 Evaluar el manejo de los casos y las enfermedades manage-
ment)
Estructurar la información en una historia clínica informatizada
ventap es que se
 Sistemas de y de información médica 143

13-2. Esquema general de la clasificación interna- tomas inesperados o inexplicados en una población. Asi-
cional de atención primaria. mismo, es muy interesante, desde el punto de vista cientí-
fico y educativo, analizar cómo se presentan las enferme-
Capítulos por problema Síntoma Procedimientos Diagnóstico dades, permitiendo la respuesta a preguntas tales como:
o queja ¿Qué proporción de los pacientes de nuestra población que se
presentan a la consulta con tos.y fiebre terminan con un diag-
A Generales y no específicos nóstico de neumonía?

B De la sangre, linfa y bazo

OTROS SISTEMAS DE
!J Digestivo

F Dio

H Oído
Es una clasificación de baja complejidad, ya que el nú-
1{ Circulatorio mero de códigos (90 a hace que el médico pueda rea-
lizar la codificación con facilidad en los momentos poste-
l locomotor riores a la consulta. No requiere personal codificador, lo que
hace que sea más confiable -ya que la realiza el propio mé-
N Neurológico
dico- y más practicable en los medios con escasos recursos.
p Psicológico La versión inicial tenía 92 problemas de salud, pero se fue
modificando; incluso en cada lugar particular se pueden ha-
R Respiratorio cer cambios sobre la base de su prevalencia de problemas.
Esta adaptabilidad puede tornarlo más útil, aunque acarrea
S Piel la pérdida del estándar.
T Metabólico/endocrino
Clasificación internacional de Enfermedades
u Urinario
Publicada desde 1893, la Clasif!cación Internacional
w Embarazo y planificación de Enfermedades 911 O) es la que más se usa en to-
familiar do el mundo. muy poco práctica para la atención
primaria, ya que fue proyectada para codificar las causas
)( Genital femenino de defunción. En la actualidad se utilizan las versiones
CIE-9CM y CIE-1 O para diagnósticos de pacientes inter-
y Genital masculino nados y registro de mortalidad. CIE-1 O se adapta un po-
co más al ámbito ambulatorio, pero aún es deficiente
z Social
no representa los motivos de consulta con la claridad
la CIAP.

Codificación Internacional de Problemas de Salud

puede utilizar en conjunto con una clasificación farmacoló-
gica para vincular los problemas presentados por el pacien-
te con los diagnósticos y la terapéutica específica instituida.
En la figura 13-1, en el pliego color, se puede ver la ver-
sión "dos páginas" del CIAP-2e, que incluye todos los códi-
gos y rúbricas de la clasificación.
de de o..!idado
Una de las virtudes de la CIAP es que está desarrollada
en torno a lo que se conoce como episodio de cuidado y que
se transforma, cada vez más, en la unidad de evaluación más
apropiada para la atención primaria. A diferencia de un epi-
sodiO de enfermedad, un episodio de cuidado se refiere a un
problema de salud o enfermedad, entendido desde el primer en-
cuentro con el sistema de salud hasta el último encuentro por
ese motivo de consulta. Implica todo el cuidado provisto por ese
problema de salud o enftrmedad en un paciente particular
(monvo de consulta, diagnóstico, procedimientos, inter-
venciOnes).
. Esta estrategia favorece el registro de las razones o mo-
tivos par~ la consulta, s_ean éstos un síntoma, un signo o
un d1agnosnco previo. Este es un dato que habitualmente
no se reg1stra en las consultas ambulatorias. Las estadísti-
cas sobre las formas de presentación están muy en boga en
la actualidad, ya que permiten la detección precoz de
fermedades ambientales, al descubrir la aparición de sín-
en Atención Primaria
En la actualidad esta clasificación no debería utilizarse,
ya que fue mejorada, cambió su nombre a CIAP y la
WüNCA dejó de mantenerla.
Read
Son los códigos oficiales utilizados por el sistema de sa-
lud inglés. No son específicos de la atención primaria y se
usan también en la atención hospitalaria. Su utilización pa-
ra la atención primaria es más compleja debido a la mayor
cantidad de códigos (más de J 00.000). Hoy en día están fu-
sionados con Snomed en "Snomed CT'.
Snomed CT
El Colegio de Patólogos de los Estados Unidos creó est~1
nomenclatura que, unida a de los Códigos Read, se ha
transformado en la más detallada en el presente. Sus más de
300.000 términos no pueden ser editados en papel y se na-
vegan utilizando un sofrvvare especial. Está traducido al es-
pañol y es posible combinar términos para representar casi
cualquier concepto médico, como por ejemplo "lunar con
borde. dif~~o en la mano derecha", que se reprcsen~a con !,a
cotnb1nac1on de los a Lunar ,
144 La en la del médico
lA TAREA DE CODifiCAR
La codificación de diagnósticos o motivos de consulta
consiste en elegir el código que mejor representa al concep-
to médico observado, según las reglas de clasificación. Por
ejemplo, para codificar el diagnóstico de una paciente em-
barazada con diabetes corresponde el código de CIAP
"W85", "Diabetes gestacional"; otro código, el "T90",
"Diabetes no insulina-dependiente" podría ser también una
alternativa, pero hay reglas incorporadas en el libro del
CIAP que explican qué código corresponde en cada caso.
Por lo tanto, codiftcar no solo es ver la rúbrica (título) del
código más parecido a mtestro paciente, sino entender la ló-
gica de la clasificación y seguir sus reglas de asignación de
códigos.
La mayoría de las clasificaciones están compuestas por
un "índice tabular" y un "índice alfabético". El método de
codificación requiere primero buscar el diagnóstico en el ín-
dice alfabético, ya que en éste están registradas las diferen-
tes formas de denominar el mismo concepto; por lo tanto,
muchas entradas del índice alfabético apuntan al mismo có-
digo del tabular. Luego se debe consultar el índice tabular,
donde se encuentra el detalle de cada código con u~.,L,nr
ciones de los casos en los que se aplica y una lista de los
digos relacionados que deben tomarse en cuenta también
en el momento de codificar.
Esta tarea puede parecer compleja, pero se aprende rápi-
damente, con una clasificación sencilla e intuitiva como el
CIAP, los pueden codificar en menos de un minuto la
gran mayoría de los diagnósticos.
En los estudios de campo realizados en los Estados Uni-
dos, Europa y Australia por médicos motivados y durante
períodos cortos, la confiabili.dad del sistema fue muy alta: se
" enog
Los médicos de familia se distinguen de sus colegas de
otras especialidades por atender familias. Conociendo el
crecimiento y desarrollo de una familia, el médico descubre
información que le permite diagnosticar problemas y, a su
vez, la familia misma se convierte en un recurso para el ma-
nejo de éstos. Simultáneamente, aumenta su confianza en el
médico como consecuencia del vínculo desarrollado a través
del seguimiento longitudinal. Familias y médicos compar-
ten momentos importantes de la vida familiar, como pue-
den ser el nacimiento de un hijo, una enfermedad impor-
tante, problemas económicos o la muerte de un ser querido.
Este contacto íntimo lleva al establecimiento de un estrecho
vínculo médico-paciente-familia. Construir genogramas
con información personal también contribuye a ese víncu-
lo. El genograrna surgió desde la teoría de los sistemas fami-
halló una tasa de error de 2 a 5% y una tasa de códigos fal-
tantes de 1 a 6%. Es probable que en la práctica longitudi-
nal y con médicos menos entrenados, la confiabilidad sea
algo menor, pero aun así podría seguir siendo buena. El
acuerdo imerobservador es aceptable.
También es posible organizar un mecanismo de codifica-
ción centralizada, donde los médicos escriben una descrip-
ción del diagnóstico o motivo de consulta y un codificador
entrenado, enfermero, o estudiante de medicina, escoge el
código más tarde, procesando todos los diagnósticos juntos.
Esta estrategia es más cómoda para los médicos, pero re-
quiere una inversión en recursos humanos mucho mayor;
además los codficadores tienen menos información del pa-
ciente que el médico en el momento de elegir un código.
BiBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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cords in family practice. Methods Inf Med 2001 Jul;40(3);229-35.
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Thc March 2002 update of the electronic version of ICPC-2. A stcp for-
ward to the use of ICD-10 as a nomenclature aml a terminology for
ICPC-2. Fam Pract 2002 Ocr;19(5):543-6.
en
liares en 1978. Otros autores describieron maneras de eva-
luar e intervenir en situaciones clínicas utilizando esta he-
rramien¡-a. Luego, los médicos de familia evaluaron y desa-·
rrollaron el familigrama, para utilizarlo en atención prima-
ria, investigación y docencia.
CON fAMiliAS
Los profesionales de la salud trJtamos ternas relacionados
con la historia y la dinámica familiar en la mayoría de los
encuentros. Tanto si el tema que convoca es la posibilidad
de contraer una enfermedad, asis¡-ir a los miembros de una
familia para sobrellevar la enfermedad de uno de ellos o ha-
cer uso de la familia como recurso siempre es-
taremos evaluando e interviniendo el nivel familiar.
Existen diez aspecros de la historia familiar y de su funcio--
 14-i. n.1944 1940-'1983 n. i 940 n.1939
de y Andrés.
Dedicó su vida Dedicó su vida su Dedicó su vida
su profesión a los hijos completamente
a los hijos

Andrés m Ana

namiento en la salud y en la enf<:rmedad que proveen al clí- cwn la persona "más

nico de inttmnación relevante en el momento de realizar que él teme que ocurra con
fl"'"''"'-'" la intervención. Estos aspectos son: un tercero.
el ciclo vital familiar, los patrones
la familiar, el contexto reli- vital familiar
enfermedades heredadas gene1:1cu
la familia a la y a los carn··
familiares los eventos crític¿s.
Utilizaremos el caso de Ana Andrés pa-
del genograma en

Andrés describen sus anhelos

desarrollo fj_le un
de ambos. Ellos dudan
sus carreras para dedicarse a criar al
-.v•-uf""'~'v por la de que la rcla- nan que la idea de no tener no
cam bie cuando un niño entre en es-- madres dedicaron sus vidas a cuidar
disfruta atención que Ana le brinda mismo tiempo los asusta y los atrae. preguntan si
que esto se echará a perder cuando nazca el bebé. amar al niño tanto como sus madres Íos
ijllcu•.• u¡J'"-''-'ll mientras mira el un adecuado
que su madre lo y la vida familiar

944 983 n.1 940 n.i939

su vida Dedicó su vida

ios hijos

Andrés rn 1994

También debate en si es los cambios

posible seguir adelante 011 su
y tener un hijo
 La en la práctica del médico

n.1940 n. 1939 n.'i940 n.í939

Dedicó su vida Deprimida Dedicó su vida

toda su vida completamente a los hijos

Andrés Ana
·~· j

m 1994
Síndrome de Down

Andrés Ana
Riesgo de padecer enfermedades.
m 1994

La di11ámica familiar de Ana.

Andrés hubo en el pasado una
le diera importancia que se le
niños. Su murió muy joven en
abuela tuvo que para mantener a
y sola. Por lo tanto, el hecho de tener
La madre mantener viva a la familia fue muy imporranre en
de Andrés

El médico decide mostrarles a Ana y a Andrés el genogra-

ma que dibujó de sus familias para hablar con más profún-
didad de la decisión tener un hijo. La hermana mayor de
Ana tuvo un bebé con síndrome de Down y ellos quieren
saber si esto ellos. El médico
fJ"-v'·"+""'·'v''· Entonces deci-

de
Murió en Trabaja para
un aceidente mantener a los
El genograma confeccionado en
hijos una nota referida al dolor que exJJe¡·¡nterttar
fermedades que hubo en sus
de Andrés murió a causa de un cáncer
desarrollar metástasis óseas v w .. fJ"'·'"''"
ditlcil que fue para él '
aun en el presente, la de su madre cerca de la
muerte lo acecha una y otra vez. Andrés tenía años cuan-
do esto ocurrió, y él estuvo muy cerca de su madre durante
la enfermedad. La hermana de Ana tuvo que aceptar a su
con síndrome de Down. Ana con frecuencia a
a su hermana y la con el cuidado del niño.
35 34

la familia a los
Andrés Ana El médico señala la fortaleza que tuvieron
para afrontar la enfermedad. Cor10ciendo la
m 1994 culo de la y su experiencia para ad:ctptan;e
cultades, que podrán llevar ;¡delante
14·4. La tragedia del pasado. nientes el proyecto de tener un hijo.
 n.1944 1940-1983 n.1940 n.1939

Murió de cáncer Deprimida Dedicó su vida

de mama toda su vida completamente a los hijos
Andrés la cuidó

Andrés
m 1994

Ataques de ansiedad Ayudaba a su

cuando la madre hermana con
enfermó su hijo

14·6. Adaptación de la familia a la enfermedad.

recursos familiares para ayudarlos en este difícil momento.

deciden comenzar una
regresa para discutir los autorización de ambos, el
con su médico de familia. ma con el (fig.
un''"'·"''"' a los siete meses de embarazo, su
detectó ausencia de latidos fetales v fue necesario inducir
parto. Utilizando el genograma co~1o guía, el médico asiste
a la a aquellos miembros de la familia Hubo más eventos críticos en la vida de Ana
en este duelo. Mientras miran su médico de tamilia siguió de cerca.
¡;,,,,v~'<'ll'"• Andrés admite que los ataques de por segunda vez. Esta vez, su embarazo anembrionado y
nico que por primera vez a los 13 anos cuan- tuvo que ser sometida a un legrado. La tercera vez que quedó
do su madre estaba muy enferma han reaparecido. Identifi- embarazada, su embarazo se desarrolló normalmente y dio a
can que la madre de Ana y una ría de Andrés serán buenos luz a un bebé sano. Su médico los durante todo es-

n 1944 1940-1983 n.1940 n.1939

35
1

Andrés m 1994 Ana

de Feio muerto Depresión

y retenido

Recursos para afrontar la enfermedad.

 La

ta en las visitas ~">,~·~u·~" de la continuidad la

35 i atención del centros, la enfermera es
q uíen realiza Con se invi-
Andrés m 1994 Ana f;J a los [YdLHCHIU... ,) del geno¡rrama. Es-
reflexionen sobre pan~~nes de la
de los cuales trascienden las
Ü lW.J"Hl\...dL

Feto muerto Embarazo 6 meses

y retenido anembriónico

13owen M. Family rherapy in dinícal pmctice. :-.iew York: Jason Aronso:·r;

l ')78.
Eventos críticos en la vida Ana y Andrés.

te entendiendo y discutiendo los miedos que

ron durante esre tercer embarazo

health risk

re-
cullLud.uLo. causas de muerte y sín-
las relaciones entre
los conflictOs la Cancer risk ffont
Journal of
genograma es una herramienta que utilizarse
varias maneras. A el 1nédico construye su estruc- \'Varers I, \'Vatson W, Wcrzel
básica duranre ía primera la sicians. Camdim Family Physicían

n
ción de tranquilidad, si éstas son
imagen en la que se
"~~'"'-"'·'~"en un niño). Las

mos ance un
lo más es el Por el contrario,
sí existe riesgo de debe solicitarse
una tomografía computarizada de cráneo sin contras-
que es el método más sensible y específico para
lesiones traumáticas (sobre todo las hemo-
a la vez que de ntanera simultánea
el hueso

ticar una resonancia m<tgrterrca sin contraste.

cambién se utiliza para lesiones traumáticas
o crónicas ""'-u<:l"-'1 que no sean visibles

Traumatismo
A diferencia de la situación anterior, las radiog,aflas son
útiles en los con traumatismo de la columna
vical. Los del examen clínico y por u"'""''0"'"'
ben orientarse a demostrar existen lesiones de
v1 si la columna vertebral es estable
0ct,u1uu el no tiene dolor y puede mover el cuello
a volunrad, es muy raro lesiones de y
las radiografías no están salvo en situaciones
las que 1; cinemática traumacismo (p. ej.,
cornovilíscico que o una gran destrucción del vehí-
culo) o la traumáticos en otra
como el tórax o la una lesión 15-2. Radiografía de perfil de la columna cervical que
Las de la columna cervical son el muestra una fractura-luxación tr·aumática de C4 sobre C5.
debe emplear si el
mover el cuello,

se mueve
l"'"ll'IJll;; con
agregar otras incidencias.
siempre deben incluir toda la ca-
hasta C7 inclusive).
150 La efectividad en la del médico de familia

15·3. RM de columna cervical (perfil). Fractura

tamiento del cuerpo de C4 que comprime la cara
médula

nes díscales u otras alteraciones en las imágenes no indica

de por sí éstos sean la causa del dolor.
Una de responsabilidades del médico tratante es selec-
ll"''-'"''wco con riesgo aumentado de presentar le-
Los individuos en quienes se ,u,,¡Jc:u'"
con antecedente de traumatis-
mo, otras sistémicas, inicio de los síntomas
luego de los 50 años o antes de los 20, uso crónico de cor- RM de la columna lumbar Hernia del cuarto
ticoides, de fiebre o compromiso neurológico, son extruida y migrada por detrás de L5.
candidaros a ser estudiados.

Hernias
C7. En el sector dorsal suelen ubi-
queremos enfatizar es
la~ hernias
presencia de de altura normal o disminuida no sirve
ra descartar la existencia de hernias. En las personas de
avanzada son comunes los discos de menor.altura, quizá co- Los cambios arrrósicos son muy comunes en la puu'"'""~"'
mo consecuencia del proceso propio de la edad. adulta por lo ramo, tienen un valor muy relativo.
En símaciones la de los discos intervene- diversas alteraciones (sindesmófiros, osi-
brales crece de arriba hacía cuarto disco lumbar de- ficaciones entre que por lo común
be ser más grande que el a esta regla son confunden con osteófltos axtrósicos.
los discos transicionales entre diversas de la co- Los verdaderos osteófltos 1 se originan en los
lumna, que suelen tener w1a altura bordes de las tnr·m,lrlr>< por hueso, crecen en
cios discales emre C7 y entre sentido los restantes
no son mayores que ¡(;S discos nos de artrosis vcuuLLluu
Si se soipecha ~una hernia el examen más sensible y no deben corltwnc!Jrse
específico es la Re\![ de columna sin contraste se describen más
miemras que la TC resulta más adecuada el
lesiones propias del hueso. No debe
miento o la prorrusión discal """""'"c¡:,v
levancia clínica) con una hernia.
cía las hernias extruidas o la enfermedad de las insercio-
quídeo. nes extra articulares.
Se demostró que el 10 al Los ~índesmófitos son calcificaciones lie:amentarias Ínter-
ricas tiene hernias discales uu•-..u•w-' vertebrales que, a diferencia de los osteófit~s, crecen en sen-
revela que su presencia no siempre tido vertical. También f(Jrman entre las vértebras
sa dei dolor. El diagnóstico es cuando el nivel de (fig. 1 Los
la hernia coincide c'im!as manifestaciones clínicas (dolor ra- racterfsticos de la
dicular, atrofia muscular, ausencia de etc.). (aspecto de "caña de y unilate-
El 95% de las hernias discales lumbares se ubica entre lA rales se asocian con artritis <1e Reiter
y L5 o entre L5 y SI. El 90% de las cervicales están la al- incluve
 conceptos 151

de la columna lumbar. Osteófito y sus diagnósticos diferenciales. Osteófito artrósico.

mm1m11r::1 difusa Sindesmófito.

bastante común en las personas

y no debe

Las alteraciones la
las facetas vertebrales
esuechar el canal medular para afectar un
sector la columna o extenderse por varios En
la .1ctualidad se hablar de estenosis
del receso lateral
tor más El
radiografías cuando se descubren cambios artrósicos
Se confirma mediante TC o, aun, mediante

La espondilolísis y la espondilolistesis lumbosacra son

bastante comunes v. si bien encontrarse en
asimomáticas, tarr{bién causan dolor.
. La espondilolisis se descubre en las de
iumna lumbosacra de perfil por la solución
en el sector de la interarricularis, que ser unila-
ter;:l o _bilaceraL quedan dudas puede, se puede recurrir
la~ lllC!dencias oblicuas, para buscar el del "collar del
p ~nito", o a la TC.
L: es el deslizamiento de un
tebul otro. Suele pres~::ntarse en la
que también afectar otros niveles columna lumbar
causa de estrecho, y se la clasifica en de L4 sobre L5.
152

muchos
otras causas no a~v"""'"~'''J que
similar en las

se ven como vértebras blancas v sue-

en las metástasis de origen mam~rio o
aunque también pueden deberse a la enfer-
bastante común en nuestro país en las
1

la detección
'""'''r~rt"'
el diag-
que también se
·~·.u·.,.~u•m--v por otras lesío-

de

de la columna lumbar (perfil). Metástasis

de de
las

' .
u"'""'té"'·"' de ~:u_trusrs
rí.,;ticos y constantes~
se;:t :_:u;::_I fúere b_ arriculac!ón afectada.
por la combinación de la reducción o el
<.amiento" del articular, la esclerosis los
Con frecLtenr:ia tan1bién agregan las subcondrales
l Conviene aclarar que la sola reducción del
anicular no es ya es Lll1 signo
se observa en casi articular.
subcondrales se ubican sobre las
No son exclusivos de la artrosis,
que también se observan en otras enfermedades, como
artritis reumamidea la necrosis avascular.
La artrosis afecta sobre todo las manos, la '.. u!tuLuna:,
rodillas las caderas. En las manos cornpromete en
hs articulaciones distales- y el carpo.

~e los
Americano de
 de la columna dar-
medio de menor
se observa el com-
y la invasión canal me-

partes blandas
'-"''-!J''-'''-""11''-' en los fibrocarrílagos
meniscos o el ur,,c-Hlul-

En las infecciones
otros métodos por 1m~ímon'''

Artritis
 en la del médico

lógico, sino más bien confirmar la sospecha clínica de infec-

ción, definir su localización y extensión, monitorear la res-
puesta al tratamiento y descubrir complicaciones o secuelas.
El aspecto radiológico de la neumonía no permite conocer
agente causaL Los infiltrados pulmonares (localizados o di-
fusos) son la expresión radiológica más común de los proce-
sos infecciosos, pero no son exclusivos de ellos, ya que tam-
bién producirse por otras causas (edema pulmonar,
d0~""'~"""• hematomas o tumores).
neumonías causan infiltrados de formas densidades
muy variables, que van desde opacidades leves bloques
netos de condensación. Si el tratamiento fue eficaz, se apre-
cia una marcada reducción de la condensación o su desapari-
ción en poco tiempo (alrededor de una a dos
En la mayoría de los casos, las radiografías de de
frente y pertll aportan datos sutlcientes para el manejo clíni-
co. Si el diagnóstico no es claro o se sospechan complicacio-
derrcunes, abscesos o bronquiectasias), se puede re-
TC.

Zonas ocultas
Existen algunas "zonas ocultas" en las radiografías de tó-
rax de frente en las que esconderse una con-
densación neumónica u otras lesiones. Esto ocurre en los
vértices pulmonares especial detrás de las clavículas de
las primeras en los sectores retrocardíacos
todo detrás del ventrículo izquierdo), en las áreas retrodía-
fragmáticas y en los espacios paravertebrales (por detrás del
mediastino). En estos casos, la de brinda
una valiosa 15-liA y

1!HO. Radiografía de la mano (frente) de un paciente con

reumatoidea. Se observan erosiones marginales, osteo-
porosis yuxtaarticular y compromiso del carpo.

evidencia el valor de la incidencia de Incidencia de frente que muestra una tenue opa-
confirma la presencia de una neumonía (proyección del lóbulo medio).
 El signitlcado clínico o de un nódulo pul-
monar único es muv variable. Puede tratarse de una lesión
benigna sin p~ra el o, por el contrario, indi-
car la oresencia (primario o secunda-
rio). '
La mavoría de los nódulos
cubren e~ una radiografía de
con otra intención diagnóstica. La causa más frecuente de
este hallazgo es el granuloma inHamatorio secuela!· (de ori-
gen tuberculoso o inespecífico). muchos casos solo se
rrata de imágenes falsas o artefactos que simubn nódulos
(pezones, nevas, botones de la ropa, vasos vistos de
etc.). 15-13. TC de tórax. Se observa un nódulo en el
iulte un caso de nódulo, el paso consiste en cote- superior izquierdo. Corresponde a un gran uloma con cal-
Jar con radiografías para determinar si la lesión es cificación central.
"nueva" o ya existía. que un nódulo
en un lapso de dos años
do por completo o presenta '-"'''"u'l'-·"-~JuctL> es el método más sensible para detectar nódulos
les. lo más probable es u"""""u.. o únicos o múltiples (metástasis u incluso
En un paciente adulto y manitlesto lesiones no visibles en las
lo debe hacer sospechar un cáncer En muchos casos también descubre otras
contrario. De igual manera, la >JH.>\.u<-.ld o derrames. La TC permite detectar
de un o grasa (el hamartoma pulmonar
Cabe u...c.v""'" contener y tejido adiposo), lo que indi-
se manifiesta por un y que que el nódulo en cuestión quizá sea benigno. lJn nódu-
mo una neumonía persistente, una un derrame lo pulmonar sin calcio o grasa debe someterse a Es
un ensanchamiento del mediastino, una masa cavi- conducta similar sí ha crecido o tiene
rada o un hilio agrandado. [espiculados).

costal
fracturas costales son bastante frecuentes y pueden
ser difíciles de identificar en las radiografías. El tratamiento
ante un traumatismo costal que no compromete la estabili-·
dad del tórax es similar con fracmra costal o sin ella. Por lo
tanto, lo que en realidad interesa es demostrar si hay lesio-
nes en las vísceras
de son muv adecuadas para el diag-
nóstico de 6-acmras costales y ;demás perm1ten demo~-
lesiones o no (hematomas) o pleura-
Las de parrilla costal mues-
pero no se ve bien el lJna
ver bíen de manera simultá-
bs

re de tórax lie aita resolución que muestra bron- asociarse con

en "anillo" en ambas bases pulmonares).
 suelen estar tienen menos de 5 mm, están ubi-
cados en la y suelen manifestar un centro
radiolúcido.
La confirmar la presencia de
""''-u'""'-'", o no), así como determinar si hay uronefrosis.
Detecta con facilidad las litiasis que s~ ubican en el
Su desciende cuando el cálculo es muy
o se encuentra en el uréter. ·
necesario evaluar las vías urinarias, se indican la
intravenosa o el urograma excretor.

CAUSAR

Con gran las radiografías u orros exámenes

15·14. Ecografía abdominaL Litiasis vesicular. El cálculo es por imágenes muestran que preocupan al pacien-
ecogénico (blanco) y una sombra acústica posterior. te y al médico. En muchos casos, sólo se trata ele variantes
an~tómicas o de alteraciones comunes para la edad del pa-
ciente y su valor escaso o nulo. En otras oca-
~ benignas, que solo deben
~"~~"'v"· Nos referiremos a algunas
Las lesiones pulmonares presentarse tanto en los
traumatismos abiertos como en los cerrados. La ausencia de
fracturas costales no descarta el pulmonar. La Tórax
TC es el método más sensible el diagnós
rico de las lesiones traumáticas abdomen.

recho
arteria pulmonar
niños y en los
es el diafragma es más
es el método más adecuado una dife~~ncia ele uno
co. En buenas manos, se detecta el 95'Yo de litiasis. tengan porcentaje menor, ambos
caldo no (tlg. 15-14). La TC es menos sensible La misma altura, o incluso el
permite descubrir con mayor facilidad las litiasis en do.
la vesícula biliar que las que se ubican en el cuello vesimlar o En los adultos y en los ancianos todo en los obe-
en el colédoco, ya que estas últimas pueden pasar inadverti- sos) es bastante común observar almohadillas adiposas que
das por el gas del tubo digestivo). ocupan los ángulos cardiofrénicos de uno o ambos lados.
En las radiografías de tóra.x suele haber 1111""'"'"-''
que no deben confundirse con
15-1 ).
permire, además. determinar si existe dilata-
vía biliar o no. La TC también es útil
para estudiar el en
realizar de manera incruenta una ....v.,"u.¡;nr
para el estudio de toda que causar en

Falsos nódulos
Plíegues cutáneos, borrles muscu- Pezones o bilate·
litiasis urinarias son frecuentes, sobre todo en los lares, bordes óseos, cisuras pul- rales. en mujeres u hom-
hombres. cólicos renales, hematuria, obstrucción monares normales, trama vascu- bres), nevas, vasos pulmona-
se asocian con infecciones. lar pulmonar o artefactos (ropa, res vistos de frente, calcifica-
del 90% de los cálculos urinarios están calcifi- catéteres, etc.) ciones de costales,
son visibles en las radiografias simples del abdomen. artefactos electro-
los cálculos pequeños pueden ser difíciles de dos), vena
a superposiciones óseas, defectos técnicos u
falsas
Cruces vasculares o costales,
nectnr:,IP~ u otros). bronquios vistos frente
sin valor a:rrJOndülilaS ctdipOSctS
confundirse con litiasis. Los
 por 157

Causas frecuentes de calcificaciones abdominopelvianas

Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo

Litiasis biliar o renal, granulomas hepáticos, Aorta (aneurisma, aterosclerosis), imágenes Litiasis renal del polo superior, granulomas
13 imágenes vasculares (arteria hepática), cartí- ganglionares perivasculares, lóbulo iz- esplénicos, arteria esplénica (aneurisma,
lagos costales quierdo del hígado, venas ateromas), flebolitos, cartílagos costales

Flanco derecho Región umbilical Flanco derecho

Litiasis renal, arteria renal (aneurisma, alero- Aorta (aneurisma, ateromas), imágenes gan- Litiasis renal, arteria renal (aneurisma, ate-
mas), flebolitos, ganglios y artefactos por glionares (perivasculares y mesentéricas), romas), flebolitos, ganglios y artefactos
superposición de imágenes litiasis en tránsito ureteral y artefactos por por superposición de imágenes
superposición de imágenes

Fosa ilíaca derecha Hipogastrio y pelvis Fosa ilíaca izquierda

Farmacomas (inyecciones en el glúteo), apen- Flebolitos, ganglios, miomas uterinos calcifi· Farmacomas, restos de bario en divertícu-
dicolitos, islas óseas del ala ilíaca, ganglios y cados, arterias ilíacas y sus ramas, litiasis los, islas óseas del ala ilíaca, ganglios y
artefactos por superposición de imágenes vesicales y vesicoureterales, próstata artefactos por superposición de imágenes

Abdome11 y del 50% de las personas mayores de 50 años. Son quistes

En las radiografías de abdomen de los ancianos es habitual
observar calcificaciones en las paredes de la aorta y de las arte-
rias ilíacas, que sólo indican cambios ateroscleróticos (cuadro
15-2).
El diagnóstico de los aneurismas de la aorta se hace sobre la
base del aumento del diámetro de este vaso (mayor de 3 cm),
mediante una ecografía o una TC
En las radiografías a veces aparecen ganglios linfáticos cal-
cificados. Son pequeños, suelen ubicarse en el mesenterio o en
la vecindad de la aorta y presentan calcificaciones en forma
moteada. Estas características los distinguen de las litiasis.
En las mujeres, sobre todo después de la menopausia, sue--
len observarse calcificaciones en "pochoclo" en las radiografías
de la cavidad pelviana. ~e ubican _por encima de la vejiga y co-
rresponden a 1momas ( fibromas ) utermos.
También es muy común el hallazgo de múltiples calcifica-
ciones superpuestas al sector superior de los huesos ilíacos.
Son pequeños granulomas consecutivos a inyecciones intra-
musculares aplicad8.s en los glúteos.
renales
En ecografías o TC abdominales es muy frecuente en-
contrar quistes ya que están presentes en alrededor
simples, de paredes finas y contenido acuoso "limpio". Pue-
den ser múltiples y bilaterales. Suelen ser poco numerosos y
no afectan otros órganos (fig. 15-15).
No deben confundirse con los quistes de la poliquistosis
renal del adulto. En esta enfermedad hereditaria son muy
numerosos y llevan a la insuficiencia renal por reemplazo
del parénquima. También suelen encontrarse quistes en el
hígado y en el páncreas. Si un quiste renal tiene paredes
gruesas, o si en su interior se descubren nódulos o conteni-
do hemorrágico, debe sospecharse una neoplasia.
Quistes hepáticos
En ecografías o TC de abdomen también suelen aparecer
quistes simples en el hígado. Se encuentran en el 7% de la
población adulta. La mayoría son solitarios, pero también
pueden ser múltiples.
Como ocurre en el riñón, los quistes simples hepáticos
presentan ecográficamente paredes finas y contenido acuo-
so. En ausencia de estos criterios, se debe pensar en un abs-
ceso o en un tumor quístico o necrótico.
El hemangioma cavernoso es la masa benigna más fre-
cuente del hígado. Se encuentra en el 4 al 7% de la pobla-
ción. Es mucho más común en las mujeres (80%). Puede
ser único o múltiple y suele confundirse con metástasis. De-
be considerarse un hallazgo incidental. Los hemangiomas
cavernosos rara vez pueden rener expresión clínica, cuando
alcanzan gran tamaño o presentan hemorragia. En el 80%
de los casos la ecografía muestra una masa de contornos ne-
tos e hiperecogénica (blanca). Sí el paciente no tiene ante-
cedentes oncológicos ni alteraciones del hepatograma, en
general sólo se recomienda el seguimiento. Si el aspecto
ecográfico no es típico o si se sospechan otras lesiones (me-
tástasis), se puede recurrir a la tomografía con contraste o a
la RM (fig. 15-16).

15·1 Ecogt·aíía renal en la que se ve una imagen ecoiCtci-
da que corresponde a un quiste simple parapélico.
Niños y adolescentes
Los cartílagos de crecimiento y los núcleos de osificación
independientes pueden confundirse con fracturas. A veces
conviene hacer radiografías comparativas.
El fibroma no osificame (también denominado defecm
fibroso de la cortical) es un hallazgo radiológico frecuente
158

Radiografía de la rodilla
densa y calcificada en la cavidad

sobre todo en los miembros infe-

y asintornática que
No aparecen en

En los adultos también se observan osículos aoces:or.ws

normales no deben r·nnnmtm··".,

Cn motivo frecuente de consulta es la

"sobrehueso", en los u"v'~"'·'·"
grafías suelen una exostosis
El osteocondroma es la lesión
15-17. de la pierna En la región distal hueso. desde la cortical
de tibia puede verse un fibroma (lesión multílo- diculado (como un o sésiL
cular excéntrica con un reborde que se continúa resto dellmeso
 Radiografía del fémur. Osteocondroma o exostosís
•m'"~r·i-"'n de crecimiento exofítico por encima del cóndilo in-

Puede causar dolor por compresión de estructuras

entre otros
Las lesiones óseas ... u.~•v'0"c
o RM (fig. 1

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realizar un adecuado lavado

u¡:,Jclllc.,t>,
agua, evitar el hacinamiento en las
Durante las dos últimas ""·"~'""·' de educación
comprensión de los mecanismos médicos sobre el uso racional
aún se carece de datos acerca de sanitario v eco-
nómico en la comunidad como consecuencia de la re;isten-
cia a los antibióticos resulta te-
niendo en cuema que sabemos
la salud humana y que son
crementa los costos sociales parte del consumo de amimicro-
cuadro 16-1 se mencionan
antibióticos obtenidos a
datos representan solo el
afectad¡ que, habiéndose FARINGITIS
y enrre ellos, a los los cuales se obtuvie-
ron cultivos en hospitales de referencia. No estos En adultos
datos no dejan de generar faringitis son
En un estudio de buena bacterianas, secundarias a ,)f·••n•t.uwc
en Buenos Aires por la Sociedad CECA). Los
VICIA durante ral de la

mayor preva-
 Uso

1/ínf/uenzae 20,8% 0% 20,8% 4,8% O% O%

Sa/mone/Ja (EH} 23.4% 0% 5.8% 27,2% 1% 0% 7,2%

Salmonefla (IH} 38.4% 16,7% 16,8% 3,5°/o oo•lo 22%

Stligefla t!ex 84,6% 0% 48,1% 0,2% ~4.2% 0% 1,6%

E cofi (EH} 57,5% 37,5% 2,4% 7,8% 14.7%

E col/ (!Hj 59% 8°/c 38% 12% 11%

Pení Eritro Amp GRO TMS A MS

16% 8% 20%

E. coli (El-/} 52% 2% 31% 4% 10% 33%

E. coli (IH) 63% 9 0./•o 34% 12% ·j yo;~ 37%

Salmane/la 24% 2% oo•lo 2"!O 21%

S!Jigella ffex. 69% 0% 60% 0% 44%

• World Healtr, Network Ce1ter for Surveillance of Resistan! to Antincicrobials. OPS/OMS (RED-WHONET ARGENTI~iA, 2003).
Sistema Resistencia SADEBAC-AArvl Argentina, 2003. Peni: Erítro: eritrom'cina, Amp: GRO: ceftriaxona, TMS: trímetoorr-
ma-su!larnetoxazol, Nitr: nítrc!Jrantoína, Clor: cíprolloxacina, GEN:

no
~v'""'''"·a" otras causas de
antecedentes de casos documentados en o deberá comuni-
comunidades cerradas. para que tome la muestra en medios
'""''"""'" de de las vías aéreas
vesículas en las
la viral del

'v''·""'"""f"·'"'""''""'' 500Jl00 U cada

vía oral o amoxicilina, 500 cada 12
durante 10 días.
Niños: 50.000 cada ocho horas.

Alterna tivas:
• Penicilina J 200.000 U dosis única

cada seis horas por 1O días.

cada 8-1 horas.
 del médico

tración alto en el oído tiene actividad sobre los

de sensibilidad

AGUDA
Es una inflamación que
cursa habitualmente con tos v estar acom-
por el examen clínico es ~ormal o hay bron-
coespasmo difuso en sanos. Los •latv¡~c,,u,
tes son los virus (90(Yo)

Tratamiento: como se mencionó ames, existe evidencia li-

mitada del beneficio del tratamiento antibiótico.
Es la amoxicilina 500 mg cada ocho por
consiste en utilízar
en una dosis 160/800 mg ca-
v da-

define como el aumento de la la disnea, con cam-

bios en la o en el volumen con fiebre
crónica dd
están indicados

se re-
Y el 95% lo
antibióticos. El tarm~co elec--
que alcanza un concen-
 Uso racional antibióticos

duración del tratamiento será de siete días. En

dentes debe indicarse vacunación anrineumococo
del y anriinHuenza anualmente, antes del
invierno. Ante el fracaso del tratamiento o la de en
debe solicitar un cultivo de Si el
''""·'~'-H~ fue tratado con
un cultivo muestras
de cepas resistentes.

EN COMUNIDAD

manifiesta con fiebre (78%), tos gene- 0

dolor un tercio de los

y leucocitosis.
están pre-·

traramiento. La
para su resolución. de los
que evaluawn la resolución realizaron en
por lo común se da por sentado que
resolución del infiltrado ocurre a las dos semanas en la
mitad de los casos, a las cuatro en dos tercios y
las seis semanas en las tres cuartas El cultivo de .es-
el más del 70% de

URINARIA

.Jd'L'"'"'c' con infecciones urinarias

1
sin a corno "compli-
tensión con foco neumónico esta clasificación no se relaciona
adecuada tolerancia oral se con la bacteriemia ni con necesidad de in-
el con control estricro. El primeras son las que se
fármaco de elección la amoxicilina en dosis de 1.000 tes con anomalías
mg cada ocho por vía oral durante siete días. Como las
de tratamiento en menores de
utilizarse 500 mg cada seis ho-
claritromicina,
uu""-''""""'- lOO mg cada ho-
días.
obstructiva cróni-
ca, sin antecedentes de neumonía o infecciones
d mismo tratamiento inicial. Si existiera f-"'JF'>''~""·"
cuadro o falra de a las 48 horas de
cambiará el ~"'' "'·"'"
inhibidor l cada
oraL No se recomienda administrar en trata-
de la neumonía la comunidad por
nes y económicas; solo se utilizarán como una al-
, con comorbilidades.
orales
164 médico de

para el tratamiento de la diarrea en adultos

Fármaco Dosis Duración

Shige/la*· 500 mg c/12 h, VO 3-5 días

500 mg el 1 día, luego 250 mg/d 5 días
TMS 160/80 c/12 h 3 días

Salmonella 500 mg clí2 h, 1/0 3-5 días

1g eli er día, luego 500 mg/d 6 días

Cólera Doxiciclina 300 rng, VO Única dosis

Gíardía Metronidazol 250 mg c/8 h, 1/0 5 días

Diarrea del Ciprofloxacina 500 mg c/12 h, VO 3-5 días

viajero* ¡:\zitromicina 1 g, VO Única dosis

CPM Metronidazol 500 mg c/8 o 6 h, 1/0 10 días

' Si tiene fiebre alta o diarrea

'* i\lterca;ivas (en niños): cada seis lloras durante 1Odías), TMS,
Cefalosporinas de
La azitromicína es un esbdíado por el gran aume,:to de la resistencia
a los antibióticas clás:cas.

tamienro, a menos que vaya a intervenido Las quinolonas fluoradas deben reservarse para las infec-
te o trate de una mujer embarazada. En un resistentes o complicadas, puesto
pectivo realizado en el Hospital Italiano de Buenos es cruzada entre ellas. No hav evidencia de
evaluaron ambulatorios de ITU no el tratamiento de la bacteriuria asintomÚica esté ""~"""·v
rante el excepto en la mujer forma
bre de rujía o a una instrumentación la vía urinaria c1s~
toscopia). La de la ITU en solo
está indicada en con ostlt!s (más de
con dl<igtlm;tJc:o
f-''"~1cuu" tres), sin estructurales urodinámicas. Los
hubo clínica fármacos recomendados son: 1i comprimido simple
2
pesar del aumento resistencia a la TMS en o mL de por vía oral o nitrofurantoína,
~v.unuu~a~, se sabe este fármaco tiene efectos subinhi~ por oral en forma trisemanal o r.n<r'""'"'
birorios con los que se puede tratar una cistitis. Entte medidas evitar la ITU en la mu-
jer se mencionan: evitar la el uso
Tratamiento del bidet y el y el la vejiga poscoito.
También se el arándano, dos comprimidos por
Cistitis: TMS 160/800 mg por vía oral cada 12 horas día o un litro de infusión o diario. La formulación más
por tres días. económica es en forma de
Nitrofuramoína 100 mg por vía oral
cada seis horas durante siete días
Alternativa: 400 mg por vía oral cada 12
horas durante tres días.
Si factores de infección renal se extiende el Bart!ett J, R, í'vhmdell L, r:ile , v-.tcucun:u Pneltlno-
tratamiento a siete días. nia in Adults: Guidelines from rhe lnfectious of Ame-
rica. Clin lnfcct Dis 1998;26:81
• ITU en el hombre: se inicia norHoxacína, 400 cada
Pneumonia. lnfect. Dis in Practice
horas durante siete días. Si coexiste prostatitis, tra~
tamienro prolongará cuatro semanas o más. Si se S. Countrics. Pediarrics
pecha bacteriemia, indicarán nuevas quinolonas fluo- 1995;96:126-131.
ya que proveen nivel sérico. Boletín PROAPS .. REMED!AR. Atención primaria de salud, vol No
En la mujer embarazada se debe realizar urocultivo, y los 10, 2004
de elección son las las dll.LlWJf.''-~ R, Clara L, Gonzálcz Lópcz
más un inhibidor de o TMS (este Furst Vassen Recomendacicmes para ei
último no debe administrarse en d primer y el tercer de las infecciones respiratorias Comisión de
SADI;I998.
La duración del tratamiento será de 10-14

t,l. Are Anribimic Indicated as lnitial

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edici p~e
DEFI Y La mayoría de los pacientes no comenta a sus médicos de
DE lAS MEDICINAS COMPlEMENTARIAS
Y AI. TERNATIVAS
En L de los países donde la medicina occidental
asume la responsabilidad exclusiva en la atención de la sa-
la medicina tradicional/indígena y otras terapias se con-
sider:m complementarias o alternativas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a las
medicinas tradicionales como un conocimiento existió
mucho antes del desarrollo la difusión la medi-
cina occidental. Reflejan la cultura un país, su historia y
sus creencias. A menudo este conocimiento se transmite
oralmente de generación en generación.
Las medicinas complementarias (MC), según la
se ref;eren a la medicina que no desempeña una función
pnnClpal dentro de los sistemas de salud de los países.
Una clasificación útil es la del Instituto de Medici-
nas ComplemmtariJs los Estados Unidos, que las di-
vide en diferentes categorías según los recursos que utili-
cen para su práctica. Otra es la planteada por la
que presenta la diferencia entre medicina tradicional y te-
no tradicionales. Se detallan en los cuadros 17-1 y
Con
comprender el información sobre los
rratamicntos que oflccen las !viC y para conocer cuáles son
mocuas y eficaces para sus problemas de salud.
Medicinas y alternativas 165
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y
familia el uso de MC, mientras que muchos médicos no es-
tán dispuestos a hablar de este tema con sus pacientes.
El objetivo de este capítulo es presenrar información
práctica que permita conocer qué son bs medicinas comple-
mentarias y las bases sobre las cuales se estructuran este tipo
de prácticas, como asimismo brindar herramientas que ayu-
den a abordar el tema en la consulta.
Dentro de las MC también existen numerosas modalida-
des eficaces y otras no lo son. muchas inter-
venciones de las son mseguras y ponen en la sa-
lud de los pacientes.
DE §U USO
En las dos últimas décadas, las MC y alternativas han si-
do objeto de un interés cada vez mayor por parte de las or-
ganizaciones de salud, que se vio reflejado en la literatlll':l
médica internacional a través de gran cantidad de trabajos
que demostraron la alta incidencia del uso de estas diferen-
tes terapias por los pacientes, así como de su efectividad. Es-
to se ve reHejado en algunos datos estadísticos realizados en
los Estados Unidos. Por ejemplo, Eisenberg demostró que
de cada tres personas interrogadas, una había usado alguna
forma de terapia complementaria al menos una vez en el úl-
timo afio, clams que coincideu con esrudios similares reali--
zados en otros países de Europa. En la Argentina, según una
 del médico de

1
tarias según la
Según la pertenencia o no al lugar de utilización
@Tradicior,al: medicina tradicional china, medicina Ayurveda, medicina
Unani, medicina indígena
f~o tradicional: homeopatía, qiliropraxia

Segtín el elemento terapéutico utilizado

o Terapias con medicación: plantas medicinales medicina herbaria,
materiales minerales, materiales animales, alimentario y
nutrición
Terapias sin medicación: acupuntura, manual. ejercicios tradi-
cionales (qi gong, tai chi y terapias mentales. espiritua-
les y de la conjunción de la m.,ntn_c••·
0 "'"

causas de aumento son

mento de las enfermedades una
calidad de vida y ía ínsatisf:JCción con la atención
dica oficiaL COMPREMI:I\!lAR!AS
También cabe destacar aunque muchos médicos no MAYOR HU:CtH:NCIA
aceptan abiertamente las y la ha
admitido la necesidad de informarse con rc::specto a estos
mas. de las razones que expresan son: querer
a los pacientes que buscan tratamientos poteiKiauneJ menudo los médicos perciben que Íos que
dentro de las MC y alejar a los u,"-'"'nco por lo común sufren síntomas crónicos o
lídades ineficaces o potencialmente La educación respuesta a la medicación.
ha no solo el mavor volumen de inform;tción v-,.HLH\cHV se basan en la
''""'-'·'L" por lá mejor calidad de la investí- Consideran la

tratamientos convencionales.

de las medicinas complernen-

de Medicinas Alternativas de
postura!.

médica

Tratamientos farmacológicos y biológicos

Herbolaria
Díela y nutrición
 alternativas Hí7

efectiva para ouas con-

fibra-
dolor dental v
de un acci-

el ser humano está consti-

cto ''"e·"'-'· el la mente y el es-
hace hincapié en que la salud
funcionamiento armónico de rodas las partes
de esta trinidad. Considera el ser humano sano es
en d cual la los y el metabolismo están
la excreción de los desechos cm-
sentidos y la mente están en calma.
del Ayurveda son holísticos, y
para la prevención y curación

fin u ríliza como herramientas

actividad física a

los efectos adversos de las

conocen reglas
medicinal debe evaluarse según sus
interacción con ±armacos de
considerar como contraindicadas las
el la lactancia v en
bido que no daros fidedignos que i-evelen la ausencia
de efectos adversos_
con la
lla para el la beliadona pa1 a la
prum o helleborus para el cólera. etc.
Otros de los que establece l2
concepto de energía cuya función en
· a todo el

de ellos están se';gaciClS

sGbre todo d
cia de medidas que validen los
 asesorar a los pacientes
sobre medicinas com-

es parte
preparar o una reeducación. Además de sus efec-
tos fisiológicos, esta técnica establecer un buen vín-
culo con el
Se demostró es útil para el tratamien-
to de la sobre la importancia
del el crecimiento y el desarrollo de los
peso, y aumentar el en pacien-
tes la la relaiación, la
sensación de el estado de alerta; además dismi-
el NIH, la medicina china se originó nuye la necesidad de atención por pane del personal de en-
es uno de los sistemas de curación fermería.

existe un sistema canalicular

"meridianos" función de transportar la ener-
la sangre y los líquidos por todo el
un desequilibrio en estos
lo de los meridianos existen
concretos -los puntos la acupuntura~ estimulados
,~~""'u_,, pueden producir los sínto-
o los desequilibrios
Desde un punto de vista
descansa sobre la creencia del yin y
como dos conceptos que representail las Llldlll.ldlH:,
ras de la naturaleza y explican los cambios en el cir-
cundante. Según esta teoría se divide el cuerpo de diferen-
tes maneras, la región interna se consideraría la exter- intervención
na, yang. Yin significa conservación de la y yang,
actividad; yin es Jo que permanece dentro, yang es lo que
afuera.
el punto de vista diagnóstico, los síntomas se cla-
sifican dentro de esta teoría, y dentro de la medicina china Como hemos visto en este capítulo, el interés por las MC
tienen como objetivo crear ~n equilibrio entre el v el ha aumentado en las instituciones y en la población generaL
yang y devolver de esta manera el equilibrio al cuerpo. En muchos está trabajando para la regulación de
En la China contemporánea, la medicina occidental y la este de y el principal requisim para su ejercicio
medicina tradicional china trabajan en forma es ser médico .
La medicina tradicional china cuenta con re- .Desde la OPS y con el apoyo de la OMS se ha creado un
cursos para aplicarlos en la práctica ellos de sobre medicinas y terapias
incluyen el uso de hierbas medicinales, el consumo de cier- LuJu¡vtcu;·cHLdltd> y alternativas con el objetivo de es-
tos alimentos con fines terapéuticos, la el ma- tos ya que muchos de ellos cubren las necesidades
corporal, la práctica der qi gong y tai de salud en poblaciones indígenas de América latina.
aspecto observado es que los resultados de las investi-
Técnicas de para evaluar el efecto terapéutico de las diferentes te-
son insutlcientes v adolecen de fallas lo
hace difícílllegar a' una conclusión sobre su "'""',.""'"
es importante que los profesionales de la salud
informen sobre las MC y pregunten sobre su utilización.
permitirá identificar sus etectos adversos o sus beneficios
y orientar los sobre d rema<

3940.
JA, el A review of incorporation of cornplcmcntary
tive tncdicinc hy n1ainstrcan1 physicians.
158:2307-m
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ofnew

wíth chronic Xbarder V0demécura de Kínesiotcrapia de Reeducación fímcional

AlternT'hcr Hectlrh Med 1984-.

A pesar
ner más
dan una
dicos.
170 La la del médico

rramicntas para que conozcamos la in- como número de pacientes

formación. Por con una densi- evitar un Este valor se u-..uvuu.ud
ser capaces de y en el
ti-actura en el futu- de otro modo
estos evitar 8 eventos
1 necesitaré tratar a l
un matrimonio constituí- esta reducción de suele ser ge-
con un colesterol LDL neralizable la que la reducción del relati-
no indicaremos estatinas, dado que los que se enrolan en los estudios
miemras que a su marido, diabético con un colesterol en absolutos, incidencias
LDL de 170, sí. Y cómo transmitirle a un pacieme que tie- diferentes las de aquellos que no se enrolan
ne una estenosis carotídea asintornática del 80°/c, las venta- diferentes de la individual a
desventajas de la cuando su vecino, car los resultados estudio, No obstame, las medidas
tenido un accidente cerebrovascular v te- asociación en términos absolutos de los clí-
sin más discusión: To- nicos son la para evaluar los
de los traramientos.
La los de las decisiones
benF:ficios suele ser
cuadro 18-L

su
estas herramientas gran im- D!FICUHADES i'J!CAR
antes es bueno que ref1exionemos acerca de lA EVIDENCIA
que tenemos los médicos del de
los números provenientes de la y de la En el momento de la evidencia publicada a los
similitud o las diferencias de nuestro con aquel que dificultades.
ha en los ensayos clínicos o en las cohortes. veces se torna la probabilidad de
""·~"'-"·' nos encontramos frente a un dilema la ho- producción de un evento en la evidencia obtenida
ra de trasladar los datos obtenidos de los de una la uá!Jw.uctu de el evento
que proveen una estimación en un
tos de un La estimación
establecer.
Por otra unidos a los resultados en sa-
evento no lud son de factores personales e in-
reducción absoluta del tangibles. a los pacientes con resulta-
individual de uu'"'-'''-'"' dos intermedios tales como ''tasa de respuesta" en vez de
L"-'"''"'"J' si un tratamiento logra presentarla en términos concretos de morbilidad o mortali-
de 20 a l21}'ó, esto dad puede conducir a conclusiones erróneas. Es-
tratados evttarse 8 eventos to se complica más aun cuando los resultados
Esto es lo que llamamos reducción absoluta del "blandos" v se informan como
la solemos emplear la inversa de este valor. dad de vid~ o bien como resultados
cir que, en vez de expresarlo como d número de eventos que se supone relacionados con otros más
que evitamos cuando uaramos a 100 pacientes, lo hacemos mortalidad o calidad de vida en infectadas
virus de la inmunodefidencia
muy abundante

en la el
abordado las habilidades nece>arias
Veamos el endarterectomía carotídea: para un individuo en el encuentro clínico.
existen dos padecer un ACV o no.
realidad resultados posibles:

1. Daño: ~m ACV operatorio en un pac'1ente que, ele otro modo, no hu·

PARA COMUNICAR l.A
bíera tenido el evento
2_ Beneficio: protección contra un ACV que l1abría ocurrido sí el pa·
cíente no hubiera sido sometitio a la intervención
3. Sin ACV, pe m sin beneficio: el paciente no tuvo un ACV, pero tam-
poco lo habría tenido si no l1ubiera
4. ACV, pero no daño: el paciente tuvo un pero lo habría tenic!o
de todos rnodos

de

con una ún 5% de
clones como ,-eco:l~iencan t~c.tar a
los pací entes s:mlares los del !:Js ;r,~kiccs. razcn::;b:e!TJontB, sé··
lo qcerrian onrac a'" pequeña pacientes que se verá bei1eficiada.
 Comunicación a lus

con medicación antídepresíva. Luego de un año de tratamiento, el

ia literatura muestra que sisa continúa con los antidepresivos
de recaída en los diferentes fue 18% con tratamiento activo y 41% con
de diferente manera, el 59% de los que recibieron placebo no recayeron
riesgo individual de recaída de varios factores: predisposición genética. número de episodios,

clínica sugieren cuatro maneras de transmitir esta información a los pacientes

diagramas de torta, gráficos

comprenda e interprete

para la toma de decisiones ser útil cuando se comparan tratamientos dilerentes resultados y
eventos que son evaludados de manera poc diferentes pacientes. Se ha visio que en este formato puede hace:
que las pacientes carnbien su decisión en relación con la que habían adoptado después de la

mente, en mavor adherencia. Cuando

de ~

paso: entender la
""'~'"'""y de su familia. El
son los temores, las
texto del
 en la del médico de

que esto representa: imperfecciones de la ciencia médica y
no una falta de competencia del profesional.
En esta el médico debe elegir el formato para pre-
sentar la evidencia (descripción general, números, o También es relativamente sencillo cuando identifica-
herramientas de toma de decisión). Es probable que los pa-
cientes buscado encontrado información que
médico.
una recomendación. La reco-
sola de haber
científica con los valores de los
vc.<L.oJull~eo, sobre todo cuando la evidencia es o de
resultados el médico puede no formular una reco-
mendación y las opciones sin tornar por
"'''";;uu.a de otras situaciones en las cuales la evi-
los beneficios es bien clara, resul-
ta más recomendación luego de com-
paso: evaluar la comprenswn y el grado de
acuerdo. En "¿entiende esto que le es-
toy diciendo?" ser Sin embargo, en situa-
ciones complejas es necesario constatar que el paciente ha-
ya comprendido pidiéndole que resuma lo que le he-
mos dicho. Si no haber entendido, se muestra apren-
es el momento de volver sobre sus
necesidades. Para ayudarlo a com-
. a sitios seleccionados en
diseñado para
"''·''"''"'"·'"o, simplemente, a
incontrastables y contundentes, y cuando las intervenciones
tienen mínimo riesgo (p. ej., el empleo de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina en la insuficiencia
mos que el paciente es quien toma las decisiones sobre su
cuando sus valores nos son conocidos cuando sus ex-
nect~:tl\ras concuerdan con las nuestras.
Lo contrario ocurre cuando la evidencia es
los resultados son inciertos, o
milias la de manera diferente la del médico.
universal para todos los
dentes ni para las situaciones cuando de
se trata. Por lo tamo, es preciso que el médico dis-
de varias herramientas y técnicas para comunicar evi-
sobre diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento, re-
cordando los suelen consultar a los miembros
de la tomar decisiones, y muchas veces estas
entrar en conflicto con las de los provee-
naseucueJI!j NM, Laidley TL. Levimon
pranice: time to get bad( ro ba-

diferentes
a diversas maneras en
que las personas o procesan la información.
Debemos permanecer abiertos para reconsiderar las deci-
siones que tomamos y ser de la puerta abierta
para futuras discusiones responder a cambios
en el estado del científico o a cambios en las
necesidades del
F, Hoyd MR, Beine KL, Bucle P Sequenced questioning to clicit thc
perspective on íllness: on informarían disclosure, patient
satisfacrion. and time Med. 2002::34:'325-:3:30.
Lang F, MR, Beine
La propuesta de un modelo de relación médico-paciente about illnesses:
2000;9:222-227.
colaborativo provee la tanto al como
Lloyd AJ, nayes PD, London NJ, Bel; PR.
a su familia, de participar en el de la salud. Este ti- recall risk associared with tn:attnent
po de relación difiere del modelo en el cual el blishcd correction
médico posee toda la infonnacíón relevante la Malenka DJ, Baron
lidad total en la toma de uocJoJ:uu:c>,
basado en una elección
presenta "los hechos" y el Ma1.ur DJ, Mcrz JE How che rnanner of presentation data influences
sin ninguna recomendación older patienrs in determining thcir rreatment J Am c;eria¡r
bien es importante promover la Soc 1993;41 :223-228.
Rothwell P, Mchta Z.
no se debe privar al y a
víduals 3: From
dente del médico basado en el conocimiento of carotid
y en los hallazgos relevantes de la MM, Nattinger AB,
Study OC flSk LU,.HUHUUL.iUlJH
La descripción de la evidencia a los pacientes Decís Making 2001;2l:li59-407.
lías depende de sus características (tipo de Skolbekken JA. Cornmunicacing the risk r·cducrion achieved by cholestc·
consistencia de los hallazgos, magnitud del rol BMJ 1998;316:J~JS6-1958.
atributos de los pacientes (capacidad D. DE Personal
formación, comprensión "numérica"), rol familiar en el 36. Cross
Whdan T,
cuidado del paciente (influyentes en la toma de decisiones
choices: a randon1izcd trial of a decision
no involucrados en el tema) y de las características del médi-
co (orientación hacia la evidencia, estilo de
La presentétción de la evidencia es menos ···'"·'"'•"'-''«
do los hallazgos provienen ele estudios ele excelente
 Evaluaciones económicas en salud

teo). Cn dato esencial que se relaciona con la calidad de las

EE es la identificación tanto de los costos como de los re-
Los de la salud estudiamos y trabajamos pa- sultados clínicos que uno considera razonables para respon-
ra tratar de la salud de nuestros en un es- der esa pre~unta. Por lo tamo, las fuentes de donde se ex-
cenario de recursos limitados, por lo que resulta esencial traen esos datos deben ser confiables y precisas.
que podamos utilizarlos de la mejor manera posible. Aun- Existen distintos métodos para la medición de costos, pe-
que p~iorizamo~ al paciente individual,, inten- ro básicamente el costeo involucra la estimación del consu-
tamos lo me;or (y muchas veces lo mas costo- mo de recursos ej., días de internación, drogas, consul-
todos los recursos que usemos para ese fl"'-tu.llc el monetario de cada uno de ellos
estarán para otros (perspectiva
evaluaciones económicas sanitarias son una
mienta muy útil en el momento de tomar decisiones en sa-
v en muchos se las mcorporar un PREGUNTAS
nuev~ fármaco o una nueva mercado (iiUstra- TIPOS DE
lia, Nueva Zelanda, Inglaterra).
l. una manera menos costosa (e igualmente efecti-
de cuidar a estos pacientes? En este caso, si todas las
son igualmente de considerar
v solo me intereso en los costos de cada es-
""'"F;•a, hacíe'ndo un análisis de costo-minimización.
Debemos tener claro la sociedad cuenta con recursos 2. manera de tratar a estos a
limitados para gastar en salud de la población, para brin- "más salud" por cada peso gastado?
dar el máximo nivel de salud posible con los recursos En el caso de que se comparen diferentes
a partir de esa base podern~s vislumbrar un concep- ra un mismo problema ej., cáncer
to que es el de costo-efectividad. Este expresaría el recurso lud se medir en de vida ,.,~''"~'""""
monecario debo gastar en una práctka para obtener de- de cánceres etc. El tipo
terminado sanitario. Es una manera de ver en el de
medida la realización de determinada es una buena 3. se hace cuando se comparar
inversión en salud para el sistema de salud o la socie- ra distintas intervenciones o para diferentes ,._~uH.duuo;
dad, y compararla con otras un director de una prepaga debe decidir
evaluaciones son un grupo de métodos cubre un nuevo para la demencia senil
forn¡;:Jes v cuantitativos utilizados nuevo anticuerpo monoclonal para la leucemia
alternativ:as tanto en relación con En estos casos se deben medir con una misma los
come con los recursos v costos insumidos. resultados de salud en enfermedades muy disímiles.
Las evaluaciones eco'nómicas comparan dos o más trata~ manera mcb habitual de realizarlo través de un
rru>r~m·Jc o estrategias. Sí se analizan dos estrate- lisis de en el cual los efectos en la salud
<ulHJcllc•> monetarios, se está considerando una
variable consumo de v esto se denomi-
na análisis de costo. Del mismo modo, 'estudios la efi-
cacia dos como por ejemplo, un
ensayo informan solo acerca de los resultados. Una
evaluación económica requiere que cada una
de las se analicen tamo costos co-
mo consecuencias. distintos tipos de evaluaciones
. se diferencian por la manera de me- económica
dir los cuadro 19··1).
. EE pueden ser analizadas desde múltiples puntos de Tipa de estudio Medición ele los beneficios
v1sta del el del el de la so- Análisis de costo-minimización Cuando los beneficios fueron equiva-
cial o el de en su Cada ne1r<nert1v~ lentes
ser relevante en distintas ocasiones, pero en Análisis de costo-efectividad Unidades naturales (p. ej , años de
más de la sociedad) la vida
recursos de salud. Análisis de costo~utilidad ej .. Q.t\IYs
basen en datos i:l)UMc!IJU;j pOr

clínicos o revisiones Análisis de costo-beneficio un valor monetario a

como de costos (provenientes de diferentes fuentes de cos- de la salud
 La la del 1nédico de

Cálculo de la

/
Costo estrategia A)
/
/
/
/

Cl o.ooo -9.000)
TCEi del fármaco B vs. el A= = 333,33333
("15 -12)

/
medida es una buena o una mala inversión tratar esta
/ edermedad con el Hrmaco B que compararla con otras
/
/ intervenciones sanitarias, o saber cuámo es lo la socie-
/
/ dad está dispuesta a por ese beneficio. el mundo
/ desarrollado existen tablas de posiciones,
/
intentan jerarquizar las en orden de rA<"n-P,,PrT
(-) / dad. También hay más o menos controvertidos
acerca del límite de costo-efectividad que la sociedad está
dispuesta a pagar (en el mundo desarrollado, por
H Diferencia en efectos sanitarios
(+)
el umbral habitual ronda los U$S 50.000 por año
por ganado).
señalar de las EE realiza-
. Plano de costo-efectividad. das de Por lo tanto, antes
de aplicarlas, es necesario someterlas a una evaluación crí-
tica acerca de la validez similitud de los datos de efecti-
go de un ACV mayor, cada año de vida en ese estado se vidad y de costos con los de nuestro ámbito
va a contar como 0,2 cinco años en ese estado su-
marán 1 AVAC. las evaluaciones económicas no debieran consi-
4. se compara la inversión en salud con la inversión derarse en la relación
en otras áreas sociales yen herramientas importantes para
imrlica un cisiones que impliquen a un grupo pacientes, así como a
la social? E análisis nivel pobladonal. Esras evaluaciones tienen en cuenta no
es otra manera de evaluar distintas estrategias, que solo los efectos sanitarios de las intervenciones sino sus im-
en día se utiliza menos por ser muy controvertida, ya plicancias económicas, sea a nivel
que la vara que utiliza medir los beneficios en la sa- de la seguridad social, de otros f~"-o"~'"'J'
lud (no sólo los es dinero. Como ejemplo, conjunto de la sociedad. de importancia que se co-
puede preguntarse cuánto se estaría dispuesto pagar miencen a utilizar como herramientas para a los to-
para curarse de determinada enfermedad, y de esa mane- madores de sobre todo en un escenario con re-
ra evaluar el beneficio de curarla.

Las EE más usadas en la literatura son las de costo-efec-

tividad o costo-utilidad. Los resultados de los aná- BIBLIOGRAFÍA
lisis de costo-efectividad se pueden ver de modo
tico en el llamado de costo-efectividad, F. ;Cómo leer un ardculo? Evaluaciones Econórnicrs m Salud
importante que tanto los costos como los ¿Son válid;s los resultados de
ndicios que se toman en cuenta al comparar dos o más in- 1naria, voL 5; No 4
E ;Cómo ll11 ardndo? Económicas en Saiad
tervenciones son los llamados incrementales. Como
so~1 los resultados' ¿AyncLn:íu en el cuidado de los pacientes?
si con el fármaco obtengo una expectativa de r·.vruerrcra en Atención Primaria) voL 5, N° 5 (setíembre-octubre
con el fármaco B, una de 1 afíos, el beneficio 154-1
r;•pm,·nt,1t del fármaco B en relación con el es de 3 años MF, Richardson WS, O'Bricn BJ, Levine M, D.
de vida. De manera similar, ~¡ el cosw de la ro che medica! íiterarure. XIII. How m an artide on
con el fármaco A es de 1.000 por año y el de la of dinical A. Are rhe resulrs of tlt('
del fármaco B, de 10.000 aíio, el costo incremental del
B en relación con el A es 9.000.
Entonces, los resultados de un análisis de costo-efectivi- Hunink M, GlaszioG P. Decisíon
evidence and values, '-""''J:Jnu¡0'
dad se expresan como Tasa de Costo Efectividad incremen-
BJ. Heybnd D. Richardson WS, Levine M, Drummond
taL El modo de calcular la TCEi se muestra en el cuadro to rhe mcdieai lircratnre. XIII. How ro an on
19-2. Este resultado debe leerse como cuál el costo of clínica! practice. B. Wh,u are rhe resulrs :md will
obtener un beneficio de un año de vida adicional con Evidence-Based ;v1edicine Wo;·-
maco B en con el para saber en ;277(22): 1802-6.
 Prevención en la clínica 177

y disminuye la morbimortalidad y las complicacio-

nes. La mamografla (Mx) y el son dos
La medicina del un alto desa~ intervenciones de PS que detectan (en este ca-
rrollo tecnológico. diseñado métodos so, el antes de ésta sea clínicamente evidente. Si
auxiliares para el diagnóstico las enfermedades y se bien estas maniobras no evitan, la detección v el tratamien-
descubieno nuevas al amparo de la investiga- to rano disminuyen la morbimorralidad ' el número de
ción básica y aplicada. este se han consolidado 'aciones. La ' la reha-
las bases de la medicina clínica curativa, centrada básica- bílítación y actúa cuando la va el da-
mente en la recuperación de la salud perdida. En los últi- ño para réclucir las complicaciones. Deb~ comenzar simultá-
mos años, se ha intentado el esfuerzo, la tecnología neamente con el tratamienw, pues de lo contrario, lo encare-
el tiempo a evitar la aparición la enfermedad o a detec- ce le resta eficacia.
tarla en sus primera etapas, no solo en combatirla cuando poder definir los niveles prevenoon, es impor-
va ha causado daño. tante dererminar el concepto de enfermedad. Veamos el ca-
' desarrollo de la medicina familiar es un intento de au- so de la hipertensión arterial Si se define que la
nar todos los de la tarea del médico e integrarlos en HTA es una enfermedad, entonces tomar la presión se
el la medicina hace porque se detectan a individuos enfermos (por lo
preventiva y comunitaria. común asíntomáticos) el tratamienw temprano de la
La prevención es el acto por el cual se pretende evitar No obstante,
algo suceda. La medicina es la rama de la ddlne a la tomar la
na que se ocupa de los relativos a la promoción y a v controlarla es manera se intenta
la protección ele la de que los términos Ía aparición de como la enfermedad corona~
ción" y ''medicina se utilizan mucho, existe gran ría (EC), la cerebrovascular o la enfermedad renal.
disparidad en lo que cada o cada médico entiende
por ellos. Muchos piensan que mientras más estu~ !Efectividad de la medidas
dios se les se prevendrán más enfermedades y más sa-
nos estarán. J'vfuchos médicos creen también que sus
tes estarán más sanos se les realizan múltiples ""''"cu.u>, La aplicación de las preventivas produjo un
todos solicitaran varios estudios, de- gran imp~cto en la ya que redujo la morbimortalidacl
berían ser? Los hemos aprendido a solicitar "rutinas" de las entermeclades en que se pudo realizar prevención.
o deben aunque no claro para Por ejemplo, la mortalidad la edad de accidente cere-
es lo que se esrá previniendo brovascular más de un 50% debido a la
rar cada uno los resultados obtenidos. Sin detección de la la
respuestas claras y concisas sobre Ja mayor(a de las nro.,·r•r~c la
qu~ se van a reali~ar. El médico de famili~ ocupa un
tral en relación con las preventivas en todos gru-
pos erarios, La debe estar presente en toda inter-
vención del atención prinuria y su imple-
m<.:mación debe abordarse desde un punto dc vista metodoló-
y científico estricto. Como se observar, el impacto ele las intervencio-
nes médicas en la salud ele la población no está relacionado
Por el contrario, intervencio~
enorme repercuswn. el mejo-
ramiento de los hábitos higiénico-dietéticos es una de las
Las preventivas pueden realizarse en intervenciones más eficaces en
momenms. Existen tres niveles de
mento en se realiza la práctica
comprende la rnt·pn~lhn y la ele la
salud. Se caracteriza por realizarse antes ele que la enfermedad
se presente, es decir, cuando el individuo se encuentra sano
20-l). de las medidas más cotidianas de PP son
fluoración de las aguas. i\mbas maniobras
la salud ante~ de la noxa aparn-
comprende el
cuando la la de Gna
forma asimo~ '-V"'-'''--'vl1 o enfermedad potencial
 La en la clínica

Niveles de prevención

SANO ENFERMO

/!,sintomático
Sintomático

Vacunación Mx Rehabilitación
Fluoración de las aguas PAP
Consejo sobre el uso del
cinturón de seguridad

i
Prevención primaria
1
Prevención secundaria
r
Prevención terciaria

211~1. Niveles de prevención.

en una persona que no tiene signos ni síntomas conocidos en la Doblación general no está indicado debido a la
de esa enfermedad o condición. En general, el rastreo se incide;1cia esta~ afección.
poblaciones, mientras que la intervención sobre un
dado suele denominarse detección de casos (case- un asintomático
La para detectar esta condiciém puede ser el tratamiento la
interrogatorio (preguntarle al paciente si fuma), el exa- de un asíntomático
men físico (auscultación cardíaca para saber si tiene una val- de la enfermedad detectarla una etapa temprana
un estudio de laboratorio (determinación de co- y libre de complicaciones. Por el cáncer de cuello
lesterol) o un procedimiento (rectosigmoidoscopia). uterino tiene una tasa de lenta, lo que permite
El rastreo tiene como objetivo reducir la morbilidad o la realiz.ar el rastreo (PAP) oara detectarlo en una
mortalidad de una enfermedad en las personas que se lo rea- romárica. Por el contr¡rio, ninguna
lizan (tratamiento temprano). cumple este no se
Sin embargo, no toda enfermedad o condición debe ras- ·la otitis o la aguda.
trearse, pues el temprano '""-"u<'-"'
menor mortalidad. decir que el médico, antes reali-
zar una maniobra de rastreo, debe tener en cuenta los si-
)',U<cHLc> aspectos:

se
Frame y postularon que si una enfermedad cum-
ple algunos criterios decir que la rea-
lización del rastreo que se la morbilidad
o la mortalidad de una enfermedad. Los criterios son:

condición tener
y cantidad de vida: esto es, su U'-'"·'-"'C..Avu tiene una supervivencia mayor que si lo detecta su fa-
tamiemo temprano la calidad y la ex¡Jec:tativa se sintomática. Por otro lado, otros tumores, como el
vida de los en los que se ha el rastreo. sarcoma, no demostraron este beneficio.
Por la onicomicosis es una condición que no cum-
este y, por lo tanto, no ser rastreada. Por
otro lado, la roma de la tensión arterial para detectar
tar la HTA reducir la incidencia de
IAM en la rflejorando la calidad la extJec:rariva
de vida. de
forma sult1Clen1te
tología que a rastrear no solo mejore la morbimortali-
dad de los pacientes al ser descubierta sino que también sea
Por el rastreo de tuberculosis
cientes HlV uu,IL.lV'·''
concurrente es común y el la mor-
bimortalidad. Por oq:o Íado, el rastreo de la esclerosis mül-
 la clínica ! 79

Tiempo de
anticipación (lead time)
Sesgo de anticipación
i'> Supervivencia con rastreo

Supervivencia sin rastreo

Sano Asintomático Sintomático Muerte

'

t
Diagnóstico
por rastreo
i
Diagnóstico habitual
por síntomas

Tiempo de anticipación

20-2. Sesgo de anticipación time bias).

fundamento del rastreo es realizar una pero solo por el incremento del lead time, con lo
de la enfermedad aumenta el tiempo en que el sabe que es-
pero el momento de la muerte no retrasa.
conoce más tempranamente su condi-
cllJc~elJllv que si se detectara cuando

cas1 para un médico conocer y

Cuando se habla de rastreo y de prevención, hay que te- cuáles son las enfermedades deben rastreadas
ner en cuenta sesgos o errores de interpretación de los estu- cuánto tiempo. A fines de un grupo de "f'lUJuu"".c"-
dios de rastreo que pueden confundir al médico o al menre 200 servicios de medicina
te. denomina a una desviación sistemática y en una expertos de los Estados Unidos, '-'dlld'C!d,
determinada que lleva a una interpretación erró- lía se reunieron para elaborar recomendaciones
de la realidad. No es azaroso y depende de errores me- enfermedad rasrrear v cada cuánto hacerlo. Buscaban
la realización de un trabajo cienríf1co. en las ddlnicion~s acerca de las intervenciones
rastreo pueden ser de diferentes a) había que realiz3r. Hicieron una revisión sistemática de la
incluidos en el rastreo no se les teratura, a partir de la cual se elaboraron de las
Fuerzas de Tareas Canadienses de la de Ta-

que proporciOnan una gran

sobre la evidencia existente
rica, siempre deben ser
su aplicabilidad en el medio
en panicular.
Las recomendaciones se dividen en En la actuali-
dad existen cinco grados de A, B, D e1
(cuadro 20-1). Las recomendaciones actuales incluyen
(siempre que estén información de costo-efec-
tividad de las
la recomendación de tipo
de determinada

dro 20-
180 en la clínica

para realizar rastreo y

Evidencia rlesultados Beneficio neto

Recomienda fuertemente Buena Mejoran

Recomienda hacer Al menos alguna Mejoran +
e No recomienda nada Al menos alguna Pueden mejorar o
D Recomienda no hacer Al menos alguna ~lo mejoran oo--
1 No puede recomendar 1 nsuficiente lndeterminad os ?

No realizar

I. En ella se concluye no suficiente evidencia INMUNIZACIONES

avalar o no la de esa práctica de rastreo,
que la evidencia existente insuficiente y no se pue- Las inmunizaciones
de determinar el resultado que produce su realización. prevenir enfermedades, su o sus LUtlli.HH-d-
Las maniobras de rastreo son muy útiles para prevenir ciones y en algunos casos, corno la viruela, eliminarlas. Re-
enfermedades y sus El médico de familia presentan el e]emplo clásico de PI~ ya que se aplican
debe conocer cada una ellas y poder evaluar críticamen- de que b enfermedad Su uso está más
te la evidencia para implementarlas. Puesto que estas ma- do en los niños y, de existir un plan nacional que las
niobras se realizan sobre sana, siempre debe pre- hace obligatorias, las IMN son reclamadas por los
valecer el concepto de no dañar". Sin '-H.luct.1l',<J, En el caso de los sus indicaciones son menos cono-
que tener en cuenta cuando no se realiza una cidas y es menos frecuente sea el paciente quien las so-
rica que se halla ejemplo, indicarle licite; su indicación es una las tareas especít!cas del
rina a los pacientes con coronaría dico de familia. el se pueden ver las vacu-
ción tipo A), también se considera que se está dañando al nas su constitución y la vía de administración,
paciente. Las vacunas actuales están sumamente
efectos adversos graves y las reacciones
ros. Sin embargo, deben tomarse en Situacio-
L.ESIONES NO iN'fENCIONAliES nes especiales: a) las con antecedentes de
grave al huevo no recibir vacunas hechas en huevos
La prevención de los accidentes constituye uno de los ca- (influenza); b) alérgicos a los antibióticos: las va-
pítulos más de la medicina preventiva. cunas virales en tejidos por lo común contienen
de que son la causa de muerte en los pequeñas dosis de antibióticos {neomicina); e) in-
médicos no tienen una actitud preventiva activa leucemia, lintoma,
Este tema se desarrolla extensamente en el las vacunas
vencíón de lesiones no intencionales". VIVOS, en d) las

y vía de administración
Vacuna 7/po de antígeno Vía de admínístración

Bacteria viva aten uada ID

Toxoides y bacteria muerta IIVI
Toxoides y productos bacterianos IIVl
Polisacárido conjugado proteína IM
Virus inactivado lrvl
Hepatitis B Vacuna recornbinante IM
Influenza Virus inactivado lfVl
Meningococo Ae Polisacárido IIVl o se
Meningococo e conjugado Polisacárido conjugado IM
viral (SRP) Virus vivos atenuados se
Neumococo Polisacárido IM o se
Neumococo conjugado heptavalente Polisacárido conjugado IM
Poliomielitis oral, OPV Vi rus vivo atenuado Oral
Poliomielitis inactivada, 1PV Virus inactivado IM o se
Rabia Virus inactivado IM
Tétanos Toxoide 11\il
Antivaricela Virus vivo atenuado se
Fiebre amarilla Virus vivo atenuado IM o se
Fiebre tifoidea
(parenteral) Bacteria inactivada IM o se
(Ty2i a oral) Bacteria viva atenuada Oral
 en la clínica llH

la administración de diferentes
Dosis Intervalo hasta
la vacunación
con vacunas a virus vivos
atenuados

250 u {10 3 meses

mlíkg meses
Ulíkg 4 meses
aslám:lar antisarampímmsa
5 meses
6 meses
3 meses

300·400 mg/kg 8 meses

1 g/kg 1omeses
2 g/kg -11 meses
y
Hematíes lavados 10 o
Concentrado de hematíes 10 6 meses
Sangre completa 10 6 meses
Plasma 10 7 meses
15 7 meses

Antivirus sincitíal respiratorio o

ben evitar el embarazo demro de los tres meses

VHUS VIVO.

Una interrupción en el calendario inmunizaciones no

la reinstitución de toda la serie. Lo es
número total de dosis y no el intervalo transcurrido en-
tre ellas. Ante pacíentes con esquemas solo se
Lv'"'J'L'a' las dosis falrantes sea cual fuere el
desde la üitíma con los cam-·
bios del calendario nacional vacunacwn Frecuente que
hallemos niños las dosis de las va-
el

'"""'"'·''""' en los nifios, el comacco

con patolo¡rÍa m¡·eo:wsa,
ria o individua!'de ma de vacuna
a los antibióticos contenidos en las vacunas vacunas se pueden
ción los amecedentes familiares nogenicidad y su
nes con historia familiar muerte súbita en el aplican por o'-'"'""""
contexto de la vacunación los antecedentes individua-
les de convulsiones febriles, la enf-ermedad
resuelta y estable, o las secuelas
Inmunización
a la rara Dosíbilidad de una reacción
debería observar~ los durame minutos des- Es una vacuna constituida por recombinantes.
de la vacunación. Su eficacia es rnayor del 90%. Su JJV.>v>v"''" habitual es en
No exist+: contraindicación tres dosis: la y la tercera a los
nea de ' en caso de alto

en el del-
 clínica

obligatorio en la

de la maternidad)
primeras 12 horas de vida).
con peso menor a 2.000 g debe
tres dosis rnás: a los 2, 4 y 6 meses

6 meses 3'" cuádruple'

Sabin
hepatitis B

i'c triple viral paperas y

con
cuádruple* Se recomienda la vacunación de: 1)
413 Sabin bajadores de la homosexuales
xuales promiscuos o con antecedentes
transmisión sexual · ·
portadores crónicos de
cíentes en hemodiálisis;

si no fueron
vacunados
Triple viral
prevías

A los 16 aíícs y dT (difteria y tét¡:¡nos dosis de

cada diez aíím; embarazadas: a partir del
segundo trimestre de embarazo; 1a, 2a dosis
o refuerzo según corresponda

Doble viral SR (sarampión, si no

recibieron 2 dosis previas
de triple viral (SRP) o SRP + SR

iliJ Neumococo
Influenza

" La cuádruple también puede ser administrada como + antt

Haernophifus tipo b.

toides. Los recién nacidos que pesen menos de

2.000 g deben recibir un esquema de cuatro de
contra la es a los O, 2, 6 y 12 meses, que
datos indican que estos presentan meno-
niveles seroconversíón posvaccínal en
con los vacunados en forma más tardía (a
de los La dosis recomendada varía
edad y la situación del paciente. En
adolescentes es un 50 a
para adultos (cuadro
vacunas combinadas que incluyen la
B:

re-
IPV + hepatitis fuerzo.
 Prevención en la clínica

niños no vacunados previamente

Edad Vacunas Observaciones
Menores de 7 años

1" visita DPT, HiB, triple viral, • BCG sin PPD previa
OPV, BCG, l1epatitis B o Si tiene >5 años, no dar HíB
•Triple vi;al en> 1 año

2' visita (al mes de la primera) DPT, hepatitis B Puede darse la 2" dosis de OPV si se requiere
una vacunación acelerada (viajeros a áreas

38 visita (al mes c!e la DPT, HiB, OPV Está indicada la 2" dosis de HíB solo sí la 1a dosis fue
recibida cuando tenía menos de 15 meses
4" visita (a los 2 meses de visita) Hepatitis B

5" visita (a los 6 meses de la DPT, OPV

A los 4 a 6 años DPT, OPV, triple viral, BCG La DPT y la OPV no son necesarias sí las terceras
dosis fueron dadas después de los 4 años

De 7 a 12 años
13 visita Triple viral, dT,
hepatitis B
A! mes de la 12 visita Triple viral, dT, El intervalo mínimo entre
hepatitis 8 dosis de triple viral es de 1 mes
6 a 12 meses de la 1a visita dT, hepatitis B

A fines de 1999, en los Estados

Drug Administration
nación de dos dosis
da dosis contiene
de cuatro a seis meses al esquema contra
la hepatitis Este esquema tendría el
protector e igual incidencia de adversos
anteriormente autorizado
dosis de 5 a los O, 1

tose a sAg de uno a ues meses

comienda continuar con el esquema vacunación, con el fin de
Profilaxis luego de administra
mL!kg por vía IM más la vacuna dentro de los
días del último contacto sexual. Ambas
inespecíftca en mismo tiempo, pero en sitios diferentes.
separadas por cuatro ~uuctuuo¡ vacunación se completará lo indicado.
preferible milizar la !CHHdJU~ w;;:,~l!C'> de ""'I"U:"U:Uh pc::'"CH<lEC<l
cuya efectividad para prevenir la en in· en lo posible, se debe
que tuvieron una exposición directa es mayor del potencialmente
75%. Si se la aplica junto con la vacuna, es aun más efecti- al virus.
va aplican simultáneamente, pero en sitios cuadro 20-7.

de vacuna para HB
HB Vax 11 Otras vacunas
Dosis mL Dosis fpg) mL
<11 años 2,5 ~g 10 ~g 0,5
11 19 años 5 ~g 20 WQ 0,5
años íQ ~g 20 pg 1
Neonatos de madres 5 WQ 0,5 iO ~g 0,5

40 ~g 40 uo
an diálisis (fórmula especial) (se dan 2 tiosis de 20 ~g)
 La clínica

o mucosa a HB
Persona expuesta Fuente de contagio
HbsAg positivo HbsAg negativo HbsAg desconocido

!Vo vacunado (o con HBig e iniciar o completar vacuna Iniciar o completar vacuna HBig e iniciar o completar vacuna
esquema incompleto)

- antiHbsAg Ul/ml f~o tratamiento No tratamiento No tratamiento

- antiHbst\g <1 OUl/ml HBig: 2 dosis con No tratamiento Tratar como sí la
intervalo de 1 mes fuente fuera positiva
o vid 1 dosis e iniciar
revacunación

- antiHbsAg desconocido Realizar antiHBs al No tratamiento Realizar antiHBs al

individuo individuo expuesto
y actuar actuar según
los títulos títulos

A endemici-
determinan sus
1)

Es una vacuna
la vacuna
de dosis de
edad el esquema es de dos
Si es necesario utilizar la
de edad a 19 años, el esque-

revacunación.

y
Preven-
ción de Enfermedades de la Debe administrarse lo más tempranamente
de vacunación universal cuando la tasa de inciden- de los 14 días, el
h"''""'"" es mayor de 20/l.OOO.OOO. vacuna amihe- fcrmedad es de
recomendada para en la ru:ec,,u-
na, ya considerado de endemicidad intermedia
para la por vtrus.
La vacuna se actualmente con indicación persona· centraciones de
!izada (evaluación de la condición sanitaria y/o de incubación de 30 días de la
L·''"L'·"''-V·'I a año de edad, en indivi- por lo cual la vacunación está indicada
duos brotes epidémicos.
Se ha demostrado su eficacia cuando se la administra du- realizarse A para confirmar la in-
rante una y se utiliza para el control de brotes. actual. Los niños los adultos con m .. ¡.J<+e•uo
ben ser excluidos de la institución
del comienzo de la enfermed;;d
el de con
contactos.
También indicarse en neonatos
Vacuna Edad Dosis Esquema sentaron síntomas dos

Cepa viral ~.15 años HA 360 UE HB:

HM 17fi 1o!.IQ 0-1-6 meses
+
B 2':16 años Hl\: 720 UE HB:
20 pg 0·1·6 meses
 en niños La vacuna
raJes típicos del
disminuir las vVlHI/W,a

gnpe
6 a 35 meses 0,25 mi i a 2*
3 a 8 años 0,50 mi 1 a 2*
>9 años 0,50 mi 1

* Con cuatro semanas de intervalo a los menores de nueve años. La se-

gunda dosis no es necesaria si el niño ha recibido una o varías dosis de
una vacuna preparada para una estación anterior. la vacunación es el principal método de control
los como amantadina rímantadína
de la

resp1raronos.
horas inicio de los
en 24 horas el período febril
tar sistémico. La amantadina se administra en úmcas
por vía oral de 4.4 mg/kg/día en pacientes de uno a
nueve afios, mg/ día en personas de 1O a 64 años,
lOO en mayores de 65 años, aunque la dosis
bién según la función renal y
cA¡,;u~1~.1uuen las aulas escolares no plan- existen antecedentes de convulsiones. La dosis
de infección, y en consecuencia no mavores de diez afios es de lOO (l
administración de gammaglobulina. veces' por día, y en los menores de
documentara la transmisión sin exceder los 150 mg/día. Se
dos o en el 5 al 33% de los casos
""'""''""'• ante la intranosocomial éstos incluyen molestías
debe administrarse

son menores la rimamadína y

los antícolinérgicos, amihístamínicos o
tiazidas. agentes se encuentran contraindicados du-
cada rante el embarazo v la lactancia.
Los antivirales {ambién pueden utilizarse en situaciones
'"'Jcl.ldlt:ó (epidemias en geriátricos, brotes llL''v~vHLldll:'

aumentan el efecto protector en los

íl Recomendaciones la an-

Todos !os rnayorss de años

Adultos y niños con enferme el acles crónicas cardiovas-
enfermedades
crónicas, 111CTI!fi01Cin
reacción grave lnrnunodeficiencias médicas
a componentes o adquiridas (HIV/SIDA,
del huevo. :\lo está <-vuu dllllUI"du,, Re;;id<mt<lS de instituciones de tercer nivel, como nMI~rn,r-n~ y haga-
sando una enfermedad aguda moderada o res
sin en casos de alergia no grave Mujeres embarazadas que cursan su segundo o tercer trimestre du·
rante la temporada de
al látex al timerosal. o si se está ® l~iños o adolescentes en
ramiento antiviral contra la infección por influenza. al incremento del riesgo ele padecer
La vacuna antigripal está fuertemente recomendada en
"~'·'~"><'o mayores de seis meses de con factores de Personas ¡¡ue
de complicaciones por infección con virus inHuenza. Convivientes con alto riesgo
estén en contacto con ellas cuadro 20- Personal de salud en estrecho contacto con de alto riesgo

Poil!ación de 5lHl4

fllros
Viajeros. el destino y la
Cualquier persona
Todos los que
ríleses
186 La

Recomendaciones para la vacunación an- nas antes de realizar una esplenectomía, del comienzo de un
tineumocócica tratamiento antineoplásico o de un uasplante. V éanse las
indicaciones en el cuadro 20-11.
Mayores dos años ínmuno- dos años ínmuno- La revacunación no está indicada en inmunocompeten-
compeien!es compromelldos con: aunque los pacientes de 65 años o más que hubieran re-
su primera dosis ames de los 65 años deben revacu-
HIV narse una sola vez en la vida si pasaron más de cinco años
linlomas y mieloma
eró-
desde la última aplicación, tarnbién quienes recibieron la
forma antigua de 14 serotipos. Los siguientes se consideran
mellitus renal crónica y sín- ''"'"'~'"'~o con alto deben ser revacunados por úni-
Hepatopatía crónica drome nelrótico ca vez a los cinco años son de diez años) o a los
• Fístula de líquido cefalorraquí- Tratamientos con quimioterapia o tres años (entre los dos y diez de alcohólicos,
deo corticoides 1-'"'"-uc•c,, con cirrosis, Ín~uficiencia renal crónica, síndrome
Asplenia funcional o anatómica @ de órganos "''>"'c'".l" funcional ej., anemia de células J:alci-
coclear formes) o anatómica mieloma múlti-
ple, enfermedades
(lO a 14 días tratamiento), o inmu-
(trasplante o tratamiento crónico con corticoi-
sido vacunados. En estos casos se indican durante dos sema- des). tienen indicación de revacunarse los pacientes con
nas desde la vacunación seis semanas en niños va- enfermedad crónica pulmonar, cardiovascular, hepática,
cunados Debería considerarse su uso du- diabetes mellitus, alcoholismo o fístula de líquido cefalorra-
rante el o en el curso de brotes epidémi-
cos en personal de salud o en instituciones tercer nivel. La vacuna antineumocócica heptavalente ha
En los últimos años, se ha comenzado a utilizar un nue- demostrado muy buena para la mayoría
vo grupo de anrivirales. Son inhibidores de la enzima neu- de los serotipos evaluados y protectora desde la
roaminidasa, esencial para la viral: el zanamivir infecciones invasivas que incluyen
y el oseltamivir. Son activos frente al virus influenza A y B neumonía. y bacreriemias. Está incluida en el
y se los indica para el tratamiento de la infección aguda en calendario oficial los Estados Unidos desde 2001 para
adultos mayores de 18 años sintomáticos denrro de los dos niños de 2 a 23 meses. En la otros países suda-
primeros días dc la enfermedad (aprobados por la El mericanos se están realizando estudios de vigi-
administra por vía intranasal, por inhalación lancia continuada para determinar los seroripos aislados de
de un polvo seco mediante un nebulizador y no tiene bio- infecciones invasivas en niflos menores de cinco años, y la
disponibilidad oral. Su dosis habirual de dos inhalaciones total de esta nueva vacuna en la -
(lO dos veces al día vía nasal durante cinco días pa- na es del aumentando al 61 o/o en los mayores dos
ra personas mayores de años. Los efectos adversos más años con neumonía. Considerando exclusivam~nte los sero-
frecuentes son: irritación nasal bucaL broncoes- tipos con algún grado de resistencia a la penicilina, la repre-
pasmo. El osdtamivir es un fármaco se adminisrra por sentatividad fue del 94 o/o.
vía oral. Los estudios han que reduce la dura- hallan en fase de evaluación de eficacia otras dos vacu-
ción de la enfermedad en un día aproximadamente; tam- nas conjugadas 9 11 valente. el 80°;\J
bién disminuye la gravedad de los síntomas y las complica- de los serotipos en el están representados en
ciones {sinusitis, neumonía, No datos publicados ambas.
acerca de la efectividad del en grupos de alto La indicación de esta vacuna debe considerarse en todos
La dosis recomendada para mayores de 18 años es de los nifios menores de dos años incluidos en los grupos de
mg dos veces por día durante cinco días. El efecto adver- mencionados para la indicación de la vacuna
so más frecuente son las aunque también puede 23 valeme.
producir administra a los 2, 6 12 meses. En de
entre los a 59 meses puede con la
Neumococo vacuna polisacárida. lactantes mayores y niños no vacu-
nados se debe según el cronograma se muestra
de do:; tipos de vacunas; una elaborada sobre en el cuadro con intervalo mínimo dos meses al
"w"~'~"''~ polisadridos capsulares valente) y refuerzo.
una conjugada valente).
La vacuna con valencias tiene una eficacia del 44 al
81 t}(¡ contra los incluidos en la vacuna (23) que,
en general, son los responsables del 90% de las infecciones.
Se administra en una dosis única de 0,5 m por vía IM. La Las vacunas contra estas enfermedades pueden utilizarse
inHuenza y la antineumocócica como vacunas monovalentes o administrarse en forma de
en sitios separados. viral. La vacuna triple viral se ha
Tiene muy pocos efectos adversos. Puede provocar reac- nacional de vacunación, reemplazando a an-
ciones locales en que ya habían sí- tisarampionosa. Se administra a los 12 meses en el mo-
do vacunados todo sí pasaron menos de cinco mento del ingreso escolar por vía subcutánea. preado-
Esta vacuna está indicada a de los dos años las lescentes {menores de 11 años) que no tengan dos dosis de
embarazadas a de la semana 16 de en los triple viral previas una dosis de triple viral más una dosis
de alto de infecciones invasívas por de doble viral) recibir una dosis de triple viral. En el
tre!JtricocczH partir de los años debe re- puerperio o inmediatamente de un en
en forma sistemática una dosis L'mica por la misma ra~ adultos menores de 45 años no recibido dos do-
zón. recomienda su por lo menos dos sema- srs triple se administrar una dosis de
 en lo clínica

la antineumo-
cócica en los niños
Edad en

De 7-11 meses 2 dosis y 1 refuerzo a partir del

año.
De 12-23 meses 1 dosis y 1 refuerzo
De 2-6 años ínmunocompeiente 1 dosis
De 2-6 años ínmunocomprometído 2 dosis

triple o doble viral las úlrimas normas na-

cionales de
Ante el contacto con un de alguna de estas tres en-
fermedades, la vacunación dentro de los dos o tres días del
constituir una profilaxis eficaz. Se encuen-
en embarazadas y en inmunodeprimi-
subcuránea. En el5 all5% de los
fiebre y ras/; enue los días 5 y

la vacunación sistemática de los niños

el de las rnu-

intervenciones,
días.

y
neonatales.
 La en la clínica

Vacuna §aik la vacunación

una vacuna inactivada, constituida por cepas muertas
incrementada. administran 0,5 mL por vía Edad de inicio Esquema correspondiente
intramuscular en la cara anterolateral del muslo o la
deltoidea. intervalo entre dosis recomendado es de De 2 a 6 meses 3 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los
ocho semanas, a los 2, 4, 6 v ] 8 meses, v 6 anos. Se 18 meses
administrar con otras ~acunas ~ con la antico- De 7 a ·¡ ·1 meses 2 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los
·¡ 8 meses
lérica la antitifoidea), pero en sitios No se de- De 12 a 14 meses 1 dosis y refuerzo a los 18 meses
ben mezclar en una misma jeringa vacunas de diferentes De 15 a 59 meses 1 sola dosis sin refuerzo
uuuctui.c:~. También se presenta en forma combinada, co-
mo vacunas químuples (DPT/DTPa + Hib IPV) o séxtu-
ple + Hib + hepatitis B +
indica en embarazadas fuera u~·""""''u1 , Los niños expuestos que desarrollan una enfermedad fe-
que se a recibir vacuna Sabin bril deben ser sometidos a una evaluación médica rápida,
en torma secuencial Salk-Sabin), sea su estado de vacunación contra Haemophi!us
adulto;; no vacunados o que "''·'u'"'"''u
ante situaciones de riesgo, recibir quimioprofilaxis todos los contactos fami-
HIV las embarazadas), de entre
y personas en contacto directo con inmuno- lo menos un contacto menor de cuatro
En aquellos pacientes que han recibido anos no o con inmunización todos
tratamiento inmunosupresor, se deberá considerar un tiem- los contactos familiares entre los cuales
po prudencial entre su f1nalización y la de la va- de 12 meses aún no recibió la dosis
cuna, con el f]n de asegurar una respuesta inmune adecua-- los contactos emre los cuales m-
da. En nuestro medio, la vacuna inactivada presenta co- que aunque
mo monovalente o combinada. El efecto adverso más fre- c.u'"e'"-Ld, todos los contactos
cuente es dolor eri el de No presema con- su
traindicaciones. pesar datos sobre
efectos adversos cuando
mestre del es preferible evitar su uso, salvo
cactones
La vacunación antipoliomielítica que recomienda el Es-
quema Nacional de Vacunación del Ministerio de Salud de
la Argentina es con Sabin oral. La vacuna inactivada inyec-
table contra la polio utilizada sola o en sigue a la internación caso índice.
esquemas representa una opción válida que se contactos familiares iniciada siete días o
puede considerar nivel individual en que no internación del caso si bien no es
puedan recibir vacuna Sabin. puede ser
La se realiza con rifampícina
20 máxima, la de adultos: 600
oraL una diaria durante cuatro días, y para
Es una vacuna compuesta por polisacárídos ~~"J'~r,·"~"Jc menores de un mes 10 Preferentemente, se de-
rificados. En los niños aplican cuauo a be administrar con el
18 meses, por vía IM con la triple (DPT) en forma
vacuna cuádruple. está indicada en ninos de
cinco años esplenectomizados, con deficiencias tras-
plantados de médula ósea o con cáncer. ..AJgunos estudios ava-
lan la conveniencia de dos dosis separadas por un in-
tervalo de uno o dos meses en los mayores de cinco
vacunados con HIV o con deficiencia de "'0·'""v0, con mavor frecuencia
En los se indica una dosis . brotes
Los efectos adversos son reacciones locales leves que se como más de 10 casos por 100.000
cenen menos del 10% los casos. habitantes en un área existe una relación
Esta vacuna se al calendario oficial de vacuna- demiológica entre los casos, y con predominio de un sem-
ción obligatorio en estos últimos anos. Sin En la la mayoría son por serogrupo
chos ninos aún no están por lo que es o Los e se presentan en forma
conocer los distintos de vacunación según porádica o en con frecuencia en aumento.
de inicio (véase cuadro Existen vacunas con distintas combinaciones de
.1\leisseria utilizar a partir
dos años:
lnvasivas
Bivülente A C:
Se define como conracto familiar a la persona reside cepas de N m componente antiA es efi-
con el paciente índice o que no reside pero cuatro o caz a partir la edad seis meses y el anti a e
más horas con él como mínimo, cinco de los siete de los dos anos. La tasa de seroconversi6n es del
días al ingreso al del caso índice, por Tetravaleme ACYY\7135·: existente en d merodo mtm-
plo, por meningitis. - dial, no está disponible en la
w Bivalente BC: de proteínas de la membrana externa de
N m grupo B (efectividad del 7 4% a partir de la edad de
cuatro años para este cornponente) y polisacáridos cap-
sulares de Nnc grupo C.
La vacuna AC se administra en una dosis única de 0,5
mL por vía IM o SC a partir de los dos años en caso de bro-
te por grupo e y de los seis meses si el brote es por grupo
A. La vacuna BC se administra en dos dosis IM de 0,5 mL
cada una con un imervalo no menor de seis a ocho semanas
y no mayor de 12 semanas.
Si se mantienen los criterios de indicación, debe revacunar-
se con AC a los tres años y con BC no antes de los dos años.
Ambas vacunas pueden administrarse junto con otras,
pero en sitios diferentes.
Las vacunas polisacáridas 35) inducen anticuer-
pos humorales protectores en niños mayores de dos años.
Los anticuerpos son de corta duración, cuatro o cinco años,
la respuesta es moderada en niños menores de cinco años.
vacuna para meningococo A se diferencia de los otros
polisacáridos en que induce una respuesta inmunitaria des-
de la edad de tres meses. Por este motivo están reservadas
para situaciones especiales.
a) Brotes la autoridad sanitaria competente de-
fmirá la conducta a seguir de acuerdo con la cepa preva-
lente y al erario más afectado.
b) En zonas para la profilaxis de poblaciones con
mayor riesgo, en aquellos pacientes que tienen asplenia
funcional o quirúrgica, déficit de factores terminales del
complemento, niüos alojados en instituciones, reclutas,
viajeros a zonas hiperendémicas o con brotes epidémicos
con vacuna para el tipo predominante.
Produce efectos locales como eritema, dolor e induración
en el lugar de la inyección que persisten de uno a dos días.
Con la vacuna BC se han observado petequias en el lugar de
lct y a veces dolor, con limitación de la movilidad
del cuerpo. Como efectos generales leves, puede ocasionar fe-
brícula o fiebre menor de 40°C, cede con antipiréticos,
y leve decaimiento, dentro de las h. Pueden observarse vó-
mitos, diarrea, cefalea, irritabilidad, somnolencia, dolor ab-
dominal, prurito, exantema, mialgias y linfadenopatías. En
casos más graves puede presentarse shock con hipotonía y/o
hiporrespuesta, convulsiones, encefalopatía, síndrome febril
o síndrome purpúrico con poliartritis o sin ella.
Todas las vacunas antimeningocócicas se encuentran
contraindicadas en el caso de hipersensibilidad a algunos de
los componentes del producto, procesos febriles o enferme-
dades agudas con compromiso del estado general y embara-
zo (inocuidad no establecida, pero no están formalmente
contraindicadas) durante el embarazo y la lactancia, 1uu-
diendo ser administradas en caso de riesgo.
La vacuna BC no debe administrarse en el caso de mal
convulsivo o enfermedades purpúricas, y no hay que dar la
segunda dosis a las personas que dentro de las 72 horas de la
primera dosis presentaron efectos adversos generales mayo-
res. Los niños infectados con HIV, o con SIDA u otras inmu-
nodeficiencias, pueden ser vamnados sin riesgo alguno.
Se debe reali:car una observación cuidadosa de los contac-
tos familiares, escolares y de jardines y guarderías, y quienes
una enfermedad febril deben ser sometidos a
una rápida evaluación médica.
Hay que administrar quimioprofilaxis a los contactos ín-
timos de todas las personas con enfermedad invasiva, sean
esporádicos o en un agrupamiento, o en un brote, lo antes
posible, preferentemente dentro de las 24 horas del diag-
nóstico del caso índice.
elevado
En los casos de alto riesgo de infección, también se reco-
mienda la quimioprofilaxis. Estas personas son los contac-
tos familiares (en especial los niüos pequeños); los contac-
tos en el jardín o guardería durante los siete días previos; los
que hayan estado expuestos diractamentc a secreciones del
caso índice a través del beso o por compartir cepillos de
dientes o cubiertos durante los siete días previos, por reani-
mación boca a boca, por contacto sin protección durante la
intubación endotraqueal o durante la aspiración de secre-
ciones respiratorias; también los que hayan dormido o co-
mido con frecuencia en la misma vivienda que el caso índi-
ce en los siete días previos.
Los regímenes de quimioprofilaxis recomendados pue-
den verse en el cuadro 20-14.
El régimen de cuatro días de rifampicina una vez por día
administra para la profilaxis de la enfermedad por
b rambién es eficaz para la profila-
Téta111os
La vacuna está compuesta por toxoide tetánico No
está disponible en forma aislada en el sector público, ya que
se prioriza la inmunización con dT. Se indica en los niüos a
los 2, 4, 6 y 18 meses, y 6 afws, dentro de la cuádruple o de
la triple bacteriana (DPT); a los 16 años se administra como
doble adulto (dT) y luego, la doble cada 10 años. Quienes no
completaron el esquema primario (tres dosis en algún mo-
mento de la vida) deben hacerlo con dos dosis separadas por
un mes y una tercera al año, continuando con refuerzos de
doble adultos cada 10 años. Algunas guías recomiendan que,
una vez completado el esquema (incluyendo la dosis de los
16 años), no deben realizarse refuerzos posteriores hasta los
50 años, cuando puede aplicarse un refuerzo de doble
tando así las aplicaciones cada 1O Los efectos adversos
son dolor local y, ocasionalmente, Las comraindica-
ciones son las generales de cualquier vacuna.
Inmunización
La garnmaglobuLina (IgG) amitetánica es de plasma de
adultos hiperinmunizados con toxoide ¡etánico. La dosis re-
comendada es 250 UI por vía IM. En pacientes con
heridas extensas o en quienes reciben tratamiento tardío
(más allá de las 24 h) se utilizan dosis de 500 UL Por esto,
la administración debe hacerse tan pronto como sea posi-
ble, según el esquema que se muestra en el cuadro 20-15.
Está compuesta por ei coxoide difrérico. Se administra a
los 2, 4, 6 18 meses y, 6 años demro de la o de
la años como doble adulto (dT) por vía La dT
(doble adultos) tiene menor concencración de toxoicle dif
térico, que se asociJ con menos efectos adversos. En aque-
lios que tienen el esquema completo a los 16 años debe in-
dicarse la dT cada 1O aílos, incluyendo a las embarazadas
el segundo Los efecros adversos son similares
a los de la antitetánica. La vacuna se encuentra contraindi-·
 en la

Antibiótico/edad Dosis Duración Eficacia Precauciones

Ri!!lmpicina

:o;1 mes 2 días Puede interferir en la eficacia

de los anticonceptivos
orales, algunos anticonvulsivantes
y anticoagulantes; puede teñir
las lentes de contacto blandas

>1 mes 1Omg/kgidosis 2 días 72-90%

(dosis máxima,
600 mg) cada 12 h
por vía oral
Cel!riaxona
:o;12 años 125 mg por vía IM única 97% Disminuir el dolor en el sitio de la
dosis inyección con solvente indoloro
(lidocaína

>12 años 250 mg por vía IM única dosis

dosis

Ci¡¡mlloxacina
;;::18 años 500 rng por vía única dosis 90-95% No se recomienda su uso en
oral única embarazadas

cada en caso de reacción anafíláctica a alguno de sus com-

ponentes, o si hay una enfermedad sistémica grave con fie-
bre o sin ella.

A todos los contactos cercanos se les debe realizar cultivo

fauces independientemente de que estén vacunados o
no. Si éste es positivo, se administra penicilina y se ~v••u"''V
ta el de vacunación si está incompleto, o se
nístra si no se vacunó contra la difteria. Los
contactos asintomáticos deben recibir DT o dT Existen dos células enteras compuesta por
rresp•onaa, si no la recibieron en los últimos cinco bacilos muertos de norat·telta la de desarrollo más
reciente, gue es acelular. los y 18 me-

antítetánica
Heridas
Historia de vacunas Limpias y menores Otras heridas

Nº de dosis recibidas Toxoide lgG(suero) Toxoide lgG(suero)

Desconocida o menos de 3 SÍ* NO SÍ* sí

Certeza de 3 o más (última
dosis hace más de 1O SÍ NO SÍ NO
Certeza de 3 o más NO NO NO
dosis hace menos

' Deberían recibir inmunización compl<"ta: Primera dosis

Segunda dosis 4 a 8 semanas más tarde
Ter cera dosis 6 a ·12 meses más tarde

En niños de siete años o adolescentes y adultos: aniitetánica o preferiblemente doble adultos. En niños menores de siete años: DPT, cuádruple,
qu íntuple o séxtuple.

#Si la Líltima dosis fue hace más de cinco años deben recibir un refuerzo por ser una herida tetanígena.
 Prevención

y 6 años dentro de la o de la DPT ~ células

enteras por vía IM. La acelular solo se aphca en la
dosis del esquema de vacunación. No debe
Bordetel!a de los siete años.
adversos locales se mencionan dolor
tumefacción v abscesos estériles.
son fiebre superi¿r a 38,3°C, anore-
irritabilidad se observan a las
""""'"'-'d en aquellos
les provocó llanto por
oC o más, convulsiones,
daño neurológico permanen-
tivo para

y a personas sanas
de exposición o transmisión
de inmunocomprometidos,
jardines, e insrimciones y en
rando el hasra un mes después de la
En sin antecedentes de varicela es convenieme
decruar una serología v vacunar a los '"''·nnPac bien la
vacunación directaL n¿ aumenta los efectos ~"-"""'"' el 70-
90% de los adulros con antecedente negativo de en el 'u·~~.uw~·~"' se encuentra
interrogatorio tiene serología positiva. en forma absoluta en los niños con deficiencia
En los pacientes inmunocomprometidos las indicaciones o inmunosuprimidos enfermedades ma-
son; pacientes con leucemia lintoblástica o tumores o tratados con corticoides. contraindicaciones
!idos (bajo protocolo) con remisión hematológica de su los recién nacidos con un
menos 12 meses, recuento de linfocitos mavor de , o reacción
recuento de mayor de 100.000/rnm3 24 h ames y es tos casos evaluarse
sin radioterapia ni guimi(;terapia de mantenimiento durant·e está contraindicada en caso de fiebre infec-
una semana antes v una de la diarrea u otras enfermedades menores.
con enfermedades ~rónicas que no reciban
o corticoides <:JJ dosis mavores de
pacientes en progra(na de
al menos tres o cuarro semanas antes Es una vacuna a virus rábico inaetivado. Como lJl<.HJJ:ax.rO>
rratamicnto a la se encLrentra indicada en
de contraer la enfermedad:
manipulan el virus de la
nicos, cuidadores de animales, personas
mantienen comacto con animales silvestres como
zorros, mapache)), perros u otras con ríes-
tener rabia que hacen turismo aventurJ. en
Como a la ex-
192 La

Vacunación recomendada en grupos

Presidiarios HB
Internados HB y HA
Promiscuos, bisexuales HB y HA
Pacientes con '"f'U>vpuuuv crónicas 1-18 y HA
Trabajadores de gripe. triple viral, varicela, BCG
Personal de laboratorios
comunitarios

Pacientes con infección por HIV l-IB. gripe y neumococo

Pacientes con disfunción esplénica Neumococo y Haemophílus tipo B
Pacientes en diálisis o con insuficiencia HB, gripe y neumococo
renal crónica
Personal en contacto con preescolares. HA
sistemas cloacaies y de alimentación
Pacientes con diabetes. alcoholismo. cirrosis, Neumococo y gripe
anemia falciforme, enfermedad crónica
cardiopulmonar o inmunosupresión
Embarazadas y prequirúrgico DT (doble)

de las manos, las mucosas, y

ola ,

gmpi!Ys
En los de la salud se recomienda

más frecuentes de muerte

"""-'""-'-""·"'~ pcu.uatc.uc.>, las anomalías
la

Se recomienda que los controles 1Ju'!v~"'-v"

mensuales bimensuales hasta el
dos terna
recomendaciones
En el cuadro 20-17
recomendadas en la
 1Drevención en lu 193

entre el nacimiento y los diez años

Población intervenciones potenciales

Pretérmino o bajo peso al nacer Hemoglobina/ hematocrito

Hijos de madres con riesgo de HIV Serología HIV
Enfermedades crónicas Vacuna antinfluenza
Exposición individual o comunitaria al plomo Dosificación de niveles sanguíneos de
Antecedentes familiares de cáncer de pieL Piel sensible Dosificar exposición solar, uso de

sobre utilización adecuada de la ma-

medidas
un más detallado
"Conrrol de salud del niño''.

los niños sanos, nacidos en término, se exponen

alimentan con cuyas están bien
vitamíni-

vitamina e
cesárea pm flúor.
tortícolis) para la detección
temprana una congénita de cadera.
:Examen ocular entre los tres y los cuatro a.ños
luar estrabismo
Comrol la potenciales evocados u
OtOeJTl!SlOUeS.

Las causas más frecuentes de muerte en este grupo son

los los los las
'"~'"h'"w y la enfermedades

'1\Jitnentación
Las recomendaciones
edad y habilidades de

Rastreo
las medidas:

Se recomienda incluir los temas:

alcohol, ilícitas.
194 La en la clínica

Cuadm 20-1 lt Intervenciones en la población de riesgo entre los 1Oy los 24 años
Población Intervenciones potenciales
Personas institucionalizadas/trabajadores de la salud Vacuna HA, antiinfluenza, antineumococo
Embarazo previo con defectos del tubo neural Ácido fálico 4 mg
Antecedentes familiares de cáncer de piel, nevas, Dosificación de exposición solar, uso de protectores
sensibilidad cutánea
Conducta sexual de riesgo 1 drogadicción 1transfundidos HIV, vacuna HA, VDRL, investigar gonococo y clamidia (mujeres)
Enfermedades crónica Vacuna antineumococo. antiinfluenza

Prevención de accidentes: uso de cinturón de seguridad,
cascos en moto v bicicleta, armas de fuego guardadas en
seguros.
dental: cepillado con dentífricos fluorados, visitas
anuales al odontólogo.
Dieta reducir las grasas v el colesterol, au-
mentar cereales, las frutas y las verduras, y hacer una
ingesta adecuada de calcio (1 g/día); además promover
una actividad física regular.
Sexualidad: prevención de enfermedades de transmisión
sexual (ETS), uso del preservativo, anticoncepción.
lmull.mizacicmes
Rastreo de dislipidemias (véase el capítulo "Hipercoles-
terolemia").
Rastreo de cáncer de colon (véase el capítulo "Cáncer de
colon"),
Rastreo de cáncer de mama (véase el capítulo "Rastreo
de cáncer de mamá').
Se recomienda incluir temas como sexualidad, salud den-
tal, prevención de accidentes, abuso de sustancias, dieta y
actividad física de acuerdo con las recomendaciones men-
cionadas atll"es.

Se deben indicar el refuerzo de la doble adultos (a los 16 Unmunizadones

rubéola (en mujeres mavores de 12 años sin dos do-
sis vacuna monovalente o triple viral), v hepatitis B (en Se debe indicar el refuerzo de la doble adultos cada diez
caso de que no se encuentre años y vacuna antirrubéola en fértiles (sin antece-
dentes de vacunación).

Se recomienda la indicación de ácido fálico en dosis de

0,5 a 1 mg en mujeres fértiles que no utilizan métodos an- Se debe indicar la administración de: 0,5 a 1 mg de ácido
ticonceptivos o que planean quedar embarazadas para pre-- fólico en mujeres fértiles que no utilicen métodos anticon-
venir el desarrollo de defectos del tubo neural en sus hijos. ceptivos o gue planean un embarazo.
Aquellas mujeres que tuvieron niños con alteraciones del
tubo neural deben recibir 4 mg.
PRíEVENHVAS OAOAS
PARA ILOS MAYORES OE 65
PRIFVENliVAS
ENTRE tOS 24 Y ILOS 64

GU.!§as de muerte En los individuos de esta edad son frecuentes las muertes
por enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas
de las muertes se deben (pulmón, colorrectal, mama), enfermedad pulmonar obs-
"'-Vf-'"'0"'-0 """'!';uao, enfermedades cardiovasculares, acci- tructiva crónica, neumonía y
suicidios y homicidios.
intervenciones en ia
intervenciones en la
Se recomienda realizar controles de salud cada año. Las
En los pacientes de esta edad se: recomiendan controles intervenciones en la de alto riesgo son similares a
periódicos de salud anuales (como máximo, cada tres años). las del grupo anterior.
Las recomendaciones para la población de: riesgo de este
grupo erario se muestran en el cuadro 20--19.

Rastreo Cuadlm 20-19. Intervenciones en la población de alto

riesgo entre los 24 y los 64 años
Se recomienda aplicar las siguientes medidas:
Son las mismas que en el grupo anterior, pero en esta edad se suma:
de la tensión arterial (como mínimo cada dos años Prueba ergométrica graduada (PEG) en pacientes sedentarios que de--
y con mavor frecuencia en los pacientes con factores de sean realizar actividad íísica vigorosa
coronario), el peso y la altura (cada uno a tres años). Mamografía anual desde los 35 años en las mujeres que tienen antece-
dentes familiares de primer grado (madres o hermanas) o persona-
les de cáncer ele mama
Realización d~ en sexualmente ac- Considerar ia indicación de aspirina a 75 mg/día en los hombres de 40
tivas cada uno a tres años. a 84 años con dos o más factores de riesgo coronarios, para reducir
lbstreo de el riesgo ele episoclios coronarios
Rastreo de susceptibilidad a
 en el asintomático 195

Cccii textbook of medicine.

Recommenclations of the
recomienda: (ACIP) and the American Physiciaus
General Recommendations on MMWR
Registro de tensión arterial anuaL de peso y altura ca- .\1orb Mortal Wkly Rep 2002;51 (RR-2): 1-36.
da ues años. A. Prevención en la En: PRO-
Evaluación de la visual (prueba de Snellen) y Educación a Distancia
"~uuc".c'" auditiva interrogatorio o audiosco- Rubinstein, diL Buenos Italiano de
ambos anualmente. Disponible en url: W\\'W.JJon.mu''·
de cáncer de mama mediante mamografía debemos revisar a un en d consultorio?
el capítulo "Rastreo de de mama'').~ Hosp Ita! Bs As 1993;
Fullard et al. Promoting prcvcntion in care: conttolled tria! of
El debe años sí los dos últimos
tcc.llwu¡ugy, low cost Br 1987;294:1080-2.
controles fueron realizarlo of adults. N Engl J Med 1993;328:1252-
talos 75 años, cada uno si no hubo contro- 8.
les en los diez úlrímos. Gehlbach S. lnterpreting the Medica! LncJatuJc. Epidemiolo¡,!
Clinicians. 2nd cd. New York: Me Millan; 1988.
Badia J. MonograHas clínicas en atención N° 3: Activida-
nrevetltl\'dS. Barcelona: Doyma; 1989.
<V<;IHá;;c¡uciH of UU,U.[>dUVUM
Se recomienda incluir temas como salud dental, preven-
ción de accidentes y abuso de sustancias, dieta y ac-
tividad física. Es conveniente evaluar la medicación
predisponga caídas
deterioro cognoscitivo,
entrenamien~o del
bitos
Sería estén entrenados en
et
adulrs. Ann Intem
Rose G. Strategy of u¡cvnltHmc
Med J 1981;282:
Ruvinsky R, Gentile
Deben indicarse vacunas contra el neumococo, la inHuen-
za (anual), y el refuerzo de la doble adultos cada diez

Sackett DL. et al. r.piue·nuuJtJt;ta clínica. Ciencia básica para la

RECOMENDADA clínica. 2·' ed. Buenos Méd. Panamericana: 1994.
Sox HC, Jr. Preventivc health services in adults. N Engl J Med
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The periodic health examination: 2. 1985 update. Canadian Task Force on
the Periodic Healcb Examinarían. Can Med Assoc J 1986;134:724-7.
U.S. Prevenrive Force. Guide to clínica! prevcntivc
1995. Balcimore: Williams W:lkins; 1996

cie

"Control
"Evaluación multídímensional",
Este capítulo tiene como conocer cuá- forma más extensa el EF en esta
les son las maniobras físico cu-· El EF del adulw se enseña y se en la facultad de
ya Lttilidad para prevenir enfermedades en el paciente asin- en general con el internado. Todos los
tomático concurre sano a la consulta ambulatoria ha médicos aprendimos a realizarlo de un modo
La información se brinda con- Sin el EF adquiere diferentes
solo al paciente adulw. El niíio como parte acuerdo con el ámbito donde se lo realice
del control periódico de salud desarrolla en el capítulo, do o En el el
196 La la clínica

tarse a necesidades diferentes de los de la sala de En conclusión, el EF tiene las características:

internación. El f'"'-'c:'·''' ambulatorio concurre para consul-
tar acerca de un que altera su salud o para reali- • Los signos sensibles ",.,__,,Jaaa.nu
Las expectativas paciente/ médico- La exactitud de un
en fenómenos de transferen- Las maniobras y
""','~'~·"'··'" que serán decisivos en el desarro- La exactitud del
m<ÜÍca si se generan
mediante
Por medio del
babilidad v, de esta manera, incrementar el rendi-
miento de una n~aniobra del EE
datos útiles para el de entre los signos del
de la relación médico- EF.
es fi'c:cuente.
las cuales en el 56(),& de los casos se no tan poderoso como
~"""''"'"" correcto solo con el interro- más importante que muchas
llevar esa cifra al 73%. El poder
del resto de las pruebas
Lv'"lf"'""c"''"J.ru,J es mucho menor. Además, en
transmite al paciente una <P'"'"nr,n
c.u'''''"''' atención y preocupación por encontrar el
que conduce al afianzamiento de la que deben evitarse al utilizar el
se enumeran y ejemplifican a
es una maniobra de muy bajo riesgo que también
beneficios no relacionados con los objetivos diagnós-
El único riesgo se relaciona con las consecuencias de la ausencia
la detec:ión de fals'os positivos. sería el
años sin cardio-
que aumenra con la inspi-
EXACTITUD DH EXAMEN los cambios en el que se des·-
por no hallar frote
En general, en el EF predominan signos más sensibles pero poco sensible
que específicos. La información acerca de la frecuencia con aguda).
que un determinado signo aparece en una entidad es abun- '"''"""u"''u como primera hipótesis diagnóstica una en-
dante (sensibilidad), pero es escasa en cuanto a la probabi- tidad a pesar de la ausencia de muy sensibles del
lidad de que un paciente sano no tenga ese signo (especifi- Por esto ocurrid~ en el caso de un paciente
cidad). Por ejemplo, la taquicardia está siempre presente en con pérdida de peso, irritabilidad y fre-
el hipertiroidísmo, es decir, es 100% sensible, pero se des- cuencia cardíaca de 60 por minuto en el que se piensa,
conoce cuántos pacientes no hipertiroideos tienen también en en hipeniroidismo pese a que la taqui-
taquicardia o, lo que es igual, se ignora la tasa de falsos po- es sensible.
sitivos es la inversa de la especificidad) de este Presumir un diagnóstico poco probable con el hallazgo
Cuando el objetivo es confirmar un diagnóstico, se debe in- de signos específicos. Esto sucedería ante una pa-
crementar sobre todo la especificidad del EF. el ciente de años con astenia y fiebre de 1O días de evo-
mayor valor predictivo positivo posible. Para lución en la que se presume linfoma en primer lugar, de-
diagnóstico es necesario optimizar la sensibilidad del ya bido a la de adenopatías cervicales.
que ésta es la propiedad más importante para determinar el 4. No como primer diagnóstico una entidad
valor predictivo negativo de Los de signos en el Un
signos del EF en general son de esto sería el c~o de un paciente de 17 años
sultan más precisos el con cefalea bitemporal y occipital, y papiledema bilate-
entidades (p. de condensación en el que no se considera la existencia de una masa
que cáncer de pulmón). cerebral p¿r no haber signos de foco neurológico.
no es posible utilizar Considerar un aumento importante de la probabilidad
manera automática la de un por la adición de signos con alto gra··
nos. Cuanto sea la do de Como se mencionó, estO ocurre, por
signos será al considerar los edemas, la
rud (si los signos fueran rales crepitantes como
ceso no tendría mayor '-'u"uau, de insuficiencia cardíaca "'"'"!'.'-'u
mación unos a Por CILlHIJHJ. lc,ul\~d<J., son expresión del mismo iCllVtHct
insuficiencia cardíaca
la congestión hepática consecuencias actitudes erróneas habituales en relación con
mismo fenómeno, que es la venosa rer1·h•cn·ot1o EF son: sobrevalorado como herramienta al
y por lo tanto no deberían tomarse corno aditivos en pre- con el urilizarlo en
sunción diagnóstica. Pero de más la atL>cul- fícíe~te para el desarrollo la rel~ción
tación de un tercer ruido ccmstderar que es cuanto mas ~u1wu""v
aditivos, pues responden a mecanismos También es erróneo no realizar de
dependientes. En el cuadro 21 ·1 bns cuva uülidad ha sido demost.:.-ada ''""'''"'l'J''"'"'uH
.:specificidad y sensibilidad de deza vi~ual y auditiva, palpación mamaria, examen
 El asintomático

Trastorno investigado Signo/maniobra Sensibilidad Especificidad

Ascitis Onda ascítica 53% 92%

Ascitis Abultamiento de flancos 94% 30%
Esplenomegalia Matidez del Trau be 62%
Esplenomegalia Palpación (todas las maniobras) 58% 94%
Hepatomegalia Palpación (todas las maniobras) 46%) 63%
Vértigo de origen periférico Maniobra de Barany 40-60% 94%
Insuficiencia cardíaca Reflujo hepatoyugular 30-60% 94%
Sinusitis Compresión de senos maxilares 48% 62%
Sinusitis Transiluminación 76% 48%
Podagra Características clínicas de la lesión 70% 82%

registro del peso, etc.), y muchas veces ocras ma-

niobras de cuya utilidad no hay evidencia
del bazo en pacientes adultos

que no necesitan,
superfluos.
Estas recomendaciones se refieren la evidencia Por
cual se realizar una maniobra del EF en la "'"cna~•u·u parte del
adulta El de que el médico fami- asíntomático.
lia conozca esta sepa maniobra del Lo central el se
EF debe realizar cuando un concurre para controL obtiene al examinar a los 1-'a'-'~'"~0, an-

Flecomendaciones la de el examen en adultos

Procedimíemo Pacientes (edad en años) Frecuencia mínima

Control de laTA ;:>2i Cada 2 años

11-3, 111 (B) < 2i Cada visita
Examen dental 1 Universal Anualmente
Control de altura 1, 11-2, 11-3 universal Cada 1·3 años
visual 11-3 (B) >65 Anualmente
mamaria 1 (C) Mujeres 50"59 Anualmente
111 (C) 40-49 y ;:>60 Anualmente
Examen de la piel 11-3, 111 (C) con riesgo para cáncer de Anualmente
Palpación abdominal 11-2 (C) Hombres > 60 con antecedentes
(aneurisma de aorta) familiares, periférica,
Anualmente
o
Examen de la cavidad oral 111 (C) >i 8 fumadores o alcohólicos Anualmente

Examen testicular 111 (C) i 9-39 con sexo Anualmente

ambiguo o testicular
Palpación tiroidea 111 (C) >i 8 con antecedentes Anualmente
ele irradiación en cabeza o cuello

ocular y de la visión."
basada en ia evidencia."
temano euál es el de nuestras maniobras y los al- deben:os rev:sat a un paciente adalto en el consulrotio?
canees v limitaciones nuestros hallazgos. Ils 1993: 13(3):22-3.':\.
Philaddphia, PA:]. B.

in asyinptomadc

and interpretation, 1990.

Ilarker R. AmbuLuory medicine. 4·' ed. Ihltimo:·c-: 'Y!illiams \)!ftl:üns; Canadían Task Force on
1 198G:!34:724-7.
Ber;_nett Plum E editor';-, Cecil :cx:~ook o~ lr.cdicinc. P?1iLtcklph¡a, ptTven ti ve services.
\Y/. B. Sarrnde:s; ]lJ'JG.

diccionario la Real /kadcmia Española, un

cvenrual que altera el orden regular
término ''accidental", a vez, significa no
¡.¡J·vcr uc1cru por una circunstancia imprevis-
sobre d acci-

MODHO
"La cadena de eventos
rrencia de una lesión no
ticas más destacables:

a) se reconoce intencionalidacL
b) Existen consecuencias: lC,,,u!lc,,
salud de las personas,
lítico.
e) consecuencias son evidentes de inmediato.
diferencia de cnferrnedades que resultan de la Pvt·""",..'""
a un agente en un prolongado y/o dosis noma-
como las t:nfermedadcs profesionales y las intoxi-
caciones crónicas.
esta definición, podemos
en el cual las lesiones no Ímencionales
al daño al reorcsent:m culminación de un
concentra cío- d~ intervienen una red de factores proveniemes los
su nurgen de tokrancia. o a fcrentes procesos involucrados en el proceso salud~enfer­
con el intercambio en d medad v sus interacciones. No intenta buscar causas
reconocer, entonces, diversas formas no ''fac~ores de riesgo" que aumentan h'
de las •~o•vuc~.,. el hecho se produzca.
entre la o ausencia de
ffceuencia con gue ocurren los acontecimientos.
 de lesiones no intencionales

Historia de la
Etapa Epidemiología Nivel de prevención

Pre-aco ntecim iento
Acontecimiento
Post-acontecí miento
Interacción entre factores a la Primaria: procura evitar que el acontecimiento ocurra
p:oducción del
Deseouilibrio. Interacción Secundaria: disminuir la incidencia yio
negativos sobre el gravedad de en el momento en que se
el acontecimiento
Reparación de las consecuencias del procura limitar y reparar el daño una vez
acontecimiento traumático o resultado final que se ha producido

historia natural de la enfermedad

demos reconocer tres etapas que tienen lugar
del acontecimiento.
este modelo son: a) no es necesario conocer
los factores pues la eliminación de
un factor o eslabón la secuencia o cadena
causal y permite b) la or-
en niveles de el momento o etapa
como se muestra en el cuadro

socioeconómicos
el de muertes violentas del estraro so•:tOee<)n,éJ-
al del estrato más alto vs. cominuación
la mortalidad por causas ex- distintos circunstancias
muerte individuos de 1 como las recomendaciones cada Lmo
dentro de la cubrir con ellos la totalidad del e"·'N'trn

Las recornendadones destinadas

den Y deben estar incluidas en el examen
de ¡,;s de todas las
200 La

inferiores
2 Enfermedades diarreicas
3 Trastornos
4 Depresión unipolar grave
5 Cardiopatía 5 Enfermedad
·~~~~~~~~~~~~--~~'~

6 Enfermedades cerebrovasculares 6 inferiores

7 Tuberculosis
8 Guerras
9 Enfermedades diarreicas
10

* En epidemio:ogía se utiliza como medida de la carga de morcilidad una est!mación de los ¡,vfl.D (años de vida ajustados en función de la u,,,,a~c:c•u,,u perdidos
F"ente: Mu:ray CR. López AD, editores. The global ourden o: comnrehensive of rnortality and d:sability from diseases. risk factors in
1990 and projected to 2020. Boston, Harvarc Univers:ty Press, 1998.

la mundial de morbilidad.

hs tasas más altas de mortalidad

fltertememe relacionadas con las edades de
interno de un c-vu"'"'~v de uso de la modalidad de transporte cuando la
el total de muertos por "accidentes de mínima: 5 a 6 años; ciclistas: 1O a
2001, según consignan las estadísticas motociclistas: a 19 años; automovilistas: 17 a
fue de 4.227. Esta c.ifra ouede estar subestimada conductores menores de 2.0 años tienen 6 7
debido a las deficiencias de los registros. n1·eu11d.' veces más colisiones por kilómetro recorrido que los con-
dedicadas al tema, como ductores
Vida y el Instituto de Seguridad Educación
estiman para el mismo año 7.071 y 8. muertes
vinculadas con el tránsito respectivamente, lo que rf'r>rP•'<"n
ra un diario de 20 a 2.2 muertos
número de víctimas fatales en relación con el
hículos circulantes es por lo menos cuatro veces mayor en
la que en los Estados Unidos y la mayoría de los
donde considera que el problema es

n.:conoce una asociación

y las lesiones vinculadas

Holanda
USA
España
Argentina a mavor
acomecimientos t-:Hal~s. Se estima
1998
solo el 1'Yo de !ct velocídacl medía
Número de muer'tos en cí1·cunstancias de tránsito de colisiones fitalcs
millón de veriículos en seleccionados. Fuente: Distribuci.ún
ci1emos por la vida. ;:-e:.· de -~rchículn~
lavida.org.
 Prevención lesiones no 201

DOM
1 1

LUN

MAR

MIE

JUE

VIE
11
1

SAB
o 5 10 1"J 20

Porcentaje de acontecimientos Sospechoso

Confirmado

Presencia de alcollol en accidentes de ocurrieron. Provincia del Oc-

de 2002-noviernbre de 2003. Modificado de y evaluación de nuevas para
de los accidentes de Informe Final Pr406 VIGI-A.

debido la de
incidencia de víctirnas du-
Jos de vacaciones,

y íos nifíos
202 La en la

a traumatismos de cráneo. Por esa razón es

ac¡)n;;e¡;u el uso del es una recomendación tipo A de
la Fuerza de Tareas Preventivas de los Estados Unidos
No existe un tipo casco que puede
el es que casco es me-
Si bien debería hacerse
a los ciclistas
nablc hacer
que son el
casco y más
ndicio adicional sería la presunción
acostumbra a usar el casco,
cuando adulto. En los casos,
y actividades comunitarias son efectivas.
también recomienda evitar conducir bicicletas
estando dentro o cerca del tránsito vchicular
ción tipo Otras recomendaciones de acuerdo con
las evidencias son protectoras para los son: utilizar
ropa reflectiva luces al circular, entrenarse, no a los
Estudios caso-control probaron la utilización del niños andar en solos en la vía an-
casco por los ciclistas disminuye el riesgo sufrir traumatismo tes de los ocho afias, utilizar las sillas adecuadas para el
de cráneo en 75 a 85%. La utilización de material reflectivo es de los menores y colocar pro rectores en los rayos
una medida de prevención que también debe recomen-
darse.
conductas disminuye el
siones vinculadas con el
ma de salud
modestas de efectividad un enor-
me beneficio. algunos que demuestran
efectividad en el consejo médico para que las personas
el cinturón de y lo
en el corto aunque la a
tema de controversia, recomendación de asiento
"'"~''"'"'' cultura- de seguridad para los niños fue más efectiva cuando se com-
lama- binó con programas de intervención y
disminuir un 50(Vo las lesiones derivadas del tránsito.
Fuerzas de Tareas estadounidense canadiense para el exa-
men periódico de salud, así como otras instituciones,
mueven las recomendaciones de los médicos sus
,~,u,,u,,aJ en torma regular sobre la base la evi-
de su beneficio:

1) Uso permanente del cinmrón de como con-

ductor GJ
2) No conducir la inf1uencia del alcohol ni subir a un
vehículo cuyo conductor
Uso de casco por parte de
motocicleta.
4) Uso de asientos
niños menores
ros delameros.
Lesiones 5) no deberían en áreas destínadas a
camionet?~s, vans, etc., sí no han sido
muchas lesiones en los ciclistas se relacionan con acondicionadas para ello.
el la recreación, el uso creciente de la bicicleta co-
vinculación con los demás Estas recomendaciones deberían estar
En do a bs personas
ta el vehículo más vulnerable tránsito. El 1 de las los jóvenes y los au"'u'"~""-u que
víctimas de tránsito Argentina se trasladaban en bici- discutieran sus creencias, dudas
cleta. Se estima que 90% de las muertes resultan de colisio- establecida la fre~uencia con la que
nes con vehículos de motor. Se calcula cada muer- rían estas mtervencrones.
to de 500 75% de

ex¡JlC>SlCJnf:s, electrocución y
e11 la morralidad üo
el país en el afio 2001, con
 de intencionales

MOTO CIUD

MOTO RUTA

AUTO CIUD

AUTO RUTA

OFICIAL CIUD

OFICIAL RUTA

CARGA

PASAJ RUTA

Uso de implementos de seguridad por conductores en motos o ubicados en el

delantero de vehículos automotores, de del Noviembre-diciembre de
J. de G y col. Utilización ele de nncMI'lll'llln de leSiOnflS p0í aCCidenteS VehÍGL!Iaf8S.
Hoyos G. seguridad vial, un problema de salud. 39-41

vía pero esa no se

encuentra detallada en estadísticas oficiales.

al 22% de morra-
por son más frecuentes en
todo en edades avanzadas. mayor
las muertes, hasta un está relacionada co;1 las caídas,
cll39io con las v elll'Yo con las intoxicaciones.
dos vulnerables que en
los niños y ancianos. en el ambos gru-
presentan dil1cultades para superar lo
realza la necesidad de crear
bien te.

. Se ha demostrado
ducen hasta eí 70% de la
204 en la clfnica

muchas familias de escasos recursos enfrentan riesgos supe- En momentos en que la tenencia de armas de
riores al debido a que sus viviendas son inseguras, incrementado en forma alarmante en los
el tránsito, caótico, los tendidos eléctricos, deficientes, etc. nos, es destacar que la posibilidad de ocasionar una
Sude haber un enfoque centrado en el presente inmediato muerte no intencional es de dos seis veces mavor en una
\'-Lillo.c;:.uu comida, ropa, y no en la planifica- casa donde armas, las lesiones no intencionales
non fumro. En este contexto, las condiciones de segu- por arma de son diez veces mayores y la mayoría se
ridad en se desenvuelven los niños suelen ser de baja producen en Por otra parte, la presencia de armas en
el hogar quintuplica la posibilidad de suicidios triplica
Las intervenciones más efect:Ívas son las medidas de de homicidios entre los habitantes de la casa. recomen-
ridad pasiva, es decir, que no dependen de la conducta la dación dar consiste en no rener armas en la ca-
potencial víctima. de ello son la colocación de ba- en un lugar seguro.
rrotes en las ventanas ven los balcones o los enva- las caídas son la mayor
ses de medicamentos con ape(rura a prueba de niños. Sin morbilidad por causa externa en los
cHw<u"'u varios estudios prueban que las recomendaciones de ellas ocurre en el La de
del personal de salud son por los padres en el cor- en mayores de 65 anos la de
to plazo y resultan en la disminución de la incidencia de le- y es 30 veces más alta en los mayores
siones. Un estudio demostró para ser efectivas las reco- de cada tres ancianos es atendido anual-
mendaciones debían ser por el médico de cabecera mente por una caída en el hogar. La complicación grave
del niño o la familia. El rol del médico parece ser clave: las más frecuente es la fractura de cadera. Ocurre más a menu-
intervenciones comunitarias que incluían las recomenda- do en las a 1 en relación con los hombres. El
ciones dadas a las madres un asistente, con entrega de 50% de quienes la sufren no su funcionalidad
material de seguridad y de no han tenido éxito. En normal. Su de vida un 20% en el
otros casos, se ha demostrado mavor efectividad cuando las muchos fallecen durante los 4 meses.
intervenciones se realizan a travé¿ de diferentes medios Se que puede existir un importante
incluyen el consejo por parte de profesionales de la en estas cifras por la mortalidad atribuida a otras causas en
Finalmente, cuando durante la visita médica donde se ha- personas en las cuales la caída fue el inicial o
dan las recomendaciones correspondientes, se distribuían vante. En América las caídas
gratuitamente artículos de seguridad como detectores de el 75% de las lesiones no en
humo, seguras para almacenar medicamentos o cober- ancianos. En ambos casos, el denominador común es la
ruras para tomacorrientes, casi el 90% de éstos estaban en incapacidad de enfrentarse a demandas
uso entre cuatro v nueve meses ,,,_,,,n, ....,. ban. Los tactores fisiológicos
n~...vnH-'"·''"Av·u,.~. se ha demostrado que el consejo a los son: disminución de la de masa y fuerza
para que tomen medidas reduzcan los riesgos de muscular de la inestabilidad y ¿ambios
es efectivo. Las Fuerza> Tueas estadounidense posturales desplazamiento centro de · hacia
canadiense para el y muchas otras instituciones pro- adelante), mayor tiempo de desórdenes propiocep-
mueven las recomendaciones de los médicos a sus pacientes tivos del equilibrio, enfermedades concomitantes, trastor-
en forma Muchas de ellas también están dirigidas a nos la memoria, demencia, secuelas consumo de
la de otros habitantes de la casa. Las que han alcohoL v medicamentos todo
su efectividad A y B para . factore~ ambientales que sido iden-
son las no fumar, medicamen- de manera con las caídas son: escale-
tos, sustancias tóxicas y fósforos fuera del de los ni- en las y veredas, pisos de superficies
ños, de niños. Tener enva- áreas de circulación complicadas, iluminación es-
ses con un número regular los termosta- casa, obstáculos inesperados, sillas bajas, calzado inadecua-
tos de calefones y termotanques en no m<is de dejar do. Estos factores pueden considerarse como una demanda
a la visra los números teléfono de urgencia, incluyendo adicional a un disminuido.
un centro instalar detectores de humo en lu- o de ayuda es un factor agravante:
gares apropiados, con controles y saber realizar de que permanecen más de una hora en el
reanimación cardiopulmonar. muchas otras reco- suelo fallece en los meses siguientes. Para los las
mendaciones razonables que se deben tener en cuenta, pe- caídas son dolorosas amenazantes. Aun en los casos que no
ro las intervenciones cuva efectividad ha demos- tienen como consecuencia lesiones haber una
uada están a 1~. prevención de específicos restricción de su retracción y por pro-
detectados a través de estudios epidemiológicos locales. Así, decisión o la de sus familiares.
en provincia de Santa Fe (Argentina) dis- mtenreilcCJcmc:s destinadas a disminuir los
minuir a la mitad la tasa de internación por en das se desprenden de estos dos tipos ±acmres de
niños solo de haber descrito las circunstancias pre- mejoramiento de la condición Hsica, el de la
dominantes asociadas con el consumo de mate utili- dón y la adecuación de los ambientes de ~"~~m,.w,
zar las hornallas posteriores para cocinar y colocar los man· cianos son las medidas que se deben tomar. Un metaanálisis
gos de sartén hacia atrás, no permitir que los niños jueguen demostró que el ejercicio, en el al entrena-
en la cocina, avisar a las personas cercanas y no cargar a un miento en equilibrio, puede reducir el en un l 0%.
niño cuando se transportan elementos calientes, etc.). En intervenciones comunitarias intensiva<> con visitas domicilia-
San Martín de los Andes, Neuquén, las caídas en el hogar rias para disminuir ambientales han mos·
asociaron con las por lo cual las recomendacio- trado su efectividad; también ha dectivo el uso de
nes deberían ir hacia factor de riesgo (colocar protectores de cadera en los ancianos reducir la fractura
puertas u otras barreras en las entradas de las pa- de cadera. No existen estudios que las recomen-
v"·'-"'·vu o barrotes en ventanas y balcones. daciones hechas por los médico~ en
entre barrotes no debe permitir pasar la cabe se las medidas necesarias
za, es decir, debe ser menor de cm). Por otra parte, muchas de las 'v""'""J"'''
 las lesiones de la columna cervical v un
de largo plazo se rel;cionan con
tas actividades. es de esperar, la
tada son los niños mayores, los adolescentes y los
sexo masculino. La elevada exposición al riesgo es inheren-
ancianos de mavor ríes- te a v los de contacto una tasa de
recomendaciones~ son los lesiones veces supÚior a la de aquellos que no lo tienen.
70 años con uno de los En América la falta de áreas de y rPri"P"nn
medicamentos psicoacti- también su diseño inadecuado, su abandono
de más de tres medicaciones si- su mala hace que las actividades recreativas se
en inadecuados como h los baldíos
lo cual aumenta los
por inmersión se considera
si no relacionado con el
rivos, en que las posturas y el equili~ en 2001
brío. 2) Intervenciones intensivas que incluyen visitas domici-
liarias para adecuar el ambiente en que el anciano se desen-
vuelve: remoción de obstáculos (muebles, cables, etc), ilumi-
nación, antideslizantes, sobre todo en los
baños, pasamanos en y asientos ajustados a
una alt;u·a f."lcilite semarse e incorporarse, calzado con
suela el capítulo "Caídas en ancianos".

itinere corre:spond.en
mencionamos para el tránsito,
p1~:za:nne111to en bicicleta.

COMENTARIOS

Como va se h8. ""'·"u''"'"'"'"'

en los niíios ocurren si bien la .efecrividad ~"'J~'-w'~"
aunque datos de los Estados elaciones no incluidas aún, es
un tercio de las lesiones tante resaltar que efectos
sos o contrarios a los como ha ocurrido con
nas de las intervenciones destinadas a los adolescemes
sexualidad y uso de El papel del médico de cabece-
ra es clave, y tiene más impacto cuando hs reco-
mendaciones forman parte de otras intervenciones colecti~·
vas, como las medios masivos de o
las refuerzan. un sector clave que contribuye
a informar y la LuwLuuuoJct,
sionar

no contribuven en forma
pero sí a la morbilidad. En
206 La prevención en la clínica

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA to Clínica] Preventive Services, ed. of thc U .S. Preven-

Williams and Wilkíns: y http:/ 1odphp.o-
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nización Panar:lcric;JJ:a de :a Salud; 1993.

y no se documentó seroconversión
con una aguja de sutura. También
radas en otros así como otros

Meca!liismos y
El mecanismo más crítico par:1 la infección es la
ción punzocortanre con un elemento contaminado con san-
gre . El riesgo de transmisión viral de a 40°AJ el vi-
los Estados rus de la hepatitis B que en
desde llega a 60%; de 3 a 10% para el virus de la
de la (HCV) y de aproximadamente 0,3% para el virus
(emplea- munodeficiencia humana
de limpieza, El riesgo de in6ccción a través las mucosas es menor que
por vía percutánea, con riesgo supenor
el HIV (cercano a 0,006% para el
de transmisión de HIV por piel no imacta
La infección casual a través de amtacto cutáneo
descrito convivientes de pacientes con infección
El 23-l muestra la variación estimada
del HIV según el tipo de '-""'""·"'-""u.
a través de un dispositivo contaminado
trancurrido desde que se usó el 'u·'f"'~~u
tiene una supervivencia muy
elemento fue wmergido en rlf'tpt•ap·n
tante. El material más transmisor
medida lo son las secreciones
incluveron a 22 pleural).
6 n1édicos. L1 expos¡c:10n que d nulo en el
lecia (47 casos); el sudor y la orina. La coinfección por virus
 de la

Cuadro de transmisión del HIV el sangre

contaminados*
Situaciones comparadas Aumento
estimado del
riesgo (OR)

Lesión moderada (con aparición de sangre) o lesión profunda, con la producida sobre una lesiór. superficial 16
huecas de un diámetro que permita albergar un gran volumen de sangre
con agujas y de aplicación intramuscular o subcutánea 5,1
Dispositivos con sangre visible, con dispositivos sin sangre visible 5,2
!=uente con una enfermedad terminal o primoinfección, con la ausencia de esa condición. 6,4
No haber usado guantes, con haberlos usado (solo para la inyección de voiCJmenes pequeños) 2
Haber recibido zidovudina luego de la exposición 0,2
(cinco veces

' Según información proveniente de un estudio de casos y controlas realizado por el CDC.

aumentaría el riesgo de de la protección, los títulos de an-·

la seroconversión e incrementar la decaer a posteriori, volviéndose indosa-
un accidente con una fueme para el
deben revacunarse recibir
hiperinmune para Por el
momenro no se recomienda la revacunación
fundamental destacar la de
la prevención del accidente
algunas de ellas aprove-
adarar lp;.e en la ,~rgentina .su
cwn, como el proceso que cormenza con la
vención del accidente y continúa con su correcta
suele ser deficiente. ·

• Precauciones universales del CDC 1987

todos los seres humanos son conta-

de Bíoseguridad del Nacional de

Control de las Enfermedades de Transmisión Sexual y el
SIDA (Ministerio de Salud v Acción social de la previo consentimiento escrito, muestras
blica Argentina, 1988). ' te (paciente a quien pertenecía el
Obligación de que mdos los pruebas de HVB, HCV y HIV
estén en contacto con pacientes, sus sAg, amiHCV, y ELISA para HIV), de su historia
estén vacunados contra la B clínica. Se debe preguntar acerca de antecedentes
de la factores de riesgo de transmisión
los xuaL En el caso de que la fuente sea HIV uu:"uvd.
cumentarse su estado inmunológico
de linfociws CD4, infecciones
an tirretrovirales actuales
Se le debe explicar al • r r u i P n h
Educación del '"'"'··"·"'.a.' de la salud y les deben ser protegidas y que debe
neral. hay que advertirle sobre los
Presencia de descartado res con que los agentes antirretrovirales y
no puedan ser atravesadas por elementos cortantes o pun- bulatorio. El de estos
zantes) en las áreas donde se los J:'"A'·'u'uu·"''"'vo. muy estricto salvo
• Uso racional de los métodos de grama bien que
parras y camisolín) durante mación continua en rodos
puede haber
• Vacunación de todos los Tratamiento
la hepatitis B. Esta vacuna
mente, durante el ir'rofilaxis de
sición al riesgo. tres
deltoides, a los cero, uno Accidentado vacunado
completado la vacunación se
vo de diferenciar los
investigar si hubo conversión o""'v"J"'lLu, conversión
 Si son adecuados (más de 1O ciencia de efectos adversos veces a la descrita)
otras medidas preventivas, y menor adherencia veces menor que en tratamientos
que proceder como en los no o lo hace que se termine acortando los
traramientos, lo datos expe-
rimemales. Cuando el tercer agenre fue nevirapi-
ser un efecto adverso grave,
fulminante y u~· tras-
Si el accidentado no está vacunado o si recibió un esque- est;. fármaco
de deberá completarlo, y acle- por sus cono-
el recibir inmuno-
a razón dentro de las
al accidente. Esta última es costosa, por
que el laboratorio provea estos resul-
referido.
Si el fuente es HBV no se debe perder
la oportunidad para indicar esquema de vacunación (hay
que entregarle un earnet para documentar su cumplimiento).
Debe reevaluarse la los dos y los seis meses.

Profilaxis e das y/o, menos

Ko existe sistentes.
posición al Cuando se evalúa la resistencia viral que conocer los
logía a los dos datos de la región donde se está He-
saje deTGO ga a 12% en los Estados estima que en la
día genrína es el 4%.
la realización 1\lgunos modelos matemáticos de f'"A"''"''vu
dentado en un uso de triterapia cuando la
que no está instrumentado en la comunidad supera el 15%.
realizar este tratamiento dentro de ,w,.,t,,,.r,ln Para decidir qué estrategia frente a cada
cJon, ya que aún no evidencias su efectividad. te se debe categorizar el riesgo de transmisión
nos expertos sostienen que el interferón solo debería tas descritas a continuación.
nistrarse después de que se desarrollado respuesta
inmune, ya que únicamente en contexto tendría un im- el de la
pacto sostenido, contribuyendo al dearance
sería útil antes de la aparición de signos de Como se describe en el cuadro
ca (elevación de las transaminasas). básicas de exposición a s;mgre o a

El seguimiento de los accidentados del estu-

dio de casos y controles comentado anteriormente mostró
que la admin-istración precoz de zidovudina aso-
ció con un 79% de disminución de la seroconversión. es-
ta estrategia se la denomina profiLLxis po.se}:pclSH:Jol
este y de otros estudios experimentales en macacos sur-
la recomendación de realizar
con antirretrovi raíes (los estudios
son obviamente El uso rr.mi"r'~
cos como zidovudina y lamivudina
debido a que esta asociación rp,·~n.F>nr1
eficacia que el AZT solo. Cuando sospe-
cha la de una infección resistente en la fuente o
cuando el accideme ha sido se indican, además, inhi-
las proteasas o indinavír).
bien carecemos de sobre la seguridad y la dlca-
la PPE en revisiones ~Íe casos "informan
incidencia de adversos y de interrupciones
tratamiento en los pacientes que reciben tres r~rmacos
respecto de los que reciben dos (biterapia).
que una sobreindicación de PPE. Por a sangre.
ante a más de consultas recibidas por el cc:n-
del la respuesta fue suspender o no la ínfectividad
Además, si bien la bitera·
el los médicos
con mayor _Esta últinJ¿
uuuu··~"'"''"' de proteasa implica una mayor inci- fúmedad
 la a

de las 8XDOSIC:IO

Exposición con sangre o con líquidos contaminados

Piel intacta Percutánea

Aguja sólida, erosión Aguja hueca,

superficial de uso intravascular o profunda,
o sangre visible

Exposi1:ión ti¡m

indica profilaxis, salvo que haya nabido una gran expuesta, un gran ve umen de fluido o un tiempo orolongado exposición

refiere a las
elemento
se hallaba sin descartador

HH"'-'-iUll por
es lo mis-

transmisión del
ta, y lo tanto no
lízar inmunización. Las conductas lHCH'-•"'-L"'

distintas situaciones de vacunación

Tipo de exoosición Estado de la fuente Recomendación
cutánea · cación de se describen
vención en la clínid'.
HIV1 No se recomienda
profilaxis IJU>•~"''u~'
HIV2 Considerar el
básico
Tipo Hílfi Recomendar el
básico
1-111!2 Recomendar el régimen

Tipo 3 HIVI o HIV2

210 La clfnica

pero que generan gran angustia y son motivo de consulta,

como por el pincharse con una tirada en una ncnnrnrmtH y vagmos1s:
u otro espacio público; en esta no casos cular, de azítromicina
uu•<-u.atcaLdl"'" de seroconversíón. (las tres en dosis
zada 100 mg de uv-"'"""''a
días_ metronidazol cliferirse 24 horas.
Profilaxis antirretroviral: AZT 600 mg/día divididos
en dos dosis, asociado con 3TC 300 mg/día divididos en
Sí bien existen casos documentados, el de infec- dos alternativamente, pueden indicarse D4T y
ción por HIV de un contacto sexual no protegido es DDI asociados con inhibidores de las proteasas en las
Depende de prevalencia de la infección por HIV en personas que tuvieron un contacto con una con tí-
el del hecho y se facílita ante factores tales como el ti- ha consumido uno o dos de los anti-
po de relación sexual vaginal u oraL en orden decre- previamente. El tratamiento debe
ciente de la presencia concomitante de trauma, durar 28 se debe ofi·ecer ofrecer medicación
CU.h"'V''' menstruación, 0 la existencia de otras CH,UH,..~,,­ liar los efectos secundarios
des de transmisión sexual. con el objerivo de reducir
No estudios experimentales (y no del tratamiento.
habrá estudios controlados con La con inhibidores de proteasa carece de evi-
la PPE con antirretrovirales, No dencia que sustente y aumenta los efectos adversos, lo
tivos de accidentes conopunzantes en que conspira contra la adherencia_
experimentos en animales y pequeñas anticoncepción se describe en el capítulo 49
con no ocupacional, sustentan la recomenda-
ción de administrar antirreuovirales, ya que esta interven-
ción se asocia con una disminución de la seroconversión. El
profesional que considere el ofi'ecimiento de tratamiento CONClUS~Of"JES
nrf'""'"'''"' debe evaluar los factores enunciados, y el Ínter-
transcurrido desde la exposición, así como los benefi- Si bien la ruptura) del
cios y los eventuales. esto no ser excusa
Se debe al paciente de que la eficacia del trata- tales como el sexo no
miento se desconoce y de que es importante una buena adhe- deseo-
. estrecho. i 1Jgunos lo reco-
de una relación anal o sición a las situaciones aisladas de
para cunnilingus o fellatio sin como forma sistemática de cuidados en
que la pareja es HIV positíva, v•o~-uuu, de
bajador del sexo, se debe administrar este contexto esporádico parece lógico ofrecer
7i horas. Si la es HIV es conocer rretrovirales, ya que la probabilidad de transmisión es simi-
su carga viral han ocurrido infecciones luego un lar a la de un accidente corropunzanre. ade-
concacto con personas con carga plasnlát!Ca más, la importancia de disponer de estudios de
recomienda solicitar de infección por HIV en las diferentes áreas y
mujeres en edad fértil nes con las que
a los pd•u~elln:>

El manejo integral las personas violadas excede los ob-

de este capítulo; las recomendaciones que se descrí-
a continuación, se limitan a la identificación y la pre-
vención de las infecciones de transmisión sexuaL
El recomienda realizar de manera sistemática,
sitio de un cultivo inicial Cardo DM, Culver D.H., Ciesielski C .A al. A Casc-comro: Smdy of
nnrrt;•eae_ e trachomatis ya que estas Care Workcrs Afrer
fecciones a la violación.
CDC. Case Control of HIV Scroconversion in Hcalth \'>:ior·
Para la manipulación de a la víctima de
kers Alter HIV Infccred Blood, Uni-
una violación, consideramos que puede en for- red ]anuary 1988-August 1994. l'AMWR
un tratamiento Esw no
obviar el examen y la documen- Assau!t STDs. Gui-
que indicar ddines for Treatmcnt o~ Sexual! y Transmim:d Diseases, 1998_
Ccmcr 'or Diseases Control and Prevcntion. lnmunizarion ofHcalrh~··Ca­
aconsejar víctimas que consulten inmedia- Workers. MM\VlLVlorb Mor~al Wkly Rep. 1997;46(N"RR18).
tamente ante la aparici6n de síntomas arribuibles a enfer- Ccnter for CotHrol Prevenrion. Public Health Guideli:1es for
medades de transmisión sexual y que relaciones the Managernem ofHedrh-care \Vorker to HIV Recom-
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Vacunación para hi- Exposure. Ji'úv!A
 del burn out o de 211

S o

definición más conocida es la propuesta por Maslach

en 1 síndrome de agotamiento despersona-
lización realización ocurrir en
tintas tam- individuos que en
bíé11 lld.Uld!UV u¡<:oL,uHal,es un trastorno caracterizan tres dimensiones:
inadecuado enfrenta-
miento de las del uabajo, daña
la calidad de vida de la persona que lo padece y
la calidad asistencial.
En los días que corren, cada vez se le presta más atención 'OJ,Idi!L;<LCHJII: 0 ue:ol!LUI:La:rll:i:dCIUJ·¡;
al desgaste ernocional el ejercicio de la actividad tivas, cinismo e irritabilidad
asistencial, debido vez a las características propias de la receptores del servicio
a las presiones de las Falta de realización
demandas sociales v a condi- pio desempeño en
donde la incertidumbre y la fesional; reproches por no
moneda corriente.
conducen a un tremendo
cansanciO fJ"'--vJu¡;Jc.u a una falta de motivación, lo
termina consecuencias •~v~ 11v~s para los
Eunilias, los s1stema

Historia
!Factores que

La personalidad el contexto
los pacientes receptores de la atención, el sistema en donde
se trabaje las características de la profesión médi-
ca son los que en el desarrollo de esta en-
tidad.
El entorno laboral la situación socioeconómí-
emre ellos,

labra bum
empleaba
sustancias tóxicas en 1
social Cristina Maslach continuó esn1diando de.! v otro
emocionales de lm empleados de tipo incertidumbre debida a la ine;tabílídad
personas el mismo término laboral. Entre los médicos, la falta de en el tra-
zaba de social: los afectados bajo conduce a la
mente El continuo, no un su-
1no los tuagJno.sn,cos uc,wr•u'·"~ que van desde el entu-

1. Predominan los síntomas disfóricos (se resalta el emo-

cional)
2. Síndrome clínico laboral, producido por una inadecuada adaptación
al
3. Se por menor renclitTdento laboral, autoestimc. y rea-
lización personal
~. Suelen aparecer síntomas físicos de estrés corno cansancio, agota-
miento. malestar general, conductas adictivas. etc.
destaca la deshumanizacion en la relación con los pacientes
 La en la clínica

Inventario de burn out de Maslach

¿Con qué frecuencia experimenta usted ... ?

Cansancio emocional
1. Me siento emocionalmente defraudado en mí trabajo
2. Cuando termino mi jornada laboral me siento agotado
3. Cuando me levanto por la mañana y me enfrento otra jornada
laboral me siento fatigado
4. Me siento como si estuviera en el límite de mis
5. Siento que estoy demasiado tiempo en mi las recompensas l.lce>u•Hdlc>

6. Siento que trabajar todo el día con la gente me cansa. micas no son ni las
7. !\!le parece que los pacientes me culpan por algunos de sus Sexo: las
problemas
8. Siento que mi trabajo me está desgastando
9. Trabajar directamente con las personas me produce estrés
que no tienen
Despersonalización contención y
1O. Siento que me he hecho más duro con la conf1ictos.
11. rvle preocupa este trabajo me esté

12. Siento que realmente no me imp01ta lo que les ocurra a las

personas que tengo que atender
13. Me siento frustrado por mi trabajo
14. Siento que tratando a algunos pacientes como sí fueran ob-
jetos

Realización personal
15. Me siento con mucha en mi trabajo
16. Siento que positivamente en las vidas de otras
personas a de mi trabajo
17. Siento que puedo crear con facilidad un clima agradable en mi
trabajo
18. Me siento estimulado después de haber trabajado íntimamente con calidad de asistencia.
aquellos a quienes que atender
19. Creo consigo cosas valiosas en este trabajo
Salario: la mala retribución un
20. que puedo entender fácilmente a las personas que tengo pero casi todos los autores coinciden en que
que atender papel secundario.
21. Siento en mí trabajo los problemas emocionales se tratan en
forma
22. Siento que trato con mucha afectividad los problemas de las per-
sonas que tengo que atender
El cuestionario "Maslach Burn out es d ins-
Respuestas: Para cada una de las preguntas existen cinco opciones de trumento de medición que más se utiliza en el mun-
respuestas con distintos puntajes:
Nunca 1
do. Es un cuestionario autoadminisuado constituido por
veces por año 2 22 ítem en forma afirmaciones sobre sentimientos y
veces por mes = 3 titudes del en su y hacia los fJdl,tc.uu_,
veces por semana " 4 Evalúa tres aspectos fundamentales:
=5
n~~uL.~lll'"'''v
emocional: evalúa la vivencia de ex-
en el ámbito emocional por las demandas del tra-

tanciarniemo,
Realización
cacia y realización

Desde 1991 existe una o.u.cccn.a;,.cc;JH

validada para su uso en
describe en los cuadros

entre las c:AI.Jcc.Ldl

y la dura u~acuu.au
 213

Griteríos diagnósticos operativos Niveles de Burn out

Medio Bajo ll!iedio Alto

<18 19-26
6+9 >10
>40 3439 <33

Lrnar cada um: de las respuestas emocional). Esa surn2 el ountaje de caca c:Jrnp:mente.
y en logros pe;·sonales permiten este síndro~
existe e au;r:os de co,·:e civel clín;co medir !Jurn out y a !os que lo pa·
:33,3% cada un:J (tNc les), ascrn1endo que tercios superior.' med,o, experimentan 111veles altos.

ULCL'H\Jll'"'' CQJl
,,u.uc.uL<v.,, que cree un di-

viva con
realidad.

oaLJ,Etcu.o!l laboral de k•s prc¡¡co.l'.lllall"'

EOS prirnaria vol.
199'7.
pri-

dicus de
1998.

sindro1nc de
Univer<>irario 11 Madrid,
 clínica

mas psicosociales y se pasan por alto,

los médicos imerrumpen a los pacientes a los 18 segun-
estima que un médico de familia realiza, a lo largo de dos, en promedio, mientras relatan su problema
profesional entre 200"000 y 400"000 gue el médico no toma en cuenta el 54% de los
ésta es la intervención utilizada con más frecuen- mas de consulta y el45% de las preocupaciones
médica. La relación médico-paciente es ciente, o que éste no los revela. Más aun, en el 50%
de los del cuidado la salud de las personas" los casos los pacientes y los médicos no coinciden en el
la formación en aspecto, tanto en el principal que provoca la consulta. Esto nos
como en el posgrado, sido fragmentada, asisremá- remite a la idea de
e incluso considerada como una parte "blanda" del en- !ación los nenen
con la formación en otras más a sus necesidades
áreas como anatomía, o farmacología" pacientes, es centrado en el or<oíc~SH)n;!l
relación médico-paciente aparece como :Jgo díHcíl de en el paciente. Esta observación en
caracterizar, relacionado con "lo psicológico" y, en diferentes dominios de la relación y en la entrevista dí-
d11''"'""uu.t<.-v a "lo médico'', a su vez se presenta como más
"'"'rr.Ptn y referido a lo a las enfermedades.
~el paradigma médico debería ser lo más
posible (mirar desde afuera sin contaminar el fenó-
o sea, al Su función es diagnosticar
e el tratamiento correspondiente"
nóstico se convierte en la meta principal de la tarea parte, raras
y lo que pase luego de realizarlo pierde relevancia. Por sus ideas; en a menudo
plo, en este paradigma el es diagnosticar asma in- sus pacientes en cuanto a expresarlas. Si se reconoce
dicar aerosoles, pero no se considera como fundamental la la existencia de de discordancia entre las ideas
reacción del paciente y su familia ante el diagnóstico, los re- del médico v las de las
mores que éste si el grupo puede pecto a la · es probable que
cambios para llevar adelante tratamiento, etc. falta de de adherencia, de
Pero uno de los en el fracaso de los resultados poco satisfactorios en
tratamientos es la de los pacientes y fami-
lias de sostener a lo del tiempo. El f"'''dUllf\llld e) los médicos brindan escasa in-
clásico no nos da herramientas útiles para estos formación mientras éstos desean ob-
por lo cual intentaremos desarrollar un marco teó- tener más información por parte de los mé-
rico que nos sirva este fin. dicos sobrestiman hasta en un 90% el que dedi-
La efectividad tratamiento se asegura si el médico de can a la durante una consulta.
familia está entrenado para estimular la del Existen con que el
paciente su familia en el diseño de los paciente recuerda y entiende sobre la
los en decisiones que se tomar. Esto cibe de su médico. Las opiniones de la
necesario un cambio en el marco teórico en la relación importancia de comunicar diferentes de informa-
""-u•~v-'"''''-"~UI-' tradicionaL ción médica no son las mismas: los n~,,~,Pntt'' dan más im-
portancia a la información sobre el diagnósti-
co y causa de su condición, mientras los rnédicos so-·
brestiman el deseo de aquellos de información so--
bre el tratamiento y la terapia
d) Adher-erlcia del es muy frecuente que los
ciemes no al tratamiento o no adhieran a
estirna cerca del 50% no roma medicamentos
lo hace forma incorrecta. de que el
te no lleve a cabo el tratamiento resulta
sólo en términos económicos que es caro tratar
que prevenir), sino también en calidad
sufrimiento personal y familiar.
e) rne·az:cll-ll'(ll11f'.r: la ruptura de la comunicación en-
pa<clentc~s y médicos - un factor crítico que

f)
:::) las cual-es a los
muestran que el 50% de los proble-
 La relación y la entrevista médica

ca-paciente" Es erróneo asumir que los médicos poseen y sistemática, uniformar el

la capacidad innata de comunicarse empáticamente con un análisis de la
sus pacientes o que la adquirirán en forma espontánea los problemas, generar soluciones y rea-
durante su formación médica tradicional. lizar científica. Si disponemos de un mapa,
podemos transitar la entrevista y la relación utc:cw,u-
Los problemas existentes en la comunicación médico-pa" te por caminos conocidos, aunque no debemos
ciente están presentes en diversos contextos culturales y me- el mapa no el camino.
recen nuestra atención. Una parte muy importante de los Presentamos a continuación algunos modelos que sirven
efectos del cuidado médico (positivos o se rela- de fundamento y facilitan la comprensión del marco teóri-
ciona con los procesos que ocurren en la médico- a la relación médico-paciente en este ca-
paciente y en la entrevista clínica. Es responsabilidad de los creemos, debería aplicar diariamente el médi-
médicos de otros de la salud comprender el en su consultorio.
estado en que se encuentra la relación con el paciente y su
familia e implementar los cambios necesarios para producir
efectos que redunden en calidad decir, salud).
Durante los últimos años muchos estudios demostra- Este modelo fue desarrollado por
ron que el desarrollo de las habilidades para entrevistar pue- internista) para comprender y facilitar el pro-
de producir un cambio en los siguientes indica- blemas de sus pacientes, intentando sortear las limitaciones
dores objetivos de calidad atención médica: que el clásico le En los factores
cv,,u\-ldic" y los aparecen en el mismo nivel
Proceso de la entret'ista: cuanto más tiempo el médi- nen un rol fundamental, no solo en el mantenimiento
co para interrumpir al al comienzo la entrevis- salud sino en la aparición de la enfermedad.
ta, mayores serán las probabilidades de que pueda cono- Al manifestarse, la enfermedad atraviesa todas las áreas
cer todos los temas que aquél quiere tratar y menores las de la vida de una persona en la 25-1.
de que surjan nuevos tópicos al finalizar la entrevisra. El Veamos siguiente ejemplo: Carolina tiene asma grave
uso de preguntas abiertas en de preguntas cerradas y desde los 'í afíos. Cumplió L3 años y acaba tener una
la actitud de una escucha atenta favorecen una mayor nueva internación (la debido a una intensa crisis as-
del para hablar sobre sus preo- no revertía. Sus padres consultan al médico por-
mayor sea la información el pa- "esta chica los tiene con el corazón en la
ciente pueda pedir al médico, mayor será la in- otros dos menores que aparentemente
formación éste pr•uorer11as. Durante la entrevista, comienzan a
hdr'U'17tr conocer y reconocer las expecta- d1scutir acerca de es el del último ataque de
tivas paciente mejora la satisfacción de este último, asma. En ese momento, Carolina comienza con una nueva
La comunicación no verbal del médico (contacto crisis asmática, la discusión se detiene y su madre le aplica
postura, inclinación de la distancia adecuada, co- el mientras que su se siente culpable y calla.
municación de las emociones con la cara o la En este ejemplo, la enfermedad a nivel de órganos y sis-
una relación positiva con la satisfacción del temas es el asma bronquiaL Si consideramos otros niveles,
Retención .Y por pm"te podremos realizar otros diagnósticos. En el nivel de la per-
los pacientes sona, Carolina podría ser de su pero
entienden de indicaciones de sus ll"'·u"-uo es su madre quien se lo lo que falta de auto-
retención de la intormación recibida. nomía para una chica de su en el nivel familiar, los
- Adherencia: los pacientes que reciben un trato cordial, dres discuten un conHicto no pueden solucionar
información sobre las bases del tratamiento ayuda pa- do al ataque de asma de su es decir, se pone de mani-
ra entender su entermedad, manifiestan mayor adheren- fiesto una imposibilidad de resolver un contlicto en el sub-
cia. Los médicos pueden aumentar la adherencia los sistema parentaL
tratamientos solicitando explícitamente a sus IJ"'""""wc> Al hacer en diferentes niveles "''u'"auuv
información sobre sus conocimientos, creencias, preocu- modelo biopsicosocial, el médico
paclcme:s v actitudes sobre sus enfermedades. rrollo de conductas orientadas a establecer
t<P•>utt/1,-;tm·· la resolución de los síntomas de una cefalea modifiquen la enfermedad o generen más
crónica está más relacionada con los sentimientos sobre El modelo se considera un
la enfermedad que el paciente puede compartir con su no obstante lo existe un divorcio en-
médico la primera consulta con el diagnóstico, La tarea médica habitualmente se
investigación, prescripción de o la deriva- a evaluar y los en forma aislada
ción a un especialista. Los pacientes a se incen- ¿on los aspectos Por otro
tiva para que pregunten y ''negocien" con su médico, no en el intento de considerar otros as·-
solo obtienen más información sino que un me- psícológicamente , es
jor control de su enfermedad. de los aspectos proble--
integraL Esto dificulta el pro-
terapéutico.

Teniendo en cuenta esta realidad del estado de la relación

médico-paciente y de la entrevista clínica, presentaremos a Este modelo, desarrollado por Susan
continuación un marco teórico integrador y basado en la que un sistema debe estar orientado a la colabo-
evidencia con el fin de mejorarla. ración entre todos en éL
Cn marco teórico es un que, aplicado a diferen- plica que los
tes situaciones o fenómenos, sirve para hacer observaciones desarrollar
 Biosfera

Sociedad-nación

Cultura-subcultura

Comunidad

Familia
Dos personas

Persona

Sistema nervioso

y sistemas

Células

Moléculas

25·1. Áreas de representación.

áreas están jerárquicamente organizadas como un sistema. Cada nivel del sistema
constituye la mera sumatoria de las partes sino que tiene propiedades nuevas y diferentes. cambio en un produce cambios
en los otros y viceversa. La interacción entre los diferentes niveles implica una retroalimentación continua recíproca. Es decir, pa-
m comprender la enfermedad, el médico no solo debe hacer diagnósticos en el nivel de los órganos y los sino también en
el tipo de personalidad del paciente, la estructura de su la cultura de la comunidad en la que vive, etc. La enfermedad atra-
viesa todos los niveles y puede ser evaluada en cada uno de permitiendo la planificación e implementación de un tratamiento
más integraL

modelos
En la Universidad de Stanford, en los Estados
desarrolló un programa de formación
medicina (especialmente, en atención basado en
los principios de la teoría de la autodeterminación, con unCl
orientación interpersonal en la cual las personas que
de autoridad (profesores, médicos, to-
man en cuenta la perspectiva de los otros, proveen la infor-
mación relevante y las oportunidades y esrimu-
lan a los demás a aceptar más por sus
conductas.
Como veremos, este programa orientado a la
cíón de médicos que tienen un rol docente en la
clínica comparte muchos puntos con el marco de la relación
médíco .. paciente-fanlilia (soporte de la
tamiento y ción a partir de la expresión de las
del conHicto gociación) y permite LuuuJlcl!uo
cielo de funcionamiento familiar categorías similares como
 relación y médica

Paciente de una cuesción de torna de conciencia del IJ"'"'"''w,,

está dando una indicación que
estructural e cambiar hábiws de
o individual

características de los lados del

el y su familia.

o
Médico Familia tura.

terapéutico en medicina, modificado ele

Williarn, al. Family tl1erapy and tamily medicine: to·
care of families. The Guilford Pmss: New York;

más de los modelos uu''"'uu,,para el desarrollo de este

capítulo se ha '-V'L"''"A aporte de ortos autores con
b desde diferentes

LA
médico de UllULCllLC~
La reacwalizadas en
"este médico'' no la
ca su situación, Esto
péutico
ciente, la
se e:rafica
mi~nbros en el sistema
penalistas, otros familiares y aumentar.
tres panes constituye la estructura Del mismo
relaciones multilaterales.

!Cld\...JLVllldULd COn SUS

en la relación
flLlÍr<Í
de1·ectar estas características ,~nnt•-~t•·"
utilizarlas como
cía al traramiento sea escasa "no bailar la misma danza
de clcrectar esta creencia, hablar de menos, hacerlo pero
con la familia alcanzar un
resultados serán '""'·lv'·'-0·
Del mismo cuando un médico le
que debe realizar una dieta Ht¡Ju:,ucttc.:rt.
tá dando una indicación sistémica:
comer sin sal es necesario que
de la fmülia
 clínica 221

la familia permite obtener infimnación para el Paciente

cuidado del también contar con
péutico eficaz de ~-'"''v'v"''"o
diabetes, el 'UCM"IV'>IOH'V

La tamilia o las tie-

nen un rol
mo asistente de los encuentros de los pa-
cientes con sus médicos son episódicos, mientras que los rra-
tamientos médicos se llevan a cabo en casa, en el ambiente ta-
miliar. La literatura ilustra en forma abundante v
te el adverso en los pacientes con ~ cró-
pstcc>socwles cuando el sistema familiar no interviene.
"'~'-'"""'o' el accionar de cada uno de los componentes la
relación intervenir sosteniendo o desalentando las
laciones entre los otros El médico
o
mular o desalentar la entre el
por el lugar que (el del Médico Padres

Gráfico de la relación del caso de

l.

y
2. Alentar a los
necesidades: en estudios en de
quiatría de familiar se ha demostrado que
alentar a cmnentar sus anhelos neces!-
dades se un aumento de su satisfacción.
que expresen sus
cacwnes sobre la enfermedad: esra
rece la al tratamiento.
4. Facilitar la manifestación se
mostrado la
vucunuuca~ de
 La relación y la entrevista médica

Teniendo en cuenta el triángulo

de mejorar la efectividad de la relación m<~dtco-p;¡c¡,emce-ta­
Fam:lla milia, el énfasis para producir cambios en

A
ponerse en primer lugar en el vértice del
actividades que le permitan a
características y de un entrenamiento "'r'"',-.""'"
las técnicas de la entrevista clínica.
1 p
más versátil.
Para una
esquema de la
El triángulo terapéutico se desarrolla en un contexto que
afecta toda la estructura. La P el su definición
está determinada por la del el
v1 su familia.
Describiremos las características de las
SeiS que modelo.

del triángulo terapéutico.

se al tono o la atmósfera en la que

se la entrevista. de comunica-
ca. Este modelo incluve la consideración de seis allí se establece: si mulridireccio-
que iremos desarrollai;do a lo largo de este capítulo; el de confianza y
ma de la entrevista, su control, la recolección de la informa- la identificación y de diferencias o barreras. El cli-
la def)níción del problema, el mantenimiento de la re- ma de la entrevista es el proceso que facilita (o a veces difi-
lación terapéutica y la promoción del autocuidado. Cada la creación de un contexto colaborarivo con el obje-
una de ellas está estructurada sobre la base de conductas del to de reconocer diferencias o barreras la necesidad de re-
médico. Estas conducras fueron seleccionadas debido a que solverlas a ele la ne¡e;oc:tac:tol1.
evidencias de que su implementación por del mé- Para ser el
dico mejora la efectividad de los resultados del rancia ideal y
paciente y su familia, adherencia, mejoría en el control de o una relación de
las enfermedades, etc.). adecuada.
En este modelo, el diagnóstico es multidimensional: el ideal es
médico ele familia hace diagnósticos en el nivel biomédi- v a su familia
co, psicológico, familiar, comunitario, de la relación mé- va. distancia 'modifica con
dico-paciente-familia, del contexto del sistema donde tra- co. La relación rransferencia-contratransferencia
baja, etc., y organiza los cuidados teniendo en cuenta to- desarrollo de una atmósfera de confianza en la que médi-
dos dtos diagnósticos situacionales. Sin es im- co ponerse en una de liderazgo para produ-
portante destacar que la efectividad ele una entrevista no cir cambios. Sin una adecuada, no existe "engrudo"
se limita a que el médico exhiba determinadas para que las del uiángulo terapéutico emren en con-
sino que implica considerar que él es, en primer tacto y HU<v,VULU
propio instrumento de diagnóstico y tratamiento. Al mismo tiempo, es necesario tener en cuenta la presen-
así porque: cia de algunas barreras que pueden comprometer el clima
de la entrevista:
l. El médico es, en sí mismo, poderoso
efecto está perfectamente en todos los ensayos Barrertls sociales: son aquellas relacionadas con per-
clínicos aleatorios en los que se evalúa la eficacia de un que el paciente o el médico tienen de cla-
fármaco (es lo se conoce como efecro placebo y co- ses sociales, la edad, el sexo o la raza. Ambos rraen la
rresponde al consulta actitudes y e~tereotipos de determinadas cla-
2. Las -decisiones lllcAu\-ao ses sociales, razas o culturas. Es importante que los
profesionales de la salud examinen cómo afectan su
práctica sus propias actitudes, prejuicios y valores. Un
ejemplo de una barrera social frecuente es la costum-
3. bre ele tutear al paciente o no. En esta situación siem-
pre debe considerarse cuál es la distancia
ideal, teniendo en cuenta que el tuteo estrecha esa dis-
4. tancia y, una vez introducido en la difícil
volver ~trás.

Volvamos a nuestro ejemplo de Carolina.

que los padres de la
dico sin tutearlo.
que se les falta al
5. sonal es muv
el contrario: si el tratara
es Sf colocaría
relación podría verse dificultada.
 Entrevista clínica 223

culturales: cuando el médico y el

culmrales diferentes aumenta la
alteraciones en la comunicación. En
que el más (que pone un
en otras, más activo sobre la
conocimiento de las el paciente
en relación con el sistema dico.
aumentar la decti- los
~VI-UfJd~IUO por el 1"''"""nf'<
co le preocupa la ne¡)ef¡(le
En nuestro caso, si los padres de Carolina están acostum- !ación entre sus
brados a dar ya c:n la torna deci- El rirmo a la cantidad de información que se da-
su hija, bora en la unidad de
la indicación médica La efectividad del control a medida que el
exhibe un mayor número de las conductas acritu-
se desarrollan en el cuadro 25-2.
Barreras la comunicación se halla seriamente conclusión. decir que un médico entre-
amenazada si el médico y el nado para dar a la un estilo un ritmo adecuados a
las necesidades del est<Jb!ecer
éste el foco de el

El desarrollo de ciertas conductas médicas actúa en for-

ma f~worable el clima de la entrevista. La de
ellas esrán a estimular la de bs necesida-

res pe-
a que

más colaborativo.

· Mostrar entusiasmo el relato

· Manifestar interés a del no verbal
Desarrollar la entrevista en un físico favorable
·Utilizar una que permita registrar los juicios de valor
propios del y de los pacientes

escuchar y estírnular la participación de los pacientes y sus fa·

miliares
· Evitar monopolizar la discusión
Demost:·a:· respeto por las
Evitar ser dogmático propia co·
mola única y
Comunicar través de la forma de vestirse, los
modales, el de la previa dei paciente, lfl calidad
y relevancia ele los comentarios,

Llarnar al paciente por su nombre

Evitar eí uso de lenguaje técnico y difícil de comprender
Realizar el examen físico
las prolongadas
- Invitar al a dar sus opiniones
· Evitar intimidarlo o interrumpirlo
· CuirJar la privacidad la intimidad de los pacientes
- Proveer un espacio y administrativo adecuado para la atención
Adecuar el tuteo según e! paciente
la entrevista.
 La relación y la entrevista médica

25-2. Conductas y actitudes favorecen el con- médico debe entrenarse para emen-
la entrevista continua de comunicación v aumentar la
la ~ de-
entre la infor-
~,;olntni&UIS relacionadas ,¡.p,·pnrc>' lenguajes
información transmitida gesmal-
Determinar una agenda: implica establecer las en relación ,,~,-~u~~, por lo tanto, las hipótesis ge-
con los temas que se van a tratar en la o en relación con el deben confirmarse por otros medios.
tiempo disponible. Se puede establecer una agenda en la
trate tratar un número determinado de problemas (la sugie-
Esto podría sí al preguntarle a la madre de
re no más de tres o cuatro por vez) o Jn tiempo para hablar sobre un
en particular Carolina cómo es la relación con su ella respondie-
o pérdida del toco decidido ra que se llevan muy ·
Mar.tenerse en el tema y pedir a los pacientes que ayuden en el esta· poniendo de manifiesto la
blecimiento del foco mensaje verdadero se transmite por la

Atender al tiempo disponible

.. Acelerar o desacelerar la discusión
Tratar todos los temas programados
Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de
la sesión

conoce como
de esta '""'q~vllcl,
tre el
el
los Pd'L1Cl!LIC0
tímulo

con las sh;uienres habilidades

'·'-'Ji'-"'·'"'"" dic;~z de la información: o anamnesis puede esrar basado en
guntas abiertas cerradas. Las primeras no tienen
Desarrollar una activa rm niveles: esto puesta determinada al pacieme dar sus
implica tener habilidad para identificar palabras cla- . del
ve en el discurso de los Estas palabras tienen
que ver con el el médico utiliza para
el análisis del discurso.
 clüúca

Ma!'!cjar el entrevista
Generar un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y de-
seos
Comenzar la sesión con abiertas y utilizar preguntas cerra- la
das refinar las
- Dar suficiente para la respuesta

Detectar no
Atender el gestual corporal
-Observar la congruencia verbal con el no verbal
- Discriminar la información Pvn,r.o<orlo mediante este lenguaje

· Considerar las sensaciones que tiene el paciente

- Observar los sentimientos que el paciente despierta en el médico

el inil•ml<l~lmin
- Utilizar preguntas reflexivas y triádicas

durante la entrevista
tiene el estimular a los diferentes miembros de
la familia a comemar
nuevas pre-
en un proceso
f-''"A'-'Il'--
cuando se hacen
El uso preguntas triádicas
acerca de los comen-
y relaciones de los otros
por otra persona es intrínsecamente
como un puente hacia la soledad de la
a restaur~tr el sentido de conexión

usado como una te-

la inclusión de preguntas rcfle-
 La relación y la

Padres de identificar las dife-

definiciones diferentes
frecuencia el conflicto no
al acuerdo es el

Carolina está
No me gusta
mis padres

se refiere al desarrollo de una rela-

enrre el el la f:t-
Médico Carolina mantener el contrato
en la del :\for-
un médico dedica cerca del de
la entrevista a dar información, educar
cientes. Estas actividades de educación
en la salud v reducen las conductas de
talidad. Sit; aunque los médicos 1:econocemos la
de educar los las utiliza-
'"''"'u".u"'' e incluso frus-
útiles para
uccm.«u.u a la educación
que los cambios h'-·"'-''"'vo

ria y a
nueva conducta se transforma en un rmcnrras que
en lz, individuo vuelve a la conducta
tornando nuevamente a las de o
de v una más d circui-
'-'·'''-'"''"" la recaída no como un fracaso
información acerca la expe-

conducta duraderos ocurren cuando

los

que a la definición entendimienro del

estimular la
material
- Utilizar preguntas reflexivas y triádicas
- Generar una relación de confianza y una distancia operativa adecuada
Enfatizar el rol activo del paciente
- Reconocer expresar las diferencias tie la definición del problema
entre ei y/o el paciente y/o ia familia
- .~egociar las diferencias
-Expresar el acuerde; (contrato
 Entrevista

Precontemplación que refuerzan el

Comluctas
Exponer lo posible por escrito)
Aclarar los
Contemplación -Ofrecer impreso, sonoro o visual (videos)
··Ejemplificar y reiterar los conceptos importantes

!j Col~!lulctals que refuerzan el dominio aclilu!linal

las ideas o fantasías de los pacientes en relación con los
cambios
Confrontar y discutir las ideas
Recaída Acción Negociar un plan terapéutico

de esas habilidades (super-

Mantenimiento

Comiuclas que reluerwn el domlllio del

Establecer estrategias de automonitoreo
Anticipar los problemas
Diseñar estrategias para resolver las dificultades

Terminación Gomh.1~tas
Evaluar soporte familiar y social
Considerar la respuesta de la ante los cambios producidos
Promover modificaciones en la familia para sostener los cambios lo-
grados
Proceso de cambio según Prochaska.

optimizar la salud manejar los problemas !aban o los vivían como un del
plo, enseúar a '-'d.lu.u11" a utilizar los aerosoles en un pro- sosrén
ceso de
·1. El Planeamiemo: tiene que ver con la la
mantenimiento de las nuevas conductas.
5) El de familiar social: es el relacionado COll Esta categoría au'ulc<o.¡rc> que el médico
la v de recursos en el realizar para morivar al a su familia comprome··
dio del 'para mantener el cambio y riéndolos en la identificación de y en cuanto
a actuar según sus cuC>li.Ld<.tc' (con asistencia o sin
ella), urilizando
Los
que el Ud\.JU.HC
u>e.u.,~v, V
sean relevante;;
uuAJ•uc,,ucn'
provean una motivación

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lA

su creación en ha
cuidados médicos. llamado
fue de Graham Bell solicitar avuda médi- desean poder
¿,; haberse volcado ácido sulfúrico.
la década del 1970, los clínicos entusiastas descri-
bían al teléfono como parte del médico, tan
necesario como el estetoscopio.
A pesar de la difiJsión del teléfono en la vida cotidiana y
de la gama de posibilidades la relación
su rol en la

facilita un seguimiento regular y, en ocasiones, evita tener
que ir al domicilio c~~l paciente. Sil_I embargo, muchos ex-
nresan su preocupaoon ante la posibihdad de eqUivocar el
~liagnóstico y soslayar una condición seria. Otros mani.fies-
tan que este tipo de consultas no permite el contacto visual
e impide la confirmación diagnóstica por examen físico. Al-
gunos profesionales mencionan otras. desventaj~s, como la
imposibilidad de tocar al paoente y cierto anommato.
REALIZADO
a! sistema de salud
Como respuesta inicial ante el inicio de nuevos síntomas,
muchas personas encuentran valiosa la oportunidad de ob·
tener consejo telefónico por parte de un experto. Muchos
países han respondido a esta demanda implementando un
sistema de servicio provisto telefónicamente por un médico
o una enfermera, con el objetivo de acelerar el acceso al
consejo confiable (es el caso de NHS Direct en el Reino
Unido). Muchos centros de atención primaria y hospitales
ofrecen a los pacientes la posibilidad de consultar por telé-
fono. La evidencia acerca de la efectividad y costoefectivi-
dad global de esta estrategia es limitada; sin embargo, algu-
nos estudios sugieren que el acceso telefónico podría redu-
cir el uso de recursos en el cuidado de la salud.
El teléfono tiene otras ventajas. Puede servir para integrar
el cuidado de varios profesionales (una llamada puede con-
ducir a la consulta del médico con otros colegas o la reali-
zación ele una conferencia telefónica). El empleo del teléfo-
no aumenta la continuidad en el cuidado.
telefónico de
El manejo telefónico puede resultar apropiado para una
serie de afecciones agudas como las infecciones de las vías
respiratorias, problemas musculoesqueléticos como la lum-
balgia aguda y síntomas comunes, como cefalea y fiebre.
Sin embargo, solo unos pocos estudios han evaluado for-
malmente la eficacia d~l manejo telefonico en condiciones
agudas determinadas. Este es el caso del manejo de la cisti-
tis aguda en mujeres jóvenes, donde se ha demostrado que
el cuidado telefónico es seguro y costocfcctivo.
Se ha observado que el cuidado telefónico estandarizado
dnrante los primeros meses posteriores a una internación
por insuficiencia cardíaca disminuye las readmisiones y los
costos en comparación con el cuidado habituaL
Las intervenciones telefonicas, en especial el consejo so-
bre tratamiento, más que el mero monitoreo de síntomas,
han mejorado la capacidad funcional ele pacientes con lu-
pus eritematoso sistémico.
Las investigaciones realizadas en la esfera de la salud
mental han puesto de relieve las ventajas de ia comunica-
ción telefónica. Es posible contener a los pacientes y formu-
lar preguntas sin los costos y el tiempo que implica la con-
sulta cara a cara. La provisión de terapia cognitiva conduc-
tual telefónicamente en pacientes deprimidos con esclerosis
múltiple mejora la adherencia al tratamiento y los resulta-
clos clímcos. El manejo y seguimiento telef6nico ele pacien-
tes deprimidos mejora los resultados, con un costo módico.
Algunos estudios han encontrado efectos beneficiosos en
el manejo de diabéticos empleando una comunicación
La consulta 229
computarizada. La contención telefónica aumenta la adhe··
rencia a tratamientos farmacológicos y maniobras de cuida-
dos del pie y cambios del estilo ele vida en diabéticos tipo 2.
Otros ejemplos exitosos de manejo telefónico son el se·
guimiento de la anticoagulación oral y el informe del em-
pleo de fármacos en pacientes asmáticos.
telefónico de
El área mejor investigada en el empleo del teléfono para
provisión de cuidados médicos es, sin duda, el seguimiento
de varias condiciones agudas y crónicas. Las consultas telefó-
nicas pueden sustituir muchas visitas de seguimiento y con-
trol, tanto ambulatorias como de internación. Con la ten-
dencia a disminuir las internaciones y el aumento de la con-
sulta ambulatoria, el seguimiento telefónico resulta especial-
mente atractivo como reemplazo de las visitas cara a cara.
Para muchas enfermedades, no contamos con herramien-
tas de predicción que determinen quiénes necesitarán segui-
miento completo y estrecho, quiénes precisarán solo algún
consejo, y quiénes no requerirán ninguna intervención luego
del alta hospitalaria. Un rastreo telefónico permite identificar
a los pacientes a quienes habrá que entrevistar cara a cara, di-
rigiendo de esta manera los esfuerzos y recursos disponibles.
Esto fue objetivado para pacientes a los que se les había rea-
lizado prostatectomía transuretral, colecistectomía laparoscó-
pica, cirugía cardíaca, pacientes oncológicos, y para el segui-
miento ele niños después de una amigdalectomía. En estos
casos, se ha demostrado que la consulta telefónica es segura,
costoefcctiva y aceptable para los pacientes.
El seguimiento telefonico de pacientes dados de alta del
hospital o de la central de emergencias por parte de un mé-
dico o enfermera entrenados, permite daries consejo adicio-
nal, reforzar la educación para la evaluar la adheren-
cia y, en algunos casos, atravesar el puente emocional entre
el hospital y la casa. Estas consultas resultan en mejor adhe·
rencia a los tratamientos e instrucciones, mayor satisfacción
por parte ele los pacientes, disminución del ausentismo a las
citas y de las reconsultas en la central de emergencias. Cu-
riosamente, estas intervenciones también pueden reducir el
dolor y el empleo de analgésicos.
El contacto de seguimiento telefonico también puede
emplearse para obtener retroalimentación acerca de la cali-
dad del cuidado que se ha brindado y controlar la compren-
sión de las instrucciones dadas.
Acceso a rresuUados de estudios
El teléfono se utiliza mucho para informar a los
tes sobre resultados de estudios diagnósticos como Papa·
nicolaou. Las personas varían en su preferencia acerca de
cómo desean que se Íes notifiquen de los resultados, de ma·
nera que diferentes invesrigaciones han hallado resultados
muy diversos.
Ausentismo
El ausentismo parte de los pacientes representa más
del 5% de todas consultas en atención primaria. Se ha
demostrado que el recordatorio telefonico aumenta de ma-
nera significativa la concurrencia a las citas de nif1os, ado-
lescentes y adultos.
Cuidados
El contacto teldonico puede aumentar la adherencia a
varios cuidados preventivos como la vacunación para in-
 relacü5n la médica

la vacunación en la infancia, el para la comunica-

de fumar. No todas las intervenciones telefónicas son
en los cuales el resultado
los recordatorios Escuchar activamente, recabar la historia clínica detallada
otros cánceres y rastreo Hacer aclaraciones frecuentes para asegurarnos la comprensión del
que el éxito o el mensaje
de las diferentes intervenciones esté muv vinculado Realizar cambios en la entonación y pausas, con el fin de facilitar la
idiosincrasia de las y aspectos ~ulturales locales. comprensión del interlocutor
Ofrecer la oportunidad de formular preguntas
®Ofrecer educación a los pacientes
Docurnentar la consulta
DAD

y Esto muestra la habilidades para la

comunicación las habilidades comu-
Para un buen servicio, el equipo que ,.,,:nn,n,,l, nicacionales para entrevistas cara son habilidades
teW1:mo estar adecuadamente entrenado. Es a¡.;u'-'u·''- a la consulta telef()nica
plementar un sistema de claro y registra1·las rnrer21ccto- cuadro a que en el contacto
nes con los Los estudios sobre documentación de el refuerzo del
los contactos teleft1micos muestran que ésta es insufi- gran esfuerzo para ser muy
ciente con menos la mitad de los contactos Como la consulta debiera durar lo mis-
El de un formulario estándar destinado a fin mo que la consulta personal para el mismo de sa-
dría la el cuadro 26-1 se pueden ver lud.
nas recomendaciones útiles para la consulta reldonica. La difusión del uso del teléfono es sólo uno de los cam-
bios en el cuidado médico que veremos con el de la
'-'-''v'v"''" de la comunicación. La revolución Lcl"ucav~Ila
muv diferentes
Un aspecto central que genera preocupación en los mé- "''"u'""J" de los pacienres~'
dicos es la evaluación acerca de si el manejo telefónico es de las carreras
apropiado. Este debe ser revisado varías veces du- •~v•'l''-""'t"'" el entrenamiento en HctlJwu'u~c' co-
rante el contacto por la P'ravead de los sín~ w.•u.u''""'-"lll""'-> de acuerdo con el
tornas, los y la o del pa-~
Clente.
En una buena consulta cómo
bir información le en su casa y rea-
!izar nueva ~"'"'a'~"''" lo requiera.
La calidad monitorearse de cerca
con la POR CORREO
A pesar de los enormes de la el inte-
rrogatorio siendo la herramienta fundamemal en el En 'Tomlinson envió el primer
proceso diagnóstico. En condicion:.:s el diagnóstico rreo electrónico. El empleo de esta forma de
se alcanza con el en el 75% los casos. Por se ha difundido a partir de la década de 1990 y
otro lado, los la comunicación no verbal de la vida cotidiana de mucha gente.
dan cuenta del del encuentro cara a cara. esta herramienta se debe a que es ellut:Iwr, ,uuu,;acJl'-,
versátil no comunicacwn sincrónica
panes, como el relétono,
El el uso del correo electrónico ha
en la consulta te- nado muchas industrias servicios a los clientes.
lefónica servicios de salud est<i poco
las enormes ventajas que ofí·ece
Contestar el teléfono a la brevedad de salud y ¡Ja,,.~L"'"
Identificarse con nombre y y la experiencia
Obtener el teléfono y el de la persona accesibilidad,
la comunicación, es posible llamar al
satisfacción y eficiencia de esta vía
Hablar directamente con la persona
día y hora del llamado, de comunicación,
llama La conveniencia tiene que- ver con el manejo adecuado
a la historia ciínica si estuviera del tiempo el tanto del paciente como del médi-
Obtener ~na nistoria estructurada y co. El enviado y recibido
tcatamiento o conducta a seguir desde cualquier lado y en todo momento.
Aconsejar sobre la necesidad de realizar un nuevo contacto personal siclad de las cara a cara y la infcmnación
o telefónico (por ejemplo, empeoramiento de los síntomas a pesar le brinda al escrita, de manera que
del tratamiento, falta de mejoría de la clínica, aparición de nuevos ponible
síntomas)
todo
Realizar una síntesis de los puntos salientes y i1acer que el paciente
repita ias recomendaciones
Preguntarle si tiene dudas y dejar que quien llama corte la comunica·
ciór
 La consulta

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Hooton Hogg R, McKce l. the doctm 'VL
Oli.t hour0: qualitativc practice BMJ für
1996:313:991-4.

por teléfono. Todo esto hace que "'"'"'''"'''

tumbrcn al uso del teléfono
tos, con lo que se refuerza la
cada vez .más frecuente consultar a médico frcmc
envían las que
o hebderías

que
 y entrevista médica

asiste sólo en el del consulrorio sino que el cuidado se

extiende a una respuesta adecuada ame una dL•da que no
en la una frase tranquilizadora freme a
un síntoma nuevo, a un reaseguro ante el efecto inesperado
de una etc. Esta extensión del cuidado refuer-
za otra de las condiciones de la medicina familiar- la conti-
nuidad,
estamos en plena era de la comunicación,
de nuevas tecnologías telefónicas: fi-·
inaLimbrico, buscapersonas
telefonía celular, etc. Esto
hoy en día se hace referencia a todo
un de recursos en constante actualización per-
feccionamiento que tornan más cotidiana y accesible co-
municación. hace pocos años, el teléfono servía sólo
hablar pero, a través del fax, se pue-
como exámenes de laboratorio o
tollOf~!ClS a un centro lejano para gue allí
enviar un electrocar-

la medicación indicada o conocer el

últimos exámenes. Por ejemplo, laboraroríos en··
vían por fax directamente al médico tratame los resultados
de los estudios de un paciente. tarea un registro adecuado de
El "anonimato" de la llamada telefonica se utiliza en consulta telefónica. En el mercado hay autoadhesivas
gunos sistemas de encuestas (p. en en la historia clínica y que contienen
o para la realización de exámenes mltorm<lCI,ón relacionada con la consulta, para cons-
ciente manda las muestras por correo con un numé- tancÍ3 de la líamada de la indicación o el co..
. averigua el resultado mediante un llamado telefónico mentario realizados. esta rnanera. no solo
'"'·"'uuu por una computadora. Mediante el del có- el de dejar por escrico lo actuado, sino
digo se obtiene la respuesta. visita o llamado, cuando el médico toma histo-
Aun para lo básico, hablar y escuchar, actualmente dis- ua<uenu~, dispone de la intormacíón necesaria para
pone de numerosas opciones: es posible hacer conferencias que su atención tenga continuidad. Es
telefónicas simultáneas con personas distintos puntos del continuidad lo que da a los la
o del v así tomar decisiones con la de atención personalizada, que es una
de varios ' casi con la un.JuctW.l<W de nuestro trabajo.
ne un ~teneo o una reunión científica.
Si bien todo esto es válido para
en el caso de la medicina Y TIPO DE
~CA§
Los ""u"""=·'
contar con esta "línea de
su vínculo con el médico.
dico de familia decide no
te modo está menos
que cons1gue es estar
ma, cmno en tantos otros
se está bien comunicado mal
Se ha estimado que, en
paae de los contactos la nn:n!C>r•n
dico se lleva a cabo por vía y mayor porque
resulta difkil encontrar al médico o porque el
quiere "molestarlo''

Es común escuchar los de las imerrup·

ciones que el teléfono diario. Inte-
 uso del 233

telefónicos los llamados

Infecciones respiratorias 19%
Problemas 11%
Problemas psH;os,uctcues 5~/o
Llamados totales 1.015 (100%)
Problemas 4%
Problemas de salud 597 (59%)
4~10
Problemas administrativos 334 (33%)
cutáneos 4%
Llamados inadecuados 24 (2%)
Información de resultado de exámenes 16%
Llamados por otras causas 60 (6%)
Problemas gastroirüestinales 6%
Datos obtenidos clel trabajo: ele las consultas telefómcas a
Cuidados preventivos 4%,
los médicos de atención primaría: estamos haciendo?", realizado Problemas urinarios 4%
por Tesolin, P. col. Se presentan los motivos de consulta que alcanzaron Asmaienferrnectad pulmonar obstructiva crónica
o superaron do los llamados.

se evita distorsionar
sus las indicaciones que
En otros
llamados por problemas de niños o an-
por la alta proporción de
consecuencia de ditlcultades en el trasla-
ejemplo, hacen

una <Ll'd""'''Ld
sea difícil que
dico que lo conoce.
necesario tener en cuenta que si
cierta o el cuadro lo
médico

de lo espe-
23.:! y La entrevista médica

h n

clínica cotidiana interrupción

tratamientos, innecesarios procedimientos
Todo médico debe conocer d y y dudas en los
sus indicaciones pane sus de eficacia del tratamiento. En los '-">'uu1vo
los ción, la falta de adherencia elementos confusos
evaluación de la eficacia de tratamientos u otras inter-
venciones sobre actividad uso de pre-
servativo, sencillo definir a qué llama adhe-
rencia en los estudios Por
artículo médico sobre un nuevo tírmaco
una el lector debe si se refiere a cuánto
y, a la vez, un interesante estímulo cumplir con las tomas de ese me-
acerca de las razones que uup uDau
a tales conductas. umb~n ~bcr pm
si un sedentario, obeso y diabético tiene
como meta controlar la y cuandÓ trae los análisis
refiere que comenzó caminar tres cua-
definir cómo- se lo mé-
Se denomina adherencia al adherente en de una con-
clínica con la para no adherente porque sus aná-
que respecta a cumplir con las citas o la lisis son duvl.ul,u"-''·
otros cambios en el estilo de Para que se Los médicos suelen atribuir la falta de adherencia Ere-
en estos cambios debe haber una buena com- rores como indiferencia o a un inapro-
de mutualidad sístema de v;llores. Cada uno de estos factores contri-
lidad. En nueva dimensión a la falra de la suma de ro-
adherencia es d dos no a el fenómeno. este de
médico el rótulos solo conduce a "echar más que a una solu-
ción efectiva de los
una de muchas fJ~< c)WcH~,, ubican a la
salud en una respecto
médicos deben ser más sensibles a estas
lo tienden sobrestimar el
sus y a fallar cuando tienen que detectar a los no
del pro- adherentes. Otro error muy común los médicos es aceptar
entre e! lo el con1o una rnanifestación ver-·
tratamientos crónicos oscila entre el de creer que la evaluación de la
de las visitas a servicios está ha cien-
en la adherencia

CAMBiO

Muchos estudios han demostrado que,

tratamiento en cuestión, los " tienen fn Pn?CO'nt,em'Dl,"'ción el !lO nene m-
resultados que qLte no lo son. La falca adhe- ve este cambio como
 Adherencia 235

Precontemplación

~t
Contemplación ~ ··--------------------- ··- ··- -·---

Preparación Recaída o' abandono

Acción

'
·~·~-,~=··"~-·~=!

21-1. Modelo de Prochaska.

"lejano e incierto en el futuro". lVIuchas personas en este es- COMPONENTES IDE íLA AIDHIER.ENOA
tadio no tienen conciencia de su problema, y es la acción
médica la que debería poner de manifiesto los riesgos y los Para poder actuar con cada paciente es necesario conocer
beneficios. ciertos factores que influyen en su conducta y determinan
En la de las personas toman con- el logro o el fracaso de los objetivos propuestos (fig. 27-2).
ciencia de su enfermedad y que existe un problema. Pue-
den plantearse seriamente consultar o abandonar el hábito Cree111das
perjudicial, pero aún no tienen un plan definido acerca de
cómo realizar el cambio. Las creencias son conductas humanas, por lo general or-
En la de se combinan la intención y ganizadas, realizadas y percibidas por la gente como res-
ia conducta. una de elaborar un plan de ac- puesta a cierta información. ¿Por qLté nos extendemos en
ción a corto plazo (el mes próximo o la semana siguiente). definir lo que es una creencia? Lo hacemos porque las
En la Etapa de acción las personas modifican sus con- creencias influyen en el comportamiento de nuestros pa-
ductas y experiencias, o realizan cambios sobre el medio pa- cientes y nuestras familias ante lo que les recomendemos o
ra resolver sus problemas. Estos cambios de conducta -re- acordamos con ellos. La conducta necesaria para
quieren considerable y esfuerzo por parte de los pa- una enfermedad solo se inicia si b persona se como
cientes. susceptible de padecerla y si la considera una cuestión Ím·-
En la de es cuando las personas di- ponante. Si el paciente no la per-
rigen sus a prevenir las recaídas y consolidar los maneced indiferente, mientras que si la preocupación se
beneficios obtenidos durante la acción. Para las conductas convierte en terror, lo más probable es que escape de la si-
adictivas, este estadio puede extenderse de seis meses a un tuación para evitar pensamientos o acciones relacionados
año después de la acción. con el tema. Se desprende, entonces, la necesidad de la bús-

IVlotivos Acciones
(sentimientos y (hábitos y
necesidades) destrezas)

Influencias sociales e ideológicas del medio ambiente

(hogar, trabajo, proveedores de salud)

Componentes de la adherencia.
 y la entrevista médiat

queda del punto medio de intensidad. Por eso es importan- brindarle los medios el
te tener en cuenta la de los grupos sociales y su cambio.
idiosincrasia, que las creencias y las consti-
tuyen una por sí solas no bastan para generar las Medio
co'nductas uc.'"'"·"d·'·

"los nervios·'' es-

tratamiento de tán ~u.u..,"H"'""""''
de sus integrantes, quiene" no conviven
mún alguna característica chicos
Motivaciones cos, militares, integrantes
de casa, gerontes,
Las motivaciones son fuerzas emocional Estos grupos int1uyen sobre la persona acerca de qué
articuladas con las en esfera Lvu".. tc11· creer, así como de qué elaboran y esta-
te y al individuo De esto se desprende blecen valores jerárquicos y necesidades,
que las creencias y no son suficientes para qué herramientas debe valerse el médico de nuestros
transformarse en no existe motivación. Las moti- días e resolver el problema?
vaciones pueden orientarse hacia la meta en contra médico de familia debe realizar una cuidadosa semio-
de situaciones no deseadas o o bien aracando situa- logía familiar para detectar "aliados" (los más
ciones no deseadas o temidas maleables, los que coinciden con él o
mayor liderazgo en el que lo
Ejemplo: si bien flucncia sobre el paciente.
tivado por el objetivo medio sociallmedicina comunitaria)
pueda estarlo si grupos de :mtoayucla para transmitir
su riesgo de tamientos v vüülar la adherencia
so en el cual ataca ftll'Ia':·zone-' mos, grup¿s d~ para

El temor puede tener un efecto favorable en

con nivel bajo de educación a la escasa c.vllLHctlL·''' RELACiONADAS
de enfermedad) y en las La.'"fJa<wo
das por recom~n'dacioncs promas Las conductas relacionadas con la salud dividirse
ver a un padre que llora porque su evirativas.
lar en bicicleta sin
Los deseos de alcanzar metas atractivas, evitar resultados Conductas someterse a una to-
y aumentar la futura uno mar la usar el cinturón de
el cuadro más amplio de Condunas evitativas: dejar de fumar, cumplir una
médicos tener en cuenta de beber alcohoL
relacionados con la salud
ción no es que el médico tenga en cuenta y conside-
encontrarla en la estar bien para ser re como un síntoma las conductas promotoras de enferme-
ser un buen ejemplo dad el que abandona una dieta que venía
no le falte nada (p. que no disminuir su · de al-
de fumar para que sus hijos no tengan

personas necesitan contar con habilidades para alcan-

zar la meta deseada. Por ejemplo, un paciente está conven-
cido del daño que causa el cigarrillo y ha manifestado tencc
la motivación para intentar abandonarlo, pero no puede de-
fumar uno o dos días. En este caso, la enseñanza
técnicas entre orros, puede

Hacia la mota deseada

En contra de situaciones
no deseadas o temidas

Atacando las situaciones no

deseadas o temidas

de motivaciones.
Observación directa: con excepción de ciertos ámbitos, como las salas de internación, no es una estrategia fácil de poner en práctica, ya que in-
crementa la necesidad de recurso humano sanitario (p. ej., el tratamiento antituberculoso bajo control directo)
Entrevistas a los con las determinaciones de los niveles séricos de algunos marcadores biológicos, se lw demostrado
que los médicos sobrestiman sustancialmente el cumplimiento (p. ej., comparar lo que un paciente informa que ha fumado con los metabolitos
urina¡·ios de la nicotina)
Contar píldoras: ha SidO un método controlar la medicación durante muchos años. Los trabajos son contradictorios 'i, se lo
considera un buen método. no se si los pacientes que se olvidaron un día de tomar la medicación no duplicaron la dosis si-
(en ese caso, el recuento no detectará los de cumplimiento)
ntHJIO>LIVvfarmacéutiCO$ es UflJ aproximada y poco que nos indica si el paciente obtuvo la medicación, pero no nos aclara si
la ingirió
Mediciones en sangre y orina del fármaco o de sus metabolitos: es un método objetivo, pero engorroso y caro. La variación individual en la
sorción el metabolismo o las diferencias en el tiempo transcurrido desde la última dosis hasta el momento de la medición puede confundir, sub-
o sobrevalorando la adherencia. f'resenta la objeción de que no todas las medicaciones son dosables, implica mucho costo y requiere
la obtención de muestras para analizar
f\/larcadores de fármc;cos: por ':a riboilavina puede usarse para "rnarcar'' y detectar luego su en la orina por métodos de fluo-
rescencia. Los marcadores virtualmente a cualquier fármaco. Este tipo de es costoso y complejo
Mediciones de efectos el tiempo de protrombina en tratados con warfarina, la frecuencia cardíaca en
medicados con indicarnos si el paciente los El inconveniente de este rnétodo es que la
deberse a baja o a otras causas
r.on,oormn>o electrónicos: este sistema nuevo registra el día ¡t la hora en que se abre el frasco de las se acciona el aerosol o se utiliza
un gotero. Sin embargo. el hecho de que se abra el frasco no garantiza ia ingestión de su contenido

lcl medicación? I:?z los últimos

de tomar/a?
238 La relación y la entrevista médica

e Si el cambio inducido en está dirigido a una de

conduna positiva o a una conducta evitativa.
Si la conducta reduce síntomas paciente asmático Hay cierras pautas que deben tener en cuenta:
que la frecuencia sus mejoró su condi-
ción flsica desde que usa los inhalarorios) o, 1. Proveer cuidado médico y ya
por el causa síntomas que la adherencia es menor cuando los son
siente nervioso y aumemó de peso atendidos por diferentes médicos.
mar). 2. Descubrir las del
dudas. Muchas veces el IJ"'-1\CJ.H~
El con el objetivo de
tante dar una cuando no
3. Simplificar tanto como sea el
hacerlo entendible, fácil de recordar,
que se adoptan con cabo y adecuado a las circunstancias de
no concurren a una (p. ej., en un paciente que trabaja de noche
de día será mejor que, en vez de el

Falla de un tratamiento
(dieta, medicamento, curnpl'lmiento eon citas médicas)
- _ _j

Pesquisar, antes que nada, la falta

de adherencia
. 1

SÍ [\10
,¡,
Buscar en el Replantear el
sistema creencias e diagnóstico y la dosis
información

SÍ NO

•
Brindar información Falla en la motivación
adecuada que ayude
en el cambio de su
sistema de valores

SÍ NO

•
Verificar la acción del
l
~·
Fallas en las actitudes
médico como motivador
o la necesidad de grupos
de apoyo (redes sociales)

SÍ NO

Verificar los rYHnnl"n" Verificar el medio ambiente

de los hábitos y rlodn~""'"' (quienes lo rodean, los
favorezcan aliados y
cambios

general de un
 ildherencia 239

Acciones comúnmente informadas por los

lograr que los pacientes tomen ia medica-

41%
24%
9%
Citarlo regularmente 8%
Motivarlo 7%
Dosar los de las drogas 4%
de no atemorizar al paciente 4%
Nada 4%
Otras 9%
con los valores sociales existentes.
Fuente: Sacket D. rnmni;,.,,r" En: Sacket D. Haynes B, fáciles de realizar.
Epidemiology. Ubrary Congress Catalog Card; 1985;

ten res.
por la mañana, como suele indicarse, lo tome por la Es fácll observar su puesta en práctica y sus beneficios en
personas (amigos, familiares, vecinos,
4. (explicar) los conocimientos sobre la salud nece-
sarios para que el paciente pueda basar en ellos la con- motivaciones
ducta recomendada. Escuchar los argumentos en contra-
rio (p. ej .. creencias) para poder dar las '"''c'"'-""''v'"o Cuando la motivación es escasa, el primer eslabón de la
cesarías. No siempre hay que intentar ya cadena es lograr que: los pacientes rengan confianza en el
esta estrategia puede resultar en un gasto enorme: e de salud. De ahí en más, es posible ayudarlos en la
ficaz de energía. Las creencias suelen tener eJ,,_,,fJd'"'> de soluciones, y esto puede ser hecho por elmé-
años de tradiciones familiares o culturales. por el soporte social, por su familia y/o por los
pueden ser útiles, en especial si logra También puede ser útil explicitar las
indícación médica en alguna creencia con el posibles, tratando de sea el
el vigor o inercia de esta. las nombre por sí mismo (p. bueno que
w~·"'"'''"' los progresos en cada consulta. de fumar para poder dar un ·
:'víinimizar los "costos": tiempo, sensaciones
negativas, reducción de la autoestima por encontrarse en
el papel de "paciente" o por los gastos que el tra- conducta y hábito§
tamiento.
7. Si el régimen médico causa ""''f'''""'~''
lo lentamente a
8. Transmitir al paciente un sentido de Esta maniobra es particularmente eficaz al comienzo
personal o de persona en con d una aunque luego di.cacia. de
sea el artífice del cuidado de su salud. valor evaluar de cuánto
rancias ocurrieron los hechos (p.
las creencias ta o abandono de

La falta de información ir de la mano de

un sistema de creencias "incorrecto". información escri-
ta (folletos) produce escasos cambios conducta cuando
es el único recurso que un conocimiento de
aquello que es deseable e · al pero no
cita qué decisión se debe los discur-
sos de autoridades nenen
un éxiro moderado.
Resultan más eficaces las charlas con grupos reconocidos
para cambiar lrts conductas grupos de tratamiento de Deben considerarse: las circunstancias del medio. Para los
la obesidad, Alcohólicos La etapa diagnós- pacientes en quienes está indicada la secuen-
tica es importante para conocer las creencias y rebatirlas, si cia comienza en el
bien puede generar resistencias por parte del paciente. nómicas o de "~'-'-0lU'"""'u.
tos; continúa con el
con el sabor de la comida
ante la gradable e incomible) y con los
de la ingesra (p. un chofer que
zar algo rápido, y ''lo que
Esperar que e! paciente acuerde una nueva cita 55% callejero).
Contactar al paciente !a 24% E;te tipo de análisis
Contactar al paciente · 20%
Otras
proceso de la conducta
1
lución de los
Fuenie· Sacket D. Complianca. En: D, se lleve
cal Epídemiology L.ibrary of Congress Catalog ción).
240 La relación y la entrevista médica

Cmnlm 27-4. Interrelación entre la adhe1·encia y la rneta

terapéutica
Meta
Alcanzada No alcanzada
Adherencia Alta Situación ideal Falta ele dosis o trata-
miento inadecuado
Baja sobre la adhe-

e el trata-
también incluve la des-
intentar) que lo; cambios
La meta debe ser alcanzable la luz de los de la a través de una efectiva re-
conducta del paciente. La meta acordada ser escrita.
con una para cada una de las partes en forma de con-
trato ej., para dejar de

para visitas frecuentes de

Cuando en un trabajo de se aclara que se ha
Es importante destacar y considerar como los analizado la adherencia, se está alusión a la adhe-
cambios de conducta obtenidos, restando el momento rencia médica y al las citas. El
a los resultados "duros" de la adherencia en los ensayos clínicos
!Jd\.lUlll.. porque ha comenzado a l..dllillldl la eh:ctívidad de una imervención clínica. La falta adhe-
aunque todavía no rencia durante los estudios clínicos llevar a una so-
brestimación de la dosificación la cansí-
toxicidad los
con la dosis por médico
de información básica si los pacientes que entran de inves-
la ""-''L<vu son muy motivados,
porque existe una estructura y
c.v.cL"'"''~' o por ambas causas, con las indi-
caciones, cuando se inrema esos resultados a un
cieme "de verdad", nos encontramos con el
mento no cumple las expectativas del estima
si en una investigación clínica existe una adherencia del
el tamaño de la muestra tendría aumentar cinco
veces para que el estudio mantuviera mismo con
respecto a una adherencia del 100 por ciento.

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e y

FAMHJA

tinuamente, ocurren t:ransacciones

Cualquier cambio externo o interno repercute en la fami-
lia afectando su Estas reacciones alcanzan
tal, que corno síntotnas

matrimonio se distancia
uno o más de sus miembros.

m individuaciones '"vu~.A"'''
tos por asegurar la coexistencia
humana en el reconocimiento otro como
participa en el esfuerzo atlrmarse corno
ca necesariamente interacciones del
así como Carter co..

tra-

exitosa wda
permmese el movimiento evolmivo
ber acomodado las demandas
Desde
destrezas
por
 relación la entrevista médica

sus miembros transiten el camino del desarrollo y de tunidad. tal se podría decir que las cns1s son
una oportunidad peligrosa. Es la oportunidad de generar
visión longitudinal del desarrollo familiar que se desen- cambios al repertorio familiar nuevas
vuelve a través de etapas vitales que deben ser anticipadas, im- para problemas.
plica un curso dividido en fases Para encarar lasta- Las crisis pueden ser peligrosas en varios sentidos: los sis-
reas biopsicosociales que a cada etapa se requie- temas sentirse amenazados o pueden intentar poner
ren, además cierta cohesión y flexibilidad del sistema familiar. en marcha soluciones contraproducentes (hacer todo para
que no cambie Crisis y cambio son conceptos entre-
lazados: si bien existir una crisis sin que cambie
cambios sin crisis.
desde el una crisis cnando una tensión afecta a un sis-
a la familia corno una unidad. tema y cambios que los sistemas re-
debe que es necesario que la familia sisten a cambiar son de soslavar la tensión con
pa de modo satisfactorio para poder tal de permanecer La tensión' es una tiJerza que
con buenas de éxito. tiende a disrorsionar y es específica de cada sistema. Lo que
"IJ·"u'~lvH de modelos teóricos es tensioname para una t~m1i1ia puede no serlo para otra.
evolutivos de los sistemas
dimensiones y los procesos propios del cambio
lativamente reciente. Dentro de este paradigma,
se utiliza como contexto de evaluación y
mina ciclo vital familiar a los cambios en la co:m~JOS!Cl•ón
cierta del sistema. Esto se debe a la tensión se vive como ral en relación
camenre, pensar a la familia como una con procesos con los valores y propias del sistema, La ten-
evolutivos que la hacen cambiar de forma en una secuencia sión puede ser:'
ordenada e1apas. Este enfoque nos decidir la in-
dicación las intervenciones 01
Manifiesta u oculta (infidelidad).
Estas generan expectativas sociales más o menos pre- "' Aislada o habitual (un miembro aleo-
visibles e de continuidad así como hólico).
de cambio. Ante una de estas etapas es necesario desarro- Permanente o temporaria
llar algunas tareas evolutivas particulares para pasar., de agudo).
ese modo, a siguientes sin mayores ~.v,Jud.uLculfJ'U>. Universal (el nacimiento de un o específica (cómo
La revisión ciclo vital familiar también brinda resolver con la
ción sobre los esfuerzos v los recursos " Intrínseca
accJOn, ofrece la posibilidad de ;ubrayar los npr·mrln<
ticularmente difíciles de la hismria evolutiva de Averiguar qué es lo que tensión nos allana el cami-
entender los que aparecer. La no para determinar fundamental al atender a las
la los varían, entonces, en los familias en crisis: uc><-Lu.nH los puntos de Por
ciclo. Para poder manejar las circunstancias ta tensión es tensíonante para esta
por las que atraviesa cada familia en es es lo debería cambiar y produce la crisis.
necesario atender a cualidades de los patrones de interac- 11uuH:Lu descubrimos los obstáculos
ción y a cómo a la continuidad al cambio.

En la comunicación
qué, quién puede o no
Todo desarrollo familiar incluye pérdidas y adquisiciones de 2, De intimidad (p.
algunas pautas de las cuales se deben a cambios en la cía imerpersonal
cantidad de los miembros del 1po familiar (por inclusión o De los roles
exclusión), a cambios en las o bien a la modificación en 4, De las reglas hacer qué).
las tareas .o a cada uno de los
De acuerdo con la naturale-La la clasificamos
las crisis en cuatro ~a •. L""vuav.

ve con Son las crisis más simples. La tensión extrínseca, tem-

tas cosas que antes contro real y habimalmente aislada. las desgracias ines-
t hijos las familias suelen unirse resolver el problema
(cambio de y es excepcional que soliciten

un incendio, un una natural, co·-

CRISiS mo terremotos, inundaciones.

Características de crisis Ocurren en todo tipo de familias.

Denominamos crisis estado de cosas en el cual es in-

minente un cambio en un sentido en otro. En
crisis se compone los anagramas peligro y opor- cns1s universales relacionadas
 Ciclo vital

con el ciclo vital familiar. recer la dinámica familiar brindándole circunstancias

real, pero como ser los conrextos de menor
nacimiento del Hacer que los de la familia reconozcan las ten-
ción y pareja siones actuales v darle el nombre de transición
que están vivi~ndo sirve, también, para no
medicalizar'' el problema. Es
lías fenómenos son normales.
Son crisis concurrentes en las cuales se exacerban fuerzas conoce como "normalización" de los problemas sirve pa-
internas de las familias. crisis es una exacerbación de una ra no rotular de enfermas a las familias que se encuentran
pauta intrínseca. La rensión suele ser oculta y ocurre en fa- atravesando los pasajes entre las distintas evolutivas y
milias patológicas. están siendo empujadas hacia nuevas pauras interacción.

Crisis
RITMO DE CAMBIO Y ESTANCAMIENTO
familias con uno o más miem-
que requieren cuidado permanente.

Eventos
Cada una de las evolutivas empieza con un
do de inestabilidad ocasionado por las demand3s de
bio. exceder la capacidad de acomodamiento
del sist<:ma v una necesidad de fa- observación nos indi-
miliar. Tod~s escas demandas, sean esperables o no, deben cará la existencia o inexistencia de un o estanca-
afrontarse con los recursos con que la familia cuenta en miento evolutívo. Tanto las alteraciones en las distancias
momento. Se entonces distintos gradientes de cri- interpersonales y en las jerarquías como la mo-
sis según la en que desequilibren al sistema. dificación de la interdependencia entre las distimas partes
El cambio familiar deja de ser continuo durante las tran- del sistema, nos servirán como marcadoL·es del proceso
siciones de una etapa a otra (picos de tensión o crisis de evolutivo.
transición). Estos son momentos fundamentales de la histo-
na de estas transiciones se puede salir forta-
lecido o El resultado dependerá de cómo la fa-
milia recorra la transición, vale decir, de cómo y en cuánto
se le dé nuevo sentido a lo que les está · a sus

de recontextualizadón se
una de las transiciones ~"''"nnn~,
zá no del todo resueltas. Cuando existen este de "cuentas
, transición actual se complica, y resulra más di-
de recorrer a causa de su vinculación con otras nansicio- servtr
o traumáticas. Esa conexión ""PntiTw corno
la situación presente.

r;u•mJ'>Wo tnatrimonio que se encuentra en la etapa

se han emancipado, los CRJSIS VITAl: ESlANCAMIIENlO
EVOlUTIVO

Por lo general, los puntos de inflexión en el ciclo vital fa-

miliar nos llegan los médicos en forma "oculta" derrás de
un sinnúmero de situaciones. del "cansancio" y el
pedido de vitaminas de una mamá puede ocultar-
se la crisis vital nacimiento del primer hi-
jo, la de al trío o la dificultad para
relacionarse con su ha transformado
ción ,h,Pt11vr. de manre- en abuela. También el descontrol de una
ner un sistema como de colon irritable, cefaleas) que
creencias en forma aceptable. Detrás
nos uae en forma maní-
de dificultad para rea-
lOE MEDICAIUZAR L.OS PROBlEMAS lizar las tareas del momento del ciclo vital.
De allí que se torna ubicarse en la
Con el fin de facilitar a las Eunilias y a cada uno de sus del ciclo vital en que se encuentra la familia cuyo lllJUlHJlu
rmembros los contextos que hagan posible el mantenimien- nos consulta, por el motivo fuere.
to los buscamos, por sobre entender las En otras individual
de desarrollo y sus puntos críticos. :\ro se pre- jar un ·'estancamiento evolutivo". Volviendo al
con dlo encarrilar ele manera a la ni hijo no poco que se nos consulte
~"~"cn1c.., con resultado sino favo- abiertamente por este pero la situación puede esccn-
 y lo entrevista

de una multiplicidad ele síntomas

refieren al médico.

IFAMDUAR

de las

cada uno

La manera con se diseñen

cien los roles y las tiene fundamental
cia para determinar b viabilidad familiar.

Si bien en todos estos casos h desmantelar

resultar muy esuesame, mucho lo
recordar que los el de lo perimiélo. Definidas las rareas para
pero también deben tener la au- cada una de las era pas (las la familia debe realizar para
suflciente para llevar a cabo sus fimciones. sar con éxito la etapa el estrés evolutivo
venir ellas bien de
en la f.1milia en fonna
de cada etapa.
 . Resumen tareas y

Etapa Tarea y cambios familiares necesarios Problernas que pueden presentarse

Convertí rse en pareja con un sistema 11U!!IIO Disfunciones sexuales

roles y metas lnfertiliclad
Negociar la intimidad Síntomas (p. ej., cefalea, lumllalgia,
Reorclenar las relaciones (p. ej., familia extensa y amigos)
Establecer relaciones mutu amente satisíactorias

padres miembro Llanto del niño

la pareja al trío Problemas de alimentación. Tensión marital
roles (esposa vs madre. marido vs padre) 1nfídelidarJ
la social Síntomas varios. sobre todo en ia madre
Reordenar las relaciones con la generación de los abuelos

Crecimiento de los hijos Niños fuera de control

Lograr un equilibrio entre el hogar y el mundo exterior Enuresrs y encopres1s
(p. ej, escuela, amigos, etc.) Celos
Ensayar la separación Síntomas varios (p. ej., clolor abdominal, cefaleas,
Promover la diferenciación del subsistema "hermanos" etc.)

Hijos adolescentes llexillilida!l !le

Lograr un equilibrio entre el control la independencia y ausencias permiso
Permitir al adolescente entrar y salir la familia
Violencia trastornos alírnentarios, Jlfoble
mas sexuales
Síntomas los padres (cefaleas)

Hijos auc se emancipan Desacuerdo marital

la relación entre los los hijos Crisis de la rnitacl de la vida
Padres: empezar a construir una relación y llenar Divorcio
el "nido vacío"
Hijos: irse del hogar e independizarse

Familia en la vida tardía cambio

Enfrentarse con la eníermedad o muerte de los padres o abuelos
a ser abuelo Demencia
a ser jubilado o pensionado (p. ej., de ser el Falta de adherencia a las prescripciones
sustento de los hijos a ser sostenido por
Reponerse de la muerte del cónyuge

Modífícado de Eia y Tomsom. El cícío vétal de la farnilia. En: lntervenc:ón farnLiar. Guíe práctica para los profesionales de la sa'c:d 1·' edícíó>:
53~67.

ca nonnatividad de
cunidades
entre las uJouuLdo
senta el

del ciclo vi-

su esfuerzo
246 La relación médico-pacíenteJamilia y la entrevista médica
que deseamos resaltar es que el ritmo de cambio esperable de-
pende de estas diferentes moratorias psicosociales y que el
concepto de ciclo de vida familiar (pensado como el marco
de referencia de los acontecimientos familiares) deberá tener
en cuenta siempre el contexto sociocultural en el cual se ex-
presa. Las definiciones de lo que significa ser hombre, mujer,
adulto, joven, niño, casarse o envejecer, varían según el con-
texto sociocultural, y es importante conocer tales variaciones.
No solo se modifican los tiempos sino también las tareas evo-
lutivas específicas y los rituales asociados con ellas.
Ejemplo: las fomilias extensas (las que incluyen a los tíos,
primos y abuelos), a diftrencia de las nucleares (padre, madre
e hijos) tienden a proteger con más facilidad a las viudas y a
los viudos.
DE lOS ESTANCAMIENTOS
EVOlUTIVOS
Los descarrilamientos o estancamientos evolutivos se re-
conocen porque las familias presentan pautas de comporta-
miento correspondientes a una etapa anterior. Estos estan-
camientos aparecen muchas veces detrás de diversos sínto-
mas. Debemos remarcar que lo que es adecuado en cierta
etapa evolutiva puede ser absolutamente inadecuado en
otra.
Ejemplo: despertarse de noche para amamantar a un bebé
de dos meses es esperable desde el punto de vista evolutivo; des-
pertarse para darle la mamadera a un niño de dos años no lo
es. El distanciamiento sexual de una pareja alrededor del naci-
miento del hijo es evolutivamente esperable, pero si al año de
vida del hijo esta situación persiste, puede haber un estanca-
miento evolutivo.
Toda transición evolutiva se vuelve entonces peligrosa,
no solo por el riesgo de parálisis familiar, sino también por
las repercusiones a distancia que puede generar una mala
adaptación. Reconocemos también que en la actualidad
coexisten prácticas y creencias familiares variadas y cam-
biantes, las cuales nos llevan a diferentes tipos de utilización
de los recursos y a diversos modos de integración grupal.
Ejemplo: tanto el marido como su esposa tienen 54 año~.
Notan una disminución en el deseo y en la actividad sexual. El
siempre respetó los tiempos de su esposa y ahora le cuesta tomar
la iniciativa, a pesar de que ella así se lo pide. Le resulta difi-
cil modificar las reglas históricas de su interacción marital.
Aceptado, pues, el pluralismo, nos corresponde cuidar de
que cada una de las partes del sistema no sea destruida o ex-
cluida por la falta de combinación o por la mala interacción
con las demás. Cuando una familia es muy desligada o muy
aglutinada puede no haber espacios adecuados para el reco-
nocimiento y la articulación.
Ejemplo: señora de 72 años, que es viuda desde hace dos. Da-
das las deudas que dejó su marido, se siente abrumada por no po-
der seguir ayudando económicamente a sus hijos de 39 y 40 años.
Sigue sintiéndose responsable por ellos como si fueran chicos.
En cada caso se deben buscar las transiciones vitales que
impliquen la mejor reconstrucción del territorio familiar,
interrogando sobre el pasado para saber cómo ha recorrido
esa familia los momentos de crisis y conocer los recursos
con los que cuenta.
Alianza marital
El basamento de toda familia nuclear es su alianza mari-
tal. Esta alianza conlleva procesos de diferenciación de las
respectivas familias de origen y de desarrollo de su identi-
dad de pareja mediante rutinas propias que sean satisfacto-
rias para ambos. El dar y el recibir (como interacción com-
plementaria) y un sistema de toma de decisiones (que sea
más o menos simétrico) ayudan a garantizar reglas de con-
Vivencia.
Es normal que la pareja deba resolver conflictos surgidos
de la interpretación, la puesta en práctica y la adecuación de
aquellas reglas a las circunstancias cambiantes.
Ejemplo: la señora y el señor H se hallan "estancados" y por
lo tanto están posponiendo decisiones importantes, dado que
siempre discuten y cada uno intenta convencer al otro sobre las
distintas maneras de encarar el presente y el futuro.
Ciertas maneras de vincularse de una pareja cambian
después del nacimiento de los hijos, con lo que se acentúan
a veces algunas debilidades de su alianza. Se pueden formar,
por ende, triángulos o coaliciones de dos contra uno que
ponen en riesgo la salud de los hijos involucrados.
Ejemplo: el padre pone al hijo de su lado (] en contra de la
madre) respecto de ir a visitar a su suegra, invitándolo justo
para el mismo horario a ver un espectáculo deportivo.
La sociedad marital se vuelve central en los comienzos
del ciclo de vida familiar, como también lo volverá a ser en
sus etapas finales. De su interacción depende que los proce-
sos familiares concomitantes arriben a buen puerto mien-
tras se crían los hijos y se emancipan. La disfunción marital
no solo afecta a la dinámica parental sino también a la ade-
cuada evolución de todos los involucrados. Algunos encon-
trarán por ello dificultades y obstáculos para moverse de un
estadio a otro, y esto determinará estancamientos evoluti-
vos.
Existen, pues, tareas evolutivas específicas para cada
edad, que deben ser realizadas en "su" momento adecuado
para que el sistema pueda seguir adelante. Para ello, los
adultos a cargo de la vida familiar tienen que ponerse de
acuerdo para tomar decisiones. El estímulo para tales deci-
siones surge de las demandas generadas por la creciente
complejidad familiar.
Ejemplo: el hijo de 22 años acaba de chocar su camioneta.
Sus padres lo describen como irresponsable desde siempre. No
saben lo que hace con el dinero que gana. No le exigen tampo-
co que devuelva el que tomó prestado. Aceptan haber sido de-
masiado complacientes con él. Siguen despertándolo cada ma-
ñana. Solo ahora comienzan a visualizar los peligros y conexio-
nes de tales conductas.
A pesar de todo, ciertos padres pueden mantener una ra-
zonable alianza como tales aun cuando funcionen distan-
ciados como matrimonio. Como contrapartida, algLmos es-
posos cuya relación es armónica pueden resultar no tan
buenos como padres.
El mantenimiento y la modificación de las fi-onteras ge-
neracionales es una de las tareas básicas para cada una de las
etapas evolutivas. La distancia interpersonal, y por ende las
fro;1teras entre los distintos subsisteinas (marÍta1, parental y
 deben modificarse de acuerdo con las necesidades se sacude
cada Hablando en un lenguaje centro mismo del
de los padres en relación con sus Cada vez
la edad de éstos. A medida que este rol
ocupar el centro de la escena familiar, au-
mentarán consecuenremenre las necesidades de las funcio-
nes normativas.

de 18 años que des-

bebidas ,dcohólíctJ..s. también
consume Acaba de tetmínar sus estudios secunda-
y se encuentra desorientada vocacionalmente. Los Poniendo el foco en la de cada crisis ven los
hasta ahora la consideraron madura autónoma para su edad cambios que cada una de ellas es
y nunca antes tuvieron que poner con ella. Tie- te que las por parte del o de
nen al respecto. salud eviten transformarse en cuidadoras del statu quo, vale
ayudar a que nada cambie. Con esto último
Para poder mantener la continuidad familiar en los mo- decir que no es solo cuestión de la LLl¡~utu.~,
mentos en los cuales está siendo amenazada (como por conectar las características de lo
ejemplo, durante las crisis o después de ellas) es importan- sabilidades concretas v de cada uno de los inte-
te lograr amortiguar los efectos de las pérdidas y rearmar las de la [unilia r¡ecesarias para la superación de los obs-
rutinas. Se busca aclarar las tareas que permitan la
Hay que poner el foco en el desarme y en el rearmado de de la crisis y faciliten los cambios sin que la tamilia
las fronteras interpersonales, lo que implica visualizar la res- o el se vuelvan dependientes de los agentes externos
tructuración de los subsistemas marital y parental, monito- que en esta ocasión para ayudarlos (p. ej., psico-
reando los movimientos y las articulaciones entre los miem- terapeutas, médico de familia, trabajador social, etc.).
bros dd sistema.
Las brechas generacionales no deben ser !os
nen que existir para aportar al sistema una
evolutiva adecuada v evitar confusiones énfasis en las nuevas alternativas será
puedan causar daño.· la atención y la energía) hacia los
Los padres celosos o muy dependientes creados por crisis. El procesamiento de los
que no pueden asumir sus reo;pcm,;ab,rl vutcuicto y soluciones que surjan dependerán de la el a-
el lugar adecuados, bloquean oportunidades de con la cual se exprese el menú de .opciones y de los
mentar las rareas propias de la infancia ""'"'"'"« para su expresión.
Las emociones de un nifw o de un a~vn~J~·~w•.~ las familias se ven excedidas en sus deman-
se, entonces, distorsionadas en ciertas familias en las o no saben responder al desafío, aparecen
se las niega en tonna consecuente, se las UJ,,.a~,,,,, el enojo y las reacciones desmedi-
ignora o se las inhibe. das. Estas también tienen su expresión neu-
El sistema límbico (centro cerebral que controla
las emociones los recuerdos) acumula estímulos que pue-
CRISIS den inundarlo. se desarrollan v se definen las funciones
~"'"'""·aJ que facilitan la ~ familiar y las
se vuelven muy para tales crisis.

la

!'iolencia
una seudo-unión marital.
de modo de no sol,z
ni tener madre que tiene hijos que
cuídar.

D~bemos remarcar que las crisis estructurales ocurren en Luego de haber descrito los procesos in-
farmhas diferencia de las crisis vitales, que volucrados, plantearemos el modo de poner en marcha un
son universales. hablamos de una familia disfun- ciclo regenerativo de cambios con el de enca-
cional nos a un espectro muy amplio de situacio- rrilar a la familia en su camino evolutivo y estabilizar y
nes que ir desde tendencia al oculta- ducir las desviaciones.
rmento, situaciones de violencia manifiesta. La crisis Siempre existirán
b exacerbación pauta imr1nseca de la Eunilia. de actuar v J.-c;a_ccionar
Frank Pittman las compara con "fisur<1s" de la que variable e ·impredecible. Pero, en última instancia, los pun-
248 La relación y la entrevista médica
tos de transformación podrán ser o no maximizados según
la capacidad y la disposición que tengan los miembros de la
familia para experimentar su autonomía personal y su res-
ponsabilidad, reconociendo y respetando al mismo tiempo
la dependencia del entorno.
Ejemplo: un hijo de diez años con problemas de aprendiza-
je, lo que genera que su mamá lo ayude constantemente en sus
tareas escolares, abrumándolo también en sus momentos de es-
parcimiento sin tener en cuenta que debe desarrollar las áreas
de autonomía adecuadas a su edad.
EN lAS CRISIS DE DESARROllO
Cuando se trata de crisis de desarrollo puras existen solu-
ciones más fáciles, siempre y cuando se logre generar la co-
laboración familiar. Aclaramos que muchas de estas inter-
venciones pueden ser hechas por el médico de familia.
Redefinidón del
En estas circunstancias es necesario, primero, definir el
problema como familiar (las familias pueden resistirse a
aceptar esta redefinición del problema, ya que les transfiere
la responsabilidad sobre él). Luego, reuniendo a los nüem-
bros de la familia involucrados en el problema (recordemos
que lo hemos redefinido como un problema familiar), se in-
tenta lograr un curso de acción productivo, tratando de
movilizar la responsabilidad conjunta de la familia para ne-
gociar los cambios necesarios.
Ejemplo: uml mujer de 60 años consulta al médico en reite-
radas oportunidades por cansancio y dolores de espalda. Este la
ha interrogado detalladamente y la ha examinado con deteni--
miento. En el aspecto biomédico de diagnóstico !apaciente pre-
senta fibromialgia, pero el médico, empleando el modelo biop--
sicosocial, decide investigar otra dimensión del síntoma. Surge
'Toda enfermedad puede amer.azar el curso del ciclo evo-
lutivo familiar. Las necesidades familiares pueden
subordinadas a las necesidades del Iniernbro enfermo, lo
que puede desencadenar conductas o de
predominio del statu quo en respuesta al estrés agudo o cró-
nico que se genera. Se puede decir que las enfermedades tie-
nen la virtud de acercar o de alejar a los miembros de la fa--
milia,
RIESPUiESlAS ADAPTATIVAS fRENTE
A lA ENfERMEDAD
Ante una enfermedad (en Lo>''"'""u,
de la familia pueden organizarse de
cen dos extremos: unirse centrarse en la u',''-'"-lfldl,luau,
dicando la de todos, o desintegrarse,
ciándose unos otros. Entre estos dos ext1en1os existe u11a
gama de posibilidades intermedias. La conducta que adopte la
que su último hijo se ha casado hace dos meses y que su mari-
do va a jubilarse pronto. Ella no le encuentra mucho sentido a
su vida (no tiene que esperar a su hijo por las noches, ni coci-
na¡~ ni planchar para él) y siente que su marido está distante.
El médico le "redefine" el problema como un problema fami-
liar, le explica que es una crisis vital!} por ende, universal) que
probablemente no sepa cómo encarar y resolver. Decide citarla
para una próxima entrevista con su marido.
EN lAS CRISIS ESlRUCJfURAlES
Se requerirá, en cambio, una intervención más compleja
y especializada cuando el obstáculo para el cambio sea es-
tructural o cuando se planteen cambios mayores que los de-
seados por la familia.
Las interrupciones evolutivas que se correlacionan con la
disfunción en uno o más de los miembros de la familia y es-
tán acompañadas por un sistema cerrado al cambio, plan-
tean la necesidad de una intervención con técnicas movili-
zadoras especializadas de inducción de la crisis.
Ejemplo: una pareja homosexual que convive desde hace
cuatro años y ha ocultado su situación a las respectivasfomilias
de origen (ocultamiento como crisis estructural). Ambas están
deprimidas por este motivo. Los prejuicios propios y ajenos les
generan culpa, vergüenza y peleas entre sí. Les cuesta correla-
cionar sus síntomas con las tareas evolutivas pendientes.
Para resumir, el repertorio de las destrezas fanüliares está
delimitado según cuán intrusivos o respetuosos sean entre sí
sus miembros, cuán borroneadas o claras sean las fronteras
interpersonales, cómo se configuren en cada etapa del ciclo
los estilos transaccionales y cuánto se modifiquen estos de
acuerdo con las situaciones cambiantes,
familia se vincula directamente con la fase del ciclo vital
está atravesando, la estructura y el fimcionamiento
anterior a la enfermedad, el de enfermedad y la red de
comunitario y El de la enferme-
es considerable y exige cambios de roles y redistribución
de tareas. Cabe preguntarse, entonces, si el sistema tiene la su-
ficiente flexibilidad como para permitir estos cambios.
Las reacciones negativas que se asocian más a menudo
con las enfermedades son la negación, la pasividad, el aisla--
miento, la culpa, la y el miedo. Estas reaccio--
nes producen mucha de tensión en el sistema.
Durante transiciones no o poco cornunes,
como pueden ser una internación, muerte súbita de un
familiar o una enfermedad o crónica, suelen no regis-
trarse riruales institucionalizados que sirvan de para
recorrer la reorganización que requiere el sistema. veces
estas reorganizaciones tampoco tienen validación o apoyo
farniliar lo ramo síntomas
A causa de Sllficien-
te para la y la aumenta ans1eaao
durante los cambios, lo que los toma menos manejables.
 ........------------------------------------------------
~~~··

y crisis 249

n"''"'''~' y pueden generar es-

aislamiento u opresión. o no viejas pautas de inte·
tales síntomas. todo médico de fami- sustitutas que soío le permi--
evolutívos correlacionados. '-0'-"L'"u'--'"'--' en forma

no se presente

parte de la vida
menoscaban los procesos normales de
"'""""'"u"- moldea en demasía el desarrollo
la señora J\1., de 50 años, dolores necesario advertir a los miembros de esa familia
rm•tJLuttu'f:,, cansancio e insomnio. Vive con su lo que está ocurriendo v avudarlos a reubicar los cuí-
una demencia moderada y ,z Esto implica la renegociación de al-
11P1Jfir;rnn y exclusiva dedicación. El detÚioro se ha gunos nt<>rnPr'n que mantienen una
acelemdo.en el último tiempo _y la paciente siente que no da zación disfuncionaL
abasto. Su mamá se niega a ser ayudada por un,z pers(m,¡ ex- Cuando un trastorno se entrelaza con el desarrollo fami-
traña. La señor,z M. tiene dos hermanos casados y, liar absorbe gran parte de las rutinas (p. ej., alcoholismo
re, "tienen su vida" y no pueden ocuparse de la otra enfermedad crónica), se establecen
símomas de lvi. delatan una crisis del cuidador que se desenca- y que reducen las oportunidades cam-
dena ante el agravmniento de la demencia de su madre. En estos sistemas está aumentada la vulnerabilidad en
los momentos de transición. La forma que tiene la enferme-
dad alterar el equilibrio familiar la intensidad con
DEBIUDADES Y lo de su naturaleza, la del
mo dentro la estructura familiar, de la del
ame el cambio de las circunstancias, de la historia
la familia con respecto a las enfermedades del momento
en que aparece dentro del ciclo
fromera5
familia.
La manera mediante la cual cada familia intenta enfren- CURSO EVOUUTIVO
tar la situación que una enfermedad revela
son sus las
see y las que debe

Ejnnplo: un adolescente de
mellitus. La se hall.1ba

les que

En estos casos es muy el modo como se com-

parten las responsabilidades, cómo diferencian estas den-
tro de la familia v cómo se diferencian de las del sistema La enfermedad interferir resolución de tareas
médico. Existirán: pues, ciertas a la enferme- propias de la etapa evolutiva durante la cual presenta.
dad las distintas Puede impedir, lo tanto, la conclusión algunos pro-
crian?:a v las de cesos ya en marcha. Puede interferir en la crian--
socialización de sus defe¿tos de za de hijos, las reacomodaciones en la
cuidado Emüliar reorgamza- poner a los hijos en un rolt.'"-IL\ClJL"'
ciones eme limiten la evolución del aplicación tanda de ese modo en contra
de los r~cu rsos a
evolu--
 La relación la entrevista médica

el niño dice con de detalles ks nombres de pre-

cómo los toma. Ante esta situación, el médico de

PAPEl DH SISTEMA DE CUIDADOS

Para el sistema de salud significa un gran desafío poder

La sobrecarga de tareas que tienden a sufrir los miembros mantener la conexión de cada uno de los pacientes y de sus
"sanos" implica una mala adaptación de la tamilia a tales familiares con su experiencia personal, como también deve-
cambios. En las familias en las cualcs hay un con lar todos los temas relevantes para el cuidado biopsicosocial
una enfermedad crónica, es bastante común que aparezcan de esa familia.
inadecuadas generan resistencia a los lími- una tendencia actual del sistema médico y psicoló-
tes y a los cuidados o, por el contrario, que la vi- gico ir delegando responsabilidades de cuidado de la sa-
da familiar se centre excesivamente en el paciente. lud en la familia. Esto signitl.ca ayudarla en su capacidad de
Es decir que las conductas maladaptativas de los sanos expresión, en los rituales familiares que se relacionan con la
cuando un miembro de la familia enferma comprenden un toma de decisiones y con la incorporación de destrezas
descuido del paciente o bien, el centrar toda la vida familiar nitivas asociadas con el manejo del sufrimiento, de las
en torno al enfermo. didas de las limitaciones.·
El de cuidados debe la alianza
entre los profesionales interviniemes, el paciente y sus f¡lmi-
SIGNOS DE AlARMA liarcs. Esta alianza debe ser negociada y clara. Es necesario,
por lo tanto, poder hablar sobre los temores existentes,
Existen ciertos pueden alertar al médico acer- brindar información suficiente y conseguir la validación de
ca de las dificultades para afrontar la enfermedad: cada uno de los involucrados en la conversación terapéuti-
la exclusión del enfermo del hogar, el divorcio, síntomas ca.
funcionales en algunos miembros de la familia, coaliciones En 1985, McGoldrick y Gerson recomendaron construir
intergeneracionales (p. niño parentalizado o adulto in- una linea de familiar que indique los episodios es-
fantilizado), mala adherencia a los tratamientos, sentimien- tresantes como parte de la evaluación familiar, buscando in-
tos de culpa exagerados o desesperación, evitar hablar de la vestigar también las csrratcgias de resolución que posee la
enfermedad, guardar secretos o negar la gravedad de la en- familia y sus recursos para adaptarse a la situación actual.
fermedad. Recordemos que a los médicos las crisis se nos Una intervención temprana que conozca las tareas evoluti-
presentan disfrazadas. vas "normales" propias de cada etapa del ciclo vital puede
detectar complicaciones y tener un efecto preventivo. Se
de puede prestar particular atención a algunos hechos produ-
cm·'f1c.ter.ístzcas de JU cidos una generación atrás en el mismo punto del ciclo vi-
56 años presenta una tal. que prestar especial atención a los desafíos
como la madre tivos concurrentes y antagónicos, como pueden ser la aten-
1m·u u•·;10 y ks contro- ción simultánea y confundida de las rareas de duelo y de
crianza o las pérdidas traumáticas extemporáneas que tíe-
nen más probabilidades de presentar complicaciones a lar-
go plazo. Es preciso evaluar cómo se comparte la experien-
cia, cómo se la reconoce cómo se reorganizan los vínculos
y las metas a tal efecto. debe intentar normaliz.ar los sen-
timientos que surjan, confirmarlos y recuperar la perspecti-
Cuanto más intenso es el estrés que a la enfer- va de fumro. Este enfoque permite recorrer la restmctura-
med;~_d, mayores son la disfunción y el desequilibrio fami- ción hacia el fortalecimiento familiar.
liar concomitames. La enfermedad puede crear de ese mo-
do una detención mayor en el ciclo evolutivo, y éste solo
volverá a ponerse en movimiento cuando la t'lmilia "apren- PAPEl
da" de la experiencia. Será la particular conexión que ella
realice entre lo pasado y lo presente la que la o no Ante una síruación aguda como lo es la enfermedad de
en la mejor resolución de la crisis. un miembro de la familia, es bueno, en el inicio, que el mé-
aparición reacciones frente a la situa- dico de familia se muestre disponible y presto a brindar
ción que esté ocurriendo nos permitirá inferir la presencia apoyo. Pero esta situación no debe Es tunda-
de conflictos no resueltos memoria de los miem- mental que el médico identifique y
bros los evoca a los nuevos conflictos). Para rescatar, cha los recursos familiares pata que la "siga sola" En
pues, la dinámica evolutiva será necesario, en estos casos, tal sentido, es muy importante la psicoeducación, es decir,
incorporar estrategias que permitan el trabajo de elabora- educar al y la familia acerca de la los
ción pendiente. tratamientos disponibles y la evolución Si una fa-
milia con un miembro que sutre ataques pánico conoce
la enfermedad y el pronóstico, es menos probable
ciente concurra una y otra vez a la guardia o llame
radamente y con urgencia al médico. Es explicar y
educar acerca de los padecimientos que s1 se siente
maL llámemc.
recordar que los sistemas se resisten al
lo tanto, es frecuente que el médico se vea "in-
 Ciclo

volucrado" en la ''danza familiar'' en un medad. Habiendo dividido el ciclo en etapas normales refe-
miembro más de la lo que todo ridas a sucesos que hablan del devenir de los distintos
En el mejor de los casos, el médico pudo colaborar miembros de la familia (por lo común, organizados por la
en d cambio, se corre el riesgo de que su presencia se torne crianza y la emancipación de los corresponde apren-
indispensable y que la familia no seguir sola. La fun- der a evaluar cómo se vinculan las transiciones evolutivas
ción del médico ccnsisre en ser catalizador del cambio y no con las estructuras procesos familiares relacionados con la
vanagloriarse de que a él las cosas van mejor. E( mé- aparición de la
rito · le penenece a la familia: ninguna familict cam- Todo sistema familiar va a as1_1mir responsa-
bia no se mueve y hace bilidades de todo sus espacios
En ocasiones es ~1 médico funciona como homeos- a dibujar sus t•·r.ntt-'"''" internas y externas, a renego-
tato, un sistema. En la situación inicial de cri- cíar sus territorios y sus cambios. por
esto puede ser pertinente, si se prolonga en el tiem- una razón u otra, su sistema alianzas no alcanza
po impide a las familias encontrar sus propias soluciones. taurar los su tránsito evolutivo
médico puede detectar su sobreinvolucramiento ame fami- y un fracaso en
lias demasiado haríamos sin gestión familiar. etapas evolutivas adicionales
cuando la familia se ame Lis vacaciones del (como las que plantea un divorcio) o accidentales
co o cuando este solicita verla con menos frecuencia o cuan- enfermedad), todas un esfl1erzo de
do se da cuentci de que, consulta tras consulta, los familiar conjunta en de movilizar ciertas característi-
mismos argumentos. cas de la familia su ambiente inmediato para ma-
Debemos destacar debido a nuestra m~jar mejor el enfrentado.
médicos nos llena de bienestar que una
muestre ""'''-!'""• pero es tener en cuenta Hasta dónde
nuestro éxito consiste en que las familias
mejor, y no en que nos El grado de del sistema cuidados con la
Hay una ecuación que resume esta cuestión: "Cuanto familia del variar. Cuando existe un mínimo
más útil es el más inútil es la énfasis en solo es vista como un recurso te-
la autonomía de las rapéutico por rnones o medicolegales. un se-
Si el médico se cuenta de que está excesivamente in- gundo nivel aparece la necesidad de colabor3cÍÓn con ella,
volucrado por los síntomas que hemos expuesto, es conve- con lo cual se comienza a tener en cuenta la dimensión
niente que adopte la conducta: con clari- triangular que involucra al sistema de servicios, al ""'·"·'"'-
dad a los pacientes su preocupación por el de ser tan y a su familia. destrezas que se deben desarrollar para tal
necesario en la vida la familia, mostrarse interesado por tln buscan facilitar la comunicación diagnóstica
los logros, pero aclarar que estos son posibles a ellos rica con la meta es y compro-
y no a éL franco en relación con el de que meter. Se debe cualquier familiar que
hacer no se sientan en condiciones interfiera con el tratamiento. El tercer nivel de
más espadadas so cierto conocimiento sobre el
y gue en cada encuentro le cuen- liar normal y sus habituales reacciones al lo cual
problemas. El médico se trans- nif!ca un reconocimiento de las propias emociones del en-
Los pacientes deben compren- trevistador en relación con el paciente y su familia. la
esta actitud no significa falta de interés escucha la capacidad de medir los distintos ni-
todo lo contrario. veles del funcionamiento de la familia y de movilizar la ini-
el médico debe compartir la informa- ciativa de esta una apro:iimaci6n terapéutica
Y no con une de sus co- solo cuando se evalúa en forma sistémi-
t~o. estar atento las necesidades de se interviene de manera planificada, es el
familia, explorar cuáles las creen- momento en cual se alcanza un cuarto nivel de atención
del proceso de la ~"''-u""""'-'' de la familia, Este nivel
,,,__,_,o_,v,,c~, estar disponible
nalmente y situaciones futuras.
Hemos visto que d intento de acomodarse a las distintas
transiciones esrresantes produce un significativo e interacciones generar, entonces,
en. por lo tres generaciones familiares. No deben patrones aiternativos,
pasar inadvertidas las dificultades de tránsito evolutivo que Es habimal que los médicos sin ditlcultades el
se expresan en la esfera de funcionamiento de los distintos el segundo nivel (la como recurso, la fa-
m!embros con síntomas disruptivos y y que im- milia paciente), Sin no siempre es tan sen-
phcan tensión no resuelra en el sistema. de los factores cillo llevar a cabo el salto gue signitlcan el terce-
dañinos ese sentido es la ro y el cuarto nivel, pues entrenamiento especial y
mtercte¡:•enaencJ:a entre los miembros de la este abordaje se denomina modelo colaborati-
f'a 1,.,.au•-4v los es la ·

capacidad de cambio de las familias se ve en este

como un rcn,rso, Sabemos esta
ta durante las erisis. cómo se definan
bién Sü ctlrso. Una c'"-'"'c<''·'"' constn1ctiva v
dos comparridos a encontrar salidas cÍue rescatan la
 v la Cada intervención efectiva de- nuevas fronteras sistémicas v Aun más, en
de los'recursos de la familia del médico imervinien- algunos casos se puede provocar deliberadamen-
EI redescubrimiento de las blmiliares, del te una crisis terapéutica.
la intimidad que se puede así como del
en los de salud y de normal, ayudan
la vida familiar. T:tmbién la aceptación de
los estilos familiares que provee el contexto
a establecer un curso Es im- Luego de analizar con cuidado el ciclo vital y la etapa en
subravar las fortalezas v las de cada una la cual comenzaron o se agravaron los síntomas, habrá que
las diferem~s formas de ' que po- relacionar todos los hechos importantes sin pasar por airo
dría Los recursos fami- ninguno que pueda haber de modo negativo en
liares se ven como para evitar que las transicio- la familia_ Para fundamentar noción de los contextos
nes actúen de manera disruptiva, Estos factores nos sirven sociales cambian con el paso del tiempo y
por diferentes familias no responden de bios tienden a seguir pautas se ha
ante amenazas al el es- concepto de pautamiento que es un
un esrado que deviene ele un proceso constante de cambio y transmisión a través de las
demandas y los recursos disponibles que serán en establece modalidades de crecimiento y
estos últimos pasan a el centro o de estancamiento y desintegración fami-
Nos acciones> o reacciones liar. A estas pautas se afiaden sucesos previsibles e
acomode conductas y síbles que acontecen a lo del ciclo vital (Haley,
ante las ci tcunstancias y Con puntos de transición fundamen-
no solo enfrentar, entonces, la tales que parecen casi universales, el sistema familiar se ob-
vu¡,;u,,u, sino también demandas adicionales aso- serva y se examina, entonces, las relaciones que existen
llll,JLLVC:J,l, como hemos visto antes, hechos corre- entre sus partes (p. de distancia entre sus
así corno consecuencias del mismo esfuerzo de miembros durante los movimientos cíclicos que su
;')J respuestas inmediatas son insuficientes, funcionamiento organizativo), El pensamiento se
esto que los efectos de la crisis y usa como una lente de evaluación (Liddle, l de la que-
sus demandas de cambio para restaurar el equilibrio son por la familia; debe aviso la
de conco-rdancia entre el de desarrollo real y el
una resrructuración famí- "normativo".
de cohesión y flexi- También se define así el contrato El pedi-
oa también resca- do manifiesto y redefini-
como agente activo de cambio, do como un familiar para involucrar evolutiva-
hemos diferenciando los factores las fases mente a todos los miembros de la familia en la
modelo evolutivo centra el foco nuestra ccsaria para superar las crisis individuales. La idea
arención sobre los recursos internos la fami- recer el pensamiento sistémico implica la
lia rnovílíza en respuesta al estrés, las sistémi- de múltiples variables y niveles) para connotar modo
cas sobre la familia comienzan abordando los patrones inte- positivo el cambio necesario, acentuando la movilización
raccionales para luego un encuadre evo- de recursos de todo tipo. Se aplica, por sobre como
lutivo permita ciertos y los vuelva más mane- antídoto para el pensamiento centrado en la
uno entiende los síntomas
acompaña a las transi-
de defec-
ros DE COlABORAHVO
Las familias entonces, tareas más o me-
nos en cada estadio evolutivo. Las diferentes for- Partiendo de la base de que existe una gran utilización
mas resol u- de recursos médicos por parte de un reducido
de de dentro de este grupo se re-
tanto, familia significativo aquellos con comorbi-
para cales o cuales fases evolu- se hace cada vez más
en la crianza, otras en la eman- cesaría la mejor comprensión y atención esta
pero también que compaginan ambas ción_ Un entrenamiento continuado en salud mental fa-
Todas pueden ser vistas entonces como com- miliar v en cómo en colaboración entre los
que, en forma activa y con creativi- sional¿,s de las distintas disciplinas trata de
las múltiples ditlcultades que se les presen- cuidado clínico, de ampliar la perspectiva v
tan Cil el transcurso de su ciclo evolutivo_ asistencial y de evito_: los reduccionismos, Cuando lo que
noción de ciclo vital es dinámica como tal ha servi- se busca es focalizar en las particulares fortalezas y recur-
do como identificar variables que ro- sos de la situación en cuestión, no solo la familia
los el rumbo de como base de la con más efectividad
las distintas intervenciones por de evitar la fragmentación de los
tanto el abuso de sustancias como las adicciones se de los esfuerzos, Por la Aca-
maladaptativas a las crisis de desarro- de Medicina l;arniliar recomendó
enfrentarse roda familia las de en 1995 una atención integrada e del
Cuando este de han su familia, Se ha demostrado.
parte en el atascamiento evolutivo se maria familiar de elección
urílizar diversas intervenciones que intentan favore- consultan o que presentan mo•u~··?Oc·
evol u u vos trazado rencia al tratamiento,
 Ciclo y

El enfoque familiar resulta de particular utilidad en las si- car resolver los desacuerdos. Tratando de redu-
tuaciones que se describen continuación: Cll' a algo manejable, a tal dccto el cono-

$ Pacientes con somáticas: los que consultan in-

t1nidad de veces por molestias físicas vagas, están muy
iJl '-"'eu~""L'"c' por su funcionamiento físico, tienen escasa
a los son clásicos "usuarios múl-

con
emocionales.
Niüos a los que se trae una y
otra vez por banales y "'-''lVlilHu
o por problemas de
:1segurar una visión integt·ada, co-
procesos virales en jueao de los
entendida, la medicina familiar
aborda la interf.1se entre lo
e la tensión es manifiesta
o personas
ul\-'-ü<u,-o
hábitos
por las
las correlaciones de un mismo fenómeno
distintos Al localizar y hacer explícitas las
cías de tales dinámicas de interconexión, rutinas
repetitiv~s), el médico favorecerlas o bloquearlas se-
gún promuevan salud o no. Se debe fomentar, la
colaboración de la del equipo médico y de la comu-
nidad involucrada.
de necesarios,
no las
El impacro generado por la de la naturale-
za del estímulo estresante de los vínculos entre las panes
del sistema que busca familiar o ins·
Aparecen así imentos de liberarse de la tensión
sin resolver las necesidades de estas están claramen ·
te señaladas cuando la fúente del estrés se halla bien defini-
da en forma tangible, lo llevar a intentar el ree-
xamen de las metas. Vale las necesidades de cnn-
bio en un sistema están con más claridad cuando
resulta más fácil las
Una vez que se intentado
descubren las inflexibilidades
las de
evitación. Existen, por conductas
actúan como obstáculos favoritOs
pecíficos de tensión sistémica.
La ran mentada flexibilidad del sistema se
ba en su capacidad de enfrentarse a los
do el curso de acción, moviéndose en consenso, definiendo
la saristlcción por los lo-
la incapacidad de restau·
de cierto
¡;<uu<-~~<vu y la llH-UllJV'C:L<Cil

sea este una

o un vínculo instimcional, busca la me··
jor atención de lo y la capacidad de '-hi"''"'L"''"'"·'u
nuevC~s soluciones. Esta reconciliación CI2S
veles deviene en una mayor rolerancia de las y en organizando la información evitando
poder cooperar en pos de una mera común, con el fin de radas y/ o unilaterales.
colabor:Jr mediante la constitución de sociedades
sas donde el de negociación sea igualitario
BH3L~OGRAFÍA
orientado a la
u~;;•c."'w"', entre los fami-
los
""·,""'~""" involucrados.
en Cousins N. on
neration. Bantcun
r.os Ellicov C], 'lí·ansicioncs de la familia. En: Continuidad
ferentes usos esratus o mé- en d ciclo de Edícores; 1988.
todos de resolución de los conflictos. La conversación cola- Systcmic Appwach. Brunncr !V!"¿cl
por lo ramo, la de fronteras
donde los temas relevan tes sean los re-
al cuidado médico y familiar, y donde también la
de la enfermedad sirva como conector. Pittman III FS. lvlornemos 1-;:n:. rratamicnto de Lu-nillas
haya esclarecido la naturaleza del ciones de crisis. f'aidós; 11)90.
, . un mecanismo de cornunicación y Rolland !S. Familiz·s, ¡;nd Disability. En: An Inrcgrarivc r rc:rrmcm
cnmmado los roles involucrados, la de planif!- Model. Basic Books;
 La relación y la entrevista rnédicu

cretos" son conocidos por lo verdaderamente secreto

es nadie sabe qLie todcs
Todos los médicos atendemos familias nos hemos médico de ·
visto en la incómoda de que un miembro de la
milia nos confesara los demás desconocían. juego
r\lguna historia del un adoptivo. una enferme-
dad, un aborto no o una infidelidad. Y que
la situación es incómoda porque es una dad.
ral mantenernos de todos miembros de la Debe preguntarse al paciente individual:
familia sin incurrir en alianzas disfuncionales con de
ellos. No fácil atender a un niño adoptivo "y sería la reacción de Sl entera-
no lo sabe", que le debemos tanta a este niño co- diría)
sencillo atender a una absolutamente ella/ él no lo sabe?
le ha sido infiel y ella desconoce esta sería la peor cosa que si se hablara abier-
sensación de tamenre del tema?
son los y los contra de mantener el secreto)

el reflexione sobre las

secrero. 1\1.uchas familias m~ces!-
tan, del contenido de con
tarernos un secreto.
bro. Como las crisis los secretos suelen presenrarse
los médicos disfrazados de diversos síntomas.

Los secretos parecen existir,

g_cr de
s1 ese se enterara
taría una crisis general.
Los secretos pueden estar relacionados con hechos
del pasado, como la muene de recién lld'-'uv.>,
algún miembro de la abuso
pueden ser situaciones triviales. habitual es que los "se-

miembros a lo "universal-

estamos en día de un orden familiar que re- de la

lo que no se adecua al interés individuai y colectivo miembro debe contribuir
 e de la

al buen funcionamiento de la sociedad de deter- un tercero (o a un

minadas maneras del "L·H!',na.uv para socializado. Suelen no separarse.
c,,¡c>o«ttHLa.
La personal, se ha
hacia el movi-
lo tanto, en actualidad coexisten H ENEMIGO"
F;«.ulL·""J.ulJ familiar y de pareja, así como
Ame este mosaico de comportamien- La infidelidad de la pareja genera grandes barreras la
tos posibles, se nos como peligrosa una excesiva de- la intimidad, con la resnltance la
fensa de las o de las identidades masculinas una seria falta de respeto de difícil re-
y femeninas obscsivamente planteadas, que conlleva el peli- e implica, también, complicados de la
gro de obnubilar un pensamiento y una praxis sociaL y de los celos, considerados como
Resulta que el individuo no siendo Aun cuando la infidelidad sea el
reducido a su o utilidad sociaL Esto a que
la definición de lo normal y lo patológico no
se utilice intentar definir falsas superioridades e inferio-
así también como la invocación al interés familiar
al bien común encubrir mecanismos de coac-
Habrá en cambio, de facilitar ge-
~vaHJHJL<u, en nueva síntesis, una vida per-
familiar y social.

TIPOS

Frank Pittman define a la infidelidad como una traición

a la intimidad. especializado en el tema, distin-
gue cuatro infidelidad: "necesidad es naturales", ni
de la relación.
cierto que tanto el mantenimiento del secreto como
su revelación pueden ser causa frecuente de una ruptura
infidelidad accidental se refiere a la situación en la vincular. Pero con su ocultamiento o indebida
cual hubo único y excepcional, de existen menos posibilidades de reparar el daño ocasionado
ansiedad lo ha cometido. a las involucradas y a la
hecho inocente v la motivación habría si- las complicidades v
do mera curiosidad o la dificul~ad para negarse~ ineludibles el distanciamiento~
ambos la

La infidelidad habitual cornprende a los (o su

correlato amateurs o que viven en
opuesto. por las diferen-
en guardia pues sienten al otro como un DE lA !NFl
~v·u~Jcllll'Jl que pretende controlarlos o limitarlos. Utilizan
la y la humillación como arma. sienten orgu-
llosos de sí mismos y presuponen que su conducta campe~ Encendida como una falla en el control impulsivo, la in-
titiva es "lo natural". Adscriben poderes destructivos al pró- Gdelidad atecta también los Lo hace amenazando la
racionalizan lo que hacen como meramente defensi- estabilidad familiar y, ctwndo se los involucra
de rodo compromiso íntimo y necesitan rease- como confidentes, un grave conflicto de leal-
constantemente en su supuesta Ivfu- tades. Iviuchos rememoran con rabia o tristeza el he-
descrecn del marrimonio v hasta buscan destruir el de cho de que se les su infancia o adolescencia
otros. Los también resentidos con únimos mediante alianzas derivadas de
difícil estar a la par y viven los mas de infidelidad mal resuelros. Temen repetir en su pare-
a los que consideran como un encierro o co- ja lo acontecido en la de sus desconfían del nutri-
una trampa. monio como institución.

romántic,_ alude a los enamorados del ro-

'"""u'-'''"'"'u
son capaces de sacrificarlo todo de de Cuando el acto de una infidelidad de paxeja desborda la
en aras de mamener un estado de embelesamien- capacidad de "la meme'' individual y la mente
to~ ~11uestran incapaces de aceptar los claroscuros de la vi- miliar tratan de cieno orden v razón a lo ocurrido.
da cotldrana. Se separan Mas allá de la sorpresa de los que s~ sienten
aparecerá la de explicaciones y otras seflales de
como de alarma que intentan daflos futuros. El monto de
ansiedad presente, todo en los nos indica
. de infidelidad ambos miembws de la pareja l<1 amenaza a que el hecho
mantienen una distancia consensuada urilizando mático ha por lo tamo, rodo
 y la médica

síntomas somáticos de y también sentimientos dis- lA

fóricos.
Los por una infidelidad atendida en un
trauma contexto debe enfocarse mediante esfuerzos cons-
hecho y la de los ~:,ucuiLuv> <L'vc.'"'"v' tructivos que enti·entar las diferentes
aumentar de manera signitlcatíva la reactividad y planteadas, éstas pueden exceder los recursos
psicológica, el vive intensamente cualquier suceso cuenrran mano. Hablaremos, de la uu>u·Luuau
relacionado con esto. Por tiende evitar las situaciones pareja como una situación estresante con características
o personas que le recuerden o simbolicen ocurrido. Esto amenazantes que necesita parrones de respues-
puede derivar en una mayor o menor restricción social, una ta sistémicos u\..A.''·'"·,
anestesia emocional y un desinterés por las actividades an- El encuentro con este de arnenaza biopsi-
cosocial, y en con su verswn el estrés
muchos casos, el sueño se vuelve difkil y liviano y postraum.ático por la traición del el enca-
Existe también irritabilidad y dificultad je de la de su ejecución con ame-
para tareas, y las conductas son hípervigílantes o
hipercontroladoras. La intensidad y la duración de todo es-
afectadas por la y
así como por

las dificultades para concen-

la sensación de un futuro
uc,,u,,,,u,Jl y severas restricciones en la vida afectiva y so-
cial se observan cuando la persona estuvo expuesta al
acontecimiento traumático lo ha como muy amena-
zante y/o
Un trastorno por estrés así instalado au-
menta el de otros trastornos de ansiedad: el
ataque de agorafobia, la tobia social el trastor-
no obsesivo compulsivo, así como trastornos somatiza-
ción o de mayor.

construcciones son
cen al rescate del
'"'L'""''v" indudable que todo acto de infidelidad la coordinación
en el sistema familiar debe discer~ los que a la
en torma cuidadosa. diario del mantenimiento
,,..,,,.,.r"·" amenaza alcanza en uno de creando así, también, su identidad
de pareja dirigirá la selección de las estrate- ringue del contexto inmediato), y
se utilizarán para enfrentarla. Ello implica investi- 1n~ndo las pertenencias t'lmiliares y las
gar y cuámo se ven después de nucas.
un acto de infidelidad, el estatus, las metas las creencias de Las transacciones de la pareja durante la crisis
los miembros de la Euniiia involucrados. o desacuerdos) cambios recíprocos en emocio-
los significados amenazantes y sus nes, las conductas y las creencias que se relacionarán con un
contra lo se deberá de bienecstar futuro, ese proceso
Hc;o:uua.'-"'u familiar de lo acaecido por una
se induce cierra ·
ra conjunta ante la tensión generada. Serán
las cognitivas y
la que a
c1on más y a mantener el sentido
necesario para rebalancear el conrrol v la confianza
sonal ame!Iazadas y para redefinir las' las auto-
nomías, las funciones las tareas.
La confusión en las fronteras
bién a toda infidelidad
~$~~~·~. .- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Divorcio

distintas formas de facilitar

y
rescatar rápidamente "''I''""Á'v,
liar y de pareja que
certidumbre.
CONCl-USiONES

DE!.. DE UA Solo con un valiente sinceramiento de la intldelidad y un

intento concomitante por superar la crisis, la
Las intensas emociones acompañan al cuadro di- tratar de buscar una conexión ímima v
fíciles de sobrellevar, y es deseable que las partes reconstrucción de la eÍ "~''"'''~"-"~
volucradas reciban durante la crisis. La atención ~V,CLH~dlLO,lauLlLHU.LL~>H
de la a tal
evitar evoluciones la situación. infide-
de la pareja y su mala situación bastante
frecuente por cierto, es de una serie de trastornos
prevalentes. Por lo tanto, aconsejamos cuestionar los ocul-
tamientos, los y las soluciones R. Dorthvan P Exrramariral Sex Among \'\Tomen.
l3ell of
Human Sexucdity, vol. VIII. lvhrch 1974.
temes o deshonestas. Las . que encaran francamente of Concealmem and Rcvdarion. New York:
lo acontecido, vale que el engaño y el error son asu··
mid'?s. por quien pueden salir fortalecidas de lnflddity.
CriSIS.
Sabemos continuidad evolutiva de una Se-
una familia r1PnPnriP adecuada selección de xual KcJlatíom;!u¡)s
nativas. Ello 1"1F''<fr><•l< tfal1SIClO- mil y
nes. Los de cómo se Humphrq in Marital The-
rapy. Psvchiatric of l\'orrh Amcrica,
actúe entonces y tengan en cuenta las consecuen-
Pittman !U, Frank S. Momentos decisivos. en sr-
cías de las accio"nes. tuacíoncs de Buenos Aires: Paidós; 1990.
La diferenciación entre la pareja y las familias de origen Pittman Ill, Frank Mentiras privadas. Infidelidad traiciones a la inti-
de cada uno de sus el replanteo de los vínculos midad. Buenos Amorrorru; 1994.
de amistad inclusión de los hijos, el Srrean H. The Extramaritaí Affair. New York: 1C)80.

al sino también
familiares como el nivel de
que implica wdo divorcio es el de los las
evitar las del ciclo evolutivo familiar. En una
recienre metaanalítica, reveló
cuáles son las variables q ne resultan
dectr un un peor ajuste de los
vorcio. parece depender, u"""''u"''-"·u.. ,
como la
 relación

MODOS ENFRENTAR H

El número de divorcios registrados entre 1987 y 1994 en La familiar ayudará a a enfrentar de mo-
la Argentina (después de sancionada la 23.515 en 1 do constructivo los dilemas morales que todo divorcio plan-
alcanzó alrededor de 200.000 parejas. cifra inferior tea. Tanto en el matrimonio como en el divorcio, la Ínter-
lo;; agoreros que se hacían por entonces. dependencia continuada (en el nivel parental, en este últi-
número relativamente bajo de casos registrados de di- mo será fuente de variados temores conflic-
vorcio en la actualidad puede por la notable caí- tos.
da de la tasa de matrimonios. en el número de ma- un divorcio puede convertirse en una transición vi-
trimonios constituidos el aumento concomi- tal dolorosa que sirva para aprender de los errores cometi-
tante de los matrimonios de hecho el l 1 y el 150;{¡ del dos. la posibilidad de crear una realidad
total) nos muestra, no solo nuestra sociedad, una ten- de encarar la capacidad de vivir en ella y de tomar mayor
dencia creciente en este sentido. De modo paralelo, ha cre- conciencia de uno mismo. Para otros, en cambio, resuha
cido también el número de hogares unipersonales y con una de la cual sólo buscan escapar. Estas personas
mujeres como de familia. se vuelven crónicamente necesitadas de cuidados o recom-
Modificado modo radical el proceso de formación y por lo que sufrieron, llegan a no sentir obligación
de disolución de uniones, se incrementaron las uniones para con los demás. respetan las fron-
consensuales se volvió más tardía la edad de casamiento, teras interpersonales ni la.o generacionales y, que es peor
sobre todo la las mujeres. Como resulrado de la reduc- aun, niegan su posibilidad de dañar. Culpan ouos para
ción de los nacimientos no deseados, la disminución del justificarse por todos los problemas que causan. 1'\o entien-
número de hijos deseados y la postergación de los naCI- den, pues, de compromisos ni de y creen
mientos en función de la realización de los que lo único que importa es que ellos se sientan bien.
ges, se achicó el tamafío medio de familias. muchos, entonces, que solo expresan rabia y frustración por
pues, el paradigma tradicional de la trayectoria familiar, con lo que les toca vivir y algunos hasta creen que para sen-
lo cual los mismos individuos pueden pertenecer a distintos tirse mejor es válido de dañar. su bús-
grupos y formas familiares durante su ciclo evolutivo. Se queda de ser el centro del reconocer los
rnodiflcaron, lo tanto, los contextos de crianza de mu- errores propios y lo
chos niños y que constituye la manera en
Para
de la

ra mantenerse como
Para que la\5 generaciones más construir indulgencias (p. ej.,
un mundo propio sobre bases firmes es necesario que sus En el divorcio haber adultos que se co-
padres las orienten en forma adecuada. Para que esto ocu- rno chicos y chieos que sienten en consecuencia, como
rra, los adultos a cargo deben asumir sus responsabilidades adultos. Por eso, también, los chicos ven como tales a los
parentales dentro del marco de las lealtades familiares. adultos y éstos ven como adultos a los chicos.
dar a los hijos a lograr una más clara comprensión del mun- Solo el tener hijos a quienes se y se tiene en cuenta
do circundante implica, también, permitirles que conozcan en forma genuina impide negar la realidad y cuestio-
realmente a sus padres con todas sus imperfecciones. Si in- nar el propio egoísmo y la auroconmiseración concomitante.
tentamos cuidar la conexión entre los hijos y los padres, de- La resolución de la transición que implica todo divorcio no
bemos poner el énfasis sobre la necesidad que tienen aque- por el descubrimiento de un mundo inseguro o injusto.
llos de sentirse genuinamente acompañados durante su cre- poca seguridad que de él se pueda alcanzar devendrá de las
cimiento y desarrollo. Solo así podrán llegar a ser capaces de adecuadas decisiones se tomen y de la de los
discernir en el fúruro sobre las consecuencias de sus accio- riesgos involucrados. desvalimiel{to o la de un
nes, control mesiánico nunca son buenas climas
Sabemos que todo divorcio implicar un destino resolver el nuen-
desuuctivo. lo cual plantea en cuanro a la pre- produce mayor
vención de deshumanización. Un divorcio que tiende a agregar que aquellos que eligen ser irrelevan-
degenerar en un proceso de desconexión f3miliar determi- tes también traicionan la confianza entre las panes, condi-
nará hijos enojados o asustados ante cual- ción fundamental para la cicatrización. La crianza de los hi-
quier vínculo comprometido. Pueden transformarse en se- jos en conjunto (como sien-
res poco autónomos e inseguros que sientan excluidos o do, la solución más fJldcu,,ul·cc.
deslegirimados y luego no deseen ser esposos, padres o ami- divorcio brinda a los padres, como tales, la oporruni-
gos. dad de modificar la historia infantil) desde
Con una visión más optimista sobre las capacidades de una nueva renunciar a la ma-·
cicatrización ulteriores al divorcio, nipulación idea de que las so-
cambio, de la preponderancia de las ciedades pueden ser y que no esrán exenras
por sobre las debilidades. El amor por los hijos permitirá, la necesidad de cambio, se avanza en el proceso de rep3ra-
en estos casos, desarrollar conductas paremales maduras, ción. Aparecen entonces las opciones y no presta-
evitando el esconderse o aprovecharse de las vulnerabilida- se descubren raíces en los
des ajenas y encarar la propia transformación frente a la cri- divorcio también actúa,
S!S, dida de la virginidad
Debe el divorcio entre los y nes reales con la vida y
hijos. Por lo tanto, que esta manera se revelan
restructura divorcia la cender el drama y
vitales, pudiend¿
 Divorcio

var. El divorcio corno vivencia emocional correctora meterse con viables v la de rescatar los sentimientos
a abu1donar ideas sobre héroes y heroínas, que lo de necesanos para encarar una
único que hacen es constructiva.
El médico de familia en estos
ño antes de que éste acontezca, previniendo
lOS miento a circunstancias poco saludables o la
lo destructivo.

los miedos
cenderlos.
y cambiante, tanto petra
El médico alarmarse ante las familias cuales
luego del divorcio de difícil el mantenimiento de la
como úníca com-
de su madre. suele llmarla de
vez que tiende a distanciarse. Ante
artu?des en su noviazgo, la se
me·vu.un."ntP con su madre y le exige respeto por sw importante el establecimiento y el de
transición les resulta particularmente un estructurado, continuado
recorrer a ambas debido a la serie de tareas los al progenitor que ya no
mire evaluar las nuevas fronteras
entre los padres y los hijos, sino,
los después del divorcio.
variable es relevante, no solo en términos de colabo-
ración para preservar la salud
también como elemento para los

empezar a el "síndrome de alienación

mutuas esperanzas, tolerando sus diferencias para divorciados a sus a
der cooperar hacia una meta común (el bienestar parezca como que son los menores los
preservar la tan importante coparentalidad o zo. Los expertos interpretan la nega<:Jon
colaboración. Pero la traición puede haber destrui- nuar wdo contacto con uno de sus
do muchas veces la unidad oarentaL ven esas ocasiones ha- de salir del medio de la
falta reconstruirla y pres~rvarla. EÍ que múhiples maneras en que
que reparar es emonces entre las pc:rsonas o los y nor para comar tan grave a veces suelen ser evidentes
no una cuestión de principios abstractos. Por eso resulta im- y otras, pasan inadvertidas para una mirada poco '-OfJ'-Cld,,L,,-
portante que todos se mantengan como parte de más da. Si bien las formas de persuadir a los
que ellos mismos. den ser maliciosas, el proceso
existir tampoco interacciones sin revelación más casos de acusaciones de
ni sociedades parentales sin ni confianza. que sirven para alienar a los
estimular en forma meros des- El progenitor alienante solo
imposturas enojándose con rodo lo que lo
que nadie podrá el
salvo él mismo. Se

Cuando interrogamos sobre los

cutivos un divorcio desrructivo
crónico el nivel emocional
en el uso de recursos ro do
y externos), así como en
reas evoluriv~s propias de cada edad y P"'""''''"'''' y cuidad? por las .rea-
~·J" . ' . ! '
que merecen un aesarme de la
! •
GJsrunc1on s1srennca ataca la etc gtncrar
conductas efectivas, la de reconocer y compro-
 la entrevista médica

. Proceso normal de divorcio ger a los menores involucrados cuidar

mente de la integridad de la en la
Fase Tareas evoiutívas posdivorcio. Amortiguar las tareas involucradas en el proce-
so de transición significa reconocer y respetar los tiempos y
Reconocimiento de la Compaginación de las emociones los
ruptura marital tiempos diferentes de cada una de
las del divorcio "normal" y al mismo
partes involucradas. Aceptación de las hasta aceptar sus imperl-eéciones El
mutuas en el fracaso tener que con opciones morales durante las crisis no
decir, entonces, que deba cumplir solo con ciertas
reglas o portarse más o menos sino aprender a respe-
Decisión de separarse Reconocimiento de la incapacidad de tar lo humano reconociendo a los como tales
o divorciarse resolución del conflicto maritaL Consi- así llegar serlo también).
deración de las necesidades de los hijos. muchos, todavía, los lamentablemente se
Desacomodación vincular den en esta ruta peligrosa, falta de
Planificación del futuro o mediación cuados v otros
ante la desintegración familiar nn•om•<~nr~ln Sabemo:., que
de la familia nuclear Tolerancia de las diferencias yendo a ellos les va pasar lo mismo cuando
sean Observan en sus padres dificultades de reso-
Separación legal Definición de metas comunes. nancia emocional, de la forma de encarar la realidad y de
División de bienes. Arreglo sobre en la aventura, se ven enfrentados con un anacrónico
tenencia, visitas y alimentos competitivo en la parental, donde solo se plan-
tean viejas sin
Reorganización familiar la El divorcio, dentro de su mediana incidencia en nuestro
(familia binuclear)
nos lleva a cuidar a esos hijos para que V!Vlf en

fier"latrirnonio Nueva división del trabajo familiar una sociedad de responsables, aun de la di-
solución del vínculo maritaL

En estos se recomienda una detección precoz

del médico de familia y una familiar Haynes J, G. Mediación en el divorcio. Gmnica: 1997.
rémica para la revinculación con Herscovicí E y técnica de la psicmerapia sísrémtca, Vll Nadir
Edirorc.s; 199 L
Herscovicí E Padres de la separación. Sisten1as E:uniHares: año
No 1986.
Herscovici P. Pot el mejor y en defer.sa de los
Divorcio y nuevas organizacior._es t8.n1iliares.
El divorcio constructivo nrmrorroP de compartir los ACE; 1986
tos más difíciles del proceso, tratar de lsaacs M, Momalvo B. Abelsohn D. El divorcio difíciL Amononu; 1988.
en conjunto las inevitables humanas. Prote- Pítnnan E Momenros decisivos, cap. VIL Paidós; 1990.

están incluidas en la formación de los

salud. como
mas muchas veces lo son y, por lo tanto, muchos
pacientes que tienen que no son estrictamente
biomédicos (o que superan la destrezas de los
de b salud fuera esa también invaden distintos
centros de asistencia médica.
le correspon- los últimos años se ha descrito un
ya que se trata tiene como caracterísric:J
y "odio" en el médico. los
distintas maneras: , "difíciles"
 Pacientes

, "frus-
odioso debido a que nos
el médico sienre y a que
, "difícíl" o "frustrante"
pueden dar con los paciemes que padecen
problemas de difícil resolución o manejo
que no son necesariamente problemáticos ~n lo que a. re-
lación se refiere, vale deCir, no desptertan
"odio" en el !wAu<...v.
Los odiosos son personas difíciles que se pre-
respuestas, que se quejan de los sistemas
les dicen los médicos lo que tienen ha-
que sobreudlizan las prestaciones
,.,,n"""'"" a las pautas del "buen en-
de consultas
Razón de ocurrencia
Predíctor
Presencia de depresión o ansiedad
Más de cinco síntomas tísicos
Gravedad de los síntomas mayor a de seis*
Actitud prescindente del médico hacía los
problemas psicosociales 3,9
En una escala de diez puntos.

controversias en cuanto Dividiremos este en cuatro aspectos: lo que suce-

Esto se debe, sobre de en la relación ln<~ll!,cc,-pacJterttc, lo que sucede en la con-
tudios son en su "anecdóticos" sulta, lo que le sucede médico y lo que le sucede al pa-
realizados con poblaciones sumamente ciente.
sólo hiperconsultadores).
Estos describían un perfil muy
de 65 anos, soltero o
de educación y con trastornos mentales o "normal" se pue-
través del siguiente es-

una Jeríe
el
ex-
de
desórdenes no se halló relación las ca-
antedichas: :::dad, sexo, estado civil o nivel de
Sí se encontraron, en
de "emrevi,;ta difícil"
decir: un futuro paciente odioso. Se
l
la literatura médica casi no existen
bien realizadas acerca de las características de los médicos
tienden a definir a los pacientes como Se trata
extrafia omisión, ya que la relación ""-""~"-
y ambas partes, así como
a una entrevista difícil

de poca consistencia
·~·u"'""~'"'
con evaluaciones no validadas
médicos con más inclinación hacia lo ps!CO-SO<:Jal uc:Ln_Lau
odiosos. Probablemente
de dísrno que conduce una
que cometer fácilmente:
acumular más pacientes
hacía los problemas
Entre los traba jos bien se rnencw-
nar el de y coL que determinó que los médicos con
" . , . a lo tienen mayor probabilidad
ochar a ciertos
c1"""a1~tD a los tr<istornos la
coincide en que se uata
 relación

sensación del médico es que no pueda y se limitan a !tt

o con tener a estos sol u-
Clones el momento en el cual el
médico fuera y cargado con el Esto está relacionado con lo que
de este paciente. minan pensamiento rípo oper;ltc>r!().
En un paciente con graves (p. poseen una forma de concreto y con po-
enfermo terminal), el es muv grande, capacidad de cierta discrepan-
hacerse cargo es asimismo muy difícil y la devo'lu~ión tam- cia entre lo que dice el entiende el pacien-
bién puede ser escasa (al menos en términos de resolver o te, ya que, para cada las tienen significados
curar sus enfermedades), pero el médico siente que existe la completamente cuocuJcvo que dificulta al la ela-
posibilidad de devolución y que, de esta manera, mantiene boración de ciertos <-u.u<..·q.JLu> Para que una intervención
su lugar de rnédico. El profesional puede franca- verbal o no verbal de una inHuir
mente triste después de una consulta con un enfermo ter- en otra, debe existir entre los de las pa-
minal; sin sentir que devolvió al paciente labras
lo a éste le pertenece. cuenta, entonces, de por qué algunas in-
el caso de los odiosos, al no existir la devo- tervenciones realizadas por el médico van más allá de
lución, es el médico quien se con todo el depósito del lo demandado por el son por él como ata-
paciente, perdiendo su lugar en la relación. Este he- ques,
cho el que produce el "odio" y el malestar, y esra sensa-
ción no es exclusiva del médico, sino también del seguro
que es
sucede en
intentaremos realizar una descripción de si- A veces, t:Jmbién
,u,<u<Jm" que ocurren en una consulta más o menos típica frente a
con un paciente odioso: un típicamente somatizador. con este razonamienro, entendemos por
Estos "signos" o situaciones fueron descritos por Balint y ante cualquier fmsuación (en por el mé-
nos permiten reconocer cuándo estamos frenrc a un pacien- dico o el sistema de salud) estos de-
te difícil que generarnos malestar. bió a o a mala las
es motivo de consulta de estos pacientes? Puede cosas buenas ocurren suerte, a diferencia frustra-
un único o principal motivo de consulta, pero si uno ciones, que son de la hostilidad del ambiente.
los deja consultan por todo. Hablan permanente- mo la cantidad frustraciones médicas en estos ~'"'~HCul\co
mente, todo v sin Invaden todo el ámbito muy el médico siente que no hacer nada
de la c~nsulta y van pas~ndo un tema a otro sin por ellos, quienes, a su vez, demandan vez más solu-
ción, sin definida entre ellos. Pero, ciones (que quizá nunca o estudios para
blan? Son poco claros, expresan sus enfermedad tienen. Este fenómeno da a lo que se
sin pensar. El contenido es, en "avidez" o "voracidad" por parte del
uc¡~OCJO>lld al médico. Estas Por otra si el médico lo que el~-'a'-'~'·"~
somáticos hasta problemas con éste da por (no lo
les, y se extiende mucho en la pierde todo valor corno
a dar detalles fantásticos acerca ellos). conduce que el médico sienta cada vez más
médicos suelen decir que han explicado con claridad de a poco, su lugar y su ins-
a estos el origen de sus síntomas (si es esta rrumental, que es en la que uno está lo bastante cer-
existe), pero luego, cuando vuelven a siguien- ca como para al paciente y lo suficientemente lejos
tes ocurre con frecuencia que la explicación fue no envuelto dentro de éL Al
clara solo para el médico, pero no el paciente. comienza una espiral de intervenciones
Esta dificultad en la sucede muchas veces tentar eliminar los síntomas, lo llamamos el
con cualquier de paciente, sea el médico no de estudios in-
ca con suficiente claridad lo que piensa
está comunicando no esrá nen como
Pero en consultorio.
estos observa una forma muv malen- Puede suceder en este momento de la relación médi-
tendido que, incluso, se extiende a otrÓs campos o áreas. co-paciente, el peor el el
Clente a la consulta con un
ne el mismo sentido que el que
con el se tiene una buena
y éste, siste- El del
el resto de a un soborno o a una mordaza que
ttcerca de que el · -

los "odiosos" muestran, por lo cierta

dificultad para aceptar cualquier a la que se los so-
meta. que
ttwcien sus síntomm con Para ios '"'~u•~v,,, cotos son una herida en su or-
que éstos por que no se comportan como "buenos"

con b formación clásica de los
ensebado a curar a las personas,
pero no entenderlas. entender_~ alguien que tiene
síntomas que no son en su organtCidad, que no se cu-
ra, que pide más más estudios y que no acepta las explica-
ciones que se le entender a alguien que, a pesar
de quejarse no se le resuelven los problemas que
ce. continúa a atenderse con el mismo médico?
A los médicos nos molestan los reclamos y las quejas de
los que no nos enseñan a tratar con ellos. Por
un claro en la consulta, que es
el socialmente es resperado y en
lo
qué les sucede a estas personas, ya
todo tipo de personalidades y estruc-
Sin embargo, se puede decir que entre el 60
los odiosos tiene trastornos
en cambio,
básica".
Pacientes
este sentido
co de familia o de catleoera
go del cuidado
conocimienro de persona y una mayor confianza hacía el
médico. En este sentido, Lipsett recomienda: "el médico de-
manera, transmitirle al paciente le
más mantener su relación con él que curar sus
No existe un tratamiento determinado para todos los
cientes sino una forma de aproximación que
b relación médico-paciente. Podemos plantear dos
una centrada en la formación del médico y otra, con
en la consulta.
'"'uc•-Lu a la primera, es posible
médicos en la detección
para el manejo de las somarizacione:i y en
mc:ac1orr, se pueda lograr aumentar la com-
y la con estos observado
que medidas mejoran la detección de pr<)bJenlaS
nales y generan un estilo más
ClSlOI1eS.
Como el diagnóstico de estos de
una sensación o emoción propia
muy en cuenta el entrenamiento de los ''"'"'-'"u.
áre~. Los iviA.P deberían tener ámbitos
cientes/familias con supervisión de médicos
trenamiento en salud mental v/o con ""'""'"''·"n''"'
seen experiencia en familias )/en
vo de los párrafos que siguen es discutir
y a los médicos en la relación
Con re'specto a la en la '""'"'u"c"
decir qué es lo que hay que hacer. podemos
intentar agrupar una serie de recomendaciones que tienden
a la atención de este grupo de aliviando
el del médico y
SlllO d.ULUC<ct\.ld)
en que puede pensar que tener en cuenta que
la mayoría de estos tienen estudios que
descartan muchas
Otro dato que
de los síntomas. Por son ele muy larga duración.
hecho que de por sí descarta muchas enfermedades
Hay que tratar de evitar las consultas no a es-
pecialistas invasivas o internaciones,
excepto que en una sospecha clínica o en da-
tos objetivos muestren el benef!cio ele realizarlas.
de o una vocación de depósiro,
al de familia reafirmar su
ele esta manera, hacerle sentir que
Por otra parte, cabe aclarar que
deben ser rígidas e
deben dependen
que se establece con el
realizar una íntcrconsulta
sienta protegido y vuelva recurnr
a nosotros.
Como anteriormente, existe una fuerte asocia-
ción entre la la ansiedad y el hecho de :ier un pa-
ciente odioso.
 y la entrevista médica

la exisrencia de cada en la "' .. "'-''-;;''" contención que dan las citaciones

patrones regulares:
o refuerzan

También se debe intentar de algunos

hechos traumáticos en la historia (p. abL!SO se-
xual o abortos en que '-"Vl!OLUL.'"' por dispareunia).

Intentar

con emouo-
médico es un ámbi-
por lo menos, hablar y así rela-

!Evitar el furor de curar

verlo la semana que viene solo
o sólo para ver córno está del colon Es importante no tratar de eliminar los síntomas toda
costa. Hay que tener en cuenta que los síntomas en estos
El objetivo de pautar y acordar la estas cmre- están sosteniendo algo que va más alla de lo que
vistas es darle un marco a la consulta y evitar que se trans- se dice en la consulta. No vamos a profundizar mucho
forme en una visita si bien esto no mal bre este concepto, pero recordemos lo que Balint:
mientras se respeten los horarios convenidos, ya que mu·· no son los que vienen por y que luego
chos pacientes vienen, simplemente, a hablar un poco. les se van. Estas personas vienen por algo y
estos casos, si el médico bs cita síntomas o las su forma de presentar-
necesidad de plantear un nuevo v los tal es que el intento de eli-
estudios que sirvan de excusa para una nueva visit;l. <-uuqJlccv los síntornas en estos individuos está

un
anterioridad
Si bien es
a las necesidades, también
lJ''"""-'u" acordado sea de interés para e~ "
casos se pueden Juntar smtomas para for-
mar" una entidad o síndrome único y, de esta manera, in-
tentar resolver múltiples quejas a la v~z.
fundamental que cuando se ha focalizado un
ma sobre él no sobre otros. Es tan importante
no dar espacio a los problemas, que se recomienda rcqUie-
que si el extenderse luego del fo- que hay
cl médico debe dar terminada la entrevista, in·
la puerta pe ,.:J e:! pa · derivación
que esta conducta cnmar..
 Pacientes

que, de esta mane~ RECOMENDADA

J.
lioms J. Fw1ctíonal Somaric Syndrome.<. Me-
1999 Jnne 1; 130;910~2L
Coulehan J, Block M. The m di cal Íntervíew:
cd. 10. The difficult
Hay que evitar son
el resultado de la médico y intento
de recuperar su autoridad. La autoridad se logra con la con~
fianza y en las cuales se desarrolla la rda-
que estas reglas se respeten Pincus H. Firsc 'Ví. editores. DSM.JV. y cs
'"!;~""~' con imereses del paciente y evitar tadístico los tra.swrnos rnemales. Pichot P, coordinador la e:d:ciOn
gue empeoren la relación. Masson; 1995.
J, Kroenkc K. Diftlcult pa1·ients cncountcts in thc amhuLuory di·
and outcomes. Arch lnrem lvl:ed

M Jr, !.azare A, ICpLuJ

Por pero nada Putnam S, Lipki;, M 1t.
ncs genera odio en interview. -Sptinger-Verlag. p. 251-274.
querible en los términos

CHEBRIDAD!.:S

Podríamos definir J una celebridad como una persona

Actores o
Personas del mundo del c;,~·cGtctLu
Músicos conocidos
Polírícos nacionales o del nivel locai
Jueces
Líderes militares
® Crírrinales
Familiares de víctimas ele hechos delictivos

criminales (mafias) conocidos

 La relación la entrevista médica

malas noticias, diferentes alternativas cipaban el médico de la ex mujer y el vicedirecror

etc. del sanarorio, que estaba a de las relaciones institucio-
d problema que se plantea en la atención de nales. Siempre se la misma manera y lograron
"'-'·'-U'"'"""'''"o (con su entorno y los medios de comunica- mantener la mavor posible del equipo tratante y
es que se ve alterada la de! del paciente, '
que deriva de esta "mirada" continua del
a través de los medios o del gran entorno
la celebridad genera mucha presión, la cual Personas
en "distracciones" que atentan conrra la
de los de la salud. Este ¡;rupo que son Importan-
muchas veces los médicos viven esta pre- tes en ciertas interés del
sión con puede mostrar errores los público ni de los medios comunicJCÍÓn. La característi-
dimiemos o ca más destacada es que son personas que 1W!nm1Pn
tolerables y de menor "riesgo en respeto, sea por sus antecedentes
su relación con el salud.
hasta ahora, por es el médico que es arendido su insntuClon.
cuando la es psiquiátrica, lo que los Las primeras realizadas acerca de los mé-
conflictos entre los derechos del paciente, el médico tratan- dicos como pacientes en en la revista
te la avidez del público por enterarse de lo que está suce- Cáncer. Estos trabajos estudiaron la demora en la realiza-
diendo. ción de la consulta dc:sde el comienzo los síntomas, que
nunca era menor que la de los no médicos del res-
recomendado to del estudio, Lo que también descubrieron fue la demora
de los médicos tratantes en las de
Existen dos dimensiones en la vida de las celebridades: la diagnóstico y tratamiento.
y la pública. En general, los médicos tenemos muchas dificultades pa-
respe(:to a la dimensión privada, el ra vernos como enfermos v en ocasiones nos creemos "in-
la privacidad de la información. vulnerables". Para ' más aun
el médico no es tan difícil fermos tenemos para
coordinación de los cuidados a otro un.cucv.
los médicos viven su

de usar un seudónimo
para instancias.
conocido una instítu-
durante !a internación en terapia intemír1a de Ciudad de Buenos
desconocidas lograron inestable de alto
sanatorio v "robar" la mronnacw·n
estaban~ los dos ajes de
del virus de la
difundidoJ en un pro-

urgente y lo internó, Durante

un,z angioplaJtia Je le coLocó un

es ne-
cesano tratante, en lo en OClSIO!leS ser
posible cabecera del es- debido a que el paciente recurre a
tablezca una línea comunicación directa con la persona surgen más dificultades
encargada del entorno para la obtención y devolución de la (p. ej., médico de la mis-
información. Esto para lograr que la que realizarle pruebas diagnósticas o in-
cantidad de personas sea la menor posible. Lo le sugieren diagnósticos
recomendable es que sea un médico y, como máximo, dos de tratante (situación común
personas del entorno la por el lado de la fami- en hospitale'i de alta complejidad, donde a veces los médi-
lia y el responsable, o representante de la ce- cos de familia no son respetados en su saber acadé-
lebriclad), El médico necesita que la celebridad ratifique es- mico por los o hasta abandono de los trata-
ta estrucmra y, en caso de tener que infórmar a los medios mientos,
de comunicación, han de ser estas tres personas (el médico
y los dos encargados del en lo posible juntas, las tenúon,d, un tu-
únicas que la autorización para hacerlo. que mucho de esto?, ¿por
En el de la infórmación se . yo creo que eso no sime panz
realizó de de nadt1 ... "
con la ex
blar con el
tardes se lc,ulL,au«u
~~.------------------------------------------------

Modos de de los la clínica 267

Desviaciones de los tratamientos en los cuí- por una discusión de poder y

importantes creen merecedores.
hacen sentir a su
por la posibilidad de abuso de sustancias: drogas o o parte del mobiliario ele
un una relación u~""''"'"'·'-U.Lc
No habla de determinados temas como la muerte, "no reanimar" o servil. Esto genera lo que altera el juicio
la calidad de vida en enfermedades terminales clínico del médico.
sensaciones de vergüenza y mredo pueden alterar la escucha de Es
los médicos tratantes
~Jo se interroga acerca de síntomas psiquiátricos para no "insultar" al

evitan ciertos estudios sistemáticos por no incomodar al paciente

(p. oculta en la materia fecal)
No sobre temas relacionados con la sexualidad del paciente

Mod lícado de 3•cves J E, Duncerdale B, Stern T

tentates. "rírnary Cara Cornpar.so•:. J Clin Psychíatry.

el que en este caso es un colega, los médicos pue- situaciones.

den tomar distancia de la siruación. Por otra par-
te, cuando un médico se enferma no acepta fácilmente el
de enfermo o de paciente. A partir de estas actitudes,
emite seriales confusas que el médico tratante,
ya está ansioso, no puede decodificar correctamente.
resul rado, puede: ocurrir que solicite estudios com-
plementarios en exceso o bien, peque por lo contrario. El
exceso de o la vergüenza son igualmente disruptivos
en este tipo relación médico-paciente.
Por último, podemos señalar que por los
que cuenta esre paciente en panicular.
dcna de mando en lo que se refiere a
y a los tratamientos indicados por d
tratante.
En el cuadro 31-3 se resumen desviaciones de la relación
médico-paciente habitual que suceder con
tes
Tomar conciencia de: los sentimientos propios frente a los
y/ o su entorno, tratar ele anticiparse teniendo en
cuenta quién es el paciente y qué lugar ocupa frente a uno
y a la tratante, atenerse lo más posible a los
normas o de abordaje de los diferentes
clínicos (con el objetivo de evitar los desvíos que
tienden a producirse en forma inconsciente o involuntaria)
por el manejo de estos casos, todo lo
necesario por menos, todo lo posible, tratando de com·
las responsabilidades, puede ayudar a encarar la aten-
de los "especiales".

Estos pacientes se "sienten"

el respeto de los médicos la atracción
comunicación. La
de los medios en la intimidad de la relación
te ni tampoco surge ele la identificación excesiva

mo normales. La posibilidad de oír y percibir estas diferen-

cias permitirá al médico registrar y captar rasgos del
te para comprenderlo mejor, corno también
versatilidad como entrevistador y actuar de
efecLiva ej., dando las indicaciones de un
lizado).
 La relación médica

Como en todas las relaciones se generan ""''"LHUJ, mente, cuerpo y rnundo externo.

sentimientos disímiles, no sólo en el Suelen simular o exager:ar ~nfermedades. El cuerpo es su

sino en el médico. El poder percibirlas permitirá zona de manifestación excelencia y no pasa inadvertido,
una menor interferencia en el desarrollo de la consulta v en no sólo a nivel de las sino en su modo de presenta-
los resulrados del tratamiento. .· Cion, con maquíllaje, etc. También es
También es saber habitual que durante las entrevistas alusiones se-
los casos, las de los tanto en su discurso como en modo de insinuarse.
no están a la persona del si- estar atentos al interlocutor, a su plasrici-
no que parte de su modalidad de relación de acuer- diferente las
do con sus características f-'~'0vuan.o caracteristicas Son
Con la intención de personas que captan
ta, hemos inchtido los de a lo que suponen que espera de ellos.
la actitud del nrt)tf'<ln.t"' Necesitan ser estimados, en su necesidad de llamar la
las atención un afan hacerse notar. Todo lo que hemos
descrito al la seducción y de ubicación en el
centro de la escena; haber un beneficio secundario
difícil abandonar llamar la atención de fa-
milia, por ejemplo, con alguna dolencia física,
posible demanden consultas con en
PERSONALIDAD DEMOSTRATIVA parte los físicos que pueden tener (de lo más
y por otro lado, debido al interés ·
la relación con el médico y la necesidad

que se manifiestan expresan con Entre los

gran y verbaL Son muy atractivas, seducro- demosrrati va se trastorno
ras v con tendencia a la dramatízación. No inadverti- sonalidad, y desde el punto de vista ''""v'""'"
das~ Poseen gran y teatralidad. ,,.,,.,.,,~ti·' histérica, la neurosis con cns1s y conver-
do muy intensamente, les siones somáticas, la histérica con
otro un fuerte impacto "-0'~"'-"V· criterio y el juicio de las ideas y los even-
Su abunda y ofrece pocos datos tuales Íntenros de suicidio que buscan llamar la atención
usar ya que tienen gran capa- tenerlos en cuenta si existe una amenaza, ya que
(p. me duele el corazón, o me clavó un ser También haber conversiones
hablar de un dolor somáticas. Veamos un eu el cuadro
fácilmente de sus emociones sentimientos, y
pueden relatar sus sueños. Su de expre-
sión se debe a que las •u·'"'u"'L y el gesto es-
tán hace que rengan Su atención está son personas que pueden perci-
buenas posibilidades de expresarse en tres áreas del com- bir distintos estímulos uunauc,utnctllc.La memoria se

consulta con su médico. El consultorio se encuentra en un edificio muy atractivo desde el

Trabajaba como secretaría, y la consulta tu-

le aclaro que era excelente, pero la-

como en sus
/11/éd!CO muchos cambios, Ahora necesitaría f¡acerle algunas preguntas. ¿Podría contarme sí se ha /Jecho algún con-
trol de salud en
Paciente: por mí, no sabían qué me
de antes, a mi figura, me mataba en el bien me Miss
pente me veían en la cama, no quería salir de casa. Entonces insistieron en que hacer un tratamiento m·,rni'nnirn
mamá, mí hermana mi cuñado corrieron de un lado para el otro para ayudarme,
Médico: un tratamiento nq¡•rnl'nnlrn
Paciente: me ayudó, me atendía era muy comprensivo .. Usted me
hace creo que me ayudó, no, r10 estaría como Estoy bien, ¿no?
Méd1co: -Sí, por lo que me cuenta se la ve bastante hizo algún estudio?
Paciente: -Mire, doctor, en el úitímo tiempo estuve más a rP~IInr,r~r-mP n:nPN111Ír1ÍN1C los bastante atrasados, ¿Us-
ted también hace No tuve hijos, ya que cuando era e/ cuerpo .. , Y al final me
sin marido
-¿Tiene
Paciente.· -En doctor, me da un poco de vergüenza contarle, en el gimnasio me 'leo con un muchacho IJa invitado a tornar al-
go. Es bastante más joven que y no sé, cada vez que lo veo algo en el pec/Jo. Justo eso le quería cvr,rou>wl .. ¿No tendré algo en el ca-
razón?¿ Usted me podría

cía más con los afectos que con los hechos concretos. Si cuen-
tan alguna situación particular, es probable que predomine la
descripción de lo que sintieron sobre los datos objetivos. Su
percepción tiende más a lo global que a los detalles.
Ejemplos: 1) Mientras cuenta sobre su síntoma, el paciente
se interrumpe y dice: -Doctora~ qué linda está hoy. 2). Otra pa-
ciente, que acaba de ser sometzda a una estetzca, le dz-
ce al médico, mientras están hablando de cómo tomar la medi-
cación: -Doctor, ¿no me dice nada de los párpados?
Y REACOONE§ DEl
Este tipo de personas genera un fuerte impacto en el en-
trevistador, lo que produce sensaciones y posibles reaccio-
nes intensas que pueden oscilar desde sentirse seducidos
hasta experimentar un fuerte rechazo; en ambas situaciones
se pierde la objetividad necesaria.
Pueden producir también irritación y molestia, frente a
un paciente que parece simular enfermedades. Respecto de
estas situaciones, es importante decir que el paciente tam-
bién cree en lo que le está ocurriendo y que no es su inten-
ción engañar al médico.
ff:stilo
Como dijimos, estas personas tienen gran capacidad pa-
ra fantasear y expresar lo que sienten. Es importante, enton-
ces, que el médico recalque y enfatice los datos más objeti-
vos, diferenciándolos de la fantasía y transmitiendo al pa-
ciente aquello que considera esencial.
El modo del médico debe ser firme y objetivo, cuidan-
do también de no hacer sentir al paciente desmerecido en
su relato, como si lo que trae a la consulta no fuese impor-
tante.
PERSONALIDAD
Características
Su forma de presentación es lo que podríamos llamar co-
rrecta. Tienen un modo formal de relacionarse, tanto en la
manera en que se dirigen al médico, como en su aspecto
personal. Suelen estar muy cuidadosamente arreglados, sin
descuidar los detalles, lo que no está tanto al servicio de lo
estético sino del orden, la limpieza y la prolijidad. Asimis-
mo, su lenguaje es ceremonioso y formal.
Ejemplo: está? Le pido mil disculpas por ha-
berme retrasado, la secretaria me retuvo dos minutos. Yo soy el
Dr. Acosta, abogado. Me interesaba mucho consultarlo, sé que
es un profisional reconocido y conocer su opinión.
Podríamos decir que son personas controladas, con un ti-
po de . 1~ígido y esrructurado y poca facilidad de
adaptaciÓn a las distintas situaciones que se les presentan a
lo largo. de la vida. Tienen mucha dificultad para expresar
sus sentimientos o para relacionar sus dolencias físicas con
alguna situación emocional.
Ejemplo: si el médico intenta comentar o relacionar de al-
modo su síntoma con las emociones, podrían decir: -Dis-
doctor, eso no tiene nada que ver, se trata de algo
completamente distinto.
en la entrevista clínica 269
No hay mucho espacio para el sentir o el placer en su vi-
y están más preocupados por el cumplimiemo del deber:
hacer l.as cosas correctamente. Son personas con un código
moral estricto, renaces, cumplidoras. Respecto de la adheren-
cia, suelen ser buenos pacientes, ya que pueden tomar las in-
dicaciones médicas como órdenes que hay que cumplir.
Ejemplo: un paciente que debía seguir un plan alimentario
por alteraciones en el ritmo evacuatorio dijo: -Doctor, dígame
exactamente qué es lo que tengo que hacer. Cumpliré cada una
de sus indicaciones porque quiero estar bien.
Retienen los detalles, ya que necesitan saber y conocer acer-
ca de todo lo que les pasa. Como modo de ejercer el control
y no sentirse sometidos a la figura del médico, suelen pregun-
tar sobre cuestiones técnicas y conocer tanto como el médico
sobre su enfermedad. Necesitan mantener su amonomía.
Requieren mucho tiempo en la consulta, ya que su dis-
curso es muy rico en detalles muchas veces inútiles. Pueden
llevar un registro anotado de muchísimos estudios que
brindan información innecesaria para el profesional. Sin
embargo, insisten en que debe revisarlos. Por la necesidad
de transmitir todo su pensamiento, pierden la visión totali-
zadora (lo más importante) y puede decirse que se van por
las ramas, ya que tienen dificultades para hacer síntesis.
Así corno son ahorrativos en la expresión de sus
también son económicos con el dinero. Dudan permanen-
temente e intentan salir de la duda con un de pensa-
miento dogmático. Esta característica de dudar de todo los
lleva muchas veces a postergar la acción.
Todo esto, que se presenta como una modalidad ordena-
da, pulcra y correcta, tiene su contrapartida en fuertes im-
pulsos que necesitan controlar y que pueden aparecer en la
consulta a través de expresiones de ira, en forma de agresio-
nes o insultos hacia el profesional. Surgen como actos o di··
chos opuestos a roda esa conducta ceremoniosa que hemos
descrito ya que la ambivalencia (amor-odio) es una de sus
características.
Si estos rasgos no terminan por desarrollar una caracte-
ropatía obsesiva, el orden, la formalidad y un cierto control
facilitan su desempeño en las diferentes actividades que de-
sarrollan (p. ej., prolijidad en el trabajo, puntualidad, adhe-
rencia al tratamiento).
Entre las patologías relacionadas se cuenta el trastorno
obsesivo compulsivo, que rituales, ceremoniales y
obsesiones de diversos grados de gravedad. También
sutl-ir trastornos gastroimestinales
diarreas etc.). (Véase cuadro 32-2.)
hmdones
Su atención se centra básicamente en los detalles, tamo
de sí mismos como del otro. No se les escapa lo que sucede
en la consulta, y pueden retenerlo y traerlo a la siguiente.
Su memoria está más asociada con los hechos concretos
que con lo afectivo, y su percepción, más con los detalles
que con el conjunto, corno si solo pudieran ver el árbol y
no el bosque.
lc)emplo: -Doctor, no sé sz se pero usted la vez pa-
sada me recomendó tal cose! ...
Sentimientos y reacciones de! médico
Son muchas las sensaciones que este de personalídad
puede generar en el médico; entre ellas se destacan la irrita-
270 La relación

32·2. Ejemplo de personalidad lógica

Ejemplo: paciente de 49 años, soltero y generalmente sano que es director de un colegio. Consulta por molestias
Paciente: -Doctor, !1ace tiempo que estoy con estas molestias. Me duele el vientre. tengo gases (meteorismo) y
esto me ocurre por épocas.
Médico: -¿Cuándo comenzó con estas molestias?
Paciente: -Sí usted se fija en mi historia clínica, va a ver que ya lo he consultado por esto en otra oportunidad. Usted me había indicado una dieta
que cumplí a la perfección. En ese entonces me alívió, pero ailora nuevamente con dificultades. Por mi trabajo es muy importante que me
sienta bien, sobre todo porque a veces se alterna con períodos de diarrea me difícil El médico que me atendía anterior-
mente me mandó hacer una serie de estudios. Aquí los me que usted los
Médico: -Permita me, por favor. Esto está en general todo veo que ilay estudios desde ilace 10 años. Cuénteme, ¿ila tomado alguna medica-
ción?
Paciente: -filo, doctor, primero quería consultarlo a usted. filo tomaría nada sin usted me lo indicara. Estuve leyendo en Internet y vi que ilay
una gran lista de medicamentos que podría tomat: Sin embargo, calculo que de venta libre no deben ser tan buenos.
Médico: -A ver, cuénteme un poco sobre su vida, sí está casado, con quién vive ...
Paciente: -Todo doctor, eso no tiene nada que ver, yo querría contarle todos los tratamientos que ilice previamente. El médico que veía antes
me recetó... con una larga lista de medicamentos contando con detalle todos los efectos que le produjeron,}
Médico.· -Bueno. le voy a dar las indicaciones y nos vemos en 15 días.

el aburrimiento v la distracción. Estas reacciones na, no les resulta fácil creer lo que el nn~re·,rr>n~
deben al tipo de lengua)<:, tan formal, a la preocupación por y muchas veces tienen que hacer sus
detalles que muchas veces no tienen ninguna importancia y nes.
al que se necesita en la entrevista sí unoJJermite que
estas personas desplieguen toda su necesidad e incluir lo
superfluo.
en Internet...

El que utilizan preciso,

Si bien es importante cierra tolerancia al tipo de discur- seriedad y poca espontaneidad. Son
so, permitiendo hasta cierro punto su necesidad de dar ex- testatarios, ya que están siempre a la defensiva.
plicaciones detalladas, que encontrar el modo de gene- preguma 0 intervención de parte del nnHP<Ir>11
rar una dinámica diferente y no responder a los afectos que vivida como un ataque.
provocan enojándose o mostrando irritación o aburrimien- La modalidad de control extenderse muchas veces
to. La idea es intentar flexibilizar sus rígidos sin al consultorio. Tienen una percepción inmediata los ob-
violencia. El estilo complementario sería demost~ativo. El o de instrumento desconocido, y segurameme
profesional debe procurar transmitir emociones ej., con- preguntarán qué se trata como modo de hacerlo más
tando un intentando dar a la entrevista un tono me- confiable~
nos formal ayude al establecer una conexión
más afectiva.
Son personas que tienden intelectualizar y racionalizar,
por lo tanto es importante no entrar con el paciente en dis-
quisiciones teóricas. Pueden [emores y dudas res-
pecto del tratamiento se indique. En estas situacio-
nes, la propuesta del debe clara y concreta, tra-
tando de ofrecer una salida
del sistema de las se-
cretarias o se porque se les hizo esperar. Si uno los
PERSONALIDAD SUSPICAZ Y DESCONFIADA interroga sobre su vida, que descubra que
han iniciado varias demandas
Suelen ser arrogantes y se muestran muy
mismos. En general son y autoritarios~ ve-
ces están peleando con sea en la realidad o bien en
La actitud que los caracteriza es la desconfianza la fantasía, contra alguna persona a consideran como
uH"cuu:, por lo tanto, les genera la

otro como al entorno. Son u 11J'"'0'"'·'o'u"·'''

hacer una evaluación
con el de la
sus interpretaciones están
bles.
decir con

el punto de vista psicoanalítico entender-

se como un modo de ubicar en el otro su desconfían-

teorías sobre las cosas. Si trata remas Su acención está f(.JCalizada en los temas que les interesan,
conocen, como ser los relacionados con la medici- de los que no detalle. Su memoria es en bue..
 .........-----------------------------------------------
~~

Modos de de los en la entrevista clínica 271

32-3. Ejemplo de personalidad suspicaz y desconfiada

Ejemplo: Clara tiene 40 años, su médico la atiende hace un par de meses y viene a control por su dislipemia. Entra muy seria al consultorio, parece
estar enojada.
Médico: -Buenos días, Clara, ¿cómo está?
Clara: -Buen día. Usted discú/peme, pero hace 15 minutos que estoy esperando y creo que es una falta de consideración. Yo también tengo un ho-
rario en mi trabajo y por eso saco el primer tumo, para que no haya demoras.
Médico: -Disculpe, Clara, lo que pasa es que surgió una urgencia. Bueno, pero ¿qué la trae por acá hoy?
Clara: -Doctor, vengo por el control de mi colesterol. ¿No se acuerda de que la última vez no me había dado tan bien y entonces usted me pidió
que lo repitiera? ¿Quiere ver los análisis? Yo ya los estuve viendo y me parece que el HDL subió un poco, pero el LDL no bajó, así que estoy
muy preocupada porque no puedo comer menos de lo que como.
Médico: -Permítamelos, por favor.
Clara: -Doctor, ¿no será que la medicación que estoy tomando es insuficiente o quizá tenga que cambiar de medicación? Mire que el hepatograma
tampoco está del todo bien.
Médico: -¿Qué dosis estaba tomando de sinvastatina?
Clara: -Doctor, no estoy tomando sinvastatina, estoy tomando atorvastatina. ¿No se acuerda de la dosis? ¿No la tiene registrada?
Médico: -Si aquí la encuentro en la historia clínica, recuerdo que en la última consulta quedó traspapelada.
Clara:- Yo no tengo la culpa, tendrían que tener más cuidado. La verdad es que no estoy muy contenta con el sistema; bueno, vamos a lo mío.
¿No cree, doctor, que sería bueno que me vea un especialista? ¿Usted se acuerda que yo tengo antecedentes cardíacos? Un tío materno falleció
de un infarto y antes vi a varios especialistas en lo cardiovascular, y me fueron cambiando los tratamientos porque, según lo que ellos decían,
soy un caso complicado. Por eso ahora creo que también me tendría que ver alguien que conozca bien el tema.
Médico: -Por lo que recuerdo, sus padres no tienen problemas cardiovasculares, ¿no?
Clara: -No, ni siquiera tienen alto el colesterol. Mi padre tiene problemas de próstata y mi madre, de artrosis con un poco de osteoporosis. Lo de-
más, todo bien.
Médico: -Ciara, sus análisis no están mal, han mejorado desde la última vez que la vi. No tiene otros factores de riesgo cardiovascular. Usted sabe
que este asunto del colesterol es un problema crónico y que hay que cuidarse todo el tiempo. Considero que lo que usted está haciendo está
muy bien. A veces es necesario cambiar de tratamiento porque no tenemos los resultados que esperamos, pero en su caso me parece que los
análisis están bastante bien. También es importante que siga con la actividad física, como lo viene haciendo.
Sigamos así y la vuelvo a ver en tres meses con los nuevos estudios; yo estoy muy contento de como estamos yendo y la encuentro muy bien.

na en relación con aquello que se les dijo, y básicamente, pa-
ra registrar si el otro está cumpliendo o si les dijo la verdad. Su
percepción es amplia, tanto del conjunto como de los detalles.
Sentimientos y reacciones del médico
nes que estos sujetos necesitan hacer sobre el otro y para
que el médico se sienta menos invadido y acosado. La posi-
bilidad de hacer comentarios con el colega en la entrevista
puede ayudar a estos pacientes en la diferenciación de la
percepción distorsionada de la realidad que suelen tener.

En un primer momento, durante la etapa de mutuo co-

nocimiento, el médico puede sorprenderse por el tipo de
actitud impaciente, exigente y agrrsiva que pueden mani-
festar estos pacientes. Estos individuos pueden producir
sensaciones dr rechazo, enojo o temor, ya que ponen al otro
en situación de examen. Es probable que generen un temor
a equivocarse en el diagnóstico o en el tratamiento. Sea im-
plícita o explícitamente, siempre estará florando en el am-
biente el temor a un juicio por mala praxis.
Esto puede conducir al médico a sobreactuar, pidiendo
muchos estudios y análisis como modo de confirmación
(medicina defensiva), ya que suelen hacerlo dudar. Dicho
de otro modo, frente a estos pacientes al médico le resulta
mucho más difícil tolerar la incertidumbre, condición in-
dispensable para el ejercicio de nuestra práctica clínica.
Estilo
Es importante reconocer que estas personas producen
sensaciones en el profesional. Este registro puede evitar que
éste reaccione atacando de la misma manera en que lo ha-
c~n e!las. Recordemos que la necesidad de ataque y reinvi-
dic~~Ión que tienen estos pacientes se delx a su propia sen-
saoon de sentirse perseguidos.
Por otro lado, pueden vivir como una humillación la si-
tuación de estar en el rol de pacientes y requerir ayuda, y
por lo tanto hay que tener mucho cuidado en el traw para
evita_r que se sientan sometidos. La función que ocupa el
méd1co puede ser vista COlTlO la de la autoridad de la que de-
ben defenderse.
Es recomcndctble trabajar con otro rnien1bro del equipo
de salud dentro del consultorio para atmuar las proyeccio-
PERSONAliDAD ATEMORIZADA Y 1-HJIDIZA
Características
La actitud de temor y cuidado es el rasgo más sobresa-
liente de este tipo de personas; se muestran solícitas y res-
petuosas, pareciera que están permanentemente pidiendo
permiso o perdón. Esto no se debe, como en la modalidad
lógica, a una formalidad, sino a la sensación de que un pe-
ligro las acecha, y de este modo tienen la sensación de que
lo controlan.
Es como si estuvieran en una relación infantilizada en re-
lación con el otro; en consecuencia, el médico queda ubica-
do en una situación de cierto poder que temen y tratan de
aplacar con sus disculpas.
El control que intentan ejercer mostrándose alerta y tra-
tando de registrar los objetos del lugar responde a la necesi-
dad de sentirse a salvo. La actitud es diferente a la de la per-
sona desconfiada, ya que su observación no es furtiva y di-
simulada sino directa y definida.
Suelen hablar en voz baja y con lentitud, son de pocas
palabras, como si las estuvieran midiendo. Prefieren ser in-
terrogados, responden a las preguntas sin poder explayarse
demasiado. Parecieran personas con dificultad de expresión,
pero esto puede cambiar en la medida en que vayan cono-
ciendo al otro y al lugar, como modo de ir adquiriendo con-
fianza.
Necesican mantener con el otro lo que llamar
una distancia óptima ni demasiado cerca como para vivirlo
como peligroso, ni demasiado lejos, como para sentir que
no se los tiene en cuenta.
 La relación

atemorizada y huidiza
Ejemplo: Miríam tiene 58 años, Viene a la consulta siempre sm tumo si alguna vez lo llega tarde, por lo cual siempre está discui-
Sus consultas son por distintas molestias, Sin teme tener algo Hasta hace un año como ven-
en un negocio de tenía, según ella, mucha un año se y desde entonces dice no
encuentra su que se sentía /Jasta y que ahora no tiene nada que quizá no le alcance fin
de mes, buscando trabajo y que en el estado en que se encuentra nadie la va a tomar.
Miria m de asma desde niña y cuando se quedó sin trabajo comenzó a tener crisis con más frecuencia,
Está todo el día en su casa y viene a la consulta de tarde, porque dice que no puede salir a la mañana, ya que le da miedo,
fVIiriam: -Perdone, se me hizo tarde, No era mí intención, Perdón, siempre la molesto cuando ya se está por ir Mi madre ha tenido
también artrosis v deformada, a mí me da mucho miedo
Médica: · vamos a ir viendo le Creo que éste es un momento muy
a la pérdida su como dice, pasar de tener muc11as a este momento, en le sobra el
Eso no ayuda para todas esas sensaciones de temor que se le Vamos a ver si es tan no tiene que hacer o si
hay cosas que. de heclw, está lwciendo, Usted me dijo está buscando Cuénteme, ¿de
fV/iriam hace un relato acerca de la de trabajo que surge que, si bien no lo ha aún, se vislumbran algunas posibilidades.
Médica., -Bueno, Hay cosas pueden salir, porque creo que las está haciendo
la médica interroga un poco más sobre síntomas después la hace a la camilla, revisa.
-Respecto de la artrosis, no hay por qué los estudios que todos los años, así va poder que-
darse más tranquila, Nos volvemos a ver cuando tenga los resultados, Pida un tumo y llegue con puntualidad, así tenemos más tiempo en la
consulta,
Miriam: -Gracias, doctora, Me hace bien hablar con usted, Muclws gracias, me voy más tranquila,

Se una cierta sensación lo tanto, necesitadas, Esta situación por lo

de sus temores refiriéndolos en el otro el deseo de
terna,

se s1en-

m-

conocer que el es un elemento

personas, como modo ir cono-
otro confiable. En consecuen-
La atención Res- darles para
confiable por lo tan-

instrun:u:ntan
en la

Cltmbios, 1l1e parece que lt~

irneracción comunicuiva y proceso psicoanaliti-
l y
CO, Tt)J110S

Líbcrman O, Comunicación y psicoanálisis. Al ex Editor, 1991,

y e LI extensión en Paidos, Profunda: 1994.
L, Di Problemas del campo de salud mentaL Pai-
Son personas que se muestran y por dós,
 síntomas sonuíticos no

ción con los síntomas; 2) basado en

V!SÍÓll HHq_:,ldU

con síntomas somáticos que

definida es frecuente en aten-
!J"'"·"'w~-' presentan estos síntomas
los oadecen crónicamente y
"">L•"""cÁv ate~ción médica. -
son la

slndrorne es incluir-
del !Vlanual
Me males

de
eros
taL Los síntomas
nif1cadvo o deterioro
de la actividad

• Gasíroenterología Colon irritable, dispepsia no ulcerosa

Urología Prostatodinia, dolor pelviano crónico
" Heurnatología
o Neurnonología Síndrome hiperventilación
• l~eurología Cefalea tensional, acufenos
•• Otorrinolaringología Giobus tinnitus ídiopático
Cardiología Dolor atípico
e Ortopedia Dolor crónico
'-"l'-"'vll.Dcu los " iVlíscclánea Sínarorne cíe tm1ga crón1c¿
reb-
 relación y la entrevista médica

diagnósticos de trastornos somatomorfos

Trastorno de somatización
Historia de varios síntomas o quejas físicas que comenzaron antes de los 30 años, ocurrieron durante un período de varios años y tuvieron como
consecuencia dificultades significativas en el ámbito laboral o de otras áreas de actividad del individuo
Presencia de todas las manifestaciones siguientes en momento durante el curso del trastorno: 1) cuatro síntomas dolorosos; 2) dos sín-
tomas gastrointestinales: 3) un síntoma sexual; 4) un seudoneurológico

Trastorno de somatización indiferenciado

Uno o más síntomas físicos que causan trastornos en el funcionamiento y duran como mínimo seis meses y no son suficientes para establecer el
diagnóstico de trastorno de somatización

Trastorno conversivo
Síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales que sugieren un problema neurológico o médico y se
asocian con factores psicológicos

Trastorno por dolor

Dolor en uno o más lugares significativos por su localización, que es causa predominante de su atención clínica y se asocia con factores psicológi-
cos

Hi{JOcondría
Preocupación y temor de tener una enfermedad sería basado en malas atribuciones de síntomas o funciones corporales

Trastorno dismórfico corporal

Preocupación por algún defecto imaginario o exagerado en el aspecto físico

Desorden somatomorto no especificado por Jos anteriores

Síntomas somatomorfos que no reúnen criterios para otros desórdenes somatomorfos y duran menos de seis meses

Adaptado dEl rvla~ual D agnóstico y Estadístico de los Trastornos Men:ales, ed.; 1994.

trastornos son los desórdenes conv,ers!vcJs de una crisis vital normaríva co-
el trastorno dismórfico corporal, desórdenes dolor, v la mo un un el nacimiento de un etc.~
categoría residual de trastor~os somatornorfos indíteren~ia­ v en el otro extremo, con síntomas crónicos, e in-
dos no especificados (cuadro , que interfieren de manera importante en la vi-
valor de esta visión ofi'ece la de correlacionar
síntomas con los somáticos y mirarlos dentro de
patologías potencialmente tratables, como la depresión y la
ansiedad. Es importante, en este sentido, hacer el diagnós-
tico de pacientes con componente hipocondríaco y dismór-
fico corporal cuy~ respuesta al tratamiento psicofarmacoló- A menudo, el diagnóstico de somatización es resulta-
parece ser diferente. Además identificar el sub- do final de un proceso de descarte. Esto no solo es
grupo de pacientes con desorden somatización, que po·- costoso sino frustrante para médicos y y resulta
seen síntomas múltiples y crónicos y cuya respuesta al tra- más útil hacer el positivamente cuando los
tamiento es muy insatisfactoria. La desventaja es que deja componentes del están presentes.
afuera muchos síntomas somáticos del espectro más simple, Si bien el define distintos síndromes sornara-
como aquellos a situaciones transito- dado que se trata de un proceso no de una enti-
rias que representan el espectro mayor en atención dad específica, no ser útil. La
na. periencia la clínica muestran que
Los deben conllevar también r~<tT~,,,,o·J~< hacer el somatizaC!Ón con dos
v tratamiento; rara vez el médico le dice a un incluyan la presencia de tres o más síntomas vagos
te que ~umple criterios para el síndrome de intestino irrita- porcionados, estos síntomas sean de larga
que tiene un trastorno somatomorfo indiferenciado. (cuadro memtdo los pacientes tienen antecedentes
de múltiples consultas y estudios, y también ésta una va-
riable en relación con la posibilidad de so matización.

Una tercera forma

forma y con fines ESTUDIO
Parte de que la no es una
ca sino un proceso con diferentes aristas y grados de expre- Dada la multiplicidad de los
sión. Si el proceso de somarización se identific.<, el manejo los que somatización
de las diferentes formas de es similar. En ocasio- varias consultas; una evaluación sistemática
nes puede ser más claro y conveniente darle la terminología prevenir otras innecesarias y evitar perder el foco
de los cuadros clínicos en otras la terminología psiquiátri- blema.
trata de de un mismo síndrome somá-

espectro del síndrome es tan variable que puede rela-

~""",.0~, en un extremo del con síntomas comu- Los trasrornos
como etc., fuerte con síndromes
 Pacientes con síntomas somáticos no 275

Dolor lumbar

crónica

Desatención
Pérdida de peso

con síntomas somáticos

Ansiedad con síntomas somáticos

de colon irritable

Dolor abdominal

Adaptado de Deary. En el artículo original figuran los coeficientes de correlación entre las distintas variables para los tres niveles explicativos.

33-i Síndromes de somatización frecuentes en atención primaría.

cos, y que este proceso se lleve a cabo en forma

concomitante.
Cuando se evalúa a pacientes con uHJlJ<<u''"'
d médico debe considerar ;.caLv<v¡;<av
clínica es vaga y multisistémica.
entre síntomas somáticos fhUL<::>LC0ld0 0
y encontró que un a con
mayor informaba únicamente síntomas somáti-
COS,

Es importante diferenciar si los síntomas somáti-

cos ncnen un componente Por lo común
ucilizan estos términos como sinónimos v existe
ción; sin embargo, de acl!erdo con la '
de tratarse de fenómenos diferentes. el
paciente siente preocupación o miedo de tener una enfer-
Criterios clínicos que
medad, y la búsqueda de consultas análisis ]e sirve tempo-
ranamente para reducir esta Este tipo de compm- Negativos o que deben estar ausentes
tamrento se asemeja al de los con trastorno obse- @~Jo existe causa orgánica identificada
srvo compulsivo. En el trastorno de los pa- Los síntomas y signos no se correlacionan con patrones orgánicos
c:emes consult:m. por la que les causan los conocidos de enfermedad
sJntomas y no por su
Positivos o que deben estar presentes
e La gravedad de los síntomas y con res-
pecto 3 patr0118S COnocidOS de ont,PrtT1iOrlO
Los síntomas generan alteraciones emocionales y sociales er. for-
Diferenciar la somatización ma desproporcionada respecto de los patrones conocidos de en-
de ~er muv difícil. fermedad
de las CH<<c<"c1V.'1'C0
"V'U<
"' La duración de los síntomas y con res-
pecto a patrones conocidos de ~nt.orr;·,or:o
 La relación y la médica

"descartar" poco
pensar en una solicitud hecha para "descartar"
cientes con síntomas funcionales tienen al que el médico que no
fermarse que el y la dice y refuerza el mecanismo de los síntomas.
causa de muerte también en este
El médico la ansiedad de TRATAMIENTO
no reconocer esta sensación llevarlo a '""''"''"''--M
cína defensiva. Muchas veces, para no perder la pers~Jec:tt\ra
ser útil consultar con un antes que realizar una
consulta con un que por su sesgo tenderá a pro-
fúndizar estudios evaluaciones.

la historia médica del con el

antecedentes
muchos de estos tienen an-
tecedentes no persistir en soluciones
remadas que y que aumentarán la
'""·''"'''a' y la frustración del médico.
Es un~ de la evaluación no reperír estudios
víos solo para sedar momentáneamente al paciente y dismi-
nuir la del médico.
que repasar la historia del pa¡:JeJ1te
do atención a sus ciclos lo que nos
eStfCSOfeS !JO,CCU'OVC.idli<..J
sos debe
con mavor frecuencia ""'"'-'-'-''w'
fancia. ·
realizar un genogra-
en sus relacionés sin re-
moviliza al
aunque conexión con pro-
blemas

en la evaluación y el la manera de
referirse a los síntomas. Los , y entienden
cosas diferentes de las que los médicos quieren' expresar, lo
cierto sobre rodo en estos Debe evitarse con-
con el paciente, por
"... rodo está el problema no es
,\1uchos
acusaciórj_
este en ..
que enfer-
debe basarse en el alivio

y el
" ... entiendo cómo lo
trabajando juntos y

y <::<>U.C-' "-'S
El examen físico tanto parct descartar terapeutas actúan en el misrno
causas orgánicas como al terapeutas en las entrevistas
de ser útil en
n1cnte.
Es recomendable ser conservador con la milización de
servir el de El
aumenta con el número rensidad de los y
resultados falsos aumentan más aun El médico de atención' primaría es el
 so!nátzcos no

estudios en atención f-'Lllua'''"

el sobre la
y col. de
médicos de atención
a
sión
conocer la depr,::ston
tos en salud.
difícil la investigación clínica en
si los síntomas no son muy intensos, pue-- debe en parte a la dificultad para
exclusivamente con diferentes a los pacientes. Sin
este nivel sobre
cuadros más graves o refractarios
~v,_uuu.ca con un y/o
tener el concepto de ser
de atención
de la salud mental también
dualidad mente-cuerpo y es
habría que descartar lo clínico

v aeróbicas.
ate!1dón se ~caliza tamo en
se con material
en los que se habla sobre rr.nr.'''"-'"·"
dad. Se prescriben tareas cotno
entre las sesiones, en las que los """-'"""-'' tienen que
escribir pensamientos o sensaciones relacionados con la
'"u·"··'""' de los síntomas.
Los ensayos clínicos que utilizaron como base estas téc-
de los símomas y en
en la utilización de

recursos cas breve& fueron

UCcillll'Clllt: COn el fJd'C-1-.lW-• refracrari os al
resultados de un bo en ámbitos
en los símomas de los mie11to de un
temáticas con rp,np¡·tn

,, Concertar visitas f¡·ecuentes

Validar los síntomas
El objetivo debe el cuidacio y no la curación
Tener una actitud conservadora de ínterconsultas y estudios
Proveer modelos
 relación y la entrevista médica

Existe mejoría funcional y las

consultas se van espaciando.
El médico mantiene su
disponibilidad

El médico realiza evaluaciones

biomédicas y psicosociales La gravedad de los síntomas
en forma integrada, establece disminuye, el médico
una relación de ernpatía y controla el cambio y prevé
colaboración con el paciente recaídas

Las pruebas dan resultados

negativos, el extrañado
pide estudios

El médico continúa con

evaluaciones El médico elabora su propia
bioméd'¡cas y psicosociales. tolerancia a la incertidumbre.
El caso se Dependiendo del caso
encuadra dentro de síntomas consultará a un psiquiatra y/o
somáticos no explicados a un psicoterapeuta

Superación de la dicotomía mente/cuerpo. Adaptado de McDaniel S, Campbell T, Seaburn D. Orientación familiar en aten-
primaria. Barcelona: Editorial Springer Ibérica. 1998.

En este tiende a más

efectos adversos a nuevos síntomas, por lo cual
se asocian con somatiza- es conveniente comenzar con dosis. La
,,H,I'-'U.d'U YClCIDrC:51011 de acuerdo con
respuesta satisfactoria al tratamiento
re morivo, como ya lo señalamos su
fundamental de la evaluación.

sobre el uso de no explicados

Número de

Tricíclícos

Cefalea crónica 21
f1brom1aígía 12
Síntomas o.trr>intA<tin~IP< 11
Dolor ;a¡opat:co 8
Tinnítus 2
crónica
54
ISRS= intl:bidores selectivos de la ~·ecantac'ón de ia seroton:na.
Resumido de O'l\i1alley PG, Jackson JL, Santoro ,J, y col. ,A,niideprossant therapy fer unexpiained syrnptorns and syrnptom syndromes. J Fam Prac:
i 999;48:980-90.
 279

pecro. Como en éstos está ausente el componente de triste- Guthire E. Creed F, Dawson D, ct aL A randomised comrolled tria!
za de la depresión, el término puede no ser re- in parients with refractory irritable bowel syndrome. Br J
sulrar muv útil, por lo utilizar otro nom-
Cnexplaincd sym?-
bre para ~sos ta1:nncos. como los envases que parienrs. Gen Hosp
contienen, por inhibidores selectivos de la
ración de suelen anunciar que se trata
un medicamento esto complica un
situación y conviene
viamente una LAf'll.'-"·'-'1\.HJ
"... este medicamento
por lo que muchos lo
usted lo vamos a
alivio en los que menciona...
Una revisión de tratamientos de paciemes con desórde-
nes somaromorfos reveló mejoría en aquellos tratados con
ISRS. sobre todo en los trastornos relacionados con el sub-
grup¿ de los síntomas como hipocondría. Por Manual Diagnóstico y Estadístico los Trastornos Menralcs, 4c ed.;
re motivo, como ya se demostró en los pacientes con tras- 1994.
torno obsesivo esros pacientes a do- McDanid S, Campbell T Seaburn D. Oriemación familiar en arcnción
sis más altas de por ejemplo, con t1uoxetina Barcdona: Editorial Ibérica; 1998.
RK, Gask L, Ronalds satisfaction
se intenta alcanzar los
of a ncw treaunent for ·""urt<.Dcu tanght to
Un metaanálísis G Ps. Br J Gen Pract
ción evaluó Morriss RK, Gask L, Ronalds effectiveness of a new treat-
ría funcional de síntomas o intensidad menr for wmati,ed mental disorder taught to GPs. Fam
dolor (cuadro resultados mostraron una clara 1999;15:119-125.
mejoría con el uso antidepresivos, y se requiere tratar a PG, Jackson JL, i\n.cJdleptessarJc rherapy for
cuatro 9.5%: 3 a 7) para que mejore un syndromes. Fam Pract
ciente en por lo menos una de las áreas mencionadas.
embargo, nuevamente la calidad metodológica de los estu- R;úne R, 1-laines A, Sensky T. et al. Systematic rcvicw uf mental health in-
tervcntions for paticnts with comrnon somatic symptorns. BMJ
dios era dispar resultó di±lcil categorizar los distintos sín-
2002;325.
'
aromes. Real Pérez ]vJ, Knnn"w'z Tcra-

lmervención familiar. Guía práctica para

1997.
wirh mulriple soma tic

Bcyond somarization: a review of rhe unue.e>e<mr.ung

ment of . physical symptoms. Patients wich mulciple nnexplained
2003;53:23.3-241. symptoms. Their tuncrional health and health carc utili-
zacion. Arch lntern Med 1986; l 446;69-72.
Smith GR, Monson RA Rav Psvchiatric consultation in somatiza-
study of in[erpretation of rectsssurancc tion disorder. A rando1~ized co~trolled study. N Engl J Med
rheumotology clinics: just rouch of arthritis. 1986;.114: 1407-1.

lmern Med plasined symptoms

Turabian Fern8ndcz JL,
Wcssely S, Nimmnm M,
or many. Lancet J

la medicina
"~'-"'"''·~·· pero a lo lar-
 y la

ocurre lo mismo" bien son di-

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de vida que tiene la bioétic;:¡

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convemente, p;ua no
de todos m-odm.
 relación la emrevista médica

fines (p. ej., en las consultas de los que acuden

a la consulta no son
Un paso en el razonamiento ético es el llamado
momento deontológíco. Es decir, pensar si existen princi-
básicos y amplios en ética médica que estemos obliga-
a respetar. El concepto de la beneficencia en medicina también ha
La respuesta es sí. Desde Beauchamp y cambiado. Si antes se la consideraba como caridad, ahora
!izan en medicina clínica cuatro principios básicos adopta un sentido más de obligación de maxi-
bien tienen aspectos criticables, son muy mizar los beneficios. Con un límite por la propia
dos autores se diewn cuenta de que los éticos de autonomía del sujeto, el decide hasta dónde es be-
la clínica se pueden agrupar en torno a estos cuatro nef!cioso para él,. es el
""·"'-Á'"'vo que se describen a continuación. La medicina arrastra
por un concepto mal entendido
texto de un con autonomía
vado a abusos denominados l:'"'''"c'"o""''
de no maleficencia es la reformulación del
no dañar". En un sentido fuerte
que en medicina es mucho más
portante no mal que hacer bien.
que reducir los tiesgos al mínimo. Es
so destacar que ser fiel a este principio implica brindar los
pacientes una medicina de gran calidad y, como ya se dijo,
adecuada a los en que vivimos. Es probable que la
medicina basada en evidencia intente ser una buena op-
ción de a lo que debemos aspirar. Cuando Beauchamp y Childress aplicaron
el manejo de los problemas éticos en la
''"'''-<U.vu igual nivel, es decir, asumieron
era importante que otro y que su
en funci6n de las mejores consecuencias que uL'I·"'""""'·'·
hace una crítica
en realidad, dos niveles
los de no maleficencia
están en un nivel al de los de autonomía
se refiere a la imparcialidad en la que los dos primeros son, por lo tanto, vincu-
o, de otro todos los que son lantes que los segundos y tienen, entonces, más peso cuan-
les deben ser tratados de la misma manera. La justicia sani- do existe un conflicto entre los principios.
raria es un rema largo y apasionante, muy relacionado con la no maleficencia y la justicia están,
el concepro de justicia imperante en cada sociedad. Los cri- vamente, protegidas por los códigos penal civiL
terios de justicia en salud deben ser el resorte de las organi- otra manera, las sociedades consideran que, mane-
zaciones supraindividuales o institucionales. Deben ser cla- es garantizar su cumplimiento, y son deberes
ros, públicos y para que dentro de un deter- a los cuales estamos obligados coactivamenre.
minado sistema de el médico pueda tomar decisiones modo, siempre se debe revisar qué con-
como tal y no como sideran debido a que las sociedades están en
permanente evolución.
Ejemplo: L4 decisión de internar en una unidad de terapia
intensiva a un temzinal eme su-
fre una intercurrencia "

La autonomía es la que tienen los de la

tomar decisiones con conocimiento sin coacción. En un
sentido más es la y de
gestionar por sí mismos sus habitantes
La relación unAw.v-
Ya no se considera bueno a
so"; en la situación el
ticipativo y más autónomo, lo
dad a la relación clínica. Este
consentimiento informado. o
"'""' mvwde autonomía:
de rechazar las

es un cambio tan revolucionario que

dente ha dejado de ser la más que
clínica ha cambiado y también cambiado sus
 ru,ecww" veces, f!-ente a las consecuencias r en vista de los . Resumen de díferentes
resultados, hac~r alguna excep·· un problema desde el
a los principios. Es estos casos obviamente debemos ca moderna
justificar muy bien nuestro
En este punto algunas V(:ces es útil contar con un comi- i. Marco o sistema de referencia: persona como fin en sí mismo
té de bioética. Este comité representativo de la 2. Momento deontológico: principios
,u,,lCU"-'-' está integrado por diferentes Nivel i · No maleficencia
nes y especialidades, ver más alternativas que las Justicia
vería un médico o un grupo de la misma Nivel 2: 1~utonomía
a causa de comparten la forma de Beneficencia
Momento teleológico: análisis de consecuencias de los diferen
los prcmu:m:as tes cursos de acción
4. Toma de la decisión
ra que más personas 5. Confrontación con el :Tíarco o sistema
luz al problema, es
bioética.
De rodas maneras, la de los problemas son resor-
te del médico, quien es el responsable de pensar en ellos y
tratar de resolve-rlos con esta metodología o con alguna otra.
Las cuestiones de confidencialidad di-
mensión
TOMA DE
nomas (p.
en cuestión se debe lar secreto).
la debe ser la que maximice los
de respetar los principios todo lo
ATENCION
El último paso, con el de ver si resiste
consistiría en confrontar decisión tomada con mar- Existen tres niveles el de los
co referencia, es verificar que esa decisión respete tos, el de las habilidades y el de las actimdes.
a la persona la trate como un fin en sí rnisrno. De acuerdo cou lo desarrollado
El cuadro 1 muestra un resumen de las diferentes ins- decir que hemos transmitido
tancias del enfoque de un problema ético desde de la ética médica
ma de la bioérica moderna. da uno de los
es muy útil para los
los problemas de
DELA Si bien no
íWCLHCV,,,sf lo
des se a
La 1nedícina de atención primaria es muy dísünta de otras Cno de los desafíos
ramas de la medicina. En ésta hay mucho comacro con el profesional que
Clenrc, que no acude a la consulta por permanentemente problemas édcos de los IJd''·'"""="
(p. ej., un sujeto sano consulta por prevención). y de sus por futiles que éstos parezcan. como los
El médico de conoce, mucho más que otros problemas éticos no son solo de vida o nmerte, y son coti~
sionales, las intimidades de una persona o de una To- dianos, los médicos de familia tienen una gran
das estas características le dan un matiz difererue a la relación y responsabilidad en aspecto. -

Oxriml

Madrid: Editorial

Gracia D. Fandamemos
Gracia D. Colccci6n vida. Estudios de El
Buho; 1998.
 ía entrevista médica

en este nivel debe

técnicas de apoyo narra
En la clínica pocas veces pe- ~anh<t1rn adecuado y certero, co
ro muy menudo vemos individuos que son de una pertinentes. A su vez, ríe
y con cierta frecuencia vienen a la consulta indivi- ne que las técnicas de negociación para qw
duos por algún familiar. Esto es se cumpla el tratamiento. En este tipo de tanto e
te cornün en la atención de los niños, a protesional como el usuario esperan resolver el problem;
mún la madre o a veces, ambos que es motivo de la consulta en forma rápida y )
suelen los paciemes el enfoque familiar por lo se relaciona con el
tos mayores. ma puntual. Esto es cierto sobre todo en los pacientes co1:
El hecho de ver a los pacientes en forma individual no los cuales el médico de familia ha establecido cierta con-
debería influir para alejarnos de un enfoque familiar en el fianza y un vínculo sobre la de la continuidad de la
que los miembros de la familia pueden ser considerados co- atenciÓn, y ya ha abordado con ellos problemas
JrlO un factor causal o de empeoramiento de la enfermedad tan significar en un nivel mayor de
o como un potente recurso para el tratamienro del indivi- ro familiar.
sea económico y social. En este nivel, muchas
Por lo para atender al grupo familiar solo por razones
coordinar una rarea que no Este nivel es en los principalmente
sencilla y, por lo tanto, solemos reservar esta instancia biomédicos en las situaciones Según la divi-
algunos casos o cuando vemos en la terapia huniliar una sión de los de al grupo de
sible ayuda real la familia. La atención familiar es para problemas de salud modo fundamen-
el equipo de familiar una realidad más común cuan- tal al individuo
do se decide realizar una visita domiciliaria, con la En la práctica, el
que aporta observar al en interacción en su nóstico permite un
y conocer el contexto vive la familia. Pero incluso en blema. es infrecuente
el propio domicilio, el debe decidir hasta en el nivel 1
punto quiere involucrar a la familia en el manejo de los pro-
blemas de salud encontrados.

recibe y aporta información y da consejos

a la familia. Es capaz comunicar información y

Florenzano dividió los

de involucrarniemo de la de menor a 1nayor
compromiso familiar
Doherrv v Baird crearon un de intervención (en-
volvimiento' o con las h1milias para el médico fa.-
miliar. En el de familiar en Latinoamérica Problemas
demos adaptar este modelo ~j en el equipo de
de nuestros Problemas de salud física Amigdalitis.
puede entonces, de niveles de intervención afectan fundamentalmente
con la familia en la atención clínica. su vez, cada uno de individuo
tos niveles se asocia con '·•<fJ"'·'u'""''', que debe tener el 2 Problemas de salud tísica síndrome
sional según el nivel en desenvuelve (cuadro alteradores o!Jstrucrrvo.
El conocimiento de las que poseer pa- funcionamiento familiar enfermedad
en cada nivel o enfermedad grave

3 Problemas psicosomáticos Úlcera gástrica, colon

·¡:mínimo o de salud mental que afectan
al individuo pero involucran
En este nivel el de salud utiliza el enfoque f.1JnÍ·· la fami!ia
liar en el proceso individual. Debe cono·
4 Proul(;lllas de salud ramiliar
cer las técnicas de una buena comunicación. el saber aten-
entre el
técnicameme adecuado.
 ....-----------------------------------------------
~~~a.
35-2. l~iveles de intervención con la familia en la atención clínica y capacidades que
debe tener el profesional según los niveles propuestos por Doherty y Baird
Nivel Características
Mínimo énfasis en la familia
2 Proporcionar información continua y consejería
informativa
-comunica información
- escucha atentamente sus preguntas e inquietudes.
-involucra la colaboración de la familia en su
plan de manejo
3 Entendimiento de los aspectos afectivos de la familia
(sentimientos y apoyo) y consejería en crisis
- realiza apoyo emocional
-comunicación con la familia sobre sus sentimientos
e inquietudes, y cómo podrían afectar la familia
- realiza consejería en crisis
y familias
4 Evaluación sistemática de la función familiar e
intervención planificada
-planifica una intervención diseñada para ayudar a
la familia a enfrentar sus problemas
Ejemplo: redefinición del problema y nuevas
maneras de enfrentar dificultades
5 Terapia familiar
- realiza una intervención terapéutica con familias
disfuncionales
escuchar atentamente preguntas e inquiewdes. Comprende
la importancia que tiene la familia en la asistencia sanitaria
del individuo, por lo que la involucra como apoyo familiar,
por en el paciente con mala adherencia. La conse-
jería se define como la imeracción entre uno o
más miembros del equipo de salud con uno o más integran-
tes de Eunilia, con la intención de apoyarlos en el desa--
rrolle sus habilidades y destrezas para que asmnan y
compartan la responsabilidad del autocuidado de los inte-
grantes de la familia, del grupo como tal y del suyo propio.
La informativa es un elemento importante de
del autocuidado. El profesional de-
técnicas de consejería, apoyando a los usua-
nos para definan sus propias elecciones y decisiones so-
bre su La consejería Iequierc respetar al otro, no j ll7.-
garlo ni considerarlo o hacerlo sentir inferior, sino transmi-
tirle se lo cree capaz de manejar su salud y tomar sus
La consejería no consiste en aconsejar o sugerir,
sino en ayudar al otro a clarificar sus propias ideas y brin-
darle mformación que desconoce para que tome sus propias
decisiones. Un buen consejero es empático, emplea la escu--
cJ:a a~tiva y reflexiva, es cálido, posee habilidades de comu-
mcac!Ón, es sincero y transparente, posee conocimientos
atmgentes que sabe transmitir, tiene confidencialidad y éti--
ca, desea genuinameme ayudar al desarrollo del otro y tie-
ne cultural para personas y familias
de diferentes subculturas.
El profesional reconoce la dimensión triangular de la re-
. . profesional-paciente-familia, además de poseer cono-
cnmento técnico de salud y del desarrollo familiar normaL
o sea, ~-!el ciclo vital individual familiar, y utiliza este co-
nocumento en su el capíwlo "Sistemas fa-
miliares".
. correspoude a este nivel el manejo de la emre-
Vlsta motivacional, sea para motivar frente a una adicción,
de con 285
Capacidad del profesional
Técnicas básicas de comunicación. Escuchar
Conocimiento básico del desarrollo familiar
Conocimiento del desarrollo familiar, de las
reacciones familiares a situaciones de estrés
- capacidad de atender
- capacidad de responder a signos sutiles
de necesidades emocionales
-autoconocimiento de sus relaciones con pacientes
Conocimiento de la teoría de sistema aplicada a la
familia y de los modelos de disfunción familiar
- capacidad de realizar una entrevista familiar
capacidad de manejo de grupo
Capacidad de intervención en el funcionamiento
de la familia
como para motivar al cumplimiento del tral'amiento en
procura de la salud. Se espera que el profesional sea capaz
de hacer reflexionar al paciente sobre las desventajas que su
conducta adictiva o "perniciosa" tiene para su salud, y sobre
sus consecuencias, así como las pérdidas y ganancias que
obtendría con una conducta saludable. A menudo el profe-
sional trabaja con el paciente en forma sistémica, conside-
rando en la consulta individual a la familia, pero no es in-
frecuente que pueda ser aconsejable, o lo sea, trabajar en es-
te nivel con uno o más miembros de la familia, además del
paciente. Está abierto a interactuar con pacientes y familias
en colaboración, reclama la colaboración de la familia en
el manejo del Debe ser capn de h;¡_cer preguntas
a familiares que revelen información para el diagnóstico y
manejo del paciente, de comunicar al a los
miembros de la familia que lo acompañan o
el estado de salud y las opciones de manejo. escuchar
atentamente las preguntas y preocupaciones de los familia-
35-3. Ejemplo de intervención en el nivel 1 de Do-
herty y Baird
Consulta una madre de 35 años, casada, con su segundo hijo (tiene
tres), de 8 años, por odinofagia de dos dias y fiebre de 38,8°C. El exa-
men confirma amigdalitis pultácea. En este caso el enfoque familiar
tiene relación con la necesidad del niño de hacer reposo y tener algún
familiar o conocido que pueda cuidarlo. Igualmente interesa el enfoque
1amiliar en cuanto a recomendar la consulta si alguno de los herma-
nos inicia un cuadro de odinofagia_ Si existen otros momentos para
ver los factores de riesgo y protectores de este escolar, en caso de que
esto no se haya realizado, se podrá citar para una nueva consulta en la
que se trabajará en el nivel 2, de consejería in1ormativa, con un niño
sin molestias y una madre sin angustia por la enfermedad de su hijo
286 La relación la entrevista médica

res. Conociendo a la familia, debe ser capaz de motivarla viral) de la las crisis norrnativas y las reacciones a.
para las necesidades de promoción, estrés. Debe reconocer las respuestas emocionales propi~
tratamiento y rehabilitación de sus integrantes. su en la relación con el y su familia. Sus habilidade!
debe reconocer los problemas que requieran pasar del se basan en las de los niveles ;n teriores, con de
2 al o incluso identificar si existen aspectos disfunciona- atender con empatía, y además
les en familia que interfieren con el desarrollo normal o sutiles de necesidades emocionales. Para manejar las
con el manejo médico, realizando una derivación o Ínter- emociones y sentimienros de sus pacientes, tiene un. auto-
consulta si es necesario. conocimiento de sus relaciones con Y familias.
Algunas situaciones comunes que pueden abordarse des- Debe ser capaz de: '
de el nivel 2 de y Baird son los controles de salud
(embarazo, niño sano, adolescente, adulto y anciano), in- 1. Hacer preguntas que posibiliten a los miembros de la fa-
cluyendo las guías anticipatorias del ciclo vital individual y milia expresar preocupaciones y emociones relacionadas
también familiar. Estas últimas deben ser con la condición del paciente y su efecto en la familia.
También puede utilizarse este nivel para el control de sa- La habilidad de hacer las adecuadas que
lud durante las crisis normativas, cuyo manejo a menudo rniten clarificar Y elaborar así como
solo requiere la normalización de lo que le está ocurriendo con los sentimi~ntos, es clave para el de la con-
a la familia y una consejería informativa acerca de la etapa
del ciclo vital individual familiar que están viviendo, así 2. ernpáticamente las preocupaciones y emocio-
corno una reflexión sobre posibilidades de enfrentarlas. nes de los miembros de la familia y normalizarlos cuan-
este abordaje se aplica a los problemas de salud do tuera apropiado.
física que tienen la potencialidad de alterar el funciona- 3. Fomentar en forma preliminar el nivel de funcionamien-
miento Emüliar, o en los que la familia es un recurso (los del to de la E:tmilia medida que se involucra con el proble-
grupo 2) (cuadro ma del paciente.
4. Connotar el estuerzo de los familiares pa-
y ra enfi-entar su situación en la familia.
5. Desarrollar sugerencias teniendo en cuenta las "'-''-'-''u,,u,,,
las preocupaciones y el estado emocional de la familia.
El nivel 3 usa instrumentOs para abordar a familias im- 6. Identificar las disi\mciones familiares y encontrar la for-
plica un conocimiento sistémico de la familia para relacio- ma más apropiada de realizar la derivación.
nar los problemas del con la interacción familiar.
Además de saber cuáles son los instrumentos para estudiar A este tipo de consejería se la llama
a la Ütmilia, conoce las modificaciones conductuales y de entendiéndose como tal el conjunto de
roles que se producen en cada etapa del ciclo vital familiar, des y metodologías se han
así como la trascendencia de los acontecimientos vitales es-
tresantes, los factores desencadenantes de crisis familiares y
la forma de reaccionar ante una situación de tensión. Adt:-
el profesional debe tener claro su rol dentro de la fa-
milia cómo su es capaz de variar el ecosistema
'"'"""u. Tiene conocimiento del desarrollo normal (cielo
Es la inmediata proporcionada por el rm,tP<Jr"'
en el momento y lugar en que se origina la necesidad de
ayuda emocionaL Su objetivo es el restablecimiento inme-
Cuadro Ejemplos de intervención en el nivei 2 de diato del lograr la persona del
Doherty y shock inicial, dar reducir (morta-
i. Consulta para el control de un niño sano, un paciente de i 2 meses lidad) y vincular a
junto sus Tiene buen desarroilo pondoestatural. con len-
guaje y adecuada para su edad. Es necesario el profe- Consiste
sional permita a los padres expresar sus dudas e Debe
realizar una guía anticipatoria biopsicosocial del desarrollo del nífio a) Hacer contacto psicológico: ser con los senti-
hasta el control siguiente y debe indagar los cambios en la pareja mientos de la persona, escuchar y sentimicnros.
con !a mayor movilidad y autonomía del niño, además de ayudar a importante que el reaccione tranquila-
precisar si existe interés en tener más hijos y en qué momento, así mente ame ellos e intente disminuir la intensidad de las
como el desarrollo de los roles a futuro
rne>ctcmes, para así reorientar la energía hacia la acción.
2. Paciente de 58 años, diagnosticado hace un año, seden- b) Examinar dimensiones del problema: el
tario. obeso, fumador de alrededor de cinco cigarrillos diarios, que "lc~clllc, el pasado y el f\nuro con el fin de lograr un or-
antiguamente fumaba un atado por día. Si bien ha logrado reducir el de necesidades de la persona, distinguir los pro-
hábito de fumar, no l1a podido cumplir con una dieta y no hace ejerci- blemas que deben tratarse de inmediato de aquellos
cio. En este caso es aconsejable felicitar al paciente por su logro y pueden posponerse. Tratar de que la
analizar con él las "ganancias" que tiene por no seguir el régimen y le sucede v necesita la crisis.
por su sedentarismo. Además, se hace necesario analizar qué e) las " identificar alterrtarivas
con el régimen y el ejercicio. aportándole información, sí la de fue- de solución las necesidades inmediatas y para las
ra incompleta. Luego. sería útil ver con él los factores le permi-
postergables. soluciones ver nuevas al-
tieron disminuir el consumo de cigarrillos, y si son para
los otros factores. Probablemente será necesario a su esposa. ternativas en las cuales también facilitador dar
quien es la que cocina, al menos a una la un considerar las
fuerte apoyo el nlimero de de definir las más adecuadas.
la salud del d)

asumir una actitud facilitadora si observa que la persona
puede hacer las cosas por sí misnu y no hay peligro pa-
ra ella ni para quienes la rodean, o puede asumir una ac-
titud directiva si aquélla es incapaz de cuidarse a sí mis-
ma o la situación conlleva un riesgo elevado de mortali-
dacL Esto implica una acción compartida con el profe-
sional y, generalmente, con la familia.
e) Establecer un sistema que permita controlar el progreso.
en crisis
Es aquella dirigida a facilitar la resolución psicológica de
la crisis, y exige conocimientos específicos en técnicas de
evaluación y tratamiento. Su objetivo central es lograr en-
frentar el suceso crítico, integrarlo a la estructura de la vida
y demostrar destrezas para afrontar el futuro. Se realiza a
través de varias consultas y consiste en:
a) Supervivencia física: lograr que las personas permanez-
can vivas y lo mejor posible desde el punto de vista físi-
co durante este período, evaluar las ideas suicidas, imple-
mentar medidas preventivas adecuadas y, si es necesario,
también medicar. Preocuparse por la dieta, la actividad
física, el sueño, etc.
b) Identificación y expresión de sentimientos: ayudar a re-
conocer o identificar emociones y encontrar caminos so-
cialmente aceptados para expresarlas. Tanto el profesio-
nal como el paciente deben abordar estos sentimientos y
comprender su significado en relación con el pasado, el
presente y el futuro.
e) Obtención de un dominio cognoscitivo sobre la crisis:
lograr que el paciente comprenda los sucesos que preci-
pitaron la crisis, sus consecuencias, qué significado tiene
en lo que respecta a sus metas y sus creencias, y cómo lo
afectará en su enfrentamiento con la vida. Es importan-
te participar con el paciente en la reconstrucción y res-
trucmración de los conocimientos y los sueños destrui-
dos.
d) Arbpraciones conductuales e interpersonales a la situa-
ción: cambiar la conducta es la expresión final de la re-
solución de la crisis. Hay que evaluar si la persona ha po-
dido volver a sus actividades habituales, si se siente me-
jor, si su autoestima se ha elevado, si puede relacionarse
bien con familiares y amigos, si ha comprendido la cri-
sis y su significado. El profesional debe motivar y forta-
lecer nuevas habilidades conductuales y relacionales.
Si bien estas intervenciones pueden hacerse a nivel indi-
vidual, el realizarlas con la pareja, con los padres o con la fa-
milia apoya y permite crecer a todos los involucrados en la
además de aprovechar los recursos familiares existen-
tes. Es útil para la comprensión y el manejo de las crisis el
uso de los instrumentos rápidos de análisis de las familias,
como el genograrna o familiograma (descrito en en el capí-
tulo 14, "Genograma. Herramienta clínica en medicina fa-
miliar"), el "Círculo Familiar", el "Apgar l~amiliar", el "Eco-
mapa" y el "Mapa de Red", y el "Practice"). Véase más ade-
lante.
Ejemplos de crisis normativas que pueden requerir apo··
yo emocional son la consulta del primer año de casados o
convivientes, el control del recién nacido, el de los cuatro
años, en el ingreso al jardín de infantes, el de los seis años,
en el ingreso escolar, el control del adolescente, el primer
control de una enfermedad crónica o de una enfermedad
terminal y el abordaje de una persona o familia en duelo.
Respecto de las crisis no normativas, como son inespera-
das, generalmente se requiere que los miembros de la fami-
de 287
lia trabajen sus emociones con el profesional o con el médi-
co familiar que los atiende para que esto los ayude a adap-
tarse a la nueva situación (cuadro 35-5).
Cuando la situación que originó la crisis no normativa es
permanente, con frecuencia hay que pasar al nivel 4 de in-
tervención familiar.
También puede usarse este abordaje en la atención de pa-
cientes con problemas psicosomáticos o de salud mental,
aunque éstos por lo general corresponden al nivel que deta-
llamos a continuación.
El profesional da respuesta a problemas familiares y rea-
liza hipótesis sistémicas. Está capacitado para detectar pro-
blemas psicosomáticos y situaciones de disfunción familiar.
En este nivel, evalúa los resultados del geno grama y de otras
técnicas de aproximación a la familia, está en condiciones
de formular hipótesis sistémicas y de decidir intervenciones
de cambio o asesoramiento familiar.
Realiza una evaluación sistémica de la función familiar y
planifica una intervención diseñada para ayudar a la familia
a enfrentar sus problemas. Para ello debe tener conocimien-
to de la teoría de sistemas aplicada a la familia, los sistemas
familiares y los modelos de: disfunción familiar. A su vez,
debe poder realizar una entrevista familiar y tener la capaci-
dad de manejo de grupo.
Tiene que ser capaz de:
Comprometer a los miembros de la familia a una entre-
vista planificada o a una serie de sesiones.
Estructurar una entrevista, incluso con familias que se
comunican mal, de manera que todos los miembros ten-
gan una oportunidad de expresarse.
Formular en forma sistémica el nivel de funcionamiento
de las familias.
Apoyar a los miembros individuales y rechazar las coali-
oones.
Restructurar la definición del problema de la familia de
manera tal que sea posible resolución.
- Ayudar a los miembros de la familia a ver su dificultad
como algo que requiere nuevos esfuerzos en colabora-
ción.
Ayudar a los nlÍembros de la familia a generar maneras
alternativas, aceptadas mutuamente, de manejar sus di-
ficultades.
de intervención en el nivel 3 de Do-
herty y Baird
Consulta que se lleva a cabo por un niño de cuatro meses, debido a un
cuadro de fiebre y tos. En el examen parece presentar una bronconeu··
monfa, y la radiografía confirma el diagnóstico. Frente a la realidad
diagnóstica y la necesidad de internar al niño, la madre se descontrola
y llora. El médico familiar, frente a esta situación, debe contener a la
madre, lo que puede hacer manteniendo un silencio empático, tomán-
dola de la mano o abrazándola, según la situación se lo permita en for-
ma natural. Debe dejar que la madre expresa sus angustias, sus cul-
pas, si las tiene, y sus aprensiones. Tiene que considerar cómo trabajar
con ella, y a través de ella con su esposo y su familia, la situación a la
cual debe enfrentarse como una crisis no normativa. Debe pensar en
desarrollar en esta familia recursos para enfrentar esta crisis que le
permitan ilevarla adelante de la mejor manera posible y le sirvan como
recurso futuro de experiencia positiva de familia
 en el nivel 4 de Do- - Aliarse con un miembro de la familia
en contra otro.
Manejar en forma constructiva la fuerte resistencia de la
El con la familia del enfermo terminal es un ejemplo en el cual familia al cambio.
el profesional debe trabajar en este niveL elaborando en conjunto el Negociar relaciones de colaboración con otros profesio-
plan del cambio de roles, de los deseos del paciente y de la familia, nales y otros sistemas para que con la familia,
con el objetivo de ayudarlos a vivir el duelo incluso cuando estos grupos están en conflicto entre sí.

Este nivel es adecuado para el ULHJ'~ 1 ~ ..

funcionales y familias con patrones

la familia a balancear sus calibrando sus miembros. Los responsables de llevarlo son los
sus diferentes roles, de un modo apoyo sm terapeutas no corresponden al nivel primario
sacrificar la autonomía de cada de atención (cuadro
Identificar si existe disfunción familiar rnás allá del al-
cance del tratamienro atención
la derivación educando a la familia y al terapeuta sobre
qué esperar de cada uno.

Este tipo de intervención una planificación Es esperable todos los miembros del de sa-
a la sesión, para elaborar los sobre la base de lud las para llevar adelante los niveles
tesis provisionales de la recopiladas de los antece- 1y 2 intervención. Por otro todos los que reali-
dentes en las fichas clínicas y en las estrategias para dirigir zan controles de salud deben estar capacitados para actuar
la sesión. en el nivel 3 de intervención al menos la inter-
primera sesión familiar implica cinco fases: la acomo- vención de orden; los trabajadores so-
dación de los miembros de la familia con la de ciales y de familia estar pa-
todos, la formulación de los de la sesión, la discu- ra el nivel 4. En cuanto al nivel 5, ya dijimos que corres-
sión del o de los la identificación de ponde a los terapeutas lo general ubicados
los recursos y la elaboración un plan. A menudo finaliza en un nivel secundario (p. del equipo
con la de tareas la familia y el acuerdo de una de
sesión de evaluación, o dos sesiones más. Cuando los re- niveles de intervención no son
cursos familiares y el en los niveles y 3 lo continuo. En una misma consulta el
incluso' puede bastar una sesión c~n se- iniciar intervención en un nivel
guimiento individual. En casos, esta sesión puede de la consulta tener pasar al
realizarse en el domicilio de familia, por en el el nivel 3 luego en el nivel
caso de un enfermo terminaL vamente en el nivel 3.
El cuarto nivel es adecuado para la atención c:ión en el menor nivel que sea
crisis no normativas o de salud mental en las puesta, avanzar en los niveles de
que no resulta suficiente el abordaje en mite al de salud cuidar sus recursos, y
problemas de funcionamiento familiar cientes y a sus ir manejando sus
problemas del grupo 4 de Florenzano), crisis normativas recursos.
nuevo funcionamiento familiar, como los tras-
la invalidez, el duelo y la muerte

familiar y enfoque
El profesional está en condiciones de llevar a cabo inter-
venciones familiares. Realiza una ímervenctón Terapia familíar Enfoque familiar
con familias disfuncionales. Está para usar las en atención píimaria
técnicas de la entrevista para los
y las redes sociales necesarias eo n el fin 1. Objetivo Cambiar el Cuidado de todos los
cambio importante en el sistema familiar. Conoce siste- iuncionamiento miembros de la familia en
mas familiares y las formas en las familias disfunciona- de la familia todos los problemas de
salud
les interactúan con otros sistemas de sa-
lud. Es de y de 2. Tiempo de Por la duración Continuidaa
~ &~ ~ compromiso de la terapia holística,
rral a de las alternativas de
Tiene
miento familiar. intereses Si el cambio en
habilidades la familia afecta
a un individuo,
Entrevistar a tamilias o miembros de la familia que no se domina la familia
comprometen fácilmente. 4. Relación anterior No se conoce a Relación individual
- Generar v testear de modo diciente llii'-'v'''"'" !os individuos antes de conocer
dificultades de la familia y de antes de conocer a la familia
Intensificar conflictos en la para romper momen- la familia
tos de estancamiento.
 con

de! Círculo Familiar

instrumemos para facilitar el abordaje
de la estructura y la dinámica de las
que estamos atendiendo.
Idealmente, todas las familias debieran tener un ;;~,,~,;'a
ma en la historia clínica que acompaña a todo miembro
miliar, los instrumentos se utilizarán según las nece-
sidades
1. Conocer algunos aspectos de la dinámica familiar
2. Mostrar la interacción entre familia y salud
3. Identificar situaciones de conflicto
4. Aumentar la conciencia familiar sobre la situación problemática o
sobre cómo cada uno percibe a la familia
5. Establecer metas de cambio
Obtener un perfil o línea basal de la familia

FAMILIAR

La Vida Familiar es un método en el que

se enfatizan los evemos más importantes en la vida de una
familia. Correlaciona los evencos familiares con la salud
los miembros y, cuando se lo usa en conjumo con el geno-
aporta información de manera rápida y fácil

Es posible también obtener información a

guntas como las que lo
le

Esta técnica es
familia enfrenta
•t"''''P"''"'c círculos
Las instrucciones para confeccionar el
Personal se describen en la

APGAR FAMIUAR
En atención
rapia familiar a
evaluar la función de una familia
contexto en el que se pnJu'""'"
otl·ecer soluciones con a estos pro-
blemas. La principal intervención que
La brindar el equipo es surninistrar recursos de los que ca-
El '"·''"'·''-u' representa en rece la famiíia e ir evaluando la evolución, y,
ne para la persona. un terapeuta. Por
al "Apgar
de la fa-

1980 Pedro y Juana se conocen en la fábrica

1981 Matrimonio civil. Viven transitoriamente en un terreno que
a los padres de Pedro
1982 Francisco
1982 Casamiento por la Iglesia católica
1987 N2ce Claudia. Síndrome obstructivo a
1990 011eda viuda Rosa, la madre Juana, y se van
199! 0
eclro tiene una úlcera duodenzJ
1992 ,JJana, policonsultante
1992 Pedro, bebedor; problema
1995 Francisco con problemas de conducta en el colegio
 La relación } médica

Este círculo va a representar SLI familia tal como es ahora.

Dibuje en él pequeños círculos que lo representen usted y a
todas las personas sígnifícatívas para usted. Recuerde que las
personas pueden estar dentro o fuera, tocándose o lejos. Pue-
den ser grandes o pequeñas, según el significado o influencia
que tengan para usted. Si hay otras personas lo suficientemen-
te importantes en su vida como para ponerlas en el círculo, ln-
clúyalas. Identifique cada círculo con las Iniciales. Recuerde
que no hay círculos "buenos o malos".
1. Señala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miem-
bros con los sistemas que lo rodean en forma gráfica resumida
2. Permite identificar posibles motivos de estrés o de
3. Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis
4. Indica sí algunas personas tienen buenas relaciones con elementos
externos a la familia
5. Indica si la familia en o alguno de sus miembros están ais-
lados de aquellas fuentes recreación, educación, salud, social,
etc.

El Familiar se caracteriza por ser un cuestionario

de rastreo, la del paciente sobre el esta-
do funcional de su familia, una visión v
mica de los de la función y servir pa-
ra dts tm tos t1 pos fa mili a.
Es importante recordar que el
nalidad funiliar, sino el grado de ,dlL'l'aLc.Iuu
encuestado con respecto al funcionamiento

DE LA FAMILIA

al individuo y a la familia en su espa-

~'o'""'a.'"'"v en forma dinámica el sistema
~~'"""'"" que rodea ese miembro de la familia: las cone-
xiones importantes, los límites intrasistémicos, los conflic-
. Instrucciones para confeccionar el cí¡·culo familia¡· tos, los recursos las carencias, así como la naturaleza in-
tensidad de las relaciones familiares con los sistemas exter-
nos, sea, sus relaciones con el la .,v•cn.. u"'"•
con otros sistemas.
Para su se del genograma en su forma
más simple con en un círculo rec-
A su alrededor se tantos dr-
o como interacciones con exter-
nos tenga la familia en su totalidad o cada uno de sus com-
ponentes: deporte, recreación, cultura, re-
ligión, polftica, relaciones afectivas sociales, laborales,
familia extensa o de
cariño y preo-
de demostrar

Casi siempre
2

en la familia?

¿Sientes que tu familia te quiere?

Suma de puntajes:
O a 3 puntos:
4 6
7 alta funcionalidad
 con las 291

ECOI\I1APA

1 TRANSPOFHE 1

FAMILIA

CINE
FÚTBOL

ECOMAPA

BIENESTAR FAMILIA
SOCIAl. EXTENSA

SALUD ! IGLESIA

TRABAJO

FAMILIA RECREA-
u CIÓN
HOGAR

1
AMIGOS

RECREA-
CIÓN

Relaciones:
:fuertes
- - - - - - - :tenues
f/1-/lf!HN!f/11/f :estresantes o conflictivos
--;>< :flujo de energía

Ejemplo de de una familia

292 La relación v la entrevista ~médica

Cuadro 35-12. Componentes c!el según su acró- de roles y responsabilidades, con-

nimo en inglés materia.! y de servicios.
de los lazos, se pueden esmdiar
P. Presenting problem Problema actual apoyo emocional,
R. Roles and structure Roles y estructura de esas funciones
A. Aflecl Afecto cuán recíproca es o no ambos dadores y receptores
C. Communication Comunicación
funciones), cuán "'"J"'''""'""" es, cuánto tiem-
T Time in life cycle del ciclo vital
l. lllness in family (past and present) po hace que existe y cuán son los contactos (fig.
y actual) 35-3).
C. Coping with stress Modo de enfretar el estrés En la clínica de salud familiar sido un instrumento uti-
E. Ecology Ecología lizado para visualizar los vínculos con los que se puede con-
tar y que en ocasiones es necesario movilizar, aquellos que es
necesario fortalecer o restaurar casos, los que
hay que tender a eliminar por su negativo. -
MAPA DE LA RED
PR.ACT!CE Y fiR.O
Disefíado por Carlos Sluzki, una forma
rada a visualizar los lazos de intimidad de Ambos instrumentos se utilizan en la clínica para organi-
Comprende a todos los individuos con una perso- zar y sistematizar la asistencia a la familia con un enfoque
na interactúa e incluye un círculo interior, de relaciones ín- sistémico. Por lo no la participación di-
timas (p. ej., familiares directos y recta del paciente, sino un realizado posteriormente
culo intermedio de relaciones con los datos que se conocen se han recogido del proble-
de menor grado de intimidad ma y de la familia. El Practice a un acrónimo
nes familiares ll!Lnlwc~••v, en inglés que se representa en el procede
conocidos y relaciones ocasionales anotando en forma ~ecuenciallos puntos que se enumeran
buenos vecinos, familiares a continuación:
de todas estas o vínculos en un
momento dado constituye la red social de la persona, la L Problema actual: Uld~¡e,uu,Ll~v
evalúa de acuerdo con sus características medad, síntomas en
con las hmcíones sociales los atributos de la familia y miedos. Es un breve resumen.
los lazos o relaciones específicos. 2. Roles y estructura: análisis de los y cómo el pro-
cara cterístícas estructural es blema ha afectado o afectar los roles la estructu-
de personas en la red), distribución ra familiar.
densidad (conexión entre los 3. Afecto: afectos presentes y del en es-
o ausente), ta familia.
"L""~'!','-"'' .." y sociocultural de la 4. Comunicación: identificación de patrones de comunica-
ge<)gr,áti<:a entre los miembros). ción de esta familia y de cómo es con respecto al proble-
tipo de intercambio inrerpersonal entre los miembros ma actual (p.ej., conspiración de silencio ante un proble-
de la red corresponde a las funciones de ésta: so- ma grave).
cial cosas juntos), apoyo emocional (clima 5. Etapa del ciclo vital familiar: ínHuencia del se-
guía cognitiva y consejos (modelos de gún la etapa del ciclo que se está viviendo.
información, aclaración de 6. Enfermedades: exoeriencia de la familia con otras
enfermedades o c;n
Enfrentamiento del estrés: enfrentamiento ante-
riores, recursos utilizados, flexibilid.td cohesión.
Familia 8. red de la

El Firo propone estudiar la interacción familiar en las di-

mensiones de inclusión, control e
ser afectadas en crisis vitales o situaciones críticas.
revelar la secuencia de los cambios que sufre la fa-
milia frente a una crisis mayor, en las que lo se
afecta la inclusión, luego el la
""""'"'-'• se recomi<Cnda que se la trabaje en mismo or-
den durante el manejo de la crisis. Por lo tanto, frente al
en cierta familia el profesional se
Comunidad Trabajo de estas tres dimensiones y las analizará
Salud y estudio los que

de mapa de red.
 La comunicación de malas noticias 293

rutinarios, roles y límites) la unión (compromiso y sen-
tido de pertenencia) y la identidad (valores
y ritualés familiares).
El habla del ejercicio del poder, que puede ser
reactivo o colaborativo.
1 u1uuuucau implica compartir emociones y sentimien-
tos.
Tanto el Practice como el Firo son instrumentos utiliza-
dos en la clínica frente a situaciones de crisis, por ejemplo,
u~cn~J'V" posparto o enfermedad terminal, con el objetivo
de ayudar al profesional a un global.
RECOMENDADA
Avlwin N, Solar MO. '][·abajo social familiar. Ediciones Universidad Ca-
.tólica de Chile; 2002, Descripción de las técnicas de trabajo con las fa-
milias para los uabajadores sociales, muchas de las cuales se han genera-
lizado en el modelo de salud familiar también a otros proksionales.
Christic-Seely]. Working with thc family in primary care.1sr.ed., Praeger
Publishcrs; 1984. En este libro la autora describe desde la experiencia de
uu médico familiar el trabajo con familias. Ameno por la descripción
permanente de casos clínicos.
De la Revilla L. Mamul de Atención Familiar. Andalucía: Fundesfam. Es-
paña. Incluye el trabajo con familias y los instrumentos de estudio de las
familias.
Doheny WJ, Baird MA. Developmentallevels in family-centercd medica!
care. Family Medicine 1986; 18:153-156.
Eia A. Tornson P Intervención familiar. Editorial Paidós. Especialmente
útil para el trabajo en el nivel de intervención 4.
Hidalgo C, Carrasco. E. Salud familiar: un modelo de atención integral en
la atención primaria. Ediciones Universidad Católica de Chile; 1999. Li-
bro que recoge la experiencia en atención pri1naria en Chile en salud fa-
Iníliar con1o rnodelo de atención.
Martín Zurro A, Cano Pérez]. Atención primaria. Doyma Libros; 1999 y
2003. Presenta una breve descripción de los niveles de imcrvención con
familias.
Me Daniel, Campbell, Scaburn. Orientación familiar en atención prima-
ria. Springcr Verlag; 1998. Descripción de la implementación del traba-
jo con fa1nilias, especialn1ente útil sobre cón1o trabajar la estructura y la
din;Ünica familiares.
Me. Golgrick, Gerson, Randy. Geno gramas en la evaluación familiar 1e
ed. Editorial Cedisa; 1987.
Quintero AM. Trabajo social y procesos familiares. Editorial Lumen Hu-
manitas; 1997A.
Tcqlor R. Medicina de tamilia: principios y práctica. 3" ed. Ediciones
Doyma; 1991. Wilson L. Working with bmilics. A residents' workbook.
Toronto: University ofToronto; 1991.

ni ció

E§ UNA MAlLA NOTICiA?

La comunicación es una herramienta terapéutica básica Se considera mala noticia a cualquier noticia que altere
en la relación médico-paciente. En ella se articulan múlti- negativa drásticamente la visión de futuro del
ples elementos y se produce una dinámica entre ciente o un ser No es infrecuente que
los individuos que participan. De en la comunica- cos nos encontremos con esta tarea, sea cuando se anuncia
ción no solo se pone en jw~go la sino también lo la de una enfermedad seria, se constata la rnala
lo accitudinal, la cultura, el conocimiento las respuesta a un tratamiento o se informa de la
creencias de los individuos. La comunicación de de realizar Ull !Tacamiemo. Si bien las estraltegÍétS
difíciles forma parte de las múltiples tareas que el médico ucu.,,Ju.<" a partir
debe Si bien se han formulado recom<~n- c1a con también
daciones para facilitarla, ninguna efectiva si no ante diversas situaciones, como el
se considera una intervención la empatía. La em- de una muerte fetal.
es una respuesta cognitiva del médico intenta
sin juicios de la realidad el otro.
Esta respuesca involucra la percepción por parte del pa-
oente de que ha sido comprendido. Transmitir al pacien-
te que se ha comprendido no solamente lo literal del men- Habitualmente al médico le resulta difícil dar malas no-
sa),e sino los sentimientos que . en él puede con- ricias porque suele sentirse la enfermedad
tnoutr a ~na :·electLaa lo qüe le está suce-- del aun cuando entender
diendo. Tener empatía no que nos mimeticemos que esto es injustificado. También suelen
con el de tal manera que perdamos la distancia respecto a las implicancias profundas de la c:u.lcJI!llcud.u
El primer efecto de muerte, y su de las
un puente con la del otro la conciencia la carencia entrenamiento
~uw.. u«u y restaurar el sentido de conexión con el este terreno. La incomodidad ante estas
•• ~,"-u"uv efecto se dará si somos ílevarlo a manifestar actitudes optimistas ante
las ideas y emociones cuando en realidad éstas no tienen
de cal modo que facilitemos la compren- mir que el no necesita conocer
su realidad. lo que le sucede.
 y la entrevista médica

en este proceso. La incertidumbre esta-

se debe ayudar a las familias a con-
y ocuparse del día a día, ya el miedo al
futuro impedir compartir el día
Si el paciente lo se puede
que lo preocupa respecto de su muerte,
En primer lugar, el proceso de ajuste a la nueva realidad tiempo que le o de que sucederá
y la toma de decisiones no pueden llevarse a cabo en la ig- muerte con sus y sus afectos.
norancia que impide];¡ ;¡utonomía del paciente y su fami- cientes son capaces de solucionar temas
lia. La comunicación insuficiente o inadecuada puede im- tanciamiemos con seres queridos, papeles, deudas, etc.
pedir que el paciente las reales del Un mecanismo aparece con frecuencia en pacientes
tratamiento y que participe en las y en el con en etapas avanzadas es la ne:ga<:lóJtl.
miento de éste. En segundo lugar, el médico estará más ca- que puede alternar con momentos de mayor conexión
para acompañ;¡rlo en este proceso si cuenta con al- con la realidad. Cuando imerrogamos al respec-
que faciliten la comunicación. to de lo que sabe o quiere saber podemos encontrarnos
con respuestas tales como: "Prdiero que les explique
mis hijos", interpretaciones de lo que le su-
CAPACITARSE? cede como: "Estoy así desde que me dieron la morfina''.
No es conveniente exponerle lo que evidentemente no
La comunicación no se limita a la transmisión de infor- quiere Una conducta adecuada en estos casos es
mación sino que incluye la capacidad de respuesta a las acompañarlo su decisión no saber, con la
reacciones emocionales de los pacientes, involucrándolos en posibilidad de esta postura en entrevistas futuras.
la toma de decisiones e implicando en ellas a la familia. Una comunicación adecuada debe facilitar la
Existen distintos métodos para adquirir habilidades en co- ción de sentimientos que al le resulta
municación (lectura grupal, de role aceptar, ayudándolo a repensar el y ofi-ecién-
con estandarizados, que permiten un dole soluciones.
acercamiento al tema; sin embargo, podemos brindar Es habitual que los pacientes oscilen entre el deseo de
nas recomendaciones una para la realizar proveeros inalcanzables v la conciencia de
ta basada en un protocolo de pasos que originalmente sus ' limitadas. Es i~nportanre alertar sobre
fue elaborado para oncológicos. esto a familiares, que suelen angustiarse frente a estas
contradicciones.
Por último, útil tener presentes las etapas enunciadas
RIECOMENDACIONIES la Dra. Kübler Ross: shock y negación, nego-
depresión Véase capítulo "La co-
La escucha se pone de manifiesto mediante la actitud municación en . Como se ha descri-
corporal, el ámbito que escogemos para la consulta y, de to, los facientes suelen de una etapa a otra sin res-
modo fundamental, el espacio que le damos a la palabra del petar e orden e incluso sin el pro-
espacio se brinda mediante preguntas abier- ceso. etapas pueden darse no solo ante un diagnós-
es cuando no condicionamos ni darnos por su- tico de terminalidad sino como respuesta a cualquier
puesta la respuesta del otro, cuando somos capaces de inda- mala noticia. Su identificación nos entender y
gar más de una cuáles son las necesidades, sentimientos acompañar mejor al comprendiendo, por
y pensamientos del paciente. El proceso de comunicar pro- ejemplo, el enojo es, con la enfermedad y no
bablemente más de una entrevista. Muchas veces con el o con el familiar.
los por su propia brindan
más información que la que el puede y,
por lo tanto, es tener cuenta que será este último
lo orientará sobre aquello que solo lo
si somos capaces de escuchar. El
de afecto y la sonrisa son me-
dida, faci!ltan una escucha

pn~g11n1tas ~"·'~·''~0 -;cuánto me

una herran1ienta útil ser nPvnlw·•·
-¿en qué está ¿por qué lo pre-
csto permitirá conocer cuánto sabe el paciente
lo preocupa, saber cuáles son las razones de su
y evaluar si está en condiciones de
vece"s una pregunta difícil es la
dad de información, otras,
char la situación "no es
En generales se recomienda
con límites de ni cerrar toda ~-'"o'L"""""
peranza, pero las deben ser "l ••n'""'''~
ante un paciente con
deambular el primer dP'"'·'"''~ que usted espera.
que dormir sin de que ambos estén pre-
muy importante asegurarle al pacieme que será cui- sentes.
 comunicación de malas noticias

Comience con una pregunta abierta están las aumentar su

Si el paciente está muy sin-
la entrevista para otro mo-
mento y el tratamiento de los síntomas.
Objetivo: conocer sabe el paciente sobre el
IMPACTO la tendrá en su futuro y no só-
lo el nombre la Ejemplos: ¿Qué le dijeron? o
;Cómo ven a su Esto permite rescatar la comprensión
~[el paciente acerca su estado clínico, el estilo el el
te (palabras evita, nivel educacional) v el conreni-
do "-Fll.""'"'u en su lenguaje verbal·y no verbal.
usted puede corregir 1a
las malas noticias a lo que en-
también determinar si el P"•-•cJ:w:
variame de la negación de la enfermedad:
omisión de los detalles médicos esen-
pero de la enrermedad, o pyf)p,-j·~ri
poco realistas del tratamiento.
al
es malo, evite usar frases
"No nada que se pueda hacer por usted''
actitud va en contra de otras metas terapéuticas, como el
control y el alivio de síntomas como el dolor.
Use y mensajes escritos, material
audiovisual, si se dispone de éL
Evite tomar actitudes paternalistas.
uso de respuestas empáticas.
las emociones del paciente: llanto, mirada tris-
silencio, estado de shock, etc.
el signitlcado de estas emociones
abiertamente sobre lo que siente.
reacción está conectada la noticia. Si
no está seguro, pregunte al
vinculado al momento del

de darle un breve expresar sus sen-

saciones, hágale saber que usted se conectado con su
Los no saben solo por lo que dice el emoción.
no por que sienten en su cuerpo, por los estudios
ben hacerse y lo que escuchan de ,otros pacientes y el futuro
res. Si bien la de los pacientes quieren conocer su
muchos prd!eren evitarla. La no es si Un plan claro para el futuro reduce la ansiedad y la in-
saber sino a nivel quiere saber. manera de certidumbre del paciente. Es involucrado en la
es el deseo del paciente es pregunrarle cómo le toma de decisiones. Compartir esta tam-
uno brindara esta información, si cono- bién reduce la carga sobre el médico cuando los resultados
cer del diagnóstico o pretlere avanzar sobre el no son los deseados. Escuche la Permi-
de tratamiento; si el quiere evitar uno ta la "lista de problemas" intente mezclar dos agendas.
su para lo que desee preguntar en
momento los niños: saber Demuestre que
sobre la enfermedad o prefieres que te lo que Distinga lo ho-
rarios).
Elabore un plan
información re para lo peor
Idemitlque los
un plan de los temas que va a tratar con el pa- lia y los mecanismos de en JUego.
diagnóstico, tratamiento, efectos secuüdarios, Reclute todo el exrrafamilüu disponible.
apoyo. El plan puede armarse en conjunto Acuerde una entrevista.
d
Comience desde donde está el
se en los conceptos correctos y
ta.
en etapa terminal se presentan muchas
que dificultan una comunica-
que se observan con mayor frecuen-
silencio.
un.Jw.1ce cuando la inrorma-

enfermo nH:man[e
médica. estos manifiesten conocer bien al ua<.. It:Jtnc
. la recepción con frecuencia y clarifique: "¿Lo que no toleraría la realidad o s1
chgo se entiende?'' " suena razonable?" "Enrien- información" entonces braws", etc.
que esto es ditlcil, pero ¿me . Esto es útil para tienen que mecanismo da porque el propio
den.lOstrar que le que el entienda, per- puede tolerar la verdad. Esra aciÍtud atenta contra la autono ..
mitrr que hable, que tenga de control y validar mía y al no solo de lo que Íos demás cono-
sus sentimientos. " cen, sino también la posibilidad de comprender lo real-
Evite la brusquedad excesiva ejemplo: ''Usted tiene mente le sucede. El costo es alto, porque cuando hay
cáncer, es muy grave y tiene mortalidad"), pues es ma sobre el que no se hablar, otras conversaciones y to ..
 y la entrevista médica

da comunicación quedan inhibidas DE

vele el secreto. Es frecuente que el enJterJrno
mi~ que lo qne sus seres queridos el Una comunicación adecuada brinda acceso al
a su vez trate de proteger a su de lo que él está de al comentimiemo intormado y a la
de este modo queda más aislado y sin poder com- za mutua. Estos principios deben estar presentes en todo ar
lo que le está sucediendo. to médico, pero se los cita especialmente en situaciones e
las cuales la vida está en
silencio El concepto de se asocia con la d
autodeterminación de aurogobierno. El acceso ,1 la infoJ
Favorece la autonomía del paciente. mación comprensible el
Los involucrados podrán compartir esta mala noticia y lia, permÍie una mayor del enfermo gene¡
cómo y cuánto los en relación y en menor en su entorno. El consentimiento
mado se de decisión
un gran alivio cuando no na- que involucra tanto como al paciente
aun cuando la verdad sea dolorosa. lía. La toma de decisiones es un proceso e inte
Se la del paciente, a veces por lectual cuya está dada por el hecho de que la
la sensación de que le están ocultando la decisiones sobre salud no solo induven valoraciones des
de el punto de vista médico sino ta~bién las necesidade
de del paciente y de los que lo rodean, de acuerdo con sus va
lores y objetivos.
Algunos de estos temas desarrollan también en el
rulo 25: "Entrevista clínica".

Amir Garg MD, Roben '""-'"Lt«u, MB, PhD, Yvonne Kason, MD.
ching medica! studcnrs break bad news. MEd Cil.fA
1997;156:1159-64.
Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober Beale EA, Kudelka AP SPIKE:
-A síx-step deltveJ'llH' bad news: applicatíon ro the patien
with cancer. l.
el familiar esté presente en esta con- Buckrnan R. BM
sulta es que saber cuál es la idea tiene el en- 1984;288: 1597-9.
fermo del proceso que está atravesando. Faulkner, A. ABC of palliative care: Comnmnication várh
el paciente conozca más que lo que el familiar lies, and other professionals. 1998 Jan
El médico a través de esta consulta, facilitar Luna F, Salles ALE Bioéiica.
municación entre los miembros de la familia. mas de ética
ed.;2000.
l. Handling

Rosenbaum E,
Facilitar la comunicación entre sus miembros. sidems ski lis for un.1verHw
Devolverle la familia nuestra percepción sobre ellos. 2004;79: 107-117.
Destacar sus ·•<rH"rrn< '"'«rmr•< Vandekiefr GK bad news. 2001 Dec.
encuentren las soluciones a 15.

tanto los acuerdos como los

1
~~,"~-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ansiedad

ad

Estos pacientes suelen utilizar mucho los servicios de sa-

lud, generando más más estudios y más intercon-
Sentirse nervwso es una humana universal sulras con especialistas.
en ocasiones, permite el crecimiento y el desarrollo Menos de un tercio de la padecen, busca
individuo, así como la resolución de algunas siruacío"· atención médica. Cerca de pacientes deprimi-
nes de la vida cotidiana o de conflictos en el seno '""'""'"'' dos presentan, en momento, un trastorno por ansíe-
social o laboral, conocida como ansiedad corno crisis de o ansiedad generalizada
más adelante) y viceversa.
es una sensación de inquietud, temor
estar por síntomas
en las etc. Cuando
de síntomas y es de tal intensidad
causa incomodidad e interfiere en la vida laboral o La ansiedad es un síntoma que puede estar presente en
del paciente, se convierte en un problema médico. diferentes patologías. Existen tres entidades que se
El reconocimiento de estos trastornos, así como la elec- tan estrechamente y, que a veces, resulta
ción de la estrategia a v el momento de hacer- renciar en un con ansiedad. Son la
pueden ser u~ desafío para los m'édicos. Por otro el abuso de sustancias y las enfermedades en las cuales la an-
debe el reconocimiento de la nersclmt- siedad es un síntoma secundario. Como veremos acle-
su contexto social la interrelación entre ansiedad y depresión !!TI-
y su de una escucha portante que ambas en general, for-
Los distintos ma conjunta.
herramienta en la terapéutica de estos Los suelen presentar
mas, en los cuales la función del médico de familia es no &u>tcudu y v¡ceversa. el médico
lo brindar un tratamiento psicofarmacológico lía tenga en cuenta esta frecuente «o,JU«Ltv' para realizar un
ra resolver el que motiva la consulta, sino tam- tratamiento más eficaz.
bién la orientación permanente y a largo plazo que Otro factor se debe considerar es el :1buso
brindar el seguimiento longitudinal. cías. El abuso cocaína o sustancias estimu-
Los traswrnos por ansiedad incluyen las crisis de angus- lantes en general o la levotiroxina incluidas
tia (o pánico) con o sin ella, las fobias en preparados se utilizan para de pe-
do la social), la generalizada, el uastorno obsesivo so) pueden simular un de ansiedad y desorientar al
compulsivo y el desorden estrés pre- médico. Para ello es fundamental realizar una historia clíni-
. la y la son cuadros de tratando de detectar el uso rarmacos an-
el tratamiento de anticolinér-
de la 1LLdf'<<lY>VH
HU.HUCcU.V''L,O también el
I·annacos o al-
que preparados su-
contengan fármacos no homeo-
páticas tiroidea, diuréticos y que
éstos sean la causa del cuadro de ansiedad.
Es necesario descartar la presencia de
que simular un cuadro de cuvo ori-
de la gen es diferente del de los trastornos y' por lo
tanto, también lo es su tratamiento. de estas enfer-
medades trastornos cardíovasculares
....v,vuauu·¡.;a"LI<co;, cerebrales metabólicos

nurricíonales de "~'M"''"HJ
En los trastornos oor ansiedad constituven un Los médicos de familia tienen que la uv.Huat-
problema muy en la población y de.las en- dad de que la ansiedad se asocie con el abuso sustancias,
tidades más comunes en salud mental; se estima que alrede- con efectos adversos de medicamentos y con enfermedades
dor, del 25(YrJ de la población sufre ansiedad patológica en concomitantes.
algun mot:lento de la vida, con predominancia en el sexo El (Diagnostic and Statisrical Manual of Men-
femenmo. fanto este tipo de cuadro como el pedido de al- tal claúfica los trastornos ansiedad primarios
guna para los nervios'' un motivo de consulta a) Crisis de Desorden de ansie-
muv en la atención c) Desorden el) Es-
 de angustia
cuadros míx- Un hombre de 35 años, conductor de ómnibus, presentó repetidos
No obs- cuadros de ansiedad, caracterizados por sudoración, taquicardia, míe
los cri- do a morir y al1ogo. Los síntomas se intensificaron en el transcurso d
desórdc- los primeros minutos. y como se asustaba, consultaba a una guardia,
nos basa- y óejaba el ómnibus lleno de esperar:do en la puerta. En va-
rias ocasiones fue sometido estudios y evaluado por díte-
:entes especialistas. Estas crisis produciar. mientras conducía, le
ocasionaban mucho temor lmbía enormemente preocupad,
ae que volvieran ocurrir. rnás seguro, le pedía a su es-
posa que lo acompañara en sus recorridas. La esposa refería que este
producía grandes cambios en la dinámica familiar los ataques
iban aumentando su frecuencia. Notaba que su cada vez tenía
rnás temor, aun ante situaciones totalmente cotidianas (por ejemplo,
un trámite bancario).

crisis de angustia o
los más~frccuenres de la '"'"''""''-'e·'-'' El examen físico debe orientarse a descartar la presenci
con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. de otra condición que simular una crisis de angusti<
de una persona de la población como el hiperriroidismo éste la es pet
momento de su vida es sistente, a diferencia de la los sín
uno de cada cinco o el
den a un servicio de emergencias con
criterio de La historia familiar de
síntomas de ansiedad en la niñez son tacm.res
ra en el adulto. Suele
de recurrencia 70 a
del rratamiemo

2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas
4. Sensación ahogo o falta de aliento
Sensación atragantarse
o malestar torácico
7. o molestias abclominaíes
8. Inestabilidad, mareo o A. Ansiedad excesiva y preocupación, que ocurre durante del
9. Desrealizac'ón o despersonalización de los días lo menos durante seis meses. causa incomodidad y
separado ele uno deterioro funcionamiento social, laboral y/o de otras áreas im-
i O. a perder el control o portantes (lel funcionamiento individua!
11. Miedo a morir
12. Parestesias La persona encuentra difícil controlar la preocupación
13. Escalofríos o sudoración
La y la preocupación se asocian con ia presencia de por lo
menos tres de ios siguientes síntomas:
o impaciencia

concentrarse o tener la mente er. blanco

C. estar en o situaciones en las

ayuda como estar lejos de la conciliar el sueño o mantener
n<tc><tor<nnPQ o entre la muchedumbre
 Ansiedad 301

~H- Ejemplo de trastorno por ansiedad

generalizada
Una pianista de 27 años consulta con el paso del tiempo (sus
Una paciente comienza hace unos seis ocho meses (no recuerda síntomas a los 17 vez le resultó más dificil tocar
bien) con distintos síntomas. aunque los más importantes son en público. actividad se fue enseñar música en su casa.
ciones y sensación de falta de aire. Repite una y otra "Me Ella es consciente de que su miedo es excesivo, pero no puede evitarlo.
mal, me siento mal". A partir del interrogatorio se detecta que come Antes de cada concierto se le presentan diferentes síntomas, como pal-
y engorda, aunque no tiene mucho No tiene deseo se- pitaciones, náuseas, miedo a enloquecer e hiperventilación
xual ni puede dormir bien y refiere que se varias veces por la
noche. Los síntomas tienden a empeorar, y cuenta !e cuesta venir
al consultorio porque no aguanta en la espera, o que a
veces el carrito del lleno no puede terminar Se debe diferenciar la fobia social de la (clási~
de i1acer cola para pagar. Está tornando 6 desde ca de las crisis de la se tiene miedo
hace mucl1os años y, si no lo toma, no puede l)ide de estar en resultaría difícil escap?.r cine,
damente al médico que la ayude" Vive en su casa con su marido y una un centro comercial), mientras en la fobia social el fo-
hija, y durante casi todo el día cuida a uno de sus nietos" Su familia se co de atención es el y no
queja porque no puede esperar a que terminen de comer y les retira por el simple hecho hallarse en determinado lugar.
los platos de la mesa antes de tiempo
Por otro lado, para evitar la situación f(1)bica se generan con·-
ductas lo que también condicionar una fobia
social.
los síntomas de ansiedad. con una duración
lo menos seis meses. El trastorno por ansiedad no
na por la sola presencia de un o situación
mal en público consecutivamente
no habiendo otra causa la
enfermedad
común que este cuadro se presente "0'-'"-'"'"'v
ambos se relacionan
PV•"'-''VH de sus

clínicas de la fobia
y marcado (excesivo y desproporcionado) que el
reconoce como irracional y que tiene un desencadenante
específico vuelos o espacios cerrados, como ejemplos)
B. La al desencadenante o precipitante siempre produce una
respuesta ansiosa inmediata, corno una crisis de pánico
C" La situación fóbica se evita, y esta evitación interfiere de modo sig-
nificativo en el funcionamiento social, laboral o cualquier otro 1m-
la calídaci de vida del individuo
D. fobias pueden clasificarse en distintos
cas animal, de ambiente natural. de nrP.-in"o0ci<'m si-
tuacior.al y otros. La fobia sociai es el miedo a situaciones sociales
o de las el individuo se encuentra expuesto a
desconocidos o la de terceros

E~ .l?s niños, la ansiedad puede traducirse en liantos, berrinches. inhi~

b1c1on o abrazos. los menores de 18 años, la duración de estos sin·
tomas debe haber sido como mínimo de 6 meses varía del l al 14% en la
ral. que han estado expuestas a un
¡.;u,,v.ttao
 de la medicina

del trastorno obse- según el DSM~IV

A. La persona ha experimentado un evento traumatico grave que ame"

A. Los pacientes pueden tener tanto obsesiones como compulsiones nazó su vida o la de otros y ha generado una respuesta de miedo in"
Las obsesiones son pensamientos recurrentes, impulsos o imágenes tenso u horror, o desesperanza
que causan marcada ansiedad o incomodidad. que se experimenta B. El evento traumático es persistentemente re-experimentado en for-
como intrusa. Las compulsiones son conductas rituales o actos ma de recuerdos intrusos y recurrentes, pesadillas. fiashbacks diso"
mentales que se desencadenan en respuesta a la obsesión o de ciativos, incomodidad intensa y/o reacciones psicológi-
acuerdo con las reglas q¡,e deben aplicarse en forma rígida cas desmedidas se expone a un desencadenante que puede
B. obsesiones o compulsiones son excesivas, más de una hacerle recordar el evento
hora por cat.san incomodidad e interfieren con funcionamien- C. Existe una persistente evitación dei estímulo asociado con el traurca
to social, o cualquier otro importante para el individuo. como un esfuerzo por evitar pensamientos o conversaciones que
pudieran relacionarse con él, esfuerzos evitar actividades, luga-
res o gente que aumente ese de recordar un
aspecto importante clel evento, disminución del interés en
traumático, como actividades que antes la resuitaban sensación de ex-
un accidente o un desastre natural. trañeza (o de ser diferente de expresar las
la duración del cuadro uc¡Jctluc emociones y/o sensación de un malo (p. "no podré terrci"
nar mi carrera. no podré casarme, etc.
D. Sintornas persistentes de alerta, como para quedarse dor-
mido, irritabilidad y sentimientos de enojo, dificultad para concen-
trarse, hipervigilancía
E. La duración de la perturbación en B, C. Des mayor de un mes e in-
terfiere con las actividades sociales, laborales, o con otras impor-
tantes áreas del funcionamiento

Los criterios
esta patología.
expresarlo a través de
aparecen temas característicos
terroríficos de contenido irreconocible.
los tienen como "flashes" de la
situación traumática, la sensación es la de vivencia
es como si estuvieran viviéndolo de nuevo.
las mismas sensaciones y miedos que se pre-
sentaron en la situación mwm<Ítica, generando síntomas de
ansiedad conductas evasivas. Estas últimas se desarrollan
en un de evitar mdo de situación que desencade-
ne esta vivencia. El síntoma del estrés postraumá-
tico es la cuadro traumático.
Existen situaciones en los que un '-!Jlov\.uv
ción (un

determinar comienzo de los

3Nl.
compulsivo
Una mujer de 32 atlas consulta
ción. Una v otra vez
seguir adeÍante. r~o
sa, porque si los
so brillante y no
día de trabajo intenso
muy conformes con su
cer más y más, ocupan
de pensar ni de hacer"
con trastorno obsesivo
decaimiento falta de concentra-
no . y pide ayuda para
no tiene descanso en su ca-
secados y guardados y el pi-
irse a dormir. Esto ocurre al finalizar un
dornéstica y sus patrones están
Las ideas de prolongar la limpieza, ha-
tiempo en su mente y "no puede oarar
relación con lo que estaba ocurriendo en la
vida del en momemu (dcsencadenantes}, como
también evaluar la actitud y las conductas desarrolladas en
forma ejemplo, consumo de alcohol
. Por otro muchos de los pacientes han reci-
en momento de su vida, un tratamiento farma-
cológico para la ansiedad (o depresión) o un
lo que hace necesario determinar el la
ción de la medicación recibieron.
El herramienta más imponame para
de trastornos por ansiedad. Es
nr.>cpnr¡~ y duración de los síntomas y
en la cotidiana del ua,uciw-·
 Ansiedad 303

han dado cuenta o efectuado algún comentario sus pares o

ha modificado el problema la in-
su familia? ven sus familiares lo que le
comentado o puede compartir su pro--
ha modificado su su
vida social y laboral' tenido ideas de daño o exigencias y presiones
de la tecnología
amenazas a sí mismo a los demás? res¡ponsabilld<!des múltiples
Una aldl,ldlluc
competencia
bia herramientas de comunicación

o los problemas
Identificar los problemas
Reconocer que está más aílá de nuestro control
Asignar
en pronlemas menores más manejables
Invertir tiempo necesario para
que la ansiedad es una experiencia huma- Tener objetivos y que
na universal y que los trastornos por ansiedad no lo la Tener "resto" para imprevisto
que nos hacemos en el consultorio es:
tratar a un paciente con ansiedad? y es la estra-- Carácterísticas el índivkluo
más eficaz para comenzar el tratamiento? Mantenerse
serie de medidas generales son muy ütiles en todos Respetar el descanso
los cuadros y esrán a disposición de los pacientes en diver- Aprender a relajarse
Alimentarse adecuadamente
sos sitios de Internet. La actividad física es un buen
Evitar el alcohol, el tabaco y las drogas
de ello, y estudios comparativos la reconocen tan Hacer ejercicio
como los mejores tratamientos farrnacológicos. Mantener el equilibrio entre el trabajo y la vida personal
tos que se deben a tener en cuenta en el estrés Buscar intereses o entretenimientos enriquecedores y diversos
se resumen en el cuadro .3 7- J O. La otra conside- Aprender a disfrutar el momento
es el tr:ltamiento en sus diferen-·
como la terapia y la Recursos: las herramientas v los oiros
conductual. Conseguir los instrúmentos disponioles: tecnológicos, íinan-
cieros, etc.
provechosarrente las nuevas tecnologías
en y consensuar objetivos

samíentos

Se recomienda especial ._v,'u'""""·'v"

con antecedentes' de abuso
y han aurnent,ldo las
ble tiempo esfuerzo en YV""'~F>'·"
cos, ya que son las
ellos se tenderá a evitar las e o nsultar
y/o utilizar fármacos con menos
pirona o los antidepresivos.
Vale destacar que en los últimos años
tancia de llegar, enatención
ciso del tipo de trastorno de
co diferencial de cuadros
apropiada no difiere

Tratamiento
304 de medicina

gene- el uso de otras llu:utLa<-lullc>,

extste concon1itantes o un
Descartadas estas causas, se
falla del medicamento v

corto
los dos me-
y estable remisión
y eran más fáciles de
que las BZ. Por este las benzodiazepinas
inicial de estos uastornos o para

otros fármacos poco en la

también han demostrado su eficacia en la genera-
como la v los inhibidores de la monoamí-
, existe evidencia para el
uso los estabilizadores neuronales como el gabapentín
el ácido La es un no benzodia-
efecto tiene una latencia 15 días y no
tolerancia ni dependencia, '

sea la mitad o un
la dosis
lenta-
no menor de siete la roleran-
a las dosis usuales. Como los f'"'·'L'''" v se
tener un rebrote de su dura¡~te cuatro
como fluoxetina o este ¡mcto al paciente
gradual la intolerancia. Otra alternativa aso- en forma
~iar una BZ durante un idealmente menor de un mes. rezcan al mes de comenzado la momen-
el efecto sedante comenzar desde el to en el cual se reevaluará la dosis y la eficacia del tratamien-
mer (p. antídcpresivos con mayor acción to. Si no se observa respuesta al tratamiento dosis ade-
como amitriptilina o la mejoría debe evaluarse cuadas a las 12 semanas, se recomienda cambiar otro
a las dos hasta cuatro a seis semanas an- (~o ~
de modificar o el fármaco. Antes de pensar en interconsultar con un c.o¡J"'·•"""'"
una que de que el esté reci- Podemos resumir que han demostrado ser tan
biendo la dosis considerar la eficaces como las BZ en el tratamiento de los trastornos por

de y los para el los

trastornos por ansiedad
Fármaco Dosis diaria inicial en mg Tomas dtarias rlango diario (en mgj

J.\mitriptilina' 25 a 50 1a 3 100 a 300

25 a 50 1a3 100 a 300
Clomipramina * 25 1 3 100 a 250
25 a 50 1a3 100 a 300
25 1a3 50 150
25 a 50 1a3 100 a 300
Fluoxetina 10 1 por la mañana 20 a 60
Sertralina 25 1 50 a 200
Paroxetina 10 "1 20 a 60
10 a 1 20 60
5 a 10 1 1Oa 30
150 1 a 211 150 a 300
15 1 nocturna 15 a 45
2'",:J 2 75 a 300
Venlafaxina XR * * 37,5 1 a 300

las recomendadas los Estados Un:dos, Oeoído a eíectets ac!v€~sos, y clara rne:orar lv, aaherenc1a, en
csuales en tu ropa y en la Argent'na).

**Es
 Ansiedad 305

ansiedad, con un manejo más sencillo y con menor riesgo
de adicción. El reemplazo de las BZ por los antidepresivos
para el tratamiento de los trastornos de la ansiedad dismi-
nuye los efectos adversos, evita el ajuste de dosis según ne-
cesidad, evita la adicción o el uso crónico y permite finali-
zar el tratamiento en forma más sencilla (el paciente puede
dejar la medicación de una semana a otra). Sin embargo, se
tarda más tiempo en un control total de los síntomas.
En los pacientes no pueden recibir ISRS (contrain-
dicaciones, costo, adversos), en aquellos han
respondido en el pasado a antidepresivos tricíclicos co-
mo tracamiento de depresión o de ansiedad) y de quienes el
mérlico no espera que se encuentren limitados por sus efec-
tos adversos, puede intentarse un tratamiento con antide-
presivos tricídicos Una opción es la
dosis iniciales de 10 a 25 rng antes de dormir,
lo menos, una semana, que se irán incrementando
mente hasta a la dosis que suprima los síntomas o a la
dosis máxima mg/día para pacientes adultos y 150
mg/db en ancianos). La dosis es individual y depende de
cada paciente; en diferentes trabajos se muestra que aun do-
sis bajas (de 25 a 75 mg/día) pueden ser eficaces. Los efec-
tos adversos más comunes son la hipotensión ortostática,
las arritmias cardíacas, los mareos, la retención urinaria, la
visión borrosa y la bucal (una descripción mas de-
callada de los tricíclicos se puede obtener en
39, distimia y trastornos subun-
son útiles para producir un alivio sintomático rá-
tanto en la prevención co1no en el tratamiento
más adelante) de las CA, de la ansiedad generalizada y de la
fobia sociaL En contraste con los antidepresivos, el alivio se
produce en pocas horas, y evitan el pánico en pocos días o
pocas semanas.
Los candidatos a recibirlas son los pacientes muy sinto-
máticos en quienes no es aconsejable esperar la latencia de
los antidepresivos o aquellos que no toleran los efectos acti-
vadores de algunos ISRS.
Desde el inicio se les debe explicar al paciente y a su fa-
milia que el tratamiento con BZ debe finalizar, idealmente,
en un mes, ya que los efectos de dependencia se alcanzan en
tan sólo uno o dos meses. Deben evitarse en pacientes con
antecedentes que sugieran riesgo de abuso, y también en
aquellos que realizan terapia cognitiva conductual, ya que
puede disminuir su eficacia. Se debe indagar sobre las ocu-
paciones o actividades de la vida diaria que puedan resultar
afectadas o volverse peligrosas consecutivamente a la dismi-
nución del alerta que estos fármacos provocan (p. taxis-
tas, operarios de máquinas peligrosas, etc) y propo-
ner el inicio de la medicación en los no laborables pa-
ra probar el efecto.
En las crisis de pánico, las BZ orales no alcanzan a actuar,
ya que la crisis es autolimitada (el pico de síntomas se pre-
senta en los primeros diez minutos y la finalización, en una
hora)_ Es muy útil explicar esto a los pacientes para que no
usen las BZ según demanda, creyendo que la crisis terminó
gracias al fármaco, cuando en realidad lo hizo
mente. Se deben indicar en forma reglada para prevenir las
CriSIS.
En el uso a corto plazo se aconseja prescribir las dosis más
que bayan sido efectivas en ese paciente. Sin embargo,
algún motivo se prescriben reco-
usar 1 a 4 mg/día de uu•uaJA-fJct
de alprazolam o dosis equivalentes 37-12 a
Las dosis más son adecuadas en la ansiedad
zada y en la amicipatoria del pero se re-
quieren dosis mayores dentro de esa gama para prevenir las

2. Características farmacoci néticas y efectos en las de mayor de las ben--

usadas
- ~··

Efecto Particularidades en poblaciones de mayor riesgo

Fármacos Dosis usual
(mg) Insuficientes
Comienzo Duración Ancianos Cirróticos
renales
Puede darse 1-\umenlét ~,u ida
Alprazolam 2 a 10 Cuidado
(no se acumula) media
Intermedio
Bromaze~án
11/letabo!itos
1,5 a 3
activos

Se acumula
Clot azepato Rápido Intermedia 3,25 a 15 en múltiples dosis
-

Clordiazepóxicio Intermedio 53 30 Cuidétdo Cuidado

Dar la mitad de la
dosis
lliazeparn Corta 2 a -¡o

Sin metabolitos
Intermedio 2 La más segura La más segura
(posible ventaja)
Se acumula
lVI uy iO en múltiples
dosis

15 días 5 a -¡o PLwdro darse Cuidado

306 La de 1nedicina

Cmu:im Resumen de los útiles de las BZ usadas

Fármaco Dosis usual Gama de dosis Tomas diarias Equivalencia Vida media eficaz'

Alprazolam 0,5 a 2 mg 0,75 a 10 mg 2 a4 0,5 mg Corta

Lorazepam 2 4 mg 2 a 6 mg 2a3 1 mg Corta
Clonazepam 0,5 a 1 mg 0,5 a 4 mg 1a3 0,25 mg Intermedia
Bromazepam 1,5 a 3 mg 1,5 a 3 mg 2a3 3 mg Intermedia
Diazepam 2 a 1Omg 2 a 10 mg 3a4 5 mg Larga

'Jltracorta: 2 a h; ccc:a: 12 a 24 h; intermedia: cerca de 24 h: larga: mayor de 24 h.

ríodo es suficiente para que los ISRS logren controlar los

síntomas y se pueda volver a la Por ejemplo,
existen evidencias de que la combinación y
sertralina es más eficaz que el tratamiento con sola-
(cuadros v corl síntomas graves. Se recomienda
iniciar los tráramientos durante las primeras cuatro a seis semanas e ir
0,5 en dos tomas de clonaze- la dosis en forma gradual a 20 % por se-
cada tres a siete días la tolerancia mana) hasta la interrupción eon:tpleta, continuando la tera-
debe recordar el efecto sedante no espe- con el ISRS.
tolerancia v somnolencia diurna inicial Sin a menudo se observa gran parte de los
por el de las BZ s~ atenuando con el tiempo. pacientes continúan tomando BZ en crónica. Por lo
Se debe tener en cuenta la que los ancianos tic- esto se debe a que cuando dejarlas sufi·en
sensibilidad al efecto de las bcnzodiaze- ansiedad de rebote o síntomas de supresión muy comunes
a la con las BZ de acción corta, como el alprazolam. Para evitar
de la memoria el rebote o los síntomas de cuando el paciente
del sis- encuentra medicado con una cuya duración de accién
de los es ulrracorta, corta o se debe por
es cmnenzar una dosis 37 -14) de una BZ de
la mitad de la dosis de un duración de acción larga como el de esta
que detectar también las en- la incidencia síndrome
o enfermedad renal) la Una vez dosis equivalen-
al Hrmaco o el uso concomitante de tes de se va un 25% de la dosis to-
el efecto depresor de los medicamentos) tal por semana, la interrupción completa del fármaco
37-15). Una vez el tratamiento en un período no menor de cuatro semanas. Otra posibili-
con una dosis se la aumentará dad pacientes que no lograron una remisión de los sín-
necesidad y tolerancia. tomas de ansiedad o presentan conjuntamente depre-
cuadro 37-12 muestra las características farmacociné- es agregar un la BZ en
ticas de las más usadas los efectos en las semanas, con
el cuadro

de con

Fármaco Efecto

Alcohol
que no toleran bien los ISRS
sufren síntomas de

y menor motricidad
Antihistamínicos Aumentan el efecto depresor sobre el sistema
nervioso central
Antiácidos Disminuyen la absorción de las benzodiazepinas
Cimetidina Aumenta la vida media del flurazepam y el

Anticonceptivos

Anticoagulantes
Digoxina
• Lorazepam:
lsoniazida Aumenta Jos niveles diazepam
Disminuye los niveles de diazepam
Disminuye el clearance de diazepam
Se inhiben los efectos antiparkinsonianos
Disulfiram Aumenta ia duración de la acción los sedantes

En pacientes que ya están recibiendo medicación ansío-
lítica (benzodiazepinas) o antidepresiva es importante ajus-
tarla a aquella dosis reconocida como usual o eficaz. En el
paciente .que, a pe~ar de la~ benzodiazepinas, se halla muy
sintomátlco, conv1ene md1ear anndepres1vos y comenzar
un plan de descenso de las benzodiazepinas una vez que se
haya logrado controlar los síntomas (por lo general, al mes
de comenzar los antidepresivos).
¿Qué sucede cuando losformacos elección no son
eficaces?
Un 30% de los pacientes no responden a los ISRS. Ya se
describieron algunas estrategias para mejorar la terapia con
estos agentes en pacientes con crisis de pánico: iniciar dosis
bajas, aumentar lentamente, llegar a dosis altas. Otras son
evaluar si alguna disfunción está conspirando contra la ad-
herencia, recomendar la terapia cognitivo-conductual, usar
tratamientos económicos, evaluar comorbilidades (p. ej., en
un paciente cuyo consumo de alcohol no fue diagnostica-
do, el tratamiento no será efectivo) y usar una secuenciara-
cional de manejo.
Aproximadamente 60% de los pacientes tratados con
ISRS tiene disfunción sea retardo en el orgasmo,
anorgasmia, pérdida de lubricación disminuida o
disfunción eréctil. Estos trastornos dependen de la dosis y
responden a su disminución. Sin embargo, para el paciente
es muy útil que el médico discuta este punto y pueda rease-
gurar que se debe a la medicación y que cede una vez sus-
pendida ésta. Con los ISRS de corta acción, como la sertra-
lina y la paroxetina es posible cambiar el horario de la toma
o discontinuarb antes de la actividad sexual. Cambiar de
ISRS no es útiL ya que se trata de un efecto de clase. Exis-
ten algunas evidencias que sugieren el uso coadyuvame de
ciproheptadina (4 a 16 mg, 1 a 2h antes de la actividad se-
xual); buspirona (50 mg/día); bupropión (75 a 225 mg/día,
con precaución por las posibles interacciones); bajas dosis
de minnapina o ncfazodone, o bien el cambio del lSRS
por una de éstas. El uso de sildenafil es una alternativa
cuando el problema es la disfunción eréctil. En generaL
los pacientes con este problema eligen continuar la medi-
cación sin agregar otras combinaciones. Si el paciente no
tolera este efecto adverso, otra alternativa es el cambio por
un antidepresivo tricíclico (recordemos que la eficacia es
similar).
La es otra alternativa en el manejo del trastor-
no por ansiedad generalizada, aunque no resulta útil para
las crisis de angustia porque tarda entre dos a tres sem~nas
en iniciar su acción ansiolítica. En varios estudios, la buspi-
rona fue tan eficaz como las pero con un menor poten-
Clal de abuso, dependencia y abstinencia. Además, presenta
menor potenciación con el alcohol y otros hipnóticos, pues-
to qu~ no actúa por medio de los receptores gabaérgicos. La
dos1s llllClal es 7,5 mg dos veces por día, con incrementos
graduales hasta 30 a 60 mg/día en dos o tres dosis diarias.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa cons-
tituyen otra de las terapéuticas para los trastornos
de ansiedad, aunque no se recomienda su uso en el ámbito
del médico de atención primaria; estos fármacos se reservan
para el manejo del especialista.
Los estabilizadores neuronales como el gabapentin, en
dos1s de 800 a 1.800 mg/día, y el ácido valproico est:ín en
estudio. Si bien son grupos que los neurólogos milizan de
modo habnual, su uso en el ámbito de la atención primaria
z,ctualmeme tema de como en las cefaleas recu-
rrentes.
Ansiedad 307
Tratamiento die otros de ansiedad
Trasto m o
El tratamiento de elección es la combinación de medica-
ción con alguna formet de terapia cognitiva. Se indican
ISRS o un antidepresivo, como clomipramina. Puede re-
querir dosis m31yores que las habituales para otros trastornos
de ansiedad. Este es un tratamiento crónico, y aunque en
cierto porcentaje disminuyen los síntomas, la gran mayoría
recae.
TrastOfi"flO estrés
El manejo de esce problema en general lo realiza el espe-
cialista (psiquiatra) y debe estar acompañado por una psico-
terapia. El tratamiento con lSRS, ATC, BZ y estabilizado--
res del ánimo como la carbamazepina y el ácido valproico,
obtiene con buenas respuestas (50% mejora a los seis me-
ses) y su duración varía según cada caso.
fobia
Las fobias que alteran la calidad de vida de los pacientes
deben recibir tratamiento psicoterapéutico y farmacológico.
El tratamiento farmacológico de la fobia depende de las
características del tipo de que se trate. El de las fobias sim-
ples (miedo a volar en avión) se realiza con BZ en dosis
iguales que para las crisis de angustia pero se
indican dos horas antes de la exposición a la situación fóbi-
ca (p. dos horas antes del vuelo en avión). Las fobias so--
ciales responden al tratamiento con ISRS (y no con
en dosis habituales, y a BZ como el clonazepam y el alpra-
zolam. Los beta bloqueantes como el propanolol, en una do-
sis de 1O a 40 mg una hora antes o el atenolol (50 a 100 mg
una hora antes de la exposición) también son útiles para si-
tuaciones puntuales (discursos, exposiciones públicas, etc.).
El dei abuso de las
Marco de
Es frecuente que los pacientes soliciten medicación an-
siolítica (benzodiazepinas) simplemente porque su uso es
frecuente y porque se siemen algo nerviosos. Iniciar a un
paciente en el uso de psicofármacos no debe ser un acto mé-
dico más, y debe darse en el marco de una consultet donde
se evalúen los síntomas que el paciente presenta. Es habitual
que los pacientes soliciten al finetl de la consulta médica "al-
go para los nervios" y no jerarquicen la prescripción co-
mo un acto médico. el pedido de un ansiolítico hay
que evaluar, en todos los casos, el motivo de la indicación,
la posibilidad de abuso de sustancias y el significado de la
medicación para el paciente. Es frecuente ver que para mu-
chos pacientes la medicación aparece como una solución a
los síntomas, que evita la consulta médica en la cual se de-
bería inducir al paciente a reflexionar acerca de las causas,
contexto, actitudes perso11ales que generaron y/o n'o'-'"""''''
la ansiedad. Dicho en otras palabras, es como si un
tenso solo demandara medicación antihipertensiva pero co-
miera con sal, no bajara de peso y no hicier-a ejercicio. El
marco en el cual se indican ansiolíticos es clave en el éxito
terapéutico y en el pronóstico a largo plazo, y está relacio-
nado con la compleja habilidad del médico para realizar
una entrevista clínica adecuada.
Tiene que claro que la decisión de iniciar o con-
tinuar un tratamiento con benzodiazcpinas (BZ) no es H-
cil. debe evaluar la necesidad de que el descenso de la dosis de BZ
y sus beneficios. debe ser por el Este descenso debe rea-
lizarse en paulatina monitoreando sí hay reapari-
las ción de síntomas. Es bueno elaborar con el un plan
de visitas (semanales) para ir verítlcando tolera la sus-
pensión del tratamiento.
Ante la suspensión de la '"'kU.l~ct\..HJu,
variedad de síntomas
discontinuación. Se han de este
síndrome, que son difíciles de diferenciar clínicamente pe-
co ro cada uno de los cuales tiene un uatamíento distinto:
Recurrencia: luego de la del fannaco reapare-
los síntomas que motivaron la toma
parte del trastorno
ua.calP"-H''V se basa en la

ansiolítica.
más en ncvvu::; es similar al
medades crónicas con crónicos. intensidad y transitoriedad
El médico debe evaluar en f(mna continua la necesidad ción, termiÍu pocos días
detectar a los
es habitual en nuestro
las BZ pueden moditlcar su
presentarse tres fenómenos: es transitoriamente más intenso que
'"'"w.u•uu en el tiempo de uno o más ción, El tratamienco puede consistir en esperar o
el uso continuo del agente. Se taurar el
atribuye a la de la sensibilidad de los
res. Es más común para el efecto sedante que para el
amíolítico.
Abuso uso de fármacos sin fines
euforia o incluso

media más bien corra

se debe ir reduciendo la
por semana, o bien se reducirá
Lf'-I-"-H'~'"'''-'"· se define como la necesidad de tornar el de dos a cuatro meses. Otra manera es la
fármaco para evitar la de efectos de abstinencia. de vida medía corta por una de vida
Puede ser física o En la primera se observa ex- ya que estas últimas tienden acumularse
la alteraciones del gus- y no abstinencia. En el
insomnío, malestar abdominal, que tienen trastornos de ansiedad, se ini-
np,·rpnc••nn sis,ólica (emblores y, rara vez el :msiolítico lentamente
tener la misma
la

tornas. En
nera nliedo, al no sentirse
del medicamento.
La prescripción de con antecedentes de
abuso de otras sustancias o con conductas de BIBUOGRAFÍf.\
acompañada de advertencias acerca
tenciaL información sobre los de los Grmacos y es--
pecial monitoreo de su uso. Se recomienda
cíón de BZ no sea mavor de dos meses.
toman BZ ree:ulai,mente durante
antecedent~s de
ouos depresores del sistema 41 Jacobson. Psychiarric
desarrollarán un síndrome

for
Vol
 suefto de sueños o sueño
atonía muscular, oculares
personas, alguna vez, actividad de los músculos
conciliar o mantener el sueño. tiene las etapas 1,
nrcnn.Pte el funcionamien-
se lo denomina in-

25%
el resto, en
sueño es un cíclico con cuarro a cinco pe-
ríodos RE:tvi durame la noche. El presenta lue-
go de 90 a 120 minutos dura 1 son m~.s
prolongados (entre 15 a últimas
horas del sueño. La fase del es la más
se presenta en las
Los suefíos. se producen en su
en menor grado en el no
con la edad son
teración del sueño REM (al
de el 50% del total la
do de las etapas 3 y 4 del no

mente no esrá acompañada por una

ma ia historia clíJ,ica. ·

nica de ciertos

clasificarse en transitorio, corto

en y secundario.
una cuidadosd
fácilmente al rratamienro, pueden identificarse
Gunbi¿o
eve move- Además.
 medicina

conductas llevan
dormir seis
ma. Esta
sis del
estado

transitorio, de cono plazo

se caracteriza por durar pocos y aparece
situación estresante menor (previo a un examen, por un
Los de se caxacterizan durar
hasta tres semanas luego
daría a una muerte

antes comenzar
con un tratamiento Se fundamentan en el
concepto de que la conducta acerca del ser un
~~~-----------

para el abor-

~ Promover una situación cómoda y calma antes de ir a dormir, libre

de estímulos sonoros y visuales (p. ej. jugar con mascotas)
o Acostarse solo cuando tiene sueño
,. Evitar la realización de físicos vigorosos antes de dormir, indicación de tratamiento el
debido a que excitación insomnio transitorio o de corto casi no
• Leer algo y ameno cias de la eficacia de estas medicaciones
• Evitar la ingesta de abundantes líquidos antes de acostarse
• Evitar las siestas gunas semanas, con algunas '-M-'+''"'"'n
• Evitar durante el día (o por lo menos después de las 1'7 l1) la inges- un con eszopidona en
ta de sustancias estimulantes como cafeína y nicotina, así como las lizó durante seis meses.
bebidas o infusiones contienen xantinas (p. ej. mate) el uso prolongado se puede tolerancia del
• No tomar bebidas por la noche debido al peligro de u~··~····' lo que conduce a una intensificación de la
adicción de interacción con otros medicamentos. Además, la in- eso se deben evitar e-n con tendencia a
gesta de alcohol produce alteraciones del sueño que provo- !C\..CAI'C.H>.C de
can insomnio
• No usar la cama actividades como estudiar. mirar televisión,
comer, leer o
• Cenar una comida no inmediatamente antes de dormir

ractor del inicio o manteni-

miento del en el cuadro
Existen evidencias provenientes de múltiples ensayos clí-
nicos aleatorizados controlados acerca de b eficztcia
intervenciones y rarmacológicas. Se ha constituyen una
vado c¡ue ambas reducen el tiempo de conciliación del sue- distimia
ño entre l minutos, y el número de entre miento del insomnio
LlllO y tres por comienzo de acción
Los suelen ser más eficientes do, para el tratamiento
aliviar el insomnio transitorio, pero no existen tán más indicados los de
su eficacia mientr3s que las intervenciones
conductuales efectos más sostenidos.

v una
sOI{molencía
de insomnio de
han descrito casos leves.

y tiene una
1. No permanecer en la cama por más de 20 minutos. Si el paciente
'10 se puede dor'l:ir, debe ir a otra habitación que vuelva e!
sueño
~evantarse todas las mañanas a la misma hora. incluso los días fe-
riados ·
3. :vlonitorear y anotar la cantidad de horas que permanece en la cama
(p ej., siete ~loras)
4. Restringir la cantidad de horas que está en la cama ai tiempo que
... aumentando semanalmente este tiempo en 15 minutos al
IniCio de la noche y 15 minutoo a la mañana, siempre cuando ocu-
pe el 85% de ese tiempo en dormir este caso. seis horas)
 de la

más usados para el tratamiento del insomnio

Fármaco Dosis Ancianos o Vida Comentarios
Adultos pacientes media
debilitados en horas

Benzodiazepínicos Midazolam 7,5a 15 mg 7,5 mg

Temazepam 15a30mg 7,5a 15 mg 8 a 15 Duración intermedia sin metabolitos activos
Lorazepam 1a2 0,5 a 1 mg 12 a 15 No hipnótico pero usado
Frurazepam 15 a mg 7,5a15mg 30 a 100 por evitar en los ancianos
Flunitrazepam 1 a 4 rng 0,5 a 2 mg 100 o más causar acumulación, no recomendado en los
ancianos
Triazolam 0,25 mg 0,125rng -¡ ,5 a 5,5

1Orng 5 mg 2a3 Evitar en la insuficiencia hepática o renal

No benzodiazepínicos
10 mg 5 mg 1
7,5 mg 3,75 mg 2a4 Gusto metálico, sueño, trastornos gastrointestinales,
cefalea. irritabilidad
Eszopiclona 3 rng 2 rng 4a6 No aprobado aCm por la FDA

En todos los casos, los principales efectos adversos son: sedación diurna, incoordinación motora, tiempo lento de reacción, trastornos de la memoria
anterógrada y retrógrada (amnesia), estados conlusíonales, síndrome de supresión, insomnio de depresión respiratoria, tolerancia al electo del
fármaco y potencial abuso.

Mídazolam: tiene comienzo de acción rápido y duración

lo que induce el sueño rápidameme sin pro-
ducir al día útil para el insom-
nio de conciliación. de mg
la noche.
de 50

ficioso
un y
versos mencionados
rísticas se trata de excitación y
4 mg media hora extracto de una
""~"!<111'1trn y su uso es común
de la Colaboración Cochrane uue1n."uv
eficaz que el en reducir los síntomas de aU0Á~~ü'"•
Presenta como efecto adverso ~'-'"'-'·•vu
niente de lo
tos para tratar la ""'"'"'··"'-'~-

Los utilizan clásicamente

tratamiento del insomnio son la difenhidramína y la
xicina. Si bien eficaces el
en el 50% de los
 distimia y subumhral

Para el tratamiento del transitorio y de corto indicar algunos de los farmacos mencio-
luei?O de una evaluación del motivo, la situación y la nados cada tres noches, o reservarlos pa-
persona!i6_d del el ~o deoun ra las peores noches, pero no más de a cuatro veces por
fármaco no BZ de una BL de v1da semana, suspendiéndolos en forma de tres a
media cona e inicio durante un Otra opción en casos rodas
breve. noches durante dos a tres se inicia la
fármacos tienen menos inconvenientes en el sueño la adecuación de para lue-
uso crónico. aoonse¡a comenzar con dosis bajas mitad considera que en estos
de la usual, medio comprimido), aumentar aumentar el
luego de una o dos total del sueño a lo sumo en a 40 minutos. En
prolongándo!os más allá de estos casos, son importantes la educación sobre los hábitos,
ocasiOna tnsommo la cognitiva conductual y una adecuada relación mé-
de rebote y no provocan diurna. que facilite las modificaciones de los hábitos
Como los anteriores son farmacos de corta duración, si el y la puesta en marcha de intervenciones multifacw-
problema es el puede usarse temaze- riales.
pam y lorazepam, que tardan más en actuar (una a dos
horas) pero duran más lo menos seis a diez ho-
el puede usarse clonazepam o
y cuando la somnolencia diurna
un inconveniente. uount:JUeJ. Sleep Disordets.
a las 2 o 3 de la Use of Drugs. 6° eJ.;
El sueño latino;:u11ericano

overview. lvledical Clinícs of

lnsomnia. NEJM 1997:3.76;

Jacobson. Psychiatric Secrets. 2nd

Medica! C!inics

que IJl'~OC.Hl<lll actúan cmno r"'"''-"-u'

caracterizan por generar una elevada ~'"''"auu.a entrenados en el reconocimiento
médico debido a la gran consultas presión y distimia.
que realizan síntomas somáticos. es tre-
cueme observar la falta de reconocimiento de la depresión
como causa del padecimiento, tanto por parte del médico
con;<~ . lo que produce respuestas
(anáhsis tratamientos inadecuados y consul- es uno de los trastornos psiquiátricos
Se estima que menos la cuarta parte de frecuencia se ha incrementado en forma cons-
con este tipo de recibe tratamíen- la Guerra Mundial, con ini-
menor diferencia entre
'-.fll".dlH<.ctc.ltCJH "u,_u"'·""u de la Salud
 la medicina

vo episodio aumenta también se incre-

menta de manera cuando antecedentes fa-
miliares de trastornos depresivos. tener más cuida-
do aun cuando se antecedentes tentativa de sui-
cidio o cuando existe abuso actual de alcohol o dro!!:aS. La
falta de social la de eventos estr~santes
años y a 20% en ma- de la pueden anticipar episodio deore~Sl\'0
de los pacientes con morbilidad médica, como accidente
los desórdenes depresivos demencia, la la ateroesclerosis coronaria, el cáncer,
de la calidad de el síndrome crónica y la fibromialgia, así el
a la múltiple utilización período posparto, son conocidos facto-
días de trabajo.
más frecuentes de consulta
en ocasiones la
deprimida mayor de abuso o
de alcohol, trastorno de pánico y trastorno
compulsivo. El trastorno mavor
Gabarrón Hortala encontró en una aunque su entre
de trastornos en atención de los añ.os. El de los que sufren un primer
'-A.<lUllllL'ld, la ''"''e'"'''-'" a lo largo de vida se ha estimado qJJ0u1.uv desarrollan posteriormente otro recurren-
diferencias entre ambos sexos con m·:nm,río de los no tratados duran entre 6
de 61 años entre los y síntomas remiten rotalmeme en tres de
cuatro paciemes. El cuarto restante o se cronifka o tiene
familia sea consultado al una mala con mayor probabilidad de un nue-
cada día. vo episodio. depresivos tienen un alto
de intento de capítulo
ideación suicida".)

se asocia con "tristeza", la

!Jd'~'~""·o no la refiere en forma
el pacieme
pero que aún no haya puesto de reconocí-
que no tenga suficiente confianza con el médico
corno para expresarle este de o bien
existan barreras culturales. el ánimo
puede expresarse corno "sensación de vacío", u"''"";!Ju
desánimo, sensación de estar "como en un
La tristeza el síntoma
cuadros menos aun su carta de
trastornos en el nivel
asociarse con ansiedad y
cientes que buscan atención pÓr vez
inclinados a conceptualizar IJ"''-u'v";''-·±-
.mente su dolencia. 50% de los
dos atendidos por el médico de familia presentan síntomas
somáticos éstos son los que con ma-
yor
distintos dolores somá-
abdomen
debe
trastornos del sue-
astenia, o cuando tres o más síntomas no relacio-
emre sí, así como amplificación de las molestias por
síntomas ;;omáticos. No todos los con depresión
tienen como síntoma un estado de ánimo

de los Estados Unidos da-

Estadístico de los
nos Memales los criterios de y de dis-
timía. Esta clasificación es la que más se y · los
criterios del en los con alteraciones del
estado de ánimo los , que son las en·-
de los , sirven de funda
Describe entonces el LfJ"~c'u'u
 distimia sub umbral

A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, que representan un cambio la actividad
previa; uno de los síntomas debe ser: ·1) estado de ánimo depresivo: de interés o de la capacidad para el placer. se incluyen los
síntomas que se cleben claramente a enfermedad médica o las ideas o alucinaciones no con el estado de É1nimo
1. Estado de ánimo depresivo durante la parte del día. casi cada día, según lo indica el sujeto (p. o
la observación realizada por otros (p. ej., En los niños y adolescentes el estado de puede ser
2. Disminución acerliuada del interés o de la capacidad el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada
día refiere el propio u observan los
3 importante de peso hacer réoimen. o peso (p. ej, un cambio de rnás del 5% del peso en un mes) o
o aumento del apetito en forma casi diaria. En los niños hay que evaluar el fracaso en lograr los aarnentos peso esperables
4. o casi cada clía
5. Agitación o psicomotores casi a diario (observable por los dernás, no meras sensaciones de inquietud o de estar
6. Fatiga o pérclicla de casi cada día
7. Sentimientos de o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi a diario (no los simples autorreproches o
culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8 Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión. casi cada día (sea una atribución subjetiva o una observación
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la ideación suicida recurrente sin un plan específico, una tentativa de sui-
cidio o un plan específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente importante o deterioro laboral o de otras áreas de la actividad del inclividuo
D. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una (p. ej., una droga, un rr~rnPrllnl o una enfermedad médica
ej .. hipotiroidismo)
E. síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p.ej., persisten durante rnás de dos
meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, nronrrmon suicida, síntomas psicóticos
o enientecimiento psicomotor

('
-"omo veremos
el paciente tiene una
reúne lo menos dos

todas maneras, salvo el tratamiento "'0f"-~"~'~v

causa desencadenante del
la indicación

como con síntomas

existen pocos criierios ~"<'"'"'ver

Cardiovasculares:
aortocoronario
Enclocrinas.
Infecciosas:
Nutricionales: vitamina 312 o tiarnina
r~eopiásicas: iinforna, cáncer de páncreas turnares cerebrales
f~eurológicas: Parlíinson síndromes cemenciales
316 La

pero que presenta síntomas de alteración del ánimo inter- y no explica por otra condición trastor-
mitentes o o entremezclados con síntomas de an- abuso de hipotiroidismo u otra enfer-
siedad.

En toda cultura en la
conocerse la
de haber variaciones en su
que síntomas considerados nucleares, como el ánimo
mido o la de interés, no ser destacados en
algunas La con uepn::>w•n
que solo manifiesta varía de manera no-
table en distintas desde 45% en París hasta
en con sistemáticamente mayores pa-
ra la población
También se conocen variaciones étnicas en la
la medicación psicorrópica, como resultado de ""·~''~"~'
furmacocinéticas Eumacodinámicas. Las diferencias cultu-
rales entre médicos y disminuyen la tasa de reco-
nocimiento la y pone de manifiesto la ne-
cesidad del aprendizaje de competencias culturales en me-
dios mu!ticulmrales.

el

La es difícil de reconocer y
los médicos como los
y la (JVIJld\,,lCJJ
do de la
dico de que no
de la cama, que se lo pasa llorando todo el que no
come, que no vivir, por lo que muchos
tes "leves" no se consideran a sí mismos
suele adicionales que insumen

como tantas otras

ser por las dificultades de
esclarecedor informarles que una sustancia,
efectos 1nentales inmediatO
'"~.uuv1, etc.), lo que no ocurre con los
antídepJces'IVOs, requieren alrededor de tres

!ESTUDIO

con la
del interés o
por cinco de los
menos chwm te
u"~"f·'"'-iudu funcional
 distimia trastornos subumbral

""'IY''"c.ce, se considera que hu- médico de familia debe conocer las caracte-
pero no remisión. 'lll<KC•IOi2:1Cao de los antídepresivos
\,..UHLHliUá'l.RIU Se intenta uc;,._c,ctru.a.. Basándose en este '-UHULHJ
entre el noveno y el uLtULlel.u Hrmaco es el más adecuado
la remisión los síntomas. Si los síntomas vuel- obtener beneficio de los secundarios
""'·"'"""· dentro de los seis meses y se cumplen los de este tratamiento es la remisión de los
de considera que hubo una recaída de ese síntomas.
mismo episodio. anncie(H·esiv·o que resulte más efectivo que los de-
Durante la (que puede llegar a i'-"''"""-~ la remisión en todos los la se-
ser "de por vida") se intenta prevenir las recurrencias, se ucucu<•c de varios factores: los antecedentes res-
producen más allá de los 12 meses e implican una a un determinado o de f-a-
"recidivante". recomienda en pacientes con tres o más primer grado; las preferencias la ex ..
o cuando el riesgo de un nuevo del médico con cada el costo; las comor-
los inconveniente~ de indicar un trata- uu.lct.iw;o del paciente y/o el uso de otras los
situación darse por los factores efectos colaterales a corro y largo (los ínhibidores se-
porque el episodio depresivo fue lectivos de la recaptación de se~oronina o ISRS son los que
o porque un nuevo episodio implicarla una re- se toleran en el largo la de que
sobre la calidad de vida, como la el adhiera al la interferencia
difícilmente tratamiento con el estilo de
Academia Americana de
medicamentOs de primera los
na, la (estos dos tricídicos no
en Argentina), la venlafaxina y el
bien tradicionalmente se recomienda el uso
tricídicos para las depresiones con
La selección del tratamiento es una decisión que debe ser y los inhibidores de la monoaminooxídasa
entre el médico y el paciente, lo que con rasgos atípicos, los nuevos
la adherencia. vos demostraron su eficacia en ambos
tratamientos farmacológicos, psicoterapias, rrata- menores efectos secundarios.
nüenw dtéctroconvulsivo y la combinación de Teniendo en cuenta la gran cantidad de ~n¡~¡nenre'""'"
la que no ha tenido que se es recomendable que el se
con unos pocos, agregando otros si resulta necesario.

tri cíclicos
fármacos introducidos
cleJJresJón a fines de la década
mente con los IMAO.
aún se considera el agente
con los nuevos
tró ninguno más efectivo. tridchcos
ción de noradrenalina serotonina que actualmen-
te explica la acción y también bloquean los
receptores muscarínicos, IIl y alfa! adrenérgi-
cos, lo que causa los efectos secnndarios atropínícos, la ga-
nancia de peso la sedación hipotensión onost:í.tica, res~
pectivamente. evaluarse el riesgo de glaucoma de án--
gulo estrecho, retención urinaria dificultades de conduc-
ción cardíacas. las pueden ser letales
Los ATC en la como monodrogas
son h y la clorimipramina.
son los efectos adversos
costo indirecto debido a las
los de adherencia
uctld..nucutu, su uso en atención
más comunes en el manejo de los
los n1édims prescripción de dosis
la continuación del tratamiento cuando no se ob-
serva Sus erectos adversos se resumen en el cuadro
39-3.

i"t:llne
' '
oe o 5e: ha qnc son t~Ul eficaces
"'~''c'-c'"'-''u considerar el rratamiento con an- AfC para el tratamienro de la depresión y los trastornos de
 Visión borrosa y trastornos de
acomodación

Boca y piel secas caries, hiperpirexia

Hipotensión postura!

Precaución en pacientes mayores

Dificultad en la micción, retención Hipertrofia prostática

urinaria, impotencia, retardo de la Precaución en pacientes mayores
eyaculación

y aumento de peso

son
tra·

•u•.auu~•n•v,
estas molestias
y ser minimizadas con el de benzodiazepi·
nas durante un breve o con modificaciones del ho·
rario de la torna.
Debemos LAfJHLa•

éstos son u"""'""'"'J0

antes de decidir el

acción más ,,,.,,,., '' v"

mo los que tienen menos el·ecros oL•.·U''"'"'
que el tiene una acción más
J'víuchos en tratamiento con
disfunción sexual en la
disminución de la que a afectar a la mitad
los los usan suele ser una causa frecuenre de abando·
no tratamiento, Como los no suelen referir
te efecto, recomendamos acerca de él en la
uo¡Ju.lu,cuu con da o tercera
acatisia o vira hacia la La
de los demás es casi de un de modo que se
usar todos en una única dosis diaria.
Los efectos adversos más frecuentes
son las cefaleas y los trastornos """""Jw
 distimia y trastornos subumbral 319

fármaco. y es difícil tratar efecto adverso que, en oca-

siOnes, d~sapa1ece solo. pacientes que reciben
ISRS de vida media breve menos la tluoxerina) pue-
de adoptarse la de determi-
nado día de la semana o variar el horario la toma. Otras
estrategias descríben en el 37, "Ansiedad".

Dosis de comienzo
El aumento de la dosis permite generar tole-
rancia a los efectos secundarios iniciales como nerviosismo,
agitación, náuseas, diarrea e insomnio, según de En la Argentina se venden actualmenre más de 20 anti-
qué ISRS se trate. Los efectos adversos son comunes y ha- diferenres, de los que diferenciar aigu-
bitualmente transitorios los anticolinérgicos las nos para su uso en atención primaria. inconve-
disfunciones pueden comprometer la niente común es su costo, sobre todo si se que son
rencia del explica al inicio del tratamien- """~'~"""'' muy prolongados.
to. Se recomienda comenzar con medio comprimido diario "''·w·'"'"' tiene la peculiari-
o menos, aumentando cada dos o cuatro días. La dad de inhibir la neurotrasmisores
parte de los comerciales se presentan en de se-
L'"'"d!J'Ld'-LlJU

que el tratamiento con un diario en también la

la de los y
xetina en mg, en 50 y 100 mg, en
10 mg).
Con cada aumemo de la dosis debe haber una evaluación
de la respuesta. Los efectos adversos pueden la
primera semana si el tiene acción
la ansiedad y el En la segunda o tercera semana
puede iniciarse una leve rnejoría. La acción antidepresiva y
sobre los trastornos de ansiedad debería observarse entre la nuación, con importante 111'u"'''"'
cuarta y la sexta semana. te la medicación, que remite con una
de ocro ISRS.
bupr·cmióJ1, inhibidor de dopamina
muy conocido su utilidad para la cesa-
tabaquismo, un reconocido antidepresívo. Se
destaca por no provocar trastornos
sueño (incluso
ni aumenrar el
minuir el umbr~l
en cuatro a seis semanas, momento en el cuaL si no sis. Puede producir arritmias
se puede aumentar la dosis al Argentina se solo
un período lib~ración prolongada, y la dosis varía entre
evaluar el cambio de la En general, 300 mg/día. Esta úlrima la dosis más frecuente y la
la dosis se realizan si se observa una respuesta es de· xima Los dos comprimidos se deben
cír, si el tiene una respuesta inicial con una diferencia mínima de ocho horas. Se considera
suficiente. es el AD con menor de viraje a la manía. Sin
Recordamos que el objetivo del tratamiento cuando sobredosis.
sión los sínromas depresivos a niveles al
En los ancianos, en los v<>•~''"""·,
hepática o renal en
de la dosis. Por todo
U'-"IJ~l•ucc de cada la dosis mame-
que fue necesaria la remisión de los

la dosis mhima
de senra- Se calcula
60 mg,
como el
requc-
objetivo del

presentan in[eracciones con orros tnedicarnen-

tos que tienen acción estimulante sobre los •·pr·N•t"'''"''
el síndrome
con los IMAO la
320 La de la

otros términos, formular el tratamiento "en el es necesario esperar cuatro a seis semanas. Dicho en
del v"'-''-"''- el aumento temprano la dosis
• Tratar el insomnio. Los tar- un efecto
dan semanas en hacer decro. El se alcanzado la concentración
y más contenido con una respuesta adecuada. Las mayores efectos secundarios.
por son muy efecti-
usarse un solo medicamento con efec-
amitriptilina o
uatamienro será mayor. El tratamiento se desarrolla tres fases:
las fantasías el ""'"'"'·'''·
a la ou"'"'·"'"

Hablar sobre ideas suicidas. Véase ""l·'"'"'v

con ideación suicida".
el de latencia. Los al!UL!''-~''"~'
semanas, mucho más uuu""""'u. intenta las y se re-
va del sexto al duodécimo mes des-
de la remisión síntomas. Si éstos vuelven
tarse demro de los seis meses y cumplen los
se considera que hubo una de ese mismo
c.v•ouunJ. Las dosis recomendadas son que per-

semanas en actuar, intenta las

efectos secundarios vn'u''c."'" más aílá de los 12 meses
'"'·'u' v<ull.c. • Se recomienda en
accesible.
atención
es verlos menos semanalmente
ternativas de consulta.

Para "'-~'·•c11uo
den ,._,.._._,..• v'"'"
venlafaxina. Los menores
con el
Una vez Solo recae el 20% de los toman los amíde-
se ha el rarmaco más conveniente hace el 50% de los
instruido sobre de Debido
cuándo. Esta ug.HLdVlV

las características del agente del

y de la continencia del medio familiar.
La de un debe ser
de cumplimiento. La
estar vinculada las características del
se va a medicar. Existen diferentes rormas
sola toma o más de cada una con

Toma
casi totalidad de los awuu•,pl
una única dosis
liberación normal y

un nuevo
veces a uno currencia no sea tan
administración También se recomienda la
habitualmente se indican en una sola toma ma- adversos son intolerables
la Sí el medicamento cuando no
la toma única nocturna. brusca
aumento de la
de latencia
Para la acción
ría en el ánimo o en el n1ayor

na 0 la paroxetina), por lo cual se recomienda bajar la dosis
lentamente, excepto con la fluotexina que por su larga vida
media no lo requiere.
Los pacientes suden temer abandonar la medicación, y
por eso conviene suspender el tratamiento en un momento
de menor nivel de estrés y si el médico está accesible. Es
bueno que el médico de familia discuta el pronóstico con el
paciente y su familia, lo que permite qu~ la susi_Jensión del
tratamiento produzca menos ansiedad e msegundad.
Es que 50 a 80% de los pacientes
tengan una remisión completa luego del tratamiento.
Se considera el fracaso terapéutico de un antidepresivo la
falta de respuesta luego de doce semanas a dosis terapéuti-
cas m<íximas. Lo primero que se debe evaluar es si el pacien-
te tomó la medicación tal como fue indicada. Si lo hizo co-
rrectamenre, se debe cambiar a otro antidepresivo (de la
misma clase o de clase diferente), y reevaluar al pacieme a
las ocho semanas.
Destacamos que es poco probable que si un paciente no
tuvo respuesta alguna (ni siquiera una leve mejoría) con un
aumento de la dosis de un amidepresivo, la renga si segui-
mos aumentando las dosis. Esto significa que la mayoría de
los con experiencia no esperan llegar a la do-
decidir cambiar de fármaco.
de un tratamiento farmacológico a otro es
necesano, a veces, un período de lavado inglés
warm;•,ül con el objetivo de evitar interacciones. mayo-
res dificultades se presentan con el uso de por el
síndrome serotoninérgico. De IMAO a otro antidepresivo
se requieren 15 días de lavado, y en el sentido inverso tam-
bién son necesarias dos semanas, con excepción de la fluo-
xetina, que requiere cinco semanas en adultos y algo más en
ancianos.
Luego del fracaso con un primer antidepresivo, 1O a 15%
más de los pacientes que no habían respondido en la prime--
ra instancia, responde a un segundo antidepresivo.
o~r,uuuv fracaso a dosis máximas, se lo conside-
resistente" y habrá que de-
Las estrategias de tratamiento de la depresión resistente,
resenrada a los especialistas, incluyen, según el caso, psico--
antidepresivos, potenciación con litio, horrnona ti-
estimulantes, risperidona, combinación de antide--
etc.
del tnalamiento
Cuando se considera que ha cumplido el tiempo adecua-
do del tratamiento, se debe plantear su interrupción.
que negociar con el paciente la oportunidad y el momento
de la suspensión. Algunos pacientes están interesados en
suspenderlo lo más pronto posible, y otros temen hacerlo.
Se re.comienda ser muy cuidadoso para evitar los efectos
placebo negativos, y conviene no hacerlo en momentos de
estrés reciente o durante las vacaciones, cuando el médico
no está accesible.
Con amidepresivos serotoninérgicos, en
los de rnedia más breve
ocasiones puede un síndrome
c:ión. PL\eden aparecer mareo, ataxia, sudoración, náuseas,
agitación, irritabilidad, insomnio, sueños vívidos, temblor,
distímia y trastornos subumbral 321
~-~9-4. para el de trastorno
distímico (DSM-IV)
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo, la mayor parte del día de
la mayoría de los días, durante por lo menos dos años. En los ni-
ños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la dura-
ción debe ser de al menos de 1 año
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguien-
tes síntomas:
·1. Pérdida o aumento del apetito
2. 1nsomnio o hipersomnia
3. Falta de energía o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza
C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes)
de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas durante más
de dos meses seguidos
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los prime-
ros dos años de la alteración (un año para niños y adolescentes).
E. Nunca hubo un episodio bipolar
F. l.os síntomas causan un malestar clínicamente significativo o dete-
rioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo
fatiga y mialgias, parestesias y confusión. Se diferencia de
un cuadro de abstinencia a drogas por la falta de apetencia
por el fármaco. El cuadro suele ser leve y de desaparición es-
pontánea (12 días, aproximadamenre). Sin embargo, en al-
gunas oportunidades requiere tratamiento debido a la inco-
modidad que produce. Cede con la reinstala-
ción del medicamento o con el uso de otro serotoninérgico
de vida media más larga (p. ej., un único comprimido de
fluoxetina).
En el cuadro 39-5 se resumen los principales efectos ad-
en el cuadro 39-6 las dosis de comienzo, el modo
y la gama de dosis diarias de los antide-
presivos de uso más frecuente.
Los médicos siempre tienen una relación psicoterapéuti-
ca con sus pacientes que es propia de la relación médico-pa-
ciente. En el paciente deprimido esta relación ser
tanto o más quF la correcta
problema. El tema excede este capítulo, pero IJ"U'--l!HJ>
algunas sugerencias al equipo tratame:
~0'--U''--"'-' sin intentar dar siempre soluciones. El pacien-
te, a veces, solo necesita contar y ser escuchado.
2. T\-a,e de encontrar la perspecriva que el paciente tiene de
las cosas y del mundo, y de utilizar su "lenguaje". Resca-
te lo que él tiene de razón.
3. Evite ponerse "optimista'' e intentar convencerlo de que
su visión de las cosas es equivocada. Los pacientes suelen
tener bastante presión familiar en este punto y conviene
tratar de aliviarla, evitando intentar "levantarle el áni-
mo". La depresión es la enferrnedad de la volumad. Si el
paciente pudiera poner "fuerza de voluntad" no estaría
deprimido, y plantearle exigencias que no cum-
plir puede deprimido aun más.
4. Explique que las autocríticas y los por las co-
no puede realizar ahora se a su enferme-
y recuérdele la depresión es temporaria y que la
de cosas forma parte de la U'--JJ":"'J'
cambiad cuando el tratamiento sur-
frases como: "Cuando se sienta mejor...".
 La de la medicina

Principales efectos adversos de los

Fármaco Efecto Sedac. Hipo t. Conv. Náus. Disf. Aum. Otro
anticol. ortost. Sex. peso

lmípramína +++ ++ ++++ ++ + + ++

Amitríptilína ++"-+ ++++ ++++ +++ + +++
Desípramina ++ +++ ++ + + +
Nortríptilina +++ +++ ++ ++ + +
Doxepína +++ +ti+ +++ + +++
Clomípramína ++++ ++++ ++++ ++ + +++ ++
Fluoxetina o -1+ o -/ + +++ + ++ -1++
Sertralína o o o o +++ -'"++
Paroxetína + ++ o o ++"- +++ +
Fluvoxamína + ++ o o +"-++ +++
o + o o + +++ o
o -1+ o o +++ o
+ + 1++ o ++ +++ o HTA
+ o ++++ ++ o
o +++ o + o +++ Agranulocítosis
Trazado na o +++ +++ + + + Priapismo

S. l'rcJpémj2;ale que no tome decisiones que impliquen caro- alternativas de comunicación tele-
durante el más fónica y/o consultas los intermedios.
1O. Dedique en la consulta para aquello que aún
funciona bien. las sin exirismo. Si pue-
de, termine las entrevistas de estos temas.
11. Cuando progresos, al y no
al tratamiento.
comenzar el tratamiento de un
ser evalúe su ~al-'"'"'""'-'
atención. Conviene que tenga la
7. visar el incluso con un
corta de formación o con menos
cuide el período sueño. es útil. Recuerde que usted agora no será
8. Avísele que tratamiento lleva y no se compro- No trate a pacientes exponiéndo-
meta en la obtención de resultados ni deje
ren. La única puede dar es la su
ción v la de sus Si el o su fami-
lia , la una interconsulra o una deriva-
ción. interconsulta está indicada cuando la
9. La frecuencia de las consultas es un "remedio". En lama- sistente a los (ausencia de
de los conviene comenzar con una frecuencia ocho semanas a altas del

frecuente
Fármaco Dosis diaria inicial en mg Tomas diarias Rango diario (en mg}

25 a 50 1a3 100 a 300

25 a 50 1a3 100 a 300
25 1a3 100 a 250
25 a 50 1 a3 100 a 300
25 1a3 50 a 150
25 a 50 1a3 100 a 300
50 1 nocturna 75 a 400
Fluoxetina 10 1 de mañana 20 a 60
Sertralina 25 1 50 a 200
Paroxetína 10 1 20 a 60
Citalopram 10 a 20 1 20 60
Escitalopram 5 a 10 1 10 a 30
Bupropión 150 1 a 2(#) 50 a 300
Mírtazapina 15 1 nocturna 15 a 45
Venlafaxína 25 2 75 a 300
Ven!afaxina 37,5 1 75 a 300

(*) Las dosis informadas corresponden a :as recomendadas en !os ~siados Unidos.
(#) Una levantarse otra. noras
'' u•1a diferente de la

presivo) ;_ cuando es grave, má~ aun si se presentan delirio,
alucinacwnes o estupor depresivo (el paoente no responde,
no habla); cuando el paciente presenta alto riesgo de suici-
dio; cuando aparece en un paciente con trastorno bipolar o
con alto riesgo de padecerlo (p.ej., antecedentes familiares);
para confirmar el diagnóstico u obtener una se~unda opi-
nión; ante la sohc1tud del paCiente o de sus fam1hares; cuan-
do el paciente requiere una medicación con la que uno no
está familiarizado; cuando es conveniente para preservar la
relación médico-paciente, sobre todo en pacientes con mu-
chas comorbilidades que suponen un alto riesgo de burn out
en el médico y dificultades para focalizar las consultas (p.ej.,
paciente vascular diabético que siempre fue muy difícil de
controlar y en quien no conviene asumir el riesgo de un po-
sible fracaso en otro problema).
En resumen, recordamos la necesidad de sospechar el
diagnóstico de depresión, distinguir la tristeza normal del
La diagnóstica (que no es sinónimo de "enfer-
medad") trastorno depresivo mayor deja fuera a
una gran cantidad de pacientes con problemas depresivos
que se beneficiarían con un tratamiento y que no cumplen
con sus criterios diagnósticos.
Un grupo importante son los pacientes con un cuadro
depresivo leve que dura mucho tiempo, a quienes se inclu-
ye en el diagnóstico de trastorno distímico.
iJISliMIA
El trastorno distímico suele tener un inicio temprano e
insidioso (niñez, adolescencia o principio de la edad adul-
ta), así como un curso crónico, y es más frecuente en las
mujeres. Se considera de inicio tardío después de los 21
años. Es habitual que consulten cuando desarrollan un
TDM. En estos casos, la recuperación espontánea del TDM
es menos fi·ecuente y recidivan con más facilidad. Cuando
en el curso de la distimia se presenta un EDM durante los
dos primeros años de evolución, el diagnóstico que corres-
ponde es el de TDM con recuperación parcial. Si su apari-
CIÓn es posterior, corresponden ambos diagnósticos, situa-
ción que también se denomina "depresión doble".
Como dijimos, a diferencia del TMD o la depresión me-
nor, que evolucionan en episodios niás breves, la distimia tie-
ne un curso más crónico. Esto último y su menor respuesta a
los ant!depresivos han hecho que muchos expertos consideren
su inclusión dentro de los trastornos de la personalidad.
La probabilidad de que una persona desarrolle en el
transcurso de su vida un trastorno distímico (con un tras-
mrno depresivo mayor superpuesto o sin él) es de aproxima-
damente Go/o, y la prevalencia pun!Ual es de aproximada-
mente' 3%. A menudo se asocia con otros trastornos (70 a
7.-'C:O!) " . 1
m en part!cLuar, ~
Lu ej segu11111en
. .
w de un pa-
CJente con disiimia se requiere, en consecuencia, la investi-
constanre de
Se habla de distimia cuando el paciente tiene una depre-
distimia y trastornos subumbral 323
duelo de la depresión y recordar que muchas veces, si el
paciente no se trata en el primer nivel de atención puede
no hacerlo en ninguna otra instancia. Si la depresión es le-
ve a moderada, se deberá prestar atención al tipo de trata-
miento disponible que prefiera el paciente. Al decidir me-
dicado, recordar que es tan importante la elección del fár-
maco adecuado como la atención personalizada que se le
brinda. Hay que elegir la medicación de acuerdo con sus
efectos terapéuticos y adversos; reevaluar el fármaco y la
dosis cuando se cumplen los plazos y no se obtiene una re-
misión; mantener el tratamiento no menos de seis meses
de la remisión en el primer episodio y dos años en un se-
gundo episodio breve, de escasa gravedad y separado del
primero por varios años; evaluar el tratamiento de mante-
nimiento en los demás casos; tener un control más estric-
to en aquellos pacientes con antecedentes de ideación sui-
cida, y consultar al psiquiatra en los casos que plantean
dudas diagnósticas o terapéuticas, que no mejoran con el
tratamiento, o en los pacientes graves, con alto riesgo de
suicidio, con diagnóstico probable de trastorno bipolar o
síntomas psicóticos.
sión más leve que el TDM y reúne al menos dos de los cri-
terios diagnósticos durante dos años como nlÍnimo, sin pe-
ríodos libres de más de dos meses, y cuando no hubo un
episodio depresivo mayor durante los dos primeros
años del trastorno y jamás existió un episodio maníaco o hi-
pomaníaco que indique un trastorno bipolar (cuadro
Es frecuente observar que estos pacientes, luego de un
período relativamente largo, consulten por otros motivos.
La relación de confianza que se establece con el tiempo per-
mite hablar de la vida y del ánimo del paciente. El desgano
cotidiano, casi sin interrupción, es una característica típica.
La propuesta terapéutica inicial es la del TDM. Si se in-
dicaron antidepresivos y la mejoría no es adecuada, se reco-
mienda realizar una consulta psicoterapéutica.
TRASTORNOS SUB!UMBRAl
A los pacientes que no "alcanzan" los criterios para de-
presión mayor o distimia (presentan de dos a cuatro de
los nueve criterios de EDM) se los incluye como portado-
res de trastornos subumbral. Los desórdenes subumbral
tienen una prevalencia similar a la de la depresión (8 a
lOo/o) en atención primaria, y cerca de 20% de los pacien-
tes progresa a depresión mayor cada año. En el DSM-IV
se propone para el futuro la categoría de "depresión me-
nor". Actualmente, estos pacientes deben ser incluidos en
trastornos no especificados, junto al trastorno
disfórico (véase caDÍtulo 78: "Síndrome
premenstrual, trastorno disfórico premenstrual y disme-
norrea"), a la breve recurrente y a otros cua-
dros en estudio. estos pacientes los síntomas tienen
curso más breve y por lo general pueden distinguirse epi-
sodios, a diferencia de los que tienen distimia, cuyo cur-
so es más crónico y casi una característica de personalidad
del
Se tr;;_storno E1enor al de
por lo menos dos semanas de síntomas depresivos, con un
324 La

mínimo de dos y hasta cuatro de los cinco ítem c:AJ.~n~vo

ra el episodio depresivo mayor,
respecto del nivel previo (uno de ser un estado de
ánimo deprimido o una disminución del interés del
cer), y que ocurre en un paciente que nunca tuvo un
y que no cumple los criterios de distimia. Dicho de otro
modo, un trastorno menor es la versión incom-
pleta de un EDM.
Es fundamental reconocer estas entidades por la morbi-
lidad asociada y la alteración funcional producen. La
distimia los desórdenes subumbral implican un
aumento riesgo de suicidio y cierta pérdida de la funcio-
nalidad, aunque menor en la depresión, así corno una
incidencia de mayor que la que se da
en la población general.

los dolores la falta de concenuación, la au-

sencia de de peso y los trastornos del
El suicidio es una causa frecuente de muerte, posible- sueño suelen ser las más frecuentes. Más del 90% de
mente una de las que los médicos estamos menos entrena- todos los suicidios se con trastornos emocionales
dos para enfrentar y que más estrés Anual- u otras enfermedades L'"'''-''"""
mente mueren por suicidio 1.000.000 de personas en todo Cuando las circunstancias de la vida llevan una
el mundo. En los Estados Unidos se 30.000 suici- na a una situación considerar
dios por año; 650.000 personas reciben tl'atamien- dio como una alternativa
ro de luego de un intento de suicidio. En la salida para huir de
gentina, la incidencia en el año 2003 fue de cada d~s por el el aisla-
100.000 habitantes en las mujeres y de 12 cada 100.000
habitantes en los varones. Los
cidencia de suicidio fueron los entre
años cada esta incidencia aumentó
los 55 años en forma proporcional
El franco sobre las ideas suicidas la herramienta v""''·"ulJ~eo, en una consulta aparentemente común, un
más eficaz para evaluar a estos e intervenir coi: o comentarios usuales como:
ellos, pese a que hacerlo produce resquemor. que " " en suzcz-
Las personas que intentan suicidarse suelen consultar vez que va a ver. . . La
un médico en los días previos, éste es el momento en el donar L ••• "'"'·-·)
que un profesional puede intervenir de manera aun- vH.H'IJ>'- que un Se expre-
que no tenga demasiado entrenamiento. CO!l una fl·ase corno más aun si no concuerda con
Es necesario que, ame determinadas situaciones clínicas, su debe ser evaluado cuidadosamente.
los profesionales percibir las señales de
evaluar los factores de riesgo de suicidio, estimar
de muerte y adquirir los elementos necesarios para DEl
jo de estas situaciones 40-1 y
Las personas con mayor de
con problemas mentales activos y sJrttom>itH:os
tán desesperadas motivo).
de salud mental, la el trastorno
sis y el abuso de sustancias son los que confieren mayor des- -.vu."·'vo. Nunca se eml-
la · de suicidio entre los lo suficiente. Muchas
asciende al 15%. ao'''""'v0 nuevos que modifi-
mayor parte los IJ"'-'cau:' hasta ese momento.
rren a la consulta general escucharlo
 El con ideación suicida 325

41[1-1. Recomendaciones para ia evaluación y gunta dando un paso más allá de donde está el paciente, él
manejo de los pacientes con riesgo de suicidio mismo se encarga de aclararlo, lo que define a esta situación
como de menor riesgo. Los planes que irnplican un menor
i. Evaluar Jactares de riesgo (cuadro 40-2) respeto por la integridad del cuerpo un tren,
2. Sospechar ideación suicida en pacientes deprimidos pegarse un se consideran más graves que aquellos que
3. Interrogar directamente sobre el plan y la frecuencia de la ideación la preservan (pastillas para
suicida
4. Preguntar por Jactares que fortalecen la idea suicida y aquellos que
se contraponen a ella Acceso a los medios par'<at !a vida
5. Evaluar el acceso a los medios para quitarse la vida
6. Explicar la naturaleza de la depresión, su pronóstico y tratamiento, La expresión "me un tiro" no tiene la misma con-
y que los sentimientos de desesperanza forman parte del cuadro notación en alguien que no tiene acceso a armas y les teme,
7. Realizar un contrato formal que implique el compromiso de llamar que en otra persona que tiene un revólver en su casa y prac-
al profesional en caso de necesitarlo, y acordar otros recursos tica tiro. O si no tiene un arma, dónde comprar-
alternativos si no es posible acceder a él la. Si un paciente habla de tomar , acopio de
9. Interrumpir inmediatamente el uso de alcohol y drogas ellas? El acceso fácil a métodos de suicidio aumen-
i O. Ver al paciente a menudo y con tiempo. Reevaluar la condición sui- ta el riesgo de éste se concrete, y la intervención del rné-
cida y los factores de riesgo dico (al final la consulta) tiene que incluir medidas al
i i. Evitar prescripciones para más de una semana. Acordar con el
respecto. Es necesario dar órdenes concretas de cómo se re-
paciente quién tendrá la medicación
i 2. Concretar entrevistas familiares: explicar cómo responder a las tirarán las armas de fuego u otros instrumentos del ámbito
ideas suicidas, dar reaseguro, consultar al profesional, eliminar en que acciona el paciente. El debe ser del pa-
armas, etc. ciente y de la persona que toma la responsabilidad de reali-
i 3. Autoevaluar la capacidad para manejar este tipo de situaciones zar la tarea. Al eliminar un medio adecuado de suicidio se
i 4. Disponer de un mecanismo de consulta y derivación disminuye el

de
te, reforzar aquello que consideramos valioso de esa perso- e impulsivas tienen mayor
torrn u lar las cosas La

emergen a partir de esas premisas.

veces, el entrevistador se emocionará al hablar de
dolores tan intensos e íntimos. Mientras esa emoción no
abrume al médico, será útil para que el se sienta
Si el médico se siente o bien de- de sentimientos de aumenta el
berá tomar un o tendrá que incluir a alguien más al igual que la
en la consulta. gravedad de una varía si d se enfren--
Un temor que lo general tiene el médico es el peli- ta al suicidio como si fuera una salida a la que tar-
gro de precipitar suicidio en un por de o temprano se verá obligado a recurrir, o si tiene una acti-
preguntarle acerca de sus ideas por tud ambivalente o lo evalúa como tma posibilidad remota.
d contrario, hablar sobre el tema permite que la persona
en palabras sus pensamientos y explicarlos, Ellllfennedades cmH:urrenie§
ayudar a modificar su modo de pensar sobre
el tema. Su presencia también debe ya que aumeman el
Las ideas suicidas tienen un espectro. Van desde la riesgo; también lo hace la de enfermedades graves
de las ganas de vivir v:de la pena vivien- entre las personas cerc~n1as.
el deseo de morir fantasías
de matarse v fi-
nalmente, A continuación, mencionare~nos
una serie de deben evaluarse para determinar el La existencia de
riesgo de suicidio. considerarse como una bizarros aumenta notablemente el
ra el y el diagnóstico de la situación cótica presenta una tasa de suicidios mayor
y siempre debería ser tratada por un L-'~'L'-"u'"
de muerte

" Tal vez lo más difícil sea formular la primera preguma: Ctmdi'O 4!.1:1-2. factores de para suiciclio
¿Ha en la muerte?", "¿Pensó usted en matarse?".
La suele orientar mucho sobre el de la si- Edad mayor de 65 años
se preguntará luego la frecuencia con Antecedentes de intentos previos
circunstancias en las que surgió la idea, su Consumo de alcohol y drogas, personal o familiar
y si realmente lo haría. Enlentecimiento cognitivo
Aislamiento; vivir solo
Estar desempleado
e Existencia de un plan organizado
,, /\cceso a un método eficaz
No se debería terminar una evaluación sobre suicidio sin o fJresencia de rasgos psicólicos
pregumar " cómo hacerlo?" El preguntar la exis- Fxistencia de enfermerJades concurrentes
tencia de un y sus características ~s t!no de Sentimiento de desesperanza
indicadores de la situación. Cuando uno pre-
326 la medicina

Abuso de sustancias Conversar utilizando un diálogo franco y leal so-

bre las ideas suicidas, además de ser una herramienta de eva-
Las adicciones son un factor de importante. El luación, constituye la intervención terapéutica. Es la
consumo de alcohol es frecuente antes un acto suicida. manera más inmediata hacer que que está encerra-
do en sus pensamientos los ordene de una manera v
Razones para no suicidarse pueda a conclusiones diferentes. La herramienta prind-
e.'i la actitud abierta y respetuosa del con quien el
Las barreras contra el suicidio son ideas del mJsmo pa- vn'-"u"~ pueda pensar sin ser juzgado. Es importante conocer
cuando se las toma en cuenta, lo de la a la persona de la familia o allegado significativo que más sa-
de quitarse la vida. Se indagar sobre las be de lo que le está sucediendo al paciente, sea paxa
razones para morir y por las cuales vale la se- más información, o para dialogar con el y poder
guir viviendo, de manera tal de no cometer suicídio. fun- acompaíiarlo. Obtener el permiso del paciente puede ser una
damental en este orden (primero las rac.wnes tarea difíciL Teniendo en cuenta la de la o"'""'·"V>ll.
para y para seguir viviendo), por- en ocasiones puede ser necesario hacerlo en contra de su vo-
que las úlrimas razones mencionadas son las cerrarán el luntad. Debemos tener en cuenta que tenemos responsa-
tema y adquirirán mayor La intención no dañar se- bilidad legal con el paciente.
riamente a los seres que no forman parte del con- El evaluar las consecuencias del suicidio sobre sus seres
flicto considerado como determinante de la decisión suici- queridos suele cambiar la óptica de la situación. Hay pacien-
da suele ser un motivo para resignarse a seguir viviendo (los tes que pueden decir "mis hijos estarán mejor si yo no
hijos una madre La información de "les saco un problema". Si se les muestra que van a aumentar
los de suicidas tienen un muy aumentado sus problemas, y que incluso el suicidio de un padre aumenta
suicidio ha evitado muchos intentos serios. el riesgo del suicidio de un hijo, puede modificar este pensa-
miento. Otras veces, hacerlos sobre otras consecuencias
Recursos de los actos sobre su cuerpo al mismo objetivo. Una
manera es hacerlos visualizar sus restos luego consumado el
Es necesario conocer información sobre la familia o los acto y hacerlos reflexionar con lo en-
convivientes significativos del paciente tengan esta fun- contrará por primera vez?,
ción. El conocimiento de la de la familia, la deberá limpiar? Los autores este que si
etapa del ciclo viral, las situaciones de estrés familiar, nos ellecror nunca por una situación este tipo, puede es-
ubica ti-ente al problema constituirse en un recurso tremecerse con idea de un diálogo de este También es
para ayudar al vivir solo y el aislamiento au- difícil pensar que clavarle a un otro un elemento cortante en
mentan el riesgo de consumar el suicidio. La existencia de el abdomen curar, pero es el paso para una ope-
conflicto familiar, abuso emocional o o abuso ración
de aumenta el Los anrecedemes familia~ Es siempre la naturaleza del
res de depresión, suicidios o enfermedad mema! son otro Cuando evaluamos que el está deprimido, se le debe
factor de riesgo importante. la naturaleza de su su pronóstico y trata~
los sentimientos de desesperanza forman parte
Antecedentes del cuadro. pacientes que están atravesando el primer epi-
sodio de un trastorno depresivo no tienen la experiencia de la
El parasuicidio se define por la presencia de conductas de ven su padecimiento como sin límites.
deliberadas cuyo fin no es provocar la propia se ha llegado a un con el paciente,
muerte, sino generar una reacción intensa en otros para y éste ha podido sincerarse con su se puede llegar
modificar una situación intolerable o recomponer un vín- acuerdos y éstos son muy útiles. A esta altura de la cu,u,uua,
culo. Un porcentaje signiftcativo de cometen para- la emoción circundante es y muy
suicidio morirán finalmeme debido suicidio. Estas accio~ menos uno de los participantes habrá soltado más una lá-
nes se distinguen de las tentativas de suicidio frustradas grima. Al comenzar el cierre de la entrevista se debe pedir
donde el método haber tenido como resul- definición al sobre si intentará suicidarse no. Si
tado la muerte, pero falló. afirma con su idea o su planteo no es convin-
cente, considerarse su internación en clínica psiquiá-
trica o acompañarlo hasta en manos de un
lista en psiquiatría. En la la orden de internación
Las noticias sobre suicidios cometidos por fa- psiquiátrica puede darla médico cual-
mosos en los medios de infonnación o quiera que sea su Se debe solicitar la de
cercanas aumentan el quienes coJcre:;pc>nala,
te deberá ir a sala psiquiátrica directamente, sin escalas que
puedan precipitar un suicidio. frecuente que en esos casos
soliciten primero a buscar efectos hacer un
trámite , etc. uno acepta, está connotando
que el problema no es tan grave como requerir una ínter-
El médico de familia tiene a su disposición muchas he- si el paciente realmente suicidarse, se dará
rramientas intervenir con su paciente, principalmente el menor de.scuido es su última El
basadas en relación médico-paciente. El médico conoce >""v"'"''"HHU debe tener en cuenta la vida de su oaciente es-
las preocupaciones del los cambios en su vida, sus su responsabilidad '
recursos para a situaciones y muchas alterna¡iva
veces también conoce a la tamilia. existen estrate- casos, es el
de intervención d paciente con ideación
 ideación

las comprometerse todos con el médico, se

les facilita a los su cumplimiento. La frase "le di mi
al doctor" pone fuera del acompañante las normas

no es tan alto, el proresional evalúa

no necesaria una internación psiquiátrica y el clima
de la consulta es emotivo y de sinceramiento, en el cual, am-
bos y paciente) sienten que compartieron una expe-
suele ser efectivo hacer un contrato for-
mal con paciente por el que éste no intentará suicidarse
hasta la próxima consulta. El lapso hasta el próximo encuen-
tro debe ser necesariamente breve, como para que pueda ha-
cer el esfuerzo. El '·contrato" puede sellarse con un buen
apretón de manos, y un médico con mediana experiencia
puede darse cuenta de si el compromiso del paciente es sin- en situaciones de crisis como és-
cero. Para el paciente tiene el valor de haberse sentido escu- cargo de la si-
chado y comprendido, y de que se confía en él. Este contra- superior hasta que
to requiere algunos "anexos" importantes: el compromiso de pueda tomar estar responsa-
llamar al profesional si siente que puede fallar, y "salidas de
emergencia", en el caso de que el profesional no esté accesi- hacer una autoevaluación
ble. Esto implica ofrecer disponibilidad al paciente y, ade- de la el de cada situación específica.
más, acordar previamente con un r~uniliar o allegado cuya No es hacerse cargo de situaciones que por di-
capacidad, disponibilidad y compromiso hacen que el versos motivos exceden al médico: por formación, proximi-
ciente pueda recurrir a él en caso de necesitar dad número de pacientes con problemas graves a la
posible, lo ideal es que esta persona participe de consulta. vez, situación vital del médico, etc. Se deben tener claras las
Cuando uno dialoga con el paciente sobre este tema, le per- alternativas de consulta y derivación con las que se cuenta en
mite a él evaluar con quiénes cuenta. Otra alternativa es re- la comunidad donde se trabaja. Toda ideación suicida signi-
currir a la guardia o a un colega de confianza. Muchas ficativa indica una derivación urgente a un especialista.
es úril escribir el "contrato" y firmarlo.
Si el paciente consume alcohol u otras debe sus-
inmediatamente. Si se evalúa que esto no es
se impone una internación, ya que estos
consideran de alto riesgo.
Como va se ha mencionado, necesario entrevistar al
paciente co'n más frecuencia que en otras condiciones médi-
cas, y planificando más tiempo para esa emrevista. En
una de ellas se deberá reevaluar la condición suicida y los
tores de ~
Las UUlLV<.Hd"L>.~JH

paran1ctcr tür rhe assessn1ent and treatment of childrcn and

with suicídal behavior. American Academy of Child aml Adoles-
- Medica! 2000, Oct l

land GuíJdines Group -

Uníted States Prcvcntive Serví ces Task
1996 (revised 2004 8 pagcs.

con menor
deben evitar los iNFORMACIÓN
la monoaminooxidasa. El bu-
o en dosis de .'300
An1ericar.
el umbral convulsivo. Los suicidio en Io.s en
serotonina llamados "dua- /publications/apntsfar-.1/su[cide.hrm
Cuando se Barns DO. Feeling good: Thc ncw !T.oocl rherapy. York: Avon
conviene evitar prescripciones :999.
para más de una semana. debe acordar con él la persona
que tendrá la medicación. También en este punto encontra-
remos recordarle que está enfermo
que romado sus palabras con mi: http:! /www.nlm.nih
dc/Olll554.htrn
y actuamos en consecuencia. Y que puede recibir
El niúo deprimido. Di,ponihlc en
ayuda de otros.
sí ap ntsbn1/ deptcssd.htn1
Las entrevistas familiares suelen ser muy útiles. Además Lernet, H G. The dance of anger: A the pat-
de lo ya expuesto sobre demostrar la importancia que el pa- terns of ÍTltiP1<1rf' relationships. Nc:w York.:
Ciente tl~ne los tareas específicas que se de- O'Connor R. Undoing What
ben reahzar. preparar a la familia para que respon-- medication Cd!Ú givc you. New York: Berkeiey
328 La de

to tiene
miliares
El trastorno bipolar también conocido como en- vital muv
fermedad maníaco-depresiva, es una condición crónica que cial fuer~ con el
evoluciona con períodos afectivos hiporna- Lo que define el TB no es la presencia o no de una ca u-
n.ía, depresión y episodios lo que se creyó sino un determinado de conduc-
durante mucho tiempo, la entre los episo- desencadenar un cuadro
dios es frecuente. menor necesidad sueño

ser
veces el se hace por la
ya que los síntomas durante el episodio
diferenciar los cuadros.

en cenos
El TB tiene una base genética. La concordan- cuadro 41
cía entre meHizos es muy superior a las de los
La ""'''"""'" de desarrollar TB con un pro-
d
 Trastorno 329

depresivo mayor. este terna con

Presencia de cinco (o más¡ de los siguientes síntomas durante dos semanas como mínimo tanto por relato del paciente
como por la un cambio respecto de la actividad Uno los síntomas ser: "1 í estado de ánimo de-
de o la capacídad para el placeL No incluir los que son claramente debidos a enlerrnedad médica o las
o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo
se siente tris~e. vacío o En los niños y en los adolescentes el estado do ánimo puede ser irritable
o de la capacidad para el en todas o casi todas actividades
sin hacer régimen, o aumento de peso del peso corporal en un mes) o o aumento del apetitoa
casi todos los días"
psicomotores por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
de
de o de culpa excesivos o inapropíados pueden ser delirantes) (no los simples autorreproches o la culpabili-
dad por el hecho de estar enfermo)
8, Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de sui"
cidio o un plan especíííco para s~icidarse

B, :_os síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto

t_os síntomas provocan malestar clínicamente significativo o social. o de otras áreas importantes de la actividad del individuo,
O, Los síntomas no se deben a los electos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej, una droga. un medicamento) o una enfermedad médica
11ipoti roidísmo)
E. no se explican mejor por la presencia de un duelo después de la de un ser querido); los síntomas persisten duran-
te rnás de dos meses o se caracterizan por una acusada preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, sínto-
mas psicóticos o enlentecimiento psicomotor

aEn los niños hay que evaluar el fracaso en cuanto a lograr los aumentos de peso

necesitar imernación, ni

Cambio notable del estado de ánimo, que está exagerado de sentirse muy bien. eufórico o alegre¡, de
autocomro sotlre la expresión de los propios o irritable, durante una semana corno mínírro (salvo que el
nación)
Presencia ele tres o más (cuatro, si el estado de ánimo es sólo irritable) de los siguientes síntomas:

"1,
íl.uwestima elevada, sentimiento de poder, grandeza o importancia
2.í~ecesiciad de dormir poco (mucho menos que lo llabitual para ellos mismos)
3.Más habladores que lo llabitual, o logorreicos
4.Ser1sación de pensamiento acelerado o luga de ideas
5.Facíliciad para ser distraído
6.Gran actividad (Bn e! etc,) o inclusive agitación psicornotriz
7 Actividades imprudentes actividad sexual inapropiada, o inversiones en negocios que no se

En casos más gr?.ves, pueden tener síntomas osicóticos, alucinaciones y delirios, y con frecuencia requieren Internación
C Los síntomas no los criterios el episodio mixto
D. La alteración del de 2ninro como :ma provocar deterioro laboral o de las actividades sociales nzbituales, o de
las relacio:ws con los demás. o para necesitar con e: fin ó8 prevenir !os daños a uno mismo o a los demás, o l1ay síntomas psicóii-
cos
E. é.os síntomas no directos ele una s:Jst;mcia (p. cj , una circga, un msdicamento ni ur.3
enfermedad médica (p.

electroconvu sr-
va,
 dades los trastornos de ansiedad, las
los trastornos de la personalidad y los de la alimentación
El DSM-IV que se cumplan casi todos los días du- son las más mientras que el trastorno obsesivo
rante al menos una semana los criterios tamo para un compulsivo ser un equivalente de la depre-
sodio maníaco, como para un depresivo mayor. sión en
una alteración muy grave.

el
la presen-
Estos
fJÁO\Jctlvo deorc:snros ma-
tos, creativos, simpáticos y <c:L•c:tctcc~.
de síntomas depresivos durante largos veces con
episodios etapas de notable mejoría. En la adultez sus relaciones no sue-
hipomaníaco, como nununo, len ser con frecuentes '"r'~'·'wtnnP<
""fJ"uunJo maníacos o mixtos. El TB puede presentarse a
trastorno ciclotímico es una distimia depre- los cams aparece en la o en la adultez temprana.
sivos que no constituyen durante por lo menos dos También se describen cuadros intantiles, cuyo pronóstico es
por numerosos períodos de síntomas hi- A veces se manifiesta a los 40 o 50 anos. La
se presente durante los dos primeros un primer edades avanzadas se asocia
mayor, maníaco o mixto. con una enfermedad con el consumo de drogas,
""""'F.LUU·L a aquellos que tienen alcohol o medicamentos.
'+''"vL'"'' afectivos en 12 meses. Se los den o mi- La de los pacientes tienen un de-
. Su diferenciación tiene importancia como manifestación inicial del Este episodio de-
suden presentarse en un pe- suele darse con características atípicas, como retardo
noao tienen peor pronóstico y psicomotor e hipersomnia, y dura unas pocas semanas o me-
requieren tratamientos diferentes de los otros. Pueden ses. Cuando tiene características psicóticas o surge en edades
cirse por el uso de antidepresivos en no diagnostica- o es secundario a un la predicd-
dos v son mis &ecuentes en las A veces, el ciclado es
tan ~-ápido que puede ocurrir dentro del mismo día, enton- presentan un maníaco
es ditlcil distinguir si se trata de un ciclado rápido o de un manifestación, que suele como
episodio mixto. Los especialmente los tricídi- Solo 10% tendrá únicamente episodios maníacos y un tercio
cos, desencadenar un rápido. episodios mixtos.
La evolución del TB través es muv variable.
general, los ciclos suelen hacerse más cortos con ·cada recu-
del DSM-IV rrencía; son cada vez más frecuentes a medida transcurre
el tiempo y también aumenta la frecuencia episodios
mixtos.
Hasta hace poco se consideraba al trastorno bipolar como
una enfermedad benigna. Sin la mortalidad del 'IB
por suicidio es apro::::imadamente y es mayor en
Lfj,<OV\.U'h' mixtos,

se consideraba la total luego

~>J•ov,.uu. Sin en día se ha observado que
pasar muchos
meses de su sintomáticos. Las características de su con-
ducta (irritabilidad, conductas suelen facilitar la
pérdida de relaciones. las separa-
ciones matrimoniales son muv frecuemes. veces se >J"·"u"L~
un curso grave con mala resp~esta al tratamiento y
ni tívos
El de una recaída es el abandono del tra-
si es brusco.

etc. DE ESTUDIO
Se proponen dos alcernativas
definir nuevos subripos del TB o uo•nr><t·trn es clínico. El médico de familia debe
lar" con límites no tan char cuando un clararnente
conductas que no concuerdan con este ""'F.L•vou~'"'
cedemes de una vida inestable (p. ej., se
tecedentes familiares de o cuando un
El trastorno
veces cuadros
el actual
 '--'''""'"~ se trata de un Muchos con tratamiento
deprimido, pero con una absolutamente normal, lo que no ocurre "'cu1;.ac.
rico de o El tratamiemo del TB tiene varios com¡)011e11tes:
cartarse un qn.o<JI.uv dícaci6n la psicoterapia, la f'"'·~vLuu~·"-'-luu
El interrogatorio ser poco confiable, ya que los cambio en el estilo de vida,
cier1tes deprimidos no suelen recordar sus períodos de La medicación es fundamental en el
ria. Además, los se ven a sí mismos como sin ella no tratamiento efectivo. Debe ser de por
normales. Pueden de cuando se sentían ''muy. muy los problemas del tratamiento son la escasa
bien". Por lo tanto, se debe solicitar la presencia de herencia, costo y la falta de psiquiatras entrenados en el
un familiar o especialmente alguien ddi.nido co- de esta entidad clínica.
mo persona de confianza el paciente. Algunas pregun- En caso de sospecha, aunque no sea
vez sintió o le dijeron que da no medicar a estos pacientes con tricícli-
'-d.I>J"'-'u.a.u de trabajo o mayor que los cos, incrementan el riesgo de que viren hacia la ma-
vez que tuviera menor necesidad de nía además son letales en caso de
esto afecte su rendimiento? miemras que t1uoxerína presema el inconveniente de su
del amerita una segunda vida media. Los demás inhibidores de la
nión de un es prderible no apre- serotonina, la venlafaxina y el
surar la derivación ~.,,J~'a"u~ el momento en que ésta son los más seguros.
realmente.
un estudio de la función unJluca.. dado del ánimo y
el diagnóstico diferencial con
nucLllld,, el hipotiroidismo es una LV.Ulf.lllLdLJlVll Los medicamentos de prírnera elección suelen
d tenga una respuesta ina- en los cicladores rápidos y ~'-''"'J''"~"'
incluso cuando es subclínico. proaw. Una segunda opción es la
tener en cuema que el litio inducir y la lamotrígina (más cara, con au..v 1:ud.u
En este caso no se suspende el litio, sino y poco efecto sobre el En tercer
de reemplazo. can los antipsicóticos atípicos

complemento frecuente son las

el clonazepam. Se están
Los antidepresivos
de un tratamiento adecuado es y coadyuvantes de la c:stabilizante.
evitar el deterioro cognitivo, el ser útiles los amiosicóticos Las
de desenlace faral y disminuir la conflictividad en efectos adversos de los fármacos de uso
frecuente causa de pérdida de ,.;,,,,..,.,;v·n en el cuadro 41-3.

para el tratamiento del desta-

lnícía/ Dosis más frecuentes Efectos secundarios /l!lonitoreo

Lt10 300 mg en dos tomas 300 a i .500 mg/dia para lograr Diarrea, náuseas, temblor íino. Lite mía, hormonas tiroideas,
Niveles sanguíneos: 0,6 a debilidad muscular, ECG, creatininemia
1.2 ml\t1oi/Lo mEq/L* de peso, edema,
insípida, arritmias. leucocitosis, gota,
embotamiento. exacerbación de
psoriasis, acné, lemlllor
ataxia, disariia
250 mg Anorexia, aumento de somnolencia, Hemog:acna, hepatograma
En manía aguda: 50 a temblor, caída del aumento leve
20 mg/kg de las transaminasas, trastornos
rasll, GVCl\jUIUf.ICUJ(")

100 a 200 mg Hemograma, hepatograma

Niveles
5 10

25 mg día, i 00 a 200 mg/ día Rasll. mareos,

aumentando ataxia, somnolencia,
cada dos semanas Sieven Jolmson
!le Lye!l
(') l'iveies sa~guíceos meaidos a !as de la última dosis.
 la

consultorios y son frecuentes por lo que

del ~édico de familia es muy uc"d·'-""'"
la de
este rrasrorno la in-

de familia debe

entrar suavemente en un nuevo

. .
c1enres se Sientan seguros
mente que han el
vincentes).
un rercer facror son los de supuestos entendí-
dos que le al tratamientos sin medica-
E1ha le toda la

para
Sin un estilo

seleccionan
uansmirir
ele situación.

de me- cuando
consumo de alcohol ambientes debería modificar medicación
con fuerces tentaciones consumo de dro- dectos secundarios se
una idea las dificultades en los horarios de la toma de medica-
el rraramiento de los para memos. Tomar más temprano litio para la
nes ésta manera divertirse que conocen. da durame el o pasar medicación con
El aerobismo tiene una actividad ncuroprotectora Üeme el<: las comidas en de moles-
a la celular por esrr¿s, la misma que se pa
el
que tienen el de no
se los convencer de
 de la 333

no deben aceptar con-

Los grupos de auroayu-
.ne1
ser muy útiles al compartir la ex-
resolvieron situaciones similares. España

ia
J3iDolar.
Disordcr: A Guidc for Paticnts and Famílíes.
al. Thc Expcrt Conscnsus Guidelinc Seri"":
Disordcr 2000. A Post graduare Medicine
2000. En:
Asociación de bipolares del Uruguay. Canelones

hnp://www.nimh.nih-

editores. Barcelona.
es una emincnle c~pecialista en TB.
co relata :;u hisroría cmno paciente bipolar.

sedes en 10: Trastornos del humor (afectivos)

y las cimbeles de Ros<!tÍo, Sant<l 10/cíe!O_lS.htm
Banloche, l'-[euquén, Labouiaye, Córdoba, Mcudoza y Realicó. FUB!PA McdlincPiu,;
vv'<vw.fúbipa.otg,ar

of

COr~SIDiHi.ACIONES

Los trastornos de la
lidades nenen gran no
alta y la manera en gue afectan las relaciones
mterpersonales, sino también la influencia sobre la evo- tos como en sus
lución, tratamiento de desde Hipócrates, se
des normales y [as
ha
 la medicina

Uno de los aspectos más controvertidos al comparar dis- die

cintos modelos es si los trastornos de la
dad son variables dimensionales o Esto se debe La normal indica lo que
a que muchos rasgos son comunes a de las per- lo r~g~lar, "aquello que mantiene en su
sonas. med10 .
Según el dimensional, los trastornos de la Con este criterio estadístico, propio de las ciencias natu-
nalidad constituyen variantes cuantitativas extremas y normal a promedio. Es normal lo se ma-
dentro del espectro de las personalidades norma- nifiesta con cierta frecuencia en la población y anor-
les. es, lo tanto, lo que de la media.
enfoque categorial, en considera que son en- Sin embargo, este concepto, que con estricto ri-
tidades psicopatológicas cualitativamente que gor científico nos permitiría en forma sencilla separar lo
pueden estar presentes o ausentes. normal de lo patológico, cuando aplica al hombre
Esto se refleja en los distintos criterios utilizados en las senta dificultades insoslayables: normales las caries
dos clasificaciones. La Asociación Americana de cuentes o el estrabismo? O a la ¿un genio es anor-
influida por el dimensional (aunque es en el sentido del término, por su rareza?
considerarlos define en el Ma- Y en este camino confundir lo normal con lo
'"'""'«'r-r' y Estadístico IV texto revisado regular o habitual. pasar por alto algunos hallaz-
sus en a los trastornos de personalidad gos no por comunes de tener connotaciones pa-
no a las demás en el llama- Debemos recurrir, entonces, de modo inevitable,
do eje I) sino en un eje diferente X, en de valor para definir la normalidad.
cambio, que coincide mucho con el en otros aspec- lo cuantitativo buscar lo cualitativo. Sin cm-
tos, prefiere un criterio más claro y los incluye en desde la y la sociología nos marcan que
del de las enfermedades estos deben tenerse en cuenta dentro de su
sistema de normas, culturalmente determinadas.
normal en una comunidad no serlo en
en varios Cuando nos referimos a un trastorno de fl""'''ll""''"'"u,
ansioso/teme- estamos ídentitlcando no solo un "estilo" de ''"'~v·uaau.au,
roso, etc. Sobre la base de la orientación hacia uno u otro sino que el individuo no puede a su entorno, de-
extremo de cada uno de los se describen diferentes es~ bido a la de las características
tilos de personalidad. tests de utilizan forma de y la (que es
estos modelos. determinada ¡;cucu~..,w
Conocer la propia
a determinadas circunsrancias
trol sobre vida. Por
mido a la venta automóviles. Las perso~ Habitualmente se acepta que la normal tie-
nalidades normales tienen la flexibilidad necesaria para ne dos tipos componentes diferentes relacionados entre
adaptarse a nuevas aunque el "estilo" de perso- sí: temperamento y carácter. Los facrores conforman el
nalidad hará que sienta o son consecuencia de
menos en las circunstancias que le VIVIr. la mayoría d.e ellas , base
Probablemente, el aumemo de las que impo- 1...v1wJuuau el caracter estan
ne la sociedad actual sea una de las causas, junto consuma" a lo largo la vida, en
yor del incremento de trastornos de la per- meros aílos.
sonalidad que se en las últimas décadas.

El temperamento
tímulos emociones,
trastornos la mantiene estable a lo de la vida y por el
inglés) que tienen caracte- sistema límbico. la con la que nacemos y
está regulado por factores constitucionales.
El ''-'!"'"'"'"""" las del individuo y
GRUPO .A.: Excesivamente introvertidos, raros y excéntricos su modalidad y capacidad de infor-
• Trastorno PARANOIDE de la personalidad mación de su entorno y procesarla en su aparato
Trastorno de la personalidad En el temperamento radican los llamados rasgos
Trastorno de la personalidad sonalidad permanentes y que han sido descritos
chos autores dedicados al estudio de la
GRUPO B: Excesivamente extrovertidos. emocionales, inestables e im~
pulsivos mo rasgos dentro de una dimensión
s Trastorno HISTRIÓNICO de la nnn,,n.,l;rlo como rasgos autóctonos.
• Trastorno LÍMITE de la estudios con niños adoptados se observó hijo
• Trastorno N.A.RCISIST.l\ la personalidad """'~"''-v de un con personalidad """"A.''~'
'Trastorno ANTISOCIAL de la uu,lwcw-lct que ser criado
determinante de la
GRUPO C: Excesivamente ansiosos
Trastorno de la personalidad por
Trastorno de ía DEPENDENCIA
Trastorno

hacemos de nosotros mismos de manera intencional y se da
básicamente por la socialización; está regulado por el neo-
córtex y el hipocampo.
Sobre el temperamento influyen los factores psicológicos,
sociales y culturales del entorno, para seguir moldeando la
personalidad, según la manera en que interactúen. Estos
factores del entorno pueden hacer que, por ejemplo, un in-
dividuo con ciertos rasgos acentuados del temperamento,
como una tendencia a la introversión, ante el hostigamien-
to y la descalificación, o muy comúnmente por abuso in-
fantil, desarrolle un trastorno esquizoide de la personalidad.
Al mismo tiempo, el entorno determina formas de expre-
sión de los rasgos: mientras en Dinamarca la agresión se
manifiesta con altas tasas de suicidio, en otras sociedades de
África occidental se expresa con mayores tasas de homici-
dio.
GENERALIDADES Y DEFINICIONES
Los trastornos de la personalidad son condiciones cróni-
cas que se expresan a través de modos de ser, de pensar y de
relacionarse; básicamente, modos de funcionamiento rígi-
dos o inflexibles que provocan malestar para sí y para los de-
más.
Por lo general, sus patrones de conducta se encuentran
presentes en etapas tempranas de sus vidas y se sostienen a
lo largo de los años. El DSM-IV-TR define los trastornos
de la personalidad como "un patrón persistente de formas
de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable
a lo largo del tiempo" y que "provoca malestar, déficit o di-
f!cn!tades signifi.cativas en las principales áreas de funciona-
miento del individuo: familiar, laboral o social".
Todas las personas tienen "rasgos" de personalidad nor-
males, que les dan el "estilo" de relacionarse con el medio.
Así, hay personas tímidas y retraídas, otras susceptibles, ale-
gres, etc. Si estos rasgos están patológicamente aumentados
pueden dar lugar a trastornos. Por ejemplo, en una perso-
na susceptible, si su desconfianza hacia el entorno aumenta
en forma exagerada e interfiere en su vida (deja de salir a la
calle porque cree que corre peligro), estaremos en presencia
de un trastorno paranoide de la personalidad. Otro ejemplo
es que algunas personas con ciertos rasgos obsesivos serán
muy puntillosas y entregarán un informe laboral o académi-
co en forma impecable, prolija y detallada; sin embargo, si
esos rasgos son patológicos quizá nunca logren terminar ese
informe.
Como dijimos, algo tan complejo como la personalidad
es el result-ado de una interacción complicada dinámica de
factores biológicos, psicológicos y sociales. prevalencia
~e los ~rastornos de personalidad es muy variable, según la
nguros1dad de los criterios diagnósticos que se utilicen.
Aunque escasos, los estudios realizados sitúan su prevalen-
Cia entre el 10 al 5% de la población hasta cerca del40%,
cuando se utilizan definiciones más amplias. En centros de
medicina familiar, entre 20 y 30% de los pacientes presen-
tan trastornos de personalidad, que aumentan hasta 50%
entre los pacientes con trastornos psiquiátricos .
. La prevalencia disminuye con la edad, lo que
Ciertos madurativos moderarían su exí.Jre:sícm.
contextos de marginalidad y pobreza incrementan la preva-
~-enciaJ que dis1rlinuye en las n1isrnas si se _¡rJ.e--
JOran las condiciones ambientales.
Trastornos de la 335
Dentro del cluster B, el trastorno límite de la personali-
dad es tres veces más frecuente en las mujeres y el antisocial
en los varones, también tres a uno.
Algunos datos de autores españoles sugieren que existe
en atención primaria una prevalencia de 8% de trastornos
de la personalidad, de los cuales los más frecuentes son el lí-
mite, el dependiente, el histriónico y el evitativo. Estos
diagnósticos se asocian, además, con tasas de consulta mu-
cho más elevadas (82% frente a 6% en el total de la mues-
tra), con tomas de medicaciones no prescritas y con otras
conductas relacionadas con lo que se ha denominado "pa-
cientes problemáticos": cambios frecuentes de citas, incum-
plimiento de las pautas de tratamiento y visitas no progra-
madas.
Los pacientes con trastornos de personalidad son, salvo
algunos pocos casos que tienen cierta capacidad de intros-
pección, poco conscientes de su disfunción. Cuando con-
sultan, suelen hacerlo por los problemas que les traen sus
conductas, más que por conciencia de lo inapropiado y de
lo rígido de éstas. Suele decirse que, contrariamente a lo que
sucede con el neurótico, que "consulta por la piedra en el
zapato que solo él sufre y nadie nota'', los síntomas en los
pacientes con trastornos de personalidad son como el alien-
to con olor a ajo: "sólo lo nota el observador".
Los trastornos de la personalidad pueden ser leves, mo--
derados o graves.
En los casos leves, sobre todo si el paciente tiene un ni-
vel intelectual alto y circunstancias vitales favorables, el tras-
torno puede pasar inadvertido o constituirse en un rasgo fa-
vorable y hacerse evidente únicamente si la situación vi tallo
descompensa. Por ejemplo, un individuo con un trastorno
de la personalidad esquizoide puede comportarse con total
normalidad si es inteligente y desempeña trabajos que re-
quieran poca interacción humana (p. ej., programador). Sin
embargo, puede descompensarse si se ve obligado a realizar
trabajos con muchas relaciones sociales para las que no tie-
ne capacidad.
Es frecuente que tomen contacto con el sistema de salud
cuando se encuentran desestabilizados. Su estilo de relación
suele ser inapropiado para la situación de la consulta, por
ejemplo, se presentan distantes, hostiles, seductores, ansio-
sos, etc. Estas actitudes pueden desencadenar en el profesio-
nal, en especial si no las identifica claramente, reacciones
emocionales que no favorecen el vínculo e interfieren con
una atención adecuada.
Los trastornos de la personalidad comparten una serie de
características:
Son conductas maladaptativas con un inicio precoz en la
adolescencia o al comenzar la vida adulta.
Afectan todas las áreas de la personalidad, como la cog-
nición, la afectividad, la conducta, el estilo interpersonal
y las relaciones con los demás, causando problemas en el
trabajo, las relaciones sociales y la familia_
Estas alteraciones tienen que tener un carácter estable y
de larga duración, y su curso es predecible.
El diagnóstico se basa en el patrón de conducta del
ciente a lo L.rgo del y ante uua variedad de
nes.
 la

un control insuficiente de sus impul-

""•"'«'"''". la otros indicadores de

1-'"''-"-ucc•., con trastornos

presenta aislamiento depen- '""J>ud¡c: recomendadas para cada uno de

y de de los con diferentes trastornos de

la personalidad

Trastorno Síntomas principales Sentimientos Problemas en de Medicación

de personalidad presentes medicina familiar puede ser
recomendada
para el profesional

Suspicacia, vulnerabilidad, Conflictivos, No discutir frontalmente

desconfianza. y mantener un lugar
rencores persistentes. "técnico"
actitud autorreferencial

social, f\nsiedad ante la Ausentismo. Dar claras,

aplanamiento necesidad de ser
afectivo. Solitarios, interactuar con otros "rarezas"
reservados y excéntricos

Falsas creencias, Temor a relacionarse Falsas creencias y

aislamiento social. y enfermarse sentimientos
ensimismamiento

Teatralidad, conductas Se sienten el centro, Demandantes, Nada o antidepresivos

provocativas, importantes requieren
seductoras, cambiantes, protagonismo y se
enamoradizas ofenden fácilmente

Inestabilidad interpersonal. Sentimientos de Se sienten fácilmente Indicar visitas frecuentes, Estabilizantes

baia autoestima e inestabilidad y abandonados mantener el lugar
impulsividad enfermedades Distancia afectiva profesional, ser tolerante
inadecuada con enojos

Grandiosidad, i\nsiedad ante las Demandantes, Dar respuesta concreta Nada o antipsicóticos
autoestima dudas de su arrogantes, a sus preguntas y a muy bajas dosis.
sobrevalorada adaptación personal les cuesta esperar prestarle atención

manipuladores

Trasgresores, no Enojo, omnipotencia, Comunicarse de manera No. Cuidado con abuso

reconocen los derechos hacia los clara no de sustancias
ajenos, abusos, transgresores e
conductas delictivas, incumplidores
violentas

Tímidos, sensibles Baja autoestima, Cuestionadores ante Proveer reaseguros, 1\ntidepresivos

a la crítica. sentimientos de que la necesidad de valorar sus
Retraimiento social "no encajan" atención, no intervenciones,
al deseo de salir concurre animarlo a hablar
de sus síntomas

Necesitan ser cuidados, Sentimientos de Demandas urgentes, Dar contención, visitas

sumisos, indecisos, abandono, necesidad consultas regulares, dejar
infantiíes, asexuados de ayuda interminables reemplazante personalizado

Perfeccionistas y Temor a perder el Cuestionadores, Dar explicaciones, Clomipramina,

controladores. control de sus excesivo control, la información inhibidores selectivos
trabajado res emociones y detallistas, alargan ser claro de la
tacañería funciones la consulta limitar de
y para
disfrutar
 de la

dependencia, automutilaciones, frecuentes

decepción respecto de las personas referen-
se relacionan (incluyendo a los

las
que los llevan
en su funcionamiento

principal del
sensación de vacío, que se cA¡pc:tuJ.lcJ.JLd
aterradora de la propia
trón de relaciones, así como en las conductas
paso a la acción o, incluso, en la
trol de la realidad.
También habría un temor la
~ la "fusión"), y ello
y el recbazo, de
se estima en 2 a 3% de la relaciones de estos
los demás trastornos de Su inestabilidad
del :ripie), en los
atenc10n medica y,

frecueme

no cuestionable en co
también es cierto
factores arnbien-
la exis-
cuáles fueron
la
disrninuven la
tes no ¡¿gran
diendo su red
conduce bacía la
munitaria como '"u"·"·'"u'""'"'"'

TRATAMIENTO
338 de la medicina

Básicamente, en la
medicación utilízada
UdtVt<Jtcl•ct" del

sobre todo llTita-

A. Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la personalidad interpersonal, se recurrir a un
(F60). inhibido res selecrivos de la recap-
como sertralina o
al menos tres de los síntomas del tipo impul- citalopram. debe ser al comienzo por el incre-
mento inicial de la impulsividad, evitando el uso de antide-
predisposición a actuar en forma inesperada y sin tener
en cuenta las consecuencias
son más tóxicos anre una sobre-
2. Acentuada predisposición a un comportamiento ocurrir en un intento de suicidio.
tener conflictos con los demás, en especial Con el fin controlar la se suelen utilizar
son impedidos o censurados estabilizantes del ánimo. como a 1.200
3. para los arrebatos de ira y violencia, con incapaci- o ácido valproico (1 a 2 g/ día).
dad para controlar las propias conductas explosivas 1-'<-·'"'""·'u"'"' paranoides, la desestructuración de la
4. Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan "JJlld.J.lu;c~u, los trastornos de la la agresividad y
inmediata ,,_c..,v·uccLu a los antipsicóticos típicos atípi-
y caprichoso evolucionan de modo favorable a los pocos
días con inferiores a las utilizadas en otras psicosis. Al-
C. Deben estar presentes al menos dos de los criterios siguientes:
1. Alteraciones áudas acerca de la imagen de sí mismo, de los gunas alternativas son 2 a rng/día de trifluoperazina, 2,5
propios y preferencias íntimas (incluyendo las preferen- a de o incluso una alternativa más se-
cias como 25 de
2. Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inesta- Debido a la frecuencia de los
bles, que a menudo terminan en crisis sentimentales de abuso
3. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados
4. Reiteradas amenazas o actos de autoagresión
5. Sentimientos crónicos de vacío

demandas. Los límites deben ponerse con racionalidad y

contención, para que no se los sienta como punitivos o se
los como abandono. que tener presente que
~'"''P.<tv~ idealización del de la salud pronto de con TLP sea uno
volverá en contra. de los principales los de J:amilia.
debe estar atento a sus sentimien- Es fundamental la identificación de estas carac-
tos para evitar caer en el enojo o en la pena que estos pa- terísticas de personalidad como un rrastorno, ya que con
cientes inspiran, o bien en la manipulación y a los frecuencia suelen no ser correctamente. Los
que suelen recurrir, lo condicionar el al suelen presentarse como demandantes de
acto" del salud. v con sínton1as físicos erráticos (dolor
La de ' somatizaciones, astenia, lumbalgias,
cllle llevan , """"""''~"
masiado en 'cuenta o bien se los sn'cm'mPr1
puedan vivir como un
de contención los siste- u.'-'"-""""'"~v'" hacia el de salud
mas de atención, con la adecuada identificación de su lo que
"'"'·v'""·"... Desde el inicio del rrat2.miento debe tener pre- ción rechazo crecieme. Estas c.u.uvu~'
sente que éste será de largo en con avances car en y tentativas de "~'"wuu,
y retrocesos. en la relación.

vación
resistirse
rir el ínvolucramicnto
corto plazo. Al es n~'/UJ,,¡u
medida que la relación "madura", los van re- ciones en caso de incumplimiento de las ""·"'·"L""·'L0
conociendo sus propios logros y los esfuerzos de los profe- fin de evitar gue se las considere
~lulict.Le>, y puede resultar muy el plazo. las "crisis" v las '"'-"'u''"'
ranza gue suele invadí~ a estos ~""'"''"'"'~o
Gl..>OS.

correctamente
 un esfuerzo muy considera-
La cara de este empe- prünaria,
suele dar resultados alenta-
Psiquiatría. Buenos
otra al-
asisten- Disorders.

El trciStorno límite de person3lidad en atención

2004;5(2) 14-18
BJ. ele b personalidad. En: Kaplan Hl y Sa-
cditotes. Psiqui;;rría dínic1. 2" ed. (edició:1 Batcelo-
87-201.

y que se resumen en el cua-

El rérmino "psicosis" se refiere a una alteración los síntomas son

juicio de rea1idad sobre sí mismo y sobre el las alucinaciones y los síntomas
uc.ou.a;c.11
pone de manitlesto porque el hace inferencias erró- hacernos pensar en una, causa clínica.
neas acerca de la realidad externa. Suele Son muy numerosos los diferenciales para los
ideas delirantes, conducta d.eso¡·gam;cacla llamados "síndromes orgánicos" cerebra-
teraciones del lenguaje. imoxícaciones e entre los
Las esquizofrenias son las ud'"'u"'•a~ todos tienen en común caracrerísticas
tro de las Sin de las funcionales"
logías del tienen d'~'cLruo
ricas que definen
Es -señalar que la mera
O~r>rH",r no es suficiente el
Podemos encontrar

eso se las suele

zofi:enias", comodichd en la lectura nos
mos a ellas en que presentan gran variedad

Cuadn:J 4~1-4. Funciones del médico de 1'amilia en e!

ROl DEl FAM! miento de los pacientes con ~-'"''vu"'"

A pesar de que la confirmación Detección precoz de los casos incipientes, ya que el tratamiento tem-
miemos del tratamiento de los prano mejora el pronóstico (estar alerta ante antecedentes familiares)
cumbench del el médico Trabajo colaborativo con el equipo r:ie salud mental para mejorar la ad-
funciones que se enumeran en el cuadro llerencia al tratamiento, orientando a los familiares
Decisiones conjuntas para disminuir al mínimo íos efectos adversos de
la medicación
y AIJordaje de las condiciones clínicas de alta prevalencia en estos pa-
cientes tabaquismo, obesidad, diabetes y enfermedades cardiovas-
culares
Seguimiento y tratamiento de mantenimiento cuando no se encuentre
que se muestran ilustran disponible el especialista
que inducir
 (caso 2:
Caso 1:
Alberto es un de 20 años que se encuentra cursando el segundo año de la licenciatura en Historia. Ha tenido un buen escolar.
Sus padres que se interesó por la un concurso televisivo de y a los diez sobre dio
Nunca le novia y siempre fue y ensimismado, prefiriendo En elültimo año baió su re1;
académico, dedicando su tiempo a relación de los Estados Unidos con los en Latinoamérica. En los últimos cuatrc
meses deió de salir de su casa. Refiere que se de lleno a su "investigación" firmemente que le un "cllip" con el au
controlan el avance de sus Suele pasar las noches leyendo al médico de solicitando un examen corn
detectar la localización ya que ha comenzado a recibir sobre qué leer que le impiden conducir su investigación. Ma
resquemor, ya que médico ser un colaborador del gobiemo norteamericano. Como antecedente personal se desta1
distósico, su tío psiquiátrica. desconociéndose el diagnóstico, y su madre siempre tuvo una personalidad de
y susceptible

ambos con resultados normales y Sl

el paciente era muy estresante y que el
a la que se encontraDa . El
de trifluoperazina la
paciente aceptó el

Caso 2.·
Estela. de 48 años, consulta a su médico de familia tiene la sensación de que "le caminan bichitos" en el brazo
de semanas. Ella que puede ser porque una sobrina se encuentra actualmente en tratamiento por
de fallas memoria y problemas de convivencia con su familia que la tienen muy nerviosa (vive con su
ocho meses solicitó tratamiento psicológico por esta causa. Sin en el momento de la entrevista refiere que ella ve
en su brazo. cuando intenta agarrarlos; refiere de dibuios, que por momentos se convierten en persc
además de ver por todos lados". Ve por momentos personas sentadas en un rincón del consultorio, '·aunque cam
. Describe que ve cómo se el techo de las paredes del consultorio. La paciente esas
imágenes no son "c"n"'""' que todo es mía, pero igual me asusta"). No muestra emoción ante ni
escucha voces u otros esposo relata el último arlo ha estado cada vez más irritable, hablando con un "impropio"y ten/en
do actitudes cuando había una persona muy correcta y afectuosa. Deió el tratamiento psicológico de algunas en-
trevistas con profesional que la "porque no le servía para nada". Como antecedente solo se registran cefaleas que con analgésico~

n,o,nntnni.~n~yno se o.bservan lesiones por ectoparasitosis. En el examen físico se encuentra una discreta paresia fa-
Se solicita uoa interconsulta urgente con neurología

La paciente fue internada y el neurólogo indicó una resonancia magnética nuclear (RfVIN) de cerebro; se diagnosticó meningioma frontotempraL Se
intervino quirúrgicamente con buena evolución, sin secuelas.

trastornos las cuales d pa-

de la comunicación y presentar un funcionamiento
síntomas afectivos

su

!os síntomas suele ocurrir en la vida adulta

pnJXltn;lcl;tmente a los años en !os hombres
80% de evoluciona
 Psicosis

entre len entender lo que les sucede y pueden norarse extraños

Psícóticos No psicóticos
Inicio insidioso Inicio aguclo. Remite por
momentos en forma espontánea
Antecedentes familiares y Antecedentes de síntomas físicos
obstétricos recientes. Patología física en
general
Clínica y neurológicarnente normal Frecuentes signos clínicos o
neurológicos
horas frente al pero sin discernímiemto eri-
Ja distorsión de su percepción, tomando con llama-
tiva naturalidad sus alteraciones
ciones auditivas o visuales, en su
que "escuchan" los sonidos dentro su
seudoalucinaciones. Otro tipo de alucinaciones
cet1estes:rc2LS) deben hacernos sospechar dJ3LgnosttoJs
verosimilitud v el contenido del delirio son variables.
Sin la c:J.r~cterística fundamental es la """'vow~a-
dad de someterlos a una duda razonable o a
No suelen intentar demostrarnos la

r·Jiemoria conservada, orientados Fallas mnésicas, globalmente

desorientados, confusos

Poco reconocimiento Conciencia de lo patológico

y ausencia de conciencia de las alucinaciones y temor
enfermedad a volverse loco

"Distancia" afectiva, Angustia, buena empalia en el teraciones motoras

Sin alteración del sensorio o
estado de conciencia
A menudo alucinaciones
auditivas o seudoalucinaciones.
Menos frecuentemente, visuales
'Certeza patológica"
vínculo
Alteración del nivel de conciencia
Alucinaciones visuales
(micropsias), cenestésicas.
olfatorias y del esquema corporal
Cuestiona sus síntomas y
predomina !a confusión sobre la
sistematización del delirio
el del juego
tos alternantes de las manos.
Sistemática de estudio
bien existen numerosas alteraciones
pacientes (pérdida de la asimetría
damiemo de los ventrículos, atrofias en ciertas lVLd.ll.LdLiu·
nes cerebrales, cambios en los evocados, hipo-
flujo frontal y temporal ·
siendo clínico y ningún esrudio es
suficiente sensibilidad ni
descartar la esquizofl·enia. cuadro
diagnósticos diferenciales de esta ;.;o.•.vnJ!".'"·

tratamiento de la

ción.
sínmmas positivos son los más La psicoterapia debe orientarse la alianza tera-
más para definir el CIJ<umosnc:). péutica y la adherencia al tratamiento. emrenamiento en
agndo se percibe el habilidades sociales fomenta la adecuación a las normas y la
sus de sus conductas y, adquisición de la social. L3 te-
ausencia de sentido crítico ante los fenómenos rapia cognitiva ha demostrado utilidad en el
Y en el curso del pensamiento. manejo de las alucinaciones los delirios. Los calleres
provocan una sensación de e coeducacionales, tanto para familiares,
~u-vu.'v'""'""· y resulta difícil comunicarse con ellos. Son mejoran el conocimiento favorecien-
pero no buscan nuestra atención ni rransmi- do la adherencia la detección temprana de los síntomas.
. sus sentimientos. Su
"'"''"'·'"''"' entonación de la
la
familiar el de
zofrenia
mímica no acom- Parentesco y Similitud Riesgo
similitud genética de desarrollarla
anreo·~..le~··ec ,.l.o ~u "''-''""""'
len presenta; re~t~a¡;;,i~~~ .. Población general 1%
extraña, desinterés por el entorno Gemelo idéntico 46%
que los aíslan. Cuando niños Hijo de dos esquizofrénicos 46%
individuales a los de Gemelo dicigótico 50% 14%
o a la madurez temprana Hijo de un esquizofrénico 50% 13%
, de su personalidad; muestran ideas obse- Hermano 50% 10%
Sobrino 25% 3%
swnes cuestiones abstractas. místicas v su vida social v
Esposo 0% ?.%
detefiora paulatiname;wc. Las C(;nductas ia afee::_
van volviendo, poco a poco, más sue.. Modificado de f<andel ('1 citado por López J.
Cuadro de la cton, la las conductas y las
ni a del sueño y la alimentación.
El tratamiento habitual consiste en 500
1o mg de U.%c'Vf-'~l!U(Jl)
rntrwlfc~rrnnr•o·opiáceos, ·~;nr.nn>M 0 estimulantes (anfetaminas), absti-
nencia de sedantes, , •nmc.ac•u• con monóxido de carbono
Epilepsia, en del lóbulo
Lesiones del
les y límbicas:
Enfermedades síndrome de inmunoóeficienciE adquirida,
cefalitis herpética, neurosífilis
Enfermedades metabólicas: enfermedad de Wilson. hipertiroidismo
Otras: hidrocefalia enfermedad de rlunting- dada la
ton deficiencia de vitamina de Creutzfeldt-Jakob tratamiento debe
mantenerse al menos dmante un año en caso de tratarse de
Psiquiátricos o por si ha habido
Trastorno bipolar (en especial fase maníaca y depresión con delirio)
mayor con síntomas psicóticos, congruente o no con el estado
ánimo
Trastorno límite de la personalidad (personalidad borderline.
o
Trastornos delirantes crónicos (paranoias, vulsiva, El cuadro resume la evidencia actual sobre la
Episodio delirante en demencias efecrívidad del tratamiento con en la
frenia en los trastornos el cu<Jdro
bs de los

43-ti. Evidencia actual sobre la

tamiento con antipsícóticos en
nos esquizoafectivos

ser más efectivos en los sínto-

3. de eficacia entre antipsicótícos alí¡:¡i-

4. típicos han demostrado claramente su eficacia en

el de mantenimiento
5. Los antipsicóticos atípicos probablemente la misma eficacia
que los típicos en el tratamiento de pero aún son
escasos los estudios reanzados y de corta duración
6. El tratamiento con de al riesgo de óis- Antipsicótíco Dosis Dosis diaria
cinesia tardía. continúa siendo el elección para aque- Equivalencias !Jab!tual
llos pacientes con poca adherencia al tratamiento o escasa conten- por vía oral
ción familiar
7. En resistentes al tratamiento con los Típicos Clorpromczirra i 00 mg 50 400 mg
(en la mostraron 100 111\] ·:oo a 200 mg
8. Con los atípicos se observa una menar tasa de a!Jan- 2 mg i a 30 mg
dono de recaída Trifluoperazina 5 mg 2a6
9. Los muestran menor incidencia de efectos 20 a mg
extrapiramidales, pero se asocian con mayores tasas de diabetes, 100 mg 50 a 400 mg
agranulocitosis, miocarditis y aumento de peso Clotiapina 20 mg 120a160mg

Modificado de Wannmacher · Ant:psicót:cos a:ipicos 50 200 a 300 mg

ros? ?ublícadc en Lso racional \le medicamentos: Vol la 4 a 8 mg
12. Brasilia. nov. 2004. en LRL: ilttp://ww~: coas.org.br/meníc2mentos- Oianzapina 2a 5 a 20 mg
 Psicosis 343

4!3-fl. Efectos secundarios rnás frecuentes de los frimiento que les causa la ideación delirante (persecución,
antipsicóticos etc.). Por eso consultan con mucho mayor fi-ecuencia al mé-
dico de familia que al especialista, y muchas veces el prime-
Antipsicótico Efecto adverso ro y el único en quien confían para instaurar el tratamien-
to adecuado. La mayor parte del tiempo el comportamien-
Sedación Anti- Bloqueo Extra to del paciente es normal. El delirio afecta más sus relacio-
colinér- adrenér- Piramidal nes sociales y familiares que las laborales o intelectuales.
gico gico

Típicos Clorpromazina +++ +++ +++ ++ diferenciales

Levomepromazina +++ +++ +++ ++
Haloperidol + + + +++ El consumo de drogas y estimulante, puede no solo ser
Trifluoperazina + + + +++ un bctor precipitante, sino también el principal diagnósti-
Zuclopentixol ++ + ++ +++ co diferencial que se debe tener en cuenta, sobre todo en
Tioridazina +++ +++ +++ + pacientes jóvenes. En la población de adultos mayores ha-
Clotiapina +++ ++ ++ ++ brá que pensar primero en problemas clínicos, neurológicos
o tóxicos. Los diagnósticos diferenciales de los trastornos
Atípicos Clozapina ++ + + + delirantes crónicos se describen en el cuadro 43-9.
Risperidona + + + ++
Olanzapina + + + +

El síndrome maligno es un evento infi-e-
cuente pero muy grave, y que puede conducir a la muerte.
Cursa con disautonomía, rigidez extrema, hipertermia, de-
presión del nivel de conciencia, leucocitosis, elevación de
enzimas, mioglobinuria y cambios en la función rem.l. De-
be suspenderse inmediatamente la medicación y requiere
atención en una unidad de cuidados intensivos.
El cuadro 43-8 compara a los AP de uso más frecuente
con respecto a la frecuencia de sus efectos adversos.
OTROS TRASTORNOS
Trastornos delirantes
Los trastornos delirantes son muy poco frecuentes (inci-
dencia de 1 a 3 cada 100.000 habitantes) y se caracterizan
casi exclusivamente por la presencia de ideas delirantes.
Suele ser de aparición más tardía que la esquizofrenia (al-
rededor de los 40 años), pero con una gama muy amplia
8a Los problemas sensoriales (sordera, ceguera), los
estresantes sociales (migración, alta exigencia labo-
ral) y la personalidad paranoide suelen ser predisponentes
en el aumento de su incidencia.
dinica
Las ideas delirantes, firmemente arraigadas y resistentes a
la argumentación lógica se sistematizan en un delirio que, a
diferencia de la esquizofrenia suele ser verosímil v com-
prensible, pero irreal en su co~1junto. El paciente s~ele in-
terpretar los hechos para adaptarlos al delirio, que rara vez
está acompañado por alucinaciones.
Los contenidos son variados (celotípicos, místicos, perse-
cutorios, somáticos, etc.), en general vinculados con carac-
terísticas personales v del entorno.
Estos pacientes n~ presentan graves alteraciones neuro-
cogntttvas, como los que padecen esquizofrenia, y compar-
ten con éstos la falta de conciencia de enfermedad. Consul-
tan más a abor,ados o a fuerzas del orden público que a los
Sistemas de salud, por lo que resulta muy difícil instrumen-
tar su tratamiento, y en 'nuchos casos se debe recurrir a la
JUStlcla para que accedan a él. Sin embargo, algunos lo
aceptan no por conciencia de enfermedad, sino ante el su-
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
El tratamiento con antipsicóticos mejora la sintomatolo-
gía y ayuda a la inserción social y laboral, pero suele persis-
tir la ideación delirante si se interroga sobre ella, y reapare-
ce con mayor vigor al disminuir la medicación.
Es conveniente iniciar el tratamiento farmacológico en
forma ambulatoria con un incremento paulatino de la do-
sis, ya que son pacientes muy susceptibles a los efectos ad-
versos y suelen responder a dosis bajas (por ejemplo, 2 mg
de trifluoperazina o haloperidol).
Actitud durante las consultas
Para un tratamiento adecuado es fundamental establecer
una buena relación médico-paciente, basada en la confian-
za. Son pacientes con autoestima frágil y sensibilidad excep-
cional, lo que obliga a escucharlos cuidadosamente y a evi-
tar comentarios apresurados o que puedan percibir como
descalificadores, ya que eso quiebra la confianza, muy difí-
cil de recuperar.
Los pacientes deben vernos como neutrales, aceptando
sus problemas pero sin interferir en su libertad de opinión.
Que escuchemos con atención no significa que esrernos de
acuerdo con lo que dicen. Es importante mostrarse franco,
firme y seguro, pero no crítico, y conservar la distancia físi-
ca y emocional, lo que suele ser dificil, ya que fácilmente
despiertan en el médico sentimientos de rechazo y enojo.
que mostrar disposición a ayudarlos y comprensión,
pero siempre con distancia y sin invadirlos. No se reco-
Cuadro 43-!:J. Diagnósticos diferenciales de los trastor-
nos delirantes crónicos
Delirium o síndrome confusional por "patología orgánica": intoxicación
medicamentosa, envenenamiento, deprivación alcohólica-delirium
tremens, infecciones, accidentes cerebrovasculares, traumatismos
craneoencefálicos, iumores cerebrales
Trastorno afectivo con ánimo depresivo congruente con el estado de
ánimo: delirio de culpa, ruina o hipocondríaco: episodio depresivo
rnayor o episodio depresivo en trastorno bipolar
Trastorno afectivo con ánimo maníaco: episodio maníaco en trastorno
bipolar
Con trastorno de personalidad previa: esquizofrenia
344 de la tnediczna

En:
espaf:ola)
neurocognoscitlvos de la esquizo-
2001

na;l 'J88.
\X!annmacher L. "Amípsícótícos
blícado en Uso racional
'\1° 12. Brasilia: nov. 2004.

padece de Esquizofrenia

Vv'\vvv.psiquiatria.com
v·r"'vw.esquizo.cmn

mencionado en los
India se conocía la
mientras que los
a través
 aun más nn,trolntf'<
contar los abusos
de 600.000 adictos.
y 20()'(¡ de los fJd'~<Luu~-'

se consumió como ra-

se utilizaban a ni-

retraso
no intencionales" v
En cuanto al ~ s!em-
relaciona los el nú-
mero de fumadores entre los educa-
tiende a crecer, Esto de que
en las clases sociales más fuentes de
En cuanco a la nunca dejaremos
ésta es una instancia fundamental para la preven-
Cion la
El hecho

DfFlNtOONES

A nivel del se decir que 13

un trastorno en el cual se tiene una

si la adnllnisrrtici6n
un individuo un grupo.
Abuso ,,.,,,,rwn definitivo en ese momento,
durame un período

cuan- Ganas
referidos a la perso-
nalidad y la familia del así como al medio social Se refiere al deseo o ansia irrefrenable de la y
lo r~dea y a las circunstancias vitales por las que ta a la interna o movilización para actuar en
de ese se asocian así con la
haciendo que la pro-

A causa de ese deseo intenso o anhelo por la se

usa este término para designar la necesidad de dosis produce el irrefrenable de para obtener la
cada vez de una misma sustancia lograr los el punto de vista de la con-
efectos uu''-''uc.•o es una intención conductual para verse
11Ll.~1JLLduv en una conducta
consideran cuando el
resistirse a ellos.
del cuerpo El intervalo entre el
puesto debe ser en un que la
forma evitar el síndrome de <Jbstinen- el que lleva Ía y a la
cía originado por su involuntario, lo que se puede controlar es el impul-
medio de la voluntad. El ·
mediante la
que los fortalecen y mostrar al
Se denomina síndrome de abstinencia al puJwuu.~•v por controlar y moclitlcar su conducta,
la de la administración
droga. en sus manifestaciones
algunas no lo provocan.

la vivencia por parte del individuo de necesitar la te y obvio,

de una sustancia para su integri-
no administ:ración no
en el cuerpo, pero

Para entender la
so de sustancias
familia debe tener las ganas

El término la de dos o más trastor-

nos en un m1smo paCiente. Strakowskí lo define: como:
de: un antecedente o concurrencia actual de un
trastorno psiquiátrico en adición a la enfermedad vez más
concepto conoce también como totalidad
se presenta en aproximadamente el 80% v Sadock características co-
de sustancias. rnunes ele Íos consumidores que se describen en el cuadro
Los principales trastornos asociados son
como el antisocial o el límite
los trasrornos

Se llama coadicción al trastorno aparece cuando las

personas (por lo tienen una relación
es la adicción al menos
uno de los

se
ciado con el consumo.
 Adicciones

de los consumidores por

a) Toleran muy mallos cambios de humor que se producen a lo largo Padres su hijo adolescente< Notan que ha cam-
del día biado ve desaseado, desinteresado en los estu-
b) Valoran la situación instantánea más que el autocontro: dios. Sus hábitos sueño vigilia han cambiado de ritmo. tiene
e) Usan técnicas inadecuadas para ejercer el control de su conducta y aliento a alcohol, olor en la ropa< Suele faltar dinero en la
afrontar las tentaciones y problemas sa, se ha vuelto mentiroso
d) Un patrón automático y no reflexivo los lleva a ceder ante los irn~
pulsos
e) Tienen poca tolerancia al aburrimiento y a la frustración
f) Tienen poco interés en sus futuras y, por lo tanto, el ésta resulta cruciaL Pero aun más importante es la
inciiviliuo se centra en el ahora (en el impulso y en las ac- dicho en otros términos, "llegar antes de que
ciones para aliviarlo y sin preocuparse por las conse-
cuencias)

estudios y
diferentes dHHHLHLL0

'-A'Jl',•~u,,,, para mantener su

mecanismo es del desarrollo de rolerancia en

el nervioso central.
se centran en los efectos

El m.Sdico de atención primaria tiene o"<'"fn'"" ul\'"'""Jc que

carga de la precoz. En el tema de la ""J"''""<I.JL<H- el est.S una

Actúan:

Fuerzas políticas
y de seguridad
Grandes
narcotraficantes

intermediarios Personal salud

Consumidores
activos y nnl<cm.rl"'

. Cadena de consumo de ilícitas<

348 La práctica de la medicina
investigación a fondo. En caso de que se confirme la sospe-
cha, el equipo de salud deberá ayudar al joven y a la fami-
lia con una actitud comprensiva y sin prejuicios con el fin
de abordar el tratamiento precoz, que será el más eficaz.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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La drogadicción es una enfermedad individual y social con
la que el médico de atención primaria debe enfrentarse a me-
nudo. En la actualidad nos encontramos en medio de una epi-
demia, algunas de cuales evidencias están a la vista y otras son
impredecibles.
Se sabe que esta epidemia se ataca con recursos policiales,
políticos, legislativos, militares, educativos, económicos, médi-
cos, etc. Es deseable, por ende, que los médicos estudien y co--
nozcan sobre el abuso de sustancias, sus causas y sus tratamien-
tos, para poder aportar conocimientos y esfuerzos en esta lucha.
Debemos vencer el prejuicio de que la drogadicción es
materia "muy interesante" para estudiar, pero frustrante a la
hora de enfrentarla. Los médicos de atención primaria tie-
nen una responsabilidad enorme en la detección del proble-
ma en la consulta, y, si aprenden algunas técnicas, serán in-
dispensables para crear un clima de confianza y compromi-
so con el paciente para generar adherencia a las prácticas
preventivas y/o tratamientos que se planifiquen y para ser
también parte del equipo de seguimiento. Por último, los
médicos deben transmitir conceptos claros referidos al tema
en aquellas áreas donde lideran opinión.
EPI
Los datos disponibles provienen en su mayoría de los Es-
tados Unidos en donde se hace una encuesta anual sobre el
abuso de drogas desde 1971. El último relevamiento detec-
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va: World Health Organization; 1992.
tó que 33% de los estadounidenses había probado marihua-
na y que 6% de la población mayor de 12 años era en ese
momento fumadora de marihuana.
Esta misma encuesta describe que 11% de la población
de los Estados Unidos mayor de 12 años había usado cocaí-
na en algún momento de su vida y 1,5% lo hacía en forma
corriente. Por último, las encuestas demuestran que 1% usó
anfetaminas u otros estimulantes; 1%, heroína, y el 0,5%
son consumidores corrientes.
En los Estados Unidos se nota cierta tendencia a la clis-
minución en el consumo de todo tipo de drogas, excepto el
uso pesado de cocaína. Si bien en la Argentina no existen es-
tadísticas fidedignas sobre el consumo de drogas, algunos
estudios realizados por el gobierno muestran que 20% de
los argentinos abusa de algún tipo de sustancia (en 1997 es-
ta cifra rondaba el 10%).
Sin embargo, se dispone de datos indirectos, como lo es
la cantidad de cocaína incautada en la Argentina, que crece
de manera exponenci:1l. Por ejemplo, los decomisos de ma-
rihuana han venido aumentando desde 290kg en 1982, a
3.800kg en 1992, y llegaron hasta 58 toneladas en 2003, lo
que la coloca como la droga más usada en el país (fuente
DEA: Estados Unidos). Vale mencionar que en 2003 tam-
bién se incautaron 175kg de heroína y que, según fuentes
policiales, solo se incauta el 10% de la droga circulante.
Por último, y según un informe de los hospitales públi-
cos de Buenos Aires, 85% de los adictos que concurren a
consultar por cualquier causa, hé~n consumido cocaína, tie-
nel1 11na edad de 22 anos e 1nic1aron el ccnsu1no
entre los 14 y
 Adicciones 34!)1

El relevamiento de los hospitales de la Ciudad de Buenos
Aires indica que 14% de los consultantes lo hace por un
problema vinculado al abuso de drogas o alcohol. Con res-
pecto a la relación con el delito, una encuesta de la Policía
Federal Argentina informa que 41% de los detenidos con-
fiesa haber delinquido bajo el efecto de estupefacientes.
El 33% por ciento de los jóvenes españoles residentes en
grandes ciudades ha prob~do el éxtas~~ y tr~,s de ~ada cua-
tro asegura conocer a alglllen que los come habitualmen-
te. Datos de 2001 señalan que el 70% tiene menos de 25
años y el 35% son estudiantes. Si bien algunas encuestas se-
ñalan" que el consumo de pastillas ha disminuido, la Agen-
cia Antidroga y la Escuela Nacional de Sanidad de Espaf1a
acaban de publicar un estudio que afirma lo contrario: el
15% de la juventud madrileña consume sin reparos drogas
de síntesis. Por otro lado, 3% de los europeos ha
probado el éxtasis. Segunda en el europeo de con-
sumo de las llamadas drogas de diseño calificación que
indigna a los estudiosos por sus posibles connotaciones po-
sitivas, España exhibe en el ominoso haber de su factura
química ocho muertes oficiales, todas producidas desde
1994, año de su popularización masiva).
cuadro es decisivo para valorar los actllales há-
bitos de consumo, que se centran en estupefacientes más o
menos novedosos, como la !utamina o el gamma hidroxibu-
tirato aunque la tendencia más marcada es el regre-
so hacia sustancias psicoactivas tradicionales tipo ,peed y,
sobre todo, cocaína , hashish y marihuana, todavía la droga
con predicamento. Sin embargo, la aparición,
hace un par años, de las "mitsubishis" ha venido a desba-
ratar las estadísticas.
Con el estilizado logotipo tridiamantino de la famosa mar-
ca automovilística japonesa por emblema, estas minúsculas
píldoras pasan por ser las más cercanas al éxtasis original mer-
ced a los 120 miligramos ele MDMA en su composición
más adelante). Con tales poderes, esta revisión ele la úl-
generacional se ha convertido en el estandar-
hipnóticas que propugna el "trance", una co-
rriente tecno que ha resurgido desde Inglaterra ocho años
después de su eclosión, para hacer bailar a la joven Europa.
Cuadro 44-3. Criterios de dependencia y abuso (DSIVI-IV)
CRITERIOS DE DEPENDENCIA (DSM-IV)
Presencia de un patrón adaptativo de consumo de una sustancia que
conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresa-
do por tres (o más) de los ítem siguientes en algún momento de un
período continuado de 12 meses
1. definida por cualquiera de los siguientes ítem: a) una
necesidad cantidades marcadamente crecientes de la sustan-
cia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado; b) el efec-
to de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente
con su consumo continuado
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítem: a) el
síndrome de abstinencia característico de la sustancia; b) seto-
ma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar
los síntomas de abstinencia
3. L.a sustancia se toma con frecuencia en Gi:mlidades mayores o
durante un más largo que lo que inicialmente se pre-
tendía
4. Existe un deseo persisl~nle !l esluerzos inlrucluosm; de contro-
lar o interrumpir el consumo de la sustancia
5. Se mucho tiempo e11 actividades relacionadas con la
de la sustancia, en el consumo de ésta, o en la recu-
de sus efectos
6. de aclivi[la!les sociales, laborales o re-
creativas debido consumo
7. Se continúa lomando la stlslancia pesar de tener conciencia
de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes,
que parecen causados o exacerbados por su consumo
CRITERIOS DE ABUSO
A. Presencia de un de consumo de sustancias
que conlleva un o clínicamente significativo, ex-
presado por uno (o más) de los ítem siguientes durante 12 meses
1 Co11sumo de sustancias que da lugar al
de !lbligaciones en el trabajo, en la escuela o en casa
2. Consllmo recurrente de la sustancia en situaciones en las IJlle
hacerlo es lísicamenle
3. Problemas
4. Consumo la sustancia a pesar de lener pm!Jie-
mas sociales continuos o recurrentes o problemas interperso-
nales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia
B. L.os síntomas no han cumplido nunca los criterios para la depen-
dencia de sustancias

Y DROGAS

la aci:~!didad se el consumo de
mo una lendencia hacia la exaltación del yo. Se las conside-
ra como panc dei arsenal estratégico con que cuentan los La mayoría de las drogas
pacientes para defenderse de los sentimientos de ira, dacles !'micas contribuyen a la Este fenó-
soledad, a·ngustia, vergüenza, desvalorización, debilidad o efectos que refuerzan conduc-
depresión. Históricamente, se hablaba de cuatro niveles de producen dependencia física.
uso: l) experimental, 2) ocasional o social, 3) regular o abn·· En lo referente a la las producen efec-
so, 4) dependencia. tos subjetivos favorables que van desde un::t sensación leve
Con la clasificación del DSM-III (Manual de Diagnósti- de placer hasta la sensación de inmensa euforia. La mayoría
co y Estadística de trastornos mentales de la Asociación de de ellas consigue este efecto actuando a nivel del sistema
Psiquiatras Norteamericanos) estos niveles fueron reducidos nervioso central en los núcleos de neuronas dopaminérgicas
a tres, y a posteriori en el DSM-III-R y el a solo (áreas mesolímbicas y mesocorticales) que se proyectan so-
dos: dependencia abuso (cuadro 44-3). bre el área tegmental ventr::tl.
E;1 1976, v Treiman trataron ele relacionar los ni- El término tolerancia se rdiere a la necesidad de aumen-
veles adictivos con L;s causas motivan tes. Si bien esto impli- rar pro¡;resivamente la dosis de una sustancia dada par::t
ca un modelo simplificado respecto de la multicausalidad conseguir el mismo el mecanismo ele base está rela-
de las adicciones, que el uso de alcohol tabaco es cionado con un aumento inducido del metabolismo hepá-
mot:vado básicamente por presión social y tico (p. ej., alcohol y o bien con una adapta-
medws masivos ele comunicación; la marihuana ción neuroguímica. La dependencia física es un estado
fármacos, por presión de los la cocaína, aíucinó- que se de manifiesto cuando se suspende
gen~s y los opiáceos, por personales; y que la de- la se produce entonces un síndrome
penclenCia a las drogas requiere la presencia de graves dis- de caracterizado por intensos síntomas
funcwnes familiares (cuadros 44-4 y 44-5). lo que lo que impulsa al adicto J recaer.
 la medicina

Extracto de un irónico mensaje conseje- Evidencia sobm características fa-

de Policía de Houston, Texas (Esta- miliares que implicarían menor de adicción según
padres que criar hijos adictos" Stanton
en el que se hincapié en los límites durante la educa-
ción de los niños 1. Sensación de cohesión familiar no simbiótica
2. Desarrollo de recursos para resolver problemas y comunicarse entre
quiere desde De esa manera. ere- sí
que mundo le debe la 3. Principios morales o religiosos firmes
:r.alas palabras, ríase, to que le hará pensar que es 4. Menor grado de incompatibilidad caracterológica, social o cultural
gracioso. eso lo alentará a aprender otras frases que lo entre los padres
sacarán de sus casillas más adelante 5. Marco en el que la autoexpresión, las convicciones y los proyectos
3. No le dé ningún tipo de formación espiritual, espere a que cumpla personales puedan ser desarrollados
21 años y decidir sí mismo
4. Evite usar palabra . porque puede crea:le un com-
plejo de Más cuando lo arresten por robar un automó·
vil, creerá la está contra él y que lo
5. lo que deje de
sus
6. leer tipo de publicación. Cerciórese de que los
vasos y cubiertos estén esterilizados, pero deje que su mente se
alimente de oasura intravenosa se absorbe el 1OOo/o de
7. Discuta con frecuencia delante de sus hijos. De esa manera no se y su pico de efecto mema! se
sentirá tan sorprendido cuando su hogar se disuelva rnás adelante
8. Dele a su hijo todo el dinero que quiera. No deje que lo gane, ¿por
las cosas tienen que ser para él corno son para usted?
sus menores deseos de comida, bebida comodidades
que todos sus deseos sensoriales sean La ne-
resultar en frustraciones
í O. contra los vecinos. los maestros y la policía. Todos ellos
están contras~ hijo co, que con
11. Cuando se vea env~1elto en problemas serios, disclilpese diciendo: agotarse los neurotransmisores.
"Nunca pude con él" ~ Por otro la cocaína tiene un efecto vasoconstrictor
12. Prepárese para una vida llena de pesares: es muy probable que la local y anestésico, y provoca taquicar-
tenga devación la hiper-
aumenta la
eu-
es-
con conductas los consumi-
No rodas las dores crónicos se puede ver un enlemecimiento de los mo-
más existen diferencias cualitativas mirada alteraciones en la
síndromes de abstinencia de distintas de
A continuación se describen las características más rele-
vantes cada sustancia.

estimula fuertemente el sisrema nervioso

alerta bienes-

2.

res, etc.
4. Efectos del estilo de vida: ae-
cidentes.
to económico. Para ello,
rancias de bajo costo tener en cuenta
caína, bicarbonato de ~r""'~""n de droR:adicción está
Cuando se us;l la vía con la cocaína, q~1e comparte efectos con las anfetaminas y
el 60% de la la meraanfetamina.
 de las
minada Crtrmabis
de América. Lo más
picada e a Ggarrillos que
aunque también se
activo es el
en sus dectos inmediatos son sedativos y
pero muchas veces dependen de la personalidad del usuario
y del ambiente en el que se encuentra; eu-
foria leve y alteración de la memoria reciente. di-
ficulta la ¿ealización de tareas que requieren uaJ1u;mc~

Produce labilidad afectiva síndrome amoti-

disminución de la memoria a corto y enfer-
medades pulmonares. Puede manifestarse con taquicardia
moderada, conjuntiva! sensación de
bucal. utiliza en dosis

de que los
minarán.
controvertido si su uso genera síntomas de abstinen- Los tratamientos con
cia. Sin se caracteriza por la urili·· y grupos de apoyo.
abusiva y un sustancial en especial,
su uso conduce al de más
consuma marihuana también
~u'""-llLld' adictivas o otro tipo de

Existe una variedad de substancias inhalantes

producen intoxicación euforia. Se trata de los
corno el el nitrito
jJt<JuuLLu' con tolueno, como los pegamentos
hidrocarburos dorados. del amor).
cambios de conducta y los trastornos motores causa- continuación resumiremos las características las mal
dos por estas sustancias son similares los provocados por llamadas drogas de ahora también conocidas
el alcohol y los barbitúricos. lúdicas o de abuso.
Mucho; de ellos cardiotoxicidad con u<-:f"'-V'UH

otros,
Debido a su costo
"""''"' c<-0 suelen ser las
la gente joven, todo para
recursos. El consumo de suele
zar entre los y los años, llega a su punto máximo en
adolescencia menos frecuente de los 35 años.
El 75% de las personas que consultan con en hos-
por relacionados con son
varones.

la metadona
 La la medicina

hiendo que aún se encuentra ambivalente y recomienda

intentar metas corto o En la de
acción son suma utilidad los del de
seis etapas de , para al en
etapa de mantenimiento, con el de evitar la re-
se la ha en morbosa rderen~ caída en d corto, mediano
cia a la línea que corazón muerto, debido a
que provoca una brusca descarga serotonina en el cere~
bro que llevar al estado de coma.
~'-'"""'"'\.V''' esta
los médicos de cabecera ne-
e ir edificando la de
c"-"n.a1. Debemos seleccionar la
diferencia del la evaluación de la magnitud del
una clara constelación de riendo tres niveles de
Por ello es estar alerta en la dad de éste
para tratar de descartar el abuso de sustan- La
ante los ansiedad depresión, al-
trastornos del sueño, trastornos sexuales,
sodios de poco
hiporexia, peso, traumas, sudoración
excesiva, etc., además que dos tercios de los al-
cohólicos abusan además de otra sustancia o Por la
la abstinencia.
corno una necesidad de
tinarias en los niveles de prevención se-
bolitos en orina cundaria y terciaria. Insistimos en qlle modelo fue pen-
Sin embargo, su sado a los
tinencía de un uct\.tucllc

El equipo de salud debe informarse y formarse en- uct""""''-"'o con

frentar la La médi- su uso. historia familiar referida al uso de
co del no solo favorece el avance de la alcohol o drogas. Si el rastreo es n'~'J"r•vn
veces lleva al adicto río hacer más~
a sentirse más y sin vislumbrar quién
ayudarlo con su problema o cómo le
da. Otras veces, ni el
adicción y necesita que el
notar. Por
mili a

momento y, a cominuación al~

gunas pautas adicto desairo~
Hadas por Botelho y Novak Roches-
ter, Nueva
Ante convenir que
cambio en la conducta del ~-''"-1'-lll'­
vesar por las diferentes
y que SOn SeJS: rf"Cr\ll,tPITI
paración, acción, mantenimiento y recaída.
En la fase de precontemplación el
no considera tiene un
se de lo pero se muestra ambivaleme ción.
respe•cto de cambiar de: En la
que atlrmar en él la voluntad de
 Adicciones 353

Salida permanente

Recaída

Pre
Contemplación
Mantención

Contemplación

Acción

Determinación

44!·2. Modelo de cambio conductual.

habilitación y cuidados Tiene que \Tiantener la timo, el grado de continencia que ofrecer el medio
motivación en el paciente y conocer las opciones de trata- social en que se desarrolla el proceso terapéutico,
miento hospital de día o internación). Para elegir Debe considerarse en el tratamiento el nivel adictivo
el tratz,rnienro ambulatorio hay que evaluar lá oportunidad (abuso o dependencia) y tener consideraciones con respec-
de el presente síndrome de abstinencia y la ac- to a la sustancia y a la dosis. Es preciso destacar el profun-
a la ayuda más compleja, si ello sucediera. Así do error que constituye pensar que todos los adictos o las
también, el paciente debe contar con una familia libre de al- drogas son más o menos iguales.
cohoj o . no tener antecedentes de fracasos previos y Drogas como el alcohol, los hipnóticos o los
~v."'''"-uuu muy bien el plan terapéutico, producen intensos síndromes de abstinencia, marcados
con alto riesgo de abstinencia deben ser in- de tolerancia, por lo tanto generan una
para su detoxificación; necesitan luego rehabilita·· muy importante, Por el la
ción los que tienen historia de más de dos recaídas, comor- hashish y los alucinógenos no
bilidad médica o psiquiátrica, carencia de familia o soporte y por lo general los adictos las consideran como
y los queden medicados. cundarias.
Otros pueden usar el hospital de día, o bien ser La cocaína es la droga ilícita de uso más frecuente. A eila
referidos a grupos de antoayuda como "Narcóticos Anóni- se llega luego de haber consumido marihuana, "pastillas" o al-
n1os''. cohoL Se desarrollar un grado importante de toleran-
Para la sexta hay que valerse de cia en poco tiempo, pero el síndrome de abstinencia que pro-
las primeras etapas este tratando así de evitar las duce no es tan intenso como el del alcohol o los barbitúricos.
recaídas. Cualquier esquema terapéutico que no considere estos
farmacológicos parte de una base poco só !ida,
los lo que respecta al consumo de marihuana, hashish,
LSD y alucinógenos por lo no hace falta un
Casi todos los tratamientos para las adicciones incluyen tratamiento específico para lograr abstinencia. Solo una
abordajes individuales, grupales y familiares. minoría de pacientes suele requerir psicofármacos durante
Et abordaje debe ser flexible y responsable, y antes de em- algunas semanas o pero no debemos favorecer la pos-
en cualquier tipo de planificación estratégica, es tura "antifármacos" de círculos, pues puede ser
. haber realizado un diagnóstico adecuado respecto ligrosa en casos puntuales, como lo son el tratamiento
la naturaleza del rrastorno (gravedad, tiempo de evolu- síndrome de abstinencia y el de psiquiátricas
~ió!l y subyacente), los conflictos concomitantes; en las abstinencia y
10s aJiteccde!ltes adicción en la la colaboración tolerancia la durame la prime··
que obtenerse de ella y del propio paciente y, por úl- ra fase del rratamiento,
 la medicina

La Subjecrive and hormonal

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Marco de rderencia: el es la
la familia, con su híswria y
es por el terapeuta para ,
conforman la estructura de la
los procesos de internalizacíón

Familia como cenera!:

ciente es la familia el adicto sería miembro
del síntoma familiar. Solo se cambiar al
si se modifica el sistema que la familia utiliza para
grar un particular equilibrio emocional.

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consu-
serie de

y 5) económicos.
trastornos graves presenran
en el campo de la salud mental y de
de las consecuencias clínicas también son más

Marco
 de lo dicho, un ambiente no favorecedor o una intenta confirmar el correlato de un
inadecuada no debería sacar a colación el marcado deterioro
del alcohol o de las difíciles.
correr el de con la recicencia
J-ld•uclw:, que evitar tema del problema de las drogas
por un largo ,_,ec,.w .... v. Establecer el es lo más dificil.
Por ello deben tenerse cuenta los conceptos mencionados
sobre uso, abuso y que marcan diferencias, no
solo cuantitativas sino cualitativas. este marco, es impor-
El cuadro 44-6 resume la infórmación básica necesaria tante no olvidar las crisis adolescentes en las que
que se debe intentar recolectar en en qUienes se lugar un consumo ocasional o lúdico de
con sustancias. no determina un diagnóstico de r1PnPnr1Pn
suele ser dificultoso tener certeza acerca Como la comorbilidad suele ser en estos
de los daros la m.en- se dificulta el de certeza. Por
el ocultamiento son algunos de los proble- intoxicado puede tener
a la clínica de estos ello ad- la misma intoxicación a su cuadro de base. esto no
vital importancia la en la entrevista al- se saber hasta se lo "limpiado" ele las sus-
miembro de la red o no familiar o r~ncias tóxicas y se lo por un período de va-
que la confromación. Sin nos meses.
la existencia
Sienten o bien temen que éste
les recriminaciones o tenga una actitud y por TRATAMIENTO
lo tauro, no colaboran.

el tratamiento de las crisis

En los con trastornos leves o moderados suele den a cuadros de intoxicación
sensible. Entre los trasrornos leves producidas
verse una nencia y
así como molestias en el Las -.uiilfJH<-<t'-w''""
rior derecho del abdomen. tales como cuidado del
El consumo de cocaína por vía nasal ción v
siones en la mucosa nasal. además,
Las marcas de seíialan el consumo de
venosas. Los de traumatismos actuales o
ser útiles.
Cabe aclarar los físicos son más frecuentes en los
con trastornos graves o crónicos por alcohol o y
de desintoxicación viene el de rehabi-
Exámenes ""J"'"''"·'v. Son muv útiles las in-
y de grupo. S~ debe educar sobre el
Los de sustancias en orina ser útiles cuan- abuso de sustancia~ y reforzar cada logro del pa-
do realmente dudas en el entorno familiar acerca del nenre.
consumo del ídemificado. Sin Los tratamientos de trastornos abuso de sustancias
solo un instrumento de constatación de la ·~·,w-w.u varían en función ele las individuales de cada
sible que sean útiles en un momento dado para de cúal o cúales sustancias trate, del de
indicación de tratamiento. consumo de la de un sistema de apoyo psi-
El pedido de análisis sístemácicos puede aportar datos cosocial.
aunque u<>-v~>LLa y confirman lo Se dos la
vu'"'"'"v en el interrogatorio. abstinencia la sustancia la mayor parte en-
Los avances en las dan un la abstinencia total es única manera de solucionar
tero del estado del sistema luego de aunque en casos contados se ha cam-
vacada por las de pero brindan utilidad de abuso de consumo mode-
rica solo en casos muy puntuales en los que. por de restablecer la
nhteniendo su bienestar
'-'""·-'J0'""'''" (cuadro 44-7).
inicial llevarse a cabo en forma ambula-
rana o un de internacíón.
El tratamiento ambulatorio
inmerso en su vida
1. Cantidad consumida El tratamiento
2. Potenciales consecuencias negativas
cuando existen
3. Vínculo causal entre el consumo y las consecuencias
4. de evolución del consumo tecedentc:s de
5. del consumo sencía de básico o antecedentes de
so grave. Por lo se al enfer~-

mo del medio social adverso internándolo en hospitales o
comunidades terapéuticas. Esto hace posible la rápida de-
privación de la droga, el tratamiento de las complicacio-
nes agudas y la atención constante por personal de salud
especializado. En este caso hay q lle tener en cuenta el as-
pecto negativo de la internación: al individuo se lo aleja de
la sociedad en que está inserto. Hay, sin duda, una segre--
gación, ya que queda aislado de su familia, su trabajo y su
entorno habituaL pero se debe tener en cuenta el objetivo
finaL que es reinsertarlo ya recuperado en las mejores con-
diciones posibles.
Muchas veces el paciente se resiste a ser internado. Sin
embargo hay que tener presente que es un ser humano en
estado de enajenación, que de ninguna manera puede pen-
sar por sí mismo hasta que se desintoxique. No olvidemos
que la palabra adicto deriva del latín addictus, que significa
esclavo. En éL hay un pedido manifiesto de poner coto a la
situación por la que atraviesa, un grito de auxilio implícito
que el personal de salud debe decodificar. Esto hay que te-
nerlo en cuenta desde los puntos de vista médico y legal. Si
el paciente es menor de 18 años, bastará con la autorización
de los padres para internarlo. Si es mayor, se necesitará la
autorización de un juez.
Prevención de recaídills
El abuso de sustancias y su dependencia se caracterizan
tanto por su remisión como por su recaída. La cocaína, la
marihuana, la heroína, la nicotina y el alcohol condicionan
altas tasJs y patrones de recaídas.
Desde el modelo cognitivo conductuaL se considera
que, cuando los individuos cuya dependencia ha remiti-
do se enfrentan a situaciones de alto riesgo, corren el pe-
ligro de recaer. Esas situaciones pueden variar desde esta-
dos flsicos y emocionales negativos o positivos, conflictos
interpersonales, pérdidas importantes (muerte de algún
familiar cercano, pérdida del trabajo), hasta presión social
y exposición a señales asociadas con la droga. En estos ca-
sos, deben responder con conductas de afrontamiento de
la situación. Si su conducta de afrontamiento es efectiva,
desarrollan mayor autoeficacia y ante otra nueva situa-
ción adversa, tienen menos probabilidad de recaída. En
caso contrario, es fácil que el individuo que tiene una
conducta de 2.front1miento débil o no tiene co-
meta un desliz que lo llevará nuevamente al consumo de
la
FAlSOS SUIPU!ESTOS
Gran parte de lo escrito sobre los trastornos adictivos
procede de aquellos pacientes que han recibido tratamiento
hospitalario dentro de un programa especializado, y se des-
conoce qué es lo que ha pasado con otros enfermos. A cau-
sa de ello, Fleming y Lawton Barry describen una serie de
mitos que es necesario desechar.
Se supone que la adicción no es un problema frecuente
y, sin embargo, en la consulta de atención primaria, uno de
cada tres pacientes presenta un trastorno adictivo; los más
frecuentes son problemas con el alcohol, el tabaco y los fár-
macos de receta obligatoria.
. En teoda, el adicto toca fondo, se recupera y permanece
hmpw. Esto no ocurre en la mayoría de los casos. l Iay pe-
ríodos de consumo problemático, abstinencia, rehabilita-
ción y recaídas, y también de consumo controlado.
. Se cree que para la comprensión del problema es necesa-
no conocer el tipo específico de droga que consume. Pero
Adicciones 357
Cuadm 44- Principios para un tratamiento eficaz de los
trastornos por abuso de sustancias (National 1nstitute on
Drug Abuse, National lnstitute of Mental Health)
Un único tratamiento no es lo apropiado para todos los individuos
El tratamiento tiene quel ser fácilmente disponible
El tratamiento eficaz se ocupa de las múltiples necesidades del indivi-
duo y no sólo del uso de las drogas (problemas médicos, psicológi-
cos, sociales, vocacionales y legales)
Tanto un tratamiento individual como un servicio planificado deben
ser supervisados continuamente y modificados como sea necesario
para asegurar el seguimiento de las cambiantes necesidades de la
persona
La permanencia en un tratamiento por un período adecuado es crítica
para su eficacia
La psicoeducación individual o grupal es un componente fundamental
del tratamiento
La medicación es un elemento importante para muchos pacientes
(duales, alcohólicos, tabaquistas, heroinómanos)
Las personas en quienes coexisten de adicción y trastornos mentales
deberán tener tratamiento para ambos trastornos en una forma inte-
grada
La detoxificación médica es sólo la primera fase de un tratamiento de
las adicciones, ya que por sí misma no modifica un patrón de consu-
mo de largo tiempo
El tratamiento no necesita ser voluntario para ser eficaz (se demostró
la eficacia de sistemas de sanciones-alicientes familiares en adoles-
centes, sistemas de tratamiento laboral, sistemas penitenciarios)
Durante el tratamiento se debe monitorear continuamente el uso de
drogas para ayudar al paciente y para estimularlo en el control de las
recaídas
Los programas de tratamiento deben proveer asesoramiento médico
sobre HIV/SIDA, hepatitis C y 8, tuberculosis y otras enfermedades
infectocontagiosas, con el objetivo de ayudar a los pacientes a modi-
ficar las conductas de riesgo para ellos y/u otros con riesgo de con-
tagio
La recuperación de la adicción a drogas (como toda enfermedad cróni-
ca) es un proceso que lleva mucho tiempo y con frecuencia requiere
múltiples episodios de tratamiento
muchos adictos consumen varias sustancias y, además, exis--
ten grandes semejanzas entre las personalidades adictivas.
Se supone que solo el paciente es responsable de volver a
controlar su consumo. Sin embargo, en ese control, la fami-·
lia y el equipo de salud que lo atiende tienen un papel im-
portante.
Se tiende a establecer una relación directa entre la cantidad
de droga consumida y el del problerna del paciente. Por
el contrario, existe gran variabilidad entre la cantidad consu-
mida y el grado de disfunción en la vida del
Se tiende también a creer que todos los problemas
tenga el paciente serán consecllencia de su adicción.
embargo, pueden coexistir con su problema otros trastor-
nos y enfermedades psiquiátricas a la adicción.
Suele suponerse que la adicción es fácilmente identifica-
ble , pero en la mayoría de los pacientes el problema cursa
sin ser diagnosticado. Por ejemplo, el paciente cuya tensión
arterial no se puede controlar debido al consumo de alco-
hol. O el fracaso escolar del adolescente que consume ma-
rihuana.
CONCEPTO m: NIVEl. DIE CONSUMO SEGURO
H~ENlE A NIVEl DIE CONSUMO EN RiESGO
El paciente suele esperar que, como medida preventiva,
el médico le informe acerca de cuánto alcohol puede con-
sumir sin ningún riesgo, si puede fumar de vez en
cuando y si puede usar sedantes para dormir.
358 de la medicina

Cuadro 4tH!. Intoxicación por canabis

A. Uso reciente de canabis
B. inadaptado o cambios clínicamente
motora ansiedad,
sensación de temporal, juicio desviado, retracción social)
se evidencian durar.te el uso de marihuana o poco después
C. (o más) de los siguientes que se evidencian luego de
dos horas del uso de canabis: 1 conjuntiva!; 2) aumento
de 3) sequedad bucal; taquicardia
D. Los · r.o de un médico general y no
acuerdan con otro

Especificar: con trastornos perceptua!es

intoxicación por
A. Uso reciente de cocaína
B. inadaptado o cambios clínicamente
o retardo afectivo. en la sociabilidad,
sensitividad tensión o míe-
do, comportamientos o comporta-
mavor consumo de al-
miento socioocupacional evidencia durante el
. efectos
uso de cocaína o poco después
C. Dos (o más) de los siguientes sobre la canridad
de cocaína o poco 1)
sis; 3) aumento o
ción o sibilancias; 5) náuseas o
7) agitación o retardo rrastor-
respiratoria, dolor uu·c;~,u~,,,,Lvull''·"
hechas en el te-
sión, convulsiones, distonías, coma consumir menos de 12 tra-
D. Los síntomas no provienen de un médico general y no
tres en cada ocasión, condicio-
acuerdan con otro trastorr:o
efec:ro adverso sobre la
con trastornos perceptuales este nivel de consumo
tránsito. Véase
rno".

44·10. Abstinencia
A Cesación o reducción del uso de cocaína que ha sido prolongado y En cuanto a las no han sido determina-
sostenido consumo seguro. Dc~ido a
B. Disforia asociada a dos (o de los siguientes cambios fisiológi-
cos evider:cian desde horas hasta varios días des-
contener susranC!as
pués A: 1 fatiga; 2) 3) insomnio o 4) al
aumento apetito; 5) o <etardo se mencionar, la de que aparezcan episo-
C. Los síntomas en B son causa significativa de desórde- dios idiosincrásicos aun con dosis muy
nes en el área social, ocupac1onal Li otra importante del funciona- tener en cuenta que aun mínimas ~'"·"w"'"'·'"o
miento adaptado han efectos secundarlos LdJ.u•·""~"
D. Los síntomas no provienen de un médico general y no sistema nervioso. Por lo tanto, la
acuerdan con otro trastorno tinencia total de este de sustancias.

A. Uso reciente de alucinógenos

B. inadecuado o cambio psi•col,~gi<~os clínicamente
(marcada ar.siedao o
Qinn't"'"hllnQ de referencia, Uso reciente de un
temor a la locura, ideación paranoide. desviado o comporta- Comportamiento
miento se evidencian durante ei significativos
uso de un o poco inhibición psicomotriz, juicio o
C. Cambios ocurren en estado de pacional que se evidencian
ta de las percepciones. o
ilusiones, alucinaciones, C. midriasis por anoxia debida a y uno más)
cian durante uso de un alucinógeno o poco signos que se evidencian durante el uso un
D. Dos (o de los siguientes signos que se durante el 1) somnolencia o coma; 2) discurso em-
uso de un o después: 1) dilatación pupilar; 2) ta- pastado; 3) de la atención o memoria
qu'!cardia; 3) sudoración; 5) visión borrosa; 6) D. Los síntomas no pmvienen de un médico general y no
temblores: 7) concuerdan con otro trastorno
E. Los síntomas no provienen de un problema médico gereral y no
concuerdan con otro trastorno mental Especificar con trastornos preceptuales
 Adicciones

A. Uno de los siguientes: (o reducción) del uso de A.

ceas que había sido nrcdnnnorir semanas o más): 2) había
nistración de un luego de un período de uso B. Humor y (o más) de los siguientes síntomas se evi·
continuado de dencian luego de horas o varios días de A:
B. Tres (o de siguientes síntomas se evidencian luego de de insomnio o hipersomnia: 4} aumento de
minutos o varios días de A: i) disforia; 2) náuseas o vómitos: 3) bición psicomotriz
dolor muscular; 4) lágrimas o rinorrea; 5) dilatación pupilar, piloe" C. Los síntomas mencionados en B provocan distrés clínicamente sig··
rección o sudoración; 6) diarrea; 7) bostezos; S) fiebre; 9) insomnio nificativos o desviaciones en las áreas sociales, ocupacional u otra
c. l_os síntomas mencionados en B provocan distrés clínicamente sig" importante del funcionamiento adaptativo
nificativos o desviaciones en las áreas sociales, ocupacional u otra D. Los síntomas no provienen de un problema médico general y no
Importante del funcionamiento adaptativo concuerdan con otro trastorno mental
D. Los síntomas no de un problema médico general y no
concuerdan con trastorno mental

Drug abuse: hedonic

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2000. to addícrive bchavíors.
l'reYec,ucm de drogodependenci::. V
Scnfr R, Polen M,
comunicario. Sah:rn,mca (Lpafía): Editorial F!Pmérírlr•g•
care setting for ""7"'""''""

_Esta sección del capítulo intenta orientar al médico de fa-

milla y general, como también al de salud Ctmiliar
en el abordaje básico de las adicciones en la clínica,
wln del adicto sino también
lo rodean, cambiando en el
 La la medicina

cías de cómo llevar a el enfrentamiento del problema mes-

en la atención primaria a de alguno de los miembros
del equipo de salud

RELEVANCIA DH
Las adicciones un gran en salud con
públic3 y salud mental, tanto por sus consecuencias médi- •u'~"~''"-'"'''" o dificultad en la
cas como en todos los del mundo e Iberoa- fatalista y evitativa
mérica.
motivo de consulta en atención
abuso de alcohol o
varía mucho las
representar el al20% de ellas. sin incluir
contactos del consumidor
apoyo médico aliviar los síntomas
los lo tanto, un
al enfrentarnos en nuestra Por de los f¡ctores de
conviene destacar falta de red social
de mayor consumo, del c1a de redes institucionales las cuales
·legales, aparecen entre las O SefV!CIOS.
la cocaína o los deri-
solvemes voláti-
Et

Como enue los factores protectores

nales se destacan habilidades intelectuales
la mayor auroestirna b

mas, corno para

liencía conocida por la
nas de superar la
Dentro de los factores de
mencionar la estabilidad
cálido

primero en cuanto a la es definir clara- del análisis de los factores de y protect?-

mente sus en este caso se centran fundamen- hemos realizado no es difícil adivinar caractens-
talmente en los factores de y fortalecer los de estas familias en las cuales el de disfunción fa-
factores protectores vinculados al inicio, mantenimiento y miliar es moderado a grave; donde
abuso de sustancias adictivas. del lo gue un poco emotivo;
Se consideran factores de y protectores a los de ín- no existe reconocimiento validación entre sus
dole familiar v social. lo a críticas permanentes entre
de poca comunicación dificultades
nos topamos a menudo con disfunciones de
a CONSUMO madres ausentes, débiles
y minimización del con las

infrecuente la discordancia e inconsistencia del

académi-
 Sin embargo, las conduc- El análisis de
en hmilias seriamente
la v el
suelen ser comune~ en
solventes vuJcduJc'
clásico del consu-
a las ilegales

ramtento problema_

'"'"---'·'"'-'r-o DE lA fAM!UA continuas entre em-

PROBl!EMAS DIE DROGAS L"''IJ"-aLcuo para la en el tema; cletec-
con planes de tratamiento y rehabi-
Resulta interesante abordar brevemente no sean amenazantes para la estabilidad laboral
c:n relación con patrones de conducta de las sobre las familias, a través ele actividades
miembros que tienen de los colegios.
primera se refiere al llamado este ídümo punto, los programas educati-
familias se observan prácticas de sistemáticos para alumnos de colegio, sus
:;ímbióricas con la madre o el ""'--''-'"'--''' oriemados a desarrollar relaciones socia-
comunicación con los pares, técnicas de resis-
para rehusar el consumo dirigidas en a de-
estilos vida han demostrado al me-

el ambiente escolar
qtleo e,.rolutívo. mo los establecímienros
Otra teoría intenta vinCLÜar el escolares con alta en escolar
desarrolla una alrededor la actitud de los clocemes en contra del consumo
la vida familiar se arma en torno al la buena relación de los alumnos y sus
o:liendo las estrucmras con los suelen dar cuenta ,
"-"-"u. <e>a ~' V mero de alumnos con problemas de
organí:zado~ cemral conductas el inicio del consumo.
"~'-""""' cercanas involucradas influyen en estos resultados la
al estado de uso o no de la vínculo de los alumnos con su como la que
ciclo la de los
de
la teuda de en cuanto a su
camcnte se seúala el caso de la bición impuesta al consumo en el ambiente
Y donde el problema está en el rededores, aun en actividades extraac1clémicas.
quien deja la conducta del otro lo Debemos considerar todos estos ámbitos
lo lleva a obsesionado por colltroLtr nuestras preventivas,
observan características que en marena prevención no "'-LJ'-."""
lo información aislada ni realizar charlas
las drogas a la comunidad, ni tampoco usar la
del terror sobre los efectos ciaiíinos
problemático, ni promover actividades
362 La de la medicina
nitores a cargo, ni tampoco actividades de desarrollo perso-
nal que solo se centran en desarrollar la autoestima y no
aborden otros aspectos, como aprender a resistir la presión
a consumir de los pares.
DIE lA FAMILIA CON PROBLEMAS
El enfrentamiento de este problema no tiene una solu-
ción universal y ca1·egórica. Las respuestas deben ajustarse a
cada realidad local con los recursos con que se cuente para
enfrentarla, conociendo la magnitud del problema y el con-
sumo específico que cause más inconvenientes directos e in-
directos. También es importante considerar la capacidad de
contención de los casos por el equipo de salud y su red asis-
tencial más compleja de apoyo a través del entrenamiento
de sus miembros en psicoterapia básica y técnicas de entre-
vista.
Debemos proponer formas para reducir la demanda (rol
del equipo de salud junto al paciente y su familia) y para
disminuir la oferta (tarea del gobierno, de la policía y la jus-
ticia) de las drogas que generan problemas y consumidores
problema.
Para lograr reducir la demanda desde nuestra interven-
ción en salud proponemos fortalecer y potenciar el rol de la
familia en lo que respecta a enfrentar y superar el problema
(aumentar la sensibilidad y los conocimientos sobre el te-
ma), por ser el agente fundamental protector para evitar el
consumo de drogas, así como preocuparnos por la rehabili-
tación y reinserción social de los casos problema con el fin
de evitar que entren nuevamente en un ciclo de consumo
que aumente la demanda.
Las alternativas para el tratamiento de estos pacientes son
la intervención individual y familiar (terapia familiar sisté-
mica), donde el terapeuta guiará a la familia y a su miem-
bro afectado hacia el desarrollo de habilidades sociales y au-
tocontrol, la entrevista motivacional, la intervención en cri-
sis, las técnicas de relajación, la desintoxicación ambulato-
ria o la internación, los medicamentos para sostener la abs-
tinencia, la derivación a psiquiatría, sobre todo en los casos
de comorbilidad psiquiátrica, los grupos de autoayuda
(Narcóticos Anónimos, Alcohólicos Anónimos) y las comu-
nidades terapéuticas residenciales (donde el caso problema
es aislado del contexto sociocultural habitual).
Entrevista motivacional
Esta técnica merece un tratamiento especial, puesto que
se trata de una estrategia terapéutica fácil de aprender, fac-
tible de aplicar en atención primaria, de bajo costo y alta
efectividad. Consiste en ayudar a las personas a cambiar es-
tilos de vida o conductas de riesgo desde su propia percep-
ción del problema. El terapeuta "motiva'' o "provoca'' al pa-
ciente desde su estado de cambio para que fortalezca su pro-
pia autoeficacia para lograr el cambio.
La entrevista motivacional ha demostrado mayor
control en conductas adictivas que otros modelos de terapia
de orden confrontacional, e incluso resulta útil para un me-
jor control de enfermedades crónicas como hipertensión ar-
rerial y diabetes mellitus, al involucrar al paciente en su au-
rocontrol. Su aplicación necesita tres elementos clave:
Modelo de cambio nmductual
es entender bien el xnodelo de cambio con-
de seis etapas planteado por Prochaska y Di Cb
mente, donde se distinguen las etapas precontemplativa y
contemplativa, la determinación, la acoon, el manteni-
miento y la recaída (fig. 44-2). A través de la EM se busca
que el paciente "avance" desde la total resistencia e indife-
rencia al cambio de conducta, a empezar a considerarlo, pa-
ra luego decidirse a intentarlo con alguna acción específica
y, finalmente, mantenerse resistiendose a la eventual recaí-
da hasta superar el problema por completo.
El segundo elemento clave es la desarrollado
por Rogers, en el que se busca reducir la resistencia al cam-
bio a través de la interacción empática entre el terapeuta y
el paciente.
Autoeficacia
El tercer elemento clave es la planteado por
Bandura, donde el fortalecimiento de la autoeficacia está
dado en la EM al reconocer y manifestarle claramente al pa-
ciente que es él mismo quien debe decidir, fortalecer y usar
sus habilidades para lograr el cambio de conducta.
Aquí es donde la EM utiliza sus estrategias básicas de
preguntas abiertas, escucha reflexiva, desarrollo de discre-
pancia, facilitación para expresar frases de automotivación y
manejo de la resistencia, generando dudas respecto de su
conducta de riesgo, lo cual lo obliga a considerar la posibi-
lidad de algún cambio. El detalle de estas estrategias básicas
supera las posibilidades de desarrollo en este texto.
ACCIONES PREVENTIVAS PRIMARIAS
El papel fundamental para el enfrentamiento de las adic-
ciones por el médico de familia y/o algún miembro entre-
nado del equipo de salud familiar consiste en encargarse de
acciones primarias con miras a evitar que quie-
nes no consumen comiencen a hacerlo y a retardar el inicio
del uso de cualquier droga en los jóvenes.
También debemos participar en las intervenciones pre-
ventivas secundarias, orientadas a la detección de los casos
de riesgo o vulnerables que aún no son consumidores pro-
blema sino consumidores experimentales, esporádicos o re-
creacionales, y evitar que progresen a ser consumidores pro-
blema; evitar y disminuir las consecuencias y riesgos del
consumo, e idealmente, transformar a algunos en ex consu-
midores.
Por último, actuar en forma activa en acciones preventi-
vas terciarias como la detección precoz, el tratamiento, la
rehabilitación y la reinserción de los consumidores proble-
ma, hasta donde nuestros recursos, habilidades y conoci-
mientos nos alcancen; asimismo, derivarlos oportuna y
coordinadamente al nivel de complejidad superior disponi-
ble de la red asistencial.
En todas estas tareas debemos intentar no perder la con-
tinuidad y el seguimiento periódico de los avances y retro-
cesos de nuestra familia y nuestro paciente con problemas
de drogas.
Luego de analizar los factores de riesgo y protectores de
cada familia tenemos que desarrollar una estrategia para en-
frentarlos en nuestro nivel básico de atención, detectando a
las familias vulnerables y a los individuos en riesgo, para no
perder la oportunidad de ofrecer consejo sanitario y educa-
tivo--preventivo acerca del tema, aunque no se relacione ne-
cesariameme con el motivo de consulta del paciente.
Por otra parte, directan1cntc aconsejar sobre el
no consumir y retardar el consumo de cualquier tipo de
-- Alcoholismo 363

anticipatorias para los indusuíal ha cambiado tanto nuestra vida nuestra cultura
con ellos como una incluso ha prolongado la vida a casi el
hace solo 100 aóos, y nos ha transformado en se-
para el ocio, la
emoción ni la PV>,rPc,A las cua-
nos estamos enfermando las
sean la salida de han logrado

pares.
Parece entonces que los involucrados con sus hi-
jos tienen menor frecuencia problemas con las
importancia de involucrarse radica en mantener una Berríos X, lkdrc¡;all', Guzmán B. CosttH,fcctividad de la
comunicación con normas claras para las salidas s,Üctd en Chile: del
con amigos y acordar un horario de regreso, informarse so-
bre el desempeño y las actividades escolares, regular el uso
excesivo de compartir estimu-
lar la conocer a sus amistades,
durante las
de consumo
droga

muchos desafíos
resulta bastante más
otros de salud a los que nos Pn!l~rP:nt" Pmchaska J, Di C:lcmenrc
rio por estar en constante cambio, variación interaccJOn to addíctívc behavíors. American
con otros también lo ha sido la acelerada historia Senft R, Polen M. frcdwru
del último el cual el desarrollo

Gf:NERAUES DEL
 La medicina

Problemas con Prevención

el alcohol terciaria
[

malos usadores
Tomadores Prevención
de riesgo secundaría
usadores pesados

usadores normales
Tomadores de Prevención
bajo riesgo
no usadores

45-1. Clasifícacíón y niveles de de los problemas con el alcohol.

mma-
definición

antes
clasificarlo y tener en
que

el consultorio
el médico tenga
pre- entre y 50
la tele- v entre y 100 · incoordinadón y aparente reduc-
ción de la inhibición sociaL Se ~u'·""''·''-',,
de alcoholemia debería estar
insanos con la do conducir automóviLes.
usadores "norrrwles" ,lfcohol. accidentes de tránsito causa de muer-
Si bien es que lo te en las la =>-vuv"·"'''" elevada se :Jso-
normal" o "hábitos
remos dar una idea de cómo

estándar contiene 30 ha
los hombres eí límite
de tres veces por semana y para las m u-
--------
Alcoholismo

45·1. Límites los distintos tipos de bebidas en varones. En se considera

como límite máximo dos máximo en varones
Graduación alcohólica Efemp/os Cantidad máxima semanal considerada '·normal" varones

Baja
(5%) Cerveza sidra 1.080 rnl (aprox. un litro) tres veces por semana o 462 rnl por

1nterrnedia Vinos, espurnantes. verrnouth, etc. ml tres veces por semana

(14~/o} o 192 ml (un vaso) por día

Alta Destiladas ej., wt1isl\y. vodka, aguardiente, 1 tragos (o 360 ml) de esta bellida por semana
cognac.

Consiste en
desarrollen
Se denomina abusador ai que
los criterios descritos en el
criterios para El
los crirerios de '"~"'"'""'·'"·'"·
Tamo Íos a.uuo,•uc;• están en los
se realiza básicamente sobre últimos '""''~a.u~·o los individuos que
y los malos tienen al alcohoL Ambos en-
toma más allá

45·2. abuso y
de una sustancia
Abuso: Debe cumplir al menos uno de los criterios
1. Uso continuado a pesar del conocimiento de tener problemas íísi-
cos, psíquicos, ocupacionales o sociales causados o exacerbados
por el uso de la sustancia psicoactiva
2. Uso recurrente en situaciones en que el uso es físicamenie peligro ..
so (por
3. Síntomas en haya pe;·sistido por un m€S o
haya ocurrido en repetida durante un período prolongado

Dependencia: Debe cumplir al menos tres de los criterios

1. Consumir en cantidades o durante
2. Persistente deseo o uno o más intentos TracasamJs
!rolar la ingesta
3. rvlucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sustancia,
tornarla o recuperarse de sus efectos
4. Frecuentes intoxicaciones o sín\ornas de abstinencia en circunstan·
cías en que se espera con obligaciones (tarnilia, trabajo,
etc.), o cuando es rnanejarj
5. Abandonar o sociales. ocupacionales o recrea-
tivas por el abuso de la sustancia
6. Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas tísicos,
psíquicos, ocupacionales o sociales causados o exacerbados por el
uso de la sustancia psicoactiva
?. Marcada tolerancia con necesidad de aumentar los rnontos de sus··
tancía para el efecto deseado o disminución del efecto con la
misma de sustancia
8. Síntomas de abstinencia característicos ai discontinuar la sustancia.
La ad:ctiva controla evita la abstinenci::.
 La de fa medicina

tran en una definición amplia de alcoholismo. Más adelan-

te veremos las para ayudar a estos
Las familias son grupos de individuos interconectados
actúan en conjunto para producir LUla unidad social
DEL que cambia de una manera predecible en el tiempo.
El alcoholismo puede actuar sobre la esrrucmra familiar co-
El consumo de alcohol está ampliamente diseminado en los mo una fuerza divisoria o cumplir una itmción cohesiva.
occidentales. La prevalencia de individuos abusadores La familia alcohólica es aquella en la que el alcoholismo
del alcohol varía de acuerdo con el se convierte en el central de la familiar. Las
se realice el muestreo. En medicina la prevalencia familias en las no se produce esta
de abuso de sustancias es del 15 al 25%; en servicios den denominarse "familias con un miembro
cos, del 25%, y en servicios del 30 al El alcohol tiene profundas consecuencias negativas
cada se estima las familias: abuso del o de
milia direcramente de la población declaró hijos, sanciones públicas, deterioro de la etc.
que el alcohol había afectado la vida de sus familias. El alcoho- además, un enorme impacto sobre las familias en un área
lismo afecta a todas las etnias, todas las todos los gru- que se conoce como conductas u homeostáti-
pos socioeconómicos, y no se conocen grupos inmunes. Las conductas proveen es-
No se sabe con exactitud cual es la prevalencia del alco- dan forma a la vida manteniendo la ho-
holismo. Se estima que en casi todos los es del 5 al y a factores externos ambientales.
15% de la Como veremos el diagnóstico Las rutinas diarias (horarios de dormir, de estar despiertos,
de esta es muchas veces permanece de comer, y los rituales familiares cum-
oculro a las estadísticas. En de Medicina Familiar pleaños, vacaciones, reuniones familiares, fiestas de Navi-
y Preventiva dell1ospital Italíano de Buenos Aires, el dad Año bautismos, funerales, son
nóstico de alcoholismo y abuso de sustancias representa de conductas homeosráticas que componen vida
menos del 1% de las consultas. Eso da cuenta de la magni- las ramilias.
tud del infradíagnóstico de la enfermedad. Para las las conductas homeostáricas son impor-
1) generan patrones de conducta fa-
Morbilidad no son receptivos a la presencia del
crónico. Ciertos estilos familiares
Los alcohólicos producen l 00% más de costos el el alcoholismo crónico se
sector salud que los no alcohólicos. El costo en de un hogar. estilos parecen con el alcoholis-
alcohólico se eleva al 300% más que el de un no alcohólico mo y tienden a expulsarlo, y 2) algunas conductas familia-
durante el año anterior a entrar en tratamiento, pero solo el res se alteran para hacer más compatible el alcoholismo en
13% de este costo extra representa gastos en la rehabilita- el seno familiar.
ción del alcoholismo. La llave comprender el impacto del alcoholismo en
Interviene en una buena proporción de la violencia los el homeostasis familiar es el concepto de inva-
eventos rraumáticos de la sociedad. Es un factor importan-
te en la mitad de los eventos auwmovilísticos
64% de los casos de muerte por armas de debe comen-
de los y en el 30% de los suicidios. también un de r1.lterando
factÓr en el 70% de los homicidios y es T'YPI'1l.en.··"" de los dias en ce-
del abuso de niños, cónyuges y otros tipos este cambio en ru-
familiar. Además, está implicado en el 50% de tina es relativamente ínocuo:-Bueno, no cenes con no-
los casos de violaciones. sotros cuando no
Para otras, el cambio gra.n tensión y e incomodidad:
el o la ¡urruu,·t:.
DEl AlCOHOliSMO crue arnolde
sus horarios !ct bc.se de ~ste nue!lO calendario
La causa del alcoholismo se desconoce. que En esta última situación el ha 111-
un complejo interjuego de factores biológicos, psicológicos
y sociales.
Factores genéticos: el alcoholismo ha si- Con el alcoholismo, las familias conductas ho-
do vinculado con factores Aristóteles y a las del ejemplo precedente. En fa-
advenía que cada alcohólica habrá cuatro hijos primera, solo requieren cambios menores
alcohólicos. existe un fuerte de evidencias en en las y el alcoholismo no representa una ame-
favor de la En l descubrió 74% de naza para el proceso regularorio. En el de fa-
concordancia entre gemelos idénticos y entre mellizos. milias, ocurren incompatibilidades fundamentales y la fa-
En 1 Goodwin publicó que en los milia confiere a las estructuras homeostátiG<s
un>"-''."-."·v' eran alcohólicos la establecidas las conductas homeostáticas (en
""'o'11v era cuatro veces mayor que en los este caso, la rutina de la influencia destructiva del al-
cohol.
~-'''·'u'vl~'"vo. un buen número de estudios docu- En la tercera la respuesta familiar es la acomoda-
mentan la relación entre alcoholismo v trastornos uoJuJnr se alreran o se restructuran
pero dificil determinar si esto~ trastornos son cau- 1d111Hldl. H!O>C);Illld. de las

sados por el alcohol. o son un efecto de éste. sus conductas para restable-
Factores ambientales: como cienos estilos fami- cer la interna. estas conductas insta-
liares tienden a lan en forma muy solapada, con el correr del tiempo pro-
 Alcolwlisrno 367

alteraciones en los mecanismos homeostáti-

cos. podemos decir que el alcohol ha in~Jadido
la vida familiar.
El de familia debe entrenarse para reconocer las
de las familias que han sido invadidas por el
uv.uv>uv de uno de sus miembros. En ocasiones, solo se
de la enfermedad a partir de la sinto-
·~"·"~""''" en un familiar de un alcohólico. Mu-
de! alcohólico consultan al médico
de muy difícil manejo de la de-
L'CLli¡.FldlJLV

trastornos gastrointestinales, cefa- de morbilidad

lc<Jclludu son una tnanifestación de la en- el trabajo con la fami-
familiaL Convivir con un alcohólico una vez el diagnóstico, atenúa
todo si su alcoholismo es grave y de larga data) enferma in- del alcoholismo en la familia.
variablemente los convivientes. La "enfermedad" del fa-
miliar del alcohólico es una entidad en sí misma a la que se AIPlROXIMARSE
le ha dado el nombr<: de ce-alcoholismo. DE ALCOHOLISMO

El DE AlCOHOliSMO

en el Además la dificultad para diagnosticar a los alcohóli-

rarnbién los médicos tenemos grandes dificultades pa-
Hcmos enunciado en el contenido anterior la defini- a los tomadores pesados y a los malos roma-
ción de alcoholismo, los criterios de abuso, de "'-'f·"·''w.u- en la que se encuentra la mayor parte de los
la familia alcohólica, etc. Sin embargo, todas estas de·- con trastornos por el alcohol). Una persona que
que parecen sencillas y que de hecho lo son, si un accidente automovilístico en la ruta porque ese día
evaluamos a un alcohólico que llega a la guardia con deli- tomó de más, probablemente no sepa que el accidente fue
rium tremens, o deteriorado por el uso crónico, se vuelven motivado oor el alcohol v no lo relate en la consulta. Ese
complicadas para aplicar en el consultorio diario del ' por el médico en la historia clínica
de familia. El médico que no es alcohólico o que con antecedente de traumatismo craneano
no conoce por su vida personal individuos en , cuando, en realidad, debería decir "antecedente
tiene, en general, una visión errónea de lo que mal uso alcohol con traumatismo posterior por acci-
holismo cuando termina la facultad. dente". :v1uchas veces los médicos nos perdemos la
los médicos) creen que el '"~vu.vvc~v dad de hacer prevención por no realizar una
" y t!en,?n ~.omo . del alcohóli~? n·ecra.
al borracho de la esquma o a los que v1ven borrachos . Nosotros solicitamos a todos los que nos V!Sl-
Nada más alejado de la realidad. Recordemos la vez que respondan un aurocuestionario.
valencia del alcoholismo ronda el l 0% que el la una pregunta dice: ¿Tomt1 bebidtts con tdcohol?
ha tenido relacionados la respuesta es se pide que respondan el
con el alcohoL que es un test consta de cuatro preguntas y que
el diagnóstico de alcoholismo críbe el
··-ro--···--··· y, por lo tanto, es ocultada Se considera CAGE
tanto por paciente como por los familiares. "sí". La sensibilidad del
portante que el médico que holismo es del 70% y la
P<fH'Pf1riPI'<OP de SUS las preguntas tiene ;.es¡mesta
se trata de rwa y que, como cuantas rnás pregunt~ts
Ul~vu,Jllcv no es "culpable" de lo le rendimiento del CAGE no está demasiado
ser "responsable" de sus actos. Es muy el otras pruebas sanguíneas habitualmente solicitadas ante la
nóstico de alcoholismo en el consultorio. Una de cada a sospecha de alcoholismo
20 personas que vemos en el consultorio es abusadora o d.: .. Pese a que el CAGE no está validado en en
pendiente del alcohoL usted la de que de- portugués), nosotros recomendamos su uso en todos los pa-
tecta a todos? cientes como una de las para rastrear el al-
Debido a las ditlcultades en el caso del alco-
holismo, es mejor utilizar el término en lugar de
"diagnóstico", ya que una correcta valoración hace más fá-
Cil aproximarse al problema. Las son las dificul- 45-3. para el rastreo de aleo-
tades más importantes para hacer en el con.. holismo
sultorio:
e (Cut down =disminuir) ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la be·
l. (y muchas veces, biela?
A: (Annoyed =molesto) ¿Lo ha criticado o molestado alguien porque
tornaba?
3. G: (Guilt =culpa) ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mu-
cho?
veces algo por la mañana para
coholisnw. Sin
elemento más no
nifica alcoholismo y un no descarta la en-
fermedad. de rastreo más reciente y si m-
que consiste en de las dos pregun-

í) con el alcohol?
2) tomói'
f'"'~".u"-" en los
"en lCOVU<"Ild encuentra estas manifestaciones.
a la una cuando el médico ha hecho el diagnós-
el alcoholismo. La el
pregunta por sí tiene una sensibilidad del 70%,
confirma que cuando a los alcohólicos se los
solo una minoría
blemas con el alcohoL Como veremos, lo
es el

ocurre sin deficiencias vitamí-

un efecw directo tóxico del alcohol sobre
sensible como la gam-
son manifestaciones físicas
de la otras

ro nanas.
Sistema iqJc.Lt~liJu, neumonía re-
curren te, obstructiva
crónica.
Sistema endocrino y
disfunción sexual eréctil, intoxicación criterio de
Council ofAkoholism. :Más de 100 en Ull examen
Sistema nervioso: insomnio, de rutina de intoxicación fuerte m eme
trastornos de la la enfermedad.
mal mente secundario a
riferica.

difícil determinar la sensibilidad

que
 Alcoholismo

Sensibilidad Específícidad

Gama gluiamii transpepiidasa

80 80
corpuscular medio 50 90
Fosfatasa alcalina 60 50
CAGE (1 pregunta 70 80

a los

a)
 La de medicina

1) Rastreo Negativo ~----l:!:-Fin de la evaluación

1
1
Positivo 1 fases la
1
1
1
1
1
2) Evaluación 1
1 Precontempladores
1
1

3) Educación al paciente Contempladores

t
4) Acuerdo del grado de gravedad del paciente Preparación

~
5) Negociación de un plan de manejo """'c-------71::;¡¡. Acción

Manejo pro-
blema actual médico de Referir a un
o los problemas atención primaria programa de tratamiento
vinculados con el
alcohol

6) Visitas de seguimiento

Mantenimiento Recaída---

45-2. Modelo de los seis pasos para el de los pacientes y las familias con relacionados con el alcohol.

con la ingesta alcohoL Se puede que la

cantidad de alcohol o que abstenga para que re-
lacícmar el uso de alcohol con los síntomas. ser sometidos
b) y educar sobre los efectos del alcohol: dar a una de síndrome
lVll.ll•"'-lvu sobre los del discutir las evi- de abstinencia ser en internacwn.
físicas en contra de su uso de acuer- Las comraindicacíones para la detoxificación ambulatoria
bebe el déficit de soporte familiar social v fallas en de-
ambulatorias

buenas razones para

monitorizar la íngesta en una diaria para con
que la llene, un pLm de abstinencia
de dos a cuatro semanas para evaluar los resultados.

Para los el rol de los

médicos de es
de tratamiento que abstinencia como
fundamentaL
Teniendo en cuenta el objetivo del tratamiento en
los alcohólicos es la el médico deberá evaluar
siempre el de que estos
de abstinencia, están
das dosis de en ero 111 ca.
pueden ser desintoxicados con un
con estrictos sistemas de conexión entre el u""-'''-"·
paciente y la familia. La familia debe estar comprometí-

45-3. Esquema conceptual del inicio del tratamiento del síndrome de abstinencia.
dentes con peso superior a 60 kg, se recomienda tomar
diarios divididos en tres romas
y cena); y en los de menos de 60 kg, cuatro coro-
por día, también en tres tomas (dos por la maña-
na, uno por la tarde y uno por la noche). Se recomienda to-
marlos con poca agua y sin masticar; el tiempo de
rratamiento es de un año.
Iodos los fármacos deben ser administrados dentro de
un
nuos proteger al paciente,
estando el paciente internado
básicas para enfrentar la vida diaria.
Para ouos paCientes, las posibilidades
tación ambulatoria o internaciones
de día, que consisten en internaciones
horas semanales. Los médicos de los
temes sociales, tienen el rol de actuar como facilitadores y
controladores de la rehabilitación.
Anónimos
Los médicos esraremos en una
tajosa para ayudar a nuestros
u rilizarnos eÍ extraordinario recurso
hólicos Anónimos
/\_/', es un grupo autoayuda coordinadores o
profesiomJes no alcohólicos) de hombres y
reúnen con el de
alcohólica. El de beber
Alcoholismo 371
Alto riesgo
ofrece como alternativa al alcohol "un camino
el comienzo de la lucha por la vida sin las
siones alcohoL El lema de A/\ es que cada mañana el
alcohólico deberá repetirse "no debo tomar durante las
horas". AA trabaja con un modelo teórico
el cual el alcohólico será alcohólico toda su vid3 por
eso deberá mantener la abstinencia para nú-
mero teléfono de P..A en la Ciudad de Buenos Aires es
(01 1) 4325-1313.
es un programa complementario al de
que fue creado como una al[ernativa para la de
Como vimos, el alcoholismo afecta tamo al
dente como a sus familiares. En este
familiares de los pacientes cómo los
hacer cambiar. El número de teléfono
en la de Buenos Aires 1)
En este paso, los médicos
los recursos
son cruciales observar
del plan de
tr2mste1né~t!é::i que describe las fases por las auaviesan
los paClentes ante el problema de las adicciones.
miento hará que podamos evaluar a ""''"''"""··,
han podido entrar en e
miento contra el alcohoL Pero como en muchas
. la recaída es la
El médico deberá estar preparado para
te que recae a que vuelva a ponerse se
entrar en acción. Disponemos para ello del
seis pasos, que ofrece una buena cantidad de
motivacionales para recorrer junto con los IJ"'"''"""""
familias.
 La de la

Positivo

Alcoholismo (abuso o dependencia)

para el de los

Su médico decidió no avanzar más en las

feridas al anotó en la
debería evaluación del
consulta. Decidió
colesterol total y un h P " '""'"·-""

en la
alcohol toma
da del otro solo tomo vino
termino una borella de
médico le por
 373

sador o Tenemos que pensar .que el principal y que están "precontempladores" respecto de la gravedad del
objetivo es ayudar al a su familia a lograr los me- problema con el alcohol. Por eso creemos que el modelo de
niveles de posible. ser muy cuidado- seis pasos, junto con la teoría transteorética, pueden ser ele-
sos, discretamente desconfiados y usar todos los recursos mentos útiles el de los pacientes. Los médicos
nuestro alcance. Una vez hecho el de akoholís- no deberíamos mucho que los ·
mo, el debe ser al lograr la abstí- tentar ''curar" las adicciones en un par de
<OPrP<'~'-''" internarlo para evitar el síndro- sos deben darse uno después de otro,
todo cuando no se cuenta con el to y las fases por las atraviesa cada
Alcohólicos Anónimos vAL-ANO~ El objeüvo final tratamiento de alcohólicos
el tratamiento deÍ alcoholismo sadores y dependientes) es la abstinencia
hólicos Anónimos, debería ser de
que el médico se
alcohólico que
estos

Como todas las el pronóstico es malo, y solo

un porcentaje muy de podrá ser ayudado por
el sistema médico para lograr la recuperación. La recaída es
la en muchos intentan abandonar
"u''-'-'"'u solos o con
el más para el médico de fa- muestra un algoritmo que sirve para es-
tenga en cuenta que el alcoholismo es una en- el manejo de los pacientes con con el
muy con importantes consecuencias
deleréreas para y su familia, de difícil
rm•'><l'1r() y tratamiento, con pocos éxitos terapémicos y

una alta tasa de no obstante, el médico en-

trenado ayudar a pacientes y familias a cam-
biar el curso de la enfermedad.
Es fundamental comprender que muchas
enorme distancia entre lo que el médico padcnt
la que tiene el y lo que medica!
cteme. se acentúa más en el caso b,, care,
nes. Es muy difícil, por remitir a AJcohólicos Anó- Skinner HA, er al. ldemificotion of alcohol abuse !aboraro ry tests
nimos a que no han correctamente evaluados and hisrory of tr~üm<l. i\.nn lntern Med 847-51.

de furnar seflala la
para abandonar la adic-
consrituve la ción.
en el m{mdo, el 50% El médico para de fumar es m<is efectivo que
a alguna condición asocia- una intervención motivacional y
llevar a resultados "''""'·1··~n
desarrollados y
en de desarrollo. Las
tabacaleras encuentran en la ac-
un excelente mercado en estos donde los
mecanismos de protección no están

El sobre la salud de las

personas es Cerca cuatro millones perso-
murieron en el mundo en el año 2000 a causa del taba-
mirad 70 años. La industria
"""·"'"v'~ de la mayor cantidad
d
 --
374 La de la medicína

publicidad, el aumento del consumo en cier- Numerosos usuarios en los países desarrollados (y en for-
tas subpoblaciones, como los niños y las mu- ma incipiente algunos casos en Iatinoamérica) demandaron
y los sectores más de las genera gran a las compañías tabacaleras por el perjuicio causado a su sa-
~"',v'-"'"''"'-''""· La del en los ado- lud. Esta gran batalla legal que está teniendo la indusuia del
es creciente alarmante. latina, el tabaco es una probable causa del desplazamiento de las in-
75% de los fumadores el consumo entre los 14 y los versiones de la industria hacia los países del tercer mundo,
17 años. La es el "blanco" de es- donde la población está desprotegida por la falra de legisla-
trategias para el aumento demanda de tabaco. Los ción y por los enormes fondos que se obtienen por
adolescentes constituven un vulne- ros y publicidad del tabaco.
rable, ya present~n un conciencia de ries-
go del la salud.
La describe la intensidad de la a ESTRATEGIAS POBLACIONALES
las formas de uso de tabaco. PARA El CONTROL OH
Se estima que la en el dinero
co alcanzaría para pagar Los criterios que deberán tenerse en cuenta para evaluar
cinco millones de una campaña de salud pública son: el alcance (número de
Los datos de la sobre personas influidas), la eficacia (se evalúa teniendo en cuen-
na muestran que el 30 al 35<-Vo de fumadores ta la disminución de la prevalencia de fumadores despúes de
en 1992-93 aumentó al al 40% entre que la estrategia ha sido implementada, o la tasa de los que
foca el consumo de tabaco en los adolc:soen1~es, dejan el hábito al año después de ésta) y el costo-efectivi-
de la Argentina es Una encuesta en 50 ~v•c~¡;•vv dad (el dinero gastado por persona para lograr el objetivo
Ciudad de Buenos mostró en los adolescentes en- buscado en términos de prevalencia y tasa de dejadores).
tre 13 y 15 años, el60o/o probó vez el y el Las intervenciones más efectivas son las que logran ma-
30o/o continúa siendo fumador, con en el sexo """'"""cv con el menor costo para el sector salud (cua-
femenino. Los adolescentes sienten que fumar da "buena a
imagen", las familias son muy tolerantes con el consumo, Lo más es que el objetivo de disminuir la pre-
no hay suficiente publicidad antitabáquica la f"L'JJ">ó"'''-'" valencia tabaquismo se logre mediante el uso de inter-
a favor está dirigida principalmente a los venciones de alto tales como la política de precios
En los Estados Unidos, la prevalencia de los cigarrillos la utilización de los medios masivos de
del 42o/o en la década de 1960, y se estima comunicación. publicidad antítabáquica en los medios
lidad se acerca al22o/o. Este descenso se a la ac- reduce la tasa de fumadores y crea una opinión pública fa-
ción coordinada de la ley, la educación y la medicina. En vorable implementar otro tipo de medidas (aumentar
Inglaterra, la publicación de los efectos del ta- el los cigarrillos).
baco sobre la salud, informada por el of médicos podemos esperar más resultados sobre
sicians of London en los años 1962 y , fue la nuestros mediante campañas en los medios ma-
causa de la disminución del30°;b en' la prevalencia sivos de comunicación que mediante el contacto directo
quismo en los hombres entre 1962 y 1980. De manera si- con ellos en el consultorio. Sin embargo, el simple conse-
milar se expidieron en 1983 las autoridades jo médico es una herramienta sumamente costo-efectiva
les en salud de los Estados Unidos, que lo adic- en la lucha contra el tabaco, y pese a tener poco alcance
ción y como el primer responsable individual de muertes en en el nivel poblacional, es importante en los casos indivi-
el mundo. duales.

%de la
población

Hasta iO De 1i a 20 Más de 20 Pipa o cigarro Fumador

ocasional
Intervenciones Fundamento Efectividad sobre el consumo

Aumentar el precio de los Limita el acceso en una fracción poblacional Es la medida de mayor impacto. Por cada 10% de aumento
que dispone de escaso dinero de precio cae 4~8% el consumo.

Prohibir la publicidad de tabaco Modifica la representación mental del tabaco Es otra medida de gran impacto. La prohibición de
en los niños y adolescentes publicidad reduce un 6% la prevalencia de consumo

Club para adolescentes Identificación de pares. Influencia social Escasamente evaluado. Resultados inciertos
no fumadores

Proaramas de cesación La mayoría de los adolescentes intentan dejar Pobremente estudiados. Los escasos resultados
para adolescentes de fu mar sin éxito son confusos

Restricción de la venta Limita el acceso a menores de edad Pobremente estudiado

a los adolescentes

Educación escolar Extensamente estudiado. Resultados inciertos. Solo la mitad de los estudios
inlluencia social, competencia mostró algún efecto, de corta duración.
habilidades para la vida

Restricción de fumar en la escuela Efecto modélico de cambio en los patrones Pobremente evaluado. Efecto incierto
culturales de los niños y adolescentes

OH TABACO SOBRE calaminas en el espacio presináptico, con el ~.v'·'~""'Lu

lA SAlUD incremento de sus niveles en el
nismo similar al de la cocaína).
La cantidad de cigarrillos fumados incide en torma direc-
tamente proporcional en el riesgo de contraer enfermedades
secundarias (relación No establecido
una de tabaquismo ya
fumar cualquier cantidad
hecho, algunos estudios
~ 1 ~uL¡.av, en las mujeres que fuman

Intervenciones dirigidas a los

Intervención Eficacia' Alcance poblacíonal Comentario

Clínicas para dejar de fumar (intervenciones 15 al25% Muy bajo, 5% de los de cesación más efectiva y
intensivas) fumadores pero pocos fumadores
están dispuestos a realizarlas

Líneas telefónicas 20% lllluy alto alcance Se perfilan en el futuro como una estrategia
preferencial por alto alcance, alta eficacia y
bajo costo. Alto costo-efectividad

Intervenciones breves con farmacoterapia 10-15% Alto alcance Si todo el equipo de salud se compromete el
es dramático. Alto costo-efectivi-

médico 2,3% Alto alcance Sí todo el equipo de salud se compromete el

impacto es dramático. Muy alto costo·
efectividad

Materiales de autoayuda 1-2% Alto alcance Son mas efectivos si son dirigidos a pobla-
ciones especificas

de comunicación social 0-5% 1111 uy alto alcance Eficacia dudosa pero gran impacto en la
conciencia publica. Posible efecto sobre el
pasaje a etapas de cambio rnas avanzadas

Cesación espontánea 5-7% Varía según el pafs, las campañas de comu-

nicación etc.
' Eíicacta: es la tasa abso:uta de abstinenc:a al aue genera ia intervención, sin contaría tasa de cesac1ór¡ espontánea decir es e! beneficio rnarginai ue ia irl'ier·
vención)
 de edad
Intervención Eficacia Costo-efectividad Alcance Comentarios

Política de precios El aumento de los precios No hay costos directos al Es, corno medida única,
está asociado con caídas sector salud siblernente la más
en el consumo
Advertencias sobre los per- Probable influencia sobre Sin costos directos sobre el Alto alcance Necesario por razones éti-
juicios para la salud en los adolescentes sector salud cas
los de cigarrillos
en la com- Posible reducción de las en- IVlínimo costo Alto alcance limitado por el
posición de los cigarrillos fermedades a largo plazo gusto cigarrillo
Advertencias en todas las Probable efecto en el consu- Sin costos directos sobre el 1\lto alcance Deseable por algunas razo-
formas de propaganda de mo de los adultos y en la sector salud nes informativas
cigarrillos de los adoles-
centes
Publicidad en los medios y Vinculado a declinaciones Más barata que las propa- Alto alcance Fuertemente recomendado
creación de publicidad no de la prevalencia gandas pagas, pero re- por sus efectos directos
paga quiere altos recursos. "Oía solamente. lnflueye en el
de no fumar" u$s 8-36 clima de la opinión públi-
por año de vida salvado ca para tornar medidas
estructurales

el riesgo de infarto de miocardio se eleva al doble NIVElES DE EN

comparándolas con las que no fuman.
En los cuadros 46-4 v se enumeran La lucha contra el tabaquismo requiere un auull.td¡c
principales enfermedad~s vinculadas con el gral que actúe simultáneamente en tres niveles:
impacto en la salud de los fumadores respecto protección y cesación.
madores. La prevención es el conjunto de intervenciones ua'b".<""
a evitar que los no fumadores, r"lmdamemalmente
aaolé:soc:n1~es, se inicien en el consumo de
nución de la incidencia de nuevos fumadores es una estrate-
fundamental para controlar la
Para un no fumador protección es el conjunto de
cigarrillos día, la "'""'l'>v'"'-'JVJl las personas se expongan al humo de
dato está en el Se basa en promover los espacios libres humo
un metabolito de la estableciendo legislación al respecto; educar sobre los peli-
evidencias de que los fumadores gros del humo de tabaco ambiental, lo que permite los
do el riesgo de cáncer de no fumadores exijan ambientes libres de humo; o
pulmonares crónicas promover la existencia de reglamentos que regulen el fumar
del cigarrillo tienen un en los lugares de trabajo y en lugares públicos; preparar a la
infecciones agudas del tracto comunidad para que acepte la legislación; esto es fun-
muerte súbita infantil. Además. eJ,,"u"'""'v' damental la educación sanitaria entre los para
crementado el riesgo de enfermedad cardíaca en que respeten estos espacios libres de humo.
un 30%. La cesación es el conjunto de intervenciones
Estos efectos sobre la salud son suficientes como para que los fumadores abandonen el
tificar la restricción de fumar en sitios cerrados en cuenta que el 54% de los fumadores
blíco, y desaconsejar a los fumadores que fi:tman en sus dejar de fumar y que hoy se de herramien-
gares. tas terapéuticas de alta efectividad, el entrenamiento y corn-

Riesgos relativos y de y muerte por provenientes de de-

sarroHados)
Riesgo relativo asociado con el tabaquismo Porcenta¡e de muertes atribuidas al tabaco

Hombres Mujeres

Mortalidad por todas las causas 2

Mortalidad cardiovascular 3
Enfermedad coronaria 2a4 43% 25%
Enfermedad cerebrovascular
uvcwv¡;mou periferia 9 98% 90%
Muerte en menores de 50 años 5 80% 75%
Mortalidad por todos los cánceres 2 30% 30%
Cáncer de 10 a 20 85% 80%
pulmonar obstructiva crónica 6 90% 80°/o
IVIortalidad perinatal 1.3
 del embarazo positivamente
Incidencia en casos por 100.000/año

Trastorno No fumadoras Fumadoras Riesgo relativo de todos los casos

al uso de tabaco

Reducción congénita del 41 87 2.10 25%

tamaño de los rniernbros

Aborto espontáneo 13.838 17.71 2 1,2 88%

Embarazo eciópico 441 971 2,2 26%

del médico de familia de los profesionales de la sultorio para ayudar a sus pacientes a
es fundamental. de es beneficioso en to- lización es una recomendación
dos los momentos de la a nivel individual y a nivel las realiza un médico de Duran tres a
rPr>n"'<>'1T" la intervención preventiva en minutos. Deben adecuarse al momento evolutivo de
Sin si no se en los tres la adicción de la persona. Esdn constituidas por cinco he-
en forma simultánea, la del rramientas fundamentales.
más rápido que lo que la gen-
re e status
La pregunta acerca de si el fuma debe hacerse en
INTERV!ENCIONES EN lA CESACIÓN la primera entrevista médica como del inrerrogatorio
DH. generaL Es útil registrar el deseo y del paciente por
dejar de fumar y conocer cuáles ser los potenciales
es una adicción crónica v tratable. Míen- motivadores para dejar la Valorar el estatus de fu-
minoría consigue la abstinen~ia definitiva lue- mador de un paciente implica el tabaquismo como
imento de abandono, la mayoría de los fuma-· un problema de salud en la historia clínica.
peJ·s1sten con períodos de remisión recaída. Dado
que nata de una condición crónica, es necesario enten- r.u•mt.,to: recomendamos iniciar la consulta m la cual el pa-
derla como los pacientes deben recibir cuida- a 'contt·ol" con la sz¡cuu:nu: .,,.,,¡ru:11t.é1:
dos continuos con intervenciones reiteradas de nrnhiP·mn de
soporte y No considerar al taba-
enfermedad puede de
a erróneos sentimientos de frustración el
el médico tratante. La alta frecuencia las
la naturaleza de la dependencia y no la falla
fh'"·'Ll.HL o del propio médico. Se han propuesto numerosas técnicas de recordatorio
a pesar de su naturaleza electrónico yio en papel que c.vuo'.J;"·" la condición de taba-
es una adicción tratable. Cerca del 7% de quista (por ejemplo, con un de color en el so-
abandonar la adicción bre de la historia clínica), y,¡ aumentan la tasa de inter-
entre un 15 a un lo vención por parte de los '
con tratamiento. tasas más altas de abandono a
con las llamadas "intervenciones ,
n.auL·'"-''i.> por programas antirabáquicos. Las intervencio-
son aquellas realizadas por los médicos de aten-
en su consultorio. Por lo cuanto más Una vez que se ha definido al como un pro-
una intervención para dejar más cos- blema de salud, el médico evaluar si el cigarrillo le cau-
resulta. Las intervenciones intensivas sa algún síntoma al tos, precordialgia, mal
ser muy sin ""'u'u"'v aliento, amarillentos,
que acceden a estos programas s1 intentado de fumar,
cuándo, y cuánto fuman en la casa, si los
intensivas y las institucionales no son ños han tenido debido al humo
foco de este capítulo. Por lo ramo, solo se desarrollarán en ~1 hogar, etc.
las breves, que son las el con- Es m es una buena ocasión para reafirmarle al paciente
los médicos de atención Sin embargo, concepto de que el es un "problema de salud"
son absolUtamente complementarias y deben articularse de Debe intentarse, mediante el interrogatorio dirigido ("
manera simultánea en roda institución sanitaria. tenido dificultades que el paciente conozca
gran parte de los por el cigarrillo.
Una vez hecha la recomendamos
BREVES le a todo paciente si está inreresado en
fumar. La que sí, pero que no puede
Las Intervenciones breves son el o que ya lo ha intentado
médico puede sencillamente que no, y
 La la medicina

Precontemplación Preparación

ETAPAS DEL
CAMBIO

46-2. Teoría transteórica.

pequeña minoría dirá que sí y que está interesado en reci- mados. La posibilidad de éxito es cuatro veces mayor si se
bir ayuda. deja de fumar un día determinado y en forma súbita, que
Recomendamos siempre aconsejar al paciente, ""~'-~'"''­ bajando paulatinamente la cantidad. Además, un solo ciga-
dientemente de su deseo de dejar o Consiste básicamen- rrillo turnado día aumenta el de enfermedades
te en destacar los efectos nocivos del tabaco v los beneficios asociadas con tabaco.
de abandonar, enfatizando que fumar es ~na adicción y El médico debería recordarle al paciente tabaquista en to-
que, como en toda adicción, la droga domina al enfermo y das sus consultas que tiene un importante problema por re-
no el enfermo la droga. solver: su adicción al tabaco. El debe ser claro v
Este concepto es fundamental, porque los adictos creen que conciso: no fumar. Recomendamos intentar motivar a td-
pueden dejar cuando quieren, y esto no es así. Para iniciar UH dos los fumadores, salvo que el médico conside-
algunos solo necesitarán un breve consejo re que no están en un buen momento para realizar un cam-
para dejar de mientras que otros requerirán más tiem- bio de tal ej., un paciente muy deprimido
po. Para abandonar una adicción, la voluntad del paciente y el o muy
deseo de dejarla son clave para el éxito de la cesación.
El consejo de dejar de fumar debe ser claro y conciso; ha Evaluar
demostrado ser mucho más efectivo que no hablar del tema y motivación
del su eficacia se estima en 5 a 6% al año. Debe ser
dado siempre que el médico tenga la oportunidad, sea cual momento evolutivo de la adic-
fuere el motivo de consulta y el deseo del paciente de ción se encuentra un v adecuar la inter-
de fumar mejor que podría hacer por su salud sería vención al nivel de que tenga cada persona. Pro-
jar ~; fumar"). 1"!~ es recomendable al paciente chaska describió etapas evolutivas en las adicciones, por las
que fume menos , ya que son muy pocos los que logran que todo adicto puede progresar. A estas estapas evolutivas
disminuir de manera sostenida la cantidad de cigarrillos fu-- se las conoce como la teoría transteórica v se las describe en
el cuadro 46-6 y en la figura 46-2. .
Será muy difícil que quien no desee
de precontemplación) se adhiera a un de trata-
miento. La tarea del médico consistirá en caso en rea-
lizar la intervención motivacional adecuada. Si el paciente
Precontemplación: los pacientes no saben o no consideran que tie-
nen problemas con la adicción se encuentra precontemplativo o contemplativo, la inter-
o Contemplación: los pacientes reconocen que tienen un problema físi- vención motivacional debe intentar hacerlo progresar hacia
co o psíquico a causa de la ac!icción, pero se muestran ambivalentes una fase de su adicción.
ante la decisión de cambiar Para avanzar en este de deben realizarse
@ Preparación: la ambivalencia se va transformando en determinación preguntas abiertas, que la elaboración y reflexión
cambiar por parte de los propios pacientes y fomenten su auto-
el paciente entrar en acción y modificar su conducta nomía de cuidado. El médico debe
respecto de la flexiva", jerarquizando las
0 Mantenimiento: el paciente debe desarrollar estrategias que preven-
do en los de dejar de Sí bien
gan la recaída
Recaída: es muy común en todas las adicciones. Los que recaen vol- cierro brindar información sobre el daño que
ve;án a alguna de las etapas previas para recorrerlas nuevamente el ser estimulante para muchos es
más efectivo poner el éntasis en los beneficios, que confron-

tar y argumentar excesivamente sobre el daño que ocasiona
el tabaquismo a la salud.
La figura 46-3 muestra una sistemática para valorar en
cuál de las etapas del ciclo se encuentra cada persona reali-
zando solo tres preguntas.
Ejemplos: preguntas abiertas e intervenciones que fovorecen
este proceso de avance en las etapas de cambio son:
¿Por qué fuma? ¿Qué ventajas encontraría si abandonara?
¿Cómo piensa usted que el cigarrillo aftcta su salud? ¿Cuáles se-
rían sus obstáculos para dejar de Jitmar? ¿Por qué no dejar de
fumar en el próximo mes?
a) Evaluar los intentos previos de abandono: ¿Qué lo lle-
vó a la recaída?; b) evaluar la presencia de convivientes fu-
madores; e) brindar información breve y concisa: enferme-
dades graves asociadas con el tabaco (cardiopatía isquémica,
cáncer de pulmón, bronquitis crónica); d) evitar los falsos
reaseguros del chequeo: explicar que no existen estudios
que prevengan el daño del cigarrillo y que lo único preven-
tivo es dejar de fumar; e) vincular los síntomas de consulta
con el tabaquismo; f) ofrecer ayuda; g) mostrarse interesa-
do en ayudarlo a dejar de fumar y proponer una entrevista
para iniciar un programa de tratamiento; h) jerarquizar las
motivaciones del paciente: no deben menospreciarse como
motivación aquellos síntomas que son relevantes para el pa-
ciente y cuyo impacto puede ser menos jerarquizable para el
médico, como el mal aliento, la disminución del rendi-
miento físico, la coloración amarilla de los dientes, las arru-
gas, la escasa autoestima que implica ser dependiente de
una sustancia, el mal ejemplo para sus hijos o nietos, el di-
nero que se gasta en fumar, etc. Toda razón es buen motivo
para dejar de fumar.
45-3. Sistemática para categorizar en qué fase de adicción del tabaco se encuentra el paciente.
Tabaquismo 379
Cuadro 46-7. Modelo de contrato para dejar de fumar
Paciente
A través del siguiente contrato, me comprometo ante mis familiares,
amigos, ante mi médico/a y ante mi propia persona, a hacer todo lo po-
sible para dejar de fumar el día __ ¡ __ ! __
Convencido/a de que el cambio que inicio será beneficioso para mi sa-
lud y para la salud de quienes me rodean.
Firma del paciente __________
Médico
A través del siguiente contrato, me comprometo ante mi paciente a
aplicar todos mis conocimientos y mi contención profesional para ayu-
darlo/a a dejar de fumar, convencido/a de que el cambio que inicia será
el más beneficioso para su salud y para la mejoría de su calidad de vida
y de quienes lo rodean.
Firma del médico __________
Es muy común que los pacientes tabaquistas concurran a
la consulta a hacerse un "chequeo" y que estén muy preocu-
pados por cómo anda su colesterol, por hacerse un electro-
cardiograma y una radiografía de tórax. Esta es una excelen-
te ocasión para profundizar la motivación y explicarle al pa-
ciente que no existe por ahora ningún estudio que haya de-
mostrado que los efectos nocivos del cigarrillo se puedan
prevenir y que no hay detección temprana exitosa.
Elaborar un programa de tratamiento
Recomendamos no utilizar la misma consulta en la que
se hizo la motivación para iniciar el tratamiento. Es indis-
380 La de la medicina

Estrategias propuestas para enfrentar los
abstinencia
1. No tener cigarrillos en la casa ni en el automóvil
2. Evitar el cigarrillo en circunstancias de mayor estrés
3. Buscar acciones sustitutivas para los momentos en que aparece ur-
gencia por fumar: salir a caminar, leer, hacer ejercicio, usar técni-
cas de relajación, tomar líquidos, etc.
4. Prepararse para un tiempo de tensión: "Sé que voy a estar tensio-
nado, no voy a fumar"
5. ~Jo fumar en ciertos lugares donde habitualmente fuma, por ejem-
plo la casa, el auto, el trabajo
6. Posponer algunos cigarrillos durante 15 minutos
7. Comprar un paquete por vez o en envases más pequeños
8. Cambiar de marca cada vez que fume
9. Fumar marcas con menos nicotina
·¡O. Fumar con la mano opuesta
11. A la mañana, lavarse los dientes antes de fumar
12. Sacar los ceniceros y encendedores de la casa
13. Pasar una goma elástica de una mano a la otra, morder lápices, la-
piceras, etc .. en los momentos en que sienta deseos de fumar
"14. Disminuir por unos días el alcohol y el café
15. Evitar por unos días a las amistades que fumen
16. Escribir después de cada cigarrillo la hora y la causa que lo llevó a
fumarlo
17. Iniciar alguna actividad física (si no la estaba realizando)
mejor preparado al día del abandono. El paciente
las le resulten más adecuadas. Estas estrategias le se-
rán también para los primeros días de abstinencia.
Tienen como objetivo que el adicto en recuperación conoz-
ca las características de su adicción y modiflque pautas de
su comportamiento frente a ella. Identiflcar las situaciones
de riesgo para volver a fumar es un elemento clave. Para ca-
da persona, esas situaciones de riesgo ser
y es importante que cada paciente identifique las propias.
paso siguiente es encontrar acciones sustitutivas esos
momentos de urgencia por fumar y el manejo en absti-
nencia (particularmente en los días).
Es importante que el paciente conozca cuáles son los
síntomas de abstinencia para poder a enfren-
tarlos. El principal síntoma de es el deseo im-
de fumar cigarrillos. cede al cabo de unos
o tres minutos. Otros son irritabilidad, insomnio,
nerviosismo, dificultad en la concentración, mareos,
constipación, etc. El apoyo del profesional, de la
y del medio social facilitará el proceso de abandono. El
cuadro 46-8 es un listado de estrategias propuestas para
enfrentar los síntomas de abstinencia.

El médico de familia deberá proveer médico a los

pensable que el paciente lo inicie cuando esté convencido fumadores y a los no fumadores. Se proponen las JÁF,u"-Á"'"'
de quiere dejar de fumar de acción). No tiene sen- actitudes para facilitar la actitud antitabáquica: 1)
y es una pérdida de tiempo para el médico y el pacien- servir como modelo, no fnmando y proveyendo ambientes
te, iniciar un tratamiento si el paciente quiere "probar a ver libres de humo en el consultorio y en el hospital; 2)
si me da que me saca el vicio" . .'\lo existe un ca- información acerca de los del tabaco a los no
del paciente que podrá adherirse a un trata- dores; 3) dar información los efectos perjudiciales del
miento. que ofrecérselo a todos aquellos que tabaco y los beneficios de dejar de 4) recomendar la
dejar de fumar sin distinción de sexo, edad, factores ries- abstinencia de los fúmadores, por consejo directo o me-
go, intensidad del deseo de dejar, etc. diante alguna estrategia para dejar de fumar; 5) conocer in-
Un programa de tratamiento debe incluir tres elementos tervenciones breves motivar a los pacientes que deseen
clave: a) fecha de abandono; b) estrategias conductuales; e) dejar de fumar; 6) a los a programas para
tratamiento farmacológico. dejar de fumar; 7) de cesación con los
pa~ientes tabaquistas; de campañas antitabá-
de abandono qlllcas.

La gran mayoría los pacientes que intentaron dejar de

fumar lo eligieron el método de dejar abrupta-
mente. sobre la elección de un día especí- Existe abundante evidencia sobre la eficacia y la costo-efec-
fico para dejar fumar constituye una parte sustancial de tividad del tratamiento tarmacológico del tabáquismo, espe-
la tarea y es, quizá, la inrervención motivacional de más pe- cialmente sobre los sustitutos de la nicotina el bupropión
so. un predictor dc éxito del de y (recomendación Sin el éxito de su uso de-
recomienda que el paciente se la notifique sus familiares y del contexto en que se los El tratamiento far-
amigos. Es importante que la fecha para dejar de fumar no macológico debe ser parte de una ~"·~·~hw.
sea más allá de 30 días desde el momento en que es pauta-· zada para fumar (motivación, sugerencias, fecha pa-
da, ya que es necesario que el paciente continúe motivado ra dejar de no una única medida.
dejar de fumar. El pico de motivación se consigue a las El tratamiento debe ser una me-
semanas de pautar una por lo que éste se consi- dida de primera elección para rodos los que quie-
dere el óptimo. ran de fumar. De hecho, existen pocas circunstancias
se fija una fecha, es conveniente firmar un en las que esrén contraindicados. Véase cuadro 46- 9. De-
acuerdo o compromiso de partes. Para tal es bido a que fumar ocasiona niveles de nicotina
te contar con un modelo posible preimpreso mucho más elevados que los sustitutos y que, además, tie-
mador y su médico se comprometen mutuamente. El pa- nen otros componentes tóxicos que los sustirutos no
ciente se compromete a intentar dejar de fumar en un día seen, se los puede utilizar aun en los pacientes con
Pcr•Prihr>r• y el médico a brindar roda la posible. Se dicación relativa, como aquellos con bajo consumo de taba-
puede escribir y firmar este acuerdo en la clínica. El co (menos de diez cigarrillos), adolescentes, mujeres emba-
cuadro 46-7 es un modelo de contratO para dejar de fumar. razadas o en de lactancia.
Salvo casos o intolerancia, los fármacos de
el trararniento del (sustituros de
"'-'JLLua; no tienen contraindicaciones absolutas.
Desde el momento firma el la indicación de los fármacos se rea-
le proponen una serie de estrategias que lo ayudarán a lle- lice dentro de la fase de acción, que es cuando paciente

4((HI. Contraindicaciones de los fármacos para dejar de fumar
Fármaco Absolutas
Sustitutos de la nicotina IAM reciente (menor de dos semanas), angina
inestable, arritmias graves, dado que no hay
estudios realizados en esta subpoblación
Bupropión Convulsiones, anorexia o bulimia, hipersensibilidad,
uso concomitante de: inhibidores de la monoamino-
oxidasa o arritmias graves
no solo tiene conciencia de la adicción sino que está decidi-
do a realizar un cambio. Si el paciente se encuentra en el pe-
ríodo precontemplativo o contemplativo, es decir, cuando
no se encuentra adecuadamente "motivado" ni preparado
para dejar de fumar, los fármacos pierden eficacia, con la
consecuente pérdida de tiempo, dinero y energía. De he-
cho, el proceso de dejar de fumar requiere dos componen-
tes esenciales: a) un motivo para dejar el cigarrillo y b) la ha-
bilidad o motivación para dejarlo. El primer componente
está presente en casi todos los fumadores, mientras que so-
lo unos pocos tienen la habilidad o motivación para inten-
tarlo.
En la actualidad, se recomienda ofrecer terapia farmaco-
lógica de inicio a todo paciente que consulta para dejar de
fumar. Ya no es necesario, como tampoco es costo-efectivo,
esperar a que el fumador fracase para ofrecerle un trata-
miento farmacológico. Sin embargo, muchos fumadores lo-
gran dejar de fumar sin este apoyo farmacológico. La reco-
mendación es, entonces, aconsejarle al paciente una terapia
farmacológica desde el principio, aunque muchos fumado-
res pueden dejar de fumar sin ella.
Elección de la terapia farmacológica inicial
Los sustitutos de nicotina y el bupropión pueden mili-
zarse solos o simultáneamente, en lo que se denomina tra-
tamiento combinado. Por ejemplo, se pueden administrar a
un paciente parches de nicotina con bupropión o darle sus-
titutos de la nicotina por vía transdérmica (parches) más
chicles. La elección del tipo del tratamiento farmacológico
que s~: va a utilizar dependerá del paciente (comodidad, cos-
to asignado al tratamiento, etc.) y del médico (perfil del pa-
ciente, ere.).
También existen otros tratamientos farmacológicos con
fármacos, llamados de "segunda línea'', como la clonidina y
la nonriptilina. Ambas han mostrado ser eficaces para con-
trolar Íos síntomas de abstinencia, aunque se cuenta con
Jnenos evidencias de que mantengan abstinentes a los pa-
cientes que dejaron de fumar.
Sustitutos de nicotina
El principio activo es la nicotina, que es un potente esti-
mulante del sistema nervioso central (Sl',fC). Su mecanismo
de acción está basado en desensibilizar a los receptores de
nicotina en el SNC al ofrecer una concentración de nicoti-·
na .en sangre inferior a la aportada por los cigarrillos, pero
sufiCiente como para controlar alguno de los síntomas de
ab~tinencia (irritabilidad, inquietud, trastornos del sueño,
dJtJcultad para concentrarse, ansiedad, hambre, aumento de
peso, trastornos gastrointestinales y el más importante: el
deseo imperioso de fumar). Logran aumentar la tasa de de-
;adores entre un S y un 30%.
381
Relativas
Embarazo (parche: grupo C; chicle: grupo D)
Lactancia y adolescencia
Chicle: enfermedad temporo- mandibular grave,
prótesis dental. Parche: dermatopatía extensa
Alcoholismo
Embarazo (fármaco de grupo B)
Se presentan en forma de chicles, parches
en inhalador nasal y en "spray" nasal (estos dos últimos no
están disponibles en la Argentina). Todas las formas de pre·
sentación han demostrado ser igualmente de eficaces; se de-
be seleccionar aquella que le resulte más cómoda al pacien-
te. El momento de inicio es el día que el paciente eligió pa-
ra dejar de fumar. La única contraindicación es que el pa-
ciente los use y siga fumando.
Chicles: cada chicle comiene 2 mg ele nicotina. Es muy
frecuente que se los subutilice, consumiéndolos sólo an-
te el deseo de fumar un cigarrillo. Esto es erróneo, dado
que el tiempo que demora la nicotina en llegar al cere-
bro no es suficiente para controlar la abstinencia una vez
que el deseo imperioso de fumar se encuentra instalado.
Por esta razón, debe masticarse un chicle por hora inde-
pendientemente del deseo de fumar. De esta manera, se
mantiene una "nicotincmia'' estable que disminuye los
síntomas de abstinencia. Además, los chicles deben mas-
ticarse con lentitud, para no liberar toda la nicotina de
golpe, y dejarse estacionados en el carrillo, dado que la
absorción se lleva a cabo por la mucosa oral y no por la
deglución con la saliva. El chicle pierde eficacia la
media hora de permanecer en la boca. Se pueden masti--
car hasta 1O o 15 chicles por día. Tienen como desven-
taja la incomodidad de estar rnasticando algo, sobre ro-
do en pacientes con dificultades odontológicas. No tie-
nen efectos adversos conocidos de importancia,
si se mastica rápidamente uno tras otro, lo que
var a ciertos efecros de exceso de nicotina, que no están
alejados de los efectos de fumar graneles cantidades
rante un día (nerviosismo, taquicardia, Esre
efecto adverso se remedia bajando la dosis. El re·
comendado de sustitución es de dos a tres rneses.
• Parches: existen parches de 10 cm 2 (que contienen 17,'5
mg de nicotina), de 20 cm 2 (35 mg) de 30 cm 2
mg). El parche se coloca una vez por
re, luego de bañarse) sobre la piel del torso, el
el muslo, el hombro o los glúteos y se retira un;~ vez por
día (habitualmente antes de bañarse). El siem-
pre tiene un parche puesto (salvo en el momenro del ba-
ño). Los parches ofrecen una cantidad de nicotina cons-
tante durante el día y tienen la ventaja de que se colocan
en la casa y no hay que recordar usados. El paciente de-
be comenzar con el parche de 30 cm 2 e ir bajando la do-
sis progresivamente a 20 crn 2 primero y luego a 1O cm 2
con una duración de 8 semanas en toral.
Si el parche ocasionara picazón o irritación se pue ..
de indicar una crema con hidrocortisona al 1% para ;lli-
viar los síntomas. A los pacientes que insom-
nio se les puede indicar que utilicen parche solo por
16 horas; es decir, se coloca por la maí1ana, se saca al
acostarse y se vuelve a colocar uno nuevo a la maííana si-
382 La de la medicina
guiente. El tratamiento debe extenderse por un plazo de
ocho semanas (el tratamiento más prolongado no
ra la tasa de abandono y aumenta los
Si bien es cierto que la dosis del parche suele descender-
se esto no ha mostrado diferencias respec-
to cese abrupto del parche de máxima dosis al final del
tratamiento, por lo que ambas conductas son indistintas. A
diferencia de otros sustitutos, el uso del parche no se gradúa
el deseo de fumar, sino en un esquema pautado. Es
fundamental una visita de control dentro de la semana de
abstinencia para felicitarlo y prevenirlo de que la segunda
semana puede ser más dura. Luego, los controles podrán ser
telefónicos.
En cuanto a la adicción que pueden generar los sustitu-
tos de nicotina, el "spray" nasal y los chicles son los de ma-
yor poder adictivo. Entre el 3 y el 1O% de los recuperados
con chicles pueden hacerse adictos, mientras que la adic-
ción reportad;¡ a los es nula.
Bupropión
El bupropión un antidepresivo que, aparenremente,
inhibe un centro cerebral relacionado con la adicción
según demostró, mejora las tasas de abstinencia al
No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, aun-
que se sabe que inhibe la recaptación de serotonina, nora-
drenalina y dopamina. Se cree que provoca un efecto simi-
lar al de la nicotina, al aumentar los niveles de dopamina en
el espacio sináptico, ayudando a controlar los síntomas de
abstinencia.
Diversos trabajos evaluaron su eficacia. En uno solo con
bupropión se observó una tasa de abandono del cigarrillo
de 30%, comparada con un 16% de los que utilizaron sus-
titutos de la nicotina. Sin embargo, se demostró que el uso
combinado de ambos tratamientos (bupropión más parches
de nicotina) logró una tasa de abandono del 35<Jio, porcen-
taje marginalmente al obtenido por el uso indivi-
dual de bupropión.
Se indica al paciente que comience cuatro días antes de
la fecha determinada para dejar de fumar con una dosis de
150 mg por día, en una única toma diaria a la mafiana. El
quinto día una segunda dosis de 150 mg por la
tarde, que se mantendrá durante ocho a 12 semanas. La
dosis de 300 mg por día debe ser dividida en dos tomas de
150 mg separadas por un lapso mínimo de ocho horas
última debe ser por la tarde temprano para evitar el in-
somnio: p. a las 7 y a las 15 h) hasta finalizar el trata-
miento.
Su uso retrasa el característico aumento de peso que apa-
rece en los que de fumar. Sus e6~ctos adversos son po-
co frecuentes y más habituales son: insomnio (35 a
trasrornos del sueño, boca seca (lO%) y cefalea. Más
raramente puede provocar convulsiones (0, 1%) y rabdo-
miólisis. No debe utilizarse en los pacientes con anteceden-
tes convulsivos, o alcohólicos.
Es importante que existe evidencia controvertida
acerca de la superioridad del sobre los sustitutos
de la nicotina para dejar de fumar. un trabajo en el que
se compararon ambas contra placebo, el bupro-
pión demostró ser más eficaz que los parches de nicotina
para que los pacientes dejen de fumar. Sin
]a de los sustitutos de nicotina va fue demostrada en
numerosos metaanálisis, se ha obser~ado una uu"'·"~"'··"J'
de la tasa de éxito al comparada con la placebo.
Falta evidencia para confirmar que el bupropión es superior
a la nicotina.
Tratamiento combinado
Como dijimos, la combinación del bupropión con los
parches de nicotina ha demostrado ser levemente más eficaz
que la monoterapia. Sin embargo, combinar bupropión con
parches transdérmicos eleva en gran medida el costo del tra-
tamiento y, cuando se analizó su uso, demostró ser menos
costo-efectivo que la monoterapia. decir, el tratamiento
combinado aumenta la tasa de dejadores, pero también au-
menta el costo del tratamiento (áumenta más el costo que
la eficacia) y debe preservarse para fumadores de más de 40
cigarrillos por día.
A pesar de que se cuenta con menos evidencia que avale
su uso, han sido eficaces para controlar los síntomas de abs-
tinencia a la nicotina en algunos trabajos.
Clonidina: es un agonista alfa 2 adrenérgico. Estimula los
receptores alfa 2 cerebrales reduciendo la respuesta simpáti-
ca cerebral. Ha resultado eficaz para reducir los síntomas de
abstinencia a la heroína v a la nicotina. Sin cada
vez se utiliza menos pon{ue su efecto abstinente parece per-
derse al poco riempo de uso. La dosis habitual para reducir
los síntomas de abstinencia es de O, 15 a 0,75 mg/día, en una
toma nocturna o, eventualmente, en dos romas. El tiempo
de duración del tratamiento es de tres o cuatro semanas.
hasta un máximo de diez semanas. Es importante advertir~
le al paciente que no puede suspender abruptamente la me-
dicación, ya que presenta un efecto rebote. Sus efectos ad-
versos más comunes son: boca seca sedación, hipo-
tensión ortostática, mareos y constipación.
:1\:ortriptilina: es un antidepresivo tridclico. Al igual que
la donidina, se ha probado su eficacia para disminuir los
síntomas de abstinencia a la nicotina. La dosis habitual pa-
ra controlar los síntomas es de 75 a 100 mg/ día. Se reco-
mierida comenzar con una dosis de 25 e ír incre-
mentándola paulatinamente según tolerancia
plo, cada cuatro días o cada hasta llegar a la
terapémica. El tiempo de tratamiento es de J 2 semanas. Los
efectos adversos más comunes son boca seca
(70%) v visión borrosa.
Los 'ansiolíticos (benzodiazcpinas) han demostrado ser
ineficaces para la cesación tabáquica por lo que no deben
utilizarse. Además de ser pueden generar una
nueva adicción. Es importante normalizar la ansiedad y el
insomnio como síntomas frecuentes de la abstinencia nico-
dnica, que ceden al cabo de pocas semanas se superan sm
farmacoterapia.
am
Debido a que el 80% de los pacientes recae en el primer
mes, y que la mayoría de ellos lo hace en la primera sema-
na, es muy importante programar una consulta dentro de la
primera semana de la fecha de abandono. Se recomienda
programar una segunda consulta de al mes de
la fecha de abandono.
Es fundamental recordar que la recaída es más frecuente
que el éxito y que forma parte del proceso de cese tabáqui-
co. frecuente que los pacientes realicen múlriples inten-
tos hasta lograr el éxito definitivo.
Debe el seguimiento mediante tres o cuatro en-
trevistas prosramadas, independientemente de el pa-
ciente las utilice. de fumar el
mane¡o ésta es el tema central la eupa ele ~-,,-'"""'"
 3§3

de éxito y de recaída del taba- de fumar y, probablemente, esta motivación

quismo presente en una pequeña parte de los fumadores que se
acercan a nuestros consultorios.
Predíctores de éxito Predíctores de recaída lv1ientras se pone tanto esfuerzo
del médico) en on••~•·a~:
Poner una fecha Pocos recursos para manejar podríamos
el estrés
Bajos ingresos pone en la prevención
Firmar acuerdo
Haber dejado alguna vez de fumar. Ser separado, viudo. divorciado más del de los entre 5 y 24 años
Utilizar fármacos Convivir con otros fumadores fuman. Se podría calcular que con la eficacia de los trata-
mientos actuales, 15 de cada 100 fumadores dejan de fumar
a los seis meses de tratamiento. Esta muy
insutlcíente en relación con las personas que día se ini-
j.Jduc1wc, comerán más y engordarán unos dos cian en el hábito de fumar. Sin si todos los médi-
de fundamental importancia discutir cos lograran que el15% de sus de consultorio de-
a la elección de la fecha para de fumar, el impacto en la contra el tabaquismo
deberá estar preparado para una sería mucho mayor. El problema radica en que son pocos
estrés; así, podrá tomar recaudos previos a la los médicos que trabajan contra este
los síntomas. También es importante reasegu- Se recomienda ofrecer tratamiento ""''wa~uHJl'.1Lu
rarlo en cuanto a que el síndrome de abstinencia va dismí- el inicio a todo individuo
medid e el tiempo pasa. En esta etapa, im- debe estar auulllj.J<dl
reforzar ecísión de los pacientes, remarcando por otras medidas no
dejar de fumar que fueron rec:ogtd;ts mento especial del j.Jductwc.
"'~'""-'v" y motivación. Recomendamos al medidas duplica la
recae, se tome un tiempo para intentar nue- calidad de vida de los pd•c.H:::Htt:,
vamente.
No aceptar situaciones intermedias, como
utilizar sustituto de nicotina y seguir fumando, fumar me- BIBUOGFlAFÍA
nos, etc ..Es importante darle al tratamiento la seriedad
tener en cuenta que se trata de una adicción. Chapman S. Tobacco control. BMJ 1996;313(7049): 97-100
debe ofrecer tratamiento a todos sus pa- Department of Health and Human Reducing the Health Conse-
cientes, debe estar preparado para la realidad: la mayo- quences of Smoking: A of the Surgeon Ge-
neral, U .S. Deparrment of Health Public Health
ría de lo rechazan o dicen que están interesados no
Service, Cemers for Disease
concurren la consulta siguiente en la que deberían vention and Health Promotion, on Smoking ond Heahh. DHHS
el tratamiento. Sin embargo, es que todo Publication No. (CDC) 89-8411, 1989.
médico de familia sepa qué hacer con el "'""'uwc
con el que acepta la ayuda que le ofrecemos. use
Ehdich Rl, et al. asthma and
tance of maternal and household smoking. Am J. Respir Crit
1996; 1'54:681-8.
Fielding JE, Smoking: healrh and control. N J Med
1985;313:491-498.
Se considera éxito a la permanencia de la abstinencia du-
Glantz SA, et al. Passive and hearr disease. :Vfechanisms and risk.
Jo menos, un año. La recaída es lo más frecuen- JAiviA 1995;273:1047-1053.
al 8Q<Yo de los pacientes recae al año, de los cua- Law MR, et Environmemal tobacco smoke. Br. Med Bulll996;52:22-
el 80% lo hace denrro del mes. Cada nuevo 3'i.
intento de abandono acerca más a la meta defi.
niriva. El promedio de intentos de antes de con-
abandono definitivo, es entre cuatro cinco. La
recaída debe entenderse como parte del recupe-
ración. El cuadro 46-1 O describe los éxito v
de
Peto R, et al. Morra!ity from smoking
1996;52( 1): 12-21.
Pero R. al.

como problema individual, es el mayor

causante mortalidad en el mundo. Las dificultades oara
a nuestros pacientes y a la sociedad con el probl~ma
tabaco son enormes. Aun con todas las herramienras de
risk
que disponemos los médicos para el tratamiento del taba-
.r,pwe:m<oJ 1996;25:9'59-965.
la mayoría de los pacientes recae en esta adicción. NJ, Hackshaw AKL
todos los estudios que se han mientras más tiem- víew. Br Med Bull
po se sigue a los pacientes, mayor la tasa de recaída. Ade- Wílson DM, eral. intervention for
la población que participa en un estudio está motiva-
 de la medicina

la complejidad la controversia en cuanto algunos

aspectos hace que, en texto. hayamos decidido desarro-
Los términos "violencia doméstica o violencia familiar" llar solo dos de ellos: el clínico y el legal, ya que son los que
incluyen todos los actos dc violencia y/o maltrato físico y más deberá utilizar el médico tanto para el proceso diagnós-
emocional que se habitualmente dentro del tico como para el
y en los cuales el es un individuo conocido por la
milia. Sc trata de muy amplios que r·nmr..rPnn de la
como manifestaciones más frecuentes, el maltrato
ce el hombre sobre la en el marco de la maltrato de la desde el punto de
mo el que los sobre los niños vista médico, como una enfermedad crónica. Si bien ca-
En este intentaremos desarrollar los más sos aislados de mujeres que en cuanto son víctimas de mal-
relevan tes de la trato por parte de su en la
violencia por del de los casos la violencia en el tiempo y forma par-
hombre término de ahora en te de la cotidianidad de la para algunos
más llamaremos la mujer". autores, cuando se det1ne maltrato debería darse por sentado
esta entidad ha crecido en forma alarmante en últimos que éste es crónico, o al menos
afios, aunque no sabemos si la causa es un attmento real de
su incidencia o si se trata de un problema qLle hasta ahora
estaba oculto ha salido recientemente a la luz en for-
ma explosiva. de ello, su elevada pre- Uno de los aspecros más que debe conocer
valencia hace médico de atención primaria se vea en- el médico en relación con el es su caráner cíclico.
ti-entado con Üecuencia a él y que deba estar capa- El ciclo comienza con la fase de "acumulación de tensión",
citado para reconocerlo utilizando de manera en la se produce una sucesión de ""'·I'-"-"'M
adecuada los recursos ya que esta entidad entre los
l<lLllAl.L'-" la pa-
compleja multidisciplinario. violencia", en el
maltrato la de salud tensión que se venía acumulando da lugar a una
a parejas de de violencia, ser tanto física como ver-
tívo y clase social. médicos de atención primaria se en- y, como corolario la se a la última fa-
frentan a diario con situaciones clínicas en las que es preci- llamada "luna de miel", la que el agresor se arrepien-
so hacer el diagnóstico del o tomar algún tipo de disculpas y le promete a su nunca volve-
decisión para abordarlo en violentarh. Pasado cierto vuelve repe-

fase de acumulación de tensión caractenza por su

GENERAU !JADES cronicidad y está dominada por lo
"maltrato psicológico". En esta
y bre atenta cotidianamente contra la autoestima pare-
la atención a lo
ella se ríe de sus
ofende criticándole el cuerpo, le
'HdHULH<- ( 0 '--'"""~"'"""' etc. Estas conductas
íntima con En el compor- tador en víctima, un
el maltrato físico, sexual y miento de sus defensas psicológicas.
económico y! o el aislamien- difícil de reconocer por el
to social de la víctima. en forma solapada y, corno veremos, veces la
El maltrato de la mujer en el ámbito del hogar por parte no es consciente de que está siendo violentada nóni-
del hombre es un problema que estudiarse o encarar- camente. De hecho, hay parejas que no tener un
se desde numerosas legal, cultural, de violencia pero viven en
económica, social, antropológica, his-· de malrraro.
enea, etc. son muv útiles el rrabajo clíni- de violencia suele
discuslÓn de cada caso . cultura ser solo verbaL El de
tiene diferentes modelos relación entre el ir desde un v'-lHLANu

en la y su conocimiento parte del per-

salud es de gr~n la Sin em-
 Violencia doméstica 385

antes de estos el victimario intensifica la siempre la ha tratado de ese pero que a ella no le mo-
las acusaciones, la denigración, los insultos y las amenazas, lesta, se le pasa".
v va creando un clima de miedo constante en la vícrima. En muchos el maltrato en la mujer solo es
cada pareja, los tiempos entre cada episodio son va- tado el sistema salud cuando la víctima se nno,pnt"
riables impredecibles. parejas en las que episodios la (o, con menos frecuencia, al
de violencia física sobrevienen a diario, otras que nunca lle- maromas, rorceduras, lesiones cortantes, etc. Si estas
gan a la violencia física y otras en las lesiones también forman de las "características clínicas
un episodio violencia física y otro. del maltrato en la , deberían m:ís
el médico como las secuelas de este proceso.
dios de mr,•ll'r.!cta
los. otra parte, el médico
cho de que los episodios
cuentes implica,
lo más
>WVH.•H<C"'Uca fase

prima maltratO psicológico.

momento del arrepentimiento es clásico. El agresor
se comporta en forma cariñosa y hace todo
convencer a la víctima de que volverá a te-
ner este de conductas. Ella recuerda entonces los aspec-
tos que la enamoran de él cuando no es violento y se recon-
cilian. en un clima más puede incluso
ocurrir que ambos encuentren excusas justificar la vio-
lencia y que ella se por haberle mario
Tanto
maltratada los laborales suelen ser las excusas
que utilizan los victimarios para explicar su conducta violen-
La del ciclo del maltrato y la vivencia recu- Son individuos con una percepción y estructurada
rrente éste instaura en la una entidad denomina- de la realidad, con ideas cerradas y con pocas posibilidades
da "síndrome de mujer maltratada", en la que se cwuu<w.- reales de ser revisadas. Perciben a su como
ve el estado de parálisis progresiva o "síndrome de de lente de aumento para AhOP'""~··
fensión aprendida". mujer aprende y aprehende da pequeño de la conducta de ella. Por el
haga. siempre será maltratada, que no con- resulta extremadamente difícil observarse a sí mismos v
trolar ni detener la conducta de su pareja que cualquier cuenta de sus sensaciones y sentimientos por lo tamo: sue-
acción de ella puede un mal peor sí misma len confundir el miedo con la rabia la con la
o hacia los otros. Esto lleva a sentirse responsable por pro- bronca. Se justifican minimizando las consecuencias de su
vocar la violencia por no actuar como lo haría una "ver- violencia y maximizando los estímulos que la
dadera , lo perpetúa el círculo de la parálisis Por lo los victimarios tienen para ex-
do presar sus sentimientos, poseen un bajo nivel de autoesd-
de la mujer maltratada como correla- ma, provienen de sistemas familiares cerrados
un numeroso abanico de síntomas que tienen antecedentes de haber ~"',"''"r'
las "secuelas" o del trato o violencia en el
maltrato crónico. Los más fí·ecuentes son: a) mal- el personal de .Kf',UlJ.uct<cJ,
humor, sensación de impotencia, de o de las armadas Y
suicidio e b) abuso de sustancias y trastornos tan actividades !abarates en las qu~ la
la alimentación; e) molestias somáticas como dolor abdo- marios es notablemente mayor que en ouas.
minal crónico, con d
d) pre··
enfermedades transmisión embarazos
no y dolor pelviano crónico. Las víctimas del malrrato crónico suelen compartir un
Es común las mujeres malrratadas pidan turno con discurso similar en el predomina la sensación de fatalis·
el médico v si tienen lesiones físicas En el de muchas
por la • demorar en buscar avuda o bien dar se constatan algunos sentimientos que al
'-'"'lf'"'~"c.Iv.uc~ vagas acerca de cómo se prod~jeron. em- contradictoriamente, en la ·'~""'"""~,a~•
~~-'d"''"''"'' suelen acudir tardíamente al control prenatal. Las
consultas en la guardia son frecuentes. lo general, el que el maltrato es
evita que la víctima sea atendida por un mismo mé- otra forma.
y la a la que reciba un cuidado muchas tratan de
asegurarse no cuente nada. La el cual son violentadas utilizan frases
sensación que el médico al atender a muchas de estas haber hecho para que esto ocurra", "me
es que están como "anestesiadas" o "disociadas"
una parte de la persona no sintiera lo que le está
Por ejemplo: una mujer consulta en repetidas
· generaL en todo el
rela-
estado temor e inmovi·
que
 la medicina psicosocial

suelen minimizar la violencia con frases co- que la población encara cada vez más medidas de preven-
, ''no es tan seguido", "solo me dio un ción contra la violencia colocando rejas en las puer-
tas y ventanas de las casas, perros, etc., la mayoría
de los estudios coinciden en demostrar que
una mujer tiene mucho de ser agredida por su
pareja que fuera del hogar.
5111 En la la
del maltrato de la
los últimos años
mente la
tomadas de los casos, pero sin una
nP,,r,·mr·•""p'· te problema y ayudar a las vn.uu:td~.
~fJ''"'·'"""v"'·'"" contundente, indican que algunos En el año 2000, se en la Ciudad Autónoma
victimarios suelen presentar las características: con- de Buenos Aires. 52.8 de las cuales
testan por la en el interrogatorio, no quieren dejar a la fueron en el Servicio Telefónico Violencia Familiar
mujer sola en el consultorio con el médico, se comportan de (STVF) y el resro en los distintos Centros de la
manera muy distinta en público que en privado (su compor- Mujer (CIM). Según los datos por el en el
tamiento social suele ser amable y seductor), cuando se los in- 98% de los casos las consultantes eran las
terroga o minimizan sus actos de violencia o recurren de las cuales el 62% tenía entre 25 y 44
a la su conducta violenta, soste- casadas, el 20%, solteras y
niendo que es la los provoca. situación laboral de la víérima,
munerado y el 47% no; el 49% eran
profesionales, el domésticas y el resto se re-
partía en obreras, vendedoras ambulantes.
En cuanto a su nivel educativo: tenía
el 24%, secundario completo, el
eran analfabetas. El 88% de las víctimas tenía y
el 80% de estos hijos convivían con el agresor. En cuanto al
victimario: el 81% convive con la víctima; en el 58% de los
casos es su esposo y en el 31%, su concubino. tenía
a nuestros asumamos que menos de 25 años, el 80%, entre 25 44 años y el 3% era
el maltrato un una enfermedad mayor de 45 años. El 81% de los trabajan. En
crónica y cíclica y, por el otro, un delito un 49% de los casos el victimario no tenía
(aspecto legal). ma de salud definido, el 33% tenía problemas con
Si bien, como hemos visto, dentro del maltrato se inclu- hol, el 17%, con las drogas y el 1,5% tenía otras ~"''-V''J"''"'·
ye tanto la agresión física como la podríamos En cuanto al tiempo de evolución del maltrato, el
decir que, en la práctica, desde el punto de vista legal debe- O, l% de las consultas correspondían a un primer episodio,
mos resignarnos, por el momento, solo a dar cuenta del as- mientras que en el 36% de los casos la víctima solicitó ayu-
pecto físico; es decir, al uso de la violencia física del hombre da luego de l a 5 años de perpetuación de la agresión, en el
sobre la mujer, ya que es muy difícil sentar jurisprudencia 23%, luego de los 6 a 1O años y el 36% pasados
sobre el maltrato emocional o fJ.»LVllJ~;''-"'J. más de 11 afws. De todas las consultantes, solo 36% ha-
El médico que atiende bían realizado la denuncia, mientras que el 64% restante no
nacer los siguientes ítem: la había hecho.
El maltrato de la mujer es una entidad en to-
a) Existe una ley de violencia familiar que ampara a la mu- dos los países. Según un informe de del año
jer que es víctima del maltrato. 2000, del 20% al 50% de la población femenina del mun-
b) Hay organismos gu~e~namentales y no l',uuc.'"'""""'"-'"', do va a ser víctima del maltrato. En la Argentina, calcu-
que asesoran a las Vlcnmas la que existe maltrato en el20% de las parejas. un m-
e) La denuncia por maltrato forme del Banco Interamericano de Desarrollo, 50% de
lo la puede realizar la víctima. las mujeres sudamericanas víve situaciones de maltrato físi-
d) El médico no está autorizado a hacer la denuncia de co. informe chileno indica que el 60% de las
maltrata en mujeres autoválidas an- que viven en pareja son maltratadas, mientras que un estu-
cianas o menores de edad). dio mexicano indica que más del 70% de las
das sufren algún tipo de violencia. En Inglaterra, violen-
El maltrato de la mujer debe entenderse como un delito. cia doméstica da cuenta del 25% de todos los crímenes
En el caso del maltrato físico, la es contundente: el del 50% de los crímenes en las mujeres. En Espafia, el
sor es un delincuente y, por lo tanto, es de ser de las han sido maltratadas alguna vez en su vida.
gado el derecho penal. Este concepto difícil de apre- Un informe australiano indica que el 38% de la población
hender por parte de los médicos de familia, ya que estamos adulta femenina experimentó uno o más incidentes de mal-
hablando del marido de la que a su vez ser trato físico sexual.
nuestro paciente; sin embargo, asumir esta-
mos hablando de un delito y, por lo tanto, no

Tomando en cuenta los daros epidemiológicos aportados

por la se han establecido alguiH?S factores de ries-
go que en un hogar haya maltrato. Estos involucran a
La violencia es un p•·oblema muy eren de de la pareja y no necesaria-
miento preocupa a roda la comunidad. Sin pese a mente se encuentran en la mayoría de los casos.
 Violencia doméstica

las dificultades eco~

,,uuu_,,u, los cambios en el ciclo vi~ trato una con Luu><:LLtc:Ltu<<>
tal, las familiares o rígidas, el antece~ para la salud de todos los integrantes de la familia.
dente de maltrato en la familia de origen y el aislamiento Estas consultar al médico
social representan factores de para el advenimiento sentan lesiones o bien porque consideran
de maltrato. víctimas de maltrato psicológico. En estos casos,
cuando violencia física, no hav dificultades
cas. existe maltraro psíco1ógíco tampoco
CON H. MALTRATO haber dificultades diagnósticas ante la
maltrato por parte de la mujer; sin
suele ocurrir que el médico minimice el
Todavía existen ciertos mitos, tanto a nivel popular como si no es ran grave lo que me cuenta"
en muchos del sisrema de salud, en relación con td)',HL"u'-u por pura negligencia (en

el maltrato de A continuación mencionamos los no que no haga el diagnóstico, sino que no

más frecuentes: hacerse cargo de
En el diagnóstico de maltrato, el relato de la es el
a) El maltrato frecuente: como hemos único standard diagnóstico. que tomar relato
visto antes, la ""'"ucd.Lv- es muy elevada en to- actuar en consecuencia más acle-
das las 'U\.lC\.tdLl'C0, la se presenta con físicos
Los hombres que maltratan a las son todos aleo~ como cuando con-
ar<J.¡:a•cu,é·w.I: si bien en algunos victimarios
indebido de alcohol (33%,
recordar que la de los
"""'u"uccuvl•co no usan alcohol o drogas en forma indebida; muy importante que
es mtÍs frecuente en las clases socia~ en la historia clínica.
de maltr-ato es similar en todas las
clases la diferencia es que en las clases altas y me~
días el cuadro es más fácil de ocultar;
el) Las maltratadüs son masoquistm o nr,wr>r·aaoiYH
ele la la mujer maltratada no experimenta
~'•"'~"·"L'" sino vergüenza, culpa y dificultad para salir de En la práctica ambulatoria, la m:nm<l·l~
'"'"<l·L·"-'"· Es importante tener en claro que no nin- cos de malrrato no se realizan
la violencia y que ésta tor: soy víctima de maltrato",
victimario; con eÚiempo y, sobre
mvmn·rPr que maltrattm suelen tener un discurso co-p;lCI:en:te sostenida.
muchos agresores se diagnósticas a las que
~u'u"''"~'""-' cariñosa y solícita con ción primaria: 1) la
la mujer con o ""'w""'"
me de la mujer maltratada" y 3) la

del maltrato en la mujer no resulta senci~

tener en cuenta que trata de una en~ Los signos de maltrato físico más frecuentes son las
cromca que cursa en su mayor en forma mosis y los hematomas. También pueden presentarse signos
oculta (aunque no asíntomática). En ese es preciso de intento de lesiones cortantes, marcas de
que el médico reconozca que la paciente que se presenta a puños, mordeduras, de cinturón, etc. La alo-
una o un consultorio con lesiones secundarias al pecia pllede ser un de violencia en mujeres que
maltrato físico representa tan solo la punta del iceberg de víctimas de tirones de
una enfermedad mucho más prevalenre. exis~ 1odas las lesiones mencionadas (en el caso de los hema~
ten dos instancias clínicas ante hs que se encuentra mé~ tomas, sobre todo cuando se encuentran en el dorso, las
dico de atención primaria cuando se enfrenta al diagnósti- nalgas, los o las mamas) deben despertar en
de maltrato: a) la mujer que consulta porque es víctima médico la de maltrato. la paciellte no relata en
de y b) la mujer que consulta otro motivo y, forma qne es víctima de maltrato, y tiene le-
mediante el interrogatorio o el examen se realiza (o siones, con toda tendrá motivos para no hacer-·
.oc"'P"'-ll·"-J el diagnóstico de maltrato. lo: básicamente, el temor las parte del vic-
parte mujeres víctimas de maltrato no nPrt'''"'cPn timario sí se entera de que la
de las dos que cillamente, la de
Por lo tanto, d
sospecha
o::msulta porque SJOnes Sin
tas es el
da otra
de vista
espontáneo
en la práctica Por
la medida lo
no gubernamentales
 la medicina

agresor en el consultorio atenta contra la posibilidad dolor abdominal crónico, fatiga,

hacer el es que el médico aprenda a
Puede ocurrir una mujer consulte por lesiones com- car" el maltraro cuando la paciente no
patibles con física pero que la niegue, o también ma explícita.
que una mujer consulte cualquier otro motivo y que, en Es importame que el médico reflexione acerca de lo que
el examen físico, el detecte lesiones que le hacen o'"""'~" hacer un diagnóstico de maltrato a de una
sospechar maltrato. ambos casos, siempre hay que imen- que consultó, digamos, por dolor crónico.
tar llegar al para la nega- ',\lo es lo mismo que diagnosticar enfermedad coronaria a
ción de la documentar en de una mujer que consultó, cu¡;u±a"o,
la historia llH:sp•ecitJC en el brazo izquierdo al hacer
que que tener en cuenta es
mémn.rk• de las que están siendo dl\.IH.uccao
un crónico, como
, una vez que relatan (sea en
Esta situación es muy frecuente en la práctica clínica del o del interrogatorio) que son víctimas de
médico de familia. Es muy importante que el médico pien- no es sencillo hacer el "giro diagnósrico'' y
se en esta entidad ante con síntomas como los síntoma es el que, de hecho, les permite
meucionados (angustia, abdominal crónico, fatiga, sa para al médico) está relacionado con la
etc.) y que no dude en en forma desprejuiciada a En ese es útil que el médico abra el juego y "traba-
la mujer en cuanto a si ha sido o es víctima de maltrato. No je a dos pumas"; es decir, que no deje de lado el síntoma
suele ser sencillo hacer esta y es preciso encontrar convocante (el dolor pelviano) y que siga indagando en él,
el momento y la forma pero es imprescindible que enuncie un nuevo problema para trabajar con lapa-
formularla. La reacción de las muy variable. el maltrato, Esta estrategia es muy útil, que las
mujeres que ante la pregunta se I:elatan que consultas en las que se revela el diagnóstico de
maltrato lo que el diag- len ser muv "interesantes" para el v sobre
mientras que otras que lo niegan. Estas últimas cuando ~rata de con síntomas m<':sp>eci!H:os
corresponder a verdaderos o a falsos nega- data y de solución. Sin cuwa.J"'>J, bl.Clll>JlC
Es decir, si bien no conocemos la sensibilidad de la de esas consultas la >Jd'-1'-'''"
es probable Sin el so- y angustiada, y que los síntomas
de haberla con- siguen el nexo que la vincula con el sistema médico.
fianza que, aunque la respuesta inicialmente negativa, El razonamiento de la podría ser el siguiente: "Lo
hará que la paciente vaya pensando que tiene un médico de mi marido no lo puedo modificar ni yo ni el
que está dispuesto a escuchar. mientras que el dolor pelviano debería tener una solución".
El médico de atención primaria debe tener en cuenta que Cuando el médico diagnostica maltrato a partir de un
el maltrato de la mujer es una entidad muy prevalente, por signo o síntoma relacionado (angustia, dolor pelviano, etc.)
lo que, ante cualquier o síntoma que le haga sospe- debe tener en cuenta que para la paciente esta asociación no
char esta entidad debería a la para con- es tan sencilla y debe seguir manejándose con dos
firmar el diagnóstico de maltrato. Cada médico encontrará mas: el maltrato y el síntoma por el que consulta.
la forma de preguntar acerca del maltrato. sugeren- co no debería asociar de manera intempestiva el maltrato
. ser: ";Ha sufrido de con los síntomas de la maltratada, sino que debería
vez?" o' bien fórmulas más acompañar a la tener en cuenta ·
y ramilias suelen tener bien la poder hablar
un conflicto con su con
'También pueden antes
formulas del tipo: ''Ahora le voy a
acostumbro hacer a todos mis
El diagnóstico de maltrato no es smo que se va del maltrato es muy alta y
en el tiempo y sobre la base de la relación mé- atiende a diario a mu~
""'·'-''"'·'·'·u'"· Las pacientes víctimas de la violencia suelen razones: síntomas agudos,
sentirse culpables de lo que les ocurre y a menudo tienen control de salud, control
miedo de revelarlo, por lo que la tendencia natural es hacia h'"'"o'"'"' han sugerido realizar
el ocultamiento. El médico debe ser cauto v no invadir la como una práctica rutina-
de la paciente. Es preciso tener e~ cuenta que se ria en las pacientes El objetivo es diagnosti-
trata de una enfermedad crónica y que las medidas heroicas car el maltrato en forma precoz de esta manera, prevenir
pueden ser riesgosas. la !Jd'~'u"" sus complicaciones,
es mejor que no lo haga y que El modo de rastrear el maltrato en la mujer dependerá de
para hacerlo cuando lo '-\JJ",."·'-''' cada médico y de las características de la población. Lo más
de modo, sirttom<ts sencillo y útil para la cotídiana es formular una
síndrome única pregunta, sencilla y a cada paciente, como
de vista ésta: "¿En algún momento su la ha maltratado,
pegado, golpeado, herido amenazado? o "¿Alguna vez ha
vivido episodios de violencia física o psicológica en su ca-
la víctima. sa?". Esta forma de rastreo con una única pregunta ha mos~
el objetívo de esre es trado un aumento de la detección de maltrato
'"'"'J''-"''·" eme, en. el marco del consultorio en la mujer, aunque es imposible conocer la sensibilidad, ya
d diagnóstico de maltrato surge, en la que no exisie un standard diagnóstico. Hay también
casos, a partir de ciertas "banderas clínicas" otros cuestionarios que utilizan más preguntas.
 doméstica

El embarazo es una etapa en la cual el maltrato de la mu- limite a dar el espacio

es muy prevalente y en la que se recomienda hacer ras·· volver a hablar del tema") y
treo, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría de las lemos está dentro del secreto que tener en
embarazadas concurren al control Un grupo de es- cuenta que estas mujeres viven amenazadas y humilladas, y
tudio del Royal College of and Gynecologists sufren cotidianamente en carne la venganza del vic-
de Obstetras v del Reino Unido) re··
~ en la derecció~ del
realizar las siguientes pre-
control l) ;Ha sido usted
o ha sufrid~ maltrato físico
último año?, 2) usted abofeteada o w,;.u~ou·~~,y por
desde que está el último de familia,
la ha a es fundamental,
el embarazo, su o esposo ha miemo longirudinal de los
que asista a los cuidados ser intempestivo y tomarse necesano para pre-
Alwra bien, pese a que el maltrato en la mujer es muy gumar (es mejor comenzar con preguntas abiertas y
prevalente, puede cursar en tcmna asimomática (por lo me- les para llegar, poco a poco, a preguntas más
nos, desde el punto de vista de lo que "ve" el médico en el to el lenguaje corporal (mostrar mucha atención,
consultorio) y causa una elevada morbimorralidad, aún mirada, la sensibilidad, como los comentarios que re-
existe controversia la literatura en cuanto al grado de re- velan compresión del imagino que esto
comendación del rastreo. es así porque la entidad no be ser muy doloroso son muy útiles para que
los criterios de Frame y la lo que le pasa.
que no hay un "tratamiento estándar eficaz" :>ann<tlrn de maltrato es útil

te, se carece de estudios que llte-ipcu"~ dificultades. Un

tección el se intentó '~'-u''"'~'"
para la detección y
guientes puntos: 1) en uL•"'"-'wc'
del médico con su

m u·
"ofender" si
que es un tema cul-
consultorios de atención 4) muchos médicos
se presenta con sienten consideran
ln•cu•Lv~ de Familia de los Estados Unidos no meterse,
ta una postura Íntennedia y recomienda que los médicos frustración por
siempre en cuenta al mal¡rato como una de las cau- ouas pacientes en las
sas posibles enfermedad o de lesión. ro 3) determina
Si bien la indicación de rastreo es controvertida, nosotros
los MAP deberíamos realizarlo en todas las
'""HL"-U'uv al menos una pregunta Una
el tema del maltrato surja en la consul··
ta es o fulleros con información
bre el de la en la sala espera. como 1a
educativo alerta la l"'"~'cJwc más adelante).
a hablar de este A continuación, transcribimos
los en maltrato
acerca estar tomadas la literatura anglosajona me-
dio "extrañas" nuestra manera de hablar y, por lo tanto, d
médico deberá a su realidad):
del malrraro de la
:w••n•:nr-r. un
si bien difiere de acuerdo con a) He notado tiene varios hematomas. de-
médico, siempre trae hizo? ¿Alguien la uüau.•wJ:
nes transferenciales (lo que siente la in- b) ciertas actitudes de su marido a usted la
conscientemente el médico) y comratransferenciales (lo vez él la ha maltratado?
s1eme el · por la e) me han contado que son lastimadas
a <'lla;;. esto le
a usted?
v~¡;•~'"ll \"'""''UWü y Signos crónicos e y, d) Usted ha mencionado que su
casos, la entidad cursa en forma aparentemente pone
embargo, en todos los el médico nervioso ¿la maltrata?
par; la revelar su condición e) tenido maltrato tlsíco en
es muy que muchas de f) aparte de los hubo física?
f-'V''"''uc''"'-' de hablar del tema, ne- g) vez tuvo una pareja o mal-
''"'""'-lvu o no querrán hablar con sus médicos. Es de manera 1 ahora una relación así'
que el médico no invada estas decisiones y que h) Usted ha mencionado que su esposo toma alcohol en ex-
 ceso o usa se comporta en esas situacio- tumbrados a "poner el sello diagnóstico" cuando la mujer
nes? reco~10ce que es pero no olvidar que hay
i) ¿Cree que su esposo o su novio controla sus actos o la pareps que no nunca a la pero en l~s
desvaloriza? la es maltratada emocionalmente en forma eró-
j) maridos son muy sobreprotectores o celosos y a
veces reaccionan en forma violenra. sucede en
situación?
k) Su pareja parece muy ansiosa. él responsable de sus
lesiones?

Todas las preguntas para indagar acerca de la Si bien hemos dicho que por lo el victimario no
de que exista maltraro son difíciles de realizar, porque el se comporta en forma agresiva en plano social, la consul-
médico siente que entra en un terreno muy complejo; sin ta conjunta de la por cualquier motivo puede servir
embargo, más allá de la pregunta que vale para que el médico comience a el diagnóstico al
la pena hacerlo. detectar conductas o reacciones por patte del
Un aspecto del que habla poco en relac1ón con el diag- hombre hacia la mujer.
nóstico del maltrato en la es nos sucede a los mé- En otro plano, cuando un médico maltrato en
dicos con el rema. Por lo general, mayoría de los médi- la mujer debe realizar el interrogatorio con mujer sin
cos nos gusta "diagnosticar" nos ponemos contentos presencia del agresor. Esto no siempre es sencillo, ya que
cuando vemos a un paciente que, ejemplo, vino a ver- muchos victimarios son muy hábiles para evitar que su mu-
cuando camina mucho duele la mandíbula, jer se quede sola con un integrante del equipo de salud. El
enfermedad coronaria. médico deberá entonces utilizar su habilidad para interro-
ese caso, nos revalorizados en cuanto a nuestro rol a solas a la paciente dejándole en claro que todo lo que
de "diagnosticado res" y el tratamiento adecuado de la enfer- estará por el secreto médico.
medad (que sabemos realizar se trata de un proble- El médico nunca debe la
ma eminentemente servido, sin duda, al pa- del sobre la de
ciente. Por el diagnosticar maltrato en la mujer ;;,firmar que
no suele ser una tarea agradable para la de los mé- portantes y
dicos, ya que siempre surge la duda: " el
esto si no puedo hacer nada?" El de maltra-
to en el médico sentimientos de ansiedad,
y Sin embargo, como veremos en el si-
guiente, diagnóstico médico es muy importante, y tera-
péutico de por sí.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta en el
diagnóstico (esto es muy complejo, pero es muy es que
el médico identifique le provoca a él/ella la paciente.
casos en los que sentiremos lástima, otros, indiferencia, Este tema es más complejo. En ocasiones, los hombres
otros, impotencia ayudarla y otros, incluso, rechazo y suelen maltratar física y/o psico-
sentimientos del "y bueno, se la tiene bien merecida, viven en el hogar; sin embargo,
ella le hace la vida · a su marido". médicos En rigor, podr(amos decir que,
que han o están pasando por episodios maltrato ser de familia o generalistas, debe-
(como o y, por lo tanto, les es casi im- del tema e imentar hacer diagnóstico de
posible ayudar a otros. Todos esws puntos son importantes infantil ame cada de maltrato
para trabajando, y es útil discutir estos casos en Este tema se desarrolla en sección: "lv[altra-
to
'-'C••wluu el médico se enfrenta al diagnóstico de maltrato
es muy importante que tenga en cuenta qué le
ocurre a con el tema en general y con esa paciente en par-
ticttlar. En ocasiones, puede ser preferible solicitar la ayuda DIE MALTRATO POIR.
de orros tanto para hacerse cargo del caso como pa- l\!0 H PACIENTE
ra discutirlo.
del diagnóstico de maltraro, podemos resumir Existen ocasiones en las que el médico puede enterarse de
cuando la mujer consulta directamente la existencia de maltrato a partir del relato de otra persona
de maltrato minoría de los el diagnóstico de (familiares, vecinos, etc.). En ese caso, habrá que
esta entidad complejo y solo es posible con el trasn- tener en cuenta dato para el diagnóstico, pero siempre
curso del tiempo. El rastreo en las mujeres si es cuando trata de personas mayo-
bien en casos puede arrojar resultados an- res solo está dado por el relato de la
te las preguntas de rigor, es útil sobre todo para mostrarle a víctima.
la mujer que su médico conoce el tema y que podrá hablar
de ello cuando lo desee. La situación más habitual en la
práctica del médico de familia es cuando el diagnóstico se y
a partir de un síntoma crónico de difícil resolu-
CJon de la mujer En el Por lo que más nos preocupa a los MAP:
a
síntoma funciona como la puma de un ovillo que (íY, una vez. que el maltrato~ hace-
ir desemollando lentamente. Otra aspecto rnos?". Darernos una respues;:a breve que
no hemos remarcado es que por lo mo premisa para el planteo de todo este
 Violencia doméstim 391

miento y el maneJo de las que son V!Ctlmas de

maltrat¿ es no pertenece al ámbito del mé-
dico de que es responsabilidad de un
en el tema.
aliviarnos y todo nuestro ac-
Para usar un parangón, debemos
pensar que maluaro en la mujer es similar si existen lesiones
diagnosticar una cianotizante en un armas lo ideal es realizar la más
niño: se trata, claramente, de un~ ,patol~gía de manej~ ex- Para dio deberá concurrir a la comisaría más cer-
clusivo de los (cardtologo mfannl y CIIUJano cana, al criminal o correccional o fiscalía de cá-
cardiovascular Obviamente, como la medicina fa- mara correspondiente a su domicilio; identificar con norn-
miliar está centrada en el paciente y no en la patología, el apellidos y domicilio al denunciado y leer la denunci<J
MAP tiene un rol fundamental en el seguimiento del pa- con el fin de verificar que consten todos los hechos relata-
ciente y en el mamenimiento de un encuadre contextua!, también se puede hacer una en el fue-
tanto ~n el maltrato como en la cardiopatía congénita, pe- ro que no es una denuncia sino una constancia de los
ro no es el del tratamiento. hechos ocurridos y la necesidad de salir del es una
Sin embargo, describiremos brevemente en qué consiste declaración unilateral que sirve como antecedente y prueba
el tratamiento del maltrato con el solo en caso de juicio; g) también las asesora en cuanto a las
de que el médico familiarizado con la tarea que re a- acciones de derecho de familia, de visita,
liza. exclusión del hogar, etc.
función del tiene suma impor-
maltrato y es qwen que sepa
cuáles son sus derechos cada el punro
casos, tan complejos, se han formado visra jurídico. Provee recomendaciones para la obten-
grupos de interdisciplinarios que timcionan corno ción y r~colección de las y la causa, una vez
"especialistas" en el tema y que están integrados por asisten- realiz~da la denuncia, <correspondiente. Si
tes representantes de las instituciones de es necesario, el juez determina medidas más adecuadas
orden y psicólogos. Cada grupo tiene moda- entre las posibles, con el fin de interrumpir el maltrato.
lidades de trabajo (entrevistas grupales, indivi- Los psicólogos del equipo brindan servicios de asistencia
duales, todos tienen el mismo objetivo: individual, grupal o familiar cada grupo de trabajo y
zar la de la víctima, asesorarla brin- cada paciente. La asistencia es muy importante
darle ;¡poyo y proveer una red de contención so- para fortalecer la autoesrima la ayud<Jrla a so-
ciaL b.rellevar la situación por la que y
a romar de-
CISIOnes.
grupo
El recaba datos acerca de caracterís-
ticas de la del nivel de de los roles fa- y los equipos
de la actividad laboral, y coordina las de Generalmente, una de
fJ"J"'' '"'·"'·o de que se n~cesiten para auxiliar a la q.ue .corre la
la Asimismo, confecciona redes de apo- a sJgwemes preguntas
yo entre otros familiares, amigos y vecinos para restructurar aumentado la violencia fl:sica
el vínculo la posibilidad de que la tenga un lugar h<l us<Jdo un arma o amenazó
donde al menos transitorio. Una de las tctreas más con usarla? ha tratado de ahorcarla? al-
de proveer una dirección habitual- guna arma en la casa) ¿Él con !11<Jtarla
que servirá de asilo ante la y/o usted cree es capaz de hacerlo? la ma-
de nuevos episodios de veces, es el yoría de sus cotidianas? ¿La
social quien acompaña a la maltratada a loso en forma violenta
la denuncia. Si la mujer se presenta con heridas de ha amenaz<Jdo con o ha
el trabajador social o otro ha intentado suicidarse?
deberá al es violento fuera del hogar?
reciba la adecuada denuncia? vez usted intentó
el tipo de trauma que tarea del na tuvo que ayuda por
uauct¡at.Iur social es la de al reacomodamiento de los ma? estuvo internada a causa de esto?

Las intervenciones s011 focalizadas v orientan

con el maltrato y a obtener la valo¡·ización de la
Siempre se le proporciona a la víctima un número rr,ll,rf1nt-
co de para solicitar ayuda <Jnte un nuevo episodio
de violencia y se le indica que debe tener
tera con documentos y llaves de
salir de inmediato ante una circunstancia''"'''""""·"~·
"'''"'"n~"''·p del
la ae;;zu:ru:¡:a
 La de la medicina

lo la minoría irá estos grupos las cuales algunas

rán cortar el maltrato, otras El médico de familia
un des- atendiendo allá de que ellas
es el mo- con cortar la violencia porque de lo contrario la vi-
las condiciones en da de estas corre peligro, deberá estar prepa-
se discuten ca- rado para sus vicisitudes, si nunca sa-
nunca se fuerza a víctima a hacerlo. lir del la violencia.
la tarea del equipo multidisdplinario implica
estrecho en el cual la lentamente,
confianza para un objetivo: ter-
minar con violencia y el maltrato. objetivo no nece-
sariamente significa romper el vínculo matrimonial, pero sí Hemos visto que el momento de realizar el diagnóstico,
terminar con la de que en la pareja hay es el momento del relato de lo que ocurre, es doloro-
un y un fuerte. En muchos centros, una vez realizada so tanto para el médico como la y que el mé-
la admisÚSn, el continúa con encuentros semanales dico tiene, habitualmente, de no saber hacer
grupales en los que se fundamentalmente, sobre la después. En este pumo, es útil se sienta tranquilo sa-
victimización recibida, el de la violencia el tisfecho porque ya ha la tarea más difícil en el
síndrome de la indefensión aprendida, la revalorización de abordaje de estas hacer que escucharse
la mujer como el aumento de la autoestima. el sí mismas ante una que representa la salud.
establecimiento de redes que levanten las barreras de ¡¡jsla- La revelación del sufrimiento, sea, el reconocimiento
miento, la independencia económica y emocional, la plani- parte de la pacieme de que existe maltrato, es decir, el
ficación de proyectos, etc. m;1grwsttco de maltrato es, quizás, el paso terapéutico más
importante en esta entidad.
La más que nadie, "sabe" su diagnóstico, por-
que lo todos los días. El hecho de poder hablar de
remarcar que, si bien estos son la con un médico que la escucha forma des-
ideal de en las en los pueblos "eleva" este diagnóstico una "médi-
no se cuenta con este recurso. En estos casos, el lo es decir, lo a la catego-
social o el agente sanitario o el enfermero o el cu- ría de algo que no
ra cumplir las tareas del psicólogo y del o que de la salud
trabajador social asistir a la víctima de la misma manera eventualmente, se o
hemos antes. Lo importante que obvio para que el diagnóstico sea es
que el médico no debería intentar ayudar a estas pa- para que sirva la paciente para pensar en que tiene un
cientes solo, sin la cooperación de otros. problema de es importante que la forma en la que
te se realiza no sea
lo los médicos nos
"'''h''vJu~v de maltrato es,
en el abordaje tera-

Ahora volvamos a la tarea del MAP. Hemos visto

el tratamiento especializado del maltrato no le compe- esmchando y
te; sin el médico de familia no puede dejar de in-
volucrarse en el manejo y de estas
En ese es útil al alcoholismo como enti-
dad cuyo manejo y puede servir de paradigma
en relación con el y del maltrato. este caso, muy se-
Cuando un médico a un paciente alcohólico sabe guir escuchando a paciente demostrarle "que nos interesa
que lo la abstinencia total lo ideal lo que pasa y En los momentos de si-
es que lo a Alcohólicos lencio lo ha
sin embargo, la contado a
Al\. ni logrará nunca la (o la
caerán, otros la mal que esto ocurra?
de su v la minoría irá a esto ocurra?
gunos .la abstinencia, y otros no). El médico de hacerse
milia los seguirá atendiendo más ailá de lo ellos puedan para evaluar el
insistirá con la abstinencia los amigos están al tanto de lo
so, el saber es eminenremente que Ll le ayuda y si ella cuenta con un
deberá estar cursos necesarios en caso de una
Por lo tanto, el consiste en escu-
chanclo y tormular para conocer mejor el
contexto de la 1'--1"'-"Jvu con el maltrato eva-
luar, de de vida.

Como en entidad una de las

rea.s del médico es el la educación.
 Violencia

todo que puede decirle y acon-

~"""'~''"~ en relación con el maltrato.
médico utilizará sus
la

so-

no
~"'~'''"''u,,u, el maltrato como una enfermedad cróní- nas recomendaciones para tener en cuenra:
tal.

b)
entrevistas con cí
habíar del tema, menos
iniciado y mantenido un tra-
 vista de pareja con el médico para ver , ya que en el tema, siempre dan charlas al
consideran que el maltrato no es un problema de que es excepcional médico se lo cite a
sino una enfermedad/delito y, que en tipo de entre- rar en casos de maltrato de mujer, y lo único que tie-
la termina auroculpándose el in- ne que hacer es: a) dejar los hechos asentados
por debe recurrir a la en la historia clínica, b) asesorar a la paciente
sobre la legal (delito) maltrato y e) derivar a
la a un centro de atención especializado.
Nosotros coincidimos con este enfoque, pero consideramos
que basado en un conocimiento quizá limitado de los al-
cances de la medicina familiar como herramicnra de arención
médica. Consideramos que, en algunos casos, sobre todo
cuando no existe violencia física grave, previa autorización
la víctima, elivV\P realizar una entrevista de pareja. En muchas situaciones de maltrato la violencia física se
solo tiene sentido si se realiza en el marco del precepto: ejerce solo sobre la y se a los niíios; sin em-
"No haber más violencia''. decir, el médico puede bargo, en muchos casos los también son víctimas de
(solo en algunos citar a ambos inre~rantes de la violencia física o abuso sexual. propósito, hemos
para informarle al marido lo que ya le intormó a la a lo largo de todo este texto, desarrollar aspectos relaciona-
que el maltrato es una enfermedad/delito, que la víctima re- dos con el maltrato de menores va muy
tratamiento especializado y que la única forma de re- grave, es mucho más y un total-
solver el es cortar definitivamente con el maltrato. mente distinto. Por de pronto, la aquí exige que el mé-
Esta puede ser efectiva en el marco de una relación dico (o cualquier integrante del de salud) realice la
estable del médico con ambos de la sin em- denuncia ante la confirmación o sospecha de un caso, lo
es preciso que quede claro que no se trata en modo al- que modifica sustancialmente el paradigma y
guno de un problema menor. De hecho, médicos de Este tema se desarrolla en la sección
familia, interesados en ayudar a la cometen errores co-
mo, por ejemplo, decir!~ a la mujer, una vez hecho el diagnós-
tico: "Hagamos así: dígale su marido que vamos a
charlar los tres sobre el tema. Ya va a ver que todo
. Esta modalidad es fJUl)'.UJOd

del problema y

entrevista de lo más recomendable en los

casos de maltrato. puede ser útil en casos no muy gra-
ves, y y cuando médico
riencia como para no minimizar el
Si la víctima lo el médico puede, luego de la en-
trevista de pareja o no, seguir hablando con el agresor sobre
este rema. El médico puede cumplir un rol ex-
plicándole las implicancias graves que entraña para la salud CONSiDERACIONES GENERALES ACERCA
de su familia la violencia, con se puede salir MAlTRATO EN
de esta siruación, que la premisa es el "corre defini-
tivo de la Hemos intentado desarrollar cu{d es la conducta más ra-
También puede ser de utilidad derivar al paciente a un cional debe seguir el :V1AP ame la evidencia de maltra-
grupo de ayuda para En se trabaja sobre los tO en mujer. Hemos visto que se trata de una tarea com-
cambios en las y actitudes intenrando La mayoría de las víctimas no están prep8radas para
que los hombres hablen de sus sentimientos, de sus relacio- Pnifrp•nh a sus y cortar con la violencia, sea por
nes con otros hombres y de sus perso- miedo a las con ella o con los hijos, por
nales y de cómo fueron afectados por vivido en un dencia por no tener un lugar adónde ir, por
clima de violencia. creencia de que el maltrato se terminará solo, por estar con-
Los hombres -violentos vencidas de que ocurre simplemente, por-
cerio de un epJ:so,dto que no reconocen al como
Un aspecto doloroso para el médico es, luego del '"""'"'""o
rico, ir a la así como así, sabiendo que
su hogar, donde probablemente será como siempre.
En ese sentido, es muy recordar que se acaba de
~"'';;ucvouL'~' una entidad que la exposición al riesgo
caso. es misma de siempre que si bien el médico ayudar,
En ocasiones, el médico puede sentirse muy incómodo la solución solo de la fuerza que la paciente
sigue atendiendo a un agresor de una suya y pue- para cambiar su condición de víctima. Para médicos
de ser que lo derive para que sea atendido por muy difícil asumir que hay de salud cuya solución
otro no depende de la medicina. importante es actuar, ante ca-
da caso, con la certeza de que las cosas pueden cambiar, pero
médico el asumiendo que esto es probable y que, si ocurre, roda-
falta bastante. Esta de pensar alivia la tarea médica
los médicos tendemos a evitar los contactos '"'u"~>Htu, permite ser operativo. el médico cree que la
con legal y esto suele ser una barrera en el abor- paciente podrá hacer nada para cambiar, lo único que lo-
daje de los casos de maltrato. En principio, los abogados gra es perpetuar el círculo del maltrato.
 Violencia doméstica

médicos debemos
trabajar con es-
que haya días en
para escuchar, y eso no es otros puntos tnencionados.
arave nuentras a la paciente en forma autores recomiendan que
~decuada. Por los especialistas en maltrato traba- o rastreo (que sería prevención ''""'"-uLu,u
jan con un límite estricto de casos diarios, por lo que es im- consejos generales a la
portante reconocer cuando la a~gustia y el. cansan- que comienzan a formar
cio para no entorpecer la Una torma de d1smmu1r prevalencia del maltrato y con sus
la angustia que provocan estos casos es discutirlos con otros cuencias en el funcionamiento individual
colegas o en ámbitos formales o informales. abordaje es interesante y, si bien no hay cientHica
El médico debe darse por satisfecho con su tarea ya lo demuestre, parecería lógico que el médico intentara
el solo hecho de realizado el diagnóstico de prevención primaria del maltrato, a la
haberle a la un teléfono o una direc- que la violencia es algo inadmisible y que de-
considerarse un delito. La tarea no es que el
médico no siempre puede (por falta de
sos válidos en la relación médico

pareja y las embarazadas.

~''-''"'"'-"L' como en toda enfermedad La prevención primaria del maltrato mediante
mea. Es habitual que una explicaciones, ilustración de casos, a las
te, en un momento acceda a solicitar aún no han sido víctimas pero están en
!izada, corte con la (separándose o no del más adelante podría ser una muy interesante para
que al cabo del todo ~uelva a ser como antes. disminuir la elevada incidencia de esta entidad. médico
médico debe estar preparado para esto, tomarlo como ele familia, al estar en contacto con las familias
normal y insistiendo en el mantenimiento del trata- sanas y enfermas, ocupa un en esta tarea
(que variará según cada centro de educativa de lucha contra la violencia de todo tipo.
se trate de una ciudad, un pueblo,
un aspecto que queremos mencionar es que
víctimas del maltrato están realizando un
cote¡·ap,éu.nc:o individual, sea motu o
de un profesional. Es nuestra ad-
juicio, la psicoterapia no representa el
del maltrato y Si bien el malrrato de la
tar al rratamiento que mencionado. valente y que ha F>L'"'-'·auu
Pensamos que sería lo m1smo que cuando un alco- tidad de artículos, el
hólico Ésta podrá en muchos que contamos no es, rnuy "alto", si nos
asr¡ecms de su pero no necesariamente ha demostrado atenemos a los estrictos la "práctica clínica
su eficacia para lograr el objetivo en el alcoho- en la evidencia". Esto así porque, debido a las ca~
lismo: la abstinencia. racterísticas particulares del es muy difícil realizar
habitual muchas víctimas (y victimarios) soliciten ensayos clínicos aleatorios o estudios de co-
individual. El médico debe tener en cla- hones, que son altos grados de evi~
ro que este no es el tratamiento del problema y que, en oca- ciencia. De hecho, los estudios publicados co-
tener un efecto contraproducente: la intelec- rresponden a opiniones conferencias de con~
del maltrato y, por consiguiente, la no resolu- senso o a estudios grados de evidencia).
ción de este. Nuestra opinión es que la no debe Consideramos que esta falta evidencia "dura" no de-
pregnntarse primero: ¿por qué me pasa esto?, sino primero bería ser una barrera los MAP practiquemos lo ex-
cortar con la violencia y recién luego, si lo formular- pue~to e~ este te~.ro. si un médico incrédulo y
la pregunta mencionada. reaciO a meterse con maltrato preguntara: " ,
na evidencia científica demuestre que el rastreo
maltrato disminuya la morbimorralidad de estas
PRIMARIA La respuesta deb~rfa ser:
rabies indicios que dan cuenta de que los
ayudar a estas que el d!<tgrwsnc·o
Para muchos autores, la la ría ser una parte de esta
,,,,Lul,,u.uH de medidas para evitar que el mal- quizá como en la de las médicas, es im-
trato en la es la herramienta más eficaz para luchar portante que los perdamos de vista la dimen-
contra esta entidad. En ese las sión comunitaria social ele la enfermedad y oue compren-
son: a) educación y concientización la ov•-·•vu,,.c.L, damos que los cambios ocurren' c~ando se mo-
rnación ele profesionales para lograr una mejor uc:Lo~uull difican las socio-económico-culturales.
precoz (rastreo) y manejo de los casos; e) proveer herra-
mientas concretas y habilidades a las modifi-
car su situación socioeconómica; d) seguridad BIBLiOGRAFÍA RECOMENIJ1AD,fJ,
Y de la víctima y e) marco adecuado.
todas las tareas , maltrato Abbc.sí K. uusce<mrans abont dorncstíc vioíence. BMJ 1998:
la única que de familia en 3! 6~7124): 9.
396 La la medicina

Clarke J. ct al. Vicrims victimizers: physical fen1ale partners are patients

a hisrory of cbildhood Arch lntem thc vUll>C•Hlll~
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in partner violcnce. Am Fam Physícian 1999:

Feldhaus KM, et al.

role in spotting domestic violence.

El maltrato infantil medio de conductas agresivas ha- Datos de los Estados Unidos revelan que la mayoría de
cia el niño o por falta atención, junto con el mal cuida- las víctima:; de maluaro infantil menores de tres años.
do de la mujer una violación de los 1 al 25% de las son por mal-
Derechos del a Constitución Nacio- trato miemras que aproxi-
nal en 1994. El salud contribuir a madamente la lactantes se deben a
del maltrato así colaborar en la Hsico. En la el agresor es una
'"·"'-'-''vn temprana en el tratamiento adecuado para evÍ·· y casi la mitad las
tar un mayor daño. cadas por el padre, la madre o la
por la niñera, otro un vecmo.
90% los padres que maltratan a sus hijos no son
Las estadísticas revelan un de padres
solos e infelices, así como el antecedente de un emba-
razo no La edad oscila entre los 20 v los 35 años
en 38% los padres varones en el de las~ L.Js
desenc.o1.denantes principales maltrato son el llamo, y en
la micción. la defecación y ta comida.
erruolo~~lo.Js coinciden con los informa-
'"-"'-'""''"' familiar los
que se hallaron con
laceraciones v hematomas el
lesiones del sistema nervioso central
el los niños atendidos tenía menos de tres
El edad de los padres maltraradores era
no presentaba trastornos vo;,ytuau
pero tenían antecedentes de
su infancia.

i..OS

Los adultos maltratan los niños medio de con-

ductas provocar físicos
cos y dificultar el desarrollo de aquellos,
tf,n euseñ2.ndo a uso de la violencia
solucionar conflictos. Muchas veces el niño maltratado se
convierte en maltratador de sus hermanos menores
compañeros de escuela o de juegos; quienes crecen en t:.mü-
lias donde la violencia es el modo de imponer y
límites, pueden ese modelo en el futuro,
cual
 Violencia

el tiempo de deben recibir

''v''"'""·' en familia por horas de televi- va el maltrato
La televisión no supervisada es cuai1do fururas mamás hacen uso de
transmitir también con- no cumplen con las recomendaciones médi-
películas o noticias donde la vícrimas de maltrato.
vioíencia es En algunos casos, los niños que pano se debe facilitar el contacto frecuente
han sufrido un en el hogar reflejan la falta de ocu- fortalecer el vínculo. La de la
pacíón de los en su cuidado y su seguridad. madre y el durante el período
Para que el infantil se produzca deben haber fa- vínculo deficitario se
llado una serie mecanismos tendientes a prevenirlo: el factores
hacerse de que los Derechos del Durante los primeros meses de vida del bebé
a de programas que prevengan la dar los a calmar su llanto,
detectando familias de riesgo, así que los lactantes lloren ccmo
""''"""v las situaciones de violencia existentes v evitan- mucha" veces por esa
do ser fKilitador se en el caso d~ los pro- sobre las diferemes etapas del uc:Lulwcw:v
fesionales de la atención sarrollo de los niños, informándoles con dllU'-'f"''"''""
éstos deben infantil como lo conductas habituales
otras del octavo mes, cólicos, m;tpe~te:l1CJa "~'"'''"·',
t'esp<cno del control de veces las ex-
de los padres no coinciden con la realidad. Debe
LAPll"-'L'"·l"" que los nifíos los por sí por
lo tanto, se les debe facilitar el control
El del prott:sional de la salnd es evitar que el
maltrato infantil ocurra. Para ello es necesario detectar las importante asesorar a los
familias de y trabaiar para prevenirlo; o, si se ha ins· sobre la puesta de límites ya que muchas
poner en marcha los mecanismos para proteger los son adultas fueron educadas en familias
evitar que el dafío se prolongue. La de sico se utilizaba a menudo como medida
y de las muertes debidas a maltraro acu- be contraindicarse el empleo de la violencia o verbal.
de violencia previos. que brindar asesoramiento y contención a las fami-
de la salud debe oriemar sobre lias con nifíos que presenten Hsicas o men-
supervisar y contener a la tales o estén cursando '"""''"'""''"''"''"'
facilirar c:l vínculo padres-hijo en las diferen·
desarrollo. Detectadas en forma ta-
desri-

parto prematuro, y
considera que los niños que: atención de la calle, niflos
bebés premJturos, niños con físicas o en los estableci-
y con enfermedades o que no satisfacen uu.u•'""'"" las necesidades y los dere-
,,,,,,,'·'"'n·'"' de sus padres tienen mayor de sufrir chos de los nifíos través de actividades en la escuda
mal traro. charlas informativas, talleres de reflexión con
En las diferentes etapas del crecimiento y el desarrollo de de en el tema, ya que
los niíios existen situaciones que ser desencadenan- detectarse precozmente s.i-
tes de conductas violentas por parte los adultos: durante de maltrato infantil y donde
la cuando los dolores no involucren el
frecuentemcme, durante la rigo de la salud, a través de
semisólidos en la cual el nifío escupe
cursa el de control de en las situaciones
de fracaso escolar, cuando el nifw reclama mayor

no es s1- ras
se debe intentar
cuál es el mecanismo de
las explica es creíble. Las lesiones
den estar cualquier lugar del cuerpo
se en distintos estadios evolutivos. Este último punto
primera medida se refiere a las jóvenes con conterir alta
escasa educación sexual y intormación res- en la piel que el
pecto de las estrategias de ~n'"'"""'·'"'"'"u familiar. hebilla del cinturón, nudillos o dien"
398 La la medicina

en las manos, en los Los niños han sido vícdma de maltrato pre-
que fueron atados; sentarse temerosos inseguros¡ muy alerta o y al-
cuchillo o formar parte de grupos violentos con con-
ubicadas en las nalgas o o bien consumir tóxicos.
en forma de guante o que suelen ser provocadas in-
tencionalmente inmersión en agua caliente.
A veces, las no son visibles a simple vista, pero se
presentan síntomas relacionados con ellas, como el de múltiples hematomas se debe efec-
llanto así como la inmovilidad de un miembro hematológica, para descartar una enfer-
o la en el caso de las fracturas. f:worecedora de los sangrados. Sin ero-
las lesiones que afectan la cabeza y el ab- destacar que los niños con enfermeda-
no presentan externos; la mayoría de las u~·'"'''v'u''"'·""o también pueden ser víctimas de maltra-
muenes por maltrato son secundarías a traumatismo to físico.
de cráneo, seguidas por las consecutivas a traumatismo ab- En el caso de los no infrecuentes en los ni-
dominal y. de modo menos común, asfixia y quemaduras. ños, se puede establecer en forma aproximada su tiempo de
los niños pueden con apneas, convulsiones o evolución de acuerdo con el color que presentan, lo quepo-
en coma. Pueden lesiones no visibles a simple vista drá corroborar o no el relato: el aspecto es rojo cuando el
en los oídos (p. de la membrana timpánica, san- hematoma se observa el mismo día en que se produjo y púr-
grado en el oído por fractura de la base del cráneo); pura durante los rres días luego se torna verdoso
en los ojos (p. de la retina, ca- y posteriormente la primera semana de
taratas de origen lesiones visibles en la producido; y cuatro semanas después
cara como co'Í1secuencia de un directo. Por ejemplo, del evemo que lo
la fractura de la base del cráneo por hema- Los hematomas ""·"''L"'-''-'0 los muslos,
toma ocular y retroauricular y las los no son típí-
los hematomas subdurales (más frecuentes en los niños cos de infantiles.
pequeños) pueden presentarse con Los hematomas localizados en los miembros inferiores se
convulsiones v diversos de observan a menudo en los niños que y son po-
los mecanismos de co comunes en los lactantes.
miento en forma violenta en los menores de i\.lgunas lesiones, como ya evidencian por sí
dos años), que por un mecanismo de aceleración-desacela- solas el maltrato físico: las marcas de cinturón, de
ración de la cabeza provoca subdural (también los nudiilos, de los así como las marcas circulares
se observa y ayuda al diagnóstico la retini~n~), alrededor del cuello, las muñecas y los tobillos en el caso de
y la asfixia provoc~da con un objeto blando, como la almo- los niños atados con sogas, ere.
hada.
El niño que ha sufrido un traumatismo abdominal pue- lesiones mucosas y
de presentar vómitos, distensión y dolor por laceración o
hematomas en ei intestino, hematuria por tr~uma renal Las lesiones en la lengua, los labios o el frenillo pueden
has[a un cuadro abdominal ~gudo concomitante con ser provocadas por alimentar de manera forzada a los niños
por lesión y sangrado de macizos o bazo), o por un golpe directo sobre la boca.
de resolución quirúrgic~. Puede observarse traumática tironeamiento,
El déficit de crecimiento v desarrollo sin causa que puede producir muchas veces tardías.
baja talla por depriv;cíón también pue-
corresponder a una rorma de maltrato: el abandono o
abuso emocional.
mordeduras humanas
marca que de las provocadas por animales uv•1u-.oc•·
y cos; las marcas de las mordeduras de perros y gatos son
angostas y, como desgarran. suelen ser
la mordedura humana una marca
la anamnesis, los antecedentes personales forma de anillo o semiluna. Si la distancia entre los dos
revelar alteraciones hematológicas o ""-'a.uu•u'"'"o' ninos es mayor de tres centímetros refleja la estructura de la
hn•or.ezc:an la aparición de hematomas o fracturas patotogJtcas. dentición permanente y debe inferirse que la mordedura
debe interrogar sobre el estado de salud previo del y fi.1e hecha por un adulto o un niíio mayor de ocho años.
si sufrió lesiones similares en el pasado, y obtener un detalla-
do relato sobre cómo se produjo la lesión, en qué circunstan-
quién estaba al cuidado del niño en ese momento, qué
hizo inmediatamente después de que se produjo y debe sospechar maltrato ante quemaduras extensas, si-
cuánto se tardó en buscar avuda médica. ""'""·'l.' o que esrán infectadas.
Al examinar al niño hay que evaluar su estado de Las quemaduras muchas veces retlejan la
y cuidado, valorar el crecimiento y el desarrollo ""'·<H<<.auu causó el daño. En el caso de los
realizar una detallada de los físicos. ser en sacabocados, y se las con más
y la de las lesiones. el mecanismo frecuencia en las extremidades. A ~eces, las lesiones de im-
flH.Iu''"'-',Auu los al!tecedentes de salud del nif10 y los fac- ser quemaduras de y el
tores de determinarán la probabilidad de q~e las le- confirma la etiología
siones observadas sean o no intencionales. localizadas en forma simétrica las
A los niilos mayores de cuatro años se les pregun- suelen ser provocadas imencionalmen-
tar solas cómo lesionaron. en agua hirviente y tienen bordes netos;
 Violencia doméstica

son las que se observan con más frecuencia en los lactan~ ''u'f;'"'"'u de los órganos macizos. lesio-
tes. observ<m con más frecuencia involucran al bazo y
La quemadura limitada a las nalgas y el periné, de forma En caso de los hemawmas del intestino, éstos
circular, con bordes bien debido a la inmersión con mayor frecuencia en el duodeno y en el yeyuno.
en agua hirviendo con los muslos contra el abdomen, se
asocia a menudo con el por la falta de control de es~ extensas y
fínteres o la enuresis. Por el contrario, las quemaduras acci-
dentales suelen ser más superficiales debido al menor tiem~ En los niüos golpeados, la rabdomiólisis puede ocasionar
po de exposición una quemadura con agua caliente falla renal aguda secundaria al depósito tubular de
de la canilla minutos de exposición para pro- se observan orinas oscuras debido a la mioglobinuria
y no tienen bordes netos; acle- con ausencia de globulos rojos en el sedimento.
salpicado. Es rarísimo que los
niños menores dos años puedan abrir una canilla o su-
en el agua por sí solos.
de las accidentales y por mal traro fí~
cuando el cuidado del
y ésta es otra forma de maltrato por

maltrato físico aumentan el y

empeoran el de esa familia. Se consideran una
forma de abuso muy grave por el dolor que provocan y
serias acarrean. El 80% se produce por
y un por contacto con una llama en
"muerte súbita"
El síndrome de muerte súbita int;wtil debe diferenciarse
de la muerte provocada en la cuna. Una detallada historia
A11te un niño que se presenta con una fractura clínica, un examen radiográfico óseo, así como una valora-
sa de haber sido provocada, un examen ción anatomopatológica y un análisis pueden
revelar la presencia de osteogénesis establecer la diferencia, que en muchos casos es difícil de
enter'ln<::d~tde:s como raguirismo o escorbuto, descubrir y llega a confirmarse de similares
tes a sufrir fracturas En las '"LlLA.lllJlao, en otros hermanos. La de muerte en
osteoide y el neuroblastoma (por una misma familia debe maltrato infantil
observarse fracturas patológicas, y es que en instancia.
ras también sean secundarias a infecciones osteoarticulares.
Los de estas enfermedades, así como
a establecer las diferencias con
por abuso físico.
radiografías de cráneo El pronóstico es cuando existen el reconoci-
de hnesos largos; pueden derectarse fracturas pre- miento del hecho para revertir la situación.
estadios evolutivos v establecer en torma Un tratamiento intensivo podría recupe-
la fecha en que se produj~ron a los rar a los padres y madres que maltratan a sus niüos para
o catorce días el callo óseo se calcifica y se vuelve visi- puedan realizar un adecuado cuidado de sus hijos y
ble radiológícamente). puedan crecer desarrollarse en su medio.
En los huesos largos la línea de fractura es visible duran- En el caso de los pueda cuidar al
te cuatro a ocho semanas. El óseo detecta niño en forma necesario priorizar el rescate de
precozmente los cambios óseos ayuda visualizar lesiones un adulto en la familia ampliada que pueda hacerse
veces difíciles de establecer en columna vertebral. del cuidado y la del niño en riesgo. Esta c1c:c.uuu
lesiones epífiso-metatlsarias de los huesos por se- se fundamema en el objetivo de sostener los vínculos con la
C'~'"~'v" del cartílago del hueso debido las familia de tratando de que pronto, cuando sea con-
diafisarias ~n revincularse al niño con sus padres por me~
m, las fracturas costales, localizadas en el esternón del
y la fractura-luxación de la columna apo-
""'np,-;,1 de maltrato también lo hacen las frac-
turas del cráneo en los lactantes y bs de los
los niños que no deambulan, así como las lesiones l<l~uu••c, además
no concuerdan con el relato de los menor en necesario el
miliar para fortalecer .la familia e impedir su
ción.
Los facrores de mal incluyen, además
Ante la sospecha de un trauma el laboratorio negación del situación de marginalidad
. revelar anemia por hema- persistente la existencia de una parología psiquiátrica
tuna y/o sangre en la materia elevación de la ami~ ve que un tratamiento.
consecutiva a un trauma L'"'·''"'L"LJ'-" se produce Cuando al atender a un niño víctima de cualquier forma
de tres o cuatro semanas de la de maltrato actúa con indiú:rencia o incredulidad, ade-
. Los estudios de imágenes detectar la presencia de más de que el maltrato se pc:rpetúe, se una
aue en la cavidad abdominal en las lesiones de víscera hueca, segunda victirnización.
 de la

temación del menor o si realizarse el manejo de la si-

tuación en forma ambulatoria (p. existe un adulto con-
En principio, se realizará el tratamiento médico o medi- fiable que se hace del niño mientras se instru-
coquirúrgico y al de lesio- mentan las medidas Sin embargo,
nes que presente el tores recomiendan que, más allá de la gravedad de
necesaria para cumplir con el tratamiento, para contlr- nes, ante la sospecha firme de maltrato o de abuso el niño
mar el diagnósiico o porque no d1spone de otta alterna- debe ser internado para evaluar el impacto
tiva al menor. el maltrato, para observar el funciona-
un caso de maltrato en una familia es miento de familia el de
necesario evaluar a los hermanos de la víctima ya que es so de la familia
probable oue existir otro niño o adulto en riesgo. todos los casos es que el médico regis-
, El man~jo con de maltrato infantil tre los datos del menor y su domicilio.
debe estar a cargo !Ju.~v.udl entrenado en esa área y en el Esrá claramente contraindicado confrontar al presunto
contexto de que con- victimario con la víctima y, ame la sospecha de maltrato, el
l'-''"f'l'-'ll la rnédko de familia debe evitar caer en la tentación de indi-
car una entrevista familiar con el supuesto objetivo de eva-
luar la dinámica mayor información se-
tección tratar de contlrmar malti·ato, etc., ya que de
esta tarea debe encargarse un equipo interdisciplinario que
a través de entrevistas médico-psicológicas condu-
cidas por personal entrenado en el tema, la validación del
La relato de la víctima. En los casos de abuso sexual muchas
veces no existen lesiones visibles y solo se cuenta con el re-
"'if'>"''n'n" ''"'·"u''"''·" en su artículo segundo, Jaro del menor abusado. En estas situaciones el en-
que cuando los damnificados fuesen menores trevistará a los familiares no hará entrevistas fu-
'"'-"''"'"'"o, ancianos o discapacitados los hechos deberán ser miliares que al abusador y, por entrevista-
denunciados por sus representantes el ministerio rá a éste, pero una vez que se en marcha los
público; también están obligados a la denuncia los mecanismos que de la vícti-
servicios asistenciales sociales o educativos ma o víctimas,
así como los protíoSlon.aü::s
en razón de su labor. establece
directamente poner en cono-
ministerio Como la le- El diagnóstico confiable de maltrato infantil el
los recursos comunitarios de de un multidisciplinario con en
;erenso¡·¡as de l\1enores) un distri- el tema, Es además del examen que habi-
el de salud deberá es- tualmente no aporta en el abuso sexual in-
que cuenta en su lugar de fantil la y en el abuso verbal, que se
efectúen individuales con el niño y que se evalúe
a la familia.
Rol del Al decruar preguntas hay que evitar inducir las respues-
tas, intentando que los niños respondan espontáneamente.
Considerando lo importante analizar las características del lenguaje y el
cha de maltrato tono arectivo empleado el niño.
u11,;"''uo por ley Las entrevistas con f:unilia pueden colaborar en el
ser útiles para evaluar la forma de proteger al
~'"'""·"o' Pueden ser necesarias
ambos o vinculares.
veces ditlcultoso determinar las responsabilidades, ya que
el temor a las consecuencias que acarrea reconocer el mal-
traro infantil hacer que la evaluación familiar sea

con respecto a ex-

en su sus recuerdos ser
la autoridad de alguno de sus
y tratar de convencerlo de que recuer-
""'-'"'-"JW,.;) que no han existido. Véase, en el capítulo .30:

"Divorcio'', Síndrome de alienación parentaL

En el caso de los que maltratan físicamente a sus
hijos, la de no son muchos üenen
el antecedente de haber recibido durante su
con las circunstan- infancia. Podría intentarse la de la familia me-
'"~'"'-"""u.tc contlable o si
el niño es- diante el de un tratamiento intensivo realizado
ej., el médico que el un multidisciplinario, con el de
médica supuesto victi- y recuperar familia.
Dentro del contexto
la denuncia es de
deberá evaluar es necesaria la in- dor,
 Violencia doméstica 4~H

. Ley nacional 24.417 de pmtección contra la violencia familiar (Argentina)

Artículo ·1
Toda persona que sufriese lesiones o maltrato físico o psíquico por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar podrá denunciar estos he-·
chos en íorma verbal o escrita ante el juez con competencia en asuntos de familia y solicitar medidas cautelares conexas. A los efectos de esta
ley se entiende por grupo familiar el originado en el matrimonio o en las uniones de hecho

Artículo 2
Cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán ser denunciados por sus representantes le-
gales y/o el ministerio público. También estarán obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales sociales o educativos, públicos o pri-
vados, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor. El menor o incapaz puede directamente poner en conoci-
miento de los hechos al ministerio público

Artículo 3
El juez requerirá un diagnóstico de interacción familiar efectuado por peritos de diversas disciplinas para determinar los daños físicos y psíquicos
sufridos por la víctima, la situación de peligro y el medio social y ambiental de la familia. Las partes podrán solicitar otros informes técnicos

Artículo 4
El juez podrá adoptar, al tomar conocimiento de los hechos motivo de la denuncia, las siguientes medidas cautelares:
a) Ordenar la exclusión del autor de la vivienda donde habita el grupo familiar
b) Proh'1bir el acceso del autor al domicilio del damnificado como a los lugares de trabajo o estudio
e) Ordenar el reintegro al domicilio a petición de quien ha debido salir del mismo por razones de seguridad personal, excluyendo al autor
d) Decretar provisoriamente alimentos, tenencia y derecho de comunicación con los hijos
El juez establecerá la duración de las medidas dispuestas de acuerdo a los antecedentes de la causa

Artículo 5
El juez, dentro de las 48 h de adoptadas las medidas precautorias, convocará a las partes y al ministerio público a una audiencia de mediación ins-
tando a las mismas y su grupo familiar a asistir a programas educativos o terapéuticos, teniendo en cuenta el informe del artículo 3

Artículo 6
La reglamentación de esta ley preverá las medidas conducentes a íin de brindar al imputado y su grupo familiar asistencia médica psicológica gra-
tuita

Artículo 7
De las denuncias que se presenten se dará participación al Consejo Nacional del Menor y la Familia a fin de atender la coordinación de los servicios
públicos y privados que eviten y, en su caso, superen las causas del maltrato, abusos y todo tipo de violencia dentro de la familia
Para e! mismo efecto podrán ser convocados por el juez los organismos públicos y entidades no gubernamentales dedicadas a la prevención de la
violencia y asistencia de las víctimas

Artículo 8
el juez podrá disponer como medida cautelar la exclusión del hogar del procesado. Sí el procesado tuviere deberes de asistencia familiar y la
exclusión hiciere peligrar la subsistencia de los alimentados, se dará intervención al asesor de menores para que se promuevan las acciones que
correspondan
Ley promulgada en -1994. Reglamentada mediante decreto nacional 235/96

CONCtUSiONE§ dosis indicadas, interrumpiendo el e

a las muestras del niño se envían a laboraro-
La denuncia cuando se sospecha maltrato infantil es obli- muestra de orina del
por ley. niño contaminada con sangre un adulto, azúcar, EJ
Al hacerla, el objetivo primordial es proteger al niño, eva- niño es entonces somerido a distintas pruebas
luar su frente a padres que pudieran ser considerados de las cuales ser
. mvas1vas
. o
normales y si éstos presentan alguna alteración <.-vuuuc.u a mternaoones
psiquiátrica importante. Si el riesgo se valora como míni-
mo, intentarse un tratamiento mientras el abusador y los
que es se recomendará la internación o separación en el
transitoria niño y sus maltratadores. El cuadro 47-2 re- asiste al niño que se plantea la
sume las principales pautas de manejo del niño maltratado de este En estos casos, el médico o
o con sospecha de que lo es. salud tratante participa como
los en la situación de maltrato.
niños víctimas de esta condición muchas veces per-
DE MIEADO'\N O m: ciben el abuso como un y a tolerar las mu-
POR PODIER chas intervenciones médicas.
En general, el responsable de esta enfermedad es la ma-
_ En el síndrome de Münchausen por el nifio es en- dre, quien sufre de un serio trastorno de
fcrm~do en fcm-r1a repetitiva porque se inventan síntomas mascarada su adaptación social. La
o se los crea mediante la administración de sustancias me- se la dedicada a sns no ofi·ece 1'-0·locul'-M
dicamentosas laxantes, o bien la internación ni a los exámenes aunque éstos sean
nándole excesivas de invasivos. Cuando comienza a percibir que se sospecha de
pliendo con las ella, busca asistencia médica en otros
 de la medicina

maltrato
En caso de lesiones que comprometan la vida del niño, se debe efectuar la denuncia
En caso de lesiones que no comprometan la vida del niño, se debe solicitar nrr.rnr·'"'" en la Asesoría de Menores
Los de la salud deben denunciar la "sospecha de maltrato": un equipo especializado en el tema de violencia
se encargará de validar el diagnóstico
Los profesionales de la salud que intervienen en estas situaciones deben saber que siempre es posible hacer algo útil
Los de la salud que ante la sospecha ele maltrato infantil actúan con indiferencia, están rev'¡ctimizando al niño
el niño denuncia q;Je sufre maltrato, debe saber que se le cree
Los niños víctimas de maltrato deben saber que no son culpables de ello y oue podrán recuperarse de lo sucedido

Muchas veces existen antecedentes similares en los her-
de ellos puede ser enfermado en forma
Los síntomas de los nifíos desaparecen cuando se separa
al abusador de sus cuidados.
La obse1vación de enfermedades repetitivas en uno o más
hijos de una la historia de un patrón de cambio Ere-
buscar atención de la salud v las ca-
de la madre o padre, debén hacer
,,u,~'v'"" con el objetivo de evitar intervencio-
nes médicas innecesarias que continúen dafíando al nífío.
niño solo encontrará seguro cuando se lo se-
del abusador.
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DEfiNICIONES el niño o adolescente no

te y que no puede consemir o
Se define como abuso sexual a la inclusión de un niño en madurez suficiente para hacerlo.
la actividad sexual del adulto con exCI- El abuso sexual v~u.• IYR>¡.;rt<,.,u el el nmo
tación sexual por parte del que es víctima de conductas y adecua-
 para su desarrollo: realizarles confidencias inadecuadas
de los faltar el respeto a la intimidad del
secretos o decisiones en el área
inversión de roles con los padres,
generar la sensación de ser responsable Existen
y necesidades de los
provoca miedo y confusión. Ca-
disminuyen su confiabilidad y
Una vez este lugar, el abusador
contar con el silencio del niño para pasar a simado-
que a su vez hace al menor más vulnerable.
El sexual encubierto comprende todas aquellas ac-
ciones y aniwdes por parte del adulto que generen una in-
rD<)r8iCI<)n del área sexual en un niño, pero promoviendo
v conductas que no son las adecuadas para su nivel
desai-rollo madurativo. Ejemplo de esta forma de violen-
cia son los adultos que obligan a los niños a ver pornogra- v generan
~v''"'·'d'"~''v'
hacen bromas sexuales, los que obligan al niño a desnu- la f~r'ina que
darse y hablar de su desarrollo sexual, etc. lo que sienten como agresión.
En el abuso sexual manifiesto, el adulto incorpora al son los niños con mala conducta, muy
nifio en prácticas sexuales que no corresponden a su edad v violentos en sus de car<Ícter autoritario ~'
o estado de maduración. Son ejemplos el exhibicionis- uu·ulJludcuL·<:e, buscan acercarse a los más débiles, a quiends
mo, los besos inadecuados, las caricias, la masturbación, dominar.
el cunnilingus, la felación, la sodomía, la Otra de las conductas que mostrar los niños con-
etc. de maduración que el espe-
Cualquiera de todas estas formas de abuso no se produ- se encuentra con frecuencia
cen repentinamente, y son provocadas por personas muy cargo de responsabilida-
allegadas al niño. Son el resultado de la herencia de distin- des que su capacidad, como ocuparse de tareas del
tos tipos de disfunciones familiares que se van transmitien- o del cuidado de hermanos menores. A menudo es-
do en las generaciones sucesivas junto a sus valores y creen- autoestima.
cias, dejando como resultado que son aprendidas como ac- que sufren abuso sexual es co-
tividades normales dentro de la familia por bs mún observar llanto excesivo sin causa clara, regresión de
ta. Es in:portante aclarar la diferencia que con la de maduración que ya habían alcanzado, conducta
lación. Esta consiste en la penetración completa miedo excesivo, trastornos en la alimentación o el
anorrectal que padece una persona sin haberlo sueño. Y respecto del área sexual, pueden demostrar mas-
que el perpetrador consigue mediante el turbación excesiva o conductas sexuales aprendidas, ejecu-
za y la intimidación sobre la víctima. En se tadas en ellos con juguetes o con terceros.
ce en forma súbita, impredecible y la lleva a cabo una escolar pueden manifestar problemas
sona desconocida. escolares corno tmstornos en el aprendizaje, problemas de
conducta y de las relaciones con sus compañeros, ausencia
escolar excesiva permanencia en los de
sus excesiva violencia en sus
trastornos alimenrarios, del suefío v del humor,
En los Estados Unidos los sobre maltrato inf:m- En el área sexual pueden tener ~
til comenzaran a del incremento de denuncias en no correspondan a su edad, como actitud
la década de 1 y aumentaron un por año desde uuac.1u'''" sexuales, o bien represenran las mismas
1985 hasta 1992. nes sexuales que sufren, con compafíeros o niños más

adolescentes pueden manifestarse con las pautas

teriores y también con intentos
distimia, disminución trastornos ali-
mentarios graves como bulimia y allUli-Ata, "''o'"·""'""
de sus domicilios, acrírudes
o de alcohol, etc.

mana. Cuadro 47·3. Ejemplo de exceso de obediencia como

Daros las llamadas al trón de presentación de un niño ha sufrido
tencia al :Maltrato Infantil de Buenos xual ·
que casi el de las denuncias a
abuso sexual. Un médico ae atención sospecha que su paciente tie
Datos del IUcardo Gutiérrez de la Ciudad Au· años sufre maltrato y escribe una nota a su maestro escolar
tónoma de Buenos Aires muestran que el 73t\{¡ evaluar el rendimiento y su social. El maestro refiere
de los son familiares directos del v el 49% que el niño tiene ur: buer: rendimiento escolar. muy callado, intro-
de ellos convive con la víctima. son adulto~ jóvenes vertido" siempre tiene una actitud pasiva, nunca hace un berrincfle.
y el . no dice que "no", y en el juego acepta cualquier situación sus
compañeros lo pongan
4041 La de la medicina
Manñfestadone§ familiare§
Existen algunos patrones de comportamiento e interac-
ciones entre los individuos de Lma familia donde ocurre
abuso que pueden encontrarse en las distintas clases socia-
les. Estas familias tienden a limitar sus interacciones socia-
les para evitar, de esta manera, que se dé a conocer el abu-
so; tienen abundantes problemas de comunicación, como
secretos o comunicación indirecta o a través de terceros; de-
sequilibrios de poder donde el qLte ejecuta el abuso es muy
autoritario; inversión o traslocación de roles y responsabili-
dades, etc.
En el niño víctima de abuso sexual se ha reconocido que
puede sufrir una serie de cambios, secundarios a la angustia
y el estrés qLte le provoca la agresión. Estas transformacio-
nes generan el síndrome de acomodación al abuso
descrito por Summit en 1983. Se refiere al proceso de adap-
tación que genera el niño para evitar sentirse mal, y salió a
la luz cuando se evidenció que esta entidad era mucho más
frecuente que lo que se conocía, porque el abuso permane-
cía encubierto en secretos y silencios de las víctimas y los
victimarios.
El síndrome se desarrolla en cinco etapas: secreto, des-
protección, atrapamiento y acomodación, revelación tardía
y retractación.
Secreto
El secreto forma una parte fundamental en la continui-
dad del abuso y limita la posibilidad de intervenir, debido a
que el niño se encuentra implicado con el agresor de d;stin-
tas maneras. El niño puede sentirse amenazado personal-
mente, puede sentir temor de que él u otro ser querido sean
lastimados; el miedo a generar algún tipo de desequiíibrio
familiar por quebrar las normas en las que se halla lo lleva a
callar. Muchas veces el agresor genera una "relación espe-
cial" y utiliza regalos y caricias para exhortar al niño y man-
tenerlo en silencio. Cualquiera que sea la forma, al guardar
el secreto, el agresor puede continuar con el abuso.
El niño se ve sumergido en un mundo donde no se res-
petan los derechos a la integridad de su salud y autono-
mía. El niño atemorizado poco a poco se va poniendo a dis-
posición del agresor porque éste es, además, quien lo cuida
y lo protege.
y i:!ICOITWdaciÓn
Al no poder superar la situación, el niño desarrolla me-
canismos con los que logra adaptarse. Generando la nega-
ción, no reconoce las experiencias que deberían ser vividas
como agresión. Al ser agredido, lo toma como un juego, ha-
ce que no entiende, que no se da cLtenta, se hace el dormi-
do, etc. Estos cambios van profundizando el ciclo debido a
que el niño va construyendo sus valores y su conciencia al-
rededor de ellos.
Revelacif.m tardiz
Debido a que las experiencias de abuso pueden variar en
forrna irregular ex1 cuanto a frecuencia (los hechos puedcL
ir desde contactos ocasionales hasta una rutina cotidiana) y
a que pueden iniciarse generalmente antes de la pubertad
(cuando el niño todavía no entiende los conceptos), la reve-
lación no llega hasta la adolescencia, etapa en la que se de-
sarrollan las necesidades de autonomía del niño, que se con-
rraponen con las del agresor.
En algunos casos la revelación no se presenta y el abuso
continúa formando parte de la vida del paciente.
R.etracci{m o retractación
Una vez revelado el abuso, se genera una crisis como ex-
presión de ia identificación del problema, caracterizada por
reacciones de cólera, vergüenza y culpa, que pueden tam-
bién perpetuarse como secuelas junto a otros cuadros corno
depresión, distimia, ansiedad generalizada, trastornos psi-
cosomáticos, drogadicción, alcoholismo, suicidios, proble-
mas sexuales, etc. Además, el niño puede retractarse en su
relato, "admitiendo" que no era cierto lo que había dicho,
que había acusado al abusador erróneamente o por estar
enojado, etc. Es importante tener en cuenta este concepto,
ya que la aparición de la retractación no implica que el abu-
so no haya existido.
ltN1fREV!STA ANU UNA
DE SOSPIECIHA DE ABUSO
Muchas veces el médico es el primer profesional que sos-
pecha que un paciente sufre abuso sexual. Salvando los epi-
sodios en los que las lesiones son evidentes, la evaluación
del paciente deberá abarcar los órdenes clínico, emocional,
conductual y de la dinámica familiar.
La conducta del niño no se evalúa fácilmente en la con-
sulta médica. Cuando el profesional sospeche que el pacien-
te puede sufrir abuso, deberá poner más atención en las in-
teracciones padres-hijo o con sus hermanos; o en los co-
mentarios que el niño o sus padres puedan hacer durante la
evaluación médica.
Es muy habitual que, por múlt-iples motivos, el niño víc-
tima no exprese en palabras su condición: porque se le ha
ordenado que no lo diga, porque se lo ha amenazado, por-
que debido a su grado de madurez no ha incorporado la for-
ma de expresarlo verbalmente, porque se siente culpable del
abuso, por miedo a generar problemas dentro de la familia,
etc. En la mayoría de los casos no cuenta lo que le pasa, pe-
ro expresa con sus conductas lo que sucede y lo que siente
sobre eso.
Para obtener información del niño, es importante gene-
rar un clima agradable en la consulta que permita disminuir
las distancias y favorezca su confianza. Permitir que el niño
cuente su versión de los hechos facilitará su motivación y
evitará que el que dirige la entrevista la desvíe hacia lo que
espera escuchar, induciendo las respuestas.
Se aconseja realizar la consulta con la menor cantidad de
personal posible, debido a que las historias de abuso, sobre
todo sexual, generan mucha incomodidad y vergüenza. En-
trevistar a los padres por separado les dará la oportunidad de
expresarse libremente, y al la de recoger datos sobre
ia conducta y vocabulario del niño, y de la historia familiar.
Si la situación lo permite, se deberá entrevisrar al niño a
solas, debido a que si el agresor es una persona cercana al
núcleo familiar, el niño puede sentirse inhibido o avergon-
zado ante sus padres por el carácter de los hechos, mientras
que si el agresor es un fan1Jliar, sentirse pres~onado o
atenwrizado y ocultar la información.
El hecho de que el niíío sienta cómodo a que se
produzcan revelaciones. Se debe intentar tratar de estable-
cer una relación amigable, darle hablarle con un Preguntas para información sobre
apropiado para su edad y utilizar el vocabulario del en niños
la entrevista en forma seria e interesada, mos~ te ha tocado en sítíos donde no te gusta que lo hagan?
intenciones de apoyar al niño por lo te ha pedido u obligado a tocarle sus partes íntimas?
menudo permite una comunicación decir qué pasó?
te ha quitado alguna vez la ropa cuando no querías que lo hi-
debe adoptar una actitud cuidadosa y de gran
•~w•w<1a.u debido a la la gran vulnerabilidad alguna vez que no contaras nada de esto?
niño. En el cuadro hizo?
para obtener información lo hizo?
en niños. lo has contado a alguien?
útil contarle al niño que el médico ha hablado con te sentís acerca de lo que te
otros de cue<;tiones similares comunie<ule que no es el
único niño que tiene este intentando disminuir
la sensación de soledad y de la víctima. Se reco-
alenrarlo con frases como: "Sé que te cuesta mucho de variaciones anatómicas, se recomienda que su inspección
hablar de esto y lo estás haciendo bien", ya que ayudan sea por especialistas.
al niiío y facilitan el i\l terminar la maniobra más conocida para la exploración consiste
se debe telicitar al niño por con el en tomar cada uno de los labios vulvares entre el y el
tratando de generar intentando crear en él la sen~ lndice y tirar en dirección inferior y externa para la ca-
de que se encuentra vidad y examinarla. Esto permite
Es muy importante que también apertura del himen y descubrir si riPca~r.-r;c
co el nifío reciba como: "no se estira el de la horquilla
, "no estás , "existen personas que para separar los labios menores, con el fin de la ins-
, "lo que sentís es correcto", "estoy contento de y el hallazgo de lesiones de la piel y las mucosas, co-
que me cuentes". mo eqmmosis, hemorragias y condilomas acu-
minados.
En la exploración del ano, en ambos sexos, elnifw debe
presentarse en decúbito ventral. Se deben buscar lesiones y
El examen físico del niño deberá realizarse en condicio-· preguntarle al nifio cuáles son los sitios en los siente
faciliten la comunicación, creando un clima más doloL o en sentían que los tocaban.
que se sienta y cómodo. el revisar también y el escroto de los
mayores y los se deberá interna de los
tando las maniobras Los especialistas en abuso
Ante cada lesión púberes, utilizan muñecos o
la explicación de los coincide y dar a los niños a describir la más
menre. Si el relato de cómo y cuando se produjo la Si se trata de los físicos de abuso son mu~
no coincide con el de lesión, porque no es atribuible a que las víctimas suelen ser
esa explicación, o no se relaciona con el de
maduración del nif1o, debe sospecharse abuso
La mavoría de los esrudios realizados en niños víctimas
de abuso~sexual hallaron que 52% de los evalua-
dos no evidenciaba anormales en el examen En los casos
en los casos no había manifesta~ métodos
y en solo l 0% hubo de B, sí~
uc~JdULn
filis y niño su~
pueden
"''""'"··'ca'"'- afios después
Trichomonas rarameme produce in-
fecciones en niñas pequeñas, mientras el simple
tipo II confundirse con el tipo canta~
giarse por auroinoculación luego de una La vagi~
nosis puede darse en niñas de rodas las aunque
cuando se ve en niñas preescolares, es frecuente que haya si~
do por abuso.

de abuso es difícil de constatar con certe~

za rodas las barreras que tamo
el como el cuidador, cuando éste es
el agresor o cuando se nata de muy cercano a lata~
mília.
Recordamos que se debe
examen físico son pnJP<Jrcimia<ws o no uenen
con la historia relatada por o su cuidador.
406 la medicina

47-5. Objetivos del tratamiento del víctima de abuso sexual

i. Garantizar su protección.
2. Preparar la víctima en relación con !os procedimientos que se deberán seguir psicológicos, sociales y legales)
3. Evaluar el daño físico y emocional, evaluando el riesgo (incluyenoo el de
4. Intentar disminuir la condición de revictimización en las entrevistas
5. Crear un ambiente hablar de los temores mitos; creando un espacio de confidencia, comprensión y apoyo
6. Facilitar el de los sentimientos que surgen corno del abuso

emocionales
ciaL Las lesiones
en maltrato y abuso mnos. forma similar a las
encargad ele confirmar ~ descartar este

'
aa.e-
"'fJ"'·"uDLao Utilizan
muñecos anatómicamente correctos genitales de adul-
se observan las reacciones que éstos de-

Los niños pueden mostrar a través del

pueden expresar verbalmente. que
abuso sexual en forma sexualizada con los muñecos
conocen el sexual
dibujos que conocen la "'~'"''''"-
tal motivo, no les resulta llamativo el mu-
correcto.
falsos relatos de abuso sexual
lenguaje ''adulto" y no se
observan sentimientos en forma (un
de acusaciones falsas se detectaron en el
contexto de divorcio, donde existen dHicul-
rades en la tenencia y en el régimen de

TRATAMiENTO

tico de cerreza y
tuar permitiendo el
pando activamente
Los objetivos tratamiento relacionados con la víctima
describen el cuadro y los relacionados con la fa-
en el cuadro

del Rol
El abuso sexual infantil secuelas irreversibles, La asistente social colabora en el üi<tgr!OStlcD
por lo se deberá actuar con premura sos- evaluando las características y "''"''-''"'"'"""-'
inminente, ya que las pla- la familia en el medio en que ~iven.
zo también devastadoras. cuenta que muchos no tienen la
El tratamiento del niño víctima de abuso sus hijos, y mucho menos de
luación del paciente en totalidad, d!J.íl'-dlluv la manera que asumen su roL

de abuso sexual
que la familia pueda brindar apoyo a la víctima
adecuaclos niveles ele empatía con el fin de comprender :a situación de abuso
3. Explorar y aclarar cuáles son los de los familiares con respecto a la situación
4. Unificar criterios sobre el manejo dei proíJiema
5. a la familia con respecto a los a seguir. sean del orden médico,
6. cuáles son los recursos soc:aies para la d€ alternativas que permitan r011na eficaz

Debe coordinar las acciones de los programas de ayuda
que se necesiten para auxiliar a la familia, los programas de
ayuda a los padres par;¡ mejorar su actuación, de alcoholis-
mo, drogadicción, etc.
Una tarea frecuente es la confección de redes de apoyo
entre otros familiares, amigos y vecinos cercanos al pacien-
te que puedan participar en su cuidado y en el de su fami-
lia, dando asilo y protección ante la aparición de nuevos
episodios e informando a los profesionales del equipo de
violencia sobre los hechos.
Rol del
Entre los servicios que se brindan al paciente y a su fami-
lia se incluyen !ct psicoterapia y la terapia familiar, con el ob-
jetivo de atender las repercusiones afectivas y emocionales
que se generan en el paciente/víctima, y para evitar, tam-
bién, que el niüo se convierta luego en un agresor.
Entre las intervenciones que se practican sobre la familia
se incluyen los programas de ayuda a los padres agresores, la
terapia de roles para corregir la dinámica familiar, las estra-
tegias para la revinculación de los integrantes de la familia
y para la resocialización, tratando de evitar con estas medi-
das la desintegración familiar y el aislamiento social.
De ser necesario, se derivad a alcohólicos y consumido-
res de sustancias de abuso a los centros de asistencia corres-
pondientes.
Los abogados del de violencia desempeüan un
papel muy importante en el cuidado del niño, sobre rodo
en los casos de abuso sexual, por el carácter criminal de las
lesiones. Su función es la de organizar el caso desde el pun-
to de vista jurídico. El abogado da las recomendaciones pa-
ra la obtención y recolección de pruebas y, de ser necesario,
la causa hacia el juzgado correspondiente.
vez realizada la denuncia, el juez determina las me-
didas más adecuadas entre las posibles, con el fin de inte-
rrumpir el malrrato. Esas medidas pueden ser limitativas,
complementarias o sustitutivas de la autoridad parental, ta-
les como las prescripciones brindadas a los padres, la vigi-
lancia sobre la actitud hacia los niños, la tutela o el aleja--
miento.
Recordamos que en el abuso sexual infantil, la acción pu-
DÍ1:Íva en !a mayoría de los casos no es útil para el niño ni
para el abL!Sador, ya que la mayoría de los abusadores que
pertenecen a la familia no son peligrosos desde el punto de
vista criminal; en muchos de los abusadores sexuales existe
el antecedente de haber sido víctimas de abuso.
CONS!OERAC!ONES lEGAliES
A partir de 1979, Año Internacional del Niño, y de las
íniciaüvas de la Organización de las Naciones Unidas
(ONU) se impulsó la decisión de formar la Convención In-
ternacional de los Derechos del Niño En 1989 le
ONU aprobó el texto de la C1DN, que en 1990 se incor-
poró en la Argentina como derecho interno a través de la
ley 32 849, y alcanzó rango constitucional en 1994. Reco-
noce al niño como persona en desarrollo y garantiza sus de-
rechos en todas sus insrancias civiles y penales.
Los niüos tienen el derecho de que su integridad sea res-
de que no se violen sus fronteras físicas y menti!les,
se reconozca como tal y no como de la
otro, ni siquiera de sus padres. É.stos son algu-
Violencia doméstica 407
nos de los avances que han conseguido las leyes de protec-
ción de los derechos del niño.
El incumplimiento de estas leyes se complementa con
sanciones para todos aquellos que realicen conductas pres-
critas.
Estas sanciones, para el agresor, entran en el fuero civil y
penal. Las que se incluyen en el Código Civil van desde la
suspensión de la patria potestad hasta la prohibición del
contacto abusador-niño y la reparación de los daños físicos
y mentales. Además, las leyes de violencia familiar, desde el
punto de vista civil, pueden tomar medidas de protección
para el niño y disponer el envío de toda la familia o de par-
te de ella a programas terapéuticos y/o educacionales. Las
sanciones previstas en el Código Penal implican penas de
prisión.
debe hacer las dermndas?
Si bien existen variaciones en la legislación entre las dis-
tintas jurisdicciones y/o países, cualquier persona puede ha-
cer una denuncia, hasta la misma víctima, de cualquier
edad, pero solo suelen estar obligados los médicos, los para-
médicos, los maestros, los docentes, los empleados públicos
en general y los asistentes sociales. Los miembros del equi-
po de salud deben conocer los recursos legales para la pro-
tección de los niüos en el ámbito donde desarrollan su ac-
tividad profesional y estar informados sobre las leyes locales
de denuncia. No es necesario que los signos de sospecha
aparezcan en forma manifiesta, ya que cuando los signos
forman parte del diagnóstico diferencial y la sospecha es ra-
zonable, se debe hacer la denuncia.
se hacer la dem.n11da?
La denuncia puede realizarse en muchas instancias, por
ejemplo: policía, fiscalías, juzgado de menores, juez de paz,
juzgado de familia o asesor de menores de turno (profesio-
nal abogado o asistente social dependiente del Poder
cial que se presenta como representante del Estado).
Cuando existen las defensorías de menores y/o los juzga--
dos de familia, éstas son las mejores opciones, debido a que
actúan protegiendo a la familia, evitando que el caso se con-
sidere como delito.
En la Argentina, quien realiza la denuncia no contrae
ningún compromiso que lo ligue al proceso. No debe de-
mostr;¡r si hubo maltrato, ni quién, ni cómo, ni cuándo se
hizo. Si luego de realizada la investigación se concluye que
no hubo maltrato, no se puede demandar al denunciante
inicial por calumnias, a menos que haya obrado de mala fe.
O sea que el médico no incurre en el delito de calumnia si
hace de buena fe la denuncia por sospecha de abuso.
son los
vez w·ealizada la
En general, el juez requerirá un diagnóstico de familia
para tomar conocimiento de los hechos que motivan la de-
nuncia. Puede ordenar la exclusión del autor del maltrato
de la vivienda donde vive la víctima su acceso
a así como a su lugar de esrudio o de Indepen-
dientemente de cuál sea el organismo oficial donde se reali-
za la denuncia, los pasos serán los siguiemes: 1) evaluar si b
denuncia tiene la información mínima y necesaria requerí--
 la medicina

considerarla como tal; 2) erario, durante las consul-

respuesta, teniendo en cuen- la salud tiende a no inspec-
cionar el área Sin se recomienda hacer es-
ta revisación en forma exhaustiva para ofrecer la posibilidad
de hablar con los nifíos sobre su cuerpo, poner de manifies-
to reacciones en el permitir que
empiece a conversar sobre los contactos "malos".
Existen distintas controversias sobre la Durante la adolescencia continúa la de medi-
ce repasamos los criterios de das evitar los maltratos. En esta se genera la ne-
de ellos no se <-UlllfJl'-11 de del niño, que contra los lí-
no se conoee la prevalencia normas los otros dan-
aunque se estima que mucho más alta que lo que seco~ a tensión familiar.
no ce. incluir durante esta fase medí-
Como definimos antes, el abuso sexual es una entidad eró- los conceptos sobre
forma permanente o ''"'""'LU'-"' etc.
por asintomátícos u un;c:.v•oall~'Ul.dLJ"v'>· en esta etapa muchos adolescen-
Genera condiciones de les pro-
mo para su rastreo, tanto por las y que in-
como por las crónicas. Por lo tanto, la rentan tener familias.
tamiento son más eficientes tratamiento
en la
En caso abuso de
que sean eficaces para
pos de niños que, por Clínicas Violencia familiar y relaciones abusiva~.
contestarlas. VoL 2..
Durante la etapa escolar se incrementa el de abu- Comité de !vbltraro lnf::mtil, Hospital IVlllmcmal de Niños "Ricardo Gu-
tiérrez", de la Ciudad Autónoma de Bs de diagnóstico y trata-
so sexual en los nifíos. El incesto se mavormente
miento. Maltrato lnfamii; 1')9(;, ·
entre los seis y los trece anos. El abuso sexual ha ~umenta~ Conrrol social: Los niños los
do tanto que se lo presenta como uno los temores más 1998. Producido el
de Íos lo que respecta a sus "'"''""w'c'n social. Subsecn."m-
la de las personas tiene di- el

aliviar el dolor. Disponible en

comr,l el abuso sexual fomen-
utuu::s·<::J
Gomez J, Vclamlía R. Prevencióa abuso sexual infantil. A
a desde una edad tem- diseño de talleres de prevención de delitos sexua~es, en
a los cinco aflos). Si existe buena
estarán en posición f~¡vorable Practice. ed.
de ser molestado o para enfrentar 6. Domestic Violence. Saunders; 1995.
Los derechos dc los nif1os en d horiwmc de los humanos; 1999. Prodt:ci-
do por de la de defensorías de niños ada-
Social. Subsecretaría de Gestión de la
Acción SociaL Dirección General de la Familia ei Menor del Gobier-
Cíudad AunSnom~ de Bue:1os Aires.
Oisponlble "<'.TVY'-v.fis-

Soriano F J. Prornoción ele; buen trato. Prevención

herir los sentimientos del Maltrato lnEuuíl. Disponible c;n
lo posible to2.htm.
Viar E; médico ante los con abuso sexual
Revista de 1a Gii1ecología inFanta-juvenil
avance. 1996:3 (3): 90-95
moles~
 Violencia dom.éstica 409

JI

taro mane.iar el problema: sólo ell6o/o declaró que tenía al-

El abuso físico, psíquico o emocional de una persona an-
ciana producido por un cuidador formal o informal, repe-
tido y violando los derechos civiles y humanos sobre la vi-
da de un dependiente, configura la mejor definición del te-
ma que vamos a t¡·arar. Si bien existen varias definiciones
sobre el rema, se ha consensuado lo siguiente (Estados Uni-
dos, 1985).
gún tipo de conocimiento acerca del tema, en contraste con
el entrenamiento en violencia infantil (70%). El 50% de los
médicos refirió haber pasado por alguna experiencia en la
cual estuvo involucrado el maltrato hacia un anciano. No se
de datos de prevalencia de este problema en Argen-
tina.
DEfiNICIONES Y CllASifiCACIONES

Abuso El abuso puede producirse por omisión o por comisión o

Abuso es la imposición de confinamiento injustifi-
cado, intimidación o castigo cruel que dé origen a daño fí-
sico, dolor o angustia mental. Incluye también el deseo por
parte del ntidador de privar a los ancianos de los alimentos
o servicios que les resulten necesarios para evirar el daño fí--
sico, la angustia o el daño mental.
Negligencia es la deficiencia por parte del cuidador en
proporcionar los alimentos o los servicios que son necesa-
. evitar daño físico, angustia o daño mental. El
se encuentra en la primera línea de contacto con este
tipo de problema (a veces es el único) y debe formarse para
detectar, evaluar y manejar las diferentes situaciones en las
gue los ancianos son sometidos a cuidados inadecuados.
El estudio de una cohorte de 2.020 ancianos residentes
en Bosmn Unidos), seleccionados al azar, reveló
el 3,2% de los sujetos había experimenrado algún tipo
maltrato luego de los 65 años. De éstos, el 2,2% infor-·
mó abuso l, 1o/o agresión verbal 0,4% negligencia
en sus cuidados. Dos tercios de los eran esposo-
s/as los resrantes, hijos adultos.
rraba.ios realizados en Canadá y en Gran Bretaña
una prevalencia de maltrato similar. En estos paí-
ses se evaluó también la habilidad de los MAP para dctec-·
encargo (véase cuadro 47-7). El abuso por omisión puede
ser que ocurre cuando hay descui-
do, o desconocimiento de las necesidades del an-
"~Fo"l'ik"~''~ activa, que se produce porque el
cuidador deliberadamente al paciente limitando
o negando la satisfacción de las necesidades básicas. Se ob-
serva maltrato por comisión cuando hay violencia
amenaza de violencia (abuso psicológico), restricción de sus
derechos o libertades (reglas restrictivas, permisos, etc.), ex-
ploración financiera o coerción por sobornos para obtener
cuidados.
Se ha relacionado h presencia de ciertas características de
los ancianos con el riesgo de sufrir maltrato: la edad mayor
de 76 años, el sexo femenino, el deterioro funcional o la so-
ledad son algunas de ellas (cuadro 47-8). La relación de
rentesco, el rechazo a la función de cuidador, el abuso
drogas o alcohol y la historia previa de violencia familiar
con frecuencia configuran el perfil del
abusador 47-9). Es posible categorizar cien-as situa-
ciones de abuso de o frecuencia (se descri-
ben en el cuadro 47-
El presentar lace·
raciones y contusiones por tironeo o arrancamiento, que--
maduras, signos de enfí·iamiento, fracturas y torceduras.
También pueden observarse escaras o signos de deshidrata-
ción, desnutrición, malas condiciones de higiene, vestimen-
ta inapropiada, sedación desproporcionada o sobremedica-
ción o submedicación.

47-7. de abuso del anciano

-----~---~----------~-~-~-~

Por omisifn { Negligencia pasiva 47-11. Características comunes de las víctimas an-
.c.. ~legligencia activa cianas que sufren abuso
Físico (incluye el abuso Edad mayor de 75 años
J.l.buso sexual) Sexo femenino
Psicológico Pérdida del rol social
Por comisión Violación de los derechos Deterioro funcional
y de las libertades Soledad
Temores
Finan cima Coflvivencia con hijo/a adulto/a
Expiotación Persona! J.l.ntecedentes de incontinencia urinaria y/o fecal
~~--
410 La la

del abuso
del anciano

papel de
económica del anciano
Consumo de fármacos. alcohol o
Antecedentes de enfermedades
Contactos sociales
Renuncia a la
Hostilidad, vuo·~"-'a"'"'
Pérdida de de la situación
Referencia de !listaría previa oe violencia familiar
Sufrimiento de estrés por causas diversas

El desarrollo de conductas pc:Ju¡¿,1u''" la

defensa el acercamiento,
nítivo h
formas de manifestación
veces, la
índice
de enrre el momento
una lesión física y la la
latos de

ticia para
n11ento.
En los casos en los cuales
cidír acepta la intervención
etc. da a de
Existen también otros factores comunes abuso o cui-
dados como la física o memal de
un familiar o abolición de la co-
los cam.bios manitlcstos en la vida cuida-
por del cuidador de la
ciencia anciano o las frecuentes del
para hablar de sus

DE

situación de abuso o
como no
'~'ll"'cluu única y sencilla. La histo-
y

Violencia física
AtJuso verbal y emocional (psicológico)
Económico
Privación
Aislamiento
Abuso
Administración de drogas inadecuadas
Privación de
Privación de las actividades rle la vida diaria
boracíón.

Como se ha mencionado en estos casos se debe trabajar
en equipo con asistentes psicólogos, enfermeros,
geriatras y asistentes legales.
En los casos en los cuales es necesana una mternacwn
protectora, debe realizarse bajo caución de un JUez o en
contacto con el personal de la institución
RECOMENDADA
Burston G, Granny-Battcring. BMJ1975:3592.
Se enciende duelo al proceso que se produce luego de
una pérdida. hace más frecuente a medida que transcu-
rre la vida de las personas y puede manifestarse consecutiva-
mente a distintos tipos de laboral (jubilación),
amorosa (separación), de lugar de (emigración pro-
pia o de seres queridos), fallecimiento seres queridos, etc.
Dado que la angustia que aparece en los primeros mo-
mentos muchas veces se manifiesta a través del cuerpo, pue-
den aparecer síntomas o no) que motiven una
consulta médica. Son síntomas posibles: astenia, insomnio,
cefalea, falta de atención y sensación de pérdida de memo-
ria, dispepsia, mareos, etc.
Si bien el duelo no es una "enfermedad" que necesite tra-
tamiento, muchas veces corre el riesgo de ser "medicaliza-
do". Una de las f-ormas de "medicalizar" el dudo es tratar
los síntomas qLce no cicnen un
claro como si aparecieran en un paciente desconectado de
lo que le está pasando. Por otro lado, destacamos que hay
situaciones clínicas en las cuales consideramos razonable in-
ientar aliviar algunos de los síntomas (p. dispepsia, an-
Siedad), aunque quede claro (y hay que explicitarlo) que
forman parte del proceso de duelo.
El médico de familia puede intentar acornpafiar al pacien-
te (y/o a su familia) durante sus duelos y para ayudarlo/s a re-
defimr el problema y a "normalizar" el síntoma. Dicho de otro
modo, cuando una persona que está cursando un dudo con-
sulta por uno o más síntomas "somáticos" con el de
hacerlos con un "tratamiento", el médico de fami-
lia puede hacer un diagnóstico situacional (paciente en proce-
so de duelo) y comunicarle que es normal que se sienta de esJ
manera, invitándolo a conversar sobre el tema.
Sabemos que el mero hecho de hablar y de tener un es-
pacw par;¡ pensar y reflexionar sobre lo que se está
do, muchas veces es suficiente para que el paciente se sien-·
ta Esto ocurre c~timula la elaboración y la
adaptación a la
Duelo 411
Daichman LS, Wolf R, Bennet G, y col., editors. Action in Elder Abuse:
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Wolf RS. E],[er abuse: Ten yem larer. JACS 1988;36: 758-62.
A continuacwn nos centraremos b8.sicamente en los
principales aspectos del duelo por el fallecimiento de un ser
amado (hijo, familiar, amigos).
CONSIDERACiONES GENERAlES
Como dijimos previamente, el duelo es la reacción fren-
te a una pérdidil, en este caso, la de un ser amado. La pala-
bra deriva del latín dolere (dolor) y duellum (lucha o com-
bate entre dos). Si bien las personas en duelo manifiestan
cambios en su conducta, estos cambios no se consideran pa-
tológicos. Si bien existen muchas variantes individuales, al-
son comunes: pérdida de interés en el mundo
en todo lo que no recuerde al muer-
de la capacidad para escoger algún nuevo obje-
reemplazo del difunto) e inhibición de la
Como se trata de un proceso normal, es esperable que
pasado cierto tiempo se sin necesidad de trata-
miento, a modo de una recuperación de su equilibrio ho-
meoscático, en este caso, emocional.
Los términos sano y patológico también se pueden aplicar
al curso que toma el proceso de duelo. Se puede observar su
evolución temporal y el modo en que la persona va elabo ..
rando y adaptándose a la pérdida. El duelo es un proceso y
no un estado; por lo tanto, se irá dando en el tiempo y re ..
querirá la realización de tareas psíquicas llamadas "trabajo
de dudo", vale el que se le irnpone al psiquis-
mo de la persona en duelo.
Wilbm \)(/orden, un psiquiatra americano que ha estu-
diado particularmente el temJ, plantea cuatro tareas que de-
be ir realizando el individuo para la elaboración de su due-
lo. Las llama tareas en relación con el de Sigmund
Freud de cL_ielo)J, dando una idea un proceso dC--
tivo. Sin aclaramos que estas tareas fueron descri·-
básicanJentc Gar;1 facilitar la
de estm procesos: lo que no implica esperar que los pacien-
tes estén obligados a transitar por un camino lineaL Pueden En las muchas veces no se tiene conciencia de
no respetar esa cronología, ya que trata de un proceso di- existen entre y a la
námico muy personal. pérdida, se sufre no la falta de la persona amada sino
también la falta de esa función.
Muchas veces no fácil afrontar esta nueva ya
DEl DUElO además del dolor natural, implica cuestionarse el pro-
psiquismo, asumiendo que uno es menos autónomo
las que lo que En cambio, en otras circunstancias
abordando problema con una mirada optimista,
La primera tarea del duelo es afrontar la realidad, que la abrirse la posibilidad de encontrarse con capacidades pro-
está muerta, que no está y que no volverá, Frente a pias antes se atribuían al otro.
muerte de un ser querido hay siempre en un primer mo- Uí~tenerse en esta tarea de no al medio lleva a
mento una cierra sensación de que no es verdad, un "no la persona a fomentar su propia impotencia no imentando
puede ser" Se traca de un mecanismo de defensa que apa- desarrollar habilidades necesarias o aislándose del m un do y
rece en el psiquismo como intento de negar la realidad do- no asumiendo las exigencias del medio.
lorosa de esa pérdida. En un duelo normal, luego del
Puede la persona llame por teléfono o en voz alta al miento, se intenta y asume el
que no o camine por la caile y crea haberlo visto. Es- definiendo nuevas !JV'"~''u'J''-~·
ta negación es variable y, según las personas, se puede ma-
nifestar en diversos grados: desde conductas extremas, co-
mo momificar un cuerpo, hasta dejar intacto el cuarto o el
placard del fallecido por mucho tiempo, dejando así prepa-
radas sus ropas para cuando vuelva, o seguir poniendo su El recuerdo de la persona fallecida siempre puede apare-
en la mesa todos los días, etc. Es interesante conocer cer. No se olvida en general, no se rechaza recordarla. Sin
en forma consciente, estas personas pueden saber y de-- con el necesita rememorada con
que el muerto no va a pero guardan en su incons- una intensidad Si de pasar cieno (a
ciente la fantasía de habrá un retorno. veces muchos nos encontramos con alguien que al
modo de negar la realidad quitando el significa- evocar a la persona muerta o el momento de la pérdida lo
do de esa pérdida por "no me no lo hace con una reacción afectiva sumamente intensa (llanto,
quería mucho", "no era una madre", mu- tenemos derecho a pensar que algo está obstacu-
cho trabajo, es un alivio". En el extremo contrarío, otros en ese proceso.
quieren terminar con todo cuanto antes rápidamente En el sujeto hay una energía en mo-
deshacen de todas las de de no recordar mentos del duelo "carga" o la representación men-
a la persona. tal de la persona fallecida. Los recuerdos y
Ccmto dijimos, llegar a aceptar la realidad de la pérdida dos a él son "sobreinvestidos", están muy
lleva tiempo y no es solo una aceptación intelectual, sino to y de sentimientos. De poco y paso á paso va retiran-
también emocionaL Muchos de estos intentos de negar el do esa y ésta vuelve a la persona en duelo. Afortu-
dolor de la muerte están dentro de lo como mo- nadamente, realidad ordena las cosas y va mostrando que
delo normal de atravesar el primer momento del proceso, el t8Jlecido ya no lo que ir recuperando esta
que llevará a la persona en duelo a ir aceptando la realidad energía dejando más a la persona para poder relacio-
dolorosa. narse y con otras cosas del mundo (p. ej., activi-
dades en general, otras nuevos proyectos).
las y el de la La tarea que el puede ayudar a lograr, no es que
se olvide al fallecido renunciando a su recuerdo, sino en-
No todas las personas sienten el dolor con la misma in- contrar un lugar adecuado para él en su vida emocional y
tensidad ni del mismo pero si uno estado seguir viviendo.
cercano a la persona fallecida es imposible que no sienta
tipo de dolor, lo que conducirá a intente negarlo
muchas veces y de diferentes modos. veces se busca el
aturdimiento buscando distracciones (salidas, alco-
hol, drogas, respuestas imposible establecer una fecha exacta para terminar
un proceso de duelo, ya se trata de absolutamente
que personal que dcpender6 cada uno. Sin embargo,
mos decir que es poco probable que sea antes del año y que
~-'"""!l"t~ req!'erirán dos.
Es importante saber tunción cumplía la persona dependerá algunas características personales
elida para el sobreviviente. Perder a una persona puede del que ha sufrido la pérdida, como la personalidad previa,
plicar muchos carnbios en la vida de alguien. Por ejemplo, su historia vida, el modo como ha transitado duelos
un marido que estaba viviendo en pareja deberá aprender a su momento vital con otras crisis
vivir solo y a adoptar roles que antes desempeñaba su virales como nido sino tarnbién de
sa, Sin embargo, los cambios no solo incluyen a la vida su relación y su proximidad con que muerto. No es
miliar, sino que también pueden implicar pérdidas econó- lo mismo perder a un a un amigo o a un hijo, es-
micas y/o sociales. En hasta que no ha te último duelo es más prolongado difícil.
tiempo de la pérdida no se toma conciencia Sabernos un punto de referencia un elabo-
cumplía el fallecido, y se torna dificil a su en rado es la persona es pensar hablar del fa-
d sentido de que el o los sobrevivientes aprendan a hacerse llecido sin un intenso dolor.
cargo de las funciones del que ya no esr.á. sacíón de tristeza cuando se
 és-
los
siente
 la medicina

A veces el enojo está ubicado en otro lado, en otras perso- dad. Esta ansiedad puede provenir de dos fuentes: de la ün-
nas o siruacíones, o bien se manifiesta a través de un mal hu- potcncia produce pensar que no va a poder continuar
mor difuso. En estos casos es importante hablarlo para inten- la vida de la conciencia de la propia muerte (Wi-
tar encontrarle un sentido. El desplazamiento del enojo pue- lliam
de también volverse hacia uno mismo y senrirse como culpa o Por es importante que el médico de familia pue-
depresión, y a veces aparecer ideas suicidas. da reconocer sus limitaciones personales en el acompaña-
En otras situaciones, el deseo de morir no está asociado r;tlíenro del duelo. La situación puede complicarse si el pro-
con sentimientos culposos sino con la ilusión de reencon- fesional no cuenta con el conocimiento necesario o bien se
trarse con el muerto. encuentra con un presenta múltiples
El médico no debe temer hablar, generar la posibilidad uu¡u"'""''' a. menudo por la pérdida. En es-
de poder lo que el siente, siempre dándo- ser de gran ayuda la intervención de un psi-
le tiempo y forzarlo. coterapeuta.
Muchas veces el paciente no tiene conciencia de todo lo En cuanto al uso de medicación en los que es-
que esta situación le Por eso, mediante preguntas tán cursando un duelo normal, el consenso es tratar
simples, pueden llegar a aparecer los sentimientos como de utilizarlas en la forma más moderada y solo para
hemos dicho, es importante encontrar el sentido dolor, aliviar el insomnio y la pero no para aliviar los
de las lágrimas, de la culpa, de la rabia o de cualquier otro sentimientos depresivos; por lo tanto, es dar
sentimiento sabemos que está presente en todo duelo medicación anridepresiva en la fase aguda del duelo. Esta si-
normal. decimos "encontrar el sentido" pensamos tuación sería diferente en depresiones mayores, donde la
que no alcanza sólo la expresión de lo que se siente, sino sa- medicación una función im.portante.
ber que con la de un ser querido no solo se pierde
a la persona, sino todo lo que esa persona significaba para
uno. Es decir, función cumplía esa persona ve-
ces, de sostén para el cualquiera fuese el rol
y no necesariamente el amparador. Paidos; 1997.
cierras situaciones, funcionar uno mismo cuidando del orro
da una función en la vida que se al no tener más a
quien Las posibilidades son muchas, hay que revi-
sar en cada caso por caso.
Prilnaria 1999 24 (Suppll):l3~1-92.
Cook P, \vhirc DK, Ross-Russdl RL Bereavcment
llll<:Xp•CCt;;Ll dearh: c.c;<UCU«L'

/conrcnt/fitll/871]
Se debe intentar que el establezca una relación Freud S. Duelo mele11colía [1915í. Obras Completas Tomo xiv Buenos
entre la tristeza que siente y conciencia de lo que perdió, Aires: Amorrorru Editores; 1979.
dirigiendo la rabia y el enojo en forma apropiada y Worden W: rratamiemo del dudo: Asesoramiento psicológico y ter;~.pia.
evaluando y resolviendo la culpa, e identificando la ansíe- P:cidós; 1997.
 las ETS y el cáncer cue-
ha reva!Órizado muchísimo
'f;"uwcaLJ:uu Mundial de la Salud definió la de SIDA.
de vi- el varón
el embarazo

en una
médicos para
que desean.
C>hM·t;w" básicos de la 1-'''"HHLcu.A.vH
tar los derechos
y

de transmisión sexual
cación adecuada de
individuo o a la
de cener
médico nos
camiento de la Las instrucciones para
en cuanto a la esta razón, es lo enrollado del
que conozca muy bien los diferenrcs que
a cada de acuerdo con sus condicio-
Jles culturales y sociales.

>uLcc>ucJ:de barrera más utilizados son el

el basan su efecto
en que evitan d encuentro de la
con la femenina
casi no tienen efectos y, en
beneficio fundamernal:
que, para al-
son poco molestos, ya la
recordar usarlos antes de la relación

,.
Qí--
y con lubricante acuoso.
418 La salud de la

49·1 Colocación del A. Preservativo listo para ser usado. Lubricado o no. Colocación desenrollando el pres
en el pene al comienzo de la erección. Para mayor seguridad retirar el pene inmediatamente después de la eyaculación, an
de que disminuya la erección, sujetando la base del preservativo si es necesario.

ácida, afecta la viabilidad de los

encuentro sexual se extrae v se
vamente. Existen varios tip~s de
medidas que varían entre los 50 y los Su eficacia
variable depende mucho de la usuaria. La tasa de cmba1
año de varía entre el el 20%.
una paciente o elige el cor
el médico debe, en e calcular el tama¡
y luego darle a la

utiliza un kit de anillos con diJ

rentes medidas que d médico debe tener en su consult
· de medicin
de familia debe intenmr hablar con sus con un anillo -por
tes acerca del uso del Debería cerciorarse de común se comienza con 70mm- y
que todos sus y adultos, hombres biando de medida hasta encontrar uno
mujeres, heterosexuales y homosexuales, con o sin es- fectamcnte por detrás de la sínfisis
table. con o sin relaciones sexuales y no fórnix vaginal cubriendo
. conozcan cómo usarlo adecuadamente' la tener en cuenta
actual de su uso en cuanto a que es el
las ETS. En la del consultorio,
vemos que pacientes que más lo rechazan son los hom-
bres de entre 40 y 60 años. Es importante recalcar la re-
comendación sobre el uso del en las
estable debe ser parte de
en el control de salud. En
más expuesto la infección
por es advertirles especial-
mente y asesorarlas para que el uso del nn,cPnro usar el con
en las relaciones sexuales no seguras. o bien en la siguier
te, con el que ya ha El diafragrr
debe colocarse ames del encuentro sexual um
minutos hasta una hora antes). Se instruye a la usuar.
Consiste en una funda de látex que se para que . · más adelar
con un aro interno que rodea el cuello del y uno ex- te) en la cara
terior se adapta a la vulva. Previene el embarazo y las tr~ducírlo ser de
ETS. único inconveniente difícil de con- cuclillas, o acostada. vez
en muchos de se coloca el borde en el fondo de sac
al látex, la cara anterior detrás de la sínfisis pt
bien y la usuaria debe ver
ficar con el que el uterino se encuentra com
cubierto por el látex. Para retirarlo de la v~
es un aro de metal recubierto por látex se empuja el arco anterior hacia y hacia adt
se coloca antes de la relación sexual y, al Se recomienda retirarlo seis horas de!Lilti
el paso de los . mo coito mantenerse varias relaciones sexuale~
a pero recomienda colocar antes de
 419

/ \

Colocación del diafragma. . sobre una banqueta. Explorar y reconocer el cuello interno. 2. Comprimir el
3. Introducir profundamente en la vagina y colocar el arco posterior en el fórnix vaginal posterior. 4. Empu-
arriba la parte anterior del reborde del rli~Fr~lrtmo y chequear que el diafragma haya completamente e! orificio cervi-
cal externo.

mo, lo que facilita su

debe mantener hasta u 8
Su eficacia similar a la
mujeres que no han tenido s1rve
solo un encuentro

El carece de
y que determinar la imerrupción de
su uso, es la presencia infecciones urinarias recarrentes. Los agentes tensioactivos que provocan
12mbién se ha informado al látex. La principal con- la rupmra de la membrana del espermatozoide. Los más co-
UA'U'·"'-'·vu para su uso es h de la usuaria pa-- nocidos son el el megenfcl, el octoxinol-9 y el
ra colocarlo. Onas comraindicaciones son: al Urex, cloruro de benzalconio. Pueden presentarse en f<Jrma
alteraciones anatómicas tabletas o

C:onsisre en un cilindro de
Se coloca en b.
de acción ha sido un descubrimientc
bs hay de forn1a cóncava y con facilmente por la
 salud la

dosis
un tarea del médico de
es convencer acerca la relativa conveniencia su uso, si-
con claridad las evidencias favor y en contra
o la librernente y sin

venosa
tv1u1c'v'"
Por el momento, teniendo en cuenta la evidencia biblio-

embarazo no de-
-rVP deben compararse no
A continuación mencionamos ios temores habitua-
de relacionados con
en relación con la
gue
 La salud de la

f3 7

menstruación menstruación

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

menstruación

;je uso de los ACOC que contienen 20 !19 o más de etinilestradiol.

finalizar la primera es decir cuando hay que hacer se olvida de tomarla? Sí se olvida
28 comprimidos con fármaco y 4 con vw~~'N' se co- tomar un día, al otro día debe tomar dos píldoras. Si
mienza inmediatamente con la nueva se olvida dos días, debe tomar dos comprimidos los dos
la paciente no de tomar los días siguientes, usando durante ese mes, un
(no hay descanso) l'vlr\C de barrera.
necesario solicitar análisis de laboratorio antes de in-
Recomendaciones útiles los No es necesario pedir ningún estudio
frecuentes en uso de laboratorio a la indicación y al comienzo del
uso de los Lo único que hace f,üta es realizar un
Recordar a las que usan ACOC tom~r la presión arterial.
nen relaciones sexuales con una 0 controlar en las toman
deben usar Lo único que conviene controlar es preswn
arterial (TA) en las con arterial k-
¿Cuándo se puede comenzar a mantener relaciones se- ve o en las perimenopáusicas, ya que en las pacientes hi-
xuales sin de embarazo? Desde el día en (y no en las los estrógenos ¡me-
que se comienzan a tomar los ACOC. aumentar laTA motivo de gran discusión y
¿En qué horario deben tomarse? Se pueden tomar en no parecerla estar basado en la evidencia). Los ACOC se
cualquier horario y no importa si es con comida o no. pueden tomar durante períodos prolongados sin necesi-
En lo posible, se recomienda tomarlos todos los días en dad de interrumpirlos a menos que surjan efectos adver-
el mismo horario. sos que, por otra parte, son poco frecuentes. No está de-
fármacos que pueden interferir) antibióti- mostrado sea necesario discontinuar el uso de las
cos como la amoxicilina, las tetracilinas el metronida- píldoras tres o seis meses, y menos aun con las do-
zol disminuyen la eficacia de los Otros agentes, sis actuales. en día esta indicación no tiene ningún
como la rifampicína, el la ditenilhidantol- fundamento.
la afectan tanto el metabolismo he- hay que hacer si sobreviene durante
que se recomienda utilizar otro MAC. tomas! Los que se producen mientras se
hay que hacer en caso de diarrea o vómitos? Si toman los ACOC son frecuentes durante los
debe continuarse con las tomas pero se reco-- meses de uso, sobre todo con las formulaciones de más
mienda usar, un MAC - como bajas dosis se deben a la decidualización
el preservativo. Si la usuaria tiene vómitos dentro de las del endometrio que el componente progestacio-
dos horas de haber tomado la píldora, se recomienda to- nal. No implican en absoluto una disminución de la efi-
mar otro comprimido más tarde. cacia anticonceptiva. Los pasos a seguir son: preguntar

menstruación menstruación

menstruación

tsquema de uso de los ACOC que contienen 5 !lQ de etinilestradiol

 si toma correctamente las píldoras, no alar- Otras indicaciones podrían ser: con antecedentes
y que en la de los casos los san- tromboembólicos, lupus eritematoso, etc. Los efectos ad-
desaparecen con el recomendarle esperar versos de la MP son los sangrados irregulares y la mayor po-
con el mismo esquema uso los primeros me- sibilidad de que los embarazos sean ec1DntcC>S.
el sea muy importante. Si el La MP es un MAC muy eficaz durante la lac-
sangrado se recomienda pasar a ACOC tricícli- tancia. Debe iniciarse parto, preferentemente
cos. Si la pérdida es debe indicarse 1,2 5 mg en las tres primeras semanas, sobre todo si la lactancia no es
de estrógenos durante 7 días. exclusiva. Una vez iniciada. debe tomarse diariamente, sin
;Oué hav que hacer la menstruación no se produce en interrupción, hasta el fin de la lactancia. Para asegurar su
d~nom~nto en que debe hacerlo? La ausencia de sangra- eficacia, es muy importante tomarla a la misma hora. Si la
do al terminar los 21 comprimidos se debe al bajo con- se toma tres horas más tarde que la del día
tenido de aunque que descanar debe usar otro iVfAC asociado, como el
el embarazo. le indica a la que comience rante las 48 horas siguientes.
igualmente la nueva caja Si el
~wuu''"'"" persiste, puede pasarse a

riesgo para el bebé sí ocurre un embarazo Es un que inhibe la ovulación en forma

mientras se toman los el de emba- anticonceptiva es similar a la de los
razo con los ACOC tomados correctamente es muy y su principal ventaja es utilizarse en
si éste es importante explicarle a la pareja que no mujeres que amamantan y en tengan con-
está que el embarazo concomitante al uso de traindicaciones para recibir píldora tiene
ACOC se relacione con malformaciones 75 desogestrel y es de toma continua. Su principal
que hacer si la paciente debe operarse' La son las irregularidades menstruales.
combinación de ACOC y cirugía (en especial la ortopé-
abdomínal y por cáncer) aumenta el de
trombosis. El riesgo es casi nulo en extracciones
rias laparoscopi~, donde la deambulación es precoz. Si Son sistemas que, mediante una inyección intramuscular o
la cirugía es programada, se deben suspender los ACOC implantes cutáneos, liberan hormonas en forma
cuatro semanas antes de síntesis de la antitrom- El más recomendado es una inyección intramuscular de
bina Si es de se debe considerar el uso de de acetato de medroxiprog~sterona que se indica cada
profiláctica. dos semanas de la cirugía, meses. Este en alta dosis inhibe la ovulación al in-
se pueden reinstaurar los hibir el y altera el endometdo y el moco cervical.
Está con contraindicaciones para el uso
de estrógenos, como que presentan antecedentes de enfer-
medades tromboembólicas o enfermedad valvular reumátiec'l.
Las altas dosis de esteroides sexuales determinan el retraso La seguridad, considerando el de trombosis, solo teó-
o la inhibición de la lo que son muy útiles sí se rica, nunca ha sido demostrada en estudios controlados. Es
desea evitar un embaraw de un coito sin protección. un útil en mujeres con retraso mental, mujeres que
Para que sean efectivos deben darse dentro de las 72 horas o con riesgo de cáncer de endometrio.
poscoito. Existen sencillas: a) una toma de 4 también se utilizan inyecciones intra-
de Jlg de EE y la toma a musculares mensuales con combinaciones de y
las b) existe un esquema que utiliza sólo dosis altas pnJg<cst<~rc<na de Estas asociaciones
de levonorgestrel. Se toma un lo antes como hav datos vuuuc.aJclu:>J
luego del coito el otro 12 haber tomado el pri- can gran cantidad de sangr~dos
mero. ambos casos se recomienda utilizar antieméticos Los esteroides de acción son uriltzados por mu-
(metodopramida), ya que las altas dosis de esteroides sexuales chas mujeres en los subdesarrollados porque son bara-
náuseas. La menstruación debe tos, fáciles de efectivos. El principal
las tres semanas posteriores al tratamiento. ul\JU!Kt:ll gran de peso, alteran el metabolismo
no debe considerarse que hubo embarazo. ""''-"uic.v y lipídico, provocan frecuentes molestias en la ma-
Otra forma de la anticoncepción poscoital es me- depresión sobre todo, irregularidades menstruales. Es-
diante la colocación un dispositivo intrauterino to que los sean los agentes preferidos por los mé-
dentro los 5 días En Europa y en los Estados dicos cuando prescribe amiconcepción hormonal.
Unidos se utiliza la mifepristona, droga muy ef:Cctiva pero bargo, hay que tener en cuenta que la opción
que aún no se vende en la ción trimestral o mensual ser útil
cientes con escasos recursos. De los de
Otros mos los que solo tienen ya que
nen altas dosis de según autores, po-
aumentar el de endomerrío,

INTRAUTERINO
 salud la

muv eficaz.
sos ronda'el S%1, no
conocida. va-
ría entre el 1 v el
desconC:ce el mecanismo de acción exacto del
pero se esnma por
una reacción
para la
ración.
Consiste que he-
expandidos
'"'·"""vo, que dificultan
de emba-
demostradc que el embarazo
el mismo que en las mu-
sí se com-
es el
en todos los
es abortivo: co-

aunque,
el óvulo y el
cuando está puesto
a la cavidad uterina son
el óvulo también
huevo formado no
merrío alterado por
la

consideraba una con-

del DIC, debido a que se
las

ser una

es sencilla: colocar
solución <~.uu,'"P""''•
realizar una
insertarlo de acuerdo con
cm.d\.lottco de cada modelo y cortar los híbs a 4cm del
orificio cervical externo. Toda la técnica se realizar con
material estériL ideal colocado durante la menstrua-
que la no esté embarazada.
tuc.un-vo indican antibióticos o

y presenta muy

Modelos de DI U de colJre.
que extraerlo.

DW
 salud de la

Paciente sin estable que busca

método anticonceptivo

En lo posible, citar con la pareja

de los métodos anticonceptivos en el consultorio.

su mer día de la menstruación hasta el día de la eleva-

ción de la temperatura basal 0,8
e) de apenas termina la menstrua-
a) ción la debe observar todos los días las caracterís-
ticas del moco cervical. Durame la ovulación el moco
cervical cambia se hace acuoso cristaliza en for-
ma de de debe
manera: se torna desde el día de la menstruación hasta rres
más largo menos 11 días del cambio del moco cervicaL que ter,er cuida-
más cono menos d moco también por duchas
y se cumple absiinen- vct,;,llloW.,.> y medicamentos.

entre esos días (en caso entre los días 12

cuenta ~1 día 1 como el día de que el
menstruación. El método de K.naus IJ"J'"'"Jllluau de mayor en el
do más largo menos 1 el más corto menos y los seis días anteriores a éstá (esto es
17. así · ser viables durante
~ ~ ~ una semana, mientras óvulo solo es viable un
la mañana. antes de le- Teniendo en cuenta esto, el método del calendario es
vanrarse. la misma método no sirve el menos miemras que el la temperatura
cuando estrés, amenorrea o se realiza ovulación pero la
nocturno) y debe cumplir abstinencia sexual desde el
....................
Asesoramiento control 427

and 100.239 women wit-

Sí bien es un método utilizado por muchas

la de los autores no consideran es-
no son claras pero informes indican que
es el mérodo más utilizado por que intentaban cui-
darse de alguna manera y que un por lo
que globalmente no parece ser un méwdo muy seguro. En ve Cate
principio, el médico no debería recomendarlo alertar a las Gogna M (comp.). masculinidades. Estudios subte !a salud
parejas que lo utilizan sobre la alta tasa de explican-- reproductiva y sexualidad en Chíle y Colombia. Cedes 2000.
Goroll AH, et al. Primarv Care Offlce Evaluarion and Manage·
do que muchas veces se escurre semen antes de la eyacuh-
menr of rhe .Adult Parie.m. 4' 1' ed. Williams & Wilkins; 2000.
ción. Además, este método dificulta la relación sexual nor- GuillebaudJ. Advising women on ro BMJ 1995:311:1111-12.
mal y, obviamente, no previene contra las Jick H, Kaye J, Jick S. Risk ofvenous rhromboembolism among users of
thlrd generation oral 'vith users of orat contra-
ceptives wirh 1995: cohorr and case con~
tro B.\1J
Consiste en la sección o WO, MacR2.e KD, Bruppacher R,
ro deferente masculino, contr:oceptives and risk of
hacia el semen. La case-control study. Transnational
search Gronp on ntraceorrves and rhe Healrh ofYoung \Vomen.
BMJ 1996;312:88--90.
Long tenn reversible of experíence Ten 380
and Ten 220C.
McRae K, Kay contraceprive pills. Blvfj
Consiste en la sección u oclusión de las trompas de Falo- 1995:311 112
pio, lo impide la fecundación. tasa embarazos es Jnc:t1s11errv C. Zid HK Strokc in
del y la mayoría de los fracasos deben a fallas téc- 1996;335:8-15.
nicas. El embarazo es fi-ecuente con ciertas técni-
cas de oclusión tubárica. of
En la 49-6 se presenta un de ma-
merhods of fenílity regularían randomised con~
nejo de los en el consultorio. versus rhe regimen of cornbíned o tal
contraception 1998;352:428-33.
and combincd oral comraceptives: resulrs
RECOMENDAD!>. of internacional mnlriccntre control stndv. \'Vorld Healrh
tion Collaborativc Srudy of Cardiovascular o'iseasc and Steroíd
Bannermerschult R Brill K, et aL A mulrícenter, uncomrollcd dinical in- 1995;346: 1575e82.
Baird DD.
the f.>l\JUdCUIIHY
over six treatment
Hermon C, Kay C, Reeves
use. 25 follow up of cohort
yal of Prac,itíoners oral
1999;318:96-100. case-control srudies. Comraceprion

du
y

Los problemas de ma-

nera significativa a
tan unJ. proporción
durante la una CJiga ¡m-
portante para las familias durante provocando in-
tensos cambios en su estructura funcionamiento.
 .. !I!I!I!IM!I!I.!J!&!I!I&Ii!I!IL!I!I&IE!I!I!I!IE.ill~l!l!lt!!!&!I!I.ILIJii,MI.IA!I!I&&!I!III&I.IM!Ill¡¡¡llll··~~~
!!IMI !!II!!t!!!!.maa&II!!II!!!I!I.I!I
~:
--:,~

428 La

ge-

Autosómícas dommantes Autosómicas recesívas

Corea de Hlllnnr•mrm
Distrofia
Re ti nob!astoma
Hipercolesterolem ia Ataxia de 9q
Enfermedad de 'Jan Willebrand 2q Enfermedad de Wilson 13q
~~eurofibromatosis 17p Fenilcetonuria 12q

Trastornos ligados a! sexo Trastornos mu!tifactona!es

Distrofia musc;ular de Duchenne/ Palada:· hendido

Becker Xp Labio henclído
Hemofília A Luxación congénita de cadera
Síndrome de Nyhan Xq Cardiopatías congénitas
Enfermedad granulomatosa crónica Anencefalia
Xp Mielomeningocele
Adrenoleucodisirofia Xq
......................
consulta
sino asegurarse
generales para que tomen libremente
materna comprende no sólo la smo
Tamizaje serológico anormal también las consecuencias los esfuer-
zos disponibles, y
Riesgos específicos
las repercusiones tener sobre el
Ecografía con hallazgos anormales
Feto o niño anterior con trastornos genéticos o malformaciones
individuo y la Sin equívoco' pensar que
Familiar con enfermedad genética el asesoramiento ser totalmente imparcial. Los pun-
Historia familiar de algún trastorno hereditario tos de vista del asesor no en forma di-
!\normalidad cromosómica en los consultantes recta; a veees se manifiestan en verbal, o en la
Enfermedad materna que puede poner en riesgo la rnadre o al feto faceta (positiva o del tema en cuestión donde se
Portadores probables o conocidos de genes anormales pone el énfasis; un vaso estar medio lleno e medio
Consanguinidad vacío, según el observador.
Pérdida gestacional recurrente o inferlílidad
Exposición pasada o presente a agentes teratogénicos

azquenazíes, de una anomalía no

médicos actuales o
de un

riesgo, tienen un
dro La manera de medir la asesora- medio.
miento genético es el ele la realización del proceso ra-
cional de toma de por parte de las inde-
de cuáles sean éstas.
El eje central del asesoramiento es el individuo y/o lapa-
reja. La genética y el asesoramiento tienen la par-
PARA REAUZAR ticularidad de no solo abarcan si-
ADECUADO extienden a la familia, ya que en
acontecimientos funiliare.s los que
cLecJsJories rderentes a la
la familia extendida es

un diagnósti-

Opciones

No tener descendencia
430 La salud de la

malformaciones mayores ha transcurrido, pm lo que es tar- tifiquen en forma adecuada la en cuestión. Por
de para prevenir. Las que consultan por otras parolo- otro lado, deberá será conducta de la pa-
deben recibir el asesoramiento los consejos pre-concep- la del médico ~mte un resultado anormaL o cuál es el
que la realización de estas prácti- de aceptación o rechazo de la respecto de la
reducir el número de fetales 'u'"~uvu considerada, sí el aborto es una opción 0
las malformaciones). de medidas pre- como también sí se cuenta con la cobertura e in-
son: evitar la exposición a fí-acstructura sanitarias necesarias. El diagnóstico prenatal
tratar controlar enfermedades incluve una serie de que difieren en su gra-
tes, lupus), revisar e indicar las vacunas necesarias, prescribir el do de invasivídad, exactitud, costo, indicación y
nso de ácido detecrar auromedícación o uso de sustan- momento de realización.
evitar la sensibilización
en los

Se ha demostrado que el ultrasonido o ecografía

Actualización seguro para la madre y para el feto. Los diferentes estu-
dios realizados en población de bajo riesgo demuestran que
Es imprescindible la actualización constante de los cono- para detectar malformaciones la sensibilidad del método os-
cimientos. un día sin que se identi- cila entre 14 y 85%, y la especificidad, entre 93 y 99%, lo
fique un nuevo de los mecanismos ~-'c'~'-u" que que en esta población la es útil para
cos que cada anomalía permitirá un asesora- detectar descartar, pero no para rastrear malformacio-
miento más preciso sobre las posibilidades de- nes. Estos mismos estudios muestran el uso sistemático
tección presintomática, detección de de la ecografía no los
tico prenatal. ción de niños para la edad gestacional, duración
ele internaciones antepano, número de inducciones, morbi-
lidad. mortalidad perinatal) con el uso solo
PRENATAL con (polihidramnios, metrorragia, alfa feto-
proteína En poblaciones de alto la sensibi-
Se ha demostrado <JUe la de ciertos lidad para detectar malformaciones oscila entre 27 y 99% y
trastornos intraútero constituye lU1 avance mayor para la me- la entre 91 y 100%. Debe recordarse que la
dicina perinatal, ha modificado en forma radical la visión de es un método que depende del operador y de la
las parejas con En ciertas circunstancias, el desarrollo v tecnología que se utilice, y probablemente estos resultados
la difusión de de diagnóstico han hecho que en variaciones en ese aspecto. infre-
éstas reemplacen al asesoramiento, en de ser un adyu- cuentes, los son preocupanres gene-
vante de él; fenómeno con no pocas éticas, mé- ran una gran carga de ansiedad en los como la
dicas y económicas. La disponibilidad y el fácil acceso han realización de procedimientos invasivos innecesarios. Por
permitido que los realicen estudios iniciativa otro lado, es menester asesorar acerca de falsos
propia o demanden a los médicos su involucran todos los
con la información necesaria sobre los
las v las racionalidad de esos ~ouuwuo. <..u.•u~nu con
En posibld, la consideración sobre el pre- hace afíos se ha comenzado a utilizar la
natal debe ser realizada antes del embarazo. La mayor parre rn•a,...,t.,~ entre las 1O las 14 semanas como método de ras-
de los procedimientos de diagnóstico prenatal llevan implí- treo síndrome de transnucal). La técnica
citos una carga de ansiedad y pocas mo- consiste en medir el pliegue cutáneo de la región nuca! del
lestias mínimos riesgos para la madre y al- embrión; estableciendo un valor de corre por encima del
incremento en la morbimorralidad fetaL Cuando una percentilo 95 para la edad gestacional determinada la
con nesgo enfrenta al se de- longitud cefalocaudal del embrión se detectar 80%
tener en cuenta por de los teros afectados. Un marcador que ha mos-
ejemplo, si el riesgo es suficientemente alto como trado una tasa de falsos la ausen-
justificar un procedimiento, o si existen que cia de hueso nasal. Existen otros de
anormalidades cromosómicas que en el
y segundo trimestre: longitud de
oreja, intestino hiperecogénico, dilaración pielocaliciaL
quistes de coroideo. Si bien la incorporación de mar-
cadores trimestre aparecería como un adelanto al
de ácido fálico diariamente en el período periconcep- rastreo del segundo trimestre (véase más existen
cional, el tercer mes de embarazo aspectos deben tenerse en cuenta.
Controlar enfermedades
se realiza a una edad
• Analizar una consulta
riesgo un aborto
Adoptar una dieta balanceada, nutritiva afectados
Controlar el estado serológico rubéola Down. En segundo la lUl.lU'~lVU
w Evitar a tóxicos de reproducción ha demostrado ser muy 1\ClJllJLLL.tu que no
Lograr peso adecuado estén dedicados a ·
• No comer alimentos mal cocidos, ni manejar excretas de gatos
de de toxoplasmosis)
la familiar
Adoptar estilos de vida sanos (evitar drogas, alcohol, tabaco, auto-
medicación)
de tener un afectado por una
vlltv,.vuut~d.8umenta a medida que avanza su
 Asesoramiento durante el control 4131

edad. La mayoría de estas anormalidades se deben a la no 5!Hi Riesgo de síndrome de Down según la edad
disyunción de los cromosomas. Sin embargo, los esfuerzos materna
se han dirigido a desarrollar métodos de rastreo que identi-
fiquen el riesgo de tener un niño con síndrome de Down en Edad materna Riesgo Edad materna Riesgo
las mujeres más jóvenes debido a que, a pesar de que el ries-
go aumenta con la edad, la mayoría de los niños afectados 20-21 i/i .667 36 i/289
por el síndrome de Down proviene de las mujeres más jó- 22-23 i /1.429 37 i/224
venes (hay mayor tasa de nacimientos en esa época). El des- 24-25 i/i .250 38 i/i 73
26 i /i.i 76 39 i/i 36
cubrimiento de que la alfafetoproteína se encontraba dismi-
27 i /i.i i i 40 i/i 06
nuida en un 25% en mujeres embarazadas de un feto afec- 28 i/i .053 4i i/82
tado por síndrome de Down llevó al desarrollo de líneas de 29 i /i.i DO 42 i/63
investigación sobre diferentes marcadores serológicos de 30 i/952 43 i/49
anomalías fetales. 3i i/909 44 i/38
En la actualidad se utiliza el rastreo serológico con marca- 32 i/759 45 i/30
dores múltiples (alfafetoproteína, estriol no conjugado y go- 33 i/602 46 i/23
nadotrofina coriónica humana, inhibina A) en el segundo tri- 34 i/485 47 i/i 8
mestre del embarazo (16-20 semanas de edad gestacional). Es-· 35 i/378 48 i /i 4
te esquema permite una detección del 60-70% de los fetos
afectados con una trisomía 21, con una tasa de falsos positi-
vos del 5%, y del 98% de los defectos abiertos del cierre del edad gestacionallímite para realizar este procedimiento, e in-
tubo neural. El riesgo de cada embarazo individual de tener clusive puede realizarse antes del parto en casos en los cuales
un niño afectado por síndrome de Down al rérmino deriva del la anomalía recién se ha descubierto (por ejemplo, puede
riesgo materno por edad y de la frecuencia de distribución ayudar a decidir cómo manejar el parto).
gaussiana de los tres marcadores. La razón de ocurrencia para
cada marcador surge de la diferencia entre las curvas de disrri- de vellosidades coriónicas
bución del marcador en cuestión entre la población normal y
la afectada. Se decide estudiar a una paciente cuando la pro- La aspiración de vellosidades coriónicas (AVC) permite
babilidad de gestar a un niño con síndrome de Down es igu;¡] la evaluación del cariotipo fetal a partir de 18.s 10-11 sem.a-
a la de una mujer de 35 años (valor de corte de 1 en 270). Las nas. El de pérdida gestacional es ligeramente m.ayor
pacientes que presentan mayor (por ejemplo, riesgo de que el de la del segundo trimestre (0,6 a 0,8% más que
1 en 120) tiene más probabilidades tener un feto afectado. la La principal ventaja es la rapidez en obtener d re-
El resultado positivo solo coloca al embarazo en una categoría (alrededor de 7 días) y la posibilidad de obtener
de riesgo donde se justificaría una evaluación más detallada a muy buena cantidad de ADN par;¡ análisis moleculares. Al-
través de métodos diagnósticos amniocentesis, aspira- gunas desventajas son la aparición de seudomosaicismos en
ción de vellosidades coriónicas). Por otro lado, las que presen- el 0,5% de las muestras y la contaminación con células ma-
tan menor (por ejemplo, 1 en 380) tienen menos pro- terms (1,9-3,8%). Por otro lado, los procedimientos reali-
babilidades de que sus fetos estén afectados, y no es necesario zados antes de las JO semanas de edad gestacional se relacio-
realizar otro estudio. nan con malformaciones de los miembros. El riesgo de este
El rastreo debe ser voluntario, y previamente es indispen- defecto se eniende durante el período de morfogénesis de
sable el asesoramiento objetivo sobre sus beneficios y sus li- los miembros, y se reduce 1O a 20 veces si se realiza luego
mitaciones. La paciente debe cotnprender que un resultado de la semana 11. Está contraindicada si hay infección o san-
negativo (probabilidad disminuida) no asegura que el niño grado activo. La técnica consiste en una punción transabdo-
sea "sano", así como que un resultado de riesgo aumentado minal (la rranscervical se emplea en situaciones particulares,
no diagnostica una anormalidad, ya que, por el contrario, las como por ~jemplo, la obesidad) con una aguja guiada por
probabilidades siempre suelen estar a favor de un niño nor- ecografía. Esta se dirige hacia el c01·ion y allí se aspira el te-
mal. Con el objeto de mejorar la capacidad predictiv8. del ras- jido corial en una jeringa que contiene medio de cuhivo.
treo del primer trimestre, a este método se le han dl',JlL[',,<~'-'" Las vellosidades pueden examinarse en fresco o luego de un
determinaciones bioquím.icas (por ejemplo, y la breve cultivo, para observar las metafases. En nuesuo me-
fracción libre de la gonadotrofina coriónica humana o p dio se utiliza la vía abdominal casi en forma exclusiva.
en un intento de mejorar su capacidad predictiva dis-
minuyendo la tasa de falsos positivos. Cordocentesis
Es un procedimiento con alta morbitnortalidad fetal (ta-
sa de pérdida fetal del 6%) que puede realizarse a partir de
La amniocentesis (AC) es un procedimiento que se realiza las 17-18 semanas. Con el advenimiento de la aspirac:ón de
a partir de las 16 semanas de edad gestacional. El líquido ob- vellosidades coriónicas y el mejoramiento de las técnic8.S ci-
tenido puede utilizarse para análisis bioquímicos y molecula- togenéticas, ha sido relegado. Su indicación actual se limita
res. El riesgo del procedimiento es bajo (0,5 a 1% de pérdid,-,_ al tratamiento de algunas afecciones fetales como la eritro-
gestacional). Su principal desventaja es la edad gesta¿ional a blastosis fetal, la talasemia o el trasplante de células madre
la que se realiza y la demora en obtener resultados. Se ha in- (stem cells). Se realiza por medio de una punción guiada
remado realizar la AC a partir de las 10-11 semanas (AC tem- por ecografía para extraer sangre fetal de la vena umbilical.
prana), pero los resultados no han sido exitosos. Está con-
traindicada cuando hay infecciones vaginales activas, tnaifor-
maciones uterinas o miomas. El procedimiento se realiza oor f"-IU~VAS PIF.RSP!EClfiVAS
la inserción transabdominal de una aguja guiada por ulu,{so-
mdo la c2vid·1d a·Tiniótic-' de ]., '"C P"tr""il 70m T rlp A fí.nes de la década 1980 y de la de 1990,
líquido amnióti~o. D~spués <~{e la;<> se~u~;s :;~ :~is't~~u;~~ el desarrollo de las técnicas moleculares permitió compro-
 salud la

bar la de que existían células fetales en la circula- 2) ofrecer un marco de contención

ción materna. Su frecuencia oscila entre 1: 1:108 célu- brindar y continuidad
las maternas. Se utilizó la reacción de cadena un reordenamiento familiar
para identificar secuencias del cromosoma en san- de decidir Iener 0
gre de madres de un feto masculino. Otro de los
ha sido el de la hibridización in situ por
través del desarrollo de marca-
su identifica- RECOMENDADA
Clon. aún numerosos técnicos que se de-
ben salvar antes de la evaluación clínica de este método. Por and ;:unniocentesis. Recon1cn-
otro en la actualidad el FISH permite detectar aneu- dations for RR-9 _
ploidías en células de amniótico en interfase ne- Crane J P, ML, Winborn RC, et aL A randomized control erial of
prenatrt[ ultrasonographk Ítnpact on detection, managernent,
cesidad de sondas para los cromosomas
and outcome anomalous RADIUS Study group. Am ¡
3, 18, 21, permite, con muy mililitros de lí- Obstet 1994;171:.392-399. .
quido amniótico, detectar del tri- Dick PT
mestre el 75% de la cromosómíca este tri-
mestre y el 95% de la cromosómica de los recién
nacido~. En 1998, Lo la presencia de
ADN fetal libre en materno utilizando PCR.
Presumiblemente, este deriva de la placenta, y se
aisla de modo consistente en el flasma materno en con-
centraciones crecientes durante e embarazo. Se ha
do esta tecnología en la detección de mutaciones hereda
das del en la determinación del fe-
tal la isoinmunización y en d monitoreo
de obstétricas una de
las dentro del and the Canadian Co-
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adecuado que tomar, en fórma real y efectiva de- of Medica! Scrcening ~
cisiones autónomas sobre la En la a~•~ua~"''a BrvndorfT. Christensen B. Prcnaral oHCUf"UlWCY detection in in-
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y
 Evaluación y inicial de estéril 433

1d

la información: aumentaron centros dedicados al

trat:Jmiento de la esterilidad y existen nuevas
En la de los de Améri-
no el embarazo en las ada- son estériles
la fúa de programas de ¡na.""'~"L'v" 6a inferti-
siendo uno de los importan- lidad 4% v Estas cifras
tes de I11dependientemente de este contexto, han incrememado e~ la última década en los
el médico de en su práctica cotidiana en el consul- liados debido a cambios económicos
torio, deberá atender muchas parejas que, de haber se retrase el nacimiemo
decidido buscar un no lo y re- secuelas por ETS. Por otra parte, las
qmeren de los servicios los Estados Uni- son, más frecuentes porque ha aumentado la ofer-
dos, se que alrededor del 10°/o de las tienen ta la demanda de tratamientos por parte de la
dificultades para un embarazo. y de salud.

Se denomina estéril a la concebir luego

de un afio de coitos ffecuemes no denomi-
nan estériles a las parejas que nunca han logrado
un embarazo, de que uno de los
miembros anteriores y, estéri-
les tener un nací-
un uno a dos años
un embarazo.
o abonadoras habinules a las
jas que connetar un embarazo pero abortan
dos o tres veces, no tener un niño nacido vivo (estas
parejas también clasificarse en o secunda-
rias según tenido o no un nacido vivo con su pareja ac-
tual). Se llama esterilidad inexplicada, sin causa aparente o
con fauores básicos a la que aquellas pa-
en las con los métodos en la actualidad,
no se una causa que la

Ei ser humano es una especie poco fértil: la tasa de em-

en el mes en el que se mantienen relaciones
sexuales no es de sólo el a los seis meses,
del del 75%, a los del 80% Y, re-
c"'"'"''v'"av meses, el 90% de las parejas l~gra-

concebir. En
esrerílidad se han in-
vías de desarro-
llo. Se considera que las razones de este podrían
ser las el aumento de la edad en que la madre
decide concebir su primer hijo: la tasa embarazo dismi-
nuye a medida aumenta la edad materna; b) aumento
efecrivo de estériles de entre y 25 aíios: se cree
que esro se a sc:cudas ~ enfermedades
rransmisión y e) la tiene mejor ac-
 salud de la

de la esterilidad
a) Factor femenino 44%
Enfermedad tubárica-peritoneal: 28%
Desórdenes de la ovulación: 18%
Endometriosis: 15%
b) Factor masculino 20%
Defectos idiopáticos del esperma: 50%
Varicocele: 15%
Infecciones seminales: 7%
e) Mixta 25%
d) Inexplicable 11%

ción en el número de espermatozoides). Su reparación

qu¡rurgJCa restituye el número de espermatozoides, si
bien el efecto sobre la fertilidad es menos claro.
2) Factor fetnenino: las causas de esterilidad originadas en
un trastorno físico de la mujer son responsables del 30-
40%J de los casos. Se dividen en ováricas, tubáricas cer-
vicales. Entre las ováricas se destacan el síndrome ova-
rio poliquístico y los estados hiperandrogénicos (son las
causas más comunes de anovulación). También debe
considerarse la falla ovárica prematura (idiopárica o au-
toinmune, o secundaria al tratamiento antineoplásico en
la infancia o en la adolescencia). Detrás de la esterilidad
por causa tubaria suele encontrarse la enfermedad pel-
viana inflamatoria (en especial algunas formas oligosin-
romáricas producidas por clamidiasl. Otras enfermeda-
des e infecciones en la pelvis, como una apendicitis en la
infanci::l y las infecciones posparto o secundarias a un to
aborto también pueden causar adherencias tubarias. Las
alteraciones debidas a traumatismos por accidentes, en-
fermedad inflamatoria intesrinal, tuberculosis o esquis-
tosomiasis son menos frecuentes. La endometriosis ku-
ya causa es la presencia de tejido endometrial ectópico)
causJr esterilidad por obstrucción tubaria o por
perturbaciones a nivel uterino. Además de esterilidad,
esta entidad provoca dismenorrea, dispareunia y dolor
no cíclico. El diagnóstico se realiza por laparos-
Se estima que su prevalencia en mujeres asinto-

Factores de para el desarrollo de es-

En mujeres

1. Edad materna: la probabilidad de embarazo a Jos seis meses de

mantener relaciones sexuales no protegidas y frecuentes es del
75% cuando la mujer tiene 25 años y del 22% cuando fíen e 40
años
Peso corporal y actividad física: la fertilidad disminuye en los extre-
mos de peso y en las mujeres que realizan una actividad física exle-
nuante
3. Consumo de tabaco y alcohol (no necesariamente en exceso)
4. Su puede afectar su capacidad reproductora sí la expone
tóxicos, temperaturas extremas, radiaciones o altos niveles de es-
trés. estudios han mostrado que ciertos factores psicológi-
cos afectar la posíbilíaad de concepción

En hombres

1. Uso de alcohol. tabaco o marih~tana

2. a tóxicos (plomo, dibromocloropropano) o radiaciones
3. con alta exposición al calor (cpcíneros, choferes, etc.)
4. Fármacos: el uso de espíronolactona. suifasalazína. colchícina, alo-
purinol. rnmoxídil
 Evaluación y inicial la 43.5

suffe pn:Slí)!l,~s Cm.u.lro Valores de referencía de la OMS del esper-

y si ambos están mograma normal
viene".

20 millones/mL
de formas normales
Los datos más importantes que deben recabarse en 225% de grado A*
bos integrantes de la pareja son: edad y estado de salud, an- :::50% de grado A+ B
de embar<JZos anteriores (de la misma o de Plasma seminal
Volumen :::2 mL
duración de la esterilidad, antecedentes de otros esru-
Apariencia y consistencia normal
~'"'"'·'''""·no y de sus resultados, consumo de alcohol, PH: entre 7,2 y 8
tabaco e¿rudios lo asocian con la esterilidad), ma- Leucocitos s:1 millón/ml
rihuana u otras drogas exposición a la radiación o a normal
ciertos tóxicos (pesticidas, tolueno drogas anti- de 1.000
,Jld.,"-'"'1 y antecedentes endocrinoló-
hirsutismo, que evaluar las * Motilidad grado A: traslativos rápidos
de las relaciones sexuales: fi·ecuencia. grado B: traslativos lentos
férril), uso de lubricantes (algunos ser
y hábitos (las duchas vaginales
dente que realice la maniobra de que hará más evi-
dente la insuficiencia valvular

Con el fin de orientarse en los

en la evaluación inicial de la
las
el

como preguntar
que pueden sos-
sin embargo,
~vi.~UCU~I~U "esconde" >Jli.JUJICllldó
matrimonios no
e¡ ue creen mantener relacio-
no las tienen, etc. Es más fácil in-
una relación de

físico
El examen físico debe dirigirse, I-"'''HcHJ,
positivos obtenidos a del
orienta hacía ninguna
realizar un examen
la y de los
En rnujer, estar a
teraciones endocrínológicas, como '-0''L"'H"L''
des hirsutismo o alteraciones en el
u'-'l'.cluc:L extrema); el c~xamen de atención
la de secreción ne OJviS

ción evaluarla es la
buscar de se realiza mediante la
mínución del vello un rnedio de contraste opaco a los
Por lo común el se describe como través del cuello del y evaluar el
el una "bolsa llena lombrices'', cuvo tamaño dismi.nu- cavidad uterina malformacío-
cuando el se acuesta. Para' el la la sus-
escroto. debe las
médico lo examina el testículo con una mano
Y reconociendo las estructuras con la oua, comenzando por
el lado sano. Si el examen es dudoso, puede solicitarse al pa-
436 La salud de la

Anticuerpos
más de los
o a partículas
iicuerpos.
2. Semen normal
3. Espermatozoides normales con aglutinación y plasma seminal
anormal
4. Teratozoospermia:
5. il<t,,nnmn do
traslativos <25% poriroidismo
6. concentración <20 millones/ml vulación, sin
7. ausencia total de espermatozoides en el eyaculado luación de la tiroidea debe como rutina
8. Aspermia: ausencia de eyaculado de estudios que no aportan evidencia de buena ca-
9. Necrozoospermia: hallazgo de todos los espermatozoides muertos
1O. presencia de espermatozoides solo luego de la simple
el semen a 1.800 g, durante 5 minutos (en muestras menstrúa tiene la misma
ion.nnc·li0,,rl a priori como
los métodos citados. Si se consta-
por un lado, estudiar la causa
se trate de nna disfunción hipotalámí-
ca leve, o un de ovario o hiperpro-
o hipotiroidismo "Disfun-
en la mujer"]) instaurar un tratamiento etio-
o simplemente inducir la ovulación.
las cosas no son can sencillas, y mu-
"''"~•cl!L<" tienen ovularorios v otros no.
mujeres tienen ciclos regulares, ovulan, 'pero
cen trastornos ováricos determinan que no
embarazadas. Estos son raros,
nocerlos: a) síndrome del folículo ""'·""'HL.d.uv
entidad muy !!·entente y de causa que se
debería una anormal de PLtede presentarse en
el 5% de los ciclos se asocia con endometrio-
sís y esterilidad sin causa aparente. raro se repita en to-
dos los ciclos y que sea la única causa de esterilidad. Se po-
dría detectar si se realizara una transvaginal para
evaluar la ruptura folicular dos días de la supuesta
ovulación a todas las e.s que esta
medida se pueda llevar a la b) falla ovárica prematu-
menores de 35 años sí bien mens-
 Evaluación y inicial la

vivir en él. La prueba se realiza en el día 12 macos, la mayoría de las

se produce el pico de LH urinaria. re- minación anfficial; si este
LU1ll~"~"u a la pareja que tenga relaciones sexuales 8 a lO zarse una fenilización si todo esto
horas ames del estudio. Se extrae moco del cuello merino y oprarse por la inseminación con esperma de donante
se lo examina al microscopio, evaluando sus características más adelante). Es recordar que las alteraciones
físicas y la cantidad de espermatozoides móviles en campos leves a moderadas no necesa-
de gran aumento. La prueba se considera normal cuando se riamente, que el faciente no pueda fecundar naturalmente
evidencian 5 o más espermatozoides móviles en la muestra a su mujer, y b) e hallazgo de varicocele. En este caso, exis-
de moco del canal cndocervical y la calidad del moco re- te consenso en cuanto a recomendar la y esperar un
lación con su viscosidad y cristalización) es La tiempo (de seis meses a un año) ver se produce un
anormalidad puede indic~r; infección, embarazo, ya que la normal tarda hasta
permatozoides en uno de los miembros de la un año en restablecerse.
ciones seminales o una secreción deficiente moco cervi- Si se detecta
cal. Esta prueba ha sido desvalorizada revalorizada en va- o sea un
rias oportunidades, sobre todo la de una mewdo- y LH bajas), el
logía estándar, de parámetros de normalidad de venien.tes de · es Si se detec-
dificultades en la ·~rnvuu'-"·""""'·'· ra hiperprolacrinemía, el tratamiento consistirá en la admi-
sobre su utilidad nistración de bromocriptina (un ""''Jl110Ld
En cuanto a la evaluación del "factor cervical" un estu- que, en ocasiones, revertir
dio sencillo que conviene realizar de manera es azoospermia, debe
el cultivo cervical, con el de gonococos, da- este problema
midias y micoplasmas. Si alguno de está pre- nales o a una
sente, su erradicación mediante el de ambos in- una eyaculación <u.•v;e,<.~u.a.
tegmntes de la pareja las causa: si no hay células
posibilidades de lograr el .._,u.u'"''w". donación de esperma;
zoides no salen correctamente, realizarse ""'~""'"'-
ción obteniendo las directamem:e del testÍculo. Los
TRATAMiENTOS DISPONIBlE§ pacientes con de semen tienen di-
ficultades para embarazar, en se produce
por el interrogatorio, se detectara las relaciones un escaso contacto con el moco que impide una
sexuales son "inadecuadas", el médico de puede ase- migración adecuada de los espermatozoides; en este caso se
sorar a la pareja para corregir esta situación. En algunos ca- deberá realizar una inseminación artificial más ade-
sos, puede ser útil recomendarle a la lante). Cuando el volumen es el recuento de
relaciones sexuales día por medio, entre los espermatOzoides es bajo esterilidad obe-
ciclo, o sea, en el período cercano a la ovulación las rela- decería a que el moco entra en contacto con esper--
ciones son más frecuentes, deteriorarse la calidad dd ma de baja densidad; en este caso, el tratamiento consiste en
esperma si son menos frecuentes, el mo- la inseminación artificial del semen. Se
mento mayor fertilidad). Esta postula que en la la es-
hacerla con cuidado, terilidad se debe a la fecnndante de los es-
en la vida El momento
mantener relaciones detectarse por de detec- una causa con tratamiento r-<''"''ít•r-n
ción del pico de LH en la orina. recomendación es in- guna técnica de
dicarle a la mujer que del coito permanezca acostada número de esr)erm<Ho,zoJ
durante quince minutos por lo menos, con las rodillas fle-
xionadas y un almohadón de los para evitar b)
el escurrimiento del semen. las du- Existen tratamientos bastante eficaces pa-
chas vaginales y el empleo de lubricantes ser esper- ra inducir la ovulación en pactentes que no ovu-
micidas). Otro aspecto relacionado con médico lan. J\ures debe intentarse evaluar claramen-
es el tema de los pesos extremos evidencia que indica te la causa, La insuficiencia reqLlÍere la adminis·
que el retorno a un peso por sí la rración de FSH y si el trastOrno es de ori-
ovulación). También hay que informar sobre el efecto dele- gen hipotalámico, factor liberador de
téreo del alcohol, el tabaco v la marihuana sobre la fertili- gonadotrofinas en pequeños pulsos con una
dad. ' bomba de infusión subcutánea o intravenosa" Las mujeres
que no ovulan debido a una f!lla ovárica (menopausia pre-
la coz), rara vez a la inducción o esrimulación ová-
rica. La causa frecuente de anovulación es el síndrome
Si bien los tratamiento del ovario Estas pacientes tienen ciclos
de los especialistas andrólo- c1 te! c<w" porque existe una sobreproducción

gos y urólogos), es que el médico de atención que inhiben la

pnmaria se familiarice con ellos. muchas veces de-
responden habi-

tratamienro es menos eficaz

causar adherencias pcríanexíales.
4138 La salud de la

bién existen procedimientos laparoscópicos con láser para procedimientos de fertilización asistida; b) gonadotrofina
crear "cráteres" en el con el objetivo de reducir el es- menopáusica humana estan gonadotrofina se ob-
troma productor de tiene de la orina de menopáusicas, y contiene altas
En las mujeres con trastornos ováricos ovularoríos (fase FSH. Puede ser efectiva en muje-
lútea inadecuada, síndrome del folículo lureinizado no ro- factor cervical o esteri-
to, falla ovárica el tratamiento depende del cua- """'''"'-· Es mucho más cara que el clomi-
dro. En el síndrome del luteinizado no roro, se "es- lllJfl"' "'"'lll!Uld~lull ovárica es mayor; e)
timulan" la ruptura folicular la liberación del óvulo de cuando el daño está en el hipo-
manera similar a la ovárica. En la falla ovárica "-'-'-V ... ""''"'' en caso de que se la
'-v''""'"''~"J"• si bien la pro- que pulsos. Es
fase lútea inadecuada puede 1111'-\..'dUll, d)

tratarse administrando progesterona.

e) Factor uterorubárico v~u••vu~~

La reparación de las oclusiones tubarias
bilaterales que un 60-80% de las parejas lo-
el O y el 10% de éstos son ectópi-
un embarazo luego de la re-
realizar alguna de las técnicas
de fertilización que describiremos más adelante. El
manejo de la endometriosis es, en esencia, quirúrgico (lapa-
roscopia), en especial si hay muchas adherencias y endome-
triomas. Cuando el tratamiento de la endomerriosis tiene
como objetivo restablecer la siempre es quirúrgi-
co. Si la enfenítedad es se emplean además J:arma-
cos como el danazol, la LH- RH, gestrinona o
progesterona después de la Si la causa de la estenli-
dad es la presencia de adherencias perianexiales, el trata-
miento consiste en la lisis de éstas durame la laparoscopia.
Si se detectaran miomas no hubiera otra causa de esterili-
dad, debería procederse a la miomectomía. Inseminación
d) Factor cervical Es la introducción de semen útero mediante insuu-
. Si en el cultivo cervical se hallara un germen como la cla- mentación médica. uno los tratamientos más sencillos
midia o el deberá indicarse doxicidina y frecuentes se realizan en los centros es
cada 12 a ambos miembros de indolora, se a cabo en un consultorio y relativamen-
(el rol de la es t·nr,rrcmp,rnnln te económica, lo cual · varias veces. El
moco de tratarse con bajas dosis es- ovario de la estimula con fármacos
trógenos, desde el día del ciclo hasta la ovulación. En la y se monitorea. las pocas horas de se proce-
práctica, cuando se que la causa de la esterilidad es de a la inseminación, hacerse con semen de su
el factor cervical el tratamiento de elección es la insemina- pareja (fresco o con técnicas de centrifugación y
ción artificial intrauterina con esperma preparado (véase filtración) o con semen de un donante anónimo (véase cua-
más adelante). dro 51-5 para conocer las Su cllcacia depen-
de de la razón por la que se la pero es mayor que la
e) Esterilidad causa ~n"rr'ntP expectativa natural de embarazos en estas parejas en el
El tratamiento de estas comprende, en prímer lu- mismo período. Para realizar inseminación se requiere una
gar, la inseminación con inducción simultánea concentración de de por lo menos
de la ovulación. Si esta técnica hay que recurrir a 5.000.000/mL.
técnicas de fertilización asistida más complejas (véase más
adelante).

DE FERTI

Si bien la estimuladón ovárica se desarrolló con el

tivo de inducir la ovulación en las no ovulan,
en la actualidad es un tratamiento
liza en casi todas las técnicas de
fármacos la inducción de la
son: a) la hipotlsaria de
FSH y lo que folicular ovula-
ción. Puede tomarse por vía relativamente económi- vos, cigotos o
co, y el de menm que con jer a los 6 días
orro's agentes. Es elección en las mu- nuar la gestación. transferencia embrionaria realiza en se
jeres que no ovulan, pero no se utiliza como rutina en los forma ambularoria, y es un indoloro.
......................
Evaluación y inicial de la estéril 439

NO Búsqueda mayor de un año en menores de 35 años o

búsqueda menor a un año en mayores de 35 años o cuya
historia sugiere una causa de esterilidad

Evaluar calidad del esperma

No hay Espermograma
ovulación anormal (reiterado)

Descartar factor
Eventual prueba masculino
poscoital específica

Alteración
Estimulación
idiopática
de la
ovulación

Tratamiento Inseminación,
específico ICSI

Evaluar laparoscopia
diagnóstica y
terapéutica (adherencias,
endometriosis)

51·1. Algoritmo final de la pareja infértil.

440 salud de la

Indicaciones de la inseminación artificial

a) lmposíbílidacl de eyacular en la vagina: disfunción eréctil, hipospa· a) Factor masculino
días grave, eyaculación retrógrada, disfunción vaginal b) Falla de la FIV
bl Uso de congelado antes de un tratamiento oncológico del e) Número muy bajo de espermatozoides una FIV estándar
hombre o una vasectomía d) Ausencia congénita bilateral de
e) Inseminación con semen de donante e) obstructiva
d) Oligospermias, astenospermias y teratospermias f) Falta eyaculación por daño en la columna vertebral
e) Factor cervical no reversible con medicamentos g) Eyaculación retrógrada
f) Esterilidad sin causa aparente h) .Disfunción sexual
i) llípoplasias o aplasia de las células germi-

FIV o de la los embriones

que quedan de la transferencia de un número li-
mitado de frescos (si se transfieren todos los
embriones obtenidos en un ciclo, existe un riesgo muy
de embriones a las alto de embarazos
hacerse en mujeres que b) de
normaL de los llH->pdnco
problemas de la FIV es existencia de embarazos
después de la transferencia de tres o más embriones,
demostrado que los embarazos triples se asocian
mento de los médicos.
ción lógica para es transferir un máxi-
mo de dos embriones por ciclo de FIV

e)

La es, en la AV"~'"""m",
cíón en la fecundación asistida
za en para la por factor masculino grave,
ya que puede realizarse con menos LOOO.OOO de
matozoides por mL El P"'~"uu11
con la diferencia de

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in rhe United 1986;

<u~~""'"'n biológico, dudas sobre el ori-

identíficación con los físicos
En esta situación debe
los abuelos ya
por toda una familia e in-

elaborar el
el duelo por no ser
el duelo por las personas que
transición enrre su familia de y la farm-
Es muy característica en ellos que haya
tolerancia a las y miedo excesivo en
con estas con la pérdida, el abandono v la
muerte. Viven las divorcios
CONfORMADASIP'OR "extra", que resulta

El

un "siniestro":
los adoptantes,
deberá ser
las operaciones de auvr'"""a para el
TYHinunrmP< a las que pertenecen. pueden aumentar también los miedos pa-
de todos ellos. cuando los adolescentes comienzan a
los padres confundir el
con L::

deben elaborar el
el hijo soilado
el "-'HHY<Ud&VJ

estos actores son

en relación con
alejamiento de
 La salud de la
La adopción es un modo peculiar y posible de integración
de una familia cuyas diferencias y similitudes con las familias
compuestas por lazos biológicos por lo general son silenciadas
debido a razones de índole social e histórico-culturales.
El equipo de salud puede acompañar a la familia y a ca-
da uno de sus integrames en la resolución de sus duelos, y
considerar estas entidades en las características de la diná-
mica familiar y en los diagnósticos diferenciales de los pro-
blemas de salud que se presenten a lo de los ciclos vi-
tales. Se debe poner la mirada en el
para atender las dificultades que surjan.
H PROBLEMA DEl OCUI..TAMIENTO
En estas familias muchas veces los problemas del niño, o
de la dinámica familiar, se generan por el ocultarniento de la
1mYw1cr1nrtn,n sobre el origen biológico de aquél. El níño tie-
ne a conocer su Muchos padres asocian la
adopción con signiHcados prohibidos o peligrosos, y ocul-
tan al niño su realidad considerando, desde lo racional, que
le evitan el sufrimiento de la "verdad". Otros motivos fre-
cuentes son la adopción ilegal, y los propios prejuicios que
los padres tienen sobre la adopción.
El médico de cabecera debe aconsejar a la familia acerca de
los beneficios que conlleva el hecho de que no haya mentiras
en la relación con su hijo. No hay un protocolo estándar de
cómo ni cuAndo dar la información. Cada familia lo hará a su
manera según sus recursos culturales y su historia. Se puede
decir a los padres que le digan frases como la siguiente:"[ ... ]
una señora te tuvo en la panza y no te podía criar, se encon-
tró con nosotros que queríamos criar a un niño. sos
nuestro hijo y formás parte de la familia '
CEDE A SU
La maternidad/paternidad no es un simple acto que se li-
mita a lo biológico. Incluye el deseo de cumplir el roL reco-
nocer al hijo como propio, darle identidad afecto, otor-
garle y respetar sus derechos, cumplir con los socia-
les correspondientes a ellos. En la progenitura está
relacionada solamente con el acto de reproducción, la
procreación, sin sea condición indispensable la presen-
cia del vínculo dl~.u1vv.
.Algunas simaciones son coincidentes entre los progenito-
res ceden a sus niños: inmadurez falta de sos-
tén de recursos económicos, de paterna y/o
psíquico un hijo. A veces los progenitores eli-
gen ceder a sus biológicos porque registran lo que no
pueden darles, pesar del dolor que les produce
En el acompañamiento de estos pacientes acep-
tar la decisión y contener al y a la familia mientras
realizan su duelo; pueden aparecer sentimientos de enojo,
bronca, dolor, culpa y reproches. Se debe ofrecer asistencia
psicológica y jurídica a la mujer embarazada para que
pueda tomar su decisión con responsabilidad y dentro del
marco legal; con el de que, en consecuencia, se fa-
vorezca la adopción
DEL DE SALUD
Además de su rol en la educación sexual y para que las
familias tengan herramientas para realizar una planiHcación
familiar de acuerdo con sus valores, en lo a la
una de las médico y ño. Los padres adoptivos necesitan expresar sus inquietu-
de salud es aconsejar y anticipar las dificultades que
los adoptantes, hijos adoptivos y posibles cededores de
una criatura puedan encontrar en este largo y angustiante pro-
ceso, así como brindar información sobre instituciones guber-
namentales no gubernamentales donde llevar a cabo la
adopción. problemas inherentes la adopción pueden
prevenirse y disminuirse en tres niveles de atención.
Prevención
Se refiere a la asistencia psicoprofiHctica en reuniones in-
dividuales o grupales a cargo de equipos de trabajo especia-
lizados formados por psicólogos y asistentes sociales, dirigi-
dos a padres candidatos a adoptar, que encuentren cur-
sando la frustración de sus ideales de paternidad biológica.
En esta instancia se trabaja el sentimiento de "no poder"
para convertirlo en "sí poder" ser padres través de la adop-
ción. El objetivo principal es lograr el bienestar del menor.
Una vez que los padres disminuyen los sentimientos de
frustración, se hacen permeables a que el niño tenga el lu-
gar de hijo y experimente el sentimiento de pertenencia fa-
miliar, evitando que sea revictimizado por ser dejado fuera
del orden familiar.
En una instancia siguiente se los acompañará en el perío-
do de espera por la tenencia deHnitiva, que es otra situación
angusrianre.
Se pueden ofrecer también gmpos de reflexión para las per-
sonas que se constituyen como hogares transitorios. Estas per-
sonas plantean la diHcultad de vivir con el sentimiento ambi-
valente de intentar "querer al niño, pero no tanto", para que
la separación posterior no sea traumática ninguno. Esta
situación paradójica hace crisis cuando período de convi-
vencia se prolonga. El cuidador transitorio y el niño constru-
yen un lazo fuerte que podría obstaculizar después el vínculo
con los padres adoptivos definitivos. El objetivo de esta activi-
dad es acompañar e inducir el proceso de vinculación, desvin-
culación y revinculación del niño con los adultos.
Prevención
Se refiere a la orientación y el acompafiamiento durante
el período de guarda, y asistencia de la vinculación, cuando
se trata de una adopción de un niño mayor de tres años. Es
factible detectar e intervenir tempranamente ante la apari-
ción de signos de siruaciones problemáticas, con lo cual se
evita que cristalicen en síntomas.
Se refiere a la asistencia de la relación sintomática
do/adoptante. En oportunidades los padres se ven psí-
quicamente sobrepasados por la las dificultades de
la interacción, y pueden sentir deseos de al niño. Los
motivos más fiecuentes son la falta de contención de las con-
ductas del niño, la no tolerancia en relación con el desarrollo
de la sexualidad del niño en sus distintas etapas, y la espera del
agradecimiento permanente de los hijos hacía los padres.
En resumen, el equipo de salud familiar representa un
gran apoyo para las distintas personas que entran en el in-
terjuego en este proceso. Puede incluir desde la orientación
no desea el fruto de su vientre, como dar orienta-
los dd encuentro de dlos con el ni-
 443

des. creencias y mitos en relación con la adopción, para que

así puedan rol de padres, permitiendo que Se tiene inseguridades en relación
un niño ocupe el El equipo de salud debe ge- como padres.
,u,ucuu»
nerar el espacio para ayudar a las tamilias du- marcada por las diferencias físi-
rame los diferentes momentos por los que atraviesan, cas entre niño y ellos.
remarcando que sus vicisitudes no son diferentes de las de • Existen temores a las enfermedades heredita-
las familias en las existe un lazo biológico. rias físicas y
Los involucrados en estas tareas deben estar
alerta ante algunas situaciones alarmantes que enumeramos Dado son síntomas de una conflictiva evolución del
a continuación: proceso Lnniliar, ante cualquiera de estos
elementos. o asociados, se recomienda efectuar
• Uno de los o ambos, sigue men- una in te reo nsul ta eo n interdisciplinarios que ten-
cionando en forma recurrente el rema de la esterilidad v como los que se describen en
la adopción. ·

y fundaciones sobre
HOSPITAL CAROLit~A TOBAR
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444 La salud de la

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA vínculos en América latina. 1996. XII Congreso Latinoamericano de

Analítica de
11 Congreso Argentino de Psicoanáli-

más reciente en la escala evolutiva, hace singular a la natu-

raleza humana y a la vez culmina, en el aspecto evolutivo la
La conformación de la se lleva a cabo generalmen- sexualidad animal. La función intelectual, propia de los se-
te como producto de la de una persona por otra. res humanos, el cerebro verticalmente con las for-
Cuando es correspondida, y se hace recíproca y mutua, el mas instintiva, emocional y racional del cerebro y diferencia
enamoramiento se hace evidente; cuando esro se prolonga a la persona, por su capacidad de pensar, sentir y ser cons-
da paso al establecimiento del vínculo. El vínculo en la re- ciente de su sexualidad y llegar a ser de ~ideal-
lación de resulta de un interactivo de dos menee- un desempeño responsable de lo cual conlleva
nPr<c""'" maduras, por lo cual se en la interdependen- el balance entre el instinto v la razón.
conectiva y consciente. Este concepto es fundamental, La sexualidad se ¿omo de complejos me-
en relación con los factores que intervienen en la sexualidad, P".Lull,,v,u¡;,tu.•3 que involucran sistemas
roda vez en el XXI, se considera al cerebro como el v"'"'~'"'·vo, fJ"""·'fJ'""'"''"~ el sistema nervioso, vascular y el
órgano de ésta. El interjuego de compo- existen en hombres y en mujeres de-
nentes biopsicosociales, que incluyen elementos de y diterentes respuestas
emocionales, sentimentales, fisiológicos, rela- (predominan en el sexo
cionales, de los cuales se puede ser consciente o no en un \l·"'·"uvuu!Jldll en el femenino).
momento determinado, ejerce influencia y retroalimenta en la sexualidad desde el de-
positiva o negativamente al cerebro, facilitando o bloquean- sarrollo y la sexual del cerebro en el período
do la sexualidad individual y de la pareja. neonatal v continúa a través de la influencia de las hormo-
La sexualidad, tal como la define Flores-Colombino, es nas net{rorransmisores durante todo el ciclo viral. El cen-
"un sistema de comportamientos de fi1ente instintiva e inte- tro sexual del cerebro está conformado por estructuras iden-
lectual, al servicio de la comunicación, el placer y el amor, tificadas partícipes de la sexualidad, como el hipocampo, la
así como de la que se expresa través del coi- amígdala y los núcleos preóptico anreromedíal e intersticia-
to o sus sustitutos normales y patológicos y que está condi- les del hipotálamo. A nivel las raíces nerviosas
cionada factores culturales y morales vigentes en cada de distintas de la respuesta sexual. La
época y de la función sexual incluye las influencias
del sistema nervioso de los neurotransmisores v del
sistema endocrino en la respuesta sexual, tanto ·
como femenina, en las fases de deseo, excitación, orgasmo y
eyaculación. Involucra respuestas involuntarias y cerebrales
En los últimos años han aparecido cada vez más publica- como el orgasmo asi. como respuestas volumarias y "perifé-
ciones acerca de los sexuales. No obstante, lama- ricas" como la eyaculación.
hacen a los masculinos o a los femeninos, En las últimas décadas se ha dilucidado la coparticipa-
muy pocos a los de la pareja como tal. Se estima que el ción de los neurotransmisores y neuropéptidos en la fun-
de las establecidas perciben problemas de la se- ción sexual; no obstante, en este campo la investigación aún
xualidad y expresa11 como preocupación específica de la es escasa. Se reconoce el rol de la dopamina, la serotonina,
díada. el óxido la la norepinefrina, la acetilco-
la histamina, los opioides y el ácido gamma-aminobu-
tírico. En el nivel endocrino, las hormonas mediadoras de la
DE LA RESPU.ES1A '"ovu'"'~''"' sexual son principaln1ente los andrógenos, los es-
SEXUAl HUMANA la progesterona, la prolacrina, la oxitocina y el
La vasopresina tiene un rol vigilante y desacelera-
La sexualidad incluye la función reproductiva, la función mientras que las teromonas ejercen su influencia prin-
erótica y la funeión del intelecto. La función en la de deseo refirerzan la excitación.
la más antigua desde d punto de sexual deslinde enrre el de-
a los animales y a los seres humanos. La sensaciones subjetivas y de estar exci-
 fmroducciótt al la 445

cavernosos otros
tinal vasoactivo en
de que el esmdio de la llCLLliJll:»ulv"'

avanzado, el rol de los

permanece sin aclarar.
El sistema
se del

de la sexualidad en la pare-
además de los trastor-
dasificadas en el
sistémico de diferentes

se refiere a trastornos de las Etses de la res-

puesta sexual humana: aesecl-CX:C!

Trastornos del deseo sexual ·¡. Deseo sexual hipoactivo

Trastorno por aversión al sexo
~~~~~-

Trastornos de la exciiación sexual ·¡. Trastorno de la erección en el varón

2. Trastorno de la excitación sex:.ta! en la mujer
Trastornos orgásmiccs

Trastornos sexuales por dolor Dispareunia masculina

ternenina

frastorno sexual debido a enfer'Tledad médica

Trastorno sexual inducido
Trastorno sexual no
 salud de la

Clasificación situaciones en las categorías la

de enfermedades asociadas,

l. PROBLErvlAS GErJERALES V. RESPUESTA SEXUAL-

Relacionados con: Excitación prematura

Déficit ele información sexual Dificultad para alcanzar o mantener la excitación
Mitos, creencias, tabúes Excitación subjetiva/fisiológica disminuida
Factores socioculturales (religión) Excitación subjetiva/fisiológica aumentada
Factores asociados: medicamentos, enfermedades, cirugía, etc. Disfunción eréctil

11. INFORMACIÓN LIMITADA VI. RESPUESTA SEXUAL- ORGASMO

Acerca de la sexualidad normal Eyaculación prematura

Eyaculación inl1ibida o retardada
111. CALIDAD DE LA RELACIÓN SEXUAL Eyaculación rápida con pene fláccido
Orgasmo sin placer
Frecuencia: Situación de anorgasmia primaria
Actual más baja que la deseada Anorgasmia secundaria
Actual más alta que la deseada excepto por masturbación manipulación, vi-

Dolor coital coital infrecuente

Vaginismo Orgasmo fingido
o fisiológica
con la eyaculación Vil. OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL OBJETO
Dolor de la eyaculación DEL DESEO
Dolor con la actividad sexual
Incluye las parafílias (necrofilía, zoofilia, etc.)
Preferencias de género
Homosexual VIII. OTROS PROBLEMAS
Bisexual
Heterosexual Exhibicionismo
Abuso sexual
IV RESPUESTA SEXUAL- DESEO Violación
Bajo deseo sexual Problemas de ajuste psicológico
Deseo sexual inl1ibido Disfunción sexual de la pareja
Aversión al sexo Disfunción subsistema conyugal
Disfunción familiar
Elaboración propia Otras

be iniciarla nunca. El sistema de creenc:1as con la

~~.,a~"'"'~ de decisión sí o decir cons1-
El de creencias determina la ac¡:ptac1on con la acción (figs. 53-l y
verdadero o falso. Ocupa un lugar
de la una vez cada de
su sistema a largo del ciclo viral, influí-
los patrones familiares y ef contexto sociocultural. El sistema motivacional comprende una mezcla de emo-
es la creencia de que la mujer debe esperar ciones variantes que van y vienen. La influencia
por la invitación para la acción sexual, pero no de- modiflca las actitudes y altera la acción. En el caso de la an-

RUTiNA

. Modelo de creencias en salud.

_...................
Introducción al sexuales de la

PROBLEMA c3i::XUAL
ENFERMEDADES ENFERMEDADES PROBLEMA PROP:AM'::NTE
AGUDAS CRÓNICAS PSICOSOCIAL DICHO

MITOS· CREENCIAS-

JNFORMACIÓN· EDUCACIÓN SEXUAL

ESTILO DE VIDA· PERSONAL Y PAREJA

COMUNICACIÓN - INTIMIDAD

OFERTA DE SERVICIOS

Mapa de los factores involucrados en la sexualidad y en la expr·esíón de los distintos trastornos.

modifican la El sistema nor-

se generan pensam1en- mativo está permeado por medios de ma-
las acciones de la sexualidad sas: temas como el a trois o los intercambios de pa-
se convertido en temas de conversación' en ter-

Normas
y

presenta
nes la educación y
la consulta ambulatoria del ~1édico

FACTORES
FACILITANTES
HABILIDADES
CONOCIMIENTOS

INTENCIÓN DE
COMPORTAMIENTO
AUTO- AUTO·
IMAGEN ESTIMA

SISTEMAS SISTEMA
DE CREENCIAS INFORMATIVO DE
 salud de la

Educación y
Tome cada contacto como oportunidad para informar y educar Enfermedades de transmisión sexual
acerca de los riesgos de la salud sexual y Embarazos interrumpidos voluntariamente
Violencia sexual
Violencia conyugal
Embarazos no deseados
Promueva la equidad y el balance de manera que la pareja logre Manifestar el tipo de práctica deseado en un momento dacio: oral, genital,
anal
Permitir la autodeterminación erótica
Facilitar el empoderamiento
Expresar con libertad el deseo sexual o la ausencia de éste
Infórmese y transmita en forma clara y oportuna a la Anticoncepción y planificación de la familia
sobre la red de servicios que ofrece la comunidad en
Consejería en salud sexual y reproductiva
Terapia sexual
Terapia de pareja
Infertilidad
Control prenatal biosicosocial
y socialice los derechos sexuales y reproductivos El derecho a la vida
El derecl1o a lá y a la
El derecho a la igualdad de
El derecho a la prívacidad
El derecho a la libertad de pensamiento
El derecho a información y educación
El derecho a elegir si establece o no, una pareja y una familia
El derecho a decidir si tener l1ijos y el espaciamiento de éstos
El derecho a la protección y el cuidado de la salud

SSR: Salud sexual y reprodJciiva

SCA''Áauuau en los adultos. En Programa Iberoa-

n1encano en Medicina Familia; PlAC-CIIvlF
l. México:Intersístemas EditorF":>oo
Becker Mtt. The health belief modd health behavíour. Ncw
Jersey: Charles B. 1984
Flores Colombino A. 2000. Ut:srUtlCJon<:s y terapias sexuales 2000. 5" ed.
Uruguay: Ed. A&M. 2000.
Flores Colombino A. El
Uruguay.Ed., A&M.
abarca distintos elcmenros
RECOMENDADA que, con los avances tecnológtcos
grar sin que medie la sexuatwa·o.
JL. Sexualidad en la pareja. México;Ed. El Manual Moder- Meston C, Frolich P. The Sexuál Funcrion. Arch Gen
Psych.2000.
Reinisch ]. The on Sex. New York: Sr Ma-
Divide How Females and

Pratt RJ. Sexrtal Health Foundations

for Practice. Raillíc're Tindall; 200CL

n r
...................
sexual en la 44.9

0 secundarias cuando se presentan luego de un funciona- 5LH. sexuales femeninas

miento normal. A continuación se hace una reseña orienta- cuentes en la consulta de medicina familiar
da al manejo de disfunciones sexuales femeninas para el mé-
dico de familia en su consulta ambulatoria. DISFUNCIÓN CARACTERÍSTICAS

DISFUNCIONES Dolor asociado con la penetración

SEXUALES DOLOROSAS o con la estimulación genital
SEXUALES
TRASTORNOS DEL DESEO Pérdida de sueños eróticos,
SEXUAL fantasías, masturbación y actividad
sexual; produce molestia en la
persona y la pareja

TRASTORNO DE EXCITACIÓN Dificultad para lograr mantener una

SEXUAL lubricación adecuada hasta la
finalización de la actividad sexual;
causa estrés personal o
tis, o irritaciones por el dificultades
sustancias, según las costumbres de la
La dispareunia se relaciona con DISFUNCIÓN ORGÁSMICA Retardo o ausencia de respuesta
sexual; mitos V tabúes ,c;~.UdlC,, orgásmica de un período
miemos de cuÍpa, miedos, de 25 minutos, correcta
con el deseo de encubrir estimulación
La vaginitis por secundaria
a radioterapia, por o por untativos locales
producir dispareunia. factores crónicos como el
uretrocisto, los histeroceles o los rectoceles por efecto mecá- El vaginismo es el espasmo doloroso de los músculos de
nico pueden desencadenarla, al que las intervenciones la entrada y de los que rodean el trayecto que im-
quirúrgicas en el área genital o pide la penetración, con mayor en los múscu-
El dolor de la resolución, aparece cuando no se ha libe- los pubococcígeos y los músculos circundantes del tercio
rado la tensión sexual del orgasmo y durante varias horas ferior de la vagina. Provoca malestar o dificultad en las re-
persisten la pesadez y el dolor por la pélvi- laciones Ínterpersonales;
ca. Existen otros dolores relacionados con el que no se camente los músculos vaginales ante
clasifican como dispareunia y los que se deben netradas (fig. 54-1). La contracción
a patologías asociadas como radiaciones gidez o malestar, o tan intensa como
e hipoestrogenismo, entre otras. n·ación. Se considera una respuesta

Clítoris Monte púbico

lsquiocavernoso

Perineo femenino

54·1. Anatomía femenina.

450 La salud de la

Cuadro 54~2. Enfermedades crónicas asociadas con la disminución de testosterona, hormona

disminución del deseo sexual deseo en hombres y en mujeres.
En las en tratamiento antiandrogénico por con-
Alcoholismo diciones como el hirsutismo, uno de los efectos es
Anemia la disminución de la libido. Por el contrario, en las reci-
Anorexia nerviosa ben androgénica por algún tipo de cáncer, libido
Cardiopatía congestiva
aumenta. asociación de las hormonas y el deseo sexual se
Cirrosis
Deficiencia de testosterona describe en otras situaciones relacionadas, por ejemplo, con
Deficiencias nutricionales cambios fisiológicos del ciclo vital o con alteraciones del de-
Depresión seo sexual, que se ven con frecuencia en la consulta durante
Distrofia miotónica el embarazo y el ya mencionado período posparto.
Drogadicción La dehidroepiandrosterona (D HEA) disminuye progre~
Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal) sivamente con la edad, y su descenso más notorio se produ-
Enfermedad de Parkinson ce alrededor de los 60 anos, lo cual se asocia con menor de-
Esclerosis múltiple seo, pensamientos y sueños sexuales; menor masturbación y
Excesiva secreción de prolactina (inducida por drogas o tumores)
Hemocromatosis
menor fiecuencia de coito. La DHEA y la DHEA sulfat~
Hepatitis crónica activa son las fuentes más importantes de tc:srosterona y
Hipotiroidismo nos. Existen receptores de andrógenos en el cerebro, el
Jngesta de medicamentos: antiandrógenos. antihipertensivos, estróge- el la el músculo liso v estriado, v el
nos (en los hombres) tranquilizantes restosterona libre es !a' que incidd en
Insuficiencia pituitaria el deseo sexuaL
1nsuficiencia renal crónica Los síntomas de deficiencia de andrógenos incluyen: pér-
Síndrome de Cushing dida de deseo sensibilidad disminuida a la estimula-
Síndrome de Kallmann ción sexual de los pezones y el clítoris, disminución de la
Síndrome de Klinefelter
Tuberculosis
excitabilidad y pérdida del tono mus-
Tumores feminizantes (en los hombres) fatiga, adelgazamiento
Tumores pituitarios del vello púbico y
niveles normales de estro¡~erws y
Masters, Jonson, Kolondny, 1991.

ta de asociar la actividad sexual con dolor y temor. En

nos casos la desinformación acerca del de la
cionalidad sexual contribuyen a su aparición. la
de los casos se presenta como respu.csta a conflictos
psíquicos profundos. Estos factores, a su vez, se en
historias de abuso físico y sexuaL Se estima que afecta entre
el 2 y el 5% de todos los matrimonios y pueden transcurrir
aftos antes de la primera consulta ..Algunas veces los sínto-
mas son tan intensos que la mujer evita cualquier caricia. El
espasmo puede aparecer como respuesta a ansiedad antici-
pada ante el encuentro inevitable con su pareja, o ante la in-
minencia de un examen físico o la introducción de un SEXUAl
culo para la toma de la citología vaginal. Algunas
pueden desencadenar las fases de la respuesta sexual e inclu- la dificultad
sive llegan al orgasmo sin establecer ningún contacto Hsico
y solo por imaginar el desarrollo del y la
sexual.
El examen físico es indispensable para confirmar este
problema, pero por regla general, no se realiza en la
ra consulta.

TI{ASTORNOS DEl DESEO SEXUAL

En estos trastornos hay pérdida de sueños p•·t""'""

tasias, masturbación y actividad lo que ""n"""'-
lestia en la persona y en la pareja. El ""~''-"uv
escaso deseo sexual, deseo sexual con
aversión al sexo con comportamientos resisten-
síntomas físicos o fobia, que lleva a evitar los pensa~
mientas o la actividad sexual. caracteriza por retardo o au-
Sus causas incluyen problemas biomédicos. y entre los después de un período sufi-
mús frecuentes están el hipoandwgenisrno, las enfermeda- La anorgasmía puede es-
des crónicas y los problemas psicosociales; pueden exi~tir vaginaL r>uede esrar origi-
mixtas. En la rnujer se presenta el bajo deseo sexual orgánicas, medicamentos, o causas
posparro asociado con el aumento de prolactina y la consi-
_..................
sexual en el 451

de las se reconocen ""'""F'",'

rotal no limitada a lo
con la salud emocionaL estíma que so- sexualidad femenina presenta
y el 20% de las mujeres alcanzan el dos con el cambio histórico en el rol
el 60% lo logra a partir de · el de
y el 20% casi nunca lo la
ingreso, ocupa de y asume un
no cliroridiano ni es vaginal, es una libera·· rol que se manifiesta en las diferentes dimensiones vi-
tensión como respuesta única, en lJ cual tienen tales.
un fundamental el factor vascular congestivo y el fac- En ese orden de ideas, la sexualidad femenina en el siglo
tor muscular (mioclónico). La diferencia está en el XX! presenta nuevas opciones y retos, afianzándose como un
dd estímulo desencadenante: el clítoris, la vagina o el cere- esencial de conocimiento por el profesio-
bro mismo. Es errónea la creencia de que la del la medicina familiar.
pene en la es suficiente para desencadenar la respues-
ta

Al2A~te HdL Sexualidad humam. cd. 1997.

Arias-Castillo, L. Sexualidad: problemas frecuentes. En el
PIAC-CIMF-1, Libro México: lntcrsisremas Editores; 2003.
El
sexuaL ed. A&M; 2003.
Flores ed. Montevideo:
Ediciones A&M;

causas desencadenanres de trastornos J:-:nrnra Publís-

que pueden ser Company.
manejo es igualmente: de Lercr Sexualidad femenina. Mitos Aires: Edito-
uo y la combinación de diversos v ríal Paidós. 1995.
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existen causas orgánicas primarias que requieran tratamien·· 2001.
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es fundamental establecer si el problema es primarío, me·va~tcnc:e. characteristics ,111d detection by pracritioner. J
cir, ha sucedido y con todas las actividades; o si es HealthMed 1997; 19:387-91. .
"'""r'"'" se da con una nueva o des- C. \\lciner \V]. Sexual dy&lcmction. Armonk :\!Y: fumra Pnblishing
"'~" u"'"d' o secundario a asalto o lnc; 1994 .

.Y

son muchos loo profesionales de la salud que no interrogan a

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indicar! que cuando el médico mane-
de información su acritud frente al es más §EXUA!-
escucharlo sin prejuicios y una me-
v'"'""""lvt•, mientras que la falta de conocimientos sobre
diagnóstico correcto. La cantidad de
¡J«Jul.'-11'"" sexuales es mayor que lo La distunción eréctil tw~cqJac.Iuau para lograr o
tomadas a partir de las consultas mantener una erección que permita una relación
 salud la

sexual satisfactoria, Puede considerarse a la ausencia to- ra a

tal de erecciones, a las erecciones de mala a la
dida de la erección o a la disminución de la frecuen-
cia de erecciones. Algunos amores consideran que para
hablar de ésta debe

No muchos estudios serios

verdadera de la
los Estados Unidos se estima de es
del 7% en hombres entre 18 del 20(% entre los
50 al a los 70 años. Además de
la determinan un aumento de la
diabetes mellitus la hi-
las

La erección peneana es un evento neurovascular modula-

do por factores y el estado hormonaL El
pene está compuesto por tres A ambos costados co-
rren los dos cavernosos (envueltos en la túnica al-
y se ubica el cuerpo
envuelve a la uretra peneana y forma
cavernosos son sínusoides arteriolares
rodeado músculo liso. En de El estímulo cerebral es el nnnrm"
los sinusoides cavernosos está canismo de la erección, ranto
al las arterias v se va cuanto para inhibirla
del ' ta del pene. Esto
sente en la m<nTnd'ló>

una

allí, la int(mnación es
medial del tálamo v el
estructuras son las que s~ activan ante los diferentes
estÍmulos corticales mencionados. La vía está com-
e! sistema nervioso autónomo y para-
terminales nerviosas liberan neurotransmi-
sobre el músculo liso artefioral
componente somático que
músculos estriados e
La erección es un fenómeno neurovascular
pa:rasimtP<ÍLti(:o que determina la
el llenado

recordar que:
neurotransmisor involucra-
en el rnecanisrno que smtetiza y libe-
....................
~

el hombre

polineuropatía alcohólica
Ínma - debe
acerca ctúnto alcohol
na, las anfetaminas y la
que

Mixta
ronie puede uL.~>I<Jll<H
en la túnica albugínea que facilitarían un mavor ve-
v~nosa es una entidad tl:ecu~nte en los pa- un compo-
producida por la de asociado con un
córporo-oclusión para retener la
al pene, lo que determina una
de la erección.

deficiencia de testosterona
libido
do

El examen físico no
en la evaluación del fY"'-'L'·"L
 salud de la

relevantes que deben evaluarse son: a) el hallazgo de testí- laboratorio en sangre, que
chicos (el ramaiio normal entre 3,5 y Scm) o re- creatinina y perfil lipídico
vello axilar o pu- evaluar eí riesgo cardiovascular
endócrina testicular {hipo- de 50 años, muchos incluyen en esta de
dismi- el dosaje de antígeno prostático (APE)
poplíteo, tibia! para hacer rastreo de cáncer de próstata; sin embargo, esta
presencia de alteraciones tróficas conducta es controvertida (véase "Cáncer de prós-
los orientan hacia un origen vascu- de los autores en solicitar un
la integridad neurológica somática del área "'-'""'"'u de To sérica de To biodisponible en ayunas en los
evaluarse mediante el sexual inhibido autores
perianal debe contraerse esfínter en forma sistemática en todos los
""'""'"''r'n".c" (se coloca dedo dentro recto y de 50 de
el glande: deben el esfínter anal y otras como el
los músculos bulbocavernosos). en día son menos frecuentes.

han desarrollado varios tests para deter-

minar la etiología de la DE, pero su en la prác-
rica cotidiana es cada vez más El síldenafil es un tarmaco que se administra
actúa inhibiendo selectivamente la
"VJ.DdUlC de la U~j~WU«~"V'U
testostemna
efecto es bastante
sino que la facilíta
tanto la To como la To biodis- Esto es ya que no
quc es la que efectivamente entra en los Si ne SI no una estimulación sexual
valores de To son bajos debe la ext:ra(:Cll:)ll, dad del sildenafil porque la
bre todo en hombres jó~encs, en los cuerpos cavernosos
y FSH) y de está presente en menor medida en el músculo
puede inhibir visceral y en las plaquetas y en el
para determinar si d parte, este agente tiene muy poca afinidad para otras
ticular primario), en cUyo caso la ](¡ está baja y la isoenzimas, como la PDE (que está sobre todo en el mús-
altas, o de origen hipofisario (o secundario), caso culo o la PDE (que está en el cerebro y el
cual las tres hormonas están que su acción se ·

tumescencía peneana
estudio se usa muy poco en la actualidad
ra documentar la actividad eréctil del
sueño. Un resultado normal no tiene cas1
nocturnas de buena rigidez y orienta hacia una comparada con
psicogénica, mientras que un resultado patológico es del 57% vs si evalúa el
orienta hacia una causa orgánica. La sensibilidad es del95°/c, porcentaje relaciones sexuales satisfactorias. El
y su especificidad, del 85%. sildenafil se absorbe muy bien por vía oral y su concentra-
ción es m<ixima entre los 30 y 120 minutos de la
color peneano con vasoactivas toma vida media es de 4 horas). La dosis de comienzo
recomendada de 50 y debe tomarse una hora de
Evalüa el árbol vascular del la relación de con el
un estímulo visual luego de la que su absorción es y por lo tanto menor el
más adelante). Es ütil maco con los alimentos (se recomienda tomarlo
e lo menos dos horas de haber la
cosroso, pero en el c•c:LuvHtdu y los efectos puede aumentarse la
si se desea conocer el estado arterial del por toma o disminuirse a dosis de-
bería ser menor en los siguientes casos: IJd'-'~'""'·"
del con DSE con insutlciencia o renal (clearance menor de 30
mL/min), 65 aüos y aquellos que toman
La herramienta que más contribuye a orientarnos hacia camcntos que la enzima citocromo co-
el factor eri.ológico más probable es el (re- mo los macrólidos (eritromícina, claritromicina), la cimeti-
cuérdese el invalorable beneficio de la entrevista dina, los (ketoconazol, itraconazol) y inhi-
El examen físico el laboratorio bidores de la proteasa (rironavir, saquinavir).
la Los adversos del sildenafil son escasos,
autolimitados en cuanto a su duración. ro-
ensayos clínicos la tasa de abandono
fármaco nunca sido alta que la del
tos adversos Üecuentes ;on: a) por vasodilatacíón:
lea (1 1 rubor y calor en la cara (12%) y na-
....................
en el hornhre 455

dispepsia y e) vcrina, 2,5mg de fentolamina y

la de vehículo. La inyección se hace con una
una de insuÍiru, directamente en los caverno-
sos costado del . el se acon-
comprimir el durante treinta a se-
senta segundos. La erección los diez minutos en
forma y dura casi dos
horas. Los son: la erección pro-
longada o ocurre cuando el
efecto del compuesro allá de las 3 a 4 ho-
ras y se produce en hasta un de los pacientes) y la fi-
brosis de los cuerpos cavernosos en hasta el 33%
de los pacientes con el uso Ambos efectos adver-
sos son secundarios a la
el agente más eficaz de tres que componen la mezcla.
24 horas Los fármacos vasoactivos están contraindicados en pacien-
nitrito. v deben usarse con cautela
tv{uchos (y sus parejas) y muchos médicos tie~ ~ más tiempo el
nen preconceptos acerca del sildenafil relacionados con aplicaciones deben rea-
día se saben definitivamente del médico para enseñarle
de- ou;u~Hn>, titular la dosis y controlar
vez que el
la ••n<Pnnn
es seguro;
diabéticos,
da cardíaca o con factores de riesgo una erección satisfactoria para la
cuanto a que el sildenafil también es seguro no dure más de una o dos horas.
cual fuere la medicación que estén los que si la erección persis-
ción de los nitritos). iniciar la "sistemárica de

wm oral
El es un pariente cercano del sildenafil que tie-
ne el mismo mecanismo de acción v eficacia los mismos
efectos adversos y comraindicaciones: La diferencia
su vida media es más larga ( 17 lo cual
efectivo hasta 36 horas
el pueda lllClCIJ'CllUJL.dl
i"'A"'·"'Avu inmediatamente antes

"'~""''"'""'" una mayor intracavernosa f:írmacos vasoacrivos es

paí:JeJilte utilice el radalatllo los fines de etlcaz para casi todas las de DE (salvo cuando el
según sus hábitos sexuales. di- bol vascular está era el tratamiento de
es que no interactúa los alimen- ción de la DE antes dd sildenaf!L
tos, lo que tomarlo durante las comidas o poco des- actualidad su uso que
ellas. La dosis es de por toma. ponden al sildenafil o al
Existen otros fármacos de uso oral, como la cados) Y al hncnr>PI"c~r<l'l
y la que, si bien se demostró en preserv;Kión b,wdclcta, neurovasculaJ es mante-
son mejores que el placebo, no ner el trofisrno del músculo liso peneano hasta que se recu-
que habían generado y en la actualidad pere la función eréctiL
han sido retirados del mercado en casi todos
mundo. Orros agentes de uso oral que se uri~
antes del descubrimiento del como la vo-
auwt.ud. el etc., han caído en ya gue' su

intracavernosa de vasoacnvos es
un tratamiento muy etlcaz de la que consiste en una in-
local de agentes que estimulan la erección peneana.
los la inespecífico de
la de los recep-
adrenérgicos) y la (relaja el
músculo liso cavernoso). Cada una aplicarse se
en forma aislada; sin embargo, lo más es combinar-
los en una soíución que se conoce universalmente como y
cuya fórmula convencional riene de papa- consiste en
 salud de la

tóxico

obsesivos: se generan a partir El uso excesivo de alcohol es una causa de DE

que aumenra la angustia de que suele ser difícil de diagnosticar. Si el reconoce
inf<Jrmación sobre el funciona- consume alcohol en exceso o que alguna droga
mediame folletos y videos. el médico debe ' ésa ser la causa
DE S ~a~
Otros de modo notable. El ciga-
rrillo afecta la vasculatura v un factor de riesgo de
Testosterona: es de manejo exclusivo del ra línea con el de'sarrollo de DE. En el caso pa-
\~'~"'""'~o y solo está indicada si la causa de cientes que refieren DE secundaria al uso de fármacos, el
es el Se 200 mg de enan- médico v el deberán evaluar la relación costo-be-
de restosterona por vía intramuscular dos o tres netlcio de cambiar o la medicación. ejemplo fre-
semanas (también por vía transdérmica y, cuente es el de los que comienzan recibir me-
dicación refieren en estos casos, re-
por vado: comendamos cambiar de hasta encontrar uno
ción mediante una bomba de logre controlarle la presión al y no le cause
el merced a una presión ""'""'nr" no mny bien indican que los in-
engorroso y tiene muy poca ~r''"""'r'" hibidores la enzima convertidora causarían menos DE
médicos pacientes. los diuréticos los berabloqueames. Si la DE persiste
de solo está indicada en pa- de haber todos los medicamentos antíhiper-
cientes con daño arterial y por lo de- w<l."'¡~'· la hacer deberá consensuarse entre
más, sanos. :Ko se realiza en la de evaluar los y los
Prótesis se trata de solo en las DE ll""i'-•''-"Jw_., de las hi-
orgánicas irreversibles que no han respondido a otros
miemos o cuando el paciente no los Hay modelos
hidráulicos (muy semirrígidos económicos)
en la DE otro tratamiento ha lo-
inadecuados en cuanto
es del 90% en términos de
y representan una so-
que pueden

Pacientes
causas más son la
vascular (debido a la de uno o factores
de cardiovasculares que determinan el desarrollo de ar-
mscle:ro;mJ y la neurogénica por de
de comienzo brus- al<;ollOIIsrno o como
por carcinoma de ¡..mJvcncnc¡.
tes con DE
cambio
el inicio
con el cese del un estudio mostró
miento. En los n"'''PnT<,< no, y con el tratamiento farmacológico de la y de la dis-
las relaciones sexuales lipidemia, estudios que los farmacos utiliza-
rico es malo pero, dos exacerbar la los con de cla-
poco frecuente. ro vascular o conducta más correcta
El tratamiento más adecuado para consiste en imentar directamente con síldenafil. no hay
bable es el rease¡zuro. respuesta con la dosis máxima, será llevar a un
rrPv""~' con el médi~o (y, si tratamiento con Üirrnacos vasoactivos por vía imracavernosa
el origen n<IPC\aPJ" este caso, el es exclusivo del ·
indicará estudios w'~'"'·''u'~"~

si bien no rema de la erección na-

pene, permite mantener una vida sexual satisfacto-
ria en la mayoría de los pacientes q Lle se

,'-áldenafiL es la
dos solo son alentadores si la
formación y
.....................
el hombre

55-1 presenta un para la evalua- mediado por la

de los con DE. mante con fibras
por el sistema
m a nervioso central. etapas: 1) se-
Y Da consiste en la contracción de la musculatura de los
conductos deferentes que determina
las vesículas
mientras esfínteres
m:cen herméticamente cerrados. Esto ocurre a partir un
enviado por el dorsal del pene al cerebro y

dl<>pclsi<C!C>n del médico a hablar de los trastornos

con a

Lo que preocupa al de las erecciones, disminución

ia frecuencia de la libido,

Consulta

He<fer~m1:ias: fo: testosterona; TTPN: test detumescencia peneana nocturna: DE: disfunción eréctil; OVI-l: drogas vasoactivas: orgánica
re y neurogénica. de causa hormonal se trata con To.

ele evaluación y de la disíunción eréGtil.

458 de la

y
la
seminal se acumula en la e insatisfecha.
produce una sensación de "inevira-
la relajación brusca del esfínter
del líquido seminal hacia el exterior
contracción periódica (6 a 8 contraccion<"s princípal se centra en que el
de los músculos isquiocavernosos bul- que el problema no es
uqJliC11\.JLd sino
mencionar que en la mayoría de las sensaciones genitales hasta que él
sos la coincide con el orgasmo masculino Las sensaciones que preanuncian la eyacu-
sación cerebral de placer sexual extremo), pero que en rea- lación son distintas para cada individuo, lo es fún-
lidad se trata ele dos fenómenos distintos y hasta es posible damental que cada uno inicie su propia
la existencia de uno sin el otro. der a para percibir las sensaciones f'"'~'·"'~L'",
da a prolongar el placer. El objetivo de este de
terapéutico es que el paciente logre un comrol
del eyaculatorio. Cualquier hombre está en
nes ele controlar su eyaculación, solo necesita
m o hacerlo. La Ínten;ención del está u u '"''u"
es la dificultad o imposibili- puntos: mejorar la del
razonable del reflejo cy,,LLudt.ut.tu los conocimientos adecuados,
el hombre eyacule ante un mí- erróneos; bajar el nivel de ansiedad mediante téc-
que lo mucho antes del momento en que nicas y comprensión del
La característica clínica más de la los músculos pubococdgeos con
al varón tener la sostenida para aumentar la tonicidad
por lo tanto, no puede gozar coito. La a reconocer las señales sensaciones para
tanto en los como en los adulros, controlar la y prolongar el
ocurrir solo con parejas sexuales y puede desarro·· torio de parada/arranque)
llarse y mantenerse desde el inicio sexual o bien
más tarde, en el marco de una nueva situación En la
actualidad es la dísfúncíón sexual más frecuente en los adul-
tos y su prevalencia se estima en 10%. El tratamiento farmacológico se realiza con
vos inbibidores de la recaptación de serotonirw,
resultados que se obruvieron con estos fueron
tables de éxito del40 al 60% al placebo).
el cual el reflejo eyacularorio se fármacos con los que hay mayor "'"'""'""''~
lltí:rt,Dndad al momento deseado no está aún rotal- eficacia son: la fluoxetina, la paroxetina
distintas hipótesis dos ellos del de los IRSl. La forma
ninguna permite días (en general
de este trastorno. '~''"u"" para evaluar la respuesta) o
precoz a 8 horas antes de la relación sexual. Las reco-
no conoce o no mendadas la mañana como
cuando se siente par:oxe'nna lO
del trastorno estriba en la ansie- a v 25 a Los efectos
detlciente. frecuentc's de los IRS son: cefaleas, trastornos
nales diarrea), temblor y
so. Estos efecms adversos tienen escasa
suelen comprometer el tratamiento en los
Se realiza mediante el el examen físico no vados.
aporta datos de utilidad
estudio de laboratorio. tiempo en que se llega al diagnós-
tico del ámbito: en general, en la atención prima-
ria el tarda meses en exponer este proble-· La eyaculación retardada, una disfunción menos común
ma en consulta y, por lo tamo, es importante que el mé- o menos conocida que la EP, es una inhibición
dico de cabecera en la primera consulta acerca de del reflejo eyaculatorio. En realidad, el término se refiere
sí el tiene dificultad con su vida sexual. En más a la imposibilidad de tener un
la consulta con probablemente el ya varones que a un retardo
más decidido aunque esto no es con eyaculación retardada poseen una excelente
de los estímulos sexuales v eróticos una
lll'-'"'"11"' tareas del médico es hacerse una firme. La variedad de situa~iones es
insatisfacción que ocasiona el síntoma. nunca lograron eyacular hasta otros a
sobre "número de movimien- contexto les impide la respuesta
hacer de penetrar que tos últimos casi nunca consultan a un
o que tarda en eyacular desde que pene- LdJ:HL'Ju. lo hacen los primeros y también
tra'. Para definir a un como eyacubdor es de manera recurrente. La
dos conceptos amplios: falta ele al varón durante vida
que no es posible controlar el xual o aparecer en un momento determinado, por lo gene-
e infelicidad por esta situa- ral de una siruación traumática.
 sexual el hombre

retardada tiene múltiples causas de origen arranque*

En todos los casos, la historia del pa-
suele ser la que nos revela el comienzo del pro- Instruir a la pareja para practicar la siguiente técnica:
blema. Puede ser muy sobre algún aconteci-
miento traumático. La clínica indica que la 1. mientras éste concentra su atención
en su nivel de y le indica que detenga cuando la inevi-
pLiesta puede quedar inhibida cuando se
tabilídad de la eyaculación está cercana. Si es para dis-
con un acontecimiento doloroso, como una inHdelidad o la minuir la excitación la deberá comprimir el con fuerza
por una conducta "inadecuada". También se des- entre el pulgar y el que el varón una re-
casos de retardada asociados con proble- ducción en la urgencia eyaculatoria. Esta técnica se repite cuatro
más frecuentes en hombres de avanza- veces en cada sesión. antes de la eyaculación. el
mencionar: el uso de fármacos que inhiben en varón estimula a su pareja el orgasmo. manual u
o total el
Las sesiones anteriores se repiten en dos o ocasiones utilizan-
do un lubricante. como la gelatina soluble en agua (no derivada del
petróleo)

3. Posteriormente. la estimulación hasta la inevitabilidad con

un lubricante pero directamente con vagina (es ideal practicar es-
te con la mujer en debido a que esta posi-
retrasa la pero si hombre lo encuentra poco es-
timulante. la puede adoptar la posición que sea más satisfac-
toria para

El hombre empieza con movimientos suaves mantener nueva-

Tratamiento mente la estimulación. alcanzando de tres a excitaciones an-
tes de permitir el orgasmo
de la causa: si es secundaría al uso de
evaluarse la de suspenderlos. 5. La cambia de posición. varón se ubica en posición Súpe-
se detecte que el trastorno tiene un rior e el pene en la va¡¡ina con suavidad. Pueden usarse
IJ>'LVIut'l"'·J se deberá realizar una interconsulra con el espe-· señales de detención e inicio cuanclo sea necesario para mantener
eficaz v se utilizan el control
técnicas que apuntan a aumentar o variar el niv~l de estímu-
los que recibe el durante el encuentro sexual. En- El hombre, a medida que mejora los tiempos
tre orras cosas, se les recomienda: aumentar los estímulos movimientos más espontáneos durante la sexuaL
permitir fantasías y cambiar de el método de detención e inicio, ahora puede preferir el
miento de los movimientos en lugar de detenerse. como forma de
síción durante el coito y realizar ejercicios mejorar su control y de mantener un alto nivel de excitación, sin
indicaciones que buscan desconrrolar a estos eyaculación
relajarse para que los estímulos adecuados
liunbién se intentar con
alfa adrenérgicos seudoefedri- La tasa de respuesta está entre el 43
con acción como la signi!icativamente largo plazo.
a sea con una diaria o según
uc:.tuauua, dos horas antes de la relación sexual.

Para mejor este trastorno debemos revisar

brevemente respuesta sexual que se divide en
tres etapas: deseo, excitación (erección) lo
común ocurre en forma simultánea con El
sexual es un se ¡.;nJut.tLc:
va un sistema neural en cerebro. Por su parte,
las excitación y orgasmo afectan a los
tales.
El deseo sexual (libido) es la vivencia de sensaciones
fA'A"'L"' que promueven en las personas la de en-
cuentros sexuales. sistema está inhibido o bloqueado,
la persona no tiene interés erótico, su sexual
y se asexualiza.
La del deseo sexual es un
te individuos se nn'<P:nr·.,
perciben los estímulos interés por
cuestiones, no sienten necesidades eróticas y no buscan
... ._a~"n"·' en este aspecw.

y
. causas del trastorno dd deseo sexual son menos pre-
Cisas que las otras disfunciones. mayoría de
 La salud

te
o los funcionan como recursos de en mu-
chos casos. En otros, la inhibición del deseo es situacional y
""fJLLHH-v> en los que el hombre

Fink HA, ct <1!. Siidcnafil for nule erectile rcview

and mera-ardysis. Arch lntcrn Mcd
S. El informe E-!íte sobre sexualidad masculina. Madrid: Suma de
rras; 2002.
Kaplan H. nueva rrata..11icnl·o activo de las disfunciones
sexuales. Barcelona:
JA,
tratamiento con testosterona, bcfore anó aftcr rhc
causa realmente el déficit d01n: cross sectional srudy 1.vith compadson p<nients,
sará rorundarnenre si la falta a un 200.3;326(7:386):
cuadro Klo:rcr Rll, et howcommon
:cnd shoulcl discusión SSO.
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dysfunction. Am Fam Physi-

Third Inrernarionai Conferencc on lvhlnagcmenr of

ancl Thcrap~uric Res-

sobre sexo: todo lo que debe

sobre sexu<Jlídad. Barcdon<J: Ibérica; 1992,
PROF/\Jv! CRO. Curso a Dimncía de Problemas el Va-
rón. Rubínsteín Buenos
/\_ires: Fundación Familiar y la
resaltar la im- Atención Prin1aria
....-------------------------------------
 ón de n nH1

darse cuenta de que un hijo con dolor abdominal recurren·

te puede estar dispuesto a mejorar ha descubierto
La medicina f1miliar es una disciplina que su síntoma que sus padres no discutan
to en la de las relaciones entre trategias no necesariamente son
una familia v entre la familia v la comunidad término es importante recordar que los síntomas
"familia'' se {!sa aquí en sentid¿ describir cual- ciones).
quier grupo humano con cierto intimidad y que El familiar puede equipararse al hecho de "retro-
tiene v un futuro en comün). ceder el zoom" a la posición de un ángulo de una cá-
Uno sus objetivos principales es la comfrensión de mara que habitualmente está enfocada objeto, de
no pueden abordarse sólo con e tratamien- manera en forma gradual se amplía el campo de obser-
y su enfermedad. que la medici- vación. es dinámico y cerrarse si por
na familiar el enfoque E1miliar abstraer- momentos necesario mirar el no per-
se de las relaciones ínterpersonales la vida. der detalles necesarios.
desde esta perspectiva que el realiza la El "medioambiental" conectar los sínto-
atención de los niños.
Muchos de los problemas que presenta la m-
fantil relacionan con su entorno y el adulto que
los rodea. El médico de familia se encuentra en una situa-
ción de para atender una población inf~mtil al ser A niños se los lleva repetidas veces para la con-
simultáneamente el médico del niño y de su familia. Esta sulta con el de atención problemas
le enfocar el problema no exclusivamente y esto puede estar cierta dis-
en el niño. familiar. Existen familias cuyos nifios a menudo
En el seno de la familia, el niño lo que puede es- reciben asistencia por infecciones diarreas,
de las personas que tienen fuerza y recursos. consultan con el mismo de angustia
a considerar racional o arbitraria a la autoridad. en cada episodio, no han
si sus necesidades habrán de ser "'P'"''u,.uv de cada médico no
das o no, como los modos más eficaces comunicar lo presta atención a esta la opor-
que desea. De acuerdo con las respuestas de sus progenito- tunidad de el problema
res y de que éstas sean adecuadas para su el niño mo- ~ Las familias en crisis: es probable que
deb su sentimiento de lo que es correcto. Conoce las con- dico de familia en momentos de como d naci-
u'''c:l.lódJ..t<t> y las desalentadas. Por último, viven- miento de un hijo. El enfoque familiar es un requisito
cia el estilo con que la fimülia afronta los conflictos y las ne- previo ayudar a las familias en crisis más ade-
lante terna de las crisis vitales en El ciclo
La familia es la que cría y educa a los niños. La atención En la de los síntomas, es "'-''·"o"u.v enten-
parte del médico de familia tiene un efecto a la familia como sistema la forma en
""'"~'""''" sobre el cuidado de éstos. Podemos decir que uu."'"'"''" , en las
el modelo de la medicina familiar no se conceptúa po-
que "el niño el paciente que tiene familia" sino que "la fa- cas estructuras para
milia el o la unidad de cuidado''. los individuos. la causante de
'"""""'"''' por ejemplo, en el de la adolescen-
cia uno de los hijos reclama mayor imimidad.
FAMIUAR En el otro extremo están las familias a menudo
con un límite impermeable alrededor de padres,
Los síntomas a veces surgen de que no residen mantienen a los hijos a distancia. Este tipo de
totalmente en una persona, sino que se relacionan con los in- estructura también puede generar síntomas ante situa-
dividuos que la rodean y el entorno en el está inserta. ciones que exigen cambios.
Para la de las personas, la es fuente de apo-
yo social y estrés personaL La familia afecta a la salud ·del
individuo la salud del individuo afecta a las familias. En el
""""a'"'' los problemas no se ven como si simple-
mente localizaran dentro de una persona, sino conectados
con lo que alrededor. Los síntomas ser desenca- las familias atraviesan diferentes
por algún la familia. cada nueva
personas no advierten cómo están impli-
cadas en estas dinámicas; por la familia puede no
464 La salud del niFio

be acostumbrarse a un nuevo rol. La t'::tmilia entera entra en con adolescentes" se refiere al hecho de que el primogénito
una nueva fase del desarrollo. Esto requiere muchos ajustes. entró en la adolescencia. ·
El médico de familia que conoce a la familia antes del na- En este nos referiremos a las fases del ciclo vital
cimiento de los hijos tiene daros de la historia de las diferen- en las cuales niños.
tes etapas del ciclo vital que pueden influir notable-
mente en la crianza. El cómo se ha conformado la pa- Ser
reja, cómo se ha vivido el embarazo, cómo se han atravesado
otras crisis vitales proporciona datos semiológicos de incalcu- Cuando una pareja se convierte en trío, el equilibrio
lable valor. cambia en muchas esferas: trabajo, hermanos v fa-
Las tases que atraviesan las familias no son azarosas sino milia extensa. La privacídad se traslada un segundo pÍano
que están bien definidas, con problemas predecibles y consul- muchas veces para disgusto de uno o ambos miembros d~
tas corrientes al médico de b:tmilia. El conocimiento de esas la pareja. Luego de nacido el nifio, las visitas repetidas al
fases y de los puntos de crisis le permite al médico médico y por quejas banales muchas veces constituyen un
establecer acciones es particularmente útil e signo de que la h:tmilia no puede afrontar las transiciones re-
importante con las crisis del nacimiento de la infancia. Ser queridas para adaptarse a la nueva erapa. De nada sirve "re-
conscientes de las cuestiones evolutivas las familias ayuda solver" cada consulta si no se "amplía el zoom" y no se mi-
a generar hipótesis sobre las posibles fitentes de disfimción fa- ran los síntomas dentro del contexto en su totalidad. Pro-
miliar y proporciona una guía anticiparoría sobre los cambios blemas de llanto, alimentación y sueño son comunes en los
que deben b<tsados sobre el conocimiento de los consultorios de los médicos de familia. El puede refe-
recursos de la familia y en el éxito al manejar fases del rir cansancio flsico y la madre, desánimo. puede sentir
ciclo vitaL que su marido no la apoya y él reclamar que necesita dor-
En el caso de la crisis vital generada por el nacimiento del mir para poder Cuanto más se aleja él, más agota-
primer hijo, los recursos con que cuenta una familia para da se siente ella. El sentimiento de cansancio y abatimiento
transitar esta crisis son diferentes cuando se han atravesado es común en las madres. Ser padres provoca mucha tensión
con éxito las tareas de las etapa'> anteriores (acuerdo sobre los y no es sorprendente descubrir que muchas parejas se sepa-
roles de los miembros de la la negociación acerca de la ran el año del nacimiento del primer hijo.
intimidad y el reordenamiento con la familia que Con el nacimiento del la tarea es integrar
cuando han quedado tareas pendientes o sin resolución. un nuevo miembro.
El estrés familiar sude producirse en los momentos de Los cambios familiares necesarios son ajustar la pareja al
transición de una fase del ciclo vital a otra y es probable que rrío, negociar los roles parentales mujer o madre?;
los síntomas aparezcan cuando se bloquea o interrumpe la ¡marido o restringir la social y reordenar las re-
fase que comienza. Es decir, los síntomas individuales pue- laciones con la generación de los abuelos.
den ser el reflejo de un estancamiento evolutivo en el ciclo En esta pueden presentarse problemas de diferente
vital familiar que se manifiesta por conductas que corres- a que el médico deberá estar atemo: llanto,
ponden a una etapa anterior del desarrollo. Podemos poner problemas de alimentación sueño, trisreza, depresión
como a los niños "infanti!izados", es decir, aquellos puerperal, tensión marital y aventuras, abandono o abuso
que tienen conductas que no corresponden a su estado de infantiL
madurez cronológica (tomar mamadera a los tres años, no
querer ir al jardín los 5 anos, Otro ejemplo podrían Crecimiento de los niños
constituirlo las dificultades de un matrimonio para poder
diferenciarse de la familia de origen alcanzar autonomía Los niños en crecimiento les hacen demandas continuas
respecto de sus padres (esto puede en los casos a los padres. La ruta que va desde los dos afios hasta la ado-
en los que la abuela se convierte en sustituta de su lescencia está pavimentada con satisfacciones y dolores. Los
nieto con el consentimiento de la hija). surgen en esta etapa son los niños "fuera de
El médico debe considerar, aden1<Ís, que el ciclo vital es- control". menudo los no están de acuerdo sober
tá influido por la cultura. No hay maneras "correctas" o "in·· cómo manejar los del pequeño. En la etapa de
correctas" de el viaje o (ele hecho, en distin- crecimiento de los hijos, la tarea es la crianza.
tas culturas ritos paso). Los cambios l:amíliares necesarios son equilibrar el hogar
Una crisis vital es una oportun-idad para el mundo exterior (escuela), ensayar la ''separación" de hi-
cosas nuevas, pero también puede generar pánico. y promover la diferenciación del subsistema
de llevar a algunas familias con tendencias
fuertes a comportarse ante una situación nueva como si na- En esta etapa aparecer encopresis, enuresis, cole-
da hubiera cambiado. Esta característica, que vivírse cho, desplazamiento del de la cama matrimonial, pe-
como un refugio, a la se constituye en una trampa. leas constames entre hermanos, niños fuera de controL ce-
Las uansiciones son momentos de desafío y los, problemas dolores abdominales, cefaleas y
miembros pueden resislirse al cambio más que otros y pro- otros síntomas inespecíficos recurrentes y de co-
ducir un desequilibrio en el sistema familiar. La uclc'uL><I- municación entre los
ción exitosa de cada fase del ciclo vital es necesaria
continúe el crecimiento de la familia y la ele
para una tase de su desarrollo está guiada por su
éxito o en fases precedentes. La presencia de adolescentes una familia puede hacer
que todo sea la comida, la escuela, los hora-
ríos, el dinero, la religión.
Los adolescentes normales sufren muchas crisis de identi-
dad a veces abiertas llevar a sus
La fase del ciclo vital en que se encuentra una se familias 2 Los adolescentes
define por la edad del · Por ejemplo, "familias oscilan entre el pedido de autonomía y el reclamo de que no
....................
~

Control de salud del niño 465

se los cuida lo suficiente. También los deben oscilar otras, un es el acosador el otro es el salvador del
entre "empupr adolesceme hacia o "retenerlo". adolescente.
común que los consulten porque el En esta de la vida, como en otras, puede ocurrir
miento de su hijo es v cuenten diversos que se al adolescente no como el
ausencia . comportarri'iento sexual conduc- que sean los padres los consultan por M11LL'l1ld~.
tas de abandono personal, Los padres suelen "traer al En la fase del ciclo la cual hay uno o
adolescente" la consulta para colocar al médico en el lugar auo1e:soen1tes, la tarea de la familia es alterar la
de "hablar razonablemente" con él. Ante esta situación, es de los límites. Los cambios necesarios son equilibrar el con-
útil plantearles a los las siguientes preguntas: trol y la independencia; permitir entrar y salir de la familia
y fomentar la experimentación.
sea el médico quien al Los pueden
tarde trastornos
en la
en los padres.
fundamental recordar que la fase del ciclo vital la
sucedería si al médico dijera rodo sí" y luego encuentra el médico influir en las conductas
en casa todo volviera a ser igual que ames? médico que Sus vivencias hacer que se identifique
debe alentar a los a que discutan decidan cómo con ciertos grupos de
van a manejar al Con el adolescente útil tratar las Es que el médico descubra los motivos per-
cuestiones:
J'F,CH'LHCLO sonales que lo llevan a "tomar partido" por un miembro de
se preocuparían tus si no les dieras un la familia u otro.
para preocuparse por vos? En conclusión, el familiar, el conocimiento de los
!Cuán graves deberían ser tus conductas para que tus pa- ciclos vitales familiares y cuidado longttudinal de la fami-
dres se de acuerdo? lia son herramientas muy útiles el médico de familia. Le
nf"ll'lnlrPn conocer el contexto grupo, saber cómo ha supe-
t'\o es fácil lograr un con algunos adolescentes. rado crisis generar hipótesis ame nuevos
habitual que nos contesten con monosílabos o que se problemas a la familia en su resolución.
en silencio. En esos silencios se les puede preguntar
a qué creen que diría el si hablara y esto po-
dría a una interacción en y directo" entre
padres e
En algunas uno de los usa al Asen Tomson P. Intervención familiar. edinón. Barcelona:
adolescente para decirle al otro algo que no se atreve. 1997.

de

ASPECTOS ABARCAR iEIL

El control de salud es el motivo de consulta más frecuen-

te del niño sano. El niño crece se desarrolla, lo que hace El control de salud del niño debe incluir la evaluación
que la consulta de control de tenga una sica la evaluación del crecimiento el las me-
'""~" que los contenidos
.. L " " · ·hay que abordar en didas de rastreo
con una fi-ecuencia mayor que en los con- las pautas
troles de salud de la población adulta. de los accidentes.
Por tratarse de un motivo de consulta en salud, el médi- mucho lo que
co dispone de una instancia por excelencia para hacer se- las las maniobras y los
miología familiar abordar ciertos fundamentales se deben incluir en el control de salud. de los
de la familia que serían diHciles evaluar sí uno no no todo lo recomienda
atendiera a los niños de la Por eso el control sa- suficientemente
lud niño sano es un muy importanre que wdo ciemífica su inclu-
rnédico de familia debe conocer. sión.
 ;
466 La salud del niño

El contenido de este capítulo está concebido como una para el final (otoscopia, examen de fauces, ya que in-
revisión critica de los distintos que se deben incluir variablemente éstas suelen desencadenar el llanto del niño.
en el control de salud de los 1\. continuación presentamos una reseña del EF comple-
to. No es el objetivo de este texro explicar todas las manio-
Controversias acerca la bras y sus fundamentos, sino solo aquellas que considera-
del control de salud mos de mayor importancia. No incluimos la evaluación fí-
sica que debe hacer el médico cuando recibe al recién naci-
Antes de comenzar a rratar los distintos aspectos del con- do del parto.
trol de salud del es importante conocer que en la bi-
bliografía no hay consenso acerca de la periodicidad y de las
edades a las que deben realizarse los controles de salud de
los niños. •u~"'-'. ""''' alineación y simetría
Un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, realizado
recientemente en Canadá, no halló diferencias clínicas ni Normalmente, durante los primeros meses de vida el ni-
estadísticas cuando se comp;:¡rÓ la estrategia de seis contro- ño se presenta hipertónico, es que la posición habi-
les de salud durante los dos primeros años de que tual es la de flexión generalizada y asimétrica. A
coincidían con las edades de las inmunizaciones, contra medida que transcurren los meses, el tono flexor va dismi-
diez controles de salud en el mismo lapso. No hubo diferen- nuyendo, el niño comienza a alinearse simétricamente v ad-
cias en el perfil de salud, en los grados de desarrollo, en la quiere el tono muscular definirivo cerca de los tres añ¿s de
ansiedad materna, en los conocimientos de seguridad en el vida.
y en las consultas no programadas por enfermedad Como medida, se observa la posición que el ni-
que realizaron los padres. La población en estudio fue de ño adopta en forma espontánea sobre la camilla. Luego, se
nacidos de término con peso adecuado al nacimiento, de explora el tono movilizando sus miembros. Esta maniobra
diferentes clases sociales. evalúa la indemnidad del SNC y es imporrante durante los
La Sociedad Canadiense de recomienda ocho primeros meses de vida.
de salud en los dos primeros años vida y la So-
ciedad Americana de Pediatría, nueve. La recomendación y umtrición
argerltina es la de realizar un control de salud a los siete
días del alta hospitalaria, otro las dos semanas y luego El examen de la en el control de salud del niño sirve
comroles mensuales durante primer año de vida, bimen- para detectar lesiones congénitas o (nevos, mal-
suales durante el segundo y por último, anuales, hasta los formaciones vasculares, de color cate
1O años. Cabe aclarar que todas estas recomendaciones con leche, permite evaluar la de ice
surgen de consensos de expertos (recomendaciones de tipo tericia o de cianosis y signos de patologías sistémicas graves.
y que hacen falta estudios que aclaren con qué frecuen- El examen de la piel puede brindar información acerca
y periodicidad se deben hacer los controles de salud de del cuidado de ese nifio (limpieza, lesiones, detectar
los niños. lesiones congénitas o adquiridas. Dentro de estas últimas,
permite descubrir la presencia de dererminadas lesiones
(marcas, lastimaduras, quemaduras, hematomas, etc.) en
OH EN EL PRIMER aquellos pacientes en los que se sospecha maltrato infantil
(violencia o
La observación la distribución la acumulación de la
El examen físico (EF) del niño es una herramienta bási- masa orienta sobre el de nutricióp del pa-
ca del control de sali1d. Permite evaluar crecimiento y el ciente. datos del examen que indican el grado
desarrollo, y detectar en forma temprana pat~lo­ de nutrición son el desarrollo muscular el examen de ca-
gías que se benetlcian con un diagnóstico un tratamiento bello. Ante la presencia de trastornos nutricionales, el cabe-
precoces, como la luxación congénita de las malfor- llo se altera tempranamente y se torna quebradizo, débil
maciones las etc. A diferencia del EF que sin brillo. presencia de cambios en la coloración del pe-
realiza en los adulros o en adolescentes, el EF en el lo de la bandera) hace pensar en trastornos nutricio-
primer año de vida debe ser o sea, debe abarcar data.
casi todas las áreas corporales.
El mayor rendimiento del EF obüene en los recién na- Cabeza y
cidos y en los primeros controles de salud. En estas consul-
tas, debe ser completo y sistematizado para detectar malfor- y
maciones y alteraciones congénitas.
El niño debe estar desnudo o con para revisarlo. La fontanela posterior es muy pequeña y se cierra alrede-
Es importante que el ambiente sea Muchos padres dor de los dos meses. Puede presentarse en forma puntifor-
están intranquilos y puede ser útil explicarles en qué consis- me o estar totalmente ocluida en el m o memo del nacimien-
te el examen clínico. Muchos bebés, sobre todo los mayores to. La fomanela anterior es más grande. cierra de mane-
de seis meses, llcran cuando se los revisa. Se pueden iÍ1ten- ra gradual en el primer año de vida y termina de ocluirse
tar maniobras distractivas o que 4no de los padres alce a su entre los 12 y los 18 meses. Ante un cierre muy precoz ha-
bebé mientras se lo ausculta o se le realiz;:¡ una otoscopia. brá que craneoestenosis rara produ-
sistematización del EF permite que no queden :í.reas ce una compresión encefálica causas más fre-
sin explorar ya que, dado que es un examen exhaustivo, es cuentes de retardo en la edad cierre de las fontandas son
frecuente que el m~dico olvide una maniobra. Para el hipotiroidismo y el raquitismo.
ello, se recomienda efecmarlo siempre en el mismo orden El cierre precoz o tardío de las fontanelas tiene poco va-
ej., dirección cefalocaudal o es lor en forma aislada para la normalidad del creci-
~ill~ll~m~~~ u miento y el desarrollo.
......................
Control de salud del nií'ío

El tamaño de la cabeza también es muy sin cianosis periférica por El ti-

la hidrocefalia. El ,,L,",uuun.. po de respiración del pequeño es diafragmática. La
mediante la medición del perímetro (véase en es- frecuencia del nifío normal es mayor que en el
Peso, ralla y perímetro cefálico. Evaluación y signi- adulto. Un nacido tiene una frecuencia
normal de alrededor de por
minuto cuando duerme. el llanto puede llegar a
70-80 por minuto. medida que el niño su frecuen-
cia respiratoria va disminuyendo. Por lo los ruidos
Se debe verificar la ausencia de cararata o de respiratorios en la auscultación son más rudos e intensos y
retinoblasroma mediante el reflejo de ojo rojo. manio- presentan una fase espiratoria más hasta el
bra consiste en iluminar a 25 cm los ojos del niño y obser- o el sexto año de vida.
var la presencia de una coloración o reflejo rojizo en ambas
pupilas. Este rojizo (color normal de la retina) indi-
ca que el cristalino es translúcido catarata) y que la re-
tina está sana (sin También hay que eva- Es necesario evaluar la de soplos o de arritmias
luar la presencia de secreciones, la permeabilidad con el de detectar malformaciones ~.vu>O•cw
del lagrimal y el de un objeto para determinar cap. 150:
la motilídad ocular. Hasta el cuarto mes de vida se puede Es importante recordar la frecuencia cardíaca basal
detectar una asimetría ligera, transitoria (es- del nifío superior a la adulto.
trabismo fisiológico) que desaparece de este perío-
do. Cualquier asimetría en la alineación que no reúna estas
características o persista luego del cuarto mes siempre
debe ser por el especialista. En el control del primer
presencia la simetría de los
ra descartar malformaciones
de la
busca detectar la de maltorrnaciones del pa-
bellón auricular. La presencia de mamelones
y malformaciones del asociarse con malfor-
maciones renales.

Nariz en el momento del nacimiento el ombli-

go es color blanco perlado y se torna opaco y negro a
Se deben evaluar la permeabilidad y la presencia de secre- dida que va momificando con el transcurso los días.
ctones. Por lo general, se entre la primera y la segunda
semana de vida y deja una cicatriz húmeda y rosada de teji-
Boca do de granulación. Es importante que el cordón no
presente olor fétido (descarca y determinar
La boca y el paladar se examinan en bnsca de malforma- día (el retraso en la caída se asocia con
ciones; la más frecuente es el paladar hendido. En los con- mo).
troles sucesivos, la evaluación permite detectar otras patoJo-
como la candidiasis oral. Hernias
examinan el área
nea media del niño en
Se busca detectar malformaciones en el tiroides v la trá- re en los primeros controles de salud. Conviene
quea, e identificar adenopatías. en l~s re tipo examen mientras el niño en de
nes cervicaL mastoidea en los niños peque- dado cuando más se manifiestan. Las hernias
ños se pueden palpar pequeñas sin significado nales indicación quirúrgica,
patológico.

debe descartar la de masas

visceromegalias, etcétera.

Hay que evaluar la presencia de pectum escavatum y ro- Columna

sario
que examinarla para deteccar cletor·rn:aclones, déficit
etc.

Se reconocen el número, la el desarrollo y la tur- y

gencia.
y escroto
El objetivo es detectar fimosis
el primer mes de vida, la epíspadias, de '"'"ucuu.,,
y presentar pausas rorquidia e
 La salud del niño

Vulva tamiento para el problema que se rastrea y que se disponga

de un método de rastreo lo suficientemente preciso acep-
Se evalúan los labios, el clítoris y el himen en busca de table para la comunidad. Otro punto que no se olvi-
malformaciones. · dar cuando pretende realizar una práctica de rastreo es el
de los costos que trae aparejados, dado que lamentablemen-
Ano te los recursos no son infinitos.
Por lo dicho, se debe dar prioridad a las medidas capaces
investigan el la permeabilidad, la presencia de de tener impacto en la salud poblacional y del paciente que
fístulas y las características de la materia fecaL El examen estamos atendiendo.
correcto del de los genitales detectar la Existen múltiples prácticas que se realizan en los diferen-
existencia de verrugas, fisuras, desgarros o flujo en la zona tes controles de salud de los niños. Las medidas de rastreo
genital o anal, que pueden ser indicadores de abuso sexual prevención que los distintos comités de expertos naciona-
infantil. e inrernacionales recomiendan varían según la edad del
y las prevalencias y recursos de las poblaciones en
que se aplican.
Desarrollaremos las prácticas más importantes, de las
Se determinan la forma v la simetría de los miembros cuales en la bibliografía evidencia de impacto en la sa-
y de los pliegues, se exami~an los dedos de las manos lud de los niños y aquellas sobre cuya utilidad existe contro-
los las articulaciones y los huesos en busca de versia.
formaciones o fracturas. Se verifican el trofismo y el co-
lor de las uñas. Se evalúa la cadera en busca de lilxación Rastreo
congénita.
Es frecuente que, debido a la posición intrauterina, El hipotiroidismo congénito afecta uno de cada 3.500
nos niños tengan los con el ángulo abierto hacia a 4.000 nacidos vivos y a uno de cada 150 nacidos vivos con
ra (pie talo) o con el abierto hacia adentro (pie va- síndrome de Down. ·
ro) antes de deambular. posiciones no son patológicas El examen clínico tiene una sensibilidad menor del 5%
a menos que el pie sea rígido o no sea reductible. La gran para diagnóstico de hipotiroidismo congénito.
mayoría son reductibles, y en estos casos se recomienda es- La administración de productos radiactivos a la
timular la planta y el borde contrario a la desviación para su madre, así como los altos títulos maternos de anticuerpos
resolución. Los niños con desviaciones rígidas deben deri- amitiroideos, son factores de riesgo de esta patología.
varse al especialista. Se sabe que la detección tardía del hipotiroidismo
El pie plano es normal en el primer año de vida y está de- nito trae daños graves en la salud mema! y el
terminado por la gran almohadilla adiposa plantar, no re- sarrollo del paciente.
quiere ningún tipo de intervención. del 65% de los con hipotiroidismo
congénito tienen un coeficiente mental menor que el nor-
Sistema central mal y un l5o/o tienen valores de reuaso mental profundo.
En los pacientes con hipotiroidismo congénito detecta-
evaluación de los reflejos arcaicos y adquiridos, el de- dos precozmente semana de vida) y tratados, el
sarrollo psicomoror, la motilidad, la deambulación y la desarrollo intelectual y psicofísico es igual que el de la po-
marcha se tratan más adelante el título Crecimiento y blación
desarrollo. El dosaje de tirotrofina (TSH) entre los tres los seis días
del nacimiento tiene una sensibilidad del para la de-
tección de hipotiroidismo congénito.
En la bibliografía se describe que por cada caso detecta-
El examen físico completo del nino consta ele una gran do por un programa de rastreo existen ocho falsos positivos.
cantidad de maniobras. La mayoria de ellas sólo se deben Antes de las primeras 24 horas de vida es encontrar
hacer una vez. Sin la auscultación cardíaca, el exa- valores altos de (mayores de 20 lo cual dis-
men de las caderas, los v los genitales masculinos son minuye la especificidad de la prueba. Por eso se recomien-
maniobras que es important~ repe~ir, sobre todo en los pri- da que el dosaje de TSH realice entre el tercer y el sexto
meros controles del primer año de vida, que están rela- día de vida. En los casos dudosos se debe complementar
cionadas con las malformaciones más preva· con un dosaje de
lentes. La muestra de sangre se toma por punción del talón del
Más allá de la descripción sistemática de las ""'·"n"u' bebé y se envía al laboratorio absorbida en secante.
el médico obtiene la información observando al ni- No controversias en la bibliografla los benefi-
no. Es frecuente que el completo sea normaL Sin em- cios del rastreo del hipotiroidismo congénito en la pobla-
es imperioso realizarlo por las implicancias de la de- ción generaL
precoz de una anomalía por la necesidad que tie-
nen los padres de que el médico tranquilice. Rastreo
La fenilcetonuria un trasrorno congénito del metabo-
MEDIDAS DE RASTREO lismo de la fenilalanina. Si el diagnóstico el tratamiento
no se hacen durante la primera infancia, resultado es un
Cuando un médico se plantea realizar un método de ras- retraso mental grave e irreversible.
treo en personas sanas, es importante que el o la En desarrollados se estima
patología que busca sea lo suficientemente prevalente, cada nacidos vivos.
que el hallazgo en un estadio asintomático tenga pro- de la verdadera
nóstico que cuando comienzan los síntomas, que rra- tina.
......................
buenas evidencias recomendar el rastreo
de fenilcetonuria en recién
A).
de fenilalanina en
secante (prueba
una sensibilidad del 99,/%.
Dado que los niveles de fenilalanina comienzan a au- en atención primaria
mentar con la incorporación del aminoácido con las trabajos publicados. Por lo son
ras mamadas, la sensibilidad del método menor en los sensibles, y algunas series muestran ""''','"11"·'''"·''-"
dos primeros días de vida. Por eso se recomienda que ras- 37% con especificidades del 70%.
treo se haga después del segundo y hasta el día des- A pesar de que no estudios pn::JS()e<:wvos que demues-
del nacimiento. tren la eficacia de los rastreo en niños en edad
Cuando se utiliza un valor de corte de preescolar, se una evaluación de estra·
lor aceptado por la mayoría de los bismo y ambliopía \lll>I-''C'-"'-"'c'u, de cubrir y descu-
calcula que por cada estudio brir, tablas de niños entre los tres y los cuatro
resultados falsos positivos.
Si bien no hav controversias en la sobre los
beneficios del ra~treo universal de fenilceronuria en la la inspección
blacíón general, dado que es una r.o1rnhc.aí dación es la
de bajos recursos económicos los Estados
costo verdadero de esta medida [USTF]) la
necesidades de salud de (AAMF).
déficit
tecrar
bre control periódico de
Periodic Healrh Examinaríon
sa la evidencia existente en la
de trastomos visuales que en el control de salud
se incluya el examen de rasrreo
Para lograr un desarrollo adecuado de la vista es necesa- Este tema se desarrolla
ria la visión binocular desde el nacimiento. La falta de de- 162. "Semiología ocular y
tección precoz de problemas de alineación ocular (estrabis-
mo), así corno de trastornos de la visual Rastreo de
(anisometropía), puede llevar a de la ca-
visual. de~
Los principales problemas visuales que afectan
ción infantil son los trastornos de la ""''·•w~"''"
miopía), el
agudeza visual por
de trastornos de la
f'H.'L~'-"'Jiai es del 1O al l
trabísmo y ambliopía es del 1 al 5%.
Los factores de riesgo el
son las malformaciones oculares, la
cía de visual entre ambos rnavor grupo
'"v""''LllJll"''' los tumot:es v'-"ulcw.. o, bajo peso al nacimiento
el ciones de la cabeza el
hipebilirrubinemia que
bajo pumaje de al
se vio en trabajos 6 a los cinco minutos), el
y en realizados .con .utuadl~C>, ratoria mecánica al nacimiento
na del estrabismo y la ambliopía parto meconial y la
Los métodos que se recomiendan en dl<CJH.. l\Ju La sensibilidad y la de
la detección de problemas visuales son la diagnóstico de estos varían en las diferentes
el examen de la movilidad la edades de la vida. sensibílidad de la audiometría en los
""'''"u<cLd visual con tablas de Snellen de tres a
cubrir y descubnr y del
La prueba de cubrir y descubrir se utiliza para la y es muy va-
ción de los trastornos de alineación y consiste en ocluir en niños cola-,
forma alternada cada mientras ~1 permanece
con la vista en un Cuando el hay Para la evaluación de
que observar si éste hace un movimiento de enderezamien- nares de tres
to alinear la vista con el cados auditivos
de CO!l Ul1~l c;,IJCl.JUUCtd

renditTlJ¡~nto
470 La salud del nifio
Si bien la detección precoz y el tratamiento de la hipoa-
cusia grave con implante coclear mejora el patrón de desa-
rrollo del lenguaje y el aprendizaje, no hay trabajos que ha-
yan evaluado la eficacia de un programa de rastreo con
en la población asimomática. Esta estrategia no se ha com-
parado con la detección clínica a través del control de niño
sano en el consultorio (reflejo cocleopalpebral o prueba del
aplauso y cuestionarios dirigidos a los padres).
Una desventaja los PEA es su alto costo y, por ende, la
baja accesibilidad para la población Para concluir,
podemos decir que no existe acuerdo entre las diferentes or-
ga¡;lizaciones y asociaciones científicas acerca de cuál es la
~ejor estrategia de rastreo.
La recomendación de la USTF y de la es realizar
J?EA a los tres meses de vida únicamente en pacientes de al-
to riesgo. Dado que la evidencia del impacto de los progra-
mas de rastreo con es insutlciente, la CTF recomienda
que se utilicen cuestionarios dirigidos a los padres y la prue-
ba del aplauso. La AAP recomienda el rastreo universal a los
tres meses. La recomendación de la Sociedad Argentina de
Pediatría es el rastreo con PE~ en los grupos de riesgo.
Para rastreo en niños menores de un año, hace poco
tiempo se llevaron a cabo trabajos que evalúan como méto-
do de rastreo el estudio con otoemisiones (en la actUalidad
se realizan en varios centros de la Arpentina). Sus resultados
tienen valor desde los 15. días de vida, son de muy alta sen-
sibilidad pero de especificidad relativamente baja." Los auto-
res de estos trabajos recomiendan se efectúe el rastreo
en los grupos de riesgo con el siguiente esquema: a) a los 15
o 30 días de vida, b) a los dos meses y e) a los seis meses.
La prevalencia de la luxación congénita de cadera se esti-
rna que es de uno cada 1.500 nacimientos, y la de algún
gn,do de displasia, del 1o/o. más común en el sexo feme-
nino, en los nacidos en presentación podálica, en los primo-
génitos, en los que presentan otras alteraciones ortopédicas
(pie bot, pie talovalgo, genu recurvatum congénito, etc.),
en los nacidos postérmino o por cesárea por desproporción
materno-fetal y en los pacientes con antecedentes familiares
de luxación congénita de cadera.
Algunos estudios muestran que la detección y el trata-
miento precoces de esta patología son de suma importancia
para el pronóstico de la marcha del paciente. Sin embargo,
a de que se trata de una patología de cierta prevalen-
de que el hallazgo en estadios asintomáticos cambia el
pronóstico de la enfermedad y de que se dispone de un tra-
tamiento dicaz, el rastreo de esta entidad sigue siendo un
tema de controversia, ya que no hay acuerdo acerca de la
manera en que se debe realizar, y en quiénes.
Dentro de los métodos disponibles para un programa de
rastreo se encuentran las maniobras de Orwlaní y de Bar-
low y la ecografía de cadera.
Estudios realizados en la década de 1970 mostraron que
no había disminuido el porcentaje de displasias de cadera
diagnosticadas tardíamente en poblaciones que habían sido
rastreadas solo con examen físico, lo que en los últimos
años llevó a discutir la utilidad de la ecografía como méto-
do de rastreo.
Hay tres de programas de rastreo propuestos: exa-
men clínico en todos los neonatos, examen clínico más exa-
men ecográtlco en pacientes de alto riesgo y examen clíni-
co más examen ecográtlco en todos los pacientes.
Si bien algunos expertos recomiendan el rastreo univer~
sal con de cadera, todavía no existen evidencias
concluyentes que avalen esta estrategia. trabajos de
diseño discutible y de poder insuficiente no mostraron re-
ducciones significativas de la cantidad o la gravedad de los
casos tardíos cuando se utiliza el rastreo universal con am-
bos métodos en forma conjunta.
factores que contribuyen a la utilidad del ultrasoni-
do en la evaluación, por ahora limitada, son la baja accesi-
bilidad del método, la variabilidad en relaci.ón con el ope-
rador, el costo y el escaso poder para predeur el pronóstico
de pacientes con resultados ecográficos patológicos, dado el
alto porcentaje de resolución espontánea del trastorno.
La CTF propone detectar esta entidad mediante las ma-
niobras de Ortolani y de Barlow repetidas en las visitas du-
rante el primer año de vida (recomendación de tipo y re-
servar la investigación ecográtlca para los niiios con factores
de riesgo de displasia de cadera, o. ame hallazgos dudosos 0
anormales en el examen La no se ha expedido
al respecto.
Se requieren más estudios para determinar cuál es el mé-
todo más correcto para el rastreo la luxación congénita
de cadera (véase cap. "Trastornos ortopédicos").
Rastreo de
Pese a que aún no existen evidencías provenientes de es-
tudios clínicos aleatorios que demuestren el impacto del re-
gistro de la tensión arterial níiios adolescentes, el
rastreo de hipertensión arterial en niños co-
menzado a ser una rráctica vez más difundida <;:omo
parte del control de niño sano a de los tres afios.
que la variabilidad de la es mayor en los nifios
que en los adultos, la toma presenta numerosas dificultades;
por lo tanto, en general, para hacer el diagnóstico de HTA
se necesita una cantidad mayor de controles. Como ya se ha
dicho, la dimensión de la vejiga es crucial para no subesti-
mar los registros con vejigas grandes.
Si bien hasta hace poco se tomaba la fase IV de Korot-
ko.ff para determinar la presión arterial diastólica (PAD) en
los menores de 13 años y la fase V en los rnavores . ahora
existen evidencias de que. la fase V es confiable' en todas las
edades. el capítulo 139, arterial").
LaTA en niños y adolescentes se de acuerdo con
la distribución de percentilos de la pobla<;ión (véanse cua-
dros 57-1 y 57 ~2). Se define como TA normal durante las
primeras dos décadas de vida a laTA sistólica y dias~ólica
por debajo del percentilo 90 de ~istribución por edad y se-
xo; se define como normal alta a las cifras entre el per-
centilo 90 y el 95 y, por último, se considera HTA a la pre-
sencia sostenida de valores por encima del percentilo 95. Se
aclara que, para evitar rotular erróneamente como hiperten-
sos a niiios o adolescentes más altos (o las tablas
de TA no solo deben tomar en cuenta la edad sino también
la altura. Después de los 12 a 14 años se deben aplicar las
normas para adultos.
INMUNIZACIONES
Los lineamientos generales de las inmunizaciones y las
características particulares de cada vacuna ya se desarrolla-
ron ampliamente en el capítulo 20: en
rica clínica".
Desde la los bebés aprenden calmar
su ansiedad y obtener placer a través de la succión, hecho
que se con un mecanismo como es la otitis media aguda recurrente. i\lgunos de estos
succión nutritiva de la mama o el drían disminuír si el no se usa allá de
nutritiva de dedos, y otros no relacionados meses de edad y nunca se agrega azúcar o soluciones glu-
la ingesta de nutrientes se considera una actividad nor- cosada.s. Un punto que tener en cuen-
mal en el desarrollo fetal neonatal. Se inicia en el útero y ta son las características de un seguro". Debe
hasta el año. La del chupete es una de una sola y con escudo un diámetro mínimo de
de acuerdo con diferentes se 43 mm, tomarlo fácilmente orificios amihon-
casi el 80°/t¡ de los lactantes. La conve- Si se utiliza una cima para ésta debe
niencia usarlo es tema de debate. aspectos corno con un broche a la ropa del bebé. Nunca se
su forma, material o el tiempo de son polémicos. del cuello del niño. es aconsejable
Existen numerosos datos acerca de efectos benefi- vez que cae al su integridad
pero también asociados. efecto tran- zar! o
uuJcL."-'"c es el aspecto más reco-
la posible relación con una menor del
síndrome de muerte súbita del el más novedoso.
Entre los de este hábito de succión no nutritiva se
destaca el fracaso de la lactancia materna (de ahí la reco-
mendación de no ofrecerlo antes de las dos o tres semanas
de cuando la lactancia ya se ha Otros succión del pulgar es un hábito que
potenciales son el desarrollo de malformaciones los bebés que no acarrea la de
úlceras traumáticas, candidiasis oral pero resuhar difícil de "-U•~ll'-'"v'""
recurrente e hipersensibilidad al y la asociación con la convertirse más
 La salud del niño

57-2. Niveles de de 1 17 por de altura. Se los percen-

tilos 90 y 95 de
Percen- Tensión arterial diastólica
tilo de Tensión arterial sistólica por percentílo de altura en mm H.Q de altura en mm
tensión
Edad arterial 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

90 97 98 99 100 102 103 104 53 53 53 54 55 56 56

95 101 102 103 104 105 107 107 57 57 57 58 59 60 60
2 90 99 99 100 102 103 104 105 57 57 58 58 59 60 61
95 102 103 104 105 107 108 109 61 61 62 62 63 64 65
3 90 100 100 102 103 104 105 106 61 61 61 62 63 63 64
95 104 104 105 107 108 109 11 o 65 65 65 66 67 67 68
4 90 101 102 103 104 106 107 108 63 63 64 65 65 66 67
95 105 106 107 108 109 111 111 67 67 68 69 69 70 71
5 90 103 103 104 106 107 108 109 65 66 66 67 68 68 69
95 107 107 108 11 o 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
6 90 104 105 106 107 109 110 111 67 67 68 69 69 70 71
95 108 109 110 111 112 114 114 71 71 72 73 73 74 75
7 90 106 107 108 109 110 112 112 69 69 69 70 71 72 72
95 110 11 o 112 113 114 115 116 73 73 73 74 75 76 76
8 90 108 109 110 111 112 113 114 70 70 71 71 72 73 74
95 112 112 113 115 116 117 118 74 74 75 75 76 77 78
9 90 11 o 110 112 113 114 115 116 71 72 72 73 74 74 75
95 114 114 115 117 118 119 120 75 76 76 77 78 78 79
10 90 112 112 114 115 116 117 118 73 73 73 74 75 76 76
95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 73 79 so 80
11 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 75 75 76 77 77
95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 79 79 80 81 81
12 90 116 116 118 119 120 121 122 75 75 76 76 77 78 78
95 120 120 121 123 124 125 126 79 79 80 80 81 82 82
13 90 118 118 119 121 122 123 124 76 76 77 78 78 79 80
95 121 122 123 125 126 127 128 .go 80 81 82 82 83 84
14 90 119 120 121 122 124 125 126 77 77 78 79 79 80 81
95 123 124 125 126 128 129 130 81 81 82 83 83 84 85
15 90 121 121 122 124 125 126 127 78 78 79 79 80 81 82
95 124 125 126 128 129 130 131 82 82 83 83 84 85 86
16 90 122 122 123 125 126 127 128 79 79 79 80 81 82 82
95 125 126 127 128 130 i 31 i 32 83 83 83 84 85 86 86
17 90 122 123 124 125 126 128 128 79 79 79 80 81 82 82
95 126 126 127 129 130 131 132 83 83 83 84 85 86 86
• Según datos del Natíonal H'gh Blood Pressure Eaucatíon Control in Children anc Molescents. UDdate on the Task Force
Report on Hígh Blood Pressure in Chíldren and Ado:escents: A Nalional High Blood Pressure Education P!Ogra·m. 1996. Pediatrics, Vo:
98:649-657.

demostrar reducciones en la lo
u"""'L"''- se deba la falta
de diferencias.
Los accidentes de muerte demuestran estudios de
de los niños en en países desa- para autos, así como las prc•tecnones
rrollados, 50 60% las muertes durante la infancia se ventanas, reducen la incidencia y la
deben esta causa. mismo con lo~ cascos
lesiones más comunes de la infancia son las conducen bicicletas y motos, y los cinturones
das accidemes domésticos en !os autos.
nenamiemo y los La recomendación de incluir el
Se estima que por muerte por accidente se ¡..au.•ucvco...u accidentes en los controles de salud de
lesiones graves, 1 consultas en la y un mean-
número de eventos que no
El el patio el son sitios don~ hasta el momento es suficien-
c'""''-'U""" la mayoría de accidentes domésticos. te para aclarar los del tema, y la gran
en estos los niños estén de los estudios solo muestran resultados en indica-
dos por y se recomienda que no dores intermedios dd
na en el baño. a medida que d niúo crece los
estudios que muestran que el dentes se recomienda brindar
los por parte MAP aumenta adelantándose
de medidas sobre contiol
_.................
Control de salud del niFío

al vida • Guardar fuera de su alcance venenos y

asf como filosos y punzantes.
• No solo en sillas o mesas ni en la bañera. • Los niños que pesan más de 9 kg deben utilizar un asien-
la cuna tenga barrotes de una alrura que impida que to adaptador automóviles hasta los cinco años.
trepar.
Mantener pequefws fuera de su alcance. Entre
los elementos tóxicos
en alacenas y de los automóviles.
del de los niños.
Mantener fuera del alcance de los niños calien-
tes o en ebullición. • Iniciar ""'d.'·'V'"'en especial cuando el niño
Colocar un disyuntor de corriente eléctrica y tapas en los o cerca de con

o seguros en las ventanas antes del inicio

vida
en el automóvil en asientos de "~f,"'L·~u.~
para de menos de 9 kg y en el asiento trasero del • Enseñarle a cruzar la calle.
automóvil. • Enseüarle los del fuego.
• Enseñarle a a los transpones
"'Enseñarle los subirse al techo, a las cornisas y
a los árboles.
e inferior de las escaleras. Usar cinturón en los automóviles.
de su alcance cacerolas o sartenes colo- • Se ue·sa(:OII~eJa en el asiento delantero
tomóvil hasta
o Usar casco para moto.

Los métodos de el médico

parámetros de crecimiento son el registro
denomina crec1m1ento y desarrollo al el perímetro cefálico.
cambios somáticos (crecimien~o) y funcionales
son comunes a todos los seres vivos desde su concep- TAUA
hasta la adultez.
n•·rwP<n< son el producto de la interacción de fac-
y
tores genéticos que se a través de los
SIStemas endocrino y nervioso con extrínsecos del
en especial, alimentación y
el crecimiento y el desarrollo el resultado de la in-
terrelación de factores internos del con tactores ex-
ternos, son excelentes indicadores estado de salud del
la recomendación de evaluar el crecimiento y
uc:><u.l.uH.u
nJt:.Ld.U<Jo por el niño en los contra- con un va
Desde el tercer o cuarto
El crecimiento es un parámetro de evolución auuuun. da pierde, un 10% del peso
continuo y le sirve al médico como excelente in- los niños de alto al nacer, esta reducción
de la salud ddl niño, y cualquier alteración en él re- mayor). Esta de peso se produce por la elimina-
presenta un llamado de atención. ción de y orina, por la disminución de edemas y
los conceptos de crecimiemo y desarrollo se en·- porque el niño alimento durante los
tremezclan y acontecen en forma conjunta, solo por moti- ros días. Se debe a los padres acerca de este "des-
vos los desarrollaremos por censo fisiológico" para evitarles angustias innecesarias.
Alrededor del décimo el niño por lo recupe-
ra su de nacimiento.
El de peso normal varía a lo
un incremento de:
El crecimiento se ha detlnido como el de la
un por aumento dei número de células en el trimestre
nf•Jml-,c•·' o por el aumento del tamaño de
47c~ La salud del niño

• 20 a 25 g diarios en el segundo trimestre (promedio: 600 57-4. Técnica de de la talla

a 750 gimes).
15 a 20 g diarios en el tercer trimestre (promedio: 450 a Niños pequeños
600 gimes). Es conveniente contar con un ayudante general la madre o una
1O a 15 g diarios en el cuarto trimestre (promedio: 300 enfermera) para fijarlo
a 450 gimes). 2. Mantener al niño acostado horizontalmente mientras el ayudante fija
la cabeza sobre la superficie vertical
3. Extender las piernas del niño y deslizar la superficie móvil hasta que
El cálculo de diario de peso es una medida de su- tome contacto con los talones
ma utilidad en de un lactante cuando, por al- Los niños de dos a cuatro años deben ser medidos con el pediómetro
gún motivo, se ha su curva ponderal. Esta manera de de mesa en decúbito dorsal. ya que los estándares nacionales se
medir el crecimiento nos monitorear diariamente al realizaron con esa técnica
lacta11te y saber cuándo se restablece el ritmo de crecimiento
esperado~ Existen de percemilos para el incremento Niños mayores
diario de peso que se deben usar en las situaciones necesarias. i. Debe pararse descalzos y sin medias, con los talones, los giC1teos y
Desde el segundo año de vida hasta la pubertad, el au- la cabeza bien apoyados contra la superficie vertical
mento anual oscila entre los dos y los tres kilos. En la pu- 2. Se le debe indicar al niño que realice una inspiración profunda para
compensar el aplastamiento que se produce en las partes blandas
bertad, el crecimiento se acelera de modo significativo, an- 3. Se asume que la cabeza está en posición cuando el plano de Frar:k-
tecediendo a la maduración sexual. v
furt (línea imaginaria que va de los conductos auditivos externos
Una manera práctica de recordar el progreso de peso es- hasta los bordes inferiores de las órbitas) está paralelo al suelo
timado de un niño a lo de su infancia es que duplica
el peso de nacimiento entre el cuarto el quinto mes, lo tri-
plica al año, lo año y lo multiplica
por siete al séptimo de vida. de mesa se usa para medir a los niños me-
f.'"'-'"'u''"u'u
técnica de pesado se describe en el cuadro 57-3. 11 O cm de altura. Consta de una de metal
con dos superficies en sus una móvil y
Es el instrumento con menor interob-

La medición de la talla es una manera de evaluar el cre- El estadiómetro se usa para niños de más de 11 O cm y
cimiento del niíio y está determinada por factores genéti- consta de una regla vertical rígida que termina en ángulo
cos, hormonales, nutricionales y ambientales. recto. Es el más exacto para medir a niños
Al nacer, un niño de término mide aproximadamente 50 La técnica de medición de la ralla se dc:scrtbe
cm (percentilo 50), con una gama que va desde los 55 cm dro
(percentilo 97) hasra los 48 cm (percentilo
Durante el primer año de vida crece cm en el primer yp,rurllf't;m cetil!IIC'O y fontanelas
mes, 3 cm en el segundo, cm en el tercero y 1 cm por mes
desde el cuarto hasta el noveno mes. En el primer trimestre medición del perímetro cefálico debe realizarse en ca-
crece en estatura casi tanto como en el resto del primer año da control de salud hasta los dos años.
y como en el transcurso de todo el segundo afio. niños nacen con una circunferencia cefálica prome·
A los dos años se alcanza la mitad de la talla de roda la vi- dio de 34 a 35 cm. El percentilo al nacimiento es de 36
da, así que si el niño presenta un déficit grave antes de esa cm para las niñas y de 38 cm para los
edad, la talla se resentirá de manera significativa durante el el es de 32 y 33 cm, rP<nPr'tnr~n1Pr
resto del crecimiento. ~ 1
A partir del segundo año, el aumento anual es de 4 a 5 nnJPtlvn principal del control del perímetro cefálico es
cm, con un incremento promedio de 8 a lO cm durante el (perímetro mayor que lo esperado) y el
período puberal. Luego de esta etapa, el incremento en al- de las suturas (progresión más lema que la
tura es de 2 a 3 cm anuales por uno a dos años y, luego, 1
a 2 cm por año hasta detenerse los 17 en los hom-- crecimiento cefálico es más importame en los
bres a los 18 en las ros seis meses, que en este período la ~a~u•"'·'~"
una noxa el crecimiento del niño en for- lica se incrementa un promedio de G a 8 cm, mienrras
ma crónica, la talla es el u"-'"-'ucuu de crecimiento entre los y los meses este crecimiento es de 4 cm.
que resulta afectado. rante el año de vida el incremento es de cm
después de esta edad se torna muy lento (7 cm hasta los
años); por lo tanto, los dos años es la edad hasta la cual se
justifica la medición periódica.
57-3. Técnica La técnica de medición del perímetro cefálico se
en el cuadro 57-5.
i. Se debe utilizar la balanza con escala de i Og en los lactantes y ni-
ños pequeños (de menos de de iO kg) y la de pie (graduaciones de
1DO g) en los niños mayores y adolescentes Evaluación fontanelas
2. Se recomienda pesar a los lactantes desnudos (por la variabilidad
de los pesos con pañales secos o húmedos) y a los mayores con Además de la medición del perímetro se
ropa interior consignar el estado de las fontanelas y las suturas,
3. En el momento de realizar la niño debe estar colocado en oued~n alteraciones concoiuitantes con las varia-
la posición central del plato o ~iones cefálico.
Al fontanela anterior o tiene un ta-
maño de cm por 3,5 cm y su cierre se
de el afio de termina
de ocluirse entre los 12 y los meses. Debido a la gran va-
.....................
salud del niño 475

62 ~~--+--,-~~-~-~~~~~~~---+~~-~-~~~~~~+

6o=---li-l-l---J-J____LJ~:1:t==tt!:t=l:==t:
58 '-~~~--~~-~+----·--···+-~-----~--~~~+-~~~~~+-+~-~~7~-

56 :·····~~~~~~···+············1+~--~-~~~-+~+-~·-···~~~F~+-+~~~~

54 ~~--~~~--~1---1-----f----1~~---+---~-~---~--h+-·~:+~+-+-+~+-+·-+·-~+-

52 ~~ -~~~--~~--~~-1············+······~--~-+~+-~~~-+~+-+-+.

50 1--~---~---4-~~~~~~~~7~4~~~~-+-04-~~~~~~-~-~+~--~4-

48 ~~~~~~~--h~~~-~~--~~==~~~+-~~~1:-++-~-+~~~

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30 Li_Li_~_ ...L .....L ....L ... ~~~~~~_L~~_L~ ...L ..l-~.L----~~~~~~--.i-_,J..--.L.. c_J

:106.

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62
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45 6 7 8
~~
10

57·2. Perímetro cefálico. Niños. Nacimiento a 18 años. De Neihaus G.

 a
Il del niiio

de medición del cefálico implica un las posibilidades son menores cuando

el niño es mayor.
una cinta flexible inextensible. preferentemente metálica.
porque de plástico o tela se deforman con el uso. Debe ser an- para el
gosta. 0,5 cm, ya que si es más ancha se incrementa el error de
medición, principalmente en el primer mes de vida
2. Fijando firmercente la cabeza, se coloca la cinta en forma paralela al Dada la gran variabilidad del crecimiento en los diferen-
plano de Frankfurt alrededor de la circunferencia cefálica apoyando
sobre la prominencia occipital y el punto más prominente del hueso tes individuos, su normalidad determina con la compa-
frontal ración del crecimiento del paciente individual respecto de
3. Es conveniente, si se usan cintas plásticas, descartar los primeros una población que se considera normaL
10 cm, que son los que nrás se deforman con el uso El crecimiento de un individuo se puede medir en forma
transversal, el valor logrado en relación con una
En los recién nacidos, el perímetro cefálico no debe medirse antes de blación normal, o bien se medir en
las 48 a 72 horas, ya que existir cabalgamiento de las suturas. ma longitudinal, a lo del tiempo. último sistema
Dura:1te el periodo el llanto puede aumentar hasta 2 cm el de medición es el universalmente avalado la bibliogra-
perímerro cefálico Ha como el mejor parrón de referencia seguimiento del
crecimiento, ya permite reconocer un crecimiento nor-
mal e interpretar desviaciones individuales.
ríabilídad de las edades de la evaluación del cierre Para este fin se utilizan tablas de referencia donde está
juzgar la normalidad del crecimiento y el desarrollo graficada la variable que se ha de medir (peso, talla y perí-
poco valor en forma aislada. metro cefálico} en relación con el tiempo. La distribución
Cuando tarda más en osificarse, se deben sospe- de esta variable en una población normal de carac-
char y Cuando se osifica pre- terísticas étnicas v ambientales similares a niño que
descartar producen com- se evalúa tom; como patrón de comparación.
con sus Existen gráficos de crecimiento para los distintos sexos,
las detecta temprano. los cuales están divididos en percentilos.
cierra aproximadamente a los Las tablas de percentilos son de estimación de
en forma punriforme o una distribución de frecuencias, que ubican UJ1 nnrrPnt'0
momento del nacimiento, lo que dado de pacientes por encima o por debajo de ellas.
si un niño se encuentra en un 50 de ta-
de ser normal en esta varia-
los niños sanos de la población a la
tienen una estatura más que la de él y el
crecimiento está determinado por características indi- otro una más alta. cambio, si su de ta-
viduales por ello, muchas veces el descenso o el lla es la probabilidad de que sea un normal dis-
ascenso peso ralla pueden una adaptación del minuye de modo considerable, ya sólo de los ni-
niño a SU carril ~C.UUUC.'-'• ños n;Jrmales de la población d~ se hallan por de-
Esto ocurre rodo hasta los dos años de vida, de mo- de este valor. Sin que aclarar de-
do que variaciones posteriores a esa edad se existe un 3% de que se encuentran de
deben considerar secundarias a alguna otra causa gene- los límites de la normalidad cuva evolución clínica es nor-
ral, ambiental). maL ~
resaltar también que se debe considerar La misma válida para los valores altos y
cualquier caída (p. ej., un niño que para los demás parámetros de evaluación del crecimiento.
venía creciendo en el posteriormente al Dado que la distribución de los valores de los parámetros
al de crecimiento es como límites de norma-
lidad los representan dos desvíos es-
tándares encima de la y por debajo de ella.
Dada variabilidad de los patrones de crecimiento de
crecimiento o catch up es la aceleración los distintos de poblaciones, se debe compa-
del crecimiento que se como respuesta reparadora rar al niño con población a la cual éste pertenece, por lo
de que ha una noxa que re- cual se recomienda la utilización
el crecimiemo. crecimiento compensatorio, tam- localmente en los distintos
bién llamado canalización del puede ocurrir A partir de la
tanto en la talla como en el peso o en otras mediciones. cha para ser internacionalmente como prototipo
Este fenómeno se observa con tl:ecuencia después de ha- para las diferentes y que fue adoptada por aquellos
berse superado enfermedades agudas, como diarreas o cua- países que no tení~ 11 tablas
dros respiratorios Las tablas de y talla que recomienda la surgen
la de múltiples de sobre el crecimiento
v el desarrollo Se destacan los
~rabajos de Lastra y col., la base de una mues-
tra representativa de niños normales de la ciudad ele
ba en 1975, y los de y coL, llevaron a
cabo una investigación de de niños
de 4 a años en 1974 en Plata
Para la medición del perímetro
del niño: si bien tocias las edades del niño son de basadas sobre de estudios JJUUHC.ú'"'·'

alta velocidad de crecimiento una enfermedad M'-'aqJn.. desde 1948 hasta

......---------------- de salud

postérmíno
cor-
Ni-
se·

mediciones
 ,.2 LJ&&Z&tiiiS&i&U&i&lii.l4&1&A# E

478 La salud del niiio

kg

25

20

Peso. Niñas. Nacimiento a 6 a11os.

r· •
numerosas runuones
conducta el niño los niños:
que niño desarrolla
miento son:

edad ero-
de-
 Control de salud del niilo

cm

120

10

100

90

80

70

60

50

y estatura. Niñas. Nacimiento a

déficit
Otro estudio que discriminó trastornos del desarro-
llo entre dos describió
del área motora gruesa deJa
Rastreo ción, del área .molüra fina en el
46<),1J.
Carlson sobre el
trastornos del
manera adecuada los crí-
terios de rastreo. tOL
 III.LD&SII!II!II!II!IIJIICIIII&II!!ZZZ~II!II!
..JZZkt:Z"MIII~II!II!I!!II&&111!.
22422-11!11!11!11!2222&!11!.-&a"'"'22at2222U!!!IJi!il!l~~!!!!=411!!M!II!M!I!!&!II!i2!1!!1iii2222!111BZ!Il&lll!ll!····~~

salud del

Niñas.
Nacimiento a 1 años.

Variación de la altura yío peso (en cm o g) Ejemplo 2: veamos un de cómo calcular la velocidad de crecí-
Velocidad de crecimiento miento de altura de un lmnos rnedída cuando tenía
Intervalo tierr:po 4.2 años decimales con un de i 00,5 cm y vuelta a medir a
1 años deci:nales con resultado de i 06,5 cm

Para definir el intervalo de tiempo debe utilizar la diferencia de Edad Medición

edades decimales del paciente entre !as mediciDnos.
decírr:al se :TJUestra en ei cuadro 5f.·l

Para calcular la edad decirEal de un a la fechiJ decimar del

contml de s;;lud, se le debe restar fecha decimal del c!ía ele naci- Variación oe altura ~-í00,5 cm 6cm
miento del tomando como número entero dos Ciltimas intervalo de tiempo -- 4,20 0,9 año
ciíras del calendario corno fraccrón decimal el nlimero obteni~o
en la tabla dec1mai del correspondiente 6 crn
Velocidad de c:ecfrniento =-- ----~---~-~·-~ 6,66 cmíaño
0,9 año
1: a un niño nacido el de febrero de 1997 lo cont>ola el
de í998 Una vez calculada la veiocidao de crecimiento del paciente, se debe lle·
vara la mola de velocidad crecimiento correspofldiente a su edad.
Para esto, calcula la edad central entre arnbas mediciones v se
24/04/98 o compara con los valores esperados para la edad correspDr:diénte
02/02/97 = 97,088

Intervalo
corregido

Se aclara que, para cálculo se puede

redondear en una o
 deí

Estatura. Niñas.
Nacimiento a 19 años.

escasa
los re-
 -
482 La salud del niño

Edad postérmino (semanas)

o 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Peso, longi-
corporal y períme-
'
kg
tro cefalico. Niños. De
12 26 semanas a 52 se-
manas postérmino.
12 11

11 10

10 9

9 8
8 cm
7 76
6 72
5 68
4 64
3
60
2
56
52
cm
48
48 44
44 40
40
36
36
32
32
28
28
24 24

26 28 30 32 34 36 38 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92

expertos en el rema recomiendan. para niños de

que se utilicen cuestionarios para que los
en las salas de apoyan el rastreo sis-
temático sólo en los niños de como los
turos. los nacidos de los
v~'"""'a", etc. método tiene el
cierto nivel culrural en el familiar del niño

la realiza-
motora

anos y anual

en
las maniobras y los aspectos
las diferentes áreas eva-
motora gruesa y motora fina.

Las recomendaciones con •·e,,,,,-tn

rica de los trastornos del existen
bies en la La ""·•iu•cillld evalua-
recomienda la sistemática en cada uno de los 20
controles de salud desde d nacimiento
mientras que
on tic-
limitaciones en cual d 90o/o
ust:mcat:ton para realizar un programa la paura. Dicho de
 de salud del

Peso. Niños. Na· kg

cimiento a 6 años.

20

10

zadas y cuando el niño no tiene retraso madurativo

meses que todavüt no

meses y medio que rw

484 La salud del nifio

crn

120

110

100

90

80

70

60

so
- l

2 6

y estatura, Niños, Nacimiento a 6 años,

tifica una nueva evaluación poco

cartar factores de
falta de entrenamiento y
cv."u'u·vuco muy estrictas para su realización e interpreta-
ción correctas,

afios die vida

que éste realice una evaluación desarrollo madura-

más que al del MAE en distintos controles de sa-
Lu,,c,,<K!do en forma una selección de las pautas más representativas
 Control de salud

57"·¡·L Peso. Niños.

~Jacimientoa i B afias.

SOCIAl

DEL LENGUAJE
486 salud del niFío

cm
180

170

160

150

140

130

120

11 o

100

90

80

70

60

50

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

trimestre de vida. El
definirivamente a los cua-
inferíor puede durar más.

MOTORA FINA

~ r·-·· ·-·. al estimular con un dedo las

o las de los
los dedos.
meno:i dos de estos moví- semiabicrtas: el lactante debe permanecer la ma-
mi en tos. del de su estado de vigilia con las ma-
Sostén cefálico: inicia durante el primer trimestre. Se . '.
semJaDíerta.
teniendo al niúo sentado y observando hacia a la línea media: estando el niño decú-
la Inicialmente, pende hacia atrás, lo estimula para atraer su atención con un
con el transcurso las semanas tiende a caer haci<t <~.de-· colorido colocado a 20 cm de altura.
!ante. Alrededor del mes. el niño logra sostener cuando el niño la atención en el objeto y, como res-
la cabez;¡ levantada por más de ci~co segund~s. El sostén la del objeto de un lado otro, lo
cefálico se al inicio del cuarto 1nes de vida. con los hasta la línea ~nedía. Esta de-
0
Elevación de la estando el lactante en de- presente al final del primer trimesrre.
cúbito ven n-al sobre la camilla tie-

cotidianos: el lactante
de su
.......................
de salud del niño

de una Gráfico

PC 97
--~
Peso adecuado Realizar controles
¿ ~ ~ para la edad habituales
/'
.-.- /

Realizar un nuevo control

Bajo en poco
riesgo (a los 15

Niño con Evaluar

sobrepeso

SOCI;\L

al sonido: cuando

Progreso Realizar ~Cm>trriiA"

adecuado habituales

PC 97
Investigar causas
PC 3 len- (infecciones,
alimentario)
controles más

Detención caída
marcada peso Evaluar tratamiento

Patrones característícos oe
crecimiento.
 La del nil1o

decimales
Ene. Feb. Mar. Abr Mayo Jun. J¡¡f Ago. Se t. Oct. Nov. Dic.

1 000 085 162 247 329 414 496 581 666 748 833 915
2 003 088 164 249 332 416 499 584 668 751 836 918
3 005 090 167 252 334 419 501 586 671 753 838 921
4 008 093 170 255 337 422 504 589 674 756 841 923
5 011 096 173 258 340 425 507 592 677 759 844 926
6 014 099 175 260 342 427 510 595 679 762 847 929
7 016 101 178 263 345 430 512 597 682 764 849 932
8 019 104 181 266 348 433 515 600 685 767 852 934
9 020 107 184 268 351 436 518 603 688 770 855 937
10 025 110 186 271 353 438 521 605 690 773 858 940
11 027 112 189 274 356 441 523 608 693 775 860 942
12 030 115 192 277 359 444 526 611 696 778 863 945
13 033 118 195 279 362 447 529 614 699 781 866 948
14 036 121 197 282 364 449 532 616 701 784 868 951
15 038 123 200 285 367 452 534 619 704 686 871 953
16 041 126 203 288 370 455 537 622 707 789 874 956
17 044 129 205 290 373 458 540 625 710 792 877 959
18 047 132 208 293 375 460 542 627 712 795 879 962
19 049 134 211 296 378 463 545 630 715 797 882 964
20 052 137 214 299 381 466 548 633 718 800 885 967
21 055 140 216 301 384 468 551 636 721 803 888 970
22 058 142 219 304 385 471 553 638 723 805 890 973
23 060 145 222 307 389 474 556 641 726 808 893 975
063 148 225 310 392 477 559 644 729 811 896 978
25 066 151 227 312 395 479 562 647 731 814 899 981
26 068 153 230 315 397 482 564 649 734 816 901 984
27 071 156 233 318 400 485 567 652 737 819 904 986
28 074 159 236 321 403 488 570 655 740 822 907 989
29 077 238 323 405 490 573 658 742 825 910 992
30 079 241 326 408 493 575 660 745 827 912 995
31 082 244 411 578 663 830 997

Observación observa interés los tiene el nitío de cambiar de

que le muestran. a la decúbiro o
el niño en decúbito
MOTORA GRUESA

MOTORA FINA

• Observación mirarse la

manos

Sostén cefálico: debe ser fl·anco v firme al mes

vida. '
Baleo neo: en decúbito el nifio levanta
cabeza mira a ambos costados.
habilidad co-
vida.

DEL LE\IGliA/E

el balbuceo
las !erras !in-
mes. la la, ta ta).
.......................
de salud del

orientación
se emite un

SOCIAL

de las escondidas: con la estimulación

edad. Elnífio cuando se le Posición erecta: el
descubre el rostro con una tela o un papel rrándose de
está el nene?). dad.
Resistencia a que le Marcha: la edad habimal
en las manos, entre los 12 v los 14
del octavo entre los nudve y
~qnu.nv y el octavo lo;
en la actitud
del sueño nocturno.

,v\OTOR;\ GRUESA

Posición sedente sin sostén: alrededor del sexto mes

el niño comienza a sentado solo MOTORA Fli\IA
las manos
de

Entre los doce y meses

DEL LENGUAJE

MOTORA FINA

Pinza radial inferior:

pulgar e índice
al escuchar su nombre da
trimestre
DEL ~E\;GUA)E SOCIAL

mestre anterior
Puede ser
permanente ante Come solo: considera una
Reacciona al no: con la mano o con utensilios.
de llevar un

SOCIAL

MOTORA GRcJESA

comienza por
 JBL. . . . . . . . . . . . . . . .L&&
B:ZB.• ...... IIII "'·.~·
if;;'

solud del niiio

ni retrasos an-
camina a los dá al
Utiliza (yo,
o Usa frases de dos a seis uctlc,Lilao.
adecuadamente ¿por
r'viOTORA FII'>A En esta etctpa puede aparecer tartamudeo o
Reconocimiento de los
Introducción de objetos pegueüos en una botella, Reconocimiento de tres colores.
Garabato: es la primera expresión del ser huma-
no y se caracteriza por trazos abiertos y amortos. SOCL'\L
ce, en entre los 15 y los 16 meses.
Participación en juegos sociales:
y los venticuatro meses sin la madre. Se integra bien en los
fantes. Antes estaba
LE\IGUi\)E ahora canta, dibuja y en
a que lo vistan: primero se
Emisión de cinco diez palabras o sonidos: utiliza
mínimo cinco diez palabras, reconoce sin ellíquido.
Control de esfínteres diurno: a esta
usa sustantivos con los niños ya han logrado el comrol
nene quiero agua, leche a recoger
durante esta etapa, los niños lava las manos.
sin significAdo. Cuanto mayor identifica con el mismo sexo y comienza la
ae<cruL>vH del lenguaje py¡·,¡·,ocmA

UUJJL,.!Cl'Ull de SOnidOS Sin v>¡;,un>~a-.v

ex1pre:sa1.·se. Son comunes la dislalia y el tartamudeo. MOTOR/\ GRUESA

de las partes de su propio cuerpo.
Camina con movimientos de los brazos.
SOCJI\L Sube y escaleras solo y sin apoyo del pasamanos.
Corre bien.
simbólico: el juego con los nmñecos se vuelve Salta en un solo pie; logra dar tres saltos sin apoyar el
y más rico. Inventa situaciones (p.
los dientes con el dedo). Cuanto más pobre es el por más de
más tarda en aparecer el lenguaje.
Control de los esfínteres: el aprendizaje del control de los
suele iniciarse a esta edad. Al principio, avisa
haberse luego lo dice durante el MOTORA FINo\
avisa por anticipado sn deseo.
etapa cuando se debe intentar retirar el Habilidad manual: cortar, recortar o
solo con las manos y utensilios una cruz y líneas
que lo vistan levantando los sin unirlas 'w''--''""""'
círculos cerrados.
MOTORA GRUESA ocho cubos.

con
de los desniveles: sube escaleras atajado con
se sicma en una sílla por su cuenta.
con dependencia del estÍmulo de los pa-

y se levanta sin sostén ni dificultad.

LENGUAJE
MOTORA FINA
simples.
de una botella por imitación o en v canta canciones breves.

vez el

s1gnos. eí mucho.
siete cubo;;. patam:as, les forma a su
pronunciación y de vw•~"'''

SOCL\L
DEL LENGU;\IE

como: hacés cuando

y pueden repetir ues números.

 salud del niño

se desv-iste solo: utiliza adecuadamente los bo-

cremalleras.
los esfínteres de día y de noche: a esta el
98o/o de los niños presenta un control diurno y noctur-
no adecuado. MOTORA GRUES;\
Va solo al baño.
todas las
lv10TORA GRUESA salta en un con
con el ralón
marcha es como la del consecutivos hacia aw:uJI!Lc
bien las escaleras y tal manera que el
en aho. punta del otro.
amplio: colocando una de papel de
cm de ancho, el niño la salta sin MOTOR.A FIN/\
sobre su cabeza.
debe ser bien definida h

MOTORA FINA
con se1s narres.
'o su color.
indicar el

año vida
LENCUAIE

SOCIAL

las pruebas de desarrollo

 as

comentarios sobre la
tema nutricional es el
la htmilia durante los

l'víostrar en las consultas los

un excelente
evoluciona el crecimiento

mes sobre
que la mes", durante el
1'
meros cuez
man el uso continuo

Diagnosric anci Srarísrícal Manuai of

DC; 1994.

M. R. ,\;(anual de
OPS; 1993.
 del

Di Candria A, Krupirzky S. Desarrollo en el primer de PRO- ras de desarrollo en niños sanos desde el nacimiento hasm los
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~m~y ~~ alías PRONAP 98; Módulo

Lejarraga H, Textbook of
ño menor de
Lej,;rraga H.

rna cutáneo o un la inducción oxito-

cina, la lactancia materna, la peso, retardo en
El Iv1i\P debe conocer el la evacuación intestinal y los du.Lc,c.c:•.~<:rw:' familiares de ic-
frecuente de ictericia neonatal:
lVLll',<iUd., la "-"\.JUdUd

Es raro que en ausencia

una bina supere los 12
la Argentina
ril Ramón de Buenos Aires
de los neonatos de
r
rrecuente encontrar pacH~Ili[CS sanguínea y alimentados con
jugada.
Como concepto que recalcar que esta última
casi siempre corresponde a neonarales gJaves FISIOPATOGENIA
Y que requieren evaluación por parte del e>tJcc.ldJ."'"·
Es a predominio dc bilirrubina no
consecuencia de la de los
la disminución
ción y captación Hcy<t.LFc.u"
Se presenta entérica de la
ciclos de término
dro se resuelve a siete a los diez
más del 95% de las ictericias neonatales.
factores de su desarrollo la diabetes ma-
terna, la raza amarilla o la el
uso de algunos farmacos lapo-
la trisomía par
 La salud del niiio

y por el icterómetro, cornparándolos con el sérico de

la bilirrubina rotal; se concluyó que todos los neonatos con
Recordamos que la ictericia fisiológica no niveles de bilirrubinemia total mayor de 12 habían
estado general y no es resultante de una sido correctamente identit1cados como ictéricos por todos
ej., hemólisis). los examinadores.
A los neonatos con ictericia que clínicamente
l. Aparece en el segundo o en el tercer día de vida (nunca tener valores de bilirrubina iguales o de mg/dL
antes de las 24 horas de vida, y luego (como límite máximo, hasta el les debe realizar
de las horas). un dosaje sanguíneo de ésta. Se bilitrubi~
2. Su pico máximo se alcanza durante el tercer día en los na total y directa, hematócrito, grupo faetor Rh. En los
recién nacidos de término v durante el en los de recíén nacidos hijos de madre con factor o des~
preténnino. conocido debe solicitarse, la di~
3. Ko suele aumentar más de 5 mgidL por día recta debido al riesgo de evaluar la
de los casos, no supera los 12 necesidad de administrarle a la madre Rh wct.:a.ltvd
tos de pretérmino o los 15 sibilizada que gestó un neonaro Rh
4. La bilirrubina directa no En las
5. a los siete o de Coombs
algún tiempo más en solicitarse anticuerpos anti A o B,
orientativo un frotis que muestre
culantes.
Cuando la ictericia dura más de dos semanas se denomi~
na ictericia prolongada, y nos extenderemos sobre ella más del
adelante. Todo recién nacido ictérico que no las ca~
racrerísticas descritas debe ser evaluado por un Ame un neonaw ictérico, el debe al pa~
experto en neonatología. ciente según su riesgo: alto o bajo.

Toxicidad de la Criterios de
La bilirrubina es tóxica para el sistema nervioso centraL • Edad gestacional entre 38 y 41 semanas por examen ti~
La encefalopatía bilirrubínica (kernicterus) sico y/o por fecha de la última menstruación contlable.
sible si se inicia un tratamiento temprano, o Embarazo controlado y sin (crecimiento
un daño irreversible con muerte neuronal teral normal, ausenci~ de incompatibilidad sanguínea
en los ganglios basales v en el materno~feral, diabetes, hipertensión o "~"'"~'"'"~ 1
impregnaciÓn del sistema ;1ervioso central se maní~ Parro normal o cesárea electiva (por cesárea
fiesta precozmente con rechazo del alimento, dificultad desproporción céfalo~pélvica en la fJ'"""¡;~~·"'-J
ra succionar, letargo y alteraciones del tono muscular. caciones tales como asfixia
modo más tardío pueden aparecer Examen físico neonatal normal
convulsiones. Las secuelas atención al sensorio y al tono
los trastornos de la y las alteraciones mo~ to(~Splerlornega"lla, hematomas
toras. En los recién nacidos de término con neonatal sin
y sanos es rarísimo que exista toxicidad Hematócriro central entre y 650frJ
veles de bilirrubina plasmática inferiores a 25 policitemia), prueba de Coombs directa
cuerpos ami A o anti B negativos.

DE ESTUDIO
TRATAMiENTO
de la ictericia
Lo más frecuente es que no se requiera intervención al-
La manifestación de la ictericia sigue un patrón cefalo~ sin embargo, sugerimos una interconsulta en los pa-
caudaL y por lo tanto puede estimarse el valor sérico cuya bilirrubinemia supere los 12 a 15 se-
su distribución corporal (cuadro 58~1). Como la edad, o una derivación a un centro donde per-
cabe recordar que si solo afecta la cara no sonal entrenado en neonarología y posibilidades de trata-
Para que la evaluación sea adecuada, el miento especítlco, ya que con esos valores se podría consi-
estar desnudo ~y expuesto a la luz solar o a otra fuente derar la luminoterapia como una posibilidad
teme de luz blanca. En un estudio noneamericano se eva-
luó el reconocimiento de la presencia y de la icte~ tratamiento específico exan-
ricia en neonatos por sus padres, las pn·rprrnF·Nc o ambas) se evalúa considerando el estado
sus antecedentes v los
total; existen normas orientativa.~ que
tienen en cuenta estos parámetros.
Los recién nacidos de bajo
bina total sea mayor de 15, 18 o
Si solo afecta la cara del neonaro) tendrían indicación de recibir
Si llega a la superior del tronco las recomendaciones de la Academia Americana
Si llega al
Si llega a io. raíz ios muslos ~i5
~20
Aquellos recíén de bajo riesgo que no
Si llega a las plantas eJe los pies
tratamiento específico deberán ser controlados dínicamen-
.................
~

del recién nacido

Recomendaciones para el tratamiento de de término sanos (11) que ictericia lue-

go de las 24 horas de vida
Edad Indicaciones terapéuticas según la bílírrubínemia total (en
(horas de vida)
Lumínoterapia Claramente Exanguínotranstusión
optativa indicada sí fracasa la iuminoterapía
intensiva ( *)

25-48 Igual o mayor de 12 lg ual o mayor de 15 o mayor de 20 Igual o mayor de 25

49-72 Igual o mayor de 15 Igual o mayor de 18 o mayor de 25 Igual o mayor de 30
más de 72 Igual o mayor de 17 1gual o mayor de 20 o mayor de 25 1gual o mayor de 30

(#)Se define como sano al recién nacido de término con peso adecuado para la edad gestac1onal que nació de un parto normal o cesárea electiva, fue
gestado en un embarazo sin complicaciones, tiene un examen clínico normal y exámenes de laboratorio normales, ausencia de anomalías congénitas
y cursó un período neonatal sin complicaciones.
(") Fracaso de la intensiva: se considera la luminoterapia intensiva fracasa cuando no produce un descenso de la bilirrubina total
1 a 2 mg/dl en 4-6 horas no continúa permaneciendo por debajo del nivel umbral para la indicación de exanguinotransfusión.
Fuente: Modificada de las recomendaciones propuestas por el Provisional Committee for Oual1ty lmprovement and Subcommittee on Hyperbi-
lirubinemia. En: Robertson W Reflexiones personales sobre los parámetros de práctica de la AAP para el manejo de la hiperbilirrubinemia en neona-
tos de término y sanos. Pediatrícs in review;1998;19(3):75-7T

te entre las 24 y las h, según su edad el dosaje de bi- corregir la anemia de las enfermedades hemolíticas y sus-
lirrubina total. A los neonatos gue presentan valores de bi- traer la bilirrubina del espacio intravascular.
lirrubina cercanos a los que sugieren luminoterapia, los Es destacar que en neonato, inde-
que ictericia que parezca cercana a la umbi- pendientemente del momento de de la ictericia y
lical o con progresión cefalocaudal se les ha- del grupo de riesgo al pertenezca, debe considerarse la
cer un de bilirrubina total evaluar la necesidad exanguínotransfusión constatan cambios el examen
de iniciar tratamiento o de con la observación. físíco que bilirrubínica.
Un ritmo de ascenso de bilirrubina o superior a
sugiere claramente un proceso patológico, por
aumento de la síntesis de bilirrubina secundaria a
importante inf(mnar a los padres sobre la ne-
cesidad de seguir a los neonatos luego del Recordamos que debe consultarse al ucuuaL\Jtu•~v o al pe-
dientemenre de la ausencia de ictericia o de la diatra entrenado para una evaluación más cuando:
ésta en el momento del hospitalario; u"'""'"'''"'
ben conocer los alarma que requieren una. con- l. La ictericia aparece durante las
sulta precoz: en el estado alteraciones en la da (se debe pensar en""'"'""'-'"
alimentación o el sueño, alteraciones en el tono muscular de las 72 horas de vida (pensar en o
o el llanto, progresión de la ictericia y cualquier mo- de los die-L días (considerar las causas ictericia pro-
dit!cación en el aspecto del bebé que les resulte se detallan en la sección "Ictericia neonatal
preocupante.
consideran la posibili- 2. bilirrubina aumenta más de 5 por día (inclu-
tratar a los neonatos sanos de bajo cuando la pacientes evaluados clínicamente con rápida
bilirrubina total alcanza los 17 la recomiendan cefaJocaudal de la ictericia).
firmemente cuando mg/ dL El nue- 3, total supera los 12 ó 15
vo comrol clínico y laboratorio dectúan según las ho- que hacen considerar a
ras de vida del neonato la bilirrubincmia: noterapta una
Cuando es menor de 5 recomiendan volver a más de 2
controlarlo clínicamente a las ó 72 h, tenga, res- que sea el de bilirrubina toral
pectivamente, menos o más de h de vida. trastornos metabólicos, enfermedad
Cuando es menor de 18 recomiendan controlar- infecciosa congénita o neo natal),
lo nuevamente con un nuevo sérico a las 24 o a las 5. Existen antecedentes de o alteración en el
48 h, según renga menos o más de h de vtda. examen físico.
Cuando la bilírrubinemia se acerca a 20 mg/dL, si aún
no se ha decidido debe repetirse el a las 12
o a las según las horas de vida del neonato o
más de y

en la recién nacidos
anictérícos durante la internación (n 164), casi el
 salud del niño

icterícia en los controles po:ste.riores al sol a los nií1os con ictericia lo cual pro-
los 15 mg/dL y el 6o/o y so- deshidratación en el neonaro. En la ac-
alcanzó los 20 mg/dL de no existe indicación alguna al respecto, y esta
pasados los~ médicos recomendaban exponer debe desaconsejarse totalmente. ·

define como ictericia

de los 14 días. El
de la causa de este síndrome que más frecuente en la
actualidad: la ictericia asociada con la lactancia materna. Por
lo tanto, daremos más detalles sobre de sus aspectos.
Aumento
o reabsorción de sangre
ma, estenosis hipertrófica del
mente se deba a disminución del aporre
ro del circuito diabetes materna
la actualidad es la causa más ficiencia (por
describió por primera en o
que aproximadamente al 1o/o de los "''"'"LlL'-0 détlcit de la glucosa
alimentados con pecho. Distintos estudios c:u.Ju.cuu terJ11ec1aC1 de Crigler-N ajar (dét1cít
indican es un fenómeno más y se observa ic- nil transferasa) o Gilbert (déficit de la
tenCla prolongada de la segunda la sexta semana de la captación de la bilírrubína), galactosemia y
vida en el 1O al 20% de los neonaros amamantados. La hipogalactia asociada con falta de progreso del peso se re-
Los recién nacidos alimentados con tienen valores laciona con ictericia a predominio indirecto, e incluso con
de bilirrubina superiores a los que biberón. En una ictericia DnJ!CillS:a(iia.
revisión de 12 estudios se compararon los niveles de bilirru-
bina en recién nacidos menores de una semana y se observó
la incidencia de bilirrubina total a 12
tres veces mayor en los neonaros alimentados con las infecciones urinarias en los neonatos me-
rpc·np•·•, de los que recibían biberón. de los días por ictericia, colestasis arre-
la bilirrubinemia comienza a v este des- del colédoco de las
en los neonatos no amama~ltados. El causa el 30% de las ictericias coles-
la bilirrubínemia de los alimentados con (toxoplasmosis,
de 15,7 mg/ dL versus de los alimen- sífilis, citomegalovirus, he¡JatJtJs
tados con biberón. Algunos estudios un efecto pro- dd páncreas,
tector de la bilirrubina en niveles y trisomia
dos tercios de los neonatos amaman··
presentar híperbilirrubinernia no conjugada
sin tomar medida :1lguna de la ter .. ICTERiCIA nc'"'-""''"'""~" lA
vida, que llega a cifras de bilirrubina leve- MATERNA
a mg/dL o tan altas l mg/dL.
autores la consideran una normal
del recién
Se presenta como una no
La ictericia leche materna de aparición tardía
gada se debido a la presencia en la leche materna
En era mucho más frecuente de sustancias inhiben la conjugación hepática de la bí-
taba un a un 20% de las ictericias pnJluu~"u'~' lirrubiru, la circulación enterohepática de ésta
den cía está en franca disminución ( l y disminuyendo su eliminación. Existiría un factor li-
recciones y a los tratamientos bera a la lipasa, con el consiguiente aumento de los
bilización materna. Sin embargo, en la grasos, los cuales con la bilirrubina por el sitio de
servado un incremento de la ictericia por unión a la determina el incremento de la
Rh secundaria al incumplimiento de la nrr•vr>nr•rm bilirrubina
tal con inmunoglobulina en muchos centros "<l<tPnr'"

L
2. a valores
...................._
del 497

3. Aunque se continúe con la lactancia, ha descartado como tratamiento o como tera-

comienza a disminuir en la tercera semana.
entre la octava y la décima semana
la ULlUL!LLIHJ y

estudio hacer pensar a las madres que

lo cual recalcamos la

presencia de ictericia asociada con la leche humana se los meses de vida y que, una
por la ausencia de otras causas de ictericia. Esto ~c:<cwunc:H'Lu del lactante debe continuar. necesa-
razón por la cual el ex¡oo~>ICJ.ón al sol de los niños ictéricos debi-
recordarse que o deshidratación.

Prudent L lcrericia en el nacido de término. En

Actualización Pedi<hrica PRONAP. Editado
Argentina de

Una vez que se ha documentado la hiperbilirrubine-

se han descartado el hipotiroidismo
en un neonato sano podría hacer-·
"""·"'·'0uc.u de ictericia por lactancia materna si al sus-
alimentación con pecho durante dos días ob-
un descenso de a respecto del de bi-
lirrubina y luego de la lactancia no se al-
anterior. Sin
la sobre cifras menores
de biíirrubina total, y ni como prue-
autores solo interrumpir-
bílirrubinemia supera 20 mg/dL, y
reanudarla a las 24 o horas.
que la ictericia !JlVl'J!lf',dU« es monvo 111--
terconsulta con el pediatra u otro entrenado
Sigue sic!1do un
rrubine1nia en recién nacido de rtrn1ino sano aJLtllcJmtuu
la~ cifr:::s actuales de }-Iosp l\1ar Jnf
XV; N-' L
I'vianinez J, Ictericia asociada a ;:~in1enración a
Como concepto la ictericia por lactancia mater- Hosp lvhr lnf Rc~món
na no tratamiento a menos que exceda los patawctt<J' de práctica de b 1\AP
encima de estos valores para el manejo de rérmino y
w<.u1u.ao que se deben nos. Pediatrics
incluven la Sprinke R. Ca re of thc newborn. En: Rakd, cdirors. Texóook of family
~ de la lacran- · 5'h ed. . p. 569-609.
498 La salud delniFío
--------------2.... "!"

nocturno

El de este capítulo brindar al médico las "''J"·""'" el llanto por alimentación nocturna apren-
ras para enfocar la consulta de los niños que lloran. nocturno aprendido el llanto por núedo
caremos las diferencias entre el llanto normal y el llamo ex- nocturno.
cesivo y describiremos, algunas variantes de este úl-
timo. Haremos hincapié en el cólico del lactante, e Llanto por alimentación nocturna aprendida: es conse-
y autolimitado, puede cau- cutivo a la necesidad tiene el niño de ser alimenta-
sar gran y molestia en la del niño. do durante la noche. general, se vuelve problemático
cuando persiste más allá de los cuatro meses. Tiene ma-
yor prevalencia en los alimentados con pecho materno y
en los maman durante el día con intervalos meno-
res de horas y media.
Los estudios de Brazelton sobre el llanto en lactantes nor- • Llanto nocturno aprendido: a partir de los cuatro meses
males determinaron que las horas diarias de llanto aumen- de vida comienza la adquisición del ritmo circadiano en
tan de manera desde el nacimiento hasta las seis el sueño, de modo que el sueño nocturno vuelve más
semanas de momento en el cual alcanzan un pico de prolongado. los comprendidos en la categoría
2,75 h/día disminuir gradualmente. anterior, los que lloran de noche en esta etapa lo
El en el cual el llanto más frecuente, o más co- hacen en busca de "mimos".
"""""""'·"J' es entre las 18 h. Esto tendría su
cación en que a esa hora más tensión en el Estas dos formas de llamo alimentación nocturna y
la madre está el padre vuelve del llanto nocturno aprendido) muy imbricadas y muchas
desentiende de del Los terrores veces difícil diferenciarlas. Responderían a que en el be-
nocturnos más adelante su se presentan bé no se ha la suficiente amonomía como para
en el 1 al 4o/o de la población infantil, son más frecuentes que pueda a dormirse solo.
en los varones alcanzan su máxima en la eta-
pa Llanto por miedo nocturno: ocurre entre los seis meses
y los dos años de vida y se relaciona con el período de
por separación. produce durante las
IV no REM de las horas de la noche.
le ser transitorio de un mes) y breve (uno a
En la clínica es útil diferencíar dos tipos de llan- diez minutos), y el niño se tranquiliza de manera
to: el llanto normal o fisiológico y el llanto excesivo. progresiva hasta que retoma el sueño normal. Cuando se
despierta la mañana no recuerda lo sucedido, a dife-
rencia de pesadillas, en las que recuerda haber soña-
do con algo que lo llenó de miedo (p. ej., un "mons-
el desencadenado estímulos, como hambre, sue- Típicamente, el niño se "despierta" en forma
ño, aburrimiento, mojados, necesidad de ser alzado, brusca con un grito de se sienta, llora con expre-
arrullado, etc. sión de terror v con la en el vacío, encuen-
tra desorientado, no reconoce a los ni es posible
calmarlo. Pueden observarse signos autonómicos, como
midriasis, taquicardia o sudoración.

causa .afi!ar'P"''t""
define cuantitativamente como el ininterrumpido,
que excede las tres horas de duración, y cualitativamente, llanto sin causa aparente es el también llamado cólico
como el que o alarma a los o los lleva a infantil A pesar de no existe una definición univer-
consultar, consideran del habitual salmente aceptada éste se puede caracterizar de
(p. ej., nunca muchas veces llora dos maneras: y cualitativamente. Desde la
cuando lo alzamos se . Este llanto se mera, el CI definirse como paroxismos de
hasta que s.e demuestre contrario, secunda- to o irritabilidad inexplicada al menos tres horas
rio a una enfermedad o lesión (véase cuadro por rres días por semana tres semanas por lo me-
en cualquier momento del día y es el comienzan típicamente durante las tres se-
rico que se debe descartar mediante el terTo:ro:;a1orío de vida y del tercer defíni-
examen físico. ción suele denominarse la de Wessd de los tres". En
..------------------
~
499

forma cualitativa, y más útil en la se conside-

a todo llanto lo suficientemente intenso o molesto co-
mo para motivar a los a consuJt¡¡r al médico. infección urinaria. osteornieli-
rneningitis-encefalitis, esto-
o
DE lOS IP'ACI ENTIES llANTO Gastrointestinales anal, gastroesofágico,
intestinal, inguinal atascada
Traumáticas Cuerpo extraño en el ojo, torniquete de pelo, abra-
sión corneana, prono doloroso
Maltrato Fracturas ocultas de los huesos largos. llernorra-
gia intracraneana
Se debe pensar en una Cardiovasculares Arritmias (p. ej., taquicardia paroxística supraven-
cuando este tipo de llanto es de tricular). insuficiencia cardíaca congestiva
cuadro 59-1). El tratamiento es él Otras Vacunación con DPT, intoxicación aguda (infusio-
que se encuentre. nes. aspirina. atropina. simpaticomi-
métícos. agonistas B2 ) y, rara-
mente, crisis falciforme
llanto nocturno

'·"u''""'"v el llanto por alimentación nocturna conside-

antes de los cuatro se reco- Introducción
uu'""'"''"'" las siguientes pautas:

l. el niño se acueste somnoliento en su cuna (no mtal- El cólico infantil retJreseJlta uno de los motivos de con-
mente dormido). sulta más frecuentes el año de vida. Es un
2. Que el intervalo entre las mamadas no sea inferior a dos cuadro benigno pero que en los padres pue-
horas y media. de generar estrés, resentimientos, que inclu-
3. Alentarlo a que duerma con rransicionales o so pueden llegar a situaciones de maltrato infm-
acompañantes ("amiguitos"), como osito& y mascotas. til. A pesar de su es un fenómeno que no
4. Cuando es necesario alimentarlo durante la noche, hacer- se comprende su conrovertida y
lo de manera indiferente (sin estimularlo demasiado). su eriología, oscura y muchos de
tos aún no han sido validados.

A medida que comienza la del ritmo circa-

el sueño nocturno se hace cada vez más prolongado. La prevalencia del oscila en-
nocturno se vuelve un se recomienda tre el 20 y el se estima que 1 de cada 6 paTejas con
lo siguiente: recién nacidos consultan por este motivo.
Afecta a ambos sexos por
l. Acostarlo somnolíento en su tratando de que la re- madres mayor
conozca como su para dormir que no a elevado o aumento la
dormirse en brazos o hamacado. Se inicia
2. Evitar que el cambio de los durante la noche se vida, comienza a disminuir
vuelva un rituaL desaparece hacia el tercer o cuarto mes
Establecer contactos nocturnos indiferentes
cuando el bebé se sin encen-
der la luz,
vantarlo. .A pesar de que durante mucho tiempo se consideró que
el CI era un trastorno doloroso del rubo digesrivo (el térmi-
por miedo ""'"'''"'~""'""' no deriva de la colon), la etiología del
hasta el se desconoce. No hav consenso acer-·
El manejo se basa en la contención de los padres y en in- ca de si estos niños un síndrome cÍínico distintivo,
formarles acerca del carácter y transitorio del cuadro. si representan el extremo del espectro del llanto en
No hay necesidad de mayores intervenciones en el niflo, ya lactantes sanos, si exceden la tolerancia de los
que no recuerda lo sucedido. No obstante, se imple- padres hacia el llanto o si a una combinaci(m de
mentar algunas de las que se describen a continuación: todos estos factores.
A pesar de que se han postulado innumerables hipótesis
L Cso de un objeto En gene- para explicarlo, ha de manera con-
ral, luego del primer transi- vincente, y parece no se trate de una entidad
cional. clínica unitaria ni que una causa
2. que duerma con la abierta y una luz tenue. única. diversas CI suelen
Sirve entre los seis los centrarse en cuatro
Alzarlo durante el
Acostarlo en forma un cuento o l.
una "ú''"''vu;
la contactos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22. .2222222222222221222222222&&!. . 11111 :¡:;

salud del niño

Conductual: sobrealimentación, pericia materna inade-

cuada.
ansiedad materna o paterna, transferencia El único estudio que se debe efectuar es
de la tensión los al hijo, personalidad de el sedimento urinario. Otros solo serán útiles en caso de
los que se
4. el CI sería el extremo del

para el lactante,
'-''-Jcu;.:,uu
la ansiedad de los
manifiesta en forma de paroxismos de llanto o sobre tres aspectos:
.u•. u"'"'"'"'' de inicio más o menos súbito y sin causa apa-
rente en un lactante que se encuemra en buen estado de sa- del buen estado de salud dellac-
lud. Durante un acu:so el lactante ¡ensa los múscu·· tan te.
los flexiona muslos sobre el abdomen, ele- 2. Informarles respecto de la naturaleza benigna y autoli-
la se enrojece la cara y despide gases. Los epi- mitada del y evitar darles plazos de cuándo cederá.
sodios duran de 30 minutos a dos horas. Los padres suelen 3. Brindarles para mitigar el llanto.
manifestar que el niño parece estar dolorido que sus in-
tentos por consolarlo son infructuosos. El es más fre- A pesar de que en la
cuente en horas de la tarde y la noche, por lo general entre rapéuticas para
las 18 y las horas. son contradictorias y
a los de que o"''"'''"'"·'""
Sistemática de no es en "'""u•1u,
cial con una cantidad
ula.,l!UMluJ de CI se llega por exclusión, luego de ha- algunos lactantes
causas de llanto agudo, persis¡ente e optar primero por v~.cu~.uo'J y menos cosro-

deberá en una etiología orgánica sas. La introducción 'ineficaces pue-

el llanto sea de súbito, sin episodios previos, de aumentar la ansiedad de los en lugar de aliviarla;
duración mavor de tres horas inime- por lo tanto, se recomienda en forma progresiva
. cuadro 59-1). Los en las sucesivas consultas.
interrogatorio y un exa- Un metaanálisis reciente demostró los únicos eonse-
eflcaces son la de la estimulación
lactantes alimentados con leche de vaca, la
con una fórmula hidrolizada,
de las
acerca del comienzo de los síntomas y
del llanto. En casos suele ser útil
a los que durante tres a cínco días lleven un
de la conducta infantil que el llanto, la ali-
mentación y el sueño del niño. L Estimulación rítmica continua: se utilizar varios
octcdtmtentos para serenar al transmitiéndole la
sensación de movimiento suave. Lo más sencillo es acon-
sejar que se lo lleve en andas,
cuando se trata del primer lo; sin embargo, no está demostrado exista una po-
descartar una patoJo- sición ideaL Llevar al lactante en no lo malcría ni
a padres. La presencia de lo consiente, v se debe alentar los lo ha-
de la normalidad (aspecto gan. Si este p;ocedimiemo da adqui-
tox1co, hacia una enfermedad subya- rir con bajo costo un al bebé
En estos casos, v cuando se trate de un lactante ¿on sobre la espalda o, del cuida-
no se deben pasar por alto los siguientes dor (esto permite que se y mantenga libres
!as manos del cuidadoc También se intentar pa-
sear al lactante en cochecim o en automóvil.
L. Aconsejar el lactante sea brazos, en mo-
Desnudar al lactante y examinar la chila, al menos tres horas por día y ha-
en busca de marcas o lastimaduras de abuso cerlo por un más
físico o infecciones, 3. Aplicar
los huesos las articulaciones para descu- tienen
bre el del llanto
ubicar al niño con el abdomen
dilla del cuidador.
4. Aplicar en el abdomen o movimientos
de ciclista a del lactante,

i. Decoctiftcación adecuada llanto: este se ba-

corneanas. sa sobre la hipótesis de que el llamo es la forma en que
_..................
Llanto y cólico

el lactante comunica sus necesidades. Cuando los padres

lo interpretan manera errónea o no reaccionan co- segura como
rrectamente ame esta el llanto Por lo tan- 3. existen casos en los que la gran
to, esta intervención consiste en entrenar a los hacen que se considere el uso
descubrir las distintas demandas del lactante que de difenhidramina para inducir pe-
les indica que lo atiendan inmediatamente unJllf~acLu~ de sueño nocturno el lactan-
llora y que no se por sobrealimentar- discutible para varios autores,
lo o consentirlo. se intenta por qué de sueño Hú''~"J"'"'V'
llora el se deben considerar las posibili- que la edad de los cólicos el bebé está comen-
dades: tiene comer, no hambre zando a acomodarse al ritmo circadiano luz-oscuridad.
pero desea succionar o lo carguen, está abu-
rrido y desee cansado y dormir.
Reducción de la estimulación: se a los
que no lleven en andas, es fundamental que
forma o pwlongada al que llora, y que nemos que cuentan los
tampoco lo a juegos o ambientes ruidosos. propuestas
Desaliento del diumo. de la relación entre
a la familia a diseñar otras pautas el cuida- evitar que enfrenten solos
del bebé con CI. a su sistema de apoyo
otros amigos, En ocasiones,
cuando el plameado solo por la es una
buena estrategia citar al para alentarlo a tornar parte
L Cambio de leche: realizar una terapéutica reti- activa en los cuidados lactante.
rando la leche de vaca de la dieta materna durame dos a aun así detectamos síntomas de estrés familiar, los
tres semanas. dres deben aconsejados firmemente que tomen un
2. 'Técnicas de reducción la deglución de Enseñar descanso en sus para con el lac-
técnicas que reduzcan la deglución de aire y tante. En casos extremos, resultar beneficioso que se
muevan su eliminación del tracto separen del bebé durante un fin de semana.
lactante. No alimentarlo cada vez que
minutos de hacerlo eructar, soste-
niéndolo sobre el hombro y suave-
mente su Conviene realizar tres orificios en la Sin
retina para la entrada y salida del aire. En aque-
llos niños que se alimenten con leche de vaca
la utilización biberones acodados, que
los lactantes se alimenten en una encontrar un
existen biberones con una acercJ de la naturaleza
sable que disminuirían la ingesta de aire. autolimitada del e insistir sobre el
de salud del niño. Muchos se tranquilizan cuando
En los niños alimentados con leche de conocen el del desarrollo normal del llanto en los
tenta! una prueba con formulas de lactantes y de asegurarles que los síntomas
nas hiclrolizadas fórmulas hipoalergénicas: tercer o cuarto mes.
Dado el alto costo de este tipo de leches, si no se resulta beneficioso a los padres infor~
observa en siete debe suspender s11 uso. para que en sus
especialmente indicada en lactantes
graves de llamo, antecedentes perwnales o fa mi·
heces con moco vómitos.

Arn Fam Physician

l.

sión coma y
2. pesar de s'u y
médicos, en varios estudios y de
buen diseño no ha demostrado su utilidad. Sin em-
502 La salud del niño
iplina y 1
Debido al lugar que ocupa el médico de familia en los
cuidados del grupo familiar, cada vez es más común la con-
sulta por problemas de conducta, límites y disciplina du-
rante la infancia.
Los niños que crecen sin reglas claras tienen, más adelan-
te, dificultades para ajustarse socialmente. Las reglas y los lí-
mites deben ser razonables y claros, por lo que deben aplicar-
se priorizando ciertos principios. En primer lugar deben figu-
rar aquellas reglas concernientes a la seguridad personal, lue-
go las que limiten el daño hacia terceras personas y, por últi-
mo, las relativas al respeto de las cosas que no les pertenecen.
Definimos como disciplina al proceso educativo median-
te el cual el niño aprende a comportarse de un modo social-
mente aceptado y adquiere control sobre sus acciones, res-
peto hacia terceras personas y capacidad para comportarse
de manera adecuada en distintas situaciones.
Cuando se implementa cualquier sistema disciplinario,
es prioritario ofrecerle al niño la oportunidad de elegir en-
tre dos opciones; vale decir que no sólo se debe desalentar
el comportamiento indeseado, sino también instruirlo acer-
ca de cuál es el correcto. Esto le enseñará a tomar decisio-
nes, sin dejar de respetar su individualidad y su autonomía.
EPI
El aumento del número de madres adolescentes y de ma-
dres solteras, sumado a la progresiva disminución de la fa-
milia extendida, provoca una pérdida de los modelos de re-
ferencia para la educación de los niños. Este hecho hace que
se consulte con más frecuencia al médico de atención pri-
maria sobre temas relacionados con la crianza y la discipli-
na de los niños. Un estudio sobre el tema mostró que, du-
rante algún momento de las primeras etapas del desarrollo
de sus hijos, casi el 90% de los padres estuvieron preocupa-
dos o requirieron ayuda médica para resolver problemas
disciplinarios o de crianza. En este estudio, el 60% de los
padres consideró que la intervención médica les proporcio-
nó gran ayuda.
El médico de familia, al conocer las características fami--
liares previas al nacimiento del niño, puede realizar inter-
venciones preventivas relacionadas con los trastornos de
conducta y la disciplina de los niños.
Existe una gran variedad de corrientes de pensamiento y
opinión acerca de las mejores formas de lograr que los ni-
ños aprendan las normas de convivencia. A pesar de la ex-
tensa bibliografía y la amplia investigación centradas en el
tema, pocas investigaciones son metodológicamente correc-
tas; por lo tanto, la evidencia al respecto es escasa. Por otra
parte, el estudio de la disciplina es difícil de abordar, ya que
se trata de una cuestión en la cual los aspectos morales, cul-
turales y filosóficos desempeñan un rol fundamental.
DE fAMiliA EN lA
DE lOS PADRES PARA
lA DE lAS REGlAS
DE CONVIVENCIA
Hay consenso en la bibliografía acerca de que los trastor-
nos de la disciplina y de la conducta de los niños deben
abordarse y discutirse en la consulta médica. La fuerza de
tareas preventivas canadiense (Canadian Task Force) acon-
seja abordar los problemas de comportamiento y disciplina
mediante el consejo preventivo a los padres en los controles
de salud de los niños de los primeros dos años de vida.
El médico de familia debe enfocar el problema basándose
en lo demostrado científicamente, intentando disociarse todo
lo posible del método disciplinario que él usa para criar a sus
propios hijos y de lo que personalmente, y por su sistema de
valores y creencias, supone que es lo más correcto.
En las consultas de control de salud es importante eva-
luar la actitud de los padres hacia la enseñanza de las re-
glas y los límites, tratando de identificar a aquellos que
tienen expectativas poco realistas acerca de quién es el ni-
ño, qué será capaz de hacer y qué significa ser niño. Hay
que indagar de modo específico sobre la postura familiar
en cuanto al castigo físico y sobre qué tipo de métodos
disciplinarios recibieron de sus padres los actuales res-
ponsables de la crianza, debido a que existe una asocia-
ción entre ser un maltratador y el haber sido maltratado
en la niñez (esta información surge de estudios de niños
maltratados).
ESTRATEGIAS RKOMENOADAS IP'ARA
H DE lOS
El manejo de los problemas disciplinarios comprende
dos estrategias fundamentales: estimular el comportamien-
to deseado y desalentar el indeseado. Esto puede favorecer-
se utilizando técnicas basadas sobre el condicionamiento. El
logro efectivo de los objetivos disciplinarios requiere tres
componentes básicos: una relación positiva y de amor entre
los padres y el hijo, el empleo de refuerzos positivos y la uti-
lización de penalidades para eliminar el comportamiento
no deseado.
Toda enseñanza de límites es más efectiva cuando se apli-
ca en un sistema en el cual el niño se siente amado, conteni-
....................
y límites

do y seguro. i\lgunos aspectos de la relación entre son importantes. El pedir disculpas a los niños les enseña
jos ~han demostrado que los son que sus sentimientos cuentan, sirve de modelo para enseñar
tantes en la promoción de en el niño. humildad y para que ellos mismos se disculpen cuando ha-
gan algo inapropiado.
breve e
Establcecer rutinas
rutinas son modelos
ucuu'u" y rimales
de las comidas, el

DE IREFUEIRZOS

refuerzos positivos sirven para promover el

tamíemo deseado. El refuerzo se debe "u""""'u.ctt
en f()rma coherente (ante el mismo de el
mismo tipo de refuerzo y con los mismos criterios emre los
distintos responsables de la crianza del para
su beneficio; el objetivo es que el nif10 sienta
to-
'-''''"''-'d, y satisfacción al comportarse correctamente. Existen
con- pies tipos de refuerzos positivos. Los más comunes son les
siguientes:

Atención del
con el ni- Es el refuerzo positivo más simple. La atención no verbal
sin interrup- (p. abrazo, sonrisa, guiño) es especialmente
ciones su entera durante ese lapso. Las caracte- porque no interrumpe la actividad del niño.
rísticas del tiempo especial se acordarán con el niño. Este
tiempo debe ser diario, durar lo menos 10 o 20 minu- Motivación ¡pm retroalimentación
tos v estar dedicado a
por'el niño. En su transcurso el tomará parte en Las alabanzas y las recompensas son motivadores más po-
alguna actividad junto al niño en de acompañante, derosos de la buena conducta que la crítica y el Las re-
evitando dirigirlo o emrometerse en su conducta. compensas pueden variar desde privilegios adicionales hasta
objetos materiales, aunque lo recomendable es sean pe-·
ias queñas, inmediatas y acompañadas de atención y alabanza.

Pasar por alto actitudes como con un hermano,

decir alguna palabra grosera o distraerse en las comidas ayu-
da a evitar el reto constante al
a las llamadas de atención
demes.
para darle mayor peso
por cosas más tt·ascen-
DE PENITENCIAS
PARA AYUDAR A EVITAR H
NO DESEADO
Es importante insistirles a los
do alguno de que en sí
ño lo que debe sino que
adícional por parte de los
señarle activamente tormas
La mayoría de los IIJt:cu•,to> tw.utJtHJa
premisa de que toda acción
de las reglas
con la falta. Para que sea
debe respetar ciertas normas:

Debe haber coherencia en la au11caucuu

largo del tiempo y entre ambos
pocas veces y evitar hacerlo en
Vale decir, no es bufno que ante la
día se le grite al niño o se lo
día se la considere un evento sin
La consecuencia (p. reto,
privilegio) debe llevarse a cabo
No se debe entrar en discusión con el nifio
do se llevará a cabo b sanción.
No hay que expresar promesas
. Es dar las por las acciones ordinarias; se cumplirán, ni que sean poco realistas
este es un modo de transmitirles que, para los adultos, ellos a poner un mes en penitencia").
 La salud del niño

Las consecuencias deben ser razonables y estar definidas brinda a los la posibilidad de enseñarle al niño cuál es
en forma específica y con términos clar¿s. Se debe indi- el comportamiento que ellos desean. Cuando se detecte una
vidualizar la para cada acto de indisciplina y dar conducta problemática, los progenitores se reunirán con el
cx¡JwLac~tu.u sencilla de por se decidió así. niño pidiéndole que exprese los mmivos de su accionar,
Las consecuencias breves y son más efectivas. go, ellos le explicarán claramente lo que esperan de él Y, por
último, en forma conjunta, elaborarán un plan de acció<n con
estrategias y para superar el problema.

Método de extinción o
de atención se utiliza con frecuecnia
consiste en suspen-
Este método disciplinario es muy simple y efectivo. Se le guste (p. salir esa noche
basa en no prestarle atención al niño cuando comete un ac- televisión, etc.).
to de indisciplina. que advertir los padres que gran
número de las conductas destructivas oposicionales del Tareas en el
niño se deben a su intento de obtener atención de los
Es que éstos se pongan ele acuer- Este método, aconsejado para nmos mayores de seis
en la decisión de cuáles serán los que consiste castigar las indisciplinas obligando al niño
se ignorarán. Desde ese momento deben de mo- a una tarea del hogar haya sido establecida con
do completo y sistemático. Ni siquiera se mirará a los ojos anterioridad de común emre ambos progenitores
al niño. Es impon:ante aclararles a los inmedia- el niño (p. barrer la lavar los
tamente después de el
mento en la frecuencia
el niho intentará probar la ETAPA DEl DESARROllO

Método A pesat de que ser motivadores de preocupación

en los o de síntomas familiares,
El método del aislamiento es una de las técnicas u"'""""- muchos comportamientos del niño están condicionados
narias más efectivas y validadas. utilidad es cuan- por su edad y suelen ser normales para la etapa del desarro-
do se en niños de dos años y menores de do-· llo está atravesando.
ce. Se seleccionar sitio donde se llevará a cabo la pe- médico de familia debe conocer esta evolución "fisio-
nitencia, el cual debe ser aislado, estimulante, de la conducta para explicársela los ya que
temor en el niño una éstos pueden mostrarse más tolerantes hacia un comporta-
a un rincón o en nn pasillo o el baño, el miento determinado si saben con anticipación que es nor-
acordará entre los cónvuges conductas GIS- mal para esa edad (psicoeducación).
tigarán y se le al nifio las características del mé-
todo la apropiada al castiga-
do. le remarcará especialmente que de penali-
dad disminuirá si el niño se mantiene callado y tranquilo en Los lactantes necesitan del orden y de la de
el sitio de exclusión. los estímulos externos. A partir del mes vida, los
Se recomienda que solo dos o horarios del sueño, de las comidas y juego se deben re-
sean las castigadas con el método progresivamente. Esto ayuda a la regulación de sus !1m-
ches o los o autonómicas y a brindarles sensación de seguridad.
El niño deberá permanecer allí hasta un máximo de diez Los lactantes no deben sobreestimulados per-
o quince minutos (nunca más Mientras se halle en tolerancia frente las y
penitencia se lo debe por K o hay que ha- de serenarse por sus medios.
blarle, ni entrar discusión con éL Cualquier ex- esta edad no debe utilizarse 1nétodo disciplina-
>'"""'·'vu debe hacerse en un momento posterior. Cuando los lactantes com-
termina el de la penitencia, el niño A pesar de lactan-
debe continuar con sus actividades y se lo es una etapa de de maltrato,
si nada hubiese ("borrón y ~uenta sobre todo durante los meses de vida.
que discutir con ni recordarle lo que hizo mal. A veces
ser conveniente llevarlo a otro lugar de la casa y ha-
cer que inicie allí una nueva actividad.
En esta edad lo normal es los nifios has-
ta extremo de imponer su frente a los límites fija-
dos por un tercero. Por eso recomienda los padres
sean tolerantes frente a esta conducta. Se les
con anticipación que alrededor de los meses, los
normalmente intensifican su oposicional,
a menudo su su frustración a través de
cia con un comportamiento berrinches por encontrar la satisfacción de sus de-
n·ollo moral seos más ""'"""'"~ 1
Este se Los métodos que se
de los cinco afíos, de la la vida (nunca antes cumplido el
llarse el pensamiento abstracto. que son de la extinción y el del aislamiento
....................
~

y límites 505

luego de cumplidos los 24 res y a las esta etapa de la vida el ado-

no resultan útiles las lescente el proceso de indepen-
verbales. dencia y sus padres. Es importante que
éstos logren darse cuenta de el inicio de la adolescencia
a cinco marca una nueva etapa del vital familiar, que
un cambio las condiciones de
los niños comienzan la realidad y a adolescente.
Sus acciones suelen a decisiones
ror1:Jr:1nn de terceros, por lo los diversos temas
,u . ''"u'"" son motivadores muy charlo,
durante esta erapa del desarrollo. Los conflicto.
controlar la manera de comportarse frente a sus Los padres tienen que evitar apartarse del adolescente y
los niños comienzan a identificar deben fijar claras de convivencia. En esta etapa de la
los cuales ajustan su comportamiento. vida rampoco sirve la crítica sistemática ni el sermoneo.
método disciplinario se puede usar el aislamiento; A pesar de su natural evidente reclamo por una mayor
asimismo, se le explica al niño que no es lo mismo portarse independencia, la de los adolescentes manifiestan
bien que mal. querer la guía los de sus padres.
Hasta los cinco a seis años, los niños tienen una capaci- El manejo la en el adolescente se basa sobre
dad limitada distinguir entre los propios el arre de fijar límites razonables y "'"'I'.V'dauvo.
y los vista de las otras también les re-
~ulta distinguir las las casualida-
fantasías de la realidad. Estas limitaciones en el
abstracto hacen que hasta edad los niños
en forma adecuada las v asooac10nes
y los efectos, así como las HL,UL<U"<O de~
o pensamientos del etc.) han hecho
moneo y la explicación son poco efectivos duran- Sin embargo, todavía
te la etapa preescolar, y hasta pueden ser contraproducentes \..L'JHW.. UUcd.H el físico como técnica LUOcUL'lL..
a del refuerzo del síntoma disciplinario) naria, aunque con ciertas reservas, como el hecho de
a través de la importante atención que el ni- tarlo únicamente a situaciones en las que el niño
por medio de las explicaciones. to su vida en y restringirlo a la provocación do-
cuanto al uso de la explicación de las indi- lor a través de con la palma de la mano sobre las nal-
caciones y de las advertencias se debe saber que: gas o sobre el físico disciplinario), que
no existe evidencia de que esta para
instrucciones verbales no son un buen método dis-
si se utilizan en forma aislada en los niños me-
nores de seis aíios.
el momento
ser breve y
las
a la edad en años
momento posterior a la
sus padres estén m;Ís

esta edad, los niños aumentan su capacidad cognitiva,

con la resultante posibilidad de evaluarse a sí mismos y de
cómo son valorados por los y así, en esta
etapa la autoestima se convierte en un esenciaL En
· por resultados so-

ei
motiVOS para UC,at..U l l " :
daüos a corro y a largo
los daüos a corto plazo son:

Durante la adolescencia los conflictos disciplinarios sue- de abuso físico.

obedecer al vínculo estrecho dei adolescente con su gru- Alteración 1a relac10n entre e
po pares y se manifiestan en forma de desaflo a los valo- Deterioro de la autoesrima del nifio.
506 La salud níFio

Los niños pequefios no pueden comprender que las re-

y los límites se establecen en función de su propio bien
Adicción a las y seguridad. Ellos perciben que sus deseos han sido coarta-
• Desórdenes afectivos. dos y la sensación de frustración y de enojo hace que
Tendencia hacia el uso de la violencia como medio de dan el control de sus acciones.
comunicación Ínterpersonal. Los niños con edades comprendidas entre los dos y los
Efectos directos sobre el desarrollo intelectual cinco años, mientras desarrollan su sentido de autonomía
del niño. piensan en forma egocéntrica, perciben la realidad única~
Ensefíanza al niño de que en ciertas situaciones acep- mente desde su perspectiva y son incapaces de apreciar el
table infligir dolor a terceros para controlar las acciones punto de vista de un tercero. A medida que van creciendo
de éstos. y en especial al asistir al jardín de infantes y a la co~
mienzan a reconocer la posición de otros individuos y a de-
sarrollar el sentido del bien y del maL
BERRINCHES Los niños en edad preescolar a menudo se frustran y se
enojan porque carecen de control sobre el mundo que los
Introducción rodea, lo que sumado a la inmadura capacidad para comu-
nicarse y a las limitaciones motoras y cognitivas propias de
El berrinche es una forma frecuente y normal de com- su edad, hace con frecuencia no puedan a una
portamiento de oposición que fundamentalmente meta deseada. diferencia de los adultos, que tenemos la
entre los dos los tres años y es frecuente cuando el ni- posibilidad de verbalizar las frustraciones o de retirarnos de
ño está Durante el berrinche, el niño y llora una situación desagradable, los niños en edad preescolar no
en forma descontrolada, puede golpear o arrojar objetos, ti- tú:nen tan desarrolladas estas habilidades y por eso algunas
rarse al piso, revolcarse o dar patadas. situaciones frustrantes o desfavorables desencadenan be-
rrinches.

Evaluación
Los berrinches lo general comienzan a aparecer apro-
ximadamente al de vida y se extienden hasta los cinco Sí bien los berrinches son situaciones normales que apa-
años. Prevalecen entre los dos y los tres aiios. Se considera recen en los niños pequeños, es importante hacer el diag-
que alrededor del20% de los niños de dos afws tiene un be- nóstico diferencial entre los berrinches normales los pro-
rrinche diarío. blemáticos.
Los berrinches normales se desencadenan ante situacio-
Considera dones dlesarrolío la conducta nes de frustración, enojo o protesta, o bien como una for-
ma de conseguir atención.
Los comportamientos de oposición como el negativismo, Los que son (que producen daño Hsico o material),
el desafío a la autoridad y los berrinches forman parte del muy frecuentes de cinco por día). persisren más
camino normal que debe recorrer el niño hacia su indepen- allá de los cinco afíos, que se producen en jardín de infan-
dencia y autonomía. tes o que están acompañados por otros problemas del com-
portamiento (desórdenes del sueño, síntomas agresivos, enu-
resis, etc.) se consideran berrinches problemáticos. En este
tipo de berrinches se deben investigar algunos factores
Cuadro 6!'H. y causas principales de los se encuentran más allá del control del niño
berrinches problemáticos
los
Características
Gravedad físico o material) Lo más habitual es que los consulten berrinches
Frecuencia de cinco por día no pueden controlar. esta situa-
Persistencia allá de los cinco años
ción se debe, en determinar si el nifio tiene al-
0 Presentación en el jardín de infantes

Asociación con otros del comportamiento (desórdenes del guna orgánica (problemas auditivos, sinusitis,
sueño, falta de autoagresión, agresividad, enuresis, etc.) otitis, etc.) y posteriormente evaluar las posibles causas de
abordaje familiar, como los problemas de la violencia
Causas principales familiar (cuadro 60-1). Si el diagnóstico en de
Factores de los padres estas causas, el tratamiento se orientará hacia ella.
Probler:1as maritales Una vez que se han descartado los faetores desencade-
Violencia familiar nanres, se deben explicar a los padres los mecanismos que
@Abuso infantil llevan al niúo a tener berrinches v se debe reafirmar la be-
@ Depresión
nignidad de éstos, destacando el hecho de que f<)rman par-
te de un proceso benigno y relacionado con la etapa de la
vida que está atravesando el nifio.
Factores del niño Durame el berrinche los deben permanecer cal-
Desorden por déficit de atención e hiperactividad (impulsividad, mos, ya que gritan o golpean al niño (siempre se deben
hiperactividad, falta de desaconsejar los castigos físicos), le demuestran que ellos
Impedimentos visuales o auditivos (anormalidad en las pruebas de también están fuera de controL Según el tipo de berrinche,
evaluación la conducra recomendada será distinta:
Probler:Jas de
Problemas conductas agresivas, trastor-
Frente los berrinches buscan atención n:comíen-
da a los padres permanecer indiferentes.
..----------------
~
Disciplina y límites 5(}7

• Frente a los berrinches resultantes de una se Enseñanza

les aconseja que sean comprensivos y presten atención al
niño. Pocas habilidades contribuyen tanto a prevenir proble-
• Frente a los berrinches que mas de la conducta y a fortalecer la autoesrima como d
go", el método del aislamiento go independiente. Normalmente, a medida el niño cre-
sulrados. ce, su capacidad de juego independiente
tenido por él sin la necesidad de
Durante los berrinches con intensa motora sue- largo de su vida y evoluciona desde una
le ser convenieme abrazar al niño, lo cual transmite una a diez minutos a los dos años, hasta una duración mayor
sensaciónn de seguridad. Si ocurren fuera del o de- una hora a los cuatro.
lante de otras personas, es retirarse con el niño El niño con capacidad deficiente
hacia un lugar privado y (un un automóvil de ser estimulado por los padres.
u otra habitación) y tratar de evitar que se sienta humillado sentándose a jugar con él. Durante las
públicamente. mientras el niño se halle enfrascado en
tor se unos metros durante
y dedor cinco segundos) para volver
éL Con la repetición de la técnica, el
Debe brindarse información durante el con- vez menos ante estas interrupciones y
trol de salud del año de alertando sobre la rame ellas. Con el correr de las semanas
de la aparición del de y de los dectuar interrupciones más prolongadas (cercanas
berrinches, y explicando que es una etapa normal del desa- hora). Es importante que mientras el niño
rrollo del niño. brinde contacto físico no verbal (palmadas, --···-·-~;
ve duración, pero en forma repetida.

Cuando los padres consultan al médico de familia genere confianza en los padres y nuevas formas
trastornos de la conducta o por dificultades en la ~'"'~'''"''a' de manejar efectivamente la conducta del niño.
ya han intentado hasta ese momento diferentes En ge~1eraL la respuesta de los en esta situación es
que no han funcionado, y se sienten muy frustrados. Sien- la pasividad o la agresividad. En de las dos situa-
ten que han fallado o que son del del ciones, la mejor estrategia es no hacer el por ellos,
hijo. El médico puede aceptar las que expresan y con- sino más bien ayudarlos a encontrar otras vías
firmar sus propias dudas acerca de su el problema. Los que deben estar a de la
padres y tratar de resolver el por niño, aun en el deben
ces los médicos están de hacer el Muchas veces, los casos
cienres). Sin médico sen- disciplina son lo bastante serios como
tirse tan Por otra parte, si él mente con un terapeuta familiar. motivos más
confirmar el sentimienro tantes de derivación son:

más del médico de familia es ayu- Los padres no pueden acordar un acerca de cómo
dar a los padres a sus fortalezas y usarlas para manejar la disciplina del niño.
1dentiflcar el problema que están teniendo con el niño. Es Hay evidencia de disfunción en la
esencial y necesario discutir cosas han hecho bien v có- e El problema del niño es de de un
mo se m'anifiestan en la del niño. Aun el ac;o de Existe violencia en padres, abuso
consultar por este que los padres sexual o intento trastornos de la ali-
pueden vivir como una como una evi- mentación o evidencia de en la familia.
dencia de que son buenos y de que quieren lo mejor o El médico no se siente ""~''"'"llduv para tratar este tipo de
para su hijo. Al redefinir de esta manera, el mé- problemas.
dico está comunicando a los en su rol y,
además, se está resguardando de involucrarse demasiado ~n
la resolución del problema.
Una de las situaciones más difíciles el médico de fami-
lia debe manejar es la mala conducta un niño en el con- American Academy of l'ediatrics. Caring for your oL!Iuut-a¡;c child: ages 5
to 12. 1995.
sultorio. Las respuestas habituales van desde ocupar el rol pa-
rental y "disciplinarlo" hasta el Sin embar-
go, esta oportunidad puede de primera 1998;101:723-8.
rnano para ver la secuencia del y en direc- anü todlers maternal be-
to", y una oportunidad para intervenir de tal ma~era que se
508 La salud del niFío
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ión
GENIERAUDADES
Se define como control de esfínteres vesicales a la capaci-
dad del niño de lograr la evacuación voluntaria de su orina
en el momento, el lugar y la manera socialmente aceptables.
Esto implica una capacidad voluntaria de poder hacerlo y
un entorno social adecuado para lograrlo.
Para obtener el control vesical es preciso que se conju-
guen tres factores que tienen estrecha relación entre sí:
Maduración del sistema nervioso.
Habitualmente se considera que un niño está capacitado
tJara controlar esfínteres, desde el )Junto de vista de su siste-
~a nervioso, cuando está en cO!{diciones de expresar que
tiene deseo (avisar), sumado a la posibilidad de desplazarse
caminando en diferentes niveles (subir escaleras).
Estas pautas de desarrollo motor por lo común comien-
zan a adquirirse a los 18 meses, pero su desarrollo persiste
hasta alrededor de los 4 años.
Maduración psicológica del niño y su familia.
El control de la micción es, tal vez, la primera gran ad-
quisición social del niño, y su enseñanza es uno de los lo-
gros más importantes del período evolutivo.
Para poder decir que un niño se halla capacitado psicoló-
gicamente para hacerlo debe presentar ciertas pautas de in-
dependencia, por ejemplo, comer solo o buscar e investigar
objetos.
Debe tener además la suficiente capacidad de poder con-
ciliar la necesidad y el placer de evacuar con la exigencia de
hacerlo en el lugar y el momento adecuados. El nifí.o debe
encontrar satisfacción tanto en aprender la nueva habilidad,
como lograr la aprobación de sus padres, y por eso es fun-
damental la actitud que éstos adopten al respecto.
Howard BJ. Discipline in early childhood. Pecliatr Clin North Arn 1991;
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tor-patient interaction. Pediatrics 1994; 94:587-93.
¡¡
Una actitud tranquilizadora de los padres para el inicio
del control es esencial para la adquisición adecuada. Padres
muy ansiosos y exigentes pueden ser generadores de patolo-
gía. Algunos trabajos muestran que sacar tempranamente el
pañal en niños no capacitados para el control se asocia con
mayor incidencia de enuresis.
Capacidad funcional vesical.
La capacidad vesical adecuada se logra simultáneamente
con la maduración de las pautas motrices antes citadas. No
hay parámetros del examen físico para evaluar la capacidad
vesical, y tampoco se justifica realizar ningún tipo de estu-
dio complementario (urodinamia) para medirla.
El retraso o el trastorno en cualquiera de los factores ci-
tados influirá en el tiempo en que se logra el control.
El conocimiento de las características familiares da al mé-
dico de familia un lugar de privilegio en el consejo preven-
tivo, y debe utilizar las consultas con los padres y con el ni-
ño para determinar la maduración de los tres puntos ex-
puestos. Al mismo tiempo, debe ser respetuoso y cuidadoso
del tiempo familiar, evitando generar él mismo apuro, an-
siedad y fantasías.
Teniendo en cuenta que no se trata de normas rígidas y que
deben adecuarse a car1~ familia en particular, el médico de fa-
milia debería evaluar lo siguiente en las siguientes consultas:
Consulta de 9 a 12 meses
Alrededor de esta edad es importante que el médico eva-
lúe qué idea tienen los padres respecto del control de esfín-
teres y cuál es para ellos la edad ideal del comienzo. Tam-
bién es útil recabar información sobre antecedentes familia-
res de enuresis o factores predisponentes (véase más adelan-
te) y sobre cuáles son los hábitos familiares y culturales en
relación con el tema.
....................
Trastornos de la micción 509

tarea del médico, además, brindar información acerca mudanza, comienzo

de las dderenres etapas del control de esfínteres y de la am- un tamiliar o extra-
gama normal de las edades en las que
etapas. etapa no coincida con otros "due-
los'' de etapas madurativas (retirar mamaderas,

0
Se comprometa
recomendarse pautas de motivacionales desee sacarse
esrirnulen la autonomía del niño de lim-
tm,-.,c,~•v. Los juegos de trasvasamiento le dan Es
de continente-contenido v los con materiales
como la el barro o 1~ masa, concepw de lim- s No educar al niño durante una salida o viaje.
médico debe evaluar cómo aceptan los padres Optar por realizarlo durante la primavera o el verano, ya
de juegos. que la poca ropa facilita la tarea para los padres.
• Advertir a los durante la etapa de aprendiza-
afio a 2 años je existirán fracaso (el nifio no debe ser cas-
tigado ni y recordarles que al inicio
edad de comienzo del control vesical alrededor de del control mno pasar por una etapa transitoria
los 18 meses. Esto implica que recién a esta edad solo algu- de orinarse en distintos de la casa.
nos niños lograrán controlar la micción, otros lo harán Dar y constantes a los niños.
más adelante todo el día o durante ho-
la familia están en para el con- que evitar las contradiccio-
adecuado: veces sí
JI en el un
Conocer la "pe.lela" u orinal. se caracrenza por conservar
y JUgar con muñecos situación de orinar los pañales y tener de
descartables son cómo-
evacuar a otros nifios v adultos. evitan que el niño se sienta
rnias'' de comrol de esfínteres en los de que sean útiles (o no) para el
la concurrencia de niños a las a este control de esfímeres.
imitativo rípico de esta
Si bien lo habitual es que primero logren el control diur-
Es conveniente explicar a los las etapas evolutivas no y el nocturno, aproximadamente un 20% de los
del control de esfinteres descritas por Gessel: niños logra el control casi simultáneo (diurno y nocturno).
Es conveniente intentar primero el comrol diurno, donde
1a que está mojado. participan mecanismos voluntarios, y una vez
Avisa que se está éste, comenzar con el nocturno.
Avisa que tiene deseo de orinar la que más tar- El control nocturno en demora más
da en "'"''u~~~· lo que iniciarlo se debe
en forma au~'"'u.a•cea.
de 2 a el niño pasa varias
o cuando lo solicite.
Entre los Í1 años, de los niños co- El momento de elección del control de esfínteres depen-
mienzan a controlar la ,.,,~~lVJl. cuando exista de de la maduración psicomotora del la maduración
una actitud adecuada de los uot.c.u·nJ:t:l~.,, familiar adecuada y el sostén oportuno del mé-
durativa del niño, sería la eliminación de los Las medidas de consejo son en
Si no hubiera un territorio adecuado, es conve- teniendo en cuenta
comenzar a identificar las dificultades para lograr un y recordando desde un
accionar profiláctico y de ellas. tiene su para lograr el control:
Para iment:c1x sacar los dico de y la familia misma
una actitud sin adoptar conductas
>lo otra situación familiar que genere tensién en el que el aprendizaje adecuado

NOCTUIU~A una micción que ocurre en un tiernpo y

por lo que se torna socialmente """L'·~-''"""
eDuresis nocturna se deGne la involün- un niño
taria orina que se presenta solo por la noche. Se trata ele plido cinco años y sigue haciéndose
--------------------------------------.
510 salud del niño
':}%§

más veces por mes o cuando es mayor de seis años y tiene La evide_ncía es contradictoria con respecto a si los pro-
uno o más episodios de enuresis por mes. blemas vesicales son causa de enuresis nocturna primaria.
La de los estudios urodinámicos demuestran que
los enuréticos tienen un funcionamiento vesical nor-
mal (aunque algunos estudios, tienen una '-"IJ"<-Iu:ac
Monosintomática o no coml)llcao:ta: vesical normal una funcionalidad anormal),
asocia con otros síntomas del tracto ha podido demostrar que la enuresis
te~tinal. nocturna no complicada obedece a causas
Polisintomática es la que se relaciona con o emocionales. Este concepto es novedoso, ya que mu-
síntomas diurnos como miccional, polaquiuria, médicos, padres psicólogos todavía están convenci-
constipación crónica o dos de lo contrario. número de de lasa-
Primaria: es la enuresis nocturna en un niño nunca lud fueron formados con el modelo "la familia del niño
de hacerse pis en la cama (represema el los ca- en urético", en donde se describen:
perar las de crecimiento de sus con escasa tole-
""'""""'""''"' es la enuresis en un niño que logró mante- rancia a la y a aceptar juegos en los que los ni-
nerse seco por la noche durante al menos seis meses. ños se ensucian; niños sobreexigídos y sobreadaptados que
edad habitual de aparición de la enuresis secundaria es a los abandonaron precozmente los objetos transicionales y pre-
tres o cuatro años y corresponde al25% de los casos de enu- sentaron luego un insatisfactorio, y familias rígidas,
resis nocturna; por lo general es a predominio diurno o negadoras, con baja capacidad para reconocer problemas fa-
mixto (diurno/nocturno), y se ve con más frecuencia en ni- miliares y enfrentar los conflictos, y que se autodefinen co-
ños sometídos a situaciones de estrés (nacimiento de her- mo "ideales". Sin embargo, estas descripciones están basa-
manos, mudanzas, abuso viajes, das en estudios observacionales que carecen de grupo con-
En la mayoría de los casos puede determinarse un origen trol.
psicológico, sobre todo si está por fracaso es- La etiología de la enuresis nocturna a dife-
colar, miedos o cambios de conducta. rencia de lo que ocurre con la primaria, deberse cla-
ramente a razones de índole psicológica. una constante
descubrir situaciones emocionales que desencadenan el co-
mienzo de la enuresis en los con este problema.
La enuresis nocturna primaria no complicada es tres ve- La enuresis más frecuente es la
más común en los varones que en las mujeres. Su preva- cundaria a disfunción miccional por infecciones urinarias
lencia es del 15 al 20% a los cinco años, del 10°;b a los seis asociada con constipación, e incontinencia
años v disrninuve a razón de un 10 a un 15% anual a Las anomalías de la médula con neurogénica
tir de~ esa 'de este modo, a los doce años d.plu>uu'"'""- asociada y las valvas uretrales posteriores en varones son
mente el 8% los niños y el4% de las niñas son aún enu- causas infrecuentes de enuresis como síntoma que lle-
réticos, a los quince años lo son el 1 y el 2%, respectiva- va al la ureteral en las mujeres es tam-
mente. edad de consulta por enuresis ronda los 5 bién una causa de y seudoincontinencia permanen-
años, y suele ser por los padres. Los niños comien- te, ya que el uréter no pasa por el aparato esfmteriano y de-
zan a percibir el como problema del ingre- semboca directamente en la vagina o en la uretra.
so escolar (entre los 6 v los 7 añosl. El de los chicos La enuresis nocturna representa menos
con enuresis nocturna ~e hace pis e;1 la cama todos los días, del 1o/o de los casos de enuresis nocturna, y por lo general
y de éstos, más del 90% son varones. es secundaria a diabetes mellitus o insípida.

La etiología de la nocturna no compli- El diagnóstico de la enuresis nocturna suele ser sencillo,

cada no está aún claramente definida se considera que es ya que a menudo son los padres llevan este
de origen multifactorial. Emre esws se desraca la ma espontáneamente a la
predisposición familiar y genética: existe clara evidencia de Cna vez hecho el diagnóstico, lo más importante defi-
que este factor muy importante. demostró una histo- nir si se trata de una en uresis
ria familiar en el 65 al 85% de los niños con enu- ello se debe recurrir al
resis nocturna primaria. Si ambos padres han sido enurétí- la edad en que el niño
cos, la probabilidad de su hijo lo sea es del 77%, y si mente los pañales diurnos
uno de los padres ha enurético, la probabilidad es del un adecuado control esfínteres y, si lo hizo, durante
(riesgo relativo de si el enurético fue el padre y de cuánto tiempo. En los enuréticos se observa que
si fi.¡e la nunca hubo un período de continencia mayor de seis me-
Otro factor se ha mencionado como causa de la en u-
es el desarrollo tardío del ciclo circa- importantes están relacionadas con el
a cierta edad, aumema la secreción de hor- de si hay antecedentes familiares de enuresis
mona antidíurética por la noche, lo que permite nocturna y si hay dato~ o síntomas que una enure-
se produzca menos orina durante las horas nocturnas. sis nocturna complicada hubo durante el
un hecho común que los padres refieran que sus hijos parto del niño, si éste tiene antecedentes de problemas neu-
enuréticos tienen el sueño muy profundo que orinan más rológicos o lesiones genitales, si tiene continencia diurna, si
de noche que de dato que, no podido ser de- orina con mucha frecuencia ·más veces por si se
mostrado científicamente, podría una hipofunción queja de dolor al orinar, si riene encopresis y si es
transitoria del área del tranco cerebral que controla el sue- do. Algunos autores recomiendan solicitar los padres que
la nocturna de HAD y el control inhibito- durante un día lleven una "cartilla miccíonal" del niño,
no anotando el volumen de cada micción y la frecuencia míe-
------------------ Trastornos de la

rruw>roP todas
fm<aHHN COn la rasa de JC:llJlOHVll L'''"JWcai;,~a¡
son leves,
e irritación (1 y/o
el examen físico es faleas. Nunca hubo muertes ni eventos que
busca de alteraciones la vida del niño. Se describe un decro
y los flan- co común: coma y convulsiones debidas a
lo que se recomienda evitar una elevada
por la tarde y por la noche. tasa de
los que utilizan este agente es exactamente
in- de los que emplean placebo (80 a
no se sabe muy bien cómo actúa, pero
su acción debido a un efecto amicolinér-
la contractilidad antidiurético y
sobrf' el sistema nervioso centraL El Hrmaco se debe tomar
una vez por día ames de dormir. en dosis de entre
mg/kg/ día. La dosis máxima es de
utilizarse en niños menores de seis años.
sos son muy frecuentes (17%) e incluyen: mareos,
agitación, depresión, trastornos del sueíio y molestias gas ..
trointestinales. También se han informado convulsiones y
arritmias cardíacas (ambas muy y muertes accidenta-
les por sobredosis, por lo que su uso siempre tiene que ser
supervisado por un adulto y los comprimidos deben
darse en un lugar seguro al que no puedan llegar los
pequeños. El 50% de los chicos mejoran con este fármaco
pero solo el 25% dejan de mojarse todas las noches (lo que
no es alto si lo comparamos con la tasa de remisión
Al igual que con la desrnopresina, la tasa de re-
caída al dejar la imipramina es exactamente la misma que al
abandonar el placebo (80 a 100%).

Alarmas
El

"'""~'HVF."·"·' son:
sincérico de la hormona entrenamiento es
d volumen urinario

o
mg.
Este fármaco también está en forma de spray
ha de usarse desde que los
fueron lanzados mercado.
as 22

del niiío

de los médicos en cuanto a su o un trastorno vesical

resistencias culturales de las familias o por su hacen pis más de siete veces
111..-'UC•Hd.i, Se hacen en la cama Va-
demostró la alarma usada con la y los volúmenes que
fue más para noches secas La cartilla miccíonal es
que la alarma sola (46%). útil para el inestable porque demues-
el niíío orina muchas veces por día, con volúmenes
métodos uucuc""" a los la edad (edad + 2 X 30m!
de estos cuadros no es senci-
Existen varios métodos motivacionales conductistas en ha resultado muy útil es la oxibutinina,
los cuales la evidencia de su utilidad es controvertida. Men- anricolinérgíco, lo que disminuye las
e! del "calendario miccional", que consiste contracciOnes del detrusor. La mejoría casi auto-
una calcomanía, sticker, mática de los síntomas con el comienzo de b rri.edicación es la
calendario cada noche que no se o ri- confirmatoria de la inestabilidad vesical como causa de
el cuadro vacío cuando se orina enuresis. La dosis es de 0,2 a mg/kg/día. Los efectos ad-
calcomanía vale "un punto"; cada sequedad bucal, excitación
cuentan los puntos qLte obtuvo y se le da un premio trastornos en la acomodación del crisra-
previamente establecido de puntos que que representa un problema adicional
es una forma de hacer consciente visi- ""'·tcJnc•>, que de por sí suelen tener trastornos
el problema y sirve para tener un
los progresos mes a mes.

los autores considera que el límite de edad

la enuresis diurna es Cl!ando un niño sigue ha-
encima durante el día y ya ha cumplido los

es que cuanto menos "molestemos"

la enuresís v cuanto más nos
1o que .,realmente" pasa t.ma
' ~1 trato, due1o, etc.),\
mente cederá el síntoma.

la enuresis nocturna se basa en Se considera que la e~nuresis diurna obedece en forma ex-
el tratamiento de la enfermedad de base. los pacientes clusiva a causas relacionadas con la tensión. Se
con enuresis se encuentran aquellos niños que presenta en niños de entre tres a seis años y está desencade-
tienen enuresis nocturna pero que en realidad presentan un nada por nacimiento de un problemas de
la cte. La ansiedad por
el control de la fim-

esws niños rienen una ca-

Infecciones urinarias
Diabetes mellitus e
Irritantes
Diuréticos causas menos comunes
Alcohol
o mate
Uretritis distal por baño con burbujas (en niñas)
está acompañada por encopresis y trastornos Es enuresis nocturna. En ro-
dos los descartar
causas El es-
ve en niñas obesas, con desplazamiento an- tu dio
tienen pérdida de orina después de
o al caminar. y puede durar hasta

Tumores de la vía urinaria (el niño orina por rebosamiento)

Masas pelvianas {teratomas hidrocolpos o impactación fecal).
que orina de esfuerzo al toser. correr, etc. ·
casos en
indicar un tra-
---------------------------- ario de vida

mayores de dos años que se resisten al entre-

comrol de esfínteres A
enuresis diurna la uc:HlJllJJHdJ
se presenta más en los Se cree
de estos chicos hacia los debido
la mitad de los casos se cons-
estos niños forma
incontinencia fecal con-
el tratamiento Paediatric' Commínee. Camdian Pediatric Society (CPS).
de entrenamiento del & Child Health 1997;2(6):419-21.
disminuir la del Ev;~ns JH. Evidencc based of nocmrnal enuresis. BMJ
2001;323(7322): 1J 67-9. en: BMJ 2002;324(7329):98.
K. bc.sic and new horizons. Urol

Thicdke CC. Nocturnal cnurcsis. Am Farn Physician 2003;67(7): 1499-

50G.

MATERNA

un nifw pue-
todo en el
v no
e indicarl~s las medidas
en cuenta los valores
lia de su grupo social e
lo cuando se pone

intervenciones
los lacta mes v los
fios,
Desde d aspecto puramente
destacar la ._,,,lllfJ''·)l'~'~'"
 salud del

adecuada para el nifw. Algunos estudios muestran tías, sobre todo en

niños alimentado, con leche de madre tienen, en
con los alimentados con fórmula, un mayor aumento de pe-
so durante los meses de vida. sean cuales fueren su Iémica de
situación socioeconómica, su raza, su sexo, su peso al nacer
y el tiempo de introducción de los sólidos. Lo ideal es que el niño comience la lactancia lo antes po-
En numerosos de se manifiesta que sible después del nacimiento, que ~ener en cuenta que
la lactancia materna de otitis me- el recién nacido entra en un profundo en los prime-
así como de otras y gastroin- ros 30 a 40 minutos, lo que a veces dificulta la ma-
testinales. Los niños alimentados con tienen mavor mada.
resistencia a las debido a que la leche mare~na Durante el en que la madre y el niño permane-
contiene: cen internados se recomienda la alimentación según libre
demanda, tomando la principalmente en los
24 a 48 horas, que las mamadas no se espacien
más de tres o cuatro horas evitar hipoglucemias. Los
niños nacidos de las semanas de por lo
,a,,vc.<Lc'o V general cuentan con reservas de suficientes como
capaz de rrofoioítos de algunos parásitos para que esto no a pesar de que pasen más de tres o
con efecto bactericida directo (potencia indi- cuatro horas sin lactar.
rectamente a los Cuando el bebé comienza a estar más vigil, puede esta-
3. Lactoferrina insaturada en concentración, que inhi- blecerse un ritmo de ocho a doce mamadas por día, tenien-
be la proliferación de los microorganismos. do en cuenta que un ritmo con intervalos menores de dos
horas puede inhibición de la lactancia.
la lactancia materna genera factores bífidos en la Para que niño se prenda bien al pecho y para evitar fu-
flora intestinal del lactante, por re:rmentación de hidra- mras complicaciones, durame este período se debe poner
tos de carbono reducen el de la materia disminu- éntasis en la técnica de la, lactancia. Debe brindarse a lama-
yendo la incidencia de dermatitis de dre toda la ayuda
La leche materna en forma es el alimento de dificultades
elección durante los seis meses de vida. Si creCJ En los días hospitalaria el régi-
miento y el no es necesano agre- men de libre demanda, es decir, el bebé alimentarse
gar otros alimentos. tantas veces como lo relación con la alimenta-
En las poblaciones con ción nocturna, la lactancia debe mantenerse durante la no-
mendación de la y de la che v, a r~J fin, deben a la madre los medios
Salud intentar iJl<JlV'll"-"' ' así sea. De esta manera, se mantiene el estímulo
nos hasta el aíí.o de vida niíí.o. Mediante esta P'tr~J·p" producción y el bebé no pasa más de cuatro
se ha logrado bajar las tasas de desnutrición y, por ende, sin alimentarse de HÁ¡Jv¡sw.,~Lc<U'a)
de morbimortalidad. Durante el nuevo de
A pesar de los beneficios de la la lactancia materna es una sobrecarga específica
la lactancia materna, en la solo el de los ni- para la madre. importante que el médico diagnostique
ños reciben pecho exclusivo como alimento durante el pri- esta situación y ayude a la familia a movilizar los recursos
mer mes de vida, y solo un 30% lo continúa hasta los cin- necesarios p<lra aliviarla. Se debe ser muy prudente y flexi-
co meses d¿ la Encuesta Colaborativa de la Subcomi- ble en las recomendaciones que se imparten, sabiendo que
sión de Leche .Materna de la Sociedad de Pedía- muchas veces se van a producir situaciones pueden in-
Por eso el concepto según el cual amamamar es un ac- terpretarse erróneamente como ej., colecho
to biológico y de la co- transitorio por agotamiemo).
mo lo es en la de los puede Una que utilizarse para reducir el núme-
desde una social y culturaL Vemos con preocu- ro de veces los se de noche ali-
precoz es mucho más Üecuente que mentar ;J es tratar de que la mamada día se
con lo cual cabe preguntarse cuáles son realice lo más tarde ·
esto ocurra. Los de educa- .En los neonatos se alimentan si se respe-
con la para res- tan sus de sueño-vigilia que si se intenta
' buscan de manera modular el com- los. Es necesario hacerlo solo en casos en que no
portamiento la madre a de la infundién- toman más de siete u ocho diarias, cuando no au-
dole culpa por el destete precoz al a su hijo el~ los be- mentan adecuadamente de peso o en los nacidos pretétmi-
ndicios éste podría tener. Sin es cunoso ver peso al nacer.
cómo el mismo lugar se imerfiere en el administración
parto con quirúrgicos o medicamentos, se
crean estructuras hospitalarias que evitan la
entre la madre y el bebé, no se crean se respetan
laborales que la lactancia la maternidad, se
a las productoras de de cualquier
~..-vuqJlc!lu!óu ético sobre la propaganda
no se ni incentiva a los pn)tC'SJcm~:les
manera que sepan dar
madre amamanta.
bios en estrucrun1 en el nifio adopta una rutina horaria en forma
no cuenta tanto con el apoyo, la muchas veces, intentarse una ~-
.....................
Alimentación en el año de vida 515

de alimentación según "libre demanda , distri-

buyendo las mamadas de manera de dar un margen de li-
bertad a la madre.
En cuanto a la explicación de cómo ser mama-
das, basta con indicar qüe tengan una duración de 10 a 1
minutos en cada pecho y que sean cada dos a cuatro
según la demanda del bebé.
Es frecuente que ciertos lactantes
queños) sacien su apetito con una mama
dormidos. La mamada debe comenzar en el otro
pecho, de tal manera que tome de la mama
cargada de leche.
En ciertas mujeres la leche unos cinco minutos y de la mama.
comenzar a salir ("bajada lenta de la
el niíio llore, se torne irritable y rechace
se aconseja la preparación manual del
la succión, como si se lo exprimiera
62-1). de materna
medida que van pasando las semanas se va establecien-
do un ritmo de mamadas que ser diferente cada .Mientras d niño tenga un adecuado crecimiento y desa-
diada madre-hijo. Debe tenerse en cuenta que no existe una debe resoetarse el funcionamiento familiar con res-
sola forma de amamantar a un bebé y que, en pecto a la alim;ntación.
nes más saben sobre las necesidades del bebé son los Existen al~unos indicadores clínicos que resultan útiles
padres. El médico de familia debe saber respetar esto para evaluar la calidad de la alimentación con pecho.
tarse a aconsejar pautas cuando se requiera El cuadro 62-1 describe los signos de buena técnica ali-
disfunción o se detecten problemas, como por "'~""J'v mentaria y el cuadro 62-2, los de alerta.
uso del pecho como chupete. Esta situación
falsas conclusiones ("mi leche no le alcanza", de ~os pezones
es buena") y conducir innecesariamente al
otras leches. La figura 62-2 muestra las Un muy importante es el cuidado de los pezones,
dadas para la lactancia; la el eficaz de succión ya que mamadas dolorosas y las grietas del pezón son
(la boca del bebé debe abarcar la aréola) y la la forma una de las causas que con mayor frecuencia atentan contra
incorrecta. la continuidad de la lactancia materna.

F!g. a IJ. Distintas po-

siciones posibles para llevar a
cabo la lactancia.
adecw'

62-4. Modo ineficaz de succión Obsérvese que la boca del

e

sólo engloba la punta del ·

síblemente el dolor permiten que el niño se alimente en

forma adecuada.
Por lo

se curan solas
con las mismas necesidad de trata-
miento. Salvo en los casos de micosis en los que
deben utilizarse cremas con nistatina, por lo genera, no es
necesario usar cremas la Y el tratamiento de
las Si no infecció1;, muchas veces es
y B. Modo eficaz de succión. Obsérvese que la bo- vu~"'·'"u de un a base de lanolina v vase-
lactante rodea la aréola.
para mant~ner la

son
den usar cremas cicatrizantes.
El cuidado de los pezones debe comenzar durame el em- cuidado eliminar la crema antes
barazo, momento durante el cual debe estimularse la forma-
ción del pezón mediante el masaje.
Una vez iniciada la lactancia, se recomienda la higiene pre-
a la mamada, con lo cual se la ma- es común que la
de la piel la de heridas. UUlC.I~lLc~U>.O en la
bueno aconsejar que la zona mantenga seca, si posible
con buena aireación e incluso, a veces, solar cui-
dadosa luz del sol fortalece la En algunas
aconseja el uso de escudos que
de rozamientos con la v
Dado que el 75-80(Vo la ingesta del niño se
los cinco minutos de la es
que succión no dure más de 15 minutos por mama, para
así evitar la aparición de fisuras.
la mamada se torna muy "vnnvc'"'
pezoneras de siliconas que, al cubrir el

buena técnica alimentaria de alerta

Ocho a doce mamadas diarias Que moje menos de cuatro pañales por día
Que Juego de alimentarse (tiempo variable para cada individuo) el bebé Deposiciones oscuras iuego de haber eliminado completamente el me-
satisfecho tranquilo conio
rPrtllmonr,o< y audibles de succión y durante las Menos de cuatro día en los primeros días de vida
mamadas del bebé Menos de ocho mamadas por
Aumento de peso entre 25 y 30 gramos diarios durante el primer tri- Que siempre tenga tmmbre y se Jo note irritable o insatisfecho
mestre Que nunca llore o duerma más de cuatro a seis horas seguidas
Que Juego del tercer día de vida el niño moje entre cuatro y seis paña- Que no la leche" del quinto día de vida
les por día Que de la el aumento de peso diario sea me-
Que tenga entre cuatro seis deposiciones diarias de color amarillento nor de gramos Si esto es persistente, es un signo franco
dorado y consistencia Estas deposiciones pueden tener un de hipogalactia materna
halo líquido ser explosivas (se producen, por lo general, por un re- !Jezones lastimados y dolorosos
flejo vivo) Que el bebé no haya recuperado su peso de nacimiento a los diez días
._..................
Alimentación en el afio de vida

Cuadm 52·3. Contraindicaciones de la lactancia materna

m1entras
Psicosis puerperal
de familia debe prever y, eraran- Tuberculosis activa.
de la lactancia materna, establecer Infección por el virus de la in<Tlunodeficiencia humana (HIV)
oL'"'""''"'' en con la mantener una Lesiones activas de herpes en la mama
aw~~,.~Cl~"·' alimentación del lactante.
Enfermedades infecciosas (enfermedades eruptivas virales, fiebre tifoi-
dea, sarampión parotiditis. hepatitis 8)
No es beneficioso el Drogadicción y alcoholismo
dical con respecto a
que lo único
dre y, VPJV•"U<LH
En

orras
madres sienten
en el rol parental se
la leche en el en su capacidad de amamantar.
utilizarla pa- Ante esta situación, el médico debe evaluar
presente. mé- que puedan tener esos fJl'JucuJLHl!c:lllL»
así como la eventual
El razonamiento clínico tradicional
la lactancia puede ser
argumemando la H'-L'-·'H"'du
bel~é. Sin embargo, vemos que en muchos
mad1·e como el niño se benefician manteniendo la '"'~cd.llLilct
a través de la elección de
efectivas, el uso de bombas succ1on u
simples medidas que permiten que: la madre amarnante
tosamente a su hijo.
Más allá de: los obvios beneficios que la
uno de los elementos más
con ella cuando existe enfermedad materna el manteni-
miento de la sensación de normalidad tanto para la madre
como para el niño. Incluso, en muchos al continuar
con la lactancia la madre
irreemplazable cuidado a su
de cuidarlo en otros aspectos.
En este contexto se utilizan diferemes tarmacos.
una de ellos están claramente contraindicados durame
rada
ción.
Es

maco a una
una mamada ames luar el
su horario de les ULIC<U.<VU,.
desea alimentarse. En el cuadro 62-4 enumeran las
que tener en cuenta a la hora de
que está amamantando
recomendaciones
uso hecuenre.
las situaciones en las que está formal-
ctutu'''"""d la existen
necesario conocer, y que se detallan en el I.ACIANGA AíURfiCEAt

Si bien las ventaias de la lact81ICÍ;~ n1aterm1

Es en la de la medicina familiar la ficial son claras, ex(sren nmncrosos casos en los que
m;1dre que está amamantando sufra sa- recurrir a complementar, suplementar, o bien
 salud del niiio

Recomendaciones la leche materna Sancor Infantil, NAN Nido

cuenta a la hora de pmscríbir un
amamantando
i. Evitar la utilización innecesaria de medicamentos e incluso limitar
el uso excesivo de fármacos de venta libre son productos que se utilizan en si-
2. Recomenc!ar a las mujeres que consulten antes de comenzar ato- tuaciones para reemplazar la leche
mar cualquier medicamento intolerancia a la lactosa). Escas leches
3. Evalua: el riesgo-beneficio del tratamiento tanto para la madre co- NR, Isomil
mo para el niño (KA. SIOOO, NAN
4. Evitar el uso de fármacos cuya toxicidad sobre adultos o niños es
~dU.VOd, LK,
conocida
5. Considerar los medicamentos cuyo uso está autorizado en los
niños no tener riesgos
6. Recordar que los neonatos y en especial los prematuros tienen un
riesgo de toxicidad ante la exposición fármacos a través
de leche materna, debido principalmente a su inmadurez en el El cuadro 62-·6 sintetiza los principales aspectos nurricio-
metabolismo farmacológico nales de los distintos tipos de leche que hemos descrito. Las
7. siempre el régimen posoiógico y la vía de administración concentraciones de los diferentes nutrientes están expresa-
represente el menor riesgo para el bebé
das cada 100 mL.
8. los preparados de efecto prolongado, en especial con aque-
llos agentes que podrían causar los daños más serios
9. Evitar los esquemas múltiples para no incrementar el riesgo de
efectos adversos en forma aditiva
1O. Recordar los niños expuestos a fármacos a través de la leche En la alimentación con biberón el niño más expues-
materna ser controlados clínicamente forma periódica. diversos tipos de infecciones. Para que este
11. Evitar el uso de fármacos de reciente si el problema pue- sea lo más posible, se debe contar un
de tratarse con medicamentos con los que se tenga mayor expe- preparar el biberón y ser sumamente cuí-
riencia normas de higiene.

leche de madre. Para ello, siempre deben tenerse en cuenta

cuestiones económicas, culturales y por lo que el l. Tres a cuatro biberones de boca ancha.
tipo de el método de alimentación, los horarios y el 2. Tetinas de goma o silicona con el orificio de tamaño tal
momento de comenzar a utilizar alimentación artificial son que la leche salir libremente gota a Se reco-
decisiones que se deben tomar en conjunto con la f~unilia. miendan las retinas de tres agujeros para la
cantidad de aire que ingiere el nií1o.
3. Un para hervir los biberones.
4. Un las mamaderas que usado so-
lo tal En su defecto, usarse un trozo de
enrollado en una varilla, también de uso exclusivo.
5. Una para sacar del agua hervida los biberones es-
Las leches de inicio son aquellas que en su fórmula tra- terilizados,
tan de parecerse a la leche humana en cuamo a su aporte ca-
lórico v su carga renal de sodio v
De~tro de las derivadas de la le~he de vaca existen las que
tienen una proporción de caseína y del suero de l. Los biberones deben lavarse bien con agua y
40 y 60o/o respectivamente, semejante a la leche materna. Se quitándoles todo resto de leche de su interior con
denominan leches maternizadas (p. NAN, Apta- da del cepillo v bien.
Sancor 2. Es práctico ' codos los biberones que se
Existen (leches modificadas) que tienen una van a usar en el día. biberón completo, incluyendo la
rorlorcJon de 80 a 20% y que solo consumidas tetina y las esteriliza en un recipiente con agua
por mnos de término (p. hirviente durante minutos.
Existe indicación absoluta de 3. Con las manos mediante la ayuda de una
niños prematuros, en los de bajo za, se deben retirar los del recipiente udLdiJ.uu
~·c'F"'"~.,, enfermedad renal o de no tocar las retinas. Deben ser conservados en la he-
Las maternizadas tienen un contenido ladera, agua ni leche).
hidratos grasas y calorías similar 4. Antes de lavarse bien las manos.
che humana. Son tipo de leche m{ts para !Il!CJar 5. El tamaño la ración se calcula, salvo casos
la alimentación artificial en los niños de término sanos, siem- en 15 a 20 mL de leche por kilo de peso del lactante.
cuando existan posibilidades económicas
esta recomendación es Existen múltiples y marcas de leches que se utilizan
,,~u"'o"'""'" que con leche de vaca entera o mcldiJt!clLda para la lactancia La forma de preparación de las
una alimentación diferentes leches varía se trate de leches o
polvo.

Las leches de continuación son las que se utilizan a

tír de los seis meses de vida. Su tormula no ran La leche liquida de vaca viene en distintas de enva-
 Alimentación en el aFio de vida 519

52-5. Recomendaciones sobre el uso de algunos fármacos durante la lactancia

Fármaco ¿Puede usarse? Comentarios

TRATAMIENTO DEL ASMA

Agonistas beta Terbutalina Sí Alcanza bajos niveles en la leche materna, incluso cuando se usa por vía oral
Salbutamol ? No hay datos sobre concentración en la leche materna. La vía inhalatoria se
considerada segura
Antímuscarínicos lpratropío ? No hay datos disponibles. Se supone que tiene baja concentración en la leche
materna. La vía ínhalatoría es segura
Xantínas Teofilina Sí La vía oral es segura sí los niveles plasmáticos maternos están controlados. Tener
precaución en neonatos debido al riesgo de acumulación
Antagonistas Montelukast, ? No hay datos. En animales parece haber pasaje a la leche
de leucotríenos Zafírlukast

Cortícoídes Prednísolona Sí Bajos niveles en la leche. La vía inhalatoria es preferible

(más de 50 mg/día)

Otros Cromoglicato Sí No hay datos clínicos pero tiene poco pasaje a la leche. La absorción por el tracto
digestivo es mínima
DE LA DISPEPSIA

Antagonista H2 Ranitídina Sí Pasa a la leche, pero en forma ocasional (no crónica) se considera seguro
Famotidina Sí Tiene menor concentración en leche. Es de preferencia en el tratamiento de la C1lcera

lnhibidores de la Omeprazol. No Es probable que se excrete en la leche. Disminuye la secreción ácida gástrica del niño,
bomba de lo que favorece la aparición de infecciones
protones
Lanzoprazol No Tiene efecto carcinogénico en ratas. l~o hay información en lactantes

Antiácidos Hidróxido de Sí Tienen poca concentración en !a leche pero se debe evitar su uso crónico
magnesio

1\ilagaldrato Sí
Aluminio+
Magnesio

Hidróxido de Sí
aluminio

Antisecretorio Sucralfato Sí La excreción en la leche es mínima

Procinéticos Metoclopramida No Se excreta en la leche. Puede provocar extrapiramidalisrno en el niño
Domperidona ? Se excreta en la leche. No hay información disponible, pero se supone que puede
causar efectos adversos a nivel neurológico

ANTI COAGU !. . ANTES

Anticoagulantes Warfarina Sí De elección en la lactancia. Logra concentraciones muy bajas en la

orales leche, no tiene efecto en el bebé
Acenocumarol Sí Logra bajos niveles en la leche. Se recomienda aportar 1 mg de vitamina K por
semana al lactante
Heparina Sódica o cálcica Sí No es absorbida por el niño
De bajo peso Sí No es absorbida por el niño, pero hay poca experiencia clínica en su uso
molecular

ANTI CO NVU LSIVANTES

Fenitoína1 ? Posiblemente asociada con metahemoglobinemia. Es preferible usar otro agente

Fenobarbital1 No Tiene vida media larga. Produce efectos adversos, como sedación, trastornos en la ali --
mentación y muerte
Primidona1 No Produce efectos adversos. Usar alternativas más seguras
Valproato de sodio 1 Sí Produce rash petequial. Monitorear signos de rash
Carbamazepi na 1 Sí Produce efectos adversos reversibles: disfunción hepática y succión insuficiente. Mo-
nitorear al niño
Oxcarbazepina1 ? Potencialmente menos sedativa que la carbamazepina, pero se dispone de pocos da-
tos en humanos
Clonazepam 1 No Puede producir apneas. De preferencia, usar benzodiazepinas ele vida media corta. No
se conoce su excreción en la leche. Seguir de cerca al niño

(Cont.)
1112. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
· ..,;,,.
",~L

L(/ salud del niiío

32~50

Gabapentina, No No hay datos de su uso en seres humanos

Tiagabina,
Topiramato,
Vigabatrina1
Lamotrigina1 ? Logra concentración significativa en la lecl1e. Monitorear y síntomas. Puede ser
necesario dosar los niveles de la droga en la sangre del

ANTIDEPRESIVOS

Tricíclicos y No sedativos: Sí Usarlos por un curso breve, por eiemplo, en la depresión posparto.
relacionados" imipramina,
nortriptilina
Sedativos: ?
amitriptilína
Doxepina No Hay informes de sedación y apnea en los lactantes

lnhibidores de Fluvoxamina, Sí Son de segunda línea, después de los tricíclicos no sedativos

la recaptacíón paroxetina, Se han descrito síntomas de abstinencia luego de la interrupción de sertralina
de serotonina2 sertralina
Fluoxetina, No Tienen vida media larga y existe riesgo de acumulación. Producen irritabilidad y poca
citalopram ganancia de peso

IMAO Moclobemida No l~o hay datos disponibles

Otros 2 Venlafaxina ? No hay datos disponibles

Benzod iazepinas f1lprazolam Sí Pueclen producir abstinencia, letargo y pérdida de peso. Ventaja: tiene vida media
corta. Controlar al niño
Lorazepam Sí Vigilar si producen sedación. Prescribir la menor dosis
Oxazepam
Diazepam No Se desconocen sus efectos sobre los lactantes, pero puede afectarlos si la exposición
es prolongada. Administrar en dosis aisladas
Bromazepam No

AI~TIBIÓTICOS

Betalactámicos 3 Amoxicilina Sí A partir de 1 g por vía oral, la concentración pico en la leche a las 4-5 horas
Ampicilina
Amoxicilina-
Clavulánico
Cefalexina, Sí Logran bajas concentraciones en la leche
Cefalotina
Ceftriaxona,
Cefuroxima Sí

Ouinolonas Ciprofloxacina,
Ofloxacina No de colitis seudomembranosa, dientes manct1ados y alteraciones del
crecimiento. Si es imprescindible usar ~na quinolona, la norfloxa-
menor concentración en la leche.
Norfloxacina No

Sulfonamidas: 1 Cotrimoxazol Vigilar la aparición de ictericia en el lactante. No usar en niños con déficit de G-6-PD
Si
ni prematuros

:V1acrólidos3 Eritromícina Sí Se excreta en la leche. Usar con precaución

Claritromicina Sí

Aminog 1ucósidos 3 Gentamicina Si l~o tray datos sobre su exc!·eción en la leche materna
No se absorbe vía digestiva. Puede provocar disbacteriosis intestinal o interferir
en la síntesis vitamina K por· la flora intestinal
Estreptomicina Sí en la leche materna. Su absorción por vía oro! iJS escasa, por lo que no
son esperables los efectos ototóxícos
Tetraciclinas Doxiciclína ? Se excretan en la leclle materna. Pueden inhibir el desarrollo óseo y provocar
Minocíclina problemas dentales
Tetraciclina

Nitrofuranos3 Nitrofurantoína Sí excreta en bajas concentraciones en la leche materna. Puede causar t1emólisis en
los lactantes con déficit de G+PD
_......................................
Alimentación en el año de vida 521

Nitroimidazoles 3 Nletronidazol Sí Se excreta en la leche. Se han comunicado diarrea e intolerancia a la lactosa. Si se

administra una dosis única de 2 g para la tricomoniasis materna, se debe suspender
la lactancia por 24 horas para dar tiempo a que el agente sea excretado (descartar la
leche que se extrae durante ese lapso)

Antimicóticos Fluconazol Sí Puede provocar elevación de las transaminasas

ltraconazol ? Se excreta en la leche materna. La administración crónica produce acumulación en
los tejidos del lactante. Se desconoce qué perjuicio puede provocar

Antituberculosos 3 Etambutol Sí Se recomienda realizar control oftalmológico al lactante

(solo puede amamantar la mujer con baciloscopia negativa)
lsoniacida Sí Vigilar la aparición de anemia, erupción, hepatitis y neuritis periférica en el nifío
Rifampicina Sí No se han comunicado efectos adversos
Pirazinamida Sí Es hepatotóxico en los adultos pero su toxicidad es menor en los niños

ANTIDIARREICOS

Adsorbentes Kaolin 1 Carbón Sí No se absorbe en el tracto digestivo

Activado
Agentes
Antimotilidad Fosfato de codeína Sí Aparecen pequeñas cantidades en la lecl1e. Se considerada segura si el tratamiento es
corto
Oifenoxilato + ? No hay datos. Preferir otras alternativas
atropina
Loperamida Sí Solo aparecen pequeñas cantidades en la leche. Es segura si el tratamiento es corto

Sedativos Clorfeniramina No Pueden producir letargo y falla en la alimentación

Difenhidramina
Prometazina
l~o sedativos Astemizol No Tiene vida rnedia larga y puede acumularse. Tiene efecto arritmogénico, sobre todo en
los neonatos
Cetirizina Sí Tiene bajos niveles de concentración en la leche
Fexofenadina ? No hay datos clínicos
Loratadina Sí Alcanza bajas concentraciones en la leche

ANTIHII"ERTENSIVOS

Betabloqueantes Acebutolol No (neonatos) Puede producir hipotermia, bradicardia y cianosis en los neonatos. Preferir
alternativas más seguras
Atenolol No (neonatos) Puede producir hipotensión, bradicardia y taquipnea en los neo natos. Preferir
alternativas más seguras
Labetalol Sí Alcanza bajos niveles de concentración en la leche. Su vida media en los prematuros
es prolongada. Evitarlo en eslos casos
1\/letoprolol Sí Alcanza bajos niveles de concentración en la leche
Nadolol No (neonatos) Es hidrosoluble. Alcanza alta concentración en la leche
Propranolol Sí Alcanza baja concentración e11 la leche
Sotalol No (neonatos) Es hidrosoluble. Alcanza alta concentración en la leche
Timolol Sí Alcanza bajos niveles en la leche

Tiazidas Sí (excepto Alcanza baja concentración en la lecl1e

altas dosis) Las dosis altas inhiben la lactancia

lnhibidores de Captopril Sí Bajos niveles en la leche

la enzirna Enalapril
convertidora Otras ? No hay datos disponibles
de la angiotensina

Antagonistas Losartan ? No hay datos disponibles

del receptor Valsartan
de angiolensina ll

Bloqueantes de Diltiazem Sí Alcanzan bajos niveles en la leche

los canales del Nifedipina
calcio 5 Verapamilo
Otros ? No hay datos disponibles

Otros Hidralazina Sí Alcanzan bajos niveles en la !eche

Antihipertensivos Nletildopa Sí Alcanzan bajos niveles en la leche
-------
(Cont.)
 .......................
522 La salud del niño

CORTICOIDES

Dexametasona ? f\o hay datos disponibles. Probablemente sea segura

Fludrocortisona ? No hay datos disponibles. Se recomienda monitorear sus efectos en el niño
Metílprednisolona
oral Sí Los datos son limitados pero su uso prolongado no mostró efectos adversos
endovenosa Sí No l1ay datos disponibles
intramuscular ele Sí Se estima que tiene nivel en la leche
Prednisolona 1 oral Sí Alcanzan bajos niveles en la leche. Cuando se usan dosis diarias
de 40 se recomienda esperar unas 4 horas hasta dar de mamar
endovenosas ? No hay disponibles
Otros corticoides sistémicos por vía oral ? ~Jo hay datos disponibles
Corticoides de uso tópico Sí Si se utilizan en las mamas, higienizarlas antes de amamantar

LAXANTES

Formadores lspllaghula Sí No se absorben en el tracto gastrointestinal

de volumen Metilcelulosa Sí
Sterculia Sí
Es tí mulantes Bisacodilo Sí Deben usarse dosis moderadas y por períodos cortos. Es preferible utilizar otros
Docusato de sodio Sí
Senna Sí
Picosulfato de sodio Sí
Cáscara sagrada No Pasa a la leche. Puede causar aumento del peristaltismo y diarrea

Suavizadores Docusato Sí Su absorción en el tracto gastrointestinal es mínima o nula

de materia Supositorios Sí
fecal de glicerina

Osmóticos Lactulosa Sí Su absorción en el tracto gastrointestinal es mínima o nula

Sales de magnesio Sí
Fosfato (enema) Sí
Citrato de sodio
Sí

lnhibidores Diclofenac Sí Alcanza bajos niveles en la leche

COX-1 Diflunisal ? Su vida meclia es larga
Sí Alcanza bajos niveles en la leche
Sí Alcanza mínimos niveles en la leche
Sí Alcanza bajos niveles en la leche
No Potencialmente tóxico
? Su excreción en la lectw es baja. Se informaron casos de sangrados en niños cuyas
madres lo usaban crónicamente. Su vida media es larga. Evitarlo en los neonatos
Piroxicam ? Alcanza niveles en la leche. !VIonitorear salivación excesiva y sangrados cuando
se usa en prolongada. Evitar en los neo natos
Aspirina
Sí Vigilar los efectos adversos. Preferir otros

(dosis antiartrítica) No Posible riesgo de alteración de la función plaquetaria en el lactante

lnhibidores Celecoxib ? r~o hay datos disponibles

cox-z Rofecoxib ? No hay datos disponibles

AINE tópicos Sí lndetectable en la lecl1e materna

Codeína Sí Poco pasaje a la leche. Vigilar la aparición de sedación en el lactante

Dextropropoxi-feno Sí
Tramado! Sí
Morfina Sí Compatible con la lactancia en dosis aisladas, por ejemplo, dosis prequirúrgica
Evitar su uso por riesgo de apneas y bradicardia

VITAMINAS

Vitamina A En bajas dosis Sí Mientras no exceda el requerimiento diario para la mujer lactante. de 950
(complemento)
En altas dosis No El alto contenido en la lect1e ir'lplíca riesgo de hipervitaminosis
(uso terapéutico)
_...................................
Alimentación en el primer afio de vida

Vitamina Grupo 8 81 Tiamina Sí No afecta la leche

82 Riboflavina Sí Poco efecto en la leche de madres bien nutridas
86- Piridoxina
(bajas Sí El suplemento mejo:a la calidad de la leche en las madres con déficit
812-
Cianocobalamina Sí
Folato Sí

Vitamina C Vitamina C Sí Poco efecto en la leche de madres bien nutridas

Vitamina D Sí suplemento mejora la calidad de la leche en las madres con déficit

No El alto contenido en la leche implica riesgo de hipervítaminosis e hipercalcemia

Vitamina E ?

Vitamina K Vitamina K Sí Los suplementos tienen mínimo efecto en la leche materna

, "cartón retrabrik", y su de la leche. Es importante recordar a los

la marca. en el envase para saber cuánto dura en
Para alimemación artificial se usar el producto que utilizan. La leche de vida o la
cualquier de de leche de entera, viene en cartón puede usarse sin hervir de
siempre y cuanto se halle adecuadamente conservada se hasta 24 h después. Pasadas las 24 h de abierto el envase,
la administre con la dilucíón necesaria la recomienda hervir la leche antes de usarla. También
ni fío. aconsejable hervir siempre la leche de sachet.
Una manera práctica es hervir durante cinco a diez mi-
Durante el mes de adecuar el nutos la camidad de leche que se va a utilizar durante el
proteico a la capacidad renal del usará leche va- guardándola directamen re en biberones esterilizados
ca entera líquida diluida a la mirad con agua hervida y con mente y que se conservarán cerrados en la heladera, calen-
el agregado de una cucharadita de azúcar de aceite. tándolos a baño María antes de ofrecérselos al bebé.
Entre d y el cuarto mes se recomienda diluirla En el mercado existen leches líquidas (de inicio y de conti-
a los dos tercios. nuación) que vienen en envases tipo "tetrabrik" de 250 mL
Luego del cuarto mes se usar leche entera. que pueden transportarse cerradas sin heladera. Estas leches
constituyen una opción cómoda y rápida, aunque su costo es
Los tiempos de conservación en la heladera de las dife- mayor que el de las otras opciones descritas. No conviene
rentes leches varían el tipo de envase y el tratamien- la leche líquida en termos debido al riesgo de coma-

100 ml)
Vitaminas

Típo de leche Proteínas (g; A (Uf) e (mg) o Hierro (mg)

Materna a 75 0,9 a 1,2 180 4,3 21 0,05

De vaca entera 66 102,5 1.1 1,3 0,1
bebés 71 270 6.7 74 0.8
de término 67 0,8
Leches Caseína 40%. 67,2 200 5,5 40 1,2
de inicio resto de proteí- 67 199 8.1 40 0,7
nas séricas 60% 69 270 6,0 52 1,2
81 240 7 46 0,30
69 210 11 68,6 1
79 290 9 55 1
Para bebés de término 75 270 59 1
Caseína 80%. resto de proteí- 67 1,7 200 40 0,8
nas sérícas 20%

( NAN 2 200 5.3 40 12

Bonamilc~ 67 230 6,6 48 1.2
Leches de continuación
1 Sanear infantil
i'Jido Crecimiento® 63 2,73
180
57.2
4
4,94
35
0,93
0.7
1
"lr::
Necesidades dlari&s 375 Ul/día. ';1(1
vv ·~
ú. ,j;J 300 3 400 6 a íO
mg/ día Ul/día mg/día
 del niño

uu.ua.~n"'· Una vez que el niño ha utilizado un u"''""J'" alimentación con semísólidos debe
el sobrante de leche. Sí en general, las familias
de estos
la fuente principal de nutrientes. sus-
la lactancia materna o artificial por haber comen-
en para reconstituir son una alternativa con las papillas.
cómoda para alimentar artificialmente al Es conveniente que el niño esté
su rendimiento en relación con el costo es similar que ver todo lo que sucede. Los
leches y tienen la vemaja de que no nece- muchas veces el niño rechazará los
sitan para ser transportadas. conozca, por lo cual deberán tener Es
Cada leche: tiene su fonna de preparación y dilución, que menral en este período que la ansiedad no sea un factor que
facilita con una cucharita provista con el producto, que entorpezca la relación del niño con la comida.
sirve de medida. Para se aconseja utilizar una cucharita llena so-
Las leches modificadas o maternizadas se preparan, en gene- lo en la debe a~ercar a los labios del niño sin in-
usando una medida cada 30 mL de agua. Al tratarse en ];:¡ dejando que éste la con la len-
ad:iptad:lS Dara no es necesario diluirlas en con- gua y los labios y que sea él quien los de co-
centraciones mer{ores durante los meses de vida. mienzo y de fin. El ansia de
Cuando milizan leches emeras en preparan fundamental de esta
dL'"'""L'v con la edad del niño: la wcarla con sus manos,
punto de-
mes se utilizan al esto a quenoro-
leche por cada 80 mL de se ensucie o ensucie la casa.
JLf.,uu~•v al cuarto mes se preparan al de la comida con semisólidos debe
50 ""''"''""'~·" de más tiempo para dedicarle
del mes se preparan al 1 o y para que una so-
una medida cada 40 mL de sin alterar la alimentación resto del día. El
soperas al ras a 14 g cada agregar la segunda comida esurá dado por la
dL'-'"'d~·"'·" y los requerimientos del bebé.
meses de haber comenzado con la
semisólidos organizarse el día con dos comidas más
el
es hervir agua durante 1O a 15 mi-
v distribuirla en los biberones este- de alimentación
se usarán ~n el día. Éstos deben
rrados en entibiándolos a "baño
el nifio deba alimentarse. El pdvo recién debe
en ese momento.
que tiene este de alimentación es gue
en un termo el agua hervida para pre-
cuando se lo necesite.

scmisólidos en la ali-

la de semisólidos es el de
ccuJLucuccJ> de distinto sabor y textura que la leche, y uno y
una etapa de transición hacia una alimentación mento de
los alimentos del cuadro
del año, la alimentación tiene que ser sir:1ilar a la
la famili8 en el mismo horario.
-.,w,.. u,uv>, las carnes crudas, lasco-
y las golosinas.
tos. y la cena, las
en cuanto al

''"""'"-""" temprana de semisólidos se asoció almidón e hidratos de carbono y,

con un incremento de la grasa corporal. nc-nen canridades de proteínas,
_....................................
Alimentación

. Esquema de alimentos vienen tortificados con

circunstancias especiales, como la
Hasta el quinto o sexto mes dable utilizar las preparaciones descremadas
Pecho exclusivo a demanda o, en su defecto, alimentación artificial cuadro 62-8 muestra la de los
teos de uso más frecuente.
Quinto al sexto mes (una comida diaria)
Yogurt
Gelatinas de fruta, postres de lecl1e
Puré de zapallo y zanahoria
Harina de maíz (polenta), fécula de maíz o de trigo con le- Las frutas son una fuente
cr1e (''maizena") dos v vitaminas, sobre todo A,
Arroz ' El aporte de vitaminas al cocinarlas o
Manzana rallada, banana pisada la cáscara. poseen un alto contenido ce-
Ju•;¡o de naranja por lo que tienen cierta acción

mes
cabello de ángel
Queso ricota y mantecoso
Carne vacuna o de pollo (picada)
Yema de lluevo
Salsa blanca
Papa, batata
Durazno, pera
Flan casero
l'«IJuJ,«~. para aumentar
Octavo al noveno mes (dos comidas diarias) den adicionarse aceites ""''""''''¡,,,.
Pan, galletitas tipo bizcochos o de uva (por el tipo de
Ace:ga, espinaca
teca o margarina. Incluso,
Remolacha cocida y rallada
suave para incorporar valor
Décimo al undécimo mes
Huevo entero
Pastas rellenas
Quesos duros suaves (tipo ''Mar del Plata") Existe una gran variedad de
Tomate rados para cada etapa de la alimentación
Zapallito composición y preparación.
Choclo rallado o pisado hechos de fruta.s,
• , 1

Año
opcwnes comoaas
Pescado sin espinas pollo con verdura
A partir del año la alimentación tiene uno de 215 g de
y, preferentemente, en los mismos deben evitar los
embutidos, las carnes crudas, las comidas picantes, saladas o fri-
tas y las golosinas

Can:nes
Las carnes aportan, Cu<:~ÜITi ll2·B. de los productos lácteos ele
rro. Aunque en la consumo gramos 100 gramos
ne de vaca v de usarse otros tipos o%)
pesc~do o debe estar bien Producto Proteínas Grasas Wdratos de carbono
para evitar distintas enfermedades que pueden
transmitirse a través de la carne cruda. Yogur 3,1 2 5,3
Yogur frutado 2 i 1,5
Postres de leche 2.4 20,3
Queso crema 5 25 2.6
derivados de la leche con de elabora- Rícota 1 11 2,6
ción. Conviene utilizar solo
•
reconoctoas
1
Queso fresco 20 21
Quesos duros
que estén en adecuadas 6 52
Dulce de leche
v1 cncJ:H«,, hidratos
-
• IIIBIBIBBIIBIBIBIBIBIBIBIBIBIB..IBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIBIB&•a•..lllllllll
526 La salud del niño
minas y otros micronutrientes (p. ej., flúor), prácticamente
desde el nacimiento. Sin embargo, excepto para situaciones
especiales, existe escasa evidencia médica que apoye esta
práctica en los niños sanos alimentados con leche materna.
En el mercado hay distintos preparados con suplementos
y micronutrientes. Cuando se utiliza alguno de ellos es de
elección buscar un preparado que contenga flúor, dado que
es el ünico micronutriente claramente recomendado (reco-
mendación tipo A) como suplemento en los niños sanos.
Hierm
Cuando la madre ha sufrido anemia durante el embara-
zo pueden verse afectadas las reservas hepáticas de hierro del
lactante. Por otro lado, la lactancia de una madre no deple-
cionada de hierro suele proteger al niño del déficit de hie-
rro durante los seis primeros meses.
Un destete inadecuado, la presencia de parásitos intestina-
les o la desnutrición pueden reducir las reservas de hierro. La
manifestación más común del déficit de hierro es la anemia,
que se traduce en diversos trastornos del crecimiento y el de-
sarrollo. De la misma manera, al participar el hierro en gran
número de procesos enzimáticos, pueden verse afectadas nu-
merosas funciones metabólicas e, incluso, inmunológicas.
Para impedir la depleción de los depósitos de hierro se re-
quieren, provenientes de la alimentación, 10 mg de hierro
por día hasta los seis meses y 15 mg hasta los tres años. A
pesar de que el aporte de hierro proveniente de la lactancia
materna alcanza para evitar el déficit, existe una alta preva-
lencia de anemia ferropénica en las poblaciones de bajos re-
cursos sociales y económicos, en los niños alimentados arti-
ficialmente y en los prematuros. Por tal motivo, en estas po-
blaciones con mayor riesgo de anemia ferropénica se reco-
mienda comenzar con una dosis profiláctica de hierro de
1 mg/kg/día a partir del cuarto o sexto mes de vida.
En los prematuros este suplemento debe empezar a par-
tir de los dos meses de vida.
En los niños con antecedentes que puedan predisponer a
una disminución de sus reservas de hierro (p. ej., nacidos de
embarazos gemelares, de madre con anemia, etc.) se admi-
nistrarán 2 mg/kg/ día de hierro desde los dos hasta los do-
ce meses.
Yodo
En las zonas en las que los suelos carecen de este mineral
(en general, zonas alejadas del mar), los trastornos que cau-
sa su déficit suelen ser endémicos. Algunos vegetales, como
la mandioca, pueden interferir en su absorción.
El déficit de yodo puede variar desde un bocio asintomá-
tico hasta una disminución en el crecimiento fetal durante
el embarazo, retardo madurativo y disminución significati-
va del desarrollo cognitivo. Existe una ley nacional que obli-
ga a que los alimentos envasados (inclusive la sal de mesa)
tengan yodo adicionado para prevenir su déficit. No es ne-
cesario suplementado en la infancia.
Vitamina A
La principal fuente de vitamina A son los alimentos de
origen animal, así como las frutas y las verduras (provitami-
na A). El déficit de aporte de alimentos ricos en vitamina A
(p. ej., leche, huevo, hígado y alimentos grasos), los parási-
tos intestinales y las diarreas pueden producir una reduc-
ción en los niveles de esta vitamina.
Se ha observado una asociación de su déficit con una dis-
minución de la respuesta inmunológica, y se la considera la
'}o\;.
principal causa prevenible de xeroftalmía en los niños. Su
merma durante el embarazo puede predisponer a anemia.
El aporte diario aconsejado es de 600 UI de vitamina A
en los lactantes. Sin embargo, en general, una alimentación
adecuada provee esta cantidad (p. ej., la leche humana tie-
ne 1.900 VI/litro y la de vaca, 1.025 VI/litro). En la prác-
tica cotidiana se suele suplementar esta vitamina, saber to-
do en niños alimentados con leche vacuna. Actualmente
muchas marcas de leche vacuna están enriquecidas con vi-
tamina A.
Vitaminas del grupo B
Son vitaminas hidrosolubles, por lo tanto no existen de-
pósitos importantes en el organismo. Los excedentes se eli-
minan por la orina y las reservas pueden durar pocas sema-
nas.
Las fuentes de vitamina B de la dieta son las carnes, la le-
che, los cereales integrales y las verduras de hoja. Durante la
preparación de los alimentos se pierden cantidades impor-
tantes de vitaminas (los alimentos más refinados son los que
pierden la mayor proporción).
Estas vitaminas tienen un rol protagónico en el metabo-
lismo energético, en la síntesis de proteínas y nucleótidos y
en la hematopoyesis. Las deficiencias subclínicas pueden
provocar anemia, deterioro del desarrollo neurológico y psi-
comotor, déficit inmunitario y un mayor riesgo de enferme-
dades congénitas. Además, pueden empeorar los efectos de
la anemia ferropénica.
En los niños que tienen una alimentación adecuada los
requerimientos diarios están cubiertos por la dieta. En el ca-
so de la alimentación vegetariana o de algunas condiciones
especiales (diarreas prolongadas, malabsorción, diabetes,
síndrome febril prolongado), puede iniciarse la suplementa-
ción farmacológica.
Vitamina D
La provitamina D se convierte en vitamina D en la piel
por acción de los rayos ultravioleta del sol, y su contenido
en los alimentos es escaso.
Por lo general, en el niño sano no se requieren aportes ex-
ternos. Sin embargo, algunos autores recomiendan ignorar la
fuente solar hasta el año y asegurar un aporte de 400 UI!día.
Una forma frecuente de administrar este suplemento es dar
400 UI/día hasta los seis meses, logrando un aporte total de
100.000 UI. Si el niño tiene baja exposición al sol, es pre-
maturo o nacido de un embarazo gemelar, se recomienda
continuar con el suplemento.
El tiempo de exposición solar recomendado es de una ho-
ra por día, evitando las horas del mediodía (10 a 16 horas).
Vitamina C
Esta vitamina es hidrosoluble, por lo cual sus depósitos
en el organismo son escasos. Además es muy fotosensible y
termosensible, lo que la hace muy lábil con la cocción o la
conservación de los alimentos. Participa en numerosos pro-
cesos inmunológicos y en la absorción del hierro. El aporte
diario aconsejado es de 40 a 50 mg para los lactantes, que
es provisto por 25 mL de jugo de limón, 50 mL de otros cí-
tricos o 100 mL de jugo de tomate.
Dada la labilidad de esta vitamina, deben exprimirse las
frutas inmediatamente antes de tomar el jugo para no per-
e
der la vitamina que éstas puedan proveer.
Los niños alimentados con leche materna tienen los re-
querimientos cubiertos, siempre y cuando la madre tenga
.......................
cubiertos los suyos. La leche de vaca no provee vitamina C,
por lo cual ésta debe suplementarse en los niños que la re-
ciben.
Flúor
Existen importantes evidencias de que el aporte diario de
flúor, sobre todo a través de suplementos dietarios y desde
la lactancia, mejora de modo significativo la salud dental
del individuo.
La fluoración de las aguas corrientes brindaría el aporte
necesario y sería la medida más costo efectiva. Lamentable-
mente, esta medida sanitaria no está implementada en mu-
chos lugares de la Argentina. Por ello, los niños deben reci-
bir suplementos de flúor a menos que sean alimentados con
pecho por madres que consumen agua mineral o que reci-
ban biberones preparados con agua mineral.
La dosis recomendada entre las 2 semanas y los 2 años es
de 0,25 mg/día, entre los 2 y los 3 años, de 0,5 mg/día y en-
tre los 3 y los 16 años, de 1 mg/día.
sobre
Si bien al médico se le formulan infinitas preguntas en
relación con la alimentación de los niños, hemos elegido al-
gunas que son muy características.
la lactancia sr la madre está con
No; en general la mastitis se debe a una obstrucción de
los conductos galactóforos que se resuelve la mayoría de las
veces con medidas locales como los masajes suaves, el calor
local con compresas o el agua tibia durante el baño. En ca-
so de que haya salida de pus por el pezón se debe interrum-
pir temporariamente la lactancia por esa mama e indicar
amoxicilina o cefalosporinas de primera generación.
2. cuándo deben esterilizarse las mamaderas?
Por lo general, la esterilización de las mamaderas es una
medida para prevención de diarreas y otras infecciones. Una
vez que el niño comienza a ingerir semisólidos, sería sufi-
cierlte con lavarlas con agua y jabón y enjuagarlas. Ahora
bien, dado que es una medida de higiene muy eficaz, en
ciertas familias nunca se debe desaconsejar la esterilización
de las mamaderas.
3.
mo sé que
Un niño que progresa en el peso y la talla de acuerdo con
los parámetros esperados de crecimiento, se está alimentan-
do correctamente.
al bebé para que coma durante la no-
Esto está indicado únicamente durante el primer mes de
vida y si el niño no se despierta solo, por el riesgo de hipo-
glucemia. En estos chicos hay que estar atentos al creci-
miento y al desarrollo, dado que algunos estados metabóli-
cos como el hipotiroidismo, o el simple hecho de ser más
"dormilones", hacen que su curva de crecimiento no sea la
adecuada.
Alimentación en el primer año de vida 527
5. malo darle huevo?
En general se recomienda no comenzar en forma temprana
con el huevo debido al riesgo de alergias a las proteínas de la
clara. Por otra parte, la yema tiene un alto contenido de coles-
terol. La recomendación es no comenzar antes del séptimo mes
y no dar más de dos o tres huevos por semana hasta el año.
6. que hervir la leche que viene en "tetrabrick"?
Estas leches son estériles hasta el momento en que se abre
el envase. Por lo tanto, cuando recién se abre no es necesa-
rio hervida, pero después sí.
debe tomar sol el bebé para tener un aporte ade-·
de vitamina D?
Suele ser suficiente con que tenga la cara y las piernas
descubiertas durante un día soleado al aire libre. No debe
exponérselo al sol directo durante los primeros seis meses de
vida ni en horarios centrales del día (1 O a 16 h). Se reco-
mienda una hora diaria de exposición al sol.
8. Si tomo gaseosas, bebé tendrá
No, no está demostrado que el consumo de bebidas car-
bonatadas provoque meteorismo o cólicos en los lactantes.
Lo que sí puede observarse es que algunos alimentos (p. ej.,
el ajo o la coliflor) pueden cambiar el sabor de la leche y, a
veces, producir rechazo.
9. sé que mi leche es buena?
No existen distintas calidades de leche humana. Aun la le-
che de madres desnutridas conserva su capacidad alimenticia.
Lo que se ve afectado es la cantidad de hierro y micronutrien-
tes que aporta en relación con los depósitos maternos.
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Lancet 1987;ii:ll41-l
de Nifíos "Ricardo

p.:tra seu estudo+ Revista

mente en esta definición v debe ser identificada como una

variante normal. vari¡ntcs normales son la talla fa-
El el miliar, el retraso constitucional del crecimiento (o
constitucional o el
Los criterios
un antecedentes
evaluar la y el desarrollo en Ía infancia
alteraciones del crecimiento
bos) a menudo advierten a los padres y a
de la salud sobre enfermedades o síndromes
La velocidad por la cual el nifio alcanza sus
genéticos se conoce como velocidad de crecimiento. Esta es
máxima en la vida intrauterina, se desacelera en los
ros afws de estable durante y
desarrollo puberal, para detenerse a lo's
los 18 en los varones. combi-
cuales progresan el
la estatura que alcanzará un

Definiciones
para Ía carga "'"''~L'~"
Se define como talla a la que se encuentra <mnque
jo del o se aleja J más de 2 talla inferior.
dares Para Otra variante normal De acuerdo
la a u11a edad Ío mencionado en al cuidado del
nacton de crecimiento de la denota ""'"'Jtu¡;"-" entre el
del niño no aumenta en forma adecuada en un-u.•~•cnn.•v define como re-
cesivas. En la curva formada por a la de desarrollo ma-
más mediciones de los centilos mario los 13 años la amenorrea primaria hacia los
y desciende dos o más La baja talla y el retardo 15, y en los varones, el hecho de que la longitud testicular
de crecimiento de la son dos problemas no supere los 2,5 cm hacia los 14 afios. Esto ocurre debido
existir de modo concomitante o no~ pero son a que el crecimiento y el desarrollo producen de ;~cuerdo
tes entre sí: la talla es un indicador del crecimiento pre- con el potencial genético cadJ individuo. Es más fre-
vio del niño nada dice del crecimiento actual, mientras cuente que los varones consulten por esta inquietud y soli-
que el de crecimiemo de la talla se refiere a los cam- citen estudios y tratamiento para descartar pa-
bios a lo del de manifiesto lo le niños crecen con lenti-
en que se más tar-

r:ca v suele
, de b
 talla

DEl CIRECIMIIENTO o asesorarlos sobre las diferentes

para lograr un eficaz
En la vida los factores genéticos de ambos p8dres y psicológico, ''''"'-'"c.'vu
nutricional de la madre son los elementos que más o derivación a la con-
sobl·e el crecimiento. Existe una relación directa u"'!'.'lvou,.v de vu.v''J"''·"v
talla el peso maternos y el del feto. El
endocrino del crecimiento fetal es la in-
tiene todo una función
o la nutrición y promue-
ve la utilización de glucosa y la y diferenciación
mecanismo completo sin aclarar.
hormonas en el crecimiento,
dd crecimiento regulado- miento intrauterino o con óseas. Otras causas
un papel en crecimiento nos frecuentes de ralla son las patologías
y sus efectos posnatales se observan solo a partir de docrinas. En nuestro la desnutrición
6 meses. Es secretada en forma pulsátil por la adenohi- es la causa más frecuente de retardo de crecimiento.
Los niveles suelen ser bajos o indetectables durante En cuanto al retardo de crecimiento prenatal o intraute-
día pero varias veces durante el día y en duran- rino es excluir a los recién nacidos
te la nodtc la f:ase 3 del sueno) se descargas de turos pero con peso adecuado para la edad "''"'""'"''J"'"'
esta hormona. Esta secreción está controlada por el hipod- habitualmente el desfase denrro
huno, a su vez es regulado por neurotransmisores cate- de vida. niüos con bajo
colanuner~~IGJS de los centros corticales La hor- racional alguno de
mona liberadora de GH y la somatostatina esti- nos: a) retardo crecimiento disarmónico
Vdltlcinc,la de En ños que han desnutrido el último
la induce la suelen recuperar su tamaño en
de crecimiento armónico (se observa en los
encuentran uní- los que la noxa actuó el
fijadoras en Tanto los IGF como trimestre. lo su crecl-
tn<)tein:<s fijadoras se encuentran disminuidos en las de- miento v suelen tener o e) sín-
de GH. Muchos otros factores inciden en la secre- dromes'!'. '""'''H-vo de estos casos existe con¿omi-
cwn la glucosa inhibe su secreción tantemente un retardo prenatal, con
noácídos la estimulan, así como lo hacen de la talla o sin ella).
la clonidina y la levodopa- el c1ctuuu
de esrimulación.
las inrerleucinas, los los de
el factor transformador de crecimiento b y otros
uc.1wcu•.u~ presentan interacciones con los más frecuentes
de crecimiento v a la
diferenciación celulares. '
Variantes normales deí crecimiento
factores endocrinos que Baja talla familiar
del crecimiemo son la hormona Retarclo constitucional del crecimiento (maduración
des. Entre los factores no endocrinos Retardo puberal
encuenrran la información las HL<wcucuto
sociales y la nmrición. Durante la .Retardo del crecimiento
son estimulados por .la Retardo de crecimiento (armónico, ciisarmónico o aso-
sexuale:, mediados por las en especial el ciado con síndromes genéticos)
probable que la aceleración del incremento de la
t8lla en est<1 etapa sea el resultado de elevaciones leves de la Anomalías genéticas
Cromosómicas
de hormonas Génicas puntuales en los genes, delaciones o mutacio-
de ambos. Los con- nes)
duración del crecimiento Trastornos metabólicos
Displasias esqueléticas

Fietardo de crecimiento
Desnutrición
Asociado con enfermedades crónicas renal crónica.
cardiorrespiratorias graves, gastrointestinales o

Secuela permanente de terapéuticas

talla es un motivo frecuente de consulta. Consti- Trastornos psicosociales
tuye del 16% de las consultas
en endocrinología infantil Enfermedades endocrinas
estadísticos sobre la consulta en atención
mucho más frecuente). De-l total co-
"v·'''"c••uc, .... a varones v el 35%, a niñas. Exceso de co1ticoides ec,ciógenos o exógenos
fiu1eión del pediatra o del médico de Insuficiencia aislada o combinada
de los
estamra y de
p
.·:<:j:tl
.•.••·••·
.•··.···.í"·Y'·········
·}?.1

La salud del niño ·~

La5 patologías endocrinas son de un l 0% de
los casos de baja talla. Entre la tiroidea es la
genera una alteración del crecimiento más pronunciada.
retardo de crecimiento el signo más precoz del hipotiroi-
dismo que debe sospecharse en especial si aparece acompaña-
do por retardo de la dentición y de la edad ósea. En la diabe-
tes infamo-juvenil se produce un estado catabólico que impi-
de el crecimiemo, así como un descenso de las somatomedi-
nas, pero que se revierte con el tratamiento insulínico (por el
efecto anabólico que tiene esta hormona). Por otro lado, el in-
cremento (en 2 o 3 en la concentración normal de cor-
tisol o inhibe el crecimiento por
sus sobre epífisis y está acompañado por edad ósea
retrasada, osreopenia alteraciones físicas que no
recuperan ad En la insuficiencia hipofisaria, cau-
sa del retardo de crecimiento es el déficit de hormona del cre-
cimiento se manifiesta por lentificadón de la velocidad,
con edad desproporción craneofacial con cara
muy pequeíia, pequeños en los varones, manos pies
pequeños y voz Es la insuficiencia aislada que se
con más frecuencia.
La5 enfermedades crónicas también comprometen el creci-
miento por diferentes vía5. Los niños con enfermedades rena-
les no crecen en forma adecuada debido, probablemente, a
una alteración en el metabolismo de las proteínas
los IGF que disminuye la biodisponibilidad de los
crecimiento, Las enfermedades gastrointestinales crónica5 al-
teran el crecimiento por la desnutrición secundaría al cuadro
de malabsorción asociado. En los trastornos cardiopulmona-
res, la hipoxia es la responsable de la talla.
DE ESTUDIO
fías de las epífisis de los dedos la muñeca izquierdos con
los datos recogidos del estudio la Fundación Brush sobre
la maduración esquelética normal.
El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios es otro
parámetro útil para evaluar la maduración y se reali-
za según la descripción de Marshall y Tanner. desarrollo
siempre la misma secuencia, aunque puede hacerlo en
tiempos muy variables 73, "Evaluación y proble-
mas comunes de la adolícscenCla
En los varones, el aumento de tamaño testicular es el pri-
mer signo de inicio del empuje puberal (el 100% lo experi-
menta en el estadio Si el tamaño testicular aún no está
en aumento, se supone que el niño no inició el aumento de
se talla esperable. En las mujeres, el primer signo de inicio del
empuje puberal es la aparición de la telarca 2). La
menarca se produce en el momento de desaceleración final
del crecimiento, aunque, contrariamente a lo que se pensa-
ba, después de esta primera menstruación aún queda un
empuje de unos 7 + 3 cm de talla.
Para evaluar con más precisión a un niño o una niña en la
consulta por talla es necesario comparar su estatura con
la de sus Dadres, considerando la talla objetivo o pre-
dicción de talla final, que se calcula de la or;;.urerne
de Para el varón ~ talla del + ralla de la madre + 12,5 cm + 2
de Para la mujer = taHa del talla de la madre 12,5 cm+ 2
El 95% de los niños alcanzará cuando adulto la talla ob-
La de este cálculo es que la des-
viación estándar es muy grande (± 9 cm) y tiene escaso va-
lor para tranquilizar a un niño que consulta por talla baja:
es decir, para un varón no es lo mismo, por ejemplo medir
165 cm que 156 cm o cm.

El primer paso en la evaluación es determinar si se trata con talla

realmente de un niño con talla o de un niño con una
variante normal del crecimiento (baja talla familiar, madu- Frente a la consulta por baja talla, el médico de atención
ración lenta o retardo puberal). · primaria debe identificar aquellos casos que consti-
tuyen variantes normales del crecimiento, para evitar el ini-
y cio de cascadas diagnósticas inútiles, y detectar a los niños
en los que la talla es la expresión de una patología sub-
La antropometría es el conjunto de mediciones que se yacente, con el de decidir el tratamiento y las consul-
aplican para evaluar el crecimiento y el desarrollo. Parte de tas más adecuadas. Para hacerlo dispone fun-
premisas básicas que incluyen la utilización de técnicas de damentalmente del interrogatorio, el examen el diag-
medición correctas la comparación de los datos obtenidos nóstico radiológico de la edad ósea, exámenes de la-
con patrones válidos, corresponden a los pu- boratorio el caso, y el planteo di-
blicados por la Sociedad de Pediatría para peso, ferenciales
longitud, estatura, circunferencia craneana y pliegues cutá- Las variantes normales ya han mencionado y descrito
neos. consideran normales los valores antropométricos (baja talla familiar, retardo constitucional del crecimiento o
ubicados entre los Pe 97 y 3 para la edad (+ DE) maduración lenta y retardo puberall, y son, con las
57 "Control de salud del causas más frecuentes de baja ralla.
proceso de maduración tlsica al crecimien- Una forma útil para a la causa de la baja ta-
to y, si bien se expresa en todo el el parámetro lla es correlacionar la para la edad con la edad
mejor estudiado y para el cual existe una caracterización ósea la edad cronológica según se detalla en el
adecuada de la normalidad y sus variantes es la maduración De este modo, si un pacieme tiene una EC
Esta es el proceso de osificación que se que coincide con la EO, pero esta es mayor que la que le ca-
en todos los huesos y que se en los huesos largos, por su es decir, la maduración es
cuando todas las epífisis se han fusionado con las diáfisis. con la edad pero no con la estatura, los
Un individuo deja de crecer, al menos en longitud, cuando posibles son: baja talla condrodistrofias, rrisomías
ha alcanzado la maduración física total. La maduración es- o causas prenatales, como infecciones intrauterinas o uso
quelética se evalúa a través de la edad ósea, que es la madu- materno de drogas. Ahora bien, si la menor la
ración esquelética a una edad cronológica determinada. Se que correspondería a la pero coincide con la los
evalúa mediante la realización de una radiografía frontal de diagnósticos son que se trate de una variante nor-
la mano y la muñeca (si el paciente es mayor de mal del de un retraso constitUcional o de
2 o de la rodilla es menor de 2 años), y para ello se ralla secundaria a enfermedades metabólicas o sistémicas
aplican distintos el utilizado el de Gre'N- crónicas o desnutrición ya que lo que esd aherado en
lCch y que consiste en la comparación de las radiogra- estos casos es la maduración esquelética, Por último, si la
_..................
talla 531

Variante anormal

óseo

Os!eocondrodisplasias

Enfermedad cardíaca

Uso de fármacos
(cortícoides)

Patología pulmonar

• Síndrome de depri-
vación emocional

63-1. Algoritmo de la evaluación de un niño con baja talla. Duck S. ldentification and assessment of the slowly gíDwing child.
American Family Physician 1996 May 1 2.

edad ósea conformación de las etc. Cualquier

como para la enfermedad afectar el crecimiento lineal de un niño;
o desnutrición. no se confunde con
todas maneras, se de-
de ciertos
y
El interrogatorio delniíio con talla debe incluir da-
tos sobre antecedentes del embarazo el parro. Un ba-
jo para la edad gestacional puede un retardo cre-
cimiento intrauterino secundario a insuficien-
cía placentaria, anomalías cromosómicas y
mos. Un bebé pequeño para la edad
posibilidad de alcanzar su carril ~cJ.rc<.J<..<J,
lo hace en los primeros 6 a 9 meses. Es
si se produjo asfixia pcrinatal. lesión del
central en el parto, o hipoglucemia o ictericia fJH.Hvu¡;a.u.~o cronológica (EC), ta-
porque esto lleva a la sospecha de ¡.;aJ.Huvu>Jll
mo la causa de la baja talla.
Además. se deben buscar antecedentes de oato102:1as Relación entre EC. T/E y EO Diagnósticos posi/Jies
vías al momento de h consulta establecer cuál
T/E menor que EO; EO igual a EC Baja talla condrodistro-
'-'VI.Au:du de crecimiento: si el sido fías, trisomía del cromosoma 21,
si el crecimiento se detuvo en un momento (XO),
se puede hacer la de crecimien- uso
to, si se dispone de daros o infiriéndola a materno de fármacos
través de T/E igual a EO; EO menor que EC Variante normaL retraso constitu-
el ritmo cambio del cional, enfermedad metabólica u
tre los antecedentes otro trastorno crónico. desnutri-
presencia de síntomas rPt.Pvonr<"< ción leve
cefaleas reiteradas, polidipsia, EO m&r,or que TiE.; EO menor hipopituitari~mo,
que EC desnutrición
anormalidades constantes en
 .....................a....aa
..L. .s•s......~

La salud nit1o

o en un incremento del Una vez confirmada la talla descartadas las varian-

calórico. Por otro la información sobre las tallas tes la evaluación inicial niño debe incluir la
y los hermanos evaluar el compo- realización algunos estudios de laboratorio y la contlr-
nente (YPioPtlr'n mación de la edad ósea mediante una radiografía la ma-
Por no deben omitir los antecedemes u"Lv.,u- no y la muñeca de frente si es mayor 2 años 0
cíales en la recolección de los datos: el interés rmuu""'' de la rodilla si el menor).
compartido con el niño, la situación socioeconómi- Los estudios de laboratorio deben incluir
ca y disponibilidad de recursos de la familia, cte. lin am- eritrosedimentación, ionograma, hepatograma,
biente hostil se asocia con supresión selectiva de la hormo- w.Ha<uur.~, evaluación de la función renal y cariotipo
na del crecimiento mientras el niño en ese ambien- En casos seleccionados se incluirá el dosaje
te. No este es un de exclusión. trofina ultrasensible, riroxina anticuerpos
del sudor o de

de
detectar alteraciones sisté- V del colá-
m1cas. el peso, la talla de en los con la u;emia y la
función renal y el meca-
descendido
acidosis El io-
nograma renal y permite detec-
tar alteraciones suprarrenales. La calcemia estar dis-
minuida en el hipoparariroidismo, así como en el
producen baja talla). El de tirorrofina
permite identificar los casos de hipotiroidismo:
mario si la está aumentada o secundario ,wvv'"'"'
o teroano si la TSH es normal con T4 des-
cendida. La prueba del sudor el diagnóstico de
enfermedad flbroquística y el examen del tracto
gastrointestinal, el de enfermedad Varios estu-
dios muestran que la enfermedad celiaca es una causa silen--
cie retraso del crecimiento. El síndrome de 1urner es re-
lativamente frecuente (1 :2.000 v se debe conside-
rar en toda niña que consulta t~lla análisis del
caríotipo efectúa el hipogluce-
mia, pene relativa y
talla las etapas la vida debe hacer
el de debido a
la hormona de crecimiento. La clínica de enanis-
mo se confirma con la detección de secreción subnormal de
GH. Debido a que esta hormona se libera en forma
dica y tiene una vida media de 25 se deben reali-
de con estímulos
la secreción

especial
autoestima
una ac-
W1hri,nl'l>tt>rrm·~ en

nía los de
una Si bien el manejo de los niños con
ficit por lo en manos del '",~,~~La>ro,.a,
el conozca las herramientas
rar en la atención del Fd''''"""··
El tratamiento de la es-
Como se ha mencionado, la función inicial del MAP es di- será el de la en cuestión. variante nor-
ferenciar entre los niños con variantes normales de la baja ta- mal de retardo de se asocia con ralla adulta nor-
lla (a los quc debe · por lo que el del tratamiento
en los que la talla es la ~h,,.~,,v •. es tranquilizar al y su Sin embargo, en
Pn>ce•der a su los pacientes en los que esto resulta insuficiente, se
de considerar el uso
los niños con baja talla.
utilización adecuará la clínica
cía médica en su uso.
_..................
100 ng/dL, GH y función tiroidea normales y evidencia de
que no bastará sólo con tranquilizar al paciente. El trata-
miento recomendado es la administración de enantato de
testosterona durante 12 semanas.
En los niños con retardo puberal se realiza el seguimien-
to clínico, en el que se controla su evolución.
La deficiencia de GH de cualquier tipo exige la adminis-
tración exógena de la hormona.
Existe un grupo de niños con talla en quienes no se
detectan alteraciones específicas. Estos niíios, que tampoco
tienen deficiencia de GH, representan el mayor número y
habitualmente se los denomina "constitucionales o idiopá-
ricos". Varios estudios sugieren que, en estos casos, la tera-
pia breve con GH incrementa el espectro de crecimiento en
un 40 a 90%; sin embargo, el cfecro sobre la talla final es de
2,8 cm en los varones y de 2,5 cm en las mujeres. No
indicaciones generalmente aceptadas para el uso de
exógena. Un uso restringido a pacientes con deficiencia clá-
sica de GH representaría en los Estados Unidos un gasto
anual de 182 millones; si se incluyera a todos los niños
por debajo del Pe 3, los costos ascenderían a 22.000
millones. Ahora bien, en un estudio se interrogó a los ex-
pertos sobre el uso de esta hormona en pacientes de baja ra-
lla sin deficiencia clásica, y la proporción de médicos que lo
recomendó varió dell al 74% según la talla, la velocidad de
crecimiento, la predicción de talla adulta, la presión de los
los costos de la hormona las creencias de cada mé-
Los datos sugieren que la del médico de usar
o no GH exógena en los pacientes con baja talla pero sin
déficit de esta hormona depende más de la percepción de
éste sobre la íimitación que representa para el niño su pro-
blema que de un claro conocimiento de la respuesta al tra-
tamiento. Ante esros casos, el médico debería preguntarse:
es ético usar un tratamiento si los datos científicos
acerca de su eficacia no son concluyentes? ¿Cuál es el obje-
tivo del tratamiento¡ son los y los benefi-
es el rol los padres en la toma de decisión?
son las implicancias de la decisión de iniciar el tra-
tamiento sobre la salud general del niño?
u y ni
Se define como desnutrición al estado patológico, inespe-
cífico sisrémico que se origina corno consecuencia de una
""'!lfdc.lu.u inadecuada de nutrientes oor oarte de las células
sea por falta de apor{es e~ógenos (carencia)
o por causas intrínsecas (debidas, por ejemplo, a una enfer-
medad metabólica).
Existen diferenres criterios para determinar que un niño
está El que se utiliza clásicamente considera co-
mo tal a todo niño que tiene un peso para su edad inferior
al 3. Desde el punto de vista "epidemiológi-
~vu~.'u'"'"' desnutrido a niño con un peso
y inicial del niño con desnutrición 533
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n¡
~ 1
para la edad inferior al lO. Este es el criterio que
se utiliza a diario en la práctica médica, y en función de es-
te valor se identifica a los niños con mayor riesgo nutricio-
na! y que se bendiciarán con medidas de salud públic:1, por
ejemplo, con el aporte extra y gratuito de leche a su familia.
La desnutrición infantil, de causa primaria o carencial, es
uno de los principales problemas de salud en América latí-
Asía Africa. Se calcula que las dos terceras partes de la
mundial padecen o han al menos un
episodio de desnutri;:ión en algún momento de su vida.
El nutricional no solo en las medidas
antropométricas del sino que también acarrea otras
consecuencias, como la disminución de la física y
 ,&J

534 La salud del niño

del rendimiento intelectual, y una mayor a no su talla

las enfermedades infecciosas. a la desproporción
Debido al alto ritmo de crecimiento en las eta- de estos niños es alto 1
pas de la vida, los niños menores de cinco años son los más tante tener en cueuta este ya que
vulnerables a esta sobre todo la desnutrición de la de desnutrición en los
tipo carencial. en este su alimentación de- dos. Además, se ha comprobado
pende de terceras personas muchas los tiene alto riesgo de trastornos
recursos económicos o el cultural o sufi- ejemplo, diabetes mellitus, h!lJerco.leslter•ole
cientes cmno para cumplir con este rol en forma adecuada.
Es importante señalar que la interrelación entre la madre y
el niño es uno de los aspectos más sobresalientes en el desa- FISIOPATOGEN!A Y
rrollo de esta patología.
La desnutrición es una entidad afecta el '"'"'<','""' Cuando un nifio deja de alimentarse,
futuro del individuo. El niño desnutrido o o en forma secundariá a una patología
desnutrición suele encontrarse en con respecto a nutricionales disminuyen. En su
otros niños: puede desarrollar un coeficiente intelectual me- teraciones bioquímicas y tendientes
nor, problemas del aprendizaje, y trastornos de la energía, y así se genera una reducción del ba-
memoria. Al llegar a la edad aduha, sus medidas antropo- sal que le permite sobrevivir. El metabolismo del glucógeno
métricas serán bajas y podrá presentar dificultades laborales hepático es una de las respuestas a la caída de nu--
y de relación social. Por otra esta entidad no se pue- trientes; esto facílita tTtantenirniento de la glucemia den-
de interpretar como una sino que es tro de parámetros normales. Cuando esta reserva se agota,
producto de una compleja interrelación de factores sociales, el sustrato para producir glucosa se obtiene sobre todo de
económicos y culturales. los depósitos de grasas y de los aminoácidos del tejido mus-
La tarea de reducir y, si es combatir la desnutri- cular. En esras situaciones se detecta una hipofunción hipo-
ción requiere una política de salud y un trabajo tálamo-hipofisaria que provoca de modo secundario una
de equipo interdisciplinario que interrumpan el círculo vi- disminución de la función v de labor-
cioso de desnurrición-"pobreza-desnutrición. mona del crecimiento. sería el mecanismo que produ-
ce la de;:ención del crecimiento.
Cuando el déficit nurricional
canismos de adaptación
duce una detención de la
El Informe Anual sobre el Estado de la Infancia de UN1- caída (detención de la curva pvu'-'u"''l
CEF de 2004 mostró los datos con respecto al es- curva estatura!
tado nutricional de los en América latina el Caribe: de la altura) sugiere un
el 8% de los menores de aguda po. Por lo estos
moderada y grave como desviación estándar in- dad, son y parecen
ferior a -2 con la mediana de por edad de rabie de acuerdo con su edad u""v'"""'a.
la población de y el 16% niños menores
de 5 años tiene crónica moderada grave (de- Clasificación la
finida como la desviación estándar inferior a con respec-
to a la mediana de altura por edad de la de refe- No ha sido posible uniformar la nomenclatura con la que
rencia). Estas cifras se refieren al de la región, pe- los distintos autores han las alteraciones en me-
ro incluyen e::nremos como y en los cuales nos del estado nutritivo. Con fines presentare-
la prevalencia de la desnutrición y grave mos las clasificaciones más utilizadas.
asciende al 17%, o Chile, donde la de este pro--
blema es de solo del 1%l. En medio una situación interme-
dia se encuentran países como Colombia, BrasiL
Uruguay y la Argentina, en los que la de la des- es la que origina por aporte e
nutrición aguda va en orden decreciente del 1O al ) 0/ÍJ. ingestión de alimentos o por desequilibrio en la
Siguiendo datos de en la Argentina, la calidad de los nutrientes. común este tipo de desnu-
desnutrición fue las muertes en ni- trición se asocie con alreraciones vínculo madre-hijo,
ños de l a 4 años v la cuarta causa de muerte en mala técnica alimentaria, indiferencia de los otros miem-
después las causas externas, las maltor- bros de la familia, así como con socioeconómi-
las infecciones agudas. cos, sobre todo en los de desarrollo.
índices más altos de desnutrí-
aumento del número

desmnr1dos crónicos, dos se encuencra

"'""'"d'-'v" nutricional recobran su prevw.
.....................
La desnutrición primaria y la secundaria coex1s- La desnutrición crónica se subdivide en: l) marasmo
tir. (desnutrición calórica), 2) kwashiorkor (proteica o
rencial) y 3) mixta (calórico-proteica). En el cuadro
el de describen estos de desnutrición.

suele ser producto Clasificación de

aguda en el estado m no.
de escasa relevancia cuando el niño tiene un Esta clasificación los niños desnutridos toman-
salud bueno y es capaz de un au- do como base los de peso y de la relación
. su canal de cre-
(catch upl. evaluarse la relación
se verá más alterada cuanto sea la
peso será el más afectado y la
necerá inalterada). Esta clasificación una de las más antiguas. De acuerdo
~tónica: por lo común se debe a la acción con el déficit de peso, es posible determinar tres niveles de
vw""''Á'"" de una noxa sobre el estado nurricional del ni- gravedad:
duración y la gravedad del efecto nocivo son pro- Desnutrición I: cuando el peso del niño
Juu.;~"'""~' el proceso de crecimiento y desarrollo puede que- se encuentra con 1O a de déficit con respecto al
<-u''""'lUJ.ucuuu, aun cuando la noxa revierta. En los ca- teórico medio para la edad (Pe 50); es decir es
sos de crónica, la relación puede es- 24% menor lo para la media de edad
tar conservada por alteración paralela 64-1 y El inferior del peso normal está

, Tabla de peso/edad con de déficit para nir1as de O a 6 años. lVI oras-

del Carmen, Dirección de l\llaternidad e Infancia.
sobre datos de 1\11. coL Archivos Argentinos de
Nacional de de Bienestar
de Centro ele Estudios
 La salud del niFw

de desnutrición a todo niño que se encuentre por

se lo considerará desnutrido en la
1Ju""'""'u'u
Marasmo o desnutrición calórica: se produce por la carencia de calo-
de utilizar este valor como lí-
rías en los alimentos, cuya persistencia conduce a una mala utiliza-
ción de las proteínas para obtener energía. en lugar de ser aprove- 3 que, en este último caso,
chadas para la síntesis de tejido (crecimiento). Se caracteriza por el de desnutrición entre los Pe
enflaquecimiento y, en los casos emaciación muscu- el uso del
lar. Ocurre entre el primer y el segundo año vida y es el tipo de como límite inferior aumenta la La des-
desnutrición más frecuente. Se la clasifica en grados l. 11 y 111 de aumentan los falsos es decir que se
acuerdo con el porcentaje de déficit con respecto al percentilo 50. desnutridos a normales y someter-
Cuando un niño desnutrido crónico repara este déficit, se habla de a estudios innecesarios.
desnutrición calórica compensada. En estos casos, el niño es normal Desnutrición de cuando el peso
pero más pequeño que lo esperable para su edad (es decir, el peso y
la talla son bajos para la edad. pero la relación peso/talla se encuen-
del niño se encuentra con un 25 a 39% de déficit con res-
tra en percenlilos normales) pecto al peso teórico medio para la edad
uesnu:tr1<:10n grave de cuando el peso del
Desnutrición proteica (p/urícarencial o lnvashíorkor); ocurre luego del niño se encuentra con un más de déficit con respecto
primer o segundo año de vida y siempre es grave. Su causa es la ca- al peso teórico medio para edad
rencia de aunque el aporte de calorías sea normal o eleva-
do. Se caracteriza por el edema pronunciado y, en general, el panícu-
lo adiposo está conservado

IWtc,·J-CiilDm:;n es producto del hípoaporte de En

o sucesivamente. Se caracte-
Y el edema
esto ocurre

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2 3 4 5 6
IVIorasso Ma- H.
v Acción So-
de Funas Lastra P y col. Uni-
de Servicios Técnicos, De·
noviembre de i
 inicial del niño con desnutrición

según peso-

Relación Relación peso/talla

Talla/edad Normal Baja

Normal Nutrición adecuada Desnutrición aguda

Baja Desnutrición crónica Desnutrición crónica
compensada descompensada
tres años
del Pe

mide 79 cm
debería
da por resultado
desnutrición.
se trata de una desnutrición crónica com··
debemos recurrir a la tabla

una Íntercurrencia V se u'",'"'"""f'""""

ña tres años ' quince días atrás ESTADO NIJTR!CONAl
medía 85 cm debajo del Pe 3)
concurre a la consulra por medía
momento de la consulta su peso es de 10,5
se encuentra debajo del Pe 3.
conceptos expuestos se en el cuadro 64-2.

clasificación es la que más se utiliza en la actualidad menos los seis

establecer los grados de desnutrición con las tablas de
útil cuando no se de las minan los correspondientes cap.
los de déficit nutricional. Para su "Control salud del niño bien nutrido tendrá
avuL''"''v" es suficiente contar con las tablas comúnmente medidas normales; si existe
u.uuL.ccu.,,, para niños eutróficos. medidas verán disminuidas.
los casos de desnutrición los cuales el peso Existen dos formas básicas de evaluar
está por debajo del Pe O y talla se encuentra estado nurricional: una transversal
la siguiente fórmula: La forma transversal evalúa crecimiento
del niño por el tamaño alcanzado a una determinada
en un momento Si los valores obtenidos son nor-
males, se trata de un nifío eutrófico. alguno de los valo-
Peso según Pe 50 de la tabla peso/ralla
res se encuentra del Pe I es el ni-
encuentre
resultado comp;na con los valores: forma
miento de un
- 0,81: desnutrición del peso y la talla
: desnutrición de !izan las tablas en las que se
de rivamente las medidas del niño

de una niña 2 años y ocho me-

De acuerdo c¿n el Pe 50,
pesar La
resultado esto

por

Talla
El resultado se compara con los valores:

0,95- 0,91
538 salud del nitio

4 meses o durante el o cuando se incrementan las ño baja de el médico debe determinar si se trata
pérdidas (diarreas, infecciones, de una recanalización genética los tienen talla
Los nifios con desnutrición leve estar asintomá- ja) o de una desnutrición. Para debe tener en cuen-
ticos al principio y su idemificación se realiza cuando se de- ta la edad, el seguimiento longitudinal y el desarrollo gene-
tecta una detención o descenso en los parámetros de creci- ral del niño y la talla de los padres, entre otros daros.
miento y desarrollo. Por esta razón, se debe prestar En definitiva, en función del peso y de la relación peso/ta-
atención a todo niño que en controles sucesivos se estacio- lla es posible establecer si el paciente encuentra desnutri-
ne o descienda de su canal de crecimiento. do y cuál es el tipo gravedad de la desnutrición que pade-
Es importante recordar que el crecimiento de los nifios ce, es decir, el diagnóstico de esta entidad es eminentemen-
por lo general se desarrolla en determinados canales defini- te clínico 64-3). Los esrudios complementarios sólo
dos por los percentilos: 3- 1O 25- 50- 75 90- 97. Si suelen aporrar datos relacionados con la causa (p. ej., infec-
la curva de peso o talla se desvía de su canal, el médico de- ciones), o los déficit específicos de minerales,
be evaluar las posibles causas. Como se amplía en el capítu- etd que la desnutrición produce.
lo "Baja ralla", las medidas antropométricas al nacer no
el potencial genérico del niño, sino este "bus- del
el canal de crecimiento que le mientras se
desarrolla, cambiando de carril tanto arriba como ha- Como se describe en el cuadro en los niños maras-
cia abajo. Este fenómeno se denomina "recanalización ge- máticos la desnutrición se clasitlca en distintos grados.
nética" y ocurre en promedio hasta los 12-14 meses, pero Aquéllos con desnutrición leve o de I, presenLtan es-
puede durar hasta los 24 meses de vida en muchos niños casos y síntomas, por lo cual muchas veces las madres
normales. Luego de los dos años. cualquier cambio de per- no se ni consultan. El niño no revela alteraciones
centilos se debe considerar anormal. Por lo tanto, si un ni- orgánicas de importancia e incluso el peso parece el adecua-

Relación
talla/edad

M-3. Evaluación del estado nutricional y diagnóstico de desnutrición.

_..................
alteraciones :<Oil nummas (sueño matopoyéticas, de la
o irritable y irregular) pueden inmunidad, óseas
vertidas aun en un examen clínico detallado. Se En nuestro
por cuando detecta un descenso peso cionados con desnutrición mixta o que
por del Pe una caída del carril habitual o una de- se caracteriza por el enflaquecimiento y el edema, y combi-
tención en la curva Estos niños tienen intercurren- na características de ambos cuadros. Por lo general, sus ma-
cias infecciosas que y más fre- nifestaciones no son tan floridas. u

lo habitual.
que el déficit nutricional es más
el punto de vista antropométrico se un des- ESTUDIO
censo más en las curvas de crecimiento con res-
a los con desnutrición leve. La curva de peso es
irregular, con incrementos menores que lo es-
perado y estancamiemos prolongados (por intercurrencias En este aparrado nos referiremos a la evaluación del niño
infecciosas o fallas dietéticasí. La talla v las demás me- con desnutrición leve o moderada que
didas (p. el cefáÚco) también se en forma ambulatoria. con o
ven comprometidas y un déficit del al 39%. Si con complicaciones deben ser internados; su manejo por lo
bien el diagnóstico es amropométrico, estos niños presen- es interdisciplinario y excede los objetivos de este
tan una clínica manifiesta. El adelgazamiento es capítulo.
la musculatura es fláccida e hipotónica (debido a la utiliza- El médico que conoce a la familia y controla a sus nifws
ción de las reservas de nitrógenoí, la piel se pre- en forma periódica dispone de información muy útil que le
senta pálida y seca. estos nifios, que tienen una desnu- permitirá detectar situaciones de de desnutrición
trición o de característica la realizar intervenciones eficaces y para
que se alterna con El compromiso inmunita- La información sobre
rio fí·ecuente y a menudo se manifiesta por infecciones su struacwn cultural
respiratorias y urinarias que pueden lle- de la madre-hijo, o sobre la paterna es su-
var a un cuadro de sepsis, deshidratación o acidosis meta- mamente valiosa no sólo para la evaluación del sino
bólica pone en riesgo la vida. La resolución de las ínter- para un tratamiento exitoso. Es evidente que
es tórpida y una con muchos un padre desocupado, o en
En las situaciones graves \"''0""~'" la que se ha producido el nacimiento de un nuevo
la curva ponderal es muy inestable y hijo o la muerte de uno de los verá afectado
es mayor del 40% con respecto al 50 para la su y el déficit
En el examen clínico se observa que el niño está in- tes ser 1a esto e¡ ue-
~o"+'"'L'-~" las bolas adiposas de remos indicar que objetivo del médico de familia debe
lo que las mejillas están las órbitas se fundamentalmente el de detectar en forma precoz estas
los ojos, prominentes; los pliegues son pro- tuaciones, ya que esto conduce a la prevención o al éxito del
característica muestra "cara de viejo" o tratamiento (cuando la desnutrición está y a un
simio". La disminución del tejido celular subcutáneo ""'"'e'·''"" para el niño y su familia. .
también se manifiesta a nivel de la pared abdominal, tra- no debemos esperar a ver un niño ema-
vés de la cual se pueden observar las asas intestinales disten- ciado para pensar en es decir, debemos estar
didas. En el tórax llaman la atención los relieves costales. El atentos a las situaciones las que la desnutrición es "sub-
cefálico menor que el Por lo general, clínica" y requiere un alto grado de Por ejemplo,
nmo irritable o con una cendencia a la somno- la detención en la curva ele crecimiento y la disminución en
lencia. llanto es monótono y quejumbroso. Es no- la del juego o la deben actuar como
table el retraso del desarrollo psicomotor, debido a la falta aun cuando las medidas antropométricas se encuentren en
de estimulación afectiva y psicomotora abandona- normales.
repasar los antecedentes del niño, cuál
La desnutrición proteica merece una men- su nacer, si hubo durante el embarazo y
ción aparte. Cuando un se presenta con kwashior- el parto, incluidos o alcoholismo materno, re-
por lo ya una desnutrición marasmáti- traso de crecimiento intrauterino,
ca previa. ocurre cuando el niúo es alimen- estos daros modítlcan la de las an-
tado con que le aportan hidratos de carbono, pero Debe examinarse la historia de las enferme-
proteínas; por suele detectarse después del niño y la modificación del peso en su transcurso,
primer afio de edad. En la se observa más a v las características de su alimentación. Datos como cuánto
menudo en del noroeste el nordeste, donde es duró la lactancia materna, en momento se
habitual el amamantamiento cuándo se la leche de vaca no
es verlo en nuestra práctica en si el niúo recibió suplementos de minerales VI-
tal Federal y en la de Buenos Aires. Su otros similares brindan infórmación sobre es
suele ser brusca por infecciones o ayu- carencia al que Se debe imerro-
nos y con clínica florida, a diferencia del ma- un registro sobre la y el tipo de alimen-
rasmo, liene un desarrollo progresivo y muchas veces hariuas frutas,
El cardinal es el edema generalizado en su
causado por la hipoproteinemia, lo en un primer
menro, hacer pensar un "niflo gordito". El
celular subcutáneo suele estar conservado. de los
el niño se presema con alccraciones del cabello ot_ra VÓ1111tOS
cutaneomucosas, retraso del crecimiento y alteraciones he- etc.
;sa a asa ..&2&2JLJ2&2&JM

La salud del nil1o

:~

y estudios cual se recomienda solicitar la

El examen físico del niiío debe ser cuidadoso v '-V''""'"~

to, no solo con el de buscar de > se
y carencia sino, para descartar la existencia de pa~ por lo común
se asocien con estas entidades. están levemente se en-
de realizar los de las medidas anrropo- cuentran normales o aumentadas consecuencia de
es importante determinar la ele hemato- los reiterados cpt,vull» infecciosos a los que suelen estar ex-
mas, fragilidad o caída del puestos estos
disminución en la coloración la
ele vitamm tcos
observarse canridad y la distribución
así como el trofismo muscular esta etapa cuando el pm.."-·'"'"
En el examen también hay que incluir furrna con el tratamiento o se ov:'~"·""""'
y las uniones condrocostales. ble enrermedacl asociada. En esta
es clínico y antropométri- calcernia, to;;taterm;l,
co, aunque existe una tendencia a reemplazar los tírotrofina, glucemia, uremia,
exámenes complementarios ... v,,uu•Jc- de la D-xilosa,
datos el examen las vellosidades intestinales y del sudor. Estos es-
no sólo son los más los menor costo y ma~ básicat:neme a detectar
yor disponibilidad. La realización de estudios '-U.ul'""·'u<.Jl- secundaría evaluar sus
tarios es un tema comroverrido en la UHJ<><J¡;•~ ~... La realización de ellos es tema
de controversia. Nuevamente, la de su aplicación
'"'""'·uu•au.u con causas o las debe basarse sobre la clínica y el criterio del médi-
pero no contribuyen al co tratante.
Sugerimos evaluar a los niños con desnutrición en tres >Yu·uJJttm1: se recomienda realizarlo solo si se ov.>P'"-L'"
el criterio médico y el conocimiento del ni~ diarrea infecciosa o si el niño diarrea crónica.
su y su situación socioéconómica culmral per- 'tmt11:tntn tlletUll~a: estos

mitirán finalmente tomar la decisión más ""'-'"'"'"~" asociado

fosfatasa alcalina aumenta en forma
precoz y se mamiene constante. alteración de la calccmia
y la fostatemia en el tiene tres etapas: 1) inci-
l11JJO<:alce111t;l, fosfatemia normal y ausencia de
!.J"'"'" '"u1>ruu secundario, respon-
finalmen-
C0J1 lllJJV'C.cti'-'-lHl'l>

bicarbonaturia.
se utiliza para detectar hi-
sobre todo en los niüos manitlestan
uctcJiu•uu en la talla o den en antecedentes trasrornos aJí-
etc. Debe recordar-
23.413 del Mi-
de 1 es

alcanzan.
Sedimento infecciones urinarias
pueden generar descenso en la curva pondoestatural como D-:x:ilosay
único signo. La de leucocituria. o bacteriu- de se para descartar !Ttalabsorción
ria signítlcativa orientará el como causa de la desnutrición cuando el niüo presenta dia-
materia realización tiene por rreas no infecciosas.
detectar parasí tosis prevalemcs que causar al- cuando detención de
teraciones en el crecimiento debido a un de las
pérdidas diarrea o
l(aazof[rc.ríza de

S!S.
una respuesta disminuida a
las reacciones es existe un estado ele
gia. Este se recupera con el tratamiento. De todos
en la clasificación
en los uno los parámetros que la indican es el vi-
~ ................
inicial del niFw con desnulrición 54!

Tercera

la realización de estudios más

en aquellos casos en los cuales el ni-
a los tratamientos instituidos.
lo común es necesaria la interna-
ción del y manejo especializado e ínterdiscipli- (años) Niños Niñas
nario, por lo que no nos extenderemos en su descripción. ·¡os
i-2 104
2-3 98 "102
3-4 99 95
4-5 95 92
5-6 92 88
El de desnurrición en un nifio 6··7 88 83
dico a poner en marcha una serie de medidas 7-8 83 76
tendientes reverrir el cuadro. El 8-9 77 64
se ha de seguir estarán <-v.•"<·'~"Jl«1Ll'J~ 9-10 72 62
de cada caso y por la
gravedad de la Como elemento de orienta-
ción, se considera que los niüos con desnutrición de grado 3. Instauración de una dieta balanceada asegme canti-
I pueden ser atendidos en forma ambulatoria por su médi- dad y calidad de nutrienres para cada edad
co de los niüos con desnutrición de ll ne- (hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y mÍ·
cesitan atención más especializada, con frecuentes posibilite el crecimiento
y eventual internación, y los que padecen desnutrición de 4. de controles "'u '"'"'L-uo,
grado m lo general deben ser internados debido a las métricos.
il
el riesgo de vida al que están Tratamiento de las infecciones
J~,.w·~~u por un

Para instituir una dieta balanceada

los de energía y
sita de acuerdo con su edad
tricional de un paciente de
para la recuperación nutricional del ni- correspondientes a la edad 64-3 y
fío son: y las calorías necesarias para la formación del lluevo
(5 kcal por cada gramo) con el fin de alcanzar el pe-
l. Estimulación afectiva y psicomotora reforzando el vín- so teórico ideal (Pe 50) en un estimado (que
culo ha demostrado los nifios que derá del de evolución velocidad de
tienen buen con su ... u.•u.á.uv miento de la tolerancia
más efectiva. En un estudio se halló del nífio al Se del nue-
de huérfanos tenían una mavor vo la diferencia entre el peso
, es decir, ' elido gramos. En los nifws menores de
con más ideal para alcanzar es el valor dd 50 de las
2. Educación sanitaria v nutricional a la madre o dadora de de En los mayores de un año, el peso ideal
cuidados (p. reforzando la frecuencia adecuada de alcanzar es el valor del 50 de las tablas
alimentación, estimulando la instalación de un régimen El peso se puede cada 15 días con la
de cuatro priorizando los alimentos más ricos de las tablas de incremento de diario
en nutrientes y las preparaciones
Esta tarea habitualmente
nutrícionista.

además cursan
mientas aumentan un
crementa los requerimientos de en un 12%J por
Requerimiento total da de elevación de la temperatura.
(kca//día) el caso de la desnutrición se debe considerar la
Edad evaluación del factor desencadenante
(meses) Niños Niñas medidas
0,5 470 445
"i-2 550 505
2-3 610 545
3-4 655 590
4·5 695 630
5-6 730 670 a cierto
6-7 765 720 servar vida. Por esta
H Si O 750 nos días un proceso que un más
8-9 855 800 en establecerse. La mayoría de bs muertes de niüos interna-
9-10 927 865
10 ¡·¡ dos con desnutrición grave se durante los
970 905
11-12 ros tres o cuatro días de internación;
i .050 975
sa más frecuente de estas defuncjones sería
542 La salud del niño

64·5. Alimentos de alta nutrítíva getales en forma aislada no son suficientes para la rehabili-
tación. Las legumbres aportan una pequefía proporción de
LECHE: entera, líquida o en polvo proteínas calorías, mientras que los cereales y los •mJe.r~u­
CEREAL: harina de maíz, sémola de trigo. tapioca, avena, fécula de los aportan principalmente Las frutas y los vegeta-
maíz, mezcla de cereales les proveen vitaminas minerales. Su bíodisponíbilidad no
AZÚCAR: común (al 5%) siempre es segura, ya que de la cocción, y por este
ACEITE: mezcla vegetal (al1 a 3%) motivo se recomienda que una parte de estos alimentos se
ingieran crudos.
Las mezclas de alimentos de vegetal (legumbres,
gímenes terapéudcos energéticos que, en el afán de alcanzar hortalizas y cereales) que incluyan pequeñas cantidades de
la "normalidad", aumentan el riesgo de las descompensacio- leche son muy nutritivas.
nes por la ruptura brusca del equilibrio metabólico precario Es muy importante que los alimentos que se administran
que se había instalado. al niño posean alta densidad energética, porque un incre-
mento del volumen no reemplaza el déficit de energía. La for-
de nutrientes ma más sencilla de aumentar la densidad calórica de los ali-
mentos es agregándoles azúcares y grasas forma de aceite
Después de calcular las necesidades del niño, de cocina o manteca, por ejemplo). Se recomienda utilizar el
se debe organizar la dieta que incluya el aporte de suple- azúcar al 5%, es decir, disolviendo 5 cm3 de azúcar en lOO
mentos (vitamínico y de minerales). de leche. Cuando se incorpora el aceite, se debe comen-
zar con concentraciones bajas (1 %) y aumentar gradualmen-
Dieta te, según la tolerancia del niño, hasta una concentración má-
xima del 3% (l a 3 cm 3 de aceite cada 100 cm 3 de leche).
Leche El almacenamiento de las preparaciones cocidas provoca
contaminación microbiana, y las vitaminas desaparecen de
La alimentación del niño debe ser a base de ali- manera progresiva con el recalentamiento. Por este motivo,
mento de primer orden no solo por su calidad nutritiva, si- conviene que los alimentos se preparen en el momento de
no también por su bajo costo. En los lactantes que por al- servirlos.
guna razón han sido destetados, se recomienda estimular Para lograr una rehabilitación nutricional es funda-
con energía la reanudación de esta práctica, de modo que la mental conocer los gustos y las costwnbres del nífío su fa-
leche materna se convierta en el componente básico de la milia, así como la disponibilidad y los costos de los alimentos.
alimentación en la recuperación nutricional. La leche ma- En los cuadros 64-5 a se presentan sugeren-
terna es de excelente calidad, sus componentes absorben cias para la dieta del niño.
en un porcentaje mayor que los de la leche vacuna, brinda
protección conrra las infecciones refuerza el vínculo ma-
dre-hijo.
La carencia de hierro en la infmcia se asocia con dismi-
Otros alimentos nución del desarrollo intelectual. Todos los niños desnutrí-
dos deben recibir aportes suplementarios de hierro, aunque
Es aconsejable diseñar la dieta en conjunto con elnutri- presenten una hemoglobina normal, ya que durante el pro-
cionista, sobre todo en los nifíos con desnutrición de grado ceso de recuperación los depósitos resultan insuficientes. La
II y III. Presentamos aquí algunos conceptos importantes dosis de hierro recomendada es de 3 a 6 mg/kg/día y se ab-
que es preciso tener en cuenta. sorbe mejor en ayunas o con un vehículo ácido, como el ju-
Para decidir qué alimentos utilizar, conviene considerar go de naranja. Si elnifío presenta una intolerancia impor-
de sus características. Las de ani- tante, es preferible ofrecérselo luego de los alimentos, aun
tienen alto valor nutritivo; en cambio, las ve- cuando la absorción sea menor.

de 1 a 2 en esquemáti-

Alimento Cantidad diaria (g) Cantidad en alimento

Carnes o hu evo 30 2 fetas finas o

1 de pollo o
de filet de pescado o
1 huevo (no más de 3 veces por
Cereales o legumbres 30 3 cucharadas soperas en crudo de de ellos (estos alimentos cocidos
tienen un volumen tres veces mayor)
Pan o galletitas 30 2 rebanadas finas o
medio pancito o
6 galletitas chicas
Azúcar o dulces 50 1Ocucharaditas chicas
Grasas o aceites 30 6 eucharad itas o
3 cucharadas soperas
Hortalizas verdes, rojas o amarillas 1 taza
Papas, batatas o choclo 1 unidad pequeña
Frutas 1 unidad pequeña
 niño con

Algunos alimentos para niños de 2 a 6 años en nutricio na!

Alimento Cantidad diaria (g) Cantidad en alimento

Carnes o huevo 100 1 bife chico o

1 muslo de pollo o
1 filet de pescado
2 huevos (no más de tres veces por semana)
Cereales o legumbres
60 6 cucharadas soperas en crudo de cualquiera de ellos (estos alimentos
cocidos tienen un volumen tres veces mayor)
Pan o 60 4 rebanadas finas o
1 pancito o
12 galletitas chicas
Azúcar o dulees 75 15 cucharaditas chicas
Grasas o aceites 60 12 cucharadítas o
6 cucharadas soperas
Hortalizas verdes, rojas o amarillas 2 tazas
Papas, batatas o choclo 1 unidad grande o 2 pequeñas
Frutas 1 unidad mediana o 2 pequeñas

controvertido a la tabla de incremento

en se indica en el sexo, v se determina el nr•ITPntí
forma rutinaria en los niños con moderada o para faciÜtar la de este
grave. dosis para su indicación se calculan de acuerdo de tres meses, que en su último control
con el requerimiento de vitamina D, que es de 400 Ul dia- 4 kg y en el control actual de
rias en la desnutrición leve. tiembre) pesa kg, tiene un incremento de
La administración de cinc parece ser para (5.200 g 4.000 g) de 1.200 gramos, que
acelerar la recuperación de estos niños. La recomenda- días (tiempo transcurrido entre ambos
da es de mg/día en lactantes, de 10 mg/día en niños y de ponde a 40 Este valor al en
15 t~n adolescentes. La suplementación con este mi- la tabla de incremento diario de peso, lo cual indica que el
¡.;uJu•ctc.Iud un aumento de la inmune, con niño está su peso en forma adecuada.
disminución de la incidencia de inrercurrentes, La talla se mensualmente, considerando que las mo-
nnéu•w~ autores recomiendan el uso antiparasitarios dificaciones tmis lentas. No se sabe con certeza si con la
de espectro en forma por la ahí- del nutricional se recuperará la insuficiencia de
de poliparasitosis en los de de que así sea, cuánto llevará este
recursos, utilizar mebendazol. Su cual- más lento y complejo la
quier edad y peso es de 200 mg/día, durante 3 conse- !-''"~•"11";o recuperan la
con repetición del tratamiento a 7 y los 21 días. Orros nunca recuperan su ralla ,._ ••""'""·
Los bioquímicos que deben ser seguidos son
aquellos que fueron anormales en momento de la
evolución. la reevaluación del labora-
torio etapa) cada seis meses en aquellos niños en
los la recuperación nutridonaí satisfactoria.
factores pueden la
v el médico debe estar atento a su
parámetro que debe tener en cuen- o inadecuada, preparación
ta en En el comienzo de la recuperación inapropiado de micronutrientes
que semanal o quincenalmente, sí es posible, cu-lvuc>, pérdidas aumentadas
a la misma hora. Es el mejor para monitorear el de distintos nutrientes), de situaciones fami-
crecimiento compensatorio en un niño con desnutrición liares del peso es ina-
necesano:
rehabilitación nutricional de un niño es adecuada
cuando su peso logra ubicarse dentro de los los reales del ala
carriles correspondientes para un niño normal de la misma madre del niño que escriba o de lo con-
edad, En el caso de un lactante, se decir que está re- trario que recuerde lo qur el niño También es
bien su peso cuando alcanza el percentilo 95 de la observación directa de técnicas de ali-
las tablas de incremento diario de Estas tablas, oue se del médico.
muestran en la figura 64-4A a se utilizan cuand¿ hay ~-'"""''-'-«'· durante la
. caída en la curva ponderal en el año de vida y
strven controlar en torma más estrecha la ganancia de
peso usarlas correctamente debe dividir el in- caracterizar esas
total actual peso en control an- no sean causa infecciosa o nvuauo<Jl
días que separa ambos controles, a la madre para que no deje
 -----------------~
544 La salud del niño

A Mediciones tomadas a intervalos mensuales

B
Incremento g/día NIÑOS
60 50 Incremento g/día NIÑAS
O"' 95
50 40
~~ ~ 1:----
40 ~9
JO- r--------- ~ 30
30
20
10
vs
10 --t-- ¡-._::: 20
10 ~
10
~ ----1-----=:::::: !:::::::--._
=
01 2 3 4 5 6
01 2 3 4 5 6

edad, meses edad, meses

;-C.________________M_e_d_ic_io_n_e_s~t.o_m_adas a intervarlo_s_b_im_e_n_s_u_a._le_s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _---=..0
Incremento g/día NIÑOS Incremento g/día NI NAS
50 40

40
~ ~~
~~
30

~ r::::--
j--§Q
30
f-i.o_ "--.. ~ :::::::::::: 20 10 ~
::::-----. --.....:
20
~ S::: t--- '5 ¡--:::::: :::--. r-- r-- t--
10
5
=
=
10 t--
o
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

edad, meses edad, meses

Fi¡¡. fili-4. Tablas de incremento diario de peso. (Gráficos preparados por Lejarraga H, de Castro MF y Fano V, sobre datos de Schumei G, Ro che A,
Fommon S: Reference data on gains in weight and lenght during the first two years of lile. Journal of Pediatrics 1991; 11 9:355-62.)

Es conveniente tratar la desnutrición en forma ambula-
toria, ya que el niño desnutrido e internado tiene mayor
riesgo de contraer infecciones. Además, es frecuente que los
niños disminuyan de peso durante las internaciones o que,
en el caso de que recuperen peso, esto adquiera un carácter
transitorio.
Es importante que el niño se rehabilite nutricionalmen-
te en su medio habitual, pues las situaciones que se deben
modificar se encuentran insertas en su propio ambiente.
En los niños con desnutrición grave o de grado III, en
aquellos cuyo seguimiento resulte imposible o bien cuando
el entorno familiar no provea al nifw la alimentación y los
cuidados necesarios para lograr su recuperación, se debe in-·
dicar la internación. El médico tratante debe considerar la
consulta con otros profesionales -nutricionistas, asistentes
sociales, psicólogos, etc.- de acuerdo con las necesidades de
cada caso particular.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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....................
e hi

Debido al estrecho diámetro de las vías aéreas en los lactan~ de los cuadros cruposos son de
tes y los niño factor que inflame y dis~ tienen buena evolución.
el <A1.lí le la adquiere importan~
Si bien la los cuadros de larin~
pn)cesos de etíología vi~ luar la
en buen ciertos cuadros bac~ leves.
generan de extrema gravedad y mortalidad. El virus de la provoca alrededor de los dos
Es para los médicos de atención primaria tercios de los inespecíficos, y le siguen en frecuencia
conocer, diferenciar y correctamente estas patologías los virus sincirial respiratorio y el virus de la
debido a sus diferentes y tratamientos. influenza. El cuadro clínico por lo general es leve o mode-
rado y se autolimita. Los sitios más comúnmente afectados
por estos virus son la región subglótica de la y la trá-
r.n:flf"JICIONES y diferentes variables 1) la--
aguda, 2) laringitis o 3)
c>~h'''wJ'-'''-"- aguda.

la vía aérea
El cuadro clínico cursar con temperatura y
durante la noche. La evolución es
se en días.
común que, de modo concomitante, otros miembros
se enumeran los factores predisponen-- de la familia enrcrmedad alta leve.

caracteriza por comenz8r con odinofagia, disf(mía

a6:mía y tos cruposa leve, sin sintomatología nasal
el niño con crup presenta tos metálica o los este cuadro no suele unJuL''--"
estridor inspiratorio, ronquera de las veces su evolución
(taquipnea, tiraje) IJ'-''""'·"u y se resuelve en pocos días.
La gravedad del cuadro es
establecerse en función de los síntomas:
I) caracterizan por tos cruposa, la
En el otro extremo se en-
que

Ausencia de lactancia materna

la distinta forma de presemación, la evalua~ bronquial
el
'"'cvcu"-''l. y el tratamiento de los dís--
dividire'mos en crups para difteria, sarampión y
 La salud del niño

155-2. Clasificación ruidos comienza aparecer cianosis y, si no se

traqueítis en función de la adoptan las medidas necesarias, el cuadro evoluciona al co-
ma v la muerte corno consecuencia de la obs-
Grado 1: tos cruposa- disfonía estridor inspiratorio truc~ión ventilatoria.
Grado 11: igual al anterior, pero se agrega tiraje intercostal bajo leve Ante la clínica de EPG, el examen de las
Grado 111: igual al anterior pero se agrega tiraje supraesternal y sub- se debe realizar en f(Hma muy cuidadosa, con el niíío en po-
costal sición sedente y sin utilizar bajalenguas (se puede usar sólo
Grado IV: igual al anterior pero se agregan cianosis, hipoxemia e hiper- en el estadio inicial con compromiso clínico leve). En un
capnia
30% de los casos es ver a simple vista la epiglotis
agrandada y de color rojo frambuesa (signo del
dedo pulgar). En el examen, el uso de bajalenguas puede
precipitar un paro secundario a un es-
pasmo laríngeo.
La laringitis espasmódica es un espasmo y edema El diagnóstico de se hace por la presentación clíni-
sui:JglotJCO de la laringe, de comienzo por lo general ca, porque el examen físico los estudios complementarios
nocturno. Clínicamente, cursa sin fiebre y se caracteriza por aportan pocos datos que puedan confirmarlo.
tos cruposa, dificultad inspiratoria y disnea. Lo habitual es En aquellos niños en los cuales el estado general lo permi-
que dure unas horas y ceda en forma o con tra- te, una radiografía lateral del cuello puede ser útil para evi-
tamiento. denciar la epiglotis agrandada (bajo supervisión médica y
Se presenta sobre todo en lactantes y niños pequeños, con equipo de intubación de urgencia). En un 50-7YYo de
asociada con cuadros leves de la vía aérea superior. Si bien los casos es posible aislar el germen en hemocultivos.
su etiología suele ser viral, pueden observarse cuadros simi-
lares en pacientes alérgicos y sin antecedentes de infección
respiratoria alta previa. Habitualmente existe una tendencia
familiar al espasmo laríngeo y cierta asociación con fac- La difteria está distribuida en todo el mundo. Si bien su
tores psicológicos y disfunciones Es común la re- incidencia disminuvó con la vacuna antidiftérica, la morta-
petición del cuadro en los días lidad ha permanecido relativamente constante y ocurre en
alrededor del 10% de los casos.
La incidencia es mayor en la fría del afio, y el 70%
de los casos se en no vacunados, menores
A diferencia de los distintos de 15 años. Los son característicos en poblaciones de
tienen etiologías, pronósticos y ud.Ldl.lll'""'"" escasos recursos en condiciones de hacina-
crups espedftcos difieren entre sí en estas miento v con acceso a la asistencia sanitaria. La
tres características. difteria ,;e inicia con la entrada de diphte-
En el grupo de los denominados crups se en- riae a rravés de las de saliva por fosas nasales o por
cuentran los siguientes cuadros: 1) supraglótíca o la boca, y rara vez otras puertas de entrada (conjuntiva,
2) crup diftérico y 3) crup sarampionoso. piel, etc.). Luego una incubación de uno a seis días, la
enfermedad comienza a manifestarse en forma insidiosa
con anorexia, malestar febrícula y faringitis mem-
branosa. La membrana se caracteriza por su color
La laringitis supraglótica o epiglotitis es la más gris blanquecino y por estar adherida a la mucosa faríngea
de las obstrucciones laríngeas. agudas de causa infec- de manera tal que se si se intenta des-
El agente etiológico más común en la prenderla. Cuando la un cuadro cm-
de los casos es Haemophilus de tipo pero pue- poso, que puede llevar a la muerte por asfixia.
de ser por otros agentes, entre ellos, neumococos La evolución de la difteria del tamaño de la
o estreptococos beta hemolíticos. EPG es una celulitis membrana y de la cantidad de
•·,-,o··rh:nr-, de la epiglotis y las estructuras ad-
va<A1.!tc.,, en de las veces se presenta en niños de 3 a
años, y en el 30%, en niños menores de esta edad. El ca-
de m~nor edad comunicado es el de un lactante de 7 me- El crup sarampionoso se presenta en
ses. alrededor del 25% de los casos, el germen rampión durante el período enantemático
de un foco infeccioso extralaríngeo, pulmo- plik) y persiste mientras dura el rash
nar. El inicio del cuadro es brusco y no está precedido general es de carácter moderado y rara vez
viral alta. Por lo general se manifiesta con ción laríngea.
intensa, disfagia, cefalea, fiebre alta, mal es-
con obstrucción laríngea supraglótica rápida y los
sin compromiso de las cuerdas vocales ni de la
sulog,totiCa de la laringe (no provoca ronquera ni tos crupoo
común encontrar dificultad para tragar, Cuando se presenta un nifio con crup es importante ha-
aleteo nasal, tiraje inspirawrio cer el diagnóstico diferencial entre viral inespecífico,
nr,wl,m•.n e intercostal. La ausencia de cuadros cruposos específicos y la de un cuerpo ex-
.:~u.•u,;J.vc'''-" es lo que diferencia a la traño.
virales inespecíficas. La ingestión de un caracteriza por un
con EPG por lo general se encuentra en IJV·""''u" cuadro de obstrucción relacionado con el
~--·-----, con la boca abierta la mandíbula antecedente de ingesta de algún elemento
''""f-l"'"'"'v conlenómd culízar la vía aérea (huesecillos,
de la vía aérea, ~•o·uuuu estos casos, la dificultad es
por lo general el niño no presenta afonía ni tiene síntomas
de un cuadro viral asociado. La gravedad del cuadro depen-
de del sitio en el que se el cuerpo extraño y del tama-
ño de este.
Los cuadros de crup diftérico y sarampionoso
aparecen dentro cuadro clínico característico que pro-
duce la enfermedad de hecho que facilita la determi-
nación del tipo de crup.
Por último, el diagnóstico diferencial entre un mes-
pecífico (con sus diferentes variables clínicas) la es de
suma importancia debido a que esras entidades tienen, como
mencionó, diferente pronóstico y tratamiento. Básicamen-
te, la EPG ocurre en niños de mayor edad, sin antecedentes
de haber padecido un cuadro viral previo, y comienza en for-
ma súbita con agravamiento progresivo del paciente, que de-
sarrolla ronquido espiratorio, fiebre elevada y dificultad res-
piratoria importante. Las características distinguen a am-
bas entidades se enumeran en el cuadro
prednisona en dosis de l- 2 o budesonida en for-
ma de spray en dosis de mg, 2 veces por día. Es re-
comendable que la dosificación de corticosteroides se man-
tenga por un mínimo de 3 días. Otro esrudio aun más re-
ciente demostró que el uso de dexametasona oral en una
dosis única de 0,6 mg/kg/peso en niños con crup leve redu-
ce la tasa de retorno a los centros de atención, las horas de
sueño el estrés parental y los costos económicos.
Adrenalina: nebulización con adrenalina o adrenalina
racémica en dosis de 0,25 a 0,5 mL de adrenalina 1: LOOO
ha demostrado eficacia en la reducción del espasmo larín-
geo, pero este efecto es de breve duración hace que sea ne-
cesario repetir la dosis con frecuencia. Este Earmaco se debe
utilizar bajo supervisión médica y, en general, como paso
previo a la intubación.
del una

además de lo expuesto
TRATAMI!:NlO previamente en relación con uso de vapor y la humidifi-
cación del otra medida terapéutica es tran-
En este apartado se exponen los diferentes recursos de los quilizar a los padres con el fin de reducir ansiedad fami-
que dispone el médico para el tratamiento del niño con liar, al tiempo que se explica la benignidad y la autolimita-
crup, y a continuación se hacen las acotaciones que requie- ción del cuadro y se aconseja que el niño permanezca en un
re cada entidad en particular. ambiente tranquilo.
•u•.d~,mJa; el uso del vapor de una ducha en según el grado de obs-
el el vapor caliente de un vaporizador, el vapor frío de concomítame, podrá ser nece-
un nebulizador o el aire frío de la heladera o el congelador sario el empleo de se detalló, y bron-
a menudo detienen el espasmo laríngeo agudo. Es frecuen- codilaradores, como en las crisis asma.
te que los padres relaten que contacto con el aire frío del J,AJ'l"'-1''-'''u''· esta entidad constituye una
exterior hizo ceder el espasmo. Si bien no hay evidencia só- dica y se debe tratar de inmediato con la creación
lida que respalde la humidificación de la vía aérea en el tra- aérea artificial (traqueotomía o intubación
tamiento del crup, la experiencia indica que es una medida debido a que, en forma invariable, el cuadro evolucionará a
acertada en los cuadros de intensidad leve a moderada, que la obstrucción laríngea totaL Ante la de EPG, el
por lo demás, en mayoría son autolimitados, niño debe ser derivado con urgencia a un centro hospitala-
Corticosteroides: un metaanálisis publicado reciente- rio que, en lo posible, cuente con asistencia cardiorrespira-
mente demostró que el uso de conicosteroídes es eficaz toria.
ra el manejo del evaluados a las 6 y 12 El traslado se debe hacer en una unidad equipada con los
ras de haber sido con una reducción significati- recursos necesarios para reanimación, con el en
va del tiempo de permanencia en el servicio de guardia. Lo posición sedente o respetando su decúbito Se
mismo ocurrió cuando se analizó el tiempo de internación debe administrar oxígeno con máscara, colocar una vía in-
a~., 1_.,,a,,a ...a. Se recomienda utilizar corticoides en todos los travenosa a través de la que se iniciará tratamiento con de-
paCientes con cuadros graves de obstrucción laríngea (no en xametasona en dosis de 1 mg/kg/peso. Existe evidencia
y en aquellos niños con cuadros leves o modera- abrumadora muestra qne tanto la intubación como la
tengan amecedentes de evoluciones a formas traqueotomía la morbimortalidad en esta
graves o requerido intubación. puede utilizar de- logía, aunque la de las autoridades en la
xametasona por vía intramuscular en dosis de mg/kg, comit':ndan priorizar, de la Si no se tiene experien-

que diferencian a los crups

Entidad Crups inespecíficos Epig/otitis

Edad de mayor frecuencia 3 meses a 5 años 3 a 7 años

Subglótico Supraglótico
Viral Bacteriana
Contexto Precedido por un cuadro viral Sin antecedentes de cuadro viral previo
Comienzo Instalación progresiva Instalación brusca y rápido agravamiento
Síntomas asociados Ausencia de fiebre o Fiebre elevada
Tos cruposa Cefalea
Disfonía Odinofagia intensa
Broncospasmo síalorrea
lenta y
Ronquido
Dificultad respiratoria ímpo11ante
Pronóstico Bueno Malo
Tratamiento Ambulatorio
 La niño

se está en un lugar no diftérico: en la era a la antitoxina y a la an-

ra el sostén venrilatorio con bolsa y tibioticoterapia, la de la difteria alcanzaba el
intubación hasta que a un 30 al 50%, por asfixia. Hoy en día es del 5
se pueda llevar a cabo con éxito. al 10%, y se asocia más menudo con miocarditis. El tra-
edema, la maniobra de intubación tamiento de la difteria consiste en neutralizar la toxina li-
es generar un espasmo Los pa- bre circulante por medio la antitoxina, erradicar Cory-
cientes con de EPG no tratados nebacterium diphteriae con antibióticos y mantener la vía
mortalidad cercana al 80%, incluso cuando se los en aérea permeable (si es medio de intubación
de ínrubaciém disponible. trata- endotraqueal o antitoxina diftérica se
c.vu,,wco.d. con hidratación intravenosa. cortícoi- administra por vía intravenosa en una dosis única de
imravenosa (cefotaxima 100-150 20.000 a 120.000 el cuadro clínico. Previamen-
mg/kg/día) durante a diez días. te a su administración se recomienda hacer una prueba de
Al alta se indican el tratamiento con en do- alergia y, eventualmente, de desensibilización. Para erradi-
sis de 20 por 4 días por vía oral para erradicar car el germen se procaína en dosis de
y la profilaxis con el mismo esque- 25.000 a 50.000 por vía intramuscular durante
menores de 4 años. 7a lO días.

Tratamiento domiciliario
Vapor/aire frío
Corticoides
Broncoclilatadores
Pautas de alarma

intenta orientar e\ del niñú crup. de interrogación sefialan las

....................
~
Se debe vacunar a los convivientes de un paciente con
difteria y aplicar penicilina G benzatina 500.000 U por vía
intramuscular en forma profiláctica en una dosis única.
Crup grave (grado IU y IV): se debe tener en cuenta que
cualquier tipo de crup, aun el de comienzo leve, puede evo-
lucionar a una forma grave, aunque esto es más probable en
la epiglotitis y en el crup diftérico. Se debe estar atento a la
evolución clínica del paciente, sobre todo a la dificultad res-
piratoria (tiraje, agitación, retracción intercostal, uso pro-
GENIERAUDAOES
Las adenoides se localizan en la nasofaringe y la orofarin-
ge, y junto con las amígdalas palatinas son las principales
formaciones del anillo linfático de Waldeyer. Inician su cre-
cimiento a partir de los 9 meses de vida y se desarrollan has-
ta aproximadamente los 3 años, ejerciendo una importante
actividad inmunológica (producción de inmunoglobulina
A). En su desarrollo normal alcanzan un espesor de 7 mm
como promedio, y su involución comienza a partir del
quinto año de vida, que se completa a los 8 años.
La hipertrofia se produce como consecuencia de infeccio-
nes repetidas del tejido adenoideo también como respues-
ta alérgica a factores ambientales. prevalencia es mayor
en el sexo masculino, en la población urbana (sobre todo en
niños que viven en áreas industriales), y se manifiesta prin-
cipalmente después de los 2 primeros años de vida. Existen
evidencias que sugieren asociación entre el tabaquismo pa-
rental y el desarrollo de hipertrofia adenoidea en los niños.
Clínicamente, la hipertrofia adenoidea se manifiesta a
través de los trastornos mecánicos e infecciosos que genera
(cuadro 65-4).
Entre las alteraciones mecánicas se encuentran la insufi-
ciencia ventilatoria nasal parcial o total, la disfunción de la
trompa de Eustaquio, la obstrucción de la vía aérea y las al-
teraciones del macizo facial.
La insuficiencia nasal parcial o total genera trastornos del
lenguaje, voz nasal y respiración bucal.
La disfunción de la trompa de Eustaquio predispone a
otitis media aguda y otitis media crónica con derrame.
La obstrucción de la vía aérea puede desencadenar ron-
quidos nocturnos y apneas obstructivas durante el sueño,
que se caracterizan por la interrupción de la respiración du-
rante por lo menos 1O a 20 segundos y están acompañadas
por bradicardia y desaturación de oxígeno con cianosis. Por
lo general, los niños con este cuadro roncan ruidosamente
en forma constante, con intervalos de apneas que son inte-
rrumpidas en forma brusca por sonidos jadeantes y un des-
pertar agitado. La falta de tratamiento oportuno de esta al-
teración puede generar trastornos del sueño, mal rendi-
miento escolar, enuresis, alteraciones de la conducta, hiper-
tensión pulmonar, cor pulmonale e insuficiencia cardíaca.
El agrandamiento adenoideo modifica el desarrollo del
macizo facial y genera una facies particular, evidente alrede-
dor de los 4 años del niño. La facies adenoidea está dada oor
la hipoplasia del maxibr superior, la atresia de la bóveda'
latina y la presencia de paladar ojival y de maloclusión.
adenoidea 549
nunciado de los músculos accesorios, caída del esfuerzo res-
piratorio), a la presencia de taquicardia y cianosis, y a la caí-
da del nivel de conciencia.
El tratamiento adecuado en estas situaciones incluye el
traslado del niño a una unidad de cuidados intensivos, ad-
ministración de oxigenoterapia, corticoides y nebulizacio-
nes con adrenalina como paso previo a la intubación.
En la figura 65-1 se presenta un algoritmo del manejo
del niño con crup.
ta última genera, a su vez, trastornos en la dentición y au-
mento de caries. La hipertrofia adenoidea también predis-
pone a un número mayor de episodios infecciosos en la vía
aérea superior: resfríos, sinusitis, otitis y faringitis.
La adenoiditis aguda es la infección del tejido adenoideo
y en aproximadamente el 5% de los casos ocurre como
complicación de un resfrío común en menores de 5 a 8
años. La mayoría de bs veces es de origen viral, y los virus
que la provocan son los mismos que causan el resfrío co--
mún (rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza).
Cuando se produce una sobreinfección por neumococos y
Haemophilus (ocurre en un 30% de los casos), se manifies-
ta clínicamente por la persistencia del cuadro nasal durante
más de 10-14 días, asociado con aumento de la temperatu-
ra, halitosis y descarga purulenta anterior y posterior.
m: ESTUDIO
El examen físico del paciente aporta pocos datos que per-
mitan el diagnóstico de hipertrofia adenoidea, por lo que se
hace mediante el interrogatorio y se confirma con una ra-
diografía de cavum con la boca cerrada.
Para evaluar el grado de hipertrofia, en la radiografía se
debe medir el calibre de la vía aérea 1 cm por debajo de la
base del cráneo. Otra manera de evaluarla es comparar la
distancia que existe desde el piso de la silla turca hasta la ba-
se del cráneo en relación con la distancia que hay desde la
base del cráneo hasta las adenoides. Por lo general ambas
distancias son similares, y se considera que hay hipertrofia
cuando la distancia entre la base del cráneo y las adenoides
es menor que la distancia entre la base del cráneo y el piso
de la silla turca. Para realizar esta evaluación, la radiogratía
debe ser de buena técnica y no rotada. Se considera que la
técnica es adecuada Cllando las ramas orbitarias y maxilares
Cm!l(!ro M-4. Trastornos asociados con la hipertrofia ade-
noidea
Mecánicos
Insuficiencia ventilatoria nasal parcial o total
Disfunción de la trompa de Eustaquio
Obstrucción de la vía aérea
Alteraciones del macizo facial
Infecciosos
Resfríos
Sinusitis
Otitis media aguda y crónica
raring!t!s
Adenoiditis
¡¡a

550 La salud del niiio

65-2. Algoritmo de
manejo de la hipertrofia
a) Otitis a repetición adenoidea.
b) Sinusitis a repetición
e) Faringitis a
d) Adenoiditis

están superpuestas o no existe más de 1-2 mm de diferencia del al niño mientras duerme para ver sí
entre ellas. pausas durante la respiración. La sensibilidad y la
Según el grado de cidad de este método se desconocen. El diagnóstico ap-
perfil de cavum, la nea obstructiva durante el sueño se hace mediante una
o de grado I (cuando las lisomnografía, durante la cual se evalúan el ritmo
tercio de la luz de la columna electrocardiografía, el ritmo encef3Jico por
II (cuando las adenoides la saturación de la hemoglobina, el Hujo aéreo oronasal
la columna movimientos respiratorios de la pared torácica y abdo-
minal del niño durante el sueño.

en los casos de hi-

El "'"'M"m
controversia/es consiste en
En la hay evidencias sobre los
Presencia de alguno de Presencia de alguno de los siguientes: beneficios del uso de conicoides inh;latorios por vía nasal
los siguientes: Obstrucción alta completa para disminuir el tamafio de las adenoides hipertrofiadas.
- Apneas obstructivas cuando el tratamiento médico
- Cor pulmonale Un ensayo clínico de doble ciego, con 300 mg/día
-Sinusitis a repetición por obstrucción de bedometasona vía nasal durante 2 a 4 meses, mos-
- Insuficiencia cardíaca del orificio drena¡e del seno comprome-
tido tró una reducción del tamaño de las adenoides
- Otitis media crónica con derrame y altera- hipertrofiadas en el tratado en comparación con el
ción auditiva bilateral cuando fracasó la mi- que recibió Sin se necesitan más
con tubos de ventilación la dismÍimción
media recurrente si fracasó la

del /labia y la deglución

Maloclusión
- Trastornos en el desarrollo del macizo facial
-Halitosis
Atrofia del velo del
Trastornos
nasal
_....................................
l ·-
de la vfa aérea en dJS nznos

de apneas obstructivas, cor e insuficiencia car~ from randomizcd trials.

díaca se consideran indicaciones absolutas de y a es~
advances in rhe tteatment of bronchiolitis and
te respecto no controversias en la bibliografía. Las
tis. Pcdiatr Clin N<)rth Am 1997;44 (1):249-61.
indicaciones relativas del tratamiento (recomen-· al. in trcating croup:
dación de de y se presen-
tan en el del
con adrenallna y/o dexamet-;:;son:::._. Ar:.

critica! teview. AJDC 1989;143:1045-9.

Para la adenoidítis se indica el tratamiento anti-
biótico con amoxicilina o trimetroprima/sulfametoxazol Hipertrofia
para disminuir la duración del cuadro cuando el paciente
Bickndl P. Role ofadenotonsillecromy in the managernent
presenta fiebre nasal anterior y posterior de m;Ís
nose ,md throat infecrions. Pcdiatric lnfect Dis J 1994; 1
de 1O días de tratamiento con estos antihióti- TP, Williamson J, et al. Alioch B, L, John-
cos es de 7 días en dosis usuales. Enieo·veriCv Rcscarch Canada Nerwork. A
En la 65~2 un algoritmo de manejo de Desametha>one for Míld
adenoidea. Sep. 23, 2004.
nasal bedometha.sune.

on,s¡ll,ecton''Y and adénoidectomy: changing

Am 43(6): 1319-38.
Tonsi! and adcnoids: an Pedia¡r
Rubovianes S, Cruz P. Pediatric adenotonsillectonw for
with nebuliscd steroid (bn- , Ear-Nose-Throat J. 1996;75(7):430~3. ,
trial of bronchiolitis ami ~neaonent of syrnptomatic chronic adenoton
hvrlcrrrnr,,hv 'VYith atlloxiciHin/chvulanJte short and
Pedriattics !998;101(4):675-81.

aé nHi

causa de consulta por enfermedad

hasta la edad de cuatro años.
Las infecciones son las más frecuentes de la in~ internaciones en menores de
fancia. Se manifiestan con tos, rinorrea fiebre en distintas internaciones en los niños de 1 a 4
combinaciones, en vano los niños el apelativo de la cuarta causa de muerte bien de-
"mocosos", Entre las infecciones predominan las los menores 5 años en la En
en general son cuadros erario, el 70% de las muertes se
cuul'J"''" predominantemente viral un aiio. En escolares, adolescentes
las infecciones respiratorias agudas como causa de
evolucionan en forma benigna, pero en las personas de 5 a 24 años.
son causa de morbilidad y mortalidad, H~'-H'UU.~a~<V diferentes f.1.ctores de de
Las IRAB son que se producen a nivel de la la~ cer que se enumeran en el cuadro 66~ l. el cuadro
ringe o debajo de se incluyen la epiglotitis, la laringitis, 6ó~2 se destacan los factores que predisponen al desarrollo
la laringotraqueobronquitis (crup), la traqueobronquitis, la de IRA.B Como veremos luego, la presencia de
bronquiolitis y la neumonía. Las primeras patologías se des- no de los de riesgo de IILI\.B grave en un nifw con
criben en otro nos dedicaremos a las tres úl~ una IRAB determina la indicación de la internación.
síntomas. El enfoque del
orientado la práctica ambularo~
describirán las características
desarrollará el abordaje
consulta por IRAB y por último, la neumonía (NA) se define como
lll!Cil(O F<f"''f'ltlrA Cada ¡,ldLV1V¡o,J<L, el

1} la porción terminal de
rwP'-''"nr~
con signos clínicos de
de salud muv frecuen~ CHLI¡e,l',U~ de
~ .
todos los grup~s erarios. Suele ser de localinción única.
........................................... ~~

552 nUlo

una el el bacterianas el
mixtas.
La uc!ccuuv•ll causal es sobre todo en el
manejo ambulatorio.
Como se más adelante, la clínica. la y el
Falta de Jactancia materna medio nos ayudarán a acercarnos
Vacunación incompleta mar En los niños, la
Prematurez NA varía en de la edad. En el cuadro se pre-
Bajo peso al nacer sentan los diferentes agentes etiológicos según la edad de los
Desnutrición
pacientes.
Persistencia de síntomas de infección de la vía aérea superior
Aun con dificultades determinar los agentes etioló-
gicos de las deflnir que:

l. más frecuente de NA en los me-

invernal Entre ellos se destaca el virus sincitial
ambiental (polución, smog, etc.) Las NA virales van rm-
Contaminación domiciliaria (humo de cigarrillo, calefacción con leña, portancia a medida el niii o crece.
etc.) 2. En los neonatos los gérmenes asociados con
infecciones fJCllli<Hd.tco.
o Factores familiares:
3. En los menores de 3 meses, la Clanúdia trachomatí.r es
Desarrollo de infección de la vía aérea superior en algún miembro de la un germen frecuente debe considerarse
familia los antecedentes de neonatal y t1ujo
ilsistencia a guardería materno durante el
Analfabetismo materno 4. A partir de los 3 meses de el neumococo es el
1\dolescencia materna men que con más frecuencia produce NA de
teriano.
5. La infección por
diseminación canalicular descendente de m- nuido su
fectadas de aére:J.s Puede involucrar
desde un segmento de un hasta un
Su se asocia con la Frt.nln,ni~
pero cualquier tipo de 6.
ocasionarla.
2) La bronconeumonía o NA muhifocal: es
forma de un cuadro séptico. Se presenta con
tiples de opacidad pequeflas y con límites di-
fusos no respetan la segmentación afec- tuberculosis debe considerarse en la :'\!A de
tan Se produce he- mala evolución, o
especial, tico o con medio
A). debe pensar en esta ctJOH)gJa
pleural y escasa
losa ocurre en
lescentes y adultos
no con poca
con fiebre aira y

todo el afio,
El HIB pue-
Con las en los estudios de y en insti-
Se al U"1l',iiV,>UC·V uv''v"''"v en el 40% de los de rnenores de 4 años y en
NA Ávila que indu- cobertura vacunacwn.
se al las NA virales se destacan las producidas por el
los a su alta el adenovirus ( oor su
agresividad y su de un síndro-me ~oque-
luchoide, con tos quintosa o
para padecer una infec- o hernetizante). Este último
grave multisistémico concomitante
como hiperreactividad
Edad menor de tres meses sias, etc. Las NA
lnmunodeficiencia forma de
Cardiopatía rMinP111t~
Enfermedad crónica
Prematurez
Bajo peso al nacer
Desnutrición
.....................
los

de en los niños los

Edad Virus Bacterias Gérmenes

Menores de 1 mes Parainfluenza, citornegalovirus,

Influenza

Nir1os de 1 mes a 1 año

Niños de 1 a 5 años IISR, M. pneumoníae, C. pneumoníae

Mayores de 6 años Influenza, VSR onemrru;nía:e. C. pneumoníae

VSH: Virus sincitial respiratorio.

tarse a partir de la flora habitual de la boca de

etiología mixta (gérrnenes aerobios y
manifestaciones clínicas
P'resentad{m clínica de un nifío mayor.

Los signos y síntomas de la NA varían el

et!ológico, la edad del paciente y la gravedad la u''"''"c
dad. Los libros de texto se esfuerzan por diferenciar las pre-
sentaciones clínicas según el germen involucrado pero, s.i
bien esta distinción tiene utilidad para la en la
práctica clínica es muy difícil lograr la diferenciación (in.
cluso lo es diferenciar entre los grandes grupos
viral y atípico).
Los factores que más inf1uycn en la presentación clínica
de la NA en los niños son la edad del el agente
etiológico y la gravedad del cuadro. Los casos más graves
más letales se producen en los menores de tres meses.
Los signos característicos de de
inferior (por NA u otra infección) son la el tira-
el quejido espiratorio, d alereo nasal y la cianosis
reme. La presencia de estos descarta que el
deba a una infección respiratoria y cuantos
eí niño, mayor será la

deben considerarse de
estos niños suelen presentar NA
inmadurez. relativa de su sistema in·
arterial de vAl"''·"v sí sola es un bctor de para
que ocurre en cuadros
mente graves. Es más frecuente observar el cuadro clínico de
daría a accesos d.e tos o a apneas. con üebrc aha, taquicardia, taqmpnea y
E.u !os párrafos describiremos las diferentes
de la del pa En los nifios de esta edad puede producirse el """"·"·"'"'""
cien te. NA afebril del lactante. Este síndrome se caracteriza por
 La salud del nil1o

iniciarse a las 2 o 3 semanas de en forma lenta pleural, hipoventilación, auscultación de rales crepitanres
sin fiebre pero con tos (a esta edad ros no es un y/o de un soplo rubario en la zona de condensación, etc. El
bitual debe alertar al Con el correr de los hallazgo de estos signos es muy valioso para el diagnóstico
tos se más insidiosa v en accesos. A la se de- de la enfermedad.
tectan taguipnea y rales~ gruesos difusos. El antecedente de Hasta hemos descriro la torma de presentación típi-
conjuntivitis neonatal y de flujo vaginal materno durante el ca de la lobar. La NA comienza con decaimien-
embarazo también orientan el diagnóstico. FJ antecedente de to, t!ebre y cefalea. Del tercer al quinto día se agrega tos,
cesárea no excluye la posibilidad de El agente erío- inicialmente, seca, que puede durar 3 a 4 semanas. También
involucrado con más frecuencia es trachomatís (aun- hallarse de obstrucción bronquial, otitis me-
que también puede deberse a otros "'"""~"~01 aguda, traqueobronquiris o sinusitis asocia-
das. La presencia rinorrea y/o conjuntivitis en el período
Niños 3 meses y 2 años prodrómico orienta a la etiología viraL
importante destacar no respiratorios
Los niíios con edades entre los 3 meses años son presemes en los niños con que producir confu-
los que plantean los problemas En sión y obstaculizar el diagnóstico: los niños con dificul-
este grupo erario las no tienen aún una presentación tad respiratoria y atrapamiento aéreo
clásica como en los adultos y en los niños mayores por do descendido y es palpar una
otra parte, son mucho más comunes los cuadros co- lía" que se descarta percutir el límite
mo la bronquiolitis. Es habitual que a esta edad las NA se que también se hallará descendido; 2) las
presenten con signos clínicos de infección de la vía aérea al- encuentran en contacto con el
ta rinorrea, faringitis, etc) de alrededor de tres dolor abdominal importante, lo que un ab-
días de evolución, a los que luego se agregan fiebre elevada domen Este cuadro confundirse con una cau-
mayor compromiso del estado general: decaimiento, ma- sa conducir a una que aumentará
rechazo del alimento, menor deseo de irritabi- la proceso de base (de hecho, muchos ciru-
lidad trastornos del sueño. Los signos de compromiso janos incluyen la radiografía de tórax dentro del estudio ini-
de la vía aérea interior son los mismos que se nombraron cial de los niños con dolor 3) las ubica-
previamente y, aunque menos frecuentes que en los niños das en los vértices pueden producir y simular
más grandes, siendo los datos más confiables para una infección del sistema nervioso centraL
guiar la de NA. Los valores de corte de la .FR usa-
dos para determinar que exisre taquipnea son de 50 respira-
ciones minuto entre los 3 meses y el aíio 40 entre uno
dos Por lo general, en esre grupo la ros es más Muchos trastornos no infecciosos pueden simular una NA
y puede ser coqueluchoide (es decir, en salvas, y en un nif10. La (por descompensación
sin mediar una inspiración entre ellas) hemerizante. de una cardiopatía congénita o por una miocarditis) puede
A esta edad, los signos de pueden estar pre- recerse mucho a una NA viral en un dlico en regular
sentes, pero su no es habitual. Es más común derec· con taquicardia, y cianosis. En este caso, los antece-
de compromiso de la vía aérea inferior y asi- dentes del niño, la de esta enfermedad en es-
auscultatoria (por ejemplo, crepitantes, hipovenrila- te grupo erario y el de anormalidades en la ausculta-
En generaí, la presencia de matidez suele de- ción cardíaca y en la racliograHa de tórax (alteraciones en la si-
'"'-''auvuv de derrame pleural. Los signos de obstruc- lucra de redistribución del flujo pulmonar y
ción bronquial (espiración prolongada sibilancias) hacen un inE!trado harán el diagnóstico. La presencia
menos probable la de una deben de atelectasias asma en un niño que se encuen-
hacer pensar en más adelante). mal es- tra cursando un cuadro viral agudo de la vía aérea superior que
tado general y la presencia de de de la vía actúa como Etctor desencadenante de la crisis también puede
aérea inferior deben simular una NA. Las neumonías recurrentes suelen deberse a
alertar al una patología subyaceme. Si son en un mismo lóbulo pulmo-
Cuando hay nar, deben orientar hacia malformaciones pulmonares o bron-
productiva) · con erupcwn quiectasias localizadas. Si ocurren en distintas localizaciones,
debe sospechar sarampión, que se '-"V'"''"'·" habrá que inmunodeficiencias o trastornos en la de-
pacientes inmunocompetentes, en glución, Las recurrente, como el
reflujo gastroesof:igico, etc., no
años siempre se diagnostican se la~ debe sos-
pechar en pacientes con o muscula-
Las manifestaciones clínica de la NA en estos niños son res. Por último, la intoxicación con aspirina con otras sus-
similares a las de los adultos. Estos pacientes suelen presen- tancias que produzcan acidosis metabólica) y aspiración de
tarse con mal estado dolor localízado en el cuerpos extraños también deben considerarse entre los diag-
tóra.,x, tac¡uipnea, taquicardia, tos y expectora- nósticos diferenciales. Por otro vale recordar que aunque
ción. En los casos graves suele observarse aleteo nasal, tira- en los niños la tuberculosis no causa un cuadro agudo de com-
je y signos que sugieren dit!culrad res- promiso respiratorio, no se debe dejar ele pensar en este diag-
los niños mayores de 10 años se consi- nóstico, sobre todo en aquellos pacientes con procesos pulmo-
a una frecuencia respiratoria mayor de nares que evolucionan en íorma tórpida a pesar de recibir un
por minuto; en los uiüos 6 a. 1O años, tratamiento apropiado.
en los de 2 a 5, mavor de 30.
exJmen de los niños m~vores de
tán cursando una NA suele evidencí~r
'''""~u'""' como: aumento o La rraqueobronquítis es una enfermedad
matidez percutoria en caso de derrame ocasionada por la respuesta aguda que desen-
 la vía aérea en los niños

cadena en las vías calibre (tráquea y gran- -·-·n·--· la contaminación ambiental

des la presen:cta algún agente infeccioso. la aspiración de
Str•Oe1;ot:áglco, la tuberculosis, la
noctetJc:tet1CJas, las bronquiectasias,
ciliar o una fístula rraqueoesofágica. Las más
Los agentes TBA con más frecuencia son lentes son las entidades mencionadas al principio.
virus como el el influenza, el parainf1uenza el
virus sincicial Menos comunes son las
por rinovirus, emerovirus y bacterias como !VI. IOUTIS
C. B. pertussi.r y H. (las primeras
son las más prevalentes). B. produce el síndrome La bronquiolitis es una enfermedad
coqueluchoide coqueluche, tos ferina, tos con- de causa infecciosa (sobre todo viral), caracterizada
vulsa) en los manifiest~ con tos paroxística, en por la inflamación de la vía aérea inferior y se manifies-
salvas, y un estridor característico en la inspiración. En los ta clínicamente con obstrucción bronquial
niños mayores en los adulros puede manifestarse como rerística clínica distintiva). Algunos autores
TBA y suele ser fuente de de los más definición de el hecho d~ que el cuadro
tarse en niños menores de 2 aiios. Sin
de los casos en los que el
del año, éste
enfermedad de buen pronóstico mas de asma. Las publicaciones consideran
so de los casos se en el se del episodio obstructivo. '-'IJ">vu",
de esta entidad con respecto al to- vaaaL"''' deben orientar a otros

tal de las aumenta con la edad de los pacientes. De- depende de la

bido a que habitualmente se trata de un cuadro de buen los síntomas duran lo que el organismo en reparar el
pronóstico, autolimitado y de manejo ambulatorio, no se daño del respiratorio. Este lapso no debe
dispone de daros acerca de su prevalencia e inci- dos Si es mayor, hará pensar la "'"~~1v11
dencía en los niños. En los Estados Unidos, la TBA es la ha puesto en evidenci~ otra afección o ha
quinta enfermedad diagnostican con más frecuencia los do un daño estructural muy importante, y está desencade-
médicos de primaria, y representa una causa im- nando una enfermedad pulmonar crónica espe-
portante de de días escolares. En los períodos de cial si requiere oxígeno y el niño estuvo
epidemias ocasiona más de la mitad de las consultas
telefónicas y un tercio las visitas al médico. En la
tina, en el estudio de y coL, de las TBA en que se
gó a fueron virales, 7%, bacterianas y
3%, mixtas.

suele cursar en tres fases. En el pe-

presenta a menudo con fiebre sínto-
mas de la vía aérea este pe-
ríodo dura días. A los síntomas iniciales
luego la tos, que al principio es seca y penuna (ron-
que se toma húmeda mientras progresa la enferme-
niños mayores que pueden expectorar suelen eli-
minar secreciones y pueden referir dolor retraes- En los niños menores de un
terna! secundario a tos. En los menores, la deglución del te la IFJ\B más común. En los la inciden-
esputo suele provocar náuseas y vómitos. Este período, de- cia de durante el primer añ.o de vida es del l lA%. Es
nominado de se prolonga por 4 a 6 días, en los que la causa más frecuente de internaciones en lactantes en los
persisten la fiebre malestar general. Por último, aparece desarrollados. Predomina en invierno, cuando el
el período de c¡ue dura J o 2 semanas, en el se presema en forma más habitual en
que los síntomas predominantes son la tos y la varones (2: J La tiene un amplio espectro de
ción, que van cediendo gradualmente hasta llegar a gravedad y ti_empo de suele evolucio-
peración toral. nar de manera tavorable. "II,Jenos los lactantes sa-
. En el de recuperación es engorroso, y nos y sin factores de riesgo internación. La morta-
SI se asocia con persistente se debe pensar en una so- lidad en esta población es menor del 1%. Por el
LHu~·-~tvH bacteriana. la es una enfermedad grave los niños
enfermos: los

que IJ"'.l~c.c.ll
Al en los entre los '""1¡;1.W·'"'~"'' ner una mortalidad
renciales de debe incluirse el de NA. se de- Por lo general, el niño
considerar la sinusitis y la bronquitis asmática (en la La trans~isión se
pnmera los síntomas de la vía aérea ría más importante, por con-
y en la segunda, además de los sín- tacto con supertlcies contaminadas virus pueden persis-
sibilancias y diHcultad respiratoria). Si tir durante horas en ellas, y hasta minutos en Ías manos).
o recidivante, habrá que pensar en la El tiem.po de incubación del es de a 8 días. El perío-
 -------------------- E40:

salud del niño

do de contagio se inicia 1 o días antes de la "IJ''"~",'' de

los síntomas, y continúa durante 3 a 8 días,
madres' fuman rienen más
La asistencia a asocia con un mayor ries-
de agua, y el
fonranela deprimida y
taqUipnea mcrementan
del pli~g~e), ya
requerimientos
de ésta puede verse limitado por la ma-
la actitud alimentaria y los eventuales vómitos provocados
'
go infección viral; aun así, los bebés que se quedan en su por la tos.
casa con un adulto fumador tienen más posibilidades de te- Las apneas pueden ser una complicación de las so-
que los que van a la e;u«HJ~' ''"· bre todo en los niños menores de tres meses, en muchos
penetra la vía e infecta el tracto casos constituyen el motivo inicial de la Por lo 0<re"
allí v afecta los vn"""u•vo neral presentan al comienzo de la enfermedad.
br¿nquíolos. La invasión
provoca inflamación necrosis
La extensión de la inflamación más
allá área es escasa; hay poco Una característica que facilita el diagnóstico de BQL es
de los pero suele producirse una afección del in- que se trate de un primer episodio en un niño previamente
tersticio pulmonar, lo hace que la diferenciación entre sano. Sin embargo, la puede aparecer en niños ya enfer-
NA de etiología viral y sea difícil; por otro lado, am- mos y, la vez. muchas de base pueden dar una
bas pueden hecho que dill.CL!lta aun sintomatología similar. entidades son mucho menos
más diagnóstico. pero es preciso considerarlas al interrogar sobre
antecedentes y al examinar alnifw: 1) fibrosis quística: en
este caso, seguramente existirán antecedentes de mal progre-
so de peso, sudoración salada, íleo meconial, esteatorrea, etc.;
ctLc"v"''" de la se considera la obs- 2) displasia broncopulmonar: se hallará historia de prematu-
causada por viral y respues- rez, requerimiento de oxígeno prolongado, asistencia respira-
ta genera auapamiento aéreo distal a la zona toria ere.; 3) cardiopatías congénitas: se observarán
de obstrucción, mediante un mecanismo valvular. En la ins- estridor e inspiración prolongada; 4)
piración, la intrapleural aumenta el diáme- árbol bronquial; 5) reflujo gastroesofági-
y que el aire fluya, mientras en la (antecedentes de 6) intoxicaciones (por aspirina,
la luz bronquiolar la salida aire es órganos 7) otras causas de acidosis metabó-
el pulmón Si la obstruc- lica, y 8) aspiración de un cuerpo extraño producir si-
el aire se bilancias y dificultad respiratoria).
áreas atelectasias
distribución de la se por la obs-
trucción al flujo de aire. Todo esto causa disnea, aumento ESTU[JIIO
de la Üecuencia respiratoria y disminución del volumen co- CON IRAB
rriente. La alteración de la relación entre la ventilación y la
perfusión provoca hipoxemia. bien desde un punto de vista docente la la
y la TEA pueden separarse para con mayor
rídad, ni los niüos ni los adultos concurren a la consulta con
un cartel donde figure el nombre de la patología que pade-
suele comenzar con rinorrea, febrícula tos, a cen, y será d médico quien deberá intentar distinguir los
se agregan (casi siempre) taquipnea, taquicardia distintos cuadros. hay casos fáciles de diag-
en casos, compromiso de la alimentación nosticar, en la práctica suele ser diferenciar las
sueíio. diversas entidades que causar IRAE ya que, como
En el examen físico el niño suele presentar hemos visro, tienen similares. Incluso pue-
tracción de la vía aérea. El diámetro torácico den confundirse las de vía aérea superior con
do y la percusión es hipersonora debido al las de las de la vía aérea sobre todo cuando el nifio
reo. Es probable que se el tiene muchos mocos. En invierno, más de la
descendidos por los los niños que concurren a las consultas no progra-
ción muestra con madas lo hace mocos y fiebre. El médico enfrenta un
También pueden hallarse roncus doble desafío: primero e~ detectar, entre la
tos y maje, que intercostal y supraes- de nifíos con catarro de la vía aérea superior común)
ternal. a con una este caso, el segundo desafío
El hallazgo de aleteo nasal, quejido, cianosis o si se trata de una o una TEA. Pa-
generalizada y el uso de los músculos accesorios deberá considerar la los antecedentes
deidomastoideos y son signos de compromiso de familiares y y la presentación
la vía aérea inferior. Indican gravedad y deben suscimr la tener en cuenta sus propios conocimientos y ex-
alarma del médico. un niño con una obs- Todo esto le permitirá realizar un diagnóstico
trucción grave de la vía y una insuficiencia y un tratarníento acertados.
ría inminente puede presentarse con taquipnea, y el examen físico son las principales
y reducción en los hallazgos positivos de la auscultación. En herramientas con cuenta el médico. Para ello, deberá
este caso, el murmullo vesicular no se oye y la disminución hacer de de compromiso de
del es tan grave que no sonido, por lo cual el tos con dolor expectora-
hallazgo de sibílancias v roncus de la instauración del un.dtu,.,, aleteo nasaL quejido es-
tratadíiento debe ' de La cualquiera
En el examen de estos que buscar obli~a
deshidratación mucosas secas, ausencia de di-
mas, disminución y, en los casos más graves,
_..................................--
los

edad orienta el
todo en los menores de
escolares mientras que
edad y los cuadros
La es un dato muy sensible
una infección, los niños tienen
cífico, ya que
del tracto
La '·mide" el aspecto
tiene el niño. Se relaciona con el sentido de la vista
de enfermedad que transmite el fJd'"''"uuc.
del examinador ucocJu~n.::u.a
en su evaluación. El estado
la el rechazo

ficos de
soplo
de NA. En cambio, el
la de NA y
atípica o de una
nativos. Si el niño es menor 2 úíos, edad en L1 que la
es rrmy prevalente, el médico se inclinará
la consideración de esta última enridad.
se mencionó antes, en los nifms más la
de presentarse sin producir signos
sos el diagnóstico requiere un alto de
luego de reducir la remperatura y el
ratorio son muv útiles orienrar al médico cuando la
auscultación no' mucha
Si un niho se presenta con fiebre y
so de la vía aérea inferior v m estado
j•
utco ' ' ·¿
clcDe cons1 erar que e.
'1
leve o moderada (solo si el
En este caso, el Lu;n.'l""'ul.u

do se evalúa a un con síntomas de 111. tubercuiosi:s. Tarr1bíén existen

do general o cuando el cuadro febril de mzchomatú en secreciones
días sin un foco aparente. inmunot1uorescencia indirecta o ELISA
.........................................._ -~
~
ijz~
La salud del niño ~§1

TRATAMIENTO DE IRAB 66-5. Factores riesgo para padecer neumonías

por neumococos resistentes a los betalactárnicos
Neumonía
Internación reciente
En los nií1os, el tratamiento de la puede ser ambula- Uso de betalactárnicos en los últimos tres meses (corno tratamiento 0
torio o imernación. En el cuadro 66-4 se enume-
ran los de internación. La edad como único crite-
los distintos autores. La So-
recomienda internar los
otros autores elevan el criterio de do cefalorraquídeo). Los esquemas antibióticos
de edad. cos deben cubrir los más frecuentes en este
un tratamientO con antibióticos grupo en cuenta que aún no se han
didas de sostén. el mayor porcentaje de cumplido las tres dosis de vacuna cuádruple que protege
rante la infancia y en nihos de más edad es viral, la comra el HIB. En los menores de meses también se
de las NA se rrata con antibióticos. Esto se debe a que en la debe en C. trachomatis se detecta este germen,
práctica, aun teniendo en cuenta la clínica, la radiología, e indicarse tmtamíento a la m,ldre del a su pa-
incluso si se utilizan las mejores técnicas de cultivo o sero- ,zunque estén t<Jtrnc•rruM·n
para establecer el diagnóstico etiológico, no es posi- entre meses y años: según autores,
diferenciar de manera segura una NA bacteriana de una los niños menores de 1 afío deberían ser internados y re-
NA viral. Además, la evolución natural de una NA viral no cibir tratamiento paremeral; para otros, solo había que
no se modifica con el uso de antibióticos, internar a aquellos con factores de asociados. En
éstos el pronóstico de los nihos con este grupo erario, el germen bacteriano más frecuente es
bacrerianas. Por eso, en la clínica habitual se debe el neumococo, por lo cual el tratamiento se realiza con
indicar un tratamiento basado en los datos (1 00 dividida en cuatro tomas
miológicos y en las clínicas dividida en tres
'"''-''-'H'-· La disponibilidad de a los betalactámí-
regional permitirá seleccionar el tratamiento empírico más mg/kg/día, di-
adecuado, ya que diferentes facrores (socioeconómicos, cli- el nifío tiene factores ele riesgo pa-
máticos, prevalencia ele neumococo resistente en la pobla- neumococo resistente a los betalac-
ción, cobertura ele vacunación antihaemophilus B, · debería usar el doble de la do-
fluyen sobre la prevalencia y las características ele los sis habitual ele 00 mg/kg/ día repartida
nes involucrados. en tres Todos los fármacos pueden indicarse por
vía oraL
Tratamiento antibióticos
Si la cobertura de vacunación antifiiB en la comunidad
la práctica, el facro r más en la decisión de es baja o si el no tiene el esquema completo (tres
esquema utilizar es b del paciente. dosis, y han transcurrido por lo menos 3 semanas desde la
dosis de iniciar el tratamiento con
- Niños menores de 6 meses: es preciso internar a los ni- amoxicilina o ampicilina asociadas con un inhibidor ele be-
fíos de esta edad con NA. El manejo excede los ralactamasa (sulbactam o ácido clavulánico), o bien utilizar
ele este capítulo, pero es importante recordar que una una cefalosporina, como cefuroxima o cefaclor, cubrir
NA a esta edad es un cuadro y requiere un cuida- este germen. Las dosis son !as 40
do extremo. Ante la deben realizarse de amoxicilina asociada con davulánico o
(hemocultivos, y cultivo de líqui- en tres dosis diarias. La dosis se calcula sobre la base
También se puede optar
en dos o tres dosis, o por ce-
en tres dosis, ambas por vía oral.
de internación de las en Si coexisten dos situaciones (vacunación antiHIB in-
los niños. Se recomienda internar a los que wesenten al- completa y factores de para neumococo
guno de estos criterios puede duplicar la dosis de amoxicilina
clavulánico, ya que este údimo genera
Factores de 66-2) cia v aumentaría de manera esta reacción
de adv~rsa.
de respuesta al ambulatorio (en 48 a 72
horas) - Niños 5 en este las infecciones
Insuficiencia o hipoxemia de la hemoglobina por HIB son muy infrecuentes y
inferior a 92%)
• Obstrucción bronquial grave
men más en los casos
o tos hemetizante realizarse con 'u"'~"'~""u" o ""~"~"""''"u'~
o enfermedades asociadas: derrame pleliral, neumo- (en dosis mencionadas o bien con pe-
nía multifocal, enfermedad de base sarampión, leucemia, nicilina V en dosis de dividida en
fibrosis tomas. Todos estos fármacos se por vía oral.
• Alteraciones del interno acidosis)
• Incapacidad para alimentarse (una FR superior a 50 r/m aumenta el
de y la eventual necesidad de una sonda na-
énfiOC!rirO U
en tratamiento recomendado para .
condición socioeconórnicc. o cultura! administrar
correctamente el tratamiento en forma
en.tr!Jm,Icl.na es el más económico pero su posología es m-
cómoda, ya gue debe usarse 4 veces por día en la dosrs m-
_.................
de la vía aérea en los nir!os 559

La dosis de daritromicina es de 15 agua caliente en una olla es debe evitarse. En la

dividida en dos tomas. Este último antibiótico actualidad, algunos
concentraciones intracelulares diez veces altas También utilizarse de goma para ex-
lo cual es muv útil cuando traer las secreciones de la nariz. Los resultados son mejores
(inrracelular~s). cuando la aspiración se realiza de la humidifica-
la azítromicina (otro macrólido ción. El médico debe enseñar madre o al cuidador del
recientes que avalan su uso en nifio a realizar las recomendándole que evite
comunidad durante 3 o 5 días. La de su introducir la sonda con en la
uso radicaría en un cumplimiento del tratamiento nanz, dañarla o una maniobra
(una dosis por día, menor número de días de vaga!. es útil cuando las secre-
Sin al igual que en los adultos, debido a ciones son abundantes v hacerse solicitando la con-
medicamento buenas concentraciones en sulta con el especialista ¿l entrenando al cuida-
no mantiene un nivel plasmático elevado, genera dor. Hay que explicar que colocar al niño sobre sus
respecto a su eficacia para controlar las posibles muslos, boca abajo, en de Trendelenburg, y apli-
mías Sería prudente esperar mayores '"c''u'"'""' carle golpes suaves pero con el cuenco de la mano en
v verificar la sensibilidad a este fármaco de los ambos hemitórax.
~1ás para hacer una recomendación Cuando el médico una debe reasegurar
En todos los casos se recomienda a los padres del nifio que trata de una entidad de buen
tratamiento. Cuando la NA es producto la infección por pronóstico, ya que la "neumonía" por lo
el tratamiento debe extenderse a dos se- asusta e intranquiliza mucho. se debe
,... ,, .... ~~ autores recomiendan importancia de con el tratamiento '"'.. "··"uv
concurrir a los es
instruirlos sobre las pautas de alarma que hacen necesaria la
consulta médica inmediata: de mayor dificultad
el estado general de los niños con NA respiratoria, trastornos en la alimentación, in ..
po~· lo que se acle- tolerancia a la · ausencia de mejoría de la
las siguientes medidas de sostén: curva febril.
tre:cu:e111te de líquidos para conservar una hidra-

de la alimentación: consiste en dar de

comer al niño con más frecuencia, pero en menor cantidad. Habitualmente, la evolución de la NA es buena v la me-
Es a los padres que es normal que en es- joría se pone ele manifiesto una vez initaurado
tos cuadros el disminuya y que no deben preocupar- el tratamiento.
se si el come menos. La lactancia debe mantenerse El pronóstico de la enú:rmedad es más grave cuanto más
pequefio es el niño. En los menores de dos años
tratados en forma ambulatoria un conrrol dia-
rio en las h, y días hasta el alta
definitiva. los niños n'"'""''"''
nos frecuencia,
con un buen nivel
Las NA por también son cuadros le-
e insuficiencia ves y de buena pero los símomas
DH:a(;wn del niño en una IYUM,.Iuu u,J"'"""- lar, la tos) en resolver pese a un
da: se debe preferir la posición que sea más '-VJlllU'u'' adecuado.
niño. recomienda el decúbito dorsal con una de Si transcurridas horas de tratamiento el niño
Trenclelenburg invertida de 30°, es decir, con la cabeza por b ril, habría la RxTx y descartar la
encima del nivel de los pies, para mejorar la mednica ven- un derrame Si no hay derrame pero la
tílaroria. Esto puede lograrse sencillamente elevando la ca- NA ha plantearse si el
becera de la cuna o de la cama mediante la colocación de al- dicado es eficaz v si lo tomando en la dosis
elemento debajo de sus patas. evitarse el uso de Si el .
"bebesit", ya que -en esta el niño man- ral
"~""'""'''"'o sus muslos sobre el esto limi-
el inadecuado sostén sencilla con rápida respuesta al
característico en los más que la ca- miento no necesario indicar un control
sobre el tórax, mejoría de la tardar de 4 a 6 semanas
la presión la me¡o!Ía clínica. control radiológico debe
la capacidad de '-AIJ"-'''"J' los pacientes han tenido NA gra~es (gran
secreciones: la parenquimatoso, derrame pleural, abscesos neumatoce ..
creciones de la vía aérea <Jita, su aspiración les), o sea, en que su estado clínico
pía aumentan el confcm del internación. También estar indicado el control radio-
cacwn la vía aérea tiene como hacer más fluí .. lógico de una pulmonar dudosa que f'lte asumida
das las secreciones para que puedan ser movilizadas con ma- como NA que no se logró descartar la
yor Esto puede lograrse utilizando de du- de una pulmonar subyacente.
colocando 1 ó 2 gotas de solución en cada Si bien no evidencia con respeno a cuál el mo-
mediante nebulizaciones con esta so- mento adecuado dar el alta, parece prudente demorar
tiene la vemaja de que ser fluí- el reingreso escolar hasta d niño esté afebril, sin dificul-
el moco. La de vapor con tad ni con el
........................................ ~
,~i

del

el de la medicación durante el horario es-

colar.

m;i,
in de-

ción o en la
nes o en el riesgo de sobreinteccioncs
de estos nifios consiste en reasegurar a los
establecer un control clínico. Puede no indicarse "">f>"'H"
medida o bien indicar medidas ele sostén como
las el rratamiento símomático de la
NA de las secreciones,
En

'""uauu anterior parece

por el uso de antibióticos en estos cuadros es aira
médicos terminan indicándolos. Sin
aporran soluciones y ocasionan gastos
reacciones adversas sin sentido y resistencia bacteriana.
de la
símoma que preocupa los
""'Ac·,:nc como a toda la
con TBA

en buen y con un
men físico normal auto! imitada y se resuelve en forma
en 2 o 3 semanas. · no indicación
l!11Ciar un tratamiento En estos casos pueden
aliviar las molestias del síntoma cal-
los Esws f:í.rmacos solo
fase de la

no reem-
que está eva-
conoce su contexto, sus an-

Score de Tal
frecuencia cardíaca (fC) frecuencia respiratoria Presencia de sibilancias Uso de rmíscuíos accesorios Puntos

Menor de 120 Llm Menor de 30 r/m i~o No o

Entre y 140 L/rn Entre 30 y 45 r/m Al final de ia espiración Leve y ele los intercostales 1
Entre i 40 160 L/m Entre 45 y 60 r/m y Tiraíe generalizado 2
Mayor de L!rn Mayor de 60 r/m Tira¡e y aleteo nasal 3
 deshidrata-
untLu,lLc el cum-
de respuesta al ua-

no tiene un tratamiento
de sostén, que

Además de en casi
sí todos los médicos utilizan
tos fármacos se fundamenra en el
 ..................................................1111
:•~
. . ;,>

La salud del niiio

dres para que consulten antes si notan: aumento del es-· taminación ambiental y domiciliaria el humo
fuerzo respiratorio (fatiga) o del presencia de cia- del cigarrillo) fomentar la consulta precoz y dar a conocer
nosis o apneas: 3) disminución de la ingesta de líquido; 4) los signos de IRPcB (taquipnea, tos, fie-
fiebre en aumento o deterioro del estado general. Según có- dificnlrad somnolencia
mo evolucione cada se individualizará el plan de Otras orientadas a evitar
u.uun.ucv y se determinará la duración del tratamiento. son: limitar la concurrencia a los de mavor
importante verificar los padres o cuidadores han de infección ambientes muy concu~ri-
comprendido bien las y las pautas de alarma. lavar con agna los juguetés que com-
Casi todos los atendidos en forma ambulatoria parten muchos niños y manos entre la atención
gradualmente en pocos días. La mayoría de los ni- de un paciente y la de otro (ésta siendo la medida más
empeoran lo hacen dentro de los 3 a 4 dias las
res diagnóstico. se realiza
Si en un niño con la fiebre do contra los agentes productores de IRAB. En el
la evolución, es importante mirarle oídos, río nacional obligatorio se la vacuna contra Borde-
tis media suele complicar estos cuadros. otosco- sarampión y H
pia seria prudente realizar una RxTx para descar- es un anticuerpo monoclonal antivirus
tar una que pudo no haber sido auscultada respiratorio. Su utilización reduciría la incidencia
te debido al predominio de los de obstrucción bron- de internación por enfermedades asociadas con este virus en
quial. más del 50% de los niños con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica y en los prematuros sin EPOC. Es
y asma una droga cara. dosis es 5 mg/kg y administra por vía
intramuscular. La primera dosis debe darse un mes antes del
Alrededor del :30% de los niííos con obstrucción bron- comienzo de la temporada del VSR y las siguientes cuatro
repecirá estos y un tercio de estos últimos se- con intervalos de un mes. Está indicada en pacientes
teniendo síntomas de obstrucción bronquial campa- y según el criterio del médico tratante. Se sugiere
con asma a los 6 años. La indistinguible ele en: 1) prematuros extremos al nacer inte-
un episodio de asma. Durante el primer afio ele vi- rior a 1.000 edad menor 28 2)
da es muy difícil saber si se trata de un caso aislado de BQL ultuuJudl menores de 2 años

o bi.en ele un nií1o asmático. Si los de obstrucción al inicio de la estación de que hayan requerido oxi-
bronquial persisten más allá del año, es más que se genoterapia o una internación en los últimos 6 meses; 3)
trare ele un niño asmático, sobre todo si anteceden- prematuros de muy bajo al nacer (menos de 1.500 g),
tes familiares de y/o antecedentes personales de edad gestacional menor :32 semanas, hayan padeci-
sodios de bronquial de comienzo brusco no do una neonatal grave, en respiratoria.
precedidos por infecciones altas. La respuesta Su uso e indicación corresponden especialista, ya que el
rápida a la administración de una dosis de salbutamol, la manejo de estos niños excede la competencia del médico de
eosinofilia, la hipergammaglobulinemia y los episodios atención primaria.
de sibilancias también sugieren que podría tratarse La VJ.cuna contra virus la está indicada
un niño asmático. para los mayores de 6 meses con cardiopatía gra-
Varios trabajos demuestran que niños que tuvieron una ve, neumopatías ellas, el asma disfunción re-
durante el primer afio de vida presentaban hiperreac- nal, hemoglobinoparías o inmunosupresión, y en los pa-
bronquial cuando se los evaluaba entre los 5 y 1O cientes con tratamiento crónico con salicilatos el ma-
años. i\simismo, la VSR se asocia con sibilancias de síndrome de La dosis es de mL en
recurrentes hasta los pero el a los menores de :3 años y de mL en los mayores, por vía
1:3 aííos. Por otro lado, un estudio efectuado por Martínez intramuscular. Los menores de 9 años deben recibir dos do-
y col., en el que se realizó un con sis separadas por un mes la primovacunación).
cohorte de lactantes sanos, halló se cominúa con vacunación anual y al período inver-
más frecuente en los con conduc- nal.
tancia respiratoria inicial más El diámetro reducido de La que cubre contra 23 seroti-
la luz de los bronquios de estos los haría más vul- de neumococos es una vacuna de polisacáridos no con-
nerables a la obstrucción del flujo aire por la inflama- La respuesta inmune a estos antígenos es mala en
el moco y los derritos celulares, y explicaría menores de 2 años. Solo esd indicada en los niños ma-
algunos lactantes con infección viral desarrollan yores de esta edad con riesgo aumentado de padecer infec-
otros no 99% de los niños de 4 años tuvieron se- ción es decir. con enfermedad car-
el VSR pero solo 5 a 10% desarrolla- pulmonar o renal crónica, asplenia anatómica o fun-
hay acuerdo con respecto a si las anor- inmunosuprcsión, anemia falciforme, cirrosis, alco-
función pulmonar observadas de la holismo, diabetes fístulas de líquido cefalorraquídeo.
son una consecuencia o bien manifestaciones indica una sola dosis por vía subcutánea o intramuscular.
anatómica funcional que "'"cuclopv;Jlc Los niíios con asplenia funcional o anatómica deben recibir
infección. una segunda dosis de refÍJerzo a los 3 años de la primera
son menores de 1O años, o a los 5 años, si son mayores.
Prevención En Ja actualidad se dispone de la vacuna <tuuuccu.'"'"~,,~.
7 de neumo-
La se rela- coco 9V, 19F y , que puede aplicarse
ciona con la de los de riesgo asociados a partir de las 6 semanas de vida" Se están investigando :a-
con mayor morbilidad: controlar embarazo desde el cunas con 9 y 1] Esta vacuna tiene las mismas m-
mer trirnestre, estimular la lactancia materna, completar la dicaciones " la vacuna valeme" Su principal limitación
vacunación, y rratar la desnutrición, evitar la con- es el costo. prevalen tes la son
_.................
Problemas niños

66-7. Esquema de
conjugada heptavalente
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4 y 6 meses) más un refuerzo del año. El imervalo en- Tepcr A. Enf<:rrncchdes cespitatorias
tré dosis es de 1 a 2 meses, mínimo enrre la 2003 p. 321-244.
última dosis y el refuerzo es 2 meses. Si se comienza el A. Clínica de las infecciones por virus resnírarc.ri
esquema en ~iños mayores, véase el desarrollado Teper A. Enfermedades
en el cuadro 66-7. 202-206.
Las infecciones MafTey A, et aL
evitarse haciendo rastreo
zadas de el
suelen ser ""'~u.v'"" deben tratarse eritromJcma
antes del parto. El uso de uvAt,.tc.J.uJ.ct, tetraciclinas y estola-
ro de erírromicina debe evitarse el em.barazo.
La detección del beta hemolítico grupo A
durante el embarazo infecciones graves por es-
ta causa en el período neonatal.

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En el 80% de los casos el Hf-'U'f-'"L"'', compromete la uretra

distal (meato en d o en el surco balanoprepucial)
Definición en el 2091J restante, uretra proximal (meato escrotal o pe-

El hipospadias es una malformación congénita de la ure-

tra masculina que se caracteriza el meato ur.::rral, en
vez de hallarse en el extremo distal se encuentra
cn la cara ventral del ubicación del meato es siem- suele hacerío el médico en el
pre en normal. meses de vida mediame la
dis-

cos.
Se estima que afecta uno trescientos varones. que
 salud nifio

sultan por síntomas cuando se los examina, el es

aparentemente normal, no se constata Sin
estos casos recomendamo> realizar la siguiente
del examen físico: al que
por encima del y el pene
que la y tienda a el glan-
El tratamiento de las mícmras que en vemos que la piel del
Se recomienda realizar la no se como "atrapa-
vida por un anillo estos casos se podría
denominarlos como y tie-
nen resolución

nos y
triGÍ entrenado con Las
nes más frecuentes de la son la fístula uretrocutánea
v la estenosis del meato uretral del l 0% de los
~ientes). los niüos con
0110 0 dos fl0 CÜ~•<CPnn
consultar precozmente con el
infantil y hacer una evaluación más
ras condiciones asociarse con otras ,u.,w.JuH"'-'"H"·'
Por otra parte, estos niños tienen
infecciones urinarias no los Dpera

denomina fimosis dificultad o de

rebatir librememc el "''·'"'"'-'v sobre el

El de la fimosis ser diferen-

adherencía normal. La de los recién na·
lactantes tienen adherida la mucosa
el

m en
una médica
Los adultos con fimosis suelen
mación recurrente en el
ner relaciones sexuales.
.....................
niños

lización de antibióticos de
losporinas de primera
Consiste en la reducción mediante lu<"'w<ucn xina). En los pacientes
para disminuir el edema en el importante descartar
tiempo que se ejecuta una maniobra a nivel con el consentimiento
del prepucio para llevarlo a su habituaL También
puede emplearse una enzima hialuronidasa,
que lisa al ácido hialurónico intercelular. la aplica infil- !\JO
trando roda la circunferencia de.l inflamado y se
masajea comprimiendo la zona durante: cinco Definición
ms (~la manera del
niobra de compresión y/o de hialuronidasa no Se conoce como testículo no descendido o
resultan exitosas,. debe indicarse un tratamiento a la falta de descenso de uno o ambos resdculos
de urgencia. En todos los casos, una resuelto el sa escrotal. Es una emidad
(sea por reducción o por indicada la co-
rrección quirúrgica electiva.

Se presenta en el 4% de los
BALANOPOSTITIS en el 30% de los nacidos
1% de los niños de un año ,,,.,,""'"'''
croto, es decir la tasa
el primer año vida es
Se conoce como a la inflamación del pre- de los casos la falta de descenso
y del glande. Puede presentarse tamo en niños como en el 10 al 25% es bilateraL En
en adultos v manifestarse como un cuadro o crónico. criptorquidia unilateral el testículo
Por lo gen~ral tiene un micótico. condncro inguinal bien por fuera de
la falta de adecuada o por una palpa con dificultad en d conducto airo (el testí-
capacidad inmune del ocurre en los pa- culo entra y sale del mientras que en el 20% res-
cientes HIV positivos o en Jos con un control tante la gónada no la mirad de esros ca-
inadecuado. 1~mbién puede a de una va·· sos el testículo se encuentra del
ginitis candidiásica de la pareja, aunque no considerar-
se una "enfermedad de transmisión sexual", con las
cancias que ello trae. Existen también bacte-
rianas, herpéticas y La hlta de descenso testicular una enti-
cos). dad benigna; sin los con antecedentes de
m:rsistencia de uno o testículos no descendidos lue-
' del de

En la mavoría de los casos elu'''l'.''v~.uc.u

la infección ~icótica el '""·"··'·"'. .
en el examen físico el
eritematoso, v en el
un material ·
bacterianas el ,Jm.. '~''""
examen físico encontramos
dificultad
en el surco
ardor o dolor al orinar.

descenso sin corrección es la torsión del testículo criptor-

En las infecciones un de muy difícil diagnóstico.
den en<plearse: a) sodio: introducir el
pene en Lm vasito con 50 ce de agua tibia y una cucharadi-
ta de té de borato de sodio, durante cinco a diez minutos,
dos o tres veces por b) antimkóticas: son
más prácticas. Es en vez de cremas,
ya que tener una base
po en el área •m«u.•v'"""u"'"'"
o asociados con <tHUllw.v•·''-'J"
balanopostitis
crónico, ya
ma inmune Una re<:otn~:nctac:t(Jn
que debe
b ropa o de o con
bien la z¿na ames volver úü
tual. En las balanop,ostitís ya que tanto el frío
 ----------------~
566 La salud del niño
como el llanto activan el reflejo cremasteriano, lo que pue-
de elevar el testículo normal hacia el canal inguinal y con-
fundir el diagnóstico, Si no se encuentra uno o ambos tes-
tículos se debe intentar ubicarlo/s en el conducto inguinal,
deslizando suavemente las manos sobre él, moviéndolas
desde la fosa ilíaca hacia el escroto, Si el testículo está fijo en
el canal inguinal, la palpación suele ser dificultosa, se pue-
de encontrar un resalto doloroso cuando por fin se palpa y,
por lo general, es difícil intentar bajarlo a la bolsa escrotaL
Si no encontramos el testículo en el canal habrá que buscar-
lo por fuera de éste, en el celular subcutáneo, el periné, o la-
teral a la bolsa, Si definitivamente el testículo no se encuen-
tra, habrá que asumir o que está muy alto en el canal ingui-
nal, o que es intraabdominal, o que ha desaparecido,
diferencial
Una entidad que suele confundirse con la criptorquidia,
aunque es mucho más frecuente, es el testículo retráctil o
testículo en ascensor. Se trata de un testículo sin
ningún riesgo futuro asociado, que simplemente tiene un
reflejo cremasteriano vivo, En estos niños, el testículo a ve-
ces baja hacia el escroto y otras veces sube y permanece en
el conducto inguinaL Si un niño tiene un testículo de difí-
cil palpación pero en la Echa neonata1 Egura que ambos tes-
tículos estaban en la bolsa, el diagnóstico más probable es el
de testículo en ascensoL En la mayoría de los casos el testí-
culo se queda defJnitivamente en el escroto en la pubertad
y solo en algunos casos el testículo retráctil persiste en la
adultez,
En estos casos siempre corresponde hacer el diagnóstico
diferencial entre falta de descenso verdadera y testículo en
ascensor. Para ello, se debe interrogar a los padres sobre si
tiene a veces el testículo en la bolsa y palpar el conducto con
un poco de jabón o vaselina hasta encontrar el testículo e
intentar llevarlo suavemente hacia el escroto, En la falta de
descenso verdadera el testículo suele estar fijo en el conduc-
to inguinal, y aunque se logre llevarlo hacia el escroto
(siempre con dificultad) vuelve enseguida a su posición en
el canal apenas lo soltamos; por el contrario, en el testículo
en ascensor podemos mover la gónada libremente dentro
del canal y llevarla hacia el escroto, donde puede quedarse
un tiempo variable, sin volver inmediatamente, Un dato
clínico interesante para diferenciar ambas entidades es que
los testículos retráctiles no producen asimetrías escrotales o
falta de desarrollo escrotal, muy frecuentes en el verdadero
testículo no descendido,
Tratamiento
La conducta que debe tomar el médico una vez hecho el
diagnóstico de testículo no descendido, unilateral, palpable
y sin hipospadias asociado (la mayoría de los casos) consis-
te en el control periódico mediante el examen físico hasta
que el niño cumpla un año de vida, ya que el 75% descen-
derán espontáneamente en esta etapa, Durante este período
no se debe indicar ningún estudio diagnóstico, Pasado e]
primer a~ o, la posibilidad de descenso espontá;1eo es baja y
se recomienda la mteyconsulta con un espeC!ahsta para ini-
ciar un tratamiento, Este es abordado tanto por los endocri-
nólogos infantiles como por los cirujanos y urólogos pedia-
tras, Básicamente, hay dos opciones terapéuticas:
a) Tratamiento hormonal: lo lleva a cabo el endocrinólogo
infantil y consiste en la administración semanal de gona-
dotrofina coriónica humana (GCH) durante cinco se-
manas, Luego de este esquema se reevalúa el descenso
testicular, y si no se ha producido, se programa la ciru-
gía, Las tasas de éxito son modestas (no mayores del
20%), Este tratamiento no debe intentarse cuando el
testículo criptorquídico se palpa por fuera del conducto
inguinal, ya que en este caso el abordaje es directamente
quirúrgico (ese testículo nunca va a descender),
b) Tratamiento quirúrgico: cuando el testículo se palpa
(tanto dentro del conducto inguinal como por fuera de
éste) se realiza una cirugía con anestesia general en for-
ma ambulatoria, que consiste en liberar el testículo de su
implantación anómala y fijarlo al escroto, En casi el
100% de los casos de testículo palpable es posible des-
cender! o hacia la bolsa, Los testículos palpables fuera del
canal que fueron reubicados quirúrgicamente en las bol-
sas tienen mejor pronóstico en cuanto a malignización e
infertilidad que aquellos que se encuentran originalmen-
te en el canal inguinaL Si el testículo no se palpa, se rea-
liza una laparoscopia para encontrarlo y ver si se lo pue-
de colocar nuevamente en la bolsa escrotaL Si el diagnós-
tico de testículo no descendido se realiza luego de los
cuatro años, hay que descenderlo en el momento del
diagnóstico, siempre y cuando el niño esté aún en la eta-
pa prepuberal (menor de once años),
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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....................
Trastornos

L1s alteraciones del sistema tienen

fundamental importancia en la evaluación un nmo, ya
que un motivo de consulta frecuence y generan
gran en los familiares, sobre todo las referentes a
malformaciones congénitas de las extremidades.
bien el díagnó;tico precoz en varias de ellas no tiene
en cuanro a la en muchas de ellas la de-
iniciación del rratamiemo
familiar o desconocimiento
las de una
tosa. Aun muy difícil dividir
son n·atables y las que no lo son,
con medidas de apoyo ma-
férulas o aparatos ortopédicos), aun cuando la altera-
no sea pasible de un tratamiento curativo.

denomina Vflro a la desviación hacia la línea media v

la desviación que se aleja de la línea media. ·
r.esn,ecro de los píes, se denomina talo la
cual existe una tlexión dorsal que
punta del a la tíbia y
opuesta, en la que el tiende a clínico de una cadera dolorosa
que la una claudicación intermitente de la
merece una mención L-'~'LLw,.
tratarse una ortopédica
ción inmediata artritis dc
torno de muy pronóstico
bien las alteraciones Sí bien la prevalencia de la cadera
en la consulta ambulatoria médico es muy ferircmos a este síndrome debido
ditlcíl definir su frecuencia, ya que la de los traba-- diferenciales que se
científicos están basados sobre series provenientes de ser- la edad del paciente.
vicios de traumatología v lo
L"uu,ucc a una sobre.~tit~ación la poblacional.
alteraciones que encontrarse sobre
la edad en que se evah:ia al y en forma gc-
decirse que:
meses de vida debemos centrar la aten-
ías malformaciones los deri- la primera evaluación de un recién nacido el examen
vados de los traumatismos dirigido a las extremidades buscando
rurales que generan alteraciones de los c,isternática lesiones externas puedan ser la
con cada segmcmo del cuerpo. única manifestación o una lesión más
de estos trastornos están presentes desde el de algún segmento del
los más comunes son los de los Sí bien se pueden presentar alteraciones en
también como la columna dorsolumbar
racionales, Gran parte de ellos
adecuada por el MAI~ sin
so¡¡ mucho

los dedos super-

o las uniones anor-
--------------------------~--.
salud del niño

son de fácil a la simple inspección, su co- con nuestras manos, del metatarso varo congénito, una
rrección tiene un estético y el ua- anormalidad ósea que caracteriza por una subluxación de
tamíento se debe nacimiento. la articulación tarsometatarsal que permanece fija en posi-
También debemos estar atentos en los primeros contro- ción aducida.
les a la detección de traumatismos obstétricos, como las alteración encuc:ntra en aproximadamente el
fracturas de los hundimientos del cráneo y las le- 0,15% los ysehahallado el!,So/odelosca-
siones del nacido con el brazo adosa- sos se asocian con luxación de la cadera. Puede
do al tórax, con extendido en rotación interna), ser unilateral o el ventral lo exagera.
la derivación inmediata al espe- Para determinar el compromiso se debe solici-
de ambos de: frente. Normalmente,
Sin las más frecuentes en esta edad desde el centro de las epífisis tibiales pasa
son los trastornos rotacionales o posturales, denominados y el metatarsiano. Según cuán ale-
en la actualidad se considera que su causa fund,c.- la entidad se divide en tres grados de
es un trastorno en la relación armónica de la en los pacientes con atección grave
ción del feto en el útero, el antecedente más frecuente en metatarsiano v de las ta-
la el """""~u, .... En su gran ~ayoría, el
llevarlo a cabo los padres, con las

Pueden presentarse con los dedos de los pies hacia aden-

tro boto zambo y dedos superpues- Estimular externamente el con la mano o con un
o hacia afuera. cepillo en forma reiterada. Para los padres lo recuer-
den, se les indicar que lo durante cada cam-
Dedos bio de
Mantener el talón en
Es la alteración más frecuente y puede deberse a: mientras se moviliza el
mano, contando hasta
Un hacia adentro de la parte anterior del pie (meta- m1enw cmco veces.
tarso la causa más común, afecta a dos Si
cada mil nacidos vivos a menudo es bilateraL
2. La alteración de los del y la pierna,
lo apoyo de: la o pie zam-
presemarse como varo supinado
Su incidencia es de uno cada mil na-
veces más frecuente en los varones.
Si bien no un rotacional, lo
describimos debido a que se ser confundir con las
Si la deformidad
3. o la torsión tibia] medial, que se deriva al niño al
del segundo año de vida. El uso de los zaparas en forma invertida no ha demostra-
do beneflcios. No se debe la utilización de férulas
Estas desviaciones cuando el niño complejas o zapatos rígidos de tipo Al
duerme boca o con y los dedos hacia tranquilizar y educar a los padres se la ""'""'""'
adentro. Lo gue se debe determü;ar es si estas des- y se evitan visitas innecesarias al
HL.iuu''"~ con estímulos o cosquillas en el lado
contralateral, se en forma espontánea (y llegan fa- Pie bot o zambo
son rígidas (quedan en po-
SJCJon permanentemente, con dificultad o imposi- Este término incluye varias anomalías
bilidad de llevar el la normal), Estas posiciones no se
cuando el niiio diante maniobras o, en
En general se no se tratan, tnás tarde
incurvación hacia adc:mro es anómalas que conducen a
mayor de a los nueve o Por lo dicho, es
de tratamiento. coz (desde los primeros
Los con desviacíones deben deriva- posible, supervisado por el usan férulas du-
dos inmediatamente al para su evaluación. rante cuatro a seis semanas con cambios de
nales. Si a los dos o tres meses no se ha

parecer normal.
En el 95% de los casos, la deformidad
hacia y
nación, flexión plantar o
niños caminarán sobre todo al sexo masculino y existe una clara "''"'""'"'u
les gran miliar (a veces se transmite c~mo ex¡Jres10
ferenciar el metatfu·so Otra vanedaJ menos frecuente el tafo
la línea media por estimulación del presenta con el en flexión dorsal aumentada
.....................
. Pie varo equino.

ba afuera) (fig. 68-2). Se encontró que existe una asocia-
frecuente de esta deformidad con la luxación
ta de cadera, por lo que su hallazgo es un factor de
padecerla. El tratamiento corresponde al cofJC.'·''u'."''·
Dedos superpuestos
Con relativa frecuencia puede observarse un
miento dorsal del segundo dedo del pie, lo c¡ue
mero en contacto con el tercero. En 2:encral, esta "'''"""'uu
no produce uastornos funcionales y s~ resuelve en forma es-
pontánea. Sin embargo, muchas veces genera preocupación
en los padres. Solo en esos casos se justifica aplicar una ven-
da adhesiva debajo del primer dedo, arriba del
debajo del tercero para que los padres tengan la sensación
de que se está actuando sobre la deformidad.
Dedos de los hada afuera
Cuando los dedos de los pies se presentan hacia
en general están acompañados por rotación de la
también hacia afuera (fig. 68-3).
La importancia de su-detección radica en que
una causa de retraso para caminar debido a que
nerse de pie con los pies rotados externamente
inestabilidad. La causa sería secundaria la po,stc:IOn
terina que produce una contractura
En la mayoría de los casos, la corrección
se acelera mediante
medi;1 máxima contando esta ma-
niobra cinco veces durante cada cambio de pañal.
Otros recomiendan coser las piernas del pi-
para evitar que el niño duerma en "posición de ra-
na".
y
Con el crecímiento constante, la alineación angular de
los miembros interiores y la columna progresan y se van de-
terminando que paulatinamente se asemejan a las
del adulto. este proceso, muchas veces se observan
bien com.o expresión de cierta laxitud
puede ser fisiológica durante algún
de trastornos de los pies que no
predeambulador (p. ej., desvia-
ción detectada los dedos de los pies hacia adentro).
Los trastornos que se manifiestan con más frecuencia en es-
te grupo erario son:

Se toman los muslos del niño por encima

se rotan hacia el centro y se

Pie talo 6!!·3, Dedos de los pies hacia afuera.

 -----------------~ :;;;:±
íi1
_-'!¡{:

~
570 salud del niño

a) el pie plano
de las rodillas (genu y
femorotibial).
uu.cu.c~"'·'' es más tl·ecueme la incur-
el genu este último se
observa más a en el sexo y por lo co-
mún asociado con laxitud generalizada.
b) Los doLores de crecimiento: entidad se refiere a los do-
lores en los miembros inferiores que sufren los niños en
la '·edad de crecimiento'' años), sobre todo en los
las detrás de las rodillas. etiolo-
al de haber
de
e)

Genu valgum.
d) fre-
los
e)

el gra-
corsés o

Gen u

1nenor, se <-vu,Jtuc!"
por la desviación
lacíón con el eje del muslo
be considerar (lo que
mente al cuando:

La deformidad es asimétrica.
Existe inconsistencia con la ''"~w:w.!d normal de desa-
rrollo

Maniobras para el diagnóstico de escoliosis.

...................
Trastornos 571

deformación se produce en la rodilla, donde se observa motor. veces, es el crecimiento

el cóndilo femoral interno desciende más que el externo, escaso desarrollo muscular lo que
manera que los miembros inferiores en conjun- síntomas de insut!ciencia funcional
to, forma de Se deben diferenciar las variedades: genu y, denuo de ésws, el pie
Se solicitar radiografías y latera-
Gen u fisiológico les con apoyo de los pies para descartar otras malformacio-
nes, así como para confirmar el evaluar la gra-
vedad.
día existe franca evidencia de la inutilidad de los
llamados así como del
en (plantillas
en los trastornos de una
esce crastorno se resuelve el fortalecimiento
una mayoría de los casos, los las siguientes
traramiento para evitar el desarrollo
con el que se relaciona con mucha o la necesidad de que el niño perciba las sensaciones tác-
tiles en la planta del pie cuando comienza su deambula-
Genu valgum de la infancia por lo que se requieren elementos flexibles que per-
mitan su desarrollo adecuado.
observa entre los dos y los tres años después del La utilización de zapatos livianos comunes con realces
está asociado con trastornos de variables la necesidad a cinco milíme-

El estímulo de ejercicios actividades

músculos y los ligamentos alterados. autores re-
comiendan la natación v el en los mayores de cua-
tro cinco afíos.
observa en pacientes con ciertas acticudes viciosas de
la cadera y el pie, sobre todo en niños mayores y en relación a incurvaci(m
con osteoartritis de la cadera, coxa vara, anquilo-
etc., que llevan a la cadera a la En estos casos, Es la desviación de la pierna hacia adentro. A partir de la
el geno valgum compensa esta actitud. También se observa rodilla produce una deformación con arco de concavidad
en con pie varo equino. en la que ambos miembros en conjunto,
la forma de una O la se denomina
sintomático "chuecos" a estos pacientes) La gravedad de es-
ta desviación se mide distancia que separa a am-
n''""ccc como consecuencia de lesiones traumáticas de la bos cóndilos internos cuando los
ejemplo, fractura de los cóndilos femora- flexión ele las rodillas la
ribiales, lesiones de los late- miemos de las rodillas son normales.

denomina pie plano a la deformación caracterizada

por el descenso o la desaparición de la bóveda plantar in-
terna.
en el cual la bóveda
colocado en posición
abducción. El
de las

por lo trata de un pie plano val-

nit1o es mavor dos a11os, cuando el arco
'v','l'.''Luut<>dl esrá é;usente, cuando los
cuando el calzado en
o bien presenta de la marcha con
cansarse luego de deambulación breve o a
caminar con genu valgum.
. causa principal de esta forma clínica es la despropor-
CiÓn entre el peso corporal y el desarrollo del aparato loco- Genu varum o incurvación femorotibial.
572 salud niño

La utilización de pañales se considera actualmente el fac- cas dermatomiosítis, vasculitis), las sis-
tor etiológico fundamental. Por lo tamo, estos de- témicas con artritis asociada (enfermedades intestinales in-
ben tener un clínico hasta los a 24 meses, los traumatismos, el síndrome de hiperactivi-
edad a la que por lo se abandonan los pañales. Se la anritis, los tumores o las necrosis avascula-
debe una parología cuando la corrección no se res.
miCJa estas edades o si la lesión
Se debe hacer el diagnóstico
sas fisiológicas, entre las
enfermedad de Blount Se realiza un interrogatorio completo que incluya una
solicitar y descripción detallada de las características del dolor y la
topedista. comprobación de que los dolores de crecimiento no están
acompañados por cojera o limitación de la movilidad. El
de crecimiento diagnóstico se realiza exclusión y debe existir el an-
tecedente de ni de infección local.
y El examen físico tiene que ser completo e incluir inspec-
ción y l'\o debe haber eritema
Se denomina dolores de crecimiento a una entidad que o local. Además, hay que evaluar la movilidad
se presenta con dolores en los miembros interiores y articular, observar la marcha y registrar la temperatura cor-
afecta a niños en "edad de crecimiento". El dolor puede poral, y se les indica los padres que también lo hagan en
variar desde una pequeña molestia hasta alcanzar una in- su cuando el dolor.
tensidad tal que despierte al niüo por la noche. Si examen es normal y la presentación es
La definición es la de un dolor o una molestia intermi- no es necesario solicitar radiografías o estudios de laborato-
tente, a menudo que suele localizarse en los rio, por lo menos en la visita inicial. Sin embargo, estos es-
músculos de los muslos y las piernas. A veces lo acompa- tudios se justifican si el dolor persiste. En los con
ña una sensación de inquietud. Los sitios más comunes dolores de crecimiento, la evaluación y de labo-
de dolor son el frente de los muslos, las pantorrillas y de- ratorio será normaL Los análisis que se sugieren en consul-
trás de las rodillas, y en ocasiones afecta la tas serían, inicialmente: análisis de orina
0 con más frecuencia en niñas que en busca de hematuria o hemograma con recuen-
molestia es bilateral. to de glóbulos blancos y reactantes de fase agu-
Ocurre a menudo en niños de 3 a 12 anos, aunque tam- da, como velocidad eritrosedimemación o proteína e
bién se en adolescentes. Los niños mavores des- reactiva. El resto de los análisis de la historia clí-
criben, igual que los calambres. ' nica y de los flsicos serología pa-
Suelen aparecer por la tarde en las horas de la ra estrepcococos berahemolítícos del grupo ANA, factor
noche, aunque a veces despertar al niño de un reumatoideo,
sueño profundo. Sin cuando se levanta por la
maílana, el dolor ha desaparecido.

en las piernas sin signos int1amatorios

especialmente, de enfermedades sisté-
etiología se desconoce. Se han "~''-'.A,H''d' tumores óseos (p. os-
to las mialgias secundarias ejetCJcio el es- flbromíalgia.
trés psicológico (el 5 a lOo/o de estos pacientes tiene otras La inf1!tración los por leucemia con dolor de
enfermedades Parece incorrecto pensar anteceder a la pérdida de fiebre o
que sea el mismo crecimiento el que produce el dolor, y por adenopatía. El y
este motivo muchos autores recomiendan desechar esta de- ayudan al
nominación. Se considera no es int1amato.. . El osteoma osteoide es un tumor uLJ.uc:av
ria. de modo que resulta y dife- bre todo en varones adolescentes. cau-
renciarlo de los procesos reumáticos, infecciosos, malignos sa dolor la noche y mejora con andinfla-
o que también provocan dolor. matoríos. ser en un punto.
La fibromialgia se considera una entidad
da en niños. Es una causa bien conocida de dolor crónico Y
6,u~.,dJlLa.uv sin una causa orgánica clara que lo expliqu~.
Varias comunicaciones coinciden en que el 15% de los observa más en adolescemes que en niños pequeños y
niños en edad escolar dolor ocasional en los sude concomitantemente, puntos sensibles,
miembros, y casi el 5% dolor que dura lo menos y alteraciones del sueño.
tres meses e interrumpe las actividades
esrudios sugieren la realización de una evaluación y
DSJ:co,Joie:tc:a temprana en pacientes con dolor gene-
ralizado y nivel de educación ambos conside- El tratamiento es sinwmático y con medidas
rados factores de alto de dolor crónico. como calor local y Si el dolor se
De este grupo de con dolor sin cm- indicar comunes como el paracetamol en dosis
menos del tiene artritis reumaroidea juvenil de 1O cuatro veces al día, que puede aumentarse en
y un porcentaje igualmente dolo- ""'"'"..1v, hasta 90 por día para dolores inten-
res causados por de producirían algún bene-
Aunque d nn,,.,~,·,mcc ftcío.
ciém al niño y tratar de evitar los
importancia no ir a la'·''·'-"'"·'"!·
_..................
de

Lactantes
"'Artritis séptica

Menores de dos año8

Aítritis
Sinovitis transitoria: es rara esta edad aunque a veces puede
desde los 13 meses
fract1ras
Maltrato infantil
Discítis interve'lebral, artritis reumatoidea juvenil y leucemia
un niño deambulador
se considera que el Tres a diez años
que está C<oii')AI"T1nrl Sinovitis transitoria
Fase aguda de la entermedad de
Artritis en mayores de cuatro
Discitis intervertebral
"' Artritis reumatoidea juvenil
Neoplasias (leucemia, tumor óseo primario, metástasis)
Tuberculosis de
Crisis dolorosas de anemia: raro en la Argentina

0 Desplazamiento de la femoral
Enfermedad de
• Artritis
Artritis
Neoplasias
Crisis dolorosas de anemia

gún la ULL-LC)J~tct~!
teroides.
ren tracción con la

por
50
ame clínicos
inmediato tratamiento
con antibióticos por vía intravenosa, con el Ínter-

tanto, en reposo,
ción externa.
Debido que la enfermedad
La sinovitís transiwria es la más frecuente
de cadera el niño mavor de años, aunque,
puede verse los lS meses.
su mavor incidencia a los cinco años, sobre mdo
v' unilateral.
v>v"·",~'" la causa viral o la de artritis
el ante·
en
574 La salud del niño
------·111111111111 ~1

Luego se ven lesiones radiolúcidas f.'V'""'vll media El tratamiento depende de la etapa de 1~ e~1fermedad y de
de la cabeza femoral e la edad del paCiente. Debe realizarlo un c1rupno ortopedis-
rior en las incidencias 1"-L'-""'·''-" ta experimentado.
serva progresión hasta el Como concepto general, hacemos hincapié en que el do-
mur. lor de cadera suele irradiarse al muslo y a la rodilla, por lo
En estadios iniciales, la que siempre se deben examinar las articulaciones por enci-
ración disminuida, a diferencia de artnns ma y por debajo del sitio del dolor, y todo niño que deja de
en las que la captación está aumentada. Si el es caminar requiere atención inmediata hasta que se encuen-
dudoso, se debe solicitar una resonancia m,wr><'two tre la causa del problema.

lo demás sano. Puede aparecer

inEmcia. Un modo infrecuente de
La displasia de cadera es el desarrollo anormal la dLLHVJO:,l'-"' que ocurre intraúrero y se asocia con malfor-

articulación de la cadera un de ha- anormalidades cromosómicas v enfermedades

llazgos en cuanto a la y la entidad. neuromusculares. >

Su denominación tradicional era luxación de Se denomina diagnóstico temprano al que se realiza an-
cadera. En la actualidad se habla de porque no só- tes de los seis meses, ya que a esta edad el tratamiento es in-
menos frecuentes cruento y conlleva un excelente pronóstico.
mente luxados), sino a gama de los
males de la cadera". Tampoco conviene utilizar la
congénita, ya que muchos casos no aparecen al nacer y se
descubren más adelante.
Es importante conocer su evolución la estima que la prevalencia de la luxación de la cadera en
sión de las maniobras de rastreo más comunes y el neonatos de raza blanca es de l cada 1.000 a 1.500 naci-
do de los hallazgos, ya que la demora en el ola.gnosltco mientos, mientras que en el 1o/o de esta población se en-
de llevar a problemas más importantes y el cuentra algún grado de displasia. Es mucho más frecuente
to produce daños. en las mujeres que en los varones (cuatro a diez veces). La
cadera izquierda está comprometida en un 600,'ó de los ca-
sos, mientras que en un 20 a 27% existe afección bilateral,
lo que se debería a que la variedad de posición occipito-iz-
La inestabilidad es la incapacidad para resistir una fuerza quierda anterior es la más f!-ecuente, y que en ésta la cadera
externa, la subluxación es la dislocación izquierda está aplastada contra la columna de la madre.
contacto parcial entre la cabeza del fémur y el El 20 a 22% de los pacientes con luxación de la cadera
la luxación es el desplazamiento entre la cabeza tiene el antecedente de h3ber nacido con de
del fémur y el acetábulo. Cuando de malformación caderas. Esta presentación es del 3% en la población gene-
se hace ref~rencia a anomalías en el desarrolio del fémur o el ral.
acetábulo, o de ambos. 51% de los pacientes con luxación tiene el anteceden-
La presentación más frecuente de la de se te de cesárea por desproporción fetopelviana.
conoce vulgarmente con el nombre de ocurre en un En estudios retrospectivos se observó que el 95% de los
se hicieron antes de los seis meses
mientras que el 47% de los
antes de los dos meses.
cadera Los factores de que se han descrito se detallan en
el cuadro 68-2.
de cadera: en las familias donde uno de
los padres tiene DC el de OC en un hijo es del12%. En las
milias con padres sanos en las. cuales ya un niño con DC existe
un riesgo del 6% de tener otro hijo con OC. coexiste en la misma
familia la afección de uno de los y la de un el riesgo de La osificación el proceso de maduración de-
OC para un segundo hijo es del penden de la presión fisiológica recíproca. conse-
Presentación podálica cuencia de una inestabilidad de la articulación, este proceso
0 Sexo femenino
se detiene.
Tortícolis muscular congénito una teoría mecánica según la cual es causada por una
• Deformidades en los pies: metartaso varo, pie talo, pie bot intrauterina anormal (esto explicaría la mayor in-
"Primer parto
Embarazo prolongado cidencia en primigrávidas y en los pa¿ientes que n~cieron
con presentación pelviana). Los efectos de la hormona rela-
_.................
xina y los estrógenos maternos aumentarían la laxitud de los
ligamentos que refuerzan la articulación de la cadera.
Como vimos, hay evidencia epidemiológica de que algu-
nos factores genéticos tienen un papel etiológico. El patrón
hereditario se relacionaría con el grado de laxitud ligamen-
taria. Actualmente se piensa que una laxitud ligamentaria,
sumada o no a factores mecánicos como la mala posición in-
trauterina, causa la dislocación de la articulación y que los
cambios que ocurren en el acetábulo son secundarios a ésta.
Los cambios patológicos comienzan primero con la su-
bluxación y después con la luxación de la articulación. El
reborde del acetábulo (labrum) se invierte, el ligamento re-
dondo se hipertrofia y el fondo del acetábulo es ocupado
por tejido adiposo. Con estos cambios, la cabeza del fémur
se torna irreductible. Con el tiempo, hay contractura y
acortamiento de los músculos que cruzan la cadera (psoas y
aductores). Por último, como las fuerzas mecánicas han si-
do anormales, la articulación presenta un desarrollo anóma-
lo y deformado. El acetábulo se vuelve más plano y presen-
ta orientación anómala, el cuello del fémur tiene un au-
mento de la anteversión normal y del valgo.
SIGNOS DE SOSPECHA
Los siguientes signos clínicos deben hacer sospechar una
displasia de cadera.
Tortícolis.
e Deformidades del pie: genu recurvatum congénito y pie
talo valgo; este último se considera el centinela de la lu-
xación congénita de cadera.
• Laxitud capsular dernostrable: positividad de los signos de
Barlow y Ortolani (véase su descripción más adelante).
• Acortamiento aparente de un rniembro: signo poco sen-
sible pero muy específico, en especial si está acompaña-
do por rotación externa más actitud de flexión del mus-
lo sobre la pelvis.
• Limitación de la flexoaducción: si bien es frecuente du-
rante el primer mes (sobre todo en los varones), super-
sistencia más allá de este tiempo se debe considerar sos-
pechosa.
Signo de Galeazzi: resulta de la combinación de los an-
teriores y es positivo cuando existe asimetría aparente de
la longitud del fémur, que se evalúa flexionando las ca-
deras y comparando el nivel de las rodillas.
6fH. 1\/laniobra de Ortolani.
Trastornos 575
La asimetría en los pliegues (paravulvares o glúteos) es
un signo de poca sensibilidad en los pacientes con luxa-
ción bilateral y relativamente inespecífico, ya que está
presente en el 30% de los neonatos sanos y no es signi-
ficativo como hallazgo aislado.
Renqueo y signo de Trendelenburg: en el niño que cami-
na, se presenta una claudicación o cojera de la marcha.
Cuando se le pide que permanezca parado en un solo
pie, apoyado sobre el lado afectado, la pelvis desciende
sobre el lado opuesto por insuficiencia de los músculos
aductores de la cadera (signo de Trendelenburg).
El modo de presentación depende de la edad a la cual se
hace el diagnóstico. Antes de que el paciente camine, el
diagnóstico depende del rastreo mediante las maniobras de
Barlow y Ortolani, que son esenciales hasta los cuatro a seis
meses. Ocasionalmente, la familia puede notar una diferen-
cia de longitud de la pierna o una asimetría en los pliegues
cutáneos. Cuando el paciente comienza a caminar, los pa-
dres pueden consultar por una asimetría en la marcha.
Evolución natural
Cuando la laxitud capsular es el factor predominante,
una vez que la luxación se hubo reducido en los primeros
meses de vida, se restablece el patrón madurativo que per-
mite la curación de la articulación afectada.
La inestabilidad de la cadera en el neonato pucde resol-
verse en forma espontánea o bien progresar a una subluxa-
ción o a una dislocación completa. En 1 Barlow obser-
vó que uno de cada 60 neonatos presentaba signos de ines-
tabilidad de la cadera, pero que en el 58% de los casos se
normalizaba en la primera semana de vida, mientras que en
un 90% se estabilizaba a los dos meses. Sin embargo, las
complicaciones alejadas de la displasia no tratada incluyen
osteoartritis, dolor, marcha anormal y asimetría en la longi-
tud de la pierna.
DIE ESTUDIO
Examen físico
Ortolani describió en 1937 la maniobra que en la actua-
lidad lleva su nom.bre y con la cual se intenta producir una
luxación o subluxación de la cadera y evaluar una movilidad
(inestabilidad) entre la cabeza del femur y el acetábulo. Pa-
ra rcalizar esta prueba elneonato tiene que estar relajado y
desnudo sob:e una superficie firme. Se evalúa un lado por
vez. Se flexiona la cadera en 90° y se aduce suavemente
mientras se ejerce presión hacia adelante. Esto ocasiona la
reducción de la cadera luxada, que producirá un chasquido
(clunc!?) palpable (fig. 68-7).
En 1962, Barlow describió otra maniobra complementa-
ria para detectar inestabilidad de la cadera, que por lo gene-
ral se realiza después de la recién descrita y en la cual se adu-
ce la cadera presionando hacia atrás. Se evalúa si ésta se des-
liza produciendo un chasquido de tono agudo (click) o pal-
pando un deslizamiento de la cabeza del fémur por sobre el
borde posterior del acetábulo (flg. 68-8).
El resultado de este examen define clínicamente a la ca-
dera como: 1) normal, 2) luxable o con signo de Barlow po-
sitivo, 3) luxada reductible o con signo de Ortolani positi-
vo, 4) irreductible o teratológica.
La rcproducibilidad de estas maniobras dcpende de Ía la-
xitud capsular y ligamentaria, que disminuye entre las diez
576 La salud del niño

Ángulo acetabular para el radiológico de

Maniobra de Barlow. de cadera.

for-
Exámenes
es
menor
El índice de Chodín Rivarola se construve trazando una
'"-L'ñ'•wc al techo del acetábulo y otra tangente al lími-
al cuello fi::moral en puntos ex-
las caderas las líneas son o se
entrecruzan al otro lado de la línea

se enumeran las situaciones en las cua-

les se recomienda solicitar una radio~erafía
0
o una cuJ~'""·'"
de cadera en un lactante.

na

son esenciales para su

se han propuesto varias estrate-
...................
Ttastornos

rastreo. Sin el rastreo ele esta entidad aún en las cuales está recomenda-
un rema de controversia. la
Recordemos lo
neo exitoso. un
claramente identificable

(positividad del signo de

o genu recurvatum congénito

aparente de un miembro
Asimetría de los glúteos o paravulvares
Toda situación de de cuaiquie;a de las variables anteriores

neo natal. berían recibir tratamiento incruento y

se comenzó a discutir la utilidad mediante el arnés de Pavlík, ·
de Hexión abducción. Ya que este una inmo-
es de necrosis
en forma continua hasta que la ca-
dera se debe controlarse con ee<)gJ·atJía
fía cada tres semanas durante el tratamiento.
l-"-''~vun.,Jc> para obtener una buena reducción,
con cuatro meses de tratamiento y es exiroso en más del 95%
los con detección
que
los neonatos presenten no
con examen físico normal sean reevaluados clínica
a las seis semanas, mientras que los que
inestabilidad de cadera en el examen flsico o
inestabilidad grave reevaluados a las dos se-
arnés de Pavlik solo en
de estos Esta
en el de los
evolucionarían a la

las caderas no son reducibles manualmente a

esta Por lo se realiza una tracción de
res blandas durante tres a cuatro semanas eliminar

el tratamiento
partes blandas
con osteotomía
del acetábulo.

años
tratamiento más sencillo v sus resultados son
res menor sea el niño al ~omenzarlo. El No suele intentarse una reducción
mantener una reducción concéntrica ele la que se obtienen son
e inducir el normal óseo. ''""t.Ju<.-ct. Se y
femur que consisten en osteotomías de acortamiento.
 .. . . . . . . .a•~
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L ..•a•J. ...__
578 La salud del niño

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Micae!a y Pascual Barán

son
(mayor por la
los cambios de la
del centro regulador
bien no un consenso
de los trabajos
de temperatura rectal.
......................
Fiebre y 579

mune para limitar las infecciones, cuanto más pequeño es el ños. Vale la pena recordar que suele no estar
nifto (neonatos lactantes es el riesgo síntomas urinarios, sobre todo en los niños más peque-
que traen los . . ~ . que olvi-
dar que en este grupo etano las mleccwnes graves pueden enfermedades exantemáticas son una causa
con temperatura normal o baja; se entiende que neme, en especial cuando existe el antecedente de un brote
son infecciones bacterianas (IBG) la la en la comunidad donde vive el paciente o de una
la infección urinaria, osteomielitis, la reciente. exantema súbito se debe ser conside-
la enteritis. rar cuando paciente presenta fiebre sin otra
cación, en particular entre los meses y los dos años.
erupción aparece tres a cuatro días de fiebre, típi-
camente cuando ésta cede. Las características clínicas, así
u''""''v'>w-v~ diferenciales, describen en detalle
La fiebre es un signo que aparece comúnmente en los ni- "Exantema febril y enfermedades erup-
ños. Durante sus primeros tres años vida, un niño pre-
senta entre seis y diez febriles, y las infecciones cA¡IJ''""" con síntomas
son la causa más frecuente. tivos prominentes 126, "Diarrea
Dado que suelen ser consecutivos a enfermedades agudas Las infecciones sistema nervioso central se
infecciosas benignas autolimiradas infecciones res- >v'>fl<:u'"' en todo paciente con fiebre no c:A¡JwAula
piratorias altas y los cuadros de los niños presente con abombamiento de la tontanela,
por lo son de bajo riesgo de buen pronóstico; sin ca, convulsiones, alteraciones del sensorio, de
otros pueden poner en peligro la vida del pacien- o de Brudzinski. Sin dada la baja sensibilidad
meningitis, sepsis, estos signos en este grupo la posibilidad de meningi-
tis o encefalitis está presente en todo lactante con tlebre no
de explicada que encuentre irritable, rechace el alimento o
somnolencia persistente. aun, la fiebre todavía
Muchos estudios muestran que la magnitud de la fiebre se estar ausente cuando se lo ve por primera vez.
correlaciona con el de bacteriemia oculta Las infecciones óseas o articulares se presentan con
de los hemocultivos en un niño con fiebre sin foco impotencia funcional o trastornos de la morilidad de los
cuentra en buen estado general), riesgo es del miembros (claudícación
cienres con mavores de v La intoxicación salicilatos en ocasiones puede
cuando 'va.lor predictivo n~gatívo para car fiebre de hasta y los lactantes más
d de bacteriemia oculta de la temperatura menor especialmente propensos a desarrollar
de es muy alto por lo que una temperatura cilismo.
que no supere este valor descarta razonablemente.
La probabilidad de bacteriemia oculta es
ño con fiebre alta que en uno con fiebre de ESTUDIO
ro esto no siempre se correlaciona con una HHLL'-'""
nana grave. principales en la evaluación de un niño fe-
determinación de la del la
uouuL''" del de la fiebre. ello:

l. Se determina la probabilidad de estar frente a un

te con una infección bacteriana grave.
2. Se busca el foco causante de la fiebre.
La apariencia de un nmo con fiebre es variada: 3. la enfermedad
manifestar buen estado general y ausencia de síntomas, o
bien tener las enrojecidas, b piel caliente y seca,
temblores las extremidades tl·ias, taquicardia y

se presenta con un cuadro tóxico, el nífio Se les pregunta a los valor consideran fiebre y
ce pierde la de tener contacto método han usado para las implican-
con los padres, no reconoce a los familiares, no de una temperatura axilar de o la misma cifra
ame los objetos del tiene de si se tomó en el recto son diferentes. Se también
rica disminuida trastornos en la cuánto tiempo bm medirla en
ción la que la han tomado. la temperatura axilar
ma por menos de cinco minutos o durante un
más comunes sudoración, se puede subestimarla, mientras
hace con el nif10 muv o en un con
temperatura alta, así ~omo de una se la
sobrestima. La repercusión de temperatura ambiente es
notable en los prematuros.
Se el calendario de vacunación.
más adelante, la vacunación contra
tipo disminuye de modo considerable
disem.inadas de infección por este
infección urinarta es la más de ínfc:c· tiene
ción bacteriana sin foco en lactantes febriles y niños peque-
 La salud del niño

indicación para intentar bajar la temperatura con celerÍ·- se notó , se veri-

dad.
En los lactantes se debe hacer de oído: el termómetro
mentaría, el sensorio, la conexión con de oído estima temperatura del tímpano, la cual
llanto y si puede ser calmado por ellos. estar en equilibrio con la temperatura corporal central.
gumarles a los cómo lo ven. Se están realizando estudios para corroborar la correla-
Se les métodos antitérmicos usan y con ción entre la temperatura recral y la Uno de
C" L!CllLlct y los es el costo del otro es la diferen-·
Se debe tener en cuenta que, aunque el estado cía en las velocidades de variación las temperaturas
niño sea la aparición de y rectal lenta), lo cual llevaría a
fiebre un alarma, y en la falta de consenso.
la brevedad en alguna centra!' de Termómetros electrónico,~
ser necesario solicitar un hemograma y un ~"'<"'L""''' Icen la tem.peratura en 30 o~'~'"<'"-'0
iniciar un tratamiento inmediato por la ,"''j.Jc:c.t.cd las clínicas v en los no son de uso
dro bacteriano diseminado. masivo debldo a que su calibración es dit1cil y a que fal-
Se averiguan los factores de tan que corroboren su correlación con la tempe-
fecciones graves (internación reciente, ratura recral.
ción urinaria, Tira de cristal las tiras de cristal
del medio epidemiológico, como la concurrencia a una can sobre la cambian de color
o a un de infantes. variación de Este método ha
el 9 a 28°;(¡ de los con fiebre. No
físico obstante lo debe quedar claro que
el método de para la toma de la temperatura es
Toma el termómetro de mercurio y se debe intentar que los pa-
dres tengan uno en su casa.
Rectal: la toma rectal co11 un termómetro de mercurio es
la de elección en los niños menores de un año. debe
el termómetro con alcohol y lubricar con vaseli-
esrar boca ·sobre la falda de un Ante todo es aclarar una vez documen-
arriba en una con los tada la se imemar temperatura para que
introduce el unos dos cen- el examen del niño con fiebre tenga el rédito diagnós-
en el recr.o y se uno a dos minutos. Es- tico de los de alarma (p. ej.,
te método es el se usa corno de referencia en de nuca, irritabilidad, recha-
todos los menos influencia recibe del estar causados por la
de que los ideal es efectuar una
no lo aceptan tacilmenre y tiene un mínimo de disminuido.
perforación. la temperatura rectal es me-
dio más alta qne la axilar i considera normal
hasta los 38°C.
Axíl.m: para tomar la temperatura axilar se debe colocar el
bulbo del termómetro en la axila seca, con la escala de
mercurio marcando por de los 36"C y esperar cin-
co minutos. La ventaja de esta técnica es que es muy có-
moda para los Las son que
mucho tiempo la temperatura
ambiente su de la
toma Se considera normal hasta los estado de hidratación y el as-
Bucal: la toma bucal de la temperatura es un método que
se utiliza en los niüos más ·
no muerdan el termómetro. en la boca por
de la . } se durante tres minutos con la ser un ímponan-
boca cerrada. nmo no haber todo en lactantes menores, en
alimentos calientes o fríos en los úítimos 30 sobre una infección bacteriana
haber realizado una actividad física. Tiene la
mayor en los padres, en los menores de dos
como menos Presenta las años; s1 se encuenrr~ auuunu•ua llevar a la
que va tía mucho con la temperatura de los alimentos de una infección del sistema central o una
o las bebidas ingeridas de la ciencia cardíaca deshidratación
del Su si se e ucu entra
a_xilar.
la roma táctil de la temperatura "lo noté
calentitO o lo noté se sólo un 50
a 70% con la temperatura rectal. A la luz de un trabajo Se revisan los oídos utilizando la vL,J,,Lvpw
reciente · tiene una sensibili- busca de de otitis, sobre todo en
dad del con roma rectal con ter- la otitis media
niños febriles fueron reconocí- En niños
por es del 50% (en la búsqueda
 y 581

y si el niño no refiere las células en menos de 500/ m L.

la erítrosedímentación sea mayor de mm/h.
tenga una enfermedad crónica de base.
su aspecto clínico sea malo.
'·'-'·'-"·lH\.. de contacto con de

ante
menores tres
buscan rinorrea u obstrucción nasal
fecciones de las vías aéreas superiores.
ría, la retracción el aleteo el los roncus
las sibílancias nos ponen en la del diagnóstico de una in-
fección del uacto enantemas o los exantemas
de virales fi-ecucntes en los níüos. La
IJlLou.cua de en un niño febril lleva a la de
y a descartar la eriología bacteriana.
Si bien en lactantes menores es frecuente que los cua-
dros de la vía aérea cursen con vómitos (y más ra-
de náuseas, Niños tres
sugiere que el niño está cursando
de que los niños de .3 meses con fiebre y
¡Jn.oLJn\..u bacteriemia oculta es del

temperatura supera los

involucrados con más frecuencia
H. de B(lOOAJ)y

conexión
de evaluar

Un lactante menor de sesenta días con fiebre igual o mayor de 38cc

de realizado el examen físico tiene baío riesgo de presentar una infección bacteriana grave si pre·
senta los criterios:
tramos ante dos el Se halla en estado general
co claro Es previamente sano: recién nacido de té:Tnino no requirió trata-
mientos antibióticos dLrante el no permaneció in·
ternado luego del alta materna, no fue tratado por hiperbilirrubinemia
sin diagnóstico, no tiene antecedentes de internaciones previas y no
una enfermedad crónica
o presenta evidencias en el examen físico de infección de la piel,
1neses, blandos, huesos, articulaciones u oído
menores de 0 un recuento de blancos entre 5.000
un recuento absoluto mer.or de 1
tres meses elevado riesgo de mento urinario con menos 1Oleucocitos por campo y dia-
cuw.,,ca.,, bacteriemia oculta y aumento de la rrea. cinco o menos polimorfonucleares por campo en la materia fe·
cal
hasra el mo-
recibido an- Considerando los criterios anteriores. se sugieren siguientes cun·
una infección duelas:
parece enfermo
y evaluación con antibioticoterapia pa-
irritado o con cambios en la conciencia. renteral hasta tener los cultivos
esrJropo,rcJIOflaOla resoecro la fiebre.
Lactante que parece sano pero que no cumple uno de los criterios de
o díficulto;a, bajo riesgo
hundida o abombada. Internación y evaluación completa de
renteralllasta tener los resultados de
lactantes en buen estado que no cumplen todos los criterios
eritema, dolor o edema localizado. pero tienen diagnóstico de una infección viral
Con alteraciones sueño o de la actitud alimentaria.
Lactante parece sano y todos ios criterios de
Los de de bacteríemía son: Existen conductas para en los lactantes con
de infección bacteriana grave:
1. Observaciór clínica sin administrar antibióticos
Realización de llemocultivos, uroc~1ltivo y cultivo de líquido cefalo·
con administración posterior de antibióticos parenterales
'ntrarnuscular)
 La salud del niiio

sin realizar análisis y reevaluarlo a las 48 horas si la

fiebre persiste.
Todo nifio febril con aspecto tóxico debe ser internado y Paciente con fiebre mayor de si paciente no pre-
sometido una evaluación completa para descartar sepsis. senta foco no se encuentra tóxico, pero la fiebre es ma-
Los niños con aumentado de infecciones (in- yor de se sugiere efectuar un urocultivo en los va-
ternación reciente, antecedente de infección in- rones menores de seis meses en las niñas menores de
munosupresión, deben ser evaluados en una guardia dos años, así corno un cultivo materia fecal sí ésta pre-
hospitalaria por un ya que son firmes candidatos moco o más de cinco leucocitos por cam-
para la internación. respiratorios se debe solicitar una ra-
También considerar la internación o la observa- diografía tórax. El hemocultivo se realiza en
ción en la de los pacientes con buen estado general, los que tienen un recuento de leucocitos de
pero seguimiento sea dudoso (padres sin un buen ni- 15.000; este estudio se puede considerar en todos ni-
vel de domicilio alejado del hospital, ausencia de te- ños. La fiebre se trata sintomáticamente en todos los ni-
léfono o Frente a los pacientes con buen ños, aunque existen distintas opiniones acerca de si el
estado y de segnitmenro confiable se las tratamiento empírico con ceftriaxona
opciones que se describen a continuación su gran ma- debe indicar en todos o solo en los
yoría se tratará de infecciones recuento de leucocitos mayor de 1

Menores de un mes Si los hemocultivos son positivos, se debe internar al niño

su estudio la administración de tratamiento parenteral.
El médico de familia debe internar a todo niño febril que en el cultivo se aísla S. el paciente muestra un
tenga menos de un mes para que sea evaluado por un excelente estado con renuston de la fiebre,
ya el riesgo de bacteriemia el tratamiento se puede continuar en forma ambulatoria. En
UU.~C~"''W,0 se considerar diseminadas, cambio, si continúa debe ser internado.
Si el uroculrivo es positivo y la fiebre persiste, o el estado
Menores tres meses del niño también debe ser internado. Si el
te se encuentra y en buen estado
el niño es menor de tres meses miento puede ser arnbLÍlatorio.
co infeccioso, debe recibir el
halla foco alguno, no se encuentra tóxico, es de riesgo
y de seguimiento confiable, se dos opciones:
pesar de la cantidad de trabajos que enfocan el
l. Cultivar orina y líquido cetalorraquídeo manejo de niños tres meses a tres años con fiebre sin fo-
medicar con en dosis de 50 mg/kg por vía difícil establecer un consenso. Vale la pena aclarar que
intramuscular v reevaluar a las horas. de los estudios que recomiendan antibióticos
2. Solo urocultív~ observación cuidadosa y reevaluación ""''-'''"·"'se basan sobre series de la era prevacunación con-
a las 18 a horas. · tipo B, uno de los principales
diseminada.
Sí los cultivos son se debe internar al niño pa- numerosas series que han estudiado bacteriemias ocul-
ra evaluar una posible sepsis y tratarlo por vía parenteral. Si tas a estas edades no son concluyentes. Sólo un estudio
el urocu!tivo es y la fiebre ha desaparecido, se aleatorio, doble la
con antibióticos en forma ambulatoria; de lo contrario, el se encontraron diferencias en
niño debe ser internado. de infecciones serias asociadas con bac-
Si se enCLtemra cóxico, internación para efectuar daros que demuestren la cefuiaxo-
cultivos de sangre, orina y e iniciar el tratamiento por na prevenga las asociadas con la '"''''tPrlP'm'~
vi a La de las guías recomiendan antibióticos
'"'"'-''-""~' menores de meses con temperatu-
y die ra mayor o a 39oC y sin foco. solo los acon-
~uando a estos CI·ir~rios les suma un recuento ma-
yor de 15.000 o 20.000 leucocitos. El de bacteriemia
del 38% cuando el recuento es 20.000 !cuco-
parece no superan esta el-
se trata de un nifío mayor de tres meses y menor de tres por se ha consensuado el valor de
años con foco claro, debe recibir el tratamiento wf''">Hl''"v. punto de corre más dLcc¡.nctwJ.

Niiio foco Niños tres

El de tres meses y menor de tres Los mayores presentan fiebre
años que se encuentra en estado es controver- con foco claro deben recibir el específico. Los
cído. En esta situación, el riesgo de desarrollar bacterlemía que no tienen foco pueden ser seguidos en forma ambula-
oculta es del · la de éstas se toria con reevaluación cada 24 horas a la espera de que apa-
deben a y se resuelven en forma rezca el foco infeccioso.
ser seguido de cerca sin realizar estudios.

Paciente con fiebre menor de 39°C: si el

foco alguno. no está tóxico v
39 °C, se lo u tratar sintorr{áticamenre abundante evidencia de que la fiebre es un rnecanis-
................
~

en ausencia sus
es el argumento de
de su papel fisiológico,
causan malestar, el médi-
al nifío (p. se ""'"'""''ua.
eJ., al alimento) y la debilidad varicela u o tras
posterior consecutiva al mayor gasto metabólico. Otros efectos adversos son las
El médico debe el antipirético teniendo presente que alteraciones en la función
su utilización debe en conjunto con los medios 11- Las dosis habituales se encuentran en una gama cerca-
solo se debe usar cuando la temperatura na a las dosis lo cual, sumado su sa-
los Los medios físicos corno la colocación ele aumenta el de intoxicación que
fríos en la las axilas y las o los barros de inmer- puede presentarse con acidosis grave, sobre todo en lac-
sión, se deben usar en todos los casos, evitando que tantes. En pacientes enfermos
se produzcan enfriamientos bruscos en la Se debe recor- a este grupo erario se observado cuadros clínicos muy
dar que no debe ponerse todo el énfasis en la medicación y graves ante dosis reiteradas la dosis diaria no ha-
también son otras como ya sido Esto se a se produce un
hidratación y la adecuadas, etc. retardo de de la
excreción de su
vida Inedia.

Con el ele no sumar efectos colaterales, se reco-

mienda el uso de monodrogas ej., describió un au-
mento de la nefrotoxicídad de la asociación de Varios estudios que han la dipirona con la
y pmna y demostraron una mavor eficacia de
efectos adversos simila- la dipirona. dosis etJcaz es de 20 a 40 ' cada
res vómitos, gástrica, que se seis a ocho horas, Los efectos adversos con más
minimizan comenzando con dosis menores frecuencia son las alérgicas y la toxicidad hemá-
tan necesidad tolerancia. Por tica, En el estudio internacional de ·
menzar con una gota paracetamol por (1 la incidencia
mentar a dos en la siguiente toma con una no ha si- 0,0002 millón de que la habían '"~'•'-'"'"v,
do suficiente para el efecto deseado, una cifra con el resto de los
En la la depresión medular no se ha comuni-
de que su uso está difun-
de mayor en las
más recomendado por la
un buen nifíos
con menos de Se emplean 5 a lO
administran cada cuatro a seis horas CONVUlSIONES
No se ha demostrado que aumente el
Es el antipirético menos mucosa Introducción
no los mecanismos de la
lV2'"''u"" hepática se presenta con ,,u'J",'"" Se define como convulsión febril a la que aparece con-
por dos a cuatro días o bien 300 secutivamente al ascenso de la temperatura causado
en a las 4 horas de la o 45 mg/mL a infecciones que se encuentran fuera del sistema
horas. Los efectos adversos menos frecuentes inclu- en niños de seis meses a cinco años que se han desarrolla-
nefrotoxiciclad y, raramente, hipo- do en forma normal. Su duración de menos de 15 mi-
de no en el mis,
a la hora de

Sí bien usa con más frecuencia como analgésico, ha de-

mostrado etlcacia como antipirético en dosis de 18 a 24
mg/kg/día, administradas a intervalos de seis a ocho horas, Ocurre en niúos de seis meses a cinco años v es
Los efectos adversos m:ís comunes son los mún en los menores de tres años. El 2 al 5°;b de la
aunque no se han encontrado en estudio controlado al- ción infantil experimenta al menos un en su vida.
guno o síntomas ele El riesgo de trastornos Son más frecuentes enrre los seis v los tienen un
renales es remoto, asociación de es- de incidencia entre los 18 y'los 24
te con el de los niúos menores un afio, la tasa de recurrencia t~s
~u'""uv se utiliza por un del 20 al 30°/Ó, en los de uno a tres años es del y en los
realizar controles llel11<ItC•lóglc:os, de tres, dd 12%.
existe una tendencia Euniliar
debido a que ha encontrado una
asociación l'.LJ.luct<-lv'"'"· La tasa recurrencia es del
es uno de los faxmacos más uriltzados en el 50% si existe un con antecedentes
dosis empleada como antipirético es de 40 a 60 de convulsionc:s febriles, de presentar lue-
dividida en cuatro a seis tomas diarias. No de una unica convulsión simple es
de presentación la población
 La salud del

de epilepsia,
intelectual normal
convulsión febril se caracteriza por ser Se debe convencer los de que la
simétrica de unos pocos minlltos 'F''"''"u no es urgente y deben dar
b las veces se a 1os Hsicos.
riormente a la la fiebre presente. Las indicaciones de la administración de
Todo esto en el marco de un niño con desarrollo normaL como cada vez están más en duda, ya que
no se ha demostrado que reduzcan la recurrencia de
convulsiones sabe además los niños con
convulsiones febriles tienen un desarrollo intelectual nor-
y ex"müna al paciente en busca mal de la administración de un rrata-
de descartar otras causas fiebre
encefalitis, cere--
documentar que
de foco neu-
sensorio normal,

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La principal met~. en la prevención las convulsiones 7.
 Dolor abdominal recurrente 585

En los ninos que presentan funcional, el dolor no

suele ser muv intenso localizarse en cualquier par-
recurrente el abdom~n. La LllllUlllL,H es la zona afectada

en más frecuencia.
f""·'uu'" y a su familia e Como daros
lld'"'¿''"~'·' con el tema a solicitar

meses
nas. Es conocer para evitar estudios
y evaluaciones innecesarias.

10 al 25% de los niüos en

la edad de máxima incidencia
es una de las
causas de auO,IH<CHUV

Los niños con funcional tienen con DAR funcional

de el síndrome del colon irritable
cerosa en la edad adulta. de irritación
cün ruidos
encuentra conservado.
lo común no se irr;:¡dia
El paciente tiene buen
tros de crecimiento y
Los niños con
teraciones del crecimiento.

muy
586 La salud del niño

Es recordar que la gran mayoría de las veces Para lograr que paciente
su familia puedan manejar
no se encuenrran causas orgánicas que justifiquen estos es- elcu~ro~m~ q~ ci=el
tudios y en cierto de Üunilias con tendencia a las enfer- Es fundamentaL en este sentido, opera-
medades v a las somarizaciones común tivo bien definido y no diagnósti~
el sea, en ' el causante de la perpetuación cos vagos que la familia o el no logren entender 0
síntoma al generar tensión en relación con él. que les generen fantasías.
El arte y la habilidad del médico en el manejo de los
Entrevista familiar diagnósticos y de los placebos le permiten "ope-
rar" el sistema contextualizando, decodificando y
Una herramienta de gran utilidad que poseed do el síntoma.
médico de familia para evaluación del DAR es la entrevis- que recordar el pronóstico por lo general es bue-
ta familiar. En ella es importante determinar cuál es la rela- no y que en un 30 a de los casos el dolor dp,·Qr'c""~~
ción y cumple el síntoma en el el resto dentro de las seis semanas al diagnóstico.
del grupo Es importante, Una revisión sistemática reciente evaluó diferentes ínter~
tipo de sensaciones y medidas de cuidado asume venciones para tratar a los pacientes con DAR. La
cada miembro cuando aparece el síntoma y luego de ello. de introducir cambios en la como, ejemplo, su-
Con respecto a la dinámica observar el la lactosa o aumentar el contenido fibra, no de~
de flexibilidad o de como la cohe- mostró ser eficaz para el manejo de este problema. En cam-
o el aglurinamiento familiar capítulo "Intro- bio, el tratamiento con inhibidores del receptor (famo-
ducción a la atención de la ridina) y con aceite de mentol sí resultó beneficioso en al-
Algunos estudios demuestran una incidencia mayor de gunos niños. La y familiar también fue
problemas crónicos en familias aglutinadas y efectiva en algunos casos.
rígidas, con tendencia a evitación de los conflictos. Es co- Finalmente, el un bloqueante serotoninérgico,
mún en algunas familias ciertos problemas o síntomas también resultó en la prevención del ataque en los
rengan beneficios o secundarios y que éstos se cientes con de migraña abdominaL
utilicen en forma inconsciente para dejar en segundo plano
otros problemas familiares ("amortiguador familiar'} Hay
que indagar s_i algún otro mi~mbro de la familia suele te~er
dolor abdommal, ya que el mño estar sm--
tornas aprendidos. El es un síndrome que afecta principalmeme a los
Cuando se evalúa a una familia con no hay que ol- niños en edad escolar y que en el 90% de los casos es de ori-
vidar que siempre existe cierto grado de disfunción familiar gen funcionaL
que ser consecurivo a él. Asimismo, si se al diag- Dado que la infección urinaria oculta y las son
de una enfermedad también se el las causas más comunes dentro de las se debería
familiar cuyo solicitar un examen de orina y un estudio parasitológico de
tivo. materia fecal para descartarlas.
La evaluación v el tratamiento del DAR un en-
foque familiar. ~

DAR funcional es un gran desafío para el médico, da- RECOMENDADA

do que, por lo durante su formación universitaria y
hospitalaria no las habilidades destrezas que se C. Pediotrics, A primary care approach. F ccL WB Saunders
requieren para su evaluación y correctos. Co,: 1996. 353-7.
Se debe al paciente y a su familia para Chrisrenscn Monensen in children with recu-
11 0-5.
comprendan se trata de un trastorno v~'".,, ...J,
ed_ Doyma; 1990. p.
mirado en el y que mientras se mantenga con las
m1smas clínicas no requerirá que se Temas de Pediarría. Chile: Ed. Medite-
dice su estudio.
familiar óptimo para esta entidad, dado Ed Adame; 1991. P- 1183-87.
que se sobre el entorno psicosocial que genera o Da vis ~VL •'Y''c''""'L revic:"v of treaunents for
cerba los síntomas. disminuye y controla la an- pain. Pediattícs
siedad y la
 Trastorno por de atención e

terio central para el

antes de los siete años.
Los trastornos del aprendizaje representan un deambuladores, en los que la
individual, familiar y social, que lleva a la persona a la frus- son marcadas.
tración y a la autocompasión. Por otra parte, en las clases En el cuadro 71-2 se detallan los criterios de
socioeconómicas medias y medias bajas, el nivel de apren- TDAH definidos por el DSM IV
dizaje determina también un estatus social, y está bien de- En un niño de entre seis doce años falra
mostrado que existe una clara correlación entre el nivel de de atención, hiperactividad, en la
ingresos y el nivel de educación alcanzado. escuela o problemas de
una evaluación para TDAH.
La valoración requiere el
maestros del niño con
TDAH, incluyendo edad de
El trastorno por déficit de atenc10n e tomas y grado de compromiso.
tiene una incidencia de alrededor de en la in- El diagnóstico es esencialmeme en general no
A lo largo del tiempo se han utilizado distintas de- se requieren otras pruebas para realizarlo. Es singular im-
nominaciones médicas no médicas referirse a los ni- ponancia tener presente elevada comorbilidad del cuadro
üos con estas (fig. 71-1). Los cuadros de "síndrome de Gilles de
la Tourette" presentan dificultades adicionales para el diag-
nóstico, que debe tenerse en que ciertas medica-
FISIOPATOGENIA. ciones en el el cuadro. Tam-
bién es importante reconocer de los nifios
el de este oposicionistas que suelen ser los que más di-
f1cultades sociales tienen.
La detección del cuadro por cuenta del MAP (mé-
l. dico de familia o cuando se consi-
volucradas en la se encuen- dera la indicación o la existencia de comor-
tran identificadas, y la más es el área pretron- bilidad, en especial tics, debe indicada y controlada
tal. Así, también, neurotransmisores como la dopamina por el especialista. En este sentido se debe consuhar al neu-
y la noradrenalina tienen para el ropediatra o al psiquiatra infantil.
desarrollo de este cuadro. Esta teoría se tomó como ba-
se para el desarrollo de medicaciones como ve-
remos más adelante. TRATAMIENTO
2. GenétiCtl: en estudios con "-''"""~V univitelinos, así como
establecido el peso de la La medicación es efectiva para mejorar los síntomas, y las
decir que su herencia ~o'·''"~¡;wo no colaboran para dar máxima efi-
es auJuwc"u de la estatura de los indi- ciencia al tratamiento con ±armacos. De éstas, la asistencia
viduos. psJ.cope<1a~~og:JCa suele la que mayores beneficios agrega.
3. Lesión del sistema nervioso varios estudios neuro-
patológicos han demostrado esta asociación, en panicu-
lar con encefalitis e
se la ha vinculado con
la infancia y prematurez, utilizadas para al
e hiperaCtividad
las disfunciones familiares o
nombre acuñado cerca de la década de
parecen contribuir no sólo a la expresión
de uso universal hasta la de 1980. Hacía referencia una
sino también a la aparición de comorbili- de alteraciones de la atención y del aprendizaje,
dades como trastorno oposicionista desafiante. El con- ralmente asociada con distintos tipos de trastorno y/o
sumo de dulces, las alimemarias o el excesivo uso del v/o de la rnotricil1ad fina
de la televisión se han descartado como asociaciones · hace referencia a niños inquietos. no necesa-
etiológicas del cuadro. riamente con trastornos del aprendizaje o conductuales
iJisrilmia: de !a identificación en el EEG de alteraciones del
"ritmo" frecuentes, ia mayoría de las veces sin
y ninguna correlación Agrupa a un variado grupo de cuad~os.
corno cefaleas, tics, trastornos de conducta y lenguaje
hace referencia a una falta de desarrollo o alteración del
El del cuadro afecta esencialmente tres csfe- aprendizaje producida por un sl1ock psicológico
a""u~""'' la y la impulsividad. Es cri-
 La salud del

TDAH solo

Oposicíonísta-
desaíiante

Tí es

"ii"'"-~-,.--~---~- Trastornos
Trastornos de del humor
conducta (distimias)

Trastornos
{n 579) de ansiedad

. Comorbílidad en el trastorno por déficit de atención e

©Al menos seis elementos, preferiblemente ocho o más de los detallados en la lista
Los síntomas deben comenzar antes de los siete años
Deben persistir durante seis meses por lo menos y no coincidir con etapas del desarrollo en las que son esperables. Deben producir problemas
en la adaptación
Algunos síntomas tienen presentarse en más de un sitio y hogar)
Alteraciones del ritmo escolar
f~o deben ocurrir en el contexto :ie enfermedades graves de la personalidad psicosis, etc.)

de
Se define como breves períodos de atención y gran facilidad para saltear la

atender a detalles, o se descuidan en la tarea escolar (saltean llojas, olvidan subrayar)

2. Suelen tener para sostener la atención en tareas o en ciertos juegos
3. A menudo no parecen escuchar cuando se les habla en grupo
4. Frecuentemente no terminan las tareas en el colegio por no comprenderías, ni por conductas de oposición)
5. Habitualmente tienen dificultad para organizar tareas
6. Suelen evitar la en tareas o actividades que requieren esfuerzo mental sostenido, sobre too o escolar
7. Frecuentemente pierden cosas o útiles necesarios para su actividad escolar
8. ft, menudo se distraen con estímulos externos
9. Suelen olvidar sus actividades diarias

en el niño se describe como "motor interno"; con el tiempo tiende a atenuarse y a transformarse en inquietud o movimientos de
impaciencia

1. Frecuentemente mueven las piernas y las manos, y se contonean en su asiento

2. Suelen levantarse del asiento en clase o en circunstancias en las que se espera que estén sentados
3. A menudo se mueven o corren en situaciones
4. Suelen tener dificultad o adaptarse en y actividades tranquilas
5 Frecuentemente están , o parece como tuvieran un motor interno
6. Con frecuencia hablan en forma excesiva

como el "actuar antes de pensar", lo que es diferente de bajo criterio de riesgo

(DSivl
1. Suelen contestar preguntas antes de que sean forn:uladas
2. Con frecuencia tienen dificultades para su turno
3 Habitualmente interrurr,pen otros o se en forma abrt;pta en los juegos de otros
 por de atención

El tratamiento farmacológico determina una mejoría del pacientes con trastornos de conducta comórbidos o perso-
7'5%. En favorece el aumento de la atención v la nalidad antisociaL
disminución de la impulsividad. El médico puede elegir' en- Los niños con padres que los apoyan que
las medicaciones disponibles, teniendo en cuenta la di- juntamente con los en la con terapeu-
ficultad predominante en el niño. tas, y que eventualmente reciben medicación, tienen ma-
En los decros colaterales son escasos y no pro- posibilidades de convertirse adultos bien
duce La de los chicos interrumpirán la
rw"uJLd'dU'H con el tiempo.

El Eirmaco se emplea con más frecuencia es el metil-

fenidato Es un psicoestimulante que aumenta y
los niveles de dopamina en el área prefrontal. La dosis ha-
bitual es de 0,5 a 1 mg/kg/día, adminisrrada en dos tomas, los padres de niños con TDAH tengan
antes del del almuerzo. Si es necesario, pue-- c1ertas a la hora de
de aumentar de 5 a IO mg por día a intervalos se- tos niños suelen estar en permanente
manales. de~to máximo produce las cuatro horas de útiles que deben transmitirse a los padres con el fin
administrado. Ultimamente ha aparecido en el mercado un facilitar el de estos nifios se describen en el cua-
metiltenidato de liberación controlada que prolonga la ac- dro 71-3.
ción de la medicación algunas horas.
Otro fármaco de aparición reciente es la atomoxetina, un
ínhibídor selectivo de la de noradrenalina en el
sistema nervioso que se administra por vía una para de niños con
o dos veces al día. Los niños y adolescentes que pesan
nos de 70 deben comenzar recibiendo una dosis de 0,5
durante un mínimo de tres días, y luego debe au- Organice su horario en casa. Plantee horas especificas para levantar-
mentarse hasta alcanzar una dosis diaria de ''+''wcJJJi'-'Ltd- se, comer, jugar, hacer las tareas. hacer los quehaceres de la casa,
mente 1 mg/kg en una dosis o repartidos en dos dosis dia- ver televisión, jugar con e ir a la cama. Escriba este ho-
rario en una pizarra o un en un lugar donde el niño
rias. Los pacientes que pesan más de 70 deben comenzar
pueda verlo. Si todavía no use símbolos para demos-
con una dosis de 40 dosis diaria no debe ex- trarle las actividades de cada día. por anticipado cualquier
ceder los Al momento, si bien existen cambio en la rutina
estudios de este agente para " Plantee las reglas de la casa. Es importante que éstas sean
cuouuuu.u los síntomas del cuando se lo compara claras y cortas. Explique lo ocurrirá cuando se obedezcan.
con placebo, no estudios que lo comparen con el metil- ba las reglas las y cuelgue esta lista al costado del llo-
fenidato. Tampoco ha evaluado su seguridad más allá del raría. El por romper las reglas debe de ser justo, rápido y
año de tratamiento. consistente
Dentro de los efectos adversos de la medicación debe Sea positivo. Dígale a su niño lo que quiere de él o ella, no lo que no
quiere. Premie a su hijo regularmente por su buen comportamiento
considerarse la disminución del apetito y eventuales pertur-
(hasta las cosas más pequeñas, tal como vestirse o cerrar la puerta
baciones del sueño cuando lo utiliza en las ültimas horas sin hacer ruido). Los niños con TDAH muchas veces pasan sus días
del día. También se ha informado una disminución del cre- con adultos que les dicen cosas están haciendo mal. Necesitan
cimiento en niños sometidos al uso prolongado de metilfe- se los por sus comportamientos
nídato. que las instrucciones hayan sido entendidas. Primero,
la atención del niño. l\llírelo directamente a los Dígale
lo que quiere, con voz clara y tranquila. que le
repita las instrucciones. Éstas deben ser simples y cortas. Para las
tareas difíciles, déle sólo una o dos instrucciones a la vez. Felicítelo
cuando haya completado cada paso
Anteriormente se creía que el TDAH
Observe a su hijo cuando con sus amigos. Es difícil para los
edad. Al1ora sabemos que esto no ocurre en niños con TDAH aprender sociales. Seleccione a niños
los casos. hiperkinesia va atenuando de manera pro- tengan las mismas habilidades dei físicas que tiene su
hasta desaparecer completa o casi LvtH¡..HccattKHLc Invite solo a uno o dos niños por vez. el buen comp011a-
la adolescencia. desatención, en no desa- durante el juego
con tanta frecuencia puede persistir más allá de la Ayúdelo con las actividades de la escuela. la noche ante-
Hasta un de los continúan rior, elija la por anticipado la mochila con los libros.
siendo distraídos, con bruscos cambios estado de ánimo Déle al niño tiempo para vestirse con tranquilidad y tomar
y con dificultad para completar tareas. un buen desayuno
Plantee la rutina para las tareas de la escuela. un lugar desig-
La parte de la información sobre el de
nado para hacer la tarea. Este debe estar de las distrac-
estos de estudios de cohorte con pocos ciones, como las la o los juegos de video. Dele
casos evaluados y tratados en centros descansos cada tiempo. Por ejemplo, haga que coma al
cuanto al desempeño escolar, el volver de la escuela y deje juegue durante unos minutos. partir
COG !10 la Ul~VJ,dULld'd, de allí, empiece la hora de tareas. Permítale descansos frecuentes
con ell-9% de los controles. La tasa de empleo de estos pa-- y divertidos para que pueda hacer algo que le gusta. Anime rnuctlo a
cientes no difiere de la de los pacientes sin em- su hijo
los empleos son de menor el desempefio Ponga el acento en el esfuerzo, no en las notas. Prémielo cuando ter-
La prevalencia de antisocial del mina sus tareas, no cuando saca buenas notas. Pero puede darle
más si sus notas son buenas
con comparado con un 2-3%
Hable con los maestros. Averigüe cuál es su desempefío tanto en
El riesgo aumentado de desarrollar clase como durante el recreo el c.lmuerzo. Pídales que le manden
esta independiente de tr~stornos de la con- notas sobre sus de antemano el plan de estudios
ducta comórbidos. mayor abuso de susmnc1as para poder con su hijo en casa
en esra mayor en aquellos
 La salud del niño

f2raone .SV, :V:ick B:cde;man J. Mcta-analysis of the assocía-

tío.< between 7-:·epeat allelc of the [)(tí)
attention deficír hyper.rctivity Arn J
Jul; 158(7):1052-7
Green M, Wong ivl, Atkins D. él al.
pcractivi17 Disorder: rechnical
ment of Hcalth and Human .Services,
Re,earch; 1999. for Healrb
tion 99-0050.

~r, Faraone
""'"" LJe><uu Hv1wr·"n ívírv Dísordcr
Pedí.mics 1999 Aug; 104(2)re20.

e de d 1a

de niños habían sido estudiados en vida e incluidos en

artículo científico (Pediatrics 1972; La
del autor, al sostener la teoría
El muerte súbita del lactante descartada), corno causa
bién conocido como "muerre en cuna" o "muerte ;¡ la injustificada y millonaria industria del mo-
es la de mortalidad infantil en los nitoreo domiciliario.
las malformaciones
L"'"·'v''"c'"o con la prem~turcz
vías de desarrollo, si bien
un menor cuando se observa
aumento de la mortalidad por otras causas, no de- Los estudios epidemiológicos muestran factores
ja de constituir una preocupación para la salud cremenran el del SMSL (cuadro y otros
blica y una situación para la familia. 72-2). Desarrollaremos

DEFINICIONES de
relacionado con
SMSL es una denominación utilizada para describir la la posición boca dar-
de un niño menor de un afio, con el rostro el col-
de realizar una <J.U<ll!IY'•'<J. elevado de sufrir de 50
pediatra con ex- con la boca arriba y con el rostro
de las de la muerte y ~L<aLtuu el lactante está acostumbrado a dormir bo-
la historia clínica del niño y stÍs lo acuesta para dormir boca abajo
veces en las guarderías), el del
del 50 al 80'}-ó del menta veinte veces.
en menores de un Los que evaluaron ia posición de costado tam-
las causas naturales de muerte sübi- bién mostraron un aumentado para el SMSL.
anormalidades con- raíz de las actuales recomendaciones
metabólicas, en nuestro la Sacie-
causas accidentales Esta última situación por de UNICEF v d Mi-
lo general asocia con fracturas mültiples, hematoma sub- nisterio Salud de la Nación, aconsejan ~la
dura! y otras evidencias claras de trauma. Sin es ción en decúbito dorsal dmante el snefio los
dítlcil diferenciar sofocación intencional (causa de los pocos qne tienen
inhnricio) el el de la ciudadaüa nco- macroglosia y
yorquma sofocó a sus cinco hijos, Dos
 Síndrome de muerte súbita del lactante

que incrementan el riesgo del Factores que disminuyen el riesgo del

SIVlSL

Edad pico entre 2 y 4 meses (80% de los casos de SrvlSL antes de los Dormir en la misma habitación q¡;e los padres (cohabitación)
6 meses)
Sexo masculino OR =1,47 ,70)

modificables

Relacionados con el embarazo adds ratio (95% IC)

Menos de siete controles prenatales 3,3

prenatal al cigarrillo 3.7
peso al nacer (menos de 2.500 3,6 duran-
soltera 2.0
consistente con un incre-
Factores relacionados con el lactante del SMSL. Cuando
por día durante el pri-
Decúbito ventral para dormir dd SMSL aumenta
a blandas para donnír atribuible al
dormir
térmico

av.tu;c,,u,o muestran que el

lactante que duerme en la misma cama con sus ·
de SMSL cuando: la madre
los

En ese año murieron ni-

úos menores de 1 año por esa causa, 100 niños más que en

Inicio de las acciones

0,9

0,7

0,5

0,4

1992 1993 994 '1995 1996 997 2000 200'1 2002

, Incidencia del SfvlSL en la Cifras cada 1.000 recién nacidos vivos.

592 salud del niño

Cuadro Acciones de y desa- evidencias son concluyentes en el sentido de

rroliadas en la Argentina que la apnea central y la bradicardia no son los eventos pre-
cursores inmediatos del SMSL
Creación del Grupo de Trabajo en Muerte Súbita de la Sociedad Argentina Los estudios prospectívos (polisomnografía y neumogra-
de Pediatría fía) carecen de suficiente sensibilidad especificidad como
utilizarlos en la identificación de víctimas del
Publicación de recomendaciones sobre prevención del SMSL
No se ha demostrado el monitoreo domiciliario
Implementación de la tarjeta para la cuna en las maternidades (figura 2) la incidencia del Tanto en las víctimas
como en sus familiares, identificó una mavor
Proyecto Vínculo (Programa educativo de colaboración entre un país con frecuencia de obsrructívas durante el sueño (AOS).
uvr.ori.on~io en la prevención de un problema, por ejemplo, SMSL. y Las autopsias los niños con SMSL muestran en un 80%
con pocos conocimientos sobre el tema) petequias intratorácicas, las cuales se deberían a una con~
junción entre la consecuencia de la fricción de los órganos
Creación de la página Web en español: www.sids.org.ar toráxicos durante la autorreanimación agónica y la obstruc-
ción de la vía aérea.
Campaña Nacional de Prevención del SMSL
En contraste con la hipótesis tiene en cuenta una
ca usa úmca para él tn la acrualidad surge el
concepto de heterogeneidad, en el cual se considera que
Amamantamiento: un metaanálisis que revisó las publi- múltiples factores podrían interactuar en torma combinada,
caciones realizadas entre 1965 v 1997 identificó diecinueve constituyendo un modelo denominado de triple riesgo. En
estudios que mostraron un efe~to protector de la alimenta- este modelo se combinan: 1) un lactante vulnerable, 2) di-
ción con pecho: un estudio no mostró dectos y tres mani- ferentes factores externos desencadenames y 3) un período
festaron efectos no protectores. erario crítico en el desarrollo del control de la homeostasis
cardiorrespiratoria

lactante
La muerte súbita de un lactante se menciona por prime- Se han definido algunas características de los lactantes
ra vez en la Biblia: "Y una noche el de esta mujer mu- vulnerables al SMSL Son la siguientes: exposición crónica
ella se acostó sobre él" 1 19,22). La a la fisiológicas anomalías
creencia que los niños fallecían por sus madres a o neuropatía secundaria a la exposición al
en forma accidental durante el sueño se mantuvo durante tabaco y factores de
centurias. Más el concepto la sofocación a la diversos marcadores
accidental fue desestimado y se propusieron otras teorías detección hipoxantina en el humor
muy diferentes enumeran en el cuadro astrogliosis) indican la presencia de
Es importante aclarar que la "aspiración agónica" (pre- crónica a la hipoxia (ECH) en las víc-
sencia de contenido gástrico en los pulmones) no es la cau~ timas del SMSL. La puede deberse a la adopción de
sa de la muerte en estos niños. cree que podría ser el re- posJcJ.ón boca abajo para dormir todo si el colchón
sultado combinado de la relajación del esllnter esofágico in- a un ambiente saturado de humo de cigarrillo,
la anulación de los mecanismos protectores de la vía a que la quede cubierta por ropa de cama y/o almo-
aérea y los esfuerzos inspiratorios finales. Por otro lado, las hadas y al desarrollo de apneas obstructivas durante el sue-

para la cuna en las maternidades.

 Síndrome de muerte súbita del lactante

IVIodelo del triple riesgo

Bebé vulnerable

Etapa crítica Factores

desencadenantes

determinadas circunstancias, estos factores

inhibir los mecanismos protectores de
ante la aumentando vulnerabilidad del

se manifies-
tan como una secuencia cambios que con-
sisten en un aumento de la la iln:uencia cardía- estudios anatómicos
anerial asociado con un incremento en los cuantitativos tridimensionales mostraron
y un cambio en las ondas de víctimas del SMSL tenía
Los factores que aumentan dis- NA
se describen en el cuadro Se
ha derenado que víctimas de SMSL tienen anormalida-
1 en las del cerebro relacionadas con en
de los lactantes de rér- cos ubicados en el NA.
ante situaciones
nueve semanas y los seis meses de vida

no se el niño pasa a la
y debe utilizar mecanismos de

2000 2000 2001 2001 2002 2002

Orden Causas .rvo de defunciones 0/
/C No de defunciones N" de defunciones %

1 Perinatales 5.955 51.12 5.588 50.29 6.101 52.13

2 Mal!. congénitas 2.471 21,21 2.462 22,15 2.479 21 '1 8
3 Ca:Jsas externas 566 4,86 500 430
4 Otras enferm. 434 3,72 407 427
5 Infección 389 3,34 418 3,76 398 3,4
6
7 226 1,94 250 3
8 intestinal aguda 158 1,36 174 1,48
Desnutrición 109 0,93 1,40
10 Todas las otras causas definiclas
11 Todas las otras causas mal definidas
Total
594 La salud del niño

teorías que intentaron la

En la antigüedad: sofocación oo:· aplastamiento Obstrucción de !a vía aérea

HP!Icqn'r"r·•rm del anhidrido carbónico
1830: estatus
sión de la Reducciól~ de la liberación de temperatura
Dis.'llinucíón de los despertares
1950: inflamación viral de las vías aéreas Disminución de la deglución faríngea (menor protección de la vía aérea
ante secreciones del tracto respiratorio o provenientes del estómago
1954: por reflujo gastroesofágico)
1960: alergia a la leche de vaca Mayor incidencia de sobreinfección bacteriana a partir de catarros de
las vías aéreas superiores
1967 llipotiroidismo

1969: primera definición internacional del Sl\i1SL. Luego de algunos

años, el Sl\i1SL tuvo su número de código en la clasificació~
internacional de las de los niños fallecidos por SMSL tiene
fección viral leve de las vías aéreas
1972: modelo del triple riesgo: edad crítica niño vulnerable+ lacto- que la mirad víctimas del
res desencadenantes vado en el
una estimulacíón viral inmunológica en cito-
1972-1982: apnea central a repetición como causa del Sl\i1SL cinas inducir un au memo de la temperatura corpo-
ral conduciendo a un sueüo más profundo con
1976: episodios crónicos de hipoxemia preceden al SMSL
e hipoxemia.
1985: identificación del decúbito ventral durante el sueño del bebé y el al cigarrillo (prenatal y posnatal) fa-
cigarrillo en el curso del embarazo corno facto;es de riesgo indepen- de citocinas, aumenta las apneas obstruc-
dientes del SMSL los des perta res.
del nifto aumenta la hipoxemia y la
Década del 1990 caída ele la incidencia dei Sl\i1SL en todos los países
desarrollados; el mecanismo de la muerte no se dilucidó

1995: mayor conocimiento sobre e! abuso y el homicidio como causa

del Sl\/iSL del en el que se
1998: identificación del colecilo corno factor de riesgo de: SMSL la muertes por el SMSL se resumen
el

C4 y
la disminución de la A continuación enumera una serie de recomendacio-
la actividad in- nes cuya de de los padres y de todas las
personas que cuidan niüeras, maestras de las
guarderías), proporcionará un sueño seguro al lactante y re-
ducirá el del SJ\1SL

Entre los factores desencadenantes externos se encuen- l. Acostar al bebé de término o prematuro boca arriba pa-
tran el decúbito ventral para la las in- ra dormir (a la noche o durante la
fecciones de las vías aéreas superiores, la pasiVa 2. Evitar que el niüo comparta un sof.1 con un adulto cuan-
al cigarrillo y la cabeza cubierta. do duerme. El bebé entre el res-
En el cuadro 72-7 se enumeran diferentes mecanismos paldo del sofá o los el 72-4).
por los cuales d decúbiw ventral para dormir aumentaría el .3. Evitar que el niño duerma ro-
de sufrir un S?v1SL deado de almohadas

Factores que de despertares de los niños

Aumentan los desoeítares

del decúbito ventral para dormír

materno
decúbito dorsal para dormir Aumento de la temperatura corporal
Exposición reciente a una infección
Prematurez
Adopción de una en la aue la cabeza queda cubierta con carna
Privación del decir, conciliación del sueno después de horas de no hacerlo)
Exposición a sedar: tes
 Síndrome de muerte súbito del lactante

características de la edad en la que

se produce la mayor incidencia del
Menor nlimero de trente a la hipoxia
Pico de anemia
vulnerabilidad ante la del sueño
de
Período en el

de las chichoneras en la cuna del niño.

Padre durmiendo en un sofá con su hijo

Modo en el que la cabeza del niño

Pcdiatrics. Task force on [nf:ant

Synbm1e. Ped¡auics 2000; 105 {3
Cow.w S, Jcnik A, Ce;'iani Cerr;"das JM. fllf
sing of suddcn inlam death preven-
Niño entre almohadones en la cama de sus padres.
1

tes o ropas auvlc.acru<r,

~\lo colocar
costado.
6. No utilizar chichoneras en la cuna del bebé
7. Verificar que colchón sea duro y que
te en la cuna 72-7).
8. al sobre blandas:
cama de agua, etc.
9. Evitar eltalJdl.llll.,luu el embarazo y en cerc;¡-
nías del niño.
10. No excesivamente al bebé para dormir. Mante-
ner la ternperatura de la habitación entre 20 y
l. Recordar la cohabitación una
raque el

Blacin\~cll l:1f't·ction, tr:Han1m;uion <1nJ SIDS FEfviS lmmunol tvled

M:crobiol 2004
111-
,súbita i'.. rgcn t Pcdiatr
2000;98( 4):2'l9-43.
 la adolescencia

La adolescencia
la edad adulta.
hasta los 20
características
lescentes son
médica
Sin ~"'~'"'·'·~'
elevada
(adicciones, '"'"'·'"'''·"

de las simacíones

tA
La adolescencia etapa de la vida
por profundos sociales
adolesceme se de un mundo
para entrar, en forma convulsionada, en otro
como desconocido y, en ocasiones, hostil (la
El devenir de dependerá de t:Ktores
culturales.
a enti·emarsc con conductas de rics-
de mortalidad en este
'""'"''""'~de violencia
de Salud

secundarios (m.amas, crecimiento

momentos de des-
 G

1600 La salud del adolescente

En los varones, la LH estimula el aumento testicular y la y que evalúa el desarrollo de los huesos del carpo de
producción de testosterona, última responsable del desarro- la mano. Cada fase de osificación corresponde a una
llo de los caracteres sexuales secundarios. La FSH aumenta radiológica y a una edad determinada. Un ejemplo
un año ames de la de los signos clínicos y estimu- cómo solicitar una edad ósea es escribir en la orden de
la el desarrollo de los túbulos seminíferos y la radiología: Rx de con fbco en tercer meta-
nesis. En las la LH la FSH determinan el desa- con ósea. El radiólogo compara la
rrollo ovárico los estrógenos, con el atlas estandarizado y determina la edad ósea. Lue-
del desarrollo los caracteres sexuales secundarios. El cre- go, el médico que solicitó el estudio deberá comparar la
cimiento del vello y aJd];u depende más de los an- edad ósea con la edad del paciente. Se conside-
drógenos que de los esteroides sexuales. En ra normal que la edad ósea en un de más/menos
ambos sexos, epifisarios de los huesos 18 meses con respecto a ia edad Si la edad ósea
sensibilidad a la acción de los esteroi- es mayor que la edad se considera que el pa-
des sexuales, el crecimiento corporal hasta que ciente presenta un crecimiento Si la edad ósea es
produce el cierre de las óseas. menor que la edad considera que el creci-
Los tres aspectos del crecimiento el de- miento es tardío.
sarrollo son: el crecimiento corporal, la maduración sexual edad ósea es un método económico y uno de
y el desarrollo U01Lvc>v'-"l"l· los parámetros para definir estado de cr~cimien-
de un adolescente.

Maduración sexual
El crecimiento (fundamentalmente, la se
realiza a distinta cada individuo y está rela- La maduración sexual tiene una
cionado con la acción de los esreroides sexuales. Existe una en ambos sexos sobre la base de la
concordancia entre el desarrollo puberal y la aceleración de res sexuales secundarios, y en las
la velocidad de crecimiento. la menstruación
Para evaluar el crecimiento corporal de un adolescente de este desarrollo se han '-'d'""l'-""'v
existen 4 parámetros que deben tenerse en cuenta: la edad como estadios ellos se describe el
cronológica, la talla el peso, el factor genético y la edad crecimiento progresivo de las en las
ósea. Por lo general, trastornos del crecimiento se mani- nitales externos en los varones v del vello en am-
fiestan y se detectan en la es poco habitual que bos 73-2 y S~ utilización es una excelen-
ap:arezcam por en la adcJlescerlCia herramienta evaluar el desarrollo de los adolescentes
sí misma no es un indica- y con el crecimiento
la potencialidad de un En las niñas, el primer signo físico
(cuánto es crecer para esa edad), aun- mienzo de la pubertad es el desarrollo botón mamario o
que si se la toma en no es un buen indicador telarca. A partir de ahí, el crecimiento de la mama se com-
de desarrollo. en los próximos tres años. aparece
Talla y peso: para su evaluación se utilizan los percentilos vello pubiano (pubarca) y se produce un gran crecimien-
(fig. 73-1). Se denominan así las curvas de crecimiento están- to corporal. La menarca es un hito en el desa-
dares para una población en las que se relacionan los da- rrollo suele aparecer en las más tardías de la pu-
tos obtenidos (p. ej., la talla) con la edad cronológica. Se con- \ utctw•v~ de Tanner 3 o 4) y ele que se alcan-
sideran normales los adolescentes crecen emre los percen- zó el máximo crecimiento de talla. menstruaciones
tilos 5 v 95 de talla dentro de estos lí- '-l'-'clldl'-0 debidas a ciclos anovulatorios son frecuentes du-
mites r~presema al rante los dos años de la de la me-
La evaluación de la ralla y ser estática si que las niñas ames su pu-
sólo se cuenta con un las desnutridas presenten un retraso.
de .un registro. La ._v.Hu'''-'v" En el primer signo físico del pube-
cómo es el crecimiento en el debido a ral el incremento del tamaño testicular. sude prece-
cada niño o adolescente va a crecer dentro mis- der en uno o dos años al estirón del crecimiento corporal
mo percenrilo. El mejor control del crecimiento se realiza coincide con los estadios 3 y de Un testícu-
mediante la comparación de un niño consigo mismo a lo de cm es indicio del comienzo desarrollo
largo del tiempo dentro de una rabia de crecimiento (de ta- del aumento del tamaño testicular se agran-
lla y peso). el tamaño pene y aparece el vello Al igual
Cuando un adolescente o un niño pierde el "carril" o el que en las niñas, el velío axilar y las )!,ld.uu•u,,,,
percemilo en el cual venía creciendo (sea porque el niño cae surgen más tardíamente, El último
o sube de su curva de percentilo habitual), es necesario de- rio manifiesta es el vello faciaL
terminar la causa. los estadios de Tanner son el parámetro
Factor es el principal factor útil para evaluar el desarrollo en los adolescentes. Seco-
miemo. evalúa teniendo cuenta rrelacionan en forma directa con la edad ya tanto
materna, comparando también el crecimiento los los caracteres sexuales secundarios como las de los
manos. Un método sencillo para calcular la talla final apro- huesos responden al estímulo de los esteroides sexua-
ximada un adolescente es la tJlla de ambos les. Esto que los estadios de Tanner proporcionan
, .•... -. .. ~~ en el un dato fidedigno que la edad para evaluar
rones o restarle 6,5 cm a las el crecimiento corporal (flg.
traduce la maduración del esqueleto a través evaluar el crecimiento y el desarrollo los adolescen-
de las distintas fases de osificación. uno de los mejores correlacionar los antecedentes familiares
para def1nir el crecimiento. varios pa- con la edad la los esta-
trones de referencia. El más utilizado es el atlas de Greulich La edad ósea solo está cuando exis-
 Estatura nifias Estatura niños
Nacimiento 19 años Nacimiento 19 años
cm

170 '*'-~~-+-~·-! ª6
75
180 ~{-~·+-+-·+~+-··
160 50
25
10
150 3 160

140 150

130 140
~-~+- +-·f-···r-·rh/:r
120 130

100 120
i···i·····r···
90 100

80 90

70 80

60 70

50 60

40

12 13 1415 16 í7 18 19
Edad, años Edad. años

Estatura - niños
Nacimiento - 1 9 años
97

90

75

50

25

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718 19
Edad, años Edad, años

. Tablas de percentilos de peso y estatura desde el nacimiento hasta los 19 años en varones y mujeres. ~~~r~t"'"" realiza-
H y Orfila J sobre datos de provincias argentinas.)

para reasegurar a pacientes muy

lb o por desarrollo

adolescencia es una e capa de y

pero no todos ocurren y contrastan
 salud del adolescente

el vello sobre el pubis es

al la pigmentados,
o levemente más oscuro, áspero y rizado.
Se extiende en forma rala la superficie cubierta es todavía me-
nor. 5. Veilo adulto con límite solamente elevación del pe·
zón. 2. Mamas en de botón: montículo. 3. Mayor agrandamiento}
elevación de la aréola sin pezón i'ormar un montículo secundano
por encima del nivel de !a
 3

73·3. 1\iladuración sexual en los varones. 1 Prepuberal: sin vello pubiano. Los genitales son que en los niños. 2. Crecí-
de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, sobre en la base del pene Agranda-
miento del escroto y los testículos. La piel del escroto se congestiona y cambia de textura. En esta hay poco o ningún
darniento del pene. 3. El vello es considerablemente más oscuro, áspero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis.
darniento del pene, al comienzo en longitud. Los testículos y el escroto siguen desarrollándose. 4. Las características del vello son
de adulto, pero la superficie cubierta es todavía menor. Aumento del diámetro del desarrollo del Los testículos y
el escroto se hacen grandes. La piel del escroto se oscurece. 5. Vello adulto. Extensión superficie de los muslos. Los
genitales son adultos en tamaño y forma.

años). Estos desórdenes son inevitables y abarcan el área distancia con respecto a los desafiando la autoridad
corporal la de la identidad personal, familiar y social. Por udJ cu.la.l como forma de afirmar la individualidad y la in de-

otro los cambios que producen en adolescencia Los padres son desplazados como ejern'plos a
no solo son experimentados por el sino también por guir y aparecen los como una manera de buscar una
toda su familia. identidad En esta etapa una gran influencia de
El desarrollo se realiza en cuauo etapas: los pares y los adolescentes son incapaces de
ado!<;soe!l<cla temprana, intermedia y del de los demás. frecuente
ea¡1ol.es~::ertCI~l: se inicia partir de los
9 años. primeras manifestaciones suelen el agrupa-
miento; necesitan diferenciarse del sexo opuesto
Las niñas comienzan el desarrollo
los varones aniñados. niños

Los adolescentes que se encuentran en la

lescencia intermedia aumentan las conductas
Tienen un f''·"~'"u'~u se a que esta edad es muy que un
La aceptación de los cente consulte al médico, su es realizar interven cío-
pares es llevarse bien y no ser considerado diferen- para disminuir la probabilidad que esas
te son motivos que dominan gran parte de la conducta social
de esta Los padres ya no tienen el valor indiscutible que va desde los l 8 hasta los 20 años. El
se ha completado. de estar en
hasta los 17 necesidad de amoafirmación
se afirman la
escla;ecen las
u"'"'"-'v" laboral y
 q
604 La salud del adolescente

Estirón del crecimiento

Menarca
Botón
Mamas
3

Vello pubiano

8 9 11 12 13 15 16
Edad (en años)
10 11 12 13 14
1 1

Momento de mayor
fortalecimiento

Varones Estirón del crecimiento

Pene

Testículos
10-13 112

Vello pubiano

10 11 12 13 '14 15 16 17 18
Edad (en años)

73-4. Secuencia de manifestaciones habituales durante la adolescencia en las mujeres y en los varones.

pendencia económica. El pensamiento es operativo abstrac-
to e hipotético deductivo.
Aunque existen lineamientos generales de desarrollo psico-
social de un adolescente (escolaridad, socialización), siempre
tienen que confi-ontarse con el momento vital y el entorno fa-
miliar y social cotidiano en el que el joven se encuentra. El co-
nocimiento de estas etapas y su incorporación a la consulta
permite brindar una atención más efectiva y acorde con la ca-
pacidad de comprensión o el interés del joven. Por ejemplo,
en una consulta con un adolescente de 1 J años seguramente
habrá que preguntar a los padres sobre los antecedentes fami-
liares y evaluar los conocimientos de aquél acerca del desarro-
llo sexual. Diferente es el caso de un adolescente de J 6 años.
Puede realizarse parte de la entrevist<:. junto a sus padres, pero
para abordar el tema del inicio de las relaciones sexuales, el
consumo de tabaco, el alcohol o la exposición a drogas, es
conveniente pedirles a ellos que se retiren. Una joven de 18
años (pensamiento abstracto) puede entender mejor que una
de J 3 años (pensamiento concreto) el beneficio potencial del
uso del preservativo corno prevención de enfermedades de
transmisión sexual (ETS) y del embarazo. Sin embargo, es im-
portanre hablar de prevención de ETS con los más jóvenes,
aunque con palabras más simples y concretas.
Conocer las diferentes etapas por las que pasa un adoles-
cente le permite al médico comprender los cambios que
ocurren a esa edad y brindar mejor atención.
LA CONSULTA DEL ADOtESCENH
Marco de la consulta
La consulta con adolescentes es distinta de la de los ni-
ños, porque en ésta siempre hay un interlocutor adulto Y
responsable de ellos. Por otro lado, se diferencia de la con-
sulta con adultos, en la cual el paciente es una persona con
capacidad legal y pautas de autocuidado. En esta consulta,
el médico se encuentra con un paciente ambivalente con
respecto a su independencia, que quiere ir asumiendo res-
ponsabilidades y que navega entre lo que quiere, lo q~e
puede, lo que su familia le permite y lo que la ley le autori-
za. El adolescente suele estar molesto por la presencia de sus
padres en la consulta y desconfla del médico en cuanto a la
confidencialidad de la información y al grado de alianza
que pueda generarse entre ellos. .
El adolescente es un paciente con códigos y característi-
 Evaluación de adolescencia

cas c"J'~'-"''""·" el médico conocer para reali-

eficaz.
r'n1CrP'\11<:Cel

El médico de familia cuenta con ciertas

abordar en forma amplia la atención de los
la de realizar un desde Sl
la acompañando el crecimiento y trabajando . surgir et~, forma
anticipado en las tareas Conoce la din~ímica abterta como: En tu
miliar desde distintas atender a diferentes veces, los adolescentes no
de lo y evaluación ftcren ningún tema en particular, pero esta
nr·P"'.n t" Ade- permite saber cuentan con un donde sí
au<"-··"f."'uo•L a la crisis por que indefecti- hablar. /\1 hace pasar de nuevo a los
lldH,"ldld toda familia con hijos de edad. les da una devolución acerca de la consulta f.'l<llll.c.ctc"'
alcanzar una relación cercana que brinde cíalmenre o se les informa la evaluación es nonnal.
contlanza pero mantener distancia necesaria go se abierto el las últi-
para ser en la evaluación y constituirse en un la forma claro
referente con autoridad en situaciones difíciles o conflicti- el médico atienda a roda la familia (se di-
vas, evitando gue el adolescente lo considere un aliado. no se la confidencialidad la
La entrevista, sobre todo con los menores de 18 años, a él) detecte
suele realizarse en presencia de los padres. En ella se ddlne una situación que ponga en su salud. la consulta
el marco de atención con el que se las futuras con- pudo cerrarse de manera, estarán asentadas las bases de
es hasta dónde llega la del ado- una atención efectiva.
lescente y, por ende, el secreto
evaluar
!ación entre los y los hijos, conversar con am-
bos acerca del secreto importante destacar Los temas que hay que tratar en la consulta deben enca-
confidencialidad con el joven no es sinónimo de exclu- rarse la etapa evolutiva en la que se encuentre el pa-
Eunilíar. En la consulta con éste, la familia está incluí- lo los adolescentes consultan
no esré presente.
lo complicado que resulta lograr una buena traumatismo,
contldencialidad con el dentro de un marco donde los que se presentan a esta
los son los conviene acordar grar una mejor con el ""'-'u'""
o un "contrato" para que la relación de temas que, por
eL-''"''""" sea adecuada. Para que

suelen estar muy interesados y !JH-'"·u~'""'"'

por conocer cómo está desarrollando su
usual la discusión del de independencia
de los la salida las nuevas pau-
tas o convivencia en el núcleo y además
se están reencontrando como pareja "sola", . conveniente
Para los la confidencialidad fundamental. diferentes condunas de
nos estudios que analizan las barreras que tienen los comendable establecer una
lesccntes dectuar consultas demostra- de temas que le interesen.
obstáCLtlo es el temor a la falta las conductas
la información de la consulta. Ade- ellas
más, encuentran en la de siendo ni-
nos o asumirse como adultos En relación
con el cuidado la salud, es de el
un rol

con el joven como

sus en cuanto a si bien atiende
mantendrá el secreto con el
cuando se presenten situaciones que
como ejemplo: conductas
de
decisión de realizar un
aún es un menor de edad. de fami-
Jüncionar como facilitador de la comunicación
entre e hijos. También puede
adolescente a conocer sus situaciones de riesgo
a cuidarse, brindándole la información nece-
para hacerlo.

consulta para Ull

en forma
 La salu<:l del adolescente

de! HEADSSS 140

135
Evaluar con quién vive, cambios familiares recientes,
"'
2
:0 130
padres u;
iií
JyrrJenJ.-t:u;uc<mor: (empleo y educación) Escolaridad, rendimien- 125
~
to. o fue expulsado? ¿Tiene amigos en la escuela? ¿Cuáles (¡; 120
son sus planes para el futuro? 1ii 115
e
Activities (actividades): ¿Qué hace en su tiempo libre? ¿Qué hace para •O
divertirse? ¿Está siempre triste? ¿Con quién se divierte?
'ijj 110
~
Drugs (drogas): ¿Usó alguna vez drogas ilegales?¿ Tabaco, alcohol o 0., 105
anabólicos?¿ Todavía los utiliza? ¿Tiene amigos que usan o venden

activity (actividad sexual): ¿Cuál es su orientación sexual? ¿Es 90

sexualmente activo/a? ¿Edad de inicio?, ¿~Júmero de parejas? ¿Usa (1j
,52 85 .~~.~~-~·~":~=4=~::=::4:'=~~~~===~95
preservat'1vos u otro método ant'1conceptivo? Historia de abuso físico :9m
o sexual ·=~~·~~-~~:::==::~~·:~:'"·~~L·~==~~9o
Suicide/depression (suicidio/depresión): ¿Está siempre triste, cansado '"
'6
-¡¡¡
80

o desmotivado? ¿Piensa que no vale la pena vivir o pensó en hacer- ·~ 75

se daño? ¿Tiene algún plan suicida?
Safety (seguridad): ¿Usa cinturón de seguridad o casco? ¿Se expone a "'
e 70
-o
situaciones ele alto riesgo? ¿Hay armas de fuego en el hogar? ·~
(J) 65
o::
60

examen

examen físico se debe realízaL

al año.

fig. 73-6. Tabla de percentilos de TA por edad en adolescentes

140 95 mujeres de 13 a 18 años. (Pediatr 1987; 79: i ·25. Avalados por
"'
2 135 90
el Centro de Hipertensión Arterial y Lípídos del Hospital de Niños
:0
u; 130
Ricardo Gutiérrez, de la República Argentina.)
iií 75
-¡¡¡ 125
·~ 50
120
1ii incómodos o acosados. Sin embargo, en las visitas
e
··o
115 res el examen físico puede ser uno de los momentos en los
'ijj
~ 110 que se puede pedir a los que se retiren, y entonces
LL
105 preguntar sobre temas que quizá no se abordaron cuando
13 14 15 16 17 18 éstos se hallaban dentro de la consulta (relaciones sexuales,
Año anticoncepción, drogas, etc.).
90 En el examen físico básico se miden los siguientes pará-
metros:
·otí"'
85
.2 Talla si el pacieme está en un pcrcentilo adecuado,
ro 80 se lo controlar al año. De hallarse un valor anormal. se
'13 debe ev8luar el desarrollo en la curva de crecimiento.
75
·"'~ Los adolescentes que presentan percemilos bajos de peso
70 o que vienen descendiendo del percentilo en el que normal-
"'e
·o mente desarrollaban, deben ser interrogados en busca de
·¡¡; 65
~
trastornos de la alimemación (véase más ~delante). La des-
o_
60 muy frecuente en nuestro suele
13 14 15 16 17 18 manifestarse a edades mis tempranas.
Año arterial la prevalencia de hipertensión ar-
Años en los de los Estados Unidos es
las edades, las cau-
esencíal y la
renal.
cuanto a la del rastreo de la HTA en
ad<ole:scentc:s, la Fuerza de Tareas de Servicios Preventi-
Unidos la define como una re-
La Academia de Medicina Fami·
v la Academia de Pedia·
re~omiendan tomar laTA
 Evaluación

el contrario, no hay evidencia jusri- Visión: se determina la agudeza visual con tablas de Sne-
la HTA en los men-ores de 21 llen. La frecuencia no está claramente definida, aunque se
deben usarse adecuados (ro- recomienda comenzar con el rastreo en la edad
l1letarneJ.1te el brazo v cubren un de su an- Si se detecta una disminución de la agudeza
dcbe ' sobre la base de rívarse al
relacionan laTA con edad v el 73-5
el peso son variable; los
valores normales de laTA. si el per-
centilo de TA es elevado. debe ajustarse este valor ralla
y peso. Se detlnen como normales los de por aguas
debajo del percentilo 90, normales altos, entre el escoliosis: la escoliosis una curvatura
90 y el los que se hallan encima del per- lateral permanente de la columna mayor de 1O con
centilo un diagnóstico correcto, tornarse por rotación axial de los cuerpos vertebrales. En los adolescen-
tes, la de curvas menores de l ()o se conside-
está por debajo del ra es del al 14%. Solo el 1,5 al
anualmente. Si está percentl- curvatura mayor de 10° el 0,5%, curvas
que controlarlo a Utilizando una técni- La escoliosis 8 veces frecuente en las
de repetidas tomas laTA. sólo el 1% los En el 65% la causa es
adc>lescerttes tendrá de HTA. las
de repetidos controles el con sia de
mayor de recomendamos el al- autosómi-
c,clll,,uv e;1 la figura Todos las asociacio- COS receSIVOS.
en promover la física v las dietas sa- La evaluación de la escoliosis rr.m;w,n
ludables corno estrategia de de la directa de la con el buscando
HTA. La evaluación v el uac'"""·" identificar asimetrías corporales a nivel de los hombros, es-
lla en el 139, ''Hipertensión arterial''. caderas y crestas ilíacas. Debe evaluarse el largo de
maduración sexual: lo evalúa según los esta- los miembros inferiores y d~ctuar la maniobra de Adams,
dios de Tanner. El examen debe adecuarse a cada paciente y consiSLe en observar desde atrás al mientras es-
tener en cuenta el ofrecer exami- inclinado hacia adelante sobre la con los brazos
en forma directa o darle "v'~"uuv libremente. Se considera escolio ..
se compare las
portante conocer la fecha la menarca
ofrecérseles la toma del
do sexuales. 90 cm,
X
La evaluación del paciente los estadios de Tanner de rota-
útil cuando el paciente o familia consultan preo- de la medí-
~u1Ja,,v, por el desarrollo o cuando el médico detecta por el y la variabilidad
v~,uvuv o el examen físico que puede existir es de 6 a 7°.
posteriormente, en la La detección y el tratamiento de la escoliosis es un tema
el examen físico muy controvertido. La mayoría de los estudios científicos
evaluaron la utilidad del rastreo de escoliosis (tanto en
escuelas como en el consultorio del médico) concluye-
ron que esta estrategia no sirve para disminuir el porcenta-

Percent¡lo de T/1" 2: 3 ocasiones

V
Percentilo 2 95
No obeso y
Obeso TA elevada explicada Talla
SÍ --~"---• alta para
por peso y/o talla
la edad

Evaluación y eventual
tratamiento
Control de
rnonitoreo
t NO

Monitoreo de laTA por

6 meses y revaluar habituales

Si persiste percentilo 95

7. de de los adolescentes con registros elevados de tensión arterial reiterados.

 La salud del adolescente

ilegales es menos pero muy peligroso por el

de .a~icción y por las implicancias legal e~ y socia-
les. med1co debe dar acerca de los nesgos de
estas sustancias a todos los capítulos
Ángulo y
de Cob el uso del recomendarse
como el método más para prevenir el embarazo v
el contagio de enfermedades de transmisión sexuaL Es
conveniente explicar que que utilizarlo durante to-
do el acro sexual y no solo en el momento previo a la
capítulo "Amiconcepción").

Existen corno: realizar una dieta equili-

brada, adecuada en limitada en grasa y colesterol, ac-
tividad física regular, cepillado de los dientes, uso de f1úor v
conrrol odontológico periódico. En aquellas adolescem~s
que planean un embarazo, debe indicarse eon áci-
7HL Medición del ángulo de Cob. do fálico capítulo 83, del embarazo
normal"). preciso evaluar el acceso las armas de fuego
o a medicaciones peligrosas

je de pacientes a deformaciones graves o a la ciru-

Por otro algunos estudios demostraron que las co-
munidades en las que se implementaron programas agresi- Las vacunas deberían controlarse en conjunto con insti-
vos de derección escolar de escoliosis lograron disminuir la tuciones como colegios, universidades, etc. En esta etapa se
rasa de cirugía y la media de las curvas tratadas en los cen-· las siguientes vacunas:
tros de derivación.
También controversia con a la conducta que Refuerzo la es el último refi.rerzo de la se-
hay adoptar con los a que se les encuentra rie comenzada a los 2 meses. Inmuniza contra la difteria y
....,_,v,.voD no grave porque el médico decidió revisar la el tétanos. Es obligatoria en el plan de vacunación en ad¿-
columna o porque paciente o sus consultan preo- iescentes de 16 años y se aplica por vía intradérmica profun-
cupados por la probable escoliosis). tratamientos con- da (en el deltoides).
sisten en recomendar natación o actividad física en los ca- Rubéola: está indicada en las
sos leves y corsé o cirugía en los casos graves. Por muchos de embriopadas. Se aplica por
añ.os se creyó que la escoliosis idiopática en la adolescencia Si tuvieron rubéola o serología no vacu-
debía detectarse y tratarse lo ames Sin embargo, la nación. fueron vacunadas en corresponde un
utilidad de los tratamientos es tema de controversia. Mu- refuerzo.
chos autores consideran que solo los con escolio- Parotiditis: recomienda dar un refuerzo de esta vacu-
sis graves (rotación mayor de con el uso na en los varones no han tenido paperas o que han si-
del corsé o con la cirugía, y que la gran de los ado- do vacunados solo afio de vida.
lescentes con escoliosis tendrán rotaciones entre 10 20° "'''""'u~ B: no es una vacuna obligatoria en la Argemi-
tratamiento. Una conducta po- recomienda aplicarla en los adolescentes. Son
el MAP controle (con Rx cada al mes de la primera y la tercera, a los
a estos pacientes hasta que hayan completado Sll principal inconveniente para el uso masivo es
y consulte con el especialista si el ángulo de su
es mayor de 20°, que éste decida si indica un trata- a los aflos está indicado.
miento o no, según características de cada f.ld'ctclnc.

Todo adolescente atendido por un médico familia no En la adolescencia, como en otras etapas de la se
dejar de recibir tres referidos a los presentan diferencia del resto de las etapas, és-
a los que está expuesto: tos no son problemas graves de salud, sino que están vincu-
lados con dudas sobre el crecimiento normal, sobre el roa-
l. debe indicarse el uso del cin- de las conductas de etc. En este punto aborda-
o del casco cada vez que maneje o remos los en esta erapa y que el
en auto o en moto. Existe costumbre, tanto en co de puede encarar y resolver.
los adultos como en los de usar el cinturón de
oc¡su•.ludu sólo en la ruta. insístirse para que lo uti- con el
licen también en la ciudad o es donde ocu-
rren muchos accidentes. recomendarse
conducir con cautela y a velocidad moderada. -..""L'-'IfJ'"-'v" por el crecimiento y el desarrollo norma-
2. Uso de el uso y abuso de sustancias es muy les es una de consultas más frecuentes que v
común en los adolescentes. Uno de los moti- le realizan al médico. común observar varones que con-
vos para comenzar una adicción es evitar el rechazo sultan por talla más de la v a niñas
parte del grupo de El tabaco y el " por ser altas o por el retraso de la me-
son las que más se consumen. El uso de lo general, el motivo de este de consultas es la
 Evaluación y comunes de la adolescencia 609

continua comparación adolescentes con sus ~nro,JNJl~rse para educar al adolescente sobre anticoncepción
y, ante cualquier En la gran aunque todav(a no se iniciado sexualmeme.
no halla nmguna y se comprueba la un estudio realizado en el Hospital de Clínicas de
gran variabilidad temporal que existe entre los adolescentes Buenos Aires en adolescentes que se embarazaron, el tiempo
para que cada etapa se complete, Por ejemplo, es común ob- nanscurrido entre la relación sexual el embarazo
servar que los varones con baja talla tienen un leve retraso en fue de menos de un en el67o/o y de J a 2 en el J 8o/o.
su sexual y que, al interrogar a los éstos se sólo el 23o/o tuvo un co1mol prenatal adecuado. La
han desarrollado más tardíamente (potencial genético). mayoría los embarazos adolescentes finalizan en un abor-
Sin recomendamos que el médico preste aten- to ilegal, con las complicaciones que éste Los
cíón a esta preocupación, ya que genera mucba ansiedad en predicrores del riesgo de embarazo en adolescen-
la familia y puede provocar incluso el aislamiento del tes son: el escaso nivel la los embarazos
sentirse diferente. Por otra parte, la presión que causan la depresión, las
familiares, y, a veces, otros médicos puede con-
ducir al pedido múltiples esmdios innecesarios. Debe
realizarse una evaluación correcta de la simación para brin- son, por embarazos de riesgo, ya
dar suHcieme tranquilidad y planificar el seguimiento y/o con una mayor mortalidad infantil (global,
las intervenciones adecuadas en caso de sea necesario. madres menores de 1 años, por y en de 15
En muy raras ocasiones, la consulta a la detección de a 19 años, 24,5 por mil) y con una mayor incidencia de di-
una patología que la intervención de un especia- ferentes patologías. La otro lado, determina
lista (endocrinólogo, genetista, etc.). Con métodos simples en las adolescentes una mayor tasa abandono escolar, dis-
y sencillos como el interrogatorio (buscar antecedentes fa- minución de las oportunidades laborales, aislamiento del
miliares y personales), el examen físico (desarrollo sexual grupo de pertenencia o del grupo familiar y mayor inestabi-
físico) el uso de las tablas de el médico lidad y se asocia con mayor incidencia de depre-
. si el crecimiento es adecuado. Otros estudios el 30o/o de los adolescentes no conoce
diagnósticos específicos solo están indicados cuando existe las conductas de no se re-
una discrepancia importante entre alguno de estos paráme- lactontan sólo con l;;_ltVldll\..ld sino también con "q)pcrn'

tros. Por lo el especialista los solicita para descartar psicológicos más corno: a) la
v"'v'v"·"'' poco frecuentes. El MAP puede, eventualmente, mal en esta etapa
edad ósea para reasegurar a pacientes muy preo- miento concreto las más
por su ralla o por su desarrollo sexuaL ra alwra ¿por qué me
cronología de los diversos sucesos es muy de esterilidad (muchas
variable. No obstante, todos los adolescentes cumplen una quedar embarazadas). aspectos son condicionan-
secuencia ordenada en la aparición de cada uno de los esta- tes que pueden determinar que no se utilicen los MAC.
dios del desarrollo. La de las consultas servirán pa- hecho, en un estudio realizado en nuestro se observó
ra a ellos y a sus padres que el crecimiento y el emre el 40 y el 50% de los adolescentes no utilizó un
son normales. Puede ocurrir que un paciente es- cuando inició sus relaciones sexuales, a conocerlos. Ade-
té disconforme con su talla o su desarrollo v en ese más, la necesidad de un grupo, de no ser dife-
caso se deberán abordar los aspectos relacionados co'n su so- rente, o la presión de fueron el motivo de inicio de
cialización. En casos muy aislados, si la alteración es impor- las relaciones sexuales en 12o/o de los adolescentes de este
tante en el crecimiento o el desarrollo, hará falta la evalua- estudio.
ción del Por otro lado, los médicos tenemos dificultades concre-
tas para educar y el embarazo: a) solo el35o/o de las
adolescentes activas había en forma
nea con el médico sobre anticoncepción y b) la
consulta realizan sobre MAC lo
del año la relación y el
barazos adolescentes ocurren dentro los
La sexualidad irrumpe en la adolescencia generando nuevos ses de iniciadas las relacíones sexuales
miedos y provocando una en el primer mes).
síción a situaciones de riesgo. La promedio del inicio La consulta sobre es muy M u-
las relaciones sexuales en la Argentina es cercana a los l 6 años chos médicos tienen diGcultades para encarar
del Rivadavia de Buenos En los adoles- pacientes, sobre todo con los más jóvenes. primera me-
nivel el inicio es más tempra- dida, que enmarcar al adolescente en el medio en el que
se Por de l S años que está co-
<.vuu.ucLd> sexuales de son frecuentes. Para el mo- menzando a tener con inestables es diferen-
mento de la primera consulta para el control o te de una de 19 años que en desde hace un
asesoramiento sobre métodos anticonceptivos mi· año y ya se ha iniciado sexualmente hace años. En el
tad los adolescentes ya ha tenido una experiencia sexuaL uac.l~.llL'c, el debe enfocarse en la de
Ellos un grupo de el contagio de las además del embarazo, fo-
Pnt ... •·m,,rJ.,.Jpe de transmisión sexual porque tienden memando el uso preservativo. En el 'L"'cu''"v
no utilizar métodos anticonceptivos. Esto debe a que po- jor realizar una consulta con la para la elec-
seen una del riesgo de embarazo y conoci- ción del Aunque el es el MAC recomen-
nuenros sobre los diferentes Ivl:A~C Su uso no se dado para todos los adolescentes, puede ser que, en el caso
solo con la información sino también con el grado esta última pareja, prefieran la utilización de otro método. El
de maduración. médico tendrá que entonces, la madurez de los pa-
El médico tiene un rol fundamental al abrir un cientes proponer Íos más convenientes cada
donde se puede hablar de la sexualidad. Cada entrevista estudio demostró que los anticonceptivos
~~~~~~-~AA~mw~,~zm~zzzmammam~me~e,=w=meawwmRUma•azeuzazezzzReenmmmRRBRRRRmDm.aREga&&RRBR.amamn_...-.-. ..-mm..unnBR. . . .IIIIIZZdll~

610 La salud del adolescente

(ACO) son el método preferido por las adolescemes este motivo y en si lo es mediante quejas so-
Tendrá que que los ACO no contra las máticas. Por otro médicos no están entrenados
ETS e incentivarlas a que, además de los preser- ra reconocer la menos en los adolescentes.
sobre todo si no tienen una pareja jóvenes que presentan riesgo son los que tienen en-
LJllt:lcuLc' asociaciones recomiendan tre 15 y 24 afios, varones, clase media, con antecedentes
formen e sobre el uso de los tamo para la familiares de suicidio, abuso de alcohol o drogas, con pro-
prevención del embarazo no deseado como del de blemas afectivos o que han sufi:ido la muerte
ETS reciente de algún ser o aquellos que han sido víc-
timas de abuso físico o
Accidentes El suicidio es la causa de muerte Qumo con los
homicidios) en los Al con los adul-
autos, moros y bicicletas, tos, cuando se detecta un caso de es
por ingestión de tal evé!luar si existen ideas suicidas. común que
son la primera causa de muerte médicos tengan el falso de que si preguntan por
en la adolescente. Los más fi-ecuentes son los ac- ideas suicidas pueden la realización de un suici-
cidentes relacionados con autos y motos. Los accidentes del dio. Se ha comprobado esto no es así y que, por el con-
hogar el de las muertes por accidentes trarío, evaluar si un deprimido ha pensado en
bales. Los factores que a que esto suceda son: suicidarse, con qué y cómo, determinar la gravedad
la abstención del uso de de seguridad y del casco del caso y actuar en consecuencia; por lo tanto, es necesario
(para moro la conducción bajo los efectos del que el médico de familia en estos pacientes, la
alcohol o las los problemas psicosociales (depresión, presencia de ideas suicidas.
aislamiento) y acceso a las armas de fuego y a agen- Para evaluar la depresión es conveniente comenzar a te-
tes potencialmente letales (psicofánnacos, etc.). ner una idea del mundo que rodea al y cómo éste se
Existen recomendaciones que han demostrado redu- relaciona con él. Preguntas indirectas como: ¿Cuáles son tus
cen la incidencia de accidentes o las muertes que pro- planes para el futuro? hacés para divertirte?, pueden
ducen: estimular el uso de cimurón de seguridad y de cascos dar una idea inicial de sucediendo en la vida del
u'~·l'-l'CLcto, la abstención del consumo de alcohol adolescente. cuando se indaga sobre
fuera del alcance las armas de el estado de ánimo o deprimido?)
como también las sustancias tóxicas a deben tenerse en
los medicamentos, se ha demostrado que son cuenta para realizar una más profunda.
vas, todos los adolescentes a sus familias deben conocerlas. siempre los síutomas se expresan como
ánimo triste o desesperanza. En adolescencia existen ade-
Uso y más otros síntomas que son expresión de depresión: altera-
ciones del apetito, trastornos del sueño, trastornos escolares
Las conductas de están vinculadas a la necesidad (de conducta o deterioro en el agresividad o
de explorar experiencias nuevas y a la omnipotencia propia delincuencia, promiscuidad aislamiento, accidentes
de la edad. El uso y abuso de sustancias no solo se refiere a a repetición, deterioro de la personal de la higie-
las drogas clásicamente llamadas ilegales (cocaína, marihua- abandono de hobbies o etc. estos datos
na, etc.) sino que también se relaciona con otras tomarse en cuenta y poner aviso sobre la pre-
como por ejemplo, los de un cuadro depresivo.
Con respecto al importante que el médico, Ante la de ideas suicidas debe evaluarse la situa-
además de aconsejar a todos los jóvenes, intente detectar ción, acerca de los intentos re-
con consumo excesivo reforzar la pn:ve,ncJO!l. cientes, etc. lo general, el de preguntar y es-
que recordar el cuchar suele calmar la tensión v brindar cierro alivio. Den-
esta edad es su ascJCJ:ac¡o tro de esta evaluación, es ' decerminar cuál es la
mente, los accidentes. accesibilidad en el hogar a armas de y a medicaciones
relación con las hay poca evidencia Dado que los adolescentes son menores, debe avi-
para recomendar la utilización rutinaria de cuestionarios sarse de inmediato a los padres aunque se pierda la confi-
para la detección de su uso o abuso. Es importante que el dencialidad de la consulta, evaluar la necesidad de interna-
médico logre crear un para que el adolescente pue- ción o no v pro¡rramar el inicio de un tratamiento adecua-
da hablar de estos Entre sus funciones se en- do. nec~sidad de internación debe discutirse con la tami-
cuentra la de alertar al sobre los riesgos del consu- lia el equipo de salud mental.
mo de sustancias y la potencial dependencia que éstas pro- rastreo de depresión con cuestionarios
ducen. Ante la sospecha de consumo o la presencia de en la asintomática no está recomendado (reco-
nos de abuso, es preferible directamente al Sin que el mé-
lescente. En principio, no hay hasta la depresión para,
fecha un o tratamiento que demostrado su el tratamiento
eficacia para recomendarlo los pacientes adictos 37, distimia
y trastornos subumbral").
En cuanto al la efectividad del consejo contra su
uso es limitada pero eficaz. En escolares, ha de- de
mostrado el retraso de la edad del consumo.
ddo menstruad
y
adolescentes consultan por lo habiru¡¡J
La depresión es un problema en la adolescen- dades menstruales. En la eval~ación, además
cia. Como agravante, los adolescentes consultan poco por nado en el 77, "Trastornos del ciclo
 Evaluación y comunes de la adolescencia

médico debe tener en cuenta el grado de maduración sexual cu.Lv~¡uc: de la OB debe apuntar a la detección de pro-
(tiempo desde la menarca y estadio de Tanner). Las causas que puedan favorecer su presencia. :"Jo
más frecuentes de alteraciones del ritmo menstrual son: 1) se aconsejan las dietas restrictivas o los ayunos
el de crecimiento y desarrollo con inmadurez del ya que el adolescente se encnenrra en pleno
ooJ:Iso-e:cmaaal (ciclos 2) estas conductas podrían dañarlo. Por lo
el (siempre tenerse en cuenta), 3) los trastor- mienda los hábitos alimentarios, sobre
nos de la conducta alimentaria y 4) las variaciones en el pe- Iespecto a ingesta de grasas (hamburguesas,
so v/o la actividad física excesiva. golosinas, Debe estimularse la actividad regular
Es importante tranquilizar a la y a la familia y ex- y sobre todo ejercicio aeróbico. El objetivo del tratamien-
que est;¡s alteraciones menstruales no son sinóni- to de los adolescentes en desarrollo físico es mantener el
mo de infertilidad. Si la paciente tiene ciclos anovulatorios, SO habitual ya que, al ir aumentando la talla, a-.·~'F,aLCC>U'
no es prioritario hacerla menstruar regularmente aunque al- Solo en los que ya han su desarrollo se puede
gunas prefieren realizar un tratamiento para nor- pensar en reducir el La participación en tratamientos
malizar ciclos. En este caso, puede indicarse progestero- en los que están aislados el so-
na o anticonceptivos orales. sociaL El médico familia
tiene que involucrar a familia en los cambios de hábitos
en el hogar, principalmente en la alimentación y en la
rica de deportes. Si la familia no se y no colabora, es
Se denomina así el aumento del tamaño de las difícil que el adolescente, por sí solo, pueda tener éxito
mamarias en varón, en ausencia de una causa u~eo~e•''-"'u,.­ el tratarnienw.
nmte conocida. Se cree que se debe a un hor-
monal transitorio más el estradiol que la testaste- Trastornos
rana) y a un incremento de la sensibilidad del
mamario a la testosterona. Son muy frecuentes en la adolescencia. Existen diversas
L'l ginecomastia se observa hasta en el 70% de tazones so¿ioculturales que Ú1vorecen su desarrollo.
los adolescentes en edad puberal, y coincide con los cambios Diversas encuestas realizad<lS en los Estados Unidos de-
se producen durante los estadios 2-3 de Tanner. Suele ser solo el 120,'0 de la población se muestra satisfe-
su pronóstico bueno desaparece en forma es- corporal, mientras más del 40%
dentro de los dos años de su aparición. Por lo gene- de' las insatisfechos
es bilateral y solo un tercio de las veces aparece en una so- han hecho más un imenro para modificarlos. El 71 (Ji¡¡
la mama este caso hay que diferenciarla de la población entre 14 y 20 años se siente no lo
descartar uso de drogas y, con menos frecuencia, cáncer esté. la actualidad, el dedicado a dietas
de mama). En los adolescentes obesos debe diferenciarse la gi- zamiento rápido y eficaz el 27% de las publicaciones
necomastia del tejido graso mamario. dedicadas a la mujer (hace anos era del 17%).
El uso de drogas v fármacos (anabólicos, "'"',.;""Pr•nc Los trastornos de la alimentación están ""''"""'""''"." por
zepam, ketocon'azoí, domperidona, tres entidades: la anorexia nerviosa, la y los trastor-
antidepresivos tricíclicos, heroína, marihuana y alcohol) es nos alimentarios no específicos Cada una de estas
también una causa común de ginecornastia. entidades tiene criterios ~"'ntv<t1t~{), específicos, que fue-
Existen muy poco frecuentes (tumores testicu- ron definidos en el se describen los cuadros
lares y cromosomopatías) que pueden causar ginecomastia. 73-2 73-3 "Trastornos de la alimenta-
El médico solo deberá tener en cuenta estos diagnósticos si
la ginecomastia se desarrolla en un adolescente en la La anorexia nerviosa se caracteriza por una alteración de
prepuberal o de haber el desarrollo la imagen corporal, una influencia excesiva del peso en la
ral, o el f'"'·''-1
1 '" autoestima, amenorrea y del peso corporal. Para su
ricas: testículos diagnóstico deben los euarro criterios presenta-
ne pequeño o dos en el cuadro 73-2. entidad
nes del otros caracteres sexuales secundarios. dos formas clínicas: bulímica o rmro·:1tnJ~
raramente la ginecomastia es la del síndro- laxantes y/o
Klinefelter (prevalencia 111.000) o restrictivas, ayunos IJliJKill,,d~w.,
culares menor de
La
debe ll<Lll'!ILUlJ.L.dJ el cuadro es
benigno hay fármacos
de

1. Negativa a mantener el peso corporal en un valor mínimo ideal, se-

gún edad y talla. Pérdida de peso que lleva al paciente a mantener
su corporal en un valor menor del 35% de lo esperado para su
sexo y talla
2. Miedo intenso a aumentar de peso que no disminuye a pesar de
Este tema se desarrolla en los presentar un inferior al normal
prevalencia de obesidad en la es de apro- 3. Disturbio en manera corno se vivencia el peso, la forma o el
ximadamente ellO%. La OB causa de discriminación de maño del propio cuerpo corporal alterada). Influencia exce-
los y, en consecuencia, de depresión, deterioro del siva del peso y del corporal sobre la autovaloración. Nega-
ción del riesgo implica el bajo peso
escolar y autoestima. Las causas son di ver- Amenorrea en mujer posmenárquica de por lo menos 3
vinculadas a anrece- ciclos menstruales consecutivos sin administración de hormonas
cosocíales.
 La salud adolescente

el diagnóstico de bulimia ner- a requerirse la internación

5 criterios) hidroelectrolíticos) o po;
base.
1. Episodios recurrentes de atracones alimentarios. El atracón se ca- Los conceptos enunciados previamente con respecto al
determinado (no más de 2 horas) tratamiento son Hasta el momento, la evidencia
mayor de la que ca- es confusa en cuanto la efectividad de los distíntos trata-
similar. Pérdida del control mientos. Para médico de familia, por lo general resulta
no poder parar de comer, ni
muy difícil derivar estos pacientes, tanto por la diversidad
controlar o se está comiendo)
Conductas compensatorias: vómitos autoinducidos y/o laxantes, de escuelas (psicoanalíticas, sistémicas, conduc-
uso de diuréticos, ayunos. dietas restrictivas y/o actividad física ex- etc.) como por las caracre-
tenuante estos trastornos (pacientes mentirosos, familias
3. Los atracones y las conductas compensatorias ocurren en un pro- discontinuidad en los tratamientos, curso
medio de dos episodios semanales durante, por lo menos. tres me- errático de los síntomas, . Cada médico deberá evaluar
ses a cada en y decidir el mejor abordaje te-
4. La autovaloración está indebidamente influida por el peso y la ima- niendo en cuenta los recursos disponibles en su lugar d~ tra-
gen corporal bajo. En esto, los tmtamientos de los trastornos de la ali-
5. El paciente no cumple criterios de anorexia nerviosa mentación son similares a los de las adicciones a las drogas.
El 40% de los con anorexia nerviosa se recupe-
ra, el 30% mejora, en el no se observa (por lo
general, se hace y 5% muere la población in-
La bulimia se caracteriza por atracones compulsivos de fantil v adolescente mucho menor la tasa de
comida con del control de la ingesta, presencia de ' alimentarios los
conductas compensatorias e influencia excesiva del peso en en la mitad de los ~-''"''"1"'-~
la autovaloración. entidad también presentarse pn)m)sttco que las
en dos formas clínicas: su los con este trastorno tienen
diagnóstico deben en IJU'>lLilnuo.•u<::> de morir que la población gene-
el cuadro 73-3. ral y una mayor de suicidio. En ambas entidades, el ini-
Por se encuentran en este grupo los trastornos cio de los síntomas más tardíamente de la adoles-
alimentarios (1Q ~JfAC.>HC~V•O• cencia) y las conductas son predictores
Se """"'<<•rr. al encontrar adolescentes con negativos.
las características de las descritas pero
que no reúnen todos los necesarios
incluirlos en cuadros citados. Los ASPECTOS lEGAlES EN ADOlESCENCIA
pueden ser constituyen una de
las formas más comunes de de los trastornos La atención de adolescentes hace que el médico se en-
alimenrari os. frente cotidianamente con temas como la anticoncepción,
Algunos ejemplos habituales de TANE están dados por el embarazo, el aborto, el uso de sustancias illcitas, alcohol
adolescentes en los que se encuentran: a) todos los criterios o tabaco, ves habitual cómo resolver temas co-
para la ;morexia nerviosa, pero con menstruaciones regula- mo: ¿Qué hacer con la lugar tienen el
res; b) rodos los criterios para la anorexia nerviosa pero, a médico y la familia? hacerse cargo el adoles-
pesar de haber una pérdida excesiva de peso, el individuo cente y de qué no), etc que dar una
mantiene su peso dentro de los valores normales para la respuesta categórica a estas de
edad, el sexo y la talla; e) todos los criterios la bulimia, las pautas culturales de la
pero los atracones ocurren con una inferior a dos de las leyes de
veces por semana o desde hace menos de tres meses; d) in- tanto el
dividuos que mastican la comida pero no tragan, sino que bargo, médico se encuentra todos los con situaciones
la escupen. que "no están escritas en los libros de medicina" y, por suer-
Las poblaciones de para estos trastornos son los te, a pesar de eso intenta resolverlas.
adolescentes v los adultos (1 de raza el Código Civil existe una diferencia
clase ~edia o bai- sustancial (artlcul~ entre menores de 14 años ("me-
larines, profesionales, nores impúberes'') y el resto de los menores adul-
culina homosexual tiene mayor ros). A los menores de 14 afios la los considera incapa-
La prevalencia de anorexia en los ces de hecho v no les reconoce de discernimien-
0,5% entre 12 y 18 años, ell5% de las to. Es decir, do pueden tomar decisión por sí mis-
y los 18 años tiene síntoma de mos y, por ejemplo, no pueden métodos anticoncep-
V el 20°/.J de las adolescentes criterios tivos sin el consentimiento de los autorización
~ Para realizar un tratamiento de estas entidades firmada). A los mayores de 14 años y menores de 21 años
r
se necesita un equ.po
• •
que este conronua-
1
(menores adultos), la lev los considera lo suficientemente
do por dist111ras áreas: nutrición y mental. El maduros como para poder recibir un sin consenti-
área clínica tendrá que coordinar el tratamiento del equipo miento de los padres.
y mantener un seguimiento longitudinal de los pacientes En cuanto al aborto, la
junto con los otros profesionales, el área de nutrición abor- ción en nuestro país. Según
dará la reeducación alimelltaria v el del control tículo es obligaroria la u<..ouuuc.1
del peso, mientras que el área de mental debe incluir curran en accione; de instancia
un terapeuta familiar (esta es una de las que han de- por otro
mostrado mejores resultados) e individual ser necesa- establece la
rio, administrará el tratamiento En los pa- prestado los socorros de su
los diversos artículos existentes, claro que es obliga- prin1Jry care
torio denunciar el hecho en el momento en que éste suce-
de, no siendo así para cuando se conoce su realización pos-
teriormente, por el relato del La resolución de los
conHictos legales representa un para el médico Cont!dcillÍal health services for adolescents. Council un
se enfrenta a este consultas. Por supuesto que American Medica! Association. 1993:269(11
diferentes alternativas deben ser contextualizadas con el Elders al. m adolescent health. JAMA
y estar acuerdo con situación en particu- 1): 1425·6.
con la debida valoración aL Current and approaches ro m1mu>v1rw preventive serví·
:itltllescen:rs JAMA 1993; 269(1
coL lv!edicina del adolescente.

Adolescent medicine. Med North Am 1990 Scp; 74(5). Número

cor:1pleto.
Adoiescent n1edicine. Prin1 1998

E do

de varía en m versa
y el nivel de educación de la >.JVLJld:Ll,,ll,
nores son los ingresos económicos
es la tasa de ENB.
de los problemas más serios que el ENB es
un número de ellos
Un informe de la
lud sobre del afí.o l 998 mostró se realizan 50 mi-
llones de abortos por afí.o en el de los cuales más de
la mitad se llevan a cabo en condiciones no seguras. Se esti-
ma que en el mundo mueren por día a causa
VHJUiccl!Ic" relacionados La gran
de estas muertes se desarrollados y en
v las condiciones
· las Por
revelan que 31 o/o
menores de 20
614 salud del adolescente

100% la disponibilidad uso de técnicas anticonceptivas y

el acceso servicios de farniliar. Se estima que
70 a 80% de los adolescentes entre 15 y 19 años ini-
80% ciado su vida sexual activa. l\. medida que disminuye la edad
de inicio de las relaciones sexuales, aumenta el riesgo de
disminuye el uso de técnicas anticonceptivas. El uso
60% de técnicas anticonceptivas en mujeres sexualmente activas
menores de 20 aíios es del 70 al 80%, en relación con el
90% en las mayores de 20 años. Cuanto menor es la expe-
riencia sexual del adolescente, es el riesgo de no usar
40%
una técnica De más de de las
veces, el inicio de la sexual en la se lleva a
cabo sin técnica
20%

FACTORES RIESGO Y MORBILIDAD

0% ASOCIADA DEL EMBARAZO NO BUSCADO
A B e
Para poder evitar un ENE es importante reconocer qué
A Adolescencia B30 a 40 años C Mayores de 40 años factores de riesgo lo determinan. Éstos se enumeran en el
cuadro 74-1. L~ de mortalidad global de un embarazo
en desarrollados se calcula en 9 por cada
eventos. Dado que aproximadamente nn 50°/o de
74-1 Distribución de los ENB según la de la vida. los ENB termina en al aumento de morbirnortali-
dad del embarazo hay sumarle la morbimortalidad que
genera aborto. En donde el aborto es
de mortalidad se estima en 1 por cada 100.000.
años, 1% en las de 20 a 34 años y en las mayo- mortalidad por aborto en países donde no es
res de 35 años se debió a abortos (porcentaje 33%), """"'t•mp en una de las
mientras que cifras de 1996 informan que de la muerte en en edad férril.
mortalidad materna en menores de 20 años, 43% Probablemente este aumento de morbimortalidad del
en mujeres de 20 a 34 años y 27,1% en las mayores de 35 ENB esté determinado las mismas condiciones que au-
se produjo esta causa (porcentaje 36,3%). mentan el de un estado
La rasa aborto está influida en independiente económico, accesibilidad a servicios de sa-
por los mismos factores que influyen en la frecuencia de lud). Existen que muestran mayor mortalidad pe-
ENB. estado marital es el factor más determina si un bebés prematuros y bajo peso al nacer los ENB.
ENB terminará en un aborto. Solo 1O al25% de los ENB Estos resultados son consecuencia de peores condiciones so-
terminarán en un aborto en una pa.reja consti- cioeconómicas de la madre, menor cantidad de controles
en comparación con el 35 al 50% las parejas que prenatales y mayor consumo de tabaco alcohol.
conviven y del 65 a 80°;(¡ en las mujeres solteras. La edad de Es posible que la intención de
la mujer también influye de manera independiente en la ta- en los patrones de cuidado de salud de las mu-
sa de aborto (fig. 74-2). Sin casi no diferen-
cias en las tasas de aborto cuando comparan los por
falla en la técnica anticonceptiva con aquellos por falta de
50%
de una técnica ""'"'-'Jw.Lp
45%
40%
35%
La adolescencia es una etapa de alto de ENB, en la 30%
que más del 80% de los embarazos son no buscados. Exis-
ten muchos facrores que a que el embarazo sea
una situación de altísimo la salud del adolescen-
te (escasa experiencia de de autonomía económi-
ca, estabilidad de la momento vital dentro de su ca-
rrera formativa o influencia de su de pares en
la toma de decisiones, situación clandestina su actividad
sexual dentro de su familia, falta de accesibilidad sistemas
de salud, falta de confianza y confidencialidad en la consul-
ta, La mortalidad es tres veces superior cuan- A B e
do la madre menor años hipertensión,
anemia, desproporción materno-fetal, nifw
maturo, muerte fetal neonatal), y la del
es mavor en madres nct'\JHCou.. u
La 'rasa de embarazo en la adolescencia y la tasa de naci-
mientos en madres adolescentes está fuertemente influida de abortos en los EI~B según la etapa de la
por la edad de inicio de las relaciones la educación
 ha informado que que tienen un ENB riesgo de embarazo no buscado
consumen más rabaco y café v urilizan menos áci-
do fálico en los meses previos ~~ emb;1razo que las que las Adolescencia
ouc óenen un embarazo buscado. Condiciones educativas bajas
' Asimismo, también se ha descrito que las que Desconocimiento, y/o falta de uso de técnicas an-
y que consumen alcohol o
de una técnica anticonceptiva
mayor de realizarse un aborto. Este personales y familiares de ENB y/o abuso sexual
exiSten antecedentes de abortos
familiares
mantener relaciones sexuales

puede realizar en la
educando sobre uso de
cécnícas anticoncepcivas y conductas y actim- conducta que van a acerca del ENE, se debe proce-
des que retarden el inicio de la actividad sexual der de acuerdo con ella.
indicando un método anticonceptivo para cada Un punto fundamental en las consultas de
y mon1ento de cada pareja, asesorando la mu- un ENB es la educación, evaluación e de una
a su para que resuelvan la mejor manera el disminuir el riesgo de un
prevengan los f\1turos embarazos. reevaluar la técni-
de antes del embara-
zo. Otro aspecto con la que de-
be abordarse en la consulta por F.0JB tiene que ver con la
de urgencia (véase 49, "Anticon-
cepción").

ra de
las récmcas annconce¡pnvas
bEcados que avalan

se mere-
la multi-
cada dos
la octava semana de gesta-
informan que la fi-ecuen-
eJ.,

creer que un conocimiento

poscoital la solución para
un estudio sobre anticon-
cepción que su conocimiento adecuado
no diminuye b tasa de abortos.

CONSULTA POR

En primera mstancia.
confrontación el
Identificar las
cluctas adoptadas
o Aceptar y trabajar que presentan los pacientes en vez
de confrontarlas
Tener en cuenta los prejuicios personales y las limitaciones propias
@ los diferentes temas abordados
Estimular la autoeficacia, incrementando ía percepción oel paciente
de su cambiar los resultados obtenidos.
Brindar teniendo en cuenta los conocimientos v habilida·
des del paciente: el nivel educativo, religioso cultural; la participa-
ción de la pareja y el costo, el confort, la de uso, ios efectos
adversos la seguridad de cada método anticonceptivo
Respetar la dectsión del paciente
 salud del adolescente

condiciones socioeconómicas y el número de

la adolescencia es una etapa de alto
El y pronóstico de un ENB
dída del contexto familiar y social se produce, mien-
tras que la educación el acceso a una anticoncepción efi-
caz son las medidas írnportantes para su prevención y

el periódico sobre amícon-

u hombre con de ENB

ldcntillcation of \vomen :tt Risk for U nwanred Preg-

1975;132:1027-31. ~

Behavíor. Am J
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p. 641 3 644.
El de varía en forma Hormonal Contraccprion" Am J Obstct Gyne-
edad de mu¡er, el estado
 Trastornos de la

de la

La creciente atención de pacientes con

alimentaria durante las últimas dos
el médico de familia conozca esta
precoz y la imervención médica
evitar el deterioro de la salud física y
de este capítulo es abordar su
como los lineamientos
modalidades tratamiento de los más comu-
la la bulimia los traswrnos de la alimenta··

u""''"u', pero
tan un trasrorno alimentario y
miento adecuado.

viosa alcanza cifras cercanas

se vuelven bulí-
peor cuando los sínromas
adulta y cuando existen síntomas
del de la
la alteración de los hábitos alimen-
durante toda la vida. Una !m-
ambos trastornos es el '"'''"'u"J,
los trastornos de la alimentación
control
dencia a autoevaluarse en rorma
antecedentes de abuso físico
rales de alta expectativa en cuanto al
gen corporaL las funciones familiares
con la autonomía, el antecedente
medades como trastornos alimentarios, ri'''w"'<•n
y e) socioculturales: los
la ' cultural que hacen
y del buen desempef1o, un atributo

"~"'"'"'"'u" o de una variación dentro

considera como "nonnal"; 2) estimar la
3) ubicar al
cuccdro clínico
 La salud del adolescente

de anorexia nerviosa 75·3. alimentaría no

especificados
A. Rechazo a mantener un peso corporal i. Mujeres que cumplen los criterios de anorexia nerviosa pero tienen
mínimo normal la edad y la talla menstruaciones regulares
da lugar a un peso al 85% del o 2. Individuos que cumplen los criterios onr•M·t,0rl< para anorexia
conseguir el aumento de peso normal durante el de creci- nerviosa pero cuyo peso corporal está de los límites de
miento, lo que da como resultado un peso corporal inferior al 85% normalidad
del esperable) 3. Individuos que cumplen los criterios para bulimia
B. intenso a ganar peso o a engordar, a pesar de tener un peso nerviosa, pero en quienes la frecuencia atracones es rrenor de
inferior al normal dos veces por semana o se produce en un período menor de seis
C. Alteración de la percepción de la imagen exageración de meses
su importancia en la autoevaluación, del peligro que con- 4. Conductas compensatorias ocurren con regulari-
lleva el bajo peso corporal dad luego de ingerir pequeñas comida en individuos
D. En las mujeres pospúberes, presencia de amenorrea de, con corpo:al normal
por lo menos, tres ciclos menstruales consecutivos) y expulsar, pero sin tragar, cantidades importantes de co-
mida
Subtipos 6. T~astorno pacientes con atracones recurrentes en au-
Restrictivo: durante la restricción alimentaria no se presentan sen cía de cornpensatoria inapropiada ti pica de la bulimía
dios de ingesta compulsiva ni conductas purgativas (vómitos. nerviosa
diuréticos, etc.)
durante la restricción alimentaria el individuo
recurre regularmente a atracones o a purgas (provocación del vómito
o uso excesivo ele laxantes, diuréticos o enemas) bien resulta fundamental la información que
tenerse de los familíares o del paciente, es
te reservar un para entrevistarse a sola> con él o ella, lo
que fomentará un mejor vínculo terapéutico y ob-
comenzó a fluc- tener información que de otro modo podría Algu-
nas veces no es posible obtener toda la información desde el
inicío del vínculo, ya algunas conductas
al (como la
Debido a esto necesario
grado de recuerde los de la enternt1edlad.
Se debe acerca de los valores y las actitudes de estas
pacientes respecto de su peso ~su peso deseado y sus
hábitos alimentarios. En ocasiones ser útil el
de que confeccione un registro de lo que come en un
día alimentarid').
'·''"''"''""cv de los signos del examen físico
si bien no sirven hacer ue ..
nen un rol en la de la es-
ras pacientes y para descartar otras entidades causantes de pér-
dida de peso.
examen físico debe concentrarse en la gravedad
Cuadro 75·2. Críteríos de bulimía de la desnutrición y en detectar complicaciones ej., deshi-
(DSM-IV, 1 que pesar la paciente, su tensión ar-
tl~rial y su pulso acostada y de así corno su temperatura;
1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: mirar su piel en de palidez prestar atención a
1) la in gesta en un corto dos horas) de alteraciones del rales. de vasoconstric-
una cantidad de alimentos superior a la que la mayoría de las perso- cton o sangrado de alteración de
nas ingerirían en un similar y en las mismas circunstancias; la función tiroidea.
2) sensación de de control sobre la ingesta alimentaria En cuanto los estudios es
2. Conductas inapropiadas reiteradas, con el fin de no evaluar el medio interno función
ganar peso (p. provocación del vómito; abuso de laxantes, diuré- !izar un con de ritmo. Si se ovof'~'~uu
ticos. enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio
3. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen
abuso de la.xanres, ser necesario determinar el
como promedio, al menos dos veces por semana durante un neo el las manifestaciones clínica3, el gra-
de tres meses do y la gravedad podría ser útil solicitar
4. autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la si- un evaluar la tiroidea así como
lueta corporal la amenorrea, y en algunos casos con historia y des-
5. Estas alteraciones no aparecen en el transcurso de un cuadro de nutrición de larga data, realizar una densirornetría ósea para
anorexia nerviosa detectar osi:eoporoo;Js

el individuo utiliza regularmente métodos purgativos (vómi-

to, laxantes, diuréticos o enemas)
No purgativo: las conductas compensatorias de los atracones son el
ayuno y el ejercicio intenso pero no recurre regular-
mente a provocarse el diuréticos o enemas Debido a que estas frecuentes en
en exceso ciemes en etapas de crecimiento el médico
familia debe prestar atención a conductas tendientes
 la alimentación

hacer dieta en forma permanenre, a las fluctuaciones im- tar estos trastornos solo seJ darse cuenta
portantes del peso y a las alteraciones en el caráner. Los anda mal") y para el paciente al
trastornos de la conducta alimentaria requieren una com- to con el equipo tiene la fun-
médíca y psicológica, tienen una morbimortalidad ción indelegable de al paciente y a su familia en
y su tratamiento depende de la realimentación el curso del tratamiento. quedar claro que existe
la normalización de las alteraciones metabólicas. Para un único duvu""'" ctucuuL.u para estos trastornos y que
lwJutw.<u el curso de la enfermedad éstas necesitan, a las recaídas son
internación y También debe colaborar en el moniroreo del tratamien-
El manejo de estos es extremadamente to v en el refuerzo de las metas
y requiere un equipo de diversos profesionales acdrdadas con el de salud (p.
nistas, psiquiatras/psicólogos, enfermeras, de laxantes mantenimiento del
abordaje. Esta a enfocar las nos sobre 85% del por edad y
de estas entidades a repartir la carga chequeo del peso, de los
su manejo por parte de un dio interno; en a paliar los
de salud. Cabe aclarar que estos miento de los nuevos hábitos (p. ej., en una
~er manipuladores, mostrar- dejado los laxantes se constipa, puede
encuentran sarisfechos con los re- mento de la de alimentos con fibras o el uso de
etc. ablandadores de materia fecall en el tratamiento de las
del médico de familia es fundamental para derec- complicaciones de la enfermedad

ANOREXIA La paciente presentarse con bajo en deman-

da de una dieta hipocalórica, con amenorrea o con altera-
ción de la Puede tener de com-
¡mlsión y o sólo utilizar mecanismos
Hay distintas referencias a casos de anorexia nerviosa que el consumo la
datan del siglo IV relacionados a menudo con los ayu- y/o el vómito La
nos religiosos. Las de esra así co- ser único motivo de ~v-uo'""""'
mo de personajes célebres que la padecieron, remontan a vez sea el síntoma que l-"'-v~u.!J'"
épocas pretéritas. Las primeras referencias clínicas anomalías endocrinas corrigen con
el siglo XVII. Durante décadas se emplearon diversos cional. Sin la disminución de los
mos de anorexia dando cuenta de la necesidad de aumento del están implicados en desarrollo de
combinar factores emocionales con otros neurobiológicos osteoporosis, y pueden conducir a fiactmas.
que aclararan el de la enfermedad. Recién en el siglo suma importancia debido a que en el caso
XIX, en su trabajo "Sobre anore..'i:Ía de las los riesgos son aun La ameno-
en rrea es la manifestación física más relevante de con-
apepsia anorexia histérica", fueron tituir un criterio diagnóstico esencial) ya
primera vez, le dieron el nombre de anorexia manitlesta del descenso de peso.
clínica. Sus criterios diagnósticos actuales describen en el al liberador de hormona
cuadro 75-1. ~ uuvu'"""''"' una disminución los
mona foliculoestimulante
Presentación dio!, lo que ~A¡Ju,,au<l
disminución las hormonas tiroideas
Es muy difícil detectar este trastorno. Las rmm- tor liberador de corticotrotlna (CRF). este último se le
los síntomas, no tienen de enfer- atribuyen los cambios conductuales, la amenorrea, la dismi-
tratamiento que, por lo común, deman- nucíó~ de actividad sexual, la y la biperactivi-
la mortalidad es se debe dad las ""'"'ctllc'
los síntomas esta entÍ· Se
que los no piden dl\CllC.Jtun
En la la paciente se presenta con una
actitud de rechazo sin conciencia de enfermedad. A me-
nudo, la familia un cambio marcado del carácter (an-
tes eran ideales v sumisas"). alteraciones en
la al principio con una disminución del valor
calórico total. Aumentan la selección de los alimentos, evi- de prso
tando sobre todo las carnes rojas y los que tienen elevado te-
nor reducen de modo signitlcativo tamaño de las
alteran u la saciedad. La anorexia
consecuencias para la salud
son por las metabólicas
con los distintos mecanismos (vómitos
autoprovocados, uso de purgantes, como mecanismo
 La salud del adolescente

callosidades en las manos breviene una sensación de con pérdida de la ca-

rerados con la arcada u u H d l l d de elección de los alimentos e ingestión de combi-
tan intolerancia al frío y con trastornos naciones para el gusto. Este episodio sucede
electrolíticos de distinta ~1agnirud (híponatremia, en soledad por interrupción social (aparece algún
tasemia, hipocalcemía e familiar), incapacidad física para alimentándose (do-
en relación con resuicción alimentaría y los mecanismos lor abdominal), sueño, vómito o porque,
se han acabado los alimentos. Posteriormen-
te se imtala una sensación de autocrírica, me-
y el intento de deshacerse de m-

El ciclo se repite con una

cia de dos a tres veces por semana. Los mecanismos de pur-
incluyen, además del vómito amo provocado, el abuso de
adelgazantes" de cualquier ri-
Si bien la distorsión de la imagen
menor que en la anorexia la autoestí-
ma la paciente se halla estrechamente relacionada con
ella. Este fenómeno lleva a las a alternar períodos
exitosos con otros de que encuentran di-
rectamente relacionados con su alimentación y, sobre
con su peso corporaL
Las manifestaciones clínicas son, básicamente, la conse-
cuencia de los métodos utilizados perder peso o pur-
fO<)Ot'ClcmaJes a la y a la magnitud de los
peso suele hallarse dentro de rangos
con bruscas oscilaciones (aumento o deseen-
cinco kilos en el término de una Los
altera- como el vómito autoprovoca-
dental, diuréricos y pastillas
así como sensación evidentes en distintos rasgos
y grave relacionada con la conducruales como apatía,
con el abuso de laxantes. cambios en ritmo del sueño y dificultades
En el varón anorexia nerviosa puede observarse dis- en el rendimiento laboral o escolar. e

minución de las concentraciones de testosterona r"'"''"''a,,- Al examen físico hipertrofia parorídea

ca, lo que conduce a disfunción y desinterés de las conjuntiva!, signo de
''-'1d~HJ11co en la cavidad oral como
gingivitis, erosión esmalte dental y de piezas
dentarias. Debido al abuso de diuréticos y laxantes pueden
El alteraciones deshidratación,
peso de la función renal y edemas. Puede haber signos
minuir los síntomas clínicos o de laceraciones esofagi-
tar cambios en los úlcera, distensión cons-
trastorno de la conducta alimentaria. es una complicación
descri-

deTRH.

BUUMiA NiERV!O§A

como los

Durante década de 1980 Russell diferenció esta enti-

dad de la anorexia nerviosa, lo llevó incluir sus crite-
nos en el
más se
años, urilización de mcdica-
Hd'-'Jl'-'l'o''-'d h8 sido mavor.
"atracón" es la conducta h< ' la
no. Puede ser o de las
opciones Los antidepresivos son
han obtenido resultados con los inhibidores la
recapración de la serotonina (p. ej., fluoxerina), que tra- La evaluación psicológica
ducen en una reducción del número de atracones y purgas, la elección de una
sin la normal. La psicoterapia individual tratamiento es evitar que cuadro se
cambios a largo plazo, mejorar la au- mando un trastmno alimentario
los impulsos. rico. Los tratamientos disponibles son los de
conducrual interdisciplinarios.

Psychlatric Association. lvianual rle los

trastornos ;Trcnt~b. DSM-IV. Editorial
Los han sido descritos en el DSM-IV A, l'incus H, First M, Manual di<tgnóstíco
los trastornos mentales. DSM-IV. Pichot P,
las alteraciones alimentarias que no
criterios diagnósticos establecidos para los
uc.•u1'~'" enunciados anteriormente
75-3).

dinica
Las características clínicas halladas en los distintos
,.,,.,.,_~an-vo no difieren de las descritas para la ano- mary care
nerviosa, excepto que éstos se describen
S, Felmar E. Nurrition and f~mily medicine. En: Rakel R, editor.
con el síntoma alimentario o presen- ofFamily Pr;;,;tice. ed. Saunders: 1995. 139 a 1191.
clínica es francamente menoL Tnron Gil V. 'li-astornos ele la alimentación. Masson: 1997.
 1

r
 Rastreo del cáncer de cuello uterino 625

o de~ n r de cueUo no
y

cáncer ginecológico después del cáncer de mama y repre-

La probabilidad de que una mujer desarrolle cáncer de
cuello uterino a lo largo de su vida es del 0,3%. Esta neo-
plasia es un ejemplo típico de enfermedad progresiva en la
que se describe una lesión precursora (carcinoma in situ)
cuyo tratamiento adecuado detiene el curso de la enferme-
dad, evita su progresión y disminuye la mortalidad. La su-
pervivencia a los cinco años de las mujeres con carcinoma
in situ es de alrededor del 90%, mientras que en aquellas
con carcinoma avanzado es de solo el 14 por ciento.
El cáncer de cuello uterino tiene un largo período asin-
tomático. Durante esta etapa es posible realizar la detección
citológica temprana de la neoplasia cervical y el tratamien-
to con frecuencia es curativo. La principal prueba dispoJ1i-
ble para el rastreo de esta neoplasia es el Papanicolaou. Es-
te es un estudio sencillo que puede realizar cualquier médi-
co, enfermero o personal técnico con entrenamiento ade-
cuado.
El médico de familia desempeña un papel fundamental
en la prevención del cáncer de cuello uterino, por lo cual
debe estar capacitado para realizar e interpretar el Papanico-
laou.
El cáncer de cuello uterino (CCU) es una de las neopla-
sias más hecuentes en las mujeres. Es la segunda causa de
senta el 6% de todos los cánceres en generaL Esta prevalen-
cia es variable y está en relación directa con el grado de de-
sarrollo de cada región. La neoplasia epitelial in situ
III) alcanza su máxima incidencia en la tercera y cuarta dé-
cada de la vida y es rara después de los 50 años. Por el con-
trario, el carcinoma invasor tiene una incidencia máxima
entre la cuarta y la quinta década y disminuye pasados los
60 años.
Desde la introducción del Papanicolaou en 1950,
la nwrtalidad por CCU disminuyó con rapidez. En la ac-
tualidad, pese a la extensión del rastreo en los países desa-
rrollados y en muchos países en desarrollo, en los Estados
Unidos aún se detectan 16.000 nuevos casos de CCU por
año y mueren 4.800 mujeres cada año a causa de esta enfer--
medad (fig. 76-1). En 1996, en la Argentina, la tasa de
mortalidad por CCU fue de 5 cada 100.000
BRI:VIE REPASO
Genitales externos: están constituidos por los labios ma-
yores, los labios menores, el vestíbulo (área que separa los
genit-ales externos de los internos), el introito vaginal (pun-
to de paso entre la vulva y la vagina), la fosita navicular (es-
pacio semilunar posterior entre el hÍlTien y la horquilla vul-
var posterior), las formaciones eréctiles (clítoris y bulbos del
vestíbulo) y las formaciones glandulares (de Bartholin, ves-
tibulares menores y parauretrales o de Skene) (fig .

.............. Mortalidad
g - -·-- Incidencia
([i - - CIS (carcinoma in
::J 30 260 ([)
()
~
(J)
-o ([)
m
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l.-~ 220 E
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1955 1960 1965 1970 1975 1985

.1\ño

71]--·l. l\/lortalidad e incidencia del cáncer de cuello uterino por 100.000 mujeres. (Anderson, Br 1\/led J 1988.)
626 Salud de la

Monte de Venus

Comisura anterior

Labio mayor Capuchón del clítoris

- Clítoris
Frenillo del clítoris
Vestíbulo
Labio menor Meato uretral
Glándulas de Skene
Orificio vaginal
Fosa navicular

' Himen

Comisura posterior
Horquilla
Ano

Genitales externos femeninos.

utt?fll:lo: el cuello uterino o cérvix o pavimento-

parte más distal del útero. Está del lUllu,,uu por cuatro estratos que
la unión f!bromuscular o istmo, coJ:re~;pcmcle se en el cuadro 76-1. El exocérvix normal es
El transparente y el color que se visualiza está dado por el
do conectivo los vasos contiene.
El o está revestido por un
'""'"'·""'""-'""'"""'"'"' lH!LlU!J«.n.o. El epite-
acorta y se dila- y digitaciones
del parto,
J.Jc,u•etc., que ramificadas. Se
con dimensio- continúa con el revestimiento de la cavidad uterina
cervical tiene pocos por un lado. y el cervical
comunica la cavidad merina con la por el ott:?·
v mantiene cerrado mediante un ra- La umon ~0'-'u.uv~uuAcAu~~
mu"coso que se fluidifica ovulación. orifi-
terminal del canal
V

el OCE hacia el fór-

pv,r"'''"''T" y está revestida por un
- Rastreo del cáncer de cuello uterino 627
Edad prepúber Edad fértil Edad fértil
76-3. Esquema de los cambios en la ubicación de la zona de transformación según la edad.
mente activa desde la etapa puberal hasta la menopausia, y
está influida por una serie de factores cuya determinación
no es muy clara, que pueden iniciar una displasia (o neo-
plasia intraepitelial) que puede ser el comienzo de un CCU.
El tabaco y las infecciones influyen sobre estos factores.
La displasia cervical es una neoplasia intraepitelial cervi-
cal (CIN). Se trata de una lesión en la cual una parte del es-
pesor del epitelio está sustituida por células con diferentes
grados de atipia. La displasia se define por el grado de ati-
pia y el grado de distorsión de la arquitectura. Es decir:
cuanto mayor es la modificación citológica y la extensión de
la lesión en su espesor, mayor es el grado de displasia. Las
displasias se clasifican en CIN I o displasia leve, CIN II o
displasia moderada y CIN III o displasia grave, también lla-
mada carcinoma in .ritu (CIS). En realidad, esta distinción
es subjetiva arbitraria, ya que depende del patólogo.
En el I o displasia leve solo las células de las capas
profundas del tercio inferior del epitelio son indiferencia-
das. El epitelio es plano y de espesor constante. La arquitec-
tura y la polaridad celular son similares a las del epitelio
normal. Las alteraciones celulares consisten en un aumento
de la capacidad de tinción del núcleo (hipercromasia), aso-
ciada con alteraciones en la queratinización (disqueratosis).
En el CIN II o moderada las células indiferencia-
das ocupan los dos tercios inferiores del epitelio. Además de
los cambios mencionados con anterioridad, existe aumento
del agrupamiento nuclear, disminución de los puentes in-
tercelulares del volumen ciroplasmático.
En el o grave o carcinoma in el
epitelio está alterado en todo su espesor, con mitosis típicas
y atípicas, y se pierde la polaridad de los elementos.
NATURAl DH DE CUEllO
La evolución teórica de las displasias es la de una progre-
sión regular del CIN I al CIN II, luego al CIN III y de allí
a la invasión de la estroma, o sea, al carcinoma invasor
(CCU). Sin embargo, es muy difícil poder establecer con
certeza la historia natural de estas lesiones. Esto se debe a
que existe una gran variabilidad diagnóstica entre los distin-
tos patólogos, a que pueden coexistir áreas del epitelio con
CIN de diferentes grados y a que un gran porcentaje de las
displasias leves experimenta regresión espontánea. Se cree
que cuando la lesión ya es un CIN III la progresión a car-
cmoma invasor se produce en el 20 al 60% de los casos, y
que el tiempo promedio que transcurre entre el CIN III y
Edad fértil Edad menopáusica
el CCU es de 1O a 15 años. Estos datos son estimativos, ya
que en la actualidad resultaría imposible estudiar el tiempo
de progresión del CCU debido a que no sería ético diagnos-
ticar un CIN II o III y no tratarlo.
En definitiva, si bien es imposible conocer con exactitud la
historia natural del CCU desde la displasia leve hasta carci-
noma invasor, desde el punto de vista clínico es importante
reafirmar dos de los conceptos mencionados con anteriori-
dad: muchas displasias leves experimentan regresión espontá-
nea y la progresión de las displasias moderadas o graves al car-
cinoma invasor es muy lema (estimada entre 10 y 15 años).
El CCU es, en esencia, una enfermedad asintomática.
Por lo general, cuando se presentan los síntomas, la enfer-
medad está en un estadio avanzado para el cual el trata-
miento es sólo paliativo. Los síntomas asociados con el
CCU invasor son: pérdidas intermenstruales o poscoitales y
síntomas por compresión local de órganos vecinos (en esta-
dios más avanzados). La especuloscopia puede mostrar un
cuello friable, con un patrón vascular anómalo e irregulari-
dades en la superficie.
factores de para el de§armi!o de cánce¡·
de cuello uterino
Los dos factores de riesgo más importantes para el desa-
rrollo de CCU son: el inicio precoz de la actividad sexual y
un elevado número de parejas sexuales.
Otros factores de riesgo son: un gran número de hijos,
antecedentes de enfermedades venéreas y una higiene per-
sonal deficiente. También podría haber relación con la ex-
posición al dietiletilbcstrol, la pobreza y el tabaquismo. La
relación con el virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV) es poco clara. El papilomavirus humano (HPV) es
un factor de riesgo para el desarrollo de CCU, en particu-
lar los tipos 16 y 18 (véase más adelante).
RASTREO DEl DE CUEllO DE
El Papanicolaou es una técnica mediante la cual se
obtienen células exocérvix y del endocérvix con el
to de observarlas al microscopio y detectar en forma tem--
628 Salud de la y salud

células displásicas cervicales. Su sensibilidad y . recomienda rastreo cada tres años hasta los 65
detectar lesiones precursoras de cáncer afíos, st los dos PAP previOs fueron normales; el Colegio
los distintos estudios Americano de Médicos recomienda realizar un PAP
la sensibilidad es de cada tres años en todas mujeres entre los 20 y los
es mavor del Los errores años, o cada dos años los factores de riesgo. La
nósticos se a errores d~ laboratorio o a la mala za de Tareas Canadiense recomienda realizar un PAP
ca de obtención de la muesua anual, como del examen de salud, a partir
principal prueba para el rastreo CClJ (a veces también del inicio de relaciones luego de dos PAP nor-
puede detectar carcinoma de endometrio, vaginal u otro males, continuar con un PAP tres años hasta 69
cáncer). El tratamiento de las y del carcinoma in años.
JÍtu es mientras que el tratami~nto del carcinoma La recomendación en mujeres sin factores de
invasor es solo riesgo es realizar el al menos cada tres aflos (recomen-
Si bien no controla- dación de Como en mujeres sin fac-
do aleatorizado efectividad del tores de se puede un PAP cada tres años lue-
por la eviden- go de dos consecurivos normales efectuados con un in-
cia disponible, por estudios de caso control, de- tervalo de un año.
muestra una notoria reducción en la incidencia de la enfer- las mujeres con factores de (inicio temprano
medad invasiva y una clara disminución de la mortalidad. de las relaciones sexuales, historia de múltiples parejas, ba-
Sí bien sabemos que los esmdios observacionales no consti- jo nivel socíoeconómico, tabaquismo grave, amecedentes
tuyen una evideñcia incuestionable de que el rastreo con de enfermedades de transmisión antecedentes de le-
PAP sea el responsable de estos no sería ético rea- siones escamosas carcinoma v/o adenocarci-
lizar un ensayo clínico ya la implementa- noma), el intervalo entre dos PAP se debe aj~star a cada ca-
ción de de rastreo, en la disminución so particular. Por lo general, en este se recomienda
de la por CCU alto el rastreo realizar un PAP anuaL En las pacientes positivas, si el
morbilidad v costo. De PAP es el siguiente se debe repetir a los seis
que el PAP ' la única técnica de meses. ambos son normales, se debe indicar un PAP
vu>U<La'-'" hasta el momento que en realidad resulta eficaz anual. Si el recuento linfocitos CD4 es menor de 200, se
el cáncer. recomienda realizar un PAP cada seis meses.
con los criterios de Frame y Carlson pa- Si la tiene más 65 (algunos consideran
ra que su rastreo sea indicado: hasta y dos últimos fueron normales, se puede
u,;YcllU<-1 el rastreo, aunque no hay evidencia en favor o en

La enfermedad tiene un largo período asintomático. contra para poner una edad límite la toma del PAP.
Es prevalente causa alta morbimortalidad. Ko clara la conducta a con las mujeres vírge-
~ "'" t""" ·:c~ eficaz nes. ellas el riesgo es muy bajo. embargo, el adenocar-
la enfermedad en el cinoma, una variedad especial de no está asociado con
la actividad sexual y puede presentarse entre los 60 y los 70
un tratamiento efectivo en el período asintomático: años. Por ello se recomienda efectuar un PAPen estas pacien-
la conización, la etc tes solo si presentan abundante.
El tratamiento en el asimomárico disminuye la En las por patología benigna
morbimorralidad no está indicada la realización del rastreo si se les ha extir-
pado el cuello. no ha sido así, el PAP se debe indicar co-
evidencia de I para recomendarlo, mo en el resto de las Las histerectomiza-
la por la disminución de la morbimor- das debido un o sus precursores deben continuar
talídad a del rastreo con PAPes tan fuerte que su uti- con el PAE
lidad no se pone en duda como medida preventiva, y su in-
dicación califica como una recomendación de A.

La es una técnica que consiste en observar el

cuello uterino con una iluminación apropiada a través de
Se debe indicar el rastreo de todas las una que aumenta alrededor de diez y hasta veinte ve-
(o han sido algún sexual- ces la Al la del cuello uterino, es-
tienen cuello u~érino. ta técnica permite evaluar con mayor detalle las caracterís-
se debe hacer luego del inicio de las rela ticas de la mucosa, visualizar con magnificación las lesiones
ciones sexuales, Con respecto a la frecuencia con la que ha- v realizar cervicales. Primero debe limoiar el cér-
bría que existe una gran controversia entre los ' con ácido acético. '
distintos autores, autoridades de salud médicos clínicos Sin embargo, la sensibilidad de la colposcopia para detec-
médicos de familia, etc.). efectuaron cálcu- tar lesiones con neoplasia cervical rasueo
teniendo en cuenta el rastreo del 100%; de es sólo del la especificidad es del por lo
los cuales los que se la debe una técnica accesoria PAP Y
resultados: si el intervalo entre dos es de diez aflos, la nunca utilizarla como única técnica de ra<;treo en mujeres
incidencia de invasor se reduce en el si el inter- asintomáticas. Muchos médicos (y muchas mujeres) están
valo es de cinco años, en el si es de tres años, en el acostumbrados a realizar el rastreo del CCU con el clásico
91 %; si es de dos en el 92'!'(¡ v si es en el "PAP y colpa". embargo, la colposcopia es una técnica
estos rastreo anu~lno mejores resul- esrá recomendada para el rastreo masivo del
que el rasrreo cada tres años. se debe indicar C(;mo un estudio
Las recomendaciones varían las distintas institu- el PAPes anormal (véase más Los auto-
ciones: la Academia Americana Médicos de Familia res y autoridades sanitarias que no la recomiendan argu-
 del cáncer de cuello uterino 629

no existen estudios que

disminuya la
esta técnica
demostrado hPnP 1""'"><
'~'.v''"~a" su uso argumentan
tiene un alto porcentaje
que la no aumenta el costo del rastreo.
la fecha no hay ningún estudio que
mostrar que el uso conjunto del PAP la cotpcJscopm
eficaz la detección precoz del · que el solo.
La de la colposcopia exige cierto entrenamiento.
Por lo general la realiza un ginecólogo o un médico de
milia entrenado. En muchas residencias de rnedicina fami-
liar se la enseña como parte de los procedimientos que de-
be el médico de familia porque teniendo en cuen-
muchos hallazgos del PAP que exigen la indica-
de una colposcopia, como veremos, un im- 7fHL fVIode!o de espéculo.
de las paciemes que ingresan en programas ras-
treo deben someterse a este esmdio.

de la realizar la toma del PAP durante los

de finalizada la menstruación
8 y 12 del ciclo). En las 24 horas al esm-
no debe usar óvulos ni lubricantes, rampo-
duchas vaginales ni mantener relaciones sexua··
con No deben tactos

El concepto es el siguiente: el PAP

cas ves la herramienta universal de rastreo del
' localiza la lesión.
lldJllaL.¡o;u colposcópico o la

una que es la que confírma el

mina la gravedad (grado de de la
mo, se evalúa si se realiza o no Lm tratamiento
tanto la biopsia como el tratamiento los lleva
pecialista).

m: DE lA
DEL PAPANICOlAOU

lunes de colocar el que constatar que éste

y veriflcando que las
el con vaseli-·
na o cremas, va
sulrar alterad~.
de el extremo
agua. las

encuentra con un
muestra, ya que se verá
 ...
Salud de la salud

Colocación del espéculo.

la tratando de visualizar el cérvix, que debe que-

dar dentro de las dos valvas (fig. 76-7). Si no se lo-
76·5. Colocación clel espéculo. insertar el cuello dentro del espéculo, puede ser útil pe-
a la paciente que tosa, o bien que realice la maniobra
Valsalva.

nos posibilidades de lesionar la uretra y, además, la moles·

ua es menor.
Conviene dirigir el espéculo hacia abajo y hada atrás,
en la de las pacientes el útero presenta la
de anteversoflexión y el cuello está localizado en la
posterior de la vagina.
medida que el espéculo va penetrando, se debe rotar
hacia la izquierda del médico 90°, de manera que cuando
las valvas toquen el fondo estén ubicadas en forma horizon-
y la mariposa, a la izquierda (fig. 76-6). Una vez inser-
el espéculo en el fondo de la vagina, se abre, rotando
Una vez localizado el cuello, se puede dividir la toma del
PAP en dos procedimientos consecutivos: 1) toma del exu-
dado exocervical: se realiza con la espátula de (espá-
tula de toma del exudado endocen"'Í.cal: se
utilizan el cilíndrico), de acuerdo con la
la zona de transformación no se vi-
oculta dentro del canal (emropión). Si no se
realiza roma del exudado endocervical, se reducen las po-
sibilidades de rescatar células del entropión y, por lo tanto,
un carcinoma endocervical.

y
los exuda-
una vez seco, se rotula
la muestra laboratorio. Por lo ge-
biológicos y no spray m-
desecar las muestras. Es con-
de la y realizar una
 Rastreo del cáncer cuello uterino 63].

Toma del
la ou: 1) se introduce la Cuello Cítobrush
la de Ayre en la se fija uteríno
"A" sobre el orificio cervical ex-
terno y se rota "B" sobre "A" en
sentido l1orario 360° Se coloca Espéculo
el material en un sector del por-
taobjetos 2) Se introduce el cí-
tobrush dentro del canal endo-
cervical, se rota 360° sobre sí
mismo y se coloca el material
en otro sector del mismo por-
taobjetos.

Portaobjetos Espátula de Ayre

a sus controles, así como

tizar el control de la calidad de la técnica to-
ma del de las muestras obtenidas.

un rastreo
etc. Esto no
la eficacia del PAP,

de un laboratorio adecuado. Se considera

el 93%J de las muestras es normal
d es inadecuado y el 3% tiene cam-
conveniente que eÍ laboratorio

rdíamadas

Existe controversia en cuanto a si es

células endocervicales en el extendido
que un adecuado (recordemos toma con cí-
la que va a proveer al de esas células).
el sistema de clasificación de Bethesda más ade- §!§temas
de células endocervicales una condí-
que el adecua-
una
células endome-

colaborar con el en la
de un PAP v determinar si la muestra
no, el médico (u o~ro personal que toma la •u·•~0•un;
enviar al junto con el
amecedentes tocoginecológicos de la "'"'-'u.Hc
fecha de la última menstruación, uso
 Salud de la y

Sistemas de informe

Sistema clásico Organización Mundial de la Salud (OMS) Sistema de Bett1esda

1 Normal Normal Dentro de límites normales

11 Inflamación Inflamación Cambios celulares benignos: patología infecciosa
(excepto HPV) y cambios reactivos

111 Displasia leve CIN 1 SIL de

moderada CIN 2 SIL de grado
grave CIN 3 SIL de alto grado
IV in situ Cii~ 3 SIL de alto grado
V Carcinoma invasor de células escamosas Carcinoma invasor de cé- Carcinoma invasor de células escamosas
lulas escamosas
Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinorna

consenso sobre cuál es la cla-

se debe utilizar. El siste-
en el el PAP se in-

Recomendamos utilizar la clasificación de Bcthesda

dro que es !a más clara y minuciosa.
formes:

ya hemos visto lo que esto

el inforrne acerca de
esta clasifi-
 Rastreo del cáncer de cuello uterino 633

milia les tome el PAP, porque consideran que no está capa- Cuadro 76-3. de Bett1esda
o que no sabe lo suficiente. Esto último se observa
más en países con sistemas de atención fragmentados y plu- Adecuación de la muestra
rales. Por otra parte, los médicos de familia varones tienen Satisfactoria para la evaluación
más dificultades que sus colegas mujeres para que sus pa- Satisfactoria pero limitada para la evaluación
cientes acepten realizar el PAP con ellos. No satisfactoria
El rnédico de familia cuenta con grandes ventajas para Categorización _qeneml
realizar el PAP. Para ofrecerle a la paciente sus servicios, el Dentro de límites normales
médico debe estar entrenado de manera correcta, no solo en Modificaciones celulares benignas
la toma e interpretación del PAP sino también en los temas Patología de células epiteliales benignas
prevalentes de la ginecología ambulatoria (anticoncepción, WP.Innrt~ltr.n descriptivo
dolor pelviano agudo y crónico, menopausia, trastornos del
control mamario, vaginitis, etc.). Más allá de esto, el Modificaciones celulares benign¡¡s
médico deberá tener en cuenta que, para muchas pacientes, Infección
este ofrecimiento de servicios es contracultural y que mu- Trichomonas vaginalis
Organismos fúngicos, compatible con Candida spp
chas veces habrá que explicarle a la paciente qué es un mé- Predominancia de bacilococos compatibles con cambios en la flora
dico de familia y cuáles son sus habilidades. El objetivo del vaginal
médico de familia debe ser que la mujer se realice el PAP, no Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces spp
que se lo haga con él. Puede ofrecerle a la paciente sus ser- Cambios celulares asociados con virus de t1erpes simple
vicios pero, si detecta resistencias, debe ofrecer alternativas Otros
tales como hacerse el PAP con una médica mujer (en el ca-
Modificaciones reactivas
so de los médicos de familia varones) o con el ginecólogo/a. Modificaciones celulares reactivas asociadas con:
Otra discusión frecuente es cada cuánto tiempo se debe Inflamación (cambios reparativos)
hacer el PAP. Otra vez, no debería ser el tema fundamental Atrofia con inflamación (vaginitis atrófica)
a discutir (en un país donde muchas mujeres nunca se han Radiación
hecho un Hemos visto que el rastreo cada tres años DIU
logra un nivel cobertura adecuado y que es la recülnen- Otros
clación indicada por varias instituciones.
En la mayoría de las mujeres el PAP anual o cada seis me- /~nomalí¡¡s celulmes e¡Jileliales
ses no es necesario. Es importante recordar que el CCU es Células pavimentosas
Células pavimentosas atípicas de significación indeterminada
un tumor de crecimiento lento. El rastreo con PAP cada tres (ASCLJS)
años brinda un adecuado nivel de cobertura para la detec- Lesión intraepitelial pavimentosa (SIL) de bajo grado: displasia le-
ción precoz y el tratamiento del CCU. ve, Cl~!, HPV
El ofrecimiento del PAP por parte del médico se debe en- SIL de alto grado: displasias moderada y grave: GIS, CIN 2 y 3
marcar en el concepto del libre albedrío y respeto la in- Carcinoma de células pavimentosas
timidad. Todos los médicos saben qlle hacer el "está
bien" muchas mujeres desean realizarlo. Sin embargo, Células glandulares
mujeres que no deseen exponerse a este tipo de Células endometriales citológicamente benignas en mujer posme-
exámenes. nopáusica
Células glandulares atípicas de significado indeterminado (ASGLJS)
El médico no debería "indicar" el PAP Quizá la palabra Adenocarcinoma endocervical
más correcta es que el médico debería explicar a su paciente Adenocarcinoma endometrial
es el PAP y ''recornendarle" que se lo haga. Luego, es la Adenocarcinoma extrauterino
la que debe decidir si está dispuesta a hacérselo. El Adenocarcinoma de otra clase no especificada
es una técnica de rastreo y no un estudio diagnóstico que
se realiza porque la paciente tiene un síntom::J. Es rnuy impor- especificar.
tante que el médico comprenda esto y que no culpabilice o hormonal (aplicada solo al vaginal):
atemorice a las pacientes que nunca se han hecho un PAP o llmmm1ales compaliiJies con ada!l llislmi¡¡
que no lo realizan en forma periódica. Ninguna mujer sin an- clínica.
PalmiJiiS liormonales illtomp~iillles cm1 ia edad y la 11isl1Uia
tecedentes de displasia o sin factores de debería vivir la clínic<l:
realización del PAP como una urgencia. EvaluaciiÍil imposillle debillíl a: especificar
Una vez que la mujer ha decidido realizar el PAP con su
médico de familia (o que éste ha decidido hacer el PAPa
su paciente), el médico deberá estar capacitado para saber
qué hacer con los resultados del informe. De nada sirve comprenda que el PAPes un examen de rastreo y que, pe-
tomar el PAP si luego, cuando la mujer pregunta: " se a que el objetivo es detectar mujeres enfermas (o sea, con
""i:J"Ll''"" que tengo un SIL de bajo grado?, ¿qué tengo que cáncer de cuello incipiente o no se debe olvidar
, el médico le dice: "Significa que tiene una lesión que losfalsos o las explicaciones inadecuadas "en-
rnuy debe ver al ginecólogo, q Lle él le dirá cómo si·- fenllan
gue esto", La conducta que adopta el médico ante los re- Los errores en la del PAP son muy fre-
sultados del PAPes fundamental para, por un lado, seguir cuentes. Algunos de ellos se pueden atribuir al laboratorio
de cerca a la o realizar otros estudios en mujeres obedecen a LU1 inadecuado sistema de informe de resulta-
con PAP otro, para tranquilizar a las muje- Otros se deben que la muestra resulta insatisfactoria
para la evaluación. La conducta que tiene que d
Salvo en los casos en los que haya informes con SIL de médico en relación con el resultado no de la
alto o adenocarcinomas, el médico no debe alertar a sino también de los de ries-
las con informes de SlL de grado, go de paciente, la accesibilicbd al sistema de salud y de
leves o cambios celulares benignos. Es muy importante que la confiabilidad del informe
634 Salud la v salud

Intentaremos brindar una orientación i11<:H1ll:lca.cwnes "'"'m"u:s be-

a los pasos a la evaluación de un int1amatorio persistente) en
que cada dos o tres tomas aumenta el número de falsos negarivos
bien nos basamos no detección Se llegó a observar en
pueden servir series que hasta el 20% de estas pacientes sufría
Antes de una neoplasia. En este caso, se debe indicar la colposco-
se debe evaluar si es adecuada o no. Si ésta es
deCLtada, se debe determinar la causa (desecación, material las modificaciones son secundarias a atrofia,
insuficiente, oscurecida por inHarnación, etc.) y el se debe indicar crema u con estrógenos y repetir
PAP lo ames la muestra. El PAP de las con atrofia se carane-
riza por la escasa celularidad. Con las hormonas locales
con PAiP dentro también mejora la calidad toma.
!)

la paciente no tiene fac-

controles previos que fueron
3 años. de células pavimen-
Si tiene y realizó controles tosas indeterminada (ASCUS),
que fueron normales pero tiene factores de hay dos conductas adecuadas a 1) repetir el PAP
grave, comienzo temprano de la se- indicar colposcopia, sobre todo en pacientes de alto
xual. alto número antecedentes de infección nes~o o, repetí r el PAP al año y realizar colposcopia si
por HPV, antecedentes de o ele lesiones de ba- persisten células atípicas conducta parece ser la
jo grado, al año. más apropiada sobre la base estudios de costo-efecti-
0
Si no existen células se recomienda vidad de distintas de
tir el PAPal año (sin algunos estudios 'v''"''u- Las lesiones compadbles con---,.-·----
dinales demuestran que la ausencia ele células endocervi- tienen una alta
calcs no parece estar relacionada con un mayor especuo consecuencia, si la
ele anomalías en los extendidos siguientes). el médico considera que acudirá las consultas de
una conducta conservadora y
la lesión persiste, se
indicar colposcopia derivar al especialista. Si la
es de alto riesgo o de edad avanzada (época en
Si se describe un que la tasa de regresión es conviene efectuar col-
tratarlo de acuerdo con poscopia o derivar al especialista.
el PAP para la situación. Si se sospecha Ante lesiones compatibles con moderada a
una se deberá orientar el diagnóstico con cul- carcinoma in situ, CIN 2 SIL de alto gra-
tivos para descartar clamídia o gonococo. En el capítulo la conducta que debe el médico de familia
79, "Vaginitis'', se indica el tratamiento de la tricomo- al especialista e indicar collpc)sc,opla
niasís, la vagínosis v la candiclíasis. Recordemos que la en el PAP existen células con carcino-
candídiasis ~sinton{árica no tratamiento, pero invasor, se debe derivar a la paciente
que en el caso de un informe PAPen el que hay mo- en forma urgente y
clitlcaciones celulares (o inflamación) y el úni-
cjun"'""""'· está indicado tratarla pa-
caso del actinomices en
la conduc-

definir con como Lu''IJ''"l'""'

lia derivar a la pacien re al
cotpcJscopJa con el fin de determinar v
de existencia de aquéllas. '
sin una Si se describe la presencia de una m;;u¡J'A"'""
cotidiana. La conducta endocervical, 8denocarcinoma
resulrados es repetir la toma afio que la pa- adenocarcinoma exuauteríno adenocarcino-
ciente no renga un aumentCLdo y sus PAP previos ma ele otra no especif!cada) se debe derivar a la
sido normales. recomendamos usar cremas va- cien te al fórma
inespecíf!cas. dilatación
 Rastreo del cáncer de cuello uterino 635

Fíg. 7!HJ. Algoritmo Resultm:!o del PAP Resultado de la biopsia Manejo

básico para el manejo
de las lesiones cervica-
les.
SIL de bajo grado , - - - - - - - - - - C I N 1 = - - - - - - - - - - Observación estrecha
~ Cnoterapia, láser o LEEP
CIN2o3 ~

SIL de alto grado ~-==========~----- Lesión microinvasiva Cono

Lesión invasiva - - - - Estadificar

de lesiones
Pese a que el médico de familia no realiza el tratamiento
de las lesiones diagnosticadas luego de la biopsia, es impor-
tante que conozca cuáles son los tratamientos para poder
asesorar de modo conecto a sus pacientes e intercambiar in-
formación con el especialista.
No hay duda de que si en el informe del PAP se evidencia
un SIL de alto grado, la paciente debe ser derivada al especia-
lista para colposcopia y biopsia. En el caso del SIL de bajo gra-
do asociado con HPV hemos visto que, debido a las caracte-
rísticas particulares del virus, el médico asumir una
conducta expectante y controlar con el SIL de bajo
grado no asociado con el HPV recomendamos compartir la
decisión de efectuar biopsia o no con el ginecólogo ya que,
aunque estas lesiones también muestran una alta tasa de regre-
sión espontánea, un pequeño porcentaje puede avanzar o pre--
sentar una lesión avanzada en la biopsia. Las opciones de ma-
nejo de los SIL de bajo grado son: a) realizar PAP con mayor
frecuencia o, b) colposcopia y biopsia de las lesiones.

1 Toma del PAP 1 ---~ Inadecuado /

y
1Adecuado 1-

Cambios celulares )i>-1 Atrofia 1 Tratar localmente

benignos y repetir

y
1

[F'ffsistente: colposco?ffi]

Cambios
pavimentosos

)l>·@ambios glandulares

.--------
Neoplasia de
cualquier origen

76-1il Algoritmo de las conductas sugeridas para el rastreo clel GCU.

636 Salud de la salud

A continuación se describen brevemente los tratamientos con un efectuada bajo anestesia Esta téc-
urilizados extirpar las lesiones cervicales. nica presenta un elevado porcentaje de complicaciones y se-
consiste en la extirpación de un cono de te- como pérdidas sanguíneas por 2 o 3 sema-
del cuello uterino en vértice truncado. La altura del nas, y fibrosis cicatrizales que llevan a la estenosis
cono depende de la edad de la del canal cervical a la infertilidad.
vas de fertilidad. Es una técnica consiste en la aplicación de calor pro-
Se realiza con anestesia pacientes vocando un efecto destructivo. t\o requiere anestesia y
deambular del primer día y el apósito se reti- realiza en forma ambulatoria.
ra al tercer La conización represema una terapéutica V;tnm'l?:an·,¡n con ldser: permite la profundidad
adecuada si en el informe patológico está comprendida to· del tratamiento. realiza en forma ambulatoria y no re-
da la unión escamocilíndrica, si el ápice está libre de tumor quiere anestesia.
y si los bordes de la base son de tejido sano. La conización La dirttermia asd dúttérmica o LtEPes un pro-
· hacerse con LEEP cedimiento que se en un principio para obtener
en forma paciente debe muestras de la transformación arípica luego. comenzó
con PAP cada G meses durante dos años luego cada año. usarse con fines Se trata un mstrumento
de la conización, puede embarazada, pero ablativo constituido por un electrodo activo que emite una
el procedimiento puede ocasionar incompetencia del corriente alternada de alta frecuencia. El de
cérvix. complicaciones del tratamiento es del 6 al
noto·rwul: el efecto destructivo de esta técnica deriva ción es completa a los 60 días. La principal ventaja del
del efecto de las bajas temperaturas del gas refri- LEEP propuesta por los especialistas es que se puede efec-
gerante. Desde el primer día de tratamiento se producen tuar el diagnóstico y el tratamiento en una única sesión, lo
pérdidas vaginales no sanguíneas durante 6 a 8 semanas. Se cual es cuestionable, ya que presta a sobretratamiento.
puede realizar sin anestesia en fonna ambulatoria. La tasa En la figura 76-9 se presenta un algoritmo básico para el
de éxito es muy variable a El efecto adverso a lar- de estas lesiones.
go es la estenosis cervicaL El 76-10 sinteriza las
consiste en la destrucción del tejido CCU.

poscopia negativos para pero éste se puede detectar

por técnicas de biología. No se sabe cuánto tiempo puede
El papilomavirus humano es un virus de la fami- latente ni cuántos casos evolucionan a formas
lia Papovaviridae compuesto por una doble cadena de La latencia es la causante de la recurrencia del HPV
Dt\A. Tiene un particular trof!smo por el pavímen- del tratamiento.
alrededor de diferentes bien la infección por HPV se asocia con el lo
de los cuales tienen localización genital. Exjste más frecuente que las displasias leves asociadas con este
una asociación entre el HPV el CCU. Los tipos relaciona- virus regresen la normalidad en forma espontánea en alre-
dos más a menudo con el son el 16 y el 18; sin em- dedor del 50% de los casos.
bargo, los tipos más comunes en las lesionés por HPV son Como se ha mencionado, la prevalencia de la infección
el 6 el 11. La del HPV oscila entre el y el por HPV es del 0,8 al 80%. Esta enorme variación se debe
según la población y el método de detección en estu- a que, por un lado, la varía la población y
dio. La vía de más frecuente es la sexual, aunque a que, el otro, no está claro cuál estudio diagnósti-
también puede transmitirse por contacto familiar hospita- cultivo, técnicas de
larío mediante fomires, por vía maternofetal a través del ca- Muchos autores consideran que la infección
nal del parto por comacto directo con la piel infectada. El que casi roda la está infectada.
contagio se ve favorecido por los microtraumatismos. la infección por es muy difícil de
prevenir. está demostrado que los métodos anticoncep-
tivos de barrera o diafragma) sean efectivos pa-
ra prevenirla. determina que si se detecta HPV en un
de una pareja estable que no utiliza métodos de
La infección por HPV se puede manüestar en forma clí- no es necesario indicarle que cambie de método an-
subclínica o latente. ticonceptivo.
En la forma clínica se observan condilomas exofíticos v
acuminados que se evidencian macroscópicamenre en ~l
examen frsico (en las mujeres se localizan en los labios me- D!E LA. CON
nores, el vestíbulo el área anal y perianal, mientras que la
localización es rara). La manifestación subdínica se
nn,«"nct~ de condilomas planos. Es la for- el HPV.
ma más frecuente infección por HPV en el cuello uteri-
no. El diagnóstico se realiza mediante
biopsia. En del
de desaparecer o perm,aneo:r
"n'"'''~·N (forma
 Rastreo del cuello uterino

de las lesiones con el

HPV son que pueden mediante
PAP o colposcopía y tratarlas sólo si, evolu-
No está hay que tratar estas lesiones. donan a displasias moderadas o
Los tipos con condiloma son el y el 11, nin- médico de familia debe que el "diagnóstico" de
guno de los cuales está relacionado con el carcinoma de HPV tiene numerosos efectos adversos: a) mujeres asimo-
V El objetivo del tratamiento es la eliminación de la le- mátícas a les una enfermedad de
sión visible (tanto en los femeninos como en los lo determina an-
"~'~'''"~"' y no la cura ya que, repetimos, altera-
hasta el momenro un cratamiento que logre erradicar sometimiento a numerosas
la infección. distintas consisten en la biopsia) y Ll"-''""'''"
de con solución de etc.). consecuencia, creemos que el
O CflOClfU-- mantener una actitud conservadora con res-
desmitificar a la infección una enfer-
·l)ledad grave e invariablemente relacionada con el CCU,
tender a no "enfermar" a las pacientes con lesiones compa-
tibles con HPV, mantener una conducta expectante y con-
lesiones subclínicas no se ven a vista sino que sultar oportunamente con que
se revelan a través del resultado del o la colpos~opia. control adecuado de las
Los cambios asociados con se mamttestan
por la coilocitos (células con halo
de la cromatina, núcleo f-'"·""""'vv,
o multinudeación. Se pueden observar placas córneas
del epitelio condilomatoso. En la clasificación Am_l
estas lesiones se informan como SIL de
"-~'''-'-"-ti''-' con HPV en la ch>if!cación de la the
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modeno dilemma. J Fam
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1999;20(2): 70-73
Baltimore; Williams & Wilkins; c1988.

mediante dístínras téc-

más En el caso de las lesiones asocia-
con el HPV, teniendo en cuema la altísima
la la alea tasa de resolución
la imposibilidad de erradicar el
"'F•'"'~"'v" cursos de acción: a) mantener una conducta
expectante, realizando un seguimiento estrecho de la
· ser lo menos -posible con
indicado realizar técnicas de hibridación de
derenninar el de no está indicada la bús-
de lesiones sexuales de las
infectadas mediame la ""'"~""_,,,..,
acuerdo con lo
diagnóscico HPV es
do el asociado ni la consecuente y no hay
efectivo. Sin cm bargo, existen
las que les HPVy
638 Salud de la y salud

al
y

guíen te los estrógenos, aumentan de modo lento y constan-

te, estimulando el desarrollo folicular y del endomerrio, que
Entre el 1O y el í 5% de las mujeres presenta alguna al te- aumenta de 3 a 5 veces su espesor. Esta también seco-
ración del ciclo menstruaL Esto determina que estos tras- noce como fase del Los de
tornos representen un motivo de consulta muy frecuente en estrógenos son el día 14° del ciclo y es en este mo-
la práctica ambulatoria. La paciente consulta por lo general mento cuando provocan una retroalimentación so-
porque no menstrúa o porque nota un cambio en la fre- bre la LH. De esta manera ocurre un estallido secretorio de
cuencia o en la intensidad del uterino. la LH que desencadena la ovulación.
Cuando una paciente consulta alteraciones del ciclo Luego de la los restos del folículo en creci-
es importante descartar siempre embarazo. La ,,._~;uucu<> miento forman el cuerpo amarillo lúteo) comien-
causa que debe tener en cuenta es la anovulación za la fase lútea. Esta parte del ciclo está el comando de
muchos casos, es un cuadro autolimitado. Con menos la progesterona (sintetizada por el cuerpo y la LH. La
cuencia, el trastorno será secundario un problema gineco- concentración de progesterona aumenta y alcanza su valor
o endocrinológico. Un sangrado anormal puede ser m~ximo 5 a días después de la ovulación. Esto determina
también la primera señal de una neoplasia genital. una diferenciación espedtlca a nivel uterino conocida como
El médico de familia con entrenamiento correcto puede sectetoria del endometrio. En este momento, si no
manejar las alteraciones más habituales del ciclo menstruaL produce la concepción, la función del amarillo los
niveles de progesterona declinan. Las espiraladas
endometrio se obliteran y se produce la hemorragia (mens-
truación). Al final de esta comienza incrementarse
otra vez el nivel de FSH para iniciar la del si-
El ddo guiente período menstrual.
En conclusión, los primeros 14 días del ciclo se denomi-
El momento de la vida en que comienza la pubertad nor- nan fase folicular (ocurre en el ovario) o fase proliferativa
mal está determinado genéticamente y puede ser modifica- (en el endometrio). Luego sobreviene la ovulación. La se-
do por ambientales como la desnutrición, las enfer- gunda parte del ciclo se denomina fase lútea el ovario)
medades orgánicas o los trastornos emocionales. o fase secretoria (en el endometrio).
La primera menstruación se denomina La edad
en que ocurre por lo general, entre los 11 y los 12 de los trastornos
años, se debe considerar normal si aparece entre los
y los años. Se considera pubertad reuasada la ausencia de caracteres
La menstruación se produce de modo regular cada 21 a sexuales secundarios después de los 14 años. Recordamos
35 días y dura de 1 a 5 días. el período sucede a la que éstos son, en la mujer, el desarrollo de vello pubiano
menarca, los ciclos son por lo general (pubarca) y el desarrollo mamario
que regularicen luego de uno a dos Se define como la ausencia de
menstruación. La cantidad normal del menstrual menstruación espontánea en niñas de 14 años que no han
no debe exceder los 80 mL. Como es muy difícil cuantifi- desarrollado caracteres sexuales secundarios o en niñas de
una forma práctica es indagar si la usa una lG años con presencia de caracteres sexuales secundarios.
excesiva cantidad de tiene anemia o síntomas rela- La secundaria es la ausencia de menstruación
cionados con ésta. por 3 meses en que tenían ciclos norma-
La iniciación d mantenimiento de la función les con anterioridad.
tora normal de la secreción por el "'lfY'"'""''""'u El sangrado uterino anormal es que ocurre
la hormona liberadora fuera de lo considerado normal. Se considera normal al san-
mona actúa sobre la "''l0'""~'"' grado que produce cada 28 días y dura entre 1 y 5 días
ción de (hormona y FSH (hormona folícu- con una cantidad menor de 80 mL
loestimulame). Estas dos hormonas, también llamadas gona- Dentro de los uterinos anormales se pueden
quuv•w''""' son de la producción del
ovario de hormonas esteroideas sexuales y UH_U,HA~U. son aquellos uterinos regula-
progesterona). Los esteroides sexuales su sobre duración normal, pero en cantidad excesiva
Ilan1ados efectores mama, cuello Es decir, es una.menstruación en la que
uterino, a su mediante un mecanismo re- excesiva.
troalimentación, regulan la de GnRH. uuu.<'~'-''""· es la pérdida excesiva, con ca-
Para el ciclo menstrual, lo dividimos en tres racterísticas hemorragia importante, de duración
la J:ase folicular, la fase ovulatoria la fase lútea. y que aparece con intervalos regulares. Es
fase comprende alrededor días y 1111- una menstruación definida por una '""''..'~"-
cia el primer día de la menstruación. La y por consi- excestva una '""'"'·'"m" proi!OrLg2LUa
 del menstrual

el y el examen físico las herra-

mientas de la evaluación.
enunciados sin orden de
nerlos en cuenta en una
del

""'"'vuu de la con trastornos en el ciclo

debe incluir sus antecedentes clínicos v tO•CDJ2;lflec:oJ<::lg'tcc,s,
uno de los daros más o

información acerca de si el

acerca de síntomas de déficit

meo exceso de hormonas masculinas
realización actividad física extenuan-
te o cambios en la libido y disminución de-
seo sexuaL Las cefaleas o los rrastorn~s visuales como la
son síntomas orientadores de ~-'"''u1u;~'"

el ci-
dínicos

Enumeraremos a continuación los

deben incluir en evaluación de
sulta por trastornos en el ciclo
640 Salud la

descartar nos. de descartado el la causa habi-

al tual es la anovulación. causas más frecuentes de
continuación presentaremos la evaluación y el anovulación son el estrés emocional grave, las alteraciones
de las amenorrea ''-'~'u''-''u en la nutrición (el extremo es la anorexia v el
amenorrea exceso de actividad física. Otras causas menos comune; de
que encontrar en atención primada son Ía hi-
fJl'Jla.~..-u»"-1l'ld' el y la insuficiencia ovári-
AMENORREA

en este
Una vez el
blemas en los distintos niveles del
trastornos comunes se deben a una alte-
ración del en el
cuencia el advenimiento

Disfunción hípotalámíca
es un
fVloderada o leve: Estrés de las o no en-
Alteraciones en la nutrición traron en el climaterio relativamente sim-
ples cuyo no entraña mayores dificultades para los
médicos de atención primaria. La de ellos se deben
Fármacos
ldiopática a una alteración en algún nivel de la cascada del
Grave: f\norexia nerviosa con de peso, ciclo menstruaL Es destacar la
enfermedades definición de 90 días de
Enfermedades o•o·ti>rrllr,,o Por muy a me-
a iniciar la evaluación antes de
la
o prolactina
Origen hipotalámico: Prolactinoma

Disfunción ovári~a:
de ovario
entenderse de
Fracaso ovárico (por menopausia
radiaciones, endometriosis,
Resistencia a la FSH monoclonales en orina con
Disfunción uterina: Obliteración de la cavidad uterina por abortos
o muy
obtener resultados po-
Cierre cuello Estos va-
brusca de
() Sl

salteado aunque la
que ha mantenido relaciones
Embarazo menstruación. Por supuesto que habrá que
 del menstrual

Si
pero tenien-
embarazo es

con o com-
con En el cuadro 77-2 se presentan
valores normales de las hormonas mencionadas.
Por lo general, una con disfunción

veces es conveniente
Para avanzar al tercer
ba de progesterona fue de
proges tero na ciclos
anovulatoriGs. examen clínico y
orientarse hacia el

FSH rnUl/mL y me-

 -
Salud la

no se debe se utiliza en dosis de 2,5 a 5 mg

otra vez no lo hav, la se considera Esto la actualidad ha sido aprobado por
dica que hay un; falla en el es en el útero. En dopaminérgico de acción pro-
este caso la debe ser derivada al ginecólogo. Las de este Hrmaco es que se
causas más de talla uterina son la endomerritis dU·""'·'"'v"a dos veces por semana y parece ser mejor tolera-
por abortos o partos y las do que la bromocriprina. La dosis de O, 5 a 1 mg en
gorosos. Cuando falla el tomas semanales. Los efectos adversos son: náuseas, vómi-
ser normal. Por eso se debe realizar una prueba es- tos, hipotensión ortostática y cefaleas.
rrógenos y progesrerona para evaluar en forma dirccta la Con respecto de la la debe utilizar
flmcionalidad del útero. un método Si desea un embarazo y tiene un
se considera positiva si la bromocriptíÍ1a al co-
sean Esto significa que el mienzo del ya que el riesgo de crecimiento tu-
para responder a estímulos hormonales y el nn)I,LPm moral es bajo. Si existe un macroadenoma, puede suspen-
origen hipotálamo-hipofisario. der la y realizar un estrecho seguimiento clí-
nico o se continuar la medicación durante el emba-
razo. Con anterioridad se desalentaba la lactancia
En la actualidad se sabe q11e la succión no creci-
Como se ha en la mayor parte de las miento tumoral. Si la refiere síntomas como cefa-
cientes con AS la causa del trastorno es una disfunción lea o alteraciones la debe derivar al ,,,,.,,.•n••o
de peso o Las

a lapa-
ulteriotes.
Si los problemas se presentan con el médico de-
berá indicar estudios tendienres a descartar otras causas de
de como hipotiroidis·
y, de modo evemual, síndrome de

tra-

caso se
para un eventual tratamiento
miento más estrecho. También
eliminar el fármaco dar
mo las tratamiento
lactinemia consiste en la indicación de un n¡;>JH)O>U <.H,>LJdlllll"'

capaz de la secreción de

se presenta un
f.'d'-''"u"'" que presentan amenorrea secundaria.

ANORMAlES

!!UleC:O]()Q:ICO anormal
Las causas más comunes
en ías mnas son las vulvovagínitis, la pu.oc.u~w
extraños, el traumatismo o~¡
en las mujeres en causas
más frecuenres son secundarias al eiTtbarazo, a
ciclos anovulatoríos y a enfermedades En
las
 del ciclo menstrual 643

Amenorrea secundaria Interrogatorio y examen físico Prueba de embarazo

Especialista
A
Disíunción
hipotalárnica leve
r

Es crónico y NO
desea embarazo

/ TSHI
~ brornocriptina, imágenes o
especialista

FSH > 40 rnU/mL

FSH normal o < 5 mU/mL

'
¿Alta sospecha de eníermedad uterina?

t
Prueba de estrógenos y progesterona

Negativa

con amenorrea secundaría. To: testosterona líbre, DHEAS:

'"+''"''v'''~
TRH: de reemplazo hormonal. PRL:

noma de ULUV<W-LL'V endometrial es la

causa de ~d''"''·"·'"·v

Ante la situación de un
dico debería ¡naue<.<'<L·'~
ciales: descartar la en
el
 la y saíud

consiste en descartar el embarazo y sus

ya que su manejo es muy específico. En es-
tos casos es de extrema utilidad el interrogatorio. En el exa- ser útil para evaluar el grado de ane-
men físico se debe evaluar siempre el cuello cervical me- '""'~'"'"''"" con menorragia o hípermenorrea.
diante tacto y la especuloscopia para determinar puurl.n<m~•nio también puede ser causa de sangrados
si está cerrado o lo común, hipermenorrea o menorragia). Se
Por deberá a la paciente en cuanto a la presencia de
nos síntomas de hipotiroidismo y solicitar, si nece-
una TSH. Ame situaciones de sangrados irregulares
crónicos se debe solicitar, además, un dosaje de prolactina.
También será necesario tener en cuenta la posibilidad de
una además de descartar el uso de
memos con acción antiagregante plaquetario como la
rina. En las adolescentes que presentan sangrados recurren-
refractarios al tratamiento inicial se deberá la
de Von Willebrand (muy
es el método de
evaluar el espesor de pared endometrial
climaterio v otros trastornos
informa sobre la ~natomía pelviana. En las
tes el valor de corre no está aún total-
mente Se considera que el valor máximo Muchas veces, en la práctica, cuando la un
ser de 11 mm en la etapa proliferativa. Las agudo es preciso detenerlo antes de obtener el
con historia de anovulaci6n por etiológico correcto. Recordarnos
de ovario poliquístico, anorc..xia nerviosa o atle- descartar la ~mergencia, y que esto se
tas de competición con trastornos del ciclo) tienen un ries- siempre en forma estricta, pero la orientación en el '""'""vo-
go elevado de desarrollar hiperplasia endometrial. En las tico se puede superponer con el manejo del ''"'l4'"uu
posmenopáusícas se considera anormal un espesor endome- siempre que se hayan descartado mediante
trial de 5 mm. En la perimenopausia también se de- torio y el examen físico causas de sangrado como,
be anormal toda alteración en la línea endome- por ejemplo, un traumatismo de vagina. El resto de los ea-
trial doble línea o aheraciones de la sos deben interpretarse como debidos a un que por
ambos casos hay que proceder a una biopsia. orra parte representa el 85% de los
valor predictivo negativo de la ecografía El tratamiento de elección
el de carcinoma endometrial en el una combinación fija de y pr,og•ester<)n<l,
de la posmenopausia es cercano al 100%. gue el endometrio sangra porque la
decir si una paciente posmenopáusica es insuficiente para "sostenerlo" y, por otro
es menor de S mm, la duce la transformación del endometrio
un cáncer de endomerrio es casi nula. cretor debido a la ausencia del cuerpo lúteo que
perimenopáusicas o
que tengan historia de anovulacíón
presenten un sangrado ginecológico,
mediante ecografía transvagínal. También estudiar a
aquellas pacientes en quienes una lesión
necesite evaluación o confirmación. Cuando la eco-
uansvaginal muestra una consul-
tar con el ginecólogo para la eventual de una
endometrial.
~~v,.,Laua transabdominal: en las posmenopáu- tar un tratamiento de 2 días.
sicas o no embarazadas. en la posee mayor rédi- zar anticonceptivos orales en dosis
to diagnóstico la ecografía transvaginal, ya que tiene mayor un comprimido cada Ghoras durante
resolución de las estructuras menos ar- primido por día dos
tefactos que la ecografía última se in- !izará 20 comprimidos los 5 y luego comple-
dica en prepúberes, mujeres iniciado relacio- tará 21 días de tratamiento con 1 comprimido diario; al ter-
nes sexuales o que no toleren transvaginal. minar la segunda un sangrado por depri-
La ecografía es un método usado en la actualidad vación). También se por indicar progesterona
para el diagnóstico de la Esta entidad sola el prolíferativo en secretor). Se
es bastante frecuente y se indican 100 o 200 por vía intramuscu-·
anem;a, lar o durante 1O
rutina" en días.

que presentan hipermeno-

metrw, pero imermensrrual tienen ciclos
páusicas. woccucuvo, HH'-"u'"" que, cuando el motivo de consulta es
Cmtivo de ~•<•ucnua metrorragia, lo más habi-
de cervicitis. También tual es que se uate de ciclos anovulatorios.
 te recordar que
utiliza un método
no es anovularoría.
En el caso de las

no esteroideos como d
cada 8 h, ibuprofeno en
fármacos actúan sobre
b cantidad de sangrado. "L""·'"=<.J aspectos que
F"'·''-'"~ desea anticoncepción, indicar la amenorrea
por 6 meses a 1 año. pnmana.
ia no desea anticoncepción, lo ideal indicar La mnr:norrea cuando la
medroxiprogesterona durante los últimos diez menstruación antes de los de
días del ciclo (p. ej .• dd día 15° al el antes de los 14 aíios.
todos los meses. Si tiene Esta entidad es
con hierro. médico de familia

ele consulta con e!

anormales
Los SUD
 ···----··---------·
646 Salud de la

Aborto en curso. amenaza de aborto. embarazo

~ ectópico o sangrado normal primer trimestre
Negativo

Lesión anatómica evidente

-----1!1"'" (mioma, tumor, traumatismo, etc.)

Tratamiento médico o
quirúrgico

Mujer premenopáusica Mujer > 45 años o con riesgo

< 45 años de hiperplasia endometrial posrnenopáusica

EvaJuación endometrlal

Ecografía
Atrofia endometrial Tumor o hiperplasia endometrial

y tranquilizar •
Agudo Crónico

Tratamiento médico -----··---~ fVIala respuesta

t
Buena respuesta
t refractario, buscar diátesis
o enfermedades

Fig. Manejo del sangrado uterino anormal en adolescentes y mujeres adultas. SUD: sangrado uterino disfuncional (la línea de puntos indica que
puede realizarse o no).

debida a! retraso de h maduración de de feminización o vírilízacíón y

En estos casos el crecimiento es lento
normal. Ko hay síntomas ni signos dísfun-
endocrina. La historia familiar es de maduración rar-
la edad ósea se halla retrasada y a menudo coincide con
la esramral.
En todas las
(estatura,
estatural,
y (debido a procesos infecciosos o autoinmu-
en l¿s caracteres sexuales externos,
la maduración esquelética). Los cambios
de Tanner) se desarrollan en el
Df<)Dilen1as comunes de la adolescencia".
que buscar alteraciones en la distribución
y la existencia de entradas bitem-
hábito femenino o masculino,
masas o labiales, examinar la e:lándula ti-
realizar un examen pelviano (la presenci~ del cuello
uterino confirma la existencia del Útero), buscar
tracto urinario. Se dolores
abdominales recidivantes o
descartar imperforado.
evaluación del crecimiento y el desarrollo en
debido a su amplia variabilidad.
de las que se presentan con ameno-
no manifiestan un retraso de la maduración
tendrán alteraciones en el desarrollo de las
o el sistema wolfiano o urogenital. Lo más frecuen-
el defecto a nivel gonadal, que puede ser congénito
,~.,or,~"'-0''' ovárica de origen genético, como la monosomía
desarrollo de los caracteres sexuales es normal, se
un defecto en el desarrollo de los derivados de
los conductos de Müller, como la ausencia de Útero o
na o el himen imperforado,
tercio restante tendrá una alteración en el sistema hi-
de cuya
u;¡Ju.;;vua.''"''uv. La causa más común
por deiectos graves en la nutrición.
m;ís raras son las enfermedades o
n•<FH'Pene tumorales Q infiltrativos,
 trastorno y dismenorrea

acercarse a la causa de la necesario estudiar el crecimiento y

físico se realizará
de veces, en casos
to oportuno, no ser necesario recurrir al examen anestesia.

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la la fase lútea del ciclo menstrual y

saparecen tres a cuatro días de comenzada la ,
truación. Hasta el 75% de la presentan en
Los flsicos como emocionales son su vida.
El es una for-
en edad
 Salud

dos ciclos menstruales, y se

de síntomas importantes
casi ausencia de éstos en la
A. Aparición regular durante la última semana de la fase lútea de la ma"
yoria de los ciclos menstruales del últímo año de un estado de áni-
mo acusaclamente labilidad emocional y pérdi-
da del interés actividad. síntomas empiezan a re-
mitir durante primeros días de la menstruación (Inicio de la fase
desaparecen siempre en el transcurso de la semana pos-
menstrual0
de cinco (o de los siguientes síntomas
parte durante la última semana de la tase lútea,
en cc~enta que uno de los síntomas lla de ser alguno de los
cuatro primeros:

1) Tristeza, o autodesaprobacíón
2) Tensión, o impaciencia
3) Estado de ánimo marcadamente lábil, al que se añade llanto fre-
cuente
4) Irritabilidad o enojo persistente y aumento de los conflictos in-
terpersonales
5) Pérdida de interés por las actividades habituales, con lo que
puede asociarse un cierto distanciamiento en las relaciones so-
ciales
6) Dificultad concentrarse
7) Sensación fatiga. letargo o falta de energía
8) Cambios marcados del apetito, que a veces pueden estar acom-
por atracones o antojos por una determinada comida
9) o insomnio
i O) Sensación subjetiva de desbordada o 1uera de control
1i) Síntomas físicos como hipersensibilidad o crecimiento mama-
rio, dolores de cabeza o sensación de hinchazón o ganancia de
con dificultad para ajustarse la ropa, el calzado o los ani-

B. Estas actividades interfieren con el trabajo. la escuela, las actividades

sociales habituales o las relaciones
C. No se trata de una exacerbación de los
como el depresivo mayor, de ansiedad, etc.
D. Los síntomas mencionados deben documentarse a través de técni-
cas de valoración diaria y prospectiva de por lo menos dos ciclos
consecutivos (p. ej., diario)

aTambién pueden aparecer dolores articulares o musculares. paralela-

mente a este cuadro sintomático, ideas de
bTodos estos síntomas deben la mayoría de los meses
del último año, y es defimteria su desaparición poco después del
inicio de la menstruación. El patrón típico que carac-
tenz2 por 12 aparición de les síntomas la
menstruación y su completa desaparición ai

reo de los síntomas

bs mat-üfestaciones

realnar el
ánimo o trasron1os por ansiedad.
se debe indicar a la paciente un
 Síndrome

Jones
inhibiwrs in ¡m:m<:nsrr Efficacy of
review. Lancet 2000;356(9236): 1
Wyan K. Premcnsuual Clin Evíd 2002(7): 1739-57.

la
1nen.r. y rohia:
mmo para referirse al dolor
gran - vinculado con la
aluden al misn10

alfa n1ás 1Tlarca~

e i\denomiosis
Pólipos Bi'docervicales dificulten u obstruyan el pasaje de la
menstruación a mvel
intrauterino

o ruptura del ligamento

¡r;trauterinas}
Estenosis u oiJsirucción cervical
himen
Defecto vaginal
 Salud la

En cuanto al conocer las caracte-

nas muy rísticas del dolor duración y tiempo
síntoma. de su relación con la la edad de
do nítrico que ~sta inicio y los síntomas concomitantes. De modo característi-
sustancia cuando la dismenorrea es primaria, el dolor es
Esta última intensidad similar en cada se inicia al
fica. de la menarca, se relaciona claramente con la
dura 2 a 3 días y se con otros sínto-
mas como náuseas, vómitos, dia-
rrea, sudoración y, eventualmente, síncope. el contra-
rio, cuando la dismenorrea secundaría, el dolor suele ser
de tipo cólico sobre una base de dolor
tiene una
durante
años.
indag-ar acerca de
casos, a 3 También la paciente (edad de
aparezca al iniciarse el Orros síntomas método anticoncep-
al dolor son sudoración, Algunas ca-
náuseas, vómitos, temblores, diarrea e la alteración
si el dolor es muy intenso, ~''"'.u"''J' el uso del como método an-
explicar la causa del dolor (el DID pue-
de provoca1· mediado por las presencia de dis-
(aparición de: dolor durante relaciones sexua-
,w.u•vu~""' O infertilidad deben la
paso ante la consulta dolor asociado con de una dismenorrea secundaria; el aumento progresivo del
vaginal es definir si se trata un dolor crónico, re- dolor una anomalía mülleriana bicorne o di-
claramente relacionado con la menstmación (dis- delfo en la el dolor au-
o si es un dolor asociado con o incomple-
caps. 80, agudo ta la salida del etc. mencionar que
ÁH>OUJU>VJ del ciclo que el existe un tipo de dismenorrea denominada membranosa en
"''"'•"n·>l'-V y de estos problemas cla- la que el dolor se la eliminación de la fun-
ramente En el caso de que se de una disme- cional del endometrio. puede de
norrea, el médico deberá hacer el diagnóstico diferencial en- este último caso se eli-
tre dismenorrea primaria o secundaria realizar un abar- ... ,,.'"''·'w-' la cavidad endometríal
adecuado de dismenorrea ~"~""'V·''""v erróneo de aborto o de eli-
se hace por exclusión. Las útiles para minación de la decídua un embarazo Se trata
todos estos problemas son el interrogatorio el de un proceso curioso pero frecuente.
examen físico. En casos también será necesario Entre los de la dismenorrea se
var a cabo estudios encuentra el previa-

73-3. Diferencias entre la secundaria

Primaría Secundaria

Relación con la menstruación El dolor se inicia el primer día de menstruación; El dolor no se relaciona con ei pdmer día de
comenzar algunas horas menstruación
del sangrado

Intensidad del dolor y su relación Hay más dolor durante la menstruación r~o siempre más ir.tenso con la menstruación
con la menstruación

Características del dolor Es de generalmente tiende tener la Por lo común es de tipo cólico, sobre una base de dolor
en cada ciclo sordo
EmpGora con cada menstruación

Duración del dolor 2 a 3 días 4 a 6 días

Edad de presentación lo general, entre 6 12 meses Generalmente después oe los 20 años

Examen ginecológico f~o se uetectan anormalidades Se detectan anormalidades dolorosos,

turnoración defectos del himen o la vagina,
presencia de un intrauterino,
uterosacros dolorosos. útero en

Síntomas o signos asociados fV18tfOIIdQÍ3, ÍIIÍ8rtilidaci, dispareunia

 trastorn.o y dismenorrea

mente en este mismo capítulo), las causas psicógenas, el TRATAMIENTO

lon irritable, la malabsorción de lactosa y la depresión en-
cubierta. Por esta razón, también conviene breve- tratamiento variará se trate de una dismenorrea
mente sobre la existencia de otros síntomas que acampanan o secundaria ..A continuación desarrollará el
al dolor: tensión, impa- tratamiento de la dismenorrea primaría, la
ciencia, de interés por las actividades rica de la secundaria dependerá de su euoHJg!a L·'""·"'"La
habituales, en el y/o el sueno, (extracción del correcciones
sensibilidad cefalea, etc. El abuso sexual La selección del tratamiento de intensidad
puede simular una dismenorrea y provocar dolor del cuadro. casos en los cuales las molestias son
crónico. Su requiere un alto índice de el de informar a la paciente sobre el
'u''IJ'"''"'"' así como la disposición del médico de la pacien- los fenómenos naturales de la
te para el problema. Las preguntas referidas a este alivio.
punto deben ser cuidadosas y en un ambiente reservado y
empático.
Por últimos, también de debe
didas terapéuticas (farmacológicas y no
!izadas con anterioridad para aliviar los síntomas.
LAIJ>u«u sobre la duración y efectividad del traramiemo.

causas de su abandono y . lo prescribió. este m~do

el médico adherencia de la a las
futuras Con respecto a este punto, también es
muy útil conocer el sistema de creencias de la paciente de
su familia.
Un interrogatorio eficaz facilita el
demora en la implementación del tratamiento
reduce morbilidad de la afianza la relación mé-
y optimiza uso de los recursos

El examen físico debe focalizarse en el examen lK.l v ,,~wJ.

hecho de que el examen sea normal refuer:z.a la
de dismenorrea Solo mencionaremos que en la
diaria pueden plantearse dificultades a la hora de
cómo examinar a pacientes, ya que con fre-
cuencia las mujeres que consultan por este son
adclescentes. Si la paciente y la es sobre
será suficience realizar un examen abdominal y ins- su ansiedad
de los con el fin de buscar defectos del hi- También es necesario educar
men. Cuando dismenorrea es moderada a grave y no
recurrir al tacto vaginal para examinar los anexos, al-
gunos autores noneamericanos proponen utilizar el tacto
rectal. En nuestro medio este procedimiento
no se lleva cabo porque suele rechazo por parte de
la pacienre. En estos casos es útil solicitar una ecogra-
fía realizada vía transabdominal.
de alteración en el examen
no defectos
men o la vagina, uterinas
etc.) una dismenorrea secundaria y la con-
sulta con especialista para definir la · de otros
estudios complementarios que permitan establecer el diag-
nóstico. La endometriosis es la causa más frecuente ele dis-
menorrea secundaria de los Esta entidad de-
be sospecharse cuando en el examen se palpan nó- un
dulos dolorosos en los ligamentos uterosacros, cuando el con dismenorrea de-
dolor progresa con cada menstruación o cuando la respues- una bue-
ta al tratamiento no es adecuada. La transvaginal na no ser
es útil en el diagnóstico de endometriomas, adherencias se éstos deben administrar-·
endornetriales f'Yr•·"n"'n se o días durante ciclo menstrual y también ali-
al 89% y vian algunos síntomas asociados.
generaÍmente se deben a Los inhibidores selectivos la L"·'vv"''ii'·"'w"
la confiabilidad de este estudio el valdccoxib, el etorícoxib o el
para adherencias extraovárícas o implantes in- tividad en el alivio de la dismenorrea
traperitoneales es baja. Por esta razón, la "'~""'"·''·v con la del
tinúa siendo el principal medio de estadificación debido los serios efectos cardíovascu-

Los estudios de laboratorio no suelen evaluando la eficacia de un del

complementaria útil para el de ceptor de la contracción miome-
 Salud la y

tría! y la vasoconstricción de las arterias no obs- como de comunicación

tante, hasta ahora no hay evidencia sobre su un beneficio secundario.
(' .
encacta.
'"~~u''"'"~ cálcicos como la
las contracciones uterinas
pero tienen adversos nororios no
calman los síntomas por lo cual no son útiles en
1a diaria.
otras medidas no '"'"''''-'J'u Callen PW. Buenos Aires:
!ación eléctrica Editorial
lnhito¡,

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Las

una evaluación correcra

se trata secreciones normales
cervicales y en la rrasudación ías
las se células

puede ser perjudicial para la salud de la paciente (véase cap.
80, "Dolor pelviano agudo en la mujer").
Alrededor de un 2% de las pacientes que refieren sínto-
mas compatibles con vaginitis no padecen de enfermedad
orgánica alguna. Son pacientes que le prestan "más aten-
ción" a sus secreciones normales ("vaginitis psicosomática").
Las vaginitis no infecciosas pueden deberse a atrofia o a
irritantes externos, y en un pequeño número de pacientes
no se llega a un diagnóstico claro.
VAGiNITIS IP'OR CANDIDA
El agente causal de la mayoría de las VC es Candida al-
bicans. Los datos epidemiológicos sobre VC son incomple-
tos debido a que es una enfermedad que no se informa, aun
en países con buenos registros. A los 25 años, la mitad de
las mujeres ha tenido, al menos una vez, una VC. Un pe-
queño porcentaje de mujeres sufre candidiasis recurrente
(más de cuatro episodios en un año). La VC es rara antes de
la menarca y poco frecuente en mujeres posmenopáusicas.
Candida se encuentra en el25 al 50% de las mujeres sin
causar vaginitis (candidiasis asintomática). Hay mujeres
particularmente susceptibles a la ve, probablemente por-
que sus células epiteliales permiten una mayor adherencia,
germinación o invasión de este microorganismo.
Existen ciertos factores precipitantes de la VC: diabetes
no controlada, uso de corticoides, antibióticos o anticon-
ceptivos orales con altas dosis de estrógenos. Sin embargo,
los cuadros esporádicos de ve suelen ocurrir sin un factor
precipitante.
La VC no se considera una enfermedad de transmisión
sexual (ETS), dado que puede presemarse en mujeres vírge-
nes y a que Candida constituye parte de la flora normal de
la vagina. Esto no significa que la transmisión sexual no
exista.
Presentación
Comienza con síntomas de irritación local. El flujo típi-
co de la ve tiene el aspecto de yogur o de leche cortada y
no tiene mal olor. Sin embargo, sólo se encuentra en el 50%
de las mujeres con ve (bastante específico pero poco sensi-
ciertos hallazgos de laboratorio que petmiten rea-
lizar el diagnóstico de VC. Estos métodos complementarios
realizarse en el consultorio y requieren cierto entre-
namiento (cuadro 79-1).
En las pacientes con flujo típico el diagnóstico es fácil y
los estudios complementarios no son imprescindibles. Sin
embargo, c:n la mayoría de los casos es preciso medir el PH
(en la ve es de 4,5 o menos) y observar las levaduras al mi-
croscopio luego del agregado de hidróxido de potasio. El
cultivo se: requiere solo excepcionalmente y es caro.
VAG!NOSIS BACTERIANA
La VB representa un cambio complejo en la flora vaginal
que se caracteriza por una reducción de los lacto bacilos y un
aumento de la concentración y prevalencia de Gardnerella
. especies de mobiluncus y gérmenes anaerobios
como bacteroides y peptoestreptococos. La mayoría de es-
tos microorganismos son parte de la flora normal, de mane-
653
Cuadro 7!H. característicos de la vaginitis can-
didiásica
a) pH de la secreción vaginal menor o igual a 4,5
b) Presencia de levaduras al microscopio después el agregado de hi-
dróxido de potasio al10% (sensibilidad 70 al 80%)
e) El cultivo tiene una sensibilidad superior al 90%
d) El Papanicolaou tiene una sensibilidad del 50% para el diagnóstico
de Gandida
ra que podríamos considerar a la VB como una "alteración
en la ecología" vaginal.
La VB no se considera una ETS. Los argumentos para
sostener esta afirmación son: a) la colonización en la uretra
con Gardnerella en las parejas de mujeres con VB no es ma-
yor que en hombres cuyas mujeres no tienen VB; b) la in-
cidencia de VB no se incrementa con el aumento de pare-
jas sexuales a lo largo de la vida, y e) el tratamiento de lapa-
reja de las mujeres con VB no reduce el riesgo de recurren-
cía. Por el contrario, un hallazgo que podría sugerir cierta
transmisión sexual es que el uso de preservativo disminuye
el riesgo de VB.
La VB se ha asociado con mayor riesgo de aborto sépti-
co, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino,
endometritis poscesárea y celulitis poshisterectomía.
Las pacientes con VB refieren secreción vaginal anormal
sin leucorrea y con olor "a pescado". Los síntomas (irrita--
ción, pruriro o ardor vulvar) son mínimos o inexistentes.
Los criterios diagnósticos de esta entidad se describen en
el cuadro 79-2. Se ha demostrado que son simples y útiles
en la práctica, pese a lo cual el sobrediagnóstico es común y
el tratamiento sigue siendo habitualmente empírico.
El cultivo de Gardnerella carece de utilidad, ya que, si
bien está presente en el 100% de las mujeres con VB, tam-
bién lo está en el 50% de las mujeres sanas.
VACiNHIS POR TRKOMONA
1rzcnomonas es un protozoario flagelado y anae-
robio que se transmite por contacto sexual. Por lo tanto, la
vaginitis tricomoniásica (VT) se considera una ETS. La tri-
camorra se aísla en el 30 al 40% de las parejas de las muje-
79-2. Criterios diagnósticos de vaginosis bacte-
riana. Deben estar presentes tres de los cuatro
a) Secreción no inflamatoria y homogénea. Esta característica puede
determinarse por la clínica (no hay signos inflamatorios en la vagina
o la vulva y el flujo es homogéneo) o por el examen al microscopio
del extendido en el que no debe !laber polimorfonucleares
b) pH vaginal mayor de 4,5
e) C/ue ce/ls. Son células epiteliales tachonadas de bacterias que pue-
den verse al microscopio en la preparación en fresco
d) Prueba del olor positiva. El flujo de la VB tiene un olor característico
a pescado, que se explica por las aminas que producs la flora ar:ae
robia. Se considera que la prueba del olor es positiva si el flujo tiene
este olor en forma espontánea o si e! o!or se exacerba con el é\gre-
gado de hidróxido de potasio al1 0% a la secreción
654 Salud de la y salud

res con VT. se asocia con otras ETS (el 30% de las pa- vaginal, lo cual genera un sobrecrecimiento de bacterias
cientes con VT tiene clamídías gonococos concomitan- coliformes y la desaparición de los lactobacilos de la flora
Y facilita la transmisión HIV. Por estos el normal.
' de que exceden a la
cíón en sí nusma. cursar en forma asin- ?resentadón dí!!ica
tomanca o causar embarazo, la infección no
tratada puede provocar ruptura prematura de membranas los síntomas de Vi\
prematurez. dispareunia y, a
molesto.
cA,uu•u•~• a estas una mu-
Presentación
cosa vaginal delgada, en Puede
Ninguna manifestación clínica es suficientemente sensi- haber atrofia vulvar v el
ble o espedtlca corno para hacer, por sí sola, el diagn6stico serosanguinolenro, c~n
de VT. En muchos casos, la queja principal de la El PAP tiene altísima especificidad para el
es la irritación vulvar y la presencia de flujo diagnóstico de atroHa. Es evidente toda mujer con mu-
ceo o maloliente (puede ser fétido) abundante ch;s años de posmenopausia atrofia en d PAP de
pumoso. Los síntomas empeoran luego de la control que se realiza Sin embargo, en el
y, por razones no muy puede existir dolor abdomi- informe del PAP de una con VA habrá, adermís de
nal. los signos de atrofia encontrados en todas las pacientes pos-
Al examinar el observarse menopáusicas, signos inflama torios informados como
en el "cambios reactivos por atrofia" 76, "Rastreo del
E~ PAP tiene una sensibilidad del 60 al 70% para cáncer de cuello
[ncomonas.

La VA se ~H'!;''v"""-·"
Ninguno de estos datos aislados es lo suficientemente sico (hallazgos
sensibl~ como descartar el diagnóstico si no está pre- menopáusica), la
sente, ni lo específico como que su PAP.
presencia lo confirme. Sin embargo, la de todos
ellos en f<)rma hace que el diagnóstico sea
altamente VAG!N!TIS POR. ! IEXTIERNOS
Al realizar los exámenes complementarios sencillos en el
observan los hallazgos descritos en cuadro irritantes externos (VIE) se maniHesta
79-3. de las vaginitis infecciosas. Las
Puede realizarse irritación, quemazón y secreción
ocasiones, confunden las rricomonas con irritantes como los protecro-
cleares. El cultivo rara vez está indicado. Tiene más 95% res con
de sensibilidad v debe solicitarse ante la de resis- jabones, perfumes, ere.
tencia al metr~nidazol (situación Existen También estos síntomas una dermatitis
pruebas con anticuerpos debido al látex de los preserva-
90% de sensibilidad y 99,8% de especifl.cidad. la costumbre de lavarse la vul-
Los en las con VT son: flujo malo- va y la vagina con cada vez que orinan. Este
tricomonas en la hábito provoca, vcce::s, prurito vulvar que intentan
marcadamente resolver con más lavado o empleando sustancias irritantes
con microhemorragias como antisépticos y desinfectantes. Este intento de solución
no hace más que agravar el Las cursan con
pH normal {menor o a
El diagnóstico se realiza por el interrogatorio
eventualmente, por descarte de las causas infecciosas.
se
en
contiene menos ducóaeno. v esto a
una menor producción de ácido láctico~ y un aumento del

con vaginitis Es importante los siguientes a:;pectos:

ricas del flujo, síntomas dpieos (prurito, mal
síntomas (dolor pelviano, tl.ebre,
vaginal marcadamente elevado (más de vaginal de lesiones (adenopatías,
de tricomor;as (sensibilidad: 70%, especificidad: casi relación de los síntomas con la menstruación, conducta se-
y abundantes polimorfonucleares al er: la pre-
xuaL método hábitos de higiene, uso de
en fresco con solución salina
y fétido (sensibilidad: 35%) bones o protectores antecedentes de diabetes
el) Prueba olor positiva · y uso de antibióticos reciente. El antecedente de infección
e) Colpitis con microt1emorragias de aspecto aframbuesado relevante. También tiene gran
de recurrentes

causa, qué tratamientos recibió y con qué resultados). Siem-
pre hay que preguntar acerca de la posibilidad de que la pa-
ciente esté embarazada (para evaluar correctamente el trata-
miento y porque el embarazo predispone a la VC).
Ningún dato aislado del interrogatorio permite realizar
un diagnóstico etiológico, pero puede orientarlo. Por ejem-
plo: el uso reciente de antibióticos orienta a la presen-
cia de mal olor y pocos síntomas vulvares a VB, el uso fre-
cuente de jabones o de desodorantes íntimos a VIE, el em-
pleo regular del preservativo torna a la VT un diagnóstico
poco probable, etc.
Examen físico
El examen físico tiene una función fundamental en las
pacientes con flujo aparentemente anormal. Siempre: hay
que verificar que la secreción sea vaginal y no cervical. Si la
secreción proviene del cérvix y es purulenta (más de 10 po-
limorfonucleares por campo), el diagnóstico es cervicitis
purulenta y los agentes etiológicos que hay que considerar
son la clamidia y/o el gonococo (véase cap. 80, "Dolor pel-
viano agudo en la mujer"). Su hallazgo tiene implicancias
médicas de importancia, ya que es una ETS que puede
complicarse con una enfermedad pelviana inflamatoria
(EPI) y dejar secuelas. Por lo tanto, el examen con espécu-
lo debe hacerse en forma sistemática. En la vaginitis no hay
secreción proveniente del orificio cervical, mientras que en
la cervicitis si.
En el examen físico hay que inspeccionar la vulva y la va-
gina en busca de lesiones, excoriaciones y signos clínicos de
atrofia. El aspecto general del flujo puede orientar hacia una
etiología, pero sólo es diagnóstico en casos muy poco fre-
cuentes.
La presencia de eritema, fisuras y flujo cuyo aspecto se
asemeja al yogur sugieren VC. La colpitis con petequias y la
secreción copiosa, fétida y espumosa orientan a VT. El ede-
ma vulvar está presente en la VC y en la VT. La presencia
de mal olor sugiere VT o VB. Una mucosa pálida en una
mujer posmenopáusica nos pone en la pista de una VA
Es interesante observar cómo las características "clásicas"
de los diferentes tipos de flujo de acuerdo con la etiología
(p. ej., yogur: VC, espumoso: VT, etc.) están presentes so-
lo en muy pocos casos. Si nos guiáramos únicamente por
esos criterios, nos equivocaríamos en más de la mitad de las
pacientes.
l1asta aquí hemos visto que el interrogatorio y el examen
físico tienen un valor limitado en el diagnóstico etiológico
de las vaginitis.
En el manejo de la paciente con vaginitis, es habitu;¡l que
el médico adopte conductas empíricas que pueden traer
muchos problemas:
a) Una conducta habitual es indic;¡r óvulos de amplio es-
pectro para cubrir todos los potenciales gérmenes invo-
lucrados. En este caso, se están utilizando fármacos in-
necesarios y, por otro lado, puede privarse a la paciente
del mejor tratamiento disponible para su afección (lue-
go veremos que, en ocasiones, el tratanlÍento es por vía
oral). También con esta modalidad pueden indicarse tra-
tamientos más largos que el realmente necesario (p. ej.,
en la ve existen esquemas con monodosis o tratamien-
tos cortos de tres días).
b) Otra conducta frecuente consiste en indicar !en trata·
miento dirigido a la etiología sospechada por las caracte-
655
rísticas del flujo o los síntomas. Este modo de proceder
solo es válido cuando la clínica es totalmente típica. El
inconveniente de esta opción es que, como ya hemos vis-
to, las características del flujo son mayormente inespecí-
fic;¡s, con lo que se corre el riesgo de realizar diagnósti-
cos equivocados.
e) Una conducta menos común es indicar un cultivo del
flujo para realizar un tratamiento dirigido a la causa. En
este caso, siempre se diagnosticará la etiología, pero uti-
lizando un procedimiento caro que, como veremos, rara
vez es imprescindible. Además, los cultivos tardan y los
síntomas de vaginitis suelen ser muy molestos.
Explicaremos cómo puede realizase un abordaje racional
de las vaginitis arribando a un diagnóstico definitivo me-
diante el uso de ;¡lgunos métodos complementarios que
pueden realizarse en el consultorio.
Luego de interrogar y examinar a la paciente, recomen-
darnos realizar las siguientes pruebas.
Medición del del
Esta maniobra es muy sencilla. Consiste en 111edir con
una tirilla reactiva (son muy económicas y se consiguen fá-
cilmente) el pH de la secreción vaginal. Puede utilizarse el
flujo que queda en la valva del espéculo. La única precau-
ción consiste en no tomar la muestra de secreciones cervi-
cales y no contaminar la tirilla con sangre, lo cual elevaría
artificialmente el Es conveniente que la mujer no haya
mantenido relaciones sexuales en las 24 horas a la
consulta, ya que el semen, los espermicidas o los lubrican-
tes pueden elevar artificialmente el pH vaginal.
El pH normal de la vagina es menor o igual a Este
pH se observa t;¡mbién en la VC y en la VIE. En las VB,
VT y VA el es mayor de Es decir que, con esta sen-
cilla prueba, se dividen las aguas del diagnóstico diferencial.
en fresco
Este procedimiento microscópico es relativantente senci-
llo, pero requiere entrenamiento. Para realizarlo, hay que
tomar con un hisopo una buena cantidad de secreción va-
ginal, colocarla en un tubo con 1 mL de solución fisiológi-
ca, mezclar vigorosamente, colocar una muestra de esta pre-
paración sobre un portaobjeto y mirarla al microscopio: a)
la presencia de clue cells sugiere fuertemente VB. Estas célu-
las contienen bacterias que desdibuJan sus bordes y le dan a
la célula epitelial un aspecto granular (fig. b) las tri-
comonas se reconocen por su movilidad y su membrana on-
dulante; e) las levaduras son más visibles si se agrega una go-
ta de hidróxido de potasio (KOH) al 10% ;¡1 portaobjetos.
El KOH destruye los leucocitos y las células, lo que permi-
te que los hongos se reconozcan más facilmente. Las leva-
duras son pequeñas estructuras ovoides. Los micelios y las
hifas son estructuras tubulares alargadas que suelen ver:;e en
las infecciones activas, mientras que las levaduras pueden
constituir parte de la flora normal (fig. 79-1)
Para que la preparación en fresco tenga buen rendimien-
to diagnóstico, es necesario tomar una copiosa muestra de
la secreción vaginal.
Pnueba del olor
En las VT y VB existen aminas que se volatilizan en un
medio alcalino, produciendo un olor característico "a pes-
cado". Pa>:a re>liz2r e:-:ta prueba, se agrega KOH 2! 1 0% a la
muestra de flujo y se la huele. Muchas veces no es necesario
 Salud de la y

79·4. Conducta características: recurrente (más

ante una mujer en la que se ~"'''JV'U"·''' sintomáticos al afio), grave (eritema
vulvar extenso, fisuras), p_roducida por
1. Revisar siempre con espéculo para diferenciar de cervicitis puru- Candida que no sea /Junnnn o en con mmunocom-
lenta promiso o embarazadas.
2. Si existen varias características típicas de una entidad, podría asu-
mirse ese diagnóstico
3. Sin embargo, recomendamos utilizar los métodos auxiliares para por
certificar el diagnóstico
4. Medir siempre el pH Pueden considerarse
5. Observar un preparado en tresco por ejemplo:
6. Realizar la prueba del olor luego de colocar hidróxido de potasio elorrimazol en crema al 7 a 14
días.
Clotrimazol en tabletas mg. Una rabie-
t'l diaría durante 6 días o dos durante 3 días.
elotrimazol en tabletas rng (monodo-

100 mg. Un óvulo

de 100.000 UL Una ta-

útil familia-

Tratamientos alternativos: diversos

uado que el ketoconazol y el
efectivos como los agentes
sencilla VO sería una
Sin hay
tencial de los agentes el ketoconazoL
esquemas propuestos son: ketoconazol 200 mg, dos ve-
DE día 14 días o itraconazol 200 mg, una vez por
días. iv
prescribir estos fármacos es útil recor-
las interacciones medicamentosas con blo-
queantes cálcicos, cisapride,
por \L."""'""'"' rniantes orales, fenitoína, inhibidores de la proteasa, rerfe-
De acuerdo con la presentación clínica, la teofilina y rifampicina.
características del huésped, la vaginitis por a que no existe superioridad formu-
clasitlcarse en complicada no agenre o vía de administración en cuanto a la cura-
en una del 1O a 20% de las mujeres con ésta ción de las ve leves a moderadas, la elección basarse
Se denomina ve complicada a aquella que ríe- en las de la los costos.

Seudoh1fas "Ciue" cell Polimorfonuclear Célula

epitelial

Esporas

Polimorfo- Célula Polimorfo- Célula Tricomona.

nuclear epitelial nuclear epitelial
vaginal vaginal

"Ciue ceJI" rJrE~oarac1on salina para

el rJ;,,nnt;<>tírn de tricomoniasis
candidiasís

7!H. en fresco para el estudio de la

 657

recurrente
Se define como tal ante cuatro o más episodios sintomá- tanto, en estos casos son
afecta a menos del 5% de las con económicos que permiten un
.~,,-"--""- es poco comprendida y la mayoría (paciente con
presentan recurrencias no tienen causa mas muy graves, recurrencías
la de VCR es necesario esquemas de 7 a 14 días.
advertir la
~";'u''''"' vLa:!Jiiltil v otras no ül-
no es ta~ eficaz como
que regrese so-

puede transrnirirse
siderarse el de la con recu-
5 rrencias o cuando el hombre por Crmdida.
En estos casos se indican antimicóticos locales. en el
Se: recomienda no tener relaciones sexuales durante trata-
miento tópico para evitar el "arrastre" de la medicación.

Tratamiento la por trkomonas

El tratamiento recomendado para la Yf es el metronida-
zol en una monodosis tratane a la

candídiásica grave
presenta con eritema vulvar extenso, exconac10n no es necesano
v fisuras. S11ele mal a los cursos cortos, tamo locales Tí·atamíentos alternativos: metronida-
~omo orales. indicarse tratamiento local por 14 días zol, en dosis de por dLl durante
o 150 mg con repetición de la dosis a las horas. días. El merronidazol no recomienda, va oue
alcanza buenas concentracíones en la uretra (que~ l
no albicans el reservorio del en las glándulas
Las pacientes deben recibir
miento que las sin HlV.

no es necesario en los hombres y

del cratamiemo. En

tiene indicado el

expertos recomiendan
tri rnestre es
clotrimazoL
658 Salud de la y salud

parto prematuro, así como con endo-

varios estudios se ha demostrado que
A la tricomoniasis se la asoció con del "'c""'""'"v de las embarazadas de alto riesgo de parto
embarazo, como la ruptura prematura membranas con VB asintomática reduce el riesgo de parro
(RPM), el parto prematuro y el bajo peso al nacer. Sin em- prematuro.
bargo, no existe evidencia acerca de que el tratamiento de la Todas las embarazadas con YB sintomática deben recibir
VT disminuya el riesgo de estos eventos. Por el momento, tratamiento. El tratamiento de la VB asintomática en las
se recomienda trat~r a las mujeres para mejorar los síntomas embarazadas de alto de parto pretérmino reduce el
con una monodoSIS de 2 g de metromdazol VO (preferen- de parto prematuro. Reiteramos: todas las embaraza-
temente luego del primer trimestre). das alto parto preténnino con VB asintomá-
tica deben ser "'''"L''",·
Si se realizar rastreo
embarazadas de aleo
La VT es una ETS. En el .30% de los casos coexiste con efectuarse en la
otras ETS por clamidia y gonococo, y por lo tanto su bús-
queda sistemática es una recomendación. Además, es im-
portante educar a las mujeres con VT en cuanto a tener
prácticas de sexo seguro. Se recomienda ofrecer una prueba
de HIV a todas las mujeres con Vf Es decir que, si bien la
infección por tricomonas es en sí misma relativamente ba-
nal, puede ser la punta del iceberg de una mujer con con-
ductas de riesgo y portadora de otras ETS.

de la bacteriana usarse
en el embarazo
El tratamiento de elección de la VB es el metronidazol VO, evidencia de aumento
500 mg dos veces al durante 7 días; o dindamicina, 5 g cuando usa clindamicina
en crema al 2% al acostarse, durante 7 noches; o mettonida- en crema.
zol en al 0,75%, 5 g una vez por día durante días.
Cuatro estudios aleatorios han mostrado que la efectividad
de estos tratamientos es La clindamicina local es mucho
más cara la crema tiene una base oleosa que puede debilitar El tratamiento de elección son los esrro¡2:er1os
el látex los y diafi:agmas. El tratamiento con dos localmente. La paciente
metronidazol producir efectos adversos gastroin- xiestrona. Puede
testínales como pirosis y sabor metálico. Suelen ser o tres semanas, y la
autolimitados y de la dosis. Se han informado administración demanda.
P~'l"H~"- y convulsiones. Se re- tratamiento hormonal local son '"''-'+''""·n
I.Jd<cicu"" que no ingieran alcohol has- producirse sangrado o tensión mamaria. Las
concluido el tratamiento. Si se antecedentes de cáncer de mama o de '""v""-"'v
local, se aconseja no tener relaciones se- contraindicado el uso de estrO~tenos,
transcurso evitar el "arrastre" de la medica- Para aliviar la dispareunia por em-
utiliza la no parecería ser necesario restringir plearse hidrosolubles.
las relaciones sexuales durante el uatamiemo. Sí la paciente quiere o tiene indicación de de
Tratamientos alternativos: puede .,emplearse metronida- reemplazo hormonal, ésta puede aliviar los síntomas de
zol VO, en monodosíc de 2 con una efectividad del 67 al atrofia.
dindamicina VO, dos veces por día durante
o un óvulo con 00 mg de clindamicina al Tratamiento die externos
durante A pesar de que se están realizando
estudios con lactobacilos en tableTas vaginales, aún no exis- El tratamiento de la VIE consiste en educar
te evidencia para recomendarlos. tes en los siguientes aspectos: realizar la
jabón neutro, no emplear duchas
irritantes (jabones perfumados, nr<'\tf>rtnri><
ranres íntimos), usar ropa
No es necesario realizar visitas de seguimiento sí los sín- con ropas ajustadas. Hay que '-"Af-'"L"'"-
tomas se resuelven. los lavados muy frecuentes empeoran el
mejorarlo, y reasegurarlas acerca de la uL.w¡;wc~a.u
dro.

Los estudios muestran que la al tratamiento no

está influida el tratamiento de pareja. El trat;Jmienro
rutinario de no se recomienda debido a que su uti-
lidad Podría considerarse en el caso de in- DiE LAS VAGINITiS

Hemos intentado ofrecer un avvL'-'"-1'- correcto de las va-

ginitis. Creemos que es mucho el médico conoz-
ca el diagnóstico porque tratamiento de cada
La durante el embarazo se asocia con ruptura prema- entidad es distinto.
 Interrogatorio y examen físico con especuloscopia

¿Cervicitis?
/ SÍ Cultivo y tratamiento
v
NO-------------- --------------------------------·---------------------------------------------·············---- ......,

pH < 4,5 pH >

Posmenopausia

¿Se ven hilas

1
en el extendido
No hay posibilidad
de hacer un examen
t SÍ

ce lis?
¿Cumple tres

t1~ NO
con KOH? en fresco con el criterios de VB? .
microscopio
SÍ

NO SÍ

El médico no tiene

1
Considerar VIE
ni tiras reactivas
ni acceso a un
examen en fresco

o flujo normal
si no hay
síntomas
empíriCO COn
ITr<>l<>•mionlln
metronidazol rncrnnrmsr
a la pareja. Consejo
seguro

SÍ

ratamiento según
los hallazgos clínicos

Referencias:
Unea llena: indica la conducta ideal. Línea indica alternativas no ideales.
Tto.: VC: vaginitis candidiásica, vaginitis tricomoniásica, VA: vaginitis
atrófica. \18: bacteriana y VI E: vaginitis por irritantes externos.

Algoritmo de de la que consulta por o prurito vulvar.

mente
del90%
 Salud de la y salud

recta inflamación o flujo anormal. En estos casos, decimos las trompas y el endometrio de con EPI. La VB ha
que estamos frente a una asintomática. 'L'lmbién sido asociada con EPI e infecciones uterinas luego de un
pueden hallarse infecciones que procedimiento. El resulmdo de un estudio aleatorio sugiere
no presentan signos clínicos de tienen el que el tratamiento de la VB con metronidazol reduc~ de
germen. Este hallazgo es común en el PAI~ modo sustancial el de infecciones posaborto. Sobre la
base de estos daros, considerarse el an-
tes de un legrado. No datos suftcientes para recomen-
dar el tratamiento antes otros como in-
El germen se encuentra en el 25 al 50% serción de
como parte de la flora normaL por lo que su udua.t-14 u El algoritmo el de
no tratamiento. La única una paciente con
informe del PAPes inflamatorio se destaca la r.rc>cpnn
este caso, se indica el tratamiento
cap. ''Rastreo del dncer

>YITlPlClll1S Jn WO-
'"MHnuaLnJU and CQJH-
prchensive
del hallazgo de tricomoniasis asintomáti-
Eschenbach DA. ct al. u!Ctl!w.ms
ca radica en que se está ante la presencia de una Am J Obstet
que acmar en consecuencia (educación, NF~ tt al. Essentials
paree, en el embarazo, si la infección no se trata, hia: W.B. Saunders; c1998.
prematura de membranas Hill GB. The microbiology of bacteria! vaginosis. J Obstec Gyneeol
rricomonas no está 1993;169(2 Pt 2): 450-4.
al médico a tratarla. '"optcc,wsccr K, Vaginicis En: Rubinstein
Progran1a de- Educa.ción a
ed. Bc;enos Aires: Fundación
la Atención Pima:·ia de
et aL Diagnosis of trichmnoniasis: of conventio-
wet-mounL exanlinadon w.ith srudks, cultures> nlono-
embargo, se sabe clonal amibody staining of ditect 1988;259(8):
riesgo de parto ¡Jn-c~u'"uuv
disminuir este Lichtman R, al. Gynccology. WcH-women Ap-
todas las asimomáticas. & Lange; 1990.
que se debe realizar rastreo de VB en las "'~'-'""'"' JA, et al. Prevention
de alto riesgo de parto en la common genital tract con-
mera consulta. Los que se hallan a favor del rastreo trolled ev;;luation. Am J Obsret
Reed BD. ct al.
que VB se las debe tratar con mg
tres veces por día durante días y reali- JO. Vaginitis. N Eng!J Med 1997; 337(26): 18%-90.3.
zar una visita de \lVolner-Hanssen P, ct al. Clínica! manifestations of trichomonia-
Hora que se encuentra en la VB ha sido '~·'·U.fJ'-'"u'" de JAMA 1989;261(4):571-6.

La consulta por dolor pelviano agudo en la

un verdadero desafío diagnóstico para el
a que muchas de las causas que ocasionan este
comprometer la vida de la paciente y un re-
ser fatal (p. ej., ia
Por otro lado, no
aun siendo minuciosos y
 la

OV:>IJC'"Ud y presenta C0TISCCUCl1-

pUcSt0
enternH:dctde:s de transmisión

un embarazo intrauteri-
Cam;as de un embarazo que ocu-
ticne 1O veces
un de- Ufl emba-
CvLUHc)U'U'

de trompas tiene

o
a"""''o"'·"''~L~, el mioma uterino
v la dismenorrea
' Por

colon
en el tracto urinario (infección re-
también pueden

Las pruebas de embarazo son, sin

ESTUDIO útiles para comenzar a
Tienen un ahísimo valor en la
deteccar a
 Salud la salud

de las pruebas de embarazo mencionadas es es- Existe una prueba que también puede hacer en
ya que la HCG se detecta en el embarazo el consultorio con una tira reactíva en orina, pero no tiene
en curso y durante los 19 días poste- buena exige sin embargo, es
de modo la presencia de suficientemente como descartar la presencia
una el de clamidias. Otra de prueba es que no
que tifica el sitio de infección.

autores han encontrado Si es sexual debe ser examinada para ve-

asociado con embarazo el rificar de uretritis. La mitad de los ~-'"'"''-u""
diterenciar un embarazo uno anor- con gonococos y un tercio de los que tienen se en-
mal Si bien el de discriminación no es- cuentran asintomáticos. En este caso debe realizar exa-
tá determinado en t()rma se considera que un va- men de exudado uretraL
lor por encima de 20-25 embarazo
y de 15-20 de embarazo

La culdocentesis es Lll1
Otras siste en tomar material
nosticar la presencia de
Estos estudios se solicitan con fi-ecuencia evaluar el lización
pero carecen de sensibilidad El hema-
rócrito es menor del 30% en el de pacientes con
y del 35%.> o más en el 38% de ellas. La leucocitosis
~Ja con numerosas int1amamrias, es-
tar ausente en el y en el las apendi-
citis. Se ha comunicado leucocitosis en el 15% de pacientes
con EE en el 63% de los casos con lúteo hemorrá-
La eritrosedimemación otro dato de in-·
Si bien cíásicamente se consideraba acelerada
normal hasta en el25% de ellas.
en el sedimento aumenta la
urinaria. Sin la "P''"lLuu

de vellosidades coriónicas en la microscopia

endometrial excluye el EE. La ausencia de esas
cwJ~l<c!<J.<JD es fúerte evidencia de EE. Esta solo se
en los cuales la volun-
taria del embarazo es o si se demuestra de modo teha-
ciente que el embarazo es inviable en donde
el abono

de EPI. Los
sencJ-· trar son: distensión tubaria, ovárico o tu-
consul- Huido en el fondo de saco, masa multiloculada en
torio. el útero.
 Dolor en

ciente tuvo un aborto reciente y la

todavía.
La Cuando una
la barazo
zones de costo
en las
En la se suele observar eritema, edema de trom-
exudado tubario. Si bien autores recomJen-
en todas las con sospecha de
y el costo-efectividad de esta con-
inciertos. Hay muertes por cada
y eventos mórbidos cada LOOO. Se
, al trata-
de una

estas conductas necesario co-

a continuación.

alertarnos acerca un emba-

UCJ:JCltucdel centro donde el mé-
en a.va,,aiv se debe determinar zona de
ecografía tiene un más en el lugar donde médico
como veremos, el médico deberá actuar según
neto corte clínico. "fambién ser útiles HGC: en los embarazos
dis- HCG aL!menta al 66(/ó en 48 horas
Si bien un ascenso anormal la
observa en el 90% los
de los embarazos av'a"'u"~'
elación de intervenir
díción sólo se debe
la HCG no sube

con
es si el cuadro
de un emba-
Si esta no excluir por el interro-
necesario realizar una prueba de

a)
un embarazo El tratamiento convencional del es la '""r·"'''""'-"'va.Hd
e) se trata de un tal- surnada
so de embarazo (muy raro), d) la o que tienen una
664 Salud de la

con anastomosis de Dadas estas ha recmnendado que el diag-

o realizar sal- nóstico se base en los criterios: presencia de do-
el tratamien- lor dolor a la movilización cervical y más
en EE no mayor de 38 grados,
de un material purulento de
con 50 '"u·"'''·""'" en la e) eri-
1 •
cu,trvo '
o meto' do alternanvo · d e e1an11c· ¡·la gonococoporen
73 UWUC.'•J",V de cervicitis purulenta por la pre-

dolor campo de inmersión en aceite

lo se pudo confirmar el en cuenta que si se es muy
Otro estudio que evaluó con EE compro- Lu•u>.n<tu muchos criterios diag-
mostró que el 50% de ellas había sido evaluado y en- EPI en 1991 se re-
viado a su casa por lo menos una vez ames del clínico hacer el diagnósti-
el J dos veces el el tratamiento. recomendaciones
Estos datos no más que reforzar la rdea de que el de EPI y dar co-
cucli',Llv,ucu definitivo de menudo es Lhftcultoso y que al tratamiento con en toda
del y el examen físico pueden no ser y dolor a la movilización

náuseas v anorexia. En el examen

de irritación'
El criterio siendo los pilares del
Se considera apropiada
una tasa de normal del 15-
20%. El tratamiento de la es quirúrgico.
La se presenta clásicamente con dolor
embarazo consul- aunque ser bilateral en el 25% de los ca-
un evento raro. Por lo común ocupa el quinto lugar
en la La de este diag-
de dolor combi-
Puede haber
c;&,a.¡c;Lu,. La

li10

El que que considerar en la

ciente con DPA no relacionado con el embarazo la
m edad
La de otras causas de dolor
viano suele ser una r~u·ea m uv difícil. En en el dismenorrea y
que se examinó con ' a 814 hallar "nodula-
EPl, solo se confirmó cu.'h'""""·u definitivo
ser médíco o

también
con la que se debe decidir
 Dolor en la 665

la conducta depende, de modo fundamental, de datos clíni-
cos como hipotensión, peritonismo, signos de sepsis, etc.
Por lo general, los cuadros descritos suelen dar tiempo sufi-
cienre (horas) para lograr una definición correcta.
A pesar de todas estas consideraciones, en un subgrupo
imponante de pacientes no se puede lograr el diagnóstico.
En un estudio realizado sobre 229 pacientes con
después de excluir a las que tenían EPI obvia, atraso mens--
trual y culdocentesis con sangre o pus, o peritonitis difusa, el
diagnóstico más frecuente fue EPI (46%). Se encontró pelvis
normal en el 23°/cJ, quiste folicular hemorrágico en el 14% y
embarazo ectópico en el 11%. Este estudio se realizó en el
afio 1978. Dado que las pruebas de embarazo actuales son
más sensibles para excluir EE y que un quiste que no sangra
en forma activa se maneja de manera conservadora, se propo-
nen para este grupo de pacientes "sin diagnóstico" las siguien-
tes opciones de manejo: a) conducta expectante con segui-
miento clínico; b) tratamiento empírico para e) !aparas-
copia diagnóstica. Esta opción se debe considerar sobre todo
en pacientes de alto riesgo para emergencia quirúrgica, pa-
cientes en quienes fracasa el tratamiento empírico para EPI y
aquellas cuya condición clínica se agrava.
En la figura 80-1 se presenta un algoritmo de diagnósti-
co y manejo de las pacientes con dolor pelviano agudo.

Paciente que consulta por dolor pelviano

Interrogatorio y examen íísico

Positivo

¡,; co ';;;';1';~geelble 1-•

realizar culdocentesis)
Saco gestacional
ectópico
(o ilemoperitoneo)

~------,------~

7~-- ~
Mal e.,tado , 1 ; J í Internación para
ger.era./
Abdomen agudo
observación
y/o cirugía

No
No
¿Ecograíía accesible?
Saco gestacional
intrauterino J

Sí No -s~r
No
Controlar: puede ser
un aborto en curso u
1[ Desmejoramienio
clínico Ecograíía Tto. de cada
entidad según
otras causas diagnóstica
(raro absceso cuadro clínico
(apendicitis)
tuboovárico,
quiste
Sí ilemorrágico,
torsión de anexo)

No

Expectar.
Control con subunidad
beta
Examen del tejido
endometrial ·---------------------,
Laparoscopia Manejo clínico expectante
Tratamiento para EPI
Fleíerencias: EE, embarazo ectópico; Tto, tratamiento. Laparoscopia
L____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

IJII-1. Algoritmo de diagnóstico y manejo de la paciente con dolor pelviano.

 Salud de la

el
midia y gonococo tiene tres 1wc;n1'-'<1.uc1ao
La es una infección ascendente dd tracto portantes.
menino, no relacionada con un
con el embarazo, la cual los a) de EPI implica de modo excluyente que se
nan el cuello y la actividad sexual, pero no implica contacto re-
el útero, h1s trompas y las estructuras ciente con la sexual infectada.
b) La mujeres infecradas es mucho mayor
ocaswnan la EPl con manifestaciones clínicas
Esto que presentar serología o
o gonococo no significa
existido de modo invariable.
e) EPI cursan en forma asintomática o con mani-
festaciones clínicas muy y las secuelas apa-
recer en que estaban infectadas.

noté.C>N1c0 intracelular. En los Estados

con más frecuencia en las
"~"'-''u"' en los abscesos ruboovárícos. En
zonas el lCVHU''-v~v
la damidia es más
un mayor de salud pública
por su y sus consecuencias médicas socioeco-
nómicas, No es una enfermedad de obligato-
ria, de modo que la incidencia real no se incluso en
con buenos todas inciden-
esd en aumento, ya que en los Estados calcu-
laron 850.000 casos en la década de 1970, v la de 1980.
millón de casos anuales, calcula gu~ el 11% de la~
estadounidenses sufrió una EPI en el pasado.
los Estados Unidos causa 250.000 internaciones
de m~ís de 1.000.000 de consultas por año, el 25%
de los casos de infertilidad largo plazo y un gasto anual de
4200 millones de dólares,

sí solas no bastan para estable-

tienen valor, ya que ayudan
es incierto y son útiles pa-
ra identificar a que necesitan educación y consejo.
Enunciaremos a continuación los htctores de riesgo asocia-
dos con

o no a sus com-
no desarrollan manifestaciones
n! la enfermedad. El del
,. no les provoca
germen efecto deletéreo en
memano o
tienen manifestaciones clíni-
o cercanas al contacto sexual que las
infectó tener o no secuelas a mediano
como la obstrucción
las

tener
frecuencia de relaciones sexuales
de nuevas en los últimos
de EPI.
a¡;>CHd,vO se asocian C0Jl
flora normal Y
 la

J.«IY"-''"'""''"'· las fumadoras parecen tener que . Efecto de los factores

las no fumadoras.
flaawslcJOn Desarrollo Desarrollo
Variable de nesgo efe EPI efe secuelas

Edad + +
Situación socioeconómica
Estado civil +
Residencia urbana o rural +
Número de sexuales +
Edad de de las relaciones sexuales
Frecuencia de las relaciones +
Tasa ele de nt>evas parejas +
Método de
ACO
DIU +
Evaluación tardía + + +
Falta de adherencia + + +
No derivación de la pareja + + +
Duchas vaginales
Tabaquismo +
Abuso de drogas

aumenia el riesgo.
-: disrr;lnuye riesgo
': no ccmumcó ación.

etc.
>Lh.u"-.''"'
factores que inciden en un mayor de se-
cuelas son los

El dolor abdominal bajo d síntoma

m:í.s común de la EPI. Lo más frecuente es sea bilateral.
Suele con la maniobra de el coito y el
El dolor ante la movilización cervical anexial
uau«'-"'" más tiecuente y constante durante examf:n

do evaluamos
las vedad del
secuelas.
sellS!- infertilidad tubaria tiene
de
668 Salud de la

tes con obstrucción tubaria muestra títulos de anticuerpos la profilaxis con antibióticos antes de la instrumenmción
amiclamidia, mientras menos del 25% de las uterina. El uso de antibióticos antes de la inserción de un
intertiles por otra causa tienen. Enrre el 30 el DlU se basa en el hecho de que el mayor riesgo de EPI aso~
las mujeres con infertilidad tubaria no tienen anteceden~ ciada con DIU transcurre en un corto luego de la in~
clínico de EPL serción. Es decir que el DIU ''arrastraría" los gérmenes pre-
sentes en la hacia la cavidad uterina, por lo que una
· riesgo de ETS no tiene de EPI
>uo•~•~•cvu del DIU eJ ~"f''HU"cv
, ha visto la F"J"'""h'
indicada antes de insercton
Prevención se considera que las
contraindicada la Sin ""lV"''"'J'
Conocer el rie.s~o de una mujer para desandlar EPI pue~ negar el uso de este método a las
de avudar al médtco a aumentar o d1smmmr la utilizarlo. Para este de
o ante un cuadro clínico compatible. quieran colocarse un
esencial para realizar una prevención exitosa tutas), existen dos
adecuado. permite saber qué biar esa decisión. Una es realizar rastreo de da~
educación más intensiva para modificar midia y tratarlas de acuerdo con los resultados.
sas. Los factores de modificables deben ser blanco Otra es profilaxis clamidias doxi~
intervenciones sanitarias antes de la inserción del Dado el cuerpo de
es educación sobre involucra a la bacteriana en la pato-
conductas sexuales seguras. Se medidas que genia de la algunos autores recomiendan el metronida~
que tener en cuenta: retrasar el inicio de la primera relación zol como tarmaco de la profilaxis.
sexual para limitar el número de sexuales y evitar aclarar la EPI hemos
· Se debe alentar sado que se trata de una sin antecedentes de
trumentación o por embarazo. El antecedente de
inserción del una excepción esta det!ni~
ción.

de realizado el diagnóstico, se debe decidir si la

tiene que internarse o ser en tor~
los Estados Unidos se interna entre el
con el cuadro 80-2 se
enumeran los de internacié>n.
bien por razones didácticas hemos dividido las causas
de en relacionadas con y no
relacionadas con el apararo reproductor, es con~
siderar las embarazadas tener ""''"''""u"
considera adecuado realizar sa de no vinculada con
mavor del 7%
cultivo coi~ una
Los grupos de alto riesgo que ser L<lllUlUdLu'
el rastreo son las las usuarias de
las en la cárcel y las IJ"'Ln,lw~o Los antibióticos proveen una alta tasa de curación díni~
clínicas de ETS, También e:;. Su eficiencia las secuelas está ""''h''r~"
mujeres que informan sobre '"J'v''c.'J" es fundamental tener en cuenta la
conractos con hombres de alto de la EPL
Profilaxis en
un esfúerzo por reducir el número de EPL se ha propuesto

con

a) El diagnóstico es incierto y no se puede descartar una emergencia

b) de absceso pelviano
e) La paciente está embarazada
d) La paciente es adolescente
e) La enfermedad es
1) La no seguir o tolerar el régimen de tratamiento

g) pacieme fracasó con el tratamiento ambulatorio

11) No puede concertar una cita a las l2 l1o;as de comenzado el tra-
iamiemo
i} La paciente es HIV positiva
 Dolor la

en ias pacientes con

Tratamiento ambulatorio
Opción i b) Masa pelviana que persiste o aumenta pesar del tratamiento
Ceftriaxona 250 ITlfJ en dosis única por vía intramuscular u otra cei'a·
losporina de tercera generación (por ejemplo, ceftizoxima or cefota· e) Sangrado intraperitoneal por erosión de un vaso
xima) administrada por vía parenteral más doxiciclina (100 rn¡¡ por d) Sospecha de rup1 ura de absceso tuboovárico
vía oral dos veces por día) durante 14 días, con o sin metronidazol
(500 rng por vía oral, dos veces por día) durante 14 días

por vía oral dos veces por día durante días)

mg vía oral una vez por durante 14 días
con o sin mnircm•írlo. 7 " ' mg por vía oral dos veces por día) du-
rante 14 días

Tratamiento en internación
Opción 1
Cetoietan (2 g por vía intravenosa cada 12 horas) o cefoxitína
vía intravenosa cada 6 horas) más doxiciclína (1 00 mg por
intravenosa cada i 2 horas)

Opción 2 Los médicos deben acerca de la ne-

Clindarnicina por vía intravenosa cada 8 hmas) más cesidad de el tratamiento con antibióticos de
cina en una carga mg/kg por kg de peso) por intrave-
importancia de visitas de La reevaluación
nosa o intramuscular por una dosis de mantenimiento de
1,5 rng/kg cada 8 horas las 48 o 72 horas de iniciado tratamiento es fundamen··
tal. Las pacientes con deben ser evaluadas deter-
alternativo minar la de
por vía intravenosa cada 12 corno
mg por vía una vez al día) con o HIV
vía intravenosa cada 8 horas). Otra usar am·
g por vía intravenosa cada 6 más doxici-
oral o intravenosa cada 12
puede interrumpirse 24 h de la me-
joría clínica la paciente. l_uego se puede continuar con doxiciclína
(1 00 mg por vía oral dos veces por día) o ciindarnicina (450 mg por Be!! TA, et al. gm•aeunes for prevcntion
vía oral cuatro veces por día hasta completar 1~ control of c.mu¡,,•.vw:u tr'tichom:7ti5llltE'Ctltms. lmern 1
104(4):524-6.
Bol ton Jl~ el d. An '·"'''"''cr<r of r.he vduc of the white éell 111
management of suspected appc:ndiciris. Br J Smg 19'75;62( 1 1):
906-8.
Brunhatn RC, cervicitis: the ígnored countcrpart
SI
J Med 1984;311(1):1-6.
confirma trans1nirred
lVlorb Wkly

Am J

en carna con un J Med 1994:330

flexionadas. Si la pa.<-tcJHc (2):115-9.
debe ser extraído Ness RB, Soper
antibióticos.
sexuales y los conractos 'n".t<1:1e~
las paci~mes con
en busca de
realizar tratamiento
esquema utilizado en

BlviJ 2001 ;322('7287):658-9.

,,_,.,,,,"Pnc:nn ::md (;tiology of pdvic
n0l'"''en"•ez Am J Obscer Gynecol
 Salud de

de

Historia
El cáncer de mama es la causa de muerte por La historia familiar de cáncer de mama, sobre todo en
'"'1!\Cl ;co. Tanto en Europa como en los Estados Familiares de primer grado o aumenta el
se más de 150.-000 casos cada año, de riesgo de dos a cuatro veces. Si a esto le sumamos la
los cuales en fallecimiento. La incidencia sencia de la enfermedad en más de un familiar de
aumentó un 55% de 1 a 1991 y fue durante el período grado, el riesgo aumenta mucho más.
de 1987 a 1991 de 110/100.000. La tasa de mortalidad En el cáncer de mama existe una mutación genelttCi,
anual del cáncer de mama se ha mantenido estable por lo general se hereda en forma autosómica uvuHHdJuLc
desde pero con penetración limitada, es decir que no necesaria-
La alta la morbilidad y la mortalidad asocia- mente va a transmitirse a la progenie,
das con esta sumadas ·a la importancia de la sí tienen la mutación genética
imagen marcan al cáncer de mama como a uno desarrollan la enfermed~d casi >tc111;Jlc
de los tumores más temidos. Sin es una de las por lo tanto, sí una mujer de más 65 años con
en las que el rastreo o ha demos- dentes familiares positivos se presenta en el consultorio y
Uv."~''~'vo, que han sido documentados. está sana, es probable no tenga la mutación y
realizar una práctica preventiva no desarrollará cáncer
de que el diagnóstico de una Las mutaciones
reduce la suelen asociarse con cáncer mama en tempra-
nas, bilateralídad e historia familiar de cáncer de ovario.
De todos modos, la de los cánceres de mama no
se deben a mutaciones transmitidas por un tami-
liar de primer grado; esto decir la de
las pacientes no tienen antecedentes de enfer-
medad.

de cáncer de mama
El hecho de haber tenido una neoplasia mamaria previa
aumenta mucho el riesgo, dado que algunos consideran que
es una enfermedad de roda la mama, y más aun con el uso
de la conservadora, donde se preserva gran parte de
la mama.

La del cáncer de mama ha estudiado

ampliamente. Los factores de conocidos son los hav relación inversa entre el cáncer de
siguientes: ¿s decir que cuanto mayor sea la can-
menor será la probabilidad de desarrollar
También existe relación entre el cáncer
la edad del primer embarazo llevado a térmi-
El riesgo aumenta con la edad; la edad media de que cuanto mayor sea la edad del primer
ción son los 54 años. El de los casos aparecen mayor será el riesgo de desarrollar cáncer de
de los 65 afios. La posibilidad de que una masa sea mama. La lactancia materna aparece como un factor
la expresión de una enfermedad maligna es cercana a O a los protector, en para el cáncer de mama de la pre-
25 años y aumenta progresivamente hasta a 75% los
70 años. Sin embargo, ía incidencia ha en
mujeres mayores de 75 años, lo que se debería a que
actualmente se detectan formas más precoces en edades más
tempranas.

cohbor;.ción de. Or.

adolescentes que esmvieron expuestas a
grafia. radiaciones en la Guerra Mundial o aquellas que
 del cáncer mama

recibieron radioterapia linfa-

tienen el doble de de padecer
cxpv,._,rv11 a radiaciones con la lll.HLtu;;rctu,;. El examen clínico mamario del examen clínico
años no se relaciona con un aumento general y profesional olvidarlo. Sirve
riesgo. dos situaciones: como prueba inicial en los casos
cos y como técnica de rastreo en casos asintomáticos, donde
su efectividad no se ha evaluado sino en com-
binación con la El objetivo del examen clíni-
hormonal un rema co es visualizar si retracción del tejido mamario e iden-
con el cáncer mama. Las tificar con la palpación anormalidades como
vrc'u~~,;.u.d tendrían un lige- rumoraciones o nódulos y buscar retracciones del
ramente mayor de desarrollar enfermedad que las que no secreción hemática éste. Debe realizarse en el
relativo de 1,3 si el se prolonga posmenstrual diez días de
usaron en el pasado no la menstruación) por lo menos, tres minutos
usan en el momento la consulta) o que llevan poco tiem- mama. En caso de al no fase
po de uso no tendrían mayor riesgo que la ciclo que se encuentra la hay que realizarlo dos
o tres con intervalos diez días.
La relación entre el cáncer mama el uso de anticon- El examen comienza con la mamaria (a
orales no está aclarada. había observado de que el valor de la sido probado en nin-
Ui'Jll"''"J" era el de uso de los estudio con la sentada, diciéndo-
desarrollar cáncer de se lleve las manos a la cintura y que, luego, extienda
estaba usando en el momento del los hacía arriba. Se debe prestar atención a las carac-
estudios recientes de caso- terísticas generales de las mamas y ver si hay elementos que
control no mostraron esta asociación. La inicial nos llamen la atención, como cambios en la o en el
podría haber estado porque las deteniéndose en las características del y obser-
un grupo que se controlaba sobre si hay retracción de éste.
o porque aquellas desarrollaron Luego se debe a la paciente que se recueste, decirle
fácilmente el uso coloque las manos en la nuca y nuevamente observar.
último, se comienza con la utilizando ambas
manos (usando el el y el tercer e ima-
otros lo realizan
El aumentarla con las dietas ricas en nnrr"'"" hacia arriba y
déficit de vitamina A. Se ha asociado también con la realizarse de manera grosera a
dad y con la de alcohol. mano llena, en sentido de las luego se
liza una palpación más fina en mismo recorrien-
do todas las horas l, 2, 3, con el fin de
zonas sm Se también tener
tos niveles de con los para detectar masas
intermedias y
la palpación mamaria como la
mamario cial en los casos sintomáticos; reconoce el 80%
res candidatos a la
El autoexamen mamario consiste en la Hcil de ejecutar y de
ría realizada por la mamaria como técnica de rastreo
uvtdctu> que hayan demostró una reducción de la
dios existentes son de tipo cáncer de mama con la combinación de mas
sensibilidad examen clínico mamario. del examen clínico
mamario es dificil de estimar la falta de consenso en
cuanto a la técnica de

esta manera,
0,3
Los a favor de realizarlo son su costo J.ll.ccutv~;J.""" es la técnica
Y el detectar los llamados tumo- erado, examen clínico
res del encontrados entre dos técnicas dad por cáncer de mama. Un
de rastreo Pero, por otro lado, no es falsos son muy
realizar un control calidad del y no tídad
se conoce la frecuencia correcta para su realización. No la relación costo-beneficio
existen estudios controlados hasta el momenro que las pacientes.
su eficacia y la disminución de la morbimor- Los resultados de siete han demostrado dismi-
del autoexamen mamario en comparación con el nución de la mortalidad con rastreo mamográfico
examen clínico realizado por el médico más la mamogra- sin examen mamario para el cáncer de mama emre
fía. Por otro los efectos pueden de 50 a 74 años. En un trabajo realizado en la
o en contra; es decir que ser beneficioso se determinó la de la
crear una conducta - en el cuidado de su mó efecto del rastreo
o bien desmesurada en mama. A pesar de que las técnicas de eran muy
inferiores a las actuales, este ensayo puso de manifiesto una
 Salud de la y salud

reducción de la mortalidad del 50% a cinco años entre las cáncer de mama o de mamaria
mujeres de 50 a 59 afíos. Esta diferencia maligna, se recomienda el rastreo los 40 años 0
siste con los años, si bien con menor cinco años ames de la detección del cáncer en un familiar
del 21% a los 18 de (si lo antes de los 45 (tlg.
El T!·ial evaluó a 64 años con 81
dos clínico

a
mayores 50 años. Por otro
estudios en Suecia demostraron una disminu-
ción de la mortalidad de un 30% con una sola
cada dos aíios y sin examen clínico mamario. rnetaaná-· rmna
lísis de estos ensayos informó una reducción de la mortali-
dad en un 23% en de 50 años.
Tomando la por los diferentes estu-
en la actualidad consenso ofrecer el rastreo de
C1V1 las entre 69 años. Aun cuando el rastreo
del CM acarrea un número de resultados fal-
sos a su vez gran cantidad de
sias la relación cosw-beneficio continúa sien-
do a favor del rastreo sistemático de las No esr:í es una técnica de '""''"'''vouLv similar a la radio-
demostrado cuál es el intervalo ideal para su utiliza rayos X obtener las imágenes,
podría hacerse en forma anual o bienal es distiilto de ser de tungsteno es
intervalos utilizados en los diferentes estudios. Un En la MX del tejido
metanálisis reciente indica las mayores de 65
hasta 80 años también se con el rastreo y
debería indicárseles lma MX anual o bienal
con enfermedades fJ!I:c.l\1"cuL<:;,
vida mayor de dos
En las años la comhKta es contro-
v 1u.c11'-1"' contundente demues-
de mama reduzca mortalidad
el hecho de iniciar el rastreo
aumenta modo la
lo que conduce a la realiza-
oo:,tenores que finalmente resul-
tan tiene antecedentes [;¡miliares

Mujeres entre Examen clínico anual

40 y 49 años

a critedo médico

Muieres
Rastreo 50 y 69 Examen clínico anual

\ \
anual o cada dos años. Podría
solo la
clínico. No hay
uso de examen clínico mamario
sin el examen
suficiente para

Examen clínico anual individualizadameníe.

mamografía cada dos

para la del
 CRANEOCAUDAL

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Externo Externo Superior Superior

ele los sectores de la mamografía.

mismo debe realizarse con la posición mc:diolateral

La figura 81-2 representa un esquema

Sugerimos al médico que sea sistcm<ítico en la evaluación

de las Un ordenamienw con·
que se detalla a

axilar es frecuente
rizan por ser formaciones nodulares
674 Salud de la y salud

MAMA DERECHA MAMA

12 SUPERIOR 12

EXT

9 3 g 3

6 6

81-3. Posiciones de la mama según las horas del

veces con

estructura de la
mama adulta se caracteriza
de abundante situa-

Nódulo en la mama derecha (cuadrante superoexterno)

12

HORA10

9 3

Nódulo en la mama (cuadrante superoexterno)

12

HORA2

9 3 nas.
Para facilitar la interpretación, el ~'"'·l~'u
de decidió agrupar las
en seis categorías que
Image-Report Data

31-4. Ejemplos de la ubicación de las lesiones. ca leí-

 del cáncer de mama 675

nódulos de contornos lisos,

cóncavos, misceláneas.
sospecha intermedia o El cáncer de mama con los criterios de Frame
malignas): microcalcificaciones Carlson para se su rastreo en la
nódulos de contornos asinromática. recomienda ofrecer el rastreo con mamo-
mismo. con examen mamario o sin a las
años. Ko está definido cuál es el intervalo
pero en la de los estudios
esta recomendación se
de uno o dos años. La evidencia que apoya la indicación
de ofrecer el rastreo del cáncer de mama en entre
40 49 años aún no es contundente la mor-
En las con familiares de
cáncer mama se recomienda comenzar el rastreo 5
Al final de este 81-7 a 81-11) se muestran ames de la de la enfermedad en el familiar fue
fotos de patrones característicos. antes de los

Muchas veces descrito por las como "dureza o nódulo sólido o de un cáncer con el examen lo
bulto", un nódulo es una estructura del que el diagnóstico se realiza mediante la la
mamario en forma rumo ración.
con respecto a la otra mama y tres dimensiones:
ancho y profundidad. El nódulo puede ser único o
encontrarse junto con ouos destaca por su
tamaúo o por tener características y permanen-
tes. En este último caso habla de nódulo mamario domi- asistan al consultorio
nante. El de un nódulo mucha ,J,..v,.u,Ja-
Y es motivo de consulta.
causas más comunes un nódulo mamario único
o dominante son los fibroadenomas, los y los
toceles de retención láctea . Una
causa menos común pero más temida es el ele mama.

DE MASAS MAMARIAS

más
la vida. Son los tumores mamarios
más v. si bien suelen
hasta un 15% de 'tienen varios. Por lo
como una tumoración elástica muy móvil,
"v"c"voa, y que cambiar de tamaúo ~ consis-
. '
tencia con el menstrual en respuesta a la estimulación mamana no existe
v"'''·'"''-•'-- Su tamaño aumenta en el embarazo v disminu- deben asumirse como del
ye durante la esta los fibn;adenomas de la mama a lo largo la vida.
también de la calcifica-

UN MASA
 Salud de la

con antecedentes o atípica determinada incidencia. Su utilidad es mayor en los casos

de mama, la masa palpable sea de rumoraciones no calcificadas rodeadas por
cáncer es muv de las en las cuales no es posible distinguir si trata de
con cáncer d~ mama no tiene antecedentes familiares. nódulos verdaderos o de imágenes resultantes ele la super-
del Otra técnica, la con mag-
físico mecliante la ampliación, un
microcalcificaciones o de
tiene uno 81-1
nódulos
'"~''"'l"-"' móviles sin adhe-
a la palpación tiene
Este método utiliza ultrasonido para
una masa evaluar las estructuras marnarias. utilidad reside en que
y a los planos es muy permite diferenciar sí las estructuras nodulares son sólidas o
signos asociados con malignidad son e identificar la anormalidades en una
o del la secreción sanguinolenta el pezón. Sin la mama de una mujer
menudo es difícil distinguir una masa es un en forma exacta si un
cáncer mama o no utilizando el examen mamario como o maligno pero útil para definir si se trata de una
única herramienta, ya que los de cáncer no son dis- mmoración líquida o para evaluar una en la
tintivos ni patognomónicas: cada 5 nódulos profundidad de la mama o cuando la niega a la
cos son móviles 2 de cada tienen bordes biopsia. También puede aportar información cuando el exa-
La que una masa sea men dudoso y la MX es normal constituye un instru-
si no es móvíl y del 14 al 20o/o si lo es. mento de que facilita la de lesiones no
examen clínico mamario ubicar a las bies.
comultan un nódulo en dos
de tener CM. La detec-
de múltiples nódulos una nodularidad mama-
o no), entidad benigna relacionada con la res- Existen tres formas de obtener
puesta mamaria los estímulos hormonales. otro lado, ambulatoria aspir~­
el hallazgo un nódulo aislado de nódulos ción exCI-
pero con uno ellos dominante se destaca cionaL
por tamafío distintiva
irregulares, adherencia
de cáncer de
dirigirse a

b)
La marnografía es esencial en cualquier nódulo
aunque el de cáncer sea obvio. La
ción serían embarazadas evitar la
ción a los o las jóvenes menores
que en estas la probabilidad de otros factores f-'"'Y"'n'''-''0·
mama es mínima. La de la '"••lll.tv;~ld.Hd la aguja se guía en
ca en que la neoplasia con verificación de
y no necesariamente tomadas. La ocJl!;)llJI.Il""u
lo tanto, ante la dad, de 97 a l OOo/o.
el tejido e) sigue siendo la de referencia
la mamografía Se hace cuando han fracasado las otras
cer palp;ble calcula que en un o no palpables
otro lado, la tasa de falsos las mujeres marcacwn previa. Muchos exper-
nes es de un 1O a un 22o/o. Aun así, si la mamografía y la tos, ante una masa dudosa con características H«UU'J"'

· el error (falsos ~ · ficas directamente una biopsia intrao-

combinada a través del de conge-
la paso la y el tra-
tarnienro.
Una técnica novedosa para realizar biopsias ambulatorias
es el una técnica que toma la muestra de
tejido con un sistema -
a partir de la cual se
rnen. La esta técnica, de reciente
radica en que hacer marcación
lesión al mismo (se realiza bajo
 Rastreo del cáncer de mama

hacer una biopsia ambulatoria. Cuando existe

sólida, la punción por aguja fina ha sido
Las estructuras que pueden confundir con respecto a si la estos GL)OS se debe recurrir a su '"'"'.~'·'~··"n
masa es mamaria o no son la unión condrocostal, una cos·· que personal entrenado.
tilla prominente o el borde de la mama. El uso del triple La 81-5 es un que el mane-
esquema (examen de la mama, mamografía punción) jo de una masa la mama.
reducir el error diagnóstico a un 1%. Es crucial
s1 una masa mamaria presente, debiendo
evaluarse mediante el examen clínico la mamo-
y la punción, con o sin del materiaL
Cuando la masa es un de la aspira- Los criterios de derivación al e>IL>e<~Mll,La
ción se obtiene un líquido la bién del de entrenamiento que tenga
un defecto del diferentes técnicas de
luego procedimiento la mamografía es nor- Trataremos de de ellos:
mal, no que efectuar se debe citar a la pacien-
te en cuatro a seis semanas para verificar que el quiste no dudosas o francamente anormales.
reaparecido. mamario que a la punción es sólido, o nódulo
trata de un carcinoma quístico, el quístico, o si al hacer la punción aparece material san-
tener sangre. En gener<~l la masa permanece guinolento o no desaparece por o que reapa-
punción y el quiste se reproduce rápidamente o su
densidad en la mamografia controL este caso se debe

Aspiración con aguja fina Negativa

Sí Observación

masa persistente,
citología positiva,

No

Negativa (0,6-2%)

Positiva

Citología Mamografía (40 a 70%)

Positiva

Biopsia

Positiva ~·-----~~ Marnogratía (9l-99'1o)

liesumen del de una
de la mama. Positiva
 -
678 Salud de la salud

El dolor mamario es un síntoma

cuente en las mujeres. En la consulta ambulawria se
ma en casi la mirad de las mientras el 77% a los
de las que visitan al médico por un control de refiere
haber tenido dolor mamario cuando se las inte-
rroga. Puede presemarse como único síntoma o bien aso- son premeno-
ciado con una sensación de en las mamas. Por lo por lo general tienen
generaL leve o moderado en cuanto a su intensidad, años y se caracterizan en los 3 a
debe a cambios del mamario relacionados con el a la menstruación dolor mamario
menstrual. Varios estudios han demostrado que no existen que aumenta de manera para El
diferencias psicológicas sustanciales entre las que dolor al tacto o con la puede
presentan mastalgia con respecto a aquellas no la tic- asociarse con incomodidad v sensación de y/o de
Es raro que el dolor mamario esté con cáncer. aumento del tamaño de las' mamas. La intensidad de los
Solo el 7% de las pacientes con cáncer de mama refieren variar en cada ciclo y durante años.
dolor como único síntoma. Puede dividirse en dos con los ni veles este de
de acuerdo la relación con el ciclo menstrual: cede en la y se durante el
cíclico el no cíclico. embarazo y con el uso de anticonceptivos orales. La activi-

Dolor de más de 7 días o que interfiere con la actividad

Danazol
200-300 mg Bromocriptina
1.25 mg 3 días o 1 mg cada 12 h x 4 días,
mg más 2,5 mg por mantener 2,5 rng cada ·¡2 h

que resume el tratamiento de la

 Rastreo del cáncer de manzu

e~peorar el lo que tiene panicular no cíclica

en mn1eres que usando sus brazos.
desconoce con certeza la causa de esta entidad. Este de mastalgia
pesar de su relación con el ciclo los común no tiene un patrón
estudios hormonales no han demostrado diferencias res de más edad de 40
entre las con y aquellas que no la na en la glándula sino en la en la mama o en
región perimamaria y se describe como quemazón o ardor.

Mama normal.

81-!1. Mama densa con fibroadenoma calcificado en la mama Mama fibronodulillar con macrocalcificaciones dis-
macrocalcificaciones bilaterales. ~lo investí- persas (por No ulterior.
68C Salud de la

81-1 !l Cáncer de mama. estrellada en el cuadrante superoexterno de la mama que corresponde a una le-
palpable.

81-11 fVIicrocalcificaciones de caracte¡·fsticas sospechosas.

 ele los de
B;;non M, Harris R, Flerchcr S. have canccr? 'The
Mastalg1a Efectos How'
cíclica adversos

40% 1\:áuseas (30%,)

Acné~hirsutismo
Brornocriptina Náuseas-mareos

of rhc

discase. fvíedica! Clinics of~orth America 1998

Parhol

AJR

self cx?._mina-

fut:Jres technologies.

40 to 119
hr

i\n lnt
682 Salud la y salud

nas, antidepresívos tricíclicos, metildopa, ACO y un eventual tratamiento y/o un

otws; síndromes anovulatorios como Chiari Frommel, más estrecho.
Ahumada-Del Castillo insuficiencia re- El resto de las híperprolactinemias manejarlas el
nal también durante el suefw, estrés de médico de familia con tratamiemo llH:uJLu. Consiste en la
un infarto. indicación de un capaz de bloquear
Cuando el valor de prolactina es menor de lOO ngímL, la secreción de usados son la bromo-
la suele ser de causa idiopática o farma- y la
~~.·v~,'~'"' si mavor de 100 v menor de 200 se indica en dosis de 2,5 a 5 mg, en
menta la probabifidad de cau'sas hiporalámicas dos tomas Se comienza con 1,25 mg por la
enfermedad ínfiltrante o mientras y luego de varios días se aumenta a 2,5 mg por en dos
de 200 ng/ml, la causa más es el tomas diarias. las dos semanas se puede au-
sano. mentar la dosis de manera gradual a 5 mg por
en dos tomas diarias. Si aparecen efectos adversos,
la dosis v se vuelve a imentar el aumento
DE tratami;nto crónico es seguro; con 20 años de
tratamiento crónico no ha observado La ca-
El díagnóstico de se realiza cuando ""'!'.'""""' tiene la de que se dos veces
los valor~s se encuentran en dos oportunidades. por semana y ser mejor rolerada que la bromocripti-
Además de detectarse el hipotiroidismo dosando tirotro- na. La dosis a l mg en dos tomas semanales.
fina (TSH), cuando los valores de superan 100 Los efectos adversos de estos son náuseas, vó-
se debe descartar la hipofisaria; la mitos, ortostática v cefaleas.
son los prolactinomas benignos se- La duración del tratamiento' no se conoce con exactitud.
cretores de prolactina). Ésros presentarse como mi- Cuando se lo suspende, entre ellO y el20% de las n~r.,N,·pc
croadenomas (rumores menores de 10 mm) o macroadeno- permanece normal, pero en el resto hay que
mas (tumores mayores de 1O mm). manera de hacer esto indicarlo por dos años
El diagnóstico se hace con un estudio de como penderlo durante meses, recomcnzándolo si necesario.
la resonancia nuclear con gadolinio o con una
tomografía computarizada con connaste iodado.
Aclaramos que muchas veces se al diagnóstico de hi-
cuando la consulta trastor-
nos o cromcos ciclo. estas La debe utilizar un método """'-'·}"'·'·
además de la prolactina, también debe dosarse la tirotrofina debe recordar que la hipcrprolactinemia
ción).
Si desea un embarazo v tiene un debe
la bromocripti~a al comienzo del embarazo, ya
TRATAMIENTO de crecimiemo rumora]
tiene un macroadenoma, suspenderse la bromo-
Si la causa fuera intentará eliminar el criptina, realizando un estrecho seguimiento o pue-
fármaco responsable. de continuarse la medicación durame el embarazo.
Ante la presencia de macroadenomas o de síntomas co- Anteriormente desalentaba la lactancia
mo cefa.lea o alteraciones visuales, se debe derivar a la pa- en la se sabe que la succión no
ciente al (endocrinólogo o para

La única secreción que reviste es la serohe-

mática o sanguinolenta. Si bien la mayoría de las veces la
La secreción por el pezón se manifiesta por la causa de este tipo de secreción es benigna (las más comunes
vista de contenido a través del pezón o por son el papiloma lesión proliferativa ca-
en corpiño. Esta anormal representa el 3% de las racterística de las a 50 años, que se
consultas en centros y multicolo- manifiesta con mamaria, la ductal), la
readada gomosa, acuosa aspecro ,,p,,r 1 "~" hemática es el tipo de asocia con
serosa color amarillento) o sanguinolenta el cáncer.
uuduJ,uucdu de cáncer asociada con por el
varía, según las entre un 4 y un 47%.

La causa más común de secreción multicoloreada

josa, que sale de varios es la ectasia mamaria
debida a la dilatación de los conductos, tanto en las muje- La variará según las características de la secre-
han tenido varios hijos como en que están ción v del examen clínico mamario.
úhimos años rnenstruales. A veces llegar a for- Ía secreción no es semhemática v el examen es
marse una masa que obliga a no preciso realizar otra e,;-aluacíón.
 Si la secreción es serohemátíca o se detecta algún nódulo
en el examen clínico debe consultarse al especialis-
ta con el profundizar la evaluación de la paciente,
la toma de una biopsia. Se puede iniciar
tomando una muestra de la secreción para aná-
técnica es sencilla y consiste en colocarla
v deslizada sobre éste con otro
Ía de la realización de un frotis sangre pe-
la muestra con el mismo aerosol
hemática de una La diferenciación resulta
sencilla si se tienen en cuenta los datos del ll1lterro,f!altot1o:
los antecedentes de uso de fármacos asociados con
rrea, trastornos del ciclo menstrual, cefalea y/o alteraciones
del campo visual harán pensar en una
. aún quedan dudas, puede solicitarse un
nna.
Por lo la evaluación de estas '""·"·1nw la
realización de una mamografía, una
(estudio por comraste

Se define como mastitis a la inflamación de la mama oca-

sionada por y caracterizada por la de ca-
dolor Generalmente, las mastitis se clasifican en
de la vida de la mujer posterior al diagnóstico y el tratamiento temprano reducen la
según el momento de su aparición. habilidad de que se desarrollen abscesos fístulas.
ov.,._,,,,.~ la presencia de una colección deberá so-
la consulta con el especialista para
preciso, drenada quirúrgicameme. En este caso se
la lactancia.

y
masritis puerperales el
durante el embarazo
lograr una buena
''Alimentación en el
importante recordar a la
que la lactancia. Es más, la estimular para
que la continúe, ya que esto acelerará la curación,

,11¡\ASTITIS NO
mastitis no puerperal es, por dd!nidón, que
en mujeres que no amamaman o que se encuentran La mastitis no puerpera! obedecer int1amación
de la etapa puerperal. Puede deberse a la inflamación propia de las estructuras mamarias la infección de la
de estructuras mamarias. Su importancia radica en que su piel que la recubre.
evolución es córpida y debe hacer un cáncer de Los gérmenes más
mama inflamatorio. Bacteroides y
bióticos.
El tratamiento propuesto es 300 mg cada
seis horas, o bien una combinación de ceC1zolina más me-
tronídazo! cada seis amoxicilina mg) más ácido
clavulánico 1 o amoxicílina (875
y sulbactam (1 cada horas.
ut<<!',IIu~.uc.v
de mastitis es y el nen extender el tratamiento entre 21
de Hogosis en la mama. Las La evolución tórpida de
encontrarse en buen estado clara
te que tengan fiebre. obliga a
torío. En este caso, la

La mastitis puerperal se trata mediante el de la

que mantener la tratando de extraer
Médica Pana me-
la leche en forma manual o un sacaleche. Es
útil la aplicación de compresas locales húmedas y calien- l'•·nhiFJTl"' frecuentes de la me::rna. En:
tes.
PROFA\1, de
En la mayoría de los casos, cuando la Educación a Distancia Familiar
dolor v rubor de la mama elación MF "Para el desarrollo
con{o cefalospodnas de maria de la Salud"; 200 r.
684 Salud de la salud

e e

población. De hecho, no existen ensayos clínicos controla-

dos y aleatorios que demuestren que el CPN reduce la mor-
La atención médica de la embarazada es una msranCla bimortalidad maternofetal.
fundamental para lograr uno de los básicos de la El es una herramienta fundamental en la medicina
medicina familiar: la atención v continua del preventiva. La falta de CPJ'\ en muchas embarazadas es un
paciente y la familia. La médico .de familia con déficit la salud pública de Latinoamérica. Se con-
relación con la atención la embarazada y del parto de- que la falta de accesibilidad (por factores socioeconó-
penderá en mayor o menor medida de la formación del mé- déficit de cobertura, ncr<·""""~tu-,-.c
dico, del lugar donde del número y de las caracterís- determinante que el
ticas de los obstetras, costumbres de los
pacientes y el tipo de v•¡;<uaL.a~•.u»
evidencias de
citados realizar control y la atención de las
U>J,cUd.L.<H-l<L:> de bajo con calidad que los El comienza con el diagnóstico del embarazo. Los
obstetras. Varios estudios observaron que la calidad de la síntomas más frecuentes son las náuseas y los vómitos. Mu-
atención no difería en gran medida. embarazadas refi- chas tienen sensaciones difíciles de definir
rieron sentirse más cómodas si eran controladas por los mé- to del de micciones v molestias en las mamas). Los
dicos que siempre las habían atendido y que las conocían. signos más precoces son el a{unento del tamafio de l;s ma-
Una ventaja de los médicos de familia es que tienen la po- mas y los cambios la pigmentación del pezón. El
sibilidad de ver a las pacientes antes de decidan un em- cardinal es la amenorrea. El útero no se palpa fnera de la
barazo y, de esta manera, pueden ser eficaces para ins- vis hasta de la semana 12. En el tacto vaginal
taurar las prácticas preventivas encontrarse un Útero reblandecido o con forma d>J:JucLJJLd
Este capítulo ha sido ""''-u.auu (signo de vulva y la vagina cambiar de
que configuran el control coloración, más v llJld\..c,,,
para el seguimiento del normal La de embarazo se basan en la de-
embarazo de riesgo. Las recomendaciones coriónica humana Con
son válidas sólo para los embarazos de las caseras de embarazo, muchas
al consultorio sabiendo están embaraza-
de comenzar el
tA VISITA DH caseras de embarazo son muy útiles.
su rasa falsos es considerable, 1;0 presentan
sos positivos (son muy si es positiva, la mujer es-
tá embarazada).
primaria y secundaria y com- La cambién utilizarse como método de
que puedan comprometer el el parto diagnóstico del embarazo ..En la o sexta semana de-
salud del recién nacido o la madre. Sus objetivos fun- be verse el saco econegativo); en la
damentales son: a) identificar a las embarazadas con ¡noble- séptima, el botón y en la octava semana, la ac-
que puedan complicar el desarrollo def emba- tividad cardíaca fetal.
arterial, desnutrición, b) identificar se utilice el término semanas de embarazo,
con embarazos normales pero con situaciones éstas se contando el número de días a de la
complicar m evolución obsrétrÍ·- fecha de la última por
cos edades extremas, e) detectar tratar siete.
precozmente los problemas comprometer el
d) educar la emba-

Una vez confirmado el se procede a la contec-

udu""""'l-'11 sexual, ción de una historia clínica El Ministerio de Salud
básicos de lactancia v de la Argentina ha una historia clínica perina-
es ros objetivos: CPN debe tal base y un carné Éstos son
lo ames posible), continuo en el sencillos y permiten reunir en '!11a la información
todos los aspectos preventivos) y "'-'·~"~''u'" básica para atend<"r un embarazo. El perinatal presen-
das las embarazadas (geográfica y ,.u.cuLCuu"·" bistotia clínica cueda en po-
chos los resultados maternofetales de ' la transmi-
cuando se instauró en forma '""'!~''""
temático. Sin embargo, no se sabe si esto en
sí o a que mejoraron las condiciones socíoeconómicas de la
 del embarazo normal 68.5

del Ministerio de Salud y Acción social de

686 Salud de la

es un- el de laiJ>aoJ, alcohol

dro-
"'"'-'-'·v'''-" urinarias, hipertensión arte-
todo las pelvianas), enferme- por día es res-
relevante. debe del 17 al 260!(¡
de la embarazada al 10% de los
También hay retardo del
pregestacionaL La historia Los efecms be-
en la detección del del recién
el medio donde la
número de ho-

contacto con ani-

El interrogatorio
reccíón de patologías
Por lo general, es un instrumento poco utiliza-
do y valorado por el médico.

Examen
Es importante recordar para muchas
examen flsico del es primero que se les
de la infancia.
Deben examinarse:

es un dato que se relaciona con el rama-

de edemas o váríces;
Abdomen: buscar cicarriccs prevías de cí- no tener
en zonas urbanas
y no recibir atención El uso de cocaína se
~socia con un all!nento insutlciente de peso durante el em-
parro prematuro y de des-
detectar
nivel

rnamario el cáncer de mama se

presenta en ell-2% de las embarazadas. Por otro
se deben preparar las mamas la lactancia.
están demostradas las de la
cia exclusiva hasta los seis meses de del niño. Se
debe informar acerca del cuidado de las mamas v los
pezones, y enseñar técnicas correctas de amam~nta­
rniento.

El médico de familia debe a que la y su pa-

el embarazo cumo una etapa normal oclo vi-
no corno una enfennedacL
En la primera visita se .,v •. >uL<u;. la d
estudios- es que la embarazada sana y su
 del embarazo normal 687

kg
15

e
o 13
Qi
(O 11
E
o
(/) 9
(])
0..
(j)
ü 7
A todas las embarazadas se les debe aconsejar
B
una dieta balanceada en que se integren los e
(]) 5
grupos de alimentos, rica en calcio hierro. En tercer tri- E
¡il
mestre, los requerimientos fetales son mayores, por lo o 3
es tundamental alimentarse forma adecuada. e
les recomendar una dieta rica lácteos
los requerimientos diarios de calcio
. Si la dieta es correcta, no indicar o
mentos de calcio. Si el médico considera que la 16 20 24 28 32 36 40
realiza una adectwda de este mineral, Semanas de amenorrea
uv•~""v''"'" en fí)rma de
como la Percentilos de aumento de peso las
uu1u''"<' relacionados la alimentación: la desnu- semanas de amenorrea.
y la obesidad. La desnutrición materna, la mala nu-
trición crónica o el escaso aumento de peso durante el em-
barazo determinan un retraso en la de del fe-
to. En estas debe hacerse un estre- bé. Por el momento, ningún estudio demostró que esto
cho del peso, conocer el peso previo al y seguir el ocurra demro de un embarazo normaL Los únicos en
aumento de peso durante el embaí-azo con tablas adecuadas los que deben evitarse las relaciones sexuales son: ruptura de
para ello 83-2). cérvix o amena·
El peso la madre antes del embarazo es el indicador de
más fuerte el nacimiento de un nífio con
su gestacional dato
del aumento de peso durante la Un
peso materno previo menor de duplica el riesgo de
que nazca un niño con BPEG.
Las mayor de
RCIU. que la evaluación de ga-
nancia de peso en las embarazadas es el desconocimiento,
sobre todo por parte de las de menores recursos, del
peso al embarazo lo desconoce).
habimalmenre la embarazadas para el
CPN es tardía.
La detección de las mujeres con de desnutrición
desn unidas las medidas dierétícas ne-
el nacimiento de niños con cuatro cmco semanas
respuesta a la estimulación sexual '"'·'wu11u
En d caso de las embarazadas tercer recupera las características
peso, el único parámetro embarazo.
cuenta el médico es la
n1acrosomía,
vez esras emidades, no debe indicarse res-
tricción alimentaria alguna. La obesidad es un factor de relacione ccn una evolución des-
para el desarrollo de diabetes y la obesí- salvo que involucre un
grave como un factor paÍ·a desarro- la embarazada a tóxicos o sus-
llar Sin embargo, no hay que de-
muestre exceso de se relacione con una mayor
perínataL
Las dietas restrictivas en el embarazo pueden contribuir
al de nihos con

El un durame el
razo. se recomienda evitar el aumento excesivo de la
 Salud la salud

no exponer al feto a la
para saber hasta dónde se pue-
que se hasta lo que hizo antes educatívos más en esta
del embarazo. No se recomienda comenzar un medi-
más intenso que el que realizaba
del embarazo la mujer no hacía
· de la aeróbica con una cami-
de 30 minutos por día. Deben "~->m.v'"'~
de contacto el buceo. Se
las maniobras Valsalva y en
cúbito dorsaL eventos trombóticos.

Entre los rntltema: los niveles bajos

cromosómicas o ¡;cuciLIL·"' de estrío] no conju-
de Down) v las de coriónica
frecuentes ;on las alteraciones tubo de
abordaremos la detección precoz
más En el
el control

de vellosidades coriónicas
;a obtener trofoblástico por pu11uuu
o transcervical. La que
la semana 10-12 y que
con la Las son las
minación con células maternas, por
!la cuanto obtener una muestra
las y las del embarazo

de de Down la edad
materna
20 años 1/1.667
25 anos i !1.250
30 años 1/952
33 años í/602
35 años í/378
40 años 1/106
45 años 1/30
48 años 1í14
--::¡;;;a
El razonamiemo que surge entonces para los médicos
ejercemos en países donde el aborto es ilegal, como en
Argentina, es el siguiente: a) en muchos centros del
se realizan estudios de diagnóstico cromosómico prenatal;
b) habitualmente, estos estudios no son cubiertos por las
obras sociales, son caros y los demandan las capas medias y
altas de la población; e) el aborto es ilegal en la Argemina;
d) aunque carecemos de datos ftdedignos, se cree que, tam-
bién en la Argentina, la mayoría de las madres a las que se
les diagnostica precozmente el síndrome de Down se sorne-
ten a un aborto. En consecuencia, ¿qué debe hacer el médi-
co con respecto al consejo para diagnosticar precozmente el
síndrome de Down' No hay una respuesta unívoca. Proba-
blemente, la conducta más adecuada sea informar a los pa-
cientes de las que existen y que sean ellos los que
decidan qué hacer sobre la base de sus creencias y valores.
Más allá de las opiniones personales del médico acerca de
estos temas, no creemos que sea justo que sólo los indivi-
duos más informados tengan acceso a estos estudios y que
!os desinformados no puedan hacerlos porque "el médico
ha decidido no informar porque no está de acuerdo".
Hecha esta salvedad, describiretnos cuáles son las reco-
mendaciones de las principales autoridades médicas (re-
cuérdese que estas recomendaciones fueron hechas en paí-
ses donde el aborto es legal).
que hacer un consejo al estudio que debe in-
comparación de los del procedimiento para
la probabilidad de detectar un feto afectado según la
edad u otros y una amplia discusión sobre los resul-
tados potenciales qué pasaría o qué implicaría un resul-
tado y sobre los riesgos de tener un hijo con sín-
drom.e de Down o de abortarlo.
El rastreo mediante el triple esquema o ecografía trans-
nucal se recomienda a todas las madres, siempre y cuando
tengan acceso a consultas y a visitas de seguimiento, y que
se cuente con un ecograftsta con capacitación adecuada y
un laboratorio conftable (Recomendación tipo B). A las
embarazadas con resultados positivos se les debe explicar
que existe riesgo de que su bebé esté afectado es
ofrecerles un estudio complementario o expli-
cando sus potenciales riesgos.
A las embarazadas mayores de 35 aíios o con alto riesgo
de síndrorne de se les debe el triple esque-
ma, la transnucal, la AC o la y ellas elegirán
según su preferencia (Recomendación tipo B).
El rastreo de las anomalías cromosómicas es aún contra-
todo en los corno el"u'-"''u,
Lo que claro es que los que ele-
que la obligación del médico es infor-
y beneftcios de ese rastreo.
DIEl CiERRE OH TlJBO NEURAl
Los defectos del cierre del tubo neural (anencefalia, ence-
falocele y espina bíftda) representan una causa de morbi-
monalidad iinportante. La ·anencefalia es siempre letal, sea
al nacer. bífida ser leve
na bíflcb oculta) o grave (mielorneningocele). Las 11''""-'c,,-
tactones del mielomeningocele incluyen complicaciones in-
incontinencia urinaria, malformacio-
e hidrocefalia (asociada con retraso rna-
de esta está disminuyen-·
i:dtinias ell Estados Unidos es de 4
por cada 10.000 nacidos vivos. Esta estadística no represen-
la que mllchos de fetos afee-
o electivamente. El riesgo
del embarazo normal 689
de tener un feto con defectos del tubo neural aumenta si
hay antecedentes familiares o personales, o si la madre tie-
ne diabetes tipo 1 (sin control metabólico preconcepcio-·
nal). De todos modos, en el 90 al 95% ele los casos, no hay
datos positivos en la historia.
Prevención
Algunos ensayos clínicos aleatorios demostraron que la
proftlaxis con ácido fólico, utilizado desde un mes antes de
la concepción y durante todo el primer uimestre, redujo el
riesgo de defectos del cierre del tubo neural del al 1%
en fetos de mujeres con embarazos previos (dosis
de 4 mg de ácido fólico por día). Asimismo, la suplcmenta-
ción dietética con 0,4 mg de ácido fólico por día reduce el
riesgo a la mitad en mujeres sin antecedentes (población ge-
neral).
Se recomienda la suplementación con 0,4 a 0,8 mg de
ácido fólico diario a todas las mujeres en edad fértil y que
no usan anticoncepción. En el caso de embarazo, se debe
continuar con esta dosis hasta el ftn del primer trimestre
(Recomendación cipo En las mujeres con embarazos
previos afectados, la dosis de ácido folico debe ser de 4 mg
por día hasta ftnal del primer trimestre (Recomendación ti-
po No hay evidencia suficiente para recomendar o no el
aumento del consumo de ácido fólico en la dieta como
reemplazante de la medicación C).
La prueba que se utiliza más a menudo el rastreo es
la alfa-feto proteína materna entre las se-
manas 16 y 18. Su valor es un predictor de de-
fectos del cierre del tubo neural (sensibilidad del 56-91%).
El principal problema de esta prueba es su especiftci-
dad, ya que el 90 al 95% de los casos de elevada se
deben a la subestimación de la edad gestacional, a otra
anormalidad congénita, RCIU, gestas múltiples o muerte
fetaL
El valor de la AI~f'M varía según la semana de ~~.,,Lccc,lv''·
Se considera elevado si es mayor de dos desvíos estándares
del correspondiente a las semanas de Si la AFPM
es elevada, debe realizarse una
se le debe ofrecer a la madre una
feto proteína y acetil colinesterasa en líquido amniótico.
Ambos son estudios confirmatorios de los defectos dd cie-
rre del tubo nema!.
Se recomienda aconsejar el rastreo de los defectos en el
cierre del tubo neural por medio de AFPM (como cl<-:1
triple esquema) en la semana 16-18 a todas las
que reciban comrol prenatal en lugares donde
bir un asesoramiento y un seguimiento
tudios necesarios ante un resultado positivo
ción A). A las embarazadas con un
se les debe repetir la
ecografía de alta resolución, que a cargo de
entrenado, antes de realizar una AC. Existe cierta cvlu<:H\-ld
sobre la utilidad del rastreo de estos defectos por medio de
la ecografía a todas las embarazadas. El uso de suplementa-
ción con ácido fólico no elimina la necesidad de ofrecer el
rastreo durante el embarazo debido a que no todos los de-
fectos se previenen con esta proftlaxis.
Deben evaluarse los beneftcios los de la detec-
de los defectos del sab1endo que
'~'mn,,·h de las
práctica.
 -
Salud de la

RASTREO bina, en especial a las

étnicos con mayor riesgo
Se recomienda aconsejar a la embarazada en la Estas recomendaciones están basadas en
ra visita la detección de los que el aborto es y la de estas
anemia de células fakiformes o sickle cetl) mediante distinra; esta es discutible en la Ar-
realización de una corrida electroforética de la "~'"'""'·'v- gentina.

El objetivo de las visitas de seguimiento es continuar con del y se observó que las embarazadas que reci-
la prevención primaria (vacunación, y detectar
posibles alteraciones en el embarazo que determinen que és-
--,------ con menos visitas
res H"•LUild~''u" que las
no tenían
recibían un control habitua (de
reo-
te de ser un embarazo normal se convierta un em- por lo menos ocho Por otro lado, las mujeres de
barazo de riesgo. La detección del se realiza median- menor comienzan sus controles más precozmente y
te análisis de laboratorio más aw:taJ.llc reciben mayor número de controles que las de ries-
río, examen físico y, si corresponde, ecografía. go. Esto se debe a que los modelos actuales de tienen
La función del médico ele familia es controlar los emba- poca capacidad para distinguir los embarazos de del
razos normales, detectar a las embarazadas ele y deri- resto, y porque las mujeres que presentan embarazos ries-
varlas, según el lugar donde éste ejerza, al obstetra. go tienen menos accesibilidad a los centros de atención.
Actualmente se considera que la frecuencia de los contro-
les debería depender del riesgo materno y del criterio médi-
DE co, v no de un número Sin embar-
'existe evidencia acerca de que un esquema de
salud en el embarazo esta íntimamente relacionada visitas es, por menos, tan eficaz como uno con más
con la salud materna ames de éste. Se diseñaron diferentes visitas.
escalas para seleccionar a las embarazadas con riesgo au- El médico debe tener en cuenta, asimismo, muchas
mentado, pero su capacidad es sobre todo embarazadas esperan varias visitas ele control, valoran v
· tiene en cuenta que el de las madres que mvieron se sienten más cuidadas. Por el número &
prematuros o niños con bajo peso tenían de controles debe al contexto
riesgo en escalas. de embarazadas. control debería tener
falta de CPN o el comienzo tardío de éste son los pre- una intervención que lo justifique, optimizando así el tiem-
dictores más importantes resuh:ados clestavorables en el po del médico y el de las "'"·H-L"~'
embarazo. Las mujeres con mejores condiciones socioeconómicas
Si bien no existe una escala que determine tehacieme- controlan más precoz y su embarazo. Los me-
meme cuáles son los embarazos de existen ciertos in- jores resultados están más relacionados con
dicadores asociados: a) predictores maternos pu:'-''"'-C>''- las características socioeconómicas de las embarazadas que
nales: bajo nivel socioeconórnico, analfabetismo, desnurri- con el número de visitas del CPN.
ción materna, edades exrremas (menos de 20 años o más ele Los modelos de CPN que se utilizan en la actualidad se
35 multiparidad de cuatro hijos), antecedentes basan en diseños desarrollados en sobre todo en el
obstétricos patológicos y enfermedades comórbidas y b) Reino Unido. El inconveniente es que no han variado pe-
predictores durante el embarazo: anemia grave, mal progre- sar del desarrollo tecnológico y científico. Otro problema es
so ele peso, tabaquismo, alcoholismo, hipertensión induci- estos modelos, que son los aue se utilizan en la
da por el falta de CPN, embarazo múltiple, in- no a nuestra reaÍidacl ni a la de
compatibilidad rotura prematura de membranas y '"'"'"u';"'"' de nuestro La norma de 1985
RCIU hacer cinco visitas CPN (cuadro
determinación del debe comenzar en la prime- que el criterio clásico indica un control mensual
ra visita y continuar durante todo el embarazo. mana 32, uno quincenal hasta la semana 36 y uno
hasta d Todos estos criterios son arbirrarios v no han
sido científicamente. '
VISITAS

Un aspecto controvertido dd CPN es determinar la can- y

tidad de visitas necesarias. En diferentes estudios se
ró en forma aleatoria el número de visitas con el '"'~'''"'·aa.~L La disminución de la mortalidad materna en los últimos
20 años permitió exista una mayor dedicación al bie-
nestar fetal.

1er o 2° trimestre Evaluación de riesgo/laboratorio

18 a 24 semanas La medición de la altura uterina una herramienta fun-
28 a semanas damental para observar el crecimiento fetal. Se utiliza una
38 a 40 semanas cinta métrica ele material flexible pero no fijat;-
4i a 42 semanas Ter,llinaciún do un extremo al borde deí con los de
una mano y deslizando la cinta, con el borde de la
otra, en busca del fondo uterino. Recién empezar cm
réc;"'a deri,;~

t
tomarse a del trimestre ya duranrc to- 35 ¡~--¡ t 1
do primer trimestre, el útero 33 !----l: Ví
la medición de la altura uterina a 31 1----l l~!~:f¡! /
y
l '
,_,,,-- 1 V
trimestre de embarazo en todas las consultas
B). Lo ideal es
29
! . /
/ 1

ro
27
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13 . !
i 1
normales de la altura merina 11
Á 1 i 1
las semanas de 9 !
7 i 1 !

131517192123 252729 31 333537 39

Semanas de amenorrea

La embarazada detecta los movimientos fetales

desde la sencana las logran de- Valores normales de la altura uterina (percentilo 1Oal
tectarlos desde la semana 16. infer~· el bie- las semanas de oe~;tac:¡on
nestar del en el último trimestre embarazo.
El hecho de una madre de sentir los movimien-
tos fetales debe tomarse como un signo alarmante gue pue-
de indicar muerte o sufrimiento fetaL

Los latidos fetales

de Pinard desde la semana o con un eco manual,
tornan notorios a la sem,ma 24. frecuencia
cardíaca fetal normal oscila entre 120 y 160 por minuco utilidad de la es determinar la
todo sí no hav ceneza de la
el bienestar fetal v descarta~r el embarazo
,realizarla es en el J~"·"'"'"v

Si bien es cieno
para determinar la
zación del feto y la

camidad inducciones por embarazos ncoct,F>nn

los resultados mediante detección precoz
embarazos Otro de los motivos por cuales
SirVe
cional todo se desconoce la
ro de la semana 28 el error es mayor y de
e) circunferencia abdominal: se toma; la ~ltura del cordón
umbilical el de retardo del crecimiento
sobre el tamaño del teta!
un indicio ele mala nutrición d)
femoral: se uriliza desde la semana 12 hasta 40
para evaluar el crecimiemo circunferencia cefálica:
evaluar el crecimiento f) volumen de
amniótico: evaluar la homeostasis teta!
de orina
La estimar la edad
primer trimestre, el
una semana, mientras que s1
error es de más/meno~ dos
y la femoral son /\uscultación de los latidos fetales con el estetosco-
1-"'''"u'"''u" para deteJ:minar la edad de Pinard.
 Salud lo y salud

debía realizarse como rurina la de- Si el de la semana 20, se vin-

fetales en forma temprana anormal, por eso se denomi-
el aumento de la ya que recién La mayoría de las pa-
nacidos con ser en centros con buenos perinatales.
embargo, no hallaren diferencias La roma de la I'A en rodas las consultas del CPN es el
significativas en la mortalidad perinatal o en la superviven- método más sencillo y accesible el rastreo de HTA v el
cia de los recién nacidos portadores de anomalías con ríes-· de y ~

go de muerre entre los embarazos con y sin eco-

La implica la de un embarazo de riesao.
evidencias para recomendar Estas pacientes deben ser manejadas por el obstetra o por
como rutinario en el rastreo de un médico de atención con experiencia en esta
barazo. No es un buen método de rastreo El fármaco más utilizado el tratamiento
ne muchos falsos no evita las es la Debe por lo menos
de las Estas rec:onietlCl<iLCHm en dos tomas diarias. es de 500
mg diarios. No la dieta hipo-
un sódica sea efectiva el tratamiemo de y puede ser
o alteraciones en las com:raproducente el espacio
clínicos en el aumema el dafio principal mecanismo fisiopato-
la pacientes con de HTA
En resumen, evidencia que demuestn: deben continuar con su diera que
que la para como rastreo en los antes del embarazo.
embarazos el estudio es sobreutilizado La detección precoz el tratamiento de la HTA no pre-
los médicos demandan cuando es ''"'·c'tuvc. VIenen el desarrollo de preeclampsia. Sin embargo, de-
El estudio es brinda a la madre y al padre la posi- terminan una disminución del perinatal. Esto se de-
bilidad de "ver" a su por lo es ditkil no so- be embarazadas tienen un estre-
licitarla cuando ellos la Para una ecogra- compromiso de la salud materna o
cl médico debe tener en cuenta el contexto de la el embarazo lo
que está atendiendo. Muchas veces, constituye una excelen-
te herramienta para desmitificar miedos, incertidumbres o
ansiedades los denomina la HG con evidencia de da-
sisrérnico. caracteriza por edema facial y en las manos,
~dteraciones visuales rá-
aumento de peso o proteinuria. la es el
El ritmo cardíaco fetal de base tiene variaciones conside- más frecuente de es importante resaltar
radas normales aceleraciones que su ausencia no descarta este Otros hallaz-
desaceleraciones la falta de dínicos de de la enfermedad son:
aumento de las enzimas
hematócrito por
rante una se consideran y hemólisis últimos hallazgos
po 1), aunque si lo hacen fuera de ella son caracterizan a la enridad conocida como HELLI~ principal
sufrimiento fetal tipo y La "i<'~"·"'·~w causa de mortalidad materna por La apari-
tenida se relaciona con sufrimienro fetal. '-úct"L"-'-"L""0' ción de síntomas convul-
monitoreo se realiza en instirucioncs en el siones, se define como
to o intraparto con el de asegurar el bienestar La de la
Algunos médicos lo como rutina a de la
mana 38.
La utilidad del monitoreo sistemático está muy menores de
cuestionada. Varios ensayos clínicos y metaanálisis demos- o primeras gestas
traron que no diferencias la morbimor·· o mola hidatidi-
talidad de las recibieron mo- en un embarazo pre-
nitoreo fetal recibieron. vucólua•u grave, que cifi·as ten·
elevadas antes de la semana (si tie·
ne una TA sistólica mayor de 130 mm presentan cuatro
veces más que con TA menor de 11 O mm
También aumentan el de desarrollar preeclamp-
estados las enfermedades renales y la diabetes. La pree-
feto como a la madre. Su se asocia con y con desprendimiento pre·
una de las causas más maturo de la norrnoinserra.
fetaL la La
dende a 15 mm damente el los embarazos de
menta en el tercero. ce de la semana 20, los casos ocurren
ce define un aumento de la media por enci- al embarazo. No existe manera de ~"~"-<Pr,·
ma de l 00 mm por dos tot:nas de TA d~astólica barazada va a desarrollar
ele tolnadas en cond1c1ones intentaron varios tratamientos
horas y con la IM'·'"'-"'-- sulrados que demuestren la eficacia
de dosis no demosrró ser
calcio.
 Existen embarazan siendo estas pacientes debe estar a del obstetra o de un MAP
hipcrtensas por lo general, cursan entrenado en el manejo de de riesgo.
un embarazo sin aunque pueden desarrollar
preeclampsia. El garantizar que la medica-
ción utilizada no esté conuaindicada durante el embarazo,
Los fármacos con los que existe mayor experiencia en el em- El parto pretérmino es todo nacimiento que se produce
barazo son alfametíldopa, atenolol, labetalol, hidralazina y antes de la semana :37 del prevalencia en la
bloqueantes cálcicos. Todos se consideran seguros, efectivos Argentina es de 7%, v es el comribuvente a la
v bien tolerados. Los inhibidores de la enzima convertidora rnorbimonalidad fetal'en el Cuanto menor ~es la edad
de angiotensina están prohibidos durante el emba- gestacional del neonato, más grave es el pronóstico, y la su-
razo por su teratogénico (categoría X). Con el res- pervivencia depende de la de la institución. Las
to de los existe menor experiencia en em- infecciones (urinarias, vaginales y ele transmisión sexual)
suficientemenre seguros. son una causa modificable de pretérmino, y su detec-
debe constatar que las ción y tratamiento precoz evitarlo. Se considera de
pertensas que embarazan tomando la lwccLtcac.nJt alto riesgo para parro embarazadas
ya que muchas abandonan tratamiento al enterarse que presentan las antecedentes de
embarazo. un parto pretérmino antecedentes de pérdidas fe-
tales en el segundo trimestre, haber utilizado alguna técni-
ca de reproducción anomalía
taria (placenta previa), el "~~.cw.uv
mesue, anomalías uterinas o '"'-v'"~'''
El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) es un in- cal, tener un embarazo
dicador de una disminución de la velocidad de ere- durante el
existencia de RCIU implica un ría asintomática, urinaria y vagmosrs
nazca un recién nacido de bajo peso sintomática), adolescentes o añosas.
(menor al lO para la edad gestacional) y, en con-
secuencia, aumente la mortalidad perinatal. En la mayoría
de los no la incidencia de RCIU varía
entre el 30%. Las causas modificables más frecuen-
tes de son el tabaquismo, la ingesta excesiva de aleo- La vacunación antiteránica debe indicarse en el
la desnutríción materna. Las causas modificables mes en las las embarazadas que
!J"''v'u;;'"' maternas vacunadas dentro de diez ültimos años,
cárseles solo un refuerzo en el m~ de c:llHhlld.Lu.
La altura uterina es un muy buen método
de RCIU en atención primaria. Es muy po-
co sensible. Una altura uterina previa al parto me-
nor de 30 cm indica que es muy probable que rec1en na-
cido sea de peso. La ecografía no es un estudio costo- Cuidado de
efectivo rastreo de RCIU debido a la alta tasa de fal-
nn'"'"""" (recordemos que es un estudio observador-de- Los pezones deben cuidarse y prepararse para la '""'"''~''"'
Sin embargo, es un excelente mér.odo para con- evitando el uso de ajustados o de ropa que los com-
>v:>fJc:cu.a de RCIU en con altura uterina prima. Se aconseja, a partir del quinto mes, la preparación
El ecográfico los pezones curtiéndolos al sol o con sustancias
~ 5 cas. Sí se detectan cortos o umbilicados,
para la sejarse el tomando el pezón entre dedos ín-
La conducta médica frente al RCIU no dice y traccionando suavemente y rotándolo como
está basada en: a) el agujas y para el otro. Esto
no tomar alcohol ni usar drogas, etc.; rar la lactancia en
tratamiento de la desnutrición-materna: en los
que se a las embarazadas con alimentos ricos en Cmsos
mostraron pequeños beneficios (au-
g), y fueron más beneficiosos cuando se in di- Tienen un rol relevante cuando se acerca el
con dos embarazos sucesivos o cuando las todo para calmar la ansiedad de la embarazada.
PODl~LCH)n(~s son extremadamente pobres. y e) el diagnósti- organizados por el personal médico o paramédico.
tratamiento de las enfermedades intercurrentes: cual- cursos se enseña cómo es un parto normal, cuáles son
en la embarazada puede RCIU pautas de es el trabajo de parto, cómo
al nacer. preeclampsía es una jadear y pujar. incluirse a los padres, debido al
asocian con este trastorno. que éstos duram<:: el parto y d
precoz de RCIU mediante el rastreo con tos cursos no son para el normal
uterina determina la de un embarazo de del parto.
Si se confirma este diagnóstico, el médico deberá in-
una mejor nutrición y
causas que pudieran contribuir (como
tomar las medidas percínentes para evaluar
durante la gestación imentar re~lizar el
1 • • '/ •T •
C!C una 1!1StltUCIOn reCIO!f a Ull
con bajo peso para su El cuidado de
694 Salud de la

83-5. Ejercicios para el cuidado de las mamas durante el embarazo.

numerosas pruebas de laboratorio que utilizan en forma talidad maternofetal en los casos de anemia leve. Por otra
rutinaria en el seguimiento del embarazo para la detección parte, los efectos adversos del hierro son muy frecuentes
precoz de patología. El objetivo de este apartado es que el (síntomas gastrointestinales, desagradables como náuseas,
médico conozca sus fundamentos, para indicarlos (o no) en constipación,
el seguimiento del embarazo normaL En las poblaciones con una nutrición adecuada, donde la
prevalencia de anemia moderada a grave es baja, el rastreo
efectivo, ya que permite detectar tratar con hierro a las
Rastreo o rann1za1e de embarazadas con anemias de riesgo. paerentes con ane-
La prevalepcia de anemia en el embarazo en América la- mia leve no deben recibir tratamiento.
tina, Asia y Africa es de 38 a 52%. En la Argentina, la dis- Se recomienda testear el hematócríto o la en la
tribución es asimétrica, con una prevalencia baja en la Ca- mera visita del CPN debido a que las pacientes con anemia
pital Federal (menor de y en las grandes ciudades, y moderada o grave tienen resultados marernofetales
más alta (más de 20%) en del interior del (Recomendación tifo B). evidencias para recomendar o
país. El diagnóstico de anemia realizarse con un in- no la repetición de rastreo en otras visitas del CP~ en pa-
dicador de los depósitos de hierro (ferritina). Se sin cientes asimomáticas (Recomendación tipo son insufi-
embargo, el dosaje de hemoglobina (Hgb) por ser más sim- cientes. Es importante resaltar que estas recomendaciones
ple, útil y barato para el rastreo. La hemodilución que se se aplican a poblaciones con nutrición adecuada.
produce durante el embarazo (por aumento del volumen En las poblaciones donde la de anemia en el
sanguíneo hace que la concentración de Hgb caiga 1 embarazo es alta (mayor de corno en la Argentina,
a 2 ~ por ciento. Este es el principal motivo por el cual los estrategia más eficaz es suplementar a todas las embarazadas
niveles de que se utilizan definir la anemia duran- con hierro y ácido fólico. La OMS recomienda el uso de
te el embarazo son menores. OMS define anemia en el comprimidos con 60 mg de hierro elememal más mg
embarazo cuando el valor de Hgb es menor de l I g por de ácido fólico dos veces por día.
ciento. La anemia más común es la ferropénica, y las otras
causas son más raras. Por lo cursa en torma asinto- Rastreo R.h
y la mayoría de las veces se detecta en un examen de
rutina, Cuando una mujer Rh negativa (Rh-) queda embarazada
Las embarazadas con valores de menores de 9 un feto Rh positivo (Rh+) puede sensibilizarse
ciento (anemia moderada) tienen mayor mortalidad zar anticuerpos sí se produce una hemorragia trans-
tal y un riesgo aumentado en dos a tres veces de En el caso de un nuevo embarazo con un teto
parto pretérmino. Si la anemia es grave (Hgb menor de g los anticuerpos de las mujeres sensibilizadas cruz~n la
por ciento), la mortalidad perínatal aumenta aun más placenta y hemolisan los glóbulos fetales. Esta entidad
(principalmente por hipoxia fetal). Si bien en todas las em- se conoce como incompatibilidad Sin tratamiento, el
barazadas se puede hacer un rastreo en busca de anemia, 25 al 30% de estos fetos desarrollará hiperbilirrubínemía Y
existen algunas con riesgo deben ser rastreadas anemia hemolítica, y el 20 al 25%, hídrops fetaL y por lo
1) menores de 6 años; parto en el último año; general morirá intraútero o en el período neonaral. Hoy en
3) transfusiones de sangre en embarazos previos, y 4) alum- día, le atribuyen a la incompatibilidad Rh cuatro a cmco
bramiento manual en el último embarazo. muertes por cada 100.000 nacidos, aunque esta cifra puede
Se demostró que el suplemento con hierro disminuye la subestimar las muertes intraútero.
morbilidad maremofetal en las embarazadas con anemia Es muy importante recordar que la sensibilización por he-
moderada y grave (Hgb menor de 9 mg por ciento). En las morragia transplacentaria no sólo producirse durante
embarazadas con riesgo aumentado de presentar estos gra- un parto normal (8 a 17% de sino también en un
dos de anemia el rastreo debe ser sistemático. abono espontáneo o (3 a de riesgo), en una
El suplemento con hierro mejoró los índices hematimé- amniocentesis (2 a o en un embarazo ectoptco.
tricos de la Hgb) en todos les de Con la aparición de la sistemática en los
pero existe muy poca evidencia de que la morbimor- dos Unidos y Canadá, la incidencia de incompatibilidad Rh
 nonnal

disminuyó de l 0,3 casos a 1,3 casos por cada 1.000 naci- tipo Para con alto de durante el
dos. Esta reducción no sólo se atribuye a la profilaxis, sino embarazo poblaciones con alta de la en-
también a que las familias son menos numerosas, y así de- " . ''"'·"'<u, debe la en el tercer trimestre o
crece la probabilidad de que se produzca la enfermedad. La en el parto. El rastreo sistemático está indepen-
dosis de inmunoglobulina D utilízada es de 300 microgra- dientemente del de la ya que el en
mos. f:sta evita la sensibilización y, por lo tanto, la enferme- los resultados fetales es alto. estudios demostraron
dad en un futuro embarazo, reduciendo el riesgo a menos el rastreo es cosro-decrivo aun con una prevalencia del
del Lm efectos adversos son raros. Si se desconoce la serología materna, o ésta es du-
Se recomienda determinar el tactor Rh en la VI- se recomienda el rastreo en ve! recién nacido.
sita de toda embarazada (Recomendación tipo A de que no existen estudios aleatorios sobre la efi-
Si la embarazada es Rh-, deben deterrylinarse anticuerpos cacia tratamiento en embarazadas, desde la introduc-
anri-D (prueba de Coombs indirecta). Esta también es una ción de la su prevalencia disminuyó. El trata-
Recomendación tipo A. miento con una dosis única de 2.400.000 UI de Lenicilina
Si exísten amicuerpos anti-D, la paciente debe ser deri- en la temprana del embarazo es eficaz para a preven-
vada a un obstetra. Se trata un embarazo de riesgo que re- ción de sífilis congénita. La eritromicina no demostró
quiere un seguimiento especial. La detección temprana de para la sífilis congénita.
las embarazadas sensibilizadas es beneficiosa. que
mejorar los resultados perinatales.
Si no hay anticuerpos anti-D, se recomienda
dosaje de anticuerpos en la semana 24 a 28 de transmisión perinatal es del 10% en las roa-
sensibilización): si son se debe tuvieron infección aguda por d virus de la hepati-
al obstetra; y si son nuevamente tis en el primero o segundo trimestre del embarazo, y es
dícarse inmunoglobulina D salvo mayor del 80% cuando la infección aguda ocurre en el ter-
que se sepa que el padre es cer trimestre. Es difícil encontrar datos acerca del riesgo de
Sí nace un bebé Rh+, debe repetirse la inmunoglobulina transmisión de las pacientes infectadas crónica-
dentro de las 72 horas del mente; sin se estima que es del 72 al 90% en las
Luego de un aborto o que tienen positivo, y del 19 al 30% en las negati-
carse ínmunoglobulína el mismo antígeno (véase capítulo 132, "Hepatitis
Rh- (Recomendación
La principal causa de realizarse el rastreo de la infección por el virus de la
debe a errores médicos (antígeno de superficie) a todas las
profilaxis. Hay que que ésta c,nw<ua.L"'"<W en la o segunda visita prenatal (Reco-
muieres Rh- no sólo luego de un Sí sospecha contagio, debe repetirse
RlH sino tainbién después de un tercer trimestre. Los recién nacidos de ma-
vocado), una amniocentesis o deben recibir una dosis de inmunoglobulina
to obstétrico. de las 12 horas de nacidos) v la vacuna
en el otro. zonas de alta prevalencia se reco"mienda no
Rastreo de rastrear a las madres embarazadas y realizar directamente la
en el recién nacido.
La sífilis es una enfermedad infecciosa
placenta y producir la muerte teta! en el asintomática
razos infectados (abortos, o causar '-'V·""'"'·n·
ciones médicas en los bebés que sobreviven La bacteriuria asintomárica se define como un re-
ta). La incidencia de sífilis en los Estados cuento de bacterias en la orina igual o mayor de 100.000
era, hasta 1991 de 108 casos cada 100.000 nacidos vi- colonias por mililitro, en pacientes sin síntomas urinarios.
vos, y en 1 disminuyó a por cada 100.000 nacidos La BA está presente en el 2 al 7% de las embarazadas.
vivos. prevalencia en los en vías de desarrollo es Entre el l al 2% de las que son en el
muy alta (0,5% a 20%, el medio social donde se to- treo se positivizan cerca del final embarazo.
me la muestra), y se ha incrementada por su asocia- rancia de su detección es que el 13-27°/Ó de las '-"""'""Ln'·'"o
ción con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). con BA desarrollará una pielonefritis
El contagio por vía a partir de esta entidad requiere internación durante
semana 9, aunque, por ocurre alrededor de la se- La pielonefritis aguda aumenta el
mana 16. Con el tratamiento el de infec- turo o de bajo peso al nacer en 1,5 a veces, y
ción fetal es mínimo, y así se rastreo. un aumento de la mortalidad perinataL
La sífilis ·una gran amenaza para la salud ma- La técnica de elección para el el
ternoinfamiL La detección el tratamiento precoz en las urocultivo La sensibilidad de tiras reactivas y del
la de contagio al teto. sedimento urinario es baja en las embarazadas. Si no
Las pruebas no (VDRL) son la cuenta con se recomienda el uso de tiras reactivas
para el rastreo de sífilis (sensibilidad ra hacer rastreo, aunque su sensibilidad es de el
en la sífilis Sí la VDRL es positiva, Varios estudios demostraron el rastreo
un.U<WCJ',V debe confirmarse con una prueba treponémica tratamiento de la BA disminuve modo
como la (especificidad, riesgo de infecciones urinarias, de parto r;n'"'""·"v
no deben utilizarse como méto- jo peso al nacer (Recomendación
un UC en la semana 12 a 16 del esta mane-
ra, se identifica al 80% de las embarazadas con La he-
cuencia de los no ha determ.i-
nada y queda a criterio del médico. El uso de tiras reactivas
696 Salud de la y

o del sedimento urinario no está recomendado a menos que tienen más de 1.000 copias por mililitro de RNA viral
en el centro de atención no pueda realizarse un UC o en aquellas infectadas en las que se desconoce el número
mendación Iipo El tratamiento empírico de la en el de copias. En las pacientes en tratamiento que tienen me-
embarazo se realiza con cefalosporinas de primera o segunda nos de 1.000 copias por mililitro de RNA viral aún no está
generación durante a 10 días, previa torna de urocultivo. claro el beneficio de esta intervención, y el parto se realiza
por la vía obstétrica más apta.
Rastreo infección Si se realiza un por vía debe evitarse la epi-
de la inmunodefkienda siotomía. La se asocia con un anmento del riesgo de
transmisión vertical del 1 al 20%. En los desarrolla-
La prevalencia de la infección por HIV está aumentando dos se recomienda evitar el amamantamiento para disminuir
en las mujeres en general y en las embarazadas en panicu- el contagio. En los países en vías de desarrollo, esta indicación
lar. recomienda la evaluación del riesgo de infección por debe analizarse, ya que la posibilidad de muerte por desnutri-
HIV en todas las embarazadas mediante el interrogatorio, ción infantil es mayor que el de infección.
haciendo hincapié en la historia sexual el uso de drogas
endovenosas. A las embarazadas con aumentado o
viven en comunidades con prevalencia aumentada
1% de recién nacidos infectados), hay que ofrecerles el Es una infección causada por gondíi que, en
rastreo de HIV debe recordar que nunca se indicará es- la mayoria de los individuos, cursa en forma asintomática.
ta sin consentimiento del paciente) lo antes posible Se calcula que en la Argentina el 30% de las mujeres pre-
por el beneficio potencial del tratamiento precoz (Reco- senta tÍtulos de anticuerpos positivos. En ellas, los fetos no
mendación tipo A). Puede considerarse la repetición de la tienen mayor riesgo. Por el contrario, las embarazadas sera-
prueba en mujeres con alto de reciente. negativas ~e consideran población de riesgo, ya que si se in-
El método de rastreo es la prueba de Si es positi- fectan durante el embarazo existe el potencial de in-
va, debe repetirse; y con un segundo resultado positivo, es fección fetaL
necesario realizar una prueba confirmatoria (\X!estern Es raro que el parásito pase la placenta y, en consecuen-
blott). Es importante recordar que el ELISA, como toda cia, Llegue al feto en el primer trimestre, pero si lo hace, pro-
prueba diagnóstica, Iiene falsos posirivos. El comrol de ca- voca daños irreversibles como coriorrerinitis. uveítis, mio-
lidad del laboratorio y el consejo médico antes de realizar la carditis, meningoencefalitis o muerte fetal (aborto). La
prueba son esenciales para limitar los potenciales efectos ad· transmisión al feto es más común durante el tercer trimes-
versos de un resultado positivo o indeterminado en una tre, provocando una infección fetal que se diagnostica habi-
mujer embarazada. Una vez confirmado el diagnóstico, la tualmente en la infancia (tríada diagnóstica: hidrocefalia,
efectividad del tratamiento precoz en embarazadas asimo- calcificaciones intracerebrales v coriorretinítis).
máticas se demostró en estudios controlados. El tratamien- Existe insuficiente evidencia para aconsejar o no el ras-
to reduce el riesgo de transmisión verticaL treo para todas las embarazadas (Recomendación tipo C).
El de transmisión vertical (madre-feto) se aproxi- Esta indicación depende de la prevalencia de la infección en
ma al en las embarazadas sin tratamiento. Con el tra- la población, y es aún tema de controversia ya que, a pesar
tamiento, la posibilidad de transmisión vertical desciende a la gran cantidad de esrudios se han realizado. todavía
f!lenos del 3% (se estima que en la Argentina es de 1 no se sabe si el tratamiento de mujeres en quienes se sos-
Este es el principal motivo por el cual la detección pecha aguda disminuye la transmisión con-
en el embarazo tiene fundamental importancia. génita del parásito.
En la actualidad muchas pacientes,reciben tratamientos El rastreo de la infección se realiza medianre el dosaje de
combinados con dos o tres fármacos, En un principio, dife- antitoxophsmosis. En el Hospital Italiano de Buenos Ai-
rentes esrudios no alearorios asociaban el tratamiemo anti- res se realiza un dosaje de en el primer trimestre. A las
rretroviral con un mayor de parto prematuro. Los mujeres seronegativas se les recomienda no estar en contacto
nuevos estudios aleatorios y controlados no hallaron mayor con gatos (sobre rodo los gatitos) y comer todos los alimen-
riesgo de parte prematuro ni de niños con peso para la tos (principalmente verduras) bien cocidos; y a las mujeres
edad gestacional en los tratamientos antirretrovirales com- ropositivas se las reasegura, que han sido infectadas
binados (sin inhibidores de las proteasas). Sin aún por el pal'ásito, por lo no rienen de infección fe-
quedan dudas sobre si los inhibidores de proteasa pueden tal. En-algunas instituciones se realizan nuevas determinacio-
aumentar la tasa de partos nes de anticuerpos ea el segundo y tercer trimestre en las mu-
El nso de esquemas reduce el número de seronegativas. Si seroconvierten, se las deriva al infectó-
del HIV y, lo tanto, disminuye el riesgo de trans-- para comenzar el tratamiento
misión vertical. estima que una paciente tratada con un
esquema antirrerroviral combinado presenta un de Rastreo de
transmisión verrical menor del 2%.
La cesárea (ames de que se produzca el comienzo del tra- de la infec-
bajo de parto o la ruptura de las membranas) se asocia con embarazadas entre el 4,4 V el 30%.
menor riesgo de transmisión verticaL Dos estudios contro- La de ellas cursan su embarazo en la . crónica
lados y aleatorios han demostrado que la cesárea electiva en ele la enfermedad. El del cruzi es
mujeres con tratamiento antirretroviral y con viral bajo en esta etapa y por lo que la proba-
de 1.000 copias disminuye el contagio del bilidad de perinatal es reducida.
en un 80%, en comparación con mujeres en trata- La de contagio durante el embarazo es ba-
miento en las que no se realizó cesárea, sin aumentar las El causado por la infección del momento
complicaciones posparto. la han descrito abortos, muertes fetales,
Actualmente, la cesárea recién nacidos prernamros y/o desnutridos y polihidran;-
sencadene el trabajo de d 97°Yo ios de madres chagast-
cien tes infectadas· con cas no existe compromiso teta! ní en el crecí-

miento. La mayoría de los niños infectados nacen en térmi-
no, sin alteraciones en su desarrollo.
La enfermedad de Chagas en las embarazadas no tiene
tratamiento, ya que los fármacos antiparasitarios tienen im-
portantes efectos teratogénicos. Por otro lado, la posibilidad
de infección fetal en una madre seropositiva es baja, ya que
la mayoría cursa la fase crónica de la enfermedad, en la que
la parasitemia es nula o muy reducida. El principal motivo
para realizar el rastreo en las embarazadas es que el trata-
miento es efectivo en los niños hasta los tres años de vida.
Debe hacerse rastreo de Chagas con serología en la primera
visita de las embarazadas que viven en zonas endémicas o
con epidemiología positiva. Si se considera que el riesgo es
muy alto, el dosaje debe repetirse en el tercer trimestre. El
rastreo de las mujeres sin estas características es controverti-
do, y probablemente no sea necesario.
El rastreo de la enfermedad de Chagas se hace mediante
serología. Habitualmente se hace la fijación de complemen-
to (Machado Guerreiro); sin embargo, la inmunofluores-
cencia indirecta (IFl) es más sensible y específica sin ser más
cara (véase capítulo "Enfermedad de Chagas").
Se define como niños con mayor riesgo de contraer la en-
fermedad a los: a) hijos de madres con serología positiva; b)
hijos de madres con epidemiología positiva; e) hijos de ma-
dres con síntomas atribuibles a la enfermedad de Chagas, y
d) recién nacidos con hepatomegalia o esplenomegalia.
Rastreo de gonorrea, da.midia y
Definimos como pacientes de alto riesgo de infección a las
que tienen las siguientes características: edad menor de 25
años, no usar preservativo, antecedentes personales o de la
pareja de tener o haber tenido una enfermedad de transmi-
sión sexual sangrado endocervical al topicar con un
hisopo, cervicitis mucopurulenta o cuello friable, comienzo
de relaciones sexuales antes de los 16 años, dolor en el bajo
vientre o en la pelvis, bajo nivel socioeconómico, múltiples
parejas sexuales o una nueva en los últimos tres meses.
Gonorrea.
Es una ETS muy prevalente en la Argentina. En la mu-
jer cursa habitualmente en forma asintomática. Se asocia
con un mayor riesgo de complicaciones obstétricas como
bajo peso al nacer y recién nacidos muertos.
Diferentes asociaciones recomiendan el rastreo en emba-
razadas de alto riesgo en la primera visita con un cultivo en·-
docervical (sensibilidad del 80 a 95%) (Recomendación ti-
po B). Si la paciente no cambia las conductas de riesgo du-
rante el embarazo, puede repetirse la prueba en el tercer tri-
mestre. Aún no hay suficiente evidencia para recomendar el
rastreo a todas las embarazadas (Recomendación tipo C).
El riesgo de los nacidos por vía vaginal de contagiarse
conjuntivitis gonocócica es alto y, si no se trata, puede lle-
var a la ceguera. Afortunadamente, la incidencia de cegue-
ra neo natal gonocócica declinó de modo significativo con la
mtroducción de la profilaxis rutinaria en el neonato. Debe
aplic::trse una solución al 0,5% de eritromicina o al 1% de
ni~rato de plata en los ojos de todo neonato dentro de la
pnmera hora de vida (Recomendación tipo A).
La infección cursa habimalmente en forma asintomática
~n las mu)eres. Se cree que en general es poco prevalente en
1a Argemma, aunque los datos disponibles obtenidos en
una población de nivel socioeconómico medio-alto mues-
del embarazo normal 697
tran una prevalencia similar a la de los Estados Unidos.
Puede provocar un aumento del riesgo de aborto, neumo-
nía, oftalmopatía neonatal y endometritis posparto. En di-
ferentes estudios de cohortes se demostró el beneficio de de-
tectar y tratar infecciones asintomáticas durante el embara-
zo. En estos estudios se realizó el rastreo mediante el culti-
vo (sensibilidad: 70 a 90%, especificidad: 100%) en la pri-
mera visita de pacientes de alto riesgo. Las infectadas reci-
bieron tratamiento precoz con eritromicina, y disminuyó la
incidencia de partos prematuros, ruptura de membranas y
bajo peso al nacer. Varios estudios llegaron a demostrar una
disminución en la mortalidad perinatal.
Se recomienda el rastreo de clamidia en las pacientes de
alto riesgo, aunque no está claro si debe realizarse en la pri-
mera consulta o en el tercer trimestre (Recomendación tipo
B). En las mujeres con riesgo bajo o normal, el rastreo no
está indicado debido a la alta incidencia de falsos positivos
(Recomendación tipo El rastreo se considera "costo-
efectivo" si la prevalencia es mayor del 6-8%. En la Argen-
tina la prevalencia es menor del 6%.
Esta infección es mucho más prevalente en los Estados
Unidos que en la Argentina. El virus puede transmitirse en
el parto al recién nacido (tasa de contagio del 82-87%) y
provocar, en un 25% de los casos, una infección disemina-
da (mortalidad del 57%), y en un 33%, encefalitis (morta-
lidad dell5%). El33% de los neonatos que sufrieron algu-
na de estas dos entidades tiene secuelas neurológicas graves.
El herpes neonatal igualmente es poco frecuente y se asocia,
sobre todo, con la primoinfección durante el tercer trimes-
tre de embarazo.
Aún no hay un tratamiento o conducta que cambie o
disminuya el riesgo de contagio. Esto se explica porque el
interrogatorio y el examen físico no son buenos métodos de
rastreo, el cultivo es un buen método para detectar el virus
pero en pacientes asintomáticos es difícil debido a la poca
cantidad de éste y porque entre el 35 y 80% de los recién
nacidos con herpes neonatalnacen de una madre sin ante-
cedentes de herpes o sin signos de infección en el parto. La
cesárea, comparada con el parto vaginal, no ha demostrado
disminuir el riesgo de transmisión al recién nacido y au-
menta el número de complicaciones maternofetales. Solo
debe realizarse en pacientes con infección activa certificada.
El aciclovir no fue efectivo como profiláctico en embaraza-
das con antecedentes de herpes recurrente y aumentó dos
veces el riesgo de padecer defectos neonatales.
No se recomienda el rastreo en mujeres embarazadas asin-
tomáticas por medio de cultivos o serología (Recomendación
tipo D). No existen trabajos que apoyen el uso del preserva-
tivo o la abstinencia sexual en mujeres sin antecedentes de
herpes genital y parejas infectadas por el virus (Recomenda-
ción tipo C). Se carece de evidencias para recomendar el exa-
men genital en el momento del parto con el fi.n de detectar
lesiones herpéticas en actividad y recomendar una cesárea
(Recomendación tipo Sin embargo, en diferentes países
(en los Estados Unidos y en el Reino Unido) se recomienda
realizar cesárea cuando hay lesiones activas en el momento
del parto. Aún no hay suficientes evidencias para recomendar
el uso de aciclovir en mujeres embarazadas con herpes geni-
tal recurrente (Recomendación tipo
Rastreo de diabetes
La diabetes es la alteración global dd
metabolismo especialmente demostrable a nivel de los hi-
 Salud de la y salud
83-3. Clasificación la diabetes según el Nacio-
nal Diabetes Group- OMS
- Tipo 1: causada primariamente por destrucción de células pancreáti-
cas; con tendencia a cetoacidosis
Tipo 2: abarca tanto la insulinorresistencia con déficit insulínico como
el defecto predominantementre secretorio con insulínorresistencia
- Otros tipos específicos: asociados con otras enfermedades o uso de
drogas
Diabetes gestacionaf
draros de carbono que se diagnostica o manifiesta por pri-
mera vez en el embarazo.
La prevalencia en nuestro medio es del 7%. La clasifica-
ción de diabetes y los criterios diagnósticos de DG pueden
verse en los cuadros 83-3 y 83-4.
Aunque existen controversias, se han demostrado impli-
cancias para la madre y el feto. La morbilidad fetal incluye
macrosomía (con el riesgo subsecuente de trauma intrapar-
to) y alteraciones metabólicas, fundamentalmente, hipoglu-
cemia neonatal.
Aunque el valor del diagnóstico y el tratamiento de esta
patología ha sido cuestionado, un análisis costo-beneficio
reciente muestra el valor de tratar en forma primaria esta
condición con el fin de disminuir los costos neonatales. El
valor de identificar a las mujeres en riesgo posterior de dia-
betes no está claro; sin embargo, la incidencia de diabetes
mellitus posparto, intolerancia a los hidratos de carbono y
anormalidades lipídícas es más elevada. Si se reconoce este
riesgo, hay mayor probabilidad de implementar medidas
como el control de la ingesta y el ejercicio físi-
co, reduciendo al mínimo la progresión de la enfermedad.
El rastreo de diabetes gestacional se realiza con P75
(prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa oral) a todas las
embarazadas, idealmente entre las semanas 24-28 de edad
gestacional, o en la primera consulta si la edad
es mayor de 28 semanas o menor, pero con factores de ries-
go para DG (cuadro
Se considera positiva una prueba con glucemia a las dos
horas mayor o igual a 140 mg/dL
La importancia del diagnóstico temprano de DG radica
en que la instauración del tratamiento antes de la semana
32 permite disminuir la tasa de macrosomía y complicacio-
nes intraparto tales como la distocia de hombros, la fractu-
ra clavicular y el daño del plexo braquiaí, así como la tasa
de cesáreas en estas pacientes. No hay evidencia de que el
tratamiento modifique la asociación con preedampsía que
se encuentra en el 25 o/o de estos casos.
El automonitoreo glucémico resulta útil en el manejo de
estas pacientes. No evidencia sobre la necesidad de va-
riar la frecuencia del control ecográfico para el diagnóstico
de macrosornía por ultrasonografía, ya que tiene tanta pro-
babiíidad de error como las maniobras de y estas
últimas son costo-efectivas.
El control de vitalidad fetal en las pacientes sin reque-
rimiento de insulina es igual que en el embarazo de bajo
diagnósticos de gestacio-
Glucemia en ayunas:> 126 mg/dL confirmarse con una segun-
da determinación)
P75 a la segunda hora >140 mg/dL
Factores de gestacional
Mayores de 25 años
BMI >25
- Grupo étnico de alta prevalencia
- Recién nacido >41 00 g previo
- Antecedentes personales de intolerancia a la glucosa
Antecedentes familiares de diabetes mellitus
El objetivo del tratamiento es mantener niveles de gluce-
mia promedio entre 90 y 100 mg/dL.
La primera etapa del tratamiento es la educación diabe-
tológica, la dieta y el ejercicio. La insulina de elección es la
NPH, por el menor riego de hipoglucemia.
En el cuadro 83-6 se resumen los principales puntos del
control
Recordatorio para el control prenatal
PRIMERA VISITA
Interrogatorio: evaluar riesgos. Antecedentes de enfermedades y obs-
tétricos. Violencia, tabaquismo. alcohol u otras drogas. Exposición a
tóxicos y riesgos laborales. Alimentación y grado de nutrición. Proba-
bilidad de hemoglobinopatías
Examen físico: peso iniciaL Talla. Tensión arterial. Altura uterina (lue-
go de la semana 12)
Laboratorio: hemoglobina (si la prevalencia de anemia supera el
20%). Factor Rh. Glucemia. Urocultivo (12-16 semanas). VDRL. Hb-
sAg. lgG antitoxoplasmosis. Serología para Chagas en zona endémi-
ca). Ofrecer HIV
Consejo y Educación: dejar tabaco, alcohol u otras drogas. advertir
sobre riesgos de los fumadores pasivos. Mantener una dieta balan-
ceada con adecuada cantidad de calcio y hierro. Realizar ejercicio ae-
róbico. Reaseguro sobre actividad sexual (sólo contraindicarla ante
ruptura de membranas, placenta previa, cérvix incompetente o ame-
naza de aborto). Prevención de enfermedades de transmisión sexual.
Uso del preservativo. Evitar conductas de riesgo. Si no tiene PAP
normal, realizarlo). Ofrecer rastreo de malformaciones congénitas:
biopsia de vellosidades coriónicas (menor de 13 semanas) o amnio-
centesis (15-18 semanas) o triple esquema sérico o eco transnucal
Profilaxis: ácido fálico, 0.4 mg por día a la población general desde
un mes antes de la concepción hasta finalizado el primer trimestre de
embarazo o 4 mg por día a las mujeres con riesgo aumentado (ante-
cedentes personales o familiares). Indicar 60 mg de hierro elemental
más 0,25 mg de ácido fálico dos veces por día en regiones con una
prevalencia de anemia >20%
VISITAS POSTERIORES
Altura uterina, tensión arterial, urocuitivo (1 2-16 semanas)
Ofrecer rastreo de malformaciones congénitas
Indicar ecog rafia obstétrica en las semanas 16- i 8 (optativo)
Estimular la lactancia, el cuidado de las mamas y el curso de educa-
ción para el parto (optativo)
Vacunación antitetánica al quinto y séptimo mes
Repetición de laboratorio según riesgo. Evaluar riesgo: tipo de traba-
jo, exposición a tóxicos. En las embarazadas de alto riesgo de conta-
gio de enfermedades de transmisión sexual durante el embarazo o en
las poblaciones con alta prevalencia se debe repetir el dosaje de
VDRL (obligatorio en la Argentina). HbsAg y HIV en el tercer trimes-
tre o en el parto
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 durante el embarazo 699

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La mayoría de las embarazadas que

consulta con su médico.
En este durante la mitad
mas por los aborto, el
médico de embarazo
80, "Dolor

Aborto
MITAD OH EMBARAZO
Se define como la
Antes de ddinir que un del embarazo antes de la semana
mujer embarazada es secundario al es ase- brión o feto menor de 500 g.
gurarse de que el "'U"f->'"~'v qu~ no se deba a El de
una no e¡., va-
ginal). Para ello, es realizar un examen gine-
cológico con ~"'J"'-'·"v para observar si la sangre del
orificio
700 Salud de la y salud
organogénesis fetal y sangrado vaginal en el curso del em-
barazo.
partir del uso generalizado de los nuevos métodos ca-
seros de detección precoz del embarazo, ha aumentado la
detección de los abortos espontáneos tempranos. Esto se
debe a que muchos de estos embarazos hubieran pasado co-
mo menstruaciones con un ligero atraso.
diversas causas por las cuales se producen los abor-
tos espontáneos; las principales son:
a) Anormalidades cromosómicas fetales; son una causa co-
mún de aborto temprano debido a que la división del
material genético puede ser imperfecta. En un estudio se
encontró una anomalía en el material cromosómico e11
el 76% de los fetos abortados.
b) Rechazo inmunológico: por falta de reconocimiento del
feto por del sistema inmune de la madre. Se le atri-
buye el de los abortos.
e) Anormalidades uterinas: los úteros bicornes o tabicados
pueden interferir con la implantación del huevo o con el
desarrollo del feto.
d) Incompetencia cervical: es la incapacidad del cérvix de
poder mantener las estructuras fetales. Puede ser de ori-
gen congénito o adquirido (secundario a sobreestira-
miento en el parto, o dilatación previa). Se la ha
asociado, principalmente, con interrupciones del emba-
razo producidas entre la semana 13 y la 27.
e) Enferrne.dades maternas como hipertensión arterial, dia-
betes, y nefropatías. También, aunque
con menor frecuencia, infeccíones que puedan afectar al
feto (rubéola, toxoplasmosis, citomegalovírus y listerio-
sis).
Según el momento de evolución, puede clasificarse en
amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto y
aborto completo.
La amenaza de aborto es la más precoz. Se presenta como
un sangrado vaginal menor, acompañado, a veces, por un
leve dolor hipogástrico de tipo cólico. El orificio cervical in-
terno se encuentra cerrado y, por lo general, el embarazo
continúa.
El primer pensamiento de toda mujer que cursa el co-
mienzo de su embarazo, y que tiene un sangrado, es que va
a perder su bebé. Sin embargo, es muy importante reasegu-
rar a las pacientes y explicarles que el .30% de los embara-
zos pueden presentar sangrados (por lo general, no abun-
dantes) y que solo el 10% abortan.
No queda claro si todos estos sangrados deberían clasifi-
carse como amenaza de aborto (muchos autores opinan que
son sangrados normales de la implantación). El conoci-
miento de este dato es muy importante para tranquilizar a
las pacientes que consultan angustiadas por este signo y ex-
plicarles que la presencia de un sangrado no siempre signi-
tlca la pérdida del embarazo.
La conducta que debe adoptar el médico ante la amena-
za de aborto no es fáciL La evidencia aportada por los ensa-
clínicos indica que no existe un tratamiento específico.
decir, ni la ni el reposo, ni el tratamiento
con hormonas (progesterona) han demostrado benetlcios o
cambios en el desenlace del embarazo. Lo único que debe-
ría recomendar el médico es evitar la actividad sexual
comendación Es importante e.xplicarle a la emba-
razada (y a la familia, que muchas veces dice: "Nena, no te
tenés que mover") que el no depende de algo
ella haga o pueda es un fenómeno propio
mecanismo de Esta explicación es im-
prescindible para evitar las típicas culpas que siente roda
embarazada que tuvo un aborto espontáneo ("Seguro que
fue porque ese día trabajé más de lo que debía ... "). Sin em-
bargo, muchas veces, el médico deberá indicar el reposo co-
mo un placebo, ya que puede hacer que la paciente se sien-
ta útil y se encuentre mejor. Además, tendrá menos pérdi-
das visibles y menos dinámica uterina (esto no significa que
tendrá menos posibilidades de perder su embarazo). Por lo
tanto, el médico deberá evaluar en cada caso si debe reco-
mendarle a la embarazada que interrumpa momentánea-
mente su actividad y haga reposo, o no. La ecografía es útil
para el diagnóstico y el seguimiento de estas pacientes.
El rol del médico de familia ante la amenaza de aborto
consiste en contener a la paciente y aclararle que la situa-
ción no se debe a algo que ella hiw o dejó de hacer. La con-
ducta correcta es esperar hasta que ceda el sangrado, ya que
no existe un tratamiento especítlco.
El aborto en curso es un cuadro similar a la amenaza de
aborto, al que se le agrega un sangrado más abundante, pér-
dida de líquido amniótico (no siempre visible), dolores ab-
dominales bajos (como calambres) y comracciones uterinas.
El orificio cervical interno se encuentra abierto, muchas ve-
ces con protrusión de partes fetales.
El aborto tiene como característica la presen-
cia de restos ovulares en la cavidad uterina, lo que se cons-
tata por tacto vaginal o por ecografía. En el aborto comple-
to, el oriHcio cervical interno escá abierto y el útero ha ex-
pulsado por completo su contenido. Luego de una contrac-
ción dolorosa y hemorrágica, todo entra en regresión. Los
abortos incompletos son más comunes antes de la semana
16, los completos, después de esta fecha.
mayoría de los abortos espontáneos se resuelven com-
pletamente sin requerir intervención médica. Si el aborto se
produce en una fecha avanzada o se prolonga en el tiempo,
la paciente puede requerir internación y legrado de la cavi-
dad uterina. La muerte materna es rara, y sus causas princi-
son la infección, las hemorragias y las embolias. Las
mujeres mayores de 30 años, las solteras y las que viven en
zonas marginales tienen mayor riesgo de muerte.
Luego de un aborto espontáneo, es muy importante la
contención del médico, ya que, habitualmente, este evemo
produce un gran sentimiento de También es preciso
solicitar el factor y, si éste es negativo, indicar inmuno-
globulina capítulo 83, "Seguimiento del embarazo
normal").
Es una entidad poco frecuente. Su incidencia es de 1 ca-
da 1.500-2.000 embarazos en los Estados Unidos. Se inclu-
ye con este término a la mola hidatidiforme (entidad de
curso benigno, y la más frecuente), la mola invasiva y el co-
riocarcinoma (estos dos, malignos). La etiología se descono-
ce. La paciente se presenta con un sangrado vaginal abun-
dame acuoso lavado de carne), no doloroso, y pue-
de observarse alguna vesícula entre la sangre. Las náuseas
excesivas o la hiperemesis son comunes, al igual que la ane-
mia. El útero es de tamafw que el esperado par~ la
edad gestacional en el de las pacientes. El diagnó~uco
se hace por o por los niveles altos de subumdad
beta de gonadotrotlna coriónica humana en sangre.
Una vez~diagnosticada, debe evacuarse lo ames posible. De-
be realizarse un examen histopatológico de la muestra ex-
traída para evaluar la potencial malignidad (coriocar~mo­
ma). Las pacientes, luego de la evacuación, deben connnuar
en control médico, y se controla la persistencia de la mola a
través de una curva de subunídad beta de HCG (cuanttta-
en sangre.
 y

de mola hidariditorme exige un alto nivel tanto para la madre corno

sm;peul·"· Debido que cursa con un sangrado acuoso,
un útero agrandado de tamaño, debe hacerse
uu.~vHcm.lal con la amenaza de aborto, el emba-
e! embarazo mülriple. Esta entidad
el especialista
cV<lLL'""'d la enfermedad uofoblástica,
lo menos durante seis meses
de recidiva en el embarazo 51-
seis meses.
DEL\
náuseas comunes dei embarazo deben
causas de náuseas v vómitos como la
tritis, etc. La hipe;.emesis gravídica es el aumento
co de los vómitos del embarazo con un descenso peso
mayor del 5%, alteración hidroelectrolítica y cero-
Su incidencia es de 3 por LOOO y su
se desconoce (se cree que puede deberse a un au-
mento abrupw de la HCG). El dolor la
diarrea los síntomas urinarios no son comunes en esta
muy raro que se presenten de extrema
del cuadro es que una tm-
uuuLLLiuu del lltaterno, electro-
ULJLiL!UlldíD, lo cual muchas veces re-

dcfme como cualquier sangrado vaginal que se pro- El tratamiento se debe

duzca la semana de gestación hasta el parto. de la En los casos
Las causas más frecuentes son la placenta previa, el ficiente. recomienda
dimiento de la placenta normalmente inserta y la rotura fraccionar las comidas
uterina. Otras causas de sangrados se relacionan con enfer- (preferentememe,
medades maternas sistémicas (alteración de la gesra de líquidos, elegir comidas con contenido de car-
locales (lesiones del cuello, bohidratos y bajo contenido de grasas, y evitar el uso de fár-
macos. En un pequefio se encontraron beneficios
~"''l''"'-''>> de la segunda mirad del embarazo con el agregado de jengibre, y también se el uso de
4% de los embarazos v deben considerarse una la acupuntura corno una alternativa
ya que son 'una de las causas de ma- Si los síntomas no mejoran con estas puede ser
yor mortalidad materna. El correcto manejo médico de necesario el uso de fármacos. No evidencia que de-
vital para la evolución del feto de madre. muestre la utilidad de la m<:to,cl<)p¡·an:ucla para el tratamien-
se trata de entidades que ex- no obstante lo
clusivamente el ~o 1J ,noca
........ nunca se han de-
!JU'''·'""'""" el uso
aunque

Dos revisiones sistemáticas

vórnims son rnuv frecuentes en el te 1) los antihistamínicos ami
(25% de prevalencia). ai au- las náuseas y 1os
y se observa una incidencia de vó- ratogenicidad, a co~ta de
mitos en mujeres con mayor cantidad esta hormona (rnu- vita~ina B 12
primigestas, obesas, gestas de vómito.
Los símornas son clásicamente matutinos Otros problemas frecuentes por los que consultan las
!mando durante el transcurso del una in- embarazadas son la ,,v,"o''"''~'-'w y las hemorroides, así co-
normal por vía oral. Pueden desencadenarse al oler de- mo el reflujo ya se han
terminadas susrancias (cigarrillo, carne, El pronóstico desarrollado en otros

_ consultar por nt'()hLPrn

torma estricta con éste,
necesario utilizar una lllc:ul'~dL.HJI
al feto por vía placentaria es
casos (una excepción es la Lo mismo sucede con
el pasaje de los fármacos a la materna. Sin embargo,
en este easo, debido a que el volumen de leche que torna el
pequeño, el ef(xco no es clínicamente significativo
para la maylría de los agentes.
cree que el uso dev medicación en el embarazo contri-
en un 2 a 3% a la incidencia de detectos cougénitos. A continuación destacamos la letra asignada a cienos
uc.¡A.LLU<; del de desarrollo embrionario y fe- macos ser necesarios durante el embarazo
sean teratogéni- dro
agente. Existen Hemos incluido esta clasificación pese a que
desarrollo embrionario: a) fase que, en la su utilidad es escasa, salvo
la hasta día 17. El macos que comienzan con letra A y Eí
rMnnnriP al fenÓJTie- la ellos en las categorías
702 Salud de la y

84-1. fármacos de acuerdo fUJ"ft~tterthSJJfi.[PnCUUP\

con su potencial rulo es que los tu<:cw~'"
rios para tomar
Se comprobó que
A. Fármacos que han sido probados en número de ene- diazepam o los
barazadas sin un aumento de malformaciones o directos o in- ralogados como
directos sobre el feto. Nü hay
l:>!lflm~rifl B. Fármacos que han sido probados en un número dios
de embarazadas sin un aumento ele malformaciones o efectos direc- todo
tos o indirectos sobre el teto mida,
Categoría C. Fármacos por su efecm
o se cree que son de causar daños nPIIn"'~"'~
humanos o neonatos ser deformaciones}, que son n::vt~r:su.m~:>
Fármacos que, por su efecto farmacológico, han causado
peligrosos o malformaciones en fetos humanos o neonatos
Su uso queda al criterio del médico
Fármacos que, por su efecto son de
por causar daños permanentes o
tos humanos. No deb!m llli!ízarse
!Jilidatl embarazo

,.,,,n,rtf>< se encontrará la típica frase: su uso durante el em-

no estrÍ recomendado, srtlvo que /m

Clasificación de acuerdo con su

Antibióticos. antiparasitarios, antimicóticos, antívírales
Cefalexina. cefaloiina, amoxicílina, ampicilina, nistatina
Amoxiclavulánico, azitromicina, otras cefalosporinas, griseotulvina, didanosina (ddl). ritonavir, saquinavir, nelfinavir,
vancomicina
lrnipenem, claritromicina, sulfametoxasol mebendazoL fluconazol. itraconazol, ketoconazol, isoniacida, etam-
butol, rifampicina, dapsona. aciclovir, ~-·-'-·';-­ indinavir, nevirapina, lamivudina, stavudina, cloranfenicol y tri-
metroprima
Gentamina, neomicina. tobramicina, amikacina, tJidroxiurea, cloroquina y estreptomicina
Ouinolonas y tetraciclinas, quinina

antitusivos, expectorantes, descongestívos, antihistamínicos y antiasmáticos

Paracetamol, codeína, halotano, ketamina, tiopentano, óxido n'1troso, lidocaína local, noscapina, dextrometorfano, codeína. bromexina, hidroxicí-
na, difenhidrarnina, clorfenidrarnina, salbutarnol, fenoterol, adrenalina.
Acetilcisteína, seudoefredina. terfenadina, bromuro de ipratropio
Morfina, fentanilo. dextropropoxifeno, ibuproteno, naproxeno, indornetacina, diclofenac, aspirina y ergotamina
Fenilefrina

Anti/Jipertensivos, antíarrítrnicos, cardiotónicos

dobutamina

vacunas
Antiácidos. tiroxina, corticoides tópicos, ácido fálico y hierro, vacuna de la hepatitis B, vacuna antiteiánica
Ranitidina, loperamida. hioscina, tirotrofina, beclometasona, esirógenos, etinilestradiol, ciproterona, tamoxite-
no, clomifeno, calcitonina, calcitriol, vacuna BCG
Cortisona, dexametasona, ¡:¡rednisona, anticonceptivos orales, propiitiouracilo, metformina
Medroxiprogesterona, levonorgestrel, dicumarol, l1eparina, vacunas contra el sarampión, rubéola, Sabin
lsotretinoína, dietilestilbestrol, danazol, esteroides anabólicos, glibenclamida, metformina,

Anticonvulsivantes y psicotrópicos
Hidroxicina (como sedativos)
Lorazepam, tlunitrazepam, diazepam. tioridazina, clorpromazina, t1aloperidol, desipramina.
Difenilhidantoína, ienobarbital, eUwsuxiamida y cionazepam. imipramina
Ácido valpmico, carbamazepina, litio

RECOMENDADA
Hacker NF. Esscnrials of obstetrics and ginecology. 2nd ed. Philadelphia:
WB. Saunders; 1992.
o de p
El embarazo es una situación normal en la vida de lama-
yoría de las mujeres y por lo general no se ve complicado
por enfermedades o problemas clínicos. Sin embargo, los
cambios fisiológicos y la preocupación por el bienestar del
feto hacen que el cuidado médico de las embarazadas sea un
área de particular interés para los médicos de familia. Por
otra parte, es frecuente que mujeres con problemas de salud
crónicos consulten a su médico de cabecera durante el em-
barazo, preocupadas por las consecuencias que su enferme-
dad, o el tratamiento, puedan traerle al feto o a ellas mis-
mas. En este capítulo se revisarán los aspectos sobresalientes
de los problemas médicos que afectan con mayor frecuencia
a estas mujeres: náuseas y vómitos durante el embarazo, do-
lor lumbar crónico e hipotiroidismo.
y tosis y elevación de las transaminasas hepáticas en valores
Las náuseas y los vómitos, acompañados por un aumen-
to de la salivación, son tan comunes en las embarazadas que
se consideran diagnósticos del embarazo. Estos síntomas
aparecen, por lo general, entre la quinta y sexta semana del
embarazo, alcanzan su máxima intensidad en la novena se-
mana y desaparecen entre la decimocuarta y la decimosex-
ta, aunque en el 20% de los casos pueden persistir durante
el segundo y el tercer trimestre. Este problema afecta al
60% de las embarazadas y no se ha demostrado una real
asociación con primiparidad o embarazos gemelares.
Estos síntomas no afectan la evolución del embarazo y
mejoran, por lo general, evitando la exposición a desenca-
denantes (humo, comidas condimentadas, viajes en auto-
móvil, etc.) y con una dieta rica en hidratos de carbono ad-
ministrada en porciones frescas de pequefio volumen. Si los
síntomas no mejoran con estas medidas, puede ser necesa-
no el uso de medicamentos. La medicación antiemética que
se utiliza con mayor frecuencia es la metoclopramida en una
dosis de lO a 30 mg cada cuatro a seis horas y la vitamina
B6 (20 a 50 mg/día), aunque los estudios controlados solo
han demostrado una reducción significativa de las náuseas y
no de los vómitos. Los traramientos alternativos son la pro-
metazina a 25 m a cada cuatro a seis horas) y el dimen-
hidrato (50 al 00 mg ~ada seis horas), que han demostrado
ser útiles en algunas mujeres.
La hiperemesis gravídica se considera el extremo de ma-
yor del espectro de las náuseas del embarazo, y se
de
Melnikow J, et al. Management of cornmon breast-feeding problcms. J
Fam Pract 1994;39(1):56-64.
Schwarcz R y col. Obstetricia. Buenos Aires: El Ateneo; 1992.
du
define como la presencia de vómitos antes de la semana 20
que producen deshidratación con pérdida de más del 5%
del peso corporal y alteraciones hidroelectrolíticas secunda-
rias. En general se requiere la internación de la paciente. La
prevalencia de este cuadro varía ampliamente según los dis-
tintos autores consultados.
La etiología se desconoce; se han propuesto teorías psico-
lógicas, hormonales (en relación con los niveles de gonado-
trofina coriónica humana o estrógenos) y genéticas,
pero no se ha logrado demostrar una relación de causalidad
consistente en ninguno de los casos.
Las mujeres con hiperemesis gravídica presentan signos
clínicos de deshidratación y pérdida de más del 5% del
so corporal. Los hallazgos de laboratorio suelen mostrar
moconcentración, alcalosis metabólica hipopotasémica, ce-
que por lo general se hallan por debajo de las 1.000
mUI/mL. Es habitual encontrar aumentos de la concentra-
ción de la tiroxina libre debido al efecto de la GCH sobre la
glándula tiroidea, y es necesario considerar la enfermedad
de Graves entre los diagnósticos diferenciales.
Tratamiento
Para el manejo de estas pacientes se recomienda comen-
zar con la rebidratación intravenosa. Además de la reposi-
ción de electrólitos, es aconsejable reponer fósforo (como
fosfato de potasio), magnesio y tiamina mg/día) y uti-
lizar los antieméticos mencionados por vía parenteraL
En los casos refractarios se pueden utilizar corticosteroi-
des (metilprednisolona, 125 mg/día), aunque el mecanismo
de acción se desconoce y la evidencia que apoya este trata-
miento es débiL Después de 48 horas de tratamiento paren-
teral, los vómitos suelen mejorar y se puede reiniciar la ali ..
mentación oral con las medidas dietéticas ya mencionadas.
Es muy importante explicar a la paciente y a la familia el
carácter benigno y transitorio, en la mayoría de los casos, de
esta enfermedad, y la necesidad de colaborar, evitando los
olores desencadenan tes, como el humo ambienta! del rabaco.
DOlOR
El dolor lumbar es uno de los motivos más frecuentes de
consulta en atención ambulatoria y se estima que aproxima-
damente el 50% de las mujeres presenta este síntoma du-
rante el embarazo. Aunque ia mayoría de los pacientes rero-
ma sus actividades en unos pocos en algunos casos in-
 Salud de la salud

originando tres ampliamente

mtíltiples consultas y estudios las Hsica, la y la acupuntura.
mujeres que dolor lumbar previo al embarazo sue- física es restablecer el funciona-
len sufrir un agravamiento durante la Existen dos miento de por medio de la estabiliza-
entidades diferentes en la ción de la columna lumbar. Se realiza a rravés de ejercicios
lumbar la con dolor lumbar e técnicas de para aliviar la
diación a miembros v el dolor locali- contractUra de los músculos paraespinales y, en algunos ca-
zado en el sacro y las articulacion~s cuadro que sos, elementos como cinturones lumbares. Sí
se presenta con mayor fi·ecuencia que el bien la Hsica cuenta con entre las
UHA.u-.vo, los de estu-
y por el momen-

Los cambios biomecánicos estar

involucrados en la estos síntomas. El factor
mecánico más importante ser la debilidad de los
músculos abdominales, que a un uso excesivo de los
músculos ua,'""··>lJll mantener la columna en de
la de las debido al ries-
al útero aumentado tamaño y al incre- por el riesgo
'v"J)o;''--"· Se le ha atribuido a la rela- cterre del ductus arterioso y por disminución
xina un de debido a su eiec- del glomerular fetal lo que lleva a una
to sobre de la cintura sin disminución del volumen amniótico. No hav
los niveles de relaxina varían durante el embarazo. evidencia de que el uso de corricosteroi-
El estar de pie o sentada durante raro, inclinarse ha- des o vitamina l:\12 sea en estos cuadros.
cia adelante y levantar conllevan un incremento del último, es un tratamiemo alternati-
dolor lumbar. Existe contradictoria en relación dolor lumbar fuera del embarazo. Es-
con el erecto que tienen factores de a los que ''"'"'['c<mr•< y han demostrado una
•u.1wcwcc se ha con la de lum- 50% en los síntomas de las embarazadas lue-
durante el embarazo. no se ha po- ""'-"'-"'u de acupuntura en puntos
demostrar una asociación de con el núme-
ro de embarazos la durante el em-
la edad materna ni laboral.

La hormona tiroidea tiene un crucial en el inicio

del va aue el vH.uo>uv está acompañado

En la evaluación de la embarazada con se debe por anovulació~ y, ~n las emba-

utilizar que fuera del embarazo. Con la ser causa de en el pri-
anamnests la existencia de sínto- mer trimestre.
mas que o tumor. Estos de Durante el debido a la acción P<,.,.,,""''"
alarma se conocen como y se en el un aumento de la de
capítulo 211 "Problemas comunes de la columna". En casos <-ut~>•=u,nt<Ad, un incremento en los niveles P''""·'"'-1'-'J'
de dolor lumbar · de alarma, no es nece- pero no de la levotiroxína libre.
sario realizar cremento la concentración total hormonas tiroideas,
los niveles de TSH disminuir o estables
el
CtL•"·C.H0U

El tratamiento del dolor lumbar en

sobre

El frecueme en las
del 1 al 2% de las em-
barazadas reciben sustitutiva v alrededor del
de las mujeres prese;Ha mayor de
síntomas 1O El déficit de hormona tiroidea durante el pri-
mer trimestre ocasiona cambios en el desarrollo del sistema
nervioso fecal que varían entre leves alteraciones de la ma-
duración hasta el más que cretinismo.
los síntomas
en misma
cuando está sentada
Ozzlo para sujetar el abdomen cuando está El 80% que
un incremento de
v necesario aumentarla en 50%. Estos
~ dosis deberían realizarse en el
v hacer controles con ocho semanas.
*indicados por un terapista lís!co. se r~comienda llevar a cabo controles cada cuatro a
 clínicos durante el

.,nu"''"" para hacer los necesarios que embarazo

niveles de tirouofina dentro del espectro de
de depresión en las la
los varones en cualquier momento de la
ximadamente al 5<1ó de las que concurren a
atención ambulatoria. Cuando una mujer en tratamiento
el rastreo sistemático del con concurre a una consulta
n""""""o embarazadas. revisar la medicación,
razonable controlar los niveles discutir con ella los de
trimestre del embarazo. en el
la

en el curso del embarazo y el

una compleja interacción entre los cam-
los aspectos psicológicos relacionados con bien el nacimiento de un
el contexto social y económico en el cual vo de para las mujeres y sus
desempeñan un papel crucial los sos está acompañado por trastornos
preexistentes. Analizaremos en cona duración.
y tratamiento de los cuadros En el 40-60% de las mujeres se entre el
~,.u,u~""·"" el c~barazo; a continuación, el tratamiento y décimo día posparto, un cuadro caracterizado por
que se embarazan estando y por bilidad, tristeza, crisis de llanto y alteraciones del suefio. Es-
que sobreviene en el te cuadro es la respuesta psicol6gica al cambio que ha expe-
rimentado la paciente en su vida, y por lo se resuel-
ve en forma espontánea en dos o tres semanas. En ocasio-
nes puede ser útil para el control de los síntomas la indica-
ción de benzodiazepinas con el
fin de restablecer el ritmo v
para ayudar al cuidado del recién n~cído.
de los
parto es la Inisma
aunque se ha observado un

presentes aumentan
sión puerperaL Son los M¡o:,u"-'"'-'·
o familiares de depresión,
embarazo. buscado, haber considerado la
hiperemesis gravídica, recién nacido
r .
rormacwnes.
La.s principales manifestaciones clínicas son ánimo triste o
ansiedad, irritabilidad, sentimientos de ruina y
de culpa, alteraciones del con descenso inexplicado
del peso, alteraciones del sueíio. lJn elemento cardinal es la
sensación de "cansancio extremo" le levantarse
de la cama; este síntoma de del
cansancio normal debido la d"'""'"'''"'"'"
""ii«Lu:tu¡o;H.,i, y el cuidado de un recién
varse una exces1va
que en raras
Para el ~'<'"'"'u'u'""'"'
las consultas vu•o,u<tt.uc,,
pañol para
la escala de
706 Salud de la y salud

85·2. Antidepresivos en el
Fármaco Mecanismo de acción Clasificacíón Lactancia Efecto adverso más frecuente Dosis
sobre el feto inicio/dosis habitual
mg/d
. --~---·····----···

Arnitriptilina Heterocíclico e Sí. con precaución 25-50/100-300

Arnoxapina Heterocíclico e Desconocido 50/100-300
Doxepina Heterocíclico e Desconocido Polidactilia 25-50/100-300
lrniprarnina Heterocíclico D Desconocido Múltiples 25-50/1 00-300
eitalopran ISRS e Desconocido 20/20-60
Escitalopran ISRS e No 10/01-30
Fluoxetina ISRS e Desconocido 20/20-60
Paroxetina ISRS e Desconocido 20/20-60
Sertralina ISRS Sí 50/50-200
Bupropión lnflibidor recaptación
de r~or A y serotonina B Desconocido 150!150-450
Venlafaxina ISRSt NorA e Desconocido 37,5/75-300
Nefazodona Moduladores serotonina e Desconocido 50/300-600
Trazodona Moduladores serotonina e Desconocido 50/75-300
Mirtazapina Receptor de NorA y
serotonina e Desconocido 15/15-45
IMAO e Desconocido 10/30-60

!SRS, inhíbidor selectivo de la recaotacíón de serotonína.

IMAO. ínhíoidor de la rnonoamínooxidasa.
NorA, noradrenalína.

ASMA na, clase B. El i.pratropio también se considera flrmaco B.

Las xantinas son seguras en el embarazo aunque pueden
El asma es la enfermedad pulmonar más prevalen te en las e irritabilidad en el feto, calificación
v afecta a alrededor del 3°/rJ de las por vía oral y el budesonide inha-
en reprodu~tiva. la torio se agente:;- seguros (B), aunque es mejor
El efecto del embarazo sobre el asma es variablt', va posponer el uso de corticoídes por vía oral hasta del
en ocasiones mejora de manera progresiva durante el' trimestre debido a la posibilídad (baja) de dll'-""-'v-
razo, a veces empeora, y otras permanece sin modificacio- nes en el cierre del El resw de los corticoides inha-
nes. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la de larorios fármacos C. El cromoglicato y los modifi-
los casos de empeoramiento del asma durante la cadores de la acción de leucotríenos se consideran como
se debe a una udlización insuficiente de la medicación por de clase
temor a dañar al feto. En el asma en el embarazo es un problema
La información disponible acerca de los eúnos del asma el tratamiento no difiere del que se lleva a cabo
sobre la salud de la mujer embarazada y el feto es controver- de Como en esta etapa de la vi-
tida. habría un leve incremento de la mor- visitan con frecuencia a :-u es una ex-
retardo del crecimiento Ere- celente AhA<'%nn educarlas respecto del cuídado de
trastornos hipertensivos su enfermedad, necesario recordar que la mayo-
deberse a otros facto- ría de las Ínternaciones en el embarazo se
cuando se acon- deben al uso in::~decuado

durante el embarazo se rige

que fi1era de éL Son esenciales el
el control de los desen-
ambientales v el uso correcto de la medicación. Abalovích M, Guríenez
monitoreo de la función respiratoria, en forma ideal, Oven and subclinícal pregnancy.
debe realizado la por medio de la medición del Hu- 2002;12:63-8.
Alexandcr E. Marqusec Lawrcnce J, )arolim 1; Fischer G, Reed Larscn
al levantarse y 12 h después. P. Timing and . du-
caso se debe adecuar la medicación
el resultado.
control de los ambientales, sobre todo el hu--
mo ambiental de muy útil en el manejo del asma;
se debe evitar la a los alergenos conocidos.
El uso de para el asma es seguro, y se de- 2002,
ben las el tratamiento de los
ao'"'"""'"' fuera del embarazo. preocupacíón en las
fM''-"'"'w'" y los médicos acerca de la potencial toxicidad de Bcnnnt H) Einarson
estos i1írmacos sobre el sin se ha demostrado
en el embarazo .
.., ..,.,,·mr·A< como el saibutamol, la epi-
clase y la terbutali-
 Control y atención del parto de

Carlson, Pasrernak H, Balcicrston K. unoet:>taun.tng and ma-

back paín of prcgnancy. Cutrcnt \V'omen'e Repons

of tbc onset, duration

Journal of Psychíar.ry

Tan K, Thomson N. A.srhma in pregnancy. Am.J Mcd 2000:109:727-733.

ción eutócica
vista de la
1) la fase la rente que
cio de las contracciones del de parto,
que a su vez se compone de tres fJCI.lv,~uo
se inicia cuando comienza el
rracciones uterinas tienen la
cíón suficientes para
ción del cuello uterino hasta su dilatación '-V'"If'"·Ld.
gundo comienza cuando el cuello
pletado dilatación, y finaliza cuando el feto es "~fJ"'''""'u

natal
oportuna, y
deben ser conscienrcs de que no cuan- 1. La atención del embarazo normal y el nacimiento debieran ser des~
do no es necesario. Es fundamental considerar los aspectos medicalizados: la atención debería estar basada en el uso de tecno~
l~miliares y sociales
2. esencial corno un de acciones que inclu-
confiden- yen procedimientos. técnicas, Y otras herramientas
arención aplicadas resolver un debiera ser
de pano los be- conel de yde de rPrt111Ír;nío
y ororgue escaso valor a sarias, basado en la evidencia científica
conductas innatas de las :l. La asistencia tendría que ser regionalizada, en un sistema
En el cuadro 86-1 se re- eficiente de referencia y contrarreferencia desde centros de atención
que llevar a cabo a niveles terciarios de atención
4. cuidado debe ser multidiscipiiario, incluysnrlo a obstetras, neona-
enferrneras, y asistentes sociales
5. debiera ser considerando los aspectos erno·
cionales, culturales, biológicos, v necesidades de la mujer y de
su niño
6. El cuidado tendría que estar centrado en la familia, integrar.do las
E:] UlJC!O n10111entc necasid&des d6 !a rnu)eí y su h:jo con !as de su y 0u familia
muy humana.
 Salud de la y salud

tercer período comprende desde la fetal hasta resta para el nacimiento. No todas las variables
salida de la placenta (alumbramiento). la misma relación con ese intervalo, pese a lo
de Bishop es todavía el mejor y el más
de método para determinar la evolución del uabajo de parto.

En se acepta que el parto comienza cuando exis~ Momento para el

te: a) una actividad merina rítmica, con una frecuencia mí~
nima de dos contracciones cada diez minutos y una inten~ Además de que es difícil establecer un momento ideal pa-
sidad que se suele registrar como de dos cruce~ b) un ra a una paciente en el ámbito hospitalario, éste es
cuello uterino borrado en un 80% con dos o diferente para cada mujer. El mis apropiado
tros de dilatación. en el la embarazada se encuentra
dentro hospital que fuera de él y, por lo tanto, una
buena costumbre sería requerir su opinión en esta circuns~
correcto rancia en el contexto de su condición <..cAnnJ•uu.L,;..
y familiar para equivocarnos lo menos
La embarazada es la que primero sospecha el
por la aparición de contracciones uterinas
rosas. Con frecuencia, éstas se encuentran por DE PARTO
de limos cervical) con algunas estrías de san~
gre o intensamente teñidos por ella y, otras veces, por la ro~ Cuando la embarazada es importante analizar su
tura de las membranas ovulares. estado físico y fN''·'--u"''~'Lv, ambos tan importantes como el
recomendable las mujeres con embarazo normal progreso mismo de la cervical o el descenso de la
no estén la fase activa de trabajo de parto no
sean internadas en la maternidad para evitar intervenciones
innecesarias. Sin cuando hay dudas con respecto
a si la está o no su trabajo de parto, con~
viene que no se la envíe a su casa, sino que permanezca en Existen evidencias de la presencia de un acompañan-
área donde su evolución y el bienestar fetal puedan ser te (doula) para que esté con la par-
controlados. En este caso, debe ser reevaluada (en lo posible turienta durante todo el trabajo de parto y el parto dismi-
el mismo profesional) a las dos horas para establecer sí nuye la duración de éste, la necesidad de analgesia, episio-
modificaciones en el borramiento v dilatación del tomía cesáreas, incrementa la sensación pla~
cuello uterino. lvfientras tamo, es aconsejable que deambu- centera de madres y aumenta la frecuencia de lactancia
le e líquidos alimentos en forma moderada. Un in- natural.
muy al hospital (en fase latente) aumenta col. mostraron el efecto beneficioso que ejer~
materno y el número de intervenciones no jus~ cen las que el papel de las doula.r en
Una solución a este problema son los programas cuanto a reducir la la estimulación de la con~
docentes diseñados para a las embarazadas a recono~ tractilidad uterina en 20%. En la Argentina no se dis~
cer los a un franco trabajo de par- pone de este de para dar apoyo
to. Esta se asocia con una reducción impor., ea10cional v ofrecer de manera continua
tante en el número de consultas que hacen estas embaraza~ y favorecer. el inmediato contacto entre la madre su hijo
das por un falso de parto. recién nacido. existen suficiente de en~
fermeras individuaJmente el total de los
En pas<~r a la llamada sala de
el
La relación entre el estado del cuello uterino y la inicia~
ción del es muy conocida. El cérvix se caracteriza por
la ~ ~ili en ese
que se ma es muy pero no existe
tífica que avale cualquiera de ellas.
dándole de O a 3 puntos madre, en la consulta
v.u''"'".._, mencionadas (cuadro 86~2). A la acompañen en ese momento.
aumenta, menor es el tiempo Cuando d personal a del cuidado de la
ta se dirige a ella, suele llamándola , "ma-
mi", "madrecita'', ''querida"; todas reciben el mismo nom-
bre, les guste o no les guste. Una buena costumbre es
al ingresar a la maternidad, la embarazada la
Puntaje dad de manifestar cómo el personal debe
También conviene ofrecerle ambientes con la
Condición cervical O 2 3 ciclad posible, contestar todas sus dudas con
verdadera y solicitarle su opinión cuando más de una
Borramíento (%) 80 opción para su cuidado.
Dílatacíón (cm) 5-6 Todo lo mencionado hace que la internación
f~ltura de la presentación +i o +2 razada constituva la debilidad la fuerza misma del sistema
Consistencia de cuidados pr~natales. La falta de estudios
Posición
demuestren las del
De Oisl1op EH. A pelvc scoring miciliarío p~ua embarazadas
24:266. prescindible cuidar de que el
- y atención del

bredistensión sería recomenda-

ble cobcarla

El enema el de el des-
censo de la estimular contracciones uteri-
nas y disminuir la contaminación en momento del naci-
miento. Los estudios aleatorios mue;;tran su único efec-
el de disminuir la de fecal en el pe-
afecta la
la in-

cuva ma-
Esta característica varú{ entre dos contracciones ca-
realizarse rasurado a las diez minutos (al comienzo del de
parto. Es suficiente con un corte al ras COiltr~LCC10!1ieS.(final del
no esterilizada. diez minutos.
recomendar el rasurado
de parto, •~u'"'''"""' frecuencia de los controles se \.'"'''e'"'·'··'··
en uno cada hora al comienzo del
uno cada media hora a de los
latación hasta hacerse continuo durante el
estudios que la
también son motivo de dis- con otros.
cusión la e hidratación durante el
Con la restricción absoluta intenta evitar el
embarazada debe a una
vención con Administrar medicación
 Salud de la y salud

de cabeza un incremento de las desaceleraciones variables

y mayor de de cordón.

de parto prolongado
Uso ocitocína
• Auscultación no confiable
Riesgo de acidosis

de sus modít!caciones, y es una forma de control su-

para los partos de baj¿ riesgo. El criterio para diag-
nosticar sufrimiento fetal con este método se basa en los lí-
mites de la normalidad de la FCF: un máximo de 160 lati-
dos mmum un mínimo de 100 a 120. Por fuera de es-
tos se que el feto sufre de hipoxia. También
se han popularizado los aparatos portátiles que permiten la
auscultación de los latidos fetales por ultrasonido; éstos tie-
nen la de poder tomar la FCF durante la contrac-
ción uterina, lo que es más difícil con el estetoscopio de Pi-
nard. Con ellos, una auscultación cuidadosa y realizada por Una escasa cantidad de
entrenado identificar los descensos de la presión del cordón
lema (DIP Il o tardíos) y los de ciones variables
de cordón, ambos relacionados con el diagnós- bién, cuando se
tico sufrimiento fetal agudo. V serva salida de
Si es cuando se está frente a un diagnóstico de
sufrimiento fetal con esta forma de auscultación, se debe re- espeso por encima del
currir al moniwreo continuo de la FCF. El monitoreo elec- situación doblemente
n·ónico fetal deberá reservarse para embarazos de ch·amnios. Tanto la "JJ·c<U'""'u
anormal del trabajo de durante el
puesta en p raen
' •
ca a1e esta m o- rarse situaciones de alto
de moniroreo en embarazadas de bajo riesgo au-
mentó un 20% el de nacimientos por cesárea.

La contractilidad uterina va cambiando medida que el

cantidad como la coloración del líquido amnió- parto progresa. Las variaciones exponen en el cuadro 86-
que deben tener en cuenta. La ob- 1. Los mérodos más soHsticados de medición de la contrac-
amniótico la bolsa de las tilidad uterina (registro continuo de la
rota o utilizar un Este ins- solo tienen valor a los fines de la
trumento, con forma de cono se introduce por la
a través del cuello merino dilatado
observar el
tre las membranas ovulares y el La dilatación cervical se considera el mejor método para
tina es un muv ooco usado. el comrol del progreso del trabajo de parto, a pesar de: que
La ' ' y bcndl- puede observarse cierta variabilidad imerobservador. Esta
duración consideración debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar
se encuentra una un enlentecimiento de la progresión de la dilatación cervi-
a los cinco minutos. cal.
Para la embarazada, el tacto vaginal resulta más tolerable
cuando se efectúa ent;.e contracci~;nes; sin embargo, la dila-
tación cervical es máxima en el pico de la contracción ute-
rina, No hay acuerdo acerca del mejor momemo para eva-
luar la dilatación cervical, pero, dado el grado de
que tiene, no parece ser demasiado importante, por lo me-
nos en las embarazadas de bajo riesgo.
Existen diferentes caracrerísticas del cuello hay
de la con- evaluar durante el tacto; algunas de ellas son
la dilatación, el grado de borramiento, su longitud, el
do de reblandecimiento y la dirección de su mayor
Característica Fase latente Fase activa Expulsivo dro
Además de las características del cuello, se la
Intensidad ocasión para evaluar características de las
Frecuenc·¡a (en contracc·1ones lares forma en caso de que estén
cada diez 1 a2 a lor y el de descenso de
Duración (en 15 a 30 30 a 45 50 60 sentación.

La velocidad de la dilatación cervical es la que fija la nor-
malidad o anormalidad de la evolución del trabajo de par-
to y fue descrita por Friedman. Sobre esta base se han he-
cho distintos gráficos que permiten controlar su evolución.
La normativa prenatal del Ministerio de Salud propone el
uso del partograma como base objetiva del manejo del tra-
bajo de parto, dado que se asocia con mayor probabilidad
de nacimiento vaginal espontáneo, y menor probabilidad
de nacimiento vaginal instrumental y de cesáreas de emer-
gencw.
La razón principal de su uso es que proporciona una cla-
ra visión del progreso del parto de cada embarazada, ya que
no tiene el mismo significado el progreso de la dilatación
cervical a razón de 1 cm por hora en una parturienta con
buenas contracciones uterinas, una cabeza fetal que no des-
ciende y en una madre que manifiesta un claro sufrimien-
to, que un ritmo de 0,5 cm por hora en otra parturienta con
escasa contractilidad, con descenso de la presentación, que
deambula y conversa animadamente.
La tolerancia al dolor del trabajo de parto ha cambiado
mucho a lo largo de los dos últimos siglos y, en la actuali-
dad, para el llamado mundo occidental, la analgesia se ha
convertido en una necesidad para la gran mayoría de las
embarazadas. En el período de dilatación, el dolor estaría
referido a la dilatación cervical, y en el período expulsivo, lo
ocasionarían la ampliación pelviana y el estiramiemo de la
vagina y el periné.
Métodos no
Hay métodos no farmacológicos para aliviar el dolor du-
rante el parto, uno de los cuales es la posición materna. A
partir de diferentes estudios realizados, se sabe que las em-
barazadas tienden a buscar una posición antálgica, y con
mayor frecuencia, las verticales lo son más que las horizon-
tales. Las parturientas, si nadie se lo impide, caminan, se
sientan, se ponen de pie inclinadas hacia adelante y también
en "cuatro patas". No hay una opinión universalmente
aceprada sobre la mejor posición o posiciones que debe
una parturienta; lo que sí se admite es que la em-
barazada debe tener total libertad de adoptar aquella que
sienta más cómoda. Con este objetivo, hay que evitar todas
las conductas habituales que le impidan hacerlo (monitoreo
continuo de la hidratación intravenosa), siempre que
no sean inevitables.
Cuando la parturienta siente un intenso dolor lumbar
durante las contracciones, la contrapresión lumbar parecie-
ra ser un método eficaz, aunque su evidencia sea solo testi-
monial. La maniobra consiste en aplicar una intensa pre-
sión (con el puño, con el "talón de la mano" o con un ob-
jeto duro) en un punto bajo de la columna lumbar. Tam-
bién, el contacto de una mano que toca a la parturienta (en
gen::Talsobre su mano o su brazo) tiene un efecto antiestrés
Y relajante. Si además de solo tocar, se agrega el deslizar la
mano sobre la superficie de la piel, como un masaje suave,
esto también parece tener un efecto tranquilizador que per-
mite una mejor tolerancia del dolor de parto. Ninguna de
las dos conductas est~í avalada por una evidencia científica
adecuada, pero, como no tienen efectos adversos y
mterrumpirse tan pronto como lo manifieste la parturien-
ta, son procedimientos que pueden aceptarse sin m.ayores
problemas.
Control y atención del parto de 7U
Existen varias otras técnicas, cuya práctica tiene diverso
grado de dificultad, que tampoco fueron probadas de ma-
nera adecuada: hipnosis, acupuntura, acupresión, audioa-
nalgesia, música o la concentración de la atención y la dis-
tracción.
Métodos
Dentro de la analgesia farmacológica nos referiremos a
los narcóticos, los tranquilizantes y la analgesia regional,
por ser las que más se utilizan en la actualidad.
Los derivados (naturales o sintéticos) de la morfina se
han empleado para disminuir la sensación dolorosa del par-
to, pero producen mayor depresión de la madre y del recién
nacido, y este efecto está en relación directa con la dosis, lo
que limita su utilización. Los efectos colaterales maternos
son depresión respiratoria, náuseas, vómitos, hipotensión y
disminución de la motilidad gastrointestinal. La meperidi-
na menor efecto emético que la morfina y tiene menor
efecto sobre el cerebro fetal. La transferencia placentaria de
meperidina es rápida y el grado de depresión neo natal se re--
laciona con la cantidad de fármaco transferida al feto. La
depresión máxima ocurre cuando el nacimiento se produce
entre dos a cuatro horas después de la administración de es-
te agente, y no se observa depresión en el recién nacido
cuando el niño nace dentro de la hora de la administración.
El empleo de meperidina con prometazina ejerce un efecto
significativo sobre el número de aceleraciones y la variabili-
dad de la frecuencia cardíaca fetal durante la fase activa del
trabajo de parto normal.
Los sedantes (clorpromazina, benzodiazepinas, fenotiazi-
nas) también atraviesan la barrera placentaria, y algunos al-
canzan concentraciones plasmáticas mayores en el feto que
en la madre.
La anestesia epidural es en la actualidad la mejor analge-
sia disponible para calmar el dolor durante el parto. En ge-
neral, se la utiliza después de los 5 cm de dilatación, tiene
el inconveniente de confinar a la parturienta en la cama y le
impide la deambulación. También se la asocia con una ma-
yor frecuencia de necesidad de estimulación de la contrac-
tilidad uterina con ocitocina a que disminuye la
frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas) y con
un incremento en la terminación del parto por cesárea (se
la relaciona con un incremento de la frecuencia de malpo-
sición cefálica del feto durante el parto).
Aqllellas embarazadas gue reciben esta analgesia tienen
trabajos de parto más prolongados, pero se encuentran más
satisfechas por su experiencia que las que reciben analgesia
con opioidcs. El resultado neonatal es mejor con analgesia
epidural que con opioides.
DEL PARlO
Cuando se alcanza la dilatación completa, comienza el
período expulsivo, que se extiende hasta el nacimiento
del niño. Su duración se estima en 60 minutos para las
nulíparas IC 95% 150 minutos) y en 20
minutos para las multíparas (límite SL!perior IC 95% GO
minutos).
Este inicio anatómico no siempre coincide con el de la
fase expulsiva, que comienza cuando la madre empieza a te-
ner una sensación urgente de pujar. Es aquí donde a la fuer-
za expulsiva de la contracción uter¡na se le sl!ma la de los
pujos maternos. Si se ha inscituido una """'~,'""'"
estos pujos aparecer '~'-llllJlduu'"'
tensidad o estar ausentes por completo.
-----------------------------------------~·~·--

de la y

del cor-
expul-
del re-
el hecho de correr el de com-
entre la madre y el niño.
abandonarse hasta que ha-

en este caso, no
pues aumenta la
cefálica.

iJtH. Maniobra para la protección del periné

Existe cierra evidencia acerca de de
,,u'"''L" -~·~a, en cuclillas, lateral o en
decúbito dorsal sobre chata son las de o li-
totomía con esuibos para el trauma perineal. Es-
evidencia no es firme y se investigaciones aleato-
rias con muestras más numerosas. Hasta que posea una
evaluación de no existe ninguna razón
para no con los deseos de la en1barazada a este
respecto.

neos v no
tiera ~videncia
Esto cuestiona el adiestramiento ,.,,.,,v,.n>. L1 auscultación de los latidos feta-
mente a las embarazadas: hacer una frecuencía en el
cerrando la de de dilatación. Lo hacerla una vez
de contracciones merinas y, cuando el cefálico apoya so-
Los bre el de cada contracción uterina.

durante el trabajo de
prevenga lesiones peri-
o los problemas

Maniobra de para el del horn··

bro anterior.
 Control y atención del parto de

IUHi Hesultados primarios del del grupo do como alumbramiento dicho. Durante la
argentino de (los relativos no mues- expulsión de la placenta es cuando se observa la
tran significativas) pérdida de sangre; ésta deberse solo al
miento placentario o estar sumada a la proveniente des--
Fliesgo absoluto de desgarro garros cérvico-vagino--perineales. Se calcula que la canti-
perineal grave o total'' dad de sangre que se pierde por el alumbramiento oscila
Signiticancia entre 500 mL y 1.000 mL, y es la causa que genera el ma-
Episiotomía Episiotomía del riesgo relativo número de transfusiones durante el Con el
Paridad selectiva sistemática (IC 95%)
de evitarlo se han propuesro
11/777 14/778 0,79 (0,36-1 ,72) nes profilácticas.
Nulípara
(1,4%) (1,8%) La administración de ocitócicos durante el alumbra-
Primípara 4/531 5/520 0,78 (0,21-2,90) miento (20 UI intravenosas en
(0,8%) (0,9%) portante reducción de la cantidad
Total 15/1 .308 19/1.298 0,78 (0,40-1 ,54) número de transfusiones pe-
(1,2%) (1,5%) ríodo de alumbramiento. adversos se men--
ciona un aumento de las náuseas maternas. No se observa-
• Número absoluto de pacientes y riesgo en porcentaje del total.
Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy:
ron o desventajas para el niño.
a randomized trial. Lance\, 1993; 342:1517-1518. Otra medida recomendada es la tracción suave del cor-
dón umbilical, que la hemorragia materna y
acorta el período placentario. compresión del fondo ute-
rino, maniobra muy difundida en nuestro ámbito, tiene
anterior primero y luego el posterior. Esta maniobra rara menos efecto que la tracción suave del cordón y, en cambio,
vez se utiliza en la Argentina. Ninguna de las dos recomen- produce malestar materno debido al por lo que se de-
daciones cuenta con evidencia acerca de los potenciales be- be abandonar su
neficios sobre el trauma perineal.

CONTROlE§ DURANTE IEt PUI:rRP;::RiO

Se encuentra contraindicado realizar presión fúndica du- El neonato sano debe

rante el estadio del trabajo de parto por la posibi- así lo permita el estado ambos.
lidad de serias lesiones fetales y maternas. de observación del recién nacido jusrifica
madre y debe fomentarse el inicio inmediato
tamicnto, inclusive antes de que la madre
partos.
La tiene por objetivos: ampliar el canal del Durante este que el a
parto, acortarlo y alinear el vaginal con el de la pelvis; cargo controle loquial y inicio de la
esto favorecería la la cabeza disminuyen- lactancia natural, particularrnenre sensible
do al máximo el vaginales y perineales para detectar una uterina.
graves.
Sin existe evidencia contundente acerca de
que el uso de este recurso no dismi-
nuye el o del clel gru··
como tampoco varía riesgo
tinencia urinaria posterior (cuadros 86--5 y =~---·~--~. ~=·~-~~---··'·--·-~=~==--~~~~~---~~·-~-,~~

A la luz los conocimientos la ll!llmero

de ep!SIOiD ·
un que debe utilizarse de manera mías nece-
Fiie:;go absoluto de eventos
da, solo cuando esté indicada. En caso de que se la Hiesgo sarias para
que, la sutura se realizará con la técnica de puntos conti- íipo Episiotomía Episiotomía relativo tratar o
nuos con material sintético poliglicólico o histoa- de traumatismo selectiva sistemática (IC95%) dañar
cril). de esta manera, sentirá menos dolor
perineal durante el menos inconvenien- Desgarros vaginales 38/1.271 28/'1 .278 "1 ,38
tes al reiniciar sus sm otro efec- de tercer grado (2,9%) (2,2%) (0,84·2,2'1)
to adverso. Hematoma 4Uii46 49/1148 0,96
(4,1%) (4,3%) (0,65--1 ,42.)
Infección local 9/555 10/578 0,91
cordón 1.1mbiiical (1,6%) (1,8%) (0,37-2,21)
Trauma perineal 230/1197 10'1/139 2,36 9
Se deben realizar el clampeo la oportuna del anterior (1 (8,1 (1 ,89-2,94)
cordón umbilical cuando éste de pulsar Heparación 817/1 1.138/i 0,'/2
el caso de que el recién nacido se encuentre quirC1rgica posterior (63%) (88%) (0,68-0,75)
tiempo durante el cual el recién nacido estar:í. al Dolor perineal al alta 317/1207 5'16/1.21 5 0,72 12
placenta. La finalictad de esta intervención es prevenir la (30%) (42%) (0,65-0,81)
anemia durante el primer año de vida. Complicaciones a los 114/555 168/564 0,69 11
siete días posparto (20,5%) (29,8%) (0,56 O,SS)
Dehiscencia 25/5fí7 53/561 0,45 ?O
(4,5%) (9,4%)
del nacimiento del niño comienza el tercer pe-- Argentine Episiotomy Tri al Collaborative Gmup. Routine vs selective episiotomy:
río do parto o también menciona- a randomized trial. Lance!, 1993; 342:1517-1518.
714 Salud de la y salud

más madres habían detenido la lactancia materna entre el

primero y el cuarto mes en el grupo que no
fondo uterino inicialmente se palpará debajo del la técnica de
ombligo a medida las horas y madre ama-
'-''"'''-'~"'~''""''-'" de manera A Momento
a. mitad de camino entre pu-
las dos sernana.s posparro, el útero no Asociado con la lactancia y la relación madre hijo, se
cuentra el tema del momento del alta del binomio madre-
hijo. evidencia de que el alta precoz (48-
60 horas para partos naturales y para las cesá-
tienc dectos beneficiosos sobre la
los entuertos (contracciones materna, sobre todo en las multíparas
las heridas donde es una habitual que el
dre v el niño se hagan en
si éste resulta in- esto' solo tiene en c~enta la
diclofenac o en poco énfasis sobre el social.
las dosis habituales. Por ser m<ÍS adecuado considerar todos los
El hielo local en el periné durante las 24 h facrores prenatal edad materna,
también una segura y efectiva. situación sociocconómica, estado civil, paridad), ya que ellos
influir sobre la decisión del alta hospitalaria.
Sin éstos no son factores que se consideren de-
masiado en donde el alta precoz es la norma
rojo intenso desde el parto hasta en el sector a pesar de atiende la salud de un
de allí se irán bastante Aun en el sector
La duración de la la las adolescen-
42 días). La las madres soltaas vez más
del 8° O las madres en de

manifiesto emre el
con una sensibi-
la

tractores uterinos.
suficientes evidencias
habituales en la aten-
en cuanto a los beneficios
alimentación que todavía no se
"""'''IJ''~ sobre sm can con suficiente Esta disociación
Sus son una buena pre- ta que los médicos estemos convencidos que debemos
un apoyo adecuado en el realizar intervenciones que estén científicamente.
una técnica correcra de an1aman- Esto con uno de los de la medicina ba-
libre para poner a mamar al niño. sada en la evidencia: "Hacer bien
colaborar con la m;¡dre para ella médicos de
la posición cómoda para amamantar tro del esquema de se enfrentan con un
y que éste bien al la desafío: extender las fi·onteras de la atención
niño abarca la aréola v no solo el la madre deí niño, haciendo realidad la consulta
ro tener adí~strado, además y exrendiendo los cuidados
mo, para enseñar a las madres. allá de los fríos números.
Hay muchos mitos alrededor del cuidado de los pezone;,
· y, por supuesto; m\1chas ,conduc-
apoyo Clenttfico. L<!S
un niño que RL, et al. Effccts on fetal rate ancl
frcCLtente de abandono aclministration to morher. Am J Obstct
fJ'--'1'-''-"v ensayo muestra que
 V del parto i15

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 Saiud de la salud

DEfl

mcremento en
ai relacionado con cambios en factores predisponen-
edad materna más mayor uso de técni-
''-l-'"'u.-'u"'c'll asistida y un manejo agresivo de
,_,.,LaL"""" obstétricas,

socíoeconómicos y de-
el parto
Este intenta hacer
en la revisión de las acciones utilizadas
 Parto 717

en distin~ razo; el consumo de cocaína durante la y la en-

fennedad periodontal o durante el ernbara:w.
Los factores son: la
Menores de 37 Tamaño «UIJH''''""'-·'""""'"• el sexo fetal, la de
Región Allo semanas de fa muestra materno durante el embarazo, los '""''""'·'v'"'vo
cortos, el aborto inducido en el trimestre, consu-
Latinoamérica 1981-1990 7,7% 507.722 mo de alcohol y de cafeina, y la actividad sexual duranre el
África 1981-1989 9,9% 47.773 tercer trimestre del embarazo.
Asia 1979"1 984 9,3% 94.975
1991 10,6% 4.513.435 En el cuadro 87-3 se presentan los f<Ktores con eviden-
Norteamérica
Europa 1976"1988 5,9% cias claras de su asociación.
Ex URSS 1986 9,2% 13.675
Oceanía 1984-1986 5,8% 74.815

Tomado de Villar J y col. 1994.

la actualidad se reconoce que el pretérmino es
sindrome con causas y factores
nadas a detectar y tratar la amena:.~:a asociados (cuadro Existen por lo menos tres sub-
p~to o reducir los efecr~s neonatales del naci- dentro del síndrome: a) '""'>JVI.lldl.ll<'v'
miento y el rol del médico generalisra. No nos b) asociados con rotura
explayaremos sobre' las evidencias exis~entes acerca de la branas v e) médicamente o
asociación de estos factores salvo para fundamentar cos, por patologÍa materna o fetal. Los dos primeros están
de las intervenciones evaluadas. Solo presentaremos un re- definidos según si el trabajo de parto de inicio espontáneo
sumen de los factores estudiados con una apreciación acer- o la RPM son los factores que la secuencia de
ca de cuán bien establecida se encuentra su asociación con eventos que culmina en el parto. ocurre cuando
el parto el parto anticipado se indica médicamente para tratar una
Los con evidencias claras sobre su aso- condición materna o fetal como la placenta
ciadón con el ,,_u.. uLLulv son: ser de raza sol- previa, la preeclampsia o el del crecimiento fetal
rera, de ""'~~~,n.. ucc.o de intrauterino.
tm parto P"-"·u•;uu~· En los países en desarrollo, la
técnica de atribuibles a los
placentaria pre- y 70%; asociados con
via), el segundo trimestre, anormali- · entre 10
dades uterinas o incompetencia ístmico-cervical; haber es- de los
tado expuesta intraútero al dierilestilbesrrol; tener un emba~
razo múltiple; durante el embarazo; tener
na intección (bacteriuria asimornática, Hu.cL<LlvlL Estas
bacteriana); estrés psicológico un manejo obstétrico más
o más. Debe destacarse que los factores so- plicados.
probablemente reflejen factores de El trabajo de parto difiere poco del de térmi-
de:;co•nc•cH~tos aún o factores muy difíciles de controlar. no, salvo en un aspecto a saber, que ocurre muy
Los factores ~sociados pero con eviden- temprano. El mecanismo de inicio podría ser una activa-
""'"'""""'< o contradictorias son: no recibir con- ción precoz de los mismos eventos que se producen en el
pnc.Ha.c«• o recibirlo en forma la esta- término de la o bien diferir en alguno de sus
Hsico intenso durante el embarazo o en po·- sos. Cualquiera que sea presunción, no ayuda
el peso materno o de ma- El mecanismo causal exacto del trabajo de parto y b
sa la anemia el emba- continúan siendo un misterio. -
Aun con estas es claro los
grupos tienen
tintas y neonatales diferentes, el
de riesgo cía~ cuales es el del grupo con
tétricas. Mientras ciertas condiciones corno el retar-
do de crecimiento intrauterino desempeñan un
pe! tanto en el de espontáneos como en
soltera rrogénico, es que este último tiene
nivel socioeconómíco causas que deben excluirse en cualquier
de un parto píBtérmíno anterior intente avanzar en la comprensión de la
$Antecedentes de abortos en el segundo trimestre
Técnicas reproducción asistida to pretérmino.
Anomalías placentarias
genitales durante el
Anomalías uterinas o incompetencia •~rrn>0•o-nonn
nr•nQ,,0,nn intraútero al dietilestilbestrol
rmn~r.,71"l múltiple
Consumo de cigarrillos durante el embarazo
lniecciones urogenitaies (bacteríuria asíntomátíca, infección urinaria
bacteriana)
social
a 35 años
 9
718 Salud de la salud

fin de posponer el parto y atenuar las consecuencias neo-

natales.
Establecer el uw¡;u•voc>~U son las intervenciones que se
no es sencillo. El una parte de los partos pretérmino o su Im-
diagnóstico es la progresiva cuello pacto neonatal? Para responder esta pregunta se analizar
pero cuando ésta se detecta ya es demasiado tarde la evidencia científica disponible acerca de su eficacia y efecti-
tentar un tratamiento Por lo tanto, vidad basándonos en revisiones sistemáticas de investigaciones
consiste en predecir mujeres son las que van apresen- controladas y aleatorias que probaron esas
tar una amena:-La de parto pretérmino. Clasificaremos las intervenciones de acuerdo con su
Reconocer a las con riesgo elevado de parro pre- y el tipo de sobre las que se aplican el cuadro 87-
término ha sido uno los caminos que se intentaron con 5 se enumeran estas intervenciones en función de su
mayor tl-ecuencia en el intento de prevenir la prematurez. Si
bien se desarrollaron sistemas de puntuaciones basados en a) Intervenciones para
factores de riesgo, con el propósito de acciones la amenaza son
preventivas en los · la población
plementación en riesgo de parto
y SU utilidad es UUULoOCU•L• b) Intervenciones
El diagnóstico continúa siendo esencialmente no: son las a mujeres que padecen una ame-
basado en un interrogatorio adecuado y un examen naza de parto pretérmino, para detener su evolución y
con espéculo (estéril). El tacto vaginal debe evitarse, sobre posponer el parto. ·
todo si se sospecha una de membranas, ya que au- e) Intervenciones reducir la morbilidad y mortalidad
menta el riesgo de La cristalización del fluido va- neonatal con el parto · son
ginal permite determinar la presencia de líquido amniótico que se aplican a la a atenuar las conse-
(cristaliza en forma de de helecho) y confirmar, de cuencias neonatales del anticipado, No se analizan
ta manera, la ruptura de membranas. Con la toma del flui- las intervenciones al recién nacido.
do vaginal para la cristalización es conveniente tomar
bién una muesua para cultivo. determinación del
del fluido vaginal medio de tiritas reactivas (la presen-
cia de líquido la acidez del fluido
no es un método que ésta puede Con respecto a la del parto pretérmino, son
por la orina o por duchas pocas las intervenciones que han mostrado algún beneficio,
y su uso es muy limitado.

PREVENTIVO Y cervical
El desconocimiento de la del parto utiliza en aquellos casos en los
hace que las intervenciones a reducir su inciden- se una ístmico-cervical, y
cía estén dirigidas a controlar los factores blemente sea efectivo cuando el diagnóstico de esá entidad
asociados. ejemplo, la bacteriuria asintomárica en es certero. Sin embargo, el diagnóstico de incompetencia es
embarazada incrementa su riesgo de terminar su muy difícil y con frecuencia inexacto. La intervención solo
de manera prematura. Los tratamientos con ami- resulta útil para disminuir la incidencia de parto
han demostrado ser efectivos para reducir la inci- no en aquellas mujeres con antecedentes de tres o más par-
dencia de bacteríuria durante el embarazo y, como resulta- tos pretérmino, y se asocia con mayor frecuencia de ínter·
reducen la incidencia del parto pretérmino en este gru- nación mayor incidencia de uso de agentes to-
po mu¡F:res. LvuuLuo. inducción del cesárea. Recien-
Como los factores de varían en cada uno de los temente se ha evaluado
F:tiológicos asociados con RPM y con un cuello uterino acortado dl<lgrws:tJc:aao
las
LM"LOCL1',M0 terapéuticas los resultados han sido
bales tienen pocas y ta intervención no se recomienda excepto para las
resultar incluso en ciones mencionadas anteriormente.
Los nacimientos pretérmino '"'1""-'-'JlllCM>
cen por interrupción electiva de la con antibióticos
atacando la patología de lo cual no se tra-
tará en esta revisión. Cuando sucede una RPM pretérmino, Existe una clara evidencia de que el tratamiento con anti-
ésta está acompañada ele modo casi invariable por un naci- bióticos beneficia a las pacientes embarazadas que padecen:
miento pretérmino y aún no está claro si conviene aplicar
medidas para demorar el inicio de su de pano. Por 1. Bacteriuria asimomática: los antibióticos reducen la pro-
lo ramo, y hasta que se · babilidad de un 83 "Seguí-
imrinsecos que producen la miento del normal'} No conoce el meca-
son fundamentalmente '"""''Pr•t":"< a atenuar de este efecto, aunque se supone que se
las consecuencias m-vll"'•íl\..0. cn,Ju.'~"" a través de la disminución de la incidencia de
de "espontáneos" en el cual el trabajo de o de la colonización bacteriana vaginal con
se desencadena sin causa cono- agentes patógenos como estreptococo del grupo B .. L~s
que lo justifique es el que tiene cantidad de resultados muestran una reducción del 36% en la mo-
de enfoque posibles. Las pueden dirí- dencia de estos resultados.
a tratar de prevenir la amenaza de p<lrtO pretérmino, 2. bacteriana: es la colonización vaginal con
a detectarla precozmente para aplicar tratamientos con el bacterias anaerobias, Gardr~erelL.1. 0 Mycoplas-
 Parto 719

se asocia con el pretérmino. 87·5. Intervenciones el pretérmino de

mecanismo por cual la infección acuerdo con su efecto
al parto pretérmino es la infección
cendente de las membranas, lo que
un proceso int1amatorio que, a su vez, desencadena
trabajo de parto o la rotura prematura de las membra- de bacteriuria asintomática durante el embarazo y su trata-
nas. Sí el tratamiento con antibióticos fuera efectivo miento con antibióticos para reducir la incidencia de parto pretérmi-
sobre la y se administrara antes de el no
proceso intrauterino se desencadenase, podría Tamizaje de vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas con ante-
la incidencia de parto pretérmino. Se demostró una re- cedentes de parto pretérmino para reducir la incidencia de parto pre-
ducción de esta incidencia en las término
con de prematurez. Es - Cerclaje cervical profiláctico durante el embarazo en mujeres con an-
tecedentes de tres o más partos pretérmino
aún no hav
Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino con bloqueantes de
el tratamiento con redu~ca la los canales del calcio para el por 24 a 48 h
de partos ames del término en todas las embarazadas Tratamiento de la amenaza parto con betamiméticos
con por lo cual el tamizaje en por vía parenteral posponer el por 24 a 48 h
bajo de parto pretérmino no tiene aún una in- Antibióticos a la en casos de para reducir la morbilidad
dicación neonatal y materna
-Administración de corticoides a la madre para reducír la mortalidad
perinatal. la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria y la he-
morragia intraventricular neonatales
rigurosa, se ha demostrado que el
nn>vf>nt•v" con progesterona en con ® Intervenciones probablemente
pretérmino es efectivo. aplica- miYerso lm¡mrlante, con
de 17 hidroxiprogesterona ha re- ludios
11H-''-'"""'" de parto prerérmino, en compa- -Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino con inhibidores de la
síntesis ele prostaglandinas (indometacina) para posponer el patio
por 24 a 48 h, pero con posibles serios efectos adversos sobre el
neo nato
-Administración semanal de 1 hidroxiprogesterona a mujeres con an-
tecedentes de para prevenir parto pretérmino (falta
Los tratamientos preventivos con con
replicación de resultados en países en desarrollo)
hierro y con cinc, con calcio o con aún
hallan en y faltan más estudios que avalen su

de los agentes betamiméticos vía oral

en pacientes con alto riesgo parto pre- Determinación de fibronectina fetal en el flujo cervical para predecir
consultan por contractilidad uterina du- el parto pretérmino
es una práctica muy difundida. Las evi- - Medición de longitud del cuello uterino por ultrasonografía para pre-
de investigaciones controladas decir el parto pretérmino
- Suplementación calórico-proteica durante el embarazo a mujeres
muestran que tienen efecto beneficioso sobre ningún
malnutridas para reducir la incidencia de parto pretérmino
Si bien es cierro que hacen falta estu- - Suplementación con calcio, magnesio, cinc o hierro y folatos durante
dios controlados de calidad y mayor pa- el embarazo en mujeres con deficiencias de estos nutrientes, para re-
ra concluir la hasta el momento no · ducir la incidencia de parto pretérmino
su utilización en la "Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino con antagonistas de
la ocitocina posponer el parto
-Tratamiento la amenaza de parto pretérmíno con sulfato de mag-
el
m•rnPrlr.n~ por vía oral a la madre como man-
tenimiento. luego de la detención de la amenaza de parto nrotbrmir111
Son destinadas a mujeres que una ame-
naza de pretérmino, para detener su evolución y pos- o Intervenciones ineleciivm; ¡Jara
poner parto. ci<J de parlo
- Selección de pacientes embarazadas de acuerdo con factores de ries-
go para implementar en ellas programas para la reducción del parto
pretérmino
selectivos son los agentes que más se -Educación de las mujeres embarazadas para reconocer signos de
para el tratamiento de la amenaza
""'IJL<:a11 parro prctér- alarma
- Monitoreo de la actividad uterina en el hogar
y también los más evaluados.
- Examen seriado para detectar precozmente la amenaza de
muestran agentes reducen de manera parto
el número embarazadas que tienen su parto dentro de las -Apoyo social clurante el embarazo
horas de iniciado el tratamiento -Administración de betamiméticos por vía oral
por que :mio - Cerclaje el embarazo en mujeres sin antecedentes de
en la o con antecedentes
ha m;,,;ct,oriñn de en mujeres con amenaza de parto pre-
Esto ha discusiones acerca de si deberían utilizar- término con membranas íntegras
se de manera rutinaria, y se concluyó que aunque el tiempo - ,\dministración TRH la madre para inducir la madurez pu!monar
fetal
de del embarazo es corto, éste aprove-
720 Salud de la

charse para realizar intervenciones útiles para mejorar la su-

pervivencia de los neo natos, como la administración de cor-·
ticoides para promover la madurez pulmonar el
traslado de la madre a un centro de complejidad suficien-
te para atender un parto pretérmino o el uso juicioso de
una conducta expectance en el período gestacional, don-
de las probabilidades de supervivencia neonatal son muy La administración prenatal de corticoides a la madre es,
escasas. Los de uso más común son el ritodrine y el salbu- sin duda, una de las intervenciones que más y mejor se han
tamoL evaluado en la perinatología. La terapia prenatal con corti-
Se están investigando otras formas de administración coides reduce la mortalidad neonatal entre e]
de los betamiméticos para tratar de aumentar su eficacia síndrome de dificultad respiratoria entre 28 y la he-
y disminuir sus efectos adversos. Se ha demostrado que morragia intraventricular entre 22 y 59%.
las microinyecciones y la infusión en forma de microbo- se verifican en una amplia gama de edades gestacíonales que
los poseen la misma capacidad de meroinhibición con abarcan desde la 24a hasta la 34a semana v no se hallan li-
menores dosis y menos efectos adversos. Todavía hacen mitados por la raza o el sexo del neonato. Aunque los bene-
falta más investigaciones controladas antes de recomen- ficios máximos de los corticoides se alcanzan luego de las 24
dar su uso en la práctica clínica. horas del comiemo del tratamiemo, aquellos niños que na-
Los de los canales del calcio actuarían a tra- cen antes de ese lapso tienen mejor pronóstico que los que
vés de la de la fibra miometriaL La nifedipina es no los reciben. En presencia de rotura prematura de mem-
la más y revisiones sistemátiGlS de inve.stigaciones branas pretérmíno, producen los mismos efectos beneficio-
clínicas aleatorias muestran es tan efectiva como los be- sos que se observan con las membranas pero en un
tamiméticos para demorar parto, pero sus efectos adver- grado menor. Las investigaciones clínicas de seguimiento de
sos son menores. En la actualidad, representan el tipo de nifios hasta los 12 años indican los corticosteroides pre-
agentes de primera elección para el tratamiento de la ame- natales no producen efectos en el desarrollo físico
naza de pretérmino. o psicomotor.
El de se emplea mueho en los Estados
Unidos, aunque no evidencias de que posponga el par-
to o mejore los neonatales.
Una práctica habitual en los servicios obstétricos es la ad- rotura prematura de membranas
ministración de betamiméticos gestacionales tempranas, esrá
miento, de la detención pretérmino de manera casi sistemática. La con
término Una revisión sistemática que no antibióticos intenta disminuir la mater-
ningún beneficio en términos de incidencia de parto no-feto-neonaral asociada con este cuadro. Los riesgos de
pretérmino, recurrencía de la contractilidad uterina o au- infección provienen en su del ascenso de gérmenes
mento del intervalo hasta el parto. Dos investigaciones re- a la cavidad amniótica, aunque en algunos casos la infec-
cientes (no incluidas en la revisión mencionada), controla- ción sea a la rotura de las membranas. Una revisión
das con muestran resultados contradictorios. de las investigaciones clínicas aleatorias que
sumado la evidencia sobre falta de efecto cuando se los han evaluado el uso de antibióticos muestra que demoran
usa como profilaxis, implica que la administración de beta- el inicio del parto y reducen la incidencia de sepsis neona-
miméticos por vía oral debiera suspenderse para todas las tal e infección materna, pero no se ha observado una re-
indicaciones actuales hasta que surja información conclu- ducción de la cantidad de muertes neonarales. Se ha de-
yente que demuestre su utilidad. mostrado que la eritomicina es el fármaco más efectivo pa·
Las prostaglandinas desempeñan un papel preponderan- ra reducir la grave morbilidad neonatal y el que tiene me-
te en el desencadenamiento y mantenimiento del trabajo de nos efectos adversos.
parto, lo cual la intenciÓn de inhibir su síntesis " de-
tener de parto aparece como El
más ampliamente utilizado para ese fin es
Su uso debe estar restringido a de tratamiento no
de 48 horas. La un inhibidor selectivo of M;;ternal Anthropometry and Pregnancy
ciclo-oxigenasa 2 aparece como agente efec- Ourcomcs. Im l 1997:57:1-15.
tivo con menores efectos aunque faltan estudios Alexander S, K¿rsc Formal risk scoring pregnancy. En:
que avalen su empleo. Chalmcrs 1, Enkín M, Keirse MJNC. Effcctive pregnancy and
El hecho de que los receptores a la ocitocina estén dis- childbirth. Oxtord Press; 1989.
S. Subhedar S.
tribuidos de manera predominante en el miometrio y la of
decidua convierte a los inhibidores de esos receptores en CD004352. DO!:
fármacos que, si fueran efectivos, no producir los
efecros sistémicos del resto de los agentes utilizados. El Buekcns P, Alcxander S, Bomsen Blondel B, Kaminski M, M,
atosiban es un análogo de la ocítocina sin acción sobre la Collaborative Study on Prenatal
fibra miometrial quew actúa como inhibidor competitivo. exarnin~1tion

Los estudios iniciales muestran que tiene un efecto simi-

lar a los betamiméticos para demorar el parto, pero con
menores efectos adversos. El atosiban aparece como po-
tencialmente útil, la evaluación de su eficacia so-
bre variables en grandes dad
una mejor idea sobre su utilidad con la
de los fármacos que actualmente son
como la nifedipina.
 climaterio otros trastornos en la

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internacionales por mililitro). Esto

de y la hi-

vida, para las

trado ser beneficiosas
cos del climaterio que
da de sus

aurm:nto del nivel mayor

mayor de 40 mesc:s a 1
722 Salud de la y salud

sia. Se excluye de esta definición a aquellas que de tados alentadores en cuanto a que la TRH era útil para pre-
menstruar a causa de una hisrerectomía. venir la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis, tratar
Después de la menopausia la experimenta los síntomas de la menopausia (calores) y mejorar la
solo en su sino también en su afee- de pero alertaban contra el posible de una ma-
en sus relaciones y familiares. Los cambios or- yor morbimortalidad por cáncer de mama. problema de
se deben fundamentalmente a la estro- estos estudios no habían sido aleatorios, sino que
El resto de los cambios dependerán la vida de ca- describían lo ocurría a las que habían deci-
mujer, de sus relaciones laborales, familiares y ~tl~rtt\r~< dido utilizar comparadas con aquellas que no la usa-
de la influencia de los medios de comunicación, de las ex- ban. estos dos en
periencias de personas cercanas y, muchas veces, de la in- la actualidad se cree que las que usaban TRH eran
fluencia de los médicos de la medicina. más saludables que aquellas que no, y por eso los estudios
El climaterio puede y transcurrir en forma asinto- observacionales indicaban que la TRH la enferme-
mática; sin embargo, la mayor parte de las pasa por dad coronaria (la morbimortalidad era ma-
un período en el que se presentan yor en el grupo que usaba TRH). Los primeros estudios que
les y los síntomas se relacionan con alertaron a la comunidad médica en cuanto a que esto po-
muesua gran variabilídad. Esre día no ser cierto fueron el HERS and Estrogen/Pro-
rimenop~usia y puede durar a.ños. De gestin Study), continuación, el l:IERS II,
mujeres que dejan de menstruar por algunos meses evaluaron el efecto de la en la secun-
tualmente menos de creen que entraron en la meno- de la enfermedad cardiovascular. estudios fue-
y luego vuelven a menstruar. Es muy importante te- ron aleatorios y prospectivos: en ellos participaron mujeres
ner en cuenra esta característica, ya que pese que en esta enfermedad coronaria (prevención secundaria) que fue-
edad la fertilidad suele ser muy baja, pueden producirse ron asignadas en forma aleatoria a recibir TRH o placebo.
embarazos si se de usar métodos anticonceptivos. En ellos se observó que no solo llllbo diferencia entre
Durante el climaterio pueden los sín- ambos grupos en cuanto a la morbimorralidad
tomas: a) menstruales todo tipo: amenorrea lar sino que, además, hubo un aumento significativo de los
de más de 90 días sin menstruación), metrorragia eventos nomboembólicos y de cólicos biliares en las pacien-
\·>ctll¡.:,.tnu.u fuera del ciclo menstrual menometro- recibían TRH.
(sangrado abundante fuera del ciclo etc.; b) el año 2001 se conocieron los resultados de un ensa-
son característicos de esta etapa. La paciente refiere yo clínico aleatorio y prospectivo Women' s Health
una sensación de sofocamiento en la parte superior del tó- Iniciative Hormone Tria!- WHI), evaluó el efecto de la
rax, el cuello y la cara. Son de predominio nocturno. im- TRH la enfermedad
portante saber si interfieren en la vida diaria y la frecuencia En este estudio se
con que se producen; e) síntomas de atrofia servó que la TRH no solo el riesgo cardiovascu-
ria: dispareunia durante las relaciones lar sino que lo aumentó y, además, confirmó el aumento del
rito vaginal, sequedad riesgo de tromboembolia y de cáncer de mama (los eventos
tis a repetición; d) síntomas son comunes la cardiovasculares y tromboembólicos de mani-
ansiedad, la para concentrarse, la depresión, la fiesto durante el primer año de uso de la y el aumen-
irritabilidad to del de desarrollar cáncer de mama se evidenció a
Cada pasa por este de manera partir del tercer a.ño de uso y el de carcinoma des-
algunas toman contacto con sistema de salud y otras no. pués del quinto año de Es importante
Hay mujeres que cursan el climaterio en forma totalmente car que aunque en términos relativos
asintomática y no consultan al médico. Otras también cur- aumento del riesgo de laTRH es impactante, el número to-
san su climaterio en forma asintomática pero consultan tal de eventos adversos ocurridos (riesgo fue muy
preocupadas por aspectos vinculados a la prevención (en cada 10.000 mujeres que usaron el riesgo
mayoría, por la osteoporosis). Otras tienen síntomas y no a.e1rutuu.tL a su uso fue de 7 eventos cardiovasculares, 8 ac-
consultan, y, también hay que tienen síntomas y 18 eventos tromboembólicos y
consultan al médico debido a 8 cánceres de mama invasivos por El problema que
la TRH se estaba usando prevenir la car-
diovascular y este estudio lo contrario.
pesar de que tanto el HERS como el WHI demostra-
ron que la TRH es útil para prevenir tratar la osteoporo-
sis v controlar los síntomas de la en función de
La principal herramienta disponible para el los'hallazgos enunciados se ha abandonado su uso con fines
manejo los síntomas perimenopáusicos es la de preventivos y solo se utiliza este tratamiento en casos espe-
reemplazo hormonal. Existen otras opciones de menor efi- cíficos: para tratar los síntomas menopáusicos por un tiem-
cacia que desarrollaremos de abordar el tratamiento po reducido y en las mujeres con menopausia precoz.
hormonal.

Los aspectos más preocupantes de la TRH son: a)

La terapia de reemplazo (TRH) comenzó a de de la mayoría de los metaanálisis no
utilizarse en la década de 1970 forma de de mostraron un aumento del en las pacientes que usa-
solos. En la de 1980 se introdujo la estro~~ertos por un período menor de 5 años. Sin ernbar-
(estrógenos más progesterona) con el se evaluaron los resultados en usuarias de más
minuir la incidencia de carcinoma de asociada 15 a.ños, el relativo aumentó 30%, En el \\IHI se
el uso de solos. Varios esmdios observacio- observó un incremento del riesgo a del tercer año de
nales publicados esos afws habían mostrado resul- uso y un aumento cuatro veces) de cáncer de
 la 723

mama invasivo cinco aóos de uso regular de la DÍA 1 10 30

TRH; b) cáncer endometrio: existen eviden- ESTRÓGENOS EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
cias consistentes de estrógenos solos en mujeres con PROGESTERONA PPPPPPPPPP
útero aumentan el de cáncer de endomeuio. El ríes- SANGRADO xxxxxxx
ero se incrementa con duración del uso. Sin embargo, es-
~á demostrado sí bien la incidencia aumenta, no lo ha- B!H. Esquema de TRH combinado y cíclico.
ce la dado que las pacientes consultan por me-
El agregado de progestágenos por
días cada mes en dosis de entre 5 a 1O mg de me- de ahora en más, día uno (1) al día en que se toma
el riesgo de cáncer de codo- el gestágeno. Se indican estrógenos diarios sin interrumpir,
entre las TRH las no nsuarias, v 3) ries- utilizados como se describe en el anterior, más me-
cunuuu•<:u•u•uu~.. .... existen evideitcias droxiprogesrerona en dosis de 5 a mg diarios durante 1O
que la eleva el riesgo de tromt¡oemt>o a 14 días por ciclo, por ejemplo del día 1 al lO o 14. Otra
y trombosis venosa profunda. es indicar el uso de va vienen divi-
en comprimidos con Yco1nprin1idos
combinados de estrógenos con También se
indicar en forma de usan dos parches
por semana: las primeras dos semanas se usan los de fase 1,
Las contraindicaciones absolutas son los antecedentes que solo tienen 17 beta las dos sema-
personales de cáncer de mama, cáncer endometrial estadio nas se usan los de fase 2, que tienen esrradiol le-
II, hepática activa, enfermedad tromboembóli- vonorgestrel. El esquema combinado cíclico es más
enfermedad coronaria (EC). Las relativas son los ante- lógico. Se le avisa a la que por lo puede
familiares de cáncer de mama, cáncer endometrial sangrar al suspender la considera
estadio 1, enfermedad crónica hepática, hipertrigliceridemia normal un sangrado desde el día el 15. Con este es-
y alto de EC quema las mujeres pueden sangrar en forma cíclica durante
largos períodos o llegar lentamente a la atrofia endomeuial
que y dejar de sangrar con el Los efectos adversos más
comunes de los progestágenos son ansiedad, irri-
tabilidad, tensión dolor ganancia de
En función de los peso y acné. A veces, los adversos disminuyen si se
de indicar la el indican por la noche; se indican
la o•;o;•u•c.ulc diarios la misma manera que se
110 en el de más medroxi-
progesterona en de 2,5 5 rodos los días. También
se puede hacer un tratamiento en el en un
mismo comprimido o se encuentran hormo-
nas. El inconvenieme este esquema es el agregado de ges-
tágenos rodo el que es el compuesto que menor tole-
rancia posee. Tiene de que luego de 6 meses las
mujeres llegan a la atrofia y dejan de sangrar.
Es importante recordar que la dosis estrogénica de reem.-
plazo no es anovulatoria, con lo cual debemos cerciorarnos
de que la paciente entró en (no ovula más) pa-
ra indicarlos. Si utiliza TIU1 y ovula, puede quedar emba-
razada si no utiliza métodos a.au~vl.l<-LV
u"'""c:uc'oS•Ol<Un.en:te: este solo
histerectomizadas. dosis
de esuógenos conjugados
sin interrupción. Pacientes el tratamiento puede comenzar
que 5O a lOO ug de 17 beta por día cuando la por los síntomas. La duración
por vía transdérmica; estos parches se recambian dos veces habitual es años caso, el tratamiento está
por semana y deben colocarse en diferentes sitios del cuer- prácticamente exento de aunque no tiene las venta-
po en cada ~plicación. La dosis a mg de jas preventivas del tratamiento La te-
conjugados es de 50 jlg de 17 beta esuadiol rapéutica para los son los por vía oral
Los efectos adversos de los son la cuérdese que si la tiene Útero se deben usar
di,>te:nsión mamaria y las molestias Estos pro- nos más gestágenos). caso de contraindicación del uso
resuelven en dos a rres meses. de estrógenos, podrían indicarse gesrágenos solos. Un estu-
dio aleatorio demostró que el acetato de megestrol en dosis

DÍA 10 15 30
ESTRÓGENOS EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
PROGESTERONA PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
SANGRADO errático

TRH combinado y continuo.

724 Salud de la

de mg dos veces por día disminuye la frecuencia de so- un momento distinto del esperado. Si el tratamiento es cícli-
focos. co, en general el sangrado sobreviene una vez suspendida la
Si lo que más molesta a la paciente son los de progesterona, es decir, del día 1O al 15. Si el tratamiento es
atrofia se puede indicar tratamiento por vía continu~, el sangrado es errático durante los primeros
oral o tratamiento local con óvulos o cremas con esrrógenos luego se Ueo-a a la atrofia del endomerrio y la mujer
(estrío! 0,5 mg diariamente al comienzo y luego, 2 veces por sangrar. Debido a un mayor riesgo de desarrollo de cáncer de
semana como mantenimiento). Se considera esta dosis mama, se debe adoptar una conducta de control más estricta
no produce endometrial y, por no es ne- en las que utilizan Se propone realizar un exa-
cesario usar gestágenos. En casos de sequedad vaginal en los men mamario y una mamografía anualmente.
que el tratamiento con óvulos no es se
indicar cremas hidrosolubles como lubricantes, en especial
antes de las relaciones sexuales.
Pacientes con coiniJUltaota ddica: si el sangrado se
les sus ciclos: causa más frecuen- en los
;>n>u'"'-'"" días del ciclo (cuando la paciente
te los erráticos son los ciclos anovularorios en usa estrógenos más gestágenos), se puede aumentar inicial-
los cuales los ovarios producen pero no hay ovu- mente la dosis de progesterona. Si a pesar de ello el sangra-
lación. Al no iniciarse la síntesis de progesterona, el endo- do continúa, que realizar un monitoreo endometrial. Si
metrio proliferando sin la oposición de esta hormona el sangrado se produce de 5 días de terminada la pro-
que lo decidualiza. Los ciclos anovulatorios reiterados pue- gesterona el período en que la paciente usa estrógenos
den aumentar el riesgo de cáncer de endometrio. Cuando la hacerse un monitoreo endomerrial.
consulta (estos sangrados erráticos pueden durar Pacientes con combinada continua: en las
algunos meses a 3 o años), el médico puede reasegurar- pacientes sangran forma errática los primeros seis meses,
la (tranquilizarla) y no indicar tratamiento o bien iniciar un luego llegan a la atrofia endometrial y no sangran más. A es-
tratamiento hormonaL En caso deberá solicitar tas pacientes se las debe estudiar con monitoreo endome-
una ecografía transvaginal para un cáncer de en- trial en los siguientes casos; si el sangrado dura más de 10
dometrio o hiperplasia endometrial capítulo 77, se ocurre más de 1 vez por mes, es distinto de la mens-
"Trastornos del ciclo menstrual"). truación (mayor o por más de 1O meses
Si la paciente no usa métodos anticonceptivos y desea an- luego iniciada la
ticoncepción se deben indicar anticonceptivos orales por-
evitan el regularizan ciclo y evitan los ci-
anovulatorios, que son muy frecuentes en la mujer pe-
rimenopáusica. Una vez por año, al día de suspen- Las otras opciones no hormonales están des-
dida la píldora, se solicita un de Si es de tinadas a mejorar los o sofocos. Entre ellos se en-
40 mUl/mL, es seguro que ha cuentran; 1) la venlafaxina: este antidepresivo, que actúa
menopausia y se puede suspender inhibiendo la recaptación de serotonina, fue evaluado para
a TRH combinada. el tratamiento de los calores en mujeres con antecedentes de
la no desea realizarse cáncer de mama. Se observó que, a partir de cuatro sema-
de progesterona para ver sigue produciendo es- nas de iniciado el tratamiento, se producía una disminución
La prueba consiste en indicar m¡;ltroxJpn,o-t•,tt'rn.n~ de los síntomas. Esta reducción fue del 27%, 37% y 61%
(la que no produce el ovario) en dosis a 1O mg la dosis utilizada mg, mg y 150 mg ~espec-
por día durante 1O días. Si la no tiene sangrado luego tivamente). No hay datos suficientes para definir cuál es la
de 1O días de suspendida la medroxiprogesterona, esto signi- duración más adecuada; 2) los son sustan-
fica que tampoco produce estrógenos (prueba de progestero- cias botánicas que tienen similitud estructural con los estró-
En este caso (si iniciarse una genos. Entre ellos encuentran los derivados de la soja. Un
'-'-'''"L"nau ••. Si luego de sobreviene el san· estudio halló el con 82 mg y 57 mg diarios
de progesterona es positiva indica que de isoflavona los sofocos en mujeres perime-
''"'''-¡"'''"·p produce aún estrógenos) y se recomienda conti- nopáusicas en 4 I 34% comparado con
nuar con el uso de medroxiprogesterona del día 15 al25 del DJace1oo. luego de semanas de rratamienro; 3) la paroxe-
ciclo este caso se considera que el primer día del ciclo es el un estudio halló que este antidepresivo, utilizado en
primer día de la menstruación). Cuando se suspende el dosis de mg durante 12 semanas, redujo el62% de los
geno la mujer debe tener un sangrado. Este esquema sofocos en las mujeres La eficacia ascen-
continuarse por algunos meses o años hasta que no haya más dió al 64% utilizando de mg.
sangrado del uso del gestágeno. En este caso podrá ter- En el mercado existen otros compuestos como la cimicífu-
minar el tratamiento (ya no tendrá más sangrados disfimcio- ga (fitoestrógeno ), la alani¡u (aminoácido que se combina con
nales porque en principio ha entrado en llHcHc'P"'uoldJ. una benzodiazepina) y la veraliprida (cmtidopaminérgico)., so-
bre los cuales no hay evidencia que sustente su indicación:
Otra alternativa disponible ser la tibolona (denva-
do sintético hormonal), que se comporta como el trata-
Las pacientes con TRH combinada, así como las histe- miento hormonal cuanto a la reducción de los síntomas,
rectomizadas tratadas con esrrógenos solos, no deben reali- pero es importante recordar que también se comporta de
zar controles especiales. ese modo en relación con los efectos adversos.
Se debe alertar todas las con TRH sobre los
efectos adversos de 1(xlas con TRH combi..
nada deberán ser prevenidas sobre los parrones de sangrado
normales y en casos deben efectuar una consulta.. Será ne >hblr mr,·nnorc>SlS. En: Ru-
cesarlo hacer monitoreo endometria] (con transvagi- Carrete P, de Edu·
nal y eventual endometrial) si el ocurre cación a Distancia Familiar Ambulatoria. Funda-
 climaterio y otros la

c!ón Medicttla Fanüliar y la Atención Pri- Loprinzi CL, Kugler JW Sloan JA, Malíarcl JA, et aL Venlafuine in ma·
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Ja~obson JS, lioxel AB, Group f()r
re it Roscnnun PJ 1 neral results fton1
uia 1 ofb'ack cohosh ventions (PEP!)

un en su calidad de
de ser un problema
salud. La incontinencia orina de esfuerzo
elida involuntaria asociada con esfuerzo o
el eston1L!do. La incontinencia mixta es la
taria de orina asociada con la urgencia y csfiterzo.
Existe un denominado síndrome de

1\vluchos
afectados por social, higiénico,
se asocia con una menor calidad de vida, con una
la salud, con el aislamiento
También es un

49%

29%

. 10 urgencia lO esfuerzo

Proporción de tipos de 10 en las

726 Salud de la

predisponen a la incontinencia 38-3. Tratamiento ele la incontinencia de orina

10 esfuerza JO urgencia
-~-···------------------

Multiparidad Ejercitación del Ejercitación del piso

Peso fetal (macrosomía) piso pelviano pelviano
Parto vaginal, con fórceps Edad Reeducación vesicaL Reeducación vesical
Cesárea Enuresis nocturna en la infancia Micción pro¡¡ramada Micción

FACTOliES /VIODIF!CABLES
Sobrepeso f¡¡rmacoló¡¡ico Estrógenos locales Estrógenos locales
lngesta de xantinas elevada Anticolinérgicos
Medicación Infecciones urinarias a repetición (oxibutinina,
Constipación tolterodína, trospium)
Colon irritable
Accidente cerebrovascular de Burch
Hipertensión arterial suburetraies
Deterioro cognitivo de tensión
Diabetes rnellitus
Incontinencia fecal Enfermedad de Parkinson
Tabaquismo
Prolapso genital !a evaluación inicial de la dejándolo como una
herramienta para el ~,"'";,_,'a'·"'

los síntomas, lo que restringen drásticamente TRATAMIENTO

la ingesta de líquidos. lleva a que algunas estas pa--
nrr'<Pnrc·n urgencia miccional y no franca.
factores que
ro (cuadro
de aquellos es
una de las tareas del médico

para
DE VeJiga
SU 88-
Una vez es seguir v manito-
a para poder r~sponder
La evaluación y tratamiento inicial de la sus v evaluar los cambios en el diario urinario en la
ser realizada por el Existen síntomatoÍogía. La reeducación vesical ha tasas
complementarios y de respuesta al 50%,
zados de manera (cuadro 88-2). Los locales se utilizan en las posme-
la evaluación inicial podrá variar el de- nopáusicas como tratamiento inicial. Estos fármacos mejo-
be incluir un dirigido que datos sobre ran el umbral sensorial de la aumentan la resisten-
los síntomas neurológicos otro origen si los cia uretral y el número de adrenérgicos y han
los antecedentes y gineco-obstétricos de mostrado una mejoría mayor 50% cuando se los com-
los tratamientos realizados previamente y sus re- para con placebo.
diario con registro de la el El tratamiento ~'""'"'"""'-''i',''-v (con oxibutinina o rolre-
volumen orinado por micción, el registro de la de lí- la otra herramienta útil para el manejo de la
quidos !os síntomas asociados durante 24-48 los efectos adversos de estos fármacos,
aporta para el como seca, constipación o visión limitan no-
será una de las herramientas para toriamente la efectividad clínica.
vesical. medición del residuo deberá ser La evidencia ha demostrado el uso combinado de la
dida en caso de pacientes añosas o l~On compromiso H'-'u"~"v- el anticolinérgico más
grave, o en en las se sospeche una alteración de estos tratamientos en forma sepa-
en el vaciado. estudio no debería solicitarse
insuficiente para
'-'L'""'"''~'"' vs las quirúrgicas
!-""-'""";" con la mayoria de las
incluir la evaluación pH)!)Jem:a deberían intentar en primera ins~
La opción quirúrgica estará
que no mejoren con la reeduca-
Anamnesis e interrogatorio dirigido. médico, genitourinarío y neuroió- con los '''tn'"~'''""' locales, o las
gico realizar tratamiento médico re-
Tratamientos previos y resultados una manera única de medir la respuesta en
Diario urinario ya que una inicialmente mojaba 4
Urocultivo si el sedimento de orina es positivo. si se sospe- por día y luego del moja uno, puede aun
cha un carcinoma in situ vesical
Examen físico: genera! abdominal, pelviano, rectai y neurológico. Ma· sentir esta situación como una insutlciente y
niobras de Valsalva en caso de incontinencia de orina de esfuerzo
El médico de atención primaria debe conocer los princí-
 climaterio y otros trastornos en la 727

Diario
urinario
Posponer
micción Educación

Ejercicios del Manejo

piso pelviano ingesta
biofeedback líquidos
Micción
programada

tl!H!l. Elementos participantes de la reeducación vesical.

no responde al tratamiento médico, antecedentes de

antiincontinencia previa, o cirugía radio-
genital, hematuria con urocultivo
tiincominencia u~·inarias a repetición, residuo
el 95% a los es necesario consultar con el
l"ecido diferentes o ginecólogo). habrá
cados en la uretra media, con que no adhiere a las medidas
mente invasiva, como el el
rnenre, el TOT. La diferencia está en la
salida del implante. Éstos han demostrado una F'fc'rrtmn
similar a la operación de
de las pacientes por corto
reinserción laboral que permite su uso.

O, Benkcn N, Eggersmann
of overactivc b[;;dder and of urinary
En los pacientes con o Crology 1997;~0(6A

Las afecciones de la vulva pueden clasificarse en:

nes uaumáricas, b) e) lesiones dermlatiJl(:>gt,:as
d) vulvodinias y e) lesiones mmorales:
mores benignos, nr.rml"'u'
vaso ras.
Teniendo en cuenta el aspecto
1-'VULUnJO clasificarlas en U"U",UL.Lc"t.>,

y exofíticas.
Fisiológicamente, está
para andr~ógenos,
terviene en las funciones la coito y el fACTOIR!ES DE
La diversidad de tejidos que la conforman las
f~J1ciones que cumplen, h;¡cen que en
dtterentes tipos de lesiones cuya frecuencia
diversos factores tales come; !a la edad es uno de ellos: el
sexuales, etc. telialcs del tracro
728 Salud de la salud

de los momento adecuado. La biopsia se hará infiltración

cer invasor de la vulva. de la zona con 1 mL clorhidrato de al 2% sin
transmisión sexual v la toma pinza sa-
ción por HPV, cai)O<:aclos ¿ bisturí.
prano de las relaciones En todos los casos, se debe tomar una muestra ~nv"''¡;"·"
mero de sexuales y de endocérvix v exocérvix, v realizar una '-"'1-''N'~v~""·
se debe al cará~ter multícér;trico tanto de las enfermedades
de transmisión sexual como de las
les del inferior

que suden
La inmunosupresión
un f~tcror de

Los traumatismos accidentales de la vulva son raros. En

de lesiones extrañas o que no tienen similirud con
habrá la
de dispositivos que
consecuen-

procesos inflamatorios de la vulva reciben el nombre

ar-nf'nrn de vulvitís.
Por lo la inflamación la mucosa y la semimu-
cosa de la cara interna de los labios menores, los labios ma-
yores y vestíbulo común a la de ía Por esta ra-
a su vez, con zón son frecuentes las inteccíones de la vulva v
y generar secreciones malolientes. la '
tener en cuenta alto que la vulva y el monte de Venus puede
vulvares son lo de sufrir mismos procesos infhmatorios que la piel con
solo el descubrimiento abundantes folículos otras partes del cuer-
"'''""'/,cr•rn correcto y un tratamien- po. Estos verse afectados por distintos
agentes microbianos parásitos y
situaciones poco 11 <ec.ucuLL~ que suelen causar síntornas ardor o flu-
sos en los que existe una iesión que compromc- jo. Al examen, se observa el de la mucosa,
el área vestibular y el meato se presentan trastor- excoriaciones o ulceraciones.
nos urinarios. '""'"uuv el proceso se crónico, ocasiona trastornos del
Es muy tener en cuenta en 'A"·"""L', tales como acantosís o
por pudor la minimiza el símoma y ,v.crp•·n·• blancas aue con
consulta durante años. Cabe ' que entr<" las infecciones que comprome-
ten la vulva se encuentran las enfcnnedades de transmisión
sexuaL momento de su
(sífilis, tipo 1 y
un cofactor importan·
Debe sobre tactores de de la ínmunodeficiencia hu-
enfermedades hábitos
hábitos tratanúentos cosmel:!cos radiantes reali--
zados en la zona.
fundamental tamb1én recabar datos acerca de enfer-
medades sistémicas y que manifes- Consiste en eliminar los factores irritantes con el trata-
tarse a nivel vulvar. miento específico de los factores desencadenantes
El paso antiinflamatoria locaL Es el mismo que para
consiste en la se extien- (véase 79,
de a la anal "1-'u'--'"·~'"a de so--
lución de distin-

esta denominación encuentran enferme-

dades esencíalmenre cutaneomucosas. Suelen ser de evolu-
CIO!l con fí·ecuencia v muchas veces de
causa desconocida. .

de realizar es te
pero nunuCJosa observación de la
niendo de una buena fuente de Íuz y una irritativa en relación con el
rá detectar lesiones e Ínterconsultar con el íntimos, üirmacos
 en la 729

(nai- de los mdanornas asientan sobre un

tá indicada la biopsia de mácula
de localización vulvar con realizar
rúrgica, en el caso de que sea necesaria.

Esta despigmenta--
un traumatismo, Lma pio-
sifílica. También puede ser
L''+"·ULUU"UV de la ca u-
en for-

Este término al ardor y

al dolor en de la vC~gÍna. El síntoma
puede obedecer a diferentes causas. ~

El pén±igo vulvar clásico es una enfermedad autoinmune

en el su en la edad
"v'"'"·"u" es poco fi-ecuente. Es un síndrome crónico que caracteriza por ardor vul-
Afecta casi las mucosas vulvar v donde se var, hipersensibilidad, dolor a la del vestíbulo v dís-
localizan las que rom¡;en dejando una pareunia intensa. Clínicamente evidencia eritema vestí-
El cuadro bular, la con provoca dolor (signo del

de la vestibulirís pueden esrar implicadas

consiste
rutan·u::ru;·,. '·"''v'"''"~"'' el o ser consecuen-
de las lesiones la
gado de antibióticos. en erradicar los agemes
hormonal. Para el control de
utilizarse antihisramínicos por vía

Es una dermatosis universal localizarse en la

vulva y extenderse a los
bido a la humedad es comt'm que
lo rosas.
Ti-atamiento: Corticoides
rencia.
donde de-
formen fisuras muv do-
de mediana o alta po-

de la vulva es normalmente hiperpigmentada, so-

de durante el embarazc.
oscura.

común de la vulva. Suele

la edad media de la vida.
bien delimitada, de pe-
queño en áreas mucosas v cutáneas.
Puede ser única o muchas veces confl~veme, con-
formando lo que se denomina melanosis. Se debe a una hi-
perproducción de melanocitos normales. No requiere trara-
nuento.
Está ""'""'"'"·lA"'-""
con la menstruación v
relacionada con ca~bios en el ,_,_,,v,:•L'--
observarse todas las variedades de
nevo compuesto y nevo unra-

"~"'''"''" de la vu.lva sun ü.loLivo

molestias que causan, sea por su lo-
 730 Salud de la salud

calízación o tamaño, o por el prurito o sangrado producto

del roce con la interior.
Pueden ser si se originan en la dermis o sus
anexos (elementos o Así tenemos:

ciones con
Actualmente se utiliza con muy buenos
de un inmunomodulador local,
crema al 5%. aplica tres veces por semana, con una ex-
la crema no mavor de 1O horas. re-
lavando cuidadosan{ente con agua y

fa de
Es la lesión mas frecueme de la vulva. Se
ce debido a la retención del material secretor por v~.'u'""'
Deriva de las células ubica en los labios ma- del orificio excretor vestibular, con la consecuente
yores, menores, o en el surco interlabial. Es asintomático y ción de la y su conducto. Si el contenido no está
suele medir 2 cm de diámetro: ulcerarse y urovocar mucoso y cristalino. Sin casi
sangrado. Su extirpación es realiza b~j~ aneste- está relacionado con la de
sia local. estafilococos,
que determinan un absceso la necesidad de trata-
miento En casos en
la consulta comienzo del cuadro, la utiliza-
Se manifiesta como una lobulada de antiinHamatorios y hielo local detiene
con pedículo de base ancha. en gran nú- evitarse la cirugía.
ir creciendo hasta y ocasionar
molestias como masa ocupante, o provocar dolor por
infección agregada. Solo se
Trastornos no
cuando adquieren un
tamaño que ocasione molestias. Este término agrupa al liquen escleroso, la
endometrial y otras dermatosis, reemplazando en
denominación a las distrofias. 1odas estas entidades tienen
riesgo de transformación por lo que debe monito-
Pueden ser únicos, aunque a menudo son múltiples. Su rearse su respuesta tratamiento.
crecimiento es lento, también pueden y provocar
y sangrado con el roce de la ropa. Su de-
""-llLdD\C solo en estos casos, ya

Se puede realizar una · con frecuencia en las mujeres mayores

electrocoagulación años. Clínicamente se manifiesta como máculas blan-
exásion tJr,act·d~lrel ,5,uv.,,"", que tienden a confluir entre sí.
estas máculas van reemplazando los ele-
de la vulva en forma simétrica, conse-
el adelgazamiento de la der-
Consisten en una hiperplasia mis, y la linfoplasmocitaria, y en consecuencia
causado por virus del desaparecen el las fibras elásticas y los
mano (generalmente serotipos u l vasos sanguíneos. al punto de llevar a la ~me­
mire mediante contagio sexuaL Cuando este afecta la chez del introito provoca dispareunia agra-
una verruga, mientras que, cuando el compro- vada por la J~'1u,.uq,u
miso es mucoso (debido a la temperatura y de la Todos los rratamientos orientan al alivio del prurito.
forma condilomas. Sus 'V'""''LC'~·~ Los corticoides son los fármacos de elección. Segün la in-
son labios mayores v menores. el tensidad del prurito, utilizarse diferentes ¡Ju·L~,,,~,.~v·
con extensión a 1.{ vagin'a y el cérvix. En ocasJcnes, Dentro de los intermedia se encuentran la de-
liza solo en la región perianal, la que se utilizan en dos apli-
sea su localización, es muy caciones treinta días hasta la remJ-
flujo y sangrado. sión de los síntomas. Entre los corticoides con mayor po-
tratamiento es eliminar las tencia, se pueden utilizar la mometasona o el propio~1ato de
máticas. no se las elimina, clobetasol al 0,05% dos por día durante quince días,
curación. persistir sin sufrir o au- para luego ir disminuyendo su uso llegar a una dosis
mentar número y tamaño. Es difícil poder determinar si de mantenimiento dos o tres veces por la semana.
el tratamiento de las verrugas genitales reduce la transmi- Hoy en día ya no se utiliza d propionato de testosterona
sión. La evidencia existente sugiere que el tratamiento redu- al 2%.
ce la pero probablemenre no la erradica. T:tm-
evidencia que relacione la presencia de
con un aurnenro del riesgo de desarrollar cáncer
cuello uterino.
Es una lesión que suele'"''"'·"" cerc;¡ de los 50 años. Se
El tratamiento de las verrugas genitales debe por presenta en forma de bien
la de la paciente, la disponibilidad de recursos y e intensamente ubican exclusivamente
en la semimucosa vulvar diferencia del El tratamiento es esencialmente
que compromete la y En un 8% de los ca- ra de la edad, de la cA<cu,,vll
sos, esta lesión progresar a un carcinoma invasor. lesión v ele la
Su tratamiento está dirigido a erradicar el prurito utili- En Ías lesiones
zando los mismos esquemas que para el liquen escleroso. con un de
las
Trastornos
Se denomina neoplasia intraepitelial (NIE) a la lesión
q. ue rresenta celulares la membrana
basa . Las de la vulva pue-
den clasificarse en escamosas L II v III) v no escamo-
sas. Entre las no escamos~s s~ encu"entran la en-
fermedad de Paget de la vulva y el melanoma in situ.
reconocen dos formas de VIN:

Indiferenciado basaloide: se caracteriza por la

ción de células basales y No está
do con el Y mis en lesión que se ex-
Indiierenciado Éowenoide o warty: hasta cm de que traspasa la
mo celular coilocitosis invade en profundidad hasta 1 mm des·
do al y afecta a más cercana hasta el punto más profundo de
.En cuanto al trammiento, tanto la escisión local
La de los VIN se relacionan con el HPV. dll.i!JH"u'' como la vulvectomía radical no varían demasiado
VIN no vinculados a la acción viral suelen aparecer en un recurrenCJas para la escisión local am-
terreno distrófico. v para la vulvectomía que sea ne-
Las NIE no escamosas tienen forma clínica v cesaria en ambos casos linfadenectomía. Estos resultados
evolución muy si bien con las caractd-- indinan a por la de rratamiemo, que
rísricas de no invasión de la membrana basal. además es

NIE escamosas de la vulva son más frecuentes en

en edad tertil. Están relacionadas con los factores
que determinan infección por
xual temprana, promiscuidad,
lógico).
l'viéclica Panamericana;
Friedric.h sclcrosus. J Rcprod 1976; 1
clfnica Hanine:ton Cl, lit investigation in to the
toim~u:ne disorclers i:r Liq~ten sderosus and auou<Hct"-
V!N ly HPV Estas lesiones son dínicameme imposibles J Dennatol 198
de distinguir una de la otra. La lesión microscópica típica es HcwinJ, Pelísse M, Paniel la vulve. París: MedisiMcGraw
el condiloma acuminado. La forma subclínica son los Hill:
dilomas Éstos se manifiestan cono de Y P.mlsen H, Lundv~ll ITélC:D<felCI1"1 Jli:

viral underterrninated progreslvc Oncol

IJ'-'~'"'L<u fino y aceroblanco. el
1995:56:276-9.
""ocv•v¡;_•~v, la dd V1N l es simi-
Jeff(:oare Goodruff AS.
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Jones RW, Rowman DlvL
omcome in 1 l 3 wírh relation ro rhe later
vtt!var canccr. Obsr Gynecol 1994:84:741 -5.
M, frankmann O, Orowírz BJ,
Tbrner ML
friedrich
Im
dirigida de lesión.
evolucionar hacia la
'-'c""'""o o progresar al cáncer Woodruff JD, Vulvar vestibu!iris and vestibular r'ar'w'u'""""l'·
mvasor. ISS'/D on \laJvod!nia. J Repor
 Salud de la y salud

se caracteriza por una alteración en la mi-

donde lo que es la masa.

La osteoporosis es una condición crónica muy prevalen- Clasificación

te en los ancianos, y sobre todo en las mujeres posmeno-
"'"'~o"-'h'· Su consecuencia más temida son las fracturas, en- La osteoporosis se clasitlca en 1 o tipo 2)
tre las cnales la más catastrófica es la de cadera (o de cuello y secundaría.
de fémur). Las fra~turas vertebrales ocupan el segundo !u- · 1: es más común en
en importancia clínica, produciendo dolor y deformi- to de resoruon ósea
En los últimos años se ha avanzado en el estudio de es- níca de la llHou~'fJd
ta enferrnedad y se han logrado mejoras importantes en la y los cuerpos vertebrales
prevención y en el manejo terapéutico.
resulta no solo del smo tam-
bién la disminución de
GENERALIDADES la del cuello de fémur en los
como a los hombres.
humano está compuesto por 20% de hueso Secundaria: consecuencia de
y 80% de hueso corticaL La formación y resor- de uso crónico de
ción del hueso son procesos continuos a lo largo de la vida,
en condiciones normales esrán equilibrados.
"unidades remodeladoras de hueso" formadas
por osteoclastos que inician la resorción ósea osteoblastos
que forman nuevo óseo. Cerca del 1 del hueso se
remodela cada año se considera que este recambio perma-
el óseo. Los estrógenos inhiben la ac-
c¡on osteoclastos. En el climaterio, se produce un au- entre
mento de la resorción ósea debido a la det1ciencia de estró- en el ene-
durante la senectud, también decre- años, es del 15
que atribuyen a la dismi- es del
de calcio debido a la dis- 15% en la a los 80
minución de la síntesis del dihídroxívitamina la for- años. En los Estados Unidos se que 650.000
ma activa de la vitamina D. En esta etapa de la vida dismi- nuevas fracturas vertebrales por año y 150.000 fracturas del
osteoblastos y de los osteoclastos. cuello del fémur por año. Estos números nos informan so-
ósea que se luego de la menopausia bre una verdadera epidemia de esta enfermedad en los paí-
a causa del déficit cercana al 50(Vo. Ocurre es- ses industrializados. Con el aumento de la expectativa de vi-
1-''-'-'''·"u'-w.<.: durante los años del climaterio, pero da, probablemente el problema sea mayor.
el hueso mantiene aún 20 años después. La osteoporosis es una condición muy prevaleme, cuya
33% de las podrá sufl·ir una tl:ac- consecuencia más temida (la fractura) genera una elevada
a los años y una hacmra de cadera los 90 morbimortalidad y un alto costo en salud. La mortalidad
años. aumenta un 20% ~n el primer año luego de una fractura dd
El hueso trabecular es el más activo metabólicamente, y cuello del fémur. Una consecuencia muy común luego de
eso las fracturas son más frecuentes don- una fractura de cadera es la pérdida de la independencia del
gran cantidad de trabecular (la columna ver- paciente y un gran esfuerzo (económico y afectivo) para la
el cuello del lo largo de la vida, la mujer familia. Las fracturas vertebrales son en su mavoría asinto-
pierde el 50% del hueso el 30% del hueso cor- máticas y provocan principalmente deformidad, pérdida de
tícal, mientras el hombre el 30% del hueso tra- la altura, cifosis y prctrusión abdominaL
becular y el del hueso corticaL
La es una enfermedad definida por la disrnÍ··
nución de masa lo que determina que se produzcan
fracturas frente al menor trauma. En la actualidad se consi-
dera a toda disminución de la densidad ósea se presenta clínicamente a través de las
medida por densitometría de desvíos estándares fi:acruras.
por debajo de la densidad normal el caso de la fractura de el cuadro es obvio. Las
Los fracturas vertebrales cursar en forma o
provocar dolor. . .
Existe gran controversia en cuanto a si la osteoporosJs sm
mantiene umJ rl·actura dolor. La mayoría de los autores
 no debería haber dolor óseo. Esto que la que
a muchas paciemes refieren do- cuello del fémur. realizar una
se las trata con fármacos para la os- mienda solicitarla de columna lumbar
una densitometría ósea la lllCCllUI-!dlDld,

no tienen fracturas vertebrales evi-

la de
del
con el tratamiento para
que la causa es otra osteoarrri-

La lt'i: de la columna lumbar es un

sensible el 70 el 80% de las

de hacer el
sis; por la densitometría ósea, por la
mea.
En las
torio son normales. En
elevarse la fosfatasa Aún
utilidad de los marcadores de resorción
na v calcio y los de formación
lin~ en la detección,
de la gran como para ser
confiables. especialistas los utilizan en el manejo de
los tratados con fármacos Por
el que valide su uso
en

un tratamiento
ren numerosos
enfermedad
rasLreo.
los crireríos de rastreo
capítulo 20, "Pre-
una enfermedad muy
una eleva-

la columna tener V
errores en las mujeres con grave, por lo cual se reco- correctameilte la uc1DJlud.u.
mienda descart~r siempre artrosis mediante un par radioló- medad precozrneme.
columna ele frente y Si artrosis grave, el La masa ósea es un
la DJvfO de columna no resulta útil. Por lo tanto, la
valor más utilizado es el de sufrir una fi-actur;¡, Existe una lineal
de la c•cu."'ua.u ósea y la fuerza mínima necesaria para

extsten
se ha demostrado tanto para aumentar
como para disminuir la incidencia de fracturas verte-

Vértebra normal VértebrF.í

con masa ósea normal.
Si el valor se expresa en relación con la edad de la
llama "Z score" En el score'' se compara
la esmdiada con mujer de su misma
en más solo nos

una vértebra normal y una acu-

734 Salud de La y salud
brales y de los huesos largos en las mujeres con diagnóstico
de osteoporosis.
Entre los aspectos en contra del rastreo podemos men-
cionar que todavía no se ha determinado la utilidad de rea-
lizar DMO en mujeres posmenopáusicas para prevenir un
evento (la fractura) que habitualmente ocurre 20 años des-
pués del cese de la menstruación. Es decir, se sabe que la
DMO estratifica el riesgo de fractura en el corto plazo, pe-
ro no se sabe qué sucede en el mediano y el largo plazo. To-
davía no hay estudios que evalúen si las personas sometidas
a rastreo, diagnosticadas y tratadas tienen una menor inci-
dencia de fracturas. Algunos estudios realizados en pobla-
ciones de edad avanzada en los que se comparó a pacientes
fracturados con otros no fracturados (controles) muestran
gran superposición en los resultados de las DMO: hubo pa-
cientes fracturados con DMO normal y viceversa. Además,
a la edad en la que se producen las fracturas, en especial las
del cuello del fémur, casi toda la población tiene osteoporo-
sis. Por otro lado, la DMO es un estudio costoso que toda-
vía no está al alcance de toda la población, y tampoco hay
ningún ensayo clínico controlado y aleatorio que haya eva-
luado los resultados en las mujeres que tuvieron rastreo en
comparación con aquelfas que no lo recibieron.
El problema básico por el cual aún no se puede estable-
cer si se debe o no hacer rastreo es que para comprobar su
eficacia sería necesario realizar estudios con un seguimiento
de 20 años para demostrar que las personas sometidas al
rastreo tuvieron menor incidencia de fracturas.
En la actualmente, hay recomendaciones de los Estados
Unidos (USPSTF) según las cuales es aconsejable realizar ras-
treo de osteoporosis en todas las mujeres mayores de 65 años,
o a partir de los 60 años si tienen riesgo aumentado de osteo-
porosis (Recomendación tipo B). En las mujeres menores de
64 años sin factores de riesgo no existe suficiente evidencia co-
mo para hacer una recomendación a favor o en contra del ras-
treo (Recomendación tipo C). Tampoco existe acuerdo res-
pecto de si se debe pedir una DMO en pacientes menores de
60 años con factores de riesgo de osteoporosis.
para el
Dependientes: son aquellos que afectan directamente la
DMO predisponiendo a la osteoporosis, sea por déficit es-
trogénico, disminución de la absorción de calcio o aumen-
to de la resorción ósea. Son ejemplos: la menopausia tem-
prana (antes de los 45 años), la amenorrea secundaria pro-
longada, el hipogonadismo primario, la terapia con corti-
coides (más de 5-7,5 mg de deltisona por día durante un
afio o más), la anorexia nerviosa, el síndrome de malabsor-
ción, el hiperparatiroidismo, la insuficiencia renal crónica,
el midoma múltiple, el hipertiroidismo, la inmovilización
prolongada, la artritis reumatoidea, los trasplantes, el trata-
miento crónico con heparina, la hiperprolactinemia.
Independientes: son aquellos factores de riesgo que se
asocian directamente con la osteoporosis, independiente-
mente de la DMO. Son el tabaquismo grave, las fracturas
de extremidad inferior del radio, la columna o la cadera, el
antecedente de fracturas de columna o de cadera en un fa-
miliar de primer grado, el peso menor de 52 kg o un índi-
ce de masa corporal menor de 20.
DIE lA OSTEOP'OROSIS
Independientemente de la distintas intervencio-
nes han demostrado (o intentado demostrar) que disminu-
yen el riesgo en todas las mujeres más allá de su riesgo indi-
vidual. Estas intervenciones son:
el fumar acelera la pérdida ósea
mediante mecanismos que no se conocen realmente. Se es-
tima que el riesgo relativo de fractura de cadera para las ta-
baquistas es de 1,4 (un40% más) y para fractura de colum-
na, de 3 veces más. El riesgo aumenta con el número de ci-
garrillos consumidos.
Reducir el consumo de alcohol: la ingesta moderada de
alcohol no afecta la densidad ósea. Sin embargo, los alcohó-
licos tienen disminución de la densidad ósea.
Estimular la actividad física: está ampliamente demos-
trado que el ejercicio aumenta la densidad ósea. No hay evi-
dencia grado I que demuestre que disminuya la incidencia
de fracruras. Se estima que el aumento de tl·acturas en los
últimos años se debe a la mecanización de la vida diaria y a
la disminución de la actividad física. El ejercicio debe ser
frecuente (3 veces por semana), debería durar más de 30
minutos por día y debería incluir ejercicios con distintas
cargas y ser variado (reforzar la actividad de los cuádriceps,
los abdominales y los músculos paravertebrales). También
actúa sobre el otro factor primordial de prevención de frac-
turas, que es la disminución de las caídas al mejorar el equi-
librio. Deberían recomendarse las caminatas, el tenis y los
ejercicios programados con carga. No se recomienda la na-
tación para la prevención de la osteoporosis.
Calcio: el valor del calcio en la dieta es tema de gran con-
troversia. Los requerimientos de calcio aumentan durante la
perimenopausia debido a la disminución de la absorción
fraccional de calcio en el intestino. En los Estados Unidos
la dieta provee solo 400 mg de calcio elemental por día. Pa-
ra preservar la masa cortical, la dosis necesaria en la preme-
nopausia es de 1 g por día y en la posmenopausia, de 1,5 g
por día. Se recomienda aumentar el calcio de la dieta en la
perimenopausia y la posmenopausia. Un vaso de leche o un
yogurt, o una porción de queso (50 g) aportan 300 mg de
calcio cada uno. Si la paciente no consume en la dieta el
equivalente de 1 g de calcio por día, se recomienda utilizar
calcio en tabletas como suplemento. El problema es el cos-
to y la tolerancia (produce sensación de pesadez y dolor ab-
dominal). Las tabletas masticables son las que mejor seto-
leran. El suplemento de calcio se absorbe con más facilidad
si se indica entre las comidas, pero es mejor tolerado si se
consume con ellas.
Vitamina D: esta vitamina actúa sobre los osteoblastos y
los osteoclastos e interviene en la absorción del calcio. En la
vejez se produce un déficit de vitamina D en la forma me-
tabólicamente activa y, en consecuencia, un aumento de la
síntesis de hormona paraciroidea que lleva a mayor pérdida
ósea. Esto se debe a que los gerontes no ingieren la suficien-
te cantidad de calcio y vitamina D aportada por la dicta, se
exponen menos al sol y no hay conversión en la piel y en el
riñón a la forma activa de la vitamina D.
La mayoría de los estudios sobre prevención con vitami-
na D se realizaron en poblaciones nórdicas o con pacientes
institucionalizados, con escasa exposición al sol; por este
motivo, se complica la validez de estos resultados en nues-
tro medio, y es difícil determinar si la vitamina D debe in-
dicarse en forma generalizada a toda nuestra población, pre-
ventivamente. En casi rodos los estudios sobre prevención
de osteoporosis se incluye una dosis diaria de 400 a 800 UI
(unidades internacionales) de vitamina D más calcio. La
posología de ésta puede ser semanal. Si bien la evidencia a
favor del uso de vitamina D en forma preventiva es contra-
debe ser una indicación formal er: los gerontes ins-
titucionalizados, que tienen déficit de aporte y de exposi-
ción a la luz del sol.
 735

En el estudio FIT Intervenríon '11-ial), el riesgo

de fractura decreció en un y se observó en éa-
cientes que recibían alendronato y no
dentes de fractura previa
fracturas se redujo del con un NNT (número
necesario de pacientes a tratar durante tres años para redu-
cir una fractura por de 1OO. En los pacientes
con antecedentes de fractura el alendronato redujo
de 18,3 a el número con un Nl\T de
22. Es decir
pacto de la
Se recomienda
mere-
física
verificar el uso
estado de la vi-
c1a.
nato sería tan efectiva
dosis diaria de 1O
TiRATAMlH-.JlO DE lA OSTEOPOROSIS El alendronato debe
de cualquier otra ~"'"'~~n "'-UJlu''""'"u'u
Sobre la base de recomendaciones de se sug1ere quido (se aconseja
que las mujeres tienen en DMO (T seo- zontal después de
re entre -1 deben 1.000-1.500 mg/ día de tro intestinales
calcio más UI/día de D. Las mujeres con abdominal, diarrea
'"'·cu•¡Ailu~L' deben recibir tratamiento con t:íxmacÓs especí- dría indicarse con
ficos. años.
Existen situaciones las El risedronato es otro del pirofosl:ato con acción
de decidir comenzar el tratamiento antirreso rti va. de es de muy reciente aparición,
con dos factores de se demostró el de fracturas (vertebra-
compatibles con les y de huesos con antecedente de il·ac-
factores de i·iesgo aún sin turas vertebrales Se diferencia del
Antes de av;nzar en el tratamiento es importante recor- alendronato en efectos adversos. La do-
dar que, en virtud de la nueva evidencia latera- sis usual es de que el debe
pia de reemplazo hormonal ha de ser el tratamiento indicarse
de elección para este mayor pro- El bifosfonato que reduce la incíden-
tagonismo otros tratamientos como los bi- ""'dcucc:~ con disminución de la densi-
fosfonatos. ""'~'""'w~.o con fracturas vertebrales mínimas.
Debido a que las indicaciones de TRH han cambiado en cortos, ya que altera la normal
los últimos años, es que el médico de familia se mineralización Sin embargo, los estudios
criterios anteriores, te- nibles solo evaluaron su efectividad a~los dos años de trata-
hormonal y lo están recibien- miento.
do, y no deberían reci- Existen otros bifostonatos más potentes, como el
birlo. este caso, el médico debe evaluar la indicación v dronato, tuvo resultados promisorios en pacientes con
duración del considerar su suspensión. ~ OSICecltl<llT>MS inducida corticoides, menopausiJ precoz o
inmovilización Presenra como desventaja
su único medio es la vía intravenosa
ta, su administración una breve internación
Los sintéticos del pirofosfato, tro
la normal mineralización
acción inhibiendo la resorción ósea.
efecto antirresorrivo varía entre los dife-
toxicidad es En apariencia, la
masa ósea se menos durante al-
gun~s años. Lo que aún no está definido es el tiempo de tra-
tamiento de los v se conoce la toxicidad
a largo y lazo de diez~ Forman parte de un gru-
po de íárrnacos sobre los más se ha investigado en los últi-
mos años. Su en la prevención y tratamiento de la
ost:eoporos:¡s ya ha sido por lo que constituyen diovascular.
la línea de tratamiento.
es el bisfosfonato más utilizado y con el con osteoporos1s y
"'·''v~JdL""·'""
Se ha demostrado que mejo- que presentan intolerancia a los
las vértebras y los huesos largos en tos. demostró que es efectivo para reducir las hacturas
con score menor de 2, y también es vertebrales datos sobre la reducción de las
el de fractura del ~uello del total y el colesterol como también
la muñeca y de las vértebras. para incrementar la densidad ósea en la L~l dosis
 Salud de la

usual es de 60 mg por día en una toma diaria en cualquier ósea. Sobre la base de estos eswdios, no se recomienda cam-
momento, acompañada calcio mg/día) y vitamina biar de fármaco ante un resultado desfavorable en una
D (400-600 UI de efectos adversos más DMO al año de comenzado el tratamiento. mo-
co~unes son los calores o los y los calambres en los nitorear a las cada dos años con DMO.
miembros inferiores. es raro, ~1 efecto 8~dverso más
importante es un pequeño en la tasa de eventos
rromboembólicos.

Black aL Randomised tria! of eftcct of alendronate on rísk of frac-

D ture in woJ:nen with vertebral ffacrures. Fracture Inrervendon
Tria! 1996;348(9041): 1535-41
Como se ha HH.U\,HJ'Hdcc¡v
dcnsitornerry in clinical practice. BMJ
ramina D es el principal la
bído al híperparatiroídísrno secundario.
la viramina D3 en dosis de
de calcio puede utilizarse para el tratamiento de
en ancianos institucionalizados
tes con osteoporosis, debido al uso de ya
el riesgo de fractura de cuello.

cación 2 [)istancia 2" ed. Buenos Funda-

La calcitonina es otro fármaco antirresortivo que en do- ción MF "Para el desarrollo la Medicina Familiar y la Atención Pima-
sis de 100 CI/día, más el agregado de 2001.
del calcio corporal toral
en el recambio óseo. Sin
¡JcJ.010uv por más de un año solo
fracturas Es una
pacientes con dolor, Srronrium Ranclate -A novel therapy foro os-
of rhe Samc' N Eng J 2004 Jan
elemento más importante
elevado y su falta de ef1cacía Harris ST, eral. Effects of risedronarc rreatment on vertebral and non ver-
tebral rracmres in women wirh po:;nrtenop.am:at
mizcd controHcd tria!.
(VEHT)
Los fluoruros estimulan la síntesis ósea Karpf DB,
osteoblastos y mejoran notablemente la ucu>Jtua.u
ósea. Sin embargo, aún no están
miento de la osteoporosis. En un estudio mostró un au- Khovidhunkit W, ct al. raloxífenc hydrochloride in wo-
men. Ann Inrern Med 199'1:130(5):431-9.
mento de las fracturas del cuello del fémur en
Khosla S, et al. 'lteatmenr options tor osreoporosí.s. Mayo Clin Ptoc
urilizaron fluoruros. Se cree que este efecto 1995; 70(1 0):978-82.
fármaco altera la síntesis de hueso cortícal MR, et al. of osrcoporosis and híp lracmre.
la fuerza del hueso. BMJ 1991
""'"'"''"v de estroncio es un agente de reciente Melton, LJ. et Ann Inrern Med
no ofrece beneficios respecto del alendronato. 1990:112(7):516-28.
un que lo con Princc RL, et aL Prevenríon of
cm.ll'"''·"''"v u otro bifosfonato conocido.
el ácido zoledrónico,
should be Lre;_-;_t~d? Am]
tienen
evidencia suficiente para recomendar su Reíd JR, Brown JI~ Burckbardt !', et
uso.

SEG

La es una de las maneras de evaluar la

tratamiento de la osteoporosis. No se conoce cuál
so más costo-efectivo controlar la evolución trata-
Scorr JA, ct aL R:;loxifene: receptor modularor. Am
miento. niveles disminuidos de densidad
Pbysícían 1999;60(4):1
año de comenzado el Solomon C. G N Eng J 2002 Feb
ineficaz. En estos casos 28{91:346:641.
continúa el tratamiento con el mismo fármaco Ullom~Miuních 1' Prevemíon
un incremento de la densidad sician 1999; 60(1):194~202.
 en anciano 739

hace que personas para

generar cambios de o más no lo
En el se produjo un aumento de la hagan debido a prejuicios o a mitos que asocian la anciani-
en la última del siglo la esperanza media de dad con la enfermedad. los pacientes, su familia
cer aumentó 20 años llegó a los 65 años en los incluso los médicos, se a ciertos síntcmas o enfer-
nos desarrollados y 75 años en los En medades corno si éstos estuvieran justificados por el proce-
América la ~speranza de vida al nacer en el año 2000 so de envejecimiento. Asumen y aceptan que los síntomas
fue de 70 años, mientras que en América del de 77 (caídas, incontinencia urinaria, olvidos) son característicos
años. Se esta tendencia continuará que de la vejez. En consecuencia, no consultan y se la
2050 la de edad media será de 1O aüos oportunidad de tratar precozmente enferme-
en la expenativa de vida dades, vida del anciano y de su fa~
temporal de la caída en las tasas mili a.
cos y la mortalidad infantil, asociada con el,u'P"'~tu En este
rabÍe que el aumento explosivo de la '"'""'"~'~'u" de la DOblaClO
servicios que acompañaron
Sin duda, el
temas el desarrollo científico
sumados a un acceso generalizado a
a esta marcada prolongación de la de
demográfico y el crecimiento de la
vu<Jta.·~•vu hacen que el grupo de los mayores 60 años se
encuentre aumento. En la actualidad esta po-
blación a los 600 pero estima que El un proceso biológico caracterizado
2.000 millones en 2050. Para el mismo año, se por una funcional y un aumento de la vulne~
el 15% de la población de latina será rabilidad y de la falta respuesta al estrés, que se.: desarro--
anciana esta cifra es del llan en forma
La notable transición demográfica Se estima que
do hará para mediadcs de este 30
la mundial correspondientes
Una transformación de
tiene profundas consecuencias cada uno de
los de la vida individuaL nacional e en los
internacionaL Todas las facetas de la humanidad (social, acepte de manera que la "tercera edad" c.vJtlw.aL"í
culrurJJ espiritual, etc.) luego de los 65 años. Este límite está ahora
bido al aumento de la calidad de vida en las últimas
das que en la "capacidad" de respuesta fí.mcional
es sinónimo de produce individuos más aptos frente al medio. los
físico y fra- ses desarrollados ya se modificó esta edad arbitraria se
Esta creencia ha contribuido a delinear un menciona el concepto de "anciano" recién a de los 75
razonamiento médico en ""'""'Ju<HH~'"' años.
de a minimizar o utilizar mallos recursos que A lo los años se han esbozado diversas
se además de tomar decisiones a'"'~"·u•a~-~J con el tratar de explicar este fenómeno.
de los de la salud de esta goza mayor credibilidad es la que sostiene que
El conocimiento de hs particulares de la cimiento de la muerte celular
anciana y de los cambios que normalmente se
asocian con el envejecimiento, facilita el cuida- con el envejecimiento se un;u'"·"
que el mc(dico de atención brindarle a censo de la variabilidad v la ·
•v>v"''~'"·' y un aumem¿ de la
Los determinantes de esos cambios no
lo el de la persona y su
v, cuando co-· co, sino también el medio ambiente al que el
un~ calidad ade· tá
normal produce cambios
modific;:¡ciones csoecíficas en distintos
cias acerca de y sistemas. Estos cambios conducen al deterioro la capa-
740 La salud del anciano

ciclad de adaptación del individuo que se pone francamen- cuerpo extraño. la <>u" V'""' u' a los cambios de luz
te de manifiesto ante las situaciones de estrés. El conoci- lema se deteriora la uavwccwu para distinguir un
miento de estas modificaciones tadlita la toma de decisio- del fondo que lo rodea.
nes del médico a la hora de atender a los el sistema auditivo se deshidrata el cerumen (aumen-
Emre los cambios generales se destacan incidencia de tapones de cera), el sistema de hueseci-
1) Se altera la capacidad de regular la temperatura llos se deteriora y la producción de endolinfa y
lo que aumenta el riesgo de desarrollar o el número de neuronas en el oído interno. Como conse-
mia. Esto se debe a que con la edad la CLtencia de estas modificaciones se pierde la capacidad para
muscular, la sudoración, b termogénesis inducida oír en las frecuencias altas y bajas y par~ discriminar las pa-
memos, la vasoconsrricción y la vasodilatación sobre rodo en charlas grupales. Esta es una de las
los cambios de la temperatura, como también la ca¡pa<:ld.al1 zones por las los ancianos tienden a aislarse y a tener
discriminar diferencias en la temperatura. menos sociales.
2) Disminuye la de controlar la En el sistema cardiovascular son típicas las
valvulares y el aumento del grosor de la pared del ventrícu-
lo izquierdo; disminuyen la hecuencia cardíaca nodal (con
tendencia a la bradicardia sinusal), la respuesta al estímulo
adrenérgico (con reducción del cronotropismo e
mo) y la capacidad de relajación ventricular
último, asociado con condiciones patológicas, predispone al
desarrollo de insur!ciencia cardíaca por falla diastólica._
En el aparato respiratorio se producen cambios que pa-
san inadvertidos en los pacientes sanos, pero se mani-
fiestan como una reducción de la capacidad respuesta a
las enfermedades, sobre todo infecciosas. El parénquima
la elasticidad pulmonar disminuyen, el tórax se vuelve
la tos es menos vigorosa y el aclaramiento mucoci-
una mayor liar es menor. También disminuyen la capacidad vital forza-
de los mecanismos inmunitarios da el volumen espiratorio forzado en el y
las mucosas, del aumenta el volumen residuaL La respuesta a la hípoxia y a
producción humoral la es menor.
Entre los cambios ,.o;J'·'·"'·~~··' nivel renal filtración el dea-
sistema, se destacan: rance cae gradualmente. La estos
En la cambios es la alteración del de diferentes fárma-
cos, lo que aumenta el riesgo de interacciones y de intoxica-
ciones medicamentosas. También se observa una reducción de
la de acidificación urinaria, de la habilidad di-
excretar el exceso de agua y la del
rernna-angtot•em;m:L Todo esto una dificultad
creciente del de la volcmia y de electrólitos.
Los cambios digestivos más relevantes la dismi-
za muscular nución de la secreción la eficacia de la masticación y
actividad física la coordinación de la el la
cartílagos articulares se musculatura lisa, disminuye el número de
de líquido sinoviaL -f.1mbién cas que coordinan la perisralsis y reduce la
en el metabolismo óseo que al desarrollo de os- las contracciones. de
Estos cambios conducen ~ que los ancianos que y disminución de la
no realizan una actividad tengan más rigidez y consecuencia, aparecen trasrornos
dolores menos y mayores posibilida- coordinación del tránsito intestinaL
des de caerse (v fracturarse cuando se caen.) Hay una disminución
Los cambio~ más notorios son la disminu- monas sexua]e;,, lo que a la atrofia
ción del tlujo cerebral número de neuronas y la alte- urogenitaL El cejido glandular mamario
ración de la de neurotransmisores y gradualmente por tejido graso. En los hombres
modificaciones no af(~ctan el el nivel de testosteronJ circulante, cae el volumen
común hallar signos de dad del esperma y declina la habilidad
""~h'·"'·0 del cerebro ei., en- ésta no se pierde por completo, como ocurre en las
o aumen.to del El 90% de los mayo:-':s de 85 años tiene
""""''~~··' y tam- tica benigna, aunque no claro si éste
normal o patológico.

FORMAS DE
DE L.AS El\!fERMEDADf:S r:i\1
ANClAr~ OS

La atención de los ancianos conocer

das caracterlsricas acerca ia marufestacíón de las enferme-
dades en este grupo erario.
 Los ancianos tienen múltiples enfermedades. Como ya se con la
nudo que los de a 74 años pre:>entan caciones metabólicas que afecran
problemas por persona, la ción, distribución v
50%, lumbalgia (efecto sobre los · v
digestivas se traduce clínicamente e~ cambios en
de 75 años asocian 5.8 cromcos, solo el del efecto, reacciones adversas
0% no refiere ningún trastorno médico. la au- mentos.
sencia de un motiv;) único de consulta que re-
presente una fJ«Lv<•v"'''" del
La las enfermedades suele ser de kvs fármacos
enfermedad en un

1) Disminuci,:}n
camentos: hace
nolol y la

mática es un .30% mayor

cósidos y el alcohoL
3) en la cmtcentt·acJ.on
Asimismo, numerosas enterm(cd~tdé:s cas: los Mrmacos
ocultas bian su
cial.

una 4) metabolización "'-V""'-"'·

(cri- cuando el fármaco administra por vía oral, el factor de-
su metabolismo es la actividad enzimática

medicación en los ancianos es un punto que

suma atención, ya que debido a las múltiples co-
morbilidades uno de los grupos poblacionales
con mayor consumo f:ármacos. Datos procedentes de los
Estados linídos informan que el25% de los medicamentos
anualmente son usados por personas mayores
para el año 2030 está propor-

el cuadro 90-2 se enumeran los

cuya eliminación renal es afectada por el

dle!a
742 La salud del anciano

Fórmula para calcular el clearance T:tmbién es útil registrar en la

de creatinlna indicaciones médicas (tratamientos '"'~a'""'""'"''u
tipo y dosis de fármaco
Clearance de creatinina = (140- edad) x peso (x 0,85 en las mantener una comunicación estrecha con otros '"''·'+l''u'
72 x creatínína sé rica que arienden al mismo paciente para coordinar a.u""'''-".1"-
meme los uaramientos y su duración.

de la medicación. Para definir si una medicación es Adherencia

apropiada o no deben tenerse en cuenta los y los
sibles beneficios de su Utilización. Es así Otro problema para tener en cuenta en
beneHcios son superiores a los riesgos y no se in- atención de los ancianos es la adherencia de estos
se subutiliza (un ejemplo de ello es la vacunación an- a las recomendaciones médicas Es común que
indicada a solo el 50% de los en los que los <mcianos no cumplan con las del médico
utilizarse). Por otro si los esto puede deberse a múltiples razones: los fármacos utiliza-
los bencflcia's y se indica el dos son muchos; el paciente tiene dificultad para compren-
ejemplo es la indicación de der la dosificación o teme que el fármaco le reac-
media larga a ancianos con de ciones adversas; los tratamientos son prolongados,
sos, por subutilización o o costosos; o los frascos son herméticos o de difícil ma-
inapropiada. nipulación. Se estima que una de cada cinco
Se define polifarmacia o la utilización equivoca al llevar a cabo las indicaciones
simultánea de muchos tarmacos, indicados o no un mé- un 29-59% de los ancianos que toman un fármaco
dico. Si bien este fenómeno está en relación con múlti- de manera diferente de la indicada por el médico.
ples comorbilidades de los ancianos, ve incrementado La creencia de que el medicamento o trata la en-
por otras razones. Más del 60% de todas visitas al médi- fermedad, la sensación de estar enfermo y la '-A'"''""''-"c'll
co terminan con la prescripción de una medicación y la mi- cuidadosa del médico aumentan la adherencia de
tad de las consultas en los servicios tienen nos a las indicaciones.
como resultado la adición de un medicamento. La adherencia a los tratamientos aumenta el
muy común que al alta hospitalaria de ancianos llliXltld<Ju:>, comprende la función de la medicación y cómo
la mitad de sus medicaciones sea zarla. Al indicar un tratamiento,
nuevas. También es común la utilización farmacos para "c>;ullCltc"' de una
el tratamiento de ciertas enfermedades cuya inutilidad ha clara
sido probada, por ejemplo, vasodilatadores cerebrales para ciente que repita lo y hacerlos a
la enfermedad de l\lzheimer. Otro factor que influye es que su familia o cuidador en su instauración.
muchos médicos y pacientes se suspender algunos
fármacos, sobre todo los que fueron utilizados un perío-
do prolongado, aun cuando el está y se des- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
conoce el motivo de la Por otro los pacien-
tes ancianos suden consultar a diferentes cada Arking R. Biology ed. Sunder-
uno de los cuales indicar una sin atender land, Mass: SinDuer r..";ouares:
a las que otros para luego del Anst8d SN. Why we c<ge: whar is abo m the body's jou'-
through life. New York: J. Wiley &
alta hospitalaria, los continuar consumien-
R, et al. Geriatric New York: McGraw-Hill, Health
do fármacos para la inter-

y de la indicación tern Mcd 1993:

IJ"''-'c:'w~, a su familia y Grimley Evans J. hisrory. BMJ 1997;
reducir las consecuen- 315(7115): 1075-7.
debe cada R, de

Malmrose LC, et

Amantadina Ampicilina Atenolol Celtriaxona

Cimetidina Digoxina Estreptomicina Doxiciclina
Furosemida Gentamicina Hidroclorotiazida Litio
Pancuronio Penicilina Fenobarbítal Ranit!dina
Sulfametoxazol Tetraciclina Triamtireno
 del anciano

el deterioro y facilita el ,,c"'""""-"-

to y de los tratamientos "''V'~"''-"'L•1uvo.
v el .30% de los ancianos no institucionaliza- recta el deterioro y el
~ trastorno de sus lo menzar una evaluación más
que requieran diferentes Crea un común entre quienes dedican la
desarrollar actividades diarias. ciertas atención de lo cual facilita el encuadre
como la comorbilidad, el hecho de vivir solo real del la toma de decisiones.
cación que aumentan la prevalencia del ,,,,, 0
,.,,,., en fun-
lo conduce, su a la policonsulta, la mayor utili- de cuida-
de fármacos institucionalización crónica.
Como atípica de las enfer-
medades en los ancianos, de la capacidad funcio-
nal constituir la única de una enfermedad
física o

Los ancianos son más

Ciertos trastornos
en su calidad de vida
te del médico El deterioro
la la incontinencia, la inestabilidad, la
desnutrición, el aislamiento la secundaria a la
"''ll"''-''' son algunos de síndromes que
un cambio agudo en el estado funcional La evaluación de la esfera física debe incluir la valoración
se pueden trararse rápidamente. la continencia v estado nutri-
estado í1mcional es la capacidad del individuo de fun- cional. El de estas áreas afecta mucho la funciona-
cionar en múltiples como las esferas mental y so- lidad los ancianos aumenta su vulnerabilidad
cial. La calidad de vida los gerontes está determinada por ciencia. lambién evaluarse las actividades la vida
<--apd•-•u,ctu funcional más por el número o tipo de en- diaria y las actividades instrumentales de la vida dia-
'"cun•.,co c,,.JCCHl•-ao que Por otro la declina-- na la funcionalidad de ca-
ción del funcional suele ser la forma de prc~set1tac1ó•n da
inicial de much;t~ enfermedades en estos f''"'-lcllu;o
evaluación funcional es una herramienta que valora Visión
los diferentes que afectar el estado
funcional del en este grupo
emocional v Este astsnr
del ' de manera integral intenta mantenerlo en el ni-
vel más airo de su funcionalidad, formular recomendacio-
nes y diseñar para su cuidado. Presenta las SI-
características:
Reconoce la declinación funcional como la
una enfermedad por el
un que
de transporte sin dificultades
para se desoriente
ro, un señal de del estado funcional
que debe tomarse como señal de que algo perjudicial está
ocurriendo.
Permite evaluar y el de del
a su vez, está íntimamente de la
calidad v el costo asistenciaL
Incrementa 1~ eficacia del examen clínico: aporta una sis- ''i'.'·'"''"" visual asociada con el en ve-
temática en el del y uüliza escaias del 18%
y del 46% en los mayores
 '""'~'·u·vu y el los trastornos visuales
son ya el deterioro que provocan estas enti-
dades libradas a su evolución natural aumenta el rieso- 0 de
declinación aislamiento sociaL caídas y acciden-
tes. El médico o el de enfennería pueden
rastrear las alteraciones la visual mediante lacar-
tilla de la hipertensión ocular debe
ser rastreada mediante tonometría (Reco-
mendación bien no se ha evaluado cuál es la fi·e-
cuencia adecuada para hacer el rastreo, se recomienda su
realización anuaL

Audid6n
La pérdida auditiva es un trastorno crónico muy común.
Se estima que afecta al de los · de 65
años, al 66% de los
de 80 años. La

o 3 9

acústica '.rll''-'''w'v 1
Se recomienda su rastreo ya que es
prevaleciente que afecta en forrna sustancial la
Ortotipo de Snellen. La
no leer correctamente las da puede pasar inadvertida.
tran por encima del renglón audición puede evaluarse mediante el
la flecha) Una prueba es el uso de cuestionarios
la agudeza visual, pero no explica su causa ma- rato necesario, también puede realizarse una ducll.'J".v~""·
cular, glaucoma, presbicia, etc.). Debe interrogarse al paciente a su familia de
notado algún cambio en la auditiva o diftcultad
ra entender las voces o de los niños
resolución es quirúrgica. El glaucoma es la causa de alta frecuencia v las más afectadas en
ceguera, con una prevalencia del 4 al 9<)/o en los ancianos. conversaciones ~elefónicas o las voces
La forma prevaleciente es la de abierto los está hablando. Si la es
Los pacientes con de establecer si el es
miliares de primer grado o historia de coronario- unilaterales o bilaterale.5 y
hipertensión arterial o diabetes tienen
desarrollar esta afección. Librado a su uso de cues-
su e! e

un instrumento muy
al otoscooio oue obtura conducto auditivo ex-
terno y que tiene ~inc¿ frecuencias diferentes que comien-
zan a al apretar el botón da comienzo a la
Se le pide al paciente que una seña con la
mano cada vez ove un sonido. Si oye los cinco
diferentes en ofdo no hace falta Í·ealizar orra evalua-
ción. La tiene una sensibilidad del para
detectar la disminución de la auditiva y su
flcidad es de alrededor del en el
tal vez a los ruidos
de realizar la au~H.'c,~V
descartarse mediante ot<)sc:ofHa
muv Úecuente en los
ción · la
 Evaluación del anciano

, Autocuestionario para la auditivos en los ancianos

siente avergonzado por problemas de audición cuando conoce a una persona?

SÍ NO A VECES
siente frustrado por no escuchar adecuadamente cuando habla con miembros de su famílía?

SÍ ~JO A VECES

siente discapacitado a causa de sus trastornos auditivos?

SÍ NO A VECES

4) ¿Tiene dificultades a causa de sus problemas de audición cuando visita amigos, vecinos o familiares?

SÍ [1]0 A VECES

5) ¿Concurre menos frecuentemente a servicios religiosos, clubes o reuniones a causa de su déficit auditivo?
SÍ NO A VECES
6) ¿Tiene problemas para escuchar la radio o la televisión?

SI NO VECES

7) ¿Tiene dificultades cuando va a un restaurante con familiares o para seguir la conversación a causa de su problema de audición?

SÍ NO AVECES

8) ¿Siente que su déficit auditivo le trae trastornos en su vida personal o social?

SÍ NO A
9) ¿Discute con los miem!Jros de su familia debido a sus problemas auditivos?

SÍ r~o AVECES

1O) ¿Tiene inconvenientes para entender lo que le dicen cuando le hablan en voz baja?

SÍ 1~0 AVECES

Puntuación: SÍ: 4 puntos; A VECES: 2 puntos; NO: Opuntos

Según este cuestionario, un puntaje menor do 9 puntos descarta, en principio, \a discapacidad: un resultado
ve a rnoder01do un valor superior 24 es de una hipoacusia que rr;r;orlcm4rl:<
mayor de i O, realizarse La sensibilidad del
B6~1o cuando se lo realiza

Esto conduce a costos

físicos anímicos: el
conlleva
746 La salud del anciano
dad parcial, es decir, que el paciente requiere alguna manio-
bra de adaptación para no caerse (uso del apoyabrazos de la
silla al incorporarse, tambaleo) o total (el paciente no pue-
de incorporarse si no recibe ayuda de otra persona). Una
prueba anormal predice una mayor incidencia de caídas re-
currentes.
Continencia urinaria
Se define incontinencia urinaria al pasaje involuntario y
objetivable de orina a través de la uretra que produce tras-
tornos higiénicos y sociales. Se dice que un paciente es in-
continente cuando la pérdida se produjo más de una vez en
el último mes o más de dos veces en el último año.
Se estima que entre el 15 al 30% de los ancianos ambula-
torios sufre de alguna forma de incontinencia urinaria y esta
cifra asciende a alrededor del 50% en los que están institucio-
nalizados. Entre el 25 y el 35% tiene episodios diarios o se-
manales. La incontinencia de orina produce consecuencias fí-
sicas (irritación e infección de la piel, infecciones urinarias,
escaras, caídas), psicosociales (incomodidad, aislamiento, ver-
güenza, depresión, etc.) y económicas (consumo de medica-
ción y pañales, cuidados especiales, etc.) y es una de las prin-
cipales causas de institucionalización de los pacientes ancia-
nos. Si bien los cambios fisiológicos relacionados con la edad
predisponen a la incontinencia urinaria, no la justifican.
Existen numerosas opciones terapéuticas para este pro-
blema; sin embargo, por vergüenza o porque suelen asumir-
lo como consecuencia de la vejez, los pacientes no la infor-
man y es subdiagnosticada. Una forma sencilla de explorar
el tema es utilizando preguntas como: ¿Ha tenido dificulta-
des para aguantar las ganas de orinar hasta ir al baño? ¿En
alguna oportunidad se le escapó orina sin querer? ¿Alguna
vez perdió orina al toser o reír? Si la respuesta a alguna de
estas preguntas es afirmativa, será necesario profundizar la
evaluación del paciente.
Nutrición
En este punto solo mencionaremos que en la esfera físi-
ca de la evaluación funcional de los ancianos debe incluirse
la valoración del estado nutricional y sus trastornos prevale-
cientes: la desnutrición y la obesidad, ambos relacionados
con el desarrollo de otras enfermedades.
Actividades de la vida diaria
La evaluación de las actividades de la vida diaria (AVD)
consiste en la valoración de funciones fundamentales para la
independencia que incluyen bañarse, vestirse, ir al baño, tras-
ladarse de la cama a la silla, continencia y alimentación. Se
evalúan utilizando el índice de Katz, una de las escalas mejor
estudiadas y utilizadas para la evaluación de las AVD como
parte de la función física en los ancianos. Permite evaluar el
estado funcional global en forma sencilla y ordenada, compa-
rar individuos y grupos y detectar cambios a lo largo del
tiempo en un mismo paciente.
Se describieron diferentes puntuaciones para las AVD.
Desde el punto de vista asistencial, lo más práctico es definir
para cada ítem si el paciente lo realiza en forma independien-
te o con poca asistencia (1 punto) o si para hacerlo necesita
mucha ayuda o directamente no lo realiza (O puntos). Para sa-
berlo, se interroga al paciente y a sus familiares (cuadro 91-2).
Las AVD evalúan la capacidad de autocuidado. Su uso
permite rastrear factores de riesgo, definir la situación basal
de cada paciente, monitorizar su evolución clínica (sobre
todo en la rehabilitación) y definir si requiere asistencia dia-
ria en sus funciones básicas y de qué tipo.
Un anciano que tiene dependencia permanente de terce-
ros en dos de estos ocho ítems (AVD 6/8) tiene una expec-
tativa de vida reduoda a la mitad con respecto a un pacien-
te de su misma edad pero con sus AVD 8/8. El deterioro de
las AVD también es un factor de riesgo de caídas y de ins-
titucionalización futura.
Las desventajas del índice de Katz son que no es sensible
a los cambios mínimos (p. ej., una persona con trastornos
cognitivos leves recién necesitará ayuda para el aseo cuando
su deterioro sea moderado o severo), no evalúa la movilidad
ni si el anciano realiza la actividad de manera segura (p. ej.,
la prueba evalúa si el paciente puede vestirse solo pero no si
al ponerse los pantalones tiene mucha inestabilidad, lo que
aumentaría el riesgo de caídas) y es subjetivo (se basa en la
opinión del paciente y/o del observador).
En la evaluación de las AVD es importante no solo el re-
sultado global sino el de cada función. El índice de Katz es
muy eficaz en los pacientes con alto grado de dependencia
pero no tanto en los ambulatorios. Por este motivo, la eva-
luación de las AVD se complementa con las actividades ins-
trumentales de la vida diaria (AIVD), que son más comple-
jas y evalúan el poder de desempeño. Las AVD evalúan la
capacidad de autocuidado y las AIVD, las de autonomía.
Actividades instmmentale§ de la vida diaria
Estas actividades evalúan la relación del sujeto con la co-
munidad y su capacidad de autonomía. Del mismo modo
que para la AVD, se evalúa para cada actividad por separa-
do si el paciente puede hacerlo solo o con mínima ayuda (1
punto) o no puede hacerlo o es totalmente dependiente (O
puntos) (cuadro 91-3).
Cabe aclarar que en la evaluación de las AIVD deben
considerarse las características del paciente; por ejemplo, es
común que algunos ancianos varones no tengan la costum-
bre de cocinar o que estén habituados a que sus esposas le
preparen la medicación. En estos casos, no puede decirse
que las AIVD se han deteriorado. Para evitar estos errores
debe interrogarse teniendo en cuenta las tareas que el indi-
viduo efectuaba antes.
La escala de AIVD es de mucha utilidad cuando existen
dudas acerca de si el paciente puede seguir viviendo solo o
si es mejor que tenga un cuidador o alguien que conviva
con él. Cuando esto no se logra, ya sea por la gravedad del
paciente o por la falta de recursos económicos, también es
importante realizar una buena institucionalización.
Las personas más socialmente integradas (AIVD 717)
tendrían mejores tasas de supervivencia y mayor tasa de re-
cuperación luego de una enfermedad, sobre todo si se tiene
en cuenta que el aislamiento social es un factor de riesgo de
morbimortalidad.
Las limitaciones de las AIVD son su falta de sensibilidad
para detectar cambios sutiles y su dependencia de la subje-
tividad y la motivación del paciente (p. ej., si está depnmi-
do puede no responder fehacientemente a las preguntas que
se le hacen dada su falta de interés).
DE lA ESfERA COGNITiVA
La evaluación cognitiva es especialmente importante en
los ancianos ya que éstos se ven asediados por una enferme-
dad crónica e irreversible: la demencia. La prevalencia de es-
ta enfermedad es del 5-15% en los mayores de 65 años Ydel
20 al 50% luego de los 85 años.
 Actividades de la vida diaria

Independiente
Dependiente

Independiente
Necesita ayuda para vestirse o desvestirse Dependiente

3. CUIDADO PERSONAL
Puede peinarse o afeitarse solo Independiente
Necesita ayuda para peinarse o afeitarse Dependiente

4. ASEO
Va al baño vuelve sin ayuda, se arregla la ropa y se higieniza solo
únicamente Independiente
r~o puede usar el solo Dependiente

5. CONTir~ENCIA
No tiene incontinencia urinaria ni fecal Independiente
Es incontinente o usa catéter o colostomía Dependiente

6. DESPLAZAMIENTO
Puede entrar o salir de la cama y sentarse sin asistencia Independiente
No puede desplazarse ni sentarse sin asistencia Dependiente

7. CAMINATA
Puede caminar sin excepto con bastón
r~o puede caminar ayuda Dependiente

8. ALIMENTACIÓN
Puede alimentarse completamente solo Independiente
No puede alimentarse solo Dependiente

Puntuación: 0/8 a 818

instrumentales de la vida
1. USO DEL TELÉFONO
Utiliza el teléfono por iniciativa busca y marca los números Independiente
No puede usar el teléfono en Dependiente

2. TRANSPORTE
Viaja solo en públicos o conduce su propio auto Independiente
r~o puede viajar Dependiente

3. IR DE COMPRAS
Hace todas las compras (de ropa y comida) sin ayuda 1ndepe ndiente
No puede ir de compras solo Dependiente

4. PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS

Planea cocina la comida completamente Independiente
r~o preparar comida Dependiente

5. CUIDADO DE LA CASA
Puede realizar la tarea limpiar pisos Independiente
No puede realizar Dependiente

6. TOMA DE LA MEDICACIÓN
Prepara y toma la medicación solo/a en la dosis y tiempo correcto Independiente
No puede tomar la medicación sin ayuda Dependiente

7. CAPACIDAD PARA MANEJAR EL Dlf~ERO

Controla con independencia los asuntos económicos (p. ej., completa cheques, paga boletas) Independiente
No puede manejar dinero Dependiente

Puntuación: 0/7 a 7/7

748 del anciano

no sirve solo para cuando se sos- y es

de dernencia sino oara tran- satis-
consulra~1 ternero- que no ha-
de las veces éstos no el MMT,
de lo que
es?'' "¡Muy
puedan condicionar

F"~F.'"""'av COmO: de-

y el año?" o
al paciente
"¿Cuál es
orientación
mor- decirme en
caso que el test se rea-
la deter- cspecificar el nombre y
para el '·1'-Ul~'lV 1 el

detectar tras-

de su evaluación
información
IJ""'"""""-' lo que facili-
permiten detec-
que tienen ma-
un síndrome contusiona]

para evaluar la esfera son

numerosos. Describiremos a continuación los uso más
habitual: el minirnental test de Folstein, el set test y el
del reloj.
del número rr''""''•-rC\
de letreo invertido de la
rra correcta. Algunos autores
El minimenral test de Folstein bas v deletreo) y utilizar el
do el rastreo de deterioro cognitivo para calcula!: el resultad~ finaL
realizarlo el médico o personal de Para evaluar la memoria
Se basa en aJ al repita las
que

5111
que
esa enfermedad trastor-
conllevar un deterioro las actividades
 Evaluación del anciano

Minimenta! test
0: incorrecto 1: correcto

1 Tiempo (rnáxírno 5 puntos) Día...... Mes Día de la semana.... Estación ....

2. Espacio (máximo 5 pt:ntos) Piso/departamento ....... . Hospital... Ciudad ...... País ..

MEMORIA: O: incorrecto. 1. un objeto correcto. 2: dos objetos correctos y 3: todos en orden

3. Recordar el nombre de tres objetos (máximo 3). Repetir la prueba hasta tres veces si es necesario
Papel.... ... Bicicleta........ Cuchara ...

ATE~JCIÓN Y CÁLCULO: O incorrecto; 1 por cada sustracción correcta

4. Contar hacía atrás (máximo 5). De 7 en 7 a partir de 100

93..... .. 86........ 79... . . 72...... 65 ..

También puede pedírsele al paciente que deletree en forma invertida una palabra de cinco letras (p. ej .. lápiz).

IVIEIVIORIA DIFERIDA: 0: incorrecto; 1: igual al punto tres

5. Recordar los objetos del

Bicicleta .......

LENGUAJE: 0: incorrecto 1. correcto

Denominar (señalando los 2) Reloj ...... , Lápiz .....

7. Repetición de la frase ni pero"' o '·el flan tiene frutillas y trambuesas"

8. Comprensión verbal (máximo "tome papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo en el suelo"

9. Lectura-comprensión (máximo se escribe en un papel una frase que el paciente debe leer y obedecer. Se le pide que lea y luego que haga lo
que dice el papel. Ejemplo: "cierre ojos"

1O. Escrilt;ra (máximo 1): escribir una frase con verbo, sujeto y sentido

DIBUJO: O: incorrecto 1 correcto

11. Copia (máximo 1)

El MMT tiene orr:ts

detección de deterioro
nos para el deterioro en
te a los sujetos con demencia leve
para detectar déficit leves del
para objetivar la del
dememizados,
a severo; su contenido es muy
evalúan las cons-
truccionales.
Es una herramienta ,u;'"~"'c'"' en atención
v docu-
con el tr:;nscurso
no establece

terior.
750 La salud del anciano
91-5. Puntos de corte por debajo del cual el MMT
se considera anormal
Puntos de corte según la severidad
Punto de corte 1nterpretación del resultado
24 a 30 Ausencia de deterioro cognitivo o deterioro leve
18 a 23 Deterioro cognitivo moderado
17 o menos Deterioro cognitivo severo
Puntos de corte según el nivel educativo
Punto de corte
Ocho años o menos 21
Educación secundaria completa 23
Educación terciaria completa 24
Puntos de corte según la edad
Edad (en años) Punto de corte
40 a 49 28
50 a 59 26
60 a 69 25
70 a 79 25
80 a 89 24
ba consiste en pedirle al paciente que nombre ítems de cua-
tro categorías diferentes y comunes (1 O colores, 1O anima-
les, 1O frutas y 1O ciudades), asignándole un punto a cada
respuesta correcta: "¿Podría mencionarme todos los colores
que conoce? ¿Podría nombrarme 10 animales?", etc. El
puntaje óptimo es de 40 puntos y un valor inferior a 36 in-
dica deterioro cognitivo. Debido a que se realiza en forma
verbal, no puede utilizarse en pacientes sordos o afásicos. Al
efectuarlo, el examinador puede repetir las instrucciones
tantas veces como sea necesario. El test concluye cuando el
paciente nombra 1O Ítems diferentes en cada categoría,
cuando ya no puede recordar más ítems o si comienza a re-
petirlos.
El set test es una prueba rápida y sencilla que detecta el
deterioro cognitivo y cuyos resultados no dependen del ni-
vel educativo y cultural de quien lo realiza. Es altamente
sensible y específico. Su correlación con otras escalas neuro-
cognitivas es muy elevada.
Test del
En general, los tests neurocogmnvos (como el MMT)
enfatizan más los ítems verbales y menos los visuoespacia-
les. Los déficits visuoespaciales suelen ser manifestaciones
precoces de la enfermedad de Alzheimer. Este test aporta in-
formación sobre las praxias construccionales ya que involu-
cra la evaluación de la ejecución motora, la atención, la
comprensión del lenguaje y el conocimiento numérico. De
este modo, permite también detectar lesiones focales en el
hemisferio cerebral derecho (que pueden manifestarse solo
a través de trastornos visuoespaciales) y lesiones en el he-
misferio izquierdo (que pueden producir defectos ejecuti-
vos motores, deficiencias en la comprensión del lenguaje o
trastornos en la representación mental de las figuras).
Existen dos formas de realizar el test del reloj. Una de
ellas es dibujar un círculo en una hoja de papel común y pe-
dirle al paciente que ponga los números y la hora; la otra,
más compleja, es darle el lápiz y pedirle al paciente que ha--
ga el círculo y coloque los números y la hora: "Lo que he
dibujado en esta hoja es un reloj, ¿podría ponerle los núme-
ros y marcal' las 8.20 horas, dibujando las agujas? O bien,
¿podría dibujar un reloj y colocarle los números y las agujas
marcando las 8.20 horas?" El paciente puede hacerlo co-
rrectamente o no. En este último caso, las opciones son
múltiples: dibujar un círculo demasiado pequeño, colocar
las horas en disposición antihoraria, dibujar más o menos
de 12 números, ubicar los números de forma errónea o con
más o menos de tres números por cuadrante, indicar malla
hora señalada, etc.
Para evaluar el test, el modelo desarrollado por Wolf-
Klein y col. divide el dibujo del reloj en diez modelos (fig.
91-2). Los modelos del7 al JO fueron caratulados como di-
bujos de pacientes sin trastornos cognitivos y los del 1 al 6
como dibujos de pacientes con demencia. Tomando como
referencia estos criterios, la sensibilidad para la detección de
demencia es del 75% y la especificidad del 94%.
Una limitación importante de estos modelos es que son
muy detallados y engorrosos para recordar. A los fines prác-
ticos en el consultorio, lo más útil es observar si el paciente
hizo adecuadamente el dibujo del reloj y si marcó bien las
horas.
El test del reloj no es un indicador definitivo de demen-
cia ni diagnostica la enfermedad, pero permite identiflcar
trastornos en las funciones cognitivas construccionales y vi-
suoespaciales.
DE lA ESFERA EMOCIONAl
V SOCIAl
En la evaluación funcional de los ancianos es importan-
te incluir la evaluación de la esfera emocional y social con
el objeto de identificar problemas como depresión, alcoho-
lismo y una red familiar y social escasa. Estos problemas no
solo son prevalecientes sino que afectan la funcionalidad del
anciano y repercuten en las otras áreas (física y cognitiva).
Básicamente el médico debe evaluar: depresión, consu-
mo de alcohol y soporte familiar y social.
El principal problema relacionado con la esfera emocio-
nal de los ancianos es la depresión.
Si bien la prevalencia de depresión mayor en este grupo
es del 1%, se estima que el 27% de los ancianos que viven
en la comunidad (es decir, no institucionalizados) tienen
síntomas depresivos. La prevalencia de este problema as-
ciende hasta el 37% si se evalúan las consultas de atención
primaria de este grupo etario.
Ante la consulta de un paciente mayor porque se siente
desanimado o triste, el médico debe pensar en depres1ón
como diagnóstico diferencial. Es importante diagnosticar y
tratar la depresión en los ancianos porque produce discapa-
cidad acentuada, deterioro en la calidad de vida, mavor ta-
sa de suicidios exitosos (en comparación con poblaciones
más jóvenes), mayor utilización de los recursos de salud Y
enlentecimiento y/o fracaso en la rehabilitación de las en-
fermedades físicas.
No siempre resulta sencillo diagnosticar la depresión e;1
los ancianos, la cual suele manifiestarse con síntomas mas
sutiles, sobre todo de índole física (cansancio, dolores múl-
tiples, olvidos frecuentes, etc.). Esta forma enmascarada de
presentación dificulta el diagnóstico. El problema es mayor
aún cuando el paciente tiende a negar los síntomas o a mi-
nimizarlos.
Una herramienta para evaluar la esfera emocional de los
pacientes ancianos es la escala de depresión geriátrica de Ye-
 del anciano 751

Puntaje: 10 9 8 7

En los dibujos con puntaje de 10 a 7 inclusive, el círculo y la disposición de los números están intactos y lo que está alterada es la
colocación de las agujas: 10: el dibujo es normal; 9: hay defectos mínimos en la ubicación de las agujas; 8: hay errores más marca-
dos en la posición de las agujas, tanto de la hora corno de los minutos, y 7: la ubicación de las agujas es totalmente errónea.

Puntaje: 6 5 4 3 2

En el dibujo con puntaje de 6 el uso de las agujas es (p. ej., uso de la hora digital). En los dibujos con puntaje de 5 a 1,
el círculo y la disposición de los números y las agujas están alterados. 5: los números están amontonados en una parte del reloj o
escritos en sentido inverso; las agujas todavía pueden estar presentes de alguna manera. 4: hay una mayor distorsión de la secuen-
cia numérica; la integridad de la figura del reloj se pierde (p. ej., se saltean números o se colocan por fuera de los limites del reloj).
3: los números no se encuentran dentro del círculo del reloj; las agujas no están dibujadas. 2: el dibujo revela alguna evidencia de la
indicación de dibujar un reloj, pero la representación del reloj es muy vaga y 1: el paciente no hace intento o el no
puede interpretarse.

Criterios para la evaluación del test del reloj.

y la funcionalidad de estos pacientes. Utilizada en forma

consiste en empática la EDG permite evaluar la esfera emocional de-
tectar a los pacientes

Alcoholismo
sobre el
u'-''"llu,, con la misma ingesta al-
Y sufren cuidros de
en v"'ul''"'u' que las personas jó-
para uuuo,uu se asocia con d desa-
"no/' y estados confusionales, insom-
en "un po- incontinencia, enfermedades gas-
manera sencilla de resolver es- demencia. Esto se debe a cambios fisiológi-
te que realice un promedio "'"-u'"''"'"'-''0 ~'''.JU!llLJ.Ltu., normalmente en la ve-
de sucedido en el último y opte la respuesta los mayores suelen to-
adecuada. De esta manera el test resulta Aún así, interactúan con el alcohol y poten-
la escala no debe en flmna mecánica. pue-
de preguntas referidas a sentimientos y nli·,..npnw' de Latinoaméri-
resultar dolorosas para el la prevalencia
realizarse con cuidado y adop-
hacia éL Es conveniente
antes al el tipo de pre-
al si accede a

es una entidad prevaleciente en Íos ancía- alcoholismo utilizando el

ue,¡ecucon y tratamiento mejoran la calidad de vida considera que el
752 La salud del anciano
9Hi Escala de depresión geriátrica de Yesavage
1. ¿Está satisfecho con su vida?
2. ¿Ha dejado de hacer actividades de interés?
3. ¿Siente que su vida está vacía?
4. ¿Se aburre con frecuencia?
5. ¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo?
6. ¿Está preocupado porque algo malo pueda sucederle?
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
8. ¿Se siente a menudo sin alguien que lo ayude?
9. ¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas?
1O. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que el resto de las
personas de su edad?
i 1. ¿Se siente feliz de estar vivo?
12. ¿Se siente inútil o inservible?
13. ¿Se siente con energías?
14. ¿Se siente desesperanzado?
15. ¿Siente que la mayoría de la gente está rnejor que usted?
Respuestas depresivas: NO en i, 5, 7, 1 i, 13. SÍ en las restantes. Cada
una de las respuestas depresivas corresponde a un punto. Se considera
que el test es negat'1vo si las respuestas depres1vas suman hasta 5 pun-
tos. Un valor de 6 a i O es sugestivo de depresión moderada y uno supe-
rior a 11, de depresión severa.
CACE es positivo si una de las respuestas es afirmariva. La
sensibilidad del test para el diagnóstico de alcoholismo es
del 700fcJ y su especificidad del 80% si una de las preguntas
tiene respuesta positiva ("sí"). Ambas aumentan a medida
que más respuestas positivas hava. El valor predictivo posi-
tivo para alcoholismo de dos o más preguntas afirmativas
excede el 75% en los ancianos. Vale recordar que un CACE
positivo no es diagnóstico del alcoholismo (pero hace reco-
mendable las evaluaciones ulteriores) y que un test negati-
vo no descarta la enfermedad.
Al efectuarlo es importante evitar preguntas como:
¿Cuánto 8lcohol toma? ¿Con qué frecuencia toma alcohol?,
ya que suelen inhibir al paciente v conducen a respuestas
negativas y no siempre verdaderas.
familiar y social
Tal vez no haya otras etapas de la vida, además de la ni-
ñez, en las que la familia ocupe un lugar tan importante co-
mo en la vejez. La situación social del paciente anciano es-
tá en constante cambio y requiere evaluación periódica, no
solo a nivel individual, sino también familiar, comunitario
v social. La existencia de un soporte social adecuado favore-
ce el cuidado del anciano y facilita la tarea del médico v del
equipo de salud. . .
El sistema de soporte social del anciano está formado por
tres componentes. El soporte informal está dado por la fa-
milia v los amigos; el formal está compuesto por estructu--
ras burocráricas, como los sistemas de seguro social las
agencias de bienestar social; v el sistema semiformal está in-
tegrado por asociaciones cercanas, como la iglesia, las socie-
dades de fomento, los centros de jubilados y otros. Para eva-
luar la esfera social es importante interrogar directamente al
anciano: preguntas como dónde y con quién vive, si tiene
familiares o amigos que vivan en las cercanías, quién podría
ayudarlo en caso de que tuviera una emergencia, si asiste o
pertenece a algún club de jubilados, aportan información
acerca de la red social con la que cuenta el paciente. Para de-
finir en forma adecuada la esfera social es útil contar con la
ayuda de un asistente social que complete la evaluación del
anciano en su propio domicilio o lugar de residencia.
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 factores de riesgos comunes,
so cwmco una leralidad relativamente
Los ancianos suelen caerse con fiecuencia. En esta pobla- descritos fueron la incontinencia,
las caídas están asociadas con mortalidad, mor- aw.""""" y el deterioro intelectual (también
bilidad declinación de la además de mayor como las cuatro "íes "). Estos h'f'""'~o
internaciones prematuras o instirucio- dad limitan la los pacientes mayores de
rercer nivel. Por su alto salud y los cos- manera sustancial. caídas deben incluirse dentro del
n~"'"'"'' las caídas de los ua·~·~"a~·o cnnc.,'"n de inestabilídad y alcanzan la jerarquía de
de salud
suelen aceptarse como una consecuencia natural un.luiCll'"-'" de caídas es alta alcanza el 33% anual en
del envejecimiento, la evidencia obtenida a par- nr'"'''n'" mavores de 65 años. aumenta con la
tir estudios de investigación realizados en ancianos sanos y aún ~ás alro sí el institucionalizado.
enfermos indica que las caídas no son una consecuencia Los ancianos no son los
tonnur;t~·" inevitable del sino el resultado de ciones con alta incidencia
con causas predispo- pero, a diferencia de
susceptibilidad al dafío por cada caída. Una
serie de factores, como la disminución de la resistencia
sión cromcas de la masa muscular, la alteración de los reflejos ddt?nsí-
afectar a los pacientes mayores, las la des-
ocurren normalmente como consecuencia
miento. Estas parologías y cambios hacen algunos an-
cianos tengan una menor de sotJrepc:neTse a los
factores precipitantes y de las caídas.
caída es, entonces, un claro marcador de
en el anciano. La propensión las caídas es una de las ca·-
racterísticas que definen lo que ha dado en llamar ancia-
no o vulnerable
El médico que a
la caída como una clara
ocurriendo en el anciano
debe estar entrenado para evaluar
c!Ído y para organizar un
tar nuevas caídas o, al menos,
consecuencias. marismo
lesiones de partes
y d )qo cursan
ancianos se fi-"cturan la muñeca (44(Yu), la
bral v la cadera Ouos sitios
codo, la ' las costillas. La fractura de cadera la más
sería. El 25% los con fractura de cadera nme·
caída es un re dentro de los meses posteriores, el 60'l-h presenta re-
estabilidad ducción permaneme la movilidad y ei 25% aumenta su
del centro hacia un nivel · en el suelo
ral el sin que mediado una pérdida estado
nocimiemo o del tono se
Se excluyen de esta situJciones como las caí-
das asociadas con accidentes cerebrovasculares, convulsio-
nes o con un agente externo de alto impacto un em-
imencionall, estas síruaciones causas y
de totalmente diferentes.

hace un cuarto de
para
en los ancianos, multícau-
 La salud del anciano

. Consecuencias más frecuentes de las determina su propensión a caerse. Estos déficit o condicio-
en los ancianos nes predisponen tes se consideran factores de riesgo para su-
frir caídas. Estos factores suelen compromerer diferentes
Médicas Muerte dominios o sistemas también constiruyen de ries-
Fracturas go el desarrollo los otros gigantes ya mencionados.
Hematomas los facrores de riesgo se han agrupado en
Laceraciones intrínsecos y extrínsecos.
Hospitalizaciones
Complicaciones iatrogénicas

Psicológicas Pérdida de confianza en general

Temor a volverse a caer directamente con el pacieme. Entre
Depresión los cambios fisiológicos propios de la edad,
Ansiedad las enfermedades agudas y la medicación
factores actúan alterando el equilibrio
Sociales Dependencia ya sea en de pie, durante la marcha 0
Aislamiento al realizar determinadas actividades. Denominamos equili-
Ingreso en una institución brio a la de mantener el control posrural, enten-
diendo como control postural a la capacidad de mantener
Funcionales Inmovilidad
Disminución de la movilidad articular
el centro de del cuerpo dentro de la base de sus-
Disminución de los reflejos de enderezamiento tentación, como se muestra en la figura 92-l.
Disminución de la capacidad de traslación Como veremos más adelante, muchos de los factores
mencionados en el cuadro 92-2 se superponen, por ejem-
plo, un con enfermedad de Parkinson tiene inesi¡l-
Otra consecuencia de las caídas, a menudo poco recono- bilidad se, pero también tiene una marcha pa-
la de autoconfianza. El miedo a nuevas caí- tológica UJ1a misma entidad nosológica
a la persona a restringir sus actividades de puede ser de otros factores de riesgo; por ejemplo,
a recluirse en su hogar, a deprimirse y a dete- la artrosis de es un factor de riesgo, pero si genera un
funcional. Esto genera dependencia. dolor producir una marcha antálgica,
ser el evento a partir del cual el anciano debe considerarse un factor de riesgo aparte. :Niás aún,
comience necesitar ayuda de su familia para las activida- a consecuencia del dolor el paciente disminuye su movi-
des instrumentales y las actividades básicas de la vida diaria. lidad y fuerza en el miembro inferior afectado, se su-
Por está demostrado que muchas veces una caída maría· un tercer factor de también originado a partir
todo si se repite) es el factor precipitante de que un de la misma entidad A veces es muy difícil, tan-
anciano sea institucionalizado en un tercer nivel. to en la clínica como en los estudios epidemiológicos, sepa-
A todas estas consecuencias se le agrega el impacto nega- rar un de sus consecuencias y poder dilucidar el
tivo que las caídas sobre los aspectos financieros del que cada tiene como factor de riesgo
anciano necesidad de acompañantes, instí-
v sobre la sociedad. estudios han intentado establecer el peso de ca-
En el cuadro 92-1 ;e sintetizan las consecuencias más fre- da factor de de caídas (cuadro 92-3).
cuentes de las caídas en los ancianos. Los de debilidad mus-
cular el antecedente de
factores para de trastornos equilibrio y/ o de
la marcha. uno de ellos aumenta tres cuatro veces el
Es evidente que anciano sufre caídas no intencio- riesgo de nuevas caídas en el anciano los tiene (en com-
nales frecuentes posee de déficit o condición que paración con no los de éstos, otros

para sufíir caídas {causas de desequilibrio)

Asociados con la edad Asociados con comorbilidad

Cambios en la Hipotensión ortostática o posprandial

Pérdida de de Jos barorreflejos
Deterioro visual Cataratas, maculopatía senil, glaucoma, etc.
Marcha senil Marchas patológicas (parl<insoníana, cerebelosa, frontal,

Presbiacusia
Pérdida de la masa y de la fuerza muscular en los miembros iníeriores Trastornos artríticos o artrósicos de la columna y los miembros inferiores

Enlentecimíento de la co~ducción nerviosa Problemas neurológicos: demencia, enfermedad de Parl<ínson, secuelas

de accidentes cerebrovasculares, y nPI!>rnr."tío

Depresión
Problemas patológicos en los pies
Polimedicación y/o eíectos adversos de ciertos medicamentos
lantihipertensivos, psicofármacos, etc.)
Enfermedades agudas o exacerbaciones de enfermedades crónicas
reciente
 Cofdas 755

predictores son los ya mencionados factores de

riesgo intrínsecos, la depresión y la demencia actúan
alterando el equilibrio y enlenteciendo las respuestas
tativas y los reflejos de defensa).
Otro aspecto para tener en cuenta entre los factores in-
trínsecos es el de las enfermedades agudas o la exacer-
bación de las El de caídas ~stá muy aumen-
tado durante estos episodios, así como luego de una inter-
nación por un problema agudo, durante el mes siguiente al
alta hospitalaria.
En la pnktica cotidiana es raro que un paciente se pre-
sente con uno solo de estos factores de Existe un si-
nergismo entre los factores de riesgo que manifiesta cla-
ramente en los estudios epidemiológicos en los que se ob-
serva un anciano ambularorio sin factores de tic-
de probabilidad de sufl-ir una un en
de un factor y hasta el 78% con cuatro o más
simultáneos.
En relación con los factores intrínsecos surge un concep-
to importante para tener en cuenta en la atención de los pa-
cientes ancianos: el concepto de fragilidad. Si bien este con-
cepto ha cada vez más difüsión en geriatría, no
una unánime ni un acuerdo general acerca de los
criterios que debe reunir un anciano para ser calificado co-
mo frágiL En principio, fragilidad significa vulnerabilidad.
Un anciano frágil es aquel que, cambios propios del en-
vejecimiento o por la sumatoria patologías está en riesgo
de eventos adversos a corto plazo (caídas, hospitalización
dependencia, declinación funcional, institucionali- . Gráfico del control postura!, entendiendo como talla
muerte). Es un anciano con un estado de salud ines- capacidad de mantener centro de del cuerpo dentro
table, muchas veces con capacidad funcional disminuida y de la base de
en el límite de su reserva fisiológica yi o para
au.~"'a"" satisfactoriamente al medio. punto de
vista de la funcionalidad, el anciano frágil suele terios propuestos todavía no aceptados universalmente para
asistencia de terceros para su supervivencia; pero si la defmir a un anciano como frágiL Desde un punto de vista
discapacidad acompaña y es un marcador frecuente de fra- podemos decir que un anciano ser consi-
gilidad, discapacidad y fragilidad no son sinónimos. 1am- frágil si reúne tres o más de los criterios:
poco lo son comorbilidad y fragilidad. 1) pérdida de peso involuntaria de al año, 2)
En la práctica diaria, la calificación de un anciano como sensación general de agotamiemo, muscular,
depende de una subjetiva del médico enlentecimiemo de la marcha v niveles de acti-
rimentado, que observa declinación general de la física. Algunos autores surn~n a estos criterios los pro-
del paciente y la disminución de su vitalidad v1gor. blemas neurocognitivos y ampliando el
1i:atando de objetivar estas existen en- espectro de lo que llamamos fragilidad.
Podemos concluir que los factores intrínsecos predispo-
nen a y cuando se combinan y su efecto es
acentuado, ocasionan un grado mayor de deterioro
Algunos factores de riesgo para sufrir caí- la salud del al que llamamos
das en relación con la probabilidad sufrir una nueva

Los factores extrínsecos para sufrir caídas son los relacio ..

Debilídad muscular en los miembros inferiores nados con el medio y el entorno en el que se moviliza el pa-
Caída previa no accidental ciente: poca luz en los
Marcha lenta o anormal baños incómodos o sin barandas, etc.
Problemas de equilibrio Una caída "accidencal" o debida extrínsecos
Osteoartrosis ocurre cuando el estrés del medio
Problemas visuales
Deterioro de las AVD yio 1\IVD homeostáticas del individuo
Uso de rwnmnll"7'"n caerse. Sin embargo, en los
Uso de la caída solo a la
Uso de más un psicotrópico más, problemas
Uso de diuréticos go de caerse.
Uso de díltiazem l\lgunos aurores, con los
Depresión dificil utilizar en la
Demencia
Edad superior a 80 años

AVD: actividades de la vida diaria; AIVD: actividades Instrumentales

de la vida diana.
756 La salud del anciano
Clasificación de los ancianos que se caen
A partir del análisis de los factores de riesgo que presen-
ta un paciente y de la frecuencia con que se cae se ha pro-
puesto dividir a los gerontes que sufi·en caídas en dos gran-
des grupos clínicos.
Ancianos vigorosos que han tenido un único evento o
que sufren caídas muy esporádicas: se trata de ancianos en
buen estado general, activos y, en consecuencia, más ex-
puestos a los factores externos. Estos pacientes, por lo gene-
ral, no tienen trastornos de la marcha y sufren un único
evento por un factor externo desencadenante claro (p. ej., al
subirse a una escalera para podar un árbol del jardín). Estos
episodios pueden ocurrir fuera del hogar y, en ellos, los fac-
tores del entorno tienen un papel preponderante. En este
grupo también se ubican los pacientes vigorosos con cua-
dros sincopales o accidentes isquémicos transitorios que, sin
serlo, pueden presentarse como una caída. En estos casos no
hay un factor extrínseco evidente y, típicamente, en la con-
sulta ambulatoria general, se tarda en encontrar una causa
diagnóstica clara del evento. Aquí suele ser útil repasar la
lista de medicamentos que el anciano está tomando, ha-
ciendo especial hincapié en aquellos con efecto sedante y/o
hipotensor, así como realizar pruebas hemodinámicas, co-
mo la búsqueda de hipotensión ortostática, el masaje del se-
no carotídeo,cl tilt test.
Ancianos frágiles o con factores de con
caídas reiteradas (tres o más en el año): las caídas suelen
ocurrir en el hogar, durante actividades básicas como po-
nerse de pie, caminar o asearse. Estos pacientes presentan
trastornos del equilibrio y de la marcha que son la vía final
común por la que se expresan sus múltiples problemas de
salud. En ellos las caídas representan realmente un gigante
de la geriatría y son un marcador de vulnerabilidad que sue-
le influir en la decisión de institucionalizarlos.
Rastreo de caídas
Muchas veces, ni el anciano que se cae ni su familia o cui-
dadores comentan el problema en la consulta médica. Esto
suele deberse a que consideran que las caídas son fenómenos
poco trascendentes o inherentes a la edad. Teniendo en cuen-
ta que éste es un problema prevalente en los ancianos, que sus
consecuencias son numerosas (en muchos casos, graves) y que
existen intervenciones eficaces que pueden disminuir su inci-
dencia, es lógico pensar que el rastreo de caídas en los ancia-
nos puede ser una estrategia médica provechosa.
En el año 2001, la Sociedad Americana y la Sociedad
Británica de Geriatría, en conjunto con la Academia Ame-
ricana de Cirujanos Ortopédicos, emitieron la siguiente re-
comendación para la práctica médica general: 1) al menos
una vez al año, el médico generalista debería preguntarle a
todos sus pacientes ancianos si sufrieron una caída; 2) si el
médico detecta mediante el interrogatorio dirigido que el
anciano sufrió alguna vez una caída debería realizar la prue-
ba "Levántate y anda" (véase cap. 91 "Evaluación funcional
del anciano"). Si el resultado es completamente normal el
paciente no requiere una evaluación adicional y se le pue
den recomendar ejercicios de fortalecimiento y equilibrio,
sin supervisión estricta del personal de salud; 3) los pacien-
tes con más de una caída o en los que se evidencien altera-
ciones en la prueba mencionada deberían recibir una eva--
luación adicional (similar a la que se hace en el paciente que
consultó por una caída (véase más adelante).
La Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría tam-
bié:1 rccoJilienda interrogar sistemáticamente por episodios
de caídas a todas las personas mayores de 65 años.
OH ANCIANO SIE CAlE
El enfoque del anciano que se cae es diferente según el
momento y hs circunstancias de la consulta. Cuando con-
sulta en una guardia inmediatamente después de la caída, el
interés de la evaluación y de la terapéurica estará puesto en
descanar entidades graves (síncope, accidentes cerebrovas-
culares, etc.) y en atender las consecuencias inmediatas del
evento (curación, reducción de fracturas, etc.). Cuando
consulta en forma programada para contarle al médico que
tuvo una caída, el interés deberá centralizarse las circuns-
tancias en que ocurrió y en identificar las causas y los facto-
res de riesgo a fin de diseñar estrategias destinadas a evitar
que el problema se reitere, se convierta en un gigante y li-
mite seriamente la funcionalidad del paciente. En este con-
tenido, nos referiremos a este último tipo de consultas.
La evaluación clínica de un paciente que refiere haberse
caído una o varias veces debe incluir información acerca de
la propia caída y acerca del paciente, además de un examen
del equilibrio y de la marcha. La evaluación de una caída
puede ser ·compleja y requerir más de una consulta con el
médico tratante, así como interconsultas con especialistas.
A continuación se propone un abordaje operativo del pro-
blema enfocado a los ancianos ambulatorios. Este abordaje
consta de tres pasos: 1) revisión de las circunstancias de la
caída, 2) identificación de los factores de riesgo del pacien-
te y 3) evaluación de la postura, el equilibrio y la marcha.
revisión de las drnmstam:ias
En este primer paso se interroga al paciente y/o a su
acompañante centrándose en la caída y en sus circunstan-
cias. Debe recabarse cómo ocurrió, si hubo algún factor ex-
trínseco desencadenante inmediato (un obstáculo, un em-
pujón, etc.), las circunstancias en las que sucedió (caminan-
do, después de comer, luego de levantarse de la cama, etc.),
el lugar en el que aconteció, la actividad que realizaba mien-
tras ocurrió, si hubo síntomas prodrómicos o acompañan-
tes (mareo, sudoración, etc.), si recuerda de todo el episo-
dio o "de pronto se vio en el suelo" y si pudo levantarse so-
lo o requirió ayuda. Conocer estos datos es fundamental pa-
ra generar las primeras hipótesis diagnósticas. La revisión de
las circunstancias de la caída ayuda a definir si el paciente
tuvo realmente una caída u otro evento, como un síncope,
un accidente cerebrovascular, un drop attack o convulsiones.
Es útil realizar el diagnóstico difcrer1cial entre estas entida-
des, ya que requieren un abordaje diferente. Estudios reali-
zados en el Reino Unido muestran que hasta el 30% de las
"caídas inexplicables" a repetición se deberían a cuadros sin-
copales, con amnesia retrógrada del episodio. El accidente
cerebrovascular se caracteriza porque el paciente tiene sín-
tomas y/o signos neurológicos focales (hemiparesia, disa;-
tria, afasia) asociados temporalmente al evento. En ausenoa
de síntomas focales no debe considerarse el accidente cere-
brovascular dentro del diagnóstico diferencial de una caíd~.
El drop attack (traducido literalmente como "ataque de cal-
da") es relativamenre frecuente en los ancianos y su causa no
ha sido aclarada por completo. Se caracteriza por la pérdida
súbita y momentánea del tono postura! de los miembros m-
feriores, sin pérdida del conocimiento. Los pacientes con
drop attad: se desploman súbitamente, sin causa evidente.
Por úlrimo, los pacientes con convulsiones tienen pérd1da
de conocimiento y pueden tener cianosis, salivación bucal,
desorientación y somnolencia posterior; en algunos cas?s
tienen también movimientos tonícoclónicos y el ep1sodJO
suele durar más de cinco minutos. Los diagramas pueden
f~cilitar y mosnar de manera estas situaciones

veces, el interrogatorio de las circunstancÍé~s de la caída

es dificultoso. Más de la mitad de los pacientes que s~ caen
tienden la caída adjudicándola exclusiv;il11enre a
extrínseco ("una baldosa suclt;{ o "un res-
pero, como dijimos, este factor suele actual como
desencadenante sobre un paciente a las caídas
por déficits intrínsecos. Sí el paciente tiene antecedentes de
es mucho más probable que existan factores inrrínse-
todas las caídas estén "justificadas" po-
Mientras mavor sea el déficit inrrínse-
menor fuerza deberá tener un desencade--
para producir una caída. Alrededor del Gráfico de la clínica entre sínco-
explica la caída por uno o más factores atta ek.
uc.o'--"~"c'~"~"-u-.o, mientras que un 1 5% no encuentra nin-
v refiere que "simolemente se o "de
se cncon;ró en el suelo''. E~1 alrededor enfermedad debe inte-
los refieren un síntoma en !nás frecuentes de éstas: fie-
mareo, mientras que en el 90% restame la erc. El examen físico
síu que identificarse un síntoma >uoHA.c.u.d clínica que hubiera
cuanto al donde se produjo el evento, en el 809{1
de los casos las caídas que generan dJño y deterioro debe
funcional ocurren en el hogar del en la cocina,
el dormitorio. La durante acti-
vidades usuales y como levantarse o la
pasar de la ca:na; a una

te una
dei médico o

menros que consume.

de extrínsecos que
donde za el anciano. La
La

anciano''
 tf:
anciano

y cuyas artritis y
rendiniris) alterar el equilibrio del en reposo v du-
rante la marcha. También es revisar la movilid~d de
Características del suelo Suelo resbaladizo esas articul~ciones mediante movimientos y activos.
sueltos En las caderas deben evaluarse la la
gruesas la rotación (interna y
Umbrales sobreelevados ras 92-3 y 92-4. Si . de estas maniobras está
rada por dolor o por una causa ""-~w'"~"'
Iluminación i\cceso difícil a los de las tología en estas articulaciones.
de luz
En las rodillas deben evaluarse la flexión
cer que la pantorrilla del paciemc la cara
su muslo) y la presencia de
terno. El signo del bosn:zo se busca con
Baflo Bañera resbaladiza ciente en extensión, sujetando el tobillo la mano
Falta de asideros tras se n·acciona la rodilla en sentido medial
Inodoro demasiado bajo evaluar el ligamento lateral interno
P1so húmedo mente). Si la rodilla se mueve debe la ruptura
Dormitorio
del ligamento evaluado.
Cama demasiado alta
Distancia excesiva entre la cama y el Envlos tobillos deben examinarse la dorsiflexión (consis-
cuarto de baño te en llevar el dorso del del a la cara anterior de
la pierna y lo normal es que entre 20 y la
Escalera J.lusencia de pasamanos xión plantar el movimiento en sentido contra-
Escalones rio al anterior, lo normal es que alcance entre 30 y la
Escalones abducción v la aducción evalúan llevando la puma
del pacienre hacia y hacia "~'""·'V•
Otros Sillas inestables sin ;nr'\/Onrom~ la en llevar del
clemasiado
Obstáculos en el camino mal
ubicados. mascotas. en busca de problemas
arco vencido, callosi-
que alte-

pa5o: evah.12Jdón de la el
marcha
ti vos
y e) las La evaluación de la postura, el equilibrio y la marcha es
duir la cv .•uucdl-lU rundamemal en la medicina del anciano en general y
En el un espacio relevante en la evaluación de los que se caen.
debe valorarse la ;m.'~"~' bien exisren múltiples pruebas validadas para hacerlo, la
dad de las de ellas son modificaciones de la prueba "Levánta-

!;!2-3. Movilidad rle la cadera: el el médico le flexiona la cadera a 90 3 y luego rea-

liza la rotación interna y externa con rotación externa sea de 60° y la interna de so o'
 Caidas 759

Otras maniobras del examen de la cadera. A. : Flexión normal es que sea hasta 120°). B. Extensión (lo normal es que
hasta

te y anda" ("get Véase capítulo 91 "Evaluación 2. mantenerse de

funcional del deben eva- se siente inestable,
luarse estrategias de pal:!e!lte, es decir las líbrio causa/s que
respues_r_as defensivas que pone en para evitar la caída pueden aparecer mareos tipo
o dismmuu· su uuuac.Lu. gieren síntomas onostáricos "L""-'~'''""·"u'Lv
La prueba de pueden observarse cambios en la postura, propios de la
portantes acerca de se cae edad. Los cambios habituales se muestran en la figura
servirán para indicar intervenciones consi- 92-8. ~
la prueba está alterada si el paciente falla en algu- 3. Durante la caminata puede~ hacerse eviden-
siguientes ítems evaluados: tes distintos trastornos la marcha. Esros ser
de la edad o secundarios patología. En
l. con los brazos o se balancea sobre avanzada cambios en la
sí nmmo puede inferirse zación del ciclo de marcha: el de '-""-'~wonn
tiene un de fuerza en la cintura pelviana. Este todas las articulaciones es menor, la
ficit es un factor de riesgo de caídas un marcador de más corta, la levantar
que el a.t1ciano, ante una eventual probablemente el brazos se
no levantarse solo y permanezca en el suelo hasta U•"'-HLd,.<VH aumenta levemenre y el de doble
externa. soporte aumenta. El resultado de estos cambios es una

del píe. El se hace en la tube-

del cabezas del Y de! quinto me- del tobillo puede al pie en
tatarsíano. El pulpejo primer dedo participa en el fuerza del cuerpo, que normalmente cae
apoyo. de apoyo
 El tJallux y los dedos en martillo pueden pro-
ducir deformidades de puntos de apoyo.

disminución franca de la velocidad de la marcha v de la

eludir los defectos del medio del su'elo. 9í.HL Cambios posturales de la edad: a la izquierda
se ve una persona vigorosa. a la derecha, la postura típi-
de la velocidad de la ca a !a tiende un Se comprueba una ligera flexión
cia de patología es un pn:dlctclr de las y las con aumento de la cifosis dorsal y
elementos para tener en cuenta posterior de la vertical del de gravedad
una línea recta o si se desvía tiende a retornar, (marcado con una línea Este posterior
vanta la punta del más cm del suelo hace que la vertical del centro caiga muy cerca del
paso, si cuando da el paso el borde de la base de sustentación, es el área comprendida
supera por al entre los dos Lógicamente, es más inestable
que la del joven de la izquierda, en el que el centro ele gravedad
cae en el medio de la base de sustentación, se obser-
va rotación externa de ambos y su en un inten-
to de la base. Nótese menor masa muscular del an-
a un extremo constituirá un marcador

ponerse manifiesto nuevamente el

hacerse evidente a.lgún de la

1nos, se

En este paso de la evaluación del ancíano

bién debe considerarse la velocidad de la
ésta es de alrededor 1 a metros
.. u-.u·~u•J• de un 20°h menos que la de un
la "Levantare anda" solo
manifiestas de la velocidad de la mar-
medición sensible lo recomenda-
que una determi-
 Caídas 76:!.

Ciclo de la marcha. El ciclo de la marcha abarca todo el movimiento desde que se apoya el talón hasta se vuelve a
el mismo talón. ejemplo, en el comienza momento en que la apoya talón luego apo-
ya el pie mientras el pie izquierdo se despega suelo. Tomando como apoyo el pie el miembro inferior izquierdo rea-
liza un movimiento en el aire, t1acia adelante, denominado swíng o balanceo, al finalizar el cual se el talón izquierdo y comien-
za el despegamiento del derecho para iniciar el el miembro derecho. El ciclo finaliza se reinicia) cuando se apoya el
talón derecho. La fase de sopotie del con trazo grueso, es cuando están los pies y, norrnalmen-
te, ocupa alrededor del 20% del ciclo de la En los ancianos el balanceo es más corto y la fase de soporte aumenta,
disminuyendo la velocidad de la marcha.

DEL ANCIANO

año,
ésta es no
n~l~lVUUí. En los que refieren más
caída o tienen prueba "Levántate anda"
deberá continuarse con la éTaluación.

r:-~
J} 0
/~Y

Evaluación de las respuestas ei equilibrio. ft de tobillos. de caderas.

de tomando como el cuerpo tiende a desplazarse en el sentido de la fuerza
si la persona es tendet·á a sobre sus talones inclinar cuerpo hacia ade-
mantener ei centro de dentro la Si estrategia falla o no es apropiada, se
con el mismo y, eventualmente, el los brazos. Si la de cadera falla, se
el equilibrio, cual se puede mediante el rescate, unos pasos hacia donde va la evitarla.
con los pasos no se recupera el la caída se y allí aparece el defensivo de las manos.
 ------------------
762 La salud del anciano

meramente de derivar al sino de interactuar con

los distintos hospitales y servicios es-
pecializados en problemas cuentan con unidades
en las que un grupo estable profesionales de distintas dis-
ciplinas se dedica a la problemática de las caídas. Si no se
tiene acceso a uno de estos grupos, el médico debería inten-
tar, al menos, hacer las interconsultas pertinentes en cada
caso, con claridad cuál es el aspecto que
quiere evaluar con la consulta y qué tipo de respuestas es-
pera de parte del consultado.
Las medidas en estudios controlados,
disminuir la de caídas en los ancianos no institu-
cionalizados son:

l) Suspensión de los psicotrópicos: de todas las interven-

ciones es la que más repercusión individual ha
do tener (disminuye el riesgo de futuras caídas casi un
40%). En caso de ser imperioso el uso de
es preferible optar los de vida media corta y con
metabolización para limitar al máximo las con-
secuencias de los cambios asociados
con el
2) Corrección la el
el paciente tenga mayor beneficio
cesita, con la menor dosis posible.
3) de ejercicios pam el fortalecimiento de
los miembros inferiores: el entrenamiento del equilibrio
y la rehabilitación de la marcha también son útiles en los
ancianos que se caen.

los miembros la prevalen-

cia de debilidad muscular en los miembros inferiores de los
ancianos comunidad es del 50%. Las
de la debilidad son desde ... n,cucw.. ua,J.co
Prueba simple que evalúa
para mantener el equilibrio. osteoarticulares específicas, hasta el
de masa muscular asociada con el
to. sitios en los que se veritlca con mayor frecuencia es-
ta debilidad son los cuádriceps (se evidencia el pa-
ciente necesita ayudarse con los brazos o varios in-
tentos para pararse en la primera etapa del "Levántate y an-
da") y en los músculos dorsiflexores y flexores plantares del
pie, situación que se objetiva tomando manualmente la
fuerza de músculos mientras el paciente está acostado
cuando no levanta en forma adecuada los a! caminar.
de debilidad muscular
"'~t:otuJ:> y la caídas.
(traumatólo- la causa y
No nos extenderemos en su descrioción dico deberá interacruar con el
los objetivos de este capítulo. Nos rderi;emos perar la hJerza muscular perdida.
al segundo objetivo, que es el suele cieios de fortalecimiento del tren inferior".
en manos del médico de atención general, los ejercicios de fortalecímlento son
Cuando la caída es expresión de un trastorno agudo (in- aquellos en que un grupo muscular contra una
fección hipotensión arterial, arritmias) el resistencia. puede ser una pesa, una resistencia hidr.áu-
sencillo v eficaz: consiste en revertir líca en un aparato, el peso del cuerpo en el caso de los eJer-
la eoausa. No como he1~os de las cicios de y senrarse repetidas veces tomándose de
caídas los gerontcs son una barra con las manos o pararse
tratamiento es complejo y "'f"'-''"'"' veces sobre las puntas de los planta-
En el abordaje más racional y se hacen en series con re-
mayor eficacia es revertir o mejorar en mayores que el gr~po
f:tctores identificados en el paciente ~"u"uuv flterza. La eficacia este tipo de eJer-
de aunque el médico no fuerza v masa muscular los ancra-
su participación en el muy bien document~da.
acuerdo con cada caso, ser necesario el '·""".'"·" del se entrena
con uno o varios de los siguientes mediante la realización e¡ercJctos ..,.,~Jc.LuH-"" pararse en
neurólogo, oftalmólogo. un con los abiertos y pararse en un pt~ Y
u•~;v••u¡;,J, médico flsiatra, físico, podó- balancear el otro de atrás, h;1cia marchar en tan-
1\.lJ,lC,>lUlVl~V, asistente social y enfermero. No se trata dem, con los ojos abiertos y cerrados, caminar girando la
-

En el cuadro
comendaciones
 salud del

Cuadro
Problema Modificación propuesta

liumirmcitín
-Acceso dificultoso al interruptor o Ubicar los interruptores a la entrada de ias habitaciones y entrada y salida de pasillos
-Iluminación deficiente Usar luces nocturnas con focos de 100 watts
-Aumento del reflejo, deslumbramiento Usar u otras coberturas translúcidas para cubrir los focos

PiSilS y
-Desorden Ordenar para evitar obstrucciones en el paso
-Objetos o en el suelo, en el área de paso Eliminar esos objetos
-Espacio para caminar Colocar muebles estables en las vías de paso. que permitan en el equilibrio
-Pisos encerados o húmedos Instalar felpudos o tapetes antideslizantes sobre los suelos G0tla!LI0V0, usar cera antideslizante
-Alfombra Repararla o reemplazarla
-Bordes de alfombra levantados o enroilados Clavar los bordes propensos a levantarse o sacar la alfombra
-Umbrales elevados en las Retirarlos o colocar o alfombrillas en los umbrales elevados oara crear una transición
suave entre las

Baño
-Inodoro Elevarlo o Instalar un inodoro más alto. colocar barandas los costados
-Bañadera o de difícil acceso Instalar barras de montadas en la pared o en la bañera. La jabonera o el toallero no
pueden
-Baldosas resbaladizas Aplicar antideslizantes al piso del baño
-Bañadera resbaladiza Aplicar adhesivos antideslizantes o un plástico antideslizante

Muebles
-Sillas demasiado bajas agregarle un a!molmdón a las siilas bajas
-Sillas sin ~nrw~l"o'M Usar
-Cama muy o baja Adaptarla las patas o cambiando el colchón por uno de mayor o menor espesor
-t.stantes altos o bajos Colocar los obietos de uso más frecuente en estantes a la altura de la cintura
~Escaleras o inestables Evitarlas. Usar· objetos tipo "alcanzadores" para llegar a los objetos altos
-Salientes muebles (patas de mecedoras. etc.) Hetirarlas de la wna de tránsito

Falta de barandas Instalar barandas cilíndricas

Escalones resbalosos tapetes antideslizantes
Poco resalto visual entre los escalones con contraste de colores

transforma en un
adelanta el andador con las
continuación el

consis-·
interior a los
los trocánteres.
resultan incómo~
esfínteres.
 y demencia 765

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los procese y focalicc en lo que le imeresa, inhibien-

estímuios que tienden a disrraerlac

evocaoon o
cídad y duración ilimitada.s.
es útil dividir la memoria
y remota.
Con la se cieno deterioro
reciente y, por ello, muchos ancianos suelen
vidos. Estos olvidos no '-''l!ouc•"
no SLcperen cieno umbral y
funcionalidad de la pc:rsona.
neuronales que lÍenen que con la memoria reciente
tán ubicados en la zona medial del lóbulo
son los
 -
766 La salud del anciano

tivo leve y demencia. Sin embargo, la memoria reciente rral (tumores, enfermedad etc.) como en
también verse afectada en los trastornos co- patologías difusas, como la demencia. La afasia debe dife-
mo la depresión la en los atencionales, como renciarse de la disartria (un motor relacionado
el síndrome ~..v.ul\~Ol'Ullctl con la articulación de la
En la memoria remota se guardan conceptos y hechos La comprensión se a si el paciente entiende el
aprendidos en el distante y que el paciente tiene mensaje que se le da. Cuando tiene dificultades en la com-
profundamente (p. ej., recordar la fecha de un prensión del lenguaje hablado decimos que tiene una afasia
cumpleaños, el de un héroe patrio o una anécdota de comprensión, un tipo de afasia fluente.
de la juventud). Si bien la detlnición de memoria remota La es la capacidad de las frases que es-
incluye toda información que persiste pasados quince días cucha.
desde lo aprendido, el concepto clínico está asociado con La denominación constituye una frecuente de los
hechos de la juventud o la infancia; en ese semido, el ancianos. No encuentran alabras con las que se deno-
je de conocimientos y generales relaciona- mina un objeto mientras tengo en la punta de
dos con la memoria remota está fuertemente LUJll~cJuc.ta.cJ.u, la es decir, reconocen pueden describir
se mantiene estable con el paso del tiempo y no sus características y para qué pero no encuentran su
en los ancianos normales eso, los ancianos dicen que se nombre. Este síntoma (no encontrar el nombre a las cosas)
acuerdan de cosas que ocurrieron hace muchos años, pero se denomina anomia. Cuando las anomias alcanzan cierto
no recuerdan el día . No se sabe con cer- umbral que dificulta la comunicación, constituyen la afasia
teza dónde se anatómicamente memoria remota ni nominal, otro tipo de afasia fluente.
cuáles son los neurotransmisores involucrados en ella. En los pacientes con deterioro cognitivo están alterados
varios aspectos relacionados con el '~''"'''~,,~.
y visuoconstmctivas
Las capacidades y visuoconstructivas es-
tán implicadas en el y la manipulación de la Las capacidades ejecutivas son una serie de habilidades
información visual. en el procesamiento de es- se ubican predominantemente en el lóbulo frontal. Son
tímulos no verbales, como rostros, fotografías o lugares. que permiten que una persona una tarea, la
También tienen que ver con el cálculo de las distancias, la efectúe según esta planificación, la pueda eva-
orientación espacial, el reconocimiento de imágenes y la luar los resultados y corrija los errores y desvíos sobre la
construcción de objetos sean dibujados o tridimensio- marcha. Otras capacidades son: la capacidad de
nales). Los con cognitívo pierden, secuenciar en el tiempo haré esto, después aque-
mero, la capacidad de tridimensionales llo"), hacer cálculos, reconocer patrones, cambiar el foco de
mo un cubo); luego, la de entrecruzar dos polí- la atención según la necesidad, f<mnular ideas abstractas,
gonos en el espacio y, la de realizar circulas, ga- hacer un juicio crítico y sintetizar. Las ejecuti-
rabatos y/o una espiral de copiar dibujos o vas son esenciales para llevar a cabo las de la vi-
construir con bloques se conoce como apraxia visuocons- diaria.
tructiva).

Y GNOSIAS

El lenguaje es una función sumamente compleja que im-

plica todas las tormas de comunicación humana. Abordare-
mos aquí solo algunos del lenguaje, a saber: la la pérdida de la de realizar movi-
fluencia, la comprensión, y la denominación. mientos voluntarios en un paciente que tiene la fuerza moto-
La fluencia se refiere a la del lenguaje espon- ra y la coordinación conservadas para hacerlos. Las apraxias
táneo. Cuando un tiene un déficit en la fluencia, se manifiestan como problemas en la manipulación de obje-
se dice que tiene una afasia no fluente. En este tipo de afa- tos cotidianos (abrocharse los botones de la atarse los
sia, la producción espontánea del está disminuida, zapatos, higienizarse, usar instrumentos del etc.).
el paciente solo habla si le y, a menudo,
contesta con monosílabos, con una palabra o con una
frase cona que resume todo el sentido de lo que quiere de-
cir. Cuando tiene un déficit del (p. ej en la com- es la incapacidad de reconocer un y/o
prensión o la denominación), pero no afecta la fluen- por sus características. En las '"'',."'~'
cia, decimos que tiene una afasia fluente. En este último ca- aunque ve bien el objeto se le muestra,
so, el paciente se expresa con una cantidad normal de pala- no es capaz de nombrarlo y tampoco de
bras minuto, o incluso con un lengua- ve o cómo usarlo (p. ej., es incapaz de decir
je de contenidos y que se le muestra es una llave; tampoco
no pued:, de~o~;lin~r con ella. Esto úlrimc la diferencia en-
nesp,ecíhc:as, como eso , la Sl- y un trastorno de la denominación). La pro-
, recurre a circunloquios y pa:gn•osla es un tipo especial de agnosia visual en la cual el
dice ''ver la radio", en no reconoce rostros que le son la ano-
de afasias pueden su parte, es la falta de reconocimiento de los
nervwso cen-
 y demencia

Se denomina ni estar en tratamiento con fármacos

(o un porque funcionalidad cognitiva
una falla en uno o varios de sus cognitivos. etc.).
No contamos con datos ±1dc:dignos que Se considera que, en los la queja
den cuenta de la incidencia este tipo de consulta en la al envejecimiento normal, en el que suele
población En nuestros consultorios de '·segunda ficit leve de la memoria reciente v una lentitud
, ocho de cada diez consultas enviadas la información ' de las '-"IJ"'.,.""u''""
por los son por queja cognitiva y el sín- sin que esto signifigne
roma más fl·ecuentc es la sensación de pérdida de memoria. nen el mismo de desarrollar que la
Sin embargo, la queja también referirse a promedio de la misma edad que no consulta
con el lenguaje (no encuentran las palabras ha- por cognitiva.
blan) o con las visuoespaciales (se pierden en la
calle). l'v1uchas veces, no es d paciente consulta sino
un familiar, preocupado las que detecta en DETERIORO COGNITIVO
el anciano, y suele que lo nota olvidadizo, repe-
titivo, con ideas raras paranoide de in- con deterioro
fidelidad, cambios en personalidad, confusio- que cumplen con los
nes recientes, entre otros síntomas. Como veremos la reiteradas de trastornos en
consulta realizada un familiar es un dato muv "'t'"'"'"''- te corroborados por otra ,,._,,ov""l
tivo, sobre todo- niega los síntoma~. función de la memoria \C.CilHI.J"''''"'"
presentarse aislada, en una persona sin pa·· edad y nivel de educación);
tología o asociarse con otros problemas, como caí- están preservados; 4) sus de la vida diaria no están
das, incontinencia urinaria, uastornos de la mar- afectadas y 5) no presentan evidencia de demencia.
cha o '"'""'""J ""'" "",
y
cas1
una demencia. La prevalencia de aumenta con la
rnmiemas que le 3% a los años, del 15 a los 75 y del42o/o a
dades pueden go de los anos, ya no habría a{tmento de la
de esta entidad.
A diferencia de lo que ocurre con los es un
estado patológico con alta de a la de-
de hecho, emre el y el 5o/o de los pacientes con
enh:rmedad de Alzheimer al año y el
a los tres años.
Si bien la definición esta entidad se basa exclusiva-
mente en la falla de la memoria reciente con
de las otras áreas el concepto está en evolución y
UCULllCllUU Ul)lll.CIJLCI> COmO deterioro

afectadas varias áreas

sin demencia no
lA MEMORIA uauu·w••; y de dominio único no amnésico
cv1~1u.u v" que no la memoria; p. el
trastornos de la memoria asociados
llamados olvidos seniles o
son personas que, en la se definen co-
mo ancianos cognirivamente normales
te, se trata de de 50 años
de
un en
otras áreas. los de las de
rendinüento mnésico y cognitivo son normales para la edad
(aunque con una desviación estándar por debajo del
miento para individuos no tienen crite-
rios clínicos de síndrome no hav
del nivel de la conciencia ni evidencia de '
vascular. Por para entrar en este grupo,
tes no deben tener antecedentes de trastornos
sistémicos que causar deterioro cognitivo
son, traumatismo craneano con pérdida de conoci-
miento, u otra afección psiquiátrica mayor, alco-
holismo o a mayores heroína)
768 La salud del anciano

ción aguda de la atención y desorganización del pensamien- neurológicas, como el que presentarse como
to. Véase el capítulo 95 "Delirio en el anciano". un cuadro de deterioro cognitivo reversible si se indica el
Por último, cabe mencionar que hay enf-ermedades no tratamiento adecuado.

moría puede estar conservada en etapas precoces. Por eso al-

La demencia es un síndrome caracterizado por el deterio-
ro progresivo y persistente de las funciones intelectuales,
comparado con un nivel Este deterioro incluye la
memoria, así como otras cognitivas (lenguaje,
orientación, praxias, pensamiento abstracto, visuoconstruc-
ción, resolución de problemas) y debe ser lo suficientemen-
te severo como para producir un deterioro funcional
ocupacional, actividades de la vida diaria). Es importante
diferenciar las demencias de las seudodemencias (reversibles
y poco frecuentes) y del síndrome confusional agudo (rever-
sible, agudo y muy frecuente en los ancianos).
La demencia debe entenderse como un conjunto de sín-
tomas y signos que definen una situación clínica detrás de
la cual existen causas que deben identificarse.
Y fiSIOPATOGH\liA
La prevalencia de demencia en los mayores de 65 años os--
cila entre el 5 y el 20%, y alcanza cifras superiores al 20%
en los mayores de 80 años.
La enfermedad de Alzheimer es la causa de la mayoría de
las demencias (50 a 60%), luego le siguen en frecuencia la
demencia de origen vascular (15%), la demencia mixta (aso-
ciación de enfermedad de /'Jzheimer y demencia vascular,
que representa entre ellO y ell5% de los casos) y la demen-
cia de (1 0%). Estas causas dan cuenta de
más de los casos; el l 0% restante corresponde a
otras causas o queda sin diagnóstico etiológico específico.
La prevalencia de causas reversibles es del 11%, pero solo el
3% revierte por complero. En los pacientes mayores de 65
años, las causas más frecuentes de demencia reversible son
las metabólicas y las medicamentosas.
Otras causas menos frecuentes de demencia son la enfer-
medad de Parkinson un síndrome demencial lue-
go de varios años de evolución de los síntomas motores) y la
demencia frontotemporaL C;¡usas menos frecuentes aún
son las enfermedades hereditarias de
fermedad de
encefalocraneano, demencia pugilista),
hipoxia crónica, cardíaco, post·shock),
más frecuente es secundaria al alcoholismo), infecciosas
(HIV, neurosífilis, posencefalitis enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, del sistema nervioso central) y
tumorales.
gunos autores proponen que el diagnóstico de demencia
puede hacerse si el paciente tiene deterioro en tres dominios
cognitivos cualesquiera o en dos dominios cognitivos cua-
lesquiera con el agregado de cambios en la personalidad.
Además, el paciente debe tener repercusión funcional ob--
jetivable, es decir dificultades en su vida laboral, social o fa-
miliar que no tenía antes como consecuencia del deterioro
cognitivo o de los trastornos de conducta que produce la de-
menCla.
Este trastorno debe ser adquirido y persistente. Esta pre-
misa es importante para diferenciar la demencia de la oligo-
frenia y del síndrome confusional Esto debe tenerse
en cuenta sobre todo cuando se a un paciente que no
se conoce y no hay ningún familiar a quien preguntarle. El
síndrome confusional agudo cursa con alteraciones profun-
das en las pruebas cognitivas, que son total o parcialmente
reversibles a corto plazo, una vez resuelto el problema que le
dio origen.
Existen algunas como el hipotiroidismo, la de-
presión, el déficit de vitamina B 12 , la hipercalcemia, la hi-
drocefalia normotensiva y las masas ocupantes cerebrales
que pueden producir cuadros de deterioro cognitivo con-
ductual potencialmente reversibles con el tratamiento ade--
cuado y que deben diferenciarse de las demencias. Estas en-
tidades configuran lo que algunos amores llaman demencias
reversibles o seudodemencias y, si bien son poco frecuentes,
deben considerarse siempre ante un paciente con un síndro-
me demencial de comienzo relativamente reciente.
La demencia es un trastorno mulrifacético. El deterioro
cognitivo se acompaña por una declinación de la habilidad
para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (repercu-
sión funcional) a la que suelen agregarse trastornos neurop-
siquiátricos emocionales, como apatía, labilidad emocio-
nal, agitación, irritabilidad e, incluso,
clínica de la demencia va-
riable. Con fines didácticos, separaremos su en
dos 1) signos de deterioro y 2) signos neu-
La unos u otros depende
enfermedad la demencia, del
tiempo de evolución formas clínicas que
puede presentar el demenciaL
de detedmo
Las demencias pueden clasificarse en corticales y subcor-
ticales según el patrón clínico de deterioro cognitivo que
presenten (también puede hablarse de demencias mixtas o
corticosubcorticales).

Para llegar al diagnóstico,

ción de la memoria y de, al
(lenguaje, capacidades o ejecutivas). Las demencias con
La pérdida de la memoria es una constante en casi todas producir un deterioro
las demencias todo en AJzheimer) y un requisito nes corticales: la Jas VI-
para su diagnóstico. algunas demencias, como la fron- las las gnosias y las
totemporal y ciertas demencias vasculares, en las que la me- es la corteza cerebral, mientras que
 demencia

núcleos grises de la base y el están relativa- cortical si las lesiones isquémiec<s se circunscriben a las zo-
mente preservados. nas e bien un mixto, en caso de lesio-
El ejemplo característico es la enfermedad nes conico-subcorticaíes,
v la wmancmos como demencias con subcortical se caracterizan
' clínicas de este tipo rovocar un retardo general del ,,,_,,,,uu.H-"'"v
más hablaremos de EA rsonalidad con alta
corticales (la demencia la el
LLUl',U<"i'-•

cursa con un patrón cortical pero es

En la la memoria reciente
paciente se muestra olvidadizo
'~'·'·"'·"'·a episodios recientes, tiene
der cosas nuevas, pierde objetos, y
compromisos cada vez con mayor frecuencia. Al comienzo
de la enfermedad, el diagnóstico diferencial un también el pensamiento, los
con DCL o con EA leve ser difíciL En el los mentales y el
espontánea, tanto motora
aparente indiferencia al medio.
coexisten anormalidades
la marcha (marcha fY"U'-1110'')'
exrrapiramidales y/o
desde el inicio dé la enfermedad.
La memoria reciente también está ~te·rt,u1~
nor medida que en la EA. El
te con dificultad la
de aprender. Las
anormales, pero el
rendimienro si se le
recuerdo

1rán apare-
770 La salud del anciano
ciendo con la evolución; b) el caso de que un con de-
mencia conocida desarrolle depresión: como mencionamos
en el anterior, la depresión es muy prevaleciente en los
pacientes con EA y demencias subcorticales. Esta prevalencia
disminuye a medida que la demencia avanza, para dar lugar a
otros problemas neurosiquiátricos; e) el paciente con depre-
sión "pura" que desarrolla síntomas cognitivos. La depresión
puede, por sí misma en ausencia de demencia, ocasionar
trastornos cognitivos. casos se denominan seudodemen-
cias depresivas y todo el problema "cognitivo" se circunscribe
al trastorno afectivo. Estos pacientes son muy conscientecS de
su deterioro cognitívo, están muy preocupados por esa situa-·
ción, e incluso pueden tallar en las pruebas que evalúan la me-
moria, pero no porque tengan una falla real en ella sino por-
que la falla radica en la atención. A veces, el diagnóstico dite-
rencial entre demencia y seudodemencia depresiva muy di-
ficil y deben tomarse en cuenta los siguientes elementos: la de-
presión comienza en un período reconocible, progresa con ra-
pidez y en forma fluctuante y puede durar poco tiempo (se-
manas o algunos mientras que el comienzo de la de-
mencia es impreciso, la progresión es lenta y uniforme y la du-
ración es siempre prolongada y persistente. Los pacientes de-
suelen tener antecedentes de depresión, el ánimo es-
deprímido tienen alteraciones del sueño porque se
despiertan precozmente, están preocupados por su memoria,
se ante los olvidos y los errores, se quejan por ello y
buscan mientras que los dementes no suelen tener an-
tecedentes depresivos, su ánimo es variable, invierten el ritmo
del sueño, se quejan poco o directamente no se quejan de sus
problemas cognitivos veces ni tienen con-
ciencia de ellos), y tampoco buscan ayuda, último, los pa-
cientes depresivos pueden fallar en las pruebas cognitivas por-
que no prestan atención (en vez de equivocarse, dicen "no sé"
o "no me acuerdo", mientras que los dementes se equivocan y
no se dan A veces, ante la duda del diagnóstico dife-
rencial, se puede optar por tratar al paciente con antidepresi-
vos controlarlo para observar si hay cambios.
también es tma alteracíón muy frecueme en to-
Se caracteriza porque el paciente tiene áni-
mo indiferente y falta de emoción. motivación o estímulo; se
aísla socialmente y abandona las actividades que antes le in-
teresaban. Está como anestesiado afectivamente, sin tristeza
ni alegría, no tiene iniciativa y rara vez inicia una conversa-
ción o una actividad aunque, si se le indica que
hace sin dificultad, ya que no tiene alteraciones motoras, La
confundirse con depresión, pero en los demen-
tes están ausentes el sentimiento de culpa, la tristeza
y la sensación de inurilidad propias de los depresivos,
Los pacientes dementes pueden
nos de la personalidad, como
alteraciones en el ciclo manifestarse
con el avance de la demencia y se caracterizan porque pasan
horas despiertos por la noche duermen durante el
"l'>'"""·n.-u (un término que engloba
ricamente cualquier conducta activa del paciente que difi-
culta su cuidado, como vagabundear, hablar en forma per-
manente, gritar, agredir físicamente) y trastornos alimenta-
(disminución o incremento del apetito, cambios en los
hábitos alimentarios, tendencia a consumir cierro tipo de
alimentos,
Un signo frecuente en los dementes la pre-
sencia de conductas Estas conductas repre-
sentan una ccmsa 1m portante institucionalización
cuando el manejo en el hogar se hace muy
para los y cuidadores.
Una de las primeras manitescaciones conductuales ina-
propiadas es la de la el
do El dej~ de bañarse, descuida su ropa
su aspecro general, luce suciO y desahñado, y la de-
impulsarlo a que se higienice. En las etapas más avanza-
das de la clemencia aparecen otras como el va-
¡;,a.'"'"''"'-''ou. el paciente deambula constantemente sin un ob-
fljo, entra y sale de una recorre el mismo
pasillo infinidad de veces, etc. Este síntoma, sumado a las
alteraciones del ciclo sueño-vigilia, genera el clásico
bular nocturno de los dementes que, incluso, pueden
se y perderse en el vecindario.
También, dentro de este grupo se presentan la acüvidad
sin paciente realiza una serie de actividades repeti-
tivas un objetivo claro, como hacer y deshacer una valija,
abrir puertas cajones, ponerse sacarse la ropa, cambiar ob-
de y la (verbal o física) aparece en
cualquier momento, ante estímulos menores y sin necesidad
de estímulos externos. A medida que la demencia f-'"J¡:,lc>a
pueden otras conductas inapropiadas, como
,,."""''"""'""'"'' orinar o defecar inapropiados.
nc.•r"''"'"º se manifiestan conforme pro-
gresa la mediante alucinaciones e ideas deliran-
tes. Estos síntomas son los que generan mayor desgaste en
el cuidador y en la familia. Representan una de las alteracio-
nes neuropsiquiátricas más diHcíles de manejar y una de las
causas más frecuentes de institucionalización.
Las alucinaciones aparecen en las etapas avanzadas de la de-
mencia (excepto en la demencia por cuerpos de Lewy, en que
hay alucinaciones visuales bien definidas desde el inicio de la
enfermedad). Es típico que los pacientes dementes digan que
ven intrusos en la casa o a familiares ya fallecidos y que, con
frecuencia, se los encuentre hablando con personas que no es-
tán realmente, Otro tipo de alucinaciones se retlere a la visión
de animales o insectos dentro de la casa, Las alucinaciones au-
ditivas o t:áctiles son menos comunes que las visuales.
La ideación delirante es frecuente en todas las
incluso en las etapas tempranas. La idea delirante
siempre con características paranoides) es en estruc-
tura pero está profundamente arraigada en el paciente,
quien hace referencia a ella una y otra vez. Entre los delirios
más comunes destacan: robo (el paciente acusa de ladrón
a un familiar o a un vecino), duplicación (no es de re-
conocer la casa como suya, cree que está en otro y re-
dama persistentemente a su cuidador que lo lleve a su "ver-
lo dadera impostor que un familiar suyo no es
quien dice ser sino muy lo ha suplan-
celos que su le es complot
(sostiene que su familia está para de
él) y que un intruso está viviendo con él
en su Otra idea delirante frecuente es la creencia de
que personas o animales que ve la televisión están real-
mente presentes en su casa. Del 1nismo modo que en los
trastornos los delirios ser el primer moti-
vo de consulta que a los familiares a acudir al médico.
Para evaluar en fonna adecuada a los pacientes con q~e-
cognitiva debemos plantearnos cinco que H-e-
mos desarrollando a continuación y que abordar
en forma sistemática ante toda consulta por este síntoma.
Para darle respuesta a esta pregunta es necesario realizar
una evaluación cognitiva del paciente que incluya los d1fe-
-
denwncia

dente de que el paciente se extravió en la en un am~

biente conocido por éL
capacidades un indicador muy
atención sensible de disfunción se alteran
mente en la de (y en el
Durante la entrevista, el médico puede evaluar si confusional
· de atención observando si está
si tiende a quedarse dormido, si
rrectamente la conversación, si tiende a distraerse ame cual~
quier estímulo extraño, sí se desvía permanentemente de lo
que se está hablando y si ensimismado o desa~
temo a lo que ocurre a su Cuando tiene alterada
la atención, las otras funciones cognitivas también están
afectadas. Por ejemplo: es evidente que una persona que no
está atenta cuando lee no recordar lo que leyó.
La atención está alterada en el síndrome
confusional agudo. suele alterarse en los pacientes
deprimidos o ansiosos y con demencias subcorticales. En
los pacientes con la atención está totalmente preser-
vada. En los pacientes con demencia cortical no suele haber
problemas de atención hasta que el cuadro es avanzado (po~
nen roda su voluntad para intentar retener lo les di-
luego no se porque tienen la me-

Evaluación memoria
La manera habitual de evaluar la memoria corto pla- está
zo en el consultorio es decirle al paciente una lista de pala~ La ""'"'"'~'"
y pedirle la en forma inmediata. Los anda- una lista de palabras
normales memoria de cono plazo Por lo general, los
mientras que esta función puede estar alterada en d.Ljluc11u, tienen alteraciones en
con trasrornos afectivos lo generaL debido a la de tes contl.1sos v los dementes
atención) y en aquellos con demencia de cierto tiempo de entre uno y ¿no está en el
evolución. rioro en la afectación del
La mernoria de corro plazo reciente se evalúa preguntando
acerca de hechos cercanos en el tiempo como: ¿qué comió ano-
leyó esta mañana?, ¿dónde fiJe de semantl? Otra
forma evaluarla es enunciar al una lista de interrogando al familiar acerca de la
bras, distraerlo con otra cosa para la lista no esté F"-'-''"''"~ para llevar a cabo una tarea ,.v"''"~'"
más en el foco de la conciencia y luego que lo situaciones imprevistas y programar sus
que se le Los ancianos que dicen algo y al raro lo repiten
como si fuera la primera vez que lo dicen tienen problemas en
la memoria reciente: sencillamente, se olvidan de que lo di-
Lo mismo les ocurre con las instrucciones cómo
tomar los medicamentos, el donde guardaron el evaluación de las actividades de la vida diaria
la colocada sobre la encendida, lo que leyeron v las actividades instrumentales de ia vida diaria es
en diario por la mañana, etc. ~ma herramienta excelente para conocer el estado
El deterioro de la memoria reciente suele ser precoz y del (véase cap. 91 "Evaluación funcional del ancia·
muy frecuente en las demencias. Por lo es poco Para ello, en general es necesario recurrir a la informa-
bable que una persona que se acuerde en de ción del acompañante, ya que los con deterioro
ocurrieron hace unos días tenga un deterioro significa~ funcional no suelen ser conscientes
de la memoria reciente. Los pacientes con
Por último, la memoria de largo plazo remota evalúa
datos (lugar fecha de nacimien-
to, escuela a la que donde etc.). En las de-
la memoria remota se
enfermedad ya está muy avanzada.

se hace solicitándole
l..d.I.M<.luuu•co XI
que el examinador le repercusión
del reloj cap. 91 "Evaluación importante sino que marcará conductas ''-'"~'''-U·'"·""·
uu<..><Ju.~J y preventivas en los ancianos") también problemas funcionales uno de los
explora capacidades. Cn dato de la historia que tes más comunes en la de institucionalizar a los pa~
afectación de las capacidades visuoespaciales el antece- cienres con demencia.
772 salud del anciano

olvidos por desconcemración y défi.cít atencional por

trastornos la marcha e incontinencia de orina (pue-
asociarse con síntomas precoces de hídroceE:tlia normo-
y cambios emocionales, como labilidad, apatía,
ideación suicida o paranoide (pueden asociarse con depre-
Los fármacos son una causa de disminu-
en el geronte y siempre deben tenerse en
la lista, mencionamos los psi-
anticonvulsivames y neuro-
con efecto amio;linérgico
deSC()fl¡ge¡;tJ\ro anties-
de
También
medad de Parkinson al-
coholismo y considerar toda la medicación que roma o to-
mó el los últimos dos años. El examen físico de-
berá la neurológica, sobre todo para
descartar de arcaicos, temblores y cual-
o síntoma con enfermedades que pue-
causar deterioro cognitivo, como la EP.
En el retiro o la adecuación de un fármaco y
el tratamiento entidades como el SIDA o el hipotiroidis-
revertir por un cuadro de deterioro

una demencia cuando el síndrome está cla-

ramente instalado es una tarea basmnte sencilla, mientras
o que evaluar a un con inicial
estos síntomas? tanto conocimientos técnicos como cierta experiencia.
Cuando un consulta por cognitiva, es im-
Es sobre: cambios en la síntoma y a todos los pa-
como conductas no o desínhíbición incluso cuando, simple
de enfermedades no tiene patología relevante.
~-'"-'L!'-Ul•c., mayores de 65 años la prevalencia de
ucLcltvl,u cognitivo es elevada.
Para comenzar la evaluación se debe utilizar un interro-
semíesrructurado de las estmctu-
se describen Es que en las
un familiar. También es importante rea-
neurológico.
mencionadas ames se
en forma adecuada el interro-
las cosas? o (al paciente): ¿Qué el examen físico y los estudios

en concreto de-
con normal o con po··
carente de contenido (lo

d.
de la conducta.
Para esto, en el cuadro se describe un modelo de
que se deben realizar para evaluar las diferentes
también es importante
si existen familiares de enfermeda-
sin uso de medicación consumo de al-
g. con· cohol, antecedentes de enfermedades cromcas,
duelas antisociales? o cuadros así como la presencia
h. Síntomas afectivos: ¿Está triste? cardiovasculares. Por también de-
i. ¿Córno
auu~.uc.u""' del símo-
j. visto u objetos
rollan o algunos autores
k. por lo menos, un año-de
forma de comienzo
a. se utiliza el span y el digít span inverso. En el dígit span se le lee en voz alta al paciente una secuencia desordenada
de números de un dígito, comenzando por dos números y se le pide que la repita. Luego. se le dice otra secuencia, pero ahora de tres
números (también de un dígito) y se va agregando un número a la secuencia hasta que se equivoque o hasta que repita una secuencia
de siete números. Se considera normal sí repite correctamente una secuencia de cinco números o más. Si repitió menos de cinco núme-
ros decimos que tiene un dígít span patológico. Por ejemplo: primero 2, 7; luego: 3, i, 6; luego: 8, 4, 7, 9; luego: 5, 2, 8, 3, 7, etc. En el di·
git span inverso, se le dan los números (deben ser distintos a los de las secuencias del digit span) pero se le pide que repita la secuen-
cia de atrás para adelante. En este caso, se considera normal si repite al menos una secuencia de tres. Por ejemplo: primero 2, 7; luego
8, 3, 6, etc.
Si bien estas dos pruebas evalúan la atención, en realidad también están explorando las capacidades ejecutivas del

b. Memoria reciente: se utiliza la prueba, inspirada en Bushcke y col., "Instructivo para su aplicación"· voy a decir cinco pa-
labras, quiero que me las repita". Se leen en voz alta las siguientes palabras. sin ponerle ritmo, a una velocidad de una palabra por se-
gundo: nariz, avión, pera, gato, olla. "Repita" repetición inmediata, para asegurarse de que el paciente si el paciente se ol-
vida una/s palabra/s el examinador le recuerda solo ésas. por ejemplo: "le faltó 'olla"'). Luego. se le dice: "Recuérdelas, porque se las voy
a volver a preguntar". En ese momento se aplica el siguiente "distractor", que no debe durar más de dos minutos. Se le pide al paciente
que cuente de O a 20, de dos en dos y, luego, que llaga lo mismo para atrás; luego, se repite con los meses del año de adelante para
a:trás. Pasados los dos minutos, se le dice: "Repita las palabras que le dije al principio". Con las que no recordó se le da una pista: "es una
parte del cuerpo (nariz)", "es un medio de transporte (avión)", "es una fruta (pera)", "es un animal (gato)", "es un elemento de cocina (olla)".
Se establece el siguiente puntaje (aclaramos que lo que evaluamos es la evocación de la palabra luego de aplicado el distractor): dos
puntos por cada palabra evocada sin pista, uno por cada palabra evocada con pista. cero si no pudo evocarla. La prueba está en proce-
so de validación, por lo que no tenemos "científicamente definido" el valor de corte, con sus respectivas sensibilidad y especificidad. No
obstante, la observación realizada en más de doscientos pacientes nos sugiere que un purrtaje de O a 4 indicaría deterioro de la memo-
ri8 reciente; entre 7 y 10, que la memoria reciente está preservada y, entre 5 y 6, un deterioro borderlíne.

c. para evaluar la fluencia, le pedimos al paciente que "Diga todas ias palabras que pueda que empiecen con pe, sin repetir,
sin decir nombres propios, ni mencionar palabras de una misma familia. Por ejemplo, pato, papá (no vale Pedro, no vale patito)". Conta-
mos un minuto y anotamos cuántas palabras dijo (descartamos las que repitió). Luego le decimos: "Mencione todos los animales que re-
cuerde", y aquí también contamos un minuto y anotamos cuántos animales dijo en un minuto (descartamos los que repitió y las genera-
lizaciones, como "peces", , etc.). El rendimiento del paciente en esta prueba depende de su edad y su nivel educativo, pero con-
sideramos patológico que no alcance mencionar doce palabras con pe o diez animales.
Para evaluar la comprensión, colocamos sobre la mesa una lapicera, una moneda y un reloj y le damos la siguiente orden toda junta: "To-
me la lapicera. Con ell¡¡, toque la moneda; luego, el reloj y, luego, déme la lapicera". Se considera que la prueba es patológica si el pa-
ciente se equivoca en cualquiera de los pasos indicados.
Para evaluar la denominación en forma sencilla, le mostramos al paciente tres objetos comunes que haya en el consultorio (p. ej., siila,
corbata, anteojos) y tres objetos menos nombrados habitualmente (p. ej., picaporte, camilla, cejas). sabe qué es o para qué sirve el ob-
jeto pero no puede nombrarlo, consideramos que está alterada la denominación.

d. Capacidades se evalúan solicitándole al paciente que copie algunos dibujos. Debemos asegurarnos de que no tie-
ne impedimentos visuales o motores que puedan dificultar la interpretación de la prueba. Le solicitamos que copie las figuras de abajo:

-,

La interpretación de lo que hizo depende bastante de la subjetividad c.iel observador. Para dar como correcto el círculo, éste debe ser
ramente identificable (se tolera que las líneas no cierren exactamente o que se pasen un poco, siempre y cuando la figura sea Identifica-
ble).

Correcto

La prueba se considera normal si ei paciente dibuja las tres figuras y pa1.olclc¡;c;a si dibuja mal unas más íiguras (en
85 años, pueden tolerarse errores en la noción de tridimensionalidad del

93~1. Pruebas estructuradas para evaluar los diferentes dominios

774 La salud del anciano

e. Capacidades ejecutivas: las evaluamos mediante la prueba del reloj (véase cap. "Evaluación funcional"), el dígít span y el digit span
inverso (mencionados antes), tres pruebas de comandos alternos y dos pruebas de síntesis y raciocinio.
Prueba 1 de comandos alternos: se le pide al paciente que reproduzca el siguiente dibujo y que lo continúe hasta el final de la hoja. Lo
que ocurre con los pacientes que tienen alteradas las capacidades ejecutivas es que reproducen el dibujo pero no lo pueden continuar 0
lo hacen mal (en este caso, decimos que la prueba es patológica).

,------
1

-¡ 1-- 1 - -

Prueba 2 de comandos alternos: el examinador realiza los siguientes movimientos con su mano sobre la mesa: palma (apoya la mano
palma abajo), puño (apoya sobre el lado cubital el puño cerrado) y canto (apoya la mano abierta, de canto, sobre el lado cubital). El exa-
minador repite la secuencia una vez sola y, luego, le pide al paciente que lo haga con él. Luego de cinco repeticiones los dos juntos, el
examinador deja de hacer la secuencia y el paciente debe ser capaz de continuar por sí solo. Se considera patológico que el paciente no
pueda continuar o que falle en la secuencia.
Prueba 3 de comandos alternos: se le dice al paciente la siguiente serie: 1-A, 2-B, 3-C ... , y se le pide que continúe por sí solo tres ve-
ces más (hasta 6-F). Se considera patológica si el paciente no logra continuar o lo hace solamente con los números o con las letras.
Prueba 1 de síntesis y raciocinio: se le pregunta al paciente qué similitud tienen un conejo y un elefante (correcta: son animales, son ma-
míferos), un avión y un tren (medios de transporte) y una regla y un reloj (instrumentos de medición).
Prueba 2 de síntesis y raciocinio: se le plantea al paciente la siguiente situación para ver cómo la resuelve: "Usted llega a una ciudad gran-
de, que no conoce. Debe encontrar a una persona de la cual solo sabe el nombre y apellido, ¿cómo procede?". La respuesta correcta es
"busco en la guía" o "voy a la pol'lcía". Si no responde o da respuestas inadecuadas, tales corno "pregunto en algún negocio", se conside-
ra que la prueba es patológica.

t Praxias: se evalúan mediante dos pruebas. 1) si le pide al paciente que imite el acto de cepillarse los dientes. Una persona sana pone
la mano corno si estuviera agarrando un cepillo mientras que un apráxico pone el dedo índice corno si fuera el cepillo de dientes; y 2) se
le pide que haga el ademán de clavar un clavo con un martillo. El apráxico tiende a poner su dedo corno si fuera un clavo y el puño co-
mo si fuera el martillo. Cualquiera de las dos pruebas patológicas indica "apraxia".

Por último, cabe mencionar que dentro de la EFA también se realiza el test de Yesavage para depresión y los tests de Katz (Escala de
AVD) y Lawton (Escala de AIVD) para evaluar repercusión funcional (véase cap. 91 "Evaluación funcional").

A diferencia de otras pruebas en las cuales se obtiene un puntaje o un score, la batería cognitiva de la EFA es una herramienta global en
la que no se establece un puntaje sino que, luego de realizarla, el evaluador anota los resultados para cada dominio cognitivo. Los resul-
tados, analizados en el contexto de la clínica del paciente, servirán para orientar el diagnóstico. Es decir, la EFA es una forma de objeti-
var y dejar asentado el estado de cada uno de los dominios cognitivos.

93-1. Pruebas estructuradas para evaluar los diferentes dominios congnitivos. (Cont.)

cía la etiología ya que, por ejemplo, la EA tiene un comien-
zo clásicamente insidioso); eventos relacionados con el ini-
cio del cuadro (enfermedad, traumatismo, duelo, etc.); evo-
lución (estable, lentamente progresiva, fluctuante, escalona-
da) y severidad.
estrudmadas
Con un interrogatorio semiestructuraclo bien llevado, un
médico con cierta experiencia tiene una buena aproxima--
ción a lo que le sucede al paciente. No obstante, siempre es
necesario documentar la afectación ele las distintas áreas
rnediante pmebas estructuradas.
Existen numerosas pruebas estructuradas que permiten
explorar las distintas áreas. En el capítulo 91 "Evaluación
funcional del anciano", hemos explicado cómo se realiza el
minimental test. Esta prueba es la más difundida y da una
muy buena aproximación de lo que le ocurre al paciente.
Un puntaje menor de 24 en la población general con esco-
laridad primaria y menor de 27 en la población con educa-
ción seCLmclaria indica que el paciente tiene deterioro cog-
nitivo (sensibilidad del 75°/cJ y especificidad del 80%). Exis-
ten otras pruebas estructuradas denominadas baterías neu-
rocogni ti vas, como el el test ele Barcelona, el
test ele Weschler o el test de memoria selectiva de Buschke,
que discriminan con mayor especificidad y sensibilidad el
deterioro cognitivo. La mayoría de estas baterías son muy
largas para aplicar en el consultorio del médico de cabecera
y requieren un entrenamiento especial. En la figura 93-1 se
describen las distintas pruebas que se utilizan en la Unidad
ele Evaluación Funcional del Anciano del Programa de Me-
dicina Geriátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires
(EFA). Tienen la ventaja ele que pueden ser aplicadas por
cualquier médico interesado en el tema, con un adiestra-
miento relativamente breve. Su tiempo de administración
es de 20 a 30 minutos.
Examen físico
El examen físico aporta muy poco en la evaluación de los
pacientes con queja cognitiva. Quizá su mayor utilidad es-
té dada para el diagnóstico de la causa del síndrome demen-
cial. Para ello, debe realizarse un examen neurológico bus-
cando: signos focales, como hemiparesia, hemianopsia y/o
 775

se diseminan por toda la corteza cerebral. La acctilcolina

un neurotransmisor relevante en las de dos
por lo de
neuronas genera un déficit
la

se solicita al
comienzo una rutina de con de TSH.
el presenta claramente un síndrome demencial
partir de la evaluación también debe solicitarse en
vitamina ácido foli-
del cerebro. En
también debe considerarse solicitar

actualidad se están uriliz:mdo nuevas técnicas

nósticas que

mismos

ti diana.

muerte neuronal.
En el comienzo de la
criben a la corteza
dial relacionadas con
mientras que, conforme avanza la
776 La salud

contar con una

nr;~CP"f' 01de enfermedad vascular
La demencia vascubr tiene un
Hc.•~•"ctuu., su tasa de deterioro est;1 1 Cld~JIVLtaua
de la enfermedad vascular

Inicio i:Jrusco 2
Curso fluctuante 2
Síntomas neurológicos focales 2
Signos neurológicos focales 2
Antecedente de accidente cerebrovascular 2.
Progresión escalonada 1
Confusión nocturna
Preservación de la personalidad
Depresión
Síntomas somáticos
Labilidad emocional
Antecedente de hínort.on<inn
Signos de
 y

propone que los IAC retrasarían o modificarían el cur

so sínromático de la esra ~"""vr-r·"''"
roda desde el punto de menor.
transitoria, la
VJ de los
 salud del

su uso combinado con hace mucho

los evidenció una modesta cóticos clásicos: uvu~""··"-<·~,
que recibían monore- dosis inicial de
sm l<J diferencia fue el
de ambas medicaciones
mernantina se inicia con 5 de

na se aument-a
de mg en dos tomas diarias.
sión borrosa.
En los últimos años han surgido fármacos nuevos: losan-
La tendencia es hacia una mayor mili-
continuación mencionaremos un que tienen menos
se utilizan para tratamiento de los y extrapiramida-
vos de la demencia haremos un breve comentario en rela- que los antipsicóticos
ción con cada uno ellos. a) Vitamina un estudio de- en una do-
HdpvH"<UAb1

una dosis de 2.000 UI por retardar la a2 mg

de la bien más

beJtiZ(ldt:aze:piJlas en
mencJ<L los pacientes con deterioro o ya que
empeoran los síntomas aumentan la incidencia de síndro-
me confusionaL

diagnosticada la el pa-
el diagnóstico a la familia. Esta
por muchos profesio-

en nuestro esta ta-

ria. Esto hace que sean muy útiles cas os no la hacemos. Otro
renda! entre y demencia. la clásica pregun-
madre/padre es
bien se sabe que
en varias genera-

un mayor nesgo
contrano, su similar al de la uvul<l<-l'JJ
En esta evaluar
se encuentra cuáles son tunciones que no
han alteradas aún para tratar de estimularlas y determi-
nar sí en condiciones de vivir solo, con su familia, con
cuidadores o si es necesaria la institucionalización. El
JO médico se basa en el de cada
caso y en los fa-
miliar v de los cu¡u,lulH
plicaci~nes
preservar la
Para

y
 y demencia 779

seguramente sucederán cuyo conocimien- Una situación sobre todo en los ancianos
to les evitar maltratos El maltrato al acostumbrados a solos, es que el
paciente suele de un y, por lo tan-
ro, importante prevenirlo. En este una instancia
crucial y compleja está relacionada con la de
contratar un cuidador asalariado parcial o corn-
si los síntomas son o la institucionaliza-
del sus síntomas son en el
domicilio. al cuidado de un asa-
lariado o de una suele generar culpa en la fami-
por ello, es necesario hacerle ver al ser que se
uata de decisiones dolorosas pero a la
ayudarán a que el familiar pue-
da seguir brindando cariño al liberado de la oesa-
da carga que hacerse cargo de un dt~¡11en­
te las veinticuatro horas del día.

Rutina de laboratorio con TSH específico

Entrevista semiestructurada y MMT normales Entrevista semiestructurada y/o MMT patológico

y MMT normales

N (eventual ansiedad/depresión)

Reaseguro y seguimiento

Depresión/ansiedad

Seguimiento y revaluación
periódica estudio Indagar: tuncionalidad,
neurocognitivo y eventual síntomas más molestos y
tratamiento con lAG si se etiología (solicitar neuroimagen y
confirma OC) dosaje de calcemia, vitamina
y ácido fólico)

Tratar la causa sí se diagnostica EA, demencia vascular o

una demencia, reversible (raro) demencia por cuerpos de Lewy

Indicar lAG, educar a la familia y al

manejo de los síntomas no cognitivos

"'"'f"'""r"""'''"' MMT: minimental test de Folstein; TSH: tirotrofina; ACN: anciano cognitivamente normal; EFA: evaluación funcional oei an-
deterioro cognitivo leve; lAG: ínhibidores de la acetilcolinesterasa,

93·2, del y del con queja

 del anciano

enfermedad en su etapa temprana. Sin por el mo-

mento no e.xiste un tratamiento eficaz ni tampoco está demos-
trado que el tratamiento t8nnacológico en la etapa precoz mo-
"~'-'~'"'~debe tener una rutina diaria pH:uc;cHJlc:, pnm(Jsttco. Por lo no está reco-
juego de canas sencillo, etc. comidas y ho- rastreo sistemático de
rarios deben ser a la misma hora. Hay
que tener en cuenta que algunos acomecimientos
causames de estrés: una tiesta familiar
ponga nervioso al salir de su rutina, ver caras que
o ante preguntas cuya no se acuerde. La primaria de la demencia representa un
debe consultar antes de asistir a este de enorme desafío clínico. Una revisión de quince ensayos dí-
""'·"'VH. Si nkos muestra que los antiinHamatorios no esteroides
en dosis antiínflamatorias de ibuprofeno
de diarios)

no fueron este
ra, no comamos con evídencía suficiente que su uso
este fin. observacionales sugieren que los
tienen bien controlada la presión arterial
reconlen- niveles de colesterol están expuestos a menor
uo no entrar en de desarrollar tanto EA como vascular;
su atención con otro tema de conversación. pendien~e la confirmación de estos daros medianre estudios
Un punto es la de ello prospecnvos.
revisar las medidas de seguridad hogareña cap.

Por debemos mencionar que los trastornos de

conducta y los síntomas psicóticos representan un aspecto
muy en d manejo de los con demen-
cÍJ y que son los a los
cuidadores. del uso de
psicóticos cuando sean necesarios, el tras-
tornos debe basarse en la educación de los cui-
v en la discusión acerca de la institucionalización

esquematiz,a el abordaje
con queja cognitiva.

RASTREO DE
Cochrane Database Syst
La evolución desde la normalidad a la demencia lleva varios
dd anciano i Pauía Carrete,
los cCJmbios son muy sutiles.
Daníe: Seínhart, Paula Ca-
de la cual el ·'PJ.ra el desarrollo de la
hacia la demencia. Sa!ud"; 2003. DisponÍ·
w1a enfermedad ble en url: >n<.'w.foroaps.org
\XI:Id R. cr crl. Cbolinesten1c inhibitors for dementía with Lewy hodies.
Cochranc Darabase SysL Rcv 2003(3):

consecuencias
se define
T • ' • 1
La mconnüencia ue ha tenido dos o más
y objetivable de orina a través de mes o tres o más "F'v,,u,,vv
-
Incontinencia de orina 781

A pesar de su alta prevalencia, este 'w'""·Pm

tra subdiagnosticado y subuatado.
continencia de orina es un proceso
que suelen asociarse con el
poner a ella pero de ningún

f!SiOPATOGENIA

Para entender cómo se produce la IO en los anci;¡nos

importame repasar ciertos aspectos básicos de la anatomía y
la fisiología de la micción y conocer los fenómenos que nor-
malmente ocurren con el

de la micción y
por orinar.

DE lA INCONTINENCIA

Una manera práctica de clasificar la IO de acuerdo

si es permanente o transitoria. Las causas de lO transitoria
suelen ser y reversibles. Por el contrario, las causas
IO permanente son más difíciles de solucionar y se instalan
crónicamente.

Se denomina incontinencia rransitoría a todo

ocurrido en los úlrimos seis meses anteriores
ta, en forma con respuesta
acc10n puestos se
río. Las causas más frecuentes IO transicoría
cianos son la infección urinaria, la
uso de fármacos que obstaculizan los
micción la continencia

uso que en la G la

,",irrnacos Sitio de acción Mecanismo Consecuencia

;l,gunistas alfaadrenérgicos Uretra Aumentan la presión de cierre uretral Retención urinaria

l~ntagonistas alfaadrenérgicos Uretra femenina Disminuyen la presión de cierre uretra! 10 ante los

Detrusor Disminuyen la contractilidad vesical Retención urinaria

Detrusor Disminuyen la contractilidad vesical Retención urinaria

Diuréticos Hií1ones Aumentan el volumen Ul'iltario l.O por la díuresis

Sistema nervioso central Provocan sedación e inmovilidad 10

y/o
traslado

Alcohol central Produce sedación

Renal Aumenta e! volumen urinario

10 por aumento de la diuresis

782 salud del
-

4. Cono medular
5. Nervios pelvianos
6. Nervios pudendos
-¡.

(·)

7.

Fig. 94·1. Fisiología del control vesical: para controlar la micción, las interacciones del sistema nervioso se en cuatro ni-
veles: el primero y el controlan la inervación de! detrusor, mientras tercero y el cuarto modulan la inervación periu-
retral y del músculo del esfínter uretral. El nivel1 conecta la corteza frontal y del tálamo con el núcleo del detru-
sor en el tronco cerebral. nivel tiene un efecto inhibitorio sobre el núcleo del detrusor. Mientras el nivel 1 ejerce su efecto inhi-
bitorio sobre este núcleo, el detrusor permanece relajado, cuando el efecto inhibitorio voluntariamente, el núcleo queda
liberado y estimula al detrusor para que éste se contraiga.
El nivel 2 está formado por axones sensitivos van desde la hacia la sacra, a través de los nervios pelvianos. Des-
de la médula sacra, los axones ascienden el núcleo del detrusor. Esta vía al núcleo pontino que el detrusor ha inicia-
do una contracción Los generados en este núcleo descienden hasta el núcleo motor del detrusor localizado en el
cono medular. Las neuronas motoras cono medular hacen sinapsis con el ganglio periférico pelviano (plexo hipogástrico), des-
de el cual los estimulan aún más la contracción del detrusor reforzando la contracción que se había inicia-
do en forma forma el arco reflejo primario de la inervación del detrusor.
El nivel 3 está constituido por fibras propioceptivas originadas en el detrusor. Viajan a través de los nervios pudendos y sus núcleos
en el cono medular. Estos impulsos sensoriales inl1iben los impulsos motores tónicos que normalmente mantienen el tono de la
musculatura del piso pelviano. El efecto neto de este nivel es producir la relajación pasiva de los músculos del piso pelviano duran-
te el llenado vesicaL
El nivel4 está formado por las aferencias dell1uso neuromuscular del músculo estriado del esfínter el esfínter anal y la mus-
culatura del piso pelviano. Estas afeí·encias pasan a través de los cordones posteriores de ia médula para terminar en el ce-
rebelo, el tálamo y la corteza cerebral. La respuesta baja por el haz corticoespinal hasta neuronas motoras ubicadas en Jos nú-
cleos pudendos. Este nivel facilita el control voluntario de la micción.
Los ganglios pelvianos reciben impulsos motores de la espina lumbosacra y envían fibras inervar al detrusor.
Los ganglios pelvianos responden individualmente a las inervaciones simpática y ~;~,~A.:M estimulación simpá-
tica inhibe los impulsos parasirnpáticos y viceversa.
El efecto neto de la interacción de los núcleos del sistema nervioso con los ganglios es comunicar el estado de llenado ve-
sical al cerebro. Cuando se alcanza el estado máximo de distensión vesical, ocurre contracción del detrusor (facilitado por el ni-
vel 2) y e! vaciado vesical. Esta respuesta inhibirse voluntariamente por el efecto del control cortical superior sobre los
núcleos inferiores (nivel1 ). Cuando la encuentra un lugar y tiempo adecuados para se interrumpe la inhibición del
SNC y las contracciones inician el vesical A estas contracciones se les suma el del aumento de la presión
intraabdominal, a través de las contracciones de mCisculos del piso pelviano. Por último, este circuito se sincroniza con la rela-
jación del tracto de salida vesical y del esfínter uretral (niveles 3 y 4).

Podemos definir IO permanente la de orina La incontinencia de

que m;ís de seis meses y que no se cura deflnírivamen- '75% de las causas de IO
con d tratamiemo res de 75 años. Ll
describen cinco tipos de IO permanente: l) ur- ilegar a
IO de 3) seo de orinar es
ua•uv'"" y 5) IO mix¡a, car;Kterístico. Las
 de

UUJ.LdCJ<J por

incontinencia de orina
ris atrófica con irritación v colonización
na meara! disuria' y empeora los
orina de

1nás
lle.

rebosamiento
continencia esfuerzo dado que la
crementa cuando aumenta la
el residuo
\.A.«u•uu la alteración es severa v no con-
ducir al desarrollo de hidronefr;)sis nr•«•"nor insuficiencia
renal obsnuctíva.
rebosamienro cuando
supera los mecanismos de concen-
Pucde con awnía vesical
contracción de la

común en
las mu-
hasta años.
Característicamente las con inconnnencia de
orina esfuerzo tienen incontinencia ;:;]
reírse o realizar maniobras de Valsa]va v no tienen
durante la noche, cuando están acosr~das. el
al las

a inconti-

""'"Lu"""- ame el aurnento de la

la uretra tiene una localiza-
ción intraabdominaL Esro hace que ame cierras maniobras
de

aumento
cuando
que mtcnto.
 salud del anciano

con permanente es la
cuantificar la observar su
volumen la situación en la que Acle-
ayudar al paciente adelantarse y orinar volun-
tariamente si los horarios de los son a
la mejoría una vez instaurado el
puede entregársela al y
a lo de los días y la

la evaluación general debe verificarse la habilidad del

anciano para trasladarse, usar el baüo su hi-
debe

vesical
del esfínter lo que
el derrusor, al encontrarse con una resistencia
la orina (porque
distiende y responde
simulando incontinencia de
En el examen físico debe evaluarse el abdomen para
constatar la de diastasis de los músculos
debilidad muscular
ascitis cualquier
intraabdcminal.

de los

Hora de Síntomas de Volumen clel J\ctividad que

esfuerzo episodio desarrollaba
 Incnntinencia de orina

bien
!estar

cavernoso
neal que
niobra muy útil, que
consiste en pedirle 3 la
con la llena
cm 3 de carsc un traramicnto
con éL Sí la lO no

El tratamiento de elección de la
administrados localmenre.
cibír estrío! ,:n iorma de óvulos.
diaria durante dos o tres semanas v
administración a demanda ,,·',dLtuc:u
cacwnes Los efectos
hormonal local son
o tensión mamaria.
se derecta un bolo !(:callo indicado
realizarse en forma manual o

Casi nunca se
estudios por
para evaluar a la de
aportan mayor infónnación y no ""l'L""'"'-
condunas médicas iniciales.

lA

en el trata-
en los ancianos
uuA<"'-"''' en c~osis de 400
oral durante tres días. Sude ser
 La salud anciano

son los estrógenos. En la actua-

LclctiJ'Cu.uc.d
sistémicos está contraindicado.
de utilizarlos localmente (como
en el tra tamienro de la atrófica) ya
mostrado el rroflsmo uretral v reducir
nencia de Además, aumenta~ la de re-
ceptores (esto utilizar fármacos
con efecto estimulante local que
vista que en máximas (4
retención urinaria. Su uso .._~u«utuv fallan los tratamientos ""u'"'-'J'
con obstrucción de la vía uri- cos, y/o en los casos prolapsos severos es inter-
nana. el agente de para obtener la "·'"Jd''-n"" consultar con el o el ginecólogo para evaluar otras
tiva del detrusor. Al iniciar el traramienro se alternativas o instrumentales) de tratamiento.
de 2 mga la Las son: la uretropexia, que consiste en la ele-
ga una "'-~. uucu" uretra hasta llevarla nuevameme a su posición
~ Puede inrraabdorninal. Esto puede hacerse por vía abdominal, va-
rol terodina tolerada pero ro,;eclPlCa. Se recomienda por esta última
es comenzar con oxiburinina agotar sus posibilida- que se con menos ries-
dado que el costo de la toltcrodina puede limitar la ad· 2) la colocación de implantes
al tratamiento, todo en los de ba- de la uretra media, denominados "cintas
nales sin tensión", consisten en se re-
gulan hasta la tensión necesaria para
ción sin obstrucción. son la de elec-
uso de pesarios, aros de que se colocan de-
la sínfisis pubiana elevan uretra. Estos dispositi-
vos se colocan durante día se retiran por la noche
par;¡ las pacientes que no
someterse a quirúrgicos. Sin re-
'"'k""u"'" de las pacientes es común que las
acostumbren a usarlos la destre-
retención urinaria inyección de
costo. El tratamiento los tejidos
comenzarse con muy bajas dosis. El de la uretra,
la menor dosis que logre conuolar uu;nL1V11 originaL Hubo casos de

los c:tsos en los alcanzan hs dosis má.ximas en el sitio inyección, por lo

recomendadas en los mg para la que av;¡]en su indicación F.'-H'-'~'"'''u"
1 mg para la y no se controle la recambio al ;¡fio del
cambiar la medicación. y 5) la cirugía del
No existe una recomendación sobre en general la del espe-
tamiemo por cuál empezar o sí tiene molestias o si hay IO asociada.
a criterio de cada médico. En los I"""·'Luu,;,
un de f:irmaco
do que actúe en otro sitio.
Si la

es no obs-
 Incontinencia de

¿A partir del interrogatorio

surgen datos sugestivos
de JO transitoria?

normal + residuo posmiccional nulo = incontinencia de urgencia

la maniobra de Valsalva, el examen físico muestra prolapso urogenital y/o vaginitis atrófica ·r residuo nulo =

goteo miccional + HPB + examen neurológico normal + residuo alto incontinencia por rebosamiento

Indicar que orine

Indicar ejercicios Si es obstructiva:
más seguido. Re-
de Kegel. Indicar Indicar bloqueantes
forzar el efecto in-
imipramina o es- al!aadrenérgicos
hibitorio central
trógenos. Consi-
(con imipramina, Evaluar
derar el
amitriptilina) y/o quirúrgico
inhibir el detrusor
directamente (con Si es no obstructiva:
oxibutinina o tol- cateterismo o
terodina) vesical

de estudio y tratamiento del paciente con incontinencia urinaria.

imentarse un tratamiento talla vesical permanente corno método

evacuación insrnunemal de · consiste en colocar un
esta última de la
 En la IO fundonal la solución del problema está fuera vesical.
del tracto urinario. resuelve tomando medidas que faci- restringirse el uso de pañales. Las toallas protec-
liten el acceso del al acercándole un toras de uso diarío son recomendables las ac-
entrenando a sus reformas edi- tivas, que no tienen pérdidas de grandes Los
licias que la última opción en los
o dementes que no respondieron al tratamien-
to convencionaL
En los postrados que mantienen una
la 1O no constituye un factor
desarrollo de úlceraS por u<e-.UUllU,
en la
cambios
vesicouretral.
mg) u desarrollar
el detrusor asociadas con irritativas infecciones locales. Estas entidades
Si el paciente es va- concrolarse mediante la higiene frecuente el uso
,.,~¡,,,,~.,,.,., obstructiva con protectores de la piel y de ropa De-
debe evaluarse la uti- no usar o, si esto no es
liz~ción de bloqueantes o una cirugía de us:2rlos abiertos mientras el paciente está en la cama.
desobstrucción prostática, asociadas con dosis bajas de to!te-
rodina u oxibutinína para sedar el detrusor.
En la figura 94-2 se el
tico y tratamiento del
Bogner HR, et aL incontinenre and
commt:niry-dwclling adulrs. Am
489-95.
Brandeis Duthie EH. Katz Plt
uu<tuc'P"'": Saunders: 1998. p. 189-
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sión de la médula espinal; hematuria o orina. En PROFAM, Salud
nuria significativa persistente en el análisis de orina, en ausen- Educación a I)isuncia en lvL::dicina Fami-
cia de infección; 4) incapacidad arribar i Paula ,·ditora: Rícarcl.o Jauregui, Morcc-
S) falta de respuesta Danid Seinhart, Pauh Carrete, Directores. Buenos Ai-
consideración de tratamiento res. M P para el dcsanollo de la medicina familiar y la aren·
ción primaria de la salud; 2003. en mrerner: www.foroap·

~-'"'-H.,,.... ,
qu.e no tienen obstrucción ~lcahh Service,
urinario n-o deben usarse
 Delirio en el anciano 789

otros como neumonía, infarto de miocardio

u otras sobre todo en las personas más añosas
frágiles. Toxicidad de fármacos
Esta entidad suele subdiagnosticarse hasta en un 50% de Fármacos con efecto anticolinérgico
los casos entre otras causas, puede presentarse de Narcóticos
manera la clásica hiperexciración con la que en Antiparkinsonianos
general se asocia el término. Su reconocimiento Fármacos cardíovasculares
adecuado puede evitar complicaciones serias y favorecer Cimetidina
Prednisolona
recuperación o total de la funcionalidad de estos pa- Teofilina
cientes de un modo más rápido.
Abstinencia
Alcohol
Benzodiazepinas

del delirio en los f.l'"·"x'L'--> Causas médicas

varía entre el 15 Metabólicas
en los con Infecciosas
Cardiopulmonares
sobre todo cardiovascular
Endocrinas
ca. interesame observar que una Lesiones estructurales en el sistema nervioso central
de casos de delirio se presentan de esta manera en los depar-
camentos de emergencias (18% de los con deli-
rio). El de desarrollar delirio frente a una intercurren-
cia aumenta con la edad del paciente, la complejidad
o la severidad de las patologías que lo su deterioro dopaminérgica en la modulación de la activi-
la presencia de trastornos visuales y audi- dad de la corteza para mantener la atención y en el desarro-
f.l"'..l.L'·"u'"'-''Alv de fracturas, o enfermedades llo de alucinaciones. Esto explicaría por qué el
uso de fármacos con decto ram- que una actividad antídopaminérgica nr>rr~'""
con mayor eficaz el tratamiento de estos En
cu•ult'"'"J.;) del delirio se enumeran el cuadro 95-1; delirio se han implicado también la se-
entre las más se encuentran las infecciones (prin- •"""'"""'."' los opioides y los
las neumonías y las infecciones del tracto urina-
v"f','"'·'"~" ... ''v" de la enfermedad obstruc-
tiva crónica o la insuficiencia cardíaca v toxicidad de dro-
gas con efecto en el sistema nervioso ¿entra!.
Aün no está claro si la privación sensorial o la sobreesti- El delirio se define como el comienzo brusco
mulacíón ocurre, p. ej., en el ámbito de las unidades fluctuante de una alteración de la carac-
de intensivos) son causa de pero lo agra- teriza por una disminución de la medio am-
V<Ul cuando está instalado. biente o una disminución del nivel de conciencia con una
delirio asocia con internaciones más prolongadas pronunciada para enfocar, o cambiar
consumo de recursos con la pérdi- lll~Jd.l.ldu.a por un trastorno

vn'J"'·"~'"u funcional. Sin aunque los pa- c.A 1.~"'-"''" por una demencia
cientes con delirio presentan una intrahospita-
laria mayor, este efecto no del de- clave clínica más importante está en el desarrollo rela-
lirio en ·realidad el tivamente del cuadro ven su carácter fluctuante, he-
severidad de la enfermedad a veces no es percibido por los familiares ni por el
del sobre todo si sufre de deterioro
los pacientes con delirio suelen recuperar su fun- Los los síntomas de la enferme·-
uc•u<tuu<tu, están expuestos a sufrir deterioro cognitivo en el

95·2. Criterios del el

el punto de vista
de entender como la ex¡JreslO•n a. Trastorno de la conciencia. Disminución de la percepción del medio
ambiente. Trastorno de la atención: incapacidad para enfocar, soste·
bal del metabolismo
ner o cambiar la atención
nervioso central b. Cambio en las funciones cognitivas: déficit de memoria, alteración
la gabaérgica y la tras· de! o la orientación o trastorno perceptivo que no se expli-
parecería que ocurre a vía ca por existencia de una demencia prevía o en desarrollo
da particularmeñte en las aheraciones cognitivas y de con- c. Desarroilo en un período corto horas o días) con
ctencia presentes en este cuadro y que explica la i~Kilidad tendencia a fluctuar a lo largo día
con la fármacos con efecto anticolinérgico lo f.l"Jw..n.-,". d. Demostración a través de la historia, la exploración física las
El principal neurotransmisor con efecto inhibí- de laboratorio de la alteración es un efecto
en el SNC, actúa través de receptores a los de una médica: causas médicas generales,
xicación por sustancias, abstinencia de sustancias, etiologías rnúlií-
unen las benzodiazepinas. La abstinencia ples (combinación de las
provoca un rdacivo de esms
con la consiguiente sobreestimulación. Por último, DSM·IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
 La salud del anciano

hallarse una
mixta
se presenta con excita-
emocional y alucinaciones pre--
visuales, estructuradas. Esta tCHrrw
en general se asocia con por fármacos o síndromes
de abstinencia.
En los casos de '"'-0'·"""~'"'
una reducción
gico y, si bien se con un estímulo tos
muestra apático y poco interesado por el racterísrico de ondas el
nuevamente en la somnolencia la inclusión de este
ras características hacen que esta
'"'""'''v·"''-d''"· Por último, en la forma mixta se alternan fa-

resultar diferenciar el delirio de una demen-

cia, más aun sabiendo la un factor predispo-
nente para el de la Sin la de- El de estos resumirse en cuatro
mencia sude tener un comienzo más insidioso v ejes fundamentales:
y característicamente no altera la conciencia y atencton el uso de
sino en sus fases avanzadas. La depresión también se para manejar de los factores de
cont\mdir con el delirio, pero el paciente no suele terJer reducir el número v la duración de los '+'"'vu"J'
de la atención su curso diario no es tluctuan- aunque no moditl¿a la mortalidad
ansiedad frecuente en los has- se orientan hacia un
confundir con el sobre todo corno la deprivación sueño, los rrastor-
v ex- nos visuales o auditivos y la así como la
chuidad, ya identificación de los deterioro cognitivo

DE

Debido a que las enfermedades médicas están

- en los

es frecuente que
como única su enferme·
debe incluir el examen Hsico en su eva-
de seleccionar los estudios
evitar su uso indiscriminado. En la
estos se recomiendan incluir el análisis del
dimento urinario en de indicadores que m-
 Delirio en el anciano 791

El fármaco de elección es el haloperidol, que se puede utilizar síca, ya que suelen asociarse con lesiones que el paciente
por vía oral (gotas o comprimidos), intramuscular o intrave- auroínflige al tratar de liberarse. Deben ser el último recur-
nosa. Esta última vía de administración, muv usada en las uni- so, luego de hayan fracasado las técnicas descritas, y de
dades de cuidados críticos, suele asociarse c~n una incidencia Se debe disponer de una cama con baran-
mayor de efectos adversos. Las ventajas del haloperidol en re- para reducir mínimo el riesgo de caídas.
lación con otros tranquilizantes mayores radica en su leve
efecto anticolin¿rgico, su acción antidopaminérgica y su esca-
so efecto hípotensor. Se debe estar alerta los efectos adversos y
serios que puede presentar este fármaco, sobre todo la induc-
ción o exacerbación de signos extrapiramidales y el desencade- El delirio no es solo una situación angustiante para el pa-
nanúento reacciones distónicas y movimientos anormales. ciente sino también para los familiares. importante ex-
La risperidona o la olanzapina pueden ser útiles para reducir plicarles sus características, ensefiarles a identificar los sín-
la ocurrencia de estos efectos adversos, aunque el costo de es- tomas involucrados en las medidas de apoyo psicosocial.
tas medicaciones es mayor. Se debe advertir acerca de la posible pérdida de capacidad
Las benzodiazepinas no son adecuadas sedar a estos fi.mcional, ya que esro modificaciones sustanciales
pacientes. la ansiedad es importante, puede utilizar en el estilo de vida del ~-'"'·"-'"'·
con vigilancia estrecha del paciente, ya que al principio son
eficaces para sedarlo pero luego el trastorno de
conciencia e incluso pueden agravar manifestaciones del
delirio. Sin duda, estos fármacos son adecuados para el tra-
tamiento de la abstinencia a drogas, sobre rodo de alcohol, Can
benzodiazepinas o de otros sedantes hipnóticos. En estos
casos, el fármaco de elección es ellorazepam, una benzodia- ~-"~~''"'''"' I~ Leo-Summers L, Acampora D, Hol-
ucc•mf<vucoc intervcntion to prcvent delirium
de acción intermedia que acumula muy pocos meta-
40(9):669-76.
y se metabolíza por glucuronización (una vía mucho SI!.;IHU<cawce of delirium in older hos-
menos afectada por el envejecimiento la enfermedad he- J Am Geriatr Soc 1997;45(2):
que las vías oxidativas a través la se metaboli-
z.an las otras benzodiazepinas). Cna adicional es la S, Srolee Kvdd D, Car ver D. !arrerr P. et a.l. In-
posibilidad de administrarla por vía oral, intramuscular o reoJgn,mrm of deliriun; in patienrs: J Am Geriatr
intravenosa. Se deben evitar las maniobras de contención
11
 La es la elevación de la temperatura
por encima variaciones diarias
una de las manifestaciones de entermedad más común e
discutible reconocida no solo por los de la sa-
lud sino también por los sus cuidadores. La
(o el intento es una de In-
medicina v

y de sus
médico se enfrenta al desafío de identificar los pa-
de hallar la causa la fiebre mediame un
observación la activa y de
adecuada y racionaL
durante este debe evitar la
bre genera en los familiares y en
tratamiento
Destacamos que este
fiebre en los adultos. Se
"fiebre convulsiones
referida los niños.

tinto. Habitualmente la
<renf'''.'"'lt) m- acuerdo con la historia clínica
esta distinción no resulta

ro m átic o o referir
con la fíebre
castañeteo de
796 Problemas poco

con más causan fecciones (o a una evolución tórpida de o tienen an-

tecedentes de infecciones con posibilidad
factores predísponentes del
lbuprofeno considerar son los antecedentes de diabetes
1\ntntál"iritlo B lsoniazida cíón por el virus de la inmunodeficiencia humana
Antihistamínicos Nifedipina cáncer, neutropenia o uso crónico de cortícoides u otros
Atropina tJitrofurantoína inmunosupresores. También debe
BarbitúriCOs Penicilamina antecedentes de rdlujo
Captopril Penicilinas
valvulopatías cardíacas 0
Cefalosporinas Procainamida
Clofibrato Propiltiouracilo sm v tuberculosis.
Dífenilhidantoína Ouinidina Dur~nte el interrogatorio se deben
Estreptomicina Salicilatos* los antecedentes epidemiológicos del~-'"'·''"'"''-
Etambutol Sulfonamidas xual alto uso de drogas
Heparina zonas de endémica, ingesta u otro
animales, contactos en la
' En niveles tóxicos. ucLc.tllv.>", hepatitis viral, influenza,
go ocupacional (trabajo con animales o en
etc.).
elevación de la temperatura se acompaña por otros sínto- pueden generar un aumento de la
mas o físicos que hacen sospechar diagnósticos espe- mediante un mecanismo de
cíficos y la evaluación (disuria, odinofagia, otalgia, Esta elevación puede ocurrir
mucosa, disnea, exantemas, etc.). i\1- te de comenzar a tomar el medicamento o varías se-
gunos se presentan con un serio compromiso del manas más tarde (por lo general, no más allá de los tres me-
estado general que incluir confusión, deterioro de la y a veces se asocia con urticaria, exantema lU.d'--lJlL'P"'P
conciencia, hemodinámica y convulsiones. loso y otras manifestaciones cutáneas. Los fármacos tam-
Muchas veces difícil diferenciar si los síntomas y los sig- bién comprometer la regulación térmica hipotalá-
nos son por la fiebre misma o por la enfermedad mica cuando afectan la sudoración (antícolinérgicos) o au-
que la mentan el metabolismo basal (inhibidores de la monoami-
Hvcn.lua.oa, hormona droidea, cimetidina). Por otro el
de antibióticos puede modificar la sensibilidad
o los resultados de los cultivos. Por
recomendable el interrogatorio para re-
Las enfermedades presentan con fiebre suelen ser datos sobre los fármacos utilizados por el paciente.
identificadas y con (infecciones bacteria-
nas) o bien se' resuelven sin medie un diagnóstico o un
tratamiento como en los procesos virales autolimi-
tados. El examen físico tiene el objetivo de categorizar la
Los dos debe tener el médico de dad del cuadro encontrar el foco responsable de la
familia en el manejo con fiebre aguda con- Para esto, se observar el aspecto general del paciente
sisten en: (conexión con el entorno, estado de concicncÍá, pertlJsión
periférica) y sus signos vitales. La presencia de
Diagnosticar en forma temprana las pocas enfermedades nos de hemodinámíca o de dificultad
serias que requieren un tratamiento específico cuya de- vV}.HC'''V'·"'·''- el El hallazgo de
mora determinaría una peor evolución del cuadro (p. ej., anormalidades
meningitis). desarrollo de un
0
Evirar '{:1 uso de estudios innecesarios v de un estado
en los paci~ntes que indica la de estudios complementarios más
con una v autolimirada. extensos y la internación del para un seguimiento
estrecho. Una de pacientes febriles
Las herramientas para con el nombre de huéspedes vulnerables
anamnesis cuidadosa v atención especial y, en muchos casos, ma·
nales v de los síntom~1s del nejo subgrupo incluye a los pacien-
uso r;cional de los estudios rr»n-.,-,,p,-,-, tes con edades extremas, a los individuos tratados con cor-
ticoides o y a los enfermos con antece-
dentes de diab~tes mellitus, cirrosis, insufi-
ciencia renal síndrome de inmunodeficicncia ad-
Debe interrogarse sobre el quirida prótesis (válvulas cardíacas, pie-
drome febril y su forma de '-V>.Hn.uL.v vu"'''-'"-'0" zas articulares, o consumo de drogas intravenosas.
Es importante dirigir la Una vez la del paciente deberá deter-
tomas o signos asociados, como minarse el foco el cuadro febril. Utilizando un
sinusales, otalgia, odinofagia, tos, expectora- búsqueda debe dirigirse hácia las
ción, disnea, disuria, lumbalgia, dolor testicu- más El examen físico
lar, artralgias o artritis, perineales, síg- mucosas, oídos, boca, se-
nos 1:1en!ngeos de foco y alteraciones de la sistemas respira-
COnCienCia. neurológico y
debe los hallazgos
sufre algún trastOrno que lo De este
 y mucosas: exantemas, celulitis, ictericia, palidez, etc.
Senos paranasaies: lransiluminación, eritema,
Oídos: dolor a la rnovílización del pabellón el tra~¡o, aiteracíones otoscópicas, etc
Cavidad oral: v~•wo,uvo, enante mas, abscesos etc.
Cuello: ad<mopatías, alteraciones tiroideas o hipersensibilidad, etc.)
Mamas: por el masas, ilogosís,
soolos, frotes. íos ruidos cardíacos. etc.
crépitantes. signos de consolidación (matidez llipoventilación,
áreas ele hlpersensibilidacl, visceromegalias, presencia no) de
alteraciones anales, testiculares o durante ei tacto
de sangrado o de áreas Anormalidades
dolor con 1~ movilización del uterino.
rn use uloesq ue!ético: flogoSIS articular, dolor con la movilización activa o pasiva, dolor con la compresión ósea
nervioso central: sensorio alterado, de nuca, signos meníngeos, signos de foco
 --
Problemas poco

Cuadm 96-3. y su dosi- ríos. Ambos se encuentran en el mercado en

ficación en
antiinflamatorios no esteroides
Droga Dosificación DoSIS diaria máxima no, tienen actividad
den con esta (cu;o,dro
Aspirina 500 mg cada 6 h 4.000 mg También resultan útiles para disminuir la <c'"~·'ICl•dlLLld
Paracetamol 500 mg cada 6 h 4.000 mg medios ropa la hidratación "u''"'U~'·'u'
lndometacina 25 cada 8 h 150 mg
sJcJon ambientes con menor temperatura, los
lbuprofeno 200 a mg cada 6 8 h 3200 mg
250 a 500 8 12 h 1.500 mg dos o el hielo. importante tener en cuenta que estos méto-
50 mg cada 200 mg dos entrañan el de generar hipotermia y que por lo tan-
to deben cuando la temperatura co-
mienza a descender por debajo de los niveles críticos.

por vía oraL La dosis

en los adultos es de 500 mg
se la utilización de dosis diarias ·
of ambularory medicine.
pleo específicamente en adolescentes
de infecciones virales Tcxtbook of Medicine. ed. WB
do con el síndrome de
con antecedentes de "'fJC10cJ.l~luJ inedícin:;:. OiTicc :::valuation ;_:;_nd
tías, úlceras o símomas de '''"''h"'""'"u"'u 4' ed. Wil:iams & Wílkins:
conveniente recurrir al fc:veL Arch huern Med 1990;
mg cada 6 horas y es

paciente tiene si presenta fiebre durante dos se-

manas o más sin etiológico a pesar de una in-
tensa evaluación visitas al consultorio o en tres días
de internación. T.1mbién han otras definiciones, co-
mo FOD nr.cAC'Ar>1l
una extcn- FOD en el
los métodos de
pacientes la fiebre dura tres se-

tórax.

ser motivo de consulta a cualquier edad.

la más frecuente es la
ucc.uu~.~, sobre todo viral lugar, las colage-

debido a los adulcos, la incidencia relativa ha cambiado con el

Estos cambios han mo- transcurso del tiempo, las que ames eran la causa
lo tanto, han de- m;1s importante le han lugar a las infeccio-
la necesidad de redefinida. 13 actualidad se nes, que provocan cerca tercio de los casos. En 1
la FOD es una enfermedad Hamman y informaron gue ell2% de las FOD
tebril establecida a eran causadas son una rareza.
evaluación intensa e inteligente, eliminando
debido al necicme de advenimiemo de más y
en la esfera ambulatoria. En resumen, se considera Lniun.'l'.H~'" ocupan el tercer lugar.
 Otro de los cambios destacables es que la incidencia infección urinaria con de
tumores sólídos, abscesos abdominales y endocarditis ha un alto
disminuido debido a la utilización creciente de la rmnogr~t-
fía compurarizada el ecocardiograma por arañazo de
1-Pr·tnerl<>rl
(ETE), los cuales a confirmar los diagnósticos más edad, aunque es más frecuente
precozmente. tiene antececlemes de exposJc:Jo.n
El 75% de los casos FOD en adultos es causado por haber sido mordido o
'"v'·-'1'S'"lJijfJ,u""'· En el de de un año). El agente Bartonel!a henselae
de que afecta principalmente al sistem~ linfático. La manifes-
de tación habirual es una adenopatía crónica al lugar
la herida (cuello o a.xila). Un tercio de tie-
nen fiebre o febrícula como única La afecta-
Hcvd.uc.a es infrecueme y muy difícil de diagnosticar,
alteración del y con ecografía nor-
·'v·'•"-~"" con la v se

presentarse en al-
gunos casos con fiebre como único síntoma, sin tos y con
de tórax normaL
La frecuencia relativa de las diferentes Virus: es una causa en
FOD es variable depende principalmente de la """J~'lJJUlll­ menor medida, en los
dad de métodos diagnóstico en el momento en que se rea-
del nosocomio en el que las series fueron reali-
un sesgo de derivación en los centros es-
diferentes w va sean in-
tec:ctc)sas, enfermedades colágeno~ geriátricas). ,,~.uct.>.xJ:c-
'·U'Vlv"P'~ que deben

re a ésta.
casos cursa como FOD con
cuestan detectarlas v solo
al ~

Los tumores pueden

breinfección (colon y vía
propia de pirógenos
noma v cáncer o del estímulo al sistema leucocitario:
cuand~ éste reacciona contra las células tumorales
estimula la producción de

tumores asociados con mavor frecuencia con

son los linfomas todo los ~splénicos con
el carcinoma renal
el au-
imestino de]..

puede cursar con hemocultivos negativos

con escasos o ningún síntoma orientador. El dolor óseo El 5% de los con
veces es leve, vago v se confunde con con FOD sin otros síntornas v con seJ'OI•OgJia
\JJ~;ceso:s: los absceso~ o~ultos son más frecuentes en el rante largos '
adulto: afecta a los adultos
cursar solo con fiebre alta y en
duración o asociarse con exantema, serositis,
ucJ.tw.Jlctl)',''"· Son características la eritrosedimenta-
neurrofilia.
En la actualidad la evaluación
ha permitido reducir la frecuencia
como causa de FOD.
'"'"'"'·"-'H urinaria: puede cursar con uroculrívo falso ne- m<mdi-
. "
cuando existe obstrucción absceso perínéfri- rec1enre conuenzo, dela
 [JO('O

agudeza visual y síntomas Los mecanismos utilizados para producirla pueden ser la
biopsia de la arteria alteración en la toma (rnanipulación del termómetro) o la
El eritt':rnatoso de orina o sangre).
conectivo y la !';"CHA'»H"H'Ca<V~.,O es una causa frecuente de
manifestarse infrccnentemente como FOD. o adultos en quie-
nes después de un cuadro viral autolimitado continúan
Oíras controlando su temperatura (a pesar de estar asintomáti-
cos), detectan que tienen febrícula (37 a
Sarcoidosis: en estos casos la FOD y consultan "por no volver a tener su temperatu-
arrritis, eritema nudoso granulomas ra normal". N o tratamiento pero sí debe reasegu-
Enfermedad de a diferencia rarse al pacieme.
sa, la enfermedad de Crohn cursa con
30% de los casos a veces ésra es la única manifestación.
anu!oJnlatosa: es una enfermedad de eriolo- DE ltSlUDIO
que afecta a adultos en la y sexta dé-
cadas de la vida se manifiesta con fiebre com{m a todas estas en-
alta fosfat:lsa sérica elevada. Se sugiere que la pro- ser intermitente o estar per-
de sería u na · acompañarse o no de mal esta-
ne a externos .... ,._ud.U'Jll u otms síntomas o (escalo-
describieron la forma organomegalias, le-
Lu1u1c"'"u'". y cáncer. La Solo con una aproximación sístemá-
ca manera confirmar el individualizando cada caso y teniendo
Fiebre mediterránea comienza a manifestarse todas las causas puede lograrse el
en la infancia, con nuym frecuencia en descendientes de y evitarse estudios innecesarios.
díos sefaradíes y armenios, con febrícula o fiebre muy
con artritis y scrosiús o no, asociadas con critrosedimenta- Ananmesis
ción elevada y leucocirosis.
Otras causa:; de FOD son Debe ser muy permitirá indi-
recurrentes crónicas, vidualizar los complementarios
sangre en el tercer vc,,u,u""' paso consiste en
abscesos u.~.,u.~·~o, fiebre. Algunos
cohólica y se debe a la
Fiebre por exacerbación del ritmo cÍJcadiano normal la temperatu-
ra Obviamente estos casos no se acompañan por
síntomas asociados.
durante aíios se consideraba esencial interrogar
de la hoy se considera que es inespecífico
tener cierta utilidad en algunos casos de palu-
en la cíclica.
indagar sobre (enfermedades
utilizada durante su transcurso, acti-
medicaciones por dro-
a animales pájaros) y
asociados tos, mial-
hematuria,

rístico
cede
cuando
Fiebre transitorias.
un alto índice de ,,v''~-"''"d lesiones cu-
y mucosas,
cardíacos y alteraciones en el
tiroides y en las arterias tem-

Además de la evaluación m.ínima gue para ha-

cer el de realizarse otras determi-
forma individuaL Éstas
I-!IV
 DC Vanneste LJ, Bobbaers HJ. of unknown origen: An old fricnd revisited.
J Am Gerian Soc 1~J9.3;4J -22.
Feather,rone HJ, Pcter.<dorf RG. of umkrnminecl ori-
and follow-up of 105 1970-1980. Medicine (Balti·
61:269 292.
Palestra C Radionudeid imaging of infecríon J l'iucl MeJTech-
nol 2004; .32: 47-57.
Mackowiak Pi\, LeMaisue CE of conven-
cional

sus suelen por la posibilidad

de la existencia de enfermedad grave y a menudo
exigen que se realicen todos los estudios disponibles pa-
como cansanciO ra descartarla.
otras la asocian J\1uchas veces el etiológico no queda adara-
~,"1-'"'·''-'''u de concemra- do, aun de someter al a múltiples estudios
u"•Jwcudu muscular U otros síntomas habimal- complementarios.
La mayoría de los tratamiento resultan inefl-

tienen un
trastornos

se clasifica no

normalmente esperable en in-

dividuos sanos de vista físico y mema!
cuando existe un entre el ejercicio, d descan-
so, la diera o todos estos factores. Este tipo de
mún en personas tienen varios trabajos, en
barazadas, en recientes, etc.

mou-
seis meses y que no re- concu-
crónica tampoco tiene ex- centros atención primaria para ser refie-
uuLwc"'u" de la aguda por SU du- ren como un síntoma
más seis mcses. Existen diferentes estudios que han imentado
A pesar del síntoma la fatiga es un moti- de la fátígtl crónica, es decir
vo de consulta muy frecuente en atención primaria tanto de 6 en la fJULH<tL!Ull
para los médicos como los pacientes, es uno de sín-
tomas más frusrrantes. es así porque:

Es un síntoma poco muy difícil de medir.

Los pacientes que ·(ya veces también
 incremento de la actividad descanso inadecuado,
sedentar·ismo, estrés ambiental (ruidos, excesivo, otros), con-
valecencia de cirugías, traumatismos o enfermedades recientes, em-
barazo
Hábitos: alcol10lismo, infusiones con cafeína, consumo de sustancias
ilegales (o su abstinencia), uso de fármacos ansiolíticos,
antidepresivos, ar.tihipertensivos entre
Psicológicas: ansiedad.
Endocrinas o hipotiroidismo o
los ancianos), diabetes mellitus
gicas), insuficiencia
natremia. insuficiencia renal ínsuílciencia y otros
Neoplásicas o l1ematológicas: tumores ocultos, anemia severa, síndro-
mes
Infecciosas: aguda o crónica, infección
rus de la humana (HIV), mononucleosis
sa, endocarditis. etc.
enfermedad pulmonar ollstructiva crónica, insufi-
cardíaca, bradiarritmias
Trastornos del sueño: del sueño, alteraciones se-
cur:darías a reflujo rinitis dolores, trastor-
nos psiquiátricos y otros
Trastornos autoinmunes o de etiología no aclarada: iupus eritematoso
sistémico, miastenía grave, esclerosis múltiple, artritis reumatoide,
síndrome de fatiga crónica, sarcoidosis, entre otros

ej., o hipo-
no fue más frecuente en el grupo
"'''i".<tul." que en el de los controles.

dente no está
 el conocimiento de las
o que el
datos
este punto no debe el uso
xwcuJL<-,tulJIH" habitualmente denominadas "alternativas"
hierbas y compuestos
pa·nent<~s no suelen mencionar olvido o te-

examen físico resulta útil por

fórmación fortalece la relación
Deben los vital es \llcuLruuc..JLd c..~tu.I<R.,,
 características el de
estrictamente el
fanT1acos no deben usarse
teniendo en cuenta de
alternativa v<llida se u.san debilitante o fácil tatigabilidad en una persona
medidas útiles son el uso sin antecedentes síntomas similares, que no resuelve con el
y el contacto con grupo de pdLl~ll''"·' es lo suficientemente severa como para limitar la actí-
fieran el mismo en un 50% con respecto a la prevía, de por lo menos 6
meses de evolución
2. Otras entidades clínicas que pueden generar síntomas similares han
sido descartadas mediante interrogatorio. examen físico y pruebas
de laboratorio

Criterios menores
a. Griteríos sintomáticos
i. Febrícula o escalofríos
2. nrlinf'lf,ni~

3. dolorosas en las cadenas cervicales anterior

o axilares
muscular generalizada inexplicable

posterior a una
física de antes
Cefalea generalizada de instalación nueva
8. Artralgías migratorias no inflamatorias
9. escotomas visuales tran-
o!virlos, exagerada, confusión, dificultad
incapacidad para concentrarse,
iO. sueno
11. Desarrollo de estos síntomas en horas o pocos días

b. ser documentados el médico en, por lo

nn'" 1'"n'rl"'1" en el último

Faringitis no exudativa
3. Adenopatías palpables o sensibles en !as cadenas cervicales
o axilares, menores de 2 cm de diámetro (un diámetro
otras qt1e una evaluación

con cuatro m.ás de los síntomas enumerados en el cuadro

recomendación actual para evaluar los
con síntomas de este síndrome no
estudio ya descrita los
>.Jo solicirar

actual

o recurrente, clínicamente inexplicada, de comíen-

""'·ci,·+antc
que no se relaciona con 1& actividad física ní cede con el
una reducción en el rendimiento !abo-
social o
B. Cuatro o más de los y

en la memoria a corto plazo o en la concentración

Mialgias
sin artritis
Cefalea instalación nueva o con un patrón o severidad nuevo
Faita cte mejoría cor: eí sueño
Decaimiento posterior al ejercicio de más de 2.4 horas de duración
 =
806 poco

!Jd'd~l!L'-" es similar al cualquier pa-

y queda en manos del médico de
El papel del especialista psi-
ser el de asistir al médico
o en el control de algún síntoma síntoma: éste tiende a
Fico y Se han intentado numerosos y Un estudio halló que en el
tes tratamientos para este problema pocos han si- crónica el síntoma mejoraba,
do evaluados científicamente v de ha sido taba sin al afio v medio de .-.q~wuLtc:nLv.
exitoso. En la actualidad, las· mejores go, cabe destacar que ~i la faríga
con síndrome de drome de crónica se asocian con un mayor
reaseguro. Es falla o muerte.
cuáles son sus connotaciones
tiempo debatiendo
psltco!O!~Ico u orgánico ya que no se cambia- RECOMENDADA
resultar beneficiosos el contacto
la revaluación ame la
de nuevos (que no deben ser
mente al síndrome de fatiga crónica) y el tratamiento sinto-
mático (de la las mialgias, etc.).
Algunos estudios alearorízados han demostra-
do que la destinada a modificar las creen-
cias y las que demoran la efi- cue.
caces en Por otro lado, la ausencia IJ"'J''"'i~"- Prevalen ce. characteristics and outcon1e.
da de empeora los síntomas, por lo L:c P Recenr in chrnnic fatigue syndrome. Am J Mcd 1998:
mental estimular estos pacientes para que 105 (3A): 15-65.
mente actividad física de intensidad y complejidad Levine PH. What wc know abcmt chronic fatigue syndromc
sivas. Los estudios evaluaron la eficacia de los vanee ro the Am J Ivkd 1998: 105
1035.
presivos han mostrado resultados controvertidos, sin em-
bargo pueden ser útiles para tratar la depresión, el insomnio
y las mialgias asociadas con el síndrome. Por último, es im-
portante alertar a los para que, ante la f8Jta de fár-
e.viten exponerse a tratamientos costosos,

Como concepto cabe destacar entre las

varias entidades que manifestarse por de pe-
se prcsema a la consulta manifes- so involuntaria, más las terceras partes no correspon-
en forma involuntaria, den a enfermedades terminales.
tiende tras él una de preocupacíones que encabe- entiende por ele peso involuntaria
zan los familiares y alcanzan al propio médico. La tuber- disminución del en un año.
culosis, el cáncer y el síndrome de inmunodeficiencia to que la inexplicable es
guirida (SIDA) ;on enfermedadec; más temidas por ""'""'""uu. de pérdida, carece de una
unos v otros. la valoración inicial.
Se suele pensar que nada bueno detrás de un
te que pierde síntoma es frecuente como
parte de la muchas enfermedades.
de peso existe una
En los grandes estudios fYUU!d''-""'"'uco
literatura médica abundante en el momento de con un índice de
dar res puestas y a de que la pérdida ponderal es una te del Framingham) y los ud'LlLHuco
habitual en ambulatoria, pocos estudios I\acional de
tratan el tema en tenían tasas de a sus pares.
 Pérdida de peso involuntaria 807

embargo, el diseno de este último estudio no permitió La uremia, la anemia numerosos fármacos y la
saber sí la había sido involuntaria o no. provocar anorex1a.
Orro el de salud en mujeres de Iowa, mostró
las tenido PPI tuvieron una
no experimentaron esa
cuando la de peso Aumento de las
taría. las alteraciones tubo digestivo
Más aún, a lismo normal de los
lud de los malabsorción. Por vía urinaria
con diabetes me!litus.
Aumento del consunzo de calorías: este fenómeno ocurre en
los con aumento del como en los
involuntaria es casos de cáncer, aumento del o
de varias enferme- infecciones crónicas.
de peso del 1O% en un
· se correlaciona
!CA

Muchos f'd'LlClwc'
di da de peso. Sin
de corte kilos por uni- son las manifestaciones
el pronóstico y son va-
U'-l'-LLH''"" tivan la consulta. Cuando predominan otros
gue encontrarse en las mas, el debe ser encuadrado dentro
c10nes. Los valores antes mencionados son los usados riP1<PrHiP de

en la y los que tienen correlato con un mal pro-

nóstico.

Los tres mecanismos u0J:v~'"'"J1u¡;n.v:o

cerse frente al
cíón del aporte
el aumento del consumo ~.. ~,~~e'~'''
últimas a un aporte calórico normal

Con
todos los procesos anteriores a la ingestión de los
alimentos, como la v de la comida
(comprendiendo · los médi-
cos, el de moví-
las alteraciones den-
trastornos del gusto y del
vómitos, d dolor abdominal y los
la 0 la UUH":llUdJ

Compra de alimentos,
dificultades en la prepa-
aislarniento
social,

de las distin-
ínvolunta-
 ;¡¡¡¡¡¡¡

de casos que de peso

!lllarton (EEUU.) Huerta (México) Alonso (España)
Hospital Ravonovitz Tlwmpson Instituto 1-iospita/ Rural
Serie de Veteranos (EEUU) de la Nutrición de Derivación

Cantidad de pacientes 91 145 50 68

Lugar Medicina interna Medicina interna
Porcentaje internados 70 100 o 1 DO 100
de Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo
1 46 36 33
59,3 71.9 53,4 66,3
de peso perdido/tiempo) 5 en 6 meses 7,5 en 6 meses 1Oen 6 rneses 5 en 6 m
Un año Dos años Des años Seis meses Seis meses
Mortalidad 25 38 No informada

Causa Cáncer 19% 36,3% 16% 10% 36,8%

Gastrointestinal 14% 16.8% 11% 18% 13,2%
Cardíaca 9%
Nutrición alcoholismo) 8% 2% 20'!o
Pulmonar 6~10 4,4%
Endócrfna 4% 9% ·¡o% 4,4%
Infecciosa 3% 2% 2% 8,8%
Gran ulo malosa/inflamatoria 2% 5,9%
Renal 3,8% 4%
Drogas 2% 9%
Psicosocial 9% 10,3% 20% 42% 7,4%
20'/0 7% 4,4%
Otras 5,9%
Sin diagnóstico 26°/o 23.2% 24% 10% 8,8%

Fuente Ann lntern iVled Aren 1ntern iVled .JAGS 1991; An Med lnter
1981:95:568-74 1986; 146:186-7 39497-500 1993:10:68-71

Como el SIDA no era

1a de ellas fue-
cwv''"'v en esos estudios. Tam-
tenían una enfermedad
ponderal. Por lo tanto,
de peso que

En la mirad
 Pérdida involuntaria 809

m a-

antecedente de
la posibilidad de cáncer de
nar obstructiva
El miedo del >Ja'~'"'''L\C alimentos porque le oca-
Y es caracrerísti-
La ~versión por de-
terminados alimentos en los
con enfermedades
Cuando
se debe descartar el cwtgr1os:nc:o
ción inicial ha orientado
minada.

El médico debería intentar encuadrar

l!SJIO¡Jatol¡JgJ,a presuntiva de la de
aporte calórico, por aumento
o por aumento del consumo

nutricional detallacLi
manitcstacioncs de
indiquen entidades
Estos síntomas marcarán las
secuentes,

ané1n1co
examen y confirmado con
 Problemas poco

Se realizar una inspección cuidadosa de elementos orientadores recomiendan comenzar con estu-
busca trastornos dentarios, lesiones por dios más que
rías o mal de éstas la boca.
y las hipocoloreadas son uL<uuca.u'" de abdomen en busca de tu-
una comple-
información sobre

o
así como en la insuficiencia cardíaca.
de estertores, edema de los miembros infe-
riores y alteraciones en la auscultación puede orientar a uvas.
to!ogía crónica, como la
crónica o la insuficiencia cardíaca, Si no encuentra la causa
en estas entidades la PPI suele aparecer en las eta- cial, es m<Ís controlar
intervalos conos entre las visitas hacer esrudios exten-
la presencia de estos algo". Los coouu.1u'
rico de PPII y apunta a solicitar en función de datos clínicos
ucttJwc«lu de determinada
Sin la ansiedad de los
lías freme a una entidad el cán-
S:omo regla llevar a alterar esta conducta. Ante estas excep-
debe ser consciente de el rédito absoluto de la
con el resultados

Estudios
la semiología no
se ha hecho el
algunos estudios

(en busca de anemia en enfermedades cró-

~c!.uH.ld,· y desnutrición; leucitosis en in-

tratamiento
hiperparaüroídismo y u''u"'"'•cH
Pruebas de función
ten disfunción de los
Eritrosedimentación (marcador

de tórax busca de cáncer de

cardíaca o enfermedad pulmonar
va cromca o tuberculosis).
oculta en materia fecal (cáncer de colon o paro-

amores una evaluación Sien

la serie de estudios
 Pérdida de peso involuntoriG

Enfoque diagnóstico
pérdida de peso.

PPJ:
PPII: del 1O% del peso corporal en un año que carece de una causa
evidenciable luego de una evaluación inicial

tes que tienen anorexia

sivo. Estimulan el
o Sulfato de hidrazina: no

manera que se trata

válido realizar un
la desnutrición pueden
A continuación se describen las

Aumentar el sabor de las comidas: es una medida útil y

sencilla para revertir la anorexia en los ancianos. ·
calórico: en estudios bien diseñados tiene
aumentos de peso o de la con-
tiene efecto signi-
de funcionalidad de los pacientes

pacientes es un marcador de mal de

detección no solo de lo
Cleaos
o
Y
' fh"-'"'"'··· La de al paciente una
con cáncer y SIDA mostraron la medicina ambu-
aumenta el apetito, la in- debe mantenerse como una maniobra de rastreo de
la esra entidad.
las últimas consecuencias de la cau-
en los

"0•~'"'nr,'< con anorexia.

dronabinol: se ha usado en po-
con escaso número de pa-
Ambos provocaron aumento del ape-
~"""·"'-''" de peso fúe
.nrt~r·n< 1"'"·""·J,~ aumentan el en los
con anorexia no se ha demostrado ninguna ganan- Alonso Rubio Obanos T coL p¿tdi-
cia de neta en los con cáncer.
 Problenzas poco

Assoc Ravonovúz Iv1, Pidlk SDJ Leifer t't aL Lnintentional

pérdida de peso y retrospectivc analysis of 1 54 Are Mcd
187.
Tiwmpson MP, t'vlorris LK. vwcA~w"""
der!y. J Gcriat Soc 1991:

za u otros estados
al siente
o mareo son muy frecuentes en estuviese borracho o como o se
bien en la mayoría los casos
resolverse el ámbito de la atención que dice
un desafío el médico sindromátic::.mente el mareo en
tratante, más adelan-
evaluación de estos ¡Jct<-Hcu,,co etiolo-
cómoda

> >

mnecesanos o sean
no siendo sencilla la mareo
estudiarse con mayor
En la casi todos los
mareo solo cuadros leves y
nen cuadros de ansiedad o ' en los que el mareo es
un síntoma más. Con mucha menor frecuencia
el mareo son indicadores de um IJ•''""Jl~M
mayoría de los casos, el mtr>rt·no·~
sico son suficientes para identificar a este
ferenciarlo
conservadora.
La consulta común los
adultos en se desarrollarán
laS C.Ul1CldL!C.0
o roración de su ca-

El término "mareo" utilizado de muv diferen·· ante todo

re por describir los síntom<~s va-
riados. ""'u"""'·u•a• el
dirle al f""'"'·'"' w .•

síntomas
son íos
medicación toma?
 y

usted da vueltas o las cosas dan vueltas aire- cope o el capítulo 100 "Sín-
usted!
las preguntas deberían ser:

levantarse bruscamente de la cama de estar

Es el trastorno más común en los pacientes mayores. acostado tiene la sensación de que va a desva-
Hli-'>''""""A' y casi siempre mulrifactoriaL No es un cuadro
lo que predomina la sensación de inseguridad en
o durante la marcha y el temor una
El trastorno suele obedecer a un déficit sensorial
Por ejemplo, diabéticos que presentan
d"'·w~"v'" de la debida a su neuropatía,
alguna Este tipo mareos suele ser el más frustrante para el mé-
El tratamiento en estos casos dirí- dico, ya que se engloban codos los cuadros que no pu-
cada uno de los sistemas afectados. V éanse dieron agruparse en los tres anteriores. Se suele pre-
v 92 ·'Evaluación funcional v preven- sentar en más jóvenes, en los que el mareo es un
tivas en los a~1cíanos" y "Caídas" ' síntoma acompañante de un cuadro psiquiárrico de
Las preguntas dirigidas, cuando el paciente no ex- ansiedad, depresión, Pueden describirlo como una
presarse correctamente, podrían ser: sensación de debílidad sensación de cabeza vacía o de
caminar sobre En general el examen de estos
sensación de ligereza, movilidad o inestabilidad cientes no demuestra ninguna alteración significativa en
en los píes? exploración física ni en la estabilidad.
puede caerse? La de los tendrán un cuadro Im:s¡.;>eci-
el suelo (irregular, fir- que, co1no veremos, no suele asociarse con
grave. Otro grupo tendrá ser, en la ma-
de los casos, Un
menor tendrá en con una
crónica y el grupo más reducido es el de los pa-
Se refiere a la súbita y transitoria del conoci- que consultan mareo en realidad, están cur-
miento o la sensación de desvanecimiento inminente. El sando cuadros >H.''-'"'P"·l"~
implica una Cabe recordar que si bien son
suceder en la hipotensión ~~""'"~"' hav secundarios a
Ldi.UldLlJ, algunas arritmias, el sín- ~ la vida.

determinado que el (la

de que él gira de que un-
nn.rt,lnt·p determinar si éste es o central. Esta divi-
dada por el nacimiento aparente del nervio vesti- cer;tral
bulococlear (es decir, su salida del tronco tras-
tornos extraaxiales que comprometen el nervio el labe- El vértigo de origen central más común en "'d'dc!w,:~,,
rinto son los que afectan el ~U'--'J'--'V ancianos, hipertensos, diabéticos o con cHtcttw:u_,,u
vascular. La de otras anormalidades
son mucho más frecuen- es el dato que más orienta al u"'l'o'lvo,uLu
su mayoría, autolimiradas y central, dado que rara vez una
aunque los síntomas como náuseas y vómitos suelen ser más
severos. Por el contrario el éentral es menos común
los síntomas son m<Ís si bien
otras estructuras del sistema
nervioso central con diferentes manifestaciones v
~-''--'~'"·''-"'"'~"''-- el trastorno en la deambulación es mavo'r.
El sitio de la lesión suele identificarse por la ' de
síntomas co1no el
afectar el el nervio
,u,~vLtc:,,,~. También observarse una alteración a nivel
del nervio facial cuando el trastorno está ubicado en el ca-
nal auditivo interno. Los pacientes con este de trastornos suelen ser año-
de origen central en los se comprometen sos, con múltiples factores de
los núcleos vestibulares del tronco o el cerebelo y, también debemos
por su estrecha vinculación anatómica con otras áreas neu-
•v•"S''--""'' virtualmente otra
ao'>'-''"'u''' como ataxia, debilidad disartria La tronco
y otros símomas neurológicos como
814 Problemas poco

del periférico y El neurinoma o schwannoma del VIII par es una causa po-
vértigo central co frecuente de debe evaluarse en los pacienres
con disminución progresiva de la audición.
Periférico Central

Severos Moderados
Más de 9Q% de los Menos de 1Q% de los La esclerosis múltiple es una enfermedad de rrllly baja in-
casos casos cidencia y menos del 10% de estos pacientes presentará vér-
Localización Oído interno. nervio Tronco cerebral,
En estos casos, y cuando vértigo es el síntoma ini-
anatómica vestibular hasta el cerebelo desconcertar al médico ya que simula muy bien
tronco cerebral una causa periférica.
La evolución del cuadro en brotes y remisiones la apa-
Síntomas asociados Otológicos Otros síntomas rición de otra sintomatología, como trastornos de mori-
neurológicos lidad urinarios, détlcir sensitivos o moto-
res, a confirmar el Véase
Deambulación Posible Muy comprometida 176 múltiple".
N'rstagmo Unidireccional ~otatorio Cambiante. Puede ser
u horizonto-rotatorio puramente vertical
(no vertical)
más común de De-
Duración Corta Larga es de vértigo o se
solo por símomas con el resro del exa-
Rápida y completa Lenta y parcial men normal. Las causas más frecuentes de vér-
central periférico se describen en el cuadro

ne:uronitis
de la visión, ataxia,
ataque de caída etc. Si los síntomas Todos estos nombres se refieren a una misma de
son transitorios, en un accidente inflamatorio que afecta el laberinto o el ner-
transitorio un mínimo ele cinco minutos. vestibular. Se caracteriza el inicio brusco de un cuadro
Alrededor los con AIT vertebrobasilar
como manifestación inicial, al que se náuseas vómitos.
otros síntomas relacionados con el compro- requerir la
no tolerar la me-
del cuadro suele
En el examen físico se
Suele existir el antece-
Ulli.CLc.lvo.v de las vías aéreas superiores en
desde el punto de vista anatómico es los días al inicio del vértigo.
en una causa de habitual- A pesar de la de lo~ síntomas y de la angustia
mente se la engloba dentro de las genera en paciente y en los familiares, el pronóstico
también comp~ometer el tronco cerebral cuadro es benigno. El retorna a
en las células de Schwann la rama vesribu- su actividad normal v en mayoría los casos, con una
par dentro del conducto auditivo interno, al total an'tes de los dos meses.
comprometer otras estructuras, como la rama especial de
el nervio facial el hasta el
tronco cerebral el la manifesta-·
ción inicial de este tumor sean de

Isquemia o infarto de tronco cerebral arterial vertebro-

basilar)
2. Enfermedades desmielinizantes: esclerosis múltiple, desmieiinización
síndrome
3. neurinoma del acústico, me-
metástasis, etc.
4. intrínsecas del tronco cerebral (tumor. malforrnacíones ar-
teriovenosas) Enfermedad rle
5. Convulsiones Otras causas: infección bacte~ian3 !ocal, cupulo!itiasís, otoesclero-
6. Trastornos sis, fístula laberíntica, infarto laberíntico
 y

edad. Es provocado vértigo pa-

mal cristales de carbonato
de los conductos semicirculares.
Existen distintos tipos de VPPB según el conducto semi- Se desencadena con ciertas posturas cefálicas.
circular afectado. Debido a la ubicación anatómica, el sub- Tiene una latencia (tiempo al inicio del nistagmo) menor de 40 se-
más común es el del canal semicircular aundos.
el refiera Dura menos de un minuto (agotable)
en el U\C\...LL'lJilV Fatígable (es menor a medida se la maniobra)
e Dirección: geotrópico la y rotatorio
ciertas tareas como tender la
go en una repisa alta (hiperextensión '-'-'·"u'-"J
El suele ser de breve duración de un mi-
estar asociado con náuseas, vómitos y diafo-
una relativa ausencia de síntomas durante
marcha, sedestación o la El cuadro es re-
producible el consultorio mediante maniobras de desen- Si bien los fármacos vestibulotóxicos no suelen "''uuuc.a
cadenamiento y se obtendrá un típico, que se sí dan
cribe en el cuadro 99-5. del
VPPB suele ser idiopático en más de la mitad de los ca- Dentro de un
sos, pero en el resto puede identificarse la causa del
dímiento de los cristales traumatismo de cráneo

Un traumatismo craneano
múltiples mecanismos. Puede
mente luego del trauma, lo que hacer Lm da-
ño laberíntico. En ausencia de otras alteraciones en el
men es necesario una posible fractura del hueso
o una fistula perilinfltica anormal en- un tipo de pero dada su alta
tre oído medio y interno). Orro mecanismo de daño cuLtcJ~>LI'"
es que todo
del oído interno los cambios brus- cómo tratarlo. Se da en
cos de buceo o en los que a la estimulación
produce una ruptura traumática tímpano con disminu- durante en nuto, colectivo
ción de la audición, acufenos y Lo más frecuente es una confrontación entre la
que la aparición del suceda unos días del be el cerebro del sistema vestibular que indica
trauma y de una y la visual más la que indica
ca o de un por el de cris-
tales por el golpe. estas situaciones no existe un daño se-
vero del laberinto y el pronóstico es

Una historia clínica detallada es el principal componen-

te para arribar a correcto por supuesw, a
La enfermedad de J\.1éniere afecta a ambos sexos por un tratamiento
suele aparecer durante la década de vida.
compuesta
fenos Huctuante
años a una hipoacusia irreversible.
cientes el cuadro es unilateral aunque en un
narse bilateral y llevar a la sordera.
Las crisis suelen comenzar de manera con
una sensación de plenitud con de la
audición y acufenos tras lo que aparece un vér-
severo con náuseas y vómitos.
en pocos minutos a pico máximo y
de intensidad para
horas. Puede quedar una sensación
'~'"" "'v durante varios días después de la crisis.
La teoría más acerca de la de
es la endolinfático relacio-
nada con un aumento dentro del
oído interno que la excitación y el daño de las
células ciliadas y cocleares.
evolución de los con enfermedad de Ménie- neuronitis
Existen desde casos con crisis es-
casi no afectan la calidad de
que requieren tratamiento qui- Por gue los tactores desencadenantes atenuan-
son que deben tenerse en cuema:
816 Problemas poco

y el central
Apariencia Fijación Mirada Localización

Periférico Combinada torsional-horizontal Lo inhibe Unidireccional Laberinto o nervio vestibular

Central Pura vertical, horizontal o torsional Poca o nuia inhibición Cambiante SNC, tronco o cerebelo

cefálica en la cual aparecen (VPPB) o al levantarse brusca- posicional desencadena a

mente de la cama (hipotensión fálicas, por ejemplo el
Deben anotarse los antecedentes médicos del paciente: El nistagmo ...., 1Jw<a<tu,;u
antecedentes familiares de cuadros similares (heredoata- periférico (cuadro
enfermedades cardiovasculares, neurológicas, dirige la mirada hacia
cas; exposición a farmacos: ototóxicos (ya descritos) vaso- tad~s, pero sin desviarla más
presores, antidepresivos o anticonvulsivanres; que pueden día. La de nistagmo debe considerar-
ser el origen del problema y de una resolución relativamen- se Es importante al paciente que rea-
te sencilla. lice los movimientos oculares espontáneamente, ya que si
Debe la presencia de síntomas asociados que los hace siguiendo el dedo del examinador puede suprimir-
puedan indicar la localización anatómica del problema: se el nistagmo por la fijación. Iambién se puede tratar de
Síntomm otológicos: la de hipoacusía unilateral observar los movimientos oculares del paciente con sus ojos
y/o acufenos indica un compromiso vestibuloco- cerrados, o sea a rravés de los párpados, La de nis-
clear o del v11 Si el trastorno es bilateral hay que pen- tagmo en mirada extrema suele carecer significado pa-
sar en una inmunitaria o tóxica. tológico.
Síntomas la presencia de En el vértigo periférico hay espontáneo que
diplopía hablan de compromiso del rronco y sus es- mantiene su dirección aun con los movimientos oculares.
tructuras vecinas (fosa posterior del Un compro- Cuando el trastorno es central el nistagmo espontáneo cam-
miso del V y del VIl par indica una alteración nivel del bia dirección con cada movimiento ocular. Cna
conducto auditivo interno. ción es la presencia de vertical puro no
Síntomas mrdiovasculares: palpitaciones, dolor fJH:Lu•tutdl, que suele asociarse con un compromiso central.
disnea, sensación de pérdida de conocimiento o
Oscurecimiento de la visión al levantarse bruscamente
tostatismo).
Se realiza una evaluación de la marcha y se sigue con un
examen detallado de los pares mmilidad general,
sensibilidad v coordinación.
El examen físico debe comenzar con el registro de la pre- Se evalúan los ;eflejos vestibuloespinales mediante la
sión arterial ya que la hipertensión, puede indicar compro- prueba de confrontación de índices, también la prueba de
miso cerebrovascular asociado y la hipotensión de- Romberg y el sensibilizado, colocando los pies en
berse a un trastorno secundario a algún fármaco o a bajo tándem. Casi siempre puede observarse una tendencia a
gasto cardíaco. También se debe controlar laTA en denibi- caer en la dirección del componente lento del nistagmo. La
to y de evaluar un posible ortostatismo, entendido prueba de Unterberger cumple la misma función (se solici-
como la de laTA sistólica en mm o más, tras ta al paciente que marche en el con los ojos cerrados
durante dos minutos. El control la frecuen- puede observarse que rota hacia oído hipovalente).
cia puede permitir la detección de taquicardias y Otra prueba es la prueba de Halrnagyi o de
bradicardias importantes, que pueden relacionarse con sín- sacudida cefálica utilizada para evaluar los reflejos
cope y mareos, mientras un aurnento del ritmo vestibulooculares. Consiste en provocar un y rápi-
rorio se observa en los trastornos de ansiedad, como en las do movimiento cefálico horizontal luego solici-
crisis de pánico. El aumento de la temperatura corporal es tado al que fije su mirada en la nariz del examina-
un indicador de infección sistémica, orológica o del SNC. dor. Normalmente los ojos fijos en el punto
Es mirar el conducto auditivo externo para indicado, en el caso de hipofunción vestibular se observa
descartar la presencia de vesículas (síndrome de que sufren un desplazamiento en la dirección del movi-
cerumen, rotura u oído medio uc.ufJctuu miento que es corregido de inmediato con un movimiento
(otitis media, colestearoma, tumor del glomus, sacádico rápido.
dición se examina utilizando un diapasón o Otras pruebas, como ias calóricas o rotacionales son de
mediante el cuchicheo o la frotación del pelo cerca del pa- ejecución dificultosa en un consultorio común.
bellón auricular. Una que siempre debe efectuarse en todo pa-
En el examen ocular se observan los pupilares y ciente con vértigo es la maniobra de Díx-Hallpike (fig.
los movimientos oculares, pero se debe hacer especial hin- 99-ll también llamada de Nvlen-Báránv o Bá-
capié en buscar la presencia de (oscilación ocular ya que en los casos pacientes' con VPPB
involuntaria) que consta de dos componentes, uno lento ma el diagnóstico.
uno rápido. Este último es el que otorga el nistagmo Luego, debe la maniobra rotando la cabeza ha-
dered10, etcl. cia el o~ro lado con el fin de chequear el oído interno opu~s-
Se evalúan los to (fig. aparición tras una breve latencia de un nls-
ante la fijación, la tagmo (hacia el agotable y fau-
entonces en por la gable confirma el diagnóstico de del canal semicircu-
con determinados movimientos oculares) y lar del oído evaluado.
 Mareo y

Conducto
superior

::/:_
:!¡'~ / Ampolla ctel
Partícula conducto
posterior

Fig. 99-1. Maniobra de Dix-Hallpike o de ~lylen-Bárány o Bárány. Sentar al paciente en la camilla de manera
cabeza cuelgue fuera del borde. Con el paciente sentado, rotarle la cabeza 45" y pedirle que mire siempre hacia
mirada en ningún objeto y que no cierre los ojos, ya que debe buscarse la respuesta nistágmica en ellos. Recostar
al paciente manteniendo la cabeza rotada y que esta cuelgue 30° por debajo de la línea de la camilla. C) durante por lo
menos 30 segundos. Debe evaluarse el tiempo que tarda en aparecer el nistagmo, su dirección y duración. También es importante
considerar si aparecen síntomas y si el nistagmo tiende a desaparecer al repetir la maniobra (fatigabilídad).

TRATAMIENTO tes se curan con solo una maniobra se a cast un

100% de éxito si ésta se repite tres veces.
Otra maniobra utilizada es la de
principio similar, pero mientras la de
El VPPB cuenta con un tratamiento zamiento de las partículas con la fuerza la
siste en maniobras de re~JOSICHJmun:ten maniobra de Semont usa la aceleración con movimientos
oído interno. Esta
los cristales de la urilización de
mento es eficaz para el tratamiento
útil suele ser al

~
( 'Y1 iJ V,/
\ ) .
}

~~
Partícula
ventajosa Conducto
superior

Partícula

99-2. Primer paso de la maniobra de para reposicionar los cristales del oído interno. Esta maniobra de reooSI(;IOn
to se inicia igual a la de pero una vez en el decúbito
Luego se gira horizontalmente la cabeza y el cuerpo i 35° y, nno>!mC>nT"
. la barbilla unos 20° de !a horizontal (0). Es conveniente
cac1a.
818 Problemas poco
--
mido de 50 mg de dimenhidrato dos horas ames realizar
las maniobras, ya que éstas suden desencadenar un
severo con náuseas y vómitos. El fármaco ideal para el tratamiento del debería
suprimir por el vértigo, las náuseas y los vómitos;
laberintitis ayudar a una mayor y más rápida compensación de los sín-
tomas; no poseer efectos adversos y evitar las recurrencias.
PJ inicio del el tratamiento sintomático median- Lamentablemente este medicamento no existe. bate-
re antieméticos y antivertiginosos resulta útil para ría farmacológica de cuenta con dos
al paciente. La duración del tratamiento debe estar contro- de agentes: los supresores vestibulares y los antieméticos.
lada por el médico, ya que los medicamentos Los son más utilizados y solo son
sos interfieren en la de la función eficaces para causas también presentan ciena
No bien el a deambular ceden los vó- acción antiemética. Como criterio general no se debe olvi-
mitos, se un esquema de vesti- dar que estos fármacos afectan la coi-npcnsacíón
bular. lo que un uso innecesario repercutirá
mente en el del paciente. Además, un
verso común todo el grupo es el de provocar "'"'"'""'vJu.
Por lo tanto, se puede aumentar significativamente el
Existe un tratamiento sintomático durante el de caída al sedar a ya inestable. En
milar para todo síndrome vertiginoso agudo que se mavor efecto sedación.
rá más adelante. Durante el período intercrisis pueden uti- ho~a de indicar un debe analizarse la vía de
lizarse diuréticos (hidroclorotiazida) o betahistina. También administración; si no o bien rectal, sublin-
se recomienda una dieta en sodio y evitar ciertas sus- o parenreral si la tolerancia oral está comprometida.
tancias excitantes, como las xaminas. D~bido a la Para cuadros severos como el estadio inicial de una !abe-
valencia de esta enfermedad debido a que se algunas crisis de Méniere o el infarto laberíntico se
ta experiencia para su tratamiento, estos f.'d•ucllL<;o debe usar una medicación más como prometacina
luados y tratados casi por el vía inrramuscular 12,5 u 8 horas que tiene ram-
acción antiemética; puede ser de utilidad el
causas lorezepam por vía sublingual.
Para cuadros moderados con buena tolerancia oral se uti-
Ante una toxicidad se lo debe lizan medicamentos como el 0,5 a 2 cada
siempre que sea posible, evaluar luego el grado de u 8 horas por vía oral o dimenhidrato
ción del paciente y comenzar con rehabilitación vestibular. vía oral cada 4 a 6 horas o meclizina 25 a 50 mg
los pacientes que sufren cinetosis se les puede dar al- a 6 horas. Como concepto las ucHLvu''"''+''il'"
gunos consejos para o aminorar los síntomas, co- además de su efecto tienen una importante
mo alinear la cabeza y el con la dirección del moví- acción ansiolítica que suele ser muy útil.
miento (p. ej., obtener una Los antieméticos se utilizan para el control de las náu-
visión estable del seas y los vómitos de los con vértigo. La meto-
manteniendo un ritmo uJ.'-11"'-'·" puede vía sublingual, intra-
no son eficaces se pueden utilizar venosa u oral y es una buena para casos modera-
cordando siempre que deben dos. En los casos severos con incoerciblés, algu-
de la exposición al estímulo. Si el estímulo va a durar nos amiemétícos utilizados para combatir las náuseas aso-
ej. un viaje en no es necesario mantener el ciadas con la quimioterapia, como el ondasentron o grani-
ya que los síntomas suelc:n rc:mítir con la habi· eficaces y se administran por vía parente-
tuación.
En caso de: sospecha de un del acústico debe
consultarse con el especialista, indicará estudios
diológicos y por imágenes. El tratamiento suele ser
Comiste en un programa de cuyo objetivo
está dirigido a el trastorno del equilibrio,
se de manera similar al enfo- el riesgo de caída, eliminar el vénigo y aumentar
pd<~tumc con AIT o Sabiendo el origen la funcionalidad global del
ate:rom;no,sJs, enfermedad de: pequefios vasos, La rehabilitación se basa en la confrontación
disección arterial, del con estímulos que le desencadenan mareos
se tratará con antiagregación, anticoagulación y, en al- lo que promueve una del sistema
casos, mediante abordaje endovascular o quirúrgico. central para conseguir nuevamente el
capítulo 168 "Enfermedad cerebrovascular·'. funcionamiento entre ambos oídos internos.

es una entidad defl.nida, en la que el

el conoci~iento, por Jo
que,
Cuando un '-"''·'".<.He auda:. con el
discriminar si (pródromo de
 Mareo}' 819

ala pérdida del puede ser relatado por pa- cardiovascular y

principio, los trasrornos carta una causa
en peligro la vida problemas emocionales o
arritmias) no tienen (presíncope). Por lo tanto, J'víuchas veces, el mareo es un c.cJru¡flvHcll
si un paciente refiere mareo y se considera que es un cuadro de cansancio. El cansando o
cope, se lo en cuanto a que se trata cuya evaluación resulta casi
cuadro de origen suelen referir falta de
co o a ortostática). si mismo rés por el trabajo, la o las actividades
mo, es necesario tener un alto nivel de alerta cuando El cansancio es un síntoma somático (equiva-
sidera que el mareo secundario a un cuadro pn.ou;<-u aeon:St<)D, habitualmente por aire-
tener en cuenta los distintos trastornos del sudío
cap. 100 nnHcmt·p descartar ""'n'v"co"
sexual v abuso
La consulta por mareo, cansa1;cio y síntomas
BIRlO cos es muy frecuente en la atención ambulatoria
adultos. En el manejo de estos ~-'"-'"""'''
En algunos con mareo persistente no posible éxito terapéutico
clasificar el mecanismo del síntoma como debido a vértigo los casos, una buena relación lllC:cw,u-
o a cuadros o Muchos de estos pa- rnédico siempre sospecha
cientes refieren un o una sensación de falta de relacionados con la estera
estabilidad de los un défi- por posibles causas
cit sensorial uu.uuc1.wc. médico comparta con él la misma Entonces
los pacientes debilitados v,;•><vuv detallado sobre los símomas y un examen
por ejemplo) o diabéticos de larga data. descartar ·
El desequilibrio también puede ser secundario a proble- ven para Citar al
mas, como ara.xia cerebelosa, déficit parciales audi- para control muchas veces
tivos o dolor articular o debilidad en los m observar la evolución del pero sobre todo para
miembros secuela de un accidenre cere- comenzar a conversar con él sobre otros "'"''""'v'
una fractura secundaria a artrosis o reposo pro- da. Véanse capítulos 31, "Pacientes y 97,
inicio recieme de una '""·"'·'"-'"""' Existen en el mercado numerosos fármacos que tienen el
enfermedad tí rulo "vasodilaradores cerebrales", "fortificantes, ''ener-
ma nervioso como la "''" "'"L""-" etc., que se utilizan en forma empírica para tratar
hidrocefaJia normotensiva o los tumores pontocen:be mareo. Todos son, lo
también ocasionar desequilibrio. los pacientes de estudios serios
con enfermedad cardiovascular o en tratamiento anrihiper- en v<..d~JV"J\.0
tensivo. la ortostática puede ser la causa de los En muchos casos, los la
síntomas o contribuir a agravar el cuadro. El paciente, en conrractura cervicaL Si se cuestiona la existencia de un
tiene pocas dificultades miem.ms senta- mareo de origen osteoanicular
pero acentúan cuando se con claridad ~que los pacientes generan una con-
gira sobre mismo. frecuente que tractura cervical importante para limitar los movimientos
ción de inestabilidad está más relacionada con ptes que cef3Jicos que le provocan mayor malestar. Es decir, que los
con la cabeza la oscuridad (porque se trastornos cervicales son en una consecuencia del
pierden las una causa. De todas maneras deben ser
En el de t?stos ~"'''"''"'"" con y 211
los déficir visuales y o cualquiera v "Problemas comunes
ambos cuando esrén presentes, considerar la ayuda de un fi- ' síndromes miofasciales".
para mejorar la fuerza muscular o los proble- común que a los
mas articulares suspender o cambiar los fármacos que un.. 'f.·''-'-HH.uo cargados de
empeorar el cuadro antidepresi- depresión se les un origen a m-
no se encuentra ~na expli- do su problema, pero debe tenerse en cuenta que muchos
cursan un cuadro reactivo al vértigo o al mareo; o sea que
es sin duda Es necesario
vuHa.uu.au acerca del de los síntomas
evaluar globalmente al ya que
· sintomático con o ansiolíticos
medidas para solucionar su

mencionó, con fl:ecuencia los síntomas son

'''"'~u"'"'" que no es a ninguna de
anreriores. Se uara, en de pacientes BIBLIOGRAFÍA
los el mareo es un síntoma más de un cua-
uepn:sHJrL Pueden describirlo como una
of the vestibular systcm.

Balti-
estos es: no sov more: ~lilliain~
~~ma suele ser muy vaga y ésre. no compromete el examen Berkowitz B\Y/, Matutinal
hsrco (presión arterial acostado parado, examen n<égcmcnt. Arch Ncurol 874-7
 NR, et al. Evaluation Goroll AH, eraL Primaq' carc medicine:
in elderly mem of rhe adult ed. rwrallerpru¡¡; LlfJ'PllllCULL,

19%; 313(7060): G:V1,

ccrtain comrnon disorders

Laryugoll952; 61:987-1016, patients in ambularory care. Ann
Drachman DA, et al. Opin Neuroll998; l!(l): S-9. (Review)
1ll of dizziness in pri mary can·, J Am Board
!'roe ; 66(6): 596-60L Fam Pracr 1994; 7(1):
Epley JlvL The c,;,nalith tq•u>ILIUllll'L~ for treatment of Yardlcv L, et al. A randomized conrrollcd rrial of exercise diz.
Head Neck Surg zine~s ami in primary care. Br J Gen Pract 1998; 1136-
40.

En los estudios evalúan su

variación en la proporción de
La del conocimiento súbita y transitoria diferentes causas. Esto se
es un evento común en hombres y de las de las
así como un motivo frecuent¿ de consulta. Las cau- la faha de criterios uniformes para
sas del v su diferencial son muchas. El decir que, hasta hace los estudios presen-
pronóstico varí~ en gran medida la causa, por lo que taban de 0'-''-'-"~<Vu que éstos pro-
establecerla para valorar el pronóscico a venían de población gene-
ral). Gracias a la realización de estudios en la población
frecuencia real de los diferen-

El se define como la pérdida del

súbita y transitoria asociada con una mc:a¡:>aCid~tCl
tener eÍ tono Dura desde
pocos minutos. La
re intervenciones
sar como un estado intermediD
en su extremo más leve el ¡Jrc;,utLv
grave, el de muerte súbita.

El un síntoma tanto en los ancianos

como en los adultos y los jóvenes. Dell2 al37% de los adul-
tos sanos lo al menos una vez. Un estudio mostró una
incidencia anual del 6% en de 75 años (el ya
había tenido por lo menos un anteriormen-
El genera del 1 al de las internaciones
3% de las consultas una

etiologías no
Y IFISIOPATOGENIA todo en menores de 60 años.

El lista de causas que se extiende

desde
que amenazan la vida.
 de síncope
Frecuencia
Causa y rango

Cardiopulmonar
Taquiarritmias ventriculares 6% (2 a
Bradiarritmias 4% (3 a 9}
Enfermedad cardíaca 2a4%
Cardiopatía isquémica 1 a 5% inicial
Tromboembolia pulmonar Oa2%
Sistema nervioso central
Enfermedad cerebrovascular 1 a 5%
Convulsiones* Oa 29%

Mediado neuralmente
Neurocardiogénico/
vasovagal (clásico o no)
Situacional 50//0
Síncope del seno carotídeo Oa
Inducido por drogas 5%
Hipotensión ortostática 8%
Sistema nervioso central
Migraña u otros Oa2%
Metabólico Oa3%
Psicogénico Aprox. 5%
Causa inexplicada** 42% (38 a

b. Factores para considerar en los mayores de 60 años

Multifacto rial
Polifarmacia
posprandial
Descartar cardiopatía (ecocardiograrna, prueba

explícarnos que las convulsiones son un diagnóstico dife-

rencial aún figuran como causa de síncope onginada en el
sistema nervioso central, veces es muy difícil diferenciar- concentra en
las (se explica con mayor adelante). de causar la
*'La frecuencia del síncope de causa inexplicada está tornada de estu- lo tanto, existe en incertidumbre en el
dios de la década de 1990. La incorporación de nuevas estrategias diag-
ultll',Ltu,uuu, excepto que se constaten anomalías uOJlViJ'"'"r
nósticas redujo este porcentaje a alrededor dei5-20%. Muchos autores
consideran algunas de estas entidades "no sincopales" (p. ej., metabóli- en el momento en que ocurre el
cas, psicógenas, epilepsia). rara vez sucede.
Podemos que para determinar la causa del sín-
cope, las que tienen rédito son el
1Jn.ou " " solo entre el 15 y el ntc~fr<)g;uo·no y el examen Hsico.
0H.l'-uv~o, es la urilización de nuevos
determinar muchas de las causas
'"''u;:,.~u,,o inicialmente com.o
cado. en la evaluación etioló-
de los síncopes se debe a orros estados de alreraci6n
los estudios que utilizan el tilt ataques caída
para la evaluación del sín- muv
que entre el 55 y el 60% sería convulsiones:

del

Convuf-
Hallazgo síón Mareo Vértigo Coma caídas
~-~-···-·--~-----··

Pérdida del co- Breve de No Prolon- r~o

Ausente
nocirniento gada Ausente Presente
min
!iusió;, de mo- Sí Presente Ausente
No No
vi miento Cianosis Ausente Presente
Con!Jsión pos- No ('{ Salivación bucal Ausente Presente
01 No Varia
terior Morderse la lengua Ausente Presente
Sí Duración Menor de 5 min Mayor de 5 min
S!
no Mialgias Ausentes Presentes
 Problemas poco

diagnóstico de las distintas más probable en los mayores de 54

pruebas para el estudio de los con síncope años, que tienen amecedenres de o menos episodios y
en los los síntomas duraron menos de cinco
De la misma manera, los hallazgos de la
Prueba diagnóstica Rédito
que el
Interrogatorio y examen físico 55 85% fueron la de palpitacíones, náuse-
Electro ca rd iog rama 2 12% as, calor, o sensación de cabeza liviana antes del
Estudio Holter 2 2"1'/o episodio; o náuseas, calor, diaforesis o del
Estudio electrofisiológico 3% episodio.
Radiografía de cráneo O%
Tomografía computarizada de cerebro
En sin síntomas 0-2%
En paciente con síntomas 35%
Tilt test 50%
ortostática los de ten-
Laboratorio de rutina 0-4% sentados son poco Se debe
fJd\-lUll\.. de a 1O minutos y tomarle laTA acos-
Cateterismo cardíaco, ecocardiograma, enzimas
cardíacas, centellograma V/0, angiografía cerebral 6 8% indicarle que se ~ se deben obtener
varios en los dos minutos (de esta forma
se detecta la vasta mayoría de los Si la sospecha es
muy se recomienda obtener registros durante más

vez determinado que el tuvo un síncope, el masaje carotídeo una maniobra p3ra detectar
y el examen físico son las herramientas más sensibilidad del seno carotídeo. Debido a el
valiosas para diagnosticar la causa o para aumentar la seno carorídeo menos del 1o/o los el
babilidad lo suficiente como para elegir alguna masaje se debe hacer solo en dos poblaciones: l) en los que
nóstica (umbral tienen una historia sugestiva de haber sufrido un síncope al
En el cuadro 1 afeitarse, al usar corbatas al la cabeza, al dar
marcha atrás con el auto y pacientes mayores de
60 años con síncope recurrente evaluación básica
va o con síncope de causa sin evidencia de car-
diopatía estructural. El carotídeo se debe realizar
con monitoreo y de TA. mtcta con
el paciente acostado repetirse sentado o de pie si el
supino es duración del es de 5 a 40

100-5. Datos del interrogatorio y del examen físico

Hallazgo

Factor nmdnit~ntA síntomas autonómicos Sincope neurocardiogénico

Luego mucho tiempo de pie Síncope neurocardiogénico
Micción miccional
Tos tusígeno
Defecación Síncope defecatorio
Deglución Síncope deglutorio
~Jáuseas prevías Neurocardiogénico, bradicardia, bajo volumen intravascular
Duración mayor de cinco minutos Convulsión, psícógeno, llipoglucemia
Ayune Neurocardiogénico, hipoglucemia
Sentado o acostado Arritmia, convulsión, síncope carotídeo, llipoglucemia
Cefalea, escotomas centelleantes
Foco neurológíco (tronco cerebral) isquémico transitorio, migraña, robo de la subclavia
por drogas
o extensión de cuello Sincope del seno carotídeo
Dolor lancinante de fauces Neuralgia glosofaríngea
Ejercicio Estenosis aórtica, miocardíopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar.
arritmia, míxoma
Desencadenado ejercicio del brazo, diferencia de laTA entre Robo de la subclavia
ambos superiores
Síntomas ortostáticos hipotensión ortostática Síncope por hipotensión ortostática
Niño sordo, desencadenado por ejercicio o emoción Síndrome de OT prolongado congénito
Rubor y prurito Mastocitosis sistémica
Diferencia mayor de 20 mm Hg entre ambos miembros superiores Disección aórtica, robo de la subclavia
Melena Hipotensión ortostática hemorragia digestiva
Semiología cardíaca Estenosis aórtica, llipertrófica, pulmonar,
estenosis pulmonar
Sin pródromos y cardiopatía i\rrítmía
Sincope frecuente con síntomas somáticos sin Enfermedad psiquiátrica
causa
Los "'a''"'"'"'·v" """'''-'""'"'"" se relevarán con la aus-
culración para detectar en el caso de sospe-
cha de disección aórtica o robo con la simetría
de los de la TA.

co.
Datos de particular en el examen flsico son
la de ll!I.JUl.LH"Ull """'L'·i','J" cardio- son
ctOL.LHd.g,o y de y muerte súbita: más
vemriculares extrasísrolia ventricular
sinusal mayor
más inva-

monóxido
coma
El
charse por
tica o várices
hematocrito es un que
pre aporta datos en el cuadro
Los estudios de laboratorio rara son útiles para la eva-
luación del

ritmo

coLuulu' mvastvos en
por un catéter intracardíaco.
en los ¡y«•ucuuc.>
causa arrítmica. IAM
ECG normal hace menos la causa arrítmi-
a grupo de muene súbita.

menor su utilidad en
 Problemas

IJ"'ucau;;, estudiados con ~ínco­ un trasrorno el rédi-

•c<c~cu '-'k ven tricu- ucuumc•l'.H-L"es casi nulo.
el28%

considerarla en ~"'''-'<clwco
recurrencias frecuentes.
las crisis de y la pre-
Tarnbíén se observa en los trastornos
y en los pacientes que abusan del

de causa
una cva-

Otras

permanezca mex-
estruccural. Se debe
al estudio electro-

dolor o en d
Ejemplos de situaciones
ción, la visra de sangre,
calor, examen
Tiene un curso
aumenta la actividad

focaíes o cu;¡ndo
Si d paciente no prcsema
 a la caída la tensión sistólica
y de la tensión arterial diastólica
observan clínicas o traumatismos el
Se considera una entidad de muy buen ut<Jwx,u
que informes aislados de ¿ardíaco y muerte súbita
de la mortalí-
el

to sintió en
ración del conocimiento
normal

el
común.

trasromos cardíacos.
de las personas
durante o inmediaramenre
alteraciones estructurales del

a
 Problemas

sinusal extrema
la causa del
tener en
En los

en oacien-
el ~xamen
físico y son las herramientas diag-
nóstic~s más importantes en los con síncope. u

Es responsable del 5% de los

Solo el 15% de los accidentes

Se
ll'·lll'JlC'~li~V,) del
con los brazos.
asociada con el hallaz-
del radial y de
entre los dos brazos
ou""'"''·'" de desmayo se informa en un 12 a 18% de
los con migraña. Esta entidad representa del O al
2% de los síncopes. La migraí1a basilar rara entidad
que afecta a los adolescentes se con otras manifes-
taciones de del tronco cerebraL
tener en cuenta las "'-li'·ill"'""'•
el
al 9% de los síncopes.
obstructiva puede llevar al sínco-
pe, se manifiesta como de esfuerzo.
obstrucción del flujo se puede sospechar clíni-
camente. Puede lesiones esrructurales tanto de las
cavidades derechas como de las Se observa sín-
cope en un 42% de las est:enüsls
30% de los

Este grupo
los !Jacientes en la Estos son
!los 'que no evidencian una causa clara
v"''"'uuv
acinéticas, rara vez un y que presentan un un ECG inicial norma-
ser en realidad una convulsión les.
recuerda síntomas asociados. En los últimos
del lóbulo temporal es el término usado mente a este grupo de
G G . .
dos a
automatismos del o ''""'""u'-11 de la presencia o
'-L1Ul'Ji6'''-d
observan ;dteraciones cardíaca todo enfermedad
valvuloparías, bloqueo de
carotideo estas dos premisas, los pacientes
Holter u otros métodos de detección ele arritmias, ya que
aumenta la posibílidad de que éstas hayan sido las causan-
tes del En esta etapa, es útil la consulta con el espe--
cialista. Si los estudios son negativos (es detec-
el paciente continúa su
aH:"-~'11'--"uv sin cardiopatía más
que hacer notar que en los pacientes con
recomienda la ecograHa ames de realizar la ergo-
excluir la posibilidad de una
mientras que la de los menores de
2.5%. La tasa de recurrencias es similar
grupos etiológicos ( 12 al 1 recurrencia no se asocia
con mayor mortalidad. En el 5% de los "='~"~'"'·0
una etiologia con la recurrencía.
Tratamiento

'Cn único episodio de NCG no ningún

de 60 años tratamiento, salvo si sucede en situaciones de alto riesgo.
Tamo en el NCG como en el debido a hipoten-
sión ortostática se recomendar medidas no farma-
En este de pacientes hay ~~·~,~·~=o, como el aumento de la las medias
hipotensión posprandial y, en casos relacionados
de una comida) hipotensión ortostática, la cama en un de más de diez
debe tener en cuenta que en este también se recomienda evitar
veces coexisten distintas causas. Debe nantes en la medida lo
de que el síncope haya sido secundario a prolongada, etc.). Estas no
bilidad del seno carotídeo, realizando el de éste. Se tuyen las primeras recomendaciones
hacer en el consultorio solo en ausencia soplos, de estos síncopes.
de taquicardia ventricular, de o de lAM Para la neurocardiogénico recu-
lC'-·1'--''''-· La hipersensibílidad carotídea debe reciememente evidencia acerca de
solo sí la historia es sugestiva el la eficacia de medidas como el entrenamiento onos-
lía mayor o igual a tres ~'-¡~u:L1cLvo, o ambos). Si tático (tilt testing o mantener la postura de píe durante
el es negativo, el ''a'·'~'·"~ ser evaluado para odos crecientes) en muy motivados, o
si presenta o no '·"'"lv'''' que la cardiopa- isométricos las ' o haciendo hancl
tía aumenta su frecuencia Éstos han demostrado las recurrencias sin
adversos. En cuanto tratamiento farmacológico, las
recientes europeas sostienen que el uso de betablo-
queantes no está avalado en la literatura e incluso puede
la bradicardia en ·
En esre grupo, el riesgo de una causa '"a'u"''"a
pe es menor. Si es el primer el en
observación. Si se repite o y éstos
son infrecuentes, el a trávés de
un tilt test y/ o una evaluación Si los episodios
son fi-ecuentes, se puede realizar un tilt test, un loop record
y/o una evaluación psiquiátrica. tf'St
causa más frecuente de en la población gene- agentes ocasionalmente con evidencia
ral es eí síncope vasovagal, común o neurocardio- menor, son los inhibidores selectivos de la lcc.au'Ld<Ava
(todos paso luego del diag- como paroxetina
nóstico de un síncope es las causas cardíacas de se sugiere su utiíidad en el
las cardiacas. edad de 60 y el antece- no solo por disminuir d número
deme o sospecha de son los principales factores pes sino también su buena tolerancia. Por """"ul<J,
de que hacen pensar causa del síncope es car- evaluó la eficacia la paroxetina en con
díaca. no respondían a otras medidas y
en la tasa de recurrencías
con paroxetina). La dosís

de diferenciar las cardíacas de las

no se basa en su distinto pronóstico. La mortali-
dad anual de los con de causa cardíaca es
consistentemente alta en todos los estudios recientes v osci-
la entre un 18 y un 3~'%. incidencia de muerte súhita es
también mayor en este El síncope cardíaco se asocia
con mavor mortalidad de las enferme-
s~byacentes. La mortalidad anual de los pacientes
de causa no cardíaca oscila entre el Ov el12%.
de los con síncop; de causa
del6%. t.,;opc•-<.u a la utilidad del tilt zest para el
la rnortalí- ._,,,,_av"'"' los estudios de eficacia son, en
años tl1e del controlados y con pocos todos
 Problemas

Historia, examen físico (en general, ECG)

Diagnóstico Sugestivo

vasovagal
situacional
Hipotensión ortostática
Inducido por drogas
Arritmia por ECG

Cardíaco agudo
Ení. SNC Síncope
(AIT, robo de subclavia Seno
carotídeo

volumen minuto
EEG
TAC
1
Internación y
Angiografía evaluación
(Holter,
TEP: tromboembolia pulmonar; AIT: accidente isquémico transitorio. electrofisiología
y íoop record)
100·1,

carotídeo se puede hacer en el con·

en ausencia de soplos, de antece-
taquicardia ventricular, de ACV o de
reciente. La hipersensibilidad carotidea de-
diagnosticarse solo si la historia es sugesti-
va y el masaje es positivo (asistolia mayor o
igual a tres segundos, hipotensión o ambos).

American Collage of Part

of 1997
 Criterios de internación los descri-

• Historia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o arritmia

ventricular
a Dolor asociado
insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovas-
830 Problemas poco

Linzer M, eral. ]víanolis AS. evaluation and manage-

patients wirh
Linzer M, et controlled trial.
Efficacy Assessmcm Ann Circulatíon 1999; 99(11 ):
lmern Med 1997; 127(1): 76-86. Zaidi AM, AP.
:Vbha:1onda N, et aL Randomized douhle blind,
of oral atenolol in paricnts
tilr rabie test resulrs. Am

lor

ca del 30% de la adulta refiere

"'""'""~v enfermedad coronaria
El dolor torácico es un moüvo de consulta muy frecuen- en cualquier corte transversal.
te, tanto en el consultorio como en la sala de Pn1Pt"trPnr•~< datos existentes han sido obtenidos en en
Es el modo más frecuente de f'l'-"'~u,.ct.uvu varones salvo el estudio comunitario llevado a cabo
la Croix y coL que comunicó esra información
Por esta razón, pecto de las mujeres y no encontró diferencias
diferencial de la en la prevalencia entre ambos sexos en los mayores de 65
tipo de molestia o años.
áreas que sea consecutivo a una
rniocárdica. de la íCOI'ISILIII!a
sumamente importame efectuar con
sión el y la estratificación del pa- En este ámbito, en el cual también es muv frecuente la
cientes con enfermedad coronaria en sus distintas formas de consulta dolor torácico, se estima una ' del 7
y crónicas), ya que existen tratamien- al 11%. un estudio de de Veteranos de los
tos muy eficaces que permiten mejorar de manera rados Unidos, el dolor fue el síntoma nuevo que
tiva tanto la calidad como la expectativa de vida de estos pa-- con más frecuencia ha motivado una consulta ambulatoria
cientes. Por contrapartida, en el gran grupo de con una incidencia a tres años del a la de
con dolor torácico que no padecen coronariopatía también otros síntomas muy comunes, como el dolor la
es necesario dectuar un diagnóstico preciso de de la los mareos y el edema.
enfermedad importante dada la angustia genera la
rición de un síntoma que evoca de
cardíaco.

, , 1,ucll"'"" miocárdica surge de una combinación de

dos factores: la reducción del aporte de oxígeno al miocar-
dio a través de las arterias coronarias y el aumemo del con-
lo han demostrado diversos estudios sumo de miocárdico. Éste depende a su vez de la
efectuados en y los Estados Unidos, la frecuencia de la poscarga y del estado
de dolor torácico en Ía población general de En la gran los casos existe algún grado de
mediana o avanzada es alta. Se han comunicado · de la magnitud de la isquemia y del
''"'~""·""'de típica del 5 al 12% y de dolor torá- comprometido el flujo, dado que si la le-
dd al 22%; estas diferencias entre los dis- la luz arterial o reduce cdticamen-
tintos se han justificado por los criterios desiguales no será suficiente
de inclusión de los con respecto a la edad y el se- metabólicos basales y
por la de dos definiciones diferentes de la mientras que si la lesión es me-
como se refleja en el cuaáro 1O1-l. será suficiente el
habían tenido un infarto de miocardio (2 pero no para cubrir el aumento consumo de oxí-
¡.¡vu<d,u''"l fueron informados por en ""'·'3d.uv por el del cual surgirá
todos los estudios. De este podemos estimar que cer- miocárdica de reposo el
 wrácico

. Principales estudios epidemiológicos sobre dolor torácico

Prevalencia haí/ada

Nombre del estudio Edad en años Sexo Infarto previo Angina típica Dolor torácico no típico'

VVhitehaiP 40 a 64 Masculino 10,5'%'* 2"1,8%

34 a 79
--"~···-----

Gotemburgo 3 51 a 59 12,2%+
~-

Britisl1 Regional Heart Study 4 40 a 59 B~ié

EPESE Mayor de 65 15,9%

Femenino 15,9%

menos de 1Ominutos.

Predíctirg death frorc~ coronary reart disease using a questionnaire. illi ,J epi-

Sigva'aason H, Thorgeirsson G. Long-:erm prognosis of dMerent forms al coronary heart ciseass:

G. "Nonspecific'" pain associated wit' high long-:erm :o~ortaiity: Results from the Pri-

British men. '-leart ,J 1984; 51 :595-605. British Heart S'uay.

pair and coronary heart disease mor:ality among men ana women in

coronarios con distintos cuadros

silente es mucho más frecuente la ís-
de esta escasa corre~
buscarse en el

aninú.

aermatcHna, para
!-""'v'·""""'~v hasta el tálamo y
esws donde son decodificadas como una sensacwn
como consecuencia la conscieme el ret1ere como dolor
el aumento de la poscarga de sus sinónimos. En todos los niveles
cente.
 asociados con dolor imen-
como sudoración fría y profu-
el ya citado angor animi que
variables de una sensación

se
cionalmente
bros inferiores. dolor puede
de las zonas de
dolor retroesternal. Las '"Ulllljllld~"'"''c.o
en realidad existe la
dolor entre la mandíbula v el vuw''"v En el cuadro 1O1-2 se encuentran las caracrerísticas prin-
sea de origen coronario. El área involucrada p~r el dolor es de los diferenciales del dolor torácico.
en general amplía el suele indicarla con la mano características clínicas de la neumonía se describen con
abierta sobre el o con el cerrado sobre el ester- más detalle en el 117: "Infeciones de la vía
nón, lo que se conoce clásicamente como de Levine. aérea inferior en el , las de la úlcera en los ca-
Cuando el área involucrada es la se~ 122: y 123
ñala con la punta del dedo, es un del cólico biliar y la colecistitis en el capítulo
de tiasis biliar'',

constricción
de un verdadero "dolor''.
el dolor como punzante,
dato por sí solo no desearLa
corona no.
aparecer en reposo desencadenado
el esfuerzo físico o el estrés emocionaL En los casos
que se inicia con el esfuerzo el paciente suele de~
tenerse o aminorar su intensidad, con lo cual eí dolor cede
en menos de cinco minutos. Entre los fqctores que facilitan
la de dolor de esfuerzo se encuentran el
horas de ma-
 Dolor

Angina de pecho U: retroesternal, mandíbula inferior, cuello, hombros, miembros Sudoración

superiores, menos frecuencia en el y el dorso. C:
opresión, a veces ardor. D: 2 a 15 P: esfuerzo y Náuseas
emoción. A: reposo, nitritos sublinguales
Angor anímí

Infarto de miocardio U: de pecho Síntomas prodrómicos 20-60%

(ei dolor C: a de
el80% D: más de minutos Síntomas vagales
cien les) P: no queda claro el del dolor
A: en general no se Taquicardia e hipertensión

y vómitos 50%*

Disección de la U: centrotorácico o Antecedente de hipertensión

aorta iorácica disecando (S
(ei dolor de comienzo y con máxima intensidad el
. el 9Cl'Yo lwras. P: espontáneo. A: a veces alivía al bajar laTA
pacientes) betabloqueantes y nitro prusiato 5Q%t

>5%

??

50-70%
 Baja

U: lateral. C: pcmzante, agudo. Inicio súbito. D: lloras. Disnea

ración, tos
Tos
Derrame pleural pequeño
Radiografía: borde de la pleura visceral visible
lateral. C: punzante. agudo. D: horas. A: inspiración, tos

lateraL C: punzante, agudo. D: lloras. P: inspiración, tos Disnea, fiebre, tos

C: presión, ardor. 0: cinco Puede haber disfagia
fríos o calientes, esfuerzo.

regurgitación, disfagia, sial orrea

Vómitos, melena

Vómitos biliosos, coluria, ictericia, fiebre

Disnea, compromiso ilemodinámico

Funcional o
no

De :as IAM transmurales

t De los aneurismas proximales.
:): Factores predisponentes o de riesgo de en!ermedad tmmboembóiica: de los rnJernbros infe:io-
e111iJarazo o edac, avanzada, insut;cienc·la card:aca.
los IAM
 Dolor torácico

o las extremidades con un patrón'"'"''"''" que el hemitórax izquierdo. Suele suavemente durante
se correlaciona anatómicamente con la de la di- horas o días con de dolor lancinante de
sección. Otros elementos de diagnóstica son los uno o dos de duración. Suele asociarse con can-
antecedentes de hipertensión el síndrome de Mar- sancio v sostenido sin relación con el esfuer-
tan la ausencia de pulsos. El conflr- c¿n respuesta errática a los diversos tratamientos. Es
por (ecocardiograma, compu- que el indique la dolieme apoyando
tarizada, resonancia o horizontalmente la mano sobre ella v moviéndola en senti-
do transversal hacia la región axilar i~quierda. asocia con
frecuencia con muchos síntotnas, como palpitaciones, dis-
nea suspirosa, hipenrentilación, mareos, sensación de debi-
lidad generalizada, irritabilidad e insomnio. Se asocia tam-
bién con precisos, como el ataque

pacientes con prolapso mitra! pueden presentar un do-

lor torácico similar al dolor torácico funcional o tener carac-
rerísricas de angina de pecho, la que puede ocurrir incluso en
ausencia de enfermedad coronaria del múscu-
lo papilar consecutiva al prolapso describe con
mayor detalle en el capítulo 150: cardíacos".

''""'"'""'"'"" del dolor: el primer elemento del estudio del

dolor torácico es establecer el de tipícidad" del dolor
sobre la base de elementos semiológicos~ pesar de
existe abundante sobre este tema, solo tres
sificaciones de dolor han demostrado valor pronós-
tico: la de utilizada la OMS para fines epidemia-
casi rodas las caraccerísticas ''"'11\JlU'"-"-d" y las de los CASS de Diamond y Forres-
pecho y es posible que se inicie con ter. Estas últimas han sido validadas en
Sus únicas características distintivas son su sobre todo varones derivados para coronariografía
la ingestión de bebidas muy o 101-3). Estas han sido de uso habitual en la
su tendencia a irradiarse hacia el dÓrso con estratificación del dolor torácico durante los últimos veinte
frecuencia que el dolor coronario y su frecuente aso- años. Sin cabe señalar que su principal limitación
con otros síntomas similares a los va cita- es la en que han sido desarrolladas,
dos respecto del ' dado que por un una seleccionada con
una prevalencia mayor que la de la
la neral y, por otro, no
o en los
dente.
Se deben consignar la edad el sexo del paciente
inciden en la prevalencia de la enfermedad coronaria
seña- conocer sí todavía menstrúan
lando con un con los movimientos del tó- saber sí reciben """ '"fJ'"'Lv
rax y de los superiores o con los cambios postu- los de
rales. Suele exacerbarse con la inspiración prorunda. las díslipidemias, diabetes Íos antecedentes de
Puede existir una zona torácica con sensibilidad aumen- coronaria en familiares de primer meno-
tada a la en ocasiones, existe el antecedente de res de 55 años. Los amecedentes de enfermedad
haber físico desacostumbrado. cardiovascular y otros síntomas cardioló·

Este síndrome ha recibido diversos nombres como "aste-

nia neurocirculatoria", "corazón de soldado", "eretismo car-
' ''síndrome de Da Costa", "dolor torácico
no" "neurosis cardíaca" v "Ldsos cardíacos". Las
·~-.aLcLctu en la región ¡{1amaria o inframamaria Durante el examen físico se deben buscar
en el b'("¡rde esternal a veces, en todo vulopatías, soplos carotídeos o y
 y de Diamond y
CASS

Características cor.side- Localización e irradiación típica cuello, maxilar Localización retroesternal

raclas inferior, brazos, epigastrio,

Prec'1pítación con e1 esfuerzo

f\lívio con el reposo o nitroglicerina en menos de 1Ominutos

1\ngina definida es la que cumplen las características Angina típica es la las tres características
Prevalencia de er:fermedad coronaria: 86% Prevalencia de coronaria:
coronaria en cada cate- Anginc probable es la que cumple la de las Angina atípica es la que cumple dos características
goría características
Prevalencia de enfermedad coronaria: 61% Prevalencia de enfermedad coronaria: 50-75%,
El dolor no incluye dos subcategorías Dolor no anginoso es el que cumple una característi-
1. Dolor no :Jn ca o ninguna
que no cumple con la de angina
2. Dolor defínidamente no no
de las características
Prevalencia de enfermedad coronaría: 14% Prevalencia de enfermedad coronaría: 15·47%

dd dolor con
y cambio de decúbiro.
buscar de causas extracardíacas del
dolor 10
necesario recordar que en la gran
de angor el examen físico es normal
cho no dar al médico una de
lidad.

le
que realizar un
te ante una consulta telefónica por

Edad en anos Dolor no angínoso

30 a 39 Intermedia Intermedia Baja

40 a 49 Alta Intermedia 1ntermedia
50 a 59 Alta lr•;erne.dia !ntem1edia.
60a 69 Alta ,ntercredia 1nierrnecJ ia

Sexo femenino

Edad en aiios Angina típica atípica Dolor no anginoso

30 a 39 Intermedia 1\!luy 1Jaj3 il/luy baja

40 a 49 Intermedia !Jaja
50 a ~l9 intennedléi
60 a 69 !-\Ita Intermedia intermedia
 Dolor torácico 837

''"'''''""-0 deberían llevados en una ambulancia

móviL Aclaramos
La radiografía de tórax es ütíl sobre todo para el """"''vo- ellos sean dados de alta
tico de posibles etiologías de origen '~''"''""-u'""
El ecocardiograma debe solicitarse
de L:t función ventricular cuando se
tico de la enfermedad coronaria. El
pler debe decruarse ame la o"''IJ'·'"'"
valvulopatía significativa el
debe realizarse si las
en una disección aórtica. Se recomienda que sean evaluados por el
La no es en que sufrido un síndrome
ra indicación que o un Intarto de miocardio con alto
evocadora de rrencia de evenros por alguno de los siguientes
con talio) en reposo y suficiencia cardíaca, deterioro de la función re-
cunencia de la angina, arritmia ventricular, síncope, entre
otros; así como los que presenten dudas o tera-
péuticas o los que tengan una prueba evocadora de
mía positiva que haga presumir el una co-
ronariografía, angina crónica refi-actaria al tratamiento
miocardiopatía dilatada o hipertrófica con dolor torá-
cico presumida o confirmadamente anginoso.
Es conveniente que la estratificación inicial de tras
un síndrome isquémico agudo sea también realizada por
cardiólogo, más allá de que el paciente prescme no
no de los indicadores de riesgo citados, salvo dicha
trarificación ya haya sido efectuada durante la

ciertos síntomas como

miocardio ante los
mente llamar al servicio de saber:

Deben ser enviados a un servicio de
de disección aórtica
los individuos en
miocardio o una mes-
curso \l ocurridos en
manifesta-
con do-
lor en momento evaluación o cuvo último
sido en las ültimas horas. Básic~mente
deben ser evaluados en una
esfuerzos mínimos en las ülti-
Sensación (molestia) de
dolor en el centro del
minutos.
Dolor de o de abdomen
los hombros, cuello o
Molestia en el
falta de aire, mareo, uc"w''"vu
fría v sudorosa.
S<en;ación de muerte inminente.
Sin debe aclararse que no ha
la urilidad de este de recomendaciones
general ni ei modo en que debe
países e idiomas.
Aún así, en un
medad coronaria como el nuestro,
dar pautas de alarma consulta en relación con
mas probablememe de 0"''"v'"'"
do a los pacientes con
medio y alto. Esta recornendación
favorecer la consulta rápida ante
de dolor posiblemente coronario.
modo universalmente
consejo, éste deberá
su situación clínica y
Los pacitntes con antecedentes coronarios demostrados
deben ser instruidos por médicos tratantes acerca del
uso de nitritos · la consulta inmediata ame
la recurrencia de síntomas que evoquen los de su cuadro
ronario anterior. Nuevamente no evidencia cienrí-
 Problemas poco

pero la de los and coronary discase among n1en and women

nnntos por vía para aliviar el dolor coronario y dnee communities. Circubtion :437-46. Estudio EPESE.
Shaper Cook D, Walker Metal. Pre valen ce of ísche:nic hcatT dísease
los tratamientos eficaces actuales para el síndrome corona-
in middlc a rr) 1984; 51:595-605. British Re-
. esta simple reco;nendación puede salvar
coronan os.

tema
Crea E look ro 'm old symprom: Angina pcctoris.
CirculaLion 1997;96:3766-73. interés
!; Evaluacion of pain in women. K Med
A syste-
J et al.
:Víecbanisms End of cardiac ís-
chen1ic pairL Cardiov Dis 1992;35:1-18.

epidemiológicos
Ii, Rose
ST-segn1enr response and
th~ Coronary i'u·rcry
Walhtce R, Ostfdd A, Hennekens Chest 1979; .301:230-235.

uno los síntomas más frecuentes fisiología de la ventilación normal el intercambio de

lleva a los pacientes L1 consulta. No resulta exrraño La ventilación est<Í relacionada con las
y el único que obtiene en Tanto el consumo de J
lo cual es un reto a la hora estable- como la eliminación del dióxido carbono
an,C)<r•n• causal la De esto en función del nivel de actividad.
de estar las carotideos los
""~'P'""~0 afeccwnes capaces
poseer un s1stema reconocimiento que
co la actuación a ella.

de sensación ""·~''"'u
de presentarse ame distintas
alta es posible realizar una
en consulta médica.
presentarse en individuos
realizan actividades a
el síntoma que

Diversos trastornos, que

hasta graves,
neracíón de la disnea.
y cardiovascular son los aferencias
en la del síntoma. receptores
 Disnea

Señales afe~ntes !

y eferencias que contribuyen a la sensación de disnea.

Por la inhalación
bónico incrementar la vcJlllltdc.tvll
ello generar disnea. Por
nea si se produce obstrucción
La disnea parece que no
adecuado entre las

trucción.
La
rato río y en personas
ce disnea. es
la 0"'-u' '"''" de

en diferentes patologías

Sensación EPO C/C Enfermedad Asma Embarazo (TEP)

pulmonar intorsticial

X )(
)(
¡,

)(
i\un:ento X X )(
Sensación sofocos X X
Harn:Jre de aire X X V
1\
Tórax esirecilo )(
V
i\

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica: IC: insuficiencia cardíaca. TEP: trornboernbol!a pulmonar
 plir una fúnción en la generación de la
El cerebro recibe de gran cantidad de re-
ceptores ubicados en las los tendones y
músculos de la torácica, que pueden influir la ge-
neración de la
o Sin disnea a de ejercicios muy vigorosos
1 Disnea cuando se camina deprisa o se escalan alturas
menores
2 Caminar menos que alguien de la misma edad a nivel por
disnea
3 Parar respirar (por ahogo) después de pocos minutos una sensación Lu<H'''"''v~
nivel medida. Medirla es importante
4 de aire al cambiarse o ai desvestirse su tratamiento. A
UH.• CU'U~' H0<V>'Uc;<c~<C0, como la fun-

No nh<otoJIHP

subestimar o sobrestimar el
pulmonar en la generación los síntomas.
La La disnea puede medirse con escalas uriliza-
causa das en los relevamienros 02-2 y
1

en forma natural o bien en se-

medicado-

por los pacien-

correlacíonan con la fisiopa-
enfcrmos usan los términos
) para la durante el
observaciones, la Los pacientes con
en la aPtwnr·•nn intersticial suelen
no la tienen: muchos creciente para entrar el aire" "un esfuerzo ins-
ruvuAn,v> y aquellos que lo so-- no satisfecho".
de los síntomas cuando se

las insuficiencias
con disfunción
eí infarto
la

1
y números)
Grado son también
i Muy leve
2 Leve
3 Moderada y el trauma.
4 Poco severa es posible ver a
5 Severa disnea en los que no se observan causas
6 Muy severa enfermedades
7 severa cet:oacrclosJs diabética
8 Muy severa con
9 y los neu-
10 1\lláxima y las distrofias. Exis-
 Disnea

Enfermedades que provocan disnea aguda

Enfermedades pulmonares Enfeífnedades no pulmonares

Neumonía Edema pulmonar r"rrlir\nPr1n

Tromboembolia de pulmón * Edema pulmonar no
• Neumotórax espontáneo Síndrome de dístres
/l.sma bronquial Síndrome de llíperventílación
• Aspiración de cuerpo extraho
Derrame

at\reas superiores

Enfermedades que provocan disnea crónica

Causas pulmonares Causas no pulmonares Causas mixtas

EPOC • Insuficiencia cardíaca

Asma
Derrame pleural
Neoplasias

• Síndrome de ansiedad
Dolor
• Enfermedades • Alteraciones metabólicas
pulmonares (p. ej , cídosis)
restrictivas
• Enlermedad
intersticial
olnrmi:rl>•"lno de la

• Enfermedades
neuromusculares

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

y el examen físico
Nallazgos en la !Jistona clínica Enfermedades

Enfermedad cardíaca o pulmonar; falta de entrenamiento

Enlerrnedad cardíaca o severa
paroxística nocturna lnsuliciencia cardíaca, asma
pueden exacerbar un h"'" 0 ' " ' 0 M'""n o limitar la
esluerzo; algunos fármacos pueden fibrosis
a:níodarona,

asma Asma
isquémica Disnea como equivalente anginoso
Hipenensiól' arterial insuficiencia cardíaca
1\nsiedacl, hormigueo perioral
lrauma reciente Neumotórax. costal
tXtJos;crcm ocupacional Enfermedad intersticial pulmonar; asma
en la exploración tísica Enfermedades
Síndromes de ansiedad; pánico
Obstrucción nasal
asma
cardíaca
pulsos Alieriosclerosis periférica
Aumento del diámetro torácico Enfisema
Síbilancias edema pr,lmonar
alveolar
Taquicardia insuiiciencia cardíaca
ruido cardíaco
Disfunción valvular
miembros inleriores 1nsuliciencia cardíaca
Hipoxemla crónicc.
97% de los con tromboembolia pulmonar ma-
nifiestan disnea o taquipnea.
El inicio súbito de la disnea. más allá de alertar sobre la
presencia de debe hacer pensar en barorrauma. Examen
El distrés respiratorio suele ser el síntoma inicial de varias
enfermedades, entre las que prevalecen la insuficiencia car- La distensión de las venas del cuello
díaca v el asma. la de cor
Es importante considerar también la disnea puede
acompañar a diferentes tal es caso de la anemia,
la acidosis metabólica, los envenenamientos, etc.
Cuando la disnea se por otros síntomas es ne-
cesario analizar la relación entre éstos. El dolor torácico es
universal en el neumotórax mientras que la dis··
nea es segundo síntoma en El dolor
dial anginoso acompañado por puede
cardíaca asociada con disfunción ventricular JZ-
quierda. El edema de pulmón, manifestado dis-
nea paroxística nocturna que despierta al
lo obliga a el dorsal) puede ser la
sentación del infarto de miocardio.
La disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, nic-
mria, dolor torácico como síntoma de una cardiopatía is-
quémica aparición o aumento de edemas en
los miembros interiores acercan al diagnóstico de insufi-
ciencia cardíaca En los antecedentes patológi-
cos encontrarse factores de cardiovascula- Examen
res: tabaquismo, hipertensión arterial, cardiopatía
tensiva o isquémica, diabetes dislípidemias, val- del tórax en busca de enfisema
vulopatías o arrinnias, la más frecuente la fibrilación au- para detectar matidez en el
riculaL la auscultación de
Otro para considerar es el anteceden- la presencia de"""'''""'"
te de anteriores o coexistentes con la disnea. dicativos de '-V.'.l->'J"''"'"'"~'"
En los pacientes con flbrosis quística o síndrome de timpanismo o la hl!JCITe:soi1ai1Cla
ínmunodeficiencia la disnea ser la única neumotórax o enfisema bulloso.
manifestación clínica neumotórax es- El examen del tórax revelar aumento del diámetro
pontáneos, recurrentes o no, en jóvenes en el con- anteroposterior, de la f1-ecuencia de-
texto del ciclo mensuual, se conocen con el nombre de neu- formidades de la como cifosis y y evi-
motórax catameniales, muy poco comunes. dencias de traumas. en la columna suelen
En los casos de barotrauma es indagar sobre causar restricción pulmonar. El y las sibi-
la vinculación de la disnea con ciertos como el bu- lancias indicar la dd enferme-
ceo, en los cuales el barorrauma es mayor. Resulta obvio el dad seña-
antecedente de traumatismos torácícos.penetrantes o no co-
mo causa de barotrauma.
Es importante valorar la existencia de
indicar la de reflujo
ser el desencadenante de varios
coespasmo y asma en los con o
las personas ancianas o con algt'm un cuarto que representa el llenado auricular actí-
tivo es fundamental considerar los cuadros microaspiratÍ·· vo, a través de la contracción de los músculos
vos, desencadenantes de bronquiolitis microaspirativas. El segundo ruido pulmonar aumentado de intensidad
Los síntomas de ansiedad pueden disnea PSJco~e:e- puede auscu!tarse en los
es necesario también uu>-~•,wu... o cor pulmonale. ser evidencias
o bien re-
presentar consecuencias ventricular
físico (insuficiencia mitra! los soni-
dos cardíacos distantes en los sm de
Un examen Hsico la pulmonar crónica
ra la historia es cuando se encara
evaluación de un síntoma tan inespecífrco.

y
Para determinar la severidad de la disnea es necesario ob-
servar con cuidado la mecánica el esfuerzo res-
pirarorio, el uso de músculos d estado mema!, el
aleteo las movirnientos
radójicos, etc. observarse en
 Disnea

JJU0lU'1m.""·''"" son el derrame pe¡·¡Gí.rdl

monares con aumento del

Mrax

Muchos de los estudios

causas de la disnea

en las
en caso de edema
lltcH1J.,u:>d

tribución vascular hacia los vértices,

v de las cisuras, derrame
· bilateral y de

m unes;

mostrar alteraciones tanto de la frecuencia

corno del así como evidencias de
lesión o ínl:arto. Las anormalidades de
correlacionarse con alteraciones
disnea; por
mf•rnnt''" ventricular

de disnea
Oximetría de pulso Otras

Jt.sma agudo EPOC Pulmones hiperinsuflados

Net•monía Infiltrados, derrame pleural, Sat normal o disminuida GB normal o aumentados

consolidación

Insuficiencia Edema intersticial. derrame, Sal 02 disminuida arritmias en ei

cardíaca cardiomegalia
congestiva

Embolia pulmonar Normal. atelectasias. derrame pleural. Sat 0 2 disminuida BCRD. taquicardia
áreas avasculares

~Jeumotórax Colapso pulmonar, desplazamiento Sat 0 2 disminuida

mecliastinico

Coqueluche Estrechamiento subglótico Sat 0 2 normai o disminuida

inflamada Sal 02 normal o disminuida GB aumentados

de Visualización de Sal normal o disminuida GB normal o aumentados,

cuerpo extraño atrapamiento de aire,

Hiperínsuflación, atelectasias Sal 0., normal o disminuida GB normal o aumentacios

"
Normal ~Jormal

'o:zal1o en el primer segundo: GB: glóbulos biancos: 11b: hemoglobina; BCRD: bloqueo completo de rama derecha. EPOC: enfermedad oulmo·
 fe na u enfermedades obstructívas suelen
menor del 70%, mientras las
un VEF/CVF mayor del
121, "Pruebas funcionales respi-

monóxído de
de función pulmo-
medir el intercambio
Una de
reducida puede observarse diversas
alveolares e intersticiales, secundarias a
infección o infiltración. Si bien una disminuida pue-
de contribuir la de
ocurra sin alguna anormalidad en la
En de la realización de la
modalidades uJd.>'u'"-
resultado

re es o tiene un.l~••n·""W-·'
para dar un esfuerzo máximo, su es limitado. Es im-
portante instruir a los ames de la realización del
estudio y durante su transcurso; la
hasta que los resultados sean consistentes. mente '"''''"'o"'""~·
es una prueba segura, sin para el ""'""'"u"-· La proveer información de los
motivos que errores en su lectura son fa- valores de Esta
lla en exhalar tan y las tallas medición suele más a menudo en cuadros de
en continuar c"1'"'"uuv disnea si bien también es analizarlos en casos
La esoiromerría de disnea crónica se El estado áci-
dad obstructiva de enfermedad restrictiva pulmonar. do base arterial
el asma son los n~tn>n''' enfermedad
obstrucción
ser causada
VVHUctUo por monar en
la escoliosis, por compresión por derrame Cuando se obtiene una muestra de sangre arterial, debe
pleural, por trastornos neuromusculares, como la esclerosis la fracción inspirada de con la
múltiple y la distrofia muscular. sisté- ésca idealmente debería ser
micas, como la artritis el de 0,21
sistémico y la sarcoidosis pueden causar imers-
ticial restrictivo en la
carcinoma rosa,
también pue-
en la
más una
evalúan tres insuficiencia valores son ca-
el volumen racterísticos de f-'ULv•vc;,ao causantes de disnea
no ¡) y el índice como la EPOC

Tipo de enfermedad Espirometría Volumen pulmonar total

CVF VEF1/CVF CPT VR

Ente rrn edad obstru eti va lo N

Enfermedad restrictiva NoT
CPT: capacidad pulmonar total; VR: volumen residuaL
 02~í:L en los
pacientes con
Este estudio detectar alteraciones
de las cavidades cardíacas, fracción de Evaluación del pacieote con c!ísnea
de en los diferentes sectores cardíacos.
resulta fundamental correlacionar las altera- Datos iniciales
decir la magnitud de los Historia y examen físico, hemograma. electrólitos y creatinina
y las disfimciones valvulares. Radiografía de tórax, espirometría, electrocardiograma
Pruebas ulteriores si el diagnóstico no es claro

Pruebas de función pulmonar

Monitoreo del flujo-pico, curva flujo-volumen, volúmenes pulmonares,
capacidad de difusión del rnonóxido de carbono, prueba de metaco-
lína, prueba de ejercicio

silente como causa de Estudios por imágenes

cío. La de un paciente realizar Tornografía
estar limirada por un mal aeróbi- llograma
co; esto puede deberse a alteraciones de las extremidades in- de senos paranasales
como artritis, claudicación o o bien a Estudios esofágicos
coexistente. Véase capítulo PHmetría (más monn:mPrm tránsito esofagogastroctuodenal, endos-
copia digestiva alta
Evaluación carctfaca
Prueba de ejercicio, ~0r.ro,-r,nnro de viabilidad), talio re-
poso-esfuerzo, rnonitoreo ECG)
Evaluación psiquiátrica

con factores
la liberación

falta de LUllUCl'-I'Vtt<C<Ht'-
ctU,>t•.<.J.dC4,

otros problemas que

U
ergométrica.
Vernos que la evaluación de los con disnea par-
te de pruebas básicas y avanza en la clínica de
los resultados parciales (cuadro

y PACIENTES el
El en los pacientes con
del específico, en los niveles de ácido
fundamental la estabiliza- en la ventilación voluntaria. Similares
a encontraron cuando a ""'"'"'n"'"
enfermedad

Hiporensión, estado mental o arritmias

con inesrabilidad hemodinámica.
Esnidor con
re (sospecha de
Üésviación unilateral de la
re;pirawrios unilaterales
S!On).
Frecuencia respiratoria mayor de 40 por minuto, ciano··
baja saturación de

La dave del tratamiento de la es oprimizar la tera-

de la enfermedad y sus complicaciones.
cuando encara el tratamienw de la disnea
como síntoma, se lo debe los mecanismos
las enfermedades causantes
se entiende que muchas
el síntoma lo hacen
por vanos mecamsmos interactuar
8416 Problemas poco

Cuadro Intervenciones y sus meca-

nismos físiopatológicos
continuar siendo un síntoma incapaci-
tratamiemo de la enfermedad de
Mecanismos tisiopatológícos sus complicaciones. estas el pa-
necesitar rehabilitación. El acercamiento gene-
Red ueir la demanda ventilatoria tratamiento es reducir la demanda venrílatoria, me-
F\educir la carga metabólica la función muscular modificar la
Disminuir el impulso (drivej central
ción central de la disnea. La
Reducir la impedancia ventilatoria
• Reducir la hiperínsuflación miento incluye la rehabilitación
Mejorar la distensibilidad rcomnnar1ce! camiento mulridisciplinario con
Mejorar la función muscular manejo de las distintas y sus tratamientos. Se ha
mostrado utilidad de muchos tipos de entrenamientos en
Alterar la percepción central el de estos incluidas técnicas de
y ejercicios de los miembros
Intervención de los realizaron en pa-
Entrenamiento: mejora la eficiencia en la eliminación de cientes con con pulmonar in-
Suplementos de oxígeno
tersticial también sido beneficiados en cuamo al logro
Suplementos de oxígeno
Terapia farmacológica: opioides, ansiolíticos de un control sintornático y de una mejor calidad de vida.
Alteración de la información pulmonar aferente: kinesiología por vibra- El ejercicio puede determinar la desensibilización
ción, fármacos inhalados al síntoma, io cual es aun si·la al
la eficiencia en la eliminación de co2 P!Prnrtn no mejora.
el volumen pulmonar mediante cirugía
CPAP
Terapia
~Jutrición
liberar la sensación de disnea al de-
Entrenamiento de la musculatura ventilatoria
lo que genera un cambio en la
Soporte ventilatorio parcial
Reducir el uso de cortícosteroides de los estudios controla-
Educación realizados en con pulmonares no
Terapia ha mostrado resultados consistentes en cuanto al
uu''"'·''"'" en el manejo del síntoma. En '-V''" "'''v'"-'''Jl
estos muchos otros han evidenciarlo
opiáceos para el control de la disnea en los f.'"U'-'"'~o
enfermedad terminal secundaria
hoy en día un creciente interés por uso de opioi-
una saturación por oximetría de pulso mayor de 92% en re- des inhalatorios para la liberación de la disnea sin efectos
poso. aunque los datos disponibles son escasos.

a una causa revers!-

aminorar la dis-
Los cuamo al trata·-
reducír la disnea son con-
de los beneficios
con EPOC
eró-
afectan los
movimientos torácicos ia La disnea ser causada
esto es bien ilustrado al observar de la toraco- eran cualquier sistema orgánico,
centesis grandes volúmenes de derrame o bien al termi- El
nar un embarazo. En los pacientes obesos la de
la disnea al dismimtir el ven·
metabólicas de la actividad física.
la en los fJ"'-'ctnc"
de
 847

Disnea

Radiografía de tórax

Rx. tórax anormal Rx. tórax normal

Espirometría
cardíaca Enfermedad pulmonar
primaria
Ecocardiograma
Espirometría anormal

No :olt<mHoínrw"
valvulares Derrame pleural, neumo-
nía, neumotórax, edema Debilidad
pulmonar, enfermedad del
intersticio pulmonar, enfi- Espirometría Obstrucción músculos
normal de la vía aérea, respiratorios
sema, enfermedad vascu-
Derrame
pericárdico;
cardiomiopatía
Estenosis
lar pulmonar, carcinoma
pulmonar, deformidad de
la pared torácica
1
Gases en sangre
arterial
broncoespasmo,
enfermedad
restrictiva t
Lesión SNC
mitral Debilidad
muscular
primaria

< mm Hg
Pa0 2 > 70 mmHg

Centellograma V/Q
Saturación de
Centellograma Defectos misrnatch

Normal Anormal
TE P
Medir el Hto
ce
con CO, metaHb,
Hb anormal
Disnea idiopática HT pulmonar,
mixoma cardiaco, Anemia
shunt
derecha-izquierda Pruebas de ejercicio

Diseña psicógena Asma por ejercicio

Falta de entrenamiento Gasto cardiaco fijo
e e G . cinecoronariografía *: do Estados hipermetabólicos
función durante el (esto
incluye de la difusión pulmonar y
consumo de oxígeno)

para el del con disnea.

tratamiento de la Baum Wolinsky E, editors. Texthook of pulmonary ed.

~"'"IJ'"-'''-'UJLlc> es inadecuado Bosron: Little, Bmwn; 1989:
een t ralizar en el ,,, •v. "" Braunwald cd. Heart discase: a texrbook cardiovascular
5th ed. Saunders; 1997.
 Problemas

Carríerí-Kohlm<m V,
decreases dvspnea <llld thc Jssociated vúrh ir:
alone may be as coaching. Chest 1996;
535. of inhaled morphine on
Cockcroft /\, Achms L Guz breathlessness. Q J Med obstructivc pulmonary dísea-
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Kikuchi Y, Okabe S, Tomura G. al.

Medicalmanagemcnt presenration and

1

1999:221-32.
of N Engl}

Las causas de mencionadas aquí son aso-

ciaciones clínicas no deben considerarse etiologías
das. Los trastornos con hipo
verse en el cuadro l

del

reciente de
autecedentes de en-
consumo excesivo de
 si ha al-
103-1. con hipo
tos o dolor abdominaL En
irradia ha-
tente
hernia hiatal, eso-
carcinoma esofágico, distensión
(por comida abundante, ingesta de comida fría o caliente.
bebidas gasificadas o irritantes, de causa endoscópica), masas
ticas, ascitis, abdominal
t'almn•llm del r.enira!: iníecciones, vasculares, trau-
neopla~:las, etc.
infarto de miocardio, enfermedades mediastínicas,
(neumonía, pleuritis, mediastinitis, neumotó-

uremia, diabetes, alcoiloiismo

abdomen en
el hemiabdo- cortícoides, benzodiazepinas, imipenern
amecedenres de
que efectuar un examen neuro- embarazo, trastornos psiquiátricos

Cuando todas las wc:unJ_d~

continúa siendo
infiltración
cesario realizar
 -
Problenws poco

queo del frénico se realiza infiltrándolo con un anes- Garcfa Vicente Martínez Lapiedra c;uías clínicas en nención
tésico de vida media larga. Si esto el hipo re- 3(21). Disponible
torna, el tr<Jtamiemo definitivo en la infil-
tr<Jción con alcohol. En el caso que l<Js dos cúpulas del herízed and consciorrs subjc:cts.
estén comprometidas, solo se anula uno de los Samuels L ten review of anatomy, and treatment.
dos nervios frénicos. Can Med Assoc 1952;
Souadjian ], fmracrable hiccup: etíologic bctors patíer.ts.
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2:501.
Lankron J, Leakton B. Granufated
in conscious patients. N J Med 1971;

de una extrasísto-
c.u'"'''"'~, como la la anemia se-
Las palpitaciones, que son los latidos cardíacos y la ansiedad, y muchas veces se aso-
por el paciente, suelen generar temor acerca de de catecolaminas, todo durante
dad de una cardiopatÍa seria; sin los ataques de
yoría individuos atendidos en el
~ervan anormalidades del ritmo cardíaco. El médico de en pacientes
atención primaria debe saber y tratar las arrit- somatiz<lción se debería al
mias clínicamente significativas también debe ser capaz sobre las sensaciones
tranquilizar convincentemente a pacientes ansiosos que Por el la percepción los latidos'"'"' u,,,~,.,,
no presentan arritmias serias y tienen el corazón sano. rante el no es displacenrera salvo que existan preo-
cupaciones por el estado de salud.

<n>,0vHP"u hasta en un En las personas sanas palpitaciones son infrecuentes

ri.os. se efectúan monitoreos duran pocos cambio, en los con una
del ritmo cardíaco de 24 horas de duración p<l- enfermedad grave los son más frecuentes
cientes ambulatorios con palpüaciones se encuentran tras- y no suelen el síntoma ni tampoco el
tornos del en el 39 al 85% de los casos, solo en único. -....u'"""" las palpitaciones por una
el 15o/o de ellos arritmias tienen específica arritmia hemodinámicamente con frecuencia
con las - se angor o disnea.

La de las personas no son conscientes de la-

tidos durante el reposo. La sensación de detención La relevanCÍ<l de las ""'>JlL"'·'v.llu la presencia
del corazón resultante de la pausa de una ex- o de la ausencia de clínica du-
trasístole el aumento del volumen sistólico o la con- rante la producen y
tractilidad siguiente, un súbito del ritmo dad de los síntomas.
cardíaco o la sensación de un movimiento cardíaco inusual Solo un interrogatorio
dentro del tórax pueden determinar que un latido sea per- asociados con el uso
cibido po.~· el paciente. El umbral de percepción varía mu- mentarías
cho entre los individuos así como un paciente palpitaciones.
detectar arritmias graves de las
crónicas no producen una
sal ser clararr:ente notada
 Una cuidadosa del la
el ritmo, el patrón de resolución y las circunstancias las
ocurren las palpitaciones ser de para el
En el cuadro se muestra esta des-
orientar hacía las causas rnás frecuentes de
IJ"'P''"'·'vHc:o y sus manifestaciones más relevantes.
que ocurren solo a la hora de acostarse
o durante de quiecud un componente an-
enmascaradas durante distracciones diurnas),
las resultantes de una
a ocurrir independientemente de
Las adrenér·

relevantes de las palpitaciones se··

su modo de presentación
tenga Palpitaciones únicas o aisladas
O anSIOSOS. Extrasístoles ventriculares o supraventriculares (latido prematuro,
los trastornos psiquiátricos son una causa co- latido posterior a una pausa compensadora o ambos)
mún de palpitaciones, no deberían descartarse automática- Trastornos en la conducción AV (latido siguiente a uno bloqueado)
mente otras causas arrítmicas en los los pre·-
Palpitaciones paroxfsticas de comienzo y resolución abruptos
sentan. En un estudio el 55% de las no reco- mente de frecuencia
nocidas inicialmente de más de tres años) y a la
de los se les diagnosticó
uu.,.vum.c, sobre todo si eran

permite dife- paroxística o aleteo auricular con bloqueo

cuyos síntomas suelen apa-
no empeoran con el ejercicio, de los pa-
que toleran mal el c•c•uLHJ.
Ritmo regular
Extrasístoles ventriculares o
Taquicardia auricular
medad pulmonar
Taquicardia sinusal (frecuencia cardiaca mayor de ·1 Oí y menor de
160/minuto)
Taquicardia supraventricular (pulsos venosos rápidos, regulares y
sincrónicos con la frecuencia cardíaca)
Taquicardia ventricular de disociación AV: pulso venoso
con ondas Ay cardíaca con un primer ruido varia-

central y periférica de aproximada-

sí la conducción ~IV permite el paso ele un lati-
aumentan la
fermedad El
flujo no se considera una de comienzo y resolución no tan abruptos
rico de arriunias asociadas. ritmo regular y de frecuencia rápida)
Ejercicio
Emoción
y "Efectos adversos de fármacos (simpaticomíméticos, teofilina,
etc.)
Estimulantes tabaco, mate, chocolate, cocaína, etc.)
el uso de cardiotónicos como los
Hipoglucemias
L'-''"""'a, los y los antico- • Feocromocitoma
como el
regular y frecuencia nor-

cocaína.
Deben evaluarse estados hipercínéticos como la
anemia severa, el d embarazo o la
lemia.
 Problemas poco

mienzan en forma abrupta y se resuelven gradualmente. Las sibilancias, mientras

TV idiopáticas aparecen durante esta cir- puede mostrar
cunstancia y suelen o la tercera ritmo de galope, tercer
década de la vida como mareos o síncope. En y observarse
los con el la eierci- las ondas o en
. de- completo. Si se ríe-
examinar al paciente durante la pre-
f"''"'' '"'0'~""'o, la atención debe centrarse en la
y éstos son normales significa
que una causa cardíaca explique las
ctones.

Estudios
del síntoma son más de
que otras, por ejemplo la sensación de
puede indicar la pausa que sucede a una ex-
traslstole y también son predictores de arritmia los "latidos
o al;;reos". Por el contrario, la sensación de "gol-
o carrera es extremadamente presentes se aconseja reali-
Se ha demostrado que las durante dos minutos (derivación DII)
neamente en el cuello v en una arritmia y, en caso positi-
nea de la aurícula y deÍ ventrículo

una TV
dos el y golpeteos intermitentes en lo cual
un fenómeno producido por la disociación auriculoven-
tricular contracciones auriculares sinusales en-
cuentran cerradas las válvulas auriculoventriculares).
nx;¡J1'lJU'-''-'0l"'" de la cadencia: dado que solo un tercio de

las con palpitaciones pueden describir su

se que los pacientes intenten
diante con los dedos o bien que el
le con su mano sobre el precordio del
orientar v al médico hasta que sensacwn
cicla 'la se aproxime a(síntoma
este modo se pueden identificar
del ritmo.

que de los pacientes con

no presentan síntomas durante la consulta, es
de ansiedad o depresión '-<~ .. "~"'""
lograr contacto con la
de peso, ideación

Si el imerrogatorio, el examen físico y el no fueron

deben considerarse estudios de labo-
ratorio particularmente ,,u~~·-'v""""'"·
Si el pacienre presema síntomas
debe efectuarse en forma
una tira reactiva,
individuos con estados
hemoglobina para descartar anemia y
 853

TSH común más

cwJ~-'a"'a deben tener un

calcio, sobre todo si están
esre último caso también debe

se les
diario los sínromas. Hasta un de los es- en el corazón ni otras causas
tudiados por tienen un ritmo sinusal normal Jvlucilas veces esra
y un 9% extrasístoles ven- todo sí se combina con
de alcohol de
(no evidencias
v aumentar la ~r'."'''"~"
ba de para reforzar esta
de las actividades estresantes es útil disminuirlas
tablemente suele ser muy difícil modificar este
Todos los medicamentos no esenciales capaces de provo-·
deben
un monitoreo y S011 ¡.Jl'CULL!¡.JdillU

que debe activa curso de tratamiento

el momento en que se manifiestan los diarios de atenolol suelen suficientes para ali-
el moniwreo suele ser continuo se con-
los minutos cercanos a la activación. sisr.ema
''cardiomemo" la transmisión telefónica
durame la maní- raciones son causadas
un cuadro ,;"'"'··""""

"Prin·
auricular"). En
,v,uau,.vJ existe un acuerdo de no ad--

no de-
está recomendado tratar
ventriculares o

j
connucen un o
sobre b existencia de arntmias
 Problemas

patícnts with

distintos cuadros muchas veces es difícil determi-

nar el de los vómitos y las describieron
los vómitos son un motivo muv algunos parrones que ' de
de consulta. la mayor parte las veces 'son secun- El vómito como síntoma
darios a enfermedades triviales, es necesJrio reconocer las si-
tuaciones que representan un para el
El médico de atención que tiene en cuenta que
molestos, conocer las
no
aliviarlos. En este
causas más de las náuseas y vómiros, así como
el recomendado en las diferentes situaciones. y

FISIOPAIOGENIA

Las y los vómitos son dos síntomas

de un mecanismo común. El
medulares: la zona De las enfermedades
del más frecuente es
por numerosos virus. Los
y por fie-
y dolor abdominal de
aurolimitado y evolucionar en
secundaria a toxinas produci-
o estafilococos es similar a la vi-
'v'·'C<'·'''·a por estafilococos suele co-
de la alimentos
pnJut.tcc fiebre. Debe pensarse en
twu¡;,,u.'"" de Vibrio choleme en
cuadro de vómitos y
deshidratación.

causar náuseas y vómiros.

siempre por vómi-
vómiros alimentarios y el dolor epigástrico
Numerosas entidades vómi síntomas iniciales cie b La obs-
tos 105-l). Si bien erp,osJuon de los trucción del rubo alto,
 Náuseas y vómitos 855

105-"L Causas más fíecuentes de

Gastrointestinales Metabólicas
Obstructiva: esofágica, pilórica o intestinal Cetoacidosis diabética
Infecciosa: gastroenteritis viral o bacteriana, hepatitis viral, intoxica- Uremia
ción alimentaria Crisis tirotóxica
Pancreatitis aguda Insuficiencia suprarrenal
Apendicitis aguda
Cólico biliar
Colangitis aguda
Colecistitis aguda cerebrovascular isquémico o hemorrágico
Peritonitis Traumatismo encefalocraneano
Perforación intestinal Infección (encefalitis. meningitis o absceso)
Trastornos de la motilidad gastroduodenal. gastroparesia diabética Neoplasia
Neoplasias gastrointestinales Encefalopatía hipertensiva
Enfermedad ulceropéptica gastroduodenal Aumento de la presión intracraneana
Psicógenas
Farmacológicas
Por toxicidad: Asociados con el embarazo
Abstinencia de Otras
Síndrome de Reye Tos severa
Cólico renal
Cardíovasculares Pielonefritis aguda
Infarto agudo de miocardio Vértigo

náuseas y es la manifestación más

pe'-"~""'"" de los cuadros de vómitos del embarazo. 111-
~'"·~"'-'"' varía entre el 0,3 v el 2% de todos los nacimientos
y se caracteriza por la pres~ncia de vómitos severos e intra-
tables lleva11 a la deshidratación y a trastornos electro-
líricos. hospitalización.

l'v1uchos cuadros
náuseas v vómitos. En
precedidos
abrupta

común
aguda pueden presentar ción del comrol
'""""""'" y lumbar. causada por la

Son rnud1os los

gastrointestin;lles;
central (digital, O(Ji!:lcc~os,
las exnerimenran náuseas irritación gástrica
embarazo. Los facwres patogénicos licilatos y
no son las alteraciones anatómicas (agranda- principalmente de los nPm!·"'i<•o
sino los trastornos la motilidad g~stroin­ una cmesís intensa además de
a los cambios hormonales propio.> del em-
los síntomas suelen limitarse al primer trimes-
las durante todo el cm-
y es muy raro que ínterft-
la embarazada.
 y son lo suficientemente con-
Sí bien muchos

que se muestran preocu-

auroorovocan el vómito.
adol(:scentc's mostró que la au-
de control del peso
y en el 1% de los va-
rones.
ataxia y

Más del 50% de los "'"'-'"""·" con cáncer avanzado

causas son múltiples y
médicos de atención deben conocerlas. Las más
frecuentes consisten en la administración de Hrmacos
y la irritación la
aumento de la
obstrucción inrestinal.

Los síntomas asociados,

talles sirven como
avuda conocer la relación
rfción del síntoma. La
las comidas se asocia con
con las caus;¡s fJO''-v·"'"'"'o
pués de haber y relaciona con ];¡ eliminación de
grandes cantidades de alimento no
sencia de un síndrome
ca (acalasia, divertículo
Los vómitos que
con el primer trimestre del '-"H.""""v'
y la uremia.
T ' •
LOS vomnos
los síntomas
Much<Js veces
Slrttom<!W:o con antie-
:;obre c::l cen-
o 1os recep-
rores
Los vómitos secundarios al uso
dades metabólicas v a la
trolados '

de ictericia,
res de vómitos, enfermedad renal
enfermedad coronaria, uso de
vértigo, cefalea y ataxia. Debe
tima menstruación y el método Estos dos úhimos
Las causas - suelen raenor acción sobre el sistema nervioso
por lo que acerca de h wlerados durante el uso
los conflictos emocionales, los hábitos el aliv1o
toinducción del vómito debe mmucwso. son muy útiles los '""L".~·v"
 Dolor abdominal en el adulto

usados para el tratamiento

oral (O), intravenosa

Duración
Fármaco de la acción Dosis individual

Clorhidraio de clifenhidramína 6h 25-50 mg (O e IV)

Dimenhidrinato 4a6h 50-100 mg (O e IV)
Prometazina 4 611 25 mg (O e IV)
Metroclopramida 6 8h 5-20 mg (O y SL)
Císapricla 6 a 12 h 5-10 mg (O)
antiemética Oomperídona 6a8h 10-20 mg (O)
Ondansetrón* 8 a 12 h 4-8 mg (O e IV)

' Po~o usede en atención méclica P'ímaría

obs-

ME, Williamson DF, Anda RF, Pamuk TE.

of US. Adolesccnts and adults. Ann Intem Mcd

anatómicas que lo
abdominales
el
 -
858 Problemas poco

ta de enfermedades sistémicas que lo terística particular de dolor y que a orientar la loca-

sibles manifestaciones. cualquier y cas1 lización y la causa.
cualquier medicación pueden estar involucradas en la
dd dolor abdominaL lo que el de esta enti-
dad clínica debe ser En este nos limitare-
mos al de los pacientes adultos con dolor abdomi- El dolor visceral está mediado el sistema autónomo y
nal agudo no rraumático. se origina en las fibras nerviosas que se encuenuan lás
vísceras. manifiesta como un dolor mal "","ílLd-
do y asociado con otros síntomas autonómicos, como náu-
CONSiDERACIONES seas, vómitos y sudoración, Sude ser el primero en aparecer.
ABDOMINAL el embriológico de las distintas estructuras ab-
dominales se en distintas partes
Existen varias formas para referirse a la del abdomen: las estructuras derivadas del intestino anterior
minal. nuestro medio la más utilizada es duodeno, y páncreas) "duelen" en el
de en nueve subregiones a través de dos líneas gasrrío; derivadas intestino medio (delgado
que por el reborde por las ilíacas hori- derecho), en la y las derivadas intes-
y por ambas líneas venical- colon y aparato genitourinario), en
mente (fig. 106-1 ), Esta clasificación no es a otras,
como la que lo divide en cuatro a través de líneas
horizontales y verticales que por el ombligo. Como
concepto general que en cada cuadrante
duelen los óre:anos en él v que ro- """"'""" en las fibras localizadas en el peritoneo
dos los vecin~s en sus manife.;taciones. en la raíz del mesenterio
Por otro lado, pueden aparecer se- lor más localizado y bien
lectivamente en SÍf?,uiendo al dolor ~ísceral e identifica con ""~"'LNU
afectada.
En cuanto a la las estructu-
ras capaces de ocasionar dolor en el abdomen son:

debe conocer ]J preva- pared.

capacrcs de ocasionar dolor Las vísceras, por distensión o daüo de sus mucosas,
Las -por distensión los contenidos
tomadas casi en ellas.
donde prevalecen Las estructuras ruptura u obstrucción.
1os pacientes tienen ~!J~"""~" La por 1rriracmn o
rúrgicas). De hecho, en la ambulatoria solo el 5 al Las estructuras extrabdominales vecinas.
l 0% de los con dolor abdominal deben ser deri~
vados a un servicio de emergencias para su tratamiento y, Recordando estos elementos y con una evaluación deta-
sin duda, la entidad predominante es el dolor abdominal llada es no obviar ningu~1a de las causas de
inespecífico. dolor · sea necesario recordar extensos
listados

FISIOPATOGENIA

Como sucede en todo el el dolor se

en las terminales nerviosas. Se Aunque el motivo de la consulta
de fibras que inervan el ~vuv""'""'

grupos ten-
gan o no alguna enfermedad concomirante. Esta
diferenciación modifica sustancialmente el escena-
clínico. Como ejemplo, el antecedente de diabetes pue-
de sugerir la posibilidad de el esté
una el un síndrome
el de fibrilación auricular, una embolia mcsen-
·-"'~"''"·o considerare-
mos más el cólico re-
1!JIH. Subdivisión topográfica del abdomen. na! y el que rodas
 Dolor at;,ac•Jnmcll el adulto 859

del alcanza el 79(Yo (más de dos terceras panes de los

son juzgados al 100%
, .. ~.uu.u«subdivisión cuando el médico cree que
por la jJl\.JLJalHi.lu una causa orgánica de dolor.
u obstétricas. Una buena regla mnemotécnica no olvidar ningún
dato del del dolor ,~"''"-<W' a cualquier for-
ma de

caracteríslicas del dolor

e
m unes. severidad del dolor
Por otra deben tenerse presente, aunque su fre- T: temporalidad del dolor
cuencia menor, las enfermedades sistémicas de
manifestarse con dolor entre Los componentes del que más valor
ellas la las porf]rias, las crisis adisso- cen tmer son los referidos a del dolor
intoxicaciones ali- los factores que lo calman o lo desencadenan
a'"""''""'·'• Ja el racterísticas
el y la fiebre mediterrá- La severidad tiene más relación con el umbral de to-
nea fiuniliar. notar un 5°;ó lerancia al dolor que cada tiene y no es tan impor-
traabdominales de dolor inEmo de miocardio tante para el sino para la torna de
de la neumonía que compromete las decisiones de De cualquier manera,
manares, la la osteomielitis v el tabes dorsaL todo dolor le Impida reali-
Se define inespecÍfico al
minal de menos de una semana de evolución en un
úlcera perforada, '"u'"~'"'uo,
ni otras entidades
co 1JuAu"v. Es un dolor de
la primera causa de dolor en la
preguntar cosas
nar d interrogatorio.
Se describieron caracteríscicas y evoluciones
ESTUDIO del dolor y ele otros síntomas rara cada una de las entida-
des capaces de provocar dolor abdominal. Citamos por
El co.n dolor abdominal espera ejemplo, las características deben alertar al
y médico. Si bien describinws
su tanto, la lista
el debe prestarle atención no solo
le preocupa con mi> u'rgencia (si el debe
visto por el cirujano,
sino también a lo que le
do que las entidades no tanta dedica-
dón atención como las en el momento de ali-
al paciente. Una de las armas más útiles en
<"""~'vu de los pacientes con dolor abdominal es el rein-
ia reééxaminación debido los cambios tempo-
se en las distinras entidades. se oh- !Jolar
en un determinado momento de ese
horas '"-'''"'""'· El dolor abdominal va fue definido un
dolor menos de una sc1~ana de duración en un

en algunos esrudios se dcmosrró

suelen omitir preguntas como el
mo de a11riinflamatorios y que esto '"'"~'"'~'""
del está bastante claro que el es de
alta diagnóstica para determinar la causa del dolor.
se considera la como resultado finat
clínica es muy informa una sensi-
del 92°;ó v una del 90%. En los
65 años la ~ al 790/c,.
es
 y desencadenarse con irritantes.
dolores
tratamiento antiácido.
un dato que orienta
trucción con la ingesta de los alimentos
v (P), dado que aumentan los requerimientos sanguíneos de
' las vísceras. Los antecedentes de enfermedad
ca, endocarditis bacreríana o cirrosis son habituales en esws
pacientes. Cuando la obstruccióu es el dolor es inten-
so, pcriumblical ·
mo y sangre en

ta comJenza coH un

enfermedad de pacientes
la fosa ilíaca izquierda (R),
leucocitosís. El dolor suele ser
pero, en ocasiones, presenta episodios

de
LVi'Jhl'-d.' el valor puede ser bastante más
bajo en el ambulatoria por la baja prevalencia de esta El embarazo ectópico y la enfermedad inflamatoria pel-
entidad. viana son causas de dolor abdominal de las
fosas ilíacas (R) confundibles con Se
acompañar por

abdominales" llevan
rrra- su forma de presea-
diación hacia el hombro homolateral consultan con
como causa del
consulta. c¡ue
con arnecedentes o
f.:tctores de riesgo de aterosderótica e hipenen-
En el cólico urereral no encuentra tJV·'"'-'·'"' sión que manifiestan dolor abdominal irradiado
antálgica y, contrariamente la quietud que se en al dorso sobre todo si se
los pacientes con otros cuadros abdominales, tiende a mo- hemodinámíco
verse buscando aliviar su dolor Es característico el risma comienza ese
paciente presente dolor lumbar o en el flanco que se de las ramas de
a la pelvis (R). por síntomas",,,,_,,..,,,_ sulrado una asimetría de los a
vos, como náuseas, vómitos y sudoración el

Cólico biliar e
El dolor de ''"''n"·"U'J~ en vísceras hue- de una úlcera péptica conllevar a
cas obstruidas, dela Comienza con dolor
de esa víscera en. la obstruccjón del
de la vía biliar '"''"'·~u"" vesicubres. Los cóli-
cos intestinales ocurren simaciones v se los con-
sidera una respuesta del intestino d;l peristalris-
a irritant~s diversos.

En los cuadros de pancreatitis un obstructivo del intestino que ocurre

dolor sordo (Q), continuo adhesiones y tumores, for-
clinarse hacia adelante Una variante
cinturón el que puede ocurrir en de
El dolor abdominal suele ser cólico

El infarto intestinal ocurre cuando el

en el intestino por la ,,.,,c,nr•·'
o de émbolos
ser un dolor periumblic::d
 en el

de gato 80 52
57 86
De la tos 82 50
Dolor de rebote 86 89

Síntoma o signa Sensibilidad Especificidad Coeficieflle de probabilidad

Positiva

Dolor en el cuadrante ínferíor derecho 0,5:3 a 8,46 oa 0.28

0,83 3,76 0,82
0,64 0,82 3,18 0,5
1,O 1,76
0,16 2,38 0.90
0,67 1,94
Doler de rebote 0,63 0.68 UO a 6,30 0,86
Defensa 0.57 1,65 a 1.78 oa 0,54
Dolor experimentado antes 0.41 1,50
Dolor 0,41 0,77 0,83 5,34
A.norexía 0,68 0,36 i 0.64
Náuseas 0.58 0,70 a O,tH
Vómitos 0,51 0.92 1 '12
862 Problemas poco
ciones en las que hay inflamación vecina al músculo, la más
frecuente de las cuales es la apendicitis.
Estudios
Los estudios complementarios han alcanzado gran auge
en la época actual y hoy parece inadmisible que un pacien-
te llegue al quirófano sin un par de estudios por imágenes,
y no menos análisis de laboratorios. En realidad, en los pa-
cientes con dolor abdominal, cada estudio tiene indicacio-
nes precisas para excluir entidades sospechadas o posibles.
Lamentablemente, cada día son más los médicos que ponen
toda su confianza en los estudios complementarios y van
perdiendo sus habilidades clínicas para el diagnóstico de las
enfnmedades.
Laboratorio
El hemograma informa sobre la presencia de anemia,
aunque en las pérdidas agudas de sangre ésta puede faltar.
La presencia de leucocitosis neutrofílica es propia de los
procesos infecciosos e inflamatorios. Si bien la leucocitosis
no diferencia entre distintas causas de dolor abdominal, en
un estudio se encontró una sensibilidad del 81% y una es-
pecificidad del 77% para el diagnóstico de apendicitis (en
pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, con
una prevalencia de apendicitis del 90%). El punto de corte
sugerido fue más de 15.000 (valor predictivo positivo del
66% en series quirúrgicas con resultado apendicitis frente a
un valor predictivo positivo del 7% para un recuento me-
nor de 10.000). Sin embargo, debido al uso indiscriminado
que se hace de este estudio en situaciones habituales (en las
cuales la prevalencia de enfermedad quirúrgica no alcanza el
10%), tanto el valor predictivo positivo como la relación
costo-eficacia del estudio son cuestionables.
La búsqueda de una elevación de la amilasemia para es-
tablecer d diagnóstico de pancreatitis tiene múltiples resul-
tados falsos positivos (úlcera perforada, peritonitis, obstruc-
ción intestinal, embarazo ectópico, hepatitis, paperas). Si se
toma un punto de corte mayor de 2.000 aumenta mucho la
F:specificidad para diagnosticar pancreatitis, siendo el dosa-
je de lipasa una alternativa ante la sospecha de esta entidad.
El examen de orina completo puede mostrar datos de in-
fección urinaria (leucocitos aumentados y gérmenes), así
como la prF:sencia de sustancias no excretadas por la vía ha-
bitual (p. ej., metabolitos de sales biliares en los pacientes
con enfermedades de la vía biliar). Lamentablemente, su
sensibilidad para el diagnóstico de las enfermedades de la
vía biliar no es lo suficientemente alta como para usarlo co-
mo prueba habitual.
Es probable que el estudio de laboratorio de más rendi-·
miento sea el de embarazo en toda mujer prcmenopáusica
que consulta por dolor abdominal.
Estudios por Nne<B¡,>6C"IIu~...
La radiografía de abdomen tiene indicación precisa ante
la sospecha de perforación de una víscera hueca. Los signos
en una radiografía de pie son los universalmente conocidos
(presencia de aire subdiafragmático, también visible en las
radiografías de tórax) aunque en el paciente en decúbito
puede sospecharse en forma indirecta. Para un mayor ren-
dimiento de la prueba, el paciente debería estar de pie al
menos cinco minutos antes que se le tome la radiografía.
Las radiografías también permiten buscar cálculos radiopa-
cos en el trayecto de ía vía urinaria, para la valoración de las
sombras renales y de los músculos psoas, para buscar calci-
flcaciones de la aorta, así como en el diagnóstico de neumo-
nías basales que habrían pasado inadvertidas clínicamente.
También pueden observarse opacidades difusas ante la pre-
sencia de infartos intestinales.
La ecografía de abdomen es el estudio que probablemen-
te tenga mayor relación costo-eficacia en la evaluación del
paciente con dolor abdominal. No solo permite visualizar la
anatomía de los órganos, sino que aporta datos específicos
de determinadas patologías abdominales. Para el diagnósti-
co de un aneurisma de la aorta abdominal tiene una sensi-
bilidad del 91% y una especificidad del 100%. En los últi-
mos años se ha avanzado con esta técnica en el diagnóstico
de apendicitis aguda, que muestra para esta entidad una
sensibilidad que alcanza en los mejores casos un 80-84% y
una especificidad de 95-97%, según los criterios diagnósti-
cos considerados en cada estudio. De todas maneras es un
estudio útil cuando existen dudas diagnósticas, ya que
aquellos que tienen una presentación clínica "inequívoca''
se benefician directamente con la cirugía. En cuanto a su
valor para el diagnóstico de colecistitis aguda, sn sensibili-
dad y especificidad son superiores al 90°/cJ (cuando se con-
sideran todos los signos en conjunto).
La tomografía de abdomen es muy útil ante la sospecha
de la rotura de un aneurisma abdominal y para localizar
un absceso en los casos de enfermedad diverticular com-
plicada o de apendicitis con absceso. En un estudio, tuvo
una sensibilidad del 90% para detectar la causa del dolor
en los pacientes que no fueron operados (la historia clíni-
ca y el examen físico lo hicieron con una sensibilidad del
76%).
Estudios iuwasivos
El lavado peritoneal tiene poca utilidad en los pacientes
con abdomen agudo no traumático.
La laparotomía exploradora (o si es accesible una laparos-
copia) tiene una precisión que supera el 95% y está indica-
da cuando aún se desconoce la entidad causante del dolor y
el paciente no mejora o empeora.
Un electrocardiograma es útil ante la posibilidad de un
dolor abdominal ocasionado por un infarto de la cara in-
ferior, por la presencia de arritmias en quienes se sospe-
cha una embolia mesentérica y, si está indicado, como va-
loración de un paciente de riesgo candidato a ser opera-
do.
TRATAM!!ENlO
Así como en cualquier otra entidad, el médico debe in-
tentar calmar el sufí-imiento del paciente. Hay graa debate
acerca de si se debe o no disminuir el dolor con medica-
mentos antes de que se establezca el diagnóstico preciso de
su causa. El debate surge a partir de la sospecha de que el
uso de analgésicos potentes (opioides) puede interferir en la
calidad del examen. Lo cierto es que en estudios bien dise-
ñados llevados a cabo en departamentos de emergencias, el
uso de opioides no disminuyó la precisión diagnóstica y
ofreció mayor alivio y bienestar a los pacientes. Esta verdad
quizá sea más aplicable aún en el área ambulatoria, sin la
necesidad del uso de opiáceos para tratamiento sintomáti-
co. Más probablemente puedan controlarse los síntomas d_e
Íos pacientes con metilbromuro de hioscina, metocloprami-
da y antiácidos.
 ción adecuada a una sala de
tiene connotaciones que
fJ'""'"'-"'- con signos de
irritación petitoneal o de obstrucción intestinal
!oración por un cirujano.

and the-
physi-
nurses. Arch lnrern
Q,Ohmann
of acme "Pf'"'""'""
Z Gastroenterol
Abdomen agudo: diagnóstico temprano. Moderno:
que ésra era una de las 1990.
médico de atención primaria debe forma De Domb.1l FT. Diagnóstico del dolor diJ<WillllH<ti
prana frente a en paciente con dolor abdominaL 1984.

la enfermedad por arañazo de

gato es muy mientras en la es una
La palpación de un ganglio tamaño entidad rara.
nomegalia) es muy frecuente en b arnbularoria.
Debido a su ubicación anatómica, muchas veces es el
paciente el que lo descubre y esto motiva la Lull~'"''d. F!SIOPATOGENIA
En algunas ocasiones la palpación de
le cumplir un papel secundario Los gangíios linfáticos fundamental-
síntomas de una enfermedad mientras mente por linfocitos, Ad-
otras circunstancias, ya sea por las características ,clHHJlU'~'- quieren características ""'u'u" 'L''-' 1)
''"""Hn;, localización, por la I>Pr<lctt,tl proliferación autónoma comúnmente, co-
mo respuesta 2) in-
filtración (p. ej., en infecciones bacte-
rianas, metástasis células leucémicas rna-
crófagos

moverse hacia hacia

lo cual no paede hacerse con una
 -

Infecciosas
Virales: Epstein Barr, citomegalovirus, virus ~1epatotropos, infec-·
ciosa, herpes simple, herpesvirus 6, varicela-zoster, rubéola, sa-
adenovírus, virus de la inmunodeficiencía humana Grupo
estreptococo, estafilococo, enfermedad horizontal -
de gato. brucelosís, cf1ancroíde, sííilis. difteria.
midias (linfogranuloma venéreo, tracoma) rickettsiasis Arteria Vena
histoplasmosis, femoral femoral
toxoplasmosis, tripanosomíasís

Inmunitarias
Artritis reumatoíde (incluye la variante Grupo Vena safena
del lupus eritematoso vertical mayor o
enfermedad del suero, h>nocoon<,hll interna
alopurinol,
cirrosis biliar primaria

(Hodgkin y no-Hodgkin), leucemia linfática crónica, his-

tiocitosis maligna, metástasis

Otras
e Por depós'1to: de lípidos (enfermedad do Gaucher y de
amiloidosis
Endocrinas: de la flora bucal. La
Enfermedad de sarcoidosis, linfadenítis
enfermedad de Kikuchi. histiocítosis sinusal con ""'''"<m"no''
masiva, enfermedad de Kawasaki, histiocítosis X,
mía severa, seudotumor inflamatorio de

presenta como una

considerarse normal encontrar un 'ubicada en el trián-
ciertas áreas, como las cervical esrernoc!eidomastoideo y
que no renga un tamaño mayor 1 la
y blando.
~na rnasa en el cueílo
a Sl trata de una
masa subcutánea. Esto muv común, sobre
se evalúa ya que e~ ellos
de

Drenaje linfático externo Supraclavicular

Drenaje l'lnfático
interno (p.
de la boca y
garganta)

- Preauriculares

Sub:nentonianos
Submaxilares
Amigdalares
Cadena cervical
·-.profunda

Hl7·'L Cadenas ele cabeza y cuelío. Cadenas axilar y clavicular.

 865

drenadas por los

Grupo ganglíonar Ubicación que drenan

Occipital Base del cráneo Cuero cabelludo

Posoccipital Sobre la apófisis mastoides Cuero cabelludo, conducto auditivo externo y pabellón auri-
cular
Preauricular Por delante del y pabellón
Submaxilar Entre el ángulo y punta del maxilar Lengua, y boca
SL:bmen\oniano Línea media por detrás de la punta del maxilar Labio y mejillas
o retrofaríngeo Ángulo maxilar inleríor Lengua,
Superficial al esternocleidomastoideo Estructuras
Debajo del esternocleidomastoideo Cabeza y cuello
Posterior Junto al borde anterior del Cuero cabelludo, cuello, brazos, pectoral y tórax
Derecho Con el cuello hacia palpar Mediastino, esófago
con el índice al esternocleido- Abdomen,
mastoideo
infraciavicular Debajo de la clavícula Mama
Axilar Pectoral anterior Borde inferior del Pared torácica anterior y mama
Subescapular o posterior Borde externo de escápula Pared torácica posterior y brazo
Lateral Par1e alta del húmero Brazo
Central Hueco axilar Recoge la linfa de los otros tres grupos de ganglios axilares

un método útil para diferenciar entre una

masa

cuadro 107-4 se enumeran las causas

de "'"'11''"" generalizadas,

socloecono-
menores de

localiza-

derecha: neoplasia
izquierda:
o testicular)
f~xilar: neoplasia o inlección mamaria o infección de la extremidad Causas genera-
sífilis (bilateral), infección de mano
sífilis, herpes, linfogranuloma venéreo, infec- Infecciosas: síndromes mononuc!eósicos, infección por el virus de la
iocai o de ia extremidad inferior inmunodeíiciencia adquirida, toxoplasmosis, síiiiis secundaria
región: enfermedad arañazo de gato, cnfermerJad de Inmunitarias reacciones por vasculitis
li;líorna no Hodgkin, enfermedad metas'ésic& Malignas: ieuce<nía, /infama
infecciones granulomatosas Otras: lipidosis
 -- {

Pmbfemas puco

Frecuencia de las mani-

festaciones clínicas de la mononucleosis infecciosa
es el hallazgo de
Manifestación Frecuencia %

Fiebre 95-98
i"m,Pfli;:~lfl por arañazo
Linfadenopatías 95~98
Faríngoamigdalitis 75~80
un bacilo denominado Barto~
Esplenomegalia 50
Hepatomegalia 30 nel!a En los informan 22.000
Edema periorbitario 20 casos anuales y es poco frecuente en la Se la de-
Lesión hepática leve 90 cuenta en las personas
Plaquetopenia leve 50 con ellos.
que aparece entre el
primera manifestación

tosis comrenza en
coincide con la
de
la lV"lVtnu;HUV0<0,
tlS

un germen

Bunell ha-
reaccionan ante
Son anticuer-
aunque pueden
hasta un semana en el o cipro~
60 al 70% de los "'"·'L"""0
en el al 90%. monotest es una
tiene una sensibilidad del 75 al 85% y una
85 all009·6. Existen también
de la viral (IgM e IgG) que solicitarse cuando El 80o/o las infecciones primarias son asintomáticas.
la enfermedad y el monoresr es negativo. Los Las infecciones sintomáticas suden ser mul-
mayores de 1: 160 indican una infección agu- ""''~"'Jv•au.ao en la cabeza o en in-
tres meses). Frente a un infección reciente (entre vanas se1nanas.
los 12 meses), los IgG superan 1 al contrario de ITiediante las
que son menores. Cuando ha de un año, durante la primera semana
e! osar a veces durante aflos, por lo cual no sirve para
de síndrome mononucléosico con confírmar excepto que se documente
debe tenerse en su seroconversión los dndos.
es más frecuente los 20 v El tratamiento solo en los cuadros severos
con un cuadro más leve en cuamo ]~ o prolongados o en coriorrcnmtrs con
"'""';!'."'',y de adenopatías. que es tamíua y sulEadinina durante 2 a 4 semanas.
\..u.uo'·'"'"'"'' es la primoinfección La enfermedad evitando el contacto con
describe con más detalle en el capítulo Jos donde puede lavando muy bien las
la toxoplasmosis (véase congelando la carne por dos días o calentándola
los farmacos (p. sulfamidas y di- más de GOoC duranre minuws.
y las neoplasias pueden también presentar-
se con un síndrome mononudeosiforme.

La mononudeosis infecciosa no tiene un tratamiento

cífico. Si o se recomienda reposo.
re evitar la de síndrome

de recordar que
d tercio de los
w-·~'"'~~ de peso, fiebre y
 867

tumorales. Por mra parte, una duración disminuir el dolor en fluctuación. En un estu-
semanas indica un cuadro infeccioso. Sin embar- realizado en una menor de años, la aspi--
secundarias a la tuberculosis, la toxo- ración demostró una sensibilídad del 93% una especitlci-
y la enfermedad por arañazo de gato du- dad del 95% para diferenciar entre una de ori-
rar vanos meses. gen benigno o maligno. Sin cuando se so:ipé:cn,a
muy interrogar sobre la vel una enfermedad maligna debe recurrirse
contacto con animales. La lista es extensa. Por 'los directamente a la escísionaL
veterinarios están más expuestos a la brucelosis y Cuando se realiza una ser
con gatos o que han carne poco co- o mostrar un resultado que tener en cuen-
ta que las adenopatías con resultados no concluyentes de-
de residencia alertar sobre ciertas enferme- ben seguirse de cerca ya con el las nuevas
dades, como las o la enfermedad de que sias pueden ser Un
son más frecuentes en ciertas u.F;•vuc,. demostró que la ecc>gnltía
conductas sexuales de autorizan ca, ya que los "'a''"''.v0
una enfermedad de transmisión sexual o el '"u""'"'1v tura distorsionada.
HlV. Los adictos intravenosos tienen A continuación, describimos
hepatitis B y de desarrollo preciso recordar cuando
predispone a codas las infecciones en
a la tuberculosis en particular. Ciertos ""·'"'"'"·w-
la difenilhidantoína, la carbamazepina, las sulfas.
lol, la el alopurinol, las la
la primidona pueden originar "u·-.w.Jll"·~"·"'""'"·
la sudoración nocturna y la
conocen corno los símomas B de lo; Determinar sobre la de la historia clínica si se trata
sentes en un tercio de los pacientes con esta o si puede tratarse de un inmunodeprimido.
síntomas, corno erupciones, dolor Determinar sí se trata un cuadro localizado (un
también pueden llevar a de ganglios o, como dos grupos o ge--
neralizado.
buscar
una adenitis reactiva.

El tamaño es una de las variables más utilizadas m-

terpretar la etiología ganglionar y decidir de
una
En un estudio en el que se analizaron cuente o
te 120 biopsias de pacientes de entre 9 y Si la
que el tamaño de la adenopatía histológico del
de tórax anormal v la rá biopsia, Sí
oído fueron Ías variables rores de riesgo para nvv"'"'·"'a
específico interconsultarse con el c~¡Jc:\.1du~''"
a uavés de la gía; si no los
consistencia es un dato 4 semanas.
es dura ven los Si se traca de un síndrome de adenopatías generalizadas y
es clásic~ de la \.LlV1'J"'-'d hay datos enfermedad difereme la
si el gangiío crece con ' la debe investigar. Si el
también doler. años se recomienda pedir un
secundarios al herpes al su observación durame
duelen: mientras que los no. semanas con en caso de no haberse
esplenomegalia es muy común en la mononucleosis hallado
v en las leucemias. Una
La locaÜzación es de suma de 14 años
adenopatía supraclavicular en una y validada
años tiene una probabilidad del a con la
una neoplasia maligna, mientras en los menores de 40
años, ésta es del 25°;b. Otras clásicas son el
posterior del cuello en la mononucleosis infec-
las retroauriculares y en la rubéola (véa-

El síndrome retroviral agudo se da cmre un

de las ~ursa con un síndrome
Dura entre una
no se producido la
debe hacerse midiendo la viremía por
 Problemas

Cuando la suma del pontaje es igual o mayor de 1 se recomienda la realización de la biopsia.

PREDICTOR PUIVTAJE

Edad mavor de 40 años 5

Dolor eÚI menos un ganglio -5
Tamaño' Menor a de 1 cm 2 o
1 a 3,99 cm 2 4
4 a 8.99 cm 2 8
Mayor a 9 cm 2 12

supraclavicular
Al menos un ganglio con textura tiara 2
Constante (todos suman) -6

*Se multiplican las dos dimensiones valoradas (p. eL un ganglio de 2 cm x 2 cm tiene.; 4 cm2 ).

sitios no contiguos dióLgn:ósnoJs diferenciales son las infecciones por mi-

fica su estudio a menos que la sífllis los linfomas y el sarcoma
2 cm sean claramente asimétricas.

""""'"""'-'·'" del ramaño no retrogradan luego de

los cuadros descritos.
El sistema linfático alcanza una velocidad de creci- Otras causas menos frecuentes son las mismas etiolo2:ías
miento hasta los 12 años. El 50% los nifios de 2 aüos y infecciosas que se describen en los adultos, las congénitas
el 80% de los niüos de entre y 8 años de edad tienen gan-· · las traumáticas y las
cervicales normales y es común encontrar Cabe destacar que de los rumores ma-
el los chicos de edad. los niflos se ubican en la cabeza el cuello. Por el
consideraciones generales son las para los del total de las masas la v el cuello son
adultos, pero hay que recordar que en la las causas solo el 2%, ~
infecciosas tienen aun mayor trascendencia.
una a.q•cU,nM Ud
ríos es la infección por :"Jt,üJIJ1Jt,ocr;•ccí'-iJ
todo entre primer afw de
La puerta de entrada sude ser un
son muy comunes a gítis o una otitis media. En los niños que
son secundarias a los rurales deben tenerse en cuenta las micobacterias
traumatismos que los niños sufren en los miem- Si bien no es frecuente en la vale la pena nom-
no neces-itan ningún control brar la enfermedad de Kawasaki que común en los
La otra frecuente de es en la axi- cuatro años. Esta entidad tenerse en
la homolateral al sitio de aplicación de la vacuna febril de más de cinco días de dura-
aparecen de varias semanas de la "-V""'"~'v" la las
ner un diámetro mayor de 2 cm y, en raras v"·"·w-'w.o v una ctu•c<nJIJ«
neral consecutivamente a un exceso de tratamie~to se realiza con
adhieren a la piel y se Se considera que si se lo instaura
días pueden disminuir las complicacio-
los aneurismas . En el cua-
uc:,uwc" los criterios
son ex-
cervicales tam-
bién lo son, Muchos obser-
varlas, por lo que solo consultan cuando notan un aumen-
 y su frecuencia en la enfermedad de
de cuatro o cinco

Criterios diagnósticos Frecuencia %

Fiebre de más de cinco días de evolución 95

Exantema cutáneo en el tronco) 92
1\lteración de la mucosa orofaríngea (alcanza con uno de los Eritema, fisura o sequedad de los labios 90
Enantema difuso
Lengua
conjuntiva] IJilateral 88
G&mbios en las extremidades (alcanza con uno de los tres) Ritema palmar y planter 75 al 90
Edema duro en las manos y los pies
Descamación en colgajos en la punta de los dedos
Unfadenopatía cervical no supurativa (al menos un ganglio mayor de i ,5 cm)

Seg~n los comités ,aponeses y rcorteamericanos de investigación ae la en;ermedad de Kc.wasaki.

en el neuroblasroma y, entre 7 y los 13 años, les

linfomas,

Pacientes asintomáticos: si el
vamente ramafio a las dos
CON a las seis
Pacientes con fiebre o de peso:

practicc:. J
of infectious mononudeos.is. An1 Farn

5'h ed.

Brown R, Azizkhan R. Pediar;Íc: head and

10 días y cominuarse hasta cinco des-

signos inflamatorios locales disrninuido.
870 Problemas poco

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to

axilares) y fiebre, Es frecuente ade-

más, y hep~tomegalia.
síndrome mononucleosifonue se entiende un
de y sinromas caracterizados por la tríada
faringoamigdalitis y linfadenopatías.
informe sobre este síndrome se tuvo en 1889;
más tarde lo llamó mononucleosís de acuerdo con el ha- relacionado con frecuencia
en la sangre de linfocírosis con elementos más del de los casos.
mono nucleares fl·ecuem:ia es el CMV
Actualmente se conoce
diferentes
,el

w·a;;.uvou~v síndróm;nico del Sl'v1 se bce ,,obre la ba-

de faringi-
 Síndrome

radares sintomáticos de EBV, no se evidenció 1 . Manifestaciones clínicas del síndrome

conversión o desarrollo de la enfermedad en los mononucleosiforme virus de Epstein Barr o "mono-
fueron con una DC•IJJ:aclon nucleosis
estudiantes entre los que no había
por EBV. Menores de 35 Mayores de 40
Globalmente, la del EBV enrre el 90 v
el950;(J de la mundial adulta. En los en d~-
san·ollo, entre el 80 y el 100%J de los niños tres a Malestar general/astenia 100%
afws tienen serología el lo que indicaría r::iebre 80% 95%
un contacto y una en cambio, en 84% 43%
94 al100% 47%
los ocurre más tar- Esplenomegalia 54% 33%
díamente, entre los 1O años. 12% 42%
El de Sivf tiene relación con la edad 9% 27%
de la persona a) niños: menos del l 0% desarro- Exantema 10% a 12%
llan el cuadro típico es independiente del gra-
do de viral); b) adultos
entre 50 70% desarrollan el cuadro e) an-
cianos: se la frecuencia con que este grupo ~tario
desarrolla la enfermedad. enantema y e
comunes. La frecue~cia de los
fiere el agente etiológico y la

a la familia de los
agente variedad de
acuerdo con las de inmunidad del uuL>~"-u
provocar alta morbimortalidad en los
rnidos desde cuadros banales hasta en los inmuno-
cornpetentes. número
tener un curso con manifestaciOnes severas y en
a la muerte. La infección en emba-
asociar con un síndrome congénito en el
recién
La adulra encuentra
entre el se correlaciona inversamente con el
desarrollo del De
igual la presencia de
CMV aumenta con la edad. En
ocurre mayor edad en
EBV. la on:me:ra
me en los m:C~.V!Jn:s

enfermedad es inocua en los chicos recién infec-

tados en los adultos. Como los otros miembros la fa-
milia los virus, CMV latente des-
de la resolución del cuadro reactivarse

extenderse en el riem-
evolucion8 r
farin-
 -
poco

Es consider8r
nosuco SM realizado antes
no se había
tad de

persistir por meses,

se encuentran
gue
inicial ante la
o amoxicilína puede desarro-
llarse un exantema morbiliforme.

COMPUCAOONES
 [Ju<eden ocurrir
elevación del factor reumatoídeo en d 25 al
sos. La elevación del es menos común.

que el Sl'vl se
heterófilos es-
sanguínea y las

uuua,..o. ~dcUJ'.'.'"''K••L caractcrísricamenre el CMV provo-

1 con lin·
Al co-
rios meses, incluso años después de evolución benigna de este tipo de entidad y
La detección de mo- longarse por semanas la astenia. Además
noclonales cambió la utilidad los cultivos, ya que el ha- medicación sintomática para paliar la
llazgo de estos antígenos indica replicación temprana y tar- el decaimiento, indicar reposo si lo necesitase
da en realizarse entre dos a tres días. la actividad física (sobre todo la de
la identificación de la viremia o no esplenomegalia.
el elemento que permite evidenciar mejor la dudas diagnósticas o el!Jdi.JLJJlL
CMV Esta técnica emplea anticuerpos monodonales reasegurar una mayor una
gidos contra proteínas de CJ\1V en los leucocitos ta sencilla y es un'a analítica sanguínea
circulantes. Los resultados se expresan en 24 horas. ya y Los pacientes con
ba está indicada especialmente en pacientes co suelen presentar relativa con linfóciros
midos que se benefician con el diagnóstico precoz. aumento de las enzimas hepáticas y
utiliza en forma sistemática en los con ~-'"''''"''"'" las dudas. el monotest (búsqueda de ami-
vuu.._ ...... vu molecular: estas de «Ul!Jl'"'"'"·'v·" efectuado en el momento apropiado
por PCR tienen alta sensibilidad y ~·'~"''-~'"'-' el diagnóstico de SM por EBV v no
y se utilizan como la anterior en ;..;•"cl'-llll.~ ninguna otra prueba. En los casos ' el
presión. se puede solicitar IgM e IgG del
es mayor de 25 años y la sospecha de
solicitar IgM contra CMV o la de-
'"''""·'-"'vo tempranos por anticuerpos monoclo-
el médico de atención toma comac~ cosrosas y que tardan tiempo en rea-
~-''"-'~'"'-que se presenta con los síntomas iniciales
molestias inespedficas, que evolucionan
(generalizadas) tlebre y
(esplenomegalia y
entre más frecuentes. El diagnóstico
la base de este conejo sindromático en un

""'w'""'''-d'"'-"''" el agente etiológico prevaleciente y no

de es el que, como dijimos, explica más del 90tYo
de los casos. El segundo en frecuencia es el CMV el SM obedece en
causa en los mayores de 25 años). infecciosa, no hay eviden~
También ant~ el SM hay que considerar el resto de las pautas de aíslamien-
"v"'~·'", que son menos prevalecientes pero algunas
el retroviral agudo) de un impacto clínico
tante. La infección primaria de HIV (síndrome
es un síndrome similar pero es más común hallar le-
mucocuráneas, mialgias, artralgias, diarrea,
náuseas y vómitos. Las ulceraciones mucocutáneas son in-
frecuentes de hallar en el Si'vr clásico, por lo que su presen- aunque pocos,
cia debe determinar la sospecha de HIV agudo. El exante-
ma (a menos que se administrado antibióticos) es fi·e-
cuenre en las horas de fiebre cuando hay mantengan

También en este caso es
el antecedente de conductas
sibílidad
en el Ínterro~atorio Los con suelen tener astenia e hipodinamia
aumenter~·la po- importantes, por lo tanto, recomencbr cuando es-
mrecc:lOJcl. La LoJ~:ou:!ao:m<J- tos síntomas se presentan, reposo adecuado, No hay eviden-
cia de que sea necesario el reposo absoluto en cama.
Como el Slví suele curs,tr con (más cuan-
do está involucrado el de ruptura
esplénica con la tealización todo en los
de contacto). Se aconseja no regresar a la actividad
va hasta que el bazo no recupere el tamafw normal.

que presenta un cua~

y en el inrerrogarorio no
un síndrome retroviral
tiene una infección por o menos a menudo, por r .
Si el presenta un buen estado general y por ellu~ ororarm-
gar atención difícil realizar exámenes complementa- en los síntomas o en el retor-
rios, el médico debe al explicarle la
 Edemas en los miembros 875

La amiviral con aciclovir fue evaluada en

SM por ha demostrado que reduce el
ro no los síntomas y la duración de la enfermedad.
tanto, este tratamiento no esrá recomendado.
Se han estudiado om:~ terapias, como la intcrleucina 2,
el imerferón las inmunoglobulinas, pero todavía no
rán claros sus excepto para algunas c.u.ulfJlH.d.LnJ-
nes, como linfoproliferativas. El uso de
halla en estudio.
SM por CMV solo se utilizan
foscarnet) en los
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de edemas en los
el inicial de parolclgÍ<lS potc:ncuwmente
La instalación bmsca de
trombosis venosa profunda
mente diagnosticada y tratada. bilateral es muy
en las personas añosas como manifestación de va-
ri;,s patologías, entre las se encuentran la insuficiencia
venosa de los miembros la insuficiencia cardíaca
la pulmonar, alteraciones renales o
desnurrición. Los edemas también pueden ser
vasodila-
--
876 Problemas poco

1O!'H. Causas de edema de los miembros

riores
r Edema unilateral o asimétrico
A. Aumento de la presión hidrostática
Trombosis venosa profunda
Insuficiencia venosa
Quiste
3. Aumento capilar
Celulitis
Traumatismo
C. Obstrucción linfática (local)

11. Edema bilateral

1-\. Disminución de la presión oncótica
Desnutrición
Insuficiencia hepática
Síndrome nefrótico
Pérdida intestinal de
B. Aumento de la presión tmtrn~·t~t'''"
Insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia renal
Fármacos aumenten la retención salina (AINE. vasodilata-
dores,
Insuficiencia venosa
pulmonar

C. Aumento de la capilar
Vasculitis
Edema idiopático
Reacciones
D. Obstrucción {retroperitoneal o gerter<IIIZ<taa¡

recolección exhaustiva de datos de historia clínica y

el examen físico adecuado son esenciales para la correcta so-
licirud e de los esmdios

uno
de un accidente cerebrovascular
edema asimétrico por disrninucion del tono
 -
Problemas poco

"Insuficiencia cardíaca" 148 "Insuficiencia venosa de los nera una retención rápida de formación de ede-
miembros inferiores", 149, "Trombosis venosa profunda", mas, con la conclusión errónea diuréticos deben
ere.) sin embargo, describiremos medidas útiles pa- continuados. Si la continúa la suspensión, la
ra el tratamiento sintomático. diuresis normal termina resolviendo los edemas en muchos
Los pacientes con edemas debidos a aumento de la pre- casos. No demostrado con frecuencia los diuréticos
sión hidrostática o disminución de la oncótica se son de este tipo su su:-pensión
beneficiar con medidas tendientes por al menos cuatro semanas debería ser parte de la
aliviar los síntomas. medidas la restricción evaluación diagnóstica y del tratamiento
de sal en la dieta, evitar estar de con las pier- Otras hipótesis incluyen alteraciones en la hormona an-
flexionadas por períodos elevar las piernas en el factor natriurérico en la dopami-
"'"Ht;.n'- que sea posible y no usar ajustada. También en las hormonas tiroideas, aunque escasa o nula
ser útil la utilización de medias soporte adecuadas que las sustente.
cada Los que presentan edemas por
linfática no responden a estas medidas. 1' •
c.1mcas
Los pacientes con edemas crónicos en los miembros in-
feriores deben ser educados para consultar cuando se pro- corresponde una en edad fértil
duce un aumento asimétrico de los ya que están historia de edemas en los miembros
más predispuestos a la TVP. pueden haber estado relacionados
ciclo menstrual en general,
se tornan Los edemas son v simétri-
cos, fríos y positivos al signo del Suelen ~umentar
durante el día.
edema idiopático es una alteración afecta a las Puede encontrarse obesidad y, en algunos casos, símomas
en edad tenil sin enfermedad renal o he- neuróticos. presión de la vena yugular normal o está
disminuida y el resto del examen tlsico suele ser normal.
La retención de líquido puede ser al premens-
trual aunque muchas veces se hace obesidad
las alteraciones neuróticas pueden ser p3rte de este cua-
El de edema es por exclusión. De-
be pensarse en una paciente en edad fértil cursa con
ni con enfermedad cardíaca o he-
También se lo debe diferenciar del
hipótesis que es leve se resuelve al llegar la
tres: aumento menstruación o unos días después. retención de líquido
y edema inducido por diuréticos. en esta última entidad se da en respuesta a los estr()¡¿ertos
la en las personas pf<}b~lblenlerne, a la prolactina. Véase capítulo
están de pie por ocurre trastorno disfórico
""'""1wc en los miembros un movimiento de norrea".
del intravascular al extravascular debido al
de la presión hidrostática. Como res-
retención urinaria de sodio y de
peso entre 0.5 y 1,5 kg/día. En las · con edemas Las deben incluir la insta-
idiopáticos extravasación es mayor y como respuesta y la suspensión de diuréticos
la hipovolemia "efectiva" se produce una retención tres a cuatro los estuviera toman-
hidrosalina con una de peso que superar los Si fuera así, que probablemente haya ga-
5 nancia de peso y inicial de los edemas que
>M'"'c'wc> puede demostrarse una disminu- se irán resolviendo a medida que se recupere la diuresis nor-
ción de Esto causar edemas maL Si se evidenciara los diuréticos son necesarios
por diversos motivos hor·· tratará de dar la menor efectiva administrada tempra-
mona! a nivel alteración de no por la tarde cuando los edemas comienzan a sentirse.
los reducción de la excreción de En los pacientes que no están tomando diuréticos o en
las pacientes con edema es- los que no responden al tratamiento, puede ser útil comen-
~-'"''u''ulc<.:o de su peso. Muchas de en un es- zar con una dieta en sodio y en hidratos de carbono
fuerzo por realizan dietas muy restrictivas y al {90 g/ día), Los efectos beneficiosos se lograrían por evitar la
abandonarlas se un rápido aumento de peso ex- retención salina de los edemas rebote.
pensas de la formación de edemas. Explicaría respuesta Las pacientes que no estas medidas iniciales
el aumento de los niveles de insulina la son difíciles de tratar. utilizar diuréticos tenien-
retención de sodio el movimiento de do cuidado con las hidroelectrolíticas y la fun-
Ul.IUJLI.,la ción renal, por lo que son necesarias en ocasiones dosis al-
tas. Otra medida es utilizar un inhíbidor del sistema reni-
el edema na -angio tensina -ald osterona
puede ser paradójicamente, por la Una estrategia que cuenta con muy poca evidencia es la
ción crónica de diuréticos. De acuerdo con esta utilización de agonistas !p.
pacientes comienzan tomando diuréticos por edemas leves. tina). Además, sus efectos pueden ser lu,n.. c:vc.,w,~"·
La del trat<~miemo produce hipovolemia y la La administración de
del remna-angiotensin<.Hlldosterom. la adrenalina 15 a 60
se suspenden los diuréticos, esta adaptación hormonal nen
 1
efectos adversos recm-
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sd

un marcador importante en la evolución natural de la en-

fennedad crónica hepática.
Se llama ascitis a la de un volumen anormal de La de los cirróticos con ascitis
líquido dentro de la cavidad peritoneal normalmente los dos años, por lo tanto,
un volumen de que lubrica la de deriva-
ronda los 150 mL) que no evidente en el cxamen ción a un centro trasplan-
s1co. en sí sino una manifes- te llCfJ"''-"-·'J.
tación
En conoce a los
pacientes con ascitis en el contexto una enfermedad de
en la formación médica tanto de
se desarrolla el tema "ascitis'' acudir con el resultado de una ecoe:ra-
en las fases efectuada por motivos que n~~da
este capítulo
con ascitis sin una enfermedad consulte por síntomas clínicos
v'"'~''·~a que la por la saciedad precoz,
distensión abdominal, aumento de
cunferencia abdominal o disnea.

causa más frecuente de ascitis en la atención

toría la enfermedad crónica en estadio
consecuencia de la hipertensión
brosis del hepático
En el pacientes con ascitis la causa no está re-
lacionada con el híe:ado, frecuente la in-
Y el 59/., de con as-
¡{na causa en la dellí-
Esro suele ocurrir en los
presentan otra causa, como carcí-
nomatosis insuficiencia cardíaca o peritonitis
tuberculosa,
Sobre la cirrosis explica más del 80% de las causas
de ascitis en la primaría) sí hay valoraciones epi de-
miológicas. toneaL
La ascitis es la '-"'"CJ'lH-"'-' más común de la cirrosis he .. el examen físico se encontrar
un marcador pronóstico indican la de la ascicis, como en la
Estados Unidos la incidencia ca estigmas de
de 360: 100.000 personas la palma hepática, la
lía la atrotla testicular.
los hallar estertores

nodular.
 -
880 Problemas

basa en los da-

y del análisis del

ClOS.
El an{tlisis fundamental, ya que
permite conocer si está infectado sí el mecanismo fislopa-
tológico es b
La r-~lrParnrt7'J

Determinacíón

es inversamente

nara1;er;tesJs es el método rentable d<Cn-

evaluación de un paciente con Permite con-
firmar su diagnosticar b causa determinar si el severa y
El lugar de elewón
Se traza una línea
ilíaca anterosuperior y el
situado en el tercio externo de esra
colocarse en decúbito lateral
fección alcohGl de

trastornos deben tratarse

cos intravenosos. El de elección es la n"H-rr~""''"
dmante 5 a días.
de menos de 250 PM:"~
cítico con un cultivo de mc_reríal se
de la ascitis bien hallan este cuadro tiene
que los anteriores necesita
ascitis leve. Solo se detecta mediante ecografía
ascitis moderada. Puede detectarse cl!nicarnente i3
tensión abdominal leve la matidez a la oercl!sión de los
ascitis severa. cletecta clí~<icamente debido a la disten- deterioro v una
sión abc!vrnirrai pronunciada cirrótico~- La clave está en la detec-
 COJrlLftleS' de ÍO.\'

Resumen de las deterrninaciones para UJH: se encuentra aumentada en el

ascítico dades wc'~'>-''•'·w~o~o.

Prubas f¡abítua/es Pruebas opcionales Pruebas atípicas

clirecw y culrivo
Recuento celular LDH Cultivo para micobacterias cuando se parte de una alta
bercu!osis. La sensibilidad examen directo
Concentración Glucosa Triglicéridos del y la del culrivo
ele albtlrnina En el cuadro ll 0-2 se resumen
Concentraciór Ami lasa solicítar en el ascítico.

Cultivos GraT. directo

Cito lógico

culLivo inocularlos en la cama

tiene neurrascíris, la sensibilidad
Los realizados con la
una sensibilidad

no. pa;:H:nt<:s con ascitis es básicCJmente el

de la ascitis por hi-
(,f"""' • ;;
<_.l!TOS!S .
Otras

NEJM 2004.

')' ed. Uxfurd: Bbck·

wcll SI'L; 199 2
 Problemas poco

111-1. Situaciones con alteraciones de la velocidad

La aumentan La disminuyen

Alteración del fillrinógeno u otras

(enfermedades reumatológicas) cáncer,
llipoallluminemía
Factores técnicos: mezcla inadecuada de la muestra, temperatura mezcla inadecuada de la muestra, muestra coagulada.
elevada en la muestra retraso al procesar la muestra (mayor de 2 /1)
Otras: edad, sexo femenino, embarazo, anemia, macrocítosis. leucocitosis extrema, policitemia, microcitosís. dosis altas
enfermedad tiroidea (hipo/hipertíroidismo) de corticoides, insuficiencia cardíaca, caquexia. sales biliares
insuficiencia renal crónica

con enfermedad neoplásica incluso metastásica

cursan con una VSG normaL
En un estudio de 790
La velocidad de sedimentación ción de la un total 70 tuvo
medida de la altura en milímetros a cáncer. Sin embargo, 68 de éstos tenían
sedimentan cuando se coloca permitían hacer el diagnóstico. Por lo tanto, la
un tubo dispuesto verticalmente en el de una hora. tió hallar una neoplasia oculta en solo dos de los
una de laboratorio de bajo cosro. Las causas cienres. En otro estudio realizó
afectan la VSG son múltiples y corresponden a factores seis aüos a 42 mujeres con elevada
siológicos (edad, sexo, etc.), patológicos desarrolló cáncer.
da o crónica, infección, necrosis tisular, los pacientes con tumores mayor
y técnicos. Las enfermedades virales cursan, en su ma- de 100 mm/h suele corresponder una enfermedad metas-
yoría; sin aumento de la VSG (cuadros 1 11-1 y 11 VSG es útil para controlar la
miento la enfermedad de
asintomátko de recaída (sensibilidad 87%,

con

en numerosas situaciones y, a la La polimialgia reumanca (PR) la arteriris

f"''u"""·o con cáncer, infeccíones u o'tros procesos in- son las únicas enfermedades en las la VSG
observa una VSG normaL El un criterio diagnóstico importante. sensibilidad de la
do y aislado de un valor elevado de VSG suele ser elevada en el diagnóstico de PR es de cerca del 80%. La
y no Cuando ~'{iste enfermedad, ésta suele detec- de los pacientes con AT tienen elevación de la VSG
mediante el interrogatorio, el examen físico y los estudios \'c.'""u11.tuau. mayor de 95% y VSG mayor de 90
uLut<ua.~o adecuados. En el caso de que no se encuen- mm/h) aunque se han informado casos CDn normaL
~-'"'""'J<:.•a, se recomienda repetir la prueba luego de va-
el 78% de los casos el aumento es
clínico. Solo en menos del
los casos una elevada aislada es el único indicio de una
enfermedad grave, para muchas de las cuales el diagnóstico alta
temprano no el IJ""".~"u•_v. "nnt·•mn (90%) para enferme-
frecuentes son infecciones, enfermeda-
cáncer metastási-
v renales. La mayoría
De acuerdo con la evidencia actual, no sería útil la medi- 1.,.,,v,v"''"'o pr;sentan manifestaciones clínica; evi-
ción de la como índice de enfermedad. los estudios diagnósticos. En
de los casos la causa no es evidente.
conte.xro se sugieren los siguientes estudios de
acuerdo con de pesquisar ]as enfermedades pre-
con cáncer, en mieloma múlti- valecientes edad y el sexo del paciente: PPD, radio-
elevada. Por otro lado, otros pacientes de creatinina, hepatograma, aná-
de de proreínas en su~ro y orina,
fec-11.
referencia normales según la
el límite superior de

Menores de 50 Mayores de 50 Estímacíón

dellímíte superior del recuento de leucocitos Y
cada laboratorio de acuer-
Varones Oa 15 mm/hora Oa 20 mrn/hora Edad/2 defmiciones se
Oa 20 mm/hora O¡; 30 mm/llora !2 causas en el
 comunes de los del laboratorio

1 Definiciones de las diferentes Signos de alarma para enfermedades

clínicas relacionadas con el recuento de leucocitos de ia médula ósea
de sus subpoblacíones
Leucocitosis Leucocitos > 11.000/mL
Leucopenia Leucocitos < 4.000/mL
~Jeutrofilia Neutrófilos > 10000/mL
~~eutropenia ~Jeutrófilos 1.500/mL
Linfocitosis Linfocitos 4.000/mL
Linfopenia Linfocitos< 1.500/mL
Eosinofilia Eosinófilos 600/mL
Monocitosis Monocitos > 800/mL
Basofilia Basófilos > 200/m L En la respuesta normal de la médula
Trombocitosis Plaquetas 400.000/mL a un proceso infeccioso o inflamatorio.
Trombocitopenia Plaquetas < 150.000/mL clínico y el tipo de glóbulo blanco elevado
nóstico diferenciaL El recuento
ría con la los polimorfonucleares
los linfocitos a partir de los 5 años de
cuadro 111-4, los signos de alarma para enfermedades hema-
rológicas en el cuadro 111-5 y las relacionadas Neutrofilia
con las alteraciones de los cuadro 111-6.
Los neutrófilos se encuemran en la médula
sangre (existe un pool circulante y un poo!Jn<u~mauu
pared de los vasos) y en los tejidos periféricos.
Se refiere al aumento del número absoluto de lia es el tipo más frecuente de leucocitosís y se define como
blancos, caracterizado una elevación un número absoluto de neutrófilos mayor 8.000-
una determinada celular. El 10.000/mL.
normal es 11 células/mL La causa más frecuente de neutrofilia es la infección bac-
teriana. Suele manifestarse con formas inmaduras
en la sangre perit~rica
Cuadro lo se denomina
neurrofilia
Brucella, infección en infecciones ni
a la izquierda. Las infecciones virales suelen cur-
Enfermedades inflamatorias sar con niveles de glóbulos blancos normales o
Cuando la neutrofilía alcanza valores
50.000/mL el cuadro se denomina
uuuuuuH de neutrófllos
Cáncer
de
maduras con
Fármacos Corticoides, adrenalina. litio, factores de
crecimiento, beta
Trauma Físico, eléctrico, térmico
Químicos Plomo, mercurio, etilenglicol. venenos
animales
una
Trastornos metabólicos delfia,
tiempo a pesar de la resolución
Necrosis tisular
un examen de médula ósea.
Infarto pulmón, rifíón)
cirugía, gangrena Se llama de pre--
cursores eritroides y míeloides en la sangre periférica, en ge--
Anemia hemolítica, trombocítopenia neral asociados con neutrofilía de dacriocitos.
autoinmune, asplenia/hipoesplenia, Sus causas son mielofibrosis o de la médula ósea
hemorragia, neutrofilia posmielosupre- tumores. enfermedades o enfermeda-
sión ·rambíén observarse durante la re--
Leucemia mieloide crónica. policiiemia un estado
vera, irombocitosis esencial. metaplasia
mieloide agnogénica con mielofibrosis
relacionadas con el recuento
Leucemias agudas Leucemia mieloide aguda
Seudoneutrofilia trauma, dolor,
corticoides, adrenalina, o mayor de 250.000/mL
convulsiones, hipoxia
Otras Neutrolilla ldiopátlca c;ónica, síndro1n& ~.l<>n+n,nonio menor .000/mL i a ~ignos de foca lnfecc~o-
de Down, eclampsia so. Riesgo de sepsís
 linfocítosis extrema
la mononudeosis
1~ infección
aiérgjcas

Infecciones

Fármacos Oro, penicilina, nilrofurantoina, sulfamidas, antimicóti-

cos, AINE, anticonvulsivantes, anticoa-
guiantes, orales, rnetotrexato, alopu-
rinol. halotano. ailarneti!dopa, etc.

Eníermedades
reurnato!ógícas
Linfocitosis absoluta Untac!tosis relativa

NiF:os menores de dos años Enfermedades vulgar, dermatitis hemelifmme, eritema

dermatológicas
virales. virus de la
imnunodeficiencia llUmana.
rubéola, gripe, paperas,
simple,
tfOJYJer.eila pertussis,

uónicas: tuberculosis, Infecciones virales

bruceiosis Erfermedades y crónica, síndrome de
pulmonares Lóelíler. alérgica,
Linfocitosis infecciosa aguda l:nfer!redades ·eumatológicas infecciones parasitarias o füngicas, síndrome de
Churg-Strauss, neumonitis hipersensíbiliriad,
leucemia linfática Hipertiroidismo broPquítctasia:;, fibrosis
leuce:na linfática aguda,
loucerma leucemia 1\/lecanismo Síi'drorne llipereoslnofíllco
del adulto, leucemia de células
peludas. /infama
Otras
Drogas Insuficiencia
na
lipa eniemwdao lis anuda, radioterapia. de
clei suer0 (L-triptólano), tóxicos inyectados ror vía intravenosa
 Alteraciones comunes de los del laboratorio 885

ocasiones la eosinofilía sostenida can- antitiroideos, amiinflarnatorios no esteroi-

órgano diana, independientemente la causa. betalactámicos, cloranfenicol, nitrofuran-
n""avuua por Eírrnacos solo requiere la suspensión del toína, dapsona, zidovudina,
en caso de que exista disfunción orgánica. El amiodarona, procainamida, propranolol, alfametildopa, di-
síndrome hipereosinofílico es una entidad poco frecuente piridamol, riclopidina, digoxina, tíazídas,
que presenta más de 1.500 eosinófilos por mililitro duran- nolactona, anticonvulsivantes, hipoglucemíantes orales, fe-
te más de seis sin causa aparente y con compromiso benzodiazepinas y ranitidina.
orgánico.

Se debe realizar un interrogatorio de medicamen-

La valuación debe iniciarse con un interrogatorio detalla- tos) y examen físico completos. El retraso en d procesa-
do acerca de enfermedades medicaciones, viajes,
suplementos vitamínicos drogadicción
debe realizarse un de la sangre
"'--'-'uuu con la sospecha clínica se puede pro-
ceder a la de una infección parasitaria (parasito- Disminución en la producción
de materia fecal, eventualmente serologías y biopsia
y realizar cutáneas de o algún Anormalidades flllielodisplasia. anemia aplásíca, aplasia pura de
específico. primarias de la glóbulos blancos, leucemias agudas o crónicas,
médula ósea mielofibrosis, hemoglobinuria paroxística nocturna

Tóxicos Radiación, benceno, alcohol

Los monociros normalmente 1 al 9o/o de Fármacos Dosis dependiente (quimioterapia) o idiosincrásico
los leucociws. Se define monocirosis al recuento de mono-
citos mayor de 800/mL. Enrre sus causas se encuentran las Trastornos Déficit de vitamina Bi2, ácido fólico o cobre
infecciones crónicas, las enfermedades inflamarorias, las metabólicos
HC\.Jf'ld,l'", no hematológicas menos a menudo, las enfer-
de la mielomo- Infecciones Virus (citornegalovirus, hepatitis A, hepatitis B, de
LMÁ Epstein-Barr, gripe, varicela, sarampión, rubéola,
HIV, parvovirus B19) tuberculosis, brucelosis,
fiebre tifoidea, shigelosis, paludismo, dengue,
Basofi!ia fiebre amarilla. Vacuna antisarampionosa

Constituyen el 0,5 al 1o/o de los leucocitos. Un recuento flllielotisis Cáncer rnetastásico, enfermedades granulomatosas,
de basófilo¿ de 200/mL define basofilia y se debe a (infiltración de enfermedades por depósito
reacciones de hipersensibilidad, infecciones cróni- médula
cas, infecciones virales, estados inflamatorios y síndromes
mieloproliferativos. Neutropenias Neutropenia familiar benigna (étnica) o severa,
hereditarias/ neutropenia cíclica, agranulocitosis congénita
congénitas

Neutropenias Neutropenia crónica idiopática (neutropenía crónica

Ciertas poblaciones, como los afroamericanos, ahicanos idiopáticas benigna)
normalmente recuentos de (en algunos casos
existe evidencia
de leucociros inferior a de un mecanismo
El trastorno más frecuente es la neutropenia autoinmune con
absoluto de neutrófilos menor de 1.500/mL). aumento de la

Aumento de la destrucción!rnarginación
Puede haber neutropenia sin un descenso del número de 1 nfecciones Sepsis bacteriana, infecciones virales
leucocitos rotales. Las causas son variadas y se dividen en al-
teraciones en la aumento de la destrucción pe- Jl.utoinmunidad Neutropenia aislada o asociada con anemia hernolítica
riférica o al pool marginado o a los tejidos pe- primaria autoinmune o púrpura trornbocitopénica
riféricos autoinmune idíopática (síndrome de
neutropenia moderada (menor de
o severa de 500/rnL) presentan mayor Autoínmunidad Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide
secundaria (síndrome de Felty cuando se asocia con
a las infecciones severas. En cambio, los pa- esplenornegalia), síndrome de Sjogren, linfomas,
con neurropenia crónica o neurropenia debida a un drogas, infecciones virales
aumento de la destrucción o marginación tienen menor
nesgo de infección. Fármacos Mecanismo idiosincrásico
. Las causas más frecuentes de neutropenia son las infec-
CIOnes vírales y las drogas. L1.s enfermedades que disrninu-
la producción el hiperesplenismo sueien pn~se11tarse
con lista de fármacos que Activación del Diálisis, circulación mrtr,rnrr>n
es amplia. especiaf mención: complemento paroxísticc; nocturnal necrosis
extensa, quemaduras
sulfonamidas (trimetoprirna-sulfameroxazoL
886 Problemas poco

Causas de trombocitosís reactiva de plaquetas en el ausencia de reactantes de fase agu-

da (fibrínógeno, proteína reactiva, anormalidades
Hemorragia anemia hemolítica, ferropenia, infecciones en el tiempo de sangría,
mielítís, bacteriana subaguda, tuberculosis) enfermeda- hemorrágicas y médula ósea con '"'~I.;''"''""J\..1
inflamatorias (inflamatoria intestinal. artritis reumatoide, sarcoi- y fibrosis. Puede existir
dosis, arteritís temporaL vasculitis), neo,plasias aunque la mayoría de los fY<t\..lClll'~O
necrosis tisular (cirugía, infarto,
asinromática. El diagnóstico de
trombocitosis de rebote (luego una
ácido transretinoico, eritropoyetina, siendo de exclusión. Las
elevadas en otros síndromes
mieloide crónica, policiremia vera y
llV't:<-ul,ed con míelofibrosis.

miento de la muestra, la aglutinación por

ciertos anticoagulantes pueden causar recuentos
en los contadores automáticos. Ante el se debe realizar un fro-
el estudio v confirmar la el recuento De
frotis de sangre pe,riférica. examen físico
el está asintomático o cursa solo un cuadro vi- m~mr.rio de las causas
se adoptar una conducta expectante. Si recibe de esta evaluación ini-
un medicamento descrito como causante de neutropenia, cial no se encuentra la solicitarse ferritina
debe intentarse su suspensión. Si la (para diagnosticar ferropenía) y otros reactantes de fase agu-
de 8 semanas, la etiología no se hace existe da, como eritrosedimentación o C reactiva. Una
antecedentes de infecciones recurrentes, ha- vez descartado el diagnóstico de trombocitosis reacciva, se
en el examen físico o en el frotis indicios de pro- sugiere derivar al paciente al para un examen
de origen medular se realizar un exa- de médula ósea.
ósea. Se además acuerdo
con el contexto clínico, factor
de vitamina serolo-
virales o anticuerpos Se define un recuento pbguctario menor de
Ante la presencia de una 150.000/mL. clasifica su flsiopatología: disminu-
de 1.000/mL) y fiebre o ción de la aumenro de la destrucción (por me-
internar al pacíe;1te, tomar camsmos secuestro esplénico y di-
mente antibióticos intravenosos espectro. pa- lución. Los trastornos suelen comprome-
cientes con neutropenia crónica deben tener cuidados den- rer las otras series, al (cuadro
tales y evitar el estreñimiento. 111-ll).
Los sangrados con traumas menores ocurren con recuento
de plaquetas por de 40.000/mL. Los sangrados espon-
táneos suelen ocurrir con recuentos menores de 10.000/mL,
define como el recuento de linfocitos menor de excepto que existan trastornos de la coagulación o factores
.500/mL Sus causas son infecciones qne cursan con neu- que provoquen consumo disfunción plaquetaria (in-
ínfecciones que cursan sin neutrofilia hepati- suficiencia renal, o consumo de ácido acetilsalicílico).
Los sitios de son la piel, las mucosas y el cerebro. Sí
es causado un trallmatismo, el sangrado comienza inme-
diatamente de éste. Se debe recordar que ciertas caue
sas de se asocian con trombosis no con be-
inducida por
algunos casos
intravascular
No se recomienda el recuento de uld:uu:cL.D
do de rastreo.

Un recuento de asintomárico son la

450.000/mL define clasifica en fisiológica, trombocitopénica autoinmume idio-
primaria (o esencial) y secundaria (o El grado de las menos comunes son las
trombocitosis no orienta hacía la causa. La trombocitosís fi- la trombocitopenía ,
SJC>JOglC:a ocurre con el el estrés o la adrenalina. Ínmunodeficíencia humana.
G ~t~to~
clona! de la mé-
más frecueme en el
de los la causa subyacente es Corno paso inicial se debe observar un frotis de la sangre
evidente (cuadro diferencia de la forma descartar la seudorrombocitopenia
ría, no existe un aumento del tromboembólico o de laboratorio causado por el agrupamiento de las
en la rrombocirosis sm el nú- tas in con un recuenro falsamente en los conta-
mero de plaquetas. dores el tamaño
Los un aumento
a una con-
 A1teraciones comunes de

trombocitopenia
Deslrucclón aumentada

Inmune
Púrpura trombocitopénica autoinmune idiopática, enfermedades reu-
matológicas eritematoso síndrome
co), trastornos linfática crónica,
infecciones (virus humana, virus de
Barr, hepatitis C, púrpura postranfusional, Pnt.>rnc,nli"
von Willebrand llb
Drogas (heparina, oro, inhibidores de la glucoproteína llb/llla, quinina,
uasrornos quinidina, sulfonamidas, fenitoína. alfar.1etildopa, rifampicina, isonia-
En los mayores a 60 anos se debe realizar una zida, paracetamol, ácido acetilsalicílico, procainamída. alopurinol)
de médula ós~.a para descartar otras causas
No inmune
Válvulas protésicas y circulación extracorpórea
Microangiopatía trombótica, trombótica trombocitopénica/sin~
y drome urémico hemolítico, maligna, síndrome antifosfo-
habitual es en una semana, la vida me- lípídico, hemólisis con enzimas
se considera la coagulación imravascular disemina- elevadas HELLP). rechazo de
da como causa, ;(e debe solicitar de pro- fármacos, ósea, HIV, ·
trombina, fibrinógeno, dímero D y de sas de síndrome de inflamatoria
degradación de la fibrina/fibrinógeno. travascular diseminada, cavernoso
En la evaluación de las se reser- de Kasabach-IVIerritt), vasculitis, síndrome mofag,ocít.ico
nes. trastornos linfoproliferatívos) y veneno de
va la de médula ósea para las ocasiones en
las diagnósticas u otra Even- Producción disminuida
realizar un estudio de Compromiso de la médula ósea por mielodisplasía, leucemia,
nuclear) para definir el mecanismo mieloma múltiple, hemoglobinuría paroxística nocturna, anemia
sica. trombocitopenia amegacariocítica pura, metástasis. fibrosis. en-
fermedades granulomatosas
alcohol, radiación, tiazidas, ácido valproico, cocaína, es-
vasJvos o IL-2, químicos
de traumatismos, Infecciones virales virus de
inmunodeficiencia humana, hepatitis B,
internar a los pacientes con recuentos menores
parvovirus, hantavirus, dengue, etc.}.
de y considerar la internación que tienen nas, Vacuna antisarampionosa
recuentos menores de 20.000/mL. Las transfusiones de Déficit de ácido fálico o vitamina 812, ferropenía severa (en general la
quetas se utilizan tratar en los ferropenia se por trombocitosis).
HH/V'-"'''f"'-"'"· No se las nct"C<'An Síndromes congénitos (Bernard-Soulier, Fanconi, TAR,
1nenos que el recuento sea menor de 5.000- Al port.
en ausencia de ouo trastorno hemostático.
el cuadro 111-5 se enumeran los de alarma pa-
ra las enfermedades primarias médula ósea y Hiperesplenismo
el las relacionadas con el re-
Dilucional
"''~'uu.LvJ blancos. Transfusiones masivas, embarazo. círculacJón extracorpórea

el músculo
el pulmón, los
parte del heparograma y sus (alanínoaminotrans-
relacionado con el
tan los médicos de atención
del total de hepacogramas en la clínica
_ alguna anormalidad. No la prevalencia nu•c.uHu.ucc:>, mientras
, enfermedad hepática clínicamente significativa es solo en el cirosoL La vitamina
aell%. zima en el metabolismo de
o GOT (glurámico sensibíe al déficit de Ai
presente, en orden decrecien- ras enzimas se liberan a la circulación. Si bien pueden variar
 de las transa·· Lin incremento
dicar lesión del músculo o "'"·'u""'J'
causa rara la de la macroenzima
Abuso de alcohol, hepatítís virales, esteatohepatitís no alcohólica, hepa-
titis por fármacos, drogas drogas adictivas o tóxicos
ambientales, hepatitis isquémica. autoinmune, enfermedad
de Wílson, enfermedades relacionadas con el embarazo
Las causas más fi·ecuentes se resumen en el cuadro 111-12.

los laboratorios, los valores normales son 1O a 40

para GOT y 1O a pata GPT. El abuso de alcohol

Si el
fármacos

sultado es normaL en
luación. Un estudio u1J:td•u1c.u
38% los pacientes
tinúan siendo anormales recomiendan
sos para ídenrificar la causa.

90% de los
tienen enfermedad
relación es mavor de tres a uno,
96%. ;
relación enzímárica formas
de variada virus B,
na, autoinmunes. Sin cociente
la anormalidad se de dos a uno y la elevación la GGT
cuenta con estudios previos. basal sugieren con firmeza el abuso de

de transaminasas aire-
y 14. En
lo normal

elevar

Se define elevación crónica cuando las transarnínasas oer-

sisten elevadas '
Ciertas su au-
el
:&Jb
Alteraciones comunes de los
ben incluirse preguntas sobre drogas homeopáticas, drogas
adictivas y ciertas toxinas ambientales (químicos industria-
les y el consumo del hongo Amanita phalloides).
En el caso de las estatinas, 1 a 2% de los pacientes pre-
sentan elevación de las transarninasas tres veces el valor nor-
mal y también se describieron casos de hepatitis.
En las hepatitis isquémicas provocadas por hipotensión o
shock, las enzim:1s hepáticas se incrementan bruscan1ente has-
ta alcanzar 10.000 UI/L o más en menos de 24 horas. Dentro
de la semana los valores retornan a lo normal una vez supera-
do el evento hemodinámico. A diferencia de las hepatitis vira-
les, las alteraciones de las transaminasas no el ni--
vel de ictericia. Como diagnóstico diferencial fi-ente a valores
que superan las 10.000 UI/L se encuentran la hepatitis por
herpes simple y la intoxicación con paracetamol.
autoinmune
En ocasiones se manifiesta en forma aguda y aun con he-
patitis fulminante.
de Wilson
Puede raramente presentarse en forma aguda o con hepa.-
titis fúlminante.
Elevadón de las transaminasas con
oolestátko
Puede dividirse en causas extrahepáticas (coledocolitiasis,
colangitis, neoplasias, e intrahepáticas (hepatitis virales
o por alcohol, drogas, cirrosis biliar primaria, colangitis es-
clerosante primaria, etc.).
Debe determinarse si la colestasis es intrahepática o ex-
trahepática e investigar la causa. La ecografía hepatobiliar
permite detectar la dilatación en los casos de colestasis ex-
trahepática. La tomografía permite visualizar mejor que la
ecografía la cabeza del páncreas y el conducto biliar distal
común. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
es el mejor estudio para identificar coledocolitiasis.
La ausencia de dilatación en la ecografía hace sospechar una
causa Ciertas obstrucciones cxtrahepáticas
pueden comportarse sin dilatación ecográfica; por ejemplo,
las obstrucciones parciales en los pacientes con cirrosis o la
esclerosan te primaria (CEP), en las que la cicatri-
zación no que los conductos se dilaten.
Causas de
La es la causa más común. La presenta-
ción clínica puede ir desde un dolor leve en el hipocondrio
derecho hasta una colangitis con shock séptico. La anorma-
lidad de laboratorio inicial es el incremento transitorio de l::t
GOT (a menos de 500 por la que re-
tornan a los valores normales al cabo de '72 horas. La eleva-
ción de la FAL de la GGT es posterior y demora días.
En las el incremento de las enzimas hepáticas
puede llegar hasta diez veces el valor normaL
Las causas incluyen: adenocarcinoma de
carcinoma vesicular, compresión por
carcinoma ampular y colangiocarcinoma.
este último tumor ocurre en la unión del conduc-
to cístico con íos comunes se denomina tumor de
Khtskin.
del laboratorio 389
Entre las causas raras se encuentra la
n1ca.
Causas colestasis
Algunas etiologías que suelen producir daño hepatocelu-
lar pueden con una variante colestática,
ejemplo la alcohólica las por virus
B, C, virus y
Ciertos fármacos producen una colestasis reversible: este-
roides anabólicos, dorpromazina, imipramina, eritromicina,
ampicilina, doxiciclina trimetoprima-sulfametoxasol.
La cirrosis biliar (CBP) se debe a la destrucción
de los conductos y ocurre, en general, en mujeres de
mediana edad. Puede presentarse con ictericia, prurito o so-
lo con FAL alta. En el 95% de los casos los anticuerpos an-
timitocondriales son positivos. También la IgM se
encuentra elevada.
La esderosante se caracteriza
por la destrucción y la fibrosis de los conductos biliares más
grandes. En el 65% de los casos hay obstrucción intrahepáti-
ca y extrahepática mientras que en el restante 35% hay obs-
trucción solo de los conductos intrahepáticos. Predomina en
los varones menores a 50 años y se asocia con enfermedad in-
flamaroria intestinal. La elevación de los títulos de
antimúsculo liso (AML) y ocurre en el '70 y el
de los casos respectivamente. La mostrad múltiples es-
trecheces de los conductos biliares con dilataciones
les. La biopsia hepática es complementaria.
Cabe aclarar que la CBP y la CEP se caracterizan esen-
cialmente por el patrón colestático con elevación de la
el diagnóstico a través de las alteraciones de las transamina-
sas es menos frecuente.
Causas menos comunes son la colestasis intrahepática del
embarazo (prurito y/o ictericia en el segundo-tercer trimes-
tre que se resuelve con el parto), el síndrome de Stauffer
(elevación paraneoplásica de la FAL-cáncer de y la
colestasis posoperatoria
!Elevación crónica de las transami!121Sa§
Los pacientes cuyas enzimas persisten elevadas durante más
de 6 meses deben evaluarse según las siguientes etapas, las cua-
les no son rígidas y pueden alterarse si la historia clínica au--
menta la probabilidad de un determinado u"'l'-!''"ouuv.
Primera descartar las causas más frecuentes
Los fármacos más frecuentes ya se mencionaron. No
siempre es Hcil establecer la relación ya que a
H1-13. en la de ia
crónica de las transaminasas
Primera etapa: descartar las causas más frecuentes
Fármacos, drogas homeopáticas y adictivas (abuso de alcohol), hepati-
tis B, hepatitis C, hemocromatosis genética o hereditaria, esteatolle-
patitis no alcohólica
Segunda elap~: descartar enfermedades no hepáticas comunes
Hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad celiaca, enfermedad
muscular
identificar en·íermedades hepáticas infrecuentes
enfermedad de Wilson, déficit de alfa 1 anlitripsina
Cuarta ela¡Ja: decidir entre punción-biopsia hepática y observación
890 Problemas poco

veces las alteraciones del tardan en y Tercera

los pacientes suelen varios fármacos. Si susran~ infrecuentes
cia identificada es esencial para el no puede
reemplazarse, se la consulta con un La .uq.Jac•u~
El abuso de alcohol ya se describió. en las sobre todo
La probabilidad · de presenta con fatiga, dolor
pacientes con mioartralgias asociados con un HCf-'d'"l''
riesgo. Para detectar 17% de los casos se asocia con otra auroinrnu-
antígeno de superficie ne. Más del 80% de los pacientes presentan en el
geno de superficie electroforético (PE) una elevación de las ,,u,au"J~l
riHBc). Si el de origen policlonal. En los con PE com
patible se debe ordenar anticuerpos antinucleares y ami-
músculo liso. Un nivel de los primeros mayor de 1 en 160,
en especial con patrón homogéneo,
persona es un toinmune. También son útiles los
elevación de las transaminasas. En el cos hepáricos-renales (anti-LKM); el c11;te:rtósnco
HBs v ami HBc fueran el JJ"'·"·'"'- ma con la hepática.
inmu~1e a la By buscarse La de Wilson es un trastorno genético auto-
El riesgo de C es mayor en las sómico recesivo caracterizado por una dism.Ínución en la
posición o conductas sexuales pero en excreción biliar del cobre. Se presenta entre los 5 y los 25
ciertos casos no se puede determinar la vía de transmisión. el diagnóstico debe considerarse en los menores
El nivel de GPT solo se correlaciona moderadamente con el de años con hepatitis crónica, cirrosis o alteraciones del
daño hepático; un tercio de los infectados tienen valores sistema nervioso central. El depósito de cobre anormal ocu-
persistentemente normales. El se realiza a través rre en hepatociros, ojos y ganglios de la base. La
de los anticuerpos: anti-VHC por Cuando son ne- mina sérica se encuentra reducida en el 85% de los casos,
gativos en personas de alto se debe ordenar una PCR pero como c:s un reactanre de f1se aguda un
(reacción en cadena de la valor normal y dar un falso negativo. deben
La hemocromatosis o hereditaria es la enferme- ser examinados un oftalmólogo en busca del anillo de
dad hepática hereditaria más frecuente en los caucásicos. En se continúa con la debe deter-
Gran Bretafla su prevalencia es de 1 cada 200 habitames. en orina de 24 horas
bido a un incremento inapropiado en la absorción uJ,u'llvo-uc.u se confirma por
se produce un depósito excesivo de hierro en el
órganos. El rastreo se realiza con la saturación
rrina (ferremia/TIBC). Cuando ésta es de
dena una ferritina. Valores mayores de
rones y de 300 ng/ mL en las
rosis.
Ulteato!Ie~;atJtUs no alcohólica si bien
término se prefiere la denominación "enfermedad
hígado graso no alcohólica" debido al espectro del da-
ño hepático: esteatosis, ""''"a'v'''-fAHLu->,
esta enfermedad la única clínica
ción de las transaminasas. Está asociada con ooe.s!-llil<:J, hepática es el método final de
tes tipo 2 e hiperlipidemia nnr.cnrn que la estadificación histológica. Un
en 40% de los casos no hace que se la use soto como procedimien-
del efecto del alcohol, el es infe- por lo que queda como último recurso
rior a uno, pero se incrementa a medida que avanza b fibro- en un mímero cada vez menor de casos.
sis. transaminasas se elevan entre tres a cinco veces el va~
lor mientras que la Ei\L y la GGT pueden aumentar
al doble. La esteatosis puede identificJ_rse mediante distintos
métodos imágenes (ecografía, resonancia
lo que justifica la inclusión de ecogratla
como método diagnóstico en la evaluación de los pa-
cientes con elevaciones crónicas de las cransaminasas.

descartar enrre-m1eaam~s
!Ji!!lJ,'JlHC.als comunes
Tamo el como el pue-
den elevar las enzimas hepáticas.
La enfermedad celíaca provoca en general una elevación
leve de la GPT. El diagnóstico se establece por medio de los
anrigliadina y antiendomisio, previamente a la
alta con biopsia.
Las musculares elevan sobre todo la
deben solicitarse determinaciones de CP!< y ;,]dohs:l
confirmar Id sospecha dínica.
 de los del laborutorio 891

como la difenilhidantoína el t~:no­

elc:var al doble el valor de la

El paso al evaluar a un fJ"'~•un~

es determinar su origen.
En quienes padec~n trastornos "~~-'""'·"a la elevación de
b Y nucleotidasa o de la GGT a la elevación
la FAL
Ante alteraciones óseas
en la isoenzima ósea Ahramson N, Mdton B. Lcucocytosis: basics of dinical
tosforo. El estudio mediante far" Physicían 2000:62:2053-60.
de dolor, o se solicitan íiver disease. N J Mcd
para detectar enfermedad de
B<'ehner RL Ovcrvicw of ncutropcnia. 2004.
se un cemellograma óseo. J) Rydcr S. lnvesLigation BMJ
2001 ;322:33-36.
L Rydcr S. Othcr causes of p<u:cucu;IHJ<u disease. BMJ

Deben considerarse causas de colestasis mtra,ne:p2ttH:as

antes ''Elevación de las rransaminasas
colestático") v distintos Brigdcn Iv!L A
l',i<UH.HU'H,,c<U.,OV<> que, ~11 respuesta a la
most likely causes right in
202, 207-10.
mentan síntesis liberación de: la ML Clínica! utility of the crytbrocyre scdimcntation
desproporcionado la 1~99;60: 1443-50.
con la bilírrubina Alreraciorres de las pruebas hepáticas
menor de 1 acrualiz~lÓÓn en atención primari,L Sockdad
familia Comunitaria; [ 998.
Cc>ates Haclcner RL App:·or:cb to rhc parient wirh
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eia de una masa, se fM<.uduc"' en Atención Prin1aria
v. en caso de ser JN. Platdets. Lancet 2000;355:15:31-9.
'. Si la ecografía, la R. Hematology: Basic and Churchill
persiste elevada más L<YHI,C>ct>UC, 2000.

Sh~u·ara A. Livcr dlscasc in pregnancy. 1')99;

realizar una biopsia
59:829-43.
nancia. En cambio, en
joi1nstoa D. Speciai considcratíons in inr.emn'rÍn" Am
vaciones aisladas de la menores del 50% del valor de Fam Physícian 1999;59:2223-2252.
referencia se indica la obsc:rvacióu. K~marh P. Clinical with ahnormalliver

N Engl J Med

Moscley [{J-L Evaluation Med Clin Norrh

encuenLra en' los Alll. 19%;BO:il87 -906.
biliar. Sirve para eva- Noble. Tcxtbook Mmbv; 2001.
Pratt D. liver tém~rion test. Up To
Son normales valores
Date
menores menores de 50 Ul/L Evalucuion of abnormalli ver re-
Prw S, K:rplan M. Primaty
en varones. sults in asymptomaric paricnts. J Mcd 200ll;542: 1266-1
Su sensibilidad varía Rakel RE. Conn"s Current ecl; 2004.
enrre 52 y con su poca especifici- Rakel RE. Texrbook C,•h ed. WB Saundcrs; 2002.
hace cuestionable su uso rurinario este fin. Como parient with
la elevación del mayor de
con firme-

ratc. c;uiddines for

 crónica en el adulto

111 d

la y
puede
Se define con el nombre de ros al Hujo de aire con metacolina o un curso
a través de la en forma Tiene el broncodilatadores.
limpiar la vía de secreciones u otro materiaL
Se define como ros crónica a tos persistente cuya
duración excede las tres semanas. plazo a discri-
minar la tos consecutiva cuadros virales comunes. ga:>tr<:JC>;otágJ:co ocupa el tercer
de los caws. Se paJu<u.. c. por es-
y menos comúnmente,
puede no presentar síntomas de

La prevalencia tOS crónica en adultos es de 14 a 23%. rico

Constituye un síntoma frecuente consulta ambulato--
ria, sobre codo en los niños. Las causas más comunes de tos
en el ámbito ele la atención médica primaria son el crónica
fJvou'""-'-· el asma y el
ponsables en conjunco de Se define como crónica a la presencia de tos
productiva por más de tres meses durante dos años
cutivos. El mecanismo comprende la de las
dulas mucosas y la inhibición del (o riP.rmo•nr.PJ
cociliar a causa del tabaco. La verdadera
crónica entre los
ciemcs a la población
suele ser un de exclusión para
protocolos estudio de este síntoma
cientes fumadores consultan menos por

convertidora

Entre los que reciben inhibidores de la enzima

convertidora aparece tos crónica
6 al 14%. Este efecto manifestarse desde el primer
hasta el primer año iniciado el tratamiento. Se debe pro-
"'""''--"""ll.L al aumento inducido de histami-
Todas son mediadores
Los
Es la causa más frecuente de tos crónica 42%
de los produce cuadros
alérgicos que comprometen la vía aérea
ctones estimulan las 0t"'r"''·"-"" del reflejo tu-
están incluidas la rinitis alérgica, la
la sinusitis. Además de los
origen, el
observar secreciones re-
La ros crónica puede ser causada
bronquial consecutiva a un cuadro
hasta siete semanas, sin que esta situación
nóstico de asma.

asma constituye un 29% ele las de tos cró-

nica. presentar sólo tos, sin el cuadro
de asma. La espirotTtetría no mostrar alreracio- Otras
nes pese a ser la la causa la cuenta, son las
 las características de t8S ni ritmo círcadíano t
nen gran valer pensar en asma cuando
cuando

tis

así como de un compro-

nervio recurrente. debe
acerca de síntomas de insuflcicncía cardíaca
esfuerzo, onopnea,
del

vos y
nar la nariz v la
nasal o '·"lll','""·'"u
busca de
rrame. El examen cardíovascular
debe prestar atención

a un trata-
 Derrame

los antihistamínicos v los conicoides El solicitar una imerconsulra

La rinitis vasomotora ' el médico traranre. La intercon-
nasaL La sinusitis se trata con des- considerar una vez que fueron descartadas las
a los que se su- causas de tos crónica: gorco asma
una sinusitis
"Sinusitis".
c'~'v"<uc a los broncodílatadores v
capítulo 119, '

fv1adison J!vl. Thc Diagnosis ;;lnd Treatm~~nr Engl

Med 2000;:?43: 171

perience ín diagnosis and ourcome using an

col. Chest 198~i:95:723-728.
que presentan más dificultad
Smyrnios NA, lrwin RS,
durame más de ccssive spurun1 production.
la tos consecutiva a los of che cliagnosric
1995;108:991-97.

intraabdominales causas menos

frecuentes. El derrame
variedad di" bs neoplasias,
embolismo
creatiris. En
(bacterias,
hipoalbuminernia es la
de los derrames

La etiología del derrame

el mecanis1~0
líquido
sa más
--
unilater;¡J y el paciente puede disnea y, con menos
frecuencia, dolor pleurítico. derrames debidos a metás-
tasis suelen ser bilaterales son consecuencia de una
obstrucción linfática o pleural.
Insuficiencia cardíaca congestiva 58 a 72% En los linfomas no el derrame suele presentarse
Pericarditis constrictiva 60% entre las primeras manifestaciones de la enfermedad, y en la
Cirrosis 6% enfermedad de Hodgkin es uno de los últimos
Posinfarto 68% hallazgos, y su causa es la obstrucción linfática. Los síntomas
Síndrome nefrótico 2í%
suelen ser tos, disnea y raras dolor "'•'·"•"w-v.
Exudado El término "derra1~e se refiere a los derra-
Neoplasias mes que no se ongman por directa de la
Pulmón 65% pero están relacionados con el tumor primario, por
Mama 48% neumonía con derrame paraneu-
Linfoma Hodgkin í5 a 40% obsttucción conducto torácico con desarrollo
de quilotórax.
Infeccioso El tratamiento de un tumor
r~eumoníabacteriana 40% nerar un derrame pleural (p.
Neumonía no bacteriana 20%
mo metrotexare, procarbacina o
Otras En pacientes expuestos al asbesto debe considerarse la
Tromboembolismo de pulmón 30 a 50% formación de mesoteliomas. En el período de latencia
Pancreatitis 20% hasta su formación puede ser entre 20 y 40 años desde la ex-
Artritis reumatoidea 3'% posición. Debido a que el tumor es invasivo localmente, no
Lupus eritematoso sistémico 16o/o suele haber signos de enfermedad extratorácica y el
te presenta tos, dolor y disnea cuando la
tiende y se producen grandes derrames.
ovado caLlsa ascitis y derrame pleural, ''!J''~'""~"
Cuando ocurre un proceso inflamatorio o infiltrativo en de 1Vfcigs); la NHnnnoi
la o en las estrucruras adyacentes, se acumula !H,w¡o;Hcto, es si~ilar a la
en el espacio pleural y Las i-'"c•.nv¡;>aJ nuHA,,v.>a.~
caso, un Sucede lo mismo si se Solo cerca de de los '"'"~"-"";"
rrupción en el drenaje linfático. También mococo presenta derrame
se exudados por movimiento de fluidos y transitorio.
como en la pancreatitis aguda o Los derrames paraneumónicos
o en la carcinomatosis peritoneal. no
fluido intersticial durante la
re neutrofílico se resuelve con la 2) derra-
(invasión bacteriana per-
sistente con aumento de concentración de LDH. pleural.
la causa que ha el derra- En son derrames estériles); 3) fa-
me. n:::sulta sencillo establecer la cau- caracterizada por la identificación del germen en el fluí-
pues es deducible del cuadro clínico general, por En menos d.e 1% de las neumonías por neumococo se
en la insuficiencia cardíaca o en la neumonía. En otras un emp¡ema.
se una evaluación más intensiva. El derrame plc~ural posprímoinfección tuberculosa
en cualquier momento de la pero por
lo común ocurre luego de :3 a meses de la infección
en el de los casos es unilateral v más frecuentemen-
la mayoría de los derrarnes de una mit;d del hemitórax. En
s~de presentarse como ud<dc:lu.,,~ los síntomas son de agu-
síntomas de la falla los restantes desarrollan un
el al- de peso,
~m.ccvuuc' crónicos son más frecuentes en
cultivo del líquido pleural es positivo para
42c~ó de los pacientes; d
y la ausencia de lo es en el 64%.
el síndrome tuberculoso es rnás habitual en pa-
"AIJ•""''"'Hmás del edema tuberculosi s ( 11 °/o) que en pacientes
ocurre cuando la SIDA (6%). En los pacientes con
más común de derrame t:s la neumonía.

Los derrames de •w•u¡;'-'''~ representan el 90 al

95% de los exudados. La
a abundantes (más de 500
es la causa maligna nús común y
derrames en este grupo. En el
lo general hay invasión de la
son derrames moderados
El carcinoma de pulrnón
un tercio de los
 899

es unilateral, del mismo lado del lo que habitualmente ocurre, en este

como un exudado en el 80% de la punción debe confirmarse con una
en el 80% de los derrames resul- que no se haya producido un neumotórax. existen
; "'~u••ao patologías (ci- contraindicaciones absolutas para realizar una toracocente-
perforación intestinal, enfermedades dentro de las relativas se mencionan l)
causar un exudado pleural. Además tratamiento anticoagulante o con del
se suman el dolor tiempo ele protrombina por más menos de 25.000
no específicos. En el 75% los o creatitina mayor de 6 volumen pleu-
;~;,,.,amo comprometido es el derecho. La pancrea- ral nmy pequeño (menos de 1 cm distancia desde la lí-
títis asociarse con un derrame que comienza como nea del derrame hasta la pared torácica en una radiografía
auLLUd'lHLlll'-' es izquierdo y presenta de modo en decúbito); 3) ventilación mecánica con elevada
característico una concentración elevada de amilasa en el lí- (p. ej., PEEP), ya que, si bien estos pacientes no
quido. tienen mayor riesgo de neumotórax, sí lo tienen de que sea
El el derrame pleural que se a tensión o de desarrollar una fístula broncopleural si se
un de lechosa debido al un neumotórax.
nido de lípidos. Su causa más común es la evaluación del consiste en determinar
tica o no traumática del conducto torácico. si se trata de un trasudado o un exudado. El criterio de
mente son de causa no traumática. El se utiliza como de reterencia para esto y con-
sos se debe a causas malignas, de las cuales ellinfoma es la
más común. Dentro de las traumáticas, los procedimientos
(compresión extrínseca, obstrucción por traro- la relación entre las en el derrame pleural 1
venosa) son las más frecuentes. proteínas en el plasma mayor o a
La relación entre la LDH en derrame en
el plasma mayor o igual
ESTUDIO La LDH del líquido
del límite superior normal de la
ralmente 200 U/L).

La presencia de uno de estos tres crí terios clasifica el de-

rrame. como exudado la ausencia de los tres lo define co-
mo trasudado y especificidad, 98%).
Una concentración de mayor de 3 g/dL es tam-
bién una de gran utilidad determinar el diag-
exudado 89% y especificidad,
leucocitos (mayor de
10.000imm 3) o de eritrocitos de 100.000/mm3)
tiene escaso valor para determinar un exudado (sensibili-
dad,
El pH normal del pleural es "P'vAclHhlUct.ul
7,60. Los trasudados tienen un
exudados, 7,30 a
cias diagnósticas, pron6sticas
con derrame pleural o maligno.
La utilización de otros procedimientos para establecer la
causa específica del derrame de las caracteríscicas
operativas de la de la probabilidad estimada para
de los derrames de difícil cada etiología Los niveles de glucosa en d
"""''""''uv.o, ya que las causas de trasudados son se líquido son muy variables y no son específicos de una pato-
las suele reconocer clínicamente Sin ern·· logía en particular, con de la artritis reumatoidea,
el derrame pleural por pericarditis constrictiva en la cual es muv común encontrar niveles extremadamen-
de resultar un diagnóstico problemático, ya ser te ' de En el 90% de los casos de
trasudado o exudado. El paciente lo se presenta
con aumento de la presión y una silueta cardíaca
normal en la radiografía de
Cuando la etiología del derrame no es evidmte por el in- Cuadro en el
el examen físico y la está indicado rea- do pleural
una toracocentesis para evaluar el pleural. La Estudios adicionales Condiciones en las cuales
re:tlizarse sin dificultad ambula to- (en el /íquic!o son útiles
que confirmar el sitio a punzar mediante la
y auscultación. El uso de la PH Derrame paraneumónico
se reserva para derrames Factor reumatoideo Artritis reumatoidea
debe realizar la en Complemento
por el borde costal evitar la Niveles de anticuerpos antínucleares Lupus eritematoso sistémico
cular. Células LE
Ami lasa Pancreatitis con derrame
PCR para TBC Tuberculosis
Citometría de flujo Derrames malignos
900 Problemas

pancreatitis aguda con derrame los niveles de amila- los derrames bien tolerados pueden manejarse en
sa están elevados (mayores de U/L) en el líquido forma
pleuraL El cuhivo del lÍquido el diagnóstico de Algunos derrames
tuberculosis tiene una 24% y una especifi- tiempo que
cidad del 100%, pero la biopsia y la citología de la pleura embolismo
tienen una sensibilidad del 90% una especificidad del infarto; 1 a semanas
100%. En casos de malignidad, la del líquido la complicado; 6 semanas
histología de la biopsia son sensibles \J~.uJ•u.- loso.
lidad, 65%, especificidad, a determinar el El tratamiento del especialis-
tumor primario. en un tercio de los de- ta de la causa.
rrames malignos es menor de Marcadores tu- ,~O·IJ'·'"~"· a los antiinHamatorios como
morales como y mucin a dife- (opiáceos) de-
renciar celulas mesoteliales, mesotelioma y carcinoma. penderá de cada situación. del líquido está
Existen ciertos criterios que identifican un derrame para- indicada cuando el derrame ocasiona dificultad respiratoria
neumónico complicado, y lo tamo un cambio en la y no debe extraerse más de un litro vez para evitar la de-
conducta terapéutica. El de plecíón del volumen ímravascular. utilización del drena-
70%, especificidad, je y de agentes esclerosan tes (talco, tenacidinas, doxicidina
(sensibilidad o bleomicina) para la pleurodesis en los derrames malignos
de 1.000 U 100%, ""fJ'CivlllUUd\.L, es decisión del especialista. El éxito de tt:atamientos es
líquido, son sumamente predictores variable: 93% con el uso de 73% con
cado. 54% con bleomicina y 0% con
El camino más costo efectivo el análisis del líqui-
do pleural es solicitar niveles de y y man-
tener refrigerado durante pocas horas el resto del líquido
extraído.
El hallazgo de aumento de arnilasa en el American Thoracic
definido como un contenido mayor que la amilasemía (o pleural effusions ·
amilasa en sangre/amilasa en el líquido mayor de 1) 2000;162:1987.
orienta el diagnóstico hacía una pancreatitís Belani Chandra P, Tammy P, Bcnner C.
ca, una ruptura de esófago o causas Collins -¡~ Sahn S. Thoracentesís:
La linfocirosis en el líquido diagnmtic value. Chcst 1987; 91:817.
Ev;¡Juarion of pleural effusions. En: Goroll
111.u vu,.~, sarcoidosis, causas retHTitat<)ió
\1edicine: Office Evaluation ami
aumento de eosinófilos ed. Philadelphia: Company;
causas benignas, Sahn S. Diagnosis of tubcrcrdosís effu-
con aire o en el sions in tJOn·HIV infected patients
los pueden lograrse con evalua- 17, 200.3.
ción deberá continuar sólo si el derrame es un exudado. En !hsoer L Sánd1cz B, Fenla M, y col. Elementos utagwJSu,ws
este caso se solicitará recuento de la en derrames
sa y cultivo para gérmenes comunes y dL.Lu,,-,c.""·':" (Buenos
la causa no puede establecerse por estos métodos, se solici- Hdrner]. Diagnostic and managcmenr
sions thoraccntesis. CpTodate version 12.2. Ocrober
tará una biopsia pleural. Si aun así el diagnóstico no
I·lelfner J, Brown L, Barbieri C, and for thc
determinarse habrá que considerar otros
el caso particular.
los pacientes con exudado sin eausa establecida, dos
tercios se resuelven sin secuela y es probable que el tercio
restante presente, durante los dos años siguientes,
evidencia de malignidad. 2004.
thoracentesis. UpTodate vccsion March 14,
200.3.
e!fusion. Uplódare version Sept
lE iNTERCONSUi.IA
2003.
of undiagnosed persistent pleural effusions.
con dificultad respiratoria, emboli- 1998. ]une; l 9(2):407-417.
con insuficiencia cardíaca grave, o Pleural cffusiom. In: Panzer RJ, Black Edgar
aH>J~>JUUU«"0 importantes se lo evalúa 0 trata- for comn1on rnedicai Copy~
una internación. Los casos más crónicos o Phisycians 1991;279-288.
 901

El 60D;(j de los con cáncer de pulmón desarro-

lla hemoptisis durante el curso de su enfermedad,
mente los tienen tumores de crecimiento central
dermoide células En 10% de los casos pue-
desde de ser el de El carcinoide
masiva. La cantidad no si bíen es ""·""u"·''-'"'
pero sí indicativa de ia con

La estenosis mitral ha sido en el

tante de hemoptisis de los iJ«ucllL'~'
tualídad no es tan

Cuadm de
figuran en
Infecciosas
llrmu¡uilis, n<mmo:~ías ilact;;:riarms, abscesos de
pulmón, aspergilosis, aspergilornas, tuberculosis
Congénitas
Fibrosis quística, secuestro pulmonar
ststémicas
lupus eritematoso sistémico. enfermedad mixta
del tejido conectivo, granulon1atosis de Wegener, síndrome de
Goodpasture. llernosiderosis pulrnom:r endornetriosis

el brorJco¡;¡énic;o) carcinoide
bronquial y metástasis. Endornetriosis
Hematofógicas
hemofilia, coagulación íntravascular diseminada,
leucemia
Vasculares
Insuficiencia cardíaca, cardiopatías congénitas. estenosis mitra!,
aneurisma aórtico y embolia pulmonar
Traumáticas o tóxícas
Laceración, contusión o hematoma pulmonar, lesión traqueobron-
aspiración de gases tóxicos

Por catéteres, traqueostornía. biopsia transbronquial y punción

transtorácica
Las agudas de la vía pul- Farmacológicas
monar son causas comunes de como también lo P.nticoagulantes, tromboiíticos, amiodarona
son las y la Esm última puede Otras
por ulceración de h mucosa durante su
por sus complicaciones tardías (bronquiectasias, bi"oncolitiasis! feocro:nocitorna,
togénica o idiopática
micetomas por aspergíllus, etc.).
embolias sépticas pueden hemoptizar, aunque lo hacen de Df
modo infrecuente.
Es importante de que el es una ver-
dadera hemoptisis, se trate de una hemate-
(reacción ácida ame una para medir el pH) 0
La fibrosis debido sus múltiples de la vía aérea como en la enferme-
nes (bronquiectasias, abscesos neumonías), presenta he- epistaxis o los laríngeos.
moprísis en un 70% de los y puede hacerlo en hay que categorizar del paciente, ya
forma masiva. de dependen las decisiones diagnósticas y terapéu-
EI manejo de los individuos con hemoptisis es dife-
traumáticas y rente según ésta sea masiva o no masiva. Como concepto
podemos decir que todos los con hemop-
Una fractura cosral, un acceso grave de tos y una contu- deben ser interrogados, revisados y sometidos a una ra-
sión pulmonar provocada por un trauma cerrado grave, así de tórax:, salvo en masiva
como la necrosis del epitelio traqueobronquial causada por más adelante), en la situa-
inhalación de humos tóxicos, provocar hemoptisis. \""'~'"·~1~ de la vía reanimación, pueda im-
leve que se encuen-
sistémicas ser en for-
""'pc;cu.c la presencia de algu-
El síndrome de una patología que cursa de tratamiento urgente (tromboernbolismo pul-
con hemorragias alveolares presenta hemoptisis en la ma- aneurisma aórtico, insuficiencia ventricular izquier-
de los pacientes, es como síntoma iniciaL pulrnonar, etc.). Los con hemoptisis
causas sistémicas son la de 'N'egener, moderada a grave deben ser en el ámbito hospi-
la gromerulonefritis el lupus ~erite- talario (internación o sala de uq~u'"'·ao;
matoso sistémico La endometriosis
provoca hemoptisis c:n de los casos y debe sospechar-
cuando el síntoma tiene evolución recurrente y aparece
en las primeras 72 horas del inicio de la menstruación. 1 a historia de tabaquismo debe hacer en bronqui-
tis crónica y cáncer de pulmón. Si bien cronicidad de los
lfármacos síntomas en un fumador puede ser un favor del diag-
crónica, debe tenerse en cuenta que
Los fármacos anricoagulanres o trombolíticos pueden estos también pueden desarrollar dncer.
provocar hemoptisis, c'lj'"·'"'ll pcJ.;:,v:u«> que pade- El antecedente de fiebre prolongada
cen crónica o síntoma debe hacernos pensar en una infección
también aparecer ante el uso de (causa especialmente en pacientes
de alveolar) o de res que de un medio social
bio, si estas manitestaciones aparecen en un individuo ma-
yor de 40 años y con antecedentes de el primer
diagnóstico se suscita es el de una
La de fiebre, dolor 'v'"'·'"v
La incidencia de hemoptisis de un cateterismo una neumonía o un infarto de
llegar al 1%, luego de una transbronquial al que usan
de una biopsia Sto>ra<:IC1, aJ 10°/tJ. •nlr>rrr.<>·,· acerca del an1tececle:n

¡_N.nv-.ac''"u de infecciones
Si la hemoptisis coincide con la
menstruación, debe endomettiosis, si hematuria
concomitante, síndrome de Goodpasture u otras
Los autores de las diferentes series clasifican la hemopti- si hay sangrado de otros órganos, trombocitopenia,
la cantidad de sangre día en leve ción intravascular diseminada o uso de anticoagulames.
de :?.O moderada (20 a
de 600 rnL) (cuadro 1 Examen
tiene implicancias pronósticas. Si la
mayor de 150 mL por hora, aumenta el Hay que examinar b vía aérea superior para descartar un
súbita asfixia o por shock hipovolémico; mortalidad sangrado alto buscar de hipertensión que ha-
es del en quienes pierden 600 rnL en 48 horas cer- gan La fetidez del
cana al 75% si la misma pérdida se horas. tiva de un absceso la fiebre, de una
Se debe hacer un examen cardiopulmonar buscando evi-
dencias de mirra! (soplo) y de insutlciencia cardía-
de la su tercer ruido, taquicardia, ritmo de
etc.). Las sibilancias 'v'·""'·'"'~--­
Los dedos en palillo de
Severidad Caotidad de sangre una patología
de fa nPrnnrm<lo expulsada por día Mortalidad los pulsos en busca~de asimetrías
(aneurisma y examinar los miembros inferiores
Leve Inferior a 20 ml buscando signos de trombosis venosa profunda.
Moderada 20 a 600 ml
Grave o rnasJva Superior a 600 ml Se debe mirar la que la presencia de
75%
y enfermedades
 90.3

malignas, vasculiris o enfermedades del colá- que la lo hizo en el 35%. La

geno. útil para hallar lesiones

se realizaron estudios con

compmarizada "muhislice'' en la evaluación de
bronquiales y no bronquiales,
dio ha sido superior a la
La broncoscopia virtual detalles anatómicos in-
traluminales v extraluminales en dos tres dimensiones, lo
permite. planificar procedimientos como dilataciones
colocaciones de stents o ablación con láser de
tumores endobronquiales.
'T'ambién es especialmente útil en la intermi-
rente secundaria a lesiones en aquellos pacien-
tes que no toleran una

Debe efectuarse un análisis del esputo

logía para de pulmón, tinción
Neelsen y para micobacterias. Eventualmente un de sobre-
ser necesario buscar hongos y parásitos, sobre todo si existe tromboembolia de pul-
el antecedente de un viaje reciente. de ventilación y perfu-
En los con manifestaciones vu'w'.u~'"'u de esa enfermedad.
síndrome de o La angiografía localiza el sitio de sangrado y es
que solicitar los anticuerpos corres- particularmente útil para la de embolización. La
broncografía ya casi ha dejado utilizarse desde la apari-
ción de la TC y la TCAR.

es el esmdio inicial en todos DEl PACIENTE HEMOPTiSiS

!JH.,<cLl'-lct de di- O GRAVE
de
El primer objetivo es evitar la y detener el sangra-
esmerilado do para salvar la vida del P"'-"''"c. preciso internarlo,
las densidadeo, base manteniendo la vía aérea una oxigenación acle-
ínEmo pulmonar, mientras que los nódulos cuada, y estabilizándolo La figura
hacer pensar en una enfermedad 114-1 muestra un de la he-
ca metastásica, una embolia séptica o una moptisis masiva. Es uu~-'"'·""
nulomatosa. rígida o, eventualmente, una
Una mostrar lesiones bilaterales sin blecer el sitio de sangrado y controlarlo con
de qué sitio proviene el (taponamiento o vasoconsrrictores el sangrado
también puede tener una normal. se detiene, hay que intentar hacer un diagnóstico etiológi-
co, y si esto último es considerar la terapia de
embolización de la arteria Si ésta fracasa, el paso
siguiente es la cirugía. Si el no es potencialmeme
quirúrgico se debe volver a la embolización.

a 48 h),
ra identificar la sangrante
cuando se hace en forma tardía.
un rendimiento temprano del 34 al 91 °/rJ en
con un 11 a un 50% de rendimiento tardío.
En los que se encuentr;¡n
hacerse la broncoscopia ames de
que en ese lapso puede cesar el sangrado
posibilidad de llegar a un
es
la
HEMOPTISIS NO
series hablan de
En los leve a moderada en quie-
nes el sangrado hacer una radiogratla de
tórax. Si es una fibrobroncoscopia.
Hay un subgrupo buen pronóstico en
quienes se puede mantener una conducta expectante,
que la probabilidad de un cáncer de pulmón
menor del 1C!o'o. Son los menores de 40 años que
no fuman ni lo han hecho en el pasado, qL;e han tenido
nos de una semana de hemoptisis y cuya radiografía de tó-
a la radio- rax es normaL También podría evitarse la fibrobroncoscopia
en quienes presentan causa (infarto de pulmón, neu-
monía. claramente documentada por
otro método o en quienes tienen además otros
sirios de '''"·""''''"'"·
en el otro extremo
se encuentran los mayores de 40 aíio~;
y que refieren que su
904 Problemas

para el mane-
Adaptado de lr-
wing. Curley. Grossman. Symptoms of the res-
piratory tract. Futura Publishing Co: 1997.

*Se refiere a si el paciente está en condiciones de soportar una cirugía torácica.

con historia de nos centros de doble luz atenuar la

sis ha durado una mientras se mantiene aireada vía aérea con-
reo; la necesidad
(a mayor mavor con hemorragia
riesgo. de un cardnc:ma puede con láser. ~
Para aumentar el rédito La vasopresina intravenosa en infusión de 0..2 a
tada con una de dadcs por minuto, ha usado para comrolar la
La 114-2 muestra un algoritmo sugerido de mane- de manera aunque en ocasiones dificulta vi-
jo de la no masiva. sualización Se debe tener cuidado en
enfermedad coronaria.
la
Ifl(ATAMIENTO

masiva v/o recurrenre con

Se t~tilizan agentes co-
. re-

en quienes
que si ru-
 para el
moptisis no
do de lrwing,
man. Symptoms res-
piratory trae~ Futura Publis-
hin Col: 1991.

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Mar;33(l):15-8.

babilidad de cáncer en los individuos menores de 35 años es

baja.
solitario puede ser el modo de pre- 80% de los paciemes con un NPS y cáncer previo tie-
o malignos, por lo que cons- nen enfermedad maligna nódulo (metástasis o un se-
tituye un gundo tumor primarí'Ó),
En el caso de
NPS es por una lesión en estadio I y
mente curable. El desafío consiste en lograr la resección de
todos los nódulos evitar a ¡;vez estudios
nósticos invasivos El NPS suele estar
benignos. definiciones
s; define como nódulo !JUUílUll<íl la opacidad ser tos, broncorrea o 11\.lWJIJu,,,,
nar solí taria en !a rodeada por se una estrategia de
normal y no de tres centímetros. rrecto hablar de un paciente con
de tórax muestra una íesión
se pueden dividir en y se enume-
ran en el cuadro 115 -l.
El cáncer de pulmón es '""'''"J"·'"'J'" los NPS
Según muestran las series radiologías realizadas con el ob- y el resto son
jetivo de rastrear el dncer de pulmón, la prevalencia de Los carcinoides bronquiales)
NPS en la población es de 1 en 1.000 (cabe aclarar características hiswló-
que no se recomienda el rastreo de cáncer pulmonar en los los No obs-
individuos asintomáticos).
La probabilidad global
Gracias a la el 80% de los
selección de los el medio epi-
rescc;J:aos, 60 a 80% son
Los factores que
un NPS son el tamafio
historia de y la historia de cáncer.
El 80% de los nódulos de .) cm son malignos, en
tanto que solo lo son el los menores de 2 CJTL Los se dasifican
En las series quirúrgicas, en el 65% de los pacientes ma- nos o en nódulos indeterminados.
yores de 50 aüos y en el 35% de los menores de 50 años los "·'""''""""'más seguros y
nódulos extirpados eran Globalmente, la pro- estabilidad en el tiempo y la '-'¿~'""·""'
 Nódulo solitario 907

nódulo pulmonar solitario

Causas malignas Causas benignas

Carcinoma broncogénico (70%) Adenocarcinoma Granuloma infeccioso Tuberculosis

Carcinoma epidermoide Histoplasmosis
Células grandes Hamartoma
Células pequeñas Absceso
Metastásicos (i Oa 30%) Cáncer de mama Granulomatosis de Wegener
Cáncer colon Nódulos reumatoides
Cáncer de riñón Malformacion arteriovenosa
Cáncer de cabeza y cuello 1nfarto pJimonar
Sarcomas Quiste broncogénico
Tumor germinal Lipoma, fibroma, amíloióoma
Pulmonares no broncogénicos Carcinoide bronquial* Parasitosis hidatídico
Sarcoma pulmonar

:::otenctali"eme maligno.

No luego de la evaluación radiológica, la mayoría de co sea un artefacto de la técnica o una

los NPS por fin se como indeterminados. vaso visto de un

del tumor
estabilidad de las dimensiones del tumor un período
de dos años otro indicador confiable benignidad. El paso en el estudio de un :;\IPS consiste en buscar indi-
Es tratar de conseguir radiogratlas del pa- cadores radiológicos de Tanto las calcificacio-
ciente para observar si el nódulo en estudio ya se hallaba pre- la ~ o en la como la estabili-
sente en ellas en caso comparar sus tamaños. nódulo (docu-
Una lesión que crece en semanas o es muy suges- mentada con uud~<ctn~~
de malignidad. Un nódulo (no excén-
trica) o una lesión estable no merece una evaluación posre-
y otra§ características nor.

La de una calcificación visible en la de

tórax es un indicador confiable de ""''Hl',u""''"~·
Las calcificaciones pueden ser de
laminar o concéntrica Determinar clínicamente la
En un no resulta muy preciso. Sin
cíón excéntrica nódulo es indeterminado (lo más
nódulo pulmonar tiene metros útiles la evaluación del
La compurarizada a definir la amto- (tamafío
mía del la sensibilidad
ción de calcio como de
forma de los bordes del
posee poca sensibilidad, la de un contorno
culado o "corona radiara" es relativamente -..of''-"""~a
lignidad. El borde nodular lobulado presenta una un;ud.u•-
lidad intermedia de cáncer, mientras los lisos son la
de La comografía o la resección (por toracos-
o La de las distintas alrernatí-
efectúa de acuerdo con que la probabilidad
sido baja, intermedia o

cm

!ESTUDIO
Antes toda elucubración ou<L'-'-'"''J para ese es más sen-
tener en cuenta la posibilidad de que el síble en cuanto a mostrar crecimiento del Debe
908

riesgo de cáncer en con un nódulo

Variable Ríesgo de cáncer

Ailo

Diámetro del nóoulo en centímetros Menor de 1,5 de 2,3

Edad (años) Menor de 45 45 a 60 de 60

Tabaquismo actual Nunca fumó Menos de 20 cigarrillos/día Más de 20 cigarrillos/día

Tabaquismo previo IBce más de siete años o Dejó hace más de siete años r~unca dejó
nunca fumó

Márgenes del nódulo Lisos LOI)Uiados o en corona radiata

nerse en cuenta un aumento del 30% del diámetro no-

dular implica la
al nódulo como una
propuesto se observa ~"-"~u""'
se debe
su volumen ,~~-"""'~
el curso la biopsia (transbron-
la lesión una alternativa. La pun-
más sensible para el
(sobre to-

En el otro extremo del

viduos mayores de 50 años que fuman
nódulo (mayor de de
no c'abe duda la
1 a 4%),

1\lo

transbronquial si hay por

Pruebas Pruebas ción con lo-
negativas aéreo. positivas
con emisión de bectomía si el
(si está disponible) nódulo
maligno

del nóclulo pulmonar solitario _ del ~.!PS

o ausencia de condiciones ""''vich:mt"" preferencias del
 íNIERCONSUL.TA

El grupo de pacientes que genera mayores dudas

nósticas es el confórmado individuos con
indeterminados y con intermedia de "''""'"-"'.
en especial sí ya una biopsia con un resultado
cientes con una definido. En estas situaciones difícil decidir entre las tres
a la prueba. alternativas observación del paciente, nueva
La toracoscopia es útil en la biopsia o en la resección de de la lesión. este punto, el
nódulos periféricos en la inspección). gran ayuda.
La toracotomía de referencia Jtan-
oara el diagnóstico está indicada en los nódulos
indete;·minados c~m alto clínico de en
los nódulos que crecen y de una biopsia con un re-
indeterminado en un paciente con 2Jto de C:urnrnings S, Lilingtou
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Si bien estudios muestran relación entre la pre-

sencia de la hipertensión arterial la
enfermedad cerebrovascular v la enfermedad
b3 · debido a las limitaciones

y
los paciemes que roncan solo lo saben
suele ser el compaüero/a de cama.
el ronquido es un fenómeno
quien lo oye. Si bien se ha tratado de
estudios de ha

L la reducción del calibre de la

aéreo, sí lo transforme en
del ronquido es elevada en la poblflción do Ul18 vibración en la Vi\S conocida
de cohorte en adultos entre 30 v 60 2. a pesar del esfuerzo
44% de los varones v de las n~uje- cativa caída flujo aéreo sin
habiruales. ' obstrucriva del sueño).
910 Problemas
3. Que el colapso sea cada vez más significativo, hasta pro-
ducir el cese total del flujo aéreo a pesar del esfuerzo ins-
piratorio (apnea obstructiva del sueño).
Los factores que se relaciol13n con c:l SAHS se describen
en el cuadro 116-1.
Cabe destacar que, por una serie de fenómenos cuya
explicación escapa a los objetivos de este capítulo, tanto el
ronquido como la obstrucción de la VAS pueden también
estar presentes durante la espiración.
La mayoría de los pacientes roncadores son asintomáticos
(roncadores primarios) y no perciben el fenómeno durante el
sueño, por lo que suelen enterarse mediante un tercero, en
general el compañero/a de cama, quien es el que muchas veces
impulsa al pacieme a la consulta. La principal manifestación
del ronquido es la disrupción del sueño de un tercero. El
paciente roncador suele referir este problema dentro del exa-
men de salud o como uno más de varios motivos de consulta.
El ronquido puede producirse durante la respiración
nasal, bucal o combinada, aunque en el caso de la primera
suele ser de menor intensidad.
Muchas veces el paciente roncador no consulta por el
ronquido en sí, sino por los síntomas asociados con éste
(hipersomnolencia diurna, insomnio, etc).
DE ESTUDiO
Ante un paciente roncador debe ponerse un énfasis par-
ticular en la detección de una somnolencia diurna excesiva
cuya causa no sea evidenl"e en el interrogatorio (p. ej., depri-
vación del sueño, consumo de benzodiazepinas, ingesta
excesiva de alcohol, retención de co~ en las exacerbaciones
de la enfermedad obstructiva crónica), ya que esto amerita
la realización de estudios para el diagnóstico del síndrome
de SAHS. Por la misma razón, debe preguntarse al compa-
ñero de cama si ha percibido que la respiración del pacien-
te se detiene durante el ronquido. Debe consignarse si el
paciente fuma, si consume alcohol o sedantes y si ha
auntentado de peso.
11 . Factores 1·eJacionados con el síndmrne de
apnea-llipopnea
El uso de sedantes-tranquilizantes. relajantes musculares y alcohol
La obesidad. Cabe aclarar que el depósito de grasa perifaríngea es
mayor en pacientes roncadores y/o con apnea obstructiva del sueño
que en los no roncadores de igual sexo, peso y edad
Tabaquismo
• Las alteraciones anatómicas en la VAS en diferentes puntos (hipertro-
fia amigdalina, obstrucción nasal y alteraciones craneofaciales, como
la reducción de tamaño mandibular) (véase fig 116-1)
• El sexo masculino. Se l1an postulado como causas a las l1ormonas
sexuales masculinas y a la configuración de la VAS en el varón, pero
aún no es clara la razón
• La hipotonía de los músculos dilatadores de la faringe durante el
su8ño (principalmente la fase REM), hipótesis que ha sido cuestiona-
da recientemente
• Alteraciones que el ronquido podría producir crónicamente sobre el
tejido de la VAS
Examen físico
El examen debe estar orientado fundamentalmente a la
cabeza y al cuello. Hay que examinar la nariz en busca de
obstrucción nasal o de desviación septal, las fauces en busca
de alteraciones de la lengua, del paladar blando o de las
amígdalas. Debe evaluarse el cuello, por si es corto o ancho.
También inspeccionar el macizo facial en busca de altera-
ciones anatómicas. Hay que evaluar, además, por la asocia-
ción mencionada antes, la tensión arterial y el peso.
Exámenes
Cuando el paciente roncador no tiene somnolencia diur-
na, no se han observado episodios de cese de la respiración
y no presenta alteraciones craneofaciales o de la VAS evi-
dentes, no requiere estudio adicional alguno. La evaluación
polisomnográfica de los roncadores asintomáticos lleva a
resultados normales en más del 80o/o de los casos, lo que
muestra claramente su escasa utilidad.
En cambio, cuando un paciente roncador presenta som-
nolencia diurna excesiva (de causa no explicable por otras
razones), debe ser estudiado con una polisomnografía debi-
do al riesgo de apneas del sueño, más aun si el roncador con
somnolencia diurna es obeso y/o hipertenso o si el familiar
ha observado episodios de cese de la respiración.
En aquellos que son candidatos a una cirugía nasal o
faríngea por ronquido (véase más adelante) puede conside-
rarse la polisomnografía si reúnen otros factores de riesgo
para apneas del sueño, ya que, si está presente este cuadro,
puede ofrecérseles un tratamiento no quirúrgico.
Respecto de los estudios de imágenes, existen mediciones
cefalométricas craneales tomográficas o por resonancia
magnética. Sin embargo, éstas no predicen el éxito de la
cirugía en paciemes roncadores, tengan o no apneas del
sueño.
TRAlAMIENTO
Tratamiento no
Medidas
l. Disminución del peso: la obesidad es uno de los factores
más relacionados con el ronquido y/o las apneas del
sueño. La disminución de peso puede hacer desaparecer
o mejorar de modo significativo los episodios de ron-
quido, por lo cual debe cnfatizarse este punto. No se
puede predecir qué reducción de peso es necesaria para
lograr un beneficio respecto del ronquido, pero se sabe
que no es indispensable lograr el peso ideal por tablas.
2. Evitar el alcohol y los sedantes: su consumo debe evitar-
se, en especial, previamente a las horas de sueño.
3. Sueño en decúbito lateral: algunos pacientes presentan
menos episodios de ronquido o menor intensidad de
éste cuando duermen en decúbito lateral. Si bien este
fenómeno no es cierto para todas las personas, ni hay
datos claros al respecto, es una medida fícil de tornar.
Hay quienes colocan pelotas de goma en la espalda de
sus pijamas para obligarse a mantener esta posición
durante el sueño.
4. Medicación nasal: esta medicación (en general tópica) se
emplea con el fm de disminuir la resistencia nasal y pro-
mover la respiración por esta vía. Sería útil en pacientes
co11 rinitis alérgica y en los que roncan a causa de un res-
frío comün. En el resto de los pacientes recomendamos
 911

debido a que no han demostrado cw con el paso del

claro. efectuadas mediante tendrían como que la
5. nasales: los dilatadores nasales son intervención se realiza anestesia local y en forma
finalidad es mantener la IJLI.lLl\Cduucluau aunque la evidencia ~ctualmente
la frecuencia e intensidad del ronquido. técnica de
No presentan efectos aunque existen pocas radiofrecuencia
evidencias recomendarlos. resultados compa-
avance mandibular: son aparatos de
que el maxilar inferior hacia
confeccionados por
u<-u"""··'· Esrán indicados
leve que no •c',~'u'llLtcll

Deben evitarse el así como el

consumo de sedantes ··p"·•·>JnPnrf' a las horas de
sueño. El de y,
dados los a la
Cuando una causa anatómica evidente obstruc- factor que
ción nasal o amigdalina, desvia-
ción del septum de las ad~noides) puede
considerarse la cirugía, aunque no es predecir con
certeza el éxito del tratamiento. Sin ·
te aclarar que en la de los roncan no ~-'"''""lcllu~o con alteraciones anatómicas evidentes v
se encuentran alteraciones de corree- hava se debe un~
la c~usa a tratar, con el otorrinobri-n-
de cabeza y cuello.
\-UH"'"u"u las medidas pero
en forma no para su
ofrecérseles la realiza~íón
roncadores simornáticos
apneas del .suefio, puede
para su evaluación y

Se aéreo
durante diez reduc-
ción de más del 50% éste. trastornos tienen lugar
dumme el sueño forman parte del síndrome de apne~s- con un
HHJVIJllcd' del cv.wct•uc.,,de en los es
un claro punto de corte entre la normalidad la
sino una continuidad desde el simple
formas avanzadas de la enfermedad.

a y "'"'"~,- n·~.r,

La f1lla ~n reconocimiento incrementa la mortalidad v

,,,,,,,"'" la calidad de vida de estos pacientes, lo que ~1
debe estar para su tietec:cH)n.
912 Problemas

Tumores de las vías

Aumento de la
res>stencia nasal
Elevación del
paladar blando

Agrandamiento
Macroglosia tonsillar

¿¡¡.;c::++--'cl---·-- Paral:sis de
cuerdas vocales

Alteración del timing

de los músculos .~~~--n'\
inspiratorios Obstrucción
hipolaríngea

111H. Esquema de la faringe causas de obstrucción. La músculos de las vías aéreas lnAI'I(\CiO<O que lle-
van hacia adelante la pared anterior la está afectada en el se destacan las anatórnícas o fun-
cionales que pueden encontrarse en estos El 70% ele las obstrucciones desarrollan en

'-'v'"''"" inducen alteraciones dd intercarn- retomar el suefío disminuye el tono mus-

con caída de la presión cular el proceso se repite con una variable entre
nrrwn,,n.•n de la 5 hora de sueño. El índice:: de perturbación
en la sangre decir, el número de apneas más hipop-
arterial. hora de sueño, permite estableeer niveles grave-
el paciente puede reaccionar de dos maneras de acuerdo con la gama: O a 5,
La reacción más habitual es mantener o normal, a 15, 15 a 30, moderado, 30 más, grave.
esfuerzo inspiratorio para vencer la obstruc- Otros marcadores de deben
por el colapso lo se evidencia ta al el tratamiento son el de
obstructiva, es decir, pero con
toracoabdomínales conservados aumenta- ie elresumen una serie de hechos anor-
'""' '""""''" y

dos. Este esfuerzo suele disminución de se desencadenan cuando se el

el

otra manera de reaccionar

es inhibir la Jo que
evidencia central, es
mi en tos
La sensación de ahogo originada
métricos el esfuerzo respiratorio una
cambio desde un estadio de sueño a Es un al sueño. La
incrementa e] tono reabre la vJa según distintas series entre 16 v 30% de la
reacción de des- adulta. somnolencia diurna ex~esiva parece ser canse-
la cuencia la del sueüo provocada por los
de el síntoma más para el

de la
la ruptura de la
L"''u">w.v del sueño Alteración
tiene consecuencias directas sobre las alteraciones del área
la memoria y la atención demostradas !os
con memona., L"l"'"-'u<<u
Una vez reestablecida la respiración, el intelectual
sacuración de lo que le permite reiniciar el
 del roncador

Ruptura tímíng Colapso ~~.,.. Apnea

de los músculos faríngeo Miocadiopatía
respiratonos dilatada
faríngea

Fuerzas adhesivas

Disminución de la luz Hipert arterial pulmonar

Efectos aerodinámicos
Arritmias

Recuperación Reacción de Liberación de sustancias

del flujo aéreo simpaticomiméticas

Reacción de
t
Hipertensión arterial
la luz faríngea

IVIecanísmos y consecuencias de las apneas.

de
Los roncadores habituales
síntoma nocturno referido más la
el como por los familiares.
con SAHS roncan, no todos
los lo

turna.

m1as.
Este estudio sirve
reo del

tra-
El examen Hsico no es una herramienta útil en el de
nóstico síndrome.
connnua en
es alta. SiE
a criterio del

La evidencia indica que son dos los de estudio coswso y de cierta

en los se deben e tratado de establecer rol
aislada durante el

l. Los roncadores habituales con somnolencia diurna exce-

Siva no ~r.,nn.dU.d
mo de ti vos.
 Problemas

con SAHS tiene más relación con el número se desea reducir la duración de los
que con la 111¡Ju.:ccJ.lud.
8. han experimentado distintos
éxito. El único mejora el cuadro de
tiroxina en con hipotiroidismo.

El para el tratamiento debe ser multidiscíplina-

rio y se contemplan las siguientes medidas:

Disminución de del 10% Las recomendaciones que

son las que
pero teniendo en cuenta que produce deterioro de
la calidad de e incremento de la mortalidad. Debe tra-
tarse adecuadamente la arterial.

!f"..JT.ERCONSULTA

al neumonólogo cuando se ha
continua en la vía aérea conocida Hvh''H'''· Se ~ugiere una
por CPAP): es el tratamiento de elección el dJagncJsw:o
en los con SAHS moderada a Se ha a los que debe
demostrado disminuye la la la polisomno-
calidad de de los pacientes con SAHS. en nuestro y no debe ser
la utilización de aparatos que de los grupos con alta
en la vía aérea, """f"''"""J'L En los pacientes obesos se
la nutricional. La determinación del trata-
y la lurma de deben ser establecidas
por el especialista.

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sleep-disordercci LacmLIHg.
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1995; 107:1283-1288. traranúento combinado en

5.

región y,
sirio de
por imágenes
ble que esto se bre8·
sobre todo un fenómeno flll<llliV·\J,!\t:LISlUdy.
durante d sueño,
cos y evalúan al
6. .ct¡.:u·~"'"""=> ora-
se colocan previamen-
el maxilar inferior,
de la VAS. Pueden ser
leves.
disminuye el número de
no afecta el de <1fllltJS ní la somno· Obsnuctive slecp apnm.
cuando no se rolera (Revisión práctica y conceptual sobre apneds
 de la vía aérea en el adull o

Effect extcr- Young ]~ Palta M,

1998;3:367. b1eathing atnong
usíng a

tran una incidencia global de 10-15 casos cada mil habitantes

incidencia en la época invernal.
Las infecciones del tracto son uno de los pro- de los con neumonía son aten-
con más frecuencia llevan consultar al la parte de
de las ve-

AGU

es más anatómica caracteriza por la inflamación del ,\rbol traqueo-

es resultado de la producida la de las veces ·
mientras que la Los más frecuentes son los virus resfrío
que afecta al panC:n- los virus de la influenza
uuuvHa~. l'i:P<!oP('f() de las neumonías adquiridas en existen causas no virales emre
<wuuu~,, la expansión en el número posible de Bordetella
el aumento importante la resistencia a los
de los noventa, la influencia de la infección por
la inmunodeflciencia v el
miento nuevos antibióticos han . las reco- la infección
mendaciones para el dUOHULC<20de la lTil.l·
Esto el edema y secrecio-

de mortalidad debida a estas

a nivel mundial. La
la Salud ha estimado la mortalidad por infecciones
influenza,
16 por 100.000

es la quinta enfermedad en frecuencia

médicos de familia. una causa
de días laborales escolares. En npo·onrino
esta afección ocasiona más de mitad de las
'~"duu"-"' v un tercio de las visitas al médico.
1~ neumonía en la comunidad
representa causa de muerte en y la cau- dt<tgrtósnco de BA. es fundam<:ntalmente clínrco y
sa en mayores de 60 años. Estadísticas diferencial que se debe tener en cL;en-
916 Problemas

ta es la neumonía (véase más La distinción entre de esto, todavía no se ha demostrado

EA v neumonía se basa en la evaluación clínica en los ha- con~~~~rmffi el
llazgos radiológicos. en los adultos.
En la radiografía de tórax
se evidencian infiltrados ni signos sí
están presentes en la neumonÍa. Si bien no
licitar una RiT"x en rodas los con síntomas in-
fecciém de la vía aérea inferior, se recomienda realizarla en Introducción
que además presenten dolor
cianosis o hallazgos que La neumonía adquirida de la comunidad es una
infección aguda del parénquima que se manifies-
ta por signos y síntomas de baja, aso-
ciados con un infiltrado nuevo en de torax
producido por la misma infección. Por el pa-
ciente no debe haber estado internado las dos se-
manas previas al diagnóstico.
Los agonistas f¡, producen alivio significativo de los sÍn·-
tomas. Algunos estudios cornparados con demos-
traron que los pacientes tratados con broncodilatadores no
tuvieron síntomas más allá de los siete días y retornaron El mJCroorgamsmo aislado con más frecuencia en las
más tempranamente al trabajo. La dosis recomendada de es S
salbutamol es de dos disparos (l 00 pg por cuarro
ces por día.

han realizado estudios controlados

de demostrar la eficacia de los antibióticos en el ancianos o
tamiento de la estudios en aquellos con mala den-
pueden ocasionar neumonías.
causante de neumonías graves,
en nuestro medio. !v1.
e /JflClUitu,,tlUC

!1-v!!iiP'rit'""'''"'~"'" y antitusivos
No se conoce con certeza el valor de los jarabes expecto-
rantes. Los antitusivos pueden proporcionar alivio sintomá-
tico cn quienes la tos dificulta el des-
otros síntomas o complicaciones (pacientes
abdominal reciente, incontinencia de orina de

'v''"~''"'v por un mes. Esto no

BA y tampoco requiere trata-

de
c;¡_¡.t;;vcuc" gc¡_¡c:uctv'pueden hacer sospechar la
de asma Para descartar (o confirmar) es-
ta enfetmedad necesario re<Jizar los estudios funcionales
respiratorios fuera de la fase ya que habitualmente es-
tos parámetros forzado en el primer se-
gundo o fórzado o FEF25/75 y
flujo pico) están en el wrso de la bronquitis y mejo-
ran dentro de las cinco semanas de iniciado el proceso.
Se ha sugerido que los recurrentes de EA pue-
den conducir al asma y las infecciones producidas por
tendrían rol en los cam-
característicos en esta última
adultos con reciente
 vía aérea en el adulto 917

costal por los esfuerzos al toser o por rnuesrra el Pneumonia Severity Index, una
clínica validada que identifica a los pa-
altos de neumonía dentro de
y dolor días iniciada enfermedad. Esta regla
(torácico, en puntada, que se modifica discrimina cinco subpoblacíones con distin-
orientan hacia el diagnóstico de muerte. de clase 1 son los me-
taquipnca y taquicardia es tienen enfermedades asociadas
fiebre y los rales crepitantes están presentes accidente cerebrovascular,
de los casos. Los ancianos. los pacientes con en- vnHU~U/ ni alteraciones en el exa-
debilitantes o que se automedican con mayor de 125 la-
estar afebriles. La semiología típica de la con- l'-O•!JLlcttuud mavor de 30

~u,,u,,u•uu pulmonar que incluye disminución de la minuto, tensión menor de 9o mm

'u''"-'L'"' aumento de la transmisión de las de El
maüdez a la percusión y presencia de un Para definir a los pa-
a la auscultación solo se manifiesta en el puntaje descrito en el cua-

rJ..uécutv., pacientes con NAC pueden referir otros sínto- Una el manejo de pacientes con neu-
mas, como cefalea, tos seca persistente manifestaciones monía elaborada por un comité interso-·
(erirema polimorfi.¡, bullosa u ciedades en 2003, propone, utilizar el algoritmo que se
otras menos frecuentes). Estos datos por muestra en la figura 117-1. Este se basa en distintas
de predicción y publicaciones previas, y sólo es necesario
conocer los antecedentes y hallazgos físicos, y exámenes
vinculados a un curso complicado para
estimar el Si el paciente presenta dos o más modifi-
cadores de los mencionados en la figura ll7 -l, o si tiene al-
alteración significativa en el examen en los aná-
o en la corresponde internarlo.

herramientas básicas para evaluar

aguda baja son la
vez realizado el dia~nóstico
utilizar otros estudios para
(directo y cultivo de esputo, hemocul-
o descartar axial
el ma-

No hallazgos clínicos individuales o combinaciones

de hallazgos
monía, v se
inrerob;ervador con resnecto
sicos en los ~on
diagnósrico por

con neumonía
Nc años TA sistólica menor ele 90 mm Hg +20
Nc años- 10 remperatura menor eJe 35 oc o mayor de 40 +15
Institucionalización +10 FC mayor de 125 latidos/m in +10
Cáncer +30 pH menor de 7,35 +30
c20 Urea elevada +20
cardíaca +1o Sodio menor de 130 mmoles/L +20
.1\ccidsnie c;;rebrovascular +!0 Gi•Jce:ria mayor de 250 +iD
+ÍÜ Hematocrito menor de +iO
Cor,fusión +20 Pa0 2 menor de 60 mm Hg +10
mayor de 30/min +20 Derrame pleural +iD
los resultados, se clasifica a los pacientes en: con menos de 70 puntos),
mayor de 130). Los pacientes de requerirán cuidados ambulato-
rntcmll,r.!Cm breve los pacientes ciase 4 y 5, internación tradicíonaL
Los menores de 50 años que no tienen enfermedades insuficiencia cardiaca, acci-
t1o11atop;¡tí2 crónica) ni al~erasiones en el examen físico (trastornos pulso de i 25 latidos por
minuto. tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg temperatura menor de 35 o mayor de 40 "C).
M, y coL Jama; 1996)
918 Problemas

ambulatorio

Internación

NO
Hg o TA diastólica menor de 60 mm Hg Internación en sala
de 30/min

menor de 50 mm
Compromiso de más de lóbulos Internación en UTI
2. Falla con potencial necesidad de fármacos
3. Falla hemodinámica con potencial necesidad de fármacos
4. Necesidad de
5. Otras razones que UTI

'Modificadores: edad mayor de 65 años, alcoholismo, insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, insuficiencia cardíaca, el año anterior por NAC.
**Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo: derrame pleural voluminoso o tabicado, cavilación, infiltrados multilobulares o au-
mento de más del en 24 h; repercusión en el examen físico: taquipnea de 30/min, tensión arterial menor de 90/60
mmHg, taquicardia mayor de 125/min, temperatura mayor de 40°C o menor de confusión mental; análisis de laboratorio aso-
ciados con mal curso evolutivo: urea de 50 mg/dl, hematócrito menor de 30%, natremia menor de 130 leucocitos
menor de 3.000 o mayor de glucemia mayor de 250 mg/dL, pH menor de 7,35, Pa02 menor de 60 mm Hg.

fig. 117·1. Riesgo y lugar inicial de atención. Diagrama de flujo para la del sitio de atención de pacientes con
NAC. De: Luna C, Calmaggi A, y col. "~leumonía adquirida de la comunidad". elaborada por un comité intersociedades.

el del hematócriro por debajo de 30, la

o una marcada leucocirosis implican gravedad. se
en la clí- deben la glucemia, la uremia, el la
""·'v''"l'.'''-vo, la confirmación de la etio- función y las pruebas de coagulación. La medición
brológ;rco,s. El número de es- de la sangre arterial también evalúa la del
la gravedad del cua- ser reemplazada o utilizarse de manera
d~ atención. con la oximetría de pulso.

de tórax
La herramienta fundamental para definir el diagnóstico
es la RxTx anteroposterior y Los cambios radiológi-
cos no son útiles para diferenciar neumonías no bacterianas
de las que sí lo son. Sin definir el tipo
de infiltrado (alveolar,
luar la gravedad de la
complicaciones (derrame
do en algunos casos la llc•cc.,,ua.u
diagnóslicos. Como todo estudio
puede tener resultados
etapa tiene por objeto determinar la
neutropenia uc.•,'-''l"'· Es una técnica no invasiva y de
(la R.xTx es pero su sensibilidad y
y enfermedad pulmo- ficidad son Para considerarla satisfactoria,
ciente no debe haber estado recibiendo antibióticos
muestra debe 25 neuuófilos y menos de lO
Exámenes de laboratorio células una !eme de cien a{nnentos.
conveniente tomar una
Los análisis comunes de M<>m"u" m- con neumonía no
formación sobre el pronóstico e influir de hacerlo en la
internar al paciente. Debe solicitarse un ambulatorio (p. neuma-
 dt' la el adulto

nía no complicada de comunidad en un paciente Tratamiento

en buen estado general).
la coloración de Gram del esputo tie-
ne una del y una del 85%.
La sensibilidad aumenta con la reaLCCJlon Como se mencionó ni la clínica ni los ha-
suero que reacc~ona con el puJu:>ct.L.u radiológicos la etiología de las
reacción tiene talsos razón por la la elección del traramiemo con an-
molítico. ribióticos a instaurar es pm,nil·'r"
El cultivo de es otro estudio útil Los elemenros más orientar el rratamienro
cuando se aíslan que nunca colonizan el tracto empírico inicial son la edad '""''A~""~• sus antecedentes
respiratorio carinii, J11icovlasma nnnD·non epidemiológicos alcoho-
micobacrerias, virus sincitial respiratorio y hon- lismo, ere.), la de enfermedades asociadas
gos). En la neumonía bacteriémica neumocócica, el cultivo y la repercusión que la neumonía
de esputo resulta en el 45-50% de los casos. duce.
neumococo forma parte de la flora normal basta en el 50% Se han diseñado guías para el manejo
de los adultos sanos y colonizar el tracto inicial de los pacientes con neumonía. Es importante recor-
inferior de dar que estos esmdios la prevalencia de los
en los que han sido (Europa y
dad. y que la de la información a nuestra
ción debe
Hemocultívos La
P"'"'"'w~' con en
Los hemocultivos deben realizarse en todos los internados en la sala
que requieren internación y suelen ser positivos en el internados en la sala de
10% de los casos. Deben obtenerse dos muestras de sangre tensivos. continuación el
de distintos sitios de punción y separadas por 20 mer grupo de cuadro 1
como mínimo. La utilidad de los hemocultivos cientes ambulatorios menores de 65 años sin "'"""rh•
nóstico, la evaluacíón de riesgo y como des, el tratamiento de elc:cción es la amoxicilina en una do-
w se limitaría a los casos más graves. sis de 1 g cada 8 h por vía oral. S. es el
no más comlÍn v causante de los casos
Otros ' debe tenerse en cuenta la alta preva-
intracelulares que causan en estos
Emre el bien la amoxicilina no es efectiva
llan derrames C1Viv¡;n.~vo, es recomendable SU
men ve! en ambulatorios jóvenes y sin ya
casos en los cuales el
o es extenso o lcm que en ellos un eventual tratamiento inadecuado
en las RxTx en decúbito lateral, así como rregirse sin correr mayores riesgos de
te se encuentra en mal estado general, no u:,, fl"'ll~Lc miento sin buena Los la doxiciclina
dameme al tratamiento inicial o hav cubren la patógenos blanco y son una indi-
te del cuadro " cación alternativa de inicio. Los pacientes con enfermeda-
'w-cu·u~" complementarios, como el lavado des asociadas o de años deben recibir como pri-
s~'"'"~"~J) o técnicas se- mera opción amoxicilina-clavulanato o amoxi-
su uso se límite a cílina-sulbactam rng cada 8 h, por vía oral.
el compromi-
Las

dad

Paiógenos blanco: S. pneumoniae~ ,'1;1. pneumoniae y C/1/amydia pneu-

moniae
Tratamiento: Amoxicilina 1 g cada 8-12 horas VO
Alternativas y Eritromicina 500 mg cada 6 11. VO
Claritromicina 500 mg cada i 2 h, VO
Azitromicina 500 rng el primer día. luego
250 mg/día, por cuatro días más, VO
Roxitromicina 150 cada i 2 h, VO
Doxiciclina 100 mg i 2 h, VO

aureus y bacilos

ma- Amoxicilina/Ciavulanato 875/125 rng cada 8-12 h, VO

pa- Arnoxicilina/Sulbactam 875/125 mg cada 8- i 2 h, VO
determinaciones Alternativas y Gatifloxacina 400 mg cada h, VO
uremia, v un Para una evalua- Levofloxacina 500 mg cada 24 h, VO
Moxifloxacina 400 cada 24 11. VO
pued~ agregarse una incidencia de perfil
Ceftriaxona 1 g cada 11, lrvl
y un examen del esputo.
 del fá de les cillLCC. CU CLl
cada na.cH:nte.

Prevención
El virus influenza es una
por gérmenes los pacientes mayores de
complerar 1O a tratamiento. mayor de presentu
azitromícina es uu macrólido de vida media neumonías
,, .
,;
v exacerbaciones
gran tisular pulmonar. Este tarmaco tes, .r::.~te vrrus causa
utilizarse en neumonías bacteriémicas, ya que no ción y '-VH'fJUC.d'~gJUC.O
concentraciones plasmáticas adecuadas.
datos provenientes de los
áreas, hasta el 25% de los
resistentes a la el 9% lo eran y la CHL'C.ÁHdC.Á•JH,

de La vacuna antineumocócica eficacia del Gl%

mayores de años sÍ!l enfermedad subyacen-
la resistencia de S. tmeurmrm·tze . de la el la vacunación
nicilina osciló entre el 8 y el 37% las cepas. , estado inm.unológico del . El 10% de todas las
con neumonía causada por neumonías que requieren internación evitarse con
a la penicilina suden el uso de la vacuna amineumocócica.
internación Los considerados de los que logran
son los alcohóli-
insuflcíenres
anemia falcifor-

f"""-'"'"'- dentro de las 48

dc.u'"""'u indica que éste ha
por lo menos horas Pneumo-
ofAmc-
cambio del tratamiento con ccu•unc•u•.v.,
a menos que se observe un pneuruonia. New
del

fv~f~:.ndc~~ Bennett
Churddl Li·

_[nfectologLt pa!:::-, la pricdct d:aria. P·

!91-2 11.
u otras en·· San¿ e N';) editor:;. T;1e S¿ndford Cuide 1:0
lnc; 19'18.
de Infecro ..
de control en los pa ..
a las J .. 12 sema.. MdícaiClí-
el tratami.ento.
posible determinar
de los
la vía aérea
 1úberculosis 921

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fcrencias halladas entre las distinras en

el informe de 2.004 (fig. 11 hace situación
La wberculosis es la enfermedad infecciosa que sanitaria es muy desigual o que el casos no fun-
más muertes causa. En los últimos 15 afíos, su incidencia se ciona de la misma manera en ya que la tasa informa-
incrementó debido princioalmcnte a su asociación con el da en o Salta fue siete veces la de Caramar-
HIV/SlDA. - ' ca, y que a su vez, ésta y la tasa de del Estero fue-
Se esriroa que más de 20% de la población mundial está ron similares a las de algunos desarrollados.
infectada ellil!icobacterium tuberculosis. la Entre 1980 y 1998 la de la morbilidad por
mzación de la Salud cada ocurren en TBC en la por distintos estadios: la deno-
el mundo enrre 8 y 1O millones de casos nuevos de TBC y minada promedio de la incidencia de
aproximadamente dos millones de muertes se atribuyeron a nuevos casos no fue significativa 1983; se
esta enfermedad en el afw 2.000. alrededor de 17.000 casos anuales, con una ligera tendencia
Existc:n daros factores socioeconómicos que determinan descendente . Entre 1983 1987 el descenso fue
que casi 95% de los casos ocurran en subdesarrolla- de incluso su-
dos, y cerca del 80% se en la económi-
5a
que se llevan a cabo para
han mostrado un
. en algunas regiones del
meJoramiento sustancial de su control
enorme esfuerzo coordinado oara lograr la
cortos de trata~iento'
de nuevos casos tinoamérica
manejo adecuado de los comactos, la que la de o los Esrados
m ulti rresisten te El aumento del en adul-
de los trararnicntos y el de estrategias ""I>'C'LlllL<ló tos jóvenes ( 15 a 49 con un incremento en el nüme-
de y comrol de la TBC asociada con ro de casos de 15% entre 1991 y J mienrras que en los
menores de 15 aflos y los mayores de el incremento fue
cercauo al 8%. Es destacar que en el
de adultos entre 15 y afíos el incremento fue de
80% de los casos "en exceso" fue informado en la
de Buenos Aires y en la se cree que se re-
qu.e es una enfermedad de informe laciona con la asociación entre TBC y La mortalidad
i.a ent~rega de los fármacos antituberculosos está su-· atribuible a TBC fue concornicante con cl1nisn1o auníento
la comunicación de los casos nuevos a las autori·· g Lre se observó en la incidencia.
los datos sobre la incidencia nucvos- la de TBC en la >Juu''"uuu
··~·-•J•uu·,~~ son conocidos. Sin las di- ca es !Ttenos conocida que en los
 Problemas

Tasa por ·wo.ooo habitantes

o
Menos de 10,0
10,0- 19,9
20,0-39,9
40,0 59,9
60,00 y más

. Notificación de nuevos casos de tuberculosis en la durante 2003 por cada 100.000 habitantes) .

fección del de ya que y lo~ ado- TBC sobre

lescentes actúan ccmo reservorio. la cadena de
munidad.
La característica fundamental del
dismínucíón l!l1J disfunción nnHTI",PCnJO
m~a &lm

El
HIV
 Tuberculosis

Tasas por 100.000 habitantes

Argentina

Chile

Uruguay

198:') 198~ 1982 1983 1984

Fig. 118·2. Tendencia de la notificación de casos de tuberculosis en la Argentina, Chile y Uruguay entre 980 y 2003. Tasas por
100.000 habitantes.

cerca de 10% de los nuevos casos de TBC

la infección

fección aumente
comunidad.
Los adultos de 1 a años conforman el sobre el
que tiene mayor la coinfr~cción ya que

Tasas por 100.000 habitantes

Notificación de casos de tuberculosis de todas las formas en países latinoamericanos en 2002 y 2003.
 wdavía no hay datos para evaluar el sintomática. 13.,'11poco
nuevos tratamientos antirretrovirales han debido al riesgo de
el desarrollo de TBC en HIV ocasionar en pacientes
presentan falta de evidencia en cuanto a su
· En 1990, de las muertes por TBC en el mundo erario.
.,,,.,,,."" directamente a la infección nivel de eficacia de la los de
los millones de muertes oor y los alcances limitados de
al 12%, y estima que esta, cifra irá en aumenro. tamiento hacen necesario que, para
En la · la tei;dencia hasta 1994 indicaba un au- pacto en el control mundial de la sea necesario
consrante, con cifras cinco veces superiores a las de ment~lr busquen respuestas masivas. La
1990. Emre J 996 1998, en la provincia de Buenos Aires nativa más es lograr una nueva vacuna cap;
la de casos de asociados con HIV/SIDA pasó del de generar una respuesta inmune más efectiva para neutr:
8 al ]izar v eliminar el baciLo de la TBC v así niv
de la TBC en pacientes HIV positivos de- de ' de la Las' vacunas d
nivel de inmunosupresión del paciente y la de cree
respuesta al tratamiento antirretroviral antituberculoso. miento, se han estudiado con muy A<
La monalidad anual varía t'ntte 20 y y tiene una dis- rualmente están evaluando distintos componentes del gc
tribución bimodai, con un pico inicial a los tres meses dd noma del bacilo que brindarán para el
tratamiento antituberculoso y otro al afio, que estarían re- llo una nueva vacuna.
lacionados con el impacto de la TBC en la de la
infección por HIV

VACUNA una infección causada por i'dicobacterium tu

realiza por vía inhalatoria y tien,
Calmette Guerin (cepas atenuadas de lvl. de dos a diez semanas. Se estim<
la única vacuna disponible en el mundo. de desarrollar TBC de una persona mayor de
los de prevención control años que no presenta otros t1.ctores de riesgo adicio-
con la epide;1üológica cada !u- de 0,1% por aúo. Los determi-
el de infección por son la proximidad del
los esfuerzos están concentrados en la la capacidad infectanre
infecrados (para realizar quimíoprotl- es positiva o no).
la de la diseminación de la enfermedad de 5% los nuevos infectados
de la detección y el tratamiento de los pa- a activa denrro de los dos aüos, y
acriva. La contribuye a la prevención tardar entre dos cuatro. Esto depende fun-
solo en algunas situaciones, y cuan- de se infecta. En la
OtraS P<Tr~tPCYl salud pública no pueden implemen- de las personas la infección
tarse fácilmente. ca y solo se forma retros.pectrva
La eficacia de la BCG como vacuna es bastante discuti- de.la
ble. La confiere varía entre 56 y 80%, según lar
diferentes estudios. niños menores de cinco años, la ta-
sa de estimada para las formas extrapulmonares
y TBC de 52 a 100%. No existe evi-
. la un efecto protector después de
la El efecto
diseminadas de 86% a
sobre las formas diseminadas en
pero su eficacia sobre
el adulto no ha sido

años.
Es muy controvertido el uso de la en personas con
alto de infección de la salud) con PPD
negativa. Los estudios realizar un seguimiento
anual de esta vv'-'""''lJll para identiftcar si hay viraje tuber-
culínico y, ofrecer quimioprotllaxis una vez
descartada la que el uso de BCG podría in-
terferir con la una infección reciente con
J'vf. tuberculosis.
En la población infecrada recornienda
vacunar a los niños HIV
!los países con alta
míenda si el
 Tuberculosis

4. diseminada: la forma sistémica niveles de adenosin deaminasa

con más frecuencia en niños, tiene utilidad
prt>.l'CLllL;) HJV una sensibilidad y una muy altas. bacilos-
v el cultivo lo será en el 25% de
los casos. pleu;al demostrar
en de las muestras. Con el tratamiento tuberculostáti-
co, raramente es necesario recurrir a toracocentesis
das su curación.
lq.nv'lHUlaq~c.o pueden ser alcanzadas
UL>Ula"~l~LiW dela
ción tardía esos de
¡Ja•cv<'vl',•a en adultos sin evidencia de

manifestarse clínicamente aflos

y se presentan como cuadros
epilepsia ni

como
temprana unaHU.VL>CHL.LL,VLL' pero
grupo erario.
L1RjJUCLHLULL~L no es la forma clínica más habi-
se ha incrementado de
con HIV Las ma-
'-'L''''''"'"-'"0 son el lo-

un desafío diag-
reguie-

progresa, los fenómenos de

de volumen alteran el pulmón, tanto
cuando el
en el 80%

comúnmente en torma
e recurren-
floridos. A
el re-
míento
bióricos.
La lo común no tiene manifestaciones
tuberculoso se asocia con clínicas. El análisis orina habimalmeme infónna
elevación de los turia, y ácido y haber un
926

dolor en el flanco. El cultivo de orina para es la h)l·ma más común de aun en

nes es negativo. Tanto los uréteres corno la es- las manifestaciones de la TBC extra-
tar afectados, que la reacción inflamatoria cróni- del sitio
ca lleve a lesiones esrenóticas de la vía urinaria. la actuali- constituye una herramienta importan-
dad, es raro hallar alteraciones clásicas del cuando se tiene la o se ha confir-
una debido a la que permite evaluar la proximidad
dLdl1lli<:Lltu con antibióticos. de los contactos con caso infeccioso, v si éstos fueron rei-
'""~"-·""'"' puede afectar cualquier terados o circunstanciales. '
parte del tracto dt'sde b boca hasta el ano. El área En los TBC confirmada se debe
afectada con mayor frecuencia es la ileocecaL y se manifies- cíente va fue estudios
ta con dolor. anorexia, obstrucción y a veces hemo- y qué tratamiento recibe o También debe
rragia. A menudo una masa ocupante que la vacunación el número de dosis '''-'11'-"U·~>
puede confundirse con un carcinoma. presenta nódulo cicatriz de la vacunación.
la es una manifestación Mediante se debe determinar la presen-
común y con síntomas que el cia de otras melli tus,
nóstico y el tratamiento precoces. La de los SIDA u otras inmunosupn~soras o cromcas que
tes tienen extenso, y suele haber puedan la evoluoón de la
puede estar en un f~Ko El examen físico se utiliza para determinar el estado
¡;cue<y<vJ linfáticos medías- neral del el de nutrición, y si presenra
tínicos o hihares. La la clínica que se asocien con es-
brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o flictenular. eri-
como una insuficiencia cardíaca congestiva. En caso
compromiso puede estar indicada la
cardiocentesis. Si el cuadro no meiora en dos a tres
nas, es posible crear una vemana pericárdica subxifoidea.
respuesta al tratamiento es buena. La prueba cutánea también se conoce como reacción de
Mantoux, tuberculínica o PPD. Es el método más
sensible y confiable para el rastreo de la infección
por ¡1¡f tubercu!oJis en la Se el
derivado proteico vía intradérmica. La dosis
debe buscar el de TBC en codo utilizada en los Estados es la de f'V''~"~""
que presente fiebre, nocturna, síntomas consti- día ('i En otras partes del mundo
tucionales y tos o hemoptisis. Además, conside- otro lote de PPD intermedia de
r:mdo siempre epidemiológico, es a UT los Estados que es la dosis
farizar la necesidad de considerar la infección por Af. recomendada. Es un de reacción hipersensibili-
cu!OJiJ en todos los que síntomas dad que células T sensibilizadas por expo-
más de dos semanas de sicJon previa al sitio liberan linfoquinas. La reac-
ción se mide en milímeuos induración (no eritema) a las
48-72 h de la ya que las lecturas más tardías
denden a subestimar la induración. La interpretación del
resultado depende no solo del tamaño sino también de la
de riesgo a la que pertenece el paciente. La PPD
entre la y la décima semana de la
de la PPD el reacción a la co-
mo evidencia infección o tubercu-
tamaño de la reacción no relaciona con enferme-
de 5 a 11l mm en:
Niños con sospecha de TBC por clínicos y radiológicos valor predictivo de esta mejora teniendo
compatibles con TBC activa o en cuenta la epidemiología y los de riesgo del pa-
Niños o adultos en estrecho contacto con personas con TBC confir- cien te.
mada criterios de positividad de la PPD se presentan en el
Niños o adultos con alguna condición (positividad cuadro 118-1
HIV. alteración de la inr:wnidad celular,
con hallazgos radiológicos sugestivos
entre la y BCG
de <J15 mm en:
reactividad a la tuberculina desarrolla entre
Niños menores ele cuatro años
Niños expuestos a adultos de a!to riesgo por Hl\1. adictos la vacunación con BCG. A
a drogas ir~travenosas,
Niños con enfermedades de Hogdkín. insufi-
ciencia renal crónica, etc )
Población que vive en regiones de alta incidencia o prevalen·
cía de (por ejemplo,

15 mm en:
Cualquier mayor de cuatro años sin otro factor de riesgo
Poblaciones de baja incidencia de TBC sin mayor riesgo
iclentífícable
 Tuberculosis

yor de 1O mm y la última se aplicó hace más de diez

;1ños 3) si el individuo estuvo en contacto con un caso de
o existen antecedentes familiares de TBC
díentemente de la vacunación con

La reactividad la tuberculina depende fundamental-

mente de la exposición al bacilo y de la indemnidad la
inmunidad celt1lar. Una reacción. negativa en un niño no
descarta tuberculosis, que aproximadamente 1Oo/o de los
niños con cultivo pueden tener PPD ini-
cialmente. La resultar negativa en los
resultados 2) infección Detecdón y germen
3) de la reactividad a la PPD por parte del
re. tasa de falsos de la PPD en la A pesar de los el diagnóstico temprano de
inicial de adultos con activa puede llegar a se basa en el examen de muestras de detec-
bido a condiciones generales tar bacilos ácido-alcohol resistentes método
rrición y es el más fácil, menos costoso para obtener infor-
Factores que mación en un en quien se infección.
tados falsos np,cr~rmr,c La tínción bacilo con la técnica Ziehl Nielsen tie-
es dificultosa. la dosis estándar puede en ne una sensibilidad variable de acuerdo con
pacientes con enfermedades debilitantes, y aun cuando técnico utilizado 80o/o,
~xiste enfermedad avanzada. Las causas más comunes de re- especificidad de 75 a
sultados falsos son las infecciones virales Se ha demostrado el cultivo de esputo es un
la. o bacterianas muy específico pero sensible para el
. las vacunas a virus vivos; la ínsu- decir, con alta tasa de negativos) debido a la dificul-
las enfermedades tad para muestras adecuadas en
linfohemático lin- a la bacilos necesarios para obtener resul-
culrivo entre cuatro ocho se-
vU<0,~vo, pero las nuevas de ra-
ese tiempo a una o
la identificación del
de la
la actualidad
El rendimiento
guarda relación directa con la LAL.c.u"u
pulmonar; por lo tanto, un paciente ccn mínimas
en la tiene gran probabilidad de tener exámenes
directos cultivos Si la clínica es alta y
los intentos anteriores han resultado se deb,?-
rá realizar y hvado broncoalveolar.

TBC: no se debe olvidar que una

entre dos y diez semanas para ge e

Por lo tanto, los contacros de

PPD deben testear-

esta- técnicas
reacciones positivas en
tuberculosis.
que Si una
por
tiene un valor
Las decir que, casi con
tórax ruiJn·cuwrts en esa muestra. En
923 Problemas

los Esrados Unidos han sido técnicas de am-

plificación de ácidos nucleicos para el uso en la identifica--
ción rápida de Ai tuberculosis en muestras

Por lo general se solicitan un

orina una eritrosedimentac:ión.

con bacilos-
de la:; regiones
en el sudeste
entre O ') v 1 ~o/o
los datos de 'in~id~;Jci~

rivcs, contactos conv1vtentes

cíón, diabetes mellirus no
).
Individuos 1iiV positivos hacerse orecozmente para poder ini-
ciar en los
cercanos casos TBC bacilíieros confirmados
Pacientes con radiología torácica suges·Uva de lesión por TBC
Utilizadores oe drogas intravenosas ·
Pacientes institiJCionalizados (ante PPD negativa, se recomienda
en dos pasos)
carcelaria
de la salud
Niilos menores de cuatro años que no recibieron BCG
 clínicas y tratarniento
Exposición /ntección Enfermedad

P:~eba cutánea Negativa Posíliva 90% positiva

de tórax Normal Generalmente normal Generalmente anormal
examen físico Normal r\lormal Generalmente anormal
Tratamien+o Solo a menores de 5 ai1os Siempre
r~úmero de tárrr.acos Generalmente uno Generalmente uno Generalmente 3 o 4 fármacos

que diseminación y tubercu-

rente.

P!'a:;;ertes
Este subgrupo de pacientes presenta alto
vez infectado. Por lo tanto. se considera una
duración es igual o mayor de 5 mm
Pac1entes HiV posiíivos
Contacto reciente con casos baciliferos
Pacientes con cambios fibroticos en la de consisten-
tes con TBC previa
Pacientes trasplantados o
iente de 15 mg de predn!sona por
mo
En ausencia de \111-1, la exposición e infección reciente es el factor de
riesgo más importante ~ara desarrollar ya
entre 2 y 5% progresan a enfermedad activa en

PPIJ mayor !le ·¡¡¡

i!!b!lrr.ulnsis
Inmigrantes recientes (Ílltimos cinco ai1os) ele áreas de alta prevalen-
e!~
Drogadictos intravenosos Hl\lnegativos
insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus mal controlada, desnutri-
ción, corticoterapia prolongada, neoplasias,
 Problemas

debe instruir acerca de la ''"·CM•nr'''

~~ ~~y ~
malestar o Alrededor 15% de los pacier
Contactos convivientes de un caso confirmado tes con este agenre tienen elevaciones asimomát
@Pacientes HIV positivos con PPD de más de 5 mm cas de las transaminasas, 1% desarrolla IN2
Personas que reciben tratamiento inmunosupresor prolongado o pa- de la hepatitis viral aguda. de le
decen alguna condición crónica que induzca inmunosupresión casos ocurre durante los 2 meses de iniciado el na
"Recién nacido de madre baci!Ifera positiva vacunado o no con BCG la tasa de mor
Todos los menores de cinco años contactos de casos bacilíferos
de riesg•
Menores de cinco años con PPD positiva en contacto con enfermos
~JO bacilíleros
la eda<
Menores de cinco años con primoinlección TBC detectada
tuberculínico o nódulo precoz de TBC (antes de los i O
Otros casos (p. ej., no convivientes con más de cuatro a seis dia-
rias de contacto con un caso baciíífero positivo) deberan ser considera-
dos individualmente en función del riesgo de desarrollar TBC y lapo-
tencial toxicidad de la químioprofilaxis

Uso diario de alcohoL

mrravenosas.

La mayor diferencia entre infección y enfermedad es el

' en la combinación de fár-

con micobacteria
un de
20 mg/día en
al terna tivo.

dada la mteracción el uso de ri-

con inhibidores de las o inhibí-
dores no nucleósídos de la no reco-
mienda en están tomando fármacos antirre-
trovirales. bien no hay estudios evalúen el
uso de rifabutina en cursos cortos en lugar
los en el área coinciden en validar
que un

El tratamiento ser c.u.1n1uu.u

la medicación todos los o
(el toma la medicación en día~ Y
se la suministra un agente sanirarío estricto Y
La En el tratamiento continuo diario se utilizan
cuatro fármacos R?v1P, o durante dos
 I/,tberculosis 931

F~ealizar PPD
~~~-~ 'con 2 testigos

[ ¿flnérgico?

Probablemente
intección no reciente.
Evaluar necesidad de
terapia preventiva

meses en la fase inicial frecuente en estas pero en C'd'U'-'"""''

cuatro meses en la fase ""'"o~a~, diabetes mellitus,

car gota y reacciones cutáneas.

una
EM. C!!adnJ HHL Efectívidacl de diferentes pro-
300 puestos para el tratamiento de la
Fármacos Meses Tasa de éxito

Dos fármacos de primera línea y PZN

adversos de los
(2 meses) 98%
tratamiento de la Dos fármacos de primera línea y :Jno
tinuación. de segunda línea 95-98%
Dos fármacos de línea 6 90%
Dos fármacos de línea v uno
de segundallínea (por dos méses) 9 98%
Una fármaco de primera línea y uno
de segunda línea
Una tá:maco de primera y uno
de segunda línea
932 Problemas

Dosis y efectos adversos de los fármacos de línea utilizados en el tratamiento de la

Fármacos de primera línea Dosis diaria Actí'lidad Efeclos adversos

lsoniazida (INZ) 10 a 15 Bactericida

hasta 300
Rifampicina (RMP) 10 Bactericida

Pirazinamida Bactericida
Etambutol Bacteriostática

Estreptomicina (EM) Bactericida Toxicidad del VIII par craneal,

toxicidad renal
Ciprofloxacina (Cp) 500 mg c/12 h Bactericida Náuseas/vómitos

Etambutol efecto bacteriostático. Su dosis el

habitual es de 15 con una dosis máxima de
1 es el efecw adverso más se-
rio más frecuente. Los síntomas son visión borrosa, esco-
toma central y ceguera a los colores verde y reac-
ción se relaciona con la ocurre en menos del 1% de
los que reciben y aum.ema cuando la
es de 25 que advertir a los 1-'~'-'~"c,.o
bre esta ~·eac~ión, y que avisen estimula la utilización en el
rece algun smtoma. En los niños las consecuencias de no pueden
otro fármaco. No solo aumentarán innecesariamente los
debe ser administrado el incremento progresi-
bactericida. dosis ha- hacer que una enfer-
vía intramuscular. El efecto Cnidos, tales
frecuente es ototoxicidad del VIII
se manifiesta como o
producir toxicidad renaL
Uprotl.ox.acimt: es un Eínnaco con actividad bactericida.
Se en una dosis de 500 cada 12 horas. Su
principal efecto adverso es la de náuseas y vó-
mitos. No se debe milizar en menores de 12 años o en mu-
jeres embarazadas.
Los fármacos de 90%
TBC solo se

sos,
cuemran el ácido
doserina y la kanamícina

5) basada en recursos comunitarios y no re-

internación ni uso de sotlsricada¿ (el pro-
grama debe ser descentralizado y en rodos los cen-
tros de atención 6) la vida de los pa-
con la
agcn- su-
administran los ~"''-"'u"_o con
u«<Acuu.o y controlan que éstos sean in-

ción económicamente ya que

TBC se presentan en adultos que

línea uiílizados en el

Fármacos de segunda línea Dosis Actividad

Ácido paraaminosalicílíco 150 mg/kg Bactericlda Son torneas cerradas y,

Etionamtda 15 a 20 Bactericida no datos ·
Cicloserina 15 a 20 Bacteriostático tratamiento para la
!<anarnicina i5 a 30 Bactericida
mente efectivos para las formas
 Porcentaje

Porcentaje de casos con tuberculosis con tratamiento directamente observado en 1999 y 2000.

en
ln!Clar "''uu¡.nc.u
riiV tratamiento
y el de la c01; versiÓn de la bacilos-
diferentes de los observados en
los tratamientos
Hrmacos que se utilice.

de las rJroteasas
reciben tanto tratamient~ antirre·-
sm tener que como
934 Problemas

pidan el tratamiento ambulatorio o que el sistema social no ra 118-6 muestra la tasa de abandono del tratamiento ami-
pueda resolver. tuberculoso en distintos países latinoamericanos.
Considerando la extensión de la resistencia a los Hrma-
cos, son cruciales tres definiciones para el manejo de los pa-
TUBERCULOSIS MUUIRRESISTENTE cientes: la monorresistencia es la resistencia a uno de los
cinco agentes de primera línea (isoniazida, rifampicina, pi-
El surgimiemo de cepas de bacilos de TBC resistentes a los razinamida, etambutol y estreptomicina), mientras que la
agentes de primera línea, en especial INZ y RMP, se ha trans- polirresistencía es la resistencia de M. tuberculosis a uno 0
formado en la gran amenaza atenta contra la posibilidad más de los fármacos de primera línea. La resistencia a mul-
de lograr un control de la en el mundo, y representa el tifármacos TB) es un subgrupo de polirresistencia
punto de contacto más notable entre esta enfermedad y el en el cual resistencia a por lo menos uno de los dos
HIV Los informes de cepas resistentes antes de 1990 eran lo agentes más la rifampicina o la isoniazida, y a al-
suficientemente raros como para ser publicados en la literatu- gunos de los demás contra IYL tuberculosis.
ra. partir de 1990, se informó acerca de distintos brotes de L En 1994 se inició el Proyecto Global de Vigilancia de la
TBC mulrirresistente en los Estados Unidos, e involucraban Resistencia a los fármacos, antituberculosas cuyo propósito
la transmisión de cepas en hospitales o clínicas ambulatorias es evaluar la magnitud de este problema a través de una red
que atendían una gran población de individuos HIV positi- de laboratorios de rderencia distribuidos en todo el mun-
vos. La tasa de mortalidad en estos fue entre el 72 v do, utilizando métodos estandarizados. En Latinoamérica,
el 89% después de uno cuatro meses posteriores al diagnó¿- la resistencia oscila entre l 6% y la adquirida,
tico, respectivamente. de las cepas aisladas mostra- entre 5 y según los diferentes
ban resistencia tanto a la como a la !L'v1P (multirresisten- Dado que los estudios incluyen pacientes bacilíferos, el
cia) y también a otros fármacos como E1~ etio- porcentaje de aquellos con tratamiento previo representa
nam'ida, v rifabutina. con claridad los abandonos o las recaídas, lo cual incremen-
No se cono¿e bien la magnitud del problema en el mun- ta sensiblemente el de resistencia. La aira prevalencia
do. Los informes de la literatura altos niveles de re- de multirresistencia encontrada en algunos requiere
sistencia en muchos lugares, pero en general los estudios es- una mayor atención internacional, ya que estas cifras son el
tán basados en poblaciones no o no logran resultado de programas de control ineficientes, sea por fal-
diferenciar entre paciemes con tratamiemo antituberculoso ta de organización o de apoyo político y económico. Luego
previo y sin él. La TBC multirresistente aumenta los costos de 20 años de usar isoniazida y rifampicína juntas, la pro-
de tratamiento casi cien veces en países industrializados, y porción global media de TBC resistente a múltiples fárma-
reduce notablemente la posibilidad de supervivencia. cos se estima en 1%.
Se denomina resistencia primaria a la presencia de resis- En la la alta prevalencia de multirresisrencia
tencia a uno o más fármacos amiruberculosos en pacientes pnmana podría estar relacionada con los brotes en
vírgenes de tratan1iento. La resistencia adquirida es la que se paetentes positivos intonnados por dos hospitales me-
produce en aquellm pacientes que han recibido tratamien- tropolitanos, en Rosario y en Buenos Aires, ya que solo el
to en algún momento de su vida durante por lo menos un 0,8% de los pacientes para VIH presentaban este
mes. En general, la resistencia adquirida se debe a la falta de tipo de resistencia. No la alta tasa de multirresis-
adherencia a los tratamientos a la ingesta de un solo fár- tencia adquirida representa también el fracaso de los pro-
maco (en por períodos prolongados. La figu- gramas de control y tratamiento de la TBC en el país.

Porcentaje

l
-- -1

rasa de abandono de tratamiento antituberculoso en distintos de Latinoamérica en 1999 y 2000.

.;:a ---------~-----------

11tberculosis

En inmunocomprometidos, la infección con ba-

cilos multírresistcntes evoluciona rápidameme a activa
con alta mortalidad. Estos bacilos se transmitirán no solo a En los casos de TBC multirreshrente
otros pacientes inmunocomprometidos sino también a con·- !izarse un tratamiento
tactos inmunocompetcntes que. en no progresan in- cuatro fármacos si la a la es mayor del
mediatamente a la enfermedad pero pueden de- La selección del esquema de tratamiento
sarrollar una TBC por reactivación en algún momento de su estudios sensibilidad y del de a cada
vida constituir otro caso de TBC multirresisteme. No exis- agente alg~nas de los Estados Uni-
te alguna de que los bacilos multirresistentes sean dos recomiendan cinco y hasta seis farmacos para preve-
más virulentos que los sensibles, pero la demora en la identi-· nir la resistencia ctu~1 uu••ccd..
ficación y el inicio de una de por sí dificul-- Orro
tosa, empeora francamente el nrr1n<'><rJcn

El examen directo del esputo (u otra

identiilcar Jl.1. tuberculosis. Como mencionó,
cuatro a seis semanas, y los estudios de
entre dos cuatro semal{as más. an- antituberculosa.
el tratamiento debe iniciarse una vez Otros agemes que han sido estudiados o están en consi-
tomadas muestras. En el caso de un bacilo multirresis- deración son el el el imiquimo-
tente esto puede implicar tratar al paciente durante tres me- ellevamisole y la
ses con un inadecuado y no solo la pro- Otros fármacos utilizados en la
de la enfermedad sino de miento de la TBC multirresistente son:
resistentes a otros contactos. ácido paraaminosalidlíco
Una nueva conocida como "Observación Micros- amikacim v
cópica del Ensayo de de- La duración recomendada del tratamiento me-
tecta 94% de los cultivos el ses de los cultivos. Existe una alta tasa
cultivo de detecta únicamente el y de (casi 20% en
reduce a solo ocho días el tiempo de cultivo positivo. re- respondedores una vez el tratamiento.
sultados obtenidos en de susceptibilidad directa usan- mirada del tratamiento
do demuestran excelente concordancia para la isonia- se ha de resección si el tiene en-
zida y la mala concordancia el ctambutol buena reserva, ya gue parece dismí-
yb ~p~~~
rectar los organismos (y en especial,
las formas resistentes a directamente del para el con
en forma y económica, te resistente.
de amo1~1atizados que iden-·
tificar resistentes e informar sobre a Eir-
macos en alrededor de un mes. Otras técnicas, como la ero-
disminuir el tiempo entre lato-
de sensibilidad a 1O o 15 American Thoracíc Ad Hoc Commírtee. Trcatment of mberculo-
un único bacilo en la muestra. and ruberculosis in 1dults ~nd children. Clínica! lnfectíous
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provenientes del ADN de la cepa identificada como resis- The Lancetfune 1996:34/:: 500-!50 l.
tente, y cuya sensibilidad se ha evaluado. Una vez COJ·bett et al. The burclen of tuberculosis. A1·ch lnten: r'vlcd
se busca la existencia de ese patrón de los bacilos 2003:!6:U009-l
aislados en los nuevos enfermos de esta manera, se deter- Colditz GJ\, 111
mina su resistencia en forma ventjnn of tuberculosis:
1 994:271:698:6 '2.
R. i'rom New York's tt:berculosis epidernic.BMJ
!998;317:616.

duración de la químíoprofilaxis varía entre 6 y 12

meses. individuos en se infec-
ción con multírresistentes deben ser evaluados en mulri-
su riesgo de desarrollar TBC En caso BMJ
moderad~ se recomiendan
de por lo menos dos fármacos. No existen
beneficio de los esquemas
o RMP. los lsen1an 1VL TUberculosis [herapy:
2002:20 87s-94s.
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se estima que
450.000 muertes -
fJCl.lldlUI-d la
se sabe que el
estrictamente
los adolescentes consideran como

el
 Tl!berculosis 937

diseminación los niüos se presentan en el cuadro 118-

1. La reacción se debe por tanto en los
cunados en los no lo están. 80 a 90% de los
nifws vacunados con no son reactivos a los
el mismo adolescentes
han la vacuna
la tuberculina en 1O a 15 años.
Una sensibilidad a la tuberculina
TBC

infección viral o bacteriana. La

en los niños infectados
n,•,rrcnlvr>< HIV y
al Los
uu"'' v'" se a infecciones por mi-
co bacterias no tuberculosas ambientales.
mismo modo que en los el
prano de se basa sobre el '""''"""·L"
ra bacilos ácido-alcohol resistentes
do

''-"-"".J.u, cuando no obrener una mues-

cultivo en los niños, uttl uo,u siste-
se presenta el cuadro 118-9 de-

tratamiento ele la
renciales. se encuentre niño y
de la
 para definir el diagnóstico tu- maria, sino que está a cargo de
cuando la muestra para es ina- lleva a cabo en centros P<r>Prttu-n<
cas. mayor diferencia entre y es el
esquema terapéutico que se basa sobre la combinación de
a) Esputo o aspirado positivo para bacilos ácido-alcohol resis- fármacos. Se recomienda utilizar un esquema de isoniazida
lentes v durante 6 meses en asociación con piridoxina
o
b) Dos o más de los criterios:
en los primeros meses en los casos de TBC pulmonar.
el inicial de resistencia a la ísoníazida es alto, se de-
antecedente de estado en contacto con un adulto infectado berá un cuarto agente, que ser
tos constante durante más de dos semanas
na o etambutol, hasta obtener la sensibilidad de los
@ PPD positiva 1O mm en niños sin BCG previa o ?: 15 mm en ni-
ños con BCG nes. El etambutol no es de elección se debe usar
al antituberculoso (aumento en el peso del en dosis de 15 debido a
luego de dos meses) ototoxicidad que produce en los La
• hallazgos radiológicos compatibles con tuberculosis formas extrapulmonares de TBC se deben tratar con tres
fármacos durante 6 meses, con
que trata durante un año.
el cuadro 118-10 se presentan las recomendadas
txpo,su:wn: un niño menor de 5 años o con otro tacror para el tratamiento de la TBC en los niños. En el cuerpo
de riesgo ha estado en con- del se describen las caracterfsticas de es-
tacto c'ün un caso de tratamiento inme-
diatamente, durante un mínimo de tres meses. Es necesario
separarlo del contacto si no en tratamiento. Para la en neonatos
mayoría de los niños. el tratamiento se basa en una dosis
dia~ia de isoniazida durante se realiza una Cuando TBC en la madre o en algún miem-
segunda la es negauva, se bro de la familia un recién nacido, se debe determinar el
el significa que se al que está expuesto el niño:
ha producido infección contmuar por
9 meses. Si el caso índice es y es resistente a la iso-
niazida, entonces se recomienda indic.ar rifampicina. l.
Existen dos situaciones a) cuando un niño ex- debe investigar a
puesto es anérgico por por HIV o por inmunosu- en la casa o a sus contactos cercanos. en la
presión; en este caso es muy vulnerable al desarrollo de in- evidencia de que realizar la
fección y el cuadro se debe tratar corno una infección tuber- cutánea en el neonato a las o semanas y a los
culosa (durante 12 b) cuando el niño es un neona- meses de vida. no evalúa a la familia, se debe con-
to cuya madre o un de la farnilia está ""~V,QU siderar la administración de Ísoniazida en dosis de 1O
en este caso se lo debe tratar como expuesto con isoniazida que se excluya la presencia de un caso
y piridoxina (para evitar sin
necesidad de interrumpir la que madre enfermedad v no es en
reciba el tratamiento y los controles adecuados (véase más parto: se debe investigar a la fa-
milia. solicita una radiografía de tórax y PPD del be-
los estudios demuestran bé entre la cuarta la sexta semana de vida. Sí la prueba
con isoniazida reduce en un 90% es negativa, se a los 4 y 6 meses de vida.
rrollar enfermedad tuberculosa en el tiene un La separación de la no es necesaria si tiene buena
efecto protector de por lo menos años. recomienda adherencia al v la lactancia no debe inte-
indicar el tratamiento durante meses con isoniazida en los rrumpirse, El niño debe r~cibir isoniazída hasta los 6
niños con infección tuberculosa. Los niños infectados por meses de vida_ El tratamiento cuan-
HIV deben recibir el tratamiento durante un afio. íso- do el niiío aícanza esa su y no
níazida se indica en una dosis diaria, cuando la adhe- existe ningún miembro de la familia con la enfermedad
rencia familiar es baja, se puede dos veces por activa.
semana bajo el control de un agente de salud super- 3. la del
el neonato debe ser separado de la
~""~'"'-~uuu tuberculosa: por (o común, el tratamiento la con-
de la enfermedad tuberculosa no realiza en atención

para el tratamiento de la tuberculosis en

Dosis mg/kg/d
Fármaco Presentación Dosis 2 veces por semana Dosis máxima Reacciones adversas

Etambutol Tabletas de: 100 mg y 400 mg 15-25 50 1,5 g/día Neuritis

lsoniazida Tabletas de 1DO mg y 300 mg 10 20-30 300 rng/dfa o 900 rng/sem Hepatitis. hin•>rotmoi,hikrl~rl
Jarabe de W mg/ml
Pirazínamída Tabletas de 500 mg 20-40 50 2 g/día

Hifampicina Cornprirnidos de i::iO rng y 300 mg 10-20 10-20 600 mg/día

 Asma 939

4.
u en este caso
congénita, por lo cual en el neonato se
realizar inmediatamente una PPD y una radiogra-
fía de tórax inmediatamente y comenzar el tratamiento
awLiu~L"-'~UHNV si mantiene la Si los resul- and pracrice of inlc?ctious di-
son negativos, se debe niño de la madre lnc.; 1990.
hasta que ésta no sea v comenzar el trata- sobre Tuberculosis. m•ecllrurJ:a.
miento con isoníazida hasta {neses de vida.
se repite la si ésta es se continúa con el lio Cont.
tratamiento hasta completar Prevention and treaunenr of Lubercu1osis an1ong patients with human
immunoddiciency virus: of rherapy and rccommenda-

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adulrs
Colditz GA, Brewcr TF, Berkcy
rían of mherculosis: JAMA JM. Doing somerhing abom

uiai

El asma es rma enfermedad de la vía aérea caracterizada

por la inflamación de la mucosa en
por ciertos elementos celulares adultos v del 1O al 15% de los
linfocitos), como consecuencia de increm~ntando sobre todo en
a diversos estímulos endó- debido al aumento de >'-ll>lluut·
la población urbana los
en vías de desarrollo. Se estima que
otros l 00.000.000 de f-'""dcucc.0
nocturna o matutina.
datos de la ''Global Initiativc for Asrhma''
estima que existen en el mundo 300.000.000 de
persona~ con asma, y la carga social y
económrca que estos pacientes generan está en aumento a lo
largo del mundo.
A de los avances en el conocimiento de su
de la de nuevos consultas
y la mortalidad del asma en ciertas en los pacientes
dados de aira la guardia consultan nuevamen-
un lugar fundamental en el te en las 48 horas
y educación de los /'e pesar del avance en los tratamrentos, la mortalidad
ciertas del mundo 1 sigue siendo ()
Problemas

. Prevalencia mundial la asmática.

disfunción falr.a de ac-

sistcma mala adherencia al trata-
adversos de la medicación recibida.
las muertes por asma se fuera del
que esto se deba un déficit en la ac-
sistemas de salud y en la educación del pa-

Tasa de mortalidad por 100.000 pacientes asmáticos

Mortalidad por asma.

 vía aérea.
factores
himenes

!hiU<:HJ:.e> no COntroladOS
su asma sobre todo por no-
nocturna del asma

quistas.
En los nínos nacidos con peso el
llar asma aumenta..
El

con asma en
niños.

asmáticas, todos los pa··

que tienen síntomas o
en su mu-
ínHamación
crónica.
deter-

Obstrucción
asmáticos rie-
las
lnilamación
 Problemas

. Clasificación para el manejo paciente asmático

Características clínicas 1 Función pulmonar

Asma leve persistente
" Hasta dos episodios de síntomas por semana • VEF1 o PF mayor del 80% del teórico esperado
Exacerbaciones que pueden o no interferir la actividad
física
Sin alteración del crecimiento en niños
• Menos de dos episodios de síntomas nocturnos en el mes
Variabilidad del PF entre 20 y 30%

Asma leve intermitente
$ Menos de dos episodios de síntomas leves por semana • VEF1 o PF del 80% del teórico esperado.
Ausencia de síntomas entre los episodios de crisis • Variabilidad PF menor de 20%
Exacerbaciones leves y de corta duración
Sin alteración del crecimiento en niños
Menos de dos episodios de síntomas nocturnos en el mes

Asma moderada persistente Síntomas y uso diario de r}2 adrenérgicos VEF 1 o PF entre el 60 y el 80% del teórico
* Limitación de la actividad cotidiana durante las esperado
exacerbaciones
fv1ás de dos exacerbaciones por semana
* Más de un de síntomas nocturnos por sernana
Variabilidad PF mayor de 30%

Asma grave persistente Síntomas continuos VEF, o PF menor del 60% del teórico esperado.
Limitación cotidiana de la actividad física Variabilidad del PF mayor de 30°fo2
• Exacerbaciones muy frecuentes
e Síntomas nocturnos frecuentes
• Alteración del en los niños

1 La presencia de un solo criterio alcanza para clasificar al paciente. Siempre se lo debe clasificar como la forma de mayor gravedad. La clasificación
varia a lo largo del tiempo los tratamientos instituidos.
Se debe comparar la del PF entre la medición de la mañana al levantarse sin aplicarse broncodilatadores y una medición a la tarde iue-
go de aplicarse un broncodilatador.

en asma leve
den tener exacerbaciones
rácter leve grave. La clásica tríada sintomática del asma consiste en tos cró-
nica, disnea y sibilancias, que en forma simul-
tánea y se a lo largo Sin embargo,
usual que de estos signos y síntomas pueda estar au-
fatal se sente: "no sibilancia es asma y no toda asma se presen-
es ta con sibilancias".
estudios se evaluaron los síntomas asociados
a¡;¡gr¡osnc:o de asma. En estudios el

' . .
("'
l. Intubación en por msuncJenCJa res-

2.
Dos o más por estatus asmático a pesar del el asma también pre-
uso crónico de corticoides. formas: con o sm
4. Dos o más de neumotóra.x o neumomedíastino dolor o molestia rorá-
asociado con asma.

Mientras de los '"''~"-'"""' asmá-

ricos es del cumplen de los
criterios de
Por lo tamo,
d¡;¡gr¡óst¡co de asma no es evidente por la clí-
nica sobre todo con el del pa-
ciente debido a su evolución crónica.
Los estudios funcionales son ú ti! es para el
cos el seguimiento del y también
graves. contribuir al proceso c"'"!;''v'·'"'-v.
 Además de la habitual de los '-u.tovu"'' de recabar los si-
broncoobstrucción recurrentes, se debe ov,,,,~~'""
-~"~'~nré'' con:

Número y antecedente de interna-

1. Tos y sibilancias recurrentes desencadenadas por infeccio- Clones o respiratoria mecánica.
nes de la vía aérea superior, ambientales, Factores desencadenantes.
ejercicio, irritantes inhalatorios o factores emocionales. recibidas.
2. Tos seca o recurrente, especialmente nocturna. Antecedentes
3. Disnea recurrente, nocturna o provocada por el
4. Tolerancia disminuida al ejercicio. con el
5. y recurrentes.
con cuadros de vía aérea o
El médico de familia se encuentra habitualmente con las
siguientes situaciones clínicas cuando atiende con
asma:
Examen físico
1. Pacientes con de asma de larga data
tualmente, desde infancia o la El examen físico fuera de la crisis puede ser absolutamen-
2. Pacientes que han sido atendidos en una guardia con crisis te normal en con asma leve y moderada. que
asmáticas graves donde el de asma es evidente. padecen asma moderada y grave presenrarse con es-
3. Pacientes relatan recu- piración prolongada, sibilancias, roncus, disminución de
rreme con sibilandas y exacerbaciones nocturnas. los ruidos respiratorios, deformidades torácicas, en los ni-
ños en etapa de desarrollo pueden encontrar
En estas que probablemente sean las más en el ritmo de crecimiento. Una manera sensibilizar el
habituales en la atención ambulatoria, el diagnóstico de as- examen físico haciendo forzadameme al ~''"-''-JcJLc
ma es y el médico deberá dedicarse solo a evaluar el para buscar espiratorias, pero su ausencia no des-
estado actual mediante el interrogatorio, el examen físico y carta el u'''s'Jv,JCH-v.
los estudios funcionales, la conducta co-
rrecta, educar al paciente y el ''-'~"'""""·'v.
Sin embargo, el ""'J".ilv>u~o.u
es fácil, Los estudios funcionales respirarorios utilizan para es-
tan evíden tes con tos recu- rimar indirectamente los de obstrucción de la vía aé-·
rreme, tos nocturna, de broncoespasmo o rea pulmonar sus niveles. Se describen con
episodios aislados de asma por el ejercicio), la mayoría más detalle en el capítulo 121, "Pruebas funcionales
los pacientes con asma leve moderada están asintomáticos ratorias".
en el momento de la consulta, y muchos no saben volumen espiratorio forzado en el primer
asmáticos o no desean ser "rotulados" como como lo indica su nombre, el volumen aire
también dificulta el en primer partiendo de
Probablemente a ciertos mitos y creencias acerca la capacidad pulmonar total. Se usa para medir el de
de la gravedad de la enfermedad y del falso peligro que obstrucción de la gran vía aérea y es muy útiL Su
rraña el tratamiento (los pacientes y gran número de médi- ría la el sexo v la contextura
cos aún descartando uso de corticoides o beta ex¡Jresar en litros o en ' del valor
muchos se angustian o deprimen capacidad vital
cuando se nombra la asma en la consulta. También de aire que se puede en un movimiento
que dicen tener bronquitis es- partiendo de la capacidad
"''">JwJwc.<" a cuando el médico La relación VEF o índice
informa que se trata jetos alrededor del 80%
Si bien cieno valor es muy útil porque menos en relación con la
mo no es asma, el es muy el sexo v la contextura Se recomienda utili-
sis se sobre si se asocian con síntomas noc- zar IT par; definir los de la obstruc-
turnos. ausencia de síntomas nocturnos el diag- ción. Cn valor por encima del se considera
nóstico de asma. La tos recurrente, la tos nocturna, los mal. Con valores de {menores de un
aislados de broncoespasmo y la disnea por el no se debe utilizar el como medida de evaluación
pueden ser asma. En estos casos hay que tener grado de la obstrucción. El cuadro 1 J 9-2 muesua la cate-
extremar el interrogatorio, ya que la la obstrucción el índice de Tiffenau.
vn·~•Ltw~o están asínromáticos durante la consulta. forzado se utiliza
Los estudios funcionales ayudar, la mayor resistencia de la mediana y la vía aé-
parte de el el se-
guimiento
ele la
índice de Tiffenau
DE Grado de obstmccíón

1 60 a 70%
11 50 a 59%
111 menor oe 50%
de lo enunciado al comenzar este en
 Litros

asmáticos
CVF
VEF 1
VEF,íCVF = 80%

Segundos

de Tiffenau.

La tasa de remisión del asma infantil a la edad

adulta las diferentes series
lo
!Jd'C''-'wc,) con asma leve y rnoderada
,~y~~,,~,.a, Los niños con asma grave evolucionan con más
frecuencia al asma del adulto. ~
del asma

comienzan con
cnxcr1u

vimos anteriormente, el de asma por

lo es y está dado por la clínica, la respuesta a
la medicación y el seguimiento. La espiromeuía también
'""""""j' pero aun con espirometría norrn.al
menores de cinco es

Promedio FP de la tarde-· Promedio FP de la maF1ar1a x WO

Promedio dei FP de la tarde

Cálculo c!el de variabilidad del

 que frecuencia de

• Infecciosos: virales y bacterianos sinusitis neumonía) mayor de 25/min en los adultos, mayor de
Alérgicos: polen, polvo doméstico, detritos animales, y es· y mayor de 40 en los niños
alimentos Frecuencia cardíaca de 120 en los adultos,
C:inláti¡;os: frío, humedad 160 en los lactantes en los
• Emocionales • Pulso de 1O rnrn Hg de la tensión arterial
físico sistólica durante
antiínflamatorios no asteroides Bradicardia
Irritantes aerosoles, humo de cigarrillo, vapores Sudoración
• Jl,bandono de la medicación Alteración del sensorio
Cianosis periférica
lntoleranéia al decú!Jito
" Uso de musculatura
Tórax silente
ruidos '" 0 ' " ' ' 0 ' " , ;

nmos
fícuhad para v <tlUc.lctc.tu
i '
nocturnas sneJ.cn revestir mayor
En el '

se en

desencadenantes
• Frecuencia de las crisis
tr2nscurrído desde el inicio
recibida hasta la crisis y en el transcurso de ésta
ll..ntecedeníe:; de internaciones y complicaciones por asma
Graveclaci de ias c~tsis antenores
respuesta en las crisis anteriores
potencialirtente ¡liaycr
-- Problernas

5. Evaluación de la gravedad de la crisis

Síntomas y signos Crisis leve Crisis moderada Crisis grave Crisis potencialmente tata/

Disnea Al caminar Al hablar En reposo En reposo

Habla co1• Oraciones Frases Palabras Monosílabos

Sensorio Normal Agitación leve Agitación grave Confuso somnoliento

Frecuencia Lactantes <50 Lactantes <50 Lactantes >50

Niños <40 1\Jiños <40 Niños >40
Adultos <30 Adultos <30 Adultos >30

Músculos accesorios No A veces Frecuentemente Movimiento paradójico

Sibilancias Espiratorias Más agudas, Tórax silente

inspiratorias y espiratorias

Frecuencia cardíaca Lactantes <120 Lactantes <140 Lactantes > 140 Bradicardia
Niños <11 O Niños <130 Niños> 130
Adultos <1 00 Adultos <120 Adultos > 120

Pulso paradójico <10 mm Hg 10-25 mm Hg >25 mm Hg Ausente por fatiga muscular

Flujo pico 80% teórico o del basal 50-80% teórico o del basal <50% teórico o del basal <30% o no evaluable
Pa0 2 Normal >60 mm <60 mm Hg Cianosis

PC0 2 <42 mm Hg <42 mm Hg >42 mm Hg

% saturación >95°/o 91-95% <9i 0/J

en el l al 5% de las crisis asmáticas de una la RxTx fonograma

en las decisiones del tratamiemo instaurado. Estaría
,u~u<-,tud cuando por la clínica se Se lo debe solicitar solo a los
neUJnorórax, ,,_u,,v,.w.. c'""·' grandes dosis de ~2 adrenérgicos por la
mala respuesta al tratamiento inicial o éstos producen.
diferencial
insuficiencia cardíaca '-'V'"h'·," Electrocardiograma
una internación. El lla:lldt.l'.u
cuente es la hiperinsuflación. Por otro Los cambios que se encuentran con más frecuencia son la
csmdio poco sensible evaluar la , ¡¡;vc:ud.u taquicardia sinusaL la desviación del a la y las P
una RxTx normal no pulmonares. Está indicado en ancianos y cuando
cardíaca asociada o desencadenante
Gases en sangre
El hallazgo más común en una crisis asmática es la alcalosis
respiratoria (hipoxemia leve m<Í1 debida a la
ventilación. La hipercapnia de mayor de Está indicado en "''"~"-'"'··' a.uucauvo, en aquellos con pa-
45 mm Hg) es un signo muy sensible de tología cardíaca conocida y las crisis graves.
gravedad. Toda crisis con es una grave.
Por lo general hay mala correlación entre los niveles arteria-
les de los gases en sangre y la de la crisis evaluada por
espíromerría, salvo cuando los valores son muy Solo está indicada en los
bajos (un menor de 1 Lo un menor de 200 L!min de hemoglobina
o menor del del reórieo relacionan con hipercapnia). una cánula en dosis de 2Límin,
La evaluación del ya que su bre los riesgos de administrar al Se desacon-
ausencia hace la existencia hipercapnia. esta manera de dado que en pacientes
Existe la saturación de la hemoglobina con CriSIS la retención de co2 por
y la Se recomienda realizar sar~rome- deterioro pulmonar.
tría, ya con saturación

conveniente monitorear
máticas en la con '"''-"'Jlu
Los del tratamiento son evitar la muerte del pa-
ciente, estabilizar lo antes la función oulmonar en
rr_,_enores de 900;{; los de las exacerbaciones y man-
sar del uacamiento correcto. tener al entre las crisis. .
 Asma bronquial 947

En la actualidad disponemos de las medidas corticoterapia inhalatoria

con las que se pueden lograr rodos los objetivos. Para ello es
individualizar en cada paciente los as~

v del asma.
• Recm:sos personales y familiares para segutr un trata~
rniemo crónico.
de aceptación de la enfermedad.
• Grado de comprensión ele los tratamientos.
• Posibilidad ele automonitoreo.
• Condiciones sociales, patrones culturales, recursos eco-
nómicos y condiciones laborales.
• Accesibilidad a los sistemas de salud.
Con fines docentes y prácticos, los distintos firmacos
se usan en el asma pueden agruparse . según su acción y
momento en que se utilizan, en agentes de control y
de rescate.
medicación de control se utiliza principalmente en la
fase estable de la enfermedad, con el objerivo de
controlar la de síntomas y crisis asmáticas.
está dirigida a disminuir la inflamación de la
nco·fJLldLvu.d y la hiperreactividad
~v'"·"~L>•n fármacos de control a los
moglicato y a los inhibidores de los leucotrienos.
La medicación de rescate se utiliza en la fase
enfermedad, cuando aparecen los síntomas. Su
cipal es acmar sobre el broncoespasmo y estabilizar la función
pulmonar para revertir los síntomas de la crisis. considera
fármacos de rescate a los p2 adrenérgicos, al bromuro
tropio y a las metilxantinas (aminof!lina y
Corticoides
Son potentes antiinflamarorios. Su mecanismo de
en el asma no está aclarado por completo.
por vía ínhalatoria, oral o intravenosa. Pese a
cen acción sobre la membrana del mastocito
cuando se los administra por largos períodos
número de mastocitos de las ~ucosas redu-
ciendo la respuesta bronquial a los la
fase de respuesta retardada y la permeabilidad
vascular en la inflamación. Reducen la hiperreactividad
bronquial cuando se utilizan durante prolongados
(dos a tres veste es mavor CLtando se los ad-
ministra por vía it{halatoria. Previen~n y revienen la tole~
rancia a los cuando éstos utilizan por prolon-
gados.
del asma crónica cambió radicalmente desde
la &~ &~~
por vía casi no tienen efectos adversos sistémicos.
En los que reciben CI se alivia la sintomatolo-
diaria y nocturna, la frecuencia y la grave-
de las es menor la tasa de internación se utiliza
menor de fármacos de rescate y menor
cantidad de cortícoides orales.
utilizan por esta vía la beclometasona, la vuu.~""·""'ct
la la fluticasona y la flunisolida.
El efecto terapéutico antiinflamatorio de los CI se mani-
fiesta plenamente después de por lo menos 30 días de tra-
"""""·"uJ, y desaparece al suspenderlos. Carecen de utilidad
en el manejo de guardia del asma aguda.
Se recomienda iniciar el uso de CI en pacientes asmáti-
ac- cos asma leve persistente o de más gravedad se-
c.'"""'uLu<Ju, dado que logran mejorías en los t1ujos
sintomática (véanse las indicaciones en el cuadro
Todo paciente que presente síntomas nocturnos,
por considerarse un asmático moderado, debe usar CI.
recomienda que la forma de administración del CI sea
mediante ya que disminuye los efectos adversos y
aumenta la de medicación efectiva. Además, dado
que administran por lo general cada 12 horas, el
no tiene trasladarse con la aerocámara durante
119~8 muestra las dosis v
los distintos cortícoídes inhalatorios. '
Los efectos adversos más comunes son la candidiasis oral
la disfonía. Ambos disminuyen con el uso de aerocámaras
el de la boca después de la administración del
informes de mayor incidencia de "" . ''"''L"''
con el uso prolongado de dosis medias y altas CL
Los efecros adversos sistémicos son raros
de la dosis. Aparecen solo en
dosis altas v también decrecen con el uso de "'"'·v~"'"""'"·
La inhibición del
no se observa con menos bedometasona
por vía inhalatoria. En niños que utilizaron altas dosis de
CI se observó desaceleración en la velocidad · ·
to, pero este punto es difícil de
asmáticos graves tienen de por sí
crecimiento, y el mal control del asma interfiere más en el
crecimiento que los CI.
Los corticoides sistémicos se usan para el manejo
de la enfermedad, tanto en la crónica como en la agu-

Dosis intermedias
Beclometasona Ar:lultos 100 a 500 500 a 800 más de 800
Niños 50 a 350 350 a 650 más de 650
BJdesonida .Adultos 200 a 400 400 a 600 más de 600
Niños 100 a 200 200 a 400 más de 400
Flunisolida Adultos 500 a 1.000 1.000 a 2.000 más de 2.000
Niños 500 a 750 750 a 1250 más de 1.250
Fluticasona Adultos 50 a 250 250 650 más de 650
Niños 50 a i75 175 a 450 más de 450
948 Problem.as

da. Utilizados en el la fase crónica, conllevan menor que la de los

que se generan por el crónico de cor- tos últimos. usa en dosis de 4
por lo que solo deben indicar en
asma grave, como fármaco de última '-"·'-'-'V''·
eontrolar el cuadro de otra manera,
aún existen controversias en cuanto al uso de los es
demostrado 1mLs efectivos que
disminuir la tasa de
la crisis, la vía oral es tan
recomienda utilizarlos lo
que demostraron beneficios en la slntomatolo-
en todos los casos de 6
sobre la

evitar las recaídas. En este caso, y con es-

no falta retirarlos al
el tratamiento. Los deben

latorios en altas
el momento y
fase de la se curso siete
días de corticoides por vía oral.
Dado los efectos adversos del uso
corticoides por sistémica, deben
menor dosis
monitoreando la

Se desconoce su
liza la membrana los masrocitos
respuesta retardada a los
por lo cual no está en
agente amiinflamatorio de Ia mucosa
n~~r eficacia que los
bien

ción en los
adversos.
dosis mnos y
horas administrado
cada horas

minutos antes de reaLización"

Produce seque-
cuando en
los
 Asm.a

Cienos estudios demostraron que al aditivo v si los AC deben usar-

de la reactividad lo dado su comienzo accwn.
encontraron beneficios en el mane-
jo de crisis asociando un AC con los
El único se utiliza en la actualidad
ro de ipratropio. absorción sistémica es escasa v no tiene
efecto sobre el SNC ni sobre el cardiov;scular. El
genera utiliza vía
nebulizar o aerosoles. con11enzo
pero la du-

asmatiforrne.
menzar con 2 a
los adultos.

Aminofílina
se desconoce. efectos inhi-
evitando los fenómenos

la mucosa.
Los vía inhalatoría en crisis
son broncodilatadores más potentes que la aminofllina y el
bromuro de

adultos es de
tero! en niños mavores cmco y
24 ho~as.

los fánnacos adnünistrados con

"'tc~r"""'c como cuando utilizan con ne-
bulizJdor. coordinadarneme con el inicio de la
sitio de aumenta la cantidad medicación que llega a la
terminaL
Es indistinto desde volumen pulmonar se al
comenzar a inspirar; lo más importante es asegurarse que
el paciente logre coordinar el disparo con la inspiración
que ésta sea lenta, profunda y dure por lo menos cinco a
o;egundos. Las partículas ;¡l sitio de acción por inercia
o por gravedad. menos flu-
jo turbulemo en menos medica-
La de la medicación disponible para ción en la gran vía
jo del asma se usa vía inhalatoria. La qu~ a la total, dado que
vía es la mayor de comienzo de acción mavor es la
macos, la menor cantidad necesaria para obtener se debé retener res-
la menor incidencia de para llegar al sirio de ac-
adversos. ción a las que por gravedad y exhalar len-
El cuadro 1 describe las técnicas de tameme para eliminar la menor camidad de partículas.
de la medicación inhalatoria en aerosoL El enjuague de la boca elimina el fármaco depositado en
las fauces y disminuye los efectos adversos.
Técnica

conviene utilizar los agemes inha-

esr)ac¡ac!or<ls. compran en la idi,Hd;..W.,
20 dólares.
se debe utilí-
a minutos el CI; así se
el efeuo broncodilarador
de los CI al pulmón.
se milizan dosis en que se necesita adminis-
conviene esperar enrre 5 y 1O minutos en-
hasta que el fármaco haga efecto.
Si se utilizan y es necesario administrarlos en dos dis-
que hacerlo de a un vez. Se
a 5 segundos duran te los está en sus-
de administración de la medica· dentro de la aerocámara para inhalarlo totalmente.
El uso de aerocárnaras aument<l la de la
medicación en la vía aérea
Sin cámara espaciadora ciemes que no logran coordinar el
1. Agitar el aerosol anci;¡nos y
2. Tomarlo entre los dedos puigar e índice con lc. boquilla t1acia abajo 'u'u'"""' oral,
3. Abrir la haca de los o de
4. Colocar el aerosol a 3 o 4 centímetros de distancia de la boca ímporrante educar
5. Exhalar antes de disparar, corno mínimo, el volumen corriente (vo· dicamente en la técnica
lumen de aire se moviliza con una inspiración o espiración ror· vía inhalawria.
mal, 500 ml en el
6. Comenzar a desde la capaciaad de reserva fur.cíonal (vol u~
men de aire que er los luego de espirar el volumen
corriente o desde volumen residual, que es el que queda en los
pclmones luego de una forzada y máxima)
7. Disparar al inicio de la sea posible.
8. Inspirar lenta y profundamente durante cinco a seis segundos a los
9. Llegar hasta la capacidad total menores efectos adversos
·1 O Retener la respiración durante diez segundos en cuenta algunos aspectos
11. Exhalar lentamente
12. Enjuagar la boca

Con cárnara es,LJac,!ad,o¡

í. Agitar el aerosol
Colocarlo en el extremo ei aerosol de la cámara
3. Exhalar el volumen como mínimo antes de disparar
4. Rodear la boquilla con la boca
5. Accionar el aerosol dentro de la aerocárnara y máscaras fa-
6. Desde la caoacídad de funcional o desde el volumen resi··
dual, inspirar lenta y durante cinco a seis segundos. Ull'.H'UiC''"en
7 Legar ilasta :a pulmonar total es efec-
8. Heiener la diez
9. Exhalar lentamente
Huio
i O. Enjuagar la boca de sol~­
uso en guardia.
 Asma

5. Las espaciadoras ser usadas correctamen- Ct~tulm

te por niños mayores de añ.os. Reducen la velocidad cías de los con una Cíísis
v mantienen aerosolizadas las más
del fármaco por más Criterios de alta
6. Los níflos menores diez años no
mmente los aerosoles ínhalacorios sin - Buena respuesta al tratamiento
-Sin disnea
se activa con la - Sin síntomas o con síntomas leves
se uucuudll solo para los niños mayo-
-Cuadro estable a los 30-60 minutos del último tratamiento
- No usa músculos accesorios
res de siete años. Incremento de los ruidos
8. La medicación administrada en polvo o flujo pico >70% del
se activan la inspiración
Rotahalers requiere inspiraro-
rios altos que se alrededor de lm cinco a siete
años.
va eomo la intravenosa \' ¡.;01 lo tanto
la técnica de admi- se indistintamente el 'ciso lo
acuerdo con la edad deben usándose en
se las nuevas medidas.
existen controversias respecto del uso ipratropio
del asma las evidencias que avalan su cm-
dosis asociado son bue-
Las medidas en la fase están nivdes
a controlar el así como a evitar la
la internación y la Cuanto temprano se reco-
nozca la crisis comience con el tratamiento, más fácil
será eí control los síntomas.
La evaluación de la de la crisis
sobre todo en niños
de ella.
carga en "4'.J.<=11U'
crónica. La
adultos para el
minutos (dosis de

pareee esrar
durante la rratamienro.
de horas de tratamiento en la si
compensar al paciente considerar su
Recordamos qne los usándose
dosis mientras se agregan nuevas medidas.
criterios de alta del tratamiento en y los de
dei

niños.
La dosis de salbutamol en adultos es de 2,5 a
a 1O de solución
aerosol un 10% de la
a su sitio de La dosis en niños
o media a una gota por kilo de solución el
máxima: 5 mg).
se deben repetir los a los 20 minu-
tOs dosis. de
En relación con el uso de corticoides en la todo
paciente que cursando una exacerbación asmática debe
recibirlos para el mejor manejo de la crisis, y para el Criterios de internación
control evitar la En los adultos
por vía oral o Pacientes con crisis graves fatales
que no cumplen 2 horas de ma-
nejo en guardia
Pacientes con criterios de pero con mal acceso al de
salud
 952 Problemas

ASIVlA AGUDA

Repetir fo 2 -adrenérgicos cada 20

Incremento de los ruidos respiratorios

del basal

Manejo del asma

la fase crónica

tratamiento.
debe revaluar el tratamiento instaurado
necesario de acción de cada
controlar los síntomas o persisten las crisis
 Asma 953

tUH2. Esquemas de manejo farmacológico escalonado del asma estable en los adultos y en los adolescentes
Prevención y control Rescate Educación

Paso 1 No son necesarios. ~ 2 -adrenérgicos por vía inhalato- Uso de la medicación inhalatoria, mitos de la ·far-
Asma leve ria según demanda macoterapia para el asma
intermitente Si la necesidad de ~ 2 supera las Plan de acción y control de los factores desencade-
dos veces en la semana, ir al nantes
paso 2
Paso 2 Corticoides inhalatorios en do- ~ 2 -adrenérgicos por vía inhalato- Además de las recomendaciones del paso 1 se
Asma leve sis bajas ria según demanda agregan un programa de automonitoreo con flujo
persistente Como alternativa, inhibidores Si la necesidad de ~ 2 es diaria o pico y la asistencia a un grupo educativo
de los leucot~enos si aumenta la necesidad basal,
ir al paso 3
Paso 3 Corticoides inhalatorios en do- ~ 2 -adrenérgicos por vía inhalato- Además de las recomendaciones de los pasos ·1 y 2
Asma moderada sis medias más ~ 2 -adrenérgi­ ria a demanda se agregan el automonitoreo dentro de un pro-
persistente cos de acción larga, especial- Si la necesidad de ~ 2 es diaria o grama de educación y la evaluación neumonoló-
mente si hay síntomas noc- si aumenta la necesidad basal, gica
turnos ir al paso 4
Evaluar el agregado del uso de
inhibidores de los leucotrie-
nos
Paso 4 Corticoides inhalatorios en do- ~ 2 -adrenérgicos
por vía inhalato- Además de las recomendaciones de los pasos 1, 2
Asma grave sis altas más ~ 2 de acción ria según demanda y 3, considerar la inmunoterapia
persistente larga y/o inhibidores de los
leucotrienos y/o aminofilina
y/o corticoides orales

En todo momento o fase de la enfermedad, si fuera necesario lograr control, se puede intentar estabilizar al paciente con corticoides sistémicos (prednisona 40 rng/día
durante siete días). En estas dosis y por este período no es necesano, desde el punto de vista endocrinológico, el retiro gradual del fármaco.

Es conveniente los La asociación de cromoglicato y Cl no aporta beneficios

máximas de CI de acción sean mane- en el control de los síntomas.
jados en forma con el especialista en neumono- Se reconlienda que los IJ"-'Llclluc' asrnáticos reciban vacu-
logía. nación antigripal.
Se debe reevaluar y aumentar la dosis de CI ante cual- La figura 119-7 muestra un algoritmo que esquematiza
quier cuadro infeccioso el manejo crónico del asma.

ASMA CRÓNICA

~2 según dema~

Si los requerimientos > 1 .. 2 inhalaciones/día

t
Agmgar Cl en bajas dosis en forma reglada o
ínhibidores de íos ieucotríenos

Cl a dosis medías + ínhibidores de

' los leucotnenos o ~2 adrenérgrcos de accrón
\~larga
Cl en rned1as + ~2 adrenérg1cos de
acción larga + ínhibidores de los leucotrie-

en dosis de 400 a

del asma crónica

 embarazadas con buen control de la
sive en las recibieron corticoides sistémicos o
Una manera de trat~u· a los fJd•uc;•w~~ lina. El de las embarazadas con asma permanecen en
en la es la forma escalonada el mismo estadio que el que presentaban antes del
debe comenzar el tratamiento de con la gra- zo, el 30% mejora y el 20% empeora. En ---,-·-----..
Ja patología, recordando que hay que evaluar la que vienen recibiendo corricoides se debe
técnica de administración de la medicación antes de a en el momcnro del parto. Los agentes
la de tratamiento (p. ej., paso 2 a que del asma pueden utilizarse durante
la ínhalaroria debe administrarse con cámaras
especialmente diseñadas para las diferentes y rescate
cámaras con máscaras faciales
y lactantes) y que es importante asma una enfermedad crónica
de control ambiental y evitación del uuu¡:,cuv asintomáticos con exacerbaciones
cadenanre, así como evitar el tabaquismo pasivo y activo. sidad. Por este los objetivos de
Con esta modalidad de tratamiento, el manejo diná- asmático deben estar dirigidos a:
mico. Es importante tratar de objetivar las · y
de cada siempre tratando de mantener al Controlar el cuadro clínico de manera
con la menor camidad fármacos po- cantidad de síntomas a lo largo del
controlar la durante la función lo más normal posible,
seis meses, suspenderse la antiinfla- desarrollar normalmente actividad física v sus
matoria. Se recomienda que los paciente' asmáticos reciban cotidianas. '
reciba la menor cantidad de fármacos para asegurar
un control adecuado de la edermedad con la menor
cantidad de decros adversos.
4. Prevenir las exacerbaciones agudas de la sinromatología
que a la consulta o internación del paciente.

con estos objetivos se debe entender al as-

ma como una enfermedad de manejo terapéutico dinámi-

de manejo farmacológico escalonado

Prevención y control Rescate situaciones especiales
Paso 1
Asma leve No son necesarios ~2 adrenérgicos por vía inhalatoria Técnica de uso de la medicación
inte rm ite nte demanda, con aerocámara con ínhalatoria. Plan de acción y control
adalotadorfacial o connebulizador de los factores desencadenantes
Si la necesidad de ~2 las dos ~2 adrenérgicos reglados cuatro
veces en la semana, ir paso 2 a seis veces por día durante las infecciones
respiratorias altas
Considerar el uso de corticoides
sistémicos si las exacerbaciones son
graves

Paso 2
Asma leve vía inhalatoria demanda Ader:1ás de las recomendaciones del paso
persistente con o con aerosol. por vía 1, considerar la evaluación
Como alternativa, corticoides con adaptador o con nebulizador neurnonolórJica
inhalatorios en dosis bajas con Si la ~ecesidad de f32 supera las
aerocámara dos veces en la se mara o aumenta
la necesidad basal, ir al paso 3

Paso 3
Asma moderada Corticoides inhalatorios en
dosis medias
Como alternativa. corticoides
inhalatorios en dosis medias más
un 02 de acción proio¡¡gada (en
mayores de tres años) o
aminofilina
f-!2 adrenérgicos según demanda por vía Además de las recomendaciones
inhalatoria con aerocámara con adaptador de los pasos 1 2, considerar
facial o con nebulizador la
Si la necesidad de r:l2 supera las tres
administraciones diarias o aumenta la
necesidad basal, ir al paso 4

Paso 4
Asma grave CO!iicoicles inhalatorios en dosis ~2 adrenérgicos segúr demanda
persistente de acción prolcngar!a
ce rticoides
y/o
 realizar maniobras dirigidas a con-
que definen un
el control (agravamiento de los
realizar maniobras de rescate, de
nuevamente el control lo más

un disparo/día para evitar los

asmático

En las consnhas de seguimiento conviene

vedad d sintomático durante un
de un mes, porque la finalidad de
el manejo terapémico del su
nico. conviene interrogar acerca de la
síntomas nocturnos o marutinos síntomas
de realizar actividad física.
seguimiento de la evolución de los síntomas
un adecuado cuidado del ya que
~~·'~'-'"''va temprana de y
bien no se ha establecido cuál es la
el monitoreo ambulatorio de los
evidencia actual muestra
Según un metaanálisis realizado por la
Cochrane, la con el con un aumento del
monitoreo del

con un de acción o
citas médicas de control y
reduce de modo ·">>'"·'"'-·"
de internación, consultas marcadores
uso de medicación de rescate, asma fatal o
pulmonar y en la
mático.

En el
evaluación funcional
realizar pretercmemen te
en su defecto, midiendo daciones para evitar
evaluación se debe iuchür la
o modificar cos inhalatorios.
ción de la ca- maniobr;¡ delante del
da uno o da que a consulta los
 956 Problemas

"' Conductas que se

logia
Conductas que ante un cuadro infeccioso
Vacunación
" Modificación factores desencadenantes
Conocimiento básico de la función y los efectos adversos más comu-
nes de la medicación que utiliza
Las recomendaciones de consulta al neumonólogo, al
al entrenado en el mane-
JO se exponen en cuadro ll9<' 16 son una
que el médico en su consultorio dispositivos de entre- las recomienda la Guía de Lnct¡:,uu>u•~u
nanüento con u1ccu.:uv. Instituto .1\:acional de
Otros puntos a evaluar son: la dosis de P2 adrenérgicos merícauo.
que usa en forma cotidiana como rescate, la dosis de agen-
tes de control la de efectos adversos de los fár-
macos que

approach to astlum. Chc.st 1992;101(6

of asthma. K J 'vled
del tratamiento del asma se basa en la
de su enfermedad Se debería
el de educa-
DKC, Ayrcs )G. Reccnt developments in
e ir brindándo-- BMJ 2005:330:58'5-'589.
de ellas. Los as- and the rísk of hospitalization for asth-

Care (GR/cSSlC). Effecrivencss of

flow in patiems wéth astbma. BMJ

de consulta con
lista Lusen GL Asthma

Pacientes que sufrieron una descornpensación o casi fatal por

asma
Pacientes que no cumplen el objetivo aceptablernente con-
trolada luego de 3-6 meses de tratamiento
Pacientes con cuadro clínico o con Newman Si'
o Pacientes con alguna de las Chesr 1985:88(2
crónica, pólipos nasales, o~r.orn!loc "forth of England Asthma Grúddine
ción en las cuerdas vocales, gland cvidencc hasecl ~uluc¡mc' versíor.
manar obstructiva crónica, of cvidcnce based ¡¿cuoetmc' asth-
Pacientes que requieran estudios diagnósticos adicionales. tales co- ma in adults.
mo: pruebas de alergia cutánea, otros estudios funciona- !'M, Bisgaard fl, Godard PP, Pístolesi
les distintos de la espirometría, metacolina, broncoscopia I3udesonide/fonnorero[ combination
Pacientes que requieran adicional sobre tratamientos, c1nd rdiever rnedicacion in /\rn J
complicaciones o formas de evitar factores alérgicos 2005Jl1:129·-36.
Pacientes con complicaciones del tratamiento Pctrameswaran K. Belda _L Rov.;c BH.
• Pacientes con mala adherencia lline tO VUd-·ct~lhHO•L>
Pacientes con asma grave persistente o con asma moderatia persis- Svst Rcv
tente de difícil manejo Rees J, et al. ABC of asrhm:L Asthma BMJ
Pacientes menores de tres años con asma y percis-- 199~;.310;1522.-7
tente Rccs ], aL ABC of asthm::.. Chmnic asthm;t. BMJ
Pacientes en quienes se sospecr<a asma ocupacional para confirmar 1995;310; ¡ 400- l.
al diagnóstico J, et aL ABC of asthma. 'II·c:umcnr of duonic BMJ
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haled stecoid or <1ddition of salme tero! in syrnptomatic asthma (MI AS-
M;\). Bivl] 2000:320:1.%8-73.

trata de

al paciente a la
casos, a la muerte.
quismo. f, diferencia
duce el dererioro de los

nejo, su uaram1ento su
nes en las gue es neces:Jrio consultar
 Problemas
con la destrucción de las alveolares sin fibrosis ob-
via. La biopsia pulmonar rara vez se utiliza) es el mé-
todo más preciso para el de enfisema pulmonar.
La destrucción alveolar un aumento de la ca-
pacidad pulmonar total y de la capacidad residual funcional
por aumento del volumen residual.
El principal mecanismo de obstrucción las vías aéreas
en el enfisema es la compresión dinámica. se produce
por pérdida del retroceso elástico del pulmón.
El intercambio gaseoso se encuentra poco afectado hasta
que la enfermedad llega a estadios avanzados. Por lo gene-
ralla oxemia es normal o hay
nes de dentro del límite normal.
JJd'd'-llLc:., con enfisema pulmonar avanzado
la alteración de la relación
Esta alteración se debe una distribución anor-
en el pulmón de zonas ventiladas pero no
que se comportan como verdaderos
relación V/Q). Para mantener la
no aumentar las concentraciones de
dentes aumentar el volumen corriente.
crónica
la presencia de tos y expectoración mucosa durante
lo menos tres meses al año a lo largo de dos años suce-
acompañada por obstrucción crónica de los
medidos por espirometría. El aumento de
de moco y la tos no tienen que estar
con otra parología (tuberculosis,
insuficiencia cardíaca congestiva,
Los con bronquitis crónica tienen '-"IJd\~ludu
total normal v disminución de la ""lf""'"luau.
pn.ncip:llnleilte por am~ento del volumen
de obstrucción más la
crónica es la resistencia que genera la disminu-
CIOll calibre de las vías aéreas por la de moco
y exudados.
En los con bronquitis crónica se altera precoz-
mente el gaseoso, aun cuando conservan una
'-'l'""''""'"u. de difusión normal. La hipoxemia se
en la relación V/Q con zonas de baja
perfundidas pero mal ventiladas), que se com-
portan como comunicaciones de derecha a
mentando la presión arterial de Estos
menor respuesta vemilatoria a los incrementos de
con enfisema pulmonar.
normal
fumadores
Fumadores
Edad
. Deterioro de la función pulmonar respecto de la edad
,m,,m,,rao no fumadores y ex fumadores.
Los pacientes con "'"J'"'..f"'"o crónica nenen más precoz-
mente hipoxemia, y esto hipertensión pulmonar
y, secundariamente, cor
La EPOC es una causa frecuente de morbimortalidad en
la población y alrededor del 3% de las •
consultas en medicina
Su prevalencia se incrementa con la edad, y la mayor in-
cidencia se encuentra en la y sexta década de la vida.
La prevalencia en la es 1, 7% en los
hombres y 1,4% en las
Entre 1990 la de EPOC se incre-
mentó 25% en hombres y 69o/o en las mujeres.
La EPOC es la segunda causa de morbilidad en la pobla-
ción mayor de 60 años (después de la enfermedad corona-
. La tasa publicada en países desarrollados es de alrede-
dor del 18,6 por 100.000 habitantes. Es el
de egreso de hospitales públicos la ''"''"'"~"''"
60 años, Se estima en unos lO días IJnnucw.v
pitalaria por EPOC (aumenta con
El tabaco es el factor de
90% de los casos de EPOC se al
damente ellS al 25% de los fumadores
sintomática en algún momento de sus vidas. Prácticamente
todos los pacientes que consumen más de 40 paquetes de
por año presentan cambios compati-
con enfisema pulmonar o bronquitis
La caída normal en el volumen espiratorio forzado al pri-
mer segundo (VEF¡) a partir de los 30 años en los no fu-
madores es de 20 a' 30 mL por año, mientras la caída
anual promedio del VEF 1 en los fumadores es 40 a 60
mL por año. Hay estudios según los cuales
de suspender el consumo de tabaco se
normales de caída del VEF 1 (fig. 1
res, por motivos desconocidos, son más
efectos nocivos del tabaco v sufren caídas
del a 80 mL por'
de EPOC aumenta a medida que progre-
Existen controversias acerca de cuál es el sexo 4ue más ries-
tiene de desencadenar EPOC Se vio que la de
enfermedad creció más en las mujeres que en los hombres.
Esta diferencia en el aumento de prevalencias está determina-
da en por la mayor exposición al tabaco
taron mujeres en las últimas décadas
que el tema es discutido, a un mayor
causaría el tabaco en la población femenina.
!a del real im-
fJV' u-.><VHambiental en el desarrollo de El
como factor de
 pulmonar ohstructiva crónica

tabaco. Se postulan efectos sinérgicos con el taba- ¡' Síntomas

~
\
graves
co. es más prevalente en las áreas urbanas.

El déficit de representa menos de 1% de

los casos de EPOC. El grave se asocia con un
de 80% desarrollo de EPOC y de enfermedades
en edades tempranas de la vida. La prevalencia de por- S!ntomas ~-······);>-
Sín:omas
tadores homocigotas varía según la raza. La de
riesgo es la caucásica nórdica, cuya
Los orientales y los negros tienen menor
cía. El défici( de a-1-antitripsina acelera los daños provoca-·
clo.s por el tabaco. Se debe sospechar déficit de a-
Progresión de los síntomas y de los estudios funcio-
sina en los siguientes casos: 1) EPOC sintomática sin ante- en relación al tiempo.
cedentes personales de consumo de tabaco; 2) EPOC seve-
ro antes de los años; 3) historia familiar de EPOC antes
de los 50 años; 4) antecedentes familiares de déficit de a-1-
5) cirrosis en un paciente sin otros factores de hallazgo tardío, ya que los niveles de oxernia se mamicnen
dentro de parámetros normales hasta estadios avanzados de
la enfermedad.
Factores SOíCJates y En aquellos casos en los que la
crónica, los síntomas más importantes son la y la
La es mayor en las clases sociales más toración, con exacerbaciones La
Esto estar relacionado con el mavor número de común en estos pacientes, y por eso desarrollan con más
fecciones respiratorias en este grupo. La ~orbímonalidad es frecuencia hipertensión pulmonar y, cor
más elevada en los hombres de raza mientras que es pulmonar.
similar en las mujeres de raza blanca o negra. ~ Los pacientes con EPOC están colonizados crónicamen-
te con Haemophilus influenzae y neumococos. No se cono ..
ce con certeza qué implicancia tiene este fenómeno en la fi ..
de las reactivaciones.
pacientes generalmente consultan primera vez
Existen múltiples dasii!caciones de la Para cuando comienzan a tener disnea de esfuerzo. esta altura dd
car criterios, y dada la practicidad clínica, descríbiremos la el grado de deterioro avanzado. Dado la
clasificación presentada en 1998 en el consenso "lnitiative crónica lleva a la cardiaca es
for Chronic Obsuuctive Lung Disease for rhe frecuente encontrar síntomas y cardíacos
Management, and Prevention of COPD''
GOLD).
Esta clasificación introduce un concepto DE
te en la atención primaria, y es el estadio O de en
el cual el paciente tiene solo el riesgo de desarrollar la enfer-
medad, EPOC y es la etapa donde se hacer preven-
ción primaria ayudándolo a evitar la noxa (tabaquismo) Es importante sobre el consumo de la
cuadro 120-1), exposición laboral a irritantes antecedentes
La EPOC se pre~enta como un cuadro compuesto ini-
cialmente por disnea de tos con expectoración y,
en los casos más avanzados, disnea reposo consumo de con enfer-
la masa corporaL El curso es a lo del tiem-
po presenta exacerbaciones
enfermedad prc¡gresa Estadio Características
que abandonan el
En la etapa !J"-~Hnutu,,u,,,, 0: Paciente de riesgo Espirometría normal y síntomas
trucción de la crónicos (tos y expectoración)
pecíficas que 1: EPOC leve 1T menor de 70%
que en esta etapa el cuadro VEF 1 mayor de 80% del esperab!a.
trolar los Con síntomas crónicos o no
11: EPOC moderado IT menor de 70%
quismo).
50 a 80% del esperable
, La figura 120-2 el modo como evolucionan los Con síntomas crónicos o r,o
Slntomas en relació11 con el con la caída del 111: EPOC severo IT menor de 70%
Los pacientes en los que el enfisema pulmo- 30 a 50% del esperable
nar se caracterizan clínicamente disnea progresiva, con IV: EPOC muy severo de 70%
tos Y expectoración escasas. A c¡ue progresa la enfer- menor de 30% del esperable
medad, disminuye la masa total y comienza la ta- respiratoria (p0 2 menor de
qmpnea acompañada por el uso de los músculos accesorios
de la respiración. El ingurgitación
de los vasos del en la y aumento del diá--
metro anteroposterior del tórax. La cianosis periférica es un
-
los que tienen un a 1,5 L a
del suelen nrt's<>:rn"
Grado 1
Grado 1!
Grado 111
arrerial forman parte de
EPOC moderada y grave
de hipoxemia

inespcd-
de la enfer-
de hemoglobina
o resultados espi-
se debe hacer
arteriales.

/0%
Moderada [¡()%
Severa 49 a :J5% -,-
.Lrt
IV!uy severa
en
 de la administración de un bronco- 18 p.g. Se debe comenzar con dos a tres disparos cada G
'·'-''J"u""''·"'que sea realizada (al menos inicial- ras. Según se utiliz~n hasta seis
cada 6 horas mayores efectos adversos.
Cada vez hay más evidencias del efecto sinérgico bronco-
dilatador cuando se utiliza bromuro de ipratropio combina-
do con ~2 El bromuro de ipratropio es el
se puede urilizar para inten- maco de primera en el manejo de la EPOC en fa-
tar la disnea en con alteraciones en la me- se estable.
"'Fi""""~Ü· Entre las distintas técnicas de rehabi- Debido a su lento comienzo de acción, no es un agente
litación se utilizan la respiración autocontrola- de primera elección en las exacerbaciones. Sin se
da, la respiración de Trendelenburg y la respiración recomienda su uso en asociado con los
mática. La autocomrolada consiste en cos.
lentamente por la nariz espirar por la boca con los El uvuv¡.nu
entrecerrados los músculos abdominales. vidad para '~C-C¡JLVA
respiración de consiste en hacer lo que le una duración acción y posible-
paciente senrado inclinando el tronco hacia mente un poder mayor que el del ipratro-
respiración consiste en hacer pio, aunque todavía faltan estudios para poder afirmar esto
Ciente utilizando el diafragma. con seguridad. Comparado con los agonistas ~2 adrcnérgi-
estas tres debe utilizarse en forma aislada den- cos de acción prolongada, es superior en el manejo de la
tro de un programa de rehabilitación global. Con la rehabi- EPOC. Mejora la funcionalidad pulmonar y disminuye la
litación los refieren mejoría en la dis- necesidad de utilizar agentes de rescate. ·
nea. Aún falta que demuestren beneficios en Se utiliza por vía inhalatoria una vez por día en dosis de
los parámetros funcionales con estas técnicas. 18 flg por disparo. Su consiste en que su costo es
elevado.
Vamnadón
Se recomienda con EPOC reciba la
única. Aún existen con- Cuando se los usa asociados con anticolinérgicos, los
al tiempo de protección. adrenérgicos tienen sinérgica broncod¡-
recibir la latadora. se compara su broncodilatadora con la
tu::o-r·•n:•• seis semanas antes de la de epidemia de los anticolinérgicos, tienen menor potencia y duración,
claramente demostrado y no pero su comienzo de acción es más rápido. Por tales moti-
vos, son los farmacos de elección en el manejo de
las exacerbaciones, y de segunda asociados con~ anri-
Tratamiento colinérgicos, en el manejo sintomático la EPOC estable.
Una respuesta espirométrica inicialmente a la
Los fármacos que se utilizan en el manejo de los pacien- de reversión con no la
tes con EPOC son los mismos que se emplean en el mane- a largo plazo.
jo del asma. Sin embargo, por tratarse de patologías distin- --~'"'·""'uv se utilizan agonistas
tas, existen diferencias en cuanto a su uso. En este apartado de la EPOC estable hacerse demanda
nos referiremos solo a los aspectos de estos agen- por vía inhalatoria en los estadios iniciales ~2 de
tes en la EPOC. acción corta, como el de manera reglada en
El médico debe recordar de los fármacos los esradios avanzados (agonistas acción prolongada,
utilizad os en el la la progresión como el La dosis de salbutamol por disparo es
de la enfermedad ni la del paciente. de Se debe comenzar con cada G ho-
El objetivo de su uso síntomas y mejorar la ras y alcanzar una dosis máxima de 24 por día.
clase ftmcioml.

'Tiene menor poder broncodilatador el bromuro de

El mecanismo broncodilatador de los anticolinérgicos en y los ¡32 en el manejo de la ha infor-
la EPOC se debe al del efecro broncoconstric- mado u.na mortalidad por efectos ~m.wrcn' del O,So/o en an-
tor del parasimpático. cianos con EPOC utilizan de aminofilina
La broncoconstricción del es la principal de acción
obstrucción tratable en estos Anteriormente se aconsejaba utilizarla en gamas de 1O a
El bromuro de más im- en día, dado su índice Y
volumen esputo sin interacciones con proponen níve-
absorción sistémi- a 8 a 12 pg/mL .
ca no tiene efectos sobre el ni sobre el aparato cardio- estudios que demuestran beneficios sobre la d1snea
vascular. El uso prolongado no genera tolerancia. Es uu po- y sobre la calidad de vida cuando se utiliza aminofilina sola
tente broncodilatador comienzo de acción es lento o asociada con anticolinérgicos y/o con
de acción a los 60 su duración es pro· La aminof1lina se debe emplear como
(4 a 8 horas). El bromuro ipratropio tiene ma- linea en la asociada con y anncol!ncrgtcos.
broncodilatadora que los ~2 adrenérgicos en el dosis recomendada es de a
manejo de la EPOC. comenzar con dosis y monirorear
El bromuro de ipracropio se utilizar como aerosoí semana los niveles de aminofilina en sangre.
o como solución nebulizable. dosis por disparo es de en dosis (8 a es
so su eficacia por medio de
tolerancia al ejercicio. Si no
retirar.

A diferencia del asma, entidad en la que el uso de los cor-

en forma inhalatoria cambió radicalmeme el mane-
de la enfermedad, las indicaciones de los corticoides en la
son limitadas debido a que la inflamación crónica
que existe en estos pacientes está manejada
por neutrófilos, CDS y macrófagos, que, r,,,,_,. 0
"''''

lo que ocurre con el asma, son poco intluidos

coides. Solo 1O a 20% de los pacientes con se bene- número
fician con el uso crónico de corticoides inhalatorios los confirmarlo.
más beneficiados son los que tienen un componente hi- iodado disminuye la tos en
perreactividad bronquial (bronquitis asrnatíforme). crónica, pero no mejora la disnea
tros
inhaiatoríos Se la efectividad de la guaitenesina como fár·
maco expectorante, comparada con "'"'""'vv.
uso regular de corticoides inhalatorios no no hay estudios con <::ste agente en la
vwJ~'''-v
a largo plazo ni detiene la caída de los Se dispone de datos preliminares de disminución de la
eros espirornétricos. A pesar de esto, están indicados en los mortalidad en las exacerbaciones de la
con EPOC en estadios III ya que existe evi- de un estudio que utilizó desoxirribonucleasas
de grado A de que en los que los utilizan para disminuir la viscosidad de las secreciones. I:bcen falt8
su estado de salud y se exacerbaciones. más estudios para aclarar este punto.
su suspensión ~ exacerbaciones. Estos fármacos no se encuentran disponibles en el mer-
El uso corticoides asociados con adre- cado como monodrogas.
de acción prolongada el de
tiene efectos sinérgicos en con el uso individual
cada uno de ellos.
Lamemablemente, no existe la ros suele ser un problema en los
de laboratorio que pueda identificar su sedación está contraindicada m
cientes que se benehciarán con el uso cientes puesto que se elimina uno de los
torios. Por otro lado, la prueba protectores para eliminar secreciones.
orales para predecir una respuesta recibido muchas críti-
cas dado su escaso poder predictivo. Hace falta
ciencia que evalúe la utilidad y las
los conicoides por vía inhalatoria en el la de las veces las exacerbaciones
están causadas por infecciones el uso
Corticoides por vía oral ríbióticos está indicado en estos casos.
Las bacterias pueden provocar la
enfermedad son
Branhmnella catarralis.

la
cefu-
clLJ.LHJllllUil<t,

arnoxicili-
nea y durante 14 días.
Los
tiempo posible
con pruebas
miento. Si es
ta alcanzar la

de la No existe acuerdo sobre su utilidad. Estaría indicado ad--

ministrarla semanal o mensualmente a con n!Ve-
les menores de 80 en fase Slrttom<ltH:a
Pacientes con corticoides por clínica de entlsema que
vía inhalatoria.
Pacientes sintomáticos o estadio III y IV:
corricoides por vía inhaiatoria.
~~~"'"'·" de la corrícoides por vía oraL Se ha demostrado
 964 F)rohLen?as

.
r:onnnua '
cturante aumenta la su-
de pacientes con grave.
es un potente vasodilatador pulmonar. Hace La é'S la causa mas Importante de trasplante de
descender la presión arterial pulmonar en pacientes hipoxé-
mi.cos y reduce los riesgos de desarrollar cor pulmonar. Dis-
pulmón. se halla indicado en pacientes con EPOC que ¡
reünan las siguientes características: a) EPOC en clase fun-
el hematócrito en los pacientes con poliglobulia y cional III o IV; b) fracaso del tratamiento médico; e) expec-
aEmenta la tolerancia al ejercicio físico. tativa de vida mayor de 24 meses; d) función ventricular iz-
Hasta la es el único de los trata- quierda normal y ausencia de coronariopatía; e) paciente
disponibles para la que demostró una me- autoválido; f) buen estado nutricional y psicológico; g) há-
en la supervivencia. un estudio realizado en In- bito de: fumar suspendido; h) soporte familiar y financia-
(The British Research Council), en el gru- miento adecuado.
po que utilizó oxigenoterapia continua (15 horas por día) la Estas condiciones, la decisión de realizar el trasplante y el
los 5 años fue de:! 40%. mientras en el momento oportuno deben evaluarse junto con el especialis-
control fue solo del 20°/b. Otro estudio ta y los centros de derivación. No hay que olvidar que e[
Tria!) demostró que la supervivencia a los trasplante pulmonar aün es una cirugía de altísimo riesgo
de los que utilizaron 24 horas de oxigeno- para la vida del paciente.
continua fue del 77%, mientras que en los gue reci-
bieron solo 12 boras por día fue del 56%. Las indicaciones
de la surgen de estos dos trabajos y son:

respirando aire ambiental menor La y la eliminación del tabaco son los

mm o menor de 88%. únicos tratamientos que cambian la evolución clínica de
arrerial en reposo respirando aire ambiental entre 56 la EPOC. Los demás tratamientos son solo sintomáticos
m.m Hg en pacientes poliglobú]jcos (hematócrito no mejoran el pronóstico de la enfermedad a largo
52(!-ú) o con evidencia clínica o electrocardio-
de cor pulmonar. Por tratarse de una enfermedad crónica y progresiva, se
'ralores de en reposo de 60 recomienda incluir al paciente y a su familia en la toma de
en los q11e se encuentra una arterial decisiones terapéuticas y de manejo. Es importante gue es-
o durante el sueño menor de 55 mm Hg o tén enterados acerca del pronóstico y la evolución de la en-
menor de 88% (hacen falta estudios que eviden- fermedad para que queden claras, tanto para el médico co-
bcneficios en este grupo de pacientes). mo para el paciente y la familia, las conductas que se deben
seguir ante las exacerbaciones y en caso de complicaciones
las mer:!iciones se deben realizar en fases estables de durante la etapa terminal del paciente.
la enfermedad. El médico de familia ocupa un lugar de vital importan-
LL oxigenoterapia es, por el momento, un tratamiento cia en la educación del paciente con EPOC y su familia.
al que no muchos pacientes cienen acceso. Se utiliza un Es ütil enseñar y controlar la técnica de administración
de y una mascarilla por la noche o se pueden de fármacos en aerosol en cada consulta. Se recomienda uti-
u .• ,u.<·...•.u sistemas m;Ís modernos, con mochilas que pcrmi-
lizar aerocámaras para mejorar la técnica de administración.
Pese a estas dificultades, el médico no Otra forma de mejorar la administración de drogas inhala-
que considerar gue este tratamiento es algo "imposi- torias en pacientes con dificultad para coordinar el disparo
dcbe tenerlo en cuenta, ya que junto a la eliminación del aerosol la inspiración es utilizar polvos secos inhalato-
es el único tratamiento que aumenta la su- rios. que utilizan esta técnica deben tener suficien-
te fuerza muscular inspiratoria para poder inhalarlos (véase
dp,-,c,:.n de comenz;¡r la oxigenoterapia hahi- cap. 119, "Asma bronquial").
malrncnte la tocna el (se trara de con
es importante que los médicos
de esre rratam1cnto. DE EI\JFERM!EDAD
Los beneficios del aumentan de modo propor-
cional. al número de horas se usa. La dosis se debe ajus-· Los objetivos del tratamiento de la EPOC se enumeran
cada pacic:nte y entre uno y tres litros oor mi- en el cuadro 120-4. El manejo varía si el paciente se
lo menos durante 12 horas al día, admi1~istrado encuentra estabilizado o se halla en una exacerbación.
nasal. Si bien el uso de puede aumentar Un manejo correcto debe incluir una evaluación y un
por lo general no es riesgoso en pacientes con hi- monitoreo adecuados de la enfermedad, la reducción o eli-
minación de: los factores de riesgo modificables, el manejo
de la enfermedad es:able y la prevención y manejo de las
exacerbaciones.

del esiab!e

Eiirninar los factores de riesgo Como hemos visto, el diagnóstico de EPOC en general
los patrones ele obst¡ ucclón no es dificultoso. Sin embargo, en la mayoría de los pacien-
la sintorncrlología del paciente para darle una mejor calidad de tes no resulta sencillo, que la principal herramienta tera-
vida péutica de la que la evolución de la enfermedad es
Prevenir· !as cornp!icaciones d abandono del
si pwg,·Eso de !a cnlermeciacJ para n-~eiorar el pronóstico a lar- La EPOC es una enfermedad irr~eversiblc v nrogresiva,
pero esto no significa que todos los pacientes lÍegarán aeta-
pas terminales o invalidantes.
 1.Jna vez hecho la
punws para

L del Estadio O Tratamiento de los factores de riesgo y

vacunación anual antigripal
Estadio 1
Enfermedad leve Agregar broncodilatadores de acción corta
(ipratropio/salhutamol) según demanda, solos
o asociados
Estadio 11
Enfermedad
moderada tratamiento regular con uno o más
bronco>dil<ttad de acción nrnlnnn~rb
solos o
inclusión en programas de
síón en programas rehabilitación
kinésica para controlar Estadio 111
de vida. Enfermedad grave Agregar co1iicoides inhalatoríos
5. Estadio IV
Enfermedad muy
grave oxigenoterapia
tratamientos quirúrgicos
Considerar teotilina

instruir al y a sus familiares ¡nra

que consulten precozmente, ya cuanto antes corruen-
za el tratamiento, resultados.
Como de elección
controlar el
tienen un
broncodilaración
de su lento comienzo acc1on.
agentes se deben utilizar
LUL~"'""""' controlando los niveles sí administran
aerosoles con cámara es¡J<K:Ia(lO-
'"''w~u""·"'·' efeniva.
cuanto a la utilidad de la aminofllina
intravenosa el tratamiento las exacerbaciones
debido a su lento comienzo de acción a su ba"
Si bien existen dudas

exacerbaciones EPOC están asociadas con un

incremento de la inflamación de la mucosa la vía aérea y
se manifiestan clínicamente aumento de la ros la dis-
nea, cambios en las de la v de-
~ro •
den estar

(:]_QD_ n"v'"'''~""'''

niveles de ""'"-'"v
realizarse si la
 Problemas

RECOMENDADA
los pacientes con enter-
pulmonar obstructiva crónica según sus paráme- Albert R. ls Pulmonary Rehabilitation an Trearment for Chtonic
tros espirométricos Obsnuctive Pulmonary Disease? No. Respir Crit Cate Med
1997;155:781-83.
VEF1 1,25 a O, 75 L VEF1 menor de O, 75 L American Thoracic Society Srandards í·or
duo ni e obstructive "'""""·~· 1
Supervivencia a los Care Med.
5 años 60% 30% R disease be diag-
Supervivencia a los Med 1993; 94:188-96.
1Oaños 20% 15% exacerbations of ch-
Darabase Syst Rev
of: Cochrane Darabase Sysr Rev.

se administra es
a los 30 minutos, dado aumentar. En
usar la menor posible.
están indicados en las exacerbaciones albuterol in ch-
graves. Si es posible, ames de administrarlos se srudy. Am J Med
debería un examen directo y un cultivo de esputo.
El objetivo dd cultivo es identitlcar la de Branha- Pauwels R, Vesrbo ], ]ones B Pride N, Gulsvik A. et aL Combined
mella puesto que informes los cuales fluticasone in rhe rrearment of obscructive pulmo-
randomized conrrolled tria!. 200.3.:361:449-56.
el 90% de Branhanzella v el
treate1nent of chronic obsnuctive pul-
tienen resistencia a la amoxicilin¡ of 1\iorrh America 1996;80:589-610.
En el empínco se an effective treatment fór chronic obs-
nicilinasas. Ycs. Am J Crit Care Med 1997;
En de insuficiencia cardíaca asociada durante la exa-
cerbación de la EPOC se deben utilizar diuréticos. algorirhm for chronic obstructive pulmonary
La asistencia respiratoria mecánica está indicada en las 1991 ;9l:s 17-s23.
crisis graves cuando no se logra controlar la insuficiencia
con los tratamiemos convencionales.

internación
de la disnea, tos o secreciones que no es po-
controlar en forma ambulatoria.
Parámetros de insuficiencia
de la insuficiencia
Neumonía y neumotórax.
Procedimientos diagnósticos mvas1vos (broncoscopia,
treared wirh sal-

severiry and rhe

Los podrán ser manejados con seguimiento nrt!DHlllace on chrorüc obstructive pulmonary disea·
estricto en forma ambulatoria cuando no cumplen crite- 2003;21:68-73.
rios de internación. Durante el ambulatorio disease.
se deberá controlar, en lo posible, funcio-
nales respiratorios. Levin D. et Addition of amicholinergic solution
tator effect of ~2 wirh chronic ohmuctive pulmo-
disease. J
eraL

rractive
El de la EPOC empeora a que se de- Schapira
pulmonares. Son predictores de mal pro- nosis of obstxnctive
menor del 40% del teórico Silverman E. Risk rhe cievelopmcnt of chronic Ah<rro11crtve
CVF menor del de la teórico rnonary dise;lSe. Clinícs of North _i\Jnerlca
menor del una P0 2 arterial menor Tashkin D, cr al. Rcsulrs of multiccnrer srudy of nebulized ;nhalant bwn-
una arterial mayor de 45 mm chodilatador Med 199G;!OO:s62-s69.
Thomson MH,
cor pulmonar la taquicardia en reposo.
bromide in chronic
El valor del en condiciones basales relaciona con
re Med 2001;164:'178-84.
la supervivencia. La a los 5 y a los 1O Vinckcn \\(7, van 1\ioord JA, Greef!10rsr l\.P, Bantje TA, Kesten S, Korduc-
mienza a disminuir significativamente cuando el ki L. ct aL lmproved omcomes in patients with COPO during 1
por debajo de 1 litros y:'s rreatment wíth Eur Respir J 2002;19:209-16.

nchl
y
Las pruebas de la función pulmonar constituyen un mé-
todo de evaluación objetiva del funcionamiento del apara-
to respiratorio. Las que se utilizan en el laboratorio pulmo-
nar varían desde técnicas estandarizadas simples, que se
pueden realizar rápidamente en una gran cantidad de pa-
cientes, hasta métodos complejos que efectúan un sondeo
fisiológico de mayor profundidad.
En un extremo de este espectro se encuentra la primera
línea de exploración funcional, que incluye la espirometría
y la gasometría arterial; éstas se pueden llevar a cabo en el
consultorio, en la cama del paciente o en la sala de guardia.
En el otro extremo, la evaluación de la función diafragmá-
tica puede requerir la inserción de catéteres gástrico y eso-
fágico, el estudio electromiográfico o la estimulación del
nervio frénico.
INO!CAOONIES m: lAS PRUIEBAS FUNOONAHS
RES Pi RATOR!AS
® Diagnóstico: evaluación de síntomas, signos o anomalías
de laboratorio, medición de los efectos de las enfermeda-
des en la función pulmonar, rastreo en poblaciones de
riesgo respiratorio, evaluación del riesgo quirúrgico en
pacientes seleccionados.
Monitoreo: evaluación de las intervenciones terapéuti-
cas, seguimiento de pacientes con enfermedades que
afecran al pulmón, con exposición ocupacional a noxas
o con roxicidad pulmonar por fármacos.
lll Evaluación de la incapacidad: programas de rehabilitación,
evaluación del riesgo en aseguradoras, motivos legales, etc.
11
Salud pública: estudios epidemiológicos, derivación de
ecuaciones de referencia.
DE ESTUDIO DE lA !FU
.. Como forma de ordenamiento en los niveles de comple-
Jldad, en la figura 121-1 se muestra un algoritmo de diag-
nóstico funcional respiratorio.
La historia clínica, el examen físico o los estudios com-
pl~mentarios permiten presumir una alteración de la fun-
cwn pulmonar.
La espirometría distingue, en general, las alteraciones
vemilatorias primariamente obstructivas de las restrictivas.
La reversibilidad de la obstrucción se puede determinar
rned1ante una prueba de respuesta a los broncodilatadores.
967
Se realiza una espirometría antes y después de la adminis-
tración de un broncodilatador (habitualmente, salburamol)
y se comparan los resultados. Se considera respondedor a
los broncodilatadores al paciente que presenta una mejora
del12% o más en el volumen espiratorio forzado en el pri-
mer segundo 1
) o en la capacidad vital forzada (CVF).
Es importante aclarar que la correlación entre la respuesta a
la broncodilatación y la hiperreactividad bronquial es im-
perfecra, por lo que no es posible inferir con certeza la exis-
rencia de una en presencia de la otra. Por otro lado, la falta
de respuesta espirométrica a la broncodilatación en una
muestra única no implica falta de respuesta al tratamiento
broncodilatador.
IP'nwocación
Cuando exisre sospecha clínica de hiperreactividad bron-
quial, pero la espirometría es normal, se puede indicar un
estudio de provocación bronquial. Por lo general se co-
mienza con nebulizaciones con solución fisiológica al-
gunos casos es suficiente un estímulo broncoconstrictor) y
se continúa con diluciones crecientes de metacolina o hista-
mina con moniwreo del hasta encontrar una respues-
ta broncoconstrictora significativa (disminución del 20% o
más en el . Esta prueba también se emplea en la eva-
luación de la respuesta terapéutica en el paciente con hipe-
rreactividad bronquial.
En el estudio del broncoespasmo inducido por el ejerci-
cio se puede realizar una espirometría antes y después del
ejercicio; sin embargo, no siempre tiene buena sensibilidad
y especificidad, debido a que la temperatura y la humedad
del aire inspirado en el laboratorio no son comparables en
todo momento a las condiciones habimales de ejercicio.
!Jifusibiiidad dei monóxido de c::&rboroo
En la confirmación del diagnóstico obstructivo o restric-
tivo, la medición de volúmenes y la difusibili-
dad del monóxido de carbono ayudan a diferen-
ciar patologías: la obstrucción con disminuid::~ es tí-
pica del enfisema, mientras que en el asma y la bronquitis
crónica la DLCO no está afectada.
Los síndromes restrictivos con alteración de la DLCO ca-
parenquimatosos, miemras que la res-
tricClon con normal pttede deberse a obesidad, enfer--
medad neuromuscular o alteraciones de h caja torácica.
Medición de
La medición de volúmenes por pletismogra-
fía, dilución o planimetría es úril en la diferenciación
del síndrome obstmctivo con disminuida, así como
c:n la caracterización del síndrome restrictivo.
968 Problemas

121-1. Estrategia de enfoque diagnóstico ~t

funcional respiratorio. El algoritmo solo con-
templa las pruebas diagnósticas que ofrece el
laboratorio pulmonar.

Medición
Espirometría de voiC1menes
prebroncodilatación y pulmonares
posbroncodilatación

Presiones bucales

Prueba de El análisis de los gases en sangre arterial o sangre arteriali-

zada es muy útil para el diagnóstico funcional respirawrio. La
Esta prueba se miliza en la clasificación del nivel de gra- oximetría de pulso o los oxímetros centrrtles (introducidos por
vedad de las enfermedades que afectan la función respirato- catéter de completan el cuadro funcional.
ria, así como en la diferenciación de las disneas de causa res- El algoritmo en la figura 121-1 es una orien-
piratoria o cardíaca. tación en los pasos del diagnóstico funcional respiratorio,
de ninguna manera es rígido y, en casos particulares, puede
Medición de esfuerzo y ser necesario alterar su orden.
A continuación se analiza con mayor profundidad el es-
~"''"'u"''" bucales (presión inspirara- tudio espirométrico, la funcional respirawria más
ría máxima o presión espiratoria máxima o PE- utilizada.
MAX) indica el nivel fuerza instantánea de los músculos
respiratorios. Si bien discrimina tiene utilidad en
el seguimiento de pacientes con neuromuscu-
lar o en el dcsrete (weaníng) de asistencia respiratoria mecá-
nica, la medición más relevante es aquella que informa so- La espiromctría se basa sobre la medición del volumen y
bre la capacidad de los músculos respiratorios de soportar el flujo durante una maniobra de forzada y má-
trabajo en el tiempo (endurance). xima, situación en lJ que se diná-
La de oclusión a los 100 milisegundos mica de las vías aéreas.
sal y en presencia de concentraciones crecientes de La realización de la la comprensión y la
dica el estado del impulso (dríve) central respiratorio en colaboración del paciente. En forma general, se acepta que
ma independiente de las alteraciones en la impedancia del en los niños menores de 7 años o en pacientes muy ancia-
sistema respiratorio. nos, la interpretación las es dudosa, ya que en
El índice estos grupos es difícil lograr una motivación correcta. Se to-
indicador del nivel de ma hasta un rnáxirno de ocho muestras en busca de la me-
de tolerar ese en el entre el de las tres más
ya qLle requiere la inserción un catéter gástrico y otro de un 5% en el
esofágico para medir la presión transdiafragmática. terios de aceptabilidad son:

Gasornetría. El volumen desde el comienzo de la espira-

ción hasta alcanzar la máxima dF:be ser m.enor
El análisis de los gases en el aire se del scYo o O, 15 L
por divF:rsos desde la espectromeuía El no debe toser durante el segundo de
codo utilizado en muchos hasra los rnc·tnc·lm· la espiración o en otro momento que, a consideración
fue! cell para el análisis de la espirada de del técnico, afecte la medición.
 969

Volumen O Flujo (Lis)

(1) 10

FVC

2
5

4
o 25 50 75 iOO
Volumen (1)

o 2 3 4 5
Tiempo (s) En punteado, curva pertene-
ciente a un obstructívo.
Curva volumen/tiernpo. Se distinguen el
En punteado, curva perteneciente a un con
obstructivo. lo que obstrucciones de la
aérea extrawrácica.
Los flujos que
espiratorio forzado al
25, 50 y 75°;ó) presentan variabilidad
FEF 25-75%, lo cual limita su utilidad.

de
'U"UW.H.H d se obtienen
l) el volumen en función del
de del volumen.

se ílusrra la

la abscisa
como valor
la relación
mo valor
drantes:

l. Una
ción
normaL
970 Problemas

2 asmático presenta una variación

80%
exagerada respecto del individuo normal.
un alterado como grandes variaciones diurnas o noc-
turnas de su valor son indicadores de la de la en-
4 3 fermedad. Para cada paciente se debe calcular su valor espe-
rado de flujo pico. Por razones se le indica a[
que se maneje como con un Es

80% FVC l. valor mayor que el 80% representa el color verde y,

salvo que aparezcan síntomas, debe las in-
dicaciones previas.
Cuadrante de Miller. 2. Un valor entre el 80 y el 50% al color amari-
e indica la necesidad de adicional (p. ej.,
Si los valores se mantienen o existen mucha
CVF menor que el 80% de la teórica con una rela- v"''"'Jlll".t".u o síntomas, deberá recurrir al médico tra-
ción normal o aumemada indica un síndro- tante para revaluar el
me restrictivo. valor por debajo 50% teonco representa el
3. Una CVF superior al 80% de la teórica con una relación color e indica la necesidad de tratamiento "'""'""vudl
VEF disminuida indica un síndrome obstrucrivo. 2) y una consulta médica no
4. La de la CVF y de la relación VEF. re- paciente participa en un programa que
estudios de mayor complejidad (medición del vo- tomanejo de su enfermedad, en esta ocasión
residual) para definir el diagnóstico, bir corticoides sistémicos.
este caso no se disringue si la disminución de
por una obstrucción de tal gravedad que
atrapamiento aéreo apreciable o porque BiBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
f.'""''-u''"' a la vez, síndromes obsrructivo y
""~a•~v, indirecto que demuestra
to es el aumento significativo de la American Thoracic Society. function selcct.íon of rcference
la administración de broncodilatadores. valu.cs :1nd interpretadve Am Rcv Resp Dis 1991;144:1202-
18.
lunerican Thoracic Srandardization
AmJ Rcsp Crit Care 1995; 152(3)1
De Vito EL Punción de la bomba muscnlar
pico es una prueba M, González Bernaldo de F,
en la espiración. n1ecánica. 1'1 ~d.
volúmenes pulmonares, no es
que ocurre en la pequeña vía aérea y presenta, una
variabilidad considerable. No contituve un indicador sensi-
ble ni pero su valor reside' en Jain B
fácil de realizar y que los monitores de son rrans- flow monitoring. Chest 1998; 1 14(.3)86!-76.
ívícHale S, Pena F, !\ürino W Simple of precision in de-
y económicos. Por lo tanto, que el pa-
flníng vemilatory rleffects, Chest
realice varios controles diarios.
 define como ülcc:ra a la de sustancia que se ex-
tiende más allá de la capa muscular de la mucosa.-
La úlcera es una consecuencia del entre
factores los de la mucosa
elementos
de la rnuco
conducir a la forma-

y factores

pH en la capa

que estimulan secreción de moco y hir:uh'""'tn

jo sanguíneo de la mucosa)

(disminuye el pH en la muGosa, produciendo la exira-

vasación de plasma y sangre)
y muco!ítica secremda por las células prin·-
la erío-
ulcerosa
no u!-
 Problemas

como erosión aguda. A esto le corriente, en los niños. H. también se transmite por
erosión mediante la formación de an- contacto interpersonal través de la utilización de endos-
remodelación de la membrana La úlcera copios, sondas y pinzas incorrectamente esterili-
cuando fallan esws mecanismos de repara- zados. La infección por este es un factor de riesao
ción v curación. para el desarrollo de úlceras, adenocarcinoma afs-
~ su localización, las úlceras pueden ser o tricos; sin embargo, si tenemos en cuenta el grado y la dise-
Las úlceras duodenales se encuentran en minación de esta infección, la incidencia de estos problemas
de los casos en la primera porción es ya que, por ejemplo, solo el 1 de las personas
(menores de 1 cm de di:ámetro) y asocian con infecracbs desarrolla úlcera.
ácida. Las principales causas de úlceras duo- Existen múltiples estudios
denales son la infección por Helicobücterpylori de nosticar la infección por H.
los la ingesta de antiinflamatotios no esteroides vos o no invasivos, Los
y el síndrome de Zollinger Ellison lización de una cwuu,,_u
1% Las úlceras gástricas se rápida de ureasa con-
mente sobre la curvatura menor del ''""'""'''"" en la detección de en muestras por
con normosecreción o hiposecreción ácid.:L ubican entre el90
causas son las mismas que las de las úlceras uuv"'-ll'H'"'' el examen biopsia. Entre los
ro en diferente infección rn<>tn.rl.n•~ no se encuentran: a) los estudios seroló-
95'Yo los de AINE entre ellos el más popular se basa en la detección de
Ellíson del 2% de los Otras causas conrra H pylori en el suero del por
vuLIV\.LLllctlL0 son la mastocitosis y la hi- técnica ELJSA. Hay que tener en cuenta los niveles
G anuales. de anticuerpos persisten en sangre durante períodos
de la úlcera péptica es del 1 al 6% en los debido a la memoria inmunológica, por lo este méto-
con infección por H pylori. Esta cifra es cuatro a do no sirve para evaluar la erradicación del germen; b) la
mayor que en los pacientes no infectados. La pre- detección de antígenos de H. en la materia fecal con
valencia de este problema es similar en hombres policlonales: este estudio tiene una
La incidencia anual de la úlcera péptica es del 1 en los pa- y una especificidad del 92,8% para el
cientes con serología positiva para H. pylori. seis a diez ve- de la infección por H pylori antes del
ces más alta que en los pacientes con serología n"'"~r1v" características operativas se reducen cuando la
incidencia aumenta de manera progresiva con la realiza de la terapéutica del
del y e) la del aire "'"''llccuv
método utiliza urea marcada con carbono 1 o Am-
bos han usado ampliamente. Se recomienda evitar el Cl4
los pacientes con enferme- los niíios en las embarazadas porque es
dolor epigástrico urente, radiactividad es muy bajo
entre a horas de la menor. La sensibilidad
.,,,m,rr·~ por la noche estudio oscilan alrededor del 95%. método de
alimentos o sustancias embargo, esta forma de elección para confirmar la erradicación del germen
no sensible ni específica. Varios estudios in- de la terapéutica, ya que sus características
solo entre d 15 y el 25% de los pacientes manecen invariables.
por síntomas de dispepsia ulcerosa tienen La elección del método para diagnosticar la infección de-
Por otro lado, solo el 509/o de: 1) las circunstancias clínicas: se recomienda rea-
¡.M•<>'-11«., con úlcera duodenal refiere la clínica clási- las pruebas diagnósticas para lf. pa-
ca. La realidad que la presentación clínica de la úlcera ~~=M~~~~o ~
péptíca ser muy variada ..Esto se debe a que b histo- ciemes con linfmna gástrico o pa-
ria natural de la enfermedad tiene un amplio espectro de cientes sufrieron una resección por cáncer
etapas que van desde la cicatrización espontánea hasra el de- prano; la necesidad de realizar o no una ent1o,soopta
sarrollo de Los síntomas y signos del pa- caso, los métodos
cienre de la erapa evolutiva en la que se encuen- de ureasa
tre la Puede estar asintomático, referir sínto· de
mas dispepsia ulcerosa o bien f''-'-'HL"'"'-' de los métodos de ul•il=.l1L'0'"~~
consultar por vómitos recurrentes correctamente, de la determinación del
otros resultantes de la de la úlcera. o iikelihood ratio (véase capímlo l
ración de los estudios diagnósticos y toma de ·
De acuerdo con la epidemiología de nuestro país, la proba-
bilidad de infección H pylori de una pers~na
causas de las úlceras gastroduodena- años es del la de una mayor de 40 anos
H. la ingesta de AI:'~E. la de una mayor de 40 afíos con bajo so-
la por esta bacteria gram- y educativo, o de un paciente con úlcera
,"''"'"t'"" es una diseminada en todo el mundo. Se duodenal, asciende al 90°;0. Utilizando el fndice de
que más del 50% de la población mundial es- bilidad, evaluar cuál es la probabilidad
tá colonizada Su prevalencia es mayor en de cada En el cuadro 122-2 se muestran las
los aumenta con la edad de los pa .. posprueba para resultados
cientes. En la de las personas mayores de varían al de probabilidades
40 años está infectado por H. Los Üctores epidemio- intermedias y altas
lógicos q1.1e se asocian con esta son el nivel educa- ese cuadro
tivo y en los y la fuente de agua del
 por H. pylori. Probabilidad y de acuerdo con la

Probabilidad Serología Prueba de aire Prueba de materia Prueba de ureasa Histología

(ELISA! espirado fecal

+ + + + +

30% 65o/~ 5% 93% 85% 1,8% 97% 2.3% 89%

60% 85% 97% sol

!O 96% 100% 9% 97% 5%

90% 98% gu!O 100% 3% 100% 4% 100% 6% 100%

de no tiene un buen rédito; sin si de 10 son el

probabilidad previa es alta, entonces estudio se torna V el (4
tan adecuado para hacer el diagnóstico como la prueba factores asÓciados con un mavor
· Por otro lado, cuando la probabilidad de ~ de las se
es la mejor dentro de los métodos no in- 122-.3.
del aire y por último, realizados en la era
tanto la del mostraban que los desa-
aue corno de la materia los no fumadores, éstas eran más
lo t~mto, cuando estamos frente ai es asociadas con una alta
conveniente considerar cuál es su estar in- de recurrencia. en la actualidad se ha demos-
fectado por H. para realizar un uso más racional de trado que el tabaco no aumenta el de recurrencia ul--
las pruebas 4) la costo-efectividad de las dis- cerosa una vez que ha sido erradicado
tintas estrategias un estudio mostró la cos- rwc.wm.: el consumo moderado de
to-efectividad de las se mo- cicauización de las úlceras. Sin su abuso interflc-
difica de acuerdo con la prevalencia de H. re con la adherencia del paciente a.l tratamícnto lo
tudio halló que en los casos de alta tanto, con la curación. no de
ba con ELISA fue la más rn•crn .. PrPrtmc que el alcohol un de la úlcera.
que la de materia fecal y la del aire se sabe que alimentos que causan
casos de baja o Sin cm- evidencia sobre alimentos
importante hacer un análisis crítico de la E- que la una favorezcan
países su recurren cía o que estimulen su LJL.aucu.<iUUJL
los costos en los estudios de costc•-eJtecnvi
pueden diferir de los locales, y 5) la de los es-
tudios en el medio en que el médico

un de
rener por lo menos 1
erosiones necesariamente
mmutos consumo. Los aun1entan entre a la consulta.
3 5 veces el de desarrollar complicaciones de las úl-
ceras. También son de un número
vo de úlceras pépticas al tratamiento convencio-
naL El principal mecanismo de toxicidad de los AINE está
por la inhibición sistémica de la de la
mucosa gastrointestinal, con lo cual inhiben síntesis
Por lo tanto, la administración de
por vía endovenosa o intramuscular también
puede causar úlcera o duodenaL
agentes ejercen un efecto nocivo
mentan la permeabilidad mucosa a
incrementan la secreción
alteran el la Edad mayor de 65 afíos
" Antecedentes de úlcera
tienen el poder • Consumo de altas dosis de antiinflamatorios no esteroídes
se asocian con mayor son el az;tt1ropazcme " Uso concomitante de cortícoides
•v'""''"''u (aumentan el riesgo más de Uso concomitante aniicoagulantes
la indomeracina y el naproxeno
 Problemas

tiene una exactitud

con un 67% de la
122-4). Este estudio se
los datos recogidos mediante el
examen físico, y según la evolución clínica
más adelante). La realización de otros estu-
como, por ejemplo, la la tomo-
del abdomen o el tránsiw de intestino
no indicada en casos muy "L'''-'·'V'"d'"vo
Esta sensación se caracteriza por ricas clínicas de' los
plenitud posprandial, sen.sación de disten-
aw~v"""u' o náuseas, y 3) inespecífica.

DIE ESTUDIO

Ante la consulta por dispepsia el médico deberá utilizar

anamnesis y el examen físico para precisar el
definir la necesidad de hacer o no esrudios
Mediante el ímcrrogatorío deberá intentar
de evolución cuáles son los síntomas
los Estos

P"'~''-"'-'·' con ínsur!cíencia

"''ullJCllLV recomendado se esque-

del sucraliato es inferior a

uu'~·"'UL'" parael tratarniento de ci-

dosis que la ostándar

por 4 semanas

IBP en dosis estándar por 4 sem<HJas

IBP en dosis

Complícada

de control

. Trat;:;miento antisecretor de las úlceras

 977

Sensibilidad Especificidad VPP VPfl} Exactitud

VECI\ 100% 100% 91% 96%

SEGD 91% 85% 57% 67%

Estos
fhtuc;u'"'' como tratamiento

ciar un tratamiento
nc antecedentes
infección.

IBP en dosis estándar h 1 g de amoxíc1lína cada h + :iOO

rng de clarítrornicína h

IBP en dosis estándar 11 + 1 de arnoxícílina cada 12 h +

mg de T:etronídazol h

IBP en dosis estándar 12 h + 500 rng ele metronídazoí cada 1

{ 500 rng de claritromicina cada 12 ,1

Tratamientos de se,qunda línea

!BP en dosis estándar 12 h + 525 rng de subsa!icilcto de bismuto
cada 6 11 + 500 mg metronidazol cada 6 h : 500 mg de tetracicl!
na cada 6 h

525 subsaliciiato de bismuto cada 6 h + 500 de rnetronida~

zol h+ mg tetraciclina cada i1 + 1 mg de ranitidina
cada 12 h

H rJias. cor IRP

y duración recomendada para cada tipo de úlcera.
 978 Problemas

122·2. Algoritmo re-

comendado para el manejo
de la dispepsia.
~valuación clínica Excluir: RGE
Sil
>45 años Pat biliar
sin síntomas Aerofagia
de alarma

Manejo
no empírico antisecretor apropiado
procírético
t
Evaluar a las 4 semanas

Fracaso

CambiJa TTO
Alternativo

Éxito Fracaso

TTO adecuado

Seguimiento

t-~~~~-~- Suspender el fármaco

Reflujo gastroesofágiso Revaluar
Sil: Sí::drome de in'es; no iTi'able
Heiicobac!er p_i!ori
Otros: antidepresivos

ex-
e
siste en utilizar 5 a
Debido a sus
se debe realizar
del intervalo

Para el abordaje de los

mos el algoritmo
señado t~;.nando corno
en
Sfll uc;:,,w;;'.!'Kl y de costos
de nuestro estadounidenses. Estas
variables son nuestro medio el cosro de
 979

JC aL Erradicarían of Helia;b<Icter pylori and

ulccrs paóents starting rreatn1ent ~~rirh non-
antí-ínflammarory drugs: A randomízt:d tria!. Lancet
2002;359:9.
Deeks J, Moayyedi P, et aL !ni tia]
(Cnchrane Review). En: The Cockar~t:
Software.

Pd-'-''-11''-"·' con v no mvas1va

para H sin ~na Si
esta recomendación, deberíamos tratar con
número extremadamente alto pacientes
rroduodenal sin ella), sin que esta demostra-
osrensible v con las consecuencias indesea-
tiene el uso índisc¡iminado de y .3) en
los Unidos la erradicación de H
re desde el punto de vista de la salud
a la prevalencia del se erradicar este pro-
blema en el futuro. No ocurre en nuestro país, en
el que la prevalenci~1 de la infección es más alta.
También es ilnportante tener en cuenta aunque en
al¡,'llnos ámbitos se discUte si la H. pylori
en los con un estudio epidemío-
'"'wL.d~l.v en la Argentina mostró que no hay una di-
ferencia estadísticamente entre la prevalencia
de este germen en los y en los no dispépticos,
los por tacrores confundidores
'-V'c"'"'""u"'''d local. existe evidencia Erradicarían of Hdicoh<Zaer
H en los Revíew). Eu: The Cochrane
SoFtw<rre.

Olmos J,A, Ríos

Quartero AO, de ve;;, NJ, Loddcr AC, et aL Dísturbed SOl!U-PJ1ase

in FLtllctíonal clyspepsia: mera-analysis.

fCcoxib vs. nonsteroi&1I osrcoarrhritis and

con un antisecretor o un rheumaroícl arthrítís. Thc CU\SS study: A conrrolled triaL
cuatro semanas. fracasa uno de los esquemas tn '"'"'" ,_ JAMA 2000;28Li: 1247,
cos, se cambiará el grupo de fármacos si se comenzó Soo S, \"foavyedi E Dceks J l

con antisecretor y no hubo una respuesta dons fo:- ;¿n-ulccr .

cambia a un procínético). Si nuevamente el tratamiento
Tack gastric accon1o-
casa, es conveniente realizar la Este estudio per-
darion ro a meal in functíonal dyspepsia. G,lstroent,cwl 19:)8; 115:
mitirá una enfermedad estructural o confirmar
el funcional y reevaluar el trata- Alimem
miento. l'ber
Talley NJ, Collin-Joncs D,
fication with for
lnt 1;!91
Talley

of funcrional

bre:tth, moncy and

of diagoostic
Gastroenrero[
 Problemas

trago bario normaL Por otro lado, la hernia

encontrarse en el a 60% de la o-e-
El Por lo considerarse como ~n
ta frecuente el de RGE.
l 0% de los individuos afectados tiene si momas diarios alta
del 30% sufre de este síntoma al menos una vez al mes.
La además del deterio-
ro de de erostva

de es clínico.
con síntom3s característicos y no
de
no es necesano
iniciarse el tratamiento de mane- El tra ramíento del basa medidas

medidas no far-
como elevar la cabecera de la cama, de
el de sustancias como el el
etc. En la actualidad se sabe que estas reco-
han demostrado claramente eficacia para
Sin tener cierta utilidad
síntomas noctmnos frecuentes de

un
con
 irritable 981

sobre su rapidez para el control las

de los síntomas. Entre los omeprazol continúa sien-
do el de elección porque es el que dispone de más
sobre su eficacia y seguridad a largo plazo.
(metoclopramida, consti-
ruyen una adicional cuando los síntomas no son
en f(xma adecuada con los IBP.
debe mantenerse durante 8 sema-
a que es muy frecuente que los
el tratamiento, en
de mantenimiento.
para el mantenimiento
se indica una dosis
esta el
controlar los síntomas.
basarse en la dosis
resultados clínicos.
Recientemente, se ha demostrado que la
o incluso superior al abordaje
resolver el RGE. Tiene la ventaja
asocia con menor con menor
nación y menor costo rotaL Sin
· aún no información
aunque se espera
convencional
por 20 años).
Frecuente y los síntomas se
consecuenCia a
En estas pacientes, y debido a la necesidad de
el uso de medicamentos, las medidas
muy importantes y deben ser intentadas
Los antiácidos, al igual que el
con tranquilidad. En las
tamíento con antiácidos, se puede en ha-
dosis (150-300 mg/día), que no demostró complicacio-
a
KR ct al. Updarcd íor
rro.csoph;ageal reflux disease. The
College of
94:1434.
Halboack B. Unge P. Carling L.
ter m trcatment of reflux esophagiris.
1311.
.Johnson DA. Medica] rdlux dise.1se. Am ]
Med 1992; (Suppl
Klinkenbcrg-Knol EC, fes ten HPM, Jansen ]Bivi, et aL
ment wirh omeprazole for
Ann !m Med
Pichon Riviere A.
co En: Rubinsteir:

ocurre en un 50 a 50Cl{} de las embarazadas.

se hace más marcado a Van Pinxceren 1

son los característicos H2 receptor antagonists

avanza el embarazo. Los sca.:;e-Iike and
están contraindicados y la D,.tabase 2000;CD

gastrointestinal funcional consecuencias más

tames son: malestar días de
jo perdidos y elevados sistema de salud. Esto
determina todo familia debe estar capacita-
do para el y manejar correctamente a los
pacientes que lo 1j"'"'"'"'"'"'''·

tran que
síntomas
9§2 Problemas

de para el diagnóstico de

los criterios de Ro-

menos tres meses, de dos de los siguientes
continuas o recurrentes que incluyan):
de cri-
~omo se creía antes,
1. Dolor o molestias abdominales se alivian con la defecación
2. Cambio de consistencia en las mterrogatorío
3. Cambio en la frecuencia de la evacuación métodos complemen-
solo deben utilizarse en
critería) que sirven para categorízar la más importante para
diarrea, "/Jinchazón'·, etc. j realí:zar el de dolor abdominal
que se alivia con asociado eon una alteración
2. Frecuencia ·'alterada" de las deposiciones de tres por día o en la frecuencia consistencia de las heces,
menos de tres semana) El present'arse predominantemente con día-
3. Alteración en la de lá materia fecal acintadas. tipo bo- con constipación, o alternar am-
lita, etc.)
4. Alteración en el "pasaje" de la materia fecai (urgencia o sensación síntomas pueden aparecer en
de evacuación incompleta) una bistoria cuidadosa, de la cual
5. Presencia de moco en la materia fecal surjan con claridad criterios de Roma, obviará estudios
6. Meteorismo o distensión abdominal innecesarios. Los síntomas del tienen exa-
cerbaciones remisiones. dolor abdominal suele no estar
El diagnóstico del Cl debe realizarse sobre la base de criterios precisos bien naturaleza variable. Por lo general
y no "por exclusión". como se antes ~v'""'-'"·' v con la evacuación.
' la de CI (síntomas
se des-

suele ser nor-

percibir el pa-
en especial el cua-
del '",'-;''u~·•"-•

Podemos concluir gue el ""'"'''v·''" de CI es clínico: in-

terrogatorio con criterios de examen físico normal.
No es necesario realizar esrudios cuando
la presentación es típica y no
los hay los métodos
diagnóstico diferencial con entidades
Los estudios

FISIOPATOGEN!A

Afoti!idad mwrmal: se ha demostrado

con CI tienen aumento de la unJuuuau
anormales como respuesta a los
trés emocional.
1Jn-rn•r1r;•n viseen:¡_/ alterada: en estudios en los
suf1aba un balón en el intestino, los
dolor con menor de insuflación
controL
JnJtt4tnu·u de los consultas a] 1\iAP y a los u>''-'-'"'"''
desencadenar síntomas en continuc1ción veremos qué
Este fenómeno se encuentra exacerbado en los deben considerarse v estudios
con CI. Enrre éstos, los que consultan al médico ser útiles la presentación clínica
nen más psicosociales y trastornos la persona-
lidad que no consultan.
psicosociales no son diagnósticos del
su causa, pero influyen notablemente en la forma en
la enfermedad, en el parrón de consultas y en
sultadm del tratamiento.
Se considera que los síntomas del Cl son el resultado de
la alteración en la motilidad y en la percepción visceraL No
debe considerarse: como una entidad
más en la nP,C>'c>nr•'Án
en la fáma en que el
salud que t:ll la génesis
 irritable

motilidad anormal de éste. Describir cómo el intestino

si los síntomas reaccionar de manera desmedida ame estímulos
si hay antecedentes como el esrrés, las comidas los cambios hormonales.
de reacción intestinal generar
diarrea o constipación.
al acerca del temor de
a sus dudas en tor-

el médico debe proponerse

el paciente aspectos del
tratamiento y conocer sus limitaciones.

tes con
Giardi,;¡
ción crónica, causar síntomas información acerca de los tratamientos
Esto determina que, sí v sus La ne:go<:ta<:to
se debe l-llLJLC'uct · Tanto el médico como el
deben ponerse acuerdo del
esto aumenta ia adherencÍ<L
cer limitaciones que en el manejo de estos pa-
cientes. Muchas veces, el médico tiene limitaciones de tiem-
po que atentan comra la efectividad tratamiento. A ve-
ces, ser necesario recurrir a Ltn interdiscipli-
nano.
El establecimiento de una relación rm:cwLu-
sortivo. es f\mdamemal en el de los
El conc.epto frases como

CI tiene síntomas
su afección. En
son intermitentes
tos descncadenames. Estos ~·duc11uc' mantienen un ritmo
de vida normal por lo no realizan muchas con-
sultas.

l.
el de los

Característica Enfermedad Enfermedad Enfermedad

clímca ieve moderada grave

numerosos estudios Prevalencia estimada 70% 25%

Constancia oe íos símomas O +
el es "una enfer- de la vida diaria O +++
+
o + +++
984 Problemas

Los con síntomas leves necesitan reasegu-

ro, educación y modificaciones dietéticas
y el suministro de fibras en de
rualmente no se fármacos.
El paciente tiene que identificar los está exento
cadenan los síntomas y eliminarlos. tema nervioso centraL
sus propios dcsencadenantes. Predominio de la ffl•''"w'uzrm:
jarse el cate, la las LUJ.!JHJ'!' fibras de la dieta o
hol. En caso de El efecto beneficioso del
las fibras en la dieta ser transitorio. El uso de
plearse el psylliumj. Deben evitarse
la distensión ¿uuu•u'u"" irritativos.
con fibras. Por lo
ra con el uso de la dieta. Solo
la restricción estricta de leche v
franca intolerancia a lactosa. ·

retHesentan solo el 5% de los

los lo~s médicos más recordamos.
son qne más consultan (siempre
más recursos demandan (médJcos Y

estos Iarmacos dismi-

Colon irritable
 /;~

Problemas

y, rnuchas veces, a las situa-

ciones que generan o agravan el problema).
ha que los amibióticos desempef1ar 2. usted que d estrés emocional u~.,~>uc•u.ca pa-
rol en el trat~miento del colon se ha
YH.l~''""u" al sobrecrecimiento bacteriano con los 3.
síntomas. En un estudio de 111 con colon irrita- 4.
ble con sobrecrecimiento en aquellos
que recibieron neomicina los síntomas la sema-
na. Sin embargo, dado lo corto del se deseo-
noce la duraciÓn del efecto.

l. conductas ''anormales" en relación con la enfer-

medad/ el refiere que del l al lO
le duele , el demanda que se haga algo ,
el paciente tiene antecedentes de múltiples visitas los
médicos, etc.).
2. algún diagnóstico
e ente (ansiedad, nPt~•·pc·u'
3. ¿Cuál es la causa de esta
una larga historia de
un momento determinado.
motivó la visita al informa-
ción acerca de una tensión actual que sea, en realidad. el
verdadero motivo de

de o simultáneamen-
te con proceso conviene preguntar al pacien-
te si tiene miedo de una enfermedad grave, cuáles
son los desencadenantes los síntomas investigar por
qué la consulta se hace "ahora" En graves y refrac-
tarios, siempre se debe sobre abuso sexual, vio-
lencia familiar o co-alcoholismo.

sabemos que detrás de la síntoma-

que "no anda'' y consulta
una y otra vez, más". En ocasiones,
las . intenciones, solemos hacer
les como: " anda

Por momentos, centrarse

síntoma y examinado de cerca, y en orros, necesa-
'"a'-·"'·"'v supone o m- rio mirar al símoma dentro del contexto. tareas pue-
si comenta que tiene algún problema, den realizarse simultáneamente. que los pa-
este argumenro para explicar sus sínto- activos del y
mas y no tomará en serio su dolencia. Los
Habitualmente, detrás de la sintomarología del Cl mo-
derado o grave existe otro diagnóstico asociado, como tras-
tornos de la ansiedad, violencia fa-
miliar, disfunción etc. Para arribar
útil realiz3r pregtmtas vagas o
sino otras más ~.,,Jv.v.wcvd.,.
y deben realizarse a todo pa-
c¡ue no deben hacerse en la
conveniente tomarse un
confianza y vea que tomamos

l. ¿Cu?J cree usted la

que el exprese sus
 987

el paciente, este interrogatorio ti<:ne gran

proceso de hacer preguntas llama-
al paciente y a las familias
sus historias. Las respuestas que
deben servirnos para formular hipótesis de lo que sucede y i\ randomized controllcd clini-
el de para nuevas a!lt~igonist a:osetron Ín wornen
técnica es efectiva varios miembros sy~1drome. Arch lnrcrn Med
en la consulta.
que no es fácil
un libro de texto y sin

wrrnrnmc N EngJ Med 2003;349:2H6-2143.

G, Balden E. Santoro J, Kroenkc K.
disorders wirh amidcpressant
ler<t-a:l<llv'm. Am J :\.1cd 2000:108:65-72.

i:O evaluare ::-he dllcacy. safCry,

patíents with irritable bowel

DttA

personas cuyas dí,:tas

bras por día tienen el doble de: ut:ucJ::.lutJH<~.> '""'L'"L'"''~'
las tienen dieras libres
física e3

al permanecer en

DEF!

No indicar que Se postulan

existe rnnc'"''' el colon irritable y la
res (menos tres veces por
ambas características.
La variabilidad entré diferentes individuos en cuanto a lo
Al·

te y brusca. Producen una

ro no racrerísticos la distensión
nal recibir tratamiento si to con la alreración dcí ritmo
ma para ella. los con
...
988 Problemas

PACIENTE

La la hipopotasemia fimdamental distinguir entre

(si bien habitual que haya orros presentes) más probabilidad de que sea
son causas reversibles de constipación. También lo son el ga a una causa orgánica o
embarazo la diabetes. El 20% de los con neuro-
paría presenta este trastorno.

Deben determinarse las características de

los movimientos así como la . del pro-
constipación la enfermedad de Parldn- blema. acerca de ciertos prejuicios
son, las '"~'n'''c' c~tJll.tdHc,, la esclerosis la esclero- tienen los respecto de es normal y qué no.
dermia aparato y remisiones
suele asociarse con un problema funcional y
con el uso crónico de laJi.antes irritantes. ·
a los pacientes sobre la
Ciertos fármacos pueden precipitar LvuOt.w;auvll auuuuuuat, distensión, proctorragia
los que se usan con mayor frecuencia se d fin de determinar la existencia síntomas de
presivos tridclicos anticolinérgico), los enfermedad (los pacientes con consri-
de los canales del calcio (verapamilo) y los no presentan otros síntomas
hidróxido de aluminio. Otros agentes que
constipación son: los anticolinérgicos, la
narcóticos, los simpaticomiméticos {se:ucio<:tedrtmt),
analgésicos no esreroides, los recabarse una historia
módicos, los el como de actividad Hsica. Es
IMAO, las fenotiazinas y los antihistamínicos. preguntar sobre el consumo de medicación y hacer
El uso crónico laxantes irritativos se asocia una pié en el uso de medicación no prescrita, en ~0''~'-•a•,
disminución en la motilidad intestieaL El cuadro clásico cidos y laxantes irritantes. Resulta de gran
es un paciente con constipación crónica o con de tener una historia DSJlcc,socJ;;¡l.
sentirse dentro", que relata de
los laxantes, cada vez menor de
los últimos siente que su colon está
Zcldo. Es útil anotar el peso y el estado nutricional del
paciente. Deben distensión o puntos dolo-
características de los ruidos hi ..
signos de hipotiroidismo. El
ser una manifestación somática examen rectal apunta la presencia de
que los pacientes con CI que sas, inflamación o materia fecal dura en la ampolla
de problemas cal). El hallazgo de un bolo fecal descarta la '-'''-OLL'~'a
la población El mecanismo por el cual el obstrucción orgánica de motilidad colónica escasa, y nos
emocional desencadena constipación se uc,L<.Jll'UL'c, orienta hacia un rectal inadecuado" lo ge-
pero esta relación está bien establecida. neral, se asocia con una inhibición del reflejo'-''-·''-"'"'"
Se postula un mecanismo explica algunos casos de
constipación: la inhibición defecatorio. me- Estudios
canismo puede observarse en el caso de la patología doloro-
sa anal, en el abuso de laxantes irritarívos, la enfermedad radiología
neurológica o la voluntaria de la defecacíón comienzo agudo
cientes que o fuera de su casa y sobre todo si hav
van al baño en otro Estos suelen tener la comienzo agud¿ e
ampolla rectal llena de materia Esto puede llevar la hipercalccrnia. Si se
uso de laxantes irritantes enemas, va dañar el mecanismo realizarse una
de vaciado de la · más colon por enema, La
Sí bien se varías causas de constipación, tar melanosis coli, una
es preciso remarcar que en atención primaría la que se observa en a.u'u,ctuut'~'
de los casos de constipación crónica suele ser de cial cáscara, sena
''funcional". Es decir, se un retraso idiopático en
el tránsito colónico el que no se encuentra una
sa que pueda la sino la no queda clara, con-
conjunto de situaciones dan como la cons- Hl'euJccauL>H que no sea esencial, La
u,,a ... ,v,,L Entre éstas la vida el calcio en un antiácido o el h1erro
escasa en la voluntaria del ""·""''r"'" la constipación.
defecatorio v el uso crónico de laxantes irritantes. Tam .. los 50 años suele preocupar
bién debe t~nerse en cuenta la udlización de fármacos se deba un cáncer de colon. La
inhiben la morilidad intestinaL El médico de Familia de o anemia, o de los [res
realizar el diagnóstico siempre que corres- A los
y proveer alivio si no se halla una sin otros signos de
causa estmctural. durante algunas semanas
 conservador actividad deter- dos conocemos su uso extendido y su difnsión. Su mecanis-
oculta en la materia fecal) antes de de- mo de acción no conoce y la toxicidad
colon. Si los síntomas y la san- provocar en subestima. A continua-
''"~'duv,, yaque la resumiremos los mecanismos de acción
propuestos, los nombres comerciales y la toxicidad de los la-
xantes más utilizados.

Son su

dos los y es nor-

maL
Se lo debe educar que no abuse de los laxantes irri-
tantcs o los recomendar una dieta rica de otra
en fibras que además tiene otros benefi- en forma leve el colesterol total.
que eliminar toda medicación que no sea esencial La dosis es de 2 cucharaditas de té
nn,·rl·¡c·nr con el movimiento intestinaL por día. efecto laxante '"v.uu""~"
combate la
lo esti-
intestinales. La de la
relaciona de manera inversa con el come-
y éste tiene relación directa con el agua que

Aumentan la motilidad intestinal al interferir en el rrans-·

de electrólitos a través la mucosa. Algunos
la el la cáscara

y el uso crónico
relacionó con mieméríco, con la conse-
cuente di&minución de la motilidad Pueden
diarrea ficticia y nefritis.
dosis afectar
lactan re.
El uso los laxantes estimulantes irritantes debe evi-
rarse.
refractarios a todas las
les recete un la-
para el uso
los sacáridos Entre estos laxantes encuentra el aceite de ricino
be evitarse por el de trastornos
tulosa es un semisímético que no es metabolíza-
do las enzimas intestinales. con en-
presentan cons-
relativamente cara y 1:Í8 horas

para comenzar actuar. Los efectos adversos rnás frecuentes

son distensión abdominal y meteorismo. No debe usarse
dietas que pre-·
caución en los
Otros

usarse con
na! disminuida.
-.~-----------------------·~~
Problemas
~~±

reacios a y en general los intentos del médi-

co resultan infructuosos. Debe explicarse bien la razón por
estos laxantes se encuentra el docusato de sodio~ la que este hábito no es beneficioso (círculo El méc
Por lo es bien tolerado. En ocasiones produ- dico debe adelantarse al hecho de que el paciente
cir Otros agentes, como la pueden perar al menos cuatro semanas para observar los '"0UHau 1~1~
ablandar la materia fecal. Su uso crónico interferir del abandono la medicación o del cambio por un
con la absorción de vitaminas liposolubles. te de volumen.
resaltar que el uso crónico laxantes
generar constipación en el largo plazo, excepto con de
volumen los azúcares no absorbibles, como la lactulosa o
el
El círculo vicioso habitual es no Un aspecto que no se debe descuidar es la de
evacua el intestino como cree que es saludable la constipación en que deberán permanecer en ca-
cías de la necesidad de evacuar todos los ma o que recibirán constipantes, como 0
rre a un laxante estimulante. de una pro- amidepresivos tricíclicos. Para que la afección no aparezca,
movida por estos suelen pasar dos o tres días hasta hay que prescribir una dieta con alto contenido en fibras,
espontánea, lo cual ·dcentúa la creen- abundante agua en casos eventuales, laxantes de volumen.
cia de que constipado y necesita más así Si existe riesgo ésta debe corregirse. Si un
sucesivamente. No hay ninguna ventaja en tener ucuu.,JLJu- paciente con tiene una
excepto en quienes presentan enfermedad sión grave que es prderible usar
constipación puede desencadenar encefa- tricíclicos con menor actividad amicolinérgica (desiprami-
na, nortriptilina y o incluso un inhibidor de la
estimulantes en forma crónica suelen ser rccaptación de la como la fluoxetina.

CAUSAS DiE lOS

en los niiíos, al igual que en los

lOLliJ'''-'vll factores de la dieta
de materia fecal dura,
o como la en el pasaje de la materia fecaL si la dieta tiene po-
puede asociarse una sensación de evacuación co residuo (fibras), los movimientos peristál-
de dolor. ticos del colon. La causa del escaso residuo puede ser el hipoa-
porte nutricional o el aporte inadecuado (las dietas muy ricas
o grasas y pobres en fibras son constipanres). El
consumo inadecuado de líquidos, o su excesiva, pue-
desecar la materia fecal y causar
Como la frecuencia de es el de la lactancia natural, o de leche materniza-
más sencillo para definir la es importante co- leche de vaca entera sin modificar una causa fre·
nocer el patrón normal en la infancia. La fre- cuente de constipación en el lactante.
cuencia normal de las declina desde cuatro o
más deposiciones en la semana de vida a dos
día hacia el cuarto mes y una por día a los cuatro años.
tas frecuencias están muy influidas por la alimentación. Es por defecar se en
probable que un lactante que se alimenta exclusivamente cerebro suele menos nuevas
con pecho hasta el sexto mes conserve un patrón evacuato- evacuar el intestino. La inhibición voluntaria
rio de cuatro o más por día. defecación suele obedecer a falta de riempo o de """a,,a~·­
El 95% de los niños mayores de tres años tiene entre tres nes para ir al baño. Los chicos que están rnuy ab-
deposiciones por día tres semana. Podemos señalar sorbidos en sus o muy ocupados con .. no
q~e un niño está tiene menos de tres encuentran tiempo para ir al baño. Orras veces, no unlrzan
son muy duras o secas o sí baños por falta de privacidad, higiene deficiente o
tiene no tener papel higiénico, e inhiben de manera vol unta-
el defecatorio. Algo similar ocurre en los
cree que la mala relación con los y el
emocional pueden generar hábitos intestinales

La prevalencia de la en los niños es del 5 al

10%, y es más común en los varones. el 3% de
las consultas de los niüos y el de las que se realizan al
gastroenterólogo infantil.
 dolor crónico y '-OI""''""v del esfínter. La estenosis suele ser de
ser congénita o adquirida \'"''lllpll.'-d'uu•u condición
del ano Otra causa rara
es la

Trastomos
Los trastornos que está presente desde el nacimiento o
neonatal tiene m<Ís 1-'"J'-''"""'""'-"-'
La más común dentro de este grupo es la enfermedad de ser congénita de ano
o megacolon aganglionar que es y mielomeningocele). Cuando se en una etapa más
20 al 25o/o de los casos de tardía, es más probable un trastorno adquirido.
En más del 96o/o de los casos la ._v.uN.lP·"-'-'Vll del neonatal, pero durante~ el primer
rrolla en el año de vida. Es más en los varo- año, la causa de constipación es la dieta. Otro
nes y en los niños con síndrome de Down. La enfermedad factor frecuente en este período es ía incorporación de
se caracteriza por ausencia las células con hierro. de los 18 meses, la
nares del submucoso y del plexo suele consecuencia hábitos intestinales irregulares,
en uno o del colon. En la cambios en el entorno o enfermedades intercurrenres.
de los casos el se extiende a una
distancia variable del anal interno, v en otros, solo Cronicidad
ía del esfínter interno está afectada. •
Los nif10s con lesiones de la médula por encima del cen- a menudo tiene una causa orgánica
tro defeca torio que afectan los nervios sacros o el centro de- anal, o fármacos). La constipación crónica
tecatorio bífida, traumatismo y tumores medulares) sude ser funcional y puede C..'itar relacionada con el estrés. De
tienen todas maneras, la ser funcional
(p. durante tm
y
la hipercalcemia y la
pueden generar constipación. La diabetes es causa rara de descripción de la frecuencia, cantidad y
constipación en los niños. de la materia fecal es En
crónica funcional, las heces son voluminosas y de grue-
Fármacos so calibre. En la enfermedad de son acintadas
o ser bolitas La presencia sangre
Los fármacos que rutilante en la heces indicar una
los sura anal.
loidcs de la vinca y los con
longado de laxantes generar ....v.uv'·"''''-'v"
por del wno muscular intestinal, daño
mientérico y pérdida los normales. acerca de dolor abdominal, trastor-
y en el y enures1s.

La relación de la dieta con el comienzo de

es muy La rporacwn de a0>JWUCI>, U!1a

ingest10n de el de la lactancia
natural a la artificial v el macernizada a leche de va-
ca son causas de •

La suele causar la familia la peru-

be como una enrielad muy nociva. Antes indicar que un ni- Debe rccabarse una historia con el fin de de-
ño está es importante diterenciar este diagnóstico terminar la de estrés o disfunción familiar.
de los cambios normales en la frecuencia de la evacuación, re-
lacionados con el crecimiemo y las variaciones en la alimenta- Examen
ción. Se debe intentar los en cuanto a que
si el nifio no evacua todos lo hace tres veces por
semana sin no le nada
En ocasiones muy esporádicas la ser
un síntoma de una atección más
La historia clínica y el examen resultan fundamen--
tales en la evaluación de un niño constipado. El "'"'""+,v
más común es la defecación el
voluminosas y duras o el dificultoso
reria ción aJ
dencia
 Problemas

la enfermedad de corrección quirúr- ~

Sin embargo, la mayoría niños tiene constipa, l]
funcional. ~
La constipación funcional en~~
los niños. Snele mejorar con

adecuada de líquidos
'~''f.'d'~"J"· En los lactan-
Y azúcar negra. En
agregarse cereales, frutas y

En es innecesario. Debe indicarse solo si lo sugie-

re el interrogatorio o el examen físico. Si se sospecha hipo- Debe estimularse a los niños para no retrasen la eva-
debe determinarse la la constipación cuación intestinal cuando sienten asegurar
e-nJ'"'""'' la placa simple de abdomen mostrar un co- de alrededor de diez aproxima-
lon distendido con materia re:cal. se enfermedad la misma sea luego de
de debe realizarse un colon enema. Éste Es con-
mostrará un dilatado la estenosis en en el suelo
con el defecto dilatación del recto aa'J"u"'w·""· Si es necesa-
hacia el borde anal una funcionaL La
puede la enfermedad de
de la constipación funcional. esta última,
el esfínter se relaja con la distensión rectaL ausencia de
con distensión rectal con firmeza enfer-
de Hirschsprung. Si se esta entidad, debe
realizarse una biopsia rectal, por
por encima de la línea pectinada.
Los exámenes complementarios deben solicitarse sólo en
función de la sospecha clínica. La de Íos niños ten-
drá una constipación de causa funcionaL es "'''"·'"W'
en los mayores de un afio los que toman
o han La constipa-
u<.evL'"'''u debe alertamos sobre la posibi-

de larga evolución
rectaL Si no se le presta la ministrar un
impaccación fecal
La enfermedad
con enterocolitis
Las urinarias recurrentes, la el reHu-
vesicoureteral y las dilataciones de las vías urinarias pue-
asociarse con la crónica.

El tratamiento debe dirigirse, si es hacia la causa

(p. si una es preciso tratarla en nivel
Jtas y para describir un
transcurre durante
Pese a los avances de la ciencia en los últimos años v a la CVCCQ.\.l.VO, la diarrea

la y el mecanismo de a~ción al 11 °;o del toral de qnovu"c;'

de muchos de los causantes de las afecciones dia- un tercio de los
eva- neicas, é:,tas aún la más común las enferme-
dades infecciosas en los en de desarrollo. cinco años
valencia de la diarrea en el mundo en un 15% de los casos.
;o de millones de y se asocia con u"vLc1vo de diarrea leves se tratan en el
con~
de muertes en mayor parte de las enfermedades ~ntéricas a.o'''-'''''"'"0
u elo Las mJlas ambientales en muchas comuni- con climas en mv1erno,
;esa- sumadas al aumento 1-''JJLJla.uu que en los el fenómeno es
nificación hacen se encuentra durante el verano.
cuenten por míllones en América En los subdesarrollados la causa principal de día-
inherente a médicos En Buenos Aires los gér-
agentes sanitarios actuar como portavoces en materia frecuencia en de
idas al interactuar en forma estrecha con la y coli Pnt·prr);,c,dHYrn
fra- así como efectuar el tratamiento de cada caso. el verano más del 20% se
son El advenirniemo de la de rehidratación oral
)Up fue d cambio más los últimos anos en cuanto
cm~ a lograr de la diarrea comience en el
JS o dectiva contmúe, si es en el área
:on <h"'''c''""u. Ese cambio resultó crucial relación con la dis-
ctro minución vertical del número de camas La diarrea una alteración súbita en el hábito in-
fios das con infi1siones intravenosas, que testinal defecatorio y su variadas y !recuentes
la- la de recursos tanto hwnanos como de y mayor contenido
)lf- del intestino
reacciones adversas a
lll- intestinal
:!e- la infección del tracro
ras de sufrir diarrea aeDeJt1ae, virus también por
m- edad, las condiciones de tos con la causa más frecuente
la canto en los niños como en los adultos.
El denominador comúr. es el incremento de
heces. Puede deberse al aumento en la secreción
a la disminución en absorción o a la alteración de
tilidad intestinal. La ingestión oral es la vía de infección
les el rotavirus también se transmitiría por
'51-
membrana
tí~
a ep!SO- de un
SÍ habrá HU'-L'UV'H
111 de los
hostil

gen os.
rancia respecto
de alimentación en los socioeconómicos
a menudo rc:lacionada con analfabetismo y falta
~'-''U"'''-''J'L Por la incidencia de diarrea en los
en ser hasta 25 veces alta emre
. alimentados con mamadera que entre los ali-
mentados exclusivamente con
per-
acep·
994 Problemas
esa flora se modifica o reduce mediante antibióticos, puede
haber susceptibilidad a la sobreinfección, por ejemplo, por
Clomidium dijjiále.
Otros mecanismos responsables de diarrea son la lisis de
los enterocitos, la obstaculización de la función del ribete
en cepillo que lleva a la malabsorción de electrólitos a la
estimulación del adenosinmonofosfato cíclico a rrea del destete" es la que ocurre al finalizar la lactancia ma-
veces, la malabsorcíón de carbohidraws también contri-
buye.
La diarrea inHamaroria está causada por gérmenes invasi-
vos que afectan el colon, invaden la muco-
sa y provocan sangrado, lo conduce a la aparición de
glóbulos rojos y blancos en materia fecaL
A de estos cambios en la función intestinal, la tera-
pia rehidratación oral fue eficaz en casi todos los casos de
diarrea viral.
En los nmos que concurren a guarderías el modo de
transmisión más relevante es el de persona a persona, o a
través de fomites (juguetes, baños, áreas compartidas para
cambiar pañales, etc.). Por supuesto, los adultos dedicados
al cuidado de niños se encuentran en riesgo y se comportan
como vectores en la propagación de los brotes fuera de las
guarderías.
En las instituciones de cuidados crónicos (p. genatn-
la población se encuentra con riesgo elevado debido a
varios factores, entre ellos el debilitamiento general, las en-
fermedades crónicas concurrentes, la inmune dis-
minuida v la incontinencia fecaL Los más comu-
, G. lamblia y, con menor
estudios recientes identificaron
adenovirus como agente causal
La diarrea se presenta en el 30 a
en general es crónica, acuosa, no sanguinolenta y
suele asociarse con pérdida de peso. El espectro abarca los
"~rt•c'"'""'' comunes más otros protozoos, como
bellí bacterias, como
N. y e y virus, como citomegalo-
virus y herpes simple.
Otro grupo con mayor riesgo son los ya que al-
rededor de un tercio desarrolla diarrea aguda, en general
dentro de la primera semana del viaje o al regresar.
En la clínica es imposible distinguir entre las diarreas
causadas por los diferentes virus. Todos producen diarrea
acuosa, en con vómitos v fiebre. Por lo común no
se asocian con sangre o leucocito; en las ni con
cólicos importantes, y todos pueden causar infecciones
asintomátícas.
El rotavirus el predommante en este grupo y
la causa aislada más de diarrea deshKhatante en
los en desarrollo y en los desarrollados. Las infeccio-
nes por rotavirus cienden a provocar diarrea grave y causan
hasta el 70% de los episodios en los niií.os menores de 2
años que requieren internación por diarrea deshidrata-
ción, pero solo el 10% de las diarreas leves
rudios comunitarios. L,_
máxima frecuencia entre y los
cuente durante la aduhez. Los
gen a los niños menores
la gran mayoría ha adquirido anticuerpos sét·icos contra la
intección. La forma de transmisión predominante es la fe-
cal-oraL Sin embargo, la diseminación estacional de tipo
epidémico de la infección en países desarrollados con bue-
nas condiciones sanitarias llevó a suponer que el rotavirus
también se transmite por vía respiratoria. La llamada "dia-
terna y se observa, en general, entre los 6 meses y los 2 años.
Es causa importante de morbilidad en en vías de de-
sarrollo debido a las condiciones sanitarias subóptimas, el
deterioro nutricional que se observa en muchas regiones del
mundo luego del destete la fJ.lta de factores humorales
transmitidos en forma la leche materna. El rota-
virus es el de esta seguido por
la bacteria coli
Si la diarrea por rotavirus es el tipo endémico predomi-
nante de las diarreas virales, los virus de Norwalk son la
causa principal de las grandes epidemias de gastroenteritis
aguda no bacteriana, descrita a menudo corno "enfermedad
emética del invierno". Los ambientes que facilitan estos im-
portantes brotes son las escuelas, las zonas de recreación y
los las guarderías, los cruceros los restau-
rantes. diferencia del rotavirus, el virus de suele
producir brotes y causar enfermedad en adultos y niños pe-
La diarrea por virus de Norwalk es menos frecuen-
te en pacientes menores de G años.
El adenovirus entérico tiene un período de incubación
más prolongado (8 a 10 que el rotavirus (1 a 3
que el virus de Norwalk. Provoca diarrea más persistente
a 12 días y, en ocasiones, más de 2 que la
por rotavirus (5 a o el virus (1 a 2
Otros responsables diarrea aguda de causa viral son
calicívirus, asrrovirus, coronavirus, citomegalovírus, etc.
Es importante destacar que los agentes implicados como
causales fueron determinados por estudios epidemiológicos
no realizados en la por lo tanto, sirven como
orientación y podrían no guardar correlación
exacta con la en nuestro medio.
de causa
Las bacterias que causan diarrea se pueden clasificar, se-
las características de sus mecanismos de acción, en dos
las que actúan mediante la elaboración de toxinas
emerotoxigénícos) y las que lo hacen a través de
invasión inflamación de la mucosa invaso-
la diarrea causada por enter,op;at:ctgenos
bacterianos invasores se asocia. en los casos con in·
Hamación del intestino y sig1;os sistémicos, como fiebre,
y Los cólicos y el dolor abdominal son
caracterí;ricas importantes. La diarrea se caracteriza por
deposiciones frecuentes de volumen pequeño que, a me-
nudo, se describen como "mucosas", aunque en ocasiones
el volumen es mayor, y puede provocar deshidratación. El
examen de l'h'> deposiciones revela leucocitos, eritrocitos
sangre
"'"r"'''w" en las diarreas secretoras
das por una entero toxina no síntomas como
fiebre o mialgias, ni evidencias irritación intestinal local
tenesmo) o eritrocitos/leucocitos en las heces. La
es acuosa y, su volumen suele ser importante. Con
bastante frecuencia se náuseas y vómitos. Lasto-
xmas de diarrea asociad<{ con gasrroenterí-
ser producidas en el intestino por las
lc-rt1.,,t.-.c o como tales.
 Diarrea 995

la Si bien estos patrones clínicos clásicos a determi- La especie Salrnonella es causa de diarrea bac-
nar la etiología, no son muy microorganis- teriana tanto en los niños corno en adultos. Por lo gene-
o mos que suelen provocar un pauón de enfermedad invasor ral es consecuencia de la ingestión de carne, lácteos o aves
0 inflamatorio también pueden provocar enfermedad con contaminados. Como la infección por Sdmonella suele re-
lS patrón secretor o tipo viral. Por lo tanto, cuando se trata de un inóculo relativamente grande, rara vez pravo-
l- <:~L"'"-~~·~· su etiología, el conocimiento epidemiológico es transmisión de persona a
l- como la clínica. .'Jatm.?m:ua no tifoidea invade, todo, el íleo distal y
una diarrea de mecanismo mixto (toxigénica e in-
'· ~d'~"""1"'"r''" secundaria a de un período de incubación de 24 a
:i los alimentos horas suele causar una enfermedad relativamente leve y
J breve (3 a 5 con vómitos, cólicos abdominales
Algunos microorganismos asociados y diarrea ser sanguinolema). Como los antibió-
alimentos pueden provocar diarrea ticos prolongar el Salmonella
con predominio en niúos más nece en las no uatar la
rrérmenes son Bacillus cereus, S. aureusy wekhíi. losis común con reservados
En la intoxicación por alimentos contaminados por estos los casos de
microorganismos, la enterotoxina suele ingerirse en forma dos, pacientes
directa con los alimentos. Las toxinas son relativamente es- amoxicilina, la
tables al calor. La característica distintiva de este tipo de in- vas quinolonas actúan contra la
toxicación por alimentos contaminados es el período de in- msmos.
cubación breve lo general, 1 a la tasa elevada clásica causa de disentería
de enfermedad entre las personas que ingirieron el alimen- mente resistente a] medio
to contaminado, los vómitos importantes la brevedad de
la afección. Estos casos representan y no inf<:ccio-
nes. La toxina del estafilococo es termorresistente, contami-
na cremas de fiambres y carnes, no modifica el
olor ni el sabor. La intoxicación se. manifiesta con vómitos,
cólicos y diarrea sin fiebre. Dura uno a dos días. Baállus ce- acuosa por un
reus suele desarrollarse en el hogar en la leche en el arroz luego invadir. el
que sobraron y se recalientan al día siguiente. síndrome causa irritabilidad y
es similar al que provoca la toxina estafilocócica. Clostri- que, a menudo, contienen moc¿ y sangre
dium welchii es contaminante de la carne y la leche. de- examen revela leucocitos v eritrocitos.
sarrolla en la carne que se deja enfriar con lentitud rencia de rara vez ¡;rovoca bacteriemia.
se recalienta. La óptima para su ~"-~'""~" Las manifestaciones más comunes de la
a la que esporula y shígelosis incluven meningismo e incluso convul-
toxina. horas de la ingestión provoca día- sio~es, sobre rodo en los niños. 'Todas ellas son atribuibles a
rrea con llegar a ser necroherno- una neurotoxina elaborada En !a
rrágica. sis fue bien establecida la

en la intoxicación por alimentos contaminados

con nPt·mnm''"" la diarrea causada por una toxi-
na, activa de los
dentro del intestino El período de
entre 8 y 12 horas. La es dura menos de
y; a menudo, se asocia con cólicos ,w•c•v'""
En la causada por E coli entero-
rrlfnp¡•·ov las bacterias colonizan el

las emerotoxínas se unen a recepto-

las células mucosas y hacen que las cé-
líquido isotónico en forma
lo que satura capacidad de reabsorción del
de estas toxinas estimulan la y esto
aumenta la secreción. La enfermedad por lo general se re-
suelve en 3 a días. El reemplazo continuo de y
es fundamental en la diarrea
la pérdida acelerada de
rener consecuencias graves o
suden ser uclll¡o:,u.io autoinmune asociada o no con síndrome
ma nudoso.
Las cepas de E colí distintas de JiCET pueden provocar
un síndrome disentéricc, al los
Los microorganismos cicotóxicos invasores inllamatorios colí en-
la invasora suelen tener un o uno similar por
de enfermedad. bacterias con fiebre y tenesmo, pero sin sangre
996 Problemas

o persiste la reaccwn u otro

es de gravedad, está el tratamiento específico con
vancomicina o metronidazoL

que queremos aclarar es que, en la

la infección intestinal por
Entamoeba ocasiona cuadros clínicos

25%
y un tercio de los tiene
de las veces dura más de una semana y el zq,¡¡, más de un
mes. Emre los involucrados. con ma vor frecuen-
y, en menor me-
y Saln;onella. fonna
"v"'·~h'" es la ingestión de agua o alimentos contamina-
dos. El tratamiento con o ci-
redudr la duración de los síntomas (de
tres días y medio a un día y
en 2 semanas.
lmnblia es otro entre los
que causan diarrea. con a través de las
redes de agua contaminadas, por transmisión directa de
persona a Los son la forma de transmisión
la no la evita. En el mundo en desarro-
los niños con se encuentran colonizados por
Girtrdúl y no presentan diarrea. de la ingestión, G.
lamblia se en el intestino v se adhiere a
la mucosa. inicio de la enfermedad a met{udo tiene un
al de la diarrea habituaL con un au-
gradual de los a lo largo de 5 a
abdominaL náuseas leves con al ..
q~,'uF;a~·.a·.,, voluminosas v tctidas. El
se establece detecta el quiste en las
deposiciones o el trotozoíto en el intestino o bien,
por la del ELISA Ji-
Se des-
intes-
tina les"
belli es otro coccidio que, como
ocasiona infecciones muchas vc:ces
duos1nrnuno<:on1pc~ter1tes
limimda.

uvclUlllld.l intenso; todo ello

tería amebiana. En l0'

sos-
más
la vena porta al hígado Y

cos no coli un patóg<:no para el

ben v la crema de reservorio más común lo los porci-
bismuto. Si a pesar de estas 1~edídas el paciente no 1105. la liberación del rrofozoíto en el intestino
 GIENEi\Al DEl PACiENTE

causa de enteritis inflamatoria es

"Alrededor de 24 horas después de la
de carne de infectada se produce la salida de
invaden la mucosa intestinal
diarrea v dolor abdominal.
dos semanas a l~s síntomas sistémicos (tlcbre, cu>[JJ\JjJU,ct,
edema periorbitario). Se describe con más detalle
258.

DEL TRATAMIENTO ICON

determi- Todas las enfermedades diarreicas la restitu-

ción de líquidos, que se puede realizar tanto por vía oral co-
mo vía intravenosa.
la deshidratación leve moderada
ción de la deshidratación ulterior,
el

un
parrones.
diferenciar en la clínica dos síndromes de
infecciosa que ayudan a orientar el
).
menos del 10% que
a la atención médica. de rchidratación oral
(TRO) revolucionó d tratamiento de la en los
ses en desarrollo, debido a que
temprano lo administren las
jadores de la salud que se encuentran

y
ciados
Secretorio
o entemtoxigénico Inflamatorio

cada ECEP. en Diarrea acuosa v ausencia de le u·

to Y niveles de disacaridasas parecen intervenir cocitos fecales
estas diarreas.
Como se señaló, en el caso de los
de los patógenos frecuentes,
la infección gé~menes no habituales. ce- Escheríc.hia coii enlerotoxíQéi'Jíca
VilJrlo cl1olerae
predispone a la infección intestinal por or- Gíardia lambiia
r,ucu.>llHJó oportunistas, como
Cryptosporidíum
Rotavírus
Virus del tipo Norwalk

intoxicación alimentaria
(toxigénica)
Staphyiococcus aweus
Bacií/us cereus
Clostridium
 Evaluación del gíado de en los niños
Moderada (50 a 90 mUkg)

Sensorio Normal 1rritabilidad/letargo

Ojos Normales Hundidos Muy
Mucosas Normales Secas Muy secas
Lágrimas Sí No No
Turgencia de la piel (signo del pliegue) Normal Red ucída de 1 seg) Muy reducida (2 a 3
Fontanela Normal Deprimida Muy
Frecuencia del Normal Elevada
Tensión Normal Cercana a lo normal
Pulso Fuerte Débil

diarrea pueden de mane- se observe que se ha restablecido d equi-

la mitad del lOo/o restante corres- hídrico (situación a la que se llega, en general, entre
a mnos en talla el procedimiento y el otro las y las G horas de comenzado el procedimiento). A par-
a los de tercer grado (graves). tir de allí, la administración oral de líquido está determina-
Para la deshidratación leve a moderada y para la preven- da por la cantidad de las deposiciones. Cuando se mide el
ción de la deshidratación ulterior, la rehidratación oral es volumen de las deposiciones se debe administrar por vía
y el método de elección. La OMS oral alrededor de 1,5 L de solución de
"'-'Jllll<;;Jj"" una solución estándar para la TRO con g por cada litro evacuado. Al inicio,
de cloruro de sodio por litro mmol/L) y otros fw cantidades muy reducidas
a diez minutos, para que no las vomite. retie-
se comercializa con amplitud en forma ne estas cantidades, se las puede aumentar gra-
sales en general de venta libre. El duaL d mantenimiento se realiza con administra-
a una solución de sodio esrirnula la ción oral se observa al evalúan en
de por parte del intestino del- los vitales, así como la
la absorción de sodio está dis- las membranas mucosas. Si bien para determinar el
bacterianas. de deshidratación y la evolución de la es
sin signos de de pesar al paciente especial si conocemos el
reducirse y diluir la so- peso previo) al inicio y con intervalos la balanza
o con agua. En el ho- no es indispensable para el diagnóstico para tratamien-
un solución que tiene casi la misma que ambos procedimientos pueden llevarse a cabo
base o potasio; para ello se diluye una Juc;ul.ctwx los signos clínicos antes descritos.
cucharita de té aproximadamente) y dos Un problema frecuente durante la TRO son los vómitos.
de azúcar en un vaso de 200 La recomendada es ofrecer al una cucha-
la administra temprano, esta solución ca- radita de cada cinco minutos hasta que una ho-
aunque en los niños con des- ra sin para luego intentar darle mayo-
la solución completa es más aun así sigue vomitando, se puede usar una sonda na-
(cuadro 126-6). la solución a una velocidad de 5
Una vez realizada se puede mantener la "'"'-'~'"''- está alerta). Si los vómitos
hidratación administrando una solución con menos conte- la velocidad a 2 gotas/kg/min.
nido de sodio, como describió para les casos de diarrea
leve. Algunos estudios recientes demostraron que se puede
mejorar la absorción de si se la glucosa de
la solución TRO por arroz y otros cereales. la fre- de los distintos hallazgos del
cuencia de las un 40 1Vo más baja con
~"''ac•vL'L" cu que con la aunque este efecto se
con altas tasas de evacuación. Investigar Qué sugiere
El mecanismo aumento de la absorción sería a tra-
vés de la liberación de más de carbohi- Fiebre, cólicos, tenesmo, heces Colitis inflamatoria o ileítis (p. eL
dratos hacia el intestinal gen vez de 20 g) y de sanguinolentas Shigella, Eschericllii' culi ente·
la reducción de osmolaridad de la solución. roinvasora, amebiasis, etc.)
El líquido por vía oral debe administrarse al inicio en Dolor abdominal y fiebre (símil Yersinia enterocolitica
apendicitis)
cantidades equivalentes a la de líquido calculada Tratamiento anterior o actual con Enteritis asociada con antibióticos
(cuadros 102-2 y de 20 mL!kg/toma duran- antibióticos o colitis seudomembranosa
te 20 min, para repetir cada media hora hasta Casos incubación menor de 6 horas:
con el "nlort•rlanto S. aureus, B. cere~is
mento en cornlin Incubación mayor de 6 lloras:
deshidratación C. nPrmnnan
Ingestión de mariscos y pescado
mal cocidos
Sarampión reciente, desnutrición Bacteriana (Salmonella), viral
grave usar la vfa in- SIDA u otras de tavirus) o parar asiiaria
riasis, Cryptosporidium)
 999

de las diferentes
Examine las deposiciones De quién Hallazgo Qué sugiere

Examine una muestra
Examen microscópico. investigar
leucocitos y eritrocitos
Investigación rle
Toxina de C.
Todos los pacientes Sangre macroscópica Disentería. colitis, microorganismo invasor
Diarrea por más de 3 clías, fiebre, san- Eritrocitos y leucocitos Shigella, Escheric/;ia co/í enterohemorrági-
gre en la materia fecal ca o enteroinvasora, Campy/obacter
Diarrea por más de 1Odías Positivo Giardia, Ameba, Cryptosporidium
En pacientes que reciben antibióticos Positivo Colitis por C. diffíci/e

go de 30 minutos l~s :ómitos aún. continúan, entonces de la alimentación durante la diarrea ya no incluyen
be vta mtravenosa (pero no la de los alimentos o la Algunos estudios
muu~.,,~ en los centros de alta consulta es útil recientes demostraron un mayor aumento de peso y otros,
~uuu''-'''u clínico de los "'"'"'·'w"' una evolución más breve de la diarrea cuando se restituvc la
con que completar todo dieta de inmediato de la rehidrata~ión.
de salud que está en contacto con el paciente los se debe continuar con la adminis-
iermeras, en el momento de la de leche materna y, más aumentar la frecuen-
2, 4, 6 y Se recomienda que en ella consten cia de las tomas. En los la recibían,
guientes aspecto generaL sed, pulso nos expertos recomiendan entera de ori-
piración, elasticidad de la piel, ojos, "'!'''u""o, anim:Jl, ;mnque en en tomas más
sanguínea, temperatura, número de H ' - ' - U U t L u (5 a 8 veces por Sl es
o vómiros, o de ambos, volumen con cereales y otros alimentos.
alimentos ingeridos y medicación

lA DIARREA
Antidh:meicm;

llCLdlJUlH.AI> que

tm·ec<:toso. Las diarreas ocasionan un daño

las alteraciones causadas por la inh:cción
las pérdidas directas de
agua y así como la disminución de h
ocasionada por la anorexia. Esto se puede
por el ayuno al paciente, sea por
o por las médicas que
de a 48 horas mientras se

de
una parte la en-
rPrrr"'"·'•<~ diarreica. Las recomendaciones actuales respecto

Deposiciones y
CarDo hidratos Osmo/aridad
Na+ Ct K+ Base (giL)

50-i 00 7590 25-35 25-40 (HCO) 250-300

diarreica

Soluciones de
rehidratación oral

SRO de OMS 90 80 20 citrato 30 20 g 300

45 35 20 citrato 30 25 g 264
75 65 20 citrato 30 25g 327
Solución 30-60 30-60 sacarosa 40g i 70-230
Gaseosas ¿ 0.1 HCO tructosa/g!ucosa 550
Gatorade 20 ? 3 l-IGO glucosa 45 g 330
 en la diarrea
Patógeoo Antibiótico Dosis Duración

Shige//a de dos años) 160/800 mg c/1 2 h 3-5 días

de dos años) 10/50 c/12 h
500 rng 2h 3-5 días
V. cholerae 500 rng c/6 h días
Doxicíclina 300 mg 1 torna
Tl\!lS-SMZ (adultos) i 60/800 c/12 h 3 días
(niños) 8/40 mg h
Eritromici na (niños) 50 mg/kg/d c/6 h 3 días
Norfloxacina 800 rng 1 toma
del viaíero TMS-SII!lZ 160/800 mg c/12 h 5 días
500 rng c/12 h 5 días
histolytica (adultos) 750 mg c/8 h 7-10 días
(niños) 30 rng/kg/clía
Tinidazol (adultos) 2 g/día 2 días
(niños) 50-60 mg/kg/día
G. lamblia Quinacrina (adultos) 100 mg c/8 h 5 días
(niños) 50 mg c/8 h
1\!letroniclazol 250 mg c/8 h 5 días

Tl'v1S-SMZ: trímetop rí rna-su ifarnetoxazoL

son los agen~es corno el subsalicilato de bis- daciones de la OMS reservan la los
que tiene una de efectos que incluyen blo-- cienres en el tratamiento ha fracasado.
emerotoxinas y efecto bactericida directo, lo cual lo La sola de una
en la línea de tratamiento. La colestiramina es muy útil para corroborar los antec;eaenres
tratar la que rrea y documentar en
y como efectos
para el de la diarrea.
la colestiramina
su eliminación.

leucocito infección por

destruir los segundos. Se observan
eritrocitos en la diarrea de intestino
gérmenes no invasores como ECET o
en las enteritis virales.
Los cultivos de mareria fecal deben reservarse los pa-
cientes con "diarrea que no responde a líquidos
y para con signos de enfermedad in·
como mialgias arrralgias, o con eviden-
cias de erítrodtos o leucocitos en Si se sos-
la de Ycrsinia o
de manera específica, los
de cultivo necesarios para su detección. La determinación
de antígeno para rotavírus también suele requerir un pedi-
do
duración de la enfermedad proporciona otra clave
PRUEBAS DE determinar la etiología de la diarrea. La mayor parte
las diarreas no inf1amatorias se resuelven en forma es-
Afortunadamente, la fJ<J'll'""·" en 1 a 3 días. La diarrea inflamatoria e invasora,
rreicas no inflamatorias con frecuencia más de 3 días. Es-
tamiento con rehidratación
tante y con pocos
evaluaciones iniciales de
costosas y llevan
de que no más de un
quieren tratamiento
etiológico.
A veces, b N Engl J Med
ciones (cuadros 126-4
dúldhood diarrhcJ: oprimal ti-
ami appropríate use of mílks and rnix,;d diets. J Pediatr
 hemolítico

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RB, Gall DC. Pathopbysiolog'¡ of infecrious 301:967.

El síndrome urémico hemolíríco es un cuadro

racrerizado por la combinación de insuficiencia renal
v anemia hemolítica
Afecta tanto a los 'niños como a los adultos
en l:1 de los casos, por cepas de Escheríchia coli
ductoras de verotoxinas como la
, Existen también otras causas menos
como las que se describen en el cuadro 127 -l.

La jncidencia global se estima en 2,1 casos cada 100.000

en menores de aíios
es menor en personas de

""""'dU'H por E coli 0157, que se

en a 7% de los casos
fonnas

el desarrollo de
infección por de toxina. el
agentes anridiaÚeicos y "" utJlcl w-v> la diarrea san-
mente como "·"""'""~uca, b de fiebre, vómitos y las
1C02 Prohlenzas

ldiopático

1nfecciones E. coli 0157:1-17, Shígella dysenteriae tipo 1, Streptococcus pneumoniae

asociadas con SUH
Secundario
Infecciones circunstanciales Salmonelfa tiphy, Carnov'ío/Jactl;r Bacteroides, virus
Portillo, Cocksackie microtabiotes

Forma genética Herencia autosómica recesiva y formas dominantes

Asociado con fármacos Anticonceptivos orales, ciclosporina A, mitomicina

Embarazo

Tumores

edades extremas particular, niños menores de 5 mg/dL, así como una disminución de haptoglobina; tam-
el sexo femenino. bién una elevación de la persistencia indica
la hemólisis continúa.
Como consecuencia de la insuficiencia renal
se elevan la urea la creatínina, v
trastornos electrolíticos como '
Se caracteriza por un pródromo de diarrea seguido por mia, hiperuricemía, hiponarremia, e hípocar-
falla renal Típicamente, comienza con calambres ab- bonatemia. Casi se detecta un síndrome de protei-
dominales y diarrea no que puede volverse nuria-hematuría, y en ocasiones desarrollarse un sín-
0a''"''""'v'·~w•aen 70% de los casos durante los dos drome nefrótico ..
en el 30 a el 60% de los casos se Las alteraciones de la '''''""''""""''''"'

u"Lm.Jl',J'"'""' evidencia a veces

llegar hasta valores entre 4 y
hemólísis íntravascular con
observa
secundaría a una destrucción te, a
pacientes presentan leuco-
recuento leucocítarío puede
si se realizara un extendido de
se observaría una respuesta compensatoria
de los sistemas y
,n,ucHllcll:Luldllói'también son co-
dírecra de abdomen
de colitis

Frecuencia

Gastrointestinal es Diarrea sanguinolenta durante los dos primeros días 70 a 90%

Vómitos 30 a 60%
Colitis grave (prolapso 10%

Neurológicos Irritabilidad o somnolencia 25 a 30%

Convulsiones 10%

Renales Insuficiencia renal aguda 100%

Insuficiencia renal crónica 30%
Oliguria o ar:uria 60%
Hipertensión 64%

Otras (pancreatitis, hemorragia pulmonar, colecistitis, Menos de 2%

 Síndrome hernolftico

DE
El de SUH suele realizarse
comienzo de la diarrea. Habitualmente,
ción clásica, el es sugerido por el
examen físico los de laboratOrio
daño se sospecha este
considerando los

Sus principales
cesos cursan con
En niños habrá que pensar en primer lugar en otras in-
fecciones, cuadros sépticos, tóxicos o neoplásicos. Los
nósticos deben tener en cuenta son: se en-
tis, sepsis, shigellosis, invaginación síndrome de Re- manifes-
ye, insuficiencia renal, anemias hemolíticas otras etiologías, o de o tras con-
Lv.>¡e,cw.nAvH intravascular diseminada v shock. Para discrimi- estos también
entre ellos, será necesario que esté; presentes otras mani- un eoproeultivo, y los puede manejar en
festaciones clínic.as, así como un cuidadoso mtp,.,,.,.,.,.,,..~r;A forma recomendando a los cuidadores que es-
La diferencia con la tén alerta a su ritmo diurético, a la de
es que ésta es lidez o signos de
tos, y aunque pueden ser iniciadas para control a las
H7, es raro un síndrome diarreico en la
se halla por fiebre trastornos neuro-
los trastornos renales son raros y mortalidad y re- TRATAMIENTO
mayores.
También pueden confundirse con el SUH la la todos los pacientes con o con al-
glomerulonefritis ellupu;; en los niños), la necro- P""""'x,,v, debido a que se trata de una
sis cortical, la trombocitopénica inmunológica y di- enfermedad grave; esto se hará "'''·"-'"u
versos tipos de es muy difícil de la hi- mente en una sala aislada de intermedia o bien en
pertensión con anemia hemolírica mJtCr•~aJrrgttorlattca. cuidados cuando complicaciones
cas o cardiovasculares.

ayuda a reducir la incertidumbre. Es para

sobre los antecedentes de enfermedad requieren transfusiones y/o
ucpv>tLtvttL> mueosanguinolenras, cólicos,
vías aéreas superiores, disminución de
neurológica (irritabilidad, som-
hemorrágíca (petequias o
de aparición brusca.
amecedentes cercanos
recibido f{trmacos o
concurrencia a infanriles, o clubes, ti-
po de lacta!1Cta o alin1enración complemen-
Y los síntomas en los convivientes,
así coino los habría cierta
predisposición familiar al desarrollo de SCH.

se solicitará un
 Problemas

das de Giniebra Morán V, Pércz A, Sánchez. Mallo

,-,¡¡¡urunJe hemolfrico urémico. Rcv. Cubana Hemarol lnmunol He-
motcr 2003;19(2-3).
Guía de Práctica Clínica Clearinghouse [homepage on rhe lnrernerj. Avai-
lable from; WY'iW.~UJ,UCI

Avaihble from:
.Murcia Guías de pediatría
Edito,·ial Médica Panamericana

Bennetc. Principies and practice of infectious disea-

Martín DL. :'vhcDonald KL, Whíre KE. The

rhe urernic svndrome
no necesaria- 7):11617:s~rial on rhe lmernerj.(N
11 :324~15]:1065-6.) Avaílable fmm:

firmacíón de ga.swoe11tc:ntJs
de las científicas recomienda diferir la
ción de los antibióticos hasta tener los resultados del culrí-
que la mayoría de los casos son autolimítados y la an-
uo acortaría el ·
los niños
trastorno
la evidencia
de Enfermedades Infecciosas re-
comienda realizar a los con diarrea
de la comunidad o en si se presentan
con fiebre o sangre, o bien si se trata con día··
rrea nosocomial u ocurrida de 3 de la interna-
ción, o diarrea su parte, los expertos de h
Sociedad recomiendan en nuestro
medio el uso de antibióticos en las diarreas
con sangre, aun en sitios donde no se de laborato- Davis BR, et

con criterios de
El uso de
brinolíticos no ha sido evaluado en estudios

El mayor beneficio se obtiene a nivel pob!;1oon

sa en la ' de la infección por
medidas deben basarse en el control sanita-
rio de la cadena alimentaria en la educación masiva de la dro:11e treatnlent of coli O157:H7
fN'-'"'~"'J"' a través de los de difusión del JAlv!A 2002 Aug 28;288(8):996 IOOL USA 2002.
con el fin de lograr una buena de los pro- Samfyc on thc Internet], Avail:,blc at: http:liwww-
ducros con riesgo de transmitir la enfermedad.
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Sociedad Argcnrina de
lable from:
 Diarrea

0157:H7 ínfectíoas. N Engl J Med 2000:342:3 Avat!able

y en ausencia de

il para el

ser o no consecutivas, en los últt-

o dolor abdominal que tenga dos de

1. f\livio con la
2. Comienzo con cambios en la frecuencia de las
3. Comienzo con cambios en el aspecto o forma de las ile-

Síntomas que apoyan el diagnóstico de colon irritable:

Frecuencia anormal de las deposiciones de tres por y

menos de
Forma
pujos o evacuación

o sensación de disletlSión abdominal

- Problemas

de alarma en el de la creárico tener mayor magnitud que la secundaria a fa-

lla del Í!He8tino delgado, tanto en términos de grasa
nada diariamente como en relación con su concentración
de 8 g cada 100 g de heces).
'->Lw.uuu la malabsorción es específica para un determinado

en la deficiencia de lactasa), puede existir dia-

grasosas o de gran volumen
en el examen físico
chos nutrientes (pan-malabsorción), pero los únicos nu-
trientes que no se n:cuperan ni degradan en el colon son las
grasas no absorbidas en el intestino delgado. Por ral moti-
vo, la esrearorrea (excreción fecal de grasa mayor de 7 g/ día)
se considera un marcador específico para el diagnóstico del
síndrome de malabsorción. La esreatorrea de origen pan-
rrea por aunque sin esteatorrea. Por el contra-
también es posible que se presente pan-malabsorción sin
diarrea cuando la magnitud de la disfunción es leve. En el cua-
dro 128-3 se enumeran los mecanismos por los cuales se pue-
de malabsorción y las causas que la generan.
el síndrome ele malabsorción, la diarrea es consecuen-
cia de la de nutrientes intraluminales que actúan
como sustancias osmóticamente activas, que atraen agua, lo
cual aumenta el volumen y disminuye la consistencia de la
materia fecal. Cuando ésta tiene un importante contenido
de esteatorrea macroscópica. Si ma-
es frecuente que la diarrea esté
distensión dolor de tipo cóli-
como resultado de la fermentación bacte-

sustratos y sustratos más afecta-

Sustrato roa/absorbido Etiología

-Deficiencia de ácidos biliares conjugados Vi!amlnas li¡msolubles Enfermedad parenquimatosa llepática

Cah~io Enfermedad obstructiva biliar
Magnesio Sobrecrecimiento bacteriano intestinal con desconjuga-
ción ele sales biliares
Deficiencia de colecistoquinma
-Insuficiencia pancreática Grasas
Proteínas
Carbohidratos
Vitaminas líposolubles
Vitamina B12

-Disminución en la función digestiva en la mucosa CarllOhidrgtos corJgéJnito de enzimas del ribete en cepillo
Proteínas de lactasa
mucosa generalizada celiaca,

-Consumo intralurninal de nutrientes Sobrecrecirnienío bacteriano intestinal

Infección helmíntica
MEial:lsor~ión
-Disminución de la capacidad de absorción de la mucosa Defectos congénitos del
Enfermedad mucosa celiaca,
autoínmune)
intestinales ·
Vitamhllls

-Disminución del transporte posmucoso Grasas Linfoma intestinal

Proteínas Linfangiectasia intestinal (primaria o secundaria)
Ectasia venosa (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva)
Abetali poproteinern ia
Dlms mecanismos
- Disminución de la secreción de ácido gástrico y/o factor Anemia perniciosa
intrínseco Gastritis atrófica
Resección gástrica

- Disminución de la mezcla gástrica o aceleración de! Grasas Resección gástrica

tiempo de vaciamiento gástrico, o arr1bos Calcio Neuropatía autonómica
Proteínas

- Aceleración del tránsito intestina! Grasas Hioertiroidismo

Calcio Neuropatía autonómica
Proteínas

riana de éstos. La malabsorción de proteínas se caracteriza
por heces y flatulencia de olor pútrido (debido a los pro-
ductos que contienen azufre volátil, resultante del metabo-
lismo bacteriano de las
La diarrea de origen puede ser acuosa, mu-
cosa y/o contener sangre; el volumen y la frecuencia de las
deposiciones son muy variables, y dependen del segmento
afectado.
INICIAL DE ESTUDiO
Cuando en la presentación clínica existen pistas diagnós-
ticas claras, el diagnóstico suele definirse rápidamente; sin
embargo cuando esas pistas no se encuentran (o no se bus-
can en forma adecuada), el logro de un diagnóstico defini-
tivo suele requerir más tiempo y un mayor número de estu-
dios complementarios. En estos casos, se debe alertar ini-
cialmente al paciente respecto de que, en ocasiones, puede
ser necesario realizar varias etapas diagnósticas y/o trata-
mientos de prueba ames de arribar a un diagnóstico defini-
tivo, y que a veces éste puede no alcanzarse, aun utilizando
todos los recursos existentes.
Evaluación inicial
La evaluación inicial tiene como objetivo diferenciar la
diarrea de origen funcional de la orgánica, la alta (origina-
da en la falla del intestino delgado) de la baja (de origen rec-
tocolónico), la malabsortiva de la inflamatoria, y, dentro de
lo posible, identificar sus causas específicas. El tiempo que
se invierta en esta etapa será compensado por un diagnósti-
co más rápido, certero y económico.
El interrogatorio siempre debe contemplar todos los as-
pectos enumerados en el cuadro 12.8-4. Se debe interrogar
en detalle sobre las características de las deposiciones, ya que
en la práctica cotidiana es frecuente que un interrogatorio
incompleto o dirigido de manera incorrecta produzca distor-
siones que modifican la presunción diagnóstica. Por ejem-
plo, algunos pacientes con diarrea crónica consideran sus de-
posiciones como normales, lo cual al principio puede con-
fundir 2J interrog:dor; otros, por pudor, no relatan espontá-
neamente la incontinencia de gases o de mareria fecal.
La presencia de manifestaciones como dolor o deseo de
evacuar que despiertan al paciente del sueño, la fiebre, la
pérdida de peso, la anemia y/o la existencia de sangre en la
materia fecal deben hacer sospechar una etiología '"!"''"""""·
Por el contrario, para considerar una diarrea como ori-
gen funcional el cuadro debe tener una evolución prolon-
gada, estar acompañado por molestias o dolor abdominal
que se modifican con la evacuación, el volumen de las he-
ces no tiene que superar los 2.00 mLI día y no debe haber
hallazgos clínicos de repercusión orgánica (cuadro . to sistémico de la enfermedad. Las
Cuando falla el intestino delgado, las deposiciones son
volurninosas, claras y, en general, de baja frecuencia. En las
diarreas las deposiciones son frecuentes, de escaso vo-
lumen, oscuras y, eventualmente, con pujos y tenesmo
SI el recto está involucrado.
La diarrea mahbsorti va se caracteriza por heces clara;,
pastosas o acuosas, adherentes y con olor rancio; sin embar-
go, muchas veces estas características no aparecen en pa-
Cientes con esteatorrea de baja intensidad. La presencia de
moco sangre de un patrón acuoso sugiere diarrea de
ongen """'-lllaun
Diarrea crónica en el adulto 1007
128-4. Aspectos que se deben tener en cuenta en
el interrogatorio del paciente con diarrea crónica
a. Cmacleríslicas del cuadro diarreico
1. Factores epidemiológicos (condición socioeconómica, disponibi-
lidad de agua potable, sitio de residencia, viajes recientes a
áreas endémicas para el esprue tropical, giardiasis u otras infec-
ciones gastrointestinales)
2. Forma de comienzo (abrupto o insidioso)
3. Comportamiento de la diarrea en el tiempo (continua o intermi-
tente)
4. Frecuencia de las deposiciones
5. Si interrumpe o no el sueño
6. Si hay urgencia, pujos, tenesmo o incontinencia
7. Características de la materia fecal (consistencia, color, elimina-
ción de sangre, moco, pus, restos de alimentos o parásitos)
8. Existencia de incontinencia
Anlecedenles del cuadro diarreico
1. Cirugía previa (vagotomía, colecistectomía, resecciones del tubo
digestivo, especialmente de la válvula ileocecal)
2. Radioterapia
3. Presencia de pancreatitis crónica o síntomas que sugieran un
tumor pancreático
4. Endocrinopatía (hipertiroidismo e hipotiroidismo, diabetes, insu-
ficiencia suprarrenal, eic.)
5. Hábitos sexuales
6. HIV, SIDA u otras inmunopatías
7. Otras comorbilidades (enfermedad vascular, enfermedades del
colágeno, etc.)
8. lngesta de alcohol
9. lngesta de fármacos
1O. Toma de antibióticos en los C1ltimos tres meses.
11. Intolerancias alimentarias
12. Forma de alimentación
13. lngesta de suplementos nutricionales y azúcares dietéticos no
absorbibles
14. Historia familiar de enfermedades intestinales
fxamero físico
Debe ser completo y enfatizar especialmente la búsqueda
de signos en el abdomen, la boca, la piel y las faneras, las
mucosas, la zona perineal, y de linfoadenopatías que nos
puedan orientar en el diagnóstico. Si inicialmente se decide
que no se hará un estudio con-
viene incluir el tacto rectal, durante el cual es posible obte-
ner una muestra de materia fecal para su observación direc-
ta y estudio de laboratorio. Es importante considerar en el
examen físico una rápida evaluación del estado nutricional,
pesar medir al pacieme, y determinar la magnitud y velo-
cidad la pérdida de peso corporal, si la hubiere.
iniciales de laboratorio
Permiten orientar hacia el diagnóstico
en san-
gre deben incluir: hemograma, velocidad de sedimentación
e
globular, proteína reacriva, glucosa, urea, creatinina, elec-
trólitos (incluyendo calcio y magnesio), hepatograma y un
perfil tiroideo.
Desde el momento en que la prevalencia de la enferme..
dad celiaca es aproximadamente diez veces mayor entre los
pacientes con colon irritable, las pruebas serológicas para su
diagnóstico deben solicitarse en la primera consulta, aun si
no existe sospecha clínica. La presencia de anemia, aumen-
to de la eritrosedimentación (o de la PCR) o hipoalbumi-
nemia sugiere fuertemente una enfermedad orgánica. En
 el interro-
dan pau-
considerarse como una posibí-
si bien no preva-
ahorrar
m;is adelante

ccnfunde con el SII es el

scbrecrecimiento bacteriano del
se la

"'"~~ 1,,~J anormales en los estudios conven-

a un buen número de esros
~~·-~".~,,~~ erróneamente como
recibir un rratamiemo amíbiótico
respuesta sobre la ca-
 sana durante la
su diagnóstico se como
de 20 lidocitos íntraepireliales por
la colitis v el ,J,'u"'"""'
c.v:''''··'"v subepitelial may¿r de

una di;tnea crónica continua

a veces voluminosa. Un esnrclio
mostró que 6 de 5 l
,v,•v:•L'-'u'" por diarrea crónica,
II para SIL tenían """"'""•'.,o
lo cual tiene
del

diarrea
!ación cnrre la clínica y los uú""""'''o
rablementc, en lo .
estudios
jala

colestiramina.
des sistémicos suelen inducir SUGiERE
b. existencia de esta entidad
rutinaria la roma de Hlv'--'''"'0
del colon

No es ínfrecuentt' que la """'"'''0··"·'•

tasa, las c•ni·Pt"n>N"i~

rías de! intesrino u otras

quen erróneamente como
de trastorno ftmcional debe
que el cuadro clínico no
 Problemas

y mecanismos subyacentes

Signos y síntomas

hiperfagia, retardo del crecimiento Malabsorción de nutrientes

debilidad Depleción calórica, déficit de hierro. folato, anemia

Síntomas musculoesquelélicos.
Tetania, debilidad muscular. parestesias filia/absorción de vitamina D. calcio.
Dolores óseos, osteomalacia, fracturas Déficit de proteínas, calcio. vitamina D,

Piel y mucosas
Hematomas espontáneos, equimosis, petequias Déficit de vitamina K, C
Glositis, queilosis, estomatitis Déficit de complejo B, vitamina C, folato
- Edema Malabsorción o pérdida intestinal de
Acrodermatitis. dermatitis escamosa Deficiencia de cinc y ácidos grasos esenciales
folicular Deficiencia de vitamina A
Dermatitis hiperpigmentada Deficiencia de niacina (pelagra)
Uñas con deformación en cuchara Deficiencia de hierro
-Dedos Malabsorción grave de nutrientes

-Anemia Déficit de vitamina B,?, folato y l1ierro

- Cálculos renales Aumento de absorcióñ colónica de oxalatos
- Amenorrea, Múltiples factores
Ceguera Déficit de vitamina A
~Jeuropatía Déficit de vitamina B12 o tiamina

El método de tinción con sudán III de

una muestra materia fecal también se ha
cualitativa la malabsorción de
de tinción con
semicuantitativas simples útiles
HLdUd<A'v' ,_,vu de grasas, se ha

observación visual de la ma- que este estu-

que sospechas de y contribuyen al diagnóstico de de nu-

de la malabsoíción

Prueba Comentario

Harnot•o~ntn hemoglobina Reducidos en la malabsorción de hierro, vitamina 812 o íolato

Hemoglobina o volumen corpuscular medio Reducido en la malabsorción de i1ierro, aumentado en la de folato y vi-
~amina
Recuento de blancos, fórmula diferencial Recuento linfocitos reducido en !a linfangiectasia

Pruebas
Triglicéridos Reducido en la malabsorción de grave
Colesterol Reducido en la malabsorción de biliares o en la de grasas grave
Albúmina Reducido en la desnutrición grave. la línfangiectasia, la enteropatía per"
dedora de
FAL Aumentado en la malabsorción de calcio y vitamina D
Calcio, fósforo, magnesio Reducidos en la enfermedad mucosa extensa. la resección intestinal, o
la deficiencia de vitamina D
Cinc Reducido en la enfermedad mucosa extensa y la resección intestinal
Hierro, ferritina Reducido en el esprue celíaco y otras enfermedades de la mucosa

Olms estll!lios en sangre

Tiempo de protrombína Prolongado en la malabsorción de vitamina K
Beta-carotenos Reducido en la malabsorción de grasas
In munoglobulinas Reducidas en la línfangiectasia o en el linfoma difuso
Ácido fálico Reducido en la enfermedad grave de la mucosa del intestino delgado,
tratamiento anticonvulsivante.
Vitamina 812 Reducida de la ia anemia pernictosa y en la en-
fermedad o resección íleon terminal
 Diarrea crónica en el

intestinal Entidades con

® Dermatitis herpetiíorme
La celiaca se define por la presencia de alte- Diabetes tipo 1
raciones de la mucosa intestinal que revierten con la sus·- o Deficiencia selectiva de lg,<l,
de la gluten y que reaparecen con su Tiroiditis autoinrnune
los cereales que la producen Nefropatía por depósito de lgA
el centeno, la cebada v la avena. Si bien recien- Colitis ulcerosa
• Colitis microscópica
temente se ha la participación de esta
• Colangitis esclerosante
obtener consumo dietario sin coma- Cirrosis biliar primaria
Esteatohepatitis
ull'-1.H1Luctu celíaca en la Síndrome de Down
se en 1: 140 personas; es aproximadamente Calciíicaciones cerebrales subcorticales
más frecueme en la que en el hombre, Esterilidad
la mayor de los pacientes permanecen sin
Hasta desarrollo de los marcadores
celíaca habitualmente se detectaba en
una clínica Horida inducía el pedido Los que una
duodeno. La disponibilidad de la ha nicameme en días o semanas. Cuando
''""n""'"v el espectro clínico de esta enfermedad, se debe sospechar en término que tr-:ln«:rtPnP
en paciemcs con pocos o sín- DLG, ya sea en forma voluntaria o involuntaria. Muchos
o en diarreas claramente su- productos manufacturados la industria contienen hari-
de De esra na de trigo para aumentar peso o la consistencia,
desarrollo pondocstamral (incluso lo que amplía la restricción a alimentos de los el pa-
dos o ancianos se llega al diagnóstico a ciente no adiestrado por lo común no es el
tales como anemia, dermatitis caso de los embutidos, los alimentos las salsas, las
o por tener mayonesas, los helados, los dulces, las e incluso
enumeran las entidades en las cuales los los sellos o los medicamentos que lo inclu-
sm;pecnars;e una asociación con la enfermedad yen como excipiente. En consecuencia, haber conta-
que la dennatiris conlleva la minación con gluten durante el la prepa-
por gluten. ración la cocción. Por lo tanto, es crucial brindar al pa-
marcadores o u vl'J~"" obtener toda la informa-
ron los antigliadina de celíacos
más y el AGALigG, más oLL.l01L!1'-· sobre
la detección de los autoanticuerpos antiendomisio La
clase por inmunofluorescencia en cortes de
mayor sensibilidad
a 99% respectivamente).
de anticuerpos anri-tTG IgA (el mismo
Cle1:ec:ta<lo por los EmA) mediante técnica de ELISA resulta
económica, más rápida y menos del o responder ini-
rador. Su sensibilidad se acerca al variable para luego recaer. En estas
dad ronda el por lo la existencia de csprue refrac~
estudio linfoma T intestinal, esprue
intolerancia a otros alimen-

a Ja detección en este
de un riesgo
 Problemas

des;trrollar enfermedad autoinmune, fracturas el tratamiento enzimático costoso puede no controlar

, adenocarcinoma de intestino la diarrea a Ía insuficiencia sin el ajuste
celíacos ui<i)¿l.tu:' u'""'"v' la dosis lo

o tener una
los ancianos. El ~~"~"''""'-
tico de esta entidad en el culrivo directo del comeni-
imraluminal a través de una sonda en la
la det<erminación de

Emre las causas de diarrea crónica encuentra la

m edad i nflarnaroria intestinal forma de
 -------------------

adulto

de

nan[es.

de los diferenciales más difíciles el

se debe realizar entre la colitis ulcerosa v la enfermedad
el colon y ' sin afectar al

que esto
mún es la en la materia f~caL
de establecer el de las
ferrnedades inflamatorias intestinaies
Oftálmicas: uveftis y
Dérmicas: eritema
Swcet
Orales: úlceras
de grar;des articulaciones asimétrica y rnigratriz,
pri:r.aria
esclerosante primaria
secunc!aria
trornboernbolisrno arterial y/o venoso
 Problemas

a osmoles de nutrientes no absorbidos

por el contrario, si el gap es menor de
considera que la diarrea de secretor, ya que
es retenida por la secreción de a la luz.
determinación del aclaramiento de alfa 1
en la materia fecal es un estudio sensible v ~..,... ,..~"·'-"
de cn'•ao¡~en~,

Estas entidades describen con más detalle en el

"Enfermedades inflamatorias intestinales".

INDETERMINADA.

Se conoce como diarrea de difícil

en la no establecerse una en muJeres con grave cuyos es-
agotar recursos clínicos y los estudios sobre todo si tienen al-
vencionales. Estas diarreas suelen presentarse con médica. Su fre-
ciones de volumen y con frecuencia son secretoras. en la literatu-
Ante es remarcar que se debe descartar que a 15% de los pa-
la diarrea no secundaria a la medicación o su- a 30% de los pa-
plementos tales como antibióti-- de una evalua-
cos, amineoplásicos, lactu- dos gru-
de

cual fuere el es-

permite la realización
la observación detallada

en estos casos
se sangre de electrólitos
descartar in-
suficiencia de hormo-
nas tiroideas. i<t.uuJtcll untuutL<ll los esmdios de

rnateria fecal con la ~,~·.u"'"""~'"" de horas

las concentraciones de Ka calcular la

cose enumeran en el cuadro 128-9.

TRATAMIENTO

de

ausencia de
todos los recursos para la
""-'-''"''-'v
utilización de un tratamiento an-
'~'"~'v"" mientr~ se a un
bacteriano de írrtestino dei::¡ado frecuencia como te-
Malabsorción ae carnohídratos antidiarreico
:2 1nsuficiencla Menos ca-
Tumores neuroendocrinos
de secreción
 Diarrea crónica en el adulto Hl!.S

básicas
Lab. rutina
Función tiroidea
Serología enf. celiaca

Clínica sugestiva de diarrea orgánica Clínica sugestiva de diarrea funcional

Estudios anormales <45 años + investigaciones básicas
normales = colon irritable

Clínica sugestiva de SMA Clínica sugestiva de enf. colóni·· Diarrea difícil

ca o del íleon terminal Laxantes?
Estudios negativos
Diarrea de alto volumen

Intestino delgado Pancreático <45a: VRSC Considerar internm

Bx de 02 y/o Rx TAC 45a: VCC o + CxE MF de 24 a 72 h
TID Elastasa o quimo- Osrnolaridad fecal
tripsina ¿Pancreo- Búsqueda de laxantes
lauryl?

Enteropatía Otras pruebas

¿Enteros-· estructurales
copia? ERCP o MRCP

1211-1. Algoritmo para el diagnóstico de la diarrea crónica (adaptado de Thomas PD. Gut 2003;52:V1.

ca, los antihistamínicos y los análogos de la somatostatina.
Una respuesta categórica a algunos de estos tratamientos es--
tablece una fuerte sospecha diagnóstica. Por ejemplo, los in-
hibidores de la secreción gástrica detienen la diarrea del sín-
drome de Zollinger Ellison, la colestiramina hace cesar la
vinculada a malabsorción de sales biliares, la prueba tera-
péutica con antibióticos, la secundaria a
bacteriano, aunque en estos dos últimos casos la
dad es menor.
Los fármacos que se utilizan en la actualidad con mejo-
res resultados para el tratamiento sintomático de la diarrea
son la loperamida, el subsalicilato de bismuto y la colestira-
rnina.
Con la finalidad de ordenar el diagnóstico y la terapéuti-
ca, en la figura 128-1 se describe un algoritmo orientador.
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scrceníng of pan-

dircct

más de
 Diarrea crónica en el niño HH7

fermedad de Hirschsprung, los tumores de la cresta neural

(neuroblastoma) y la atrofia idiopática de las vellosidades.
La diarrea crónica persistente en el sea por conta- Son las más frecuentes, y se detectan sobre todo en niños
minación bacteriana o parasitaria del intestino y/o por alte- eutróficos. Las son líquidas, abundantes, sin
o secundaria de la digestión o de la absor- distensión ni meteorismo. El diagnóstico se ha-
un.Hc'"'-~ de conduce en forma rápida ce con coprocultivo y ionograma de la rnateria fecal (Na
0 a un cuadro de desnutrición con distensión ab- >60 mEq/L).
dominal, retraso y aparición de signos carenciales
y mineralovitamínicos. Esteatorrea
de malabsorción (SMA) se manifiesta obje-
tivamcnce con diarrea, distensión abdominal, retraso pon- en la materia fecaL El 95% de la
retraso estatura!, vómitos, edema, caída del pelo, len- grasa de las heces salvo en los niños me-
piel seca, queilitis angular, anemia, retraso nores de 12 meses, en quienes el lO a 15% de la grasa inge-
prolapso coagulopatías, tetania, uñas en vi- rida aparece en las heces.
de reloj y flatos El paciente o la familia pueden La malabsorción de grasa ocurre en las patologías del in--
referir irritabilidad, inapetencia, decaimiento, dolor abdo- testino delgado (p. ej., giardiasis), del hígado y del páncreas.
minal recurrente, artralgias o cefalea. El cuadro 129-1 No se relaciona con problemas colónicos. La grasa enlama-
muestra el predominio de los síntomas según la edad. teria fecal está asociada con diarrea osmótica y secretoria de-
bido a que la presencia de ácidos grasos de cadena larga pro-
mueve la secreción de que acompaña al agua.
fiS!CIPAi'OGEr-JIA

DE DIARREA

Puede ser consecutiva a una alteración general de la ab--

sorción intestinal de algunos componentes de la dieta o Si bien existen numerosas etiologías de diarrea crónica en
bien ser una malabsorción más específica de algunas .sustan- la infancia, nos limitaremos a describir aquellas que, por su
cias, como por ejemplo, la lactosa. prevalencia, son las que más afectan a la población de niños
Esta característica podría estar relacionada con una de la primera infancia y lactancia o bien, aquellas cuya de-
c¡e o absortiva reduCida. La infección determi- tección precoz es esencial para instituir un tratamiento que
nados corno el rotavirus o un buen desarrollo del niño.
gella, que producen destrucción Se debe considerar que en muchos casos la etiología es
parcial de la con disminución del nivel de disaca- multifactorial coexistan
ridasas, dañar estructura vellosa del intestino dos o más de diarrea.
y llevar a una diarrea osmótica. Ésta puede ceder con la sus- La mayoría de los casos se inician con un problema viral,
pensión de la ingesta. En estos casos las son bacteriano o parasitario, que luego se complica con algún
abundantes, líquidas, el paciente se presenta con de intolerancia a los azúcares o las proteínas de la le-
meteorismo, distensión abdominal eritema perianal. El y sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado;
cua""v'"'Lv se hace determinando el (<5) de la materia fe-- la se torna multifactorial.
que en estos casos es ácida normal: entre y 7). se aprecia, según las cifras de algunos traba-
El cuadro 129--2 muestra las principales causas diarre;1 jos que en cerca del 67% de los casos la causa
osmótica. fue múltiple; en el 27%, única, y en el indeterminada.
Describiremos ahora en forma aquellas causas
patrón clínico característico y1o algu-
de
El intestino continúa secretando y electrólitos. Se cree
que esto se relaciona con la presenci;1 sustancias intralumi--
nales que actúan como (p. toxim bacteriana
de E. coli de o de la diarrea de 6 a 20 meses y
del sales biliares, ::ícidos grasos de cadena lar- en la de los casos se cerca de los 40 meses.
ga, Este tipo diarrea no cede con el ayuno. Se da en general en nifios bien nutridos, con antecedentes
Otras causas menos fí·ecuentes de di;1rrea secretoria son frecuentes de cólicos en los meses de vida.
las infecciones entéricas E coli enteroadhesiva, so- Es causa de una de tres consultas gastroenteroló-
intestinal, la en- gicas.

de en el niño. Presentación edad

Menores de cuatro aíios Cuatro a diez años Diez a quince años
---- ---- ---- ------- --~~~ - - - - - - - - - - - --------~-----------~

Diarrea Diarrea intermitente Retraso estatura!

Distensión abdominal Caída del pelo Pelo ralo y seco
Retraso ponderal Lenqua despapilada Retraso pubera!, mAnarca tarrJfa y falta de desarrollo genital
Vómitos Queilitis Tetania
1-\r rernia í0 rolapso Dolor abdon1inal recurrente
Irritabilidad Tetania Abulia
lnitabilidad, dccai1-;-¡iento Artra!gias
Talla baja respecto de los padres o los l1ermanos Cefalea
-
UH8 Problemas

Principales causas
Mala digestión Insuficiencia pancreática Fibrosis quística
Desnutrición calórico-proteica
Disminución ele ácidos biliares Colestasis, sobrecrecimiento bacteriano, resección del íleon

Déficit de disacaridasas Í Déficit adquirido de lactasa o de sacarasa-isomaltasa

! Déficit congénito de lactasa
'
Defectos de absorción de los enterocitos Abetalipoproteinemia

lngesta excesiva de sorbitol

Infecciones entéricas Bacterias. vw.lluvtuu.aLtt1F. Salmonel/a, Versinia, C. difficile.

Parásitos Cryptosporidium, Blastocystís, etc.
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
Oportunistas avium illtracelulare.
bellí, citomegalovirus, Gandida
Inflamación de la mucosa del intestino Alergia a la proteína de leche de vaca y a la soja
delgado Enfermedad de Crohn y enfermedad celiaca

Inflamación del colon Colitis ulcerosa

Obstrucción linfática intestinal
Trastornos de la motílidad intestinal
Fármacos
Causas endocrinas
Enfermedad de Crohn
Linfangiectasia intestinal
Sobrealimentación, diarrea crónica inespecífica, sínclrome del colon irritable
Laxantes, antiácidos con magnesio, antibióticos
Hipe;tiroidismo, síndrome de Zollinger-EIIison, carcínoíde, diabetes mellitus

la diarrea crónica de la infan- Es poco frecuente constatar que las diarreas na,"u:J"ta;'ulf
u"'""u"l<Ja, se le diferentes me- sean causa de diarreas crónicas en niños
canismos, como la dísmotilidad los tes. Emre ellas mencionarse las causadas por
bríos dietarios con dietas en fibras y grasas, la intole- Aeromonas Clostridíum
rancia los etc cepas de colí, muchas de cuales solo se rescatan a tra-
vés de métodos de cultivo,
Entre las causas las más hecuentes son las
producidas por que son endémicas en todo el
sm san-
"'"''"i';ceua,,, mundo, con una prevalencia de infección crónica en
frutas y res- subdesarrollados de aproximadamente el 20% mayor
oscila entre rres en las personas con deficiencias de IgA). Para detectar este
deposiciones noctur- parásito no es suficiente la solicitud de
fresco, ya que se las encuentra con frecuencia
estos episodios son corn-- duodeno, su diagnóstico requiere un
de los adultos ya que, duodenal.
estos niños suelen ser constipados. Un fenómeno similar se con
Balantidium trichura y
histolytica, las otras causas más tr~cuentes. En
los niños con infección HIV o con otro de in-
consiste básicamente en indicar una dieta munocompromiso son de las causas
reafirmando a los y a los pa- rantes.
cientes en cuanto a que se trata de un cuadro transitorio
que no Tratamiento
conswno Se debe destacar que, en caso de que se encuentren estas
etiologías, no siempre se observa una en el cuadro
d consumo excesivo de (más de luego del tratamiento, ya que es que el agente halla-
por lo que el tratamiento consiste en d~s­ do no haya sido el verdadero causante, el niño ha-
a menos 100 Como conse- ber sido un portador asintomático de
cuencia de esta desciende la fiecuencia se incre- asintomática). De todas los expertos
menta la consistencia de en estos casos tratar el y realizar controles pa-
c"'""'~~··' o cultivos
do Si se causas
las calorías miento es dificultosa.
mentar las grasas de la dindamícina no erradican
tales. ro el número y merman la diarrea.
 crónica en el niño 10Jl9

causas virales de diarrea crónica son raras, aunque o o a

han descriw casos en los que se éstas se '"'J"""~~·
rías ,ulütll<L>

el causa una diarrea

considera diarrea posgastroenteritis diarrea agua y dentro del in-
a aquella que persiste por más de semanas las bacrerias transforman el azü-
una infección entérica aguda sin respuesta a la te- volátiles ácido
"'"-''"'~~ habituaL y se
una de las causas diagnosticadas más a menudo en
tantes niños, y se presenta en el 8 al
21% las gastroenteritis

existe una forma congénita en la que los '-'""'uL"'Y'

diarreicos ocurren desde el nacimiento, es ~A'"'~''"a"UQHHdH
Se ha descrito en niños infectados con rara. La más cornún en lanantes y es la in-
chúz co!i emeroadherente, tolerancia secundaria a la lactosa que sigue a una gastroente-
ritis y puede por semanas o meses. En
por distensión abdominal,
aumento de peso e irritación de la piel

se basa en determinar la acidez de la ma-

en estos casos será de
así como la pre"

Presentación direica
A causa de la cascacia de alceraciones que
denando, inferir que el esrado nutríciomd del
creme se deteriorando medida que
transcurre el cuadro.
La clínica con de
bct
las
de
secretorias u osmóticas. madre al nifw, por lo que los niños no
están totalmente

En
ta semana de
con moco que o no
res se presenta exclusivamente
de brusca.

días

, 1 1
n e(laa
años.
...

El
C00 la cMrr>rr,hn

ca. Si

Tratamiento

la actualidad se reconocen cuatro formas de

1) sindromátíca 2) asimomática o
Dl:arrea latente 4)
En la
Ésta
bióticos con Clostridium

causa se "'"'''-vuu,_._,
secundaria
característica
crito con la utilización
cína y bacitracina.

La enfCmedad celíaca un
de la mucosa del intestino
una sensibilidad permanellte al
reales tóxicos son el centeno, la avena y
La manifiesta cuando introducen
del

tes familiares o
vos métodos de
tiendomisio y ti ca.
ciclad.

en~

per-
 Diarrea crónica en el niFío

niciosa, 1Tr,mhrtrtl<'
mellirus
Down y en los tienen orros trasrornos uununitarios co-
mo el déficit IgA. Por otro lado, el de que los
cientes enfermedad celíaca desarroilen Otr3S
des auroinmunes está directamente relacionado con su gra-
do de exposición al gluten (adherencia al tratamiento).
experros sugieren realizar el rastreo de esta enti-
dad en los familiares de de un
en
autoinrnunes, deficiencias
dades del

lldll«.'-~'-'"" de laboratorio son la anemia con déficit de consumidos por esws

la albuminemia);
esteatorrea, que E111fermedad
La enfermedad fibroquística es una afección
autosómica recesiva caracterizada por una
disfunción ·
manifiesta
mientras c1enc1a LMU'-1'-<""·"
tienen una 100% y una c<>;JCc.tuuLtdu el sudor.
68%. Si bien son elementos de gran Se observa recién lactaí1tes y niüos.
gran variabilidad de resultados en los
mento solo les valor para las
en los de lo mismo que el
antirreticulina. Estos tienen Su frecuencia es de l cada 3.200 nacidos vivos y
todavía presentan un el error metabólico letal más hecuente en la raza
Otros marcadores que blanca. el registro latinoamericano de fibrosis
antitransglutamina-· se calcula 16.000 otPrré>ri~<
sa, que tienen gran ·''-'""J"''-'"''' fJ'-•-w.u'"'"''' pero escasa el
disponibilidad en la
La de intestino sigue siendo el método indiscuti-
ble para realizar el diagnóstico de enfermedad debe
hacerse sin restricción de gluten y habiendo
tado todo en Latinoamérica) causJs
como las parasitosis.
del intestino se realiza cuando existe clínica y/ o
ll(l"f1V!{l~r1 de los ~nr<rnPrrH'c aJ1tlellQO.mtS!Q,
Los crircrios para el de la enfermedad cclíaca Lo más frecuente es l2 enfermedad
son: 1) mucosa con daño típico en un paciente recibe crónica, la que determina la JWJU.Jl!Jlu
dieta con 2) remisión completa con la sm vida. todos los
monar v sinusal
antiendomisio, afecdór~ exocrina del
v así como su Los síntomas resultan de la obsuucción de los
rición con la dieta sin gluten sería otro factor de importan- conductos de las
na ""'l'-'wou'-"·
La con (hacer una nueva al
de incorporar el gluten nuevamente die-
. volver a encontrar los histopatológi-
cos la enfermedad) discute en en muchos cen-
tros se considera no sería necesario realizarlo todos
que reservarlo para las situaciones de
sobre todo en las formas
estos casos se realiza una antecedentes Ennilíares y
si los síntomas aparecen
de los marcadores

realizar una diera libre

se vuelven a dosar los
mea los auuvuu
v manifestaciones por
 Problemas

El íleo meconial suele iniciar el cuadro en un comitantes, si hizo algún reciente, si estuvo expuesto a
de los casos. si hay alguien más en su casa que esté enfermo y
neonatal, la iniciación eviden- si fue intervenido en ocasión. '
obstruccíones o subobstrucciones intestinales. En También es importante detectar datos para eva-
85% de los casos, los trastornos luar la gravedad, como lo es el de frecuencia de la
manifestaciones de las lesiones diuresis (hidratación), el apetito, etc.
,u,Lu,.v,ucJu. El 20% de los pacientes comienza con
""J'a·"·'v rectal y en el 25% de los enfermos hay cirrosis bi·
un 5% desarrolla algún tipo de enfermedad
Deben evaluarse el grado de '"''lr1t·élr111\n
Sistemática la turgencia de la piel, las tnr1to>twlo1
rros del crecimiento. Es
en la anamnesis, el examen y so del estado nutricional el inicio del cuadro
sudor. se considera positiva cuando da un luación de la curva de crecimiento del peso
de 60 mEq de doro. La pérdida de por la
que suele superar los 10 g/ día en lactantes laboratorio
en los niños más grandes (lo normal
otro modo de llegar al diagnóstico, así como la ~w'""M'' etapa de la evaluación intentará
se obtiene ultracentrifugando la ma- la valorar la repercusión metabólica del estado
de O a 2% patológica, más de de los sigui en tes pasos:
una prueba de Van de
Kamer en la materia fecal. l. de la diarrea crónica: evaluar la cantidad de
bs en los recién nacidos del tripsinóge- materia fecal diaria con ayLmo y sin él (normal hasta 15
no inmunorreactivo en la sangre tienen una sensibilidad del
95% detectar fibrosis quística. 2.
En sancionó en la Argentina la ley 23.413, que
establece la del rastreo universal de esta en-
fermedad con el hipotiroidismo congénito y la fenil-
embargo, todavía no existe consenso respec-
~".uo•.vu poblacional y de la costo-efectividad de
esta

se debe adecuar una

mediana
su absorción y aportar las
nas o de las necesidades
así como la sustitutiva enzimattca con enzimas pan-
'-'H-dL''-"~· con de antiácidos para evitar la degra-
dación enzimática por el ácido clorhídrico gástrico.
Para prevenir y tratar las complicaciones hay que evitar la los estudios mencionados previamente no sirvieron
constipación, humidit1car las secreciones bronquiales y rea- orientar el diagnóstico y sí la historia clínica es compa-
lizar drenaje de las secreciones. puede continuarse con la etapa, la cual co-
Sin embargo, a de la institución de un tratamiento a!
correcto, la de estos nifí.os nunca logran un creci-
miento óptimo y se como verdaderos pacientes l. de en el líquido duodenal obte-
crónicos; hacerse en el contexto de un nido por sondeo.
eqlllp0 Jlllc<CliUDLlfJlllldl 2. Cultivo cuantitativo de bacterias en el líquido

en una tercera eta-

DIARREA a elegir exámenes más

l. Prueba del sudor.

2. Prueba del UH~"'"''·U~ espirado.
de duración de la diarrea, la frecuen- 3. o antitransglutaminasa.
relación con la (diarrea osmó- 4. en medios especiales (selectivos) para géf.-
si contiene moco, pus o menes aeróbicos o anaeróbicos.
sangre (sugiere uu.c~.-u,,u, 5. Cuantificación de inmunoglobulinas séricas.
La edad pw~de brindar una orientación ütil, ya que si la 6. Biopsia de intestino delgado o recto.
diarrea se inicia en los meses de vida nos orienta-
rá hacia un déficit congénito de disacaridasas o a una into-
lerancia a la proteína de la leche de mientras que si su
comienzo ocurre luego de los meses, cuadro es sugesti-
vo de enfermedad celíaca. Pediatrícs: a Prímary Care
Preguntar si el paciente tuvo f1ebre u ocros síntomas con- 344-48.
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divertículos esofágicos son anomalías estructurales que pue--

den adquirirse a causa de una disfunción esoragica motora.
En este caso, la disfagia derivar del divertículo en sí o
es, en de la alteración motora Un ejemplo de lo an-
en tres tedicho es el divertículo suele formarse en la
consiste en la pared posterior por músculo cricofaríngeo.
desde la oral hasta la
los músculos estriados. La etapa
caracteriza por el movimiento del
bacía el proximal a través del esfínter
última etaoa, también nos neuromusculares
coc'"'t~'""'"' en ella el bolo de~ciende hacia el cundaria a una obstrucción mecamca
y atraviesa el esfínter esofágico inferior adultos, la de los casos de se asocian con
anormalidades anatómicas. Dentro de las más comunes es-
como disfagia la sensación de dificul- tán las estricturas anillo de Schatzki v el cáncer.
tad al tragar. El paciente percibe los ali- Entre los trastornos de motilidad esoHgic;{, las causas
mentos, sean sólidos o líquidos, las eta- más frecuentes que son la acalasia, el espas-
citadas. La oresencia de mo difuso del
un a~atómico (obstrucción En los niños es tener en cuenta la presencia de
disfunción motora malformaciones enfermedades cardiovasculares.
el esófago o el endocrinas
En el
gún su

Esta afección puede clasificarse en

íos rnúsndos estriados, se denomina
y si afecta al músculo liso, IP'IRINCIPALES

Ames de definir tiene

tante diferenciar símoma de·la odinofagia, en la
lo hay una sensación dolor al tragar y que está
un proceso in8amatorio de la mucosa.
Una vez se determina que el síntoma del
disfagia para es importante
acerca de los si la dificultad se
al iniciar la
ber

cambios
 Problemas

1· Anatómica

Daño cerebral
- Hipotiroidismo
Parálisis faríngea
Micrognatia -Botulismo
- Lesiones esofágicas intrínsecas Parálisis aislada del paladar
- Esclerosis mú!tiple
Miastenia
de Parkinson
Quemaduras Esclerosis lateral amiotró+ica
-Alteraciones del tejido conectivo - esofágico difuso
- Esofagitis en inmunocomprome-
tídos
Invasión, compresión, desplaza-
miento

Anillo/ aneurisma vascular IV-Causas

-Tumores faríngeos/ esofágicos/
meaiastínicos
-Absceso retrofarlngeo
Bocio, tiroiditis
- Divertículo de Zenker
Membrana
me de
rienen anrece-
n><.rrP·<n.•:l para los sólidos y los
"·'f'"'"'uua y neumonía. El
me-

personas
En cuanto a ias causas de
en los
u•¡:,'-~''v" de antíácídos de
u"''-'-"'·""', en el tercio distal del y muestran un
 la agre-

El tratamiento de
en cente. Existen situaciones en las
la

tra-
de
de-

El y el examen Hsico suelen sufi-

dente información para entre la orofa- protones.
la y alteraciones mecánicas y
neuromusculares.
Demro de la evaluación •a•..mn'"''"''~"•
el estudio que se
cienres en los
Tiene

el re-
nuevas todavía en
""w'' "'"local de toxina botulínica v mio-
menos de internacÍÓJ;
estudios recientes indican que efec-
to del tratamiento con toxina botulínica tiende disminuir
de a 12 meses, lo que hace necesaria

o
b respuesta a estos farmacos
s1stente.

ul"L""-'v" m.otora,
muchas veces son indeterminados. aportar
las características las contracciones eso- Barloon TJ, GR. lu CC. Diagnostic
además del tono En: American f.mlily physicimt.
535-46.

T!·a::e
ueatJnen L En: Pri1nary
l7·3Í
1026 Problemas

en las hepatitis virales {mucho más comunes en las

tis A y B que en la La edad menor de 14 años
Se conoce como ictericia la coloración amarillenra de la te se ~socÍa con alta probabilidad de infección por uc; 11JdLlll>
las mucosas secundaria aumento de los niveles de A. Los antecedentes de conductas de riesgo de transmisión
sérica. causa más frecuente de esta patolo- sexual o parenteral incrementan la probabilidad de la
vesicular o tumoral. El médi- etiología de la hepatitis sea por virus B o C. Es
co de familia debe conocer modo de discriminar sí el pa- tal interrogar al pacieme y a sus familiares sobre la
ciente es portador de una enfermedad aguda, una dad de lesión hepática producida por alcohol o
enfermedad no hepático. La presencia de dolor abdominal que
En el 800/rJ de mediante el ricia orienta hacia la colestasis extrahepática
bioquímicas ledocíana o, más raramente, por tumores.
hepáticas. la presencia de enfermedades
dea, inflamatoria intestinal,
(buscar diabetes, pigmentación de la
FlSIOPATOGENIA nadismo, cardiopatía).
des hematológicas pueden
Según el tipo de bilirrubina las manii·estaciones un síndrome de Budd-Chiari en la trombosis de
clínicas presentes las alteraciones concomitantes del hepa- las venas suprahepáticas y se manifiesta con dolor
tograma, podemos dividir las causas de ictericia en cuatro ti- el hipocondrio derecho,
pos: 1) hemolítica, 2) colestasis intrahe- del hepatograma). Raras veces, los familiares
pática y 4) por colestasis de hiperbilirrubinemia indirecta orientan hacía el ulc<"-'Hvo-
tico de un síndrome de Gilbert
'"~'·""'-'·uu de bilirrubina sin que
DE ESTUDIO de la población y es el trastorno que se encuentra con
frecuencia) o de algún síndrome hemolítíco como la
Por otro lado, los antecedentes enfermedad
grave en la familia pueden la que
Se debe preguntar acerca de síntomas como ano- una enfermedad de una hemocromato-
rexia, náuseas, vómitos, febrícula o cuales o un déficit de al-antitripsina último suele cursar
pueden sugerir la de necrosis va)cucu'"'"'' como con manifestaciones pulmonares).

Cofestasis intrahepálíca Coiestasis extrahepática

Síntomas Asintomática o dolor en el Gran ictericia, acolia, colu- Gran ictericia, acolla, colu-
dorso o dolor articular ria, prurito ria, prurito, fiebre, dolor
cólico en el hipocondrio
derecho
Examen íísico Hernatomegalia blanda. Hepatomegalia blanda Hepatomegalia, vesícula
palpable
Bilirrubina total Menor de 6 mg/dl Variable (puede sobrepasar Mayor de 25 mgfd L
los 30 mgídl)
Bilirrubina directa Menor del 20% Mayor que el 50% Mayor del 50% Mavor del 50%
Alanina aminotransferasa Normal Aumentada cinco veces Aurnentatía dos a cinco Aumentada tres a cinco
(TGP) veces veces (aumentos mayo-
res en colangitis)
Fosfatasa alcalina Normal Aumento menor dos o Aumento mayor de tres Aurnenio mayor de tres
tres veces el normal o cinco veces el valor o cinco veces el valor
normal normal
Tiempo de protrombina Normal Prolongado Prolongado
Respuesta a la vitamina K No Sí
Presencia de dilatación No ¡\Jo No Sí
biliar en la ecografía
Colangiopancreatografía No es necesaria No es necesaria Usualmente no es necesaria Usualmente no es
endoscópica retrógrada necesaria

., Puede es+ar presente o ~o.

 Ictericia

den estar multiplicados diez. la hepatitis isquémica

Examen
producida por falla e hipotensión, el incremento es
El examen físico muy importante para confirmar la abrupto, puede a valores tan altos como 10.000 UI/L
existencia de enfermedad hepáüca pero puede no ser sufi- v retornar a niveles en una semana. También pueden
hacer un diagnóstico presencia de ~erse cifras 10.000 UI/L en los into-
en la hipotenar de la xicados por de paracetamol que están
arañas vasculares o opiders, asterixis, cursando una por herpes
son indicadores de ení·ermedad Por lo común descenso de las implica mejoría,
pero si es muy rápido está acompañado por encefalopatía
de una vesícula palpable debe disminución del tamafío del hígado, puede un
hacer pensat en la presencia de colestasis empeoramiento de la condición del ca-
mientras que la positividad al de Murphy (dolor y de- verse en la falla
tención de la inspiración ame compresión del hipocon- 'v'"'-''"' medicamentos elevar las enzimas:
drio derecho) puede ser indicativo de colecistitis aguda, en racetamol, antiinl1amatorios no esteroides, inhibidores
::ii el paciente parece agudamente enfermo. la enzima convertidora de isoniacida, sulfo-
namidas, eritromicina Huconazol. También la esteato-
hepatitis no alcohólica con diabetes, vu•c:>•u•"'-.!:
uso de y a veces sin asociación obvia) y el hi-
potiroidismo o hipertiroídismo pueden elevar las enzi-
mas.
El nivel total de bilirrubina es usualmente menor de L 1
mg/dL y casi el 70% indirecta o "no conjugada". Si en un Fosfatasa
paciente con ictericia, más del 80% del total de la bilirrubi-
na es indirecta, la entidad se denomina hiperbilirrubinemia del 80% de la fosfarasa alcalina
no la de hemólisis o de un tenece al hígado al hueso. Durante el
síndrome estas entidades el nivel total de bi- concentra de predominante en la Es sinteti-
lirrubina no es mayor de 6 más del 50°AJ del to- zada por las células de los biliares. En
tal de la bilírrubina es se el cuadro como hi- a la de éstos se incrementa su síntesis y
uuwc.'"·'" conjugada, e indica daño hepatocelular o su (la obstrucción
duetos biliares pequeños y ser para causar un au-
mento de la bilirrubina). Su elevación indica tipo de
obstrucción de la vía biliar en cu:,w.¡¡Lw:r
do: 1) colestasis intrahepática:
hígado biliar primaria o
calízada (carcinoma hepatocelular, metástasis o enfermedad
La causa más común de colestasis intrahepá-
son los (eritromicina, dorpromazina, es-
meriltcstosterona) 2) colestasis
obstrucción de las vías bilia~es de mayar
neral como consecuencia de tumores o
anatómicas. Las causas más frecuentes de colestasis extrahe-
párica son la litiasis coledociana, el síndrome de el
cáncer de o de la vía biliar rumor de
el y el
enzirna transaminasa to;"-''d·"'''-'' encontrarse aumentos de la Fi\.L en pa-
¡JH.O'-.""· además en vr•.ll>Iwu, insuHciencia cardíaca
zón, músculo adenocarcinomas o uJHHJI~Hllibu
traste, la transaminasa metástasis o por enfermedad de
sente exclusivamente en el v es aumento de la gamma glutamil
hepática. Un incremento de Ía en ausencia del con el de la aumenta la pnJu<.<u•uu,au
aumento de la una enG:rmedad muscular o car- Cuando la l~AL eleva en forma nP"''·m·w
díaca. La TGO está disuibuida en el citosol en la mito- de la bilirrubina
condria, mientras que la TGP se encuentra en el cito- y mayor de 1.000 debe
sol. En la hepatitis alcohólica el dafío es rm- una enfermedad o inflltrativa del
eso el aumento de la es mayor que mo la metastanca, tuberculosis, los uuLlvJtuct.o,
aumento cuantitativo de TGO no es ma- la sarcoidosis o las micosis.
En las virales la se encuen- En los pacientes con cirrosis biliar primaria o colangitis
la el aumento de la FAL con bilirrubina normal
suele ser el inicial. Los valores de FAL durante la
infancia y el embarazo son más altos los normales
"".'--'"11":' con viral no LUUllJU'-"'"d' veces el valor normal en los niños y de dos veces va-
a valores normales en lor normal en las
nas. En los individuos con un aumento de
la no mayor de cinco veces el valor normal
mera anornalía que retorne a la
Es una circul~.mte el
riene una vida media de semanas y un nivel
1023 Problemas

3,5 mg/dL. Para que una enfermedad patente homogénea) y la posicividad de los
descenso de sus valores, sude ser anti-músculo liso rambién indican enfermedad
por lo menos tres semanas de evolución autoinmune. Una saturación de uansferrina
sos rápidamente progresivos). 60% en los hombres v del 50% en las
hemocromatosis, sob~-e todo si el nivel de ferritina
de vor de LOOO unidades. Los niveles de
de ceruloplasmina permiten la
Los factores de la ~oa~ul~ción de Wilson.
na K son el II, el V1t, el IX el Los estudios de viral desarrollan el
saria como cofactor en el lo 132, "Hepatitis
factores en el hígado. El
de estar prolongado si la no
puede ocurrir en los casos de colestasis
cía de sales biliares en la luz es útil para diferenciar la colestasis in trahe·
una enfermedad hepatocelular. de extrahepática en el 90% de los casos.
Cuando la alteración se debe a observa una de los pacientes con cirrosis y 57ryo de
corrección mayor del 30% de la administración de vi- fennedad hepática crónica present<ln anormales
tamina K por. vía ausencia de enfermedad en este estudio. Permite identificar masas de más de 1 cm
hepática, el TP estar causa de déficir de de diámetro y muestra un patrón hiperecogénico en el 82%
vitamina esteatorrea o uso de orales. de los pacientes con hígado graso.
En los pacientes con enfermedad La tomoarafia compurarizada y la
buena correlación entre la alteración del y el magnética deben reservarse para los pacientes con
y es mucho más sensible que la albúmina c¿mo dos ecográficos de difícil interpretación.
coz de función hepática. La colangio pancreatografía retrógrada
En caso de dudas, pnede dosarse también factor de se utilizad en los pacientes en los cuales se
coagulación (de exclusiva síntesis hepádca) que se encontra- obstrucción biliar que no haya podido ser dl<tgrtosnca-
ría disminuido en caso de insuficiencia y nor- da por estudios menos invasivos.
mal si la prolongación del tiempo de protrombina es oca-
sionada por colestasis o malabsorción de vitamina

En la cirrosis biliar primaria el anticuerpo anrimitocon-

drial es positivo en el 90% de los casos. En las enfermeda- resulrs.
des hepáticas autoinmunes existe una
with abnonnal
linemia policlonal mayor de 3 1996;53;2111-2119.
antinuclear) mayor de 11

virales son infecciones sistémicas cuya prin- particularmente frecuente en la

es hepática. La infección se presenta en concepto que queremos des-
formas clínicas: personas que tuvieron hepa-
en estos casos, la única evi-
el aumento de las transa mina-

La mayoría de las hepatitis virales agudas cursan de ma-

nera asintomática o como un síndrome viral inespecífico sin
son menos fl-ecuentes Ías que se presentan con los
'""c'""'''o clásicos dolor en el hipocondrio la elevación de las
La hepatitis aguda smtomática por lo de estas enzimas no
·S
a
~] Clasificación Histología Evolución
a
crónica lnfiltraclo rnononuclear portal extendido la zona periportal, con erosión El 50% evoluciona a cirrosis macronodular
y de la placa limitante. grados variables de necrosis en puente, colapso
y cirrosis
1
Hepatitis crónica Inflamación limitada al área la placa limitante y ro invade El pronóstico es excelente.
el lóbulo. No se observa fibrosis ni la hepatitis
cirrosis o la falla hepática

es

viral crónica sin

h0n~"''c fulminante es un cuadro de necrosis masiva

en el que desarrolla insuficiencia
la ictericia. Hahitualmenrc aparece

1\/lanifestaciones de la
crónica activa
Signo o síntoma Frecuencia

Transaminasas elevadas '100%

Fosfatasa alcalina y bilirrubina elevadas 90%
Fatiga, ictericia, 75%
Tiempo de rnlirnrrlhlflO
Albúmina menor de 2,5 50%
Síndrome tipo hepatitis aguc!a, dolor abdominal,
arneno:rea 33 50%
ascitis, anorexia, artralgias, manifesiaciones
25r%
Fiebre, várices esofágicas, encefalopatía a10%
Hl30 Problemas
una encefalopatía y puede ser una indicación de trasplante
de emergencia. La mortalidad de la hepatitis fulminante es
mayor del 70% y representa el 2 por 1.000 de las hepatitis
ictéricas; es una complicación más frecuente de la hepatitis
Aquí desarrollaremos la epidemiología, la prevención y
las manifestaciones inmunológicas, bioquímicas y clínicas
de las hepatitis A, B, C, D y E, así como un comentario so-
bre la hepatitis G. También abordaremos el diagnóstico y el
manejo de las hepatitis agudas y de las crónicas.
y valencia de IgG anti HAY es 81%, en San Justo (conurba-
El virus de la hepatitis A (HAY) pertenece al género de
los hepatovirus de la familia Picornaviridae, es un virus
de cadena simple y polaridad positiva. Se han identi-
ficado siete genotipos de distribución geográfica variable y
un único serotipo con protección cruzada para todas las ce-
pas o genotipos. La transmisión se realiza por vía fecal-oral
(escaso tratamiento de las excretas y ntal lavado de las ma-
nos). La distribución es mundial, esporádica y endémica,
con brotes en instituciones, zonas rurales, viviendas humil--
des y fuerzas arnudas. En los lugares donde el saneamiento
es deficiente, la infección es muy común y aparece en eda-
des más tempranas. En algunas regiones de países subdesa-
rrollados la prevalencia de la infección llega a 95% (áreas hi-
perendémicas). Por eso, en estos países las epidemias son ra-
ras, ya que la mayoría de los adultos tuvieron contacto con
el virus, desarrollaron anticuerpos y son inmunes a la rein-
fección. En los países desarrollados, la prevalencia de anti-
cuerpos ha bajado paulatinamente luego de la Segunda
Guerra Mundial y, por lo tanto, ha disminuido la inmuni-
dad en los adultos.
El pico más alto de incidencia se produce en la edad
preescolar. El momento de la infección es común en escola-
res y en adultos jóvenes, y es rara en mayores de 60 años. La
exposición se manifiesta por la presencia de anticuerpos an-
tivirus de la hepatitis A (antiHAY).
La Argentina es un área endémica de infección por HAV
La prevalencia de anticuerpos IgG (inmunoglobulina G)
antivirus de la hepatitis A (IgG antiHAY) varía según la
edad y el nivel socioeconómico. En el año 1996, Gentile y
col. encontraron los siguientes datos en un estudio de pre-
valencia de IgG antiHAY en una población sana de 1 a 40
Cuadro 132-3. Modos de transmisión de la infección por
el virus de la hepatitis A
Fuente de contagio % de casos informados al CDC
Indeterminada 45%
Convivencia con un caso o sexual 24%
~liños o empleados en instituciones de
asistencia diaria 15%
Viajeros internacionales 6%
Brotes por agua contaminada 6%
CDC. Centro pa1·a el Control de las Enfermedades en los Estados Unidos.
B (HB) que de la A. Sin embargo, debido a la mayor preva-
lencia de la hepatitis A que de la B en Latinoamérica, es más
común hallar pacientes con hepatitis fulminante secundaria
a hepatitis A.
años, correspondiente a 1.500 personas que concurrían a
hospitales públicos en la Argentina: prevalencia global,
54,6%, en Capital Federal, 37%, en el Gran Buenos Aires,
55,'7%, en pacientes con nivel socioeconómico bueno,
38,3%, regular, 57,4% y malo, 54,4%. Los estudios seroe-
pidemiológicos realizados en diferentes regiones del país en
menores de diez años muestran que en Tucumán la seropre-
no bonaerense), 64% y en Rosario, 44%. Según datos obte-
nidos en 1999, desde 1994 hasta esa fecha el número de no-
tificaciones (aproximadamente 30.000 casos por año) se ha
mantenido estable en la Argentina. El 90% de los casos se
registraron en menores de 14 años. En otro estudio argenti-
no (Ciocca y col., 2000), que in el uyó a 3.120 niños con he-
patitis aguda, el HAY fue el agente causal del 93% de los
casos.
Pronóstico
La HA nunca evoluciona a la cronicidad. El riesgo de he-
patitis A fulminante es de uno por 1.000 casos informados;
tienen particular predisposición los pacientes con hepatopa-
das previas, en especial con infección crónica por virus C.
La mortalidad global de la HA para personas con enferme-
dad informada es 0,3%; es mayor en adultos y en ancianos
(2 a 4%) que en niños (0,07%). Los adultos con HA aguda
pierden un promedio de 27 días de trabajo.
Presentación clínica
Luego del contagio, la viremia es transitoria. La elimina-
ción del virus por la materia fecal se extiende desde aproxi-
madamente una semana antes del comienzo de los síntomas
hasta una a dos semanas después y suele desaparecer cuan-
do aparece la ictericia. Este patrón, sunudo a la estabilidad
de la partícula viral, es responsable del modo de transmisión
de persona a persona (fecal-oral) (cuadro 132-3).
El período de incubación es de 15 a 60 días. La respues-
ta medible de aparece 2 a 6 semanas luego de la expo-
sición. Una a semanas antes de los síntomas puede detec-
tarse un aumento de las transaminasas y de los anticuerpos
Los síntomas más frecuentes son: fatiga, diarrea, ano-
rexia, náuseas y dolor abdominal. También pueden aparecer
urticaria y rash como tTtanifestaciones extrahepáticas.
Los pacientes sintomáticos para HA son siempre positivos
para IgM antiHAV, y su negatividad descarta el diagnóstico
(sensibilidad mayor del 99% en los pacientes sintomáticos).
Los niños tienen menos manifestaciones clínicas que los
adultos. El clásico síndrome de ictericia, coluria y acolia es
más frecuente en los adultos que en los niños. El 70% de los
pacientes adultos sintom:íticos desarrolla ictericia y el 80%,
hepatomegalia. Durante la etapa sintomática, lo habitual es
encontrar una importante elevación de las transaminasas
(p. por 20) así como de la bilirrubina y de la fosfatasa al-
calina. En los ancianos la enfermedad suele ser más prolon-
gada y puede haber un patrón de colestasis en el hepatogra-
ma (cuadro 132-4).
 virales 1031

En la medida en las condiciones sanitarias,

Manifestaciones clínicas de la hepatitis A
los casos de HA se visibles, ya que al no haberse
aguda según la edad de contagio
contagiado de niños, más adultos susceptibles y, por lo
tanto, más Edad Porcentaje con enfermedad ictérica
El 85% de pacientes se siente bien
grama normal a los 3 n;eses, es c\JLq.luulldl Menores de 6 años Menor del1 O
con mantfestacwnes chmcas a los 6 meses. nunca Niños mayores 40 a 50
evoluciona a la cronicidad, y de a 6 meses, la lgM Adultos 70 a so
se inderecrable. Al resolverse la enfermedad aguda
aparece una respuesta amiHAV que mamiene du-
rante toda la vida. La 132-1 resume la secuencia de monvos para no vacunar a un paciente cu-
los eventos inmunológicos bioquímicos en la he- yo reclama la vacuna y está dispuesto a
Entre los argumentos a favor la vacunación recor-
dar si bien la HA es una enfermedad de baja morbi-
existe una incidencia de 1 por mil casos infor-
mados de fulminante en la infancia v de 1,8% de
Las medidas generales de prevención evitar el con- los años. En los adultos se pierden ~n promedio 27
de la HA son el saneamiento (tratamiento días laborales a causa de la enfermedad. Hay que tener en
de excretas, agua potable) el lavado de manos lue- cuenta que la verdadera incidencia de HA fulminante res-
go de evacuar o tocar materia pecto de todas las infecciones por el HAV es mucho
La primaria depende inicialmente de las con- éstas son subclínicas en un gran ,~n•·,..,'""0
diciones de higiene de la población, (rol que, de modo fun- cabe esperar un importante subregistro. Sí se va-
damental, le al Estado). Estas consisten en evitar cunar, es recordar sólo 20% de los niños
las condiciones hacinamiento, proveer de red agua menores de años de
en medidas de saneamiento arn- alto tienen serología
vacunar en sucio (sin
El virus, que sobrevive varias horas en las manos, las ro- de los de nivel so(:Jo<~conó:m
pas o los fomites de alguien se ha contaminado, puede
inacrívarse con una solución lavandina al 1o/o en agua. La vacunación es-
Por esto fundamental el cuidado que debe tener la t;;Jni-
lia del con respecto de la
de los después la defecación. Este punto es-
importancia en las donde no está indicado
las clases cuando hava ocurrido un
extremar las medidas de preca{¡ción, optimizando ,u~~uLLlonuen comra de vacunación es epidemioló-
ne con la solución de lavandina en agua y, por tiene baja morbimortalidad en la infancia y se-
aconsejando a las autoridades escolares que se un caro vacunar a roda la población, teniendo otras
solo retrete para defecar (solo el 5% de las idas al baño en sanitarias. Por consiguiente, es la
la escuela son para lo que permitirá que el perso- se infecte e inmunice naturalmeme en la
nal de (que en general está desbordado) verdadera- ya que en esa etapa de la vida la de infección
mente lo con esa solución. subclínica es mucho la de hepatitis
mucho menor. Como no se conoce con certeza la
Inmunización
En el "Prevención en la práctica clínica", se i t
aspectos más importantes de la inmuniza-
ción activa y pasiva. Sin embargo, para am-
aquí aspectos de la vacunación que generan controver-
en la donde por ahora cada médico hace lo
que lo cual es un problema pero representa
la 'LdLllUdU.
La vacuna de la ha sido en los Estados Uní-·
dos para la inmunización de personas mayores de 2 años en
se desee protección contra la enfermedad. Este gru-
a viajeros a endémicas ellas, Sudamé-
habitantes de una comunidad donde
un varones homosexuales
midores de drogas por vía endovenosa, c¡er- o
tas tnstuuciones, como escuelas etc.,
pacientes con hepatopatías
- - Virus en materia fecal
Es difícil y hasta extrapolar las recomen-
~- lgM antiHAV
daciones de desarrollados a nuestro ya que la
es un área endémica de HA. Consideramos
por el momento, no es racional indicar la vacunación uni-
versal en nuestra población, que la 1-l:A es una enferme-
dad en la y por el momento otras . Secuencia de los eventos clínicos, inmunológicos y
Por es muy difícil argumentar en la A.
 Problemas

reinfección. indica infección re-

no evolucionó ni va a
luego
una evolu-

bre.
x1a o
cuna debe respetar la cadena de pero no debe
se; la de conservación es entre los 2 y
los 8 más elevadas 37 man-
hasta siete días.

no estructural se-
cvuL<iu'ullviral activa. La
infectado crónicamen-
te por I-IBV indica que el se está JuJw.,u,
El virus de la está clasil1cado dentro mente y que alta cantidad de viriones LHLUldlHc,.
de la familia de los Se transmite por vía se- rrelaciona con un peor
xual El de incubación varía entre 35 y de No tiene
150 que aparece en todos los Sin
El dUUl~'-'HV tencia más allá de los 3 meses aumenta la
de evolución <lla cronicidad. La respuesta humoral al
es el de este anti cuer-
el final del estado re-

viral

cómo se
y el cua-

b l-IB y crónica ya han sido des-

infectados la edad adulta
síntomas, éstos duran
fulmíname en los
con anti 0,2 al
rectores luego de la vacunación manifestaciones
b los casos), raJh cutáneo,
da la vida y confiere 69% de estos pacienres son
 virales Jl033

HEPATITIS B

Marcadores Fuente Anticuerpos Comentarios Síntomas Enzimas

HBsAg !Vlembrana anti HbsAg HBs Ag:

de superficie hepatitis aguda o crónica
Antí HBsAg: infección
curada o vacc1nación
previa Indica curación
Período de ventana
Gore Proteína vi:'al Anticore lg!Vl anticore:
no estructural infección reciente o
activa
lgG anticore: infección
pasada naturaL No
implica curación

hBeAg Proteína Anti HbeAg HBe Ag: marcador de

secretoria replicación e infectividad
viral. 1\Jlal
Anti
pronóstico IVlarcadores serotógicos en la B aguda. Ca-
da número a una semana.
ADN HB\í ADN viral NO IVIarcador muy sensible
de replicación infectívidad

a la cronicidad
por más de 6
o cuando se derect;1 este

CO!lV1VlC11[C5
nconatos con HB activa
del área de salud en contacto con sangre
1034 Problemas

mundial de la infección por el virus B

Prevalencia de HBsAg Región Transmisión

Alta Asía, África e Islas del Pacífico Predomina la transmisión perinatal

IVlediana Sur y este de Europa, Asia central, Japón Predomina la transmisión horizontal o familiar
Baja Menor de 2% Norteamérica, Europa occidental, Australia, Predomina la transmisión sexual y parenteral
Nueva Zelanda y Sudamérica

geno por más de 6 meses sin el antecedente de una infec- r de la

ción aguda reconocible. evolución a la cronicidad está
relacionada con la edad en la que se contrae la infección informes publicados en Francia 1998
(cuadro 132-9). ron en duda la seguridad de la vacuna contra la
La mitad de los que evolucionan a la cronici- lo llevó a ese país a suspender la vacunación. ellos
dad quedan como portadores asinwmáticos de HBsAg. La referencia a una posible asociación entre su uso y la
otra mitad se divide en dos uno tiene hepatitis paJ·¡c¡ón de esclerosis múltiple. En varios estudios
crónica activa y el otro, crónica persistenre. Los lo
pacientes con hepadtis activa tienen un riesgo de ci-
rrosis y hepatocarcínoma a de 50%. Este rec:on1ei1d2mclo la vacunación universal en
se asocia claramente con el viral grupos de riesgo. la
tencia de DNA se coJn- incluida en el calendario nacional
fecta con el virus de del nacimiemo con un esquema de
una primera dosis dentro del
Prevención mer mes de (preferentemente al nacer), la
mes y la tercera a los 6 meses de la primera.
Las siguientes son medidas de prevención para En Latinoamérica es importante priorizar la vacuna anti
evitar el contagio de la HB: rastrear a todas las embara- HB para los adolescentes, grupos de recién
zadas con HBsAg y a todos los donantes de sangre con an- nacidos. En recién nacidos de madre infectada
ricore HBsAg; 2) no comprar 3) usar material des- trearse todas las embarazadas mediante el
4) no compartir cepillos hojas de afei- debe administrarse concomitantemenre la
tar, etc.; 5) manipular con cuidado las muestras de Huidos de Por el momento no es una
corporales (precauciones 6) matener relaciones la vacunación universal al resto de la puulct~ll,m.
sexuales con preservativo en no estables, y 7) lavar- En los nií1os adolescentes que han sido vacunados co-
se las manos luego de estar en contactO con los pacientes. rrectamente parece que no es necesario dar una dosis de re-

í nmunización
PRONÓSTICO DE LA INFECCIÓN
En el capítulo 20 "Prevención en la
POR VIRUS B EN ADULTOS
describe este aspecto en
los puntos:
La estrategia de vacunar solo a los con conductas Hepatitis crónica persistente
de no disminuyó la incidencia enfermedad en la 2%
general. La OMS ha Portación crónica Hepat'1tis crónica
para la eliminación del asintomática activa

Detectar el HBsAg en todas las realizar ín-

munoprofilaxis en todos los recién nacidos de madres
positivas e inmunizar a los contactos familiares y parejas
sexuales.
Incorporar la vacuna antiHB en los programas de vacu-
nación de la infancia.
Continuu la vacunación de adolescentes y adultos
pertenezcan a grupos de entre · al
salud.

de un acci-
Asintorilática

Serología de la fuente intectante Riesgo

Curación Hepatitis crónica persistente
y HBeAg positivos 20 a 25%
Portación crónica Hepatitis crónica activa
HBeAg negativos 0,1%
Anti 3 a 10'Yo
Virus de la inmunodeficiencia humana. 0,3%
132-3. Pronóstico de ía infección por el virus de la
'Persona con infección crónica por virus C, tis en adultos.
fuerzo de vacuna amihepatitis B. Los daros obteni- 1 Riesgo de evolución a la cronicidad de la
dos de estudios de durante más de 1O años infección por el virus de la hepatitis B la edad de
t '
muestran que la de desarrollar un anticore po- con,ag1o
sitivo (marcador contacto con el es de sin
que se h,ayan detectado casos evolucionaran a ,. _croni- Edad Riesgo de evolución a la cronicidacl
cidad. En un estudw en el HospJtal de Nmos de
l~eonatos 70 90%
Buenos Aires, Ricardo Guriérrez, se observó que de ~Jiííos 20 a 50%
los niños vacunados durante el año de vida no con- Adultos 8 a 10%
títulos a los 5 años de vacunados. Sin Ancianos 60%
el ellos respondió elevando los títulos
100m UI/rnL de una dosis de refuerzo.
estudios realizados en personal de salud se observó que, cientes trasfundidos infectaba con un virus irreconocible
aunque el 30% de los vacunados tenía niveles menores de que producía elevación en las transarninasas hepatitis cró-
10 mUI/mL (presuntamente protectores) a los 15 años de nica. En ese entonces se lo llamó ''virus de la no A
vacunado, todos una excelente rcs- no . La frecuencia de la infección se redujo excluyendo
puesra a la vacuna de refuerzo o booster. los donantes de alto para el virus de la inmunodefi-
puesta al booster es similar a la una verdade- ciencia humana los que tenían transaminasas ele-
ra al virus. En la vacuna antiheparitis HB y, por último, cuando se desa-
B de los 10 años de su dctectar anticuerpos
tornen determinar el
tiene una al virus B. los linfocitos se ac- HCV, que es un indicador replicación viral activa. En la
produciendo anticuerpos protectores. Por el momen- Argentina, prevalencia de infección por HCV en
to, no se recomienda realizar una dosis de reftterzo o boos- tes hemodíalizados y polirransfundidos es de
ter en personas inmunocompetentes. mente 50%.
En los inmunocompromeridos no parece ocu- Los antecedentes de para el contagio con el HCV
ccu.iuuc, no habría protección antecedente de uso de drogas intraveno-
'"'""'-'"'V'" una vez que se perdido los títulos contacto sexual o convivencia con'enfermos con
protectores. En estos la dosis de refuerzo sería útil antecedentes de transfusión de sangre diá-
para mantener a los anticuerpos en niveles protectores. Ade- lisis de salud sin <LUL~LAAI.~U
más, se recomienda controlar el título de anticuerpos pro- documenrados
rectores cada a 12 meses. Si los títulos son menores de 1O Se considera que de contagio por transmisión pe-
mUI/mL de (títulos no se re- rinatal es de 5 a 6% cuando la madre es para el
comienda dar una dosis de refuerzo. Rl'\A HCV: La frecuencia de la transmisión se reduce cuan-
do la madre sólo es para el antiHCV y aumenta
Nuevos esquemas cuando es, positiva.
El HCV puede transmitirse por ~"'""'~A·"
fines de 1999, en los Estados Unidos. la Food and el riesgo por pinchadura de
Administration aprobó un de vacu" 10%.
de dos dosis para de 1 a 15 años. Ca- El de transmisión por contacto sexual es Se-
da dosis contiene 1O !Jg se aplica separada de la otra por algunos la frecuencia dt: anriHCV en
un de a 6 meses al esquema contra la par~jas sexuales estables se mere-
tíds Este esquema tendría idéntico resultado prorecror y mema con cada década de convivencia. Sin embargo, en
la misma incidencia de efectos adversos que el esquema an- otros estudios la evidencia a favor de la transmisión sexual
teriormente autorizado este grupo erario (tres dosis de ha sido más insuficiente. recomienda evitar mantener re--
5 a los 1y6 A pesar de este esquema per- laciones sexuales durante b menstruación dadas
una adherencia, por el momento se desconoce plicancias de un eventual en la la recomen~
la protección a dación del uso de es válida.
A pesar de que trabajadores la salud
ocupacional más alto de
EPI Unidos solo 1 a 2% son
DE lo que que el de mrpr,~tnn
nificarivamenre del de población
estudio argentino realizado en 439
tal Argerich de la Capital Federal encontró una
El virus de la C tiene una relación muy de infección crónica del similar a la informada en la
cercana con los v Se han identifica- literatura para
do seis genotipos distinto~ con un 65% de y con En la la notificación de
distinta distribución Las variaciones en los ge- 1996. Las cifras del
significan un para el desarrollo de va~u- muestran una tendencia al crecimienro debida,
nas y son relevantes de la respuesta al tratamiento. mente, a una mejora en la detección de los bancos de san-
Los a un genotipo gre y a la especificidad de los informes.
rernreccton con otro.

El es del 95% de los casos de hepatitis

posrransfusional. la década de 1970, el 10% d~ los pa-
... ;;:~
\?;;

\~
~1
1036 Problemas '~
~!
~
~
132~10. rico, y existir una afección muy con anralaias y :;:
cuerpos antiHCV según el mialgias, que se a una "enfermedad del suero'~ Los ~
contagio con infección crónica estar asintomáticos ·~
o presentar manifestaciones características de la hepatitis Ji!
Tiempo de exposición (contagioj Pacientes con anticuerpos anti crónica activa. Las manifestaciones de la He ;J
1-/CV positivos
de mal agranuloci-
mixta esencial
'i
10 semanas
·¡s semanas 80% y glomerulonefriti;
20 semanas Casi 100% fulminante es extremada-
mente rara. estudio reciente calculó la frecuencia de las
distintas manifestaciones clínicas en los con hepa-
cer con d titis e crónica. Los resultados presentan en el cuadro
132-1 L

Pronóstico
En el caso de la cada vez mayor evidencia de
que el virus no se elimina. Se que todo paciente
con antiHCV está infectado crónicamente.
Pese a que el concepto de crónico asintomático
se utiliza más para la HB, con infección cró-
nica por el HCV que no tienen lesión y en
nes no están elevados los valores tema
es. complejo,

son
transaminasas normales re-
alrededor del de los El 80%
restante tiene una elevación de las transarninasas que puede
o intermitente. En típica-
mente se encuentran niveles más elevados TGP que de
y sus biopsias hepáticas revelan, casi de modo inva-
riable, cambios inflmnatorios; en el 50% de estos casos se
halla hepatitis crónica activa. El 40% de los infec-
tados con HCV tendrá hepatitis crónica 44% ten-
drá hepatitis crónica con cambios
gravedad.
Se estima que el riesgo de cirrosis en P"''-'""""'
crónica histológicamente demostrada 20 al 30%, con
Manifestadcmes clínicas medio de 18 anos desde la infección la pre-
clínica de la cirrosis. La incidencia acumulativa
la intección aguda por HCV es ""J'"c.•u''" en los pacientes con cirrosis por
El 80% de los pacientes permanece anictérico y asintomá- ésta sobreviene dfllUil.uu"•u«l

1. Manifestaciones clfnicas er
Prim:ipales manilestaciunas

Anti liso
Crioglobulinas
Factor reurJatoideo
manifestación cutánea

Haynaucl
Vasculitis
Prurito
Psoriasis

o mialgias
Sensorial
i\i1oiora
fVlucosa bucal
Clcu!.ar
m1xta s•ntotTJática. vasculitís sis·é~: caipanartsnlis nudosa, lupus. tiroidicis de Hasnimoto. síndrome de Sjorgren. sarcoidosís, síndrome antifosfo!fp'dc. etc.
Albcrtí y coL. 2003.
 1037

aumento de las transaminasas y, pocos una enfer-

medad ocasionalmente fulminante. Con la enfer-
medad más posibilidades una evolución a la
crónica, a la cÍrrosis al carcinoma
he- se realiza con la medición de
indican infección activa. La

bien no se ha demostrado que sea efectiva en la

algunos ~.~,,~''"0
de gammaglobulina
en las inóculo (pinchadura con aguja El virus de la
contaminada, conracm sexual, niños nacidos de madres in- cido a los de la
Se sugiere utilizar una única dosis de fecal-oral. infección es endémica en India, Asia
mL los nf>,r.n""" una fuerte asociación inversa entre el grado de
sobre la del tratamiento con in- !lo sanitario y la de HE. En la actualidad se asu-
durante la etap<~ (disminuye en casi un del 50% de las
f.'HJvocuun.u•u de desarrollar una infección El En la
tratamiento de la enfermedad también se asocia con
una ,n-Ju,a<noucwu de tener transaminasas normales

RNA al final de la terapia. indica el

las dosis habituales durante, por lo menos,
tratamientos combinados A dífe-
pero la evidencia aún es controvertida
expertos lo recomiendan). Sin es

G
en
sulra mmediata con el
infección

por

la transmisión se
laHD
El pe-
a di-
- 1033 Problemas
llazgos de laboratorio compatibles con lesión hepatocelular
(de modo fundamental, la elevación de las transaminasas).
diferenciales
Hepatitis secundaria al uso de fármacos: paracetamol,
agentes antituberculosos, difenilhidantoína, tetracicli-
nas, halotano, alfa metildopa, trimetoprima sulfameto-
xazol, ácido valproico, eritromicina, anticonceptivos
orales, clorpromazina, esteroides anabólicos. Los cuatro
últimos fármacos pueden producir colestasis.
Hepatitis secundaria al uso de tóxicos: alcohol, drogas
ilícitas, tóxicos ambientales o industriales.
Hepatitis debida a otras infecciones: adquiridas durante
un viaje, congénitas y hepatitis crónica reagudizada.
Hepatitis causada por otros mecanismos de lesión hepá-
tica: colestasis, sepsis, congestión, isquemia, invasión
neoplásica y autoinmune.
Diagnósticos diferenciales la edad!
del paciente
Neonatos: infecciones congennas (toxoplasma, citome-
galovirus, sífilis, hepatitis B), atresia biliar congénita, tras-
tornos del metabolismo, hemólisis, sepsis.
Niños: infecciones virales (Epstein-Barr, citomegalovi-
rus, herpes simple, varicela-zoster, sarampión, rubéola,
Coxsackie B, adenovirus, HIV), fármacos, hemólisis, fibro-
sis quística, déficit de al antitripsina, enfermedades congé-
nitas productoras de colestasis.
Adolescentes o adultos jóvenes: las mismas etiologías vi-
rales que en los niños, alcohol, fármacos (indagar específi-
camente sobre uso de anticonceptivos orales o anabólicos),
drogas ilegales.
Adultos: colecistitis o colangitis, alcohol, fármacos, dro-
gas ilegales, insuficiencia cardíaca con falla derecha y con-
gestión hepática, sepsis o absceso hepático, enfermedades
autoinmunes (más frecuentes en las mujeres), hepatitis cró-
nica reagudizada; en mayores de 50 años, deben recordarse
las causas neoplásicas.
Si el paciente tiene antecedentes de haber estado en con-
tacto con personas con hepatitis, promiscuidad sexual, via-
jes a áreas endémicas o cualquiera de los factores de riesgo
de transmisión parenteral, esto sugiere con más fuerza la
etiología viral del síndrome. Es importante indagar acerca
de antecedentes de enfermedad litiásica, cambios en el peso
y antecedentes de consumo de fármacos y de alcohol.
En las hepatitis virales es muy poco común que haya fie-
bre alta asociada con pirogenemia y su presencia se debe a
una infección biliar, sepsis, abscesos y otras infecciones. El
dolor en la hepatitis viral suele ser permanente, en el hipo-
condrio derecho y el epigastrio, y el paciente lo refiere co-
mo una sensación de peso. Si es de tipo cólico, orienta más
hacia la obstrucción biliar.
En las poblaciones pediátricas es necesario averiguar si la
madre fue rastreada para el HBs Ag y el perfil de riesgo de
los padres.
Examen físico
El examen físico ayuda a discriminar entre otras causas
de pronóstico y manejo muy diferentes.
Debería ser completo en la primera visita, poniendo én-
fasis en lo siguiente: mirar las heces y la orina del paciente;
buscar ic;cricia en la piel y las. mucosas, organomegalias,
adenopanas, artnt1s, s1gnos de msufiClenCla cardíaca dere-
cha, de colecistitis aguda, de hepatopatia crónica y/ 0 de
sepsis. El hallazgo de esplenomegalia es poco frecuente y su-
giere otros diagnósticos, como las neoplasias o la infección
por el virus de Epstein-Barr. Hay quienes recomiendan me-
dir el hígado percutoriamente y considerar la variación del
tamaño como parte del seguimiento. En los niños pequeños
se deben revisar los parámetros de crecimiento, en especial
el peso.
Para categorizar el estado general del paciente es necesa-
rio tomar los signos vitales, controlar el estado de hidrata-
ción, el estado dei sensorio, realizar un examen neurológico
para detectar signos de encefalopatía y buscar signos de san-
grado cutáneo.
Pese a que la mayoría de las hepatitis agudas cursan en
forma asintomática o como un síndrome viral inespecífico,
el signo cardinal por el que el médico y los pacientes reco-
nocen la entidad es la ictericia. La hepatitis viral aguda es la
causa más frecuente de ictericia en los niños (excluidos los
neonatos) y adultos hasta los 50 años. Por lo general se aso-
cia con síntomas constitucionales leves. La ictericia es un
signo que aparece cuando la bilirrubina alcanza un nivel
sanguíneo que la hace visible en la piel y en las mucosas. El
valor mínimo de bilirrubina para que la ictericia se mani-
fieste clínicamente en los niños (excluidos los neonatos),
adolescentes y adultos es de 2 a 2,5 mg/dL.
La ictericia en las hepatitis agudas es secundaria a la hi-
perbilirrubinemia conjugada (más del 15% del total es bili-
rrubina conjugada). La bilirrubina conjugada, al ser hidro-
soluble, puede detectarse en la orina. Un método práctico
para reconocerla en el consultorio es usando una tirita reac-
tiva. En caso de que no se cuente con esa tirita, la presencia
de una espuma amarilla luego de agitar una muestra de ori-
na puede ser una prueba rápida para detectar bilirrubina
conjugada.
Salvo en contadas excepciones (excluyendo a los neona-
tos), el hallazgo de ictericia habitualmente no requiere
adoptar una conducta médica urgente. Son pocas las cir-
cunstancias en las cuales el diagnóstico y el tratamiento rá-
pidos son necesarios (adultos con colangitis ascendente,
sepsis o pancreatiris aguda causada por litiasis de la vía bi-
liar común).
laboratorio
En la hepatitis aguda causada por el HAV y el HBV, las
transaminasas suelen estar elevadas 1O a 50 veces el valor nor-
mal, mientras que en la H C suelen elevarse entre 5 y 15 ve-
ces. El valor normal de las transaminasas depende de cada la-
boratorio. Habitualmente se considera normal hasta 50 UI.
Frente a un síndrome de hepatitis aguda, conviene usar
la estrategia diagnóstica basada en la búsqueda de antígenos
o anticuerpos del tipo IgM. Una prueba positiva de IgM
antiHAV brinda una fuerte evidencia a favor de esa etiolo-
gía. Por el contrario, si la prueba IgM es negativa en la eta-
pa aguda, el diagnóstico está descartado (sensibilidad,
99%). La HB aguda es sugerida por la prueba positiva al
HBs Ag en el 75% de los casos y por el IgM ami core casi
de modo invariable. La sensibilidad para el diagnóstico de
HB aguda de ambas pruebas combinadas ronda el 1OOo/o
(cuadro 1
Cuándo s;e delbe pensar en
Las circunstancias más habituales en las que el médico de
familia deberá pensar en el diagnóstico de hepatitis aguda
 Interpretación de la serología de la
lgM HBsAg /gM anlicore Antí HCV o PCR-HCV !gM !gM
antiHAV antíHDV antíHEVg

A aguda Positivo
Hepatitis B aguda Positivo Positivo
B aguda Positivo
B Positivo
Positivo Positivo
Positivo Positivo Positivo
Positivo
Positivo

son: ninos (excluidos los neonaros) o adultos que consultan o fulminante, HB crónica
por malestar dolorímiento en el dere- para agente delta y acf""u""
cho, náuseas iccericia (con coluria y intravenosos.
dos los neonatos) o adultos que consultan hepática se debe reservar para casos en los que
dolorimiemo en el , · en los que la enier-
coluria o acolia y con factores de por más 6 meses.
para pensar en hepatitis aguda; niños los
neonarosj o adultos consultan por ictericia (con coluria
niños los neonatos) o adultos asinto-
máticos o con un síndrome viral , en aquellos en
quienes la sospecha de es alta por las carac- de los pacientes en forma
terísticas qJlUlCHllUILU ambulatoria, Sin embargo, internados los que
todos estos casos, deberá hace! un interrogatorio presentan signos de gravedad como síndrome
v w1 examen físico cuidadosos. Será ascítico incapacidad para
~as de resolución urgente hipoalbuminemia o alteración
v los También se internará a que, por su con-
licíra;. los laborarorío dición puedan ser de difkil manejo, como los inmu-
nicndo en cuenta que la causa más Frecuente de nocomprometidos, los pacientes con enfermedades crónicas
en nuestro medio es la infección el de difícil y ancianos.
medir la bilirrubina en orina con tiri- Es poco lo que el médico debe hacer una
con lo cual se confirmar o descartar la liza el diagnóstico de La mayoría de los no
lo que define a la hepatitis aguda medidas especiales. No se ha demostrado que las
no es la elevación de bilirrubina sino la elevación de las y las prohibiciones clásicas del chocolate o las frituras
transaminasas, Recomendamos solicitar FAL sean útiles, por lo cual se sugiere indicarle al
'w'""l"''" alcalina), bilirrubina total directa, de coma lo que desee. No se deben usar sedantes ni
los niños en los en los zantes para evitar una posible precipitación o enmascara-
solicitarse en el mis- miento de la encefalopatía. cortícoides no tienen valor
antiHAV, con lo cual se evi- terapéutico. deben evitar los tóxicos hepáticos.
C:uando la prohibir el alcohol hasta un mes de la 1\Au~'"'"·'-'c.'"
serología en el clínica y de laboratorio. Pese a que no existe una lna;ocuu-
el síntornas, como las náuseas y
con el uso de difenhidramin;
cada o hidroxicina 25
Al comienzo de la se realizar he-
con intervalos de una a cuatro semanas, pres-
los atención al tiempo de protrombina,
puede ser necesario precoz de la función sintética
ac~•UUC<<U para

marosa o una obstrucción

de retomar sus tareas

pero la de una semana de comenzada la
ca, se deberán tener en cuenta los siempre y cuando se sienta bien y no
les enunciados anteriormente, así como la o la rnuy común que a los niíios con HA
aún sin seroconversión. que recordar que en la infec- mita a la escuela hasta la
ción por los tardar 20 semanas grama. una conducta que carece de sentido. reco-
en aparecer. la por HC:V fuera mienda hasta una semana después del comienzo de la
se debe que es detectable a '""-'~' "'- no concurra su lugar de la
en cuenta que de ir al baño, no
al craramiento utilice utensilios cocina, limpie el baüo con
alfa cuanto el paso ero- una solución de agua con lavandina después de defecar (lo
tanto, es preferible consultar estos casos ideal sería usara un baño individuaD evite el contac-
Se debe antiHDV en las si- to íntimo. es necesano tenga que realizar reposo en
1040 Problemas

Clásicamente, el médico ~ealízaba un segui-

y DE tA HEPATilfiS miento periódico de los intección crónica por
virus B que mostraban valores normales
enzimas hepáticas crónicos asinto-
Esta en la ausen-
de un tratamiento antiviral a estos pacien-
Las circunstancias '""'~l'.c'ud. al médico al control del hepatogra-
familia piensa en el "'"·H••u,.d, la realización medidas preventivas para
son: l) fJWULUL'~v uso de no donar
interconsulta con el se reservaba
para individuos con infección crónica por virus B y
evidencia de lesión hepática (lo que en el ámbito de trabajo
del corresponde al hepatograma
de nuevos tratamientos antivirales cambió

un

sistir en ese
Como concepw
existen alteraciones en el hepa:to~;rama
de actividad viral (en HB
RNA suele indicarse una
~'11'-•'-'·'u" viral es mejor determinante de progresión que
parrón histológico; sin todavía la histología si-
siendo importante conductas terapéuticas.
hepática determinar la presen-
cia de enfermedad descartar otras causas
de y decidir tratamientos

El tratarniento depende del

crónica. Los objetivos
síntomas, prevenir la cirÍ·osis y el
cir la mortalidad.
La observación continua es
rioro clínico significativo, se debe
fermedad crónica persistente a
carcinoma hepatocelular, en

JgG antif!CV

crónica B Positivo Positivo

Hepatitis crónica. Delta l)ot>ítivo Posit~va
crónica e Posítivo
 virales

El tratamiemo con favorece la

dices de replicación viral del
el
y

en
~'U0llJl<C0 !il-
dicacioneS la monodro-
ga o asociado con otros en busca de
una mayor eficacia o una reducción en los indices de resis-

enfermedad autoinrnune,
El se realiza con heJno;granJa
semanal durante el
hepatof~rama mensual
uno a 3 meses; la u'-''-''"·'"c'u'~'"
para los casos de virus mutante"

Lamivudína

miemos con y
le un fármaco de gran interts en esta '"v""'"~'v"

es un nudeósido cuya
también contra el HIV ha si-
similar a la íamivudí~

eHcacia el tratamien~
estar limitada por su
consecuente posibilidad de

110
can
- Hl42 Problemas

to a nivel sérico como intrahepático, mientras que se ha in-- que

formado una reducción significativa de los niveles de tengan una no necesi-
ccDNA en modelos animales de infección. ten un tratamiento amiviraL En la conduc-
Asimismo, la eficacia del fármaco parece ser la expectante, con controles del
pas mutantes resistentes a la lamivudina. junto con los marcadores de replicación vi-
encuentra en estudios de y no manifiesta LUJCIL:tu.;:u que la mayoría no tendrá alteraciones del he pato-
La vacuna es sumamente y su aplicación Lo que debe saber el es contagia.
repetida se ha utilizado como ha estimulado la que no podrá donar sangre, usar pre-
respuesta de los linfocitos o hacia los antígenos virales servativos en las relaciones v convi-
y puede resultar en la viral por lisis .de los hepa- vientes deben estar Vacunados y avisar ~1 perso-
tocitos infectados o en inhibición a nivel transcripcional nal de salud que es portador antes de tener una
o rranslacional mediada cirodnas, Sin embargo, la in-- ción. En general, tiem:n muy buen
munorerapia sola es en el tratamiento de la he- ja prob8bilídad de evolucionar a las formas
patitis B. La asociación de tratamientos antiviralcs directos enfermedad, cirrosis y hepatocarcinoma. los
con tratamientos inmunoestimulantes resultaría más eficaz la histología sería normal o solo mostraría
en el tratamiento de esta infección. La posibilidad de lesión inflamatorios mínimos.
inmunomediada debe tenerse en cuenta al considerar esta
estrategia de tratamiento.
Se ha demostrado la péptido inmuno-
modulador estimula función de los linfocitos T y su efi-
cacia evaluada en con B. Los estudios clí- El
nicos con este fármaco han demostrado una buena toleran- la HC crónica.
cia, pero los datos en relación con su eficacia son contradic- nacer su e impacto para
torios. La asociación de tratamiento con análogos nu- un asesoramiento oportunos.
deósidos podría resultar más los que son candidatos a
Co~IC~illl.d SOn los que tienen evidencia J u;>LU'lVl"l~d
1wv"'"" de lesión hepática (elevación de las
recomendamos que todos los pacientes con infección cróni-
La monoterapia es insuficiente en muchos pacientes pa- ca por virus sean enviados a interconsulta con el
ra erradicar el virus pero, hasta la combinación de lista. La de los especialistas indicará una
IFN y lamivudina no ha mostrado sinergismo. Aun hace además la gravedad y la actividad
falta más experiencia para definir una conducta al respecto. ser útil para
consumo de
de interconsulta y para tener una evaluación que
otra se realice en el futuro.
especial los individuos que tic-
Una vez que se ha determinado el paciente presenta normal (son poco menos de
una HB crónica, el médico evaluar si existe inflama- Si bien pueden presentar
ción hepática solicitando un eviden- tanres en la biopsia, en tienen
cias de replicación viral a través y del evolución que las personas con alteraciones del
DNA viraL Al realizar esta tograma y una respuesta a las medicaciones. Por
encontrarse con tres ramo, por el momento no parece justificado tratarlos.
tncrnm" alterado, b) con
de replicación viral
mal y sin evidencias de
El tratamiento
Pacientes con evidencia car la infección
ma se debe solicitar una imerconsulra con el necroint1amatoria y las lesiones
especiaíista para realizar una el fin de esta- Por otra de la infección im-
blecer la actividad de los cambios v deter- de diseminación la in-
minar qué tratamiento se llevará cabo. tra~amien-
tos de primera línea son con o con lamivudina. Sin Pn·'~"·~nndiversos fármacos con
embargo, en aquellos rengan una hepato- actualmente los
descompensada o altos de viral "''T"''tr~wln dectividad ante
viral >200 pg/mL), el tratamiento con lamivudi- fundamentalmente en combinación con ribavirina.
ser el más conveniente. En los se han registrado importantes avan-
b) con evidencias ces en el tratamiento de la hepatitis crónica por virus con
lo cual se ha evitado la de la enfermedad hacia la
cirrosis y sus esto ha permitido las
consultas médicas las internaciones, las
las intervencionistas y los trasplantes hepáticos.
Por otra parte, la sostenida al tratamien-
to (ausencia del en el suero detect~1do por la
técnica de los meses de la finalización
"VJlU.<.H~Aa.O de ~ re~
se trata de personas con valores inde- tanuentos, también reduce de modo ,1~~11111~."u
tectables de ambos marcadores, es con un cuencia y los costos de los controles
 virales 1043

liesumen de las características principales de distintos virus causantes de hepatitis

HEPATITIS A HEPATITIS 8 HEPATITIS C HEPI\TITIS D HEPI\TITIS E

Alta sensibilídad y HBs Ag en el/5% Sensibilidad del HBs 1\g (+)

en la de los casos anti HCV lgM anti HDV
etapa aguda lgM anticore (+) según tiempo de
en casi el1 00% de los infección
casos 10 sem 40%
15 sem 80%
20 sem 100%

No. Anti VHC No

(+)
etapa c:ón ica

Incubación 15 a 60 días 35 a 150 días 30 a 90 días 35 a 150 días 15a60días

Vía de transmisión Fecal-oral Paren te ral-oral-sexual- Parenteral y ¿? Par ente ral-contacto Fecal-oral
perinatal íntimo sexual

Todos Todos Todos Jóvenes

0.2-1% de los 0,2-1% de los Mayor que en HB sola

casos detectados casos detectados

Riesgo de cronicidad No Neo natos 90% 50-90% de los Mayor que HB sola No
Niños 50% infectados
Adultos 10%
Ancianos 50%

Riesgo de No 90% si Hbe Ag ?? No

transmisión 19% si HBeAg
perinatal

No 6-30% 3-10% ?? ~Jo

Periodo de 2 - 3 semanas en Si hay HBsAg (+) Durante Durante Similar a la hepatitis 1\

infectividad incubación tardía y raramente con anti HCV (+) anti HDV (+)o
y fase clínica anticore (+) y HCV Rr~A (+) RNA HDV (+)
temprana solamente.

Prevención Higiene. Vacuna Higiene. Vacuna Higiene Higiene Higiene

Gammaglobulina lnmunoglobulina Gammaglobulina Vacuna contra la
inmune sérica hepatitis B inmune sérica ??? hepatitis 8

Profilaxis pasiva 80% de eficacia 75-80% de eficacia Incierta Incierta Incierta

-------·--··
Vacuna 94% de eficacia 90% de eficacia

1 ndicaciones Casos particulares l~eonatos, adultos de

de la vacuna riesgo y adolescentes

clásico Dos dosis separadas Tres dosis

por 6 a 12 meses a los O, 1 y 6 meses

2-18 años 720 1.10 ¡J.Q

Adultos 1440 t 10 20 ¡.tg
Tratamiento IFN a IFN
enfermedad Lamivudina Ribavirina
crónica

mayores tasas de respues[a se consi- a de IFN-Standard asociada

tratamiento combinado inrerferón "'·'"'"'uv
Ia decisión del tratamiento debe basarse en el estudios han mostrado que la
del virus. ribavirina memación con vitamina C se asocia con una
y en caso de que esté "'""'H.lll1dodco, sm no se sabe qué
 Problemas

dría tener esto en el largo Su indicación suele quedar Carrefio V, Castillo ], Víricas. Barcelona 200 l.
a criterio del especialista, y conside1 ;me en los Clinics in Livcr Dísease,