Toma de decisiones para el diagnóstico y manejo en Neumología y Cirugía de

tórax pediátrica, es una obra que representa la experiencia y el análisis

crítico, científico de más de cuatro décadas en el ejercicio profesional que
Neumología y cirugía
de tórax pediátrica
realizó el Dr. Lorenzo Felipe Pérez Fernández (QEPD), en el Instituto Nacional
de Pediatría de la Ciudad de México.
La búsqueda y el trabajo de un hombre por alcanzar sus sueños, junto con

dr. lorenzo pérez fernández

la conducta metódica sistematizada que caracterizó al Dr. Pérez Fernández
en el manejo y atención cotidiana de sus pacientes, hizo posible elaborar en
Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento
cada uno de los padecimientos frecuentes de la neumología pediátrica, un
esquema de toma de decisiones sistematizado o algoritmo de diagnóstico
oportuno y tratamiento adecuado, cuyo fundamento parte del análisis gene- dr. lorenzo felipe pérez fernández
ral del padecimiento a la interpretación particular en cada caso.
La actualización y la vigencia de la mayoría de estos esquemas, refleja la
eficacia y seguridad de las decisiones, para aliviar, curar, rehabilitar y preve-
nir las enfermedades respiratorias de nuestra población infantil.

Neumología Pediátrica
Neumología y cirugía
de tórax pediátrica
 Neumología y cirugía
de tórax pediátrica
Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento

dr. lorenzo felipe pérez fernández

Toma de decisiones en neumología

y cirugía de tórax pediátrica

Editores: Dr. Lorenzo Pérez Fernández (†) /

Dr. Francisco Cuevas Schacht
Co-editor: MERCK SHARP & DOHME COMERCIALIZADORA, S. DE R.L. DE C.V.

Corrección de estilo: Rubén Sánchez Monsiváis

J. Carlos Atilano Hernández
Diseño: Alejandra Espinosa Rangel

Todos los derechos reservados. A parte de los usos legales relacionados con la investigación, el es-
tudio privado, la crítica o la reseña, esta publicación no puede ser reproducida ni en su totalidad
o parcialidad, en español o cualquier otro idioma, ni registrada en, transmitida por, un sistema de
recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico fotoquímico,
electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia, o cualquier otro, inventado o por inventar, sin
permiso expreso, precio y por escrito del autor.
D.R. © 2013 Primera edición
 índice

Introducción: Concepción de la neumología pediátrica

como supraespecialidad (La otra historia) ................................................................. 19
1 Perfil profesional del neumólogo pediatra ................................................................. 27
2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica ............... 37
3 Ética, principios y valores de la buena práctica médica en el ejercicio
de la neumología pediátrica ........................................................................................ 63
4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica ..................... 75
5 Importancia de la autopsia en neumología pediátrica ............................................. 91
6 Evolución de la prevalencia de las enfermedades del aparato respiratorio
de los niños .................................................................................................................... 99
7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía
de tórax pediátrica ........................................................................................................ 109
8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño ............................................ 127
Valoración funcional respiratoria en el niño ............................................................. 149
9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico .................................................. 165
10 Inmunología del aparato respiratorio ......................................................................... 187
11 Pulmón y endocrinología ............................................................................................ 195
Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar .......................................... 215
12 Historia clínica. Principios generales ......................................................................... 233
Algunos puntos de referencia para la elaboración de la historia
clínica neumológica pediátrica ................................................................................... 239
13 Exploración física del tórax en el niño ....................................................................... 249
14 Semiología de la tos ...................................................................................................... 261
Semiología de la expectoración ................................................................................... 267
Semiología de la disnea ................................................................................................ 272
Semiología de la cianosis ............................................................................................. 277
 Semiología de la hemoptisis ........................................................................................ 283
Semiología del dolor torácico ...................................................................................... 287
15 Diagnóstico del paciente pediátrico por imagen radiológica ................................. 295
Ultrasonido aplicado al estudio de las enfermedades del tórax en
el paciente pediátrico .................................................................................................... 304
Trastornos en el mecanismo de la deglución en el paciente pediátrico ................. 319
16 Drenaje cerrado de la cavidad pleural con sello de agua
(Esos frascos misteriosos) ............................................................................................ 329
Traqueostomía ............................................................................................................... 338
17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada .................... 351
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta .......... 369
19 Dificultad respiratoria del recién nacido. Enfermedades y trastornos
cuyo tratamiento es esencialmente médico ............................................................... 409
Neumonía neonatal ...................................................................................................... 423
Displasia broncopulmonar .......................................................................................... 438
20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar ............ 449
Malformaciones congénitas broncopulmonares. Toma de decisiones
para diagnóstico, clasificación y tratamiento ............................................................ 467
21 Malformaciones congénitas de la pared anterior del tórax: Pectus excavatum,
pectus carinatum, síndrome de Poland y otras malformaciones complejas .......... 497
Resultados de la resección subpericondrial de los cartílagos costoesternales en el
tratamiento del paciente pediátrico con pecho excavado o con pecho en quilla .. 505
22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico
con neumopatía crónica ............................................................................................... 511
23 Enfermedad del aparato respiratorio causada por enfermedad de
la vía digestiva alta ........................................................................................................ 535
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico asociada,
o no, a hernia hiatal por deslizamiento ...................................................................... 546
24 Genómica en enfermedades respiratorias ................................................................. 565
25 El paciente pediátrico con asma .................................................................................. 589
26 Inmunoterapia específica con alérgenos en el tratamiento del niño
con asma alérgica atópica ............................................................................................. 631
Diagnóstico diferencial de asma ................................................................................. 639
Disfunción de las cuerdas vocales .............................................................................. 654
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños ..................................... 663
28 Supuración broncopulmonar. Síndrome de supuración
broncopulmonar crónica ............................................................................................. 695
Fibrosis quística (perfil clínico de la fibrosis quística en pacientes
pediátricos mexicanos) ................................................................................................ 697
Avances en el diagnóstico de la FQ ............................................................................ 701
Manifestaciones extrapulmonares de FQ .................................................................. 703
Evaluación y seguimiento de pacientes pediátricos con FQ (reconsideración
total del diagnóstico y tratamiento del paciente [washout]) ................................... 708
Avances recientes en el tratamiento de la fibrosis quística ...................................... 718
Transición del niño con FQ a la edad adulta ............................................................. 725
Futuro de la fibrosis quística en México .................................................................... 727
Bronquiectasias ............................................................................................................. 730
29 Enfermedad del lóbulo medio pulmonar en el paciente pediátrico
(Síndrome del lóbulo medio) ...................................................................................... 743
Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico ............................................................ 749
30 Neonatos y lactantes con enfermedad pulmonar intersticial .................................. 759
Bronquiolitis obliterante: Neumonía organizada (BONO) ..................................... 770
31 Hipertensión arterial pulmonar .................................................................................. 781
32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal ................... 797
33 Neumonías infecciosas en el paciente pediátrico:
Aspectos esencialmente médicos ................................................................................ 815
Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de
las neumonías infecciosas. Aspectos esencialmente quirúrgicos ........................... 826
Absceso pulmonar ........................................................................................................ 845
34 Bronquiolitis infecciosa ................................................................................................ 853
35 Laringotraqueítis (Crup) .............................................................................................. 871
36 Influenza estacional ...................................................................................................... 885
Influenza AH1N1 (swine flu) ....................................................................................... 891
Consideraciones éticas durante las pandemias de Influenza .................................. 900
37 Inmunizaciones en neumología pediátrica ............................................................... 907
38 Infecciones crónicas. Tuberculosis pulmonar pediátrica: Etiopatogenia
y bases para el diagnóstico ........................................................................................... 927
El sueño de la erradicación de la tuberculosis .......................................................... 948
 Utilidad de la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) en el diagnóstico 46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria ................................................... 1325
de tuberculosis pulmonar en el paciente pediátrico .................................................. 968 47 Enfermedad neuromuscular en el paciente pediatrico ............................................. 1341
Procedimientos para diagnóstico rápido y de certeza de tuberculosis Evaluación de la función respiratoria .......................................................................... 1347
pulmonar en el paciente pediátrico: Revisión sistemática de la literatura ............. 978
48 Aerosolterapia ................................................................................................................. 1353
Tratamiento del paciente pediátrico con tuberculosis resistente
a múltiples fármacos ...................................................................................................... 987 49 Calidad del aire y salud respiratoria ............................................................................ 1381
39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares 50 Morbilidad en niños expuestos al humo del tabaco .................................................. 1403
que causan al paciente pediátrico ................................................................................ 997
40 Aspergilosis ..................................................................................................................... 1013
Coccidioidomicosis ....................................................................................................... 1021
Histoplasmosis ............................................................................................................... 1029
Candidiasis ...................................................................................................................... 1037
Zigomicosis ..................................................................................................................... 1047
Neumocistosis ................................................................................................................ 1052
Criptococosis .................................................................................................................. 1060
Actinomicosis torácica y pulmonar ............................................................................. 1066
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal ....................................... 1073
Evaluación inmunológica del niño con infección respiratoria recurrente ............. 1098
Manifestaciones pulmonares de las enfermedades autoinmunitarias .................... 1109
Manifestaciones pulmonares en pacientes con inmunodeficiencias primarias ..... 1119
42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax ......... 1131
Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del niño
que probablemente deglutió o aspiró un cuerpo extraño ......................................... 1148
Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del niño que
probablemente deglutió una sustancia cáustica ......................................................... 1164
Ahogamiento .................................................................................................................. 1179
43 Tromboembolia pulmonar en niños: Factores de riesgo .......................................... 1187
Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos ........................................... 1195
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda ................................................. 1213
45 Ventilación mecánica convencional ............................................................................ 1279
Nuevas modadlidades de ventilación mecánica ........................................................ 1294
Ventilación no invasiva en el paciente pediátrico ...................................................... 1301
Ventilacion de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) .................................................... 1311
Complicaciones de la ventilación mecanica ............................................................... 1315
 Con profundo agrado presentamos este libro, dirigido en especial
a los profesionales de la salud pediátrica, pero que es una valiosa aportación
para la literatura médica de México, Latinoamérica y el Mundo.

Es una forma más de confirmar nuestro compromiso con la salud

y también de aportar nuevo conocimiento a la ciencia médica.
 Este libro es un testimonio del esfuerzo que día con día se realiza en el Instituto
Nacional de Pediatría (INP). Aquí está plasmado el trabajo de muchos años y de
muchas personas; es la manifestación concreta de esta labor en favor de la salud
de la infancia mexicana, y que ahora podrá beneficiar a los niños y niñas
de todo el mundo.

Esta obra también representa un anhelo cumplido, el del Dr. Lorenzo Felipe Pérez
Fernández (QEPD); con este volumen rendimos un homenaje a su vida y carrera,
ambas dedicadas a la ciencia médica.

Agradecemos a quienes contribuyeron con su conocimiento y experiencia,

sin ellos no sería posible esta obra. Muchas gracias.
Concepción de la Neumología
Pediátrica como supraespecialidad
(la otra historia)
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ

Un poco de historia siempre es pertinente

Fernando Quijano Pitman

L
a Historia ha sido definida como “la narración verídica y científica de los hechos
realizados por el hombre en el tiempo y en el espacio”. Es también “el espejo claro de
las virtudes y de los defectos humanos”, y, por lo tanto, garantía de comprobación,
autenticidad, certeza y fidelidad que no dejan lugar a la duda.1 La historia es ineluctable,2
sin embargo, la recopilación de los hechos en la práctica no está exenta de errores, excesos,
olvidos y sesgos personales que mucho tienen que ver con la condición humana. Sobre
estas bases aceptamos de antemano la eventualidad de omisiones involuntarias, a la vez
que manifestamos el firme propósito de evitar el sesgo, puesto que sustentamos las aseve-
raciones en referencias bibliográficas fidedignas y en la comunicación personal sostenida
con los pioneros sobrevivientes.
La supraespecialidad médica denominada Neumología Pediátrica es de tal suerte re-
ciente que no existen antecedentes sobre la misma en los anales de la historia de la me-
dicina, o tal vez deba corregir, es relativamente reciente y, por lo tanto, sus antecedentes
históricos son poco conocidos a pesar de su importancia progresivamente creciente. En
nuestro concepto, la Neumología tiene su ascendiente más cercano en la tisiocirugía, y
ésta, a su vez, el más remoto en el umbral mismo de la ciencia médica.
La tuberculosis es una enfermedad tanto o más antigua que la misma especie humana,
como lo sugiere el hallazgo de bacilos de la tuberculosis en el fósil de un bisonte que vivió
en una época previa a la prehistoria.3 La evolución natural de la infección tuberculosa,
antes de la era antibiótica, es la resultante del equilibrio biológico entre la competencia
inmunológica del huésped, las condiciones socioculturales y ambientales del entorno y la
particular patogenia del germen. Con el advenimiento de las drogas antituberculosas bac-
tericidas, la implementación del tratamiento médico ambulatorio y la desaparición de los
sanatorios para enfermos tuberculosos, los tisiólogos tuvieron que aplicarse al estudio y a
la práctica de otras especialidades como la Neumología propiamente dicha, la Cardiología,
la Cirugía Toracopulmonar y la Cirugía Cardiovascular. En este contexto, era natural que
los niños con enfermedades del aparato respiratorio que requerían de asistencia especia-
lizada fueran tratados por neumólogos y cirujanos de tórax de adultos que no siempre
contaban con la sensibilidad ni los conocimientos necesarios para reconocer la patología

Concepción de la Neumología Pediátrica como supraespecialidad (la otra historia) | 19

 propia de la edad pediátrica y la peculiar reacción del niño ante los agentes patógenos, su
labilidad a la infección, a los cambios de temperatura, a la hipoxia y a la hipoglicemia, así
como su gran capacidad de recuperación, regeneración y cicatrización.
En el mismo orden de ideas, el explosivo desarrollo de la ciencia y de la tecnología
en las últimas décadas ha proporcionado al médico un cúmulo de recursos materiales,
instrumentos, equipos y maquinas, cuya sofisticación requiere de sólidos conocimientos
básicos y de un especial adiestramiento. Se introduce la aplicación en la práctica clínica de
las Pruebas Funcionales Respiratorias (pfr), la magia de la broncofibroscopia, la estrecha
relación de la Neumología Pediátrica con la Cardiología, la Hemodinámia, la Alergología
y la Inmunología. Aparecen las unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonata-
les, así como las técnicas de cirugía de mínima invasión por Toracoscopia video asistida.
El médico pediatra percibe la necesidad de saber más acerca de esta rama de importancia
creciente, de practicar personalmente los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con
la destreza propia del especialista y así, lo solicita y lo demanda.
De esta manera aparecen en México los primeros servicios especializados en la aten-
ción de niños con enfermedades del aparato respiratorio. En este contexto, un poco de
historia siempre es pertinente:4-I
En el Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, en el año de 1950, se establece
el primer servicio especializado en la atención de niños con tuberculosis pulmonar, que
estuvo a cargo del Dr. Luis Berlanga Berumen.5-II
Once años después (1961), en el Hospital de Neumología y Cirugía de Tórax del Centro
Médico Nacional del imss, ya se cuenta con un servicio de Neumología y Cirugía de Tó-
rax, que atiende a pacientes adultos y pediátricos, bajo la jefatura del Dr. Manuel Morales
Villagómez. Es cirujano adscrito el Dr. Jaime Granados Valverde y médicos residentes en
la especialidad, entre otros, los doctores Rubén Argüero Sánchez y Carlos Ibarra Pérez.6-III
También en 1961, en el Sanatorio para enfermos tuberculosos de Huipulco, actualmen-
te Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, se funda el primer servicio destinado
a la atención especializada de niños con enfermedades del aparato respiratorio. El primer
jefe del Servicio de “Neumopediatría” fue el Dr. Fernando Katz Avrutzky y posteriormente
el Dr. Alfredo Toledo García.7-IV
El Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del imss instaura, en el año de
1962, el Servicio de Neumología Pediátrica y el primer gabinete de pruebas funcionales res-
piratorias para niños a cargo de los doctores Ángel Gardida Chavarria y José Pérez Neria.8-V
En el año de 1970 se inaugura Hospital del Niño “iman”, actualmente Instituto Nacio-
nal de Pediatría, y se establece un servicio originalmente llamado de Broncoesofagología
y Cirugía de Tórax, especialmente diseñado para la atención de niños con aspiración o de-
glución accidental de cuerpos extraños, o de agentes cáusticos, y de pacientes con patología
I Quijano Pitman F. Primicias médicas potosinas y varia. Editorial Universitaria Potosina. México 1992.
II Viesca Treviño C. y Dias de Kuri M., Hospital Infantil de México Federico Gómez. Medio Siglo
de Historia. México, Hosp Infant Mex Federico Gómez, 2000, pp.155
III Morales Villagomez M., Comunicación personal. México; Diciembre de 2009.
IV INER informa. México; Año 2, núm. 10, enero-marzo de 1989, p.3.
V Pérez Neria, José, La neumología pediátrica en México. Marco de referencia. Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias. México; Noviembre 2001.
20 | Neumología Pediátrica
pleuropulmonar metaneumónica. En este servicio se implementan los primeros cursos
estructurados de Neumología Pediátrica y de Cirugía de Tórax Pediátrica, que incluyen
en sus programas operativos: el estudio a profundidad de las entidades nosológicas que
afectan al aparato respiratorio de los niños; la práctica de endoscopia rígida y flexible de
vías respiratorias y de la vía digestiva alta; la valoración integral de la función respiratoria;
las técnicas quirúrgicas; la metodología de la investigación clínica y la deontología y ética
médica. Este departamento estuvo a cargo inicialmente del Dr. Lorenzo Felipe Pérez Fer-
nández y posteriormente del Dr. Francisco Javier Cuevas Schacht.9-VI
Cuatro años más tarde (1974), el Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”
crea en la consulta externa un servicio de atención especializada para niños con problemas
respiratorios crónicos, que cuenta con el apoyo del servicio de Infectología para efectos de
hospitalización. En el año de 1980, se adiciona al mismo, el Servicio de Fisiología Pulmo-
nar con lo que se integra el Departamento de Neumología Pediátrica.5, 8
En el Hospital General del Centro Médico “La Raza” del imss, en el año de 1977, se
establece un Servicio de Neumología Pediátrica bajo la jefatura del Dr. Jaime Granados
Valverde y, posteriormente, de la Dra. Graciela Mendoza Rangel y del Dr. Héctor Rodrí-
guez Villaroel.10-VII
Se crea en 1994 en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional siglo xxi del
imss, el Servicio de Neumología Pediátrica, Endoscopia del aparato respiratorio, Fisiolo-
gía respiratoria e Inhaloterapia, bajo la jefatura de los Drs.: Guillermo Zúñiga Vázquez y
Jorge Luis Ramírez Figueroa.8
En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del imss, en el año de 1965, se
aceptó a dos médicos de nacionalidades hondureña y colombiana, respectivamente, quie-
nes habían concluido en sus países de origen los dos primeros años de la residencia en
pediatría, para cursar un tercer año en el Servicio de Neumología Pediátrica del propio
hospital, al cabo del cual recibieron el diploma Institucional de “adiestramiento en el Servi-
cio de Neumología Pediátrica”. Estos dos médicos fueron, sin duda, los primeros alumnos
extranjeros que egresados de un curso de formación, siendo reconocidos en sus Institucio-
nes de origen como especialistas en Neumología Pediátrica.8
La incorporación de Neumólogos Pediatras a la Sociedad Mexicana de Neumología y
Cirugía de Tórax se inicia en la década de los años sesenta, y al Consejo Nacional de Neu-
mología de México a partir de 1977, donde participan, inicialmente en la comisión para
la elaboración y aplicación del examen de certificación y posteriormente en la titularidad
de la misma, entre los años 1982 y 1984. La Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía
de Tórax, en el año 2001, integra a su orgánica el capítulo de Neumología Pediátrica.11-VIII
Otros hechos históricos relevantes en el desarrollo de la especialidad en Neumología
Pediátrica son los siguientes:
La primera edición del libro Kendig’s: Disorders of the Respiratory Tract in Children
aparece en 1967.12-IX
VI Instituto Nacional de Pediatría 1970-2000. Ediciones Médicas del Instituto Nacional de Pediatría. México;
2000: 11-13.
VII Granados Valverde J., Comunicación personal. México; Enero de 2010
VIII Archivo digitalizado del Consejo Nacional de Neumología. México; 2009.
IX Kendig’s Edwin L., Jr. Editor, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia:
WB Saundes Company; 1967.
Concepción de la Neumología Pediátrica como supraespecialidad (la otra historia) | 21
 El primer curso monográfico de Neumología Pediátrica en América Latina, que se lle-
vó a cabo en la ciudad de Puerto Rico, en el año de 1968, y fue presidido por el Dr. José
Sifontes, quien al mismo tiempo publica su libro Neumología Pediátrica.13-X El propio Dr.
Sifontes asiste y participa como invitado distinguido al primer Congreso Latinoamericano
de Neumología Pediátrica celebrado en la ciudad de México, en el año de 1984.
En el ámbito nacional, el primer curso monográfico de Neumología Pediátrica se rea-
lizó en Ciudad Juárez, Chih., en el año de 1969, y fue organizado por el Dr. Ramiro Vega
Valdez, entonces presidente de la Sociedad de Pediatría del estado de Chihuahua.8
Durante la década de los años setenta fueron admitidos en el Instituto Nacional de Pe-
diatría, el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del imss, el Instituto Nacio-
nal de Enfermedades Respiratorias y el Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”,
un creciente número de médicos pediatras nacionales, centroamericanos, sudamericanos
y del Caribe, quienes solicitaron su ingreso a los cursos de Neumología Pediátrica que se
impartían en los servicios correspondientes. Estos cursos tenían once meses de duración
y no contaban con el aval universitario. Los alumnos que acreditaban el curso obtenían
diplomas institucionales y constancias de adiestramiento en servicio en la especialidad de
Neumología Pediátrica.8
En 1980, The American Thoracic Society y The American Lung Association publican
una relación de centros médicos y universidades norteamericanas que ofrecen cursos de
adiestramiento en “Pulmonology Pediatrics”. The America Academy of Pediatrics y The
American Board of Medical Subespecialities reconocen, en 1984, oficialmente a la Neu-
mología Pediátrica como una “subespecialidad” pediátrica.14,15, 16, 17,18-XI, XII, XIII
Se lleva a cabo en el Instituto Nacional de Pediatría de México, en 1984, el Primer Con-
greso Latinoamericano de Neumología Pediátrica.9
En Niza, Francia, se realiza, en 1994, el Primer Congreso Internacional de Neumología
Pediátrica.
La asociación Latinoamericana del Tórax, en 1996, integra a su orgánica el capítulo de
Neumología Pediátrica.
El Consejo Nacional de Neumología de México otorga al Departamento de Neumolo-
gía y Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Pediatría la Certificación y Recertificación
“a la Idoneidad” en la enseñanza de la Neumología Pediátrica, en los años de 1994 y 1999,
respectivamente.11
La Universidad Nacional Autónoma de México, en el año de 1997 otorga el reconoci-
miento a los cursos de especialización en Neumología Pediátrica que se imparten en El
Instituto Nacional de Pediatría ssa, El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
X Sifontes J, Editor. Neumología Pediátrica. Puerto Rico; 1968
14 American Thoracic Society Ad Hoc Advisory Committee on Pediatric Pulmonary Programs:
The Academic Pediatric Pulmonary Division, Editorial: Am Rev Respir Dis 1976; 114:1-4.
15 American Academy of Pediatrics, Section on Disease of the Chest: “Report of the task force on scope and
professional manpower needs in pediatric respiratory disease (section on diseases of the chest)”. Pediatrics,
1978; 62:254-255
16 Eigen H, Brooks J. G., “Pediatric Pulmonology Comes of Age,” editorial: Pediatr Pulmonol 1985;1:77-78.
17 Mellins R. B., Stripp B., Taussig L. M., “Pediatric Pulmonology in North America-Coming of Age,”
Editorial. Am Rev Respir Dis 1986; 134:849-853.
18 American Academy of Pediatrics. Pediatric Pulmonary 1985 Manpower Study. Long Range Planning
Committee for Pediatric Pulmonology. Pediatrics 1988; 81:680-683.
22 | Neumología Pediátrica
ssa, El Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, de la ssa, y el Hospital de Pe-
diatría del Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss.19
La subdivisión de Especializaciones Medicas de la División de Estudios de Postgrado e
Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Méxi-
co, en el mes de Agosto de 1999 propone que el programa de Especialización en Neumolo-
gía Pediátrica, elaborado en el Instituto Nacional de Pediatría de México ssa, sirva como
modelo para los programas de la propia especialidad que se imparten en las Instituciones
sede con reconocimiento universitario.20
El creciente desarrollo de la Neumología Pediátrica ha dado lugar a la organización de
numerosas sociedades nacionales e internacionales que propician y fomentan el intercam-
bio de conocimientos y experiencias en los aspectos de interés común: profesional, aca-
démico, de investigación, culturales, sociales y en la identificación y diseño de programas
de enseñanza e investigación. la Sociedad Americana del Tórax, la Sociedad Europea de
Neumología Pediátrica y la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, fundada
en México en el año 1982, llevan a cabo congresos anuales o bianuales conjuntamente con
las asociaciones de Fibrosis Quística, donde se imparten cursos y talleres de: espirometria,
broncoscopia, radiología de tórax y terapia respiratoria.
Desde la fundación del Instituto Nacional de Pediatría hasta la conclusión del ciclo
escolar 2009-2011, han obtenido el diploma correspondiente 125 especialistas en Neumo-
logía Pediátrica y siete especialistas en Cirugía de TóraxPediátrica.21
El 53% de los alumnos egresados son mexicanos. En el restante 47% se encuentran
representados la mayoría de los países latinoamericanos y del Caribe. (Figuras i-ii). La-
mentamos profundamente tres sensibles fallecimientos.
El seguimiento puntual del desempeño profesional y académico de los alumnos gra-
duados en Neumología Pediátrica muestra que todos ellos mantienen el interés y com-
promiso en favor del desarrollo de la Neumología Pediátrica en instituciones nacionales y
extranjeras donde se imparten cursos de la especialidad, con reconocimiento de las uni-
versidades correspondientes.
Desde estas líneas expresamos un sincero reconocimiento a los pioneros de la Neumo-
logía Pediátrica en México: Dr. Manuel Morales Villa Gómez, Dr. Jaime Granados Val-
verde, Dr. Ángel Gardida Chavarria†, Dr. José Pérez Neria, Dr. Alfredo Toledo García, y
a los numerosos médicos pediatras y médicos generales que en países de Centroamérica,
Sudamérica y del Caribe, practicaron la Neumología Pediátrica con especial dedicación,
donde han sido reconocidos por sus alumnos como auténticos pioneros.
19 Plan Único de Especializaciones Médicas. Neumología Pediátrica 2ª ed. Facultad de Medicina, unam.
División de Estudios de Postgrado e Investigación. Subdivisión de Especialidades Médicas.
isbn 968-36-6056-8.
20 Facultad de Medicina unam, División de Estudios de Postgrado e investigación , Subdivisión de
Especialidades Médicas. Oficio fmed/sem/0739/99.
21 Instituto Nacional de Pediatría ssa. Archivo de la Dirección de Enseñanza. México 2010.
Concepción de la Neumología Pediátrica como supraespecialidad (la otra historia) | 23
 Hospital del Niño de Sonora
ISSSTE CH

Hospital Universitario de Nuevo León

ISSSTE
ISSTE Baja C. IMSS de Nuevo León

San Luis Potosí

Hospital del Niño de Sinaloa Centro Médico

de las Américas
Tepic, Nayarit

Centro Médico de Occidente IMSS

Hospital Regional Miguel Hidalgo

Instituto Nacional de Pediatría

Hospital Infantil de México
Centro Médico Nacional Siglo XXI Hospital del Niño ___
Huajuapan de León,
Oaxaca

Figura I.
Distribución de Neumólogos
Pediatras egresados del
Instituto Nacional de Pediatría
de México en las diferentes
Rep. Dominicana
entidades federativas de
la República Mexicana. Guatemala Nicaragua

El Salvador Panamá

Honduras
Venezuela

Colombia

Ecuador

Perú
Brasil

Bolivia

Paraguay

Figura II.
Distribución de Neumólogos
Pediatras egresados del
Instituto Nacional de Pediatría
de México en la mayoría de
los países de Centroamérica,
América del Sur y Caribe.

24 | Neumología Pediátrica
1 Perfil profesional del
neumólogo pediatra
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DRA. ROSAURA ROSAS VARGAS

L
a medicina del siglo xxi ha evolucionado a la par del ser humano, los conceptos
de ciencia y humanidad aún marchan juntos, pero hay principios que permanecen
inamovibles como el afán de curar a quienes sufren una enfermedad y de mejorar su
calidad de vida. Este afán quedó plasmado en el juramento que Hipócrates formuló 500
años aC, en él definió las características del perfil profesional que ha de reunir el médico,
así como su compromiso social, con la familia y las personas que padecen un problema de
salud. Hace 2 500 años Platón reconoció que la buena relación entre el médico y su pacien-
te constituye la base de esta profesión, y en el juramente hipocrático quedó establecido que
la esencia de la ética médica es el ayudar a quien sufre una dolencia sin causarle daño. Estos
preceptos aún están vigentes en la formación de quienes se especializan en neumología
pediátrica.
Se debe considerar que por más que haya evolucionado el proceso de enseñanza con
las nuevas herramientas informáticas y metodológicas, el quehacer médico siempre estará
vinculado a un pensamiento ético filosófico que se ve reflejado en la relación con los pa-
cientes, asimismo en la relación entre el profesor y sus discípulos, en la enseñanza estra-
tégica, en el aprendizaje significativo, que siempre tiene como meta final el beneficio del
paciente y, como consecuencia, el de su familia y la sociedad.
Entre los aspectos que se retoman como fundamentales para la orientación del perfil
profesional y currículum del neumólogo pediatra está el profesionalismo médico, que se
evalúa a través de sus competencias en el programa operativo que se imparte como parte
de esta especialidad, horizontal y transversalmente.
El profesionalismo se adquiere no a través de técnicas específicas, sino por medio de
la integración de la inteligencia cognitiva, inteligencia emocional e inteligencia social, que
han de ir acordes al desarrollo sociopolítico y educativo de un país. Los principios funda-
mentales del profesionalismo ponen de relieve: I-1
t
La primacía del paciente;
t
La autonomía del paciente;
t
La justicia social.

1 “Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician’s Chatter”. Lancet, 2002; 359:520-522

1 Perfil profesional del neumólogo pediatra | 27

 Estos valores propician la integración de valores como la competencia profesional, el
compromiso, la honestidad y la confidencialidad que el médico debe guardar en su rela-
ción con el paciente.
Marco de referencia
Antes del decenio de 1950 no existía la neumología como especialidad. El médico general o
el pediatra atendían los padecimientos del aparato respiratorio de adultos y niños, y corres-
pondía al tisiólogo de adultos tratar a todos los pacientes con tuberculosis especialmente
complicados.
De manera paulatina, y se podría decir que en forma prácticamente natural, surgió la
neumología como especialidad. Esta concepción se inspiró en dos situaciones que coinci-
dieron en esa época: a) la primera fue la modificación de la epidemiologia de la tuberculo-
sis, que fue consecuencia de la aparición de la quimioterapia, la vacunación con bcg, los
programas de educación para la salud dirigidos a la población general, las campañas nacio-
nales de lucha contra la tuberculosis y un mayor acceso a los servicios de salud, lo anterior
hizo que el tisiólogo experto en cirugía del pulmón se convirtiera en internista neumólogo;
b) la segunda fue el avance en el conocimiento de la patología respiratoria, que fue más allá
de las enfermedades infecciosas, es decir, empezó a abarcar enfermedades del intersticio
pulmonar, vasculitis, trastornos inmunológicos, metabólicos, padecimientos crónico de-
generativos, asma, patologías respiratorias consecutivas a la exposición a contaminantes
del aire, tanto personales (como el tabaquismo) como ambientales (la contaminación am-
biental) el progreso de la cirugía toracopulmonar y los avances científicos y tecnológicos,
especialmente en lo que respecta a la valoración funcional respiratoria y la introducción de
nuevos equipos de imagenología del aparato respiratorio.II-2
La elaboración del programa de enseñanza de la especialidad en neumología pediátrica
tiene su antecedente inmediato en los cursos de “adiestramiento en servicio”, de un año de
duración, que se impartían en los hospitales pediátricos de la ciudad de México en las dé-
cadas de los años cincuenta y sesenta. Los graduados obtenían un certificado institucional
sin reconocimiento universitario. Posteriormente, se acreditaron los cursos avanzados con
reconocimiento académico de Educación Continua de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
El desarrollo del programa estructurado de enseñanza de Neumología Pediátrica se ini-
ció en la siguiente década, con el planteamiento de una serie de interrogantes y precisiones
relacionadas con la identificación del modelo de enseñanza y sus características.III-3
¿Cuál es el objetivo de la neumología? ¿Cuál el de la neumología pediátrica?¿Qué se
ha de enseñar? Estas preguntas tienen por objeto que definir la especialidad médica cuyo
programa se desea elaborar. Asimismo, determinar las características que distinguen a la
neumología pediátrica de la del adulto, y que la diferencian de la neumología que se enseña
en la licenciatura y en el posgrado de pediatría.
La Neumología Pediátrica, como especialidad, surgió ante la necesidad de resolver los
trastornos respiratorios complejos que padecen los niños y que anteriormente debía resol-
2 Pérez Neria José. La neumología pediátrica en México. Marco de referencia. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias. México, Noviembre 2001.
3 Pérez- Fernández L. F., Cuevas Schacht F. J., Rosas Vargas R., Plan de Estudios de la Especialización en
Neumología Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría. México, 1982.
28 | Neumología Pediátrica
ver el médico pediatra. Se advirtió entonces que era necesario saber más de esta rama de la
medicina, ya que con los conocimientos que se tenían en esa época no era posible alcanzar
la competencia requerida para la toma y resolución de decisiones terapéuticas adecuadas,
ni poseer las habilidades específicas que se requieren para brindar una atención adecuada,
con la destreza del especialista. Sobre estas bases se creó y elaboró el plan de estudios que
incluye en su programa operativo:
t
El conocimiento de los antecedentes históricos de la especialidad en Neumología
Pediátrica.
t
La enseñanza de las peculiaridades del aparato respiratorio del niño y sus
diferencias en la estructura, la forma y la función de sus órganos frente al adulto,
lo cual explica la patología propia del paciente pediátrico, su potencialidad de
recuperación celular, cicatrización y remodelación, que suponen, en términos
finalistas, cierta ventaja biológica, pero también, naturalmente, cierta labilidad
frente a los agentes agresores externos.IV-4
t
La investigación de la epidemiología y la transformación epidemiológica de las
enfermedades del aparato respiratorio del niño.V-5
t
El estudio a profundidad de las entidades nosológicas que afectan al aparato
respiratorio del niño, así como las repercusiones pleuropulmonares de las
enfermedades sistémicas.
t
De manera destacada, la enseñanza práctica de la endoscopia, tanto rígida como
flexible, de las vías respiratorias y de la vía digestiva alta, en virtud de la estrecha
relación que existe entre la enfermedad de la vía digestiva alta y la enfermedad
aguda o crónica del aparto respiratorio.
t
Enseñanza práctica de procedimientos diagnósticos y terapéuticos propios de
la especialidad: toracocentesis, drenaje cerrado de la cavidad pleural, extracción
de cuerpos extraños alojados en la vía área o en la vía digestiva, pleuroscopia
videoasistida y biopsia pulmonar.
t
Valoración integral de las funciones que lleva a cabo el aparato respiratorio, más
allá del intercambio gaseoso, que sobre todo comprende la acción prominente del
parénquima pulmonar: espirometría, pletismografía, medición de la resistencia
de la vía aérea, dilución de gases, taller de gases, oximetría de pulso, capnografía.
Originalmente se han utilizado los valores estandarizados para el adulto, pero
actualmente los investigadores mexicanos trabajan en la determinación de valores
de referencia para los niños mexicanos.VI-6 La polisomnografría y los estudios del
sueño también forman parte esencial del estudio clínico y funcional del aparato
respiratorio pediátrico.
t
El estudio de la respuesta inmunológica y de las materias que comprende la
inmunología clínica, que se relacionan de manera directa con patologías del
aparato respiratorio. Dado que el sistema inmunológico del recién nacido se
encuentra falto de experiencia. El aparato respiratorio se ve afectado de manera
4 Arango Loboguerrero M., El Diagnóstico clínico en neumología pediátrica. Editorial Médica Panamericana,
Bogotá 2011.
5 Kumate J., La enseñanza de la Pediatría en México (siglo xxi). México. El Colegio Nacional, 2005: p. 3-24.
6 Vargas Domínguez C., Gochicoa Rangel L., Velázquez U. M., Mejía A. R., Vázquez G. J., Pérez P. R.,
Torre BL., Pruebas de función respiratoria, ¿cuál y a quién? NeumolCir Tórax, 2011;70:101-117.
1 Perfil profesional del neumólogo pediatra | 29
 prácticamente constante por inmunodeficiencias primarias o secundarias o, bien,
por enfermedades autoinmunitarias.
t
La correlación entre los aspectos clínicos y los estudios de imagen con los hallazgos
transoperatorios y el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, biopsia y Investigación
autopsia; todo lo cual permite al estudiante conocer de manera integral y en vivo, la Problemas de Práctica Docencia
salud pública Profesional Trasmisión del
patología en estudio, discutir el diagnóstico diferencial, aprender las indicaciones y de la conocimiento
1° y 2° niveles;
contraindicaciones del tratamiento médico y/o quirúrgico, además de integrar los 3er nivel, Neumología
Pediátrica
elementos de juicio para referir al paciente de manera oportuna y correcta. avance científico
t
El estudio de la metodología para la investigación clínica aplicada a la elaboración
de la tesis profesional y a la elaboración de programas de enseñanza e investigación
en Neumología Pediátrica.
t
Enseñanza de la deontología médica y de la ética para el rescate de los valores
Servicio
culturales y de las normas morales que deben regir a la sociedad. Se modifica el modelo de atención.
t
La implementación de sistemas técnico-administrativos idóneos para el ejercicio de Vinculación con la realidad social,
la Neumología Pediátrica en los diferentes niveles del sistema de salud. problemas de salud neumológicos
Figura 1.1
La enseñanza se imparte de
El carácter académico del curso de neumología pediátrica se define a partir de sus acti- acuerdo al método Investigación-
vidades educativas y de investigación: a) aprendizaje participativo; b) evaluación crítica y Docencia-Servicio..
uso adecuado de la información documental; c) estrategias de solución de los problemas;
d) toma eficiente de decisiones; e) competencias definidas; f) búsqueda de disciplinas inte- ¿A quién enseñar? ¿Cuáles son los requisitos que deben cumplir los aspirantes para
gradoras, y g) obligación del residente de adquirir una actitud y manejar una metodología aprobar el proceso de selección?
que lo lleve a mantener un aprendizaje vitalicio. Los aspirantes a cursar la especialidad de neumología pediátrica deben tener:
Los ejes de referencia de la neumología pediátrica son la nosología y la fisiología. t
Competencia para la resolución de problemas neumológicos de 1o,
La evaluación tutorial se integra en los seminarios de atención, docencia e investiga- 2o y 3er niveles de atención.
ción, así como en el trabajo de atención donde el tutor se mantiene en contacto continuo t
Habilidades clínicas para la toma de decisiones eficientes en salud.
con los residentes y les brinda asesoría tanto individual como colectiva. Lleva a cabo entre- t
Equilibrio emocional que les permita soportar, enfrentar, manejar y superar
vistas continuas para valorar avances y deficiencias (con la finalidad de tomar las medidas de manera eficaz, efectiva y eficiente los problemas que han de enfrentar en
correctivas incluidas en el programa) o el desempeño de los residentes, en colaboración su práctica profesional pediátrica.
con el personal docente. t
Capacidad para establecer una relación de empatía con los pacientes.
El tutor en neumología pediátrica integra en su módulo educativo no sólo el conoci- t
Capacidad para manejar y controlar sus afectos y emociones.
miento clínico, sino también la capacidad para innovar, la producción del conocimiento, t
Ecuanimidad para actuar de manera racional y equilibrada.
la autonomía en el ejercicio profesional, el espíritu crítico, el humanismo y la capacidad de t
Disposición para el trabajo en equipo.
liderazgo, que permitirá una enseñanza para la vida de los residentes. t
Capacidad para establecer relaciones asertivas con compañeros y subalternos.
La enseñanza se imparte de acuerdo al método Investigación-Docencia-Servicio.
(Figura 1.1) Además ha de ser: Y con capacidad de:
Respetuoso Liderazgo
Docencia tutelar
El proceso se basa en el Programa Único de Especialización en neumología pediátrica, así Autocrítico Servicio
como en el programa operativo institucional; el programa docente asume la responsabi- Colaborador Juicio
lidad de la formación del médico residente conforme al principio aprender a aprehender, Flexible
siguiendo la promoción del Ético
Comprometido
Honesto
Responsable

30 | Neumología Pediátrica 1 Perfil profesional del neumólogo pediatra | 31

 El programa está dirigido exclusivamente a profesionistas que ya tienen el título de
Médico-Cirujano registrado ante la Secretaria de Salud y en la Dirección General de Pro-
fesiones. Además, han de contar con el Diploma de especialista en Pediatría expedido por
una institución de educación superior oficialmente reconocida. Certificación del Consejo
Nacional de Pediatría. Los Aspirantes extranjeros debe presentar la documentación equi-
valente que avale sus estudios universitarios debidamente certificada por los organismos
oficiales de su país de origen.
El proceso de selección incluye la evaluación de los antecedentes escolares y acadé-
micos, concretamente: calificación promedio en la escuela de medicina, calificación pro-
medio en la residencia médica, experiencia en docencia y graduación científica de la tesis
profesional.
Calificación de conocimientos y destrezas en el examen institucional
Este examen comprende la evaluación psicométrica que mide el cociente intelectual, la
esfera emocional, la capacidad para resolver problemas y tomar decisiones en diferentes
circunstancias, lo que finalmente permite calificar al aspirante como “muy recomendable”,
“recomendable” y “no recomendable”.
La entrevista personal con el profesor titular del curso, que en casos de duda es definiti-
va, dado que permite reconocer el carácter, el compromiso, los valores y el profesionalismo
del aspirante.
¿Cómo enseñar?
La institución sede idónea para la enseñanza será aquella que cuente con todos los servi-
cios propios de un hospital general pediátrico, que tenga vigente la certificación y recertifi-
cación. La posibilidad de celebrar convenios con las instituciones sede que puedan aportar
esta colaboración y apoyo mediante rotaciones oficiales por los servicios requeridos.
Los profesores titulares y adjuntos han de ser especialistas pediatras que cuenten con la
certificación y recertificación de los consejos nacionales correspondientes: Consejo Mexi-
cano de Pediatría, Consejo Nacional de Neumología, Consejo Nacional de Cirugía de Tó-
rax (Cirugía Toracopulmonar), reconocimiento en Broncoscopia Intervencionista por el
Consejo Nacional de Neumología. Nombramiento de profesor titular o profesor adjunto,
con reconocimiento de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Método. En la enseñanza actual no tiene cabida el llamado método de prueba y error,
si bien alguna vez la tuvo. La imitación, entendida como el esfuerzo del alumno por hacer
algo similar a lo que otro hace, don y virtud según algunos autores,VII-7 es un método pri-
mitivo que mantiene su vigencia sólo en la enseñanza de técnicas y procedimientos que el
profesor muestra y supervisa. No obstante, en alguna medida el alumno se identifica con
el docente.
El modelo de enseñanza tradicional, artesanal o clásico aún es el más socorrido. El
profesor, mediante preguntas hace que el alumno descubra por sí mismo nociones que en
el estaban latentes (mayéutica), con el fin de que desarrolle un proceso de razonamiento y
transformación a partir de principios opuestos, tesis y antítesis, los cuales se resuelven en
7 Ramírez S., La fugitiva. Santillana Ediciones Generales, S.A. México, 2011.
32 | Neumología Pediátrica
una forma superior conocida como síntesis (dialéctica); asimismo de que construya silo-
gismos a partir de premisas verdades que le permitan llegar a conclusiones lógicas, además
de verdades. (lógica). El determinismo es la doctrina filosófica de elección en el proceso
de enseñanza–aprendizaje, puesto que reafirma la irrompible cadena causa-efecto, donde
no hay milagros ni sucesos que ocurran al azar; pero la teleología (finalismo), conforme a
la cual el conocimiento de un proceso solo se alcanza si se conoce el fin por el que dicho
proceso ocurre,VIII-8 ve su aplicación práctica en la toma de decisiones para el diagnóstico
y tratamiento de los pacientes, cuando se plantea el dilema de intervenir o no un órgano
normal o sano.
Conforme al modelo clásico, la elaboración de la historia clínica, anamnesis y explo-
ración física constituyen el punto de partida y el eje central de la enseñanza. El alumno
aprende del profesor los conocimientos, habilidades y destrezas de manera siempre super-
visada. Este modelo, si bien efectivo, requiere de condiciones ideales para su ejercicio al
lado de la cama del paciente, en la consulta externa o en la sala de urgencias. Por ejemplo,
en lo que atañe a la estrecha relación que existe entre el trinomio paciente–alumno–pro-
fesor, el factor tiempo es determinante en la calidad de la atención médica, así como los
recursos materiales con los que cuenta la institución.IX, X-9, 10 por estas y otras muchas razo-
nes se han propuesto y ensayado diversas estrategias alternativas de enseñanza, entre ellas
modas educativas que han aparecido en los últimos cuarenta años: técnicas de enseñanza
ideadas en el Centro Latinoamericano de Técnicas de Enseñanza (clates), las llamadas
unidades de auto enseñanza, los exámenes elaborados a partir de un caso clínico con re-
activos de opción múltiple, la práctica de la enseñanza aprendiendo con aprendizaje y el
aprender-enseñando, la inclusión de pacientes estandarizados y de maniquíes o modelos
artificiales.
La enseñanza clínica con pacientes enfermos siempre será el mejor de todos los méto-
dos, pero el triunfo de la cibernética, que surgió a partir del decenio de 1970, ha consti-
tuido un giro sustantivo en el procesos de enseñanza-aprendizaje: la difusión electrónica
instantánea de los conocimientos, la capacidad infinita de almacenamiento, la destreza de
los alumnos en la búsqueda rápida de la evidencia y los programas de procesamiento de
los datos, todo lo cual ha dado lugar a la enseñanza de la medicina basada en evidencias,
competencias y portafolios; sin descartar los intereses del paciente, el uso razonado de la
experiencia del profesor y los intereses de la sociedad y de la institución sede.
Evaluación de los docentes
La Universidad Nacional Autónoma de México, a través de la Facultad de Medicina y de
su División de Estudios de Posgrado y Especialización, lleva a cabo la encuesta de situación
académica, estructura y recursos de las residencias de especialización médica, que incluye
la actualización de los curricula vitarum de los profesores y de su productividad académica
y docente.
8 Enciclopedia Salvat. Diccionario Salvat Editores S.A. Barcelona, 1971; p. 1050.
9 Sánchez Mendiola M., Aguirre Gas H. G., Torrez Valadez F., La educación clínica en las residencias médicas:
retos y soluciones. Facultad de Medicina unam. México 2008. Disponible en http://wwwfacmed.una.mx/
eventos/seam/2k1/2006/abr02_poceia.html
10 Sánchez Mendiola M., Lifshiftz Guinzberg A., La medicina basada en evidencia y las residencies médicas.
Facultad de Medicina unam. México, 2008. Disònible en http://www.facmed.unam.mx/eventos/
seam2k1/2006/may02:ponencia.html
1 Perfil profesional del neumólogo pediatra | 33
 Estudiantes
Tipo de evaluación
Evaluación inicial diagnóstica. Constituye el primer contacto del profesor con los alumnos
oficialmente admitidos y proporciona la información necesaria sobre sus datos per-
sonales, familiares, socioculturales, antecedentes académicos y conocimientos básicos.
Da lugar a la formación del expediente escolar concebido como el registro histórico del
proceso educativo que será utilizado para hacer el seguimiento del estudiante durante
todo el ciclo lectivo.
Evaluación formativa. Tiene por objeto conocer el resultado del proceso enseñanza- apren-
dizaje mediante la observación cotidiana del desempeño del residente en todas y cada
una de sus actividades escolares y personales. Los resultados permiten afirmar, rempla-
zar o replantear el proyecto académico. La evaluación se registra en forma de califica-
ciones concretas conforme a la escala aritmética del 0 al 10.
Evaluación sumaria o concluyente. Determina el grado de dominio alcanzado por el alum-
no en un área, módulo o programa al término del ciclo escolar. Proporciona los datos
definitorios para efectuar la promoción de los alumnos y la acreditación del grado aca-
démico. Se obtiene como el promedio aritmético simple que es resultado de todas las
evaluaciones parciales.
Características de la evaluación
Cognoscitiva. Evalúa la profundidad de los conocimientos teóricos en los aspectos biológi-
cos, fisiopatológicos, nosológicos y terapéuticos, de acuerdo al ciclo escolar.
Psicomotora. Evalúa las habilidades y destrezas adquiridas al realizar los procedimientos
técnico–médicos propios de la especialidad.
Actitud ante el aprendizaje. Evalúa el interés y la actividad de autogestión del alumno en su
formación profesional.
Afectiva. Evalúa las actitudes y conductas de los alumnos ante los docentes, sus compa-
ñeros de trabajo, los pacientes y sus familiares. Responsabilidad, disciplina, iniciativa,
organización en el trabajo y capacidad para las relaciones humanas.
Juicio clínico médico-quirúrgico. Evalúa la eficacia al aplicar el conocimiento científico en
beneficio de los pacientes. La pericia del educando en la formulación diagnóstica, en la
oportuna y eficaz aplicación del tratamiento, en la prevención y resolución de las even-
tuales complicaciones. Evalúa también la calidad en la elaboración de la historia clínica,
de las notas de evolución y de su congruencia con la toma de decisiones diagnósticas y
terapéuticas.
Criterios de aprobación o reprobación
La calificación final mínima aprobatoria es de 8 (ocho) en la escala del 0 al 10, y es resulta-
do del promedio aritmético de las evaluaciones parciales que se obtienen durante todo el
ciclo académico, mediante la ponderación señalada en los párrafos anteriores.
Perfil del egresado
Los rasgos que delinean el perfil profesional, académico y sociocultural del Neumólogo
Pediatra lo definen como un facultativo del sector salud, con un nivel de alta especialidad,
capacitado y legalmente autorizado para:
34 | Neumología Pediátrica
t
Llevar a cabo la valoración pediátrica integral y particular de los pacientes.
t
Reconocer la manifestación clínica de las entidades nosológicas que afectan
al aparato respiratorio de los niños, así como la repercusión pulmonar de las
enfermedades sistémicas.
t
Prescribir los procedimientos auxiliares de diagnóstico en orden de menor a mayor
riesgo, invasión y costo económico.
t
Practicar los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, con la destreza propia
del especialista, e interpretar los resultados de: pruebas funcionales respiratorias,
taller de gases, endoscopia de vías aéreas o de vías digestivas altas, toracocentesis,
drenaje cerrado de la cavidad pleural, toracoscopia video asistida, biopsia
pulmonar.
t
Fundamentar el diagnóstico nosológico, discutir el diagnóstico diferencial,
establecer la correlación entre las manifestaciones clínicas de la enfermedad, los
estudios de imagen, los hallazgos endoscópicos, los resultados de los exámenes
de laboratorio, los hallazgos transoperatorios, el informe anatomopatológico y la
repercusión de la enfermedad en el crecimiento y desarrollo del niño.
t
Determinar la terapéutica médica, precisar las indicaciones de tratamiento
quirúrgico. Integrar los elementos de juicio para que, en su caso, se refiera al
paciente de manera oportuna y correcta.
t
Valorar los resultados en términos de: productividad, curación, morbilidad,
mortalidad y repercusión de la enfermedad en el crecimiento y desarrollo del niño,
así como en la dinámica familiar y social.
t
Diseñar e implantar programas que abarquen a la comunidad, la administración,
la enseñanza e investigación, con el fin de resolver los problemas que se confrontan
en la práctica diaria de la Neumología Pediátrica.
En este proceso son muy importantes las características de las instituciones sede y de
los profesores titulares y adjuntos. Asimismo, la selección del método para impartir los
conocimientos, la disciplina y las experiencias esenciales para su formación, con la inten-
ción concreta de proporcionar al alumno los conocimientos, destrezas y actitudes que lo
capaciten para modificar y modular su conducta en función del aprendizaje.
La docencia, como antes se expuso, es tutelar y comprende el puem V-11 y el programa
operativo institucional. El programa docente asume la responsabilidad del proceso de en-
señanza-aprendizaje del residente, además mantiene una relación continua y estructurada
a lo largo del periodo formativo, para que tanto el docente como el estudiante interactúen
en el proceso planeación y organización.
El tutor debe conocer las necesidades individuales de los residentes, sus fortalezas y
carencias. Asimismo, ha de supervisar el cumplimiento del programa y determinar el pro-
greso individual de los residentes, para evaluar su nivel de competencia. Finalmente, el
profesor–tutor promueve la capacidades docentes y de investigación que debe mantener a
lo largo de toda su vida profesional el neumólogo pediatra, y lo estimula para que realice
un trabajo docente-asistencial.
11 puem-Plan Único de Especialidades Médicas, 1994, 1998, 2003. Rev. Est. De Post-facmed-unam.
1 Perfil profesional del neumólogo pediatra | 35
2 Programa de investigación
clínica aplicado a la
neumología nediátrica
DR. IGNACIO MORA MAGAÑA

E
n la actualidad la investigación clínica en el ejercicio cotidiano de la pediatría ha to-
mado formas muy diversas. En épocas pasadas se encontró restringida a los estudios
observacionales y descriptivos; actualmente nuestros procesos de investigación ya
incluyen la comparación y el análisis, así como la revisión sistemática y la generación de
guías de práctica clínica.
Para llevar a cabo un trabajo de investigación en pediatría se requiere un mínimo de
conocimientos de metodología científica, epidemiología y bioestadística, que aporten las he-
rramientas necesarias que permitan leer críticamente un artículo científico de investigación.
La actividad médica es plena de incertidumbre;I, 1 el clínico tiene que lidiar con ella a
cada instante, puesto que siempre hay una duda que resolver: ¿es suficiente este interroga-
torio?, ¿qué estudios de laboratorio he de solicitar?, ¿cuáles de gabinete?, ¿cuál tratamiento
debo prescribir?.
El proceso de indagación se registra en un documento denominado protocolo de in-
vestigación. En él se plasman todas las inquietudes y dudas del investigador y cómo planea
resolverlas; una buena manera de comenzar dicho protocolo es la pregunta que da origen
a la investigación.

Pregunta de investigación
El protocolo siempre parte de una pregunta que formula el investigador, sea clínico o no,
acerca de un paciente con un síntoma poco frecuente o sobre un tratamiento nuevo para
cierto tipo de enfermos, o bien, para un paciente verdaderamente excepcional. La pregunta
sobre la investigación debe tener algunas características que se pueden identificar median-
te en el acrónimo fineri:
Factible;
Interesante;
Novedosa;
Ética;
Relevante.
1 García-López F., “Primeros pasos en la confección de un proyecto de investigación clínica” Emergencias,
2000; 12:33-39. Lectivo, del latín lectum, supino de legěre, leer; se dice de un período para leer o dar una
lección.

2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 37

 Factible: es decir, que plantee una interrogante que sea factible, ya sea porque se cuenta
con el número suficiente de pacientes, se dispone de los recursos económicos necesa-
rios, del tiempo para alcanzar el desenlace y con los elementos técnicos.
Interesante: que el asunto pueda entusiasmar al investigador; que éste se apasione por el
tema y se involucre con todas sus potencialidades en el proyecto.
Novedosa: que confirme, rechace o amplíe hallazgos previos o resultados obtenidos con
anterioridad.
Ética: que la investigación se realice con total y absoluto respeto a los códigos vigentes para
los estudios de investigación nacionales e internacionales. Nunca, ningún conocimien-
to por muy importante que pueda parecer, podrá transgredir los derechos de ningún
paciente.
Relevante: que el conocimiento que se pretenda alcanzar sea importante para el trastorno
que se aborda.
Impactante: que los resultados que se buscan tengan efecto en la atención, diagnóstico,
pronóstico, tratamiento, costo o calidad de vida de un grupo de pacientes.
Hay una forma ideal de estructurar la pregunta de investigación, que se identifica con
otro acrónimo, PICO:
Pacientes;
Intervención;
Comparación de interés;
Outcome o resultado.
Esta forma de construir la pregunta permite tener perfectamente definidos todos los
elementos que la deben constituir.2, 3, 4
Así, el primer elemento, pacientes, ha de expresar clara y precisamente quiénes son los
sujetos o individuos e incluir, si es necesario, sexo, edad, nivel socio-económico y escena-
rios de interés: ambulatorios, hospitalizados o de consulta externa. Aquí mismo se debe
expresar claramente cuál es la enfermedad o aspecto clínico de interés. Ejemplo: En niños
con crisis asmática, ¿qué tratamiento es más eficaz?
En el segundo elemento, intervención, se debe explicar cuál y cómo es la intervención
que deseamos investigar. De conformidad con los planteamientos de Feinstein5 se debe
aclarar que en este capítulo se denomina intervención a la acción o manipulación, realiza-
da por el investigador o sus colaboradores, que cambia de manera sustancial la medición
2 Clarke M., Oxman A.D., Editores, “Manual del Revisor Cochrane 4.1.6 [actualización enero 2003]” en:
The Cochrane Library, Número 1, 2003. Oxford: Update Software. Actualización trimestral.
3 Counsell C., “Formulating Questions and Locating Primary Studies for Inclusion in Systematic Reviews”
Ann Intern Med, 1997; 127:380-7.
4 Richardson W.S., Wilson M.S., Nishikawa J., Hayward R.S.A., “”The Well-built Clinical Question: A Key to
Evidence Based Decisions” ACP J Club, 1995; A12-3.
5 Feinstein A.R., Clinical Epidemiology. The Architecture of Clinical Research. WB Saunders Co., 1985.
Philadelphia, EUA.
38 | Neumología Pediátrica
obtenida basalmente, a diferencia del procedimiento que No modifica los valores de la
medición basal. Es preciso indicar en qué consiste la intervención, de qué tipo es (farmaco-
lógica, quirúrgica, dietética, psicológica, psiquiátrica, educativa, etc.), la dosis, frecuencia y
vía de administración, si se complementa con otras intervenciones como alimentos u otros
fármacos. Ejemplo: uso del medicamento A.
El tercer elemento se refiere a la comparación y es similar a la intervención, puesto que
constituye una segunda acción con la que se va a comparar la primera; se debe aplicar los
mismos criterios. Ejemplo: el uso del fármaco A, más la administración de O2.
Finalmente, el cuarto elemento, resultado (outcome), es la variable de impacto de nues-
tro proyecto o, dicho de otra forma, cómo se quiere medir el efecto de la intervención que
se hace al paciente. Ejemplo: corrección rápida de la crisis.
De esta forma queda es posible estructurar la pregunta con todos los elementos:
P ¿En niños con crisis asmática, que es más eficaz…
I el fármaco A vs…
C el fármaco A, más la administración de O2…
O para el control rápido de la crisis?
Cabe la posibilidad de que no se desee evaluar una intervención sino una exposición,
entonces la estrategia debe cambiar de PICO a PECO, en la cual E corresponde a la exposi-
ción de interés y C es la comparación de la exposición de interés (P y O no varían).
La exposición alude a un factor de riesgo, como puede ser el contacto con el asbesto.
También es posible que se trate de una mutación particular, asimismo de una prueba diag-
nóstica a la que se someterá al paciente.
P En niños con asma, ¿cuál es más intensa…
I la respuesta a las proteínas de la leche de vaca…
C vs. la respuesta al polvo en las…
O pruebas para identificar alergias?
P ¿Que es más útil en niños con malformación broncopulmonar,
E la gammagrafía vs…
C la tele de tórax …
O para evaluar la perfusión?
Eventualmente es posible que se desee, pero no sea factible hacer una comparación. En
este caso la estructura de la pregunta vuelve a cambiar y se constituye en PIO o PEO.
P En niños con asma, ¿cuál es su respuesta…
E a la proteína de la leche de vaca…
O en las pruebas para identificar alergias?
2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 39
 P En niños con neumonía comunitaria, ¿cuál es la respuesta…
I al antibiótico A…
O en cultivos de secreción broncopulmonar?
Antecedentes
Una vez que se ha estructurado la pregunta que sustenta la investigación es necesario bus-
car información sobre la posible respuesta. Dicha información corresponde al apartado
antecedentes, el cual es importante, puesto que permite recabar algunos conocimientos
como, ¿qué se sabe sobre el tema?, ¿alguien ya planteó esa duda?, ¿qué aspectos aún perma-
necen sin respuesta? Además, permite construir el marco o contexto en el que se llevará a
cabo y se discutirán los resultados de la investigación.6 Se trata de indagaciones previas que
sustentan el estudio, tratan sobre el mismo problema o se relacionan con él; sirven de guía
al investigador y le ayudan a hacer comparaciones ya tener ideas sobre cómo se trató el
problema en esa oportunidad. Toda la información que se recopila servirá como contexto
para discutir los resultados de la investigación.
Es pertinente preguntar, ¿qué tipo de literatura se debe consultar? Aun cuando los li-
bros son útiles y necesarios, la mayor cantidad de información debe proceder de artículos
de revistas científicas, puesto que publican la información más reciente. La búsqueda de
los artículos se debe hacer a partir de la estructura de la pregunta de investigación, de tal
forma, que en lo posible, se integre al proyecto toda la literatura adecuada sobre el tema.
La búsqueda de la información ha de hacerse en las bases de datos relativos a la literatura
científica:
BASES DE DATOS DE PUBLICACIONES MÉDICAS
costo. Imbiomed requiere un registro sencillo y permite descargar el texto completo de
todos sus artículos sin costo alguno, así como la Colaboración Cochrane.
Justificación
Este capítulo trata sobre las razones que debe exponer el investigador para llevar a cabo un
proyecto. ¿Qué argumentos presentará para que su proyecto sea aprobado? ¿Por qué quiere
llevar a cabo este proyecto? ¿Para qué hacer llevarlo a cabo? ¿A quién o quiénes beneficia-
rán los resultados que se obtengan? ¿Por qué debe realizarse? Si el investigador responde a
estas preguntas con amplitud, puede entonces eliminar las preguntas y con las respuestas
estructurar la justificación. Algunas instituciones financiadoras le dan el nombre de justifi-
cación a todo un gran apartado en el que incluyen antecedentes, pregunta de investigación
y los motivos por los se efectúa. En este apartado del protocolo de investigación hay que
explicar las causas, el problema que se investigará y su impacto social, científico y si es im-
portante actualmente, punto en el que, en resumidas cuentas, radica su importancia. Del
mismo modo se ha de indicar en esta sección las consecuencias que la investigación tendrá
en personas e instituciones, así como en aquellos que se beneficiarán directamente con sus
resultados, es decir, los pacientes. 7
Hipótesis
Es una suposición razonable que da respuesta a la pregunta de investigación. Consiste en
responder dicha interrogante en forma congruente, con dirección (si la puede tener) y
magnitud. La hipótesis constituye el elemento que determina el diseño de la investigación,
y da una respuesta provisional al problema central que se aborda. Una hipótesis explícita
constituye una guía del proyecto de investigación y ayuda a organizar el pensamiento.8

PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed Objetivos

EMBASE www.info.embase.com/embase_com La investigación comprende dos tipos de objetivos, el general y los particulares. El pri-
LILACS bases.bireme.br/cgiÇbin/wxislind. mero se refiere al enunciado en el cual se expresa la acción principal que se realizará en el
exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah. proyecto, y que da respuesta a la pregunta de investigación. Es importante mencionar que
xis&base=LILACS&lang=e sólo hay un objetivo general, que se desglosa en los objetivos particulares, que constituyen
las partes básicas en las que se divide la investigación, pueden ser dos, tres o las que sean
Artemisa artemisa.org.mx/
necesarias. Por lo tanto, el desarrollo de la investigación, según la metodología empleada,
Scielo www.scielo.org/php/index.php?lang=es no es otra cosa que la forma en que se resuelven los objetivos particulares9 Estos pueden
Bireme www.scielo.org/php/index.php?lang=es ser primarios y ello implica que se han de solucionar al término del proyecto, en tanto que
IMBIOMED www.imbiomed.com.mx/1/1/catalogo.html los secundarios son objetivos que el investigador ha tenido en cuenta, pero por cualquier
Cochrane cochrane.bireme.br/portal/php/index.php causa pueden o no ser resueltos al concluir el proyecto.
En ambos casos la redacción de los objetivos se debe iniciar con un verbo en infinitivo
De todas las bases antes mencionadas en el cuadro anterior, embase es la única que que denote una acción específica acerca de lo que se pretende hacer. Los verbos que pue-
cobra por la suscripción y los servicios. Todas, excepto Cochrane, tienen registros de ar-
tículos con todos los tipos de diseño metodológico. Cochrane únicamente comprende re-
gistros de ensayos clínicos, actualmente por la dirección en que está registrada no cuesta. 7 Jesús Efrén Córdova Aponte, Elaboración de los proyectos de investigación. http://www.mailxmail.com/
PubMed tiene artículos en texto completo de los cuales algunos se pueden descargar sin curso/vida/proyectosinvestigacion/capitulo3.htm 09/11/2007/
8 Schmelkes, Corina, “Supuestos o hipótesis,” en: Manual para la presentación de anteproyectos e informes de
investigación. Oxford, 2ª edición, 2007, p: 37-40.
6 Argimón Pallas J.M., Jimenez Villa J., Métodos de Investigación aplicados a la atención primaria de salud. 9 Padrón J., en: Chacín M., Padrón J., Investigación-Docencia, Temas para Seminario. Caracas. 1996,
Barcelona. Ediciones Doyma, 1991. Publicaciones del Decanato de Postgrado de la USR.

40 | Neumología Pediátrica 2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 41

 den ser útiles para expresar lo que se desea son: a) conocer; b) comprender; c) aplicar; d) c) El estudio puede llevarse a cabo con fuentes primarias de información, es decir, con las
analizar; e) sintetizar; f) evaluar.10 que generan esos mismos datos: los sujetos de investigación; en este caso se trata de un
estudio prolectivo.12 También, el estudio se puede efectuar con fuentes secundarias de
información (v.gr. expedientes), en los cuales los datos ya han sido registrados, si tal es
CUADRO 4-1. TIPOS DE OBJETIVOS Y EJEMPLOS DE VERBOS el caso será un estudio retrolectivo.
Tipos de objetivos Ejemplos d) La direccionalidad del estudio alude al sentido que éste tiene de acuerdo a la forma que
ha sido concebido y la manera en que se va a realizar. Si se trata de un estudio que tiene
como fundamento la exposición de los sujetos a cierta sustancia, así como evaluar sus
Numerar Registrar Enlistar
consecuencias, se dice que es de tipo prospectivo. Si por el contrario, una enfermedad
Conocimiento Repetir Recordar Relatar
Reproducir Enumerar Recordar
constituye el punto de partida y se buscan los factores de riesgo asociados a su evolu-
ción, entonces es un estudio retrospectivo.
e) Si el estudio consiste en medir variables y no modifica la medición basal de los sujetos
Comprender Describir Expresar de investigación, se denomina de procedimiento. Si hay una intervención ministrada
Comprensión Identificar Revisar Interpretar por el investigador y existe la posibilidad de que la medición basal sea modificada, en-
Orientar Reconocer Percibir
tonces se trata de una intervención.
Aplicar Emplear Demostrar f) Si el trabajo sólo puede consistir en describir las características de un grupo de sujetos,
Aplicación Practicar Programar Manipular sin llevar a cabo un contraste estadístico de ninguna naturaleza, entonces se trata de un
Producir Resolver Transformar estudio descriptivo. Por el contrario, se puede llevar a cabo un estudio que incluya un
Analizar Calcular Comparar análisis estadístico formal, la demostración de la hipótesis y la comparación de más de
Análisis Contrastar Criticar Diferenciar un grupo, en tal caso se dice que es analítico.
Discriminar Distinguir Inferir
Construir Crear Dirigir Diseño de estudio
Síntesis Establecer Proponer Diseñar Siempre se debe definir el tipo de investigación se llevará a cabo. Resulta conveniente seña-
Formular Organizar Relacionar lar que el orden en que se mencionen los diseños de estudio se ha de apegar estrictamente
Calificar Clasificar Estimar a la mayor calidad metodológica, es decir, primero se presenta el diseño con menor calidad
Evaluar Valorar Juzgar Pronosticar metodológica y al final el que tiene mayor calidad. El orden de presentación es inverso
Seleccionar Descubrir Predecir al posible sesgo y error, dicho de otra manera, el primer diseño ha de tener más sesgos y
Tomado de Linda G Barton 11 errores que el último.13

Ejes que determinan el tipo de investigación Reporte de caso

Se han expuesto las opciones para clasificar una investigación a partir de algunos concep-
tos fundamentales, que primordialmente fueron descritos por Alvan Feinstein, dependien-
do del tipo de estudio que se emprenda.12
a) El estudio puede requerir que se haga una sola medición a los sujetos, o bien, es posible
que se necesite hacer más de una medición de las variables. En el primer caso se tratará
de un estudio transversal, en el segundo de uno longitudinal.
b) Puede ser que solamente realice mediciones de ciertas características de los sujetos o
bien una intervención o maniobra. Si sólo efectúa mediciones se trata de un estudio
observacional, si conlleva una intervención es un estudio experimental.
10 Tomás Austin M., Definición del problema a investigar y de los objetivos de investigación, http://www.
angelfire.com/emo/tomaustin/Met/guiadosproblema.HTM
11 Linda G. Barton, “Quick Flip Questions for Critical Thinking,” basado en la taxonomía de Bloom
Publisher: Edupress, Incorporated. Janesville, Wisconsin, USA Pub. Date: March 1994 ISBN-13:
9781564720474.
12 Feinstein, Alvan, Clinical Epidemiology. The Architecture of Clinical Research. WB Saunders Co.
Philadelphia, USA 1985. Cap 1, p: 12-24.
Este diseño de estudio pretende informar sobre casos relevantes de pacientes. Tiene el sen-
tido práctico de dar a conocer a los colegas de alguna enfermedad rara o bien la manifes-
tación poco frecuente de un trastorno.14, 15
La revisión de la literatura sobre el tema de interés debe centrarse en algún aspecto
clínico importante. Es útil referir la patogenia del problema que afecta al paciente. Para
ello resulta útil describir el cuadro clínico, un procedimiento diagnóstico novedoso, un
13 Hernández-Avila M., Garrido-Latorre F., López-Moreno S., Diseño de estudios epidemiológicos. Instituto
Nacional de Salud Pública de México, 2000, vol. 42(2): 144-154.
14 Roman F., Wong P., “Reporte y serie de casos en el Perú: situación de un tipo de publicación subestimada”
Rev Peru Epidemiol, Vol. 13 No 3, diciembre 2009.
15 N.H. Abu Kasim, BDS MSc., PhD., B.J.J. Abdullah2,* MBBS, FRCR, J. Manikam, “The Current Status of
the Case Report: Terminal or Viable?” Biomed Imaging Interv J, 2009; 5(1):e4.

42 | Neumología Pediátrica 2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 43

 tratamiento o una complicación no que anteriormente no había sido reportada, o bien, hay
muy poca información al respecto.16, 17
Algunos reportes de casos de pacientes, también llamados casos clínicos, son ilustrati-
vos de síndromes poco comunes; también es posible que informen sobre alguna patología
de baja prevalencia pero de gran importancia. El uso del reporte de caso es muy útil en en-
señanza de la medicina y tradicionalmente se usa en las sesiones de patología de los hospi-
tales escuela. Comprende las siguientes partes: título, resumen, antecedentes, presentación
del caso, discusión, conclusiones y bibliografía.18, 19
Serie de Casos
Es igual al anterior, con la diferencia que ahora no se refiere al caso de un solo paciente ais-
lado, sino de varios enfermos que padecen la misma patología. Se debe hacer énfasis en lo
importante que es la revisión de la literatura sobre el tema, y en que los casos de pacientes
reportados deben destacar algún aspecto clínico importante. La gran ventaja que tiene este
tipo de informe es que se puede elaborar rápidamente, una característica que es de gran
utilidad en algunas situaciones, en especial las epidemias, cuando tiene gran relevancia la
comunicación expedita.20
Se impone incluir un apartado de análisis estadístico que se limita porcentajes, propor-
ciones y tasas, las cuales pueden representarse con gráficos de barras o histogramas, pero
se han de evitar siempre los llamados gráficos de pastel.
Este tipo de estudio permite establecer y definir las características de los nuevos cuadros
clínicos, sin embargo para evaluar el resultado y las posibles asociaciones, es imprescindi-
ble un grupo de referencia que no se utiliza en este diseño.21 Se compone de las siguientes
partes: título, resumen, antecedentes, presentación de los casos de pacientes, discusión,
conclusiones y bibliografía.18
Un buen ejemplo de este tipo de estudio se puede ver en el artículo Cystic Fibrosis in
Mexican Children, Int Pediatrics, 1989, vol 4(3); 266-270. En este trabajo se describe la
condición de 78 niños con fibrosis quística.XXII, 22
Estudio transversal
Este tipo de estudio investiga datos (sobre sujetos) que son representativo de un mismo
momento en el tiempo. Permite explorar las características relacionadas con la salud en
una población determinada, como puede ser la manifestación o no de una enfermedad, o
bien, el grado de la enfermedad o una variación de la misma. Se utilizan sobre todo para
16 Reyes-Ortiz C.A., “El síndrome de Charles Bonnet: Un caso y su diagnóstico diferencial” Rev Esp Geriatr
Gerontol, 1996; 31:375-378.
17 Reyes-Ortiz C.A., Mulligan T., “A Case of Diogenes Syndrome” J Am Geriatr Soc, 1996; 44:1486.
18 Adaptación del Milos Jenicek, Clinical Case Reporting in Evidence Based Medicine. Ediciones Butterworth-
Heinemann, 1999.
19 Julio Pertuzé R., “Criterios para publicar casos clínicos” Rev Chil Enf Respir, 2006; 22:105-107.
20 Terrasa S., Caccavo T., Ferraris J., et al., “El reporte de un caso y las series de casos” Evid Actual Práct
Ambul, 2007; 10(1):19-22. Disponible en: http://www.foroaps.org/files/guia%20de%20serie%20de%20
casos.pdf
21 Romani F., Wong P., “Reporte y serie de casos en el Perú: Situación de un tipo de publicación subestimada.
Análisis de las revistas médicas peruanas indizadas en SciELO-Perú, 1997-2008” Rev Per Epidemiol,
2009;13(3). [7p]. Disponible en: http://rpe.epiredperu.net/rpe_ediciones/2009_v13_n03/AO7_Vol13_
No3_2009_Reporte%20y%20series%20de%20caso.pdf
22 Pérez-Fernández L., et al., “Cystic Fibrosis in Mexican Children” Int Pediatrics, 1989, Vol 4(3): 266-270.
44 | Neumología Pediátrica
explorar la frecuencia y distribución de aspectos de salud-enfermedad y hacen posible for-
mular una hipótesis de investigación que se puede comprobar por medio de otros estudios.
Por ejemplo, interesa conocer las características demográficas de los pacientes con asma
que asisten a la consulta de un determinado hospital, o se plantea la interrogante: ¿cuál es el
síntoma inicial de los pacientes con neumonía comunitaria que asisten a ese nosocomio?23
¿Cuántos sujetos ha de incluir el estudio para que tenga validez? Todo estudio debe
tener calculado a priori el número mínimo de sujetos que se requieren para llevar a cabo
el proyecto. Si no se hace el cálculo mencionado, es posible que el estudio no abarque el
número apropiado de sujetos, lo que significa que no será factible estimar con precisión
los parámetros, amén de que quizás no se encuentren diferencias significativas cuando en
realidad si existen (Error de tipo I). También cabe la posibilidad de el investigador incluya
en el estudio muchos más sujetos de los necesarios, lo que ocasionará mayores gastos y el
consumo de más tiempo, además de que existe el riesgo de encontrar diferencias significa-
tivas cuando en realidad no las hay (Error de tipo II).24
En un estudio de investigación, el error tipo I equivale a obtener un resultado positivo
falso, porque el investigador llega a la conclusión de que existe una diferencia entre las hi-
pótesis cuando en realidad no la hay. Mientras que el error tipo II conlleva la probabilidad
de obtener un resultado negativo falso, ya que el investigador concluye que ha sido incapaz
de encontrar una diferencia, que en realidad si existe. Se acepta en un estudio que los valo-
res del error tipo I y tipo II deben estar entre el 5 y el 20%, respectivamente.
Para determinar las proporciones se ha de usar la siguiente fórmula:
Zα0.05(p*q)
n=
δ2
N = tamaño de muestra
Zα0.05 = 1.96
p = proporción esperada
q = 1-p
d = precisión deseable
Si la población fuera finita y se desea saber cuántos sujetos del total será necesario in-
cluir en el estudio la respuesta sería:
N Zα0.05(p*q)
n= 2
δ * (N - 1) + Zα0.05 *pq
N = total de la población
Zα2 = 1.962 (si la seguridad es del 95%)
23 Argimon Pallás, Joseph Ma., “Métodos de investigación clínica y epidemiológica” 3a edición. Elsevier,
Madrid, 2004:29-31.
24 Pita Fernández S., “Determinación del tamaño muestral. Unidad de Epidemiología Clínica y
Bioestadística. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña” Cad Aten Primaria, 1996; 3:138-14.
Actualización 06/03/2001.
2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 45
 p = proporción esperada (en este caso 5% = 0.05)
q = 1–p (en este caso 1-0.05 = 0.95)
d = precisión (en este ejemplo su busca un 3%).
En un estudio de este tipo resulta importante definir la unidad de observación, es decir,
si se trata de escuelas, familias, individuos, etcétera.
Análisis estadístico
Para efectuar el análisis estadístico, en este tipo de estudio, resulta conveniente explicar la
tabla de contingencia de 2 x 2. Se trata de una matriz en la que se representa a la población
de estudio, distribuida en renglones y columnas; en los primeros se incluyen los sujetos ex-
puestos y los no expuestos, y en las columnas la enfermedad o la característica bajo estudio.
Cada celda se identifica con las letras: a, b, c, d, etcétera.
que no han estado expuestos al factor de riesgo. La Razón de Momios (OR), por su parte,
es la mayor o menor probabilidad que tienen los sujetos expuestos a un determinado ele-
mento de adquirir o no la enfermedad o condición con respecto a quienes no han estado
expuestos.25
No es raro que algunos estudios con este tipo de diseño incluyan el análisis de sus re-
sultados como OR, mediante el cálculo de RP. Lo anterior no resulta del todo incorrecto
si la prevalencia de la enfermedad es mínima, pues en este caso la OR daría un valor cer-
cano a la RP. El problema es que si esto no es cierto, la OR aparentemente sobreestimaría
la asociación, aunque la realidad es que OR está en una escala distinta, ya que no estima
proporciones, sino posibles ventajas.26,27
Ejes de la Investigación:
Estudio transversal, observacional, prolectivo/retrolectivo, procedimiento, descriptivo

Características de la enfermedad.
Enfermedad Características de los sujetos
Si (+) No (-) Datos de interés

Expuestos a b

No expuestos c d c + -d = n0
a + -c =m1 b + d = m0 n

En esta tabla 2 x 2, se tienen que identificar algunos conceptos:

Figura 2.1 Estudio transversal.
A + c = m1 = número de enfermos en la población
A + c/n = prevalencia de enfermedad en la población Un ejemplo de un estudio transversal se puede encontrar en el documento: Guía para
a/n1 = prevalencia de enfermedad en los sujetos expuestos estudio del Niño “neumópata crónico”. Análisis de 273 casos consecutivos. Acta Pediatr
al factor de riesgo Mex, 1988, 9(11); 119-126.*
c/n0 = prevalencia de enfermedad en los sujetos no expuestos al factor de
riesgo *Nota: Se sugieren las siguientes lecturas que pueden ampliar los conceptos vertidos sobre
este diseño y su análisis.
(a/n1)/(c/n0) = razón de prevalencias de la enfermedad

De manera electiva, se puede calcular la razón de momios de prevalencias de enfer- Martínez-González MA, De Irala-Estévez J, Guillén-Grima F. ¿Qué es una odds ratio?
medad con la fórmula: Med Clin (Barc) 1999;112:416-22.
A. Schiaffino; M. Rodríguez; M.I. Pasarín; E. Regidor; C. Borrell;E. Fernández.
OR = (a/b) / (c/d), ¿Odds ratio o razón de proporciones? Su utilización en estudios transversales. Gac Sanit
2003;17(1):70-4.
o con la razón de productos cruzados
25 Schiaffino A., Rodríguez M., Pasarín M., Regidor E., Borrell C., Fernández E., “¿Odds ratio o razón de
OR = (a*d) / (b*c) proporciones? Su utilización en estudios transversales” Gac Sanit, 2003; 17(1):70-4.
26 Kleinbaum D.G., Kupper L.L., Morgenstern H., Epidemiologic Research. Principles and Quantitative
Methods, Belmont, CA: Lifetime Learning Publications, 1982.
La Razón de Prevalencias (RP) permite determinar cuántas veces es más probable que 27 Martínez-González M.A., De Irala-Estévez J., Guillén-Grima F., “¿Qué es una odds ratio?” Med Clin (Barc),
los sujetos expuestos sufran la enfermedad o condición en comparación con los sujetos 1999; 112:416-22.

46 | Neumología Pediátrica 2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 47

 Estudio para una prueba diagnóstica Enfermedad
El médico clínico lleva a cabo procedimientos diagnósticos muchas veces al día; la inspec- Resultado
ción es un procedimiento diagnóstico, al igual que la palpación y la auscultación. Si (+) No (-)
de la prueba

El estudio de prueba diagnóstica se lleva a cabo cuando es necesario evaluar la utilidad (+) Positivo a VP b FP a + b = n1
de una nueva herramienta que se supone de utilidad para formular un diagnóstico clínico.
(-) Negativo c FN d VN c + -d = n0
a + -c =m1 b + d = m0 n

En la tabla de contingencia, las celdas tienen ahora nombres que anteriormente no

Figura 2.2 Estudio de prueba diagnóstica; básicamente se trata de un estudio transversal.
Es obvio que una prueba diagnóstica útil es la que da resultados negativos en los sanos
y positivos en los enfermos. Lo mínimo que debemos esperar de una prueba diagnóstica
es que tenga:
Validez: este concepto explica por qué una prueba diagnóstica mide lo que dice medir.
Dicho en otras palabras, una prueba de PPD, mide el grado en que una persona ha estado
expuesta previamente al Mycobacterium. Una prueba de embarazo, nos dice si una pacien-
te está o no embarazada, es decir, mide los elementos que son congruentes con la gravidez.
La prueba se evalúa cuando se compara con procedimientos más complejos. Se determina
su sensibilidad y especificidad.
Reproducibilidad: una característica importante de una prueba es que se pueda aplicar-
se en repetidas ocasiones a un mismo sujeto, en circunstancias similares, y dar los mismos
resultados. La variabilidad biológica del fenómeno observado, así como la del mismo ob-
servador y de la prueba en sí misma, determinan esta característica. El índice de concor-
dancia es una buena aproximación para conocer la reproducibilidad.
Seguridad: es el grado de certeza con que el resultado positivo de una prueba, efectuada
a un paciente, indica que tiene una enfermedad, o bien, un resultado negativo determina
que no la padece. Ambos resultados se determinan mediante los valores predictivos posi-
tivos y negativos.
habían sido considerados. Los renglones consignan el resultado de la prueba sometida a
evaluación. Las columnas de resultado positivo o negativo de la enfermedad se determi-
nan con base en un estándar de referencia (en algunos documentos lo denominan gold
standard).
La celda a incluye a los sujetos que la prueba ha clasificado con resultado positivo y que
sí tienen la enfermedad, son los positivos verdaderos. La celda b, comprende a los sujetos
que la prueba ha clasificado como positivos, pero que no tienen la enfermedad, son los
resultados positivos falsos.
En la celda c aparece el número de sujetos en quienes los resultados de la prueba fueron
negativos, pero que sí tienen la enfermedad; son los negativos falsos. La celda d agrupa a
los sujetos que la prueba clasifica como negativos y que no padecen la enfermedad; son los
negativos verdaderos.
La sensibilidad alude a la capacidad de la prueba para determinar la proporción de
enfermos que son positivos. Se expresa como fracción de 0 a 1 y se calcula con la siguiente
fórmula:
S = VP/(VP + FN)
Por su parte, la especificidad es la proporción de sujetos no enfermos (sanos) que la
prueba identifica como negativos. Se expresa como fracción de 0 a 1 y se calcula mediante
la siguiente fórmula:
E = VN / (VN + FP)
El valor predictivo positivo es la proporción de sujetos con clasificación positiva que
están enfermos, es decir, la probabilidad de que un sujeto que tiene un resultado positivo,
verdaderamente tenga la enfermedad. Se expresa como fracción de 0 a 1 y se calcula por
medio de la siguiente fórmula:
VPP = VP/(VP + FP)
El valor predictivo negativo constituye la proporción de sujetos con clasificación negati-
va que no están enfermos, es decir, la probabilidad de que un sujeto que tiene un resultado
negativo, en realidad esté sano. Se expresa como fracción de 0 a 1 y se calcula mediante la
siguiente fórmula:
VPN=VN/(VN+FN)

48 | Neumología Pediátrica 2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 49


Es muy importante tener presente que los valores de sensibilidad y especificidad descri-
ben con precisión la validez de la prueba diagnóstica que se evalúa, sin embargo, cuando
se debe tomar una decisión clínica, al lado de la cama del paciente, no proporciona infor-
mación que ayude, aunque no por ello se ve afectada la prevalencia.
Sucede lo contrario con los valores predictivos positivos y negativos, que tienen una
gran utilidad en el instante de tomar una decisión y dar a los pacientes noticias sobre su
estado de salud, el problema es que estos valores dependen de la prevalencia de la enferme-
dad en el grupo de población con el que se trabaja. Si la prevalencia es baja, un resultado
negativo permitirá descartar la enfermedad, en tanto que un resultado positivo no ayudará
a confirmar el diagnóstico. En virtud de que la prevalencia afecta a los valores predictivos,
éstos no constituyen un buen índice de comparación, en tal caso se debe optar por utilizar
la sensibilidad y la especificidad por medio de razones de verosimilitud positiva (RV+) y
negativa (RV-). La primera se obtiene a partir del cociente de la probabilidad de un resultado
positivo en sujetos enfermos, entre la probabilidad de un resultado positivo entre los sanos:
RV+ = Sensibilidad / (1-especificidad)
La segunda se obtiene a partir de la probabilidad de un resultado negativo, en caso de
enfermedad, entre la probabilidad de un resultado negativo cuando dicho trastorno no se
manifiesta:
RV-= (1-Sensibilidad)/ especificidad
Casos y referentes
Este diseño es conocido como casos y controles (referentes o testigos). Lo cierto es que los
controles, no controlan nada, y más bien sirven de referencia para comparar a los casos,
esta es la razón por la que renombramos este diseño metodológico. La primera característi-
ca es que se trata de un estudio que se hace en expedientes o registros de padecimientos de
los sujetos. En este diseño de estudio se compara a dos grupos de sujetos: uno con una en-
fermedad o un suceso de interés, que corresponde a los casos, y se compara con un grupo
de sujetos que no tienen la misma enfermedad o suceso de interés y que son los referentes.
Probablemente ambos grupos estuvieron expuestos al factor de riesgo. Sin embargo, su
utilidad radica en identificar los elementos de riesgo que potencialmente se relacionan con
la enfermedad. La unidad de análisis en este diseño es el individuo. Los sujetos con la en-
fermedad son los casos y tienen características propias. Se seleccionan de la consulta o bien
de los expedientes de alguna institución. Los casos, al igual que los referentes, representan
a la misma población, para ello hay que elegir a los referentes de una muestra aleatoria
entre individuos de la misma población de donde proceden los casos.
¿Cuántos individuos tenemos que incluir? Para contestar esta pregunta se usa la fórmula
para el tamaño de muestra de un estudio de casos y referentes.28 Para llevar a cabo el cálcu-
lo del tamaño de muestra se puede usar la siguiente ecuación:
28 Schlesselman J.J., Case-control Studies. Design, Conduct, Analysis, New York. Oxford
University Press, 1982.
50 | Neumología Pediátrica
[(Zα0.05 √2p*q ) + (Zβ √p1q1+p0q0)]2
N=
(p1 - p0)2
Donde
N = tamaño de muestra
Zα0.05 = 1.96
Zβ0.20 = 0.84
p = ½ (p1 + p0)
q = 1-p
p = probabilidad de que haya un factor de riesgo
(Lo encontramos reportado en la literatura)
Q = 1- p
Por lo regular se elige un referente por cada caso de un paciente afectado, sin embargo
si es una enfermedad rara o poco frecuente, podemos tomar dos, tres o más referentes por
cada caso. Si bien, al aumentar el número de referentes se incrementa el poder estadístico,
cuando se recurre a más de tres referentes de los pacientes considerados como casos, el
incremento en el potencial es muy pobre. La sugerencia es que si no hay muchos casos para
cubrir el tamaño de muestra calculado, se puede incrementar la tasa de comparación hasta
tres sujetos por cada caso.29,30
La fuente de los referentes debe ser la misma población, comunidad u hospital de pro-
cedencia de los sujetos elegidos como casos, de tal forma que incluso pueden ser sus ami-
gos o familiares. Es deseable que aun cuando no se trate de parear cada caso, por lo menos
los referentes sean similares en edad y sexo.
Hay que tener cuidado con los sesgos que pueden aparecer en este tipo de diseño:
1. El sesgo de selección o identificación de la población, con todas sus variantes:
a) Duración; b) temporalidad; c) autopsias, d) autoselección, e) de Berkson, etcétera.
2. Sesgo de Información, cuando la información se obtiene de manera diferente en los
casos de pacientes y en los sujetos que fungen como referentes: a) memoria; b) entrevis-
tador; c) detección; d) clasificación inadecuada.
3. Confusión o el efecto de una variable extraña que puede explicar el resultado aparente
de la exposición o que oculta una asociación verdadera: a) factor de la enfermedad en
estudio; b) se relaciona con la exposición en estudio, pero no es una causa: c) no forma
parte de la cadena causal de la enfermedad.31
29 Fisterra: http://escuela.med.puc.cl/recursos/recepidem/epiAnal5.htm;1/12/2010,
30 Gail M., Williams R., Byar D.P., Brown C., How Many Controls?, 1976, nov; 29(11):723-31.
31 Gómez-Gómez M., Danglot-Banck C., Huerta G.S. Alvarado, Guadalupe García-de la Torre, “El estudio de
casos y controles: su diseño, análisis e interpretación, en investigación clínica” Rev Mexicana de Pediatría,
Vol. 70, Núm. 5, Sep.-Oct. 2003 257-263.
2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 51
 Ejes de la investigación
Longitudinal, observacional, retrolectivo, retrospectivo, de procedimiento, analítico.
Figura 2.3 Proyecto con casos (sujetos con la enfermedad) y referentes (sujetos sanos).
Análisis estadístico
Las medidas de frecuencia, que se pueden obtener a partir de un estudio de casos y referen-
tes, son las de frecuencia de exposición: ¿cuál es la frecuencia con la que ocurrió la expo-
sición en los enfermos?, ¿con qué frecuencia se dio dicha exposición en los sujetos sanos?
Para poder realizar el análisis estadístico conforme a este tipo de estudio, se procede a
explicar la tabla de contingencia 2 x 2. En esta matriz los casos y los referentes se anotan en
los renglones; en las columnas el factor de riesgo bajo estudio.
Factor de riesgo
Si (+) No (-)
Casos a b nl
Referentes c d n0
n1 es el total de casos y es un valor ya conocido
n0 es el total de referentes y también es un valor conocido
m1 es el total de sujetos expuestos al factor de riesgo
m0 es el total de sujetos sin exposición al factor de riesgo
n es el total de la población en el estudio
a es el número de casos (sujetos enfermos) expuestos el factor de riesgo
b es el número de casos no expuestos al factor de riesgo
c es el número de referentes expuestos al factor de riesgo
d es el número de referentes sin exposición al factor de riesgo
52 | Neumología Pediátrica
Prevalencia de la exposición en la población estudiada = m1/n
Prevalencia de la exposición en los casos = a/n1
Prevalencia de la exposición en los referentes = c/n0
En virtud de que la enfermedad ya se manifestó, se mide la exposición. Para ello se
procede a calcular los momios de ésta, tanto en los sujetos afectados (casos) como en los
sujetos sanos (referentes), con el fin de comparar la probabilidad de ocurrencia de la ex-
posición en la población con la enfermedad, y la probabilidad de ocurrencia de la exposi-
ción en la población sana. Esta probabilidad se conoce como “momios”, y se expresa de la
siguiente manera:32,33
Momios de exposición en el grupo de los casos: a / b
Momios de exposición en el grupo de referencia: c / d
La razón de momios se obtiene al comparar los momios de ocurrencia del evento en los
sujetos expuestos y en quienes no estuvieron expuestos al factor de riesgo:
Momios de exposición en los casos a/b a*d
Razón de Momios =
Momios de exposición en grupo de referencia c/d b*c
Cuando la RM tiene un valor arriba de uno y los intervalos de confianza no afectan
dicho valor, entonces se puede hablar de que hay un riesgo real, mientras que si el valor es
menor de uno, entonces se trata de un factor de protección.34
Los intervalos de confianza del 95%, permiten estimar la exactitud de la asociación, por
lo que es necesario determinar su valor.
En la población del Instituto Nacional de Pediatría se desconoce cuáles son los factores
de riesgo asociados a la aparición de complicaciones pleuropulmonares de bronconeumo-
nías en los niños. La literatura identifica como factores de riesgo:
a) Inherentes al hospedero: edad, prematuridad, bajo peso al nacer, desnutrición, inmuni-
zaciones incompletas;
b) Inherentes al germen: virulencia, cantidad del inóculo, resistencia bacteriana, asocia-
ción con microorganismos oportunistas;
c) Inherentes al entorno: pobreza, hacinamiento, falta de higiene, exposición al humo de
tabaco o leña, automedicación;
d) Inherentes al aparato respiratorio: malformaciones congénitas, deglución de cuerpos
extraños, secuelas de otras enfermedades.35
32 Hernández B., Velasco-Mondragón H., Encuestas transversales. Instituto Nacional de Salud Pública de
México, 2000, 42(5); 47-55.
33 De la Rosa M.V., Diplomado de Metodología para la investigación clínica. Colegio Mexicano de Profesores
de Pediatría. Disponible en: http://www.cmpp.org.mx/investigacion.htm
34 Lazcano-Ponce E., Salazar-Martínez E., Hernández-Ávila M., Estudios epidemiológicos de casos y controles.
Fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Instituto Nacional de Salud Pública de México, 43(2):
135-150.
35 Pérez Fernández L.F., “Complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas. Tratamiento
quirúrgico,” en Reyes M.A., Aristizabal G.D., Leal Q.F., Editores, Neumología pediátrica. 5a edición.
Editorial Medica Panamericana. Bogotá, 2006:294-303.
2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 53
 Es importante para el investigador estudiar los factores X y Y. Para ello se identifican los
expedientes de pacientes que presentaron complicaciones pleuropulmonares, por ejemplo,
si en total se localizan 45 pacientes (20 niños y 25 niñas), éstos constituyen el grupo de los
casos. Los sujetos del grupo de referencia han de ser elegidos de la consulta de neumología,
tomando en consideración la edad y sexo de cada uno de los casos.
Factor de riesgo X y Y y Z
Si (+) No (-)
Casos
Pacientes con nl
a b
complicaciones 45
pleuropulmonares
Referentes
n0
Sujetos de la consulta c d
45
de neumología
Cohorte
Según la historia militar, una cohorte era una unidad táctica de infantería del antiguo ejér-
cito romano. Estaba integrada por unos 480 hombres y constituía la décima parte de una
legión romana.36 En epidemiología, una cohorte corresponde a un conjunto de individuos
de una sola población que comparten la experiencia de un mismo suceso, dentro de un
determinado periodo de tiempo.
La investigación con diseño de cohorte es una de las que más información aportan. Se
trata de un diseño cuya característica primordial consiste en ser longitudinal y observa-
cional, amén de que tiene implícito el seguimiento de un grupo de sujetos a partir de un
periodo de tiempo 0 (cero), con y sin exposición al factor de interés, durante el lapso que el
investigador determina o hasta que ocurra el desenlace en los sujetos.37
El tiempo 0, constituye un momento clínico determinado por el investigador. No es
necesariamente una fecha o un día determinado, sino un evento que el paciente sufre. Por
ejemplo, cuando se hace el diagnóstico de neumonía, independientemente si el paciente
tiene 4 o 9 años de edad; una vez que formula el diagnóstico, el sujeto ingresa al estudio;
cuando se opta por el procedimiento quirúrgico para una malformación broncopulmonar,
sin importar si el paciente tiene dos o tres días de nacido o si tiene cinco años de edad. En
el tiempo 0, ningún individuo debe de estar próximo al desenlace o variable de impacto.38
Otra característica del estudio de cohorte es que el conjunto de sujetos que al inicio in-
tegran un solo grupo, en un momento determinado de su evolución se constituirán en dos
o más grupos de seguimiento. Acorde con el ejemplo de la neumonía, hay un momento en
que la evolución de los pacientes sigue uno de dos caminos: a) mejoría, o b) complicación.
En el estudio de cohorte, se hacen mediciones durante el seguimiento del paciente o
bien registros de su evolución. El investigador que conoce la enfermedad motivo del es-
tudio es quien define cuántas y cuándo se han de realizar las mediciones. Es importante
resaltar que debe haber cuando menos una medición además de la basal o inicial para
poder establecer las comparaciones. La condición de la exposición a la variable de interés o
factor de riesgo puede ser tan simple como una variable dicotómica: si / no, expuesto / no
expuesto; este tipo de diseño permite estratificar a la cohorte que estuvo expuesta según los
grados de exposición al factor de riesgo, por ejemplo:
Tabaquismo: A) intenso (> 20 cigarrillos/día); B) moderado (11 a 20 cigarrillos/día);
C) leve (3-10 cigarrillos/día); D) escaso (1-2 cigarrillos/día); E) nulo (< 1 cigarrillo/día).
Tipo de tabaco: A) puro o pipa; B) tabaco oscuro; C) tabaco rubio; tipo de cigarrillo: a)
sin filtro, b) con filtro, c) ligero (light).
El estudio de cohorte requiere de una hipótesis que debe comprobarse. Antes de empe-
zar el estudio, tienen que estar claramente definidos: a) el grupo de estudio, b) las variables
de exposición y de desenlace, c) las variables de confusión, d) el análisis estadístico.
Para llevar a cabo el cálculo del tamaño de muestra, es preciso disponer al menos dos de
los siguientes parámetros, que se pueden obtener de los antecedentes que hemos revisado:
el Riesgo Relativo (RR). La proporción de los sujetos expuestos al factor de riesgo que tu-
vieron el desenlace, la proporción de los no expuestos que sufrieron el desenlace.39
Si se cuenta con las proporciones hay que proceder a usar la siguiente ecuación:
(1 – P1) (1 + P2)
[ +[
P P2
N = Zα0.05
[1n(1ε)]2
Donde:
Zα0.05 = Nivel confianza asociado a 0.05 = 1.96
P1 = Proporción de sujetos expuestos que sufrieron
el desenlace.
P2 = Proporción de sujetos no expuestos que sufrieron
el desenlace.
ε = La precisión que se quiere para el estudio.
Oscilación mínima con la que se quiere estimar el RR
correspondiente, expresada como porcentaje del valor
real esperado para ese riesgo.

36 Diccionario de la Real Academia Española. Disponible en: http://buscon.rae.es/draeI/ Si los valores con los que se cuenta son el RR y una de las proporciones, es posible usar
SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=cohorte la siguiente ecuación:
37 Fletcher H.R., Fletcher S.W., Wagner H.E., “Capítulo 6,” en: Pronóstico en Epidemiología Clínica, Elsevier-
Masson, 2a edición, Madrid España, 2003. 39 Pértegas Díaz S., Pita Fernández S., Cálculo del tamaño muestral para la determinación de factores
38 Epidemiología analítica, estudios de cohortes. Universidad Católica de Chile. Disponible en: http://escuela. pronósticos. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A
med.puc.cl/Recursos/recepidem/index.htm Coruña. Disponible en: www.fisterra.com Atención Primaria en la Red.

54 | Neumología Pediátrica 2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 55

 (Zα0.05 + Zβ02)2
N=
[1n(RR)]2 * (1 –Ψ) * (1 – P) P Tasa de incidencia en los individuos expuestos al factor de riesgo: es igual a la cantidad
de sujetos con exposición a dicho factor que sufrieron el desenlace:
Donde: TIEXP = a/(a + b)
Zα0.05 = Nivel confianza asociado a 0.05 = 1.96
Zβ0.2 = Poder con que se quiere trabajar, asociado a 80% = 0.84 Tasa de incidencia en los sujetos no expuestos al factor de riesgo: es la cantidad de su-
RR = Valor de Riesgo Relativo (obtenido de la literatura). jetos que sufrieron el desenlace en el grupo de quienes no estuvieron expuestos al factor
Ψ = Porcentaje de observaciones que se espera obtener. de riesgo:
TINO EXP = c/(c + d)
Riesgo Relativo (RR): este término alude a la magnitud de riesgo asociada a la exposi-
ción bajo estudio, y se obtiene al dividir el cociente de la TIEXP entre TINO EXP:
RR = [a/(a + b)] / [b/(c + d)]
Riesgo Atribuible (RA): es la diferencia entre la incidencia del desenlace en los sujetos
expuestos y la incidencia del desenlace en quienes no estuvieron expuestos. Este valor ex-
presa en qué medida el riesgo se debe al factor bajo estudio:
RA = [a/(a + b)] - [b/(c + d)]
En un estudio que incluyó a sujetos con neumonía comunitaria, se buscó identificar
el factor de riesgo: uso previo de antibióticos que tuvieron impacto en el surgimiento de
complicaciones pleuropulmonares
Figura 2.4 Elementos que constituye un proyecto de cohorte.
Complicaciones Pleuropulmonares
Ejes de la Investigación: Si (+) No (-)
Longitudinal, observacional, prolectivo / retrolectivo, prospectivo, procedimiento / in-
tervención, analítico. Sujetos
a b Nl
El análisis estadístico que se hace en una cohorte tiene como fundamento la compara- expuestos
ción de la incidencia del evento de desenlace en el grupo de sujetos expuestos, y la inciden- Sujetos
c d N0
cia del mismo evento en el grupo de quienes no estuvieron expuestos40 no expuestos
m1 m0 n
Desenlace
Si (+) No (-)
TIEXP = a/(a + b)
a b nl TINO EXP = c/(c + d)

c d n0 RR = [a/(a + b)] / [b/(c + d)]

RA= [a/(a + b)] - [b/(c + d)]
m1 m0 N

Con base en la misma tabla de contingencia 2 x 2, se calculan algunos valores impor- Los sesgos posibles en este tipo de diseño son:
tantes: 1. Sesgo de selección; 2. Sesgo de Información; 3. Clasificación inadecuada.**

40 Lazcano-Ponce E., Esteve-Fernández E., Salazar-Martínez E., Hernández-Avila M., Estudios de cohorte.
Metodología, sesgos y aplicación. Salud Pública de México, 2000; 42(.3); 230-241.

56 | Neumología Pediátrica 2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 57

 **Nota
Si la investigación comprende un periodo importante de seguimiento o bien el tiempo tiene un papel
preponderante en la aparición del desenlace o del factor de riesgo, el análisis estadístico que debe hacerse
es más complicado que el alcance de este capítulo, por lo cual sugerimos las siguientes lecturas:
Eduardo Lazcano-Ponce, Esteve Fernández, Eduardo Salazar-Martínez, Mauricio Hernández-Ávila, Estudios
de cohorte. Metodología, sesgos y aplicación. Salud Pública de México, 2000; 42(.3); 230-241
Robert H Fletcher, Suzanne W Fletcher Edward H Wagner. Epidemiología Clínica, Elsevier-Masson, 2ª
Edición, Madrid España, 2003.
Ensayo clínico con grupo de referencia y asignación aleatoria (ECCA)
Se define el ensayo clínico como la evaluación experimental de un producto, sustancia,
medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica, que mediante su aplicación en seres hu-
manos pretende valorar su eficacia y seguridad.XLI, XLII, XLIII, 41, 42, 43 Tiene características que
lo identifican:
a) El control de las variables de estudio, desde la selección de los sujetos; la manera como
se asigna e imparte el tratamiento; la manera en que se obtienen e interpretan las medi-
ciones.
b) Intervención en el estudio y un grupo de referencia, aunque puede haber más.
c) Los sujetos incluidos en el estudio deben ser asignados en forma aleatoria a los grupos
de intervención; esto es, nadie determina el grupo de tratamiento al que irá cada sujeto.
d) La población de sujetos incluidos en el estudio debe dividirse (estratificarse) en tantos
subgrupos como sea necesario, de acuerdo a la condición clínica que se investiga, con
la finalidad de limitar las comparaciones entre quienes integran un mismo subgrupo.
e) Se requiere definir la variable de mayor interés, asimismo hacer mediciones antes y
después de la intervención.
El ensayo clínico con grupo de referencia y con distribución aleatoria es un estudio que
cuando se hace con el mayor rigor metodológico aporta evidencia contundente de una
relación causal entre la intervención y la variable de interés. El investigador realiza la in-
tervención en forma aleatoria, lo que permite que las variables de cada sujeto, no medidas,
se distribuyan equitativamente entre los grupos, de modo que sean comparables, lo cual
se logra con la asignación aleatoria y el tamaño de la muestra. Sin embargo, es necesario
verificar, por medio de las variables que se miden en cada sujeto, que la distribución haya
sido verdaderamente aleatoria.
Otro elemento importante del ECCA corresponde a las mediciones, las cuales se deben
realizar de la misma manera para todos los sujetos. En virtud de que este diseño sólo se
puede realizar de manera prolectiva y prospectiva, es posible planear con anticipación las
mediciones (variables), asimismo entrenar al personal que hará la mediciones (coinvesti-
gadores) y certificar la toma de las variables, lo que disminuye los sesgos.44
41 Friedman L.M., Furberg C.D., DeMets D.L., Fundamentals of Clinical Trials. 3a edición, New York:
Springer Velarg, 1998.
42 Hennekens C.H., Buring J.E., Epidemiology in Medicine. Boston: Little Brown, 1987.
43 Cummings S.R., Grady G.D., Hulley B.S., “Designing a Randomized Blinded Trial,” en: Designing Clinical
Research, 3a edición. Stephen B Hulley, Steven R Cummings, Warrens S Browner, Deborah G Graddy,
Thomas B Newman, Lippincot Williams & Wilkins Philadelphia, PA, USA, 2007:147-161.
44 Hernández-Ávila M., Garrido-Latorre F., López-Moreno S., Lazcano-Ponce E., Esteve-Fernández, Salazar-
Martínez E., Diseño de estudios epidemiológicos. Instituto de Salud Pública de México, 2000; 42(2); 144-154.
58 | Neumología Pediátrica
Al realizar el protocolo se han de considerar los mismos pasos que en los anteriores di-
seños, el método es el que cambia sustancialmente, pues en este diseño se lleva a cabo una
intervención en los sujetos. Ésta puede tratarse de la administración de un fármaco nuevo,
una técnica quirúrgica, una dieta, una intervención educativa o psicológica. Siempre hay
un elemento de comparación que idealmente ha de ser la mejor opción terapéutica para la
patología que se somete a estudio. Sólo cuando ésta no existe, se acepta la opción de usar
un placebo. Se llama placebo a un agente farmacológicamente inactivo, sin embargo el solo
hecho de recibir atención médica y administrar un “fármaco” impacta tanto a los sujetos
que llega a tener hasta un 30–40% de resultados favorables.45
En todos los casos hay que mantener en secreto la intervención, de tal modo que ni los
pacientes ni quienes evaluarán su efecto puedan identificar cuál es el tratamiento (fármaco
o placebo) que se da a cada sujeto. Este enmascaramiento se aplica al frasco, la apariencia
del fármaco, etc. Los estudios pueden tener ocultamiento sencillo, doble o triple (ciego).
En el estudio sin ocultamiento, tanto los investigadores como los participantes conocen
el tratamiento que se evaluará. Por contrario, en el estudio con ocultamiento simple los
participantes desconocen el tratamiento que reciben. En el ensayo con ocultamiento do-
ble, tanto los participantes como los investigadores y los patrocinadores desconocen el
tipo de tratamiento asignado. En el caso del estudio con ocultamiento triple, al igual que
en el doble, nadie conoce el tratamiento asignado y el secreto se mantiene incluso hasta el
análisis.46
La asignación aleatoria tiene como propósito asegurar que los resultados obtenidos
sean producto de la intervención motivo de estudio, y no de la interferencia de factores
desconocidos. Es claro que el investigador competente habrá de medir todos los factores
que pueden incidir en la variable de interés. Éstos no constituyen el problema, sino los des-
conocidos, que posiblemente se encuentren en los propios sujetos. Al llevar a cabo asigna-
ción aleatoria, el investigador busca que estas variables se distribuyan en forma homogénea
en los diferentes grupos de tratamiento.XLVII, 47 El procedimiento aleatorio se puede llevar a
cabo de varias formas y medios que están más allá de los alcances de este capítulo.
Los ECCA se clasifican de acuerdo a su estructura y a su propósito:47
Fase 1: Proyecto que tiene como finalidad conocer las acciones farmacológicas y el meta-
bolismo de un fármaco en los seres humanos, así como su mecanismo de acción, su far-
macocinética, farmacodinamia, reacciones adversas. Pequeños grupos de sujetos sanos.
Fase 2: Su finalidad es conocer la eficacia de las sales en estudio, así como las reacciones
adversas que ocasionan a los sujetos que padecen la enfermedad.
Fase 3: Compara un nuevo fármaco con la terapéutica habitual; se trata de un estudio para
obtener aprobación del producto.
Fase 4: Explora los efectos del fármaco en comparación con otras opciones terapéuticas;
identifica reacciones adversas en la población general.
45 Kienle G.S., Kiene H., “The Powerful Placebo Effect: Fact or Fiction?” J Clin Epidemiol, 1997; 50:1311-
1318.
46 Lazcano-Ponce E., Salazar-Martínez E., Gutiérrez-Castrellón P., Ángeles-Llerenas A., Hernández-
Garduño A., Viramontes J.L., Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, métodos de aleatorización, análisis,
consideraciones éticas y regulación. Instituto Nacional de Salud Pública de México, 2004,46(6): 559-584.
47 Mandeville Peter B., Aleatorización, Med Univer, 2004; 6(24):231-233.
2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 59
 De acuerdo a su estructura, los ECCA pueden ser: Consideraciones finales
Comparativo de dos grupos. Sólo se comparan dos opciones terapéuticas y se hace se- No se ha hecho alusión al título que llevará el proyecto que, si bien debe corresponder a lo
guimiento de sus efectos en los pacientes por un periodo determinado. que es la investigación, no se debe hacer su redacción definitiva hasta que el protocolo esté
Comparativo de dos opciones terapéuticas que se comparan. Se vigila a los sujetos por terminado, pues tiene que ser absolutamente congruente con: la pregunta de investigación,
un periodo determinado, al cabo del cual se inicia un segundo periodo (de depuración) sin la hipótesis y el objetivo general, de modo que refleje las siguientes ideas:
tratamiento, para que los sujetos eliminen cualquier residuo del primer fármaco. A con- a) ¿Qué es lo que se busca;
tinuación en un tercer periodo se administra el fármaco que no recibieron en la primera b) en qué y en quienes;
etapa. c) por medio de qué diseño;
Diseño factorial. Comprende sólo dos opciones terapéuticas que se comparan, pero se d) con cuáles mediciones?
forman cuatro grupos de comparación. El primer grupo recibe los tratamientos A y B; el
segundo grupo, el A pero no B; el tercer grupo recibe tratamiento B, pero no el A; el cuarto Aunque no hay una regla escrita acerca de la extensión del título, es deseable que no
grupo no recibe tratamiento alguno. tenga más de 10 palabras.

Aspectos éticos
El investigador debe tener en cuenta al menos los siguientes principios:48
Consideraciones generales: aceptación de las normas nacionales e internacionales que
rigen los trabajos de investigación en seres humanos (declaración de Helsinki). Acatamien-
to de las normas para una buena práctica clínica dictadas por la Conferencia Internacional
de Armonización.
Información que se dará a los pacientes, así como el tipo de consentimiento que solici-
tará antes de realizar el ensayo clínico.
Determinación de qué personas tendrán acceso a los datos, con el fin de garantizar su
confidencialidad.
Garantía de que se cuenta con una póliza de seguro o indemnización, especificando sus
características.
En México, el investigador debe revisar, al menos, el capítulo de la Ley General de Salud
sobre Ética en la Investigación con Seres Humanos
El análisis estadístico de un ECCA depende del tipo de estructura y niveles de estrati-
ficación del ensayo. Se recomienda solicitar la asesoría del epidemiólogo de la institución.

Figura 2.5 Proyecto de ensayo clínico con testigos y asignación aleatoria.

48 Pita Fernández, S., “Estudios experimentales en la práctica clínica. Investigación terapéutica. Ensayos
clínicas,” en: Gómez de la Cámara, A. Editor, Manual de medicina basada en la evidencia. elementos para
su desarrollo y aplicación en atención primaria. Madrid. Jarpyo Editores, 1998:147-163.

60 | Neumología Pediátrica 2 Programa de investigación clínica aplicado a la neumología pediátrica | 61

3 Ética, principios y valores
de la buena práctica médica
en el ejercicio de la
neumología pediátrica
DR. ARMANDO GARDUÑO ESPINOSA, DRA. OFELIA HAM MANCILLA,
DRA. MARÍA DE LA LUZ SEVILLA

L
a ética (del latín ethicus y éste de la palabra griega ethos) es la rama de la filosofía que
trata sobre la moral (del latín moralis, clasificación de los actos humanos en buenos
y malos desde el punto de vista del bien general, que en su sentido original alude a
las costumbres) y de las obligaciones del hombre. Dicho en otras palabras, del conjunto de
normas morales que rigen la conducta humana en sociedad. La ética comprende las discu-
siones racionales sobre las virtudes y lo que con ellas se relaciona. “El hombre aislado, fuera
de toda relación con sus semejantes, es una pura abstracción. La comunidad de intereses
sociales es lo que hace del individuo un hombre”.1
En los últimos cuarenta años la medicina ha experimentado una enorme cantidad de
cambios, más de los que había tenido en toda su historia anterior. Los nuevos descubri-
mientos y herramientas hacen que el médico enfrente múltiples situaciones, que abarcan
desde el momento de la concepción de los seres humanos, y que dan lugar a conflictos
éticos y morales en la toma de decisiones médicas, como el sostén y la supervivencia de
neonatos que pesan al nacer alrededor de 500 gramos, aunque un porcentaje elevado de
ellos curse posteriormente con secuelas graves. Sabemos que en la actualidad es posible
realizar cirugías fetales, por ejemplo, en el caso de hernias diafragmáticas y de productos
con hidrocefalia. Se discute acaloradamente sobre la legalización o no del aborto de ma-
dres adolescentes, cuando el producto tiene malformaciones graves o las familias viven en
pobreza extrema.
La era de los trasplantes de órganos se encuentra en su apogeo, dado que conlleva la
esperanza de salvar muchas vidas; sin embargo, la cultura de la donación de órganos no se
ha consolidado como parte de nuestras costumbres sociales. La investigación ha logrado
portentosos avances en el conocimiento y la tecnología, no obstante, se puede poner en tela
de juicio diversos aspectos como los medios empleados para lograr el conocimiento, a esto
se suman los recientes escándalos por fraudes relacionados con la clonación terapéutica y
la obtención de células troncales. Cabe mencionar que estas situaciones irregulares en la
investigación han ocurrido a lo largo de toda la historia.
Actualmente, el final de la vida es objeto de una gran polémica en torno a la eutanasia
y a la obstinación terapéutica de la que son objeto muchos pacientes en fase terminal, que
en tales condiciones tienen una muerte carente de la dignidad y del respeto mínimo que

1 Larroyo F. (Editor). Los Principios de la Ética Social. México: Editorial Porrúa, 1951.

3 Ética, principios y valores de la buena práctica médica en el ejercicio de la neumología pediátrica | 63

 se debe otorgar a todo ser humano. Sin embargo, este reclamo social tampoco ha logrado
influir en el equipo de salud, que no ha sido capaz de ofrecer mejores alternativas.
En el futuro cercano se avizoran serias discusiones relacionadas con la medicina genó-
mica, que indudablemente empieza a abrir nuevos caminos en el estudio y tratamiento de
enfermedades hasta hoy incurables, pero que en el momento actual enfrenta una enorme
dicotomía: por un lado es sumamente costosa, y por ende, muy pocos pacientes tendrán
acceso a ella. Por otro lado, la clonación terapéutica constituye uno de los aspectos más
espinosos, dado que ofrece la posibilidad muy alta de que en los próximos años se logren
curar enfermedades terribles como el Parkinson, Huntington, Alzheimer, entre otras. Sin
embargo, estas posibilidades reales conllevan el dilema de que es necesario eliminar em-
briones humanos menores de l5 días de vida, situación que comprende aspectos éticos y
morales que mantienen el tema en la mesa de la discusión.
Por otra parte, con gran frecuencia aparecen en la actualidad informes sobre la insa-
tisfacción que sienten los pacientes en su relación con los médicos, asimismo, se escuchan
múltiples quejas sobre el deterioro que ha sufrido la relación médico-paciente, que de ser
un vínculo en el que prevalecía la confianza, hoy se ha transformado en una práctica defen-
siva, por el temor del personal de salud de enfrentar una demanda judicial.
Todas estas situaciones plantean una gran cantidad de escenarios nuevos y de comple-
jos dilemas que conllevan decisiones muy difíciles, para las cuales los médicos no tienen
respuestas apropiadas, pues no bastan los buenos deseos, sino que se requiere de infor-
mación y educación que permita adecuarse a ellos, resolverlos de la manera más acertada
posible, de acuerdo a los valores vigentes y a nuestras nociones culturales, así como para
poder hacer una práctica médica más eficaz, eficiente y humana. Este es el sentido de la
Bioética, una nueva disciplina que intenta ayudar a los seres humanos a tener una mejor
convivencia social en estos tiempos en los que ha resurgido la intolerancia y el fundamen-
talismo, y contribuir a que la comunidad médica brinde una mejor atención a los pacientes
en cualquier circunstancia y a lograr una relación más satisfactoria con ellos.
Breve historia
Desde el nacimiento de la medicina surgieron discusiones sobre lo bueno y lo malo de
las acciones médicas, como ejemplo claro se puede citar la muerte segura a la que estaban
condenados los neonatos con malformaciones en Esparta, donde se les arrojaba al abismo
del Taigeto; la misma suerte corrían algunos bebés nacidos en Roma, quienes, con autori-
zación de los jueces, eran sacrificados en el acto.
Los pueblos han evolucionado y en la actualidad se busca preservar la vida de todas
las personas, aún cuando padezcan enfermedades crónicas. Así, en una época tan reciente
como 1962, B.H. Scrbner perfeccionó la hemodiálisis con fístula arteriovenosa, con lo que
nació la esperanza de salvar y continuar la vida de miles de pacientes con insuficiencia re-
nal crónica terminal, quienes antes estaban condenados a una muerte inevitable y pronta.
Surgió entonces la pregunta, ¿a quién otorgarle este beneficio de la ciencia?; con esta inte-
rrogante emergió un hito que modificó el tradicional paternalismo médico e incluyó a la
sociedad en la toma de decisiones, ya que se integró un comité conformado no sólo por fa-
cultativos, sino por personas ajenas al ejercicio de la medicina con la idea de que ofrecieran
una visión más global para hacer una selección más adecuada. Este suceso se publicó en
un artículo la revista Life, en 1962, que su autora intituló: Deciden quién vive, quién muere.
64 | Neumología Pediátrica
Esta inclusión social en un área tradicionalmente reservada sólo para los médicos, hizo que
la medicina fuera más horizontal y menos paternalista.2-3
En 1963 ocurrió el caso, conocido como Johns Hopkins, de un bebé recién nacido
con síndrome de Down y atresia duodenal, una malformación fácil de corregir. No obstan-
te, dicha corrección fue omitida por acuerdo entre los médicos, los padres del menor y la
ley. En otro hecho ocurrido en 1974, denominado el caso Houle y Maine Medical Center, se
decidió no dar tratamiento a un neonato con múltiples malformaciones congénitas con el
consentimiento de los familiares y del médico. No obstante, el caso llegó a la Corte Supre-
ma por petición de otros médicos que objetaron la decisión; la Corte determinó que los re-
cién nacidos están bajo la protección de las leyes y que el derecho humano más importante
es el derecho a la vida.4 En l982, en Bloomington, Indiana, llamó la atención a otro caso
de un recién nacido con síndrome de Down, conocido como Baby Doe o bebé anónimo,
quien sufría varias malformaciones asociadas, entre las que destacaba una atresia esofágica
que requería cirugía; los padres, médicos y tribunales estuvieron de acuerdo en que no se
realizara la corrección quirúrgica; el bebé falleció seis días después. Los grupos defensores
de la vida consideraron que esta decisión era inaceptable y apelaron ante el entonces pre-
sidente Ronald Reagan, quien ordenó crear una comisión presidencial para la discusión y
creación de nuevas normas, con lo que se dio origen a la Ley Baby Doe I, la cual estableció
que de ese momento hacia adelante, los niños con malformaciones recibirían todo el apo-
yo del estado para su diagnóstico y tratamiento. Esta decisión, que se situó en el extremo
opuesto, fue objetada por la Academia Americana de Pediatría; la discusión final propició
la promulgación de la Ley Baby Doe ii, que dio opción a los médicos de tomar las decisio-
nes más razonables sobre el tratamiento y la vida de los neonatos, de esta manera se abrió
el camino para la creación de comités destinados a evitar abusos. Este caso constituyó otro
hito en la evolución de la Bioética.4-5
Cinco décadas antes, en 1932, inició en Alabama el estudio Tuskegee, que tuvo como
propósito observar la evolución natural de la sífilis, en ese entonces una temible enfer-
medad que se trataba con sales mercuriales y que era prácticamente mortal, después de
producir terribles agonías con graves daños neurológicos. Esta investigación incluyó a 600
individuos de raza negra, a quienes se les otorgó financiamiento para su transporte, ali-
mentación e incluso sus funerales, pero no se les dio información acerca de los riesgos
que corrían. El asunto primordial de este trabajo fue que en la década de los años cuarenta
apareció la penicilina como fármaco curativo, que a pesar de las ventajas que ofrecía, no se
administró a esta cohorte de pacientes. El estudio finalizó en 1972, cuando se dio a conocer
a la opinión pública y generó un escándalo mayúsculo. Este trabajo estuvo patrocinado
por los Servicios Nacionales de Salud de Estado Unidos. El escándalo obligó al Congreso
de ese país a crear la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos que
participan en proyectos de “Investigación Biomédica y Conductual”. El resultado de las
deliberaciones de esta Comisión fue el Informe Belmont, que apareció en 1979, y en el que
2 Lolas S. F. Bioética y Antropología Médica. 1ª ed., Editorial Mediterráneo, Santiago, 2000.
3 Crónica de la Medicina. 3ª ed. Senosian, Editorial Intersistemas, México, 2003;pp: 515.
4 Paris J. J., Schreiber D. M., Reardon E. F., “Ethical and Legal Issues,” en: Goldsmith P. J., Karotkin H. E.
(Editores). Assisted Ventilation of the Neonate. 4a ed., Saunders. Philadelphia, 2003;pp: 81-90.
5 Avery B. G., “Futilidad en la sala de cuidados intensivos neonatales,” en: Avery B. G., Fletcher A. M.,
Macdonald G. M. (Editores). Neonatología. 5ª ed., Panamericana, Buenos Aires 2001;p:7-3l.
3 Ética, principios y valores de la buena práctica médica en el ejercicio de la neumología pediátrica | 65
 se sentaron las bases para las investigaciones que se realizan en ese país, con la finalidad de
evitar abusos, pero además se convirtió en otro hito, dado que se enunciaron los principios
de Beneficencia, Autonomía y Justicia como la base ética de la búsqueda del conocimiento,
que posteriormente se hicieron extensivos a todos los campos de la Bioética.2,6-7
En lo que respecta a la investigación en seres humanos, existen múltiples evidencias
históricas sobre la pérdida de la conciencia y de los principios éticos que se ha observado
en algunos investigadores, quienes llegaron a cometer terribles abusos contra los pacientes
o “voluntarios”, baste señalar los excesos llevados a cabo en los campos de concentración
en la Alemania Nazi; los cometidos en los campos de concentración de Manchuria, los re-
lacionados al proyecto Manhattan de la bomba atómica, conocidos hasta 1974, los estudios
sobre la hepatitis viral en niños con retraso mental en la escuela de Willobrock, Nueva
York. Todos ellos atentaron gravemente en contra los derechos humanos de los participan-
tes. También ha habido grandes escándalos relacionados con fraudes en la investigación,
como los denunciados en 1966 por Beecher y que mostraban datos fraudulentos en doce
de cien artículos publicados en una prestigiosa revista médica. En 2006, un decano de la
medicina en Corea del Sur falsificó datos en un artículo sobre clonación terapéutica y la
obtención de células troncales que fue publicado en Science, lo que echó por tierra la alga-
rabía de lo que parecía ser el comienzo de la gran era de las células troncales.2,8
En 1989, se conoció en Chicago el caso Linares, en el que un lactante de un año de edad
aspiró en su fiesta de cumpleaños un globo pequeño, el cual le obstruyó la glotis y le pro-
dujo asfixia, que le ocasionó encefalopatía hipóxico-isquémica con daño cerebral profundo
que lo llevó a un estado vegetativo persistente, el cual requirió que se le mantuviera intu-
bado durante varios meses. Su padre, Rudy Linares, insistía ante los médicos que no tenía
ningún sentido prolongarle la vida en ese estado y les rogaba que lo desconectaran. Sin
embargo, en el estado de Illinois no es legal la eutanasia, por lo cual los galenos continua-
ron con el tratamiento, hasta que un día el padre del niño amagó a enfermeras y doctores
con una pistola, desconectó al niño y lo arrulló hasta que murió; después se entregó a la
policía. Se le acusó de homicidio en primer grado, aunque el tribunal decidió no aceptar la
acusación. Este suceso generó una ola de acalorados debates con argumentos a favor y en
contra, lo que demuestra el gran dilema que representa el cuidado de los niños con daño
neurológico grave sin posibilidades reales de recuperación, quienes deben permanecer co-
nectados a un aparato de alta tecnología que sólo prolonga su agonía.4-6
El campo de la Neumología Pediátrica es vasto y muchos trastornos, sobre todo los con-
génitos graves y los degenerativos, imponen al médico profundas reflexiones de carácter
ético y moral, como los neonatos con displasia torácica asfixiante, los niños con traqueo-
malacia grave, con fibrosis pulmonar intensa, con displasia broncopulmonar profunda que
ocasiona grave discapacidad, los pacientes seriamente afectados por fibrosis quística con
compromiso respiratorio, situaciones en las que con frecuencia surgen dilemas relaciona-
dos con la pertinencia y oportunidad de ciertos tratamientos, a menudo en la fase terminal,
es decir, cuando se agotaron todas las posibilidades de tratamiento curativo.
6 Beauchamp L. T., Childress F. J., Principios de Ética Biomédica. 1a ed., Masson, Barcelona, 2002.
7 Gómez R. J. A., Medicina y Sociedad. Las razones de la bioética actual, en Gómez R. A. J., Abizanda C. R.
1ª ed., Aurach, Barcelona, 1999; p:3-15.
8 “Se retractan científicos sudcoreanos.” Diario La Jornada, 1ª. Columna, 5 enero 2006.
66 | Neumología Pediátrica
Estos son sólo algunos ejemplos de las dificultades que enfrentan los médicos en la
actualidad en situaciones límite que hasta pocos decenios no existían, pero que en la época
actual con los grandes avances científicos y tecnológicos, en una sociedad proclive a la
confrontación de personas con posiciones ideológicas plurales, no siempre coincidentes
y con intereses diversos, fácilmente pueden ocasionar enfrentamientos. Por estas razones,
los profesionales de la salud están obligados a encontrar soluciones más satisfactorias, con
acuerdos asumidos por consenso, en un ambiente en el que se puedan conjugar la medici-
na, la ética, nuestros valores y nuestra cultura, lo que hará posible que se brinde un mejor
servicio a los enfermos.
El papel de los niños
Desde una perspectiva histórica, los niños han sido considerados por diversas culturas
como seres imperfectos, con cualidades inmoderadas, comportamiento muy variable, ca-
prichosos, violentos, impulsivos, decididos a complacer sus apetitos, apasionados, impru-
dentes, incluso crueles y burlones en sus juicios sobre otros niños, como lo señala Aristó-
teles. La pediatría surgió como una disciplina cuando se consideró que la niñez era una
etapa natural, no patológica ni neutra, sino fisiológica por antonomasia, más que la etapa
adulta y la senectud, por ello se le confiere hoy, como a las mujeres, un rol jerárquicamente
mejor. Para Rousseau, el niño no es ni enfermo ni un ser neutro, como antes se considera-
ba, sino el ser más perfecto, el único puro y sano por naturaleza; añade que el porvenir de la
humanidad está en la niñez y la juventud, pero bajo la guía de un programa educativo que
les permita adquirir los valores que imperen en cada sociedad, con la finalidad de evitar en
el futuro la maldad, el abuso y la injusticia.9-10
Como todas las naciones de América Latina, México es un país con grandes desigualda-
des económicas y sociales, que cuenta, según el informe publicado por unicef en 2005,
con 42 millones de menores de 18 años; es decir, se trata de una nación de niños y jóvenes
que deberían tener un futuro promisorio. Sin embargo, muchos de estos menores sufren a
diario injusticias y tensiones injustificadas. El informe de unicef precisa que se cumplen
medianamente los derechos más elementales en los niños, aunque con una reducción
notable en los estados con rostro indígena como Oaxaca, Chiapas y Guerrero. Se considera
en la actualidad que cerca de 60 millones de personas son pobres en nuestro país, y por lo
menos 7 millones de niños se encuentran en pobreza extrema, muy lejos de poder satisfa-
cer sus necesidades más elementales para tener una vida digna y plena.10
De este elevado número de niños, la mayoría ahora son escolares y adolescentes muy
vulnerables al flagelo de la pobreza y a sus consecuencias como la desnutrición, deficien-
cias en la capacidad funcional, drogadicción, violencia, delincuencia, enfermedades cró-
nicas e ignorancia. Un vivo ejemplo de este grupo lo representan los niños de la calle,
así como la gran cantidad de payasitos saltimbanquis tan comunes en las avenidas de las
grandes urbes; resulta paradójico que estos pequeños individuos, que merecen un mejor
futuro, no alcancen las mínimas condiciones para tener una vida digna y constituyan un
problema de muy difícil solución, dada la indiferencia e incapacidad de las autoridades
gubernamentales para resolver este problema.
9 Gracia G. D., “Bioética y pediatría.” Rev Esp Pediatr, 1997;53:99.
10 Rousseau J. J., en Gracia. Op.cit.
3 Ética, principios y valores de la buena práctica médica en el ejercicio de la neumología pediátrica | 67
 En la era de la llamada globalización, muchas sociedades en diversas partes del mundo
también enfrentan escenarios complicados que se caracterizan por la pobreza y la falta
de escrúpulos de los grupos dominantes para obtener poder y dinero, por sociedades que
enarbolan la bandera de la intolerancia y los fundamentalismos, que impiden el diálogo
y la convivencia adecuada entre países e individuos. Basta con señalar lo que sucede en
Ruanda, con sus matanzas tribales, en Irak y Afganistán donde se han llevado a cabo geno-
cidios perpetrados en aras de las religiones, o los etnocidios como el ocurrido en Kósovo;
la infinita e inexplicable crueldad que los seres humanos muestran con los animales, como
ocurre con las focas en Canadá y la matanza de ballenas por los barcos japoneses, acciones
que dañan el ambiente y que seguramente en el futuro tendrán repercusiones mundiales;
en la falta de identidad de los jóvenes y la carencia de oportunidades que los han obligado
a unirse a agrupaciones delictivas, como la mara salvatrucha, y que ahora representan un
grave peligro para la sociedad. Este panorama desalentador sólo podrá ser enfrentado con
la suma de voluntades políticas, económicas, sanitarias, educativas, pero sobre todo con el
apoyo de una disciplina conciliadora y humanizante como la Bioética.
A lo largo de la historia ha existido una genuina preocupación por la protección de los
menores, un instinto natural en las madres, pero esta preocupación no basta para garan-
tizarles un mejor futuro. Los discursos oficiales en muchas partes del mundo claman en
su favor, mas del discurso a la realidad existe mucha distancia. En los juicios éticos, los
niños son muy vulnerables por la muy importante razón de que sólo pueden ejercer su
autonomía hasta los 18 años, y esta situación le confiere un carácter peculiar al análisis de
los problemas éticos, pues las decisiones que conciernen a su vida serán tomadas por los
padres o tutores, con base en el principio del mayor beneficio para el niño. No obstante, en
muchas ocasiones ha ocurrido que el derecho sobre los menores de edad que ejercen los
padres ha sido radical, ya que sus decisiones a veces ponen en peligro la vida de niños y
adolescentes, pues al aducir razones religiosas, culturales, o por simple ignorancia, no per-
miten que reciban los tratamientos que las ciencias médicas consideran como los mejores,
lo que provoca daños permanentes a los menores.
Las actitudes antes descritas se consideran maleficentes, es decir, incorrectas desde el
punto de vista ético, ya que ningún ser humano tiene derecho a infligir o promover daño a
un semejante, y esto es un principio perfecto de ética, que constituye parte prácticamente
de todas las culturas. Es indiscutible que en el futuro cercano será necesario discutir sobre
la madurez del adolescente para la toma de decisiones médicas.
En el campo de la salud, la relación entre los médicos y sus pacientes también ha sufrido
modificaciones, puesto que tradicionalmente se sustentaba en un connotado paternalismo
en el que predominaba la confianza, la lealtad y la amistad. El paciente obedecía al pié de
la letra las instrucciones de su doctor; esta relación predominó desde los tiempos hipocrá-
ticos, pero a partir de las grandes revoluciones democráticas como la francesa, estadou-
nidense y británica, del Código de Nüremberg que vindicaba la autonomía y el consenti-
miento informado, los pacientes lucharon por ejercer su capacidad de autodeterminación,
de decidir lo que más convenía a sus intereses, lo que dio un giro a la relación médico-en-
fermo, cuya base ahora es el ejercicio de la autonomía y el principio del consentimiento in-
formado, que además tiene implicaciones legales. El inmenso progreso en el conocimiento
científico y tecnológico le confirió a la medicina un progreso rápido y sorprendente que
hizo creer a los facultativos que tenían un poder omnímodo, que todo lo sabían, por lo que
68 | Neumología Pediátrica
se volvieron arrogantes. Como señala Zussman: “ La medicina fue víctima de su éxito y
cayó en su propia trampa”, ya que dio a sus médicos una falsa impresión de que eran capa-
ces de resolver todo. Paradójicamente hoy, en el momento cumbre en que se encuentran
las ciencias de la salud, es muy común advertir que los enfermos se hallan insatisfechos,
además, los médicos con mucha frecuencia enfrentan demandas en los tribunales, una si-
tuación que genera gran tensión en este gremio que ha visto descender su estatus social.(7)
Búsqueda de la equidad y de la excelencia
En la era posmoderna han surgido otros conceptos que tradicionalmente el clínico se re-
sistía a incorporar a su práctica, pues suponía que eran asuntos exclusivos de los admi-
nistradores. Los modelos médicos actuales se basan en un proceso que se propone hacer
más eficaz el ejercicio de esta profesión, pero no sólo eso, sino que trata de hacerlo más
eficiente, es decir, con optimización de recursos, lo cual se vuelve casi obligatorio en los
países en desarrollo. Estas orientaciones tienen como objetivo alcanzar la deseada calidad
en nuestras acciones, dicho en otros términos, observar el impacto de este modelo con
la finalidad de lograr, hasta donde es posible, la equidad al ofrecer los servicios a quienes
menos tienen. Lo anterior se expresa en forma simple como “derechos iguales, necesidades
diferentes”, pues se busca evitar situaciones discriminatorias y de segregación. Esta es una
nueva estrategia adoptada por la Organización Mundial de la Salud, que persigue mejorar
las condiciones de físicas de los seres humanos en todo el planeta con mayor justicia.
Vale la pena considerar que en estos tiempos en los que la medicina ve a los enfermos
como usuarios o clientes, se han alcanzado muy buenos niveles de eficacia en los países
avanzados, pero el grado de satisfacción de los enfermos es menor, seguramente porque
los pacientes no sólo esperan eficacia, sino un trato cálido, humano con consideración y
respeto, es decir, solicitan la excelencia médica. Esta exigencia nueva y humanizante hace
posible revaluar los propósitos de la medicina que en esta época según The Hastings Center (12)
se resumen en:
t
Prevención de las enfermedades, fomento y mantenimiento de la salud;
t
Alivio del dolor y del sufrimiento causado por las enfermedades;
t
Atención y cuidado de las personas enfermas, y atención de quienes padecen
enfermedades incurables;
t
Evitar la muerte prematura y la búsqueda de un final apacible de la vida.
Papel de la ética
Ética es el campo de la filosofía que trata sobre la comprensión individual de las accio-
nes, creencias, actitudes y códigos de reglas particulares que caracterizan a las distintas
sociedades o grupos; consiste en un sistema racional que abarca las acciones de las perso-
nas que integran una sociedad. Si dicho sistema fuera respetado proporcionaría un mayor
bienestar, tanto al individuo como a la colectividad, y haría posible una mejor convivencia
social. No obstante, este sistema no existe en el mundo, y por ende, la ética en su sentido
significativo debe ser la reflexión de cada individuo sobre su propia libertad y responsabili-
dad social en su relación con los demás. Un juicio ético es un juicio sobre nuestros valores,
12 Bryant H.J., Khan S.K., Hyder A.A., Ética, equidad y renovación de la estrategia de salud para todos de la
OMS. Foro Mundial de la Salud, 1997; 18:119-180.
3 Ética, principios y valores de la buena práctica médica en el ejercicio de la neumología pediátrica | 69
 nuestra propia excelencia como seres humanos, siempre en relación con los demás, pues
somos entes sociales. La ética debe traducirse en acciones, debe ser útil, funcionar en la
vida real y tiene que ser pública; comprende la actividad de un grupo de personas con fines
comunes y con valores compartidos como la democracia, los derechos humanos civiles y
políticos, la autonomía, la tolerancia, la dignidad, la solidaridad, la laicidad, lejos de todo
dogma, de la religión y los fundamentalismos. Sólo así cada persona podrá ejercer su liber-
tad con responsabilidad sin afectar la libertad de los demás, con la finalidad de evitar un
individualismo desbordado y potencialmente perjudicial.13-14
Los principios de la ética médica son similares para todos los miembros de una socie-
dad, pero con las salvedades relativas a las obligaciones especiales que tienen los médicos
con sus pacientes y que han sido plasmadas en diferentes códigos que se pueden resumir en
el texto modificado del General Medical Council: “…la misión fundamental de los médicos
consiste en proteger a la población mediante el establecimiento de normas para su práctica
profesional, supervisar la educación médica y mantener la idoneidad de la práctica de la
medicina con profesionales calificados en conocimientos, destrezas y calidad humana. La
responsabilidad del médico incluye a sus pacientes, a la sociedad y a sus colegas”.15 Así, la
ética médica se circunscribe a los problemas relacionados con los valores inherentes a la
relación médico-paciente, una relación que hasta hace tres décadas era eminentemente
paternalista, situación que aún perdura en muchos lugares del mundo. Este marco de refe-
rencia le ha permitido al facultativo y a la medicina encontrar soluciones a las diferencias
o dilemas éticos que se presentan.11
No obstante, en las últimas décadas ha habido cambios tanto en la medicina como en
la vida en general; primero por el avance espectacular de las ciencias en todos los niveles,
incluyendo las médicas, lo que ha dado lugar a una multitud de escenarios nunca antes
vistos, que han generado dilemas muy difíciles de resolver con nuestras ideas tradicio-
nales. Asimismo, han surgido otras situaciones biológico-sociales como la degradación
ambiental, el incremento en la violencia, que tiene su máxima expresión de guerras inútiles
y abusivas, basadas en la supremacía militar de varios países; cambios en el desarrollo de
la sexualidad, el abuso en contra de los animales de investigación incluso en su propio
habitat, tal y como ocurre en estos días con el ya mencionado sacrificio masivo y cruel de
miles de focas en Canadá, el maltrato a los niños, el fenómeno de los niños de la calle, la
excesiva desigualdad económica y social, las hambrunas de los países africanos, la intole-
rancia étnico-religiosa. En la medicina destacan los dilemas relacionados con el inicio de
la vida como el aborto, el uso de la tecnología para mantener de manera artificial la vida
biológica, la medicina genómica, la clonación, la eutanasia, entre otras, que rebasaron el
campo tradicional de la ética, lo que ha dado lugar a una nueva disciplina.
En 1970, el oncólogo estadounidense Von Rensselaer Potter acuñó el término Bioética,
que deriva del griego Bios, vida y Ethos, Ética. Potter propuso al mundo una disciplina que
combinara el conocimiento biológico con el conocimiento de los valores humanos; así, el
13 Sánchez-Vázquez A., Ética. 1ª ed., 64 reimpresión, Grijalbo, México, 2003; p: 9-32.
14 Drane F.J., “La Bioética en una sociedad pluralista,” en: Gafo J. (Editor) Fundamentación de la bioética y
manipulación genética. Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, 1ª ed., Madrid, 1988; p: 87-
105.
15 Stirrat M.G., “Formación en ética. La ética en la medicina perinatal.” Clin Perinatol, 2003; 1:1-15.
Gafo J., Bioética teológica. 1ª ed., Comillas, Madrid 2003; p: 23-24,39-75.
70 | Neumología Pediátrica
nuevo término tenía más un sentido ambiental y evolucionista y aspiraba a que esta nueva
disciplina fuese el puente entre las ciencias y las humanidades, cada vez más distantes. Su
preocupación era la supervivencia del ser humano y de las culturas, a la vez planteaba la
necesidad de crear un medio ambiente óptimo para el hombre. El objetivo principal para
Potter fue el de enriquecer las vidas humanas y prolongar la supervivencia del hombre
dentro de una forma aceptable de sociedad.16
Durante una buena parte del siglo xx, la ética se refugió en las profundidades de di-
versos modelos filosóficos y se alejó de la realidad cotidiana, se hizo compleja y confusa
para la gente profana y poco ayudaba a la resolución de los problemas que inquietaban
al individuo normal. Se enseñaba una ética especulativa, abstracta, aburrida, basada en
teorías; así, los preceptos clásicos como la confidencialidad, intimidad, veracidad, justicia,
responsabilidad perdieron terreno. Sin embargo, en las últimas décadas del siglo pasado, la
ética cobró nuevo impulso gracias a diversos pensadores españoles y estadounidenses que
al analizar situaciones médicas reales que ocurrían en personas reales, cuya resolución era
muy difícil, se empeñaron en que la ética debía serle útil a los pacientes y a los médicos para
que pudieran solucionar mejor sus problemas cotidianos, para que mejoraran su relación,
para normar los criterios sobre los bueno y lo malo de las acciones médicas, para describir
cómo pensamos y actuamos a través de la investigación, para establecer los significados
del derecho, obligación, virtud, moral, etc. Este enfoque aplicativo de la ética es útil para
analizar los dilemas morales que enfrentan las diversas profesiones, así como la políticas o
normas públicas. Cabe mencionar que esto fue un proceso afortunado, ya que en la época
actual la ética es una pilar indispensable en la toma de decisiones médicas, y básica para la
búsqueda de la equidad.13-14
El movimiento bioético surgió en el decenio de los años setenta a raíz del Informe
Belmont, dado a conocer en 1979, del cual de desprendían tres principios para normar la
investigación en seres humanos, pero que posteriormente han sido aplicados a la medi-
cina en general. Estos tres principios iniciales fueron: beneficencia, autonomía y justicia;
posteriormente Beauchamp y Childress agregaron el de No maleficencia. Estos principios
conforman el modelo denominado Principialismo, que se utiliza actualmente en todo el
mundo para la discusión y análisis de las situaciones relacionadas con problemas éticos, y
ha funcionado, más que como una teoría filosófica, como un grupo de principios objetivos,
prácticos, que los estadounidenses consideran como un patrimonio cultural de Occidente,
en virtud de que les ayuda a la solución de múltiples situaciones complejas de la vida co-
tidiana.2,6- 7, l3-14
Los principios de la bioética
Principio de beneficencia
Este principio es la piedra angular de la práctica médica, puesto que alude a sus mejores
intereses, y enuncia que todas las acciones médicas deberán ser siempre en bien de los pa-
cientes; tiene su origen en el Código Hipocrático. Este principio se distorsionó, porque du-
rante siglos se caracterizó por el paternalismo que excluía a los pacientes de las decisiones
médicas, por ello en la actualidad se intenta superarlo con el principio de autonomía. Es un
11 “Índice de los derechos de la Niñez.” UNICEF. Este País, mayo, 2005; pp. 1-12.
3 Ética, principios y valores de la buena práctica médica en el ejercicio de la neumología pediátrica | 71
 principio imperfecto, porque depende de la voluntad y generosidad de cada persona. Por
ejemplo, si un paciente carece de recursos y requiere de un tratamiento costoso, lo adecua-
do sería buscar las opciones para poder brindárselo e incluso ayudarle económicamente,
lo que, sin embargo, no constituye ninguna obligación.
Principio de autonomía
La autonomía de las personas es otra piedra angular de la práctica médica, puesto que tie-
ne que ver con la capacidad de los seres humanos para pensar, sentir y tomar sus propias
decisiones de manera libre y sin coacción. Comprende el principio de autodeterminación,
de ser escuchado y decidir de acuerdo a los mejores intereses de cada persona, siempre y
cuando no afecte la libertad de otros ni les cause algún perjuicio. Este principio es la base
del consentimiento informado y para muchos eticistas, el principio rector en la toma de
decisiones médicas. Sin embargo, en pediatría la situación se torna compleja, ya que los
menores de edad legalmente no tienen la posibilidad de ejercer su autonomía sino hasta
los 18 años, por lo que los responsables de tomar las decisiones que les atañen son sus
progenitores o tutores. De manera natural los padres deberían decidir siempre a favor de
los mejores intereses del niño, lo que no siempre ocurre, pues los progenitores al hacer uso
del derecho de autonomía, con un liberalismo radical, pueden excederse y tomar decisio-
nes que ponen en peligro la vida de los menores, como cuando rechazan las transfusiones
sanguíneas o cuando se niegan a que se apliquen tratamientos quirúrgicos o de otra índole.
En tales situaciones, el abuso de la autonomía puede ocasionar daños a terceros, lo que no
va en contra de las leyes, a pesar de que los padres cometen un acto injusto y maleficente.
Los médicos encargados de la salud infantil tienen la obligación de avanzar en el posible
consentimiento informado del adolescente maduro, pero éste es un capítulo pendiente de
la ética médica.
Principio de justicia
Se fundamenta en los derechos civiles que ontológica y éticamente tienen todos los seres
humanos de ser tratados con la misma consideración y respeto, sin distinción de sexo,
edad, raza, nacionalidad, condición social, cultural y sin importar su estado de salud. Na-
die debe ser discriminado por estas razones. La nueva estrategia para la salud de la Orga-
nización Mundial de la Salud, basada en la equidad, insiste en asignar recursos a los que
menos tienen y precisa, como ya se expuso: “derechos iguales, necesidades diferentes”. Este
es un principio perfecto de ética médica, que consiste en tratar a las personas por igual y
otorgarles los mismos derechos. No obstante, deben considerarse en casos de justicia dis-
tributiva aspectos tales como los méritos, contribuciones y probable recuperación en los
casos de posible ingreso a unidades de terapia intensiva. Aunque éste es un principio ético
de la mayor jerarquía, uno de los que más se mencionan en los discursos oficiales, está muy
lejos de convertirse en realidad, sobre todo en los países pobres.
Principio de no maleficencia
Su máxima consiste en No dañar, y constituye la base de todos los códigos de ética en las
diversas culturas. Se trata de una obligación médica primaria, que implica actuar con el
propósito de evitar, en lo posible, el daño al paciente y no actuar en forma imprudente ni
72 | Neumología Pediátrica
negligente, lo que constituye la base de las buenas prácticas clínicas. Además, supone que
se debe valorar el posible riesgo o el beneficio de las intervenciones médicas en cada pa-
ciente sometido a tratamiento. Este es el otro principio perfecto de la Ética médica, puesto
que existe obligación absoluta de no ocasionar daño a nadie, por lo que alcanza la máxima
jerarquía cuando surge la confrontación con otros principios, como en el caso de abuso
de la autonomía en los niños cuyas familias son miembros de la iglesia de los Testigos de
Jehová.
Estos cuatro principios son de gran utilidad para el análisis y solución de múltiples si-
tuaciones relacionadas con problemas éticos en la medicina; de hecho constituyen un espe-
cie de gran alfabeto, pues no son principios abstractos, sino de gran utilidad en el ejercicio
cotidiano, pero resulta importante subrayar que no son la panacea para resolverlo todo,
por lo que es indispensable que otros modelos de ética como las virtudes, el casuismo, el
utilitarismo sean tomados en cuenta para tratar de resolver situaciones muy difíciles. Es
posible que una mezcla de los diversos modelos éticos nos dé la mejor respuesta. Sin em-
bargo, para que los principios éticos sean funcionales deben tener algunas características:
t
²UJDB
TFDVMBS
P
MBJDB No deben basarse en ninguna fe religiosa, han de estar lejos
de todo fundamentalismo y dogma, pero tienen que respetar la fe que cada persona
profese.
t
²UJDB
QMVSBMJTUB Se han de aceptar las diversas ideologías y buscar áreas de
consenso.
t
²UJDB
SBDJPOBM Sus bases son la razón, la responsabilidad, la democracia, la
universalidad. Además, las decisiones no se han de formular sólo fundadas los
valores, que son muy importantes, sino siempre con base en la razón.
Si los médicos Neumólogos Pediatras actúan de manera racional y de acuerdo a los va-
lores de nuestra cultura, basados en el uso de un método bioético en la toma de decisiones
médicas, que es indispensable en el momento actual, seguramente su práctica profesional
alcanzará mayores niveles de calidad, eficacia y eficiencia, plena de humanismo y de bue-
nas costumbres, que les permitirán disfrutar el privilegio de ayudar a sus pacientes, sin
importar su condición o situación.
16 Gafo J. Bioética Teológica. 1ª ed., Comillas, Madrid 2003;p: 23-24,39-75.
3 Ética, principios y valores de la buena práctica médica en el ejercicio de la neumología pediátrica | 73
4 Utilidad de la medicina basada en
evidencias en la práctica médica
DR. ALEJANDRO GABRIEL GONZÁLEZ GARAY

C
uantas veces nos hemos enfrentado, como profesionales de la salud, a un paciente
en el cual tenemos que ofrecer el mejor tratamiento para curar o controlar su pade-
cimiento y no contamos con una respuesta adecuada debido a que existen discre-
pancias en la literatura medica, para colmo carecemos de los recursos materiales para lle-
var a cabo nuestra decisión o desconocemos la mejor opción de tratamiento; sin embargo,
¿Qué hace la mayoría de los médicos frente a este problema?

t
En 1998, Hibble A. y colaboradores analizaron cómo procedían los médicos para

tomar la mejor decisión terapéutica y aplicarla a sus pacientes. Obtuvieron los
siguientes resultados:
t
El 70% de los médicos basa sus decisiones en su experiencia y en el entrenamiento
medico que recibió durante su formación universitaria de pre y posgrado.
t
El 18% basa sus decisiones solicitando el consejo o la opinión de sus colegas más
cercanos.
t
Mientras que el 8% consulta la información contenida en manuales y libros de
texto.
t
Aproximadamente el 4% analiza artículos científicos para ratificar su decisión y
atender al paciente.1

Conforme a los resultados anteriores: ¿es posible garantizar que la decisión tomada por
el profesional de la salud constituya la mejor opción de tratamiento que se le puede ofre-
cer al paciente? Para responder esta incógnita es necesario reconocer que existen médicos
que no tienen suficientes conocimientos ni experiencia para atender algunos problemas
de salud. En tales casos, la opinión de un colega puede carecer de sustento científico, y
la información contenida en libros de texto puede estar desactualizada, debido a que ha
perdido vigencia e incluso es cuestionable; asimismo, es posible que la nueva información
publicada en revistas científicas contenga un sesgo, puesto que muchas veces las empresas
farmacéuticas patrocinan los estudios con la finalidad de que las conclusiones apoyen el
uso de sus productos.

1 Hibble A., Kanka D., Pencheon D., Pooles F., “Guidelines in General Practice: The New Tower of Babel.”
bmj, 1998;317:862-3.

4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica | 75

 De hecho, si el profesional de la salud quiere tener certeza al tomar una decisión médica
de que es la mejor opción para su paciente, debe leer toda la información existente hasta
ese momento. Sin embargo, hay un problema por la gran velocidad con que se genera el
nuevo conocimiento médico. Se estima que cada año se publican aproximadamente 17 000
nuevos libros de texto y unos 30 000 artículos médicos, lo que implica un aumento anual
de 7%. Por ende, un facultativo que pretenda estar actualizado ha de leer, entender y asimi-
lar un mínimo de 17 artículos diarios, lo que resulta imposible. Ante esta situación, surgió
la Medicina Basada en Evidencias.2,3
Durante los últimos años los médicos ha escuchado con frecuencia el término “Medi-
cina Basada en Evidencia” (mbe), no obstante pocos conocen realmente en qué consiste, Figura 4.1
para qué sirve y cómo ayuda a tomar la mejor decisión terapéutica. La mbe constituye la Esferas que conforman el
concepto de la Medicina Basada
reactivación de un antiguo movimiento que se propuso mejorar la calidad de las decisiones
en Evidencia
clínicas, el cual se vio potenciado cuando se demostró que muchas decisiones clínicas ca-
recían de fundamento científico, y que la práctica médica comprendía amplias variaciones
en el tratamiento de un mismo trastorno, lo que motivaba que se hicieran duras críticas al
sistema de salud. Acorde con este esquema, el paradigma en el cual se basa la mbe para tomar las deci-
El término mbe se acuñó en Canadá, en la década de los 1980, para denominar una siones médicas comprende tres aspectos de gran importancia:
estrategia de aprendizaje utilizada en la Universidad de McMaster, la cual resalta la impor-
tancia de la interpretación cuidadosa de la información clínica que se publica en la litera- t
Búsqueda de la literatura biomédica original y relevante.
tura médica. Sin embargo, no fue sino hasta el año de 1991 cuando se dio a conocer esta t
El razonamiento fisiopatológico tradicional es insuficiente para tomar decisiones
metodología en la revista American College of Physicians, con lo cual se propagó de manera clínicas acertadas.
explosiva la medicina basada en pruebas verificadas mediante el método científico.4 t
Lectura crítica de dicha literatura y determinación de su nivel de evidencia para
Los primeros trabajos que se realizaron con esta metodología, los llevaron a cabo Ar- interpretarla correctamente.
chie Cochrane en 1972, John Wennberg en 1973, Iván Illich y Thomás McKeown en 1976. t
Se ha de tomar en cuenta la experiencia clínica y el conocimiento sistemático del
Los tres resaltaron la importancia de que esta metodología fuera aplicada por los profesio- contexto en el que se basa ese procedimiento.
nales de la salud al tomar sus decisiones médicas, ya que se observaba una gran variación
en la práctica clínica al tratar a pacientes con una misma enfermedad. Incorporación de los valores y preferencias del paciente.
Sus estudios tuvieron tal impacto, que en 1992 David Sackett y Gordon Guyatt publi- ¿En qué consiste la MBE y cómo ayuda en la toma de decisiones médicas?
caron un artículo en el cual expusieron la forma en que la mbe ayuda a tomar la mejor Desde el punto de vista de la praxis, la mbe es una herramienta que trata de cuantificar
decisión en la atención integral de cada paciente con base en la información publicada y calificar cuál estudio tiene mayor validez intrínseca; contribuye a aclarar la mejor forma
en la literatura especializada, así como en los derechos, principios y preferencias de los de usar la evidencia expuesta y facilita su traslación a la práctica diaria, ya que integra la
pacientes5,6,7 y a partir de ese momento se incorporó dicho concepto al ejercicio médico experiencia de los profesionales de la salud, los valores y preferencias tanto del paciente
cotidiano, con lo que se mejoró la manera en que se toman las decisiones sobre la salud de como de sus cuidadores, y la opinión del economista de la salud, con lo que da lugar a un
los pacientes en la actualidad (Figura 7.1). proceso sumamente complejo ajustado a las necesidades individuales de cada paciente, lo
que mejora la calidad de la atención.

Funciones de la medicina basada en evidencias

2 Grol R., “Improving the Quality of Medical Care: Building Bridges Among Professional Pride, Payer Profit,
and Patient Satisfaction.” jama, 2001;286:2578-85. Las actividades que se realizan con esta metodología son:
3 Davidoff F., Haynes B., Sackett D., Smith R., “Evidence Based Medicine.” BMJ, 1995;310:1085-6.
4 Gérvas J., Pérez Fernández M., “Uso apropiado de la medicina basada en pruebas. Revisión de diez t
Interpretación crítica de los hallazgos observados a partir de la historia clínica, así
artículos recientes.” amf, 2005; 1:46-56.
5 Gol Freixa J.M., “Bienvenidos a la medicina basada en la evidencia. La medicina basada en la evidencia. como del examen físico de los pacientes y de los estudios que se les practican, con
Guías del usuario de la literatura médica.” jama (edición en español), 1997: 5-14. la finalidad de identificar la causa y el origen de la enfermedad.
6 “Evidence-based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.” JAMA, 1992 Nov t
Resolución de los dilemas al interpretar pruebas diagnósticas.
4;268:2420-5.
7 Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A.M., Haynes R.B., Richardson W.S., “Evidence-based Medicine:
What Is and What It Isn’t.” bmj, 1996; 312:71-72.

76 | Neumología Pediátrica 4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica | 77

 El avance continuo de la tecnología refuerza la necesidad de que el profesional de la sa-
lud tenga capacidad para valorar los artículos sobre los ensayos clínicos y pruebas diagnós-
ticas, conozca los principios para analizarlos críticamente y pueda utilizar de forma óptima
la información que proporcionan dichos estudios, teniendo en cuenta su calidad, utilidad,
los costos que puede conllevar un tratamiento y su seguridad. Además ha de:
t
Clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad,
gravedad y susceptibilidad de tratamiento.
t
Calcular la probable evolución clínica de un paciente y anticipar las posibles
complicaciones de su enfermedad mediante la identificación de los marcadores
pronósticos.
t
Elegir los tratamientos que aportan mayores beneficios con el menor riesgo para el
paciente y analizar su relación costo – beneficio.
t
Reducir la posibilidad de que las personas padezcan otras enfermedades, mediante
la identificación y modificación de los factores de riesgo.
En resumen, la mbe constituye una respuesta a la demanda de mejorar la calidad de la
atención a los pacientes; pretende disminuir el tiempo que transcurre entre los descubri-
mientos científicos y su aplicación, así como promover la competencia profesional y op-
timizar el aprovechamiento del tiempo que los profesionales dedican a su práctica diaria.
La estrategia de la mbe se fundamenta en el aprendizaje de una metodología, la bús-
queda y la aplicación de los informes científicos contenidos en protocolos y guías elabora-
dos por personal experto.6,7,8,9,10
Estructura de la medicina basada en evidencia
La práctica de la MBE se articula en torno a una serie de pasos sucesivos y sistematizados
que incorporan las tres esferas expuestas en la Figura 7.1, como se describe a continuación:
1. Identificar el problema que genera dudas en cuanto a la decisión que deben tomar los
profesionales de la salud, lo cual se realiza mediante:
t
Búsqueda y lectura de fuentes bibliográficas.
t
Observación de la evolución de una enfermedad.
t
Experiencia clínica de los profesionales de la salud en el cuidado
y manejo de los pacientes.
t
Consenso de expertos.
t
Informes presentados en congresos.
2. Plantear la pregunta o preguntas de investigación pertinentes, para lo cual se requiere:
Estructurar las interrogantes de acuerdo a la población bajo estudio, tomando en cuen-
8 Grol R., “Improving the Quality of Medical Care: Building Bridges Among Professional Pride, Payer Profit,
and Patient Satisfaction.” jama, 2001; 286:2578-85.
9 Berwick D.M., “Disseminating Innovations in Health Care.” jama, 2003; 289:1969-75.
10 Marión Buen J., Peiró S., Márquez Calderón S., Meneu de Guillerna R., “Variaciones en la práctica clínica:
importancia, causas e implicaciones.” Med Clin (Barc), 1998; 110:382-90.
78 | Neumología Pediátrica
ta las intervenciones a comparar y los desenlaces a evaluar; este procedimiento recibe el
nombre de pico por el acrónimo de sus siglas (Pacientes, Intervención, Comparación,
Outcomes [resultados]); y luego se ingresa a los buscadores de la red con la finalidad
de obtener toda la literatura médica que se ha publicado sobre el tema que se desea
investigar.
3. Determinar el tipo de estudios que mejor contestarán a las preguntas.
La información médica se estructura de varias formas, sin embargo la mayor cantidad
de artículos se ajustan a un diseño metodológico que depende del tipo de pregunta que
se intenta responder. Los diseños metodológicos constituyen la forma en que se condu-
ce un estudio con base en un procedimiento científico, con el fin de que los resultados
sean reproducibles. Cada diseño tiene ventajas y desventajas en cuanto a factibilidad y
posibles sesgos, entre los cuales están los siguientes:
a) Reporte de casos. Estudio observacional que únicamente describe las características
particulares de una patología, con la finalidad de dar a conocer aspectos nuevos o
poco frecuentes que es necesario hacer del conocimiento de todos los profesionales
de la salud, para que los identifiquen más fácilmente. Este diseño aporta informa-
ción valiosa, que, sin embargo, no puede ser corroborada mediante el método cien-
tífico, lo que limita su reproducibilidad y le confiere un bajo nivel de evidencia.
b) Casos y testigos. También es un diseño observacional que comprende a un grupo de
pacientes en quienes se identifica el desenlace que se pretende estudiar (enfermedad
o recaída y muerte). El investigador analiza los posibles factores causales compa-
rándolos con los de otro grupo de individuos que no presentan dicho desenlace.
Este diseño permite responder, de manera adecuada, preguntas sobre factores de
riesgo y analizar su asociación con algunas variables. Sus principales ventajas son su
fácil realización, bajo costo, amén de que permiten analizar enfermedades poco fre-
cuentes. Sin embargo, su desventaja es el llamado sesgo de memoria, que no puede
ajustarse adecuadamente, lo que limita la calidad de la información obtenida y su
credibilidad, por lo que se considera que aportan un nivel bajo de evidencia.
c) Transversal. Se le conoce también como estudio de prevalencia, se trata de un diseño
observacional que realiza una sola medición en el tiempo de una variable específica,
lo que permite analizar el estado en el que se encuentran los individuos afectados
por un trastorno en ese momento, sin embargo no permite establecer asociación
o pronóstico. Las preguntas que puede responder este diseño atañen al análisis de
la prevalencia y frecuencia de una patología, asimismo permiten contabilizar las
variables que pueden condicionar la enfermedad y determinar de manera general
el comportamiento de la población frente al fenómeno estudiado; aunque no es un
diseño que analice la causalidad. En general, los estudios transversales son fáciles de
efectuar y poco costosos. Un subtipo de estudio transversal es la prueba diagnóstica,
mediante la cual es posible analizar la utilidad de un instrumento y determinar su
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo o negativo e identificar el punto
de corte óptimo para establecer diagnóstico, lo cual permite compararlo con otras
herramientas diagnósticas y determinar su eficacia, por lo que es sumamente útil en
la práctica diaria del profesional de la salud.
4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica | 79
 d) Cohorte. Constituye el último de los diseños de tipo observacional. Se caracteriza
porque el investigador parte de un punto y realiza el seguimiento de un grupo de
individuos, con el fin de identificar su posible exposición a factores de riesgo y la
resistencia de los pacientes a sufrir el trastorno bajo estudio, lo cual permite discer-
nir adecuadamente cuáles factores influyeron para producir un determinado efecto.
Este diseño responde a preguntas sobre factores de riesgo, causalidad y asociación
de las patologías con determinadas variables; analizar la resistencia del organismo
de los pacientes cuando quedan expuestos a ciertos factores de riesgo. Sin embargo,
la principal desventaja de este tipo de estudios es que requieren de tiempo prolonga-
do para llevarse a cabo, lo que genera gastos importantes y da margen a que se pierda
el seguimiento de algunos pacientes durante el desarrollo del mismo. En virtud de
que este diseño se apega al método científico, tiene un nivel alto en cuanto a calidad
de la evidencia.
e) Ensayo clínico. Consiste en un estudio experimental en el cual se comparan dos o
más intervenciones con la finalidad de analizar la eficacia y seguridad de las mismas
cuando se aplican a los pacientes; dichas intervenciones pueden ser tratamientos
farmacológicos, quirúrgicos, programas socioculturales o todo aquello que pueda
desencadenar un cambio en la vida de los individuos. Su principal ventaja es que
permite controlar en forma adecuada las variables que pueden influir en la respues-
ta. Además, sigue todos los pasos del método científico por lo que tiene alta calidad
metodológica. Este diseño responde, de manera adecuada, preguntas sobre causali-
dad, incidencia de un evento, asociación con ciertos factores y, sobre todo, permite
evaluar la eficacia de intervenciones. Sus principales desventajas son los altos costos
que conlleva el diseño, el tiempo que se requiere para poder colectar la muestra
planteada, lo que puede propiciar la deserción de los pacientes y, debido a que son
experimentos en seres humanos, es frecuente encontrar restricciones éticas, por lo
cual requieren que se les vigile mediante seguimiento externo.
f) Revisión sistemática. Es un diseño conforme al cual se emite una serie de recomen-
daciones basadas en la búsqueda sistematizada de literatura científica, cuyas con-
clusiones se colectan con el propósito de integrar los hallazgos en un solo resultado
(Figura 7.2).11
Guía de
práctica Clínica
Revisión sistemática
LA EVIDENCIA
CALIDAD DE
SESGOS
Ensayo clínico
Estudio de cohorte
Estudio transversal
Estudio de casos y testigos
Reporte de casos y opinión de expertos
Figura 4–2 Pirámide de la evidencia.12
11 Ortiz Z., “Meta-análisis como método básico en la investigación científica y en la práctica diaria.”
Boletín Academia Nacional de Medicina, 1997; 75,469-475.
12 Douglas K. Owens. Medical Decision Making, 2002; 112:S3-S10.
80 | Neumología Pediátrica
Las principales ventajas de este diseño son:
t
Permite realizar una revisión exhaustiva de la literatura especializada para guiar las
decisiones terapéuticas y las futuras investigaciones.
t
Hace posible obtener un resultado global con base en el cual se determina los
beneficios que aporta un tratamiento, sus efectos protectores o como factor de
riesgo de causar o contribuir a un trastorno.
t
Determina la relación entre las variables.
t
Detecta y explora las contradicciones aparentes entre los resultados de los
diferentes estudios.
t
Resuelve los conflictos que surgen entre los distintos resultados obtenidos en
diferentes estudios publicados.
t
Investiga si hay sesgo en un estudio y determina su importancia.
t
Facilita una apreciación más objetiva de la evidencia y contribuye a resolver la
incertidumbre cuando las investigaciones originales no dan un mismo resultado.
t
Reduce las decisiones subjetivas y sesgos atribuibles al investigador.
t
Ahorra tiempo a los profesionales de la salud al definir cómo han de proceder en
su práctica diaria.13
Sus principales desventajas son:
t
La calidad del meta análisis está determinada por la calidad metodológica de los
procedimientos incluidos en el estudio.
t
Varios factores pueden contribuir a establecer una conclusión errónea si no se
evalúan y comparan en forma estricta, entre dichos factores figuran errores en el
tamaño de la muestra, en la metodología utilizada para el análisis estadístico y en
la selección de las variables que se van a utilizar para medir los resultados.
t
Al efectuar la revisión, es posible que el meta análisis sea muy sensible a
algunas decisiones metodológicas, debido a que los resultados finales obtenidos
pueden cambiar cuando sólo se consideran aquellos estudios que poseen ciertas
características.
t
Es posible introducir sesgos de diversas maneras en las revisiones y en el meta
análisis de ensayos clínicos, que pueden reflejar sesgos de publicación. Este
término alude a la proclividad a llevar a cabo y publicar estudios con resultados
positivos y a rechazar los que no obtienen resultados significativos. Esto determina
que los resultados de los meta análisis puedan estar influidos por el sesgo de la
publicación, por lo que es necesario determinar si esto tiene importancia cuando el
meta análisis muestra diferencias significativas entre los grupos de tratamientos.14,15
t
Entre los ensayos clínicos controlados publicados, los que obtienen resultados
significativos tienen mayor probabilidad de ser publicados en inglés y de ser
13 Naylor D., “Meta-analysis of Controlled Clinical Trials.” J Rheumatol, 1989;16: 424-6.
14 Dickersin K., “The Existence of Publication Bias and Risks Factors for Its Occurrence.” jama, 1990;
263:1385-1389.
15 Dickersin K., Min Yuan-I, and Meinert C., “Factors Influencing Publication of Research Results. Follow-up
of Applications Submitted to Two Institutional Review Boards.” jama, 1992; 267:374-78.
4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica | 81
 citados más de una vez, lo que implica que seguramente serán identificados e 5. Evaluación critica de la evidencia localizada
incluidos con mayor frecuencia en revisiones. Una vez que se obtiene la información, es necesario clasificarla de acuerdo a su diseño
t
Algunos autores consideran que la variabilidad ¿estadística? (heterogeneidad) de de estudio, para poder calificar la calidad metodológica con la cual se llevó a cabo la
los estudios es una limitación.16 investigación. Para efectuar esta evaluación se requiere que el estudio sea leído al menos
por dos investigadores y que califiquen la calidad con la que se fundamenta la evidencia
Su impacto en la práctica médica: mediante el uso de una herramienta estandarizada. Dicha herramienta ha de permitir
t
La toma de decisiones siempre conlleva cierto grado de incertidumbre que puede evaluar en forma objetiva el contenido metodológico del artículo, asimismo, analizar
modularse si se incorpora la experiencia clínica y la evidencia científica. la forma en que fueron controlados los sesgos, determinar la validez intrínseca de la
t
Durante mucho tiempo tanto la intuición como la experiencia clínica fueron los información, realizar el reporte de las debilidades del estudio, tipo de análisis efectuado
elementos que los investigadores aplicaban para disminuir la incertidumbre; sin y la congruencia de los resultados, con la finalidad de descartar los artículos de mala ca-
embargo, desde el advenimiento de la mbe existe un reconocimiento permanente lidad y someter a la técnica estadística (meta análisis) aquella evidencia que se expone
de la necesidad de contar con información recolectada en forma sistemática, que con adecuada calidad metodológica.
sea válida y útil para el investigador al tomar decisiones.17 Cada herramienta comprende un diseño específico, puesto que cada uno de ellos
tiene diferencias significativas en la forma en que se garantiza su validez interna (Cua-
4. Efectuar la búsqueda de la mejor evidencia para dar respuesta a la problemática inicial- dro 7.1).
mente planteada.
Una vez que se ha formulado la pregunta de investigación, de acuerdo al formato pico, Cuadro 4.1 Cuadro de herramientas metodológicas utilizadas para cada diseño.
se ingresa a los buscadores, que están organizados en cuatro grandes grupos: DISEÑO METODOLÓGICO HERRAMIENTA
t
Bases de datos: son sitios cuya característica principal consiste en que acumulan
información, sin importar su calidad metodológica (PubMed, Pubgle, Tripmed). Ensayo clínico Consort
t
Centros compiladores o clearinghouse: son sitios que se encargan de acumular
información y clasificarla de acuerdo al diseño metodológico que proponen los Cohorte Strobe
autores (cma infobase, Guía salud).
Transversal Strobe
t
Organismos elaboradores: son agrupaciones nacionales e internacionales que crean
documentos con diseños metodológicos ajustados a la pregunta de investigación Prueba diagnóstica Stard
que pretenden responder, y cuyos resultados se dan a conocer a la comunidad en
general. (Nice, sign, Cancer Care). Casos y testigos Strobe modificado
t
Centros metodológicos: asociaciones que crean, evalúan y adaptan los diseños de los
estudios que tanto ellas como otras organizaciones proponen, lo que promueve la
enseñanza al público interesado (Etesa, agree, Osteba). 6. Extracción de resultados
A partir de la evidencia con adecuada calidad metodológica se extraen los resultados y
Sin embargo, la información que se obtiene de revistas indexadas, sólo representa se colocan en un cuadro de evidencias; posteriormente se realizan las pruebas estadís-
el 40% de toda la literatura existente, por lo que se le conoce como literatura blanca; en ticas de meta análisis para determinar el efecto global del problema analizado. Dicha
consecuencia es necesario llevar a cabo una nueva búsqueda más profunda para locali- técnica estadística se caracteriza por tomar en cuenta todos los estudios y ajusta con
zar resúmenes de congresos, estudios en ejecución y fuentes de datos que no se encuen- base en:
tran reportados en la red, ya que esta evidencia representa casi el 60% de la información
y se conoce como literatura gris, que también aporta gran cantidad de evidencia. t
Número de individuos incluidos en cada estudio.
t
Tamaño del efecto de cada artículo.
t
Dirección del efecto
t
Precisión en la medición de sus resultados.

Mediante un cálculo logarítmico de Riesgo Relativo (RR), Razón de Momios (rm),

16 Thompson S., “Why Sources of Heterogeneity in Meta-analysis Should Be Investigated?” BMJ, Diferencia de Riesgos (dr) o Diferencia de Medias Estandarizada (dme) se establece
1994;309:1351-5.
17 Chalmers I., “Applying Overviews and Meta-analysis at the Bedside: Discussion.” J Clin Epidemiol,
1995,48:67-70.

82 | Neumología Pediátrica 4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica | 83

 una medida global en la que se interpreta el efecto final y su tendencia, con la finalidad
de que los profesionales de la salud lo puedan interpretar con fácilidad.18,19
Con estos resultados se analiza el sesgo de publicación que pueden presentar los
artículos incluidos en el meta análisis, ya que cabe la posibilidad de que algunos estén
influidos por cierto interés del investigador o de las industrias farmacéuticas. De esta
manera es posible tener una interpretación de los resultados.20
Finalmente, debido a que existen estudios que a pesar de tener un diseño metodoló-
gico de excelencia no ofrecen información de alta calidad, lo que limita su utilidad, es
posible graduar el nivel de evidencia mediante un sistema que evalúa todos los estudios
con el mismo rasero. En otras palabras, aunque un ensayo clínico tenga un nivel de
evidencia bueno, cuente con adecuada calidad metodológica como para ser sometido
al análisis estadístico, es posible que haya otro estudio con un diseño metodológico de
menor calidad (Cohorte), que por encontrarse un peldaño debajo de los ensayos clíni-
cos, de acuerdo a la pirámide de la evidencia (Figura 4.2) pueda ser degradado en cuan-
to a su nivel de evidencia final y, por lo tanto, las recomendaciones e interpretación que
presenta sean susceptibles de una modificación radical. En vista de este problema, se ha
establecido una estrategia metodológica llamada grade, la cual ajusta estas limitantes
y establece recomendaciones acordes a la evidencia expuesta.
7. Aplicación del conocimiento según el problema
Al final de todo este proceso se puede garantizar que se cuenta con la evidencia sufi-
ciente sobre un determinado tema; no obstante, ésta sólo constituye una parte de lo
que requiere el profesional de la salud para tomar una decisión médica, dado que debe
incluir la otra esfera que conforma la mbe, que consiste en incorporar los valores y
preferencias de los pacientes.21,22
Este proceso consiste en analizar el impacto que podría tener una decisión basada
en la experiencia del profesional (apoyada con evidencia de adecuada calidad) en la
población a la que se pretende aplicar, tomando en cuenta los siguientes factores:
t
Beneficios que puede aportar al paciente.
t
Preferencias de los pacientes en lo que atañe a su calidad de vida.
t
Necesidades emocionales de los pacientes que deben ser resueltas.
t
Claridad con la que se presenta la información, así como relevancia e impacto del
mensaje que recibe el paciente.
t
Aspectos éticos en los que tendrá influencia el tratamiento médico.
t
Repercusiones socioeconómicas, de educación y de experiencias previas que tendrá
la atención médica.
18 Henry D., and Wilson A., “Meta-analysis. Part 1: An Assessment of Its Validity and Reliability.
Med J of Australia, 1992; 156:31-38.
19 Henry D., and Wilson A., “Meta-analysis. Part 2: Assessing the Quality of Published Meta-analyses.”
Med J of Australia, 1992; 156:173-87.
20 Dickersin K., “The Existence of Publication Bias and Risks Factors for Its Occurrence.” jama, 1990;
263:1385-9.
21 Chalmers I., “Applying Overviews and Meta-analysis at the Bedside: Discussion.” J Clin Epidemiol,
1995,48:67-70.
22 Dickersin K., Min Yuan-I, and Meinert C., “Factors Influencing Publication of Research Results. Follow-up
of Applications Submitted to Two Institutional Review Boards.” jama, 1992; 267:374-8.
84 | Neumología Pediátrica
t
Limitaciones culturales, administrativas, financieras o políticas que puede
conllevar la decisión médica.
En otras palabras, es necesario tomar en cuenta las preferencias y puntos de vista del pa-
ciente en cuanto a las opciones de tratamiento, para que de esta manera retroalimente al fa-
cultativo y éste le pueda brindar la mejor atención tanto diagnóstica como terapéutica.23,24,25
A manera de ejemplo considérese el siguiente caso hipotético:
Un laboratorio ha logrado desarrollar un tratamiento genético para pacientes con fibro-
sis quística, cuyos efectos, según la literatura médica, son sumamente prometedores para
las personas que sufren esta enfermedad; sin embargo, se ha informado que tiene algunos
efectos adversos como sordera y convulsiones hasta en el 20% de los pacientes, sin olvidar
que su costo es excesivamente alto.
A la consulta de un especialista acuden, desde hace tres años, Juan y Pedro, quienes
padecen fibrosis quística. El primero de ellos es padre de dos hijos sanos y trabaja como
director general de una empresa. En contraste Pedro es soltero y constituye la única fuente
de ingresos en su casa; trabaja para una industria que produce equipos de audio. Tanto
Juan como Pedro han requerido en múltiples ocasiones que se les interne en un hospital
durante la evolución clínica de su enfermedad, debido a las complicaciones que han sufri-
do y en virtud de que ha sido necesario administrarles antibióticos parenterales, lo que ha
deteriorado su calidad de vida.
Después de que se publican los hallazgos médicos, se analiza la evidencia y se concluye
que las revisiones sistemáticas informan, de manera contundente, que dicho tratamiento
cura la fibrosis quística, por lo que el facultativo le propone esta alternativa terapéutica
a Juan, quien acepta de inmediato a pesar de los efectos colaterales. Sin embargo se le
hace este mismo ofrecimiento a Pedro, quien después de analizarlo los rechaza, porque de
acuerdo a sus valores y preferencias los efectos colaterales podrían afectar su desempeño
laboral, su calidad de vida y, en consecuencia la de su familia, por lo que prefiere continuar
con la terapia convencional.
El ejemplo anterior permite advertir que a pesar de la evidencia científica, es preciso
tomar en cuenta los intereses particulares de cada paciente, con la finalidad de ofrecerle la
mejor alternativa posible de acuerdo a sus necesidades y expectativas.
Dado que es importante incorporar las preferencias de los pacientes al proceso de la
mbe, se ha desarrollado un nuevo diseño metodológico, que incluye la experiencia clínica
del profesional de la salud, las preferencias de los pacientes, así como el costo que conllevan
dichas decisiones, mediante procesos basados en el método científico, los cuales pueden
ser reproducibles en poblaciones que comparten características similares; este diseño reci-
be el nombre de Guía de Práctica Clínica.
23 Bravo R., “La gestión del conocimiento en Medicina: a la búsqueda de la información perdida.” Anales Sis
San Navarra, 2002; 25:255-72.
24 Browman G., Gómez de la Cámara A., Haynes B., Jadad A., Gabriel R., “Herramientas para la práctica
de la medicina basada en la evidencia” (I y II). “Desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la
evidencia: de abajo-arriba” Med Clin (Barc), 2001; 116:267-70.
25 Louro A., Herramientas de ayuda en la toma de decisiones. [En prensa].
4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica | 85
 Función de la MBE en la docencia y formación de los profesionales
de la salud
Se comentó al inicio de este capítulo que los pioneros de la mbe definieron este método
como una nueva forma de docencia y de práctica de la medicina, que tiene su fundamento
en el desarrollo de la capacidad de autoaprendizaje y en mantener una actitud que consiste
en asumir tanto el papel de educador como de educando en forma simultánea. De hecho la
mbe constituye un proceso de aprendizaje autodirigido, que toma en cuenta las necesida-
des de los enfermos y busca resolver sus problemas de salud, el cual se prolonga a lo largo
de toda la vida del profesional de la salud. Se ha demostrado que la tradicional clase teórica
magistral o las conferencias tienen una utilidad limitada en la actualización e innovación
del conocimiento.
La mbe aporta una metodología sistemática, que tiene por objeto la resolución de pro-
blemas de salud con el uso y aprovechamiento de las nuevas tecnologías. Las Guías de
Práctica Clínica no sólo orientan, sino que también son instrumentos que ayudan a la
formación profesional, tanto en los estudios de pregrado como en los de postgrado.
No obstante, poner en práctica cada uno de los pasos que comprende la mbe, que han
sido descritos en párrafos anteriores, requiere que el médico adquiera habilidades espe-
cíficas, lo que implica potenciar el autoaprendizaje, con la finalidad de detectar áreas de
conocimiento o habilidades que debe mejorar, lo que hará posible que aproveche oportu-
nidades que respondan de manera específica a sus necesidades, para que su formación sea
continua.
Proporcionar información no significa transferir conocimiento, tampoco su aplicación
necesariamente implica que el médico mejorará su ejercicio profesional. Para hacerlo es
necesario que reflexione con espíritu crítico y que conozca bien cómo ha de realizar su tra-
bajo, ser consciente de las necesidades y beneficios de un cambio de actitud, llevarlo a cabo
con decisión, lo que constituye un proceso íntimamente ligado a la aplicación de la forma-
ción en la práctica diaria. Para que los beneficios de la mbe se materialicen es necesario
ir más allá: se debe conocer cómo aplicarla, qué políticas son necesarias para estimular los
cambios que realmente aporten mejoras; no obstante, las herramientas, la metodología y el
conocimiento están al alcance del médico interesado en superarse.
La inclusión de los pacientes en la toma de decisiones también requiere de tiempo, pero
su participación es imprescindible para que la ayuda que les presta el facultativo responda
efectivamente a sus necesidades y expectativas tanto personales como sociales.
Aplicación de la medicina basada en evidencias a la práctica clínica diaria
El éxito de la atención médica basada en evidencias, no sólo consiste en mantener una ac-
tualización continua, sino también en la posibilidad de disponer de información fiable que
permita dar respuesta a cualquier pregunta surgida durante la práctica del trabajo clínico.
La mbe propone que se utilice la información científica como paso previo a la toma de de-
cisiones, sin embargo, para realizar una búsqueda bibliográfica, leer y evaluar críticamente
los artículos es necesario disponer del tiempo y los conocimientos necesarios para hacerlo.
Afortunadamente los medios para obtener información adecuada han evolucionado
mucho en los últimos años, la búsqueda de información es cada vez más rápida y satisfac-
toria. No obstante, a pesar de ello, aún constituye un reto el poder disponer de la informa-
86 | Neumología Pediátrica
ción adecuada cuando se la necesita. Para ayudar al profesional de la salud, la información
se presenta en dos formas diferentes:
t
La investigación que se realiza directamente con pacientes o poblaciones da lugar
a los artículos originales a los que también se les denomina fuentes de información
primaria. Revistas como Pediatrics, Lancet, nejm, bmj, Medicina Clínica, Atención
Primaria, entre otras, contienen sobre todo artículos originales, por lo que se les
considera publicaciones primarias.
t
Las fuentes de información médica secundaria ofrecen la síntesis de los resultados
de una investigación que se toma de las fuentes de información primaria, los cuales
han sido seleccionadas y evaluadas críticamente, lo que facilita su comprensión
y hace posible que se difundan las conclusiones a quienes toman decisiones
relacionadas con la salud de las personas.
Las revistas que aplican la mbe y que publican resúmenes críticos son ejemplos de pu-
blicaciones periódicas secundarias. Las revisiones sistemáticas, los meta análisis y las guías
de práctica clínica son productos de información secundaria realizados con una metodolo-
gía rigurosa, los cuales garantizan que la información que se busca ha sido cuidadosamente
procesada, y sintetiza la forma en que se comporta un trastorno sin la necesidad de tener
que evaluar la calidad metodológica de cada uno de los artículos incluidos en las revistas
primarias, lo cual puede originar sesgos en la decisión, si no se cuenta con la experiencia
suficiente para interpretarlas.
Sistemas de Ayuda para la Toma de Decisiones
Estos sistemas (satd) son herramientas vinculadas a la historia clínica informatizada que
proporcionan recordatorios y recomendaciones para actuar ante una situación específica.
Hay satd que incorporan elementos de gestión del conocimiento muy relacionados con
las fuentes descritas previamente. Hay otros que enfatizan los recordatorios sobre las ac-
tividades a realizar con el paciente o que dan opciones en torno a la decisión a tomar una
vez que se ha colectado la información pertinente en la historia clínica.26 De momento
constituyen experiencias minoritarias que estudian el efecto de la intervención efectuada
por el médico y los resultados obtenidos en los pacientes.
En conclusión se puede decir que: a) los conocimientos en las ciencias médicas avanzan
a un ritmo cada vez mayor; b) los estudios prueban en forma permanente la utilidad o in-
utilidad tanto de nuevos como antiguos métodos diagnósticos, preventivos, terapéuticos,
formas de organización de servicios o de contención de gastos innecesarios. Estos avances
suceden a tal velocidad que la única manera de adaptarse a los cambios es echar mano de
los métodos científicos, que permitan conseguir de la forma más simple y en el menor
tiempo posible la información más confiable. Sin embargo, no es posible tener disponible
toda esa base científica para la toma de decisiones, ya sea a nivel individual o institucional,
a menos que los profesionales de la salud se organicen en forma conveniente y se capaciten
para obtenerla.
La experiencia clínica y la evidencia en libros de texto tiende a ser obsoleta con el tiem-
po, aunque esto se contrarresta gracias a la capacitación que se obtiene en cursos de post-
26 “Evidence-based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine.” JAMA, 1992; 268:2420-5.
4 Utilidad de la medicina basada en evidencias en la práctica médica | 87
 grado, conferencias, congresos. Sin embargo, no son suficientes para provocar un cambio
sustancial de actitud frente a los problemas, sean éstos de pacientes individuales como de
situaciones inherentes al sistema de salud o de organización de servicios.27
Por fortuna, se ha demostrado que es posible mejorar la capacitación para aprovechar
la mejor evidencia científica mediante la mbe, que es un método desarrollado por la Uni-
versidad McMaster el cual fomenta el desarrollo de habilidades para la búsqueda de la me-
jor evidencia científica, analizarla con juicio crítico y aplicarla en todos los campos, cuyos
resultados se encuentran publicados en documentos como revisiones sistemáticas y guías
de práctica clínica las cuales proporcionan la mejor información científica e influyen en
los valores y preferencias de los pacientes, conforme a sus posibilidades socioeconómicas
y sus creencias.
Si los profesionales de la medicina empiezan a tomar sus decisiones con base en las
mejores evidencias científicas, podrán mejorar o mantener el estado de salud de la comu-
nidad, con lo que darán pauta a que se generen nuevas estrategias y programas de salud
pública que permitan asegurar que con los escasos recursos disponibles se pueda dar una
adecuada atención médica que garantice el mejor tratamiento con la mejor calidad de vida
para los pacientes.

27 Badgett R.G., O’Keefe M., Henderson M.C., “Using Systematic Reviews in Clinic Education.”
Ann. Intern Med, 1997; 126:886-91.

88 | Neumología Pediátrica
5 Importancia de la autopsia
en neumología pediátrica
DRA. CECÍLIA RIDAURA SANZ

L
a autopsia es la práctica de la medicina que dirige sus esfuerzos al estudio científi-
co del cuerpo humano después de que ocurre su muerte. Mediante las técnicas que
emplea es posible identificar, en la mayoría de los cadáveres, la enfermedad de base
y las complicaciones que ocasionaron su defunción, así como otros padecimientos no re-
lacionados con la enfermedad principal que contribuyeron al desenlace fatal, asimismo
alteraciones en órganos y tejidos que constituyen hallazgos de trastornos asintomáticos.
De lo antes expuesto deriva la utilidad de este procedimiento con el que se han descubier-
to y definido la mayoría de las enfermedades tal como las conocemos en la actualidad.
Constantemente aparecen nuevas entidades nosológicas cuya etiopatogenia es descono-
cida, por lo que es necesario analizar sus efectos sobre el organismo para entender con
mayor precisión las alteraciones que causan y abrir el camino para idear nuevas estrategias
diagnósticas y modalidades terapéuticas que, a su vez, habrán de ser evaluadas mediante
estudios posmortem. En la actualidad, los centros de investigación que tienen acceso a te-
jidos humanos afectados por diferentes enfermedades han reconocido la ventaja de contar
con este material que, a pesar del tiempo transcurrido, aún permite dar respuesta a nuevas
interrogantes, cuando se estudian con las técnicas modernas de biología molecular.
No obstante los beneficios que aporta la autopsia, en las últimas décadas ha disminuido
de manera considerable su práctica. Esto se debe a distintos factores entre ellos, limita-
ciones económicas, sociales, de recursos humanos y médicos.1 De manera sorprendente,
estos últimos aducen que la información que se obtiene de las autopsias, en general no
contribuye a aumentar el conocimiento, ya que los métodos de diagnóstico actuales son lo
suficientemente precisos para conocer las causas de la muerte, amén de que el progreso de
la medicina ya no se basa en la patología morfológica sino en los aspectos funcionales, en
la información relacionada con la expresión de los genes, polimorfismo genético, proteó-
micas, etc., y en la “nueva medicina humoral” de citocinas y otras moléculas circulantes.
Así, la investigación se ha trasladado, en muchos casos, de las áreas clínicas hospitalarias a
los institutos y los laboratorios biomédicos. El menor interés por los estudios postmortem
ha ocasionado que las escuelas de medicina y aun los hospitales de alta especialidad hayan

1 The Royal College of Pathologist of Australasia Autopsy Working Party, “The Decline of the Hospital
Autopsy: A Safety and Quality Issue for Healthcare in Australia.” mja, 2004:180:281-285.

5 Importancia de la autopsia en neumología pediátrica | 91

 dejado de considerar esta disciplina como un criterio en la evaluación de la calidad de la
enseñanza y de la atención médica. Otra consecuencia que cierra este círculo vicioso es
que los médicos anatomopatólogos, antes prestigiados por su erudición y descubrimiento
de nuevas enfermedades o de sus complicaciones, cada vez tienen menos preparación para
realizar una autopsia y su interés se ha desviado hacia prácticas más lucrativas y de mayor
reconocimiento académico. Todos los argumentos que pretenden justificar la obsolescen-
cia de la autopsia han sido refutados en múltiples publicaciones recientes, en las cuales se
resalta que en muchos países se diagnostica en forma errónea del 14 al 30% de los pacien-
tes, aunque también es cierto que la concordancia diagnóstica tiende a aumentar conforme
se utilizan nuevas y más sofisticadas herramientas diagnósticas.1-5
La aceptación de la autopsia por parte de los familiares no ha disminuido, pero se
requiere que la solicitud la haga el personal idóneo en el momento adecuado. Lo que sí
influye en la reducción del número de autopsias es que los médicos han dejado de solici-
tarlas, en parte porque desconocen en qué consiste el procedimiento y cuál es su utilidad
(muchos han egresado de escuelas de medicina que no efectúan este procedimiento
posmortem). En parte también se debe al temor infundado de que puedan ser objeto de una
demanda médico-legal, en caso de que haya una discrepancia diagnóstica.6 Esto último ha
sido evaluado en una revisión sistemática encontrando un solo caso de juicio por mala
practica médica en 176 autopsias y en ese caso ya se sabia de la intención de la demanda
antes de la muerte del paciente.7
En consecuencia, resulta pertinente reivindicar la utilidad de los estudios posmortem y
contribuir a revertir la tendencia negativa a rechazarlos, con la finalidad de convencer tan-
to a los médicos tratantes como a las autoridades sanitarias y a los patólogos de que la au-
topsia constituye un instrumento de enorme valor en la medicina actual, y que aún aporta
información indispensable para la adecuada formación de los especialistas en las diversas
ramas de la medicina, en especial de quienes se van a dedicar a la neumología pediátrica.
Autopsia pediátrica
En los niños pequeños, la autopsia tiene algunos aspectos particulares que lo distinguen
del que se realiza en el adulto. Por lo general es mejor aceptada, ya que en muchas oca-
siones el niño fallece en forma súbita o inesperada o la evolución de su trastorno es muy
rápida, de tal manera que no fue posible establecer un diagnóstico clínico preciso y, por
lo tanto los médicos solicitan la autopsia antes de firmar el certificado de defunción. En
2 Sampaio-Gutierrez P., Thales de Brito, Sampaio Lopes M., Ferreira Alves V., The Value of Necropsy in
Quality Control of Medical Diagnosis. The Gold Standard for Years to Come Clinics, 2009:64:161-2.
3 Alonso Villán E., et al. “Mortalidad infantil en un hospital de nivel terciario. Limitación de esfuerzo
terapéutico, correspondencia clínico–patológica y precisión diagnóstica.” AnPediatr (Barc), 2011.
doi:10.1016/j.anpedi. 2011.09.025
4 Jing Peng, Xiaolu Deng, Guoli Wang, Yuandong Duan, Jingwu Peng, Fei Yin. A Retrospective Analysis of
Pathological and Clinical Diagnoses: Report of 240 Pediatric Autopsies Fetal and Pediatric Pathology, 2012;
31:63-73.
5 Schwanda-Burger S., Moch H., Muntwyler J., Salomon F., “Diagnostic Errors in the New Millennium: A
Follow-up Autopsy Study.” Mod Pathol, 2012; 24. Doi: 10-1038/modpathol.2011.199 (ePub publicado antes
de la version impresa).
6 Nichols L., Aronica P., Babe C., “Are Autopsies Obsolete?” Am J Med Sci, 1996, 311:216-220.
7 López Corella E., “La encuesta.” Acta Pediátrica de México, 2003; 24:328-31.
92 | Neumología Pediátrica
estos casos, por lo regular los familiares también están interesados en conocer la causa de la
muerte y autorizan el estudio. En las enfermedades genéticas y metabólicas el diagnostico
definitivo es muy importante para el adecuado consejo genético. Cuando la muerte ocurre
en etapa perinatal, la familia aún no ha establecido una relación afectiva estrecha con el
recién nacido y solicitan la autopsia ante el temor de que los padres padezcan algún trastor-
no que pueda repetirse en embarazos ulteriores. Cuando hay sospecha de una enfermedad
infecciosa, tanto el médico como las autoridades de salud pública tienen interés en conocer
el diagnóstico para prevenir contagios por contacto e instaurar medidas sanitarias preven-
tivas en la comunidad. Se considera que la mortalidad infantil constituye un indicador del
desarrollo de un país, en consecuencia todos los gobiernos del mundo intentan reducir su
frecuencia, y de ahí la necesidad de conocer las causas de muerte en esta población para
determinar si es posible su prevención. Por estas y otras razones, no parece haber decaído
demasiado el interés en la autopsia pediátrica y se ha mantenido el número de estudios en
los centros hospitalarios de enseñanza en cantidades más aceptables que los registrados en
fallecimientos de adultos
Utilidad de la autopsia
En el Cuadro 5.1 se describen los beneficios que derivan de la autopsia, los cuales se pue-
den agrupar en los que conciernen directamente al cuerpo médico, los que contribuyen a
un adecuado control de la calidad en la atención, los que se relacionan con la salud pública
y los que son de interés para la sociedad, en particular para la familia.8, 9 Es indiscutible que
los avances tecnológicos, el conocimiento de las causas de las enfermedades y una mejor
preparación de los médicos han permitido que haya una mayor precisión en el diagnóstico
de padecimientos que antes sólo eran descubiertos en la autopsia. No obstante, de manera
simultánea han aparecido nuevas enfermedades metabólicas, tóxicas e infecciosas, o com-
plicaciones cuyas manifestaciones clínicas no habían sido sospechadas. En muchos casos
el propósito de la autopsia no es el diagnóstico de la enfermedad principal, que ya fue de-
bidamente documentada en vida, sino poder comprender los efectos de las intervenciones
terapéuticas o diagnósticas con la finalidad de evaluarlas. La “terapiopatología”, como la
llama Feinstein, no tiene por objeto conocer el nombre de la enfermedad, sino cómo se
intentó resolverla y las causas que condujeron al éxito o al fracaso del tratamiento prescrito.
La autopsia también se ha modernizado y para cumplir con sus objetivos debe utilizar to-
dos los recursos necesarios a fin de llegar al diagnóstico correcto, entre ellos los estudios de
imagen, cultivos, exámenes toxicológicos, histoquímica, microscopia electrónica, biología
molecular, etcétera.
8 Ridaura-Sanz C., “¿Para qué sirve la autopsia?,” en: La autopsia. Pérez Tamayo R. y Aguirre García J.,
Editores. El Colegio Nacional. México, 2000:139-3
9 Valoración funcional respiratoria en el niño.docx Burton J.I., “Clinical, Educational, and Epidemiological
Value of Autopsy.” Lancet, 2007; 369:1471-80.
5 Importancia de la autopsia en neumología pediátrica | 93
 CUADRO 5.1 UTILIDAD DE LA AUTOPSIA
Descubrimiento de nuevas enfermedades
Ayuda a definir de manera precisa la
enfermedad de base, sus complicaciones
y la causa de la muerte
Contribuye a explicar la manera en que una
Conocimiento de enfermedad se manifiesta clínicamente
la enfermedad Permite diagnosticar
enfermedades asociadas
Detecta enfermedades asintomáticas
Permite formular nuevas interrogantes que
debe responder la investigación biomédica
Confirma o corrige los diagnósticos clínicos
Evalúa la terapéutica empleada
En la atención médica (médica y quirúrgica)
Contribuye a determinar el
“estándar de referencia” de algunos
métodos de diagnóstico nuevos
Aporta información verídica para
las estadísticas de mortalidad
Detecta patologías relacionadas
Salud pública con agentes ambientales nocivos
Detecta en forma oportuna
enfermedades infecto-contagiosas
Contribuye a la investigación epidemiológica
Aporta información que ayuda
a la familia a manejar su duelo
Identifica padecimientos hereditarios
Contribución social Aporta datos que agilizan el pago
por parte de las compañías de seguros
Contribuye a la impartición de justicia
en casos de litigio
94 | Neumología Pediátrica
A continuación se exponen algunas experiencias obtenidas con base en el material de
autopsias realizadas en el Departamento de Patología del Instituto Nacional de Pediatría,
la cuales ilustran la importancia de los estudios posmortem para el conocimiento de las
enfermedades del aparato respiratorio infantil.
1. Fibrosis quística del pancreas o mucoviscidosis
La fibrosis quística (fq) o mucoviscidosis no es una enfermedad nueva, puesto que fue
descrita por Guido Fanconi en 1936. Sin embargo, en México, hasta hace pocos años,
se consideraba una enfermedad en extremo infrecuente. La alteración más específica y
que la define histológicamente se ubica en el páncreas y se caracteriza por el hallazgo
de una secreción espesa que ocupa, oblitera y distiende los conductos excretores y los
ácinos exocrinos con la consiguiente atrofia, destrucción tisular y fibrosis extensa. Con
base en estos criterios histológicos se procedió a examinar el páncreas de 3 260 autopsias
pediátricas, colectadas a lo largo de 10 años, y se encontró que 32 de ellas tuvieron las al-
teraciones descritas.10 Únicamente siete casos fueron diagnosticados en vida y la mayoría
de ellos eran neonatos con íleo meconial, por ser este un cuadro clínico muy caracterís-
tico de la fq grave. El resto de los casos correspondieron a lactantes y preescolares que
presentaban cuadros de infección pulmonar, diarrea crónica y desnutrición, problemas
de salud que fueron confundidos con la patología habitual del complejo desnutrición
exógena/infección, que suele observarse en la población pediátrica más desprotegida.
Una vez demostrada que la fq existía en México y que su frecuencia no era nada
despreciable (1% de las autopsias), los médicos tratantes empezaron a hacer determina-
ciones de electrólitos en sudor en casos de sospecha y en particular en aquellos niños con
infecciones pulmonares de repetición, bronquitis crónica supurada y bronquiectasias.
En 1982, se fundó la Asociación Mexicana de Fibrosis Quística, en 1989 se describió el
perfil clínico de 46 casos11 y en el Instituto Nacional de Pediatría la proporción de casos
diagnosticados en vida se triplico12 Una vez logrado el diagnóstico clínico, fue posible
empezar a realizar investigaciones sobre los aspectos genéticos de la enfermedad, con
muy buenos resultados, puesto que en la actualidad, México ha contribuido en forma
sobresaliente en el estudio del gen cftr mediante el descubrimiento de siete nuevas
mutaciones encontradas en 97 pacientes que no tenían relación alguna entre ellos.13-14
2. Hipertensión portopulmonar
La hipertensión portopulmonar (hpp) es la asociación de hipertensión porta con hi-
pertensión pulmonar. Las alteraciones pulmonares son aquellas que se observan en
10 López Corella E., Ridaura Sanz C., López Cervantes G., “Cystic Fibrosis in Mexican Children. A Report of
32 Cases in 3 260 Consecutive Pediatric Autopsies.” Patología, 1980; 18:167-181.
11 Pérez Fernández L., Flores R.C., López Corella E., Parra W., Lezama-Fernández J.L., “Cystic Fibrosis in
Mexican Children.” Internacional Pediatrics, 1989; 4:266-70.
12 Pérez Fernández L., Flores Rojas G., Parra Cardeño W., Ledesma Fernández J.L., “Fibrosis quística en
niños mexicanos. Análisis de 39 casos diagnosticados en vida.” ActaPedMex, 1990; 11:149-160.
13 Orozco L., Velázquez R., Zielensji J., et al. “Spectrum of cftr Mutations in Mexican Cystic Fibrosis
Patients: Identification of Five Novel Mutations.” (W1098C, 846delT, P750L, 4160insGGG and 297-Ig-A).
Hum Gnet, 2000; 106:360-65.
14 Orozco L., González L., Chavez M., Velázquez R., et al. XV-2c/KM-19 “Haplotype analysis of Cystic
Fibrosis Mutations in Mexican Children.” Am J Med Genet, 2001; 102:277-81.
5 Importancia de la autopsia en neumología pediátrica | 95
 hipertensión arterial primaria. La más característica es la formación plexiforme que
resulta de la proliferación de las células endoteliales en las ramas dístales de la arteria
pulmonar, y que corresponden a lesiones estructurales de remodelación vascular avan-
zada e irreversible.
Esta complicación pulmonar causada por la hipertensión porta es difícil de diagnos-
ticar y requiere de estudios específicos como son el ecocardiograma con doppler trans-
torácico, como método de tamiz, y el cateterismo cardiaco para su comprobación. Cabe
aclarar que en niños, la hpp ha sido poco estudiada. En el inp se realizó un estudio
posmortem sobre las alteraciones de la vasculatura pulmonar que sufrieron 76 niños con
datos clínicos y anatómicos de hipertensión portal cirrótica y no cirrótica. Se encontra-
ron cuatro casos con modificaciones vasculares ocasionadas por aumento en la tensión
pulmonar de grados IV-V, todos tuvieron relación con hipertensión portal idiopática. La
causa de muerte fue la falla cardíaca, que no se valoró de manera adecuada en vida, ya
que solamente en uno de ellos se documentó la hipertensión pulmonar, pero se atribuyó
a una posible cardiopatía congénita.15 Derivado de este estudio concluimos que la hpp
en pacientes pediátricos es una complicación que afecta aproximadamente al 5.2% de los
niños con hipertensión porta, y que se presenta predominantemente en niñas adolescen-
tes en quienes han tenido una larga evolución. La hipertensión porta idiopática permite
que el paciente tenga una sobrevida prolongada, ya que a diferencia de las demás causas
de incremento en la tensión porta no hay daño hepatocelular, amén de que la cirugía
derivativa previene las complicaciones de sangrado por várices esofágicas.
A partir de este estudio, en el inp se han implementado protocolos de tamizaje a los
niños con hipertensión porta de evolución prolongada, con la finalidad de identificar a
los pacientes con hipertensión pulmonar en fases tempranas para proceder a brindarles
tratamiento adecuado y oportuno.
3. La tuberculosis en niños
En 1980 se revisaron las autopsias realizadas a cadáveres de menores que fallecieron por
tuberculosis. Se encontraron 107 casos de los cuales 28 no habían sido diagnosticados
en vida, y en 17 el diagnóstico se sospechó tardíamente, y por lo tanto no fueron trata-
dos y fallecieron a consecuencia de la enfermedad. Esto significa un subdiagnóstico del
42% de una enfermedad reconocida como frecuente en la población pediátrica, suscep-
tible de ser prevenida por vacunación y curable en sus fases iniciales.
Esta información motivó a los neumólogos pediatras a revisar sus criterios diagnós-
ticos y, para tal efecto, compararon las características de los pacientes con tuberculosis
comprobada con la de aquellos casos detectados que sólo se diagnosticaron en la autop-
sia.16 De este estudio se concluyó que los indicadores diagnósticos de esta enfermedad
no eran adecuados para identificar una forma grave de tuberculosis primaria progresiva
que afecta a niños muy pequeños desnutridos con pocas manifestaciones respiratorias,
pero radiológicamente observables, con una prueba tuberculínica negativa y con fiebre
opción sino una obligación moral y profesional, es decir, una oportunidad más para ejercer
una medicina científica y humanista.
15 Ridaura Sanz C., Mejia Hernandez C., López Corella E., “Proto Pulmonary Hypertension in Children: A
Study in Pediatric Autopsies.” ArchMedResearch, 2009; 40:635-39.
16 Pérez Fernández L., Ridaura Sanz C., Gómez R., Florez Muñoz A., “Bases para el diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar en el niños.” Bol MedHospInfan de Mex, 1984;41: 155-161.
96 | Neumología Pediátrica
persistente, hepato-esplenomegalia y alteraciones hematológicas. También se encontró
que la tuberculosis puede ser una enfermedad oportunista que afecta a niños tratados
con inmunosupresores como los que han sido sometidos a un trasplante o quienes tie-
nen deficiencia inmunitaria o padecen cáncer.
Estos hallazgos hicieron que se modificara la estrategia diagnóstica, por lo que se
empezó a investigar en forma intencional a este tipo de pacientes mediante la búsqueda
de bacilos en jugo gástrico, cultivos de varios compartimientos e incluso biopsia hepá-
tica y de medula ósea cuando no estaban contraindicadas Estos procedimientos incre-
mentaron el número de pacientes a quienes se diagnosticó en forma correcta tubercu-
losis generalizada y los que se les dio el tratamiento indicado. Asimismo se investigó la
fuente de contagio y se redujo considerablemente la mortalidad por este padecimiento.
Sin lugar a dudas, se requiere la acción decidida y coordinada de quienes integran el
sistema de salud para revertir la tendencia a evitar la realización de la autopsia, lo que
incluye desde la educación comunitaria hasta la preparación de los médicos especialis-
tas. En este aspecto el neumólogo pediatra puede ser un factor de cambio importante
que permitirá obtener resultados a corto plazo si se incorpora el estudio posmortem
como parte esencial de la atención de sus pacientes, aun en aquellos en que no exista
duda del diagnóstico clínico. Lo ideal es solicitar la autopsia en todos los casos como
parte del seguimiento de la enfermedad hasta su último capítulo por doloroso que sea
para los familiares. No obstante, hay situaciones en que la autopsia es obligatoria, las
cuales describen en el Cuadro 5.2
CUADRO 5.2 SITUACIONES EN LAS CUALES LA AUTOPSIA ES OBLIGATORIA
Litigios médico legales (a juicio del Ministerio Publico)
Pacientes inscritos en un protocolo de investigación que fallecen durante el ensayo
(la autorización de la autopsia debe estar incluida en la hoja de consentimiento
informado para ingresar al protocolo).
Pacientes sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos
aún no evaluados o que no son comúnmente acreditados y aceptados
(la autorización de la autopsia debe estar incluida en el consentimiento informado)
Muerte extrahospitalaria de pacientes a quienes se hace seguimiento
Fallecimiento por causa desconocida dentro del hospital.
Enfermedades en estudio sin diagnóstico establecido.
Estas tres últimas situaciones impiden el llenado correcto del certificado de defunción,
por lo que la autopsia es indispensable para que el médico pueda firmar el documento
En conclusión para el facultativo capaz y responsable, la autopsia no constituye una
5 Importancia de la autopsia en neumología pediátrica | 97
6 Evolución de la prevalencia
de las enfermedades del
aparato respiratorio de los niños
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ

L
as enfermedades que afectan a la especie humana han mostrado, en el curso de los si-
glos, cambios constantes en su comportamiento epidemiológico, como consecuencia
natural de la compleja interacción entre el hombre y el medio ambiente. En México,
la elevada morboletalidad, directamente relacionada con diarreas infecciosas y con infec-
ciones agudas del aparato respiratorio, observada a mediados del siglo pasado, ha expe-
rimentado una disminución radical. Otras enfermedades persisten, sin bien, con menor
frecuencia como es el caso de la tosferina, el sarampión y la tuberculosis pulmonar.1, 2 Se
informa periódicamente la aparición de brotes epidémicos de enfermedades virales, entre
ellas el dengue y la infección respiratoria aguda, que en ocasiones son verdaderamente
alarmantes, como ocurre actualmente con el recrudecimiento de la influenza estacional y
con la aparición de la pandemia de influenza a h1n1. Este comportamiento conocido en
la literatura especializada como “transición epidemiológica”3 obedece a múltiples factores,
entre los cuales destacan: la eclosión del conocimiento científico y tecnológico, los avances
biomédicos y sociomédicos, la adición creciente de vacunas (como el programa ampliado
de vacunación y los programas de atención integral y manejo uniforme de los pacientes),
con especial atención en las medidas preventivas, el diagnóstico precoz, el tratamiento
oportuno, la educación en salud y el desarrollo de programas de investigación.1,4
Asimismo, es cierto que las malformaciones congénitas, el cáncer, las enfermedades
autoinmunitarias, la obesidad, la diabetes y los traumatismos, cada vez son más frecuen-
tes en la población infantil;3,5,6 En el Instituto Nacional de Pediatría las enfermedades y
trastornos del aparato respiratorio de los niños han experimentado en las últimas cuatro

1 Kumate J., La enseñanza de la Pediatría en México, Siglo XXI. México: El Colegio Nacional; 2005: p. 3-24.
2 Incidencia de tuberculosis por grupos de edad. Población menor de 18 años. México 2000-2005. Fuente:
DGEPI 2007.
3 Juárez Ocaña S., Mejía-Arangura J.M., Rendónn-Macias M.E. et al. “Tendencia de seis principales causas
de mortalidad en niños mexicanos durante el período 1971-2000. La transición epidemiológica en los
niños.” Gac Med Mex, 2003: 325- 336.
4 Yehuda B., “Magnitud y control de las IRA en función de las metas de la cumbre mundial de la salud,” en
Infecciones respiratorias en niños. Yehuda B., López A.F., Schmunis G., Yunes J., Eds. Washington DC; OPS
1997: 25-43. (OPS, serie HCT/AIEPI-1).
5 Rodríguez S.R., “Las dos caras de la transición epidemiológica,” en Kumate J. Coord. La enseñanza de la
Pediatría en México. Siglo XXI. México: El Colegio Nacional; 2005: p. 25-51.
6 Sepúlveda J., Editor general. Encuesta Nacional de Salud Pública. 2003.

6 Evolución de la prevalencia de las enfermedades del aparato respiratorio de los niños | 99

 décadas modificaciones sustanciales en su prevalencia, dado que se observa el aumento
exponencial de algunas entidades nosológicas, como es el caso del asma, la disminución de
otras, por ejemplo, la tuberculosis. Otras no muestran cambios sustanciales, tal es el caso
de la deglución o aspiración accidental de cuerpos extraños, e incluso la aparición de au-
ténticas “enfermedades nuevas”,7 como ocurrió en la década de los años setenta con el vih
sida. Cabe aclarar que esta afirmación coloquial no es fácil de documentar en el complejo
nosológico que conforma la supraespecialidad médica en Neumología Pediátrica, por tres
razones fundamentales:
1. En la primera consulta médica, no siempre es posible establecer con precisión el diag-
nóstico definitivo, por lo cual el informe estadístico de la consulta externa en dicho
momento es, necesariamente, provisional o de probabilidad.
2. La nomenclatura de las entidades nosológicas consignada en los registros oficiales no
siempre corresponde al problema clínico que confronta el médico en su práctica, en
consecuencia existe una gran diferencia entre el diagnóstico que integra el médico tra-
tante y el registro con el cual el “capturista” clasifica la enfermedad.
3. Los registros oficiales sobre las causas de morbilidad y mortalidad dependen de la in-
formación proporcionada por los médicos, sin que se conozca a ciencia cierta la veraci-
dad de los diagnósticos.
Además, es cierto que los facultativos no siempre son estrictamente cuidadosos al ela-
borar el informe y registro oficial de las enfermedades que por ley de salud deben ser noti-
ficadas, sobre todo, en el ejercicio de la práctica privada.
Este problema ha sido abordado por organismos internacionales, lo que llevó a crear
la clasificación internacional de enfermedades (cie), cuyo origen se encuentra en la lista
de causas de muerte originalmente editada por el Instituto Internacional de Estadística
en 1893.8 La oms se hizo cargo de dicha lista en 1948, así, para la sexta edición incluyó
las causas de morbilidad. La cie provee los códigos para clasificar las enfermedades y
una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias
sociales y causas externas de daño y/o enfermedad; sin embargo, en el capítulo correspon-
diente a enfermedades del “sistema respiratorio” (X) J00 al J99, no se establece la distinción
entre enfermedades del adulto y enfermedades propias del niño; tampoco se las ordena
conforme a los diferentes grupos etarios. La oms publica actualizaciones menores anuales
y actualizaciones mayores cada tres años. En este momento la lista en vigor es la décima
(cie-10) publicada en el año de 2007.9
Sobre estas bases asumimos que existe cierto subregistro e incluso un mal registro de
las enfermedades, consecuentemente, los resultados del estudio de la evolución en la pre-
valencia de las enfermedades del aparato respiratorio de los niños contiene necesariamente
errores, omisiones y sesgos subjetivos que procuramos evitar sustentando los resultados en
cifras oficiales, siempre que esto es posible. Sirva pues esta reflexión como introducción a
los trabajos contenidos en este libro.
7 Pérez Tamayo R., Enfermedades viejas y Enfermedades nuevas. México: Siglo Veintiuno Editores; 1985:
p.131-162.
8 Citado en: Word Health Organization, http://www.who.int/classifications/en/
9 World Health Organization, http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/
100 | Neumología Pediátrica
Nuestro propio parte-aguas es el año de 1970 con la fundación del Hospital del Niño de
la IMAN, dotado de una instalación que originalmente se llamó Servicio de Broncoesofa-
gología y Cirugía de Tórax, concebido para atender tres problemas del aparato respiratorio
de los niños, que en esa época fueron considerados prevalentes: la extracción endoscópica
de cuerpos extraños accidentalmente aspirados o deglutidos, la esofagitis en casos de in-
gestión accidental de agentes cáusticos y el tratamiento del empiema pleural metaneumó-
nico con decorticación y/o resección pulmonar.
El estudio comparativo de la prevalencia de estas enfermedades a lo largo de las cuatro
últimas décadas no muestra cambios sustanciales (Figura 1-1).
50
Cuerpos
extraños
Cáusticos
25
IRAB
0
1970 1980 1990 2000 2010
Figura 6.1 Evolución de la prevalencia de la enfermedad por aspiración o deglución accidental de
cuerpos extraños o de agentes cáusticos y de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías
infecciosas (IRAB) en las últimas cuatro décadas. No se observan modificaciones sustanciales.
La aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños ha sido señalada en la li-
teratura internacional como la primera causa de muerte accidental en el hogar, en ni-
ños menores de tres años de edad.10 En México no existen estadísticas al respecto. En el
Instituto Nacional de Pediatría ocupa el cuarto lugar como causa de demanda de aten-
ción médica en urgencias calificadas, atendiéndose un promedio anual de 38 casos,11
sin que se hayan observado hasta la fecha variaciones significativas en su frecuencia.
(Figura 6.1)
La difusión entre la comunidad médica y entre la población general de los principios
elementales de prevención y del concepto de “sospecha fundada” de aspiración o deglu-
ción accidental de cuerpos extraños, no han sido suficientes para disminuir la frecuencia
de este accidente de índole esencialmente domiciliaria.12
La deglución accidental de agentes cáusticos no es reconocida como un problema de sa-
lud pública en el programa “Acción e Investigación en Salud”,13 en consecuencia, tampoco
existen datos estadísticos nacionales. En el Instituto Nacional de Pediatría ocupa el sexto
lugar como causa de demanda de atención médica en urgencias calificadas, atendiéndose
un promedio anual de 22 casos,11 sin que se hayan observado hasta la fecha variaciones
significativas en su prevalencia. (Figura 6.1)
10 Reilly J.S., “Airway Foreign Bodies: Update and Analysis.” Int Anesthesia Clin, 1992; 30:49-55.
11 Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de Archivo Clínico y Bioestadística. Informe anual 2007.
12 Pérez-Fernández L.F., “Enfermedad por deglución o aspiración accidental de cuerpos extraños,” en
Instituto Nacional de Pediatría, Editor. Pediatría Médica. México: Editorial Trillas; 1994. p. 652-53.
13 Secretaría de Salud. Programa de acción: Investigación en salud. Primera edición. México 2001.
6 Evolución de la prevalencia de las enfermedades del aparato respiratorio de los niños | 101
 Asimismo, la difusión entre la comunidad médica y entre la población general del enor-
me peligro que representa el uso doméstico de la sosa caustica, no ha sido suficiente para
disminuir la frecuencia de este gravísimo accidente.14
Las infecciones respiratorias agudas aún ocupan alguno de los primeros cinco lugares
como causa de muerte en niños menores de cinco años de edad en los países en desarrollo.
Este problema de salud pública ha sido abordado por los organismos oficiales con pro-
gramas de atención integral y manejo uniforme de los pacientes. Los resultados de estos
programas en los países económicamente desarrollados muestran un descenso anual sos-
tenido del 5% al 6%, en tanto que, en los países en desarrollo el descenso anual es menor al
3%, con muy pocas variaciones en los últimos años.4 En el Instituto Nacional de Pediatría
de México, en el año 2009, la neumonía bacteriana ocupó el segundo lugar como causa de
morbilidad hospitalaria por lista detallada.11
En lo que respecta a la indicación para el tratamiento quirúrgico de las complicaciones
pleuropulmonares de las neumonías infecciosas, se observa una reducción en la propor-
ción de operaciones quirúrgicas practicadas, del 26% en la primera década al 7% en el
momento actual, lo cual sugiere que el tratamiento médico ha dado mejores resultados y
que los criterios médicos, en cuanto a las indicaciones de tratamiento quirúrgico, también
han mejorado. Sin embargo, el total de casos atendidos cada año es lamentablemente el
mismo. (Figura 6.1) En nuestro medio, la desnutrición, la falla en los esquemas de vacuna-
ción, el antecedente de enfermedad viral, la falta de uniformidad en los criterios para los
tratamientos antibiótico y quirúrgico, dentro de los cuales se encuentra la referencia tardía
del paciente, y la automedicación, continúan siendo los principales factores de riesgo de
complicaciones pleuropulmonares de las infecciones respiratorias agudas comunitarias.15
La pandemia de influenza ah1n1, en el año 2009, dio lugar a una contingencia epidemio-
lógica inédita y a la implementación de nuevas estrategias para diagnóstico y tratamiento.16
Desde los primeros años que ha impartido sus servicios el Instituto Nacional de Pedia-
tría se ha observado que el problema clínico más frecuente en la consulta del Departamen-
to de Neumología Pediátrica corresponde al niño referido por síntomas respiratorios de
evolución crónica, de difícil diagnóstico y tratamiento.
Antes de 1970, no aparece en la investigación bibliográfica el término “neumopatía
crónica” en los textos de Pediatría. A partir de la década de los setenta se puede advertir en
la literatura internacional especializada un creciente interés en el estudio del niño con “tos
crónica”;17,18,19,20 en opinión del autor de este capítulo, el problema que confronta el Neu-
14 Pérez-Fernández L.F., Cuevas S.F., Smith S.A. “Guía clínica para estudio y tratamiento del niño que
probablemente ingirió una substancia caustica. Análisis de 493 casos consecutivos.” Acta Pediatr Mex,
1993; 14:206-217.
15 Pérez-Fernández L.F., “Complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas.” En Neumología
Pediátrica, 5ª ed. Reyes MA, Aristizabal DG, Leal QF editores. Bogotá: Editorial Médica Panamericana;
2006. p. 294-303.
16 Pérez Padilla R., De la Rosa D., Ponce de León A., Hernández M., Quiñones F., et al. “Pneumonia and
Respiratory Failure from Swine-origin Influenza A (H1N1) in Mexico.” NEJM, 2009; 361:680-9.
17 Mellis C.M., “Evaluation and Treatment of Chronic Cough in Children.” Pediatr Clin North Am 1979; 3:
551-552.
18 Taussing L.M., Smith S.M., Blumelfeld R., “Chonic Bronchitis in Childhood: What Is It?” Pediatrics 1981;
67:1-5.
19 Morgan W.J., Taussing L.M., “The Chronic Bronchitis Complex in Children.” Pediatr Clin North Am 1984;
31:851-864
20 Hollinger L.D., “Chronic Cough in Infants and Children.” Laryngoscope 1986; 96: 316-322.
102 | Neumología Pediátrica
mólogo Pediatra no consiste únicamente en diagnosticar y tratar un síntoma aislado como
pudiera ser la tos, sino en valorar integralmente al paciente, sistematizar el estudio clínico,
integrar el concepto sindromático y de esta manera aproximarse al diagnóstico nosológico
y fundamentar el tratamiento. Sobre estas bases, se considera que el término “neumopatía
crónica” no corresponde a ninguna entidad nosológica propiamente dicha; lo hemos pro-
puesto para identificar al niño que presenta síntomas respiratorios de manera continua
durante tres o más meses, o bien, seis o más recaídas en un lapso de doce meses, siempre
y cuando haya sido referido, porque no ha sido posible fundamentar el diagnóstico en
los primeros niveles de atención médica. Hemos adoptado este término, porque identifica
con exactitud el problema que se confronta en nuestro medio donde, la falta de atención
médica oportuna, la automedicación, los tratamientos empíricos y los largos tiempos de
evolución, aún constituyen un problema de salud pública, sobre todo en los núcleos mar-
ginados de la población.21
No existen datos estadísticos nacionales ni internacionales específicos sobre la “neu-
mopatía crónica” en el niño. En el Instituto Nacional de Pediatría continúa ocupando el
primer lugar como causa de morbilidad en consulta externa y hospitalización del Depar-
tamento de Neumología y Cirugía de Tórax, con una tasa de 51.9 por cada 100 egresos.11
El protocolo de estudio del niño con “neumopatía crónica” ha mostrado los siguientes
cambios en la prevalencia de las enfermedades respiratorias:
t
El complejo sindromático asma-rinitis-sinusitis-hiperreactividad bronquial
ha llegado a ocupar el primer lugar en la solicitud de atención por parte del
Neumólogo Pediatra.
t
Cada vez se diagnostican más los trastornos respiratorios consecutivos o
secundarios a enfermedad de las vías digestivas altas, en los que el reflujo
gastroesofágico patológico, con o sin hernia hiatal, por deslizamiento y los
trastornos en el mecanismo de la deglución son prevalentes.
t
Un grupo cada vez más numeroso lo constituyen los lactantes con daño
neurológico y trastorno en el mecanismo de la deglución con aspiración
crónica o repetida de alimentos y de contenido gástrico. El tratamiento de estos
pacientes con funduplicación de tipo Nissen de 360 grados (para evitar el reflujo
gastroesofágico), piloroplastía (para facilitar el tránsito digestivo) y gastrostomía
(para asegurar la alimentación sin riesgo de broncoaspiración de alimentos), es
únicamente sintomático y conlleva implicaciones morales y éticas que deben
ser estrechamente compartidas con los padres del paciente, la Institución y la
Sociedad.
La obstrucción mecánica intrínseca o extrínseca de la vía aérea y la obstrucción diná-
mica reactiva se manifiestan por síntomas como dificultad respiratoria de grado variable,
ronquido, estridor, sibilancias y tiro. Pertenecen a este grupo, enfermedades bien conoci-
das como son la rinitis y sinusitis, la hipertrofia de amígdalas y adenoides, las malasias,
membranas, atresias, malformaciones congénitas de la vía aérea y del aparato cardiovascu-
lar central, anillos vasculares, adenopatías y neoplasias. Sin embargo, es conveniente llamar
la atención sobre una patología verdaderamente emergente y grave: se trata de lactantes
que fueron tratados con intubación endotraqueal para asistencia ventilatoria, que desa-
6 Evolución de la prevalencia de las enfermedades del aparato respiratorio de los niños | 103
 rrollaron inflamación aguda de las estructuras que conforman la glotis y posteriormente
estenosis subgloticotraqueal fibrosa, cuyo tratamiento constituye un reto que todavía no
ha sido superado.
El síndrome de supuración broncopulmonar crónica no se encuentra descrito como
tal en los textos de neumología, sin embargo, en la práctica clínica resulta útil partir de
este concepto sindromático que se integra con: largos tiempos de evolución, tos húmeda
acompañada de secreción mucopurulenta, deterioro intenso del estado general, signología
localizada o difusa en la exploración física del tórax y estudios de imagen, que son sugesti-
vos de destrucción de las estructuras anatómicas. Se incluyen en este grupo las neumonías
crónicas, las secuelas de infecciones respiratorias agudas, las bronquiectasias, la esteno-
sis de bronquio, el absceso pulmonar fibroso, los cuerpos extraños no diagnosticados, las
malformaciones quísticas congénitas infectadas, las enfermedades que cursan con inmu-
nodeficiencia y las enfermedades sistémicas difusas con supuración pulmonar crónica o Figura 6.2 Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax. Evolución
recurrente como pueden ser: el asma, la bronquiolitis obliterante y la fibrosis quística. Los de la prevalencia de algunas de las enfermedades de pacientes referidos durante las últimas cuatro
décadas.
trastornos genéticos del tipo de la discinecia ciliar primaria se consideran cada vez más en
el diagnóstico diferencial.
La “neumopatía crónica”, cuya manifestación sobresaliente es la afección intersticial Tratar de agrupar las enfermedades del aparato respiratorio de los niños por orden
integra un grupo de interés creciente, lo mismo que la neumopatía, que es causa o con- de frecuencia no es una tarea sencilla, puesto que conlleva un sesgo convencional, por
secuencia de afección cardíaca y que, por lo tanto, requiere el diagnóstico diferencial con ejemplo: tendrían que ubicarse a los pacientes por épocas, por áreas geográficas, por ins-
patología cardiovascular congénita o adquirida y con hipertensión arterial pulmonar. tituciones de salud, por servicios hospitalarios, por grupos etarios, etc. Sin embargo, la
La fibrosis quística (fq) se consideraba una enfermedad infrecuente en México, sin apreciación subjetiva de la evolución de la frecuencia de estas enfermedades hace posible
embargo, a partir de 1980 y probablemente como consecuencia de publicaciones naciona- proponer cuatro grupos:
les21, 22, 23 y de la fundación de la Asociación Mexicana de Fibrosis Quística en 1982, se ha
observado un incremento progresivo en el diagnóstico de esta enfermedad incurable. En 1. Enfermedades cuya frecuencia no se ha modificado: aspiración o deglución acciden-
estudios recientes de tamiz metabólico neonatal practicados en niños mexicanos nacidos tal de cuerpos extraños, ingestión accidental de substancias cáusticas, complicaciones
en un hospital privado no representativo de la población general, se informa un caso de FQ pleuropulmonares derivadas de las neumonías infecciosas.
por cada 4800 nacidos vivos.24 2. Enfermedades cuya frecuencia se ha incrementado y otras que han resurgido: asma,
La tuberculosis pulmonar, las enfermedades que cursan con inmunodeficiencia prima- rinitis y sinusitis alérgica, hiperreactividad bronquial, tuberculosis pulmonar, trastor-
ria o secundaria y los trastornos relacionados con el tabaquismo y con el deterioro ecoló- nos inmunológicos con daño intersticial pulmonar, secuelas de inmadurez pulmonar al
gico forman parte importante del quehacer profesional del Neumólogo Pediatra. nacimiento con morbilidad propia de la enfermedad y yatrogenia, estenosis subglótico-
La siguiente gráfica da una idea aproximada de cómo ha evolucionado la prevalencia traqueal adquirida, obesidad, cáncer, diabetes, traumatismos.
de algunas de las enfermedades que han sido referidas al Departamento de Neumología y 3. Enfermedades que actualmente son diagnosticadas con mayor frecuencia: neumopatía
Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Pediatría de México, a partir de su fundación consecutiva a patología congénita o adquirida de la vía digestiva alta, reflujo gastroe-
en 1970. sofágico patológico, malformaciones congénitas broncopulmonares, fibrosis quística,
patología congénita o adquirida del diafragma, neumopatía secundaria a cardiopatía.
4. Enfermedades cuya frecuencia desconocemos, pero que es necesario considerar en el
proceso diagnóstico: trastornos del dormir, hipertensión arterial pulmonar, discinecia
ciliar primaria, motilidad paradójica de cuerdas vocales, trastornos relacionados con el
tabaquismo, el deterioro ecológico y la contaminación ambiental.
21 Pérez-Fernández L.F., Gamboa L.A., “Guía para estudio del niño neumópata crónico. Análisis de 273 casos
consecutivos.” Acta Pediatr Mex, 1988; 9: 119-126.
22 López C.E., Ridaura S.C., López C.G., “Cystic Fibrosis in Mexican Children. A Report of 32 Cases in 3260 Auténticas nuevas enfermedades: manifestaciones respiratorias del vih/sida.“La
Consecutive Pediatric Autopsies.” Patol 1980;18:167-181. pandemia que viene”
23 Pérez-Fernández L.F., Flores R.C., López Corella E., “Cystic Fibrosis in Mexican Children.” International
Pediatrics, 1989;4:266-270.
24 Velázquez A., Vela-Amieva, Naylor E.W., “Resultados del tamiz neonatal ampliado, como nueva estrategia
para la prevención de los defectos al nacimiento.” Rev Mex de Ped, 2000; 67 (5): 206–213.

104 | Neumología Pediátrica 6 Evolución de la prevalencia de las enfermedades del aparato respiratorio de los niños | 105
 El niño con daño neurológico
Se trata de pacientes con antecedente de hipoxia prolongada, trauma obstétrico, secuelas
de meningoencefalitis o enfermedades congénitas con afección neurológica, que presentan
diferentes grados de alteraciones y trastornos en todos los aparatos y sistemas, que se ma-
nifiestan por diversas combinaciones como: cardiopatía, hipertensión arterial pulmonar,
reflujo gastroesofágico patológico, trastorno en el mecanismo de la deglución, discine-
cia antropilórica con dificultad para el vaciamiento gástrico, broncoaspiración crónica de
alimentos y de contenido gástrico, disminución de la fuerza muscular con retención de
secreciones, infección, insuficiencia respiratoria, compromiso del aparato inmunológico y
otros más cuyo estudio y tratamiento plantean diversos problemas de orden moral, ético
y profesional, que requieren de un estrecho compromiso entre la Institución, el médico
tratante y la familia del paciente.
El análisis de la prevalencia de las enfermedades tratadas en el Departamento de Neu-
mología y Cirugía de Tórax, basado en cifras estadísticas y también en datos un tanto
coloquiales y subjetivos, plantea la necesidad de investigar prospectivamente el compor-
tamiento epidemiológico de las enfermedades del aparato respiratorio de los niños, con el
objetivo concreto de sustentar los programas de investigación, docencia y asistencia de la
especialidad en NeumologíaPediátrica, definir el perfil profesional y académico del Neu-
mólogo Pediatra y programar las políticas administrativas del servicio.
De igual manera, se plantea la necesidad de proponer una nueva nomenclatura de los
complejos sindromáticos y de las entidades nosológicas que comprende la supraespeciali-
dad médica en Neumología Pediátrica, la cual se ajuste a la problemática que confronta el
clínico en su práctica diaria y que, además de ser operativa y sencilla, facilite la clasificación
de las enfermedades y el manejo del expediente clínico electrónico.

106 | Neumología Pediátrica

7 Anatomía del tórax aplicada
al estudio de la neumología y
cirugía de tórax pediátrica
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. NELSON LUIS VILLCA ALA,
DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES

A
natomía es la rama de la biología que estudia la forma y estructura de tejidos y ór-
ganos, tanto en los seres vivos como en preparaciones de cadáveres, desde el punto
de vista descriptivo y estático.1 Este capítulo resume los conocimientos de anatomía
descriptiva, topográfica y quirúrgica en función a sus aplicaciones prácticas al estudio de
las enfermedades del aparato respiratorio de los niños (Figura 7.1a y b).

Figura 7.1 a) La lección de anatomía del profesor NicolaeTulp, La Haya 1632. b) Clase de anatomía en
cadáver con el profesor Rene Teófilo Laennec. Hospital de la Charité, Paris. 1781-1826.

El tórax es la parte del cuerpo humano que se ubica entre la cara superior de la primera
costilla por arriba, la articulacion escapulo humeral por fuera y el músculo diafragma por
debajo. La forma del tórax en el adulto normal recuerda la de una pirámide cónica inver-
tida cuya base se encuentra a la altura de los hombros y cuyo vértice, truncado, se halla a
la altura de la cintura abdominal. El diámetro transverso es mayor que el diámetro antero-
posterior en una proporción aproximada de 2:1. En el adulto masculino el eje transverso
de los hombros es sensiblemente mayor que el de las caderas, en tanto que, en la mujer este
eje es mayor que el de los hombros. Esta proporción corresponde al ideal de belleza de la
Grecia clásica (Figuras 7.2A y 2B).

1 Diccionario Enciclopédico Grolier.

7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 109

Figuras 7.2 a) y b) Medidas y proporciones del tórax masculino y femenino según en el ideal de belleza
en la Grecia clásica.
A diferencia del cuerpo adulto, en el del neonato y en el lactante el diámetro transverso
del tórax es sensiblemente igual al diámetro anteroposterior y su perímetro es semejante al
de la cabeza, de hecho, la forma del tórax en el niño recuerda a la de un cilindro acortado
(Figuras 7.3A y 7.3B).
En la práctica, cuando se realiza una cirugía de tórax pediátrica esta aparente despro-
porción hace posible el fácil acceso a todos los órganos intratorácicos del niño por medio
de incisiones relativamente pequeñas.
Figuras 7.3 a) y b) Las medidas y proporciones del tórax del recién nacido y el preescolar sanos
semejan las de un cilindro acortado.
La conformación del tórax del paciente pediátrico en muchos casos permite formular
una aproximación diagnóstica razonable. Por ejemplo, el pecho excavado y el pecho en
quilla constituyen las malformaciones congénitas más frecuentes de la pared anterior del
tórax. De manera característica se observan desde el nacimiento y comprenden una com-
binación de hundimiento y prominencia asimétrica, que se acompaña de desplazamiento
de los hombros hacia adelante, abajo y adentro, abdomen prominente y dorso redondo
(Figuras 7.4 a y b).
110 | Neumología Pediátrica
Figura 7.4 Figura 7.4
a) Recién nacido b) El mismo
con pecho paciente a
excavado. los tres años
de edad.
Con frecuencia al elaborar la historia clínica se encuentra el antecedente familiar de
una malformación semejante (Figuras 7.5a y b). Cabe aclarar que estos pacientes no nece-
sariamente presentan síntomas; su evolución es progresiva hasta la adolescencia, aunque
en algunos de ellos se observa, en el transcurso de los años, la regresión completa de este
trastorno.2
Otra malformación es el tórax en quilla que cuando se inicia o aparece en la adoles-
cencia en un paciente previamente sano, obliga a investigar enfermedades sistémicas con
trastornos estructurales del tórax, que a menudo se localizan en la columna vertebral o en
los músculos de la masa común.
Figura 7.5 a) Hermanos gemelos: uno de ellos con pecho en quilla y el otro con pecho excavado, lo que
ilustra el componente de la herencia familiar. b) Preescolar con pecho en quilla, sintomático, dorso
redondo, desplazamiento de los hombros hacia delante, abajo y hacia adentro, con prominencia
del abdomen.
Algunas malformaciones congénitas que alteran el tórax comprenden síndromes cuyo
estudio conlleva la búsqueda intencionada de enfermedades asociadas. Por ejemplo, age-
nesia unilateral del pectoral mayor y de la porción esternal del pectoral menor, junto con
sindáctila en la mano del mismo lado, un trastorno que se conoce como síndrome de Po-
lland.3 Se ha informado que se asocia a leucemia y a linfoma (Figura 7.6).
2 Pérez-Fernández L., Peña R.A., "Tratamiento quirúrgico del pecho excavado y del pecho en quilla en
niños." Bol Med Hosp Infant Mex, 1974; 31:1171-1180.
3 Mace J.W., Kaplan D.W., Schanberger J.E., "Poland’s Syndrome." Clin Pediatr, 1972; 11: 08.
7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 111
 Figura 7.6 Paciente con
agenesia de músculo
pectoral mayor derecho, una
malformación característica del
síndrome de Polland.

Figuras 7.8 a) Escolar masculino con distrofia osteomuscular de Duchenne y aspecto marfanoide.
b) Acropaquia. c) Radiografía de tórax con sobredistensión pulmonar bilateral, patrón bronquítico,
El síndrome de Jeune, que originalmente se describió en 1955 como “distrofia torácica sobrecarga de cavidades derechas del corazón y tórax en forma de “campana”.
asfixiante”, es una osteocondrodisplasia autosómica recesiva, caracterizada por anormali-
dades esqueléticas, renales, hepáticas, pancreáticas y retinianas4 (Figuras 7.7a, b y c). La deformación que comprende aumento de volumen unilateral es sugestiva de lesio-
nes que ocupan espacio dentro de la cavidad torácica, como pueden ser: tumoraciones
pulmonares, mediastinales o pleurales, cardiomegalia, hidrotórax, neumotórax, enfisema
lobar congénito o adquirido y malformación pulmonar adenomatoide quística congénita.
Por otra parte, las tumoraciones que aparecen cuando el paciente hace esfuerzo y des-
parecen espontáneamente son sugestivas de malformaciones linfáticas del tipo del linfa-
gioma. En contraste, las tumoraciones formadas por vasos de aspecto varicoso y que se
manifiestan con hemoptisis, cianosis y acropaquia son sugestivas de fístula arteriovenosa.
La asimetría por prominencia unilateral de la pared anterior del tórax, con hundimien-
to en el reborde costal del mismo lado, por lo regular corresponde a eventración o parálisis
del hemidiafragma afectado. (Figuras 7.9a y b).

Figuras 7.7 a) Paciente pediátrico con tórax restrictivo (síndrome de Jeune). b) Radiografía de tórax
característica del niño afectado por el síndrome de Jeune. c) Fotografía del hermano menor con la
misma enfermedad congénita, hereditaria, quien tiene tórax en reloj de arena y abdomen globoso.

Se denomina surco de Harrison a una depresión o hendidura transversal que se ubica

inmediatamente arriba del ángulo xifoesternal, el cual se extiende hasta la línea axilar me-
dia en ambos lados. Este trastorno se ha relacionado con raquitismo, al igual que la promi-
nencia de las articulaciones costocondrales que se denomina rosario raquítico.5
El tórax del niño se deforma fácilmente como consecuencia de procesos morbosos
subyacentes. En la mayoría de los pacientes, el estudio de la deformación permite tener Figuras 7.9 a) Lactante con asimetría del tórax por hundimiento del reborde costal izquierdo. b)
indicios fundados de la enfermedad de base. Por ejemplo: el tórax en campana y el tórax Eventración diafragmática del mismo lado con la totalidad del estómago dentro del hemitórax izquierdo.
en reloj de arena son característicos de enfermedades neuromusculares con afección de
la caja torácica, como miopatías y distrofias musculares congénitas o adquiridas (Figuras El aumento de volumen en ambos hemitórax, conocido como “tórax en tonel”, es con-
7.8a, b y c). secuencia de atrapamiento de aire, a su vez producido por el mecanismo de válvula que
se forma en una mucosa con inflamación difusa, hiperreactividad bronquial y broncoes-
4 Keppler-Noreuil K.M., Adam M.P., Welch J., Muilenburg A., Willing M.C., “Clinical Insights Gained pasmo. Se observa en pacientes con asma, displasia pulmonar, enfermedad pulmonar obs-
from Eight New Cases and Review of Reported Cases with Jeune Syndrome (Asphyxiating Thoracic tructiva crónica, neumonitis intersticial, y en general, con neumopatías crónicas con daño
Dystrophy).” Am J Med Genet Part A, 2011 155:1021–1032.
5 Hamilton Bailey, Editor. Los signos físicos en clínica quirúrgica. Tórax, 2ª ed. Buenos Aires. Emecé, 1947. p. pulmonar difuso (Figura 7.10).
117-119.

112 | Neumología Pediátrica 7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 113
 El esqueleto del tórax forma una caja osteocartilaginosa cuyo límite superior corres-
ponde al plano que pasa por la cara superior de la primera costilla. El límite posterior y
medial corresponde a las doce vertebras dorsales; en la parte anterior se encuentra el es-
ternón con sus tres segmentos, el manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides; a los lados se
hallan doce pares de costillas y por abajo el músculo diafragma. Las primeras siete costillas,
Figura 7.10
que se articulan por medio de sus cartílagos costoesternales con el cuerpo del esternón, se
Lactante masculino con diagnóstico de conocen como costillas verdaderas. Los cartílagos de las costillas, octava, novena y décima,
bronquiolitis. La radiografía de tórax muestra que se unen en su extremo anterior antes de articularse con el esternón, se denominan
sobredistensión pulmonar bilateral simétrica, costillas falsas. Las dos últimas costillas, que no se articulan en su extremo anterior, se
con tórax en forma de “tonel”. llaman flotantes. Todas ellas se articulan en su extremo posterior con la apófisis transversa
del cuerpo vertebral correspondiente.6 Cuando se practica una toracotomía, la sección del
La reducción del volumen de un hemitórax, con hombro caído, cierre de los espacios ligamento costotransverso permite aplicar el separador costal con menor riesgo de fractu-
intercostales, elevación ipsolateral del hemidiafragma y escoliosis de concavidad hacia el rar las costillas (Figuras 7.12a, b y c).
lado afectado, es característica del fibrotórax que se presenta en trastornos pleuríticos cró-
nicos, entre los cuales el más frecuente es el empiema pleural metaneumónico (Figuras
7.11a y b).

Figuras 7.12 a) Tórax óseo en vistas anteroposterior y posteroanterior. b) Reconstrucción

tridimensional volumétrica. Imágenes proporcionadas por la radióloga Sara Solórzano Morales.

La conformación de los arcos costales posteriores es, aproximadamente, horizontal, en

Figuras 7.11 a) Fibrotórax izquierdo consecutivo a empiema pleural crónico. El hemitorax izquierdo
aparece colapsado con deformación en “quilla”, hombro izquierdo asimétrico al igual que la cadera,
escoliosis dorsal de concavidad izquierda. b) Radiografía de tórax característica de esta deformación.
tanto que los arcos anteriores se dirigen hacia abajo, adelante y hacia adentro. Estas carac-
terísticas permiten determinar la ubicación topográfica de las lesiones.
A diferencia de todas las demás costillas, en las que se toma como referencia la cara
interna y la cara externa, en la primera se consideran la cara superior y la cara inferior.
El borde interno de la primera costilla correlaciona en su extremo posterior con el plexo
braquial; en su tercio medio con la arteria subclavia y en su extremo anterior con la vena
subclavia. En las técnicas quirúrgicas que incluyen la resección de la primera costilla se
recomienda la disección subperióstica para evitar lesionar las estructuras mencionadas.
En el tercer arco costal se observa un canal que corre a lo largo de su borde inferior y
que está formado por la cara externa de la costilla, que sirve para alojar y proteger a ma-
nera de escudo al paquete vasculonervioso intercostal donde están dispuestos, de arriba a
abajo, la vena, la arteria y el nervio; se puede decir que esta disposición permite infiltrar
con anestésicos el nervio intercostal si se sigue el borde costal inferior, en tanto que, la
toracocentesis se practica sobre el borde superior de la costilla con el fin de evitar la lesión
de los vasos intercostales (Figura 7.13).
6 Quiroz Gutierrez F., Editor, Tratado de Anatomía Humana. El tórax. Editorial Porrúa 1952. Tomo I. p. 89-95.

114 | Neumología Pediátrica 7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 115

Figuras 7.13 Anatomía del espacio intercostal y del paquete vasculonervioso subcostal.
En la parte superior de ambas caras laterales del tórax se encuentra el hueco axilar, que
se ubica debajo de la articulación del hombro, y entre el músculo pectoral mayor, en su
parte anterior, y el músculo dorsal ancho, en la posterior. En esta región, la cara externa de
las costillas se encuentra recubierta sólo por las digitaciones del músculo serrato mayor,
por esta razón, es el sitio de elección para practicar la toracocentesis y para colocar sondas
en la cavidad pleural, en los espacios intercostales tercero o cuarto (Figura 7.14).
Sobre la cara externa de la segunda costilla se inserta el músculo serrato anterior, que
es el punto de referencia para contar los espacios intercostales al momento de realizar la
toracotomía.
En la cara posterior del tórax, al mismo nivel de la punta escapular, se localizan los
músculos trapecio, romboides y dorsal ancho, que limitan un espacio triangular ocupado
solo por tejido laxo conocido como triángulo auscultatorio a través del cual se escuchan
fácilmente los sonidos y los ruidos que se originan en el interior del tórax. De igual manera,
este espacio facilita el acceso quirúrgico a la cara externa de la parrilla costal después de
seccionar la delgada capa de tejido laxo que la recubre (Figura 7.15a y b).
Figura. 7.15 a) Anatomía de la pared lateral del tórax: músculo pectoral mayor, dorsal ancho, serrato
anterior y superior. b) Triángulo auscultatorio formado por los músculos trapecio, romboides y dorsal
ancho.
116 | Neumología Pediátrica
Los músculos que contribuyen a la respiración son cuatro: el diafragma, los intercostales
externos, los escalenos y el esternocleidomastoideo. De ellos el más importante es el diafrag-
ma. Se dice que en la ontogenia se reproduce la evolución filogenética de las especies. Así,
el diafragma es un órgano propio de todos los mamíferos, excepto los cetáceos; es decir, no
lo poseen peces, batracios, reptiles ni aves.6 Se trata de una lámina musculoaponeurótica
delgada y ancha, en forma de domo, que a la manera de un tabique transversal separa el
tórax del abdomen. Sus inserciones periféricas se originan en la cara posterior del apéndice
xifoides, en las caras internas de las seis últimas costillas, en los cartílagos costoesternales
y en la cara anterior de los cuerpos vertebrales y de las apófisis transversas lumbares. Las
bandas carnosas que nacen en la porción lumbar se llaman pilares diafragmáticos derecho
e izquierdo. Las bandas musculares con sus aponeurosis convergen hacia adentro en un
tendón central en forma de trébol, de ellas, la derecha y la izquierda corresponden a los
domos respectivos, y la central anterior, a la base sobre la cual asienta el corazón.
La inervación del diafragma depende del nervio frénico que se origina en las raíces
cervicales iii, iv y v del plexo braquial, transcurre en el cuello por delante del músculo
escaleno anterior, en relación a la cara lateral externa de la vena yugular profunda, y por su
ubicación es posible que resulte lesionado en los procedimientos quirúrgicos de venodi-
sección o durante de un parto traumático. En el mediastino pasa por delante del hilio pul-
monar y sobre la cara externa del pericardio, acompañado de la arteria y de la vena frénica,
hasta llegar a la cara superior del diafragma donde se divide en ramas que se distribuyen en
forma radial. La contracción del diafragma aumenta de manera considerable el diámetro
longitudinal del tórax.
El diafragma cuenta con orificios o hiatos por los cuales pasan los órganos mediastinales
en uno y otro sentido: el hiato para el esófago se encuentra en el pilar derecho y a través
de él transcurren los nervios vagos, el izquierdo en posición anterior y el derecho en posi-
ción posterior; el orificio para la aorta descendente se localiza justo adelante de la décima
segunda vértebra dorsal y un tanto a la izquierda de la línea media; el orificio para la vena
cava inferior se halla en la porción lateral derecha y posterior del tendón central. Los ner-
vios esplácnicos derecho e izquierdo atraviesan los pilares diafragmáticos correspondientes.
Los defectos en la embriogénesis de los haces musculares dan lugar a cuatro orificios
herniarios: inmediatamente atrás del esternón, al agujero de Morgagni, en la región poste-
rolateral, al agujero de Boschdaleck y en el pilar derecho del diafragma, al hiato esofágico,
a través del cual se produce la hernia por deslizamiento del estomago, y la hernia paraeso-
fágica (Figuras 7.16)
Figuras 7.16 a) Cara inferior del diafragma. b) Orificios herniarios
7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 117
 Es importante señalar que la cúpula diafragmática se encuentra un poco más elevada en
el lado derecho, y que tanto las inserciones parietales del diafragma como el tendón central
se proyectan a partir del quinto arco costal (en la parte anterior) y del noveno arco costal
(en la posterior). Por este motivo, pretender aplicar una sonda pleural en los espacios in-
tercostales bajos o inferiores conlleva el riesgo de perforar el diafragma y de lesionar las
vísceras abdominales (Figuras 7.17a y b).
Figuras 7.17 a) y b) Proyección del diafragma sobre la parrilla costal. Vistas anterior y posterior.
Los músculos intercostales externos se insertan en los bordes de las costillas en direc-
ción descendente y hacia adelante, de tal manera que al contraerse elevan los arcos costales
anteriores con lo que aumentan los diámetros anteroposterior y lateral del tórax. Su iner-
vación está dada por los nervios intercostales que se originan en la médula, aproximada-
mente a la misma altura. Los músculos escalenos y esternocleidomastoideos al contraerse
elevan las dos primeras costillas y el esternón; estos músculos son inervados por ramas de
las raíces cervicales del plexo braquial.
La espiración es un fenómeno pasivo que se ocurre como consecuencia de la capacidad
retráctil del parénquima pulmonar y de la elasticidad de la pared torácica que semeja un
fuelle. Sin embargo, los músculos intercostales internos y los músculos de la pared anterior
del abdomen coadyuvan en la espiración forzada.
Inmediatamente después de la cara interna de las costillas se encuentra una membrana
serosa, delgada, opalescente, llamada pleura parietal, que está constituida por una capa de
células de origen mesotelial, por la membrana basal, fibras elásticas, vasos sanguíneos y
linfáticos. Esta membrana recubre la totalidad de la superficie interna de la caja torácica,
incluida la cara superior del diafragma y las porciones mediastinales correspondientes. Al
llegar al hilio pulmonar se refleja para extenderse sobre la superficie del parénquima pul-
monar e incluye las cisuras, por esta razón se denomina pleura visceral. De esta manera se
forma una cavidad virtual completamente cerrada llamada cavidad pleural. La fuerza elás-
tica centrípeta del parénquima pulmonar hace que la presión en el interior de la cavidad
pleural sea subatmosférica, es decir, negativa.
La cavidad pleural se ve afectada cuando aparecen en su interior elementos patoló-
gicos como son los trasudados, exudados, aire, sangre, pus, quilo o materiales de origen
iatrogénico como los materiales protésicos o el neumotórax. La pleura parietal y la pleura
mediastinal se disecan fácilmente lo cual permite su resección en los procesos morbosos.
118 | Neumología Pediátrica
La pleura visceral forma un mismo cuerpo con el parénquima pulmonar por lo que no es
posible disecarla. Lo mismo ocurre con la pleura diafragmática (Figuras 7.18a y b).
Figuras 7.18 a) Esquema de la cavidad pleural. b) Contenido anormal o patológico colectado en la forma
de neumotórax, hemotórax, empiema, trasudado, exudado, quilotórax.
La pleura visceral no es sensible al dolor, en cambio la pleura parietal tiene una alta
sensibilidad. El dolor irradia hacia la zona cutánea inervada por el nervio raquídeo corres-
pondiente. La zona periférica del diafragma se encuentra inervada por los nervios inter-
costales vecinos y por ello ocasiona dolor epigástrico o dorsal inferior. La inervación de la
zona central del diafragma depende del cuarto par cervical y provoca dolor de espalda a la
altura del músculo trapecio.7 La irrigación de la pleura procede de la circulación sistémica.
La reabsorción del líquido pleural se hace a través de los vasos linfáticos, los cuales, a su
vez, drenan en las venas pulmonares.6
Los pulmones son órganos pares (derecho e izquierdo) y ocupan casi en su totalidad
las cavidades torácicas a uno y otro lado del mediastino. La cara lateral externa de cada
pulmón es convexa, la cara inferior o diafragmática es cóncava y en la cara interna se
encuentran las concavidades o impresiones correspondientes al corazón y a los órganos
mediastinales. El pulmón derecho tiene una cisura horizontal o cisura menor que parte del
hilio en dirección anterior y separa el lóbulo superior de los lóbulos medio e inferior, así
como una cisura oblicua o cisura mayor, que va de atrás hacia adelante en sentido descen-
dente y hacia adentro con lo que separa el lóbulo inferior de los lóbulos medio y superior.
El pulmón izquierdo tiene una sola cisura que es semejante a la cisura mayor del pulmón
derecho y separa al lóbulo inferior del lóbulo superior, que a su vez está formado por la
división superior que corresponde al lóbulo superior derecho, y por la división inferior
que corresponde al lóbulo medio, que en el pulmón izquierdo se llama língula, porque su
extremo anterior e inferior semeja una lengüeta.
Las cisuras aíslan o limitan los procesos morbosos del parénquima pulmonar, pero en
la mitad de los casos, aproximadamente, dichas cisuras se encuentran incompletas, lo cual
plantea un problema en relación a la técnica quirúrgica para la resección lobar, el cual se
resuelve si se forman cisuras por disección digital a partir del hilio pulmonar. El conoci-
miento de la proyección de las cisuras en las radiografías anteroposterior y laterales de
tórax, permite determinar la ubicación topográfica de las lesiones pulmonares. Una lesión
7 Netter F.H. Editor, Colección Ciba de ilustraciones médicas. Barcelona: Salvat Editores S.A., 1985. tomo vii.
P. 23-41.
7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 119
 que en la proyección anteroposterior puede corresponder a los lóbulos superior, medio o
inferior, en la proyección lateral se ubica, sin duda, en el segmento correspondiente, por
ejemplo, en el S-6. (Figuras 7.19a y b).
Figuras 7.19 a) y b) Representación esquemática de las cisuras interlobares en proyecciones
anteroposterior y lateral derecha e izquierda.
Se considera que los conductos respiratorios constituyen “una sola vía o vía respiratoria
única” desde las narinas hasta los bronquiolos terminales, en razón de la semejanza histo-
lógica y funcional de los órganos que la integran, lo cual tiene, por supuesto, connotaciones
diagnósticas y terapéuticas.8
En la cavidad nasal el endoscopista identifica en la línea media el tabique, que separa
ambas narinas, y sobre la cara lateral tres repliegues orientados en sentido anteroposte-
rior llamados cornetes superior, medio e inferior. El endoscopio se avanza a través del
surco formado entre los cornetes medio e inferior para acceder a la retrofaringe donde
se encuentra el orificio correspondiente a la trompa de Eustaquio en uno y otro lado. En
la orofaringe se localizan las adenoides en posición posterior, a los lados se encuentran
las amígdalas palatinas y los repliegues aritenoepiglóticos, derecho e izquierdo, y sobre la
línea media, en posición anterior, la epiglotis con su borde libre orientado hacia atrás. Los
senos maxilares, frontales, esfenoidales y etmoidales, así como la trompa de Eustaquio, son
estructuras huecas vecinas que se comunican con la vía respiratoria superior y contribuyen
a que realice su función.
Al ubicar ligeramente el endoscopio sobre la cara inferior de la epiglotis quedan expues-
tas las cuerdas vocales que aparecen en forma de “V” invertida, es decir, la porción más
estrecha se sitúa anterior y se denomina vértice o comisura anterior. Al rebasar las cuerdas
vocales se accede a la laringe, que es el órgano de la fonación, y que de manera convencional
se dice que separa la vía respiratoria superior de la inferior. La laringe está conformada por
el hueso hioides y tres cartílagos impares: la epiglotis, el tiroides, que tiene de escudo abierto
en su porción posterior, y el cricoides que es un anillo verdadero y que marca la porción
más estrecha del espacio glótico donde de forma natural ocurren las estenosis subglóticotra-
queales causadas por un traumatismo por intubación endotraqueal. Completan la estructura
de la laringe tres cartílagos pares, el aritenoides, el corniculado y el cuneiforme. Entre los
bordes inferior del tiroides y superior del cricoides se encuentra la membrana o ligamento
cricotiroideo, que es un sitio de acceso rápido a la luz de la vía respiratoria.
8 Couvreur J., “Patología de la pleura.” En: Gerbeaux J., Couvreur J., Tournier G., Editores, Patología
respiratoria en el niño. Barcelona. Salvat Editores. 1979. p. 497-507.
120 | Neumología Pediátrica
La laringe se continua con la tráquea que es un órgano impar, tubular hueco, corrugado,
formado por 16 a 20 placas cartilaginosas en forma de herradura abierta en la parte de atrás
donde se halla la pared posterior o porción membranosa, que está formada por la mucosa
respiratoria, el tejido muscular liso, las fibras elásticas y el tejido conectivo. La pared poste-
rior de la tráquea tiene relación estrecha con la pared anterior del esófago, de hecho, durante
la cuarta semana de vida embrionaria el primer esbozo del árbol respiratorio constituye
una sola formación tubular que al dividirse en sentido longitudinal da lugar a la tráquea
por delante y al esófago en posición posterior. Este origen embriológico común explica las
malformaciones congénitas del tipo de las fistulas traqueoesofágicas, el bronquio esofágico
y la ectopia de restos embrionarios. El calibre de la tráquea en recién nacidos mexicanos
eutróficos es de 4 mm y su extremo inferior se localiza al nivel de la cuarta vertebra dorsal.
La vía respiratoria se divide de acuerdo a un modelo geométrico dicotómico irregular,
es decir, cada rama se subdivide en dos más que difieren en su calibre, longitud, angulación
y en el número de ramas terminales.9 La tráquea se divide en dos bronquios principales o
bronquios fuente, derecho e izquierdo. El bronquio principal derecho es de calibre un poco
mayor que el izquierdo pero más corto, forma con la tráquea un ángulo muy abierto lo cual
facilita las maniobras endoscópicas, pero también la aspiración de materiales extraños;
rápidamente se divide en dos: el bronquio del lóbulo superior y el bronquio intermedio. En
la nomenclatura propuesta por Chevalier Jackson, Boyden, Netter, Hinshow- Garland y
Shigeto Ikeda 10-12 se asigna un número a cada una de las sucesivas divisiones segmentarias
con lo cual se uniforma el lenguaje endoscópico y quirúrgico. El bronquio del lóbulo supe-
rior da origen a tres bronquios segmentarios, el apical o S-1, el posterior o S-2 y el anterior
o S-3. El bronquio intermedio se subdivide en bronquio del lóbulo medio y bronquio del
lóbulo inferior. El bronquio del lóbulo medio, a su vez, se subdivide en dos bronquios
segmentarios: el lateral o S-4 y el medial o S-5. El bronquio del lóbulo inferior da origen
al bronquio para el segmento apical y posterior o S-6 y a dos ramas las cuales, a su vez,
dan lugar a los cuatro segmentos basales: el medial o S-7, el anterior o S-8, el lateral o S-9
y el posterior o S-10. El bronquio principal izquierdo es más largo que derecho, forma
con la tráquea un ángulo un tanto cerrado y se divide en bronquio del lóbulo superior y
bronquio del lóbulo inferior. El primero de ellos se subdivide en dos bronquios que a su
vez constituyen la división superior, la cual es equivalente al lóbulo superior derecho, y la
división inferior o língula, que es equivalente al lóbulo medio. La división superior se halla
conformada por el segmento apicoposterior o S 1+2 y el segmento anterior o S-3. La divi-
sión inferior o língula está conformada por el segmento superior o S-4 y por el segmento
inferior o S-5. El bronquio del lóbulo inferior da origen al segmento apical y posterior o S-6
y a los segmentos basales anteromedial o S 7+8, al segmento basal lateral o S-9 y al segmen-
to basal posterior o S-10, de lo cual resulta que en el pulmón derecho hay diez bronquios
segmentarios y en el izquierdo ocho (Figuras 7.20a y b)
9 Grossman J., “One Airway, One Disease.” Chest, 1997; 111:11s-16.
10 Fraser R.G., Paré P.J.A., Diagnóstico de las enfermedades del tórax, 2ª ed. Barcelona. Salvat Editores, 1980.
Volumen I. p. 1-12.
11 Jackson Chevalier, L. Chevalier. Broncoscopia-Esofagoscopia-Gastroscopia. Primera edición en español.
Traducción autorizada de la tercera edición americana por P.B. Molina Castilla, MD. México: Imp. Aldina,
Robredo y Rosel, 1945. p. 77-79.
12 Hinshaw H.C., Garland L.H., Enfermedades del tórax. México, Editorial Interamericana, 1957. p. 67-79.
7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 121

Figuras 7.20 a) Anatomía del árbol traqueobronquial. b) Divisiones lobares y segmentarias.
El calibre de la vía respiratoria disminuye del centro del tórax hacia la periferia de ma-
nera uniforme y progresiva. De igual forma, ocurren cambios anatómicos y funcionales en
las estructuras que la conforman. El interior de la vía respiratoria se encuentra revestido
por el epitelio cilíndrico, ciliado, seudoestratificado que se asienta en una membrana ba-
sal. Completan su estructura las células y glándulas secretoras de moco, fibras elásticas y
tejido conjuntivo. Esta capa epitelial se reduce en forma gradual y se transforma en epitelio
cuboidal; en los alveolos se constituye en una capa de revestimiento que está formada por
neumocitos tipo I, una capa activa de surfactante secretado por neumocitos tipo ii y por
macrófagos alveolares. El músculo liso se extiende en forma de fascículos helicoidales en-
trelazados a lo largo de toda la vía respiratoria hasta su entrada en los alveolos. Desde el
inicio de los bronquios principales, las placas cartilaginosas pierden su forma de herradura
y se articulan en forma de silla de montar, lo cual evita su colapso. La porción membranosa
desaparece por completo, asimismo las placas cartilaginosas disminuyen en número hasta
que desparecen a partir de los bronquiolos respiratorios. Se considera que la bifurcación de
la tráquea constituye la segunda generación, es decir, la llamada zona de conducción que
se extiende hasta los pequeños bronquios donde terminan las placas de cartílago al nivel
de la generación número 16. La vía respiratoria continúa en la zona de transición integrada
por los bronquiolos respiratorios hasta la generación numero 19 y, finalmente, la zona de
difusión compuesta por los bronquiolos respiratorios y los ductos alveolares termina en la
generación número 23 en forma de sacos alveolares o alveolos.13-15 Tres a cinco bronquiolos
terminales forman un lobulillo pulmonar primario, un término que ha caído en desuso
(Figura 7.21).
La unidad funcional del pulmón se denomina acino pulmonar, lobulillo pulmonar se-
cundario o simplemente lobulillo pulmonar. El acino pulmonar es una estructura polié-
drica que mide de 15 a 25 mm en su diámetro mayor y se define como la porción de pa-
rénquima pulmonar ventilada por un bronquiolo terminal, es decir, constituye una unidad
parenquimatosa en la cual todas las vías respiratorias participan en el intercambio gaseoso.
13 Shigeto Ikeda. Atlas of flexible bronchofiberscopy. Baltimore. University Park Press, 2002. p. 58-71.
14 Weibel E.R., “Diseño y estructura del pulmón humano,” en: Fishman A.P., Editor. Tratado de Neumología.
México. McGraw-Hill. 1983. p. 211-257.
15 Levittzky M.G., Fisiología pulmonar. México. Editorial Limusa. 1987. p. 13-23
122 | Neumología Pediátrica
Figura 7.21 División dicotómica asimétrica de la vía respiratoria. Zonas de conducción, transición y
difusión.
Cada acino pulmonar puede contener hasta ocho generaciones de bronquiolos respi-
ratorios con alveolos que se abren directamente en su luz. Cada acino está separado de los
lobulillos vecinos por septos formados por tejido conectivo que contienen ramas de venas
pulmonares y de linfáticos. El centro del lobulillo contiene bronquiolos respiratorios, arte-
riolas y tejido conjuntivo (Figura 7.22). El conocimiento de esta conformación anatómica
hace posible la interpretación de los estudios radiológicos de alta resolución cuando se
consideran la siguientes mediciones señaladas por Criales Cortes JL.16 El límite de alta
resolución del tomograma computado con los equipos actuales es de 0.3 mm. Los vasos
son visibles cuando su grosor, incluidos la pared y la luz, es mayor a esta medida. El septum
interlobulillar mide en condiciones normales 0.1 mm, y por ende no es visible. Los bron-
quios son visibles hasta la octava generación, a una distancia de 3 cm de la pleura visceral.
Las arterias pueden visualizarse hasta la generación 16, a una distancia de 5 a 10 mm de
la pleura visceral. Las venas situadas en el septo son visibles a una distancia de 1 a 2 cm de
la pleura visceral. Con estos datos es posible integrar diversos patrones radiológicos; por
ejemplo: de normalidad, de engrosamiento en los septos inter o intralobulillares, alteracio-
nes broncovasculares, consolidación, panal de abeja y vidrio despulido (o esmerilado), que
correlacionan estrechamente con las enfermedades sistémicas y con los trastornos funcio-
nales que afectan al intersticio pulmonar.
Figura 7.22 Lobulillo pulmonar.
En los septos se encuentran
ramas de venas pulmonares
y vasos linfáticos. La porción
central contiene bronquiolos,
arteriolas y tejido conjuntivo.
Dentro del pulmón, la circulación de la sangre se encuentra dividida en dos sistemas
arteriales, el pulmonar que proviene del ventrículo derecho y conduce sangre viciada y el
bronquial que proviene del ventrículo izquierdo y conduce sangre oxigenada. El investi-
gador español Miguel Servet (1511-1553) menciona en sus trabajos la existencia de una
16 West J.B., Fisiología respiratoria. 7ª ed. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 2005. p. 1-11.
7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 123
 circulación pulmonar que presumiblemente serviría como puente entre los dos sistemas,
sin embargo, el crédito definitivo corresponde a William Harvey, quien en 1621 publica
su ejemplar obra Excercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguines en la que demuestra
sin lugar a dudas que: “la arteria pulmonar conduce a finas conexiones vasculares entre los
lados derecho e izquierdo del corazón”.17
El cirujano que practica la sección de un bronquio principal encuentra en la pared
bronquial dos vasos sanguíneos en posición diametralmente opuesta, que conducen sangre
oxigenada y que no van acompañados de vasos venosos. Se trata de las arterias bronquiales
que son ramas de la aorta y se extienden a lo largo de la vía respiratoria hasta el bronquiolo
donde, al transformarse en falsas venas bronquiales terminan anastomosándose con las Figura 7.24 Esquema del lobulillo pulmonar que muestra cómo llevan a cabo las ramas de la arteria
venas pulmonares, y de esta manera dan lugar a un corto circuito de derecha a izquierda pulmonar (que drenan la sangre arterializada en la sangre pulmonar) la irrigación de los sacos
normal o anatómico. Lo mismo ocurre con las venas de Tebesio que drenan el miocardio alveolares. Algunas ramas de las arterias bronquiales se transforman en falsas venas bronquiales que
directamente en el ventrículo izquierdo. Los cortocircuitos anatómicos, que en condicio- desembocan en la vena pulmonar.
nes normales conducen el 5% del gasto cardíaco, suelen incrementarse en condiciones pa-
tológicas como las malformaciones congénitas arteriovenosas, los defectos septales y las Las estructuras que un átomo de O2 debe atravesar desde la luz alveolar hasta el interior
enfermedades pulmonares, en las cuales las unidades alveolares son irrigadas por la red del glóbulo rojo y, en sentido inverso una molécula de CO2 son: la capa activa de surfactan-
capilar pero no son ventiladas; por ejemplo, en la atelectasia por obstrucción bronquial o te, la pared celular del neumocito de revestimiento tipo I, las membranas basales epitelial y
cuando líquidos o secreciones inundan los alveolos. Las arterias pulmonares se originan en endotelial fusionadas, la pared de la célula endotelial, el plasma y la pared del glóbulo rojo.
el ventrículo derecho, conducen sangre no oxigenada y se extienden, junto con las ramas El intersticio pulmonar propiamente dicho es el espacio que existe entre las dos membra-
bronquiales, a todo lo largo de la vía respiratoria, dentro de una vaina o manguito de tejido nas basales no fusionadas y en él se encuentra la célula o matriz intersticial (Figura 7.25).
conectivo, hasta alcanzar los alveolos donde se transforman en la red alveolo-capilar que
cede su carga de CO2 y recoge el O2 alveolar; de esta manera se transforman en las venas
pulmonares que conducen la sangre arterializada hasta la aurícula izquierda. Las venas
pulmonares transcurren por la periferia de las unidades anatómicas: acino, segmento o ló-
bulo pulmonar, donde reciben tributarias de la red capilar alveolar, de la pleura y de las vías
respiratorias. Ya se mencionó que la irrigación de la pleura parietal procede de la circula- O2
ción sistémica a partir de las arterias intercostales, y que a reabsorción del líquido pleural
se hace a través de los vasos linfáticos que drenan en las venas pulmonares (Figura 7.23).

CO2
Figura 7.25 Trayecto de un
átomo de O2 desde el alveolo
hasta el interior de los glóbulos
rojos, y de una molécula de
CO2 en sentido inverso.

Figura 7.23 Circulación de la sangre en el interior de los pulmones y cortocircuitos arteriovenosos

17 Criales Cortez J.L., Hennings Hinojosa E., Zapata Días M., Cardoso Ramón J.M., Editores, Atlas de
Imagenología. Tórax. México. Dresde Editorial Médica.

124 | Neumología Pediátrica 7 Anatomía del tórax aplicada al estudio de la neumología y cirugía de tórax pediátrica | 125
8 Aspectos básicos de la función
respiratoria en el niño
DR. JOSÉ PÉREZ NERIA

Principios generales

L
os seres vivos requieren continuamente de energía y el mecanismo más efectivo para
producirla es el fenómeno denominado óxido-reducción de la glucosa en las mito-
condrias. Para que este fenómeno se produzca es necesario transportar oxigeno (O2)
del medio ambiente a las células.
Una amiba obtiene el O2 por difusión de este gas que pasa del medio ambiente a su
interior. Un ser humano, además de recurrir a la difusión, obtiene el O2 por convección a
lo largo de los conductos de sus vías respiratorias y vasos sanguíneos.
La difusión comprende el movimiento selectivo de una sustancia del sitio donde es
mayor su concentración al sitio de menor concentración, a través de una membrana per-
meable. En nuestro ejemplo: las moléculas de O2 se mueven continuamente del exterior al
interior de la amiba a través de su membrana celular, ya que mientras este microorganismo
está vivo consume oxígeno (VO2). Cabe aclarar que se mantiene el gradiente de presión
parcial de este gas en ambos lados de la membrana.
Se llama convección al movimiento de una masa de gas del sitio donde existe mayor
número de moléculas al sitio donde hay menos. A diferencia de la difusión, el movimiento
convectivo arrastra la totalidad de las moléculas sin que exista una membrana de por me-
dio; aquí el gradiente de presión corresponde al total.
Durante el proceso respiratorio se produce bióxido de carbono (CO2) y H2O; el símbolo
de la producción de CO2 es VCO2. En la amiba el transporte de CO2 ocurre por difusión
del interior al exterior de la célula; mientras está viva hay mayor presión de CO2 dentro
que fuera de la amiba.
En el ser humano el transporte de CO2, al igual que el de O2, se lleva a cabo por difusión
y por convección. La difusión del O2 se realiza entre la sangre de los capilares y el interior
de las células a través del endotelio capilar, el intersticio y la membrana celular. El gradiente
mínimo requerido para mover suficientes moléculas de O2 de la sangre capilar al interior
de las neuronas es alrededor de 20 mmHg, de ahí que una presión arterial de oxígeno
(PaO2) inferior a 20 mmHg sea prácticamente incompatible con la vida.
Se acostumbra expresar, en gasometría, la presión en milímetros de mercurio (mmHg),
que es la altura de una columna de Hg producida por la presión correspondiente; cuando
se alude a una columna de agua, la altura se expresa en centímetros de H2O.

8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 127

 El concepto de presión en el modelo de gases ideales se refiere a la fuerza que ejerce una
partícula contra la pared del recipiente que la contiene. El modelo asume que un gas está
formado por moléculas, las cuales se mueven aleatoriamente, de tal manera que golpean
continuamente la pared del recipiente que las contiene. Por ende, las moléculas ejercen una
fuerza constante contra la superficie del continente. Se denomina presión a la fuerza con
que estas partículas golpean un área determinada. Dicha fuerza es el producto de la masa
por la aceleración de las partículas (f = ma) y es independiente de la naturaleza de las mo-
léculas. Por este motivo, en una mezcla la presión total es la suma de las presiones parciales
de cada uno de los gases que la componen. La menor presión posible en la naturaleza es
cero, y se observa cuando no hay moléculas de gas en un continente, lo que corresponde
al vacío absoluto.
La atmósfera que rodea la Tierra está constituida por una mezcla de gases en la que
predominan el nitrógeno (N2) y el O2. Éste último constituye aproximadamente el 21% del
total de la atmósfera "seca", es decir, excluyendo el vapor de H2O. Es más práctico manejar
fracciones en lugar de concentraciones, de tal manera que si a 100% corresponde el entero
(fracción = 1.00) a la concentración de 21% corresponderá la fracción 0.21. La fracción de
O2 se expresa por medio del símbolo FO2.
Con fundamento en lo antes expuesto, para calcular la presión parcial del O2 ins-
pirado por una persona (PIO2), se multiplica la presión atmosférica o barométrica (PB) por
la FIO2. Con esta operación se obtiene el 21% de la presión total o PB, que es precisamente
la presión parcial del O2 inspirado. A esta PB se le debe restar previamente la presión del
H2O, pero debe tenerse en cuenta que la presión del vapor de H2O depende de la tempera-
tura y es independiente de la altura sobre el nivel del mar; a 37ºC de temperatura corporal,
la PH2O es de 47 mmHg, como se puede apreciar en los siguientes ejemplos:
PB 760 mmHg, FIO2 0.21, cálculo de la PIO2: (760 - 47) 0.21 = 150 mmHg
PB 587 mmHg, FIO2 0.21, cálculo de la PIO2: (587- 47) 0.21 = 113 mmHg.
El primer ejemplo corresponde a una zona situada al nivel del mar; el segundo a 2 240
metros sobre el nivel del mar (ciudad de México). Como se puede observar, la presión
barométrica es menor en esta ciudad, ya que la cantidad de moléculas por unidad de volu-
men es menor; en cambio la concentración de O2 es la misma en ambas altitudes.
Si se administra 40% de O2 a un niño en la ciudad de México, la PIO2 será:
PB 587 mmHg, FIO2 0.40, cálculo de la PIO2: (587-47) 0.40 = 216 mmHg
Ventilación pulmonar
Transportar el O2 de la atmósfera a los capilares tisulares requiere de una cadena de pro-
cesos que se inicia con la respiración. Se denomina respiración al intercambio convectìvo
de una masa de aire "fresco" atmosférico por aire alveolar, y generalmente se expresa en
litros sobre minuto (l/min) BTPS*. Para que este mecanismo se lleve a cabo es preciso
que disminuya la presión en el interior de los alveolos y se establezca un gradiente. Esta
caída de presión se produce porque se contraen los músculos respiratorios; el diafragma
se aplana lo que aumenta la altura del tórax y la contracción de los músculos intercostales
128 | Neumología Pediátrica
hace que se eleven las costillas y se desplace el esternón hacia adelante, lo cual, a su vez,
aumenta el ancho y el grueso de la caja torácica. Al aumentar el volumen del tórax dismi-
nuye la presión dentro de los alveolos pulmonares, puesto que la pleura parietal arrastra a
la pleura visceral, dado que el espacio entre las dos hojas pleurales es cerrado. Al estable-
cerse el gradiente de presión, el flujo de aire atmosférico penetra a los alveolos hasta que
las presiones se igualan al final de la inspiración, momento en el cual cesa el movimiento
del aire y el flujo es de cero. Al volumen inspirado "en reposo" se le denomina Volumen de
Aire Corriente (TV) (Figura 8.1).
Figura 8.1 Volúmenes y capacidades pulmonares.
La entrada de esta masa de aire encuentra dos tipos de resistencia: la resistencia viscosa
y la resistencia elástica. La primera se refiere principalmente a la fricción que experimenta
el flujo del aire al pasar por las vías respiratorias y es habitual llamarla resistencia al flujo
de aire en las vías respiratorias (Raw); la segunda se refiere a la resistencia que opone la
distensión de la masa elástica toracopulmonar, principalmente de las fibras elásticas del
pulmón y del tejido elástico fibromuscular.
Cuando se relajan los músculos respiratorios, las fibras elásticas toracopulmonares re-
gresan a su posición de descanso, disminuye el volumen alveolar, aumenta la presión, se
establece el gradiente y el flujo de aire se mueve en sentido inverso hasta la posición basal,
que corresponde al final de la espiración en reposo, punto en el que nuevamente cesa el
movimiento del aire y el flujo llega a cero. Al volumen de aire que hay dentro de los pul-
mones al final de la espiración en reposo se le llama Capacidad Residual Funcional (FRC)
(Figura 8.1).
Si la inspiración y la espiración se llevan al punto máximo posible, el volumen de aire
que se moviliza con esta maniobra recibe el nombre de Capacidad Vital (VC). Al volumen
de aire remanente en los pulmones en el punto de máxima espiración se le denomina Vo-
lumen Residual (RV), y al punto de máxima inspiración se le llama Capacidad Pulmonar
Total (TLC, por sus siglas en inglés). La suma de VC y RV es la TLC (Figura 9−1).
Al final de la espiración tranquila, la retracción del tejido elástico del pulmón tiende
al colapso, no obstante, se equilibra por la fuerza de retracción elástica del tórax, de igual
magnitud pero en sentido opuesto. Cuando la retracción del pulmón tira hacia adentro y
la del tórax hacia fuera, la presión entre las hojas visceral y parietal de la pleura es inferior
8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 129
 a la atmosférica. Antes se mencionó que la mínima presión posible en nuestro universo También se puede valorar la obstrucción en las vías respiratorias midiendo el volumen
es cero y que corresponde al vacío absoluto, pero si arbitrariamente a la presión de la at- de aire que el enfermo sopla en el primer segundo (FEV1). Para eliminar el efecto de vo-
mósfera se le asigna el valor cero, de manera convencional se puede decir que toda presión lúmenes pequeños que pudieran corresponder a restricción elástica, y no al mecanismo
atmosférica es negativa. obstructivo, es preferible evaluar la proporción entre el FEV1 y la FVC, (FEV1/FVC). La
Hay dos circunstancias en las que resulta útil considerar la diferencia entre dos pre- relación normal FEV1/FVC es 80%, y su utilidad se explica en los ejemplos siguientes, los
siones: una atañe al gradiente de presión entre los extremos de un conducto y recibe el cuales corresponden a dos enfermos con igual FEV1, pero con diferente interpretación
nombre de presión de impulso, y otra se refiere al gradiente de presión entre ambos lados funcional (Figura 8.3).
de una pared, que se denomina presión transmural.
Ejemplo del primer caso lo constituye el gradiente de presión que impulsa la sangre
entre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda a lo largo del circuito vascular pulmonar;
ejemplo del segundo caso es la presión transpulmonar, que corresponde el gradiente de
presión entre el interior de los alveolos y el espacio pleural.
Al final de la inspiración tranquila, la retracción elástica aumenta, porque el pulmón
está más distendido y, por lo tanto, la presión intrapleural es más negativa. Nuevamente,
no hay flujo del aire en las vías respiratorias porque la presión alveolar es cero (igual a la
atmosférica). Se llama Distensibilidad Pulmonar (CL) a la relación entre el volumen de aire
inspirado y el correspondiente cambio de la Presión Transpulmonar.
Cuando existe aumento de la Raw, por ejemplo, disminución del calibre de estas vías
(inflamación, secreciones, cuerpos extraños, compresión, distorsión) la ventilación se al-
tera por obstrucción. Esta obstrucción se evalúa por medio de la medición directa de la
Raw, en unidades de presión (centímetros de H2O) sobre unidades de flujo (litros sobre
segundo), es decir, cmH2O/l/seg. También se puede referir su recíproca: el flujo sobre pre-
sión, que se llama Conductancia de las vías respiratorias (Gaw), cuyas unidades son l/seg/
cmH2O. Figura 8.3 Curva volumen-tiempo: línea verde = sano; línea amarilla = con obstrucción, y línea roja = con
Sin embargo es más sencillo valorar la obstrucción mediante espirometría, la cual con- restricción.
siste en hacer que el enfermo sople al máximo de su Capacidad Vital Forzada (FVC) en un
aparato que mide el volumen de aire espirado en relación al tiempo transcurrido. De esta
manera se valora el flujo espirado en distintas zonas del árbol traqueobronquial: central, Un enfermo que tiene FEV1 de 2 litros y FVC de 4 litros, su relación FEV1/FVC
periférica y muy periférica. Al inicio de la espiración forzada se mide el Flujo Máximo = 50%; su problema es de obstrucción.
(Vmax) que valora el calibre traqueal; a la mitad de la Capacidad Vital se mide el Flujo
Medio (V50) que le asigna valores al calibre bronquial, y cuando falta espirar el 25% de
la FVC se mide el Flujo muy periférico(V25), que evalúa el calibre de los bronquiolos. La Un enfermo que tiene FEV1 de 2 litros y FVC de 2 litros,
disminución de estos flujos indica obstrucción de las vías respiratorias (Figura 8.2). su relación FEV1/FVC es 100%; padece restricción.

Si mediante estímulos como el ejercicio, inhalación de aire frío, aerosoles hipotónicos,

histamina, metacolina o alérgenos, se provoca una obstrucción bronquial desproporciona-
da, se concluye que existe hiperreactividad bronquial, que se evalúa al considerar la dosis
de estimulante que disminuye 20% o más el V50 o el FEV1 en relación al punto basal. Tam-
bién indica hiperreactividad si un enfermo con obstrucción mejora 20% o más después de
la inhalación de una dosis habitual de droga broncodilatadora. La falta de respuesta, igual o
Figura 8.2
Patrón obstructivo.
mayor a 20%, sugiere que la obstrucción se debe principalmente a que existe o coexiste un
proceso que resulta irreversible para el broncodilatador, como puede ser una inflamación
de origen infeccioso (bronquitis) o una alteración anatómica irreversible (enfisema).
La disminución de la FVC puede deberse a obstrucción o restricción. La primera se
acompaña de elevación del RV; en la segunda el RV se halla normal o disminuido (Figu-

130 | Neumología Pediátrica 8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 131

 ra9−1). En el patrón obstructivo el aumento del RV y la disminución de la FVC se deben
al atrapamiento del aire, que ocurre durante la espiración forzada debido al colapso de las
vías respiratorias intrapulmonares cuando la retracción de las fibras elásticas dañadas se
encuentra disminuida. Normalmente esta retracción elástica pulmonar mantiene abiertas
las vías respiratorias intrapulmonares durante la espiración forzada. Cuando estas vías pe-
queñas se colapsan, la sangre que circula por sus capilares no intercambia gases respirato-
rios y funciona como un corto circuito (Qs) que ocasiona hipoxemia.
Cuando la FVC está disminuida por restricción, se debe, generalmente, al mecanismo
opuesto, las fibras elásticas han perdido su capacidad de estiramiento y el tejido rígido
opone mayor resistencia elástica a la inspiración. Por lo tanto, en la fibrosis pulmonar la EL
se encuentra aumentada y la CL disminuida.
La Ventilación Minuto (VE) se obtiene al multiplicar el TV por la Frecuencia Respira-
toria (FR), ejemplos:
Recién nacido con TV 20 ml y FR 50 en un minuto, VE = 20 por 50 = 1000 ml/min.
Adolescente con TV 500 ml y FR 16 por minuto, VE = 500 por 16 = 8000 ml/min.
Expresado en lenguaje esquemático, la PaCO2 depende en razón directa del CO2 que pasa
de las células a la sangre, y en razón inversa del CO2 que sale de la sangre al aire alveolar:
PaCO2 = VCO2 . k / VA
La constante k vale 0.863, independientemente de la altitud sobre el nivel del mar.
El elemento que determina la PaCO2 es la VA, ya que como se ilustra en los siguientes
ejemplos didácticos, cuando la VCO2 se eleva (fiebre, ejercicio), la VA aumenta proporcio-
nalmente (siempre y cuando sea normal). Tomemos como ejemplo (Figuras 8.4, 5 y 6) a
una persona sana cuya VCO2 sea 209 ml/min y su VA sea 6 l/min:
La PaCO2 permanece igual porque la VA también aumentó 10 veces.

Figura 8.4
En las neumopatías restrictivas, generalmente el TV se encuentra disminuido y la FR VCO2 . k = 180 ml/min
aumentada; por el contrario, el TV está elevado y la FR disminuida en las obstructivas. Esto VA = 6 l/min (180 / 6 = 30)
ocurre porque en la restricción se distienden lo menos posible las fibras elásticas rígidas, que PaCO2 = 30 mmHg
emplean un TV pequeño; en cambio en la obstrucción se trata de mover el aire en las vías
respiratorias el menor número de veces posible, mediante una frecuencia respiratoria baja.
Del total de la ventilación por minuto (VE), normalmente el 30% se distribuye en el
espacio muerto (anatómico y fisiológico) y el 70% restante en el espacio alveolar funcional.
Por lo tanto, la VE es la suma de la Ventilación del Espacio Muerto (VDs) más la Ventilación
Alveolar (VA). En un recién nacido la VDs corresponde normalmente al 20% de la VE.
Adolescente VDs = 2400 ml/min y VA = 5600 ml/min, VE = 8000 ml/min. Figura 8.5
Durante una carrera, la VCO2
Recién nacido VDs = 200 ml/min y VA = 800 ml/min, VE = 1000 ml/min. aumenta 10 veces a 2090 ml/min
VCO2 k = 1800 ml
Ventilación alveolar VA = 60 l/min (1800/60= 30)
PaCO2 = 30 mmH
Para calcular la Presión Alveolar de O2 (PAO2), se resta la Presión Alveolar de CO2 (PACO2)
a la PIO2. Se puede calcular aproximadamente la PACO2, al dividir la PaCO2 obtenida en la Estos ejemplos explican por qué en una persona sana, la PaCO2 permanece normal aun-
gasometría arterial entre 0.8 (que es el cociente respiratorio habitual). Ejemplo: que la producción de CO2 aumente por fiebre, ejercicio, etc. En cambio, la PaCO2 se eleva
PIO2 113 mmHg y PaCO2 30 mmHg, PAO2 = 113 - (30/0.8)
= 76 mmHg. (valores normales en la ciudad de México).

La prueba funcional fundamental para valorar la ventilación alveolar (VA) consiste

en determinar la presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2). La relación entre VA y
Figura 8.6
PaCO2 es tan estrecha que, por ejemplo, siempre que se modifiquen los parámetros en la
Hay hipoventilación alveolar
asistencia mecánica de la ventilación pulmonar será necesario obtener una muestra de san- y la VA disminuye a la mitad
gre arterial para medir la PaCO2. Estas consideraciones se basan en el concepto siguiente: VCO2 k = 180 ml/min
la (PaCO2) se halla determinada fundamentalmente por la relación entre su producción VA = 3 l/min (180 / 3 = 60)
(VCO2) y su eliminación (por la VA). PaCO2 = 60 mmHg

132 | Neumología Pediátrica 8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 133

 proporcionalmente cuando disminuye la VA. Por esta razón la PaCO2 es el elemento más
importante para determinar si es necesario brindar asistencia con el respirador a un enfermo.
Relación ventilación/perfusión(V/Q)
La parte más fina y delicada del transporte del O2 del medio ambiente a las células del or-
ganismo depende de la relación precisa que debe existir entre un determinado volumen de
aire y un determinado volumen de sangre en la unidad alveolocapilar. Si esta proporción se
altera, la consecuencia inmediata es la insuficiencia respiratoria. La muerte por insuficien-
cia respiratoria resulta obvia cuando se piensa en hipoventilación alveolar aguda y grave,
pero no lo es tanto cuando se trata de irregularidades entre la ventilación alveolar y la per-
fusión en los capilares pulmonares. Sin embargo, si imaginamos un enfermo en quien toda
la perfusión pulmonar se realiza en el pulmón derecho y toda la ventilación alveolar en
el pulmón izquierdo, se comprende que las irregularidades Ventilación/Perfusión (V/Q)
puedan causar la muerte.
En virtud de la fuerza de la gravedad del planeta en que vivimos, no todas las unidades
alveolocapilares tienen una proporción ideal entre la ventilación alveolar y la perfusión
capilar pulmonar. Si consideramos a una persona en posición erguida, las unidades de los
vértices pulmonares tienen más aire que sangre, y las de las bases más sangre que aire. Es
decir un V/Q alto en los vértices y bajo en las bases. Esto se debe a la diferente distribución
de la ventilación y de la perfusión.
La mayor parte de la Ventilación (V) y de la Perfusión (Q) se distribuye en las bases, no
obstante existe más desproporción en la perfusión, de tal manera que en los vértices por
cada unidad de aire ventilado hay perfusión de menos de la tercera parte de sangre (V/Q
= 3.3); en cambio, en las bases, por cada unidad de aire ventilado perfunde casi el doble de
sangre (V/Q = 0.6).
Debido a esta circunstancia normalmente hay una ligera diferencia entre la presión de
oxígeno alveolar (PAO2) y la presión de oxígeno arterial (PaO2). En general esta diferencia
alveolo-arterial de O2 (DAaPO2) a nivel del mar es de 10 mmHg, y de 6 mmHg en una
ciudad con la altitud de la capital de México.
Si la cantidad de unidades alveolocapilares con desproporción V/Q rebasa la normali-
dad, causa una DAaPO2 más elevada y, por ende, hipoxemia arterial. A mayor número de
irregularidades V/Q corresponderá mayor hipoxemia.
Las unidades con V/Q alto contienen gases respiratorios similares al aire inspirado, es
decir O2 alto y CO2 bajo, en cambio las unidades con V/Q bajo manejan gases respiratorios
similares a los de la sangre venosa, es decir O2 bajo y CO2 alto. Se podría deducir que las
unidades con V/Q alto compensan a las unidades con V/Q bajo y, por lo tanto, no deberían
existir diferencias entre el O2 y el CO2 alveolar y arterial. Esto es cierto para el CO2, pero no
para el O2. La razón se encuentra en la diferencia entre las curvas de disociación del O2 y
del CO2. En el rango fisiológico, la primera tiene forma sigmoide, con una primera parte
vertical y una segunda horizontal, a diferencia de la curva del CO2 que es casi recta. Por
esta razón la sangre que proviene de las unidades con V/Q alto no puede llevar más O2 del
que le cabe a la Hb (capacidad de la Hb), y no puede compensar el deficiente contenido de
O2 de la sangre proveniente de las unidades con V/Q bajo. En cambio la sangre de las uni-
dades con V/Q alto (CO2 bajo) si compensa el CO2 alto de las unidades con V/Q bajo. En
134 | Neumología Pediátrica
resumen, un aumento patológico de las irregularidades V/Q aumenta la DAaPO2 y causa
hipoxemia, pero no hipercapnia.
Los extremos de las irregularidades V/Q se denominan Espacio muerto, unidades con
ventilación pero sin perfusión (V/Q = (infinito) y el llamado Corto circuito, unidades sin
ventilación pero con perfusión (V/Q = 0, cero).
Anatómicamente, todas las vías respiratorias, incluidos los bronquiolos terminales, no
participan en el intercambio gaseoso y solamente sirven para conducir, calentar, humedecer
y filtrar el aire inspirado; en consecuencia son parte del espacio muerto. Para calcular el volu-
men de este espacio muerto anatómico se multiplica el peso corporal en kg por 2.2. La suma
del espacio muerto anatómico y del fisiológico constituye el total del espacio muerto (VDs).
Ventilación del espacio muerto (VDs)
El volumen de aire inspirado se distribuye en dos compartimientos: el volumen de aire que
participa en el intercambio gaseoso con la sangre del capilar pulmonar y el volumen de
aire que se expira tal como entró, porque no se expone a la sangre del capilar pulmonar. Al
primero le corresponde la Ventilación Alveolar VA y al segundo la Ventilación del Espacio
Muerto VDs. Este último está formado por el espacio correspondiente a las vías respirato-
rias conductoras, que es el Espacio Muerto Anatómico, y el volumen que anatómicamente
es alveolar pero que funcionalmente se comporta como Espacio Muerto, porque no entra
en contacto con la sangre del capilar pulmonar. El Volumen del Espacio Muerto Anatómi-
co en mililitros, se calcula al multiplicar el peso corporal en kg por 2.2. Cabe mencionar
que la traqueostomía reduce el Espacio Muerto Anatómico aproximadamente a la mitad.
El aire inspirado tiene una pequeña concentración de CO2, 0.03%, que para fines prác-
ticos se considera que es igual a cero. Por lo tanto, el CO2 espirado (FECO2) proviene sólo
de las unidades alveolocapilares ("efectivas"), en las cuales se efectúa el intercambio gaseo-
so y en las que el CO2 de la sangre del capilar pulmonar sale al aire alveolar (FACO2). En
cambio, el aire alveolar de las unidades alveolocapilares sin perfusión sanguínea ("espacio
muerto") no recibe CO2 y su concentración es igual a la del aire inspirado: cero.
En razón a estas consideraciones, durante la espiración, mientras mayor sea el número
de unidades alveolocapilares del tipo espacio muerto, el aire sin CO2 que proviene de estas
unidades diluirá el CO2 proveniente de las unidades "efectivas”, y por ende, la FECO2 será
más baja. En consecuencia, la diferencia entre la FACO2 y la FECO2 aumenta a medida que
se incrementa la proporción entre el volumen del espacio muerto VDs sobre el total, que es
el volumen de aire corriente (TV).
Cuantitativamente, estas consideraciones se expresan de la siguiente manera:
VDs / TV = FACO2 - FECO2 / FACO2
En virtud de que la presión parcial de un gas es igual a (PB - 47).(F gas), se sustituye
Fracción por Presión y se obtiene:
VDs / TV = PACO2 - PECO2 / PACO2; por definición se puede sustituir la PACO2,
por PaCO2, entonces: VDs / TV = PaCO2 - PECO22 / PaCO2
Con fines didácticos se presentan los siguientes ejemplos:
8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 135
 PaCO2 = 30mmHg
cortocircuitos normales, cuando se respira 100% de O2 (en la ciudad de México) existe una
FECO2 = 20mmHg 30 - 20 / 30 = 33% diferencia alveolo-arterial de presión de O2 (DAaPO2) de 100 mmHg, y como consecuen-
VDs/TV = 33% cia en estas condiciones la PaO2 es 400 mmHg:
PAO2 500 mmHg, DAaPO2 100 mmHg

PaCO2 = 30mmHg Cálculo de la PaO2: 500-100 = 400 mmHg.

FECO2 = 15mmHg 30 - 15 / 30 = 50% A esta PaO2 tan elevada, la hemoglobina (Hb) se satura al 100% y el contenido de O2,
VDs/TV = 50% combinado con la Hb (HbO2) depende de la cantidad de O2 que le quepa a la Hb (capa-
cidad de O2). Como la sangre arterial y la venosa tienen la misma Hb, la diferencia en el
contenido de O2 está determinada por el O2 disuelto. De esta manera, se puede aproximar
el cálculo de los cortocircuitos si se emplea solamente la diferencia alveoloarterial de Ov:
Mezcla venosa (corto-circuito) (Qs/Qt) Qs/Qt = DAaPO2 (0.0031) / DAaPO2 (0.0031) + 3.5
La diferencia alveolo-arterial de O2 se encuentra determinada, fundamentalmente, por el
número de unidades alveolocapilares sin ventilación alveolar, en las cuales el contenido
de oxígeno de la sangre venosa (CvO2) se conserva en estos capilares pulmonares, pero
se mezcla con el contenido de oxígeno al final de los capilares que sí participan en el in- Transporte de gases en la sangre
tercambio gaseoso (Cc'O2), lo que determina finalmente el contenido arterial de oxígeno • Transporte de oxígeno
(CaO2). De esta manera, mientras mayor sea el volumen de sangre que circula por las uni- El principal objetivo de la Hb consiste en transportar O2; la mayor parte de este gas fluye
dades alveolocapilares sin ventilación alveolar (Corto-circuito), mayor será la diferencia en combinación con la Hb, y sólo una mínima porción se transporta disuelto en el plasma.
entre el Cc'O2 y el CaO2. Aproximadamente 98.5% se transporta como HbO2 y el resto disuelto.
Cuantitativamente estas consideraciones se expresan por medio de la siguiente ecua- La molécula de Hb humana adulta está formada por 4 mioglobinas, dos α con 141 ami-
ción, que se utiliza para calcular el Corto Circuito (Qs): Cc'O2 - CaO2 / Cc'O2 - CvO2 = Qs noácidos y dos ß con 146 aminoácidos. Cada una de las cadenas lleva un grupo hem; los α
/ Qt. Ejemplo: en el aminoácido 87 (residuo de histidina) y los ß en el 92. Cada hem puede reaccionar con
una molécula de O2, y por lo tanto, una mola de Hb es capaz de transportar 4 molas de O2.
Una mola de Hb equivale a 67.000 g/mol, mientras que 4 molas de O2 son 128 gramos. En
Corto circuito normal Corto circuito elevado
condiciones estándares, cada mola de O2 ocupa 22.4 litros y por lo tanto 4 molas ocupan
Cc'O2 = 20vol% Cc'O2 = 20vol% 89.6 litros. En base a lo anterior, a toda su capacidad, 67.000 gramos de Hb pueden reaccio-
CaO2 = 19.5 vol% CaO2 = 17.5vol% nar con 89,600 mililitros de O2, por ende cada gramo de Hb es capaz de transportar hasta
1.34 mililitros de O2; el punto máximo denomina capacidad de la Hb para transportar O2:
CvO2 = 15vol% 20 - 19.5 / 20 - 15 = 10% CvO2 = 15vol% 20 - 17.5 / 20 - 15 = 50% Ejemplo 20: Cien mililitros de sangre tienen 15 gramos de Hb, por lo tanto su capacidad
Qs / Qt = 10% Qs / Qt = 50% de transportar O2 combinado con la Hb es de 15g por 1.34 ml = 20 ml de O2 en 100 ml de
sangre. Esto se expresa de manera más simple como: Capacidad = 20 volúmenes de O2 en
100 volúmenes de sangre o todavía más abreviado: 20 vol%.
Cuando un niño (en una ciudad como México) respira 100% de O2, su PIO2 es 540 El volumen de O2 disuelto guarda relación directa con la PO2, de tal manera que por
mmHg y su PAO2 es 500 mmHg. cada mmHg de PO2 se disuelven 0.003 mililitros de O2 en el plasma. Se observa que el O2
disuelto no tiene límite, a diferencia de lo que sucede con el combinado en la Hb, sin em-
PB 587 mmHg, FIO2 1.00, PaCO2 32 mmHg.
bargo se necesitarían presiones de O2 extraordinariamente altas o bien un gasto cardiaco
Cálculo de la PIO2: (587-47) 1.00 = 540 mmHg. enorme para proporcionar los 250 mililitros de O2 que necesita un adulto en un minuto.
Cálculo de la PAO2: 540-(32/0.8) = 500 mmHg. t
La presión de O2 en una muestra de sangre arterial es 70 mmHg. El contenido de
O2 disuelto es 70 multiplicado por 0.003 = 0.21 mililitros de O2 en 100 mililitros de
sangre. Es decir 0.21 vol%.
En estas condiciones, el gradiente de presión de O2 entre el aire alveolar y la sangre t
La PO2 en una muestra de sangre venosa, obtenida mediante un catéter colocado
del capilar pulmonar es tan grande que las moléculas de O2 difunden masivamente, y la en la arteria pulmonar, es 40 mmHg. El contenido de O2 disuelto es 40 por 0.003 =
presión de O2 al final del capilar pulmonar (Pc'O2) se equilibra a 500 mmHg. Debido a los 0.12 vol%.

136 | Neumología Pediátrica 8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 137

 t
La presión alveolar de O2 es 76 mmHg, y por lo tanto, la presión de O2 en la sangre
al final de los capilares pulmonares es también 76 mmHg. El contenido de O2
disuelto al final del capilar pulmonar es 76 por 0.003 = 0.23 vol%.
Cuando se habla del contenido de O2 se alude a los mililitros de este gas que hay en 100
mililitros de sangre; también para simplificar se expresa en vol%. Equivale a la suma del
O2 de la HbO2 más el O2 disuelto.
t
La capacidad de O2 de una muestra de sangre que tiene 15 g% de Hb es 20 vol%
y su contenido de HbO2 es 10 vol%. Esto significa que ocupa la mitad de su
capacidad, es decir, 10/20 = 50% de saturación de O2.
En el ejemplo anterior se puede observar que para calcular la saturación de O2 en la
sangre, se divide el contenido de O2 entre la capacidad de O2 y se multiplica por 100. A la
presión de O2 que satura al 50% en la Hb se le denomina P50.
La saturación de la Hb con O2 depende directamente de la PO2. La relación entre pre-
sión y saturación de O2 corresponde a la curva de disociación de la Hb, que tiene forma
sigmoide con una porción vertical en las presiones bajas de O2, y horizontal en las presio-
nes altas, hasta llegar al límite de saturación (100%). Este comportamiento constituye una
gran ventaja fisiológica en el área inferior de PO2, como sucede en la sangre de los capilares
tisulares, la Hb tiene menor afinidad por el O2 y por ello lo cede fácilmente; en cambio, en
el área de PO2 alto, como sucede con la sangre de los capilares pulmonares, la afinidad de
la Hb por el O2 es mayor y lo capta más fácilmente del aire alveolar.
La PaO2 es de 70 mmHg. La Hb es 15 g%, por lo tanto, la capacidad es 20 vol%. A esta
presión de O2 le corresponde una saturación de 94%. En consecuencia, tanto el contenido
de O2 como de HbO2 es el 94% de 20 vol% o sea 18.4 vol%. El O2 disuelto es de 0.21 vol%.
El contenido total de O2 es la suma del contenido como HbO2: 18.4 vol% más el contenido
de O2 disuelto: 0.21 vol%, lo que es igual a 18.61 vol%.
La PvO2 es de 40 mmHg, y le corresponde una saturación de O2 de 75%. Por ende, el
contenido de O2 y de HbO2 es el 75% de 20 vol% o sea 15 vol%, que sumado al O2 disuelto,
que es 0.12 vol%, da un contenido total de O2 equivalente al 15.12 vol%.
La PAO2 es de 76 mmHg, por lo tanto, la presión de O2 en el capilar pulmonar (Pc'O2) es
también de 76 mmHg. A esta presión le corresponde una saturación de 95%; como resulta-
do, el contenido de Ov ligado a Hb es el 95% de 20 vol%, que equivale al 19 vol%. A éste le
sumamos 0.23 vol% de O2 disuelto, lo que da un contenido de este gas en la sangre al final
del capilar pulmonar de 19.23 vol%.
En los tres ejemplos anteriores se muestra, con toda intención, la manera cómo se ob-
tienen los contenidos de O2 de tres muestras de sangre: Cc'O2, CaO2 y CvO2, respectiva-
mente (contenido de oxígeno al final del capilar pulmonar, contenido arterial de oxígeno
y contenido de oxígeno de la sangre venosa promedio, es decir, de la arteria pulmonar).
Estos tres datos se utilizan para calcular el corto-circuito de acuerdo a la siguiente fórmula:
Qs/Qt = Cc'O2 - CaO2 / Cc'O2 - CvO2
La curva de disociación no es fija, pues la afinidad de la Hb por el O2 depende de la
concentración de hidrogeniones (H+), de la PCO2, de la temperatura y de la concentración
138 | Neumología Pediátrica
de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). El aumento de cada uno de estos parámetros mueve la
curva hacia la derecha, es decir, aumenta la P50. Por el contrario, la disminución de H+,
PCO2 y tº reduce la P50 y desvía la curva de disociación hacia la izquierda.
Este fenómeno aporta una ventaja fisiológica importante, puesto que la sangre del capi-
lar pulmonar que se expone al aire alveolar es más fría, tiene menos CO2 y menos hidroge-
niones, como consecuencia, la P50 de la Hb resulta menor y aumenta su afinidad por el O2;
en cambio la sangre del capilar tisular tiene mayor temperatura, hidrogeniones y PCO2, y
por lo tanto, su P50 es mayor lo que reduce su afinidad por O2. De esta manera la Hb capta
más O2 en los alvéolos pulmonares y cede más en los tejidos.
Transporte del bióxido de carbono
La mayor parte del CO2 se transporta en la sangre como bicarbonato (HCO3-) y en menor
proporción disuelto y ligado a proteínas del plasma o de la sangre. En la primera forma, el
CO2 se hidrata como ácido carbónico (H2CO3), el cual se disocia en HCO3- y H+:[H2CO3]
_ [H+] + [HCO3-]. Esta disociación se rige por la ley de acción de masas. De una manera
simple, pero didáctica, dicha ley señala que una sustancia que en solución se disocia en
catión y anión, siempre mantiene una proporción constante de disociación, es decir, si se
añade más sustancia a la solución, aumentan proporcionalmente los cationes, los aniones
y la sustancia no disociada. De la misma manera, si se reduce la sustancia en solución, hay
reducción proporcional de los cationes, aniones y de la sustancia no disociada. Cuantita-
tivamente hay una relación constante entre el producto de cationes por aniones dividido
entre la sustancia no disociada: [H+] . [HCO3-] / [H2CO3] = constante (k)
Si se despeja
[H+] se tiene que: [H+] = k . [H2CO3]/ [HCO3-]
Al sustituir en esta ecuación los valores normales correspondientes a la ciudad de Mé-
xico (H2CO3 = 0.9 mEq/l y HCO3- = 18 mEq/l) y el valor de k (800 por 10-9):
[H+] = 800 x 10-9 . 0.9 / 18
[H+] = 40 nanoEq/l
Para obtener los mEq en un litro de H2CO3, se multiplica la presión parcial de CO2 en
mmHg por 0.03.
PCO2 30 mmHg; H2CO3 = 30 x 0.03 = 0.9 mEq/l
PCO2 40 mmHg; H2CO3 = 40 x 0.03 = 1.2 mEq/l
Estos ejemplos corresponden a valores normales, el primero en la ciudad de México y el
segundo a nivel del mar. Si ponemos en la ecuación de disociación del ácido carbónico los
valores normales a nivel del mar, obtendremos el mismo valor normal para la concentra-
ción de hidrogeniones. Esto se debe a que normalmente siempre se mantiene una relación
de 1 a 20 entre el ácido y la base.
8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 139
 A nivel del mar los valores normales son: H2CO3 = 1.2 mEq/l y HCO3- = 24 mEq/l, por
lo tanto: [H+] = 800 x 10-9 . 1.2 / 24 [H+] = 40 nanoEq/l. (Nótese que la relación ácido/
base 1 a 20 se conserva). igualdad [H+] = k . [H2CO3]/ [HCO3-]:
La eliminación de hidrogeniones en la respiración es significativamente superior en
cantidad y velocidad a la eliminación metabólica. Basta suspender la respiración unos se-
gundos para que aumente en la sangre la concentración de hidrogeniones o, a la inversa,
producir su descenso mediante la hiperventilación voluntaria.
La hipoventilación alveolar causa la retención de CO2. Retómese el ejemplo en el cual
la PaCO2 se duplicó a 60 mmHg, porque la ventilación alveolar disminuyó la mitad. Como
consecuencia, el ácido carbónico también se duplica:
PCO2 60 mmHg, HCO3- 18 mmHg.H2CO3 = 60 x 0.03 = 1.8 mEq/l
[H+] = 800 x 10-9 . 1.8 / 18
[H+] = 80 nanoEq/l
En este ejemplo, la concentración de hidrogeniones se halla elevada, porque la relación
ácido/base es 1 a 10. Dado que este fenómeno se debe a la hipoventilación alveolar, se dice
que la acidosis es respiratoria y que no ha sido compensada. En el siguiente ejemplo la
compensación se logra mediante la retención de bicarbonato.
PCO2 60 mmHg, HCO3- 36 mmHg, H2CO3 = 60 x 0.03 = 1.8 mEq/l
[H+] = 800 x 10-9 . 1.8 / 36
[H+] = 40 nanoEq/l
[H+] se le denomina pH.
Se procederá primero a obtener la recíproca y luego el logaritmo de los brazos de la
Recíproca:
1 / [H+] = 1 / (k . [H2CO3]/ [HCO3-])
El brazo derecho de la ecuación se puede simplificar, si se recuerda que
1 / a.b = (1 / a) . (1 / b)
1 / [H+] = (1 / k) . (1 / [H2CO3]/ [HCO3-])
Y si se considera que 1/a /b = b /a, se puede simplificar más:
1 / [H+] = (1 / k) . ([HCO3-] / [H2CO3])
Ahora se procede a obtener el logaritmo de los dos brazos de la igualdad:
log 1/ [H+] = log {(1 / k) . ([HCO3-] / [H2CO3])}
Es posible continuar la simplificación si se tiene en cuenta que
log a . b = log a + log b: log
1 / [H+] = log (1 / k) + log ([HCO3-] / [H2CO3])
Al log 1/[H+] se le denomina pH, y al log (1/k) se le llama pk. Sustituyendo:

En este caso hipotético, la relación ácido/base fue nuevamente de 1:20, sin embargo, en pH = pk + log ([HCO3-] / [H2CO3])
la realidad, la respuesta metabólica no se desgasta hasta alcanzar la concentración normal
de hidrogeniones (40 nanoEq/l). El metabolismo gasta la energía suficiente para compen- Además, si se recuerda que [H2CO3] = 0.03 PCO2mmHg, es posible llegar a la forma
sar el exceso de hidrogeniones hasta alcanzar concentraciones que no son peligrosas para que el autor bautiza como la "expresión clínica": pH = pk + log ([HCO3-] / 0.03 PCO2)
la integridad de las células.
Si se incluyen los valores normales para la ciudad de México y para el nivel del mar en
El ejemplo siguiente es más apegado a la realidad: esta ecuación "clínica":
PCO2 60 mmHg, HCO3- 29 mmHg, H2CO3 = 60 x 0.03 = 1.8 mEq/l pH = 6.10 + log (18 / 0.03 x 30)
-9
[H+] = 800 x 10 . 1.8 / 29 pH = 6.10 + log 20
[H+] = 50 nanoEq/l pH = 6.10 + 1.30
pH = 7.40
Aquí la acidosis es respiratoria y está parcialmente compensada. Cuando en la práctica
clínica está indicada la corrección terapéutica de la acidosis es recomendable proceder de A nivel del mar:
manera similar. pH = 6.10 + log (24 / 0.03 x 40)
La concentración de hidrogeniones se puede expresar en términos del logaritmo de su
recíproca, expresión que simplifica su interpretación. Al logaritmo de la recíproca de la pH = 6.10 + log 20

140 | Neumología Pediátrica 8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 141

 pH = 6.10 + 1.30
determinar el Ph, los gasómetros utilizan un electrodo de vidrio, y para leer el PCO2 em-
pH = 7.40 plean otro electrodo de vidrio similar sumergido en una solución de fosfatos. En virtud de
que la amortiguación de esta solución es fija, el electrodo se calibra directamente con los
De nuevo se puede observar que mientras la relación base/ácido sea 20, el pH será 7.40. gases de concentración conocida de PCO2. En resumen los gasómetros miden pH y PCO2
Los rangos de normalidad para la ciudad de México (2 240 metros sobre el nivel del mar) y calculan el HCO3-.
y para el nivel del mar se muestran en la Tabla 8.1 Otro tipo de nomograma diferente del cartesiano (x/y) es el lineal (por ejemplo, el no-
mograma de DuBois que se utiliza con el fin de obtener la superficie corporal con base en
Veamos otros ejemplos con la “ecuación clínica”: acidosis respiratoria descompensada, el peso y la talla). Para construir este nomograma se recomienda usar papel milimétrico y
compensada y parcialmente compensada: trazar tres líneas verticales, en el lado izquierdo la correspondiente a HCO3-, en el centro
la de pH y a la derecha la de PCO2. Luego se determina la línea recta horizontal de valores
normales; por ejemplo para la ciudad de México: HCO3- 18 mEq/l, pH 7.40 y PCO2 30
pH = 6.10 + log (18 / 0.03 x 60)
mmHg; después se traza la recta de acidosis respiratoria descompensada: HCO3- 18 mEq/l,
pH = 6.10 + log 10 pH 7.10 y PCO2 60 mmHg. A continuación: HCO3- 9 mEq/l, pH 7.10 y PCO2 30 mmHg.
pH = 6.10 + 1.00 Por último, las rectas de alcalosis respiratoria y metabólica, que son, respectivamente, la
primera: HCO3- 18 mEq/l, pH 7.70, PCO2 15 mmHg, y la segunda: HCO3- 36 mEq/l, pH
pH = 7.10 7.70 y PCO230mmHg.
No se observa en la realidad la combinación de HCO3- 9 mEq/l, pH 7.10 y PCO2 30
mmHg, puesto que no es posible que un enfermo que pierde base no reaccione de inme-
pH = 6.10 + log (36 / 0.03 x 60)
diato con hiperventilación para eliminar el H2CO3.
pH = 6.10 + log 20 En la acidosis respiratoria descompensada, la maniobra terapéutica inmediata consiste
pH = 6.10 + 1.30 en brindar asistencia respiratoria, ya que la hipoventilación es la causa de la insuficiencia
respiratoria y del desequilibrio ácido-base. Sin embargo, si a pesar de la ventilación per-
pH = 7.40 siste un pH inferior a 7.25, se tendrá que recurrir a la administración de bicarbonato de
sodio, en cuyo caso el nomograma es útil para calcular la dosis que llevará el pH a cifras
no peligrosas (7.30).
pH = 6.10 + log (29 / 0.03 x 60)
pH = 6.10 + log 16 Respiración del feto y del recién nacido
El órgano de respiración del feto es la placenta. El intercambio de O2 y CO2 entre la sangre
pH = 6.10 + 1.20
de la placenta materna y la placenta fetal se realiza por difusión. De esta manera, el O2 pro-
pH = 7.30 veniente de la sangre arterial materna circula por la sangre de la vena del cordón umbilical
hacia la aurícula derecha del feto. De ahí, una parte pasa a la aurícula izquierda a través
del foramen oval y otra parte al ventrículo derecho de donde sale por la arteria pulmonar,
Nomogramas de equilibrio acido-base derivándose principalmente a la aorta a través del conducto arterioso. Esto se debe a que la
Si algunas gráficas se pueden expresar con una ecuación, también es posible expresar una resistencia vascular pulmonar es muy elevada como consecuencia de la vasoconstricción
ecuación con una gráfica. Al analizar la "ecuación clínica" pH = pk + log ([HCO3-]/0.03 secundaria a la hipoxia alveolar, dado que las vías respiratorias y alvéolos pulmonares del
(PCO2), se observa que =, pk, +, log, /, 0.03 son constantes, y las tres restantes son las úni- feto están llenos de líquido. El pequeño volumen que circula por el circuito vascular pul-
cas variables: pH, HCO3- y PCO2, por lo tanto, basta conocer dos de ellas para calcular la monar nutre y oxigena los tejidos pulmonares del feto. De esta manera, la sangre oxigenada
tercera. En el rango fisiológico compatible con la vida se pueden elaborar nomogramas que llega a la aorta donde la distribuye el circuito sistémico a los tejidos del feto. Parte de este
ya tienen resuelta la ecuación. De esta manera, si conocemos pH y HCO3-, en el nomogra- volumen pasa por las arterias del cordón umbilical a la placenta para cerrar el circuito
ma se lee la PCO2. Además, es factible valorar si la compensación se establece paso a paso, (Figura 8.7).
es decir, si el desequilibrio ácido-base es crónico.
Una vez conocidas HCO3- y PCO2, se puede obtener pH en el nomograma, y si se co-
nocen los valores de pH y PCO2, es posible encontrar el HCO3- en el nomograma . Para

142 | Neumología Pediátrica 8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 143

 P = 2TS/r, donde r es el radio de la burbuja.
placenta materna

A auricula
V ventrículo placenta fetal Por lo tanto, si la TS es constante, al disminuir el volumen del gas (r) aumenta la P y vi-
D derecho
I izquierdo tejidos fetales ceversa. Dadas estas consideraciones, y si se tiene en cuenta que el volumen de los alvéolos
aorta pulmonares del neonato no es uniforme, el aire de los alvéolos con menor radio tendría
to
uc o
nd os mayor P y se "vaciaría" en los alvéolos grandes. De esta manera en pocas horas el pulmón
AD corteri VI
a del recién nacido mostraría áreas de colapso que se alternarían con áreas de sobredisten-
VD
foram
AI sión. Esto no sucede porque precisamente la TS no es constante, ya que disminuye en los
en ova
arteria l alvéolos pequeños y aumenta en los grandes. Al disminuir la TS proporcionalmente al
pulmonar capilar pulmonar
Figura 8-.7 radio evita el colapso de los alvéolos pequeños. Por otra parte, al distenderse los alvéolos
AF
Respiración fetal al final de la inspiración, la TS aumenta, lo que proporciona energía que facilita el trabajo
requerido para la espiración subsecuente.
Las variaciones de la TS, que aumenta en la inspiración y disminuye en la espiración,
se deben a una capa de surfactante que cubre el interior de los alvéolos y que actúa de
acuerdo a la superficie alveolar, con lo que contrarresta el fenómeno de interfase cuando
el área es reducida (espiración) y deja de actuar cuando el área se encuentra aumentada
(inspiración). El surfactante lo empieza a producir el neumocito II, alrededor de los seis
meses de vida intrauterina. Si ocurre un defecto en su producción, la mecánica respiratoria
del recién nacido se altera notablemente.
La ley de Laplace permite determinar la presión de apertura de la primera inspiración
del recién nacido (Figura 8.9), puesto que inicialmente avanza la columna de aire por las
vías respiratorias, y al llegar al alvéolo pulmonar el radio de la burbuja de aire disminuye
Figura 8.8 hasta igualarse con el radio de la vía respiratoria y, por lo tanto, la presión requerida va
Las primeras respiraciones en aumento. Hasta este punto de la inspiración, se requirió un aumento sustancial de la
Durante el nacimiento se eleva la PAO2 del neonato desde su primera respiración, y cede presión y en cambio entró un pequeño volumen de aire a los pulmones. Esto se refleja en la
la vasoconstricción pulmonar al disminuir la resistencia vascular pulmonar. La presión curva Presión-Volumen (P/V) por una pendiente muy horizontal. Después de este punto,
sanguínea en el circuito pulmonar del neonato se reduce de una sexta a una séptima parte el radio de la burbuja aumenta y la presión requerida disminuye. El volumen se incrementa
en relación a la presión sistémica. Se ocluye el foramen oval y también, paulatinamente, el bruscamente y el cambio de presión es mínimo; en la curva P/V la pendiente de manera
conducto arterioso con lo que se establece el patrón respiratorio y circulatorio definitivo. brusca se vuelve vertical. Al punto de quiebre se le llama presión de apertura.
Después de la primera inspiración del recién nacido, parte del aire permanece en los
alvéolos pulmonares y gradualmente sustituye al líquido hasta constituir lo que será su
capacidad funcional residual (FRC) (Figura 8.8). La primera inspiración se facilita porque
el líquido existente en los alvéolos pulmonares contrarresta en parte el fenómeno de la
Tensión Superficial (TS).
Según el modelo de gases y líquidos ideales, la Tensión Superficial (TS) se presenta en
una interfase gas-líquido, debido a que la atracción entre las moléculas de un líquido es
superior a la de las moléculas del gas. Así, cuando un volumen de gas se halla rodeado por
un líquido, la superficie de este último experimenta mayor fuerza de atracción. En la fase
líquida estas fuerzas están equilibradas en el interior, pero las moléculas de la superficie
no tienen "contrapeso" hacia la fase gaseosa, por lo cual tienden a unirse (TS) y a reducir
la superficie de la "burbuja" de aire, y como consecuencia, a comprimirla; adicionalmente
aumenta la presión del gas y hace que sus moléculas se disuelvan en la fase líquida con lo Figura 8.9
que desaparece la "burbuja" de gas. Estas fuerzas, Presión del gas (P) y TS determinan el Presión de apertura
volumen de la burbuja de gas de acuerdo a la ley de Laplace:

144 | Neumología Pediátrica 8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 145

 En las respiraciones subsecuentes el TV del recién nacido se estabiliza hasta adquirir su TABLA 8.3 VALORES NORMALES DE FUNCIÓN PULMONAR EN NIÑOS
volumen definitivo en las primeras semanas, que es en promedio 20 ml. La FR es alrededor DE LA CIUDAD DE MÉXICO
de 40 a 50 por minuto, lo que implica que la VE es de 800 a 1000 ml/min. La VC del recién
nacido promedia 80 ml, el RV 40 ml, la FRC 60 ml y la TLC 120 ml. Superficie VO2 VCO2 VE VA
corporal (M2) (ml/min) (ml/min) (l/min) (l/min)
TABLA 8.1 VALORES NORMALES DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL EN NIÑOS 0.70 90 80 3.5 2.3
(A LA ALTITUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO Y A NIVEL DEL MAR). 0.80 110 90 4.0 2.6
Altitud (m) 2240 0 0.90 120 100 4.4 2.9
pH unidades) 7.40 ±0.05 7.40 ±0.05 1.00 130 110 4.8 3.2
PaCO2 (mmHg) 30 ±3 40 ±3 1.10 150 120 5.2 3.5
1.20 160 130 5.7 3.8
HCO3-(mEq/l) 18 ±2 24 ±2
1.30 170 150 6.1 4.1
H2CO3 (mEq/l) 0.9 ±0.1 1.2 ±0.1
PaO2 (mmHg) 70 ±5 90 ±5 1.40 190 160 6.6 4.4
1.50 200 170 7.0 4.7
1.60 210 180 7.4 5.0
TABLA 8.2 VALORES NORMALES DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN NIÑOS EN LA CIUDAD DE 1.70 230 190 7.9 5.4
MÉXICO. (VOLÚMENES Y MECÁNICA PULMONARES)
1.80 240 200 8.3 5.7
Talla FVC FEV1 Vmax V50 V25 RV sRaw CL 1.90 250 210 8.8 6.0
100 1120 900 2.0 1.4 0.7 370 11.0 .035 2.00 270 220 9.2 6.3
110 1360 1100 2.5 1.5 0.9 450 9.5 .040
120 1660 1300 3.0 2.0 1.1 540 8.0 .050
TABLA 8.4 GASOMETRÍA ARTERIAL DE LA RESPIRACIÓN EN REPOSO, DURANTE EL
130 2000 1600 3.7 2.4 1.3 660 7.0 .060
EJERCICIO Y AL RESPIRAR 100% DE O2 EN REPOSO.
140 2450 1960 4.5 3.0 1.6 800 6.0 .075 (NIÑOS DE LA CIUDAD DE MÉXICO)
150 2980 2400 5.4 3.6 1.9 970 5.5 .090
FIO2 PaO2 PaCO2 pH HCO3-
160 3660 2900 6.6 4.4 2.4 1200 5.5 .100 (mmHg) (mmHg) (mEq/l)
170 4490 3600 8.0 5.3 2.9 1480 5.0 .105 Reposo 0.21 70+5 30+3 7.40+0.05 18+2
180 5370 4300 9.7 6.4 3.5 1790 4.5 .110 Ejercicio 0.21 70+5 30+3 7.40+0.05 18+2
Reposo 1.00 400 30+3 7.40+0.05 18+2

UNIDADES

Talla (cm) FVC (l) FEV1 (l)

Vmax (l/seg) V50 (l/seg) V25 (l/seg)
RV (l) sRaw (cmH2O/l/seg) CL (l/cmH2O) Bibliografía
t
Fishman, Alfred P., Assesment of Pulmonary Function. McGraw Hill Book Co.
t
Levitzky, Michael G., Fisiología pulmonar. Limusa.
t
West, John B., Fisiología respiratoria. Ed. Panamericana.
t
Nunn, J.F., Fisiología respiratoria aplicada. Salvat.

146 | Neumología Pediátrica 8 Aspectos básicos de la función respiratoria en el niño | 147

 Para consultar las ecuaciones en que se basan las
Tablas de valores ideales para la ciudad de México consultar:
t
Siller-Acuña H., Pérez-Neria J., “Espirometría cronometrada en niños normales de la Ciudad de
México.” RevMexPed, 1971; 40:169-174.
t
Pérez-Neria J., Cureño-Pérez M., Gardida-Chavarría A., Reyes Cunningham G., “Función
ventilatoria en niños normales de la Ciudad de México.”Neumol Cir Torax Mex, 1978; 39:87-90.
t
Pérez-Neria J., Arana-Muñoz O., Reyes Cunningham G., Tapia-Corredor R., Gardida-Chavarría
A., “Determinación del volumen de cierre en el niño asmático.” Neumol Cir Torax Mex, 1979;
40:195-199.
t
Pérez-Neria J., Gardida-Chavarría A., Reyes Cunningham G., “La espirometría cronometrada
antes y después de un broncodilatador en niños asmáticos.” Neumol Cir Torax Mex, 1979;
40:239-242.
t
Pérez-Neria J., Gardida-Chavarría A., Pérez-Becerra J.L., Reyes Cunningham G., “Gasometría
arterial en niños durante el ejercicio.” Neumol Cir Torax Mex, 1980; 41:33-37.
t
Pérez-Neria J., Laporte B., Gardida-Chavarría A., Arana-Muñoz O., Tapia-Corredor R.,
“Características del niño asmático reactor al ejercicio físico.” Neumol Cir Torax Mex, 1980;
41:171-176.
t
Un artículo recomendable para valorar la interpretación de las Tablas de valores ideales es:
t
Pérez-Padilla R., “Diferentes valores de la gasometría arterial en México.” Rev Inst Nal Enf Resp
Mex, 1990; 3:177-179.
148 | Neumología Pediátrica
8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño
DR. MARIO SOTO RAMOS
Acorde a la definición expuesta en el capítulo anterior, la función básica del aparato respi-
ratorio consiste en realizar el intercambio de gases en la membrana alveolocapilar con lo
cual se capta el oxígeno (O2) del aire inspirado y se elimina el bióxido de carbono (CO2)
contenido en la sangre de los capilares arteriales pulmonares. Una vez que el oxígeno se
difunde a través de la membrana alveolocapilar se une a la molécula de hemoglobina y es
transportado a los tejidos. Los mecanismos por medio de los cuales se llevan a cabo estas
funciones son: ventilación, perfusión, difusión, transporte, así como el adecuado equili-
brio entre la relación ventilación/perfusión.1
Cuando dicha función se ve alterada por alguna enfermedad pulmonar, o extrapulmo-
nar, que trastorna uno o más de los mecanismos mencionados, se ve afectada la función
respiratoria en mayor o menor grado. En tal situación es necesario evaluar el trastorno
funcional para determinar la gravedad de la enfermedad o de las complicaciones respira-
torias. Este procedimiento también ayuda a establecer diagnósticos diferenciales, formular
pronósticos y a determinar la respuesta a las diferentes modalidades terapéuticas en situa-
ciones clínicas específicas o en estudios de investigación. 2
La evaluación de la función respiratoria se inicia con el interrogatorio y la exploración
física del niño, procedimientos clínicos que permiten encontrar signos o síntomas suges-
tivos de hipoxia aguda o crónica, como la cianosis y la acropaquia, así como signos de au-
mento en el trabajo respiratorio (taquipnea y tiraje intercostal), o bien, permiten encontrar
factores de riesgo de falla respiratoria, presente o futura, entre ellos las enfermedades sub-
yacentes asociadas. Para medir la función pulmonar en forma objetiva es preciso tener en
mente él o los mecanismos que se pretende evaluar, esto es, la ventilación, la perfusión o la
difusión, y de esta manera elegir los estudios adecuados: espirometría, flujometría, pletis-
mografía, gasometria arterial en reposo y durante el ejercicio, con o sin aporte de oxigeno
suplementario, gammagrafía de perfusión pulmonar ventilatoria y perfusoria, prueba de
difusión de monóxido de carbono y prueba de dilución de helio o de nitrógeno. 2,3-4
La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para
mantener una presión de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) acorde a la concentración de
este gas en el aire que se respira, así como la incapacidad de entregar O2 a los tejidos. La
insuficiencia respiratoria puede o no acompañarse de elevaciones en la presión arterial de
CO2 (PaCO2). 1-2
1 West John B., Fisiología respiratoria. Edit. Médica Panamericana, 5a. Ed. 1997.
2 Mallol Javier, “Evaluación de la función pulmonar en niños y lactantes” en: Enfermedades respiratorias
infantiles. Fielbaum C., Herrera G.O., Editorial Mediterráneo, 2a Ed. 2002.
3 Hernández O., Gómez P.D., Sirvent G., Asencio de la C.O. y Grupo de técnicas la Sociedad Española de
Neumología Pediátrica. “Estudio de la función pulmonar en el paciente colaborador.” Parte I. An Pediatr
(Barc). 2007; 66(4):393-406.
4 Asencio de la C.O., Cordón M.A., Elorz L.J., Moreno G.A., Villa A.J.R. y Grupo de técnicas la Sociedad
Española de Neumología Pediátrica. “Estudio de la función pulmonar en el paciente colaborador.” Parte II.
An Pediatr (Barc); 2007; 66(5):518-30.
8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño | 149
 La insuficiencia respiratoria es una de las principales causas de solicitud de atención
médica en las salas de urgencias pediátricas. El 75 % de los casos ocurre en recién nacidos
y menores de tres años de edad. La mayoría de los casos tienen una evolución aguda.2
Evaluación clínica
Frecuencia respiratoria. En los diferentes grupos de edad, el número de respiraciones por
minuto en condiciones normales es diferente. (Tabla 8.5) Se ha de tener en cuenta que hay
otros factores de las enfermedades pulmonares propiamente dichas, que incrementan la
frecuencia respiratoria; por ejemplo: fiebre, llanto, miedo, ansiedad, intoxicación con sali-
cilatos, acidosis metabólicas, etc. Cabe aclarar que, como signo aislado, la taquipnea tiene
una sensibilidad muy alta para diagnosticar un trastorno respiratorio, ya que prácticamente
todas las afecciones respiratorias graves provocan aumento de la frecuencia respiratoria.2, 5-9
FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL
Menor de 2 meses 40-60 x’
2 a 12 meses 40-50 x’
1 a 5 años 25-40 x’
6 a 8 años 20-30 x’
Tabla 8.5 Valores normales de la frecuencia respiratoria por grupos etarios.
Signos de dificultad respiratoria. En los niños que padecen enfermedades que afectan
en forma adversa su función pulmonar, se observa aumento del trabajo respiratorio. Es
importante identificar aquellos pacientes que tienen menor capacidad para mostrar signos
de dificultad respiratoria, por ejemplo en los recién nacidos prematuros, pacientes con
enfermedades del sistema nervioso central, miopatías, radiculoneuropatías, síndrome de
Guillain-Barré, síndrome de Werdnig-Hoffmann, ya que en estos casos nunca se obser-
van los signos característicos de la dificultad respiratoria, que pueden llegar incluso a la
insuficiencia respiratoria grave, y ocasionar que esta alteración se diagnostique en forma
tardía.2,5-9
Los signos de dificultad respiratoria que es necesario explorar intencionadamente des-
de que se practica el primer examen general son: tiraje intercostal (por uso de los músculos
respiratorios accesorios), aleteo nasal, retracción xifoidea (por uso de los músculos abdo-
5 Tepper R.S., “Pulmonary Function Testing in Infants,” en: Pediatric Respiratory Disease, Diagnosis and
Treatment. Hillman BC, WB Saunders Co. 1993.
6 Schramm C., Grustein M., “Pulmonary Function Tests in Infants,” en: Kendig’s Disorders of the Respiratory
Tract in Children. Chernick V., Boat T., W.B. Saunders Co. 6a Ed. 1998.
7 Castile R., “Pulmonary Function Testing in Children,” en: Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in
Children. Chernick V., Boat T., WB. Saunders Co. 6a Ed. 1998.
8 Sly P., Lanteri C., Hidden M., “Respiratory Function Testing in Infants and Other Non Cooperative
Subjects,” en: Pediatric Respiratory Medicine. Taussing L., Landau L., Martinez F., Sly P., Le Souëf P., Mosby
Edit. 1999.
9 Mallol J., “Evaluación de la función pulmonar en lactantes,” en: Neumología pediátrica. Reyes M.,
Aristizábal-Duque G., Leal-Quevedo F.J. Editorial Panamericana, 4a Ed. 2001.
150 | Neumología Pediátrica
minales de la respiración), retracción supraesternal (por uso de los músculos del cuello),
disociación toraco-abdominal y quejido espiratorio.
Cianosis. Este signo se caracteriza por el color azulado que adquieren la piel y muco-
sas como consecuencia de las concentraciones altas de hemoglobina reducida en sangre,
es decir, hemoglobina no oxigenada. Por lo general, se acepta que la coloración azulada
característica se observa con niveles mayores de 5 mg/100 ml. Es importante recordar que
este signo clínico se manifiesta en etapas tardías de la evolución de los padecimientos res-
piratorios agudos y, por ende, constituye un indicio de gravedad en el paciente. Además,
se ha de considerar otras condiciones o enfermedades extrapulmonares que pueden acom-
pañarse de cianosis, como la hipoperfusión tisular, que se observa en casos de hipotermia,
y las cardiopatías congénitas con hipoflujo pulmonar, entre ellas la estenosis pulmonar, la
tetralogía de Fallot, el tronco común y la transposición de los grandes vasos.1-2,7-9
Estado de alerta. La hipoxia tisular tiene como consecuencia inmediata la aparición de
alteraciones neurológicas, que inicialmente ocasionan irritabilidad e inquietud, rechazo a la
alimentación en lactantes pequeños, o bien, confusión mental en niños mayores. El sopor
o la somnolencia son signos neurológicos que indican gravedad. De igual manera, los efec-
tos de la hipoxia en el miocardio determinan, en una primera etapa, que el paciente sufra
taquicardia y, en etapas posteriores, bradicardia, extrasístoles y otras arritmias graves.2,5-9
Evaluación con instrumentos
Oximetría de pulso. La medición de la saturación de oxígeno en la hemoglobina es un
procedimiento no invasivo que aporta información de mucha utilidad en el abordaje de
pacientes en las salas de urgencias, así como en los consultorios médicos. Por medio de
este procedimiento auxiliar de diagnóstico se evalúa con mayor precisión la gravedad de
la afección respiratoria y la respuesta a las distintas opciones de tratamiento que se aplican
inicialmente. El dispositivo emite una luz infrarroja que atraviesa un tejido e incide en el
extremo opuesto en un sensor que percibe la cantidad de luz que logró pasar. La hemoglo-
bina reducida que es más oscura y, por ende, absorbe la luz, no así la hemoglobina oxidada
que es más roja. Mediante una conversión aritmética es posible conocer el porcentaje de
hemoglobina saturada con oxígeno. Es muy importante vigilar algunos aspectos relacio-
nados con la técnica de medición de la oximetría de pulso, para que los valores obtenidos
sean confiables:2,6-9
a) El sensor debe de ser adecuado para el sitio anatómico donde se va a realizar la me-
dición: dedo, muñeca, lóbulo de la oreja. Asimismo, es preciso que sea apropiado a la
edad del paciente. No es válido colocar sensores para adultos en el pie de un lactante ni
abarcar dos o tres dedos en niños pequeños. Este error se observa con gran frecuencia
en la práctica clínica.
b) La medición de la SatO2 debe de efectuarse de manera continua durante varios minutos,
con la finalidad de asegurar que se ha registrado bien el pulso.
c) Se debe verificar que en la pantalla aparezca el trazo de la curva de registro del pulso, o
bien, que se observe una luz verde en el equipo portátil. Es necesario revisar las especi-
ficaciones de cada equipo para conocer la manera de efectuar mediciones confiables.
d) Asimismo, es preciso comparar el pulso que mide el equipo con el pulso determinado
en forma manual.
e) El sitio anatómico en la cual se colocará el sensor debe de tener una perfusión adecuada.
8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño | 151
 Es útil correlacionar los registros de SatO2 con la condición clínica del paciente. No
sería congruente una SatO2 de 100% en un enfermo con dificultad respiratoria grave y
somnolencia, así como tampoco lo sería un registro de 50% de SatO2 en un paciente cuya
condición clínica no sea de gravedad. En caso de duda se recomienda verificar con equipos
diferentes.
Cuando se mide la saturación de oxígeno es también conveniente determinar si se pro-
ducen cambios con la aplicación de oxígeno o incluso durante el ejercicio, ya que la dismi-
nución de la SatO2 con la actividad física indica alteraciones en la difusión de la membrana
alvéolo-capilar, o bien, cambios graves en la relación ventilación/perfusión.
Evaluación de la perfusión (circulación). La irrigación sanguínea de los pulmones se
efectúa por dos vías: la circulación menor, que proviene del lado derecho del corazón y
fluye por las arterias pulmonares (que conducen todo el gasto cardíaco), y la circulación
mayor o irrigación arterial sistémica que pasa por las arterias bronquiales (las cuales son
ramas de la aorta). La irrigación arterial tiene como objetivo nutrir los tejidos del árbol
bronquial. Las enfermedades pulmonares que alteran la perfusión ocasionan problemas en
la irrigación que proviene de la circulación menor, y por lo tanto, afectan la distribución
de sangre hacia las zonas donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso. La tromboembolia
pulmonar, las malformaciones arteriovenosas intrapulmonares constituyen ejemplos de
este tipo de afecciones.1-2
Los estudios que sirven para analizar la perfusión pulmonar son: gammagrafía pulmo-
nar perfusoria con gas xenón o con macroagregados de albumina, así como la angiografía
pulmonar por cateterismo. El cateterismo ofrece la ventaja de poder analizar las presiones
pulmonares, así como la respuesta a los medicamentos vasodilatadores y al oxígeno.1
Evaluación de la ventilación. Para que se lleve a cabo la movilización y transportación
de los gases del medio ambiente a las zonas donde se realiza el intercambio gaseoso, y de
éstas al aire exterior, es necesario que el mecanismo de la respiración goce de integridad
anatómica y funcional; dicho mecanismo comprende el control de la respiración por parte
del SNC, las vías de conducción nerviosa, los músculos que intervienen en la movilización
de la caja torácica, las estructuras óseas del tórax y las propiedades mecánicas de elastici-
dad y distensibilidad de los pulmones, además de la resistencia de la vías aéreas.1,9
La ventilación entendida como la capacidad para movilizar el aire que entra y sale de los
pulmones se puede evaluar conociendo la concentración de CO2 en la sangre arterial, dada
la alta capacidad de este gas para difundirse en la membrana alveolo-capilar. El aumento de
CO2 en la sangre depende, fundamentalmente, de que el individuo pierda la capacidad de
eliminarlo una vez que llega a la vía aérea. Por esta razón, las enfermedades que provocan
hipoventilación alveolar son las que afectan adversamente el funcionamiento de la respi-
ración: enfermedades del sistema nervioso central, radiculoneuropatías, polineuropatías,
miastenia gravis, miopatías, xifoescoliosis. También las enfermedades graves del parén-
quima pulmonar o de la vía aérea pueden acompañarse de hipoventilación alveolar por la
fatiga muscular que provocan, lo que ocasiona insuficiencia respiratoria global, es decir,
disminución de la PaO2 y aumento de la PaCO2.1,10
10 Ariztizabal-Duque R., “Evaluación funcional y gasométrica en el paciente respiratorio,” en: Neumología
pediátrica. Reyes M, Aristizabal-Duque G., Leal-Quevedo FJ. Editorial Médica Panamericana, 4a Ed. 2001.
152 | Neumología Pediátrica
Volúmenes, flujos y capacidades pulmonares. Es factible realizar estudios de espirome-
tría y de pletismografía a niños mayores de seis años de edad con la finalidad de conocer
las diferentes variables de la ventilación pulmonar y, de esta manera, documentar ciertos
valores que corresponden a las enfermedades obstructivas de la vía aérea o restrictivas
pulmonares.1
Figura 8.10 Volúmenes y capacidades pulmonares.
La espirometría y la flujometría ayudan a determinar valores objetivos del paciente con
enfermedad obstructiva de la vía aérea, con base en los cuales se confirma el diagnóstico,
además son de utilidad para evaluar la respuesta a los diferentes tratamientos.
En niños mayores de seis años, se puede efectuar fácilmente la flujometría con un flu-
jómetro de Wright, el cual permite conocer el flujo espiratorio máximo (FEM o PEFR),
cuyos valores de referencia aparecen en tablas que correlacionan la edad, el género y la
talla. Con las mediciones obtenidas se calcula el porcentaje en relación al valor predicho
considerándose como normales los resultados mayores del 80%. Otra opción consiste lle-
var un registro diario (individualizado) de la mejor medición que el niño obtenga durante
dos semanas, siempre que se encuentre asintomático, y considerar dicha medición como el
100%, para después hacer los cálculos tomando este valor como referencia.1-2,9-10
Fórmula para calcular el FEM (o PEFR) predicho, en población pediátrica de uno y otro
sexos: PEFR (L/seg) = (talla en pulgadas X 0.2219) – 7.09*
*Nota: Consultar las Tablas de Valores de Referencia para niños y adolescentes, según su lugar
de residencia.
La flujometría también permite determinar la reversibilidad de la obstrucción en res-
puesta a un broncodilatador, cuando los valores que se obtienen después de la inhalación
del mismo muestran un aumento del 15% o más, indican que el resultado de esta prueba
es positivo.
Es importante destacar que, aunque la flujometría es de utilidad para evaluar a largo
plazo a los pacientes ambulatorios, sobre todo quienes padecen asma, esta prueba no tiene
gran sensibilidad para demostrar obstrucción, amén de que no permite diferenciar las al-
teraciones obstructivas de las restrictivas
8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño | 153
 Por su parte, la espirometría sirve para determinar volúmenes, flujos y capacidades
pulmonares, variables que sí aportan información que permite diferenciar las alteraciones
obstructivas de las restrictivas, así como diferenciar las obstrucciones de la vía aérea supe-
rior de la inferior.
Hay dos tipos de espirometría: la simple y la forzada. La primera precisa que el paciente
haga una inspiración máxima y espire todo el aire durante el tiempo que requiera para
ello. Este procedimiento mide volúmenes estáticos con excepción de la capacidad residual,
capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total. En la espirometría forzada el
paciente realiza una inspiración máxima y luego expulsa todo el aire en el menor tiempo
posible, de esta manera se analiza el volumen espiratorio forzado en el primer segundo,
(FEV1) que se compara con valores de referencia. Cuando el valor obtenido está por abajo
de 80%, del predicho se infiere que hay obstrucción al flujo de aire. Sin embargo, para co-
rroborar el patrón obstructivo se debe comparar el FEV1 con respecto al volumen total de
aire que se mide en una espiración forzada (capacidad vital forzada o FVC), que en pacien-
tes normales debe ser mayor del 80% del total del aire expulsado. Esta relación (FEV1/FVC)
permite diferenciar los patrones obstructivos de los restrictivos, ya que en éstos también se
obtienen valores disminuidos de la FVC y el FEV1, cuando se analizan de manera aislada
(ver Figura 8.11). En algunos enfermos con obstrucción leve, la capacidad vital es normal,
no obstante, también en estos casos resulta importante la relación FEV1/FVC
En lo que atañe a la restricción, se puede observar que todas las variables son inferiores
a las de referencia, sin embargo, en este tipo de trastornos se mantiene normal la relación
FEV1/FVC.
Figura 8.11 Representación gráfica de la curva volumen/tiempo.
En la representación gráfica de las curvas flujo/volumen se puede observar el com-
portamiento de la velocidad con la que sale el aire durante una espiración forzada, previa
inspiración máxima, con respecto al total de aire que se expulsa. En esta gráfica es posible
apreciar que normalmente la primera parte del volumen espirado sale con mayor veloci-
dad, hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (esta parte de la curva corresponde a la vía
aérea superior y a la tráquea). Posteriormente, y a medida que se expulsa el resto del aire,
la velocidad disminuye, hasta que se alcanza la capacidad vital forzada. En el trazado de la
curva se pueden identificar zonas que corresponden a la vía aérea de mediano y de pequeño
calibre (flujo espiratorio forzado —FEF— a 50 y 75% de la capacidad vital forzada), así como
el promedio entre el 25 y 75%, que se conoce como curva mesoespiratoria (ver Figura 8.12).
154 | Neumología Pediátrica
Figura 8.12
Curva normal del flujo-volumen.
En la curva flujo/volumen es posible identificar patrones de obstrucción cuando dismi-
nuye el flujo espiratorio forzado en la porción meso-espiratoria; asimismo, en los puntos
que corresponden al flujo espiratorio forzado, una vez que se ha expulsado el 75% de la ca-
pacidad vital (FEF 25-75 y FEF75%). Cuando estas variables muestran una reducción por
debajo del 60% del valor predicho, se establece el patrón de obstrucción. Es importante
analizar la morfología de la curva y no sólo los valores numéricos, ya que de esta manera
se puede determinar si la maniobra de espiración forzada y el trazado espirométrico se
realizaron en forma correcta (ver Figura 8.13). Si la obstrucción es leve, la capacidad vital
forzada y el flujo espiratorio máximo tienden a ser normales.
Figura 8.13
Curva flujo/ volumen con
obstrucción leve.
En los casos de obstrucción grave se observa disminución del PEFR, así como de la
FVC. Además, se aprecia en la curva flujo/volumen una concavidad de la curva mesoespi-
ratoria (ver Figura 8.13).
Cuando el paciente sufre obstrucción de la vía aérea superior la curva flujo volumen
muestra disminución en el flujo espiratorio máximo (FEM o PEFR), mientras que los demás
valores son normales, lo que le confiere a la curva un aspecto de “decapitada” (ver Figura 10-5).
En niños con problemas restrictivos se aprecia en la curva flujo/volumen una forma
similar a la curva normal, pero significativamente más pequeña, en estos casos todos los
valores se encuentran disminuidos al compararlos con los de referencia, no obstante, los
flujos pueden estar por arriba de lo normal (ver Figura 8.14).
8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño | 155

Figura 8.14
Curva flujo/volumen con
obstrucción grave.
Figura 8.15
Curva flujo/volumen cuando
hay obstrucción de las vías
respiratorias altas.
*Nota: Ver Tablas de Valores de Referencia para niños y adolescentes, según su lugar de residencia.
Figura 8.16
Curva flujo/volumen cuando el
paciente experimenta restricción.
156 | Neumología Pediátrica
Evaluación de lactantes. Por razones obvias, en este grupo de edad no es posible realizar
estudios de espirometría ni de flujometría con las técnicas habituales. Se han ideado otros
métodos que incluyen equipos más sofisticados, como el baby-pletismógrafo que requiere
la sedación de los pequeños, o bien, los chalecos que realizan mediciones de flujo volumen
y de capacidad vital por medio de compresiones tóraco-abdominales rápidas. Con estos
dispositivos es posible obtener valores reproducibles de variables funcionales como FEV1,
FVC, FEF1/FVC, FEF25-75; se han usado en diferentes estudios para investigar el desarrollo
pulmonar y el comportamiento de la enfermedad bronquial con sibilancias en lactantes.
Sin embargo, pocos centros hospitalarios cuentan con estos recursos para el abordaje de
los pacientes con afecciones respiratorias.
Difusión. Las enfermedades que afectan el intersticio pulmonar reducen el intercambio
de gases en la membrana alvéolo-capilar y, consecuentemente, afectan el paso del oxígeno
en los espacios alveolares (donde hay mayor presión) hacia los capilares pulmonares, cuya
presión de oxígeno es menor y, por ende, la difusión se lleva a cabo en forma pasiva. Las
consecuencias de los trastornos en la difusión se ven reflejadas en las presiones arteriales
de oxígeno, que se pueden medir en reposo en pacientes con afecciones graves, mientras
que en algunos niños con afección leve, la PaO2 puede ser normal, por lo que es útil realizar
la prueba durante el ejercicio. El descenso de la PaO2 en el ejercicio se explica porque se
aumenta la velocidad del flujo sanguíneo por las unidades de intercambio gaseoso, la cual
durante el reposo permite que el tiempo de contacto de la sangre y las unidades alveola-
res sea de 0.75 segundos, y en este lapso es factible que efectúe la difusión del oxígeno (al
menos en las afecciones leves), no así durante el ejercicio, cuando la velocidad del flujo es
mayor, y el tiempo de contacto se reduce a sólo 0.25 segundos. En condiciones normales
el oxígeno difunde en los primeros 0.25 segundos del tiempo de contacto durante reposo
y, consecuentemente, el tiempo también es suficiente durante el ejercicio (ver Figura 8.16).
El problema con el análisis de la PaO2, es que, no es específico para evaluar la difusión, ya
que también se ve afectada en enfermedades en las que se compromete la ventilación, por
efecto de alteración en la relación ventilación/perfusión, así como en enfermedades pul-
monares parenquimatosas localizadas o difusas, debido al mismo efecto.1
Figura 8.17
Difusión de oxígeno en la
membrana alvéolo capilar
cuando el organismo está
en reposo.
8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño | 157
 el paciente respira una concentración conocida de CO en una mezcla, durante un minu-
to, hasta que se mantiene un estado constante en el equipo, e igualmente se determina la
velocidad con la que se difunde el gas a partir del espacio alveolar. En estos dos casos es
necesaria mucha cooperación por parte del sujeto en estudio, por lo que en caso de niños,
se limita a quienes tienen más de seis años de edad.11

TABLAS DE VALORES DE REFERENCIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES MEXICANOS ENTRE 8Y

Figura 8.18 20 AÑOS, 110-190 CM (VARONES) Y 110-180 CM (MUJERES).12
Difusión de oxígeno en la
membrana alvéolo/capilar Varones
durante el ejercicio.
Talla FEV1 FVC FEV1/FVC PEFR
(ml) (ml) (%) (L/s)
De manera específica es posible evaluar la difusión por medio del estudio para determi-
nar la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO), puesto que este gas puede 110 1159 1423 85 2.75
atravesar fácilmente la membrana alvéolo-capilar, amén de que la hemoglobina lo capta 111 1184 1452 85 2.8
con avidez, sin que se observen cambios en la presión arterial de PaCO, de tal manera que 112 1210 1482 85 2.86
el paso del monóxido de carbono sólo se ve limitado por la difusión y no depende de la 113 1236 1512 85 2.92
perfusión ni de la cantidad de sangre disponible.1 114 1263 1543 85 2.98
La prueba de DLCO tiene su fundamento en la ley de Fick, la cual establece que la velo-
115 1291 1574 85 3.04
cidad a la que pasa o fluye un gas (Vgas) a través de una membrana tisular es proporcional
a la superficie de ésta, asimismo a la diferencia de presión de dicho gas en ambos lados de 116 1319 1606 85 3.11
la membrana y a la constante de difusión. Además es inversamente proporcional al espesor 117 1347 1639 86 3.17
de la membrana: 118 1377 1673 86 3.24
V gas = A/T x D x (P1 – P2) 119 1407 1707 86 3.30
120 1437 1741 86 3.37
121 1468 1777 86 3.44
Sin embargo, no es posible medir el espesor de los pulmones ni la superficie de la mem-
brana, por lo cual la ecuación se cambia a: 122 1500 1813 86 3.51
123 1533 1850 86 3.58
V gas = DL X (P1 – P2) y, por lo tanto: DL = V gas /P1 – P2
124 1566 1888 86 3.66
125 1600 1926 86 3.73
En donde P1 corresponde a la presión del gas alveolar y P2 a nivel capilar, y en el caso 126 1635 1966 86 3.81
del monóxido de carbono la diferencia es insignificante, en consecuencia la ecuación que
127 1671 2006 86 3.89
expresa la capacidad de difusión queda así:
128 1707 2047 86 3.97
DLCO = V CO ÷ PACO
129 1744 2088 86 4.05
130 1782 2131 86 4.13
La capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón corresponde al vo- 131 1821 2174 87 4.22
lumen de este gas transferido en mililitros por minuto y por milímetro de mercurio de 132 1861 2219 87 4.31
presión parcial alveolar; el valor normal es de 25 ml/min/mmHg
Este procedimiento se realiza con la técnica llamada método de respiración única. Se
le pide al paciente que inhale una mezcla diluida de monóxido de carbono una sola vez y
que suspenda la respiración durante 10 segundos. Después se calcula la velocidad con que 11 Lara Pérez E., “Peak Respiratory Flow Rate at Sea Level.” Intern Pediatr 2001;16(2):89-93.
12 Pérez Padilla R., Manual de entrenamiento en espirometría. Departamento de fisiología de la Asociación
el CO desaparece del gas alveolar, mediante un equipo que analiza por rayos infrarrojos el Latinoamericana de Tórax, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de México, Proyecto
aire inspirado y el espirado. Otra técnica es la del método del estado constante, en el cual PLATINO. Febrero 2005.

158 | Neumología Pediátrica 8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño | 159

 133 1901 2264 87 4.40 171 4307 4876 89 9.56
134 1942 2310 87 4.49 172 4400 4975 89 9.76
135 1985 2357 87 4.58 173 4496 5077 89 9.96
136 2028 2405 87 4.67 174 4594 5180 90 10.16
137 2072 2454 87 4.77 175 4694 5286 90 10.37
138 2117 2504 87 4.87 176 4796 5393 90 10.59
139 2163 2556 87 4.97 177 4900 5503 90 10.81
140 2210 2608 87 5.07 178 5007 5616 90 11.03
141 2258 2661 87 5.18 179 5116 5730 90 11.26
142 2307 2715 87 5.28 180 5227 5847 90 11.49
143 2358 2770 87 5.39 181 5340 5966 90 11.73
144 2409 2827 87 5.50 182 5457 6088 90 11.97
145 2461 2885 88 5.62 183 5575 6212 90 12.22
146 2515 2943 88 5.73 184 5697 6339 90 12.47
147 2569 3003 88 5.85 185 5821 6468 90 12.73
148 2625 3065 88 5.97 186 5947 6600 90 12.99
149 2682 3127 88 6.10 187 6076 6735 90 13.26
150 2741 3191 88 6.22 188 6209 6872 90 1353
151 2800 3256 88 6.35 189 6344 7012 91 13.81
152 2861 3322 88 6.48 190 6482 7155 91 14.10
153 2924 3390 88 6.62
154 2987 3459 88 6.75
155 3052 3530 88 6.89 TABLAS DE VALORES DE REFERENCIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES MEXICANOS ENTRE 8Y
156 3119 3602 88 7.04 20 AÑOS, 110-190 CM (VARONES) Y 110-180 CM (MUJERES).12
157 3186 3675 88 7.18 Mujeres
158 3256 3750 88 7.33
Talla FEV1 FVC FEV1/FVC PEFR
159 3326 3827 88 7.48 (ml) (ml) (%) (L/s)
160 3399 3905 89 7.63 110 1115 1291 87 2.59
161 3473 3984 89 7.79 111 1140 1319 87 2.64
162 3548 4066 89 7.95 112 1165 1347 87 2.70
163 3625 4149 89 8.12 113 1191 1375 87 2.75
164 3704 4233 89 8.29 114 1218 1404 87 2.81
165 3785 4319 89 8.46 115 1245 1434 87 2.87
166 3867 4408 89 8.63 116 1272 1465 87 2.93
167 3951 4497 89 8.81 117 1301 1496 87 3.00
168 4037 4589 89 8.99 118 1330 1528 87 3.06
169 4125 4683 89 9.18 119 1359 1560 87 3.13
170 4215 4778 89 9.37 120 1389 1593 88 3.19

160 | Neumología Pediátrica 8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño | 161

 121 1420 1627 88 3.26 159 3275 3616 91 7.26
122 1452 1662 88 3.33 160 3348 3693 91 7.42
123 1484 1697 88 3.40 161 3422 3771 91 7.57
124 1517 1733 88 3.47 162 3498 3851 91 7.73
125 1551 1770 88 3.55 163 3576 3933 91 7.90
126 1585 1807 88 3.62 164 3656 4017 91 8.07
127 1621 1846 88 3.70 165 3737 4102 91 8.24
128 1657 1885 88 3.78 166 3820 4189 91 8.41
129 1693 1925 88 3.86 167 3905 4278 91 8.59
130 1731 1966 88 3.94 168 3992 4369 92 8.78
131 1770 2007 88 4.02 169 4081 4462 92 8.96
132 1809 2050 89 4.11 170 4171 4556 92 9.15
133 1849 2094 89 4.20 171 4264 4653 92 9.35
134 1890 2138 89 4-29 172 4359 4752 92 9.55
135 1932 2184 89 4.38 173 4456 4853 92 9.75
136 1975 2230 89 4.47 174 4555 4956 92 9.96
137 2019 2277 89 4.57 175 4656 5061 92 10.17
138 2064 2326 89 4.66 176 4760 5169 92 10.39
139 2110 2375 89 4.76 177 4865 5279 92 10.61
140 2157 2425 89 4.87 178 4974 5391 92 10.83
141 2205 2477 89 4.97 179 5084 5505 92 11.07
142 2254 2530 89 5.07 180 5197 5622 93 11.30
143 2304 2583 89 5.18
144 2355 2638 90 5.29
145 2407 2694 90 5.41
146 2461 2751 90 5.52
147 2516 2810 90 5.64
148 2572 2870 90 5.76
149 2629 2931 90 5.88
150 2687 2993 90 6.01
151 2747 3056 90 6.13
152 2808 3121 90 6.26
153 2870 3188 90 6.40
154 2934 3255 90 6.53
155 2999 3324 90 6.67
156 3066 3395 91 6.82
157 3134 3467 91 6.96
158 3204 3541 91 7.11

162 | Neumología Pediátrica 8.2 Valoración funcional respiratoria en el niño | 163

9 Insuficiencia respiratoria
en el paciente pediátrico
DRA. NURIA FRANCISCO - REVILLA ESTIVIL

L
as enfermedades del aparato respiratorio de los niños han llegado a ser tan frecuentes
que actualmente ocupan alguno de los primeros cinco lugares como causa de morbo-
letalidad en todo el mundo. En algunas series, la dificultad respiratoria y la auténtica
insuficiencia respiratoria diagnosticada por gasometría, constituyen del 10 al 30% de las
causas de internamiento hospitalario general y en las unidades de terapia intensiva, y del 5
al 30% de las causas de mortalidad primaria, sobre todo en neonatos y lactantes. La insu-
ficiencia respiratoria es también la causa de muerte en múltiples trastornos que incluyen:
traumatismos, enfermedades neoplásicas, padecimientos cardíacos, malformaciones con-
génitas y trastornos neurológicos, entre muchos otros. En el adulto la causa más frecuente
de paro cardiorrespiratorio no relacionado con traumatismo es sobre todo cardiaca. No
hay estadísticas precisas sobre los pacientes pediátricos, sin embargo, las enfermedades
respiratorias desempeñan un importante papel. Aunque la etiología y los factores precipi-
tantes son heterogéneos, el desenlace final común suele caracterizarse por la progresión de
la hipoxia e hipercarbia, es decir, de la insuficiencia respiratoria al paro respiratorio y de
éste a la bradicardia y, finalmente, al paro cardiaco.
Si se da tratamiento inmediato al paciente con insuficiencia o paro respiratorio, es pro-
bable la supervivencia con un estado neurológico integro, no obstante, las secuelas neu-
rológicas en los casos que progresan hasta el paro cardiaco, aun en el que es presenciado
y asistido, suelen ser devastadoras, por ello, la atención del clínico se debe centrar en la
prevención, detección temprana y tratamiento oportuno y decidido del paciente pediátrico
con insuficiencia respiratoria.1-4

Definición
Es necesario establecer la diferencia entre estos dos conceptos: dificultad e insuficiencia
respiratoria. El primero alude al aumento del trabajo respiratorio, caracterizado por ta-

1 Kuisma M., Suominen P., Korpela R., Paediatric Out-of-hospital Cardiac Arrest: Epidemiology and
Outcome. Resuscitation. 1995; 30:141-150.
2 Sirbaugh P.E., Pepe P.E., Shook J.E., Kimball K.T., Goldman M.J., Ward M.A., Mann D.M., “A Prospective,
Population-based Study of the Demographics, Epidemiology, Management and Outcome of Out-of-
hospital Pediatric Cardiopulmonary Arrest.” Ann Emerg Med. 1999; 33:174-184.
3 Young K.D., Seidel J.S., “Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: A Collective Review.” Ann Emerg Med.
1999; 33:195-205.
4 Hazinski M.F., Editor, PALS Provider Manual. American Heart Association; 2002.

9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 165

 quipnea e incremento de la frecuencia respiratoria, o por hiperpnea, que conlleva aumento
en la profundidad de las respiraciones y el uso d e los músculos accesorios de la respiración.
Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por aleteo nasal, retracción y/o tiraje inter-
costal, por lo regular con taquicardia. El diagnóstico de dificultad respiratoria es cien por
ciento clínico y puede constituir un mecanismo de compensación que permite mantener
un intercambio de gases adecuado, por lo que puede o no coexistir con la insuficiencia res-
piratoria, una vez que el paciente experimenta fatiga, o bien, la condición desencadenante
progresa más allá de la capacidad de compensación.
El término insuficiencia respiratoria se define como la condición clínica que compren-
de falla en la oxigenación (hipoxemia), en la ventilación (hipercarbia) o en ambas y, por
lo tanto, se trata de un diagnóstico gasométrico. Esta definición, sin embargo, puede ser
objetada desde más de un punto de vista.
a) Si se atiende a criterios estrictamente gasométricos, el primer problema se presenta
en aquellas circunstancias en las que, por cualquier razón, no se dispone de una ga-
sometría arterial. Esto puede incluir lugares en los que no se cuenta con el estudio,
incluyendo situaciones de traslado o aquellas en las que esperar la toma de la muestra
y el resultado puede retrasar la toma de decisiones, relegando la evaluación clínica a un
segundo plano. Una gasometría aislada puede brindar información limitada, mientras
que, sin subestimar la importancia de este estudio, la evaluación clínica repetida, la
tendencia y respuesta del paciente a las diferentes intervenciones puede ser invaluable.
b) Uno de los principales problemas del diagnóstico gasométrico consiste en establecer
el punto de corte para determinar cuándo es hipoxemia o cuándo se trata de hipercar-
bia. Tradicionalmente se han utilizado definiciones que enfatizan valores gasométricos
estrictos, basados en parámetros de referencia generados para una población determi-
nada, por lo general adultos sanos en localidades situadas a nivel del mar o con poca
altitud. Este criterio puede ser incorrecto o inapropiado por varias razones:
1) No hay evidencia que permita definir un punto crítico único de hipoxemia a partir
del cual se establezca el compromiso celular. En la región de las mitocondrias, la pre-
sión de oxígeno (PO2) crítica intracelular puede ser de aproximadamente 1 mmHg.
Sin embargo, se sabe que la vulnerabilidad de los tejidos a la hipoxia varía de uno
a otro órgano, y no se conoce un umbral universal de PO2 por debajo del cual cese
la oxidación aeróbica y se inicie el metabolismo anaeróbico, o bien, que defina el
riesgo de que tal problema ocurra.5 Es posible que la velocidad con que se manifiesta
la hipoxemia o el descenso relativo de la presión arterial de oxígeno (PaO2) sea más
relevante que un valor absoluto.
2) Hay elementos que pueden modificar los valores basales de cada paciente, especial-
mente la función respiratoria premórbida, y factores ambientales tales como la al-
tura sobre el nivel del mar, especialmente en localidades por arriba de 2000 metros,
donde los valores basales, tanto de presiones arteriales de oxígeno como de bióxido
5 West J.B., Fisiopatología pulmonar. 4ta ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana; 1994.
166 | Neumología Pediátrica
de carbono (CO2), son diferentes a los correspondientes al nivel del mar. Por estas
razones, la interpretación del resultado de una gasometría requiere considerar las
condiciones particulares de cada paciente, entre ellas la apariencia clínica y la pa-
tología de base. Por ejemplo, es posible que una saturación arterial de oxígeno de
70% en un lactante con cardiopatía congénita cianógena no represente un estado de
insuficiencia respiratoria, que si podría ocurrir en un paciente de igual edad con sa-
turaciones de 85 o 90%. Un paciente portador de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica del lactante puede tener valores de PaO2 y/o CO2 en forma crónica, y bajo
condiciones "habituales", que rebasen los límites dados en la definición.
3) Si se revisan 10 textos médicos sobre esta patología, probablemente se encuentren
diferentes puntos de corte "absolutos", o estrictos, o bien es posible que simplemente
no se consignen en los textos. Esto pone de manifiesto la falta de criterios sólidos
que sirvan como sustento para establecer normas únicas aplicables en forma uni-
versal. La mayoría sugieren como puntos de corte para definir hipoxemia valores de
PaO2 por debajo de 50 - 60 mmHg con un aporte de oxígeno con FiO2 mínimo de
50%. Asimismo, plantean ciertos valores más altos de PaCO2 para definir hipercap-
nia, que pueden ir desde 40 mmHg hasta más de 60 mmHg. Los valores más bajos
de PaCO2 corresponden a límites para poblaciones situadas en localidades con una
mayor altitud sobre el nivel del mar, donde los valores normales de PaCO2 son me-
nores como parte de la compensación.
4) Con base en lo antes expuesto, se puede deducir que la insuficiencia respiratoria,
más que un valor absoluto de referencia gasométrica, puede definirse como el estado
clínico caracterizado por hipoxemia y/o hipercarbia, que requiere de una interven-
ción inmediata para prevenir que el paciente experimente progresión aguda hacia el
paro respiratorio.
c) Por otro lado, si se toma en cuenta un concepto más amplio de respiración, más allá
del que la define como el intercambio gaseoso en los pulmones, y se entiende como
el conjunto de mecanismos o procesos que permiten la respiración celular, mediante
la oxigenación de los tejidos y la eliminación del bióxido de carbono en el organismo,
entonces se puede argumentar que la definición presentada es incompleta o limitada.
En este contexto, la insuficiencia respiratoria puede ser entendida como la alteración
de cualquiera de sus etapas: ventilación, perfusión, difusión, transporte, suministro de
oxígeno y utilización de éste por parte de las células, la cual ocasiona que el sistema
respiratorio no pueda satisfacer las demandas de oxígeno del organismo ni eliminar el
CO2. Esta condición requiere que el médico realice una intervención no sólo pulmonar,
sino hemodinámica, hematológica y metabólica.
Ya sea que se decida adoptar esta perspectiva del problema o no, siempre ha de tenerse
en mente que todos y cada uno de estos elementos (ventilatorio, hemodinámica, hemato-
lógico y metabolismo celular) se encuentran íntimamente interrelacionados, por lo que la
atención a un paciente con insuficiencia respiratoria requiere que se evalúen todos estos
factores y se corrijan si es necesario.
9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 167
 Etiología y fisiopatología
La dificultad respiratoria y la insuficiencia respiratoria pueden ser consecuencia de una pa-
tología primaria del aparato respiratorio por enfermedad intrínseca pulmonar o de las vías
aéreas, o bien, derivada de alteraciones neurológicas, neuromusculares o extrapulmonares
que afectan el automatismo o el esfuerzo respiratorio. Asimismo, es posible que sea con-
secuencia de alteraciones en otros aparatos y sistemas (cardíaco, abdominal o metabólico)
que afectan la difusión de oxígeno (oxigenación), la eliminación de CO2 (ventilación) o la
respiración celular. La hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria resultante reflejan la
gravedad de la insuficiencia respiratoria.
En general, los problemas respiratorios que de manera directa ocasionan insuficiencia
respiratoria se clasifican en cuatro grandes grupos:5-7
t
Obstrucción de vía aérea superior
t
Obstrucción de vía aérea inferior
t
Enfermedad pulmonar parenquimatosa;
t
Control ventilatorio anormal.
En cualquiera de ellas, la hipoxemia y la posible hipoxia, así como la hipoventilación,
pueden ser consecuencia de uno o más de los siguientes mecanismos:
a) Procesos que causan interferencia directa con el intercambio gaseoso (O2, CO2 o am-
bos), por hipoventilación o alteración en la difusión. Por ejemplo: neumonía o daño
pulmonar agudo.
b) Procesos que ocasionan alteraciones de la relación ventilación–perfusión (V/P) con
cortocircuitos intrapulmonares, que conllevan hipoxemia y, con menor frecuencia,
hipercapnia. Por ejemplo: crisis asmática, bronquiolitis, neumonía, atelectasias, trom-
boembolismo o cualquier otro problema que obstaculice el flujo pulmonar.
c) Enfermedades o trastornos que causan disminución de distensibilidad (compliance)
y/o aumento de la resistencia de la vía aérea, lo que a su vez ocasiona incremento del
trabajo ventilatorio y del consumo de oxígeno; una condición en la cual la demanda es
mayor que el suministro.
d) Enfermedades o trastornos que comprometen el movimiento de aire (ventilación), en-
tre ellos los procesos de: obstrucción extrínseca, intrínseca, fija, dinámica o reactiva.
e) Restricción de la expansión torácica por alteración intensa de las paredes, como ocurre
en las quemaduras extensas, en el síndrome de tórax rígido o en cualquier alteración
que dificulte o imposibilite una adecuada movilidad diafragmática. En el neonato y
lactante se considera de mayor gravedad el dolor o cualquier causa de distensión abdo-
minal como la ascitis, tumoraciones, perforación de víscera hueca, traumatismos y el
síndrome compartimental de cualquier etiología.
f) Depresión de los mecanismos de control por diversas afecciones del sistema nervioso
central, como traumatismo, hipoperfusión, alteraciones metabólicas, p.ej., hipogluce-
6 Weiner D.L., “Respiratory Distress,” en: Fleisher G.R., Ludwig S., Editores, Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. 5th Ed. Philadelphia PA: Lippincott Williams Wilkins; 2006.
7 Nichols T.R., “Respiratory Failure,” en Rogers M.C., Editor, Textbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore
USA: Williams & Wilkins, 1991.
168 | Neumología Pediátrica
mia, hipotermia grave, crisis convulsivas, intoxicaciones, lesión medular alta (arriba de
C4) o por afecciones neuromusculares como polirradiculoneuropatías, poliomielitis,
síndrome de Guillián Barré o distrofias musculares.
Otra alternativa para corregir la hipoxia es la que toma en cuenta el sitio donde ésta se
genera:
t
Hipoxemia arterial: es la más frecuente y se debe a la incapacidad del sistema
respiratorio del paciente para llevar oxígeno a la sangre. Puede ser causada por
bajas presiones atmosféricas de O2. Por ejemplo, lugares ubicados a grandes
altitudes.
t
Hipoventilación: cualquiera de los mecanismos ya mencionados.
t
Alteraciones en la difusión: edema, fibrosis, síndrome de insuficiencia respiratoria
aguda (SIRA) o toxicidad por oxígeno.
t
Cortocircuitos anatómicos o funcionales: ocasionan alteraciones de la relación V/P
y constituyen la causa más frecuente.
t
Incremento agudo de las demandas metabólicas.
t
Hipoxia por anemia: es resultado de la incapacidad de la sangre para llevar oxígeno
a los tejidos porque disminuye la capacidad de transporte de la hemoglobina. Este
problema puede ser causado por reducción en el número total de eritrocitos, por
falta de producción, incremento en su destrucción o por pérdidas.
t
Baja concentración de hemoglobina en los eritrocitos (anemia) y hemoglobinas
anormales (carboxihemoglobina o metahemoglobina).
t
Hipoxia isquémica, hipocinética o por estasis: también surge por la incapacidad
de la sangre para llevar oxígeno a los tejidos, en virtud de que disminuye el
flujo sanguíneo debido a falla cardíaca, hipoperfusión de cualquier etiología
(choque distributivo, hemorrágico, etc.), estasis por policitemia, (poliglobulia,
hiperleucocitosis) fenómenos obstructivos.
t
Hipoxia histotóxica: pérdida de la capacidad para metabolizar el oxígeno en los
tejidos. Generalmente ocurre por fenómenos tóxicos que inactivan las enzimas
metabólicas o por alteraciones metabólicas innatas, que se conocen como errores
congénitos del metabolismo.
Como se mencionó previamente, la vulnerabilidad de los tejidos a la hipoxia varía sig-
nificativamente. Los más sensibles son el Sistema Nervioso Central (SNC) y el miocardio.
La falta de oxigenación en la corteza cerebral ocasiona el cese de su funcionamiento en
un lapso de 4 a 6 segundos, pérdida del estado de alerta en 10 a 20 segundos y cambios
potencialmente irreversibles en periodos de 3 a 5 minutos. En el miocardio, se afecta el
inotropismo una vez que los mecanismos de compensación son superados, causando dis-
minución del inotropismo y por tanto, del gasto cardiaco, aumentando aún más la hipoxia
tisular por hipoperfusión. En los pulmones, la hipoxia puede agravar o generar hiperten-
sión pulmonar creando un círculo vicioso.
Independientemente de la susceptibilidad de cada tejido, cuando la presión de oxígeno
desciende por debajo de un umbral crítico, la oxidación aeróbica se detiene y se inicia la
glucólisis anaeróbica como mecanismo para producir energía que, aunque comparativa-
mente es ineficaz, permite mantener temporalmente la viabilidad tisular. La producción
9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 169
 de ácido láctico, posterior a la glucólisis anaeróbica contribuye a la acidosis metabólica del
paciente críticamente enfermo y su cuantificación es una medida indirecta de la magnitud
de la hipoxia tisular, sea cual sea su etiología. Una vez recuperada la oxigenación tisular el
ácido láctico puede ser reconvertido a glucosa, principalmente a nivel hepático, o utilizado
directamente como energía.
La hipercarbia es resultado de cualquiera de los procesos que generan hipoventilación
descritos anteriormente (obstructivos, restrictivos, de regulación central o de efectores
neuromusculares), por alteración en la relación ventilación–perfusión y/o por un incre-
mento de la producción de CO2 ante un sistema respiratorio inmaduro o comprometido.
La hipercapnia con frecuencia contribuye a la insuficiencia respiratoria como resultado de
la hipoxemia o de un evento tardío y es menos común como causa primaria.
En el paciente con neumopatía obstructiva se ha de considerar como posible causa de
la hipoventilación la oxigenoterapia. Esto obedece a dos mecanismos principales:
1. La hipoxemia puede convertirse en el principal estímulo del impulso ventilatorio en es-
tos pacientes, por ello, el suplemento de oxígeno, aunque mejora la PaO2, puede generar
incrementos en la PaCO2, pero, a la vez, deprimir el estímulo ventilatorio.
2. El aumento de la PAO2 elimina o disminuye la vasoconstricción hipóxica de áreas poco
ventiladas del pulmón, lo que mejora el flujo sanguíneo. Sin embargo hace que sea ma-
yor el desequilibrio en la relación ventilación/perfusión y, por lo tanto, resulta excesiva
la retención de CO2, aunque con un menor peso relativo que en el mecanismo anterior.
Otro componente que puede aparecer y ocasionar o agravar la hipoventilación y la in-
suficiencia es la disfunción diafragmática. Este trastorno puede deberse a lesiones congéni-
tas, traumáticas, fenómenos restrictivos (por distensión abdominal de cualquier etiología)
o a fatiga. El diafragma está constituido por fibras de músculo esquelético estriado, por
fibras de contracción lenta y rápida resistentes a la fatiga, no obstante un gran aumento del
trabajo respiratorio por periodos prolongados lleva a la fatiga. En el paciente pediátrico,
especialmente en el neonato y el lactante, la inmadurez facilita este fenómeno, que conlleva
una pérdida de la fuerza contráctil. Hay evidencia de que en el paciente con neumopatía
obstructiva crónica, el diafragma trabaja a niveles cercanos a la fatiga, por lo que cualquier
evento agregado, a menudo procesos infecciosos, precipita este fenómeno, que propicia
la hipoventilación. De igual forma, la hipercapnia afecta la contractilidad y la hipoxemia
acelera la aparición de la fatiga, lo que da lugar a un círculo vicioso.
Entre los efectos de la hipercarbia está el aumento del flujo sanguíneo cerebral por va-
sodilatación (que puede ser causante de la cefalea y del incremento en la presión intracra-
neana), asterixis, disartria, temblores y narcosis, con alteraciones del estado de alerta. En la
práctica es muy poco frecuente encontrar hipercarbia sin hipoxemia, lo que significa que
los efectos clínicos se superponen.
La retención de CO2 condiciona la acidosis respiratoria. Según la velocidad de su apari-
ción, se puede compensar con retención de bicarbonato en el sistema renal. La descompen-
sación aguda y el sobre tratamiento ventilatorio provocan pérdida o insuficiencia de este
mecanismo, ocasionando un desequilibrio ácido-base que se agrava en presencia de hipoxia
con acidosis láctica, generando círculos viciosos al deprimir la función hemodinámica.
Cualquiera que sea la causa y grado de la hipoxemia, ha de tenerse en mente que la
PaO2 es solamente uno de los factores que participan en la oxigenación tisular. Se debe, por
170 | Neumología Pediátrica
tanto, evaluar y corregir la alteración concomitante y/o causal de la función cardiaca y el
estado hemodinámico general, el hematológico (capacidad de transportación de la sangre,
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno) y metabólico del paciente con insuficiencia
respiratoria. Uno de los objetivos primordiales de la función respiratoria consiste en llevar
oxígeno a los tejidos. Esta función puede deteriorarse al disminuir el contenido arterial de
oxígeno y/o el gasto cardiaco, si el otro componente no es capaz de compensar el déficit.
Suministro de oxígeno = contenido arterial de oxígeno (CaO2) x gasto cardiaco (x constante)
Contenido arterial de oxígeno = oxígeno unido a hemoglobina + oxígeno disuelto en plasma
CaO2 = (Hb x 1.34 x saturación) + (PaO2 x 0.00315)
En donde
CaO2 = contenido arterial de oxígeno en mL por dL
(100 mL) de sangre
Hb = concentración de hemoglobina en gr/dL
PaO2 = presión arterial de oxígeno en mm de Hg
Los valores normales son de 18-20 mL%
El contenido arterial de oxígeno puede ser afectado directamente por la concentración
de hemoglobina, la saturación de la misma y la presión arterial de oxígeno, pero también
por cambios en el gasto cardiaco, especialmente si la oxigenación se encuentra muy afectada.
La cantidad de oxígeno disuelta en el plasma representa el 1 a 2% del CaO2, en, con-
diciones normales. En un paciente con anemia grave, aun cuando no sufra cambios en el
gasto cardiaco, el suministro de oxígeno al 100% puede incrementar significativamente el
CaO2, y por ende, la entrega de oxígeno a los tejidos, en un grado suficiente que permita
estabilizar al enfermo hasta que haya disponibilidad de sangre tipificada. Por ejemplo, en
un paciente con Hb = 2 g/dL, con una PaO2 = 100 mmHg y saturación de 100%, la CaO2
sería de 4.25 mL%; si se administra O2 al 100%, lo cual incrementa la PaO2 a 550 mmHg,
la fracción disuelta de O2 aumentará de 0.26 a 1.57 mL%, lo que da por resultado un incre-
mento de 500% y uno neto en el CaO2 de 45%.
En el paciente con insuficiencia respiratoria, tanto el CaO2 como el aporte de O2 a los te-
jidos disminuyen. Si el gasto cardiaco puede aumentar lo suficiente, es posible mantener el
suministro de oxígeno en rangos normales o cercanos a éstos. No obstante, si no es posible
incrementar el gasto cardiaco en una proporción paralela a la caída del contenido arterial
de oxígeno, el aporte de este gas será insuficiente. Especialmente en los casos de pacientes
con alteraciones en la relación ventilación–perfusión, como los que padecen enfermedad
parenquimatosa, en la cual la sangre hace cortocircuitos intrapulmonares al pasar por los
alvéolos colapsados y llegar al circuito arterial sin oxigenarse y en aquellos con trastornos
severos de difusión, la PaO2 y la saturación de oxígeno baja y la entrega de oxígeno puede
depender del gasto cardiaco tanto como de los cambios en la función respiratoria. Esto
fundamentalmente se debe a que en un paciente con gasto cardiaco bajo, la extracción de
9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 171
 oxígeno por los tejidos se ve incrementada, condicionando saturaciones venosas mezcla-
das de oxígeno más bajas. Al aumentar el gasto cardiaco, (mediante incrementos en la pre-
carga, uso de inotrópicos, vasodilatadores) mejora la perfusión tisular y baja la extracción
de oxígeno, como consecuencia la saturación de la sangre al llegar al circuito pulmonar
es mayor, y también será mayor la saturación arterial a pesar del cortocircuito. De igual
forma, en estos pacientes la administración de eritrocitos puede mejorar el suministro, en
virtud de que aumenta la capacidad para transportar oxígeno, además de la precarga.
Es necesario corregir el incremento en el trabajo respiratorio y otros trastornos como
fiebre, dolor, sepsis, o bien, procesos inflamatorias que frecuentemente se observan en el
paciente con insuficiencia respiratoria, ya que hay mayor demanda metabólica e incremen-
to tanto de la producción de CO2 como del riesgo de choque (definido como el estado de
hipoperfusión que da por resultado un suministro insuficiente de sustratos para mantener
las demandas metabólicas tisulares). El paciente pediátrico tiene demandas de oxígeno por
kilogramo más altas que el adulto (6-8 ml/Kg/min vs 3-4 ml/Kg/min en el adulto), por
ende, la hipoxia tisular ocurre más rápidamente en el niño en situaciones que afectan dicho
suministro. El metabolismo anaerobio inicia una vez que las demandas son mayores que
el aporte de oxígeno, y conlleva la acumulación de ácido láctico y de acidosis metabólica,
que puede comprometer aún más la función pulmonar y cardiaca, dando pie a un círculo
vicioso que culmina en insuficiencia cardiorrespiratoria, disfunción orgánica múltiple y
paro cardiorrespiratorio.
Clasificación
Existen múltiples clasificaciones de la insuficiencia respiratoria. Una de las más utilizadas
en nuestro medio se basa en la retención, o no, de CO2:
t
Tipo I hipoxémica con PaCO2 normal o baja;
t
Tipo II hipoxémica con hipercarbia.
Otras clasificaciones incluyen la etiológica, que distingue la insuficiencia respiratoria
secundaria por alteraciones a nivel de:
t
Pulmonares o del sistema respiratorio;
t
Del sistema nervioso central;
t
Del tórax (pared o cavidad torácica);
t
Cardiovasculares;
t
Abdominales;
t
Metabólicas/endocrinológicas;
t
Hematológicas.
La primera permite una rápida orientación terapéutica, ya que el tipo I frecuentemente
se compensa con oxigenoterapia (en cualquiera de sus variedades), mientras que el segun-
do requiere de ventilación mecánica en la gran mayoría de los pacientes.
En contraste, la segunda clasificación obliga a una atención más integral de la función
respiratoria y, por ende, al estudio y tratamiento del paciente conforme a un criterio mul-
tisistémico.
172 | Neumología Pediátrica
Diagnóstico y abordaje (evaluación clínica)
Las manifestaciones clínicas del paciente con insuficiencia respiratoria comprenden los
efectos directos de la hipoxia o de la hipercarbia sobre los diferentes órganos y sistemas,
como son somnolencia o irritabilidad por hipoxia cerebral y los mecanismos de compen-
sación generados en respuesta a la misma (p.ej., taquipnea, dificultad respiratoria, taqui-
cardia).6-11
Una historia clínica detallada y una exploración física dirigida, sistémica y sistemá-
tica deben ser la base del abordaje de cualquier paciente y, en la mayoría de los casos, se
debe obtener información suficiente para establecer el grado en que se ve amenazada la
vida del enfermo, determinar las acciones prioritarias y las medidas terapéuticas iniciales
orientadas a la corrección de la etiología específica. De igual forma, se debe enfatizar la
importancia de la vigilancia clínica frecuente para evaluar la respuesta al tratamiento, las
complicaciones y detectar un posible deterioro súbito.
Desde el inicio, la atención médica del paciente pediátrico ha de incluir tres áreas que
aportan información de gran valor al clínico, y que permiten identificar al paciente con
afección grave: apariencia, ventilación, hemodinamia. 12-13
La apariencia del paciente proporciona información valiosa cuando se valoran los si-
guientes puntos:
t
Coloración de piel y mucosas (palidez o cianosis central).
t
Grado de consciencia o alerta (tanto la irritabilidad como la somnolencia
pueden ser indicadores de hipoxemia). Inicialmente la hipoxemia se asocia con
irritabilidad, agitación o ansiedad. Al progresar y/o asociarse con retención de
CO2, por lo general se manifiesta como depresión, somnolencia, letargo, estupor
o coma.
t
Tono muscular: que puede orientar tanto a la causa como a la repercusión sistémica
de la insuficiencia.
t
Posición: El paciente con obstrucción en las vías altas, como en el croup o la
epiglotitis, suele adoptar la posición de olfateo, es decir elige estar sentado con
el tórax inclinado hacia delante y protrusión de la mandíbula, lo que facilita
la apertura de las vías aéreas superiores. Estos pacientes también prefieren la
respiración oral, con la boca abierta, lo que sugiere tanto una obstrucción muy
alta como la posibilidad de disfagia, con incapacidad para deglutir sus propias
secreciones y saliva o, en general, disnea intensa. Los pacientes con obstrucción
de las vías aéreas inferiores, como quienes padecen hiperreactividad bronquial,
pueden asumir la posición trípode, con una postura erguida, inclinación del tórax
hacia adelante, recargándose en los brazos que mantienen extendidos. Esto permite
la óptima utilización de toda la musculatura del eje torácico abdominal durante el
trabajo respiratorio.
8 Berman S., Estrategia diagnóstica y terapéutica en pediatría. 2da ed. Madrid, España: Mosby, 1991.
9 Hoekelman R.A., Editor, Primary Pediatric Care. 3rd Ed. Missouri, USA: Mosby, 1997.
10 Barkin R.M., Editor, Pediatric Emergency Medicine. 2nd Ed. Mosby-Year Book, 1997.
11 Tobin M.L., Editor, Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill; 1994.
12 Strange G.R., Editor, APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course. American College of Emergency
Physicians, American Academy of Pediatrics, 1998.
13 Gausche M., Editor, APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course. Instructor Manual American College
of Emergency Physicians, American Academy of Pediatrics; 1998.
9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 173
 Como indicio de insuficiencia respiratoria, la cianosis debe ser central, es decir, ha de
manifestarse en las mucosas, dado que la cianosis periférica o acrocianosis (observada en
pies y manos) con frecuencia representa un problema de vasoconstricción periférica por
trastornos de temperatura o perfusión distal. La cianosis suele ser más evidente cuando la
saturación de oxígeno es baja y se combina con hipoperfusión.
Para que se presente cianosis central se requiere que haya de 3-5 gramos/dL de hemo-
globina reducida en los capilares. Por ello, es posible que en el paciente con anemia grave,
no sea evidente la cianosis, a pesar de que el sujeto tenga hipoxemia profunda. En un
paciente con Hb = 8 gr/dL se requeriría de saturaciones aproximadas de 35-40% para pro-
ducir esa cantidad de Hb reducida, mientras que en el paciente policitémico puede haber
cianosis con niveles relativamente normales de PaO2.5
Lo anterior, aunado a una mayor dificultad para la detección de cianosis en pacientes
con piel más oscura, hace que este síntoma sea un indicio tardío de hipoxemia, mientras
que los síntomas neurológicos, especialmente la irritabilidad, se presentan en etapa más
temprana.
Al valorar la ventilación se debe considerar:
a) La ventilación minuto total (frecuencia respiratoria y volumen);
b) Esfuerzo o trabajo respiratorio.
La ventilación minuto total es igual al volumen corriente (tidal) por la frecuencia respi-
ratoria: VMT = Vt x FR.
Si uno de ellos se ve afectado, el otro puede compensar la deficiencia para mantener
una VMT suficiente. La hipoventilación (es decir, un VMT baja, que condiciona la reten-
ción de CO2) se manifiesta cuando la compensación es insuficiente o existe afectación de
ambos elementos. Se deben evaluar la profundidad, ritmo, simetría y frecuencia de las
respiraciones.
El volumen corriente (cantidad de aire movilizada en cada ventilación) se puede eva-
luar clínicamente durante la inspección y la palpación por la calidad de la amplexión y
amplexación o amplitud de los movimientos torácicos en cada respiración, así como por
auscultación, al valorar la calidad de ventilación o suministro de aire, especialmente en
las bases de los pulmones. Es posible que el aporte de aire alterado o disminuido se deba
a una patología parenquimatosa, p.ej., atelectasias o a un trastorno extraparenquimatoso
como en los hemotórax, neumotórax o derrame pleural, obstrucción al flujo de aire y/o un
esfuerzo respiratorio deficiente.
La expansión torácica tiene que ser simétrica, y aunque puede ser sutil en la inspiración
tranquila, debe ser obvia, especialmente en la ventilación con presión positiva.
Cuando se evalúa la frecuencia respiratoria, a menudo la taquipnea es el primer me-
canismo de compensación y, por lo tanto, el primer síntoma que se observa en el paciente
con afección respiratoria. Se manifiesta principalmente por estimulación del centro respi-
ratorio medular como respuesta a la hipoxia o hipercarbia, pero también en respuesta a la
acidosis, agitación, ansiedad, estrés, dolor, etc. La evaluación adecuada de este parámetro
ha de tener en cuenta la situación fisiopatológica del niño y utilizar valores de referencia
apropiados, tanto para la edad del paciente como para la población a la que pertenece. En
lugares como la Ciudad de México, a más de 2000 metros sobre el nivel del mar, la fre-
cuencia respiratoria "normal", especialmente en menores de 5 años de edad, es mayor, ya
174 | Neumología Pediátrica
que el primer mecanismo de compensación a grandes alturas, bajo condiciones normales,
consiste en el aumento de la frecuencia respiratoria.
Se denomina taquipnea "tranquila" a la que no se acompaña de otros indicios de in-
cremento en el trabajo respiratorio. Es posible que se deba a alteraciones de la función
muscular (debilidad causada por alguna etiología) o a enfermedades no pulmonares en las
que hay mecanismos para compensar la hipoxemia, como en las cardiopatías congénitas
cianógenas, o cuando el enfermo tiene un pH ácido derivado de alteraciones metabólicas
asociadas a estado de choque, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica, diarrea o
pérdida de bicarbonato por otras causas, errores innatos del metabolismo, intoxicaciones,
etc., en las que se logra la alcalosis respiratoria por barrido de CO2 mediante de un incre-
mento en la ventilación minuto total.
La frecuencia respiratoria baja o irregular del niño que sufre una afección grave es un
mal síntoma y no necesariamente representa mejoría, en especial si otras variables no
muestran una evolución positiva. De hecho puede manifestarse en etapas tardías de la
insuficiencia con fatiga de los mecanismos de compensación previos al paro. Otros tras-
tornos que causan frecuencia respiratoria baja o irregular son: hipotermia (especialmente
en el neonato y el lactante), coma diabético y cualquier etiología que ocasiones depresión
del sistema nervioso central.
El trabajo respiratorio aumenta en respuesta a una mayor resistencia de las vías aéreas
o a situaciones en las que el pulmón se vuelve más rígido y disminuye su distensibilidad, a
menudo como consecuencia de una patología alveolar, como la neumonía, el edema pul-
monar agudo, cardiogénico o no, o la afección pulmonar aguda. Este aumento en el trabajo
o en el esfuerzo respiratorio se manifiesta como aleteo nasal, tiraje intercostal, retracciones
subcostales o supraesternales, disociación toracoabdominal.
La evaluación de la mecánica respiratoria puede orientar a la etiología de la dificultad o
insuficiencia respiratoria y debe incluir la búsqueda intencionada de diversos fenómenos,
incluyendo inspección, percusión y auscultación.
Las retracciones y tiraje intercostal ocurren en la fase inspiratoria. Si se acompañan de
estridor y, con frecuencia, de retracción supraesternal, son indicativos de una obstrucción
en las vías aéreas superiores, mientras que las que se manifiestan con quejido y/o otros
signos de dificultad sugieren disminución de la distensibilidad pulmonar por alguna pa-
tología parenquimatosa. Las retracciones y tiraje se pueden acompañar de bamboleo de
la cabeza con cada respiración, lo que indica un trabajo respiratorio muy acentuado o de
disociación torácica abdominal.
El término disociación toracoabdominal se refiere a la retracción o colapso de la pared
torácica, que conlleva distensión abdominal durante la inspiración, y es causada por la
contracción intensa del diafragma. Frecuentemente se manifiesta cuando hay obstrucción
de las vías aéreas superiores y constituye una forma ineficiente de ventilación, que genera
bajos volúmenes corrientes (tidal) y ocasiona fatiga en poco tiempo. Esto se debe a que la
alta flexibilidad el tórax pediátrico hace que las presiones negativas generadas, en especial
ante una obstrucción en las vías altas, colapsen el tórax.
Se denomina quejido al sonido que emite el paciente como resultado del cierre prema-
turo de la glotis durante la fase espiratoria, que ocurre cuando el diafragma se contrae de
manera tardía, como un intento por aumentar la presión de las vías aéreas y mantener la
permeabilidad de la vía aérea pequeña y el alvéolo abierto, es decir, tratando de preservar
9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 175
 o incrementar la capacidad residual funcional. Se observa en pacientes con patologías que c) La enfermedad pulmonar parenquimatosa causa que el pulmón se vuelva más rígido
ocasionan colapso alveolar y/o de las vías aéreas pequeñas, como en la neumonía, edema y precisa aumento en el trabajo respiratorio inspiratorio y espiratorio. La dificultad es
pulmonar o atelectasias. un elemento prominente, al igual que en la taquipnea y la hipoxemia, que suele ser más
El estridor es un sonido agudo que se produce por la turbulencia del aire durante la marcado por el colapso u ocupación alveolar o, bien, por trastornos en la difusión por
inspiración. Constituye un signo de obstrucción, generalmente extratorácica, de las vías edema o inflamación, lo que da lugar al quejido.
aéreas superiores por el colapso de las mismas, por patología congénita o adquirida, como d) Si hay alteraciones en el control de la ventilación, el patrón puede ser anormal, con pe-
obstrucción lingual, laringomalasia, parálisis de cuerdas vocales, obstrucción por cuerpo riodos de aumento del trabajo respiratorio que se alternan con disminución del mismo,
extraño, infecciones, croup, traqueítis, epiglotitis o edema. o bien, con patrones o frecuencias persistentemente inadecuados. El efecto general es
Las sibilancias y/o espiración prolongada/forzada representan obstrucción intratoráci- de hipoventilación, frecuentemente sin dificultad evidente.
ca de la vía aérea, especialmente pequeña, a nivel bronquial o bronquiolar, como el asma,
bronquiolitis, edema pulmonar y ocasionalmente cuerpo extraño. Siempre se ha de tener en mente que aunque no se observe dificultad respiratoria, ta-
Existen diversos sistemas de puntuación que permiten evaluar la gravedad y dar segui- quipnea ni uso de músculos accesorios, NO se puede descartar la posibilidad de que el
miento longitudinal al paciente con dificultad respiratoria. Entre ellos, la escala de Silver- paciente sufra de insuficiencia respiratoria. De hecho, se trata de una condición que exige
man–Anderson, y aunque originalmente se elaboró para el paciente neonato en 1956, es un mayor grado de perspicacia clínica por parte del médico para identificarla y detectarla,
útil para otras edades. así como de apoyo paraclínico para hacerla evidente. Es posible que la insuficiencia res-
piratoria que no se acompaña de dificultad respiratoria en realidad sea un trastorno del
PARÁMETRO PUNTAJE automatismo y/o esfuerzo respiratorio, como en las enfermedades neurológicas de base, o
en la fatiga, especialmente en el lactante menor y en el paciente con desnutrición intensa,
0 1 2 todo lo cual traduce un estado de gravedad próximo al paro respiratorio.
La hemodinamia debe ser evaluada en todo paciente con compromiso respiratorio por
Aleteo nasal No Leve o inconstante Marcado o constante las múltiples interrelaciones que ya han sido expuestas. La evaluación ha de incluir:
a) Signos vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura;
Tiraje intercostal No Leve o inconstante Marcado o constante b) Pulsos: intensidad de los pulsos periféricos, centrales, diferencias entre ambos y la pre-
sión del pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica, puesto que brinda in-
Retracción xifoidea No Leve o inconstante Marcado o constante formación sobre las resistencias vasculares –en el paciente con respuesta adrenérgica y
vasoconstricción secundaria general, pulsos filiformes).
Quejido espiratorio No Leve o inconstante Marcado o constante
c) Calidad de la perfusión en órganos blanco: coloración de la piel (pálida, marmórea,
Disociación acrocianosis), temperatura, llenado capilar.
Tipo de respoiración Normal Adominal
toracoabdominal d) Sistema nervioso central: grado de alerta.
e) Sistema renal: uresis.

Existen variaciones de esta escala que agregan o sustituyen la disociación por la ciano-
sis. Se considera que la dificultad es leve cuando la puntuación va de 1 a 3, moderada de 4
a 5 y grave a partir de 6 puntos.
Con base en estos parámetros clínicos es posible encontrar que diferentes agentes etioló-
gicos dan lugar a alteraciones de la mecánica pulmonar y a fenómenos auditivos particulares:
a) Cuando la obstrucción se localiza en la vías aéreas superiores, de manera característica
los síntomas son inspiratorios con estridor, ronquera, cambios en el llanto o la voz, uso
de músculos accesorios con retracción inspiratoria y aleteo nasal. La frecuencia respi-
ratoria no suele ser muy elevada.
b) En obstrucciones de la vía aérea inferior los signos clínicos principales ocurren durante
la espiración, con espiración forzada, prolongada y sibilancias. La frecuencia respirato-
ria suele ser elevada y los síntomas de dificultad se presentan cuando la obstrucción es
mayor o progresa hasta afectar tanto la inspiración como la espiración.
Por lo general, el enfermo tiene taquicardia, tanto como parte de la respuesta adre-
nérgica que suscita la dificultad respiratoria, como por la necesidad de aumentar el gasto
cardiaco y, por lo tanto, la oxigenación de los órganos.
El paciente con trastorno respiratorio por obstrucción de las vías aéreas, requiere buscar
específicamente y registrar la presencia de pulso paradójico. Este corresponde a la diferen-
cia de tensión arterial sistólica medida durante la inspiración y la espiración. Lo normal es
que sea de 0 a 10 mmHg. Un pulso paradójico > 20 mmHg correlaciona bien con la grave-
dad de la dificultad respiratoria y se puede percibir clínicamente cuando la intensidad del
pulso disminuye al final de la inspiración. Este fenómeno intracardíaco se presenta cuando
el paciente debe generar una presión intratorácica excesiva, lo que provoca un incremento
del retorno venoso al corazón y compromiso al vaciamiento del ventrículo izquierdo.
La evaluación clínica en el paciente con insuficiencia respiratoria ha de ser frecuente y
siempre inmediatamente después de cada intervención.

176 | Neumología Pediátrica 9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 177

 Evaluación paraclínica PO2 60 – 80 70 – 105 30 – 40 30 – 40
La vigilancia no agresiva de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso es un recurso CO2T 19 – 21 23 – 29 19 – 21 23 – 29
muy valioso, principalmente para detectar hipoxemia subclínica y/o evaluar la magnitud HCO3 18 – 24 22 – 28 18 – 24 22 – 28
de la misma, así como para hacer el seguimiento de los pacientes y detectar, en forma
continua, posibles complicaciones. Sin embargo, no debe sustituir a la gasometría arterial,
puesto que no aporta información sobre los niveles de CO2 ni del estado ácido-base. Ade- La determinación de la gasometría arterial también permite hacer el cálculo de los ín-
más, es necesario tener en mente que diversos factores modifican los valores de saturación dices respiratorios que se requieren para dar tratamiento a un paciente con insuficiencia
por oximetría de pulso, entre ellos la calidad de los pulsos en pacientes con alteraciones respiratoria:20-24
de la perfusión, cardiopatías congénitas cianógenas, otros factores que alteran su curva de Índices de oxigenación: P(A-a)O2, PaO2/PAO2, PaO2/FiO2.20-23
disociación, trastornos tóxicos como intoxicación por metahemoglobina (que da lecturas
falsamente bajas), o carboxihemoglobina (en intoxicación por monóxido de carbono) con Para valorar adecuadamente la oxigenación, la presión arterial de oxígeno (PaO2) no
lecturas altas falsas, o inclusive una mala técnica de medición. La anemia grave también debe ser evaluada en forma aislada, sino en relación con de oxígeno que llega al alvéolo. La
hace que las mediciones no sean confiables.4-5,7,11-19 comparación de la PaO2 para una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) dada, hace posible
Se puede obtener información cualitativa o cuantitativa por medio de la capnografía. determinar el grado de compromiso pulmonar.
La evaluación cuantitativa permite estimar la presión arterial de CO2. La exactitud de la Los cambios en la FIO2 modifican la presión alveolar de oxígeno (PAO2). Si se compara
misma dependerá de que el paciente padezca, o no, alteraciones en la relación ventilación/ ésta con la PaO2, se puede valorar el intercambio gaseoso en los pulmones. Una diferencia
perfusión, obstrucción o fugas en el sistema. de presión de oxígeno alvéolo arterial (P(A-a)O2 aumentada refleja un trastorno, ya sea
La gasometría arterial constituye la herramienta más importante para confirmar una por alteración en la relación ventilación–perfusión, en la difusión o por incremento en los
posible insuficiencia respiratoria, puesto que evalúa la eficacia de la oxigenación y la ven- cortocircuitos intrapulmonares. Los cambios en la PaCO2 no afectan este índice, ya que la
tilación, la presencia y magnitud de acidosis respiratoria o metabólica y la respuesta al PaCO2 se incluye en el cálculo de la PAO2:
tratamiento en forma objetiva.
Los valores absolutos de gasometría deben ser interpretados en el contexto de la si- PAO2 = PIO2 – PACO2 [FIO2 + (1 – FIO2)] o
tuación global del paciente y del trabajo respiratorio necesario para mantenerlo. Así, por
ejemplo, una PaCO2 con un valor de 40 mmHg, no tiene la misma relevancia en un pacien- R= (PB - PvH2O + PMVA) * FIO2 – PACO2 [FIO2 + (1 – FIO2)] R
te con frecuencia respiratoria de 18x', que en otro de la misma edad con 75x' de frecuencia.
Esta interpretación debe incluir, como ya se comentó previamente, la altitud del pueblo o En donde:
ciudad sobre el nivel del mar.5
Valores de referencia de la gasometría arterial y venosa en la ciudad de México y a nivel PIO2 = presión inspirada de oxígeno = (PB - PvH2O + PMVA)
del mar. * FIO2;
PB = presión barométrica;
VALOR ARTERIAL VENOSO PvH2O = presión de vapor de agua, que corresponde al 6% de la
PB y que varía con la temperatura corporal
Altitud Ciudad de México Nivel del mar Ciudad de México Nivel del mar PMVA = presión media en la vía aérea. Este valor se debe
pH 7.35 – 7.45 7.35 – 7.45 7.32 – 7.42 7.32 – 7.42 agregar en los pacientes sometidos a ventilación con
PCO2 27 – 33 35 – 40 33 – 38 40 – 45 presión positiva, y en quienes la presión media de la
vía aérea está incrementada, modificando el valor
de la presión barométrica.
14 Bota G.W., Rowe B.H., “Continuous Monitoring of Oxygen Saturation in Prehospital Patients with Severe
Illness: The Problem of Unrecognized Hypoxemia.” J Emerg Med. 1995; 13:305-11.
15 Aughey K., Hess D., Eitel D., Bleecher K., Cooley M., Ogden C., Sabulsky N., “An Evaluation of Pulse 20 Maulén-Radován I., Gutiérrez P., Cossio E., Márquez M., “Are Oxygen Indices Effective for Predicting
Oximetry in Prehospital Care.” Ann Emerg Med. 1991; 20:887-891. Pathological Intrapulmonary Shunt in Mechanically Ventilated Children?” Arch Med Res, 1999; 30:179-185.
16 Anderson A.B., Zwerdling R.G., Dewitt T.G., “The Clinical Utility of Pulse Oximetry in the Pediatric 21 Hess D., Maxwell C., “Which Is the Best Index of Oxygenation, P(A-a)O2, PaO2/PAO2, or PaO2/FIO2?”
Emergency Department Setting.” Pediatr Emerg Care. 1991; 7:263-266. Respir Care. 1985; 30(11):961-3.
17 Brown L.H., Manring E.A., Kornegay H.B., Prasad N.H., “Can Prehospital Personnel Detect Hypoxemia 22 Martin L., “Abbreviating the Alveolar Gas Equation: An Argument for Simplicity.” Respir Care. 1985;
Without the Aid of Pulse Oximeters?” Am J Emerg Med. 1996; 14:43-44. 30(11):964-8.
18 Schmitt H.J., Schuetz W.H., Proeschel P.A., Jaklin C., “Accuracy of Pulse Oximetry in Children with 23 Carroll G.C., “Misapplication of Alveolar Gas Equation (carta).” N Engl J Med, 1985; 312:586.
Cyanotic Congenital Heart Disease.” J Cardiothorac Vasc Anesth. 1993; 7:61-65. 24 Maxwell C., Hess D., Shefet D., “Use of the Arterial/Alveolar Oxygen Tension Ratio to Predict the Inspired
19 Wahr J.A., Tremper K.K., Diab M., “Pulse Oximetry.” Respir Care Clin N Am. 1995; 1:77-105. Oxygen Concentration Needed for a Desired Arterial Oxygen Tension.” Respir Care. 1984; 29(11):1135-9.

178 | Neumología Pediátrica 9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 179

 FIO2 = fracción inspirada de oxígeno, expresada en decimales
(21% = 0.21, 100% = 1)
PACO2 = presión alveolar de CO2.
La mayoría de las fórmulas sustituyen este valor por la PaCO2 (presión arterial de CO2),
asumiendo que, dada la gran capacidad de difusión del gas, ambos valores son práctica-
mente iguales. Esto puede ser falso, tanto en el pulmón gravemente dañado como en el
paciente con una drástica disminución del gasto cardiaco:
R = coeficiente respiratorio = excreción de CO2/captación de O2 pulmonar.
En el paciente con pulmones sanos el valor “normal” es de 0.8; el paciente con una tasa
metabólica de 0.8 y en un estado estable. En el paciente que padece cambios metabólicos
(p.ej., dependientes de la dieta) o que sufre inestabilidad (p.ej., episodios agudos de hiper-
ventilación), esta tasa puede variar ampliamente desde 0.5 hasta prácticamente 1, como
sucede en el caso de los habitantes de la ciudad de México con una adecuada compensa-
ción de la altitud.
Hay varias formas abreviadas de ésta fórmula:
PAO2 = PIO2 – PaCO2
R
PAO2 = PIO2 – PaCO2 * A o FIO2>60%, entonces:
= (PB - PvH2O + PMVA) * FIO2 - PaCO2 * A
En donde:
A = 1.2, si la FIO2 es igual o menor a 60%
A = 1 si la FIO2 es mayor a 60%
Esta última forma abreviada permite compensar las variaciones del coeficiente respi-
ratorio que ocurren en relación con variaciones de la FIO2; el valor de PAO2 también se
puede calcular con nomogramas.
La diferencia normal entre las presiones alveolar y arterial aumenta en forma progre-
siva cuando se incrementa la FIO2. En condiciones ambientales normales (FIO2 21%), la
relación P(A-a)O2 normal es de 7-14 mmHg, pero se incrementa a 31-56 mmHg al respirar
O2 al 100%. Es posible valorar este índice a cualquier FIO2, sin embargo, para fines de com-
paración (evolución), se ha propuesto que la prueba se realice en forma posterior a la ad-
ministración de oxígeno al 100% durante 15 minutos, lo que causa un eficiente lavado del
nitrógeno alveolar. No obstante, las concentraciones de FIO2 mayores de 70% pueden con-
dicionar atelectasias por desnitrogenación, con aumento consecuente de los cortocircuitos.
Con FIO2 al 100% un gradiente mayor a 200 indica un trastorno grave del intercambio.
Al utilizar la fórmula o la relación PaO2/PAO2, que expresa la relación entre las presiones
en forma de fracción (o porcentaje si el resultado se multiplica por 100), esta variabilidad
disminuye notablemente, lo que hace factible una mejor comparación entre las mediciones
180 | Neumología Pediátrica
de un mismo paciente (y por ende le confiere una mayor utilidad como indicador de la
evolución) cuando se dan cambios en la FIO2. La mayor estabilidad de este índice se observa
en pacientes con una relación PaO2/PAO2 menor a 55%, con FIO2 mayores de 30%, PaO2
menor de 100 mmHg, en este caso la patología que causa la disfunción pulmonar son los
cortocircuitos. Se considera como límite normal una relación PaO2/PAO2> 0.75 (75%). Este
índice también sirve para calcular la FIO2 que se requiere para obtener determinada PaO2.
El cálculo del PaO2/FIO2 (índice de oxigenación) también se utiliza para valorar el in-
tercambio gaseoso. Elimina el cálculo de la PAO2 (lo cual hace que sea más sencillo calcular
el índice), pero ignora por lo tanto el efecto de la PaCO2 sobre la PaO2, amén de que se ve
directamente afectado por cambios en la FIO2, lo que hace más difícil evaluar la evolución
en pacientes con cambios en la FIO2. Los valores normales son de >300. Un índice menor
de 200 correlaciona bien con incremento en los cortocircuitos intrapulmonares igual o
mayor al 20%. Este índice es también un parámetro diagnóstico de daño pulmonar agudo.
Cálculo de FIO2 para obtener una PaO2 24
[PaO2 deseada/(PaO2/PAO2)] R + PaCO2
FIO2 requerida =
(R)(PB) - (R)(PvH2O) - (R)(PaCO2) + PaCO2
Si se asume un coeficiente respiratorio R = 1, por ejemplo en pacientes con aportes de
[PaO2 deseada/(PaO2/PAO2)] + PaCO2
FIO2 requerida =
PB - PvH2O
Esta fórmula permite predecir o calcular la fracción de oxígeno necesaria para alcanzar
una presión arterial deseada, siempre y cuando se asuma que la relación PaO2/PAO2 no
se modificará significativamente en el paciente por los cambios de FIO2. En los pacientes
inestables, en quienes la relación PaO2/PAO2 varía más de un 5% (0.05) tras una alteración
dada de FIO2, los resultados han de ser asumidos con prudencia y evaluados de manera
estricta.
Cortocircuito intrapulmonar
Se conoce como cortocircuito (shunt) a la cantidad o porcentaje del gasto cardiaco que no
participa en el intercambio gaseoso. Normalmente es de 2 a 5% (hasta 15% en el recién
nacido por la presencia de foramen oval permeable). En diversas circunstancias, que son
comunes en las patologías respiratorias, se puede producir un aumento en los cortocircui-
tos; su determinación hace posible calcular el componente interpulmonar de la hipoxemia.
Un cortocircuito mayor al 20% indica que el sujeto está grave.
CCO2 - CaO2
QSP / QT = x 100
CCO2 - CvO2
En donde:
QSP/QT = cortocircuito;
9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 181
 QSP = cortocircuito pulmonar; Estudios
QT = gasto cardiaco; La radiografía de tórax no es necesaria para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria, ya
CCO2 = contenido capilar de oxígeno; que los datos que aporta no son concluyentes, ni la descartan. Sin embargo, puede ser de
CaO2 = contenido arterial de oxígeno (normal = 14.5 - 20 vol %); gran utilidad para el diagnóstico etiológico y para orientar la terapéutica específica.
CvO2 = contenido de oxígeno en sangre venosa mezclada El estado del paciente y las sospechas diagnósticas deben orientar el criterio médico
(arteria pulmonar o aurícula derecha); normal = 11 para determinar los estudios de laboratorio y de gabinete que pueden incluir análisis ge-
- 15.5 vol %; nerales (como la biometría hemática, química sanguínea, estudios virales o cultivos) o
especializados (p.ej., panel tóxico, broncoscopía, gammagrafía, angiografía, etcétera).
Contenido de oxígeno = oxígeno unido a hemoglobina + oxígeno disuelto en plasma;
Situaciones especiales
CCO2 = (Hb x 1.34 x 1) + (PAO2 x 0.00315); En el paciente neumópata crónico, el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda de-
CaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2 ) + (PaO2 x 0.00315); pende principalmente de la exploración clínica y de la evaluación del pH arterial. Bajo con-
diciones habituales, la hipercarbia crónica es compensada en el sistema renal, por lo que el
CvO2 = (Hb x 1.34 x SvO2 ) + (PvO2 x 0.00315) pH se conserva en valores normales o muy cercanos a éste. Sin embargo, en presencia de
una descompensación aguda, la acidosis respiratoria se hace evidente.
En donde: Los casos de niños con enfermedades neurológicas o neuromusculares de cualquier
CO2 = contenido de oxígeno en mL por dL (100 mL) índole (lesiones intracraneanas o medulares, traumatismo, distrofias musculares, poli-
de sangre; rradiculoneuropatías, poliomielitis o síndrome de Guillián Barré, intoxicaciones, etc.),
Hb = concentración de hemoglobina en gr/dL; requieren que se tenga siempre en mente la posibilidad de que surja la insuficiencia respi-
SaO2 = saturación arterial de O2; ratoria, sin que se hayan observado indicios de dificultad.
SvO2 = saturación venosa de O2;
PO2 = presión de oxígeno en mm de Hg Criterios diagnósticos
(alveolar, arterial o venosa) El diagnóstico de insuficiencia respiratoria debe realizarse de manera individual, tomando
en cuenta las características propias del paciente, especialmente patologías pre y coexisten-
Si es necesario diferenciar un cortocircuito anatómico de uno fisiológico, se puede tes, así como la población a la cual pertenece. Se ha de tomar en cuenta no un parámetro
hacer una prueba hiperóxica, administrando oxígeno al 100% por 15 minutos (para lavar único, sino la combinación de datos clínicos y paraclínicos.
el nitrógeno alveolar). En un cortocircuito anatómico, no habrá variación significativa de Weiner DL6 propone la combinación de dos criterios clínicos y uno paraclínico para
los valores después de la prueba. establecer si un paciente tiene alta probabilidad de padecer insuficiencia respiratoria.
La diferencia arteriovenosa de oxígeno, así como el índice de extracción de oxígeno,
permiten evaluar la cantidad de este gas que se transporta a los tejido y el porcentaje que CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS DE LABORATORIO
se extrae. Estos cálculos, y el de los cortocircuitos, contribuyen a realizar una evaluación
hemodinámica asociada a la capacidad ventilatoria para una evaluación integral. Taquipnea, bradipnea, patrón irregular PaO2< 60 mmHg con FiO2 al 60%*
Pulso paradójico > 30 mmHg PaCO2> 60 mmHg e incrementando**
Diferencia arteriovenosa de oxígeno (d a-v O2) = CaO2 - CvO2
Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes pH < 7.30
Los valores normales son de 3.5 a 5.5 volúmenes. Un valor menor indica hiperdinamia, Estridor, sibilancias, quejido Capacidad vital < 15 mL/Kg
un valor mayor, hipodinamia. Mientras más alta sea la hipodinamia, mayor será el consu-
Tiraje o retracciones graves y Presión inspiratoria (fuerza inspiratoria)
mo de oxígeno tisular y, por tanto, más alto será el índice de extracción, que normalmente
uso de músculos accesorios máxima < - 25 cm H2O
es de 20 a 30 por ciento.
Cianosis con suministro de oxígeno de 40%*
Cálculo del índice de extracción de oxígeno Estado de alerta deteriorado o irritabilidad,
respuesta al dolor disminuida
d a-v O2
(IEO2) = x 100 Reflejo nauseoso, o de tos, débil o ausente
CaO2 Tono muscular disminuido
* Con excepción de la cardiopatía congénita cianógena.
** Sin patología pulmonar crónica subyacente.

182 | Neumología Pediátrica 9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 183

 Modificado de: Criterios de falla respiratoria, Weiner DL. Respiratory Distress. In: Flei- Se ha de evitar, en lo posible, que el paciente consciente experimente ansiedad, ya que
sher GR, Ludwig S, eds. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th Ed. Philadelphia si está inquieto será mayor su trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno. Esto frecuen-
PA: Lippincott Williams Wilkins; 2006. temente se logra si los padres permanecen al lado del niño y se reducen al mínimo indis-
pensable los procedimientos lesivos o agresivos; se debe administrar sedación suficiente al
Criterios de gravedad paciente intubado.
CLÍNICOS GASOMÉTRICOS El sostén de la función respiratoria puede lograrse mediante diferentes métodos según
las necesidades del paciente:
Depresión del estado de alerta pH < 7.20 Oxigenoterapia: que se puede aplicar por medio de diversos mecanismos, que van des-
Cianosis central PaO2 < 50 mmHg de los sistemas de bajo flujo hasta la cámara hiperbárica.
Bradipnea o apnea PaCO2> 60 o incrementos > 5 mmHg/hr Ventilación asistida en cualquiera de sus variedades.
Puntuación de Silverman–Anderson > 5 D A-aO2> 330 Sustitución del trabajo pulmonar con métodos de circulación extracorpórea.***
Bradicardia o alteraciones del ritmo cardiaco PaO2/FIO2< 200 (<100 = SIRA) ***Nota: La descripción de los diferentes tratamientos queda fuera de los objetivos de este capítulo y se
Hipotonía generalizada QSP/QT > 20% aborda en los subsecuentes.
Presión inspiratoria (fuerza inspiratoria) Evolución de insuficiencia respiratoria
máxima <-25 cm H20 tipo I a tipo II El paciente críticamente enfermo, que sufre insuficiencia respiratoria y/o estado de
choque, experimenta trastornos en el suministro y demanda de oxígeno, por ende, aunque
Tratamiento inicialmente la presión arterial de oxígeno se encuentre aumentada, se debe administrar
Los objetivos terapéuticos en el paciente con insuficiencia respiratoria consisten en: esta- oxígeno suplementario hasta la estabilización.
bilizar las funciones prioritarias; dar soporte ventilatorio; corregir la causa.4-7,11-13 En todos Se ha de recordar que en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
los pacientes en quienes se sospeche o compruebe insuficiencia respiratoria, se tiene que el aporte de oxígeno suplementario mejora la PaO2, pero con frecuencia puede causar
evaluar la gravedad de la dificultad y/o insuficiencia, y tratar de establecer la etiología de la incremento de la PaCO2, debido a la depresión de la ventilación al eliminar el principal
misma de manera simultánea a los pasos iniciales para lograr la estabilización: estímulo, que es la hipoxemia y al incremento en la alteración de la relación ventilación–
perfusión por vasodilatación pulmonar. Por lo anterior, la administración de oxígeno que
1) Asegurar o verificar la permeabilidad de la vía aérea. En el niño consciente, que no se administra a estos pacientes debe ser racional, con una estrecha vigilancia gasométrica.
padece otras alteraciones, se ha de permitir que asuma la posición que le brinde mayor Los enfermos que tienen alto riesgo de sufrir fatiga diafragmática requieren que el mé-
comodidad, ya que frecuentemente es la que minimiza el trabajo respiratorio y permite dico, además de controlar la hipoxemia e hipercarbia, enfatice las medidas para reducir el
una mejor ventilación en casos de obstrucción. trabajo respiratorio. Por ejemplo, con estricta estabilización del broncoespasmo, con una
2) Administrar oxígeno humidificado a la mayor concentración posible. nutrición óptima y entrenamiento para el uso adecuado del diafragma; se puede valorar la
3) Brindar asistencia ventilatoria, si se requiere, empleando presión positiva; se ha de va- administración de metilxantinas, que aumentan la contractilidad diafragmática.
lorar en caso necesario el apoyo ventilatorio mecánico. De la misma manera, es importante tomar en cuenta que la insuficiencia respiratoria
4) Monitorizar la saturación por oximetría de pulso y realizar ECG. con frecuencia constituye el punto final de muchas patologías crónicas, irreversible o de
5) Establecer un acceso vascular y tomar las muestras para los estudios paraclínicos ade- los enfermos en etapa terminal. En consecuencia, el médico ha de conocer bien la historia
cuados. clínica, así como las condiciones del paciente y las peticiones preestablecidas de evitar la
6) Evaluar y estabilizar la circulación; dar el soporte necesario en caso de compromiso. reanimación para poder tomar las decisiones apropiadas, determinando el punto hasta el
7) Evaluar la respuesta, anticipar posible intubación y soporte mecánico, así como un po- cual ha de llevar la intervención, con el fin de garantizar que el enfermo reciba una aten-
sible deterioro. ción que le brinde la mayor comodidad, sin lesionar su dignidad como la persona y sin caer
8) Tratar las causas corregibles, lo que incluye la colocación de sonda oro o nasogástrica en el ensañamiento terapéutico.
para disminuir la distensión abdominal. Especialmente en una situación de urgencia Anticiparse a las necesidades del niño, y dar un tratamiento rápido y decidido mejora la
se debe descartar y corregir la obstrucción de la vía aérea, ya sea que se coloque al pa- sobrevida y pronóstico del enfermo con dificultad e insuficiencia respiratoria.
ciente en una adecuada posición, se aspiren sus secreciones, se efectúen maniobras de
liberación (Heimlich o versiones modificadas), se despeje la orofaringe o nasofaringe,
se practique una laringoscopia, broncoscopia o se permeabilice la tráquea por cánula
orotraqueal o nasotraqueal, traqueotomía o traqueostomía y la corrección de posibles
hemotórax o neumotórax.

184 | Neumología Pediátrica 9 Insuficiencia respiratoria en el paciente pediátrico | 185

10 Inmunología del
aparato respiratorio
DRA. LIZBETH BLANCAS GALICIA, DR. RENATO BERRÓN PÉREZ

S
e denomina sistema inmunitario al conjunto de elementos y procesos biológicos
con el que está dotado un ser vivo para su autoprotección en contra de la acción
dañina tanto de agentes endógenos (células y tejidos que han sufrido alteraciones
anormales) como exógenos (microbios, virus, parásitos y sustancias nocivas). Este sistema
tiene la capacidad de reconocer a dichos agentes patógenos causantes de enfermedades e
infecciones y de dar inicio a una serie de reacciones con el fin de destruirlos o anularlos.
Para llevar a cabo esta función, el sistema inmunitario dispone de células y moléculas
(leucocitos, células T, células B, linfocitos, macrófagos, anticuerpos, citocinas, neutrófilos)
que generan una respuesta de protección altamente regulada en contra de organismos in-
vasores y sustancias extrañas, incluyendo tumores.
Desde el punto de vista funcional, la respuesta inmunitaria comprende dos reacciones
relacionadas: reconocimiento y respuesta. La primera es básica, ya que el sistema inmuni-
tario es capaz de reconocer diferencias químicas sutiles que distinguen a un patógeno de
otro. Una vez que reconoce al agente potencialmente nocivo, recluta una amplia variedad
de células y moléculas que montan una respuesta apropiada, denominada respuesta efecto-
ra, para neutralizarlo o destruirlo. Cuando hay una nueva exposición al mismo patógeno,
el sistema activa una respuesta de memoria, caracterizada por una reacción inmunitaria
más rápida e intensa que sirve para prevenir o eliminar la infección.
La inmunidad tiene dos respuestas, una menos específica y otra más específica. La
menos específica, es la inmunidad innata, provee la primera línea de defensa contra la in-
fección. La mayoría de sus componentes están presentes antes de la infección y constituyen
un grupo de mecanismos de resistencia a enfermedades que no son específicos a un pa-
tógeno, pero que incluyen componentes celulares y moleculares que reconocen moléculas
específicamente encontradas en patógenos. La respuesta adaptativa, adquirida o específica
de un individuo es desarrollada durante toda su vida, esta respuesta antígeno (patógeno)
específica; puede ser de dos tipos: humoral, o mediada a través de sustancias como las
inmunoglobulinas, y celular o mediada principalmente por células como los linfocitos T
y los macrófagos.

Mecanismos de defensa del sistema respiratorio

Las vías respiratorias altas y bajas constituyen la superficie epitelial más grande que se halla
expuesta al ambiente exterior. El aire inspirado es una fuente de oxígeno, pero al mismo

10 Inmunología del aparato respiratorio | 187

 tiempo introduce numerosas partículas, gases tóxicos y microorganismos. Las sustancias
extrañas y los microorganismos deben ser destruidos o neutralizados sin que se produzca
inflamación. Los componentes de los mecanismos de respuesta también se pueden dividir
en mecanismos específicos y no específicos.
Respuesta inmunitaria no específica
La vía aérea se encuentra protegida por barreras anatómicas, entre ellas las narinas y la
nasofaringe que tienen pelo y moco a los cuales se adhieren las partículas mayores de 10
mm. Una vez que éstas son atrapadas, el transporte mucociliar las transfiere a la faringe en
donde son deglutidas. Partículas y microbios del aire inhalado se impactan y adhieren a la
superficie de la mucosa que los atrapa. A continuación la tos genera suficiente turbulencia
en la tráquea y los bronquios para eliminar materiales como moco infectado o epitelio
dañado.
Transporte mucociliar y enzimas
Más del 90 % de las partículas inhaladas con un diámetro mayor de 2 a 3 mm se depositan
en el moco que recubre el epitelio ciliado de los bronquios. El movimiento ciliar en el moco
traslada dichas partículas de los bronquiolos terminales a la tráquea. Además de constituir
una barrera protectora, el moco contiene IgA secretora, lisozima, lactoferrina y peróxido.
Estas sustancias forman parte de la primera línea de defensa no específica en contra de la
invasión de microorganismos. La lisozima es una muramidasa que degrada los enlaces
glicosídicos de los peptidoglicanos de la membrana bacteriana. La lactoferrina es una pro-
teína que tiene gran afinidad por los iones de hierro y por ello reduce su disponibilidad,
estos iones son un cofactor esencial para la replicación bacteriana. La lactoperoxidasas y
las mieloperoxidasa actúan sobre los iones tiocianato o producen radicales libres que son
bacteriostáticos o bactericidas.
Células epiteliales
Las células epiteliales que cubren la superficie luminal de la vía aérea están unidas entre sí
de manera muy estrecha, lo que crea una barrera mecánica. Además, desempeñan un papel
clave en la respuesta inflamatoria, tienen la capacidad de regular la expresión de moléculas
de adhesión en respuesta a los estímulos inflamatorios con lo que favorecen la unión de
los neutrófilos o monocitos al área inflamada. Las células epiteliales también presentan
antígenos a los linfocitos y amplifican la respuesta inmunitaria.
Células dendríticas
Estas células (CD) se encuentran arriba y debajo de la membrana basal en estado inma-
duro, extienden sus dendritas entre los canales intercelulares, formados por las células
epiteliales, y capturan los antígenos inhalados. Las CD constituyen una población celular
altamente reactiva cuyo número y contenido de moléculas del MHC (complejo principal
de histocompatibilidad [Major Histocompatibility Complex]) se modifica en condiciones
patológicas. Por ejemplo, proliferan en respuesta a los antígenos inhalados y reducen su
número después del tratamiento con esteroides.
Las CD pulmonares se caracterizan por su actividad endocítica elevada. Cuando hay
estímulos inflamatorios, las células dendríticas pierden la maquinaria de captura e incre-
188 | Neumología Pediátrica
mentan la estimulación a las células T, proceso conocido como maduración. Una vez acti-
vadas migran hacia las estructuras linfáticas en donde interactúan con los linfocitos T para
iniciar una respuesta inmunitaria específica.
Macrófagos alveolares
Estas células están presentes en el 85 % de las células recuperadas a través del lavado alveo-
lar. Son la población más importante de células fagocíticas en el tracto respiratorio bajo;
fagocitan ávidamente las partículas inhaladas. Su capacidad de interactuar con patógenos
es mediada por receptores que unen ligandos específicos incluyendo toxinas, polisacári-
dos, lipopolisacáridos, proteínas del complemento e inmunoglobulinas. Además regulan la
respuesta inmunitaria a través de la liberación de numerosos mediadores.
Complemento
El sistema del complemento está constituido por más de 25 proteínas plasmáticas y de la
membrana celular, las cuales son activadas en forma secuencial y desempeñan importan-
tes funciones en los mecanismos efectores inmunológicos y en la defensa del huésped. El
complemento promueve la lisis bacteriana, viral y celular. También actúa para promover
la fagocitosis mediante el proceso de opsonización, que implica el depósito de fragmentos
específicos de complemento en la superficie de los microbios o de las células extrañas. Los
receptores para estos fragmentos del complemento se encuentran en las células fagocíticas,
esto permite que haya un mejor reconocimiento del patógeno y que se haga más expedita la
unión a la membrana celular del fagocito. Existen tres vías por medio de las cuales se activa
el complemento: la clásica, la alterna y la de la lectina.
Respuesta inmunitaria especifica
En la vía aérea los mecanismos de defensa eliminan la mayoría de las partículas y micro-
bios que llegan a los pulmones durante la inspiración, como resultado la vía aérea distal es
estéril. Sin embargo, algunos antígenos logran evadir dichas defensas, cuando esto ocurre
otros mecanismos de defensa, tanto celulares como humorales específicos, participan en la
aclaración de microbios y partículas antigénicas. Una vez que se ha generado la inmunidad
adaptativa, el organismo queda habilitado para reconocer, neutralizar o destruir a esos
agentes extraños (memoria).
Las células que principalmente generan la respuesta inmunitaria específica son los lin-
focitos B y T, que forman parte del tejido linfoide del tracto respiratorio, con un grado de
organización variable. Por ejemplo, en la superficie de la mucosa de los bronquios con-
forman los nódulos linfoides, pero en la vía aérea más distal no tienen una organización
definida, especialmente en las uniones bronquioalveolares.
Respuesta inmunitaria celular
La defensa inmunitaria de tipo celular es resultado de la acción directa de las células T, las
cuales reconocen la respuesta mediada por anticuerpos (humoral). La respuesta inmuni-
taria celular se inicia cuando un macrófago o una célula dendrítica (que son presentadores
de antígenos) fagocita a un microbio. Una vez que lo ha fagocitado procesa su diversos
antígenos y posteriormente los presenta en su membrana como una molécula de MHC
al linfocito a través de su TCR (T cell receptor). Si el macrófago presenta el antígeno a un
10 Inmunología del aparato respiratorio | 189
 linfocito CD4, lo hace por medio de una molécula MCH II, si es a un linfocito CD8 lo t
IgA. Es la segunda inmunoglobulina más abundante en sangre. Forma parte de la
hace a través de una molécula MCH I. Cualquiera de las dos inicia la activación de genes primera línea de defensa contra los patógenos que entran a través de la superficie
que codifican la síntesis de diversas citocinas, como la IL-2, que tiene un efecto autocrino de mucosas (tracto respiratorio, gastrointestinal, urinario), se encuentra además
sobre la proliferación celular, estimula la proliferación de otros linfocitos, como los CD8 en leche, las lágrimas y la saliva. La IgA secretoria es un dímero que se sintetiza
supresores/citotóxicos, linfocitos B productores de anticuerpos y linfocitos citolíticos (na- localmente por las células plasmáticas.
tural killer). t
IgM. Es el receptor de antígeno de la célula B (BCR) que está formado por cinco
Esta respuesta es crucial para proteger al organismo de las células tumorales, así como monómeros de IgM, los cuales integran el pentámero de IgM, que es parte esencial
de las infecciones micobacterianas y micóticas. Además participan de forma importante de la respuesta humoral primaria temprana; activa el complemento y tiene gran
en el rechazo a transplantes. capacidad para neutralizar toxinas y aglutinar microorganismos.
t
IgE. Las reacciones alérgicas se hallan asociadas a esta inmunoglobulina. Posee un
Respuesta inmunitaria humoral fragmento Fc con alta afinidad por receptores que se encuentran en la superficie de
En este tipo de respuesta participan como mediadores inmunoglobulinas o anticuerpos. las células cebadas. Cuando los anticuerpos fijos a las células cebadas interaccionan
Cuando los linfocitos T y los monocitos liberan diversas citocinas, las células B experimen- con el antígeno homólogo, activan su degranulación y liberan sustancias
tan una expansión clonal y, finalmente, se diferencian en células plasmáticas capaces de vasoactivas que generan los síntomas inherentes a las reacciones alérgicas.
secretar grandes cantidades de anticuerpos. Pequeñas poblaciones de células B maduras t
IgD.Está unido a la membrana de los linfocitos B, al actuar de manera conjunta
pueden transformarse en células B con memoria, las cuales se encargan de dar una res- con la IgM como receptor de antígeno le confiere capacidad inmunitaria a estos
puesta específica cuando hay una nueva exposición a un antígeno. linfocitos.
El organismo produce inmunoglobulinas cuando tiene contacto por primera vez con
un antígeno extraño, entonces se establece una respuesta primaria que se caracteriza por Infecciones pulmonares asociadas a inmunodeficiencias
cuatro estadios. En la fase inicial no se detectan anticuerpos séricos durante los primeros 4 Las alteraciones congénitas o adquiridas que afectan a los distintos componentes del sis-
o 5 días; en la segunda fase hay títulos altos del anticuerpo IgM, y después de 10 a 14 días tema inmunitario conllevan la predisposición a padecer ciertas infecciones en cualquier
posteriores a la exposición al antígeno hay producción de anticuerpos IgG; en la tercera aparato o sistema. Las infecciones recurrentes del aparato respiratorio con frecuencia son
fase se estabiliza el número de anticuerpos, y, finalmente, en la cuarta fase disminuye en el motivo por el cual los pacientes consultan a neumólogos, pediatras o alergólogos. El fa-
forma paulatina la cantidad de anticuerpos en un periodo de meses a años. La respuesta se- cultativo debe tener en mente las inmunodeficiencias como factor etiológico, pues de esta
cundaria ocurre tras la nueva exposición al mismo antígeno, los anticuerpos IgG aparecen manera puede favorecer el diagnóstico y tratamiento temprano de estos trastornos.
más rápidamente, persisten durante más tiempo y alcanzan un número más alto. En la tabla 10.1 se exponen algunos ejemplos de cómo la disfunción de un componente
del sistema inmunológico puede predisponer a infecciones en diferentes partes del tracto
Inmunoglobulinas respiratorio.
Son glicoproteínas compuestas por cuatro cadenas polipetídicas, dos ligeras y dos pesadas
(peso molecular), unidas por puentes disulfuro que les permiten formar una molécula de PREDISPOSICIÓN A
inmunoglobulina simétrica y bilateral (con forma de “Y”). Cada monómero de inmuno- COMPONENTE AFECTADO ALTERACIÓN
INFECCIONES
globulina tiene una región variable y otra constante. La región variable forma la fracción
Fab (de unión al antígeno) y la constante la fracción Fc (cristalizable). El reconocimiento Barreras mecánicas Evasión por la traqueostomía o Inhalación de microbios
del antígeno se efectúa en la región Fab y la unión a las diferentes células ser realiza a través en vías aéreas por intubación endotraqueal. que llegan de manera directa
de la región Fc. Los monómeros pueden agruparse para formar dímeros (IgA) o pentáme- a las vías aéreas
ros (IgM). Aclaración mucociliar ˜.6'4#%+Ø0'0/18+/+'061%+.+#4 Secreciones espesas, tos,
Existen 5 clases de inmunoglobulinas (isotipos) de acuerdo a la estructura de la cadena en vías aéreas ˜.6'4#%+10'5+064Ó05'%#5&'.%+.+1 bronquiectasias, sinusitis y
pesada: IgA, IgD, IgG, IgM e IgE. ˜.6'4#%+10'5':64Ó05'%#5 neumonitis
(infecciones, tabaquismo,
Propiedades biológicas de las inmunoglobulinas contaminación)
t
IgG. Son los más abundantes en la sangre y comprenden cuatro diferentes Broncoconstricción Hiperreactividad en vías aéreas; Incapacidad para remover
subclases (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), funcionan como opsoninas, activan el y edema en mucosa de asma las secreciones; secreciones
complemento y son los únicos anticuerpos capaces de atravesar la barrera vías aéreas abundantes
placentaria para proporcionar al neonato la inmunidad humoral.

190 | Neumología Pediátrica 10 Inmunología del aparato respiratorio | 191

 Secreción de IgA en Deficiencia selectiva de IgA Infecciones sinopulmonares;
mucosa de vías aéreas. colonización anormal con
bacterias.
Agammaglobulinemia (IgG) Infecciones sinopulmonares;
IgG (células B) Hipogammaglobulinemia (IgG) neumonía por bacterias
Síndrome de hiperIgM (IgG, IgA) piógenas encapsuladas.
Células T Inmunodeficiencia combinada Susceptibilidad a un amplio
severa espectro de agentes
infecciosos
Complemento Deficiencia de C3 Infecciones piógenas
Deficiencia C5-C9 Infecciones por Neisseria
Macrófagos Defectos en fagocitosis: Infecciones microbianas
enfermedad granulosa crónica, intracelulares y
síndrome de Chediak-Higashi extracelulares
Tabla 10.1. Ejemplos de disfunción en componentes específicos del sistema inmunitario, y la
consecuente predisposición del paciente a sufrir ciertos tipos de infecciones.

Bibliografía
t
Mestecky J., Blumberg R., Hiroshi K., McGhee J., “The Mucosal Immune System,” en:
William Paul Editor, Fundamental Immunology, Fifth Edition. Philadelphia: 2003: 965-1020.
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Martin T.R., Frevert C.W., “Innate Immunity in the Lungs.” Proc Am Thorac Soc. 2005;
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192 | Neumología Pediátrica

11 Pulmón y endocrinología
DR. RAÚL CALZADA LEÓN

L
a producción primaria de hormonas en el pulmón, ya sea en el tejido alveolar o en el
espacio intersticial, es prácticamente nula durante la infancia, más aún, la regulación
del intercambio de gases y de la temperatura del aire inspirado no requieren de regu-
lación hormonal, ni responden a ésta, ni tampoco de manera directa a la neuroendocrina,
sin embargo existen diversas interacciones indirectas entre el sistema endócrino y el pul-
món que se exponen a continuación de manera sucinta.

Hipoplasia pulmonar
Se sabe que los factores de crecimiento (p.ej., insulina-1 [IGF-1] e insulina-2 [IGF-2]) pro-
mueven la proliferación celular, determinan la velocidad de la diferenciación de células
derivadas del tejido mesenquimatoso y propician la sobrevida de los tejidos en el pulmón,
por medio de su interacción con la vía de señalización de los retinoides. Estas acciones
dependen de la unión de IGF-1 e IGF-2 a sus receptores de membrana (IGF-1R e IGF-2R,
respectivamente), lo que es favorecido cuando ambos factores de crecimiento viajan uni-
dos a algunas proteínas transportadoras específicas (IGFBP’s) como IGFBP-3 e IGFBP-5,
en tanto que dicha unión se impide cuando son acarreadas por IGFBP-4.
La sobre-expresión del RNA mensajero (RNAm) de IGFBP4 y la disminución en la ex-
presión del RNAm, tanto de IGFBP-3 como de IGFBP-5, se ha relacionado con hipoplasia
pulmonar, que a su vez se asocia con hernia diafragmática congénita, en virtud de que este
trastorno evita que IGF-1 se ponga en contacto con su receptor específico y pueda regular
la proliferación, diferenciación y sobrevida de los fibroblastos pulmonares fetales durante
las etapas finales del desarrollo pulmonar.1
Lo anterior se ha confirmado en estudios de laboratorio que han comparado a dos gru-
pos de ratas en gestación; al primero se le administró nitrofén en el día 9.5 del embarazo;
el segundo sirvió de referencia. El día 21 de la gestación se constató, mediante un análisis
realizado en tiempo real sobre la trascripción inversa de la reacción en cadena de la poli-
merasa y técnicas de inmunohistoquímica para la expresión de proteínas, que en el grupo
1 los valores de del RNAm de IGFBP-3 se encontraban disminuidos (8.00 ± 14.44 vs. 14.81

1 Ruttenstock E.M., Doi T., Dingemann J., Puri P., “IGFBP-4 Gene Overexpression in the Nitrofen-induced
Hypoplastic Lung.” Eur J Pediatr Surg. Aceptado para publicación el 11 de octubre de 2010.

11 Pulmón y endocrinología | 195

 ± 16.11; p < 0.05) y que los del RNAm para IGFBP-5 eran menores hacia el día 18 de la
gestación (10.66 ± 4.83 vs. 17.92 ± 4.77; p < 0.05). Estas disminuciones se relacionan con
hipoplasia pulmonar.2
Asimismo se sabe que IGF-1R e IGF-2R desempeñan un papel importante en la alveo-
logénesis durante el desarrollo pulmonar. Por ejemplo, el ratón mutante que no produce
IGF-1R muere poco después del nacimiento por insuficiencia respiratoria, en tanto que el
ratón mutante sin IGF-2R cursa con retraso en el desarrollo de los pulmones por la evolu-
ción deficiente de los alveolos. En investigaciones con ratas gestantes a las también se les
aplicó nitrofén el día 9.5 de la gestación, se ha demostrado que el RNAm necesario para la
síntesis de ambos factores se encuentra disminuido el día 21 de la gestación en compara-
ción con un grupo control (2.91 ± 0.81 vs. 5.29 ± 2.59 para IGF-1R y 1.76 ± 0.49 vs. 3.59 ±
2.45 para IGF-2R, con p<0.05 para ambos), utilizando un análisis de tiempo real de la tras-
cripción inversa de la reacción en cadena de la polimerasa y técnicas de inmunohistoquí-
mica para la expresión de proteínas, lo que se asocia con un trastorno de la alveologénesis
que ocasiona hipoplasia pulmonar.I-3
La patogenesis de la hipoplasia pulmonar secundaria a una alveologénesis retardada y
disminuida parece asociarse por otro lado, con disminución de la expresión de la proteína
relacionada con la paratohormona (PTHrP) que se sintetiza en las células epiteliales tipo II
y estimula la producción de factor surfactante mediante una retroalimentación parácrina
regulada por su receptor (PTHrP-R), el cual se expresa en las células mesenquimatosas
durante la diferenciación terminal de las vías aéreas. Acorde con lo antes expuesto, se ha
informado que los ratones neonatos con mutaciones que impiden la expresión de PTHrP o
PTHrP-R sufren hipoplasia pulmonar y disrupción de la maduración alveolar.
En otro estudio prospectivo realizado con ratas gestantes, la aplicación de nitrofen en
el día 9 de la gestación y comparado con un grupo control, mostró (mediante análisis
de tiempo real de la trascripción inversa de la reacción en cadena de la polimerasa del
RNAm)que la cantidad total de RNAm extraída de los pulmones y la expresión de RNAm
específico para la síntesis de PTHrP y de PTHrP-R, y por lo tanto la cantidad de PTHrP
y PTHrP-R sintetizados (a través de análisis inmunohistoquímico),son similares el día 15
de la gestación pero muestran diferencias significativas los días 18 y 21 de la gestación
(p<0.05), encontrando valores más bajos del RNAm para PTHrP-R en el epitelio distal los
días 18 y 21 de la gestación y menores del RNAm para PTHrP en las células mesenquim-
tosas el día 21 de la gestación, lo que sugiere que la disminución de la expresión de RNAm
para PTHrP y para PTHrP-R, así como de la síntesis de PTHrP y de su receptor específi-
co están involucrados en la falta de crecimiento pulmonar, produciendo disrupción en la
maduración alveolar y en la capacidad de síntesis del factor surfactante al interferir con la
interacción entre células mesenquimatosas y células epiteliales.4
2 Ruttenstock E., Doi T., Dingemann J., Puri P., “Downregulation of Insulin-like Growth Factor Binding
Protein 3 and 5 in Nitrofen-induced Pulmonary Hypoplasia.” Pediatr Surg Int., 2010; 26(1):59-63
3 Ruttenstock E., Doi T., Dingemann J., Puri P., “Insulinlike Growth Factor Receptor Type 1 and Type 2 are
Downregulated in the Nitrofen-induced Hypoplastic Lung.” J Pediatr Surg. 2010; 45(6):1349-1353.
4 Doi T., Lukosiute A., Ruttenstock E., Dingemann J., Puri P., “Disturbance of parathyroid hormone-related
protein signaling in the nitrofen-induced hypoplastic lung.” Pediatr Surg Int. 2010; 26(1):45-50.
196 | Neumología Pediátrica
Factor surfactante
La síntesis del factor surfactante parece depender de la capacidad para capturar glucosa a
nivel celular, lo que está regulado en parte por la actividad del receptor para insulina (IR)
en los neumocitos tipo II, ya que la glucosa es el principal elemento para la síntesis de los
fosfolípidos del factor surfactante. Esto se corroboró en un estudio prospectivo realizado
en ratas Sprague-Dawley, que fueron expuestas a nitrofén el día 9 de la gestación, a las que
se comparó con un grupo de referencia. Se analizaron las cantidades relativas de RNAm
para IR (mediante análisis de tiempo real de la trascripción inversa de la reacción en ca-
dena de la polimerasa y análisis inmunohistoquímico para la cantidad de IR existente) y
se observó que la expresión de IR se encuentra significativamente disminuida (p < 0.05) el
día 21 de la gestación en el epitelio alveolar proximal de las ratas con hipoplasia pulmonar
y hernia diafragmática (5.14 ± 0.99) y de ratas con hipoplasia pulmonar sin hernia diafrag-
mática (3.99 ± 1.50), en comparación con ratas sin hipoplasia pulmonar (7.45 ± 3.95).II-5
Fibrosis pulmonar idiopática
Existe una expresión anormal de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF’s) y de sus
proteínas transportadoras (IGFBP’s) en la fibrosis pulmonar idiopática, y se ha sugerido
que las IGFBP’s pueden jugar un papel crucial en el inicio y desarrollo del proceso de fi-
brosis, incluyendo la activación de los fibroblastos y su diferenciación en miofibroblastos,
así como en la transición epitelio-mesénquima.III-6
Cáncer pulmonar
La hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH), producida en el hipotálamo,
se une a un receptor de membrana específico en las células somatotropas de la hipófisis,
y tras generar y regular una serie de señales intracelulares, favorece la síntesis así como la
secreción hipofisiaria de la hormona de crecimiento (GH). Durante la infancia es extraor-
dinariamente raro que haya exceso de producción de GH en la hipófisis, y es mucho menos
frecuente el exceso de GHRH que se acompaña de aumento en la síntesis y secreción de GH.
Cuando el niño tiene talla alta (estatura mayor de 4 cm en relación a la línea fami-
liar), aumento de la velocidad de crecimiento, edad ósea acorde con la edad cronológica y
proporciones corporales armónicas, se debe descartar la secreción excesiva de GH, tanto
primaria (adenoma hipofisiario) como secundaria al aumento de GHRH de origen hipo-
talámico (hamartomas, coristomas, gliomas, gangliocitomas, etc.), o la producida en teji-
dos periféricos (tumores carcinoides, tumores de células pancreáticas, cáncer pulmonar de
células pequeñas, tumores endometriales, cáncer de mama, tumores ováricos, adenomas
adrenales y feocromocitomas). Independientemente de la causa que da origen al exceso de
GH, se observan las siguientes manifestaciones:
a) Hiperplasia de los somatotropos, que suele ocasionar adenoma hipofisiario, aunque en
ocasiones hay aumento de volumen de toda la pituitaria, lo que frecuentemente causa
cefalea y alteraciones visuales.
5 Ruttenstock E., Doi T., Dingemann J., Puri P., “Insulin Receptor is Downregulated in the Ntrofen-induced
Hypoplastic Lung.” J Pediatr Surg. 2010; 45(5):948-952.
6 Ruan W., Ying K., “Abnormal Expression of IGF-binding Proteins, an Initiating Event in Idiopathic
Pulmonary Fibrosis?” Pathol Res Pract. 2010; 206(8):537-543.
11 Pulmón y endocrinología | 197
 b) Niveles elevados de GH en condiciones basales (3 a 4 veces mayores de los límites fi-
siológicos de referencia), que no disminuyen al administrar una carga de 75g/m2 de
glucosa por vía oral.
c) Niveles basales elevados de IGF-1 y de IGFBP-3 (2 a 3 veces mayores de lo normal).
d) Resistencia periférica a la insulina con aparición de diabetes mellitus.
El único estudio que permite diferenciar el origen de la producción de GH es la cuantifi-
cación de los niveles plasmáticos de GHRH, que por lo general son normales o bajos cuando
la alteración se encuentra en la hipófisis o en el hipotálamo (puesto que la producida en el
hipotálamo viaja por el sistema porta hasta la hipófisis y no entra a la circulación sistémica),
y elevados (más de 2 veces por arriba del límite superior fisiológico de referencia) cuando
es de origen periférico, aunque debe considerarse que cuando la producción es ectópica, la
acromegalia suele ser menos frecuente, en tanto que puede haber manifestaciones no hipo-
fisiarias como dificultad respiratoria, sibilancias, enrojecimiento facial, enfermedad péptica
y/o cálculos renales. Cuando no es posible determinar los valores de GHRH en plasma, se
tiene que realizar una tomografía de tórax y un ultrasonido de abdomen para excluir la
posibilidad de que el paciente padezca síndrome de producción ectópica de GHRH.IV, 8, 9, 10
Gigantismo
Se considera que el gigantismo es un trastorno raro, pero lo es más el causado por un
tumor pulmonar que genera GHRH, no obstante, hay informes sobre casos de pacientes
menores de 18 años, por lo que el médico no debe descartar esta posibilidad, puesto que
la identificación oportuna de esta alteración tiene un impacto directo en la morbilidad y
mortalidad de estos sujetos.11
El acromegaloidismo es un trastorno que se caracteriza por un fenotipo de acromegalia,
pero en el que no se puede demostrar la producción excesiva de GH. Hay informes sobre
la coexistencia de esta enfermedad con neoplasia pulmonar izquierda, en un paciente con
acantosis nígricans generalizada, que sufre severa resistencia a la insulina, tienen valores
normales de IGF-1 y en quien es posible inhibir la secreción de GH mediante adminis-
tración oral de glucosa, lo que ha llevado a deducir que en este sujeto el aumento de las
concentraciones séricas de insulina produce una estimulación acentuada del receptor de
IGF-1, que regula el crecimiento acral, aunque no se pudo descartar la existencia de un
síndrome paraneoplásico ocasionado por el tumor pulmonar.12
7 Gola M., Doga M., Bonadonna S., Mazziotti G., Vescovi P.P., Giustina A., “Neuroendocrine Tumors
Secreting Growth Hormone-releasing Hormone: Pathophysiological and Clinical Aspects.” Pitiutary. 2006;
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8 Butler P.W., Cochran C.S., Merino M.J., Nguyen D.M., Schrumps D.S., Gorden P., “Ectopic Growth Hormone-
releasing Hormone Secretion by a Bronchial Carcinoid Tumor: Clinical Experience Following Tumor
Resection and Long-acting Octreotide Therapy.” Pituitary. Aceptado para publicación el 9 de abril de 2010.
9 Doga M., Bonadonna S., Burattin A., Giustina A., “Ectopic Secretion of Growth Hormone-releasing
Hormone (GHRH) in Neuroendocrine Tumors: Relevant Clinical Aspects.” Ann Oncol. 2001; 12(Suppl
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10 Faglia G., Arosio M., Bazzoni N., “Ectopic Acromegaly.” Endocrinol Metab Clin North Am. 1992 ;21(3):575-595
11 Osella G., Orlandi F., Caraci P., Ventura M., Deandreis D., Papotti M., Bongiovanni M., Angeli A., Terzolo
M., “Acromegaly Due to Ectopic Secretion of GHRH by Bronchial Carcinoid in a Patient with Empty
Sella.” J Endocrinol Invest. 2003; 26(2):163-169.
12 Stalldecker G., Diez S., Pensi G., Oviedo G., “Coexistence of Acromegaloidism and Lung Cáncer.” Medicina
(B. Aires). 2010; 70(3):257-260.
198 | Neumología Pediátrica
Cáncer
En algunos tipos de cáncer pulmonar (carcinoma de células escamosas, carcinoma de
células grandes, pero no en la variedad de células pequeñas ni en los tumores de tipo
adenomatoso), se ha demostrado que el crecimiento, la sobrevida, y probablemente la
invasividad, están relacionados con efectos de IGF-1 a través de su receptor específico
localizado en la membrana de las células neoplásicas. De hecho en modelos animales
transgénicos que sobreexpresan el receptor para IGF-1 a nivel pulmonar, se observa
hiperplasia alveolar adenomatosa multifocal con desarrollo de adenomas papilares
sólidos.13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23
En base a ello se ha desarrollado una inmunoglobulina G-2 (Figitumumab) que actúa
como anticuerpo monoclonal y se une al receptor de IGF-1 con cual lo bloquea, evitando
que se active la tirocina cinasa, lo cual detiene el crecimiento tumoral y lo hace mucho
más sensible a quimioterapia. En la actualidad están en estudio otras moléculas que fun-
cionan también como anticuerpos monoclonales en contra de los receptores de factores
de crecimiento para utilizarlos como parte del tratamiento del cáncer pulmonar, como
ejemplo se pude citar el erlotinib que inhibe al receptor del factor de crecimiento epi-
13 Nicolle M. Linnerth, Megan D. Siwicky, Craig I. Campbell, Katrina L.M. Watson, James J. Petrik, Jeffrey
A. Whitsett, Roger A. Moorehead. “Type I Insulin-like Growth Factor Receptor Induces Pulmonary
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23 Pavelic K., Pavelic Z.P., Cabrijan T., Karner I., Samarzija M., Stambrook P.J., “Insulin-like Growth Factor
Family in Malignant Haemangiopericytomas: The Expression and Role of Insulin-like Growth Factor I
Receptor.” J Pathol. 1999; 188:69–75.
11 Pulmón y endocrinología | 199
 dérmico (EGFR) y el bevacizumab que inhibe al del factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGFR).24,25,26
Diabetes
El desarrollo de insulina humana regular, que puede ser administrada a través deinhala-
ción, evitando así métodos invasivos de punción para el control de los pacientes diabéti-
cos, tiene como características un inicio de acción rápido (alcanzando su efecto máximo
aproximadamente en 15 minutos), con una duración de acción de relativamente corta (1 a
3 horas) y ser eficaz para mejorar el control glucémico posterior a la ingesta de alimentos.
En estudios comparativos en los que se ha evaluado la eficacia y seguridad de esta insulina
se observó que la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) tuvo una variación de entre -0.6%
a +0.1% en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) y de -1.4% a -2.9% en aquellos
con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), alcanzando niveles aceptables de HbA1C (< 7%) en
16.9% a 28.2% de los sujetos con DM-1 y en 16.7% a 44.0% de los individuos con DM-2,
sin causar aumento en la incidencia de episodios hipoglucémicos (8.6 a 9.3 episodios por
paciente al mes en sujetos con DM-1 y 0.3 a 1.4 episodios/paciente/mes en DM-2), ni con-
tribuir al aumento de peso (incremento de 0.08%), por lo que fue visto inicialmente como
un procedimiento terapeútico seguro, eficaz y bien tolerado en los primeros cuatro años de
estudios clínicos (16 estudios abiertos con 4023 pacientes de 18 a 80 años de edad), y con-
secuentemente fue aprobada por las agencias regulatorias europea y estadounidense para
su uso en humanos, siendo recomendada con fines terapeúticos en pacientes ambulatorios
por la Asociación Americana de Diabetes y por la Asociación Europea para el Estudio de
Diabetes.27,28
La insulina inhalada ha mostrado eficacia en el control postprandial de la glucemia aun
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en fumadores, además no se
ha observado que ocasione trastornos pulmonares funcionales ni estructurales significa-
tivos durante los primeros 2 años de uso, si bien se percibe una discreta disminución del
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 1 a 1.5%, que es reversible al
suspender su aplicación. También se ha demostrado que con su aplicación aumentan los
títulos de anticuerpos contra la insulina, particularmente en pacientes con DM-1, sin que
24 Gridelli C., Rossi A., Bareschino M.A., Schettino C., Sacco P.C. Maione P., “The Potential Role of Insulin-
like Growth Factor Receptor Inhibitors in the Treatment of Advanced Non-small Cell Lung Cancer.”
Expert Opin Investig Drugs. 2010; 19(5):631-639.
25 Gualberto A., Karp D.D., “Development of the Monoclonal Antibody Figitumumab, Targeting the Insulin-
like Growth Factor-1 Receptor, for the Treatment of Patients with Non-small-cell Lung Cancer.” Clin Lung
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26 Rossi A., Maione P., Colantuoni G., Ferrara C., Rossi E., Guerriero C., Nicolella D., Falanga M., Palazzolo
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28 Richardson P.C., Boss A.H., “Technosphere Insulin Technology.” Diabetes Technol Ther. 2007; 9(Suppl
1):S65-S72.
200 | Neumología Pediátrica
esto repercuta en su control metabólico. El efecto secundario más frecuente es una tos de
leve a moderada y no progresiva (21.9 a 29.5%).29,30,31,32,33,34,35
No obstante, recientemente se demostró que las presentaciones de insulina para apli-
cación inhalada ocasionan que las concentraciones de esta hormona en el pulmón sean
superiores a las fisiológicas. Esto motivó por lo que se realizaron estudios con objetivos
específicos para determinar si la propia hormona, los análogos de acción ultralarga que se
utilizan de manera concomitante para mantener un control glucémico adecuado en con-
diciones de ayuno) o el IGF-1 (que aumenta en respuesta a la insulina) producen efectos
proliferativos sobre los fibroblastos pulmonares al aumentar la expresión de los genes FOS,
EGR-1 y EGR-2. Analizando el tiempo de incorporación de timidina se demostró que éste
aumenta en todas las células en respuesta al uso de insulina inhalada o aplicada por vía
subcutánea, pero la respuesta es más acentuada (135-150%) cuando se utiliza insulina glar-
gina y en respuesta a la elevación de IGF-1, que la que se produce con el uso de insulina de
acción corta y de insulina detemir (80%). Los efectos proliferativos se pueden bloquear en
83% si se utilizan anticuerpos contra la subunidad α del receptor de IGF-1 que disminuyen
su función en 75%, pero no se observa la misma respuesta si se utilizan anticuerpos dirigi-
dos contra el receptor de insulina. Lo anterior permite concluir que el uso de insulinas de
acción prolongada e insulina inhalada, elevan las concentraciones pulmonares de IGF-1, en
respuesta a lo cual se observa un efecto proliferativo intenso de los fibroblastos pulmonares,
por lo que se deben buscar de manera intencional y constante la generación de alteraciones
estructurales, funcionales o ambas a nivel pulmonar en los pacientes que las utilizen.36
En Estados Unidos la insulina inhalada se empezó a comercializar en septiembre de
2006, y en México en junio de 2007 (Exubera® de Pfizer), el tamaño del dispositivo de
depósito para inhalación (que impedía toda discreción al momento de utilizarla), el costo
del producto (dos veces mayor al de los análogos de insulina de acción ultrarrápida y más
de cuatro veces superior a de la insulinas humanas), el hecho de que la correlación entre
miligramos y unidades no fuera lineal (1 mg equivalía a 3 unidades de insulina, pero 3
mg equivalían a 8 unidades de insulina), y el hecho de que la presentación tenía sólo 1 y
3 mg, hizo difícil su uso y no fue bien aceptada por los pacientes jóvenes con DM-1 o por
aquellos que requerían aplicación fuera de su casa durante horarios de estudio, trabajo, re-
creación, etc., por lo que el 18 de octubre de 2007 fue retirada del mercado considerándose
una de las fallas más costosas en la historia de la industria farmacéutica a nivel mundial
(New York Times 19 de octubre de 2007).
29 Neumiller J.J., Campbell R.K., Wood L.D., “A Review of Inhaled Technosphere Insulin.” Ann Pharmacother.
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31 Setter S.M., Levien T.L., Iltz J.L., Odegard P.S., Neumiller J.J., Baker D.E., Campbell R.K., “Inhaled Dry
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35 Royle P., Waugh N., McAuley L., McIntyre L., Thomas S., “Inhaled Insulin in Diabetes Mellitus.” Cochrane
Database Syst Rev. 2004; (3):CD003890.
36 Royle P., Waugh N., Deakin M., Philip S., “WITHDRAWN: Inhaled Insulin in Diabetes Mellitus.” Cochrane
Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD003890.
11 Pulmón y endocrinología | 201
 Sin embargo otros laboratorios comerciales aún realizan investigaciones para encontrar
una alternativa viable para insulina inhalada, por lo que no se descarta que en el futuro se
vuelva a contar con presentaciones comerciales que tengan depósitos para inhalación más
pequeños, con procedimientos de dosificación de uso sencillo y con un costo similar al de
los análogos de insulina.
Diabetes mellitus y fibrosis quística del páncreas
Se piensa que la diabetes mellitus asociada a fibrosis quística (FQ) se considera una en-
tidad diferente a la DM-1 y a la DM-2, ya que si bien existe deficiencia de insulina, hay
también una resistencia periférica moderada a esta hormona, por lo que frecuentemente
se requieren dosis de insulina mayores a las necesarias en pacientes con DM-1 para lograr
un control metabólico aceptable, revertir el catabolismo de proteínas, mantener un peso
adecuado y disminuir las complicaciones agudas y crónicas asociadas a la diabetes, de las
cuales las alteraciones microvasculares son las más frecuentes.37,38
Aunque se considera que debe existir una susceptibilidad genética y que el estrés oxi-
dativo es un factor clave para su desarrollo, es probable que existan otros determinantes
involucrados en el desarrollo de diabetes, ya que es la comorbilidad más frecuente y su pre-
valencia aumenta conforme progresa la edad (5% por cada año con FQ de tal manera que a
los 30 años de edad el 50% de los pacientes presenta DM), lo que se considera una factor de
riesgo para una mala calidad de vida, ya que la asociación de FQ y diabetes se relaciona con
menor velocidad de crecimiento y mayor déficit de talla durante la infancia, y a cualquier
edad disminuye la función pulmonar, empeorael estado nutricional, aumenta lafrecuencia
de hospitalizaciones y se observa mayor mortalidad por insuficiencia respiratoria aunque
sin complicaciones macrovasculares.39
Los primeros informes de asociación de FQ y DM en niños se dieron a conocer en 1955,
y desde entonces ya se consignaba que esta asociación tenía un impacto negativo en la
morbilidad, amén de que la sobrevida del paciente con estos dos trastornos era menor a un
año a partir del diagnóstico. A la fecha, aun cuando ha habido avances en el tratamiento de
la FQ, tanto en el aspecto nutricional como en el médico —lo que hace posible prolongar la
sobrevida hasta los 30 a 35 años—, los pacientes que cursan con DM conllevan un riesgo seis
veces mayor de sufrir complicaciones en comparación con los que se mantienen euglucémicos.
El desarrollo de DM en los pacientes con FQ se asocia a los siguientes mecanismos
fisiopatológicos: 40,41,42
37 Warnken M., Reitzenstein U., Sommer A., Fuhrmann M., Mayer P., Enzmann H., Juergens U.R., Racké
K., “Characterization of Proliferative Effects of Insulin, Insulin Analogues and Insulin-like Growth
Factor-1 (IGF-1) in Human Lung Fibroblasts.” Aceptado para publicación en Naunyn Schmiedebergs Arch
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202 | Neumología Pediátrica
a) Mutaciones para FQ en las clases I, II o III.
b) Insuficiencia pancreática exocrina.
c) Retraso y disminución progresiva en la secreción de insulina (menor al porcentil 1 de
la población normal en 50 a 65% de estos pacientes), que tiende a empeorar conforme
pasa el enfermo de la intolerancia a la glucosa al estado diabético. Dicha reducción es
inversamente proporcional a las concentraciones de glucemia una y dos horas después
de la ingestión de alimentos. Los estudios de secreción postprandial de insulina mues-
tran que hasta el 65% de los pacientes tienen glucemia tanto en ayunas como después
de comer en límites normales, y que en el análisis posterior a la infusión intravenosa de
glucosa, las secreción de esta hormona se halla disminuida, lo que puede considerarse
como un indicio pronóstico de anormalidades en la regulación del metabolismo de la
glucosa.
d) Destrucción más rápida de los islotes pancreáticos
e) Retraso en la secreción de glucagón, lo que retarda la respuesta hepática a los efectos
antigluconeogénicos de la insulina y puede favorecer la aparición de episodios de hipo-
glucemia de difícil control.
f) Menor sensibilidad periférica a la insulina que se observa desde que existe glucosa
anormal postprandial, aunque algunos autores no han encontrado diferencias en el ín-
dice de HOMA para evaluar a la sensibilidad a la insulina entre pacientes con FQ que
presentan glucosa normal, intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus
g) Mayor rapidez y aumento de la inactivación y eliminación de la insulina
La progresión de la DM asociada a FQ tiende a ser gradual y lenta, sin que se manifies-
ten los síntomas inherentes a esta enfermedad, por ello es frecuente que los pacientes no
refieran poliuria ni polidipsia, amén de que suele atribuirse la pérdida de peso a la falta de
ganancia ponderal propia del trastorno pulmonar o a la disminución de peso ocasionada
por la insuficiencia pancreática exocrina. Se estima que el tiempo promedio que transcurre
entre el inicio de hiperglucemia y su detección por parte del médico es de cuatro años.43
La vigilancia del control glucémico correlacionada con la secreción y actividad de la
insulina ha hecho evidente que una vez que inicia el daño insular disminuye la cantidad
de insulina que el organismo secreta en respuesta a las concentraciones séricas de glucosa,
y que en ese momento, aun sin que haya infecciones u otras morbilidades intercurrentes,
es evidente la resistencia periférica a la insulina, por lo que el paciente exhibe de manera
progresiva:44
a) Glucemias postprandiales mayores de 100 mg/dl (glucemia postprandial anormal) me-
didas en 20% de los pacientes al momento del primer estudio.
b) Hiperglucemia postprandial superior a 140, pero menor a 200 mg/dL (intolerancia a los
carbohidratos), observada en 17% a 20% de los sujetos al momento del primer estudio,
que frecuentemente alcanza concentraciones mayores de 100 pero inferiores a 126 mg/
dl en ayunas (niveles anormales).
43 O'Riordan S.M., Dattani M.T., Hindmarsh P.C., “Cystic Fibrosis-related Diabetes in Childhood.” Horm Res
Paediatr. 2010; 73(1):15-24.
44 Brennan A.L., Geddes D.M., Gyi K.M., Baker E.H., “Clinical Importance of Cystic Fibrosis-related
Diabetes.” J Cyst Fibros. 2004; 3(4):209-222.
11 Pulmón y endocrinología | 203
 c) Glucemias preprandiales mayores de 126 mg/dl y/o postprandiales superiores a 200
mg/dl (estado diabético) en el 13% de los pacientes al momento del primer estudio.
Si bien en presencia de infecciones intercurrentes suele acelerarse la progresión de es-
tos eventos o presentarse súbitamente el estado diabético, se sabe que desde que existe
glucemia anormal postprandial disminuye la función pulmonar y empeora el balance nu-
tricional, por lo que es importante vigilar a los pacientes con HbA1c, con glucemias en
ayunas, con curva de tolerancia oral a la glucosa o con la combinación de las tres, aunque
el parámetro más sensible y específico es la determinación de glucemia dos horas después
de ingerir alimentos, que se encuentra anormal en el 20% de los pacientes al momento
del primer estudio. La capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado durante el
primer segundo y el índice de masa corporal son significativamente menores en pacientes
con intolerancia a la glucosa y en pacientes con diabetes que en aquellos con valores nor-
males de glucemia, y presentan una relación inversamente proporcional con los valores de
glucosa dos horas postprandial.45
Crecimiento y fibrosis quística (FQ)
Los pacientes con FQ tienden a presentar una talla baja secundaria tanto a disminución
en la velocidad de crecimiento por resistencia a hormona de crecimiento, como al pobre
estado nutricional que existe frecuentemente.
Cuando sus carencias nutricionales son leves, por lo regular la enfermedad pulmonar
no es grave, las infecciones son poco frecuentes y no coexiste con diabetes mellitus o si el
paciente padece esta enfermedad se encuentra bien controlada; la velocidad de crecimien-
to se sitúa entre las porcentiles 5 y 25. No obstante con frecuencia sufren retraso en la edad
ósea, por lo que el crecimiento es retardado, y el pronóstico de estatura final antes de la
pubertad suele ubicarse dentro o muy cerca del promedio de estatura familiar. El retraso
en el crecimiento se observa en el 39% de los pacientes prepuberales con FQ, aun cuando
el índice de masa corporal (k/m²) sea normal para la edad cronológica, y en ausencia de
exacerbaciones de la enfermedad pulmonar, se ha relacionado con una deficiencia leve a
moderada de insulina.46,47
Sin embargo cuando nutricional severamente afectado, diabetes mellitus mal contro-
lada, enfermedad pulmonar severa y/o infecciones frecuentes, la velocidad de crecimiento
suele ser inferiora la centila 5, por lo que aunque la edad ósea sea menor a la edad crono-
lógica y se crezca con un patrón atenuado, el pronóstico prepuberal de estatura final será
significativamente menor al esperado para la línea familiar de crecimiento. La mayoría
de los pacientes que aún no desarrollan diabetes muestran una secreción de insulina dis-
minuida de manera moderada a severa ya que aún en ausencia de desnutrición evidente,
suelen tener dificultades para mantener anabolismo durante los episodios de infección in-
45 Lanng S., “Glucose Intolerance in Cystic Fibrosis Patients.” Paediatr Respir Rev. 2001; 2(3):253-259.
46 Ripa P., Robertson I., Cowley D., Harris M., Masters I.B., Cotterill A.M., “The Relationship between
Insulin Secretion, the Insulin-like Growth Factor Axis and Growth in Children with Cystic Fibrosis.” Clin
Endocrinol (Oxf). 2002; 56(3):383-389.
47 Street M.E., Ziveri M.A., Spaggiari C., Viani I., Volta C., Grzincich G.L., Virdis R., Bernasconi S.,
“Inflammation Is a Modulator of the Insulin-like Growth Factor (IGF)/IGF-binding Protein System
Inducing Reduced Bioactivity of IGFs in Cystic Fibrosis.” Eur J Endocrinol. 2006; 154(1):47-52.
204 | Neumología Pediátrica
tercurrentes, lo cual disminuye la ganancia de peso y la ganancia de longitud del esqueleto.
Por lo tanto, aun cuando el índice de masa corporal se mantiene ligeramente por debajo
de la media (-0.26 DE), la velocidad de crecimiento disminuye en 0.2 a 0.5 DE, porque
en algunos pacientes los valores de IGF-1 y de IGFBP-3 son menores (-1.19 ± 0.17 DE,p
< 0.0001 y -0.66 ± 0.12 DE, p < 0.0001, respectivamente), aunque hay también un grupo
de pacientes cuya velocidad de crecimiento es lenta aunque sus valores de IGF-1 y de IG-
FBP-3 se mantienen en rangos normales (123.35 vs. 149.8 ng/mL en pacientes normales p
> 0.3, y 2457 vs. 3249 ng/mL en pacientes normales, p < 0.05, para ambos). La correlación
entre IGF-1 e IGFBP-3 con respecto a la desviación estándar de talla es significativa (r =
entre 0.40 y 0.70, p < 0.0001y r = entre 0.36 y 0.79, p = 0.0005) y lo mismo sucede con la
desviación estándar del índice de masa corporal (r = 0.39 y r = 0.50). En los pacientes con
estas características tiende a disminuir 0.67 DE/año la velocidad de crecimiento. Cuando
se administra un tratamiento intensivo con antibióticos a los pacientes con enfermedad
pulmonar supurativa, los valores de IGF-1 tienden a normalizarse (aumentan de -0.66 ±
0.20 a 0.00 ± 0.25 DE, p < 0.0001) y los de IGFBP-3 se incrementan (de -0.78 ± 0.15 a -0.53
± 0.16 DE, p 0.002) y correlacionan con la velocidad de eritrosedimentación (r = 0.40, p >
0.01), con las concentraciones de factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) (r = 0.53 y 0.52
para IGF-1 e IGFBP-e, respectivamente) y con las de las interleucina 6 (IL-6) (r = 0.63 para
IGF-1 y para IGFBP-3).48,49,50,51
Los trastornos del crecimiento se hacen más evidentes durante el llamado brote pube-
ral, etapa en la cual se acelera el desarrollo del organismo, puesto que en los pacientes con
FQ la velocidad de crecimiento es de menor intensidad y duración, esto ocasiona que su
estatura final sea de 8 a 12 cm menor de lo que cabría esperar en condiciones normales.
Esta alteración en parte se debe a la resistencia fisiológica a la insulina que sufren estos
pacientes en esta etapa (el efecto de esta hormona se reduce entre 30 y 37%), un problema
que su organismo no puede contrarrestar con una mayor secreción de insulina cuando
aumentan las concentraciones de glucosa en la sangre (como sucede en los sujetos sanos),
además experimentan disminución (de moderada a alta) en la producción hepática de
IGF-1 e IGF-3 en respuesta a la secreción de la hormona del crecimiento. De hecho, hay
una correlación entre el descenso en la velocidad de crecimiento y la reducción de IGF (r =
0.14), así como entre la disminución del índice de masa corporal (r = 42). En los pacientes
con FQ que no padecen diabetes mellitus la velocidad de crecimiento durante la pubertad
es de 4.6 ± 0.5 cm/año, pero en 39% de ellos dicha velocidad es inferior a la indicada en
el porcentil 3 de las curvas cuando tienen intolerancia a los carbohidratos, lo que pone de
48 Taylor A.M., Bush A., Thomson A., Oades P.J., Marchant J.L., Bruce-Morgan C., Holly J., Ahmed L.,
Dunger D.B., “Relation Between Insulin-like Growth Factor-I, Body Mass Index, and Clinical Status in
Cystic Fibrosis.” Arch Dis Child. 1997; 76(4):304-309.
49 Ozen M., Cokugras H., Ozen N., Camcioglu Y., Akcakaya N., “Relation Between Serum Insulin-like
Growth Factor-I and Insulin-like Growth Factor-binding Protein-3 Levels, Clinical Status and Growth
Parameters in Prepubertal Cystic Fibrosis Patients.” Pediatr Int. 2004; 46(4):429-35.
50 Lebl J., Zahradníková M., Bartosová J., Zemková D., Pechová M., Vávrová V., “Insulin-like Growth Factor-I
and Insulin-like Growth Factor-binding Protein-3 in Cystic Fibrosis: A Positive Effect of Antibiotic
Therapy and Hyperalimentation.” Acta Paediatr. 2001; 90(8):868-872.
51 Street M.E., Spaggiari C., Volta C., Ziveri M.A., Viani I., Rossi M., Pisi G., Grzincich G., Bernasconi S.,
“The IGF System and Cytokine Interactions and Relationships with Longitudinal Growth in Prepubertal
Patients with Cystic Fibrosis.” Clin Endocrinol (Oxf). 2009; 70(4):593-598.
11 Pulmón y endocrinología | 205
 manifiesto que hay una relación directamente proporcional entre la secreción de insulina,
la velocidad de crecimiento y las concentraciones séricas de IGFBP-3 (p 0.001).52
Al terminar la pubertad, durante la etapa de adulto joven, los pacientes tienen concen-
traciones más elevadas de la fracción beta de IL-1, IL-6, TNFα e IGFBP-2 que la población
normal, en tanto que muestran una disminución significativa de las concentraciones de IGF-
1, IGF-2, relación molar IGF-1/IGFBP-2 y relación molar IGF-2/IGFBP-2. Los valores de
IGFBP-3 y la relación IGF-1/GFBP-3 son similares a los observados en la población sana.53
Por otro lado se ha descrito que los pacientes con FQ, desde el inicio de la pubertad
y hasta la vida adulta, tienen riesgos altos de sufrir osteoporosis y fracturas. Los estudios
sobre el metabolismo mineral que utilizan marcadores séricos de formación ósea (osteo-
calcina, propéptido carboxiterminal de la colágena tipo I) y de resorción (telopéptido car-
boxiterminal de colágena tipo I), así como la densidad mineral esquelética (densitometría
por absorción dual de energía) en la espina lumbar (L-1 a L-4) han demostrado que la
densidad mineral lumbar es similar a la encontrada en una población de referencia en
pacientes con una calificación normal en la escala clínica de Shwachman-Kulczycki, pero
disminuida si las calificaciones tienen un valor bajo. Tanto osteocalcina como el propép-
tido carboxiterminal se encuentran elevados en tanto que el telopéptido es normal. La
densidad mineral a nivel lumbar correlaciona de manera directa con la función pulmonar,
IL-6 y proteína C reactiva, y en forma inversa con el propéptido carboxiterminal. Existe
también una relación directamente proporcional entre el telopéptido e IGF-1, pero no hay
relación entre densidad mineral lumbar, marcadores de formación, marcadores de resor-
ción, paratohormona, IGF-1, IGF-2, IGFBP-2, IGFBP-3, TNFα, fracción beta de IL-1 ni DE
de índice de masa corporal. Todo lo anterior sugiere que el recambio mineral es anormal
en los pacientes con FQ.54
Obesidad y síndrome metabólico
La obesidad es causa del síndrome metabólico que es un evento predisponente para el
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y de vasculopatía aterosclerosa, pero también del
síndrome de apnea obstructiva durante el sueño y de un estado de hipoventilación crónica,
que contribuyen a aumentar los trastornos de oxigenación tisular del sujeto, y por otro lado
es cada vez más evidente la asociación de asma con obesidad con relaciones bidireccionales
de causa-efecto.55,56
52 Rip P., Robertson I., Cowley D., Harris M., Masters I.B., Cotterill A.M., “The Relationship Between
Insulin Secretion, the Insulin-like Growth Factor Axis and Growth in Children with Cystic Fibrosis.” Clin
Endocrinol (Oxf). 2002; 56(3):383-389.
53 Street M.E., Ziveri M.A., Spaggiari C., Viani I., Volta C., Grzincich G., Viridis R., Bernasconi S.,
“Inflammation Is a Modulator of the Insulin-like Growth Factor (IGF)/IGF-binding Protein System
Inducing Reduced Bioactivity of IGFs in Cystic Fibrosis.” Eur J Endocrinol. 2006; 154(1):47-52.
54 Street M.E., Spaggiari C., Ziveri M.A., Volta C., Federico G., Baroncelli G.I., Bernasconi S., Saggese G.,
“Analysis of Bone Mineral Density and Turnover in Patients with Cystic Fibrosis: Associations Between the
IGF System and Inflammatory Cytokines.” Horm Res. 2006; 66(4):162-168.
55 Stanciu S., Iordache M., Busuioceanu A., Tănăseanu G., Zamfir L., Mureşan M., Bogdan M.A., “The
Metabolic and Inflammatory Profile in Obese Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.”
Rom J Intern Med 2009; 47(2):123-132.
56 Bastard J.P. Maachi M., Lagathu C., Kim M.J., Caron M., Vidal H., Capeau J., Feve B., “Recent Advances
in the Relationship Between Obesity, Inflammation, and Insulin Resistance.” Eur Cytokine Netw. 2006;
17(1):4-12.
206 | Neumología Pediátrica
Cuando el paciente obeso padece un trastorno pulmonar crónico que limita su venti-
lación, o bien cuando el paciente con neumopatía crónica sufre de obesidad, se potencian
algunas condiciones limitantes (realización de ejercicio, capacidad de oxigenación mus-
cular, con la consecuente disminución en la velocidad de recuperación del ácido láctico
que se produce en el músculo durante el ejercicio, etc.), y se genera una mayor hipoxia que
reduce la capacidad oxidativa celular, lo que se ha propuesto que interviene en mantener
baja la secreción de insulina y en aumentar la resistencia periférica a la esta hormona. El
índice de masa corporal en varones y en mujeres y la circunferencia de cintura en varones,
aunque no en mujeres, correlacionan de manera inversa con la capacidad vital forzada y
con la fracción de espiración forzada en el primer segundo.57,58,59,60
Si se considera que el paciente neumópata produce una cantidad elevada de agentes
inflamatorios que escapan hacia el plasma, que la hipoxia de origen pulmonar facilita la
infiltración de macrófagos en el tejido adiposo (lo que aumenta el proceso inflamatorio lo-
cal) y que, por otro lado, el paciente con obesidad no sólo produce agentes inflamatorios de
manera directamente proporcional al número y tamaño de los adipocitos, sino que además
tiene un patrón ventilatorio restrictivo, es fácil entender que la combinación de obesidad
con neumopatía hipóxica crónica tiene un efecto deletéreo sobre el organismo dado que
aumenta la expresión, secreción y acción de diversos mediadores inflamatorios (interleuci-
nas, TNFα, proteína C reactiva, etc.), cuya acción es directamente proporcional a la grave-
dad del daño pulmonar, al grado de hipoxia de origen pulmonar en el tejido adiposo y a la
intensidad de la hipoxia sistémica dado que disminuye la función ventilatoria.61,62
En modelos animales se ha demostrado que la respuesta inflamatoria pulmonar está
involucrada en la producción de adipocitocinas (leptina y adiponectina), citocinas, proteí-
nas de fase aguda de inflamación y otros mediadores de inflamación que se producen en
el tejido adiposo, y que el aumento de volumen y contenido celular de este tejido amplifica
los procesos inflamatorios pulmonares causados por contaminación ambiental y exacerba
la obstrucción de la vía aérea cuando hay un trastorno pulmonar preexistente.63
Hay evidencias de que el aumento de IL-6, de TNFα y de otros agentes inflamatorios,
que se observa en el paciente con obesidad (cuyas concentraciones séricas son directamen-
te proporcionales al grado de adiposidad, de la misma manera que el hiperinsulinismo e
hiperandrogenismo) es la causa y no la consecuencia del síndrome de apnea obstructiva
durante el sueño y de sus consecuencias cardiovasculares, así como de un estado constante
57 Franssen F.M., Odonnell D.E., Goossens G.H., Blaak E.E., Schols A.M.,”Obesity and the Lung: 5. Obesity
and COPD.” Thorax. 2008; 63(12):1110-1117.
58 Steele R.M., Finucane F.M., Griffin S.J., Wareham N.J., Ekelund U., “Obesity Is Associated with Altered Lung
Function Independently of Physical Activity and Fitness.” Obesity (Silver Spring). 2009; 17(3):578-584.
59 Steele R.M., Brage S., Corder K., Wareham N.J., Ekelund U., “Physical Activity, Cardiorespiratory Fitness,
and the Metabolic Syndrome in Youth.” J Appl Physiol. 2008; 105(1):342-351.
60 Ekelund U., Anderssen S.A., Froberg K., Sardinha L.B., Andersen L.B., Brage S., European Youth Heart
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Risk Factors in Children: The European Youth Heart Study.” Diabetologia.2007; 50(9):1832-1840.
61 Tkacova R., “Systemic Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: May Adipose Tissue Play
a Role? Review of the Literature and Future Perspectives.” Mediators Inflamm. 2010; 2010:585-589.
62 Poulain M., Doucet M., Drapeau V., Fournier G., Tremblay A., Poirier P., Maltais F., “Metabolic and
Inflammatory Profile in Obese Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.” Chron Respir Dis.
2008; 5(1):35-41.
63 Mancuso P., “Obesity and Lung Inflammation.” J Appl Physiol. 2010; 108(3):722-728.
11 Pulmón y endocrinología | 207
 de somnolencia diurna. Con base en estas observaciones se ha planteado que la resistencia
a la insulina es un factor etiológico que propicia la aparición de ambos trastornos, ya que
mientras persiste el rechazo a esta hormona no se logra disminuir la hipercitocinemia, y
mientras las concentraciones de IL-6, TNFα o otras citocinas permanezcan elevadas, no es
posible mejorar la oxigenación diurna ni nocturna del paciente, incluso la administración
de presión positiva continua (CPAP) es menos eficaz para aumentar el aporte de este gas
en la circulación. De hecho, el riesgo de que un sujeto obeso llegue a tener un patrón ven-
tilatorio obstructivo es de 1.39, de que se agregue un problema restrictivo es de 1.55, y se
ha demostrado que a mayor circunferencia abdominal, mayor concentración de proteína C
reactiva y, por ende, más resistencia a la insulina (determinada por HOMA-IR). Estos suje-
tos por lo regular tienen menor capacidad vital forzada y la fracción de espiración forzada
del primer segundo también es menor. Los estudios sobre el efecto del síndrome metabó-
lico en los sujetos obesos han demostrado que el riesgo de que lleguen a tener un patrón
restrictivo cuando padecen ambos trastornos es de 2.52, en tanto que si hay obesidad sin el
síndrome metabólico, el riesgo se reduce a 1.76. Asimismo dichos estudios han concluido
y que el síndrome metabólico no constituye un riesgo adicional para la aparición del pa-
trón obstructivo, pero sí para el deterioro de la capacidad vital forzada (particularmente si
la proteína C se encuentra elevada y/o existe resistencia a la insulina o diabetes).64,65,66,67,68
Estudios realizados con pacientes diabéticos han demostrado que tienen una menor
capacidad vital forzada, un menor volumen espiratorio forzado (en el primer segundo) y
menor capacidad de difusión de oxígeno en los alveolos en comparación con sujetos sanos,
y que existe una relación inversamente proporcional entre éstos y las concentraciones de
insulina y de glucosa sérica, la duración de la diabetes y el grado de control metabólico a
largo plazo. Lo anterior probablemente se deba a la aparición de microangiopatía en los
capilares alveolares y las arteriolas pulmonares, aunque es necesario investigar el impacto
que otros trastornos puedan tener, particularmente la intensidad y duración de la inflama-
ción crónica, la neuropatía autonómica que afecta a los músculos respiratorios, la pérdida
de elastina secundaria a la glucosilación de la colágena del parénquima pulmonar, la resis-
tencia a la insulina inducida por hipoxia y el peso bajo al nacer.69,70
64 Vgontzas A.N., Bixler E.O., Chrousos G.P., “Sleep Apnea is a Manifestation of the Metabolic Syndrome.”
Sleep Med Rev. 2005; 9(3):211-224.
65 Lim S.Y., Rhee E.J., Sung K.C., “Metabolic Syndrome, Insulin Resistance and Systemic Inflammation
as Risk Factors for Reduced Lung Function in Korean Nonsmoking Males.” J Korean Med Sci. 2010;
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66 Nakajima K., Kubouchi Y., Muneyuki T., Ebata M., Eguchi S., Munakata H., “APossible Association
Between Suspected Restrictive Pattern as Assessed by Ordinary Pulmonary Function Test and the
Metabolic Syndrome.” Chest. 2008; 134(4):712-718.
67 Lee H.M., Le T.V., Lopez V.A., Wong N.D., “Association of C-reactive Protein with Reduced Forced Vital
Capacity in a Nonsmoking U.S. Population with Metabolic Syndrome and Diabetes.” Diabetes Care. 2008;
31(10):2000-2002.
68 Steele R.M., Finucane F.M., Simmons R.K., Griffin S.J., Wareham N.J., Ekelund U., ProActive Research
Team. “Altered Respiratory Function is Associated with Increased Metabolic Risk, Independently of
Adiposity, Fitness and Physical Activity.” Diabet Med. 2009; 26(4):362-369.
69 Klein O.L., Krishnan J.A., Glick S., Smith L.J., “Systematic Review of the Association between Lung
Function and Type 2 Diabetes Mellitus.” Diabet Med. 2010; 27(9):977-987.
70 Lawlor D.A., Ebrahim S., Smith G.D., “Associations of Measures of Lung Function with Insulin Resistance
and Type 2 Diabetes: Findings from the British Women's Heart and Health Study.” Diabetologia. 2004;
47(2):195-203.
208 | Neumología Pediátrica
En el paciente obeso el mejor funcionamiento cardiorrespiratorio y en la actividad físi-
ca total (tiempo empleado en realizar ejercicio y/o intensidad del mismo), son dos factores
que de manera independiente contribuyen a incrementar su capacidad ventilatoria, ade-
más reducen el número de episodios de apnea nocturna y la intensidad de la somnolencia
diurna. Asimismo disminuyen la velocidad con la que se deposita la grasa en arterias,
aumentan la sensibilidad a la insulina y mejoran los niveles de HDL y LDL al incrementar
la actividad de la lipasa lipoproteica. Por cada DE que mejora el volumen espiratorio for-
zado en el primer segundo se reduce de 3 a 5% la resistencia a la insulina y por cada DE
que aumenta la capacidad vital forzada, disminuye 5 a 8% la resistencia a la insulina, sin
embargo, por cada DE que aumentan ambas determinaciones, la prevalencia de diabetes
se incrementa en 0.80 a 0.85.71,72
Asma, inflamación y obesidad
El oxígeno es indispensable para la vida, pero en concentraciones que sobrepasan los lí-
mites fisiológicos puede ser dañino para las células. Acorde con lo antes expuesto, los pul-
mones que están constantemente expuestos a tensiones de oxígeno relativamente elevadas
son más proclives a sufrir daño por oxidación, y, en consecuencia el organismo debe desa-
rrollar mecanismos de defensa, que en conjunto pueden denominarse antioxidantes y cuya
principal función es evitar el daño causado por una gran variedad de especies de oxígeno
reactivo con alta capacidad oxidativa, como el anión superóxido, los radicales hidroxilo, los
radicales hipohalitos, el peróxido de hidrógeno y las nitrógenos reactivos (óxido nítrico,
peroxinitritos y nitritos).73
Los principales antioxidantes pulmonares pueden dividirse en:
a) No enzimáticos: glutatión, vitaminas C y E, beta-carotenos y ácido úrico;
b) Enzimáticos: superóxido dismutasa, catalasa y peroxidasas;
c) Proteínas constitutivas: peroxi-redoxinas, tio-redoxinas, gluta-redoxinas, hemo-oxige-
nasas y reductasas.
Las alteraciones en el equilibrio oxidantes/antioxidantes pueden ocasionar una gran va-
riedad de enfermedades de las vías aéreas, como asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, y fibrosis pulmonar idiopática.
Además hay que considerar que si bien al momento del nacimiento se quintuplica la
concentración de oxígeno en el pulmón, durante la infancia se agregan otros factores de
riesgo que pueden ocasionar daño oxidativo y alteraciones bronquiales y alveolares, como
consecuencia de la inhalación de sustancias irritantes y contaminantes del ambiente, lo que
puede aumentar la incidencia, gravedad y complicaciones crónicas en pacientes con síndro-
me de dificultad respiratoria neonatal (o de la niñez), asma y fibrosis quística del páncreas.74
71 Kreimler S., Manser-Wenger S., Zahner L., Braun-Fahrländer C., Schindler C., Puder J.J., “Reduced
Cardiorespiratory Fitness, Low Physical Activity and an Urban Environment are Independently Associated
with Increased Cardiovascular Risk in Children.” Diabetologia. 2008; 51(8):1408-1415.
72 Froberg K., Andersen L.B., “Mini Review: Physical Activity and FFitness and its Relations to
Cardiovascular Disease Risk Factors in Children.” Int J Obes (Lond). 2005; 29(Suppl 2):S34-S39.
73 Rahman I., Biswas S.K., Kode A., “Oxidant and Antioxidant Balance in the Airways and Airway Diseases.”
Eur J Pharmacol. 2006; 533:222-239.
74 Kelly F.J., “Vitamins and Respiratory Disease: Antioxidant Micronutrients in Pulmonary Health and
Disease.” Proc Nutr Soc. 2005; 64:510-526.
11 Pulmón y endocrinología | 209
 Se sabe que en los pacientes asmáticos el sobrepeso y la obesidad dificultan el control
de su enfermedad y que se relacionan con una mayor cantidad e intensidad de crisis de
broncoespasmo. Sin embargo, no ha sido posible demostrar que haya alguna relación en-
tre la ingesta de edulcorantes calóricos o de grasas saturadas con el grado de control del
trastorno. Por otro lado, los pacientes obesos, asmáticos y no asmáticos, ingieren calorías
y grasas saturadas en cantidades que exceden las recomendaciones nutricionales. No obs-
tante, su ingesta de vitamina C es adecuada, aunque consumen menos frutas, vegetales,
fibra y vitamina D, tanto varones como mujeres, si bien ellas ingieren menos folatos, calcio,
magnesio y hierro. Sin embargo, se ha podido demostrar que estos desequilibrios nutri-
cionales modifiquen la edad de inicio y la gravedad de la enfermedad o la capacidad de
respuesta al tratamiento farmacológico.75
Investigaciones realizadas por el Instituto Nacional de Salud Pública de México han
demostrado que el índice de consumo de frutas y verduras es inversamente proporcional
a las concentraciones de interleucina-8 en muestras de lavado nasal, y que los niños que
ingieren mayor cantidad de frutas y vegetales tienen valores más elevados de FEV-1 y me-
nor daño producido por ozono, asimismo que la dieta tipo mediterránea tiene una relación
directamente proporcional con la función respiratoria.76
Con base en los hallazgos antes descritos, estos mismos investigadores recomiendan
regular la ingesta de ácidos grasos omega-3, vitaminas antioxidantes, beta caroteno y fla-
vonoides, ya que se ha demostrado que tanto en los adultos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica como en los niños con asma, la reducción en la ingesta de ácidos grasos
omega-3 (que cuando son metabolizados producen mediadores inflamatorios con menor
capacidad broncoconstrictora que los ácidos grasos poliinsaturados n-6) se relaciona con
una mayor hiperreactividad de las vías aéreas, en tanto que un consumo bajo de vitaminas
con función antioxidante (vitamina C y en menor grado de vitamina E), beta caroteno y
flavonoides propicia el daño oxidativo del tejido pulmonar mediado por genes sensibles a
factores ambientales. Esto a su vez se asocia con complicaciones no carcinogénicas a largo
plazo y a la disminución progresiva de la función pulmonar, particularmente en población
expuesta a contaminación ambiental por fotoxidantes como el ozono (sobre todo la que
hace ejercicio intenso), así como en fumadores y niños expuestos al humo de cigarrillos.
Cuando un paciente tiene uno o más factores de riesgo, se sugiere que su gesta de vitamina
C sea mayor a la recomendada para la población general, es decir, que se aproxima a 200
mg al día con el fin de lograr un efecto preventivo protector sobre el pulmón. Esta reco-
mendación se basa en la evidencia de que un aumento de 40 mg en el consumo diario de
vitamina C (equivalente a 1 o 2 raciones extra de fruta fresca rica en esta vitamina a la se-
mana) genera un incremento de 20 ml en FEV-1, disminuye en poco tiempo la frecuencia e
intensidad de los episodios de broncoespasmo en niños, así como el daño tisular pulmonar
que cabe esperar luego de 20 o 30 años de evolución.77,78
75 Bueso A.K., Berntsen S., Mowinckel P., Andersen L.F., Lødrup Carlsen K.C., Carlsen K.H., “Dietary Intake
in Adolescents with Asthma - Potential for Improvement.” Pediatr Allergy Immunol. 2010; 10:1399-1411.
76 Romieu I., Barraza-Villarreal A., Escamilla-Núñez C., Texcalac-Sangrador J.L., Hernandez-Cadena
L., Díaz Sáncez D., De Batlle J., Del Rio-Navarro B.E., “Dietary Intake, Lung Function and Airway
Inflammation in Mexico City School Children Exposed to Air Pollutants.” Respir Res. 2009; 10:122-129.
77 Romieu I., Trenga C., “Diet and Obstructive Lung Diseases.” Epidemiol Rev. 2001; 23(2):268-87.
78 Romieu I., “Nutrition and Lung Health.” Int J Tuberc Lung Dis. 2005; 9(4):362-374.
210 | Neumología Pediátrica
Cada vez hay mayor evidencia epidemiológica de que la obesidad aumenta el riesgo de
padecer asma, dado que la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico son factores
más importantes que la masa corporal.79
El fenotipo del sujeto obeso con asma se caracteriza por un proceso inflamatorio más
lento pero con mayor sintomatología, respuesta deficiente a los glucocorticoides y disfun-
ción de las vías aéreas periféricas. Si bien la obesidad puede predispone al aumento de la
inflamación mediada por Th2 o a tendencias atópicas, otros trastornos que intervienen en
el surgimiento y evolución del asma (puesto que modifican la estructura y la función de
las vías aéreas) son la hiperglucemia, la hiperinsulinemia y los factores de crecimiento tipo
insulina. En modelos animales se ha demostrado el papel que desempeñan las alteraciones
del metabolismo del óxido nítrico-arginina y el estrés pulmonar por oxonitrosativos, que
constituyen modificaciones que han sido bien tipificadas en el síndrome metabólico y pue-
den representar una interfase entre éste y la aparición del asma.80
Por otro lado cuando hay resistencia a la insulina se reduce la reabsorción de los flui-
dos alveolares, ya que al disminuir la activación de Akt (puesto que la fosforilación de la
fracción AS160 de Akt, necesaria para su activación depende de la insulina), se dificulta
la translocación de la ATPasa Na+/K+ a la superficie de las células epiteliales alveolares, y,
consecuentemente, disminuye el transporte activo de Na+ (que es la fuerza directriz de la
reabsorción de líquidos en los alveolos, que hace posible que el pulmón se encuentre libre
de edema, amén de que y favorece el intercambio normal de gases).81
La dimetilarginina asimétrica (ADMA por sus siglas en inglés) inhibe a la sintetasa del
óxido nítrico al desacoplarla, lo que permite la generación de especies reactivas de nitró-
geno como el peroxinitrito. Debido a que el pulmón genera una cantidad significativa de
ADMA, y a que se la ha relacionado con disfunción endotelial al incrementar el depósito
de colágena en los pulmones, un aumento en sus niveles parece contribuir al desarrollo
de neumopatía crónica como fibrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma e
hipertensión pulmonar. De hecho, se ha demostrado que durante la etapa de inflamación
alérgica aguda se elevan las concentraciones citosólicas y mitocondriales de ADMA, por-
que en el epitelio bronquial hay aumento de la metiltransferasa-2 (una de las enzimas que
la sintetizan), disminución de la dimetilaminohidrolasa-2 (la enzima que la degrada) y au-
mento en la transcripción de los genes que sintetizan la arginasa I y arginasa II (transporta-
dores de aminoácidos catiónicos). De manera concomitante, se elevan las concentraciones
de nitrotirosina, hay infiltración de células inflamatorias, aumenta el tono muscular de las
vías aéreas, se produce hiperplasia celular y depósito de colágena.82,83
79 Smith H.A., Grievink L., Tabak C., “Dietary Influences on Chronic Obstructive Lung Disease and Asthma:
A Review of the Epidemiological Evidence.” Proc Nutr Soc. 1999; 58:309-319.
80 Agrawal A., Mabalirajan U., Ahmad T., Ghosh B., “Emerging Interface Between Metabolic Syndrome and
Asthma.” Am J Respir Cell Mol Biol. (Aceptado para publicación el 23 de julio de 2010).
81 Comellas A.P., Kelly A.M., Trejo H.E., Briva A., Lee J., Sznajder J.I., Dada L.A., “Insulin Regulates Alveolar
Epithelial Function by Inducing Na+/K+-ATPase Translocation to the Plasma Membrane in a Process
Mediated by the Action of Akt.” J Cell Sci. 2010; 123(Pt 8):1343-1351.
82 Ahmad T., Mabalirajan U., Ghosh B., Agrawal A., “Altered Asymmetric Dimethyl Arginine Metabolism in
Allergically Inflamed Mouse Lungs.” Am J Respir Cell Mol Biol. 2010; 42(1):3-8.
83 Zimmermann N., Rothenberg M.E., “The Arginine-arginase Balance in Asthma and Lung Inflammation.”
Eur J Pharamacol. 2006; 533(1-3):253-262.
11 Pulmón y endocrinología | 211
 La arginasa, que convierte a la L-arginina en L-ornitina (particularmente en el ciclo
de la urea), contribuye a la obstrucción e hiperrespuesta de las vías aéreas al inducir una
menor producción de óxido nítrico (con efecto broncodilatador), ya que compete con la
sintetasa de óxido nítrico. Además de que se reduce la disponibilidad de L-arginina, el
aumento de actividad de la arginasa incrementa la síntesis de aniones superóxido, lo que, a
su vez, eleva la producción de peroxinitritos que tienen efectos contráctiles e inflamatorios.
Adicionalmente el aumento en las concentraciones de L-ornitina favorece la síntesis de
poliaminas y de L-prolina, metabolitos que promueven la proliferación celular y la produc-
ción de colágena, respectivamente.84
La infusión de ADMA en los pulmones de animales previamente sanos causa un au-
mento significativo de la resistencia con disminución de la distensibilidad en respuesta a
metacolina. Estos cambios se asocian con un incremento significativo en el contenido de
colágena pulmonar, aun sin que haya inflamación, disminución de la concentración de
nitritos con aumento de la de urea, y mayor actividad de la arginasa en el fluido pulmonar,
que se revierten en un lapso de cuatro semanas.85
En base a lo anteriormente expuesto, se estima que la administración de L-arginina, el
uso de estatinas, la inhibición de la arginasa y el desacoplamiento de la sintetasa de óxido
nítrico por la dimetil-arginina asimétrica, pudieran ser coadyuvantes terapeúticos eficaces.
La administración de L-arginina (que compite con ADMA y revierte el proceso de des-
acoplamiento e inhibición de la sintetasa del óxido nítrico), permite restaurar un metabo-
lismo normal de ADMA, lo cual disminuye el estrés nitrosativo en el pulmón al permitir
una mayor acción de la dimetilaminohidrolasa-2.82
En modelos animales de asma alérgica las estatinas (particularmente la sinvastatina
a dosis de 40 mg/kg) mejoran la disfunción del endotelio vascular al disminuir ADMA
y consecuentemente aumentar la cantidad de óxido nítrico en las células epiteliales del
pulmón, lo que conlleva a reducción del estrés oxo-nitrosativo y disminución significativa
de la hiper respuesta inflamatoria de las vías aéreas, lo que hace posible que éstas se remo-
delen en un periodo breve o un largo plazo. En este modelo experimental hay una marcada
reducción de nitrotirosina epitelial (un marcador del estrés oxo-nitrosativo) y de diversos
marcadores de daño celular, como citocromo C citosólico, caspasas 3 y 9, etcétera.86
Melatonina y pulmón
En los animales foto periódicos la secreción nocturna de melatonina se relaciona con sus
ciclos anuales de reproducción; en los humanos se le ha relacionado con los ciclos circa-
dianos, funciones inmunitarias, ritmo y periodicidad del sueño, fisiología de la retina y
acciones endocrinas.
84 Maarsingh H., Pera T., Meurs H., “Arginase and Pulmonary Diseases.” Naunyn Schmiedebergs Arch
Pharmacol. 2008 Aug; 378(2):171-184.
85 Wells S.M., Buford M.C., Migliaccio C.T., Holian A., “Elevated Asymmetric Dimethylarginine Alters Lung
Function and Induces Collagen Deposition in Mice.” Am J Respir Cell Mol Biol. 2009; 40(2):179-188.
86 Ahmad T. Mabalirajan U., Sharma A., Aich J., Makhija L., Ghosh B., Agrawal A., “Simvastatin mproves
Epithelial Dysfunction and Airway Hyperresponsiveness: From ADMA to Asthma.” Am J Respir Cell Mol
Biol. Aceptado para publicación el 17 de junio de 2010.
212 | Neumología Pediátrica
La función de la melatonina es particularmente interesante en la reducción del estrés
oxidativo (daño celular innecesario producido por la perodixación de lípidos y de carbo-
nilproteínas, así como por la ruptura o fragmentación del DNA causado por moléculas to-
xicas derivadas del oxígeno y conocidas como radicales libres). Además de su intervención
en los ciclos de luz y oscuridad, esta hormona producida en la glándula pineal lleva a cabo
las siguientes funciones pulmonares:87,88,89,90,91
a) Desintoxifica de manera directa, mediante la donación de electrones, a algunos radica-
les libres, en particular los radicales hidroxilo (OH) producidos por la reducción de tres
electrones del oxígeno —para lo cual es más eficaz que el glutatión y el manitol en bases
equimolares— a los intermediarios de oxígeno reactivo, a la peroxidasa de hidrógeno
(dos veces más eficaz que la vitamina E), a diversas especies de nitrógeno como aniones
peroxinitritos (ONOO-), al óxido nítrico (NO) y al ácido hipocloroso (HOCl) y a los
radicales peroxilo que se generan durante la oxidación de grasas no saturadas y que
propagan la peroxidación de lípidos.
b) Estimula la síntesis y función de diversas enzimas antioxidantes: superóxido dismutasa,
glucosa 6-fosfato- deshidrogenasa, glutatión peroxidasa y glutatión reductasa;
c) Inhibe enzimas prooxidativas como la sintetasa del óxido nítrico;
d) En dosis farmacológicas disminuye el daño causado por xenobióticos, lipopolisacári-
dos, ácido caínico, reactivantes tipo Fenton, cianido de potasio, aloxane, L-cisteína, te-
traclorido y tetracloruro de carbono, cloruro de cadmio, beta amiloide (residuo de 25-
35 aminoácidos), consumo excesivo de alcohol, moléculas generadas durante ejercicio
extremo, sustancias producidas por isquemia, y daño secundario a radiación ionizante;
e) Debido a su gran solubilidad en lípidos y limitada solubilidad en agua, es capaz de
proteger macromoléculas en cualquier parte de la célula, y así previene, por ejemplo,
la acción inhibitoria del rutenio en la mitocondria, con lo que favorece la producción
de ATP.
La disminución de melatonina que ocurre conforme aumenta la edad, puede estar re-
lacionada con el aumento del daño oxidativo observado en la vejez y con el daño neuronal
asociado a la aparición de enfermedades como Alzheimer y Parkinson.92 Además, dado que
atraviesa las barreras fisiológicas, como la hematoencefálica y la placenta, puede distribuirse
en todos los tipos celulares y ejercer su función protectora de manera prácticamente univer-
sal, con lo que evita el daño oxidativo de los lípidos de las membranas y del DNA nuclear.93
87 Reiter R.J., Tan D.X., Osuna C., Gitto E., “Actions of Melatonin in the Reduction of Oxidative Stress. A
Review.” J Biomed Sci. 2000; 7:444-458.
88 Reiter R.J., Tang L., Garcia J.J., Muñoz-Hoyos A., “Pharmacological Actions of Melatonin in Oxygen
Radical Pathophysiology.” Life Sci. 1997; 60(25):2255-2271.
89 Reiter R.J., “Functional Pleiotropy of the Neurohormone Melatonin: Antioxidant Protection and
Neuroendocrine Regulation.” Front Neuroendocrinol. 1995; 16:383-415.
90 Reiter R.J., Carneiro R.C., Oh C.S., “Melatonin in Relation to Cellular Antioxidative Defense Mechanisms.”
Horm Metab Res. 1997; 29:363-372.
91 Reiter R.J., Tan D.X., Manchester L.C., Lopez-Burillo S., Sainz R.M., Mayo J.C., “Melatonin: Detoxification
of Oxygen and Nitrogen-based Toxic Reactants.” Adv Exp Med Biol. 2003; 527:539-548.
92 Reiter R.J., Guerrero J.M., Garcia J.J., Acuña-Castroviejo D., “Reactive Oxygen Intermediates, Molecular
Damage, and Aging. Relation to melatonin.” Ann N Y Acad Sci. 1998; 854:410-424.
93 Reiter R.J., Tan D.X., Cabrera J., D'Arpa D., Sainz R.M., Mayo J.C., Ramos S., “The Oxidant/Antioxidant
Network: Role of Melatonin.” Biol Signals Recept. 1999; 8:56-63.
11 Pulmón y endocrinología | 213
 Tiroides y ATPasa Na+/K+
Desde el momento del nacimiento, el espacio epitelial alveolar deja de secretar cloro y líqui-
dos y en vez de ello reabsorbe sodio y líquidos por medio de la acción de la ATPasa N+/K+,
acción indispensable para producir un gradiente osmótico transepitelial que impulsa el
movimiento de fluidos afuera del espacio alveolar, con lo que evita la acumulación de líqui-
dos en este sitio y permite el intercambio de gases entre el organismo y el medio ambiente.94
Las hormonas tiroideas tienen un efecto único en la función respiratoria, ya que en los
primeros 30 minutos y hasta por 6 horas después de unirse al receptor de la porción basola-
teral de las células epiteliales alveolares tipo 2, la triyodotironina (T3) estimula la actividad
de la bomba de cationes ATPasa Na+/K+ mediante las siguientes acciones:95,96,97,98
a) Aumento de 1.7 a 2.0 veces en la velocidad de transcripción de los genes de las unida-
des α y β, respectivamente, de esta bomba de cationes, asimismo duplica la acción de
la fosfatidilinositol 3-cinasa, la proteína cinasa B (pero no de la proteína cinasa A ni
de la proteína cinasa C), ya que favorece la fosforilación de la serina 473 de la proteína
PKB/Atk, que forma parte de la cascada de reacciones intracelulares dependientes de la
fosfoinositil 3-cinasa.
b) Propicia la acción de la subunidad catalítica p110, la cual aumenta la actividad de la
ATPasa Na+/K+.
c) Estimula la actividad de la familia tirosina cinasa Src, que a su vez aumenta la actividad
de la ATPasa y de la fosfatidilinositol 3-cinasa al fosforilar la serina 473.
d) Incrementa la actividad de la cinasa MAPK/ERK 1 y 2 de manera proporcional a sus
concentraciones tisulares, y regula la fosforilación de MAPK p-38 y de ERK 1 y 2 du-
rante 5 a 20 minutos, sin tener efecto en las cinasas tipo Janus.
e) Induce la expresión de la proteína ZAK-1-4α, que inhibe la calcineurina.
La ATPasa pulmonar también se regula en condiciones de estrés físico, enfermedad
grave y formación de edema alveolar atópico, por glucocorticoides, catecolaminas y me-
diadores del sistema de la hormona de crecimiento.99,100
La regulación de la ATPasa Na+/K+ en la parte distal de la nefroma no depende de T3,
sino de aldosterona, pero en los alveolos la aldosterona no tiene ningún efecto en la esti-
mulación de esta proteína de membrana.101
94 Lei J., Wendt C.H., Fan D., Mariash C.N., Ingbar D.H., “Developmental Acquisition of T3-sensitive Na-K-
ATPase Stimulation by Rat Alveolar Epithelial Cells.” Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2007; 292(1):L6-L14.
95 Lei J., Mariash C.N., Ingbar D.H., “3,3',5-Triiodo-L-thyronine Up-regulation of Na,K-ATPase Activity
and Cell Surface Expression in Alveolar Epithelial Cells Is Src kinase- and Phosphoinositide 3-kinase-
dependent.” J Biol Chem. 2004; 279(46):47589-47600.
96 Bhargava M., Lei J., Mariash C.N., Ingbar D.H., “Thyroid Hormone Rapidly Stimulates Alveolar Na,K-
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98 Lei J., Mariash C.N., Bhargava M., Wattenberg E.V., Ingbar D.H., “T3 Increases Na-K-ATPase Activity Via
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99 Factor P., “Role and Regulation of Lung Na,K-ATPase.” Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2001; 47(2):347-361.
100 Dada L.A., Sznajder J.I., “Mechanisms of Pulmonary Edema Clearance During Acute Hypoxemic
Respiratory Failure: Role of the Na,K-ATPase.” Crit Care Med. 2003; 31(Suppl 4):S248-S252.
101 Verrey F., Summa V. Heitzmann D., Mordasini D., Vandewalle A., Féraille E., Zecevic M., “Short-term
Aldosterone Action on Na,K-ATPase Surface Expression: Role of Aldosterone-induced SGK1?” Ann N Y
Acad Sci. 2003; 986:554-561.
214 | Neumología Pediátrica
11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar
DR. RAÚL CALZADA LEÓN, DRA. MARÍA DE LA LUZ RUIZ REYES,
DRA. NELLY F. ALTAMIRANO BUSTAMANTE
La función pulmonar de las mujeres y los varones muestra diferencias desde la etapa pre-
natal y hasta la vida adulta, tanto en su fisiología como en su respuesta a enfermedades
agudas o crónicas, así como en las características epidemiológicas, incidencia, susceptibili-
dad y sensibilidad a una gran cantidad de enfermedades pulmonares.
Desde1846 se expuso que la respiración de los varones es fundamentalmente diafrag-
mática, con poca participación torácica, en tanto que las mujeres muestran un predominio
torácico. En esa época se planteó la hipótesis de que esto se debía a que durante la gesta-
ción los movimientos del diafragma estaban significativamente restringidos, por lo que a
manera de preparación filogenética, el producto mostraba predilección por la expansión
torácica en vez del descenso del diafragma.1
Posteriormente, a finales del siglo xix, se realizaron observaciones según las cuales las
mujeres tienen una menor capacidad vital y realizan un menor esfuerzo muscular respira-
torio cuando se las compara con los varones en función de la estatura, y que dicho esfuerzo
varía durante el ciclo menstrual y alcanza sus valores más bajos (50% en comparación con
los varones) en la fase media del ciclo e inmediatamente antes de la menstruación (75%).2,3
A continuación se procede a analizar las diferencias que se conocen entre varones y mu-
jeres, de acuerdo a la escala cronológica que comprende la existencia del ser humano, sin
olvidar que el pulmón es uno de los pocos órganos cuyo proceso de desarrollo se prolonga
aun después del nacimiento hasta los 3 o 4 años de edad.4
Eventos fisiológicos
• Etapa prenatal
El desarrollo pulmonar comprende ocho etapas: embrionaria, pseudoglandular, cani-
cular, sacular, alveolar, maduración microvascular, hiperplasia activa e hipertrofia. A
las 16 semanas y hasta las 26 semanas de la gestación (fase canalicular del desarrollo
pulmonar), se hace evidente que el número de bronquios es menor en la mujer que
en el varón, aunque el número de alveolos por bronquiolo es similar en ambos se-
xos. Además, la cantidad de movimientos del tórax, la recanalización del lumen de los
bronquios, la velocidad y expansión de la vascularidad del parénquima pulmonar y la
velocidad de maduración de los bronquios y de los alveolos es mayor en las mujeres.6
1 Hutchinson J., “On the Capacity of the Lungs, and on the Respiratory Functions, with a View of Establishing
a Precise and Easy Method of Detecting Disease by the Spirometer.” Med Chir Trans. 1846; 29:137–252.
2 Ellis H., Man and Woman: A Study of Human Secondary Sexual Characters. New York: Charles Scribner’s
Son, 1894.
3 Ott O., “Les lois de la periodicite de la fonction physiologique dans l’organisme feminin.” Nouvelles archives
d’obstetrique et de gynecologie, 1890; 502–506
4 Dezateux C., Stocks J., “Lung Development and Early Origins of Childhood Respiratory Illness.” Br Med
Bull. 1997; 53:40–57.
5 Thurlbeck W.M., Angus G.E., “Growth and Aging of the Normal Human Lung.” Chest. 1975; 67:3S–6S.
6 Hepper P.G., Shannon E.A., Dornan J.C., “Sex Differences in Fetal Mouth Movements.” Lancet. 1997:
350:1820.
11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar | 215
 El periodo comprendido entre las semanas 26 a 36 de la gestación (cuando se esta-
blece la interfase sangre–aire), la velocidad con la que aparece el epitelio respiratorio y
la cantidad de células que se diferencian y dan origen a los neumocitos tipo I y tipo II,
con la consecuente formación de factor surfactante, así como la conformación definiti-
va de los sacos alveolares terminales, ocurre en fase más temprana y a mayor velocidad
en las mujeres que en los varones, lo que permite entender porqué es mayor la inciden-
cia del síndrome de dificultad respiratoria así como de displasia broncopulmonar en
productos prematuros masculinos que en los femeninos, aunque paradójicamente la
maduración de los neumocitos tipo II depende del receptor de andrógenos.7,8
• Etapa neonatal
Inmediatamente después del nacimiento, el flujo espiratorio de las mujeres es mayor
que el de los varones, una vez que se hace la corrección de los valores obtenidos de
acuerdo al tamaño.9
Desde la semana 36 de gestación y hasta que termina el primer año de vida ex-
trauterina, la formación y multiplicación de alveolos, el aumento del flujo espiratorio
forzado, la disminución de la resistencia de las vías aéreas y el crecimiento lineal de los
pulmones es menor en las mujeres que en los varones.10
• Infancia
Durante los dos a cuatro primeros años de vida extrauterina, mientras continúa el cre-
cimiento del parénquima pulmonar y la multiplicación alveolar, los pulmones de las
mujeres son de menor tamaño, pero sus vías aéreas son más largas en relación a la
dimensión de estos órganos y, por otro lado, sus vías aéreas muestran una menor resis-
tencia específica que las de los varones.11,12
• Pubertad
Cada que inicia una nueva etapa de crecimiento pulmonar, los cambios a los que da lu-
gar se observan primero en las mujeres, quienes alcanzan con más rapidez una mayor
capacidad vital forzada. El crecimiento de los alveolos y de las vías aéreas suele ser más
equilibrado en ellas, en tanto que en los varones es mayor la velocidad de crecimiento
de las vías aéreas que la de los alveolos (disanapsis), una característica que explica, en
parte, la mayor frecuencia y gravedad de la broncoconstricción asmática en los niños.
7 Dammann C.E., Ramadurai S.M., McCants D.D., Pham L.D., Nielsen H.C., “Androgen Regulation of
Signaling Pathways in Late Fetal Mouse Lung Development.” Endocrinology. 2000; 141:2923–2929.
8 Provost P.R., Simard M., Tremblay Y., “A Link between Lung Androgen Metabolism and the Emergence of
Mature Epithelial Type II Cells.” Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:296–305.
9 Doershuk C.F., Fisher B.J., Matthews L.W., “Specific Airway Resistance from the Perinatal Period into
Adulthood. Alterations in Childhood Pulmonary Disease.” Am Rev Respir Dis. 1974; 109:452–457.
10 Seaborn T., Simard M., Provost P.R., Piedboeuf B., Tremblay Y., “Sex Hormone Metabolism in Lung
Development and Maturation.” Trends Endocrinol Metab. 2010; 21:729–738.
11 Pagtakhan R.D., Bjelland J.C., Landau L.I., Loughlin G., Kaltenborn W., Seeley G., Taussig L.M., “Sex
Differences in Growth Patterns of the Airways and Lung Parenchyma in Children.” J Appl Physiol. 1984;
56:1204–1210.
12 Martin T.R., Castile R.G., Fredberg J.J., Wohl M.E., Mead J., “Airway Size Is Related to Sex but Not Lung
Size in Normal Adults.” J Appl Physiol. 1987; 63:2042–2047.
216 | Neumología Pediátrica
Por otro lado, la resistencia de las vías aéreas disminuye a partir de los 18 años en las
mujeres, mientras que en los hombres continúa aumentando; más aún, en ellas es ma-
yor el esfuerzo respiratorio en comparación con los varones, independientemente de
los flujos pulmonares.13
Desde el inicio de la pubertad y durante toda la vida adulta, los varones muestran
un mayor flujo espiratorio pulmonar y una mayor conductancia de las vías aéreas en
comparación con las mujeres, en tanto que no hay diferencia alguna en la elasticidad
pulmonar ni en la de la pared torácica.14-16
Una vez que aumentan las concentraciones de estradiol y de progesterona en la mujer,
se induce la expresión de los receptores beta para estrógenos en la mucosa nasal (pero
no la de los receptores alfa), los cuales aumentan de manera importante la secreción de
moco, la retención de agua, el aumento del flujo vascular y el engrosamiento de la mu-
cosa del epitelio nasal, lo que ocasiona un estado de congestión nasal, y si la adolescente
padece rinitis alérgica previa, exacerban su sintomatología durante la fase peri ovulatoria
del ciclo menstrual. La progesterona tiene poco o nulo efecto en la mucosa nasal.17
El epitelio bronquial expresa receptores alfa y beta para estrógenos (con predominio
de los segundos), pero no receptores para progesterona ni para andrógenos. Cuando
aumentan las concentraciones de estrógenos y aún no se incrementan las de la pro-
gesterona, hay expresión de los receptores beta para estrógenos, los cuales facilitan la
activación de la sintetasa del óxido nítrico al fosforilarla en el endotelio, lo que activa las
vías dependientes de éste (conversión de arginina a citrulina) y genera vasodilatación y
broncodilatación. Por otro lado, la activación del propio receptor beta para estrógenos
estimula la proliferación de las células epiteliales de los bronquios.18-20
Los estrógenos con mayor potencia (tanto los que se encuentran en la circulación e
interactúan con los receptores alfa del estradiol, como los producidos por aromatización
de testosterona), así como la progesterona y la testosterona, por acciones directas, tienen
un efecto dilatador en el músculo liso de tráquea y bronquios, puesto que modifican la
síntesis de prostaglandinas (las cuales regulan la síntesis de AMP cíclico) y modulan el
GMP cíclico, lo que reduce el flujo de los canales del calcio y aumenta el de los canales
del potasio dependientes de calcio, pero al mismo tiempo incrementa la liberación de
calcio de los depósitos intracelulares a través de la vía del inositoltrifosfato, cuyo efecto
13 Becklake M.R., Kauffmann F., “Gender Differences in Airway Behavior Over the Human Life Span.”
Thorax. 1999; 54:1119–1138.
14 Boezen H.M., Jansen D.F., Postma D.S., “Sex and Gender Differences in Lung Development and Their
Clinical Significance.” Clin Chest Med. 2004; 25:237–245.
15 Pride N.B., “Ageing and Changes in Lung Mechanics.” Eur Respir J. 2005; 26:563–565.
16 Harms C.A., “Does Gender Affect Pulmonary Function and Exercise Capacity?” Respir Physiol Neurobiol.
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17 Haeggström A., Ostberg B., Stjerna P., Graf P., Hallén H., “Nasal Mucosal Swelling and Reactivity During a
Menstrual Cycle.” ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2000; 62:39–42.
18 Ivanova M.M., Mazhawidza W., Dougherty S.M., Klinge C.M., “Sex Differences in Estrogen Receptor
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19 Sud N., Wiseman D.A., Black S.M., “Caveolin 1 Is Required for the Activation of Endothelial Nitric Oxide
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20 Townsend E.A., Meuchel L.W., Thompson M.A., Pabelick C.M., Prakash Y.S., “Estrogen Increases
Nitric Oxide Production in Human Bronchial Epithelium.” J Pharmacol Exp Ther, 22 September 2011
doi:10.1124/jpet.111.184416.
11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar | 217
 último consiste en disminuir el potencial de membrana. Estas acciones se suman a los
efectos endoteliales del óxido nítrico y potencian los efectos de la relajación muscular
inducida por isoprenalina, además de que contrarrestan las acciones de la acetilcolina.21,22
• Etapa reproductiva activa
La administración de anticonceptivos orales que contienen dosis elevadas de estró-
genos puede producir un estado cíclico de congestión nasal y/o exacerbar los eventos
inflamatorios en 33% de las mujeres que sufren rinitis atópica, al aumentar la expresión
de los receptores alfa para estrógenos, los cuales, a su vez, ocasionan un incremento
de la actividad colinérgica alrededor de los vasos sanguíneos de la mucosa nasal y los
receptores de la histamina, situación que es menos intensa en mujeres que no tienen
atopia nasal e ingieren anticonceptivos orales o en mujeres con atopia nasal que no
toman anticonceptivos orales, lo que no se observa en los varones cuando de manera
experimental se les somete a concentraciones elevadas de estrógenos.23,24
• Embarazo
Durante la gestación, a pesar de que no cesa la expresión de los receptores beta en la
mucosa nasal, existe una sobreexpresión de receptores alfa que no sólo da lugar a la
sobreexpresión de la actividad nerviosa colinérgica y a una mayor expresión de los
receptores para histamina, sino que también aumenta la expresión de los receptores
muscarínicos en la membrana, lo cual ocasiona congestión de la mucosa nasal y en
personas con rinitis alérgica, potencia los efectos inflamatorios.25,26
A lo largo del embarazo, la exposición constante a concentraciones elevadas de es-
tradiol induce un aumento en la velocidad de proliferación celular en los bronquios,
que en condiciones fisiológicas normales no parece tener ningún efecto sobre el tono
del músculo traqueal ni bronquial.27
21 Prakash Y.S., Thompson M.A., Vaa B., Matabdin I., Peterson T.E., He T., Pabelick C.M., “Caveolins and
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218 | Neumología Pediátrica
Durante la fase final de la gestación, la liberación de oxitocina aumenta la contrac-
ción y el tono del músculo liso de tráquea y bronquios, pero la progesterona bloquea
este efecto, al impedir que la oxitocina se una a sus receptores específicos.28,29
Condiciones patológicas
Cuando se hace un análisis en función del sexo, se observa que existe una clara y signifi-
cativa diferencia en la frecuencia y prevalencia de las distintas patologías que afectan los
pulmones.
• Prenatal
La exposición primaria al tabaco (madre fumadora) o, en mucho menor grado, la se-
cundaria (padre fumador) durante la gestación, no sólo se ha relacionado con retraso
de crecimiento intrauterino, con productos que nacen pequeños para la edad gestacio-
nal y cuyo perímetro cefálico es menor, sino con el riesgo de que el número de bron-
quios y bronquiolos del neonato sea menor, lo que dará como resultado que sea menor
el número total de estos elementos del sistema respiratorio que se generan desde la vida
prenatal hasta la postnatal, y lo que también se asocia a una menor función pulmonar
(disminución significativa de flujo espiratorio y de la capacidad residual funcional),
particularmente en los varones.30
• Postnatal
El síndrome de dificultad respiratoria y la enfermedad de membrana hialina que se ob-
serva en los recién nacidos prematuros, especialmente en quienes pesan menos de 1000
g, no sólo es más frecuente en varones que en mujeres (1.6/1), sino que su prevención
mediante la administración de esteroides a la madre es igual o más eficaz en las mujeres
que en los varones, en parte porque el desarrollo pulmonar de ellas ocurre con mayor
velocidad que en los varones durante la vida prenatal.31,32
La broncodisplasia pulmonar que se observa en neonatos supervivientes que estu-
vieron expuestos a concentraciones altas de oxígeno y/o a barotrauma, es más frecuente
28 Kouloumenta V., Hatziefthimiou A., Paraskeva E., Gourgoulianis K., Molyvdas P.A., “Non-genomic Effect
of Testosterone on Airway Smooth Muscle.” Br J Pharmacol. 2006; 149:1083–1091.
29 Amrani Y., Syed F., Huang C., Li K., Liu V., Jain D., Keslacy S., Sims M.W., Baidouri H., Cooper P.R., Zhao
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11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar | 219
 en los varones, en quienes se han encontrado concentraciones más elevadas del factor
transformador del crecimiento-beta.33-36
• Niñez
Durante la gestación los hijos de madre fumadora tienen una mayor frecuencia y pre-
valencia de asma, sibilancias e infecciones en vías respiratorias altas y bajas; más aún,
quienes al nacimiento tuvieron una menor capacidad residual funcional, la manten-
drán baja durante toda su infancia.37
Si bien la supervivencia de los recién nacidos prematuros ha aumentado notable-
mente en las últimas tres décadas, la displasia broncopulmonar puede ocasionar una
mayor incidencia de alteraciones bronquiales durante la infancia, e incluso, si se con-
sidera que los varones realizan con mayor frecuencia actividades fuera de casa que las
mujeres, el hecho de que el árbol bronquial de éstas crezca a mayor velocidad que el de
los varones parece ser factor determinante para que durante la infancia la incidencia de
asma (2:1 niños vs. niñas en los cinco primeros años de vida), la gravedad del espasmo
bronquial y su recurrencia (cuatro veces mayor en varones que en mujeres antes de los
14 años de edad), así como la intensidad de la hipoxemia sean significativamente ma-
yores en sujetos de sexo masculino, lo que contribuye a que el asma se subiagnostique
en las niñas, ya que en ellas sólo es menor el grado de obstrucción, sino que, además,
manifiestan menos síntomas cuando se las compara con los varones que sufren bron-
coconstricción con la misma intensidad.38-41
La atopia, definida como la tendencia a tener una respuesta adversa que se caracte-
riza por la producción de inmunoglobulina E (IgE) en contra de alérgenos específicos
o a exagerar la reacción a éstos, es más frecuente en varones que en mujeres, y hay una
clara asociación entre pruebas cutáneas positivas y la rinitis alérgica, mientras que las
33 McCurnin D.C., Pierce R.A., Willis B.C., Chang L.Y., Yoder B.A., Yuhanna I.S., Ballard P.L., Clyman R.I.,
Waleh N., Maniscalco W., Crapo J.D., Grubb P.H., Shaul P.W., “Postnatal Estradiol Up-regulates Lung
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220 | Neumología Pediátrica
concentraciones de IgE y la alergia a los alimentos muestran una relación directamente
proporcional a la probabilidad de padecer asma.42-44
Al nacimiento las concentraciones séricas de IgE son similares en ambos sexos, pero
en los primeros años de vida los varones muestran aumentos más importantes que las
mujeres y, en general, ellos tienen valores medios superiores a sus coetáneas, aun cuan-
do no sufran atopia.45
No se ha observado que haya diferencias en la frecuencia de fibrosis quística (causa-
da por una mutación del gen que regula la conductancia transmembrana) entre varones
y mujeres, pero en los primeros veinte años de vida la mortalidad por esta enfermedad
es significativamente mayor en mujeres que en varones, y el volumen espiratorio forza-
do del primer segundo es menor en ellas, a diferencia de lo que se observa en población
sana. Es probable que el menor tamaño del pulmón femenino, asociado a dificultades
para eliminar el moco producido en los bronquios, explique la mayor incidencia de
infecciones en mujeres con fibrosis quística, en especial cuando las concentraciones de
estrógenos son bajas (niñez y fase premenstrual), aunque también se ha demostrado
que durante la fase periovulatoria, el aumento de estradiol ocasiona que disminuya la
excreción de cloro dependiente de uridin-trifosfato, lo que dificulta que el organismo
drene el moco de las vías aéreas.46
• Pubertad
Cuando inicia la pubertad se observa un descenso rápido y significativo en la frecuen-
cia y prevalencia de asma en los varones, mientras que en las mujeres hay un aumento
sostenido, de tal manera que hacia la mitad de la pubertad la frecuencia es igual para
ambos sexos, y en la vida adulta ellas tienen una incidencia dos veces mayor a la de los
varones, dado la cantidad de bronquios y el tamaño de sus pulmones son menores.47
Aunque no se ha podido determinar con precisión de qué manera los estrógenos y
la progesterona contribuyen a que más mujeres padezcan asma, su efecto adverso en la
42 Bousquet J., Fokkens W., Burney P., Durham S.R., Bachert C., Akdis C.A., Canonica G.W., Dahlen S.E.,
Zuberbier T., Bieber T., Bonini S., Bousquet P.J., Brozek J.L., Cardell L.O., Crameri R., Custovic A., Demoly
P., van Wijk R.G., Gjomarkaj M., Holland C., Howarth P., Humbert M., Johnston S.L., Kauffmann F.,
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11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar | 221
 morbilidad pulmonar es evidente, ya que cuando se compara la edad de la menarquía
entre las mujeres, se advierte que en quienes inicia antes de los 12 años tienen una
probabilidad dos veces más alta de sufrir asma durante la vida adulta que aquellas en
quienes se inicia a mayor edad.48,49
Otros procesos alérgicos, en particular la rinitis alérgica, si bien disminuyen signi-
ficativamente a partir de la pubertad en ambos sexos, son más frecuentes en varones
que en mujeres.50
Durante la pubertad se observa un descenso significativo en las concentraciones de
IgE en las mujeres. Aunque quienes toman anticonceptivos orales tienen concentra-
ciones mayores que las que no los ingieren, aun así, son mucho menores que las de los
varones.51
A partir del inicio de los ciclos menstruales ovulatorios, aproximadamente dos años
después de la menarquía, las concentraciones de IgE son significativamente más bajas
entre los días 10 y 20 del ciclo, y las mujeres que no muestran este patrón cíclico y que
mantienen valores similares o incluso mayores durante esta etapa, tienen una inciden-
cia mayor de eczema, rinitis alérgica y asma.52
La excreción de óxido nítrico es mayor en los varones que en las mujeres, tanto en
quienes tienen atopia como en los sujetos sanos, lo cual explica una cuenta de eosinó-
filos menor en las mujeres que en los varones, pero el aumento en las concentraciones
de estrógenos durante la pubertad hace que la adhesión de los eosinófilos a la mucosa
nasal, su degranulación y la respuesta inflamatoria ante la presencia de eosinófilos, sean
mayores, en tanto que la testosterona atenúa todos estos eventos.53,54
• Vida reproductiva activa
Como ya se mencionó, durante el ciclo menstrual descienden las concentraciones de
estradiol y aumentan las de progesterona (fase lútea), hay mayor respuesta bronco-
constrictora tanto ante estímulos ambientales como ante estímulos endógenos, mien-
48 Salam M.T., Wenten M., Gilliland F.D., “Endogenous and Exogenous Sex Steroid Hormones and Asthma
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222 | Neumología Pediátrica
tras que a igual intensidad de la broncoconstricción hay más síntomas, de lo cual se
infiere que posiblemente los estrógenos tienen una función protectora que impide el
surgimiento del asma o limita su gravedad, aunque también se ha sugerido que el de-
terminante patológico no son las concentraciones de estrógenos por sí mismas, sino
las fluctuaciones en sus niveles, ya que cuando las mujeres están bajo tratamiento con
anticonceptivos orales se observa que aquellas con asma leve o moderada (pero no las
que tienen asma grave), presentan una menor incidencia de broncoconstricción duran-
te la fase premenstrual.55,56
Algunos estudios sugieren que en las mujeres las variaciones cíclicas en la intensi-
dad del asma pueden atribuirse, por lo menos de manera parcial, a la falta de regula-
ción en la expresión de los receptores beta-2 adrenérgicos en los linfocitos circulantes
durante la menstruación o durante la fase lútea tardía de este ciclo, aunque debe con-
siderarse que este evento puede ser contrarrestado por el incremento de la sensibilidad
al AMP cíclico.
Por otro lado, cuando se analizan las concentraciones del óxido nítrico exhalado
como marcador de inflamación, se hace evidente que en mujeres sanas y en asmáticas
éste compuesto aumenta durante la fase lútea, lo que sugiere que la aparición del asma
durante la etapa premenstrual se relaciona con mayor inflamación de las vías aéreas.
Otros mecanismos que participan son la alteración en la contractilidad observada en
vías aéreas como consecuencia de las variaciones en las concentraciones séricas de es-
trógenos, los efectos de la progesterona en la bronco dilatación y las alteraciones en la
función inmunitaria.57,58
La prevalencia de otras atopias, particularmente en las vías aéreas superiores, apa-
rato digestivo y piel, disminuye notablemente durante la vida adulta tanto en varones
como en mujeres, pero dicha reducción es más significativa en estas últimas.59
Se ha demostrado que los estrógenos y la progesterona participan en la producción
de citosinas (en particular interleucina 4), así como en la activación de linfocitos T
colaboradores tipo 2 (Th2) y en la degranulación de los eosinófilos, en tanto que la
testosterona tiene efectos opuestos en el sistema inmunitario, lo que puede explicar,
por lo menos de manera parcial, porqué las mujeres a partir del inicio de la pubertad
55 Farha S., Asosingh K., Laskowski D., Hammel J., Dweik R.A., Wiedemann H.P., Erzurum S.C., “Effects
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11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar | 223
 tienen una mayor frecuencia de enfermedades autoinmunitarias, tanto sistémicas (lu-
pus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, etc.) como locales (tiroiditis autoin-
munitaria).60,61
No obstante, también se ha determinado, en relación con el asma, que los estró-
genos producen aumento de eosinófilos (y de su degranulación) por medio de sus re-
ceptores alfa (y en menor grado de la progesterona), y dan lugar a un incremento de la
migración, proliferación y degranulación de mastocitos (y de la secreción de histami-
na), de células dendríticas (a partir de precursores de células en la médula ósea) y de
macrófagos (iniciadores de la respuesta inmunitaria mediante la activación de las célu-
las T). Asimismo hacen que las células Th-2 secreten interleucina-4 e interleucina-10,
las cuales propician que los linfocitos B secreten IgE, en tanto que los linfocitos Th-1
reducen la producción del factor de necrosis tumoral alfa y los linfocitos NK aumentan
la de interferón-gamma, con lo que se incrementa la producción de la sintetasa de óxi-
do nítrico y de la ciclooxigenasa-2, procesos que en conjunto favorecen la inflamación
de las vías respiratorias.62-65
La testosterona y la dehidroepiandrosterona, por medio del receptor de andrógenos,
tienen efectos contrarios, puesto que dan lugar a que los linfocitos T CD4+ secreten
interferón gamma y los Th-1 interleucina-2 e interferón gamma, lo que reduce la res-
puesta inflamatoria. De manera curiosa, los varones con asma (asociada o no a rinitis
alérgica), tienen concentraciones plasmáticas más bajas de dehidroepiandrosterona
que los sujetos sanos.66,67
Tanto en los países industrializados como en los que se encuentran en vías de desa-
rrollo se ha incrementado de manera notable la frecuencia de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica secundaria a tabaquismo, así como las complicaciones derivadas de
este trastorno, en mujeres a partir de la pubertad, aunque en ocasiones no se diagnosti-
ca o se confunde con asma a pesar de que se observa en las pacientes un decremento de
su función pulmonar que no cede ni mejora con los broncodilatadores. Este aumento
se debe no sólo a que ha crecido el número de mujeres que empiezan a fumar a partir
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224 | Neumología Pediátrica
de los 10-12 años de edad, sino también a que las mujeres son más susceptibles que los
varones a los tóxicos que contienen los cigarrillos, lo que explica la razón por la cual
tienen síntomas a menor edad aunque fumen una menor cantidad de cajetillas por año.
De hecho se calcula que el daño que sufren los varones por cada diez cajetillas de ciga-
rrillos que fuman es equivalente al que afecta a las mujeres por cada ocho.68-70
Más aún, las complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son
diferentes en varones que en mujeres fumadores. Los primeros tienden a presentar
cambios enfisematosos, en tanto que ellas cursan con un proceso crónico de estrecha-
miento e hiperreactividad bronquial (incluso cuando se considera un mismo valor de
volumen espiratorio forzado del primer segundo tanto para varones como para muje-
res). Por otra parte, si se suspende totalmente el tabaquismo, las mujeres muestran una
mejoría 2.5 veces mayor que los varones.71-72
Se ha demostrado que la administración de progesterona o de medroxiprogesterona
a modelos animales de experimentación y a pacientes con enfisema produce mejoría en
la sintomatología y una reducción significativa de la hipercapnea.73
La maduración de los neumocitos tipo II depende del receptor para andrógenos, y
los cambios en la fisiopatología de éstas células son parte de la evolución de la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica en los varones y del adenocarcinoma pulmonar en
las mujeres. Asimismo se piensa que el efecto de los receptores alfa y beta para estró-
genos, que ocasionan aumento en la expresión y función de la aromatasa y de la 17-be-
ta-hidroxiesteroide deshidrogenasa desempeña un papel secundario en la aparición de
neoplasias, pero no por ello tienen menos importancia.74-77
El cáncer de pulmón en mujeres fumadoras causa una mayor cantidad de muer-
tes que el cáncer de mama, el carcinoma cervicouterino y el cáncer de ovario juntos.
Incluso, esta enfermedad pulmonar tiene una frecuencia tres veces mayor en mujeres
no fumadoras que están expuestas al humo del tabaco, aunque ellas tienen mejor pro-
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11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar | 225
 nóstico (en especial cuando las células expresan el receptor beta pero no el receptor
alfa para estrógenos y es menor la expresión de la aromatasa) y una mayor sobrevida a
cinco años, que los varones fumadores pasivos, con la peculiaridad de que el carcinoma
de células escamosas es más frecuente en el varón y el adenocarcinoma en las mujeres.
Como antes se expuso, la progesterona tiene un efecto protector en la evolución del
adenocarcinoma de pulmón, en especial el que corresponde a la variedad de células
pequeñas. Se ha observado en modelos animales que produce disminución en la velo-
cidad del crecimiento tumoral, ya que limita la proliferación celular.78-85
Por otro lado, cuando la dihidrotestosterona se une al receptor para andrógenos e
interactúa con el factor de crecimiento epitelial a través de la vía MAPK (cinasa acti-
vadora de la mitogénesis), aumenta la velocidad del crecimiento neoplásico en el car-
cinoma pulmonar de células pequeñas, y se activa la expresión de genes, sobre todo
del CYP1A1 que codifica para la síntesis de proteínas que convierten el estradiol en
metabolitos intracelulares más potentes. Además ayuda a catalizar elementos tóxicos
del tabaco y otros carcinógenos, lo que favorece la transformación celular e incrementa
la susceptibilidad del paciente a padecer carcinoma broncogénico.86
La fibrosis pulmonar, que se caracteriza por inflamación y cicatrización de los pul-
mones y ocasiona la disminución progresiva de la capacidad vital forzada, del volumen
espirado forzado en el primer segundo y de la capacidad pulmonar total, es más fre-
cuente en varones que en mujeres (1.4 a 2.1:1), aunque en ambos sexos el tabaquismo
concomitante aumenta al doble su incidencia; la mortalidad también es mayor en va-
rones que en mujeres. En modelos animales, se observa que en las hembras ocurren
con mayor rapidez los cambios enfisematosos que en los machos, y la aplicación de
estrógenos acelera de manera significativa la progresión a insuficiencia respiratoria, ya
que aumenta el depósito de colágena y la expresión de citosinas y reduce la expresión
78 Shafer D., Albain K., “Lung Cancer Outcomes in Women.” Semin Oncol. 2009; 36:532–541.
79 Egleston B.L., Meireles S.I., Flieder D.B., Clapper M.L., “Population-based Trends in Lung Cancer
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226 | Neumología Pediátrica
de relaxina, lo que da origen a una fibrosis de evolución rápida. Sin embargo, en los hu-
manos las hormonas femeninas parecen disminuir la velocidad de proliferación de los
fibroblastos por un efecto no genómico, a la vez que modulan la fosforilación de cinasas
intracelulares (particularmente de la vía Raf1-ERK-MAPK) y contrarrestan los efectos
inductores de la proliferación del receptor gamma peroxisomal, lo que en conjunto
detiene la progresión de la fibrosis pulmonar.87-89
La hipertensión pulmonar primaria, definida por una presión arterial pulmonar
igual o mayor a 25 mmHg, aumento de la proliferación y de la remodelación vascular,
fibrosis de la íntima, lesiones plexiformes, hipertrofia de ventrículo derecho e insufi-
ciencia cardiaca, no sólo es dos a cuatro veces más frecuente en las mujeres, sino que
en su primer pico de frecuencia ocurre alrededor de los 30 años de edad (10 años antes
que en los varones), tanto en su variable idiopática como en la forma familiar, en tanto
que la variedad tardía sucede en la etapa postmenopaúsica. Durante la etapa de vida re-
productiva activa, se asume que los estrógenos contribuyen a la hipertensión pulmonar
por sus efectos protrombóticos, inhibición de la endotelina-1, aumento en la síntesis de
prostaciclinas, aumento de la proliferación endotelial en el músculo liso vascular y de la
generación de lesiones plexiformes en el músculo liso vascular, a pesar de que también
es mayor la síntesis de óxido nítrico (el más potente vasodilatador endógeno).90-93
Se ha demostrado, tanto en humanos como en modelos animales de experimenta-
ción, que los estrógenos tienen un efecto protector (de dos tipos: modulan la expresión
de la sintetasa de óxido nítrico que reduce la inflamación al activar los receptores beta
para estrógenos y estimular la liberación de prostaciclinas, las cuales, a su vez, modulan
la expresión de la ciclooxigenasa 1 y 2 que tiene un efecto vasodilatador, además abren
los canales de potasio dependientes de calcio que son regulados por GMP cíclico y
obstaculizan la traslocación a la membrana de las cinasas RhoA/Rho, con lo que evitan
la proliferación y la contracción del músculo liso) en tanto que la progesterona y los
andrógenos tienen un efecto inductor (ya que modulan la generación de citosinas y
87 Olson A.L., Swigris J.J., Lezotte D.C., Norris J.M., Wilson C.G., Brown K.K., “Mortality from Pulmonary
Fibrosis Increased in the United States from 1992 to 2003.” Am J Respir Crit Care Med, 2007; 176:277–284.
88 March T.H., Wilder J.A., Esparza D.C., Cossey P.Y., Blair L.F., Herrera L.K., McDonald J.D., Campen
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11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar | 227
 moléculas de adhesión celular y bloquean a los receptores dependientes del calcio y
regulan la apoptosis) del daño pulmonar isquémico que ocurre cuando una persona
tiene insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o ambas, o bien, cuando se aspiran lipo-
polisacáridos bacterianos que dan lugar a un proceso inflamatorio agudo.94-99
• Embarazo
La enfermedad respiratoria más frecuente durante la gestación es el asma (8% de las
mujeres embarazadas la padecen), pero a pesar de ello, sólo el 10% sufren exacerbacio-
nes agudas, en contraste con el 40% de las asmáticas cuyos síntomas empeoran durante
la etapa premenstrual, además de que hasta un tercio de las mujeres con asma leve o
moderada (pero no las que padecen asma intensa), aducen tener mejoría en la frecuen-
cia e intensidad de la broncoconstricción durante el tercer trimestre del embarazo, de
lo cual se deduce que el aumento en las concentraciones de estrógenos, y sobre todo
de progesterona que tiene un efecto broncodilatador (que alcanza su punto máximo
alrededor del tercer trimestre de la gestación), brinda un efecto protector.
Algunos estudios han hecho una observación interesante: cuando el producto es
masculino la madre experimenta mejoría en la frecuencia e intensidad del asma, lo que
contrasta con las mujeres que gestan a una niña. Esto refuerza la teoría sobre el efecto
protector de los andrógenos en contra del asma.100-103
Durante el embarazo, la exposición constante a niveles elevados de estradiol induce
un aumento en la velocidad de proliferación celular bronquial, que si bien en condi-
ciones fisiológicas no parece tener ningún efecto sobre el tono del músculo traqueal ni
bronquial, cuando el paciente padece asma puede aumentar la resistencia de las vías
aéreas inferiores y dificultar el control de su padecimiento.104
94 Wang M., Crisostomo P.R., Markel T., Wang Y., Lillemoe K.D., Meldrum D.R., “Estrogen Receptor Beta
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104 Stamatiou R., Paraskeva E., Papagianni M., Molyvdas P.A., Hatziefthimiou A., “The Mitogenic Effect of
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228 | Neumología Pediátrica
• Menopausia, andropausia
Cuando disminuyen en la mujer las concentraciones y las fluctuaciones de los estróge-
nos y aumentan las gonadotropinas hipofisiarias (hormona luteinizante o LH y hormo-
na estimulante de los folículos o FSH), la frecuencia de nuevos casos de asma así como
el número e intensidad de las exacerbaciones en las previamente asmáticas, disminuyen
y llegan a ser similares a las de los varones.105
Sin embargo, en las mujeres que empiezan a padecer asma después de la meno-
pausia, los cuadros son significativamente más intensos, además su respuesta a los
broncodilatadores es mucho menor y, por lo tanto, deben usar con mayor frecuencia
esteroides en dosis elevadas para poder controlar un evento agudo de broncoespasmo.
A menudo no hay antecedentes familiares de asma ni personales de atopia (aunque las
exacerbaciones son más numerosas cuando hay antecedentes de sinusitis), y la frecuen-
cia de los ataques asmáticos no sólo es mayor en quienes reciben terapia con estrógenos
que ocasiona aumento de las concentraciones de 17-beta estradiol y supresión de LH y
FSH, sino que hay una relación directamente proporcional entre la dosis de estrógenos
y el riesgo de padecer asma en esta etapa de la vida, así como en la intensidad del tras-
torno, en tanto que cuando la terapia incluye tanto estrógenos como progestágenos no
se observa esta correlación.106,107
En los varones, tanto la incidencia como la intensidad del asma permanecen cons-
tantes desde el inicio de la pubertad hasta el fin de la edad adulta, pero una vez que los
niveles séricos de testosterona disminuyen durante la andropausia, se observa un in-
cremento en la incidencia y gravedad del asma, lo que demuestra el efecto protector de
la testosterona.108 De hecho, cuando se administra a mujeres asmáticas dosis pequeñas
de testosterona (10 mg durante cinco días), se observa, en 88% de ellas, mejoría en su
sintomatología y menor número de recurrencias premenstruales. Lo que corrobora el
informe , según el cual las mujeres con cuadro asmático muestran una mejoría signi-
ficativa y rápida con la administración de 12.5 mg de testosterona combinada con 500
UI de gonadotropina coriónica humana.109
Existen diferencias entre el aparato respiratorio de varones y mujeres, que compren-
den desde la respuesta intracelular a estímulos externos o internos, hasta la estructura
y función de los diversos elementos que lo conforman, los cuales no sólo se aprecian en
lo que atañe a la fisiología, sino también en una gran variedad de patologías pulmona-
res. Estas diferencias entre los dos sexos surgen como resultado de variaciones intrín-
secas, así como de los efectos complejos que ocasionan los esteroides sexuales desde la
etapa intrauterina y que persisten a lo largo de toda la vida.
105 Troisi R.J., Speizer F.E., Willett W.C., Trichopoulos D., Rosner B., “Menopause, Postmenopausal Estrogen
Preparations, and the Risk of Adult-onset Asthma. A Prospective Cohort Study.” Am J Respir Crit Care
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11.2 Efecto de la diferencia de sexo en la función pulmonar | 229
 El efecto de los esteroides sexuales en el ser humano no sólo depende de su diver-
sidad (estrógenos, progestágenos, andrógenos), sino también de sus patrones de secre-
ción, las concentraciones relativas entre ellos, las concentraciones máximas alcanzadas
y otros factores, lo que demuestra que la diferencia sexual constituye un determinante
de la capacidad funcional en la respuesta del organismo al medio ambiente y a sus con-
diciones intrínsecas, por lo que debe ser considerada en el análisis clínico, diagnóstico
y terapéutico de cada individuo.

230 | Neumología Pediátrica

12 Historia clínica.
Principios generales
DRA. MAGNOLIA ARANGO LOBOGUERRERO

Principios generales

L
a historia clínica es un ejercicio de raciocinio, abstracción y análisis sobre el conjunto
de síntomas y signos respiratorios, así como otros propios de una enfermedad, cuya
observación o examen en el paciente permite determinar el carácter y naturaleza del
trastorno. Comprende la recopilación ordenada y sistemática de los datos de un paciente,
con base en los cuales se establece un diagnóstico. Su elaboración permite entender la
evolución de un problema clínico, es por ello que se debe recopilar en todos los pacientes
de manera cuidadosa, aunque, como es lógico, en una emergencia puede diferirse para
completar todos los datos en un momento más oportuno. La toma de datos e información
para integrar la historia clínica no han de interrumpir la fluidez de la comunicación. La
entrevista del médico con la madre, el padre o las personas que cuidan al niño tiene que
comprender una comunicación amplia, en ambos sentidos, clara y franca, dirigida a obte-
ner la mejor y mayor información sobre el niño enfermo o sano.
Los médicos responsables de brindar atención a los niños deben establecer una relación
de empatía, respeto y paciencia con los menores de edad, a fin de obtener información ade-
cuada para la elaboración del documento clínico, y, a la vez, la cooperación del paciente o de
sus familiares para efectuar un examen físico completo y poder realizar procedimientos que
puedan resultar molestos para el paciente. La historia clínica siempre ha de ser completa y
abarcar todos los sistemas, sin concentrarse sólo en los trastornos respiratorios, sin importar
que éstos sean el motivo de la consulta. Este documento debe de elaborarse siempre con
tacto, precisión, respeto y veracidad. Dado que hay temas protegidos por la confidenciali-
dad entre médico y paciente ha de redactarse de manera responsable, puesto que algunos
aspectos o informaciones son de índole privada y sólo competen al enfermo y a su familia.

Estructura de la historia clínica

Aunque hay peculiaridades que dependen del país, la institución o el consultorio en los
que se brinda atención al paciente, y también hay diferentes formas de elaborar la historia
clínica, ésta contiene partes esenciales, entre ellas: identificación del sujeto, anamnesis o
interrogatorio, examen físico y diagnóstico. En su construcción ha de haber coherencia,
una forma secuencial y orden interno con el fin de que sea un documento útil, tanto si
se archiva en medios electrónicos como en físicos, para que pueda consultarlo, o le haga
ampliaciones, todo médico autorizado .

12 Historia clínica. Principios generales | 233

 Esquema general
Identificación del paciente: a) nombre del niño y de sus padres; b) número de identifica-
ción y de historia clínica; c) sexo; d) etnia, si es pertinente; e) edad en años; meses, días;
f) fecha y lugar de nacimiento; g) lugar de procedencia; h) nombre del acompañante y
su relación con el paciente; i) domicilio y teléfonos móviles, tanto de la casa como del
trabajo de ambos padres; j) persona responsable del cuidado del niño; k) nombre de
quien aporta los datos; l) fecha de elaboración de la historia clínica; m) nombre, firma y
sello del médico que elabora la historia.
Motivo de la consulta. a) enfermedad actual o anamnesis próxima; b) síntomas, revisión
por sistemas; c) antecedentes o anamnesis remota; d) personal, familiar, marco epide-
miológico y medio ambiente; e) examen minucioso del paciente; f) resumen y análisis
de datos positivos; g) diagnósticos probables; h) conducta y tratamiento; i) pronóstico;
j) evolución, seguimiento y vigilancia.
La anamnesis incluye la relación de los síntomas principales por los cuales el paciente
solicita la consulta médica, y permite precisar su situación clínica ya sea que esté sano
o enfermo. También define la necesidad de prescribir un tratamiento. En caso de que el
paciente tenga anomalías, los datos sobre sus síntomas pueden servir para que el clínico
deduzca cuál sistema o aparato se halla comprometido, sin perder la visión de conjunto.
La enfermedad actual o la anamnesis próxima tiene dos componentes: el interrogatorio
general y la revisión por sistemas. El primero permite consignar los datos espontáneos so-
bre las molestias que sufre el paciente sin profundizar en cada uno de ellas: los síntomas del
niño, la forma de inicio, las circunstancias y su cronología. Debe describirse la manera en
que aparecieron los síntomas, su orden y relación entre los mismos, ya sea que se trate de
un primer episodio agudo o bien de un padecimiento crónico que se ha agudizado. Se ha
de establecer la frecuencia de los síntomas y su relación con otras manifestaciones físicas.
En lo que respecta a la evolución de los síntomas y su frecuencia, se ha de precisar si han
sido continuos y progresivos o si han remitido en forma espontánea o por efecto de alguna
terapéutica; si son intermitentes, recurrentes, constantes o han empeorado, lo que incluye
la evolución de cada uno de ellos. Se ha de anotar si hay exacerbaciones y cómo son los
periodos intercríticos; asimismo, los tratamientos administrados, la respuesta y duración
de la sintomatología con la terapéutica. Especificar los medicamentos usados, su dosifica-
ción, terapéuticas alternativas así como los remedios caseros. Anotar las hospitalizaciones
anteriores, fechas y causas de ellas y el tratamiento que sigue el paciente en la actualidad.
Revisión por sistemas: Comprende un interrogatorio más dirigido, específico y profundo
de las alteraciones en los sistemas o aparatos, haciendo énfasis en los que se relacionan
con padecimiento principal. La revisión de los sistemas diferentes al respiratorio pro-
vee información que contribuye a determinar si algún aparato afecta a otros órganos o
viceversa, y si se trata de una enfermedad sistémica o multiorgánica.
El médico debe revisar:
a) Cabeza y cuello: morfología y funcionamiento nasal, posibles obstrucciones, rinorrea,
secreciones, cuerpos extraños, oídos, garganta y linfáticos cervicales.
b) Piel: las manifestaciones cutáneas, en especial las atópicas, como el eczema, la neu-
rodermatitis, la resequedad, la urticaria, el prurito y el prurigo estrófulo (o urticaria
234 | Neumología Pediátrica
papulosa), tienen relación con el asma y la rinitis. El eritema nodoso puede ser mani-
festación de tuberculosis, coccidioidomicosis, sarcoidosis o Mycoplasma pneumoniae.
En la sepsis de origen pulmonar que cursa con bacteremia y embolización séptica es
posible observar hemorragias subungueales y lesiones subcutáneas como microabsce-
sos y equimosis.
c) Sistema cardiovascular: comparte su semiología con el aparato respiratorio, por lo cual
los síntomas y signos requieren un juicioso análisis para determinar su origen.
d) Sistemas nervioso y muscular: suelen verse afectados en las alteraciones ácido-básicas
o metabólicas: hipoxia o hipercapnia o por procesos infecciosos en focos pulmonares,
traumatismos, neoplasias, intoxicaciones y medicamentos.
e) Sistema digestivo: en virtud de que tiene un origen embrionario común con el aparato
respiratorio y es vecino de éste, las alteraciones en uno de ellos repercuten en el otro y
viceversa.
f) Sistema osteoarticular: un síntoma inespecífico pero útil de hipoxia es la fatiga muscu-
lar, que los niños mayores pueden referir como incapacidad para caminar, jugar o para
realizar cualquier actividad que demande esfuerzo físico.
g) Sistema genitourinario: la hematuria puede relacionarse con el síndrome de Goodpas-
ture u otras nefropatías de carácter inmunológico, también a tuberculosis renal o de
vías urinarias, al igual que la epididimitis.
h) Sistema endocrino: la obesidad generalmente se acompaña de hipoventilación alveolar,
de diabetes, con infecciones respiratorias recurrentes, y de fatiga. La pérdida de peso y
debilidad pueden asociarse a hipoxia o infecciones pulmonares.
Nota: Es necesario incluir datos sobre el estado psíquico del paciente: estabilidad, cambios bruscos del
estado emocional, tendencia a la depresión, aislamiento, excitación, hipercinesia, déficit de atención.
i) Antecedentes o anamnesis remota: consiste en el registro de todas las situaciones nor-
males o anormales que ha vivido el paciente y que pudieran haber afectado su salud
física o emocional.
j) Antecedentes personales: características de la gestación y del embarazo, duración, pre-
maturez, enfermedades o trastornos de la gravidez. Características del parto: vaginal
eutócico, distócico o por operación cesárea. Sucesos relacionados con los primeros mi-
nutos después del alumbramiento, el bebé respiró y lloró espontáneamente, requirió de
maniobras especiales o de asistencia respitoria, hubo algún evento o período de cianosis.
k) Somatometria al nacimiento: peso, talla, perímetro cefálico y torácico, adaptación
neonatal normal o no; uso de incubadora, oxígeno, ventilación mecánica, fototerapia y
durante cuánto tiempo, puntaje de Apgar y/o Silverman; íleo meconial y/o ictericia pro-
longada, que son indicadores clínicos de probable fibrosis quística, episodios de vómito,
atoramiento o atragantamiento por trastornos de la deglución.
l) Alimentación: leche materna, frecuencia, cantidad y durante cuánto tiempo; edad de
ablactación, leche diferente a la materna, dieta complementaria: tipo, calidad y canti-
dad. Vómito recurrente o alteraciones del mecanismo de la deglución; ingesta limitada
por fatiga durante la deglución, deficiencia de crecimiento, dependencia de oxígeno,
fatiga por la enfermedad misma o por otras causas. Indagar problemas de atoramiento,
deglución o aspiración accidental de un cuerpo extraño, hábito intestinal.
12 Historia clínica. Principios generales | 235
 m) Inmunizaciones: posibles contagios: exposición a enfermedades infecto-contagiosas
en convivientes, cuidadores, comunidad escolar o guardería.
n) Adicciones: tanto de los padres como del niño y convivientes (cigarrillo, alcohol o drogas).
0) Antecedentes del desarrollo psicomotor: control de esfínteres, hitos del desarrollo ge-
neral. Rendimiento escolar, actividad laboral, deportes, aficiones.
Menarquia y ciclo menstrual
1) Antecedentes patológicos: enfermedades en general, respiratorias, de sistemas orgá-
nicos o de transmisión sexual.
2) Antecedentes quirúrgicos: transfusiones, alérgicos, tóxicos, traumáticos y ortopédi-
cos; riesgos adicionales: tatuajes, acupuntura, piercing.
3) Antecedentes de broncoaspiración de alimentos: sofocación, atoramiento o atragan-
tamiento y crisis de tos, asfixia y cianosis durante la ingestión de comida o por intro-
ducción de objetos pequeños en su boca. Lo anterior permite sospechar, de manera
fundada, la aspiración o deglución accidental de los ya mencionados cuerpos extraños.
4) Antecedentes patológicos familiares: consanguinidad, abortos, enfermedades con-
génitas o genéticas, tanto de los padres y hermanos como de las familias maternas y
paternas. Se deben consignar todas las enfermedades que haya padecido la familia,
especialmente las alérgicas como son: asma, rinitis, blefaroconjuntivitis, urticaria,
eczema, prurigo estrófulo y reacciones adversas a medicamentos específicos. Las de
origen pulmonar o sistémico: fibrosis quística, cáncer, diabetes, hipertensión, cardio-
patías, discrasias sanguíneas, enfermedades mentales, muertes súbitas o apneas del
sueño. Las de etiología infecciosa: tuberculosis, neumonía, enfermedades de transmi-
sión sexual. Antecedentes de mortinatos o muerte de hermanos o primos (investigar
causa de muerte, fecha y circunstancias, así como su probable relación con fibrosis
quística), defecto de alfa-1-antitripsina, enfermedad granulomatosa crónica o fibrosis
intersticial familiar.
5) Trastornos del dormir: es indispensable investigar la manera como duerme el niño;
los rituales al acostarse; si lo hace solo o con los padres; cómo es la calidad y tipo del
sueño; su duración y profundidad; despertares repentinos, ronquidos, pesadillas, te-
rrores nocturnos, apneas; posiciones extrañas al dormir y síntomas o manifestaciones
peculiares durante el sueño.
6) Antecedentes psicosociales: situación de la familia: familiograma, quiénes la confor-
man, tipo de familia y comportamiento de la misma, si es nuclear o está desintegra-
da; persona cabeza de familia; evaluar posible situación económico/social y cultural;
grado de escolaridad de padres. Situación económica de la familia, condiciones de
adaptación, calidad de las relaciones intrafamiliares y con compañeros y amigos.
7) Marco epidemiológico / medio ambiente: origen y procedencia, dónde ha vivido y
dónde vive actualmente: zona rural o urbana; cercanía de fábricas o de empresas con-
taminantes; fumadores en la familia, vecindad a minas, carboneras, quemas, caleras,
ladrilleras, basureros, uso de leña o biomasa en la cocina o calefacción.
8) Tipo de vivienda: área en la que está ubicada, casa o apartamento, nuevo o viejo,
humedad, primer piso asoleado, ventilado o encerrado y húmedo, frío o caliente,
pisos, servicios, techos, paredes. Cuántos viven en la casa, cómo se distribuyen, haci-
namiento, convivencia con personas enfermas y con fauna urbana o rural.
236 | Neumología Pediátrica
9) Cocina: exposición al humo de leña o biomasa; gas irritante bronquial; precisar si hay
suficiente ventilación.
10) Convivencia con fumadores: el humo del cigarrillo es el factor, más frecuente, pe-
ligroso e irritante de las vías aéreas al que están expuestos los niños, incluso antes
de nacer. Sus efectos nocivos son intensos, pues detienen y distorsionan el normal
desarrollo y crecimiento de las vías aéreas y del pulmón, alteran la actividad ciliar,
hacen más lenta la acción de los macrófagos alveolares e inducen múltiples lesiones
infecciosas, inflamatorias y neoplásicas.
11) Uso de sustancias tóxicas: insecticidas, inhalantes, derivados del petróleo, disolventes,
aromatizantes, pebeteros, quemadores de sahumerios, espirales repelentes de insectos.
Plantas y vegetales, humedad, poca luz solar y frio en el interior de la habitación.
12) Descripción de la habitación donde duerme el paciente: anotar si contiene sitios en
los que se acumula polvo como repisas o muebles, muñecos de peluche y juguetes
varios; bibliotecas o libreros; sillas rellenas de espuma, plumas o bolitas de icopor.
Habitaciones húmedas, frías, sin ventilación, sin luz solar, con plantas verdes.
13) Sistemas de calefacción: humidificación, aire frío o caliente y ventiladores.
14) Convivencia con animales: de qué tipo, cuántos, grado de exposición del paciente
a ellos. Preguntar si el niño inició los síntomas cuando llegó la mascota. Indagar las
condiciones de salud de quienes conviven con el niño: familiares, empleados del
servicio, jardineros y profesores; precisar si son sanos o si padecen tos crónica o son
fumadores.
15) Características de la guardería o colegio: descripción de los planteles a los que asiste
el niño, ¿hay animales?, ¿son húmedos?, ¿huelen a moho?, ¿hay fumadores?
16) Actividades físicas: gimnasio, caminatas, exposición al aire frío, demasiado seco o
polvoso, variación de síntomas en relación con la actividad desempeñada. Síntomas
de asma durante la noche, relación con el ciclo circadiano. Precisar el grado de tole-
rancia que tiene el paciente al ejercicio.
17) Viajes recientes: descripción de los lugares y su relación con los síntomas del niño.
18) Profesión u ocupación de los padres: aficiones, material que llevan a la casa (mate-
riales inertes o biológicos, químicos, pinturas, disolventes, fibras) que tienen la capa-
cidad de causar irritación bronquial.
19) Antecedentes de hospitalizaciones: causa, duración, terapéutica recibida, condicio-
nes de egreso. Medicamentos formulados, exámenes de laboratorio practicados, imá-
genes de tórax, pruebas biológicas realizadas, intradermorreacción a la tuberculina
PPD, iontoforesis y pruebas cutáneas con alérgenos conocidos en el medio.
Sólo después de elaborar una historia clínica completa y de realizar un juicioso análisis
de los datos e información recabados es posible formular un diagnóstico acertado sobre él
o los trastornos que afectan al paciente.
12 Historia clínica. Principios generales | 237
 Lecturas recomendadas:
t
Aristizábal G., “Semiología del aparato respiratorio,” en Aristizabal G., Reyes M.A., Leal
F., Neumología pediátrica. Infección, alergia y enfermedad respiratoria en el niño. Bogotá.
Panamericana. V edición. 2006. p.47-51.
t
Brown M., Morgan W., “Clinical Assessment and Diagnosis Approach to Common Problems,” en:
Taussig L., Landau L.I., Pediatric Respiratory Medicine. St. Louis. Mosby. 1999. p.136-152.
t
Farías N.P., Modelo para la elaboración de historias clínicas. Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Medicina. Departamento de Pediatría. 2000.
t
Fishman A., “Manifestations of Respiratory Disorders,” en: Fishman A., Pulmonary Diseases and
Disorders. McGraw-Hill. New York. 1980. p.44-82.
t
Glauzer F.L., Signs and Symptoms in Pulmonary Medicine. Philadelphia. LB Lippincott. 1983. p.6-10.
t
Guías Prácticas de Semiología. Aparato Respiratorio. Hospital San Juan de Dios. Sección de
Medicina Interna. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina. 1974.
t
Nelson W.E., Vaughan III, V.C. McKay., Tratado de Pediatría. Alteraciones respiratorias. VII
edición. 1980. p.976-1042.
t
Normas para la elaboración de historias clínicas. Hospital San Juan de Dios. Sección de Medicina
Interna. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina. 1974.
t
Pasterkamp H., “The History and Physical Examination,” en: Chernick V., Boat T., Wilmott R.,
Bush A., Kendig´s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saunders Elsevier.
2006. p.56-77, p.75-93.
t
Surós J., Historia Clínica. Generalidades. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Salvat,
Barcelona. 1968. p. 2.
t
Tournier G., “Semiología clínica respiratoria,” en: Gerbeaux J., Couvreur J., Tournier G., Patología
Respiratoria en el Niño. Salvat. Barcelona. 1979. p.19-23.
t
Ucha J.M., Wofcy R., “Aparato respiratorio,” en: Chiarantano R.M., Wofcy R., Balla A., Tratado de
Semiología Pediátrica. Buenos Aires, Panamericana. 1969. p.154-188.
238 | Neumología Pediátrica
12.2 Algunos puntos de referencia en la elaboración
de la historia clínica neumológica pediátrica
DR. MARIO SOTO RAMOS, DR. LORENZO FELIPE PÈREZ-FERNÀNDEZ
La historia clínica del paciente pediátrico es, en esencia, semejante a la historia clínica del
paciente adulto, sin embargo, el discernimiento propio del médico especialista en neumo-
logía pediátrica le debe llevar a investigar intencionadamente los datos, síntomas y signos
que ha aprendido a reconocer como privativos o determinantes de enfermedad respirato-
ria en el niño. Con base en estos datos puede determinar las características sindromáticas
que lo conduzcan a la primera aproximación diagnóstica. En este contexto se entiende
como síndrome “el conjunto de síntomas y de signos que se presentan siempre juntos y que
obedecen, o pueden obedecer, a diferentes causas”.
En la primera consulta se recomienda observar el orden lógico que señalan los textos
médicos: ficha de identificación, motivo por el cual se ha referido al paciente, síntomas
principales y tiempo de cronicidad o de evolución, historia del padecimiento, estado ac-
tual, antecedentes personales patológicos, no patológicos, hereditarios, familiares, tera-
péuticos, cartilla de vacunación y consideraciones relacionadas con el entorno ambiental,
ecológico, social, cultural y económico: los antecedentes de la gestación, el desarrollo del
embarazo, las características del parto y los eventos neonatales, la somatometria al naci-
miento, el crecimiento, el desarrollo, la cartilla de vacunación, los antecedentes familiares
y personales patológicos que son particularmente importantes en la pesquisa diagnóstica
de las enfermedades de origen genético o inmunológico, ciertamente frecuentes en el niño
con patología respiratoria y la relación del paciente con el entorno ambiental, ecológico,
psicosocial, económico y cultural.
Primera consulta
¿Datos de identidad de mi paciente, ¿quién lo refiere?, ¿cuál es el motivo de la consulta?,
¿cuáles son los síntomas o molestias del paciente que motivan esta consulta?, ¿desde cuán-
do se encuentra enfermo?, ¿cómo fue el inicio de la enfermedad?, ¿cómo ha evolucionado
y cómo se encuentra actualmente?, ¿qué medicación ha recibido para esa enfermedad?,
¿cuenta con cartilla de vacunación?, ¿cómo es el entorno del paciente?.
***Evolución del embarazo y sucesos perinatales
¿La gestación transcurrió sin incidentes?, ¿sufrió la madre alguna enfermedad o amenaza
de aborto?, ¿tomó medicamentos?, ¿requirió hospitalización durante el embarazo ?, ¿su-
frió fiebre al final de la gestación?, ¿tuvo secreciones vaginales anormales?, ¿el parto fue
a término o prematuro, vaginal eutócico o distócico, por operación cesárea y en su caso
cual fue la indicación, ¿el neonato respiró y lloró espontáneamente?, ¿sufrió algún evento
de apnea o cianosis?, ¿cuál fue su calificación de la prueba APGAR y cuáles los datos de
la somatometria al nacimiento?, ¿su primera alimentación fue o es al seno materno y por
cuento tiempo?
Se sabe que algunas enfermedades de la madre se trasmiten al producto durante la ges-
tación por vía trasnplacentaria. Los procesos infecciosos del canal de parto pueden afectar
12.2 Algunos puntos de referencia en la elaboración de la historia clínica neumológica pediátrica | 239
 al producto por vía ascendente o directamente durante el alumbramiento. Algunos agentes
del grupo TORCH determinan complicaciones pulmonares, como es el caso del Tpalli-
dum, Citomegalovirus y el virus Herpes. Se ha demostrado la relación que existe entre la
bacteria Ureaplasma urealyticum y la displasia broncopulmonar. El producto puede sufrir
infección por Chlamydia trachomatis en el momento del parto, o incluso por vía ascenden-
te, que se manifiesta habitualmente por síntomas respiratorios que alcanzan su nivel máxi-
mo entre las semanas 4 a 8 semanas de vida, con cuadros de tos en estacato y dificultad
respiratoria variable, habitualmente sin fiebre, y que tienen una duración que abarca días
o inclusive semanas. El meconio en el líquido amniótico es sugestivo de sufrimiento fetal.
Si el producto aspira meconio tendrá probabilidad de padecer neumotórax. La obstrucción
intestinal del recién nacido por tapón meconial orienta hacia el diagnóstico de fibrosis
quística. Los episodios de hipoxia neonatal que determinan daño neurológico son causa de
trastorno en el mecanismo de la deglución con neumonía por aspiración. La prematurez,
las cifras de somatometría por debajo de los valores de referencia normales y la falta de
alimentación con calostros determinan que el bebé sufra diátesis o predisposición orgánica
para infecciones y otras enfermedades.
Antecedentes hereditarios
¿Ha habido muertes perinatales o en edades tempranas en familiares cercanos?
La pregunta tiene como objetivo investigar la posibilidad de enfermedades de origen
genético, autosómicas, ligadas a cromosomas sexuales dominantes o recesivos, entre las
más frecuentes se puede mencionar la fibrosis quística, la agamaglobulinemia o enferme-
dad de Brutton, el síndrome de Wernig-Hoffman y la distrofia muscular de Duchenne.
¿El paciente ha estado en contacto con algún enfermo tuberculoso conocido?
La tuberculosis pulmonar no determinada en la población adulta y la leche proveniente
de vacas enfermas aún constituyen un grave problema de salud.
¿Hay algún familiar cercano con tuberculosis?
En México existe un elevado número de personas afectadas por esta infección, sobre
todo en núcleos marginados de la población, aunque también hay quienes la padecen
en niveles socioeconómicos medios y altos. Las enfermedades que predisponen a sufrir
dicha infección son diabetes, cáncer o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, en
cuyo caso la tuberculosis pulmonar suele ser bacilífera.
¿Hay algún familiar o algún contacto dentro del hogar que padezca actualmente una enfer-
medad respiratoria infecciosa?
Esta pregunta tiene como finalidad identificar alguna infección viral o bacteriana, habi-
tualmente de evolución aguda, que pudiera estar en relación con el padecimiento del niño.
¿Existen familiares cercanos, padres, hermanos o abuelos con asma, con rinitis, dermatitis
atópica o con urticaria?
El antecedente de asma en uno o en ambos padres aumenta significativamente (de
30 a 80%) el riesgo de que los hijos padezcan la enfermedad. Dicho riesgo disminuye
cuando se trata de otros familiares. Es frecuente que la respuesta a esta pregunta sea
240 | Neumología Pediátrica
negativa, sobre todo, porque aun cuando haya antecedentes de asma en la familia, la
tuberculosis no ha sido diagnosticada, por lo cual es conveniente replantear la pregunta
de la siguiente manera:
¿Existen familiares cercanos que se enfermen frecuentemente de tos, de los bronquios o del pe-
cho o que tengan síntomas nasales como estornudos en salva, rinorrea hialina y comezón
en la nariz, especialmente con los cambios de clima?
Al formular la pregunta de esta manera, es más probable que se obtenga información de
algún familiar cercano en el que hayan observado afecciones respiratorias recurrentes.
Antecedentes perinatales
¿Su bebé fue prematuro y tuvo un peso inferior a 1.5 Kg? ¿Requirió de respirador mecánico en
los primeros siete días de vida o de oxígeno suplementario por más de un mes?
La respuesta afirmativa a esta pregunta aporta datos que permiten considerar el diag-
nóstico de displasia broncopulmonar en un lactante de poca edad que sufre taquipnea
o periodos de dificultad respiratoria. Las consecuencias pulmonares de estos trastornos
son de la mayor gravedad en los primeros tres meses existencia, pero también es posible
documentar secuelas en lactantes mayores y en preescolares con síntomas respiratorios
recurrentes por hiperreactividad bronquial.
¿Su bebé tuvo sufrimiento fetal o nació deprimido, cianótico (moradito) o con problemas para
respirar; ¿Fue necesario que le hicieran maniobras de reanimación?
Esta pregunta busca identificar el antecedente de hipoxia perinatal, porque con gran
frecuencia tiene relación con daño neurológico de grado variable. En pacientes con
enfermedad pulmonar recurrente asociada a enfermedad neurológica y antecedente
de hipoxia neonatal, el estudio del mecanismo de la deglución con material de contras-
te suele revelar aspiración recurrente de alimentos y de secreciones nasofaríngeas, así
como reflujo gastroesofágico patológico condicionado por hipotonía.
Desarrollo Neurológico
¿A qué edad su bebé pudo sostener por sí mismo su cabeza?, ¿A qué edad inició la sedestación,
bipedestación? ¿Puede realizar movimientos motores gruesos y finos?
Estos datos se obtienen durante la exploración neurológica del bebé y permiten identi-
ficar retraso en el desarrollo psicomotor y/o posible hipotonía, factores determinantes
de enfermedad pulmonar crónica por trastorno en el mecanismo de la deglución, así
como por aspiración de secreciones orofaríngeas, de alimentos y de contenido gástrico
por reflujo patológico, y también por retención de secreciones bronquiales por falta de
fuerza muscular.
Costumbres alimenticias
¿Su bebé fue alimentado al seno materno?, ¿Por cuánto tiempo?
La oportunidad única que tiene la madre de proporcionarle a su bebé además de los nu-
trientes básicos, inmunidad humoral pasiva e inmunidad celular, por medio del ama-
mantamiento al seno, tiene muchas ventajas como disminuir la frecuencia de un gran
número de enfermedades, entre las que destacan las afecciones respiratorias.
12.2 Algunos puntos de referencia en la elaboración de la historia clínica neumológica pediátrica | 241
 ¿A qué edad inició el bebé la ablactación y empezó su alimentación con leche entera de vaca?
La edad adecuada para el inicio de la ablactación es entre los 4 y los 6 meses en niños
sin antecedentes familiares de asma, rinitis o urticaria. En edades más tempranas la
mucosa intestinal sólo está preparada para la digestión de la leche materna, esta “in-
madurez” relativa supone el riesgo de absorción de macromoléculas que pueden iniciar
un proceso alérgico o de intolerancia, que se manifiesta con diarrea crónica, dermatitis
atópica, urticaria y enfermedad respiratoria. En pacientes con atopía individual o fa-
miliar se recomienda no iniciar la alimentación leche entera antes de los 12 meses de
vida. La “maduración” intestinal que se alcanza a esta edad mejora la capacidad para la
absorción selectiva de nutrientes.
¿En alguna ocasión le ha dado a su bebé algún tipo de aceite como remedio para problemas
digestivos o por alguna otra razón?
En nuestra cultura con mucha frecuencia los padres o los cuidadores recurren a reme-
dios caseros para resolver síntomas diversos. Uno de los más socorridos consiste en
darle al niño aceites, ya sea de ricino, maíz u olivo, de origen mineral o animal, como
manteca de cerdo, mapache o zorrillo, para “curar” problemas digestivos: estreñimien-
to, diarrea, cólico, “empacho”, etc. Los efectos menos nocivos de estos aceites son cua-
dros diarreicos transitorios y autolimitados, sin embargo, el sabor muy desagradable de
estos productos hace que el niño los rechace y entable una lucha con su madre o abuela,
lo que conlleva el riesgo inminente de bronco aspiración o de vómito. Más aún, el paso
de aceites a las vías aéreas y al espacio alveolar causa una extensa reacción inflamatoria
y, finalmente, neumonía lipoidea, que además afecta el intersticio pulmonar por el flujo
de macrófagos cargados de lípidos desde los espacios alveolares. Las consecuencias de
la neumonía lipoidea son graves y de evolución crónica. El peor pronóstico correspon-
de a los aceites de origen animal. Este problema también se llega a observar en pacientes
a quienes han aplicado los aceites en gotas nasales o en forma de productos mentolados
con un vehículo oleoso.
¿Su bebé toma la leche acostado en su cuna o sentado en su regazo?
La costumbre de darle al niño el biberón en su cuna y dejarlo así para que se duerma es
frecuente en nuestro medio. Esta peligrosa práctica se relaciona con una mayor frecuen-
cia de casos de otitis media y sinusitis en el primer año de vida, además del desarrollo
de caries a muy temprana edad. No obstante, el mayor peligro es la broncoaspiración
del alimento que incluso se ha asociado con síndrome de muerte inesperada en la cuna.
Exposición a factores irritantes orgánicos o inorgánicos del medio
ambiente
¿Algún miembro de la familia fuma?, ¿Lo hace dentro de la casa?
Sin duda el tabaquismo pasivo en la infancia es el factor que con mayor frecuencia se
relaciona con enfermedades respiratorias: asma, bronquitis, lactantes con sibilancias,
neumonías graves. Cuando la madre es fumadora el riesgo aumenta, puesto que el con-
tacto es más cercano y permanente. Sin embargo, cualquier miembro de la familia que
fume dentro de la casa convierte a los demás habitantes en fumadores pasivos, aunque
encienda los cigarrillos en otra habitación, en el baño o en el patio. Es importante que
242 | Neumología Pediátrica
el médico haga conscientes a los padres sobre el daño que ocasionan a sus hijos con esta
adicción. Una medida útil para demostrar la exposición al humo del cigarro consiste
en solicitar la determinación de niveles de cotinina en saliva, orina o en sangre de los
fumadores pasivos.
¿Utilizan estufas, calentadores o chimeneas con leña?
La exposición al humo de la leña tiene las mismas consecuencias en los pulmones que
la exposición al humo del tabaco.
¿Habitualmente le pone talco al bebé?
La costumbre generalizada de aplicar de talco en el cuerpo del bebé puede tener conse-
cuencias graves, ya que en ocasiones la inhalación de las partículas provoca neumonías
con lesión alveolar e intersticial difusa. En los neonatos que inhalan de manera recu-
rrente cantidades pequeñas de talco, este polvo constituye un estímulo suficiente para
el surgimiento de una enfermedad bronquial crónica con componente inflamatorio e
incluso con broncoespasmo intratable.
¿Utilizan en su casa insecticidas en aerosol?, ¿Usan pinturas y solventes en reparaciones de la
casa o en algún taller contiguo?
La inhalación de partículas de sustancias químicas como solventes, pinturas o insecti-
cidas constituye una causa reconocida de enfermedades respiratorias crónicas o recu-
rrentes, debido a hiperreactividad bronquial en pacientes susceptibles.
¿La habitación donde duerme su bebé es húmeda o tiene poca ventilación? ¿Acostumbra
guardar en casa costales con granos de maíz, arroz, frijol, etcétera?
Esta pregunta tiene la finalidad de identificar una posible fuente de micosis en el en-
torno, que podría relacionarse con enfermedad pulmonar. Por ejemplo, el Aspergillus
stachybotris que causa un gran número de trastornos, desde asma refractaria al trata-
miento hasta enfermedad intersticial y hemorragia pulmonar.
¿Tiene su hijo (a) contacto frecuente con aves: palomas, loros, gallinas u otras aves de corral?
En algunos pacientes con asma de difícil control o incluso con alveolitis alérgica extrín-
seca, el factor causal puede ser la exposición a antígenos provenientes de las excretas
de las aves.
Antecedentes personales patológicos
En pacientes con síntomas respiratorios de evolución crónica o recurrente se recomienda
efectuar un interrogatorio intencionado o dirigido, tendiente a investigar los antecedentes
personales patológicos, la posible asociación o coexistencia de enfermedades sistémicas o
de enfermedades en otros órganos, aparatos o sistemas que afecten al aparato respiratorio.
De esta manera se realiza una evaluación integral que permite tener un mejor panorama
diagnóstico; ejemplos de ello son las inmunodeficiencias primarias (que se expresan con
supuración broncopulmonar crónica), la fibrosis quística, la enfermedad por reflujo gas-
troesofágico, las cardiopatías con insuficiencia derecha y también el corazón pulmonar, la
hipertensión arterial pulmonar primaria o derivada de a otras enfermedades cardíacas, los
12.2 Algunos puntos de referencia en la elaboración de la historia clínica neumológica pediátrica | 243
 síndromes hipotónicos con retención de secreciones traqueobronquiales, las enfermeda-
des metabólicas o por atesoramiento, las enfermedades neurológicas (con alteraciones en
el mecanismo de la deglución y broncoaspiración crónica), los síndromes hemorrágicos
pulmonares, las anormalidades de la caja torácica con alteraciones mecánicas de la respira-
ción, los síndromes craneofaciales, etcétera.
¿Ha observado si su hijo(a) respira por la boca o ronca al dormir?
La inflamación de los órganos que componen la vía aérea superior, la hipertrofia de los
órganos linfoides y de los cornetes nasales, la desviación del tabique nasal y el escurri-
miento nasal posterior, provocan obstrucción al flujo del aire por la nariz, un trastorno
que se manifiesta en diferentes formas de ronquido y que es determinante de graves
trastornos cardiorrespiratorios y sistémicos como tos seca, en accesos e irritativa, que es
desencadenada por la aspiración directa del aire que al no pasar por la nariz no ha mo-
dulado su contenido de partículas y gérmenes, su temperatura, humedad y turbulencia;
la supuración broncopulmonar crónica, el síndrome de apnea obstructiva del dormir, la
sobrecarga en las cavidades derechas del corazón que conduce a cor pulmonale, hiper-
tensión arterial pulmonar secundaria e incluso la insuficiencia cardíaca derecha. No es
posible pretender la curación de un trastorno bronquial crónico sin antes tratar la vía
aérea superior. El axioma campirano es perfectamente válido: “las gallinitas de arriba
ensucian a las de abajo”.
¿Se ha quejado frecuentemente su hijo(a) de dolor en el oído o usted ha observado que se
agarra mucho las orejas, que no escucha bien o que pronuncia las palabras incompletas?
Los padecimientos crónicos de la vía aérea superior asocian necesariamente con tras-
tornos del aparato auditivo, porque la inflamación de la mucosa nasal ocasiona obs-
trucción de la trompa de Eustaquio con disfunción tubárica. El estancamiento de moco
en el oído medio ocasiona otitis media serosa, dolor, disminución en la motilidad de la
membrana timpánica, reducción de la agudeza auditiva y trastornos del lenguaje. Por lo
regular, los niños no escuchan ni hablan bien, se muestran irritables y tienen bajo ren-
dimiento escolar, trastornos que se confunden con síndrome de hiperactividad y déficit
de atención. La facies adenoidea, la respiración oral y el ronquido son signos evidentes,
sin embargo, con frecuencia los pacientes son referidos al neurólogo y al psicólogo.
¿Su hijo(a) ha sufrido infecciones en la piel, abscesos, úlceras, infecciones por hongos en la
boca, diarrea frecuente, infecciones en el oído, fiebres prolongadas, infecciones de vías uri-
narias, neumonías, bronquitis, bronconeumonías o ha observado disminución en la curva
pondoestatural?
La respuesta afirmativa da pie a la “sospecha fundada” de inmunodeficiencia humoral,
celular o defectos de fagocitosis. El neumólogo pediatra ha de ordenar estudios de
primera fase, de acuerdo al diagnóstico preliminar, pero es obligada la interconsulta
con el inmunólogo pediatra: biometría hemática completa, subpoblación de linfocitos,
prueba de reducción de nitroazul de tetrazolio para evaluación de la fagocitosis, niveles
séricos de inmunoglobulinas IgA, IgG, subclases de IgG -1.2.3.4-, IgE, IgM, así como
244 | Neumología Pediátrica
determinación especifica de IgG contra antígenos capsulares de neumococo, antes y
después de la aplicación de vacuna específica, y pruebas cutáneas contra cándida para
evaluar la función celular.
¿Tiene problemas su hijo(a) para aumentar de peso, a pesar de que come muy bien? Ha ob-
servado si sus evacuaciones son diarreicas o de aspecto grasoso o que huelen muy mal?
Estas características clínicas forman parte del complejo sidromático de malabsorción
intestinal que, junto con manifestaciones de neumopatía crónica, sustentan la “sos-
pecha fundada” de fibrosis quística. El diagnóstico de certeza se establece con base en
el cuadro clínico característico y dos determinaciones positivas de cloro en sudor por
conductividad eléctrica o por titulación con estimulación con pilocarpina. Es de gran
importancia supervisar la correcta elaboración de esta prueba por parte de los labora-
torios, sobre todo si son privados.
¿Su hijo(a) regresa frecuentemente la leche (o le han dicho que tiene reflujo gastroesofágico), o
padece hipo frecuente, chupeteo, mayor salivación, espumosa o en ocasiones mezclada con
leche?, ¿Observa que tiene degluciones espontáneas (rumiaciones, en términos médicos),
sueño intranquilo o fraccionado, irritabilidad, avidez por comer frecuentemente, posición
de arqueamiento del tronco al estar acostado (síndrome de Sandifer )?¿ Su niño (a) se que-
ja frecuentemente de dolor de estómago, padece de hipo, eructos, o le ha dicho que siente
que se le regresa la comida o que percibe un sabor amargo en la garganta?
El reflujo gastroesofágico patológico y la auténtica enfermedad por reflujo gastroesofà-
gico, asociada o no a hernia hiatal por deslizamiento, es causa frecuente de neumopatía
crónica, especialmente en menores de un año de edad, como ya se ha mencionado.
El vómito constituye el síntoma cardinal, no obstante, es importante señalar que en
múltiples ocasiones llevan al niño a consulta por síntomas respiratorios crónicos y no
por síntomas digestivos de tal suerte sutiles, que han dado lugar al llamado reflujo
gastroesofágico silente.
¿Ha sufrido su hijo (a) en alguna ocasión una crisis de tos, cianosis, ahogamiento o atra-
gantamiento, seguida de un periodo oligosintomàtico que condujo finalmente al estado
de gravedad por el que lo llevan a consulta: tos húmeda, expectoración mucopurulenta,
fiebre, trastornos generalizados y signos torácicos localizados?, o, ¿Usted recuerda que los
síntomas respiratorios por los que acude, se iniciaron en forma súbita tratándose de un
niño previamente sano?
La respuesta afirmativa a esta pregunta permite establecer la “sospecha fundada” de
aspiración o deglución de cuerpo extraño que ha quedado detenido en las vías aérea o
en el tubo digestivo. Esta condición precisa el estudio endoscópico en todos los casos,
con fines diagnósticos y/o terapéuticos, aun cuando no haya síntomas y la radiografía
de tórax sea normal.
¿Su hijo (a) ha padecido anemia crónica o recurrente a pesar de que en muchas ocasiones
le han dado complementos de hierro o le han transfundido sangre una o más veces?, ¿El
paciente está actualmente hospitalizado por un cuadro de dificultad respiratoria de mode-
12.2 Algunos puntos de referencia en la elaboración de la historia clínica neumológica pediátrica | 245
 rada a grave, con radiografía de tórax en la cual se aprecia opacidades difusas sugestivas
de afección alveolar o intersticial, y además tiene anemia intensa?
Estos datos corresponden al síndrome de hemorragia pulmonar. Lo habitual es que
los pacientes con hemosiderosis pulmonar no sean diagnosticados en forma tempra-
na, porque se trata por separado la neumonía y el síndrome anémico, sin considerar
que pudiera tratarse de una misma enfermedad. Lo adecuado es practicar un estudio
endoscópico con lavado broncoalveolar, para buscar dehemosiderófagos; examen ge-
neral de orina con el fin de investigar hematuria; pruebas serológicas para estudiar en-
tidades específicas: anticuerpos contra proteínas de la leche de vaca IgE y precipitinas,
anticuerpos antimembrana basal glomerular y alveolar, anticuerpos anticitoplasma de
neutrofilos p-ANCA y c-ANCA. Asimismo es necesario evaluar el mecanismo de la
coagulación.
g) Neumopatía por aspiración:
Retraso psicomotor/crisis convulsivas;
Alteración en la mecánica de deglución, tos durante la alimentación;
Regurgitación, vómito, sialorrea.
h) Reflujo gastroesofágico y neumopatía secundaria:
Hipo frecuente, irritabilidad, sialorrea, avidez por comer frecuentemente, rechazo a la
alimentación, posición de arqueamiento del tronco o posición de Sandifer, gesticulacio-
nes, irritabilidad, tos, disfonía recurrente, rumiaciones y chupeteo frecuente.

Puntos clave inherentes a entidades nosológicas específicas:

a) Sibilancias transitorias:
Sin antecedentes de atopía familiar o personal;
Cuadro único o repetitivo asociado a signos de infección.

b) Asma:
Dermatitis atópica (padres asmáticos, con rinitis alérgica);
Mejoría notable con broncodilatadores.

c) Fibrosis quística:
Supuración broncopulmonar crónica, enteropatía con esteatorrea;
Poco aumento ponderal a pesar de que el niño come bien. Apetito voraz;
Ileomeconial y/o prolapso rectal en etapa neonatal;
Sabor salado de la piel;
Tórax en tonel.

d) Displasia broncopulmonar:
Antecedente de prematurez;
Respiración mecánica en la primer semana de vida;
Dependencia de oxígeno suplementario en el primer mes de vida;
Reflujo gastroesofágico patológico;
Alteraciones radiológicas observadas en la placa de tórax.

e) Cardiopatía congénita:
Soplo, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca;
Mejoría de los síntomas y signos respiratorios con diuréticos/inotrópicos.

f) Anillos vasculares:
Estridor, disfagia, regurgitación de alimentos;
Alteraciones en el esofagograma: muesca por compresión extrínseca característica;
Endoscopia: compresión extrínseca pulsátil.

246 | Neumología Pediátrica 12.2 Algunos puntos de referencia en la elaboración de la historia clínica neumológica pediátrica | 247
13 Exploración física
del tórax en el niño
DR. JOSÉ ANTONIO LOAIZA MARTÍNEZ, DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ

L
a exploración física del tórax en el paciente pediátrico es similar a la exploración en
elque se practica en el adulto, aunque, naturalmente, con peculiaridades que son más
notorias mientras menor es la edad del sujeto enniño estudio. Los resultados de la
exploración son más completos y valiosos cuando se integran a la valoración pediátrica
integral y particularizada, donde, después del interrogatorio intencionado se inicia la ex-
ploración propiamente dicha con el registro de los signos vitales.
La primera orientación diagnóstica se deduce de los datos que se recogen en la ins-
pección general del paciente, que comprenden: sexo, edad aparente, raza, constitución y
conformación del cuerpo, postura o actitud, facies, integridad física y mental, movimien-
tos anormales y el estado de consciencia. El sexo del paciente es definitorio (masculino
o femenino) y, en su caso, los estados intersexuales. Se entiende por edad aparente la que
parece corresponder al sujeto, independientemente de su verdadera edad cronológica, que
se altera en el infantilismo, en la progenie y en otras; la raza tiene importancia, porque en
algunas etnias hay enfermedades predominantes; la constitución y la conformación del
cuerpo reflejan enfermedades de base como desnutrición y obesidad; los dedos en palillo
de tambor y uñas en vidrio de reloj son propias de la hipoxia crónica; la postura o actitud
del niño puede ser libremente escogida o debida a una patología. Por ejemplo: la inclina-
ción antálgica hacia uno u otro lado del tórax o la postura fetal en casos de dolor abdomi-
nal, la facies y la lividez derivan de estados que comprometen la función cardiopulmonar,
los movimientos anormales característicos de trastornos neurológicos.
La práctica sistemática de la exploración física tutelar, integral y particularizada propi-
cia el desarrollo de habilidades, destrezas y perspicacia clínica, que nunca serán sustitui-
das por los procedimientos de imagen y de laboratorio, los cuales conllevan, entre otros
inconvenientes, la imposibilidad de desarrollar el sentido clínico, el riesgo de morbilidad
yatrógena, así como el alto costo de dichos procedimientos.
La técnica exploratoria comprende las cuatro maniobras habituales que comprenden
los siguientes pasos: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Inspección
Se divide en estática y dinámica. En la primera se determina la forma y el volumen del
tórax, la simetría y la forma de la caja torácica, la alineación de la columna vertebral y el
desarrollo de las masas musculares. El estado de la piel y las faneras.

13 Exploración física del tórax en el niño | 249

 Tabla 13.1 Signos clínicos en el recién nacido con dificultad respiratoria.
Las alteraciones óseas de la caja torácica son variadas en su forma e intensidad, así
como en su origen. Por ejemplo, el pecho excavado (tórax de zapatero o pectus excavatum) NORMAL ANORMAL
y el pecho en quilla (pecho de pichón o pectus carinatum) son de naturaleza congénita, y
comprenden conformaciones anatómicas que determinan que la alteración funcional del FR de 40 a 60 por minuto Taquipnea o bradipnea
niño sea nula o mínima, en tanto que otros trastornos óseos, como osteoporosis, osteogé- FC de 120 a 160 por minuto Taquicardia o bradicardia
nesis imperfecta, condrodisplasia y síndrome de Jeune, conllevan alteraciones funcionales Disociación toracoabdominal
muy restrictivas que pueden comprometer el crecimiento y el desarrollo del paciente o Respiración abdominal, nasal,
con pausas
bien ser causa de muerte prematura. Existen alteraciones en la morfología de la caja torá- Regular, rítmica Irregular, arrítmica
cica dependientes de la columna vertebral, como es el caso de la escoliosis o cifoscoliosis.
Con menor frecuencia se encuentran alteraciones en la forma del tórax secundarias a una Sin esfuerzo Con esfuerzo
afección muscular, como es el caso del tórax en campana y del tórax en reloj de arena, que Sin tiro Con tiro o tiraje
son propios de miopatías y distrofias musculares congénitas o adquiridas, como la enfer-
Sin aleteo nasal Con aleteo nasal
medad de Werning Hoffman.
Las alteraciones ocasionadas por aumento de volumen pulmonar tienen como ejemplo Sin quejido Con quejido o estridor
el tórax en tonel, característico del enfermo enfisematoso o del paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, trastornos en los cuales, por lo general, hay correlación Coloración rosada de la piel Cianosis, palidez, lividez
entre el grado de deformidad torácica y el incremento en los volúmenes pulmonares: capa- Respuesta adecuada a estímulos Respuesta inadecuada a estímulos
cidad funcional residual, volumen de reserva y capacidad pulmonar total.
Existen variaciones en la simetría de la caja torácica por alteración del volumen pulmo- La frecuencia respiratoria corresponde al número de ciclos respiratorios que realiza el
nar en forma unilateral, como se observa en la agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar, en sujeto en un minuto, que es la unidad de tiempo convencionalmente aceptada, y se compa-
las cuales el hemitórax afectado es de menor tamaño. El surco de Harrison es una depresión ra con los valores que se consideran normales para cada grupo de edad y que aparecen en
o hendidura transversal a la altura del ángulo xifoesternal (que se extiende hasta las líneas las tablas correspondientes (Tabla 13.2).
axilares anterior y media), que corresponde a la línea de inserción del musculo diafragma
y se ha asociado con estados de raquitismo. Las asimetrías por aumento de volumen son Tabla 13.2 Valores normales de la frecuencia respiratoria por grupos etarios.
de etiología variada, como en los pacientes con cardiomegalia, especialmente hipertrofia FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL
del ventrículo derecho, neumotórax, tumoraciones pulmonares, pleurales, mediastinales
o de la pared, derrame pleural y malformaciones congénitas que ocupan espacio interior Recién nacidos 40-60 x’
del tórax. En pacientes con tórax asimétrico es posible determinar, con base en los datos de 2 a 12 meses 40-50 x’
clínicos, cuál es el pulmón que funciona mejor, que por lo regular es el que conserva la
movilidad y la aireación. de 1 a 5 años 25-40 x’
La inspección dinámica tiene por objeto estudiar la frecuencia, el ritmo, la amplitud o de 6 a 12 años 20-30 x’
profundidad y la simetría de los movimientos respiratorios, lo cuales conforman los patro-
de 12 a 17 años 13-15 x’
nes respiratorios. Estos parámetros clínicos tienen amplias y constantes variaciones que se
relacionan con estados fisiológicos o patológicos, como edad, sueño o vigilia, dolor, fiebre,
anemia, efecto de drogas terapéuticas, intoxicación y trastornos emocionales. La frecuencia respiratoria anormalmente elevada se denomina taquipnea y su causa se
En neonatos prematuros y en lactantes hasta de tres meses de edad, la respiración es debe a trastornos pulmonares o extrapulmonares, como es el caso de la descompensación
esencialmente abdominal y nasal. Es común observar una respiración con pausas de 3 a 10 hemodinámica por falla de bomba, de origen central por angustia o dolor, y los trastornos
segundos de duración cada 20 segundos. En condiciones normales la respiración es tran- del equilibrio ácido-base del tipo de la acidosis. La frecuencia respiratoria anormalmente
quila, sin tiro, aleteo nasal ni cianosis. (Tabla 13.1) baja se llama bradipnea y su origen frecuentemente es extrapulmonar; por ejemplo, los
Las características normales en escolares y adolescentes corresponden a la respiración trastornos como la alcalosis metabólica y las enfermedades del sistema nervioso central.
toracoabdominal propia del sexo masculino, en la cual la contracción del diafragma durante El cese, detención o discontinuidad de la respiración por lapsos de más de 15 segun-
la inspiración determina la expansión de la porción inferior del tórax y superior del abdo- dos, o por lapsos menores, si se acompaña de bradicardia o de cianosis, se llama apnea y
men. En contraste, la respiración costal superior es propia del sexo femenino, en la que los su origen por lo general es extrapulmonar, como en los estados de sepsis, acidosis y en las
músculos de la cintura escapular desplazan hacia arriba y adelante la parte superior del tórax. enfermedades o alteraciones del sistema nervioso central.

250 | Neumología Pediátrica 13 Exploración física del tórax en el niño | 251

 El registro gráfico del ritmo y de la profundidad de los movimientos respiratorios per-
mite caracterizar tres tipos de respiración, cuyos patrones llevan implícita alguna orienta-
ción diagnóstica:
a) La respiración de Cheyne-Stokes se inicia con movimientos superficiales que se hacen
cada vez más amplios, profundos y frecuentes, hasta alcanzar un clímax a partir del cual
decrecen progresivamente para caer en un estado de apnea con duración de 10 a 30
segundos, luego de lo cual se inicia un nuevo ciclo. Se mencionan como causas de este
trastorno la deficiente irrigación arterial en el encéfalo y la hipoexcitabilidad del centro
respiratorio; se observa en neuropatías orgánicas, tumorales, isquemia, traumatismos,
uremia, meningoencefalitis, intoxicación por barbitúricos y en excursionistas cuando
respiran el aire enrarecido de las grandes altitudes.
b) La respiración de Kussmaul es rítmica, con inspiración profunda y ruidosa, seguida de
una pausa y de una espiración breve. Es propia del coma urémico y del coma diabético
que cursa con acidosis metabólica.
c) La respiración de Biot comprende un patrón regular, de profundidad normal, con pau-
sas apneicas sucesivas de duración variable. Se relaciona con lesiones graves del sistema
nervioso central: meningitis, tumoraciones, hemorragia extradural.
d) La respiración paradójica se hace presente cuando el paciente pierde la estabilidad de la
pared del tórax, ya sea por fractura de varias costillas o bien de costillas y del esternón.
Durante el tiempo inspiratorio la pared se colapsa, en tanto que durante la espiración se
insufla, lo que es paradójico. La ventilación se trastorna de tal manera que no se expulsa
el aire viciado ni se inspira aire fresco. De manera simultánea el mediastino realiza un
movimiento que se ha descrito como de bamboleo, el cual dificulta que las cavidades de-
rechas del corazón se llenen de sangre venosa, lo que a su vez causa hipertensión venosa
retrograda, bajo gasto cardíaco, hipoxia, acidosis respiratoria y, finalmente, la muerte.
La depresión o hundimiento que se observa durante el lapso inspiratorio de la respi-
ración en el hueco supraesternal y en las zonas supraclavicular, intercostal, así como dia-
fragmática se conoce como tiro o tiraje, es resultado del incremento de la presión negativa
intrapleural que actúa en contra de un aumento en la resistencia de las vías aéreas, es decir,
ocasiona obstrucción de grado variable, de etiología diversa. El empleo de los músculos
accesorios de la respiración que se acompaña de aleteo nasal, quejido o estridor (cornaje)
inspiratorio, sudoración, cianosis (o lividez) y facies de angustia, hacen evidente la grave-
dad de la dificultad respiratoria y la inminencia de un desenlace fatal si no se procede de
inmediato a resolver el fenómeno obstructivo de las vías aéreas y se da asistencia respira-
toria al paciente.
Es obligatorio investigar trastornos o alteraciones en otros aparatos y sistemas, que pu-
dieran relacionarse con enfermedad respiratoria propiamente dicha, como la respiración
oral por obstrucción faringonasal crónica, que se hace manifiesta por una facies caracterís-
tica denominada adenoidea; la aparición de ojeras y pliegue nasal dorsal del paciente alér-
gico; el edema facial o red venosa colateral característicos de los procesos obstructivos de la
vena cava superior; el hipocratismo digital que sugiere hipoxia crónica, fibrosis pulmonar,
neoplasia o bronquiectasia; el aspecto pletórico del paciente poliglobúlico o las lesiones
cutáneas que se observan en los síndromes neurocutáneos. En pacientes con peso y talla
bajos es posible demostrar la afección pulmonar crónica, intensa.
252 | Neumología Pediátrica
Palpación
Al igual que todas las maniobras exploratorias, se lleva a cabo en forma sistematizada y de
manera bilateral, comparativa y simétrica. La palpación superficial complementa la explo-
ración de la piel, faneras y anexos, así como de los ganglios linfáticos, cuando es necesario.
La palpación cuando el paciente respira en condiciones normales, o bien, con inspiracio-
nes profundas, permite medir la motilidad del tórax en sentido anteroposterior o ample-
xión, y en sentido lateral o amplexación.
La aplicación de la palma de la mano sobre la piel permite percibir las vibraciones que
se originan en el interior del tórax cuando se producen los ruidos o sonidos propios del
aparato respiratorio; lo usual es palpar las vibraciones que se generan cuando se le pide
al paciente que pronuncie en voz alta palabras resonantes. Las vibraciones vocales pro-
vocadas pueden encontrarse normales, aumentadas, disminuidas o ausentes. También
mediante maniobras de palpación se localiza el choque de la punta del corazón sobre la
línea medio clavicular izquierda, a la altura del quinto espacio intercostal. En condicio-
nes anormales dicho choque puede encontrarse desplazado por efecto de masas tumorales
intratorácicas o de neumotórax a tensión, o incluso por efecto de tracción, como en el
caso de la atelectasia o del fibrotórax. En malformaciones congénitas como dextrocardia,
dextroposición o situs inversus, el choque de la punta se ubica en el hemitórax derecho.
En ocasiones es posible detectar mediante palpación el aire subcutáneo que se infiltra en
casos de traumatismo, neumotórax, neumomediastino, y, menos frecuentemente, cuando
el paciente padece celulitis por gérmenes anaerobios productores de gas.
Percusión
La percusión digital en la pared del tórax produce un sonido que convencionalmente se
denomina claro pulmonar. En condiciones normales la resonancia pulmonar es mayor en
las regiones interescapulovertebral, basal y lateral, que en las regiones escapular, supraes-
capular y pectoral donde se interponen gruesas capas musculares. La percusión produce
sonidos semejantes en uno y otro lado en forma simétrica. En condiciones patológicas el
claro pulmonar puede ser sustituido por hipersonoridad, matidez o submatidez.
Auscultación
El descubrimiento de la auscultación por medio del estetoscopio es una de las múltiples
aportaciones que legó el genio de Teófilo Rene Laenec a la neumología contemporánea;
este procedimiento permite al explorador escuchar las características acústicas de la ins-
piración y de la espiración, la transmisión de la voz y en su caso, fenómenos acústicos
adventicios o agregados.
Los sonidos respiratorios son ruidos de baja frecuencia (menores de 100 Hz) produci-
dos en forma compleja por el paso del aire durante el tiempo inspiratorio a través de la vía
aérea central, los bronquios lobares y los bronquios segmentarios; el tiempo espiratorio
parece corresponder a las áreas más proximales. El parénquima pulmonar filtra el ruido
respiratorio y sólo permite el paso sonidos de baja frecuencia, en tanto que hay reflexión
y absorción de los sonidos de alta tonalidad, de tal suerte que nunca llegan a la pared to-
rácica. La eficacia de este sistema de filtración depende de la distancia que haya entre la
vía aérea y la pared torácica, así como del número de alvéolos por los cuales debe viajar
el sonido. En la práctica, las características acústicas durante la inspiración y espiración
13 Exploración física del tórax en el niño | 253
 varían de acuerdo al área pulmonar que se ausculta, y es posible reconocer patrones so-
noros que son peculiares de dichas regiones. De esta manera, cuando se escuchan ruidos
respiratorios que no corresponden al área pulmonar que se explora, se puede deducir que
son resultado de una alteración en el sistema de filtración por pérdida de la interface ai-
re-líquido con reducción de la impedancia inherente a la disparidad de los tejidos, lo que
permite la transmisión de ruidos de alta tonalidad que semejan el ruido traqueal, lo cual
sugiere compromiso alveolar en todos los pacientes.
La respiración traqueal se ausculta en forma directa en la región cervical anterior. Co-
rresponde a la vía aérea extratorácica y se caracteriza por ser audible en ambas fases de la
respiración, aunque la espiración es más intensa que la inspiración. El ruido que se escucha
es áspero e intenso.
En contraste, la respiración bronquial se caracteriza por una fase inspiratoria breve con
fase espiratoria larga. Su tono también es áspero, aunque sin llegar a la intensidad de la res-
piración traqueal. Se considera que este tipo de respiración siempre es anormal e implica
consolidación del parénquima pulmonar.
La respiración broncovesicular se percibe únicamente en las regiones infraclavicular e
ínterescapular superior. Se caracteriza por una fase inspiratoria de duración semejante a la
fase espiratoria, pero esta última generalmente es más intensa y prolongada. Si se percibe
este tipo de respiración en cualquier otro sitio anatómico del tórax, se puede deducir que
el paciente padece enfermedad por consolidación pulmonar.
El murmullo vesicular, también conocido como respiración vesicular, se ausculta prác-
ticamente en todo el tórax, a excepción de las regiones infraclavicular e ínterescapular su-
perior. Es de tono bajo y suave; se caracteriza una fase inspiratoria prolongada y espiratoria
breve o inexistente.
La transmisión de los sonidos vocales es de mayor utilidad que la identificación del tipo
de respiración y tiene la misma connotación fisiopatogénica. En condiciones normales la
voz se percibe en la pared torácica débil y no clara, con excepción de la zona de los bron-
quios principales, lo cual se debe a que el parénquima pulmonar filtra los sonidos de alta
frecuencia. La consolidación anula este sistema de filtrado y permite la transmisión de so-
nidos de alta frecuencia así como la percepción adecuada de la voz, fenómeno acústico que
se denomina pectoriloquia; ésta se subdivide en pectoriloquia áfona, que es la percepción
clara y de buena intensidad de la voz, a pesar de que el paciente habla en voz baja o cuchi-
chea, y en pectoriloquia sonora que comprende el mismo fenómeno, pero en este caso la
voz del paciente es de intensidad normal. Se llama broncofonía a la voz que se percibe en
forma clara, intensa y resonante, en la cual la fuente sonora se percibe muy cercana. La ego-
fonía es la voz que se escucha como balido o con timbre nasal. La Sociedad Estadounidense
de Tórax sugiere que se denomine simplemente egofonía a estos fenómenos que en todos
los pacientes indican que hay sustitución del espacio aéreo.
Cuando se auscultan segmentos anatómicamente equivalentes y son semejantes en
cuanto a sus características sonoras (intensidad, tono y manifestación durante el ciclo res-
piratorio) se dice que hay homofonía pulmonar, lo que es evidencia de normalidad. La
diferencia en estas características se denomina heterofonía pulmonar e indica que el niño
tiene anormalidades o una patología pulmonar.
254 | Neumología Pediátrica
Los ruidos que en condiciones normales no se escuchan en un pulmón sano, se consi-
deran adventicios o agregados. Se les divide de acuerdo a su duración en: continuos (sibi-
lancia, estridor y roncus) y discontinuos como los estertores.
La sibilancia es un ruido adventicio musical que de manera característica tiene una
duración de 80 a 100 ms y su frecuencia oscila entre 100 Hz y 1 KHz. Aún no se conoce
con certeza el mecanismo que lo genera. El movimiento de moco puede estar involucrado,
pero se aduce que la vibración de las paredes desempeña el papel de mayor importancia.
Indica obstrucción de la vía aérea en todos los pacientes. La disminución generalizada de
la luz en las vías aéreas del paciente con asma produce diferentes tonalidades, un fenómeno
que se conoce como sibilancia polifónica, mientras que la obstrucción fija de la vía aérea
central, como ocurre cuando hay tumores, genera una sola tonalidad, que se conoce como
sibilancia monofónica. En la práctica no siempre es posible distinguir entre obstrucción
generalizada y obstrucción localizada. Tampoco es posible establecer un diagnóstico etio-
lógico de certeza con base en las características acústicas de la sibilancia.
Los roncus son ruidos musicales continuos que para algunos autores no son más que
sibilancias de baja frecuencia. Se considera que el mecanismo que los produce comprende
el movimiento de secreciones en la vía aérea bajo auscultación, tanto en la inspiración
como en la espiración, si bien puede desaparecer con la tos. Los roncus son una indicación
de afección bronquial.
El estridor es un ruido adventicio continuo que se genera por la oscilación de la vía
aérea, la cual, a su vez, es consecuencia de la disminución de su diámetro. Se trata de una
zona de flujo elevado, lo cual da lugar a un ruido característicamente intenso, de tonalidad
variable y predominantemente inspiratorio. En todos los casos indica obstrucción de la vía
aérea extratorácica.
Los estertores constituyen quizá los ruidos adventicios de mayor utilidad en la práctica
clínica. Se trata de sonidos no musicales, de breve duración, es decir, de menos de 20 ms,
requieren que el paciente tenga interface aire-líquido y se atribuyen a la apertura o al cierre
súbito de la vía aérea. Se clasifican en estertores finos o crepitantes y estertores gruesos o
subcrepitantes. Los primeros se presentan siempre al final de la inspiración e indican com-
promiso alveolar; como ejemplos característicos se pueden mencionar los estertores finos
del edema agudo pulmonar incipiente o de la afección intersticial bilateral difusa. Los es-
tertores gruesos, se perciben tanto en la inspiración como en la espiración, y se modifican
con el esfuerzo mecánico, como en el llanto o la tos e indican afección de las vías aéreas de
mediano y gran calibre.
El quejido que se genera durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio frecuente-
mente se puede escuchar a distancia y es resultado del cierre temprano de la glotis, en un
intento por favorecer el volumen alveolar al final de la espiración (autopeep). El quejido
espiratorio implica compromiso alveolar.
El frote pleural es un ruido adventicio discontinuo originado por el rozamiento de las
pleuras inflamadas. De manera característica se percibe como un rechinido de cuero, es de
breve duración, áspero, no se modifica con la tos y se escucha siempre en el mismo sitio.
Los signos percibidos en la exploración física del tórax practicada de manera sistemati-
zada, bilateral, comparativa y simétrica, se explican en función de las propiedades físicas de
13 Exploración física del tórax en el niño | 255
 la materia en lo que a cohesión molecular se refiere, entendida ésta como la fuerza que ejer-
cen entre sí las partículas de una misma clase, de lo cual resultan cuerpos sólidos con gran
cohesión y cercanía de sus moléculas, y por ello son buenos conductores de las vibraciones,
de los sonidos y de los ruidos, en tanto que, en los gases, las moléculas se encuentran dis-
persas en forma irregular y a distancias planetarias por lo cual son malos conductores. El
estado líquido de la materia sería para efectos prácticos una fase intermedia.
Integración de síndromes en la exploración física del tórax
Con los datos antes descritos es posible integrar tres síndromes pleuropulmonares bien
definidos y otros poco definidos:
a) Síndrome de condensación pulmonar: comprende la solidificación del parénquima
pulmonar como resultado de la sustitución del aire de los alveolos por exudado in-
flamatorio, infiltrado celular y edema o sangre, como sucede en los síndromes hemo-
rrágicos o en la contusión pulmonar. La forma y el volumen suelen ser normales, hay
hipomotilidad en el área afectada con aumento de las vibraciones vocales, matidez,
aumento en la transmisión del ruido respiratorio, disminución del murmullo vesicular,
espiración prolongada, soplo tubárico, transmisión de la voz intensa y clara, esto es,
broncofonía y pectoriloquia. Con frecuencia se encuentran adventicios discontinuos,
finos, del tipo de los estertores crepitantes, alveolares o de despegamiento.
b) Síndrome de neumotórax intrapleural: tiene como síntoma principal la infiltración
de aire en la cavidad pleural proveniente de una herida, de la solución de continuidad
en la pared del tórax, de los órganos huecos del mediastino, o, menos frecuentemen-
te, de neumoperitoneo que migra hacia el tórax a través de canales pleuroperitoneales
persistentes. El aire libre en la cavidad pleural se interpone entre la pared del tórax y
el parénquima pulmonar. Es posible observar asimetría y deformación por aumento
de volumen unilateral o abombamiento en el hemitórax afectado, disminución de la
amplexión y de la amplexación, abolición de las vibraciones vocales, desplazamiento
contralateral del choque de la punta en los casos de neumotórax hipertenso, hiperso-
noridad en el hemitórax afectado, desaparición de la matidez hepática en su proyección
sobre la pared anterior del tórax, desaparición de la transmisión del ruido respiratorio
y del murmullo vesicular.
c) Síndrome de derrame libre en la cavidad pleural: incluye la infiltración de líquido
exudado o trasudado en la cavidad pleural que se interpone entre la pared del tórax y
el parénquima pulmonar. Es posible observar asimetría y deformación por aumento de
volumen unilateral o abombamiento en el hemitórax afectado, disminución de la mo-
tilidad en todo el hemitórax, abolición o disminución acentuada de las vibraciones vo-
cales, desplazamiento contralateral del choque de la punta en los pacientes con grandes
colecciones intrapleurales, matidez o submatidez fácilmente distinguible del hiperclaro
pulmonar en las áreas vecinas conocido como signo de Skoda o skodismo; en derrames
marginales es posible delimitar una línea parabólica de concavidad interna, signo clíni-
co que es conocido como curva parabólica de Damoiseau. No hay ruidos respiratorios
ni murmullo vesicular o se perciben sumamente disminuidos. El signo de la moneda
consiste en percutir una moneda con otra sobre la pared del hemitòrax afectado, lo cual
permite auscultar con claridad un sonido de timbre agudo.
256 | Neumología Pediátrica
d) Síndrome de rarefacción pulmonar: comprende distensión de los alveolos por atra-
pamiento de aire, que, a su vez, es consecutivo a un fenómeno de válvula adquirido
o congénito, frecuentemente acompañado por ruptura de las paredes alveolares con
infiltración del aire en el intersticio pulmonar. En la inspección estática se observa una
deformación bilateral y simétrica por aumento ostensible en todos los diámetros del tó-
rax, una apariencia que ha sido descrito como tórax en tonel o en barril; las costillas se
ven horizontales, el dorso redondo y el esternón prominente, por lo cual el cuello apa-
rece ancho y corto; los movimientos respiratorios son superficiales y dan la impresión
de que el sujeto se encuentra en “inspiración permanente”; la amplexión y amplexación
se hallan disminuidas, lo mismo que las vibraciones vocales; se escucha un incremento
uniforme de la sonoridad pulmonar con disminución en la intensidad de los ruidos
respiratorios y del murmullo vesicular, con inspiración breve y espiración prolongada.
La frecuente asociación con enfermedad bronquial da lugar a la auscultación de ruidos
adventicios. Los signos de rarefacción pulmonar pueden circunscribirse a un hemitórax
o a la región anatómica de un solo lado, como en el caso de sobredistensión pulmonar
o lobar por atrapamiento de aire, debido a un mecanismo de válvula localizado en la
luz bronquial, como en el caso de un cuerpo extraño accidentalmente aspirado o del
enfisema lobar congénito.
e) Síndrome de atelectasia: El significado etimológico de este término es falta de aera-
ción o ventilación distal. Se conoce también como aneumatosis o colapso pulmonar del
recién nacido. Los autores dividen la atelectasia en primaria, cuando el pulmón no se
ventiló al nacimiento, y secundaria cuando el colapso ocurre en un pulmón previamente
ventilado. La obstrucción de las vías aéreas condiciona la absorción del aire intraalveolar
con pérdida total del volumen en los segmentos distales. De acuerdo a su extensión se
divide en: pulmonar total, lobar, segmentaria y subsegmentaria. En la práctica clínica
es particularmente difícil determinar el síndrome de atelectasia, sobre todo en recién
nacidos y lactantes. Es posible imaginar un hemitórax, retraído, hipomóvil, con vibra-
ciones vocales abolidas en el área anatómica de la atelectasia, matidez o submatidez y
abolición de los ruidos respiratorios. Diversos especialistas mencionan un soplo tubario.
Los autores de este capítulo prefieren identificar la atelectasia por su signos radiológicos
en las partes frontal y lateral de tórax; se observa como una opacidad uniforme, sin
broncograma aéreo, piramidal de base externa y vértice hiliar, que corresponde a una
unidad anatómica, por ejemplo, pulmonar total, lobar, segmentaria o subsegmentaria,
que naturalmente se encuentran disminuidas en su volumen, lo cual determina retrac-
ción de las estructuras vecinas, corazón y órganos mediastinales; el hemidiafragma co-
rrespondiente se aprecia elevado, los espacios intercostales disminuidos y el parénquima
pulmonar ipsolateral y contralateral con sobredistensión compensatoria.
No siempre es posible definir con precisión una entidad sindromática en la exploración
física del tórax, tal es el caso del paciente que inicialmente presenta un síndrome de con-
densación pulmonar por neumonía infecciosa comunitaria; posteriormente, un síndrome
de derrame pleural por exudado empiemático, y, finalmente, sobre todo después de sema-
nas de evolución, tórax asimétrico, en el cual el hemitórax afectado se muestra hipomóvil,
disminuido en su volumen, con la pared colapsada, con disminución de los espacios in-
tercostales, elevación del hemidiafragma, retracción del mediastino hacia el mismo lado
13 Exploración física del tórax en el niño | 257
 y escoliosis con concavidad hacia el lado enfermo. Se percute matidez y no se escuchan
ruidos respiratorios, murmullo vesicular, ni adventicios. Es posible imaginar que el pul-
món enfermo se encuentra “encarcelado” bajo una capa de fibrina a manera de una corte-
za, la cavidad pleural ocupada por material fibrinopurulento y la pleura parietal se halla
sumamente engrosada y fibrosada. Las alteraciones anatomopatológicas corresponden a la
signología descrita, que bien podría integrarse como un “síndrome pseudopleural” o más
puntualmente como fibrotórax.

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258 | Neumología Pediátrica

14 Semiología de la tos
DR. JORGE LUIS RAMÍREZ FIGUEROA, DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ,
DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT

Definición

L
a tos (del latín tussis. f.) es el síntoma respiratorio por excelencia y por el que más
frecuentemente se consulta al neumólogo pediatra. Se define como el ruido que se
produce cuando el aire contenido en el árbol traqueobronquial es expulsado a pre-
sión a través de la glotis, previamente cerrada, por efecto de la contracción brusca de los
músculos de la pared abdominal y del diafragma.1-2
La tos debe considerarse como el mecanismo de defensa del cual se vale el organismo
para mantener limpia y permeable la tráquea y el árbol bronquial, puesto que permite
expulsar el exceso de moco secretado o retenido, el pus, la sangre, los exudados y los tra-
sudados provenientes del propio aparato respiratorio, así como las partículas y sustancias
extrañas accidentalmente aspiradas.
La manifestación clínica de la tos correlaciona estrechamente con el mecanismo fisio-
patológico que la produce y permite una primera aproximación diagnóstica como parte de
un conjunto sintomático.

Fisiopatología
La tos puede ser voluntaria o involuntaria. En la clínica constantemente se observa am-
bas formas en un mismo paciente. El mecanismo reflejo de la tos involuntaria se origina
en receptores de irritación epiteliales y subepiteliales, localizados en las vías respiratorias
grandes y en las ramificaciones distales del árbol traqueobronquial, con excepción de los
bronquiolos respiratorios y los alvéolos. La mucosa laríngea y la región donde se bifurca
la tráquea son especialmente sensibles a dicho mecanismo; otras localizaciones anatómi-
cas de receptores capaces de iniciar el reflejo de tos son: nariz, senos paranasales, faringe,
laringe, conducto auditivo externo, interior de la membrana timpánica, pleura parietal,
diafragma, pericardio, esófago y estómago. El parénquima pulmonar no constituye un área
anatómica sensible.3

1 Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona. Salvat Editores, 1971. Tos: p. 3184.

2 Best Ch. El acto de la tos. En: Charles Herbest Best y Norman Burke Taylor, editores. Bases Fisiológicas de
la Práctica Médica. 5ª. ed. México. Unión Tipográfica Hispano Americana, 1954; p. 412.
3 Tournier G. Semiologia clínica respiratoria. En Gerbeaux Jacques, Couvreur Jacques y Tournier Guy,
editores. Patología Respiratoria en el Niño. Barcelona. Salvat Editores, 1977; p.19-23.

14 Semiología de la tos | 261

 Los estímulos desencadenantes pueden ser de naturaleza física, química, mecánica, in-
fecciosa, inflamatoria e incluso emocional o psicológica. La vía aferente es el nervio vago
para todos los receptores, excepto para los localizados en la mucosa nasal y en la faríngea,
que envían información de carácter central a través de los haces del trigémino y del gloso-
faríngeo, respectivamente. La vía eferente también corresponde al nervio vago, al frénico
y a los nervios motores espinales del diafragma y de los músculos espiratorios torácicos y
abdominales. El centro respiratorio se localiza en el piso del cuarto ventrículo.4-5
La tos es resultado de una secuencia de fenómenos que ocurren en tres fases: durante
la fase inspiratoria, la glotis se abre para dar lugar a la aspiración rápida y profunda de una
considerable cantidad de aire. La aspiración de grandes volúmenes optimiza la relación
longitud-tensión de los músculos espiratorios, que de esta manera son capaces de generar
grandes presiones y flujos espiratorios que permiten limpiar las vías respiratorias distales.
La fase compresiva se caracteriza por el cierre de la glotis, lo que diferencia a la tos de otras
maniobras de espiración forzada. La contracción de los músculos de la pared del tórax, dia-
fragma, abdomen y piso pélvico contra una glotis cerrada provoca un marcado incremento
en las presiones intratorácicas, subglótica, traqueobronquial y transpulmonar que pueden
alcanzar cifras hasta de 300 cm H2O. El cierre de la glotis no es crucial para la producción
de una tos efectiva, como se observa en el paciente intubado o traqueostomizado que pue-
de toser, de igual manera, el adulto sano o enfermo no requiere necesariamente del cierre
de la glotis para aclarar la vía respiratoria. La fase espiratoria se inicia con la apertura de la
glotis y la caída brusca de las presiones intratorácicas y de la vía respiratoria central, lo cual
da lugar a la función de la tos propiamente dicha, es decir, a la expulsión de material inde-
seable alojado la luz del tracto respiratorio. Este proceso, al inicio de la espiración, se asocia
con oscilaciones pasivas de los tejidos y del aire, los cuales producen el ruido que define a
la tos6 y que de alguna manera refleja el estado inflamatorio de la mucosa respiratoria así
como las características de las secreciones traqueobronquiales.
Estudio clínico
Las características de la tos han dado lugar a descripciones y clasificaciones cuyo objetivo
final consiste en orientar al clínico en la formulación del diagnóstico. El tiempo de evolu-
ción, las características acústicas, el predominio horario, el carácter aislado o paroxístico,
el origen respiratorio o extrarrespiratorio y los síntomas o signos acompañantes, son datos
que se deben investigar sistemáticamente. A continuación se hace una descripción de los
tipos de tos y de su posible origen:
a) De manera convencional se considera aguda la tos cuyo tiempo de evolución es menor
de tres semanas.7 Se relaciona con daño exógeno reciente del aparato respiratorio, como
pueden ser las infecciones respiratorias agudas, la inhalación de polvo, de solventes, de
agentes irritantes o alergógenos y traumatismos, pero también puede ser el síntoma
inicial de enfermedades sistémicas graves como la neumonía, la insuficiencia cardíaca,
el embolismo pulmonar y los accidentes por aspiración de cuerpos extraños.
4 Levitzky MG. Control de la respiración. En: Levitzky MG, editor. Fisiología Pulmonar. México. Edit.
Limusa, 1987: 187-208.
5 Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough: a comprehensive review. Arch Intern Med, 1977;137:1186-1191
6 Macklem P T. Physiology of cough. Ann Otol, 1974; 83:761-768.
7 Irwin RS, Madison JN. The diagnosis and treatment of cough. NEJM, 2000;343:1715-1721.
262 | Neumología Pediátrica
b) La tos seca, espasmódica y sibilante, en las primeras semanas de la vida se asocia con
infección neonatal por gérmenes presentes en el canal del parto del tipo de la Chlamy-
dia tracheomatis.
c) Las crisis de tos, asfixia y cianosis durante la alimentación, sugiere daño neurológico
con trastorno en el mecanismo de la deglución y broncoaspiración de alimentos.
d) La tos quintosa, convulsiva, espamódica, conocida como “coqueluchoide”, corresponde
a la descripción clásica de la tosferina, afortunadamente cada vez menos frecuente, pero
también puede corresponder, entre otras muchas causas, a espasmo laríngeo infeccioso,
viral o bacteriano, aspiración accidental de cuerpo extraño, compresión extrínseca de
tráquea o laringe por masa mediastinal o adenopatía tuberculosa, edema de glotis y
malformaciones congénitas traqueoesofágicas o cardiovasculares.
e) La tos ronca, tos “de perro” o “tos de foca” o de “foca ronca” acompañada de disfonía, es
propia de la laringitis o laringotraqueítis y conlleva afección de las cuerdas vocales.
f) La tos crónica es con frecuencia multifactorial. Se ha encontrado que 93% de adultos
con tos crónica padece asma, escurrimiento nasal posterior y reflujo gastroesofágico
patológico, aislados o en combinación, razón por la cual se ha demoninado a esta aso-
ciación la “tríada patogénica de la tos crónica”. 8
g) En pacientes en edad escolar y en adolescentes, la tos seca, espasmódica, en accesos
frecuentes, obliga a descartar una posible infección por gérmenes atípicos.
h) La tos seca, en tosiduras aisladas, poco intensa, que se acompaña de dolor pungitivo en
cara lateral del tórax, y que se modifica con los cambios de posición, sugiere inflama-
ción pleural.
i) La tos mal sistematizada, de tonalidad alta, “en graznido”, que desaparece durante el
sueño y en situaciones emocionales placenteras, puede corresponder a la llamada tos
psicógena.
j) La tos de origen extrarrespiratorio siempre es seca.
k) La tos húmeda indica retención de secreciones, supuración broncopulmonar, bron-
quiectasia y absceso pulmonar.
La causa más frecuente por la que se acude a consulta con el neumólogo pediatra es la
tos crónica o recidivante, seca, paroxística, de predomino nocturno, característicamente
afebril, un trastorno que obliga a investigar intencionadamente atopia personal y/o fami-
liar, pues todos estos síntomas son fuertemente sugestivo de asma alérgica extrínseca.9
Complicaciones de la tos
Como ya se mencionó, el esfuerzo muscular de la tos intensa es capaz de elevar la presión
intratorácica hasta cifras al alrededor de los 300 cm de H2O, lo cual da lugar a la tos eficien-
te; sin embargo, en casos aislados es posible observar complicaciones cardiopulmonares y
sistémicas, en ocasiones verdaderamente graves y preocupantes, directamente relaciona-
8 Palombini BC, Castilhos CA, Araujo E, Gastal OL, Carneiro D, Stolz DP, et al. A pathogenic triad
in chronic cough. Asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest,
1999;116:279-284.
9 Pérez-Fernández L, Cuevas Schacht F, Alva Chaire A. Primer Consenso Nacional para el estudio del niño
con Neumopatía Crónica. Acta Pediatr Mex, 2004; 25(3):193-200.
14 Semiología de la tos | 263
 das con la intensidad y la persistencia de la tos. Estas complicaciones son, en orden aproxi-
mado de frecuencia: disfonía, vómito, dolor muscular toracoabdominal, fatiga, hemorra-
gias subconjuntivales, arritmia cardiaca, enfisema intersticial, mediastinal y subcutáneo,
neumotórax, incontinencia urinaria, prolapso rectal, herniaciones de la pared abdominal,
vértigo, sincope, insuficiencia respiratoria y cardíaca. En la literatura especializada se men-
ciona como complicaciones de la tos algunos eventos verdaderamente graves, que afortu-
nadamente no se han podido constatar en el paciente pediátrico mexicano, como son: la
ruptura esplénica, fracturas costales, desgarro del músculo recto anterior del abdomen,
embolismo aéreo cerebral y fuga del líquido cefalorraquídeo a través de fosas nasales.10
Tratamiento
Los recursos terapéuticos específicamente indicados en función de la tos, como síntoma o
signo predominante, se pueden dividir en: etiológicos o específicos, sintomáticos o inespe-
cíficos y medidas protusivas o facilitadoras de la tos.
El tratamiento ideal de la tos es el etiológico que requiere la valoración clínica inte-
gral del paciente, de tal manera que se pueda fundamentar el diagnóstico nosológico e
incidir sobre el mecanismo fisiopatológico; por ejemplo: a) extracción endoscópica de un
cuerpo extraño accidentalmente aspirado o deglutido; b) prescripción de antiinflamato-
rios tópicos y B2 adrenérgicos tópicos en casos de asma o de hiperreactividad bronquial;
c) tratamiento médico y/o quirúrgico del reflujo gastroesofágico patológico y de la gran
variedad de enfermedades adquiridas o congénitas de las vías digestivas, que son causa
frecuente de tos crónica; d) tratamiento médico y/o quirúrgico de la rinitis y sinusitis alér-
gica e infecciosa; e) prescripción de antibióticos específicos en pacientes con enfermedades
infecciosas documentadas con certeza, como pudieran ser las bronconeumonías por gér-
menes atípicos; f) supresión de agentes ambientales en el entorno del niño que son causa
frecuente de tos crónica: habitaciones frías y húmedas, polvo casero, tabaquismo pasivo,
detergentes y cosméticos, solventes, aire acondicionado, alimentos chatarra; g) supresión
de medicamentos que provocan tos, como los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina y los beta bloqueadores. El captopril es un fármaco que genera tos y que, sin
embargo, se indica con frecuencia en enfermedades cardiopulmonares, concretamente, en
hipertensión arterial pulmonar primaria;11 h) tratamiento psicológico, si se requiere, lo que
incluye, por supuesto, a todo el núcleo familiar.
El tratamiento inespecífico o sintomático de la tos comprende la prescripción de anti-
tusivos que, desde luego, no están indicados como fármacos de primera línea, dado que
suprimen un importante mecanismo de defensa del tracto respiratorio, con la consecuente
retención de secreciones y el agravamiento del cuadro clínico. Sin embargo, la persisten-
cia y la intensidad de la tos seca, llamada también tos irritativa o tos inútil, y la aparición
de alguna de las complicaciones mencionadas, obligan al médico tratante a considerar el
beneficio de la medicación antitusiva contra el riesgo farmacológico de sedación, narco-
10 Irwin RS, Boulet LF, Cloutier MM, Gold PM, Ing AJ, O,Byrne P, et al. Managing cough as a defense
mechanism and as a symptom. Chest, 1998; 114:133s-141s.
11 Garryson JC, Peach MJ. Inhibitors of the renin-angiotensin system. In: Goodman L, Gilman A, Rall TW,
Nies AS, Taylor P, editors. The pharmacology basis of therapeutics. 8a ed. The pharmacologycal basis of
therapeutics. 8a. ed. New York, Mc-Graw-Hill Book Co, 1992: p. 756-763.
264 | Neumología Pediátrica
sis, retención de secreciones traqueobronquiales y eventual progresión de la enfermedad
causal o de base.
Hay disponible una gran variedad de remedios antitusivos no específicos cuyo efecto
farmacológico, central o periférico, ocurre en diferentes sitios del arco reflejo de la tos: los
agentes opiáceos del grupo alcaloide fenantreno son potentes fármacos narcóticos, analgé-
sicos y antitusivos que aumentan el umbral o estado de latencia del centro bulbar de la tos;
la codeína es el prototipo de este grupo. Las presentaciones comerciales en jarabes contie-
nen algún expectorante agregado, no obstante, los expertos advierten insistentemente que
de manera formal están contraindicados en pacientes pediátricos por el riesgo que supone
la depresión selectiva del centro respiratorio, además de que producen resequedad de las
secreciones, broncoespasmo, constipación, reacciones alérgicas y eventual adicción. Se ha
mencionado que en los pacientes con asma bronquial estos fármacos constituyen un factor
de riesgo de muerte.
El bromhidrato de dextrometorfano es un fármaco sintético exclusivamente antitusivo,
que actúa en el sistema central y aumenta el umbral del reflejo de la tos por un mecanismo
asociado a la interacción con receptores opiáceos. Comparte las propiedades depresoras de
este grupo de medicamentos, si bien sus márgenes de dosificación son más altos y seguros
que los de la codeína. No induce tolerancia ni adicción. Se puede prescribir en cápsulas de
acción prolongada y en jarabes simples.
Otro fármaco sintético que aumenta el umbral o estado de latencia de la vía aferente es
el benzononatato, que no tiene efecto central, pero puede potenciar el efecto de los fárma-
cos depresores del sistema nervioso central; su efecto antitusivo es discreto. Está disponible
en perlas para ingestión oral y en supositorios pediátricos.
La dropropizina es un medicamento sintético que actúa a de manera periférica como
un discreto sedante de la tos. No tiene efecto central, tampoco tiene sinergismo ni se po-
tencia con fármacos depresores del sistema nervioso central. Se expende en tabletas, jara-
bes y supositorios infantiles.
También la lidocaína en aplicación tópica o por vía intravenosa aumenta el umbral o es-
tado de latencia de la vía aferente. Se emplea en procedimientos anestésicos y endoscópicos.
El tratamiento protusivo o facilitador de la tos comprende el empleo de fármacos y de
medidas generales encaminadas a fluidificar las secreciones y disminuir la producción de
moco.12 Al mismo tiempo se incide en la inflamación de la mucosa del aparato respiratorio,
el broncoespasmo y la hiperreactividad bronquial, con lo que se reduce la intensidad y la
frecuencia de la tos.
La hidratación del paciente y la humectación de las vías respiratorias con vapor de
agua inhalado, con el uso de un control térmico, son dos procedimientos terapéuticos re-
conocidos en la práctica clínica como excelentes fluidificantes inocuos de las secreciones
bronquiales.
Un medicamento fluidificante, diurético, tonicárdico y estimulante del centro respira-
torio es la teofilina. Para la tos que acompaña al resfriado común se utiliza el maleato de
profenpiridamina asociado con pseudoefedrina.
12 Bruce KR. The pharmalacologic approach to airway clerance: Mucoactive Agents. Respir Care 2002;
47(7):818 -822.
14 Semiología de la tos | 265
 No existen datos concluyentes sobre la utilidad de fenoterol, cromoglicato de sodio y la 14.2 Semiología de la expectoración
carboximetilcelulosa. Tampoco hay evidencia en favor de la bromhexina y acetylcisteína,13 DR. LORENZO FELIPE PÉREZ FERNÁNDEZ, DR. MARCOS GONZALO MACHUCA,
pero sí de sus efectos secundarios, como la irritación de las vías respiratorias. DR. NELSON VILLCA ALA, DR. RAMIRO CABRERA MENESES
Es importante señalar que la mayoría de los preparados comerciales en forma de jara-
bes, cápsulas o comprimidos, contienen alcohol, antihistamínicos y descongestivos con
notables efectos secundarios como son: sedación, irritabilidad, insomnio, gastritis y som-
nolencia. Además se encuentran entre las primeras diez causas de intoxicación en pacien- Definición
tes pediátricos.14 Expectorar (del latín expectorare; ex, fuera de, y pectus, -oris, pecho) literalmente significa
expulsar por la boca las secreciones contenidas en los órganos que integran el aparato
Toma de decisiones para diagnostico y tratamiento del niño referido por tos respiratorio.1
Se denomina expectoración al acto y efecto de expulsar secreciones, pero este término
Valoración clínica pediátrica integral y particularizada.
también define a la sustancia que se desecha, que en condiciones normales está compuesta
Estudio de las características clínicas de la tos
Radiografía de tórax y TC de senos paranasales
por moco y por múltiples elementos descamados y secretados por los alvéolos, las células
y las glándulas del epitelio respiratorio.
Comúnmente se utiliza la palabra esputo para referirse a la expectoración que contie-
Involuntaria Voluntaria
ne elementos patológicos como pueden ser: exudados, trasudados, gérmenes, pus, sangre,
escurrimiento mucopurulento proveniente de las vías respiratorias superiores, así como
Aguda Crónica partículas y cuerpos extraños.2 El aspecto y las características físicas de la expectoración y
del esputo permiten deducir el trastorno o la enfermedad de base, y por ello son materia de
Seca Húmeda estudio en la propedéutica y semiología médica.

Fisiopatología
Las secreciones bronquiales están formadas esencialmente por un gel elástico, filante, vis-
Investigar eventos
recientes:
De origen
pulmonar
De origen
extrapulmonar:
De origen
pulmonar:
De origen
extrapulmonar:
coso, adherente, llamado moco, que es secretado por las células epiteliales que se abren en
Cuerpo extraño
Atragantamiento
Hiperreactividad
bronquial
Pleural
Diafragmática
Infecciosa
Traumatismo
Sahos
Triada patogénica
forma de copa a la luz de la vía respiratoria, y también por células serosas, que se encuen-
Infección Inhalación Gástrica Daño estructural de la tos tran en posición intermedia o en posición distal (llamadas células de clara) y por glándu-
Inhalación de polvo de irritantes Compresión broncopulmonar Asma
Solventes Atopia extrínseca Bronquiectasia Reflujo las mucosas subepiteliales. Estos elementos se extienden por todo el aparato respiratorio,
Irritantes Ótica Enfermedad gastroesofágico
Cuerdas vocales por secuelas Escurrimiento nasal excepto en la faringe y en el tercio anterior de la nariz, hasta la zona donde empiezan de los
posterior
Enfermedades bronquiolos terminales.3
sistémicas
El moco está formado por agua en una proporción de 95%, y por carbohidratos, pro-
teínas, lípidos, electrólitos y células descamadas en el restante 5%. El ácido siálico es el
elemento que contribuye de manera más importante a la viscosidad del esputo. Las secre-
Procedimientos especializados
Auciliares de diagnóstico y tratamiento ciones bronquiales tienen cantidades abundantes de proteoglicanos, que son carbohidra-
Descartar complicaciones por la tos
tos complejos en forma de macromoléculas. Una de sus funciones consiste en reducir la
Con diagnóstico nosológico Sin diagnóstico nosológico
presión osmótica de las células; su concentración aumenta cuando hay inflamación de las
Valoración vías respiratorias.
psicológica
Tratamiento etiológico médico Prueba terapéutica
El moco también contiene mucinas que son glucoproteínas de elevado peso molecular
quirúrgico Tratamiento sintomático las cuales favorecen su viscoelasticidad, degradan los radicales libres del oxígeno y prote-

13 Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P. Efficacy of oral long-term N-acetylcysteine in

chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of published double-blind, placebo-controlled clinical 1 Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona. Salvat Editores, 1971. Expectoración; p:1349.
trials. Clin Ther, 2000;22 (2):209-221. 2 Martin AL. Fundamentos del diagnóstico. El aparato respiratorio. 2ª. ed. México. Francisco Morales
14 Watson WA, Litovitz TL, Rodgers G, Klein-Schwarz W, et al. 2004 Annual report of the American Cervantes, editor. Méndez Editores, 1987; p.145-195.
Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance Systems. Am J Emerg Med, 3 NetterFH. Colección Ciba de ilustraciones médicas. Sistema Respiratorio, 2ª. ed. Barcelona, Salvat
2004;20:589-666. Editores, 1985; Vol vii. p: 26-42.

266 | Neumología Pediátrica 14.2 Semiología de la expectoración | 267

 gen a la mucosa respiratoria en contra agentes irritantes como el frío, el humo del tabaco, y
en contra de microorganismos patógenos como Pseudomona aeruginosa.4
El surfactante es una lipoproteína rica en fosfolípidos secretada por los neumocitos tipo
II, cuya propiedad detergente reduce la tensión superficial de la capa líquida que reviste
los alvéolos primitivos, con lo que mantiene la permeabilidad de los espacios respiratorios
terminales y de esta manera evita la atelectasia.3
Las inmunoglobulinas, especialmente la IgA secretora, impiden que se adhieran virus
y bacterias a la mucosa y estimulan la fijación de éstas a la mucina. Otras proteínas que se
hallan en el moco son: albúmina, fibrinógeno, lizosima, lactoferrina, antileucoproteasas
y peroxidasas, que contribuyen a proteger el epitelio, puesto que propician la lisis de las
paredes celulares de algunas bacterias.
Los electrólitos, como el cloro, modulan la viscosidad del moco en el proceso de trans-
porte activo de iones y agua a través del epitelio respiratorio. Asimismo, el moco contiene
células residentes o reclutadas en los procesos inflamatorios: eosinófilos, neutrófilos, mas-
tocitos, macrófagos, linfocitos y células epiteliales de la descamación.
Las capas de moco que recubren la superficie epitelial, junto con las células ciliadas,
conforman el llamado manto mucociliar, en el cual los cilios, al moverse de manera armó-
nica en sentido centrífugo, desplazan la capa más superficial de moco, y de esta manera
funcionan como una banda sin fin que arrastra las secreciones y las impurezas hasta la
orofaringe, donde finalmente son deglutidas.5
Desde las primeras horas de vida extrauterina, diversos microorganismos colonizan
la vía respiratoria alta del recién nacido, que en condiciones normales contiene elevadas
concentraciones de gérmenes aerobios y anaerobios, en tanto que la vía respiratoria baja se
encuentra libre de gérmenes desde de las cuerdas vocales, lo cual obedece a los poderosos
mecanismos de defensa inmunológicos y no inmunológicos del aparato respiratorio, que
para funcionar de manera óptima requieren la integridad anatómica y funcional de las vías
respiratorias de conducción y del parénquima pulmonar.6 La invasión de la vía respiratoria
baja por virus, bacterias o partículas extrañas, ocurre directamente por inhalación o aspi-
ración de inóculos masivos o por aspiración repetida de alimentos y de contenido gástrico
y por vía linfohematógena.
Los agentes físicos, químicos e infecciosos alteran la cantidad y la calidad del moco y
ocasionan la inflamación de la mucosa, que responde con broncorrea. También la secreción
cuantitativa y cualitativa del moco se ve alterada por factores mecánicos, inmunológicos,
alérgicos, genéticos y traumáticos, como la inhalación o aspiración de partículas extrañas,
cuerpos extraños metálicos o biológicos, polvos, humos, sustancias químicas, quemaduras
por calor, agentes infecciosos virales o bacterianos, traumatismo por oxigeno e hiperpre-
sión, traumatismo por intubación, procedimientos anestésicos y reacciones alérgicas.7
4 Tsang KW, Rutman A, Tanaka E, Lund V, Dewar A, Cole PJ, et al. Interaction of Pseudomonas aeruginosa
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5 Levitzky MG, editor. Fisiología pulmonar, control de la respiración, mecanismos pulmonares de defensa.
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6 Moss RB. Pulmonary defenses. In: Hillman CB, editor. Pediatric respiratory diseases: diagnosis and
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7 Lundgren JD, Shelhamer JH. Pathogenesis of airway mucus hypersecretion. J. Allergy Clinical
Inmunology, 1990, 85:399- 417.
268 | Neumología Pediátrica
La deshidratación del organismo seca las secreciones traqueobronquiales y nasofarín-
geas y dificulta su expectoración. Asimismo, los trastornos en el transporte activo de agua
y cloro a través de la mucosa respiratoria dan lugar a la secreción de moco particularmente
espeso y adherente
Los trastornos mecánicos por hipoproteinemia, aumento de la presión hidráulica en la
vasculatura arterial pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y trastornos hemodinámicos
con edema pulmonar, finalmente trasudan a la vía respiratoria.
Estudio clínico
Las características físicas de la expectoración en lo que atañe a su aspecto, cantidad, olor,
color, consistencia, horario de aparición, así como el examen citológico, bacteriológico y
bioquímico, permiten deducir si hay un trastorno fisiopatológico de las vías respiratorias
y hacen posible una primera aproximación al diagnóstico nosológico:
a) La expectoración hialina, filante, es propia de los fenómenos alérgicos;
b) El esputo mucopurulento amarillo o verdoso es indicativo de contaminación bacteriana
y se asocia con bronconeumonía infecciosa, bronquitis crónica, bronquiectasia, absceso
pulmonar, cuerpo extraño alojado en vías respiratorias y/o digestivas, fistulización y
destrucción de órganos y tejidos;
c) El esputo mucopurulento asociado con halitosis, voz nasal y rinorrea corresponde a
rinitis, sinusitis y adenoiditis crónica infecciosa;
d) El esputo hemoptoico es característico de lesión granulomatosa, bronquiectasia, cavita-
ción tuberculosa, hemosiderosis;
e) El esputo rosáceo espumoso es propio del edema pulmonar agudo;
f) Las secreciones bronquiales blanquecinas grumosas, no filantes, no purulentas, son ca-
racterísticas de proteinosis alveolar pulmonar;
g) Las secreciones bronquiales francamente purulentas, amarillas, particularmente abun-
dantes, que afectan todos los lóbulos y segmentos corresponden a la fibrosis quística, pero
son indistinguibles de las secreciones que se observan en la discinesia ciliar primaria;
h) El olor fétido y fecaloide de las secreciones purulentas se relaciona con infección por
gérmenes anaerobios productores de gas y con absceso pulmonar crónico.
El principal problema que se confronta consiste en que el niño no expectora. El lavado
gástrico que pudiera ser su equivalente no es una práctica sistemática, por esta razón se
han ideado diferentes técnicas para obtener las secreciones nasofaríngeas y traqueobron-
quiales de manera simple, segura, e idealmente sin contaminación.
Los niños con edades de cinco o más años son capaces de aprender a toser y a expec-
torar, sin embargo, las muestra así obtenidas (de manera fácil y segura), por lo general se
encuentran, por razones obvias, contaminadas con flora de las vías respiratorias altas.
La introducción de una sonda por la nariz hasta alcanzar las estructuras supraglóticas
desencadena el reflejo de la tos, con lo cual se obtiene fácilmente una muestra de secrecio-
nes predominantemente nasofaríngeas. Otro procedimiento adecuado es la nebulización
del paciente con solución salina hipertónica al 5% durante un lapso de 4 horas, ya que hi-
drata las mucosas y aumenta el volumen de las secreciones; la posterior estimulación de la
tos por aspirado nasofaríngeo se conoce como “esputo inducido”. Está indicada en pacien-
tes con supuración broncopulmonar crónica y deficiente reflejo tusígeno. Las secreciones
14.2 Semiología de la expectoración | 269
 así obtenidas se consideran adecuadas para su análisis bacteriológico cuando muestran
más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo.8,9
La aspiración endotraqueal directa por medio de sondas, catéteres o cepillos bronquia-
les protegidos, requiere de habilidad técnica y de mínima instrumentación; proporciona
muestras altamente sensibles, aunque poco especificas en pacientes con procesos neumó-
nicos.10
Conforme a la experiencia institucional del Instituto Nacional de Pediatría (INP), los
procedimientos invasivos especializados, como la broncoscopia rígida o flexible, que se
usan para la obtención directa y selectiva de muestras por cepillado bronquial protegido
y lavado bronquioalveolar, han mostrado que en pacientes con fibrosis quística y daño
pulmonar importante, evaluado mediante la escala de Brasfield, el germen que se aísla con
más frecuencia es Pseudomona aeruginosa.11
El lavado gástrico se efectúa con el paciente en ayuno, antes de iniciar la deambulación,
introduciendo al estómago una sonda orogástrica para una primera aspiración del conte-
nido total del estómago; una segunda muestra se obtiene después de instilar solución salina
fisiológica. Esta técnica ha sido particularmente útil en la detección de bacilos resistentes
al acido y al alcohol, amén de que es más sensible que las técnicas de invasión para lavado
y aspirado bronquial.
más la propiedad de inhibir la secreción de moco independientemente de su actividad
antimicrobiana, de hecho, se ha informado disminución de la broncorrea en pacientes
con obstrucción bronquial por aparente inhibición colinérgica, inhibición selectiva de
cloro y síntesis de prostaglandinas del epitelio bronquial. Asimismo se les atribuye un
efecto inmunomodulador y antiinflamatorio;13
7) Los broncodilatadores mejoran la depuración de las vías respiratoria por efecto de la
tos, dado que incrementan el flujo espiratorio. La aminofilina administrada por la vía
oral mejora la depuración mucociliar, el modo de acción potencializa la actividad y
frecuencia del movimiento ciliar con mayor secreción de las glándulas submucosas;14
8) Los surfactantes disminuyen la adhesividad de las secreciones;
9) La hidratación del paciente y la humectación de sus mucosas son reconocidas en la
práctica clínica como excelentes procedimientos sintomáticos, fluidificantes y antiin-
flamatorios, si bien no hay evidencia científica de ello.
Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento
niño referido por “expectoración”
Valoración clínica pediátrica integral y particularizada.
Radiografía de tórax
TC de senos paranasales

Tratamiento
Estudio del aspecto y características físicas
Los medicamentos coadyuvantes en el tratamiento de la hipersecreción de moco son ade- de la expectoración

cuados para facilitar la expectoración, o bien, para disminuir la producción de moco. Los
agentes mucoactivos se clasifican de acuerdo a su mecanismo de acción:12
Mucopurulenta Purulenta Hialina Hemoptoica Otros
1) El manitol en polvo seco inhalado tiene un efecto similar a la solución salina hipertó- fétida rosásea

nica, puesto que hidrata y mejora la depuración traqueobronquial y mucociliar;8

2) Los mucolìticos del tipo de la N-acetilcisteína separan los eslabones de las cadenas de Bronconeumonía Abseso
infecciosa pulmonar Bronquiectasia Vómica
bisulfuro de la mucina. Su uso se ha visto limitado por la gran inflamación que produce Bronquitis
crónica
crónico Procesos
alérgicos
Hemosiderosis
Cavitación
Absceso
Gérmenes hepático
en la mucosa respiratoria; Cuerpo extraño
Fibrosis quística
anaeróbicos tuberculosa

3) La alfa dornasa hidroliza los polímeros de DNA y reduce su longitud. Ha sido amplia-
mente aceptada como mucolítico en el tratamiento de la fibrosis quística, si bien los
Procedimientos especializados para diagnóstico y tratamiento
resultados que se obtienen con su uso no son uniformes; Obtención de muestras para estudio bacteriológico y citológico:
Esputo inducido, Aspiración traqueal, Broncoscopia, Lavado gástrico
4) El dextrano de bajo peso molecular y la heparina rompen las cadenas de hidrógeno y Frotis, Tinciones especiales, Cultivos en medios específicos,
Procedimientos inmunológicos para diagnóstico rápido
aumentan la hidratación de las secreciones;
5) Los agentes anticolinérgicos reducen el volumen de las secreciones;
Con diagnóstico Sin diagnóstico
6) Los glucocorticoides, la indometacina y los antibióticos macrólidos disminuyen la in- microbiológico microbiológico

flamación de la mucosa respiratoria y la secreción de mucina. Estos últimos tienen ade-

Tratamiento Tratamiento
8 Wills P, Greenstone M. Agentes hiperosmolares inhalados para la bronquiectasia. The Cochrane Library, etiológico empírico
2008; p.2.
9 Reimer LG, Carroll KC. Role of the microbiolgy laboratory in the diagnosis of lower respiratory tract
infections. Clin Infect Disease, 1998;26:742- 748.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE
10 Griffin JJ, Medori GU. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Med Clin North Am,
1994;78:1091-1122.
11 Cuevas SF, Ruiz TJ, Pérez-Fernández LF, Sosa Martínez C. Microbiología del lavado broncoalveolar en 13 Tamaoki, J, Tagaya, E, Sakai, A, Konno, K. Effects of macrolide antibiotics on neurally mediated
niños con fibrosis quística. Acta Pediatr Mex, 2000;21(5):145-148. contraction of human isolated bronchus. J Allergy Clin Immunol, 1995;95:853.
12 Bruce KR. The pharmalacologic approach to airway clerance: Mucoactive Agents. Respir Care, 14 Sutton, PP, Pavia, D, Bateman, JR, Clarke, SW. The effect of oral aminophylline on Long mucociliary
2002;47(7):818-822 claarence in man. Chest,1981; 80:889

270 | Neumología Pediátrica 14.2 Semiología de la expectoración | 271

 14.3 Semiología de la disnea
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. GABRIEL GUTIÉRREZ MORALES,
DR. NELSON VILLCA ALA
Definición
Desde el punto de vista etimológico la palabra disnea (del latín dyspnoea, y éste del griego,
dýs, mal y pnein, respirar. f.) significa dificultad para respirar, respiración difícil, aumento
del trabajo respiratorio.1 La disnea se entiende como la percepción por parte del paciente
de algún trastorno en la función respiratoria, que en términos comunes se expresa como
sensación de falta de aire, ahogo, opresión torácica o simplemente dificultad para respirar
en forma adecuada.2 La respiración es una necesidad primordial y la más apremiante,3 por
ello, la disnea es motivo de angustia y da lugar a la consulta médica de urgencia.
Fisiopatología
Investigadores han demostrado que después de la décimo séptima semana de gestación el
feto realiza movimientos respiratorios, sin embargo, el órgano responsable de su respira-
ción en la vida intrauterina es la placenta que lleva a cabo el intercambio de O2 y CO2 por
difusión. La sangre arterial de la madre circula por la vena del cordón umbilical hasta la
aurícula derecha del feto, donde una parte pasa a la aurícula izquierda a través del agujero
de Botal, mientras que otra parte va al ventrículo derecho y se distribuye a través de la
arteria pulmonar, del conducto arterioso y de la aorta al circuito sistémico. La pequeña
parte de sangre que pasa al circuito vascular pulmonar nutre y oxigena los pulmones. La
sangre así distribuida regresa por las arterias del cordón umbilical a la placenta y de esta a
la circulación del retorno venoso de la madre.4
La respiración propiamente dicha, que comprende la entrada y salida del aire en el
aparato respiratorio, se inicia inmediatamente después del parto. La primera respiración
ocurre como consecuencia de una serie de eventos fisiológicos que se desencadenan en un
momento dado, como son: a) descompresión brusca de la caja torácica cuando sale el pro-
ducto del canal del parto (mecanismo que no ocurre en el parto por operación cesárea); b)
estimulación de receptores cutáneos periféricos; c) inversión de la circulación pulmonar y
sistémica cuando cesa el flujo a través del cordón umbilical, con caída brusca de la presión
arterial pulmonar; d) cierre del foramen oval, y e) cierre del conducto arterioso.5
Como afirma el Dr. Pérez Neria J: “La primera inspiración se facilita porque el líquido
1 Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona. Salvat Editores, 1971. Disnea; p.1084.
2 American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assesment, and management: A consensus statement.
Am J Resp Crit Care Med, 1999;159:321-40.
3 Hinshaw HC, Garland LH, editores. Enfermedades del tórax. Métodos de diagnóstico. Historia clínica y
valoración de los síntomas. México: Editorial Interamericana, 1957; p.8.
4 Taylor NB. Mecánica de la respiración. En: Best CH y Taylor NB, editores. Bases fisiológicas de la práctica
médica. 5ª ed. Barcelona. Unión Tipográfica Editorial Hispanoamericana, 1954; p.399-418.
5 Wesenberg R L, editor. El tórax del recién nacido. Corazón y vascularización pulmonar. Circulación fetal.
Barcelona, Salvat Editores, 1977; p.7-16.
272 | Neumología Pediátrica
existente en los alvéolos pulmonares contrarresta en parte el fenómeno de tensión superfi-
cial. Después de la primera inspiración el aire que permanece en los alvéolos sustituye gra-
dualmente al líquido amniótico alveolar. La tensión superficial en esta interface gas-líquido
aumenta en la inspiración y disminuye en la espiración, como consecuencia de la capa de
surfactante que recubre el interior de los alvéolos y que actúa de acuerdo a la superficie
alveolar, contrarrestando el fenómeno de interface cuando el área es reducida (espiración)
y dejando de actuar cuando el área está aumentada (inspiración), por esta razón, los de-
fectos en la producción de surfactante por los neumocitos tipo II, a partir del sexto mes
de la vida intrauterina, determinan graves trastornos en la mecánica de la respiración del
recién nacido.6
En el neonato la respiración se genera en forma automática en las neuronas inspirato-
rias y espiratorias, que entrelazadas integran un centro respiratorio bulbar difuso y una
vía eferente común a través de la médula espinal, los nervios frénicos y los músculos res-
piratorios. El ciclo inspiración-espiración puede modificarse en forma temporal por efec-
to de una serie de mecanismos reflejos del control respiratorio como son: a) reflejos de
inflación y deflación de Hering-Breuer (que se originan en los receptores pulmonares de
estiramiento); b) reflejos de tos, estornudo y broncoconstricción, que tienen su origen en
los receptores de irritación de las vías respiratorias y que envían la información al cerebro
a través de los nervios vago, trigémino y olfatorio; c) reflejos que se originan en los recep-
tores vasculares pulmonares y reciben estímulos de la congestión vascular pulmonar y del
aumento del líquido intersticial pulmonar, como ocurre en la insuficiencia ventricular iz-
quierda y durante el ejercicio; d) reflejos que surgen en barorreceptores y quimiorrecepto-
res centrales expuestos al líquido cefalorraquídeo y en los periféricos arteriales, localizados
en las bifurcaciones carotideas y en el cayado de la aorta, sensibles a cambios en la PaO2,
PaCO2, Ph y presión arterial sistémica; e) reflejos respiratorios que se originan en recepto-
res músculoesqueléticos, articulaciones, tendones, así como la respuesta refleja respiratoria
al dolor somático.
El ciclo respiratorio también puede alterarse temporalmente por acción de los centros
corticales, cerebrales superiores y del hipotálamo, como son: el centro del habla, del es-
tornudo y del bostezo. En conclusión, las alteraciones en el ciclo respiratorio obedecen a
cambios en la demanda metabólica del organismo.7,8
Estudio clínico
La respiración es un acto involuntario en el que los movimientos del organismo son re-
gulares, rítmicos y de intensidad media. Es obligatorio conocer las cifras normales de la
frecuencia respiratoria según los grupos etarios (Cuadro 14.1).
Cuadro 14.1 Valores normales de la frecuencia respiratoria por grupos etarios.
6 Pérez Neria J, editor. Fisiología de la respiración. La respiración del feto y del recién nacido. México.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, 1998; p.59-62
7 Levitzky MG, Noriega editores. Fisiología pulmonar. Control de la respiración. México. Editorial
Limusa, 1987; p.187-208.
8 Houssay BA, Lewis JT, Orias A, Braun ME, Hug E, Foglia VG, Leloir LF, editores. Fisiología humana.
Fisiopatología de la respiración. Disnea. 2ª ed. Buenos Aires. El Ateneo Editorial, 1952; p.372-379
14.3 Semiología de la disnea | 273
 Frecuencia respiratoria normal
Recién nacidos 40-60 x’
2 a 12 meses 40-50 x’
1 a 5 años 25-40 x’
6 a 12 años 20-30 x’
12 a 17 años 13-15 x’
En condiciones normales la respiración ocurre sin que el individuo cobre conciencia
de ella. Es posible modificar voluntariamente el ritmo, la frecuencia y la profundidad de la
respiración, pero no es posible suspenderla por voluntad propia.
Las alteraciones en el ritmo, periodicidad e intensidad de los movimientos respiratorios
dan lugar a patrones respiratorios, que son resultado de trastornos o entidades nosológicas
conocidas, por ejemplo:
a) La respiración que inicia con movimientos superficiales que se hacen paulatinamente
más profundos para luego decrecer lentamente hasta llegar al periodo de apnea, y que
se alterna regularmente con cada ciclo respiratorio, se conoce como respiración perió-
dica de Cheyne-Stokes (Figura 14.1). Esta respiración suele observarse en condiciones
normales en prematuros y lactantes durante el primer año de vida. En condiciones pa-
tológicas se relaciona con hipoxia de origen pulmonar, neumonía, depresión tóxica del
centro respiratorio bulbar, uremia, dependencia de opiáceos y compresión cerebral.
b) La respiración rápida, profunda y amplia se conoce como respiración de Kusmaul. Se
observa en trastornos metabólicos como la cetoacidosis diabética.
c) La respiración en la cual los periodos respiratorios se inician y cesan en forma brusca,
con movimientos respiratorios regulares, pero con gran irregularidad en los periodos
de apnea y sin profundidad ascendente y descendente, se conoce como respiración de
tipo Biot. Se observa en lesiones graves del sistema nervioso central como pueden ser
las meningitis.
A) Cheyne-Stockes B) Biot C) Kussmaul
Figura 14.1 Alteraciones en la frecuencia, profundidad y ritmo de la respiración en condiciones
patológicas.
En la práctica clínica es útil considerar, al dar tratamiento a un niño con disnea, tres
causas genéricas: la hipoxia, la hipercarbia y los estados de excitabilidad del centro respira-
torio por agentes que actúan directamente o por vía refleja.
274 | Neumología Pediátrica
Los trastornos y entidades nosológicas que determinan disnea son múltiples y a me-
nudo se presentan asociados, por ejemplo: hipoxemia por falta de O2 en el aire inspirado,
trastornos en la ventilación, obstrucción en alguna vía respiratoria, dificultad para el in-
tercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar, asma, atelectasia, neumonía, trastornos
circulatorios que provocan hipoxia, malformaciones congénitas como fístula arterioveno-
sa, trastornos en el transporte de O2 por anemia o formación de metahemoglobina o sul-
fhemoglobina, acidosis, coma diabético, coma urémico, aumento del metabolismo como
ocurre en el ejercicio físico, lesiones del centro respiratorio por encefalitis, meningitis, neo-
plasias, edema o hemorragia, intoxicación por drogas que deprimen o estimulan el centro
respiratorio y trastornos emocionales como la histeria.7, 8
La clasificación de la disnea según el esfuerzo que realiza el paciente: grande, mediano
o pequeño, e incluso la disnea que ocurre en estado de reposo físico, supone la capacidad
del enfermo para cuantificar su propio esfuerzo, lo que no siempre es posible, sobre todo
en lactantes, por esta razón es preferible hablar de dificultad respiratoria o de aumento
en el trabajo respiratorio, aunque estos términos no sean estrictamente equivalentes. La
radiografía de tórax y la oximetría de pulso son auxiliares diagnósticos indispensables.
La atención del niño que es referido por disnea debe empezar con la valoración clìnica,
específicamente pediátrica, integral y personalizada, que ha de incluir, necesariamente, la
radiografía de tórax y la oximetría de pulso. Con estos datos se puede clasificar la disnea en
aguda (cuando es verdaderamente reciente) y en crónica cuando el tiempo de evolución es
de cuatro o más semanas.9 Tanto en el niño con trastorno agudo como crónico es necesario
investigar, intencionalmente, las causas más frecuentes de la disnea. Si es aguda: infec-
ción, traumatismo, intoxicaciones, aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños
o de agentes cáusticos, dolor, neumotórax, embolismo pulmonar, reacciones anafilácticas,
acidosis metabólica y trastornos emocionales. En el paciente con disnea crónica: asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica del lactante, afección pulmonar intersticial,
enfermedades sistémicas con repercusión pulmonar, enfermedades cardiopulmonares y
enfermedades neuromusculares.
Tratamiento
El niño con disnea aguda grave debe recibir de inmediato asistencia respiratoria, oxígeno su-
plementario y tratamiento acorde a los criterios de terapia intermedia o de terapia intensiva.10
En el paciente pediátrico con disnea crónica se debe investigar desde el inicio posibles cau-
sas pulmonares, cardíacas y trastornos psicológicos. En uno y en otro caso, la selección del
síntoma, signo principal o sobresaliente, será de gran utilidad para formular el diagnóstico
nosológico y determinar el tratamiento etiológico ideal.
9 Karnani NG, Resfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dispnea. Am Fam Physician, 2005;71:1529:37.
10 Zorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. Am Fam Physician, 2003;68:1803-10.
14.3 Semiología de la disnea | 275
 Toma de decisiones para el diagnóstico y tratamiento 14.4 Semiología de la cianosis
del niño referido por “disnea”
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. SALVADOR MARÍN BELTRÁN,
DRA. BRENDA VERÓNICA FIGUEROA Y FIGUEROA
Valoración clínica pediátrica integral particularizada
Radiografía de tórax. Oximetría de pulso.
Gasometría arterial

Definición
La cianosis (del gr. Kyánosis. f.) es un signo físico que se observa al realizar el examen ge-
Aguda Crónica neral del paciente y se describe como el color azulado y violáceo de la piel, se observa más
fácilmente en labios, uñas, nariz, pómulos y orejas.1 Se reconocen dos causas genéricas
de cianosis: cantidades excesivas de hemoglobina desoxigenada o reducida en oxígeno,
aproximadamente 3 g% en la sangre arterial y de 4 a 5 g% en los capilares sanguíneos, o
bien, la existencia de otros pigmentos anómalos en la hemoglobina que interfieren con la
oxigenación como son: la sulfohemoglobina o la metahemoglobina.2,3 Conforme a lo antes
expuesto, la cianosis indica necesariamente hipoxia como consecuencia de trastornos y
Grave No grave
enfermedades graves.

Criterios
Caracterización del patrón respiratorio: Fisiopatología
Investigar causas genéricas: Hipoxia, Hipercarbia,
de Uti Excitabilidad o depresión del centro respiratorio
La hemoglobina es una molécula compuesta por una porción proteica llamada globina,
que a su vez contiene dos cadenas alfa (α) y dos cadenas beta (β) de polipéptidos, cada una
de las cuales está unida a un grupo protoporfirina llamado hem. Cada grupo hem contie-
ne un átomo de hierro ferroso capaz de fijar una molécula de oxígeno, por lo tanto, cada
Pulmonar Cardiaca Psicológica A molécula de hemoglobina es capaz de transportar cuatro moléculas de oxígeno. De todo
ello resulta la característica más importante de la molécula de hemoglobina que es su capa-
cidad para combinarse de forma laxa, rápida y reversible con el oxígeno. La hemoglobina
fetal está formada por dos cadenas alfa (α) y dos cadenas gamma (γ) y tiene una mayor
Con diagnóstico Sin diagnóstico
nosológico nosológico afinidad por el oxígeno; la hemoglobina del adulto sustituye a la hemoglobina fetal hacia
el cuarto mes de vida.4
En condiciones normales, se transporta aproximadamente el 97% del oxígeno a todo el
Tratamiento Tratamiento Tratamiento sistema mezclado con la hemoglobina de los eritrocitos, un fenómeno que se conoce en la
etiológico sintomático psicológico práctica clínica como saturación de oxígeno y se expresa en porcentajes. Cuando la PO2
es alta, como sucede en los capilares pulmonares, el oxígeno se une a la hemoglobina; pero
cuando la PO2 es baja, como en los capilares tisulares, el oxígeno se libera rápidamente. Las
Disnea aguda Crónica alteraciones en cualquiera los niveles de PO2 dan lugar a cianosis.4-5
- Infección - Asma La curva de disociación de la hemoglobina constituye la representación gráfica del su-
- Traumatismo - EPOC
- Intoxicación - Neumosis intersticial ministro de oxígeno a los tejidos. El desplazamiento de la curva hacia la derecha se interpre-
- Cuerpo extraño - Enfermedades ta como dificultad en dicho suministro, en tanto que el desplazamiento hacia la izquierda
- Esofagitis cáustica sistémicas,
- Dolor cardiopulmonares
- Neumotórax - Neuromusculares 1 Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona. Salvat Editores, 1971. Cianosis; p. 746.
- Anafilaxia 2 Houssay BA, Lewis JT, Orias A, Braun ME, Hug E, FogliaVG, Leloir LF, editores. Fisiología humana.
- Cetoacidosis
- Emocional
Fisiopatología de la respiración. Disnea. Cianosis. 2ª ed., Buenos Aires. El Ateneo Editorial, 1952;
- Edema pulmonar p. 372-379.
3 Guyton& Hall. Cianosis, eritrocitos, anemia y policitemia. En: Guyton Hall, editor. Tratado de Fisiología
Médica. 9ª. ed. New York. McGraw Hill, 1999; p. 374-481.
4 Levitzky MG. Transporte de oxígeno y bióxido de carbono en la sangre. En: Levitsky MG editor; Fisiología
Pulmonar. México. Limusa, 1987; p. 149-168.
5 West Hohn. Fisiología Respiratoria, 6ª ed. Editorial Médica Panamericana, 2002; p. 69-74.

276 | Neumología Pediátrica 14.4 Semiología de la cianosis | 277

 implica una mayor captación, lo cual está influido por varios factores, entre ellos: aumento ciente pediátrico no es confiable, porque ambas, la carboxihemoglobina y la oxihemoglo-
en la concentración de hidrogeniones, aumento del CO2, aumento de la temperatura cor- bina, absorben la luz con una longitud de onda de 660 nm.10
poral e incremento del difosfoglicerato, como se expresa en el efecto de Bohr (Figura 14.2)
Estudio clínico
Al realizar la inspección general es posible diferenciar dos tipos de cianosis: la central y la
periférica. En la primera se observa coloración azulada y violácea en la piel, labios, muco-
sas y lecho ungueal; es posible que la piel esté caliente y que se recojan otros datos relacio-
nados con el factor causal. La cianosis periférica no se percibe en la boca ni en las mucosas,
sino que la coloración azulada y violácea característica se observa en la piel de manos y
pies, y en los lechos ungueales; la piel suele estar fría y húmeda.
La cianosis central es resultado del aumento de hemoglobina reducida en oxígeno en la
sangre arterial y se ha relacionado con enfermedades y trastornos de origen cardíaco, pul-
monar, del sistema nervioso central, hematológicos o metabólicos, por lo cual, el estudio
clínico habrá de orientarse en este sentido.
En la cianosis periférica, el incremento de la hemoglobina reducida en oxígeno en la
Figura 14.2 Curva de disociación de la hemoglobina. sangre venosa es consecuencia del aumento de la captación de oxígeno por los tejidos. La
disminución del flujo sanguíneo y la diferencia arteriovenosa de oxígeno en las extremida-
El incremento de la hemoglobina reducida en su contenido de oxígeno, se relaciona des da lugar a la coloración cianótica característica. Esta manifestación suele presentarse
en la clínica con alguno de los siguientes trastornos: a) mala ventilación con hipoven- en neonatos como respuesta vasomotora al frío y en lactantes con trastornos de hipoperfu-
tilación alveolar; b) alteración del intercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar; sión como ocurre cuando sufren un choque (Cuadro 14.2).
c) cortocircuito de derecha a izquierda; d) desequilibrio en la ventilación-perfusión, y e)
transporte inadecuado de oxigeno en la hemoglobina. La disminución en la velocidad de la Cuadro 14.2 Mecanismos que ocasionan disminución del contenido de oxígeno en la hemoglobina
circulación capilar y la detección de metahemoglobina deben ser motivo de investigación FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL
sistemática. El mecanismo más frecuente es el desequilibrio en la ventilación-perfusión.6-7
La cianosis se hace evidente cuando la concentración de oxígeno en la sangre arterial Cianosis Central Cianosis Periférica
es igual o mayor a 3 g%, que en el lecho capilar corresponde a 4-6 g%. Estos principios se Respiración de gases inertes
ejemplifican en la clínica por medio de los siguientes casos: en el adulto normal, con una Reducción del gasto cardiaco (insuficiencia
con baja concentración de oxígeno
concentración 15 g% en Hb en sangre arterial, la cianosis se manifiesta cuando sufre una cardiaca congestiva, estenosis mitral).
(buceo, actividades en el interior de minas).
grave desaturación de oxígeno, del orden del 65%. En pacientes con anemia intensa o de
piel oscura es particularmente difícil la evaluación de la cianosis central con cifras de he- Disminución de la presión atmosférica Obstáculo venoso (síndrome mediastínico,
moglobina menores a 7g%.8 De igual manera, un adulto con anemia intensa no mostrará en la alta montaña. estenosis de la arteria pulmonar).
signos de cianosis aun cuando su desaturación de oxígeno sea grave. A la inversa, un pa-
ciente con poliglobulia, como es el caso de un recién nacido normal, presentará cianosis
Alteración del funcionamiento pulmonar
aun si satura razonablemente bien. Por todo lo anterior, se dice que la cianosis clínica se Obstáculo arterial
con hipoventilación alveolar
manifiesta con distintos niveles de saturación de oxígeno, dependiendo de la cantidad total (insuficiencia circulatoria periférica,
(desequilibrio ventilación/perfusión,
de hemoglobina en sangre arterial.9 Sin embargo la exposición al monóxido de carbono inestabilidad vasomotora,
alteración de la difusión.
(CO) no suele manifestarse con cianosis y su valoración por oximetría de pulso en el pa- toxinfección, hipotermia).
Tromboembolismo pulmonar, atelectasia).

Enfermedad pulmonar obstructiva Vasoconstricción espasmódica de

6 Hans Pasterkamp. The history and physical examination. In: Chernich V editor. Kendig’s Disorders of the
Respiratory Tract in Children. 5ª ed., Phyladelphia. W.B. Saunders, 1990; p. 72-73. (asma, secuelas de displasia arterias o venas con dilatación capilar
7 Ponthenkandath Sasidharad. An approach to diagnosis and management of cyanosis and tachypnea in broncopulmonar, cuerpo extraño (enfermedad de Raynaud, acrocianosis
term infants. PediatrClin of North Am, 2004; vol¿ : 999-1019.
en vías respiratorias). por bajas temperaturas).
8 Ayieko P, English M. In Children Aged 2–59 months with Pneumonia, Which Clinical Signs Best Predict
Hypoxemia? J Trop Pediatr, 2006;52:307-10
9 Tournier G. Semiología clínica respíratoria. En: Gerbeaux Jacques, Couvreur Jacques y Tournier Guy,
editores. Patologia Respiratoria en el Niño. Barcelona. Salvat Editores, 1977; p. 21-22. 10 Baum C. What’s New in Pediatric Carbon Monoxide Poisoning? ClinPedEmerg Med, 2008;9:43-6.

278 | Neumología Pediátrica 14.4 Semiología de la cianosis | 279

 Cuadro 14.3 Correlación entre las manifestaciones clínicas y el probable origen de la cianosis.
Cortocircuito de derecha a izquierda CORRELACIÓN CLÍNICA
(fístula arteriovenosa y cardiopatías
congénitas cianógenas). Signo Relacionado con
Coloración azulada de la piel
(exceptuando mucosas) por hipotermia, Cianosis periférica
Enfermedad pulmonar restrictiva cambios vasomotores, choque
(EPOC, fibrotórax, miopatías).
Taquipnea, tiraje, aleteo nasal,
disociación toracoabdominal, estertores,
Cianosis por alteración de la hemoglobina. Cianosis de origen pulmonar
sibilancias, alteraciones en la
palpación-percusión, tórax silente
Enfermedad de Eisenmenger.
Taquicardia, ingurgitación yugular,
Hemoglobina con baja afinidad por el oxígeno. soplo cardiaco, hepatomegalia,
Cianosis de origen cardiaco
precordiohiperdinámico,
hipertensión-hipotensión arterial sistémica
Formación de metahemoglobina
(anilina, sulfanilamida, nitrobencenos). Hipoxia crónica de origen pulmonar
Acropaquia
o cardiaco

Formación de sulfohemoglobina
Rubicundez Cianosis por policitemia
(intoxicación por hidrógeno sulfurado).

Por lo general el paciente con cianosis central causada por una enfermedad cardiaca Para investigar la posible etiología en pacientes con cianosis central, se practica la prue-
congénita tiene antecedentes de disnea, cianosis, síncope e insuficiencia cardiaca conges- ba de hiperoxia, que consiste en administrar oxígeno al 100% durante 10 a 15 minutos. En
tiva desde el nacimiento, en tanto que, en el niño con cianosis debida a un problema pul- quienes padecen trastorno de origen pulmonar la cianosis desaparece, además en la gaso-
monar, los antecedentes comprenden sintomatología previa de los pulmones, disnea, tos, metría arterial se obtiene una PO2 mayor de 150 mmHg; por lo contrario, en los pacientes
expectoración e infecciones respiratorias recurrentes. Además se observa en la exploración con cianosis de origen cardiaco o de hemoglobinopatías, la cianosis persiste.
física: dificultad respiratoria, taquipnea y retracción de la caja torácica. La administración
de oxígeno hace posible que el paciente tenga una respuesta favorable.
El paciente pediátrico cuya cianosis se acompaña de signos evidentes de dificultad res-
piratoria que no mejoran con la administración de oxígeno, su trastorno suele deberse a
cardiopatía congénita cianógena o a metahemoglobinemia.
Los niños con cianosis con insuficiencia respiratoria causada por depresión del sistema
nervioso central pueden tener antecedentes de intoxicación medicamentosa, de traumatis-
mo y debilidad muscular. Cuando se realiza el examen físico es posible encontrar bradicar-
dia, con respiración irregular y débil.
La cianosis periférica con gasto (débito) cardíaco disminuido puede ser consecuencia
de estenosis mitral o de un infarto de miocardio. Si el paciente se halla en estado de choque
deberá investigarse la posibilidad de hemorragia o de sepsis. Es probable que el niño que
padece cianosis periférica con cambios vasomotores sufra el fenómeno de Raynaud, el cual
se acompaña de dolor paroxístico y falta de oxígeno en los dedos como consecuencia de la
exposición al frío o al estrés emocional (Cuadro 14.3).

280 | Neumología Pediátrica 14.4 Semiología de la cianosis | 281

 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento 14.5 Semiología de la hemoptisis
del niño referido por cianosis
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DRA. MÓNICA ADRIANA ASTURIZAGA MALLEA,
Valoración clínica pediátrica integral y particularizada DR. RAMIRO CABRERA MENESES
Radiografía de tórax. Oximetría de pulso.
Gasometría arterial y venosa

Definición
Periférica Central Se define la hemoptisis (del griego haimoptysis; y éste de haima sangre y ptýein escupir, f.)
como la expulsión de sangre proveniente de árbol traqueobronquial o del pulmón por la
boca. Esta expectoración es característicamente roja, rutilante y espumosa, acompañada, o
no, de secreciones bronquiales.1 La hemoptisis es el síntoma respiratorio que causa mayor
Prueba de preocupación y alarma, amén de que requiere atención de urgencia. Su diagnóstico y trata-
hiperoxia miento precisan que el médico ejercite su criterio clínico y que cuente con procedimientos
auxiliares de alta especialidad.

Desaparece Persiste pero Fisiopatología

la cianosis no se incrementa La sección quirúrgica transversal de los bronquios principales, lobares o segmentarios,
muestra dos estructuras vasculares adosadas a la pared bronquial (diametralmente opues-
tas) que conducen la sangre oxigenada (a la presión arterial sistémica), denominadas arte-
Origen Origen rias bronquiales. Cabe aclarar que en estos cortes no es posible identificar las venas bron-
pulmonar cardiaco
quiales. Las arterias bronquiales derivan del ventrículo izquierdo y nacen en la aorta, desde
donde se extienden hasta los bronquiolos respiratorios; las ramificaciones distales de las
arterias bronquiales se anastomosan con las venas bronquiales que drenan en las venas
Diagnóstico pulmonares y conforman un cortocircuito arteriovenoso funcional de derecha a izquierda.
nosológico
Las arterias pulmonares, que conducen sangre venosa a la presión del circuito vascular
derecho, transcurren junto con las ramificaciones bronquiales, pero un tanto separadas de
la pared de las vías respiratorias, dentro de una vaina de tejido conectivo para luego trans-
Tratamiento
etiológico formarse en los alvéolos en la red alveolocapilar, la cual drena en las venas pulmonares, que
a vez trascurren por la periferia de las unidades anatómicas del pulmón (ácinos, segmentos
o lóbulos) y conducen la sangre oxigenada hasta el ventrículo izquierdo.2
Este conocimiento anatómico elemental explica porqué la hemoptisis puede originarse
por la erosión de arterias o venas de cualquiera de los dos sistemas vasculares pulmonares;
sin embargo, la mayor cercanía de las arterias bronquiales a la luz de la vía respiratoria y su
presión arterial sistémica hacen que en la mayoría de los pacientes con hemoptisis, predo-
mine la sangre roja, rutilante, arterial.
La excepción a esta generalidad la constituye la hemoptisis que se origina en malforma-
ciones vasculares congénitas como las fistulas arteriovenosas, que están formadas por una
gran cantidad de conductos diminutos que comunican ambos lechos capilares. Estas lesio-
nes también han sido llamadas hemangiomas cavernosos o cavernomatosos por su aspecto
tumoral, con gran número de formaciones saculares de paredes delgadas con aspecto de

1 Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona. Salvat Editores, 1971. Hemoptisis; p. 1684.

2 Netter FH, editor. Colección Ciba de ilustraciones médicas. Sistema Respiratorio; 2ª. ed. Barcelona. Salvat
Editores, 1985; Vol vii: p. 28.

282 | Neumología Pediátrica 14.5 Semiología de la hemoptisis | 283

 varicosidades de color negro, rodeadas de parénquima pulmonar.3 En la hemoptisis que se
origina en estas lesiones predomina la sangre de color oscuro, no rutilante ni arterializada.
Otros trastornos considerados en la etiopatogenia de la hemoptisis son: a) traumatismo
directo de la mucosa respiratoria, sobre todo cuando hubo inflamación previa; b) infeccio-
nes; c) cuerpo extraño; d) enfermedades con diátesis hemorrágica; e) medicación con anti-
coagulantes; f) casos de auténtica yatrogenia en procedimientos auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, como la instrumentación transparietal para biopsia pulmonar y la colocación
de vías de acceso vascular; g) lesiones tumorales del tipo del adenoma bronquial y metás-
tasis pulmonares; h) erosión de la pared vascular, como sucede en enfermos con absceso
pulmonar y con bronquiectasia; i) contusión pulmonar que se abre a la vía respiratoria; j)
estados de plétora vascular, como en la estenosis mitral; k) falla ventricular izquierda; l)
malformaciones cardiopulmonares congénitas complejas, como el síndrome de la cimita-
rra (variedad pediátrica); m) hipertensión arterial pulmonar súbita, como en el embolismo
pulmonar; n) hemorragias alveolares por trastornos inmunoalérgicos, p.ej., hemosiderosis
pulmonar; o) síndrome de pulmón-riñón, y p) trastornos inmunológicos con vasculitis,
como en pacientes con enfermedad de Takayasu.4-6
Estudio clínico
La hemoptisis es un síntoma que indica un trastorno de suma gravedad que debe ser aten-
dido de urgencia. Por fortuna, la expectoración de sangre tiende a ceder en la mayoría
de los pacientes, en quienes sólo persiste la tos húmeda, esputo hemoptoico y estertores
roncantes y bronquiales en ambos campos pulmonares.
Con frecuencia es difícil cuantificar la hemorragia por la natural preocupación y an-
gustia que experimentan tanto el paciente como su familia, toda vez que las manchas de
sangre en las ropas de cama hacen suponer una mayor cantidad. La medición en mililitros
por hora o por día, además de ser difícil, plantea la necesidad de establecer criterios rela-
cionados con la edad y el peso del paciente. Sólo los términos, hemoptisis masiva o escasa
se entienden más fácilmente. Los signos de hipovolemia y la determinación de la cuenta
eritrocitaria son los mejores indicadores del volumen de sangre. En los casos fatales, el
paciente no fallece por el choque hipovolémico, ni por la anemia aguda, sino por asfixia
consecutiva a la obstrucción de las vías respiratorias por la sangre y los coágulos.
Los especialistas suelen consignar una gran cantidad de trastornos y enfermedades cau-
sales de hemoptisis en pacientes adultos y pediátricos.7 Conforme a la experiencia de los
autores de este capítulo, la hemoptisis por sí misma no es motivo frecuente de referen-
cia para atención especializada. En la práctica cotidiana han atendido a pocos pacientes
con hemoptisis por bronquiectasia, tuberculosis, absceso pulmonar, punción transparietal
diagnóstica durante la broncoscopia para extracción de cuerpos extraños impactados en
3 Burford TH, Ferguson TB. Congenital lesions of the lungs and emphysema. In: Gibbon JH editor: Surgery
of the chest. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1962; p. 326-56.
4 Rosenstein BJ. Hemoptysis. In: Hillman BC, editor: Pediatric respiratory diseases: Diagnosis and
Treatment. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1992: 553-543.
5 Godfrey S. Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children. Pediatr Pulmonol, 2004;37:476-84.
6 Pianosi P, Al-Sadoon H. Hemoptysis in children. Pediatrics in Review, 1996;17:344-348.
7 Hirshberg B, Biran I, Glazer M, KramerMR. Hemoptysis: Etiology, Evaluation, and Outcome in a
Tertiary Referral Hospital.Chest, 1997; 112:440-4
284 | Neumología Pediátrica
la pared bronquial, fístula arteriovenosa congénita en lóbulo medio, aneurisma de arteria
pulmonar por vasculitis en enfermedad de Takayasu y hemosiderosis.
Diagnóstico y tratamiento
Inicialmente la terapéutica tiene como finalidad evitar la obstrucción de las vía respirato-
rias, así como lograr la estabilización hemodinámica. La valoración clínica integral, acorde
a los criterios pediátricos en la cama del paciente, que incluye radiografía simple de tórax,
biometría hemática y oximetría de pulso, permite, en una primera aproximación, descartar
hematemesis o epistaxis como causa de la referencia y, a la vez, formular el diagnóstico di-
ferencial entre enfermedad o trastorno pulmonar focalizado, enfermedad cardiovascular o
enfermedad sistémica con repercusión pulmonar, acorde a las siguientes manifestaciones:
a) La hemoptisis se acompaña de tos húmeda, aislada o en accesos breves, así como de
expectoración de sangre roja, rutilante, mezclada con secreciones bronquiales.
b) La expectoración de sangre oscura sugiere fístula arteriovenosa o hemangioma caver-
noso; es posible encontrar el antecedente de enfermedad pulmonar crónica. Rara vez
determina anemia y no es causa de melena; se confirma por broncoscopia.
c) La epistaxis comprende sangrado nasal y expulsión por la boca de sangre roja, rutilante,
mezclada con saliva. En algunos pacientes hay antecedente de enfermedad de las vías
respiratorias altas. Cuando la epistaxis es masiva el enfermo puede tener anemia. La
probabilidad de melena se confirma por rinofaringoscopia.
d) La hematemesis se caracteriza por arqueo y vómito de sangre en “posos de café” y mez-
clada con alimentos. Es posible haya antecedentes de síntomas o signos de enfermedad
de la vía digestiva. La anemia y la melena son la regla; se confirma por panendoscopia.
e) La expectoración espumosa, rosácea, con palidez extrema, anemia, dificultad respira-
toria y síntomas generales es indicativa de sangrado alveolar por enfermedad sistémica,
por ejemplo, hemosiderosis o edema pulmonar agudo; se confirma mediante estudios
inmunológicos y anatomopatológicos.
Los autores han elaborado cuadros y algoritmos para el diagnóstico diferencial de la
hemoptisis en pacientes adultos y en pacientes pediátricos, que disciernen entre enferme-
dades pulmonares evidentes y no evidentes, dentro de las cuales consideran la enfermedad
cardíaca, hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome pulmón-riñón y diátesis hemo-
rrágica.5,8-9
La exploración endoscópica de las vías respiratorias es el recurso diagnóstico y/o tera-
péutico por excelencia.10 La broncoscopia con instrumental rígido facilita la aspiración de
sangre y de coágulos, así como la ventilación del paciente, en tanto que la broncofibrosco-
pia permite una mayor aproximación a las vías respiratorias distales. Ambos recursos son
complementarios en manos del neumólogo pediatra experto.
En pacientes mayores de seis años de edad, la intubación con sonda de doble lumen
evita que el lado sano se inunde con la sangre proveniente de la parte enferma, lo que fa-
cilita la ventilación a la vez que permite ganar tiempo para realizar el estudio del paciente.
8 Castella J. Hemoptisis. P.A.R. Madrid, Luzón 5, 1986; p.55.
9 Harrison TR, Braunwald E. Cough and hemoptysis. In: Harrison’s Principles of internal medicine. 15th ed.
New York. McGraw-Hill, 2001:208.
10 Ikeda S, editor. Atlas of flexible bronchofiberscopy. Indications and contraindications for
bronchofiberscopy examination. Tokyo: Igaku ShoinLTD, 1974: 27-30.
14.5 Semiología de la hemoptisis | 285
 Hay informes según los cuales el estudio angiográfico con embolización de las arterias
bronquiales que provocan el sangrado sirve como tratamiento directo y eficaz de la hemop-
tisis, ciertamente no exento de complicaciones. Las arterias bronquiales tienen numerosas
variables anatómicas normales que, en ocasiones, dificultan la identificación del vaso don-
de se origina el sangrado. En algunos casos se logra detener temporalmente la hemoptisis
y estabilizar al paciente, lo que hace posible posponer la cirugía abierta para llevarla a cabo
cuando mejora el estado general del paciente.11 En los pacientes con trastornos focalizados,
el procedimiento diagnóstico y terapéutico definitivo es la resección pulmonar.
Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del
niño referido por “hemoptisis”
Valoración clínica pediátrica integral y particularizada
Permeabilidad de vías respiratorias.
Estabilización hemodinámica.
Radiografía de tórax.
14.6 Semiología del dolor torácico
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. GABRIEL MANCERA ELÍAS,
DRA. ALMA DOLORES ARENAS VANEGAS, DRA. MARISOL DE LOS ÁNGELES
ESPINOSA HERNÁNDEZ
El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define el dolor (del latín dolor,
doloris. m.) como la “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa
interior o exterior. Aflicción o pena que se padece en el ánimo.1 El dolor constituye un
síntoma”, dicho en otros términos, es la expresión subjetiva de un estado desagradable
o de sufrimiento del cual se toma consciencia. Desde el punto de vista médico, se puede
considerar que el dolor es un mecanismo protector del organismo, una especie de señal de
alarma frente a agentes nocivos provenientes del medio ambiente o del interior del propio
organismo. La Asociación Internacional de Estudio del Dolor lo define como: “molesta
experiencia sensorial y emocional asociada con un daño tisular actual o potencial”.2

Consideraciones generales
El dolor torácico es un síntoma o signo muy importante, sin embargo, constituye una cau-
Descartar:
epistaxis, Con predominio Con predominio sa poco frecuente de solicitud de atención en los servicios de urgencias pediátricas y en
hematemesis de sangre arterial de sangre venosa la consulta externa. Los autores de los pocos estudios prospectivos publicados coinciden
en señalar una frecuencia de 0.3% a 0.6% en niños de todas las edades. Esta frecuencia se
Rinofaringo - incrementa notablemente en la práctica del cardiólogo pediatra (es la segunda causa por
laringoscopia Enfermedad Enfermedad Fístula
Panendoscopia arteriovenosa
la que se refiere a los pacientes pediátricos), porque los familiares del niño asocian el dolor
pulmonar sistémica
Hemangioma torácico con enfermedad cardiaca, un temor que sólo excepcionalmente resulta justifica-
cavemomatoso do.3,4 El dolor en el tórax es un síntoma que se observa con más frecuencia en el niño sano
Tratamiento
específico
que en el cardiópata, aun así provoca en el paciente un estado de ansiedad, estrés, alteracio-
nes del sueño y ausentismo escolar.5,6,7 En la práctica profesional del neumólogo pediatra el
dolor torácico como síntoma aislado pocas veces es motivo de consulta.
Procedimientos especializados auxiliares de diagnóstico y tratamiento
- Broncoscopia
- Agiotomografía pulmonar computarizada de alta resolución Etiopatogenia
- Estudio hemodinámico con angiografía de arterias bronquiales El dolor de tórax puede ser superficial (en la piel y las mucosas), profundo o visceral y
- Gammagrama pulmonar ventilatorio y perfusorio
- Gasometría arterial y venosa central (se origina en estructuras del sistema nervioso central). En esta parte del cuerpo
son sensibles al dolor la piel, las aponeurosis, los músculos, los ligamentos, las cápsulas
sinoviales, las articulaciones, los tejidos perivasculares, el sitio donde se originan los pares
craneales v, ix y x, la pleura parietal, la pleura diafragmática, la base del pericardio, el
Localizada Difusa Enfermedad miocardio, el tejido subperitoneal, parietal y diafragmático. El esófago es sensible a la dis-
Bronquiectasia Confusión sistémica
pulmonar Hemosiderosis
1 Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona. Salvat Editores, 1971. Dolor; p. 1094.
2 International Association for the study of pain. Pain terms. http://www.iasp-pain.org/terms-p.html.
Embolización 3 Santamaría DH, Danglot-Banck C, Gómez GM. Dolor torácico en niños. Rev Mex Pediatr, 2007;
arterial Tratamiento Tratamiento 74:119-125.
Extirpación conservador específico 4 Selbst SM. Chest pain in children. Pediatrics in Review, 1997;18:169-173
pulmonar 5 Yildirim A, Karakurt C, Karademir S, et al. Chest pain in children. International Pediatrics, 2004;
19:175-79
6 Gokhale J, Selbst SM. Chest pain and chest wall deformity. Pediatric Clin N Am, 2009;56:49-65.
11 Andersen PE. Imaging and interventional radiological treatment of hemoptysis. Acta Radiol, 2006, 7 Strafford M. Chest pain. En Scherchter NS, Berde BC, Myron Y. Pain in infants, children and adolescents.
Oct;47(8):780-92. Lippincot Williams and Wilkins, Philadelphia, 2003:732-50.

286 | Neumología Pediátrica 14.6 Semiología del dolor torácico | 287

 tensión y a los estímulos mecánicos, térmicos y químicos.8 En contraste, ciertos tejidos son
insensibles al dolor, entre ellos la pleura visceral, el parénquima pulmonar y el pericardio.
Los nervios somáticos trasmiten los estímulos cutáneos; los nervios vegetativos son
conductores de los estímulos viscerales. Todos ellos están conectados al sistema nervioso
central por la parte lateral de las raíces posteriores de la médula y por los nervios cranea-
nos. El ser humano tiene mecanismos reflejos cuya característica principal consiste en que
son propioceptivos e imperiosos; establecen su predominio al inhibir otros reflejos menos
urgentes y realizan movimientos protectores de defensa para alejar la parte afectada del
agente nocivo.
En virtud de que los nervios aferentes del corazón, aorta, pulmones, esófago y porción
superior del tórax comparten una vía común en la médula espinal, no es sorprendente que
las lesiones de las diferentes estructuras mencionadas causen dolores en el tórax de carac-
terísticas semejantes. La superficie torácica que va del cuello al apéndice xifoides, y a lo
largo de la cara anteromedial, se encuentra inervada por los dermatomasT1 a T6, mientras
que las vísceras torácicas (miocardio, pericardio, grandes vasos, esófago y mediastino) se
hallan inervadas por las terminaciones T1a T4. Es por ello que las enfermedades de estos
órganos producen una sensación similar de dolor profundo, retroesternal o pericárdico,
difusamente localizado.
La inervación sensorial de la pared torácica inferior, la superficie peritoneal, la vesícula,
el páncreas, el duodeno y el estómago dependen de las fibras T5 y T6. Las anomalías en es-
tos órganos pueden causar un dolor profundo de localización difusa en la región xifoidea,
espalda o región infraescapular derecha.9
Evaluación clínica
La experiencia del dolor es individual, subjetiva y no es directamente accesible al observa-
dor.10 En los últimos años ha mejorado considerablemente la cuantificación de esta sensa-
ción; los métodos y procedimientos ideados son múltiples. Dependiendo del grupo etario
es posible indagar de manera directa o indirecta ciertos datos relacionados con la aparición
del dolor. La medición mediante autoinformes comprende esencialmente la comunicación
intencionada con el niño sobre su experiencia dolorosa. Dicha comunicación puede ser
verbal, numérica, pictórica, táctil mecánica o electrónica; como ejemplo se puede citar las
escalas de caras, piezas de dolor, reportes escritos, escala análoga visual, diario de dolor y
otros. En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, el dolor se cuantifica de acuerdo a
diversas escalas.
Las mediciones relacionadas con el comportamiento ante el dolor incluyen escalas de
procedimientos que estudian posturas, gestos, vocalización, comportamiento de estrés,
como la escala cheops (Children,s Hospital of Eastern Ontario PainScale) y la de Gau-
vin-Piquard; todas ellas incluyen puntaciones relacionadas con la expresión facial, corpo-
ral, cambios posturales, rigidez muscular relacionada con el dolor y cambios psicomotores.
8 Lynn RB. Mechanisms of esofhageal pain. Am J Med, 1992;92(5A):11 S-19S.
9 Cruz M, Tardío E, Sánchez E. Exploración general del tórax y mediastino. En: Galdó A, Cruz M. Tratado
de exploración clínica en pediatría. Masson, Barcelona, 1995:325-339.
10 Gaffney A, McGrath PJ, Dick B. Measuring pain in children: developmental and instrument issues. En:
Scherchter NS, Berde BC, Yaster M. Pain in infants, children and adolescents. Lippincot Williams and
Wilkins, Philadelphia, 2003:128-141.
288 | Neumología Pediátrica
Los métodos que efectúan mediciones biológicas no discriminan con certeza entre la
respuesta física al dolor y otras formas de estrés corporal. En ciertas circunstancias, los
signos físicos, como la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno, la
sudoración y el electroencefalograma resultan útiles, sin embargo, la amplia variación de
estos datos, principalmente la frecuencia cardiaca, obliga a una interpretación juiciosa.10
El dolor afecta a niños de todas las edades, pero se observa un leve predominio en el
púber y en el adolescente.7 En pacientes menores de 12 años el dolor se debe, en la mayoría
de los casos, a trastornos músculo-esqueléticos, cardiacos o pulmonares; 11 mientras que en
los adolescentes mayores predominan las causas psicológicas.7,12
La semiología del dolor requiere de una cuidadosa anamnesis que debe incluir: a) inicio
brusco o progresivo del síntoma; b) si tuvo evolución aguda, subaguda o crónica; c) el sitio;
d) la intensidad; e) si es continuo o intermitente; f) si se irradia, g) los síntomas acompa-
ñantes y las condiciones o actividades asociadas con las que mejora, se exacerba o desapa-
rece. Siempre que sea posible, se ha de alentar al pequeño paciente para que describa en sus
propios términos las características de su dolor. De igual manera, la exploración física del
enfermo y, en particular, la exploración del tórax deben orientar al médico sobre el origen
del dolor, en especial cuando identifica anomalías en la conformación, volumen, simetría,
estado de la piel y faneras, localización de puntos de dolor exquisito, motilidad, integración
de síntomas que determinan síndromes y anomalías en otras áreas del organismo, que de
manera indirecta pueden ser causantes del dolor.
Los estudios prospectivos que consultaron los autores de este capítulo no clasifican por
grupos etarios las causas de dolor torácico. Mencionan que las más frecuentes son de ín-
dole idiopática y las músculoesqueléticas, seguidas de una gran cantidad de trastornos,
enfermedades y condiciones varias que han sido agrupadas en el siguiente orden apro-
ximado de frecuencia: a) dolor idiopático, cuando no se identifica la causa; b) músculo
esquelético, incluidos los traumatismos y sus secuelas; c) postural; d) mialgias; e) condritis;
f) malformaciones congénitas; g) infecciones bacterianas; h) pleurítico; i) neumónico; j)
diafragmático; k) reflejo con origen en la vía digestiva; l) neoplásico; m) cardíaco o cardio-
vascular; n) infecciones virales, o) cutáneo y psicógeno o emocional, incluso el asociado al
consumo de drogas.3,6
Causas musculoesqueléticas
Son comunes y afectan a cerca del 30% de los pacientes. De manera característica la activi-
dad física o un traumatismo repetido preceden al síntoma de dolor, el cual se presenta en
forma brusca, localizada, persistente y sin irradiación. Es posible encontrar algunas afec-
ciones bien definidas, como la costocondritis, que generalmente se manifiestan después
de hacer ejercicio moderado o intenso, con dolor localizado en las articulaciones costo-
esternales, que se puede reproducir mediante palpación, tos y movimientos de las partes
blandas. Con alguna frecuencia se observa que el paciente tiene antecedente de infección
respiratoria.
11 Pruitt AW. Aparato cardiovascular. En: Behrman RE, KliegmanRM, Nelson WE, Vaughan VC. Nelson
tratado de pediatría 14 ed. Interamericana Madrid, 1992:1369-1382.
12 Gastesi LM, Fernández LA, Mintegi RS, y col. Dolor torácico en urgencias de pediatría: un proceso
habitualmente benigno. Anales de Pediatría, 2003;59(3):234-238.
14.6 Semiología del dolor torácico | 289
 El espasmo y el desgarro musculares pueden afectar a niños deportistas sometidos a
sobre entrenamiento. La contractura precordial o punzada del tejedor es una condición
benigna, ocasional, que de manera característica se observa en pacientes sanos; tiene loca-
lización periapical, es de duración breve y sin irradiaciones; no se relaciona con ejercicio
físico, y se acompaña de respiración superficial y “rápida”; infortunadamente no se conoce
su etiología.
El síndrome de la costilla flotante es un trastorno en el que la punta de la costilla (oc-
tava, novena o décima) se desplaza hacia arriba y ocasiona dolor súbito, con irradiación al
abdomen, la sensación dolorosa aumenta con la inspiración profunda, la inclinación del
tórax y con los movimientos de los miembros superiores. El diagnóstico se establece en la
exploración física y ocasionalmente requiere tratamiento quirúrgico.
El síndrome del escaleno anterior comprende dolor cervical unilateral, que se mani-
fiesta de manera simultánea con la desaparición del pulso radial cuando se eleva el brazo
del mismo lado por arriba del cuello. Obedece a compresión del plexo braquial entre el
músculo escaleno anterior y la apófisis transversa de la séptima costilla, que aparece anor-
malmente larga, por lo que se conoce también como costilla cervical.
La fibromialgia y los síndromes dolorosos miofasciales, también conocidos como fi-
brositis o síndrome doloroso difuso miofascial generalizado, en ocasiones afectan al tórax,
pero son más comunes en adultos que en niños. El tratamiento incluye calor local, fisiote-
rapia, bajas dosis de amitriptilina, inyección de anestésicos locales en los puntos dolorosos
y/o bloqueo simpático. La tos de difícil control y la fatiga muscular de la pared torácica son
causas frecuentes de dolor torácico.13
Causas pleuropulmonares
El dolor torácico agudo que se acompaña de fiebre, y que conlleva síntomas físicos en la
exploración del tórax, puede deberse, en la mayoría de los pacientes, a una patología pleu-
ropulmonar, hepática, diafragmática o a neumotórax. Otras causas menos comunes son:
patología abdominal, embolismo pulmonar, que se observa ocasionalmente en adolescen-
tes que utilizan anticonceptivos orales, y como complicación de un traumatismo en miem-
bros inferiores. La pleurodinia epidémica o enfermedad de Borholm, también ocasiona
dolor. Esta patología es causada por un enterovirus, en especial el Coxsakie B o Echo virus,
que incuba en un lapso de dos a cinco días y se manifiesta con malestar general, dolor en
cuello hombro y tórax, seguido de fiebre y tos seca; en raras ocasiones tiene una duración
mayor a cuatro semanas.14
Causas cardiacas
Como antes se expuso, las enfermedades cardiacas no son las causas más comunes de dolor
torácico en los niños, aunque para los padres este síntoma es motivo de gran alarma, así
como para el médico tratante. No obstante, en estudios de personas que sufrieron muerte
13 García GL, Lustenberg A. Dolor torácico en un departamento de emergencia. ArchPediatrUrug, 2005;
76(2):111-114.
14 Alcocer DB, Cicero SR, Silva MJ , Escogido RE, Sánchez GJ, Cervantes Pérez AP. Recomendaciones
específicas para mejorar la atención médica en pacientes con dolor torácico. Revista Mexicana de
Cardiología, 2006; 17(3): 142-154.
290 | Neumología Pediátrica
súbita no se ha observado que el dolor torácico constituya un síntoma premórbido, por el
contrario el síncope, los fosfenos, mareos o antecedentes de muerte súbita, son datos rele-
vantes que el facultativo ha de tomar en consideración. El dolor cardiaco es resultado de
la isquemia del miocardio provocada por una obstrucción de la arteria coronaria con des-
equilibrio entre la demanda y el consumo de oxígeno. En contraste, la obstrucción del gasto
ventricular izquierdo se relaciona con una amplia gama de enfermedades sistémicas y/o
trastornos cardiovasculares. La irritación de las membranas serosas, pleural o pericárdica
en pacientes con enfermedad cardiaca adquirida, como miocarditis o pericarditis, da lugar
a dolor torácico en circunstancias particulares. La mayoría de los pacientes padecen condi-
ciones benignas y las causas cardiacas representan únicamente el 11% del total de los casos.
Causas gastrointestinales
Los órganos abdominales y el esófago constituyen las mayores fuentes de dolor reflejo en
el tórax. Usualmente el dolor visceral es difuso y se irradia a sitios lejanos. La enfermedad
esofágica ocasiona dolor retroesternal o epigástrico, mientras que la patología intraabdo-
minal provoca dolor subesternal o epigástrico. Las causas de dolor torácico relacionadas
con patología esofágica incluyen: esofagítis, reflujo gastroesofágico patológico, deglución
accidental de cuerpos extraños, acalasia, hernia hiatal, espasmo esofágico, distensión eso-
fágica o gástrica, especialmente durante la hiperventilación, esofagitis medicamentosa y
alteraciones en la motilidad del esófago. Además, se han mencionado algunos factores so-
ciales determinantes entre ellos el estrés, abuso o fatiga y drogadicción como causas gas-
trointestinales de dolor torácico.15
Causas psicógenas
Por lo general, cuando no se puede determinar la fuente del dolor torácico, se considera
que este síntoma es idiopático, lo que no necesariamente implica que los factores psicóge-
nos constituyan la causa del dolor., Een realidad el dolor psicogénico suele estar presente
y se asocia con una disfunción. La hiperventilación es la manifestación más comúnmente
asociada al dolor psicógeno y se observa sobre todo durante la vigilia, cuando se vigila
paciente. Los estados de ansiedad se observan con mayor frecuencia en adolescentes con
dolor torácico de origen no cardiogénico, lo cual sugiere que en los jóvenes puede haber
una mayor correlación entre los síntomas psicológicos y el dolor torácico.16
Otras causas
Con menor frecuencia, la literatura especializada consigna casos de pacientes adolescentes
y adultos jóvenes con dolor torácico asociado al consumo de cocaína, marihuana, efedri-
na2,5 a sobredosis de cafeína, ingestión o inhalación accidental de mercurio y tricloroetano
en aerosol. También consigna algunos casos de complicaciones por uso de ipecacuana en
pacientes con anorexia nerviosa.17
15 Castellano Barca G. Dolor torácico agudo en el niño. Pediatría Integral, 2006;X(5):327-332.
16 Biggs AM, Aziz Q, Tomenson B, Creed F. Do childhood adversity and recent social stress predict
health care use in patients presenting with upper abdominal or chest pain?.Psychosomatic Medicine,
2003;65:1020-1028.
17 Lipsitz Joshua D, Maisa-Warner Carrie, Apfel Howard, MaransZvi, Hellstern Beth, Forand Nicholas, et al.
Anxiety and depressive symptoms and anxiety sensitivity in youngsters with non cardiac chest pain and
beningn heart tumors. Journal of PediatrcPsychology, 2004; 29(8):607-612. 1
14.6 Semiología del dolor torácico | 291
 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento
Tratamiento
del niño referido por dolor torácico
El médico pediatra debe realizar una valoración clínica integral de los niños referidos por
dolor torácico como síntoma o signo predominante. Dicha valoración ha de ser integral,
particularizada, e incluir la radiografía simple de tórax, ya que permite una primera apro-
ximación al diagnóstico diferencial entre tres grupos de enfermedades o trastornos: Valoración clínica pediátrica integral particularizada
Radiografía de tórax.

1. Niño afebril sin antecedentes personales patológicos ni traumáticos, sin datos de insu-
ficiencia cardiaca ni respiratoria, con Rx de tórax normal, cuyos síntomas no permiten
determinar ningún síndrome clínico. Es probable que sufra dolor idiopático (grupo
mayoritario) que requiere de medicación sintomática y vigilancia del dolor. Dolor Dolor
2. Niño afebril con síntomas que no han podido ser sistematizados, antecedente de dis- agudo crónico
función psicosocial y con Rx de tórax normal. Probablemente padece dolor psicógeno,
por lo que su estudio inicialmente ha de orientarse en este sentido.
3. En el niño febril, o no, con antecedentes personales patológicos o traumáticos y con No grave Grave Sistematizado
Medicación Hospitalización Estudio electivo
signos de dificultad respiratoria o falla cardíaca, deberá determinarse el síntoma o sig- sintomática
No sistematizado
Criterios de Selección del Estudio
no predominante y, de acuerdo al mismo, orientar el examen del paciente. Se le debe Estudio electivo terapia intensiva signo o síntoma
en consulta psicológico
tratar con criterios de terapia intermedia o terapia intensiva, de tal manera que se pueda predominante
externa
establecer a la brevedad el tratamiento ideal, que por lo general corresponderá al trata-
miento etiológico.

Procedimientos especializados auxiliares

de diagnóstico y tratamiento

Con diagnóstico Sin diagnóstico Emocional

nosológico nosológico o idiopático
Trastorno o
enfermedad
respiratoria
músculo
esquelética
cardiovascular
dugestiva
Neuropático

Tratamiento
enfermedad Tratamiento Tratamiento
de base sintomático psicológico

292 | Neumología Pediátrica 14.6 Semiología del dolor torácico | 293

15 Diagnóstico del paciente
pediátrico por imagen
radiológica
DRA. MARGARITA SALCEDO CHÁVEZ, DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES,
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ

L
os estudios de imagen obtenidos por medio de múltiples y variados procedimientos
radiológicos son, tal vez, la herramienta auxiliar diagnóstica más importante en la
práctica clínica del neumólogo pediatra, porque ofrecen evidencia visual y objetiva
de los tejidos y de las estructuras que conforman los órganos, ya sea en estado normal o en
estado patológico.
Los tejidos del tórax absorben la radiación ionizante en cantidad variable, a esta varia-
ción se le conoce como coeficiente de atenuación. Es importante considerar que en condi-
ciones normales el parénquima pulmonar absorbe menos radiación que el tejido óseo. El
color de las imágenes varía en una gama que va desde el negro hasta el blanco pasando por
diversos matices de gris. En la radiografía simple de tórax se designa como radiolucidez o
hipodensidad al color negro y como radiopacidad o hiperdensidad al color blanco.1
La radiografía simple de tórax en sus diferentes proyecciones es, con mucho, el estudio
radiológico más solicitado; aún constituye la primera elección seguida de otros estudios
de tecnología avanzada o de punta como son: la fluoroscopia, la centelleografía, el ecoso-
nograma, la tomografía computada convencional, la angiotomografía de alta resolución,
la resonancia magnética, los estudios de contraste de la vía digestiva alta, sobre todo en su
fase dinámica, la tomografía computada de nariz y senos paranasales, el estudio hemodi-
námico del corazón y de la circulación pulmonar, el gammagrama pulmonar de perfusión
y ventilación; todos y cada uno de ellos aparecen mencionados en orden de mayor riesgo,
grado invasión y costo económico.
Con la radiografía simple de tórax es posible identificar y observar todas las estructu-
ras contenidas en la cavidad torácica, cuando se hallan en estado normal y cuando tienen
alguna patología, sin dejar de considerar las diferencias correspondientes a los diferentes
grupos etarios. De esta manera, los términos “hilio empastado”, “hilio engrosado”, “aumen-
to de la trama”, etc., no son aceptables, porque no dicen nada absolutamente, por lo que
resulta preferible describir las estructuras de la siguiente manera: en el hilio pulmonar se
observa el bronquio fuente, la rama principal de la arteria pulmonar, los elementos cardio-

1 Glasser O, Wilhelm Conrad. Röntgen and the Early History of the Roentgen Rays. London: John Bale,
Sons and Danielsson, Ltd pp: 305,1933.

15 Diagnóstico del paciente pediátrico por imagen radiológica | 295

 vasculares y los ganglios linfáticos; por ende, las opacidades hiliares deben corresponder a
uno o más de estos elementos y su descripción tiene una orientación diagnóstica.
a) La lectura o interpretación de la radiografía simple de tórax debe sistematizarse en el
siguiente orden: verificar la ficha de identificación; Identificar de qué estudio se trata;
b) Valorar la calidad técnica del estudio, lo que implica analizar cuatro puntos básicos:
I. Adecuada penetración;
II. Adecuada inspiración;
III. Que la imagen no aparezca rotada.
IV. Que no esté movida, esto es, que no se vea borrosa o mal definida porque el paciente
se movió en el momento de la toma.
c) La lectura debe hacerse en forma bilateral, comparativa y simétrica; se han de revisar
todas las estructuras de afuera hacia dentro y de arriba hacia abajo, incluyendo las por-
ciones vecinas del cuello y del abdomen.
Antes de proceder a la interpretación de un estudio radiológico, el neumólogo pediatra
debe estar consciente de la importancia que tiene observar puntualmente las siguientes
recomendaciones:
1. Conocer los criterios de normalidad, es decir, debe saber cómo se observan los diferen-
tes tejidos y órganos del tórax en el niño sano, según los distintos grupos etarios, tanto
en la radiografía simple como en todos y cada uno de los procedimientos radiológicos
para diagnóstico por imagen.
2. Conocer, describir e interpretar los principales hallazgos anormales, que pueden ser
patrones o signos radiológicos sugestivos de una patología o característicos de trastor-
nos o enfermedades respiratorias.
3. Tener presente que, en ocasiones, los estudios radiológicos de pacientes con sintoma-
tología respiratoria de gravedad no muestran grandes alteraciones, es decir, no propor-
cionan la información suficiente, y viceversa, en pacientes con escasa o nula sintomato-
logía respiratoria es posible encontrar grandes alteraciones radiológicas.
4. Nunca descartar afección o daño pulmonar en pacientes sintomáticos cuya radiografía
simple de tórax se interpreta como normal, sin antes considerar la necesidad de otros
estudios de mayor sensibilidad, como es el caso de la tomografía computada de alta
resolución que puede hacer evidente una lesión bronquiolar o intersticial incipiente.
5. En pacientes con enfermedad pulmonar de evolución crónica, que seguramente cuen-
tan con estudios de imagen previos, nunca omitir la revisión de dichos estudios por la
valiosa información que ofrecen en relación con el curso de la enfermedad, juzgada
mediante los cambios radiológicos.
6. Es muy importante hacer consideraciones sobre el origen de la sintomatología res-
piratoria del paciente, es decir, si es primaria del aparato respiratorio o debido a una
enfermedad sistémica, como es el caso de las patologías por inmunodeficiencia o de
una enfermedad neoplásica maligna.
7. Recordar siempre la estrecha relación que hay entre enfermedad de la vía digestiva alta,
enfermedad cardíaca y enfermedad respiratoria, en función del origen embriológico
296 | Neumología Pediátrica
común, de su vecindad anatómica y del hecho de que algunos órganos comparten vas-
culatura e inervación.
8. Tener en mente que el tórax del niño cambia con su crecimiento; algunos hallazgos
considerados normales en el recién nacido y en el lactante involucionan y desparecen
cuando éstos llegan a la edad escolar y la adolescencia, tal es el caso del timo que se ob-
serva fácilmente en la radiografía posteroanterior del tórax (en el mediastino anterior y
superior) en niños hasta de cuatro años de edad.
En este punto es importante también mencionar algunos hallazgos radiológicos normales
en el niño pequeño:
a) Durante los primeros años de vida, la pared del tórax es relativamente delgada lo que
determina una mayor transparencia radiológica de los pulmones.
b) En los primeros 6 meses de edad el diafragma tiene una posición relativamente alta. En
la segunda mitad del primer año de vida las cúpulas diafragmáticas se sitúan al mismo
nivel; posteriormente, el hemidiafragma derecho permanece en posición un poco más
elevada con respecto al izquierdo.
c) En el lactante las cúpulas diafragmáticas están más aplanadas y los senos costofrénicos
son menos acentuados que en los pacientes de mayor edad.
d) En el niño menor de un año es frecuente que la tráquea tenga un desplazamiento o
“pandeo” hacia el lado derecho, esto se debe a que en esa edad la tráquea no está fija;
se trata de un hallazgo normal y se observa principalmente en radiografías tomadas
durante la espiración.
e) El ángulo formado entre la tráquea y el bronquio principal derecho mide entre 10º y 35º
grados, mientras que en el lado izquierdo este ángulo es mayor y llega a ser hasta de 50º
grados. Estos ángulos aumentan durante la inspiración y disminuyen en la espiración.
f) En condiciones normales las sombras broncovasculares y ganglionares son más densas
o aparentes en las porciones inferiores.
La tecnología digital actual hace posible que los procedimientos sean rápidos, amén de
que ofrece imágenes de mejor calidad con cantidades menores de radiación, además de
permitir el procesamiento de las imágenes después de su toma.
Las principales proyecciones utilizadas son: posteroanterior (PA), anteroposterior
(AP), laterale derecha (LD) e izquierda(LI), y las oblicuas anterior derecha (OAD) y obli-
cua anterior izquierda (OAI). Esta nomenclatura corresponde al sitio por donde los rayos
X penetran al paciente. Las placas han de tomarse cuando el paciente tiene la respiración
suspendida en máxima inspiración a una distancia 1.80 m, lo que da mayor nitidez de las
estructuras y menor amplitud al mediastino.
Las proyecciones oblicuas son particularmente importantes, porque permiten observar
las estructuras que se encuentran atrás del corazón. En la Rx oblicua anterior derecha se
observa la región posterior del pulmón derecho y anterior del pulmón izquierdo, en tanto
que en la Rx oblicua anterior izquierda se observa la región posterior del pulmón izquierdo
y la anterior del pulmón derecho (Figura 15.1a, b, c).
15 Diagnóstico del paciente pediátrico por imagen radiológica | 297
 rior. Cuando el paciente ha permanecido sin moverse y con la respiración suspendida en
inspiración durante la toma radiográfica, deben identificarse con nitidez el borde cardíaco,
el diafragma y los vasos pulmonares; se entiende que en el caso de los niños pequeños es
difícil lograr una radiografía sin deficiencias técnicas.
Es importante precisar, en la medida de lo posible, el sitio donde se encuentra la lesión, es
decir, dentro o fuera del parénquima pulmonar, para ello se cuenta con dos signos radiológicos:
t
Signo de silueta: este término alude a la imagen del corazón cuyos bordes, en
condiciones normales, se observan con nitidez. Cuando se pierde la interfase entre
la silueta cardíaca y las estructuras adyacentes de la misma densidad, por contacto
o superposición de las imágenes, se dice que el signo de la silueta es positivo.
Figura 15.1 a) Rx de tórax en proyección posteroanterior, en la que se observa una opacidad basal
También se dice que el borde del corazón no se identifica o que se encuentra
derecha sugestiva de infiltrado bronconeumónico. b) Rx oblicua anterior derecha en la que el corazón y
la cámara gástrica se hayan desplazados hasta la pared costal izquierda; se puede ver la parte posterior borrado. Esto ocurre característicamente cuando el paciente tiene lesiones
del pulmón derecho, en este caso con el infiltrado bronconeumónico descrito y la parte anterior del hiperdensas del lóbulo medio o de su equivalente en el hemitórax izquierdo que es
pulmón izquierdo de aspecto normal. c) Placa de Rx en proyección oblicua anterior izquierda en la que la língula (Figuras 15.3a y b).
el corazón y la cámara gástrica se encuentran desplazados hacia la línea media, se puede visualizar la Cuando la interfase entre el borde de la silueta cardíaca y radiopacidades
parte posterior del pulmón izquierdo y la parte anterior del pulmón derecho.
adyacentes no se pierde, se dice que el signo de la silueta es negativo, esto ocurre
de manera característica en pacientes con secuestro pulmonar cuya localización
La proyección lateral permite observar la ubicación topográfica de lesiones en los com- más frecuente es basal y posterior izquierda. El mismo razonamiento es válido para
partimentos anterior, medio o posterior del tórax, que en ocasiones se superponen con lesiones radiodensas intraparenquimatosas de los segmentos basales y posteriores
imágenes que corresponden al pulmón contralateral (Figuras 15.2a y b). en lóbulos inferiores, derecho o izquierdo.

Figuras 15.2 a) Rx posteroanterior de tórax que muestra opacidad en la proyección radiológica del
lóbulo superior derecho e imagen marginal derecha característica de derrame pleural. b) En la RX lateral
derecha se puede determinar la ubicación de la opacidad en el lóbulo superior derecho, así como una
imagen sugestiva de ocupación de la cisura mayor por líquido de derrame pleural.
Figura 15.3 a) Rx posteroanterior de tórax en la que se identifica una opacidad en la base del
hemitórax derecho, con signo de la silueta positivo, es decir, se borra el perfil derecho de la silueta
cardíaca. b) En la proyección lateral izquierda se confirma la ubicación topográfica basal y anterior, es
decir, en la proyección radiológica del lóbulo medio. El diagnóstico final fue de cuerpo extraño biológico
accidentalmente aspirado y alojado en el bronquio para el lóbulo medio.

Una radiografía tiene la penetración adecuada cuando se identifican los espacios inter-
vertebrales de la columna torácica y la ramificación de los vasos a través de la silueta cardiaca.
En pacientes en edad escolar y adolescentes se dice que la radiografía está en inspira-
ción adecuada cuando el vértice del hemidiafragma derecho se encuentra por abajo del
arco posterior de la décima costilla, a diferencia del lactante en quien se considera que la
inspiración es adecuada cuando el diafragma se encuentra a nivel del séptimo arco poste-
t
Signo de lesión mediastinal: el contorno de los órganos y de las estructuras
que conforman el mediastino se observan nítidos y bien definidos, con lo
cual se diferencian fácilmente de las imágenes adyacentes que corresponden
al parénquima pulmonar. Estas características se mantienen en pacientes con
lesiones de origen mediastinal; la misma descripción aplica para las lesiones de
origen pleural o costal.

298 | Neumología Pediátrica 15 Diagnóstico del paciente pediátrico por imagen radiológica | 299
 Tomografía computada de tórax (TC): go. En condiciones normales las pleuras visceral y parietal no son observables. En casos
Este estudio de imagen se implementa a partir de la década de los años setenta cuando el de pleuritis aguda, derrame pleural o inflamación crónica con paquipleuritis la ventana
Dr.Godfrey Hounsfield introdujo el escanner.2 La tomografía computada de tórax permite para mediastino hace posible su valoración.
medir la densidad de los tejidos en unidades Hounsfield (UH) conforme a la cual se les El tomograma pulmonar computado de alta resolución es muy útil para el estudio
asigna un valor numérico. (Cuadro 15.1) de las estructuras que conforman el intersticio pulmonar, en particular, cuando un pa-
ciente padece trastornos que afectan las paredes y el interior del lobulillo pulmonar
Cuadro 15.1 Densidades en UH de los diferentes tejidos del tórax. (que constituye la unidad funcional respiratoria), es decir, cuando sufre enfermedad
Tejido Densidad Interpretación pulmonar intersticial difusa, aguda o crónica. El lobulillo pulmonar se describe como
una estructura poliédrica que mide 15 a 25 mm de diámetro, formada por septos de
Parénquima pulmonar -800 UH Hipodenso
tejido conjuntivo los cuales contienen ramas de las venas pulmonares y de los vasos
Grasa -30 a -120 UH o un valor más negativo Hipodenso linfáticos. El interior del lobulillo contiene bronquiolos respiratorios, arteriolas y tejido
Líquido -20 a + 20 UH (comparte densidades Hipodenso conjuntivo. Las características de la imagen permiten integrar los siguientes patrones
negativas y positivas) radiológicos: a) de normalidad; b) de engrosamiento de los septos inter e intralobulillares;
Tejido blando + 30 o más valores positivos Hiperdenso c) alteraciones broncovasculares; d) consolidación en panal de abeja y vidrio despulido,
que correlacionan estrechamente con diversas enfermedades sistémicas que afectan al
Hueso + 120 UH o más valores positivos Hiperdenso
parénquima pulmonar.3
Metal +1000 UH Hiperdenso c) Signo del anillo de sello: en condiciones anatómicas normales, los vasos arteriales pul-
monares discurren junto a los bronquios, en paralelo, dentro de un mango de tejido
En la actualidad (2013) los tomógrafos de última generación permiten visualizar los conjuntivo. En cortes transversales los vasos aparecen como un círculo hiperdenso, en
tejidos y órganos con mejor definición. En la tomografía helicoidal el tubo emisor de rayos tanto que los bronquios se observan como un círculo hiperlúcido; la proporción nor-
X gira a altas velocidades, con lo cual se reduce el tiempo de exploración y se obtienen mal entre ambos es de 1:1. Cuando esta proporción se pierde a expensas del círculo
cortes del cuerpo humano de gran resolución en los cuales muy pocas estructuras no son hiperlúcido que se ve de mayor tamaño, se dice que el círculo hiperdenso semeja el
observables. sello de un anillo. Este signo indica dilatación bronquial incipiente o bronquiectasia
La principal ventaja de la tomografía computada sobre la radiografía simple de tórax cilíndrica establecida (Figuras 15.4a y b).
estriba en que en el TC se eliminan las estructuras o tejidos que se sobreponen, lo cual
permite una mejor valoración de las características de las lesiones, es decir, su origen, loca-
lización, extensión, amén de que hace posible medir la densidad tisular.
Además de los cortes axiales, la tomografía computada proporciona cortes coronales
y sagitales con los cuales es posible hacer reconstrucciones multiplanares, volumétricas y
tridimensionales de todas las estructuras anatómicas.
Una condición indispensable para el reconocimiento de las imágenes que muestran
anormalidades correspondientes a los diversos estados patológicos es el conocimiento de
las imágenes de órganos y estructuras normales, para ello se cuenta con los siguientes re-
cursos técnicos conocidos como ventanas:
a) Ventana para parénquima pulmonar: permite visualizar el tejido de los pulmones, el
contorno de los vasos arteriales pulmonares, venosos y linfáticos, la vía respiratoria Figuras 15.4 a) Rx PA de tórax que muestra atrapamiento intenso de aire bilateral, imágenes sugestivas
de destrucción del parénquima pulmonar con patrón en panal de abeja, convexidad del arco medio del
central, los bronquios lobares (segmentarios y subsegmentarios) y el intersticio pulmo-
perfil izquierdo del corazón. b) TAC de tórax que muestra el signo de anillo de sello, bronquiectasias de
nar propiamente dicho, es decir, el espacio que media entre el aire alveolar y el interior diversas formas, impactación de moco en bronquios segmentarios con distribución prácticamente total.
del capilar alveolar. La imagen corresponde a un paciente con fibrosis quística en etapa terminal.
b) Ventana para mediastino: requiere de la administración de material de contraste intra-
venoso, el cual refuerza y destaca las imágenes de las estructuras mediastinales, princi-
vpalmente grandes vasos, corazón, timo, ganglios linfáticos, columna vertebral y esófa-

2 Bosch E. Sir Godfrey Newbold. Hounsfield y la tomografía computada, su contribución en la medicina

moderna. RevChilRadiol 2004;10:183-5. 3 Criales J, Hennings E, Zapata M. Atlas de imagenología de tórax. México: Dresde Editorial Médica, 2003.

300 | Neumología Pediátrica 15 Diagnóstico del paciente pediátrico por imagen radiológica | 301
 d) Patrones radiológicos: La afección del parénquima pulmonar en general, y en parti-
cular de todas y cada una de las estructuras anatómicas que lo conforman, dan lugar
a cambios o alteraciones en las imágenes radiológicas, que de manera convencional
se aceptan como normales; estos cambios se han agrupado en los llamados patrones
radiológicos que, para efectos didácticos, se dividen en dos grandes grupos:
I. Los que aumentan la densidad pulmonar y dan lugar a imágenes radiopacas o hiper-
densas.
II. Los que disminuyen la densidad pulmonar y dan origen a imágenes radiolúcidas o
hipodensas.
La mayor cantidad de aire en la vía respiratoria, incluido el acino pulmonar, da lugar
al patrón radiológico con disminución de la densidad de los pulmones. En la radiogra-
fía simple de tórax se observa sobredistensión pulmonar bilateral y difusa o unilateral,
de localización lobar, segmentaria o pulmonar. Las imágenes hiperlúcidas, hipertensas,
con trazos correspondientes al tejido pulmonar, de localización unilateral, sugieren que el
paciente tiene un mecanismo de válvula que puede ser adquirido, como en el caso de los
cuerpos extraños accidentalmente aspirados, o congénito como en el caso del enfisema
lobar congénito. (figuras 15.6 a y b).

El primer grupo comprende el patrón alveolar, también llamado acinar, que corres-
ponde al proceso de consolidación pulmonar el cual resulta de la sustitución del aire de
los alveolos por edema e infiltración de células inflamatorias, pus o sangre en sus paredes
y en el intersticio pulmonar. Las lesiones iniciales micronodulares coalescentes ocasionan
una radiopacidad, generalmente con broncograma aéreo. En los pacientes con neumonía
lobar aguda por lo regular se ve afectada una unidad anatómica, aunque también puede ser
bilateral y de focos múltiples
Las imágenes hiperdensas, redondeadas, bien definidas, de distribución bilateral y difusa
ocasionan los patrones nodulares. Se denominan micronodulares las imágenes con diámetro Figuras 15.6 a) y b) RxPA de tórax que muestra imagen hiperlúcida, hipertensa, sugestiva de
sobredistensión del pulmón izquierdo que se hernia a través del mediastino anterior con desplazamiento
menor a 5 mm y macronodulares las que miden de 5 mm a 3 cm. El patrón miliar o en grano
de estructuras mediastinales y de la silueta cardíaca. b) TAC que confirma la sobredistensión pulmonar
de mijo se refiere a lesiones micronodulares difusas, bilaterales, simétricas y de la misma y la herniación del pulmón izquierdo; pulmón derecho de aspecto normal. El caso corresponde a un
densidad. Se relaciona, generalmente, con tuberculosis pulmonar de diseminación linfohe- paciente con enfisema lobar congénito localizado al lóbulo superior izquierdo.
matógena, pero también se observa en múltiples enfermedades sistémicas con repercusión
pulmonar como son la histoplasmosis, la varicela, en algunas enfermedades neoplásicas
malignas y en las metástasis pulmonares y la microlitiasis alveolar (Figuras 15.5a y b). Es posible que se observe en un solo paciente, al mismo tiempo, dos o más patrones
En contraste, las imágenes unilaterales, aisladas, cuyo diámetro es mayor a 3 cm re- radiológicos. Por supuesto que ningún patrón radiológico es patognomónico de ninguna
ciben el nombre de nódulo pulmonar solitario. Las calcificaciones en su interior o capas entidad nosológica en particular, sino que puede obedecer a diferentes causas.
hiperdensas “en tela de cebolla” son signos de cronicidad y se relacionan con granulomas
tuberculosos, micóticos o con enfermedad infecciosa como secuela. Las imágenes nodu-
lares no calcificadas corresponden a enfermedad inflamatoria de evolución reciente o a
enfermedad neoplásica maligna. lecturas recomendadas:
La acentuación de las siluetas correspondientes a los vasos capilares arteriales, veno- t
Lawrence A. Davis, Loretta T. Shearer. Radiologia pediátrica, , 2da edición, Interamericana, 1976.
sos o linfáticos se observa como una red, de lo cual deriva el nombre de patrón reticular. t
Alvin H. Felman. Radiology of the pediatric chest. McGraw-Hill Book company, 1987.
Cuando estas siluetas se muestran mal definidas es posible suponer que el daño es agudo,
en tanto que los trazos bien definidos sugieren enfermedad crónica.

Figura 15.5 a)Rx PA de tórax con patrón reticular bilateral simétrico que indica afección intersticial
crónica. b) El trastorno corresponde a ataxia-telangiectasia

302 | Neumología Pediátrica 15 Diagnóstico del paciente pediátrico por imagen radiológica | 303
 15.2 Ultrasonido aplicado al estudio de las
enfermedades del tórax en el paciente pediátrico
DRA. SARA ALEJANDRA SOLÓRZANO MORALES
El uso de la ecografía (ultrasonido)* en el proceso de diagnóstico por imagen se funda-
menta en la detección y representación de la energía acústica, que se refleja en las distintas
interfaces del cuerpo. Esta interacción entre ondas sonoras y tejidos proporciona la infor-
mación necesaria para generar imágenes bidimensionales o tridimensionales, en escala de
grises y a color; de igual manera es útil para representar los parámetros de flujo.
El conocimiento de los principios físicos en los que se basa la interacción de la energía
acústica con los tejidos, así como los métodos y aparatos que se utilizan en la producción y
recopilación de la imagen, permite obtener el máximo provecho de este procedimiento au-
xiliar de diagnóstico, que es sumamente versátil, exento de riesgos, indoloro, relativamente
económico y sobre todo, incruento.
Antecedentes históricos
La historia del ultrasonido se inicia en 1880 con el descubrimiento del efecto piezoeléctrico
por los hermanos Pierre y Jacques Curie, que consiste en la propiedad que tienen algunos
cristales para polarizarse eléctricamente cuando son sometidos a cierta presión y a vibra-
ciones. En 1929, Sergei Sokolov, del Instituto Electrotécnico de Leningrado, propone utili-
zar el ultrasonido para la detección de grietas en materiales sólidos e impulsa su empleo en
la microscopia. Por sus hallazgos recibe el Premio Stalin y posteriormente se le consideró
el fundador de la Ultrasonografía. En la Segunda Guerra Mundial se inventa el sonar. En la
misma época, en Tokio, el doctor Kenji Tanaka inspirado en la eco localización de bancos
de peces por medio del sonar, anteriormente usado para la detección de submarinos y en
el mapeo del fondo oceánico, concibe la posibilidad de detectar lesiones intracraneales.
En 1952, Yoshimitsu Kikuchi director del Instituto Radar de la universidad de ciencias
Tohoku, construye para Tanaka un ultrasonido modo “A” con fines médicos; más tarde
informa la detección de hematomas intracraneales, tumores cerebrales y colelitiasis. En
1956, Neimura, de la universidad de Osaka, da a conocer las aplicaciones del ultrasonido
a nivel cardiovascular.
Hasta hace pocos años no se había logrado hallar una aplicación del ultrasonido al es-
tudio del tórax del paciente pediátrico. Se decía que el aire en los pulmones y la caja ósea
torácica interferían con la transmisión del sonido. Sin embargo, la reciente invención de
transductores pediátricos con superficies de acoplamiento más pequeñas, sumada al he-
cho de que los niños poseen una menor cantidad de tejido subcutáneo y masa muscular,
permitieron concluir que no eran necesarios los pulsos de sonido más profundos, y que
esta tecnología ofrece una excelente resolución en los niños, porque en ellos al cantidad de
grasa corporal es menor, además de que el procedimiento no requiere anestesia ni sedación
del paciente. La poca mineralización del hueso y del cartílago en los niños, principalmente
en los menores de seis meses, reduce los artificios causados normalmente por los huesos
que conforman la caja torácica en el paciente adulto. La mayor limitación del sonograma o
ecografía en los niños es el natural movimiento de rechazo, que se incrementa por el con-
304 | Neumología Pediátrica
tacto con la superficie fría del transductor, que causa molestia o incluso un poco de dolor
cuando se ejerce presión sobre la estructura ósea o se mueve sobre las costillas.
Principios físicos
El sonido es una vibración mecánica que se trasmite a través de la materia en forma de on-
das. La distancia entre dos puntos equidistantes de la onda se denomina longitud de onda;
período es el tiempo necesario para completar un ciclo; el número de ciclos completos por
unidad de tiempo es la frecuencia; la unidad de frecuencia es el Hertz (Hz).
El ultrasonido o ecografía se basa en una onda acústica o sonora cuya frecuencia está por
encima del espectro audible para el oído humano, que es, aproximadamente, de 20.000 Hertz.
Algunos animales, como los delfines y los murciélagos, utilizan el ultrasonido para orien-
tarse en forma parecida al funcionamiento del radar; este fenómeno se conoce como eco
localización y consiste básicamente en que las ondas de alta frecuencia emitidas por estos
animales “rebotan” o producen ecos en todos los objetos alrededor de ellos; la recepción de
la onda reflejada permite la orientación y el libre desplazamiento del animal que lo emite.
El ecógrafo produce ondas sonoras de alta frecuencia que al incidir en los tejidos “re-
botan”, lo que permite examinar varios órganos del cuerpo. Una computadora recibe las
ondas reflejadas y la utiliza para crear imágenes. Al igual que cualquier onda sónica, el ul-
trasonido sufre el fenómeno de atenuación dentro de las diferentes estructuras del cuerpo;
como regla general: a mayor frecuencia se logra menor penetración y viceversa.
La ecografía ha tenido considerables progresos tecnológicos que incluyen significativos
avances en la computación, procesamiento de la señal, velocidad de los software, así como
en el perfeccionamiento de traductores multifrecuencia y de banda ancha. Es por ello que
en algunas aplicaciones específicas la ecografía ha mostrado mayor utilidad que otras téc-
nicas de imagen, además de que es inocua, incruenta, sin radiación, fácilmente transpor-
table y de bajo costo. Permite analizar las estructuras en tiempo real, lo cual la hace idónea
para estudiar pacientes que no pueden aguantar la respiración, poco colaboradores, o bien,
que están llorando. Su capacidad multiplanar comprende una amplia selección de cortes de
imagen, con lo cual es posible determinar el origen quístico o sólido de las masas y estudiar
sus relaciones espaciales con otras estructuras.
Aplicación clínica
La mayoría de las enfermedades del tórax en la edad pediátrica se evalúan con facilidad
mediante la radiografía de tórax, sin embargo, cuando la localización o naturaleza de un
área con aumento de densidad resulta dudosa para el médico, la ecografía coadyuva a es-
tablecer el diagnóstico, especialmente si las lesiones son pulmonares o pleurales, lo que
permite la caracterización y el cálculo volumétrico de las colecciones líquidas libres o tabi-
cadas. En pacientes con lesiones de la pared torácica, el ultrasonido permite la localización
y caracterización de las masas, así como la obtención de imágenes en tiempo real; de igual
manera, permite evaluar la motilidad diafragmática y distinguir lesiones yuxtadiafragmá-
ticas. La ecografía es útil para guiar procedimientos diagnósticos y terapéuticos cruentos,
como la toracentesis o la pericardiocentesis.
Cuando la radiografía es insuficiente para identificar con claridad las anomalías de las
estructuras torácicas, la ecografía aporta datos que permiten acotar el diagnóstico diferen-
cial. Por ejemplo, hace posible distinguir las lesiones pleurales de las lesiones parenquima-
15.2 Ultrasonido aplicado al estudio de las enfermedades del tórax en el paciente pediátrico | 305
 tosas, visualizar la enfermedad pulmonar oculta por derrames pleurales, detectar septos y
otro tipo de trastornos pleurales. El ultrasonido es particularmente útil en la identificación
del diafragma y para diferenciar los derrames subpulmonares de los abscesos subfrénicos.
La ecografía del tórax en el paciente pediátrico es adecuada para:

a) Diferenciar la enfermedad pleural de la enfermedad parenquimatosa en pacientes cuya

radiografía de tórax muestra opacidad periférica.
b) Detectar anomalías congénitas o adquiridas de neonatos en cuya radiografía torácica se
observa opacidad parcial o total de un hemitórax .
c) Identificar trastornos vasculares, como trombos en la vena cava superior o anomalías
en la vasculatura arterial sistémica en pacientes que sufren secuestro pulmonar.
d) Evaluar la motilidad diafragmática y detectar masas yuxtadiafragmáticas.
e) Determinar si el timo es normal, se halla crecido o es ectópico.
f) Identificar las lesiones mediastinales o de la pared torácica.
g) Localizar y cuantificar las colecciones de líquido en la cavidad pleural.
h) Servir como guía para biopsia de parénquima pulmonar, de masas intratorácicas y para
toracocentesis o pericardiocentesis.

Transductores y colocación del paciente

Para evaluar el tórax de lactantes y preescolares se utilizan transductores de 7. 5 a 10 Mhz;
en escolares se utilizan transductores de menor frecuencia, 3.5 a 5.0 Mhz, y en adolescen-
tes transductores convexos o lineales para la exploración de pulmón, pleura, mediastino
y pared torácica, así como transductores sectoriales para exploraciones intercostales o su-
bxifoideas.
El abordaje ecográfico del tórax en el paciente pediátrico se lleva a cabo colocando el
transductor de acuerdo a la ubicación topográfica de la lesión, previo análisis de las placas
radiográficas.
Las imágenes se obtienen con el paciente en decúbito supino, prono, lateral o en posición
sedente cuando se trata de niños muy inquietos o con insuficiencia respiratoria importante.
Ciertas estructuras, como las costillas, la columna vertebral y el aire del pulmón consti-
tuyen barreras que obstaculizan las ondas ultrasónicas, sin embargo, es posible acceder al
interior del tórax a través de ventanas sónicas y desde múltiples posiciones del paciente que
permiten optimizar la exploración ecográfica del mediastino y de las estructuras torácicas
profundas; el bazo y el hígado actúan como ventanas sónicas(Figuras 15.7a-i).
Principales ventanas sónicas y sitios de abordaje (ubicación del transductor):
t
Paraesternal. Se sitúa en posición paralela al esternón.
t
Supraesternal. Encima del esternón en el opérculo torácico.
t
Transesternal. Directamente sobre el esternón, principalmente en lactantes.
t
Paraespinal posterior. Paralelo a la columna vertebral para una mejor visualización
de masas mediastinales posteriores.
t
Intercostal o subcostal. Visualización del espacio pleural o del pulmón periférico.
t
Subxifiodeo. Corazón y mediastino.
Figuras 15.7 a-i. Principales ventanas acústicas.
Tráquea
Esta estructura es difícil de visualizar debido a que no hay una ventana acústica y a que su
luz se encuentra llena de aire, lo cual produce artificios de reverberación. Su pared anterior
es visible en algunos lactantes en quienes el timo hace las veces de ventana; se observa
como una banda ecogénica localizada en la línea media. Las paredes posteriores y laterales
no son visibles y, por lo tanto, la ecografía no tiene una utilidad práctica en la evaluación
de anomalías traqueales.
Esófago
Por lo general es difícil delimitar este órgano por ecografía, ya que su luz es virtual, por lo
tanto, la demostración ecográfica del esófago se ha de realizar mientras el paciente ingiere
líquidos. Esta técnica es especialmente útil para establecer el diagnóstico de reflujo gas-
troesofágico, puesto que permite demostrar el flujo inverso de líquido y burbujas, prove-
nientes del estómago, dentro de la luz esofágica; no es un estudio que se solicite de manera
sistemática.
Espacio pleural
El espacio pleural por hallarse muy cercano a la pared del tórax se puede examinar fácil-
mente mediante ultrasonido, tanto por vía intercostal directa como por vía abdominal. La
aplicación directa de un transductor lineal de alta frecuencia (de 5MHz a 7.5 MHz) sobre
el tórax hace posible tener un campo de observación del espacio pleural amplio y cercano.
Las porciones inferiores de la cavidad pleural se examinan en forma completa median-

306 | Neumología Pediátrica 15.2 Ultrasonido aplicado al estudio de las enfermedades del tórax en el paciente pediátrico | 307
 te transductores sectoriales o convexos de 3.5 MHz, dirigidos en sentido craneal por vía
abdominal. Tanto el hígado como el bazo constituyen ventanas acústicas adecuadas. El
líquido en la cavidad pleural la consolidación pulmonar, las atelectasias o las tumoraciones
sólidas, dan margen a una ventana ecográfica que hace posible una correcta evaluación. La
poca mineralización del hueso y del cartílago en los niños, principalmente en los menores
de seis meses, disminuye los artificios que normalmente causan los huesos que conforman
la caja torácica en el paciente adulto.

Derrame pleural y empiema

La acumulación de líquido en la cavidad pleural es definitivamente anormal. El aumento
de la presión hidráulica en los vasos pulmonares, la falla cardíaca derecha y la hipopro-
teinemia debida a enfermedades sistémicas dan lugar a trasudados de baja densidad. La
mayor parte de los derrames en pacientes pediátricos son paraneumónicos y ocurren por
en el líquido.
exudación pleural, que por su aspecto pueden ser serosos, serofibrinosos o purulentos.
Los derrames pleurales en su forma libre o loculada son anecoicos con una línea bien
definida que delimita la pleura visceral y el pulmón. Los derrames anecoicos representan Pulmón
procesos exudativos, mientras que los derrames complejos que contienen ecos internos, Este órgano tiene una alta reflectividad y la transmisión del sonido a través de él es muy
septos o loculaciones, con más frecuencia se deben a exudados purulentos en organización pobre, por ello cuando el sonido choca contra el pulmón lleno de aire se crean artificios de
o a derrames hemorrágicos. Cuando los derrames son de gran volumen se ocasionan que reverberación, los cuales se utilizan como marcadores ecográficos para diferenciar entre lo
se reduzca el tamaño del pulmón adyacente; el lóbulo colapsado se desplaza hacia el hilio. normal y lo patológico. Por ejemplo, cuando existe una consolidación, una acumulación líqui-
Derrames muy grandes pueden invertir el diafragma o causar desplazamiento lateral del da o un tejido fibrótico, el sonido se transmite a través de esa zonas y los ecos característicos
mediastino. La exploración del paciente en posición sedente o en decúbito lateral ayuda de esos medios retornan al transductor y se muestran en la pantalla (Figura 15.10 y 15.11).
ayudar a diferenciar entre un derrame que fluye libremente o un derrame pleural loculado,
ya que los primeros modifican su distribución con los cambios de posición del paciente
(Figuras 15.8 y 15.9).

Figuras 15.8. Correlación estrecha entre la reconstrucción sagital de la tomografía computada y el

Figura 15.10 Figura. 15.11

Artificios de reverberación Gran exudado purulento que ocasiona
en segmento pulmonar normal atelectasia. Nótese cómo la colección
rodeado por derrame. contiene ecos suspendidos que corresponden
a detritus celulares.
corte longitudinal de la ecografía transtorácica del hemitórax derecho, lo que demuestra en ambas
técnicas de imagen.
Figuras 15.9 un derrame pleural libre con los segmentos pulmonares colapsados flotando Es posible escanear las anormalidades parenquimatosas pulmonares y pleurales inter-
costalmente, mientras que los trastornos adyacentes del hemidiafrágma derecho se explo-
ran de manera subcostal usando al hígado como ventana sónica. Debido a la interferencia
del aire gástrico y colónico, el hemidiafragma izquierdo sólo se visualiza cuando el lóbulo
izquierdo del hígado o el estómago, lleno de agua, se utilizan como ventanas sónicas.

308 | Neumología Pediátrica 15.2 Ultrasonido aplicado al estudio de las enfermedades del tórax en el paciente pediátrico | 309
 Consolidación
En los procesos de condensación neumónica hay sustitución del aire de los alveolos por
edema e infiltración de células inflamatorias en las paredes y en el intersticio pulmonar; di-
cho en otros términos, los alveolos están llenos de líquido. En estas condiciones, el pulmón
aireado que en condiciones normales limita la consolidación puesto que tiene alta reflecti-
vidad se comporta como una masa sólida, densa, firme, con buena transmisión del sonido.
El pulmón consolidado es, por lo general, hipoecogénico en comparación con el pulmón
aireado y se observa en forma de cuña o cono de vértice interno. El aire en el interior de
los bronquios, que se encuentran rodeados por la consolidación pulmonar, produce ecos
ramificados, lineales de alta reflectividad, que se perciben en el broncograma aéreo ecográ-
fico. Cuando los bronquios se encuentran llenos de secreciones o de líquido se observan
como estructuras tubulares anecogénicas, ramificadas, en el seno del pulmón consolidado, Figura 15.14 Figura 15.15
imágenes que se conocen como broncograma fluido ecográfico (Figuras 15.12 y 15.13). Atelectasia, lóbulo inferior derecho con Atelectasia compresiva del lóbulo inferior
ecogenicidad semejante a la del hígado. con derrame concomitante.

Figura 15.12
Sarcoma pulmonar que ha encasillado
en su parte central bronquios
colapsados, los cuales aparecen
como líneas ecogénicas
(broncograma aéreo ecográfico)
Absceso pulmonar
Se define como una zona de supuración, necrosis y cavitación localizada en el seno del pa-
rénquima pulmonar, como resultado de una infección y/o necrosis de los tejidos, así como
de la reacción inflamatoria que los circunda y limita.
En la radiografía simple de tórax, con el paciente en posición de pie, se identifica un área
hiperlúcida, no hipertensa, de paredes gruesas, de bordes limitados, con nivel hidroaéreo,
generalmente en el seno de una consolidación pulmonar. Los sitios donde se localiza con
más frecuencia el absceso son los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los
segmentos superiores de los lóbulos inferiores, así como el lóbulo medio.
Figura 15.13 En el ultrasonido se encuentra una cavidad limitada por un círculo hiperecoico de bordes
Zona de atelectasia, irregulares, en cuyo contenido líquido flotan ecos correspondientes a detritus, fibrina y aire.
que contiene bronquios En la tomografía es posible ver una condensación pulmonar en cuyo seno se encuentra
(líneas ecogénicas) y vasos pulmonares una cavidad de paredes gruesas e irregulares, bien limitada, con nivel hidroaéreo.
colapsados, perfectamente delimitada
por un derrame.
La ecografía hace posible precisar la ubicación anatómica del absceso, medir la cavidad
y su contenido, además sirve como guía en operaciones de drenaje dirigido (Figura 15.16
a,b,c y d).

Atelectasia
La atelectasia se define como la ausencia de aire en una unidad anatómica que puede abar-
car la totalidad de un pulmón, de un lóbulo, de un segmento o subsegmento, con colapso
alveolar asociado, pérdida de volumen pulmonar y agrupamiento de los vasos pulmonares.
Figuras. 15.16
Con frecuencia la atelectasia se acompaña de derrame pleural. El pulmón que sufre
a) Radiografía PA de tórax
atelectisia aparece como una densidad en forma de cuña de vértice interno que se desplaza que muestra opacidad
en el seno del líquido pleural con los movimientos respiratorios del paciente. Puede iden- de todo el hemitórax derecho
tificarse en el interior del pulmón colapsado el agrupamiento de los bronquios llenos de con nivel hidroaéreo apical,
líquido y de los vasos pulmonares (Figuras 15.14 y 15.15). desplazamiento del corazón
y del mediastino. El tomograma
axial b) contrasta las
densidades liquida y aérea.
c y d) La ecografía confirma
estos hallazgos.

310 | Neumología Pediátrica 15.2 Ultrasonido aplicado al estudio de las enfermedades del tórax en el paciente pediátrico | 311
 Hemitórax opaco
En el paciente pediátrico puede ser difícil evaluar radiográficamente la opacificación del
hemitórax. Cuando éste es totalmente opaco resulta complicado establecer la diferencia-
ción entre derrame pleural, fibrosis, consolidación y cardiomegalia extrema. El examen
con ecografía es útil en estos casos para diferenciar los sólido de los líquidos (Figuras 15.17
a, b y c).

Figura 15.18 Figura 15.19

El diafragma se observa como El parénquima hepático y la
una banda ecogénica lisa. El reverberación del pulmón,
derrame pleural izquierdo permite en contraste con el diafragma, hacen
la visualización del diafragma en que este músculo aparezca como
interface con el bazo. una banda brillante ecogénica.
Figuras 15.17 a) Telerradiografia de tórax que muestra opacificación total del hemitórax derecho. La
tráquea se encuentra desplazada hacia la derecha. Pulmón izquierdo herniado a través del mediastino Hernia diafragmática
anterior por sobredistensión compensatoria. b) El ultrasonido hizo posible la detección de una cavidad El defecto lateral y posterior izquierdo, conocido como foramen de Boschdalek, da lu-
pleural engrosada en forma de anillos concéntricos por la sucesiva acumulación de material purulento.
c) Los hallazgos transoperatorios confirmaron que el paciente padecía paquipleuritis. gar a la hernia diafragmática congénita más frecuente, ya que este orificio permite que se
hernien a diversos órganos abdominales intraperitoneales o retroperitoneales: estómago,
colon, intestino delgado, lóbulo izquierdo del hígado, bazo y riñón. La ecografía ayuda
a establecer el diagnóstico diferencial entre masa mediastinal sólida, quiste pericárdico,
Diafragma vísceras abdominales, riñón, hígado y/o bazo (Figuras 15.20 a y b).
Es un estructura músculo tendinosa que a la manera de un tabique separa la cavidad to-
rácica de la abdominal. Adopta la forma de un domo o cúpula, sobre todo en el tiempo
Figuras 15.20 a) Radiografía toraco-
espiratorio, y es también el músculo principal de la respiración. El hemidiafragma derecho abdominal de un neonato, ocho horas
es fácil de visualizar, porque el lóbulo hepático derecho actúa como ventana acústica. El después del alumbramiento, que muestra
hemidiafragma izquierdo es más difícil de identificar en virtud de que el gas del estóma- la totalidad de las asas intestinales en el
go y de la flexura esplénica del colon impiden la transmisión del sonido; su visualización hemitórax izquierdo con desplazamiento
mejora cuando el bazo o el lóbulo izquierdo del hígado sirven como ventanas acústicas, o importante. b) La tráquea se halla
desplazada hacia la derecha. c) Lo anterior
bien, al provocar la distensión de la cámara gástrica con líquido administrado por vía oral se corroboró en el estudio de contraste
o por medio de una sonda nasogástrica. con una sonda nasogástrica.
De manera característica, el diafragma se visualiza como una banda ecogénica lisa, tan-
to en los planos longitudinales como en los transversales; esto se debe a una combinación
de ecos producidos por las interfaces pulmón-diafragma, hígado-diafragma o bazo-dia-
fragma. La motilidad del diafragma se puede evaluar en las imágenes transversales o longi-
tudinales obtenidas durante la inspiración y la espiración. Plano transversal (Figuras 15.18
y 15.19).

Figuras 15.21 a) Los cortes intercostales oblicuos muestran el orificio pleuroperitoneal posterior
a través del cual discurre el saco herniario y los vasos mesentéricos. b) Entre el pulmón izquierdo
colapsado y la parrilla costal (sombra sónica proyectada por los arcos costales) se interponen asas
intestinales (Eco con Doppler). c) En la toracotomía se encuentran asas intestinales en posición basal
y posterior

312 | Neumología Pediátrica 15.2 Ultrasonido aplicado al estudio de las enfermedades del tórax en el paciente pediátrico | 313
 Masas mediastinales Los tumores malignos del timo en pacientes pediátricos son extraordinariamente infre-
El ultrasonido es una técnica muy útil para evaluar las masas en el mediastino, por ello cuentes. Se ha informado de pacientes con infiltración leucémica, así como con carcinoma
constituye el método de elección en niños pequeños con ensanchamiento del mediastino de timo. En la figura se ilustra un caso de carcinoma tímico que se diagnosticó en fecha
superior, puesto que permite diferenciar el timo normal de otras masas en esta parte del reciente (Figuras 15.24 a, b y 15.25 a, b y c).
tórax. El mediastino se puede visualizar con un corte supra esternal, subxifoideo o tran-
sesternal en menores de seis meses. El mediastino superior se puede escanear anterior y
posteriormente, si se usa el corazón como ventana sónica.

Timo
La mayor parte del tejido tímico tiene una localización anterior a los grandes vasos en
lactantes y escolares; se extiende desde la porción horizontal de la vena braquiocefálica
izquierda, en su parte más superior, hasta el origen de los grandes vasos en sentido caudal.
En ocasiones uno o dos lóbulos del timo se extienden hasta el diafragma. Debido a que
el timo tiene un margen anterior amplio que hace contacto con la pared torácica y con el
esternón, es fácilmente identificable en casi todos los niños menores de 10 años. Se aprecia Figura 15.24 Paciente masculino de 12 años de edad con síndrome canceroso, hiperparatiroidismo
y carcinoma tímico diagnosticado por biopsia. a) La Rx de tórax muestra ensanchamiento mediastinal
mejor con abordaje supraesternal, paraesternal y esternal (Tabla 15.2).
con discreta desviación de la tráquea hacia la derecha de la línea media y cardiomegalia global (corazón
en bota). b) En la reconstrucción tridimensional coronal de la tomografía computada se observa una
Tabla 15.2 Medidas del timo por utrasonografía en lactantes y escolares tumoración sólida dependiente del timo que encasilla los vasos supra aórticos, así como la aorta
ascendente, ramas de la arteria pulmonar y derrame pericárdico.
Lobulo derecho Lobulo izquierdo
Diámetro Antero-Posterior Diámetro Antero-Posterior
0.81-2.35 cm 0.78-2.47 cm
Media 1.4 cm Media 1.4 cm
Diámetro longuitudinal Diámetro Longuitudinal
1.54-4.02 cm 1.79-4.1 cm
Media 2.5 cm Media 2.9 cm

El timo normal de lactantes y neonatos tiene morfología cuadrada, de bordes lisos y es

hipoecoico, en comparación con la glándula tiroides, y casi isoecogénico si se le compara con
el hígado. Con el Eco Doppler su aspecto es hipovascular o avascular (Figuras 15.22 y 15.23).
Una interrupción en el descenso del timo durante su migración caudal in útero ocasio-
na la localización aberrante del órgano en la región posterior del cuello, en el mediastino
posterior o en la región supraesternal.
Figura 15.25 a) La acografía permite observar el derrame pericárdico, así como implantes tumorales
en pericardio. b) El carcinoma de timo está constituido por células de aspecto epitelioide, con escaso
citoplasma eosinófilo y núcleos discretamente pleomórficos, organizadas en grupos sólidos (40X, HE).
c) Expresión citoplasmática a panqueratinas (CKAE1/AE3) en las células neoplásicas, característica del
carcinoma de timo (40X). Material fotográfico proporcionado por el patólogo Dr. Pedro Pasquel y la Dra.
Vanesa Peralta.

Lesiones quísticas del mediastino y pulmonares

Figura 15.22
Corte transversal supraesternal que hace
posible la visualización del lóbulo derecho
del timo, que cuyo aspecto es hipoecoico.
Las malformaciones quísticas del mediastino son estructuras membranosas esferoides o
alargadas que se localizan en la región subcarineal paratraqueal y retroesofágica, sobre
todo en la región basal posterior y derecha. Se denominan quistes broncogénicos, cuando
su interior se encuentra recubierto por tejido respiratorio, y entéricos cuanto está recubier-
to por tejido digestivo. Con frecuencia se identifican ambos tipos de tejidos en los quistes
Figura 15.23 llamados broncoentéricos; pueden o no tener comunicación con la vía digestiva o con la
Lóbulo izquierdo del timo vía aérea (Figuras 15.26 a y b).
en contacto con el hemidiafragma
izquierdo.

314 | Neumología Pediátrica 15.2 Ultrasonido aplicado al estudio de las enfermedades del tórax en el paciente pediátrico | 315

Figuras 15.26 a) Formación quística mediastinal que ocupa prácticamente todo el hemitórax derecho
con desplazamiento de los órganos mediastinales. b) Ecográficamente aparece como una masa
uniloculada y redondeada, de paredes lisas bien definidas. El estudio anatomopatológico informó que el
paciente tenía un quiste broncogénico.
La malformación adenomatoide, quística, congénita es la anomalía congénita bronco-
pulmonar más frecuente. La variación en el tamaño de los quistes y en su morfología mi-
croscópica dio lugar a la clasificación elaborada por Stucker JT.
Desde la etapa intrauterina es posible diagnosticar la malformación adenomatoide
quística congénita por ecografía. En niños mayores la radiografía de tórax puede mostrar
una opacidad sugestiva de masa intratorácica o de derrame pleural. En estos casos la eco-
grafía puede ser útil para caracterizar y diagnosticar la lesión que habitualmente se visua-
liza como una masa de tamaño variable, con espacios llenos de líquido y múltiples septos
ecogénicos. Puede aparecer una sombra acústica posterior cuando el quiste contiene aire.
Con la ecografía con Doppler de pulsos se confirma que la masa es relativamente avascular
(Figuras 15.27 a y b).
Figuras 15.27 a) Radiografía de tórax y tomograma axial computado que muestran una opacidad
mal definida, con zonas hiperlúcidas no hipertensas en su interior, en la proyección del lóbulo superior
derecho. b) En la ecografía se observa una masa pulmonar con espacios aéreos quísticos, llenos
de líquido y múltiples septos ecogénicos que correlacionan estrechamente con el TAC. El informe
anatomopatológico de la pieza lobar resecada fue de malformación adenomatoide, quística, congénita,
pulmonar tipo II.
Secuestro broncopulmonar
Se define como una masa de parénquima pulmonar no funcional, intra o extralobar, que
tiene irrigación arterial sistémica y comunicación “anormal” con la vía aérea. La ecografía
316 | Neumología Pediátrica
por lo general revela una imagen de forma triangular con ecogenicidad muy semejante al
hígado, vascularizada a partir de un vaso arterial proveniente de la aorta abdominal (Fi-
guras 15.28 a y b).
Figuras 15.28 Recién nacido con insuficiencia respiratoria. a) En la radiografía de tórax se descubren
asas intestinales en el hemitórax izquierdo correspondientes a hernia de Boschdaleck. b) El ultrasonido
muestra riñón izquierdo intratorácico y secuestro pulmonar con irrigación sistémica proveniente de la
aorta abdominal.
Tumores pulmonares
La mayoría de las masas tumorales que se observan en los pulmones de los pacientes pe-
diátricos son metastásicos. El ultrasonido torácico ayuda a establecer la distinción entre un
derrame pleural masivo y una masa que ocupa por completo el hemitórax (Figuras 15.29
a, b, c y d).
Figuras 15.29 Paciente masculino de 8 años de edad con antecedente de nefrectomía derecha
por tumor de Willms. a) En la Rx. de tórax PA se observa opacidad paracardiaca en el hemitórax
izquierdo. b y c) La ecografía muestra una tumoración sólida, vascularizada, en intimo contacto con el
hemidiafragma izquierdo; d) lo cual correlaciona con la reconstrucción coronal de la TC, en relación al
implante tumoral pulmonar
Resumen
El ultrasonido o ecografía es una tecnología de imagen rápida, incruenta, eficaz y comple-
mentaria de la radiografía de tórax, principalmente en el estudio de áreas donde aumenta
la opacidad (hemitórax opaco). La información que aporta la ecografía contribuye a que
15.2 Ultrasonido aplicado al estudio de las enfermedades del tórax en el paciente pediátrico | 317
 no se requieran otros estudios cruentos o de costo elevado. Por ejemplo, la identificación
de broncograma aéreo o broncograma líquido o mucoide, así como de vasos pulmonares,
ayuda a diferenciar entre una consolidación pulmonar y una tumoración.
De hecho, la ecografía proporciona información detallada acerca de las colecciones
pleurales lo cual ayuda a determinar el tipo de abordaje. Más aún, en la evaluación de
masas mediastinales puede remplazar a la tomografía o a la resonancia magnética, princi-
palmente en niños menores de un año de edad, puesto que permite determinar si el timo
es normal.
En la evaluación de lesiones de la pared del tórax no reemplaza a la tomografía ni a la
resonancia magnética, pero el abordaje inicial con ecografía determina el origen sólido o
quístico de la lesión, así como las anormalidades costales adyacentes, lo cual es de gran
ayuda para establecer el diagnóstico diferencial.
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318 | Neumología Pediátrica
15.3 Trastornos en el mecanismo de la deglución
en el paciente pediátrico
DR. ELOY LÓPEZ MARURE
Los trastornos en el mecanismo de la deglución del niño constituyen un grupo de enferv-
medades que no ha sido evaluado de manera suficiente, y que tampoco se ha diagnosticado
ni tratado correctamente.
Para entender en forma integral dichos trastornos es fundamental conocer la anatomía
y fisiología de la cavidad bucal, de la faringe, así como los cambios que experimenta el
organismo humano durante su crecimiento y el desarrollo. Cuando se refiere a un niño
por dificultad en la deglución o sospecha de aspiración repetida, los estudios dinámicos
del mecanismo de la deglución y el escrutinio de las anormalidades radiológicas permiten
tener un mejor entendimiento de las causas subyacentes y, de esta manera, se puede deter-
minar el tratamiento adecuado.
Relaciones anatómicas
La faringe desempeña un papel importante en la deglución, la fonación y en la permea-
bilidad de las vías aéreas, participa activamente en la postura del cuello y de la cabeza. Es
importante tener en cuenta que las relaciones entre las estructuras de la boca y la faringe
cambian con el crecimiento y el desarrollo, desde la infancia hasta la vida adulta.
Tanto la faringe como las vías aéreas están suspendidas en la base del cráneo, mediante
el soporte que les brindan la laringe, el hueso hioides y los grupos musculares anexos del
cráneo, la mandíbula y el esternón. En los niños, el hueso hioides y la laringe se encuentran
en un nivel más alto en comparación con el adulto. El hioides y la laringe descienden en
relación a la mandíbula y vértebras cervicales, lo que conduce a una elongación vertical de
la faringe.
La evolución de la anatomía oral y faríngea corre paralela a la madurez cerebral, del
sistema nervioso y al desarrollo del mecanismo de la deglución,1 que comprende una ac-
tividad complicada en la cual participan un complejo neuromuscular, cinco pares cranea-
les (v,vii,ix,xi,xii), todos los huesos de base del cráneo y el macizo facial, asimismo,
cuarenta grupos musculares, que se hallan distribuidos en toda la cavidad oral. El acto de
la deglución dura de 3 a 8 segundos, y durante el día una persona realiza de 600 a 1000
degluciones y produce de 1 a 1.5 litros de saliva en 24 horas. La mecánica de la deglución
se realiza en tres fases: oral, faríngea y esofágica.
En los seres humanos (y los mamíferos) este mecanismo inicia con la succión, que es un
acto reflejo innato que le permite al recién nacido alimentarse. Se piensa que la regulación
de dicho reflejo se encuentra en la subcorteza encefálica, probablemente en la médula o en
el puente de Varolio (o troncoencefálico). Esta conducta automática de alimentación pue-
de no estar totalmente desarrollada en un niño prematuro, pero en un neonato a término
es por completo madura, así, el chupeteo, la deglución y la respiración –entre la deglución–
tienen una secuencia estable característica.
1 Kramer S. Special swallowing problems in children. Gastrointest Radiol. 1985;10:241-250.
15.3 Trastornos en el mecanismo de la deglución en el paciente pediátrico | 319
 La succión comprende el movimiento rítmico de la mandíbula inferior que compri-
me el pezón (de la madre) y de la lengua que ejerce presión contra el maxilar superior
y el paladar. La lengua desempeña un papel fundamental, puesto que realiza un tipo de
movimiento peristáltico y rítmico con el cual exprime el líquido del pezón y crea presión
negativa que se alterna con la compresión. Cuando el neonato succiona su paladar blando
se aproxima a la lengua y puede arquearse hacia delante. El bolo líquido que se acumula en
la boca del lactante como resultado de este movimiento, llena un depósito ubicado entre el
paladar blando y la lengua, y, en algunos casos, entre el paladar blando y la epiglotis (valé-
cula). Después de uno o dos movimientos de succión que extraen suficiente líquido, éste
pasa a la faringe y da inicio a la deglución normal (Figura 15.30 a - f).
Figura 15.30 a–f.
Secuencia normal del
mecanismo de la deglución
a) Acumulación de bario en boca,
entre el paladar blando y la
lengua. En esta secuencia
se puede observar que el
paladar blando se desplaza
a) b) hacia adelante.
b) El paladar blando se eleva,
se aproxima a la pared
faríngea posterior y cierra
la nasofaringe.
c) A continuación se inicia la
contracción de los músculos
faríngeos con abultamiento
posterior. La laringe se eleva,
la epiglotis se inclina y el
c) d) vestíbulo laríngeo se cierra.
d) La contracción faríngea
posterior impulsa el bario a
través de la faringe y se abre
el esfínter cricofaríngeo.
e) Al final de la contracción, la
faringe se vacía por completo.
f) El bario pasa a través del
esófago y se cierra el esfínter
cricofaríngeo; inmediatamente
e) f)
después se abre la vía aérea.
Por lo general, se considera que la succión oral, el llenado y la contracción faríngeos
constituyen una secuencia continua de eventos. Sin embargo, algunos niños hacen breves
pausas entre el llenado de la faringe y el inicio de la contracción faríngea, probablemente
esto se debe a una variante anatómica.
En los lactantes el inicio de la deglución en la fase faríngea es similar a la de los adultos,
no obstante, se han consignado algunas variaciones importantes: a) en los niños, durante la
320 | Neumología Pediátrica
contracción faríngea, la pared posterior puede moverse notablemente hacia adelante para
aproximarse a la porción posterior de la lengua, lo que causa un importante abultamiento
faríngeo posterior; b) durante la succión normal, la deglución faríngea ocurre con más
frecuencia y con mayor velocidad que en el adulto; c) la impresión del esfínter del músculo
cricofaríngeo es frecuentemente demostrada; d) con la deglución rápida las ondas peristál-
ticas esofágicas se suman, así este conducto permanece lleno y algunas veces se distiende
ligeramente en su totalidad; d) la última deglución faríngea de esta secuencia da por resul-
tado una onda peristáltica primaria, la cual vacía por completo el esófago.
Presentación clínica y clasificación de los trastornos de la deglución
Los niños usualmente son referidos por:
a) Problemas en la alimentación: jugueteo o vómito al ingerir los alimentos, regurgitación
nasofaríngea, desnutrición, crecimiento insuficiente.
b) Sospecha de aspiración: tos durante la alimentación, neumonías recurrentes o enferme-
dades del tracto respiratorio alto.
c) Disfagia: rechazo a la ingesta, por temor o dolor al ingerir los alimentos, habitualmente
en niños grandes y adolescentes.
El trastorno de la deglución puede constituir un problema aislado, pero la mayoría
de las veces forma parte de un complejo de múltiples anormalidades. Los problemas de
base más frecuentes son: malformaciones congénitas, trastornos miopáticos, neurológicos
y síndromes genéticos. Las lesiones del sistema nervioso central causadas por infección,
anoxia, traumatismo, accidente vascular, hidrocefalia, retraso mental y parálisis cerebral
son los problemas que con más frecuencia atiende el médico pediatra.
Métodos de diagnóstico
Los elementos o equipos que permiten establecer un diagnóstico son: el examen clínico,
la videofluoroscopia (VFC) y la endoscopia con equipo flexible. El estudio radiológico de
rutina consiste en la observación, por medio de fluoroscopia, e impresión de imágenes
aisladas del tránsito del bario cuando es deglutido por el paciente. Además, con este estu-
dio se puede determinar las características morfológicas del esófago, cardias, estómago y
duodeno. No obstante, no permite evaluar de manera suficiente la deglución.
Los equipos radiológicos que se utilizan para efectuar el estudio del mecanismo de la
deglución, por VFC, tienen capacidad de captar desde 8 hasta 30 tomas o placas por se-
gundo. El tiempo de estudio por lo regular es prolongado, ya que la fluoroscopia se hace
por intervalos frecuentes y pulsados. Luego se imprime un video y posteriormente los
especialistas lo analizan cuadro por cuadro.
La endoscopía consiste en la introducción de un endoscopio flexible muy delgado a tra-
vés de la narina; se ubica en la faringe y por visualización directa se analiza toda esta zona
en forma funcional. Los dos estudios mencionados son muy sensibles para documentar
trastornos en el mecanismo de la deglución (Cuadro 15.3)
15.3 Trastornos en el mecanismo de la deglución en el paciente pediátrico | 321
 Cuadro 15.3 Características de la VFC y Endoscopia.
la madre, ya que ella conoce los hábitos alimenticios de su hijo y puede convencerlo para
Videofluroscopia Nasolaringoscopia que acepte el alimento. Se debe explicar a los familiares en qué consiste el examen y cuál
es su utilidad.
Sensibilidad óptima Sensibilidad óptima
La consistencia de bario es importante. En el lactante se utiliza líquido; en el niño de
Análisis de las fases oral, faríngea y esofágica No permite el análisis de la fase esofágica
más edad y en el adolescente se usa en forma secuencial, líquido, semilíquido y alimentos
Análisis adecuado de la anatomía Mejor análisis de anatomía semisólidos, mezclados con bario.
Permite observar la funcionalidad Menor detalle funcional El estudio ha de incluir la deglución en múltiples fases, ya que resulta de poca utilidad
Estudio no portátil Estudio portátil captar sólo la primera etapa de la deglución y concluir el estudio. La VFC se hace por in-
Emite radiación No hay irradiación tervalos mediante fluoroscopia pulsada, y las imágenes se graban en video. Se requieren
tiempos prolongados de estudio, puesto que se busca determinar si hay alteraciones en
Disponibilidad Disponibilidad
las distintas fases y, sobre todo, se trata de cansar al paciente, ya que si no tiene ninguna
Costoso Costoso
anormalidad no experimentará fatiga, pero si tiene algún trastorno es muy probable que
Se puede administrar con múltiples Consistencias limitadas aunque haya empezado a deglutir bien al final ya no lo haga. Hay controversia en torno
consistencias en líquidos o alimentos a los pacientes a quienes se ha instalado una sonda orogástrica, pues se piensa que este
dispositivo puede alterar los resultados del estudio, aunque algunos informes afirman que
Es importante identificar a los pacientes que pueden padecer problemas de deglución; no interfiere. No obstante, es mejor retirar la sonda por la posibilidad de modifique los
para ello es fundamental el examen clínico, antes de practicarles videofluoroscopia. Los resultados del examen.3
signos y síntomas que por lo general se relacionan con trastornos del mecanismo de la No se ha de omitir este estudio en los niños con disfagia. Se ha informado que 26% su-
deglución son: vómitos, regurgitación de los alimentos, babeo, disfonía, reflujo nasal, tos fren aspiración y 94% broncoaspiración silente; esta proporción se eleva hasta 97% en los
crónica, estridor, ahogamiento, neumonías recurrentes, insuficiencia del crecimiento. Si el menores con parálisis cerebral. En un interesante ensayo que incluyó a 1003 niños a quie-
paciente tiene estos síntomas y su alimentación no da los resultados esperados, se sospecha nes se les practicó SEGD, los investigadores encontraron alteraciones en la mecánica de
que sufre broncoaspiración o disfagia, está justificado el estudio por VFC. la deglución en las siguientes proporciones: población general 13.4%; prematuros 25.7%;
Se ha observado que cuando se toma como referencia el cuadro clínico del paciente, con síndromes genéticos 46.9%; con atresia esofágica 24.8%; con cardiopatía congénita
la VFC tiene un valor predictivo negativo de 89% y un valor predictivo positivo de 54 por 37%; con trastornos neurológicos 55.3 por ciento.4 El cuadro 15.4 muestra las causas más
ciento. frecuentes de alteraciones en el mecanismo de la deglución.
Cabe señalar que se ha demostrado en estudios de VFC que hay pacientes con episodios
de aspiración silente. La VFC permite detectar broncoaspiración, un problema que ocasio- Cuadro 15.4 Causas de trastornos del mecanismo de la deglución.
na trastornos respiratorios. El 70 al 94% de éstos son silentes y no provocan manifestacio- Anormalidades anatómicas locales Anormalidades neuromusculares
nes clínicas como tos, vómito o disfonía.2
Atresia de coanas Prematurez
Procedimiento para realizar la VFC Labio y paladar hendidos Daño cerebral: infección, anoxia
La fluoroscopia se practica con el paciente en posición lateral (si se trata de lactantes en Macroglosia Enfermedad metabólica
cunero, han de estar semisentados; niños grandes y adultos, sentados). Debe evitarse, en lo Retraso mental y parálisis cerebral infantil.
posible, el exceso de movimientos. La imagen se enfoca en el área de la faringe y se procede Hidrocefalia
a grabar en video. Se ha de efectuar una cuidadosa selección de los pacientes puesto que no Micrognatia (síndrome de Pierre Robin) Parálisis de nervios craneales
todos requieren este estudio. Quemaduras por sustancias cáusticas Desórdenes musculares
El medio de contraste que se utiliza es el sulfato de bario, sustancia inerte que al ser
Infecciones, inflamaciones Corea de Huntington
ingerida recubre la mucosa del tracto digestivo y muestra su morfología y funcionalidad.
El cuarto de rayos X debe ser confortable y bien iluminado para que el niño no se asuste Cuerpos extraños Síndromes: Prader Willi, Cornelia DeLange
y coopere con el radiólogo, ya que no es posible realizar el estudio si el niño está llorando. Problemas dentales
Además es muy importante que los utensilios que se vayan a utilizar sean los que habitual- Hipertrofia de adenoides Parálisis bulbar, síndrome de Moebius,
mente usa el niño: biberón, cucharas, vasos, etc. También se requiere la colaboración de poliomielitis

3 Hiorns MP, Ryan MM. Current practice in paediatric videofluoroscopy. Pediatr Radiol. 2006; 36:911-919.
2 DeMatteo C, Matovish D, Hjartarson A. Comparison of clinical and videofluoroscopic evaluation of 4 Mercado-Deane MG, Burton EM, Harlow SA, Glover AS, Deane DA, Guill MF, et al. Swallowing
children with feeding and swallowing dificulties. Dev Med Child Neurol. 2005;47:149-157. dysfunction in infants less than one year of age. Pediatr Radiol. 2001;31:423-428.

322 | Neumología Pediátrica 15.3 Trastornos en el mecanismo de la deglución en el paciente pediátrico | 323
 Divertículos faríngeos. Enfermedades Enfermedad de Werding Hoffman
congénitas, lesión post trauma.
Hendidura laríngea, Fístula traqueoesofágica Disautonomía familiar
e Riley Day)
Tumores faríngeos, quistes
Lesiones esofágicas: anillos vasculares, Anestesia local faríngea
quistes de duplicación, dismotilidad esofágica, Niños en quienes se sospecha aspiración
acalasia
Pacientes con estudios radiográficos anormales
Al analizar el video del funcionamiento de la deglución se ha de recordar que una misma
anormalidad radiográfica puede deberse a causas diferentes. Los trastornos de la deglución
pueden cambiar con la edad y con el desarrollo; por ejemplo, la disfagia transitoria que ex-
perimentan los pacientes con enfermedad inflamatoria oral y faríngea, el niño prematuro
que no succiona bien y se fatiga con rapidez, pero que puede llegar a tener una succión
normal con el crecimiento y con la madurez neurológica. Algunos pacientes aprenden a
compensar ciertas disfunciones con técnicas especiales que se imparten en los programas
de alimentación. Otros pacientes con mecanismos de la deglución parcialmente compen-
satorios pueden perderlos durante una enfermedad o un estrés importante. También se
debe considerar que algunos medicamentos tienen efectos que alteran la deglución.
Las conclusiones derivadas de la VFC dependen del análisis cuidadoso de cada uno de
los eventos que constituyen el mecanismo de la deglución. Dicho análisis debe tener por
objeto la revisión de las fases oral, faríngea y esofágica; de manera específica, ha de incluir
la observación detallada de la boca, el paladar blando, la faringe, la laringe, el esfínter cri-
cofaríngeo y el esófago, lo que se logra más fácilmente con las repeticiones y revisiones del
video. Es esencial considerar el significado de los términos que se utilizan en la evaluación
de estos estudios:
t
Aspiración: paso del medio de contraste por la tráquea
t
Penetración: paso del medio de contraste a la hipofaringe y de ésta al vestíbulo
laríngeo sin pasar por la tráquea.
t
Residuo: durante la deglución el paciente traga, pero no todo el contenido, pues
queda residuo en la faringe.
t
Reflujo: paso de la faringe a la nasofaringe.
t
Retardo en la deglución: este mecanismo se lleva a cabo normalmente en un lapso
de pocos segundos; en el paciente con trastornos de la deglución se observa que la
retención del bario dura más tiempo y que se colecta en una bolsa faríngea, sin que
necesariamente el líquido pase a tráquea. A continuación se exponen los trastornos
del mecanismo de la deglución que se observan más frecuentemente, según la parte
afectada:
Boca
Es posible que en algunos neonatos prematuros el reflejo de succión sea débil, posiblemen-
te de manera transitoria, pero en los niños a término este trastorno no es normal. Puede
ser la única anomalía detectada en pacientes con parálisis cerebral, quienes padecen esta
324 | Neumología Pediátrica
deficiencia en grados variables. La succión puede persistir como mecanismo primario de
alimentación en niños que ya deberían ser capaces de ingerir comida sólida o semisólida,
esta deficiencia significa que el niño aún no adquiere las funciones orales voluntarias de
mordedura, masticación y manipulación de los alimentos.
Una amplia diversidad de disfunciones oromotoras se pueden observar en niños de
todas las edades. El paciente puede tener un déficit o una anormalidad en el movimiento
de los labios, mandíbula y lengua, que le impide morder, procesar o movilizar cualquier ali-
mento líquido o sólido desde la porción anterior de la boca hacia la faringe. Sin embargo,
es posible que su deglución faríngea sea normal si se le coloca el alimento directamente en
la faringe mediante una sonda de alimentación u otras técnicas especiales. Esta deficiencia
es común en pacientes con daño cerebral, especialmente en quienes tienen retraso mental
de moderado a severo y parálisis cerebral. Además, hay pacientes pediátricos que no tienen
capacidad para realizar de manera adecuada los movimientos linguales o cuya lengua se
halla en posición caída; puede ser atrófica o hipertrófica (macroglosia).
En algunos niños se observa fuga involuntaria o escape del bolo alimenticio hacia la
faringe, este problema se debe a que la oposición entre la lengua y el paladar blando es defi-
ciente. En esta situaciónestos casos hay un riesgo alto de penetración laríngea o aspiración
(figuras 15.31 y 15.32).
Figura 15.31 Figura 15.32
Aspiración a tráquea. Se puede Aspiración. El bario pasa al vestíbulo
observar el paso del bario a la tráquea laríngeo (flecha), pero sin transcurrir
(flecha) y el reflujo faringonasal en el hacia la tráquea. Se observa también
mismo evento (doble flecha). el medio de contraste en el esófago
Paladar blando y nasofaringe
Ocasionalmente niños prematuros o incluso normales pueden tener reflujo nasofaríngeo
de cantidades pequeñas de alimentos o líquidos. Sin embargo, en pacientes con paladar
hendido o parálisis del paladar blando, las cantidades de bolo alimenticio pueden ser más
grandes. Las masas nasofaríngeas en ocasiones pueden interferir con la deglución (adenoi-
des o neoplasias).
Contracción faríngea/vaciamiento
La incapacidad para mover el bolo a través de la faringe puede ser considerada como re-
tención del bolo, impulso lingual insuficiente o bien la onda faríngea posterior es deficiente
15.3 Trastornos en el mecanismo de la deglución en el paciente pediátrico | 325
 o anormal (Figura 15.33). Es posible diferenciar estos trastornos del vaciamiento faríngeo
inadecuado causado por obstrucción del esfínter cricofaríngeo. La contracción faríngea
deficiente con frecuencia se asocia a otras anormalidades como daño cerebral.

Figura 15.35
Acalasia del cricofaríngeo.
Se observa indentación
Figura 15.33 importante del esófago
Estasis faríngea. Se observa (flecha) en la zona del músculo
persistencia de bario en la cricofaríngeo, lo que causa
hipofaringe (flecha); incluso con estasis faríngea, reflujo
aspiración a la tráquea (cabeza faringonasal (doble flecha)
de flecha) y aspiración del bolo alimenticio
hacia la tráquea
Laringe (cabeza de flecha ).
La protección deficiente de la laringe ocasiona el paso del bolo hacia la laringe y la trá-
quea. La penetración laríngea del alimento durante la deglución puede ser resultado de la Incoordinación
elevación inadecuada de la laringe, parálisis de las cuerdas vocales, cierre incompleto del En algunos pacientes la secuencia de la deglución puede ser normal, pero fuera de tiem-
vestíbulo laríngeo o inclinación de la epiglotis. po (asincrónica) o llevarse a cabo fuera de secuencia, esto ocasiona reflujo nasofaríngeo,
Es posible que el paciente aspire el alimento si éste escapa en forma prematura de la fa- penetración laríngea y aspiración del bolo; lo que a su vez causa que el niño no ingiera
ringe, es retenido en la faringe después de la deglución o cuando se regurgita a la faringe a cantidades suficientes de alimentos para mantener una nutrición adecuada.
través del esfínter cricofaríngeo. Se debe analizar la entrada del alimento a la vía aérea para Las alteraciones del mecanismo de la deglución son más frecuentes de lo que se piensa.
excluir una fístula traqueoesofágica, hendidura faríngea u otras anormalidades congénitas Lo importante es que el médico pediatra identifique a los pacientes que sufren trastornos,
de la laringe y tráquea (Figura 15.34) con base en los estudios de VFC, y diagnosticarlos para determinar el tratamiento idóneo.
Lo importante es que con la evaluación cuidadosa del estudio dinámico de la deglución,
el facultativo entienda la anormalidad de base,5 y que estos hallazgos tengan implicaciones
terapéuticas para algunos pacientes con trastornos de la deglución, ya sea con terapia de
Figura 15.34
rehabilitación y modificación de la dieta –como variación en la textura del alimento o
Fístula en “H”. El medio de
contraste pasa del esófago tamaño del bolo– con técnicas de alimentación especiales, cambios posturales del pacien-
a la tráquea a través de te y uso de los utensilios de alimentación, que permitan obtener resultados satisfactorios
una delgada fístula para una alimentación oral segura y completa. No se puede soslayar que en algunos niños,
puede ser necesaria la gastrostomía para proteger el tracto respiratorio. El examen radio-
lógico puede constituir un elemento central para que el clínico determine el tratamiento
adecuado. Posteriormente este estudio puede servir como una guía útil para adecuar los
resultados terapéuticos.
Es necesario realizar un estudio integral del paciente, para lo cual se requiere un equipo
multidisciplinario: pediatra, gastroenterólogo, neumólogo, otorrinolaringólogo, endos-
Esfínter cricofaríngeo copista, cirujano pediatra, especialista en foniatría y audición, así como un especialista
Se observa una impresión cricofaríngea posterior, una falla en la apertura del segmento radiólogo.
faringoesofágico y regurgitación del material de contaste del esófago hacia la faringe. (Fi-
gura 15.35).
5 Tsumori N, Abe S, Agematsu H, Hashimoto M, Ide Y. Morphologic characteristic of the superior
pharyngeal constrictor muscle in relation to the function during swallowing. Dysphagia. 2007; 22:122-129.

326 | Neumología Pediátrica 15.3 Trastornos en el mecanismo de la deglución en el paciente pediátrico | 327
16 Drenaje cerrado de la cavidad
pleural con sello de agua
(Esos frascos misteriosos)
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ

E
l sello de agua es un dispositivo ideado para drenar el contenido de la cavidad pleu-
ral, y, de manera simultánea, evitar la entrada del aire a dicha cavidad. Consiste bási-
camente en un tubo o sonda flexible cuyo extremo proximal se introduce a través de
la pared costal, hasta el interior de la cavidad pleural, y el extremo distal se coloca debajo
de la superficie del agua contenida en un recipiente. El funcionamiento de este sistema
obedece a las leyes de la física.

Antecedentes históricos
Hasta la segunda década del siglo pasado, los cirujanos enfrentaron un grave impedimento
para acceder a los órganos intratorácicos, puesto que la apertura de la cavidad pleural oca-
siona el colapso del pulmón y, con ello, la muerte del paciente. En un intento por superar
dicho impedimento, en 1904 Ferdinand Sauerbruch y Johannes Mikulicz, diseñaron en la
clínica universitaria de Bresleau, Alemania, una cámara de baja presión. Este dispositivo
constaba de una estructura hermética cuyo contenido de aire se aspiraba con ayuda de una
bomba eléctrica, de esta manera podían mantener distendido el pulmón al realizar la tora-
cotomía en animales de experimentación. Por esa misma época, en Heidelberg, Alemania,
Ludolph Brauer logró el mismo efecto aplicando presión positiva por medio de una mas-
carilla o de una cánula insertada en la tráquea, un sistema que es universalmente aceptado
y que está vigente hasta la fecha. Sin embargo, el problema del drenaje de la cavidad pleural
sólo se pudo resolver cuando Harold Brunn, en San Francisco, California, diseñó, en 1923,
un “misterioso” aparato con frascos y tubos de caucho que se sumergen debajo de cierto
nivel de agua, un sistema que posteriormente se conoció como sello de agua, el cual hace
posible el drenaje cerrado de la cavidad pleural.1

Principios físicos
El aire tiene un peso aproximado de 1.293 kg por metro cúbico, sujeto a variaciones de-
terminadas por diversos agentes físicos, entre ellos: temperatura, humedad y presión ba-
rométrica. La presión que ejerce este peso sobre la superficie de la tierra se demuestra por
medio del experimento de Torricelli, en el que se observa la equivalencia entre 1 atmósfera

1 Jurgen Thorwald, El triunfo de la Cirugía, 2a edición en español, traducida de la primera edición en alemán
por E. Donato Brunera. Barcelona. Ediciones Destino, 1970:379-406.

16 Drenaje cerrado de la cavidad pleural con sello de agua (Esos frascos misteriosos) | 329
 y 760 mm de Hg, en condiciones normales a nivel del mar, lo que se conoce como presión
atmosférica.2 Se puede deducir que en la ciudad de México, donde la capa de aire que gra-
vita sobre la tierra es menos gruesa, la presión atmosférica sea también menor: 587 mmHg
(figuras 16.1-16.2).
El experimento de Torricelli consiste en tomar un tubo de vidrio de un 1 m de altura
y 1 cm de diámetro cerrado por un extremo y abierto por el otro, llenarlo de mercurio,
taparlo con el dedo pulgar e invertirlo para introducir el extremo abierto en un recipiente
con mercurio.
Figura 16.1
Experimento de Torricelli
que mide la presión
atmosférica a nivel del mar
Figura 16.2. La atmósfera terrestre y su peso a diferentes alturas sobre el nivel del mar
La presión atmosférica corresponde a la presión positiva y se concibe como una fuerza
que insufla, inyecta o eyecta. Se representa con el signo de más (+) en unidades aritméticas
2 Holguin B., Juan G., “Capilaridad. Presión Atmosférica” Física Experimental, 8a edición. México. Editorial
Patria, S.A., 1948:134-138.
330 | Neumología Pediátrica
mayores de un cero convencional. Se puede citar como ejemplos, el líquido que sale por el
extremo de una aguja hipodérmica cuando se empuja el émbolo de la jeringa, en el chorro
de agua que brota de un grifo cuando se abre la llave de paso, o la corriente de aire que sale
de una toma de la pared cuando se abre la válvula correspondiente.
La presión subatmosférica equivale a la presión negativa y se concibe como una fuerza
que aspira o succiona. Es, por definición, contraria a la presión positiva y se representa
con el signo de menos (-) en unidades aritméticas menores de un cero convencional. Por
ejemplo, el efecto que se genera en el cilindro de una jeringa cuando se tira del émbolo para
aspirar el líquido de una ampolleta o en la succión que se produce en la toma de la pared al
abrir la válvula correspondiente.
La cavidad pleural es un espacio virtual cerrado, que se encuentra entre la pleura parie-
tal (que recubre el interior de la pared del tórax, la cara superior del diafragma y el medias-
tino) y la pleura visceral (que recubre la superficie de los pulmones incluidas las cisuras).
En los seres humanos la cavidad pleural derecha se halla separada de la cavidad pleural
izquierda por el espacio mediastinal. Los pulmones se encuentran por fuera de estas cavi-
dades, directamente conectados a la atmósfera a través del árbol traqueobronquial, de la
vía aérea superior y de la cavidad oral, de tal manera que la presión atmosférica de signo
positivo (+) se transmite hasta el seno del tejido pulmonar (Figura 16.3).
Figura 16.3 En condiciones
normales la presión atmosférica
se transmite a través de la
vía aérea hasta el parénquima
pulmonar.
La elasticidad del tejido pulmonar ejerce una fuerza retráctil centrípeta que se opone a
las estructuras de la pared del tórax, con lo cual se genera en la cavidad pleural una presión
subatmosférica cuyo valor en condiciones de reposo se encuentra entre menos cinco y
menos siete cm de agua (-5 a -7 cm H2O), aproximadamente. La diferencia entre la presión
alveolar y la presión de la cavidad pleural, es decir, la diferencia de la presión a través del
pulmón se llama presión transpulmonar. Durante la fase inspiratoria de la respiración, el
tórax se expande por efecto de los músculos de la respiración. Pero al contraerse el dia-
fragma ejerce un efecto similar al del émbolo de una jeringa cuando tira de él, con lo cual
la presión dentro de la cavidad pleural se hace progresivamente más negativa (-7 a -15
cm H20). De igual manera, la presión alveolar se torna subatmosférica con respecto a la
presión en la abertura de la vía aérea, todos estos mecanismos determinan la entrada del
aire atmosférico a los pulmones.3 Durante la espiración, la pared del tórax y el diafragma
3 Netter F.H., “Mecánica pulmonar e intercambio de gases” Colección CIBA de Ilustraciones Médicas. Tomo
VII, Aparato Respiratorio. Barcelona. Salvat Editores, S.A., 1984:47-61.
16 Drenaje cerrado de la cavidad pleural con sello de agua (Esos frascos misteriosos) | 331
 regresan a su posición de reposo. Entonces la presión de la cavidad pleural se hace menos
negativa (-15 a -7 cm de H2O), lo que permite que el aire de los pulmones pueda ser expul-
sado a través del árbol traqueobronquial (figuras 16.4 y 16.5).
Figuras 16.4 y 16.5. Cambios en la presión de la cavidad pleural y en la presión transpulmonar durante
la inspiración y la espiración.
En ciertas situaciones, ya sean patológicas o por indicación terapéutica, la cavidad pleu-
ral puede verse ocupada por gas, líquidos o sólidos, es decir, el espacio pleural virtual se
hace real. Por ejemplo, en el neumotórax inducido para efectuar una cirugía endoscópi-
ca videoasistida, el hemoneumotórax traumático, los trasudados en casos de insuficiencia
cardiaca, hipoproteinemia o aumento de la presión hidráulica dentro de los vasos pul-
monares, el quilotórax congénito o traumático y, desde luego, los exudados y el empiema
pleural metaneumónico. El derrame pleural se identifica en la radiografía simple de tórax
como una opacidad homogénea marginal parabólica, o bien, como una opacidad de todo
el hemitórax afectado con desplazamiento contralateral de las estructuras mediastinales.
La interfase aire-líquido del hidroneumotórax da lugar a una imagen en la que se distin-
guen niveles hidroaéreos (figuras 16.6- 16.8).
Figuras 16.6 a 16.8. Imágenes radiológicas características de derrame pleural.
Cuando una persona sufre una herida en la pared del tórax o en la superficie pulmonar
se establece un gradiente entre las áreas con presión positiva y la cavidad pleural, que tie-
ne presión negativa, de lo cual resulta el neumotórax. En tal situación, entra a la cavidad
pleural el volumen de aire necesario para igualar la presión atmosférica entre ambas partes.
Esta posibilidad teórica no siempre ocurre en la práctica, ya que los tejidos esfacelados en
el sitio de la herida forman un mecanismo de válvula que permite la entrada del aire duran-
te la inspiración, pero que evita su salida durante el tiempo espiratorio, de lo cual resulta
332 | Neumología Pediátrica
un neumotórax hipertenso, el cual, a su vez, determina el colapso del pulmón ipsolateral,
la desviación del mediastino, la compresión del pulmón contralateral, la angulación de los
vasos que llegan a las aurículas con hipertensión venosa retrógrada, la angulación de los
vasos que salen de los ventrículos con disminución del gasto cardiaco, hipotensión arterial
sistémica, hipoxia, acidosis respiratoria y, finalmente, la muerte (Figura 16.9).
Figura 16.9
Fisiopatogenia del
neumotórax hipertenso.
En términos de universal afirmativa todo elemento extraño en la cavidad pleural debe
ser evacuado. La elección del procedimiento se hace en función de la valoración particu-
lar en cada caso, pudiendo ser una toracocentesis, o bien el drenaje cerrado de la cavidad
pleural con un sistema de sello de agua con o sin succión, y aún el drenaje a cielo abierto
a través de una toracotomía.
El sistema más sencillo para drenaje pleural cerrado consiste en la aplicación de un
tubo o sonda en la cavidad pleura, cuyo extremo distal queda colocado 2 cm por debajo
de la superficie del agua contenida en un recipiente. Durante el tiempo inspiratorio de la
respiración se incrementa la presión negativa de la cavidad pleural, pero la columna de
agua dentro de la sonda pleural, actúa como sello e impide la entrada de aire a la cavidad.
Durante el tiempo espiratorio, se expulsa el aire y/o líquido contenidos en la cavidad pleu-
ral a través del tubo de drenaje, cuyo sello cede para dar salida ya sea al aire que sale a la
atmósfera en forma de burbujas y al líquido, el cual se acumula en el recipiente colector.
Con cada ciclo respiratorio se drena cierta cantidad del contenido pleural, lo cual permite
que el pulmón, en virtud de su distensibilidad (compliance) vuelva a expandirse progresi-
vamente hasta ocupar totalmente la cavidad pleural (Figura 16.10).
Figura 16.10
El sistema de sello de agua
más sencillo.
16 Drenaje cerrado de la cavidad pleural con sello de agua (Esos frascos misteriosos) | 333
 La columna de agua que hace las veces de sello en un tubo de 1 cm de diámetro sumer-
gido 2 cm bajo el agua pesa 2 gr. Cuando el líquido que se drena de la cavidad pleural se
acumula en el frasco que sirve de sello, esta columna aumenta de tamaño y también de peso,
hasta el punto en que la fuerza muscular respiratoria no es suficiente para vencerla en el
tiempo espiratorio. En estas condiciones la función del sello se anula y no permite la salida
del contenido pleural, es decir, en realidad actúa como un tapón. Este inconveniente se evita
intercalando un frasco colector entre el frasco sello y el paciente (figuras 16.11 y 16.12).
Figuras 16.11 y 16.12. Sello con un solo frasco y sello con frasco colector.
En la práctica, lo indicado en la mayoría de los pacientes es aplicar presión negativa al
sistema para facilitar la evacuación del contenido de la cavidad pleural. Esto se logra co-
nectando un dispositivo eléctrico o mecánico que genere succión en el tubo corto del fras-
co que funciona como sello. Cabe aclarar que en este sistema no es posible mantener bajo
control el incremento o decremento de la presión negativa dentro de la cavidad pleural del
paciente. Para evitar este inconveniente se ha diseñado un tercer frasco llamado interrup-
tor de presiones en el cual, una varilla hueca, profundamente sumergida bajo la superficie
del agua y cuyo extremo superior queda abierto a la atmósfera, permite que al incremen-
tarse la presión negativa en la toma de pared o en el dispositivo eléctrico, en realidad sólo
se incremente la aspiración de aire atmosférico que se pierde en el aspirador en forma de
burbujas. En este sistema la presión negativa en la cavidad pleural se mantiene uniforme,
y su valor es igual a la diferencia en centímetros de agua entre los niveles del frasco sello y
del frasco interruptor, cuando el diámetro de los tubos es de 1 cm (Figura 16.13).
Figura 16.13
Sistema con frasco colector,
frasco con sello de agua y frasco
con interruptor de presiones.
334 | Neumología Pediátrica
La presión negativa o succión se obtiene con la ayuda de motores eléctricos portátiles
o fijos, instalados en el cuarto de máquinas del hospital desde donde se distribuye una red
de ductos que se abren en forma de tomas, estratégicamente distribuidas, en las paredes de
los cuartos del hospital. Este sistema tiene como desventaja el riesgo de que se produzca
obstrucción de los ductos cuando accidentalmente se aspiran desechos líquidos o sólidos.
El problema antes mencionado se evita con tromba de agua, que es un antiguo e inge-
nioso mecanismo con el cual se logra transformar la presión positiva del chorro de agua
que se obtiene al abrir una llave instalada en la pared, en presión negativa. El agua que sale
con presión positiva se hace fluir por un tubo el cual tiene, en posición distal, un estrecha-
miento frente a un tubo en T de menor calibre (Figura 16.14). La velocidad del flujo se
incrementa en este sitio, un fenómeno que se conoce como efecto Venturi.4,5 El chorro de
agua al fluir a presión positiva arrastra consigo las partículas de aire que lo rodean y tam-
bién las partículas de aire que se encuentran en el tubo en T, con lo que se genera presión
negativa en el extremo de este tubo. Este sistema tiene como obvia la desventaja el gasto
de agua, por esta razón, el chorro de agua se ha sustituido por el chorro de aire que genera
un motor eléctrico, y la tromba de agua se remplaza por una pequeña tromba de aire cuyo
mecanismo es exactamente el mismo (figuras 16.15 y 16.16).
Figura 16.14
La tromba de agua transforma
la presión positiva del chorro
de agua que sale al abrir la
válvula, en presión negativa en
el tubo en T.
Figuras 16.15 y 16.16
La tromba de aire transforma
la presión positiva del chorro
de aire (que sale por la toma
de la pared al abrir la válvula)
en presión negativa en el tubo
con forma de T.
4 Venturi Giovanni Battista, (1746-1822). Enciclopedia Salvat Diccionario. Tomo 12, shang-z. Barcelona.
Salvat Editores, S.A., 1971; p. 3270.
5 Burbano de Ercilla S., Burbano E., Gracia C., Física general, 32a edición, Madrid. Tébar, 2006:274-276.
16 Drenaje cerrado de la cavidad pleural con sello de agua (Esos frascos misteriosos) | 335
 Recomendaciones para el paso de visita Los criterios para retirar un drenaje pleural son: a) que haya desaparecido el trastorno
La revisión de un sistema de drenaje pleural cerrado con sello de agua-succión debe incluir que dio lugar a su instalación; b) que ya no drene o que ya no filtre, y c) que la reexpansión
los siguientes pasos: pulmonar clínica y radiológica sea completa.
1. Comprobar el buen funcionamiento de la toma de aire con presión positiva. Particularidades del tratamiento postoperatorio de los residuos en la cavidad torácica
2. Comprobar el buen funcionamiento de la tromba de aire residual después de neumonectomía
3. Verificar que las conexiones de los tubos del sistema sean las correctas. El tubo pleural En la cavidad torácica residual aluego de una neumonectomía es conveniente colocar
debe conectarse al frasco colector y este al sello de agua. El tubo corto del sello de agua una sonda a manera de drenaje, que en realidad hace las veces de una válvula de seguridad.
ha de estar conectado a uno de los tubos chicos del frasco interruptor de presiones. La Esta sonda debe permanecer cerrada, esto es pinzada cerca de la pared del tórax, para ser
succión o presión negativa tiene que conectarse al otro tubo corto, en tanto que el tubo despinzada en casos de inestabilidad hemodinamica o respiratoria del paciente, sobre todo
que hace las veces de interruptor de presiones debe quedar abierto a la atmósfera. en las primeras horas del postoperatorio. Esta maniobra permitirá drenar un neumotoráx
4. Mantener los niveles de agua en los frascos del sistema como se ha indicado, sin olvidar hipertenso o una colección hemática formados en el lecho quirúrgico, y en base a su cuan-
que el tubo-sello debe permanecer 2 cm por debajo de la superficie del agua, y que la tia valorar la necesidad de una reintervención quirurgica urgente. Cuando no ocurre así,
presión negativa en la cavidad pleural será igual a la diferencia en centímetros de agua la sonda podrá ser despinzada cada dos a tres horas, y dejarla abierta al aire atmosférico
entre los niveles del frasco sello y del frasco interruptor. durante unos cuantos segundos, para dar lugar a que se equilibre la presión dentro de la ca-
5. Informar y hacer un reporte del gasto horario y las características del líquido pleural vidad residual con la presión atmosférica; de esta manera el medistino permanecera en su
drenado. sitio. La sonda pdré ser retirada después de las primeras seis a doce horas postoperatorias.
6. Cuando se observa burbujeo en el sello de agua, se dice que el sistema está “filtrando
aire”. Esto significa que dicha filtración puede tener su origen en el paciente o en alguna
de las conexiones del sistema. En tal caso se debe proceder a pinzar momentáneamente
la sonda pleural en su salida de la pared torácica. Si desaparece la filtración, esto indica-
rá que el aire proviene del paciente, por ejemplo, cuando hay una fístula broncopleural
o de una dehiscencia en la herida quirúrgica. Si persiste la filtración después de pinzar
la sonda pleural, será indicación de que el aire proviene del sistema, por lo que se ha-
brán de revisar y sellar todas las conexiones.
7. Los tubos excesivamente largos aumentan el espacio muerto, lo que hace las veces de un
tapón.
8. El tubo pleural nunca debe quedar por arriba del tórax del paciente.
9. Para trasladar al paciente sólo deberá desconectarse la succión del frasco interruptor.
10. El sello de agua nunca debe ser pinzado (Figura 16.17).

Figura 16.17 Drenaje pleural cerrado conectado a un sistema de sello con succión, instalado de manera
correcta.

336 | Neumología Pediátrica 16 Drenaje cerrado de la cavidad pleural con sello de agua (Esos frascos misteriosos) | 337
 16.2 Traqueostomía mantenerse una vía aérea permeable en enfermos con estenosis subglótica adquirida o con
DR. ROGELIO SANCHO HERNÁNDEZ, DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES, laringotraqueomalacia. En las salas hospitalarias, se ha observado que los pacientes con
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ FERNÁNDEZ padecimientos neurológicos precisan cada vez con mayor frecuencia la traqueostomía.5,6,7
La contraindicación absoluta que impide realizar la traqueostomía es la infección cu-
tánea y la cirugía mayor previa de cuello que pueda distorsionar la anatomía; la inestabi-
lidad clínica del paciente y las coagulopatías representan contraindicaciones relativas y
Antecedentes históricos particulares de cada paciente, que son susceptibles de corrección preoperatoria electiva.8
El término traqueostomía deriva del griego stomoun que significa crear una abertura arti- Anteriormente, la epiglotitis y la laringotraqueítis constituyeron importantes causas de
ficial;1 en medicina corresponde a un procedimiento quirúrgico para abrir una vía respi- obstrucción aguda grave de la vía respiratoria, pero la implementación de programas de
ratoria artificial en la tráquea, sobre la superficie anterior del cuello, con el fin de asegurar inmunización contra Haemophilus influenzae tipo B y la difteria, así como la innovación
que el paciente pueda respirar. Este término debe diferenciarse de “traqueotomía”, una en técnicas anestésicas (vía transfaríngea) han reducido notablemente el número de tra-
técnica que consiste en incidir la tráquea para dar salida a un cuerpo extraño o bien de queostomías de urgencia.4,8
“traqueostoma” que es la apertura quirúrgica permanente en la tráquea para insertar una
cánula, cuyo cabo distal se sutura a la piel de la pared anterior del cuello a manera de una CUADRO 16.1 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TRAQUEOSTOMÍA
verdadera boca (estoma), que se utiliza en las resecciones oncológicas en la vía respiratoria “NO URGENTE” A PACIENTES PEDIÁTRICOS.
superior.2
El primer informe conocido sobre la traqueotomía lo realizó Antyllus, en Roma en el ˜ Estenosis subglótica congénita y adquirida
siglo II a.C., este galeno sugirió que la tráquea debía dividirse entre el tercer y cuarto anillo ˜ Traqueomalacia congénita y adquirida
traqueal. Otros autores aducen que la primera mención de este procedimiento, la hizo el ˜ Estenosis traqueal congénita y adquirida
médico griego Asclepiades en el año 124 a.C. No obstante, la primera traqueostomía útil ˜ Síndromes craneofaciales (secuencia de Pierre-Robin,
la llevó a cabo en 1546, el médico italiano Antonio M. Brasavola a un paciente con absceso síndromes de CHARGE, Treacher-Collins, Beckwith-
Obstrucción de la vía aérea
laríngeo. Mabicot fue el primero en efectuar, en 1620, una traqueotomía pediátrica en un Widemann)
superior
paciente con difteria. Sin embargo, Trosseau fue quien aplicó este procedimiento de ma- ˜ Tumores craneofaciales y laríngeos (malformación
nera sistemática a diversos pacientes como medida terapéutica para evitar la asfixia y la linfática macroquística, hemangioma)
obstrucción aguda de la vía aérea. Finalmente, Montgomery, en 1885, expuso los detalles ˜ Parálisis bilateral de cuerdas vocales
técnicos de la traqueostomía que se utilizan hasta la actualidad.2 ˜ Apnea obstructiva del sueño con desaturación
˜ Traumatismo laríngeo
Indicaciones y contraindicaciones ˜ Enfermedad pulmonar (displasia broncopulmonar,
Las indicaciones para la realizar una traqueostomía se dividen en cuatro grupos: Ventilación prolongada y escoliosis con neumopatía restrictiva)
t
Vía aérea superior obstruida o no segura. depuración pulmonar ˜ Enfermedad congénita cardíaca (parálisis diafragmática
t
Ventilación mecánica prolongada. posquirúrgica)
t
Alto riesgo de aspiración de secreciones mucosas.
˜ Distrofia muscular de Duchenne, atrofia muscular espinal
t
Como m edida protectora para prevenir una patología quirúrgica y traumática de
Enfermedades neurológicas y tipo I, síndrome de hipoventilación central congénita,
cabeza y cuello.2
neuromusculares parálisis cerebral, traumatismo craneoencefálico y lesión
espinal, espina bífida)
En la Tabla 16.1 se especifican las entidades patológicas que con mayor frecuencia
requieren que se practique una traqueostomía “no urgente” al paciente pediátrico.3,4 En Patología quirúrgica y
general, este procedimiento se efectúa con más frecuencia cuando se determina que el traumática de cabeza y cuello
paciente debe ser objeto de una intubación prolongada. En segundo lugar, cuando ha de
5 Deniel Trachsel, Jürg Hammer, et al. “Indications for Tracheostomy in Children” Paediatric Respiratory
1 Cochrane and Bailey C. Martin, “Surgical Aspects of Tracheostomy in Children” Paediatric Respiratory Reviews, 2006; 7:162–168.
Reviews, 2006; 7:169–17. 6 Robert F. Ward, Jacqueline Jonesa, John F., Carewb T.C. International Journal of Pediatric
2 Davis G. Michael, “Tracheostomy in Children” Paediatric Respiratory Reviews, 2006; 7S: S206–S209. Otorhinolaryngology, 1995;32:233-239.
3 Pearson F.G., Cooper J.D., et al. Thoracic Surgery. 2ª edition; Churchill Livingstone, United Sates of 7 Harriet J. Corbetta, Kulbir S. Mann, “Tracheotomy- A 10-year Experience from a UK Pediatric Surgical
America, 2002; pp. 375-382. Center” Journal of Pediatric Surgery, 2007:42:1251–1254 22.
4 Butnaru C.S., Colreavy B., et al. “Tracheotomy in Children: Evolution in Indications.” International Journal 8 De Leyn Paul, Bedert Lieven, Delcroix Marion, et al. “Tracheotomy: Clinical Review and Guidelines”
of Pediatric Otorhinolaryngology, 2006; 70: 115—119. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2007; 32: 412–421.

338 | Neumología Pediátrica 16.2 Traqueostomía | 339

 Un estudio retrospectivo demostró que la duración de la intubación no es predictiva
para identificar a los pacientes pediátricos candidatos a traqueostomía, a diferencia de los
reportes de los pacientes adultos, en quienes la ventilación prolongada causa daño laríngeo
después de dos semanas. Este hallazgo permitió concluir que la decisión de realizar una
traqueostomía pediátrica se ha de efectuar con base en un análisis individualizado, sin
aceptar como justificación para efectuar una traqueostomía temprana el hecho de que el
niño haya sido objeto de una intubación prolongada.5 No obstante, se demostró que en los
pacientes pediátricos con quemaduras la intubación prolongada tiene un impacto adverso,
asimismo, que la traqueostomía antes del día décimo posterior a la quemadura se asoció
con menos estenosis subglótica (15%) en comparación con quienes fueron sometidos a
este procedimiento en forma tardía después del décimo día, ya que la estenosis subglótica
se observó en más del 50% de ellos. La práctica razonable de una traqueostomía, temprana
y electiva, en el paciente pediátrico lesionado por quemaduras puede indicarse cuando la
laringoscopia revela que el paciente tiene edema importante supraglótico, porque en tal
caso hay alto riesgo de que sobrevengan eventos críticos durante el tratamiento de la vía
respiratoria.5,9
La verdadera traqueostomía de urgencia es relativamente infrecuente, y es más proba-
ble que la requieran pacientes con obstrucción de la vía aérea superior que no pueden ser
intubados por medio de una cánula endotraqueal, aun con las técnicas anestésicas para
manejo de vías respiratorias difíciles, a saber: laringoscopia directa con guía metálica,
mascarilla laríngea, fibrobroncoscopia armada con guía, intubación retrógrada transla-
ríngea con guía metálica (método a ciegas), intubación fibroóptica a través de mascarilla
laríngea, entre otros.10,11
Otro procedimiento, la cricotiroidotomía, es una técnica de rescate para los pacientes
a quienes no es posible “ventilar e intubar”; requiere de personal médico entrenado para
realizar una pequeña incisión a través de la membrana cricotiroidea con la posterior inser-
ción de un tubo endotraqueal de 6 a 7 mm, o incluso de 4 mm, al paciente con respiración
espontánea conectado a un ventilador de baja presión. Esta medida es temporal y tiene el
propósito de mejorar las condiciones clínicas y asegurar una vía respiratoria para la poste-
rior realización de una traqueostomía electiva.
Puesto que las complicaciones de un procedimiento de urgencia son notablemente ma-
yores en comparación con los procedimientos electivos: hemorragia, embolismo aéreo,
daño a las estructuras adyacentes (cricoides, pleura, nervios laríngeos recurrentes), neu-
motórax y enfisema, infección de la herida y mediastinitis, bloqueo y desplazamiento del
tubo, así como estenosis subglótica y traqueal, fístula traqueocutánea;10,11,12 la decisión de
realizar una traqueostomía a pacientes pediátricos con afección neuromuscular y dificul-
tad respiratoria progresivas debe ser analizada por un equipo interdisciplinario, y se ha de
informar con detalle a la familia del paciente sobre la posibilidad de que surjan complica-
ciones graves.4
9 Aggarwal Shweta, Smailes Sarah, et al. “Tracheostomy in Burns Patients Revisited” Burns, 2009; 35:962–
966.
10 Abdelkader M., Dempster J., et al. “Emergency Tracheostomy: Indications and Technique” Surgery, 2003.
The Medicine Publishing Company.
11 Robert W.M., James Ellwood F., et al. “The Management of Difficult Intubation in Children” Review
article. Pediatric Anesthesia, 2009:19 (Suppl. 1): 77–87.
12 Kunze S., et al. “Análisis de algoritmos de manejo en vía aérea difícil.” Rev Chil Anest, 2009; 38:91-100.
340 | Neumología Pediátrica
En la actualidad hay cierta tendencia a evitar la traqueostomía en algunos trastornos
obstructivos de la vía respiratoria superior, a saber: reconstrucción laringotraqueal en un
solo tiempo en pacientes con estenosis subglótica, la excisión abierta en niños con heman-
gioma subglótico, la ariepiglotoplastia en la laringomalacia, cricoidoplastia anterior en la
extubación neonatal fallida e incluso el tratamiento antirreflujo, reconocido como factor
causal de la estenosis subglótico adquirida.13
Selección adecuada y particularizada de la cánula de traqueostomía
La selección apropiada del tubo de traqueostomía contribuye a reducir la incidencia de
complicaciones, en especial cuando la edad del niño resulta importante para la correcta
elección del calibre de la cánula de traqueostomía1(Cuadro 16.2).
Cuadro 16.2 Determinación del calibre del tubo de traqueostomía.
Edad del paciente Diámetro interno de la cánula en mm
Prematuro
< 1000 gr 2.5
1000-2500 gr 3.0
Recién nacidos a 6 meses 3.0-3.5
6 meses a 1 año 3.5-4.0
De 1 a 2 años 4.0-5.0
Mayores de 2 años (edad en años + 16) / 4
Existe acuerdo en el sentido de que el tubo de traqueostomía puede extenderse distalmente
a 2 cm debajo del estoma y a 1–2 cm por arriba de la carina. En pacientes con anatomía in-
usual como traqueomalacia, cuello corto o control cefálico deficiente, los tubos especiales
como el Bivona Hyperflex® o Bivona–Flextend® (que cuentan con una bobina de metal para
prevenir su cierre por compresión externa) son recomendables.14 Las cánulas de plástico
que se usan más ampliamente son la Shiley® y Portex® con medidas disponibles desde 3
a 7 mm de diámetro interno, debe considerarse la longitud de la cánula que va de 5 a 6.5
cm de largo, como pueden requerir los pacientes con retracción fibrosa y cicatrizal de la
tráquea posterior a una esternotomía debida a la corrección de una patología congénita
intracardíaca. Para pacientes prematuros están disponibles las cánulas Shiley® y Holinger®
del 00 (2.5 y 3.0 mm) y para el recién nacido es recomendable la cánula de 3.5 milímetros.
Las cánulas metálicas tienen la ventaja de que sus paredes son delgadas y se les puede
introducir un tubo, el cual puede ser removido para su limpieza sin tener que sacar por
completo la cánula. Entre éstas se encuentran las de Negus, Chevalier Jackson, Tucker, Luer,
Alder-Hey y Sheffield, que puntualizan en el grado de angulación para evitar complicaciones
causadas por la erosión de la mucosa y la formación de fístulas.13 Para la colocación correcta
del tubo se ha de tomar en cuenta su curvatura, ya que así es posible evitar complicaciones
13 Grillo H.C., Mathisen D.J., et al. “Laryngotracheal Resection and Reconstruction for Subglottic Stenosis”
Ann Thorac Surg, 1992:53-54.
14 Ernst Eberand, Beatrice Oberwaldner, “Tracheostomy Care in the Hospital” Paediatric Respiratory
Reviews, 2006; 7:175–18.
16.2 Traqueostomía | 341
 como la disfagia por compresión obstructiva del esófago, la erosión de la pared traqueal o
la fístula traqueoesofágica, así como la fístula traqueo-arteria innominada.
Todos los tubos pediátricos de traqueostomía deben tener una dimensión estándar de
15 mm para el acoplamiento con el conector de la bolsa o el ventilador. Los tubos de plás-
tico se pueden limpiar y remplazar fácilmente, por ello son los más usados en las institu-
ciones hospitalarias. A pesar que las fenestraciones en la cánula promueven el flujo y la
depuración translaríngea de secreciones, que le permiten al paciente, junto con las válvulas
de habla, la fonación y toser de manera efectiva, estos dispositivos no están ampliados en
pediatría y ocasionan un aumento en la resistencia de la vía aérea, además, se ha documen-
tado el riesgo de formación de granulomas sobre la mucosa del área fenestrada. En virtud
de que dicha válvula de fonación se ocluye durante la exhalación, su uso se encuentra con-
traindicado en pacientes con obstrucción traqueal o laríngea grave, laringectomía, uso de
globo insuflado en la traqueostomía, excesivas secreciones que no puedan ser manejadas
adecuadamente, parálisis bilateral de las cuerdas vocales y estado de inconsciencia.
Las válvulas de fonación no son recomendables para los lactantes ni para los enfermos
que tienen riesgo de aspiración por el incremento en el trabajo ventilatorio que suponen
estos aditamentos, su prescripción debe ser individualizada, especialmente en pacientes
susceptibles de sufrir daño en el desarrollo del lenguaje por largos periodos de hospitali-
zación, déficit neurológico, otitis media crónica, trastornos de la deglución y alimentación
normal, déficit neuromuscular, enfermedad pulmonar crónica o lesión espinal.14
Se han dado a conocer informes sobre la utilidad del ultrasonido diagnóstico de alta
resolución como medida preoperatoria para determinar el tamaño del tubo de traqueos-
tomía a través de la dimensión transversa de la tráquea, el modo Doppler puede ayudar
a identificar vasos sanguíneos y otros aspectos anatómicos desfavorables antes de la tra-
queostomía, esto resulta particularmente benéfico en niños con retraso en el crecimiento
o anormalidad anatómica local.15 Asimismo, se ha recomendado para calcular el tamaño
traqueal, por medio de otras modalidades de imagen como la radiografía de tórax, tomo-
grafía computada y resonancia magnética, pero su uso no es rutinario, no obstante, en el
Instituto Nacional de Pediatría el abordaje del paciente cardiópata con posibles anomalías
anatómicas vasculares como pueden ser: arteria innominada o tronco braquiocefálico an-
terior, se ha podido advertir éstas anomalías vasculares mediante el uso del endoscopio
flexible al observar compresión extrínseca pulsátil.16
Técnica quirúrgica
En la sala de operaciones, tanto el paciente con intubación prolongada como aquel cuya
respiración es espontánea, deberán intubarse con una cánula endotraqueal, para asegurar
la vía respiratoria y colocar una férula en la tráquea que permita hacer una disección co-
rrecta y reducir las complicaciones. Cuando la obstrucción de la vía respiratoria no permi-
te la intubación endotraqueal convencional, como en el caso de los pacientes con estenosis
15 Hardee P., Cashman M., “Ultrasound Imaging in the Preoperative Estimation of the Size of Tracheostomy
Tube Required in Specialised Operations in Children” British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,
2003; 41:312–316.
16 Aparna Hoskote, MD, MRCP, Gordon Cohen, et al. “Tracheostomy in Infants and Children after
Cardiothoracic Surgery: Indications, Associated Risk Factors, and Timing” J Thorac Cardiovasc Surg,
2005;130:1086-93.
342 | Neumología Pediátrica
subglótica intensa III y IV de Cotton, el uso de mascarilla laríngea hace posible la venti-
lación y oxigenación temporal del paciente. La intubación endotraqueal con una cánula
de diámetro menor al calculado para el paciente, mediante guía metálica o laringoscopia
es de ayuda o permite prescindir de la fibrobroncoscopia flexible armada, en pacientes en
quienes la intubación resulta difícil. Es probable que el niño haya requerido de cricotiroi-
dotomía preoperatoria para su estabilización hemodinámica y aseguramiento de su vía
respiratoria.10,11 Existe un grupo de pacientes en quienes la laringoscopia con dilatación
gradual de la estenosis subglótica, aunado al manejo antiinflamatorio esteroideo tópico
y sistémico (dexametasona en 0.25 mg/kg/dosis, fluticasona nebulizada) junto con vaso-
constrictores tópicos como epinefrina racémica u oximetazolina nebulizada, hacen inne-
cesaria la traqueostomía en el mismo quirófano. Lo anterior pone de relieve la importancia
de la selección particularizada en cada paciente, así como la coordinación que ha de existir
entre el equipo de anestesiología y el cirujano para planear la terapéutica más conveniente.
Se debe colocar al paciente en decúbito dorsal con un bulto bajo los hombros para
promover cierto grado de hiperextensión cervical. A continuación se ha de identificar por
palpación del cuello anterior y sobre la línea media del mismo las referencias anatómi-
cas más importantes: cartílago tiroides, cricoides y anillos traqueales dentro del hueco su-
praesternal17 (Figura 16.18).
Figura 16.18
Referencias anatómicas
relevantes que es necesario
considerar en la traqueostomía:
C = cricoides; T II y T III = segundo
y tercer anillos traqueales; C =
hueco supraesternal en la línea
media entre ambas clavículas.
El cirujano tiene que proceder a realizar una incisión transversal aproximadamente 1
cm por arriba del hueco supraesternal sobre los anillos traqueales previamente identifica-
dos, esto puede variar de acuerdo a las características anatómicas del niño (Figura 16.19A).
Mediante disección y hemostasia cuidadosas se identifica las venas yugulares anteriores in-
mediatamente debajo del platisma, mismas que pueden ser ligadas o cauterizadas para per-
mitir el acceso sobre la línea media a los músculos esternohiodeos, los cuáles con disección
roma o seccionamiento se retraen lateralmente (Figura 16.19B y 16.19C). Con ayuda de
retractores es posible desplazar en sentido superior el istmo tiroideo (la sección del istmo
de manera vertical es inusual en la traqueostomía pediátrica) y de ésta manera se expone
la fascia pretraqueal, la cual al ser abierta de forma vertical permite identificar al segundo
17 Harold Ellis, “Applied Anatomy for Cricothyrotomy and Tracheostomy” Anaesthesia and Intensive Care
Medicine. The Medicine Publishing Company, 2005;6:7.
16.2 Traqueostomía | 343
 y tercer anillos traqueales. Una vez visualizada y palpada sin lugar a dudas la tráquea se
ponen dos puntos de fijación con material de sutura no absorbible a cada lado de la misma,
a manera de “riendas”, ya que servirán de referencia para la incisión vertical de la tráquea
sobre el segundo y tercer anillos (Figura 16.19). Se introduce una pinza hemostática y se
amplía el orificio identificándose el tubo endotraqueal y el lúmen traqueal y en coordina-
ción con el equipo de anestesiología se procede a ejecutar en un mismo tiempo el retiro
de el tubo endotraqueal y la introducción de la cánula de traqueostomía (Figura 16.20A).
A continuación, se conecta el respirador a la cánula, cuya adecuada colocación se veri-
fica mediante auscultación y monitoreo; es imperativa la comprobación radiológica para
confirmar la posición de la cánula de traqueostomía y detectar de manera oportuna posi-
bles complicaciones tempranas (Figura 16.20B). Las “riendas” exteriorizan a través de la
incisión y se fijan a la piel, dado que en caso de canulación accidental permitirán ejercer
tracción en los bordes del estoma y reintroducir la cánula. Finalmente, ésta tiene que fi-
jarse alrededor del cuello antes de iniciar los siete pasos para la vigilancia y cuidados del
paciente con traqueostomía 18,19.
Figura 16.19
Técnica quirúrgica: se realiza una
incisión a 1 cm por arriba
de hueco supraesternal.
a) Mediante disección y
hemostasia cuidadosa se
expone el platisma y las venas
yugulares anteriores, que pueden
ser ligadas. b) La disección
medial expone los músculos
esternohiodeos. c) La disección
final expone la fascia pretraqueal
y los anillos traqueales, segundo
y tercero, sobre los que se
colocan lateralmente las riendas
de referencia. d) Se hace una
incisión longitudinal.
Figura 16.20
La introducción de la cánula
de traqueostomía en sincronía
con el retiro de la cánula
endotraqueal, así como los
cuidados posoperatorios
inmediatos requieren de una
coordinación estrecha entre
el cirujano y el equipo de
anestesiología.
18 Emily F Boss, MD. “Pediatric Tracheostomy” Operative Techniques in Otolaryngology, 2009; 20: 212-217.
19 Patricia J Yoon, MD. “The Infant Tracheostomy” Operative Techniques in Otolaryngology, 2005;16:183-186.
344 | Neumología Pediátrica
Traqueostomía percutánea
La traqueostomía percutánea descrita por Ciaglia en pacientes adultos en estado crítico
cuenta con reportes de casos exitosos cuando se aplica a los niños, aun cuando el mismo
autor la considera contraindicada en procedimientos de urgencia y en menores de 15 años.
Sus contraindicaciones relativas incluyen: masas en el cuello, arteria innominada alta o
vasos pulsátiles, cirugía de cuello, coagulopatía grave, presiones de la vía aérea mayores
de 45 cm de H2O y FiO2, mayores de 80% en pacientes ventilados y retrognatia grave que
limiten la visión asistida por laringoscopia. La técnica se basa en el principio de Seldinger,
según la cual mediante punción del borde inferior del cartílago cricoides (previa incisión
y disección transversal) se introduce una guía metálica con dilatación, luego se coloca la
cánula de traqueostomía bajo visión por broncoscopia videoasistida.20 Los cuidados son
similares a los que se siguen en la traqueostomía convencional con maduración del estoma
entre los 10–14 días del posoperatorio.21 Aproximadamente 4.8% de los pacientes sufren
hemorragia, la coagulopatía no advertida ni corregida, así como la lesión directa de la
vena tiroidea inferior, vena braquiocefálica y vena comunicante yugular anterior aberran-
te, constituyen las principales causas de estas complicaciones. Para evitar este problema
se sugiere que en forma preoperatoria se prevea la posibilidad de una anatomía vascular
aberrante por medio del diagnóstico ultrasonográfico o angiotomografía (Figura 16.21).
El costo–resultados, la rapidez con la que se efectúe el procedimiento y la mejoría de la
morbilidad concomitante justifican el uso de la traqueostomía percutánea.22,23
Figura 16.21
El informe ultrasonográfico
advirtió sobre un vaso
innominado aberrante en
un paciente con cardiopatía
compleja, mismo que se identificó
oportunamente, por lo que se
consideró contraindicada la
traqueostomía percutánea.
Complicaciones de la traqueostomía
Cómo ya se ha comentado, se debe determinar, mediante los estudios antes descritos, si la
traqueostomía es adecuada para el paciente, así como la medida de la cánula. Además, se
20 Michael L. Bobo, DDS, MD, and Samuel J. McKenna, DDS, et al .” The Current Status of Percutaneous
Dilational Tracheostomy: An Alternative to OpenTracheostomy” J Oral Maxillofac Surg, 1998; 56:58 l-685.
21 Bhatti Nasir I., “Percutaneous Dilatational Tracheotomy: Ciaglia Method” Operative Techniques in
Otolaryngology, 2007; 18:90-94.
22 Muhammad J., Major E., et al. “Percutaneous Dilatational Tracheostomy: Hemorrhagic Complications and
the Vascular Anatomy of the Anterior Neck. A Review Based on 497 cases” Int J Oral Maxillofacial Surg,
2000; 29: 217-222.
23 Zawadzka-Glosa Lidia, Rawiczb Marcin, et al. “Percutaneous Tracheotomy in Children” International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2004; 68:1387–1390.
16.2 Traqueostomía | 345
 ha de contar con un cirujano capacitado y con experiencia que conozca los procedimientos
técnicos y los aspectos anatómicos más importantes, para evitar posibles complicaciones
intraoperatorias, entre ellas: hemorragia, neumotórax y neumomediastino por lesión de la
pleura cervical (se minimiza al evitar la disección lateral de la tráquea), así como a órganos
adyacentes como esófago, cricoides y nervio laríngeo recurrente. Estas complicaciones se
evitan cuando el procedimiento es electivo.6 Se ha de efectuar un control radiológico del
tórax de paciente para descartar complicaciones asociadas y verificar la posición de la pun-
ta del tubo de traqueostomía.
Cuando este procedimiento se realiza mediante una apertura alta cercana al cricoides,
hay gran riesgo de estenosis subglótica, y si la apertura se efectúa en posición muy baja
puede ocasionar hemorragia por lesión vascular del tronco braquiocefálico. Por ello, la
traqueostomía ha de realizarse entre el segundo y tercer anillos traqueales.8 Una de las
complicaciones tempranas, la hemorragia, se observa en 5% de los pacientes; por otra par-
te, el desplazamiento temprano (o decanulación) que da lugar a una falsa ruta constituye
una verdadera urgencia respiratoria en los primeros cinco días posoperatorios. La tracción
de los bordes laterales traqueales por medio de las riendas (abducción) hacen posible la
recanulación del estoma traqueal, pero se ha de proceder a la intubación orotraqueal si no
es posible realizar la recanulación.
La infección de la herida, el enfisema subcutáneo y la obstrucción de la cánula son
otras complicaciones tempranas; las tardías son más frecuentes que las tempranas, hasta
en un 60% de los pacientes, y comprenden trastornos de la deglución, que por lo general
son causados por la elevación laríngea y la compresión esofágica que ejerce el tubo de tra-
queostomía.24 La hiperinflación del globo del tubo de traqueostomía y su angulación pro-
nunciada provocan estenosis traqueal en 2% de los pacientes; la estenosis puede ocurrir en
el estoma o en el sitio donde la punta de la cánula está en contacto con la mucosa traqueal.
El globo en la cánula de traqueostomía pediátrica no es de uso común, cuando se utiliza
para evitar fugas aéreas tempranas se puede insuflar para mantener presiones entre 20-25
mmHg. Las presiones altas dan por resultado compresión de los capilares de la mucosa, lo
que a su vez ocasiona isquemia y estenosis.1,8
La fístula arterial traqueo-innominada y la fístula traqueoesofágica son complicaciones
infrecuentes (< 1%), que por lo general se asocian a la erosión yatrógena anterior o pos-
terior de la pared bronquial por la selección de una cánula inadecuada, lo que ocasiona
angulación y compresión pronunciada de la misma con la erosión consecuente. Se puede
comprobar si éste es el problema retirando la cánula de traqueostomía y visualizando di-
rectamente el defecto en la región membranosa traqueal que comunica íntimamente con el
esófago; no obstante, un estudio de contraste y la broncoscopia permiten determinar con
detalle la extensión así como el grado de estenosis traqueal asociada, lo que ayuda a deter-
minar el procedimiento quirúrgico que ha de llevarse a cabo. La reparación de la fístula
traqueoesofágica secundaria se realiza mediante abordaje cervical con cierre primario del
defecto e interposición de tejido muscular viable. Si se detecta estenosis traqueal acompa-
ñante en la broncoscopia, la fístula se ha de reparar con resección traqueal y anastomosis
primaria termino terminal y cierre esofágico.1,8
24 Cardone Gabriella, MD, Lepe Marcos, “Complications in Fresh Postoperative and Late Postoperative
Settings” I.2010, Elsevier Inc. Vol. 11. No. 2:122-30.
346 | Neumología Pediátrica
La mortalidad se relaciona con la condición médica del paciente hasta en un 40% de
los casos; la relacionada directamente con la traqueostomía es de 0.5 a 3%, y las princi-
pales causas son la decanulación y la obstrucción del tubo de traqueostomía. Entre las
complicaciones menores la formación de un granuloma es la más frecuente, especialmente
en prematuros y lactantes menores sometidos a traqueostomía de urgencia, pues hasta
80% de ellos sufren este trastorno. Los granulomas pequeños y asintomáticos no requieren
intervención. La extracción de un granuloma no obstructivo no es recomendable por su
elevada recurrencia. En contraste, un gran granuloma obstructivo puede causar hemorra-
gia (al realizar los cambios de cánula), afonía, decanulación tardía o inclusive la muerte
por decanulación accidental. En este caso, la intervención quirúrgica o la broncoscopia
están indicadas. Se debe considerar un posible colapso supraestomal, ya que regularmente
acompaña a los granulomas, por el alto índice de decanulación fallida asociada a obstruc-
ción de la vía respiratoria.25
En los pacientes sometidos a traqueostomía es frecuente la colonización por Staphylo-
coccus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y ssp Streptococcu. Si
el paciente no muestra signos de infección, no se han de administrar antibióticos. Una
complicación que en raras ocasiones ha sido documentada es la aspiración de un fragmen-
to fracturado de un tubo metálico de traqueostomía. El tejido de granulación que crece
alrededor del lado externo del estoma se puede tratar con aplicación tópica de nitrato de
plata o mitomicina.1,8,14
La traqueostomía afecta el habla y el desarrollo del lenguaje, independientemente de
que el paciente tenga o no desórdenes neurológicos, los factores más importantes que afec-
tan directamente son: a) edad en la que se practicó el procedimiento y duración de la tra-
queostomía hasta la decanulación, b) la decanulación antes de los 15 meses de edad mejora
el pronóstico lingüístico de los pacientes, es decir, la decanulación temprana mejora las
oportunidades de un desarrollo normal del lenguaje.26
Vigilancia posoperatoria del paciente sometido a traqueostomía
El paciente con intubación endotraqueal y traqueostomía no tiene la humidificación
ni el entibiamiento del aire que aportan las vías respiratorias superiores; la humidificación
deficiente conlleva cambios patológicos tanto estructurales como funcionales. El tubo de
traqueostomía debe ser cambiado siete días después del posquirúrgico.1,27
Una vez que se realiza la decanulación, se debe vigilar al paciente puesto que corre el
riesgo de sufrir aspiración u obstrucción de la vía respiratoria debido a trastornos en la
mecánica de la deglución y a la coordinación deficiente del cierre laríngeo, que pueden
ocasionar paro cardiorespiratorio e incluso la muerte.
El paciente que ha sido sometido a traqueostomía ha de ser evaluado clínicamente cada
1 a 3 meses, y si se le realizó fibrobroncoscopia flexible, cada seis meses para identificar
25 Shires B. Courtney, Shete M. Mona, et al. “Management of Suprastomal Tracheal Fibroma: Introduction
of a New Technique and Comparison with Other Techniques” International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology, 2009; 73:67–72.
26 Jiang D., Morrison G.A.J., “The Influence of Long-term Tracheostomy on Speech and Language
Development in Children” International Congress Series, 2003; 1254: 367– 371.
27 Hoskote Aparna, MD, MRCP, Cohen Gordon, et al. “Tracheostomy in Infants and Children after
Cardiothoracic Surgery: Indications, Associated Risk Factors, and Timing” J Thorac Cardiovasc Surg, 2005;
130:1086-93.
16.2 Traqueostomía | 347
 y tratar posibles complicaciones como granulomas, estenosis traqueal, traqueomalacia y t
El paciente no debe tener fiebre ni infección activa.
colapso supraestomal. Cabe mencionar que esta intervención es imperativa como paso t
PaCO2 < 60 mmHg.
previo a la traqueostomía, dado que permite descartar una patología obstructiva distal e t
No ha de tener trastornos psiquiátricos.
incluso antes de la decanulación programada.1,14 t
El examen endoscópico debe ser normal y descartar estenosis < 30%.
La capacitación sobre los cuidados que deben observar los padres cuando su hijo que t
La deglución tiene que ser adecuada.1,8
ha sido sometido a traqueostomía reduce sustancialmente el número de complicaciones y
accidentes en el hogar. Por ello se han elaborado instructivos eficaces para el cuidado en el Finalmente un protocolo recomendado para la extracción de la cánula comprende los
hogar de estos pacientes.28,29 siguientes puntos:
En virtud de que la vigilancia sistemática del paciente hace posible la detección opor- t
Día 1: Disminuir gradualmente el tamaño de la cánula hasta el calibre 3 del tubo de
tuna de las complicaciones derivadas de la traqueostomía, se requiere la participación de traqueostomía en un consultorio o quirófano.
un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud, personal médico y de enfermería, t
Día 2: Ocluir el tubo de traqueostomía por 12 horas y valorar la tolerancia y
para asegurar que se cumplan los siete objetivos de la vigilancia y cuidados del paciente aceptación del paciente, si resulta útil la maniobra proseguir más allá de las 12 horas,
con traqueostomía: pero si resulta inútil, desbloquear el tubo y repetir la maniobra al siguiente día.
t
Cuidado estrecho y continuo del paciente; t
Día 3: Retirar la cánula y observar al paciente durante 24 horas en la sala o piso.
t
Fijación adecuada de la cánula al cuello del paciente y de las riendas temporales de t
Día 4: Egreso.32
traqueostomía;
t
Mantener la humidificación; Aproximadamente el 40% de los estomas no cicatrizan completamente, esta complica-
t
Aspirar de manera gentil las secreciones; ción se denomina fístula traqueocutánea y si persiste por más de seis meses deberá cerrase
t
Observación del estado neurológico del paciente (si está alerta, irritable, con quirúrgicamente.1,14,33,34
estupor, sufre alteración del estado de conciencia, así como signos de hipoxemia e
hipercarbia)
t
Verificar que el paciente no tenga fonación (ya que implica desplazamiento de la
cánula fuera de una vía respiratoria segura);
t
Comprobar que no haya pulsaciones en la cánula, puesto que implica alto riesgo de
lesión vascular con hemorragia secundaria.1,814,30

Decanulación
Una vez que el trastorno por el cual se practicó la traqueostomía ha sido resuelto, se puede
considerar el retiro de la cánula. Como paso previo a este procedimiento se ha de realizar
una laringoscopia y broncoscopia para evaluar y, si es preciso, dar tratamiento al paciente
con tejido de granulación en la vía respiratoria o que ha sufrido colapso supraestomal o
tienen un granuloma.1,31 Se ha sugerido algunos criterios en relación al paciente que deben
ser considerados para efectuar una decanulación sin complicaciones:
t
Estabilidad de los gases sanguíneos arteriales.
t
El paciente no ha de experimentar dificultad respiratoria.
t
Estabilidad hemodinámica.

28 Mihir R., Patel A., Carlton J. Zdanski, et al. “Experience of the School-aged Child with Tracheostomy”
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2009; 73: 975–980. 32 Kubba Haytham, Cooke Joanne, et al. “Can We Develop a Protocol for the Safe Decannulation
29 Messineo F., Giusti S., et al. “The Safety of Home Tracheostomy Care for Children” J Pediatric Surgery, Vol of Tracheostomies in Children Less than 18 Months Old?” International Journal of Pediatric
30, No.8,1995: pp. 1246-48. Otorhinolaryngology, 2004; 68:935–937.
30 Cooper Scurry W. Jr, MD, McGinn D Johnathan, MD, “Operative Tracheotomy” Operative Techniques in 33 Tasca R.A., Clarke R.W., et al. “Tracheocutaneous Fistula Following Paediatric Tracheostomy–A 14-year
Otolaryngology, 2007; 18: 85-89. Experience at Alder Hey Children’s Hospital” International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,
31 Antonio-Pacheco J.L., Villafruela M., “Surgical Management of Severe Suprastomal Cricotracheal Collapse 2010;74:711–712.
Complicating Pediatric Tracheostomy” International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2008; 34 Priestley D. Jamie, Berkowitz G. Robert, et al. “Closure of Tracheocutaneous Fistula in Children”
72:179–183. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2006; 70:1357–1359.

348 | Neumología Pediátrica 16.2 Traqueostomía | 349

17 Biopsia pulmonar
del paciente pediátrico:
Una decisión ponderada
DR. EDUARDO LÓPEZ CORELLA

L
a biopsia pulmonar es una decisión tardía en el proceso diagnóstico, ya que es un
procedimiento invasivo; implica a menudo una toracotomía que por más pequeña
que sea, constituye un procedimiento de cirugía mayor, doloroso, que requiere hos-
pitalización y un nivel alto de pericia en su realización y en su interpretación. Se efectúa al
final de una secuencia de decisiones y recursos diagnósticos y no como primera indicación
(Cuadro 17.1).

Rutina de ingreso

Historia RX de tórax y Electrocardio- Coproparasitos-

clínica senos paranasales grama cópicos en serie

Cultivos de moco
Prueba
BH nasal. Buscar
tuberculínica
eosinófilos

Se fundamenta No se fundamenta
el diagnóstico el diagnóstico

Tratamiento Selección del sistema o signo sobresaliente.

específico Realizar procedimientos auxiliares de diagnóstico

Se fundamenta No se fundamenta
el diagnóstico el diagnóstico

Tratamiento Estudio
específico hemodinámico

BIOPSIA
PULMONAR

Cuadro 17.1 Modificado de: Pérez-Fernández LF, Gamboa Lara A. Guía para estudio del niño “neumópata
crónico. Análisis de 273 casos consecutivos. Acta Pediatr Mex, 1988;9:119-26.

17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 351

 Lo antes expuesto es válido aun para la biopsia pulmonar con mínima invasión realiza-
da mediante toracoscopia video asistida, de más reciente uso. En el paciente con neumo-
patía crónica, la utilidad de la biopsia pulmonar tiene dos vertientes. Sirve para determinar
la zona estructural en la que se concentra el daño: bronquiolos y bronquios pequeños,
intersticio alveolar, luz alveolar y vasculatura. Esta información permite una aproximación
para determinar si el daño es exógeno (inmunoalérgico, infeccioso) o endógeno (autoin-
munitario, metabólico, malformativo, displásico). En el caso particular de la enfermedad
intersticial, los niños presentan cuadros distintos a los esquemas bien establecidos de la
enfermedad pulmonar intersticial del adulto, y mucha de la patología intersticial pediátrica
aún no se ha definido con precisión. La segunda aplicación de la biopsia pulmonar en estos
pacientes es determinar el tipo y grado de daño que ha sufrido el parénquima pulmonar y
su posible evolución ulterior. La combinación de componentes inflamatorios y fibrosantes,
así como el grado de remodelación pulmonar que se encuentra en el momento de la biop-
sia, ayudan a la toma de decisiones en el tratamiento del paciente.
El cirujano y la biopsia pulmonar
El primer requisito para que la biopsia resulte de utilidad es que el tejido sea representativo
del trastorno que se quiere investigar. Idealmente la biopsia ha de realizarla un cirujano de
tórax con experiencia quirúrgica y neumológica, que conozca al paciente y las posibilida-
des diagnósticas. La experiencia en la evaluación transquirúrgica del pulmón y de los po-
sibles procesos patológicos que lo afectan, lo llevarán a seleccionar un tejido representativo
en calidad y cantidad, con alteraciones no tan incipientes que hagan imposible formular
un diagnóstico, ni tan avanzadas que resulten ser inespecíficas. Sabrá también cuándo está
indicado enviar por separado tejido para cultivos y estudios especiales.
La situación ideal es que la comunicación entre el grupo quirúrgico que toma la biopsia
y los patólogos que la interpretan sea amplia y oportuna, de tal suerte que se optimice el
aprovechamiento de la muestra de tejido que se obtiene con tan complejo procedimiento.
La biopsia pulmonar puede esclarecer la etiología del padecimiento, su topografía en relación
a la arquitectura pulmonar, su extensión, y da una buena idea de su gravedad o agresividad.
Indicaciones
Las siguientes condiciones clínicas son indicaciones precisas de biopsia pulmonar:
a) Neumopatía aguda progresiva (no infecciosa).
b) Neumopatía crónica bilateral y difusa.
c) Neumopatía crónica intersticial del recién nacido y del lactante de poca edad.
d) Enfermedad obstructiva crónica de la vía aérea pequeña.
e) Neumopatía aguda en el paciente con deficiencia inmunitaria.
f) Hipertensión pulmonar de causa no determinada.
g) Sospecha de vasculitis/hemorragia pulmonar
h) Lesiones nodulares localizadas.
i) Evaluación del rechazo de trasplantes.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la biopsia pulmonar abierta por toracotomía son, esencialmen-
te, las mismas contraindicaciones inherentes a cualquier procedimiento quirúrgico. El pa-
352 | Neumología Pediátrica
ciente debe estar en condiciones clínicas adecuadas y se le han de practicar los análisis de
laboratorio preoperatorios, con la finalidad de que sobrelleve el procedimiento quirúrgico
con el menor riesgo posible.
La biopsia pulmonar transbronquial es un procedimiento hasta cierto punto ciego y
conlleva un mayor riesgo de que el paciente sufra daño. La indicación de la biopsia trans-
bronquial está en gran parte orientada hacia los procesos infecciosos difusos y agudos, asi-
mismo, está formalmente contraindicada en padecimientos intersticiales crónicos, puesto
que la capacidad para diferenciar los trastornos en estas situaciones es limitada.
Complicaciones
Las complicaciones de la biopsia pulmonar son menores. No obstante, el postoperatorio es
doloroso. El paciente puede sufrir neumotórax mínimo que se resuelve espontáneamente
o con drenaje cerrado de la cavidad pleural mediante sonda, sello de agua-succión. No
suelen presentarse complicaciones infecciosas ni hemorrágicas.
Técnicas
Existen varios tipos de biopsia pulmonar y cada una tiene ventajas y desventajas:
t
Biopsia a cielo abierto
Permite obtener el tejido más representativo. Es un procedimiento quirúrgico,
doloroso y de elevado costo económico. Requiere que el profesional que la realiza
tenga gran pericia tanto al practicarla como al interpretarla. No es repetible, por lo
que debe optimizarse el aprovechamiento del tejido.
Por lo general se efectúa mediante una toracotomía limitada. Como se ha
expuesto, en la toma de la muestra de tejido son determinantes la experiencia y
juicio del cirujano para que el procedimiento resulte de utilidad. Hay controversia
en cuanto al tejido de la língula, puesto que algunos especialistas afirman que
no refleja el estado del proceso patológico de todo el tejido pulmonar. El tejido
más productivo será aquel que refleje la naturaleza y el grado de daño tisular del
paciente. Deberá, por lo tanto, evitarse las zonas mínimamente afectadas que no
darán información sobre el proceso patológico y, de igual manera, evitar también el
tejido con daño avanzado que puede mostrar cambios inespecíficos.
t
Biopsia por toracoscopia video asistida
Este procedimiento permite obtener una buena muestra de tejido, amén de que
es mucho menos invasivo y traumático que la biopsias abierta. Sus desventajas
son que se examina un pulmón colapsado, y por ello el cirujano se ve limitado
a lo visualmente perceptible de la superficie pulmonar, es decir, carece de la
información que da la palpación directa para identificar zonas de consolidación.
t
Biopsia transbronquial
Se trata de un procedimiento que se lleva a cabo como parte de una broncoscopia.
Consiste en tomar una muestra por punción, a través de la pared bronquial, con la
finalidad de obtener tejido pulmonar peribronquial. La técnica se encuentra bien
sistematizada en adultos, pero es menos usada y con más posibles complicaciones
17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 353
 en pacientes pediátricos. Es una biopsia ciega, lo que implica más riesgo de que
surjan complicaciones; implica la perforación del bronquio para alcanzar el
parénquima pulmonar. Tiene gran aplicación en pacientes con patología pulmonar
aguda, probablemente infecciosa, pero resulta poco eficaz en quienes padecen
enfermedad intersticial, ya que sólo toma muestras de las estructuras bronquiales
próximas. Está indicada para pacientes con enfermedad difusa aguda y deficiencia
inmunitaria. También resulta útil para vigilar la posible patología por transplante
pulmonar.
t
Biopsia por aguja gruesa (tru-cut) y punción
Es un procedimiento que se utiliza para evaluar lesiones nodulares ante la sospecha
de neoplasias. Cabe aclarar que este capítulo sólo trata de la biopsia pulmonar
abierta y de su variante por toracoscopia video asistida.
t
Manejo del tejido
La biopsia pulmonar no suele ser un procedimiento repetible y, por lo tanto, quizás
más que en otras muestras tisulares, es particularmente importante el manejo
cuidadoso del tejido, así como tomar medidas que permitan obtener la máxima
información que se pueda extraer del mismo. Aunque se dice más a menudo de
lo que se hace, lo ideal es que el patólogo esté enterado de la programación de la
biopsia pulmonar, de la información clínica relevante y de la información que
espera obtener el neumólogo; esto evitará que el espécimen se trabaje como una
muestra quirúrgica de rutina. Se han de considerar varios puntos:
- Estudio microbiológico. Sólo puede hacerse con tejido fresco, por ende, lo ideal
es que la muestra se tome directamente en el quirófano, se maneje de manera
apropiada y se haga llegar al laboratorio de microbiología de inmediato. Otra
modalidad consiste en que el patólogo reciba el tejido en fresco, en condiciones
estériles, y que sea él mismo quien dé curso a este procedimiento.
- Estudios especiales de anatomía patológica. La mayoría de los problemas
diagnósticos de la biopsia pulmonar se resuelven con los procedimientos
habituales, que incluyen el procesamiento del tejido en parafina y con los
recursos de histotecnología y de inmunohistoquímica de uso común, no obstante,
la selección de tejido –una muestra pequeñísima suele ser suficiente para
microscopia electrónica– puede aportar información valiosa que no es totalmente
subsanable con la recuperación del tejido ya fijado de manera rutinaria o incluido
en parafina. Otros procedimientos de indicación excepcional, pero, y por ello, en
sí mismo excepcionales, como serían los estudios con inmunofluorescencia con
microscopia electrónica de barrido y el análisis bioquímico o molecular, pueden
verse enormemente limitados si no se tomaron las medidas oportunas en el
momento de la recepción del tejido.
t
Técnicas Histológicas
- Fijación. Una vez seleccionado el tejido que será sometido al proceso de
histotecnología, el espécimen debe fijarse de inmediato en formol hasta que
354 | Neumología Pediátrica
adquiera una consistencia que permita su seccionamiento sin que sufra daño.
Algunos autores recomiendan infiltrar el fragmento con formol por medio
de punciones repetidas con aguja hipodérmica y jeringa, pero éste no es un
procedimiento generalmente instrumentado. Los cortes deben hacerse con una
hoja bien afilada y el tejido debe manejarse con delicadeza.
- Tinciones especiales. A menudo diversas tinciones especiales pueden aportar
información útil, y hasta indispensable, que complementa al examen del tejido
teñido con hematoxilina y eosina. En procesos inflamatorios potencialmente
infecciosos, la serie de tinciones puede incluir una especial para bacilos resistentes
al ácido y al alcohol (ZiehlNeelsen o equivalentes), tinciones para levaduras y
hongos (PAS, Grocott, metenamina de plata) y para bacterias (Gram, Giemsa,
Warthin Starry).
En procesos crónicos potencialmente fibrosantes, la serie de procedimientos
de elección ha de incluir tinciones para tejido fibroso (tinciones tricrómicas,
como Masson), tinciones para membranas basales, para destacar material
extraño y poblaciones celulares particulares (PAS), con el fin de examinar con
detalle las características del daño vascular e identificar contornos de estructuras
que pueden haberse obliterado por el proceso patológico (tinciones para fibras
elásticas, Verhoeff van Gieson). En determinados casos, pueden estar indicadas y
ser necesarias tinciones para hemosiderina (Perls).
t
Interpretación
Consideraciones generales. La interpretación de la biopsia pulmonar, al igual
que la de todos los órganos, empieza con un examen cuidadoso del tejido, y
como en todos los órganos es importante establecer una secuencia de examen
basándose en los referentes anatómicos del tejido. Una secuencia lógica sería
examinar, consciente y explícitamente, bronquios y bronquiolos, paredes alveolares,
luz alveolar, tabiques interlobulares, arterias, microvasculatura, venas y pleura.
Conservar una secuencia personal constante evita que se pasen por alto cambios
que pueden ser importantes al prestar atención a los más llamativos.
Referentes histológicos, celulares y topográficos. La biopsia pulmonar explora
la periferia del pulmón, pero no las grandes estructuras traqueobronquiales y
vasculares que parten del hilio pulmonar.
Histología Pulmonar Básica. Vía Aérea Terminal
Las estructuras incluidas en el material de biopsia pulmonar son:
Bronquios
t
Pared con cartílago y glándulas mucosas.
t
Se acompañan de arterias elásticas y luego musculares.
t
Suelen verse pocos en la biopsia pulmonar.
t
Epitelio columnar ciliado, células caliciformes y otros componentes menores.
Bronquiolos
t
Pared sin cartílago.
t
Se acompañan de arterias musculares.
17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 355
 t
Epitelio columnar ciliado y otros componentes menores.
t
Corresponden al centro del lóbulo.
Bronquiolos terminales
t
Bronquiolos menores de 2 mm de diámetro.
t
Paredes muy delgadas.
t
Epitelio columnar ciliado.
t
Son el centro del acino.
t
Varios acinos (3 a 5) con sus bronquiolos terminales forman un lóbulo.
Bronquiolos respiratorios
t
Virtualmente sin pared.
t
Epitelio columnar ciliado a cuboideo, se alterna con alveolos.
Conductos alveolares
t
Epitelio de neumocitos I (membranosos) y II (granulares).
t
Desembocan en sacos alveolares y alveolos.
Sacos alveolares (atrios o vestíbulos) y alveolos
t
Paredes delgadas, con capilares y muy pocas células (linfocitos y células
estromales).
Vasos sanguíneos y linfáticos
t
Arterias pequeñas, lobulares y acinares. (Algunos autores se oponen a llamarles
arteriolas, otros así las llaman). Acompañan a bronquios y bronquiolos y son del
mismo tamaño; tienen una doble capa elástica, la externa es evidente, a diferencia
de las sistémicas en las cuales la capa elástica externa es muy tenue.
t
Artérias (o arteríolas) intraacinares. Situadas entre los alvéolos y alejadas
del bronquiolo. Esencialmente no tienen pared muscular. Indistinguibles de
las vénulas, salvo por su localización.
t
Capilares. Están en las paredes alveolares. Se tornan prominentes en la luz alveolar.
t
Vénulas y venas. Se encuentran lejos de bronquios y arterias, drenan a tabiques
interlobulares en la periferia de los acinos. Tienen una sola lámina elástica y
muy escaso músculo.
t
Linfáticos. Se encuentran en el complejo broncovascular y en los septos
interlobulares, acompañando a las venas.
t
Tejido linfoide. El que acompaña a los bronquios (BALT) es muy escaso
y se encuentra en las bifurcaciones de bronquiolos y en íntimo contacto
con el epitelio.
Guía de examen microscópico
Bronquios y bronquiolos
t
Estado del epitelio. Se debe observar la conservación del epitelio columnar ciliado;
su sustitución por metaplasia escamosa o caliciforme, erosión, substitución por
macrófagos.
t
Estado de la luz. Permeabilidad ocluida; ocupada por moco, exudado inflamatorio,
fibrina, material extraño. Ocluida por proceso fibrosante o tejido de granulación.
Extensión del proceso oclusivo al parénquima alveolar vecino.
t
Estado de la pared. Engrosamiento fibroso. Tejido linfoide asociado a bronquios.
Hiperplasia linfoide peribronquial, con o sin folículos linfoides, con o sin centros
germinales. Detección de granulomas.
t
Relación con otras estructuras. Los bronquiolos van acompañados por arterias. Si se
observan arterias sin bronquiolos es posible que se trate de un proceso obliterante
con devastación de bronquiolos. Deben buscarse cicatrices fibrosas periarteriales.
La tinción de fibras elásticas puede revelar restos de bronquiolos en el seno de una
cicatriz.
Paredes alveolares
El engrosamiento del intersticio alveolar puede deberse a células, a células inflamatorias,
a fibrosis o a ambos. Definir si el daño es esencialmente intersticial o si coincide con daño
de la luz alveolar. Si la población celular del intersticio es pura o predominantemente
linfocítica; también hay que determinar su relación con el tejido linfoide peribronquiolar.
Se debe tener en mente una posible infiltración septal por células de Langerhans. No debe
confundirse el colapso alveolar con engrosamiento intersticial.
Daño intersticial difuso o focal. Determinar si éste es uniforme, lo que sugiere un
evento único que se inicia; si coinciden focos de daño activo inflamatorio con focos de
cicatrización y remodelado, lo es sugestivo de un proceso repetido y persistente. Identifi-
car nódulos fibroblásticos. Definir si hay remodelación alveolar, pulmón en panal de abeja
con cavidades alveolares remodeladas, con paredes gruesas y sin interfase neumovascular.
Analizar el estado de los capilares septales.
Luz alveolar
Se puede encontrar en el lumen alveolar: exudado inflamatorio; polimorfo o monomorfo;
macrófagos con fagocitosis y formación de sincicios; histiocitos con aspecto descamativo;
microorganismos (virus, bacterias, levaduras, hongos, larvas); material extraño; exudado
fibrinoso; membranas hialinas; edema y hemorragia; evidencia de regeneración neumocí-
tica (metaplasia cuboide).
Arterias, microvasculatura y venas
t
Paredes arteriales. Hipertrofia de la pared que se destaca con tinciones tricrómicas,
que también se emplean para fibras elásticas; engrosamiento y fibrosis de la
íntima; fibrosis periarterial; oclusión y trombosis; material extraño; reacción a
cuerpo extraño intravascular; calcificación y ferruginización. El examen con luz
polarizada ayuda a identificar material extraño; vasculitis; granulomas; eosinofilia.
La dilatación de espacios tisulares alrededor de arterias es indicativa de enfisema
intersticial.
t
Microvasculatura. Arteriolización de capilares septales (tinción de fibras elásticas);
proliferación y formas angiomatoides; proliferación anormal angiomatosa;
trombos, recientes y antiguos; zonas de infarto.
t
Venas. Localizadas en los tabiques interlobares. Se debe considerar su relación

356 | Neumología Pediátrica 17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 357
 con arterias y bronquiolos (misalignment). Trombosis; procesos veno oclusivos; difusa; neumocistosis; neumonitis intersticial descamativa; hemosiderosis pulmonar;
vasculitis. neumonía organizada; defectos de surfactante.
t
Vasos linfáticos. Distensión con linfa (linfangiectasias, linfangiomatosis) o aire
(enfisema intersticial). Patrón angiocéntrico
t
Pleura. Engrosamiento; material extraño; bulas. Quistes subpleurales; t
Tortuosidad de trayectos vasculares.
linfangiectasias e inflamación. t
Engrosamiento de pared vascular.
t
Inflamación o necrosis vascular.
t
Invasión de la luz.
Patrones de Afección Tisular
El examen del tejido con bajo aumento permite reconocer un número reducido de modali- Trastornos representativos: hipertensión arterial pulmonar; enfermedad venooclu-
dades de afección tisular que sirve de guía en la interpretación. A continuación se presenta siva; tromoboembolia; material extraño; vasculitis; rechazo de trasplante.
una guía de abordaje inicial sobre patrones dominantes o combinaciones frecuentes de los
mismos.
Patrón de daño pulmonar agudo Principales Posibilidades Diagnósticas
Fase exudativa: En el cuadro 17.2 aparece una lista de algunas de las condiciones que se observan en la
t
Edema y hemorragia intraalveolar. biopsia pulmonar y que comparten tanto niños como adultos, así como otras que son pri-
t
Edema intersticial. vativas de uno o de otro grupo etario. La enfermedad que requiere biopsia pulmonar en el
t
Necrosis del epitelio alveolar. adulto es, por excelencia, la alveolitis fibrosante (fibrosis pulmonar idiopática, neumonía
t
Membranas hialinas en conductos alveolares y alveolos. intersticial común) que no se ve en el niño. En el paciente pediátrico se observa la neu-
monía intersticial crónica inespecífica; la alveolitis alérgica es esencialmente igual a la del
Fase proliferativa: adulto. Otros trastornos, como la histiocitosis de células de Langerhans en raras ocasiones
t
Proliferación de neumocitos tipo II (metaplasia cuboide) afectan a los niños como enfermedad pulmonar aislada, que a diferencia de lo que sucede
t
Proliferación intersticial de fibroblastos. en el adulto, suele ser parte de una enfermedad sistémica. La imagen histológica de la neu-
t
Fibrosis intersticial monía intersticial linfoide, de la proteinosis alveolar pulmonar y de la neumonía intersti-
cial descamativa tiene un significado diferente en el niño que en el adulto. En los pacientes
Trastornos representativos: daño alveolar agudo; neumonías virales; hipoperfusión pediátricos más que en el adulto, tanto en cuadros de daño agudo como crónico, se debe
pulmonar; toxicidad por oxígeno; “pulmón de respirador”; daño por fármacos; neu- tener siempre en mente, al realizar el examen de la biopsia pulmonar, la posibilidad de una
monitis intersticial aguda (síndrome de Hamman y Rich). etiología infecciosa.

Patrón bronquiolocéntrico
t
Daño en epitelio bronquiolar (necrosis, regeneración, metaplasia). Solo niños Niños y adultos Solo adultos
t
Infiltrados linfoides peribronquiolares. Folículos linfoides; ganulomas
peribronquiolares. Displasia acinar Alveolitis alérgica Aleveolitis fibrosante

Trastornos representativos: bronquiolitis infecciosas; bronquiolitis celular; bron- Displasia alveolar capilar Neumonía linfoide Linfangioleiomiomatosis
quiolitis folicular; bronquiolitis obliterante; alveolitis alérgica; rechazo de transplante.
Neumonitis intersticial Neumonía intersticial Neumonía intersticial de
Patrón intersticial
infantil (glucogenosis) inespecífica células gigantes
t
Engrosamiento celular/fibroso del intersticio alveolar.
t
Trastornos representativos: alveolitis alérgica; neumonitis intersticial inespecífica; Trastornos del
neumonitis intersticial linfoide; defectos de surfactante. Hemosiderosis primaria Neumoconiosis
surfactante

Patrón de ocupación alveolar Proteinosis alveolar Vasculopatía hipertensiva Carcinomatosis

t
Ocupación alveolar por exudado celular, hemorragia, fibrosis.
Trastornos representativos: proteinosis alveolar pulmonar; hemorragia pulmonar

358 | Neumología Pediátrica 17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 359
 Neumonitis crónica de la Histiocitosis de células de
infancia Langerhans
Hiperplasia
Procesos infecciosos Esclerodermia
neuroendocrina
Neumonía intersticial Infección en el paciente Neumonía intersticial
descamativa inmunodeprimido descamativa
Cuadro 17.2 Enfermedades pulmonares infiltrativas, difusas, bilaterales (por grupos etarios).
Enfermedad pulmonar aguda
Daño alveolar difuso agudo/Neumonía intersticial aguda
Estos dos trastornos son en gran medida parte del mismo proceso. El daño alveolar
difuso constituye una forma estereotipada de respuesta del parénquima alveolado a daños
de diversa naturaleza, y se presenta de manera característica en tres situaciones:
1. Daño por irritantes exógenos; el más frecuente sería el uso terapéutico de oxígeno en
altas concentraciones.
2. Infección viral que característicamente produce daño celular con poca respuesta infla-
matoria aguda debido a la ubicación intracelular de los microorganismos.
3. Trastornos en la perfusión pulmonar de allí su sinónimo de “pulmón de choque” o
“pulmón húmedo”.
Cuando no se puede determinar la causa, y tiene el mismo proceso o algo muy parecido
a él, se le denomina neumonía intersticial aguda. La secuencia morfológica es característica.
A pesar de su nombre, el daño suele afectar tanto al epitelio alveolar como al endotelio de la
microvasculatura, en consecuencia, los marcadores anatomopatológicos son: edema, exu-
dado fibrinoso y formación de membranas hialinas alveolares. La persistencia o progresión
del daño en estos pacientes puede dar lugar a un proceso intersticial fibrosante, como la
neumonía intersticial inespecífica y, a la larga, a daño avanzado o pulmón el panal de abeja.
Cuando las circunstancias son las esperadas, no se les practica la biopsia a estos pacien-
tes. Se recurre a este procedimiento cuando su evolución no es la esperada o se sospecha
que participan otros elementos; en tales casos, la biopsia pulmonar tiene como objetivo
buscar la participación de microorganismos y evaluar el grado de daño tisular y las posi-
bilidades de revertirlo.
Las infecciones bacterianas comunes producen un exudado agudo intraalveolar y no
suelen ser motivo de biopsia. Sin embargo, cierta variedad de gérmenes menos frecuentes,
Chlamydia, Legionella, Mycoplasma y muchos otros, dan lugar a cuadros histológicos que
incluyen los componentes del daño alveolar difuso agudo, a menudo con un componente
agregado de inflamación y de necrosis tisular. Las infecciones por Pertussis pueden producir
daño tisular grave con un componente sobre agregado de necrosis isquémica por daño vascular.
Otra situación en la que se observa daño alveolar difuso, y que en ocasiones requiere
biopsia pulmonar, es la displasia broncoalveolar en el recién nacido, que ha sido someti-
do a ventilación asistida y a concentraciones altas de oxígeno. Aunque esta enfermedad
está bien caracterizada y se diagnostica y trata con base en el análisis clínico, funcional y
radiológico, hay evoluciones atípicas, sobre todo las etapas tardías, que precisan la biopsia
360 | Neumología Pediátrica
pulmonar, en la cual suele encontrarse daño ya en fase proliferativa y, por ende, resulta
conveniente valorar el grado de actividad y de fibrosis.
Afección pulmonar subaguda y crónica en el paciente no
inmunosuprimido
A continuación se presenta un resumen de las características principales de los trastornos
más comunes que se observan en las biopsias pulmonares de niños. Aparecen ordenados,
aproximadamente, en orden de frecuencia.
Alveolitis alérgica extrínseca/Neumonía por hipersensibilidad.
Proceso broncocéntrico, intersticial, con poca afección de las luces alveolares y bron-
quiolares.
Respuesta celular, principalmente linfocítica, con proporción variable de células
plasmáticas.
Clara preferencia por las paredes alveolares y el tejido peribronquiolar, con fibrosis
escasa y tardía. Poca remodelación del parénquima alveolar.
El infiltrado linfocítico expande el intersticio y confluye en forma de nódulos alre-
dedor de vías aéreas pequeñas donde a menudo hay granulomas no bien formados, sin
caseosis, así como agrupamientos de histiocitos de citoplasma espumoso.
Este proceso se inicia con cuadros asmatiformes, cuando hay exposición al alérgeno,
pero no requiere biopsia, no obstante, cuando evoluciona se manifiesta como una neu-
mopatía crónica; es probable que el paciente lo pase por alto o que nunca se percate del
antecedente agudo. Hay alérgenos que pueden dar lugar a alveolitis alérgica, así como
muchos derivados de productos agrícolas contaminados con hongos. Se ha expuesto
que un antecedente significativo es el contacto con palomas.
Bronquiolitis obliterante, con o sin neumonía organizada (BOOP)
La bronquiolitis aguda supurada o necrosante no suele ser motivo de biopsia pulmonar.
A menudo es consecuencia de una infección viral, pero también puede ser resultado de
la inhalación de productos tóxicos o irritantes y, seguramente, de otras causas. La per-
sistencia de este proceso con la superposición de cambios reparativos puede dar lugar a
un proceso pulmonar crónico, bilateral y difuso, que se expresa como una enfermedad
obstructiva crónica de las vías aéreas pequeñas, y que con frecuencia requiere biopsia.
Destaca en la clínica el atrapamiento de aire que da lugar a un pulmón hiperlúcido. Por
lo regular, y sobre todo, con la persistencia del proceso y su extensión al parénquima
vecino, ocasiona la aparición de una organización del exudado inflamatorio, que con-
duce a un proceso de reparación intraluminal, que afecta tanto a los bronquiolos como
a los alveolos y puede acabar ocluyendo espacios aéreos con su ulterior desaparición y
conversión en una cicatriz fibrosa.
La importancia de formular un diagnóstico preciso en estos pacientes estriba en que
durante una etapa relativamente prolongada de la evolución de este proceso, en la que
hay oclusión de bronquiolos con organización del exudado inflamatorio, proliferación
vascular y formación de tapones fibrosis intraluminales, es posible dar tratamiento con
corticosteroides y obtener una respuesta favorable, a pesar del alarmante aspecto que
se observa.
17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 361
 En etapas avanzadas, la oclusión bronquial causa desaparición de los bronquios que
se convierten en cicatrices fibrosas, que pueden pasar inadvertidas si no se busca sus
rastros junto con las arterias.
Neumonía intersticial inespecífica
Engrosamiento inflamatorio mononuclear y fibroso de los tabiques alveolares. El daño
es uniforme y refleja un origen preciso en el tiempo. A diferencia de la fibrosis pulmo-
nar indiopática (neumonía intersticial común/ alveolitis fibrosante) no se observa daño
ni reparación continua. Se piensa que probablemente es el resultado de daño alveolar
difuso agudo, neumonía intersticial aguda, que en su progresión da lugar a neumopatía
crónica intersticial bilateral y difusa. Se trata de una afección uniforme del intersticio
alveolar con engrosamiento de las paredes merced a un aumento en la población celu-
lar, así como a fibrosis septal de grado variable. La respuesta al tratamiento depende en
gran parte de la proporción del componente inflamatorio, situación que empeora con
el grado de fibrosis.
Hemosiderosis pulmonar primaria
La biopsia pulmonar aporta información útil en el diagnóstico de trastornos con acu-
mulación de macrófagos con hemosiderina en pulmón. La hemosiderosis pulmonar
puede ser secundaria a estados de congestión crónica de estos órganos, como sucede en
la estenosis mitral y en la insuficiencia cardiaca prolongada; la detección de macrófagos
cargados de hemosiderina, las llamadas “células de la insuficiencia cardiaca”, son even-
tos esperados, por lo que no se somete al paciente a biopsia pulmonar.
Hemosiderosis pulmonar primaria. Cuando no se halla una causa hemodinámica evi-
dente se manifiesta como un padecimiento pulmonar bilateral y difuso. Si bien el análi-
sis clínico y el lavado broncoalveolar con búsqueda de hemosiderofagos pueden bastar
para el diagnóstico, la biopsia agrega datos sobre la extensión y la gravedad.
Los marcadores anatomopatológicos de la hemosiderosis pulmonar, primaria o se-
cundaria, incluyen el hallazgo de numerosos macrófagos cargados de hemosiderina
que se tiñen intensamente de azul con la tinción de Perls. Al avanzar la enfermedad se
encuentra ferruginización de vasos y tabiques alveolares, así como fibrosis septal. La
tinción para fibras elásticas es importante para examinar el sistema venoso del pulmón,
puesto que la enfermedad venooclusiva pulmonar puede expresarse como congestión
marcada con prominente hemosiderosis, por esta razón es importante la búsqueda in-
tencionada de las venas pulmonares para documentar o excluir un proceso venooclu-
sivo en estos pacientes.
No se ha determinado con precisión la causa de la hemosiderosis pulmonar pri-
maria, pero se cree que intervienen componentes inmunológicos; se ha mencionado
en particular la alergia a las proteínas de la leche. Se trata de una enfermedad poco
frecuente pero específica del paciente pediátrico.
La enfermedad venooclusiva pulmonar también constituye una enfermedad de causa
no determinada, que probablemente refleja una variedad de factores etiológicos que
dañan el endotelio venoso. Se ha explorado su relación con problemas del retorno ve-
noso pulmonar, como resulta lógico, pero la explicación no parece tener relación con
este mecanismo.
362 | Neumología Pediátrica
Neumonía intersticial descamativa
La definición morfológica se trata de un proceso en el que predomina el aspecto des-
camativo, que en realidad son macrófagos que llenan los espacios alveolares y coinci-
den con una prominente hiperplasia de neumocitos granulares, los cuales revisten las
paredes alveolares. A pesar de su nombre, el proceso es esencialmente alveolítico, el
intersticio se ve poco afectado y la fibrosis no es prominente. Probablemente ha sido
una enfermedad sobre diagnosticada, ya que el fenotipo descamativo aparece en di-
versas patologías pulmonares no relacionadas entre sí; por lo tanto el diagnóstico y el
concepto mismo, plantean dificultades en su definición y en su aplicación. No obstante,
se puede concluir que el fenotipo descamativo, sea una entidad o no –dilema, por otro
lado, siempre difícil de precisar– es una reacción menos agresiva y susceptible de ser
tratada con antiinflamatorios, asimismo que el resultado es diferente al de la alveolitis
fibrosante habitual o mural que siempre conlleva un pronóstico pesimista. Aunque la
alveolitis fibrosante o neumonía intersticial común parece no afectar a la población
pediátrica, se acepta que la forma descamativa sí lo hace, tanto a lactantes como a los de
edad escolar. El diagnóstico requiere la documentación histológica con biopsia y, por
fortuna, el tratamiento suele ser eficaz. En adultos, la neumonía intersticial descamativa
parece ser una enfermedad relacionada con el hábito de fumar. En los niños se trata de
un proceso diferente; en el recién nacido y en el lactante menor, el fenotipo descamativo
orienta hacia enfermedades de deficiencia de surfactante.
Proteinosis alveolar pulmonar (lipoproteinosis)
Esta enfermedad pulmonar ha sido descrita como un proceso patológico que ocupa y
llena los alveolos con un material denso y eosinófilo, marcadamente PAS positivo y a
menudo con fragmentos de estructuras celulares, de ahí el nombre alterno de lipopro-
teinosis. Desde el punto de vista clínico es una neumopatía difusa bilateral; la docu-
mentación más confiable se obtiene mediante biopsia pulmonar.
La forma primaria es un trastorno de causa no determinada. Con el paso del tiem-
po se ha notado que diversas patologías pulmonares tienen el fenotipo de proteinosis
alveolar, en ocasiones muy notable, sin embargo, hay un grupo, posiblemente mayori-
tario, de enfermos en quienes no es posible determinar la causa. Afecta tanto a niños
como a personas adultas y se ha descrito como un trastorno en el que el paciente tiene
exceso de surfactante. Acorde a esta misa línea de razonamiento, los enfermos han sido
tratados con lavado broncoalveolar extenso y se han obtenido buenos resultados. Por
lo menos en algunos casos, en particular de niños pequeños, se ha logrado demostrar
que tiene su origen en alteraciones genéticas de algunos de los componentes del sistema
surfactante.
Afección pulmonar difusa del recién nacido y del lactante menor
Un grupo de trastornos, que se ha distinguido por ser a todas luces diferente, es el que
agrupa a las patologías neonatales con un patrón intersticial, pero con diversos gra-
dos de invasión alveolar. Este grupo de trastornos ha dado origen a una diversidad de
nombres y definiciones nosológicas que aún están en proceso de estudio y clasificación
o consolidación. Parece que muchos de ellos son debidos a deficiencias congénitas de
componentes del sistema surfactante.
17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 363
 El niño pequeño muestra una patología intersticial pulmonar especial y característi-
ca; como cabe esperar, se relaciona en buena medida con causas genéticas o congénitas.
Además de que en el paciente pediátrico se describen enfermedades con la morfología de
neumonía descamativa y de neumonía intersticial inespecífica, arriba detalladas, se han
expuesto varias condiciones peculiares del lactante pequeño, sin embargo, se han estudia-
do pocos casos, por lo que no ha sido posible decidir si se trata de entidades diversas o de
la misma enfermedad.
Katzenstein describió, en 1995, una neumonitis celular de la infancia como un proceso
agresivo y de evolución rápida, con engrosamiento intersticial y prominencia de neumoci-
tos granulosos que se extienden a la luz alveolar, lo cual se alterna con áreas de aspecto de
proteinosis. Poco antes, en 1992, Schroeder describió una neumonitis intersticial celular
en recién nacidos que comprendía remodelación alveolar, fibrosis y prominencia de neu-
mocitos. Algunas formas muestran abundante glucógeno en células intersticiales, lo que
ha dado lugar a la designación de glucogenosis intersticial pulmonar. Más recientemente
se han descrito neumopatías neonatales graves que documentan deficiencia de algunas de
las apoproteínas del surfactante, y que tienen una morfología diversa que incluye com-
ponentes de proteinosis, descamación celular e hiperplasia de neumocitos granulares. Es
probable que la patología pulmonar crónica neonatal, de suyo poco frecuente y grave, que
sólo emerge en la actualidad gracias a la mayor supervivencia de neonatos críticamente en-
fermos, lo cual coincide con los avances conceptuales y técnicas genómicas, haya permiti-
do acercarse a la naturaleza de estas enfermedades que están aún en proceso de definición.
Probablemente sean distintas expresiones del mismo tipo de defecto molecular.
Biopsia pulmonar en el paciente inmunosuprimido
El paciente cuyo sistema inmunitario se encuentra suprimido puede llegar a sufrir un esta-
do agudo y grave como resultado de una infección extensa. Con frecuencia, los pulmones
son de los órganos más gravemente afectados, lo que se manifiesta como una consolidación
difusa y extensa. La necesidad de establecer una terapéutica específica obliga a identificar
el agente etiológico. Un primer intento puede ser el lavado y cepillado broncoalveolar por
broncoscopia. Cuando este procedimiento no permite establecer un diagnóstico, se recu-
rre a la biopsia pulmonar. En el paciente adulto es socorrida la biopsia transbronquial, pero
en niños tiende a ser preferida la biopsia pulmonar abierta. El objetivo consiste en identifi-
car microorganismos específicos, en consecuencia, la muestra de tejido se aprovecha para
hacer una batería de tinciones que permita detectarlos. La búsqueda incluye bacterias y
micobacterias, levaduras y hongos, inclusiones virales y, en general, cualquier microorga-
nismo con base en el cual se pueda explicar el cuadro y determinar un tratamiento.
Los gérmenes que se pretende identificar son: Pneumocystis, levaduras y hongos como
Candida, Aspergillus, Mucor y otros. Micobacterias atípicas como M. avium y también M.
tuberculosis, así como virus, entre ellos citomegalovirus, herpes, adenovirus; no obstante,
también se debe tener presente que pueden aparecer, en especial en estos pacientes, gérme-
nes totalmente inesperados. El patólogo, y el clínico deben estar alerta ante esta eventuali-
dad y realizar una búsqueda intencionada.
En estos pacientes no sólo la respuesta inmunitaria, sino también la respuesta inflama-
toria suelen ser deficientes. La reacción tisular tiende a ser necrosante con gran cantidad
de microorganismos.
364 | Neumología Pediátrica
Patología vascular en la biopsia pulmonar pediátrica
El patólogo ha de realizar la biopsia con patología vascular en tres situaciones clínicas:
1. Hipertensión arterial pulmonar primaria o asociada a una cardiopatía congénita.
2. Paciente que acude como “neumópata crónico” y en el curso del procedimiento
diagnostico se advierte que padece un proceso hipertensivo pulmonar.
3. Lesiones primarias inflamatorias
En cardiopatías congénitas que se acompañan de hipertensión pulmonar, el examen
de la microvasculatura pulmonar hace posible determinar el grado de lesión estructural
y su posible reversibilidad. Para ello se recurre a tinciones de fibras elásticas y tricrómi-
cas. La tinción de fibras elásticas permite identificar la estructura de las ramas depen-
dientes de la arteria pulmonar con sus dos láminas elásticas bien definidas, interna y
externa, lo que las distingue de los vasos sistémicos en los cuales la elástica externa es
muy tenue.
Uno de los cambios iniciales es la tortuosidad de los vasos. Posteriormente, aparece
el engrosamiento de la pared, destacable en la tinción de fibras elásticas por la separa-
ción que se evidencia entre ambas láminas elásticas. Hasta aquí, los cambios son rever-
sibles y suelen corregirse al corregir la causa de la hipertensión pulmonar.
La aparición de lesiones irreversibles se inicia con los cambios en la íntima, ini-
cialmente con proliferación celular, quizá reversible, y a continuación fibrosis de la
íntima que se considera irreversible y en la cual la corrección del estado hipertensivo
puede incluso acelerar una descompensación funcional del pulmón. La progresión de
la alteración tisular conduce en etapas avanzadas a cambios plexogénicos y a necrosis
fibrinoide, bien caracterizada en adultos y poco frecuente en niños.
En la hipertensión pulmonar idiopática, que no se relaciona con cardiopatía ni con
alteraciones inflamatorias, necrosantes o con malformación de la vasculatura pulmo-
nar, conviene hacer un análisis en base a las alteraciones vasculares directamente re-
lacionadas con el estado hipertensivo, el cual responde a la clasificación anatomopa-
tológica que ya incluye la forma plexogénica, las tromboembólicas y la venooclusiva.
La forma plexogénica, nombre impropio, porque rara vez se ve este grado de lesión en
niños con todas sus etapas de progresión, es idéntica a la observada en los procesos de
hiperflujo inherentes a la hipertensión pulmonar en las cardiopatías congénitas.
Una situación diferente es la del paciente identificado como “neumópata cróni-
co”, que presenta un cuadro de enfermedad intersticial pulmonar, bilateral y difusa,
en quien sólo hasta que se examina la biopsia pulmonar, se dilucida que la expresión
clínica tiene su origen en la hipertensión arterial pulmonar y su sustrato estructural.
En el recién nacido se ven cuadros con hipertensión pulmonar que en muchos casos
corresponde a hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, con una diversidad
de causas y desenlaces que dependen de la relación con la causa primaria. La biopsia
pulmonar no suele ser parte del procedimiento diagnostico en estos pacientes. Los tras-
tornos más graves y resistentes al tratamiento pueden corresponder a entidades poco
frecuentes, como la displasia acinar con desplazamiento de la venas pulmonares hacia
el paquete bronco arterial.
La patología vascular primaria, inflamatoria y necrosante, se observa con poca fre-
cuencia en la biopsia pulmonar pediátrica. Las lesiones que con más frecuencia apare-
cen en la biopsia pulmonar pediátrica son: granulomatosis de Wegener con vasculitis
17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 365
 t
Leslie K.O., Viggiano R.W., Trastek V.F., “Optimal Processing of Diagnositc Lung Specimens,”
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Al margen del motivo, que puede ser disminuir la carga tumoral, el patólogo debe tener
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366 | Neumología Pediátrica 17 Biopsia pulmonar del paciente pediátrico: Una decisión ponderada | 367
18 Endoscopia rígida y flexible de
la vía respiratoria y de la
vía digestiva alta
DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT

L
a exploración e instrumentación endoscópica de la vía respiratoria de pacientes pe-
diátricos es un procedimiento especializado propio del Neumólogo Pediatra, que se
indica con fines diagnósticos y/o terapéuticos; constituye, además, uno de los prin-
cipales recursos para el estudio y tratamiento integral de las enfermedades del aparato
respiratorio de los niños.
Desde el inicio de sus actividades en 1970, el Instituto Nacional de Pediatría (inp)
incluyó en el programa docente para residentes en Neumología Pediátrica, la enseñanza
práctica de procedimientos endoscópicos del aparato respiratorio y de la vía digestiva alta
con instrumental rígido. En 1974, se inició la broncoscopia flexible y en la década de los
años ochenta se introdujo el empleo de panendoscopios, lo cual permitió el estudio de la
vía digestiva alta hasta la segunda porción del duodeno.
Con base en el origen embriológico común de ambos aparatos (respiratorio y digesti-
vo) se puede explicar la razón por la cual las enfermedades de la vía digestiva alta son una
fuente constante de trastornos del aparato respiratorio, por lo que es necesario diferenciar
si los síntomas respiratorios se originan en el aparato respiratorio o en el tracto digestivo
superior.
La perspectiva del neumólogo pediatra en el campo de la endoscopia no se ha limitado
sólo al diagnóstico etiológico de diversos síntomas, signos, síndromes o entidades nosoló-
gicas, sino que también incluye el tratamiento de diferentes padecimientos que se originan
o comprometen la vía respiratoria o el tracto digestivo superior.
Con el equipo adecuado, experiencia en la instrumentación endoscópica y manejo
anestésico pediátrico correcto, en la actualidad es posible que los neumólogos endosco-
pistas garanticen buenos resultados con un mínimo de molestias o complicaciones para
los pacientes.

Antecedentes históricos
Durante siglos, el interés por conocer los órganos y cavidades del cuerpo humano, así
como la posibilidad de acceder a ellos mediante exploración visual en vivo, fue un objetivo
largamente perseguido por muchos médicos. En la historia de la medicina se menciona de
manera anecdótica que durante los períodos hipocrático y árabe, se realizaban procedi-
mientos endoscópicos para resolver problemas respiratorios.

18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 369

 Hipócrates (406 - 370 aC) y Avicena de Buchara (980-1037 dC) introdujeron en la la-
ringe de sus pacientes con dificultad respiratoria, una pipa o tubo rígido hueco, para aliviar
la sofocación progresiva.
En el periodo renacentista, Andrés Vesalio (1514-1564), eminente anatomista, experi-
mentó la intubación endotraqueal en un cordero al que le introdujo una caña hueca en la
laringe, con lo que logró ventilarlo para luego abrir el tórax y observar el funcionamiento
de los pulmones y el corazón en vivo. Este procedimiento le valió ser considerado, entre
otros títulos, el precursor de la intubación traqueal.
Pierre J. Desault (1744 – 1795) propuso que la intubación nasal y/o traqueal se utilizara
como tratamiento para aliviar la dificultad respiratoria ocasionada por la aspiración de
cuerpos extraños. Sin embargo, los resultados poco satisfactorios de esta técnica y la eleva-
da morboletalidad en los pacientes, provocaron que durante el siguiente siglo la aspiración
de cuerpos extraños y sus complicaciones constituyeran más de la mitad de las causas
accidentales de muerte y de enfermedad pulmonar crónica en pacientes con infección res-
piratoria purulenta, abscesos, fístulas y malnutrición.
A principios de siglo xix (1806), el Dr. Phillipp Bozzini (1773-1809) presentó ante
la comunidad médica europea su invento conocido como “Conductor lumínico o linter-
na mágica”, un equipo que permite inspeccionar las diferentes cavidades corporales como
boca, nariz, oídos, recto, vagina y uretra, mediante un sistema compuesto por un embudo
metálico, que se introduce en los orificios naturales del paciente, y luz refleja que proviene
de la incandescencia de una vela (Figura 18.1).
Figura 18.1 Conductor lumínico de Phillip Bozzini.
Con este invento de Bozzini, quien es considerado pionero de la endoscopia moderna,
se inició la evolución de los equipos endoscópicos, aunque los resultados del procedimien-
to en esa época no fueron satisfactorios.
En 1853, Jean Desormeaux, con base en los principios de Bozzini, inventó un equipo
al que denominó por primera vez “endoscopio”, el cual sustituyó la débil luz de la vela del
conductor lumínico, por una flama alimentada con una mezcla de petróleo, alcohol y ter-
pentina. El equipo cuenta también con un espejo que refleja el haz de luz, y dispositivos de
diferente calibre para cada órgano que se va a explorar (Figura 18.2).
370 | Neumología Pediátrica
Figura 18.2. Endoscopio de Jean Desormeaux.
La elevada mortalidad causada en esa época por los procedimientos endoscópicos, así
como los malos resultados en el tratamiento médico de pacientes con aspiración de cuer-
pos extraños y sus secuelas, empezó a cambiar de manera significativa a mediados del siglo
xix, gracias a tres sucesos internacionales que favorecieron la evolución acelerada de la
endoscopía rígida y el cambio de resultados en la extracción de cuerpos extraños con dis-
minución en la morboletalidad. Los sucesos que favorecieron este cambio fueron:
t
La introducción y avance de nuevas técnicas y medicamentos anestésicos, que
permitieron mayor seguridad y eficacia en el manejo local o general de los
pacientes.
t
El descubrimiento de la electricidad y, con ello, la invención de la bombilla
eléctrica incandescente (1879), que más adelante dio origen a las fuentes de
iluminación portátiles y a las bombillas lumínicas o focos diminutos en grano de
arroz, que hicieron posible una mejor visualización por medio de los endoscopios.
t
El diseño de nuevos y mejores instrumentos endoscópicos, como tubos rígidos
metálicos biselados con iluminación en el extremo explorador, que cuentan
con sistemas ópticos a base de lupas que amplifican la imagen para una mejor
inspección de los órganos huecos (laringe, tráquea, esófago, estómago etc.).
En 1895, Alfred Kirstein (1863-1922) realizó la primera laringoscopia directa, para ello
colocó la cabeza del paciente en hiperextensión y le deprimió la lengua a fin de proceder
a la intubación; con este evento se generó el escenario ideal para el siguiente suceso: “el
surgimiento de la broncoscopia”.
Dos años más tarde, el 30 de marzo de 1897, Gustav Killian, de la Universidad de Frei-
burg en Alemania, llevó a cabo la primera broncoscopia exitosa, utilizando un laringos-
copio Kirstein y cocaína como anestésico local, en la cual le extrajo a un paciente adulto
un pedazo de hueso alojado en el bronquio derecho. La historia reconoce el origen de la
broncoscopia en esta fecha y a Gustav Killian como su creador. En 1898, en el Congreso
Europeo de Laringología, expuso tres casos de extracción de cuerpos extraños, Killian de-
nominó su técnica “broncoscopia directa”, la cual le permitió describir la segmentación
bronquial, con lo que dio inicio a la era de la broncoscopia rígida moderna.
Si bien el aporte de Killian fue crucial para el surgimiento de la broncoscopia, el gran
impulsor para su ulterior desarrollo fue el Dr. Chevalier Jackson padre, médico laringólogo
estadounidense, quien formó una importante escuela, escribió múltiples artículos médicos
e innovó instrumentos que mejoraron la técnica endoscópica y ampliaron su campo de
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 371
 aplicación. En 1907, publicó su libro Tracheobronchoscopy, Esophagoscopy and Bronchosco-
py, que fue reeditado en 1914 y traducido al español en las siguientes décadas. En esta obra
se precisa el instrumental, la técnica, las indicaciones y contraindicaciones, que en muchos
casos siguen vigentes hasta la fecha. En 1916, fue designado profesor de laringología en el
Jefferson Medical College y fundó el departamento y la cátedra de broncoesofagología (que
propagó por todo el mundo), la cual promovía la técnica de la endoscopia con las tres “S”
como idea básica: Speed (rapidez), Safety (seguridad) y Sincerity (honestidad).
En 1941, Hollinger, discípulo de la escuela de Jackson, en colaboración con Brubaker,
ideó instrumentos complementarios para la reproducción de imágenes broncoscópicas, las
cuales finalmente quedaron plasmadas en 1945 en una película sobre broncoscopia.
Durante la década de los años setenta, diversas casas comerciales, como Karl Storz y
gmbh&Company, fabricaron broncoscopios rígidos en miniatura de calibres que van des-
de los 2.5 mm a los 7 mm de diámetro externo y longitudes de 25, 30 y 50 cm, así como
diferentes accesorios ópticos entre ellos telescopios, lentes de aumento, tapones ventana,
prismas deflectores de luz que permitieron hacer extensiva la experiencia y las indicaciones
de la endoscopia respiratoria de pacientes adultos a los pacientes pediátricos (Figura 18.3).
Figura 18.3 Broncoscopios rígidos y accesorios ópticos.
En 1950, con el advenimiento de la fibra óptica, se inició la fabricación de endoscopios
flexibles para el tracto gastrointestinal. Sin embargo, fue hasta 1964 cuando ShigetoIkeda
presentó el primer fibrobroncoscopio o endoscopio flexible, con canal de trabajo y diáme-
tro externo reducido que convierte a la exploración de la vía respiratoria en un procedi-
miento seguro y fácil de realizar, el cual rápidamente extendió sus aplicaciones al campo
de la neumología.
El auge de la broncoscopia flexible para el estudio integral de los pacientes adultos llegó
una década después al campo de la pediatría, gracias al diseño de fibrobroncoscopios de
menor calibre que permiten introducir estos instrumentos a niños de cualquier edad, in-
cluso recién nacidos prematuros (Figura 18.4).
372 | Neumología Pediátrica
Figura 18.4 Fibrobroncoscopios de distintos calibres.
En los años ochenta aparecieron las primeras unidades de videoendoscopia mediante
la cuales la imagen obtenida por fibra óptica se cambia a imagen digital, que brinda mayor
nitidez y contraste, lo cual facilita la documentación iconográfica y la revisión posterior de
los estudios practicados a los pacientes.
En la década de 1990, la mayoría de los hospitales ya contaban con unidades de videoen-
doscopia para adultos. No obstante, fue hasta comienzos del siglo xxi cuando aparecieron
los videoendoscopios pediátricos con diámetros de 2.2 a 4.9 mm y canales operatorios
para introducir pinzas para extracción de cuerpos extraños o para biopsia, cepillos para
citología, catéteres para aspiración selectiva y toma de muestras para cultivo (Figura 18.5).
Figura 18.5 Videobroncoscopio pediátrico y unidad de video.
Definición
La palabra “endoscopia” (Endos = dentro, Skopéo= ver) alude a la visualización directa de
los distintos órganos huecos y cavidades corporales mediante el uso de equipos rígidos o
flexibles, cuyo diseño y tecnología permiten en la actualidad al médico tratante explorar
e insertar instrumentos en la vía respiratoria y el tracto digestivo superior de pacientes de
cualquier edad pediátrica, con fines tanto diagnósticos como terapéuticos.
El neumólogo pediatra, necesariamente endoscopista, no debe considerarse un simple
“hacedor de estudios”, que realiza procedimientos para ver “qué encuentra”, es en todo caso,
un especialista que integra “diagnósticos endoscópicos” en función de la historia clínica,
evolución de los síntomas, resultados de laboratorio y estudios de imagen de un paciente,
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 373
 que, junto con los hallazgos y características endoscópicas, permiten establecer un diag- Lactantes 2.8 mm 1.2 mm 3.8 mm 1.2 mm
nóstico de certeza o reconocer el origen del padecimiento respiratorio. Preescolar 3.6 mm 1.2 mm 4.0 mm 2.0 mm
El estudio histopatológico, citoquímico o bacteriológico de muestras que se obtienen Escolar 3.6 y 4.9 mm 2.2 mm 4.8 mm 2.0mm
en el aspirado de secreciones, cepillado o biopsias de mucosa bronquial, constituye un va- Adolescente 4.9 mm 2.2 mm 5.5 mm 2.0 mm
lioso procedimiento auxiliar que incrementa la certeza diagnóstica y propicia que se dé un
tratamiento adecuado al paciente.
El procedimiento endoscópico, adquiere su nombre en función del órgano explorado y TABLA 18.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS BRONCOSCOPIOS RÍGIDOS
la intención del estudio (Cuadro 18.1).
Edad Diámetro Longitud Telescopio
RN prematuro 2.5 mm 20 cm 2.5 mm
CUADRO 18.1 UBICACIÓN Y NOMBRE DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
RN termino/3 m 3 mm 20 y 26 cm 2.7 mm
3 meses a 18 m 3.5 mm 20, 26 y 30 cm 2.7 mm
Órgano o Región Intención
Nombre del procedimiento Equipo 2 años a 6 años 4 mm 26 y 30 cm 2.8 mm
explorada del estudio
6 años a 10 años 5 mm 30 cm 4 mm
Nariz Nasoscopia Dx / Tx R/F Mayores 10 años 6 mm 40 cm 4 mm
Nariz y Faringe Rinofaringoscopia (anterior) Dx / Tx R/F
Faringonasoscopia (por vía oral) F
Laringe Laringoscopia Dx / Tx R/F
Bases prácticas de la endoscopia (Las tres gracias)
Tráquea Bronquios Broncoscopia Dx / Tx R/F El inp de la ciudad de México considera que la práctica de los procedimientos endoscópi-
Cavidad torácica Toracoscopia Dx / Tx R cos debe sistematizarse y mantenerse bajo tres premisas esenciales:
Esófago Esofagoscopia Dx / Tx R/F t
Cómo hacer un estudio. Comprende los aspectos técnicos del procedimiento,
Estómago Gastroscopia Dx / Tx R/F equipos y accesorios, asimismo incluye la preparación del paciente, la elección del
Esófago, Estomago Panendoscopia Dx / Tx F manejo anestésico y la sistematización de la técnica endoscópica.
Duodeno t
Cuándo realizar el procedimiento. Depende de las indicaciones, contraindicaciones,
ventajas y desventajas de la instrumentación. Definir con precisión el mejor
Dx = diagnóstica. Tx= terapéutica, r = rígido, f= flexible.
momento y la indicación para realizar el procedimiento, son condiciones que el
En el inp se considera que la broncoscopia con equipo rígido y con equipo flexible son neumólogo pediatra endoscopista establece y no el pediatra general.
procedimientos complementarios y no antagónicos en el manejo integral de los pacientes. t
Porqué realizar la endoscopia. Alude a los resultados del estudio en función de la
La elección del equipo NO depende de las preferencias individuales del endoscopista, intención y los beneficios que se espera obtener.
sino del propósito del estudio, la edad, características y necesidades del paciente. La ha-
bilidad y experiencia en endoscopia pediátrica, así como el manejo anestésico empleado El diagnóstico de certeza oportuno, el menor tiempo de estancia hospitalaria, la posi-
son condiciones necesarias para garantizar buenos resultados y mínimas complicaciones bilidad de tratamiento resolutivo, la reducción de costos en servicios de salud y el menor
durante la instrumentación. número de molestias o complicaciones para el paciente, son algunas de las razones que
Es necesario conocer los aspectos básicos del instrumental, ya que hay diferencias en justifican el empleo de los procedimientos.
el diámetro del canal de trabajo, la longitud del equipo y los accesorios a emplear, entre Al determinar cómo ha de hacerse un estudio, es necesario considerar la endoscopia
endoscopios rígidos y flexibles que se obtienen en el mercado. La mayoría de los equipos como una técnica médico-quirúrgica, conforme a la cual el endoscopista y su equipo son
actuales cuentan con óptica avanzada y sistemas de captura de imágenes fijas o en video, responsables del paciente antes, durante y después del procedimiento.
que facilitan al médico la revisión detallada ulterior del procedimiento (Tablas 18.2 y 18.3). Conforme a lo antes expuesto, el cómo hacer la endoscopia incluye tres etapas:
1. Etapa pre-endoscópica
TABLA 18.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS BRONCOSCOPIOS FLEXIBLES Antes del procedimiento, el endoscopista es responsable de avalar y definir la indica-
ción precisa del estudio. Es necesario conocer y/o elaborar una historia clínica comple-
Edad Fibroscopios Canal de Videoscopio Canal de
ta, asimismo realizar una exploración física detallada, que permita determinar cuáles
(diámetro) trabajo trabajo
son los cambios o alteraciones traqueobronquiales que se han buscar y cuáles auxiliares
Recién nacido 2.2 y 2.8 mm X / 1.2 mm 2.8 mm 1.2 mm diagnósticos es necesario usar.

374 | Neumología Pediátrica 18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 375
 La indicación de un procedimiento endoscópico “para ver que se encuentra” es una
actitud, morbosa, fútil, poco práctica, que no tiene un objetivo definido y puede impli-
car un mayor riesgo que beneficio para los pacientes.
Antes de efectuar el procedimiento, el médico o su equipo obtienen el consenti-
miento informado por escrito del responsable legal del menor, y le dan una explicación
detallada de la pertinencia del estudio y los beneficios que se espera obtener para esta-
blecer el diagnóstico y/o tratamiento del paciente.
Es necesario y recomendable que los niños guarden ayuno previo a la exploración
endoscopia de por lo menos cuatro horas, en el caso de lactantes y recién nacidos; de
seis horas en preescolares y escolares, y más de 8 horas en adolescentes y adultos. Esta
medida ha demostrado su eficacia para disminuir las complicaciones por bronco aspi-
ración que son comunes en pacientes que no observaron el ayuno. Resulta obvio que
en una urgencia respiratoria, se debe excluir el tiempo de ayuno , ya que la prioridad
consiste en hacer permeable el árbol traqueobronquial y recuperar la oxigenación y
ventilación adecuada de los pacientes.
El neumólogo pediatra endoscopista debe conocer y mantener en límites normales
las constantes vitales y metabólicas del paciente: temperatura, pulso, frecuencia respi-
ratoria, glicemia, hidratación, oxigenación, parámetros de hemoglobina, reactividad
neurológica, etc., ya que son condiciones necesarias para disminuir la morbilidad que
puede generarse cuando ocurren cambios inadvertidos de estas constantes antes del
procedimiento.
Resulta recomendable que los padres o familiares acompañen al niño durante la etapa
preendoscópica, y en la primera fase de la inducción anestésica, hasta que el paciente se
encuentre completamente dormido, pues esta simple medida disminuye la ansiedad del
pequeño y, con ello, la necesidad de usar más medicamentos anestésicos
Antes de iniciar el estudio, tanto el endoscopista como su equipo de trabajo deben
verificar el buen funcionamiento de los equipos y de los accesorios.
2. Etapa transendoscópica
En esta fase la supervisión, control y monitoreo de los signos vitales y constantes meta-
bólicas son responsabilidad del anestesiólogo y del personal de apoyo endoscópico. La
vigilancia estrecha de estos parámetros constituye la “regla de oro” que permite detectar
en forma oportuna las complicaciones atribuibles al procedimiento endoscópico o al
manejo anestésico.
La posición en que se ha de colocar al paciente depende del tipo de estudio que se
desea realizar, el decúbito dorsal con ligera hiperextensión del cuello es la posición
ideal para practicar la laringoscopia, así como la broncoscopia rígida y flexible.
Un procedimiento que se puede efectuar en el consultorio y que permite evaluar la
anatomía nasal y el cierre o competencia palatina es la nasofaringoscopia. Se realiza con
el paciente sentado en ángulo de 45 grados, incluso, durante la alimentación con biberón.
Se ha de contar siempre con una línea venosa permeable y un registro gráfico de
constantes vitales y saturación de oxígeno, estas medidas preventivas hacen posible, en
la mayoría de los casos, la detección temprana y el manejo oportuno de complicaciones.
Un principio básico en esta fase es: “garantizar y mantener la oxigenación adecua-
da durante toda la instrumentación”. Este principio también es válido cuando se usa
376 | Neumología Pediátrica
equipo rígido o flexible, y es independiente del propósito del estudio y de la edad de
los niños.
Los equipos rígidos se adaptan a los circuitos que el anestesiólogo usa para venti-
lar y oxigenar al paciente durante la instrumentación, sin interrumpir la observación
endoscópica. En contraste, con los equipos flexibles se utilizan mascarillas laríngeas o
faciales y adaptadores en “T”, que facilitan la ventilación y oxigenación, aun en pacien-
tes prematuros cuyo diámetro de la vía respiratoria es pequeño (figuras 18.6 y 18.7).
En estudios bajo anestesia local o cuando el paciente mantiene una ventilación pro-
pia, deberá garantizarse también su oxigenación y ventilación.
Figura 18.6 Broncoscopia rígida Figura 18.7 Broncoscopia flexible.
Otro principio básico en esta fase, es que nunca se debe avanzar un endoscopio
cuando la imagen o luz bronquial es poco clara o poco nítida y no permite identificar
el sitio anatómico donde se localiza este aparato. Gran parte de la morbilidad atribuida
al procedimiento se relaciona con imágenes no bien definidas y con la insistencia del
endoscopista de continuar el procedimiento con escasa luz.
El manejo anestésico no es una acción rutinaria, sino una estrategia que varía de
acuerdo a la intención del procedimiento (diagnóstico o terapéutico) y a las caracterís-
ticas del paciente.
La ansiedad progresiva, la poca cooperación de los pequeños y su mayor labilidad a
los medicamentos hacen necesaria, en la mayoría de los pacientes, la participación de
un anestesiólogo pediatra, que ayude a efectuar un estudio con tranquilidad y con el
tiempo suficiente para realizar una exploración detallada. El médico anestesiólogo es
quien debe seleccionar la analgesia y sedación sistémica, la anestesia general endoveno-
sa o por inhalación, pues no son decisiones rutinarias. La técnica y los medicamentos
anestésicos aplicados bajo guías basadas en evidencias, y aplicados por personal espe-
cializado, ofrecen resultados similares en eficacia y seguridad cuando se comparan la
anestesia local y la general. El manejo anestésico local se reserva para procedimientos
diagnósticos, que no requieren un tiempo prolongado de estudio y que se circunscriben
a la nasofaringe o al tracto digestivo superior. La anestesia general es recomendable en
todos los procedimientos terapéuticos y cuando se requiere hacer un estudio detallado.
En la evaluación dinámica de aritenoides, cuerdas vocales y cierre glótico, el pacien-
te no debe recibir anestésicos locales, dado que exageran el componente malácico de
las estructuras y la paresia de cuerdas vocales. Se debe determinar para cada paciente la
estrategia anestésica adecuada de acuerdo a la intención del estudio y las características
personales de cada niño.
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 377
 3. Etapa posendoscópica
Después de realizar el procedimiento endoscópico al paciente y antes de su egreso o
traslado al servicio al cual se le refiera, se ha de comprobar que los signos vitales y
las constantes metabólicas sean normales o por lo menos semejantes a los de la etapa
preendoscópica. Es frecuente que durante esta fase, los pacientes tengan estridor ins-
piratorio transitorio o tos traqueal de baja intensidad como consecuencia de la instru-
mentación; sin embargo, por lo general estas manifestaciones desaparecen en forma
espontánea en el curso de los primeros minutos posteriores a la endoscopia, y no re-
quieren tratamiento médico.
El aumento y persistencia de la tos o estridor inspiratorio después de la primera
hora posendoscopia, constituye una complicación menor que requiere tratamiento y
vigilancia médica. En este periodo, se debe informar al familiar los resultados y hallazgos
obtenidos durante el estudio, además de instruirla sobre posibles “signos de alarma” por
complicaciones inherentes a la enfermedad de base o debidos a la técnica endoscópica.
Dos aspectos prioritarios son los relativos a los criterios para establecer o no la in-
dicación, así como el momento oportuno para efectuar el procedimiento, ya que per-
miten reducir la morboletalidad y optimizar los resultados. Es necesario que el médico
valore en cada paciente si los resultados que espera obtener de la endoscopia justifican
los riesgos inherentes al procedimiento, y si no es posible obtenerlos por otro método
menos agresivo.
Algunas de las indicaciones más frecuentes en los pacientes mexicanos incluyen el
interés por definir cuál es la etiología de los diferentes signos y síntomas respiratorios,
entidades sindromáticas, nosológicas y anormalidades radiológicas persistentes.
Otras indicaciones comunes en la práctica neumológica son los procedimientos au-
xiliares de diagnóstico transendoscópicos, como la toma de muestras por aspirado y
lavado bronquio-alveolar para cultivo y análisis citoquímico o citológico, así como las
biopsias de mucosa bronquial o parénquima pulmonar para los estudios histológicos.
La variación en cuanto a la frecuencia de las indicaciones que se observa en la lite-
ratura, probablemente se debe a las circunstancias particulares de las distintas institu-
ciones o servicios que atienden a los pacientes; sin embargo, la mayoría de los autores
al igual que los neumólogos del inp coinciden en las siguientes indicaciones generales:
t
Indicaciones diagnosticas
1. Por aumento persistente o recidivante de: a) estridor; b) sibilancia; c) tos; d)dis-
fonía; e) ronquido; f) hemoptisis; g) hipersecreción de moco y supuración; h)
dificultad respiratoria.
2. Por anomalías y cambios radiológicos persistentes: a) atelectasia; b) imágenes hi-
perlúcidas; c) neumonía; d) posibles malformaciones broncopulmonares.
3. Para evaluar la vía respiratoria en pacientes con: a) vía respiratoria difícil; b)eva-
luación pre y postquirúrgica; c) traqueotomía; d) intubación repetida; e)extuba-
ción fallida; f) tumores intratorácicos; g) traumatismos.
4. Como parte integral del estudio de pacientes con: a) neumopatía crónica; b)bron-
coaspiración recurrente; c) síndrome obstructivo de vía respiratoria superior; d)
fibrosis quística; e) displasia broncopulmonar; f) asma refractaria; g)neumopatía
intersticial; h) inmunodeficiencias.
378 | Neumología Pediátrica
5. Situaciones especiales en pacientes de: a) unidad de cuidados intensivos pediátri-
cos; b) quemados, c) unidad de cuidados intensivos neonatales y cuneros.
Quirófano / Procedimientos transoperatorios
Otras Indicaciones:
t
Procedimientos auxiliares de diagnóstico
Permiten incrementar la certeza del diagnóstico y correlacionar los hallazgos ob-
servados durante el estudio con los factores etiológicos. Por sí solo el resultado de
los procedimientos auxiliares no garantiza un diagnóstico definitivo, por lo que es
necesario integrarlos al contexto general del estudio endoscópico. Los más comunes
en nuestro medio así como las indicaciones para realizarlos son:
Aspiración selectiva de secreciones para:
- Cultivo e identificación de bacterias hongos o parásitos;
- Búsqueda de lipófagos;
- Búsqueda de hemosiderófagos;
- Búsqueda de células vegetales;
- Búsqueda de cuerpos refringentes;
- Análisis citológico (histiocitosis, tumores, etc.);
- Análisis citoquímico (lipoproteinas, surfactante, etc.).
Lavado broncoalveolar:
- Diferenciación de población celular;
- Linfocitos T (CD4, CD8), alveolitis, vasculitis;
- Eosinófilos: Churg-Strauss, aspergillosis broncopulmonar alérgica, neumonías;
- Neutrófilos: fibrosis pulmonar, enfermedad granulomatosa crónica, infección;
Cepillado simple y protegido del epitelio respiratorio para:
- Identificación celular (eosinófilos, neutrófilos, células neoplásicas, etc.);
- Identificación de bacterias, parásitos hongos, etc.
Biopsias de epitelio bronquial y parénquima pulmonar, dirigido o ciego para:
- Discinecia ciliar primaria;
- Tumores intraluminales (papilomas, granulomas, otros);
- Lesiones epiteliales inespecíficas (fibrosis, tuberculosis, otros);
- Enfermedad intersticial extrínseca o intrínseca;
- Neoplasia intratorácica;
- Enfermedad secuelar y bronquiolitis obliterante;
- Linfangiectasia, hipertensión arterial pulmonar;
- Rechazo de trasplante pulmonar, injerto contra hospedero;
- Otras indicaciones.
Indicaciones terapéuticas
Las aplicaciones terapéuticas en el paciente pediátrico son limitadas si se las compara con
las posibilidades en los adultos, sin embargo, de manera progresiva se incorporan nuevas
técnicas que resuelven o forman parte integral del tratamiento en diversas y múltiples afec-
ciones respiratorias. Actualmente se considera como indicaciones terapéuticas:
a) Extracción de cuerpos extraños:
t
Aspiración y remoción selectiva de secreciones y tapones mucosos.
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 379
 t
Resección de diversos tumores (papilomas, granulomas, pólipos). cedimiento, dicha cifra aumentó al 92% cuando se agregaron los resultados obtenidos en
t
Rehabilitación y dilatación de estenosis traqueobronquiales. auxiliares diagnósticos endoscópico, como biopsias, cultivos o cepillado bronquial.
b) Debridación y extracción de esfacelos: Debe aclararse que en 8% de los pacientes, el diagnostico de vía respiratoria normal po-
t
Instilación de medicamentos (surfactante, vasoconstrictores, alfa-dornasa, etc.). dría considerarse como una indicación equivocada o innecesaria; sin embargo, el diagnós-
t
Colocación de endoprótesis (stents). tico de ausencia de cuerpo extraño y/o anatomía normal, descartan dos de las indicaciones
t
Intubación endoscópica en vía respiratoria difícil. más frecuentes en nuestro medio; en otras palabras, un resultado negativo para cuerpo
c) Traqueostomía endoscópica. extraño o broncoaspiración es un resultado válido que excluye la patología y no un error
d) Termoplastia, laserterapia, crioterapia, braquiterapia (en adultos). en la indicación.
El tipo, porcentaje y gravedad de las complicaciones atribuibles al procedimiento varía
Contraindicaciones en las diferentes series reportadas en la literatura. En general, se menciona un porcentaje
Se recomienda evitar o diferir el estudio endoscópico cuando el procedimiento por sí mis- menor al 1% para complicaciones graves que ponen en riesgo la vida del paciente, y un
mo puede generar mayor morbilidad que la indicación para la endoscopia. En el inp se porcentaje que varía entre el 1 al 8% para las complicaciones leves que se resuelven durante
considera dos tipos de contraindicaciones para la instrumentación endoscópica de la vía el mismo estudio (Cuadro 18.2).
respiratoria en el paciente pediátrico:
I. Absolutas CUADRO 18.2 COMPLICACIONES DEBIDAS AL PROCEDIMIENTO.
a) Ignorancia o impericia del médico tratante en la práctica endoscópica (tener un endos-
copio no hace a un endoscopista). FISIOLÓGICAS MECÁNICAS ANESTÉSICAS OTRAS
b) Equipos rígidos o flexibles inapropiados (equipos para adultos usados en niños). Hipoxemia Laceración de Sobre sedación Bacteriemia
c) Indicaciones poco claras o indefinidas (indicación morbosa, fútil para ver que se en- Hipercapnea mucosa Alergia a Fiebre
cuentra). Laringoespasmo Epistaxis medicamentos Convulsiones
d) Los resultados que se espera obtener, se pueden conseguir por otros métodos más sim- Broncoespasmo Hemoptisis Depresión Daño a equipos y
ples, menos agresivos y de menor costo económico para el paciente. Arritmias Neumotórax respiratoria accesorios
Bradicardia Trauma laríngeo Arritmias
II. Relativas Tos irritativa Edema subglótico Paro Cardiaco
a) Descompensación e inestabilidad hemodinámica o respiratoria (siempre y cuando el Estridor transitorio Dientes flojos
origen no sea un problema obstructivo de la vía respiratoria que pueda corregirse por
endoscopia). La desaturación transitoria de oxígeno no debe considerarse como complicación, en
b) Lesiones de columna cervical que contraindican la movilización del cuello. (En estos todo caso se trata de un suceso incidental y frecuente que puede ocurrir durante el pro-
casos los broncoscopios flexibles son los únicos autorizados). cedimiento, porque los equipos obstruyen la luz traqueobronquial o porque las frecuentes
c) Hemoptisis activa y masiva (la broncoscopia con equipo rígido es una alternativa para aspiraciones originan un descenso del oxígeno, que se revierte con facilidad al aumentar la
ubicar el sitio donde mana la sangre e intentar corregir la hemorragia). frecuencia respiratoria o la concentración de oxígeno inhalado.
Se definen las complicaciones como eventos inesperados que derivan del procedimien-
Desde esta perspectiva es posible señalar que en la actualidad no existen contraindica- to endoscópico, los cuales causan daño al paciente y obligan a suspender o modificar los
ciones formales que impidan la exploración endoscópica de los pacientes pediátricos, ya pasos sistematizados del estudio.
que la tecnología actual, tanto en equipos como en el manejo anestésico e instrumentación Tradicionalmente se ha considerado que la instrumentación con equipos rígidos tiene
pediátrica, garantizan buenos resultados. un mayor número de complicaciones en comparación a la endoscopia con equipos flexi-
bles; sin embargo, en la actualidad ambas técnicas son complementarias y no antagónicas,
Razones que justifican la exploración endoscópica en relación a ya que si se mantienen los principios básicos de la instrumentación (cómo, cuándo y por-
los resultados obtenidos y las posibles complicaciones del procedimiento. qué), se cuenta con equipo adecuado y la experiencia en la instrumentación y el manejo
Reducción en el número de días de estancia hospitalaria. También la disminución en los anestésico pediátrico, la morbilidad reportada es similar en ambos procedimientos.
costos servicios de salud y la menor morbiletalidad, en comparación con otros procedi-
mientos, constituyen ventajas adicionales de la endoscopia Transición iconográfica
En el inp, los resultados de las broncoscopias efectuadas en el departamento de Neu- La evolución de los sistemas de visión y documentación endoscópica ha pasado de la ob-
mología y Cirugía de Tórax en la última década, muestran que en 85% de los pacientes servación directa con equipos rígidos y documentación por medio de dibujos y acuarelas
fue posible identificar una causa que explicara la indicación por la que se efectuó el pro- en los primeros años, a la instrumentación y visualización con lentillas de aumento, tele-

380 | Neumología Pediátrica 18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 381
 scopios, equipos de fibra óptica con adaptadores a videocámaras, y en la última década a la
magia de procesadores digitales y videoendoscopios que transforman la imagen analógica
a digital que ofrece mayor nitidez y contraste.
El análisis de la documentación iconográfica, que ofrecen los estudios endoscópicos,
permite identificar los componentes y diferenciar las estructuras normales de las anorma-
les que afectan la vía respiratoria. Figura 18.17 Figura 17.18 Figura 18.19 Figura 18.20

t
Anatomía endoscópica
Es posible que el neumólogo pedíatra endoscopista al sistematizar sus estudios, caracterice t
Patología endoscópica
y diferencie los hallazgos que observa en pacientes normales (anatomía endoscópica), de Describir la patología del árbol traqueobronquial requiere que el neumólogo pediatra asu-
las alteraciones o cambios que muestran los niños con una patología respiratoria (patolo- ma una actitud sistematizada, que le ayude a definir las características anatómicas y diná-
gía endoscópica). micas de la vía respiratoria en tres áreas fundamentales: la pared, la mucosa y el contenido.
La curva del aprendizaje endoscópico permitió a diferentes autores establecer la no- Los hallazgos endoscópicos en estas aéreas, permiten unificar los criterios que sirven de
menclatura del árbol traqueobronquial, así como sus divisiones lobares y segmentarias en base para integrar diagnósticos de certeza o identificar las causas que motivaron el estudio.
un plano tridimensional que le permite ubicar las lesiones. Los hallazgos o anomalías más frecuentes aparecen resumidos en el Cuadro 18.3
En la actualidad se utilizan dos clasificaciones del árbol traqueobronquial: a) la numé-
rica de Jackson /Huber, y b) la quirúrgica dimensional de Boyden (figuras 18.8 a 18.20). CUADRO 18.3 PATOLOGÍAS ENDOSCÓPICAS.
Área de
Imagen Anomalías más frecuentes
exploración
Pared ˜ Cambios o anomalías en la disposición
anatómica de carinas y bronquios.
˜ Alteraciones de la segmentación bronquial
(bronquios ausentes o supernumerarios),
agenesia, aplasia o hipoplasia pulmonar.
Figura 18.8 Figura 18.9 Figura 18.10 ˜ Compresión extrínseca, fija o pulsátil
(relacionada con anomalías vasculares,
Bronquo traqueal adenopatías, etc.).

Malacias y/o discinecias (asociadas a falta de

desarrollo o inflamación crónica que modifica
el diámetro de la vía respiratoria durante la
Figura 18.11 Figura 18.12 Figura 18.13
Malacia bronqueal espiración).

Fistulas traqueoesofágicas, hendiduras laríngeas

(asociadas a neumopatía crónica por aspiración y
Fistula traqueoesofágica otras malformaciones congénitas).
Figura 18.14 Figura 18.15 Figura 18.16

382 | Neumología Pediátrica 18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 383

Estenosis: congénita o adquirida, edematosa
o fibrosa, complicada o no. Localización más
frecuente: área subglótica
Las estenosis congénitas por lo general no tienen
alteraciones de mucosa ni/o complicaciones
Estenosis subglótica locales.
Mucosa
Membranas blanquecino-amarillentas con
bordes activos (asociada a inflamación, necrosis
superficial de la mucosa y placas de fibrina).
Traqueitis Erosiones, ulceras, esfacelo etc.
la exploración de la vía respiratoria superior para establecer las relaciones entre problemas
nasofaríngeos con las enfermedades de la vía respiratoria inferior.
La cavidad nasal y la nasofaringe son de fácil acceso a la exploración endoscópica. La
nasofaringoscopia puede realizarse con el paciente despierto, sentado, bajo sedación sisté-
mica y anestesia local de una o ambas narinas previo aseo del moco nasal, lo que permite
evaluar la anatomía nasofaríngea, su contenido y los aspectos dinámicos como el cierre del
paladar durante la deglución o el colapso de la nasofaringe durante la respiración.
En el campo de la neumología pediátrica, las indicaciones más frecuentes derivan de
los signos y síntomas que sugieren obstrucción, como el ronquido, la respiración oral, la
voz nasal o los trastornos respiratorios del dormir como apnea o hipopnea que inducen
hipoventilación crónica, hipertensión arterial pulmonar y falla cardiaca.
Resulta poco claro pretender describir para cada indicación sus posibles causas, puesto
que diferentes causas comparten los mismos síntomas o signos que justifican la indicación
del estudio (Cuadro 18.4).

cuadro 18.4 rinofaringoscopia.

Indicaciones Posibles causas
Ronquido habitual Rinitis,
(voz nasal / respiración oral) alteraciones de la anatomía (desviación
Diversas tumoraciones con participación
Apnea/hipopnea del dormir septal, hipertrofia cornetes, pólipos, atresia
Granuloma mucosa: granulomas, papilomas, hemangiomas.
Reflujo nasofaríngeo de coanas)
Contenido Malformaciones faciocraneales Hipertrofia adenoidea
Alteraciones de la deglución Insuficiencia velopalatina
Epistaxis Colapso faríngeo
Cuerpos extraños de diversos orígenes, orgánicos e Cuerpos extraños Cuerpos extraños
inorgánicos, como plástico, metal, madera etc. Alteraciones radiológicas Tumores nasofaríngeos
Los más frecuentes son: vegetales, semillas vivas
Cuerpo Extraño que son radiopacas y, por lo tanto, invisibles a los RX.
Los hallazgos endoscópicos que permiten diferenciar las enfermedades más frecuentes
se describen en el Cuadro 18.5

cuadro 18.5 padecimientos de vía respiratoria superior.

Diagnóstico Hallazgos endoscópicos
Hipersecreción de la mucosa. Supuración o Rinitis Mucosa, edematosa, exudativa y friable de superficie
Hipersección hipersecreción mucopurulenta. Otros contenidos: granular pálida, en pacientes con etiología alérgica
y supuración sangre, jugo gástrico. o con gran hiperemia e hipersecreción de moco por
infección.
Cornetes hipertróficos, que se conectan con el
Utilidad de la exploración endoscópica de la vía respiratoria tabique nasal, lo que reduce la luz de las narinas y de
• Rinofaringoscopia la cavidad nasal.
En México, la exploración endoscópica de la nariz y faringe ha sido durante mucho tiempo Alérgica Infecciosa
un procedimiento casi exclusivo de los otorrinolaringólogos. El concepto de vía respirato-
ria unida y la máxima que señala: “Las gallinitas de arriba ensucian a las de abajo”, justifica

384 | Neumología Pediátrica 18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 385
 Hipersecreción mucosa, con puentes hialinos en
pacientes alérgicos o en pacientes con infección,
secreción mucopurulenta posterior y descarga.
Complicada
Hipertrofia adenoidea En pacientes con afección intensa, el tejido adenoideo
protruye a través de las coanas a la cavidad nasal.
En la nasofaringe el tejido se conecta con el paladar
y ocluye parcial o totalmente la luz faríngea; es difícil
observar el ostium de la trompa de Eustaquio
En general, la mucosa es irregular, friable de aspecto
en empedrado, aunque de coloración similar al resto
de la nasofaringe
Insuficiencia velopalatina Con el paciente despierto y el fibroscopio en la
nasofaringe, se observa el cierre del paladar
durante la deglución.
En pacientes con incompetencia velopalatina
se observa reflujo del contenido oral hacia la
nasofaringe y un paladar no contráctil
Normal Con Reflujo
Reflujo a oído medio
Trastornos del dormir
Es común observar el colapso parcial o total naso
y orofaringe (por hipertrofia de tejido adenoideo y
amígdalas) o por redundancia y flaccidez del tejido,
asimismo de las estructuras mucosas durante el
ciclo respiratorio.
386 | Neumología Pediátrica
Hipertrofia de tejido en nasofaríngeo
La manifestación clínica en estos pacientes es el
ronquido habitual que induce apnea e hipoventilación.
HIpertrofia de amígdalas
t
Laringoscopia
La visualización directa de la laringe y de su contenido se realiza de dos maneras:
1. Laringoscopia indirecta. Requiere el uso de espéculos laríngeos, lo cuales permiten ob-
servar, por vía oral, las alteraciones anatómicas, la motilidad de cuerdas vocales y cierre
glótico, en particular si el paciente coopera y no se la han aplicado anestésicos locales,
condición que en los niños es poco práctica y común.
2. Laringoscopia directa. Habitualmente, como primer procedimiento para la intubación
oro o nasotraqueal, es necesario aplicar al paciente sedación sistémica y anestésicos
para una exploración adecuada cuando se utilizan laringoscopios rígidos de hoja curva
o recta.
Los equipos flexibles, como los nasolaringoscopios y/o broncofibroscopios, son de uso
común en pacientes a quienes se les ha aplicado anestesia local; sin embargo cuando la in-
tención del estudio es terapéutica, se requiere que el paciente este bajo analgesia y sedación
sistémica o anestesia general.
Para garantizar la oxigenación y ventilación adecuadas durante todo el estudio, se usan
cánulas laríngeas o mascarillas faciales que permiten el paso de los fibroscopios, mientras
se aplica la ventilación. La ventaja que los equipos flexibles tienen sobre los equipos rígidos
es que con ellos se observa la motilidad de cuerdas vocales durante la fonación y la compe-
tencia del cierre glótico durante la deglución.
La preparación inapropiada del paciente durante la instrumentación puede ocasionar
laringoespasmo intenso, lesiones de mucosa y hemorragia.
Al igual que en la nasofaringe, las enfermedades de la encrucijada laringotraqueal com-
parten en la clínica síntomas y signos similares que justifican la exploración laringotra-
queal por endoscopia (Cuadro 18.6).
CUADRO 18.6 LARINGOTRAQUEOSCOPIA.
Indicaciones Diagnósticos
Estridor Laringitis
Síndrome de croup Traqueítis / epiglotitis
Disfonía Laringotraqueomalacias
Extubación fallida Estenosis subglótica congénita
Malformaciones congénitas Estenosis fibrosa adquirida
Tumoraciones de cuello Disfunción de cuerdas vocales
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 387
 Valoración prequirúrgica Membranas, bandas laríngeas Las estenosis postintubación prolongada o el
Cuerpos extraños Papilomas, granulomas hemangiomas traumatismo laríngeo son de tipo fibroedematoso,
Daño neurológico y trastornos en la Cuerpos extraños excéntricos y conllevan complicaciones locales como
mecánica de deglución Laceración traumática de cuerdas vocales pseudodivertículos por tracción y laceraciones
Malformaciones de mucosa
Compresión extrínseca por tumores
Membrana subglótica
El estridor inspiratorio o bifásico, la tos traqueal persistente, la disfonía recurrente y los
trastornos en la mecánica de la deglución son, entre otras manifestaciones, los signos más
frecuentes de la patología laringotraqueal, cuyo diagnóstico etiológico o causas pueden
establecerse mediante hallazgos endoscópicos.
A continuación se describe la patología laringotraqueal y sus hallazgos endoscópicos
más frecuentes (Cuadro 18.7).
Estenosis subglótica
CUADRO 18.7 PATOLOGÍA LARINGOTRAQUEAL Malacias La inmadurez de los cartílagos
laringotraqueobronquiales permite el cierre dinámico,
Padecimientos Hallazgos
parcial o total, de la vía respiratoria durante la
Estridor o síndrome de croup En los pacientes con laringotraqueítis, la mucosa luce espiración.
hiperémica, edematosa y exudativa, con cartílagos En los pacientes con laringomalacias los cartílagos
aritenoideos prominentes, redundantes y de aritenoideos son redundantes, y se desplazan en sentido
comportamiento malácico. cefalocaudal durante la inspiración ocluyendo el espacio
glótico en diverso grado.
Durante la ventilación, el edema mucoso reduce la
luz del espacio glótico y es fácil observar el espasmo
Laringitis infecciosa laríngeo.

En la epiglotitis la inflamación acentuada de este

cartílago impide visualizar de manera adecuada el área
La epiglotis en forma de omega no necesariamente
glótica, que se encuentra parcialmente obstruida por el
constituye un signo sugestivo de malacia, ya que
proceso inflamatorio.
los lactantes la tienen en forma de omega sin el
Las placas blanquecino amarillentas sugieren la invasión
Laringomalacia desplazamiento característico de la malacia.
Laringotraqueítis bacteriana de las lesiones o necrosis superficial del
epitelio.

La inflamación aguda del epitelio se asocia con

frecuencia a discinecia laríngea, que favorece aspiración
de secreciones

Epiglotitis La estenosis o membrana subglótica congénitas, por lo

regular no muestran alteraciones de la mucosa en el En los pacientes con traqueo/broncomalacia es común
sito de la estenosis, que habitualmente es concéntrica observar una deformidad de la luz traqueobronquial
de aspecto infundibular y sin complicaciones. en forma triangular o en tienda de campaña, además
Discinecia o de protrusión de la mucosa traqueal en su parte
traquebronquiomalacia por membranosa, que acentúa el fenómeno obstructivo que
traqueobronquitis caracteriza a estos pacientes.

388 | Neumología Pediátrica 18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 389
 Si se observa que la mucosa es edematosa, hiperémica,
exudativa o con lesiones superficiales como erosiones
úlceras o esfacelo. El diagnostico más frecuente es
de endobronquitis con discinecia traqueobronquial,
característica de un trastorno adquirido y no congénito
Laringitis por reflujo que define las discinecias, cuyo comportamiento es
y aritenoides malácicos similar al de las malacias.
Disfonía
El componente de edema e hiperemia leve en los
repliegues aritenoepiglóticos y cuerdas vocales con
escasa motilidad, caracteriza a los pacientes disfónicos
que sufren trastornos alérgicos.
Laringitis por cáusticos Diferentes tumoraciones como papilomas granulomas
o hemangiomas se caracterizan más por dificultad
respiratoria y estridor que por disfonía.
Pedir al paciente que vocalice frases como “cuca come
cacahuates” permite al endoscopista diferenciar las
parálisis en aducción o en abducción como causa de
Laceración de cuerdas disfonía.
Tos traqueal y estridor
Como signo puede constituir la expresión de diversas
causas, entre las que destacan los cuerpos extraños
alojados y retenidos en la zona laríngea.
En ocasiones el endoscopista no observa un cuerpo
Granuloma glótico extraño, pero puede encontrar lesiones diversas en la
por cuerpo extraño. mucosa, como granulomas (que alojan en su interior al
cuerpo extraño) o laceraciones y úlceras activas, como
evidencia del paso del cuerpo extraño.
Las valéculas, amígdalas y senos vestibulares son sitios
comunes donde se alojan cuerpos extraños de difícil
ubicación.
Las malformaciones vasculares, como los hemangiomas
o linfangiomas, modifican el patrón vascular de la
Hemangioma laringo/traqueal mucosa en forma parcial y segmentaria.
390 | Neumología Pediátrica
Cuerpo extraño metálico
en laringe
Papilomatosis laríngea
Trastornos en el mecanismo
de la deglución
Hendidura laríngea
Fístula traqueoesofágica
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta
Los papilomas laringotraqueales son por lo general
tumores mucosos de aspecto racimoso, granulas con
una mucosa de color similar a las zonas adyacentes
La resección y manejo descuidado de los mismos puede
ocasionar siembras en la vía respiratoria distal por
desprendimiento y aspiración.
Es posible hacer la identificación endoscópica de la
hendidura laringo/traqueoesofágica cuando se ejerce
una presión positiva sostenida en hipofaringe, lo que
hace posible observar la apertura del esfínteres
ofágicocricofaringeo, así como la extensión de la cisura
interaritenoidea hasta su base.
Con esta maniobra se evita que las secreciones
adhieran los cartílagos aritenoideos y éstos se
confundan o excluyan del diagnóstico de hendidura en
esta zona ciega.
Las fistulas traqueoesofágicas por lo regular se localizan
en el tercio medio o inferior de la parte membranosa de
la tráquea.
Es común observar un repliegue mucoso, por abajo
del cual se hace evidente la fistula, cuando se ventila
al paciente con una cánula laríngea o mascarilla y se
mantiene una presión positiva inspiratoria, para abrir el
trayecto fistuloso o bien observar un “burbujeo”
en esta zona.
Se puede canular las fistulas con catéteres de
alimentación, con lo que se corrobora el diagnóstico,
cuando se identifican mediante esofagoscopia.
| 391
 CUADRO 18.8 NEUMOPATÍA POR ASPIRACIÓN.
Lesiones Hallazgos endoscópicos
El epitelio laringotraqueal luce edematoso, hiperémico,
En eventos de broncoaspiración aguda, la broncoscopia
exudativo similar al que se observa en pacientes con
permite establecer la naturaleza del material aspirado,
infección aguda, sin placas blanquecinas ni amarillentas,
y disminuir o evitar el daño ulterior por aspiración
sugestivas de fibrina.
Broncoaspiración selectiva y lavado broncoalveolar.

Las mucosas de la hipofaringe y de la nasofaringe tienen

Laringotraqueítis por reflujo aspecto granular, hipéremico y exudativo.
t
Broncoscopia rígida y flexible
La respuesta inflamatoria aguda o crónica del epitelio se
La utilidad de la broncoscopia con equipo rígido o flexible depende de que se consideren
define de la siguiente manera:
ambas técnicas como estudios complementarios en el diagnóstico y tratamiento integral
de las enfermedades respiratorias. Con los equipos rígidos, la ventilación de los pacientes
Leve: mucosa edematosa, hiperémica, exudativa,
resulta sencilla, amén de que se tiene un canal operatorio amplio para aspiración selectiva
en pacientes con inflamación aguda; de aspecto
o extracción de materiales extraños.
granular en inflamación crónica. Es común observar
Los procedimientos terapéuticos son, sin duda, una de las principales indicaciones de
Traqueo / endobronquitis intensa hipersecreción de moco.
la broncoscopia rígida, en especial cuando el diámetro de la vía respiratoria del paciente
con esfacelo
es reducido. Los equipos flexibles en estos casos son menos prácticos y pueden ocasionar,
Moderada: Los síntomas antes descritos, más placas
por su grosor, obstrucción al paso del aire, amén de que cuentan con un canal reducido de
blanquecinas o amarillentas, que cubren zonas de
trabajo.
mucosa esfacelada, friable y fácilmente hemorrágica.
En la escuela Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax pediátrica, el concepto sin-
La hipersecreción de moco es espesa, adherente, con
tomático de neumopatía crónica representa, por sí mismo, una de las principales indicacio-
tendencia a la formación de tapones y a cambios en la
nes para realizar la broncoscopia a pacientes pediátricos. Los mecanismos fisiopatogénicos
coloración amarillo verdosa, cuando se agrega infección.
que originan el daño broncopulmonar provocan signos y síntomas característicos, que
Traqueítis y discinecia
constituyen la base para la indicación endoscópica y sus auxiliares diagnósticos.
Severa: Todo lo anterior más zonas de estrechez de
En México, los mecanismos asociados a la neumopatía por aspiración y obstrucción de
la luz bronquial por edema mucoso importante y gran
la vía respiratoria constituyen dos de los principales grupos de trastornos en los que resulta
esfacelo,
valiosa la exploración endoscópica:
Neumopatía por aspiración. En estos pacientes, las alteraciones anatómicas y el retraso
Es común observarla en las tres fases, pero en la severa
en la evolución de los mecanismos que permiten una deglución normal son, con frecuen-
es más acentuado un comportamiento de discinecia
cia, las causas de daño broncopulmonar por aspiración.
bronquial, el cual intensifica el fenómeno obstructivo en
La utilidad de la endoscopia en estos casos es que permite diferenciar alteraciones de
estos pacientes.
tipo anatómico, como tumores de hipofaringe, hendidura o fístula traqueoesofágica, acala-
sia del esfínter cricofaríngeo, atresia esofágica, anillos vasculares y reflujo gastroesofágico Las secuelas más frecuentes se relacionan con:
patológico, secundario a trastornos funcionales, como daño neurológico e insuficiencia atrofia del epitelio, en el cual la mucosa se ve pálida,
velopalatina, enfermedades neuromusculares, síndromes genéticos y trisomías. Asimismo no exudativa, opaca con localización en parches que
es útil para pacientes inconscientes con invasión corporal por sondas naso u orotraqueales contrastan con la mucosa normal.
y gástricas que al igual que en la enfermedad por reflujo gastroesofágico pueden ocasionar Bandas de fibrosis. Áreas de fibrosis lineal, en media luna
daño broncopulmonar por aspiración. o circular, que se extienden en los segmentos bronquiales
El Cuadro 18.8 consigna los hallazgos o lesiones de la mucosa que caracterizan el daño Secuelas de daño epitelial fibrosis afectados y provocan reducción de la luz bronquial.
por aspiración de sustancias ácidas. / estenosis Estenosis fibrosa. Las estenosis son por lo regular
excéntricas de tipo fibroedematoso, acompañadas de
complicaciones como formaciones pseudodiverticulares,
que acentúan la obstrucción bronquial y retienen
tapones de moco.

392 | Neumología Pediátrica 18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 393
 Neumopatía por obstrucción. El impedimento al paso del aire en la vía respiratoria
se manifiesta por medio de diversos síntomas y signos, que dan una idea del nivel de obs-
trucción y constituyen una indicación para el estudio endoscópico, los más frecuentes en
pediatría son: ronquido, estridor y sibilancia.
La sibilancia, con frecuencia ubica el problema obstructivo dinámico o fijo en el árbol
traqueobronquial; sus causas son múltiples y los hallazgos endoscópicos permiten diferen-
ciar la etiología en un gran número de pacientes (Cuadro 18.9).
CUADRO 18.9 CAUSAS DE SIBILANCIAS Y HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS.
Causas de sibilancias Hallazgos endoscópicos
Los anillos vasculares se relacionan con compresión
extrínseca de la vía respiratoria, que suele ser pulsátil;
se rebasa fácilmente; la mucosa tiene aspecto normal.
La ubicación más frecuente es el tercio medio o inferior
de la tráquea, que muestra una luz en forma de 8 o
Anillo vascular doble arco aórtico alfa, la cual puede localizarse también en cualquier otro
segmento bronquial.
La característica de la compresión vascular es la
pulsación en el sitio obstruido, así como la relativa
normalidad de la mucosa.
Compresion vascular en bronquio En los pacientes con asma, la obstrucción es de
tipo dinámico (broncoespasmo) y difícilmente puede
observarse. Sin embargo la mucosa traqueobronquial,
edematosa, exudativa con hipersecreción de moco, que
forma puentes hialinos que cruzan la luz bronquial, es
una característica de los pacientes alérgicos.
Asma
La obstrucción que provocan la adenopatías y/o
tumores intratorácicos, por lo general es de tipo
renitente, no pulsátil que dificulta el paso del endoscopio
rígido o flexible
Es común observar cambios en el patrón de la mucosa,
Compresión extrínseca por con hiperemia, edema y necrosis superficial del epitelio
adenopatía medistinal TB
La retención de secreciones es frecuente y conduce a
sobredistensión o atelectasia posobstructiva.
394 | Neumología Pediátrica
Cuerpos extraños y tumores La respuesta inflamatoria provocada por el cuerpo
intraluminales extraño incrementa la obstrucción, el edema mucoso
atrapa al cuerpo extraño y dificulta su extracción.
En otros pacientes, la respuesta inflamatoria da origen
a granulomas mucosos que cubren el cuerpo extraño e
impiden su identificación y extracción.
Cuerpo extraño vegetal Por lo general, los tumores intraluminales son de tipo
mucoso, como los granulomas piógenos o inflamatorios
que se resecan fácilmente por endoscopia.
Granuloma traqueal
Anomalías congénitas Las estenosis congénitas, traqueales o bronquiales, con
frecuencia causan dificultad respiratoria y sibilancias. En
la imagen endoscópica la mucosa luce normal y similar
al del resto de la vía respiratoria; da la impresión de que
la zona afectada es más pequeña que el resto del árbol
traqueobronquial.
En las estenosis adquiridas es frecuente observar
complicaciones locales como la atrofia del epitelio,
bandas o trazos de fibrosis, seudodivertículos y
estenosis extrínsecas a la luz.
Las malformaciones sin segmentación o lobulación
Estenosis traqueal congénitas cursan con una mucosa traqueobronquial
congénita de aspecto normal o, bien, con disminución de la luz del
árbol bronquial en pacientes con hipoplasia pulmonar.
Las carinas situadas arriba de la carina principal,
permiten formular el diagnóstico de bronquio
traqueal anómalo.
Bronquio traqueal
t
Auxiliares del diagnóstico endoscópico
La obtención de muestras biológicas del contenido traqueobronquial por aspiración di-
recta, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial o biopsia del epitelio y del parénquima
pulmonar, incrementa la certeza del diagnóstico endoscópico, dado que hace posible la
investigación citoquímica, histológica y bacteriológica del material obtenido.
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 395
 En el inp, los principales procedimientos (y sus características) incluyen:
t
Aspiración selectiva de secreciones o lavado bronquial para cultivo bacteriológico
y examen citológico. La aspiración endoscópica directa de secreciones
traqueobronquiales constituye una técnica de uso rutinario en pediatría, que tiene
las mismas limitaciones que el cultivo de secreciones obtenidas por expectoración
para identificar los agentes etiológicos en pacientes con infecciones respiratorias
agudas o crónicas. La contaminación del broncoscopio a su paso por la naso u
orofaringe reduce la confiabilidad de los resultados, excepto en las infecciones
crónicas causadas por agentes que no se localizan en la oro o nasofaringe, como el
bacilo tuberculoso o el Pneumocistis jiroveci.
t
Las recomendaciones para mejorar los resultados positivos con esta técnica,
incluyen el uso de catéteres protegidos esterilizados, evitar aspirar secreciones en
la naso u orofaringe, así como instilar anestésicos o soluciones y evitar explorar
el árbol traqueobronquial antes de la toma de muestras. En otras palabras, la
broncoscopia debe tener como primer objetivo la aspiración de secreciones para
cultivo. Cuando el propósito del estudio es el análisis citológico de secreciones a fin
de buscar lipófagos, hemosiderófagos o células vegetales, es recomendable evitar la
toma de cualquier otra muestra de tejido o mucosa, antes de realizar el frotis con el
material de la primera muestra aspirada.
t
Lavado bronquio-alveolar. En México se tiene poca experiencia con el lavado
bronquialveolar como técnica diagnóstica y/o terapeútica en el manejo integral
de pacientes con neumopatía crónica. El estudio de los componentes celulares
y bioquímicos de la superficie epitelial de la vía respiratoria distal y del espacio
alveolar constituye una de las mejores técnicas para entender la etiología
de la enfermedad pulmonar intersticial. En el paciente pediátrico, el lavado
bronquioalveolar tiene pocas indicaciones, pero éstas han demostrado que su
rendimiento en la investigación de la infección respiratoria baja, que compromete
al intersticio, es mejor, en particular en pacientes inmunocomprometidos.
Otras indicaciones incluyen la investigación etiológica y caracterización de las alveoli-
tis, así como la determinación de la intensidad y evolución del proceso inflamatorio. En los
pacientes con aspiración pulmonar crónica o lipoproteinosis alveolar, el lavado identifica
el material graso o proteináceo dentro de los macrófagos y, a la vez, constituye un recurso
terapéutico para extraer este material del espacio alveolar.
t
Biopsia y cepillado de mucosa bronquial. La función específica de estos
procedimientos para diagnóstico etiológico y tratamiento de las enfermedades
respiratorias crónicas es controvertido y poco claro; la seguridad de la técnica
no tiene discusión, sin embargo su utilidad diagnóstica se limita a entidades
de espectro clínico conocido como la discinecia ciliar primaria, tuberculosis
bronquial, granulomas micóticos, piógenos y sarcoidosis. En pacientes con
displasia broncopulmonar, asma y fibrosis quística, la biopsia y el cepillado de la
mucosa bronquial, caracterizan la intensidad del proceso inflamatorio, la respuesta
al tratamiento y la diferencia entre la inflamación eosinofílica (alergia) y la
neutrofílica (infecciosa).
396 | Neumología Pediátrica
La combinación de los distintos auxiliares de diagnóstico transendoscópicos permite
incrementar el valor predictivo positivo, así como la especificidad de los resultados al ha-
cer el diagnóstico. La falta de integración al espectro clínico determina que las diferentes
técnicas, por sí solas, no sean lo suficientemente precisas para establecer o descartar una
enfermedad en particular.
Procedimientos terapéuticos
La utilidad de la endoscopia no se limita al diagnóstico de las enfermedades respiratorias,
sino que se ha incrementado con procedimientos terapéuticos que facilitan la resolución
de diferentes padecimientos pulmonares; los más frecuentes son:
t
Extracción de cuerpos extraños. No hay un procedimiento rutinario para extraer
cuerpos extraños en el paciente pediátrico, cada caso requiere de mucha
imaginación y conocimiento endoscópico para determinar la mejor técnica
de extracción, la elección de equipo y el manejo anestésico. Las necesidades
del paciente y el propósito del estudio determinan el uso, aunque no de forma
absoluta, de equipos rígidos y anestesia general, que bajo los principios de la
práctica endoscópica garantizan buenos resultados y mínimas complicaciones para
el paciente.
La naturaleza del cuerpo extraño aspirado, su tiempo de permanencia en la vía respira-
toria, así como los intentos de extracción previa, son factores que determinan la morbile-
talidad relacionada con estos pacientes.
En nuestro medio, tanto la broncoscopia rígida como la flexible son técnicas comple-
mentarias, que facilitan la localización y extracción del cuerpo extraño, siempre que se
tomen en cuenta los siguientes principios:
t
No intentar la extracción si existen secreciones que alteren la visualización y
sujeción adecuada del cuerpo extraño. Es recomendable realizar primero una
limpieza del campo endoscópico, antes de intentar la extracción.
t
Los cuerpos extraños con puntas agudas deberán extraerse bajo visualización
directa y observación de la punta, ya que los intentos sin tener a la vista la zona
puntiaguda, puede provocar que se produzca un mayor daño a la mucosa.
t
Los cuerpos extraños que modifican su volumen por hidratación, como las semillas
vivas, son más fáciles de extraer cuando se fragmentan en 2 o 3 partes de menor
tamaño.
t
No hay pinzas de extracción específicas para cada cuerpo extraño; el éxito de
este procedimiento depende de la destreza, conocimiento e imaginación del
endoscopista, que puede extraer de la vía respiratoria el cuerpo extraño, ya sea
mediante la toma directa, anclaje, arrastre o succión.
t
El endoscopista siempre debe revisar la vía respiratoria después de la extracción,
puesto que existe la posibilidad de que haya otro cuerpo extraño o fragmentos
no visualizados, así como la eventualidad de complicaciones por permanencia
prolongada, como granulomas, tapones mucosos, úlceras, etc., que hacen
obligatoria dicha revisión.
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 397
 CUADRO 18.10 EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO. Dilatación de estenosis y colocación de endoprótesis (stent)
La rehabilitación endoscópica de las estenosis traqueobronquiales de origen congénito,
inflamatorio, postquirúrgico o tumoral, constituye un procedimiento terapéutico básico
en la mayoría de los pacientes adultos.
En el paciente pediátrico, la dilatación subglótica, traqueal y bronquial con dilatadores,
rígidos o neumáticos, en general ofrece resultados poco satisfactorios y variables con un
alto índice de fracasos y recidivas.
Se identifica que Intento de extracción Extracción en ancla Secuelas La dilatación por sí misma ocasiona lesiones de la mucosa y ruptura del tejido fibroso,
el cuerpo extraño con canastilla con pinza de biopsia posextracción cuya reparación da lugar a nueva inflamación y fibrosis. Por esta razón, se ha propuesto el
es una cuenta de uso de agentes quelantes como la mitomicina, que se infiltra en la lesión durante el pro-
plástico cedimiento para evitar la respuesta inflamatoria aguda posterior a la dilatación (Cuadro
18.12).
Los resultados en el uso de endoprótesis (stent), como parte de la rehabilitación de las
estenosis traqueobronquiales, hasta ahora han dado resultados poco satisfactorios.

CUADRO 18.12 DILATACIÓN TRANSENDOSCÓPICA.

Cuerpo extraño: Extracción por Bronquio sin cuerpo Tatuaje mucoso

tachuela sujeción de la punta extraño posextracción

t
Aspiración selectiva
La succión del contenido traqueobronquial constituye un procedimiento no sólo diag-
Estenosis fibrosa Dilatador rígido Dilatación bronquial Posdilatación
nóstico sino terapéutico, que garantiza la permeabilidad y ventilación adecuada de la vía
respiratoria. Su mayor utilidad corresponde al manejo de las atelectasias debidas a tapo-
nes mucosos, así como a la preparación de la vía respiratoria antes de un procedimiento
quirúrgico (Cuadro 18.11). Resección de tumores mucosos y debridación endoscópica
La instilación de medicamentos como sustancias vasoconstrictoras, mucolíticos y La respuesta inflamatoria, aguda o crónica, del epitelio traqueobronquial por infección o
surfactante es una técnica complementaria en la rehabilitación pulmonar, que ayuda al traumatismo puede ocasionar la formación de tumores mucosos o granulomas, los cuales
tratamiento de los estados de hipersecreción bronquial, eventos hemorrágicos de zonas de acuerdo a su tamaño obstruyen el paso del aire.
localizadas y al manejo del síndrome de dificultad respiratoria progresiva en el paciente En los pacientes mexicanos, los más frecuentes son los granulomas piógenos, que apa-
prematuro. recen como resultado de la aspiración de cuerpos extraños o los asociados a ostomas de
traqueostomía. La resección endoscópica de estas lesiones se realiza bajo visión directa,
CUADRO 18.11 ASPIRACIÓN SELECTIVA. con pinzas para biopsia, y se empieza el procedimiento en la base sésil o pediculada del
granuloma.
Los papilomas laringotraqueales son también tumoraciones mucosas que pueden rese-
carse por endoscopia; en estos pacientes se debe tener cuidado de evitar que los papilomas
caigan hacia otras áreas de la vía respiratoria por el riesgo de siembras y reinfección.
En los pacientes pediátricos con traqueoendobronquitis intensa es común observar en
la mucosa placas blanquecinoamarillentas de tejido necrótico fibrinoide, que obstruyen
la luz de la vía respiratoria o que dejan cicatrices fibrosas, las cuales provocan estenosis
Supuración broncopulmonar Tapón mucoso Via respiratoria depués
cuando se procede a su reparación.
de la aspiración
La debridación endoscópica de estas placas fibrinopurulentas acelera la recuperación
de la traqueoendobronquitis y reduce el riesgo de que el paciente sufra estenosis fibrosa
(Cuadro 18.13).

398 | Neumología Pediátrica 18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 399
 CUADRO 18.13 DEBRIDACIÓN ENDOSCÓPICA DE ESFACELOS.
Placas Debridación con Mucosa debridada Obsérvese que el
fibrinopurulentas pinza de biopsia sangrado es mínimo
Endoscopia del tracto digestivo superior (panendoscopia)
t
Introducción y justificación
El desarrollo embriológico del aparato respiratorio y del tracto digestivo superior de-
termina una estrecha relación anatómica entre ambos sistemas, que en el campo de la neu-
mología lleva a considerar si los signos o síntomas respiratorios son consecuencia o tienen
su origen en algún padecimiento de la vía digestiva superior.
La identificación del origen de los síntomas en pacientes con neumopatía crónica e in-
dicios clínicos digestivos, obliga al neumólogo a conocer la anatomía normal y determinar
la patología del tracto digestivo superior, antes de formular un diagnóstico etiológico del
trastorno respiratorio.
La panendoscopia comprende la exploración e instrumentación directa del esófago, es-
tómago y duodeno, con fines tanto diagnósticos como terapéuticos. En México representa
un procedimiento fácil y seguro de realizar, cuando se cuenta con el equipo adecuado, y se
siguen los principios generales de la práctica endoscópica en niños.
Indicaciones diagnósticas
La indicación más frecuente para realizar una panendoscopia con sus auxiliares diagnósti-
cos son los síntomas respiratorios asociados a broncoaspiración crónica y daño broncopul-
monar, que dan lugar a distintos padecimientos entre los que destacan:
a) Enfermedad por reflujo gastroesofágico, que constituye la patología esofágica más fre-
cuente en la edad pediátrica, y que se relaciona con broncoaspiración. La panendos-
copia en estos pacientes permite diferenciar distintas causas de reflujo gastroesofágico
patológico, como la obstrucción distal por membrana duodenal, páncreas anular, pinza
mesentérica y discinecia antropilórica, que exacerban el reflujo y favorecen un mayor
daño broncopulmonar por aspiración.Otras causas incluyen malformaciones congéni-
tas y padecimientos que ocasionan vómito recurrente y broncoaspiración secundaria,
como la atresia o membrana esofágica, los anillos vasculares, las fistulas traqueo-esofá-
gicas, la acalasia, la estenosis esofágica por restos embrionarios o mucosa ectópica etc.
La mayoría de estos padecimientos conllevan un importante compromiso pulmonar
que origina síntomas y signos respiratorios, los cuales son el principal motivo de con-
sulta, no obstante, con frecuencia pasa inadvertido su origen digestivo.
400 | Neumología Pediátrica
b) Aspiración de sustancias cáusticas, como evento accidental en la edad pediátrica. Es
necesario identificar de manera oportuna del daño y amplitud de la lesión. La inflama-
ción aguda o esofagitis química que produce, así como las secuelas fibrosas que deja la
quemadura por cáusticos, con frecuencia son causa de broncoaspiración por disfagia
progresiva, vómito recurrente o alteraciones en la mecánica de la deglución. El diagnós-
tico oportuno en estos pacientes disminuye la morbiletalidad respiratoria y favorece un
tratamiento adecuado y oportuno.
c) Enfermedades alérgicas. En los pacientes con neumopatía crónica y antecedentes de
atopia, la exploración rutinaria de la vía digestiva superior ha permitido identificar un
patrón mucoso de hiperplasia nodular en el antro y el duodeno, como un signo alta-
mente sugestivo de alergia alimentaria o intestinal (Cuadro 18.14).
CUADRO 18.14 INDICACIONES DE PANENDOSCOPIA.
Incompetencia Esofagitis péptica Compresion Duodenitis.
de unión extrínseca de hiperplasia nodular
esófagogástrica esófago
t
Indicaciones terapéuticas
Al igual que en la vía respiratoria, la extracción de cuerpos extraños del esófago, en
particular los que se alojan en el esfínter cricofaríngeo, representan una urgencia que pone
en peligro la vida de los pacientes, puesto que ocasiona dificultad respiratoria aguda como
resultado de la presión que el cuerpo extraño puede ejercer sobre la laringe.
El impacto de monedas en el esfínter esofágico superior constituye el evento más co-
mún en nuestros pacientes; su extracción oportuna, bajo visión directa con esofagoscopios
rígidos o videopanendoscopios, disminuye la morbilidad que se genera con la permanen-
cia prolongada o el intento de extracción a ciegas, como las laceraciones de mucosa y san-
grado, úlceras, fístulas o estenosis.
Otro de los recursos terapéuticos que la endoscopia digestiva ofrece es la posibilidad de
rehabilitar la luz esofágica afectada por estenosis fibrosas, mediante el uso de dilatadores
rígidos o neumáticos, los cuales hacen posible, a través de visión directa o dilatación guia-
da, recuperar el calibre del esófago y la alimentación de paciente.
Si las estrategias terapéuticas parecen salirse del ámbito de la neumología, se debe re-
cordar que los padecimientos del tracto digestivo superior condicionan elevada morbilidad
en el aparato respiratorio. La posibilidad de establecer un diagnóstico de certeza y el trata-
miento adecuado en forma oportuna, ponen de relieve la importancia que la exploración
endoscópica del tracto digestivo superior tiene en el campo de la neumología pediátrica.
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 401
 CUADRO 18.15 INDICACIONES TERAPÉUTICAS.
Estenosis y guía Dilatador esofágico Balón neumático Esófago posdilatación
metálica
Cuerpo extraño Extracción de Úlcera residual Esófago normal
moneda
Broncoscopia en circunstancias especiales
a) Recién nacidos
La experiencia en el inp revela que, en este grupo de edad, la principal utilidad de la explo-
ración endoscópica tiene que ver con la confirmación diagnóstica de anomalías congénitas
como estenosis subglótica, traqueal, bronquial, fístulas o hendiduras traqueoesofágicas,
agenesia y displasia pulmonar, bronquio traqueal, anomalías de segmentación, laringotra-
queomalacias, etc.
El espacio reducido de la vía respiratoria en estos pacientes hace recomendable el uso
de equipos rígidos para el manejo de atelectasias causadas por tapones mucosos, ya que los
broncoscopios rígidos permiten un mayor campo operatorio, así como una mejor ventila-
ción durante el estudio. Algunos autores han propuesto el examen histológico del epitelio
bronquial mediante cepillado y/o biopsia de la mucosa, con el fin de caracterizar la inten-
sidad, evolución y respuesta terapéutica de la displasia broncopulmonar.
Otra opción terapéutica que parece ofrecer un futuro promisorio es la dilatación tem-
prana de estenosis subglótica posintubación para el alivio de este problema.
La administración endoscópica de surfactante constituye otra estrategia en el manejo
integral de los pacientes con membrana hialina, también para evitar la recurrencia de ate-
lectasias en pacientes con displasia broncopulmonar.
b) Pacientes de la unidad de cuidados intensivos
La principal aplicación del procedimiento endoscópico en la unidad de cuidados inten-
sivos se relaciona con:
t
Aspiración de secreciones para el manejo de pacientes con atelectasia persistente.
t
Localización del sitio y origen de la hemorragia en pacientes con hemoptisis.
t
Debridación de esfacelo y placas de fibrina en pacientes con
traqueoendobronquitis.
402 | Neumología Pediátrica
t
Lavado bronquio-alveolar para identificación de gérmenes.
t
Evaluación de la vía respiratoria antes de la extubación.
t
Valoración anatómica posquirúrgica.
t
Intubación en pacientes con vía respiratoria difícil.
t
Recolocación adecuada de cánulas para ventilación naso y orotraqueales,
t
Instilación de medicamentos, mucolíticos, vasoconstrictores y surfactante.
Los procedimientos endoscópicos en la uci deben efectuarse bajo los mismos prin-
cipios que en el paciente ambulatorio, sin embargo, ha de tenerse en mente que la mayor
labilidad hemodinámica y la inestabilidad respiratoria frecuente en estos pacientes, obliga
a mantener un monitoreo y vigilancia estrechos de las constantes vitales y metabólicas,
durante todo el procedimiento.
En el inp, la rotación por la uci de residentes en neumología pediátrica, que aportan
sus conocimientos como endoscopistas, ha contribuido a disminuir la morbilidad en el
manejo de la vía respiratoria y por intubación prolongada.
c) Intubación endoscópica (vía respiratoria difícil)
La intubación endoscópica es parte integral del cuidado y manejo de pacientes con vía
respiratoria difícil, un trastorno que se
define como la imposibilidad que enfrenta el médico para ventilar a un paciente, ya
sea con mascarilla, intubación traqueal o ambas, y que representa el 28% de la muertes
relacionadas con la anestesia.
Por medio de la valoración clínica es posible identificar los factores predictivos que le
indican al médico, en forma anticipada, si un paciente tiene vía respiratoria difícil y qué
tipo de estrategia debe de usar para lograr una ventilación adecuada.
La limitación en la apertura de la cavidad oral debida a trastornos de la articulación
temporomaxilar, así como las limitaciones en la hiperextensión de cuello, son dos de los
factores predictivos más importantes para identificar a los pacientes que requieren un
abordaje especial para su ventilación.
Los padecimientos congénitos y adquiridos que con mayor frecuencia se relacionan
con una vía respiratoria difícil aparecen en el Cuadro 18.16
CUADRO 18.16 CAUSAS FRECUENTES.
Congénitos Adquiridos
Síndrome Treacher-Collins Síndrome de croup
Síndrome Pierre Robin Hipertrofia adeno/amigdalina
Síndrome Kippel feil Tumores de laringe y cuello
Síndrome de Down Macroglosia
Síndrome Goldenhar Micrognatia
Mucopolisacaridosis Traumatismo facial
Otros Otros
El abordaje para la intubación con fibroscopio depende de las características y necesi-
dades del paciente, los pasos son los siguientes: (Cuadro 18.17).
18 Endoscopia rígida y flexible de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta | 403
 1. Aspiración gentil y eficaz de secreciones en naso y orofaringe.
2. Si el abordaje es nasal, se recomienda el uso de una sustancia vasoconstrictora local en
ambas narinas, previo aseo.
3. Lubricar el interior de la cánula de ventilación con xilocaína.
4. Introducir el broncofibroscopio a través de la cánula de ventilación, hasta dejar la cánu-
la fija en la empuñadura del endoscopio.
5. Proceder a la oro o nasofaringoscopia hasta ubicar el espacio glótico.
6. Avanzar la cánula sobre el fibroscopio hasta la hipofaringe.
7. Avanzar el fibroscopio a través de la tráquea, hasta ubicarlo enfrente de la carina principal.
8. Avanzar la cánula sobre el broncofibroscopio hasta que se observe el bisel de la cánula,
por encima de la carina principal.
9. Retirar suavemente el broncofibroscopio.
10. Iniciar la ventilación y comprobar con el estetoscopio que ambos campos pulmonares
estén bien ventilados.
CUADRO 18.17 PASOS DE INTUBACIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
En los pacientes en quienes se requiere una cánula de pequeño calibre, que no permite el
paso del endoscopio, es posible realizar la intubación con ayuda endoscópica o por medio
de una guía (Cuadro 18.18).
CUADRO 18.18 INTUBACIÓN ENDOSCÓPICA CON GUÍA.
El abordaje nasal está contraindicado en pacientes con traumatismo facial o hemorra-
gia nasofaríngea, por la posibilidad de generar una vía falsa.
404 | Neumología Pediátrica
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406 | Neumología Pediátrica

19 Dificultad respiratoria
del recién nacido.
Enfermedades y trastornos cuyo tratamiento
es esencialmente médico
DRA. CLAUDIA CALDERÓN JIMÉNEZ

Fisiología de la vida intrauterina

D
urante la gestación, el órgano que se encarga de efectuar el intercambio gaseoso
del feto es la placenta, en la cual está insertado el cordón umbilical que cuenta con
dos arterias y una vena. La vena se dirige de la placenta hacia el feto llevando la
sangre oxigenada que suministra la madre al producto. Esta sangre llega al hígado del feto
que, a su vez, la distribuye por dos vías: una de ellas llega a la vena cava inferior y la otra
continúa hasta el corazón. Cuando el flujo sanguíneo entra en la aurícula derecha de nuevo
se bifurca y una parte se dirige a la aurícula izquierda, a través del foramen oval; el flujo
restante llega al ventrículo derecho y a la arteria pulmonar donde encuentra una gran resis-
tencia vascular, porque los alveolos están llenos de líquido y hay vasoconstricción capilar,
lo anterior da como resultado que parte de la sangre se dirija hacia la arteria aorta, a través
del conducto arterioso, que presenta menor resistencia vascular. Como consecuencia, los
pulmones del feto tienen alta resistencia vascular y el flujo sanguíneo que los irriga se en-
cuentra disminuido, dado que sólo recibe el 7% de la sangre expulsada por el ventrículo
derecho. Finalmente, la sangre sigue su curso por la aorta descendente de la cual emergen
las arterias umbilicales en dirección a la placenta, con lo cual disminuye la resistencia. Lo
anterior permite que la sangre fluya a través del conducto arterioso de derecha a izquierda.

Vida extrauterina. Circulación del neonato

Segundos después del nacimiento ocurren los siguientes cambios en el neonato:
t
El líquido alveolar es reemplazado por aire.
t
Se pinza el cordón umbilical lo que incrementa la resistencia de la circulación
sistémica.
t
La vasculatura pulmonar se relaja y permite que aumente el volumen de sangre que
fluye hacia el pulmón.

Conforme se incrementan las concentraciones de oxígeno, las resistencias pulmonares

disminuyen y los cortos circuitos se cierran o se invierten, debido al aumento en la presión
sistémica que llega a ser mayor que la presión arterial pulmonar.

Alveolos con y sin líquido

La Sociedad Canadiense de Pediatría considera que el programa acorn (Acute Care of
at-Risk Newborns) constituye una herramienta de gran utilidad para los profesionales de

19 Dificultad respiratoria del recién nacido | 409

 la pediatría. La sección de este programa que versa sobre la secuencia respiratoria, y el
breve resumen fisiológico expuesto en los párrafos anteriores, ayudan a comprender lo
que sucede cuando no se lleva a cabo de manera adecuada este proceso de transición en el
recién nacido:
t
Retraso en la absorción del líquido alveolar (taquipnea transitoria
del recién nacido).
t
Una vez que se absorbe el líquido alveolar, no ocurre la ventilación de los alveolos,
ni se distienden (enfermedad de membrana hialina).
t
Obstrucción de las vías aéreas pequeñas (síndromes de aspiración).
t
Proceso inflamatorio que aumenta el grosor de la membrana
alveolo-capilar (neumonía).
t
Vasoconstricción capilar pulmonar (hipertensión pulmonar persistente).
t
Compresión externa del pulmón (neumotórax).
t
Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmática, oligohidramnios).
Conducta médica ante un recién nacido con dificultad respiratoria
Los lineamientos establecidos en el Programa de Reanimación Neonatal (NRP American
Heart Association–American Academy of Pediatrics) no solamente son útiles en la sala de
parto, sino también al dar tratamiento al recién nacido que sufre apnea, respiración “bo-
queante” o “jadeante”, sin importar el tiempo de vida extrauterina transcurrido; dichos
lineamientos comprenden las siguientes recomendaciones:
t
Proveer calor al recién nacido.
t
Mantener una vía aérea permeable.
t
Colocar la cabeza del neonato en posición de olfateo con una discreta extensión de
su cuello.
t
Mantener alineada la vía aérea y verificar su permeabilidad mediante la aspiración
de secreciones
t
Estimular al neonato.
t
Secarlo; esto aplica inmediatamente después de que ha nacido, en la misma sala de
partos, sin embargo, si se trata de un bebé con horas o días de nacido se asume que
su cuerpo ya se encuentra seco.
Después de los procedimientos anteriores se procede a identificar posibles signos de
alarma:
t
Dificultad respiratoria: aleteo nasal durante la inspiración, debido al esfuerzo que
hace el recién nacido para introducir más aire a sus pulmones.
t
Quejido espiratorio como resultado del paso del aire exhalado. Quejido espiratorio
como resultado del paso del aire exhalado por la glotis, parcialmente cerrada, en un
intento por mantener la presión al final de la espiración.
t
Tiro intercostal debido al incremento de la presión negativa dentro del tórax.
t
Frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto.
Cuando el médico pediatra observa que el recién nacido tiene uno o más de estos signos
debe proceder a verificar que las vías aéreas del pequeño sean permeables, con la finalidad
410 | Neumología Pediátrica
de asegurar una ventilación adecuada. Es posible que el neonato requiera de apoyo respira-
torio con presión positiva continua (CPAP) o presión positiva, ya sea manual o mecánica,
con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) necesaria para mantener una saturación en el
oxímetro de pulso entre 88 a 95 por ciento.
Cuando se brinda apoyo respiratorio con CPAP, presión positiva manual o mecánica, se
debe optimizar la ventilación, es decir:
t
Reducir el trabajo respiratorio.
t
Mantener una saturación (por oximetría de pulso) entre 88–95%.
t
Mantener un balance ácido-base (pH 7.25–7.40)
t
PCO245-55 mmHg.
La administración de la CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) está indicada
cuando la distensibilidad pulmonar del neonato se encuentra disminuida y se ve forzado a
aumentar el esfuerzo respiratorio, puesto que su oxigenación resulta insuficiente; el objeti-
vo de la CPAP consiste en disminuir las atelectasisas al final de la espiración, estabilizar la
vías aéreas y minimizar la posibilidad de una apnea obstructiva. Se debe colocar una sonda
orogástrica para evitar la distensión. La CPAP está contraindicada cuando el neonato no
realiza esfuerzo respiratorio alguno, está muy irritable o no la tolera, asimismo cuando
la aerofagia resulta contraproducente (obstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante,
hernia diafragmática congénita).
Por lo general la CPAP puede aplicarse mediante puntas nasales o un tubo nasofarín-
geo. La presión puede generarse por medio de un flujo de oxígeno sellado en agua (CPAP
de burbuja) o con ayuda de una válvula espiratoria, por medio de un circuito con CPAP o
por un ventilador en el modo CPAP. Los tubos se fijan en la cabeza del neonato cuya cabeza
se cubre con un gorro. La CPAP nunca debe administrarse por vía endotraqueal a los re-
cién nacidos, debido a que en ellos este conducto es muy pequeño y genera una resistencia
muy elevada, lo que impide la respiración espontánea no asistida.
Intubación endotraqueal
Se efectúa con ayuda de un laringoscopio de hoja 0 en prematuros y de hoja número 1
para productos a término. Hay hojas 00 para niños prematuros de muy poca edad. Se han
publicado recomendaciones sobre el calibre del tubo endotraqueal que se debe de usar de
acuerdo al peso o la edad gestacional:
t
Menos de 1Kg o 28 semanas de gestación: 2.5 mm.
t
1 a 2 Kg o 28–34 semanas de gestación: 3 mm
t
2 a 3 Kg o 34–38 semanas de gestación: 3.5 mm
t
Más de 3 Kg o mayor de 38 semanas: 3.5–4 mm
La intubación puede generar hipertensión arterial pulmonar, incremento en la presión
intracraneal, bradicardia o hipoxia. La premedicación tiene una función analgésica y evita
los problemas hemodinámicos. Idealmente se ha de usar una combinación de opiáceos
(morfina o fentanyl), atropina y un relajante muscular (succinilcolina). Este procedimiento
siempre lo debe efectuar una persona familiarizada con la administración de estos fárma-
cos y con la intubación neonatal. Siempre que sea posible, deberá premedicarse al pacien-
te, sin embargo, la falta de un acceso vascular no ha de retrasar el procedimiento.
19 Dificultad respiratoria del recién nacido | 411
 Ventilación mecánica
Está indicada para el neonato con apnea, el que sufre falla respiratoria o para evitar la
aparición de este trastorno; cuando la ventilación con bolsa–máscara ha sido prolongada
o ineficaz y cuando el recién nacido tiene hernia diafragmática. Su objetivo consiste en
ayudar a realizar el trabajo respiratorio, mejorar el equilibrio ácido base y la oxigenación.
La ventilación mecánica tiene como finalidad asegurar una inspiración (volumen co-
rriente) en cierto lapso (tiempo inspiratorio), mediante el uso de una presión suficiente
para lograr la adecuada expansión alveolar (presión inspiratoria pico o PIP) y permitir la
espiración (tiempo espiratorio), evitando que el alveolo se colapse al final de ésta (presión
positiva al final de la espiración o PEEP [por sus siglas en inglés]).
Tipos de ventilación
t
Asistida: la activa el esfuerzo respiratorio del recién nacido.
t
Controlada: la efectúa directamente respirador sin que se requiera el esfuerzo del
neonato.
t
Mandatoria intermitente: él neonato respira espontáneamente, pero de manera
periódica recibe ventilaciones con un volumen y frecuencia seleccionados
previamente (inferiores a la del propio paciente).
t
Limitada por volumen: siempre entrega un mismo volumen en cada respiración,
aunque la PIP varía según la rigidez pulmonar.
t
Limitada por presión: siempre opera con la misma presión en cada respiración,
aunque el volumen varía según la rigidez pulmonar.
t
Ciclada por tiempo, presión o volumen: se adapta de acuerdo a la manera como
termina la inspiración.
Los trastornos que reducen la distensibilidad del pulmón son: enfermedad de mem-
brana hialina, aspiración de meconio, neumotórax, hernia diafragmática, malformaciones
congénitas y otras lesiones ocupantes.
Se recomienda que se dé soporte respiratorio según los siguientes parámetros:
t
FiO2: 10% más que el aplicado previamente, la saturación de oxígeno se ha de
mantener entre 88–95%.
t
PEEP: 4–6 cm H2O.
t
PIP: 16–20 cm H2O.
t
Frecuencia: 40–60 ciclos/m.
t
Tiempo inspiratorio: 0.3 a 0.4 s.
t
Tiempo espiratorio: 0.6 a 1.2 s.
t
Relación I: E= 1:1 a 1:2.
Lo recomendable es iniciar con los parámetros más bajos y hacer las modificaciones
que se requieran de acuerdo a los siguientes criterios:
t
Ruidos respiratorios disminuidos o expansión deficiente: aumentar PIP.
t
Expansión torácica excesiva: disminuir PIP
t
Expansión torácica adecuada, sin embargo el neonato lucha contra el ventilador:
incrementar frecuencia
412 | Neumología Pediátrica
Después de un periodo de 15–30 m de haber iniciado la ventilación, tomar gasometría
y ajustar los siguientes parámetros:
t
FiO2: para mantener saturación de oxígeno entre 88–95% (PO2 50–70).
t
Incrementar la frecuencia: PCO2> 50 con pH < 7.25.
t
Incrementar PIP: PCO2> 50; requiere FiO2> 60%.
t
Incrementar PEEP: PCO2 40–50; requiere FiO2> 60%.
t
Disminuir PIP: PCO2<40; requiere FiO2<60%.
t
Aumentar PEEP: PCO2<40; requiere FiO2> 60%.
Los ajustes anteriores sólo son simples recomendaciones, sin embargo, un experto debe-
rá valorar de manera individual a cada paciente pediátrico. La administración de una PIP
elevada requiere descartar atelectasias, obstrucción del tubo endotraqueal o neumotórax.
Pruebas diagnósticas
Después de elaborar la historia clínica, en la que el pediatra debe identificar factores de
riesgo (prematurez, asfixia al nacimiento, patología materna, etc.) y una vez que el recién
nacido se encuentre estable se ha de proceder a realizar las siguientes pruebas diagnósticas:
t
Rayos X de tórax.
t
Identificar la tráquea y, en su caso, la posición del tubo endotraqueal.
El tejido pulmonar se extiende hasta la caja torácica. Determinar si hay infiltrado y des-
cribir el tipo (reticular, reticulogranular, intersticial, algodonoso), una posible fisura (línea
blanca) que separe el lóbulo superior del medio, el patrón de la vasculatura pulmonar,
espacios intercostales (lo normal son ocho), posición de los arcos costales (horizontales o
acampanados)
t
Gases sanguíneos.
Esta prueba sirve para valorar la ventilación (PCO2), la oxigenación (PO2) y la acidosis
(pH), la cual refleja la carga total de ácido.
La PCO2 indica si el pulmón remueve en forma adecuada el CO2 de la sangre.
La PO2 arterial indica la eficacia con la que el pulmón transfiere oxígeno a la sangre en
relación a la fracción inspirada.
Déficit de base: indica si hay ácido metabólico en la sangre del neonato.
La gasometría arterial es indispensable para valorar la PO2 (en este caso no sirve la venosa
ni la capilar), sin embargo no siempre es fácil obtener una gasometría arterial, en especial
cuando el paciente no tiene colocado un catéter umbilical arterial o una arterioclisis. En
estos casos resulta de utilidad el oxímetro de pulso para evaluar la saturación de oxígeno.
Cuando no es posible obtener la gasometría arterial, lo más común es recurrir a la gasome-
tría capilar “arterializada” (para ello se calienta previamente el pie del bebé con la finalidad
de incrementar el flujo sanguíneo en la extremidad), se requiere que haya un adecuado
estado de perfusión, de lo contrario los resultados de pH y PO2 serán falsamente bajos.
En un paciente pediátrico con enfermedad respiratoria aguda se consideran aceptables:
un pH de 7.25–7.40; PCO2 de 45–55 mmHg; PO2 50–70 mmHg, y déficit de base 0–4
mmol/L.
19 Dificultad respiratoria del recién nacido | 413
 t
Valorar pH: bajo = acidosis o alto = alcalosis.
t
Determinar el tipo de acidosis o alcalosis del paciente.
Acidosis metabólica = pH bajo, déficit de base alto, PCO2 normal.
Acidosis respiratoria = pH bajo, PCO2 alto, déficit de base normal.
Alcalosis metabólica = pH alto, déficit de base bajo, PCO2 normal.
Alcalosis respiratoria = pH alto, PCO2 bajo, déficit de base normal
t
Valorar la oxigenación del paciente (hipoxemia o hiperoxia).
t
Oximetría de pulso. Este procedimiento es de utilidad para la evaluación continua
de la oxigenación del neonato críticamente enfermo.
La cantidad de oxígeno en la sangre se mide por medio de la PO2 (presión parcial de
oxígeno) que se obtiene por gasometría o con la saturación de oxígeno en la hemoglobina,
que mide por gasometría o por oximetría de pulso.
En la sangre el oxígeno se encuentra unido a la hemoglobina o disuelto en el plasma
(40:1). Precisamente, la saturación de oxígeno mide el porcentaje de moléculas de hemog-
lobina unidas al oxígeno. La PO2 mide la presión que ejercen las moléculas de oxígeno
disueltas en el plasma; entre más alta la PO2 mayor será la cantidad de oxígeno que se une
a la hemoglobina.
Curva de disociación de hemoglobina
La curva de disociación de la oxihemoglobina expresa el aumento rápido en la saturación
de oxígeno, que varía en relación a la PO2 hasta alcanzar niveles aproximados de 75% y de
35–40 mmHg, respectivamente. La curva se hace casi plana cuando se alcanzan niveles
de saturación de oxígeno mayores de 95%, que corresponden a niveles de PO2 mayores
de 60. Cuando la saturación de oxígeno se encuentra entre 98–100%, los niveles de PO2
son superiores a 90 mmHg. Por ende, la saturación de oxígeno es un indicador sensible de
hipoxemia, pero no de hiperoxia. En el recién nacido la saturación adecuada comprende
un rango de 88 a 95%, que corresponde a una PO2 de 50–60.
Enfermedad de la membrana hialina (EMH)
También se la conoce como síndrome de dificultad respiratoria, es trastorno casi exclusivo
del prematuro menor de 34 semanas de gestación y se debe a deficiencia en la producción
de surfactante. Los principales factores de riesgo son prematurez y bajo peso al nacimiento,
no obstante existen otros como ser hijo de madre diabética, asfixia perinatal y sexo mas-
culino del producto. Aunque el diagnóstico se puede establecer por histopatología o bio-
química, la mayoría de las casos comprende una combinación de signos clínicos y radioló-
gicos. El surfactante es un agente cuya función consiste en disminuir la tensión superficial
en los alvéolos pequeños, con tendencia a colapsarse, e incrementar la tensión superficial
en los alveolos sobredistendidos, lo que da como resultado un volumen alveolar uniforme.
Los pulmones de los neonatos que fallecen por esta enfermedad a simple vista tienen
una apariencia dura y exuflada. En el examen microscópico se observan atelectasisas di-
fusas y sólo algunos alvéolos dilatados con membranas hialinas (material fibrinoso proce-
dente de la sangre con restos celulares del epitelio dañado), principalmente en conductos
alveolares y bronquiolos. El daño epitelial aparece a los 30 minutos de iniciada la respira-
ción, mientras que la formación de membranas se observa alrededor de las 3 horas de vida.
414 | Neumología Pediátrica
Existen factores desfavorables para la adecuada síntesis y acción del surfactante, como:
acidosis, hipotermia, hipovolemia, hipoxia, hiperoxia, barotrauma y volutrauma. Estos
trastornos disminuyen la distensibilidad pulmonar, lo que da como resultado un estado de
hipoventilación. La hipoxemia e hipoperfusión sistémicas propician el metabolismo anae-
róbico, con liberación de ácido láctico y vasoconstricción pulmonar, que agrava aún más
la hipoxemia al mantener los cortos circuitos de derecha a izquierda a través del conducto
arterioso y el foramen oval.
El surfactante se sintetiza en los neumocitos tipo II, se almacena en los cuerpos lami-
nares y es secretado como respuesta a las catecolaminas y a inspiraciones profundas. Está
integrado por fosfolípidos (80%), proteínas (10%) y lípidos (10%). El fosfolípido más abun-
dante es la fosfatidilcolina o lecitina (80% de los fosfolípidos y 60% del peso total del sur-
factante). En los prematuros el fosfatidilinositol se mantiene en cantidades constantemente
elevadas, pero conforme maduran sus pulmones disminuyen dichas cantidades y aparece
el fosfatidilglicerol, que, por lo tanto, constituye un importante marcador de madurez pul-
monar, aunque no necesariamente de la funcionalidad del surfactante.
La esfingomielina es un fosfolípido que se halla en menor cantidad. Consta de dos pro-
teínas hidrófilas de alto peso molecular: proteína A (antibacteriana y antiinflamatoria)
proteína D (antibacteriana), y dos proteínas hidrófobas de bajo peso molecular: la proteína
B (cuya deficiencia congénita es mortal) y la proteína C (que junto con la proteína B ayuda
a la distribución y absorción adecuada de los fosfolípidos en las superficies alveolares para
disminuir la tensión superficial). El componente lípido básicamente está integrado por
colesterol.
Diagnóstico
En la actualidad es posible modificar de manera variable la evolución natural de la en-
fermedad con la administración surfactante exógeno y apoyo respiratorio. Los síntomas
de esta enfermedad surgen casi inmediatamente después del nacimiento y, por lo regular,
aparecen en las primeras 6 horas de vida, son progresivos y alcanzan su mayor intensidad
entre las 48–72 h de vida; posteriormente comienza la recuperación. El tratamiento con
surfactante acorta este periodo.
La respiración del neonato es profunda y rápida, en un intento por expandir sus pul-
mones, además, conforme progresa la enfermedad, muestra fatiga y se torna apneico. Asi-
mismo sufre taquipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiro intercostal. Inicialmente
puede verse cianótico o pálido y, posteriormente, padecer hipotensión con llenado capilar
prolongado. A la auscultación los ruidos respiratorios se perciben disminuidos y con ester-
tores crepitantes. La diuresis que se encuentra disminuida en las primeras 24-48 h, después
se recupera. El conducto arterioso, que normalmente se cierra entre los días 3 y 4, perma-
nece abierto y comienza a dar problemas justo durante este lapso.
El resultado de la gasometría revela hipoxemia y al progresar la enfermedad aparece
la acidosis respiratoria y finalmente la acidosis mixta. En las placas de rayos X, de manera
característica se observa disminución de los espacios intercostales por abajo de ocho, lo
cual indica hipoventilación, infiltrado reticulogranular difuso bilateral con patrón en vidrio
esmerilado, broncograma aéreo, arcos costales acampanados; la silueta cardíaca general-
mente es normal, pero puede encontrarse aumentada de tamaño en hijos de madre diabética
o por falla cardíaca congestiva causada por la persistencia del conducto arterioso (PCA).
19 Dificultad respiratoria del recién nacido | 415
 En el recién nacido con enfermedad leve, los espacios intercostales se muestran norma-
les o discretamente disminuidos, el infiltrado reticulogranular es discreto, el broncograma
aéreo se observa a través de la silueta cardiaca sin rebasar sus bordes. Cuando el paciente
sufre enfermedad grave, se observa que los espacios intercostales están francamente dismi-
nuidos con un infiltrado reticulogranular espeso que incluso puede producir una radiopa-
cidad total que borra la silueta cardiaca y los ángulos costodiafragmáticos. No se observa
broncograma aéreo. El diagnóstico se fundamenta en la combinación de las características
clínicas, antecedente de prematurez (casi siempre), así como en los hallazgos radiológicos
antes descritos. El diagnóstico diferencial incluye neumonía por estreptococo del grupo B.
Tratamiento
Oxigeno: FiO2 necesaria para mantener una saturación entre 88–95% medida por oxime-
tría de pulso.
Apoyo respiratorio: se puede aplicar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o
ventilación mecánica. Se ha de tener en mente que una vez administrado el surfactante,
la distensión pulmonar mejorará y entonces habrá que considerar la disminución de los
parámetros del ventilador.
Fisioterapia pulmonar: Cambios de posición y aspiración de secreciones para evitar tapo-
namiento de la vías aéreas y el colapso pulmonar. No debe emplearse las 24 h poste-
riores a la administración del surfactante.
Antibióticos: se considera que la mayoría de los neonatos prematuros que no tienen una
indicación obstétrica (preeclampsia o embarazo múltiple) están infectados. Más aún
sufren invasión de múltiples microorganismos, por lo que es conveniente practicarles
un hemocultivo e iniciar la administración de antibióticos, generalmente ampicilina
más aminoglucósido.
Surfactante exógeno: hay de dos tipos: el natural y el sintético. El primero puede ser bovi-
no, porcino o de ternera, contiene proteínas B y C, más fosfolípidos; el sintético sólo
tiene fosfolípidos. Se puede administrar en forma profiláctica en los primeros 15–30 m
de vida (disminuye la mortalidad y complicaciones como el neumotórax, dado que se
pude retirar más rápido el apoyo respiratorio) o como rescate en las siguientes 2–6 h
de vida. Por lo general, es preferible el surfactante natural, así como la administración
profiláctica aplicada en una etapa muy temprana. Es probable que neonatos con retraso
en el crecimiento intrauterino que recibieron tratamiento de madurez pulmonar no
requieran el surfactante.
La dosis de surfactante depende de la marca comercial. Se administra una cantidad
pequeña por vía endotraqueal en forma lenta y pausada (para evitar bradicardia y desatu-
ración), por medio de una sonda, y después se prosigue con el apoyo respiratorio a presión
positiva, manual o mecánica hasta “barrer” la mayor parte del fármaco y recuperar la sa-
turación. Cabe mencionar que en ocasiones es necesario incrementar la FiO2. Se continúa
con la presión positiva hasta barrer la mayor parte del fármaco y recuperar la saturación
para luego administrar otra pequeña cantidad, y así sucesivamente.
Después de la administración del surfactante la mejoría del paciente es evidente. Se re-
comienda utilizar un monitor continuo con oxisensor de pulso, con gasometrías y control
radiológico. Los descensos en la presión pico y en la FiO2 ha de ser progresivos y pausados
416 | Neumología Pediátrica
con la finalidad de evitar complicaciones como neumotórax. En neonatos con enferme-
dad grave puede requerirse una segunda dosis después de un lapso de 6–8 horas.
Predicción del riesgo de que un neonato padezca EMH
Antes del nacimiento se realiza una amniocentesis (toma de una muestra de líquido am-
niótico) para medir el índice lecitina/esfingomielina (L/S). Los niveles de fosfatidilcolina o
lecitina varían según la edad gestacional, mientras que los de esfingomielina permanecen
constantes durante todo el embarazo. Este índice suele ser de 1 a las 32 semanas y de 2 a
las 35 semanas.
En general, la probabilidad de padecer EMH con un índice L/S menor de 1 es de 100%;
1–1.5, de 70%; 1.5–2 , de 40% y más de 2 es de 0.5%. El hallazgo de 1% de fosfatidilglicerol
indica madurez pulmonar y poca probabilidad de EMH (<0.5%). No obstante, si los niveles
son menores del 1%, existe una alta probabilidad de que el neonato padezca EMH (80%).
La medición del fosfatidilglicerol se realiza en los embarazos de madres con isoinmuni-
zación al Rh y en pacientes diabéticas; en ellas la relación L/S puede dar resultados falsos.
Profilaxis
En etapa prenatal la administración de esteroides, conocidos como maduradores pulmonares,
estimula la síntesis proteica del surfactante. Se recomienda en los embarazos de alto riesgo
que terminan entre las semanas 24–34 de la gestación. Los mejores resultados se observan
a las 24 h de iniciado el tratamiento y continúan hasta por siete días. Se administra 12 mg
de Betametasona cada 24 h por 2 días o 6 mg de Dexametasona cada 12 h durante 2 días.
Lo recomendable es aplicarlos una sola ocasión, puesto la administración de más es-
quemas se ha relacionado con retraso en el crecimiento intrauterino y alteraciones en el
neurodesarrollo. Los esteroides prenatales tienen otros beneficios: reducen el riesgo de
hemorragia intraventricular, la incidencia de PCA y de bronco displasia pulmonar.
Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)
También se conoce como pulmón húmedo o retención de líquido pulmonar. Se trata de
una patología que afecta a los niños prematuros, los que nacen casi a término o a término.
Generalmente es benigna y los síntomas rara vez persisten después de 48 horas.
Fisiopatología
Pocos días antes del nacimiento o en el momento del parto se inicia la eliminación del
líquido que el feto tiene en sus pulmones. Las catecolaminas y otras hormonas liberadas
por las contracciones uterinas de la madre detienen la producción de líquido, con lo cual
comienza su reabsorción pasiva hacia el intersticio pulmonar y los vasos sanguíneos por la
diferencia de la presión oncótica, y por el transporte activo de sodio. Durante el alumbra-
miento, la madre expulsa través del canal del parto una parte de este líquido, el restante lo
elimina el recién nacido con sus respiraciones, que cada vez reclutan una mayor cantidad
de alveolos y desplazan el líquido pulmonar hacia el intersticio y los vasos linfáticos. Este
mecanismo complejo puede sufrir retraso, por ejemplo, cuando el neonato tiene exceso de
líquido o uno de estos procesos es deficiente. Los factores predisponentes son: edad gesta-
cional de 34–37 semanas, anestesia general aplicada a la madre, asfixia perinatal, operación
cesárea sin trabajo de parto previo y producto de sexo masculino.
19 Dificultad respiratoria del recién nacido | 417
 Diagnóstico
El recién nacido que padece este trastorno tiene, de manera precoz una elevada frecuen-
cia respiratoria de 80–120 respiraciones por minuto, con sobredistensión del tórax que se
acompaña de quejido espiratorio, tiro intercostal y aleteo nasal. El neonato puede sufrir
cianosis leve o moderada, que mejora al administrarle oxígeno en concentraciones bajas
(FiO2< 40%).
La radiografía de tórax confirma el diagnóstico; en la placa se observa una ventilación
normal o aumentada con ocho o más espacios intercostales, los campos pulmonares se
ven limpios, los arcos costales aparecen “horizontalizados”. En algunos casos se observa
líquido intercisural. La silueta cardiaca se observa grande y “peluda”, no se delimitan bien
los bordes con prominencias parahiliares.
Es posible que el recién nacido padezca hipoxemia que puede ser leve o moderada con
acidosis respiratoria, que se resuelve en las siguientes 24–48 hrs. Por lo regular, se desteta
de la FiO2 a los pacientes con este trastorno en un lapso de 24–48 horas. Cuando la hipoxia
y o la acidosis empeoran es necesario descartar complicaciones como neumotórax, hiper-
tensión pulmonar o enfermedad de membrana hialina por consumo.
Tratamiento
Generalmente no se requiere de soporte respiratorio puesto que suele ser suficiente el apo-
yo con casco cefálico y FiO2 de 40–60%. En casos más graves se requiere la CPAP, si la
sobredistensión no es importante y no existe riesgo de neumotórax; en el caso contrario se
prefiere la ventilación mecánica.
Síndrome de aspiración de meconio (SAM)
El feto produce meconio a partir del tercer mes de la gestación. Este desecho contiene
residuos de células, lanugo, vérnix, secreciones intestinales, mucopolisacáridos, lípidos y
proteínas; es de color verde negruzco por el pigmento biliar. Se encuentra principalmente
en embarazos a término cercanos al postérmino, lo cual constituye un indicador de madu-
rez, pero en ocasiones se puede encontrar en neonatos prematuros, lo que es un indicador
de sufrimiento fetal. En 10 a 25% de todos los nacimientos se encuentra líquido amniótico
teñido de meconio en el recién nacido. Cinco por ciento del total de neonatos aspiran me-
conio, y 5% del total de niños que lo aspiraron al nacimiento fallece.
Fisiopatología
El producto puede aspirar meconio durante el trabajo de parto o instantes después del
alumbramiento. Se debe proceder a aspirar esta sustancia de la tráquea inmediatamente
después del nacimiento, ya que se desplaza con cada respiración hacia la vía aérea periféri-
ca, donde ocasiona obstrucción mecánica de las vías aéreas pequeñas. La oclusión total del
alveolo causa atelectasia, en tanto que la obstrucción parcial predispone al fenómeno de
válvula que da como resultado la sobredistensión del alveolo. Posteriormente, el meconio
da lugar a una neumonitis química con edema intersticial y obstrucción de las vías aéreas.
El alveolo sufre infiltrado de neutrófilos con acúmulo proteico y necrosis. Además, el lecho
vascular pulmonar se inflama y disminuye la luz, con lo que se incrementa la resistencia
vascular; el meconio anula la acción del surfactante. Como consecuencia, el neonato sufre
418 | Neumología Pediátrica
hipoxia, hipoventilación (por las atelectasias) con hipercarbia, disminución de la ventila-
ción minuto y del espacio muerto. La mayoría de estos cambios se acompañan de hiperten-
sión pulmonar. La aspiración de meconio con frecuencia causa neumotórax.
Diagnóstico
La mayoría de los bebés afectados nacen próximos al postérmino. En ellos se observa que
la piel, el cordón umbilical y las uñas se encuentran teñidas meconio. Asimismo, mues-
tran sobredistensión pulmonar y tórax abombado o acampanado, esternón prominente,
signos de dificultad respiratoria, quejido espiratorio, aleteo nasal y tiraje intercostal. En la
auscultación se escuchan estertores finos y gruesos. Los signos y síntomas progresan en un
periodo de 12 a 24 h, conforme el meconio migra hacia la periferia. Los rayos X de tórax
muestran sobredistensión pulmonar con más de ocho espacios intercostales, arcos costales
horizontalizados, infiltrados con opacidades gruesas o en “parches”.
Tratamiento
t
Drenaje postural.
t
FiO2necesaria para mantener la saturación de oxígeno en un rango de 88–95%.
t
La CPAP está indicada para pacientes con trastorno leve que no mejoran con el
aumento de la FIO2. Hay que descartar neumotórax.
La ventilación mecánica es adecuada cuando persiste la hipoxemia. Los recién naci-
dos, habitualmente eutróficos, luchan contra el ventilador, lo que dificulta la oxigenación
y aumenta el riesgo de fuga aérea. Para evitar estos problemas puede ser útil un relajante
muscular. Por tratarse de una enfermedad obstructiva, debe considerarse la posibilidad de
un PEEP inadvertido con atrapamiento de aire y ruptura alveolar.
No se recomiendan los lavados alveolares por la posibilidad de generar un mayor im-
pacto del meconio en las vías periféricas. Los antibióticos están indicados, porque el me-
conio es un medio que favorece el crecimiento bacteriano. Tampoco se recomiendan los
esteroides porque no ofrecen ningún efecto benéfico
El surfactante administrado en las primeras seis horas de vida mejora la oxigenación,
disminuye la posibilidad de fuga aérea así como el tiempo de hospitalización
Cuando el SAM se acompaña de hipertensión pulmonar persistente (HPP) puede utili-
zarse ventilación de alta frecuencia, óxido nítrico, sildenafil y oxigenación mediante mem-
brana extracorpórea (ECMO).
El Programa de Reanimación Neonatal de la Asociación Americana del Corazón y la
Academia Americana de Pediatría (NRP AHA, AAP) hacen las siguientes recomendaciones:
Cuando salen los hombros del canal de parto, no estimular al neonato y entregarlo al
pediatra, quien inmediatamente determinara si está vigoroso, si llora y respira, si su fre-
cuencia cardiaca es mayor de de 100 por minuto y si su tono muscular es adecuado.
Si el neonato que ha aspirado meconio no está vigoroso (no llora o no respira), se en-
cuentra hipotónico y con una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, se ha de pro-
ceder a ponerlo en la cuna e intubarlo de inmediato para aspirar el meconio de su tráquea.
Durante el procedimiento se le da apoyo con oxígeno a flujo libre. La aspiración se deberá
repetir las veces que sea necesario, siempre y cuando no disminuya significativamente la
frecuencia cardiaca.
19 Dificultad respiratoria del recién nacido | 419
 Una vez que se ha aspirado el meconio de la tráquea del recién nacido, se debe proceder
con los pasos de reanimación: aspirar boca y narinas con perilla, secar, estimular y retirar
los campos húmedos. Si el esfuerzo respiratorio es efectivo pero el niño esta cianótico,
apoyarlo con oxígeno, pero si el esfuerzo no es efectivo o está en apnea aplicarle presión
positiva intermitente.
Síndrome de Wilson Mikity
Este trastorno afecta a prematuros cuya gestación duró menos de 32 semanas y no sufrieron
EMH. Durante la segunda o tercera semana de vida manifiestan síntomas de dificultad res-
piratoria que incrementa sus requerimientos de oxígeno. La placa de tórax, que inicialmente
es normal, después muestra infiltrados no uniformes y pequeños quistes que van creciendo
hasta ocasiona sobredistensión pulmonar; es posible que los bebés sufran osteopenia.
No se conoce con precisión la etiología. Se supone que es consecuencia del daño pro-
ducido por una infección viral, broncoaspiración crónica o retención de secreciones bron-
quiales. En la última década se ha observado cierta disminución en su incidencia, lo que
se atribuye al empleo de xantinas en el tratamiento de las apneas. Los pacientes pueden
requerir apoyo con oxígeno por algunos meses, y la mayoría de ellos se recupera tanto
clínica como radiológicamente.
Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN)
La transición adecuada de la vida intrauterina a la extrauterina trae como resultado un
rápido descenso de la resistencia vascular pulmonar. Cuando ocurre una falla en esta tran-
sición, el flujo pulmonar se mantiene disminuido con cortos circuitos bidireccionales o de
derecha a izquierda a través del conducto arterioso y del foramen oval. La resistencia pul-
monar se eleva y hay sobrecarga en el ventrículo derecho, lo que ocasiona isquemia suben-
docárdica con falla de los ventrículos derecho e izquierdo e insuficiencia tricuspídea. La
misma sobrecarga derecha desplaza el tabique hacia la izquierda, lo cual dificulta el llenado
y genera disminución del gasto cardiaco. Cuando un evento de hipoxemia es persistente en
otras enfermedades como SAM, neumonía o EMH, es común encontrar HPPRN.
La HPPRN puede ser consecuencia de :
t
Transición inadecuada de la vida intrauterina a la extrauterina por lesión aguda
(asfixia aguda).
t
Aumento de la musculatura al interior de las arteriolas pulmonares por hipoxia
crónica (displasia broncopulmonar).
t
Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmática o síndrome de Potter).
t
Obstrucción del flujo por policitemia o retorno venoso pulmonar.
t
Displasia alveolocapilar, enfermedad hereditaria.
Diagnóstico
En el periodo neonatal inmediato la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién
nacido es más frecuente en niños prematuros cuya gestación fue cercana al término. Se
manifiesta como una falla respiratoria hipóxica con altos requerimientos de FiO2, perio-
dos de cianosis y desaturación que se desencadenan fácilmente (con ruido, estímulos tác-
tiles, llanto), con frecuencia su oxigenación preductal es mejor que la postductal, lo cual se
corrobora con un oxisensor o con gasometría.
420 | Neumología Pediátrica
La radiografía de tórax puede revelar cardiomegalia con pulmón normal o discreta-
mente alterado. El diagnóstico se confirma con ecocardiograma que muestra una presión
pulmonar superior a la sistémica (más de 35 mmHg o más de dos tercios de la presión
sistólica sistémica) con cortos circuitos de derecha a izquierda.
Tratamiento
Tiene como propósito reducir la resistencia pulmonar y mantener una presión sistémica
que revierta los cortos circuitos de derecha a izquierda y mejore la oxemia, así como el
suministro de oxígeno a los diferentes tejidos. El tratamiento conservador oportuno puede
hacer innecesaria la oxigenación con membrana extracorpórea. Se debe tener en mente las
siguientes recomendaciones:
t
Manipulación mínima del neonato en un ambiente térmico neutro para no
estimular ni provocarle una crisis de hipoxia.
t
Sedación-relajación: para evitar la reacción a diversos estímulos y para facilitar un
mejor manejo ventilatorio.
t
Administración de FiO2: generalmente requiere una concentración de 100%,
después de un periodo de 24 horas o más de mantener estable al paciente es
posible reducir la concentración de manera paulatina.
t
Ventilación: se recomienda provocar alcalosis en el neonato con PCO2 no menor
de 30mmHg, ya que puede ser tóxicas para su SNC. Con pH de 7.50–7.55. Las
altas frecuencias que se requieren se alcanzan utilizando la ventilación de alta
frecuencia.
t
Aminas: se han de usar con cautela a fin de mantener el gasto cardíaco mediante
una adecuada presión sistémica y sin aumentar la presión pulmonar.
t
Vasodilatadores: sulfato de magnesio, infusión de bicarbonato, tolazolina,
prostaglandinas. Actualmente se usa, con mejores resultados, milrinona y sildenafil
que no alteran la presión sistémica.
t
Óxido nítrico: su inhalación dilata de manera selectiva el lecho pulmonar y mejora
la oxigenación.
t
Surfactante: en especial si el paciente sufre daño en el parénquima pulmonar.
t
Alcalinización con bicarbonato de sodio.
La HPPRN es una enfermedad grave que debe ser tratada con la participación de un
neonatólogo y un cardiólogo. Debido a las crisis de hipoxia intensa inherentes a la enfer-
medad y al uso de altas concentraciones de oxígeno, los recién nacidos tienen que ser
valorados por otros especialistas: oftalmólogo (retinopatía), neumólogo (displasia bronco-
pulmonar), neurólogo (alteraciones del neurodesarrollo).
19 Dificultad respiratoria del recién nacido | 421
 Bibliografía
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422 | Neumología Pediátrica
19.2 Neumonía neonatal
DR. MIGUEL A. RODRÍGUEZ WEBER, DRA. PATRICIA SALTIGERAL SIMENTAL
Se estima que en todo el mundo la neumonía causa anualmente de 750 000 a 1 200 000
muertes en niños menores de 5 años, lo que constituye el 10% de la mortalidad global en
edades pediátricas.1,2 En esta etapa de la vida, el mayor riesgo de muerte por neumonía
ocurre durante el periodo neonatal.3 Cada año fallecen 10.8 de niños en todo el mundo y,
por lo menos, una tercera de dichos decesos ocurre durante los primeros 28 días de vida
extrauterina. En virtud de que la vía de infección más frecuente en el feto y el neonato es
el pulmón, la neumonía constituye una de las enfermedades más frecuentes durante el pe-
riodo neonatal, y tiene la capacidad de causar complicaciones y secuelas graves e inclusive,
como ya se mencionó, la muerte.4,5 De todos los fallecimiento neonatales, el 96% corres-
ponde a países en vías de desarrollo.6 En México no hay datos precisos sobre el número
anual de casos de neumonía neonatal, sin embargo, constituye, al igual que en otros países
en desarrollo, una de las principales causas de muerte en recién nacidos.
Por otra parte, el uso cada vez más frecuente de procedimientos penetrantes en la vía
respiratoria de los recién nacidos que requieren cuidados intensivos ha incrementado el
riesgo de infección pulmonar en estos pacientes. El diagnóstico de neumonía aún es un
problema en este grupo de edad debido a las características propias del neonato, ya que a
menudo las manifestaciones clínicas son inespecíficas, por lo que no es posible determinar
con los procedimientos de diagnóstico actuales el agente etiológico en la mayoría de los
pacientes.
Etiología
Debido a que en un número importante de casos no es posible identificar el agente causal,
no se conoce con precisión la etiología de la neumonía en el paciente menor de tres meses.
Sin embargo, dada la diversidad de orígenes y vías por las cuales los neonatos adquieren la
infección, los microorganismos que pueden causarles infecciones pulmonares son diver-
sos, entre ellos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococ-
cus agalactiae, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Streptococcus pneumoniae,
Ureaplasma Urealyticum, Pneumocystis jirovecci, Treponema pallidum, citomegalovirus,
Virus respiratorio sincitial (VRS), virus de herpes simple y Toxoplasma gondii, entre otros.
En los neonatos que adquieren la infección de manera congénita, microorganismos
como citomegalovirus, herpes simple, virus de la rubéola, Toxoplasma gondii, Treponema
1 Bryce J., Boschi P.C., Shibuya K., et al. “WHO Estimates of the Causes of Death in Children” Lancet, 2005;
365:1114-6.
2 Cashat C.M., Morales A.J.J., Mendoza A.M., “Respiratory Infections in the Newborn” Semin Pediatr Infect
Dis, 2005; 16:84-92.
3 Nissen M.D., “Congenital and Neonatal Pneumonia” Paediatr Resp Rev, 2007; 8:195-203.
4 Dennehy P.H., “Respiratory Infections in the Newborn” Clin Perinatol, 1987; 14:667-82,.
5 Rhone S.A., Magee F., Remple V., et al. “The Association of Placental Abnormalities with Maternal and
Neonatal Clinical Findings: A Retrospective Cohort Study” J Obstet Gynaecol, 2003; 25:123-8.
6 Duke T., “Neonatal Pneumonia in Developing Countries” Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2005; 90:211-9.
19.2 Neumonía neonatal | 423
 pallidum, enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae) son los principales agentes etiológicos;
otros, como la Listeria monocytogenes, son menos frecuentes en nuestro medio.
Por otra parte, en la neumonía intrauterina o la que se adquiere durante el parto, pre-
dominan los gérmenes que habitualmente colonizan o infectan los genitales maternos, ta-
les como enterobacterias, Streptococcus agalactiae, L. monocytogenes, C. trachomatis y U.
urealyticum, entre otros.
Cuando la infección afecta al recién nacido después del parto, es decir, en el hospital,
los gérmenes más frecuentes son los que colonizan al personal, equipos y ambiente de
los nosocomios, tales como Staphylococcus spp, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Candida spp, y rara vez algún virus, como el Virus Respiratorio
Sincitial (VRS).
La neumonía posnatal que se adquiere en la comunidad tiene como agentes infecciosos
más comunes virus como el VSR, influenza A y parainfluenza, principalmente. En los neo-
natos es menos frecuente la infección por S. pneumoniae y H. influenzae.
También se ha estudiado la etiología de la corioamnionitis materna para tratar de en-
tender la etiología de la neumonía intrauterina y la de inicio temprano. La neumonía bac-
teriana que el neonato adquiere del líquido amniótico infectado o por colonización del
canal del parto se ha relacionado con coriamnionitis materna y, en ocasiones, con asfixia
fetal. La etiología bacteriana de la neumonía neonatal también se ve influida por la infec-
ción nosocomial adquirida en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (ucin).3
En la neumonía de inicio temprano los principales agentes etiológicos son: E. coli, S. aga-
lactiae, K. pneumoniae, S. aureus y S. pneumoniae, principalmente. En un estudio que in-
cluyó a 150 neonatos en la India, se reportó un agente bacteriano en el 48% de los casos de
neumonía neonatal, siendo los más frecuentes Klebsiella spp, S. aureus y Staphylococcus spp
coagulasa negativos.6,7,8
En México, Solórzano y cols., identificaron 13 casos de infección neonatal por S. agalac-
tiae en un total de 334 casos de sepsis neonatal, en un estudio llevado a cabo en el Instituto
Nacional de Perinatología. En esa misma institución se informó una tasa anual de 1.2 casos
de infección sistémica neonatal por L. monocytogenes por cada 1 500 recién nacidos vivos
(RNV), además de establecerse el diagnóstico etiológico en 25 de 42 pacientes con neumo-
nía neonatal, entre los cuales destacan las infecciones por enterobacterias: Sthaphyloccocus,
C. trachomatis, S. agalactiae y U. urealyticum.9
Se ha identificado también como causa de neumonía neonatal de inicio tardío patóge-
nos atípicos como C. tachomatis. Bordetella pertussis, los cuales pueden ocasionar neumo-
nía neonatal, temprana o tardía, con una elevada tasa de mortalidad en este grupo de edad.
Cabe mencionar que los contactos familiares son la principal fuente de infección.
Epidemiologia
Durante el periodo neonatal, las neumonías constituyen un problema frecuente y son causa
común de complicaciones graves y de muerte.1 Estudios realizados en necropsias han de-
7 Mathur N.B., Garg K., Kumar S., “Respiratory Distress in Neonates with Special Reference to Pneumonia”
Indian Pediatr, 2002; 39:529-37.
8 Mussi-Pinhata M.M., Nobre R.A., Martínez F.E., et al. “Early-onset Bacterial Infection in Brazilian
Neonates with Respiratory Distress: A Hospital-based Study” J Trop Pediatr, 2004; 50:6-11.
9 Palacios S.G.C., Solórzano S.F., Arredondo G.J.L., “Neumonía neonatal” Diagnóstico y terapeutica en
infectología, 1990; 10:287-90.
424 | Neumología Pediátrica
mostrado que de 15 a 38% de los mortinatos y de 20 a 32% de los neonatos que fallecieron
en las primeras 72 horas de vida tenían evidencias histopatológicas de neumonía. En estos
estudios se determinó además que entre 20 y 63% de recién nacidos vivos que fallecieron
posteriormente también presentaban signos histopatológicos de neumonía.3,5,10-11 Además,
el número cada vez mayor de recién nacidos sometidos a procedimientos agresivos en la
vía respiratoria ha incrementado el número de casos de infección pulmonar durante la
etapa neonatal. Por otra parte, la neumonía neonatal puede presentarse en la UCIN como
consecuencia de brotes o epidemias.11,12
Patogenia
La neumonía neonatal puede clasificarse de dos maneras: la primera toma en considera-
ción el tiempo en el que se manifiesta el cuadro clínico, y define a la neumonía neonatal de
inicio temprano como la que aparece clínicamente en los primeros 5 a 7 días después del
nacimiento. Asimismo denomina de inicio tardío a la que se ocurre en etapas posteriores
durante el primer mes de vida extrauterina.
La segunda clasificación toma en consideración la vía por la que el agente infeccioso
alcanza el tejido pulmonar, así, es posible considerar las siguientes categorías:
a) Congénita;
b) Intrauterina;
c) Adquirida durante el parto;
d) Posnatal (comunitaria o nosocomial, intrahospitalaria).
En el caso de la neumonía congénita, el producto adquiere el microorganismo por vía
hematógena-transplacentaria, y la infección pulmonar constituye sólo un componente de
una infección grave generalizada. En la neumonía intrauterina, el microorganismo llega
a la orofaringe del recién nacido de manera ascendente desde el aparato genital materno,
y se relaciona con infección del líquido amniótico por rotura prematura de las membra-
nas fetales y con infección genital materna o ambas. Estas dos formas de neumonía, la
congénita y la intrauterina, son difíciles de distinguir clínica y radiológicamente. Algunos
autores se refieren a ellas de manera indistinta como neumonía congénita/intrauterina.4,11
La neumonía intrauterina neonatal se asocia usualmente a corioamnionitis materna. En la
forma adquirida durante el parto, conocida también como transparto, el microorganismo
llega al pulmón a través de la orofaringe, cuando el producto aspira secreciones de la vía
genital materna o el líquido amniótico contaminado durante el alumbramiento. Por tanto,
se acompaña a menudo de la rotura prematura de membranas fetales y de asfixia al naci-
miento. La neumonía congénita/intrauterina también puede ocurrir como parte de una
infección sistémica asintomática en la madre causada por: citomegalovirus, tuberculosis,
sífilis (T. pallidum), Lysteria monocytogenes y virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
10 Alexander J.M., McIntire D.M., Leveno K.J., “Chorioaminionitis and the Prognosis for Term Infants”
Obstet Gynecol, 1999; 94:274-8.
11 Barnett E.D., Klein J.O., “Bacterial Infections of the Respiratory Tract,” en: Remington J.S. y Klein J.O.,
Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. 7a ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011, pp. 285-296.
12 Bang A.T., Bang R.A., Tale O., “Reduction in Pneumonia Mortality and Total Childhood Mortality by
Means of Community-based Intervention Trial in Gadchiroli, India” Lancet, 1993; 336:201-6.
19.2 Neumonía neonatal | 425
 Estas infecciones pueden ser asintomáticas en la madre y tener otras manifestaciones en el mayor a 60 respiraciones por minuto; retracción esternal y tiraje intercostal, tos y/o que-
producto, tales como hepatoesplenomegalia, trombocitopenia e ictericia.6 jido. Mathur y col., en un estudio realizado en la India describen la neumonía neonatal
La neumonía adquirida en la etapa posnatal con frecuencia es de origen nosocomial como la enfermedad que tiene las características que se exponen a continuación.
(intrahospitalario), aunque puede adquirirse también en la comunidad. La simple perma- Los siguientes son datos relacionados con la neumonía neonatal:
nencia y el uso de procedimientos agresivos en la vía respiratoria del neonato en la UCIN
provocan una colonización “anormal” de la vía respiratoria del recién nacido, en la que Factores de predisposición:
predominan patógenos de origen hospitalario como enterobacterias y estafilococos. Por 1. Fiebre materna >38 centígrados al momento del nacimiento;
otro lado, las cánulas endotraqueales, los ventiladores mecánicos y otros procedimientos 2. Líquido amniótico fétido. Ruptura de membranas prolongada (mayor de 24 horas de
invasivos dañan y obstaculizan la función del aparato mucociliar del epitelio respiratorio, evolución);
lo que aunado al sistema inmunitario inmaduro del recién nacido, lo hacen, en especial al
prematuro, muy susceptible a sufrir infecciones pulmonares. La neumonía posnatal tam- Características clínicas:
bién puede ser de origen comunitario; en tales casos, el agente etiológico casi siempre es 1. Ingesta insuficiente;
adquirido por el contacto con otros miembros de la familia (intradomiciliario).13,14 En el 2. Reflejos disminuidos;
estudio realizado en el Instituto Nacional de Perinatología de la ciudad de México, de los 3. Distermias (hipotermia o hipertermia);
42 casos de neumonía neonatal identificados, 27 correspondieron a la forma patogénica 4. Distensión abdominal;
congénita/intrauterina; nueve a la neumonía adquirida durante el nacimiento y en seis el 5. Taquipnea;
origen fue nosocomial.9 6. Signos de dificultad respiratoria: quejido espiratorio, retracción xifoidea, aleteo nasal,
tiraje intercostal, disociación toracoabdominal. Radiografía de tórax: infiltrado nodular
Anatomía patológica o “en parches”, difuso o granuloso, “broncograma respiratorio”, consolidación pulmonar
En los pacientes con neumonía congénita o intrauterina es difícil identificar las caracterís- lobar o segmentaria. Los cambios radiológicos no se resuelven en menos de 48 horas.
ticas histopatológicas de esta infección bacteriana, o bien, éstas no existen.15 La reacción
inflamatoria es difusa y uniforme en todo el pulmón. Rara vez se detectan bacterias y La Organización Mundial de la Salud (OMS) no establece una distinción entre neumo-
los cultivos suelen ser negativos.11 Además de la destrucción del tejido broncopulmonar y nía neonatal y otras formas de sepsis grave como la bacteriemia, por ende, los síndromes
del depósito de exudado fibrinoso dentro de los alvéolos, la reacción inflamatoria incluye clínicos pueden sobreponerse.
polimorfonucleares dentro del alvéolo, frecuentemente mezclados con vérnix y células es-
camosas; también suele haber macrófagos alveolares. Antecedentes ginecobstétricos
La neumonía que se adquiere durante o después del nacimiento tiene características Los factores ginecobstétricos que ponen al feto o al recién nacido en alto riesgo de sufrir
histopatológicas similares a la que afecta a niños mayores y adultos. El tejido pulmonar infección y, por lo tanto, en peligro de padecer neumonía, son diversos (Cuadro 19.1).
contiene áreas de exudado celular denso con congestión vascular, hemorragia y necro-
sis del parénquima pulmonar.11,15 Es posible observar las bacterias en los cortes del tejido CUADRO 19.1 FACTORES PERINATALES RELACIONADOS CON ALTO RIESGO
pulmonar. Por su parte, S. aureus y K. pneumoniae pueden ocasionar daño histológico DE QUE EL RECIÉN NACIDO SUFRA NEUMONÍA NEONATAL.
extenso, neumatoceles y microabscesos. Las membranas hialinas, similares a las que ca-
Materno Obstétricos Neonatales
racterizan el “síndrome de dificultad respiratoria” (enfermedad de membranas hialinas del
paciente prematuro), se pueden observar principalmente en pacientes con neumonía cau- Nivel socioeconómico bajo Parto difícil Prematurez
sada por S. agalactiae y L. monocytogenes. Muertes fetales/neonatales Manipulación obstétrica Bajo peso al nacer
previas excesiva
Cuadro clínico Prematurez en hijos previos Monitoreo fetal Asfixia al nacer
Esta enfermedad debe sospecharse en cualquier recién nacido con dificultad respiratoria Incapacidad cervical Rotura de membranas Aspiración de meconio
con uno o más de los siguientes datos clínicos: respiración rápida y superficial; taquipnea Poco incremento Fiebre materna periparto Procedimientos invasivos
de peso materno
Coito preparto Líquido amniótico fétido Estancia en UCIN
13 Sinha A., Yokoe D., Platt R., “Epidemiology of Neonatal Infections: Experience During and After
Hospitalization” Pediatr Infect Dis, J 2003; 22:244-50. Infección materna perinatal Corioamnionitis Malformaciones congénitas
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426 | Neumología Pediátrica 19.2 Neumonía neonatal | 427

 Flora genital potencialmente Polihidramnios
patógena: S. agalactiae,
L. monocytogenes, C.
tachomatis, U. urealyticum
Otros
Se ha relacionado el nivel socioeconómico bajo con mayor frecuencia de neumonía
congénita cuando se hace una comparación con la población general, lo cual se ha atribui-
do a un número reducido de consultas prenatales, diferencias en los sistemas antibacteria-
nos en líquido amniótico y a la poca higiene del personal de salud, entre otros factores. Las
infecciones maternas con alta probabilidad de invasión sistémica pueden ocasionar una
infección transplacentaria que llega al pulmón del producto. Entre estas infecciones ma-
ternas se encuentran la sífilis, la tuberculosis, las infecciones de vías urinarias altas, etc. La
infección corioamniótica inducida de esta manera o por ascenso de microorganismos del
aparato genital materno a través de un defecto en las membranas coriónicas, es capaz de
inducir prematuramente el trabajo de parto, o bien, de hacerlo difícil al propiciar o reducir
la contractilidad uterina.15,16
En el caso de pacientes con rotura prematura de membranas fetales se ha determinado
una relación significativa entre los microorganismos (colectados del aparato genital y del
urinario materno) y los agentes causales de neumonía congénita o intrauterina. Sin em-
bargo, se han detectado microorganismos en el líquido amniótico durante el parto, aun
con membranas integras, en 10% de los embarazos normales a término. La flora de coloni-
zación genital materna es muy heterogénea, tanto en bacterias aerobias como anaerobias,
aun así sólo unas cuantos microbios son capaces de causar neumonía al producto; se con-
sidera que estas bacterias son patógenas.
La asfixia fetal desempeña un papel importante, dado que induce la aspiración de ma-
yor cantidad de líquido amniótico, secreciones de la vía genital materna o secreciones oro-
faríngeas que pueden estar colonizadas. Más aún, la hipoxia por sí misma produce lesiones
pulmonares que pueden favorecer la instalación y el desarrollo de los microorganismos
antes mencionados.9, 11,17
Exploración física
Independientemente de los productos con neumonía congénita o intrauterina (que fre-
cuentemente nacen muertos o muy enfermos y con signos de infección grave), la cual
les ocasiona asfixia o apnea e incluso la muerte en las primeras 24 horas, los datos que se
obtienen al realizar la exploración física de recién nacidos con neumonía por lo general
son pocos e inespecíficos y corresponden a signos compatibles con cualquier proceso in-
feccioso sistémico.
La sensibilidad de los hallazgos clínicos y radiográficos que son de utilidad diagnóstica
en pacientes con neumonía ha sido evaluada en los países en desarrollo. El signo más fre-
16 “The WHO Young Infants Study Group. Bacterial Etiology of Serious Infections in Young Infants in
Developing Countries Results of a Multicentre Study” Pediatr Infect Dis J, 1999; 18:S17-S22.
17 McCraken G.H. Jr., “Diagnosis and Management of Pneumonia in Children” Pediatr Infect Dis J, 2000;
19:924-8.
428 | Neumología Pediátrica
cuente es la taquipnea que se observa en 60 a 89% de los casos; la retracción subesternal y
el tiraje intercostal, en 36 a 91% de los casos; la incapacidad para ingerir alimentos, en el
43 al 49% de estos pacientes, mientras que la cianosis se observa en el 12 al 40% y la tos en
el 30 al 84% de los neonatos con neumonía. Los estertores broncoalveolares o hipoventila-
ción pulmonar no constituye un hallazgo constante. Es difícil establecer la diferenciación
entre una neumonía neonatal y trastornos como la enfermedad de membrana hialina, la
taquipnea transitoria del recién nacido o el síndrome de aspiración de meconio, ya que las
características clínicas, radiográficas e histopatológicas suelen ser similares. 6,7
La incidencia de factores que permiten predecir una neumonía varía entre los diferen-
tes estudios clínicos, dependiendo de la metodología empleada. En un estudio prospectivo
realizado en el Reino Unido se detectó que sólo el 17% de los niños con neumonía neonatal
de inicio temprano (primeras 48 horas de vida extrauterina) admitidos en la UCIN presen-
taba algún factor de riesgo; mientras que en el 41% de estos pacientes el inicio prematuro
del trabajo de parto fue el único factor predictivo de neumonía.7,18 En un estudio efectuado
en la India, el 50% de los pacientes no mostró ningún factor predisponente.7 En el Reino
Unido se determinó que hasta el 94% de los neonatos a quienes se aplica ventilación me-
cánica sufre colonización por microorganismos, entre los cuales los más frecuentes son los
Gram negativos y S. epidermidis. Se ha de sospechar una posible infección por estafilococo
si el neonato sufre de pústulas, celulitis, onfalitis, neumatoceles o empiema.
La hipoxemia es una complicación común de la neumonía neonatal, que afecta hasta el
38.5% de los pacientes con neumonía menores de 2 meses de edad. En un estudio llevado a
cabo en Papua Nueva Guinea se encontró hipoxemia en 77% de los neonatos con neumo-
nía y en 36% de los recién nacidos que no padecían esta enfermedad.19
Diagnóstico
Como antes se expuso, el diagnóstico etiológico de neumonía en el recién nacido es difícil
de establecer; en la mayor parte de los pacientes se determina sólo con base en:
1. La información obtenida con base en la historia ginecobstétrica;
2. Datos obtenidos de la exploración física;
3. Los resultados de laboratorio, que generalmente son inespecíficos;
4. Aspecto radiográfico del tórax.
Diagnóstico basado en datos de laboratorio
Algunos datos de la biometría hemática son útiles para la identificación del neonato infec-
tado. A pesar de que no son específicos para el diagnóstico de neumonía, ayudan a deter-
minar si el paciente sufre un proceso infeccioso, leucocitosis, leucopenia, o una relación
bandas/neutrófilos elevada, así como plaquetopenia.
Diagnóstico radiográfico
El hallazgo radiográfico que se encuentra con mayor frecuencia es el de consolidación
difusa o en parches bilaterales con broncograma aéreo (bronconeumonía). Sin embargo,
18 Webber S., Wikinson A.R., Lindsell D., et al. “Neonatal Pneumonia” Arch Dis Child, 1990; 65:207-11.
19 Duke T., Blaschke A.J., Sialis S., et al. “Hypoxemia in Acute Respiratory and Non-respiratory Illness in
Neonates and Children in a Developing Country” Arch Dis Child, 2002; 28:86-2.
19.2 Neumonía neonatal | 429
 la imagen radiográfica puede ser variable, lo cual depende del agente causal, del tiem-
po de evolución al momento del diagnóstico, de la duración del proceso infeccioso, de la
coexistencia de una enfermedad pulmonar no infecciosa y de la capacidad de respuesta
inmunitaria del recién nacido. En pacientes con neumonía congénita es frecuente que la
radiografía de tórax no muestre alteraciones o que sólo presente el moteado difuso que
comúnmente se observa en casos de aspiración. Un infiltrado granuloso difuso con bron-
cograma aéreo similar al que se observa en neonatos con SDR (membrana hialina), se
puede encontrar en neumonías por S. agalactiae y L. monocytogenes. El derrame pleural,
los abscesos y los neumatoceles son frecuentes en pacientes pediátricos con neumonía
estafilocócica, pero pueden ser causados por otros microorganismos como K. pneumoniae.
Los demás métodos de diagnóstico por imagen tienen valor limitado en pacientes con
neumonía neonatal. Por ejemplo, la tomografía axial computarizada puede ser útil para
localizar abscesos u otras lesiones pulmonares, o bien, para el diagnóstico diferencial de
abscesos, empiema, neumatoceles y fístulas broncopulmonares.
Diagnóstico etiológico
A pesar de que es poco frecuente que el clínico formule un diagnóstico etiológico, se puede
tener cierta orientación sobre el agente causal si se relacionan los datos clínicos con los
paraclínicos disponibles al hacer la evaluación del paciente, lo que permite seleccionar
una terapéutica antimicrobiana empírica con la mayor certeza posible en torno al agente
causal. Así por ejemplo, se han descrito casos de pacientes con SDR que tienen infiltrados
retículonodulares u opacificación difusa, cuya respiración es atípica, en neumonías por S.
agalactiae y L. monocytogenes.11,20 Se ha descrito también un cuadro clínico de inicio tardío
(generalmente entre la segunda y duodécima semana de vida) causado por microorganis-
mos como C. trachomatis y U. urealyticum, el cual se caracteriza por una evolución insi-
diosa, curso afebril y congestión nasal, así como taquipnea y una imagen radiográfica de
infiltrado intersticial con sobredistensión pulmonar, con o sin eosinofilia periférica. Si este
cuadro se acompaña además de conjuntivitis, aumenta la probabilidad de C. trachomatis
sea el agente etiológico, en especial si el nacimiento se produjo por vía vaginal.
Agentes causales menos comunes de estos cuadros clínicos, conocidos con el nombre
genérico de “neumonitis afebril del lactante” o “neumonitis del lactante”, son el citomegalo-
virus, P. jirovecci, VSR y otros virus respiratorios. Un cuadro de neumonitis intersticial en
forma de brote en UCIN o en cuneros se relaciona con infecciones por virus respiratorios,
entre los que sobresale VSR.
Microbiología
Como parte del estudio del recién nacido infectado y con la finalidad de identificar el agen-
te etiológico, cuando se sospecha una posible neumonía bacteriana, es necesario tomar al
menos un hemocultivo.3 En caso de derrame pleural también se deberá enviar al labora-
torio una muestra de este líquido para cultivo. El análisis de la secreción que se obtiene
mediante aspirado endotraqueal puede ser útil sobre todo cuando se obtiene por larin-
20 Ostapchuk M., Roberts D.M., Haddy R., “Community-acquired Pneumonia in Infants and Children” Am
Fam Physcian, 2004; 70:899-908.
430 | Neumología Pediátrica
goscopia directa o por broncoscopia.11 Sherman estudió el examen directo con tinción de
Gram y los cultivos estándares de estos aspirados, como parte del diagnóstico de neumonía
congénita y de bacteriemia, en recién nacidos durante las primeras 8 a 12 horas de vida ex-
trauterina. En estos pacientes la colonización de la vía respiratoria apenas se inicia y, por lo
tanto, se reduce la posibilidad de que se contamine la muestra aspirada.21 Después de este
lapso, la probabilidad de que la muestra se contamine es mayor, sobre todo en el neonato
hospitalizado y sometido a procedimientos invasivos de la vía respiratoria. Con el objeto
de evitar este problema, se han utilizado técnicas de citocentrifugado para el recuento de
células epiteliales de descamación y leucocitos polimorfonucleares asociados a métodos de
cultivo semicuantitativo, a fin de detectar contaminación por secreciones de la vía respira-
toria superior y mejorar la especificidad del estudio bacteriológico del aspirado bronquial.
Además de que hace posible la visualización directa, la broncoscopia permite obtener
en forma selectiva muestras de la vía respiratoria inferior para su evaluación citológica y
microbiológica. Las técnicas de cultivo cuantitativo de un lavado broncoalveolar (LBA)
tienen una sensibilidad mayor de 80%, dependiendo del punto de corte que se utilice (va-
lores de 100 a 100,000 UFC/ml). Las muestras obtenidas por cepillado directo a través de
tubos endotraqueales menores de 3.00 mm de diámetro interno reducen, según parece, el
riesgo de contaminación.3
Los factores que interfieren con la capacidad de identificar algún microorganismo en
cultivo incluyen:
a) Tratamiento previo con antibióticos;
b) Contaminantes que proliferan en mayor cantidad que el agente etiológico;
c) Patógenos que no se replican en los medios de cultivo convencionales;
d) Muestras tomadas de sitios inapropiados;
e) Pacientes en quienes el proceso tiene característica inflamatoria y no infecciosa, como
el síndrome de aspiración de meconio.3,8
Diagnóstico por biología molecular
Las pruebas de biología molecular son útiles para identificar a los agentes virales causantes
de neumonía neonatal. Desde que se empezó a utilizar la reacción en cadena de polime-
rasa (PCR) como parte del diagnóstico, se ha podido documentar e identificar a virus que
pertenecen a las familias: Paramyxoviridae, Orthomyxoviridae, Picornaviridae, Adenoviri-
dae y Coronaviridae como causa de neumonía neonatal entre los cuales se ha encontrado:
adenovirus, coronavirus, metapneumovirus, bocavirus, virus respiratorio sincitial (VRS),
enterovirus, rinovirus, virus de la influenza y virus de parainfluenza.
Hay cuatro procedimientos para detectar estos virus respiratorios: mediante cultivo vi-
ral, serología, inmunofluorescencia/detección de antígenos o PCR. Los cultivos virales son
de poca utilidad, ya que los resultados tardan alrededor de 10 días y no están disponibles
en la mayoría de los laboratorios. La detección de antígenos, que se basa en el uso de an-
ticuerpos monoclonales específicos contra determinados virus, se ha utilizado como mé-
todo rápido de diagnóstico. En la actualidad existen métodos rápidos de diagnóstico para
21 Sherman M.P., Goetzman B.W., Ahlfors C.E., “Tracheal Aspiration and its Clinical Correlates in the
Diagnosis of Congenital Pneumonia” Pediatrics, 1980; 65:258-63.
19.2 Neumonía neonatal | 431
 las infecciones virales que permiten un formular un diagnóstico presuntivo temprano, me-
diante técnicas de inmunofluorescencia directa en la mayoría de los pacientes, la cual de-
tecta la presencia de antígenos virales en una muestra respiratoria al asociar un anticuerpo
específico del virus marcado con fluoresceína. El ensayo inmunoenzimático (ELISA) hace
posible la detección de virus en un lapso de 10 a 20 minutos. En la hibridación de ácido
desoxirribonucleico (ADN), una sonda de ADN, marcada con una enzima o con un isóto-
po radioactivo, se une al ADN del virus de la muestra. La PCR permite la amplificación
del material genético del virus, lo cual facilita su detección posterior por hibridación.32,34
En la actualidad hay disponibles paneles de pruebas que detectan múltiples virus res-
piratorios mediante PCR (PCR en formato “multiplex”), que tienen la capacidad de iden-
tificar de 13 a 23 virus diferentes, entre los cuales se encuentran: influenza, parainfluenza,
adenovirus, rhinovirus, metapneumovirus, coronavirus, virus respiratorio sincitial, etc.35 En
diversas series de estudios se ha informado la detección de diferentes virus respiratorios en
casos de coinfección; es decir, en un mismo paciente se identifican dos o más virus, por lo
que no en todos los enfermos la identificación mediante PCR establece la etiología con cer-
teza. Así, dichos resultados pueden indicar una infección, coinfección o que simplemente
que el paciente es un portador. Por lo tanto, siempre deberá realizarse una correlación con
el cuadro clínico del recién nacido.33 La detección de virus respiratorios mediante PCR
permite reducir el uso innecesario de antibióticos cuando el paciente padece una neu-
monía viral. En el caso de los recién nacidos con riesgo de neumonía grave (prematuros,
cardiópatas, etc.), el diagnóstico etiológico temprano resulta muy útil.
22 Rosenman M.B., Mahon B., Downs S.M., et al. “Oral Erythromycin Prophylaxis vs. Watchful Waiting in
Caring for Newborns Exposed to Chlamydia Trachomatis” Arch Pediatr Adolesc Med, 2003; 157:565-71.
23 Preece P.M., Anderson J.M., Thompson R.G., “Chlamydia trachomatis Infection in Infants: A Prospective
Study” Arch Dis Child, 1989; 64:529.
24 Lehmann D., Sanders R.C., Marjen B., et al. “High Rates of Chlamydia trachomatis Infections in Young
Papua New Guinea Infants” Pediatr Infect Dis J, 1999; 18:S62-9.
25 Pillay T., Adhikari M., Mokili J., et al. “Severe, Rapidly Progressive Human Immunodeficiency Virus type 1
Disease in Newborns with Coinfections” Pediatr Infect Dis J, 2001; 20:404-10.
26 Aiken C.G., “HIV-1 Infection and Perinatal Mortality in Zimbabwe” Arch Dis Child, 2004; 67:595-9.
27 English M., Mohammed S., Ross A., et al., “A Randomized Controlled Trial of Once Daily and Multi-dose
Gentamicin in Young Kenyan Infants” Arch Dis Child, 2004; 89:665-9.
28 World Health Organization. Management of the Child with a Serious Infection of Severe Malnutrition
Guidelines for Care at First-referral Level in Developing Countries. WHO. Geneve, 2000.
29 Schrag D.S., Gorwitz R., Fultz B.K., et al., “Prevention of Pgroup B Streptococcal Disease Revised
Guidelines from CDC” MMWR, 2002;51:1.
30 Bilavsky E., Yarden-Bilavsky H., Ashkenazi S., Amir J., “C-reactive Protein as a Marker of Serious Bacterial
Infections in Hospitalized Febrile Infants” Acta Paediatr, 2009; 98:1776-80.
31 Ng P.C., Chui M.K., Chu W.C., Wong R.P., Chik K.W., et al., “Neutrophil CD64 Is a Sensitive Diagnostic
Marker for Early-onset Neonatal Infection” Pediatr Res, 2004; 56:796-803.
32 Balboa F., González M., Rueda S., Junco M., “Neumonías virales” Acta Pediatr Esp, 2008; 66:215-21.
33 Pavia A.T., “Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of
Diagnosis” Clin Infect Dis, 2011; 52:S284-9.
34 Tegoning J.S., Schwarze J., “Respiratory Viral Infections in Infants: Causes, Clinical Symptoms, Virology,
and Immunology” Clin Microbiol Rev, 2010; 23:74-98.
35 Pierangeli A., Gentile M., Di Marco P., Pagnotti P., Scagnolari C., et al., “Detection an Typing by Molecular
Techniques of Respiratory Viruses in Children Hospitalized for Acute Respiratory Infection in Rome,
Italy” J Med Virol, 2007; 79:463-8.
432 | Neumología Pediátrica
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye enfermedades no infecciosas como el SDR ( síndrome de
membranas hialinas pulmonares), atelectasias, edema y/o hemorragia pulmonar, así como
algunas anormalidades pulmonares congénitas, ciertas cardiopatías congénitas, fibrosis
quística, etcétera.4,17
Neumonia neonatal por microorganismos atípicos
Chlamydia trachomatis
La neumonía por Chlamydia trachomatis puede afectar a pacientes de entre 1 y 3 meses de
edad; se manifiesta por tos en accesos (repetitiva), por lo general sin sibilancias ni fiebre.
Los hallazgos en la radiografía de tórax incluyen hiperventilación, así como de infiltra-
dos difusos bilaterales. En la biometría hemática puede haber eosinofilia. El diagnóstico
etiológico se realiza mediante la prueba de ELISA en una muestra nasofaríngea. El trata-
miento recomendado comprende los llamados macrólidos (eritromicina, claritromicina o
azitromicina). El riesgo estimado de que un neonato padezca neumonía por C. trachomatis
debida a colonización materna es de 7%.22
En varios estudios de cohorte se ha informado que la incidencia de neumonía por
Chlamydia trachomatis en recién nacidos expuestos a este patógeno es de 3 a 16%. Las téc-
nicas actuales para detección de microorganismos, como C. trachomatis, mediante PCR en
muestras nasofaringeas o aspirados endotraqueales de recién nacidos con neumonía neonatal
han aumentado la sensibilidad en la detección de este patógeno. Se estima que C. trachomatis
constituye una causa importante de neumonía neonatal en países donde las enfermedades
de transmisión sexual en las mujeres son comunes. 22,23,24 Los estudios realizados en Etiopía,
Papua Nueva Guinea y Kenia han detectado C. trachomatis por inmunofluorescencia directa
en los aspirados nasofaríngeos de los recién nacidos con neumonía (confirmada radioló-
gicamente) en 16%, 22% y 46% de los pacientes estudiados en cada uno de estos países.24
Ureaplasma spp
U. urealyticum y U. parvum forman parte de la flora genital bacteriana de varones y muje-
res; se encuentran en 70% de las personas sexualmente activas. Por lo general se encuen-
tran asociados a uretritis no específica e infertilidad, pero también pueden causar enfer-
medad materna y neonatal: episodios de corioamnionitis, óbito fetal, parto prematuro;
asimismo pueden ocasionar neumonía y meningitis al neonato.
Treponema pallidum
Algunos casos fatales de sífilis congénita se asocian con neumonitis grave, también cono-
cida como neumonía alba.6
Listeria monocytogenes
La aspiración de líquido amniótico infectado y/o el contacto con secreciones vaginales de
una madre colonizada por Listeria monocytogenes puede causar neumonía al producto.
En estos casos, la neumonía generalmente se manifiesta en la primera semana de vida con
dificultad respiratoria y signos de choque; en ocasiones tiene un curso fulminante. El tra-
tamiento se realiza con ampicilina por un periodo mínimo de 14 días.
19.2 Neumonía neonatal | 433
 Tratamiento U. ureralyticum Eritromicina o claritromicina 14 días
Existen pocas investigaciones clínicas aleatorizadas sobre el tratamiento de la neumonía B. pertussis Azitromicina, Claritromicina 5 días
neonatal. En todo caso, para instaurar el tratamiento se debe considerar la vía de adqui- o Eritromicina 7 días
sición de la neumonía, los factores de riesgo, así como los patrones de susceptibilidad y BLEE: Betalactamasas de espectro extendido.
resistencia a los antibióticos en el medio donde se halla el paciente.
Cuando se trata de una neumonía bacteriana adquirida en forma intrauterina o se Las medidas de soporte vital que se aplican al neonato con neumonía han sido relacio-
transporta sin aislamiento el agente causal, el tratamiento antibiótico inicial debe incluir nadas con un mejor pronóstico y una menor mortalidad. Estas medidas incluyen: uso de
gérmenes Gram positivos y Gram negativos; por lo general se recomienda la combinación oxígeno suplementario, detección y tratamiento de la hipoxemia y la apnea, ventilación
de ampicilina + un aminoglucósido durante 10 a 14 días. asistida en caso necesario, termorregulación, detección y tratamiento de la hipoglucemia,
En el caso de la neumonía neonatal adquirida en la comunidad, el medicamento de así como un adecuado aporte de líquidos parenterales, además de suplementos nutriciona-
elección es la penicilina durante 10 días. Si se sospecha que el agente causal es S. aureus ha les (si se requieren) mediante sonda nasogástrica.
de emplearse una penicilina resistente a penicilinasa como la dicloxacilina.16,27 La neu- Es recomendable proseguir la lactancia materna, excepto cuando hay una verdadera
monía posparto adquirida en el hospital debe tratarse con la combinación de dicloxacilina contraindicación, como intolerancia gastrointestinal o un alto riesgo de aspiración.
o vancomicina complementada con algún aminoglucósido para incluir S. aureus y algunos Cuando se identifica un agente viral como causa de neumonía neonatal, será necesario
Gram negativos, la terapéutica deberá prolongarse, de acuerdo a la evolución del paciente, instaurar medidas generales de soporte vital, ya que en la mayoría de los casos no se dispo-
por un período de 14 a 21 días. ne de un tratamiento específico y/o eficaz.
Es importante considerar que, con el paso del tiempo, las bacterias causantes de neu- En lo que respecta al virus de la influenza se dispone de inhibidores de neuraminidasa
monía neonatal han mostrado en todo el mundo una mayor resistencia a los antibióticos, como el oseltamivir (vía oral) y el zanamivir (inhalado). Estos bloqueadores de neurami-
por lo que siempre habrá de considerarse la resistencia o susceptibilidad a los antimicro- nidasa son recomendables sólo cuando hay factores de riesgo que amenazan la vida del
bianos en cada región y hospital. Más aún, deben tomarse en consideración los gérmenes paciente (neumopatía, cardiopatía, displasia broncopulmonar, enfermedad neurológica,
Gram negativos resistentes, como E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Serratia spp o etc). El tratamiento con estos medicamentos debe instaurarse en la primeras 24 a 48 horas
del S. aureus resistente a la metacilina, en neonatos con neumonía adquirida en el hospital de la enfermedad, puesto que una vez establecido el cuadro clínico ya no son de utilidad.
al elegir el tratamiento antibiótico. La resistencia a los antimicrobianos de las bacterias Generalmente estos medicamentos reducen un día la duración del cuadro, disminuyen el
Gram negativas asociadas a sepsis neonatal varía de 20 a 84%, dependiendo de la región riesgo de ineficacia y reducen de manera muy importante el grado de gravedad del pade-
geográfica estudiada.3,16,28 cimiento.34 Se han utilizado también los inhibidores de canales M2 (amantadina y riman-
La terapéutica antimicrobiana en contra de patógenos respiratorios atípicos se basa en tadina) como parte del tratamiento de las infecciones por virus influenza sin que exista
el microorganismo y su sensibilidad específica. evidencia sobre su eficacia.
Se ha demostrado que la ribavirina inhalada es eficaz en pacientes con infección por
CUADRO 19.2 TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON NEUMONÍA NEONATAL VRS, sobre todo en los que cursan con cuadros de bronquiolitis. Debido a sus efectos te-
DE ACUERDO A AGENTE ETIOLÓGICO BACTERIANO. ratogénicos, la rivabirina en aerosol no debe administrarse cerca de mujeres embarazadas.
El beneficio de este medicamento en la infección por VSR es mínimo, pues se ha visto que
Agente etiológico Tratamiento de elección Duración
únicamente acorta la duración de los síntomas entre 12 y 24 horas.34
Enterobacterias Aminoglucósido o 14 a 21 días Para prevenir una infección por VRS se dispone de un anticuerpo monoclonal an-
cefalosporina de tercera ti-VRS llamado “palivizumab”, el cual ha demostrado su eficacia para reducir el número
generación de personas afectadas por el VRS, de las cuales hasta un 55% requiere hospitalización.
Enterobacterias productoras Carbapenémico 14 a 21 días Palivizumab está indicado en pacientes menores de 2 años, prematuros con displasia bron-
de BLEE* copulmonar y/o con cardiopatías congénitas. Es importante señalar que este medicamento
Staphylococcus spp Dicloxacilina 14 a 21 días no tiene efecto terapéutico una vez que se ha establecido el cuadro clínico de bronquiolitis
meticilinosensible o neumonía por virus respiratorio sincitial.34,37
Staphylococcus sp Vancomicina 14 a 21 días
meticilinorresistente
S. agalactiae Penicilina + aminoglucósido 10 días
36 Frakking F.N.J., Brouwer N., van Eijkelenburg N.K.A., Merkus M.P., Kuijpers T.W., et al., “Low mannose-
L. monocytogenes Ampicilina + aminoglucósido 14 días binding Lectin (MBL) Levels in Neonates with Pneumonia and Sepsis” Clin Exp Immunol, 2007; 150:255-62.
37 American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. “Modified Recommendations for Use
C. trachomatis Eritromicina o claritromicina 14 días of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections” Pediatrics, 2009; 124:1694-1701.

434 | Neumología Pediátrica 19.2 Neumonía neonatal | 435

 En los pacientes pediátricos con neumonías por herpes simple se utiliza aciclovir Por otra parte, la identificación temprana de factores perinatales que implican alto ries-
(30mg/kg/día en 3 dosis), administrado por vía intravenosa durante 5 a 10 días. En quienes go de neumonía en recién nacidos, así como la atención oportuna de éstos, constituye la
padecen neumonitis por citomegalovirus se prefiere ganciclovir. piedra angular en la prevención de esta patología. Estudios clínicos de casos y grupos de
comparación han demostrado que la administración intraparto de profilaxis antibiótica
CUADRO 19.3 TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NEUMONÍA con penicilina o ampicilina en mujeres colonizadas por S. agalactiae, tengan o no fiebre,
NEONATAL CUYA ETIOLOGÍA ES VIRAL. trabajo de parto prematuro o ruptura prematura de membranas, reduce la probabilidad de
infección neonatal de inicio temprano y la morbilidad materna posparto.11,9,29
Virus Tratamiento disponible
Influenza Oseltamivir, zanamivir, amantadina, rimantadina
VSR Ribavirina en aerosol
Enterovirus/rinovirus Pleconaril
Herpes simple Aciclovir
Varicela zoster Aciclovir/vidarabina
Citomegalovirus Ganciclovir/Valganciclovir/Foscarnet

Finalmente, se ha demostrado, en pacientes con infecciones respiratorias por virus de

la familia Picornaviridae, que el pleconaril impide la replicación de la mayoría de los rino-
virus y enterovirus; este fármaco se une a la cápside viral obstaculizando la replicación del
virus. Se ha observado que el pleconaril en dosis de15mg/kg/día en 3 aplicaciones, tiene
poca eficacia, dado que sólo reduce los síntomas respiratorios durante un periodo aproxi-
mado de 24 horas, sin aportar mayores beneficios.38,39

Prevención
Las estrategias para prevenir y tratar la neumonía neonatal requieren la participación de
todos los niveles de asistencia sanitaria y de la comunidad. Algunas medidas que han de-
mostrado su eficacia en la prevención de la neumonía neonatal son:
a) Atención oportuna e inmediata a las embarazadas con ruptura prematura de membranas;
b) Inicio temprano y exclusivo de la lactancia materna;
c) Extremar las precauciones, en especial en los procedimientos invasivos en los cuneros
de hospitales y en las unidades de cuidados intensivos neonatales, donde sean comunes
las infecciones por bacilos entéricos Gram negativos (E. coli, Klebsiella spp, Enterobac-
ter spp y Pseudomonas spp), así como por estafilococos coagulasa negativos y S. aureus
multirresistentes a los antibióticos.

La colonización bacteriana de tubos endotraqueales, humidificadores, tubos de ventila-

dores, líneas intravenosas, sondas, equipo médico, como estetoscopios, así como las manos
del personal de salud son fuente de infecciones neonatales en los hospitales. El lavado de
manos es la más simple y eficaz intervención para prevenir la sepsis y/o neumonía in-
trahospitalaria.1,3,4,6

38 Kearns G., Bradley J.S., Jacobs R.F., Capparelli E.V., James L.P., et al., “Single Dose Pharmacokinetics of
Pleconaril in Neonates. Pediatric Pharmacology Research Unit Network” Pediatr Infect Dis J, 2000; 19:833-9.
39 Florea N.R., Maglio D., Nicolau D.P., “Pleconaril, A Novel Antipicornaviral Agent” Pharmacotherapy,
2003; 23:339.48.

436 | Neumología Pediátrica 19.2 Neumonía neonatal | 437

 19.3 Displasia broncopulmonar Tabla 19.1 Criterios Diagnósticos de severidad de la DBP
(NICHD/NHLBI/ORD WORSHOP, 2000)
DR. HÉCTOR MACÍAS AVILÉS Edad gestacional < 32 semanas ¢GF5'/#0#5
Edad al diagnóstico 36 semanas edad corregida > 28 días, pero < 56 días de
o alta domiciliaria, lo que vida o alta domiciliaria, lo que
ocurra primero ocurra primero
La displasia broncopulmonar (DBP) abarca las alteraciones respiratorias crónicas asocia-
das a un nacimiento prematuro y su tratamiento. La definición, factores de riesgo, cuadro Tratamiento con O2 > por más 28 días
clínico no solo respiratorio sino también cardiovascular, gastrointestinal, sistema nervioso
central, las características radiológicas y el tratamiento, han evolucionado con el tiempo; DBP LEVE Respirando aire ambiente Respirando aire ambiental a
esto debido a los avances en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y a la aten- a las 36 semanas edad los 56 días de vida o al alta, lo
ción del neonato pre término. corregida o alta, lo que que ocurra primero
La displasia broncopulmonar (DBP) fue descrita por primera vez por Northway y cola- ocurra primero
boradores en el año 1967. William Northway, radiólogo, notó que las radiografías de tórax DBP MODERADA Necesidad de oxígeno < 30% Necesidad de oxígeno < 30%
de los infantes prematuros que sufrieron síndrome de dificultad respiratoria del recién a las 36 semanas de edad a los 56 días de vida o al alta,
nacido (SDR) o enfermedad de membrana hialina (EMH) tratados con ventilación me- corregida o al alta, lo que lo que cumpla primero
cánica con altas concentraciones de oxígeno, tenían ciertas características distintivas de cumpla primero
hiperinflación, atelectasia, fibrosis y en algunos casos bulas enfisematosas. Estos pulmones, DBP SEVERA '%'5+&#&&'1:Ó)'01¢GN† '%'5+&#&&'1:Ó)'01¢GN†
a su vez, manifestaban alteraciones histopatológicas. Se describieron varios estadios de la y/o presión positiva (CPAP o y/o presión positiva (CPAP
enfermedad basados en alteraciones radiográficas; en ese entonces se definió a esta pato- VM) a las 36 semanas edad o VM) a los 56 días de vida
logía como un síndrome caracterizado por dificultad respiratoria crónica, dependencia de corregida o al alta, lo que se o al alta, lo que se cumpla
oxígeno a los 28 días de edad, acompañado de alteraciones radiológicas e histopatológicas cumpla primero primero
que finalmente se dividieron en cuatro estadios.1
En 1988 Shennan y cols, introducen el concepto de dependencia de oxígeno a las 36
semanas de edad postconcepcional, como definición de DBP, teniendo esta definición una
relación más estrecha con su pronóstico. El diagnóstico clínico de DBP a las 36 semanas de Incidencia
edad postconcepcional se ha asociado a futuras alteraciones pulmonares o neurosensitivas. La incidencia varía dependiendo de la edad gestacional y el peso al nacer. Cuanto menor
No obstante con esta clasificación los RN mayores de 32 semanas de edad gestacional no sea la edad gestacional y el peso al nacer, mayor será la incidencia de DBP, asimismo, hay
quedaban bien clasificados,2 por lo cual, el En el año 2000 en un taller organizado por el variaciones dependiendo de las instituciones y en diferentes países debido principalmente
Nacional Institute of Child Health and Human Development (nichd); National Heart, al acceso de tecnología y al manejo clínico.4 El mayor riesgo lo tienen los más prematuros y
Lung and Blood Institute (nhlbi); Office of Rare Diseases (ord), en una mesa de trabajo los más enfermos. El 95% de los casos tiene menos de 34 semanas de gestación al nacer, de
resumida por Jobe y Bancalari modifican la definición de acuerdo a: la edad gestacional al éstos el 75% son menores de 32 semanas y sólo el 5% de los neonatos cercanos al término
nacimiento, la edad postnatal y la dependencia de oxígeno, o de presión positiva, con lo o de término, la desarrollan. La incidencia informada es variable dependiendo de la defi-
cual se establecen los criterios de severidad de esta enfermedad pulmonar.3 (tabla 19.4) nición usada, edad gestacional o peso de la población estudiada, del grado de inmadurez
pulmonar y de las prácticas de los cuidados neonatales. Desde hace tiempo es bien conocido
el hecho de que existen variaciones significativas en la incidencia entre diferentes ucin.
Existe evidencia de que estas son debidas a las prácticas en los cuidados neonatales, inicio
y aplicación de la ventilación mecánica (VM). La influencia de otro tipo de manejo como
la nutrición, el aporte de líquidos y las prácticas que influyen en el riesgo de infecciones
nosocomiales también pueden modificar la incidencia de DBP. A partir de la década de los
años noventa se ha observado un aumento en la incidencia de esta enfermedad pulmonar
1 Northway W.H. Jr., Rosan R.C., Porter D.Y., “Pulmonary Disease Following Respirator Therapy of Hyaline
Membrane Disease: Bronchopulmonary Dysplasia” N Engl J Med, 1967; 276: 357-68.
2 Shennan A., Dunn M., Ohlsson A., et al., “Abnormal Pulmonary Outcomes in Premature Infants: 4 Sabogal C., Talmaciu I., “Bronchopulmonary Dysplasia,” en: Panitch, Howard B., Chronic Lung Disease of
Prediction From Oxygen Requirement in the Neonatal Period” Pediatrics, 1988; 82: 527-32. Infancy. Pediatric Pulmonology (The Requisites in Pediatrics) 1a edición. Philadelphia Elsevier Mosby 2005,
3 Jobe A.H., Bancalari E., “Bronchopulmonary Dysplasia” Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163: 1723-9. pp. 60-75.

438 | Neumología Pediátrica 19.3 Displasia broncopulmonar | 439


crónica debido a la mayor sobrevida de neonatos pretérmino con muy bajo peso al nacer,
presentándose con mas frecuencia una forma clínica menos severa llamada “nueva DBP”. 5-6
Patogénesis
Muchos factores contribuyen al desarrollo de la DBP y lo más probable es que estos actúen
en una forma aditiva y/o sinérgica para producir el daño pulmonar. En la era pre-surfac-
tante la “antigua” o “clásica” forma de DBP era causada principalmente por toxicidad de
oxígeno y barotrauma, ejercida sobre el pulmón inmaduro de los neonatos prematuros;
actualmente, en la era llamada post-surfactante, se han identificado nuevos factores de
riesgo como la inflamación y/o infección, administración excesiva de líquidos, el edema
pulmonar, la persistencia o reapertura del conducto arterioso, el aumento de la resistencia
de las vías aéreas, inmadurez de los sistemas antioxidantes, deficiencias nutricionales, in-
suficiencia adrenal precoz y predisposición genética. La incidencia de DBP ha cambiado
en parte debido a que, muchos más infantes prematuros sobreviven gracias al desarrollo
tecnológico y manejo clínico; lo que nos enfrenta a la llamada “nueva” DBP con manifes-
taciones clínicas y patológicas diferentes.7
Por todo lo mencionado afirmamos que se pueden distinguir dos presentaciones: La
DBP Clásica y la Nueva DBP. La DBP Clásica es aquella que se presenta en RN prematuros
sobrevivientes a un distrés respiratorio severo, que han requerido ventilación mecánica
con parámetros elevados, altas concentraciones de oxígeno, altas presiones inspiratorias,
que evolucionan con persistencia de síntomas y signos de dificultad respiratoria y depen-
dencia de oxígeno adicional por períodos prolongados; junto con alteraciones radiológi-
cas crónicas, entre las cuales se pueden observar, imágenes quísticas con hiperinsuflación
pulmonar y líneas intersticiales que corresponden a fibrosis pulmonar. Este tipo de DBP es
actualmente cada vez menos frecuente. La progresión clínica de alguno de estos pacientes
puede ir en franco deterioro de la función pulmonar y de las imágenes radiológicas, lle-
gando a falla respiratoria crónica con hipertensión pulmonar que puede desencadenar cor
pulmonale (Figuras 19.1-19.3)
Figura 19.1 – 19.3 Lactante masculino de 4 meses con antecedente de prematurez de 31 semanas
de edad gestacional y factores de riesgo para DBP, con diagnóstico de hipertensión pulmonar. Presenta
crisis de cianosis al llanto, hiperreactividad bronquial, dependiencia de oxígeno, reflujo gastroesofágico
5 Van Marter L.J., Pagano M., Allred E.N., Levinton A., and Kuban K.C.K., “Rate of Broncho Pulmonary
Dysplasia as a Function of Neonatal Intensive Care Practices” J Pediatr, 1992; 120: 938-46.
6 Davies J.M. y Rosenfeld W.N., “Chronic Lung Disease,” en: Avery’s Neonatology. Pathophysiology &
Management of the New-born. 6a ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. pp. 578-99.
7 Bancalari E., González A., “Clinical Course and Luna Function Abnormalities during Development of
Neonatal Chronic Lung Disease,” en: Bland R.D., Coalson J.J. Editores, Chronic Lung Disease in Early
Infancy. New York: Marcel Dekker; 2000. p. 41-64.
440 | Neumología Pediátrica
patológico y falla de medro. En la RX PA de tórax al ingreso se observa sobre distensión pulmonar
bilateral, cardiomegalia con sobrecarga de cavidades derechas del corazón. En la segunda radiografía se
observa progresión de la sobredistensión pulmonar con presencia de imágenes hiperlúcidas bilaterales
que sugieren formaciones quísticas y afección intersticial lineal con trazos de fibrosis pulmonar. Se
confirman en el TAC tórax.
En estos niños se observa daño de la vía aérea, hipertrofia de glándulas mucosas y des-
trucción alveolar. (figuras 19.4 - 19.5)
Figura 19.4 Figura 19.5
Figura 19.4. Displasia broncopulmonar en etapa temprana (exudativa). Daño alveolar difuso; se ven
membranas hialinas fibrinosas sobre la superficie alveolar y en proceso de incorporación a los tabiques
alveolares. Patólogo Dr. Eduardo López Corella
Figura 19.5. Displasia broncopulmonar en etapa tardía (proliferativa) con engrosamiento fibroso de los
tabiques alveolares y remodelación de cavidades alveolares. Persisten los fenómenos exudativos en la luz
alveolar. Patólogo Dr. Eduardo López Corella
La nueva displasia broncopulmonar.
La introducción de los corticoides antenatales, el uso postnatal de surfactante exógeno y
de nuevos modos de asistencia ventilatoria mecánica; junto con estrategias ventilatorias
más conservadoras o gentiles, ha significado un aumento notorio en la sobrevivencia de
los RN prematuros, especialmente de extremo bajo peso (menor de 1.000 g) y/o de menos
28-30 semanas de edad gestacional; se ha observado una nueva presentación de la DBP, en
la cual se describe dificultad respiratoria inicial leve o ausencia de signos respiratorios, que
mejora rápidamente con la administración de surfactante y que después de algunos días
o semanas, con o sin el apoyo de ventilación mecánica, sin oxígeno adicional o con míni-
mos requerimientos, inicia nuevamente dificultad respiratoria y aumento de los requeri-
mientos de oxígeno; este deterioro puede ser desencadenado por una infección sistémica
o pulmonar y/o por la reapertura del conducto arterioso. En este tipo de DBP los cambios
radiológicos suelen ser sutiles, con leve aumento de la densidad pulmonar o infiltrados
intersticiales bilaterales e hiperinsuflación. Su evolución es benigna sin cambios significati-
vos entre un día y otro, con requerimientos de oxígeno en general bajos. Lo que caracteriza
a esta nueva DBP es la detención del desarrollo pulmonar con detención de la septación
alveolar, dando como resultado alvéolos más grandes y en menor cantidad. También se ha
observado una detención en el desarrollo vascular, con menos capilares pulmonares y con
menor compromiso de las vías aéreas. Luego de producido el daño pulmonar algunos de
estos niños pueden requerir ventilación mecánica y aumento de las concentraciones de
oxígeno por varias semanas o meses. 8
8 Bancalari E., Claure N., Sosenko I.R.S., “Broncho Pulmonary Dysplasia: Changes in Pathogenesis,
Epidemiology and Definition” Semin Neonatol, 2003; 8: 63-71.
19.3 Displasia broncopulmonar | 441

Figuras 19.6 a 19.8. Recién nacido con antecedente de prematurez de 33 semanas de edad
gestacional, obtenido por cesárea, Apgar 9 – 10, recibió surfactante pulmonar, con factores de riesgo
para DBP, requiere de asistencia ventilatoria con intubación orotraqueal. En la primera radiografía se
observa imagen en vidrio despulido bilateral. Evoluciona hacia la mejoría clínica. Al tercer mes de vida la
Rx muestra sobredistensión pulmonar bilateral con trazos que sugieren afección intesticial con fibrosis
y sobrecarga de cavidades derechas del corazón. Evoluciona con hipertensión pulmonar, dependencia de
oxígeno, hiperreactividad bronquial y falla de medro.
Prematurez
Actualmente es muy raro que un RN mayor de 32 semanas de edad gestacional desarrolle
DBP ya que ésta se concentra fundamentalmente en los RN muy inmaduros o de extremo
bajo peso (< 1.000 g) y menores de 28 semanas de edad gestacional. La mayor vulnerabili-
dad de ellos esta dada por un desarrollo incompleto del pulmón y por déficit o ausencia de
diversos factores que pueden proteger al pulmón inmaduro que está en vías de desarrollo.
Sabemos que a las 24 semanas de gestación el pulmón está en la etapa canalicular del desa-
rrollo, progresando a etapa sacular alrededor de las 30 semanas; por esta razón el pulmón
muy inmaduro puede ser fácilmente dañado por elevadas concentraciones de oxígeno y
por el trauma producido por la ventilación mecánica; lo que explica porque la nueva DBP
presenta menor cantidad de alvéolos y de mayor tamaño, concordantes con una detención
o alteración del desarrollo pulmonar normal; además el factor de crecimiento endotelial
vascular también esta alterado, comprometiendo la vascularización y la alveolarización del
pulmón. Esta disminución en el número de alvéolos y capilares pulmonares disminuye la
superficie de intercambio gaseoso, siendo necesario aumentar el aporte de oxígeno adicio-
nal para mantener una oxigenación normal.9
Sexo y peso
En la mayoría de los estudios epidemiológicos se encontró predominio en el sexo masculi-
no, lo cual se relaciona con una expresión de sistemas antioxidantes deficientes en niños al
nacimiento y con la producción de proteínas, lo cual podría estar genéticamente determi-
nado, produciéndose diferencias en las respuestas de las citoquinas pro y antiinflamatorias
entre el sexo masculino y femenino. La incidencia de DBP aumenta con la disminución
de peso corporal al nacimiento, sobrepasando el 50% en recién nacidos menores de 750
gramos. 10
9 Sosenko I., Bancalari E., “New Developments in the Presentation, Pathogenesis, Epidemiology and
Prevention of Bronchopulmonary Dysplasia,” en: Polin R., Bancalari E., Editores, The Newborn Lung.
Neonatology Question and Controversies. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008: 187-207.
10 Morcillo F., Izquierdo I., López J.A., “Enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad,” en: Cobos B.N.,
González P-Y.E., Editores, Tratado de neumología infantil. Madrid: Ergon; 2003.p. 315-342.
442 | Neumología Pediátrica
Factores genéticos y raza
La variabilidad observada en la incidencia y severidad de la DBP entre prematuros con
similares factores de riesgo, sugiere que los factores genéticos juegan un importante rol
en la patogénesis de la enfermedad. Diversos estudios en mellizos han demostrado que
los factores genéticos aumentarían la susceptibilidad de la DBP, al encontrarse una mayor
asociación o concordancia de esta enfermedad en mellizos monozigóticos en comparación
con los dizigóticos; independientemente de la edad gestacional, del peso de nacimiento,
género, severidad del distrés respiratorio, corticoides antenatales, presencia de conducto,
infecciones, y de otros factores. La concordancia de la DBP en los mellizos monozigóticos
es aproximadamente 2 veces con respecto a los dizigóticos.
La raza blanca también se ha asociado con un aumento del riesgo de esta enfermedad.
Luego de efectuar ajustes pertinentes por otros factores de riesgo, numerosos genes son
requeridos para el normal crecimiento y desarrollo del pulmón, los cuales probablemente
contienen secuencias de variaciones que modularían el riesgo de DBP.11-12
Deficiencias nutricionales y antioxidantes
El neonato pre término, principalmente el de muy bajo peso, tiene un mayor gasto energé-
tico que puede llevarlo a un estado catabólico, el cual puede exacerbar el daño pulmonar.
Se ha relacionado principalmente con el déficit de diversos nutrientes como algunos ami-
noácidos y elementos trazas (cobre, hierro, zinc, selenio y magnesio), así como deficiencia
en vitamina A que favorece una mayor dependencia de oxígeno, pérdida del epitelio ci-
liar y metaplasia escamosa, que son muy similares a los cambios histológicos observados
en niños con DBP.13-14 Además tienen menor concentración de enzimas antioxidantes las
cuales tienen gran importancia en evitar o disminuir el estrés oxidativo producido por los
radicales libres de oxígeno. Se ha demostrado una disminución de la enzima antioxidante
glutatión, por deficiencia de selenio, al ser este un elemento esencial en su composición.
También se ha reportado déficit de la enzima superóxidodismutasa y de la catalasa. Este
déficit nutricional y de antioxidantes podría disminuir en una parte con la ingesta exclusi-
va de leche materna durante las primeras semanas de vida. Recientemente en un estudio
prospectivo del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos en más de mil recién
nacidos de extremo bajo peso, se reportó que la incidencia de DBP fue significativamente
menor en los prematuros alimentados con leche materna exclusiva durante los primeros
28 días de vida, comparados con aquellos alimentados con leche artificial en igual período
de tiempo. Estos resultados posiblemente se deban a las cualidades inmunológicas y a las
altas concentraciones de antioxidantes de la leche humana.15
11 Hallman M., Haataja R., “Genetic Influences and Neonatal Lung Disease” Semin Neonatol, 2003; 8 (1): 19-27.
12 Bhandari V., Gruen J.R., “Genetics of Broncho Pulmonary Dysplasia” Semin Perinatol, 2006; 30 (4): 185-91.
13 Takahashi Y., Miura T., Takahashi K., “Vitamin A Is Involved in Maintenance of Epithelial Cells on the
Bronchioles and Cells in the Alveoli of Rats” J Nutr, 1993; 123: 634-641.
14 Falciglia H.S., Johnson J.R., Sullivan J., et al., “Role of Antioxidant Nutrients and Lipid Peroxidation in
Premature Infants with Respiratory Distress Syndrome and Broncho Pulmonary Dysplasia” Am J Perinatol,
2003; 20: 97-107.
15 Asikainen T.M., Raivio K.O., Saksela M., Kinnula V.L., “Expression and Developmental Profile of
Antioxidant Enzymes in Human Lung and Liver” Am J Respir Cell Mol Biol, 1998; 19: 942-9.
19.3 Displasia broncopulmonar | 443
 Oxigeno
Desde la descripción inicial de la DBP se ha demostrado el efecto tóxico del oxígeno a
nivel pulmonar, por lo cual su uso debe estar indicado, dosificado y controlado tratan-
do de administrarse durante el menor tiempo posible. Aunque la causa exacta de la DBP
no se conoce, existe una fuerte asociación clínica y experimental entre este trastorno y la
exposición a elevadas concentraciones de oxígeno. El pulmón es uno de los órganos más
afectados al recibir altas concentraciones de oxígeno pudiendo haber alteraciones en la
permeabilidad capilar, con trasudados a los alvéolos, necrosis de células alveolares tipo I,
hiperplasia escamosa epitelial, atelectasia, hemorragia intersticial y alveolar. Estos efectos
se deberían a la formación de radicales libres derivados del oxígeno, que producirían un
stress oxidativo con alteración de la integridad de las membranas y daño estructural in-
tracelular. El efecto de la hiperoxia a través de los radicales libres en los RN prematuros se
ve favorecido por la disminución de mecanismos antioxidantes en este tipo de niños. La
concentración de oxígeno que es tóxica para el pulmón depende de un gran número de
variables, incluyendo el nivel de madurez del pulmón, el estado nutricional del paciente, el
porcentaje y duración de la exposición a oxígeno adicional, a la cantidad de antioxidantes
presentes en el tejido pulmonar, etc. Hasta el momento no se han establecido niveles se-
guros de oxígeno inspirado, ni el tiempo de duración de este, por lo tanto, cualquier con-
centración mayor que la que existe en el aire ambiental puede aumentar el riesgo de daño
pulmonar, si se administra por períodos prolongados, sin embargo, hasta hoy se desconoce
cual es la saturación de oxígeno ideal para mantener a un RN, especialmente aquellos de
peso extremadamente bajo y durante las primeras semanas de vida; pero hay consenso en
el sentido de que saturaciones de oxígeno sobre 95% producen más daño pulmonar. 16-17
Ventilación mecánica
Es muy raro que se presente la DBP en neonatos que no han requerido nunca ventilación
mecánica. El barotrauma es la ruptura alveolar debido a las presiones elevadas en la vía
aérea baja Es ocasionada por la hiperinsuflación o por la retención de un gran volumen de
aire con gradiente de presión entre los alvéolos y los tejidos circundantes y el consecuente
escape de gases desde las vías aéreas a estructuras extraalveolares; su presentación pue-
de ser: neumomediastino, neumotórax o enfisema intersticial; este último representa un
riesgo seis veces mayor para el desarrollo de DBP. El exceso de volumen en cada ciclo res-
piratorio mecánico, lo que se denomina volutrauma, tanto en los alvéolos sanos como en
los enfermos, produce un daño pulmonar directo al provocar una disrupción de las células
epiteliales y endoteliales. Esta lesión de la barrera alveolocapilar genera un aumento de la
permeabilidad a grandes solutos con el consiguiente edema pulmonar, alto contenido de
proteínas, aumento del flujo linfático, reacción inflamatoria, edema intersticial e inactiva-
ción del surfactante. El no usar una presión espiratoria al final de la espiración (PEEP) o ser
16 Husain A.N., Siddiqui N.H., Stocker J.T., “Pathology of Arrested Acinar Development in Postsurfactant
Broncho Pulmonary Dysplasia” Human Pathol, 1998; 29: 710-7.
17 Coalson J.J., “Pathology of Chronic Lung Disease of Early Infancy,” en: Bland R.J., Coalson J.J., Editores,
Chronic Lung Disease in Early Infancy. New York: Marcel Dekker; 2003: 85-124.
444 | Neumología Pediátrica
esta muy baja, favorece el colapso alveolar, debiendo en cada ciclo inspiratorio despegarse
repetidamente las paredes alveolares, lo cual también predispone a daño de la membrana
alveolocapilar, lo cual se denomina atelectrauma. Además, el empleo de altas concentracio-
nes de oxígeno asociado a la ventilación mecánica desencadena un proceso inflamatorio
que predispone a injuria pulmonar; este fenómeno se ha denominado biotrauma. Otro
daño por la ventilación mecánica está dado por la necesidad de utilizar un tubo endo-
traqueal que aumenta la posibilidad de infección pulmonar, dificulta la movilización de
secreciones por interferir con el transporte ciliar normal, pudiendo acentuarse este efecto
si el gas inspirado no esta adecuadamente calentado y humidificado. Muchas veces se daña
la mucosa traqueal y bronquial por un inadecuado y/o excesivo uso de succiones o aspira-
ciones endotraqueales, facilitando también la colonización y/o infección de las vías aéreas
y del parénquima pulmonar.
Infección e Inflamación
La inflamación del pulmón es uno de los principales factores de riesgo involucrados en la
patogénesis de la DBP. Se ha demostrado una clara asociación entre infección prenatal y
postnatal y el desarrollo de la enfermedad. Neonatos prematuros de madres con corioam-
mioitis tienen mayor susceptibilidad de desarrollar DBP, a pesar de que esta infección ace-
lera la madurez pulmonar y esto se debe a niveles elevados de diversas citoquinas proinfla-
matorias como son IL-6, IL-8, IL1β, TNF-α, en el líquido amniótico. El factor de necrosis
tumoral y la IL-6 inducen la producción de fibroblastos y colágeno que están presentes en
los niños con DBP. También se han encontrado niveles elevados de leucotrienos en pulmón
de niños que desarrollan esta patología y que permanecen elevados hasta los 6 meses de
edad. Los leucotrienos causan una serie de alteraciones pulmonares como edema inters-
ticial, producción de moco y especialmente broncoconstricción y vasoconstricción. Sin
embargo, aún se desconoce cual es el factor que inicia y mantiene la respuesta inflamatoria
que termina dañando el pulmón. La inflamación puede ser desencadenada por factores in-
fecciosos: bacterianos, virales o fúngicos y diversos factores no infecciosos entre los cuales
se encuentran los radicales libres de oxígeno, el volutrauma producido por la ventilación
mecánica y el aumento del flujo pulmonar por un conducto arterioso persistente.
Aumento de la resistencia en las vías aéreas
Se ha observado un aumento de la resistencia en las vías aéreas desde la primera semana
de vida en el recién nacido que posteriormente desarrolla DBP, lo que ha planteado la
posibilidad de que la obstrucción de las vías aéreas pueda ser secundaria a la hiperplasia
y metaplasia bronquiolar y al edema de la mucosa resultante del trauma por la toxicidad
del oxígeno y por la infección. Los neonatos con DBP a los 28 días de vida presentan un
aumento de la resistencia pulmonar inspiratoria y espiratoria con severa limitación del
flujo, especialmente con bajos volúmenes pulmonares; además, en las etapas iniciales de
esta patología la capacidad funcional residual esta a menudo disminuida debido a las ate-
lectasias, pero durante las etapas tardías existe atrapamiento de aire con sobredistensión.
Así también la persistencia del conducto arterioso y el uso excesivo de líquidos puede con-
ducir a edema pulmonar disminuyendo la distensibilidad y por consiguiente el aumento de
19.3 Displasia broncopulmonar | 445
 la resistencia de la vía aérea. Otro mecanismo que participa es la liberación de mediadores
de la inflamación como son los leucotrienos y el factor activador de plaquetas. 18- 19

Persistencia del conducto arterioso y administración de líquidos.

Los neonatos con enfermedad de membrana hialina que reciben exceso de líquidos, o con
diuresis disminuida en los primeros días de vida, han mostrado una mayor incidencia de
DBP; esto se puede explicar por el exceso de líquidos IV que favorece la reapertura del
conducto arterioso, que a su vez tiene como consecuencia el aumento del flujo hacia los
pulmones, predisponiendo a edema pulmonar con deterioro en la mecánica pulmonar,
prolongando la necesidad de oxigeno suplementario y/o ventilación mecánica. Así mismo
los procesos infecciosos de adquisición nosocomial producen la liberación de citoquinas
que favorecen la reapertura del conducto arterioso o disminuyen la respuesta a un intento
de cierre farmacológico.20

18 Osenko I., Bancalari E., “New Developments in the Presentation, Pathogenesis, Epidemiology and
Prevention of Bronchopulmonary Dysplasia,” en: Polin R., Bancalari E., Editores, The Newborn Lung.
Neonatology Question and Controversies. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008: 187-207.
19 Rhardt T., Hehre D., Feller R., Reinfenberg L., Bancalari E., “Serial Determination of Pulmonary Function
in Infants with Chronic Lung Disease” J Pediatr, 1987; 110: 448-56.
20 Bancalari E., Claure N., González A., “Patent Ductus Arteriosus and Respiratory Outcome in Premature
Infants” Biol Neonate, 2005; 88: 192-201.

446 | Neumología Pediátrica

20 Bases embriológicas y
morfológicas de la patología
congénita pulmonar
DR. EDUARDO LÓPEZ CORELLA

E
n la formación de una estructura compleja como es el organismo humano, donde
concurren en una complicada coreografía: la expresión génica, numerosos regula-
dores y moduladores de la misma, la interacción con estructuras vecinas y la acción
de factores externos, las posibilidades de que algo salga mal son apabullantes. Resulta en-
tonces asombroso que casi siempre las cosas salgan bien. Esto se lo debemos en gran parte
a la inclemente cuchilla darwiniana que elimina mucho de lo que va por mal camino, de
esta manera, sólo vemos en la clínica aquellas anomalías que lograron escapar a este censor
implacable. En esta exposición del tema “anomalías que afectan el aparato respiratorio”, se
revisan las malformaciones que se agrupan de una manera reconocible y que se presentan
como categorías diagnósticas de uso corriente; el lector deberá tener presente que estos
grupos de enfermedades constituyen hitos nosológicos que sirven como referencia, pero
que entre uno y otro, existen innumerables malformaciones no clasificables, habitualmente
infrecuentes y anecdóticas, muchas de ellas aún no descritas, que el médico deberá tener
presentes, como un segundo frente diagnóstico cuando un caso particular no se ajusta a
las categorías habituales.

Fundamento embriológico
El aparato respiratorio es básicamente un sistema de tubos que terminan en fondos de
saco; su objetivo consiste en poner en contacto el aire en el que vivimos con la sangre, que
tiene la misión de llevar los elementos necesarios, en este caso particular, el oxígeno a los
tejidos, y deshacerse de los productos de desecho, en particular el bióxido de carbono. El
modo en que hace esto es estableciendo una interface en los tubos, entre el aire de los espa-
cios aéreos del aparato respiratorio y los capilares que conducen la sangre. Para desarrollar
este sistema de tubos, los mamíferos terrestres usaron una estructura embrionaria básica:
el intestino primitivo que en su extremo cefálico se conoce como intestino anterior. Para
fabricar el aparato respiratorio la naturaleza emplea la estrategia que aplica a menudo, for-
mar una yema a partir de una estructura tubular preexistente, someterla a ramificaciones
sucesivas y conferirles las estructuras y poblaciones celulares conformes a su propósito.
Consecuente con esta estrategia, en ese sitio aparece durante la segunda semana del
desarrollo embrionario una yema en el intestino primitivo que se ramifica por bifurcación
reiterada hasta culminar en una estructura sacular ciega, el alveolo, hasta donde llega el
aire de la atmósfera. El mesénquima primitivo de la región se encarga de formar una malla

20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 449

 vascular capilar que, adosada a las delgadas paredes alveolares, permite el intercambio de Tubo con pared Malacia LaringomalaciaTranqueomalacia
gases entre uno y otro compartimientos obedeciendo a presiones de gradiente. deficiente Enfisema lobar
Esta malla microvascular, derivada del mesénquima, se conecta con las ramas de la Los tubos no quedan Fístula Fístulas traqueoesofágicas.
arteria pulmonar derivadas, a su vez, de los sextos arcos aórticos y, en su otro extremo, con bien separados Fístula broncoesofágica
el sistema venoso pulmonar formado a partir de una evaginación de la aurícula izquierda Los tubos se ramifican Malposición Bronquio traquealBronquio en
del corazón. mal puentePulmón accesorio
Para separar las funciones de conducción de alimentos del intestino anterior y la venti- Los segmentos de tubo Quistes Quistes broncogénicos.
lación del árbol traqueobronquial, se genera un complejísimo órgano, la laringe, que con- se separan Quistes entéricos.
trola el paso a uno y otro conducto según sea necesario: deglutir o respirar. Malformación “adenomatoide”
Secuestros Extralobar
Fundamento histológico
Intralobar
La yema emanada del intestino anterior da lugar a la tráquea y a sus ramas, los bronquios, con
sus anillos cartilaginosos que le confieren la rigidez necesaria para no colapsarse durante la
espiración. En las ramificaciones distales, ya sin cartílago, los bronquiolos se continúan con Es importante recalcar que en este cuadro se desglosan los defectos primarios. Las mal-
los atrios alveolares y culminan en los alveolos. Toda la extensión conductora está revestida formaciones en el paciente pueden tener varias de estas anomalías.
por una compleja población celular entre la que destaca el epitelio columnar ciliado, con su Como antes se expuso, este cuadro está orientado a las anomalías que se presentan du-
clara función depuradora de la vía respiratoria. La porción distal, atrios alveolares y alveo- rante la formación del aparato respiratorio en su función sustantiva: la respiración. En este
los, está revestida por neumocitos membranosos o tipo I, de citoplasma atenuado capaz de dominio anatómico participan otros componentes esenciales, el sistema vascular, que re-
permitir el intercambio gaseoso, y una población menos numerosa de reserva compuesta presenta la otra cara del intercambio gaseoso, y el sistema de sostén, tejido conjuntivo que
por los neumocitos granulosos o tipo II, que contienen inclusiones de surfactante y que le da estructura a los personajes sustantivos; la diversidad de malformaciones vasculares y
regeneran el revestimiento alveolar transformándose en neumocitos tipo I. estromales se menciona brevemente más adelante.

Anomalías en el desarrollo bronco alveolar: Un panorama general Defectos de cierre y de separación de las grandes estructuras
Dado el sistema de tubos y sacos terminales, las posibilidades más obvias de anomalías Los defectos en las grandes estructuras no suelen ser objeto de atención dentro de lo que
en el desarrollo son que los tubos no se formen y den lugar a las atresias, o bien que, en el convencionalmente se considera el campo de la neumología pediátrica y, por ende, aquí
curso de su ramificación sucesiva pierdan la continuidad con su línea de morfogénesis y sólo los mencionaremos de manera sucinta. Las alteraciones en la lateralidad o heterota-
queden como segmentos aislados, los que, merced a su estructura (en la cual se encuentra xias, afectan el aparato respiratorio al producir isomerismos pulmonares, pero su fisiopa-
asentado un epitelio secretor en una pared organizada) generan estructuras quísticas. En tología y expresión clínica emergen en otros campos de la práctica pediátrica, sobre todo
virtud de que todo este sistema se desarrolla a partir de una extensión del intestino an- en la enfermedad cardiovascular.
terior, otras posibilidades de anomalías son los defectos de separación entre el intestino Situaciones como la muy infrecuente hendidura traqueal, la falta de cierre de la parte
anterior y el árbol traqueobronquial en formación, dando lugar al grupo de malformacio- membranosa de la laringe y tráquea, cuando es leve puede ser asintomática y cuando es ex-
nes traqueoesofágicas en las que participan componentes de atresias y fístulas en diversas tensa resulta esencialmente incompatible con la vida y suele ser una situación clínica más
combinaciones. (Cuadro 20.1). bien obstétrica. Esto es más cierto aún para la atresia traqueal, particularmente infrecuen-
te, en la que al no desarrollarse la luz de la tráquea se obstaculiza la formación subsecuente
Cuadro 20.1. Algunas de las cosas que pueden salir mal en la formación de un sistema de tubos del árbol bronquial.
(aparato respiratorio). Mucho más frecuentes son las diversas combinaciones de atresias y fístulas que acom-
Error Resultado Ejemplos pañan los defectos que experimenta el árbol respiratorio al separarse del intestino pri-
mitivo, las malformaciones traqueoesofágicas. En sus formas habituales: atresia esofágica
El tubo no desarrolla luz Atresia Atresia laríngea. proximal y fístula traqueoesofágica a esófago distal, con mucho la más frecuente (85%). La
Atresia traquealAtresia fístula traqueoesofágica a esófago proximal con atresia esofágica del cabo distal, que es in-
esofágicaAtresia frecuente (1%). La fístula traqueoesofágica a esófago atrésico proximal y a esófago atrésico
bronquialAgenesia pulmonar distal, o “doble fístula, también infrecuente (1%). La atresia esofágica sin fístula (8%), y la
El tubo no se cierra bien Disrrafia Hendidura laríngea fístula traqueoesofágica sin atresia esofágica o fístula en “H” (4%). Algunos de estos casos
Hendidura traqueal pueden ser urgencias quirúrgicas neonatales.

450 | Neumología Pediátrica 20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 451
 Una de estas anomalías, la fístula en “H”, cuando es pequeña sí puede dar problemas
neumológicos a largo plazo, con cuadros pertinaces de aspiración con complicaciones in-
fecciosas broncopulmonares frecuentes provocadas por una fístula que puede pasar inad-
vertida, salvo en estudios de endoscopía o de imagen muy minuciosos (Figura 20.1).
Figura 20.2
Esquema del “bronquio en
puente”, según la descripción
de González Crussi,1976.

Segmentos que se desbalagan. Quistes y secuestros

En este proceso de ramificación algunos segmentos pueden quedar separados del curso
direccional de organogénesis permaneciendo como islotes aislados en la vecindad de su
estructura originaria. Estos segmentos suelen cerrarse y convertirse en quistes, y en virtud
de la actividad secretoria de su epitelio pueden crecer hasta ocasionar manifestaciones
clínicas o radiológicas (Cuadro 20.2).

Cuadro 20.2 Quistes derivados del intestino anterior.

Quistes broncogénicos Con estructura de bronquio grande.
Figura 20.1 Fístula traqueo esofágica en H, sin atresia esofágica. a) Aspecto traqueal. b) Aspecto Extrapulmonares. Mediastino. Cuello
esofágico. Fotografías cortesía de la Dra. Cecilia Ridaura Sanz.
Atresia bronquial (bronquiocele, Con estructura de bronquio intrapulmonar.
mucocele bronquial) Ramificado.
Defectos de ramificación Malformación adenomatoide Con estructura de bronquiolo.
Una vez que la tráquea ha logrado separarse con éxito del intestino primitivo, se enfrasca (pulmón poliquístico) Intrapulmonares.
en un proceso de ramificación dicotómica sucesiva que, 23 generaciones después, culmina
Quistes entéricos Con estructura del tubo digestivo
en un saco ciego capaz de entenderse con el sistema vascular capilar para el trasiego de
Mediastino posterior
oxígeno y bióxido de carbono. Este proceso de ramificación puede incurrir en errores;
dos de ellos: el pulmón accesorio y el bronquio traqueal forman un espectro de anomalías
relacionadas que pueden ser clínicamente evidentes. Los quistes bronquiales o broncogénicos tienen estructura de bronquios grandes y son
El bronquio traqueal consiste en la implantación del bronquio del lóbulo superior de- extra pulmonares. Los defectos por separación de segmentos de los bronquios principales,
recho no en el bronquio principal correspondiente sino directamente en la tráquea. Es una antes de llegar al pulmón, producen quistes que tienen estructura de bronquios grandes,
anomalía menor, relativamente frecuente (2 % de la población) y de significado fisiológico con paredes fibromusculares laminadas y organizadas, a menudo con placas de cartílago y
dudoso, ya que en muchos animales es normal, de allí su nombre alterno de “bronquio de con un revestimiento epitelial complejo con epitelio respiratorio y glándulas mucoproduc-
cerdo”. Se propone que en el humano, quizás por la posición erecta, puede entorpecer la toras. Suelen presentarse como masas mediastinales o cérvico-mediastinales, y a menudo
ventilación y propiciar infecciones pulmonares. Cuando el parénquima pulmonar de ese producen compresión sintomática de traquea o bronquios. Una localización particular-
lóbulo, o excepcionalmente de otros lóbulos, se desarrolla separado del resto del pulmón, mente notable y difícil de visualizar es en la carina, donde pueden producir insuficiencia
da lugar al llamado lóbulo accesorio o pulmón accesorio. respiratoria grave en el recién nacido. Informes aislados consignan la presencia de quistes
Una situación muy especial e infrecuente la constituye el llamado bronquio en puente, broncogénicos en una diversidad de localizaciones tanto extra torácicas como subcutáneas
descrito por González Crussi, donde el lóbulo inferior derecho esta ventilado por un bron- o intrarraquídeas, donde quizás representan ejemplos de diferenciación tisular anormal
quio que se origina en el bronquio principal del lado opuesto1 (Figura 20.2). más que defectos en la ramificación (Figura 20.3).

1 González-Crussi F., Padilla L.M., Millar J.K., Gtrosfelt J.L., “‘Bridging Bronchus’ A Previously Undescribed
Airway Anomaly” Am J Dis Child, 1976; 130:1015-1018.

452 | Neumología Pediátrica 20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 453

Figura 20.3
Quistes broncogénicos.
a) Comprimiendo la tráquea alta.
b) En la carina.
c) Quiste broncogénico con
epitelio respiratorio columnar
ciliado y pared de bronquio,
con placas de cartílago.
Conviene hacer mención aquí del defecto equivalente propio del intestino primitivo,
el quiste entérico, que tiene estructura de tubo digestivo con capas musculares, interna y
externa, y un revestimiento que puede recordar a diversos segmentos del tubo digestivo. El
quiste entérico no es una malformación del aparato respiratorio, pero es equivalente en el
mecanismo de su formación al del quiste broncogénico y lo que es más importante, se trata
de masas mediastinales muy semejantes en su clínica y su radiología al quiste broncogé-
nico. Como los dos tipos de quistes derivan de la misma estructura, el intestino primitivo,
que sabe hacer tanto pulmón como tubo digestivo, hay quistes combinados bronco entéri-
cos que conjuntan componentes de ambos (Figura 20.4).
Figura 20.4 Quiste entérico en mediastino posterior.
Los quistes de bronquios pequeños son intrapulmonares, tienen estructura de bron-
quiolos y son múltiples; se conocen como malformación adenomatoide, quística, congé-
nita, pulmonar. En el complejo proceso de bifurcación sucesiva, un territorio de diferen-
ciación broncoalveolar puede interrumpirse, sin que se consume la formación de alveolos,
y dirigirse hacia una formación desordenada de estructuras de aspecto bronquiolar. A lo
largo de la historia, se le ha llamado: pulmón poliquístico, quistes pulmonares periféri-
cos, quistes bronquiolares, hamartoma bronquiolar pulmonar, y otros. La denominación
de malformación adenomatoide fue usada por Chin y Tang en 19492 para designar una
forma particularmente inusual de malformación constituida por formaciones de epitelio
2 Chin K.Y., Tang M.Y., “Congenital Adenomatoid Malformation of one Lobe of a Lung with General
Anasarca” Arch Pathol, 1949; 48:221-225.
454 | Neumología Pediátrica
respiratorio compactamente dispuestas que dan lugar a una masa esencialmente sólida.
La publicación canónica de Stocker T3 (que se ha convertido en regla) aplicó este nom-
bre a todas las formas, mucho más frecuentes en su conjunto, de quistes intrapulmonares
múltiples, con estructura de bronquiolos, que forman cavidades interconectadas revestidas
por epitelio columnar ciliado, a veces con focos mucoproductores y desprovistas de pared
organizada. A menudo se fusionan y continúan con el epitelio alveolar vecino y pueden
acompañarse de formas de crecimiento tisular anormal hamartomatoso, frecuentemente
músculo estriado4 (Figura 20.5).
Figura 20.5 Malformación adenomatoide quística. a) Cavidades confluentes de paredes delgadas y
revestimiento bronquiolar. b) Focos de epitelio mucoproductor.
Hay que tener presente que estas estructuras, a pesar de su aspecto macroscópico, no
son verdaderos quistes; son procesos de hiperplasia bronquiolar anormal que no culmina
ordenadamente en la formación de alveolos, pero no están separados del resto del parén-
quima pulmonar.
Asimismo la denominación de adenomatoide es inexacta y engañosa; sugiere un pro-
ceso de proliferación glandular cuando en realidad se trata de cavidades aéreas anormales
que sólo forzando la analogía podrían conceptualizarse como glandulares. En un intento
de corregir estas imprecisiones se ha propuesto el término desafortunado de malforma-
ción congénita de vía respiratoria pulmonar, que pierde en tersura lo que podría ganar
en precisión.5.Stocker T ha propuesto la división, extensamente aceptada pero también
impugnada, en tres formas: la tipo I con uno o pocos quistes grandes dominantes, siem-
pre acompañados de quistes pequeños que ocasionalmente pueden ser en realidad poco
evidentes; la malformación adenomatoide de tipo II con quistes pequeños y uniformes; la
tipo III que corresponde a la original malformación adenomatoide de Chin y Tang, mucho
menos frecuente que las otras dos, y que aparece como una masa más bien sólida (Figuras
20.6- y 20.7).
3 Stocker J.T., Madewell J.E., Drake R.M., “Congenital Cysticadenomatoid Malformation of the Lung.
Classification Andmorphologic Spectrum” Hum PathoI, 1977; 8(2):155-171.
4 Drut R.M., et al., “Rhabdomyomatous Dysplasia of the Lung” Pediatr PathoI, 1988; 8:385-390.
20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 455

Figura 20.6 Malformación adenomatoide quística. a) Tipo I, con un quiste grande dominante y quistes
pequeños. b) Tipo II, con numerosos quistes pequeños y uniformes.
Figura 20.7 Malformación adenomatoide tipo III. a) Una masa de aspecto sólido. b) Histología
adenomatoide con interfase a parénquima alveolar.
La separación en estos tres tipos es reduccionista; constituye una forma de describir
de manera manejable un espectro de anomalías y no a definir entidades discretas. Cierta-
mente tiene utilidad práctica. En la forma de quistes grandes, Stocker tipo I, el diagnóstico
diferencial clínico y radiológico incluye hemangiomas o linfangiomas quísticos intrapa-
renquimatosos, neumatoceles y, de particular importancia, el blastoma pleuropulmonar
quístico. La asociación con esta y con otras neoplasias justifica la resección quirúrgica de
estas lesiones aun en ausencia de síntomas. La forma de quistes pequeños, Stocker tipo II,
es un fenotipo presente en una variedad de anomalías con interrupción de la continuidad
de la vía respiratoria, como son la atresia bronquial y los secuestros.6 Por el contrario, las
limitaciones de esta clasificación en tres formas consistirían en la dificultad de clasificar
formas intermedias o atípicas y el riesgo de no reconocer formas particulares significativas
de este espectro de anomalías.7-8
Más recientemente, Stocker T ha extendido el espectro de la malformación adenoma-
toide a un tipo 0, de estructuras hamartomatosas con componentes traqueobronquiales
5 Stocker J.T., “Congenital Pulmonary Airway Malformation – A New Name for and an Expanded
Classification of Congenital Cystic Adenomatoid Malformation of the Lung” Histopathology, 2002;
41(suppl 2):424-430.
6 Imai Y., Mark E.J., “Cystic Adenomatoid Change Is Common to Various Forms of Cystic Lung Diseases of
Children: A Clinicopathologic Analysis of 10 Cases with Emphasis on Tracing the Bronchial Tree” Arch
Pathol Lab Med, 2002; 126: 934-940.
7 MacSweeney F., et al., “An Assessment of the Expanded Classification of Congenital Cystic Adenomatoid
Malformations and Their Relationship to Malignant Transformation” Am J Surg PathoI, 2003; 27:1139-1146.
8 Rosado-de-Christenson M.L., Stocker J.T., “Congenital Cysticadenomatoid Malformation” Radiographics,
1991; 11:865-886.
456 | Neumología Pediátrica
desorganizados, músculo, cartílago y epitelio, y en el otro extremo, un tipo IV de estructu-
ras con morfología de alveolos. Ambos tipos adicionados al esquema original se refieren
a situaciones excepcionales y mal definidas y su interés, indudable, es más conceptual que
práctico.5
La importancia de tener en mente las malformaciones adenomatoides en la toma de
decisiones diagnósticas, al tratar a un niño enfermo, estriba en que éstas pueden consti-
tuir la patología de base de cuadros infecciosos respiratorios repetidos que no mejoran
con el tratamiento y dan lugar a enfermedad crónica grave si la malformación subyacente
pasa inadvertida, mientras que la corrección quirúrgica resuelve el problema de manera
contundente. El intento de manejo médico prolongado puede ocasionar un grado de des-
trucción parenquimatosa de tal extensión que, cuando finalmente se recurre a la resección
quirúrgica, ya no es posible documentar la presencia de una malformación como origen
de la enfermedad.
La asociación de estas anomalías a otras malformaciones refuerza la noción de que
las malformaciones a menudo se asocian mediante diversos mecanismos y, por ende, una
visión integral del paciente debe incluir esta posibilidad.
Una importancia adicional de este grupo de anomalías es que forman parte, no del todo
esclarecida, de un espectro que incluiría en su polo más agresivo al blastoma pleuropulmo-
nar, neoplasia maligna embrionaria peculiar de la infancia, y en la que se ha documentado
relación no bien definida con formas atípicas de malformación adenomatoide, ya sea coe-
xistentes o de las que tienen antecedentes.9
La atresia bronquial, bronquiocele o mucocele bronquial ocurre cuando durante el pro-
ceso de ramificación un segmento de un bronquio grande intrapulmonar se obstruye y se
desvincula de su origen; no da lugar a un quiste como sucede cuando es extra pulmonar
como ocurre en el quiste broncogénico, sino que el ambiente regional de diferenciación
provoca un intento de ramificación abortiva que en algún momento se detiene, lo que
resulta en una peculiar estructura quística parahiliar, ya que se deriva de ramas grandes de
la ramificacion bronquial, y que se continúa con ramas de estructura bronquial que culmi-
nan en espacios abortivos de tipo bronquiolar, como los que configuran la malformación
adenomatoide. La porción más proximal, donde sobrevino la atresia, se convierte en un
quiste de contenido mucoide, éste es el mucocele bronquial o bronquiocele que puede dar
una imagen radiológica característica de opacidad nodular parahiliar y que se interna en
una zona del tipo de la malformación adenomatoide (Figura 20.8).10
9 Lopez-Andreu J.A., Ferris-Tortajada J., Gomez J., “Pleuropulmonaryblastoma and Congenital Cystic
Malformations” J Pediatr, 1996; 129:773-775.
10 López-Corella E., “Bronchial Atresia with Bronchocele” Pediatr Pathol Lab Med, 1996, 16:149-153.
20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 457
 carece de comunicación normal con el resto del parénquima pulmonar, y que depende de
una irrigación arterial sistémica y no pulmonar.12
El secuestro extralobar es conceptualmente sencillo. Una porción de tejido pulmonar
separado de los pulmones y con irrigación dependiente de la aorta. Suelen ser masas pe-
queñas, a menudo adheridas al diafragma en su cara pleural, y con frecuencia son hallazgos
quirúrgicos o de autopsia. Cuando son de mayor tamaño o se encuentran en localizaciones
más sensibles, como el hilio pulmonar, a nivel de la carina o cerca del corazón, suelen dar
lugar a manifestaciones clínicas o radiológicas. Pueden asociarse a otras malformaciones
y ser hallazgos transoperatorios durante la corrección de aquellas. Su histología suele ser la
de un parénquima alveolar no ventilado y a menudo inmaduro, con morfología de malfor-
mación adenomatoide (Figura 20.9).13

Figura 20.9 Secuestros extralobares. a) Tejido pulmonar sobre el diafragma encontrado en autopsia.
b) Histología de secuestro pulmonar extralobar con espacios aéreos y revestimiento bronquiolar, no
ventilados. c) Secuestro extralobar parahiliar (incluido en el dibujo de Pérez-Fernández L en la figura
anterior) con formación de un esbozo bronquial ciego.

El secuestro intralobar es conceptualmente más complicado ya que se encuentra den-

tro de la envoltura pleural del resto del pulmón. La irrigación sistémica puede ser fácil de
entender y de demostrar, pero la comunicación anormal con el resto del parénquima es
algo más indefinido. En los casos más claros hay una evidente diferencia de una porción
Figura 20.8 Atresia bronquial. a) Radiografía con densidad nodular parahiliar izquierda de un delimitada del pulmón que está destruida, acumula secreción mucosa o muestra una alte-
bronquiocele o mucocele bronquial. b) Contorno de bronquiocele, superpuesto al esquema de la ración, quística o malformativa, que la separa del resto de un lóbulo pulmonar conservado.
cirugía. (Dibujo realizado por el Dr. Lorenzo Pérez Fernández). c) Atresia bronquial que se continúa con
componente de malformación adenomatoide quística.
En el mejor de los escenarios, el cirujano documenta durante la resección la presencia de
una arteria dependiente de la aorta, a menudo ya identificada por imagen, lo que completa
La tendencia actual es la de considerar a la atresia bronquial como el defecto funda- la integración diagnóstica (Figura 29.10). Si la irrigación sistémica no se identifica y si la
mental que da origen a otras anomalías, como malformación adenomatoide quística, el afección pulmonar se oblitera por procesos inflamatorios superpuestos, el carácter de se-
secuestro intralobar, secuestro extralobar y el enfisema lobar infantil.11 cuestro de la lesión puede pasar inadvertido.
Porciones de pulmón que se separan: secuestros extralobares e intralobares. El térmi-
no de secuestro pulmonar implica una porción de tejido pulmonar desvinculado de la
anatomía habitual de los pulmones. Como sucede con las definiciones que tratan de ser
operacionales en biología, los extremos se difuminan y se confunden con situaciones rela-
cionadas; en general se define un secuestro pulmonar como un segmento de pulmón que

11 Riedlinger W.F.J., et al., “Bronchial Atresia Is Common to Extralobar Sequestration, Intralobar 12 Bratu I., et al., “The Multiple Facets of Pulmonary Sequestration” J Pediatr Surg, 2001; 36:784-790.
Sequestration, Congenital Cystic Adenomatoid Malformation, and Lobar Emphysema” Pediatr Dev Pathol, 13 Rosado-de-Christenson M.L., et al., “From the Archives of the AFIP. Extralobar Sequestration: Radiologic-
2006, 9:361-373. pathologic Correlation” Radiographics, 1993; 13:425-441.

458 | Neumología Pediátrica 20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 459
 Figura 20.10
Secuestro pulmonar intralobar.
a) Angiografía con un vaso anómalo
de aorta abdominal al secuestro
pulmonar en lóbulo inferior. (Imagen
radiológica cortesía del Dr. Lorenzo
Pérez Fernández). b) El mismo
caso. Una porción del lóbulo retiene
secreciones mucosas, en contraste
con la porción normalmente
comunicada al bronquio, con un
parénquima alveolar conservado.
Un factor adicional que aumenta la confusión se encuentra en el concepto de secuestro
intralobar, inherentemente difícil, se complica por el hecho de extenderse en un espectro
que incluye casos de irrigación sistémica sin secuestro y de secuestro con irrigación pul-
monar, así como una diversidad en el drenaje venoso, usualmente a venas pulmonares,
pero a veces al flujo venoso sistémico vía vena cava o ácigos.
Se ha propuesto que, a diferencia del secuestro extralobar, el intralobar es una patología
adquirida, en la que un proceso inflamatorio pulmonar destructivo o consolidante puede
obliterar la irrigación dependiente de la arteria pulmonar y permitir que esta función la
asuma la irrigación sistémica, normalmente presente en el pulmón mediante las arterias
bronquiales; estas se harían hipertróficas y más evidentes como responsables únicas de la
perfusión pulmonar. Hay argumentos clínicos para esta propuesta. Se trata de una ano-
malía que suele presentarse en adultos y no en niños, con una topografía especial, habi-
tualmente en lóbulo inferior izquierdo y no se encuentra en búsquedas intencionadas en
autopsias neonatales. Sin embargo, otros hechos son discrepantes, como el que la arteria
sistémica a menudo es de origen infradiafragmático, claramente anormal y de estructura
elástica y no muscular como serían las arterias bronquiales que asumirían de manera vi-
cariante la perfusión pulmonar. Algunos casos son indiscutiblemente congénitos como
la asociación de secuestro pulmonar intralobar con conexión anómala parcial de venas
pulmonares que origina el llamado pulmón hipogénico o pulmón de Halasz, con o sin,
signo de la cimitarra. La prolongada polémica al respecto parece resolverse en el momento
actual en que, si bien puede haber casos adquiridos de secuestro pulmonar intralobar y que
ciertamente el efecto substitutivo de la circulación sistémica puede agregarse a la evolución
de la enfermedad, parecería que la mayoría de los secuestros pulmonares intralobares son
verdaderamente malformativos.
En la actualidad, la opinión predominante es que el secuestro intralobar tiene su origen
en una atresia bronquial que dio lugar a una porción sustancial de parénquima pulmo-
nar desvinculado del árbol bronquial y en el cual la irrigación sistémica es un fenómeno
agregado.14-15
14 Holder P.D., Langston C., “Intralobar Pulmonary Sequestration (A Nonentity?)” Pediatr Pulmonol, 1986,
2:147-153).
15 Langston C., “Intralobar Sequestration Revisited” Pediatr Dev Pathol, 2003, 6:283.
460 | Neumología Pediátrica
La histología del secuestro pulmonar intralobar es diversa; cuando no está enmascara-
da por un proceso inflamatorio extenso, puede reconocerse el parénquima alveolar bien
formado o cambios de malformación adenomatoide quística.
El alveolo, final del árbol respiratorio
El alveolo pulmonar, en su sencillez estructural, está concentrado en el proceso crucial de
intercambio gaseoso y consta de menos componentes que pueden alterar su formación y
su estructura dando lugar a malformaciones en el sentido convencional del término. Una
diversidad de errores de expresión genética, todas ellas sumamente infrecuentes, puede
alterar su función pero suelen ser procesos difusos, no susceptibles de abordaje quirúrgico
y de naturaleza más bien molecular. Los defectos de surfactante, la displasia alveolo capi-
lar, las enfermedades ciliares, la patología intersticial del neonato, todas ellas ciertamente
congénitas, genéticas y de trastorno embriológico, se ubican en un capítulo nosológico que
se maneja como distinto de la malformación.
La patología malformativa del alveolo se puede limitar a una interacción de componen-
tes genéticos y adquiridos, que dan lugar a una situación clínica particular e importante
que es la hiperdistensión alveolar localizada conocida como enfisema lobar congénito o,
más recientemente, enfisema lobar infantil ya que no siempre se presenta desde el momen-
to del nacimiento.
Durante la inspiración la vía respiratoria se dilata y se contrae durante la espiración.
Una obstrucción completa tiende a producir atelectasia, pero una obstrucción parcial pre-
dispone al atrapamiento de aire al impedir la espiración. Numerosas condiciones pueden
comprimir u obstruir parcialmente un bronquio y dar lugar a una hiperdistension lobar.
En el niño pequeño esto puede comprimir lóbulos adyacentes y producir una urgencia
quirúrgica que conduce a una lobectomía.
La anatomía patológica de la pieza resecada puede no explicar cabalmente el proceso ya
que lo que se encuentra es una marcada distensión alveolar (que no enfisema puesto que
el uso convencional de este término se refiere al adulto con daño alveolar y de vía respira-
toria pequeña) en un parénquima sin otra alteración estructural. La causa, a menudo no
presente en la pieza quirúrgica, puede ser malformativa como un quiste o un secuestro que
comprima el bronquio en su origen, o incidental, como un ganglio o una masa, e incluso
una acumulación intraluminal de secreción o un cuerpo extraño accidentalmente bron-
coaspirado, que ejerza el mismo efecto de válvula.
Es posible que la obstrucción parcial, antes mencionada, con atrapamiento de aire se
deba a falta de rigidez de la vía aérea que la hace incapaz de mantener la permeabilidad,
porque se colapsa durante la espiración. Esta situación de broncomalacia puede ser eviden-
te durante la endoscopia. Excepcionalmente se puede documentar la falta de formación de
cartílago en ramas bronquiales grandes del espécimen de resección lobar, lo que explicaría
el colapso bronquial con atrapamiento de aire y distensión alveolar16-18(Figura 20.11).
16 Mani H., Suarez E., Stocker J.T., “The Morphologic Spectrum of Infantile Lobar Emphysema: A Study of 33
Cases” Paediatr Respir Rev, 2004; 5(suppl A):S313-320.
17 Ozcelik U., et al., “Congenital Lobar Emphysema: Evaluation and Long-term Follow-up of Thirty Cases at
a Single Center” Pediatr PulmonoI, 2003; 35:384--391.
18 Masters I.B., et al., “Series of Laryngomalacia, Tracheomalacia, and Bronchomalacia Disorders and Their
Associations with Other Conditions in Children” Pediatr Pulmonol, 2002; 34:189-195.
20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 461

Figura 20.11 Enfisema lobar infantil. a) Lóbulo pulmonar distendido. b) Hiperdistensión de bronquiolos y
parénquima alveolar.
Figura 20.12
Enfisema lobar infantil.
A. Lóbulo pulmonar distendido.
B. Hiperdistensión de
bronquiolos y parénquima
alveolar. C. Hipoplasia de
cartílago en un bronquio lobar.
Una situación puntual, pero en apariencia excepcional, es el llamado lóbulo polialveolar
como causa de enfisema lobar infantil. Se trata de un caso de verdadera malformación al-
veolar; el lóbulo contiene muchos más alveolos de lo normal, tres o cuatro veces el número
normal de 5 a 10 alveolos por lóbulo. La identificación precisa de esta anomalía implica
procedimientos de morfometría y cuenta alveolar, que no son parte del estudio diagnóstico
sistemático y probablemente sea una situación a la vez infrecuente y subdiagnosticada.
Malformaciones del componente no respiratorio del aparato respiratorio. Una breve
anotación final
Aunque ciertamente constituye su estructura sustantiva, el aparato respiratorio es algo más
que la vía respiratoria. Las anomalías en la formación de las estructuras vasculares, mesen-
quimatosas y mesoteliales dan lugar a una amplia gama de enfermedades y de trastornos
que pueden asentarse en el pulmón, y que ciertamente deben ser materia de estudio y
tratamiento de manera conjunta tanto por el neumólogo pediatra como por el cirujano de
tórax pediatra.
Malformaciones vasculares
Una diversidad de malformaciones vasculares derivadas de anomalías de la aorta o la ar-
teria pulmonar pueden dar lugar a sintomatología respiratoria. Anillos vasculares deriva-
dos, ya sea de ramas de la aorta, como la arteria subclavia derecha aberrante o la arteria
pulmonar en hamaca, donde la arteria pulmonar izquierda emerge de la arteria pulmonar
462 | Neumología Pediátrica
derecha y cursa entre el esófago y la tráquea, pueden hacer compresión en el esófago, la trá-
quea o en los bronquios y ocasionar obstrucción, atrapamiento de aire y enfisema lobar.19
En el seno del parénquima pulmonar, las malformaciones arteriovenosas son las ano-
malías más frecuentes e importantes. Se originan en capilares fetales anastomóticos per-
sistentes y dan lugar a lesiones uni o multifocales formadas por vasos arteriales y venosos
interconectados y dilatados. Predominan en lóbulos inferiores, a menudo con extensión
subpleural. Pueden expresarse en la adolescencia o en el adulto joven, ocasionalmente en
el niño pequeño, como un hallazgo radiológico o como resultado de corto circuitos arte-
riovenosos que pueden producir disnea, cianosis e insuficiencia cardíaca, o bien, ocasionar
hemoptisis y hemorragia masiva. Si esto no sucede, pueden pasar inadvertidas hasta la
edad adulta.20
Se identifica en la pieza resecada gruesas estructuras vasculares arteriales y venosas
(Figura 20.13)
Figura 20.13
Malformación arteriovenosa.
Espacios vasculares dilatados en
el parénquima pulmonar.
Una asociación importante ocurre con el síndrome de Osler-Weber-Rendu (teleangiec-
tasia hemorrágica hereditaria) que se observa hasta en el 30% de los casos de fistula arte-
riovenosa, sobre todo en lesiones multifocales.21
Durante cierto tiempo incidió un problema puntual, la linfangiectasia pulmonar con-
génita, en el esquema de la nosología pediátrica, en virtud de que se confundía con si-
tuaciones adquiridas como el enfisema intersticial pulmonar agudo (ver epílogo) y hubo
publicaciones que comentaban la combinación de enfermedad de membrana hialina con
linfangiectasia pulmonar. En la actualidad se reconoce que estos eran más bien efectos
secundarios a la propia inmadurez pulmonar y al barotrauma, y no una malformación
primaria propiamente dicha. La linfangiectasia pulmonar se presenta también como com-
ponente secundario en malformaciones cardiovasculares, pero la linfangiectasia pulmonar
primaria verdadera parece ser una condición muy infrecuente y rápidamente fatal en el
periodo neonatal inmediato.
19 Medina-Escobedo G., López-Corella E., “Sling Left Pulmonary Artery, Bridging Bronchus and Associated
Anomalies” Am J Med Genet, 1992, 44:303-306.
20 Fraire A.E., Dail D.H., “Mesenchymal Tumors, Part II. Tumors of Hamartomaous, Osteochondromatous,
Lipomatous, Neural, and Vascular Origins,” en: Tomashefski J.F. Jr., Cagle P.T., Farver C.F., Fraire A.E., Dail
& Hammars’s Pulmonary Pathology. 3a edición. Springer. 2008. pp 476-477.
21 Reyes-Mújica M., López-Corella E., Pérez-Fernández L., Cuevas-Schacht F., Carrillo-Farga J., “Osler-
Weber-Rendu. Disease in an infant” Human Pathol, l988, 19:1243-1246.
20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 463
 Diafragma
Se trata del principal músculo de la respiración que a manera de un tabique en forma de
domo separa el tórax del abdomen, de esta manera, se halla en íntima relación topográfica
y funcional con el pulmón, por este motivo las anomalías del diafragma suelen expresarse
en gran parte con sintomatología respiratoria.
Dos malformaciones frecuentes del diafragma, la hernia de Bochdalek y la eventración
diafragmática, inciden sobre la estructura pulmonar y se expresan como problemas respi-
ratorios (Figura 20.14)
Figura 20.14 a) Hernia diafragmática. Las vísceras abdominales se proyectan al tórax a través de un
defecto en el diafragma. b) Eventración diafragmática. El diafragma, presente pero flácido carece de
músculo y permite el desplazamiento de vísceras abdominales al espacio torácico.
t
Hernia diafragmática de Bochdalek. Consiste en una comunicación entre la
cavidad abdominal y la cavidad pleural al no completarse la fusión de los tabiques
pleuropulmonares del diafragma que separa estas cavidades. Se permite así el paso
de estructuras abdominales a la cavidad pleural. Es una malformación frecuente
y grave, ya que la ocupación de la cavidad pleural por asas intestinales, estómago,
hígado y bazo, produce dificultad respiratoria y propicia hipoplasia pulmonar al
impedir su expansión. La mayoría de las veces es izquierda (70-80 %),
pero puede ser derecha en un 20 a 25% y, excepcionalmente, bilateral. La
gravedad del cuadro dependerá del tamaño del defecto y de la masa de estructuras
abdominales herniadas. La corrección quirúrgica puede reubicar el contenido
intestinal, liberar la compresión pulmonar y corregir el defecto herniario, pero la
hipoplasia pulmonar concurrente puede dar lugar a complicaciones respiratorias
a largo plazo.22 El defecto del lado derecho suele expresarse tardíamente y con
sintomatología poco específica, puesto que la masa del hígado puede ocluir el
defecto e impedir la hernia masiva. En aproximadamente 10% de los pacientes
se encuentran anomalías cromosómicas, defectos en el cromosoma 15 o
traslocaciones entre los cromosomas 11 y 22. Casi invariablemente hay hipoplasia
22 Gleeson F., Spitz L., “Pitfalls in the Diagnosis of Congenital Diaphragmatic Hernia” Arch Dis Child, 1991;
66:670-671.
464 | Neumología Pediátrica
pulmonar y a menudo otras malformaciones asociadas de muy diverso tipo, con
frecuencia cardiovasculares.23
La supervivencia y calidad de vida de estos niños depende del tamaño del
defecto y, por ende, de lo temprano de sus manifestaciones así como de las
malformaciones asociadas. La aparición de síntomas en las primeras 24 horas
conlleva una mortalidad mayor al 50%.
t
Eventración diafragmática. Esta malformación tiene un origen más tardío,
en la que sí se forman los pliegues pleuroperitoneales pero no se desarrolla
adecuadamente el músculo estriado, en una porción de extensión variable, lo cual
da lugar a un diafragma flácido, no contráctil, que se proyecta hacia la cavidad
pleural y estorba la expansión pulmonar.24 (Figura 20.15).
Figura 20.15 Eventración diafragmática. a) El diafragma es una estructura membranosa delgada y
flácida. b) La falta de resistencia del diafragma permite el desplazamiento de los intestinos al tórax.
A diferencia con la hernia diafragmática, que se expresa como un cuadro
grave en el periodo neonatal inmediato, la eventración puede ser prácticamente
asintomática, sólo observable con la imagen radiológica de elevación
diafragmática, más frecuente en el lado derecho que en el izquierdo en proporción
de 2:1, y rara vez bilateral. En los casos sintomáticos, la expresión clínica es tardía
y poco específica, con infecciones repetidas y consolidación pulmonar. Los casos
sintomáticos se corrigen mediante plicatura del diafragma;25 el examen histológico
muestra una estructura fibrosa con revestimientos pleural y peritoneal y sin tejido
muscular o con escasas fibras musculares desordenadas.
23 Ryan C.A., et al., “Congenital Diaphragmatic Hernia: Associated Malformations-cystic Adenomatoid
Malformation, Extralobular Sequestration, and Laryngotracheoesophageal Cleft: Two Case Reports” J
Pediatr Surg, 1995; 30:883-885.
24 Yazici M., et al., “Congenital Eventration of the Diaphragm in Children: 25 years' Experience in Three
Pediatric Surgery Centers” Eur J Pediatr Surg, 2003; 13:298-301.
25 Ramírez-Figueroa J.L., Pérez-Fernández L.F., López-Corella E., Cuevas-Shacht F., Tapia-Garibay J., Smith-
Sousa A., Tovilla-Mercado M., “Eventración diafragmática bilateral. Informe de un caso de sobrevida
después de corrección quirúrgica bilateral simultánea” Bol Med Hosp Infant Mex, 1994, 51:43-48.
20 Bases embriológicas y morfológicas de la patología congénita pulmonar | 465
 Epílogo
Se ha esbozado aquí un espectro de condiciones que derivan de problemas del desarrollo
del aparato respiratorio, desde la tráquea hasta el alveolo, y que inciden en la práctica de la
neumología pediátrica. Si bien todas estas entidades son esencialmente quirúrgicas, su fi-
sonomía clínica y su ritmo de evolución suelen propiciar que se les confunda con procesos
adquiridos, habitualmente infecciosos.
El pediatra ante un cuadro respiratorio que no evoluciona según lo esperado, debe con-
siderar la posibilidad de una causa congénita subyacente, lo cual conducirá a la toma de
decisiones para diagnóstico y tratamiento oportunos y eficaces, con incidencia positiva en
el pronóstico.
Bibliografía
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466 | Neumología Pediátrica
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares.
Toma de decisiones para diagnóstico,
clasificación y tratamiento
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES,
DRA. BRENDA VERÓNICA FIGUEROA Y FIGUEROA
Los errores en la embriogénesis de los órganos que conforman la vía respiratoria y el pa-
rénquima pulmonar del ser humano dan lugar a un amplísimo espectro de anomalías o
malformaciones congénitas broncopulmonares cuya expresión clínica es, por naturaleza
diversa, dicho en otras palabras, en ocasiones son incompatibles con la vida, como es el
caso de una malformación adenomatoide congénita de tipo III asociada a malformaciones
mayores potencialmente mortales, o de un enfisema lobar congénito progresivamente cre-
ciente, o bien, un secuestro pulmonar extra lobar casualmente descubiertos en un adulto
oligosintomático. El procedimiento diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de estos
trastornos plantean los siguientes problemas:
a) Se trata de entidades nosológicas relativamente infrecuentes, de tal manera que no al-
canza una vida para contar con series cuya significancia cuantitativa permita sustentar
una experiencia clínica amplia y sólida.
b) En los textos de embriología y de cirugía se encuentran excelentes revisiones y descrip-
ciones monográficas en las que ya se hace mención de la gran cantidad de factores que
hacen particularmente difícil el proceso diagnóstico y de clasificación. Por ejemplo,
con frecuencia es imposible determinar si una lesión dada es de naturaleza congénita
o adquirida. El término “quiste” para algunos autores es equivalente de malformación
congénita, en tanto que para otros es solo la descripción, a menudo imaginativa, de
una lesión hueca que ocupa cierto espacio.1,2,3,4 La nomenclatura y clasificación de estas
enfermedades, como se informa en los textos, es variada, compleja, difícil de concep-
tualizar y de aplicar en el proceso diagnóstico y terapéutico.
c) Este problema se complica más porque habitualmente se presentan asociadas dos o más
malformaciones que afectan, con mayor frecuencia, al sistema cardiovascular, la vía
digestiva, el diafragma, el sistema renal, los cuerpos vertebrales y la pared del tórax.
Resulta pertinente aclarar que los procedimientos de imagen con tecnología de punta han
modificado sustancialmente el abordaje diagnóstico y terapéutico, todo lo cual hace man-
datorio revisar los recursos técnicos, sus indicaciones y la interpretación de los resultados.
Sobre estas bases se justifica la revisión que se hace en este capítulo, esencialmente
neumológico y pediátrico, con los siguientes objetivos: conocer la gradación científica y el
nivel de evidencia acerca de la información publicada sobre las malformaciones congéni-
tas broncopulmonares. Asimismo, exponer la casuística institucional, colectada en el inp
a lo largo de 40 años de estudio, bajo criterios uniformes. Señalar las modificaciones a la
guía para el estudio clínico y tratamiento del niño que es admitido por sospecha fundada
de malformación congénita broncopulmonar. Informar la suma de esta experiencia y sus
implicaciones en las áreas de investigación, docencia, asistencia y administración.
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 467
 Estrategia de búsqueda Epidemiología
Se llevó a cabo la revisión cualitativa de la literatura especializada limitada a la especie hu- En la literatura internacional se menciona que el 3% del total de recién nacidos vivos pre-
mana y a la edad pediátrica, utilizando las palabras clave lung congenital malformation, lo sentan anomalías morfológicas diversas (1.5% a 7%, según diversos autores).12 En México,
cual permitió descartar una gran cantidad de publicaciones sobre malformaciones innatas, las malformaciones congénitas en general, deformidades y anomalías cromosómicas, ocu-
que no se refieren directamente al pulmón. La búsqueda se realizó en cinco bases de datos: pan el lugar número 14 dentro de las principales causas de egresos hospitalarios.21
PubMed (cincuenta y cuatro artículos), Lilacs (seis artículos), Artemisa (un artículo), En el inp las malformaciones congénitas se observan en el siguiente orden aproxima-
Scielo (dos artículos), Cochrane (cero artículos), lo que dio un total de 63 publicaciones do de frecuencia: cardiovasculares, neurológicas, osteomusculares, urológicas, digestivas,
(Cuadro 20.3). Al efectuar la clasificación del material obtenido, de acuerdo al nivel del broncopulmonares, mediastinales, del diafragma y de la pared anterior del tórax.
gradiente científico,5 se encontró cuatro artículos en niveles de revisión sistemática,6,7,8,9
en cuyo análisis sobre series de casos, no se hallaron ensayos clínicos aleatorizados o no Etiología
aleatorizados. Sólo se encontró un artículo de cohorte.10 La mayoría de los informes co- El 25% de las anomalías morfológicas al nacimiento tienen un origen genético determina-
rrespondieron a informes de casos aislados que refieren los autores en forma anecdótica, do, el 10% corresponden a embriofetopatías conocidas; en el 65% diversos autores mencio-
particularmente interesantes por su complejidad o rareza, o bien a series de casos y grupos nan una intrincada conjunción de factores genéticos y del entorno como son: infecciones
de comparación que son representativos del problema que se estudia,11,12,13,14,15,16 donde “la virales maternas en las primeras semanas de la gestación, radiaciones y otros contaminan-
agudeza clínica, la intuición y la experiencia, no siempre aceptadas en la tendencia actual tes ambientales, tabaquismo de los padres, ingestión de drogas teratogénicas y otros.
de la enseñanza de la medicina basada en evidencias, sustituyen la carencia de estudios
epidemiológicos aleatorizados”.17 (Cuadro 20.3). Nomenclatura y clasificación
Diversos especialistas han propuesto múltiples clasificaciones de acuerdo a diversos facto-
Cuadro 20.3 Revisión bibliográfica cualitativa (gradación científica). res como son: el tejido donde presumiblemente se originó la malformación, características
Tipo de estudio Gradación científica Artículos anatómicas, trastornos funcionales y, desde luego, la descripción de la imagen radiológi-
ca,1,2 todo lo cual ha dado lugar a una nomenclatura igualmente variada, amplia y compleja
Revisión sistemática A 4 (Cuadros 20.4 y 20.5).
Ensayo clínico aleatorizado A1 0
Ensayo clínico no aleatorizado A2 0 Cuadro 20.4 Clasificación de las anormalidades o trastornos de la vía respiratoria de acuerdo a diversos
factores..
Cohorte B 1
Etiología Congénita o adquirida
Casos y controles C 0
Tejido de origen Broncogénico, gastroentérico, pulmonar, alveolar
Estudio transversal D 0
Características anatómicas Solitaria, múltiple, sólida, bulosa
Series de casos D1 28
Alteración funcional Comunicado o no con la vía respiratoria,
Reporte de caso D2 28
lleno de aire o de moco
Revisión bibliográfica E 5
Imagen radiológica Múltiples descripciones

Cuadro 20.5 Términos aplicados en la literatura especializada a las anormalidades o trastornos de la vía
Con base en la información obtenida en esta revisión se puntualizan los siguientes con- respiratoria en base a la imagen radiológica.
ceptos: Quiste de vía respiratoria Quiste buloso gigante
Quiste en balón Bula subpleural gigante
Definición
Quiste broncoalveolar Pulmón en panal de abeja
Por congénito se entiende aquello que es innato, connatural, que nace con uno. Se dice de
las lesiones o malformaciones que existen desde el nacimiento o antes.18 Las embriofeto- Quiste broncogénico Enfisema lobar
patías han sido definidas como alteraciones congénitas de la constitución, de la biología y Bula enfisematosa Bula enfisematosa gigante
del comportamiento, inducidas en cualquier fase de la gestación y detectadas al nacimiento Enfisema buloso Hiperinflación pulmonar inflamatoria
o más tardíamente. También es posible detectar malformaciones del producto durante la Pseudoenfisema crónico obstructivo Enfisema localizado hipertrófico
vida intrauterina por medio de procedimientos diagnósticos no invasivos.19,20 Bronquiectasia quística Neumatocele
Enfermedad quística congénita Quiste pulmonar a tensión

468 | Neumología Pediátrica 20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 469

 En la literatura nacional, Morales Villagómez M ha propuesto una nueva clasificación los repliegues aritenoepiglóticos que de esta manera obstruyen la luz de la vía respi-
de enfermedades pulmonares congénitas basada en la correlación anatomopatológica,22 ratoria (Figura 20.16). En ocasiones se observa también el colapso de las paredes de
cuyo sentido clínico hemos adoptado con alguna modificación, a efecto de hacerla opera- la tráquea y bronquios en sentido anteroposterior. La evolución del trastorno es be-
tiva en el proceso diagnóstico y en la toma de decisiones terapéuticas (Cuadro 20.6). nigna en la mayoría de los casos, en la que cabe esperar la completa desaparición del
estridor en los primeros dos a seis meses de edad. Por esta razón el tratamiento de
Cuadro 20.6 Clasificación operativa de malformaciones congénitas broncopulmonares. elección es conservador y consiste en mantener al paciente en posición de Rossiere
Anomalías traqueobronquiales o de Laringotraqueomalacia, agenesia, atresia, o con el cuello hiperextendido, vigilar la respiración, poner especial atención en los
segmentación estenosis, megalia, bronquio traqueal o procesos infecciosos de vías respiratorias superiores y en el reflujo gastroesofágico
bronquio de cerdo, bronquio esofágico, patológico que puede ser consecuencia o causa de los síntomas. En los pacientes en
bronquio puente, lóbulo de la ácigos, quienes es particularmente grave el trastorno, y en quienes persisten los síntomas
isomerismo pulmonar, bronquiocele o por más de 12 o 24 meses, lo que determina incluso la deformación de la pared an-
mucocele, lóbulo de la ácigos terior del tórax similar al pecho excavado, algunos autores han informado diversas
Malformaciones pulmonares Agenesia, aplasia, hipoplasia, secuestro, opciones de tratamiento quirúrgico como son: la ferulación de la tráquea mediante
malformación adenomatoide quística, traqueotomía, aritenoglotoplastia, epiglotectomia, resección de mucosa redundante
enfisema lobar congénito, lóbulo polialveolar, y la péxia de la pared de la tráquea a las estructuras vecinas, cuyos resultados siem-
quiste alveolar o mesotelial, lóbulo o pulmón pre son uniformes.23,24
supernumerario, linfangiectasias
Quistes mediastinales Broncogénicos, gastroentéricos,
broncoentéricos, duplicaciones intestinales,
ectopia de restos embrionarios, divertículo
epifrénico
Diversas combinaciones de dos o Síndrome del pulmón hipogénico o de Halasz
más anomalías broncopulmonares, (signo de la cimitarra), Pulmón con irrigación
cardiovasculares, de vías digestivas, de arterial sistémica sin secuestro pulmonar, Figura 20.16 Paciente masculino de 1 año de edad con estridor tiple. a) La secuencia de las imágenes
diafragma, de los cuerpos vertebrales y de la malformación arteriovenosa endoscópicas muestra el colapso de las estructuras glóticas hacia la línea media b) y el desplazamiento
cefalocaudal que ocluye la luz de la vía respiratoria c) y hace posible establecer el diagnóstico de
pared del tórax, verdaderamente complejas y
laringomalacia.
de difícil clasificación
t
Agenesia de la tráquea
Corresponde necesariamente a material de autopsia; se halla referida en los textos,
Expresión clínica y proceso diagnóstico sin embargo, es de tal suerte infrecuente que no se tiene registrado ningún caso en el
t
Laringomalacia Departamento de Patología del Instituto Nacional de Pediatría.
Esta anomalía es consecuencia de la inmadurez y reblandecimiento de los cartílagos
que conforman las estructuras glóticas y, con menor frecuencia, de los cartílagos t
Estenosis congénita de tráquea
de la tráquea y los bronquios, que por esta razón se colapsan y no mantienen la luz Las estenosis congénitas de la tráquea y del resto del árbol traqueobronquial son
de la vía respiratoria, sobre todo durante el tiempo inspiratorio de la respiración. infrecuentes, no obstante es posible encontrarlas representadas tanto en el material
Se trata de un trastorno que con frecuencia es motivo de consulta y que ocasiona clínico como en el material de autopsia (Figura 20.17).
gran inquietud y angustia a los padres, porque clínicamente se manifiesta desde el
nacimiento o en las primeras semanas de vida, con estridor inspiratorio de tono ca- Figura 20.17
racterísticamente tiple, acompañado de tiraje intercostal y de cianosis, que se modi- Representación esquemática
fican e incluso desparecen con la hiperextensión del cuello o en la posición prona. El de diversas malformaciones
traqueobronquiales o de
diagnóstico de certeza se establece por laringoscopia directa y broncoscopia, que se
segmentación: estenosis
practican manteniendo el automatismo respiratorio del paciente a efecto de estudiar congénita de tráquea,
la motilidad de las estructuras anatómicas, un procedimiento en el que es caracte- bronquio traqueal, bronquio
rístico observar el desplazamiento hacia la línea media y en sentido cefalocaudal de esofágico, mucocele.

470 | Neumología Pediátrica 20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 471

 Los neonatos que sufren este trastorno desde la primera respiración tienen estridor
áspero, bifásico (que no desaparece con los cambios en la posición del cuello), tiro su-
praesternal intercostal bilateral, retención de secreciones bronquiales, que eventualmente
causan infección e intensa dificultad respiratoria.
Las radiografías simples de tórax y cuello en proyecciones frontal y lateral son de gran
utilidad para estudiar la luz de la vía respiratoria desde el espacio supraglótico hasta los
bronquios principales, derecho e izquierdo.
En opinión de los autores de este capítulo, el estridor de cualquier tipo es indicación
precisa y urgente, en todos los pacientes, de que es necesario efectuar un estudio endoscó-
pico de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta, para establecer el diagnóstico y deter-
minar el tratamiento. Este estudio permite, además, la observación directa de los procesos
morbosos, la toma de muestras por aspirado, cepillado y biopsias, así como la práctica de
dilataciones que en ocasiones constituyen el tratamiento definitivo (como en el caso de al-
gunas membranas laríngeas), la aplicación de medicamentos y la extracción de materiales
o cuerpos extraños.
Otro estudio de gran utilidad, inocuo y sencillo, es el esofagograma que ayuda a detec-
tar las compresiones extrínsecas de la pared esofágica y de la vía respiratoria de diferentes
etiologías. Por ejemplo, malformaciones como los anillos vasculares, procesos tumorales o
inflamatorios y anomalías que comunican la vía respiratoria con la vía digestiva.
El angiotomograma computado permite precisar con detalle el calibre, aspecto y lon-
gitud de la estenosis, así como su eventual asociación con otras malformaciones, especial-
mente cardiovasculares.
Se debe considerar que en el tratamiento de las estenosis segmentarias de tráquea y
bronquios es necesario valorar los siguientes factores: su probable etiología y patogenia,
el tiempo de evolución, el proceso inflamatorio agudo potencialmente reversible o bien
fibroso cicatricial e irreversible, el calibre de la estenosis y su longitud. En la literatura es-
pecializada hay informes de diversos procedimientos cuyos resultados no son uniformes:
dilataciones mecánicas, neumáticas, ferulación con cánulas de traqueotomía, colocación
de endoprótesis (stent) y resección de la porción malformada mediante anastomosis ter-
mino-terminal en una porción que puede abarcar hasta dos o tres cartílagos traqueales.
Las estenosis múltiples en forma de “rosario”, que incluyen ambos árboles bronquiales, son
incompatibles con la vida. En estos pacientes se debe considerar el trasplante pulmonar
(Figura 20.18)
472 | Neumología Pediátrica
Figura 20.18 Paciente masculino de tres días de edad, quien fue referido por dificultad respiratoria
intensa, estridor áspero bifásico, acompañado de tiro supraesternal e intercostal que no se modificaba
con los cambios de posición del cuello. a) La Rx de tórax mostró interrupción de columna de aire traqueal
a nivel de la línea supraclavicular e imagen sugestiva de retención bibasal de secreciones bronquiales.
b) En la broncoscopia se encontró estenosis infundibular del tercio inferior de la tráquea, que se
comprobó en el tomograma computado con reconstrucción de la vía respiratoria. La estenosis se
dilató fácilmente con broncoscopio rígido de 2.5 mm DE. Desaparecieron los signos de obstrucción
de la vía respiratoria. c) La broncoscopia de control y el TC muestran que el calibre de la tráquea es
prácticamente normal.
Bronquio traqueal o bronquio de cerdo
Se trata de la malformación traqueobronquial más frecuente cuando se incluyen en la ta-
bulación los casos asintomáticos, descubiertos por casualidad en grandes series de estudios
broncoscópicos. Se describe como un bronquio que nace en la porción derecha del extre-
mo inferior de la tráquea, uno o dos centímetros por arriba de la carina principal. Cuando
este bronquio ventila la totalidad del lóbulo superior o alguno de sus tres segmentos se le
llama bronquio lobar, cuando es independiente del lóbulo superior se le llama bronquio
supernumerario y cuando termina en fondo de saco se denomina divertículo traqueal.
La sospecha fundada de bronquio traqueal se establece cuando el paciente sufre neu-
monía recurrente, homofocal en el vértice del pulmón derecho y también en pacientes
que llegan a padecer atelectasia del lóbulo superior derecho consecutiva a intubación en-
dotraqueal, ya que la cánula de intubación obtura el bronquio a su salida de la tráquea. El
diagnóstico de certeza se establece por medio de broncoscopia y por traqueobroncografía;
sin embargo, el tomograma computado con reconstrucción tridimensional de la vía respi-
ratoria y la endoscopia virtual han substituido a la broncografia tradicional con la ventaja
de que son menos cruentas (Figura 20.19). El bronquio traqueal asintomático, casualmente
descubierto, no es susceptible de tratamiento. Los casos sintomáticos se tratan necesaria-
mente con resección quirúrgica.
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 473
 Figura 20.19 a) Paciente de dos años de edad con neumonía recurrente, homofocal, en el vértice
del pulmón derecho. b) La imagen endoscópica muestra la carina principal, los bronquios principales,
derecho e izquierdo, y un orificio en la porción lateral derecha de la tráquea, que corresponde a un
bronquio anómalo. c) Tomograma computado y reconstrucción tridimensional que confirmaron el
diagnóstico. d) Disección transoperatoria del bronquio anómalo. El paciente falleció por hipertensión
pulmonar e infección por citomegalovirus. e) Fotografías de los tejidos proporcionadas por el médico
patólogo Daniel Carrasco Daza.
Bronquio esofágico
En esta malformación una porción del parénquima pulmonar comunica directamente con
la luz del esófago por medio de un bronquio perfectamente formado; es una anomalía in-
frecuente que se ubica, como la mayoría de las malformaciones pulmonares del tipo de la
aplasia o de la agenesia, en el hemitórax derecho. Se asocia a malformaciones pulmonares
y cardiovasculares mayores; se manifiesta desde el nacimiento con síntomas cardiopulmo-
nares graves frecuentemente incompatibles con la vida. En la casuística del INP sólo hay
datos de un caso de difícil diagnóstico y clasificación: se trató de un recién nacido que fue
referido por dificultad respiratoria grave, taquipnea y cianosis. Se le diagnosticó por eco-
grafía comunicación interauricular y comunicación interventricular. La radiografía de tó-
rax mostró una opacidad en todo el hemitórax derecho sugestiva de atelectasia pulmonar.
La broncoscopia reveló carencia del árbol bronquial derecho que se confirmó mediante
broncografía. En el esofagrama se observó que el material radiopaco se distribuía en el
hemitórax derecho, lo cual fue definitivo para indicar toracotomía de exploración derecha
con carácter urgente. Se encontró una masa de parénquima pulmonar malformado que
ocupaba toda la cavidad pleural derecha, con irrigación sistémica proveniente de la arteria
aorta, no comunicado con la vía respiratoria sino a la luz del esófago distal a través de una
estructura tubular semejante a un bronquio. Se practicó la resección completa de la mal-
formación y suturación del cabo esofágico. El informe sobre la pieza quirúrgica determinó
que se trataba de tejido pulmonar malformado, sin cisuras lobares ni segmentación, con
una formación bronquial perfectamente identificada. Este caso puede ser clasificado como
agenesia pulmonar derecha, bronquio esofágico del pulmón derecho, secuestro de todo el
pulmón derecho o, mejor aún, como una combinación de todas estas malformaciones con-
génitas broncopulmonares, de la vía digestiva y del sistema cardiovascular (Figura 20.20).
474 | Neumología Pediátrica
Figura 20.20 Recién nacido con dificultad respiratoria grave. a) La Rx de tórax mostró opacidad
total del hemitórax derecho. b) La broncoscopia y broncografía, ausencia de árbol bronquial derecho.
En el esofagograma se observó una comunicación anómala con el hemitórax derecho. c y d) En la
exploración quirúrgica se encontró una masa de tejido pulmonar malformado, que ocupaba toda la
cavidad, irrigada por un vaso arterial sistémico y comunicada al esófago por un bronquio bien formado.
Se trató con resección de la malformación pulmonar y sutura del muñón esofágico a la manera de una
neumonectomía. e y f) SEGD de control y Rx de alta hospitalaria.
Bronquiocele o mucocele
Es una forma de atresia bronquial en la cual la porción proximal de un bronquio lobar o
segmentario termina en un fondo de saco, de tal manera que no se comunica con la vía res-
piratoria central o proximal. El fondo de saco bronquial se llena de secreción mucosa hasta
que finalmente se infecta. Los alveolos correspondientes a la región anatómica afectada
son ventilados por vías colaterales, lo cual da lugar a un área de sobredistensión pulmonar
localizada. El resto de las estructuras distales es normal, sin embargo, este trastorno puede
encontrarse asociado a otras anomalías congénitas. Esta malformación es poco frecuente
y en la clínica se expresa por sintomatología y signos respiratorios sugestivos de un pro-
ceso neumónico persistente o recurrente homofocal. La imagen radiológica es variable,
los autores informan que en niños pequeños se manifiesta como una opacidad parahiliar
con densidad de contenido líquido; en adultos en ocasiones se interpreta como un nódulo
pulmonar solitario.25En el INP se han atendido tres casos; en uno de ellos la imagen radio-
lógica semejaba nódulos pulmonares y cavitación, lo cual dio lugar a que se confundiera
con tuberculosis pulmonar y enfisema lobar (Figura 20.21).
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 475

Figura 20.21 Preescolar masculino con neumonía recurrente homofocal en vértice del pulmón
izquierdo. Tórax deforme por “abombamiento” en la mitad superior izquierda. a) Radiografía
posteroanterior de tórax sugestiva de cavitación pulmonar. Se inició el tratamiento con antifímicos
que incluyeron rifampicina. b) La radiografía de control mostró desaparición de la imagen sugestiva de
cavitación, sin embargo, se hizo evidente un área de hiperlucidez intraparenquimatosa persistente. La
broncoscopia fue normal. La broncografia reveló ausencia de ramas bronquiales en la mitad superior
del hemitórax izquierdo. c) En la toracotomía de exploración se encontró el lóbulo superior izquierdo
sumamente distendido, agenesia parcial de pericardio y un pequeño pulmón supernumerario. d) Se
practicó lobectomía superior y resección del pulmón supernumerario. e) En la pieza anatómica se
diagnosticó: enfisema lobar congénito, malformación adenomatoide quística tipo II y bronquiocele
infectado
Cisuras anómalas o supernumerarias
La cisura de la ácigos es tal vez la hendidura anómala o supernumeraria más mencionada
en los textos. Da lugar al llamado lóbulo de la ácigos, que es una porción del lóbulo superior
del pulmón derecho escindida por una invaginación extrapleural de la vena ácigos a través
del parénquima pulmonar. En los estudios radiológicos se identifica como una sombra
curvilínea que termina en la propia vena ácigos, la cual se ha descrito como “imagen en
lágrima”.26 Su importancia en la clínica deriva de los errores o confusiones a que da lugar al
formular la interpretación radiológica, pero no necesariamente tiene importancia patológica.
Isomerismo pulmonar
Este término designa la formación en espejo de los árboles bronquiales. En el isomeris-
mo pulmonar derecho ambos lados tienen la morfología del árbol bronquial derecho, y lo
mismo ocurre cuando se trata de isomerismo pulmonar izquierdo. Esta malformación se
descubre ocasionalmente en procedimientos endoscópicos practicados por diversas indi-
caciones que no tienen ninguna relación con el isomerismo pulmonar propiamente dicho.
Bronquio puente
Es una malformación poco frecuente en la cual ambos pulmones están conectados entre
sí por un bronquio que se localiza en posición distal a la carina principal, es decir, a la vía
476 | Neumología Pediátrica
respiratoria normal. Se asocia a malformaciones congénitas mayores en diversos aparatos
y sistemas, de tal manera que es prácticamente incompatible con la vida. En los registros
institucionales se consignan dos casos diagnosticados por criterios anatomopatológicos en
material de autopsia (Figura 20.22). Sin embargo, es importante saber que se ha informado
de algunos casos aislados que se trataron por cirugía en forma exitosa.27
Figuras 20.22 Recién nacido que falleció como consecuencia de múltiples malformaciones mayores
en aparatos respiratorio, cardiovascular y digestivo. En el transoperatorio de neumonectomía izquierda
se encontró un bronquio anómalo que ventilaba la base pulmonar. a y b) En el material de autopsia se
demostró que este bronquio anómalo, en posición distal a la carina principal, se comunicaba con el árbol
bronquial derecho.
Malformaciones pulmonares
Las anomalías en la forma y estructura del parénquima pulmonar propiamente dichas son:
agenesia, aplasia, hipoplasia, secuestro pulmonar, malformación adenomatoide quística,
enfisema lobar congénito, lóbulo polialveolar, quiste alveolar o mesotelial, lóbulo o pul-
món supernumerario y linfangiectasias pulmonares. Se pueden describir de manera sim-
plista en los siguientes términos:
1. Agenesia: ausencia de uno o ambos pulmones.
2. Aplasia: esbozo broncopulmonar hiliar, rudimentario, no funcional.
3. Hipoplasia: pulmón de aspecto normal pero de pequeño tamaño. Se distinguen dos
formas clínicas:
a) La primera no interfiere con la función respiratoria.
b)La segunda determina insuficiencia respiratoria.
Figuras 20.23 Representación esquemática de a) agenesia, b) aplasia y c) hipoplasia pulmonar. La línea
punteada representa la agenesia parcial o total del hemidiafragma derecho o izquierdo.
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 477
 Agenesia pulmonar
Acorde con la definición antes expuesta, se denomina agenesia a la falta congénita de todo
un pulmón incluyendo el bronquio principal o bronquio fuente. En algunos textos también
se menciona la ausencia congénita de un lóbulo o de un segmento e incluso la carencia total
de ambos pulmones, obviamente incompatible con cualquier posibilidad de vida. Se trata
de una malformación poco frecuente, habitualmente asociada a múltiples malformaciones
mayores en los aparatos cardiovascular, digestivo, genitourinario, musculoesquelético y
en el diafragma. En la experiencia institucional, la agenesia pulmonar se ha localizado en
la mayoría de los casos en el hemitórax derecho, al igual que las malformaciones muscu-
loesqueléticas asociadas que se extienden a lo largo del hemicuerpo derecho. Se manifiesta
desde el momento del nacimiento por cianosis y dificultad respiratoria grave, con o sin in-
suficiencia cardiaca. La sospecha fundada de esta malformación se establece con la radio-
grafía frontal de tórax en la que se observa una opacidad completa del hemitórax derecho,
con desplazamiento del corazón y de los órganos mediastinales hacia el mismo lado, lo cual
podría ser sugestivo de atelectasia; sin embargo, la sombra hepática se encuentra desplaza-
da hacia arriba, las vísceras huecas abdominales se proyectan en el reborde costal derecho
y los espacios intercostales se muestran amplios con respecto a los correspondientes en el
lado izquierdo (Figuras 20.24). El diagnóstico de certeza se establece por broncoscopia,
angiotomograma pulmonar con reconstrucción tridimensional de la vía respiratoria, eco-
grafía y estudio hemodinámico completo, en el que es de vital importancia la medición
directa de la presión arterial pulmonar. La serie esofagogastroduodenal y el gamagrama
pulmonar perfusorio permiten descartar malformaciones asociadas. El tratamiento de esta
malformación es el correspondiente a las enfermedades asociadas.
Figuras 20.24 a) Paciente preescolar femenino quien acudió a consulta por episodios repetidos
de dificultad respiratoria. b) La Rx de tórax mostró opacidad total del hemitórax derecho sugestiva
de atelectasia pulmonar. c) La broncoscopia mostró ausencia de árbol bronquial derecho que se
documentó con d) broncografía. Se descartaron malformaciones asociadas. e) La paciente evolucionó
sin trastornos en su crecimiento y desarrollo. f) Las pruebas funcionales respiratorias a los 18 años de
edad fueron normales.
478 | Neumología Pediátrica
Aplasia pulmonar
Se define como un esbozo broncopulmonar hiliar rudimentario, no funcional. Las consi-
deraciones mencionadas para la agenesia pulmonar aplican de igual manera para la apla-
sia, es decir, se trata de una malformación poco frecuente, que se localiza preferentemente
en el lado derecho y se acompaña de malformaciones mayores que con frecuencia son
incompatibles con la vida. El esbozo broncopulmonar malformado funciona como un cor-
to circuito arteriovenoso, que aumenta el espacio muerto anatómico, además de constituir
un reservorio de secreciones que con el tiempo se infectan. En la broncoscopia es posible
observar una estructura malformada correspondiente al bronquio principal derecho. Los
estudios de imagen que han sido mencionados y el estudio hemodinámico complemen-
tan el diagnóstico. En la experiencia institucional, los pacientes con aplasia pulmonar han
fallecido como consecuencia de las múltiples malformaciones mayores asociadas y de la
hipertensión pulmonar (Figura 20.25). Con base en lo expuesto, se propone como tra-
tamiento de los casos sintomáticos la resección quirúrgica y la reconstrucción de las re-
giones anatómicas malformadas, siempre y cuando, el corazón y el pulmón contralateral
se encuentren estructural y funcionalmente sanos. En términos generales la hipertensión
pulmonar grave es contraindicación para el abordaje quirúrgico, no obstante en algunos
casos se ha observado la disminución de las cifras de presión pulmonar después de la co-
rrección quirúrgica, lo cual abre un campo para que se efectúe una línea de investigación.
Figura 20.25 Paciente recién nacido masculino con dificultad respiratoria intensa y cianosis.a) La Rx
de tórax que mostró opacidad completa del hemitórax derecho con desviación del corazón hacia el
mismo lado; la sombra hepática se proyecta en la base del mismo hemitórax. b) La broncoscopia y
la broncografia mostraron un esbozo broncopulmonar rudimentario. c) En la exploración quirúrgica
se encontró un muñón de tejido pulmonar malformado que fue extirpado, además, agenesia del
hemidiafragma derecho que fue tratada con la aplicación de una malla y corazón de tres cavidades
incompatible con la vida.
Hipoplasia pulmonar
Este término designa al trastorno en el cual el sujeto tiene un pulmón de apariencia normal
pero pequeño. El aspecto de la superficie, el color, la forma, la consistencia, la disposición
de las cisuras y la segmentación bronquial son completamente normales, no obstante su
tamaño se encuentra armónicamente disminuido. Cuando por razones justificadas se ha
tomado biopsia de un pulmón hipoplásico, se encuentra que el estudio histológico del
parénquima es igualmente normal. A diferencia de las malformaciones anteriormente
descritas, la hipoplasia pulmonar se observa casi exclusivamente en el pulmón izquierdo,
como consecuencia de diversos factores que, de manera directa o indirecta, impiden el
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 479

desarrollo del pulmón durante la vida intrauterina. La hernia diafragmática congénita del
tipo de Bochdalek constituye la causa más frecuente de hipoplasia pulmonar junto con
la agenesia y la eventración diafragmáticas, el secuestro pulmonar extralobar, el derrame
pleural y las distrofias neuromusculares que limitan el desarrollo de la caja torácica. Se tra-
ta de una malformación relativamente frecuente y casi privativa del hemitórax izquierdo,
porque es consecuencia directa de la hernia de Bochdalek. Las manifestaciones clínicas al
nacimiento son: dificultad respiratoria de grado variable, taquipnea, tiro, taquicardia, cia-
nosis, hipoxia, acidosis respiratoria, abdomen en batea y signos en el hemitórax izquierdo
relacionados con la invasión de vísceras abdominales en la cavidad pleural. El tratamiento
quirúrgico de la hernia de Bochdalek consiste en resecar sistemáticamente el saco her-
niario y explorar intencionadamente el defecto herniario en busca de posibles secuestros
pulmonares. Antes de la corrección del defecto diafragmático se coloca bajo visión directa
una sonda intrapleural que se conecta a un sistema de sello de agua sin succión, con la fina-
lidad de propiciar la expansión gradual del pulmón hipoplásico, sin provocar la desviación
aguda de las estructuras mediastinales. Es posible que persista un pequeño neumotórax
que siempre termina por desaparecer. Un grupo limitado de pacientes evoluciona en el
postoperatorio inmediato con insuficiencia respiratoria que no permite que se les retire el
respirador, aumento del cortocircuito arteriovenoso y falta de reexpansión de los lóbulos
pulmonares; todo lo cual plantea la necesidad de practicar neumonectomía (Figura 20.26).
Figura 20.26 Recién nacido masculino con dificultad respiratoria grave. a, b y c) Rx de tórax con
imagen característica de hernia de Bochdalek, que se abordó por vía abdominal. En la exploración
transdiafragmática se encontró pulmón izquierdo hipoplásico de aproximadamente un tercio del tamaño
esperado. Se corrigió el defecto herniario y se aplicó una sonda intrapleural conectada a sistema de
sello de agua sin succión. Evolucionó con neumotórax izquierdo persistente e insuficiencia respiratoria
que no permitía disminuir los parámetros del respirador. Se decidió explorar el hemitórax izquierdo
encontrándose el pulmón reexpandido, de aspecto normal pero pequeño. Se pinzó la arteria pulmonar
con lo cual se obtuvo aumento inmediato de la PaO2, de esta manera se justificó la neumonectomía.
La evolución fue satisfactoria, por lo que se retiró el respirador 36 horas después. Sin embargo, al
iniciar la alimentación oral en la tercera semana de vida el paciente tuvo vómito incoercible. d) La serie
480 | Neumología Pediátrica
esofagogastroduodenal mostró estómago intratorácico, por lo cual se practicó funduplicación de Nissen
mediastinal. e) En la valoración clínica y funcional respiratoria a largo plazo se le encontró asintomático.
f) Rx de tórax que muestra la herniación del pulmón derecho a través del mediastino anterior; las
pruebas funcionales respiratorias fueron normales, sin trastornos en el crecimiento ni en el desarrollo.
Secuestro pulmonar
La definición original expone que el secuestro pulmonar es una masa de parénquima pul-
monar no funcional, sin conexión con la vía respiratoria y con irrigación arterial sistémica.
Este término fue acuñado por Price DM en 1946.28 Se distinguen dos formas de acuerdo a
su localización anatómica: a) secuestro extralobar y b) secuestro intralobar (Figura 20.27).
Figuras 20.27 Representación esquemática de la descripción original del secuestro pulmonar intralobar
a) y del extralobar b); Se muestra la irrigación arterial sistémica y el drenaje venoso. La localización
de los secuestros pulmonares es mucho más frecuente en el hemitórax izquierdo, en la región basal y
posterior.
La definición anterior se ajusta más al secuestro extralobar en el cual el tejido secues-
trado se encuentra fuera del pulmón propiamente dicho y recubierto por su propia pleura
visceral. Se muestra completamente aneumatósico, es decir, sin conexión alguna con la vía
respiratoria y con irrigación arterial sistémica que proviene con mayor frecuencia de la
aorta abdominal a través del hemidiafragma izquierdo, o bien, de las arterias intercostales.
El drenaje venoso es un enigma transoperatorio. En la experiencia del INP no se ha identi-
ficado el drenaje venoso hacia la vena hemiácigos ni hacia la vena cava inferior como se ha
descrito. Este hecho probablemente explique el derrame pleural del tipo de trasudado que
se presenta en algunos casos, sobre todo en recién nacidos.
Con mayor frecuencia el secuestro extratralobar se manifiesta al nacimiento o en edades
muy tempranas, con signos de dificultad respiratoria e imágenes radiográficas de tórax su-
gestivas de tumoración basal en la parte posterior izquierda, con moderado desplazamiento
de los órganos mediastinales. En ocasiones la imagen radiológica sugiere derrame pleural.
Si se toma una muestra por toracocentesis, el estudio citoquímico corresponderá a un tra-
sudado. La ecografía (ultrasonido) es un procedimiento no invasivo que permite confirmar
el derrame pleural y, en ocasiones, demostrar la circulación arterial sistémica aberrante
que posteriormente se confirma por angiotomograma computado (Figura 20.28) Se debe
establecer el diagnóstico diferencial con malformación adenomatoideaquística pulmonar,
quiste mediastinal, hernia diafragmática, masas neoplasias y órganos ectópicos.
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 481

Figura 20.28 Recién nacido masculino quien fue referido por dificultad respiratoria moderada y placa de
a) Rx de tórax sugestiva de derrame pleural izquierdo. En la toracentesis se obtuvo líquido seroso que en
el estudio citoquímico correspondió a trasudado. b) El ultrasonido mostró derrame pleural izquierdo y un
vaso arterial sistémico aberrante proveniente de la aorta abdominal. c) El amigota? permitió demostrar
de un vaso arterial proveniente de la aorta, que después de atravesar el hemidiafragma izquierdo se
distribuye en una masa sólida basal posterior. d y e) En la toracotomía se comprobó la presencia de
secuestro pulmonar extralobar cuyo pedículo estaba formado por un vaso arterial sistémico aberrante
que se ligó y seccionó para su resección. f) El lóbulo inferior, moderadamente hipoplásico, se expandió
satisfactoriamente. g, h e i) El estudio anatomopatológico reveló un parénquima pulmonar con alveolos
malformados que semejaban un pulmón inmaduro. No se encontró malformación adenomatoidea
quística.
El secuestro intralobar se encuentra en el interior de un lóbulo pulmonar, habitualmen-
te el lóbulo inferior izquierdo, sin una marcada separación anatómica con el parénquima
pulmonar no secuestrado; por lo tanto, la circulación de retorno drena a través de las venas
pulmonares y forma un cortocircuito de derecha a izquierda. El secuestro pulmonar intra-
lobar tiene una “conexión anormal” con la vía respiratoria. El término “conexión anormal”
es de difícil definición; se relaciona con ventilación por vías colaterales (debido a la exten-
sa destrucción parenquimatosa con inflamación, regeneración y bronquiectasias) y por
el propio árbol bronquial; lo cual ha dado lugar a una controversia y debate en torno a su
etiología congénita versus adquirida.9,21,29,30,31
482 | Neumología Pediátrica
Con mayor frecuencia el secuestro intralobar se diagnostica en niños en edad preesco-
lar o escolar que acuden a consulta por supuración broncopulmonar crónica. Los estudios
de imagen sugieren destrucción pulmonar basal y posterior izquierda, o bien, la presencia
de una masa que semeja tumoración. Algunos autores mencionan como posible origen del
secuestro intralobar la infección pulmonar crónica o recurrente homofocal, sin embar-
go, las sínfisis o adherencias pleurales que son constantes en los procesos infecciosos del
parénquima pulmonar y que en ocasiones toman la forma de un cordón fibroso, siempre
vascularizado, son fácilmente distinguibles de los vasos arteriales sistémicos. El diagnós-
tico de certeza se establece con la demostración angiográfica de la irrigación arterial sisté-
mica aberrante. El angiotomograma computado ha sustituido con ventajas a la aortografía
convencional. El tratamiento comprende la resección quirúrgica lobar que incluye el tejido
pulmonar secuestrado (Figura 20.29).
Figuras 20.29 Paciente femenino en edad escolar con síndrome de supuración broncopulmonar
crónica, homofocal, izquierda. a) La Rx de tórax muestra imágenes hiperlúcidas, no hipertensas, de
localización basal y posterior izquierda, sugestivas de destrucción pulmonar y pleuritis. b) La aortografía
dejó ver una arteria anómala que perforaba el hemidiafragma izquierdo y se distribuía en el seno de la
opacidad basal y posterior. c) En la toracotomía se comprobó un secuestro pulmonar intralobar. Se ligó y
seccionó el vaso arterial sistémico aberrante y se practicó lobectomía inferior. d) Rx de alta por curación
de la paciente.
Malformación adenomatoide, quística, congénita, pulmonar (MAQCP)
También se conoce como pulmón poliquístico; es, con mucho, la malformación congénita
broncopulmonar más frecuente. Consiste en múltiples formaciones quísticas, en bronquios
terminales, revestidas de tejido cuboidal o columnar ciliado, con gran proliferación celular,
de glándulas secretoras de moco y con disminución acentuada del tejido alveolar, lo que le
confiere el aspecto adenomatoide que, desde luego, no tiene ninguna implicación glandu-
lar.32 La variación en el tamaño de los quistes y en su morfología microscópica dio lugar a la
clasificación original de StuckerJT,33 en la que el tipo I corresponde a quistes grandes o do-
minantes, el tipo II a quistes pequeños, y el tipo III a las formaciones sólidas adenomatoi-
des.34 Este mismo autor modificó posteriormente su clasificación y agregó los tipos 0 y IV;
además planteó que los quistes broncogénicos, gastroentéricos o broncoentéricos son de
localización mediastinal y no intraparenquimatosa pulmonar.35 Esta afirmación coincide
con la experiencia del INP, puesto que en una revisión reciente no se encontraron quistes
broncogénicos ni gastroentéricos de localización intraparenquimatosa, pero sí un caso de
bronquiocele o mucocele que se prestó a un diagnóstico diferencial.36
Tipo 0: estructuras primitivas de bronquios grandes;
Tipo I: quiste grande o dominante rodeado de quistes pequeños de diferentes tamaños;
Tipo II: formaciones quísticas pequeñas y uniformes;
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 483
 Tipo III: masa sólida adenomatoide; formaciones traqueobronquiales asociadas, compresión extrínseca de la vía respiratoria y
Tipo IV: estructuras terminales de tipo alveolar. malacia (Figura 20.31).

Las manifestaciones clínicas tempranas en productos de embarazos de alto riesgo, con

oligohidramnios o polihidramnios, tienen de mal pronóstico. Estos neonatos sufren difi-
cultad respiratoria desde el nacimiento, tiro, deformación del tórax, cianosis, insuficiencia
cardiaca, hipertensión pulmonar, efecto de masa intratorácica con desviación del medias-
tino y diversos trastornos relacionados con malformaciones asociadas: cardiovasculares,
digestivas, vertebrales, del diafragma y renales. Con frecuencia se menciona la asociación
de MAQCP con riñón poliquístico, sin embargo, en registros institucionales sólo hay un
caso documentado. Es muy importante señalar la eventual asociación de MAQCP con en-
fermedad maligna pulmonar como el blastoma y el rabdomiosarcoma.37,38 En niños de ma-
yor edad se manifiesta por infección respiratoria recurrente homofocal o por supuración
broncopulmonar crónica; además es posible que se descubra por casualidad en pacientes
oligosintomáticos. Se considera sugestiva de MAQCP; la Rx de tórax que muestra múlti-
ples zonas hiperlúcidas, intraparenquimatosas, moderadamente hipertensas, de diversos
tamaños, de paredes delgadas, llenas de líquido o con niveles hidroaéreos, que alternan
con áreas de condensación. La localización más frecuente es unilobar, unilateral, con cierta
preferencia no significativa por los lóbulos medio y superior izquierdos.7 En raros casos
llega a ocupar todo el pulmón de un solo lado o dos lóbulos de uno y otro pulmón (Figura
Figuras 20.31 Paciente femenino de 4 meses de edad referida por dificultad respiratoria progresiva,
20.30). cianosis al llorar y desaturación de O2. a) La Rx de tórax y el TC b) mostraron múltiples imágenes con
zonas hiperlúcidas, hipertensas, intraparenquimatosas, algunas de ellas de gran tamaño.
c) En la exploración quirúrgica se encontraron numerosas formaciones bulosas subpleurales que
ocupaban prácticamente la totalidad del lóbulo inferior derecho. d) La pieza quirúrgica correspondiente
a lobectomía inferior mostró el aspecto característico de una MAQCP tipo I, y e) el estudio
anatomopatológico fue confirmatorio. f) Rx de alta hospitalaria.

Enfisema lobar congénito

Figura 20.30
Esquema que muestra
la localización anatómica
e MAQCP en una serie
de 24 pacientes y 9 de enfisema
lobar congénito
Los estudios de imagen por ecografía y TC de tórax son muy sensibles aunque no espe-
cíficos; permiten afinar el diagnóstico topográfico y determinar la extensión de las lesiones,
además de que correlacionan estrechamente con los hallazgos anatomopatológicos.,39 Sin
embargo, se requiere establecer el diagnóstico diferencial con neumonía infecciosa compli-
cada, hernia diafragmática, neumotórax tabicado y secuestro pulmonar. La broncoscopia
preoperatoria ayuda a limpiar las secreciones el árbol bronquial, investigar si hay mal-
La sobredistensión pulmonar lobar es consecuencia inmediata del atrapamiento de aire
en la vía respiratoria (lo que incluye los sacos alveolares) causado por un mecanismo de
válvula adquirido, como puede ser un cuerpo extraño o un tapón de moco. Se define por su
carácter reversible, una vez que se da tratamiento para eliminar el mecanismo de válvula.
Se define el enfisema lobar congénito como la sobredistensión marcada y progresiva del
parénquima pulmonar en el lóbulo afectado, con la consecuente compresión y desplaza-
miento del tejido pulmonar adyacente y de los órganos vecinos: corazón y mediastino. De
manera característica el parénquima pulmonar permanece distendido aun después de la
extirpación quirúrgica del bronquio lobar.
Cuando un paciente padece enfisema lobar congénito se presume que tiene un meca-
nismo de válvula intrínseco o extrínseco, de naturaleza congénita, que determina atra-
pamiento de aire con marcada sobredistensión de los alveolos que histológicamente son
normales.4 El estudio anatomopatológico permite identificar una gran variedad de alte-
raciones en los componentes embrionarios del endodermo y del mesodermo, que deter-
minan cambios en el número y tamaño de los bronquios de los alveolos. La obstrucción
intrínseca, que se identifica con mayor frecuencia en el estudio anatomopatológico, tiene
su origen en cartílagos malformados de la pared de los bronquios terminales, lo cual expli-

484 | Neumología Pediátrica 20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 485

 ca que al realizar la broncoscopia preoperatoria en la mayoría de los pacientes se encuentre
que las carinas y los bronquios lobares son normales. La obstrucción extrínseca congénita
es causada por malformaciones vasculares, por broncomalacia y por masas tumorales.4,7,11
Las manifestaciones clínicas en la mayoría de los pacientes inician desde el período
neonatal y consisten en: dificultad respiratoria progresiva, taquipnea, taquicardia, cianosis
con el llanto o durante la alimentación, síndrome de rarefacción pulmonar en la región
afectada y, ocasionalmente, estertores sibilantes. En niños de mayor edad es posible obser-
var deformación del tórax por abombamiento unilateral y afección sistémica con deficien-
cia del crecimiento. La sospecha fundada de enfisema lobar congénito se establece a partir
de la radiografía simple de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral, en la cuales las
alteraciones son características o cuando menos muy sugestivas (Figura 20.32). La imagen
suele ser hiperlúcida, hipertensa, intraparenquimatosa, correspondiente a sobredistensión
pulmonar, con desplazamiento de las estructuras anatómicas adyacentes, tráquea, corazón,
mediastino y pulmón. Se menciona una mayor frecuencia en la proyección del lóbulo su-
perior izquierdo seguida del lóbulo medio y del lóbulo superior derecho. Las diferencias
no son significativas.7 También es posible encontrar que la malformación se extienda a los
dos lóbulos vecinos, por ejemplo: superior y medio.
Figuras 20.32 Paciente masculino de 2 meses de edad, quien fue referido por dificultad respiratoria
desde el nacimiento, crisis de cianosis con el llanto, deformación por abombamiento del hemitórax
derecho, síndrome de rarefacción pulmonar y sibilancias ocasionales en el mismo hemitórax. Falta
de evolución en la curva de peso y talla. a y b) La Rx de tórax mostró sobredistensión pulmonar
que ocupaba todo el hemitórax derecho con gran desplazamiento del corazón y de las estructuras
mediastinales. c) La broncoscopia reveló carinas, bronquios lobares y segmentarios normales. d) En
la toracotomía se encontró el lóbulo superior derecho con sobredistensión permanente aun después
de la resección quirúrgica del bronquio lobar. Los lóbulos remanentes fueron normales. Se practicó
lobectomía. e) El estudio anatomopatológico reportó que la mucosa respiratoria era normal y por debajo
de ella los cartílagos bronquiales se encontraban malformados. Ruptura por distensión de algunos
alveolos e infiltración de aire en el intersticio pulmonar. Fotografías cortesía del Dr. Eduardo López
Corella. f) Rx de alta hospitalaria por curación del paciente.
486 | Neumología Pediátrica
En la literatura especializada y en los foros profesionales de discusión académica per-
siste la discrepancia y la controversia en relación con el tratamiento quirúrgico versus tra-
tamiento conservador. En pacientes aislados se ha informado la regresión espontánea o
reabsorción de MAQCP, diagnosticada en la etapa prenatal y de secuestro pulmonar du-
rante la niñez, por esta razón algunos autores recomiendan el tratamiento conservador o
expectante en los pacientes asintomáticos.41,42,43 En opinión de los autores de este capítulo
el tratamiento quirúrgico se justifica en los casos de sospecha fundada de enfisema lobar
congénito y, en general, en todas las malformaciones congénitas broncopulmonares por las
siguientes razones:
a) Los casos verdaderamente asintomáticos, casualmente descubiertos, son excepcionales.
A los niños sanos no se les toman radiografías de manera sistemática.
b) Los pacientes acuden a consulta porque sufren síntomas respiratorios, deformación del
tórax, así como retención de secreciones bronquiales que eventualmente se infectan,
afección sistémica que limita el crecimiento y el desarrollo.
c) De manera característica la sobredistensión lobar en el enfisema lobar congénito (ELC)
es e progresiva, lo que ocasiona que el desplazamiento de los órganos vecinos cada vez
sea más grave.
d) El parénquima pulmonar lobar sobredistendido no es funcional. El tejido pulmonar
vecino, comprimido y desplazado se halla hipoventilado e hipoperfundido.
e) Se ha informado la asociación de ELC con MAQCP, y de ésta con blastoma pulmonar.
f) El diagnóstico de certeza se establece mediante criterios anatomatológicos en el estudio
de la pieza resecada.
g) La recuperación funcional respiratoria postoperatoria es completa y aun mejor que la
función respiratoria en las condiciones patológicas preoperatorias
Con base en lo antes expuesto se propone el siguiente esquema de toma de decisiones
para todos los pacientes con imagen de Rx sugestiva de sobredistensión pulmonar locali-
zada (Cuadro 20.7).
Efectuar broncoscopia, que puede ser diagnóstica y/o terapéutica, con carácter urgente
en todos los pacientes. Cuando se demuestre que el paciente tiene un mecanismo de vál-
vula adquirido, se ha de llevar a cabo la instrumentación endoscópica con la finalidad de
resolver el problema. Por ejemplo, la extracción de un cuerpo extraño accidentalmente
aspirado. Cuando la instrumentación endoscópica no resuelva el problema se practicará la
operación quirúrgica indicada, también con carácter urgente. En caso de que se encuentre
una imagen endoscópica sugestiva de mecanismo de válvula congénito, como puede ser
una compresión bronquial extrínseca pulsátil, se indicarán los procedimientos auxiliares
que permitan fundamentar el diagnóstico y programar el tratamiento quirúrgico. Cuando
la broncoscopia sea normal se practicará toracotomía electiva con diagnóstico presuntivo
de enfisema lobar congénito.
20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 487
 IMAGEN HIPERLUCIDA HIPERTENSA SUGESTIVA DE van como masas de contorno lobular, liso, pared uniformemente delgada y densidades de
SOBREDISTENSIÓN PULMONAR
contenido líquido. La serie esofagogastroduodenal es particularmente útil para demostrar
la compresión y el desplazamiento de la vía digestiva, así como la posible comunicación
con la luz de las vísceras huecas. Es frecuente que se asocie a otras entidades congénitas
BRONCOSCOPIA pulmonares, en particular malformación adenomatoide y enfisema lobar congénito; su tra-
tamiento requiere la resección quirúrgica.
Los quistes entéricos, duplicaciones esofágicas o duplicaciones intestinales, son forma-
Se demuestra el mecanismo No se demuestra el ciones esféricas o tubulares en las cuales se reconoce una mucosa de tipo digestivo y dos
de válvula mecanismo de válvula
capas musculares. A menudo coexisten restos embrionarios ectópicos de aparato respira-
torio o de aparato digestivo como son: cartílago, epitelio respiratorio, páncreas y duodeno;
Estudios diagnósticos pueden o no estar comunicados con la luz de la vía digestiva. Se localizan en cualquier sitio
Adquirido Congénito
cmplementarios desde la boca hasta el ano. En los registros del INP las duplicaciones intestinales intrato-
Instrumentación
rácicas con ectopia de restos embrionarios han sido de localización mediastinal, posterior,
Cirugía basal y del lado derecho.44,45
electiva
Curación No curación Cirugía
urgente

Cuadro 20.7 Toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes cuyas imágenes
radiográficas son hiperlúcidas, hipertensas, sugestivas de sobredistensión del parénquima pulmonar.

Quistes mediastinales o pulmonares

Son malformaciones intratorácicas mediastinales, cervicales o pulmonares que se descri-
ben como estructuras membranosas esferoides o alargadas, de localización intra o extra
pulmonar, comunicadas o no con la vía respiratoria o la digestiva, llenas de aire, moco, pus
o varios. El estudio anatomopatológico diferencia dos grupos:
1. Los correspondientes a la vía respiratoria, tráquea o bronquios gruesos, vía digestiva o de
ambas. Su localización siempre es mediastinal o cervical y se denominan quistes bron-
cogénicos, gastroentéricos, broncoentéricos y duplicaciones esofágicas o intestinales
2. Los que derivan de bronquios terminales con alteración estructural del cartílago. Su
localización es intrapulmonar. Se subdividen en cuatro tipos: (a) malformación adeno-
matoide quística congénita pulmonar, (B) enfisema lobar congénito, (c) bronquiocele o
mucocele y (d) quiste mesotelial o quiste alveolar.
Figura 20.33 Lactante masculino que acudió al INP por dificultad respiratoria desde el nacimiento,
deformación del hemitórax derecho por aumento de volumen. a y b) La placa de Rx mostró opacidad
esferoide, basal y posterior derecha. c) Aspecto transoperatorio de una formación quística que semeja
un colon distendido comunicada con la vía digestiva; se extirpó en su totalidad. d) Rx de alta hospitalaria.
A continuación se exponen ejemplos de malformaciones congénitas broncopulmona-
res asociadas a dos o más malformaciones congénitas mayores en diversos aparatos y siste-
mas, lo que hace particularmente difícil su nomenclatura y clasificación, así como la toma
de decisiones terapéuticas.46,47 (Figura 20.34).

Se denominan quistes broncogénicos cuando su interior se encuentra recubierto por

epitelio respiratorio y quistes gastroentéricos cuando dicho recubrimiento es del epitelio
digestivo. En los quistes broncoentéricos se identifican tanto epitelio respiratorio como
digestivo, lo que es frecuente.
Los quistes broncogénicos contienen moco estéril, sin embargo cuando se encuentran
comunicados con la vía respiratoria o la vía digestiva este moco se infecta. Su localización
es siempre mediastinal, paratraqueal, subcarineal o cervical. La sintomatología varía con la
localización y el tamaño del quiste, asimismo con la compresión que ocasiona en la vía res-
piratoria o la vía digestiva. En la placa de Rx de tórax los quistes mediastinales se observan
como masas hiliares, paratraqueales o paraesofágicas, de bordes lisos y pared bien definida.
La TC de tórax puede mostrar quistes que no fueron visibles en la Rx simple y se obser-

488 | Neumología Pediátrica 20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 489

 lugar en frecuencia, si se considera que muchas de las hipoplasias pulmonares desaparecen
una vez corregido el defecto herniario que la originó. La MAQCP es con mucho la malfor-
mación quística pulmonar más frecuente (Cuadro 20.8).

Cuadro 20.8 Tabla de las malformaciones congénitas broncopulmonares y mediastinales tratadas en el

Instituto Nacional de Pediatría entre 1971 y 2011.

Malformaciones pulmonares
Hipoplasia pulmonar consecutiva a hernia de Bochdalek 60
Secuestro pulmonar izquierdo 20
Aplasia pulmonar 13
Pulmón hipogénico o pulmón de Halasz con secuestro 10
pulmonar izquierdo
Agenesia pulmonar 9
Pulmón con irrigación arterial sistémica sin secuestro 2
Total 114
Malformaciones traqueobronquiales y de segmentación
Figura 20.34 Paciente masculino de edad escolar. a) Su trastorno se descubrió de manera casual, ya
que era asintomático. Se observó deformación de la pared anterior del tórax similar al pecho excavado. Fístula traqueo esofágica determinante de neumopatía crónica 38
b y c) Los estudios de imagen motraron opacidad tumoral apical izquierda y medial con áreas Laringobroncomalacia 33
hiperlúcidas. d) En la exploración quirúrgica se encontró una tumoración mediastinal sólida y quística
con irrigación arterial sistémica proveniente de la aorta, que terminaba en un pedículo tubular originado
Bronquio traqueal o bronquio de cerdo 14
en la pared del esófago. e) En la pieza extirpada se encontró tejido respiratorio, digestivo, formaciones Estenosis congénita de tráquea de diversos tipos 11
quísticas llenas de moco y epitelio esofágico. Rx de alta. Este caso se conoce en nuestro servicio Malformación bronquial con estenosis de bronquio 7
como “el eslabón perdido”, porque interconecta diferentes anomalías o malformaciones congénitas.
f) En el estudio anatómopatológico se observa un corte transmural de pared bronquial con todos sus Hendidura laríngea 3
elementos. g) Detalle de la transición de los epitelios bronquial y esofágico. h e i) Panorámico y detalle del Lóbulo de la ácigos asintomático 2
componente alveolar sacular y tubular. Material fotográfico proporcionado por el médico patólogo Daniel
Carrasco Daza.
Bronquio puente 1
Bronquio esofágico 1
Total 110
Resultados Quistes mediastinales o pulmonares
Los registros de malformaciones congénitas broncopulmonares colectados en el inp, entre Malformación adenomatoide quística congénita pulmonar 37
los años 1971 a 2011, están integrados por 387 casos consecutivos en los cuales el diagnós-
Quiste mediastinal broncogénico 25
tico de certeza se estableció por medio del cuadro clínico, de los procedimientos diagnós-
ticos auxiliares propios de la especialidad, de los hallazgos en la exploración quirúrgica y Enfisema lobar congénito 22
del estudio anatomopatológico de las piezas extirpadas. En estos registros se encuentran Quiste mediastinal gastroentérico 13
representados todos los grupos etarios; es más numeroso el de preescolares y predomina Quiste mediastinal broncoentérico 9
el género masculino. Quiste mesotelial 2
En su mayoría se trata de pacientes que fueron diagnosticados en la clínica y tratados Bronquiocele o mucocele 3
mediante la resección quirúrgica de la malformación. Un grupo minoritario fue diagnos-
Total 111
ticado en material de autopsia. En algunos pacientes diagnosticados en la clínica no se
consideró indicado el tratamiento quirúrgico, por ejemplo, en casos con bronquio traqueal Diversas combinaciones de dos o más anomalías
asintomático, por lo tanto no se cuenta con la pieza anatómica. La clasificación por grupos broncopulmonares, cardiovasculares, de vías digestivas y de
muestra que las malformaciones quísticas mediastinales y pulmonares ocuparon el primer diafragma difíciles de clasificar

490 | Neumología Pediátrica 20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 491

 Anillos vasculares con compresión bronquial y/o esofágica y 31 Los pacientes fueron referidos por síntomas respiratorios graves en las primeras horas
broncoaspiración crónica de la vida, lo cual fue indicativo de malformaciones complejas y de mal pronóstico. En ni-
Hernia de Morgagni asociada a trisomía 18, malformación 13 ños mayores se encontraron diferentes combinaciones de síntomas: dificultad respiratoria,
cardiovascular, hipertensión pulmonar cianosis, tos, estridor, tiro, estertores sibilantes, insuficiencia cardíaca, derrame pleural,
Ectopia de restos embrionarios del aparato respiratorio en 3 infección respiratoria recurrente homotópica, deformación del tórax, afección sistémica
distintas localizaciones grave con malnutrición e interrupción del crecimiento; sin embargo los niños mayores
Linfangiectasia congénita pulmonar 3 tuvieron un mejor pronóstico.
La radiografía simple de tórax resultó ser particularmente sensible. El procedimiento
Hamaca pulmonar 2
diagnóstico se orientó con base en imágenes radiológicas sugestivas de consolidación pul-
Total 52 monar o mediastinal con desplazamiento de las estructuras anatómicas vecinas, formacio-
La serie está integrada por 387 casos consecutivos nes quísticas, sobredistensión pulmonar localizada, atelectasia persistente. La broncosco-
pia y panendoscopia, la serie esofagogastroduodenal, la ecografía (ultrasonido) de tórax,
Se incluyen las hernias de Morgagni por su constante asociación con hipoplasia pulmo- el ecocardiograma y el estudio hemodinámico completo, incluyendo cateterismo cardiaco,
nar sintomática, si bien, la gran mayoría de estas hipoplasias terminan con la reexpansión permitieron la evaluación completa de los pacientes. La broncografía y la aortografía han
pulmonar normal. sido sustituidas con ventaja por el angiotomograma de alta resolución.
El tratamiento de las malformaciones congénitas broncopulmonares comprende la ex-
CUADRO 20.9 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE 107 PACIENTES ATENDIDOS tirpación quirúrgica. En ocasiones fue necesario practicar cirugías combinadas, complejas,
ENTRE ENERO DE 2001 Y DICIEMBRE DE 2011. en uno o en varios tiempos quirúrgicos.
La mortalidad global fue de 13.08% y se relacionó con múltiples malformaciones con-
Alta por curación 37 34.57% génitas mayores incompatibles con la vida. La mortalidad quirúrgica fue del 1.86% y se
Causas de Mortalidad 2 1.86% relacionó esencialmente con hipertensión arterial pulmonar, insuficiencia cardiorrespira-
mortalidad quirúrgica: toria y sepsis. La evaluación postoperatoria en el grupo de niños sobrevivientes no mostró
1 paciente por en el largo plazo secuelas anatómicas ni trastornos funcionales.
coagulación Los resultados que se pueden derivar de la experiencia obtenida en el INP sugieren que:
intravascular y a) Las malformaciones congénitas broncopulmonares son más frecuentes de lo que se ha-
sepsis bía considerado hasta ahora.
1 paciente b) La dificultad respiratoria, estridor, tiro y sibilancias son los síntomas más frecuentes en
con trisomía recién nacidos. En niños de mayor edad la infección respiratoria recurrente homotópi-
18 y hernia de ca y la deformación del tórax con grave afección sistémica son los síntomas predomi-
Morgagni nantes.
c) La sensibilidad clínica y las imágenes radiológicas en placas simples de tórax son sufi-
Otras causas de 12 11.21%
cientes para establecer la sospecha fundada de posibles anomalías congénitas, asimismo
mortalidad
sirven para determinar cuáles procedimientos diagnósticos propios de la especialidad
Mortalidad global 14 13.08% son adecuados para cada paciente.
Deserción 25 23.26% d) La frecuente asociación de dos o más anomalías congénitas justifica la valoración in-
En seguimiento 31 28.97% tegral particularizada, que debe incluir el estudio hemodinámico con medición de la
Total 107 100 presión arterial pulmonar y el estado del pulmón contralateral.
e) Los estudios de imagen con tecnología de punta han sustituido con ventaja a los anti-
guos procedimientos con invasión.
Otras causas de mortalidad han sido: prematurez, coexistencia de dos o más malfor- f) La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo; está indicada en todos los
maciones congénitas mayores incompatibles con la vida, hipertensión arterial pulmonar e pacientes salvo por contraindicación formal por malformaciones mayores asociadas
imposibilidad del cirujano para negarse a intervenir un paciente gravemente enfermo, en incompatibles con la vida o hipertensión arterial pulmonar grave.
virtud de que se tenía la esperanza de mejorar su condición sistémica, sobre todo en lo que g) La malformación adenomatoide quística congénita pulmonar ocupa el primer lugar en
la hipertensión arterial pulmonar se refiere. frecuencia.

492 | Neumología Pediátrica 20.2 Malformaciones congénitas broncopulmonares | 493

 h) El diagnóstico de certeza se establece conjuntando los datos clínicos con los estudios de
imagen, la exploración quirúrgica y el estudio anatomopatológico. La clasificación que
se propone es de tipo operativo.
i) La morboletalidad se relaciona directamente con malformaciones congénitas mayores
asociadas y con hipertensión arterial pulmonar.
j) La evaluación clínica y funcional en el grupo de sobrevivientes no mostró, a largo plazo,
secuelas estructurales ni funcionales.
k) La tarea asistencial y docente debe dar lugar a una serie de publicaciones y a la elabora-
ción de guías para diagnóstico clínico y tratamiento.
l) Aún no se conocen con precisión las causas de la morboletalidad, por lo que es necesario
realizar más investigaciones.

494 | Neumología Pediátrica

21 Malformaciones congénitas
de la pared anterior del tórax:
Pectus excavatum, pectus carinatum, síndrome de
Poland y otras malformaciones complejas
DR. JOSÉ REFUGIO MORA FOL

L
as técnicas quirúrgicas originalmente descritas para corregir las malformaciones
congénitas de la pared anterior del tórax cumplieron en cierta medida con la indi-
cación estética del procedimiento. Sin embargo, dieron lugar a un intenso trastorno
funcional respiratorio de tipo restrictivo por la limitación que imponía la cicatriz al creci-
miento del tórax, sobre todo en su diámetro anteroposterior.1 En la actualidad, las técni-
cas quirúrgicas de menor invasión con la aplicación de la barra metálica de Nuss ofrecen
una ventaja estética y funcional evidente.2 En este capítulo se describen y se comparan los
resultados, evaluados a largo plazo, con ambos procedimientos efectuados por el mismo
equipo quirúrgico.

Pecho excavado
Tradicionalmente conocido como pectus excavatum, tórax en embudo o pecho hundido,
constituye la más frecuente de las malformaciones congénitas de la pared anterior del tó-
rax. Sin embargo, su frecuencia en nuestro medio no llega a ser tan importante como la in-
formada en la población anglosajona donde afecta a uno de cada 500 a 800 nacidos vivos.3
En la literatura nacional se informa sobre una primera serie de 18 pacientes adultos en
19674 y una segunda serie de 28 pacientes pediátricos descrita en 1975.5 La experiencia en
el inp comprende 43 casos pediátricos operados con la técnica abierta de Ravitch-Welch
en un periodo de 10 años (1994 -2003), y una segunda serie de 49 casos (2004-2009) ope-
rados con técnica de mínima invasión para aplicación de la barra metálica de Nuss.6

1 Martinez D, Juame J, Stein T, Peña A. The effect of costal cartilage resection on chest wall development.
Pediatr Surg Int, 1990;5:170-173.
2 Nuss D, Kelly RE, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the
correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg, 1998;33: 545-552.
3 Welch Kenneth J. Cirugìa Pediàtrica. Deformidades en la pared del tórax. Editorial Interamericana.
México, 1984: p.p. 183-205.
4 Zamora C, Quijano P. Repercusión cardiorrespiratoria del pectus excavatum. Arch Inst Cardiol,
1968;38:656-659.
5 Pérez FL, Peña RA. Tratamiento quirúrgico del pecho excavado y del pecho en quilla en niños. Bol Med
Hosp Infant Mex, 1974; 33: 1171-1180.
6 Mora Fol JR. Tratamiento quirúrgico de las deformidades congénitas de la pared anterior del tórax.
Hospital General Centro Médico La Raza, IMSS, 2010 (en prensa).

21 Malformaciones congénitas de la pared anterior del tórax | 497

 Definición
Se trata de una deformidad de la pared anterior del tórax con hundimiento del esternón, en
la cual se presenta una reducción acentuada del diámetro antero posterior (más evidente a
nivel del apéndice xifoides) que comprime y desplaza el corazón y el pulmón en los pacien-
tes con deformidad acentuada.
Cuadro clínico
Generalmente se trata de pacientes asintomáticos o con poca repercusión funcional res-
piratoria o cardiovascular. La afectación principal es de orden estético; sin embargo, se
menciona una mayor frecuencia de cuadros de infección respiratoria en los casos más
extremos, en los cuales también puede encontrase compresión cardiaca con prolapso de la
válvula mitral (dos casos en el Instituto Nacional de Pediatría).
Diagnóstico
Sobre todo es de carácter clínico; el grado de deformidad se determina objetivamente
mediante el índice de Haller A, con pruebas de función respiratoria y valoración cardiovas-
cular especializada. Así, el procedimiento diagnóstico comprende: tele radiografía de tórax
en proyecciones convencionales (posteroanterior y laterales derecha e izquierda), electro-
cardiograma y ecocardiograma para valorar la función cardiovascular, espirometría, para
evaluar la función respiratoria, y tomograma axial computarizado de tórax para medir el
índice de Haller A y la compresión cardiaca.
Indicaciones para cirugía
En una amplia revisión llevada a cabo por Humphreys G, del Hospital presbiteriano de
Nueva York, se afirma que estos niños nunca deben operarse antes de los 3 años de edad,
ya que aproximadamente en la mitad de los casos la deformidad mejora o desaparece.7 Los
autores de este capítulo sólo prescriben el tratamiento quirúrgico en niños mayores de 5
años con deformidad intensa o con repercusión hemodinámica (Figura 21.1).
La indicación absoluta para la corrección quirúrgica es que el paciente tenga reper-
cusión funcional; las otras son indicaciones relativas son de índole estético y se debe de
advertir a los padres de la magnitud del procedimiento quirúrgico, es decir, se ha de hacer
con ellos una evaluación del riesgo-beneficio, sobre todo cuando se va a realizar la correc-
ción por técnica quirúrgica abierta.
Existen índices para valorar el grado la deformidad, como el de Welch K y el de Haller
A,8 este último con mucho resulta más sencillo y consiste en medir por TAC el diámetro
transverso.
7 Humphreys G. Pectus excavatum late results with and without operation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980;
686-695.
8 Haller A. Pectus excavatum at 20 years Surgical Experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 1970;60:375-383.
498 | Neumología Pediátrica
Figura 21.1 a - c) Evaluación objetiva de la malformación (índice de Haller).
Técnicas quirúrgicas
Históricamente se han utilizado dos técnicas en nuestro medio, la abierta que tiene dos va-
riantes: despericondrización y resección de los cartílagos costales con remodelación del es-
ternón, que fue propuesta por Ravitch A y Welch K9, y la que consiste en voltear el esternón
o turnover, propuesta por Wada J.10 A continuación se presentan imágenes transoperatorias
la técnica de Ravith-Welch (Figura 21.2).
Figura 21.2 Técnica quirúrgica de Ravitch-Welch. a) Incisión transversa submamaria. b) Levantamiento
de colgajos musculares y exposición de la parrilla costo-condro-esternal. c) Resección subpericondrial de
los cartílagos costo-esternales conservando el lecho pericondrial [remodelación del esternón].
d) Resultado al tercer mes del posoperatorio.
Complicaciones
Las más frecuentes son neumotórax y la formación de seromas o hematomas. En el INP
no ha habido complicaciones mayores como necrosis de esternón, osteomielitis ni medias-
tinitis.
Actualmente ya no se utiliza ninguna de las dos técnicas de cirugía abierta. A partir del
año 2004 se practica únicamente la técnica de mínima invasión de Nuss D.
Resultados
Estéticamente los resultados fueron buenos con ambas técnicas originales. El índice de
recurrencia fue del 10% al 30%, y fue menos frecuente en pacientes operados con la técnica
de Wada J. Sin embargo, se observó tendencia a la inversión del defecto, es decir, el pectus
excavatum se convertía en pectus carinatum.
9 Ravitch M. Congenital Deformities of the Chest Wall and Their Operative Correction. Philadelphia. W.B.
Saunders Company, 1977.
10 Wada J, Ikeda K. Clinical experience with 306 funnel chest operations. Int Surg, 1972; 57:707-10.
21 Malformaciones congénitas de la pared anterior del tórax | 499
 Hay diversos y contundentes informes según los cuales los resultados se deterioran con
el paso del tiempo; no obstante, el efecto estético final sigue siendo bueno en la mayoría de
los casos. Sin embargo, el resultado funcional deja mucho que desear ya que los pacientes
presentan cierta rigidez, fibrosis y falta de elasticidad del plastrón esternocostal.

Técnica de mínima invasión o aplicación de barra de Nuss

Consiste en la colocación de una barra metálica de acero quirúrgico por detrás del ester-
nón (Laboratorio Walter Lorenz, distribuida por Biomet México), la cual es introducida
por toracoscopia videoasistida a través de dos pequeñas incisiones laterales. La parte con-
Figura 21.6 Paso del tunelizador de lado a lado por detrás del esternón (a y b).
vexa de la barra por presión empuja la parrilla costal y corrige la deformidad. Esta barra se
deja tres años in situ, y posteriormente se retira con el paciente bajo anestesia general.3 Se
ilustra la técnica quirúrgica con fotografías transoperatorias y esquemas originales de Nuss
D, con autorización del autor (Figura 21.3).

Figura 21.7 Paso de la barra siguiendo la guía de la cinta umbilical (a, b y c).

Figura 21.3 Medición del tamaño de la barra (a y b).

Figura 21.8 Barra ya colocada detrás del esternón pero aun sin rotarla (a y b) .

Figura 21.4 Moldeación de la Barra (a, b y c).

Figura 21.9 Rotación de la barra con el volteador (a, b y c).

Figura 21.5 Paso del tunelizador de barra por detrás del esternón (a, b y c).

500 | Neumología Pediátrica 21 Malformaciones congénitas de la pared anterior del tórax | 501
 Figura 21.10 Fijación de la barra con el estabilizador (a, b, c y d).
Figura 21.11 a) Imagen preoperatoria. b) Resultado post operatorio tardío.
Resultados
Los resultados obtenidos en los primeros 15 pacientes han sido excelentes en la evalua-
ción clínica, radiológica y funcional a largo plazo. No hubo ninguna recidiva de la mal-
formación a diferencia de lo informado en la literatura especializada, que consigna una
recurrencia menor al 5 %. Hasta ahora (octubre del 2009) se ha operado a 49 pacientes.
Se han presentado algunas complicaciones menores propias de la morbilidad quirúrgica.
Únicamente dos pacientes han sufrido desplazamiento de la barra. Una lesión del hígado
se reparó en el mismo acto quirúrgico.
Pecho en quilla
Esta deformidad constituye lo opuesto al pectus excavatum. En este trastorno el esternón
protruye, razón por la que se conoce también con el nombre de pecho de paloma. Es me-
nos frecuente que el pecho excavado en proporción de 10:1. Existen dos variedades: la
condrogladiolar, que afecta el gladiolo o mango del esternón, y la condromanubrial que es
más frecuente la primera.
El procedimiento diagnóstico, las indicaciones, la técnica quirúrgica, los resultados y
las complicaciones son las mismas que las correspondientes a la técnica abierta para la
corrección del pectus excavatum. A continuación se muestran las imágenes de la técnica
quirúrgica (Figuras 21.12 ).
502 | Neumología Pediátrica
Figura 21.12 a) Preescolar con pectus carinatum acentuado. b) Decúbito prono. c) Exposición de la
parrilla condroesternal. d) Resección de cartílagos costoesternales malformados. e) Remodelación del
esternón. f) Resultado postoperatorio inmediato.
Síndrome de Poland y otras malformaciones complejas
de la pared anterior del tórax
Alfred Poland describió este síndrome en 1841.11 Se confunde frecuentemente con el pec-
tus excavatum unilateral, sin embargo abarca un amplio espectro de defectos; el síndrome
completo consiste en: atelia, amastia, agenesia de músculos pectorales, agenesia o hipopla-
sia de los primeros cartílagos costales (del 1º al 4º) y braquisindactilia del mismo lado. Su
frecuencia es muy baja, aproximadamente se observa un caso cada tres años. Su repercu-
sión es básicamente estética, cuando no afecta el miembro torácico, y su corrección está
indicada en pacientes en edad escolar, ya que son mejores los resultados y menor la posibi-
lidad de recidiva. En mujeres en necesaria la aplicación de prótesis mamarias.
La técnica que se emplea en el INP es una variante de la de Haller A, que consiste en
la rotación de colgajos musculares del dorsal ancho o del recto anterior del abdomen para
cubrir el defecto pectoral, con o sin injerto, y con remodelación de los cartílagos costales.
Se presentan algunas imágenes de la técnica de rotación del músculo recto anterior del
abdomen para corrección del defecto (Figura 21.13 )
Figura 21.13 Escolar masculino con síndrome de Poland. Corrección quirúrgica mediante la técnica de
rotación de colgajos musculares para cubrir el defecto pectoral (a, b, c, e y f).
11 Poland A. Deficiency of the pectoral muscles. Guy’s Hospital Reports, 1841;5:191-3.
21 Malformaciones congénitas de la pared anterior del tórax | 503
 Malformaciones complejas de pared anterior del tórax 21.2 Resultados de la resección subpericondrial de
Se describen como defectos de la fusión esternal, ectopia cordis, pentalogía de Cantrel y los cartílagos costoesternales en el tratamiento
agenesia parcial de la pared torácica. Los autores acuñamos el término toracocele compa-
rándolo con el de onfalocele. Son anomalías o defectos congénitos sumamente infrecuen-
del paciente pediátrico con pecho excavado
tes, complejos y de mal pronóstico por asociarse con varias malformaciones cardiovascu- o con pecho en quilla
lares mayores; solamente los mencionamos para conocimiento del lector y se presentan DR. ALBERTO PEÑA RODRÍGUEZ
algunos ejemplos gráficos (Figura 21.14).

It is not so bad to make mistakes;

the problem is not recognizing them

El pecho excavado y el pecho en quilla son las malformaciones de la pared anterior del tó-
rax más frecuentemente observadas en la práctica hospitalaria; su origen es probablemente
congénito. Algunas veces conllevan manifestaciones clínicas pulmonares y cardiacas, sin
embargo, el motivo principal de preocupación y de solicitud de consulta por parte de los
Figura 21.14 a) Hendidura esternal. b) Ectopia cordis. c) Agenesia parcial de la pared costal. padres es de orden estético en niños pequeños, y emocional o psicológico en adolescentes.
D) Toracocele.
Hasta la década de los años setenta se habían dado a conocer numerosas técnicas qui-
rúrgicas ideadas para la corrección de estas deformidades.12-18 En la literatura internacional
la serie pediátrica más numerosa era la de Welch K, quien informaba haber obtenido re-
sultados estéticos satisfactorios con la resección subpericondrial de los cartílagos malfor-
mados. Excepcionalmente se encontraban síntomas o trastornos funcionales directamente
relacionados con la malformación anatómica o con la repercusión emocional y psicológica
en los pacientes.16,17 En la literatura nacional, Zamora C y Quijano P publicaron una serie
que comprendió pacientes adultos valorados preoperatoriamente con espirometría y cate-
terismo cardiaco, informaron que la repercusión respiratoria era de grado variable y estaba
en relación directa con la intensidad de la deformación.19
Entre marzo de 1971 y abril de 1974, el autor de este capítulo trató a 28 pacientes pediá-
Figura 21.15 tricos con diagnóstico clínico de pecho excavado o de pecho en quilla, convencionalmente
Ectopia cordis
evaluados como de grado moderado a intenso. (Cuadro 21.1).
(pentalogía de Cantrell).

12 Gross RE. An Atlas of Children’s Surgery. Pectus excavatum repair of depressed sternum. Saunders USA,
1970:110-113.
13 Jensen NK, Schdmit WR, Garamela JJ, Lynch MF. Pectus excavatum and carinatum: the how, when and
why of surgical correction. J PediatrSurg, 1970;5:4-…….
14 Kelly RE Jr. Pectus excavatu:m historical background, clinical picture, preoperative evaluation and criteria
for operation. Seminars in Pediatric Surgery, 2008;17:181-193.
15 Lam CR, Brinkman GL. Indications and results in the surgical treatment of pectus excavatum.A.M.A. Arch
Surg, 1959;78:152- ….
16 Martinez D, Juame J, Stein T, Peña A. The effect of costal cartilage resection on chest wall development.
PediatrSurgInt, 1990;5:170-173.
17 Nuss D, Kelly RE, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the
correction of pectus excavatum. J PediatrSurg, 1998;33: 545-552.
18 Peña RA. Monologues of a Pediatric Surgeon. Editor, James P. Cunningham III C°USA, 2011;302-308.
19 Pérez-Fernández L, Peña RA. Tratamiento quirúrgico del pecho excavado y del pecho en quilla en niños.
Bol MedHospInfant, 1974;31:1171-1180.

504 | Neumología Pediátrica 21.2 Resultados de la resección subpericondrial de los cartílagos costoesternales | 505
 Cuadro 21.1 Datos generales de 28 pacientes tratados con la técnica quirúrgica de Welch K para
corrección de pecho excavado o pecho en quilla. del tórax, ciertamente más notable mientras menor era la edad del paciente, diseñamos
un modelo experimental que consistió, básicamente, en operar con la técnica quirúrgica
Edad (años) Masculino Femenino Excavado En quilla en cuestión a una camada de cachorros de perros mestizos. En la mitad de la camada se
practicó la resección subpericondrial de los cartílagos costoesternales, mientras que en la
0-2 3 1 3 1 otra mitad no se resecaron los cartílagos. La evaluación clínica y radiológica en el sexto
3-6 12 4 8 8 mes postoperatorio mostró en los cachorros sometidos a resección subpericondrial de los
7-11 3 0 2 1 cartílagos, una significativa reducción en el desarrollo del tórax, acompañada de síntomas
12-17 3 2 3 2 respiratorios y de deterioro del estado físico general.
Esta experiencia se expuso en la reunión anual de la Academia Americana de Pediatría
Total 21 7 16 12
en San francisco, California, eua, donde, sorpresivamente, los cirujanos con experiencia
en el tema comentaron no haber tenido jamás una evolución semejante en sus pacientes.
Todos los pacientes fueron tratados con la técnica de Welch KJ,16,17 que básicamente Las revistas de la especialidad no aceptaron este trabajo para su publicación por el limi-
consiste en practicar una incisión transversa submamaria, exponer la parrilla costo-con- tado tamaño de la muestra. Posteriormente, el mismo modelo experimental se repitió en
dro-esternal, efectuar la resección subpericondrial bilateral de los cartílagos costoesterna- cuarenta conejos obteniéndose los mismos resultados. Finalmente, el artículo fue aceptado
les, desde el primero hasta el séptimo, pero conservando el lecho pericondrial. Se realizan para su publicación en Pediatric Surgery International.21
varias secciones transversales de la tabla externa del esternón para moldearlo de la manera Ocho años después, el Dr. Donald Nuss de Norfolk, Virginia, dio a conocer un procedi-
conveniente hasta que desaparezca la malformación; se fija la nueva modelación con pun- miento con mínima invasión en la corrección quirúrgica del pecho excavado, sin resección
tos de sutura no absorbible y se reconstruye por planos la región dejando una canalización de los cartílagos costales.22 Muchos años después algunos de los cirujanos pioneros en la
en el lecho quirúrgico. práctica de la resección subpericondrial antes descrita terminaron por aceptar como una
Los resultados en las primeras semanas postoperatorias fueron satisfactorios desde el realidad la mala evolución postoperatoria en el largo plazo.23
punto de vista estético. No hubo complicaciones mayores ni recidivas,20 sin embargo, el se- El estudio clínico de los niños incluidos en esta serie nos dejó algunos conocimientos
guimiento continuo de nuestros pacientes mostró, después de los primeros dos o tres años, de aplicación en la práctica:
una hecho realmente preocupante: los niños presentaban falta global de crecimiento del
tórax, especialmente en su diámetro anteroposterior, incluso en algunos casos acompaña- a) El pecho excavado y el pecho en quilla congénitos tienen un aspecto notable al naci-
da de disnea de mediano esfuerzo, todo lo cual sugería que el proceso cicatricial en el área miento. Se describe como hábito característico el desplazamiento de los hombros hacia
intervenida interfería con el desarrollo del tórax (Figura 21.16). delante, abajo y adentro, el abdomen globoso y el dorso redondo.
b) Su asociación con malformaciones congénitas cardiovasculares es poco frecuente.
c) Es posible encontrar el antecedente familiar de alguna malformación semejante, indis-
tintamente, pecho excavado o pecho en quilla.
d) Los síntomas respiratorios son semejantes a los encontrados en la población general en
los mismos grupos etarios.
e) Su evolución progresa lentamente hasta la edad escolar, pero en algunos casos hay re-
gresión e incluso llega a desaparecer.
f) La deformación de la pared anterior del tórax que afecta a escolares o adolescentes pre-
Figura 21.16. a) Pecho excavado acentuado en un paciente preescolar masculino. b) Se procedió a la
resección subpericondrial de los cartílagos deformados. c) Resultado posoperatorio inmediato. viamente sanos, se relaciona con enfermedades o trastornos de las masas musculares
d) Resultado dos años después en el que se observa disminución en el crecimiento del tórax, lumbares y con escoliosis. Se corrige fácilmente con tratamiento ortopédico.
especialmente en su diámetro anteroposterior, prominencia de las articulaciones claviculoesternales y g) La evolución satisfactoria en la corrección de pecho excavado con la técnica de resec-
de la primera articulación condroesternal. ción subpericondrial de los cartílagos deformados se logra satisfactoriamente en pa-
cientes adolescentes o en adultos jóvenes (Figura 21.17).
En la literatura especializada de esa época no se encontraron publicaciones que infor-
maran acerca de esta evolución inadecuada ni de sus posibles causas. Para investigar si
la resección de los cartílagos costoesternales determinaba la deformación postoperatoria 21 Welch KJ. Satisfactory surgical correction of Pectus excavatum deformity in childhood . J thoracSurg,
1958;36:697-713.
22 Welch KJ, Vos A. Surgical correction of pectus carinatum (pigeon breast). J PediatrSurg, 1973;8:659- ….
23 Zamora GC, Quijamo PF. Repercusión cardiorrespiratoria del pectus excavatum. Arch InstCardiol
20 Ravitch MM. Operative treatment of congenital deformities of the chest. Am J Surg, 1961;101:588- …. (México), 1968;38:656- …

506 | Neumología Pediátrica 21.2 Resultados de la resección subpericondrial de los cartílagos costoesternales | 507
 Figura 21.17 a) Pecho excavado congénito acentuado, en adolescente masculino; se puede observar la
cicatriz quirúrgica de toracotomía izquierda para sección-ligadura de conducto arterioso persistente.
b) Radiografía lateral izquierda de tórax que muestra la deformación esternocostal.
c) Resultado estético satisfactorio después de tratamiento con resección subpericondrial de cartílagos
costoesternales y de la remodelación del esternón hundido.

508 | Neumología Pediátrica

 22 Toma de decisiones para
diagnóstico y tratamiento
del paciente pediátrico con
neumopatía crónica
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ FERNÁNDEZ, DR. ÁNGEL GAMBOA LARA,
DR. FRANCISCO FERNANDO RAMÓN LAZO, DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT

E
l problema que con mayor frecuencia confronta el neumólogo pediatra en su prác-
tica clínica cotidiana es la atención del niño con síntomas respiratorios de larga
evolución, o bien, con frecuentes recidivas, cuyo diagnóstico no se ha podido fun-
damentar. En consecuencia, tampoco se ha logrado la curación de la enfermedad de base.
De manera característica se trata de pacientes que han sido llevados de un medico a otro y
de un hospital a otro, a lo largo de meses o años, porque sufren diversas combinaciones de
trastornos: rinorrea hialina o mucopurulenta, tos seca, espasmódica de predominio noc-
turno, respiración oral, estridor, facies adenoidea, ojeras, dificultad respiratoria, estertores
bronquiales o sibilantes, osteoartropatía (con o sin cianosis) y afectación en grado variable
de su estado físico general. En otras ocasiones padecen tos húmeda, incluso de supuración
broncopulmonar crónica, pero en el niño no es fácil obtener datos sobre las característi-
cas de la expectoración, entre otros factores, porque no expectora. En su mayoría estos
pacientes evolucionan sin fiebre, no obstante, con frecuencia se les trata con antibióticos,
antifímicos, jarabes que contienen antihistamínicos y fluidificantes de la expectoración,
presumiblemente antitusivos (Figura 22.1).

Figura 22.1 a) Paciente en edad escolar quien fue referido por síntomas respiratorios de tres años de
cronicidad, evolución progresiva, disnea (que llegó a ser de mínimos esfuerzos), acropaquia, cianosis
y ataque intenso de su estado general. b) La Rx de tórax es similar a la de un anciano fumador con
EPOC. Los resultados de la biopsia pulmonar informaron que el paciente tenía fibrosis intersticial sin
componente inflamatorio y sin granulomas.

22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 511
 Los médicos que tratan a estos pacientes en los primeros niveles del sistema de salud, o
en su práctica privada, suponen que en las instituciones de tercer nivel de atención médi-
ca, donde emplean sofisticados procedimientos auxiliares de laboratorio y de gabinete, se
establecerá fácilmente el diagnóstico nosológico, lo cual no siempre ocurre. A su vez, los
médicos que trabajan en instituciones de tercer nivel prescriben con frecuencia un gran
número de exámenes de laboratorio y de procedimientos auxiliares de diagnóstico, que no
necesariamente ayudan a diagnosticar el problema por el cual acude a consulta el pacien-
te, y que no están exentos de causar molestias, conllevar riesgos, morbilidad y letalidad,
además de tener un elevado costo económico. De esta manera, se plantea la necesidad de
sistematizar el estudio clínico del niño con neumopatía crónica y la indicación de los pro-
cedimientos auxiliares de diagnóstico de manera racional, con la intención concreta de ob-
tener un conocimiento útil, de aplicación práctica, y de ninguna manera un conocimiento
fútil y morboso que derive de indicaciones carentes de sustento.
Antecedentes históricos
El término neumopatía crónica no aparece en los textos de pediatría antes de 1970; De he-
cho, no identifica ninguna enfermedad propiamente dicha. Se trata de un conjunto de sín-
tomas y de signos, que han sido sistematizados y que se presentan siempre juntos, aunque
obedecen a distintas causas, es decir, constituyen un síndrome. Los autores de la época an-
terior a 1970 se concretaban a señalar que la “bronquitis crónica” en el niño no se reconoce
como una entidad nosológica aislada, en todo caso se le encuentra asociada a: infección
crónica de vías respiratorias superiores, asma, micosis del tracto respiratorio, falla cardiaca
crónica, cuerpo extraño en vías respiratorias y fibrosis quística;1 Naturalmente describen
las características clínicas y el tratamiento de cada una de estas enfermedades, pero no dan
ninguna orientación en torno al abordaje diagnóstico del niño con síntomas respiratorios
de larga evolución y de difícil diagnóstico.
En lo que respecta a los pacientes adultos, la Sociedad Americana del Tórax define la
“bronquitis crónica” como la tos productiva que ha tenido una duración de tres meses en
el curso de un año, durante dos años consecutivos y en pacientes sin evidencia de enfer-
medad pulmonar subyacente.2 Esta definición no se puede aplicar al paciente pediátrico,
porque en el niño la tos crónica no necesariamente se acompaña de expectoración; en todo
caso, el menor no sabe expectorar, además, la duración de los síntomas no necesariamente
ha de ser de tres meses. Para algunos autores la persistencia de síntomas respiratorios du-
1 Nelson W., “The Thoracic Cavity,” en: Nelson W., Editor: Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders,
1959:781-818.
2 Comitte on Diagnosis Standards for Non-tuberculous Respiratory Diseases. “American Thoracic Society:
Definitions and Classification on Chronic Bronchitis, Asthma and Pulmonary Emphysema” Am Rev Resp
Dis, 1962; 85:762- 768.
3 Burrows B., Lebowitz M., “Characteristic of Chronic Bronchitis in a Warm, Dry Region” Am Rev Resp Dis,
1975; 112:365-369.
4 Kubo S., Funabashi S., Mehara S., “Clinical Aaspects of “Asthmatic Bronchitis” and Chronic Bronchitis in
Infants and Children” J Asthma Res, 1978; 15:99-103.
5 Mellis C.M., “Evaluation and Treatment of Chronic Cough in Children” Pediatr Clin North Am, 1979;
3:551-552.
6 Beard L.J., Maxwell G.M., Thong H., “Inmunocompetence of Children with Frequent Respiratory
Infections” Arch Dis Child, 1981; 56:101-105.
512 | Neumología Pediátrica
rante dos a cuatro semanas, a pesar de tratamiento médico supervisado, es suficiente para
considerar al paciente como un “bronquítico crónico”, ya que en el niño la mayoría de las
enfermedades respiratorias agudas evolucionan hacia su curación o hacia su complicación
en un lapso de dos a tres semanas.3-5
El concepto de recurrencia es aún más difícil de establecer. En estudios realizados a
niños inmunodeprimidos se menciona que se puede considerar recurrencia cuando el me-
nor padece de cuatro a seis episodios de infecciones respiratorias en un lapso de 12 meses.6
A partir de la década de los años setenta se observa en la literatura internacional espe-
cializada un creciente interés en el estudio del niño con tos crónica, la cual es definida por
diversos autores como “la persistencia de síntomas respiratorios durante dos, tres o cuatro
semanas, a pesar de que se le prescriba el tratamiento indicado, o bien, de cuatro a seis epi-
sodios de “bronquitis” en un año; dicho en otras palabras, no existe hasta la fecha consenso
en la definición de este trastorno.5-9 En nuestro concepto, el problema que confronta el neu-
mólogo pediatra no consiste únicamente en investigar y tratar un síntoma aislado, como
puede ser la tos crónica, sino en valorar integralmente al paciente, sistematizar el estudio
clínico, integrar el conjunto sintomático en un síndrome y, de esta manera, conformar el
diagnóstico nosológico.
Definición
Con base en lo antes expuesto, los autores de este capítulo consideran que el término neu-
mopatía crónica no corresponde a ninguna entidad nosológica propiamente dicha; sin em-
bargo se ha adoptado porque identifica con exactitud el problema que se confronta en el
medio mexicano, en el cual la falta de atención médica oportuna, la automedicación, los
tratamientos empíricos y los largos periodos de evolución constituyen la regla. Por todas
estas razones, elaboraron su propio esquema o algoritmo de toma de decisiones para el
diagnóstico y tratamiento del niño con neumopatía crónica, convencionalmente definida
en los siguientes términos:
Paciente con síntomas respiratorios de evolución continua durante un lapso mínimo de
tres meses, o bien, de evolución recurrente con seis o más recidivas en un lapso de 12 me-
ses, siempre y cuando haya sido referido para su estudio especializado, precisamente porque
no ha sido posible fundamentar el diagnóstico.10
Epidemiología
No existen estadísticas nacionales ni internacionales sobre la incidencia de la neumopatía
crónica. En el Instituto Nacional de Pediatría (INP) ocupa el primer lugar como causa de
morbilidad en consulta externa y de hospitalización en el Departamento de Neumología y
Cirugía de Tórax, con una tasa de 51.9 por cada 100 egresos.11
7 Taussing L.M., Smith S.M., Blumenfeld R., “Chronic Bronchitis in Childhood: What Is It?” Pediatrics,
1981; 67:1-5.
8 Morgan W.J., Taussing L.M., “The Chronic Bronchitis Complex in Children” Pediatr Clin North Am, 1984;
31:851-864.
9 Holinger L.D., “Chronic Cough in Infants and Children” Laryngoscope, 1986; 96:316-322.
10 Pérez-Fernández L., Gamboa L.A., “Guía para estudio del niño neumópata crónico Análisis de 273 casos
consecutivos” Acta Pediatr Mex, 1988; 9:119-126.
11 Principales causas de morbilidad y egresos hospitalarios en el Departamento de Neumología y Cirugía de
Tórax. Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de Archivo Clínico y Bioestádistica, 2003.
22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 513
 Toma de decisiones y sistemas, micosis oral o cutánea, antecedentes familiares de neumopatía y de muertes
Se adoptó la siguiente hipótesis de trabajo: el síntoma o signo principal o predominante tempranas.12-16 Es muy importante investigar los factores higiénicos, dietéticos y ambien-
debe constituir la guía para seleccionar los procedimientos auxiliares de laboratorio y de tales en el entorno del niño; el tabaquismo pasivo, el contacto con personas con enferme-
gabinete, mismos que se indicarán en orden de menor a mayor riesgo y costo. dades del aparato respiratorio, antecedentes terapéuticos y respuesta a los tratamientos.
El examen del paciente se lleva a cabo por fases, iniciándose de manera convencional Los exámenes de gabinete y laboratorio cuya utilidad en el estudio del niño “neumó-
con la elaboración de la historia clínica neumológica pediátrica, la toma sistemática de pata crónico” los autores han comprobado en la práctica clínica, y que por lo tanto se
radiografías simples de tórax y de estudios de laboratorio y gabinete (Cuadro 22.1). indican al ingreso de manera sistemática y no rutinaria son: radiografía simple de tórax,
porque constituye el auxiliar de diagnóstico tradicional en neumología, es de elevada sen-
FASE I sibilidad, razonablemente específica y el estudio más accesible en nuestro medio; b) tomo-
grafía computarizada de senos paranasales para investigar la frecuente asociación entre
Valoración clínica sistemática al ingreso
enfermedades de vías respiratorias altas y bajas; c) biometría hemática por la información
Historia clínica neumológica pediátrica
que ofrece sobre el estado general del paciente, la competencia de su sistema inmunoló-
Radiografía de tórax
gico, la detección de una infección aguda o crónica (viral o bacteriana), de parasitosis y
TC de senos paranasales
de enfermedades alérgicas, neoplásicas, de médula ósea y del sistema reticuloendotelial;
Biometría hemática
d) exámenes coproparasitoscópicos en serie, porque algunos parásitos intestinales tienen
Coproparasitoscópicos en serie
una fase pulmonar en su ciclo vital que da lugar a fenómenos alérgicos locales, de manera
Intradermorreacción a la tuberculina
concreta: áscaris lumbricoides, uncinaria, estrongiloides, equinococcus granuloso y parago-
Valoración cardiovascular
nimus mexicanus;17 e) intradermorreacción a la tuberculina, dado que la tuberculosis es
Pruebas funcionales respiratorias
una pandemia que mantiene cifras importantes de prevalencia y mortalidad sobre todo en
Determinación de cloro en sudor
países en desarrollo;18 f) electrocardiograma y ecocardiograma para valorar la repercusión
cardíaca de las enfermedades que afectan la función y/o la estructura pulmonar, o bien, la
eventual detección de signos de cardiopatía primaria y de hipertensión arterial pulmonar;
g) las pruebas funcionales respiratorias en el paciente neumópata son el equivalente de
Se fundamenta No se fundamenta la cuantificación de las concentraciones de glucosa en el paciente diabético, es decir, ab-
el diagnóstico, 22% el diagnóstico, 78% solutamente esenciales. Su empleo no se ha generalizado por la dificultad que supone la
práctica de procedimientos de gabinete en niños pequeños que no cooperan con el médico
pediatra. No obstante, la valoración de la función primordial del aparato respiratorio que
comprende la captación de oxigeno del medio ambiente, su difusión a través de la mem-
Tratamiento específico brana alvéolo capilar, su transporte a los tejidos y la eliminación del bióxido de carbono
(asma, rinitis, sinusitis, producto del metabolismo celular. Se inicia en la clínica con la medición de la frecuencia
inmunodeficiencia, reflujo FASE II respiratoria y la investigación de tiraje intercostal y de cianosis, la oximetría de pulso y la
gastroesofágico patológico, gasometría arterial. Los estudios especializados dependerán de su indicación precisa y, por
tuberculosis, otras) supuesto, del equipo con el que cuente el hospital: monitoreo del flujo pico, espirometría en
reposo y pruebas de provocación con ejercicio o con sustancias químicas como la metaco-
Cuadro 22.1 Estudio clínico sistemático del paciente pediátrico a su ingreso (Fase I).

En esta primera fase se investigan, de manera intencionada, los datos reconocidos como
indicadores de las causas más frecuentes de neumopatía crónica en el niño, concretamen-
te enfermedades maternas durante el embarazo, duración de la gestación, antecedentes
neonatales de hipoxia o traumatismo con daño neurológico, valores subnormales en la
somatometría, íleo meconial, prolapso rectal, falta de ingestión de calostros, ablactación
temprana, cuadros sugestivos de bronquiolitis en los primeros meses de la vida, atopia per-
sonal y/o familiar, reflujo gastroesofágico patológico, trastornos de la deglución, broncoas-
piración crónica de alimentos o de contenido gástrico, supuración broncopulmonar, estri-
dor, infecciones repetidas de las vías respiratorias superiores, infecciones en otros aparatos
12 Turner Warwick M., Inmunología del pulmón. México, El Manual Moderno, 1980: 316-362.
13 Gong H. Jr., “Enfermedades inmunológicas del pulmón,” en: Lawlor C.J., Fisher T.J, Editores: Manual de
alergia e inmunologia. Diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Salvat, 1985:167-194.
14 Ammann A., “Enfermedades por inmunodeficiencia,” en: Stites D., Stobo J., Fundenberg H., Wells J.,
Editores: Inmunología básica y clínica, 5a. ed. México, El Manual Moderno, 1985:390-39.
15 Mamlock R., Primary immunudeficiency disorders. Primary Care, 1998; 25: 739-58.
16 Shearer W.T., Buckeley R.H., Engler R.J., Finn A.F. Jr., “Practice Parameter for Diagnosis and Management
of Immunodeficiency. The Clinical and Laboratory Immunology Committe of AAAAI” Ann Allergy
Asthma Immunol, 1996; 76:3:282-294.
17 Martínez B.M., Manual de parasitología médica. 2a. Ed., México, La Prensa Médica Mexicana, 1967:202-205.
18 Tuberculosis. World Health Organization. Fact Sheet No. 104, Revised August 2002. Http: www.who.int/
mediacentre/factsneets/who104/en/print.html

514 | Neumología Pediátrica 22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 515
 lina pre y post-broncodilatadores, pletismografía, gammagrama pulmonar ventilatorio y/o
perfusorio con xenón o con galio radioactivos, así como pruebas que valoren la difusión
pulmonar, como son la dilución con helio, nitrógeno y monóxido de carbono; h) la cuanti-
ficación de cloro en sudor tal vez debería practicarse en forma sistemática porque no es un
procedimiento invasivo, se realiza fácilmente con rapidez y es relativamente económico,
amén de que la frecuencia de fibrosis quística en niños mexicanos es mayor de lo se estimó
hasta la década de los años ochenta.19-21 Sin embargo, en la práctica este procedimiento se
reserva para los casos con sospecha fundada de fibrosis quística, básicamente los niños
“neumópatas crónicos” con enteropatía, esteatorrea y grave deterioro del estado general.
En ocasiones se justifica pasar de una fase a otra mediante la indicación de un proce-
dimiento especializado, propio de la neumólogía pediátrica, como es la exploración en-
doscópica de la vía respiratoria y de la vía digestiva alta, que constituye un procedimiento
diagnóstico y/o terapéutico esencial en el estudio del niño “neumópata crónico” y, por
tanto, su práctica define el perfil profesional del especialista en neumología pediátrica. Sus
indicaciones y resultados se han de considerar en cada caso en particular.
Cuando el estudio clínico, los exámenes de laboratorio y de gabinete se practican de
manera sistemática en la primera fase del estudio y permiten fundamentar el diagnosti-
co, se ha de proceder a prescribir el tratamiento específico. En estos pacientes no se debe
considerar la siguiente fase. En caso contrario, se ha de proceder a determinar el síntoma o
signo sobresaliente e indicar los procedimientos auxiliares de diagnóstico en orden de me-
nor a mayor riesgo, invasión y costo. La segunda fase del estudio comprende cinco grupos
de pacientes (Cuadro 22.2).
FASE II
Enfermedad de Obstrucción
Supuración Afección
vías digestivas de las vías
broncopulmonar intersticial
altas respiratorias
Serie esófago – Biopsia
Espirometría Broncoscopia
gastroduodenal pulmonar
Grupo I
Niños con sospecha fundada de enfermedad de las vías digestivas altas. Se trata de pacientes,
en su mayoría lactantes, que sufren crisis de tos o asfixia en el momento de la deglución,
adoptan la posición de Sandifer, o bien, vomitan en forma frecuente, rumian, emiten ester-
tores roncantes o sibilantes, padecen fiebre intermitente y deterioro del estado general con
desnutrición intensa. Es frecuente encontrar el antecedente de hipoxia neonatal o trauma-
tismo obstétrico con daño neurológico de grado variable.
La radiografía de tórax suele mostrar signos sugestivos de broncoaspiración crónica:
sobredistensión pulmonar bilateral con patrón bronquítico en la base derecha o en el vér-
tice derecho, infiltrados bronconeumónicos en las zonas axilares, "parches" de atelectasia y
sobredistensión pulmonar cambiantes, imagen en “vidrio despulido” bilateral, simétrica y
difusa, asimismo diversas combinaciones de estas imágenes.22
En estos pacientes el procedimiento auxiliar diagnóstico que se indica en primer lu-
gar es la serie esófagogastroduodenal por ser el menos agresivo y por la gran cantidad de
información que aporta, tanto de los aspectos estructurales como de los dinámicos del
mecanismo de la deglución y del tránsito esofagogastroduodenal. La panendoscopia pres-
crita en forma sistemática es altamente recomendable en todos los pacientes, porque per-
mite observar de manera directa la causa de la enfermedad y sus consecuencias, asimismo
realizar la biopsia para el estudio anatomopatológico y, en ocasiones, la instrumentación
terapéutica. Cada vez se practica con mayor frecuencia, en el mismo tiempo quirúrgico,
la broncoscopia para investigar la eventual repercusión en la vía respiratoria de los fe-
nómenos de broncoaspiración, así como la presencia de lipófagos de origen exógeno. La
medición del pH esofágico constituye el mejor procedimiento para investigar el reflujo
gastroesofágico patológico, sobre todo con tecnología de punta que hace posible identifi-
Neumopatía
car el reflujo gastroesofágico alcalino, lo que no era posible con los equipos anteriores. El
vs.
gammagrama para reflujo gastroesofágico resulta de utilidad para investigar la broncoas-
cardiopatía
piración crónica de alimentos, en virtud de que detecta el marcador radioisótopo en los
campos pulmonares. La manometría esofágica es útil en el diagnóstico de alteraciones de
Estudio la motilidad esofágica con trastorno en el mecanismo de la deglución, que se observa en
niños con daño neurológico (Figura 22.2).
hemodinámico

Se fundamenta No se fundamenta
el diagnóstico, 98% el diagnóstico, 2%

FASE III
Tratamiento específico
Revisión, discusión
prueba terapéutica
Cuadro 22.2 Estudio clínico sistematizado en Fases II y III.

19 López C.E., Ridaura S.C., López C.G., “Cystic Fibrosis in Mexican Children. A Report of 32 cases in 3260
Consecutive Pediatric Autopsies” Patol, 1980; 18:167 – 181.
20 Pérez-Fernández L., Flores R.C., Lopez C.E., “Cystic Fibrosis in Mexican Children” International Pediatrics,
1989; 4:266-270.
21 Velázquez A., Vela-Amieva, Naylor E.W., “Resultados del tamiz neonatal ampliado, como nueva estrategia 22 Pérez Fernández L., Peña R.A., Wapnir I., “Reflujo gastroesofágico en niños. Experiencia en 100 casos
para la prevención de los defectos al nacimiento” Rev Mex de Ped, 2000; 67(5):206 –213. operados con funduplicación de Nissen” Bol Med Hosp Infant Mex, 1985; 42:256-265.

516 | Neumología Pediátrica 22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 517

Figura 22.2 a) Paciente masculino de 12 meses de edad quien fue referido por presentar desde el
nacimiento síntomas y signos respiratorios que se trataron como “neumonías recurrentes”. Además
sufría de crisis ocasionales de tos y de cianosis al deglutir líquidos y ataque intenso a su estado general.
a y b) En las Rx de tórax se observa imágenes sugestivas de inflamación bronconeumónica en la zona
axilar del pulmón izquierdo. c) SEGD; d) la broncoscopia muestra una fístula traqueoesofágica en H que
fue seccionada y suturada por toracotomía izquierda. e) Rx postoperatoria de alta por curación
del paciente.
Grupo II
Pacientes pediátricos con sospecha fundada de obstrucción de vías respiratorias. La mayoría
son niños o preescolares que presentan uno o más de los siguientes síntomas o signos:
ronquido, estridor laríngeo agudo inspiratorio o estridor áspero en los dos tiempos de
la respiración, estertores sibilantes, tiraje intercostal y supraesternal, facies adenoidea y
repercusión cardiopulmonar, que puede convertirse en corazón pulmonar crónico con in-
suficiencia cardíaca derecha. La radiografía de tórax muestra sobredistensión pulmonar
bilateral o bien áreas de sobredistensión pulmonar localizadas o de atelectasia persistente.
El procedimiento auxiliar diagnóstico indicado es la espirometría en condiciones ba-
sales, con estimulación y después de la aspiración de adrenérgicos β2 de acción rápida,
porque esto permite identificar y cuantificar los trastornos obstructivos, diferenciar entre
obstrucción de la vía respiratoria central y de la vía respiratoria periférica, así como carac-
terizar los trastornos restrictivos. La endoscopia rígida o flexible de rinofaringe, laringe,
tráquea y vías respiratorias bajas, complementada o no con panendoscopia, permite ob-
servar directamente el interior de las vías respiratorias y las digestivas altas, diagnosticar
la eventual existencia de alteraciones estructurales y/o dinámicas, inflamación aguda o
crónica de las mucosas, estenosis intrínsecas, compresiones extrínsecas, cuerpos extraños,
malformaciones congénitas y neoplasias. El cepillado bronquial, el lavado broncoalveolar
y la biopsia de la mucosa bronquial hacen posible obtener muestras para estudios bacterio-
lógicos, citológicos, anatomopatológicos e histoquímicos.
Se ha de investigar de manera específica trastornos del dormir, asimismo considerar en
su indicación precisa el estudio funcional del sueño (Figura 22.3).
Figura 22.3 a) Paciente masculino de siete años de edad que ingresó al servicio de Urgencias por
síntomas respiratorios de evolución crónica que padecía desde los tres años de edad. b) En las
518 | Neumología Pediátrica
últimas tres semanas había tenido neumonía comunitaria complicada con insuficiencia respiratoria,
falla cardíaca derecha, hipertensión pulmonar y signos de obstrucción de vías respiratorias altas. En
el interrogatorio intencionado se identificó un síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño por
hipertrofia de amígdalas y adenoides. c) Se le trató con adenoamigdalectomía. d) En la placa Rx de
control se observó que habían desaparecido los signos de corazón pulmonar. La polisomnografía tardía
mostró que no había eventos de apneas-hipopneas, incremento de la resistencia en la vía respiratoria, ni
de hipoventilación alveolar.
Grupo III
Pacientes pediátricos con síndrome de supuración broncopulmonar crónica. Niños que en su
mayoría son preescolares o escolares, quienes padecen tos húmeda, expectoración muco-
purulenta, estertores roncantes y broncoalveolares, síndrome de condensación pleural o
pulmonar, fibrotórax, fiebre intermitente y ataque intenso al estado general. La radiografía
de tórax suele mostrar imágenes de distorsión y retracción sugestivas de fibrosis con des-
trucción pulmonar y bronquiectasia.
Es importante que el estudio clínico busque investigar si la supuración tiene un origen
localizado o foco primario de supuración, o bien, si es de distribución difusa, lo cual po-
dría corresponder a una enfermedad sistémica.
Inicialmente se examina a estos pacientes con broncoscopia que en ocasiones es diag-
nóstica y al mismo tiempo terapéutica. Por ejemplo, en niños con cuerpos extraños no
diagnosticados, que han permanecido alojados por largo tiempo en vías respiratorias o
digestivas. En otras ocasiones posibilita el drenaje de abscesos pulmonares, la aspiración
y el lavado broncoalveolar selectivos en bronquios lobares o segmentarios, el cepillado
bronquial y la toma de biopsia del área afectada para el estudio bacteriológico, citoquímico
e histológico. En todos los casos deberán practicarse estudios de imagen para descartar
secuelas como bronquiectasia y estenosis de bronquio. La tomografía computarizada de
alta resolución, la endoscopia virtual anterógrada y retrógrada, así como la reconstrucción
volumétrica helicoidal en el estudio del árbol bronquial y del intersticio pulmonar han
substituido con ventaja a la broncografía tradicional.23-25
Los estudios de microscopia electrónica del material obtenido por biopsia de mucosa
respiratoria han permitido documentar el diagnóstico etiológico en casos de discinesia
ciliar primaria sin dextrocardia.
En pacientes con supuración broncopulmonar crónica, bilateral y difusa, se ha de in-
vestigar la enfermedad de base conforme a criterios clínicos y epidemiológicos: síndromes
de inmunodeficiencia, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, etcétera (Figura 22.4).
23 Hansell D.M., “High Resolution CT of Diffuse Lung Disease: Value and Limitations” Radiol Clin North
Am, 2001, Nov, 39 (6):1091-1113.
24 Hansell D.M., “Small Airways Diseases: Detection and Insights with Computed Tomography” Eur Respir J,
2001, Jun, 17 (6):1294-1313.
25 Criales-Cortés J.L., Hennings-Hinojosa E., Zapata-Díaz M., CardosoRamón J.M., Atlas de imagenología.
Tórax. Dresde Editorial Médica, México 2003; 42-47.
22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 519

Figura 22.4. Paciente femenino recién nacido con dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal
y cianosis. a y b) La Rx de tórax y la TAC mostraron una imagen hiperlúcida, intraparenquimatosa,
moderadamente hipertensa en la proyección del lóbulo superior derecho; se le trató con lobectomía.
c) El diagnóstico anatomopatológico fue de malformación adenomatoidea quística congénita pulmonar.
La paciente evolucionó con supuración broncopulmonar crónica difusa y sinusitis crónica. d) El estudio
por microscopía electrónica en material de museo obtenido de la pieza quirúrgica fue concluyente de
discinesia ciliar primaria. Fotografías cortesía del Dr. Rodolfo Rodríguez Jurado.
Grupo IV
Niños con sospecha fundada de afección intersticial. Pacientes que en su mayoría son escola-
res o adolescentes con dificultad respiratoria progresiva. La sospecha fundada de afección
intersticial está dada por el signo radiológico descrito como patrón lineal, reticular, nodu-
lar, en vidrio despulido o en panal de abeja, con la misma edad radiológica, de distribución
difusa, bilateral, simétrica, de bordes precisos, sin broncograma respiratorio y sin adeno-
patía hiliar. Es posible encontrar osteoartropatía, acrocianosis y ataque intenso al estado
general. El antecedente de atopia personal y/o familiar es frecuente.
El estudio de estos pacientes requiere que el médico tenga alta perspicacia clínica, que
debe empezar con una investigación detallada del entorno del niño haciendo hincapié en la
numerosa lista de agentes que son determinantes de inflamación y fibrosis pulmonar, entre
ellos: el humo de tabaco o de leña, polvo casero, polvos inorgánicos, derivados de solven-
tes, detergentes, cosméticos, defoliantes, citoquímicos, radiaciones, desechos industriales y
contaminantes atmosféricos varios. De igual manera, se debe investigar intencionadamen-
te la eventual interacción de antígenos diversos, capaces de sensibilizar a los niños. Entre
los más frecuentes: proteínas de la leche animal, alimentos “chatarra”, virus respiratorios,
micosis, excretas de palomas, pelo y saliva de mascotas, agentes bacterianos. Se ha de de-
dicar un espacio especial a la investigación por posible contacto con Mycobacterias del
complejo tuberculoso e identificar grupos de riesgo de VIH-SIDA. Se debe determinar la
cuantificación de las proteínas séricas totales y sus fracciones IgG, IgM, IgE, precipitinas
para antígenos comunes, pruebas cutáneas con antígenos que pueden ser causantes de la
enfermedad, pruebas inmunológicas para autoanticuerpos y marcadores sistémicos de la
enfermedad, cloro en sudor, investigación de hemosiderófagos, lipófagos y material pro-
teico en lavado bronquial, pruebas funcionales respiratorias, pruebas de supresión y de
estimulación, así como la prueba terapéutica.
En pacientes cuyo cuadro clínico es particularmente complejo, en quienes no ha sido
posible fundamentar el diagnóstico ni obtener un resultado positivo en la prueba terapéu-
tica, está indicado practicar biopsia pulmonar a cielo abierto o por toracoscopia videoa-
sistida. El informe anatomopatológico tiene implicaciones etiopatogénicas, terapéuticas y
pronósticas. La presencia de granulomas y de inflamación aguda favorece el diagnóstico
de alveolitis alérgica extrínseca, cuyo pronóstico es relativamente benigno; en tanto que
520 | Neumología Pediátrica
la ausencia de granulomas, con predominancia de fibrosis, es propia de las neumonitis de
origen intrínseco, de muy mal pronóstico (Figuras 22.5).
Figura 22.5 Paciente masculino de 9 meses de edad que inició su padecimiento a los tres meses de
vida con: dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, crisis de cianosis e intenso ataque al estado
general; afebril. Antecedentes familiares y epidemiológicos negativos. a y b) Las placas Rx de tórax
mostraron patrón intersticial pulmonar micronodular fino con densidad cálcica, bilateral, difuso, de la
misma edad radiológica, sin adenopatía hiliar. c) Se le dio tratamiento antituberculoso estrictamente
supervisado durante tres meses. Fue referido por incremento de los signos respiratorios y persistencia
de la imagen radiológica. Todos los estudios practicados en las fases I y II para estudio del niño con
neumopatía crónica resultaron normales o negativos. d y e) Por esta razón se practicó biopsia pulmonar
en la que se estableció el diagnóstico anatomopatológico de microlitiasis alveolar. Material cortesía del
Dr. Daniel Carrasco Daza.
Grupo V
Pacientes pediátricos en quienes se sospecha con fundamentos que tienen cardiopatía subya-
cente. En su mayoría son lactantes o preescolares cuyos síntomas respiratorios se asocian
con síntomas o signos que sugieren enfermedad cardiovascular: soplo, frémito, cardiome-
galia, insuficiencia cardiaca, cianosis, hipertensión arterial pulmonar. En estos pacientes es
obligatorio el estudio hemodinámico, inicialmente no invasivo, con ecocardiograma Do-
ppler y medición indirecta de la presión arterial pulmonar. El angiotac de alta resolución
ha sustituido con ventaja a los procedimientos invasores como la aortografía. En caso de
indicación precisa se ha de practicar cateterismo con angiografía y medición directa de la
presión arterial pulmonar, así como su respuesta al incremento de la FIO2, para descartar
cardiopatía subyacente como causa o consecuencia de neumopatía crónica (Figura 22.6 )26,27
26 Halasz N.A., Halloran K.H., Liebow A.A., “Bronqchial and Arterial Anomalies with Drainage of the Right
Lung into the Inferior Vena Cava” Circulation, 1956; 14:826-46.
27 Gama M.E., “Síndrome de pulmón hipogénico o de Halasz, o ‘signo de la cimitarra,’ una de las formas del
síndrome veno-lobar congénito del pulmón” Revista Colombiana de Cardiología, 2005; 12:25-36.
22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 521
 grado variable. En estos pacientes se contempla una tercera fase que consiste en la revisión
integral de cada caso en particular, su discusión a cargo de todo el grupo de especialistas
interconsultantes y el tratamiento de prueba, empírico y sintomático (Cuadro 22−1)
La enfermedad o trastorno que predominó como causa de neumopatía crónica fue di-
ferente en cada uno de los grupos etarios. En lactantes predominaron los trastornos de la
deglución y la enfermedad broncopulmonar secundaria a reflujo gastroesofágico patoló-
gico; en prescolares, el asma junto con las malformaciones congénitas broncopulmonares;
en escolares, las secuelas de procesos infecciosos de las vías respiratorias, y en adolescentes,
las neumonitis por hipersensibilidad (Cuadro 22.3) .

Cuadro 22.3 Enfermedades o trastornos prevalentes en cada uno de los grupos etarios
3 - 23 meses Trastornos de la deglución, enfermedad por reflujo gastroesofágico,
otras enfermedades de las vías digestivas altas
2 - 5 años Asma-rinitis-sinusitis, hiperreactividad de vías respiratorias,
malformaciones congénitas broncopulmonares y cardiacas
6 - 11 años Secuelas de procesos infecciosos pleuropulmonares y bronquiales
12 - 17 años Neumonitis por hipersensibilidad

La relación global de enfermedades o trastornos que ocasionan neumopatía crónica, en-

listados en orden de frecuencia, ilustra lo variado de las entidades nosológicas que pudie-
ron ser documentadas con base en los procedimientos auxiliares de diagnóstico, indicados
en función del síntoma y/o signo preponderante y de los criterios de sospecha fundada
Figura 22.6 Paciente masculino de 3 años de edad con antecedente de persistencia de conducto considerados en este estudio (Cuadro 22.4).
arterioso a), quien requirió de sección-ligadura practicada a los siete meses de vida. Evolucionó con
cuadros repetidos de dificultad respiratoria, fiebre, consolidación neumónica y retención de secreciones Cuadro 22.4 Enfermedades o trastornos que ocasionaron neumopatía crónica (en orden de frecuencia).
mucopurulentas en el pulmón derecho. b) Se le practicó traqueostomía. La Rx de tórax mostró
dextroposiciòn, hipoplasia pulmonar derecha y opacidad basal y posterior del mismo lado. c, d, e Asma, rinitis, sinusitis y/o hiperreactividad bronquial. 61
y f) El angiotomograma computarizado de alta resolución y el estudio hemodinámico se demostraron: Reflujo gastroesofágico, trastornos de la deglución y enfermedades del 32
secuestro pulmonar por un vaso que emerge de la aorta y se dirige a la base pulmonar derecha, drenaje de esófago (acalasia, ectopia de restos embrionarios, fístula traqueoesofágica
venas pulmonares del lóbulo medio e inferior a la vena cava inferior. g y h) Se le trató con neumonectomía
en H, espasmo de cricofaríngeo, divertículo esofágico)
derecha y secuestrectomía. En la pieza quirúrgica se informó: secuestro extralobar, malformación
congénita pulmonar con hipoplasia y ausencia de cisuras, así como drenaje venoso anómalo. I) La Rx Patología congénita broncopulmonar (malformación adenomatoidea 26
postoperatoria para valoración mostró notable mejoría. Diagnóstico final: pulmón hipogénico o pulmón de quística pulmonar, enfisema lobar congénito, secuestro pulmonar, quistes
Halasz con signo de la cimitarra. Cardiólogo pediatra: José de Jesús Bobadilla Chávez broncoentéricos, hipoplasia pulmonar, agenesia pulmonar, displasia
pulmonar mesenquimatosa)
Resultados
De conformidad con la experiencia institucional, el análisis retrospectivo de 273 casos Obstrucción de vías respiratorias por diversas malformaciones 19
incluidos en el protocolo para estudio del niño referido por neumopatía crónica de difícil Neumonitis por hipersensibilidad (excretas de palomas, alimentos, etc.) 18
diagnóstico, comprendió todos los grupos etarios excepto el grupo de recién nacidos.10
Secuelas de infecciones broncopulmonares y pleurales (bronquiectasias, 17
En la primera fase del estudio se logró establecer el diagnóstico nosológico en 22% de los
pleuritis, fibrotórax).
pacientes; se observó que el asma fue la enfermedad más frecuente. En quienes pasaron a la
segunda fase se pudo fundamentar el diagnóstico en el 98% de los pacientes (Cuadro 22.3). Cardiopatías congénitas y malformaciones vasculares 16
Al concluir la segunda fase del estudio se encontró a un pequeño grupo de pacientes (2%) (p c a, civ,? drenaje venoso anómalo, agenesia o hipoplasia de
en quienes no fue posible fundamentar el diagnóstico nosológico, aun con procedimientos la arteria pulmonar, hamaca pulmonar)
de invasión como la biopsia pulmonar, que sólo mostró inflamación crónica inespecífica,
granulomatosis o fibrosis intersticial difusa, con o sin hipertensión arterial pulmonar de Eventración o parálisis diafragmática 12

522 | Neumología Pediátrica 22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 523
 Patología de vías respiratorias superiores (hipertrofia de adenoides, 11
hipoplasia de coanas, sinusitis, otitis)
Tuberculosis pulmonar y… 10
Cuerpos extraños en vías respiratorias o digestivas 8 troesofágico. En una tercera fase indican la broncoscopia para estudios bacteriológicos y
Hipertensión arterial pulmonar primaria 8 citológicos; hacen énfasis en la identificación del grupo de alto riesgo sociodemográfico
Fibrosis quística 6
Otros (1 a 3 de c/u) (hemosiderosis, neumonía lipoidea, hernia de 23
Bochdaleck, ataxia telangiectasia, nocardiasis, histoplasmosis, secuelas de
displasia broncopulmonar por oxígeno, enfermedad de Takayasu, deficiencia
de IgA, tumor carcinoide, enfermedad mixta de tejido conectivo, neumonía
intersticial viral, linfoma de Hodgkin).
Sin diagnóstico 6 coexistente, y supone que la tos es debida a una enfermedad de base y por ello requiere
En orden de frecuencia, el asma, la rinitis alérgica y la sinusitis ocuparon los primeros
lugares, seguidas de las enfermedades de las vías digestivas altas. Estos resultados coin-
ciden con lo señalado en la literatura, en relación con el problema de salud pública que
representa la elevadísima frecuencia de asma como causa de neumopatía crónica en el niño,
28-30
y su eventual participación en la patogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica del adulto.31-33
Cada vez es mayor el número de publicaciones que abordan el problema diagnóstico
que representa en niño con tos crónica, lo cual hace ver que el problema que se plantea es
vigente y se confronta de manera semejante en diversos países.32 Se han propuesto distintos
protocolos con diferente jerarquización de los procedimientos auxiliares de diagnóstico.
Autores que colaboran en el consenso de la European Respiratory Society (ers task
force) 200434 toman como signo cardinal la “tos crónica”, cuya duración ha sido mayor
a ocho semanas. Inician la atención del paciente con la elaboración de la historia clínica y
el examen físico; si no encuentran anormalidades, tranquilizan a los padres y suspenden
la exposición al humo de tabaco, dada la alta prevalencia de fumadores en Europa.35 Si
encuentran anormalidades en la valoración inicial, dividen a la población en dos grupos:
el primero con datos clínicos que permiten sospechar una enfermedad específica (este gru-
po está conformado, a su vez, por once subgrupos), y el segundo integrado por pacientes
28 National Heart, Lung and Blood Institute. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma
management and prevention. NHLBI/WHO Workshop report. NIH publication, 95-3659. Bethesda, 1995.
29 Vargas M.H., Sienra-Monge J.J., Díaz-Mejía G.S., Olvera-Castillo R., De León-González M., Grupo de
Estudio del Asma en el Niño, “Aspectos epidemiológicos del asma infantil en México” Gac Méd Méx, 1996;
132:255-265.
30 Burrows B., Bloom J.W., Traver G.A., Cline M.G., “The Course and Prognosis of Different Forms of
Chronic Airway Obstruction in a Sample from the General Population” N Engl J Med, 1987; 317:1309-
1314.
31 Connor G.T., Sparrow D., Weiss S.T., “The Role of Allergy and No Specific Airway Hiperresponsiveness in
the Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease” Am Rev Respir Dis, 1989; 140:225-252.
32 Burrows B., “Epidemiologyc Evidence for Different Types of Chronic Airflow Obstruction” Am Rev Resp
Dis, 1991; 143:1452-1455.
33 Chang B.A., Glomb B.W., “Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics” Chest, 2006; 128:260S-283S.
34 Moric A.H., ERS Task Force, “The Diagnosis and Management of Chronic Cough” Eur Respir J, 2004;
24:481–492.
35 Lalloo U.G., Barnes P.J., Chung K.F., “Pathophysiology and Clinical Presentations of Cough” J Allergy Clin
Immunol, 1996; 98:Suppl. 5,S91-S96.
524 | Neumología Pediátrica
con datos clínicos inespecíficos. Estudian a sus pacientes por fases, empezando por la ra-
diografía de tórax, espirometría, pruebas alérgicas y evaluación otorrinolaringológica. La
segunda fase contempla la determinación de cloro en sudor y estudios para reflujo gas-
para tuberculosis pulmonar e infección por VIH. Los resultados obtenidos comprenden un
acierto diagnóstico de 90%, que incluyen como causas más frecuentes de tos crónica: asma,
rinosinusitis y reflujo gastroesofágico.36-39
El consenso del American College of Chest Physicians, 2006 (ACCP),,40-43 define como
“tos crónica” aquella que tiene una duración mayor a cuatro semanas y propone investi-
gar las causas anatómicas de la enfermedad. Considera la tos como signo cardinal clasi-
ficándola en: “tos específica”, cuando se acompaña de otro signo o síntoma respiratorio
una investigación integral; y “tos inespecífica”, cuando es un dato clínico único. Se ini-
cia el procedimiento diagnóstico con radiografía de tórax y espirometría; si se encuentra
que los resultados son normales se observa al paciente sin tratamiento médico durante
dos semanas, o bien, se prescribe prueba terapéutica con esteroide inhalado tópico y/o
antimicrobiano. Cuando en la espirometría se encuentra una obstrucción reversible de
la vía respiratoria, emiten el diagnóstico de asma. Cuando no se halla obstrucción de la
vía respiratoria clasifican al paciente, de acuerdo a factores de riesgo y a alteraciones en la
radiografía de tórax, en uno de siete grupos: 1) neumonías recurrentes o bronquiectasias;
2) broncoaspiración; 3) infecciones respiratorias crónicas; 4) enfermedades del intersticio
pulmonar; 5) anormalidades de la vía respiratoria; 6) afecciones cardiacas con repercusión
pulmonar, y 7) trastornos pulmonares infrecuentes (tumores primarios o secundarios).
En sus resultados señalan que las causas de tos crónica pueden ser determinadas en 88% a
100% de los pacientes, lo cual lleva a establecer tratamientos específicos con tasas de 84% a
98% de eficacia.44 Describen que la relación entre tos, asma, rinosinusitis y reflujo gastroe-
sofágico es menos contundente que la descrita para los pacientes adultos.45-48
36 Chang A.B., “Cough, Cough Receptors, and Asthma in Children” Pediatr Pulmonol, 1999; 28:59-70.
37 Harding S.M., Richter J.E., “The Role of Gastroesophageal Reflux in Chronic Cough and Asthma” Chest,
1997; 111:1389-1402.
38 Lack G., “Pediatric Allergic Rhinitis and Comorbid Disorders” J Allergy Clin Immunol, 2001; 108: Suppl.1,
S9-S15.
39 Lalloo U.G., Barnes P.J., Chung K.F., “Pathophysiology and Clinical Presentations of Cough” J Allergy Clin
Immunol, 1996; 98: Suppl.5, S91-S96.
40 Chang A.B., Glomb W.B., “Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics: ACCP Evidence-based
Clinical Practice Guidelines” Chest, 2006; 129;260S-283S.
41 Pratter M.R., et al., “An Algorithmic Approach to Chronic Cough” Ann Intern Med, 1993; 119:997-983.
42 Irwin R.S., “Introduction to the Diagnosis and Management of Cough: ACCP Evidence-based Clinical
Practice Guidelines” Chest, 2006; 129;25S-27S.
43 Khoshoo V., et al., “Associated Factors in Children with Chronic Cough” Chest, 2009; 136;811-815.
44 Irwin R.S., Madison J.M., “Anatomical Diagnostic Protocol in Evaluating Chronic Cough with Specific
Reference to Gastroesophageal Reflux Disease” Am J Med, 2000; 6:126S-130S.
45 Thomson F., Masters I.B., Chang A.B., “Persistent Cough in Children: Overuse of Medications” J Paediatr
Child Health, 2002; 38:578-581.
46 Faniran A.O., Peat J.K., Woolcock A.J., “Persistent Cough: Is It Asthma?” Arch Dis Child, 1998; 79:411-414.
47 Senzilet L.D., Halperin S.A., Spika J.S., et al., “Pertussis Is a Frequent Cause of Prolonged Cough Illness in
Adults and Adolescents” Clin Infect Dis, 2001; 32:1691-1697.
48 Hallander H.O., Gnarpe J., Gnarpe H., et al., “Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae and Persistent Cough in Children” Scand J Infect Dis, 1999; 31:281-286.
22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 525
 En las memorias del simposio efectuado en 2006, la Thoracic Society of Australia and Disfunción neurológica Jee, antecedente familiar (+) Falla de medro (+) en
New Zealand,49, define como “tos aguda” la que tiene una duración menor a dos semanas y con aspiración crónica: de asma: sensibilidad, 22%; paciente con fibrosis
“tos crónica” aquella cuya duración es mayor a cuatro semanas.50,51 Inician el procedimien- sensibilidad, 42.3%; especificidad, 100%; VPP, quística: sensibilidad, 88.5%;
to diagnóstico con la evaluación clínica de síntomas y de signos respiratorios y sistémicos, especificidad, 86.2%; VPP, 100%; VPN, 51.2%.67 especificidad, 85%; VPP,
radiografía de tórax y espirometría. En pacientes con datos sugestivos de enfermedad es- 47.8%; VPN, 83.3%. 67.3%; VPN, 95.5%.
pecífica indican estudios adicionales como son: tomograma computado de tórax de alta
resolución y broncoscopia. Este grupo realizó una revisión de la literatura en Medline y
Cochrane entre 1966 y 2005, encontrando como puntos sobresalientes en el proceso diag- Falla de medro y aspiración Faniran, antecedente familiar Cultivos de aspirado
nóstico: la elaboración de la historia clínica, la evaluación integral del niño y la investiga- crónica: sensibilidad, 38.4%; (+) de asma: sensibilidad, bronquial en fibrosis quística
ción dirigida en relación a enfermedad sistémica subyacente, la espirometría (en pacientes especificidad, 85%; VPP, 43.1%; especificidad, 82.9%; Marguet, aislamiento de
en edad escolar) y la radiografía de tórax (opinión de expertos). Concluyen que la tos 43.3%; VPN, 82.2%.53 VPP, 42.6%; VPN, 83.2%.68 Pseudomonas spp. (+)
crónica como síntoma aislado, no fue específica para la formulación del diagnóstico, sobre en paciente con fibrosis
todo en pacientes con asma, y que los niños deben ser evaluados mediante la aplicación de quística: sensibilidad, 10%,;
protocolos específicos diferentes a los que se usan en pacientes adultos. especificidad, 100%; VPP,
Numerosos autores han investigado la sensibilidad y la especificidad de los paráme- 100%; VPN, 87.3%.
tros clínicos que se investigan en el proceso diagnóstico del niño con neumopatía crónica
(Cuadro 22.5).
Rx tórax y SEGD Marguet, antecedente Aislamiento de
Cuadro 22.5 Sensibilidad y especificidad de parámetros clínicos en el niño con “neumopatía crónica” Bauer, RX anomal y familiar (+) de asma: Staphylococcus aureus (+)
aspiración obstrucción supuración aspiración crónica: sensibilidad, 43.7%; en paciente con fibrosis
sensibilidad, 65.3%; especificidad, 70%; VPP, quística: sensibilidad, 20%;
Antecedentes hereditario especificidad, 52.8%; VPP, 70%; VPN, 43.7%.69 especificidad, 100%; VPP,
Síntomas clínicos Síntomas clínicos
familiar en paciente 29.3%; VPN, 83.6%. 100%; VPN, 88.5%.
de aspiración de fibrosis quística
asmático
DeMatteo, clínica de Marguet, antecedente Ghazi, sibilancias (+) en
aspiración de líquidos y familiar (+) de asma: paciente con fibrosis SEGD anormal y aspiración Síntomas clínicos de asma Aislamiento de Aspergillus
correlación con alteración sensibilidad, 50%; quística: sensibilidad, 25.7%; crónica: sensibilidad, 26.9%; Marguet, dermatitis fumigatus (+) en paciente con
de mecánica de la deglución: especificidad, 66.6%; VVP, especificidad, 54%; VPP, especificidad, 88.5%;VPP, atópica (+) en paciente con fibrosis quística: sensibilidad,
sensibilidad, 91.6%; 63.6%; VPN, 53.3%.65 16.3%; VPN, 67.5%. 41.1%; VPN 80.2%. asma: sensibilidad, 35.7%; 30%; especificidad, 100%;
especificidad, 45.7%; VPP*, especificidad, 75%; VPP, VPP, 100%; VPN 89.8%.
53.6%; VPN**: 88.8%.52 62.5%; VPN, 50%.
Bauer, correlación del Malmberg, antecedente Diarrea crónica (+) en
atragantamiento con familiar de (+) asma: paciente con fibrosis
aspiración crónica: sensibilidad, 86.2%; quística: sensibilidad, 17.1%; Marchant, correlación Rinitis alérgica (+) en Cultivos de aspirado
sensibilidad, 19.2%; especificidad, 70.9%; VPP, especificidad, 100%; VPP, RX anormal y diagnóstico paciente con asma: bronquial en TBC pulmonar
especificidad, 93.1%; VPP, 58.1%; VPN, 91.6%.66 100%; VPN, 77.5%. nosológico correcto: sensibilidad, 50%; Bibi, aislamiento de
45.4%; VPN 79.4%. sensibilidad, 69.5%; especificidad, 75%; VPP, micobacterias (+) en
especificidad, 58%; VPP, 70%; VPN, 56.2%. paciente con TBC pulmonar:
78.6%; VPN 46.1%.54 sensibilidad, 3.75%;
49 Chang A.B., Landau L.I., Van Asperen P.P., Glasgow N.J., Robertson C.F., Marchant J.M., Mellis C.M., especificidad, 99.4%; VPP,
“Cough in Children: Definitions and Clinical Evaluation. Position statement of the Thoracic Society of 60%; VPN, 81.5%.74
Australia and New Zealand” MJA, 2006; 184:398-403.
50 Hay A.D., Wilson A.D., “The Natural History of Acute Cough in Children Aged 0 to 4 Years in Primary
Care: A Systematic Review” Br J Gen Pract, 2002; 52:401-409.
51 Hay A.D., Wilson A., Fahey T., Peters T.J., “The Duration of Acute Cough in Pre-school Children
Presenting to Primary Care: A Prospective Cohort Study” Fam Pract, 2003; 20: 696-705.

526 | Neumología Pediátrica 22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 527
 Broncoscopia
Ozmen S, endoscopia
con esofagitis en ERGE:
sensibilidad, 40%;
especificidad, 52.6%; VPP,
57.1%; VPN, 35.7%.55
Índice de lipófagos en LBA
Moran, índice de lipófagos (+)
en relación con lactosa en la
vía respiratoria de neonatos:
sensibilidad, 72.2%;
especificidad, 84.7%; VPP,
65%; VPN, 88.6%.56
Kazachkov, índice de
lipófagos (+) en ERGE:
sensibilidad, 83.3%;
especificidad, 50%; VPP,
62.5%; VPN, 75%.57
Bauer, índice de lipófagos
(+) en aspiración crónica:
sensibilidad, 69.2%;
especificidad, 86.2%; VPP,
60%; VPN, 90.3%.
Farrell, índice de lipófagos (+)
en ERGE: sensibilidad, 21.2%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN, 33.3%.58
528 | Neumología Pediátrica
Malmberg, dermatitis
atópica (+) en paciente con
asma: sensibilidad, 62%;
especificidad, 88.7%; VPP,
72%; VPN, 83.3%.
Jee HM, rinitis alérgica
(+) en paciente con
asma: sensibilidad, 38%;
especificidad, 58.8%; VPP,
52.7%; VPN, 43.6%.
Sibilancias (+) no
relacionadas con
infecciones de vías
respiratorias en paciente
con asma: sensibilidad, 18%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN 50%.
Faniran, limitación de
la actividad física (+)
en paciente asmático:
sensibilidad, 50.1%;
especificidad, 98%; VPP,
88.2%; VPN, 87%.
Trastornos del sueño (+)
y correlación con asma:
sensibilidad, 75.2%;
especificidad, 83%; VPP,
56.6%; VPN, 91.9%.
Tinción BAAR (+) en
paciente con TBC pulmonar:
sensibilidad, 1.25%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN, 81.2%.
Rx Tórax en TBC pulmonar
Bibi, Rx anormal en
paciente con TBC pulmonar:
sensibilidad, 35%;
especificidad, 70.1%; VPP,
21.5%; VPN, 82.1%
Adenopatías, RX tórax
en paciente con TBC
pulmonar: sensibilidad, 65%;
especificidad, 99.4%; VPP,
96.2%; VPN, 92.3%.
Endoscopia en
TBC pulmonar
Bibi, compresión extrínseca
(+) en bronquio principal
derecho en paciente con TBC
pulmonar: sensibilidad, 40%;
especificidad, 98.2%; VPP,
84.2%; VPN, 87.5%.
22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica
Pepsina en LBA
Farrell, ELISA (+) para
pepsina en ERGE: sensibilidad,
81.8%; especificidad, 100%;
VPP, 100%; VPN, 68.4%.
Esofagitis en biopsias de
vía digestiva superior
Chang AB y Gibson,
panendoscopia para toma
de biopsias en pacientes con
neumopatía por aspiración:
sensibilidad, 52.3%;
especificidad, 36.8%; VPP,
47.8%; VPN 41.1%.59
Chang AB y Cox,
panendoscopia para toma
de biopsia en neumopatía
por aspiración: sensibilidad,
47.8%; especificidad, 45.6%;
VPP, 42.8%; VPN, 50.6%.60
Eosinofília en LBA
Marguet, eosinofília mayor
de 3% en asma: sensibilidad,
71.4%; especificidad, 75%;
VPP, 76.9%; VPN, 69.2%.
Flitch, proteína catiónica
eosinofílica (+) en asma:
sensibilidad, 27.8%;
especificidad, 92.5%; VPP,
81.8%; VPN, 51.7%.61
Marguet, dermatitis
atópica (+) en paciente con
asma: sensibilidad, 56.2%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN, 58.
Ghazi, sibilancias (+)
en paciente con asma:
sensibilidad, 46%;
especificidad, 74.2%; VPP,
83.6%; VPN, 32.5%.70
Marchant, hallazgos (+) en
examen físico en paciente
con asma: sensibilidad,
46.3%; especificidad, 80.6%;
VPP, 84.2%; VPN, 40.3%.
Pruebas cutáneas/Prueba
de Prick
Marguet, pruebas cutáneas
(+) en paciente con
asma: sensibilidad, 50%;
especificidad, 50%; VPP,
53.8%; VPN, 46.1%.
Malmberg, pruebas
cutáneas (+) en paciente con
asma: sensibilidad, 65.5%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN, 86.1%.
| 529
 Ferreira, inflamación
eosinofílica (+) en asma:
sensibilidad, 45.4%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN, 68.4%.62
Neutrofília en LBA
Marguet, neutrofília (+) en
asma: sensibilidad, 42.8%;
especificidad, 50%; VPP,
46.1%’ VPN, 46.6%.
Ferreira, inflamación
neutrofílica (+) en asma:
sensibilidad, 81.8%;
especificidad, 53.8%; VPP,
60%; VPN, 77.7%.
Eosinofília en esputo
Gibson, eosinofília mayor
del 2.5% en esputo
inducido en pacientes con
asma: sensibilidad, 46.4%;
especificidad, 94.1%; VPP,
92.8%; VPN, 51.6%.
Disfunción de los
macrófagos en LBA
Fitzpatrick, disfunción (+)
de macrófagos en asma
con control moderado:
sensibilidad, 71.4%;
especificidad, 10%; VPP,
52.6%; VPN, 20%.63
530 | Neumología Pediátrica
Faniran, pruebas cutáneas
(+) en paciente con
asma: sensibilidad, 45%;
especificidad, 77.9%; VPP,
37.5%; VPN, 82.4%.
Jee, pruebas cutáneas
(+) en paciente con
asma: sensibilidad, 50%;
especificidad, 87.8%; VPP,
83.3%; VPN, 59%.
Marguet, pruebas cutáneas
(+) en paciente con asma:
sensibilidad, 62.5%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN, 62.5%.
Inmunoglobulina E
Marguet, elevación de
inmunoglobulina E en
paciente con asma:
sensibilidad, 42.8%;
especificidad, 91.6%; VPP,
85.7%; VPN, 57.8%
Marguet, aumento de
inmunoglobulina E en
paciente con asma:
sensibilidad, 37.5%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN, 50%.
22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica
Disfunción (+) de macrófagos
en pacientes asmáticos con
control estricto: sensibilidad,
56.2%; especificidad, 10%;
VPP, 50%; VPN 12.5%.
Fracción de óxido nítrico
exhalado (FENO)
Avital, incremento del
FENO en pacientes con
asma: sensibilidad, 88.8%;
especificidad, 86.6%; VPP,
94.1%; VPN, 76.4%.64
Malmberg, incremento del
FENO en pacientes con
asma: sensibilidad, 86.2%;
especificidad, 91.9%; VPP,
83.3%; VPN, 93.4%.
Pruebas de
función respiratoria
Gibson, disminución del
PEF en paciente con
asma: sensibilidad, 3.5%;
especificidad, 100%; VPP,
100%; VPN, 38.6%.71
Delacourt, espirometría con
obstrucción (+) en paciente
con asma: sensibilidad,
66.1%; especificidad, 78.2%;
VPP, 90.3%; VPN 42.8%.
Espirometría con respuesta
al broncodilatador (+)
en paciente con asma:
sensibilidad, 78.8%;
especificidad, 69.5%; VPP,
88.8%; VPN, 51.6%.72
Perpiñá, provocación
bronquial con metacolina
(+) en paciente con asma:
sensibilidad, 83.9%;
especificidad, 85.9%; VPP,
83.1%; VPN, 86.6%.73
Jee, provocación bronquial
con metacolina (+) en
paciente con asma:
sensibilidad, 80%;
especificidad, 82.9%; VPP,
85.1%; VPN, 77.2%.
Bailly, provocación
bronquial con metacolina
(+) en paciente con asma:
sensibilidad, 36.1%;
especificidad, 85.2%; VPP,
59%; VPN, 69.3%.
| 531
 Marchant, espirometría con Resumen
obstrucción (+) en paciente El término neumopatía crónica no corresponde a ninguna entidad nosológica propiamen-
con asma: sensibilidad, te dicha, sin embargo identifica con precisión el problema que se confronta en nuestro me-
17.3%; especificidad, 93.5%; dio. La definición de neumopatía crónica debe incluir, necesariamente, el componente de
VPP, 85.7%; VPN, 33.7%. dificultad al hacer la integración diagnóstica en los primeros niveles de atención médica.
*Valor predictivo positivo (VPP). **Valor predictivo negativo (VPN). El estudio del niño “neumópata crónico” debe ser esencialmente clínico. La sistemati-
zación que se propone en el proceso diagnóstico y en el tratamiento es una directriz ge-
neral que no debe ser observada con rigor en todos los pacientes, sino adaptada para cada
caso en particular. De esta manera se justifica pasar directamente de la Fase I a cualquiera
de los procedimientos especializados de diagnóstico y/o tratamiento, siempre con base en
52 DeMatteo C., Matovich D., Hjartarson A., “Comparison of Clinical and Videofluoroscopic Evaluation of
Children with Feeding and Swallowing Difficulties” Developmental Medicine E Child Neurology, 2005; 47: la orientación clínica.
149-57. Como se ha expuesto, el asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en el
53 Bauer M.L., et al., “Chronic Aspiration in Children: Evaluation of the Lipid-laden Macrophage Index” universo de pacientes analizado. Cuando se toma la muestra por grupos etarios, se encuen-
Pediatr Pulmolol, 1999; 28(2):94-100.
54 Marchant J.M., Masters I.B., Taylor S.M., Chang A.B., “Utility of Signs and Symptoms of Chronic Cough in tra que en lactantes predominan como causa de neumopatía crónica las enfermedades de
Predicting Specific Cause in Children” Thorax, 2006; 61:694-8. la vía digestiva alta; en preescolares, el asma y la hiperreactividad bronquial; en escolares
55 Ozmen S., et al., “Role of Laryngoscopy in Children with Respiratory Complaints and Suspected Reflux” y adolescentes, las secuelas de procesos infecciosos broncopulmonares y los trastornos in-
Allergol Inmunopathol (Madr), 2011; 330:1-6.
56 Moran J.R., et al., “Lipid-laden Alveolar Macrophage and Lactosa Assay as Markers of Aspiration in munológicos con daño del intersticio pulmonar.
Neonates with Lung Disease” J Pediatr, 1988; 112(4):643-5. Se requiere llevar a cabo un estudio de los pacientes con enfermedades que incluyen
57 Kazachkov M.Y., Muhlebach M.S., Livasy C.A., Noah T.L., “Lipid-laden Macrophage Index and síntomas respiratorios crónicos y que en la práctica médica pocas veces son identificadas.
Inflammation in Bronchoalveolar Lavage Fluids in Children” Eur Respir J, 2001; 18:790-5.
58 Farrel S., et al., “Pepsin in Bronchoalveolar Lavage Fluids: A Specific and Sensitive Method of Diagnosing Por ejemplo, los trastornos del dormir, la discinesia ciliar primaria, los trastornos secunda-
Gastro-oesophageal Reflux-related Pulmonary Aspiration” Journal of Pediatric Surgery, 2006; 41:289-93. rios al deterioro ecológico y a la contaminación ambiental, la motilidad paradójica de las
59 Chang A.B., Gibson P.G., Ardill J., McGarvey L.P.A., “Calcitonin Gene-related Peptide Relates to Cough cuerdas vocales y las manifestaciones respiratorias por VIH/SIDA.
Sensitivity in Children with Chronic Cough” Eur Respir J, 2007; 30:66-72.
60 Chang A.B., et al., “Cough and Reflux Esophagitis in Children: Their Co-existence and Airway Cellularity” Es necesario mantener constantemente actualizada la sistematización de los procedi-
BMC Pediatrics, 2006; 6:1-8. mientos para estudio y tratamiento del niño con neumopatía crónica, acorde al desarrollo
61 Flitch P.S., et al., “Chronic Cough in Children: Broncoalveolar Lavage Findings” Eur Respir J, 2000; científico y tecnológico de los procedimientos auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
16(6):1109-14.
62 Ferreira F.A., et al., “Comparison of Atopic and Nonatopic Children with Chronic Cough: Broncoalveolar Se observa la necesidad de evaluar con rigor metodológico y científico las diferentes
Lavage Cell Profile” Pediatric Pulmonology, 2007; 42:857-63. estrategias diagnósticas en el estudio de niños con neumopatía crónica, con la finalidad
63 Fitzpatrick A.M., Holguin F., Teague W.G., Brown L.A.S., “Alveolar Macrophage Phagocytosis Is Impaired concreta de unificar los criterios para el diagnóstico y tratamiento.
in Children with Poorly Controlled Asthma” J Allergy Clin, Inmunol, 2008; 121:1372-8.
64 Avital A., et al., “Exhaled Nitric Oxide and Asthma in Young Children” Pediatric Pulmonology, 2001;
32:308-13.
65 Marguet C., Jouen-Boedes F., Dean T.P., Warner J.O., “Bronchoalveolar Cell Profiles in Children with
Asthma, Infantile Wheeze, Chronic Cough, or Cystic Fibrosis” Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:1533-40.
66 Malmberg L.P., Pelkonen A.S., Haahtela T., Turpeinen M., “Exhaled Nitric Oxide rather than Lung
Function Distinguishes Preschool Children with Probable Asthma” Thorax, 2003; 58:494-99.
67 Jee H.M., Kwak J.H., Jung D.W., Han M.Y., “Useful Parameters of Bronchial Hyperresponsiveness Measured
with an Impulse Oscillation Technique in Preschool Children” Journal of Asthma, 2010; 47:227-32.
68 Faniran A.O., Peat J.K., Woolcock A.J., “Persistent Cough: Is It Asthma?” Arch Dis Child, 1998; 79:411-4.
69 Marguet C., Dean T.P., Warner J.O., “Soluble Intercelular Adhesion Molecule-1 (sICAM-1) and Interferon-
gamma in Bronchoalveolar Lavage Fluid from Children with Airway Diseases” Am J Respir Crit Care Med,
2000; 162:1016-22.
70 Ghazi B.M., et al., “Sweat Test in Asthmatic Children; A Single Center Study” Iran J Allergy Asthma
Inmunol, 2006; 5(3):139-42.
71 Gibson P.G., et al., “Airway Eosinophilia Is Associated with Wheeze but Is Uncommon in Children with
Persistent cough and Frequent Chest Colds” Am J Respir Crit Med, 2001; 164:977-81.
72 Delacourt C., et al., “Comparison of the Forced Oscillation Technique and the Interrupter Technique for
Assessing Airway Obstruction and Its Reversibility in Children” Am J Respir Crit Care Med, 2001; 164:965-72.
73 Perpiñá M., Pellicer C., Diego A., Compte L., Macián V., “Diagnostic Value of the Bronchial Provocation
Test with Methacholine in Asthma. A Bayesian Analysis Approach” Chest, 1993; 104:149-54.
74 Bibi H., et al., “Should Bronchoscopy Be Performed in the Evaluation of Suspected Pediatric Pulmonary
Tuberculosis?” Chest, 2002; 122:1604-8.

532 | Neumología Pediátrica 22 Toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con neumopatía crónica | 533
23 Enfermedad del aparato
respiratorio causada por
enfermedad de la vía
digestiva alta
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. EDUARDO LÓPEZ CORELLA,
DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES

L
as enfermedades de la vía digestiva alta causan, casi siempre, trastornos agudos o
crónicos del aparato respiratorio, sobre todo en recién nacidos y lactantes, como se
menciona en la literatura especializada, que hace particular énfasis en la enfermedad
por reflujo gastroesofágico.1,2,3 Sin embargo, debe señalarse que todas las enfermedades
alteraciones o malformaciones que afectan la estructura anatómica, el mecanismo de la
deglución, el tránsito esofagogastroduodenal de alimentos y secreciones, así como en el re-
flujo gastroesofágico patológico, en algún momento de su evolución provocarán aspiración
de secreciones nasofaríngeas, de alimentos, de contenido gástrico o de cuerpos extraños,
complicaciones que se han relacionado con problemas de morbomortalidad como: muerte
inesperada en la cuna, muerte por asfixia, neumonías por aspiración, neumonía lipoidea,
“neumopatía crónica” e hiperreactividad bronquial.

Conceptos operativos
El reflujo gastroesofágico no patológico funcional es un suceso eventual que no determina
daño o enfermedad y que desaparece espontáneamente sin dejar secuelas.
El reflujo gastroesofágico patológico (RGEP) es el que ocurre de manera “anormalmen-
te frecuente y persistente”, produce esofagitis, daño en órganos vecinos y repercusión sisté-
mica grave; no tiende a desaparecer espontáneamente. Se divide en primario y secundario:
1. El reflujo gastroesofágico primario corresponde a la auténtica enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE). Ocurre como consecuencia directa de la incompetencia del
esfínter esofágico inferior. Puede o no asociarse a hiato esofágico amplio, hernia hiatal
por deslizamiento y ángulo de His mayor de 30°.
2. El reflujo gastroesofágico patológico secundario es consecuencia directa de obstrucción
mecánica o funcional de la vía digestiva, que puede tener diferentes etiologías: malfor-
maciones congénitas del tipo de la enfermedad pilórica infantil con hipertrofia del mus-

1 Kennedy J H., “Silent Gastroesophageal Reflux; An Important but Little Known Cause of Pulmonary
Complications” Dis Chest, 1962; 42:42.
2 Gerbeaux J., Baculard A., Grunberg J., “Broncho-Pneumophaties répétés et reflux gastro-oesophagien”
Ann Pediatr, 1972; 19:575.
3 Herb J.J., Milton S.D., Book L.S., “Gastroesophageal Reflux Causing Respiratory Distress and Apnea in
New Born Infants” J Pediatr, 1979; 95:763-67.

23 Enfermedad del aparato respiratorio causada por enfermedad de la vía digestiva alta | 535
 culo, membrana duodenal, malrotación intestinal, pinza mesentérica, páncreas anular,
inflamación de la mucosa duodenal por diversos mecanismos patogénicos; entre los
más frecuentes se encuentran: la alergia a las proteínas de alimentos y la infección por
H pylori. También se asocia a enfermedades sistémicas como la acidosis tubular renal y
la infección urinaria.
Principios de anatomía y fisiopatología
La repercusión de las enfermedades de la vía digestiva alta sobre el aparato respiratorio se
explican en función de varios factores:
a) El origen embriológico común de ambos aparatos en el intestino primitivo anterior, lo
cual da lugar a una estrecha vecindad anatómica en la que comparten la inervación así
como la irrigación (Figura 23.1);
b) Grado de maduración neuromuscular al nacimiento, de lo que depende la fisiología de
la deglución;
c) Peculiaridades anatómicas de cada uno de los órganos.
Figura 23.1 A la ocho semanas de la concepción ya se diferencian en el embrión los aparatos
respiratorio y digestivo.
La investigación formal anatómica de la vía digestiva alta y del mecanismo de la de-
glución la iniciaron en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, en Boston,
usa, Bowditch HP, Cannon W y Moser A en 1898, quienes utilizaron cápsulas y sondas
mercuriales radiopacas para realizar en un paciente vivo el diagnóstico radiológico de la
hernia hiatal congénita.4 Con base en los descubrimientos informados por los investigado-
res y de la expresión clínica de las enfermedades que afectan esta región del organismo, se
entiende por deglución el tránsito de los alimentos por la boca, la hipofaringe, el esófago y
el estómago, hasta la primera porción del duodeno.
El tiempo oral de la deglución es el único que depende de la voluntad; a partir de la
hipofaringe ocurren una serie de movimientos reflejos totalmente involuntarios cuyos es-
tímulos aferentes parten de la mucosa del velo del paladar, la hipofaringe y la epiglotis
para llegar, a través de los nervios glosofaríngeos, al centro nervioso de la deglución que se
4 Referido en: Stylopoulos N., Rattner D.W., “The History of the Hiatal Hernia Surgery: From Bowditch to
Laparoscopy” Ann Surg, 2005; 24:185-193.
536 | Neumología Pediátrica
encuentra en el bulbo raquídeo. De esta manera se origina un complejo mecanismo neu-
romuscular cuyo propósito es la perfecta coordinación entre la apertura del esfínter cri-
cofaríngeo y el cierre hermético de la glotis y del extremo faríngeo de las vías respiratorias
superiores, para dar paso al bolo alimenticio y, al mismo tiempo, evitar la regurgitación
nasal y la aspiración traqueobronquial. En los tiempos faríngeo y esofágico de la deglución
intervienen los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, que constituyen la inerva-
ción extrínseca autónoma, así como las células nerviosas de la pared del tubo digestivo que
conforman el sistema nervioso entérico. Los nervios vagos por medio de sus fibras senso-
riales aferentes llevan al cerebro información del aparato digestivo, y a través de sus fibras
parasimpáticas determinan la motilidad intestinal. La inervación simpática se origina en
la porción toracolumbar de la médula espinal a partir del ganglio cervical por medio de las
fibras motoras de los nervios hipoglosos.5-7
El esófago es un órgano tubular hueco cuya pared carece de serosa. Su capa más exter-
na está formada por fibras musculares lisas y estriadas dispuestas en forma helicoidal; en
su extremo superior predominan las fibras estriadas que al disponerse en forma circular
conforman el esfínter esofágico superior o cricoides. En el extremo inferior predominan
las fibras musculares lisas donde el esfínter esofágico corresponde más a un concepto fun-
cional sin representación anatómica. La capa más interna está formada por un epitelio
escamoso, estratificado y no córneo, que ofrece cierta resistencia a la acción de agentes
irritantes deglutidos y al efecto acidopéptico del material refluido. En su extremo inferior
se identifica un epitelio cilíndrico de una sola capa. La transición de epitelio esofágico a
epitelio gástrico es abrupta y delinea un trazo en zigzag o en “z” que se conoce como línea
dentada. En condiciones normales, la unión esofagogástrica se encuentra unos milímetros
por abajo del hiato esofágico. El ángulo que se forma entre el eje longitudinal del esófago
y el fundus gástrico se conoce como ángulo de His, que en condiciones normales mide 30º
y desempeña una función determinante dentro del conjunto de mecanismos que evitan el
reflujo gastroesofágico (Figuras 23.2 y 23.3).
Figura 23.2 Anatomía normal del extremo inferior del esófago.
Figura 23.3 Anatomía anormal. Serie esofagogastroduodenal que muestra: hernia hiatal por
deslizamiento con pérdida del ángulo de His y RGEP
5 Houssay B.A., Lewis J.T., Orias O., Editores, Fisiología humana. Buenos Aires-Córdoba Argentina.
Editorial El Ateneo, 1945. p. 439-445.
6 Quiroz F.D., Editor, Tratado de anatomía humana, México. Editorial Porrúa, 1952. p. 111-117.
7 Smout André J.P.M., Akkermans Louis M.A., Editores, Fisiología y patología de la motilidad
gastrointestinal. Petersfield, Reino Unido. Wrightson Biomedical Publishing LTD, 1992. p.25-66.
23 Enfermedad del aparato respiratorio causada por enfermedad de la vía digestiva alta | 537
 No se acepta que el esófago tenga funciones glandulares, aunque secreta moco y desca- tal por deslizamiento, el reflujo gastroesofágico patológico secundario y las alteraciones en
ma células propias de sus paredes; sin embargo su función es mucho más compleja. Narra el mecanismo de la deglución (AMD) que afectan al niño con daño neurológico, ocupan
el Dr. Quijano Pitman F, que Leo Eloesser, el genio iniciador de la cirugía de tórax en Méxi- los primeros lugares en frecuencia (Cuadro 23.1).
co, cuando era estudiante en Breslau escuchó la disertación de Johannnes Von Mikulics so-
bre fisiología del esófago en la que afirmaba que la función de este órgano era únicamente
la de un tubo inerte que conducía en forma pasiva los alimentos de la faringe al estómago.
Leo Eloesser refutó este concepto y para confirmar su aseveración bebió parado de cabeza
un vaso de agua a fin de hacer notar que el líquido no regresa por gravedad sino que sigue
su curso hasta el estómago, lo cual sugiere que el esófago tiene un papel activo en la con-
ducción del bolo alimenticio.8 En la actualidad se acepta que esófago realiza funciones de:
peristalsis, lubricación del bolo alimenticio, neutralización de las secreciones, aclaramien-
to por gravedad, resistencia de la mucosa a partir de su epitelio estratificado escamoso no
córneo, y como barrera antirreflujo que depende de su esfínter inferior y del ángulo de His.
El esfínter esofágico inferior se abre, de manera perfectamente coordinada, para dar
paso al bolo alimenticio y se cierra una vez que cesa la onda de contracción propulsiva con
lo que evita el reflujo gastroesofágico; un mecanismo semejante ocurre en el esfínter piló-
rico que permite el vaciamiento gástrico a la vez que evita el reflujo duodenal. Figura 23.4 Enfermedades de la vía digestiva alta que en algún momento de su evolución son
determinantes de enfermedad respiratoria aguda o de “neumopatía crónica”.
Trastornos fisiopatológicos
Se puede deducir fácilmente que la aspiración repetida de secreciones nasofaríngeas o de La atresia esofágica es una malformación congénita infrecuente pero muy grave. Habi-
alimentos (como ocurre en los trastornos de la deglución), de contenido gástrico en ni- tualmente se asocia a fistula traqueoesofágica que diversos los especialistas han clasificado
ños con reflujo gastroesofágico patológico o de alimentos retenidos y en putrefacción, que
afecta a los pacientes con acalasia, desencadenan una serie de alteraciones funcionales y
orgánicas entre ellas:
1. Obstrucción de la luz bronquial con atelectasia;
2. Inflamación de la mucosa inicialmente por irritación química, y posteriormente por
agregación bacteriana con bronquitis y bronconeumonía;
3. Fenómenos de sensibilización a proteínas de alimentos en el tejido linfático, asociado
a las mucosas, que condicionan una respuesta alérgica pulmonar con hiperreactividad
bronquial y afección intersticial mediada por anticuerpos específicos IgE, IgG, IgA;
4. Broncoconstricción refleja vagal a partir de la estimulación de los receptores de irrita- en cinco tipos (Figuras 23.4).
ción localizados en la submucosa de los tercios medio e inferior del esófago; Tipo C o Tipo B o Tipo II Atresia de esófago
5. Metaplasia del epitelio en el extremo inferior del esófago que finalmente puede dar Tipo IV sin fistula tipo
origen a degeneración maligna;
6. En pacientes con trastornos extremos, ulceración de la mucosa, inflamación y repara- Figuras 23.4 Representación esquemática de los diversos tipos de atresia y fistulas traqueoesofágicas
(en orden de frecuencia).
ción cicatricial que da lugar a estenosis fibrosa del esófago.

Nosología Las clasificaciones de la atresia esofágica y de la fístula traqueoesofágica tienen peque-

Las enfermedades o trastornos de la vía digestiva alta y las malformaciones congénitas
comprenden un amplísimo espectro de entidades nosológicas dentro del cual la deglución
accidental de agentes cáusticos y de cuerpos extraños, la ERGE asociada o no a hernia hia-
8 Quijano Pitman F., Editor, Primicias médicas potosinas y varia. San Luis Potosí, México. Editorial
Universitaria Potosina, 1992.p. 261-273.
ñas diferencias según los distintos autores.9-11 La atresia esofágica con fístula traqueoe-
9 Gross R.E., Editor, Cirugía Infantil principios y técnicas. Atresia del esófago. Barcelona: Salvat Editores,
1956.p.80-106.
10 Skandalakis G., Editor, Embryology for Surgeons. Esophageal Stenosis, Atresia and Tracheoesophageal
Fistula. Phylladelphia: W.B. Saunders, 1972.p. 69-78.
11 Netter F.H., Editor, Colección Ciba de ilustraciones médicas. “Fistulas traqueoesofágicas y anomalías
traqueales” Barcelona, Salvat Editores S.A., 1985. Tomo VII. p.111.

538 | Neumología Pediátrica 23 Enfermedad del aparato respiratorio causada por enfermedad de la vía digestiva alta | 539
 sofágica distal tipo A es con mucho la más frecuente, afecta del 85% al 90% del total de
los pacientes, según diversos autores. El cabo proximal del esófago termina en un fondo
de saco, en tanto que el cabo distal se comunica con la tráquea. Clínicamente se expresa
desde el nacimiento: el niño presenta tiene gran cantidad de secreciones nasofaríngeas
que son regurgitadas y broncoaspiradas, lo cual ocasiona dificultad respiratoria, cianosis y
neumonía. El estómago se muestra sobredistendido por el aire proveniente de la tráquea.
La sospecha diagnóstica se fundamenta en la imposibilidad de avanzar una sonda oro-
gástrica y se comprueba radiológicamente con el empleo de sondas radiopacas. Nunca se
debe intentar una serie esofagogastroduodenal (SEGD) porque existe el riesgo de provocar
broncoaspiración.
En la atresia esofágica tipo E el cabo proximal del esófago termina en un fondo de saco
ciego; el cabo distal se muestra atrésico y se conecta con el estómago que, a su vez, se halla
disminuido de tamaño; el paciente no tiene fístula traqueoesofágica.
La atresia esofágica tipo D o fístula en H es distinta, pues en realidad este órga-
no no carece de luz sino que tiene comunicación con la tráquea. Este trastorno ocupa
el segundo lugar en frecuencia con aproximadamente 8% de los pacientes. El trayec-
to fistuloso, habitualmente estrecho e inclinado, se localiza con mayor frecuencia en-
tre la porción membranosa del tercio medio inferior de la tráquea y el tercio superior
del esófago. Es posible que se exprese en los primeros días de la vida en forma de cri-
sis de tos y cianosis con la ingestión de líquidos, o bien, meses o años después en forma
de “neumopatía crónica”. La Rx de tórax muestra signos de broncoaspiración crónica.12
La SEGD revela la comunicación anómala en forma de H; además, en la broncoscopia se
demuestra que la fístula tiene un orificio traqueal (Figura 23.5).
Figura 23.5 Paciente masculino de seis años de edad quien fue referido por neumopatía crónica
con predominio de supuración broncopulmonar. a y b) La RX de tórax reveló signos compatibles con
broncoaspiración repetida, sobredistensión de cámara gástrica y de vísceras huecas. c) La SEGD mostró
comunicación entre la tráquea y el esófago. d, e y f) La broncoscopia confirmó la existencia de un orificio
fistuloso en la porción membranosa del tercio medio de la tráquea.
12 Pérez-Fernández L., Gamboa L.A., “Guía para estudio del niño neumópata crónico. Análisis de 273 casos
consecutivos” Acta Pediatr Mex, 1988; 9:119-126.
540 | Neumología Pediátrica
El esófago corto congénito verdadero es una malformación infrecuente que se ma-
nifiesta desde el nacimiento. Se caracteriza por la corta longitud de este conducto y por
no guardar las relaciones anatómicas normales. La porción supradiafragmática del esófa-
go está irrigada por ramas provenientes de la aorta, es decir, la arteria gástrica izquierda
no irriga esta porción gástrica supradiafragmática; además, carece de saco herniario. Se
acompaña de anomalías congénitas mayores múltiples lo cual hace que sea prácticamente
incompatible con la vida.13 Los registros del inp consignan tres casos de niños que fallecie-
ron en los primeros días de vida como resultado de múltiples malformaciones congénitas
mayores, las cuales fueron documentadas en los estudios de autopsia.
En contraste, en el paciente con esófago corto congénito no verdadero, las relaciones
anatómicas son normales. En realidad se trata de una hernia hiatal por deslizamiento que
hace aparecer al esófago de menor longitud, si tiene saco herniario. En la clínica se expresa
como reflujo gastroesofágico patológico. La Rx. de tórax puede o no mostrar signos de
broncoaspiración crónica. En la SEGD se observa un hiato esofágico amplio, deslizamiento
intratorácico de la unión esofagogástrica, ángulo de His mayor de 45° y reflujo gastroeso-
fágico patológico. En la panendoscopia se comprueba que el paciente tiene hernia hiatal
y, en retrovisión, un hiato esofágico holgado. En el lavado broncoalveolar es posible en-
contrar lipófagos cuantitativamente numerosos (índice de lipófagos > 150). La pHmetría
confirma el RGEP. El tratamiento comprende la funduplicación de Nissen convencional o
mediastinal.
El esófago corto adquirido o secundario es resultado de la evolución natural de las
lesiones, lo que da como resultado inflamación, fibrosis y cicatrización, trastornos que ter-
minan por estenosar el órgano y acortar su longitud.
Los quistes entéricos, duplicaciones esofágicas o duplicaciones intestinales, son for-
maciones esféricas o tubulares en las cuales se reconoce una mucosa de tipo digesti-
vo y dos capas musculares; pueden o no estar comunicados con la luz de la vía diges-
tiva. Se localizan en cualquier sitio del aparato digestivo desde la boca hasta el ano.14
En la experiencia del inp, los quistes gastroentéricos, broncoentéricos, duplicaciones eso-
fágicas intratorácicas y los divertículos esofágicos epifrénicos, han sido de localización
mediastinal, posterior, basal y del lado derecho en la mayoría de los pacientes (Figura 23.6).
13 Skandalakis G., Editor, Embryology for Surgeons. Congenital Short Esophagus with Thoracic Stomach.
Phylladelphia, WB Saunders, 1972.p.90-93.
14 Varela B.J., Posse V.C., Perez-Fernández L.F., “Quiste entérico de localización múltiple” Bol Med Hosp
Infant Mex, 1987; 44:495-498.
23 Enfermedad del aparato respiratorio causada por enfermedad de la vía digestiva alta | 541

Figura 23.6 Paciente femenino de dos años de edad quien fue referida por miopatía congénita y
neumopatía crónica. a) La Rx de tórax mostró una imagen quística con nivel hidroaéreo de localización
mediastinal, basal y posterior derecha. b y c) En la SEGD se observó cómo el material radioopaco
regresaba desde la segunda porción del duodeno para distribuirse en el mediastino basal y posterior
derecho. d y e) En la toracotomía se encontró una víscera hueca alargada a la manera de una
duplicación esofágica que se extendía desde el cuello hasta la segunda porción del duodeno la cual fue
resecada en su totalidad. f) La RX posoperatoria mostró evolución satisfactoria. Imágenes cortesía del
Dr. Eduardo López Corella.
Con frecuencia coexisten restos embrionarios ectópicos de aparato respiratorio o del
aparato digestivo como son: cartílago, epitelio respiratorio, páncreas y duodeno. Cabe
mencionar que la ectopia de mucosa gástrica es la más frecuente. En la clínica se manifiesta
por disfagia, vómito, “neumopatía crónica” y ataque intenso al estado general. La radiogra-
fía simple de tórax puede ser normal, pero también es posible que muestre una formación
o masa quística mediastinal, basal y posterior derecha. En la SEGD se hace evidente una es-
tenosis esofágica o una formación quística, con o sin comunicación con la luz del esófago.
La panendoscopia muestra una estenosis irregular, excéntrica, fibrosa. En la biopsia esofá-
gica es posible identificar restos embrionarios ectópicos con inflamación aguda y crónica.
En la broncoscopia con lavado broncoalveolar se observan signos de broncoaspiración
crónica y lipófagos cuantitativamente numerosos. El tratamiento siempre es quirúrgico
y particularizado. La resección de la malformación y del área estenosada del esófago, con
anastomosis término terminal, es el procedimiento de elección (Figura 23.7).
Figura 23.7 Paciente masculino de cuatro años de edad referido por “neumopatía crónica”. a y b) En la
Rx de tórax de ingreso se identificó un cuerpo extraño metálico detenido en el tercio inferior del esófago.
542 | Neumología Pediátrica
c) Después de su extracción endoscópica se identificó estenosis intensa irregular excéntrica. La biopsia
informó inflamación aguda y crónica con fibrosis. d) La SEGD reveló estenosis intensa, excéntrica, tubular
y larga, con dilatación del esófago proximal y retención de alimentos. La panendoscopia transoperatoria
confirmó el aspecto fibroso y cerrado de la estenosis a la vez que permitió ubicar el límite superior de
la lesión. e, f, g y h) Imágenes transoperatorias de resección de la lesión esofágica con anastomosis
esofagogástrica término terminal que se reforzó con funduplicación de tipo Nissen y gastrostomia. SED
de control postoperatorio en el que se observa el calibre adecuado en el área quirúrgica. La evolución
clínica fue satisfactoria. Informe de remanentes traqueales en esófago distal. Se aprecia el epitelio
esofágico con inflamación activa y por debajo del éste placas de cartílago y glándulas de tipo traqueal,
con epitelio de tipo respiratorio. Imágenes cortesía del Dr. Eduardo López Corella.
La acalasia, (del griego alfa privativo y chalan relajar) es una enfermedad que se estudia
como parte de las patologías de la motilidad esofágica. Se trata de un trastorno el cual bási-
camente el esófago pierde su capacidad de relajación, lo que se acompaña de hipomotilidad
de este órgano. Su etiología aún no se conoce con precisión, si bien se le relaciona con daño
neurológico central, afección de los plexos nerviosos intrínsecos, procesos infecciosos vi-
rales o parasitarios, traumatismos, trastornos emocionales y enfermedades sistémicas. Clí-
nicamente se manifiesta como disfagia baja y regurgitación de alimentos retenidos y en
putrefacción que pueden ser aspirados durante el sueño, todo lo cual ocasiona neumopatía
crónica con fuerte repercusión en el estado general. En la Rx simple de tórax es posi-
ble observar en la región parahiliar derecha una imagen hiperlúcida con nivel hidroaéreo
que corresponde al esófago dilatado. El esofagograma es característico: se observa que este
órgano se halla dilatado, con paredes lisas, hipomóvil, en ocasiones redundante y con el
extremo inferior en “punta de lápiz” o “cola de ratón”. En la esofagoscopia se aprecia el
extremo inferior del esófago permanentemente cerrado, sin signos de inflamación ni de
fibrosis; se puede pasar fácilmente por este estrechamiento. La manometría complemen-
ta el estudio clínico. El tratamiento quirúrgico posee alguna ventaja sobre el tratamiento
conservador, que incluye dilataciones hidrostáticas y fármacos bloqueadores de canales de
calcio. La cardioplastia extramucosa descrita por Heller E, en 1913, sigue siendo, con algu-
nas modificaciones, la técnica quirúrgica de elección;14 consiste en practicar una incisión
sobre la cara anterior del extremo inferior del esófago y los primeros dos o tres centímetros
del estómago, para hacer una miotomía con amplia herniación de la mucosa. Se recomien-
da completar la operación con la funduplicación posterior descrita por Guarner V,16,17
suturando el fundus gástrico a los bordes musculares de la miotomía en uno y otro lado,
de tal manera que se mantenga abierta la miotomía y se evite, en alguna medida, el reflujo
gastroesofágico postoperatorio. (Figura 23.9).
15 Guarner V., Editor, Esófago normal y esófago patológico. Alteraciones funcionales del cuerpo del esófago que
incluyen el esfínter inferior. México. Universidad Nacional Autónoma de México, Dirección General de
Publicaciones, 1983. p. 177-213.
16 Guarner V., Ramirez D.J., Martinez T.N., “Valoración experimental de un nuevo procedimiento
antirreflujo en la unión esofagogástrica” Gac Med Mex, 1969; 99:541.
17 Guarner V., “Our Experience With the Posterior Funduplasty in the Treatment of Gastroesophageal Reflux
and Surgical Problems of the Esophagus”. Serono Symposium. Medical Academic Press. Londres y Nueva
York, 1981.
23 Enfermedad del aparato respiratorio causada por enfermedad de la vía digestiva alta | 543

Figura 23.8 a) Rx de tórax en la que se observa una imagen con nivel hidroaéreo paratraqueal derecho
que corresponde al esófago dilatado con retención de alimentos. b) Esofagograma característico de
acalasia. d) Adaptación a las modificaciones de la mioplastia de Heller y hemifunduplicación posterior.
e) SEGD de control en el postoperatorio.
Trastornos de la deglución en el niño con daño neurológico
Para efectos prácticos es importante considerar un pequeño número de recién nacidos de
bajo peso, quienes tienen algún grado de dificultad para deglutir, pero que no han sufrido
ningún daño neurológico ni tienen algún defecto orgánico. Los expertos califican este es-
tado como de “inmadurez funcional”. Es de esperarse que revierta fácilmente con medidas
exclusivamente conservadoras y con el incremento en peso y talla.
Los trastornos o alteraciones en el mecanismo de la deglución propiamente dichos obe-
decen, en la mayoría de los casos, a daño neurológico difuso de grado variable, que a su vez
es secundario a hipoxia neonatal, secuelas de traumatismo craneoencefálico, meningoen-
cefalitis, crisis convulsivas de difícil control o enfermedad genética definida, como es el
caso del síndrome de Down. En general se trata de niños que desde el nacimiento padecen,
además de la enfermedad de base, diversas combinaciones de crisis de asfixia, ahogamien-
to, apnea, cianosis, vómito, regurgitación, rumiación, rechazo al alimento, neumonía por
aspiración crónica o recurrente, falla de medro, desnutrición, anemia hipocrómica, caries
dental, dolor precordial, hematemesis, constipación, trastornos psicológicos (expresados
por miedo o autoagresión), espasticidad, hipotonía, crisis convulsivas, procesos infeccio-
sos respiratorios, así como trastornos en otros aparatos o sistemas.
En el caso concreto de los pacientes con síndrome de Down es conveniente recordar que
en la mayoría de ellos los trastornos de la deglución están asociados a cardiopatías comple-
jas, hipertensión arterial pulmonar, inmunodeficiencia celular y humoral, obesidad, cuello
corto que dificulta la intubación endotraqueal y grados variables de daño neurológico.
Los procedimientos auxiliares de diagnóstico adecuados para estos enfermos son, en
orden de menor a mayor riesgo, invasión y costo económico: a) radiografía simple de
tórax, que frecuentemente muestra signos sugestivos de broncoaspiración crónica;12 b)
SEGD en la que se observa, de manera prácticamente constante, incoordinación en el me-
canismo de la deglución con reflujo faringonasal y aspiración traqueobronquial del medio
de contraste; c) peristaltismo esofágico disminuido; d) RGEP con hernia hiatal por desli-
zamiento; e) retraso en el vaciamiento gástrico, discinesia antropilórica y gastromegalia.
En la biopsia de la mucosa esofágica, gástrica y duodenal es posible encontrar signos de
inflamación inespecífica. La pHmetría suele ser positiva para reflujo gastroesofágico.
Al realizar la toma decisiones terapéuticas se plantea la disyuntiva entre elegir el trata-
miento médico conservador, que exclusivamente atiende a los síntomas, o el tratamiento
quirúrgico, cuyo único objetivo consiste en mejorar la calidad de vida del paciente y de
544 | Neumología Pediátrica
sus familiares; no obstante, de ninguna manera incide en la enfermedad de base. Los pro-
cedimientos quirúrgicos están orientados básicamente a evitar el reflujo gastroesofágico y
con ello sus amplísimas consecuencias sintomáticas, asimismo a facilitar la alimentación
del paciente. En opinión de los autores de este capítulo la funduplicación de tipo Nissen
en un arco de 360˚ es el mejor procedimiento antirreflujo gastroesofágico. Se debe realizar
en el mismo tiempo quirúrgico la exploración del píloro y, en indicación precisa, piloro-
miotomía o piloroplastia para facilitar el vaciamiento gástrico, así como gastrostomía para
alimentar al paciente, con lo que se evita que aspire alimentos.
Los resultados del tratamiento quirúrgico hacen posible que el paciente experimente
una mejoría clínica “impresionante” en el posoperatorio inmediato, ya que desaparecen
las crisis de atragantamiento, asfixia, apnea, cianosis y neumonía por aspiración. Sin em-
bargo, su eficacia es limitada en lo que atañe a la enfermedad respiratoria.18 La morbili-
dad informada en los dos primeros años postoperatorios es de 50%; la recidiva del reflujo
gastroesofágico, de 25% y la mortalidad global hasta de 15%. Su recurrencia patológica
ocurre de manera significativamente temprana con las técnicas de funduplicación parcial,
en comparación con la técnica de funduplicación de Nissen de 360˚.19 La gastrostomía para
alimentación sin protección con una técnica antirreflujo aumenta la morboletalidad por
reflujo gastroesofágico y por aspiración.20 La morboletalidad postoperatoria se explica en
razón de la aspiración repetida de secreciones nasofaríngeas, hipotonía musculoesqueléti-
ca (que determina herniación por deslizamiento del estómago funduplicado con pérdida
de la capacidad antirreflujo), infección recurrente, hipertensión arterial pulmonar e insufi-
ciencia cardiorrespiratoria. La mortalidad postoperatoria no es consecuencia de la técnica
quirúrgica sino con la enfermedad de base.18
En el niño con daño neurológico, la indicación y los procedimientos quirúrgicos, para
diagnóstico y tratamiento, suponen que se preste especial atención a los principios morales
y éticos que rigen el ejercicio profesional, así como un elevadísimo grado de compromiso
entre el médico tratante, la institución de salud y los familiares del paciente.
18 Kawahara H., Okuyama A., Kubota A., “Can Laparoscopy Antireflux Surgery Improve the Quality of Life
in Children with Neurologjc and Neuromuscular Handicaps?” J Pediatr Surg, 2004; 39:1761-4.
19 Goessler A., Huber-Zeyringer, Hoellwarth M.E., “Recurrent Reflux in Neurologically Patients after
Fundoplication” Acta Paediatrica, 2007: 96; 87-93.
20 Stephen G., Jolley E., Tunell W.P., “Protective Antireflux Operation with Feeding Gastrostomy” Ann Surg,
1985; 201:736-739.
23 Enfermedad del aparato respiratorio causada por enfermedad de la vía digestiva alta | 545
 23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el
paciente pediátrico asociada, o no, a hernia
hiatal por deslizamiento
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ FERNÁNDEZ
El reflujo gastroesofágico patológico (RGEP) es un síndrome que incluye trastornos fun-
cionales y orgánicos de la vía digestiva alta, los cuales ocurren como consecuencia directa
del regreso involuntario del contenido gástrico al esófago, e incluso a la cavidad oral, de
manera “anormal frecuente y persistente”. El reflujo obedece a diferentes mecanismos etio-
patogénicos y a su vez da lugar a trastornos locales como esofagitis cáustica y ácido-pép-
tica. Asimismo ocasiona trastornos a los órganos vecinos: faringitis, neumonías repetidas
por aspiración frecuente de contenido gástrico, broncoespasmo, reflejo vagal por estimu-
lación de los receptores de irritación localizados en la submucosa del tercio inferior del
esófago, sobrecarga de las cavidades derechas del corazón y metaplasia del epitelio situado
en el extremo inferior del esófago, todo lo cual determina una afección sistémica grave,
desnutrición, anemia, ataque intenso al estado general, “neumopatía crónica” y, en casos
extremos, estenosis cicatricial del extremo inferior del esófago. Los trastornos antes men-
cionados justifican la inclusión de este capítulo, que hace hincapié en las repercusiones
negativas del RGEP en el aparato respiratorio, en un libro de neumología pediátrica.
En la práctica clínica es recomendable dividir el reflujo gastroesofágico, para efectos
quirúrgicos y de diagnóstico diferencial, en tres grandes grupos:
1. Reflujo gastroesofágico funcional no patológico, que corresponde al que padecen todos
los niños en forma ocasional, sobre todo en las primeras semanas o meses de la vida. No
se asocia con ningún trastorno patológico reconocido como determinante de reflujo;
tampoco da lugar a lesiones locales ni sistémicas y termina por desaparecer en forma
espontánea después de pocas semanas o meses de vida.
2. Por el contrario, el reflujo gastroesofágico patológico ocurre de manera anormal, “fre-
cuente y persistente”. Ocasiona lesiones en el esófago, faringe, cavidad oral, aparatos
respiratorio, cardiovascular y tiene una repercusión sistémica de grado variable. A di-
ferencia del anterior, no tiende a desaparecer espontáneamente; se divide en primario y
secundario.
a) El reflujo gastroesofágico patológico primario (RGEPP) es el que ocurre como conse-
cuencia directa de la incompetencia del esfínter esofágico inferior. Puede o no asociarse
a hiato esofágico amplio, hernia hiatal por deslizamiento y ángulo de His mayor de 30°.
Constituye la auténtica enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
b) El reflujo gastroesofágico patológico secundario (RGEPS) ocurre como consecuencia
directa de obstrucción mecánica o funcional de la vía digestiva y tiene diferente etiolo-
gía: enfermedad pilórica infantil con hipertrofia del músculo, discinesia antro pilórica,
malrotación intestinal, membrana duodenal, pinza mesentérica, páncreas anular e in-
flamación de la mucosa duodenal por diferentes mecanismos patogénicos, entre éstos
los más frecuentes son: alergia a proteínas de la leche de vaca e infección por H pylori.
De igual manera, el RGEPS se encuentra asociado a numerosas enfermedades sistémi-
546 | Neumología Pediátrica
cas, por ejemplo: acidosis tubular renal, daño neurológico meningoencefálico, otitis
media, infección urinaria, algunas intoxicaciones y otras enfermedades endocrinas y
metabólicas. El diagnóstico diferencial ha de considerar los trastornos psicológicos y el
síndrome de Münchhausen.
Antecedentes históricos
El conocimiento de las hernias diafragmáticas congénitas y adquiridas se inicia con las
descripciones clásicas de los anatomistas y con los informes de hallazgos casuales en estu-
dios de autopsia, entre los cuales destacan los trabajos de Ambrose Pare (1579), Giovanni
Batista Morgagni (1761) y Vincent Alexander Boschdalek (1848), entre muchos otros. La
investigación formal de la anatomía y fisiología de la vía digestiva alta, del mecanismo de
la deglución, incluido el cardias, se llevó a cabo en la Escuela de Medicina de la Universi-
dad de Harvard, donde Bowditch HP, Cannon W y Moser A (1898) utilizaron cápsulas y
sondas mercuriales radioopacas para hacer posible el diagnóstico radiológico, en pacientes
vivos con la hernia hiatal congénita. La descripción clínica de la esofagitis y su probable
relación con incompetencia del cardias y el reflujo gastroesofágico la realizó Tileston W en
1906. Sin embargo, la asociación entre hernia hiatal por deslizamiento y reflujo gastroe-
sofágico patológico permaneció mal comprendida hasta mediados del siglo xix, cuando
autores como Allison PR y Barret NR informaron la formación de úlceras esofágicas como
consecuencia de la acción erosiva del jugo gástrico regurgitado a través de un cardias in-
suficiente en pacientes adultos. Estos autores expusieron que “las regurgitaciones repetidas
de jugo gástrico son causa de esofagitis péptica que puede evolucionar y causar estenosis
esofágica”.1-2 En este contexto se concibe la hernia hiatal y el RGEP como entidades clínicas,
conforme a estos trastornos se idearon técnicas quirúrgicas para la corrección anatómica
y el tratamiento funcional de la ERGE asociada, o no, a hernia hiatal por deslizamiento.
El concepto de reflujo gastroesofágico patológico en el paciente pediátrico lo introduje-
ron Neuhauser EB y Berenberg W, en 1947, quienes en esa época lo denominaron calasia.3
En 1954, Astley R y Carré IJ iniciaron los estudios manométricos en niños, además
fueron los primeros que consideraron la ERGE como una entidad clínica relacionada con
hipotonía del esfínter esofágico inferior en pacientes pediátricos.4-5 Posteriormente, dife-
rentes autores han expuesto que el reflujo gastroesofágico patológico es causa frecuente de
“bronquitis de repetición” y trastorno respiratorio intenso en niños.6-9
A partir de la década de los años setenta se observó en la literatura médica internacional
un considerable incremento en el número de publicaciones relacionadas con ERGE en la
población infantil. Presumiblemente esto contribuyó a mejorar la perspicacia clínica del
pediatra, lo que hizo posible que el diagnóstico se estableciera con mayor oportunidad y
certeza. En la actualidad las tecnologías de punta ofrecen procedimientos avanzados en las
áreas de imagenología, endoscopia, pHmetría, impedancia intraluminal múltiple combina-
da, micromanometría y cirugía de mínima invasión, procedimientos que permiten diseñar
estrategias para investigar problemas específicos de diagnóstico y tratamiento. En publica-
ciones recientes se incluyen varias guías de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento
del reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico, las cuales tienen como fundamento la
revisión sistematizada de la literatura sobre este trastorno.10-12 Sin embargo, los autores hacen
notar que no hay un criterio estándar y que por ello persisten discrepancias y controversias
en algunos conceptos elementales como son: definición o conceptualización de la enferme-
23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico | 547
 dad por reflujo gastroesofágico, sensibilidad y especificidad de los procedimientos auxiliares Silva CA, Franco VA, Rentería MJ. Manejo de la hernia 55 11
de diagnóstico, certeza en el diagnóstico, criterios de falla o fracaso del tratamiento médico, hiatal complicada.
indicaciones para el tratamiento quirúrgico, elección de la técnica quirúrgica adecuada para Hospital de Pediatría. Centro Médico Nacional, IMSS
cada caso en particular y evaluación de los resultados a largo plazo.13,14 (1963-1968)
En la década de los años noventa, los informes publicados sobre series quirúrgicas en
Epidemiologia de estudios cooperativos en hospitales pediátricos de los Estados Unidos de Norteamérica,
La enfermedad por reflujo gastroesofágico primario y el reflujo gastroesofágico patológico muestran cifras considerablemente mayores, con una variación de 23 a 81 pacientes por
secundario, junto con las alteraciones en el mecanismo de la deglución (AMD), ocupan los año, por cada hospital participante.22
primeros lugares en frecuencia entre las entidades nosológicas y trastornos de la vía digestiva En el lNP la funduplicación de Nissen para tratamiento del reflujo gastroesofágico pa-
alta que, de manera prácticamente constante, afectan al aparato respiratorio de los niños. tológico ocupa el primer lugar en frecuencia entre las patologías que requieren cirugía de
Las series quirúrgicas pediátricas publicadas por hospitales de Norteamérica y de Euro- esófago, con un promedio de 73 pacientes al año.23
pa antes de 1970 incluyen pocos pacientes; el promedio anual es de uno a nueve casos.6,15-18
Las publicaciones nacionales de la misma época muestran cifras semejantes (Cuadros 23.1 Etiopatogenia
y 23. 2).19-21 No se considera que el esfínter esofágico inferior sea una estructura anatómica sino un
concepto funcional. En el extremo inferior del esófago predominan las fibras musculares
lisas dispuestas en forma longitudinal y oblicua,24,25 cuyo tono depende de una compleja
CUADRO 23.1 SERIES QUIRÚRGICAS PEDIÁTRICAS EN HOSPITALES DE NORTEAMÉRICA
interacción de estímulos nerviosos y hormonales. El esófago se halla expuesto a la acción
ESTADOS UNIDOS Y EUROPA (1945-1967).
caústica del ácido clorhídrico y por ello requiere de tejidos y mecanismos de protección:
No. de Promedio el epitelio estratificado de su mucosa, la acción amortiguadora de la saliva, así como la
Autores competencia del esfínter esofágico inferior. De igual manera, la longitud del esófago, su
pacientes anual
peristaltismo y la deglución continua de saliva coadyuvan a proteger la vía respiratoria de
Waterston DJ (1945-1954) 62 7
los fenómenos de broncoaspiración durante los episodios de reflujo gastroesofágico.26-33
The Hospital for Sick children, Ormond, England
La incompetencia del esfínter esofágico inferior se ha relacionado con una gran canti-
Filler R (1947 - 1961) 15 1 dad de factores anatómicos y neurofisiológicos: hiato esofágico amplio, hernia hiatal por
Children's Hospital, Boston, Mass. deslizamiento, membrana frenoesofágica laxa, ángulo de His mayor de 30 grados, discine-
Skinner BD (1949 - 1962) 119 9
Frenchay Hospital, Bristol, England 22 Brewer L.A., “History of Surgery of the Esophagus” The J of Surg, 1980; 139:730-43.
Roaghti MB (1952 - 1967) 96 6 23 Neuhauser E.B.D., Berenberg W., “Cardio-esophagial Relaxation as a Cause of Vomiting in Infants”
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Cahill JL (1954 - 1967) 102 8 25 Carre I.J., “The Natural History of the Partial Thoracic Stomach (Hiatus Hernia) in Children” Arch Dis
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University of Washington School of Medicine 26 Filler M.R., Randolph J.G., Gross R.E., “Esophageal Hiatus Hernia in Infants and Children” J Thorac
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Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children Recommendations of the
Autores No de Promedio North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001;
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Hospital Infantil de México (1952–1968) Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)” J Pediatr Gastroentrerol
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548 | Neumología Pediátrica 23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico | 549
 sia antropilórica, reflujo gástrico duodenal, esofagitis, aumento de la presión intraabdo-
minal, disminución de la fuerza de la pared abdominal, hipotonía del extremo inferior del
esófago y retraso en el vaciamiento gástrico. La localización intraabdominal de la unión
esofagogástrica, es decir por abajo del diafragma, es un factor determinante de la compe-
tencia del esfínter esofágico inferior, en el cual se fundamentan la mayoría de las técnicas
quirúrgicas antirreflujo gastroesofágico.
La frecuencia de los episodios de reflujo, el grado de acidez y el tiempo que tarda en
desaparecer la acidez en el extremo inferior del esófago, un proceso conocido como depu-
ración o aclaramiento esofágico (clearence), son factores que se han relacionado directa-
mente con la lesión de este órgano.
Anatomía patológica
En condiciones normales la unión esófagogástrica, que corresponde a la transición del epi-
telio estratificado escamoso no córneo del esófago a epitelio columnar ciliado del estómago
(conocida como línea dentada), se encuentra en la cavidad peritoneal inmediatamente por
abajo del hiato esofágico. El eje longitudinal del esófago forma con el eje del fundus gástri-
co un ángulo de 30º, que se conoce como ángulo de His. En la ERGE es frecuente encontrar
un hiato esofágico amplio e incompetente, el cual desplaza hacia el mediastino la unión
esofagogástrica y el estómago contenido en un saco herniario, en forma de una hernia hia-
tal por deslizamiento con pérdida del ángulo de His. La morbilidad tardía de la enferme-
dad se debe a la acción cáustica y acidopéptica del contenido gástrico que actúa sobre una
mucosa que no está preparada para contenerlo y que da lugar a: esofagitis, periesofagitis,
metaplasia del epitelio en el extremo inferior del esófago, ulceración de la mucosa y, en ca-
sos extremos, destrucción del órgano por estenosis fibrosa de los tercios inferior y medio,
con esófago corto adquirido y megaesófago proximal. Los alimentos que el niño afectado
por este trastorno retiene por encima de la estenosis entran en putrefacción y finalmente
los broncoaspira; sobre todo cuando se halla en la posición de decúbito supino durante el
sueño, lo que da origen a inflamación de la mucosa bronquial, infección bacteriana agre-
gada, presencia de macrófagos cargados de lípidos de origen exógeno (que se detectan en
el aspirado bronquial) y sobrecarga de las cavidades derechas del corazón (Figura 23.9).
Figura 23.9 a) Anatomía normal; unión esofagogástrica debajo del diafragma. b) Ángulo de His
de 30°; hiato esofágico amplio con hernia hiatal por deslizamiento; ángulo de His mayor de 30°.
c) Esofagitis; morbilidad tardía de ERGE con estenosis fibrosa del extremo inferior del esófago, dilatación
proximal y retención de alimentos.
550 | Neumología Pediátrica
Conforme a la experiencia del inp, el 90% de los pacientes incluidos en las series qui-
rúrgicas tuvieron: hiato esofágico amplio, ángulo de His mayor de 30° y hernia hiatal por
deslizamiento, con o sin esófago corto congénito no verdadero. En todos los pacientes se
observó la esofagitis del tercio inferior del esófago, documentada por criterios endoscópi-
cos y anatomopatológicos. La discinesia antropilórica asociada se encontró en 5% del total
de los pacientes.34 La estenosis esofágica fibrosa, que en las series quirúrgicas informadas
antes de 1970 afectaba hasta el 65% de los casos quirúrgicos, ha disminuido considerable-
mente hasta llegar a ser verdaderamente excepcional.
Cuadro clínico
El vómito es el síntoma cardinal; de manera característica se manifiesta desde los primeros
días de la vida y es postprandial inmediato, puede ser abundante o en escasa cantidad. Las
madres refieren que sus niños vomitan con "mucha frecuencia" y con "facilidad". El vómito
evoluciona en forma de exacerbaciones sucesivas que se alternan con periodos cada vez
más prolongados durante los cuales el niño se encuentra asintomático. Esta evolución su-
giere que la enfermedad se encuentra en proceso de curación, aunque también es posible
que el niño deje de vomitar como consecuencia de inflamación y/o estenosis del esófago.
La afección esofágica se expresa por llanto, inquietud, hiperextensión del cuello que semeja
opistótonos y que en la literatura se conoce como síndrome de Sandifer, 35-38 rumiación,
disfagia progresiva, aparición de estrías de sangre en el vómito y sangre oculta en heces. El
carácter progresivo de la disfagia es sugestivo de estenosis esofágica. La afección cardiopul-
monar en recién nacidos y lactantes se manifiesta en forma de crisis de tos y asfixia; tam-
bién se ha asociado con muerte inesperada en la cuna.7 Es frecuente que el niño tenga tos
crónica y estertores sibilantes que semejan asma. La repercusión sistémica se hace patente
porque se detiene el incremento de la curva pondoestatural, hay desnutrición, anemia y
sepsis. En 5% a 15% de los neonatos se observa malformaciones congénitas asociadas, en
concreto: enfermedad pilórica infantil, pie plano, sindactilia, hallus valgux, micrognatia,
hernia inguinal, hernia umbilical y criptorquidia. Además, se observa tendencia familiar
hasta en el 6% de los casos.34 Todo esto es indicativo de la naturaleza congénita de la en-
fermedad.
El concepto de sospecha fundada de ERGE se establece cuando hay síntomas ostensibles
como son: vómito persistente y regurgitaciones ácidas asociadas con “neumopatía crónica” y
afección del estado general. Sin embargo, algunos síntomas y signos se manifiestan en forma
aislada y sutil (lo cual se denomina reflujo silente),39 concretamente: posición de Sandifer en
recién nacidos, llanto inexplicable en lactantes, interrupción de la curva de aumento de peso
34 Orenstein S.R., “Controversies in Pediatric Gastroesophageal Reflux” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1992;
14:338-348. 32.
35 Lilly J.R., Randolph J.G., “Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux in Infants and children” J Thorac
Cardiovasc Sur, 1968; 55:42-52.
36 Cahill J.L., Aberdeen E., Waterston D.J., “Results of Surgical Treatment of Esophageal Hiatal Hernia in
Infancy and Childhood” Surgery, 1969; 66:597-602.
37 Waterston D., Hiatus Hernia in Pediatric Surgery, Ed Benson C., Mustard W., Ravitch M., Snyder W., Welch
K., Year Book Medical Publisher, Inc. Chicago, 1969.
38 Rohagti M., Shandling B., Stephens C., “Hiatal Hernia in Infants and Children: Results of Surgical
Treatment” Surgery, 1970; 69:456.
39 Beltran B.F., Ortiz M.H., “Hernia por hiato esofágico” Bol Med Hosp Infant Mex, 1968; 25:483-494.
23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico | 551
 y estatura, faringitis de repetición, lesión del esmalte dental, estridor laríngeo, neumopatía
crónica con tos espasmódica, estertores sibilantes que semejan asma, anemia microcítica
hipocrómica e imagen radiológica sugestiva de broncoaspiración (Figura 23.11).
Figura 23.10 a) Recién nacido prematuro en posición de Sandifer. b) Radiografía de tórax sugestiva de
broncoaspiración. c) SGED que muestra hiato esofágico amplio, hernia hiatal por deslizamiento, ángulo
&' +5/#;14&'GN‹X'5Ø(#)1.+51j7021%1&+.#6#&1k;4'(.7,1)#5641'51(É)+%12#61.Ø)+%1T
Procedimientos auxiliares de diagnóstico
El uso sistemático de los procedimientos auxiliares de diagnóstico obedece al siguiente
orden: a) radiografía simple de tórax; b) serie esofagogastroduodenal (SEGD); c) panen-
doscopia con biopsia de la mucosa esofágica, gástrica y duodenal; d) broncoscopia con
lavado broncoalveolar para búsqueda de macrófagos cargados de lípidos; e) registro del
pH esofágico en lapsos de 18 a 24 horas; f) gammagrama para reflujo gastroesofágico, y g)
manometría esofágica (sólo con indicación precisa).
Con la radiografía simple de tórax es posible identificar las grandes hernias hiatales
por deslizamiento en forma de imágenes aéreas localizadas en el mediastino, anterior e
inferior, que corresponden a la cámara gástrica o al tercio superior del estómago deslizado
dentro del tórax y, desde luego, los signos radiológicos de aspiración repetida de contenido
gástrico (Figura 23.11).
Figura 23.11 a) Rx de tórax y serie esofagogastroduodenal, b) en la que se observa hernia hiatal por
deslizamiento de gran tamaño y esófago corto congénito no verdadero. c) Rx de tórax característica
de hernia hiatal gigante. d) Cuerpo extraño (moneda) detenido en el fundus de una hernia hiatal
intratorácica.
552 | Neumología Pediátrica
También son sugestivas de broncoaspiración crónica una o más de las siguientes imá-
genes: a) sobredistención pulmonar bilateral con patrón bronquítico de la base derecha o
del vértice derecho; b) infiltrado bronconeumónico en las áreas axilares o de aspiración
derecha o izquierda: c) imagen "en vidrio despulido", sobrecarga de cavidades derechas del
corazón, y d) diversas combinaciones de estas imágenes.40 La detección de megaestómago
sugiere bloqueo pilórico o duodenal que, finalmente, puede ser causa de reflujo gastroeso-
fágico patológico secundario.
La serie esofagogastroduodenal proporciona importante información tanto estructural
como fisiológica; es normal que el material radiopaco deglutido refluya ocasionalmente.
El reflujo gastroesofágico patológico se presenta de manera “espontánea”, es decir, sin ne-
cesidad de emplear maniobras para inducirlo como son: la de Valsava, la de “sifón” (que
consiste en hacer que el paciente succione a través de un popote o pajilla), la que conlleva
la opresión fuerte del epigastrio del niño o la que consiste en colocar al paciente en posi-
ción de Trendelmburg. El RGEP se observa de manera frecuente o constante durante todo
el estudio, puede o no acompañarse de hernia hiatal por deslizamiento, de hiato esofágico
anormalmente amplio, de un ángulo de His mayor de 30°, de signos de esofagitis (esófago
“liso” y dilatado) y de estenosis esofágica larga e irregular en los tercios inferior o inferior
y medio; puede ser masiva o mínima, y condicionar, o no, broncoaspiración del material
radiopaco (Figura 23.12).
Figura 23.12 a) Radiografía posteroanterior de tórax característica de broncoaspiración crónica. b)
SEGD que muestra RGEP con hernia hiatal por deslizamiento, unión esofagogástrica intratorácica,
estenosis en el tercio inferior del esófago y reflujo gastroesofágico patológico. c) Imagen endoscópica en
la que se observa hernia hiatal, esofagitis intensa y estenosis.
La panendoscopia con biopsia es un estudio que se debe practicar de manera obligato-
ria, ya que permite observar directamente si el paciente sufre o no de reflujo gastroesofá-
gico, su volumen, si tiene de hernia hiatal, si su hiato esofágico es funcional, observado en
retrovisión, la morbilidad propia de la ERGE en forma de complicaciones locales como:
esofagitis, ulceración, sangrado y estenosis esofágica. Además permite establecer el diag-
nóstico diferencial con otras entidades nosológicas condicionantes de REP, en concreto:
ectopia de restos embrionarios y otras anomalías congénitas, gastritis, discinesia antro-
40 Silva C.A., Franco V.R., Renteria U.J., Manejo de la hernia hiatal complicada. Jornada Pediátrica, Centro
Médico Nacional, México. Instituto Mexicano del Seguro Social, 1968:299-305.
23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico | 553
 pilórica, enfermedad pilórica infantil con hipertrofia del músculo, membrana duodenal,
duodenitis por alergia a proteínas de la leche, duodenitis por parásitos, entre los cuales
los más frecuentes son: Helicobacter pylori y Giardia lamblia. La práctica de broncosco-
pia diagnóstica en el mismo tiempo operatorio constituye una indicación sistemática para
investigar la repercusión de los fenómenos de broncoaspiración en la vía respiratoria y la
eventual detección de lipófagos de origen exógeno (Figura 23.13).
Es importante hacer énfasis en la elevada frecuencia del RGEP debido a duodenitis por
alergia a proteínas de alimentos y su asociación con acidosis tubular renal y con duodenitis
por H pylori. En una y otra las imágenes endoscópicas se describen como: inflamación
aguda de la mucosa del antro gástrico o de la primera porción del duodeno con patrón
reticular, nodular o granular. El diagnóstico se establece por criterios anatomopatológicos
y bacteriológicos en la biopsia de la mucosa y en el aspirado duodenal. Cabe mencionar
que la apariencia endoscópica normal de la mucosa esofágica no descarta la esofagitis en
el estudio histológico, por esta razón se debe practicar biopsia de la mucosa esofágica en
todos los pacientes que padecen esta alergia.41,42
Figura 23.13 a) Estenosis esofágica puntiforme secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico.
b) Píloro discinético; imagen reticulonodular de la primera porción del duodeno en la que se comprobó,
por biopsia de mucosa duodenal, la afección por H pylori
La medición continua del pH en el tercio inferior del esófago durante lapsos de 18 a
24 horas es considerada la mejor prueba auxiliar o “procedimiento de referencia” para
el diagnóstico de reflujo gastroesofágico patológico, ya que hace posible cuantificar la
frecuencia de los episodios de reflujo, el grado de acidez y el tiempo que tarda en desapa-
recer ésta del esófago durante un lapso que abarca las distintas condiciones fisiológicas del
paciente: vigilia, sueño, llanto, alimentación, defecación, cambios de posición. En la actua-
lidad este procedimiento permite identificar reflujo gastroesofágico tanto ácido como alca-
lino, sin embargo, no ayuda a identificar la causa del RGEP ni a determinar la morbilidad
propia de la enfermedad, amén de que puede dar resultados positivos falsos y negativos
falsos.43,44 En estudios experimentales efectuados con niños hasta de un año de edad se ha
41 Leon D.F., Belio C.C., “Consideraciones sobre 131 casos de hernia gástrica hiatal en el niño, complicada
con estenosis esofágica” Bol Med Hosp Infant Méx, 1974; 31:753-760.
42 Fonkalsrud E.W., Ashcraft K.W., Coran A.G., Ellis D.G., Grosfeld J.L., Tunell W.P., Weber T.R., “Surgical
Treatment of Gastroesophageal Reflux in Children: A Combined Hospital Study of 7467 Patients”
Pediatrics, 1998; 101:419-422.
43 Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de Archivo Clínico y Control Estadístico. Informe anual
2007.
44 Testut L., Latarjet A., Anatomía humana. Salvat Editores S.A. Barcelona, 1978; tomo IV: 150-184.
554 | Neumología Pediátrica
informado como normal una media de 35 episodios de reflujo ácido en 24horas, con una
variación de 0 a 73.45
El gamagrama para la detección de reflujo gastroesofágico es un procedimiento muy
sensible pero poco especifico. Su mayor utilidad radica en la investigación de trastornos de
la deglución con broncoaspiración de alimentos, dado que rastrea el marcador radioisóto-
po en los campos pulmonares y mide el tiempo del vaciamiento gástrico, que en condicio-
nes normales es de 120 minutos.11
Se acepta que la manometría esofágica constituye la mejor prueba para identificar el
esfínter esofágico inferior, sobre todo cuando se practica simultáneamente con la medi-
ción del pH esofágico. Es particularmente útil en pacientes con trastornos de la motilidad
intestinal como: acalasia, espasmo del esfínter cricofaríngeo, trastornos en el mecanismo
de la deglución (característicos de niños con daño neurológico) y para localizar la unión
esofagogástrica en pacientes con grandes defectos anatómicos como la hernia hiatal.
Diagnóstico de certeza
Todos los procedimientos auxiliares de diagnóstico dan resultados positivos falsos y nega-
tivos falsos, lo que incluye la medición del pH esofágico, que según diversos informes arro-
ja hasta un 25% de resultados negativos falsos.43,44 Por ésta razón, el autor de este capítulo
no comparte la idea de fundamentar el diagnóstico de certeza en un solo procedimiento
auxiliar, aunque se trate del “procedimiento de referencia”. En su opinión, el estudio clínico
pediátrico, integral y particularizado, la serie esofagogastroduodenal en sus aspectos es-
tructurales y dinámicos, la panendoscopía con biopsia esofágica, gástrica y/o duodenal, la
broncoscopia para estudio citológico por medio del lavado bronquial y la medición del pH
esofágico, son estudios bastante accesibles en nuestro medio, ya que permiten establecer
el concepto sintomático de RGEP. La detección de lipófagos en lavado bronquial obtenido
por broncoscopia tiene una elevada sensibilidad para el diagnóstico de broncoaspiración
crónica, cuando el valor aritmético obtenido en un sistema de puntaje se añade al cuadro
clínico.46-49 De esta manera, el diagnóstico de certeza de ERGE se establece cuando es posi-
ble descartar razonablemente las entidades nosológicas capaces de causar reflujo gastroe-
sofágico patológico secundario (Cuadro 23.3).
45 Netter F.A., Colección Ciba de Ilustraciones Médicas. “Sistema digestivo. Conducto superior” Salvat editores
S.A., Barcelona, 1985; tomo III 2: 35-37.
46 Grybosky D.J., Thayer R.W., Spiro M.H., “Esophageal Motility in Infants and Children” Pediatrics, 1963;
31:382-395.
47 Smout André J.P.M., Akkermans Louis M.A., Editores, Fisiología y patología de la motilidad
gastrointestinal. Petersfield, Reino Unido. Wrightson Biomedical Publishing LTD., 1992. p. 25-66.
48 Castell D.O., Harris L.D., “Hormonal Control of Gastroesophagel-syphincter Strength. The New England J
of Med, 1970; 282:886-889.
49 Cohen S., Harris L., “Does Hiatus Hernia Affect Competency of the Gastroesophageal sphincter?” N Engl J
Med, 1971; 248:1053-1056.
23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico | 555
 CUADRO 23.3 ENTIDADES NOSOLÓGICAS Y OTRAS CONDICIONES
QUE FORMAN PARTE DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN RELACIÓN A
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
En recién nacidos: Mala praxis en la alimentación
Enfermedad pilórica infantil con hipertrofia, discinesia
antropilórica
Enfermedades infecciosas
Trastornos metabólicos
Errores innatos del metabolismo
En lactantes: Intolerancia a disacáridos y alergia a proteínas de la leche
Acidosis tubular renal
Infección por H. pylori
Otras malformaciones congénitas de la vía digestiva, ectopia de
restos embrionarios, membrana esofágica
Malrotación intestinal
Vomito por estimulación o irritación faríngea
En preescolares, Otras enfermedades de vías digestivas altas: anillo vascular,
escolares y acalasia, esofagitis y/o gastritis no péptica. cuerpos extraños,
adolescentes: malformaciones congénitas, tumores
Enfermedad ácido péptica, asma alérgica, hiperreactividad
bronquial, pertusis
Fibrosis quística
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Intoxicaciones alimenticias o por drogas
Enfermedad ácido péptica, inflamación intestinal, enfermedad
hepatobiliar, enfermedad pancreática.
Peritonitis
Pielonefritis
Hipertensión endocraneana
Enfermedad vestibular
Enfermedad psicosocial
Tratamiento
La causa más frecuente de vómito en el lactante es la mala praxis en la alimentación, por
esta razón, el tratamiento médico de la ERGE se inicia con recomendaciones a la madre so-
bre la manera correcta de alimentar al lactante, conforme a la cual los detalles pediátricos
elementales pueden ser determinantes. Por ejemplo, el tamaño del orificio del biberón, la
frecuencia de las tetadas, el volumen, la consistencia, la temperatura y desde luego el sabor
del alimento. Cuando no se tiene la seguridad de que la alimentación se esté llevando a
cabo correctamente en el hogar, será conveniente hospitalizar al paciente para supervisar
personalmente la práctica puntual de las indicaciones, particularizar cada caso y adiestrar
a la madre en los siguientes lineamientos generales:
556 | Neumología Pediátrica
a) La alimentación debe llenar los requerimientos calóricos y de volumen, para los cual se
debe fraccionar la fórmula en pequeñas tomas cada tres o cuatro horas. La discrepan-
cia entre agregar o no cereal de arroz o de avena para espesar la fórmula láctea tiende
a favorecer el espesamiento de la formula, lo cual disminuye los síntomas pero no el
índice de reflujo.50 La prescripción de fórmulas lácteas hipoalergénicas a lactantes en
quienes se sospecha alergia a las proteínas de la leche de vaca no se justifica porque los
resultados de la investigación serológica de anticuerpos contra proteínas de alimentos
son variables, por lo tanto, el diagnóstico es esencialmente clínico.11?
La idea generalizada de mantener al niño semisentado es errónea, porque la unión eso-
fagogástrica se encuentra más cerca de la cara posterior del estómago que de su cara ante-
rior, lo cual facilita el RGEP; de hecho, el lactante con ERGE tiende a adoptar de manera
natural la posición en decúbito prono, que se relaciona con un menor número de episodios
de RGEP en comparación con el decúbito supino, razón por la cual fue se recomendó en
décadas pasadas. Sin embargo, en estudios recientes se informa que la posición en decúbito
prono constituye un factor de riesgo 10 veces mayor en el llamado síndrome de muerte
inesperada en la cuna, que el encontrado en la posición en decúbito supino.50,51 Por ende,
puede ser útil colocar al paciente en posición ligera de Trendelemburg y decúbito lateral
derecho, sobre todo en la primera hora después de que ha tomado el alimento. No obstan-
te, en la práctica es imposible mantener cualquier posición por lapsos prolongados. En el
adolescente la obesidad, el inicio en el consumo de bebidas alcohólicas, el tabaquismo, la
cafeína, el consumo de chocolate y, en general, los malos hábitos alimenticios propician el
reflujo gastroesofágico patológico.
Un medicamento que recubre la mucosa esofágica y la protege de la acción cáustica del
contenido gástrico es el gel de hidróxido de aluminio, que además disminuye la acidez de
dicho contenido y estimula la producción de gastrina en el antro, lo cual, a su vez, actúa por
vía humoral y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior. La excreción del aluminio
es esencialmente renal y sus efectos tóxicos se han relacionado con anemia, encefalopatía
y osteomalacia, por esta razón su uso está formalmente contraindicado en prematuros,
pacientes con trastornos renales o con sangrado del tubo digestivo.52
Otros fármacos que protegen la mucosa del esófago y la gástrica de la acción erosiva
de las secreciones gastrointestinales son los llamados agentes de superficie, que contienen
alginato o sucralfato combinados con sucrosa y aluminio, que en un medio ácido forman
una barrera o gel protector. Las consideraciones sobre la toxicidad del aluminio son las
mismas mencionadas anteriormente. No se recomiendan como droga única en el trata-
miento de esofagitis y gastritis intensas.
La cimetidina, la ranitidina y la famotidina son potentes bloqueadores de los recepto-
res H2 de histamina de las células parietales. Producen un efecto que bloquea de manera
prolongada la secreción de ácido en el estómago. Su empleo en el tratamiento de la ERGE
se ha generalizado, sin embargo, no hay información suficiente para conocer sus efectos
50 Janik S.K., Akbar A.M., Burrington J.D., Burke G., “Serum Gastric Levels in Infants and Children”
Pediatrics, 1977; 60:60-64.
51 Moroz S.P., Espinosa J., Cumming W.A., “Lower Esophageal Sphincter Function in Children with and
without Gastroesophageal Reflux” Gastroenterol, 1976; 71:236-241.
52 Vandenplas Y., Hassall E., “Mechanisms of Gastroesophageal Reflux and Gastroesophageal Reflux Disease”
J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002; 35:119-136.
23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico | 557
 secundarios a largo plazo en el paciente pediátrico. Por esta razón, se recomienda limitar
su indicación sólo a los casos agudos de esofagitis con sangrado y durante lapsos breves
(de una a tres semanas); de hecho su efecto disminuye con el empleo crónico. La dosis de
cimetidina es de 40 mg/kg/día y la de ranitidina es de 5 a 10 mg/kg/dia.53-55
Otro tipo de fármacos, los llamados procinéticos, son moduladores de la actividad gas-
trointestinal un efecto que logran gracias a su acción directa y selectiva sobre fibras coli-
nérgicas o adrenérgicas, los neurotransmisores, la síntesis o liberación de hormonas y los
receptores de las fibras musculares. Los efectos procinéticos ocurren de manera simultánea
o secuencial y consisten en: a) aumento en el tono del extremo inferior del esófago; b) au-
mento en la peristalsis del estómago e intestino; c) relajación del píloro y corrección de la
discinesia antroduodenal, todo lo cual facilita el vaciamiento del estómago con lo que se
evita el reflujo gastroesofágico. 56-58
Las principales drogas procinéticas son: metoclopramida, betanecol, domperidone y
cisaprida. Los efectos piramidales de la metoclopramida limitan su empleo en menores de
12 meses de edad. Otros efectos colaterales indeseables son: irritabilidad, letargia, gineco-
mastia y galactorrea. La cisaprida se recomienda como un fármaco eficaz y seguro incluso
en prematuros. En la experiencia del inp, la cisaprida ha sido útil en el tratamiento de las
molestias digestivas postprandiales que ocurren en el postoperatorio de la funduplicación
de Nissen, probablemente como consecuencia del trauma transoperatorio en los nervios
vagos. La dosis de los preparados comerciales es de 0.6 mg/kg/día, repartida en cuatro
tomas, 30 minutos antes de ingerir los alimentos. Es mandatorio conocer las contraindi-
caciones formales para el uso de la cisaprida: hipersensibilidad a la droga, insuficiencia
hepática o renal. En estos pacientes la dosis debe reducirse en 50%, combinarse con jugo
de toronja y con medicamentos que prolongan el intervalo QT o que interfieren con el
metabolismo de la cisaprida como son: fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol,
eritromicina, claritromicina, indinavir y ritonavir. La madre no debe consumir estos me-
dicamentos si está en periodo de lactancia. Las arritmias cardiacas, el bloqueo AV o el
intervalo Qt prolongado obligan a practicar una valoración cardiovascular completa.12,57
Los medicamentos inhibidores de la bomba de protones reducen la producción de áci-
do en las células parietales por bloqueo de los iones sodio y potasio; de hecho, han supe-
rado en eficacia a los agentes antiácidos y de superficie. El omeprazol es el más estudiado,
pero se cuenta también con ianzoprazol, pantoprazol y rabeprazol. La dosis son de 1 mg a
1.5 mg/kg/día. Se recomienda una sola toma al día, 30 minutos antes del primer alimento.
Es posible que en menores de 6 meses de edad deba reducirse la dosis. Cabe aclarar que su
53 Linda B., Michele M., “Extraesophageal Reflux in Children. Current Opinion” Otolaryngology & Head and
Neck Surgery, 2006; 14:387-392.
54 Pérez-Fernández L., Peña R.A., Wapnir I., “Reflujo gastroesofágico en niños. Experiencia en 100 casos
tratados con funduplicación de Nissen” Bol Med Hosp Infant Mex, 1985; 42:256-265.
55 Kinsbourne M., Oxon D.M., “Hiatus Hernia with Contortions of the Neck” Lancet, 1964; 1:1058-1061.
56 Sutcliffe J., “Torsion Spasms and Abnormal Postures in Children with Hiatus Hernia: Sandifer's Syndrome”
Prog Pediatr Radiol, 1967; 2:190-197.
57 Frankel E.A., Shalaby T.M., RN, BSN, Orenstein S.R., “Sandifer Syndrome Posturing: Relation to
Abdominal Wall Contractions, Gastroesophageal Reflux, and Fundoplication” Digestive Diseases and
Sciences, 2006; 51:635-640.
58 Lehwald N., Krausch M., Franke C., Assman B., et al., “Sandifer Syndrome. A Multidisciplinary Diagnostic
and Therapeutic Challenge” Eur Pediatr Surg, 2007; 17:203-206.
558 | Neumología Pediátrica
empleo en este grupo etario no ha sido aprobado; su efecto no disminuye con el uso cró-
nico. Los efectos secundarios indeseables asociados al empleo de inhibidores de la bomba
de protones son infrecuentes, no obstante se ha informado: cefalea, náusea, diarrea, cons-
tipación, hipoclorhidria, hipogastrinemia, candidasis y un incremento no significativo en
la prevalencia de neumonías infecciosas adquiridas en la comunidad.11,12
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones precisas para indicar la cirugía son:
1. Ineficacia del tratamiento médico, entendiendo como tal la persistencia de los signos
y síntomas de la ERGE, a pesar de que se aplicaron de manera correcta de las medidas
prescritas. Los problemas clínicos más frecuentes en la práctica son: cuadros neumóni-
cos de repetición, “neumopatía crónica” que semeja asma y la falla de medro. No existe
consenso en cuanto al tiempo que debe mantenerse el tratamiento médico antes de
aceptar su ineficacia; por lo general se menciona un lapso de cuatro a ocho semanas;
2. Aparición de complicaciones locales como estenosis esofágica de cualquier grado;
3. Detección de grandes defectos anatómicos asociados, como son: hiato esofágico am-
plio, esófago corto congénito no verdadero y hernia hiatal por deslizamiento con 20% o
más del estómago dentro del tórax;
4. Hemorragia esofágica aguda e incoercible originada por esofagitis grave atribuida a
ERGE;
5. Crisis de cianosis del recién nacido asociada a reflujo gastroesofágico patológico con
inminencia de muerte por asfixia.
El tratamiento quirúrgico debe considerar los siguientes aspectos básicos:
a) Evitar el reflujo gastroesofágico patológico;
b) Evitar la sobre eficiencia de la técnica antirreflujo;
c) Facilitar el vaciamiento gástrico;
d) Asegurar que la alimentación del paciente sea adecuada;
e) Tratar las complicaciones derivadas del reflujo gastroesofágico;
f) Rehabilitar el aparato respiratorio.
La elección de la técnica quirúrgica debe ser estrictamente personalizada, es decir, se-
leccionada en función del diagnóstico preciso y de las características particulares de cada
paciente.
En lo que atañe a los procedimientos quirúrgicos, es conveniente recordar que la pri-
mera técnica de cirugía para tratamiento de la ERGE con hernia hiatal por deslizamiento
y esofagitis, en pacientes adultos, la ideó Allison PR en 1951,59 y consiste básicamente en
el abordaje transpleural izquierdo del hiato esofágico mediante toracotomía, la reducción
de la hernia, la reconstrucción del ligamento frenoesofágico y la reducción del tamaño del
hiato suturando sus bordes por atrás del esófago, con el objetivo de prevenir una posible
recidiva de la hernia hiatal. Los resultados inmediatos fueron satisfactorios, sin embargo,
la evaluación después luego de 20 años de seguimiento, referida por el propio Allison PR,
59 Kennedy J.H., “Silent Gastroesophageal Reflux. An Important but Little Known Cause of Pulmonary
Complications” Dis Chest, 1962; 42:42.
23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico | 559
 mostró 49% de recidiva del reflujo gastroesofágico y de la esofagitis;60 esto hizo que esta
técnica quirúrgica se desechara. Otros procedimientos de cirugía informados en esos mis-
mos años también tuvieron elevados índices de fracaso o recidiva.6,16,17,60,61 Posteriormente
diversos autores han informado igual número de técnicas o variaciones de las mismas idea-
das para: reducir la hernia hiatal, evitar la recidiva, disminuir el tamaño del hiato esofágico,
lograr el descenso de la unión esofagogástrica, disminuir el ángulo esofagogástrico, fijar el
estómago a las estructuras abdominales por abajo del diafragma y tratar las complicaciones
de la enfermedad. Los resultados no han sido uniformes (Barret N, Boerman I, Belsey R,
Collis J, Toupet, Thal A, Hill L, Alday-Goldsmith, Guarner V, Clarck C, Demeester-John-
son Dale).
En la literatura internacional cobró cada vez mayor aceptación la técnica quirúrgica
originalmente ideada por Rudolph Nissen en 1955, posteriormente denominada fundu-
plicatura (1961).62 Los tiempos fundamentales de esta técnica quirúrgica son: laparotomía
media supraumbilical, sección del ligamento triangular suspensor del hígado y del área
avascular del ligamento gastrohepático (de manera que se exponga la región hiatal), disec-
ción del extremo inferior del esófago hasta que se exponga por completo el hiato esofágico
ubicado en el pilar derecho del diafragma. Esta disección debe hacerse por fuera de los
nervios vago izquierdo o posterior, y vago derecho o anterior para evitar lesionarlos. Se ha
de hacer descender la unión esofagogástrica de 3 a 5 centímetros dentro de la cavidad pe-
ritoneal. A continuación se debe proceder a la disección del fundus gástrico, para lo cual se
ha de ligar y seccionar, si es necesario, los vasos cortos del ligamento gastroesplénico para
movilizar con facilidad el fundus gástrico. El paso siguiente es la reconstrucción anatómica
del hiato esofágico mediante la sutura de los bordes de su comisura posterior con puntos
aislados de material no absorbible. Estos puntos deben incluir la fascia del pilar derecho
del diafragma en ambos bordes para evitar la laceración del musculo diafragmático. De
igual manera, es importante permitir que se insinué la yema de un dedo entre el punto
proximal y la cara posterior del esófago, de tal manera que la reconstrucción del hiato eso-
fágico sea anatómica y al mismo tiempo evite la herniación de vísceras abdominales. Una
funduplicación de Nissen nunca debe quedar “apretada”, pues con este punto que se puede
estrangular el extremo inferior del esófago. La funduplicación propiamente dicha consiste
en pasar el fundus gástrico por detrás del esófago rodeándolo, de modo que se forme con
el fundus gástrico un manguito de 360°, que se ha de suturar a la cara anterior del esófago
con puntos aislados de material no absorbible, asegurándose de que la unión esofagogás-
trica quede invaginada en la funduplicación. Es importante tomar con el primer punto
el borde anterior del hiato esofágico a fin de completar la reconstrucción anatómica del
propio hiato y para fijar la funduplicación al diafragma. Dos o tres puntos son suficientes
para construir una excelente válvula antirreflujo que algunos autores describen como un
“manguito corto y flojo”.63
60 Pérez-Fernández L., Gamboa L.A., “Guía para estudio del niño neumópata crónico. Análisis de 273 casos
consecutivos” Acta Pediatr Mex, 1988; 9:119-126.
61 Biller J.A., Winter H.S., Grand R.J., et al., “Are Endoscopic Changes Predictive of Histologic Esophagitis in
Children?” J Pediatr, 1983; 103:215-218.
62 Black D.D., Haggitt R.C., Orenstein S.R., et al., “Esophagitis in Infants. Morphometric Histological
Diagnosis and Correlation with Measures of Gastroesophageal Reflux” Gastroenterology, 1990;98:1408-14.
63 Jolley S.G., Johnson D.G., Herbst J.J., Peña R.A., Garnier C.R., “An Assessment of Gastroesophageal Reflux
in Children by Extended pH Monitoring of the Distal Esophagus” Surgery, 1978; 84:16-24.
560 | Neumología Pediátrica
La gastrostomía tipo Stamm está indicada para pacientes con AMD, con el objeto de
evitar la alimentación oral y el riesgo de aspiración de alimentos. Se utiliza en la rehabili-
tación del esófago mediante dilataciones guiadas con un hilo sin fin; constituye también
una excelente válvula de seguridad en niños con enfermedad pilórica que sufren molestias
digestivas postprandiales o “síndrome de la burbuja”.
Un procedimiento obligado es la evaluación clínica, radiológica, endoscópica y transo-
peratoria del píloro. La piloromiotomía tipo Ramstedt o la piloroplastia están indicadas en
pacientes con enfermedad pilórica hipertrófica y en quienes tienen daño neurológico que
hace discinético el píloro
En la exploración transoperatoria inicial es de suma importancia identificar la unión
esofagogástrica. Las hernias hiatales por deslizamiento, complicadas con estenosis esofági-
ca y esófago corto adquirido, hacen que el estómago herniado adquiera un aspecto tubular
que en ocasiones se confunde con el extremo inferior del esófago, lo cual conduce al error
de funduplicar el estómago sobre sí mismo, lo que ocasiona que la unión esofagogástrica
quede por encima de la funduplicación, lo cual da lugar al fracaso o a la recidiva.34 La pa-
nendoscopia transoperatoria es el procedimiento idóneo para la identificación de la unión
esofagogástrica.
No han de tratarse las estenosis del esófago secundarias a ERGE con dilataciones antes
de practicar el tratamiento quirúrgico. Es posible que después de la funduplicación de Nis-
sen desaparezca una estenosis, cuyo sustrato anatomopatológico era fundamentalmente
inflamatorio. Las estenosis esofágicas consecutivas a ERGE son relativamente benignas en
comparación con las estenosis secundarias a esofagitis por deglución accidental de agentes
cáusticos.
En los pacientes con estenosis esofágicas fibrosas infranqueables es preferible la resec-
ción del esófago dañado con anastomosis término-terminal, reforzando la sutura con una
funduplicación a la manera originalmente descrita por Nissen R.
La hemifunduplicación posterior descrita por Guarner V,64,65 y la funduplicación en
un arco de 270°, a la manera de Alday y Goldsmith,66 son excelentes procedimientos anti-
rreflujo, ya que evitan la sobreeficiencia de la funduplicación de Nissen y no constituyen
un obstáculo mayor para el tránsito esofagogástrico, sobre todo en casos de hipotonía del
esófago (Figura 23−14).
La evaluación de los resultados a largo plazo de la técnica quirúrgica descrita da como
resultado la curación del 95% de los pacientes, entendiendo por curación la desaparición
de los síntomas de ERGE, de los signos radiológicos de RGEP, de recidiva de la hernia
hiatal y de secuelas. La morbomortalidad y la recidiva de la enfermedad se relacionan di-
rectamente con errores en el diagnóstico preoperatorio, en la selección de los pacientes y
con la técnica quirúrgica elegida.34
En la actualidad, la cirugía de mínima invasión por laparoscopia videoasistida es la
técnica quirúrgica de elección, pues permite reproducir exactamente todos y cada uno de
64 Tovar J.A., Angulo J.A., Gorostiaga L., Arana J., “Surgery for Gastroesophageal Reflux in Children with
Normal pH Studies” J Pediatr Surg, 1991; 26:541-545.
65 Vandenplas Y., Sacre-Smiths L., “Continuous 24 Hours Esophageal pH Monitoring in 285 Asyntomatic
Infant 0-15 Months Old” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1987; 6:220-4.
66 Castañeda-Ramos S.A., Ramos-Solano F., “Neumonia lipoídica exógena” BolMed Hosp Infant Méx, 1989;
46:597-602.
23.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el paciente pediátrico | 561
 los tiempos de la técnica abierta. Sus ventajas han sido ampliamente informadas.67 Su indi-
cación puede verse limitada en pacientes previamente intervenidos, en quienes la sínfisis
peritoneal y las adherencias impiden la instrumentación laparoscópica, y en pacientes con
insuficiencia respiratoria grave en quienes la aplicación de CO2 en la cavidad peritoneal
dificulta la respiración mecánica.

67 Colombo J.L., Hallberg T.K., Sammut P.H., “Time Course of Lipid-laden Pulmonary Macrophages with
Acute and Recurrent Milk Aspiration in Rabbits” Pediatric Pulmonology, 1992; 12:95-98.
68 Bauer M.L., Lyrene R.K., “Chronic Aspiration in Children: Evaluation of the Lipid-laden Macrophage
Index” Pediatric Pulmonology, 1999; 28-94.
69 Yuriko Furuya M.L., Martinez M., Zuñiga V.G., “Lipoid Pneumonia in Children. Clinical and
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70 Craig W.R., Hanlon-Dearman A., Sinclair C., Taback S., Moffartt M., “Metoclopramide, Thickened Feedings,
and Positioning for Gastro-esophageal Reflux in Children Under Two Years (Review)” Cochrane Database of
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74 Sonnemberg A., Lepsien G., Miiller-Lisnner S.A., “When Is Esophagitis Healed? Esophageal Endoscopy,
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82 Nissen R., “The Treatment of Hiatal Hernia and Esophageal Reflux by Fundoplication,” en: Nyhus L.M.,
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83 Johnson D.G., “Current Thinking on the Role of Surgery in Gastroesophageal Reflux” Pediatric Clinics of
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84 Guarner V., Ramirez D.J., Martinez T.N., “Valoración experimental de un nuevo procedimiento
antirreflujo en la unión esofagogástrica” Gac Med Mex, 1969; 99:541.
85 Guarner V., “Our Experience With the Posterior Funduplasty in the Treatment of Gastroesophageal Reflux
and Surgical Problems of the Esophagus”. Serono Symposium. Medical Academic Press. Londres y Nueva
York, 1981.
86 Alday E.S., Goldsmith H.S., “Efficacy of Fundoplication in Preventing Gastric Reflux” Am J Surg, 1973;
126:322-324.
87 Dingermann J., Kuebler J., Ure B., “Laparoscopic and Computer-assisted Surgery in Children” Scand J
Surg, 2011; 100:336-42.

562 | Neumología Pediátrica

24 Genómica en enfermedades
respiratorias
DRA. LORENA OROZCO OROZCO, DRA. SILVIA JIMÉNEZ MORALES

T
radicionalmente los genetistas se han dedicado al estudio de trastornos relativamen-
te poco comunes causados por alteraciones cromosómicas o defectos en un solo
gen. Esto ha conducido a importantes avances en el mapeo y caracterización de
los genes de los cuales dependen un gran número de enfermedades monogénicas o men-
delianas. En la séptima década del siglo xx, la unificación de la genética, la bioquímica y
la biología celular trajo como consecuencia el surgimiento de una avalancha de técnicas
novedosas que dieron lugar a la biología molecular, la cual, años más tarde, sufrió una
gran transformación cuando se concluyó el Proyecto del Genoma Humano (PGH) en el
año 2003. Las principales aportaciones del PGH fueron: 1) Identificación de los 23 000
genes, así como el conocimiento de la secuencia completa de los 3 200 millones de pares
de bases (Adenina→A, Timina→T, Guanina→G y Citocina→C) que componen al genoma
del ser humano; 2) Construcción del mapa que contiene las variaciones interindividuales
en la secuencia del ADN (polimorfismos); 3) La creación de bases de datos disponibles al
público con los resultados obtenidos; 4) Mejoramiento de las herramientas moleculares y
de informática para el análisis de datos.
Con la secuenciación del genoma humano, el desarrollo de la era genómica ha hecho
posible un impresionante avance en la investigación biomédica que ha dado lugar a la me-
dicina genómica. Sin embargo, todavía falta mucho para que se logre dilucidar la función
de todos los genes, las interacciones gen-gen-ambiente y su función en la salud y en la
enfermedad (IHGSC, 2004).
Este capítulo expone los fundamentos para el entendimiento de los mecanismos de
herencia de las enfermedades genéticas y describe sus implicaciones en el diagnóstico y
pronóstico de las entidades monogénicas, como la fibrosis quística, y de las complejas o
multifactoriales como el asma.

El abc de la genética
El genoma humano está conformado por la molécula de ácido desoxirribonuleico (ADN)
que contiene todos los genes de un ser vivo, los cuales llevan la información necesaria para
que entren en juego los mecanismos requeridos para el desarrollo de un organismo, su
crecimiento, reproducción, metabolismo, capacidad de interacción con el medio ambiente,
susceptibilidad a padecer enfermedades, color de piel, tipo de cabello, estatura, etc. Por
medio de los genes se heredan las características biológicas y físicas de padres a los hijos.

24 Genómica en enfermedades respiratorias | 565

 La función de los genes se ejerce a través de las proteínas y está determinada por el Glicina Gly G GGA, GGG, GGC, GGT
código genético. La información se encuentra codificada en los genes y está dictada por Histidina His H CAC, CAT
el orden que guardan las 4 moléculas o nucleótidos que componen al ADN (A, T, G, y C), Isoleucina Ile I ATA, ATC, ATT
donde se traduce cada 3 nucleótidos en un aminoácido. Estos son los componentes prima- Leucina Leu L CTA, CTG, CTC, CTT,
rios de las proteínas (Cuadro 24.1) (Guízar-Vázquez 2001). TTA, TTG
Los genes están contenidos en 23 pares de estructuras denominadas cromosomas, que
Lisina Lys K AAG, AAA
se encuentran dentro del núcleo de todas las células y son los vehículos de la herencia que
trasmiten los genes de padres a hijos. Los cromosomas son, después de todo, conjuntos Metionina Met M ATG*
de genes distribuidos al azar (Figura 24.1). Los pares de cromosomas del 1–22 se denomi- Fenilalanina Phe F TTC, TTT
nan autosomas, y son los genes que albergan los comparten tanto hombres como mujeres, Prolina Pro P CCA, CCG, CCC, CCT
mientras que el par 23 contiene los genes que definen el sexo y se denominan cromosomas Serina Ser S TCA, TCG, TCC, TCT,
sexuales (X y Y). Un miembro de cada par de cromosomas se hereda del padre y el otro de AGC, AGT
la madre. Si el individuo hereda dos cromosomas X (46, XX) entonces el sexo será femeni- Treonina Thr T ACA, ACG, ACC, ACT
no, pero si hereda un X y un Y (46, XY) entonces será masculino (Guízar-Vázquez, 2001;
Triptofano Trp W TGG
Carey y White, 2005).
Tirosina Tyr Y TAC, TAT
Valina Val V GTA, GTG, GTC, GTT
De paro TGA, TAG, TAA
Las bases subrayadas son constantes en cada codón, *codón de inicio de la traducción

Cuando ocurre un cambio en la secuencia del ADN se dice que ocurrió una mutación.
Sin embargo, para fines prácticos se habla de mutación cuando ésta sólo se encuentra en
la población enferma o en portadores que pueden heredar una enfermedad, y polimor-
fismo molecular cuando dicha mutación tiene una frecuencia mayor del 1% en la pobla-
ción general, pero por sí sola no causa una enfermedad. La mutación puede incrementar
o disminuir la expresión de los genes o cambiar el código genético y manifestarse como
enfermedad (Collins et al, 1998).
Por otra parte, el polimorfismo molecular puede ser silencioso o afectar a la proteína.
Sin embargo, no repercute de manera importante en la función celular. La magnitud de las
mutaciones puede abarcar desde cambios de una sola base en la secuencia del ADN hasta
Figura 24.1 Ilustración del ADN y de los cromosomas dentro de la célula. aberraciones en el número o estructura de los cromosomas, lo que incluye la pérdida de
material genético o duplicaciones de segmentos. Cada una de estas anomalías conlleva
Cuadro 24.1 Código genético diferentes consecuencias que, en muchos de los sujetos, no tiene relación con el tama-
Aminoácido Abreviatura Códido Triplete o codón ño de la mutación; es decir, mutaciones pequeñas pueden dar como resultado patologías
Alanina Ala A GCA, GCG, GCC, GCT con cuadros clínicos muy graves, y mutaciones grandes pueden resultar en enfermedades
Arginina Arg R CGA, CGC, CGT, CGG,
con manifestaciones clínicas leves o clasificarse como un plimorfismo (Guízar-Vázquez,
AGG, AGA
2001; Carey y White, 2005). Un ejemplo de polimorfismo lo constituye el sistema ABO,
el cual determina el tipo sanguíneo. Existen seis genotipos diferentes al locus genético
Asparagina Asn N AAC, AAT
del sistema sanguíneo humano, derivados de tres alelos distintos (Hosoi, 2008). Los tipos
Ácido aspártico Asp D GAC, GAT sanguíneos A y B son versiones “codominantes” del mismo gen, y O es su forma “recesiva”
Cisteina Cys C TGT, TGC (Tabla 24−2). Los grupos sanguíneos en realidad son diferentes formas alternativas de la
Ácido glutámico Glu E GAA, GAG enzima galactosiltransferasa que se encuentra codificada en un gen que consta de 1 062
Glutamina Gln Q CAA, CAG pares de bases. La diferencia entre el gen A y B está formada por siete polimorfismos, de
los cuales tres son sinónimos por lo que se les denomina silenciosos; es decir no cambian

566 | Neumología Pediátrica 24 Genómica en enfermedades respiratorias | 567

 el aminoácido en la cadena proteica. Las cuatro variaciones importantes se encuentran en Las observaciones de Mendel también permitieron acuñar los términos dominante y
los nucleótidos 523, 700, 793 y 800 del gen. Las personas de grupo A tienen en estas posi- recesivo, los cuales siguen empleándose aún en la genética de nuestros días. Dominante
ciones los nucleótidos C, G, C, G, mientras que las del grupo B, poseen los G, A, A, C. En se refiere a la propiedad que tiene un alelo en particular de expresar un fenotipo en estado
comparación con el grupo A, en los individuos del grupo O se ha eliminado (deletion) una heterocigoto; mientras que el término recesivo indica que sólo se expresa cuando se en-
G en la posición 258, lo que hace que la lectura del código genético se recorra una letra y cuentra en estado homocigoto o hemicigoto (una sola copia del gen, por ejemplo, los genes
cambie por completo, por lo cual la enzima no se sintetiza (Hosoi, 2008). El efecto de estos en el cromosoma X o en el cromosoma Y de los varones).
polimorfismos no tiene consecuencias, aunque se ha observado que las personas del grupo En función de la forma en que se heredan, las enfermedades se clasifican en: a) mende-
O tienen una susceptibilidad mayor al cólera. lianas; b) no tradicionales, y c) complejas (Carey y White, 2005). Tanto la herencia mende-
liana como la compleja se explican ampliamente en la siguiente sección.
Cuadro 24.2 Mecanismo de herencia de alelos del sistema ABO.
Alelo de la Alelo del padre Descendiente Tipo Tipos de herencia
madre Sanguíneo I. Herencia mendeliana o monogénica
A A AA A La herencia monogénica alude a rasgos codificados por un único gen, cuyo patrón de tras-
A B AB* AB
misión hereditario puede identificarse como dominante o recesivo (Figura 24–3). El efecto
que tienen estas mutaciones sobre el fenotipo es casi igual. Así, las enfermedades mono-
A O AO A
génicas son causadas por mutaciones en un solo gen y el efecto que éstas tienen sobre el
B O BO B fenotipo es casi igual entre los individuos afectados, independientemente de la población a
O O OO 0 la que pertenezcan (Cuadro 24.3). Hasta la fecha se conocen más de 5 000 padecimientos
A y B son versiones “codominantes” del mismo gen (ambas se expresan) y O es la forma genéticos con patrón de herencia mendeliano cuya frecuencia es de 11.5 – 23 en 1 000
“recesiva”. individuos (Guízar-Vázquez, 2001; Carey y White, 2005).

Concepto de herencia
La primera descripción de la herencia la hizo Gregor Mendel en 1865, quien expuso que es
el conjunto de caracteres que los seres vivos transmiten a su descendencia. Mendel sugirió
la presencia de factores abstractos (posteriormente denominados genes) que podían existir
en estados alternativos, como por ejemplo, el factor o gen para el color verde de las semillas
del guisante y su estado alternativo, el gen para el color amarillo. Actualmente, las formas
alternativas de un gen se denominan alelos (Guízar-Vázquez, 2001; Carey y White, 2005).
Un individuo tiene dos alelos de cada gen, cada uno de los cuales es heredado por uno
de sus padres. Si las secuencias de estos alelos son iguales, entonces se dice que el individuo
es homocigoto, pero si los alelos tienen alguna diferencia en sus secuencias, el individuo es
heterocigoto (Cuadro 24.2).

Cuadro 24.3 Herencia monogénica. a) Autosómica dominante: un individuo afectado es portador de un

solo alelo mutado y tiene un riesgo de 50% de transmitir la enfermedad (causada por la mutación) a su
descendencia. b) Autosómica recesiva: un individuo afectado tiene ambos alelos mutados, ambos padres
son portadores y tienen 25% de riesgo de transmitir una enfermedad a su descendencia.
c) Ligada al sexo: representa la herencia recesiva ligada al cromosoma X; las mujeres que son
portadoras tienen dos cromosomas X y los varones que padecen la enfermedad (tienen un solo
cromosoma X). No hay trasmisión de varón a varón, en cambio, las madres portadoras tienen un riesgo
de transmitir la enfermedad del 25%, si no se toma en cuenta el sexo del producto, pero si éste es varón
el riesgo se incrementa a 50%.
Cuadro 24.2 Genotipos: un individuo tiene dos alelos de cada gen. El homocigoto tiene alelos iguales; el
heterocigoto, alelos con alguna diferencia en sus secuencias.

568 | Neumología Pediátrica 24 Genómica en enfermedades respiratorias | 569


Figura 24.4 Diferencias genéticas entre las enfermedades monogénicas y complejas.
Dado que los genes causantes de las entidades mendelianas pueden estar localizados
en los autosomas o en los cromosomas sexuales, dichas entidades se clasifican en: auto-
sómicas y ligadas al sexo, que a su vez pueden ser dominantes o recesivas (Figura 24–3C).
Autosómica dominante
Alrededor del 50% de los padecimientos monogénicos tienen un patrón de herencia auto-
sómico dominante. Este tipo de herencia se caracteriza por lo siguiente: a) su trasmisión
es vertical, es decir, el padecimiento se hereda de una generación a otra; b) un individuo
afectado tiene 50% de riesgo de transmitir la enfermedad a su descendencia, y c) afecta a
ambos sexos por igual (Figura 24–3B).
Autosómica recesiva
Los trastornos cuya herencia es autosómica recesiva causan aproximadamente 30% de
las enfermedades monogénicas reconocidas hasta la fecha, y se caracterizan por lo si-
guiente: a) su trasmisión es horizontal y generalmente hay varios enfermos en una sola
generación; a) los individuos portadores son heterocigotos, es decir portan un alelo mu-
tado y uno sano; c) la frecuencia de individuos sanos portadores de mutaciones es mayor
que la de sujetos afectados; d) los padres de los enfermos son portadores obligados y el
riesgo de que tengan hijos afectados es de 25%, hijos portadores de 50% e hijos sanos
de 25%; e) se observan con mayor frecuencia en las poblaciones con un alto índice de
endogamia, consanguinidad o deriva génica, y e) ambos sexos se ven afectados por igual
(Figura 24.3b).
570 | Neumología Pediátrica
Dominante ligada al cromosoma X (HDLCX)
Este tipo de herencia corresponde a la trasmisión de un carácter dominante ligado a un
cromosoma sexual; es poco frecuente y se manifiesta tanto en varones como en muje-
res. La HDLCX tiene como características: a) todas las hijas de varones enfermos estarán
afectadas; b) no hay trasmisión de varón a varón; c) las mujeres afectadas transmiten el
padecimiento al 50% de su descendencia, sin que influya el sexo; d) es frecuente que en una
familia existan más mujeres enfermas vivas que hombres afectados, ya que el fenotipo por
lo general es menos grave en las mujeres que en los varones, excepto en las homocigotas.
Recesiva ligada al cromosoma X (HRX)
Las características de la herencia HRX son: a) todas las hijas de un varón afectado serán
portadoras; b) no hay trasmisión de varón a varón; c) sólo los varones estarán afectados,
excepto cuando en las mujeres el gen mutado se presenta en estado homocigoto, si existe
inactivación preferente del cromosoma X normal o si ocurren alteraciones estructurales
(traslocación entre el cromosoma X y un autosoma) o numéricas del cromosoma X (mo-
nosomía 45, X); d) la trasmisión de la enfermedad ocurre por medio de una mujer porta-
dora, en la cual el riesgo de tener hijos afectados en cada gestación es del 25%, hijas o hijos
sanos del 50% e hijas portadoras del 25% (Figura 24.3c).
Factores que influyen en los patrones de herencia mendeliana
Existen algunos factores o fenómenos que pueden dificultar la identificación del patrón de
herencia en estas entidades genéticas: 1) no penetrancia: se observa en enfermedades mo-
nogénicas dominantes y corresponde a la proporción de individuos con la mutación que
no sufre manifestaciones clínicas; 2) expresividad variable: la enfermedad se manifiesta clí-
nicamente en un rango que va de leve a grave en una población con el mismo genotipo; 3)
fenómeno de anticipación: el inicio de las manifestaciones clínicas en la descendencia ocu-
rre en edades más tempranas y con mayor gravedad; 4) heterogeneidad genética: puede ser
alélica o no alélica (de locus). La heterogeneidad alélica es el fenómeno por el cual distintas
mutaciones en un mismo gen dan origen a fenotipos o incluso enfermedades diferentes;
mientras que la no alélica o de locus se presenta cuando mutaciones en genes diferentes
dan por resultado la misma enfermedad; 5) mosaicismo germinal: en este caso, coexisten
células germinales normales y mutadas dentro de un mismo organismo, y lo más común es
que en la descendencia de una pareja clínicamente sana haya más de un individuo afectado
con un padecimiento autosómico dominante, y 6) mosaicismo somático: se origina por
una mutación nueva que ocurre en etapa poscigótica y ocasiona que un mismo individuo
tenga tanto de células somáticas normales como mutadas (Guízar-Vázquez 2001).
II. Herencia compleja o multifactorial
Las enfermedades o la expresión de fenotipos que no tienen un patrón de herencia defini-
do y que son causados por la interacción de un número desconocido de factores genéticos
y ambientales reciben el nombre de multifactoriales o complejas (Figura 24–4B). En las
patologías complejas la importancia de los factores ambientales y genéticos varía mucho de
una enfermedad a otra y se determina mediante el estudio de familias, gemelos y hermanos
dados en adopción (Baca y Orozco, 2004).
24 Genómica en enfermedades respiratorias | 571
 Los estudios de familias comparan la frecuencia con la que individuos genéticamente El conocimiento de los genes implicados en las enfermedades complejas se debe, en
relacionados con el paciente sufren la misma enfermedad; asimismo estiman el riesgo que gran medida, a los estudios de ligamiento y de asociación. Los primeros analizan la cose-
tienen sus familiares en primer grado de padecerla (factor lambda: l). Así por ejemplo, se gregación de un marcador genético (polimorfismo) con la enfermedad entre los miembros
ha demostrado que en los pacientes con asma el l es 4–5 veces mayor (20–25 %) que en la de una misma familia (Figura 24.6), lo que ha permitido identificar regiones cromosómi-
población general (4–5 %) (Manian, 1997). cas ligadas a la enfermedad. Los estudios de asociación comparan las frecuencias de un
Los estudios en gemelos (gemelares) asumen que tanto los hermanos monocigotos marcador entre casos de pacientes no relacionados y testigos e investigan su co-ocurrencia
(MC), que comparten el 100% de su información genética, como los dicigotos (DC), quie- con la enfermedad en la población general (Figura 24.7). Este tipo de análisis también
nes comparten sólo el 50%, crecen en condiciones ambientales similares, por lo que una puede realizarse mediante estudios realizados con familias, los cuales permiten comparar
mayor concordancia en los gemelos MC, pone en tela de duda la participación de factores la frecuencia con la que padres heterocigotos trasmiten un marcador específico o su alelo
genéticos en su etiología (Manian, 1997). Si el par de gemelos presenta una misma caracte- alterno a sus hijos afectados (TDT: prueba de desequilibrio de trasmisión). Así, cuando el
rística, se considera que ambos son concordantes; si no la presentan son discordantes. De marcador se trasmite de padres a hijos con una frecuencia mayor a la esperada (50%), se
estas observaciones se puede estimar la probabilidad de heredar la enfermedad (propor- dice que éste puede estar implicado en la enfermedad (Hoffjan et al, 2003; Baca y Orozco,
ción de la etiología o variabilidad fenotípica que se puede atribuir a los factores genéticos). 2004).
De esta manera, si la característica está determinada por el ambiente, la heredabilidad es de
0, pero si es sólo por factores genéticos es de 1 (Baca y Orozco, 2004).
Actualmente se sabe que el número de genes que contribuyen a la susceptibilidad a
padecer enfermedades multifactoriales es variable y puede ir de unos pocos a cientos de
ellos. En realidad, lo que genera la susceptibilidad genética son las variaciones o polimor-
fismos en estos genes. Todos los seres humanos, independientemente del origen étnico y
geográfico, compartimos cerca del 99.9% de la secuencia de nuestros genomas. Este 0.1%
de variación entre cada persona (~3 millones de nucleótidos diferentes) comprende los po-
limorfismos (Collins et al, 1998; Ronaghi y Langaee, 2005). El conjunto de polimorfismos
es único en cada persona, excepto en los gemelos idénticos o MC. Existe una gran variedad
de polimorfismos, tales como los repetidos en tandem de secuencias cortas (STRs) y largas
(VNTRs), repetidos en el número de copias de al menos 500 bases de longitud (CNVs),
cambios en un solo nucleótido (SNP: del inglés single nucleotidepolymorphism), etc (Figura
24.5). Por su tamaño, los polimorfismos causantes de la mayor variabilidad en humanos
son los CNVs; sin embargo los más comunes son los SNPs, de hecho se ha estimado que si Figura 24.6. Análisis de ligamiento. Se representa la trasmisión de un marcador o polimorfismo
se considera en conjunto a todos los seres humanos, existen alrededor de 10–20 millones con cuatro alelos diferentes (a, b, c y d) en un pedigree extenso de una familia con una enfermedad
autosómica dominante. Nótese que el alelo A es el que se cohereda con la enfermedad, pero no es el
de ellos. Los SNPs tienen una baja tasa de mutación, la mayoría son bialélicos y se pueden
causante de ésta, puesto que se encuentra también en otros individuos que no tienen parentesco con
analizar a gran escala, por lo que se les utiliza más comúnmente en los estudios genómicos los enfermos. Es probable que el marcador A esté cerca o dentro del gen responsable de la enfermedad,
(http://www.ncbi.nih.gov/SNP and http://projects.tcag.ca/variation). por lo que es útil para identificar genes implicados.

Figura 24.5 Figura 24.7

Ejemplos de polimorfismos Estudio de asociación en un
del genoma humano. diseño de casos y sujetos de

572 | Neumología Pediátrica 24 Genómica en enfermedades respiratorias | 573

 El procedimiento principal para la identificación de genes que participan en la etio-
patogenia de las entidades complejas se basa en los estudios de asociación mediante el
análisis de genes candidatos, cuya selección se basa en: a) el conocimiento de que el gen
participa en una ruta fisiológica crítica en la enfermedad; b) evidencias obtenidas en mo-
delos animales que muestran que este gen es la causa de una fenotipo determinado; c) la
localización del gen en regiones cromosómicas ligadas a la patología (Baca y Orozco, 2004;
Vercelli, 2008).
Se han ideado nuevas metodologías tanto para los estudios de asociación como de liga-
miento con las que se logra escanear todo el genoma. El escaneo amplio del genoma con-
siste en el análisis por microarreglos de miles de SNPs o CNVs, distribuidos a los largo del
genoma humano, y tiene por objeto la identificación de nuevos genes (LairdNM y Lange,
2008; Seng y Seng, 2008; Willis-Owen et al, 2009).
Fibrosis quística: un trastorno monogénico
La fibrosis quística o mucoviscidosis (FQ; OMIM #219700) es la enfermedad autosómica
recesiva más frecuente en la población caucásica. Se estima que 1 de cada 25 individuos sa-
nos es portador de una mutación en el gen CFTR (del inglés Cystic Fibrosis Transmembrane
Conductance Regulator). El gen CFTR se localiza en la banda q31 del cromosoma 7 (locus
CFTR), contiene 250 kilobases (kb), consta de 27 exones y se transcribe en un mRNA de
6.5 kb (Kerem et al, 1989; Zielenski et al, 1991). Este gen codifica para la proteína CFTR,
que funciona como un canal del cloro (Cl-) dependiente de cAMP con varios dominios im-
portantes: dos transmembranales (MSD1 y MSD2), dos de unión a ATP (NBD1 y NBD2) y
uno regulador de la apertura y cierre del canal (R) (Figura 24.8). CFTR se expresa en célu-
las epiteliales de una gran variedad de órganos y tejidos como pulmón, páncreas, glándulas
sudoríparas, intestino, hígado, mucosa nasal, glándulas salivales y tracto reproductivo, por
lo que la pérdida de su función altera el transporte de electrólitos en la membrana apical
de las células epiteliales, con lo que causa, principalmente, aumento de cloruros en sudor,
afección obstructiva–restrictiva de las vías respiratorias, insuficiencia pancreática e inferti-
lidad en los varones (Riodan, 2005).
Figura 24.8
Representación del locus
del gen y la proteína CFTR.
a) locus 7q31; b) gen CFTR:
los rectángulos horizontales
representan los 27 exones del
gen; c) transcrito del gen;
d) esquema de la proteína CFTR
en la membrana celular.
MSD: dominios
transmembranales; NBD:
dominios de unión a ATP;
R: dominio regulador. Kb:
kilobases, aa: aminoácidos;
kd: kilodaltones.
574 | Neumología Pediátrica
El Consorcio Internacional de Fibrosis Quística (http://www.genet.sickkids.on.ca) ha
descubierto más de 1 800 mutaciones diferentes y alrededor de 200 polimorfismos en el
gen CFTR. Un paciente con FQ debe tener ambos alelos CFTR afectados y puede ser ho-
mocigoto (la misma mutación en los dos) o heterocigoto compuesto (una mutación distin-
ta en cada alelo [Dorket al, 1991, Kiesewetter et al, 1993]). Los padres de un paciente con
FQ son portadores obligados, es decir, son heterocigotos, portan un alelo CFTR mutado y
otro sano (Figura 24–3B).
Se ha observado que la distribución geográfica de las mutaciones del gen CFTR es muy
variable, particularmente en el sur de Europa y América Latina. La mutación más común,
que se caracteriza por la eliminación del codón 508 para fenilalanina (DF508) (Figura
24.9), se encuentra en la DF508 (Figura 24–8), va desde el 100% en las Islas Faroe de Di-
namarca hasta un 24.5% en Turquía. En la población latinoamericana, la frecuencia de la
mutación DF508 es baja, aunque varía entre los diferentes países: Argentina 58.6%, Brasil
47%, México 40.7%, Colombia 35.4%, Venezuela 29.6%, Chile 29.2 y Ecuador 25%) (Bo-
badilla et al, 2002). Es interesante hacer notar que en México la frecuencia de la mutación
DF508 es variable dependiendo de la región: 50% en el Norte, 34.4% en el Occidente y
40.7% en la región Centro (Flores, 1997; Villalobos, 1997; Orozco et al, 2000). De hecho,
la gran diversidad étnica de nuestra población ha dado como resultado una notable com-
plejidad en el espectro de las mutaciones CFTR (46 diferentes), incluso siete de ellas se
documentaron por primera vez en pacientes mexicanos: 2055del9®A, 1924del7, W1098C,
846delT, P750L, 4160insGGGG y 297-1G®A. Las otras mutaciones en CFTR son poco co-
munes y la mayoría ocurren en menos del 1% de los cromosomas FQ (Orozco et al, 2000).
Inclusive, la segunda mutación más común (G542X), se detecta sólo en el 2.4% de los alelos
CFTR afectados en todo el mundo, aun cuando en México, Colombia, España y las Islas
Canarias se ha detectado en una proporción más alta (6.1, 6.3, 8 y 25% respectivamente)
(Cassal et al, 1993; Restrepo et al, 2000).
Figura 24.9 F508, laD Esquema de la mutación más común en el gen CFTR. a) Secuencia del gen y de la
proteína en un individuo sano; b) eliminación (deletion) de un nuclétido en el codón 507 y dos nucleótidos
en el codón 508; c) pérdida del aminoácido fenilalanina en la proteína CFTR como consecuencia de la
eliminación de CTT.
24 Genómica en enfermedades respiratorias | 575
 En poblaciones en las que la mutación DF508 es sumamente frecuente, la búsqueda de
cinco mutaciones en el gen CFTR (DF508, G542X, N1303K, R553X y G551D) abarca la
detección del 85–90% de los alelos FQ, mientras que en la población mexicana se requiere
el análisis de 46 mutaciones para la caracterización de apenas el 75% de todos los cromoso-
mas afectados, por lo que el diagnóstico molecular de los pacientes FQ mexicanos resulta
sumamente complejo y caro. En la Tabla 24–3 se muestran las mutaciones CFTR identifi-
cadas en pacientes mexicanos con FQ (Orozco et al, 2000).
La naturaleza de las mutaciones en el gen responsable de la FQ es diversa y puede tener
diferentes efectos en la proteína CFTR, dependiendo del sitio que se vea afectado. Con
base en la alteración que producen en la proteína, las mutaciones en el gen CFTR se han
dividido en cinco clases diferentes (I–V):
Clase I: Mutaciones que bloquean la síntesis de la proteína y ocasionan la carencia del
canal. Entre ellas se encuentran aquellas que generan proteínas cortas o que provocan
un corrimiento en el código genético. Estas generalmente causan la carencia total de la
proteína en la membrana de las células epiteliales (G542X, W496X, Q525X, etc. [Zie-
lenski y Tsui, 1995]).
Clase II: Mutaciones que afectan el procesamiento postraduccional y también causan ca-
rencia del canal. Algunas mutaciones afectan la biosíntesis de la proteína y generan
péptidos anormales que quedan atrapados en el retículo endoplásmico, donde son de-
gradados por el sistema ubiquitina-proteosoma (vida media de 0.5 h). En este grupo
se encuentra la mutación más frecuente del gen CFTR, la ΔF508 (Cheng et al, 1990;
Amarar et al, 2004).
Clase III: Mutaciones que afectan el dominio R, con la consecuente alteración en el cierre
y apertura del canal de cloro. Estas mutaciones generan proteínas que llegan correc-
tamente a la membrana apical, pero no funcionan como un canal iónico (mutaciones
G551D y S1255P) (Hiestad et al, 1994; Carson et al, 1995).
Clase IV: Mutaciones que afectan la conductancia del canal de cloro. Estas mutaciones
generan un canal con actividad residual, aunque la conductancia es anormal (R117H,
G314E, G314Q, R334W, R347P y R347H) (Vankeerberghen et al, 1998).
Clase V: Mutaciones que causan reducción en la síntesis de la proteína. Las proteínas mu-
tadas tienen una actividad normal tanto en regulación como en conductancia, sin em-
bargo su cantidad es insuficiente (P574H y la A455E) (Zielenski y Tsui, 1995).
Correlación genotipo–fenotipo en FQ
Existe una clara variabilidad en las manifestaciones clínicas de la FQ y esto, en parte, es
consecuencia de la gran diversidad de las mutaciones en el gen (Groman et al, 2002).
Distintos estudios han tratado de encontrar las características clínicas que comparten
los pacientes con FQ que portan un mismo genotipo (correlación fenotipo–genotipo) y
han logrado clasificar las mutaciones en graves (clase i, ii o iii) y leves (clases iv o v). Las
primeras ocupan aproximadamente el 92% de todas las mutaciones. Sin embargo, de to-
dos los síntomas analizados sólo la función pancreática correlaciona directamente con el
genotipo de los pacientes (Orozco et al, 2000). En general, los pacientes con insuficiencia
pancreática (IP) son homocigotos o heterocigotos compuestos para dos mutaciones gra-
ves, mientras que los pacientes con suficiencia pancreática (SP) tienen al menos un alelo
576 | Neumología Pediátrica
con mutaciones leves que llevan a cabo alguna función residual. Como en todas las enfer-
medades recesivas, las mutaciones leves son dominantes en relación con las graves, por lo
que un heterocigoto compuesto con una mutación grave y una leve tendrá SP (Kerem et al,
1990; Noone et al, 2001).
Por otro lado, en múltiples informes se describe la coexistencia de dos alteraciones di-
ferentes en el mismo alelo CFTR, que pueden modular el efecto del fenotipo. Por ejemplo,
cuando la mutación R553Q se localiza en el mismo alelo que la mutación ΔF508, las mani-
festaciones clínicas de la enfermedad se atenúan (Kiesewetter et al, 1993).
Se ha documentado que las mutaciones en el gen CFTR causan un grupo de enfermeda-
des atípicas como esterilidad primaria por ausencia bilateral congénita de vasos deferentes,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias difusas, aspergilosis bronco-
pulmonar alérgica, bronquitis crónica por Pseudomona aeruginosa, asma, sinusitis crónica,
pólipos nasales, prancreatitis obstructiva crónica, hipertripsinemia neonatal transitoria,
azospermia obstructiva idiopática, etc. Así, las mutaciones en CFTR pueden ocasionar ma-
nifestaciones clínicas que pueden ir desde esterilidad primaria, como única manifestación,
hasta un cuadro clínico grave de FQ que puede causar la muerte en los primeros meses de
vida (Doull, 1980; Rave-Harel et al, 1995; Noone, 2001; Rowntree y Harris, 2003; Niniset
al, 2003).
Por otra parte, con excepción de la función pancreática, el resto de las manifestaciones
clínicas de la FQ varía, inclusive entre hermanos, por lo que se ha propuesto la participa-
ción de genes modificadores, que aunque forman parte de la etiología de la enfermedad,
tienen un gran impacto en la gravedad de las manifestaciones clínicas. Se ha documentado
que estos genes contienen variantes alélicas tipo SNPs que modifican la intensidad de la
enfermedad. Por ejemplo, la gravedad pulmonar entre pacientes con un mismo genotipo
CFTR puede ser modificada por diversos genes que participan en la respuesta inmunitaria
(a1-antitripsina (a1-AT), a1-antiquimotripsina (a1-ACT), lectina de unión a manosa (MBL),
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), óxido nítrico sintetasa (NOS), receptor b2-adrenér-
gico (ADRB2), sintasa de prostaglandinas y endoperoxidasas (COX1 y COX2), entre otros
(Boyle, 2007). Adicionalmente, el ileomeconial ocurre sólo en pacientes con insuficiencia
pancreática; sin embargo se ha propuesto que esta manifestación se asocia a un locus del
cromosoma 19 (19q13.2), sin que se haya identificado a los genes responsables (Larriba et
al, 2001). Estudios recientes han mostrado que polimorfismos en los genes del receptor 2
de adiponectina (ADIPOR2) y el miembro 4 de la familia de cotransportadores de carbo-
nato de sodio (SLC4A4) también contribuyen a la etiología del ileomeconial en pacientes
con FQ (Dorfman et al, 2009).
Asma: Un modelo de enfermedad multifactorial
Como sucede con las enfermedades multifactoriales o complejas, esta entidad sólo afecta a
sujetos que poseen un genotipo que les confiere susceptibilidad y que han estado expuestos
a ciertos factores ambientales (Anderson y Morrison, 2000). Los estudios familiares han
mostrado que el riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de primer grado (l) es de
4 a 5 veces mayor que el de la población general (20–25% y 4–5%, respectivamente) (Manian,
1997). Por otra parte, se ha observado que en el asma la concordancia entre gemelos MC es
aproximadamente 19–30%, mientras que en los DC es de 5–12%, lo que da por resultado una
proclividad hereditaria de aproximadamente de 40–60% (Manian, 1997; Larj et al, 2002).
24 Genómica en enfermedades respiratorias | 577
 En las enfermedades complejas como el asma, la medicina genómica ha logrado avan- TNFa 6p21.3 -308G/A, Asma Witte et al, 2002; Shin et al,
ces impresionantes en la identificación de las variantes génicas implicadas en la etiopato- -238G/A 2004; Wu et al, 2007; Munthe-
genia de la enfermedad. La identificación de los genes que influyen en el asma y fenotipos Kaas et al, 2007; Jiménez-
asociados ha sido posible, principalmente, gracias a los estudios de ligamiento y asocia- Morales et al, 2009.
ción. La atopia y la hiperreactividad bronquial (HRB) son dos de los fenotipos asociados al HLA-II 6p21.3 DR Asma, Ober et al, 1998; Moffatt et al,
asma, y es posible que los diferentes genes responsables de estas entidades actúen juntos y gravedad, 2001 ; Munthe-Kaas et al, 2007.
determinen la aparición del asma (Weidinger et al, 2010). alergia, HBR
Hasta ahora se han descrito cuatro grupos de genes asociados al asma: i. genes de sus- FCeR1b 11q12.2 -654C/T Atopia, asma Shirakawa et al, 1994; Hizawaet
ceptibilidad, los cuales contribuyen al desarrollo de la enfermedad; ii. genes de protección, Iso181Leu, al, 2001.
es decir, los que disminuyen el riesgo de que una persona padezca asma; iii. genes modifi- Val183Leu,
cadores, responsables de la variación de las manifestaciones clínicas entre pacientes con un Gly237Gly
mismo genotipo, y iv. genes de respuesta al tratamiento, que influyen en la eficacia del me- ADRB2 5q31 Arg16Gly, Resistencia a Turki et al, 1995; Ligget, 1997;
tabolismo de los fármacos entre individuos con la misma enfermedad (Fenech y Hall, 2002). Gln27Glu F#)10+56#5X Dewar et al, 1998; Finkelstein et
Dentro del grupo de genes de susceptibilidad y modificadores se incluyen los que asma al, 2009.
codifican para proteínas que participan en los procesos inflamatorios, en la síntesis de nocturna
IgE y en la respuesta inmunitaria, como las citocinas IL4, IL5, IL9, IL13 y sus receptores,
HLA, TNFa, GMCSF, el factor de crecimiento de fibroblastos (FGFA); la metaloproteasa ADAM33 20p13 D1, F1,L1,S1-2, Asma, HBR, Van Eerdewegh et al, 2002;
ADAM33 (Shirakawa et al, 1994; Hershey et al, 1997; Deichmann et al, 1998; Noguchi et T1-2, V1-7 remodelación, Howard et al, 2003; de Faria et
al, 1998; Wills-Karp et al, 1998; Rosa-Rosa et al, 1999; Anderson y Morrison, 2000; Heinz- 400A>G gravedad al, 2008; Bijanzadeh, 2010.
mann et al, 2000; Moffatt et al, 2001; Howard et al, 2002; Witte et al, 2002; van Eerdewegh DA: dermatitis atópica; HBR: hiperrespuesta bronquial; IgE: proporción de inmunoglobulina E en suero.
et al, 2002; Howard et al, 2002; Bossé y Hudson, 2007; Munthe-Kaas et al, 2007; Wu et al,
2007; Amirzargar et al, 2009; Jiménez-Morales et al, 2009; Beghé et al, 2010, Ho et al, 2010).
Por otro lado, dentro del grupo de genes que participan en la respuesta al tratamiento
(Tabla 24−4), se ubican aquellos que codifican para el receptor 2-adrenérgico (ADRB2), En la actualidad se han identificado más de 120 genes asociados a asma, sin embargo, sólo
5-lipoxigenasa (ALOX5), leucotrienosintetasa C4 (LTC4S), el receptor de glucocorticoste- alrededor de 22 han mostrado resultados consistentes en diversos estudios independientes
roides (GCCR), etc., (Turki et al, 1995 ; Dewar et al, 1998 ; Joos y Sandford, 2002; Finkels- (Vercelli, 2008). Estos genes se clasifican dentro de cuatro principales grupos: 1) inmuni-
tein et al, 2009; Asano et al 2010). dad innata e inmunorregulación; 2) diferenciación y función de linfocitos Th2; 3) biología
epitelial e inmunidad de la mucosa, y 4) función pulmonar y gravedad de la enfermedad
Cuadro 24-3 Ejemplos de genes y polimorfismos asociados a asma en distintas poblaciones. (hiperreactividad bronquial, remodelación de las vías respiratorias, etc. [Vercelli 2008].

GENES LOCUS POLIMORFISMO FENOTIPO REFERENCIA Genómica del asma en la población mexicana
IL4 5q31.1 -590C/T, Asma, IgE, DA Noguchi et al 1998 ; Liu et al, Las investigaciones en pacientes mexicanos han aportado evidencias de asociación en-
-33T/C 2004 ; de Faria et al, 2008; tre asma y polimorfismos en más de 10 genes candidatos, entre los cuales se encuen-
Gln110Arg, Amirzargar et al, 2009; tran ADRB2, GSTM1 (glutation S-transferasa M1), GSNOR, TGFB1, NQO1, MMP9,
C1112T Bijanzadeh 2010. DPP10,aORMDL3,TNF etc. (Santillán et al, 2005; Romieu et al, 2006, Liu et al, 2007; Wu
et al, 2007; Galanter et al, 2008, Jiménez-Morales et al, 2009; Wu et al, 2009). Sin embargo
IL13 5q31 -1111C/T, Asma, IgE Wills-Karp et al, 1998 ;
estos estudios también han revelado que polimorfismos en genes que son factores de riesgo
C1055T, Heinzmann et al, 2000 ; Howard
importantes de asma en otras poblaciones, no los son para la mexicana, por ejemplo IL4,
Q110R, R130Q et al, 2002 ; Liu et al 2004 ;
IL4R, IL13 y ADAM33 (Mujica-López et al, 2002; Lind et al, 2003; López et al, 2007).
Vladich et al, 2005;
El gen TNFa es el único que se ha estudiado en dos grupos independientes de pacientes
Vercelli, 2008.
pediátricos mexicanos. En un primer estudio, Wu y Col., (2007) incluyeron a pacientes
IL4R 16p12.11 I50V, Q551R, Atopia, asma Hershey et al, 1997; Deichmann tratados en el Hospital Infantil de México e informaron que los niños portadores del alelo
Cys406Arg, no atópica, et al, 1998; Rosa-Rosa et al, TNFa-308A tienen un riesgo1.54 veces mayor (OR) de padecer asma que los portadores de
Ser727Ala, gravedad 1999; Howard et al, 2002; Liu et alelo silvestre TNFa-308G. El segundo estudio lo llevaron a cabo Jiménez-Morales y Col.,
al, 2004; de Faria et al, 2008. (2009) en un grupo de pacientes atendidos en tres hospitales de tercer nivel de la ciudad

578 | Neumología Pediátrica 24 Genómica en enfermedades respiratorias | 579

 de México. En este estudio se documentó que el alelo TNFa-308A confiere un riesgo 2.41
veces mayor de padecer asma y que éste se incrementa considerablemente en el género
femenino (OR: 4.4). Otro gen que ha resultado de interés para la investigación genómica
del asma es ADRB2. No obstante, los estudios en pacientes mexicanos no han sido muy
precisos en documentar la asociación entre polimorfismos en este gen y la enfermedad.
Mientras que Santillán y Col., (2003) observaron que los genotipos ADRB2 Arg16Gly,
Glu27Gln se asocian a la gravedad de la enfermedad y a la respuesta al tratamiento en
pacientes mexicanos, Choudhry y Col., (2005) informan que no existe tal relación, aunque
ellos observan asociación del genotipo Arg16Arg con una mejor respuesta a los broncodi-
latarodes en pacientes de Puerto Rico. Estos datos resaltan importancia de profundizar en
el conocimiento genómico del asma en nuestra población para ofrecer mejores alternativas
de tratamiento.
Otros estudios realizados en población mexicana analizan la interacción entre el geno-
tipo y el ambiente. Romieu y Col., (2006) encontraron que niños asmáticos portadores del
alelo nulo del gen GSTM1 y homocigotos para la mutación Val105Val en el gen GSTP1, que
se ven expuestos a concentraciones elevadas de ozono, tienen dificultad para respirar, son
más sensibles a la tos y con frecuencia requieren el uso de broncodilatadores.
Diagnóstico molecular de las enfermedades respiratorias
Permite confirmar el diagnóstico clínico, detectar portadores, realizar un diagnóstico pre-
natal y el tamizaje de enfermedades en el recién nacido. Asimismo formular un diagnóstico
presintomático de enfermedades que se manifiestan en la edad adulta e identificar familias
con un alto riesgo de padecer ciertas enfermedades. No obstante, el diagnóstico molecular
da información según el conocimiento que se tenga acerca de los genes involucrados en un
padecimiento, por lo que es más útil y de mayor certeza en las entidades monogénicas que
en las complejas como asma, alergia, cáncer, etc. Por ejemplo, aún con la heterogeneidad
genética de la FQ en la población mexicana, la búsqueda de la ΔF508 hace posible identi-
ficar alrededor del 40% de los cromosomas mutados (Orozco et al, 2006) (Figura 24.10).
Figura 24.10.
Diagnóstico molecular de un
paciente con FQ mediante la
técnica de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR). Carril
1: individuo sin mutación,
homocigoto normal; Carril 2:
paciente con FQ, homocigoto
para la DF508; Carriles 4 y 5:
padres portadores del paciente:
heterocigotos para la mutación
DF508.
580 | Neumología Pediátrica
La razón fundamental por la que todavía no tiene gran aplicación el diagnóstico mole-
cular en los trastornos multifactoriales es su complejidad genética. Además, los individuos
que padecen estos trastornos son portadores de mutaciones asociadas a dichas patologías
y son susceptibles, pero algunos de ellos nunca llegan a padecer la enfermedad, lo que
dificulta hacer un pronóstico. Asimismo, la carencia actual de opciones médicas para un
tratamiento definitivo de estas entidades, la posible ansiedad que puede provocar un diag-
nóstico de susceptibilidad, el riesgo de que haya discriminación y estigmatización social,
pueden limitar los beneficios del diagnóstico molecular para los pacientes con enfermeda-
des complejas.
Farmacogenética: tratamiento basado en el conocimiento de los genes
Los avances científicos y tecnológicos sobre el conocimiento de la naturaleza y consecuen-
cia de las variaciones genéticas, que causan o confieren susceptibilidad para el padeci-
miento de las enfermedades humanas, contribuyen a la elaboración y diseño de nuevas
estrategias de tratamiento.
En los pacientes con FQ el objetivo consiste en intentar restablecer la función de la
proteína. El blanco inicial para la terapéutica génica es el pulmón, ya que además de ser
uno de los órganos que se ven más afectados es el más accesible. Dentro de las estrategias
que se han propuesto están: administración directa a las vías respiratorias de la proteína
CFTR silvestre, inducción de la maduración de la proteína CFTR mutante, inducción de la
fosforilación de la CFTR mutante, estimulación de otros canales de Cl y la introducción del
gen CFTR dentro de la célula epitelial de las vías respiratorias para propiciar la expresión
de la proteína normal y así suplir la actividad de la proteína alterada (terapéutica génica).
A pesar de los grandes avances en este campo, en la mayoría de los ensayos clínicos se ha
observado sólo una corrección parcial y transitoria del transporte de cloro.
En lo que respecta a las entidades multifactoriales como el asma, existe gran dificultad
para desarrollar terapéuticas basadas en el conocimiento genético, debido a su etiología
multigénica, a la participación del ambiente en su evolución, a que no hay un gen principal
que explique la mayor parte del fenotipo, a que aún falta entender el efecto de los marcado-
res asociados a estas entidades y a que existe heterogeneidad genética entre las poblaciones.
Aun con estas limitantes, la detección de algunos polimorfismos ha permitido disponer
de guías preliminares de medicina personalizada en pacientes con asma (Tabla 24.5). En
este sentido, ADRB2 es quizá el gen más investigado, se ha demostrado ampliamente en
muchas poblaciones (no en la mexicana) que en estado homocigoto, el alelo R del SNP
R16G confiere resistencia al tratamiento con 2 agonistas, por lo que se ha sugerido que los
pacientes sean tratados con corticosteroides (Kondo, 2010).
Cuadro 24.4 Guía para el tratamiento del asma basado en el genotipo.
Gen Polimorfismo Genotipo Tratamiento sugerido
LTC4S -444A/C AA ICTh2
AC o CC LTRA
IL13 R110Q R ICTh2
24 Genómica en enfermedades respiratorias | 581
 ALOX5 rs2115819 GG LTRA
MRP1 rs119774 CT LTRA
CYP1A2 -3594G/T GT TAP
ADRB2 R16G R No respondedores a 2 agonistas
TBX21 (T-bet) H33Q HQ o QQ ICS
IL4 589C/T T Resistentes a ICS
ICTh2: Inhibidores de citocinas Th2; LTRA: antagonistas de receptores de leucotrienos,
TAP: Teofilinas de acción prolongada; ICS: corticosteroides inhalados.
Asimismo se ha observado que pacientes con genotipo homocigoto LTC4S-444 A/A
responden bien a tratamientos con inhibidores de Th2 (ICTh2), mientras que en los sujetos
con genotipo LTC4S-444 A/C o C/C son más efectivos los antagonistas de receptores de
leucotrienos. Otra variante en la que se ha informado una correlación entre el genotipo
y una buena respuesta a tratamientos, basados en ICTh2, es el alelo R (R110Q) en el gen
IL13; de hecho, después de la terapéutica hay aumento en la proporción de IFNg (Tamaoki
et al, 2000). Por otro lado, los corticosteroides inhalados (ICS) son muy eficaces en niños
y adultos con asma, particularmente en pacientes portadores del genotipo heterocigoto
H/Q y homocigoto Q/Q del SNP H33Q en el gen TBX21 (T-bet). Sin embargo se ha ob-
servado que los pacientes portadores del alelo IL4 589T (589 C/T) muestran resistencia a
este tratamiento (Leung y Bloom, 2000; Tantisira y Weiss, 2005; Kondo, 2010). En nuestra
población, los análisis de genes y respuesta al tratamiento en pacientes con asma son muy
limitados, por lo que es necesario realizar más estudios de farmacogenómica e incluir tanto
a niños como adultos mexicanos.
Resumen
Este capítulo expone las bases que facilitan el entendimiento de la genética de los tras-
tornos humanos y pone como modelos la fibrosis quística y el asma. La FQ es una de
las enfermedades monogénicas que ha servido de prototipo para el entendimiento de la
fisiopatología de otras enfermedades mendelianas. Los avances obtenidos por el excitante
progreso en la investigación de esta patología han sido la piedra angular de la Medicina
Molecular, ya que han reforzado el concepto de que el fenotipo de una enfermedad es la
suma de componentes clínicos variables que surgen de un genotipo particular, que puede
ser modificado por otros factores genéticos secundarios y ambientales. Una de las apor-
taciones más importantes de estos avances es su aplicación clínica, puesto que ha logrado
mejorar las estrategias de diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad.
En lo que atañe al asma, este trastorno se presentó como un claro ejemplo de una en-
fermedad compleja con una gran heterogeneidad genética, para el cual los estudios ge-
nómicos han contribuido enormemente a la identificación de alelos relacionados con su
etiopatogenia, aunque todavía falta demostrar su utilidad en el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento. En un futuro cercano es probable que se logre identificar un mayor número
de alelos útiles como biomarcadores y cuyo costo–rendimiento sea mayor que los métodos
de diagnóstico tradicionales.
Es importante señalar que la genómica se aproxima a una fase en la cual la identifi-
cación de los genes que participan en la susceptibilidad a padecer entidades complejas
582 | Neumología Pediátrica
sea una realidad. Esto obliga a definir y emprender acciones paralelas que por una parte
reduzcan la ansiedad que se genera cuando se le comunica a una persona que es portadora
de un mayor riesgo genético y, por la otra, a mejorar los lineamientos éticos para el manejo
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25 El paciente pediátrico con asma
DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT, DRA. MARÍA DEL CARMEN CANO SALAS,
DR. GABRIEL GUTIÉRREZ MORALES

A
principios de la década de 1990, la Organización Mundial de la Salud (oms) en
colaboración con los Institutos Nacionales de Sangre, Corazón y Pulmón (INHLB)
promovió una estrategia global para el tratamiento y prevención del asma, la cual
favorece el desarrollo e implementación de la Global Initiative for Asma (gina), que in-
corpora los resultados de la investigación científica validada y universal sobre este tema.
Como resultado de estas acciones y de sus resultados se modificó el concepto médico
que consideraba al asma como un problema esencialmente broncoespástico, y se estableció
la importancia de la inflamación epitelial crónica como base de la patogenia que caracte-
riza al padecimiento.
En la última década, la gina ha propuesto que la clasificación y el uso de medicamen-
tos antiasmáticos deben organizarse por niveles de “control” y en forma escalonada (step
up / step down), tomando como premisa que “Alcanzar y Sostener el Control de los pacien-
tes con asma es el objetivo principal”.

Demografía e impacto
El asma representa uno de los principales problemas de salud en todo el mundo dado que
afecta a más de 300 millones de personas. Internacionalmente se observa una amplia va-
riación en los grupos pediátricos con cifras que van desde el 2.4% en la India hasta 37.6%
en Costa Rica, en pacientes de 6 a 7 años de edad.
La prevalencia es mayor en países del primer mundo, pero la intensidad del padeci-
miento, así como su impacto en la salud, afecta más a comunidades y países de bajos re-
cursos económicos.
En Latinoamérica se estiman cifras de 17% en niños de 6 a 7 años, y de 10% en adoles-
centes y adultos. Hasta el momento no se conoce con certeza las razones que expliquen la
gran variabilidad del asma en poblaciones con un componente genético similar y con la
misma ubicación geográfica, sin embargo la tendencia muestra una mayor frecuencia en
poblaciones de ciudades cercanas a las costas, zonas industrializadas y grandes urbes.
La prevalencia de este padecimiento en la República Mexicana varía de 4.5% en Monte-
rrey al 12.5% en Mérida, con un promedio para el resto de los estados de la República del
8.5%, y con porcentaje de variación anual de 1.4 por ciento.
En el Instituto Nacional de Pediatría (inp) de la ciudad de México la transición epide-
miológica de las enfermedades respiratorias por las que se consulta al Departamento de

25 El paciente pediátrico con asma | 589

 Neumología y Cirugía de Tórax, colocan al asma como el padecimiento más frecuente en
las últimas dos décadas.
Como enfermedad crónica el impacto que genera en la salud es elevado y se relaciona
con la pérdida progresiva de la función pulmonar, incapacidad funcional respiratoria, limi-
tación para efectuar las actividades cotidianas, menor calidad de vida y muerte prematura.
Por otro lado, en el ámbito socioeconómico se ha de considerar los gastos directos por
la adquisición de medicamentos, pago de consulta médica, visitas a urgencias e ingresos
hospitalarios, además de los costos indirectos sociales como resultado de los días laborales
y escolares perdidos.
Es válido decir entonces que el asma mal tratada es un padecimiento costoso y caro, y
que la falta de control de este trastorno, así como los costos que implica su tratamiento, se
relacionan de manera directa con una mala estrategia terapéutica integral de los pacientes.
¿Qué es y cómo se define el asma?
Resulta dificil precisar y señalar en una sola definición todas las variantes clínicas, fisio-
lógicas y patogénicas que incluye el asma. Los lineamientos y guías internacionales como
gina proponen una definición que destaca aspectos principales del padecimiento al re-
ferir que: “Asma es un padecimiento inflamatorio crónico de la via respiratoria, en el que
participan múltiples células y mediadores”. La inflamación crónica se asocia con hiperreac-
tividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de tos, sibilancias, dificultad respirato-
ria y opresión torácica, particularmente durante la noche o temprano en la mañana. Estos
episodios por lo regular se asocian con obstrucción variable y diseminada al paso del aire,
que se revierte por efecto de los medicamentos o de manera espontánea.
Si se toma en cuenta la base genética que participa en el desarrollo del asma y su in-
teracción con los factores del medio ambiente que propician el inicio y progresión de
síntomas, formas clinicas y fenotipos del padecimiento, se puede afirmar que el “asma se
define como el fenotipo que resulta de la interacción entre los genes de una persona y el
medio-ambiente”.
En nuestro medio consideramos que el asma es un “sindrome” de base genética y de
origen multifactorial, de evolución crónica y curso variable, que se expresa en la clinica
mediante diversos fenotipos (Cuadro 25.1), que tienen una base fisiopatogénica común y
se caracteriza por “inflamación epitelial persistente” y obstrucción bronquial intermitente,
que determina la aparición de sintomas y signos sitematizados, entre ellos: tos espasmódi-
ca, sibilancia espiratoria y dificultad respiratoria de diverso grado, como consecuencia de
la interacción con multiples factores de riesgo medioambientales de tipo inmunogénico y
no inmunogénico.
CUADRO 25.1 FENOTIPOS CLÍNICOS DEL ASMA.
Asma por ejercicio Asma de difcil control
Asma nocturna Asma inducida por aspirina
Asma episdica Asma laboral
Asma persistente Asma de inicio tardo
Asma alrgica Asma inducida por virus
Asma temprana transitoria Asma no alrgica
590 | Neumología Pediátrica
En lactantes y preescolares se ha propuesto definir al asma como el padecimiento de “sibi-
lancias recurrentes y/o tos persistente”, en situaciones en las que esta enfermedad es proba-
ble, y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes que ocasionan los mismos
síntomas en este grupo etario.
Definir y caracterizar el asma durante los primeros cinco años de vida ha sido y es uno
de los principales problemas que confronta el médico al establecer el diagnóstico, ya que
la triada clinica de tos, sibilancia y dificultad respiratoria que caracteriza al paciente con
asma de todas las edades, por lo común se observa en un gran número de padecimientos
respiratorios en pacientes menores de 5 años.
Los fenotipos y el comportamiento clínico de las sibilancias en los primeros años de
vida obliga a buscar factores predictivos o de riesgo que permitan identificar cuáles pacien-
tes padecerán sibilancias persistentes o asma en años posteriores (Cuadro 25.2).
CUADRO 25.2 FENOTIPOS DE SIBILANCIAS EN MENORES DE CINCO AÑOS.
Fenotipos Características y factores de riesgo
Aparece en los primeros meses de vida y desaparece después del
tercer año; constituye del 40 a 60% de todos los trastornos silbantes
recurrentes. No se relaciona con atopía; la IgE y las pruebas cutáneas
Sibilancia temprana son normales, la función pulmonar se halla disminuida al nacimiento y
transitoria mejora con la edad. La hiperreactividad bronquial y la variabilidad del
PEF son negativas en la adolescencia.
Factores de riesgo: tabaquismo materno, prematurez, género
masculino, convivencia con hermanos mayores, asistencia a guardería.
Comienza después de los tres años, desaparece en la edad escolar
o adolescencia; constituye del 25 al 30% de los trastornos silbantes
recurrentes; afecta por igual ambos sexos; la IgE y pruebas cutáneas
son negativas y la función pulmonar es normal al nacimiento pero se
Sibilancia tardía no
encuentra disminuida entre los 6 y 11 años de edad.
atópica
La hiperreactividad bronquial disminuye con la edad y los pacientes
tienen buena respuesta a los broncodilatadores.
Factores de riesgo: infección respiratoria viral (sincitial respiratoria en
los primeros años de vida).
Inicia en los primeros años de vida; es predominante en varones;
constituye el 20% de los trastornos silbantes recurrentes. La IgE y las
Sibilancia
pruebas cutáneas son positivas; antecedente de atopía familiar; función
persistente atopica
pulmonar normal al nacimiento que disminuye con la edad.
Hiperreactividad bronquial persistente hasta la adolescencia.
25 El paciente pediátrico con asma | 591
 Cuándo y cómo empieza
Los mecanismos patogénicos que dan lugar al inicio y evolución del asma son complejos,
poco claros y no bien definidos. La inflamación persistente del epitelio respiratorio, que
se observa en todos los pacientes, se inicia por un proceso de sensibilización alérgica o no
alérgica de la mucosa del aparato respiratorio, que incluye al epitelio nasal en la mayoría
de casos. En este proceso participan diferentes células y mediadores que perpetúan la res-
puesta inflamatoria aun en los fenotipos episódicos o monosintomáticos del padecimiento.
Al nacimiento los diferentes genes y el inmunofenotipo neonatal determinan la predis-
posición y la variabilidad entre razas y grupos étnicos a padecer asma. Bajo estos criterios
se puede señalar que los pacientes “no se hacen asmáticos” sino que “nacen con asma”; en
otras palabras, la predisposición genética determina, en un medio ambiente adverso, que
se inicie la expresión clínica de los diferentes fenotipos de este padecimiento.
En virtud de que el inicio de los síntomas ocurre en el 80% de los pacientes antes de los
cinco años de edad, el diagnóstico de certeza debe establecerse durante los primeros años
de vida. No obstante, se reporta que en menos del 20% de los niños con asma el diagnóstico
se establece antes de los cinco años de edad. Una posible explicación para esta deficiencia
es que los síntomas característicos de este trastorno en la edad pediátrica son los mismos
que se observan en infecciones respiratorias agudas o recidivantes: neumopatía por as-
piración, displasia broncopulmonar, fibrosis quística y otras enfermedades respiratorias
frecuentes en este periodo de la vida.
Características patogénicas principales
La patogenia que distingue al paciente asmático del que padece otras enfermedades respi-
ratorias crónicas incluye dos aspectos relevantes:
I. Cambios estructurales de la vía respiratoria que se caracterizan por inflamación crónica
del epitelio respiratorio, de curso y presentación variable que inicia en etapas tempranas
de la vida. El espectro inflamatorio agrupa diferentes patrones celulares como resultado
de la sensibilización de vía respiratoria a diversos factores medioambientales. La conse-
cuencia de esta interacción se relaciona con hiperreactividad bronquial, obstrucción al
paso del aire y aparición de los síntomas.
La inflamación es predominante en bronquios de calibre medio, aunque se extiende
a lo largo de toda la vía respiratoria e incluye al epitelio nasal. En general el proceso o
respuesta inflamatoria, aunque consistente, modifica su intensidad a lo largo del pade-
cimiento y durante las diferentes horas del día. En la noche se incrementa como con-
secuencia del ciclo circadiano y las menores concentraciones de cortisol en sangre, este
patrón inflamatorio explica en parte la teoría cronobiológica del por qué los pacientes
con asma tienen un mayor deterioro clínico por la noche.
El espectro histológico más frecuente es la inflamación eosinofílica, que se observa
en todos los tipos y formas clínicas del padecimiento, aun cuando el paciente se en-
cuentre asintomático, bajo control médico o con enfermedad leve intermitente.
La exposición a los factores inmunogénicos y no inmunogénicos del medio ambien-
te determina la activación de los componentes estructurales en la vía respiratoria como
células epiteliales, endoteliales, músculo liso, fibroblastos y terminales nerviosas, que
al interactuar con otras células que participan en el proceso inflamatorio (eosinófilos,
592 | Neumología Pediátrica
mastocitos, linfocitos T, basófilos, células dendríticas, macrófagos y neutrófilos) provo-
can la liberación de más de 100 mediadores bioquímicos y moleculares entre los que
destacan: citocinas, quimiocinas, tromboxanos, rantes, cisteinil-leucotrienos, inmuno-
globulina E, etc., que son causantes del daño celular y la persistencia de la inflamación
epitelial (Figura 25.1).
La inflamación persistente puede o no asociarse a modificaciones de la arquitectura
bronquial por incremento del grosor en la capa reticular en la membrana basal, fibrosis
subepitelial, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso, angiogénesis, dilatación vascular
e hiperplasia de glándulas mucosas que en conjunto definen el proceso de remodela-
ción bronquial, el cual se relaciona con la pérdida progresiva de la función respiratoria
y una menor respuesta terapéutica a los broncodilatadores.
Figura 25.1 Factores inmunogénicos y no inmunogénicos causantes del daño y la persistencia de la
inflamación epitelial.
II. Reversibilidad total o parcial de la obstrucción al paso del aire, que es una característica
funcional del asma que puede ser resultado del tratamiento médico (broncodilatadores
y antiinflamatorios) o presentarse de manera espontánea. El proceso obstructivo en la
vía respiratoria se relaciona particularmente con tres aspectos:
1. Contracción del músculo liso bronquial o broncoespasmo;
2. Hipersecreción de moco con incremento de la adhesividad de las secreciones y for-
mación de tapones;
3. Edema y engrosamiento de la pared que reduce la luz de la vía respiratoria.
La disminución del diámetro bronquial aumenta la resistencia al paso del aire y da
lugar a la mayoría de las manifestaciones clínicas. Estos cambios se asocian, por una
parte, a la contracción exagerada del músculo liso bronquial debida al efecto de trom-
boxanos y/o leucotrienos y, por la otra, al incremento de la permeabilidad vascular y al
aumento en el grosor de la pared como consecuencia de la acción de prostaglandinas,
interleucinas e histamina, que junto con otros mediadores favorecen la atracción de las
células inflamatorias que perpetúan la respuesta inflamatoria.
25 El paciente pediátrico con asma | 593
 El incremento en la sensibilidad de la vía respiratoria, o hiperreactividad bronquial
(HRB), da lugar a episodios recurrentes de broncoespasmo causados por diferentes es-
tímulos; la HRB se relaciona de manera directa con la inflamación epitelial.
No se conoce del todo el mecanismo exacto de este proceso, sin embargo es posible
que la inflamación crónica, el daño epitelial y la exposición de las terminales nerviosas
alteren la capacidad contráctil y el control neurohumoral del músculo liso bronquial. El
engrosamiento de la pared y la hipersecreción mucosa contribuyen también a la hipe-
rreactividad de la vía respiratoria al amplificar la respuesta del broncoespasmo.
¿Cómo progresa el asma?
La progresión en pacientes cuyo trastorno no ha podido ser controlado o que han recibido
un tratamiento inadecuado es causa frecuente de tres situaciones que definen asma:
1. Descenso progresivo de la capacidad pulmonar total o capacidad vital (VC) con dis-
minución del porcentaje del volumen forzado en el primer segundo (FEV1) en relación
a lo que se considera normal. La pérdida gradual de la función respiratoria causa un
descenso en la actividad física de los niños asmáticos, así como del estilo de vida que
adoptan los pacientes mayores en función de su capacidad pulmonar que les impide lle-
var a cabo ciertas actividades físicas. Los cambios funcionales respiratorios no siempre
se relacionan con un deterioro del cuadro clínico, por lo que un patrón espirométrico
normal no excluye la progresión del asma.
2. Incremento de la hiperreactividad bronquial a diferentes estímulos como alérgenos y
sustancias irritantes del medio ambiente. La falta de control sobre los factores de riesgo
y la exposición repetida a éstos ocasiona mayor sensibilización del epitelio respiratorio,
incremento del proceso inflamatorio y aumento de la reactividad de la vía respiratoria ante
estímulos inmunogénicos y no inmunogénicos. El paciente sin control de su enfermedad
y expuesto a diversos estímulos tiene una mayor hiperreactividad en la vía respiratoria.
3. Cambios estructurales de la vía respiratoria, o remodelación de ésta, que son conse-
cuencia o respuesta de la reparación orgánica ante el proceso inflamatorio persistente
sin control al que se ve sometido el epitelio respiratorio.
Existe evidencia según la cual la remodelación ocurre como un cambio que se inicia
en etapas tempranas de la vida y se asocia a genes específicos más que a la intensidad de la
inflamación o a la cronicidad del padecimiento. Los cambios estructurales determinan una
condición de obstrucción irreversible al paso del aire, que define a la enfermedad obstruc-
tiva crónica del adulto o al asma de difícil control.
¿Cómo se diagnostica?
Los lineamientos internacionales y los consensos locales coinciden en señalar que el diag-
nóstico de asma se establece esencialmente por criterios clínicos. No obstante, las bases
para establecer un diagnóstico de certeza incluyen (Figura 25.2):
1. Diagnóstico clínico: comprende síntomas y signos sugestivos de limitación al paso del
aire durante el ciclo respiratorio, de evolución crónica, presentación episódica e inten-
sidad variable.
594 | Neumología Pediátrica
2. Diagnóstico funcional: se recomienda la demostración objetiva de la reversibilidad del
proceso obstructivo por efecto del tratamiento o de manera espontánea, aunque no es
necesaria para integrar el diagnóstico
3. Diagnóstico diferencial: es necesario excluir en todos los pacientes y antes de iniciar
su tratamiento otras enfermedades que en la clínica semejan asma. La evaluación del
fondo alérgico y los antecedentes de atopia personal o familiar son de gran importancia
para establecer el tratamiento integral del padecimiento y diferenciar el componente
alérgico, que se observa hasta en el 80% de los pacientes. La carencia de antecedentes
alérgicos personales y/o familiares no excluye necesariamente el diagnóstico de asma.
Figura 25.2 Bases para el diagnóstico del asma.
Los síntomas y signos que caracterizan al paciente con asma no son específicos del
padecimiento, de hecho un número importante de infecciones respiratorias agudas de
etiología viral y otros problemas respiratorios cursan con el mismo cuadro clínico. Lo que
determina que el médico tratante sospeche, de manera fundada, el diagnóstico de asma es
la variabilidad de los síntomas durante la evolución del padecimiento o su variación en el
curso del día en un mismo paciente. En nuestro medio es poco probable el diagnóstico de
asma en los pacientes con síntomas persistentes o fijos.
En un paciente menor de cinco años cuyo cuadro clínico es sugestivo de asma, la va-
loración funcional respiratoria por medio de pletismografia o espirometría constituye un
procedimiento difícil de realizar y poco práctico, ya que sus resultados dependen en gran
parte del esfuerzo y cooperación del paciente, algo que los pequeños no realizan en forma
adecuada o consistente, aun con supervisión y entrenamiento.
De manera aislada, y principalmente con fines de investigación, se ha utilizado la ple-
tismografia corporal, la oscilometría de impulso y la medición de resistencias por oclusión
o compresión toracoabdominal en lactantes y prescolares con asma.
En los niños menores de tres años el resultado positivo del “Índice predictivo en asma”
permite señalar, en dos de cada tres pacientes con fenotipos de sibilancia recurrente, quié-
nes van a padecer este trastorno y quiénes continuarán con síntomas en la edad escolar y
la adolescencia (Cuadro 25.3).
25 El paciente pediátrico con asma | 595
 CUADRO 25.3 ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA.
DOS O MÁS CUADROS DE SIBILANCIAS EN LOS PRIMEROS TRES AÑOS DE VIDA
Criterios mayores Criterios menores
Padre o madre con diagnóstico Rinitis alérgica en los primeros
médico de asma 3 años de vida
Padre o madre con diagnóstico Sibilancias no relacionadas con IRA
médico de eccema
Sensibilización a un aeroalérgeno Eosinofilia periférica igual o mayor a 4%
Sensibilización a leche, huevo o cacahuate
El resultado positivo del índice se establece cuando el paciente tiene un criterio mayor
o dos menores, así como una sensibilidad de 16% y una especificidad de 97%, con valor
predictivo positivo de 77% y valor predictivo negativo de 68%.
En los mayores de seis años, al igual que en adolescentes y adultos, es recomendable,
aunque no necesario, que junto con el cuadro clínico sugestivo de asma se obtenga una
evaluación funcional respiratoria que confirme el proceso obstructivo y su reversibilidad
(Figura 25.3).
Figura 25.3 Determinación del cuadro clínico sugestivo de asma .
La evaluación funcional respiratoria permite confirmar el diagnóstico, clasificar el pa-
decimiento, evaluar su gravedad y comprobar la respuesta al tratamiento y su posible va-
riabilidad.
En todos los pacientes es necesaria la evaluación debido a que en un gran número de
ellos, en especial los que tienen formas persistentes, hay un deficiente reconocimiento de
sus síntomas y de la gravedad del trastorno, lo cual contribuye a que se les brinde un trata-
miento inadecuado y a que se pierda el control sobre la enfermedad.
Infortunadamente los valores funcionales respiratorios no siempre coinciden con el
cuadro clínico, ya que es posible observar pacientes muy sintomáticos con función respira-
toria normal o viceversa. Los resultados funcionales constituyen una información adicio-
nal que permite evaluar la gravedad y limitación al paso del aire, la progresión y variabili-
dad del padecimiento así como el nivel de control.
596 | Neumología Pediátrica
Se considera que la espirometría es el procedimiento de elección por su simplicidad de
la técnica y sus bajos costos. La disminución del FEV1 menor al 20% o la relación FEV1 /
FVC menor de 80% sugiere un patrón obstructivo o limitación al paso del aire. Estos va-
lores, junto con el cuadro clínico, establecen el diagnóstico de certeza cuando se confirma
que la obstrucción revierte más de 200 ml o 12% del FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado al
Primer Segundo) luego de la administración de un broncodilatador al paciente pediátrico.
La determinación del Flujo Espiratorio Pico (PEF) por flujometría es otro recurso de fá-
cil aplicación para determinar la variabilidad funcional diurna y la respuesta al tratamiento
en periodos prolongados; es necesario recordar que los valores del PEF no son iguales al
FEV1, debido a que la flujometría subestima el grado de obstrucción al flujo aéreo en pa-
cientes con crisis o limitación respiratoria intensa.
En pacientes cuya sintomatología no es fácilmente perceptible resulta conveniente un
esquema de automanejo del trastorno, que incluya la evaluación diaria del PEF y su va-
riación diurna/nocturna, como medida para detectar en forma oportuna la pérdida de
control y la respuesta inadecuada a los medicamentos.
Las pruebas de provocación directa con metacolina o histamina o las pruebas indirec-
tas con ejercicio y caminata en pacientes con asma clínica y función respiratoria normal,
reflejan la sensibilidad de la vía respiratoria a diversos factores o “desencadenantes de sín-
tomas”; sus resultados son sensibles y poco específicos para el diagnóstico, puesto que una
prueba positiva no siempre significa que el paciente padezca asma, como se observa en los
pacientes con HRB asociada a rinitis alérgica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística,
etcétera.
El uso de marcadores no invasivos para detección del proceso inflamatorio epitelial,
como la determinación de neutrófilos y/o eosinófilos en el esputo inducido o la cuantifi-
cación del óxido nítrico exhalado (FeNO), son de gran utilidad para ajustar el tratamiento
esteroideo en pacientes ya conocidos, pero de valor reducido para integrar el diagnóstico.
Las pruebas cutáneas para alérgenos y la determinación de IgE sérica específica permi-
ten identificar los factores de riesgo que causan síntomas en pacientes con asma alérgica.
Infortunadamente la principal limitación de estos métodos es que una prueba positiva no
por fuerza indica que la enfermedad sea de naturaleza alérgica, como sucede en individuos
con anticuerpos IgE específicos que no tienen síntomas. La realización y evaluación de las
pruebas cutáneas debe llevarla a cabo personal especializado y capacitado, ya que una mala
aplicación de las vacunas o interpretación errónea lleva a resultados positivos y negativos
falsos que confunden al paciente y al médico tratante.
El diagnóstico diferencial o exclusión de posibles trastornos alternos constituye una
condición obligada para integrar el diagnóstico definitivo en todas las edades.
Durante los primeros años de vida las infecciones respiratorias recurrentes de tipo viral,
ya sea por virus sincitial respiratorio, rinovirus, parainfluenza, etc., son comunes y con
frecuencia semejan asma. De igual manera, la hiperreactividad bronquial no asmática que
acompaña a la rinosinusitis alérgica, al reflujo gastroesofágico, neumopatía por aspiración
y displasia broncopulmonar, constituye una condición que debe descartarse por su eleva-
da frecuencia en pediatría. En el Cuadro 25.4 se muestran algunos de los problemas más
comunes en la población pediátrica que se confunden con asma por su expresión clínica.
25 El paciente pediátrico con asma | 597
 CUADRO 25.4 CAUSAS DE SIBILANCIAS RECURRENTES En otras palabras, el control refleja lo adecuado del tratamiento y se entiende como una
Y DE TOS ESPASMÓDICA EN NIÑOS. condición (o estado), definida por criterios absolutos, que puede alcanzarse de manera
Displasia broncopulmonar Rinosinusitis crónica parcial o total, completa o incompleta.
Neumopatía por aspiración Aspiración de cuerpos extraños Infortunadamente la respuesta terapéutica o la facilidad y rapidez con la que se alcanza
el control, difiere de un paciente a otro; las razones son múltiples y se relacionan con feno-
Laringo-traqueomalacia Tumores intratorácicos
tipos, carga genética, exposición a factores de riesgo medio-ambientales, apego o cumpli-
Enfermedad por reflujo gastroesofágico Tuberculosis miento del tratamiento, disponibilidad de recursos, co-morbilidad , educación, etcétera.
Infecciones respiratorias recurrentes Fibrosis quística Se estima que en Latinoamérica apenas el 2.4% de los pacientes con asma logran alcan-
Malformaciones broncopulmonares Discinesia ciliar primaria zar el control de su padecimiento de acuerdo a la definición de gina. Las razones para este
Enfermedad cardiaca congénita Otras bajo índice de control son múltiples, aunque destaca el escaso uso de esteroides inhalados
como tratamiento base y la elevada autoadministración de medicamentos de rescate.
El concepto de control es amplio y no siempre claro; con frecuencia lo interpretan de
manera muy diferente, tanto los pacientes, como sus familiares y el médico tratante. Es
Tratamiento integral común que el control total se confunda con asma de intensidad leve, y la falta de control,
El asma se debe entender como un padecimiento inflamatorio crónico de la vía respira- con asma intensa. Por esta razón es necesario recordar que pacientes con asma intensa per-
toria, de origen multifactorial, de base genética y evolución variable, en el que participan sistente pueden estar totalmente controlados, y que es posible que los pacientes con asma
múltiples agentes medioambientales, el cual hasta el momento no tiene cura. Lo anterior leve intermitente no tengan control alguno y por ello requerir revaluación terapéutica.
refleja lo complicado que resulta dar un tratamiento apropiado y oportuno que disminuya
el impacto físico, económico y social en los pacientes y su familia. II. Evaluación y monitoreo
El tratamiento integral del paciente con asma comprende cinco aspectos prioritarios en Son conceptos esencialmente vinculados a la gravedad del asma y al grado de control que
función de un objetivo central que garantice buenos resultados terapéuticos. tiene el paciente de esta enfermedad. La gravedad se define por la intensidad de los factores
inherentes al padecimiento, y es fácilmente medible por la necesidad y dosis de medica-
I. Objetivo central mentos.
Las guías, lineamientos internacionales y consensos locales, coinciden en señalar que el La presentación y frecuencia de los síntomas permite diferenciar la evolución del pade-
“control” de la enfermedad constituye el objetivo primario del tratamiento integral del pa- cimiento en asma intermitente y asma persistente. La intensidad del cuadro clínico, la limi-
ciente asmático, un objetivo que puede y debe alcanzarse en la mayoría de los pacientes. tación para realizar actividades físicas, la necesidad de aplicar medicamentos de rescate, la
Bajo este concepto central de control se establece la clasificación, el tratamiento y se- eficacia de la función respiratoria y la frecuencia de crisis, determinan el grado de gravedad
guimiento de los pacientes con dos propósitos esenciales: “alcanzar en el menor tiempo en leve, moderada o grave, en la forma persistente. (Cuadro 25.6).
posible y mantener durante largo plazo el control de los síntomas y la prevención de las
crisis”, condiciones que por una parte favorecen que sea menor el deterioro de la función CUADRO 25.6 CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN SU INTENSIDAD O GRAVEDAD.
respiratoria, así como el de la morbimortalidad, y por la otra mejoran la calidad de vida.
El control se define como la ausencia o reducción al mínimo de las manifestaciones Intermitente Persistente Persistente Persistente
clínicas como resultado del tratamiento integral (Cuadro 25.5). leve moderada grave
Síntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas
menos a la días a la cotidianos continuos
CUADRO 25.5 CRITERIOS PARA EL CONTROL DEL ASMA (GINA). semana) semana (varias veces
al día)
Ausencia de síntomas diurnos o reducidos a su mínima expresión (dos o < por semana) Medicación de alivio No (2 o Más de 2 días Todos los días Varias veces
j#)10+56#5 2 adrenérgicos menos días/ a la semana al día
Ausencia de limitaciones en la actividad cotidiana, incluyendo el ejercicio
de acción corta) semana) pero no diario
Ausencia de síntomas nocturnos o despertares causados por los síntomas
No necesitar medicamentos de rescate o lo mínimo (dos veces por semana)
Función respiratoria normal o cercana a lo normal Síntomas nocturnos No más de 2 Más de 2 Más de 1 vez Frecuentes
veces al mes veces al mes a la semana
Ausencia de exacerbaciones

598 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 599

 Limitación de la actividad Ninguna En algunas Bastantes Mucha indican que es preciso cambiar el tratamiento y evaluar los factores que modificaron el
Función pulmonar (FEV1 o >80% > 80% > 60% - < 80% ¡JN† grado de control.
PEF) % teórico Variabilidad de Variabilidad de Variabilidad Variabilidad Es común que médicos y pacientes enfoquen sus estrategias de tratamiento en el alivio
20% 20 – 30% >30% >30% del daño actual y olviden los posibles riesgos que a futuro puede ocasionar un tratamiento
Exacerbaciones Ninguna 1 o ninguna al 2 o más al 2 o más al inadecuado. El riesgo futuro valora la progresión del padecimiento en función del número
año año año de crisis, calidad de vida, deterioro de la función respiratoria y efectos secundarios o adver-
sos de los medicamentos. La evaluación de estos parámetros permite al médico establecer
FEV1: Volumen Espiratorio en el Primer Segundo; PEF: Flujo Espiratorio Máximo un pronóstico confiable del comportamiento del asma.

La gravedad no es un parámetro uniforme y constante, sino un fenómeno variable que
cambia en el curso de semanas o meses o que se modifica en el curso de un mismo día en
el mismo paciente. Los factores responsables de estos cambios se relacionan con el ciclo
circadiano del cortisol, el crecimiento y desarrollo pulmonar, la evitación de los factores
desencadenantes y el tipo de tratamiento administrado a los pacientes.
El control del asma se define por el grado en que los síntomas y la discapacidad funcio-
nal respiratoria disminuyen como consecuencia del tratamiento administrado en la última
década; la clasificación del asma mejoró la estrategia y los objetivos terapéuticos al simpli-
ficar la evaluación de acuerdo a los niveles de control (Cuadro 25.7).
Grado de control
El uso de cuestionarios validados para determinar el grado de control, mediante preguntas
sencillas y escalas visuales, permite identificar pacientes con asma no controlada y decidir
qué acciones tomar para corregir su problema.
En nuestro medio el cuestionario Asma control Test (ACT ), para niños y adultos, fa-
cilita los sistemas de autotratamiento y favorece la modificación de los planes terapéuticos
al identificar los cambios que anticipan una crisis o el deterioro del control del asma (Cua-
dros 25.8 y 25.9).
Cuadro 25.8 Prueba para determinar el grado de control del asma en pacientes pediátricos
Por favor, haga que su hijo/a conteste las siguientes preguntas:

Cuadro 25.7 Clasificación del paciente con asma de acuerdo al daño actual y al riesgo futuro.

Ambas condiciones, gravedad y control, conllevan los conceptos de daño actual y ries-
go futuro. El daño actual describe la condición por la que el paciente acude a consulta e
incluye: síntomas diurnos y nocturnos, capacidad para realizar actividades, necesidad de
usar medicamentos de rescate y función respiratoria. Las alteraciones en estos parámetros

600 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 601

 Cuadro 25.9 Prueba de control del asma para pacientes adultos.
Por favor, responda las siguientes preguntas usted mismo/a:
5. Durante las últimas 4 semanas,
¿cuántos días tuvo su hijo algún síntoma de asma durante el día?
Nunca (5) 1-3 días (4) 4-10 días (3) 11-18 días (2) 19-24 días Todos los días (0)
(1)
6. Durante las últimas 4 semanas,
¿cuántos días tuvo su hijo/a chiflido durante el día debido al asma?
Nunca (5) 1-3 días (4) 4-10 días (3) 11-18 días (2) 19-24 días Todos los días (0)
(1)
7.- Durante las últimas 4 semanas,
¿cuántos días se despertó su hijo/a durante la noche debido al asma?
Nunca (5) 1-3 días (4) 4-10 días (3) 11-18 días (2) 19-24 días Todos los días (0)
(1)

El nivel de corte del ACT se ubica en 19 puntos de un total de 25 en los dos cuestio-
narios, por abajo de esta cifra significa que el paciente no tiene control de su trastorno y
requiere que el médico ajuste el tratamiento e investigue las causas que provocan la pérdida
de control. La prueba es sensible para identificar a los pacientes cuyo control es deficiente,
pero es inespecífica para identificar las causas de este problema.
Los cuestionarios han demostrado su valor como herramientas para la educación del
paciente con asma. En el inp el uso sistemático del ACT ha demostrado su valor para
modificar el nivel de control de mayor a menor intensidad y prolongar el tiempo que se
sostiene dicho control.
El cuestionario pediátrico incluye en las primeras cuatro preguntas una escala visual
que facilita la respuesta del paciente pediátrico, quien debe contestar por sí mismo las
interrogantes.
Cómo responder la Prueba de Control del Asma Infantil (Cuadro 25.9).
1º Paso: Deje que su hijo/a conteste las primeras cuatro preguntas (1-4). Si su hijo/a ne-
cesita apoyo para leer o comprender alguna pregunta, usted puede ayudarle, pero
deje que él o ella seleccione la respuesta. Complete usted mismo las tres preguntas
restantes (5-7), sin que las respuestas de su hijo/a influyan en las suyas. No hay
respuestas correctas o incorrectas.
2º Paso: Anote el número de cada respuesta en el cuadro de puntuación de la derecha.
3º Paso: Sume las calificaciones de los cuadros para obtener el total.
Es necesario que tanto el médico como el paciente mantengan una vigilancia o realicen
mediciones básicas de la condición clínica y funcional respiratoria para efectuar en forma
oportuna los cambios terapéuticos necesarios. El uso de cuestionarios simplificados para
síntomas y calidad de vida, así como las mediciones del Flujo Espiratorio Pico, son también
herramientas de fácil aplicación para conseguir este objetivo.
Se recomienda que en pacientes cuyo control es deficiente o en quienes sufren una exa-
cerbación, el monitoreo se haga cada dos a cuatro semanas para evitar recaídas y la mayor
morbimortalidad por asma mal controlada.
De manera convencional se ha demostrado que la vigilancia con ACT, cada tres o seis
meses, constituye una herramienta de educación del paciente con asma, que mejora su
control y ofrece un panorama sobre la eficacia y cumplimiento de las instrucciones mé-
dicas. Desconocer o subestimar el control favorece el subtratamiento y propicia un mayor
deterioro funcional del enfermo con la consecuente pérdida en su calidad de vida.
III. Educación médico / paciente / familia
Un objetivo importante consiste en lograr una relación interactiva en un marco de cordia-
lidad y confianza, mediante una comunicación con lenguaje sencillo y accesible, en la que
se escuchen y respeten las opiniones del paciente y sus familiares, para despejar todas las
dudas y preocupaciones acerca del padecimiento.
Es frecuente que el médico ignore las expectativas que el paciente y sus familiares tie-
nen en relación al control y la forma en que debe alcanzarse. El objetivo central es que a
través de la relación interactiva entre el médico, el paciente y la familia de éste, se genere
un “plan escrito de autotratamiento” que facilite el control del asma.
La educación del paciente asmático constituye la piedra angular para alcanzar los obje-
tivos que señala el plan del autotratamiento (Cuadro 25.10). Es necesario insistir en que las
estrategias deben ser congruentes con los objetivos del control, además de ser puntuales y
de fácil comprensión para el paciente y su familia.
CUADRO 25.10 OBJETIVOS DE LOS PLANES DE AUTOTRATAMIENTO.
Identificar controlar y evitar los factores de riesgo
Administrar en forma correcta los medicamentos

602 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 603

 Diferenciar los medicamentos de rescate y los de control La obesidad también constituye un factor de riesgo, dado que a través de las leptinas
Evaluar la condición actual mediante síntomas o la función respiratoria afecta la capacidad funcional respiratoria. El género masculino favorece una mayor preva-
Reconocer cuando el asma empeora y qué acciones se han de tomar lencia del asma en la edad pediátrica, al igual que el nacimiento por cesárea o los hijos de
Buscar ayuda médica en forma oportuna madres que tomaron paracetamol durante el embarazo.
Los factores medioambientales, que causan o no alergia, con frecuencia representan
un mayor riesgo de exacerbaciones y aparición de los síntomas. Además de que propician
Se ha demostrado que los planes de autotratamiento reducen significativamente la mor- crisis y la persistencia de un control inadecuado; su papel en el desarrollo del asma no es
bilidad, los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias, el ausentismo escolar, mejoran la claro, aunque la prevalencia de sensibilización a distintos aeroalérgenos parece tener rela-
función pulmonar y la percepción de autocontrol. ción con el tipo de alérgeno, la cuantía, tiempo de exposición, edad del paciente y factores
La educación médica continua incrementa el cumplimiento terapéutico. genéticos.
Entre los más frecuentes están: alérgenos intradomiciliarios (ácaros del polvo domés-
IV. Control de factores de riesgo y comorbilidad tico, caspa de perros, gatos, ratones, cucarachas, hongos esporas, etc.). Alérgenos extra-
La identificación y reducción de los factores que se asocian a la aparición del asma, la pre- domiliciarios (pólenes, pastos, hongos, esporas, etc.). Agentes infecciosos principalmente
sentación de síntomas y las crisis, son de vital importancia para alcanzar los objetivos de virales como el respiratorio sincitial, parainfluenza, rinovirus etc. Los parásitos en general
control que debe alcanzar el paciente asmático. no protegen contra el asma.
La estrategia ideal es la prevención, que a nivel primario y durante la etapa pre y perina- En los sitios de trabajo los sensibilizantes que propician el asma ocupacional o sín-
tal propone medidas para disminuir la sensibilización alérgica y el surgimiento de atopia. drome disfuncional reactivo de la vía respiratoria son las sustancias altamente irritantes
La prevención secundaria, por su lado, promueve medidas que evitan la exacerbación localizadas en el medio ambiente de laboral, como isocianatos, sales de platino, proteínas
de síntomas y la aparición crisis, al disminuir la exposición del paciente a los factores de de plantas y animales, químicos inorgánicos, etc. Por lo común la sensibilización se pre-
riesgo medioambientales (Cuadro 25.11). senta en pacientes no atópicos, por lo que también se identifica como un fenotipo de asma
inducida por irritantes.
La exposición al humo de tabaco en las etapas pre y postnatal tiene múltiples efectos
CUADRO 25.11 FACTORES DE RIESGO. deletéreos, como el menor desarrollo pulmonar y mayor frecuencia de sibilancias e infec-
ciones del tracto respiratorio en los primeros años de vida. El tabaquismo en los pacientes
Asociados al desarrollo Asociados a los síntomas y crisis con asma determina el deterioro acelerado de la función respiratoria, incremento en la in-
tensidad de los síntomas, menor respuesta a la terapéutica esteroidea y pérdida del control
Alérgenos médico de esta enfermedad (Figura 25.4).
Sensibilización pre y perinatal
intra y extra muros La alimentación al seno materno disminuye la incidencia de enfermedades asociadas a
Humo de tabaco Infecciones virales sibilancias en los primeros años de vida, sin embargo la ingesta de alimentos procesados,
el aumento de ácidos grasos poliinsaturados omega 6 y la disminución de antioxidantes
Dietas Contaminantes ambientales
y ácidos grasos omega 3 contribuyen a la aparición del asma y de la enfermedad atópica.
Seno materno Medicamentos
Nivel socio/económico Ejercicio
Género Cambios climáticos

Sin embargo, los conceptos y estrategias de prevención primaria o secundaria no son

específicos ni universalmente aceptados, ya que la expresión fenotípica del asma y los re-
sultados del tratamiento varían de paciente a paciente, en función de los genes y la interac-
ción con el medio ambiente. Por esta razón, se ha considerado que todas las acciones en
conjunto se denominen “medidas preventivas”, que en general incrementan la posibilidad
de obtener el control en el menor tiempo posible.
Diversos genes han sido relacionados con el desarrollo de atopia, hiperreactividad Figura 25.4
bronquial, producción de mediadores intracelulares y cambios en el equilibrio de la res- Factores de riesgo para el
puesta inmunitaria TH1 / Th2 a diversos estímulos. paciente asmático.

604 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 605

 El término comorbilidad define cualquier enfermedad concomitante que por su cur-
so natural y falta de control tiene impacto en la estrategia terapéutica para disminuir los
síntomas y mejorar la función pulmonar en pacientes con asma. Las comorbilidades más
frecuentes en el paciente pediátrico son:
Rinoconjuntivitis alérgica. El asma y la rinitis son causas frecuentes de enfermedad
respiratoria crónica en la edad pediátrica y ocupan uno de los primeros lugares dentro de
la morbilidad infantil. La prevalencia de la rinoconjuntivitis en México se incrementa con
la edad, se estima que en el grupo etáreo de 13 a 14 años es de un 17.1%, lo que contrasta
con el 7.2% que se reporta en el grupo con edades entre 6 y 7 años. Se calcula que entre el
40 y 50% de los pacientes con rinitis tienen asma y que hasta el 80% de los pacientes con
asma padecen rinitis. Al igual que el asma, la rinitis tiene un alto impacto en la calidad de
vida y requiere, para su tratamiento integral, de una estrategia farmacológica que contem-
ple los esteroides tópicos nasales como la base del tratamiento. Por su fisiopatogenia, en
ambas entidades se reconocen mediadores y factores desencadenantes similares, los cuales
inducen inflamación alérgica de la mucosa nasal y bronquial.
En el paciente asmático con rinitis no tratada es frecuente observar incremento de los
síntomas y pérdida progresiva del control de su padecimiento. Estas observaciones apoyan
una máxima que considera que “Las gallinitas de arriba ensucian a las de abajo”, lo cual
significa que se ha de concebir la vía respiratoria como un solo órgano o un conjunto de
partes unidas, donde la descarga de moco retronasal, la respiración oral, la activación y
migración de mediadores químicos, son algunos de los mecanismos que pueden exacerbar
los síntomas y dificultar el control del asma.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Constituye la entidad nosológica
esofágica crónica más frecuente en el niño, su participación en el asma es objeto de contro-
versia, aunque se reporta una elevada prevalencia de reflujo gastroesofágico en pacientes
asmáticos.
Por su fisiopatogenia, la esofagitis péptica puede desencadenar reflejos vagales que in-
ducen broncoespasmo reactivo y tos. La eventual broncoaspiración de contenido gástrico
y/o alimentario en los pacientes con ERGE determina inflamación del epitelio traqueo-
bronquial (endobronquitis), que exacerba la hiperreactividad bronquial inherente al as-
mático. La pérdida del control, el incremento de los síntomas o la recurrencia de crisis,
pueden ser secundarias a una ERGE no diagnosticada o mal tratada.
La broncoaspiración aguda o crónica de diversas sustancias es un evento que siempre
deberá considerarse en los pacientes asmáticos en quienes se pierde el control o en quienes
padecen la llamada “asma de difícil tratamiento”.
Obesidad. El sobrepeso y la obesidad son dos condiciones que en nuestro medio tienen
una prevalencia que va en aumento; en la última década se les ha ubicado como personas
con problemas prioritarios en salud, particularmente en la población pediátrica.
La obesidad se asocia con mayor número de síntomas y con la intensidad del asma.
Existe un riesgo de 50% a 300% más alto de padecer asma en pacientes obesos. Esta aso-
ciación es más consistente en mujeres después de la pubertad y no depende de la actividad
física. La reducción de peso mejora los síntomas pero no controla el asma.
Las alteraciones respiratorias de tipo mecánico que la obesidad provoca se relacionan
con disminución del volumen de reserva espiratorio, reducción de la distensibilidad pul-
monar, mayor resistencia de la vía respiratoria e incremento del trabajo respiratorio. La
606 | Neumología Pediátrica
obesidad acelera la secreción de hormonas femeninas y la pubertad en las niñas, condicio-
nes que incrementan la producción de leptinas por los adipocitos. Las hormonas femeni-
nas favorecen la producción de las interleucinas 4 y 13, e incremento en los niveles de IgE.
Otras comorbilidades de evolución crónica en el paciente pediátrico que impiden al-
canzar y sostener el control de los síntomas, y que además favorecen la presentación de
crisis graves, son las que tienen relación con alergia a diferentes alimentos y con trastornos
respiratorios del sueño, que generan episodios de apnea-hipopnea, que, a su vez, ocasionan
hipoventilación alveolar.
No debe recomendar el médico tratante la supresión de alimentos ni las dietas hipoaler-
génicas estrictas en el paciente pediátrico, hasta que un especialista haya demostrado que
el problema es causado por una alergia alimentaria. Es frecuente observar que niños con
asma no controlada tienen dietas de supresión o reto, sin que se haya modificado la estra-
tegia farmacológica para controlar el asma.
El control y el alivio de la comorbilidad en el paciente asmático no sólo es parte del
diagnóstico diferencial o tratamiento integral de asma, sino que constituye, junto con el
control de los factores de riesgo y el cumplimiento de la terapéutica, uno de los tres pilares
para entender la razón por la cual se pierde el control del asma.
V. Elección apropiada de medicamentos
Es lógico deducir que si el asma es un problema inflamatorio crónico de la vía respiratoria,
el tratamiento ideal será un antiinflamatorio por tiempo prolongado. A este respecto, la
evidencia señala que los esteroides inhalados (CSI), a más de tres décadas de su uso, son los
fármacos de elección más eficaces y seguros para alcanzar el control del asma en pacientes
de todas las edades.
Figura 25.5 Comorbilidades que padece el paciente pediátrico con asma.
Medicamentos
Los fármacos antiasmáticos se agrupan en dos categorías; su objetivo central es el alivio del
broncoespasmo reactivo (por ello se les denomina rescatadores), así como la disminución
y control del proceso inflamatorio epitelial (controladores o preventivos).
25 El paciente pediátrico con asma | 607
 La diferenciación de ambos grupos (Cuadro 25.12) permite hacer un tratamiento esca- La seguridad y los efectos colaterales dependen del índice terapéutico, que valora la
lonado o por pasos, lo que que ayuda a identificar la mejor opción para iniciar el tratamien- relación entre los efectos deseados del medicamento sobre los efectos no deseados. En
to o modificarlo cuando el paciente cambia en la clínica su grado de control. general las dosis de 200 a 400 mcg/día de beclometasona o sus bioequivalentes esteroideos
no muestran efectos adversos o colaterales en los pacientes pediátricos (Cuadro 25.13).
Cuadro 25.12 Medicamentos para control y rescate del paciente con asma.
Medicamentos de control Medicamentos de rescate CUADRO 25.13 DOSIS DE ESTEROIDES EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.
Esteroides inhalados( solos o combinados) )10+56#5$'6#j kF&'#%%+Ø0%146#j51.151 Esteroides Dosis Baja (mg) Dosis media (mg) Dosis alta (mg)
Esteroides: vía oral o parenteral en combinación vía inhalada) inhalados
)10+56#5 2 de Larga acción (LABA ) Anticolinérgicos (solos o en combinación, Beclometasona 100 – 200 200 - 400 > 400
Vía inhalada en combinación inhalación)
Budesonida 100 – 200 200 - 400 > 400
Inhibidores de receptores de leucotrienos Esteroides sistémicos, vía parenteral
Fluticasona 100 – 200 200 - 500 > 500
(antileucotrienos), vía oral
Mometasona 100 – 200 200 - 400 > 400
Xantinas de liberación lenta, vía oral Xantinas de acción corta, vía oral y
endovenosa Ciclesonida 80 - 160 160 - 320 > 320

Anticuerpos monoclonales anti IgE, vía Agonistas beta en solución o en combinación,

parenteral vía oral Los posibles efectos adversos dependen de la dosis y del tiempo de administración y se
Terapéutica no convencional: metrotrexato, Terapéutica no convencional: helio, “oxido dividen en dos categorías: efectos locales y efectos sistémicos (Cuadro 25.14).
sales de oro, ciclosporina, macrólidos nítrico, sulfato de magnesio, salbutamol o Efectos adversos locales: la candidiasis orofaríngea, la disfonía y la tos irritativa son los
antileucotrienos, vía endovenosa más frecuentes. Diversos estudios han demostrado que éstos pueden evitarse o prevenir-
se si el paciente se enjuaga la boca después de usar el medicamento. La aplicación de los
Esteroides inhalados (CSI) CSI con aerocámaras y/o espaciadores disminuye las complicaciones al evitar el depósito
Son los antiinflamatorios más potentes, eficaces y consistentes; permiten lograr el control directo de los esteroides en la orofaringe. El uso de CSI en dosis bajas no se relaciona con
del asma en sus diferentes fenotipos, en pacientes de cualquier edad y por largo tiempo. efectos locales ni sistémicos.
Actúan en la fase tardía de la respuesta asmática y, cuando se usan de manera regular, redu-
cen el broncoespasmo reactivo agudo por exposición a factores desencadenantes. El efecto CUADRO 25.14 EFECTOS ADVERSOS DE LOS ESTEROIDES TÓPICOS.
broncoprotector que brindan no es inmediato, por lo que se debe esperar un mínimo de 2
Locales Alteraciones sistémicas
a 3 semanas para valorar su eficacia.
Los lineamientos internacionales y las guías locales los ubican como parte del trata- Candidiasis oral Durante el crecimiento
miento de primera línea o elección, ya que el uso regular y sostenido disminuye los sínto- Faringitis Densidad ósea
mas, mejora la función pulmonar y la calidad de vida. Además evitan la hiperreactividad Disfonía Supresión eje hipotalámico
bronquial a largo plazo y reducen la inflamación epitelial, así como la intensidad y frecuen- Tos irritativa Cataratas
cia de las crisis. Atrofia cutánea / hematomas
El tratamiento antiinflamatorio temprano es primordial para reducir la remodelación
de la vía respiratoria que causa el proceso inflamatorio. Sin embargo, en pacientes menores
de tres años, las biopsias del epitelio bronquial no han demostrado remodelación, indepen- Efectos adversos sistémicos: dependen del tiempo, dosis administrada, biodisponibilidad
dientemente de la gravedad de los síntomas o la atopia. sistémica, potencia y vida media del medicamento, además de la técnica y vía de adminis-
Se debe considerar el uso de CSI en todos los pacientes asmáticos que necesitan un β2 tración usada. Por ejemplo, la ciclesonida, budesonida y fluticasona en dosis equivalentes,
de corta acción, tres o más veces por semana, o en quienes persistan los síntomas más de tienen menores efectos sistémicos que triamcinolona, flunisolide y beclometasona.
tres días o refieran despertares nocturnos una vez por semana.4 No ha sido posible determinar la dosis y el tiempo que ha de transcurrir para que un
Los CSI no modifican la evolución o historia del asma en lactantes y pre-escolares niño se encuentre en riesgo de insuficiencia adrenal; sin embargo se calcula que dosis por
menores de 5 años con sibilancias persistentes, por lo que el uso intermitente de estos arriba de los 800 mcg/día de bleclometasona pueden desencadenar trastornos adrenales.
fármacos en pacientes con sibilancias, después de una infección viral es controvertido y de No se ha informado como parte de los riesgos colaterales la desmineralización ósea, el
poca utilidad para prevenir la evolución de este padecimiento. riesgo de fracturas ni de cataratas o glaucoma.

608 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 609

 La reducción en la velocidad y el ritmo de crecimiento es, sin lugar a dudas, el efecto
adverso que más preocupa a médicos, pacientes y familiares. No obstante, se ha demostra-
do que la disminución en la velocidad de crecimiento de 1.5 a 1.7 cm en el primer año de
tratamiento es un efecto transitorio que desaparece en los primeros meses después de que
se logra el control del asma.
La predicción de tener una talla menor a la predicha en la vida adulta por usar CSI
constituye más un mito que una realidad, puesto que uno de los factores que mayor impac-
to tiene sobre el crecimiento y desarrollo de los niños es la hipoxemia crónica, condición
que se observa sobre todo en pacientes con asma no controlada, frecuentemente porque
no se les prescriben esteroides.
Los niños que se hallan bajo tratamiento continuo recuperan el incremento de la ve-
locidad de crecimiento y alcanzan una talla final normal, sin que la disminución en los
primeros meses de tratamiento afecte los valores normales de la talla en la edad adulta.
Cabe señalar que la falla transitoria del crecimiento no se considera como un indicador
de supresión adrenal, los estudios CAMP y START que incluyen a pacientes pediátricos
en tratamiento continuo con CSI por más de seis años no han demostrado alteraciones en
la talla final.
Esteroides sistémicos
La administración sistémica (vía oral o parenteral) se justifica en pacientes con asma sólo
para el tratamiento de “crisis” o como adyuvante en el control de las formas graves y por
periodos cortos.
Por otra parte, la administración oral es tan eficaz o más que la parenteral en caso de
crisis. La vía oral es menos agresiva, más económica y sencilla de usar, por lo que es la que
se emplea con mayor frecuencia en la población pediátrica.
Los ciclos cortos durante los cuales se administran esteroides orales en periodos de 3
a 5 días aceleran la resolución de síntomas, disminuyen la necesidad de hospitalización y
previenen recaídas en pacientes con crisis.
De manera independiente a la indicación, la administración oral o parenteral en los úl-
timos seis meses de evolución del padecimiento, define a un paciente con asma no contro-
lada y obliga a la revisión detallada de su esquema de tratamiento, amén de que identifica
posibles factores de riesgo medioambientales o condiciones comórbidas asociadas.
La administración de esteroides, por vía oral o parenteral, en periodos prolongados
incrementa el riesgo de efectos colaterales sistémicos, por lo que NO se recomienda como
tratamiento “de control” a largo plazo. Los lineamientos internacionales justifican su ad-
ministración, pero sólo en pacientes con asma intensa persistente o de difícil control, sobre
todo cuando el tratamiento con esteroides inhalados en dosis altas resulta insuficiente para
alcanzar el control o cuando por una razón específica el paciente o sus familiares se nie-
guen a recibir esteroides y obliguen al médico a usar un tratamiento alternativo.
Los efectos adversos sistémicos incluyen: síndrome de Cushing, hipertensión arterial,
diabetes, hiperlipidemia, supresión adrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, retardo en el
crecimiento, etc. La presentación e incidencia de estos eventos varía en función de la idio-
sincrasia del paciente, la dosis, tipo de esteroide y tiempo de administración.
610 | Neumología Pediátrica
Antileucotrienos
Los antagonistas o inhibidores de los receptores de leucotrienos, Montelukast, Pranlukast
y Zafirlukast, se usan como tratamiento alternativo en pacientes con asma leve persistente,
broncoespasmo inducido por ejercicio y asmáticos alérgicos a la aspirina. Su efecto gene-
ralmente es menor que las dosis bajas de CSI, por lo que no deben emplearse inicialmente
como tratamiento sustitutivo de los esteroides dado el riesgo de perder el grado de control
que ha logrado el paciente.
Como tratamiento agregado a los esteroides ayudan a controlar las formas moderadas o
graves y disminuyen las exacerbaciones inducidas por virus. La variabilidad que se observa
en la respuesta terapéutica, cuando se usan antileucotrienos, debe atribuirse en un 60% a
factores genéticos. En general son seguros y bien tolerados con una baja incidencia de efec-
tos adversos, similares al placebo. En pacientes menores de 10 años, los niveles elevados de
leucotrienos en orina constituyen un buen índice de predicción de la respuesta terapéutica
a este tipo de medicamentos.
Es necesario insistir que no sustituyen al tratamiento esteroideo que se aplica para al-
canzar o sostener el control en pacientes con asma parcialmente controlada o asma leve y
que nunca han recibido esteroides.
Broncodilatadores
La disfunción del tono del músculo liso bronquial es uno de los componentes fisiopatogé-
nicos más importantes que explican el broncoespasmo reactivo durante la crisis asmática,
así como el comportamiento funcional respiratorio de obstrucción bronquial intermitente
reversible que caracteriza al paciente con asma crónica.
Aliviar el broncoespasmo agudo y evitar la disfunción muscular prolongada son los
dos objetivos terapéuticos más importantes para alcanzar y sostener el control. Los meca-
nismos fisiopatogénicos que desencadenan el broncoespasmo reactivo incluyen receptores
y vías neurogénicas de tipo adrenérgico, colinérgico y no colinérgico, que constituyen los
objetivos del tratamiento farmacológico para el alivio del broncoespasmo. Por su aplica-
ción y uso los más frecuentes son:
1. Agonistas beta 2:
Durante décadas los receptores beta adrenérgicos han sido el principal objetivo de
la terapéutica inhalada para aliviar el broncoespasmo. Los medicamentos con efecto
agonista beta (β) 2 dilatan el músculo liso bronquial, además de regular la disfunción
bronquial que acompaña al proceso inflamatorio epitelial que persiste en el paciente
asmático.
El mecanismo farmacológico de los agonistas beta (β)2 de acción rápida (salbuta-
mol, albuterol, terbutalina) provoca en los primeros 5 minutos de su administración un
efecto de broncodilatación que se prolonga durante 4 a 6 horas, el cual además favorece
la depuración mucociliar, la integridad vascular y la eficacia del reflejo tusígeno. Los
agonistas beta (β) 2 de corta acción por vía inhalada representan la piedra angular o son
los medicamentos de primera línea en el tratamiento eficaz de las crisis.
Los agonistas beta (β)2 de acción prolongada: salmeterol, formoterol e indacaterol,
tienen un mecanismo de acción que persiste por más 12 a 24 horas, por lo que pueden
25 El paciente pediátrico con asma | 611
 administrarse una vez al día. Sus efectos reducen exacerbaciones, mejoran la función
pulmonar, disminuyen la hiperreactividad bronquial y atenúan el broncoespasmo in-
ducido por esfuerzo. Sin embargo, no tienen efecto sobre el proceso inflamatorio, amén
de que sus potenciales efectos adversos se relacionan con taquicardia, tremor, hipopo-
tasemia, alargamiento de intervalo QT y disminución del efecto broncoprotector.
La administración aislada o independiente de un beta (β)2 no es un procedimiento
recomendable en el tratamiento del asma, sin embargo la sinergia que ofrece la com-
binación de un agonista beta (β)2 de larga acción con un esteroide inhalado constituye
la estrategia ideal para alcanza el control del asma en el menor tiempo posible y con la
menor cantidad de esteroides, en pacientes que padecen asma de moderada a intensa.
2. Anticolinérgicos
Son un grupo de fármacos derivados de la atropina que alivian el broncoespasmo indu-
cido por la estimulación colinérgica en la placa neuromuscular.
El bromuro de ipratropio es un broncodilatador de corta acción que se utiliza como
medicamento de alivio o rescate en crisis asmáticas. Es menos eficaz que los agonistas
beta (β)2 de corta acción, por lo que se recomienda usarlo como complemento y no
como monoterapia. Se ha demostrado que la combinación de un agonista beta (β)2
más bromuro de ipratropio es benéfica para mejorar la función pulmonar y reducir el
número de hospitalizaciones por crisis en pacientes con asma de persistente a intensa.
Sus efectos clínicos se observan 30 minutos después de la administración en forma
inhalada y se mantienen por un periodo de 4 a 6 horas. No se recomiendan como me-
dicamentos de control en el tratamiento a largo plazo del asma.
Se considera que los anticolinérgicos de acción prolongada como el tiotropio y oxi-
tropio son medicamentos de primera línea en el control de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) en pacientes adultos.
La vía colinérgica como desencadenante de broncoespasmo reactivo tiene relación
con un mecanismo de inflamación neutrofílica, que en el epitelio respiratorio acompaña
a la exacerbación infecciosa que se observa en pacientes con bronquitis crónica o EPOC.
3. Xantinas
La teofilina o aminofilina, ya sea como broncodilatador en solución oral o por vía en-
dovenosa, se ha utilizado durante mucho tiempo como controlador de primera línea
en el tratamiento a largo plazo del asma. Sin embargo, la necesidad de vigilar sus con-
centraciones terapéuticas en sangre y las interacciones farmacológicas con otros me-
dicamentos, como los macrólidos, reducen su seguridad y eficacia frente a los nuevos
broncodilatadores de acción corta o prolongada, lo que ha favorecido el desuso de las
xantinas en el tratamiento integral del asma. En la actualidad su principal indicación se
da como medicamento complementario de la terapéutica esteroidea o de combinación
en pacientes con fenotipos de asma nocturna.
4. Anticuerpos monoclonales Anti- IgE
Los anticuerpos monoclonales humanizados como omalizumab se unen en la sangre
periférica a la IgE circulante con lo que reducen sus concentraciones en suero. Este me-
612 | Neumología Pediátrica
canismo favorece la disminución de las exacerbaciones en pacientes con asma alérgica
que requieren esteroides orales; también mejora la calidad de vida de adolescentes y
adultos con formas clínicas de asma de difícil control.
Debido al riesgo de anafilaxia que puede presentarse como efecto secundario, el
anticuerpo monoclonal se ha de administrar bajo supervisión médica y no de forma
independiente. En nuestro medio se reserva para los casos graves de asma mediada por
IgE, debido a su elevado costo. Infortunadamente al suspender los anticuerpos mono-
clonales, los niveles de IgE se incrementan y hay recidiva del cuadro clínico.
VI. Estrategias de tratamiento
Como regla general se acepta que debe y puede lograrse el “control del asma en la mayoría
de los pacientes”. La estrategia GINA propone un esquema escalonado o por pasos (step up
y step down) que permite aumentar o disminuir la cantidad de esteroides inhalados, solos
o en asociación con otros medicamentos, hasta encontrar la dosis “mínima efectiva” para
alcanzar y sostener el control por el mayor tiempo posible (Cuadro 25.15).
Cuadro 25.15 Niveles de control y plan de tratamiento.
Nivel de control Plan de tratamiento
Encontrar y mantener el nivel más que
Óptimo
permita lograr el control
Parcialmente controlado Considerar aumento al nivel siguiente
Sin control Subir la dosis hasta lograr el control
Exacerbación Tratar como exacerbación
El paso hacia arriba o step up tiene como objetivo alcanzar en forma oportuna el mejor
nivel de control con la menor dosis de CSI solos o en combinación. En la segunda fase
de reducción progresiva o step down, el objetivo es sostener el control durante el mayor
tiempo posible, sin que se presenten efectos colaterales por los medicamentos utilizados.
El Cuadro 25.16 incluye los medicamentos y las combinaciones propuestas por la es-
trategia gina, que deben usarse para obtener y mantener el control de los pacientes en
función de la clasificación de su asma y mediante incrementos o decrementos progresivos
en las dosis de los medicamentos.
En el paso 1 la estrategia recomienda usar sólo broncodilatadores inhalados de acción
corta, cuando son necesarios, en aquellos pacientes con asma controlada durante lapsos
mayores de tres o seis meses. Infortunadamente esta condición es poco frecuente en nues-
tro medio, ya que el control total del asma, de acuerdo a lo que establece GINA, sólo se
obtiene en Latinoamérica en el 2.4% de los pacientes y en Europa en menos de 5%. El uso
de un broncodilatador de rescate dos o más veces por semana define el “asma no contro-
lada”, que requiere tratamiento con CSI solos o en combinación.
25 El paciente pediátrico con asma | 613
 Cuadro 25.16 Medicamentos y acciones propuestas en función a la clasificación del asma
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 propone incrementar los CSI a dosis media o alta y combinarlos con uno de tres medica-
mentos complementarios:
Educación del paciente con asma / control ambiental. a) Agonista beta (β) 2 de larga acción para inhalación (LABA);
b) Antileucotrienos por vía oral;
)10+56#5 F&'#%%+Ø04É2+&#X240T c) Xantinas de liberación lenta por vía oral.

Seleccionar Seleccionar Añadir 1 o Añadir 1 o Los estudios demuestran que la mejor estrategia para alcanzar el control del asma en
una una más más estos pacientes consiste en incrementar los CSI a dosis media y combinarlos con un beta
Opciones de CSI en dosis CSI en dosis baja CSI en dosis Glucocorticoide (β)2 de acción prolongada (terapéutica combinada).
Control baja /É5 F&'.#4)# media o alta más oral en dosis Esta combinación (CSI + LABA) supera en eficacia, seguridad y rapidez (para alcanzar
duración 70 F&'.#4)# baja el control) a las otras combinaciones: CSI con ALT o CSI más xantinas de liberación lenta,
acción e incluso a los CSI solos en dosis de más del doble.
Modificador de CSI en dosis Modificador de Anticuerpos Las investigaciones sobre el asma garantizan que en un futuro cercano habrá nuevas
receptores de media o alta receptores de monoclonales fórmulas de CSI y beta (β)2 de larga acción, con una vida media superior a 24 horas, lo
leucotrienos leucotrienos anti –IgE que permitirá administrarlos una vez al día e incrementar de esta forma el cumplimiento
CSI en dosis terapéutico por parte de los pacientes.
baja, más El paso 5 comprende a los pacientes con asma no controlada o persistente intensa a
modificador de pesar de haber recibido CSI en dosis altas o terapéutica de combinación. En estos casos,
leucotrienos como en el paso anterior, es necesario revisar la falta de control atribuible a factores de
CSI en dosis baja
riesgo medio ambientales y comorbilidad no detectada, así como el cumplimiento de las
más teofilina de
instrucciones médicas y el cumplimiento terapéutico.
liberación lenta
Los lineamientos establecen, sólo en este paso o nivel, el uso de esteroides sistémicos
por vía oral en ciclos cortos de cinco a siete días hasta alcanzar el control, siempre asocia-
NOTA: La zona sombreada identifica el tratamiento de primera elección
dos a una terapéutica combinada en dosis alta.
CSI = corticosteroides inhalados
En el caso de los pacientes alérgicos que cursan con concentraciones elevadas de IgE sé-
rica, la administración de anticuerpos monoclonales anti-IgE parece ser la alternativa para
alcanzar el control, siempre y cuando el paciente no se encuentre colonizado por hongos.
“Los pacientes que no asisten a la consulta y usan broncodilatadores de rescate en forma Con frecuencia se observa en niños menores de cinco años de edad que los tratamien-
ocasional“, con frecuencia ignoran que padecen asma, pues el médico considera que sufren tos que se les han prescrito son inadecuados o que ha habido abandono prematuro de la
broncoespasmo reactivo y transitorio asociado a una infección aguda ocasional. terapéutica, porque los familiares suponen que los CSI provocan graves alteraciones en el
En el paso 2 se incluye a los pacientes con asma parcialmente controlada o leve per- crecimiento y desarrollo de los niños.
sistente, que nunca han recibido tratamiento con esteroides o en quienes se inicia el trata- Sin embargo las guías y lineamientos internacionales sostienen que los CSI son la pla-
miento. La estrategia señala la elección de un CSI solo en dosis baja o un antileucotrieno taforma de tratamiento o los medicamentos de primera línea que permiten alcanzar y sos-
(ALT) por vía oral; sin embargo, la mayor eficacia de los esteroides en comparación a los tener el control en todos los pacientes con asma, incluyendo a los menores de cinco años
ALT y la ausencia de efectos colaterales con dosis baja de CSI, ubican a la terapia esteroidea (Cuadro 25.17).
inhalada como la primera línea de elección en todos fenotipos de asma en pacientes de Aunque es cierto que en algunos pacientes existe un retardo hasta de 1.7 cm de su talla
cualquier edad. predicha normal durante el primer año del tratamiento, esta situación no se sostiene ni se
También la gina establece que los ALT no sustituyen a los CSI para alcanzar o soste- repite en los años posteriores. La velocidad y ritmo de crecimiento se recupera al sostener
ner el control del asma, sino que son medicamentos complementarios en el tratamiento, el tratamiento y controlar el asma, lo que les permite a los pacientes alcanzar la talla final
o bien, ahorradores de la terapéutica esteroidea, y que nunca se deben considerar como normal en la edad adulta.
sustitutos de los CSI. Es conveniente señalar que la persistencia de un tratamiento inadecuado de la hipoxia
Los pasos 3 y 4 corresponden a los pacientes que tienen el antecedente de haber reci- crónica es uno de los principales factores que explican el retraso pondoestatural en la edad
bido tratamientos previos con esteroides, solos o combinados, en dosis o por periodos pediátrica. Los niños asmáticos no controlados cursan con hipoxemia de diverso grado
inadecuados, y que padecen asma parcialmente controlada o sin control. En este grupo se que altera la velocidad y el ritmo del crecimiento en los primeros años de vida, por lo que
alcanzar y sostener el control se convierte en el objetivo principal.

614 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 615

 CUADRO 25.17 TRATAMIENTO BASADO EN EL CONTROL DEL ASMA DEL PACIENTE
MENOR DE CINCO AÑOS.
Educación / control medio ambiental / uso de beta (β) 2 de corta acción PRN
Controlados Control parcial No controlado o
Mas b-2 agonistas corta acción Mas b-2 corta acción PRN control parcial con
PRN dosis bajas de CSI
Opciones de control*
Continuar con b-2 de corta Esteroides inhalados en dosis bajas Esteroides
acción PRN inhalados en dosis
media
Modificadores de leucotrienos Esteroides en
dosis baja, más
modificadores de
leucotrienos
Los esteroides orales sólo deberán usarse para el tratamiento
de la exacerbación intensa aguda.
*Las zonas sombreadas representan las opciones preferidas de tratamiento.
Los resultados de la estrategia gina muestran que el control de síntomas y la mejoría
en la función pulmonar se obtienen en el transcurso de una a dos semanas. Sin embargo, la
variabilidad del PEF matutino y vespertino, los síntomas nocturnos y la hiperreactividad
bronquial, requieren de meses o años de tratamiento para su control.
La dosis necesaria de medicamentos que hacen posible que el paciente esté libre de
síntomas, sin necesidad de medicamentos de rescate, con actividades normales y una me-
jor calidad de vida debe mantenerse por lo menos tres a seis meses, antes de considerar
modificar, disminuir o suspender los fármacos.
Para reducir el tratamiento (step down), se propone una diminución gradual de los me-
dicamentos hasta alcanzar la dosis mínima eficaz que permita mantener el control durante
el mayor tiempo posible.
En los pacientes que llevan una terapéutica combinada, se sugiere reducir en forma
inicial el 50% de los CSI y mantener los beta (β) 2 de larga acción en la misma dosis; si aún
se mantiene el control es posible disminuir la combinación a la menor dosis para poste-
riormente proseguir el tratamiento sólo con esteroides inhalados.
Una vez que se determina la dosis mínima de medicamentos, el tratamiento podrá sus-
penderse durante la época o meses del año en que el paciente identifica el menor riesgo
de exacerbación de los síntomas o crisis, para luego reiniciarlo al inicio de la temporada
considerada de mayor riesgo, esto es, durante el invierno, la temporada de lluvias, el inicio
del verano, el regreso al colegio o cualquier otro periodo que el médico haya identificado
de riesgo.
El tratamiento intermitente, de acuerdo a las temporadas de mayor o menor riesgo,
parece una alternativa que en nuestro medio tranquiliza a los familiares o pacientes que
preguntan: ¿Cuánto e tiempo tendrán que seguir el tratamiento?; la respuesta a esta inte-
rrogante no es sencilla, pero sin duda habrá que darla: “Por el tiempo que sea necesario,
sobre todo si consideramos que el tratamiento del asma es integral y no sólo farmacológi-
co, o bien: “el asma sólo se controla y hasta el momento no hay cura.”
VII. Seguimiento
Es necesario que médicos y pacientes mantengan vigilancia continua de las condiciones
clínicas y funcionales de la respiración del paciente. El uso de cuestionarios simplificados
para evaluar los síntomas y la calidad de vida, así como las mediciones del flujo espiratorio
pico y su variación diurna/nocturna, son herramientas de fácil aplicación para conseguir
este objetivo.
En los pacientes con asma no controlada, particularmente después de una crisis, se re-
comienda hacer una nueva evaluación cada dos a cuatro semanas, ya que la falta de control
y las modificaciones al tratamiento hacen suponer que el paciente tiene mayor riesgo de
morbimortalidad por recidiva de crisis.
De manera convencional, las evaluaciones que se realizan cada tres a seis meses permi-
ten identificar la pérdida del control y realizar modificaciones al tratamiento. En nuestro
medio, los pacientes que utilizan en forma sistemática cuestionarios que evalúan la calidad
de vida, tienen un mayor nivel de control del padecimiento en comparación con los en-
fermos que no han recibido educación sobre el tema o que solo se guían por la aparición
o no de síntomas
Subestimar o malinterpretar el control en los pacientes lleva, frecuentemente, a com-
plicaciones o a mayor deterioro funcional por progresión del padecimiento. El concepto
según el cual el asma es un padecimiento que no se cura, pero que sí se controla, obliga a
pacientes y médicos tratantes a mantener un seguimiento o vigilancia continua de la enfer-
medad, para mejorar la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad.
VIII. Cumplimiento de las instrucciones médicas: mitos y realidades
La falta de obediencia y cumplimiento de las indicaciones del tratamiento médico repre-
senta en nuestro medio una causa frecuente de pérdida o de control deficiente del asma. La
evolución crónica y lo complejo del padecimiento, la dificultad relativa para administrar
medicamentos en el paciente pediátrico, la falta de percepción de alivio al usar fármacos
de control, y la preferencia por fármacos de rescate son condiciones que explican pero no
justifican el menor cumplimiento de la terapéutica médica.
Es común que al incrementarse la edad de los pacientes se pierda la disciplina, ya que
las interpretaciones personales sobre la eficacia y riesgo del tratamiento son distintas en
cada grupo de edad.
Probablemente los adolescentes son el grupo más vulnerable, puesto que cada vez es
más frecuente encontrar que los padres transfieran a sus hijos adolescentes la responsabi-
lidad del tratamiento y control de la enfermedad, cuando en esta edad es frecuente que los
intereses principales de los jóvenes estén lejos de cumplir con las indicaciones médicas. La
falta de cumplimiento de las instrucciones médicas de adolescentes y adultos cuya asma
está controlada ha favorecido nuevamente la sugerencia terapéutica de usar en combina-
ción esteroides tópicos más broncodilatadores de acción corta, pues en estos casos son
necesarios. Sin embargo no se ha informado de los resultados en cuanto a la progresión del
asma en estos pacientes.

616 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 617

 Las distintas interpretaciones sobre lo que es el control, por parte de médicos, pacientes
y familiares, determinan que la perspectiva de vida se ajuste a la aparición y frecuencia de
los síntomas, la capacidad para realizar actividades escolares o laborales y la recurrencia
de las crisis.
Infortunadamente es común escuchar que a los niños les limitan las actividades depor-
tivas o al aire libre por temor a la recurrencia de síntomas o empeoramiento del asma. En
los adultos la elección de actividades laborales y actividad física depende de la interpreta-
ción que tienen de su perspectiva para controlar el asma.
Todos los pacientes con asma requieren de un programa de acondicionamiento físico
como parte integral del tratamiento. El mito según el cual los asmáticos son personas in-
capaces de realizar actividades físicas de competencia pierde credibilidad al saber que hay
atletas de alto rendimiento asmáticos. El ejercicio programado, incluyendo la natación, ha
demostrado que es benéfico para alcanzar el control total de pacientes asmáticos.
Otro mito que cae a tierra cuando se confronta con la realidad y la experiencia terapéu-
tica acumulada en las últimas tres décadas, es el que pone en tela de duda a los CSI como
la piedra angular o plataforma de tratamiento en todos los tipos de asma. La “corticofobia”
sigue siendo una de las principales causas de interrupción del tratamiento médico o de
esquemas inadecuados de tratamiento. Los nuevos y mejores fármacos esteroideos para
uso tópico han demostrado su eficacia y seguridad para el control del asma en pacientes
de todas las edades.
La prescripción a pacientes con asma no controlada de medicamentos diferentes a los
esteroides inhalados es por definición, en la actualidad, un contrasentido o “mala práctica
médica”. En general son raros los pacientes que sufren alergia a CSI; la negativa por parte
del paciente a usar esteroides tiene más relación con la “corticofobia”, mitos y creencias
personales, que con los resultados expuestos en las guías y lineamientos internacionales.
Sistemas de depósito pulmonar de medicamentos
La “terapia inhalada” constituye la vía de elección en todos los casos, puesto que permite
administrar medicamentos de manera directa en la vía respiratoria, en menor cantidad,
con mayor concentración local y con menores efectos colaterales. En cada paciente se debe
seleccionar el dispositivo apropiado, particularmente cuando se trata de niños menores de
cinco años, que requieren una vigilancia estrecha de la técnica de administración.
Los dispositivos actuales para depósito pulmonar de medicamentos incluyen:
a) Inhaladores presurizados con dosis medida (MDI);
b) Inhaladores presurizados activados por la inspiración;
c) Inhaladores de polvo seco;
d) Inhaladores de neblina suave;
e) Nebulizadores neumáticos y ultrasónicos.
Estos dispositivos difieren en lo que respecta a su eficiencia de administración a la vía
respiratoria inferior en función del tipo de dispositivo, formulación del medicamento, ta-
maño de las partículas, velocidad de salida y facilidad de uso por parte de los pacientes.
Se debe instruir y entrenar a todos ellos en el uso de los inhaladores presurizados, ya que
se requiere habilidad para coordinar la inhalación y activar el dispositivo. En los pacientes
pediátricos, en los ancianos o en quienes padecen algún trastorno mental o neurológico
618 | Neumología Pediátrica
que les dificulta la inhalación, se recomienda el uso de aerocámaras o espaciadores para
su administración. Estos últimos conservan las partículas grandes del medicamento, evi-
tando que se depositen en la orofaringe, con lo que reducen la absorción gastrointestinal
e incrementan la biodisponibilidad del medicamento, lo que tiene relación con los efectos
colaterales del fármaco.
La elección del dispositivo de inhalación se basa en la eficacia del fármaco, los costos del
medicamento, la seguridad, la facilidad para administrarlo y las recomendaciones de uso
para niños o adultos. Es necesario educar siempre y verificar que los asmáticos dominen
la técnica correcta de administración, tomando en cuenta las necesidades y preferencias
de los pacientes pediátricos y adultos. Si siguen la técnica de administración en forma
adecuada, no habrá diferencias significativas entre el uso de inhaladores presurizados vs.
inhaladores de polvo seco. De igual manera, la administración de medicamentos de rescate
durante una crisis de asma, ya sea con nebulizador o inhalador presurizado más cámara
espaciadora, es similar en cuanto a eficacia y resultados.
Todos los sistemas de depósito pulmonar tienen ventajas y desventajas que el médico
debe identificar antes de iniciar el tratamiento del paciente con asma crónica (o para el
alivio de una crisis).
Los nebulizadores se dividen en tres categorías:
1. Nebulizadores de pequeño volumen o micronebulizadores: tipo jet o neumáticos;
2. Nebulizadores de gran volumen;
3. Nebulizadores ultrasónicos.
La característica del nebulizador ideal corresponde al que tenga la capacidad de pro-
ducir una mayor cantidad de partículas dentro del rango respirable, con mínimo depósito
extrapulmonar y tiempos cortos de nebulización, además de generar un bajo residuo del
medicamento en la cámara del nebulizador. Sus ventajas y desventajas se resumen en el
Cuadro 25.18.
Cuadro 25.18 Ventajas y desventajas de los diferentes nebulizadores.
Ventajas Desventajas
No necesita técnica de inhalación ni La administración consume tiempo, el
coordinación aplicador es voluminoso y poco portátil
Nebuliza la mayoría de fármacos en solución La solución se contamina fácilmente
Distribuye grandes dosis del medicamento Relativamente caro
Útil en niños y personas incapaces de utilizar Rendimiento variable en modelos y
otros dispositivos condiciones de operación
Los inhaladores de dosis medida (MDI) son los dispositivos más usados por los pacien-
tes asmáticos, pero apenas el 50% de los pacientes los usan correctamente. El medicamento
se encuentra disuelto en un propulsor líquido que se evapora al ser expelido. La mayoría de
los dispositivos ofrecen una cantidad fija del fármaco (dosis administrada), de la que del 10
al 30% alcanza la vía respiratoria inferior (dosis depositada) al ser aplicada.
El cambio de propulsor clorofluorcarbonado (CFC) por un propulsor a base de hidro-
floroalcanos (HFA) incrementa el número de partículas finas (2.8 – 4.3 micras) y favorece
25 El paciente pediátrico con asma | 619
 un mayor depósito pulmonar con menor dosis aplicada. Las ventajas y desventajas de los En nuestro medio recientemente se introdujo un nuevo tipo de dispositivos, llamados
MDI se exponen en el Cuadro 25.19 inhaladores de neblina suave cuyas características son:
a) El depósito del medicamento se hace en la forma de una neblina tenue cuya duración es
Cuadro 25.19. Ventajas y desventajas de los MDI. mayor a la de los dispositivos convencionales;
Ventajas Desventajas b) La neblina sale del dispositivo con menor velocidad;
Compactos, portátiles; administran dosis El depósito pulmonar depende del flujo c) Mayor porcentaje de partículas respirables;
múltiples inspirado d) Mayor depósito y distribución pulmonar;
Generan partículas < 5 micras; deposito Se necesita coordinación entre disparo y la
f) Mayor aceptación por parte de los pacientes pediátricos y adultos.
pulmonar 9 a 30% inhalación
Crisis asmática
Los dispositivos con HFA mejoran el depósito Alto depósito oral del medicamento
La exacerbación aguda, también conocida como crisis asmática, se define como un evento
pulmonar
episódico de inicio súbito que conlleva disminución progresiva del flujo y del volumen
El ambiente sellado evita desperdicio y Disponibilidad limitada de la droga espiratorio (FEV1 y FEM), como resultado del broncoespasmo, edema, hipersecreción y
contaminación tapones de moco que ocasionan grados variables de dificultad respiratoria, entre ellos el
No son caros y la dosis es reproducible Efecto “gas” freón con CFC estado asmático.
El aire inspirado queda atrapado y ocasiona incremento en la capacidad residual fun-
Los inhaladores de polvo seco (IPS), con o sin aditivos, evitan los problemas de coordi- cional y en la respiración superficial. Asimismo, distiende ambos pulmones y determina la
nación, generan partículas entre 1 y 2 micras e incrementan el depósito pulmonar entre 15 sensación de disnea que sufren los pacientes en crisis. La sobredistensión pulmonar hace
y 25%. El mecanismo de activación es por inhalación y mejora el depósito pulmonar si pre- que el paciente active los músculos accesorios de la respiración, que son, en la práctica
viamente se exhala en forma total. Sus ventajas y desventajas se exponen en el Cuadro 25.20. clínica, el mejor índice para evaluar el grado de alteración en la función pulmonar.
La hipoxemia se debe a incompatibilidad en la relación ventilación / perfusión, ya que
Cuadro 25.20 Ventajas y desventajas de los IPS. la obstrucción progresiva del flujo de aire ocasiona disminución de la saturación arterial
Ventajas Desventajas de oxígeno (SaO2) con incremento de la presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2)
No requiere de propulsores para realizar la La dosis respirable depende del flujo y descenso del flujo espiratorio pico (PEF) a menor del 50% del predicho. A su vez, el au-
inhalación inspiratorio mento de la hipoxemia provoca incremento en la resistencia del lecho vascular pulmonar y
Depósito pulmonar es alto y no requiere La humedad puede causar agregados del
favorece la caída en la presión pleural inspiratoria, con aumento de la poscarga del ventrí-
espaciadores polvo y reblandecer las cápsulas
culo izquierdo, lo que da lugar a un pulso paradójico prominente; esto es, un descenso en
la presión arterial sistólica de 10 a 15 mm Hg durante cada inspiración.
Compacto y portátil, fácil de usar; tiene La dosis se pierde si el paciente exhala sobre
La causa más frecuente por la cual los pacientes sufren una crisis asmática es la venti-
contador de dosis el IPS
lación insuficiente que se produce por la combinación de obstrucción bronquial intensa y
No requiere coordinación mano boca La mayoría de los IPS contienen lactosa fatiga muscular. La insuficiencia respiratoria se detecta al evaluar la PaCO2, generalmente
como transportador > 60 mm Hg. En las fases tempranas de una crisis, la ventilación se incrementa como me-
canismo compensador de la disminución de la PaO2, provocada por los tapones de moco
La administración inadecuada de los inhaladores favorece los efectos no deseados por y la incompatibilidad en la ventilación-perfusión. Una PaCO2 elevada cuando el paciente
deglución del medicamento, además de que la eficacia es menor, al igual que el cumpli- tiene de taquipnea sugiere ventilación insuficiente y puede ser un signo temprano de fatiga
miento de las instrucciones médicas. muscular e insuficiencia respiratoria latente.
El inhalador ideal debe ofrecer: Los factores desencadenantes se relacionan con diversos estímulos inmunogénicos y
a) Altas dosis de depósito pulmonar con menor dosis administrada; no inmunogénicos, entre los que destacan alérgenos y contaminantes ambientales, virus,
b) Dosis pulmonares predecibles; cambios climáticos y ejercicio, como los más frecuentes. En el paciente pediátrico el regre-
c) Bajo depósito en orofaríngeo. so a la escuela constituye una situación frecuente de crisis o exacerbación de los síntomas
d) No contener aditivos; que favorece la pérdida de control del asma o la instalación de una crisis por infección
e) Uso sencillo tanto para niños como para adultos; respiratoria aguda.
f) Barato o accesible a todos los pacientes; En el paciente asmático la crisis se caracteriza por dos fases: una temprana o inmediata,
g) No dañar el ambiente. que se manifiesta en los primeros 30 a 90 minutos posteriores al estímulo, ocasionando

620 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 621

 la liberación de diversos mediadores citoquímicos que provocan una broncoconstricción a) Permeabilidad de la vía respiratoria;
abrupta y progresiva con dificultad respiratoria de distinto grado, condición que puede b) Tipo de respiración;
revertirse en forma espontánea o por efecto terapéutico. c) Suficiencia circulatoria.
Dependiendo de la intensidad y tiempo de exposición al estímulo, 60 a 80% de los pacien-
tes llegan a experimentar una segunda reacción o fase tardía, que inicia aproximadamente El médico tratante deberá informarse cobre la duración de los síntomas asmáticos
de cuatro a ocho horas después, en la cual la obstrucción al paso del aire, a diferencia de (número de días, noches), factores desencadenantes, síntomas de enfermedad infecciosa
la fase temprana, es secundaria al edema de la mucosa, tapones e hipersecreción de moco. (infección respiratoria en vía alta), frecuencia y cantidad de medicamentos usados para
Se ha demostrado que en esta fase hay un incremento significativo de la hiperreactividad rescate, tiempo y dosis de la última medicación, porcentaje de flujometría, así como tipo
bronquial a la metacolina e histamina, que puede prolongarse hasta por ocho semanas. tiempo y dosis de los medicamentos de control usados.
Las características fisiopatológicas de la crisis, en comparación con la exacerbación de De igual manera es necesario conocer el número de visitas a urgencias y hospitaliza-
los síntomas que modifican el nivel de control (Cuadro 25.21), justifican la necesidad de ciones en el último año, así como antecedentes de intubación. La duración de la crisis, sus
recurrir a los broncodilatadores de corta acción como medicamentos de primera línea en factores precipitantes, los medicamentos de administración crónica y la frecuencia en que
pacientes que sufren una crisis. el enfermo ha requerido medicamentos de rescate son los principales puntos para determi-
nar la gravedad de una crisis y predecir la respuesta al tratamiento.
CUADRO 25.21 DIFERENCIAS ENTRE CRISIS Y EXACERBACIÓN. Aproximadamente 30% de los niños que ingresan a los servicios de urgencias para tra-
tamiento sintomático de la crisis pudieron ser manejados con buenos resultados en su
Exacerbación Crisis domicilio. Un método simple para predecir qué paciente requiere la admisión a urgencias
es la evaluación de la respuesta inicial al tratamiento con broncodilatadores.
Incremento de síntomas respiratorios que Dificultad respiratoria progresiva por caída
modifican el nivel de control del FEV1 Valoración de la crisis
Instalación lenta “días o semanas” Instalación rápida “minutos a horas” La interpretación aislada y no sistematizada de los síntomas y signos clínicos que mani-
Predomina la inflamación Predomina la broncoconstricción
fiesta el paciente durante la crisis lleva con frecuencia a esquemas y planes de tratamiento
diferentes, que no siempre son adecuados y que pueden incrementar la morbilidad y el
fracaso terapéutico en muchos casos. La clasificación de las crisis (Cuadro 25.22) en leve,
Tanto médicos como pacientes confunden con frecuencia el incremento de los sínto- moderada y grave, permite al clínico hacer una valoración rápida de las condiciones gene-
mas con el inicio de una crisis; sin embargo, dicho aumento se relaciona con cambios en la rales del sujeto y determinar los requerimientos para un mejor tratamiento.
intensidad del asma y requiere para su control un tratamiento diferente al que se adminis-
tra en una exacerbación aguda o crisis asmática. Cuadro 25.22. Clasificación de la crisis asmática de acuerdo a su intensidad.
El aumento progresivo de los síntomas que origina el cambio en el nivel de control, PARÁMETRO LEVE MODERADA GRAVE PARO INMINENTE
ofrece una ventana de oportunidad para modificar el tratamiento crónico y reducir el ries-
go de nuevas crisis. En este aspecto, se ha propuesto que el incremento del tratamiento de Disnea Al caminar Al hablar En reposo
control en forma transitoria, durante los días previos a la crisis, constituye una medida Habla Oraciones Frases cortas Palabras
razonable que evita la aparición de la crisis sin necesidad de utilizar otros medicamentos. Estado de Puede estar Habitualmente Habitualmente Somnoliento -
La recurrencia de crisis es el factor más importante para el incremento de la morbilidad Conciencia agitado agitado agitado confuso
por asma, ya que se asocia con pérdida de días-escuela, deterioro en la calidad de vida, FR Aumentada Aumentada Aumentada> 30
incremento en el número de hospitalizaciones, ingreso a unidades de cuidados intensivos
Uso de Habitualmente Habitual Habitual Movimientos
(uci) y mayor número de visitas a los servicios de urgencias.
músculos no paradojicos
Nunca se debe subestimar la intensidad de una crisis, pues se pone en peligro la vida de
accesorios
los pacientes. De hecho, un alto porcentaje de la mortalidad por asma se observa en sujetos
a quienes se había considerado como portadores de enfermedad leve. El tratamiento inte- Sibilancias Moderadas Fuertes Muy fuertes Ausentes
gral del asma aguda o de una crisis asmática requiere una estrategia terapéutica, en la cual FC < 100 100 - 120 > 120 Bradicardía
la broncodilatación, oxigenación e hidratación de los pacientes constituyen las medidas de
PEF > 80% 60 - 80% < 60%
primera línea en todos los casos.
La dificultad respiratoria de cualquier grado en pacientes con asma requiere de una SaO2 % > 95% 91 - 95% < 80%
valoración inmediata de:

622 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 623

 El método más preciso para evaluar la gravedad de la crisis es la espirometría; sin em-
bargo se requiere de equipos especiales, que a menudo no se encuentran en los servicios de
urgencias, o de personal capacitado que interprete los resultados. La mayoría de las escalas
para evaluar la gravedad de la crisis combinan hallazgos físicos y parámetros funcionales
respiratorios (PEF o FEV1). No obstante, la evaluación inicial incluye los signos vitales y
la oximetría, lo cuales permiten al médico recomendar atención intradomiciliaria u hos-
pitalaria.
Debido que no siempre es posible realizar la flujometría y espirometría en los pacientes
pediátricos, se han intentado otros métodos de evaluación como son: el índice pulmonar,
que incluye cuatro parámetros: frecuencia respiratoria, sibilancias, relación espiración-ins-
piración y uso de músculos accesorios. Otro método es la clasificación de Wood-Downes,
que incluye sibilancias, presión arterial de oxígeno (PaO2), sonidos respiratorios, uso de
músculos accesorios y función cerebral, que correlaciona con la PaCO2 y PaO2, pero no
con la respuesta al tratamiento.
Nunca ha de subestimase el inicio de una crisis, aun en pacientes con asma leve, ya
que el inicio de los síntomas y su progresión en sujetos no tratados puede determinar un
paro respiratorio inminente. En los pacientes menores de cinco años de edad los síntomas
iníciales de un ataque incluyen:
1. Incremento en la intensidad y número de sibilancias;
2. Acortamiento de las fases inspiratoria y espiratoria;
3. Incremento de la tos, especialmente por la noche;
4. Letargia o reducción de la capacidad de ejercicio;
5. Alteración de las actividades cotidianas incluyendo la alimentación;
6. Respuesta mínima a los medicamentos de rescate o de alivio.
Durante la valoración del paciente asmático en el servicio de urgencias es necesario
que el médico tratante establezca un diagnóstico diferencial con otras enfermedades que
cursan con dificultad respiratoria y sibilancias. Por ejemplo, la aspiración o deglución de
cuerpos extraños, el reflujo gastroesofágico con broncoaspiración crónica, la disfunción
de cuerdas vocales, las anomalías vasculares del tipo del doble arco aórtico o la hamaca
pulmonar, la insuficiencia cardiaca, tumoraciones intratorácicas, etcétera.
Guías generales de tratamiento
Mientras que en el paciente con asma crónica el control de la respuesta inflamatoria del
epitelio bronquial constituye la parte central del tratamiento, en la crisis asmática el trata-
miento tiene como meta revertir y eliminar el broncoespasmo de manera rápida y eficaz,
además de mejorar la ventilación e incrementar la oxigenación del paciente.
El control neural del tono del músculo liso bronquial depende de tres vías: la adrenérgi-
ca, la colinérgica y la vía no adrenérgica ni colinérgica; cada una de éstas con receptores y
mediadores que favorecen la constricción o relajación del músculo liso bronquial.
El objetivo terapéutico más importante para el alivio de la crisis es el control de la vía
adrenérgica, para la cual los medicamentos agonistas b2 inhalados (salbutamol / albuterol)
son, hasta el momento, los más eficaces para revertir el broncoespasmo. Se debe enfatizar
que una exacerbación prolongada o la persistencia del estímulo desencadenante dificul-
624 | Neumología Pediátrica
tan y prolongan la resolución del ataque. De igual forma, las hospitalizaciones previas, el
número de visitas a urgencias, el uso de esteroides orales durante la crisis, el antecedente
de intubación o el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos por exacerbaciones,
deben alertar al médico para que considere una enfermedad grave o la posible falta de
cumplimiento de las instrucciones médicas. Tan pronto como se identifica la crisis asmá-
tica es necesario iniciar el tratamiento, ya que de no observarse una respuesta clínica a la
terapéutica inicial con broncodilatadores se ha de considerar que el paciente cursa con un
cuadro de moderado a intenso.
Las guías internacionales comprenden como principios básicos para el tratamiento de
una exacerbación aguda de asma o crisis, los siguientes aspectos:
1. Control rápido y oportuno de la obstrucción al flujo de aire;
2. Corrección de la hipoxemia significativa;
3. Reducción en la recurrencia de síntomas graves de asma.
Como puntos agregados incluyen el restablecimiento de la función pulmonar a lo nor-
mal tan pronto como sea posible, además de la elaboración de planes de tratamiento por
escrito para prevenir futuras crisis.
El tratamiento médico inicial debe cumplir con tres aspectos principales:
1. Uso intensivo de agonistas b2 por vía inhalada;
2. Introducción temprana de corticoesteroides sistémicos;
3. Uso libre de flujos bajos de oxígeno.
Tratamiento inicial (T5)
t
Salbutamol inhalado. Nebulizado de 2.5 a 5 mg, cada 20 minutos en 3 dosis, o
0.15 mg por Kg de peso corporal, hasta 5 mg como máximo por dosis. Inhalador
de dosis medida (IDM) con aerocámara; 2 a 4 disparos cada 20 minutos en 3 dosis.
Nebulización continua de 7.5 a 15 mg por hora, o 0.1 a 0.15 mg por Kg de peso
corporal cada hora.
t
Oxígeno suplementario. Si la saturación de oxígeno es menor a 90%, ajustar flujo
para mantener la SaO2 en concentraciones mayores del 90%.
t
Esteroides sistémicos. Si no hay una respuesta al tratamiento o si el paciente tiene
una crisis moderada o grave.
Se debe contar con esquemas prácticos que evalúen la respuesta clínica al tratamiento
inicial con agonistas b2, esteroides y oxígeno. La aplicación de estos esquemas y la evalua-
ción de los pacientes en su domicilio, así como en la sala de urgencias, garantiza la reduc-
ción de la morbilidad por crisis asmática.
Se consideran como indicaciones para referir a los pacientes a tratamiento hospitalario:
a) Que la crisis no se resuelva dentro de las primeras dos horas, a pesar de la administra-
ción de dosis repetidas de agonistas b2 de rescate y esteroides orales;
b) Paro respiratorio inminente;
c) Falta de vigilancia en el hogar;
d) Recurrencia de signos intensos dentro de las primeras 48 horas después de iniciada la
crisis, especialmente si el paciente recibió esteroides sistémicos;
25 El paciente pediátrico con asma | 625
 e) Niños menores de dos años, en particular si tienen datos de deshidratación o de falla tes, pues se logra una rápida recuperación con el tratamiento oportuno. La prednisona y la
respiratoria progresiva. metilprednisolona son los glucocorticoides que con mayor frecuencia se usan en pacientes
La prioridad clínica es reconocer a los pacientes que cursan con insuficiencia respi- pediátricos. Se ha observado que una dosis intramuscular de metilprednisolona a 4 mg/
ratoria aguda y que ameritan intubación o ventilación mecánica. La valoración de la res- kg en adición a la terapia tópica con b2 adrenérgicos reduce el tiempo de hospitalización.
puesta al tratamiento inicial es la pauta que tiene el médico para decidir cuáles son los La dosis correcta de esteroides en la crisis no ha sido establecida, sin embargo de manera
medicamentos adecuados para que el paciente continúe su tratamiento, y también si puede convencional se recomienda 2 mg/Kg de prednisona, con un máximo de 80 mg. Puede
regresar a su domicilio o si debe permanecer en el hospital hasta su recuperación. Uno de ser necesario repetir la dosis cada 6 a 12 horas a razón de 1 mg/Kg para los pacientes que
los problemas más frecuentes en la evaluación de los pacientes es que los niños menores permanecen en los servicios de urgencias.
de cinco años de edad o bien quienes cursan con dificultad respiratoria moderada o grave, La administración temprana de altas dosis de esteroides inhalados en crisis leves pro-
así como quienes cursan con problemas mentales, no pueden realizar un esfuerzo respi- duce un benéfico modesto, por lo que no se recomiendan. En crisis moderadas y graves los
ratorio adecuado para considerar la flujometría ni el FEV1como parámetros rutinarios de esteroides sistémicos son más eficaces para prevenir hospitalizaciones y mejorar la función
evaluación. pulmonar.
Los lineamientos internacionales proponen una conducta terapéutica en función de la Los medicamentos y otros recursos terapéuticos no recomendados en pacientes pediá-
respuesta inicial (Cuadro 25.23). tricos incluyen los siguientes fármacos y acciones:
1. Sedantes;
Cuadro 25.23 Conducta terapéutica al tratar a un paciente con crisis asmática de acuerdo a los 2. Mucolíticos;
lineamientos internacionales. 3. Fisioterapia de tórax por percusión o vibración extrema;
Buena respuesta Respuesta incompleta Respuesta mínima 4. Epinefrina racémica o adrenalina; pueden indicarse en ataque agudo de anafilaxia o
angioedema pero no en crisis asmática;
Enviar a su domicilio Hospitalizar Ingreso a cuidados intensivos
5. Sulfato de magnesio intravenoso (no han sido estudiados sus efectos en niños).
Continuar con b2 inhalado Agonista b2 más B Ipratropio Agonistas b2 más B2
Esteroide oral por 5 a 7 días Esteroides sistémicos inhalado
Alta hospitalaria y seguimiento
CSI solo o en combinación Oxígeno Esteroides IV
Una vez que los síntomas y signos de obstrucción bronquial aguda han remitido, es nece-
con LABA por 3 o más Considerar aminofilina IV Oxígeno
sario que el paciente y sus familiares cuenten con una guía escrita que les ayude a evaluar
meses Considerar heliox
la gravedad de signos y síntomas, con la finalidad de que puedan ajustar de esta manera
Educación paciente / familia Considerar agonista B2 IV
el uso de los medicamentos a una terapéutica de control al menos durante los tres meses
Control factores de riesgo y Considerar aminofilina IV
siguientes al egreso.
comorbilidad Considerar sulfato de
Se ha de recordar que el uso de un ciclo corto de esteroides orales después de una crisis
Cumplimiento magnesio
reduce hasta en el 50% el riesgo de recaída. En tal caso deberá programarse una cita de
Planes de tratamiento Posible intubación y VM
seguimiento en un lapso breve (una semana) para evaluar la recuperación clínica funcional
por escrito
del paciente.
En la primera semana siguiente al egreso es recomendable mantener la terapia con β2
El resultado del tratamiento en pacientes con respuesta inicial incompleta comprende de acción corta en dosis decreciente de 4 a 6 y 8 horas, vigilando, cuando es posible, la
dos vertientes: se podrá enviar a los pacientes a su domicilio para continuar su tratamiento variabilidad diurna de la flujometría, ya que cambios mayores al 25% del PEF matutino
cuando el PEF sea mayor de 60 %, o bien, ingresarlos a cuidados intensivos cuando no se tienen mayor riesgo de recaída.
observe mejoría en las siguientes 6 a 12 horas. La terapéutica de control se iniciará antes de que se dé de alta al paciente y habrá de
Se ha de considerar en los pacientes con hipoxia intensa (PaO2 < 60 mm Hg) que no concordar con la dosis previa que se ha manejado. Es preciso recordar que la crisis por sí
responden a la terapia con oxígeno, la posibilidad de que tengan neumotórax, neumome- sola modifica el nivel de control, por lo que es necesario ajustar el tratamiento a niveles más
diastino, neumonía o atelectasia. Se recomienda la oxigenoterapia para asmáticos con otras altos que los previamente usados.
enfermedades como cardiopatías, daño neurológico, infecciones generalizadas, etc. Man- Es necesario insistir en programas de educación y planes de tratamiento por escrito
tener la SaO2 > 90% durante la crisis tiene mayores beneficios que riesgos por el uso con- antes de que el paciente egrese. El mayor y mejor conocimiento del asma, así como el
tinuo de oxígeno. La mayoría de los esquemas de tratamiento proponen flujos de oxígeno control de los factores de riesgo y la comorbilidad, disminuyen la recurrencia de crisis y la
entre 3 y 6 L/min para mantener la SaO2 entre 92 y 95% en el caso de pacientes pediátricos. morbimortalidad, lo que mejora la calidad de vida del paciente.
El inicio temprano de la administración de esteroides dentro de las primeras 24 horas
posteriores al ataque ha demostrado que es benéfico en lo que respecta al alta de los pacien-

626 | Neumología Pediátrica 25 El paciente pediátrico con asma | 627


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25 El paciente pediátrico con asma | 629
26 Inmunoterapia específica con
alérgenos en el tratamiento del
niño con asma alérgica atópica
DR. JOSÉ ANTONIO ORTEGA MARTELL

L
a inmunoterapia específica con alérgenos consiste en la administración gradual de
cantidades cada vez mayores de la partícula o sustancia que le causa reacción alérgica
a un individuo, con la finalidad de generar en él un mecanismo de tolerancia inmu-
nológica que le impida sufrir esa reacción en las siguientes exposiciones al alérgeno.1
En 1911, Noon y Freeman iniciaron este procedimiento para tratar la enfermedad que
en esa época se creía era ocasionada por el efecto tóxico de los pólenes (polinosis). Estos
investigadores encontraron en sus estudios que al administrar dosis progresivas de los ex-
tractos del polen, al cual era sensible el paciente, la hipersensibilidad al mismo disminuía
progresivamente.2
Han transcurrido más de 100 años y la inmunoterapia con alérgenos sigue utilizándose
para el tratamiento de enfermedades como rinitis y asma alérgicas, con evidencias que ya
son irrefutables acerca de su eficacia clínica y de los mecanismos inmunológicos que pone
en funcionamiento. Diferentes guías internacionales sobre el tratamiento de las enferme-
dades alérgicas, consideran que la inmunoterapia con alérgenos constituye una terapéutica
altamente eficaz en contra enfermedades como la rinitis, la rinoconjuntivitis y la rinosinu-
sitis alérgicas, la hipersensibilidad al veneno de himenópteros y el asma alérgica.3-7
Para que la inmunoterapia con alérgenos sea eficaz es necesario que el procedimiento
lo hagan médicos alergólogos especialmente entrenados y preparados para administrar y
supervisar el tratamiento que aplica extractos biológicos estandarizados a pacientes cuida-
dosamente seleccionados. Los requisitos para iniciar inmunoterapia específica con alérge-
nos en un paciente se resumen en el Cuadro 26.1
1 Bousquet J., Lockey R., Malling H.J., “Allergen Immunotherapy: Therapeutic Vaccines for Allergic
Diseases. WHO Position Paper” J Allergy ClinImmunol, 1998; 102:558-62.
2 Noon L., “Prophylactic Inoculation against Hay Fever” Lancet, 1911; 1:1572-3.
3 GINA 2008. Global Initiative for Asthma. “Global Strategy for Asthma Management and Prevention
NHLBI/WHO Workshop Report, 2008” http://www.ginasthma.com
4 Gema 2009. “Guía española para el manejo del asma 2009” www.gemasma.com. ISBN: 978-84-7989-551-8.
5 NAEPP-EP3 2007. “National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3:
Guidelines for the diagnosis and management of asthma” Bethesda: National Institutes of Health, National
Heart, Lung, and Blood Institute, 2007.
6 Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A., Denburg J., Fokkens W.J., Togias A., et al., “Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN*
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7 BTS 2007. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. “British guideline on the
management of asthma, 2007” http://www.sign.ac.uk/guidelines. Thorax. 2008; 63(Suppl 4): iv1-121.

26 Inmunoterapia específica con alérgenos en el tratamiento del niño con asma alérgica atópica | 631
 Cuadro 26.1 Requisitos para iniciar inmunoterapia específica con alérgenos.
Demostración del mecanismo inmunológico dependiente de la IgE
Pruebas cutáneas in vivo
Pruebas (IgE específica en suero)
Correlación entre alérgeno probable y las manifestaciones clínicas
Imposibilidad de eliminar el alérgeno del medio ambiente
Ineficacia o dependencia del uso de medicamentos
Aplicación vigilada por expertos (médico alergólogo certificado)
Consentimiento informado del paciente o de sus familiares
El primer requisito, la demostración de un mecanismo inmunológico mediado por IgE,
es indispensable para poder seleccionar de manera adecuada al paciente que puede ob-
tener beneficios con este tratamiento. En la actualidad se sabe que uno de los factores de
riesgo más importantes de llegar a padecer asma es la atopia, puesto que más del 80% de
los niños y hasta un 50% de los adultos asmáticos son atópicos. No obstante, como puede
deducirse de estos porcentajes, muchos pacientes no son atópicos y, por ende, no son can-
didatos a recibir la inmunoterapia específica con alérgenos.
La Organización Mundial de Alergia propuso, en el 2004, una nomenclatura para di-
ferenciar estos términos, atopia, alergia y asma, que en ocasiones pueden confundirse y
que con mucha frecuencia se encuentran relacionados.8 En su revisión de estos términos
propuso las siguientes definiciones:
Atopia. Predisposición genética heredada conforme a la cual los anticuerpos IgE de una
persona tienen una reacción exagerada ante estímulos ambientales que son inofensivos
para la mayoría de los demás individuos.
Alergia. Reacción de hipersensibilidad a un alérgeno que desencadena un mecanismo in-
munológico mediado por anticuerpos IgE o por linfocitos T específicos.
Asma. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias con hiperrespuesta a di-
ferentes estímulos y episodios recurrentes de broncoespasmo, casi siempre reversibles
con o sin la administración de medicamentos.
Acorde con estas definiciones es posible observar que hay tres tipos de asma:
1. Asma alérgica atópica (mediada por IgE).
2. Asma alérgica no atópica (no mediada por IgE, sino por linfocitos Th1 y Th17 espe-
cíficos para el alérgeno).
3. Asma no alérgica (mediada por estímulos agresivos que afectan las vías respirato-
rias, como el ejercicio, las infecciones, agentes químicos, etcétera).
La inmunoterapia específica con alérgenos es eficaz para el tratamiento del asma alér-
gica atópica, un trastorno en el cual se activa un mecanismo mediado por IgE, y que se
demuestra mediante pruebas in vivo, como la cutánea que realiza el médico especialista en
alergia o con pruebas in vitro como la determinación de la IgE específica para el probable
8 Johansson S.G., Bieber T., Dahl R., Friedmann P.S., Lanier B.Q., Lockey R.F., Ortega Martell J.A., et al.,
“Revised Nomenclature for Allergy for Global Use: Report of the Nomenclature Review Committee of the
World Allergy Organization October 2003” J Allergy Clin Immunol, 2004; 113(5):832-6.
632 | Neumología Pediátrica
alérgeno. Las pruebas in vivo tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico; las pruebas
in vitro mayor especificidad. Sin embargo, ambas dependen de los conocimientos y expe-
riencia del médico especialista para interpretarlas y correlacionarlas con el cuadro clínico
del paciente. Aun cuando se demuestre la correlación clínica y el mecanismo dependiente
de los anticuerpos IgE, falta saber si es posible eliminar o evitar por completo el alérgeno
que se sospecha afecta al paciente, así como la respuesta de éste al tratamiento con medi-
camentos, para poder determinar si es necesario o no el uso de inmunoterapia específica
con alérgenos. Cuando no se puede evitar al 100% la exposición al alérgeno y los medica-
mentos no logran limitar las exacerbaciones que sufre el paciente o se requieren altas dosis
para controlar su reacción, la inmunoterapia con alérgenos constituye una alternativa muy
eficaz como tratamiento complementario.9
Mecanismos de acción
Hasta hace algunas décadas no se comprendían cabalmente los mecanismos mediante los
cuales la inmunoterapia específica modifica la respuesta alérgica. Sin embargo, gracias a los
avances científicos más recientes en el campo de la inmunología ha sido posible entender
mecanismos que desde hace tiempo se pensaba formaban parte de la reacción alérgica, asi-
mismo encontrar otros nuevos por medio de los cuales la inmunoterapia específica puede
cambiar la forma en que reacciona el organismo del paciente con asma alérgica atópica.10,11
Antes de proceder a describirlos es necesario recordar en qué consiste el estado inmu-
nológico que guarda el paciente con este tipo de asma, para poder entender los cambios
que ocurren durante la inmunoterapia específica con alérgenos. Como se ejemplifica en la
Figura 26.1, el proceso de sensibilización requiere la participación de muchas células y de
citocinas para que se establezca la respuesta excesiva Th2 característica de la alergia.
Figura 26.1 Proceso de sensibilización alérgica. Durante la exposición repetida a altas dosis de un
alérgeno (por ejemplo Dermatophagoides, el ácaro del polvo casero), las células dendríticas atrapan y
9 Cox L., Li J., Nelson H., Lockey R., “Allergen Iimmunotherapy: A Practice Parameter Second Update” J
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10 James L.K., Durham S.R., “Update on Mechanisms of Allergen Injection Immunotherapy” Clinical and
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11 Akdis M., Akdis C.A., “Mechanisms of Allergen-specific Immunotherapy” J Allergy Clin Immunol, 2007;
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26 Inmunoterapia específica con alérgenos en el tratamiento del niño con asma alérgica atópica | 633
 procesan antígenos, de los cuales presentan un fragmento, junto con moléculas de histocompatibilidad Cuadro 26.2. Efectos de la inmunoterapia específica con alérgenos.11
HLA-II, a los linfocitos Th2 que tienen un receptor específico para reconocimiento del péptido alergénico.
Una vez activados los linfocitos Th2 producen IL-5 para atraer y activar a los eosinófilos, y también EFECTOS DE LA INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA CON ALÉRGENOS
IL-4 para ayudar a la activación de los linfocitos B con capacidad de reconocer y presentar de manera
adecuada al péptido alergénico. Cuando ocurre la activación de los linfocitos B éstos se transforman
Parámetro Efecto
en células plasmáticas que pueden producir grandes cantidades anticuerpos IgE específicos contra Respuesta Clínica Curación del proceso alérgico a largo plazo
el péptido alergénico. Estas moléculas de IgE se unen a los receptores de alta afinidad (FceRI) y baja Disminución de síntomas y del uso de medicamentos
afinidad (FceRII) de las células cebadas, basófilos, eosinófilos, linfocitos y células dendríticas, y de Disminución de respuesta cuando ocurre la exposición al alérgeno
esta manera completan el proceso de sensibilización. Cuando el paciente vuelve a quedar expuesto
Mejoría en la calidad de vida del paciente
al alérgeno, las células sensibilizadas entran rápidamente en funcionamiento y producen diferentes
reacciones inflamatorias. Células cebadas Desensibilización temprana
Reducción en el número de células en los tejidos
La inmunoterapia específica con alérgenos modula la acción tanto de las células como Menor liberación de mediadores
de las citocinas con la finalidad de equilibrar la reacción ante el alérgeno, con lo que favore- Disminución en la producción de citocinas proinflamatorias
ce un cambio en el patrón de respuesta hacia Th1, pero en especial activa las poblaciones de Basófilos Desensibilización temprana
células T reguladoras para que mantengan el equilibrio entre células inmunológicas, con lo Menor liberación de mediadores
que se evita el posible daño inflamatorio (Figura 26.2). Menor producción de citocinas proinflamatorias
Eosinófilos Reducción en el número de estas células en los tejidos
Menor liberación de mediadores
Linfocitos T Disminución de células T específicas
Inducción de células T reguladoras
Incremento en liberación de IL-10 y TGF-b
Supresión de células y citocinas correspondientes al mecanismo
de Th2
Disminución en número de linfocitos T en fase tardía
Linfocitos B Aumento temprano y disminución tardía las proporciones de IgE en
suero
Aumento de IgG4 específica en suero
Aumento de IgG1 e IgA específicas en suero
Supresión de la presentación de antígenos facilitada por IgE
Células dendríticas Supresión de la presentación de antígenos facilitada por IgE
Monocitos Aumento en la producción de IL-10

Figura 26.2 Efectos de la inmunoterapia específica con alérgenos. Cuando se aplica la inmunoterapia,
las células dendríticas producen IL-12 y moléculas co-estimuladoras que favorecen el cambio del
mecanismo de respuesta de los linfocitos hacia Th1, con lo cual disminuyen las señales que atraen
a los eosinófilos, dado que deja de producirse IL-5, y ayudan también al cambio de isotipo de las
inmunoglobulinas que producen IFN- y no IL-4. El linfocito B en vez de generar anticuerpos IgE, cambia
hacia la producción de IgG4, que ya no puede sensibilizar a las células efectoras de la respuesta
inflamatoria alérgica. La inmunoterapia también activa a diferentes poblaciones de células T regulatorias
con lo que favorece la producción de citocinas antiinflamatorias como IL-10 y TGF-.
El efecto del tratamiento con inmunoterapia específica sobre cada una de las células que
participan en la respuesta alérgica es muy variado como se puede observar en el Cuadro 26.2
Vías de administración
La inmunoterapia específica con alérgenos puede administrarse por diferentes vías: sub-
cutánea, sublingual, sublingual-oral, oral, nasal, ocular o bronquial inhalada. Sin embargo,
hasta el momento sólo ha sido posible demostrar que las formas de administración sub-
cutánea y sublingual son las más eficaces y seguras. En lo que respecta a las otras vías de
administración, no se cuenta con estudios suficientes que avalen el mismo grado de efica-
cia y seguridad que se ha informado en los estudios aleatorizados, comparativos con doble
ocultación y placebo, tanto con la vía subcutánea (que sigue siendo considerada como la
vía estándar) como con la sublingual.9,12 Por cualquiera de estas dos forma de aplicación, la
12 Penagos M., Compalati E., Tarantini F., Baena-Cagnani R., Huerta J., Passalacqua G., Canonica G.W.,
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634 | Neumología Pediátrica 26 Inmunoterapia específica con alérgenos en el tratamiento del niño con asma alérgica atópica | 635
 inmunoterapia específica con alérgenos debe administrarse en dos fases: la primera es de
incremento rápido, desde dosis muy bajas que no provoquen síntomas en el paciente, hasta
llegar a las dosis máximas toleradas; y la segunda, de mantenimiento en la que se prosigue
con la administración de estas dosis. Existen diferentes esquemas de aplicación para cada
una de estas fases. En la actualidad el consenso que prevalece en las guías internacionales
consiste en usar este tratamiento por un periodo mínimo de tres años y hasta un máximo
de cinco años.13
En fechas recientes, las investigaciones han incluido otras formas de administración
como la transcutánea mediante parches impregnados con diferentes dosis de alérgeno, no
obstante, aún no se han obtenido resultados concluyentes y la aparición de eccema en el
sitio donde se aplican los parches hasta ahora constituye un efecto adverso que demuestra
la activación de linfocitos T específicos.14
Efectos adversos
Aunque la aplicación de la inmunoterapia específica con alérgenos bien estandarizados en
pacientes selectos constituye un procedimiento muy seguro cuando un médico alergólogo
certificado supervisa el tratamiento en forma adecuada, el procedimiento no está exento
de riesgos de que el paciente sufra reacciones indeseables, tanto locales como sistémicas
en ambas vías de administración. Las reacciones que se observan con mayor frecuencia
son locales y leves, como dolor en el sitio de la aplicación, eritema y prurito. No obstante,
pueden aparecer también reacciones sistémicas graves como anafilaxia, en especial durante
la fase de incremento en pacientes que son muy sensibles al alérgeno.15
En pacientes con asma de difícil tratamiento, la administración de la inmunoterapia
puede favorecer una exacerbación de su trastorno, por lo que no debe aplicarse hasta que
el sujeto se encuentre estable. Por esta razón, la selección y supervisión de los pacientes que
serán sometidos a este tratamiento es fundamental, amén de que debe llevarla a cabo un
médico especialista bien capacitado y entrenado.16
Evolución de la alergia
Desde hace varios años, diferentes grupos de investigadores se han interesado en deter-
minar el impacto de la inmunoterapia específica con alérgenos en la evolución natural de
las enfermedades alérgicas respiratorias, con la finalidad de precisar el impacto que puede
tener este tratamiento en la evolución de su enfermedad. Es decir, en la forma de lograr
que se detenga la progresión del trastorno en un niño atópico, que sufre las primeras ma-
nifestaciones de la alergia (por alimentos, eccema, rinitis), a una enfermedad incapacitante
como el asma. Hace más de 40 años, Johnstone y Dutton observaron una disminución en
13 Nelson H., “Allergen Immunotherapy: Where Is It Now?” J Allergy Clin Immunol, 2007; 119:769-77.
14 Senti G., Graf N., Haug S., Rüedi N., von Moos S., Sonderegger T., Johansen P., Kündig T.M.,
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15 Rodríguez-Pérez N., Ambriz-Moreno M. de J., Canonica G.W., Penagos M., “Frequency of Acute Systemic
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16 Compalati E., Penagos M., Tarantini F., Passalacqua G., Canonica G.W., “Specific Immunotherapy for
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636 | Neumología Pediátrica
la frecuencia de asma entre los niños que recibían inmunoterapia específica con alérgenos,
en comparación con quienes sólo recibieron tratamiento con medicamentos.17 Posterior-
mente, se diseñó y llevó a cabo el estudio multicéntrico PAT (Preventive AllergyTreatment)
para demostrar el efecto preventivo de la inmunoterapia en niños que sólo padecían rinitis
alérgica.18 El seguimiento a largo plazo que se hizo de estos pacientes, no sólo encontró
una menor incidencia de asma, sino también menor sensibilización a nuevos alérgenos
y un efecto preventivo varios años después de haber suspendido el tratamiento, lo cual
comprueba la acción de la inmunoterapia específica en la evolución natural de la enfer-
medad alérgica respiratoria.19,20 Este efecto preventivo también ha sido demostrado con la
inmunoterapia sublingual.21
Futuro de la inmunoterapia
En la actualidad se investigan nuevas formas de inmunoterapia específica con alérgenos
que tienen mayor grado de eficacia y cuyo uso es más seguro para el paciente. Entre las
diferentes opciones, se ha estudiado el uso de alérgenos modificados, como los llamados
alergoides modificados con formaldehído y polimerizados con glutaraldehído. Estas mo-
dificaciones disminuyen su alergenicidad (capacidad de ocasionar una reacción alérgica)
sin reducir su inmunogenicidad (capacidad de modificar al sistema inmunológico).22 La
diferencia entre ambas acciones se explica porque el reconocimiento de los péptidos aler-
génicos es diferente en las moléculas de IgE y en los receptores de los linfocitos T. Aunque
los dos tipos de receptores inmunológicos son específicos para el péptido alergénico, el
Fab de la IgE reconoce su estructura tridimensional, mientras que las regiones variables
alfa y beta del receptor de la célula T (TCRa) reconocen su estructura lineal, es decir sólo
la secuencia de aminoácidos.13 Con base en estas características se han diseñado péptidos
alergénicos más simples que son determinantes principales del alérgeno, para activar a
las células T reguladoras sin capacidad de unirse a las moléculas de IgE fijas en las células
sensibilizadas, con lo que se evita su activación.23
También se ha investigado el uso de secuencias inmunoestimuladoras de ADN como
complemento de la inmunoterapia específica, en virtud de que las secuencias no metiladas
de CpG ADN de bacterias y virus se unen a los receptores Toll tipo 9 (TLR-9) en las célu-
17 Johnstone D.E., Dutton A., “The Value of Hyposensitization Therapy for Bronchial Asthma in Children –A
14-year Study” Pediatrics, 1968;42:793-802.
18 Moller C., Dreborg S., Ferdousi H.A., Halken S., Host A., et al., “Pollen Immunotherapy Reduces the
Development of Asthma in Children with Seasonal Rhinoconjunctivitis (the PAT-Study)” J Allergy
ClinImmunol, 2002;109:251-256.
19 Jacobsen L., Niggemann B., Dreborg S., Ferdousi H.A., Halken S., et al., “(The PAT Investigator Group).
Specific Immunotherapy Has Long-term Preventive Effect of Seasonal and Perennial Asthma: 10-year
Follow-up on the PAT Study” Allergy, 2007; 62:943-948.
20 Pajno G.B., Barberio G., De Luca F., Morabito L., Parmiani S., “Prevention of New Sensitizations in
Asthmatic Children Monosensitized to House Dust Mite by Specific Immunotherapy. A Six-year Follow-
up Study” Clin Exp Allergy, 2001;31:1392-1397.
21 Novembre E., Galli E., Landi F., Caffarelli C., Pifferi M., et al., “Coseasonal Sublingual Immunotherapy
Reduces the Development of Asthma in Children with Allergic Rhinoconjunctivitis” J Allergy
ClinImmunol, 2004;114:851-857.
22 Corrigan C.J., Kettner J., Doemer C., Cromwell O., Narkus A., “Efficacy and Safety of Preseasonally-
specific Immunotherapy with an Aluminum Adsorbed Six-grass Pollen Allergoid” Allergy, 2005; 60:801-7.
23 Alexander C., Tarzi M., Larche M., Kay A.B., “The Effect of Fel d 1-derived T-cell Peptides on Upper and
Lower Airway Outcome Measurements in Cat-allergic Subjects” Allergy, 2005; 60:1269-74.
26 Inmunoterapia específica con alérgenos en el tratamiento del niño con asma alérgica atópica | 637
 las dendríticas, con lo que activan la respuesta Th1 y después la respuesta reguladora con
células T reg.24 Al unir estas secuencias CpG a los péptidos alergénicos no sólo se desvía la
respuesta hacia Th1, sino que también se evita la unión del péptido alergénico a los Fab de
las moléculas IgE, lo que hace que disminuya su alergenicidad.
Finalmente, en la actualidad se llevan a cabo estudios con proteínas de fusión entre el
péptido alergénico y la fracción cristalizable de la IgG (Fc) para lograr un “puenteo” anor-
mal entre receptores para IgE (FceRI) y los receptores para IgG (FcgRIIb) en las células
sensibilizadas, con la finalidad de inhibir su activación cuando entran en acción los moti-
vos de inactivación (ITIM) de los FcgRIIb.25
Resumen
La inmunoterapia específica con alérgenos constituye un tratamiento altamente eficaz para
reducir tanto los síntomas como el uso de medicamentos en pacientes con asma alérgica
atópica. Cada vez se acumulan más evidencias científicas sobre los mecanismos por medio
de los cuales la inmunoterapia específica modifica el proceso de sensibilización e inflama-
ción alérgica, al interferir la evolución natural de las enfermedades alérgicas respiratorias.
Esta forma de inmunomodulación del proceso alérgico se ha utilizado también para pre-
venir la aparición del asma en niños con rinitis alérgica y para evitar la sensibilización a
otros alérgenos. Este efecto inmunomodulador perdura años después de haber suspendido
la inmunoterapia.
Cabe mencionar que la inmunoterapia específica con alérgenos no está exenta de ries-
gos, por ello en la actualidad se sigue buscando nuevas formas de administración cada vez
más seguras y eficaces para los pacientes alérgicos. Acorde con estas líneas de investigación,
también se realiza la búsqueda de alérgenos modificados para disminuir su alergenicidad y,
por lo tanto, el riesgo de reacciones adversas, pero sin que pierdan o inclusive aumenten su
inmunogenicidad sobre los mecanismos de tolerancia inmunológica al alérgeno.
Finalmente, es necesario resaltar que aún existen muchos problemas por resolver en el
uso de la inmunoterapia específica con alérgenos, con extractos cada vez mejor estandari-
zados, con mejores políticas públicas que hagan posible que pacientes de escasos recursos
económicos tengan acceso a este tratamiento y a un mejor sistema de vigilancia, para que
esta terapéutica sólo sea aplicada por médicos alergólogos certificados, ya que sólo así es
posible ayudar de manera decisiva a mejorar la calidad de vida del paciente con asma alér-
gica atópica.
24 Creticos P.S., Schroeder J.T., Hamilton R.G., Baker-Whae S.L., Khattignaong A.P., Lindblad R., et al.,
“Immunotherapy with a Ragweedtoll-like Receptor 9 Agonist Vaccine for Allergic Rhinitis” N Engl J Med,
2006; 355:1445-55.
25 Terada T., Zhang K., Belperio J., Londhe V., Saxon A., “A Chimeric Human Cat Fcg-Fel d 1 Fusion Protein
Inhibits Systemic, Pulmonary, and Cutaneous Allergic Reactivity to Intratracheal Challenge in Mice
Sensitized to Fel d 1, the Major Cat Allergen” Clin Immunol, 2006; 120:45-56.
638 | Neumología Pediátrica
26.2 Diagnóstico diferencial de asma
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. GHERSON CUKIER ACOSTA,
DR. JOSÉ EZEQUIEL DUTARI VALDÉS
El título de este capítulo alude al ejercicio de propedéutica y semiología médica que permi-
te caracterizar y distinguir las distintas entidades nosológicas que tienen estrechas seme-
janzas en su expresión clínica.
La descripción clínica tradicional de asma menciona como característica principal de
esta enfermedad la dificultad respiratoria que se acompaña de estertores bronquiales si-
bilantes, especialmente cuando afecta a una persona en forma de crisis que puede desa-
parecer de manera espontánea o por efecto de la prescripción médica de medicamentos
broncodilatadores, siempre y cuando: “este amplio y difuso estrechamiento de la vía res-
piratoria no sea ocasionado por bronquitis infecciosa, bronquitis crónica o insuficiencia
cardiaca”.26,27 Esta definición ya plantea la necesidad de establecer el diagnóstico diferen-
cial entre asma y estos tres grandes grupos de enfermedades. Es cierto que el pulmón ha
sido considerado: “el espejo de las enfermedades sistémicas”,28 tal vez por esta razón en el
ejercicio de su práctica profesional cotidiana el clínico se da cuenta de que prácticamente
todos y cada uno de los trastornos funcionales, orgánicos y psicológicos descritos en los
tratados de patología sobre la especie humana pueden causar respiración sibilante en algún
momento de su evolución, dicho en otros términos, en todas las enfermedades en algún
momento surge la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial de asma.
Antecedentes históricos
Los conceptos antes expuestos ya forman parte de la historia de la medicina, conforme al
conocido aforismo de Chevalier Jackson cuya traducción literaria sería: “todo lo que silba
en las vías respiratorias indica obstrucción, aunque no necesariamente asma”.29 Diferen-
tes autores han abordado este problema en relación a los pacientes adultos, y agrupan en
listas interminables los trastornos fisiopatológicos y las entidades nosológicas que han de
ser consideradas al establecer el diagnóstico diferencial de asma. En dichas listas señalan
semejanzas y diferencias en la sintomatología, exploración física, exámenes de laboratorio
y respuestas a los tratamientos.30
26 Ciba Foundation Guest Symposium. “Terminology, Definitions, and Classification of Chronic Pulmonary
Emphysema and Related Conditions” Thorax, 1959; 14:286.
27 American Thoracic Society Committee on Diagnostic Standard, “Definitions and Classification of Chronic
Bronchitis, Asthma, and Pulmonary Emphysema” Am Rev Resp Dis, 1962; 85:762.
28 Rubin Eli H., The Lung as a Mirror of the Systemic Diseases, Springfield Illinois, Charles C Thomas
Publisher, 1956.
29 Jackson Ch., Jackson C.L., Editores, Broncoscopia-Esofagoscopia-Gastroscopia. Traducción al español por
P.B. Molina Castellanos, de la 3ª ed. en inglés. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1934; p.191
30 MacDonnell K.F., Beauchamp H.D., “Differential Diagnosis,” en: Weiss E.B., Stain M., Editores, Bronchial
Asthma. Mechanisms and Therapeutics. 3a ed. Boston, Little Brown, 1993; p.459-84.
26.2 Diagnóstico diferencial de asma | 639
 La literatura especializada ha dedicado miles de páginas a explicar el “origen del asma”
en el paciente pediátrico, así como a la descripción de las enfermedades y los trastornos
que dan lugar a sibilancias que semejan asma.31-33 De igual manera, en las guías clínicas y
en los consensos nacionales e internacionales para estudio y tratamiento de este trastorno
se hace énfasis en la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial, sobre todo en lac-
tantes, en quienes resulta especialmente difícil determinar si sufren asma.34,35 A pesar de la
atención que se ha prestado a este trastorno, en la literatura nacional especializada no hay
publicado ningún estudio sobre las causas por las que algunas enfermedades que padecen
los niños se confunden con asma, ni las causas por las cuales este trastorno no se identifica
en forma acertada. Precisamente, estos problemas motivaron la redacción de este capítulo.
Dificultad para establecer el diagnóstico
El asma ha llegado a ocupar el primer lugar en frecuencia entre las enfermedades pulmo-
nares crónicas que afectan al paciente pediátrico, con una prevalencia mundial promedio
del 18%, que tiene importantes variaciones regionales.36-38 En México la frecuencia consig-
nada oficialmente se encuentra entre 4.5% y 12.5%.34,39 Estos datos correlacionan con las
solicitudes de consulta médica que atiende el neumólogo pediatra, quien advierte que en
la mayoría de los pacientes el problema de salud se debe, en primer lugar, al complejo as-
ma-rinitis-infección; en segundo lugar están los niños con hiperreactividad bronquial no
asmática, y en el tercero, el resto de las enfermedades que afectan a los menores, entre los
cuales hay número reducido en quienes no es posible establecer el diagnóstico definitivo.40
El cuadro clínico más frecuente que observa el pediatra en su práctica diaria, correspon-
de al niño que es referido por síntomas respiratorios de evolución crónica, con frecuentes
agudizaciones o recidivas, cuya manifestación predominante es tos seca, espasmódica, de
predominio nocturno, que se acompaña de rinorrea hialina y/o mucopurulenta, dificul-
tad respiratoria, estertores (sibilantes o roncantes) y signos o estigmas de enfermedades
alérgicas, de los cuales los más frecuentes son: piel reseca con comezón e hiperrespuesta a
piquetes de insectos, obstrucción nasal, facies adenoidea, conjuntivitis, bordes palpebrales
enrojecidos. Los niños suelen ser inquietos, inteligentes e hiperactivos. A menudo hay an-
tecedentes familiares de asma o de otras enfermedades alérgicas. La evolución de estos pa-
cientes es característicamente afebril, sin embargo, por lo regular también se encuentra que
en cada recidiva de la enfermedad han sido tratados con antibióticos de última generación.
31 Martínez F.D., Morgan W.J., Wright A.L., Holberg C.J., Taussig M.L., GHMA Personne, “Diminished
Lung Function as a Predisposing Factor for Wheezing Respiratory Illness in Infants” N Engl J Med, 1988;
319:1112-7.
32 “The Origins of Asthma in Early Life,” en: Postma D.S., Gerritsen J., Editores, Proceedings of the Bronchitis
V International Symposium. Groningen, the Netherlands, Van Gorcum, 1994:161-9.
33 Martínez F.D., Anne L., Wright Ph.D., Taussig M.L., the Group Health Medical Associates, “Asthma and
Wheezing in the First Six Years of Life” N Engl J Med, 1995;332: 133-138.
34 Consenso Mexicano de Asma. Neumología y Cirugía de Tórax, 2005; 64 (S1): S7-S44.
35 Guía Mexicana de Asma 2009. Neumología y Cirugía de Tórax, 2009; 68, (S2); pp. 111-112.
36 Global Strategy for Asthma management and Prevention, Global initiative for Asthma, 2009 (update).
37 Cukier A.G., Stanziola D., “Prevalencia de asma y enfermedades alérgicas en niños, en Panamá” Pediatr
Panama, 1997; 26:111-117.
38 “I.S.A.A.C.” European Respiratory J, 1998; 12:315-335.
39 Vargas M.H., et al., “Aspectos Epidemiológicos del Asma Infantil en México” Gac Med Mex, 1996;
132:255-265.
40 Pérez Fernández L.F., Gamboa L.A., “Guía para estudio del niño neumópata crónico. Análisis de 273 casos
consecutivos” Acta Pediatr Mex, 1988; 9:119-126.
640 | Neumología Pediátrica
Asimismo, en el interrogatorio intencionado se advierte que el médico de primer con-
tacto no investigó sistemáticamente atopia ni factores del entorno que pudieran tener re-
lación con la enfermedad. En resumen, no fundamenta el diagnóstico de asma o, en todo
caso, no lo informa a los padres y utiliza, en cambio, una serie de términos que no pueden
aceptarse como sinónimos o equivalentes de asma, p.ej., croup asmático, bronquitis asmati-
forme, pseudoasma o hiperrespuesta bronquial. Tampoco invierte tiempo en orientar a la
familia; no prescribe antiinflamatorios ni beta 2 adrenérgicos inhalados, pero si prescribe
antihistamínicos, esteroides, broncodilatadores y mucolíticos por vía oral, durante perio-
dos de tres a cinco días, lo cual de ninguna manera corresponde a los criterios terapéuticos
que se recomiendan en los foros de especialistas.
El panorama antes descrito explica el problema que representa en nuestro medio la
elevada frecuencia de neumopatía crónica asociada con atopia personal y/o familiar, la
dificultad para establecer con certeza el diagnóstico de asma, sobre todo en recién naci-
dos y lactantes, la resistencia del médico pediatra para aceptar la interconsulta con otros
especialistas, la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial en cada caso y la conve-
niencia de incluir la participación del neumólogo pediatra en la valoración integral de los
pacientes.
Definición de asma
La compresión cabal de esta enfermedad requiere que se analice la fisiopatogenia de las si-
bilancias bronquiales y conocer la etiopatogenia de la enfermedad asmática. Una definición
reciente expone que: “el asma es el fenotipo que resulta de la influencia del medio ambiente
sobre el genotipo”, de lo cual se sigue que la enfermedad asmática tiene en cada paciente
características particulares que obligan a individualizar su tratamiento. Sin embargo, es
conveniente analizar el asma en función de su expresión clínica y de su etiopatogenia, para
ello se ha de precisar que se trata de una enfermedad pulmonar crónica, de naturaleza
inflamatoria, con un componente multigénico que en la clínica se observa de manera prác-
ticamente constante al investigar, intencionadamente, atopia personal y/o familiar.
El sustrato anatomopatológico del asma es la infiltración de células inflamatorias en la
pared de las vías respiratorias, sobre todo eosinófilos. El asma determina la remodelación
de dichas vías desde el inicio de la enfermedad, aún cuando sea leve. En la descripción
anatomopatológica de la remodelación destacan la hipertrofia de las glándulas mucosas, la
hipertrofia del músculo liso y el daño epitelial que denuda las terminaciones nerviosas,41
todo lo cual da como resultado un estado de hiperreactividad bronquial (Figura 26.3).
Figura 26.3 Alteraciones anatomopatológicas características del asma y de la remodelación de la vía
respiratoria. a) Infiltración eosinofílica, b) denudación del epitelio respiratorio, c) hipertrofia de glándulas
mucosas del musculo liso. Fotografías cortesía del Dr. Eduardo López Corella.
41 Bousquet J., et al., “Always Remodeling in Asthma” Int Arch Allergy Inmunol, 1995; 107:211-214.
26.2 Diagnóstico diferencial de asma | 641
 Las alteraciones anatomopatológicas causadas por el asma tienen una estrecha correla-
ción con la función respiratoria. En las primeras fases de la enfermedad se observa des-
censo temprano del FEV1 con una recuperación rápida y completa. En el espirómetro el re-
gistro característico es esencialmente obstructivo. A medida que progresa la enfermedad la
recuperación del FEV1 es cada vez más lenta e incompleta, lo que se traduce en incremento
de la remodelación, es decir, del sustrato anatomopatológico que llega a ser irreversible.
Etiopatogenia de la hiperreactividad bronquial
Cuando la enfermedad de las vías respiratorias tiene su origen en un factor genético pre-
disponente de asma, que es activado por un estímulo inmunológico, se desencadena una
reacción inflamatoria de dicha vía, predominantemente eosinofílica, con daño epitelial y
denudación de las terminaciones nerviosas, lo que en conjunto conduce a un estado de
hiperreactividad bronquial. En estas circunstancias, si es posible identificar al alérgeno se
dice que el paciente tiene asma alérgica extrínseca, pero si no es identificado se trata de
asma alérgica intrínseca. La consecuencia final, en uno y en otro caso, es la remodelación
temprana de una vía respiratoria.
Si la enfermedad de la vía respiratoria es consecuencia de un trastorno no inmunoló-
gico, se desencadena una reacción inflamatoria en la que no predomina la eosinofìlia, no
obstante, de igual manera ocasiona un estado de hiperreactividad bronquial; en este segun-
do trastorno los posibles agentes etiológicos son múltiples. Entre los que se hallan con más
frecuencia en el niño pequeño se encuentran las infecciones virales, las enfermedades de la
vías digestivas altas, el reflujo gastroesofágico patológico, las alteraciones en el mecanismo
de la deglución, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica del lactante, las cardiopatías
congénitas con hipertensión arterial pulmonar, las secuelas de infecciones bronconeumó-
nicas bacterianas, trastornos inmunológicos que afectan el intersticio pulmonar, fibrosis
quística, tabaquismo pasivo y otras muchas. La consecuencia final es la destrucción de la
vía respiratoria ocasionada por bronquitis, fibrosis, vasculitis, enfisema pulmonar y bron-
quiectasia (Figura 26.4).
Figura 26.4
Etiopatogenia de la
hiperreactividad bronquial.
642 | Neumología Pediátrica
Fisiopatogenia de las sibilancias bronquiales
En términos generales, los mecanismos que dan lugar a sibilancias bronquiales pueden ser
de naturaleza congénita, infecciosa, parasitaria, inmunológica, neoplásica, degenerativa,
traumática y psicológica. La respiración sibilante en el niño se relaciona con cuatro factores
genéricos:
1. Obstrucción mecánica intrínseca o extrínseca de la vía respiratoria en la que un factor
congénito o adquirido causa disminución fija o estática de su luz, como ocurre con los
cuerpos extraños accidentalmente aspirados o deglutidos, las tumoraciones endobron-
quiales malignas o benignas, las adenopatías mediastinales, anillos vasculares por mal-
formación congénita, las formaciones quísticas mediastinales o intraparenquimatosas,
y las tumoraciones malignas.42,43
2. Obstrucción funcional, que ocurre como consecuencia de cambios en la presión de la
vía respiratoria durante el ciclo inspiración-espiración, generalmente está condicionada
por flacidez congénita o adquirida de las paredes de la propia vía; se observa en mala-
sias, en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en bronquiectasias, en trastornos
del sueño por obstrucción central o periférica y en las cardiopatías con flujo y/o presión
arterial pulmonar aumentada, con o sin edema peribronquiolar.44,45
3. Obstrucción por inflamación difusa bronquial o del intersticio pulmonar, que a su vez
es causada por procesos infecciosos pulmonares o sistémicos, insuficiencia cardiaca
derecha, procesos inmunológicos y traumatismos, en los cuales la liberación de agentes
quimiotácticos, mediadores, sustancias vasoactivas, sustancias que aumentan el tono
del músculo liso y la secreción de moco, finalmente dan como resultado edema y obs-
trucción de la vía respiratoria.46,47
4. Trastornos en la transmisión química de los efectores del sistema nervioso vegetativo
(de tipo colinérgico o adrenérgico) o por estimulación de receptores de irritación que
causan, por vía refleja vagal, broncoespasmo, como sucede en los pacientes con reflujo
gastroesofágico patológico.48
Concepto de sospecha fundada
En medicina la sospecha fundada es un concepto esencialmente clínico, que aplicado a
una enfermedad como el asma, debe basarse en ciertos síntomas característicos que se
observan en los pacientes, entre ellos: estertores sibilantes en la fase espiratoria del ciclo
respiratorio, tos seca, espasmódica, recidivante, que se presenta con accesos predominan-
temente nocturnos y tos inducida por el ejercicio físico o por alérgenos conocidos. Con
42 Leung A., Cho H., “Diagnosis of Stridor in Children” Am Fam Physician, 1999; 60:2289-96.
43 Salgado J.I., Salgado E., Ripoll U., Remes M., “Factores etiológicos en el niño silbante” Alerg Asma e
Inmunol Ped, 1997; 6 (4):130-3.
44 Isono S., Shimada A., Utsugi M., Konno A., Nishino T., “Comparison of Static Mechanical Properties
of the Passive Pharynx between Normal Children and Children with Sleep-disordered Breathing” Am J
Respir Crit Care Med, 1998; 157:1204-12.
45 Gary T., Ferguson, Benoist J., “Nasal Continuous Positive Airway Pressure in the Treatment of
Tracheobronchomalacia” Am Rev Respir Dis, 1993:147:457-61.
46 Park S.M., Mathewson J.W., “Cardiovascular-related Respiratory Disease,” en: Hillman B.C., Pediatric
Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. WB Saunders Company, Philadelphia, 1994: 323-330
47 O´Brodovich, Mellis R.B., “Pulmonary Edema,” en: Kendig´s Disorders of the Respiratory Tract in Children.
WB Saunders Company, Philadelphia, 1998; pp.653-75.
48 “International Symposium on Airway Hiperreactivity” Am Rev Respir Dis, 1991; 143 (suppl 3):S1-S79.
26.2 Diagnóstico diferencial de asma | 643
 frecuencia, al elaborar la historia clínica del enfermo se colectan datos de atopia personal
y/o familiar con estigmas de otras enfermedades alérgicas. De igual manera, es frecuente
encontrar el antecedente de cuadros sugestivos de infección respiratoria que fueron diag-
nosticados como “bronquiolitis”. En general, se trata de niños que ingieren alimentos “cha-
tarra”, habitan en ambientes insalubres donde están expuestos al humo del tabaco, lugares
húmedos y fríos (casas o edificios deteriorados), conviven estrechamente con otros niños
en guarderías. El pediatra siempre ha de tener en mente que la evolución de estos pacientes
de manera característica es afebril.
Diagnóstico diferencial
Con base en el concepto de “sospecha fundada de asma” se debe establecer el diagnóstico
diferencial conforme a tres principios fundamentales:
1. Investigar intencionadamente si el paciente tiene factores de riesgo de padecer asma.
2. Valorar la función respiratoria por espirometría y prueba de provocación?
3. Descartar, de manera sistemática, otras enfermedades o trastornos condicionantes de
obstrucción del flujo aéreo concurrentes.
El diagnóstico diferencial es un ejercicio clínico que debe llevarse a cabo en todos y
cada uno de los pacientes con sospecha fundada de asma, especialmente cuando el cuadro
clínico no es característico o cuando los signos son recurrentes, homotópicos, monofoca-
les; asimismo en enfermos en quienes ha sido difícil lograr el control médico y que tienen
síntomas persistentes o recidivantes, a pesar de que se ha instituido el tratamiento médico
correcto.
A continuación se expone un caso representativo de los problemas que plantea el diag-
nóstico diferencial entre asma, bronquiolitis y secuelas de toxicidad por oxígeno y trauma-
tismo (Figura 26.5).
Figura 26.5 Paciente masculino de seis meses de edad. Su madre padecía dermatitis atópica intensa
y tabaquismo acentuado. El lactante tenía un padecimiento febril, agudo, de evolución rápida que
comprendía: coriza, dificultad respiratoria grave, tiraje supraesternal e intercostal bilateral y estertores
sibilantes audibles a distancia. Su saturación fue de 84% con Fi02 de 100%. La placa de Rx de tórax
tomada al ingreso a) mostró áreas de bronconeumonía, atelectasia b), sobredistensión pulmonar
bilateral c), sobrecarga de corazón derecho c). Se le trató con criterios de terapia intensiva, que
incluyeron medicación esteroidea y Beta2 adrenérgicos de rescate. Presentó neumotórax bilateral, por
lo que se le practicó lobectomía inferior derecha por filtración pulmonar persistente. Se le diagnosticó
bronquiolitis aguda por criterios anatomapatológicos. Su mejoría notable permitió que se le diera de alta.
Tuvo una evolución con recidivas ocasionales de rinorrea y sibilancias.
El estudio del niño con probabilidad de asma inicia con la elaboración de la historia
clínica neumológica pediátrica en la cual se investigan, de manera específica, los factores
644 | Neumología Pediátrica
de riesgo de que el paciente padezca asma como son: sexo masculino, atopia familiar, es-
pecialmente madre con asma y/o con dermatitis atópica, estigmas de otras enfermedades
alérgicas, marcha atópica, tabaquismo familiar, antecedente de infecciones respiratorias
virales graves, como bronquiolitis y concentraciones elevadas de IgE después del noveno
mes de vida.
Las características de los ruidos respiratorios, así como los hallazgos al realizar la explo-
ración física del paciente, suelen ser suficientes para ubicar con razonable aproximación el
sitio anatómico de la obstrucción en las vías respiratorias, lo que permite tener un punto
de partida para establecer el diagnóstico diferencial:
a) En el niño con facies adenoida, los sonidos gangosos, la voz nasal, la respiración oral,
los trastornos del dormir, la somnolencia diurna y, en casos graves, la cianosis, la so-
brecarga del corazón derecho y el cor pulmonale, indican obstrucción de las vías res-
piratorias extratorácicas de etiología diversa, hipertrofia de órganos linfoides, defectos
congénitos o traumáticos de fosas nasales y coanas, flacidez de estructuras faríngeas
con origen en el sistema nervioso central, procesos infecciosos crónicos y procesos tu-
morales infiltrativos.
b) El estridor áspero, acompañado de voz bitonal que se manifiesta en forma intermitente
es indicativo de obstrucción extratorácica, que puede corresponder a motilidad para-
dójica de cuerdas vocales, inflamación, infección o traumatismo de las cuerdas vocales
y de las estructuras anatómicas que conforman la glotis.
c) En contraste, el estridor de tono tiple, inspiratorio, que se acompaña de tiraje supraes-
ternal y que se modifica o desaparece con la hiperextensión del cuello, corresponde a
obstrucción por flacidez congénita o adquirida de las paredes de las vías respiratorias
del tipo que se observa en el paciente con laringomalacia.
d) El estridor que se ausculta en el cuello del niño y se escucha áspero y bifásico, es carac-
terístico de la obstrucción intrínseca o extrínseca de la tráquea extratorácica por cuerpo
extraño accidentalmente aspirado o deglutido, crecimiento de ganglios linfáticos, ade-
nopatía tuberculosa, tumores benignos o malignos.
e) El estridor bronquial sibilante concuerda con obstrucción de las vías respiratorias intra-
torácicas. Cuando se escucha únicamente durante el tiempo espiratorio corresponde a
broncoespasmo. No obstante, cuando se oye en ambos tiempos de la respiración se ha
de considerar algún grado de obstrucción bronquial fija, frecuentemente por infección
e inflamación.
En opinión de los autores de este capítulo, el término “estridor benigno” no se justifica
en ningún caso, porque implica obstrucción de las vías respiratorias y supone una amenaza
para la vida del paciente. El estridor constituye un síntoma preciso que indica la urgencia
de realizar la valoración integral del paciente, en la cual los estudios endoscópicos de vías
respiratorias y de vías digestivas altas, los estudios radiológicos de imagen y la evaluación
de la curva flujo volumen a capacidad vital forzada y a volumen corriente durante el sueño
fisiológico, complementan el estudio para determinar la localización anatómica de la obs-
trucción en las vías respiratorias (Figuras 26.6, 26.7 y 26.8).49
49 Filippone M., Surendra N., Pettenazzo A., Zacachello F., Baraldi F., “Functional Approach to Infants and
Young Children with Noisy Breathing: Validation of Pneumotachografy by Blinded Comparison with
Bronchoscopy” Am J RespirCrit Care Med, 2000; 162:1795-800.
26.2 Diagnóstico diferencial de asma | 645

Figuras 26.6 Espirometría de paciente no asmático. Grado de calidad “A” aceptable y repetible. Basal
normal (FEV1/FVC>80%, FVC>80%) sin respuesta significativa a broncodilatadores (FEV1 o FVC <
200mL y < 12% del valor basal).
Figura 26.7 Espirometría en paciente asmático. Grado de calidad “A”, aceptable y repetible. Obstrucción
moderada (FEV1/FVC < 80%, FEV160–69%) con respuesta significativa a broncodilatador. (FEV1 >
200mL y > 12% del valor basal). Obstruccion de vías respiratorias periféricas con respuesta significativa
al broncodilatador.
Figura 26.8 a) Espirometría de un paciente con estridor.
Grado de calidad “A”, aceptable y repetible. Obstrucción
moderada (FEV1/FVC < 80%, FEV1 60–69%) sin respuesta
significativa a broncodilatador (FEV1 o FVC <200mL y
<12% del valor basal). Grafica flujo-volumen “decapitada”,
característica de obstrucción de vías respiratorias
intratorácicas. Hallazgo que concuerda con estenosis de
tercio medio traqueal documentado por broncoscopia.
646 | Neumología Pediátrica
Para descartar otros trastornos respiratorios crónicos condicionantes de obstrucción
del flujo aéreo, es necesario considerar los cinco grupos de enfermedades o trastornos que
dan lugar a “neumopatía crónica” en el paciente pediátrico, y que tienen como manifesta-
ción frecuente las sibilancias: enfermedades congénitas o adquiridas de las vías digestivas
altas, obstrucción mecánica o funcional de las vías respiratorias, supuración broncopul-
monar crónica por diversas causas, afección intersticial pulmonar primaria o secundaria y
cardiopatía, que se expresa por sintomatología predominantemente respiratoria.50
Los trastornos de las vías digestivas altas constituyen una causa frecuente de enfer-
medad del aparato respiratorio, sobre todo en lactantes, que se expresa con tos crónica
y estertores sibilantes bifásicos, bilaterales, difusos, que a menudo se interpretan como
enfermedad asmática.
La broncoaspiración crónica de alimentos o de contenido gástrico debida a reflujo gas-
troesofágico patológico, trastornos en el mecanismo de la deglución y a gastroduodenitis
por H. pylori o por Giardia lamblia, da lugar a inflamación de la mucosa bronquial, neumo-
nitis química, agregación bacteriana, broncoconstricción refleja vagal (que tiene su origen
en la estimulación de los receptores de irritación ubicados en la submucosa del tercio infe-
rior del esófago) y a fenómenos de sensibilización a las proteínas de los alimentos con hi-
perreactividad bronquial y respuesta alérgica del intersticio pulmonar, mediada por linfo-
citos T, en el tejido linfoide asociado a las mucosas, así como a producción de anticuerpos
específicos IgE, IgG, IgA.50 Los datos clave en el proceso del diagnóstico diferencial son:
tos húmeda con vomito o regurgitación, crisis de atragantamiento durante la alimentación,
posición de Sandifer y, en la radiografía de tórax, imágenes sugestivas de bronconeumonía
en las zonas axilares o de broncoaspiración. La serie esofagogastroduodenal, la panendos-
copia con biopsia de mucosa esofágica, gástrica y duodenal, la broncoscopia con lavado
y cepillado bronquial para investigación de lipófagos y la PHmetría esofágica ayudan a
establecer o descartar el diagnóstico.51
En pacientes en quienes es difícil determinar el diagnóstico lo recomendable, según la
experiencia de los autores, es realizar broncoscopia y panendoscopia en un mismo tiempo
operatorio. Los estudios bacteriológicos y de celularidad son de particular importancia.
La detección de lipófagos en aspirado bronquial asociada a cuadro clínico sugestivo de
broncoaspiración crónica tiene una alta sensibilidad y especificidad como marcador de
neumonía lipoidea extrínseca.52
La laringomalacia congénita constituye el ejemplo más frecuente y característico de
obstrucción dinámica durante la deflación pasiva, un trastorno que se observa también en
la forma adquirida, en la que la flacidez de las paredes de las vías respiratorias ocurre como
resultado de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de una infección, obstrucción
central o periférica de las vías respiratorias superiores y cardiopatías con aumento del flujo
y de la presión arterial pulmonar. En la forma congénita, los síntomas de obstrucción diná-
mica aparecen desde el nacimiento y consisten en un estridor tiple, inspiratorio, acompa-
50 Boyle J.T., Tuchman D.N., Altschuler S.M., Nixon T.E., Pack A.I., Cohen S., “Mechanisms for the
Association of Gastroesophageal Reflux and Bronchospasm” Am RevRespirDis, 1985, May; 131(5):S16-20.
51 Pérez-Fernández L.F., Peña R.A., Wapnir I., “Reflujo Gastroesofágico en Niños. Experiencia en 100 Casos
Operados con Funduplicación de Nissen” Bol Med Hosp Infant Mex, 1985; 42:256-265.
52 Furuya M.E., Moreno C.V., Ramirez F.J., “Cutoff Value of Lipid-laden Alveolar Macrophages for Diagnosis
Aspiration in Infants and Children” Pediatr Pulmonol, 2007; 42:452-457.
26.2 Diagnóstico diferencial de asma | 647
 ñado de tiraje intercostal y, en ocasiones, de cianosis. De manera característica, desaparece
con la hiperextensión del cuello y con la posición en decúbito ventral. El diagnóstico de
certeza se establece por medio del estudio endoscópico que demuestra el colapso inspi-
ratorio de las estructuras que conforman la glotis, el desplazamiento cefalocaudal de la
epiglotis y, en ocasiones, el colapso de las paredes de las vías respiratorias. En la mayoría
de los pacientes los síntomas desaparecen en los primeros dos o tres meses de la vida. En
casos graves y de larga evolución es posible observar la deformación del tórax en pecho Figura 26.10 Recién nacido con dificultad respiratoria grave, estridor áspero bifásico, tiraje intercostal
excavado. Excepcionalmente ha sido necesario colocar férulas en las vías respiratorias con y cianosis. Se le refirió con diagnóstico de sibilancias persistentes. a) La radiografía simple de tórax
ventilación no invasora o mediante una cánula de traqueostomía (Figura 26.9). mostró el mediastino ancho a expensas de una opacidad paratraqueal derecha. b) En los estudios
endoscópicos se encontró compresión extrínseca pulsátil de la pared posterior de la tráquea y anterior
del esófago. c) La broncografía mostró una estenosis en el extremo inferior de la tráquea “en pico de
flauta”, lo que explica los fenómenos estetoacústicos. d) En el estudio hemodinámico se observó que la
arteria pulmonar izquierda salía directamente de la arteria pulmonar derecha y que tenía la forma de
una hamaca.

El tratamiento de los anillos vasculares sintomáticos es por necesidad quirúrgico. En

Figura 26.9 a) Epiglotis en forma de omega. b) Obsérvese el colapso de las paredes de la glotis, con
desplazamiento cefalocaudadal de las estructuras y obstrucción dinámica c) durante la deflación pasiva
de las vías respiratorias.
los estudios postoperatorios de control se puede observar la permanencia de la muesca
original en tráquea o esófago, no obstante, en la mayoría de los pacientes la sintomatología
desaparece de manera inmediata, completa y permanente (Figura 26.11).

Las malformaciones congénitas que ocasionan disminución fija o estática del calibre
de las vías respiratorias, ya sea por obstrucción mecánica intrínseca o extrínseca, se hacen
evidentes desde el nacimiento con estridor, que en ocasiones ha sido confundido con el es-
tertor sibilante de la enfermedad asmática. Los pacientes con anillos vasculares constituyen
un ejemplo representativo. En general se trata de niños pequeños referidos por neumopa-
tía crónica, estridor bifásico localizado, trastornos de la deglución con regurgitación de ali-
mentos y crisis de asfixia. En su radiografía de tórax es posible encontrar mediastino ancho
a expensas del margen derecho de la tráquea, lo cual es sugestivo de arco aórtico hacia la
derecha. La serie esofagastroduodenal muestra una muesca esofágica a nivel de la unión
del tercio superior con el tercio medio. En la endoscopia es por completo característica la
compresión extrínseca pulsátil de la pared del esófago y/o de la pared de la tráquea. Los
estudios de imagen con contraste del tipo del angiotac permiten establecer el diagnóstico
de certeza. Figura 26.11 Compresión extrínseca de la tráquea por un anillo vascular del tipo denominado doble
Conforme a la experiencia del inp, el anillo vascular más frecuente corresponde al arco aórtico. Paciente masculino de cuatro años de edad a quien se dio tratamiento por asma y se le
refirió porque era muy difícil mantenerlo estable. a) Rx de tórax con atelectasia basal bilateral. b) En la
doble arco aórtico con persistencia del conducto arterioso, seguido del que se ubica en
serie esofagogastroduodenal se aprecia una muesca en la pared posterior del esófago característica
la arteria subclavia derecha, el cual se origina en la aorta descendente, y en su trayecto de anillo vascular. c) En la broncoscopia se encontró compresión extrínseca pulsátil en tercio inferior de
anómalo o aberrante comprime la pared posterior del esófago y de la tráquea. El anillo tráquea. d) Angiotac que demuestra la persistencia del conducto arterioso y el doble arco aórtico. e, f
vascular menos frecuente está formado por la arteria pulmonar izquierda, que parte de la y g) Sección quirúrgica del arco aórtico posterior. Tanto los síntomas como los signos desaparecieron
arteria pulmonar derecha y en su trayecto hacia el pulmón izquierdo pasa entre la tráquea inmediatamente después de la sección quirúrgica del arco aórtico posterior (Fotografías cortesía de la
Dra. Sara Alejandra Solórzano Morales).
y el esófago comprimiendo ambos conductos (Figura 26.10).

En el estudio del niño con estertores sibilantes y ensanchamiento del mediastino se ha

de considerar posible adenopatía mediastinal por tuberculosis o por enfermedad neoplá-
sica tipo linfoma (Figura 26.12).

648 | Neumología Pediátrica 26.2 Diagnóstico diferencial de asma | 649

 Figuras 26.12
Compresión bronquial por
adenitis mediastinal tuberculosa.
Paciente masculino de dos años
de edad, cuyo trastorno tenía
cronicidad de seis meses de
evolución progresiva. El niño
sufría dificultad respiratoria,
fiebre, ataque a su estado
general y estertores sibilantes
bifásicos en ambos campos
pulmonares. Se le refirió
con diagnóstico de asma.
Infortunadamente falleció muy
poco tiempo después de su
ingreso. a) La radiografía de
tórax mostró adenopatía hiliar
bilateral. b) Broncoscopia.
c) En la pieza de autopsia
se encontraron lesiones
parenquimatosas pulmonares y
adenopatía mediastinal caseosa
con compresión intensa de
tráquea y bronquios. D) Los
cultivos fueron positivos para M
tuberculosis.
En lactantes de más edad y en preescolares, los cuerpos extraños accidentalmente as-
pirados o deglutidos en ocasiones son diagnosticados de manera incorrecta y se da trata-
miento a los pacientes como si fueran asmáticos por lapsos prolongados, antes de referirlos
para atención especializada. El concepto de sospecha fundada de aspiración o deglución
accidental de cuerpo extraño incluye estertores sibilantes localizados, que persisten a pesar
del tratamiento médico correcto. En todos estos pacientes está indicada la broncoscopia
y/o panendoscopia diagnóstica y terapéutica (Figuras 26.13).
Figuras 26.13 Paciente masculino de cinco años de edad referido con diagnóstico de crisis asmática.
No se encontraron antecedentes de atopia familiar ni personal. El niño presentó una crisis de tos, asfixia
y estridor sibilante, consecutivos a la aspiración accidental de cuerpo extraño biológico (cacahuate).
a) La radiografía de tórax tomada al ingreso mostró sobredistensión pulmonar en la base derecha. b y
c) En la broncoscopia rígida se encontró cuerpo extraño biológico sobre la carina principal y al inicio del
bronquio principal derecho. Se llevó a cabo la extracción sin complicaciones. d) Placa de Rx de control
postoperatorio.
650 | Neumología Pediátrica
Recién nacidos y lactantes con asma
La atención del recién nacido y del lactante con sibilancias constituye un capítulo especial,
puesto que es difícil fundamentar el diagnóstico de asma, y más aún que éste sea aceptado
por los padres y por los médicos tratantes, sobre todo por la dificultad para disponer en la
práctica de un estudio funcional respiratorio completo.
Investigaciones recientes revelan que en los seres humanos el músculo liso bronquial se
encuentra presente desde el nacimiento en forma de haces helicoidales, que se extienden a
lo largo del árbol traqueobronquial hasta la entrada de los alvéolos. Por su parte, los patólo-
gos han hallado hipertrofia del músculo liso bronquial en material de autopsias practicadas
a cadáveres de recién nacidos con antecedentes de asistencia ventilatoria y traumatismo
causado por presión y suministro de oxígeno, así como en menores fallecidos por asma
fatal. De igual manera, se ha demostrado efecto beta 2 adrenérgico en sobrevivientes con la
misma patología, lo que hace evidente la capacidad de cotracción y relajación del músculo
liso bronquial del recién nacido.53,54
En publicaciones a las que se hace referencia constantemente en los foros especiali-
zados, y que por tanto se consideran clásicas, los investigadores médicos mencionan que
el asma puede originarse en forma temprana poco tiempo después del nacimiento. Sin
embargo, la patogenia de la respiración sibilante constituye una complicación grave en
algunos lactantes con infección respiratoria viral, y su posible relación con enfermedad
asmática aún es motivo de discusión.31,33,55,56
Los especialistas que han estudiado la historia natural del asma consignan que hay un
primer grupo de pacientes integrado por lactantes no atópicos, con enfermedad respirato-
ria y sibilancias, cuya función pulmonar es deficiente al nacimiento. Dicho en otros térmi-
nos, esta condición funcional interpretada como “vías respiratorias pequeñas” constituye
un factor predisponente de sibilancias cuando se asocia a una condición transitoria, como
una infección viral respiratoria, pero no aumenta el riesgo padecer asma ni otras enferme-
dades alérgicas. Se dice que estos pacientes son “sibilantes transitorios”.31
Existe un segundo grupo constituido por niños que acuden al consultorio hacia los tres
años de edad con antecedentes clínicos de sibilancias recurrentes, no atópicos, cuya sinto-
matología respiratoria disminuye entre los tres y los seis años de edad, hasta que termina
por desaparecer. Desde luego, de ninguna manera se pueden considerar casos de pacientes
con asma que fueron curados; se trata de menores no atópicos con sibilancias tardías.
En una proporción considerable de niños, las sibilancias en los primeros meses de la
vida se relacionan con predisposición al asma, sobre todo en los atópicos, que ya muestran
niveles elevados de IgE, luego del noveno mes de vida, y en quienes las pruebas funciona-
les respiratorias continúan mostrando un patrón obstructivo después de los seis años de
edad.33,56,57 Este es el grupo de pacientes atópicos que verdaderamente padecen asma. El
conocimiento derivado de la interpretación juiciosa de estos estudios de cohorte permite al
médico tratante fundamentar el diagnóstico y particularizar el tratamiento de cada paciente.
53 Cutz E., “Ultrastructure of Airways in Children with Asthma” Histopathology, 1978; 2:407.
54 Jeffrey P.C., “Pathology of Asthma” Brit Med Bull, 1997; 48:23-29.
55 Martinez F.D., “Definition of Pediatric Asthma and Associated Risk Factors” Pediatr Pulmonol Suppl, 1997;
15:9-12.
56 Castro-Rodriguez J.A., Holberg C.J., Wright A.L., Martinez F.D., “A Clinical Index to Define Risk of
Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing” Am J Respir Crit Care Med, 2000; 162:1403-1406.
57 Thomas P.S., Geddes D.M., Barnes P.J., “Pseudo-steroid Resistant Asthma” Thorax, 1999; 54(4):352-6.
26.2 Diagnóstico diferencial de asma | 651
 Diagnóstico de certeza
Ante todo debe tenerse presente que no existe ninguna prueba que permita diagnosticar
con certeza que un paciente es asmático. El diagnóstico de asma en el niño es un reto que
aún no ha sido superado, sobre todo en menores de seis años de edad. Es posible tener una
aproximación diagnóstica razonable cuando el paciente presenta un cuadro clínico carac-
terístico, factores de riesgo positivos y pruebas funcionales respiratorias de estimulación en
las que se observa un descenso del FEV1> del 20%, que es reversible con el empleo de beta
2
adrenérgicos en una proporción > al 12% . Desde luego es mandatorio descartar otras en-
fermedades condicionantes de obstrucción del flujo aéreo. Cabe esperar una significativa
respuesta al tratamiento médico específico.
Experiencia clínica
El protocolo para la atención del niño referido con diagnóstico de “asma” incluye a tres
grupos de pacientes cuyos trastornos son representativos de los problemas que confronta
el médico pediatra en la práctica clínica: 1) el primero está integrado por niños con diag-
nóstico de asma, de acuerdo a los criterios aquí expuestos; 2) el segundo, por pacientes a
quienes pediatras, alergólogos, neumólogos o intensivistas diagnosticaron como asmá-
ticos y les dieron tratamiento contra esta enfermedad, pero que a la postre tuvieron una
enfermedad no asmática que se manifestó con estridor o sibilancias; C) el tercer grupo está
compuesto por pacientes que tienen al mismo tiempo de asma y otra enfermedad, como
consecuencia, o no, del proceso asmático, que en ocasiones funciona como activador o
disparador del broncoespasmo.
Las entidades nosológicas que se deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial
del asma aparecen agrupadas de acuerdo a la edad en la que son prevalentes en el Cuadro
26.3
La experiencia clínica con estos trastornos da lugar a las siguientes consideraciones:
a) El cuadro clínico de asma suele ser característico en pacientes quienes fueron erró-
neamente subdiagnosticados. Es importante destacar la presencia de factores de riesgo
que no fueron investigados, la frecuencia de un entorno ambiental adverso en el hogar,
madre fumadora, edificios insalubres, alimentación chatarra y recaídas afebriles que,
sin embargo, frecuentemente motivaron que se tratara a los niños con antibióticos. Es
necesario tomar en cuenta que en ocasiones los médicos tratantes confunden con sibi-
lancias otras formas de estridor o de ronquido.
b) La desaparición de las sibilancias no implica necesariamente la curación del asma. La
sensibilidad clínica y la espirometría en reposo, forzada y después de la inhalación de
beta2 adrenérgicos son las herramientas diagnósticas por excelencia.
c) La resistencia del médico pediatra para aceptar que el paciente asmático sea tratado
por un especialista tiene su origen en consejas sin ningún fundamento, que es necesa-
rio desterrar en beneficio de la buena práctica clínica. La más frecuente de ellas es la
siguiente: “el asma se cura espontáneamente, cuando el niño cumple ocho o diez años
de edad”. Tal afirmación no es cierta, ya que obviamente se trata de pacientes sibilantes
tardíos no atópicos.
El neumólogo pediatra participa en la atención y tratamiento de pacientes referidos por
asma de difícil control para un estudio integral. Por ejemplo: asma y patología asociada que
funciona como “activador”, como es el caso de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
patológico; asma y comorbilidad causada por este trastorno o propia de la enfermedad:
bronquiectasia, atelectasia, enfisema, supuración broncopulmonar, y, en pacientes no as-
máticos que padecen otras enfermedades cuyas manifestaciones se diagnosticaron errónea-
mente como asma, por ejemplo, pacientes que aspiraron accidentalmente cuerpos extraños.

Cuadro 26.3 Entidades nosológicas que se han de considerar en el diagnóstico diferencial de asma.
Aparecen agrupadas de acuerdo al grupo etario en el cual son prevalentes.

Lactantes Preescolares Escolares

Broncoaspiración crónica,
Hipertrofia adenoidea
RGEP, AMD, daño
Cuerpos extraños Secuelas broncopulmonares
neurológico
Papilomas en tráquea Bronquiectasia
Displasia broncopulmonar
Síndrome sinubronquial Neumonitis intersticial
Bronquiolitis
Adenitis mediastinal TB Neoplasias malignas
Bronconeumonía
Lóbulo medio Neumonitis eosinofílicas
Estenosis subglótica
Neumonitis por Hemosiderosis pulmonar
Laringotraqueomalacia
hipersensibilidad Enfermedades del colágeno
Tumores endobronquiales
Fibrosis Quística Tabaquismo
Enfisema lobar congénito
Cardiopatías congénitas
Malformaciones congénitas
Insuficiencia cardiaca
Anillos vasculares

652 | Neumología Pediátrica 26.2 Diagnóstico diferencial de asma | 653

 26.3 Disfunción de las cuerdas vocales
Cuadro 26.4 Demografía de pacientes diagnosticados con MPCV.
DRA. AMPARO ESCRIBANO MONTANER, DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT
Número de Número /% Edad promedio
pacientes mujeres de diagnóstico
En la laringe de una persona sana las cuerdas vocales verdaderas se separan cuando ins- O'Conell et al. 20 16/80 33 años
pira y espira, y se aproximan cuando deglute, emite sonidos (fonación), tose o realiza la
Morris et al. 10 7/70 22.5 años
maniobra de Valsalva. En cambio, cuando padece disfunción de dichas cuerdas (DCV),
un trastorno que también se conoce como movimiento paradójico de las cuerdas vocales Newman et al. 42* 41/98 34,3
(MPCV), discinesia laríngea o malfuncionamiento de las mismas, la aducción de las cuer- *Incluye los pacientes a quienes sólo se diagnosticó DCV.
das es inadecuada tanto durante la inspiración como en la espiración.
La obstrucción funcional de las vías respiratorias provoca un notable estridor inspirato- Con mucha frecuencia la DCV se ha asociado a factores fisiológicos y psicológicos de
rio, cuyo sonido a veces se confunde con el de las sibilancias, por lo que con frecuencia se riesgo. Entre los primeros se encuentra el asma, ciertos trastornos cerebrales, fibrosis quís-
diagnostica erróneamente a los pacientes como asmáticos y se les somete a terapéutica con tica y reflujo gastroesofágico.63-67 Entre los de índole psicológica se incluye el sobrepeso, es-
glucocorticoides y broncodilatadores,58 sin que muestren la mejoría esperada, lo cual a su trés, ansiedad, antecedente de abuso sexual en la infancia68 o trastornos psiquiátricos.69 Sin
vez ocasiona que se piense que su asma es resistente al tratamiento. En ocasiones se llega embargo, la prevalencia de alteraciones psiquiátricas en los pacientes con DCV no difiere
al extremo de intubar o traqueotomizar a los enfermos cuando sufren episodios agudos,59 mucho de las encontradas en los asmáticos.70 Un reciente estudio prospectivo que incluyó
un error que se podría evitar si el médico pediatra fuera suspicaz y diagnosticara en forma a adolescentes con MPCV, no encontró diferencias en el comportamiento familiar cuando
adecuada esta anomalía. se los compararon con sus coetáneos asmáticos, con la sola excepción de un mayor grado
de ansiedad.71 Llama también la atención la incidencia de casos de MPCV durante perío-
Frecuencia dos bélicos, según estudios efectuados en bases militares.72 Esto no hace sino enfatizar la
No se conoce la prevalencia de este trastorno en la población general, pero en 1994 el importancia del estrés y de la ansiedad como factores precipitantes de esta enfermedad.
Centro Nacional Judío de Inmunología y Medicina Respiratoria60 llevó a cabo un estudio
con pacientes a quienes se había diagnosticado asma refractaria, 10% de ellos tenían como Población juvenil***
único diagnóstico DCV, mientras que supuestamente 30% padecían DCV y asma. Cabe Hace poco tiempo aparecieron publicados estudios sobre la frecuencia de la DVC en la
mencionar, que la relación entre DCV y asma es frecuente, pero dado que ambas enferme- edad pediátrica (Cuadro 26.5). En ellos se aprecia que la enfermedad afecta especialmente
dades tienen síntomas similares, a menudo se pasa por alto el diagnóstico de MPCV y se a niños mayores o adolescentes con buen coeficiente intelectual y exigentes con su propio
considera que el paciente tiene asma. rendimiento personal.71 Powell et al.66 encontraron que entre los sujetos menores de 18
años predominan las mujeres (82%), en quienes la edad promedio de manifestación de los
Grupos etarios síntomas es de 14.5 años. Otro grupo de investigadores, Landwehr et al.,73 aportan datos
La mayoría de los datos publicados en la literatura especializada no establecen una divi- similares (82% y 14.7 años, respectivamente).
sión entre los niños y los adultos afectados (Cuadro 26.4).61,62 En general, la DCV es más
frecuente en mujeres entre 20 y 40 años de edad, pero también se ha informado que la 65 Ahrens P., Seibt Y., Kitz R., “Vocal Cord Dysfunction in Children and Adolescents” Pneumologie, 2001
padecen varones y menores de edad.63,64 Aug; 55(8):378-84.
66 Powell D.M., Karanfilov B.I., Beechler K.B., Treole K., Trudeau M.D., Arick F.L., “Paradoxical Vocal Cord
Dysfunction in Juveniles” Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000; 126: 29-34.
67 Freedman M.R., Rosenberg S.J., Schmaling K.B., “Childhood Sexual Abuse in Patients with Paradoxical
58 Murray D.M., Lawler P.G., “All that Wheezes is not Asthma” Anaesthesia, 1998; 53:106-1010. Vocal Cord Dysfunction” J Nerv Ment Dis, 1991; 179(5):295-8.
59 Newman K.B., Dubester S.N., “Vocal Cord Dysfunction: Masquerader of Asthma” Sem Resp Crit Care 68 Newman K.B., Mason U.G. III, Schmaling K.B., “Clinical Features of Vocal Cord Dysfunction” Am J Respir
Med, 1994; 15:161-167. Crit Care Med, 1995; 152:1382-1386.
60 O'Connell M.A., Sklarew P.R., Goodman D.L., “Spectrum of Presentation of Paradoxical Vocal Cord 69 Christopher K.L., Nelson H.S., “Vocal Cord Dysfunction Presenting as Asthma” N Engl J Med, 1983;
Motion in Ambulatory Patients” Ann Allergy Asthma Immunol, 1995; 74:341-344. 308:1566-1570.
61 Morris M.J., Deal L.E., Bean D.R., Grbach V.X., Morgan J.A., “Vocal Cord Dysfunction in Patients with 70 Gavin L.A., Wamboldt M., Brugman S., Roesler T.A., Wamboldt F., “Psychological and Family
Exertional Dysnea” Chest, 1999; 116(6):1676-1682. Characteristics of Adolescents with Vocal Cord Dysfunction” J Asthma, 1998; 35 (5):409-417.
62 Heatley D.G., Swift E., “Paradoxical Vocal Cord Dysfunction in an Infant with Stridor and 71 Craig T., Sitz K., Squire E., “Vocal Cord Dysfunction During Wartime” Military Medicine, 1992;
Gastroesophageal Reflux” Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1996 Jan; 34(1-2):149-51. 157(11):614-616.
63 Poirier M.P., Pancioli A.M.,DiGiulio G.A., “Vocal Cord Dysfunction Presenting as Acute Asthma in a 72 Brugman S., Howell J., Rosenberg D., Blager F., Lack G., “The Spectrum of Pediatric Vocal Cord
Pediatric Patient” Pediatr Emerg Care, 1996 Jun; 12 (3): 213-4 Dysfunction” Am Rev Respir Dis, 1994; 149: A353.
64 Niggemann B., Paul K., Keitzer R., Wahn U., “Vocal Cord Dysfunction in Three Children Misdiagnosis of 73 Landwehr L.P., Wood P.P., Blager F.B., Milgram H., “Vocal Cord Dysfunction Mimicking Exercise-induced
Bronchial Asthma?” Pediatr Allergy Immunol, 1998 May; 9(2);97-100. Bronchospasm in Adolescents” Pediatrics, 1996; 98:971-974.

654 | Neumología Pediátrica 26.3 Disfunción de las cuerdas vocales | 655

 Cuadro 26.5 Demografía de la DCV en la edad pediátrica (menores de 18 años).
Número de Número / % Edad promedio
pacientes mujeres de diagnóstico
Powell et al 20 18/82 14.5 años
Landwehr et al 7 6/86 14.7 años
Además Powell et al., observaron que la mayoría eran deportistas, cuyos síntomas eran
inducidos muchas veces por el ejercicio, y que se sentían socialmente estresados. Powell
et al.,66 detectaron también una fuerte asociación entre MPCV y el reflujo gastroesofágico
(RGE) crónico, y plantearon que la DCV puede ser una forma leve de laringospasmo pro-
vocado por la irritación causada por el reflujo. De hecho, el RGE afecta a muchos pacientes
con DCV, aunque todavía no se ha podido establecer una clara relación causa-efecto.74
Por último, los hallazgos de Powell confirman que aunque el MPCV puede estar ligado a
enfermedades psíquicas, no siempre es consecuencia de factores psicológicos como antes
se pensaba.
Manifestación clínica
Desde el punto de vista clínico la DCV se manifiesta en forma de episodios agudos, gene-
ralmente de inicio y final bruscos, que conllevan una gran variedad de signos y síntomas
como tos seca, disnea con o sin tiraje intercostal, estridor laríngeo, disfonía y respiración
entrecortada o superficial.61 En ocasiones los pacientes se quejan de sensación de "tirantez"
en la garganta. Pueden tener sibilancias inspiratorias y/o espiratorias audibles en la región
laríngea o en la parte superior del tórax,72 pero en ocasiones estos sonidos se trasmiten a
zonas inferiores de las vías respiratorias, por lo que es difícil establecer con precisión su
origen.
Anteriormente se decía que estas crisis nunca se desencadenaban de noche, lo que ayu-
daba a distinguirlas del asma, pero en fechas recientes se ha informado que en algunos pa-
cientes tiene inicio nocturno.75 Durante el episodio agudo, si lo solicita el clínico, el sujeto
es capaz de aguantar la respiración y de jadear. Ambas acciones son imposibles de realizar
para un asmático. Cabe mencionar que en las intercrisis el paciente se halla asintomático.
En ocasiones la afección puede producir el cierre total de las vías respiratorias, lo que
obliga a practicar traqueotomía de urgencia. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en
74 Maschka D.A., Bauman N.M., McCray P.B., Hoffman H.T., Karnell M.P., Smith J.H., “A Classification
Scheme for Paradoxical Vocal Cord Motion” Laryngoscope, 1997; 107: 1429-1435.
75 Reisner C., Nelson H., “Vocal Dysfunction with Nocturnal Awakening” J Allergy Clin Immunol, 1997;
99:843-846.
76 Goldman J., Muers M., “Vocal Cord Dysfunction and Wheezing” Thorax, 1991; 46: 401-404.
656 | Neumología Pediátrica
una exacerbación asmática moderada o grave, el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno es
normal y no existe hipercapnia ni acidosis.59 No obstante, la hipoxemia es mas común.69 La
radiografía de tórax no muestra tampoco anomalías importantes.66,76
Diagnóstico
El diagnóstico de la DCV es difícil de establecer debido a sus manifestaciones y naturaleza
episódica. La visualización directa de la laringe con un fibrolaringoscopio permite obser-
var la aducción de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales que deja únicamente una
pequeña abertura glótica, de forma romboidal, en la porción posterior (Figura 26.14).59,69,76
Figura 26.14. Imagen fibrolaringoscópica de la laringe durante la inspiración en pacientes con DCV.
A) Apertura normal de las cuerdas vocales. B) Aducción de los 2/3 anteriores de las cuerdas vocales.
En la mayoría de los pacientes se observa este movimiento anómalo durante la inspira-
ción. Un 10 % puede hacerlo durante la inspiración y espiración, pero es raro que lo hagan
sólo durante la espiración.77
Si no se observan estos signos durante el episodio agudo se debe poner el tela de duda
el diagnóstico. No obstante en la mayoría de los pacientes sólo se verán durante las fases de
agudización, de modo que, para poder visualizar dichos signos cuando un paciente se halla
estable, se le puede pedir que trate de reproducir lo que le ocurre durante un ataque. En
algunos estudios se han utilizado irritantes,78 pruebas de broncoprovocación o sugestión
hipnótica79 para inducir los síntomas.61 La movilidad normal de las cuerdas se restablece
si se pide al paciente que tosa o respire jadeando.80 En algunos enfermos el estridor cesa
cuando duermen o creen que nadie los observa.
77 Martin R.J., Blager F.G., Gay M.L., Wood R.P., “Paradoxical Vocal Cord Motion in Presumed Asthmatics”
Semin Respir Med, 1987; 8:332-337.
78 Peckner J.J., Fennelñly K.P., Balkissoon R., Bartelson B.B., Ruttenberg A.J., Wood II R.P., Newman L.S.,
“Irritant-Associated Vocal Cord Dysfunction” J Occ Env Med, 1998; (40)2: 136-144.
79 Anbar R.D., Hehir D.A., “Hypnosis as Diagnostic Modality for Vocal Cord Dysfunction” Pediatrics, 2000;
106 (6): e81-e85.
80 Sokol W., “Vocal Cord Dysfunction Presenting in Asthma” West J Med, 1993; 158(6): 614-5.
26.3 Disfunción de las cuerdas vocales | 657
 Durante los periodos asintomáticos puede apreciarse, en la mitad de los sujetos, una
aducción anómala de las cuerdas vocales verdaderas,66,68 o movimientos de constricción
en la parte anteroposterior de la laringe supraglótica, así como aducción de las cuerdas
vocales falsas.66
Es importante que este procedimiento lo lleve a cabo un médico experimentado, con
amplios conocimientos sobre este trastorno, para evitar confusiones diagnósticas; por
ejemplo con fijación bilateral de las cuerdas vocales verdaderas, reflujo laringofaríngeo
o edema laríngeo. Además, si bien la aducción que se observa durante la inspiración es
siempre patológica, cuando sólo ocurre durante la espiración constituye una variante nor-
mal en asmáticos que la utilizan como una adaptación de su enfermedad obstructiva.81 La
endoscopia nasal obtiene resultados más precisos que la oral, puesto que la introducción
del fibroscopio por la boca puede distorsionar la apariencia de la epiglotis e interferir con
la interpretación de los datos endoscópicos.66 Los criterios diagnósticos que han sido pro-
puestos para los pacientes adultos aparecen resumidos en el Cuadro 26.6
Cuadro 26.6 Criterios diagnósticos de DCV.
1 Síntomas: sibilancias, tos, disnea, estridor, ronquera
2 Confirmación laringoscópica de aducción de las cuerdas vocales durante la
inspiración, inicio de la espiración o ambas
3 Ausencia del reflejo laríngeo ("mordaza") o de tos durante la laringoscopia
4 Hendidura "en diamante" posterior glótica
5 Exclusión de otra posible enfermedad de las cuerdas vocales
Estudios complementarios
En virtud de que la DCV puede coexistir con asma es necesario efectuar una minuciosa
evaluación que permita confirmar o descartar este diagnóstico. Los datos de la historia
clínica que concuerdan con MPCV más que con asma son:80
a) Mayor dificultad subjetiva durante la inspiración que en la espiración.
b) Mejoría mínima con un tratamiento antiasmático agresivo.
c) Aplanamiento del asa inspiratoria en la curva flujo-volumen.
d) Gases arteriales y parámetros de función pulmonar normales.
En los pacientes que no padecen asma, las pruebas de función respiratoria suelen ser
normales fuera de los episodios agudos, y el cociente entre el flujo espiratorio máximo
(MEF50) y el flujo inspiratorio máximo (MIF50), al 50% de la capacidad vital, es superior
a 1.5.64 Durante los periodos sintomáticos, los trazos de la curva flujo-volumen son irregu-
lares, con interrupción del asa inspiratoria o espiratoria. En esta última puede observarse
la formación de una meseta o una caída brusca con una elevación posterior, de forma pa-
recida a lo que ocurre cuando se cierra de manera intempestiva la glotis.82,83
81 Collett P.W., Brancatisano T., Engel L.A., “Changes in the Glothic Aperture During Bronchial Asthma” Am
Rev Respir Dis, 1983; 128:719-723.
82 Corren J., Newman K.B., “Vocal Cord Dysfunction Mimickting Bronchial Asthma” Postgrad Med, 1992; 92
(6):153-6.
83 Bahrainwala A.H., Simon M.R., Harrison D.D., Toder D., Sccord E.A., “Atypical Expiratory Flow Volume
Curve in an Asthmatic Patient with Vocal Cord Dysfunction” Ann Allergy Asthma Immunol, 2001;
86:439-443.
658 | Neumología Pediátrica
Cuando se somete a estos pacientes a una prueba de provocación bronquial con meta-
colina o con histamina, los resultados son controvertidos. Algunos autores no encuentran
respuestas anómalas en la DCV pura; sin embargo, otros observan una hiperrespuesta ex-
tratorácica definida por una caída del MIF50, igual o superior al 25% tras la inhalación de 8
mg/ml de histamina.84 En algunos estudios la prueba con metacolina ha resultado positiva
en 60% de los pacientes.61
Dado que en muchas ocasiones los síntomas desencadenados por el ejercicio, sobre
todo en adolescentes e incluso en deportistas de élite en quienes se puede añadir el estrés
causado por la competición, son los que motivan la consulta médica. Es aconsejable reali-
zar una prueba de esfuerzo,69,85 ya que en ella, a diferencia de lo que ocurre con el paciente
asmático, no se observa la caída del volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1), sino las alteraciones antes descritas.85 Sin embargo, el resultado negativo de la
prueba no excluye el diagnóstico. En algunos pacientes con DCV debe también valorarse
la posible existencia de un trastorno psiquiátrico de base para que la terapéutica resulte
adecuada.
Tratamiento
Puede estar orientado a los episodios agudos o crónicos. En el caso de los primeros debe
investigarse la exposición a posibles agentes irritantes. Asimismo, ha de determinarse si el
paciente tiene una enfermedad orgánica de base, como encefalopatía, RGE, tumor cere-
bral, etc., que pudiera ser la causa de la DCV, para darle el tratamiento adecuado.
En los enfermos en quienes no es posible determinar el origen de la disfunción, el trata-
miento ha de ser forzosamente sintomático. Se recomienda la terapéutica con heliox para
revertir con rapidez los síntomas.58,86 El heliox es una mezcla gaseosa de oxígeno y helio,
menos densa que el aire, por lo que su inhalación reduce el flujo turbulento y los ruidos en
las vías respiratorias. Además, contribuye a disminuir la ansiedad del enfermo, un proble-
ma que suele ser uno de los factores que lo predisponen a sufrir nuevos ataques,70 además,
en el corto plazo ayuda al alivio de la disnea en los pacientes con MPCV y de otras formas
de obstrucción de las vías respiratorias superiores. Este tratamiento no es eficaz para aliviar
los síntomas del asma ni de otras enfermedades de las vías respiratorias inferiores.87
Otras procedimientos terapéuticos incluyen la ventilación con presión positiva inter-
mitente (VPPI) o con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que al
ensanchar la glotis reduce la turbulencia,69 también la inducción anestésica con propofol
puede detener los ataques;58,87 las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad. En los pacien-
tes con DVC grave se ha utilizado con éxito la toxina botulínica tipo A inyectada localmen-
te en la laringe.88
84 Buca C., Rolla G., Scappaticci E., Baldi C., Carla E., Oliva A., “Histamine Hiperresponsiveness of
Extrathoracic Airway in Patients with Asthmatic Symptoms” Allergy, 1991; 46:147-153.
85 Schail Kayani M.D., Shannon D.C., “Vocal Cord Dysfunction Associated with Exercise in Adolescent
Girls” Chest, 1998: 113: 540-542.
86 Weir M., Ehl L., “Vocal Cord Dysfunction Mimicking Exercise-induced Bronchospasm in Adolescents”
(Letter to editor) Pediatrics, 1997; 99(6):923-924.
87 Maillard I., Schweizer V., Broccard A., Duscher A., Liaudet L., Schaller M., “Use of Botulinum Toxin Type
A to Avoid Tracheal Intubation or Tracheotomy in Severe Paradoxical Vocal Cord Movement” Chest, 2000;
118(3):874-876.
88 Grillone G.A., Blitzer A., Brin M.F., “Treatment of Adductor Laryngeal Breathing Dystonia with
Botulinum Toxin Type A” Laryngoscope, 1994; 104:30-32.
26.3 Disfunción de las cuerdas vocales | 659
 Se recomienda que en los pacientes, cuya enfermedad es de difícil tratamiento, partici- Resumen
pe un equipo multidisciplinario formado por un neumólogo, un otorrinolaringólogo, un La DCV constituye un trastorno que se subdiagnostica, pero que es más frecuente de lo
psiquiatra y un foniatra. En los sujetos con trastorno más leve puede ser suficiente estable- que se cree, sobre todo en mujeres jóvenes o de edad media. Es necesario que el médico sea
cer una buena relación entre el médico, el paciente y su familia, que disipe dudas e informe perspicaz y conozca sus manifestaciones clínicas. La confirmación diagnóstica se obtiene
que el problema no es de carácter orgánico. Puede resultar útil el aprendizaje de ejercicios mediante la observación laringoscópica de la aducción inspiratoria de las cuerdas vocales.
respiratorios y de técnicas de fonación,89 en el que se insista en focalizar la atención en la Dada la frecuente asociación entre asma y DCV se han de considerar y valorar ambas po-
espiración y la respiración abdominal más que en la inspiración y la respiración laríngea, y sibilidades diagnósticas.
en reconocer precozmente los síntomas para iniciar la relajación de los hombros, el cuello
y los músculos torácicos.
En el caso de los pacientes en quienes las técnicas de foniatría no dan los resultados es-
perados o en quienes los factores psíquicos constituyen el principal factor desencadenante,
debe proponerse la psicoterapia.64
Recientemente se ha comercializado un nuevo aparato tanto para el manejo agudo
como crónico de este trastorno,90 el cual consiste en una mascarilla facial que aumenta la
resistencia de las vías respiratorias durante la inspiración, con lo que hace más lento el flujo
aéreo y, en consecuencia, reduce el estridor inspiratorio.

Pronóstico
Los estudios publicados en la literatura sobre seguimiento a largo plazo de pacientes son
escasos. Hayes, et al., vigilaron a tres pacientes durante 10 años y comprobaron que per-
sistieron los mismos síntomas. No obstante, parece que la respuesta inicial al tratamiento
estándar (foniatría y psicoterapia) es buena.91,92 Link et a.,93 colectaron información telefó-
nica de 15 pacientes con MPCV, cuyo diagnóstico había sido formulado de 11 a 62 meses
atrás, y observaron que la mayoría había reaccionado bien al tratamiento (Cuadro 26.7).
Otros estudios ponen de relieve la importancia de la educación, puesto que se ha compro-
bado que el buen pronóstico suele tener relación con la actitud positiva del paciente ante
la explicación inicial de su problema al momento en que se le comunica el diagnóstico.76

Cuadro 26.7 Resultados del tratamiento en pacientes con DCV (Link et al.)
Síntomas Grado de actividad
Mejoría notable 54% Más activo 60%
Un poco mejor 13% Sin cambios 33%
Sin cambios 33% Menos activo 7%

89 Pitchenick A.E., “Functional Laryngeal Obstruction Relieved by Panting” Chest, 1991; 100:1465-1467.
90 Archer G.J., Hoyle J.L., Cluskey A.M.C., Macdonald J., “Inspiratory Vocal Cord Dysfunction, a New
Approach in Treatment” Eur Respir J, 2000: 15:617-618.
91 Hayes J.P., Nolan M.T., Brennan N., Fitzgerald M.X., “Three Cases of Paradoxical Vocal Cord Adduction
Followed Up Over a 10-year Period” Chest, 1993; 104:678-680.
92 Mobeireeek A., Alhamad A., Al-Subaei A., Alzeer A., “Psychogenic Vocal Cord Dysfunction Simulating
Bronchial Asthma” Eur Respir J, 1995; 8:1978-1981.
93 Link H.W., Stillwell P.C., Jensen V.K., Laskowski D.M., “Vocal Cord Dysfunction in the Pediatric Age
Group” Chest, 1998; 114 (4) suppl 255S-256S.

660 | Neumología Pediátrica 26.3 Disfunción de las cuerdas vocales | 661

27 Trastornos respiratorios
obstructivos del dormir en niños
DRA. ADRIANA DEL CARMEN ALVA CHAIRE, DR. NARCISO RAMÍREZ CHAN,
DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES

H
an pasado más de 100 años desde la descripción hecha por Charles Dickens en
1837 sobre la obesidad y los trastornos del sueño en su obra Los papeles póstumos
del Club Pickwick, en la cual expone el caso del joven Joe quien tenía somnolencia,
policitemia, hipertrofia ventricular derecha y falla cardiaca. Años después, 1892, Osler ex-
puso: “…el agrandamiento crónico de las amígdalas es un trastorno de gran importancia,
que puede afectar de modo extraordinario el desarrollo mental y físico del niño. Por la
noche el sueño es muy alterado; las respiraciones son ruidosas, van a veces seguidas por
largas pausas que terminan en profundas y ruidosas respiraciones”. No fue sino hasta 1976
cuando Guilleminault publicó los primeros casos de apnea obstructiva del sueño (AOS) en
niños; seis años más tarde (1982) Brouillette dio a conocer una serie que incluyó a 22 niños
con complicaciones intensas por AOS. No obstante, fue hasta la última década del siglo xx,
cuando se reconoció ampliamente que los trastornos respiratorios obstructivos del dormir
en la edad pediátrica no sólo son frecuentes, sino que constituyen un problema de salud
pública en todo el mundo y tienen implicaciones clínicas que pueden ser graves. Cuando
el niño afectado por este trastorno no recibe tratamiento sufre múltiples complicaciones
como: retraso del crecimiento, problemas de comportamiento, dificultades de aprendizaje,
alteraciones cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, merma en su calidad de vida y
depresión. En los casos más graves padecen hipertensión pulmonar y cor pulmonale, que
pueden poner en peligro su vida. Por ello es de suma importancia que el médico esté in-
formado y sea perspicaz al realizar el diagnóstico e intervenir de manera oportuna, ya que
muchas de las complicaciones de la AOS son reversibles.

Aspectos importantes de la fisiología del sueño en el niño

Es necesario conocer algunos puntos básicos de la función, los mecanismos que lo regulan
y la arquitectura del sueño normal en los niños, para comprender en toda su dimensión las
consecuencias de las alteraciones del dormir debidas a problemas respiratorios.
El sueño es un proceso esencial para la mayoría de los seres vivos, se define como un
estado fisiológico, activo, recurrente y reversible en el que hay una postura estereotipada de
descanso, disminución o ausencia de movimientos corporales voluntarios y disminución
del estado de vigilia, así como de la percepción y la capacidad de respuesta a los estímulos
externos. Además es de duración limitada, lo que lo diferencia de los estados de coma o
hibernación. Los criterios fisiológicos del dormir y la vigilia se basan en los cambios que

27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 663

 se observan en los indicadores de la polisomnografía (PSG) que incluyen: electroencefalo- Sueño NREM
grama (EEG), electrooculograma de movimientos oculares (EOG) y electromiograma de Estadio N1: se caracteriza por somnolencia o adormecimiento, comprende del 2-5% del
la actividad y el tono muscular (EMG). El dormir constituye un estado intensamente ana- total de sueño y consiste en un patrón de ondas de bajo voltaje y frecuencia mixta, en el
bólico que acentúa el crecimiento del sistema nervioso, inmunitario y musculoesquelético. que hay transición del ritmo alfa (α) a ondas teta (θ) (4-8 Hz), sobre las que aparecen las
Más aún es la actividad principal del cerebro en los primeros años de vida. “ondas vértice” (ondas agudas negativas aisladas). El electromiograma (EMG) muestra al-
gunas contracciones musculares breves e involuntarias de las extremidades, además no hay
Arquitectura del sueño movimientos oculares o éstos son muy lentos. En los niños hasta de 14 años es frecuente la
Todos los seres vivos experimentan periodos de actividad (vigilia) y reposo (sueño), regu- hipersincronía hipnagógica, es decir, ondas de 3-5 Hz, difusas, de gran amplitud (100-250
lados por un ciclo circadiano, que es un proceso interno o reloj biológico que rige el tiempo mV en regiones centroparietales), rítmicas y síncronas (Figura 27.2).
y duración del dormir; oscila una vez cada 24 horas y se localiza en el núcleo supraquias-
mático. Asimismo, todos experimentan un proceso homeostático que regula la duración y
profundidad del dormir, dependiendo de la calidad de sueño que haya tenido una persona
en el lapso previo y el tiempo que ha permanecido despierta (presión de sueño), lo que se
relaciona con la acumulación de adenosina y otros somnógenos, como la liberación de me-
latoniana y disminución de la temperatura corporal. El ciclo circadiano dura un poco más
de 24 horas, por lo que tiene que ajustarse o sincronizarse a las 24 horas del día mediante
señales ambientales llamadas zeitgebers, término alemán que significa zeit (tiempo) y geber
(dador), la más poderosa de éstas, es la luz solar, que a través del sistema fotorreceptor de
la retina limita la producción de melatotina por la glándula pineal.
El dormir consta de dos etapas: el sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM o
N), el cual a su vez de divide en N1, N2 y N3, y el de movimientos oculares rápidos (REM
Figura 27.2 Ondas V (flecha). Hipersincronía hipnagógica (línea continua).
o R por sus siglas en inglés Rapid Eye Movements, MOR en español). Estos criterios fueron
modificados en el 2007 por la Academia Americana de Medicina del Sueño en el manual
que incluye las reglas de estadificación del sueño y eventos relacionados, los cuales se basan Estadio N2: también llamado de sueño ligero, corresponde al 45-55% del total y tiene
en parámetros fisiológicos, definidos por las ondas y frecuencias del EEG; éstas dos etapas una duración de 10-25 minutos en cada ciclo. La actividad EEG se torna aún más lenta y
se alternan durante la noche con un ritmo ultradiano (menor de 24 horas). La sucesión aparecen dos grafoelementos típicos: complejos K (ondas lentas que presentan una pri-
ordenada de estas fases (NREM seguida de REM) conforma la arquitectura normal del mera fase negativa de gran amplitud, seguida por una fase positiva más lenta y de menor
dormir, que tiene diferencias importantes según la edad del niño. Estas etapas no son sólo amplitud) y husos de sueño (ondas sinusoidales de 12-14 Hz de frecuencia y unos 50 mV
importantes para la clasificación de estadios y etapas del sueño, sino también por sí mis- de amplitud con mayor voltaje en las regiones centrales), Figura 27.3.
mos, puesto que tienen relación con procesos fisiológicos importantes.

Arquitectura o estructura del sueño

Vigilia (W)
La actividad EEG con los párpados abiertos (vigilia activa) está formada básicamente por
ritmos de bajo voltaje β (18-25 Hz) y θ (4-8Hz). Al cerrar los ojos (vigilia pasiva) destaca la
actividad alfa (8-13 Hz predominante en las regiones occipitales) que precede al adorme-
cimiento. Al principio el EOG registra movimientos oculares rápidos en cantidad variable,
Figura 27.3 Husos de sueño (flecha pequeña). Complejo K (flecha grande).
los cuales, conforme aumenta la relajación, son sustituidos por movimientos oscilatorios
lentos (Figura 27.1).
Estadio N3: denominado de sueño profundo, comprende del 15-20% del total. Tam-
bién se le conoce como sueño de ondas lentas, y se caracteriza por ondas delta (Δ) de
Figura 27.1
bajo voltaje y gran amplitud (0.5-2 Hz y 75 mV) que son hipersincrónicas en todas las
Ondas alfa (A).
Movimiento regiones cerebrales. Durante este estadio hay disminución del tono muscular y ausencia
ocular de movimientos oculares, la respiración se torna muy regular y el umbral para que el sujeto
oscilatorio (B). despierte es muy alto; es la fase en la cual se lleva a cabo la restauración física (Figura 27.4).

664 | Neumología Pediátrica 27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 665

Figura 27.4 0&#5&'.6#jškT
Durante el sueño NREM hay estabilidad autonómica y predomina el tono parasimpá-
tico, lo que condiciona descenso y la regularidad de la frecuencia cardiaca, de la presión
arterial, de la frecuencia respiratoria, del flujo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno.
Todo ello favorece los procesos energéticos y la síntesis de proteínas, incrementa la libera-
ción de hormona de crecimiento humano, disminuye la respuesta al estrés por inhibición
del cortisol y propicia la regeneración celular.
La respuesta respiratoria a la hipoxemia e hipercapnia se reduce en forma moderada,
pero disminuye aún más durante el sueño REM; también se observa disminución del vo-
lumen corriente y la ventilación alveolar con discreta hipoxemia (1-4%) e hipercapnia (7
mmHg).
Sueño REM (MOR)
Corresponde al 20-25% del total de sueño, también llamado sueño paradójico, porque la
actividad EEG es similar al estado de vigilia, predominan las frecuencias rápidas y de bajo
voltaje en el rango beta (β) o teta (θ). Son típicas las “ondas en dientes de sierra” (3-5 Hz
de predominio en regiones centroparietales) y no se observan husos de sueño, ondas V, ni
complejos K (Figura 27.5).
Figura 27.5. Atonía muscular EMG con registros muy bajos a). Ondas en dientes de sierra
b). Movimientos oculares rápidos c).
Esta etapa del sueño tiene una fase tónica que aparece a todo lo largo del período REM
(MOR) con atonía muscular (que no incluye los ojos, el diafragma, el oído medio ni los
músculos eréctiles) y supresión del EMG; el umbral para despertar es bajo, la temperatura
cerebral se eleva, hay poiquilotermia y tumescencia del pene y clítoris. El REM en fases
constituye una actividad intermitente de corta duración y en salvas de movimientos ocula-
res y contracciones breves de los músculos faciales y de las extremidades. En este periodo,
aparecen los sueños y predomina la actividad simpática, lo que conlleva alteración autonó-
mica y del control de la respiración, lo que da como resultado irregularidad importante en
666 | Neumología Pediátrica
la frecuencia cardíaca y respiratoria, por lo que la mayor parte de los trastornos respirato-
rios del dormir en el niño ocurren durante este periodo. Asimismo la función cognitiva, el
desarrollo y el crecimiento del SNC están relacionados con esta etapa, en la cual el sueño
estimula la conservación y el mejoramiento de las estructuras sinápticas y, de esta manera,
contribuye a los procesos de memoria y plasticidad cerebral.
Durante el sueño el organismo humano secreta prolactina, gonadotropinas, hormona
folículo-estimulante, hormona luteinizante y hormona estimulante del tiroides (TSH), sin
que se relacionen con alguna fase específica. Como antes se mencionó, el inicio del sueño
inhibe la liberación de cortisol.
La arquitectura del sueño en los niños comprende cambios asociados al desarrollo cere-
bral. En la etapa neonatal, el tiempo total de sueño puede ser hasta de18 horas, y está regido
más por el hambre y la saciedad que por el ciclo ecircadiano; se caracteriza por múltiples
periodos cortos (ciclos de 50- 60 min) en los cuales las etapas de sueño son menos defi-
nidas. Estos períodos inician siempre con sueño activo que abarca 50% del total y que es
el precursor del sueño REM, durante el cual la respiración es irregular, no hay atonía, el
recién nacido tiene movimientos oculares fásicos y movimientos continuos como succión,
sonrisa y sobresaltos, lo que se alterna con el sueño tranquilo (similar al NREM), que se
caracteriza por respiración lenta y regular sin ningún tipo de movimiento. Un tercer tipo,
es el sueño indeterminado, llamado así, porque no cumple con los criterios anteriores y
evoluciona luego del sueño REM. Hacia los 2 meses de vida ya se identifican los husos de
sueño; a los 3 meses, aparecen los complejos K, y a los 6 meses de vida ya se observa el ciclo
circadiano. Los ciclos en esta edad inician con el sueño NREM, es más frecuente la apari-
ción del primer REM (latencia de sueño REM) y se observa la atonía descrita. Finalmente,
a partir de la edad escolar y hasta la adolescencia disminuye en forma progresiva el tiempo
de sueño de ondas lentas y aumenta N2. Cuando el niño cumple 1 año de edad, el sueño
nocturno se consolida cada vez más con menores despertares y tiene una duración de 10 a
12 horas, con una o dos siestas. En la etapa preescolar sólo duerme una siesta, y en la edad
escolar desaparece el descanso diurno y el niño duerme de 9 a 10 horas, un periodo que se
reduce a 8 horas en la adolescencia.
La estructura característica de la arquitectura de sueño en el niño, según el hipnograma,
tiene de cuatro a seis ciclos por noche, cada uno de 90 a 110 minutos de duración, al final
de los cuales ocurre un despertar breve seguido, de inmediato, por otro ciclo de sueño.
La proporción de sueño NREM y REM en cada ciclo varía a lo largo de la noche, de
manera que el sueño de ondas lentas (N3) predomina en el primer tercio de la noche, y el
sueño REM predomina en el último tercio de la noche. Típicamente el niño inicia el sueño
y pasa rápidamente de N1-2 (5-10 min) al sueño de ondas lentas (N3); al término de éste
primer ciclo, ocurre un despertar breve, que se conoce como “despertar confusional”, y es
donde ocurren los llamados terrores nocturnos, para continuar con el segundo periodo
largo de sueño de ondas lentas. El primer REM ocurre a los 70 a 100 minutos de haber ini-
ciado el sueño y dura aproximadamente 5 minutos, posteriormente van apareciendo con
mayor frecuencia y duración, siendo el período más intenso de REM entre las tres y cinco
de la mañana, las pesadillas ocurren en éste periodo (Figura 27.6).
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 667

Figura 27.6 Estadios de sueño (Eje Y). Horas transcurridas de sueño (Eje X)
Trastornos respiratorios del sueño
Estos trastornos conforman un grupo de alteraciones que ocurren o se ven exacerbadas
durante el sueño. Incluyen un síndrome relacionado con la obstrucción de la vía respi-
ratoria superior (VRS), tienen un espectro clínico que abarca desde la presentación apa-
rentemente más sutil, que es el ronquido primario seguido por el síndrome de resistencia
aumentada de la vía respiratoria superior (SRAVRS), hipoventilación obstructiva, hasta la
más grave: la apnea obstructiva del sueño. También incluyen las apneas centrales asociadas
a prematuridad y a eventos de aparente amenaza para la vida del lactante, así como síndro-
mes de hipoxemia e hipoventilación que no se abordan en este capítulo.
El signo cardinal de estas entidades es el ronquido, que es el sonido vibratorio que se
produce en la nasofaringe durante la fase inspiratoria de la respiración como consecuencia
de obstrucción parcial, es decir, por aumento de la resistencia VRS. El ronquido habitual
es el que ocurre al menos tres veces por semana; la ausencia de ronquido prácticamente
descarta estas entidades. Como consecuencia de la obstrucción de la VRS durante el sueño
ocurre una serie de fenómenos que es importante saber reconocer:
1. Si la obstrucción es completa se le denomina apnea obstructiva, porque el sujeto no
tiene flujo aéreo oronasal, a pesar de esfuerzos respiratorios toracoabdominales.
2. Si la obstrucción es parcial se le conoce como hipopnea obstructiva, que comprende la
reducción del flujo aéreo oronasal asociado a desaturación de la oxihemoglobina y/o un
alertamiento.
3. Si la apnea es central, el sujeto no tiene flujo oronasal debido a la ausencia de esfuerzos
respiratorios.
4. La apnea mixta es la combinación de apnea central y obstructiva; ocurre secuencial-
mente sin que el paciente afectado tenga respiración normal entre los dos eventos, que
generalmente ocurren después de un suspiro, el cual de manera natural incluye una
pausa posinspiratoria (apnea central), y cuando el sujeto retoma la ventilación normal
se produce el colapso de la VRS, lo que da lugar a la apnea obstructiva.
5. La hipoventilación es el trastorno por el cual la ventilación pulmonar disminuye por
debajo del nivel mínimo necesario para mantener un óptimo intercambio gaseoso. La
hipoventilación obstructiva se caracteriza por obstrucción parcial y continua de la vía
respiratoria superior.
668 | Neumología Pediátrica
6. Se llama hipoventilación no obstructiva a la respiración insuficiente debido a que la
conducción de aire se halla disminuida por una alteración sistema nervioso central
o por neumopatía restrictiva, en la que se ven afectados los músculos respiratorios o
la caja torácica. El ronquido primario, se caracteriza por un ruido respiratorio fuerte
que tiene lugar durante el sueño, sin evidencia de apnea, hipopnea, hipoventilación,
alteraciones del intercambio gaseoso o alteración del patrón de sueño. Por ello en algún
momento se consideró que era un fenómeno benigno, hasta que se demostró que los
niños con hipoventilación no obstructiva también sufren alteraciones neurocognitivas
y conductuales en comparación con niños normales. Se ha demostrado que los niños
con ronquido habitual tienen algunas anormalidades como limitación en el flujo inspi-
ratorio asociado a aumento del trabajo respiratorio, taquipnea y alteraciones sutiles de
la homeostasis del sueño. De esta manera, nunca se ha de considerar que roncar es nor-
mal a ninguna edad y en caso de que el menor tenga este problema deberá investigarse
cuál es el trastorno que padece.
7. El síndrome de Resistencia Aumentada de las Vías Respiratorias Superiores (SRAVRS)
es una alteración en la cual los pacientes sufren incrementos repetitivos de la resistencia
en la vía respiratoria superior (con el consecuente aumento del trabajo respiratorio),
que se reflejan también en incrementos de la presión esofágica negativa inspiratoria
(medida por manometría esofágica), que ocurre de manera concomitante a la dismi-
nución del flujo oronasal, en ausencia de desaturación de oxígeno y de apnea evidente.
Estos lapsos de aumento leve de la resistencia ocasionan una breve desincronización
brusca (arousal) del registro electroencefalográfico (EEG) y van seguidos de disminu-
ción de la resistencia en la vía respiratoria superior. Este trastorno también se asocia a
alteraciones neurocognitivas y conductuales.
8. La hipoventilación obstructiva se caracteriza por ronquido, incremento del esfuerzo
respiratorio asociado a hipercapnia e hipoxemia de forma continua, pero sin apneas,
hipopneas o desincronizaciones; es la manifestación más común en los niños.
9. La apnea obstructiva del sueño es un trastorno en el que el aumento de la resistencia en
la vía respiratoria superior da lugar a eventos recurrentes de obstrucción parcial conti-
nua (hipopnea obstructiva) y/o obstrucción intermitente completa (apnea obstructiva),
que alteran la ventilación normal durante el sueño y los patrones de la arquitectura
normal del sueño. Esto ocasiona aumento del trabajo respiratorio, anormalidades en
el intercambio gaseoso, con hipoxemia e hipercapnia, y fragmentación del sueño con
activación cerebral y descargas simpáticas, que con el tiempo y sin tratamiento da lugar
a alteraciones cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, del crecimiento somático,
neurocognitivas y conductuales.
Tanto las hipopneas como la hipoventilación obstructiva constituyen los trastornos más
frecuentes en los niños, a diferencia de los adultos en quienes son más comunes las apneas.
Por ello también se denominan Síndrome de Apnea Hipopnea del sueño (SAHS). En este
capítulo se usará el término Apena Obstructiva del Sueño (AOS), acorde a la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE).
Factores de riesgo
El factor de riesgo más frecuente de AOS en el niño es la hipertrofia adenoamigdalina. No
obstante, la obstrucción de la vía respiratoria puede ocurrir en cualquier punto desde la
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 669
 nariz hasta la hipofaringe. Es común que el niño sano curse con rinitis alérgica e infeccio- Síndrome de Klippel-Feil
nes frecuentes de la vía respiratoria superior, lo que favorece el crecimiento linfoide, otitis Deformidad Kleeblattschädel
media (que amerita colocación de tubos de ventilación) y problemas en la alimentación. Síndrome de Larsen
El segundo factor en frecuencia es la obesidad infantil, que puede conllevar hipertrofia Síndrome de Marfan
adenoamigdalina; en estos pacientes inclusive un crecimiento mínimo de estas estructuras
Mucopolisacaridosis tipo VI
ocasiona obstrucción importante de la vía respiratoria.
En pediatría existen además muchos síndromes genéticos que favorecen AOS, entre Síndrome de Pfeiffer
ellos: alteración en la estructura craneofacial, que causa retrognatia, micrognatia, macro- Síndrome de Pierre-Robin
glosia e hipoplasia medio-facial y, por lo tanto, reducción de la VRS. Otros favorecen la Síndrome de Rubinstein-Taybi
infiltración de la vía respiratoria, como las mucopólisacaridosis, o alteraciones del tono Síndrome de Stickler
neuromuscular con hipotonía y trastornos en la regulación de la ventilación, como las al- Síndrome de supresión (deletion) 6q
teraciones del tronco encefálico o los problemas neurológicos. Algunos síndromes tienen
Síndrome de Treacher Collins
más de un mecanismo implicado, como el síndrome de Down (que incluye hipoplasia
mediofacial, macroglosio e hipotonía) o la acondroplasia que comprende hipoplasia me- Síndrome velocardiofacial
diofacial y compresión medular que favorece tanto apneas centrales como obstructivas. Síndrome Prader-Willi
Estos factores de riesgo se resumen en el Cuadro 27.1 Faringe Hipertrofia amigdalina
Micrognatia, retrognatia o macroglosia
Cuadro 27.1 Factores de riesgo que pueden ocasionar AOS.
Obesidad
Anatómicos Infiltración tisular (mucopolisacaridosis)
Reducción de las VRS Síndromes genéticos (anormalidades Reparación de paladar hendido
craneofaciales con estrechez, retroposición
Laringe Laringomalacia
del hueso mandibular/maxilar o macroglosia)
Tumores laríngeos
Disfunción cuerdas vocales
Estenosis subglótica
Anatómicos
Reducción de las VRS Síndromes genéticos (anormalidades craneofaciales con
estrechez, retroposición del hueso mandibular/maxilar o Tono neuromuscular y alteraciones en la regulación de la ventilación
macroglosia)
Nariz Acondroplasia Prematuridad Hipotiroidismo
Rinitis alérgica Síndrome de Apert
Síndrome de Down Síndromes de hipoventilación central
Pólipos nasales Artrogriposis congénita múltiple
Hipertrofia de cornetes Síndrome de Beckwith-Wiedemann Parálisis cerebral Distrofias musculares
Hipertrofia adeniodea Síndrome de Conrado-Hünermann Alteraciones del tronco encefálico (Arnold
Desviación septal Síndrome de Crouzon Chiari, acondroplasia)
Síndrome de Down
Secuencia facioauriculovertebral Prevalencia
Síndrome de X frágil El signo cardinal de estas patologías es el ronquido, y cuando éste es habitual tiene una
Síndrome de Hallermann-Streiff prevalencia de 4-12% en la población pediátrica, pero puede llegar a ser tan alto como 27%.
Microsomía hemifacial (hipoplasia mandibular) De estos niños sólo de 1-4% sufren AOS. El pico de incidencia en los menores sanos ocurre
Síndrome de Hunter entre los dos a ocho años de edad, y se relaciona con el crecimiento desproporcionado de
los órganos linfoides de la vía respiratoria superior, aunque puede ocurrir en niños de cual-
Síndrome de Hurler

670 | Neumología Pediátrica 27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 671
 quier edad, desde neonatos hasta adolescentes, sobre todo cuando está relacionado con
entidades específicas que cursan con alteraciones de la estructura craneofacial y del tono
neuromotor de la vía respiratoria superior y con obesidad. En los síndromes genéticos la
incidencia puede ser tan alta como 80%, por ejemplo, en sujetos con síndrome de Down.
Es igual de frecuente en ambos sexos hasta la adolescencia, posteriormente predomina en
varones. Existe una tendencia familiar a padecerlo y es más grave en asiáticos y afroame-
ricanos.
No se conoce la prevalencia exacta de este trastorno en población Mexicana. Sin em-
bargo, Vázquez JC y Col., en una muestra aleatoriamente seleccionada de 2259 niños y
escolares entre 9 a 17 años de edad, provenientes de 21 escuelas privadas y públicas del área
metropolitana de la Ciudad de México, observaron una prevalencia de 7% de ronquido ha-
bitual y 2% de AOS, sin diferencias en cuanto al sexo. En el Departamento de Neumología
y Cirugía de Tórax del inp ocupó el quinto lugar de frecuencia como causa de morbilidad
en la consulta externa en 2010.
En la actualidad la obesidad es un trastorno que está aumentando de manera alarmante
la incidencia de AOS en niños. Infortunadamente, México ocupa el primer lugar mundial
en obesidad infantil, con una prevalencia de 8% en preescolares, 26% en escolares y 33%
en adolescentes. El sobrepeso aumenta de cuatro a cinco veces la probabilidad de padecer
AOS. La incidencia reportada es alta, hasta 36%, y en presencia de ronquido habitual, pue-
de ser mayor de 60%. De hecho el riesgo de padecer AOS moderado se incrementa 12% por
cada 1 kg/m2 arriba del índice de masa corporal (IMC) de la media para edad y sexo. Pe-
rea-Martínez A y Col., en su estudio que inlcuyó a 180 pacientes obesos de la Clínica para
Adolescentes del INP, observó que 44% de ellos emitían ronquido nocturno con periodos
de apnea, respiración audible y somnolencia diurna. Se espera, por tanto, que con el incre-
mento de obesidad en los niños y adolescentes en todo el mundo ocurra un incremento
sostenido de la incidencia de AOS en ésta población.
Fisiopatología
La fisiopatología de la AOS es un proceso complejo, dinámico y multifactorial en el que
participan tanto alteraciones estructurales como funcionales de la vía respiratoria superior.
El componente esencial es el incremento de la resistencia de la VRS, que está determinado
tres factores:
1. Anatómico estructural, que determina que el sujeto tenga una vía respiratoria pequeña;
2. Inestabilidad de la vía respiratoria superior directamente relacionada con alteración de
la actividad neuromuscular, control de la respiración y de los reflejos de la vía respira-
toria como el umbral de activación cerebral ante la hipercapnia.
3. Inflamación local y sistémica, en virtud de que se le considera una enfermedad inflama-
toria leve.
La vía respiratoria superior es una estructura neuromuscular compleja que tiene más de
30 pares de músculos encargados de la respiración, deglución y fonación. Para llevar a cabo
esta función consta de conductos como la faringe, que no es un tubo rígido y por ende es
propensa al colapso. Los factores que favorecen el colapso son la presión negativa intralu-
minal durante la inspiración y la presión positiva extraluminal que se ejerce sobre la VRS.
Por el contrario, los factores que se oponen al colapso son la contracción de los músculos
672 | Neumología Pediátrica
dilatadores de la faringe (MDF) y la tracción caudal que el volumen pulmonar ejerce sobre
la vía respiratoria superior.
En condiciones normales, durante sueño disminuye la actividad de los MDF, que man-
tienen permeable la vía respiratoria y se produce un incremento en la resistencia de la VRS
que da por resultado una hipercapnia discreta, pero que es compensada de manera eficien-
te, ya que el incremento de la presión negativa en la vía respiratoria activa a los MDF y se
produce una activación cerebral que abre de nuevo esta vía, pero sin ocasionar alteraciones
significativas en la arquitectura del sueño.
El mecanismo que con mayor frecuencia favorece el colapso de la vía respiratoria en
los niños con AOS, es la exagerada presión negativa intraluminal que se genera para ven-
cer la obstrucción causada por la hipertrofia adenoamigdalina, pero además en los niños
obesos se agrega el depósito de grasa parafaringea, lo que incrementa la presión positiva
extraluminal (por lo que requieren de un menor crecimiento del tejido linfático para que
se genere obstrucción). El sitio más propenso al colapso se encuentra en la región donde
convergen las adenoides con el paladar blando. Sin embargo, cabe aclarar no existe una
relación lineal entre el tamaño de las amígdalas y adenoides con la gravedad de la AOS. Se
ha observado que en algunos niños el trastorno persiste a pesar del tratamiento quirúrgico,
esto se debe a que tienen una vía respiratoria más pequeña y sus los reflejos se hallan altera-
dos, por lo que el tono neuromotor favorece que la VRS sufra colapso con mayor facilidad.
Al parecer, esta alteración está relacionada con el efecto del ronquido y la inflamación en
los MDF. Además, los niños afectados tienen también una respuesta inadecuada a la hi-
percapnia, con un umbral de activación cerebral más alto, principalmente durante el sueño
REM, lo que propicia que permanezcan con hipercapnia por periodos más prolongados,
un trastorno que se conoce como hipoventilación obstructiva. Por último, algunos pacien-
tes durante las activaciones al término de una apnea o hipopnea, presentan una respuesta
ventilatoria exagerada (alta ganancia), lo que da lugar a una presión intraluminal aún más
negativa que favorece de nuevo el colapso, lo que se conoce como obstrucción cíclica, que
ocurre principalmente en estadio N2.
Con base en los diferentes mecanismos fisiopatogénicos, Gozal y Col., propusieron la
clasificación de la AOS en dos fenotipos: el llamado tipo I, que está más relacionado con
la hipertrofia adenoamigdalina y con predominio de alteraciones neurocognoscitivas; y el
tipo II asociado a obesidad y menor hipertrofia adenoidea, somnolencia diurna excesiva y
síndrome metabólico. Además, estos autores han propuesto incluir un tercer fenotipo para
englobar a los pacientes con alteraciones craneofaciales y neurológicas.
El conocimiento de la fisiopatología de la AOS permite comprender mejor la evolución
clínica de los pacientes. La mayoría de ellos se curarán con el tratamiento quirúrgico. Sin
embargo, dado que la AOS persistirá en un grupo de pacientes, se debe hacer seguimiento
posquirúrgico estrecho para identificar a quienes requieran tratamientos adicionales.
Consecuencias de la AOS
Las alteraciones neurocognoscitivas, conductuales, cardiovasculares, metabólicas y del
crecimiento en el niño con AOS son consecuencia de la combinación de hipoxia, hipercap-
nia, cambios repetidos en la presión intratorácica y activaciones cerebrales que ocasionan
la fragmentación del patrón normal del sueño.
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 673
 Alteraciones neurocognitivas y conductuales
Los niños con AOS tienen bajo rendimiento escolar relacionado con deficiencias cogniti-
vas de la memoria y de las funciones ejecutivas (la habilidad para desarrollar y mantener
una visión organizada, orientada al futuro, y flexibilidad para resolver problemas). Ade-
más es común que sean hiperactivos, sin capacidad de atención; en los pacientes obesos
se observa somnolencia. Los niños tienen conductas inadecuadas que incluyen agresión,
impulsividad y falta de control emocional. Por el contrario, los niños obesos se muestran
tímidos y con baja autoestima. Algunos de los mecanismos propuestos que explican estas
alteraciones son la fragmentación del sueño e hipoxia intermitente, que causan alteracio-
nes en el sustrato neuroquímico de corteza prefrontal y pérdida neuronal. Hay evidencia
de que la respuesta inflamatoria, observada en el niño obeso con AOS, lo predispone aún
más a sufrir estas alteraciones. Es posible que entre más temprano en la vida inicien los sín-
tomas y la duración de los mismos sea más prolongada, la resolución de estas alteraciones
no sea completa a pesar de que se dé al paciente un tratamiento adecuado.
Somnolencia diurna excesiva (SDE)
Los niños presentan en menor grado y de forma diferente este síntoma, a diferencia de los
adultos en los que sí es muy frecuente. El uso de nuevos cuestionarios para evaluar la SDE
demuestra que afecta hasta un 50% de los sujetos, y al evaluarla de manera objetiva con
la prueba de latencias múltiples (MSLT), hasta a un 20%. El niño con obesidad tiene más
somnolencia y cansancio, en contraste los menores sin obesidad tienden a ser hiperactivos
e inatentos.
Depresión y deterioro de la calidad de vida
La fragmentación del sueño ocasiona que este periodo de descanso no sea reparador y
que el niño experimente fatiga, lo que lo predispone a ser irritable, proclive a los cambios
bruscos de humor, a sufrir depresión, enfrentar problemas de concentración y pérdida de
interés en las actividades diarias, lo que interfiere con el adecuado funcionamiento de estos
menores en todos los ámbitos.
Alteraciones cardiovasculares
Como se ha expuesto, los episodios recurrentes de hipoxia e hipercapnia aumentan las
resistencias vasculares pulmonares lo que predispone al sujeto a la hipertensión pulmonar,
remodelación del ventrículo derecho con disfunción, tanto sistólica como diastólica, que
finalmente ocasiona cor pulmonale. Se ha observado que el proceso inflamatorio inducido
tanto por la obesidad como por la AOS, así como la expresión de factores proaterogénicos
provocan lesión endotelial. Es posible que los niños también presenten un estado procoa-
gulante al igual que los adultos, y que esto contribuya aún más a la formación de placas
ateroescleróticas. De la misma manera, la hipoxia, hipercapnia y las oscilaciones de la pre-
sión intratorácica se han relacionado con aumento del tono del sistema nervioso simpáti-
co, que a su vez da lugar a alteraciones en el tono vasomotor con remodelación vascular e
hipertensión arterial sistémica y remodelación del ventrículo izquierdo. Se especula que
la alteración en el control de la presión arterial puede observarse hasta la vida adulta, sin
importar que se haya dado tratamiento para la AOS, y predisponer al enfermo a una mayor
incidencia de complicaciones cardiovasculares.
674 | Neumología Pediátrica
En la literatura se menciona que actualmente el cor pulmonale se observa en muy pocos
pacientes, ya que por lo general el diagnóstico se realiza en forma oportuna, y que un tercio
de ellos tiene datos de disfunción ventricular derecha con hipertensión pulmonar. No obs-
tante, en un grupo de 137 niños atendidos en el inp, el 16% presentó complicaciones car-
diovasculares y 3.6% acudieron por cor pulmonale. Al hacer un análisis por PSG del grupo
con AOS grave, se encontró que 9.6% presentó cor pulmonale y 44% hipertensión pulmo-
nar, con una media de 44 mmHg. Se dio tratamiento a estos niños con alguna modalidad
de CPAP/BiPAP, que hizo posible la resolución de la misma a partir de la segunda semana.
Esto lleva a la conclusión de que por lo general no se hace un diagnóstico temprano de los
niños mexicanos, lo que favorece la aparición de complicaciones.
Alteraciones metabólicas
Los pacientes obesos con AOS tienen mayor riesgo de sufrir alteraciones lipídicas y de te-
ner resistencia a la insulina; asimismo pueden experimentar alteraciones en los niveles de
leptina (una citocina que libera el tejido adiposo y que es importante en la regulación del
apetito), en la homeostasis metabólica, el sueño y en la regulación respiratoria.
Alteraciones en el crecimiento
En los pacientes con AOS la falla de medro posiblemente se relaciona con un trastorno
que impide la liberación de la hormona del crecimiento, asimismo con disminución de
las concentraciones de proteínas de unión del factor de crecimiento insulínico, similar al
tipo 1 (IGF-1), aumento del gasto energético por el incremento del trabajo respiratorio y
disminución de la ingesta (en los pacientes con hipertrofia amigdalina).
Alteraciones faciales
La respiración oral propicia falta de desarrollo transversal de la nasofaringe que puede
comprometer aun más la permeabilidad nasal (con estrechamiento de las bases alares, ele-
vación del suelo nasal, agrandamiento de cornetes y disminución de los reflejos nasales);
el descenso en la ventilación de la zona puede contribuir a procesos inflamatorios e infec-
ciones repetidas de la VRS.
Otra consecuencia es un menor crecimiento del maxilar superior en sentido sagital,
especialmente transversal, porque la lengua no realiza su estímulo trófico en el maxilar en
crecimiento. Al faltar este mecanismo, aparece un desequilibrio entre las matrices funcio-
nales que permiten el crecimiento facial a favor de los músculos que comprimen las estruc-
turas externas (orbiculares, buccinador). El arco dentario superior se constriñe con mayor
incidencia de mordidas cruzadas, apiñamiento e inclusiones dentarias. Es posible revertir
éstas anormalidades si rápidamente la AOS se corrige, sobre todo cuando se presenta en
periodos de mayor crecimiento facial. Si no se corrigen estas alteraciones después de que
se soluciona la AOS en los niños, habrá una mayor predisposición a padecer de nuevo la
enfermedad en la vida adulta.
Cuadro clínico
La característica clínica del niño que sufre resistencia en la VRS durante el sueño es el ron-
quido, no necesariamente intenso, acompañado de aumento del trabajo respiratorio, que se
expresa con respiración paradójica, la cual, aunque se considera normal hasta los tres años,
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 675
 es mucho más evidente; además se observa sudoración profusa y sueño inquieto. Los pa-
dres suelen referir las pausas respiratorias, al término de las cuales pueden presentar even-
tos de jadeo, ahogo, resoplido o despertares frecuentes. En los pacientes pediátricos con
obstrucción nasal importante la respiración es oral, y suelen adoptar posiciones anormales
que favorecen la apertura de la vía respiratoria como hiperextension del cuello y/o posición
genupectural, lo que disminuye la intensidad del ronquido. Los que padecen afección grave
duermen semisentados e incluso presentan cianosis. Los padres se muestran muy preocu-
pados por la forma en que respira su hijo y temen que en algún momento deje de respirar,
por lo optan por dormir con él para vigilarlo y acomodarlo continuamente. Sin embargo,
cabe la posibilidad de que los padres no se percaten de estos eventos si están dormidos o si Figura 27.7 Paciente masculino de 4 años con antecedente de ronquido habitual desde el primer año de
estas alteraciones sólo ocurren durante el sueño REM; en este caso, el ronquido puede estar vida. a) Inició con disnea progresiva, ortopnea, edema generalizado y cor pulmonale
ausente por períodos largos de la noche. b). Requirió de asistencia respiratoria con intubación endotraqueal. Se le dio tratamiento de urgencia con
adenoamigdalectomía. Posteriormente se le dio de alta por curación.
Durante el día es común que la respiración del menor sea oral, lo que da lugar a trastor-
nos ocasionados por la hipertrofia adenoamigdalina, como son: infecciones recurrentes
de vía respiratoria superior y del oído medio, problemas del lenguaje, deglución, náuseas En ocasiones los padres no comentan de manera espontánea que su hijo tiene estos
y vómitos. Los niños con obstrucción grave también pueden tener respiración ruidosa y síntomas porque en su opinión es normal, sobre todo si algún otro familiar los presenta,
difícil, e incluso ronquido aunque estén despiertos. o bien, que los refieran hasta que los síntomas son muy intensos, o hasta que se les hace
Hay algunos síntomas que se presentan de manera particular según la edad del niño: en esta pregunta. No obstante, muchos de ellos han comentado en múltiples ocasiones que su
los lactantes menores en lugar de ronquido su respiración es ruidosa o con estridor, sobre hijo ronca y los médicos por ignorancia han subestimado su observación, lo que favorece
todo si padecen alguna alteración laríngea o traqueal congénita, que con el esfuerzo inspi- la aparición de complicaciones.
ratorio favorece aún más el colapso de estas estructuras; es posible que se les hayan hecho
estudios por eventos de aparente amenaza a la vida. En los lactantes mayores los síntomas Cuadro 27.2 Síntomas y signos.
se asocian a terrores nocturnos y la somnolencia diurna que les provoca irritabilidad e Nocturnos Diurnos
hiperactividad; la respiración paradójica da lugar al tórax excavado. En los preescolares Ronquido habitual Normal
prevalecen síntomas como enuresis, y cuando ya asisten a la escuela tienen dificultad para Pausas respiratorias observadas Respiración oral, voz nasal, facies adenoidea, paladar alto
despertarse por la mañana y sufren cefalea matutina; es común que en la escuela lo repor- por los padres y ojival, mala oclusión dental, apiñamiento de dientes
ten como inatentos e hiperactivos. Además sus periodos de siesta son inadecuados para su
Respiración ruidosa, respiración Hipertrofia amigdalina, inflamación de VRS
edad y empiezan a manifestar problemas de conducta, como agresividad e impulsividad,
oral
o actitudes desafiantes que se atribuyen a trastornos psicosociales. En los escolares puede
persistir la enuresis y se tornan evidentes los problemas de aprendizaje, inatención e hipe- Aumento del esfuerzo Dismorfias faciales (retrognatia, micrognatia,
ractividad, que se confunden con déficit de atención e hiperactividad; su sueño no es repa- respiratorio macroglosia, hipoplasia medio-facial)
rador y tienen somnolencia diurna excesiva; se quedan dormidos en la escuela, incluso hay Mala oclusión dental, paladar alto y ojival
padres a quienes les solicitan que vayan a la escuela con el niño para evitar que se quede Sudoración nocturna excesiva Dificultad para despertar, cansancio al levantarse, cefalea
dormido. La mala oclusión dental y el apiñamiento de los dientes causado por la respira- matutina, somnolencia diurna
ción oral crónica son también más evidentes cuando inician la dentición secundaria. En Posturas anómalas para Alteraciones neurocognoscitiVRS y del comportamiento
el paciente obeso es mucho más notoria la somnolencia diurna excesiva, la ansiedad, la dormir (hiperextensión cuello, (hiperactividad, agresividad, irritabilidad, mal humor, bajo
depresión, la baja autoestima y la disminución de la calidad de vida. Es común el reflujo genupectoral) rendimiento escolar)
gastroesofágico como causa de inflamación de vía respiratoria superior, con obstrucción Sueño inquieto y despertares Retraso del crecimiento y bajo desarrollo
secundaria o como consecuencia de los cambios de presión intratorácia y la posición su- frecuentes ponderoestatural
pina al dormir. Parasomnias Obesidad
Los casos graves, con aparición de cor pulmonale, acuden al hospital con el antecedente
Cianosis Refuerzo del segundo tono cardiaco
de ronquido de muchos años de evolución, con exacerbación de la sintomatología en los
Hipertensión arterial sistémica
meses previos, ya que presentan disnea progresiva, ortopnea y edema de miembros infe-
Cor pulmonale
riores (Figura 27.7).
Enuresis nocturna Síndrome metabólico

676 | Neumología Pediátrica 27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 677
 La exploración física puede ser normal, pero aun así no se descarta AOS, aunque ge- nadamente si padece una complicación cardiovascular con énfasis en la hipertensión pul-
neralmente los niños presentan datos de obstrucción crónica de la VRS asociada a atopia, monar y la arterial sistémica; asimismo otras condiciones como alteración neuromuscular
obesidad o algún otro de los factores de riesgo ya comentados, así como repercusiones en o genética. El hecho de que no se detecten amígdalas hipertróficas u otros hallazgos en la
otros órganos. exploración física no descarta el diagnóstico de AOS.

Diagnostico
a) Historia clínica y exploración física
Es la piedra angular para que el médico sospeche, de manera oportuna, que el paciente
padece este trastorno. Por ello en todos los niveles de atención pediátrica se debe pregun-
tar cómo es el patrón de sueño del niño y si existe algún otro familiar con algún problema
relacionado con el dormir.
1. Los antecedentes del sueño tienen gran importancia y debe incluir: hábitos para dor-
mir, horarios que habitualmente tiene el niño para dormir y levantarse, problemas con Figura 27.8 Clasificación de Mallampati. Cuando el niño tiene más de tres años, el médico se sitúa frente
el inicio y consolidación del sueño, despertares, parasomnias, posiciones adoptadas a él, le pide que abra la boca y le protruye la lengua. De acuerdo a las conformación de las estructuras
durante sueño, movimientos anormales, sudoración o enuresis. Asimismo se ha de pre- observadas se establece la siguiente clasificación: Clase I: pilares faríngeos. Clase II: todo el paladar y
guntar si el sueño es reparador o si tiene problemas para despertar. úvula, pilares faríngeos y el paladar blando (la úvula queda obstruida por la lengua). Clase III: el paladar
blando es visible, pero no se observan los pilares faríngeos ni la úvula. Clase IV: sólo se observa el paladar
2. Antecedentes de ronquido: edad de inicio, frecuencia, en qué momento de la noche se
duro, pero no el paladar blando ni los pilares.
presenta, tono, aspereza, volumen, si interfiere con el sueño de la familia, si condiciona
incremento del esfuerzo respiratorio con respiración paradójica, sudoración profusa,
apneas, si adopta posiciones que favorecen la apertura de la vía respiratoria o qué me-
didas adoptan los padres para mejorar la respiración del niño.
3. Antecedentes de síntomas diurnos de SDE, problemas neurocognitivos y conductuales,
causas posibles de obstrucción de la VRS y su asociación con atopia, antecedentes de
velocidad de crecimiento anormal y obesidad. Figura 27.9
Representación esquemática de
4. Antecedentes de intervención en la vía respiratoria, como intubación endotraqueal, ci-
los grados de Friedman. Grado
rugía de adenoamigdalectomía, reparación de paladar hendido, aumento reciente de I: las amígdalas están limitadas
peso u otros problemas metabólicos por la fosa amigdalina. Grado
5. Se debe realizar, de manera minuciosa, el interrogatorio por sistemas para detectar fac- II: las amígdalas sobresalen
tores predisponentes o complicaciones serias como las cardiovasculares. levemente de sus pilares. Grado
III: las amígdalas ocupan el 75
% de la vía respiratoria. Grado
Los cuestionarios sobre el sueño han mejorado su sensibilidad y especificidad, como IV: las amígdalas obstruyen
los de Chervin y Col., y Montgomery-Downs y Col., pero no son suficientes para confir- completamente y hacen contacto
mar o descartar la presencia de AOS. Aun así existen algunos síntomas con mejor valor una con la otra.
predictivo para determinar si el paciente sufre de AOS como son: ronquido, incremento
del esfuerzo respiratorio y pausas respiratorias observadas por los padres, lo cual ayuda a
discernir qué tipo de investigaciones e intervenciones terapéuticas será necesario realizar.
Entre los signos vitales, la exploración física debe incluir necesariamente la tensión ar-
terial, peso, talla, IMC y oximetría de pulso. Ha de tener como propósito la detección de la
causa que provoca la obstrucción de la vía respiratoria superior, con atención especial a la
anatomía de la propia vía y a la craneofacial. Como antes se expuso, la relación del tamaño Figura 27.10
de amígdalas y adenoides no predice la gravedad de la AOS, pero resulta útil hacer una Alteraciones faciales y del
paladar causadas por la
evaluación con respecto al tamaño de la VRS, para lo cual se usa la escala de Mallampati
respiración oral crónica.
(Figura 27.8) y de Friedman (Figura 27.9). También se debe evaluar el tamaño de la lengua, Nótese la hipoplasia mediofacial,
la dentición y la mala oclusión dental, determinar si el niño tiene paladar estrecho y ojival la retrognatia, el paladar alto
(Figura 27.10); en obesos medir el tamaño del cuello. Por último se debe buscar intencio- y ojival.

678 | Neumología Pediátrica 27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 679
 b) Pruebas complementariasI
La mayoría de las recomendaciones hechas por los expertos señalan que la prueba de refe-
rencia para el diagnóstico de AOS es la Polisomnografía nocturna, tanto para establecer la
presencia e intensidad de los trastornos respiratorios obstructivos del dormir, como para
normar el procedimiento terapéutico. Sin embargo, esta prueba no sólo es costosa, labo-
riosa, toma mucho tiempo y requiere de personal altamente entrenado, sino que además
no siempre está disponible, por lo que se recurre a otros estudios más sencillos que pue-
den orientar el diagnóstico. Probablemente, las pruebas no son específicas, por lo que el
especialista debe interpretar la utilidad de cada una de ellas en función de los resultados
obtenidos y la necesidad de realizar pruebas complementarias, si no le fue posible estable-
cer un diagnóstico. Se han de llevar a cabo estudios adicionales sin excepción en todos los
pacientes que roncan o tienen síntomas o hallazgos clínicos sugestivos de AOS.
Evaluación radiológica
La radiografía simple lateral de partes blandas permite valorar la hipertrofia adenoidea; se
trata de una prueba sencilla y económica. Por su parte, la radiografía de tórax es de gran
utilidad para determinar si hay indicios de hipertensión pulmonar y para el diagnóstico
diferencial (Figura 27.11).
Figura 27.11 a) Radiografía simple lateral de partes blandas. b) PA de tórax. Nótese la disminución
importante del calibre de la VRS por crecimiento adenoideo, así como los datos de rectificación en el
cono de expulsión de la pulmonar.
Otras técnicas ayudan a corroborar el tamaño pequeño de las VRS y la posibilidad de
que se colapsen en estos niños, entre ellas la cefalometría, fluoroscopía, TC y RMN, esta
última es de gran utilidad en pacientes con factores de riesgo, ya que se puede hacer una
reconstrucción tridimensional de la VRS, incluyendo tejidos blandos y partes óseas, así
como una evaluación dinámica de la VRS.
Endoscopia
Esta técnica hace posible localizar el sitio de obstrucción en cualquier parte de la vía respi-
ratoria, desde la nariz hasta los bronquios; además permite evaluar de manera dinámica el
colapso de la vía respiratoria y determinar cuáles estructuras participan en la obstrucción.
También permite obtener datos de inflamación alérgica o por reflujo gastroesofágico. En
pacientes con mucopolisacaridosis es útil para identificar la extensión de la infiltración
en la vía respiratoria, lo que ayuda a orientar el tratamiento quirúrgico, sobre todo en los
pacientes con factores de riesgo.
680 | Neumología Pediátrica
Audio y videograbaciones en el hogar
Es posible recurrir a la audiograbación para corroborar si el niño ronca durante el sueño
(VPP 50%-75%), pero este procedimiento no es útil para diferenciar los ronquidos (SRA-
VRS y AOS). La videograbación de 30 minutos, de preferencia al inicio del sueño y en-
tre las 3 y 5 de la mañana, que evalúa la respiración durante sueño REM puede detectar,
de manera confiable, AOS (S 94%, E 68%,VPP 83%), pero si es negativa no descarta este
trastorno.
Oximetría nocturna
Se pueden usar estudios de oximetría nocturna con equipos cuya lectura promedio sea
menor de 3 segundos, para documentar hipoxemia durante el sueño, pues de otra forma
no se advierten los eventos hipóxicos en pacientes con frecuencias respiratorias altas. En
comparación con la polisomnografía, los estudios de oximetría tienen un valor predictivo
positivo de 97% y un valor predictivo negativo de 53%. Si el resultado del estudio es nega-
tivo no descarta AOS, ya que muchos niños no sufren hipoxemia ni presentan SRAVRS y
despertares. En estos casos se ha de optar por la medición de oximetría con otra tecnología,
como la de tiempo de tránsito del pulso (PTT) que detecta los despertares autonómicos, ya
que puede ser de gran utilidad.
Polisomnografía
Es la prueba de referencia para determinar si un paciente padece trastornos obstructivos
del sueño y determinar su intensidad; asimismo la respuesta al tratamiento o titulación
de la terapia mecánica no invasiva. Infortunadamente los diagnósticos polisomnográficos
no han demostrado validez diagnóstica con respecto a los síntomas y complicaciones, a
pesar de que los niños con AOS tienen ciertos eventos con significado clínico y fisiológico
importante.
La polisomnografía también se utiliza para evaluar la función cardiorrespiratoria en ni-
ños con enfermedad pulmonar crónica y neuromuscular, para delinear la etiología de alte-
raciones atípicas o episódicas durante el sueño como parasomnias, movimientos periódi-
cos de piernas y crisis convulsivas. También para la valoración periódica en pacientes con
factores de riesgo, en la titulación de la terapia mecánica invasiva, no invasiva y de oxígeno
suplementario; y en la valoración del niño que experimenta eventos que constituyen una
aparente amenaza para su vida. Este estudio registra simultáneamente diversos parámetros
neurofisiológicos durante los distintos estadios del sueño, además de los parámetros respi-
ratorios, cardiovasculares y de intercambio gaseoso. Su interpretación debe apegarse a los
consensos y valores de referencia internacionales para niños hasta de 18 años.
La polisomnografía debe realizarse en un ambiente agradable con personal amable y
calificado. La habitación ha de ser similar a la de su casa y con un espacio confortable para
que un familiar lo acompañe y se reproduzcan así las condiciones de sueño fisiológico
normal. El personal técnico debe estar habituado a tratar niños con todo tipo de problemas
médicos y con capacidad para resolver cualquier tipo de urgencia.
Es recomendable que el personal técnico vigile a un solo niño a la vez, ya que los meno-
res son muy inquietos, se quitan con frecuencia los electrodos, sudan, lloran, obstruyen las
cánulas nasales con secreciones y esto hace que sea difícil obtener los registros adecuados
y con el menor número de artefactos.
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 681
 Las variables que se monitorean y graban para una correcta interpretación son:
a) EEG (canales en región frontal, central, occipital y referidos al proceso mastoides de
manera bilateral, sistema 10-20: F4/M1, C4/M1 y O2/M1), el cual permite registrar la
estadificación del sueño, evaluar su arquitectura, microdespertares, activaciones cere-
brales y otras alteraciones de EEG como actividad epiléptica.
b) Electrooculograma (EOG), izquierdo y derecho: permite reconocer el REM.
c) Electromiografía (EMG) submentoniana: permite observar la atonía muscular durante
el REM y calificar las activaciones cerebrales.
d) Electrocardiograma: de especial utilidad cuando existen taquibradiarritmias asociadas
a trastornos respiratorios.
e) Movimientos respiratorios, torácicos y abdominales con bandas piezoeléctricas, de in-
ducción pletismográfica o presión intraesofágica. Permiten discriminar, junto con el
flujo nasal, el tipo de evento respiratorio, ya sea obstructivo o central, así como el in-
cremento del esfuerzo respiratorio. El registro de ambas señales es paralelo y cuando
aparecen invertidos se considera que la respiración es paradójica.
f) Flujo nasal/oral: se ha de usar de manera simultánea el termistor oronasal y una cánula
nasal conectada a un transductor de presión, no sólo para evaluar apneas e hiponeas,
ya que con frecuencia la cánula nasal tiene un porcentaje menor de registro de la señal,
en especial cuando ve obstruida por las secreciones o el aire condensado, o cuando la
respiración del niño es oral. El termistor mide en forma cualitativa la entrada de aire
caliente-frío oronasal y es de utilidad para observar apneas. La cánula nasal mide de
forma semicuantitaviva el flujo nasal por cambios de presión, se requiere para medir
las hipopneas y de manera indirecta puede detectar el incremento de las resistencias de
la VRS al aplanarse la conformación de la curva. La cánula nasal se halla dividida: uno
de sus extremos está conectado al transductor de presión y el otro al capnógrafo para la
medición del CO2 exhalado (ETCO2). Se recomienda usar un tamaño adecuado para
cada edad, con la finalidad de evitar la obstrucción nasal, sobre todo en lactantes.
g) Oximetria de pulso, con tiempo de lectura promedio no mayor de 3 segundos y con
registro de la onda de pulso para evaluar artefactos, porque los niños se mueven mucho.
En estos menores cuando no se observa la curva se pueden eliminar estos periodos de
falsa hipoxemia.
h) Capnografía, exhalada (ETCO2) o transcutánea (TcPCO2). La medición debe reali-
zarse en forma continua. Esta herramienta ha demostrado que es una de las técnicas
fundamentales en los estudios PSG en niños, en virtud de que permite detectar si sufren
hipoventilación, y con base en estos resultados ajustar de manera objetiva la terapia
mecánica o el uso de oxígeno en pacientes con enfermedad respiratoria crónica. La me-
dición de ETCO2 hace posible una medición más aproximada de los valores reales de la
PaCO2 (2-5mmHg menor a PaCO2) mediante el registro “respiración a respiración”. Es
de gran utilidad observar la curva cuadrada de la capnografía, la cual desaparece cuan-
do hay apneas o hipopneas. La TcPCO2 tiene especial utilidad en neonatos o lactan-
tes con frecuencia respiratoria elevada, en quienes no se obtiene una buena curva con
ETCO2; también cuando se requiere titular CPAP/BiPAP (el flujo aéreo interfiere con la
medición de ETCO2). Sin embargo es necesario cambiar el electrodo cada 4 horas para
evitar quemaduras (calienta la piel para arteriolizar el flujo sanguíneo capilar), amén de
682 | Neumología Pediátrica
que la medición de CO2 por esta vía sobreestima los valores reales de la PaCO2 y tiene
un retraso entre los eventos respiratorios y el valor registrado.
Es posible determinar si la hipoventilación obstructiva tiene su origen en el sistema
nervioso central o se debe a daño pulmonar crónico (cuando se acompaña de ronquido y
respiración paradójica).
1. Movimiento y posición. Evalúa la posición que asume el paciente y la relación que ésta
tiene con los eventos respiratorios.
2. EMG de extremidades. En ambas piernas, permite calificar los despertares o los movi-
mientos periódicos de las extremidades inferiores.
3. Micrófono para ronquido
4. Audio/videograbación con sensor de luz infrarroja, que permite observar crisis convul-
sivas, parasomnias o correlacionar todos los eventos registrados durante los fenómenos
respiratorios inusuales.
La interpretación de la PSG es compleja, y por ello se recomienda revisar las reglas
propuestas por AASM para su registro e interpretación en niños. En el Cuadro 27.3 se
resumen las definiciones polisomnográficas de los eventos respiratorios y en el Cuadro
27.4 los valores normales y cómo se clasifica la gravedad de la AOS. En la Figura 27.12 se
muestra un trazo de una PSG.
Cuadro 27.3 Definiciones polisomnográficas para AOS en niños.
Apnea obstructiva ausencia o reducción de flujo oronasal >90%,
en más de 2 ciclos respiratorios, con movimientos
toracoabdominales o respiración paradójica.
Hipopnea obstructiva reducción de la amplitud del flujo oronasal en más del 50%,
por más de 2 ciclos respiratorios, medido con el transductor
de presión nasal. Debe asociarse a despertar, microdespertar
o desaturación >3% del basal.
Esfuerzo respiratorio Evidencia de incremento del esfuerzo respiratorio
con alertamientos y limitación del flujo acompañado de activación cerebral,
(rera) seguida por la normalización del esfuerzo y el flujo.
Apnea central ausencia de flujo oronasal por 20 s o más sin esfuerzo respiratorio,
ausencia de flujo oronasal, en más de 2 más ciclos respiratorios, sin
esfuerzo inspiratorio; asociado a despertar, microdespertar
o desaturación > 3% del basal.
Hipoventilacion petco2 > 50 mmhg, por más de 25% del tiempo total de sueño,
o petco2 > 53 mmhg acompañado de disminución
del esfuerzo respiratorio.
Respiracion periodica > de 3 episodios de apnea central, con duración mayor de 3 s,
separados por menos de 20 s con respiración normal.
Miceláneo
Apnea mixta ausencia o reducción de flujo oronasal >90%, en más de 2 ciclos
respiratorios, sin esfuerzo inspiratorio en la porción inicial del evento,
seguida de recuperación de este esfuerzo antes del final del evento.
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 683
 Cuadro 27.4 Valores normales sugeridos para psg en niños.
Tratamiento
Diagnóstico Índice SaO2 PICO PETCO2 > 50 Activaciones En México, tanto el primer como el segundo nivel de atención pediátrica cuentan con una
apnea / Mínimo (%) ETCO2 (% TTS) (eventos/h) Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección y tratamiento oportuno de la AOS,
hipoapnea (mmhg) la cual tiene la intención de proporcionar al médico de primer contacto los elementos para
(eventos/h) referir de manera oportuna a los niños. Dicha guía considera los siguientes criterios de
Roncador ¡E >92 ¡IG ŸEN ŸEE referencia:
Primario a) Si se sospecha que el paciente tiene AOS deberá ser enviado al segundo nivel de aten-
SRAVRS ¡E >92 ¡IG ŸEN   E ción para su valoración y tratamiento (adenoamigdalectomía).
 EE
b) Si la valoración realizada por el especialista es normal, el primer nivel de atención de-
AOS leve EgH LJgME >53 ENgFH  EE berá ejercer vigilancia.
AOS Grave EN ¡KI >65 ¢IN  EE
c) Referencia a unidad de alta especialidad para realizar polisomnografía nocturna y ade-
Cada diagnostico requiere de uno o más de los parámetros medidos correctamente. cuar el tratamiento de niños con factores de riesgo: AOS intensa o con hipertensión
EEG: activación cerebral electroencefalografica.
RERA: activaciones relacionadas con eventos respiratorios. SaO2 saturación de oxigeno,
pulmonar, ausencia de hipertrofia adenoamigdalina y persistencia de síntomas a pesar
TTS: Tiempo total de sueño. de tratamiento quirúrgico

La indicación del tipo tratamiento dependerá de la etiología, gravedad, factores de ries-

go y terapéutica disponible.

Figura 27.12 La gráfica muestra un trazo característico del registro polisomnográfico. Los canales de
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el EMG de superficie de mentón (EMGm) y piernas (EMGp) que se utilizan para clasificar las etapas
de sueño. También aparece el registro del electrocardiograma (ECG) y del ronquido a través de un
micrófono aplicado. El registro respiratorio se realiza por medio de un termistor que detecta cambios
cualitativos en el flujo a través de las alteraciones en la temperatura; la presión nasal se registra
mediante unas puntas nasales conectadas a un transductor de presión. El esfuerzo respiratorio de tórax
y abdomen se registra mediante pletismografia por inductancia (Respitrace). Asimismo se registran
los valores de SaO2 y PCO2 espirado por oximetría de pulso y capnografía, respectivamente. El registro
muestra la etapa 2 del sueño No MOR de acuerdo al EEG. Se observan dos eventos de hipopneas con
disminución de más del 50% en el trazo del termistor, los cuales se acompañan de esfuerzo respiratorio
(tórax), lo que indica que se trata de eventos obstructivos, que están asociados, además, a caída de la
SaO2 en más del 3% según la línea basal. Registro cortesía de la Clínica de sueño del Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias.
Adenoamigdalectomía (AA)
Este procedimiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los
niños. Un metaanálisis reciente revisó 14 estudios con nivel de evidencia 4, que incluyó un
total de 355 pacientes con AOS menores de 18 años, sin comorbilidad asociada, quienes
habían sido sometidos a AA. Se encontró que este tratamiento tuvo una eficacia del 82.9%
(rango: 52.9-100%); se tomó como criterio de eficacia un índice de apneas e hipopneas
(IAH < 5/h). En menores obesos con otros factores riesgo, la resolución del AOS fue menor
al 50%. Los factores asociados a una baja eficacia son presencia de Mallampati 3-4, retro-
posición de la mandíbula, hipertrofia de cornetes inferiores, desviación septal, obesidad,
asma, AOS grave y niños mayores de 7 años.
En el paciente obeso la adenoamigdalectomía continúa siendo el tratamiento de prime-
ra línea, infortunadamente su tasa de respuesta es mucho menor, y hasta el 60-88% queda
con algún grado residual de AOS, por lo que está indicado realizar una nueva polisomno-
grafía de 8 a 12 semanas después de la cirugía. Es importante mencionar que estos pacien-
tes, especialmente quienes tienen una condición morbosa, conllevan mayor riesgo de com-
plicaciones respiratorias y cardiovasculares durante la cirugía lo que incluye obstrucción
de la vía respiratoria, hipoxemia, edema pulmonar posobstructivo, crisis de hipertensión
pulmonar e incluso la muerte; principalmente porque cursan con enfermedad intensa, ma-
yores episodios de hipoxemia, disfunción ventricular derecha e hipertensión arterial. Por
lo tanto se recomienda un manejo anestésico especial y vigilancia posoperatoria en una
Unidad de Cuidados Intensivos por personal entrenado para el manejo de vía respiratoria
difícil, y con monitorización de la oximetría de pulso al menos durante 24 horas.
En los pacientes graves que cursan con hipertensión pulmonar, el uso de CPAP/BiPAP
de forma preoperatoria disminuye la hipertensión pulmonar y, con ello, el riesgo de que
surjan las complicaciones posoperatorias antes mencionadas.

684 | Neumología Pediátrica 27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 685
 Los niños con AOS, moderado o intenso, o con riesgo de complicaciones graves como
cor pulmonale y retraso del crecimiento, deben ser sometidos a AA. Los pacientes pediátri-
cos con complicación cardiovascular o hipoxemia grave requieren un tratamiento urgente.
Sin embargo, hay controversia sobre la conveniencia de realizar AA a pacientes pediátricos
con AOS. Algunos especialistas proponen que sólo se dé tratamiento médico con uso de
esteroides nasales o un antileucotrieno. Li y Col., observaron que 29 % de un grupo de 45
niños con AOS leve (IAH: 1-5/h) evolucionó a AOS moderado o intenso al cabo de 2 años.
Por ello se recomienda que en caso de optar por el tratamiento médico se deberá hacer un
seguimiento estrecho del paciente, y en caso de recidiva estaría indicada la AA.
De lo antes expuesto se deduce que es posible adoptar una actitud expectante en niños
mayores de 3 años con AOS leve, cuyas amígdalas son pequeñas y no padecen obesidad.
Los niños sanos tienen 1.3% de complicaciones atribuidas a la AA; en el niño con AOS
aumentan hasta en 23%. El 25% de los pacientes requieren algún tipo de intervención mé-
dica postquirúrgica que incluye: oxígeno suplementario, CPAP o reintubación. Las compli-
caciones informadas son: hemorragia, dolor, compromiso de la vía respiratoria, dificultad
para respirar, edema pulmonar e, infrecuentemente, muerte postoperatoria. El grupo que
tiene alto riesgo de sufrir complicaciones incluye: niños < 3 años, AOS intenso (IAH >10,
SaO2 >80%), cor pulmonale, hipotonía neuromuscular, anomalías craneofaciales, como
hipoplasia mediofacial o mandibular, retraso del crecimiento pondoestatural, infección
respiratoria reciente, obesidad morbosa y los prematuros. En consecuencia, estos pacien-
tes también han de mantenerse hospitalizados en un área de cuidados intensivos durante
24 a 48 horas para vigilancia. Será necesario realizar en todos los pacientes con AOS grave
y factores de riesgo de recidiva una PSG de control 12 semanas después, para corroborar si
se resolvió su afección o son necesarias más intervenciones terapéuticas.
Otros procedimientos quirúrgicos
En pacientes selectos se ha usado: osteotomía sagital de la mandíbula inferior con mio-
tomía, avance maxilar, mandibular o del hiodes, uvulopalatofaringoplastia modificada,
epiglotectomía parcial, plastia de expansión del hioides y adeonoidectomía, pero estos
procedimientos no han sido estudiados sistemáticamente. El tratamiento de los pacientes
con anormalidades craneofaciales es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario.
La uvulopalatofaringoplastia solo se indica para pacientes con un tono neuromuscu-
lar anormal que contribuye al AOS (parálisis cerebral y síndrome de Down). La cirugía
craneofacial, en especial el avance mandibular en niños con síndrome de Pierre Robin o
microsomia hemifacial. Avance mediofacial en pacientes con síndrome de Crouzon. La
reducción de la lengua en pacientes con síndrome de Down u otras causas de macroglosia.
Se sabe que la traqueostomía es absolutamente eficaz para resolver el AOS; en la ac-
tualidad debe ser un tratamiento transitorio y sólo en caso de que no pueda ofrecerse el
tratamiento quirúrgico definitivo (Figura 27.13).
686 | Neumología Pediátrica
Figura 27.13. a) Paciente masculino de 3 años de edad con síndrome de Crouzon. Fue referido por AOS
de evolución de progresiva. Ingresó con cor pulmonale que requirió traqueostomía. b) La AOS se resolvió
mediante avance monobloc.
Tratamiento medico
En los pacientes con AOS se ha observado un incremento en las concentraciones de leu-
cotrienos y sus receptores. La prescripción de antileucotrienos es eficaz en niños con AOS
leve. Se puede considerar el tratamiento con esteroides nasales y antileucotrienos por un
periodo de 3 a 6 meses a niños con AOS leve, rinitis alérgica y sin otra comorbilidad, pero
con vigilancia adecuada. Si persisten los síntomas será necesario referir al paciente para
adenoamigdalectomía.
En los niños con mala oclusión dental, paladar alto y ojival, se utiliza la expansión
maxilar rápida, por medio un dispositivo de extensión (distractor) para el paladar duro,
que se fija en los molares para aplicar presión en las paredes laterales del arco dental, abrir-
lo y hacer que descienda con lo que se amplía el maxilar y la base de la nariz. La expansión
se realiza en un lapso de tres semanas y el aparato se deja in situ durante tres meses.
Se deberá inscribir a los pacientes obesos en programas de vida saludable para reduc-
ción de peso. Si también padecen atopia y reflujo gastroesofágico se les deberá dar trata-
miento para estos trastornos.
Cabe aclarar que la aplicación de oxígeno no resuelve la AOS y puede condicionar hi-
poventilación alveolar, por lo que no está indicado su uso.
Terapia mecánica
Una opción para los pacientes en quienes está contraindicada la cirugía, tienen tejido
amigdalino mínimo, persistencia de la AOS después de la adenoamigdalectomía, malfor-
maciones craneofaciales, afección neurológica importante o para los que rechazan la ciru-
gía, es la terapia con Presión Continua Positiva en la Vía Respiratoria (CPAP por sus siglas
en inglés).
La ventilación no invasiva mejora calidad de vida y, ocasionalmente, el pronóstico de
los pacientes con enfermedades neuromusculares. Además tiene efectos benéficos en las
siguientes áreas:
a) Mejora el intercambio gaseoso. Reduce la hipercapnea que con frecuencia llega a tener
valores normales. Los trastornos en la oxigenación son más tardíos, ya que muchas
veces se deben a causas multifactoriales (parenquimatosas) asociadas. Es importante
destacar que los cambios se observan primero en el sueño y posteriormente en vigilia.
b) Cambio en la distribución de la arquitectura del sueño. Produce una mejoría en la dis-
tribución de las etapas del sueño, aumenta el periodo de sueño profundo con ondas
lentas y el REM en los niños tratados con ventilación no invasiva.
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 687
 c) Disminuye las apneas e hipopneas.
d) Reduce la respiración paradójica.
Sin embargo, a diferencia de la adenoamigdalectomía, que es curativa, el CPAP ha de
aplicarse indefinidamente. El CPAP consiste en un equipo electrónico que libera una pre-
sión constante de aire a través de una mascarilla nasal, que actúa como una férula mecáni-
ca en la vía respiratoria, con lo que mejora la capacidad residual funcional en los pulmones.
El requerimiento de presión varía de un niño a otro, por lo que debe ser determinado en
el laboratorio de sueño, y las presiones se han de reajustar cada año o antes en caso de que
aparezcan síntomas.
El CPAP es muy eficaz en la mayoría de los pacientes, incluso en menores de 2 años de
edad. Los buenos resultados derivados de su uso, particularmente en niños, dependen de
dos factores: primero de la aceptación y tolerancia a la CPAP, y segundo, del cumplimiento
terapéutico por parte del paciente.
Otra modalidad es el BiPAP, que consta de una turbina que genera presión en dos ni-
veles (IPAP durante la inspiración y EPAP durante la espiración), y que permite sincroni-
zarlos con la respiración espontánea del paciente, mediante un disparador de flujo muy
sensible, asimismo hace posible la compensación de las fugas alrededor de la mascarilla.
Esta modalidad está indicada para pacientes obesos que sufren hipoventilación, cuando
la titulación de CPAP no es suficiente para mejorar las apneas e hipopneas, el intercambio
gaseoso y la estabilidad del registro electroencefalográfico durante el dormir.
Se prefiere el uso de las mascarillas nasales, porque la utilidad de las mascarillas orona-
sales para AOS es controvertida, pues se ha comprobado que al aplicar presiones iguales en
la lengua y el paladar blando a nivel nasal, no se genera la presión transmural que se nece-
sita para abrir la vía respiratoria; además, ejerce presión en la mandíbula lo que contribuye
también a la reducción del tamaño de la orofaringe. Algunas de las complicaciones con el
uso de la terapia mecánica son: distensión gástrica, resequedad de conjuntivas y congestión
nasal, estas dos últimas pueden resolverse con el uso de humidifación.
La obesidad conlleva dos condiciones especiales, que no han sido discutidas previa-
mente en este capítulo, y que tienen implicaciones diagnósticas y terapéuticas especiales,
por lo que se describen a continuación:
Síndrome de hipoventilacion asociada a obesidad
La descripción clásica del síndrome de Picwick alude a la obesidad que se acompaña de
hipovenilación, somnolencia, policitemia, hipertrofia ventricular derecha y falla cardiaca.
Aunque existen pocos informes sobre pacientes pediátricos, la frecuencia de la hipoventi-
lación asociada a obesidad ha aumentando en los últimos años.
Este trastorno se define como la combinación de obesidad con hipercapnia diurna
(PaCO2 >45 mmHg), cuando no hay otra causa conocida de hipoventilación. La presen-
tación clínica es similar a la que se observa en sujetos con AOS, es decir, somnolencia
diurna excesiva, fatiga y/o cefalea matutina. La fisiopatogenia se relaciona con respuesta
ventilatoria disminuida a la hipercapnia e hipoxia, que se observa tanto en estado de alerta
como durante el sueño, en combinación con el incremento en trabajo mecánico del sistema
respiratorio por la obesidad extrema y la posible susceptibilidad de pacientes genéticamen-
te predispuestos a tener baja sensibilidad para la estimulación de los quimiorreceptores.
688 | Neumología Pediátrica
Tanto en pacientes con este trastorno como en los que padecen AOS, se observa concentra-
ciones elevadas de leptina, una hormona que desempeña una función esencial en el control
respiratorio, lo que hace suponer que este síndrome es causado por resistencia central a
la misma. Los niños que sufren hipoventilación intensa pueden tener como patologías
asociadas AOS grave, hipoxia, hipercapnia, tanto en la vigilia como durante el sueño, hi-
persomnolencia y cor pulmonale. En estos pacientes la respuesta ventilatoria hipercápnica
puede estar notablemente disminuida, en cuyo caso se requiere de varias semanas para
logar su normalización después de dar tratamiento para AOS, lo cual parece indicar que
esta disfunción del control respiratorio se debe más bien a la habituación de los centros del
tallo cerebral, más que a un defecto primario en el control neurológico de la respiración.
En los niños que padecen síndrome de hipoventilación asociado a obesidad y AOS, la
recomendación terapéutica inicial aún es la adenoamigdalectomía, pero se ha de tener en
mente que con frecuencia estos pacientes requieren soporte respiratorio en el posopera-
torio inmediato. La pérdida de peso corporal revierte la hipercapnia diurna y mejora la
concentración de los gases sanguíneos y los volúmenes pulmonares. Cabe mencionar que
con frecuencia el tratamiento quirúrgico resuelve parcialmente el problema, en tales casos
está indicado el uso de BiPAP con mascarilla nasal.
Figura 27.14 #%+'06'/#5%7.+01&'EG#Ö15&''&#&4'('4+&121451/01.'0%+#&+740#':64'/#;
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su ingreso sufría de hipoxemia e hipercapnea diurna. a) Mallampati III y Friedman IV. b) Adenoides que
causaban obstrucción de 80%. c) Se le aplicó ventilación mecánica no invasiva con BiPAP, que produjo
mejoría de su sintomatología. Se le practicó adenoamigdalectomia.
Apneas centrales
Pocos estudios incluyen descripciones de pacientes obesos con apneas centrales; se estima
que la incidencia reportada es de 13%, con frecuencia asociada a hipoxemia grave, y rela-
cionada, en forma directa, con acumulación de grasa en el abdomen, lo que puede explicar
el patrón respiratorio inestable. Se han propuesto varias hipótesis para explicar su patogé-
nesis como la reducción del volumen intratorácico que causa disminución en la reserva
de oxígeno, respuesta alterada a la hipoxia e hipercapnia, hipoventilación por resistencia
central a la leptina y apneas centrales seguidas por colapso de la vía respiratoria que da lu-
gar a apneas mixtas. Es posible que la adenoamigdalectomía no corriga este problema, por
lo que será necesario utilizar ventilación no invasiva e incluso tratamiento farmacológico
en algunos pacientes.
27 Trastornos respiratorios obstructivos del dormir en niños | 689

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692 | Neumología Pediátrica

28 Supuración broncopulmonar
Síndrome de supuración broncopulmonar crónica
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DRA. HERMILA SALINAS SALINAS,
DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES

L
os libros especializados en enfermedades respiratorias mencionan pocas veces el sín-
drome de supuración broncopulmonar crónica, que comprende síntomas de larga
evolución (sin importar que se haya prescrito tratamiento médico al enfermo) como:
tos aislada, productiva, expectoración mucopurulenta, hemoptisis ocasional, fiebre oca-
sional, crecimiento insuficiente, ataque intenso al estado general, signos que pueden ser
unilaterales o bilaterales, hipomotilidad, deformación como la que ocasiona el fibrotórax,
matidez en el área afectada, hipooxigenación, estertores bronquiales, acropaquia y ciano-
sis. Estas alteraciones pueden ser homotópicas, homofocales o bilaterales y difusas, lo que
es muy importante desde el punto de vista diagnóstico, puesto que estos términos indican
si la enfermedad es localizada o sistémica, en cuyo caso los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos son radicalmente diferentes, como se expone en el Cuadro 28.1

28 Supuración broncopulmonar | 695

 Cuadro 28.1 Toma de decisiones en casos de pacientes con síndrome de supuración broncopulmonar
crónica.
28.2 Fibrosis quística (perfil clínico de la fibrosis
NIÑO REFERIDO POR SUPURACIÓN
quística en pacientes pediátricos mexicanos)
BRONCOPULMONAR CRÓNICA DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ

Valoración clínica neumológica pediátrica

integral y particularizada
Antecedentes
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva de etiología
desconocida, que tiene como origen mutaciones de un gen del brazo largo del cromoso-
Rx de tórax PA y lateral. ma 7, región q31, las cuales afectan adversamente la proteína reguladora de conductancia
Espirometría transmembrana (CFTR) y alteran los canales de cloro de las células epiteliales, con au-
mento en la producción de moco anormal (particularmente espeso) en todas las glándulas
exocrinas del organismo. Asimismo ocasiona trastornos en el componente electrolítico del
Afección unilateral, Afección bilateral
sudor que conllevan pérdida de sal e insuficiencia pancreática. Estos trastornos repercuten
homofocal, homotópica difusa principalmente en los aparatos respiratorio, digestivo y reproductor, así como en las glán-
dulas salivales y sudoríparas. La evolución de estas alteraciones es progresiva, sin que haya
hasta la fecha un tratamiento curativo. Se trata, por lo tanto, de una enfermedad letal que
tiene como principal causa de muerte la afección respiratoria.1,2
Broncoscopia y panendoscopia
diagnóstica y terapéutica A pesar de esta pesimista descripción, es importante señalar que en las últimas tres
décadas ha habido importantes avances en el conocimiento científico y clínico de la enfer-
medad, con una aproximación precisa en lo que atañe a su etiología, sustrato fisiopatológi-
co y bases moleculares, lo que ha dado como resultado mejoras en las terapéuticas que se
Descartar: Descartar:
- Cuerpo extraño - Fibrosis quística ofrecen a los pacientes, una mayor y mejor sobrevida, así como una razonable esperanza
- Secuelas de infección - Inmunodeficiencias de que podrán recibir un tratamiento etiológico definitivo.
respiratoria - Tuberculosis
- Malformaciones congénitas, - Discinesia ciliar primaria, etc. Hasta 1980 se consideraba que la FQ era una enfermedad inexistente o muy poco fre-
etc. cuente en México, en virtud de las características étnicas de nuestra población autóctona.
De hecho, las publicaciones nacionales son escasas y en ellas no se informa la incidencia
de esta enfermedad. Lo antes expuesto contrasta con los informes publicados en la litera-
tura internacional, en los cuales hay descripciones de la FQ en todas las razas de la especie
Tratamiento
específico humana, con una incidencia significativamente mayor en las poblaciones caucásicas en
comparación con las orientales y negras. En EUA se considera que la FQ es la enfermedad

1 Tsui L.C., Buchwald M., Barker D., et al., “Cystic Fibrosis Locus Defied by a Genetically Linked
Polymorphic DNA Marker” Science, 1985; 230:1054-71.
2 Doershuck F.C., Boat F.T., “Fibrosis quística,” en: Behrman E.R., Vaughan C.V., Nelson E.W., Editores,
Nelson Tratado de pediatría. México, Nueva Editorial interamericana, 1986; 1124-37.

696 | Neumología Pediátrica 28.2 Fibrosis quística (perfil clínico de la fibrosis quística en pacientes pediátricos mexicanos) | 697
 Cuadro 28.2 Datos generales del los pacientes con FQ atendidos en el INP.
genética mortal más frecuente, con una incidencia de 1 por cada 1 900 a 3 700 nacidos
vivos, en tanto que en la población negra la incidencia es de 1 en 17 000y en la oriental de Edad al diagnóstico Masculino Femenino
1 en 90 000.3,4,5,6,7,8
Esta situación contrasta con los informes de la literatura internacional en los cuales se 1 a 29 días 2 1
describe la FQ en todas las razas de la especie humana con una incidencia significativa- 1 a 23 meses 2 3
mente mayor en las comunidades caucásicas en comparación con las orientales y negras. 2 a 5 años 7 5
En los Estados Unidos de Norteamérica se reconoce a la FQ como la enfermedad genética 6 a 11 años 4 8
letal más frecuente, con una incidencia de 1 caso en cada 1,900 a 3,700 nacidos vivos,9 en
12 a 18 años 1 0
tanto que en la población negra la incidencia es de 1 en 17,000 10 y en la oriental de 1 en
90.000.11 Promedio: 2.3 años
En 1980, los doctores López Corella E. y Ridaura Sanz C. informaron el hallazgo de 32
casos de FQ en 3260 autopsias consecutivas practicadas a cadáveres de niños mexicanos, lo Cuadro 28.3 Retraso en el diagnóstico.
que da una incidencia de 1.01%. Es importante señalar que en esta serie únicamente nueve Promedio: 14.2 meses
niños fueron diagnosticados en vida y que 27 de los fallecimientos, es decir, la mayoría de Edad al inicio de los síntomas
(variación de 9 días a 2 años)
ellos, ocurrió antes del segundo año de edad. Estos mismos autores señalan textualmente
que: “…en la población latinoamericana, con un importante componente europeo entre Lapso transcurrido entre la edad
sus ancestros, además del componente africano y asiático, es de esperarse que la incidencia Promedio 26.6 meses
al inicio de los síntomas y la edad en
de FQ sea mayor que lo que se ha informado”. Las razones que explican las omisiones en (variación de 9 días a 14 años)
la que se formuló el diagnóstico
el diagnóstico probablemente se deben a la falta de conocimiento de la enfermedad, a la
patología intercurrente relacionada con el medio ambiente y a la temprana mortalidad de
los niños afectados”.12 Cuadro 28.4 Motivo de referencia o consulta.
Dos años (1982) después se fundó la Asociación Mexicana de Fibrosis Quística, y siete Neumopatía crónica 26
años más tarde (1989) se dio a conocer la primera serie de casos de FQ diagnosticados en
vida en México.13 Hasta 1989 se habían consignado 78 casos en los registros del INP, de los Enteropatía crónica 9
cuales 30 se documentaron por criterios anatomopatológicos y 48 por criterios clínicos. En
los Cuadros 28.2 al 28.5 y en las Gráficas 28.1 y 28.2 se presenta un resumen del análisis de Íleo meconial 1
los 39 casos de pacientes con FQ diagnosticados en vida entre enero de 1981 y diciembre
de 1988. Hipertensión porta 1

Fiebre oculta 1
3 García M.P., Velasco C.L., “Fibrosis quística del páncreas en el recién nacido” Ginecol Obstet Mex, 1965;
20:811-5.
4 Gómez M.S., Riojas D.U., “Correlación clínico-radiológica de 18 casos de mucovisidosis en niños” Rev Detención del crecimiento 1
Mex Pediatr, 1968; 39:213-8.
5 Cuellar A., Rangel L., Alemán P., “Mucovisidosis. Descripción de un caso con especial atención al
diagnóstico y tratamiento” Rev Mex Pediatr, 1971; 40:477-90. Cuadro 28.5 Bacteriología de las secreciones bronquiales.
6 Armendares S., Cortés R., De la Rosa L., “El componente genético en la mortalidad infantil” Rev Invest
Clin Mex, 1974; 26:3-18. Pseudomonas sp 2
7 García H.N., Espinoza S.L., Hava K.J., “Fibrosis quística en el adulto” Prensa Med Mex, 1978; 43:239-41.
8 Cortina W.J., Fibrosis quística. Resumen de síntomas, diagnóstico y tratamiento. México: Asociación Pseudomonas sp y Staphylococcus aureus 6
Mexicana de Fibrosis quística, 1982:2-3. Staphylococcus aureus y Haemophylus influenza 4
9 Merrit A.D., Hanna B.L., Todd C.l., et al., “Incidence and Model of Inheritance of CF” J Lab Clin Med,
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10 Kulczycki L., Schauf V., “Cystic Fibrosis in Blacks in Washington DC. Incidence and Characteristics” Am J
Dis Child, 1974; 127:64-7. Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae 2
11 Wright S.W., Moton N.E., “Genetic Studies on Cystic Fibrosis in Hawaii” Am J Hum Genet, 1968; 20:157-69.
12 López C.E., Ridaura S.C., López C.G., “Cystic Fibrosis in Mexican Children. A Report of 32 Cases in 3260
Flora anormal 6
Consecutive Pediatric Autopsies” Patol, 1980; 18:167-81. Negativos 6
13 Pérez-Fernández L.F., Flores-Rojas C., López-Corella E., Parra-Cardeño W., Lezana-Fernández J.L., “Cystic
Fibrosis in Mexican Children” Intern Ped, 1989; 4:266-70. No se practice 5

698 | Neumología Pediátrica 28.2 Fibrosis quística (perfil clínico de la fibrosis quística en pacientes pediátricos mexicanos) | 699
 28.3 Avances en el diagnóstico de la FQ
DR. MARIO SOTO RAMOS

Actualmente se conocen bien las bases genéticas de la enfermedad, no obstante el diagnós-

Figura 28.1
Resultados del balance
de cloro en sudor.
tico de FQ se basa en criterios clínicos (fenotipo), sugestivos, o en antecedentes familiares, y
se corrobora al demostrar disfunción del CFTR por medio de uno de los siguientes métodos:
1. Dos estudios de contenido del sudor en días alternos, realizados por el método de ion-
toforesis con pilocarpina descrito por Gibson y Cooke, en los que se demuestre el au-
mento en las concentraciones de cloro.
2. Identificación la mutación del gen CFTR en ambos alelos mediante un estudio molecular.
3. Incremento en la diferencia del potencial transepitelial de la membrana nasal.

En la mayoría de los pacientes las características sugestivas del diagnóstico (Cuadro

28.6) sirven como puntos de referencia. Sin embargo es un hecho que aproximadamente el
2% de los individuos con FQ tiene un cuadro leve con concentraciones normales de cloro
en el sudor.
Cuadro 28.6 Características fenotípicas que concuerdan con el diagnóstico de FQ.
1. Enfermedad ˜ Colonización/infección persistente por patógenos característicos:
sinopulmonar crónica ˜ Sthapylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
(mucoide o no-mucoide), Haemophilus influenzae no tipificable
y Burkholderia cepacia
˜ Tos crónica y producción de esputo
˜ Anormalidades persistentes en la Rx de tórax (bronquiectasias,
atelectasias, infiltrados, sobredistensión)
˜ Obstrucción de vías respiratorias con sibilancias y
atrapamiento de aire
˜ Evidencia de obstrucción en la prueba de función respiratoria
˜ Anormalidades radiológicas y tomográficas de los senos
Figura 28.2 El número de pacientes diagnosticados clínicamente es mayor que el realizado en material paranasales, pólipos nasales
de autopsia. ˜ Acropaquias (hipocratismo digital)
2. Anormalidades ˜ Intestinales; íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal
Es importante destacar que en la serie de 32 pacientes diagnosticados en el inp de Mé- gastrointestinales distal (SOID), prolapso rectal.
xico, entre 1971 y 1980, se observa que hasta 1980 predominó el diagnóstico establecido y nutricionales ˜ Pancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente.
˜ Hepáticas: enfermedad hepática crónica con evidencia clínica
por criterios anatomopatológicos en autopsias, en tanto que a partir de 1980, fue mayor el
o histológica de cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular
diagnóstico clínico, lo cual sugiere una mejor preparación del médico pediatra.
˜ Nutricionales: desnutrición proteicocalórica,
Los cambios ocurridos en las últimas tres décadas en lo que respecta al diagnóstico hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias
oportuno y el tratamiento de los niños con FQ han sido notables, puesto que gracias a ellos a deficiencia de vitaminas liposolubles
ha sido posible aumentar la esperanza y la calidad de vida de las personas afectadas por
Síndromes de ˜ reducción aguda de sal
esta enfermedad. Se han fundado sociedades y asociaciones de FQ en toda la República ˜ alcalosis metabólica
pérdida sal
Mexicana, que se han encargado de aportar tecnología de punta para el proceso diagnósti-
Anormalidades
co y el tratamiento de la enfermedad; en la actualidad se cuenta con un censo nacional de
urogenitales masculinas
fibrosis quística.
con azoospermia
obstructiva

700 | Neumología Pediátrica 28.3 Avances en el diagnóstico de la FQ | 701

 Prueba del sudor por el método de Gibson y Cooke
El método bioquímico más concluyente para determinar las concentraciones de cloro en el
sudor es la iontoforesis cuantitativa con pilocarpina, que fue ideado por Gibson y Cooke,
y es considerado la prueba de referencia para confirmar el diagnóstico de FQ. Consiste en
introducir una cantidad conocida de pilocarpina en un área de 2.5 pulgadas2 de la piel del
antebrazo a través de una pequeña corriente eléctrica de 5 mAmp (iontoforesis), a fin de
dilatar el conducto y estimular las glándulas sudoríparas. Se colecta una muestra de sudor
de entre 50 y 100 mg, y en ella se determinan las concentraciones de cloro, ya sea mediante
un clorímetro automatizado o por el método de Schales y Schales. Los resultados menores
a 40 mmol/L/cloro en una muestra de 50 a 100 mg de sudor, descartan el diagnóstico; un
resultado entre 40 y 60 mmol/L/cloro es dudoso, y resultados mayores a 60 mmol/L/cloro
en dos determinaciones distintas, confirman el diagnóstico. El 98% de los sujetos homoci-
gotos para el gen de FQ tienen concentraciones de cloro mayores de 60 mmol/l, y sólo en
2% de los pacientes con FQ se observa un cuadro atípico, puesto que sus concentraciones
de cloro en sudor son normales.
Cuando el procedimiento se realiza en forma correcta, el examen del sudor es extremada-
mente confiable (> 95% sensibilidad). La mayoría de los errores en los resultados se deben a:
a) Colección inadecuada del sudor;
b) Limpieza incorrecta de la piel;
c) Evaporación o concentración de la muestra durante su colección o pesaje;
d) Transportación o manipulación inadecuada
e) Errores al pesar la muestra de sudor (50 a 100 mg de sudor) o
en el análisis de los electrólitos.
Estudio molecular
Se ha de recordar que FQ es una enfermedad autosómico recesiva y que, por lo tanto, para
que un individuo sufra este trastorno son necesarias dos copias del gen CFTR mutado,
asimismo que los portadores o heterocigotos tienen un alelo con una copia del gen mutado
y uno sano en el otro alelo, lo cual los protege de esta enfermedad. En consecuencia, para
formular el diagnóstico de FQ mediante procedimientos genéticos, es necesario identificar,
por estudio molecular, ambas mutaciones del gen CFTR. Sin embargo, se han reportado
más de 1 800 mutaciones del gen CFTR, lo cual en poblaciones con gran mezcla étnica,
como la nuestra, dificulta el diagnóstico o lo hace excesivamente costoso.
702 | Neumología Pediátrica
28.4 Manifestaciones extrapulmonares de FQ
DR. ANTONIO LOAIZA MARTÍNEZ
El cuadro clínico característico de FQ se observa en 90% de los pacientes e incluye: enfer-
medad pulmonar obstructiva progresiva, insuficiencia pancreática exocrina y aumento de
las concentraciones de cloro y sodio en el sudor. No obstante, puede haber manifestaciones
poco frecuentes o atípicas que en muchas ocasiones pasan inadvertidas; de cualquier for-
ma, la enfermedad pulmonar es la principal causa de morbilidad y mortalidad en más del
95% de los pacientes que sobreviven al periodo neonatal.
La sospecha fundada de FQ en el niño se establece cuando se determina que éste padece
neumopatía crónica y enteropatía; los signos o síntomas predominantes consisten en obs-
trucción de la vía respiratoria, que mejora poco con broncodilatadores, así como supu-
ración broncopulmonar, además de una afección sistémica con cambios provocados por
hipoxia crónica, poco aumento ponderal y síndrome de mala absorción intestinal (aunque
no en todos los pacientes es posible demostrar los síntomas digestivos).
Los criterios diagnósticos característicos se relacionan con:
a) Aumento de las concentraciones de cloro en sudor;
b) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
c) Insuficiencia pancreática exocrina;
d) Antecedentes familiares de FQ.
Como antes se expuso, el criterio de mayor importancia para el diagnóstico de esta en-
fermedad es la medición de la concentración de cloro en una muestra de sudor.
Evolución natural de la enfermedad
La FQ es una enfermedad que se torna sintomática en la infancia y que progresa en la la
edad adulta; hasta ahora ha sido principalmente una enfermedad pediátrica. En México la
edad promedio al momento del diagnóstico es de 2.4 años. Los grandes avances logrados
en los últimos 20 años, en cuanto a profilaxis y manejo temprano de la infección respirato-
ria y de la insuficiencia pancreática exocrina, han permitido que la esperanza promedio de
vida en países industrializados alcance una media superior a los 50 años.
Enfermedad pulmonar
La enfermedad pulmonar crónica constituye la mayor causa de morbilidad y mortalidad
en el paciente con FQ. Las mutaciones del gen CFTR provocan un desequilibrio electro-
lítico de cloro, sodio y agua en el líquido que recubre la vía respiratoria, lo que cambia su
contenido iónico y aumenta su osmolaridad, generando secreciones espesas y pegajosas,
que comprometen las propiedades fisiológicas normales del moco y obstruyen de manera
progresiva los conductos respiratorios.
En los pacientes con FQ la enfermedad pulmonar se relaciona con inflamación crónica
progresiva de la vía respiratoria, lo cual, aunado al defecto genético, favorece el incremento
en la viscosidad de las secreciones endobronquiales y dificulta su eliminación. De hecho, la
vía respiratoria del paciente con FQ tiene una respuesta inflamatoria primaria prolongada,
similar a la que se observa en infecciones agudas.
28.4 Manifestaciones extrapulmonares de FQ | 703
 Todas las alteraciones en la composición del moco ocasionan que el organismo pierda
la capacidad para remover las bacterias de la vía respiratoria. Esto ocasiona que microorga-
nismos como Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae colonicen esta vía en etapas
tempranas de la vida del paciente con FQ. Posteriormente proliferan Pseudomonas aerugi-
nosa y otras especies de bacterias Gram negativas. Una vez que un patógeno ha invadido el
sistema respiratorio, se establece la infección crónica y da inicio un círculo vicioso de in-
flamación, obstrucción, infección y daño estructural que, sin tratamiento específico, causa
incapacidad respiratoria y lleva a la muerte temprana del enfermo.
Manifestaciones extrapulmonares
El epitelio intestinal regula el transporte de nutrientes, electrólitos y agua; la proteína CFTR,
que forma parte de la membrana de la célula intestinal, es crucial en este proceso; la disfunción
del CFTR ocasiona bloqueo en la secreción de cloro con aumento en la absorción de sodio.
Lo anterior da como resultado la deshidratación del contenido intestinal, lo cual contribuye a
muchas de las manifestaciones gastrointestinales de la enfermedad, entre ellas íleo meconial
y el síndrome de obstrucción intestinal distal. La insuficiencia pancreática exocrina es la
manifestación más común de la enfermedad gastrointestinal en personas con FQ.
Los síntomas digestivos aparecen en forma más temprana en los niños con FQ y se re-
lacionan con insuficiencia pancreática exocrina, que afecta aproximadamente a 85% de los
pacientes. Se cree que en los lactantes con insuficiencia pancreática, el daño inicia in útero,
lo que se manifiesta por la aparición de tapones mucosos en el interior de los conductos
pancreáticos.
La fibrosis quística es una enfermedad que tiene repercusiones multisistémicas, lo que
se ha hecho evidente con el aumento en la sobrevida de los pacientes, quienes además de
los síntomas clásicos de afección pulmonar y trastornos nutricionales con mala absorción
sufren una gran variedad de afecciones en diferentes órganos y sistemas.
Aproximadamente 85-90% de los pacientes con FQ padecen insuficiencia pancreáti-
ca exocrina, cuyo estado funcional tiene una fuerte correlación genética con el tipo de
mutación. La insuficiencia pancreática se expresa con absorción deficiente de grasas y, en
menor medida, de carbohidratos. Las consecuencias clínicas incluyen poco aumento de
peso, distensión abdominal, déficit de tejido graso y muscular, prolapso rectal y evacuacio-
nes voluminosas, fétidas y frecuentemente de aspecto grasoso. Conforme crece el enfermo
sufre atrofia acinar e infiltración grasa con fibrosis del páncreas, disminución del número
de islotes de células alfa productoras de glucagón y de células B productoras de insulina.
Por lo general, la diabetes relacionada con FQ se inicia en la adolescencia, o poco después,
y se caracteriza por tener un inicio lento, curso clínico leve, desarrollo ocasional de ce-
toacidosis y periodos intermitentes de hiperglicemia alternados con niveles normales de
glicemia. La diabetes mellitus en personas con FQ es la forma más frecuente de causa no
autoinmunitaria y suele aparecer en la segunda década de la vida, por lo que es necesario
hacer una evaluación anual de la tolerancia a glucosa luego de la pubertad.
Diversos estudios han informado un 7% de prevalencia de calcificaciones pancreáticas,
generalmente ubicadas a lo largo de los ductos del páncreas. Otras anormalidades reporta-
das con frecuencia son los quistes en este órgano.
Una tercera parte de quienes padecen FQ sufren lesiones hepáticas inespecíficas, que
consisten en inflamación y fibrosis periportal, proliferación de conductos biliares y coles-
704 | Neumología Pediátrica
tasis. Prácticamente en todos los sujetos con afección hepática se encuentran evidencias de
deficiencia pancreática exocrina. La fibrosis biliar focal afecta del 20 al 30% de los pacientes
y se considera característica de FQ. La expresión clínica de la afección hepática es muy
variada y se puede manifestar en forma de ictericia prolongada (colestasis neonatal), hí-
gado graso, cirrosis con hipertensión porta o falla hepática. Conlleva una amplia gama de
alteraciones de la vía biliar, como colecistitis (5 a 10%), colelitiasis (12 al 33%), lodo biliar
(6%), colangitis esclerosante, atresia o estenosis. Estas alteraciones aumentan con la edad y
generalmente se identifican por ecografía (ultrasonido), son asintomáticas y no requieren
intervención.
Prácticamente todo el tracto digestivo puede verse afectado. Según diversos informes
hasta 27% de los pacientes menores de cinco años sufren de reflujo gastroesofágico en el
tubo digestivo alto. También se observa en ellos incremento en la frecuencia de úlcera
péptica, atribuida a la disminución de la secreción de bicarbonato y pérdida de la capa-
cidad para amortiguar el ácido gástrico. El síndrome de obstrucción intestinal distal o su
equivalente por íleo meconial es una complicación muy frecuente en los pacientes con
FQ. Se observa en 10 a 24% de ellos, y se atribuye a la insuficiencia pancreática, aumento
en la viscosidad de las secreciones intestinales, residuo de alimentos no digeridos, pobre
motilidad y estasis fecal. Los pacientes padecen episodios recurrentes de dolor, distensión
abdominal, nausea y vómito.
La colonopatía fibrosante constituye una causa conocida de obstrucción y estenosis,
que típicamente afecta el colon derecho. Se atribuye al tratamiento de remplazo vigoroso
con enzimas pancreáticas y se observa casi exclusivamente en pacientes de edad pediátrica.
De igual forma, hay informes de prolapso rectal en pacientes pediátricos a quienes aún no
se diagnosticado la FQ (o en adultos que no cumplen el tratamiento de remplazo enzimá-
tico), un trastorno atribuible a las evacuaciones voluminosas y a la disminución del tono
muscular; la prevalencia reportada es de 20 por ciento.
En lo que atañe al sistema osteoarticular, los sujetos con FQ pueden padecer osteoar-
tropatía hipertrófica pulmonar, que se caracteriza por la triada de hipocratismo digital,
artritis simétrica y neoformación ósea perióstica, sobre todo en huesos largos.
Se ha informado mayor frecuencia de xifosis y fracturas patológicas (especialmente
colapso vertebral y fracturas costales), estas alteraciones se atribuyen a una combinación
de diversos factores como desnutrición, inflamación, déficit hormonal (un factor de riesgo
que reduce la mineralización ósea o incrementa la pérdida de este tejido), que explica la baja
densidad ósea en pacientes pediátricos con afección intensa o los cambios que se observan
en personas adultas. Por ello, se recomienda la medición periódica de la densidad ósea en
pacientes adultos con FQ y en mayores de 8 años de edad que tienen factores de riesgo.
La desnutrición que sufren los pacientes con FQ exacerba el deterioro pulmonar, lo cual
se debe a la absorción deficiente de nutrientes, aumento del gasto energético, infecciones
pulmonares recurrentes y una inadecuada ingesta calórica. En ocasiones este problema
tiende a ser mayor porque algunos médicos prescriben, en forma errónea, dietas bajas en
grasa, que reducen el aporte de energía.
Otras manifestaciones en el adolescente y en el adulto joven
El 98% de los varones con FQ son infértiles debido a que padecen azoospermia causada
por agenesia bilateral congénita de los conductos seminales. En contraste, la función re-
28.4 Manifestaciones extrapulmonares de FQ | 705
 productiva de la mujer es normal, aunque es posible que sufra retraso puberal; asimismo
un mayor grado de deshidratación del moco cervical, lo que puede impedir la fertilidad.
La prevalencia de osteoporosis en niños no llega a 1%, mientras que en adultos jóvenes
puede ser hasta 9%. Este fenómeno usualmente es resultado de un deficiente estado nutri-
cional, absorción deficiente de vitamina D, uso de esteroides sistémicos e hipogonadismo.
Las exacerbaciones pulmonares están asociadas a una mayor velocidad de la reabsorción
ósea; sólo 34% de los adultos con FQ tiene una densidad mineral ósea normal.
Se ha postulado que las anormalidades en el CTFQ ocasionan un defecto en la permea-
bilidad de los electrólitos en el epitelio de los conductos pancreáticos, con reducción del
flujo ductal e incremento en la concentración de secreciones proteinaceas que se precipitan
y bloquean los ductos pancreáticos.
Presentación clínica
La fibrosis quística es una enfermedad compleja y extremadamente pleomórfica, por ende
los síntomas iniciales y la edad de aparición pueden variar ampliamente de un individuo a
otro. El cuadro clínico clásico comprende enfermedad pulmonar obstructiva e insuficien-
cia pancreática exocrina; el aumento de las concentraciones de cloro en el sudor se observa
aproximadamente en 85 a 90% de los pacientes. Sin embargo puede haber manifestaciones
poco frecuentes o atípicas que en muchas ocasiones pasan inadvertidas. En cualquier caso,
la enfermedad pulmonar es la principal causa de morbimortalidad en más del 95% de los
pacientes que sobreviven al periodo neonatal.
Típicas Atípicas
1 I
2 Aunque en la mayoría de los niños con FQ los síntomas inician durante el primer año
II
3 III
4 IV
V dos como diabetes, infección pulmonar por nuevos gérmenes oportunistas, enfermedad
5
6 VI
VII
7
Los síntomas suelen aparecer durante el primer año de vida en la mayoría de los pacien-
tes, aunque en algunos se manifiesta tardíamente, incluso durante la adolescencia. Esto de-
pende, en buena parte, de la mutación del CFTR. En los pacientes que sufren la mutación
más frecuente, la F508, los trastornos característicos comprenden insuficiencia pancreática
y afección pulmonar temprana.
En el periodo neonatal la FQ puede manifestarse como obstrucción intestinal (íleo me-
conial), en ocasiones asociada con peritonitis debida a perforación. Por esta razón, en todo
neonato con íleo meconial debe considerarse el diagnóstico de fibrosis quística.
La ictericia prolongada en el periodo neonatal también puede constituir un primer sig-
no aislado, ya que se observa en 50% de los pacientes con íleo meconial.
Sinusitis crónica
Durante el periodo neonatal es extremadamente raro que un recién nacido con FQ sufra
síntomas respiratorios. Conforme la enfermedad progresa el niño presenta datos claros de
insuficiencia pancreática exocrina con absorción intestinal deficiente, caracterizada por
evacuaciones abundantes, pálidas y grasosas, así como falta de crecimiento con diversos
grados de desnutrición y deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Desde el pun-
to de vista respiratorio, el signo más frecuente es la tos, que al principio es seca y ocasional,
luego se torna crónica, frecuente, productiva y evoluciona hasta convertirse en síndrome
de supuración broncopulmonar, con daño estructural de la vía respiratoria e infección cró-
nica o recurrente por gérmenes oportunistas, principalmente Pseudomonas aeruginosa.
Se ha comprobado de manera fehaciente que la infección pulmonar por este patógeno da
inicio a un proceso de deterioro funcional respiratorio, que culmina con daño estructural
y discapacidad.
de vida, algunos pueden manifestarlos en la edad preescolar. Los signos y síntomas respi-
ratorios suelen ser evidentes, por lo que el retraso en el diagnóstico, cuando ya ha ocurrido
el daño pulmonar reduce la esperanza de vida del paciente.
Cuando es posible prolongar la sobrevida del enfermo con FQ, otros problemas asocia-
hepática, osteoporosis, embarazo e infertilidad son cada vez más comunes y constituyen
inconvenientes adicionales. Los nuevos problemas a resolver, impensables para los médi-
cos que antaño trataban la FQ, incluyen el manejo del embarazo en mujeres con FQ y el
tratamiento de la infertilidad en los varones con esta enfermedad.

(Rótulos de figura)

Sinusitis crónica Sinusitis crónica

Infección crónica de progresión rápida Infección crónica de progresión lenta
Enfermedad hepatobiliar Función hepatobiliar normal
Insuficiencia pancreática Suficiencia pancreática
Íleo meconial Sin íleo meconial
Concentraciones de Cl en sudor elevadas Concentraciones de Cl en sudor
Azoospermia obstructiva Azoospermia obstructiva

706 | Neumología Pediátrica 28.4 Manifestaciones extrapulmonares de FQ | 707

 28.5 Evaluación y seguimiento de pacientes ratorias recurrentes constituyen las principales causas de muerte hasta en 95% de los
pacientes. El comienzo de las manifestaciones clínicas, si bien es variable, ocurre en la
pediátricos con FQ (reconsideración total del mayoría de los niños con FQ durante los primeros años de vida, lo que obliga a estable-
diagnóstico y tratamiento del paciente [washout]) cer tres etapas de manejo y tratamiento:
DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT
1. Etapa neonatal. En nuestro medio, el conocimiento integral del llamado síndrome
Las enfermedades crónico-degenerativas, multisistémicas, cuya evolución tiene un desenlace de neumopatía crónica constituye la base clínica para sospechar, de manera funda-
fatal, como la fibrosis quística, requieren de una evaluación anatómico-funcional detallada de da, el diagnóstico de FQ, ya que la tos crónica, asociada o no a supuración bronco-
cada órgano afectado, con el fin de elaborar un plan de manejo integral y multidisciplinario pulmonar, la disnea o dificultad respiratoria de diverso grado, las sibilancias recu-
que ayude a disminuir o evitar las complicaciones y el deterioro progresivo de los pacientes rrentes, la polipnea y taquipnea, el dolor torácico y la baja tolerancia al ejercicio son
La sobrevida de los niños mexicanos con FQ ha experimentado un cambio sorpren- las manifestaciones más comunes de FQ en la edad pediátrica. La evaluación de los
dente, ya que en el decenio de 1980 era de 4.5 años en promedio, y en la actualidad es de aspectos clínicos y su progresión deberá hacerse cada mes en el primer año de vida,
17.5 años. Infortunadamente la esperanza de vida aún es baja en comparación con países después, por lo menos cada tres meses.
desarrollados donde se estima que supera los 40 años de edad. 2. Evaluación anatómica del aparato respiratorio. Comprende principalmente la
El objetivo principal del manejo integral, consiste en incrementar el periodo vital así placa simple de tórax en proyecciones AP y lateral; es el auxiliar diagnóstico más
como la calidad de vida de todos los pacientes, sobre todo si se considera que, en general, importante para identificar cambios sutiles o daño broncopulmonar, como fibro-
al nacimiento las vías respiratoria y digestiva de los niños son normales y por ello no sufren sis y bronquiectasias desde sus etapas iniciales (Figura 28.1). La sobredistensión
desnutrición. pulmonar y la atelectasia, recurrente o persistente, pueden constituir las primeras
La intensidad del daño y el deterioro progresivo que causa la FQ, se relaciona con el manifestaciones radiológicas en neonatos con dificultad respiratoria de origen no
genotipo y fenotipo de la enfermedad. Sin embargo, en nuestro medio por lo regular el determinado.
diagnóstico indubitable se establece con retraso, lo que ocasiona que el tratamiento sea
inadecuado, con el consecuente aumento de la morbimortalidad.
En el inp la evaluación inicial de los diferentes órganos afectados, así como de la con-
dición anatómica y funcional del paciente, hace posible determinar una estrategia inicial
de valoración y seguimiento, que comprende dos aspectos: trastornos respiratorios e in-
fecciosos:
1. Sistema digestivo/estrategia nutricional;
2. Rehabilitación pulmonar/FTP.
Además la afección multiorgánica hace necesario que se investiguen otras áreas como:
a) Genética/molecular; Tele de tórax TAC Patología
b) Genitourinaria/reproductiva;
c) Psicológica/social. El monitoreo radiológico del tórax constituye la base de la puntuación numérica que
Brasfield propuso para evaluar el deterioro pulmonar en relación a los cambios observados
La posibilidad de que ocurra un desenlace fatal en estos pacientes obliga al equipo mé- en cinco campos (Cuadro 28.7).
dico tratante a mantener una vigilancia periódica de los principales sistemas, que permita
detectar de manera oportuna la progresión de la enfermedad y valorar los resultados del Cuadro 28.7 Escala radiológica de Brasfield.
tratamiento a través del tiempo, y no sólo el daño que sufre el organismo durante un exa- Categoría Definición Puntuación
cerbación aguda infecciosa. Atrapamiento en Sobredistensión pulmonar generalizada, 0 a 5 puntos
Para sistematizar el proceso de evaluación y de vigilancia es necesario que el médico vía respiratoria abatimiento del diafragma, protuberancia esternal, 5 = No
conozca los estudios y procedimientos adecuados, así como la frecuencia con la que deben xifosis torácica 0 = máxima
ser solicitados. La reconsideración del manejo y tratamiento de cada paciente se realiza de Engrosamiento Densidades lineales peribronquiales, líneas de 0 a 5 puntos
la siguiente manera: bronquial densidad paralelas o en ramificación, 5 = No
I. Función respiratoria y su posible afectación por infecciones: la afección de la vía res- tapones terminales con engrosamiento de 0 = máxima
piratoria y sus complicaciones son las causas más frecuentes de morbimortalidad. La la pared bronquial
insuficiencia respiratoria progresiva, la colonización bacteriana y las infecciones respi-

708 | Neumología Pediátrica 28.5 Evaluación y seguimiento de pacientes pediátricos con FQ | 709
 Lesiones quístico Densidades pequeñas redondeadas de 0.5 cm 0 a 5 puntos Este monitoreo hace posible también evaluar si la terapéutica prescrita rinde los resultados
nodulares o mayores, de centros translúcidos, radiopacos 5 = No esperados o si es necesario modificar la estrategia de manejo, amén de que permite for-
(no relacionados con el hilio): son nódulos 0 = máxima mular un pronóstico y que haya un mejor cumplimiento de las instrucciones médicas por
confluentes no clasificados como lesiones parte del paciente.
Un hallazgo característico, consecuencia del daño pulmonar que sufren estos pacientes,
Lesiones grandes Atelectasia secundaria segmentaria y lobular 0 a 5 puntos
es la disminución progresiva de los flujos espiratorios; inicialmente se ve afectada la vía
(incluye neumonía aguda) 5 = No
respiratoria periférica, y conforme la enfermedad progresa, la vía central (FEV1). El índice
0 = máxima
VEF1/FVC (Capacidad Vital Forzada) desciende a medida que aumenta la obstrucción.
General Impresión general de graves alteraciones en la 0 a 5 puntos
Se ha de recordar que el componente reversible de la obstrucción conlleva hipersecreción
placa de tórax 5 = No
de moco y broncoespasmo; además, la fase irreversible se ve reflejada en la destrucción
0 = máxima e
crónica y la aparición de bronquiolitis obliterante.
Las pruebas funcionales ayudan a clasificar la alteración en: a) obstructiva, cuando es
El grado del daño o de lesión broncopulmonar, de acuerdo a la puntuación de Brasfield, predominante la disminución de flujo espiratorio; b) restrictiva, cuando prevalece la re-
se relaciona con el deterioro de la función respiratoria e indica la gravedad del daño en tres ducción de volumen. En la curva de flujo-volumen es posible diferenciar las obstrucciones
categorías: fijas y las variables, además, si estas últimas si son intra o extratorácicas. Las pruebas son
a) Leve, 20 a 25 puntos; también de utilidad para evaluar el efecto del crecimiento pulmonar, el curso de la enfer-
b) Moderado, 10 a 19 puntos; medad, el riesgo inherente a ciertos procedimientos y la respuesta a broncodilatadores o el
c) Grave, 9 o menos puntos. grado de hiperreactividad bronquial.
Otros procedimientos de gran utilidad para la vigilancia y seguimiento terapéutico de
El seguimiento temporal de los pacientes mediante esta escala permite determinar la estos pacientes son la determinación de resistencias y distensibilidad pulmonar, la difusión
respuesta terapéutica, el grado de cumplimiento de las instrucciones médicas por parte del con monóxido de carbono, la gasometría arterial y las pruebas de ejercicio. La medición de
paciente y la evolución del daño. los volúmenes pulmonares, mediante pletismografia corporal total o por medio de técnicas
La tomografía de tórax de alta resolución (TACAR) tiene una correlación elevada con de dilución de helio o lavado con nitrógeno en lactantes y preescolares menores de cinco
la puntuación clínica y los valores espirométricos, lo que hace posible identificar la ubi- años, sólo se realiza en proyectos de investigación o en países del primer mundo que cuen-
cación de las lesiones o los cambios precoces en los pulmones antes de que aparezcan las tan con este recurso tecnológico. En nuestro hospital la determinación de la frecuencia
alteraciones funcionales respiratorias. Sin embargo, es conveniente señalar que no ofrece respiratoria durante el dormir, la saturación arterial de oxígeno, la placa simple de tórax
información adicional, por lo que se recomienda realizar la TAC al inicio del padecimien- y los gases en sangre arterial aún son las herramientas más útiles para valorar la función
to, como parte del diagnóstico, y posteriormente una vez al año. pulmonar de estos niños.
Se recomienda que se practique a los menores de cinco años un estudio helicoidal con Se recomienda hacer evaluaciones trimestrales o semestrales a los pacientes estables.
cortes de 1.5 a 2 mm de grosor, a intervalos de 10 mm, desde el ápice pulmonar hasta la No obstante, se han de realizar cada vez que el niño sufre una exacerbación, sobre todo
parte inferior del ángulo costo-frénico, con la finalidad de obtener el mayor detalle posible cuando se requiere determinar la gravedad de la misma y determinar la respuesta al tra-
de las zonas afectadas. tamiento.
Los estudios de imagen de la vía respiratoria superior o de los senos paranasales, me- Distintos microorganismos colonizan la vía respiratoria de los pacientes con FQ y les
diante placas simples o tomograma sin contraste, son de gran valor para identificar a los provocan infección respiratoria crónica, lo que constituye la causa principal de las exa-
pacientes con FQ que muestran alteraciones como opacificación generalizada de los senos cerbaciones y la morbimortalidad. La mayoría de los pacientes sufre infecciones en los
paranasales, con mucoceles o con pólipos (que confirman el diagnóstico). La sensibilidad primeros años de vida por la invasión de agentes que les provocan estados infecciosos
de la TAC de senos paranasales permite descartar, cuando estos estudios se efectúan con intermitentes (Haemophilus sp, Staphylococcus aureus sensible a la metalicina), que pueden
frecuencia y tienen resultados normales, el diagnóstico de FQ. controlarse con antibióticos suministrados por vía oral.
También se recomienda el estudio radiológico de esta zona y la exploración endoscópi- A diferencia de lo informado en las guías internacionales, según las cuales la coloni-
ca durante la fase inicial del diagnóstico; posteriormente sólo cuando se obtengan datos de zación por Pseudomonas aeruginosa o S. aureus resistente a la metacilina afecta principal-
afección clínica rinosinusoidal. mente a los adolescentes y adultos, en nuestro medio se observa en los niños durante sus
La evaluación funcional respiratoria constituye otro de los estudios fundamentales para primeros años de vida, situación que incrementa la morbilidad y disminuye la sobrevida.
determinar la progresión del daño y establecer el pronóstico del paciente. Se necesita que Las razones que explican esta situación no han sido bien definidas. Sin embargo, se ha
la evaluación sea longitudinal para detectar, en forma precoz, las afectaciones irreversibles considerado que el retraso en el diagnóstico y el tratamiento inadecuado de la infección
o la progresión a etapas más graves de la enfermedad, o bien, el inicio de la fase terminal. respiratoria son las principales causas.

710 | Neumología Pediátrica 28.5 Evaluación y seguimiento de pacientes pediátricos con FQ | 711
 Los cultivos en serie de las secreciones bronquiales, obtenidos mediante esputo indu- antropométricos, composición bioquímica corporal, desarrollo puberal, conducta
cido y aspirado faríngeo profundo o por broncoscopia y aspiración selectiva, son de gran alimentaria y aspectos psicosociales, tanto cuando se establece el diagnóstico y por
utilidad en la evaluación y seguimiento de los pacientes con FQ, ya que permiten determi- lo menos una vez cada seis meses o cada año, conforme a los siguientes parámetros:
nar la estrategia antimicrobiana más adecuada para la erradicación de los microorganis-
mos patógenos, así como el manejo de las exacerbaciones y el tratamiento de supresión en Valoración de la función pancreática y de la absorción intestinal
pacientes que padecen colonización crónica. En los casos de niños que no tienen colonias Prueba de secretina pancreocimina: mide secreción basal y, post estimulación con secreti-
o que sufren infecciones respiratorias intermitentes, lo recomendable es realizar cultivos na y colecistoquinina, la respuesta pancreática en cuanto a volumen y concentraciones de
cada tres o seis semanas, para identificar el momento en que ocurra la colonización por bicarbonato y enzimas, amilasa, lipasa y tripsina;
Pseudomonas, en particular los tipos mucoide y cepacea, cuya presencia define la coloniza- a) Amilasa y lipasa sérica;
ción crónica y obliga a modificar la terapéutica antimicrobiana, para detener o reducir el b) Esteatocrito en heces;
deterioro o daño causado por las infecciones recurrentes. c) Coeficiente de absorción de grasas (Van de Kammer);
e) Elastasa fecal ;
3. Trastornos digestivos y nutricionales. Como consecuencia de la afección respiratoria f) Carotinemia basal (con sobrecarga si es necesario);
por agentes infecciosos, el aparato digestivo sufre trastornos como desnutrición, lo g) Concentraciones séricas de vitamina A, D y E;
que tiene de gran importancia en la evaluación y vigilancia integral de los pacientes. h) Densitometría (mineralización ósea);
Como ya se expuso, la insuficiencia pancreática exocrina constituye la manifestación i) Medición de glucosa en ayunas y curva de tolerancia. Se recomienda en pacientes ma-
digestiva más frecuente y temprana; aproximadamente 85% de los pacientes padecen yores de 10 años y en aquellos con pérdida inexplicable de peso, síntomas atribuibles a
este trastorno y requieren suplementos orales de enzimas digestivas de por vida. diabetes o antecedentes familiares de diabetes, y en quienes se hallan hospitalizados con
Se ha propuesto que en los fenotipos más graves, el daño pancreático exocrino enfermedad grave;
ocurre durante vida intrauterina, debido a los tapones mucosos que obstruyen la luz j) Evaluación hepática: pruebas hepáticas completas que incluyan además GGT y protrom-
de los conductos acinares, o bien, éstos son remplazados por grasa y tejido fibrótico, bina cada tres meses o antes, cuando el paciente tiene trastornos hepáticos intensos.
aunque se preserva el tejido endocrino. k) Ecografía abdominal y gammagrama hepático: se realiza al formular el diagnóstico,
El deterioro acinar-ductal causa insuficiencia pancreática que, a su vez, ocasio- luego una vez al año y cuando se sospeche obstrucción intestinal.
na absorción intestinal deficiente y desnutrición secundaria. Esta última no debe
considerarse parte integral de la enfermedad, ya que apenas con 5% de producción Evaluación del estado nutricional
enzimática que llegue al intestino es posible que el paciente tenga una absorción a) Peso y talla: (relación peso talla, % de peso ideal según la talla);
adecuada con una ingesta normal, lo que evita la desnutrición. b) Índice de masa corporal (IMC);
La evaluación de la función pancreática mediante el balance de grasa fecal en 72 c) La relación IMC / talla menor de 85%, define una nutrición subóptima;
horas (determinación cuantitativa de grasas en heces/aporte de grasa en la dieta) d) Bioimpedanciometría cuando se desea medir masa magra;
permite conocer la cantidad de la grasa excretada como por ciento de la ingesta, la e) Circunferencia media del brazo y pliegues;
cual cuando es > 15% en lactantes de poca edad o > 7%, en lactantes mayores, signi- f) Clasificación de Tanner;
fica que el paciente sufre insuficiencia pancreática. Esta evaluación deberá hacerse t
Biometría hemática.
al momento del diagnostico y en forma seriada. t
Velocidad de sedimentación globular
Es factible que la desnutrición crónica se manifieste antes de los seis meses de t
Proteína C reactiva
vida por incremento en las demandas y un bajo aporte energético. Los factores des- t
Pruebas de función hepática (síntesis, excreción e inflamación).
encadenantes son múltiples y de diferente índole, entre ellos los más frecuentes son: t
Creatinina, colesterol, triglicéridos
infección respiratoria, daño pulmonar, retraso en el diagnóstico y tratamientos in- t
Proteínas totales, albúmina / globulinas
adecuados. t
Calcio, fósforo, magnesio
La determinación y vigilancia de los indicadores de crecimiento y desarrollo t
Evaluación de fertilidad masculina (se debe solicitar en pacientes con afección
desde las primeras semanas de vida constituyen las herramientas esenciales para pulmonar grave y nutricional a partir de los siete años y, de manera sistemática, una
evitar la desnutrición como una complicación adicional. A fin de evaluar y vigilar vez al año en la pubertad y adolescencia.
el funcionamiento digestivo y el estado nutricional, así como el crecimiento-desa-
rrollo de los niños, es necesaria la participación multidisciplinaria de otros espe- Afección hepático-biliar
cialistas como: pediatras, trabajadores sociales, nutriólogos y gastroenterólogos. La El daño hepatobiliar intenso es probablemente la segunda causa de mortalidad en estos
evaluación integral recomienda, en este apartado, la medición y análisis de datos pacientes. Los cambios en la reología de las secreciones causan obstrucción de los con-

712 | Neumología Pediátrica 28.5 Evaluación y seguimiento de pacientes pediátricos con FQ | 713
 ductos y daño hepático, que comprende desde hígado graso hasta cirrosis, lo que pro-
picia hipertensión portal, várices (varices) esofágicas y hemorragia del tubo digestivo de
difícil manejo.
Los antecedentes de íleo meconial e insuficiencia pancreática son predictivos de com-
promiso hepático, no así las mutaciones involucradas ni la gravedad de la enfermedad
respiratoria; la mayor incidencia se observa en la primera década de la vida y llega a ser de
41% a los 12 años. El daño puede incluir cirrosis y hacer necesario un trasplante hepático.
Clasificación de gravedad
Es fundamental establecer el grado de deterioro que ha sufrido el paciente mediante un
estudio de la evolución de su enfermedad, ya que esto permite determinar el tratamien-
to adecuado para cada etapa; además, hace posible evaluar la respuesta del paciente a la
terapéutica y realizar un pronóstico de sobrevida. Se utiliza para ello el puntaje clínico de
Shwachman, que toma en cuenta la actividad general, el estado clínico respiratorio y nutri-
cional, más el radiológico de Brasfield modificado.
Los resultados de esta clasificación permiten diferenciar la gravedad de la enfermedad
en: leve 75 a 100, moderada de 41 a 74 y grave 40 o menos. Sin embargo, esta evaluación
también ha de tomar en cuenta la oximetría de pulso y la función pulmonar, considerando
capacidad vital forzada, volumen espiratorio forzado y flujos no forzados.
Rehabilitación pulmonar/FTP
Uno de los aspectos de mayor importancia en la terapéutica integral es el manejo de las
secreciones mucosas, cuyos cambios reológicos provocan el cuadro clínico característico
de la enfermedad pulmonar progresiva, insuficiencia pancreática, afectación hepatobiliar
e infertilidad masculina.
Es esencial que los planes de manejo incluyan técnicas eficaces que faciliten la elimina-
ción de secreciones bronquiales, mediante el uso de medios físicos o farmacológicos para
reducir, retrasar y tratar las secuelas mecánicas, infecciosas y bioquímicas que ocasionan
las secreciones acumuladas en la vía respiratoria. Dichas secreciones incrementan la resis-
tencia al flujo de aire así como el trabajo respiratorio y, a su vez, dan lugar a sobredisten-
sión, atelectasia y desigualdad en la ventilación y perfusión. La obstrucción desencadena
un proceso de inflamación, infección, obstrucción que se retroalimenta y define el empeo-
ramiento del daño pulmonar.
Los objetivos de la rehabilitación pulmonar incluyen: mejorar la depuración mucocilar,
disminuir la resistencia de la vía respiratoria, mejorar el intercambio gaseoso y prevenir la
deformidad torácica. Además tiene efectos inmediatos, dado que reduce la obstrucción y
sus efectos a largo plazo reduciendo el daño pulmonar y las deformidades.
La rehabilitación y la fisioterapia respiratoria han de iniciarse desde que se sospecha o
se confirma el diagnóstico, independientemente del estado de hipersecreción bronquial.
Infortunadamente el cumplimiento de estas técnicas disminuye con la edad y ocasiona
efectos colaterales como broncoespasmo y exacerbación del reflujo gastroesofágico.
La fisioterapia pulmonar comprende un conjunto de técnicas físicas, las cuales, aunadas
al manejo medico, mejoran la ventilación y respiración de los pacientes, en el medio lati-
714 | Neumología Pediátrica
noamericano la recomendación es que el paciente use todos los días una de las técnicas de
fisioterapia pulmonar que a continuación se describen:
1. Drenaje postural (suele utilizarse en combinación con percusión): se aplica con el pa-
ciente en diferentes posiciones con el fin de drenar secreciones por acción de la grave-
dad (Figura 28.3).
2. Técnicas de percusión: su finalidad es trasmitir ondas de energía a la vía respiratoria
para modificar las propiedades del moco y mover las secreciones. Se realiza de dos for-
mas: manual o con ayuda de percutores durante tres a cinco minutos, siempre antes de
los alimentos y después de la inhaloterapia con agentes mucolíticos. Sin embargo, está
contraindicada en pacientes con neumotórax o hemoptisis.
3. Ondas de vibración: se realiza con movimientos oscilatorios espiratorios, con frecuen-
cias de 12 a 15 Hrz, con la finalidad de modificar la viscoelasticidad del moco y facilitar
su expectoración; se aplica en forma perpendicular a la pared del tórax.
4. Ciclo activo de la respiración: comprende la compresión de flujo espiratorio, mediante
una serie de maniobras respiratorias que incluyen los siguientes componentes:
a) Presiones manuales durante el flujo espiratorio: tos asistida;
b) Control respiratorio o diafragmático: respiración con el diafragma;
c) Ejercicio de expansión máxima: inspiración máxima, con pausa de 3 segundos, se-
guida de una espiración suave con la glotis abierta.
d) Espiración forzada con glotis abierta: consiste en movilizar a bajo volumen las secre-
ciones de vía respiratoria periférica, y a volumen alto, las de las vías centrales.
e) Drenaje autógeno: el principio consiste en lograr el mayor flujo espiratorio posible
en diferentes zonas de los bronquios para despegar secreciones.
f) Presión espiratoria positiva: se realiza por medio de dispositivos que generan pre-
sión positiva a nivel de la boca durante una espiración activa; la espiración frenada
crea presión positiva que se trasmite a la vía respiratoria para mantenerla abierta,
28.5 Evaluación y seguimiento de pacientes pediátricos con FQ | 715
 movilizar secreciones y aplicar medicamentos. Los dispositivos para aplicarla PEP, diabetes mellitus, por lo que el examen oftalmológico debe realizarse por lo menos
incluyen: mascarilla PEP, acapella y flúter; una vez al año.
g) Compresión torácica de alta frecuencia (IVP y VEST): los dispositivos de percusión p) Manifestaciones dermatológicas: son frecuentes y aparecen como vasculitis de rá-
IVP generan aire comprimido o pulsos de gas de alta frecuencia que hacen posible pida evolución, pruriginosas acompañadas de edema de extremidades y artritis. Se
la expansión pulmonar, vibración y ensanchamiento de la vía respiratoria. El sistema asocian a anemia, hipoalbuminemia y deficiencias nutricionales de zinc, proteínas y
VEST consiste en chalecos vibratorios que se inflan y desinflan a altas frecuencias. ácidos grasos esenciales.
Cabe aclarar que están contraindicados en lesiones de cabeza y cuello y alteraciones q) Alteraciones renales: también hay informes de anormalidades tubulares (sin que se
hemodinámicas; vea afectada la actividad glomerular) y procesamiento inadecuado de las cargas de
h) Ejercicios de reeducación respiratoria, que incluyen: ventilación lenta controlada, sal; en algunos pacientes se ha observado nefrolitiasis y nefrocalcinosis
respiración con labios fruncidos, ventilación dirigida y movilizaciones torácicas; r) Alteraciones neurológicas: aunque poco frecuentes, hay informes de abscesos cere-
i) Ejercicios de fortalecimiento muscular: los llamados aeróbicos mejoran el transpor- brales, hipertensión endocraneana y disfunción neurológica asociada a déficit vita-
te mucociliar, los pacientes tosen más durante el ejercicio que en otros momentos mínico, especialmente de vitaminas E y A, que conlleva cambios neuropáticos.
del día, lo cual es benéfico para la apertura de vías respiratorias colapsadas, amén s) Cáncer: el riesgo de neoplasias malignas es similar al de la población general, aun-
de que mejora el movimiento de secreciones y la ventilación. Los pacientes deben que en estos enfermos se describe con mayor frecuencia tumores gastrointestinales
seguir un programa de rehabilitación y fisioterapia pulmonar, asimismo principiar y hepatobiliares, tumor de Wilms, neuro o retinoblastoma y, con menor frecuencia,
con alguna de estas técnicas, una o dos veces por día, y aumentar a tres o cuatro leucemias.
veces en 24 horas de manera consuetudinaria. Es razonable suponer que mediante la vigilancia de los síntomas y la función respira-
toria intradomiciliaria es factible que la intervención antimicrobiana se haga en etapas
La afectación a otros órganos incluye la evaluación y monitoreo de: tempranas durante las exacerbaciones. Cuando éstas son agudas se han de plantear dos
j) Aparato cardiovascular: la aparición de cor pulmonale se asocia a un incremento de preguntas:
la morbimortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada. El 30% de los 1. ¿Se debe prolongar el tratamiento crónico durante la exacerbación?
pacientes llegan a padecer insuficiencia cardiaca derecha durante la fase terminal de 2. ¿Se debe realizar la depuración de vía respiratoria durante la exacerbación?
la enfermedad; una vez que inicia este trastorno, la sobrevida disminuye a menos de
sies u ocho meses. Se debe realizar un monitoreo de la falla cardiaca mediante Rx de
tórax, electrocardiograma y ecocardiograma simple con Doppler de color, procedi-
mientos que son de gran ayuda para determinar presiones y fracciones de eyección
ventricular; las arritmias son poco frecuentes.
k) Alcalosis metabólica: la pérdida persistente de sal en el sudor en puede ocasionar
alcalosis metabólica crónica, especialmente en los primeros años de vida. Su expre-
sión clínica conlleva deshidratación, vómitos, anorexia y falla en el medro, datos que
por sí mismos obligan al médico tratante a sospechar que el paciente tiene fibrosis
quística y a realizar la prueba de electrólitos en sudor y séricos.
l) Trastornos endocrinológicos: el más frecuente es la diabetes mellitus, aunque con
menor frecuencia los enfermos también sufren alteraciones en glándulas adrenal,
paratiroides y tiroides.
m) Afección de glándulas salivales: es frecuente que el enfermo tenga crecimiento de las
submaxilares y parotiditis recurrente. Esta afección debe ser considerada como un
signo que obliga siempre a descartar fibrosis quística.
n) Alteraciones hematológicas: hay informes de distintos porcentajes de anemia ferro-
pénica (por absorción de hierro disminuida) relacionados con la administración
de enzimas pancreáticas, por lo que el hierro y los suplementos vitamínicos deben
prescribirse en horarios muy distintos.
o) Afección ocular: hay informes de microaneurismas y reflejos pupilares anormales.
La ceguera nocturna y la xerosis conjuntival se asocian a deficiencia de vitamina
A. Asimismo algunos estudios consignan retinopatía proliferativa en pacientes con

716 | Neumología Pediátrica 28.5 Evaluación y seguimiento de pacientes pediátricos con FQ | 717
 28.6 Avances recientes en el tratamiento de
la fibrosis quística
DR. ENRIQUE VILLARREAL CASTELLANOS
En virtud de que la FQ es una enfermedad que afecta a diversos sistemas del cuerpo, su
tratamiento debe ser multidisciplinario y complejo; además, habrá de hacerse en forma
individualizada. Sin embargo, existen ciertas medidas básicas de carácter general.
Los dos principales componentes del cuidado en la FQ son el régimen terapéutico pul-
monar y el aporte nutricional, con particular atención en el manejo de la insuficiencia
pancreática, con la finalidad de evitar o retrasar el daño pulmonar y la desnutrición.
En lo que respecta a los pulmones, la terapéutica ha de tener por objeto limpiar las vías
respiratorias del moco anormalmente espeso. Para ello se dispone de recursos como:
1. Inhaloterapia dos o tres veces al día con solución fisiológica de NaCl al 0.9%. Existe
evidencia reciente de grado A, que apoya el uso de inhaloterapia con solución salina
hipertónica al 7%, debido a que modifica las características reológicas del moco, ya que
al ser una solución hipertónica permite rehidratar la capa densa de moco y hace que su
expectoración sea más fácil.
2. Brocodilatadores de acción corta, del tipo del salbutamol, tres veces al día, dado que un
alto porcentaje de los pacientes sufren hiperreacción bronquial.
3. Alfa dornasa humana recombinante (pulmozyme®), que es un potente mucolítico que
rompe los puentes de ADN que se encuentra en el moco de los pacientes con FQ. La
dosis debe de ser de una ampolleta de 2.5 mg (1mg/ml) una vez al día en forma con-
secutiva. Es importante señalar que la alfa dornasa no se debe mezclar o diluir con
ninguna sustancia, y que siempre ha de administrarse después del broncodilatador.
4. Fisioterapia pulmonar estricta dos o tres veces al día. Se puede aplicar de varias mane-
ras: a) drenaje postural (percusión y/o vibración); b) autodrenaje y PEEP; c) flúter;
c) ciclo activo de la respiración; d) chaleco percutor.
5. Azitromicina oral 3 veces por semana, se utiliza por su efecto antiinflamatorio más que
por su efecto antimicrobiano profiláctico, en virtud de que se ha demostrado que redu-
ce la producción de mediadores inflamatorios (interleucina 8, interleucina 6, factor de
necrosis tumoral, oxido nítrico sintetasa, etc.). Se ha de prescribir en dosis de 250 mg
por vía oral, en días alternos, a los pacientes con peso menor de 40 kg, y de 500 mg a
pacientes con peso mayor de 40 kg. Además deberán de realizarse pruebas de función
hepática al menos cada seis meses.
6. Tratamiento antimicrobiano (que más adelante se describe en detalle), el cual com-
prende cuatro opciones: profilaxis, erradicación, tratamiento de las exacerbaciones y
supresión de la colonización crónica.
En lo que atañe al sistema digestivo es importante recordar que la mayoría (85 a 95%)
de los pacientes con FQ padece insuficiencia pancreática exocrina y que, por ende, reque-
rirá suplemento enzimático para poder digerir los alimentos grasos y evitar la desnutrición
característica de este padecimiento. El objetivo principal de la terapéutica nutricional es
lograr un crecimiento y desarrollo normales; el suplemento enzimático se debe de iniciar
tan pronto se compruebe la insuficiencia pancreática.
718 | Neumología Pediátrica
La dosis recomendada para niños menores de dos años es de 2000 a 5000 unidades de
lipasa por cada comida, que se puede incrementar a 2500 U de lipasa por kg de peso por
comida, sin pasar de 10 000 U de lipasa por kg (evidencia C). En los refrigerios o colacio-
nes se recomienda que el paciente tome de 500 a 1500 U de lipasa. En los lactantes la dosis
sugerida es de 2 000 a 4 000 U de lipasa por 120 ml de fórmula.
Otro punto importante en la nutrición de los pacientes con FQ es la suplementación
con vitaminas liposolubles (A, D, K y E), cuya administración se ha iniciar a las dosis
recomendadas según los requerimientos orgánicos: vitamina A: 5 000UI/día; vitamina D:
4 000 UI/día; vitamina E: 400 UI/día; y vitamina K: 5 mg/día. Hay disponibles productos
comerciales de multivitamínicos liposolubles adekxs®, vitamax® (evidencia B).
La dieta de los pacientes con FQ debe ser hipercalórica e hiperproteica, pues debe apor-
tar de 50 a 100% más de los requerimientos de una persona normal (evidencia A).
Es importante señalar que en el caso de los recién nacidos diagnosticados con FQ, ade-
más de recibir alimentación al seno materno se ha de complementar su dieta con fórmulas
para aumentar el aporte proteico-calórico (evidencia B)
En lugares con climas cálidos es necesario incrementar la cantidad de sal a la comida
de los pacientes, debido a que pierden una gran cantidad de esta sustancia con el sudor
(evidencia B). Además se recomienda que los niños menores de dos años, o quienes sufren
desnutrición o detención del crecimiento, tomen suplemento con zinc en dosis de 1 mg/
kg/día durante seis meses (evidencia B).
Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del factor nutricional, no obstante,
cabe mencionar que se han hecho estudios epidemiológicos según los cuales la optimi-
zación del estado nutricional en la infancia se asocia con un mejor pronóstico pulmonar;
a mayor índice de masa muscular a los dos años de edad, mejor función pulmonar en la
edad preescolar.14
Uso de antibióticos en la FQ
A pesar de los grandes avances en el tratamiento de la FQ, aún es una enfermedad mortal.
En Estados Unidos de Norteamérica el promedio de vida es de ± 40 años, en tanto que en
México se reduce a ± 17 años. La causa de muerte en la mayoría de los pacientes son las
infecciones respiratorias recurrentes, obstrucción e inflamación con falla respiratoria.15
Prevención
El principal objetivo del tratamiento con antibióticos consiste en prevenir, erradicar o de-
tener la infección respiratoria. Los principales agentes que infectan a los pacientes con
FQ son: Staphyloccocus aureus, Pseudomona aeuruginosa y Burkholderia cepacia. La pre-
vención se logra aislando o segregando a los pacientes mayores con FQ colonizados con
Pseudomona aeuruginosa de los más pequeños que aún no sufren colonización; la mayoría
de estas infecciones las adquieren en las salas de espera de las clínicas de FQ.16
14 Konstan M.W., Butler S.M., Wohl M.E., Stoddart M., Matousek R., Wagener J.S., Johson C.A., Morgan W.J.,
“Growth and Nutritional Indexes in Early Life Predict Pulmonary Function in Cystic Fibrosis” J Pediatr,
2003; 142:624-30.
15 Armstrong D.S., Grimwood K., Carzino R., Carlin J.B., Olinsky A., Phelan P.D., “Lower Respiratory
Infection and Inflammation in Infants with Newly Diagnosed Cystic Fibrosis” Br Med J, 1995; 310:1571-2.
16 Nixon G.M., Armstrong D.S., Carzino R., Carlin J., Olinsky A., Robertson C., Grimwood K., “Clinical
Outcome After Early Pseudomonas aeruginosa Infection in Cystic Fibrosis” J Pediatrics, 2001; 138:699-704.
28.6 Avances recientes en el tratamiento de la fibrosis quística | 719
 Las demás medidas higiénicas universales son muy importantes: lavado de manos, cui-
dados al toser, limpieza y desinfección de nebulizadores y conductos.17 Según las recomen-
daciones de la Academia Americana de Pediatría, otro método de prevención que pudiera
ser útil en los niños menores de dos años con FQ sería la aplicación de anticuerpos mono-
clonales (palivizumab®) en infecciones causadas por virus respiratorio sincitial.18
La vigilancia bacteriológica es muy importante para establecer el diagnóstico temprano
de colonización, esto se logra tomando cultivos de orofaringe con un hisopo y con aspi-
ración laríngea; se debe de realizar al menos cada cuatro meses. Se ha logrado establecer
que el Staphyloccocus aureus y el Haemophylus influenzae colonizan el tracto respiratorio
antes de la aparición de Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo, hasta ahora no existe un
protocolo definitivo para un tratamiento antibiótico de erradicación.19
La invasión o colonización temprana de Pseudomonas aeuruginosa afecta inversamente
la función pulmonar y la sobrevida de los pacientes, lo cual justifica que se prescriba a los
pacientes tratamientos de erradicación temprana.20
Erradicación
Este tratamiento incluye tobramicina nebulizada (tobi®) 300 mg; el paciente ha de inhalarla
cada 12 horas durante 28 o 56 días, con o sin ciprofloxacina oral (30mg/kg/día) o antibió-
ticos intravenosos por 10 a 14 días. Estos tratamientos son independientes de la edad e
independientes de la manifestación de los síntomas.21
Exacerbación
No hay una definición exacta de exacerbación, pero en algunos pacientes comprende
aumento de la tos, de la producción de esputo, falta de aire, dolor torácico, pérdida de ape-
tito, disminución ponderal y deterioro de la función pulmonar.
El tratamiento incluye el aumento de la fisioterapia pulmonar. Es posible clasificar las exa-
cerbaciones en leves, moderadas y graves, de acuerdo a criterios clínicos y/o espirométricos.
La exacerbación leve se trata en forma ambulatoria con antibióticos orales de acuerdo
a la sensibilidad microbiana, o en caso de no contar con resultados de los cultivos, iniciar
con ciprofloxacina en dosis de 30 mg/kg/día (en 2 tomas) durante 14 a 21 días, después de
lo cual se harán nuevos cultivos.
Cuando la exacerbación es moderada se debe de tratar al paciente con antibióticos ora-
les (ciprofloxacina) durante 21 días, más un antibiótico nebulizado (tobramicina 300 mg
17 Saiman L., Siegel J., “Infection Control Recommendations for Patients with Cystic Fibrosis: Microbiology,
Important Pathogens, and Infection Control Practices to Prevent Patient-to-patient Transmission” Infect
Control Hosp Epidemiol, 2003; 24:s6-52.
18 Speer M.E., Fernandes C.J., Boron M., Groothuis, “Use of Palivizumab for Prevention of Hospitalizations as
a Result of Respiratory Syncytial Virus in Infants with Cystic Fibrosis” Pediatr Infect Dis J, 2008; 27:559-61.
19 Flumer P.A., O’Sullivan B.P., Robinson K.A., Goss C.H., Mogayzel P.J., Willey-Courand D.B., et al., “Cystic
Fibrosis Pulmonary Guidelines: Chronic Medications for Maintenance of Lung Health” Am J Respir Crit
Care Med, 2007; 15:957-69.
20 Emerson J., Rosenfeld M., McNamara S., Ramsey B., Gibson R., “Pseudomonas aeruginosa and Other
Predictors of Mortality and Morbidity in Young Children with Cystic Fibrosis” Pediatr Pulmonol, 2002;
34:91-100.
21 Ratjen F., Munck A., Kho P., “Short and Long-term Efficacy of Inhaled Tobramycin in Early P. aeruginosa
Infection: The ELITE Study” Pediatr Pulmonol, 2008; (suppl 31):319-20.
720 | Neumología Pediátrica
cada 12 h por 28 días); una vez terminado el tratamiento volver a realizar cultivos, si los
resultados son positivos, reiniciar una terapéutica oral a largo plazo (de supresión) com-
binada con tobramicina nebulizada por 28 días, que se deberá alternar con un mes de
descanso para proseguir el ciclo por un periodo prolongado.
En las exacerbaciones graves se ha de prescribir un tratamiento intrahospitalario con
doble esquema de antibiótico durante 14 a 21 días; de nueva cuenta, al final de esta in-
tervención habrá de hacerse un cultivo. Si persiste el resultado positivo y el paciente no
muestra mejoría clínica, prolongar la terapéutica hasta que mejore e iniciar el tratamiento
de supresión.
Es posible recurrir a la vía intravenosa en exacerbaciones moderadas, cuando no se
obtienen los resultados previstos con los antibióticos orales y nebulizados, o éstos están
contraindicados. El tratamiento intravenoso oportuno y agresivo es uno de los principales
factores asociados a la mayor la supervivencia de los pacientes con FQ.22
Supresión
El tratamiento de supresión está indicado para los pacientes crónicamente infectados con
Pseudomonas aeruginosa, y se puede ministrar por vía intravenosa, oral o, idealmente,
nebulizado, debido a que se alcanzan mayores concentraciones del antibiótico en la vía
respiratoria con menores efectos secundarios.
El único medicamento aprobado para uso en nebulizaciones es la tobramicina libre de
preservativos, en dosis de 300 mg sin diluir, cada 12 horas, en ciclos de 28 días de trata-
miento por 28 días de descanso. En el 2010 se aprobó el aztreonam para la terapia de nebu-
lización en pacientes con fibrosis quística, en dosis de 75 mg cada 8 horas durante 28 días.23
Se recomienda que el tratamiento intravenoso se prescriba de acuerdo a los cultivos y a
la sensibilidad de los microorganismos, de preferencia debe optarse por la combinación de
dos antibióticos para reducir el riesgo de provocar resistencia. La combinación más eficaz
es: ceftazidima (150 mg/kg/día) o piperacilina/tazobactam, más tobramicina o amikacina.
La duración del tratamiento debe de ser de 21 días o más, de acuerdo a la respuesta clínica.
En los pacientes con multirresistencia (Burkholderia cepacia) a los antibióticos puede
utilizarse tobramicina nebulizada durante el tratamiento intravenoso o inclusive un esque-
ma triple de estos fármacos.
Trasplante de pulmón
El primer trasplante pulmonar en un paciente con FQ se realizó en 1983 con buenos resul-
tados, en la actualidad muchos centros especializados en el tratamiento de la FQ de Nor-
teamérica, Europa y Australia, los realizan de manera regular. En México existen algunos
pacientes con trasplante de pulmón desde la década de 1990. En Estados Unidos de Norte-
américa más de 2800 personas han recibido trasplante de pulmón, con una supervivencia
al año de 80% y a los cinco años de 50 por ciento..
22 Flume P., Mogayzel P., Robinson K., Goss C., Rosenblantt R., et al., “Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines:
Treatment of Pulmonary Exacerbations” Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180:802-8.
23 Oermann Cm., Assael B., Nakamura C., et al., “Aztreonam for Inhalation Solution (AZLI) vs. Tobramycin
Inhalation Solution (TIS), a 6-month Comparative Trial in Cystic Fibrosis Patients with Pseudomonas
aeruginosa” Pediatr Pulmonol, 2010; 45 (suppl 33):327.
28.6 Avances recientes en el tratamiento de la fibrosis quística | 721
 Otras terapias
Se han ideado múltiples tratamientos que actualmente se encuentran en fase avanzada de
investigación, los más promisorios son:
a) Terapia génica-ADN compactada (plasmin), estudio en fase 1: consiste en realizar arre-
glos genéticos del defecto cromosómico, los cuales se trasladan al epitelio respiratorio, a
través de vectores no virales, para depositar esta información normal en dicho epitelio.
b) Ivacaftor: también conocido como Kalydeco, es un medicamento que aprobó reciente-
mente la FDA en Estados Unidos de Norteamérica para pacientes con FQ mayores de
seis años. Actúa en el defecto básico CFTR de los pacientes con la mutación G551D.24
c) Bronchitol: contiene manitol en polvo seco para inhalación; se trata de un agente osmó-
tico que ayuda a rehidratar las secreciones de los pacientes con FQ (estudio en fase 3).
d) Sildenafil: es un inhibidor de la fosfodiesterasa; en la actualidad se investiga su efecto
como antiinflamatorio en pacientes con FQ (estudio en fase 2).
Nuevos antibióticos inhalados (estudios en fase 2 y 3): tobramicina en polvo seco, levo-
floxacina inhalada, amicacina liposomal inhalada, fosfomicina+tobramicina (combinada)
y ciprofloxacina inhalada en polvo seco.
Pacientes con trasplante pulmonar: ciclosporina inhalada en nebulización.
24 Jones A.M., Helm J.M., “Emerging Treatments in Cystic Fibrosis” Drugs, 2009; 69-1903-10.
722 | Neumología Pediátrica
28.7 Transición del niño con FQ a la edad adulta
DR. HÉCTOR HERNÁN RUIZ GUTIÉRREZ
El número de pacientes con fibrosis quística (FQ) que sobreviven y llegan a la edad adulta
se ha incrementado de manera significativa durante los últimos veinte años,25 razón por la
cual en algunos centros europeos especializados en la atención de enfermos con FQ, más
del 40% de son adultos. En México por falta de un registro nacional de pacientes con FQ no
se conoce con exactitud el número de pacientes mayores de edad. Si bien, la sobrevida ha
aumentado, el número de complicaciones respiratorias o de otra índole también ha mos-
trado un aumento significativo.26 El Programa Único de Especialidades Médicas (PUEM)
de Neumología de Adultos, que imparte la unam, en su capítulo de neumología pediátri-
ca y en el apartado neumopatías congénitas incluye el tema de fibrosis quística sin mencio-
nar los contenidos de los mismos. Por otro lado, durante mucho tiempo y debido a la alta
morbimortalidad de la FQ, con una sobrevida muy corta, se consideró que este trastorno
era una patología prácticamente de la edad pediátrica, razón por la cual el neumólogo de
adultos casi nunca atendía a pacientes con FQ. Hoy las circunstancias, aunque lentamente,
han cambiado. De manera paralela al incremento de la población adolescente, la propia
evolución de la medicina ha tenido avances importantes en biotecnología, farmacología y
cirugía para la atención de las enfermedades, circunstancia que ha modificado la evolución
y la sobrevida de estos pacientes. Como antes se mencionó, actualmente en México tienen
un promedio de vida de alrededor de los 17 años; aunque no se conoce con exactitud el
número de las personas con FQ. Es por esta razón que se considera de vital importancia
que se instalen clínicas de trasferencia/transición de pacientes pediátricos a la edad adulta.
Todos los seres humanos en algún momento de su infancia experimentan una transi-
ción. Este término, más que implicar la simple “transferencia” de un sitio a otro, compren-
de un proceso, usualmente complejo, por medio del cual el individuo toma un rol activo e
independiente en la sociedad y reconfigura su actuación dentro de la familia. Muchos de
los niños que experimentan esta transición lo hacen sin dificultad; sin embargo, los que
padecen enfermedades crónicas enfrentan más problemas. Si bien, los cuidados para la
transición existen desde hace más de tres décadas, aún no hay reglas fijas para su aplica-
ción, sino más bien sólo experiencias anecdóticas. Los programas de transición deben ser
específicos para cada enfermedad. Aunque la FQ es una condición históricamente conside-
rada pediátrica, hoy sabemos que casi 45% de los pacientes en Europa y Norteamérica son
adultos. Paradójicamente, una encuesta reveló que sólo el 55% de los programas de FQ en
Estados Unidos cuentan con un programa transferencia a la consulta de adultos y, desde
luego, México no es la excepción.
La adecuada transición de los adultos jóvenes con FQ de la consulta pediátrica a la
consulta del neumólogo de adultos, ya sea dentro de la misma unidad u otra institución,
debe realizarse con normalidad sin perder la continuidad asistencial. Este aspecto de la
gestión del paciente constituye actualmente una prioridad, puesto que más de la mitad de
25 Lewiston N., “Bronchiectasis in Childhood. Symposium on the Pediatric Airway” Pediatr Clin North Am,
1984; 34:865-77.
26 Heard B., Khatchatourov V., Otto H., et al., “The Morphology of Emphysema, Chronic Bronchitis, and
Bronchiectasis: Definition, Nomenclature, and Classification” J Clin Path, 1979; 32:882-892.
28.7 Transición del niño con FQ a la edad adulta | 723
 las personas con FQ son mayores de 18 años. Dicha transición, por lo general, inicia a los
15 años y no debe demorarse más allá de los 18 años, salvo en contadas excepciones. Se ha
de realizar siempre que el paciente con FQ esté en una situación clínica estable, y debe de
ser planeada y coordinada por el equipo médico, el paciente y su familia.
Es responsabilidad del neumólogo pediatra, que ha atendido más tiempo al paciente
con FQ, contactar al neumólogo de adultos para que en conjunto elaboren, diseñen, con-
duzcan y orienten el paso del adolescente con FQ a la edad adulta. De esta manera se podrá
extender el cuidado del paciente más allá del aspecto clínico, y abarcar la administración
de los servicios de salud, ya que si no logran ponerse de acuerdo los médicos, el paciente
y su familia, el costo de esta falta de políticas y lineamientos adecuados para la atención
de estos enfermos será muy alto, y lo más importante, tendrá repercusiones adversas en su
estado de salud.
Resulta útil señalar los siguientes conceptos relacionados con la transferencia y la tran-
sición de estos sujetos, y hacer énfasis en la responsabilidad que tienen los servicios de
salud de efectuarla en la mejor forma posible.
La transferencia define las circunstancias en las que se lleva a cabo el proceso de tran-
sición En este punto, es necesario comprender que el término “transición” describe el pe-
riodo de preparación, previo y posterior al evento de transferencia. Es decir, constituye el
tiempo en el cual el profesional encargado de cuidar a un enfermo anticipa el momento en
el que éste pasará del servicio de salud de menores al de adultos, lo facilita y vigila que la
incorporación al mismo sea completa y adecuada. La preparación del paciente y su familia
con respecto a este momento tiene que ser parte de la atención médica.
Transferencia a la consulta de adultos
Como antes se expuso, como parte del programa de atención, el neumólogo pediatra debe
iniciar la preparación para la transferencia al menos un año antes de efectuarla y conside-
rar los siguientes aspectos:
Actividades del neumólogo pediatra
1. La transición de la consulta pediátrica a la consulta de adultos ha de iniciarse a los 15
años y no se demorará más allá de los 18 años. Se tiene que realizar siempre que el
paciente con FQ esté en una situación clínica estable, y deberá ser planificada y coordi-
nada por el equipo médico, el paciente y su familia.
2. Dar a conocer el momento en que se llevará a cabo el cambio. Si bien en México, las
instituciones de salud no tienen un concepto generalizado y homogéneo de los límites
de edad para la transferencia, desde el punto de vista administrativo corresponde, en la
mayoría de las instituciones, a los 16 años. En tal caso, el neumólogo pediatra habrá de
adecuar el periodo de transición y el momento de la transferencia a la unidad de adultos.
3. Procurar que la transición sea para el paciente sólo un momento más en el proceso de
atención, de forma tal que pueda entender y aceptar el paso a los servicios para pa-
cientes adultos y lo defina como una etapa natural del otorgamiento del servicio y no
como falta de atención en la asistencia. Es decir, se debe procurar que el paciente y sus
familiares sientan que el médico que los atendió por un tiempo prolongado no se está
deshaciendo de ellos, sino que aprovecha y encauza los procedimientos administrativos
para transferirlos de manera oportuna.
724 | Neumología Pediátrica
4. El neumólogo pediatra debe establecer contacto con el hospital y/o institución de salud
a donde habrá de transferir al paciente; tener comunicación directa con el neumólogo
de adultos con la finalidad de que éste conozca la historia clínica y las características del
paciente antes de conocerlo personalmente. Esto le permitirá expresar sus dudas sobre
el tratamiento y definir los mejores recursos clínicos y administrativos que facilitarán la
transferencia.
5. Elaborar un resumen clínico completo que describa la evolución del menor. Este resu-
men ha de ser práctico, de preferencia en formato electrónico, para que esté disponible
en la institución a la que será transferido el paciente y la puedan consultar los médicos
neumólogos de adultos. De preferencia tendrá que incluir imágenes, estudios de histo-
patología, salud mental, trabajo social y en general todo el acervo relacionado con la
salud del paciente. Este informe ha de formar parte de un sistema de calidad en la aten-
ción, para evitar interrupciones en la atención (repetición de procesos, costos elevados)
y que el paciente perciba en forma negativa el paso a este nivel de atención .
6. Preparar al paciente pediátrico y a su familia para vivir y aceptar la transferencia. Bus-
car la manera de comprendan la importancia que tiene para su estado de salud, y el
papel que han de desempeñar para obtener mejores resultados. Asimismo fomentar la
autonomía y capacidad de autocuidado que habrá de adquirir lo antes posible, así como
el máximo nivel de responsabilidad en el cumplimiento estricto del tratamiento.
7. Anticipar y describir los posibles obstáculos que ocurrirán en el momento de la tran-
sición, haciéndole sentir al paciente que la separación de su médico actual no significa
un rompimiento, sino que se estará al tanto de su situación y establecerá un contacto
temporal con su nuevo médico. Reconocer y plantearle la necesidad de considerar los
aspectos administrativos inherentes a la transferencia; promover su tolerancia al mismo
y hacerlo consciente de que pasa a ser un paciente adulto.
8. Para establecer el proceso de seguimiento, llegará a un acuerdo conforme al cual, cuan-
do menos el primer año de la transición, el neumólogo pediatra y su institución estarán
al tanto de la evolución clínica y de la atención que recibe paciente. Es deseable que
mediante citas programadas, al menos dos durante este periodo, el neumólogo pediatra
acuda y valore junto con el neumólogo de adultos al paciente y a su familia, a fin que
éstos se sientan apoyados y se esmeren en cumplir las instrucciones médicas, lo que
evitará descuidos en la atención e incluso el abandono de los tratamientos.
9. Elaborar por escrito el plan de manejo que se aplicaba en el hospital de pediatría, para
conocimiento del neumólogo de adultos, en caso de que este último desconozca cómo
se hace el seguimiento de estos pacientes.
Plan de tratamiento
1. Es conveniente programar una consulta de control cada dos meses (para el paciente
ambulatorio) con el fin de determinar si cumple la terapéutica prescrita, posibles recaí-
das o exacerbaciones, variaciones en la función pulmonar y en el crecimiento, así como
nuevos gérmenes detectados en cultivos.
2. Es preciso realizar una evaluación clínica y de laboratorio anual de todos los pacientes
con FQ , para determinar los progresos o retrocesos durante el último año e introducir
los cambios pertinentes en el tratamiento.
28.7 Transición del niño con FQ a la edad adulta | 725
 3. Se debe vigilar estrechamente el crecimiento y desarrollo puberal, exponiendo al pa-
cientes y su familia, según corresponda, los aspectos de la fertilidad.
4. Realizar estudios radiológicos y pruebas funcionales respiratorias una vez al año.
5. Como parte del proceso de vigilancia, solicitar una ecografía hepática y esplénica de los
pacientes con pruebas de función hepática alterada (o un hígado palpable).
6. Además, ha de considerarse la densitometría ósea anual de los enfermos con riesgo de
padecer este tipo de trastorno y, si ésta es normal, repetirla cada dos años.
7. Los exámenes de laboratorio incluyen: hemograma, concentraciones de electrólitos,
creatinina, calcio, magnesio, fósforo, glicemia, pruebas de función hepática y de coa-
gulación, colesterol total y fracciones, vitaminas A, D, E, así como de IgG, IgA, IgM,
IgE, IgE específica para Aspergillus, que se deberán repetir cada seis a12 meses, según el
estado de cada paciente.
8. Revisar las técnicas de fisioterapia pulmonar aprendidas y la forma en que se aplica
cada una de ellas.
Responsabilidades del neumólogo de adultos
1. Recibir al neumólogo pediatra para que le informe el número de pacientes con FQ que
serán trasferidos a su servicio.
2. El tiempo estimado para la trasferencia debe ser de un año.
3. Revisar, junto con el neumólogo pediatra, los resúmenes clínicos de cada uno de los
pacientes con FQ.
4. Sostener una reunión con el neumólogo pediatra, el paciente, sus padres o tutores, para
que se conozcan y puedan entablar una comunicación fluida que permita iniciar una
buena relación entre médico y paciente.
5. La siguiente cita se hará con los padres o tutores, con la finalidad de explicar, junto
con el neumólogo pediatra, cuál es el estado actual del paciente, así como su probable
evolución y pronóstico a corto, mediano y largo plazos. Deberá hacer hincapié en que
el coordinador de la clínica de FQ será el neumólogo de adultos, y que él realizará las
interconsultas necesarias con los diferentes servicios que el paciente requiera.
6. Es deseable que la clínica de FQ para pacientes adultos cuente con servicios de salud
mental, bioética, tanatología, trabajo social y cuidados paliativos, ya que será el neu-
mólogo de adultos, apoyado por otros miembros del equipo de salud, el que asistirá al
paciente terminal en la etapa final de su vida.
Idealmente ha de haber un espacio físico de consulta externa donde se brinde atención
a todos los pacientes de FQ independientemente de su edad, el cual favorezca la interac-
ción de los niños con los adultos, y de estos con sus familiares, apoyados por el equipo mé-
dico, un intercambio que puede propiciar la formación de redes de apoyo. La idea de tener
en un mismo sitio a los equipos de salud para atender a niños y a adultos con FQ, tiene por
objeto facilitar la comunicación entre el personal médico y el paramédico, al mismo que
tiempo se optimizan recursos, ya que en un mismo sitio está el archivo clínico, los estudios
radiológicos y de laboratorio de los pacientes.
726 | Neumología Pediátrica
28.8 Futuro de la fibrosis quística en México
DR. JOSÉ LUIS LEZANA FERNÁNDEZ
Una de las enfermedades que refleja los recientes avances en medicina en las últimas dé-
cadas es la fibrosis quística, desde su identificación como entidad nosológica en 1938, has-
ta el conocimiento profundo de su genética y fisiopatología. La historia natural de este
trastorno también ha evolucionado desde que se le calificó como un proceso letal en los
primeros años de vida, hasta ser considerada actualmente como una enfermedad crónica
con posibilidades de tener un tratamiento definitivo. Todo ello como resultado del reco-
nocimiento de diversos grados de afección, de la prevención de sus complicaciones, de la
investigación farmacológica (que permite elaborar nuevos y más eficaces medicamentos)
y de la genómica.
Actualmente, en países industrializados donde los sistemas de seguridad social cuentan
con centros de atención especializada interdisciplinaria y donde se da tratamiento integral
a los pacientes, la esperanza promedio de vida de un niño que nace con fibrosis quística es
mayor de 40 años. En México, las expectativas de vida en 1990 eran de sólo de 9 años en
promedio. Hoy de día, gracias a un mejor conocimiento y control del padecimiento, la super-
vivencia promedio de un paciente con FQ en México es de 211 meses (IC 95% 201.6 a 220.7,
Archivos de la Asociación Mexicana de Fibrosis Quística 2011). Sin embargo, es necesario
preguntarnos, por qué motivo un niño que nace en México con FQ no alcanza los mismos
promedios de sobrevida que quienes nacen en países industrializados. Para contestar a esta
interrogante, ante todo se debe conocer cuáles son los obstáculos que limitan un mejor
pronóstico. Existe un desconocimiento general de la enfermedad, dado que no todos los
centros de salud cuentan con los recursos para el diagnóstico, amén de que su tratamiento
es complejo, ya que afecta múltiples órganos y es muy variable. En este sentido, el Grupo de
Trabajo para Fibrosis Quística del Colegio Mexicano de Neumólogos Pediatras considera
que el derecho a la salud es la demanda más sentida de nuestra población y un derecho
constitucional. Por lo tanto, se requiere construir una sociedad más justa, con igualdad de
oportunidades, sin olvidar nunca que la salud constituye un derecho que demanda mucho
trabajo y poca ideología, que además exige que haya convicción social al margen de cual-
quier tendencia política. Para cumplir con este objetivo, es necesario revertir la tendencia
actual en el comportamiento epidemiológico e historia natural de FQ en México.
Los factores que hacen posible formular el pronóstico de los pacientes con FQ en Méxi-
co son muy diversos, entre ellos: a) nivel socioeconómico bajo de la mayoría de las familias,
lo que va en relación directa con un peor pronóstico; b) el diagnóstico tardío de la enfer-
medad (2.85 años) que se formula cuando ya el paciente tiene daño pulmonar irreversible;
c) la desnutrición que presenta el 85% de los pacientes a quienes se da seguimiento; d) la
colonización temprana por Pseudomona aeruginosa; e) el deterioro de la función pulmo-
nar, que para la población nativa es de 4.47 ± 1.76% (0.76 – 11.0%) anual con un riesgo
relativo (OR 95%) de muerte de 7.25 (3.92 – 13.39), lo que contrasta con el 2% anual repor-
tado en la literatura internacional.
En este contexto, se advierte la necesidad de revertir la tendencia actual en el compor-
tamiento epidemiológico e historia natural de esta enfermedad en nuestro país. Para ello
se propone objetivos claros en el manejo del paciente con FQ, así como líneas de acción
28.8 Futuro de la fibrosis quística en México | 727
 específicas, que han sido elaborados con base en los informes internacionales publicados
y revisados por los miembros del Grupo de Trabajo para Fibrosis Quística del Colegio
Mexicano de Neumólogos Pediatras.
1. Objetivos del estudio:
a) Diagnóstico temprano, que tiene como meta < 6 meses;
b) Control e intervención nutricional temprana. En la actualidad la desnutrición no
debe ser considerada como parte de cotejo de signos del paciente diagnosticado
con FQ;
c) Identificar al paciente con deficiencia nutricional;
d) Reconocer y tratar la enfermedad pulmonar leve en edades tempranas;
e) Tratamiento una vez que se aísle por primera vez Pseudomona aeruginosa.
2. Criterios y terapéutica de erradicación temprana:
a) Tratamiento de la infección pulmonar crónica causada por Pseudomona aeruginosa.
Criterios y terapéutica de supresión;
b) Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares, que pueden ser leves, moderadas
y graves;
c) Conocimiento de la fisiopatología celular y del líquido periciliar para una mejor
aplicación clínica de las nuevas terapias de hidratación, así como el manejo de la
inflamación crónica (mediada por neutrófilos) de la vía respiratoria;
d) Limitar el deterioro funcional respiratorio a 2% anual en vez del 4.47 ± 1.76% (0.76
– 11.0%) que tienen en la actualidad los pacientes;
e) Identificar y tratar con anticipación las complicaciones de la enfermedad;
f) Idear una práctica clínica basada en datos científicos, e implantar cambios efectivos
en la práctica y medir la eficacia de dichos cambios;
g) Lograr que paciente tenga acceso a nuevos tratamientos.
mográficos de los pacientes con FQ en México, para que sean distribuidos a todos
médicos del país, Secretaría de Salud y partes involucradas en el proyecto. La autoría
del documento corresponderá a cada uno de los participantes, por lo que éste no
podrá ser publicado en revistas de la especialidad sin el consentimiento del Colegio
Mexicano de Neumólogos Pediatras. Una vez al año, durante el Congreso del Cole-
gio Mexicano de Neumólogos Pediatras, se efectuará una reunión de directores de
centros para discutir los resultados del registro, hacer nuevas propuestas, intercam-
biar ideas, etcétera.
d) Etapa III. Centros de atención especializada. Durante las reuniones anuales del Co-
legio Mexicano de Neumólogos Pediatras se deben redactar, en forma consensuada,
las Guías para Acreditación de Centros de Fibrosis Quística, conforme a las reco-
mendaciones internacionales.
Todos los Centros de Atención para pacientes con FQ deberán estar acreditados por la
Asociación Mexicana de Fibrosis Quística A.C., y el Grupo de Trabajo de Fibrosis Quística
del Colegio Mexicano de Neumólogos Pediatras.
La implementación congruente de estas líneas de acción durante los siguientes cinco años
incrementará en cinco a 10 años la esperanza de vida del paciente con FQ en México, redu-
cirá el subregistro, permitirá conocer de una manera más exacta el comportamiento de FQ
en México y su evolución natural, de lo cual se podrán derivar nuevos y mejores proyectos.

3. Líneas de acción:
a) Es necesario que se elabore y ponga en práctica un proyecto que amplíe las posibi-
lidades de realizar un diagnóstico conforme a los estándares internacionales (Na-
tional Committee for Clinical Labortory Standards. Sweat testing: sample collection
and quantitative analysis; approved guideline. Publication No C34-A2), mediante
la creación y equipamiento de Centros Especializados de Diagnóstico distribuidos
estratégicamente en Hospitales Pediátricos de la Secretaría de Salud en todo el país.
b) Etapa I del proyecto: centros de diagnóstico. Debido a las características de la FQ,
sus morbilidades y pronóstico, que dependen de la suspicacia clínica temprana, así
como la aplicación de un tratamiento adecuado, es imperativo efectuar un diag-
nóstico preciso. El proyecto debe de ser capaz de cambiar la percepción de FQ en
el sistema de salud en México. Es necesario instalar 14 centros distribuidos en hos-
pitales pediátricos en el Distrito Federal, Sureste, Noroeste y Centro del país con
equipamiento de última generación para diagnóstico.
c) Etapa II: Registro Nacional de Pacientes. Se debe disponer de un servidor y una
página web para elaborar el Registro Nacional de Pacientes con Fibrosis Quística
en formato electrónico, al cual tendrán acceso los directores de cada centro de sa-
lud y los médicos que traten niños con FQ en el país. Con esta información se ha
de preparar un documento anual con los principales datos epidemiológicos y de-

728 | Neumología Pediátrica 28.8 Futuro de la fibrosis quística en México | 729

 28.9 Bronquiectasias
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ FERNÁNDEZ, DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT,
DR. VICENTE D’ARAGO SALAZAR, DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES
El término bronquiectasia proviene del griego bronchion que significa tráquea y ektasis
ensanchamiento. Lo que literalmente quiere decir: “ensanchamiento bronquial”. La bron-
quiectasia se define como la dilatación irreversible de uno o más bronquios como conse-
cuencia de alteraciones de la pared bronquial, los cuales, a su vez, son ocasionados por una
gran cantidad de factores que predisponen o determinan la aparición de este trastorno. Se
debe hacer la comparación entre el diámetro del bronquio y el de la arteria acompañante,
que normalmente son iguales. El carácter permanente de la dilatación bronquial diferencia
la bronquiectasia de las dilataciones bronquiales transitorias, que se observan normalmen-
te en algunos procesos neumónicos agudos.
Antecedentes históricos
La primera descripción de bronquiectasia se atribuye a Laënec TR, quien expuso: “La le-
sión orgánica que voy a notificar, parece haber sido ignorada hasta ahora, tanto por anato-
mistas como por médicos practicantes”, cita tomada de Traité de L´auscultatión mediatre.
Este investigador atribuye la dilatación bronquial al aumento de la presión intraluminal
por estancamiento y acumulación de las secreciones bronquiales. Laënnec, además, fue el
primero en diferenciar en examen postmorten la bronquiectasia, la hemorragia pleural, el
neumotórax y la gangrena pulmonar.
Sicard y Forestier (1922) introdujeron el aceite iodado para obtener una imagen ra-
diológica contrastada del árbol bronquial. Antes de que se aplicara este procedimiento, el
diagnóstico de bronquiectasia sólo se realizaba en material de autopsia o por una gruesa
aproximación clínica. La invención de la técnica broncográfica hizo posible diagnosticar
bronquiectasias en muchos pacientes con bronquitis crónica.
En 1929 Brunn realizó por primera vez una lobectomía pulmonar, este procedimiento,
junto con otros avances en la técnica quirúrgica pulmonar, permitieron un mejor conoci-
miento de la bronquiectasia. Se pensó en esa época que era posible curar a los enfermos
de esta manera. Sin embargo, en 1932, en una serie de 212 casos de lobectomía por bron-
quiectasia, se informó una mortalidad del 10 al 80 % con frecuentes recidivas, lo cual frenó
el entusiasmo inicial por el tratamiento quirúrgico. Se planteó entonces la necesidad de
precisar sus indicaciones.
En la actualidad, con la invención de procedimientos diagnósticos no lesivos, estudios
de función respiratoria y endoscopia de vías respiratorias, se ha logrado establecer el diag-
nóstico temprano y el tratamiento oportuno, con un mejor pronóstico para la mayoría de
los pacientes.
Epidemiología
Se sabe que hay un subregistro de los pacientes con bronquiectasia, ya sea por falta de
un registro adecuado o bien porque la causa de muerte se atribuye a complicaciones aso-
ciadas. En 1927, en el Reino Unido la mortalidad de personas con bronquitis crónica y
730 | Neumología Pediátrica
bronquiectasias fue de 5.3%, un porcentaje que si se extrapola a tasas de ocurrencia seria
de siete por cada millón de personas menores de 15 años.
No se conoce con exactitud la incidencia de la bronquiectasia en la población pediátrica
debido a las características propias de la enfermedad, ya que este trastorno se “enmascara”
en enfermedades como asma, fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca y tuberculosis pulmonar, lo cual también se asocia a la poca perspicacia clínica de los
médicos tratantes, quienes no solicitan estudios que permitan formular un diagnóstico
preciso. Sin embargo, hay consenso en el sentido de que, con la aparición de tratamientos
eficaces contra las infecciones respiratorias crónicas como la tuberculosis y procesos supu-
rativos broncopulmonares, ha habido un descenso importante en el número de pacientes
con bronquiectasias. Además, con la introducción y aplicación universal de medidas pre-
ventivas como las inmunizaciones, particularmente contra la tos ferina y el sarampión, las
drogas antituberculosas, el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas
y la evolución de la fisioterapia e inhaloterapia respiratoria se ha propiciado una reducción
en la frecuencia de esta enfermedad.27,28
Diferentes estudios informan que el número de pacientes con infección respiratoria y
bronquiectasia es bajo. En 1956 Biering expuso que en 151 niños con neumonía o pertusis,
la frecuencia fue de 0.7%. Clark, en 1963, encontró 1.06 % de bronquiectasias entre 10
000 niños escoceses. En 1969 Field expuso que en un estudio realizado en el Reino Unido
se observó una disminución importante en el número de pacientes ingresados por este
trastorno al comparar los datos de 1952 (48 de 10 000) con los de 1960 (10 de 10 000).
Sin embargo la persistencia de padecimientos crónicos pulmonares en la infancia, como la
fibrosis quística, inmunodeficiencias primarias, así como el uso de apoyo respiratorio a re-
cién nacidos prematuros, el incremento de las enfermedades obstructivas como el asma, el
resurgimiento de la tuberculosis condicionada por el SIDA, ocasiona que la bronquiectasia
aún sea un problema de salud importante dentro de la patología pulmonar infantil.29,30 Es-
tudios efectuados en Finlandia en el año 2010 consignan una incidencia de 3.9 por 100,000
al año en la población general (0.49 por 100 000 al año en menores de 15 años de edad).31
Etiología y patogenia
La bronquiectasia congénita, como entidad nosológica propiamente dicha, todavía es mo-
tivo de discusión y controversia. Tannenberg y Pinner fueron los primeros en ligar bron-
quios de conejos, los cuales se llenaron de secreciones, pero no aparecieron bronquiecta-
sias hasta que, de manera intencionada, los infectaron, lo que tiende a respaldar la etiología
inflamatoria de este trastorno. Chegun, por su parte, ligó bronquios de ratas que tenían
flora bacteriana, todos sufrieron bronquiectasia, con excepción de los que se trataron con
tetraciclinas.
27 Laënnec R., “Treatise on Disease of Chest and on Mediate Auscultation” Traducción de: Forbes J. London,
Thomas and George Underwood, 1928; en: Garrison H., History of Medicine. Philadelphia, 4a edición,
Saunders, 1960:412.
28 Brown A., Lemen R., “Broncheictasis,” en: Chernick V., Boat T., Editores, Kending´s Disorders of the
Respiratory Tract in Children. Philadelphia. 6a edición, WB Saunders, 1998:538.
29 Field E., “Bronchiectasis in Childhood” Pediatrics, 1949; 4:21-45.
30 Rubin E., Rubin M., Enfermedades del tórax. Bronquiectasias. Barcelona, Ediciones Torbay, 1965:511-535.
31 Davis L., “Bronchiectasis,” en: Fishman A., Editor, Tratado de neumología. México. McGraw – Hill,
1983:1148-1157.
28.9 Bronquiectasias | 731
 La investigación diagnóstica se lleva a cabo, en la mayoría de los casos, con pacien-
tes que sufren síntomas respiratorios de larga evolución con predominio de broncorrea
mucopurulenta. En estas condiciones, las piezas anatómicas extirpadas muestran secre-
ciones purulentas en la luz bronquial dilatada, glándulas mucosas y ductos hipertróficos,
metaplasia y ulceración de la mucosa, destrucción de los elementos de la pared, incluidos
el cartílago, el músculo, las fibras elásticas y las glándulas, que son sustituidos por tejido
fibroso. Las arterias bronquiales hipertrofiadas muestran extensas anastomosis con las ar-
terias pulmonares, lo que tiene repercusión clínica y funcional.
Estas alteraciones anatomopatológicas contradicen la hipótesis según la cual el paciente
tiene una malformación congénita de base. No obstante, Williams y Campbell dieron a
conocer, en 1960, una serie que incluyó a cinco pacientes pediátricos con bronquiectasias
generalizadas, broncomalacia, baja estatura, deformación del tórax e hipocratismo digital.
En la autopsia practicada al cadáver de uno de ellos se demostró una deficiencia generali-
zada de cartílago desde la cuarta hasta la octava generación bronquial. Los autores conside-
raron que esta deficiencia se debía a un defecto congénito del desarrollo y no a destrucción
causada por inflamación.32 Esta teoría no es universalmente aceptada, aunque en fechas
posteriores algunas series pediátricas, ciertamente poco numerosas, exponen el probable
origen congénito familiar de las bronquiectasias generalizadas, como el reporte de Wayne y
Taussing, que describe el caso de dos gemelos univitelinos con síntomas respiratorios des-
de el momento del nacimiento, en quienes se demostraron bronquiectasias generalizadas
con un patrón idéntico y sin que tuvieran otra patología pulmonar subyacente, lo cual su-
giere el origen congénito familiar de la bronquiectasia.33,34 En 1993 Jones y Col., reportaron
dos casos de pacientes, tía y sobrina, que padecieron infecciones respiratorias recurrentes
desde el primer año de vida, y evolucionaron hasta sufrir destrucción pulmonar, por lo
cual fue necesario practicarles lobectomía, ambas piezas revelaron en el análisis patológico,
marcada dilatación de los bronquios distales, áreas de metaplasia escamosa y disminución
característica de la cantidad de tejido cartilaginoso bronquial.35,36
En lo que respecta a la etiopatogenia se han postulado varias teorías:
1. La presión que ejercen las secreciones bronquiales provoca obstrucción, aumento de
la presión intraluminal y dilatación mecánica con acumulación de moco, lo que no ha
podido ser demostrado en modelos de experimentación. Hay informes de neonatos
prematuros en quienes la asistencia respiratoria con presión positiva fue un posible
factor causal de bronquiectasias.37-39
32 Biering A., “Childhood Pneumonia, Including Pertusis, Pneumonia, and Bronchiectasis: A Follow–up
Study of 151 Patients” Acta Pediatr, 1956; 45:348.
33 Clark N., “Bronchiectasis in Childhood” Br Med J, 1963; 1:80.
34 Al Subie H., Fitzgerald D.A., “Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis” J Paediatr Child Health, 2010; 1365-
2230.
35 Williams H., Campbell P., “Generalized Bronchiectasis Associated with Deficiency of the Cartilage in the
Bronchial Tree” Arch Dis Child, 1960; 35:182-187.
36 Williams H., Landau L., Phelan P., “Generalized Bronchiectasis Due to Extensive Deficiency of the
Bronchial Cartilage” Arch Dis Child, 1972; 47:423-428.
37 Wayne K., Taussing L., “Probable Familial Congenital Bronchiectasis Due to Cartilage Deficiency
(Williams – Campbell Syndrome)” Am Rev Resp Dis, 1976; 114:15-22.
38 Daivs P., Hubbard V., Mc Cay K., et al., “Familial Bronchiectasis” J Pediatr, 1983; 114:15-22.
39 Jones V., Eid N., Franco S., et al., “Familial Congenital Bronchiectasis: Williams–Campbell Syndrome”
Pediatr Pulmonol, 1993; 16:263-267.
732 | Neumología Pediátrica
2. La atelectasia incrementa la presión pleural negativa, la cual distiende el bronquio. Sin
embargo, generalmente es consecuencia del proceso de hipersecreción e inflamación y
no el origen, además, se han documentado procesos atelectásicos de larga data sin que
los pacientes sufran bronquiectasias.
3. Teoría de la tracción. Plantea que un tejido fibroso pulmonar tira del bronquio disten-
diéndolo, aunque la fibrosis no siempre se acompaña de bronquiectasias, además los
alvéolos, luego de la dilatación bronquial, pueden ser normales.
4. Teoría de la inflamación. En la década de 1980 se propuso la hipótesis del “círculo vicio-
so” descrita por Cole,40 la cual aduce que la respuesta inflamatoria inicial que busca eli-
minar agresores externos que invaden el tracto respiratorio, al tornarse crónica deter-
mina una mayor inflamación, que, a su vez, incrementa el daño. En palabras del propio
autor “la inflamación es una espada de doble filo”. Las infecciones crónicas o repetidas
que van debilitando las estructuras de la pared bronquial tienen buena correlación clí-
nica. La presencia de cuerpos extraños en la luz bronquial provoca la reacción inflama-
toria, obstrucción, atelectasia y retención de secreciones que luego se infectan. En los
niños las bacterias que se identifican con mayor frecuencia como agentes infecciosos
y que tienen relación con la etiología de bronquiectasia son, sobre todo, Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus, en los menores que no padecen fibrosis quística. La
inflamación e hipersecreción de moco pueden obedecer a mecanismos inmunológicos,
como sucede en los pacientes con asma o con aspergillosis broncoupulmonar alérgica.
En nuestro medio es cada vez más frecuente el síndrome que comprende: alergia respi-
ratoria, hiperreactividad bronquial, sinusitis crónica, infección, escurrimiento nasal poste-
rior y bronquiectasias bibasales.41
Se ha demostrado que en los pacientes con neumonías infecciosas tiene importancia el
antecedente de neumonía por neumococo, sarampión, adenovirus y Bordetella pertusis.42
Las enfermedades sistémicas que afectan la función mucociliar determinan la forma-
ción de bronquiectasias generalizadas. Tal es el caso de los síndromes de inmunodeficien-
cias primarias, tanto humorales como celulares, que condicionan infecciones crónicas
respiratorias, entre las cuales las más frecuentes son agammaglobulinemia de Brutton,
déficit selectivos de IgG, IgA. En las deficiencias inmunitarias adquiridas como el SIDA,
la frecuencia llega a ser hasta del 34% en los sujetos que padecen neumonías intersticiales
crónicas.43-46
La discinesia ciliar primaria, asociada o no a síndrome de Kartageneren, es un trastor-
no en el cual la estructura molecular de los cilios en la superficie del epitelio de las vías
40 Navaratharajan M., Francis J., Lyons D., et al., “Bronchiectasis Caused by End–expiratory Pressure” Cr
Care Med, 1984; 12:1036-38.
41 Scully R., Mark E., Mc Neely W., Ebeling S., “Presentation of Case: 31-1998. Weekly Clinicophatological
Exercise” N Engl J Med, 1998; 339:1144-51.
42 Stockley R., “Bronchiectasis –A Management Problem?” Br J Dis Chest, 1988; 82:209-219.
43 Cole P.J., “Inflammation: A Two-edged Sword –The Model of Bronchiectasis” Eur J Respr Dis Suppl, 1986;
147:6-15.
44 Irwin R., Curley F., French C., “Chronic Cough” Am Rev Respir Dis, 1990; 141: 640-647.
45 Canals J., Boix J., Cobos N., et al., “Bronquiectasias en la primera infancia: Tratamiento quirúrgico” Ann
Esp Pediatr, 1993; 39:325-329.
46 Corbell I., Cornillie F., Lauweryns J., et al., “Ultraestructural Abnormalities of the Bronchial Cilia in the
Children with Recurrent Airway Infections and Bronchiectasis” Arch Dis Child, 1981; 56:929-933.
28.9 Bronquiectasias | 733
 respiratorias se encuentra alterada, y ocasiona deficiencia de la proteína dineína, asimismo
propicia la falta de la motilidad necesaria para la expulsión de las secreciones respiratorias,
que al acumularse hacen que sea mayor riesgo de que el enfermo padezca infecciones cró-
nicas y recurrentes.
La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria que con más frecuencia ocasiona bron-
quiectasia. Este trastorno ocurre como consecuencia de la inflamación crónica de la pared
bronquial, que tiene periodos de agudización en las recaídas infecciosas, lo que da lugar a
la alteración estructural de la pared bronquial y a la destrucción de sus componentes. Se
considera que las bronquiectasias son un factor de pronóstico negativo independiente en
la evolución de esta enfermedad.47
Un factor que favorece la actividad descontrolada del componente enzimático elastasa
de los neutrófilos, es la deficiencia de alfa (α) 1 antitripsina, la cual favorece un proceso
inflamatorio crónico asociado también a la aparición de enfisema.48
Se ha descrito con menor frecuencia en niños el hallazgo de malformaciones congénitas
como el quiste broncogénico o tumoraciones que comprimen de forma extrínseca a los
bronquios y que causan bronquiectasias.49,50,51 La correlación entre la imagen obtenida por
broncografía y las alteraciones anatomopatológicas permite clasificar, según Reid L,52 las
bronquiectasias en:
a) Cilíndricas: la luz bronquial dilatada establece relación de continuidad con las estruc-
turas bronquiales distales. La aparición de este trastorno sugiere inflamación, fibrosis,
obstrucción por secreciones retenidas y aumento en la presión intraluminal.
b) Saculares o quísticas: las dilataciones bronquiales terminan en un fondo de saco ciego,
esto es, no tienen comunicación con las estructuras bronquiales distales. Su detección
sugiere que hay un componente destructivo mayor.
c) Varicosas: muestran una dilatación mayor que las cilíndricas, con un contorno suma-
mente irregular, generalmente de distribución bilateral y generalizada.
De acuerdo a su localización y extensión, las bronquiectasias pueden ser unilaterales
(circunscritas a un solo lóbulo), bilaterales bibasales, bilaterales superiores y bilaterales. En
la mayoría de los pacientes las bronquiectasias son bilaterales bibasales y afectan también
al lóbulo medio y a la língula, tal como ocurre en los síndromes de Kartagener y sinubron-
quial. Las bronquiectasias bilaterales superiores se observan en los estadios intermedios
de fibrosis quística. Las bronquiectasias bilaterales generalizadas se asocian, de manera
constante, a enfermedades sistémicas de base caracterizadas por hipersecreción de moco,
retención de secreciones en la luz bronquial e infección agregada, entre ellas: aspergillosis
pulmonar alérgica y síndromes de inmunodeficiencia celular, humoral y a defectos de la
47 Sheikh S., Madiraju K., Steiner P., et al., “Bronchiectasis in Pediatric AIDS” Chest, 1997; 112:1202-1207.
48 Kainulainen L., Varpula M., Liippo K., et al., “Pulmonary Abnormalities with Primary
Hipogammaglobulinemia” J Allergy Clin Inmunol, 1999; 104:1031-1063.
49 Nikolaizik W., Warner J., “An Etiology of Chronic Suppurative Lung Disease” Arch Dis Child, 1994;
70:141-142.
50 Cleveland A., Staub A., Zurakowski A., et al., “Cystic Fibrosis: Predictors of Accelerated Decline and
Distribution of Disease in 230 Patients” A J R, 1998; 117:1311-1315.
51 Cuvelier A., Muir J., Hellot M., et al., “Distribution of α 1-antitrypsin Alleles in Patient with
Bronchiectasis” Chest, 2000; 117:415-419.
52 Ahel V., Zubovic I., Rozmanic V., “Bronquial Adenoid Cystic Carcinoma with Saccular Bronchietasis as a
Cause of Recurrent Pneumonia in Children” Pediatr Pulmonol, 12 (4): 260-2, 1992.
734 | Neumología Pediátrica
fagocitosis. Las bronquiectasias localizadas basales unilaterales pueden ser consecuencia
de la aspiración de cuerpo extraño, así como secuelas de procesos infecciosos. Se localizan,
de preferencia, en los lóbulos superiores derecho o izquierdo y ocurren como consecuen-
cia de procesos morbosos adquiridos: secuelas de neumonías bacterianas complicadas y
tuberculosis pulmonar broncógena de larga evolución, característicamente apical y dorsal.
Las bronquiectasias localizadas en los lóbulos superiores drenan fácilmente por gravedad
y, por esta razón, se conocen como bronquiectasias secas.52
Cuadro clínico
La sospecha fundada de bronquiectasia se establece cuando el paciente tiene uno o más de
los siguientes signos: síntomas respiratorios de evolución crónica entre los cuales predomi-
na la tos húmeda frecuente, sobre todo matutina, acompañada de broncorrea mucopuru-
lenta especialmente abundante por las mañanas. Es posible encontrar afección sistémica
grave, como falta de aumento ponderal y de talla, periodos febriles intermitentes, obs-
trucción nasal, escurrimiento nasal posterior, dificultad respiratoria progresiva, disnea por
esfuerzo y respiración estertorosa sibilante. La exploración física del tórax puede ser nor-
mal, sin embargo, en la mayoría de los enfermos se encuentra limitación en la amplexión y
amplexación, estertores con ronquidos y sibilantes, acropaquia y signos de cor pulmonale.
Cuando se detectan estertores con ronquidos o húmedos, localizados y aislados, se estable-
ce la sospecha fundada de bronquiectasia. Por lo tanto, los estudios y análisis clínicos debe
deben tener por objeto documentar o descartar la bronquiectasia.
La radiografía simple del tórax puede ser normal. No obstante, en la mayoría de los
pacientes se encuentran signos de atrapamiento de aire con sobredistensión pulmonar bi-
lateral, corazón en gota, prominencia del cono de expulsión de la arteria pulmonar, patrón
bronquítico bibasal, sugestivo de retención de secreciones y ectasia bronquial, que en casos
extremos se describe como imagen en “panal de abeja”. En los estudios radiológicos sim-
ples es posible identificar fácilmente las imágenes redondeadas con nivel hidroaéreo que
caracterizan a las bronquiectasias quísticas (Figura 28.4).
Figura 28.4. Paciente masculino de edad escolar, quien ha padecido síndrome de supuración
broncopulmonar crónica desde su nacimiento. a) La RX de tórax reveló escoliosis dorsal acentuada que
28.9 Bronquiectasias | 735
 probablemente determinó la retención crónica de secreciones. b, c y d) Se observan también en las TAC
bronquiectasias de todo tipo.
Los hallazgos radiológicos característicos, descritos por Fraser y Pare,53 son:
1. Incremento en el tamaño y menor definición en la segmentación bronquial;
2. Estrechamiento bronquial, que se traduce en sitios con reducciones localizadas;
3. Espacios quísticos mayores de 2 cm de diámetro que pueden tener niveles;
4. Imagen de panal de abeja;
5. Áreas de hiperinsuflación compensatorias.
No obstante la utilidad del estudio radiológico simple, es necesario recurrir a otros pro-
cedimientos para confirmar el diagnóstico, ya que diversos estudios han demostrado que
tiene una sensibilidad menor de 50%, como lo informaron Curie y Col., en una serie de 19
pacientes cuya bronquiectasia se confirmó por broncografía. En la radiografía simple sólo
se identificó este trastorno en nueve de ellos (47%) con un alto porcentaje de desacuerdo
entre los observadores de 22%.54
La tomografía axial computarizada ofrece mayor detalle y definición en las imágenes y
ha remplazado con ventajas a los procedimientos cruentos como la broncografía (Figura
28−4). Los hallazgos tomográficos de bronquiectasias, descritos por Naidich y Col., son:
a) Relación bronquio/arteria, mayor de 1;
b) Engrosamiento de la pared pleural;
c) Signo del anillo, en el cual se observa que el bronquio semeja un aro y la arteria acom-
pañante, más pequeña; un anillo;
d) Dilatación progresiva de la luz bronquial;
e) Visualización de un bronquio a 1 cm de la pleura parietal costal.55,56
Figuras 28.5 Paciente femenino de 17 años con diagnóstico de fibrosis quística F508. A) Rx de tórax
con imagen en panal de abeja, trazos característicos de fibrosis pulmonar intersticial. B) Sobredistensión
pulmonar bilateral, corazón en gota con convexidad del arco medio en el perfil izquierdo del corazón.
C) Bronquiectasias de todos los tipos
53 Avital A., Udassin R., Bar-Ziv J., et al., “Bronchogenic Cyst Associated with Left Lower Lobe
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56 Fraser R., Pare J., Diagnoses of Disease of the Chest. Philadelphia, 2a edición, WB Saunders Co, 1979: 1443.
736 | Neumología Pediátrica
La broncoscopia (rígida o flexible) es un procedimiento particularmente útil, ya que
puede ser diagnóstica y/o terapéutica; permite documentar el estado de la mucosa bron-
quial, aspirar selectivamente las unidades lobares o segmentarias afectadas, descartar pa-
tologías asociadas (ya sean intrínsecas o extrínsecas, como la estenosis bronquial, tumo-
raciones, compresiones extrínsecas, cuerpos extraños), además de proveer material para
biopsias, aspirado, efectuar el cepillado y lavado bronquioalveolar para estudios microbio-
lógicos, inmunológicos y anatomopatológicos.
Las pruebas funcionales respiratorias son estudios obligatorios. La limitación que su-
pone la edad pediátrica ha sido superada con avances tecnológicos que han simplificado
cada vez más las mediciones de flujo espiratorio, permitiendo realizar pruebas de función
respiratoria en pacientes de poca edad, lo que antes no era posible. Los resultados mues-
tran que en estadios tempranos hay predominio de patrones obstructivos, con reducción
en los flujos e incremento del volumen residual. En estadios más avanzados predominan
características mixtas, con reducción significativa de la capacidad vital por la restricción
secundaria a la destrucción pulmonar, con grados variables de obstrucción de las vías cen-
trales y periféricas. La distensibilidad pulmonar se encuentra reducida y la resistencia al
flujo del aire aumentada. La obstrucción de las vías respiratorias sólo se alivia parcialmente
con el uso de broncodilatadores. Este patrón pulmonar es semejante al de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, excepto por la sobredistensión pulmonar que se observa
en esta última. En bronquiectasias bilaterales extensas es posible encontrar grados varia-
bles de hipoxemia, aunque la extensión y generalización de las lesiones son las que tienen
mayor relación con el deterioro de la función respiratoria. La anastomosis de las arterias
bronquiales con las arterias pulmonares determina un incremento de los cortocircuitos
pulmonares en sentido de derecha a izquierda. Los pacientes con bronquiectasias localiza-
das muestran mejoría clínica después de la extirpación quirúrgica.56-59
Tratamiento
La terapéutica integral del paciente debe incluir: a) aspectos preventivos; b) tratamiento de
la enfermedad de base y de la bronquiectasia; c) vacunación para prevenir enfermedades
que eventualmente son causa de bronquiectasia; d) prevención de infecciones secundarias
por vacunación.
No hay evidencia en favor ni opuesta a la vacunación rutinaria contra la influenza;60 sin
embargo es ampliamente recomendable en estos pacientes. Se aconseja de manera gene-
ralizada la vacunación rutinaria en contra de la infección neumocócica, tanto en adultos
como en niños con bronquiectasias, sin embargo, hasta la fecha no hay pruebas suficientes
que demuestren su utilidad.61
57 Currie D., Cooke J., Morgan A., et al., “Interpretation of Bronchograms and Chest Radiographs in Patients
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58 Naidich D., Mc Cauley D., Khouri N., et al., “Computed Tomography of Bronchiectasis” J computer-
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59 Kornreich L., Horev G., Ziv N., et al., “Bronchiectasis in Children: Assessment by CT” Pediatr Radiol,
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60 Pande J., Jain B., Gupta R., et al., “Pulmonary Ventilation and Gas Exchange in Bronchiectasis” Thorax,
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61 Landau L., Phelan P., Williams H., “”Ventilatory Mechanics in Patients with Bronchiectasis Starting in
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28.9 Bronquiectasias | 737
 Además, es importante dictar medidas higiénicas, ambientales y la modificación del
entorno, con la finalidad de evitar la inhalación de agentes causantes de inflamación bron-
quial crónica, alergia e hiperreactividad del aparato respiratorio. Asimismo, se ha de pres-
tar atención al estado nutricional y a la hidratación del paciente, así como a su condición
psicosocial y estado emocional.
Se debe dar tratamiento curativo o sintomático que combata la enfermedad de base:
fibrosis quística, síndromes de inmunodeficiencia, tuberculosis, asma, etc. También, ha
de tratarse la bronquiectasia propiamente dicha, lo que incluye la hidratación del paciente
como el mejor de los expectorantes, la inhalación de partículas de solución isotónica de
5 micras de diámetro, aerosolterapia con broncodilatadores, antiinflamatorios, vasocons-
trictores, mucolíticos y detergentes.
La última revisión publicada en Cochrane62 expone que no hay suficientes pruebas que
justifiquen su uso rutinario, aunque altas dosis de bromhexina junto con antibióticos pue-
den ayudar a la depuración del esputo. La alfadornasa no ha mostrado beneficios en pa-
cientes sin fibrosis quística y puede ser potencialmente peligrosa.63
Son útiles los ejercicios y la fisioteriapia de tórax, el drenaje postural, los ejercicios res-
piratorios, el control activo de la respiración, la presión espiratoria positiva, la tos provoca-
da y el empleo de dispositivos de percusión torácica de alta frecuencia.64
Aunque no se han realizado estudios con grupos de comparación o referencia, los resul-
tados históricos demuestran el beneficio de los tratamiento antimicrobianos en la preven-
ción y control de las bronquiectasias. Dicho tratamiento idealmente ha de corresponder a
estudios bacteriológicos del esputo y a la sensibilidad de los microorganismos a la acción
de estos fármacos, o bien, en forma empírica se ha de considerar que los gérmenes patóge-
nos (o con capacidad patógena) más frecuentes son: Staphyilococcus aureus, Haemophilus
inflenzae, Streptococcus pneumoniae y tardíamente enterobacterias como Pseudomonas,
Proteus y Klebsiella. Es importante insistir en que no deben prescribirse antitusígenos.
Pronóstico
El pronóstico depende de muchos factores, entre ellos la etiología, la extensión de las le-
siones, el diagnóstico temprano, la rehabilitación respiratoria mediante técnicas de fisio-
terapia pulmonar, nutrición adecuada y oportuna. Se ha reportado el fallecimiento de pa-
cientes por cor pulmonale, neumonías complicadas o insuficiencia respiratoria por daño
extenso del parénquima pulmonar con cortos circuitos funcionales graves.65,66
La broncoscopia rígida constituye un excelente recurso para aspirar directamente los
tapones mucosos firmemente adheridos, ya que acelera la limpieza del árbol bronquial;
62 Bass H., Henderson J., Heckscher T., et al., “Regional Structure and Function in Bronchiectasis” Am Rev
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63 Chang C.C., Morris P.S., Chang A.B., “Influenza Vaccine for Children and Adults with Bronchiectasis”
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65 Crockett A.J., Cranston J.M., Latimer K.M., et al., “Mucolytics for Bronchiectasis” Cochrane Database Syst
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66 Chang A.B., Bilton D., “Exacerbations in Cystic Fibrosis: 4-Non Cystic Fibrosis Bronchiectasis” Thorax,
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738 | Neumología Pediátrica
otros adelantos técnicos como el tratamiento con láser en la remoción de patologías obs-
tructivas endobronquiales son prometedoras alternativas terapéuticas.67
La indicación precisa para optar por el tratamiento quirúrgico es la bronquiectasia lo-
calizada.68,69 En los pacientes con este trastorno la lobotomía pulmonar ofrece curación sin
secuelas. En casos de hemoptisis incoercible, la extirpación pulmonar puede salvar la vida
del paciente.70 Cabe mencionar que en los niños con bronquiectasias generalizadas y que
padecen enfermedades sistémicas de base está contraindicado este procedimiento.
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28.9 Bronquiectasias | 741
29 Enfermedad del lóbulo
medio pulmonar en el
paciente pediátrico
(Síndrome del lóbulo medio)
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ FERNÁNDEZ, DR. EDUARDO LÓPEZ CORELLA,
DR. REUVEN HIMELFARB ZUCKERMAN, DRA. MARIBEL ÁGUILA MUÑOZ,
DRA. MARILÚ CORTEZ ZELEDÓN

L
as enfermedades que afectan al lóbulo pulmonar medio (LM) del paciente pediátrico
conforman un complejo sintomático que tiene una expresión clínica aguda o crónica.
En quienes se manifiesta en forma aguda, padecen con frecuencia neumonía infec-
ciosa, aspiración accidental de cuerpos extraños, hipersecreción de moco asociada a enfer-
medad alérgica y atelectasia; en tanto que en los pacientes crónicos la norma es encontrar
supuración broncopulmonar y datos sugestivos de destrucción del LM por inflamación
crónica, fibrosis y bronquiectasia. El procedimiento diagnóstico auxiliar que permite esta-
blecer con precisión la afección del LM es la radiografía simple de tórax en proyecciones
anteroposterior y lateral, en las cuales se identifican las alteraciones radiológicas en la vista
parietal del LM, es decir, en la región anterior y basal derecha.

Antecedentes
El primer informe sobre efectos secundarios de la linfadenitis mediastinal tuberculosa en
los pulmones de niños, lo hizo Brock RC en 1937, este autor consideró que el factor etio-
patogénico era la compresión extrínseca del bronquio para el LM por linfadenopatia peri-
bronquial y trastorno de la ventilación.1
Diez años después Graham EA utilizó el término “síndrome de lóbulo medio” para
describir, en adultos, la afección de este lóbulo causada no sólo por linfadenopatía peri-
bronquial inespecífica y atelectasia, sino también por neumonitis crónica, fibrosis y bron-
quiectasia.2
Este proceso fisiopatogénico es el más aceptado en la literatura como factor causal,3-7
sin embargo, algunos autores han informado que el lóbulo medio se puede ver afectado
de manera aguda y transitoria cuando una inflamación, moco o cuerpo extraño obstruye

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29 Enfermedad del lóbulo medio pulmonar en el paciente pediátrico (Síndrome del lóbulo medio) | 743
 la luz bronquial,2,5,8-9 y que las infecciones sobre agregadas en atelectasias repetidas o pro- casas y corresponden a la población anglosajona, de España, Turquía, y Belgica. 1,6,17-25 Los
longadas dan lugar, de manera constante, a la destrucción del LM por infección crónica autores coinciden en relacionar la patología del lóbulo medio con: adenitis mediastinal tu-
que ocasiona bronquiectasia, fibrosis, retracción del parénquima pulmonar y prominencia berculosa, alergia respiratoria, aspergillosis broncopulonar alérgica, secuelas de infección
secundaria de los ganglios linfáticos, que se infartan como consecuencia, y no como causa, respiratoria crónica y cuerpos extraños accidentalmente aspirados.
de la enfermedad del LM.10 Plantean que el cuadro clínico y la imagen radiológica son En México se ha dado a conocer una serie de 43 niños con enfermedad del lóbulo me-
de tal suerte características que permiten hacer el diagnóstico preoperatorio de lesiones dio, estudiados entre 1972 y 1984.19 En dicha serie están representados todos los grupos
destructivas irreversibles y, por ende, justifican el tratamiento quirúrgico. 5-11 Cabe aclarar etarios. El mayor número de casos corresponde al grupo de lactantes, y no hubo diferencia
que las alteraciones mencionadas no son privativas del lóbulo medio y que se presentan en significativa con respecto al sexo.
cualquiera de los lóbulos pulmonares crónicamente obstruidos.12 Las entidades nosológicas que con mayor frecuencia se encontraron como determinan-
Otros autores mencionan que las características anatómicas del lóbulo medio lo hacen tes de enfermedad del lóbulo medio fueron: neumonía infecciosa bacteriana, complicada
particularmente vulnerable, dado que se encuentra limitado por dos cisuras, lo cual difi- o no con absceso pulmonar, tuberculosis pulmonar con adenopatía hiliar, asma y cuerpo
culta la ventilación colateral,10-13 y porque el bronquio del lóbulo medio es relativamente extraño accidentalmente aspirado. No se encontró diferencia significativa en cuanto a su
largo y delgado lo cual dificulta su drenaje;10,14-15 sin embargo, no se ha encontrado eviden- frecuencia (Cuadro 29.1).
cia que sustente esta hipótesis.
En la literatura se han propuesto otros términos informados que han dado lugar a con- Cuadro 29.1 Patología del lóbulo medio (enfermedades y grupos etarios).
fusión y por lo mismo han caído en desuso: lóbulo medio retraído, atelectasia crónica,
neumonitis crónica y neumonitis recidivante del lóbulo medio. Patología del lóbulo medio Lactante Preescolar Escolar Total
Con base en el estudio anatomopatológico de piezas quirúrgicas obtenidas en pacientes
Tuberculosis pulmonar 4 6 3 13
adultos tratados con lobectomía pulmonar o neumonectomía por enfermedad del lóbu-
Neumonía y/o absceso 6 3 4 13
lo medio, en 1976 Cervantes PP definió el síndrome de lóbulo medio como el “conjunto
pulmonar
sistematizado de síntomas y de signos inespecíficos tales como: tos, expectoración, he-
moptisis y episodios infecciosos broncopulmonares repetidos, acompañados de lesiones Alergia respiratoria 4 3 2 9
anatomopatológicas del tipo de la neumonitis, atelectasia, bronquiectasias y fibrosis, en Cuerpo extraño 6 1 1 8
diversas etapas de su evolución, localizadas en el lóbulo medio pulmonar, de evolución Total 20 13 10 43
crónica e irreversible, y de diversa etiología, todo ello con manifestaciones radiológicas
características”.16 No obstante, sí se encontraron diferencias significativas al contrastar la forma de inicio
La relación entre enfermedad del lóbulo medio y neumopatías alérgicas en niños fue de la sintomatología con la presencia de supuración broncopulmonar. En los niños con
originalmente informada por Dees SC en 1966, y por Danielson GK en el mismo año.17-18 tuberculosis pulmonar y asma, el comienzo de la sintomatología fue predominantemente
Las publicaciones que se refieren exclusivamente a pacientes en edad pediátrica son es- insidioso, en tanto que, en los pacientes con neumonía infecciosa y con cuerpos extraños
el inicio fue brusco (Figura 29.1)

Figura 29.1 Paciente femenino recién nacido con dificultad respiratoria y estertores sibilantes en ambos

8 Rosennman E., “Acute Transient Middle Lobe Disease” Dis Chest, 1955; 27:80-86.
9 Eisenberg R.S., Valdesuso C., “Middlelobe Syndrome Secondary to Allergic Bronchopulmonary 19 Himelfarb Z.R., Pérez-Fernández L.F., “Patología del lóbulo medio en niños. Etiologia y bases para su
Aspergillosis” Annals of Allergy, 1980; 44:217-219. tratamiento” Pediatría-Colombia, 1987; 22:4-11.
10 Culinner M.M., “The Right Middle Lobe Syndrome. A Non-obstructive Complex” Dis Chest, 1967; 20 Livingstone G.L., Holinger L.D., Luck S.R., “Right Middle Lobe Syndrome in Children” Int J Pediatr, 1987;
50:57-66. 13:11-23.
11 Gopinatham V.P., Sobti K.L., “Middlelobe Syndrome” J Indian M A, 1980; 74:152-154. 21 Nuhoglu Y., et al., Thorax High Resolution Computerized Tomography Findings in Asthmatic Children
12 Harper F.R., Condon W.B., Wierman W.H., “Middlelobe Syndrome” Arch Sur, 1950; 61:696-704. with Unusual Clinical Manifestations” Ann Allergy Asthma Inmunol, 1999; 82:311-4.
13 Inner C.R., Terry P.B., Traystman R.J., “Collateral Ventilation and the Middle Lobe Syndrome” Am Rev 22 Yousef F.W., Esquinas G.R., “Síndrome del lóbulo medio en pediatría: estudio de 27 casos” An Esp Pediatr,
Respir, Dis1978; 118:305-10. 1998; 49:582-6.
14 Saha S.P., Mayo P., Long Y.A., “Middlelobe Syndrome: Diagnosis and Management” Ann Thorac Surg, 23 Enis Sekerel B., “Middle Lobe Syndrome in Children with Asthma. Review of 56 Cases” Journal of Asthma,
1982:33:28-31. 2004; 41:411-7.
15 Bradham R.R., Sealy W.C., Glen Y.W., “Chronic Middle Lobe Infection. Factors Responsible of its 24 Priftis K.N., Antrharacopoulos M.B., Mermiri D., Papadopolou A., Xapapadaki P., Tsakanika C.,
Development” Ann Thorac Surg, 1966; 2:612-616. Nicaoadou P., “Bronchial Hiperresponsiveness, Atopy, and Bronchoalveolar Lavage Eosinophils in
16 Cervantes P.P., “Síndrome del lóbulo medio” Rev Sanit Milit Mex, 1976; 30:1-6. Persistent Middle Lobe Syndrome” Pediatr Pulmonology, 2006; 41:805-11.
17 Dees S.S., Spock A., “Right Middle Lobe Syndrome in Children” JAMA, 1966; 197:78-84. 25 Ayed A.K., “Resection of the Right Middle Lobe/Lingula in Children for Middlelobe/Lingula Syndrome”
18 Danielson G.K., Hanson C.W., “Right Middle Lobe Syndrome in Children” JAMA, 1966; 197:8-14. The Cardiopulmonary and Critical Care Journal, 2004; 125:38-42.

744 | Neumología Pediátrica 29 Enfermedad del lóbulo medio pulmonar en el paciente pediátrico (Síndrome del lóbulo medio) | 745
 su padecimiento al presentar crisis de tos y asfixia mientras tenía un estoperol metálico en la boca.
Evolucionó con tos espasmódica frecuente, expectoración mucopurulenta y estertores roncantes y
silbantes en el hemitórax derecho. Se le trató de acuerdo a los síntomas. Diez meses después fue
referido por localización radiológica de un cuerpo extraño metálico en la vía respiratoria. a y b) Las RX
de tórax al ingreso permitieron detectar el cuerpo extraño metálico en el árbol bronquial derecho, así
como atelectasia del lóbulo medio. c) En la broncoscopia se confirmó la presencia del cuerpo extraño
impactado en el inicio de la pared del bronquio intermedio. d) La reconstrucción tridimensional muestra
que la atelectasia abarcaba al lóbulo inferior. e) En la exploración quirúrgica se encuentró destrucción
de los lóbulos medio e inferior y afección grave del lóbulo superior. Se le practicó neumonectomía. El
paciente tuvo una evolución favorable. f) RX posterior a la neumonectomía.

campos pulmonares. a y b) Rx PA y lateral de tórax muestran una opacidad en la proyección radiológica

del lóbulo medio. La madre de esta niña padecía dermatitis atópica y la menor vivía en un entorno de
tabaquismo. La paciente creció con cuadros repetitivos de dificultad respiratoria e hiperreactividad Entre los hallazgos radiológicos se encontraron diferencias significativas al realizar la
bronquial con estertores sibilantes difusos en ambos campos pulmonares, sin que tuviera fiebre. Sin
embargo, se la trató con antibióticos y según los síntomas. c, d y e) En el cuarto año de vida persistían las
comparación; se utilizó como respuesta variable la presencia de adenopatías, así como la
imágenes radiológicas sugestivas de destrucción del lóbulo medio. Se procedió a la extirpación de dicho evolución radiológica hacia la curación. Se pudo advertir que todos los pacientes con tu-
lóbulo y se le dio tratamiento específico contra el asma, lo que hizo que tuviera evolución satisfactoria en berculosis pulmonar tuvieron adenopatía hiliar, a diferencia de lo que se encontró en las
el largo plazo f). otras entidades nosológicas. La evolución radiológica hacia la curación fue significativa-
mente tardía en los niños con tuberculosis pulmonar, en tanto que en el resto de las pato-
logías fue significativamente temprana (Figura 29.3).
La supuración broncopulmonar fue escasa y poco frecuente en los enfermos pediátri-
cos con tuberculosis pulmonar, neumonía y asma, a diferencia de lo que se observó en el Figura 29.3 Paciente masculino de 3 años de edad con síntomas generales graves. a y b) Rx PA y lateral
grupo de menores que tenían cuerpos extraños en la vía respiratoria (Figura 29−2).
Figura 29.2 Paciente masculino de 13 años con obesidad grave, quien tuvo un inicio abrupto de

de tórax que muestran opacidad en la proyección radiológica del lóbulo medio. Los parámetros clínicos
investigados resultaron positivos para tuberculosis. Se le sometió a tratamiento médico que hizo posible
que tuviera una evolución satisfactoria. c) En la Rx después del tratamiento se observa un nódulo de
Gohn parcialmente calcificado.

El conocimiento de las enfermedades que afectan con mayor frecuencia al LM, así como
de su evolución clínica y radiológica, es de gran utilidad en el ejercicio profesional del Neu-
mólogo Pediatra. En especial cuando detecta datos clínicos y radiológicos que muestran

746 | Neumología Pediátrica 29 Enfermedad del lóbulo medio pulmonar en el paciente pediátrico (Síndrome del lóbulo medio) | 747
 afección del LM. En estos pacientes resulta útil para el proceso diagnóstico considerar 29.2 Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico
las siguientes entidades patológicas, que se exponen en orden aproximado de frecuencia: DR. GHERSON CUKIER ACOSTA, DR. JORGE LUIS RAMÍREZ FIGUEROA,
asma, tuberculosis, neumonía bacteriana, cuerpo extraño accidentalmente aspirado, fibro- DR. EDUARDO LÓPEZ CORELLA, DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ,
sis quística y otros. De igual manera, en presencia de alguna de estos trastornos es preciso DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT
investigar intencionadamente la posible afección del LM con la finalidad de establecer el
tratamiento oportuno y, de esta manera, evitar que ocurra la destrucción del LM por infec- La neumonía lipoidea de causa exógena se define como la inflamación aguda o crónica del
ción, fibrosis y bronquiectasias (Figura 29.4). árbol bronquio-alveolar ocasionada por la inhalación de material lípido vegetal, mineral o
animal.26-27 Este trastorno se incluye dentro de las neumonías por inhalación de material
Figura 29.4 Toma de decisiones en el paciente pedíatrico con enfermedad del lóbulo medio. extraño. Sin embargo, existe otra forma de neumonía lipoidea de origen endógeno, la cual
es ocasionada por la acumulación de macrófagos que en su interior contienen lípidos, y
Niño referido por síntomas respiratorios y radiografías
de tórax que muestran afección pulmonar localizada que se asocia con embolismo pulmonar graso, proteinosis alveolar pulmonar, neumoni-
en la proyección radiológica del lóbulo medio tis por colesterol, lipogranulomatosis diseminada, enfermedad por depósitos de lípidos o
neumonitis por enfermedad de Niemann-Pick, necrobiosis posresolución de una neumo-
nía infecciosa, y en la porción distal se relaciona con obstrucción bronquial por carcinoma
Valoración clínica pediátrica integral broncopulmonar.28-30
y particularizada (análisis clínicos)
En 1925, Laughlin GF describió por primera vez la neumonía por inhalación de
aceite, un trastorno que observó en cuatro pacientes con antecedentes de ingesta prolon-
gada de laxantes y uso de gotas nasales con vehículo oleoso. Posteriormente, Pinkerton H,
Evolución aguda Evolución crónica en 1928, e Ikeda K, en 1937, publicaron un informe sobre las alteraciones histopatológicas
que sufren los sujetos afectados por esta enfermedad.31-33
Varias décadas después aún hay pacientes con neumonía lipoidea exógena, lo cual obe-
Broncoscopia diagnóstica y/o terapéutica
dece a costumbres ancestrales de la población que aún usa como remedios caseros el aceite
en todos los casos de oliva o aceite comestible, ceras, ácidos grasos, derivados del petróleo y sustancias oleo-
sas, para el alivio de diversas molestias como el “empacho”(indigestión), cólico, diarrea,
Descartar en orden
como laxante, purgante, complemento alimenticio y también para “curar” la congestión
Curación No curación
de frecuencia: nasal crónica. En el medio latinoamericano la neumonía lipoidea de origen exógeno en ge-
1. Asma
2. Secuelas de neumonía neral es ocasionada por la aspiración de aceite vegetal que comúnmente se ingiere por vía
infecciosa oral, y la mayoría de los casos corresponden a niños menores de seis meses de edad.34,35 De
3. Tuberculosis
4. Cuerpo extraño igual manera, la neumonía lipoidea se relaciona con el uso de gotas nasales con vehículo
5. Fibrosis quística
Alta bajo 6. Otros oleoso, ungüentos mentolados y lápices o brillos labiales.31,36
control

26 Behrman R.E., Vaughan V.C., Textbook of Pediatric, 2a edición, WB Saunders Co Philadelphia, 1983:1057-
Tratamiento específico
1058.
27 Inderkum N.A., Boschi O.J., “Resultado caso clínico radiológico para diagnóstico” Revista Chilena de
Radiología, 2007; 184:221-223.
28 Genereux G.P., “Lipids in the Lungs” J Can Assoc Radiol, 1970; 21:2-15.
29 Scully R.E., Galdabini J.J., Mc’neely Bil., “Case Record of the Massachusetts General Hospital” New Engl J
Signos clínicos y
Med, 1977; 296:1105-1111.
Mejoría 30 Betancourt S.l., Martinez J.S., Rossi S.E., “Lipoid Pneumonia. Spectrum of Clinical and Radiology
radiológicos de
destrucción del lóbulo Manifestations” ARJ, 2010; 194:103-109.
medio por infección, 31 Laughlen G.F., “Studies of Pneumonia Following Nasopharyngeal Injections of Oil” Am J Path, 1925;
fibrosis y bronquiectasia
I:407-411.
32 Pinkerton H., “The Reaction to Oils and Fats in the Lung” Arch Pathol, 1928; 5:380-401.
33 Ikeda K., “Lipoid Pneumonia of the Adult Type” Arch Pathol, 1937; 23:470-492.
Continuar tratamiento Tratamiento quirúrgico 34 Castañeda Ramos S.A., Ramos S.F., “Neumonía lipoidea exógena” Bol Med Hosp Infant Mex, 1989; 46:597-602.
especializado en todos los casos 35 Furuya M.E.Y., Martínez I., Zúñiga V.G., Hernández C.I., “Lipoid Pneumonia in Children: Clinical and
Imagenological Manifestations” Arch Med Research, 2000; 31:42-47.
36 Bacton L.D., Lows J.E., Fallets J.M., “Lipoid Pneumonia in an Adolescent Girl Secundary to Use of Lip
Gloss” Jof Pedt, 1984; 105:421-432.

748 | Neumología Pediátrica 29.2 Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico | 749

 La mayoría de los síndromes por aspiración se relacionan con trastornos en el mecanis-
mo de la deglución, reflujo gastroesofágico patológico, enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico, anomalías congénitas estructurales como fístula traqueoesofágica, acalasia, enfer-
medades neuromusculares debilitantes y, sobre todo, por la ingestión forzada de sustancias
oleosas en niños que no tienen una enfermedad de base.37,38
Se ha demostrado que el aceite yodado, que se aplica en las fosas nasales para que el
enfermo duerma, se puede observar radiográficamente en los pulmones donde es predo-
minante en los lóbulos inferiores; esto puede explicar en parte la patogénesis que causan
las sustancias o medicamentos con base oleosa de aplicación nasal.39
Frecuencia
Es difícil determinar de manera precisa la incidencia clínica de esta neumonía. Series de
autopsias realizadas en países europeos informan una frecuencia de 1.0 a 2.5%.30 En nues-
tro país sólo hay informes de casos clínicos, los estudios que incluyeron mayor número de
sujetos son el de Castañeda-Ramos SA, 30 pacientes;34 el de Furuya ME, 16;35 el de Cukier
Acosta J, 8;40 el de Ridaura Zans C, 9;41 y el de Alejandre GA, 3.42
Fisiopatología
Los mecanismos de defensa pulmonar del organismo humano son inespecíficos y dan lu-
gar a respuestas variables:
t
El manto ciliar y la expectoración expulsan el aceite con el esputo.
t
Las lipasas pulmonares hidrolizan los aceites de origen animal.
t
Los macrófagos pulmonares fagocitan las partículas oleosas.
t
Existe absorción y drenaje a través del sistema linfático pulmonar hacia los
nódulos e hilio pulmonar, sin embargo, la acumulación masiva y recurrente de
sustancias oleosas altera estas defensas; el aceite interfiere en el movimiento del
manto ciliar, las vías respiratorias se obstruyen y ocasionan atelectasias y retención
de secreciones; los macrófagos alveolares fagocitan el aceite por ser un material
de difícil degradación, la sobrevida del macrófago alveolar disminuye y cuando
ocurre la apoptosis libera sus enzimas en el parénquima pulmonar, con lo que da
lugar a una respuesta inflamatoria crónica y, de manera subsecuente, a fibrosis
pulmonar.27,43
37 Mikita C.P., Callahan Ch., “Aspiration Syndromes” http://emedicine.medscape.com/article/1005303-
overview/ Update: 21 de abril, 2008.
38 Pérez Payá A., Martínez S.C., López A.J., “Neumonía de evolución tórpida” An Pediatr (Barc), 2003;
58:619-20.
39 Lanhlen G.F., “Studies of Pneumonia Following Nasopharyngeal Injections of Oil” Am J Path, 1925;
1:407-411.
40 Cukier A.G., Pérez-Fernández L.F., Neumonía lipoidea en niños, Instituto Nacional de Pediatría. México,
1984. Tesis recepcional en Neumología Pediátrica.
41 Ridaura S.C., López C.E., Salazar F.M., “Exogenous Lipoid Pneumoniae Superinfected with Acid-fast
Bacilli in Infants: A Report of Nine Cases” Fetal Pediatr Pathol, 2006; 25:107-17.
42 Alejandre J.A., Velázquez S.J., Hinojos G.L., Martínez G.I., “Tres casos de neumonía lipoidea exógena en
niños y revisión de la literatura” Rev Mex Pediatr, 2009; 76:20-25.
43 Gómez de Terreros F.J., Menchero C.S., Caro M.C., Callol S.L., “Neumonía lipiodea curso clínico y estudio
ultraescultural de un caso” Archivos de Bronconeumología, 1984; 20:264-268.
750 | Neumología Pediátrica
El aceite mineral obstaculiza el reflejo tusígeno y el aclaramiento mucociliar, lo cual
favorece su ingreso por gravedad a las vías respiratorias distales; una vez que llega a los
alvéolos lo fagocitan macrófagos, sin que sea metabolizado, lo que induce una reacción
al cuerpo extraño con formación de granulomas y fibrosis intersticial. En virtud de que el
aceite mineral es químicamente inerte, sólo provoca una leve respuesta en el pulmón, que
admite una carga importante oleosa antes de que las manifestaciones reactivas se hagan
evidentes, por esta razón es posible que transcurra un largo periodo entre la aspiración del
aceite y las manifestaciones clínicas.35
Los aceites vegetales de oliva y soya no desencadenan una reacción inflamatoria; de
hecho, el organismo los hidroliza con facilidad y expectora sin problemas los subproductos
derivados. Por el contrario, las lipasas pulmonares hidrolizan los aceites de origen animal
y lo transforman en ácidos grasos libres, lo que desencadena una intensa reacción hemo-
rrágica con necrosis tisular y fibrosis residual.27,43
Inicialmente dan lugar a neumonía focal necrotizante, formación de granulomas se-
cundarios y a la reacción ante un cuerpo extraño, alteraciones que se demuestran mediante
tinciones especiales con rojo congo y sudán IV del material lipídico extracelular, del inte-
rior de los macrófagos y de los nódulos linfoides de drenaje.
En estudios llevados a cabo por microscopia electrónica en muestras de pacientes hu-
manos se ha demostrado hiperplasia de células alveolares con aumento de ambas pobla-
ciones celulares, tanto en número como en inclusiones citoplasmáticas. El aceite fagocitado
por los macrófagos ha sido encontrado en células endoteliales, células ciliadas del epitelio
bronquial, neumocitos tipo I y tipo II y células musculares lisas (miocitos) de la pared
vascular o bronquial.43
La lesión nodular localizada, que se denomina parafinoma pulmonar, es más frecuente
en adultos y su diagnóstico diferencial considera la neoplasia pulmonar. En los parafino-
mas existen nódulos irregulares con zonas de fibrosis, pequeñas áreas de necrosis y en la
periferia muchos folículos linfoides con centros germinativos que se alternan con zonas de
fibrosis.44,45
En ocasiones, al suspender la ingestión del producto oleoso, las lesiones pulmonares se
estabilizan, pero también pueden ser progresivas y causar daño pulmonar permanente, al-
teraciones vasculares, aumento de los cortocircuitos arteriovenosos, hipoxemia, anomalías
en las pruebas funcionales respiratorias, cor-pulmonale e incluso la muerte del paciente.46
Hace algunas décadas se decía que “una vez iniciado el daño la lesión pulmonar era
progresiva e irreversible”; se describían cuatro estadios, desde la reacción inicial con infil-
trado bronconeumónico o colapso, hasta la aparición de endarteritis obliterante, fibrosis
pulmonar y alteración de la arquitectura pulmonar.47 No obstante, la curación clínica con
desaparición de los síntomas y las imágenes radiológicas anormales de pacientes con diag-
nóstico de neumonía lipoidea, hacen evidente que el daño pulmonar no necesariamente es
progresivo en todos los casos (Figura 29-6).
44 Barrie J., Gaynne J.P., “Parafinoma of the Lung, Lipoid Pneumonia” Thorax, 1973; 28:214-221.
45 Bustos G.A., “Neumonía lipoidea. Presentación de un caso” Revista Medicina, 2009; 8:29-32.
46 Scully R.E., Galdabini J.J., Mc’neely Bil., “Case Record of the Massachusetts General Hospital” New Engl J
Med, 1977; 296:1105-1111.
47 Spencer H., Pathology of the Lung, Pergamon Press; London, 1968 2a edición, p. 479-488.
29.2 Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico | 751

Figura 29.5. Paciente masculino de cuatro meses de edad referido por dificultad respiratoria desde
los primeros días de vida. Sufría tiraje intercostal, cianosis, su saturación de oxigeno era de 78% al
respirar el aire ambiental y de 96% con oxígeno al 100%; su presión arterial pulmonar, de 55 mm Hg.
Los análisis clínicos tuvieron resultados normales o negativos, lo que incluyó el perfil inmunológico. La
valoración cardiopulmonar no mostró datos patológicos. a) La radiografía de tórax y el TACAR
b) revelaron afección intersticial bilateral, difusa e intensa. Se le practicó biopsia pulmonar a cielo abierto
por no contar con más elementos diagnósticos. c) En esta figura se ve un bronquiolo que contiene
macrófagos cargados de lípidos, que se observan como vacuolas claras. Material fotográfico cortesía del
Dr. Eduardo López Corella. Se dio tratamiento sintomático al paciente, complementado con recursos de
apoyo, esteroides sistémicos y esteroides tópicos. La madre finalmente aceptó haberle dado cucharadas
de aceite de oliva desde los primeros días de vida, “para mejorar su digestión”. Ocho semanas después el
lactante se encontraba asintomático y su saturación era de 94% al respirar el aire ambiental; su presión
arterial pulmonar, de 25 mm Hg y la Rx de tórax d) mostró involución de las imágenes anormales.
Las alteraciones anatomopatológicas propician la aparición de infecciones pulmonares
crónicas o recidivantes, incluso por gérmenes oportunistas del grupo de las Mycobacterias
atípicas, Nocardia asteroides, Aspergillus, Criptococcus neoformans.40,41,48
Cuadro clínico
La manifestación clínica es inespecífica y variable, lo que depende de la cantidad o volu-
men de la sustancia aspirada, el tipo de aceite aspirado, el tiempo de evolución de la altera-
48 Banjar H., “Lipoid Pneumonia: A Review” Bahrain Medical Bulletin, 2003; 25:36-39.
752 | Neumología Pediátrica
ción y la edad del paciente. La aspiración en grandes volúmenes de material oleoso puede
ocasionar la muerte del niño en el momento mismo del accidente. La aspiración repetida
de pequeñas cantidades suele manifestarse con neumopatía crónica, dificultad respirato-
ria, fiebre recurrente, neumonías de repetición o de lenta resolución, deterioro del estado
general con falta de crecimiento. Varios autores mexicanos informan que han observado
sintomatología aguda en el momento inmediato posterior a la ingestión en el 25% de los
pacientes, tos crónica en 100% de ellos, dificultad respiratoria en 96%, neumonía recurren-
te en 68.7% y cianosis en 56.2 por ciento.35
La sospecha fundada de neumonía lipoidea se establece cuando el paciente padece
neumopatía crónica en la que predominan los síntomas y signos sugestivos de recidiva
neumónica, dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, deterioro intenso del esta-
do general, radiografías de tórax de difícil interpretación, aunque concuerdan con alguno
de los cuadros que han sido descritos en la literatura especializada. En el interrogatorio
intencionado, los padres o cuidadores de menor suelen responder que han usado aceites o
materias oleosas en la alimentación o como parte de los cuidados del niño.
Los datos que en conjunto permiten sustentar el diagnóstico comprenden el cuadro
clínico antes descrito: antecedente de aplicación de aceites o sustancias oleosas en la alimen-
tación o en los cuidados del niño, patrones radiológicos sugestivos o característicos de esta
enfermedad e identificación de lipófagos en lavado broncoalveolar con índice positivo > 150.
Alteraciones radiológicas
El cuadro radiográfico inicial más frecuente incluye consolidación alveolar difusa y mal
definida, predominante en áreas en declive y posteriores de los lóbulos inferiores; puede ser
unilateral o bilateral, parahiliar “en alas de mariposa”. De manera progresiva se hace evidente
un patrón intersticial que corresponde a la migración de los lipófagos al intersticio pulmonar.
La sobredistensión pulmonar bilateral es constante, amén de que son poco frecuentes las
imágenes nodulares mal definidas. El parafinoma se manifiesta como un proceso de ocupa-
ción que semeja una formación tumoral y que se localiza sobre todo en lóbulos inferiores.
El TC de alta resolución define mejor los patrones de consolidación difusa y puede mostrar
condensación alveolar con o sin cavitaciones del tipo de los neumatoceles, nódulos fibróticos,
pequeños derrames pleurales paraneumónicos, bronquiectasias por tracción y formaciones
quísticas, especialmente en etapas tardías. La densidad de las lesiones, medida en unidades
Hounsfield, que tiene valores negativos de -30 a -150 UH, es altamente sugestiva de grasa
intrapulmonar. En pacientes con diagnóstico clínico de neumonía lipoidea, las Rx de tórax
suelen ser sugestivas o características de neumonía lipoidea (Figura 29.6 ).
Figura 29.6 Neumonía lipoidea: radiografía de tórax que muestra opacidad con tendencia a la
consolidación alveolar en todo el pulmón derecho, más acentuada en el lóbulo medio. Cardiomegalia con
rectificación del arco medio del perfil izquierdo del corazón. Sobredistensión pulmonar bilateral.
29.2 Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico | 753

Figura 29.7 Neumonía lipoidea: radiografía de tórax que muestra un patrón alvéolo-intersticial bilateral
con consolidación de predominio en ambos lóbulos inferiores. Asimismo cardiomegalia y sobredistensión
pulmonar bilateral.
Figura 29.8
Lavado bronco alveolar de un
lactante con antecedente de
aspiración masiva de aceite
de oliva. El líquido tiene un
aspecto turbio, blanquecino,
con sobrenadante oleoso.
Broncoscopia, lavado y cepillado bronquio alveolar
La broncoscopia, inicialmente diagnóstica, está indicada para todos los pacientes con sos-
pecha fundada de aspiración de sustancias oleosas. Desde el punto de vista macroscópico,
el líquido del lavado bronquioalveolar en niños con neumonía lipoidea exógena es de co-
loración blanquecina; por lo general es posible observar un sobrenadante oleoso (Figura
29.9).
La obtención de especímenes por cepillado bronquial permite encontrar macrófagos
cargados de lípidos. La detección de lipófagos no permite diferenciar la neumonía lipoidea
exógena de la endógena (Figuras 29.9 y 29.10). El cuadro clínico sugestivo de neumonía
lipoidea, sumado a un índice de macrófagos positivo, es altamente sensible y específico.
Furuya ME considera positivo un índice de lipófagos > 150.49
49 Furuya M.E.Y., Moreno C.V., Ramirez F.J., “Cutoff Value of Lipid-laden Alveolar Macrophages for
Diagnosis Aspiration in Infants and Children” Pediatr pulmonol, 2007; 42:452-457.
754 | Neumología Pediátrica
Figura 29.9 Microfotografia óptica de un cepillado bronquial. Se aprecia de manera prominente un
macrófago central con abundante material lípido citoplásmico en forma de vacuolas claras (lipófago); las
células epiteliales y los polimorfonucleares son escasos. Material cortesía del Dr. Eduardo López Corella.
Figura 29.10 Frotis de lavado bronquial (tinción con rojo oleoso). Se aprecian glóbulos grasos teñidos
de rojo oscuro homogéneo, intracelulares (lipófagos) y extracelulares. Imágenes cortesía del Dr. Eduardo
López Corella.
Biopsia pulmonar
Hace apenas dos o tres décadas se practicaba de manera sistemática la biopsia pulmonar
a cielo abierto como parte del proceso diagnóstico de la neumonía lipoidea. En la actuali-
dad este procedimiento se efectúa con menor frecuencia gracias a los estudios de imagen
radiológicos y anatomopatológicos. La indicación de biopsia pulmonar se reserva para los
pacientes cuyo diagnóstico constituye un verdadero dilema, y cuando es necesario estable-
cer el diagnóstico diferencial con enfermedad neoplásica maligna.
El estudio histopatológico documenta fibrosis tisular intersticial así como destrucción
de la arquitectura; el tejido fibrótico se observa infiltrado por vacuolas vacías que corres-
ponden a los lípidos. En la neumonía lipoidea, tanto exógena como endógena, se detec-
tan macrófagos alveolares que en su interior contienen grasa. El diagnóstico diferencial
se realiza por medio de un estudio anatomopatológico. En la neumonía exógena, la grasa
en los macrófagos se observa como una gota grande, hay reacción al cuerpo extraño, y su
frecuente asociación con infecciones da por resultado un infiltrado un inflamatorio agu-
do o crónico. En la neumonía endógena, la grasa se observa como una gota fina y no hay
reacción al cuerpo extraño.34 La apariencia microscópica se caracteriza por una marcada
distorsión tisular ocasionada por nódulos de diferente tamaño formados por células plas-
máticas, linfocitos e histiocitos epiteloides en empalizada, así como células gigantes por
cuerpo extraño. Muchos de estos granulomas tienen vacuolas bien definidas en la porción
29.2 Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico | 755
 central, a menudo rodeadas por una corona de linfocitos polimorfonucleares; en otras zo-
nas las vacuolas han sido parcialmente fagocitadas por las células gigantes (Figura 29.11).
Figura 29.11 Biopsia pulmonar de un paciente con neumonía lipoidea. La microfotografía óptica
muestra distorsión de la arquitectura pulmonar. Es posible observar macrófagos con vacuolas claras
en el citoplasma (centro y esquina superior derecha) en un tejido pulmonar profundamente alterado,
que muestra fibrosis intersticial con distorsión de espacios aéreos, regeneración del epitelio alveolar,
metaplasia cuboide e infiltrado mixto de predominio linfocitario. En el espacio aéreo central hay
macrófagos con citoplasma abundante granuloso y vacuolas claras (lipófagos). Imágenes cortesía del Dr.
Eduardo López Corella.
La sobreinfección por micobacterias atípicas no tuberculosas da origen a distintas imá-
genes histopatológicas con granulomas supurativos no caseosos, circundados por vacuolas
de grasa, que contienen bacilos resistentes al ácido-alcohol. Ridaura SC, publicó un estudio
en el que describe los casos de nueve niños menores de un año de edad con neumonía
lipoidea y sobreinfección por bacilos resistentes al ácido-alcohol, en material de autopsia
o piezas quirúrgicas resecadas; en un caso se cultivó Mycobacterium fortuitum-chilonei.41
Tratamiento
No hay un medicamento específico; tampoco existe uniformidad en los criterios terapéuti-
cos, sin embargo, los autores contemporáneos basan sus recomendaciones en la experien-
cia obtenida en series bien documentadas de pacientes con neumonía lipoidea, a quienes
se hizo seguimiento con rigor metodológico por largos periodos. Desde luego, debe sus-
penderse inmediatamente el uso de aceites o sustancias oleosas. El tratamiento debe ser
integral y particularizado, acorde a los síntomas y con medidas complementarias especí-
ficamente dirigidas a las complicaciones y a los factores de riesgo: desnutrición, sobre-in-
fección, hipoxemia, descompensación hemodinámica, trastornos de la deglución, reflujo
gastroesofágico patológico. Los pacientes con insuficiencia respiratoria grave han de ser
tratados con criterios de terapia intensiva.
La broncoscopia diagnóstica y terapéutica constituye un recurso propio del neumólogo
pediatra que es particularmente útil, ya que permite diagnosticar por observación directa
el estado de las mucosas, recoger muestras, aspirar directamente material extraño, secre-
ciones mucosas y purulentas, detritus, restos de tejidos, etc., así como mantener, de esta
manera, permeables las vías respiratorias. Este procedimiento debe repetirse tantas veces
como sea necesario.
756 | Neumología Pediátrica
El uso de antibióticos es controvertido, puesto que en muchos casos la neumonía se
resuelve sólo con medidas de soporte. Su indicación se reserva para aquellos pacientes en
quienes se aísla un agente microbiano específico o ante la sospecha de gérmenes oportunis-
tas como micobacterias no tuberculosas, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus neoformans.
De igual forma, el uso de esteroides es controversial. Algunos autores informan haber
logrado mejoría clínica con su empleo, sin embargo su indicación no debe ser sistemática,
sino reservarse para casos complicados con enfermedad pulmonar difusa, lesión pulmonar
fibrosante o esclerosante, hipoxemia con alteraciones gasométricas y para pacientes con
pruebas funcionales respiratorias anormales.50,51
Se ha recomendado el uso de la inmunoglobulina por vía endovenosa en pacientes
que no mejoran con el tratamiento antes descrito.52 También se ha informado que el la-
vado pulmonar total y el lavado broncoalveolar repetido constituyen recursos útiles que
propician una respuesta clínica favorable, así como mejoría importante en las imágenes
radiológicas y en la saturación de oxígeno. Los autores de este capítulo emplean solución
fisiológica y tiloxapol como detergente para reducir la tensión superficial o polisorbato al
0.05% en solución ringer como emulsificador de lípidos.38,53,54,55
El tratamiento quirúrgico debe considerarse sólo para los pacientes con persistencia de
los síntomas y lesiones localizadas nodulares o parafinomas, en casos de duda diagnóstica
razonable y cuando es necesario efectuar el diagnóstico diferencial con cáncer.
50 Garzón Lorenzo P., Torrent Vernetta A., Salva Server L., “Neumonía lipoidea exógena” An Pediatr (Barc),
2008; 68:496-498.
51 Khilnani G.C., Hadda V., “Lipoid Pneumonia: An Uncommon Entity” Indian J Med Sci, 2009; 63:474-80.
52 Amato G.M., Novara V., Amato G., “Lipid Pneumonia. Favorable Outcome after Treatment with
Intravenous Immunoglobulins, Steroids, Cephalosporins” Minerva Pediatr, 1997; 49:163-9.
53 Ciravegna B., Sacco O., Moroni C., “Mineral Oil Lipoid Pneumonia in a Child with Anoxic
Encephalopathy: Treatment by Whole Lung Lavage” Pediatr Pulmonol, 1997; 23:233-237.
54 Sias S.M., Daltro P.A., Marchiori E., Ferreira A.S., Caetano R.L., Silva C.S., et al., “Clinic and Radiological
Improvement of Lipoid Pneumonia with Multiple Bronchoalveolar Lavages” Pediatr Pulmonol, 2009;
44:309-15.
55 Russo R., Chiumello D., Cassani G., Maiocchi G., Gattinoni L., “Case of Exogenous Lipoid Pneumonia:
Steroid Therapy and Lung Lavage with an Emulsifier” Anesthesiology, 2006; 104:197-8.
29.2 Neumonía lipoidea en el paciente pediátrico | 757
30 Neonatos y lactantes
con enfermedad pulmonar
intersticial
DRA. ELSA MARÍA ALBORES RÍOS, DR. LORENZO FELIPE PÉREZ FERNÁNDEZ,
DR. IGNACIO MORA MAGAÑA, DRA. MÓNICA ADRIANA ASTURIZAGA MALLEA

Definición

L
a enfermedad pulmonar intersticial comprende un grupo heterogéneo de trastornos
respiratorios que se caracterizan por causar alteraciones en las paredes alveolares,
con daños a la integridad del epitelio y reparación alterada de la superficie alveo-
lar, lo que ocasiona que la comunicación entre el epitelio y el mesénquima pulmonar sea
anormal. Estos trastornos respiratorios en su mayoría son crónicos y se relacionan con alta
morbilidad y mortalidad.1,2,3,4
De manera característica, la radiografía de tórax del niño afectado muestra infiltrados
difusos y las pruebas de función pulmonar revelan un defecto ventilatorio restrictivo y/o
deterioro del intercambio gaseoso.2
Dado que las enfermedades pulmonares intersticiales en los niños ocurren durante el
desarrollo pulmonar y del sistema inmunitario, su presentación clínica y progresión es
diferente en comparación con las enfermedades pulmonares intersticiales de los adultos,
por lo tanto, no resulta adecuado extrapolar las características de las enfermedades de los
adultos a los niños.3
Con base en lo antes expuesto, se justifica esta revisión de la literatura que tiene la fina-
lidad concreta de conocer la situación actual de la enfermedad pulmonar intersticial en el
paciente pediátrico.

Epidemiología
La enfermedad pulmonar intersticial es mucho menos frecuente en niños que en adultos,
amén de que en los menores hay más variantes de la enfermedad.4,5 En un estudio hecho en

1 Wohl M.E., “Bronchiolitis,” en: Chernick V., Boat T., Wilmott R., Bush A., Kendig´s Disorders of the
Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saunders Elsevier. 2006; 423-432.
2 Van Woensel J.B.M., Van Aalderen W.M.C., Kimpen J.L.L., “Viral Lower Respiratory Tract Infection in
Infants and Young Children” BMJ.2003; 327:36-40. Disponible en: bmj.com
3 Katzenstein A.L.A., Myers J.L., “Bronchiolitis Obliterans and Usual Interstitial Pneumonia: A Comparative
Clinicopathogic Study” Am J SurgPathol, 1986; 10: 373-381.
4 Ferkol T.W., Davis P., “Bronchiectasis and Bronchiolitis Obliterans,” en: Taussig L., Landau L., Le Souëf
P.N., Morgan W., Martínez F., Sly P., Pediatric Respiratory Medicine. Mosby. St Louis, 1999; 784-791.
5 Vidaurreta S., “Secuelas respiratorias de la infección viral en la infancia,” en: Aristizábal G., Reyes M.A.,
Leal F., Neumología pediátrica. Infección, alergia y enfermedad respiratoria en el niño. Bogotá. Editorial
Médica Panamericana, 5a edición. 2006; 430-436.

30 Neonatos y lactantes con enfermedad pulmonar intersticial | 759

 Nuevo México por Coultas y Col., se estimó que la prevalencia en adultos es de 80.9% en
hombres y de 67.2% en mujeres.Por lo general se subestima la prevalencia de esta enferme-
dad en los niños, por la falta de perspicacia diagnóstica. Dinwiddie y Col., realizaron una
revisión de los casos diagnosticados en Irlanda e Inglaterra, y encontraron una prevalencia
de 3.6 por un millón de habitantes en pacientes inmunocompetentes durante el periodo
1995–1998.4,6
La morbilidad y mortalidad asociada a la enfermedad pulmonar intersticial en pacien-
tes pediátricos es alta, ya que va del 14 al 39%, con la mayor mortalidad en menores de dos
años de edad.3
Entre las enfermedades pulmonares intersticiales la de peor pronóstico es la fibrosis
pulmonar idiopática. Este trastorno resulta devastador, pues la supervivencia de los pa-
cientes a cinco años es de 20 −30%, después de que se formula el diagnóstico.7 La causa
más común de muerte en estos pacientes es la progresión de la enfermedad, pero no hay
evidencia de que la incidencia de otras enfermedades aumente en las personas con fibrosis
pulmonar idiopática.8
Antecedentes históricos
La primera descripción de neumonía intersticial la hicieron Louis Harman y Rich Arnold
en el año 1935, estos médicos describieron cuatro casos de neumonitis intersticial aguda en
adultos, que posteriormente recibió el nombre de síndrome de Hamman-Rich.9
No fue sino hasta la década de 1960 cuando las neumonías intersticiales comenzaron a
ser estudiadas a profundidad, puesto que la mayor disponibilidad de las biopsias pulmona-
res propició que resurgiera el interés por conocer a fondo estas enfermedades.10
Liebow fue el primero en examinar críticamente las características patológicas de las
neumonías intersticiales, las dividió en cinco grupos con base en criterios específicos his-
tológicos. Con el paso del tiempo las enfermedades pulmonares intersticiales se han agru-
pado en una sola entidad que incluye una gran variedad de términos:
t
Fibrosis intersticial difusa;
t
Alveolitis fibrosante;
t
Alveolitis fibrosante criptogénica;
t
Neumonitis – fibrosis intersticial clásica;
t
Neumonitis intersticial difusa;
t
Fibrosis pulmonar idiopática.
Etiología
La enfermedad pulmonar intersticial es hereditaria en el 10 a 16% de los pacientes.2,7 Exis-
ten diversas causas que ocasionan la enfermedad del intersticio pulmonar. Es probable que
6 Fan L.L., Deterding R.R., Langston C., “State of the Art Pediatric Interstitial Lung Disease Revisited”
Pediatric Pulmonology, 2004; 38:369-378.
7 Rees L., White L., “Bronchiolitis Obliterans,” en Taussig L., Landau L., Le Souëf P., Martínez F., Pediatric
Respiratory Medicine. Philadelphia. Mosby, Elsevier. 2008; 1031-1038.
8 Crowe J.E., “Viral Pneumonia,” en: Chernick V., Boat T., Wilmott R., Bush A., Kendig´s. Disorders of the
Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saunders Elsevier. 2006. p.433-440.
9 Noyola D.E., et al., “Viral Etiology of Lower Respiratory Tract Infections in Hospitalized Children in
Mexico” The Ped Inf Dis J. 2004; 23,2:118-123.
10 Kesson A., “Respiratory Virus Infection” Paediatr Resp Rev, 2007. doi:10.1016/j.prrv.2007.07.003.
760 | Neumología Pediátrica
este grupo de enfermedades tengan una causa multifactorial con contribuciones de facto-
res genéticos, ambientales e infecciosos, que se combinan para producir esta alteración en
niños susceptibles.7
Múltiples factores ocasionan lesiones en el epitelio alveolar con lo que dan lugar al ini-
cio la enfermedad pulmonar intersticial. Entre ellos están: las infecciones (activas o las se-
cuelas postinfecciosas), exposición a elementos biológicos, exposición a polvos orgánicos
o inorgánicos, radiación, enfermedades colágeno-vasculares e inmunológicas.11
No se conoce con precisión el factor que desencadena la fibrosis. Sin embargo, cada
vez hay más evidencia de que una amplia gama de factores potencialmente perjudiciales
pueden desempeñar un papel en el inicio y progresión de la fibrosis pulmonar intersticial.12
Cuadro clínico
El comienzo de este trastorno es insidioso y se caracteriza por tos seca, disnea progresiva,
cianosis con el ejercicio, signos y síntomas inespecíficos no respiratorios como falta de creci-
miento, según la cronicidad de la sintomatología, además de grados variables de desnutrición.7
La taquipnea puede ser el único síntoma, y ocurre por pérdida de las unidades alveo-
lo capilares funcionales, lo que ocasiona incremento del trabajo respiratorio con déficit
pulmonar restrictivo, por lo tanto, la respiración del niño se torna superficial y rápida.11
También el paciente puede tener tos persistente y disnea con la alimentación. La cianosis
es menos común e indica gravedad y afección intensa de la membrana alveolo capilar; pri-
mero aparece con el ejercicio y luego se torna progresiva.7
En la exploración física se encuentran datos de dificultad respiratoria; la retracción xi-
foidea es frecuente en los lactantes y recién nacidos y puede oírse quejido en el 30% de los
pacientes. Además es posible que curse con falla respiratoria y requerir asistencia con ayu-
da del respirador mecánico. Al realizar la auscultación pueden encontrarse estertores finos
en ambos campos pulmonares, pero las sibilancias son excepcionales.7,11 En la enfermedad
crónica se observa deformidad del tórax, disminución de su diámetro, depresión bilateral
de los arcos costales bajos, como resultado de la hipoplasia pulmonar.
Patogénesis
Se inicia por la acción de un factor desencadenante en los pulmones, lo que ocasiona daño
epitelial con acumulación y activación de células inmuno-inflamatorias, las cuales produ-
cen migración y proliferación de fibroblastos y deposición de la matriz extracelular.13 Hay
varios mecanismos implicados: Ocurre un proceso de reparación alterado en el epitelio
alveolar, así como reparación anormal de la superficie alveolar que ocasiona interrupción
en la integridad del epitelio. Las células son morfológicamente anormales con hiperplasia
de las células epiteliales alveolares tipo 2 y alargamiento reactivo que muestra un fenotipo
intermedio entre neumocitos tipo 2 y tipo 1, ocasionado por un deterioro de la transdife-
renciación de esto dos neumocitos.13
11 Fan L., Langston C., “Interstitial Lung Disease,” en: Chernick V., Boat T., Wilmott R., Bush A., Kendig´s
Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saunders Elsevier, 2006; 666-675.
12 Fan L.L., Deterding R.R., Langston C., “State of the Art Pediatric Interstitial Lung. Disease Revisited”
Pediatric Pulmonology, 2004; 38:369-378.
13 Clement A., and Committee Members, “Task Force on Chronic Interstitial Lung Disease in
Immunocompetent Children” Eur Respir J, 2004; 24:686-697.
30 Neonatos y lactantes con enfermedad pulmonar intersticial | 761
 Cuadro 30.1 Clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales. Consenso Internacional
También hay modificación de las funciones celulares, como producción anormal de Multidisciplinario ATS/ERS, 2002.
mediadores, citocinas, factores de crecimiento, oxidantes y proteasas. Los factores locales
Neumonía Intersticial Fibrosis pulmonar idiopática (IPF) otras:
mitogénicos y la disminución de la apoptosis producen un incremento progresivo en la po-
idiopática Neumonía intersticial descamativa (DIP)
blación de fibroblastos y miofibroblastos, lo cual aumenta la matriz extracelular. El factor
Bronquiolitis respiratoria - enfermedad pulmonar intersticial
de crecimiento transformante Bes, un mediador importante de progresión de la enferme-
(BR-FP)
dad, constituye un factor de crecimiento pleiotrópico sintetizado por muchas células que
Neumonía intersticial aguda (AIP)
en el tejido pulmonar actúa como agente fibrogénico el cual limita las proteasas y, por lo
Neumonía organizada criptogénica (COP)
tanto, reduce la degradación de colágeno, lo que da lugar a la fibrosis.13
Neumonía intersticial no específica (NINE)
La respuesta al estrés del retículo endoplásmico es un importante mecanismo en la
Neumonía intersticial linfoide (LIP)
muerte celular, pues además de su función en la síntesis de polipéptidos para formar pro-
Enfermedad difusa del (p. ej., el medio ambiente, relacionada con el consumo de drogas
teínas, también tiene mecanismos de control o limpieza que reconocen las proteínas mal
parénquima pulmonar ilícitas y con enfermedad vascular del colágeno)
plegadas y las degradan. El epitelio alveolar es el más susceptible al estrés del retículo en-
de causa conocida
doplásmico por su importante exposición a lesiones del medio ambiente y su actividad
metabólica, este estrés oxidativo produce oxidantes e incrementa la producción del factor Enfermedad (p. ej. sarcoidosis)
de crecimiento transformante B.13 granulomatosa difusa
del parénquima
pulmonar
Clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales Otras formas de (pp. ej., neumonía eosinofílica, histiocitosis X,
enfermedad difusa del linfangioleiomiomatosis, etc.)
Clasificación por etiología parénquima pulmonar
Por su heterogeneidad, las enfermedades pulmonares intersticiales han sido clasificadas de
forma muy diversa. Con excepción de la neumonitis intersticial común (UIP) y de la bronquiolitis respira-
La clasificación general de las enfermedades pulmonares intersticiales incluye las de causa toria, reportadas en adultos fumadores, el resto de las neumonías intersticiales idiopáticas
conocida (aspiración, infección crónica, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedades que aparecen en el Cuadro 30.1 han sido detectadas en niños.4,15
por almacenamiento de lípidos), enfermedades pulmonares primarias de causa desconocida, En el año 2007 se propuso una nueva clasificación de las enfermedades pulmonares
enfermedades sistémicas con afectación pulmonar y enfermedades exclusivas de la infancia.3 intersticiales, específica para menores de dos años de edad, en un estudio de cohorte rea-
En la enfermedad pulmonar intersticial de causas conocidas, Reyes y Aristizabal inclu- lizado por Deutsch y Col., de 1999 a 2004 en 11 hospitales de Norteamérica con base en la
yen las infecciones virales o bacterianas, la neumonitis intersticial linfoide, las inducidas revisión de 200 biopsias pulmonares tomadas durante cinco años a niños de dos años de
por contaminantes ambientales y por radiación:11 edad. La clasificación se muestra en el Cuadro 30.24,5,15
t
Neumonitis vírica. Por lo común es causada por dos virus: el de Epstein Barr y el Los primeros cinco trastornos de la clasificación se observaron en el 60% de los pacien-
citomegalovirus, que es más frecuente en los niños inmunodeprimidos. tes estudiados. Sin embargo, se agregan las demás entidades que han sido halladas tanto en
t
Neumonitis intersticial linfoide. Afecta principalmente a los niños con VIH, y los niños como en adultos.
pacientes con inmunodeficiencia común variable.
t
Causas bacterianas. Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae. Cuadro 30.2 Clasificación de la enfermedad pulmonar intersticial en niños menores de dos años.
Deutsch y Col.
t
Fúngicas. Sobre todo infecciones por Pneumocistis jirovecii.
t
Inhalantes ambientales. Sustancias tóxicas y polvos antigénicos.
t
Inducida por radiación. Clasificación de Enfermedad Pulmonar Intersticial en menores de 2 años:
1. Trastornos difusos del desarrollo
t
Inducida por drogas. Ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, citocina arabinósido,
2. Anomalías del crecimiento pulmonar
vinblastina, bleomicina, nitrosoureas, nitrofurantoina, penicilamina y sales de oro. 3. Glucogenosis pulmonar intersticial (neumonitis intersticial celular)
4. Hiperplasia de las células neuroendócrinas de la infancia
En el Cuadro 1 se presenta la clasificación más actual de las enfermedades pulmonares (taquipnea persistente de la infancia)
intersticiales que en el año 2002 elaboraron la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad 5. Disfunción del surfactante (neumonitis crónica de la infancia)
Europea Respiratoria..14
14 Redding G., Deterding R., Fan L., “Interstitial Lung Disease,” en: Taussig L., Landau L., Le Souëf P., 15 Pérez Fernández L.F., Gamboa A., “Guía para el estudio del niño neumópata crónico. Análisis de 273 casos
Martínez F., Pediatric Respiratory Medicine. Philadelphia. Mosby, Elsevier, 2008; 661-669. consecutivos” Neum y Cir de Tórax. México, 1988. 2:12-24.

762 | Neumología Pediátrica 30 Neonatos y lactantes con enfermedad pulmonar intersticial | 763
 6. Trastornos del hospedero normal
7. Trastornos que resultan de enfermedades sistémicas
8. Trastornos del huésped inmunocomprometido
9. Trastornos que semejan enfermedad pulmonar intersticial
Descripción y criterios histológicos de las enfermedades pulmonares
intersticiales en niños menores de dos años4,14,15
1. Trastornos difusos del desarrollo
Displasia acinar
Se trata de una anomalía intensa del desarrollo que se caracteriza por la falta de creci-
miento pulmonar en la fase canalicular o pseudoglandular temprana, por lo que el niño
carece de espacios saculares o alveolares para el intercambio gaseoso. Estos pacientes
mueren en las primeras horas de vida. Aunque se piensa que existe una alteración gené-
tica, su etiología aún es desconocida.
Displasia alveolar congénita
Es otra anomalía del desarrollo pulmonar, se considera una forma grave de hipoplasia
pulmonar primaria. A pesar de que los niños nacen a término se detiene su desarrollo
alveolar en el periodo sacular y por ende la alveolarización de sus pulmones es incompleta.
Displasia capilar alveolar con desalineación de las venas pulmonares
Constituye un trastorno fatal, ya que ocasiona hipertensión arterial pulmonar grave en
el recién nacido. Se caracteriza por mala posición de las venas pulmonares adyacentes a
las pequeñas arterias pulmonares, hipertrofia de las arterias pulmonares y las arteriolas,
así como reducción de la densidad capilar con trastornos del desarrollo lobular. Puede
ser de origen familiar o asociada a otras malformaciones cardiacas y gastrointestinales.
2. Anormalidades del crecimiento pulmonar
Este término se refiere a las enfermedades con un patrón histológico común, debido
al insuficiente crecimiento y desarrollo alveolar. El paciente tiene ampliación del espa-
cio aéreo y septos alveolares deficientes. Esta anomalía es consecuencia del insuficiente
desarrollo prenatal o de los efectos posnatales de la enfermedad de la membrana hiali-
na. Existen otros factores desencadenantes como cardiopatías congénitas y trastornos
cromosómicos como la trisomía 21. La prematurez o la cardiopatía congénita tiene
relación con el crecimiento pulmonar anormal.4,14,15
3. Glucogenosis intersticial pulmonar
Esta enfermedad es poco conocida; los pacientes presentan polipnea y dificultad res-
piratoria desde el nacimiento, la característica histológica es el engrosamiento intersti-
cial difuso causado por proliferación celular de histiocitos fusiformes de núcleos ovales
uniformes, con cromatina pálida y glucógeno citoplásmico, lo que se demuestra con
tinción de PAS o microscopia electrónica.4,14,15
764 | Neumología Pediátrica
4. Hiperplasia de células neuroendocrinas de la infancia
Se describió este trastorno por primera vez en 2005 con el nombre de síndrome de la
taquipnea persistente de la infancia. Se trata de un trastorno de etiología no definida. Los
niños afectados tienen una presentación clínica característica con polipnea persistente,
estertores alveolares e hipoxemia, sin evidencia de enfermedad de base que explique los
síntomas. La biopsia pulmonar es sorprendentemente normal, el diagnóstico se hace por
medio de inmunohistoquímica que detecta la presencia de bombesina, lo que demuestra
el incremento en el número de células neuroendocrinas en los bronquiolos.4,14,15
5. Errores innatos del metabolismo del surfactante
El avance más importante en el campo de la enfermedad pulmonar intersticial en pa-
cientes pediátricos ha sido el descubrimiento de los defectos genéticos del surfactante,
defectos que ocasionan alteraciones en su producción y en su procesamiento. Existen
tres principales genes que ocasionan esta enfermedad: ABCA 3 (que se expresa como
gen recesivo), la proteína del surfactante C (dominante) y la proteína del surfactante B
(que también se expresa como gen recesivo).4,14,15
La sintomatología de la deficiencia de la proteína del surfactante B se manifiesta
inmediatamente después del nacimiento con dificultad respiratoria persistente. Los pa-
cientes mueren durante el primer año de vida; el trasplante pulmonar es la única opción
terapéutica.
Los pacientes con deficiencia de la proteína del surfactante C y de ABCA3 tienen
una presentación clínica más variable, pues la sintomatología puede presentarse en los
primeros meses de vida, como dificultad respiratoria, o bien padecer enfermedad pul-
monar intersticial en la vida adulta.
Diagnóstico
Es indispensable que el pediatra neumólogo asuma un enfoque sistemático, que combine
la historia clínica, el examen físico y los estudios no penetrantes e invasivos, para el diag-
nóstico de la enfermedad pulmonar intersticial pediátrica.4
Los recién nacidos y lactantes son pacientes difíciles de diagnosticar, ya que no refieren
su sintomatología y los signos clínicos que sugieren neumopatía pueden ser sutiles, por lo
cual los padres no acudan al médico o, cuando lo hacen, se formule un mal diagnóstico del
trastorno de su hijo y se le prescriban tratamientos inespecíficos que incluyen una amplia
variedad de antibióticos sin que el niño muestre mejoría. En algunas enfermedades como
las deficiencias de proteínas del surfactante, los enfermos fallecen los primeros días de
vida, la mayoría de las veces sin que se haya emitido un diagnóstico.
En un estudio prospectivo realizado por Fan y Col., con 51 niños que padecían enfer-
medad pulmonar intersticial de causa desconocida, demostraron que sólo en un paciente
se llegó al diagnóstico por medio de la historia clínica y el examen físico; con estudios no
invasivos en ocho pacientes y con estudios invasivos como biopsia pulmonar en 26 pacien-
tes. De los pacientes restantes, ocho tenían un diagnóstico de sospecha y ocho no carecían
de un diagnóstico específico.4
Los principales estudios y procedimientos a realizar como parte del estudio del paciente
con enfermedad pulmonar intersticial son:
30 Neonatos y lactantes con enfermedad pulmonar intersticial | 765
 Pruebas de función respiratoria
Espirometría. Las enfermedades pulmonares intersticiales se caracterizan por producir
un patrón restrictivo, con disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen
espiratorio forzado del primer minuto (FEV1) con una relación FEV1/FVC normal.4 No
existen datos de obstrucción excepto en la bronquiolitis obliterante en la que s observa obs-
trucción del flujo aéreo sin respuesta significativa a la aplicación de un broncodilatador.16
Pletismografía. Esta prueba de función pulmonar permite medir volúmenes y capa-
cidades pulmonares. En las enfermedades pulmonares intersticiales característicamente
se encontrarán datos de restricción con disminución de la capacidad pulmonar total. La
capacidad residual funcional (CFR) y el volumen residual (VR) a menudo son normales o
elevados, lo que sugiere atrapamiento aéreo con el resultado de un patrón mixto restrictivo
y de enfermedad pulmonar obstructiva.4
DLCO
En general existe disminución de la difusión excepto en la hemorragia alveolar, por el ele-
vado número de eritrocitos en los espacios alveolares.14 Se torna normal cuando se corrige
con el volumen alveolar.4
Gasometría
Se observa alcalosis respiratoria, puede corroborarse la hipoxia, y hay pérdida de CO2 a causa
de la taquipnea, sin embargo, en las fases avanzadas de la enfermedad o en casos de insu-
ficiencia respiratoria incrementarán los niveles de CO2 ocasionando acidosis respiratoria.
Estudios de imagen
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es el estudio de imagen más utilizado por el neumólogo, ya que
es el conlleva menor riesgo invasión y costo. El riesgo es mínimo porque el aparato emite
radiaciones ionizantes en menor cantidad, pues se toma una sola imagen. Actualmente la
radiografía digital permite que se exponga al paciente a una menor radiación y obtener
mejor calidad de las imágenes; la penetración es también mínima, puesto que puede rea-
lizarse sin necesidad de anestesia y sedación del paciente, y de menor costo, ya que por
mucho es el estudio más económico en comparación con otras técnicas de imagen como la
tomografía pulmonar, esto significa que es accesible para toda la población.16,17
Sin embargo, aunque casi siempre se encuentran anormalidades difusas, una radiogra-
fía de tórax tiene baja especificidad diagnóstica,más aún, en algunos pacientes con datos de
enfermedad se puede obtener una radiografía de tórax de aspecto normal.16
En las enfermedades pulmonares intersticiales, la característica radiológica consiste en
que las anormalidades se encuentran en forma bilateral, comparativa y simétrica, y existen
diferentes tipos de lesiones o patrones radiológicos, como son el patrón de vidrio despuli-
do, micronodular, retículo nodular, áreas de consolidación o atrapamiento aéreo.
16 Eigen H., Laughlin J., Homrighausen J., “Recurrent Pneumonia in Children and its Relationships to
Bronchial Hiperrectivity” Pediatrics, 1982; 698-703.
17 Welliver R., “Infecciones víricas y enfermedades obstructivas de las vías respiratorias en los primeros años
de vida” Clin Ped N A, 1983; 804-829.
766 | Neumología Pediátrica
La radiografía de tórax puede ser normal hasta en 10% de los pacientes con enferme-
dad pulmonar intersticial, dependiendo el tipo de enfermedad, por lo que nunca hay que
descartar afectación pulmonar cuando un niño no muestra síntomas y su radiografía de
tórax es normal.16,17
Tomografía computarizada de alta resolución
En virtud de que la radiografía de tórax a menudo es inespecífica, en ocasiones es necesa-
rio recurrir a la tomografía computarizada de alta resolución, ya que aumenta la precisión
diagnóstica tanto en los pacientes adultos como en los pediátricos de la enfermedad pul-
monar difusa.3
Las ventajas de la tomografía computarizada de alta resolución sobre la radiografía de
tórax son:
a) Puede definir mejor la extensión y el grado de la enfermedad pulmonar, así como la
afección del intersticio, el espacio aéreo y las vías respiratorias.16
b) Puede ser diagnóstica en el caso de enfermedades pulmonares intersticiales específicas,
como en la hiperplasia de células neuroendocrinas de la infancia (densidades en vidrio
esmerilado en el lóbulo medio derecho, língula y las regiones centrales del pulmón con
hiperinflación de los lóbulos restantes), bronquiolitis obliterante (imágenes en mosai-
co, atenuación vascular y bronquiectasias centrales), microlitiasis alveolar pulmonar
(microcalcificaciones difusas), lo que evita la necesidad de biopsia.16
c) Es útil cuando está indicada la realización de una biopsia, ya que permite seleccionar el
sitio específico de toma de la biopsia.
d) Es también útil para la vigilancia de la enfermedad y predicción del pronóstico, tal es el
caso de los pacientes que evolucionan a fibrosis pulmonar.8
Las desventajas de la tomografía computarizada de alta resolución son:
a) Es un estudio de imagen con un costo más elevado que la radiografía de tórax, y en
niños pequeños es una técnica invasiva que requiere de sedación e intubación del pa-
ciente para tomar ventanas pulmonares en las fases de inspiración y espiración.
b) La dosis de radiación, es significativamente superior con la tomografía computarizada
convencional o volumétrica; sin embargo, en la TACAR pueden usarse dosis bajas y
cortes limitados en la inspiración con tres exploraciones complementarias en expira-
ción. Estas proyecciones permiten una exacta evaluación de la presencia o ausencia de
una enfermedad pulmonar difusa, con una dosis de radiación equivalente a 10 radio-
grafías de tórax.3
c) En los recién nacidos y lactantes, la utilidad de la tomografía computarizada de alta
resolución pulmonar, hasta hace poco tiempo era limitada por los artefactos de movi-
miento provocados por la respiración rápida. En la actualidad este problema puede ser
superado por un método conocido como TACAR con ventilación controlada, descrito
por Long y Col.. Consiste en sedar al paciente e hiperventilar con presión positiva con
una mascarilla con el fin de producir una pausa respiratoria breve. Como resultado, las
imágenes de TACAR se pueden obtener en inspiración o espiración.4
d) Existen muchas dificultades en la interpretación de la TACAR en niños. Una de las
más importantes dificultades es distinguir la infiltración difusa en vidrio despulido del
30 Neonatos y lactantes con enfermedad pulmonar intersticial | 767
 incremento en la atenuación pulmonar resultante en una inspiración subóptima; otra
dificultad, consiste en determinar cuáles áreas del pulmón son anormales cuando un
estudio revela patón en mosaico o patrón de atenuación pulmonar.3
Existen ventajas y desventajas en el uso de la tomografía computarizada de alta resolu-
ción; sin embargo, se puede deducir que su aplicación en la enfermedad pulmonar intersti-
cial pediátrica está evolucionando. En los adultos, la precisión diagnóstica de la tomografía
ha hecho posible la disminución en el número de biopsias de pulmón.
Muchos médicos prefieren la tomografía pulmonar de alta resolución a la radiografía
de tórax, ya que tiene mayor especificidad. Un estudio realizado en 1990 en Austria por
Schurawitzki y Col., con 23 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial del tipo escle-
rosis sistémica progresiva, permitió concluir que se estableció el diagnóstico por radiogra-
fía de tórax únicamente en 39% de los pacientes, mientras que la TAC pulmonar de alta
resolución hizo posible el diagnóstico en 91% de los sujetos.18
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar (LBA) es un estudio invasivo que se realiza de forma sistemática
para obtener muestras de los componentes celulares y bioquímicos de la superficie epitelial
del tracto respiratorio inferior, mediante la instilación y aspiración de líquido en los seg-
mentos pulmonares.19 Se usa de forma más común en pacientes pediátricos para detectar
infecciones pulmonares; resulta útil para diagnosticar proteinosis alveolar, enfermedades
lisosomales, histiocitosis pulmonar, hemorragia alveolar y deficiencia de las proteínas del
surfactante.4,19
En pacientes con enfermedad pulmonar intersticial el valor del LBA es controvertido,
ya que se formula un diagnóstico de certeza, pero aún aporta información sobre el patrón
celular y puede ayudar a valorar el proceso inflamatorio y a orientar el diagnóstico.19
Un estudio prospectivo llevado a cabo por Fan y Col.,, se hizo el LBA a 29 pacientes
inmunocompetentes, que mostraron en la radiografía de tórax infiltrados pulmonares di-
fusos. Se diagnosticó trastorno primario sólo en cinco de ellos (aspiración en 3 e infección
en 2). La presencia de linfocitosis, neutrofilia o eosinofilia redujo las probabilidades diag-
nósticas en 15 sujetos; se obtuvieron resultados negativos en 9 pacientes,4 lo que la hace
útil como herramienta diagnóstica, con la salvedad de que no permite hacer un diagnós-
tico definitivo.
Biopsia pulmonar
Es la prueba de referencia para el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial. A dife-
rencia de la biopsia pulmonar abierta la realizada por toracoscopia video asistida,4 dismi-
nuye la morbilidad y el tiempo de hospitalización.14
Una vez que se obtiene el material de biopsia se debe procesar para que la interpreta-
ción sea óptima y se tenga el mejor rendimiento diagnóstico. Se han de separar muestras
para cultivos, microscopia de luz, inmunofluorescencia y microscopia electrónica.
18 Posada R., “El niño con neumonía recurrente,” en: Aristizábal G., Reyes M.A., Leal F., Neumología
pediátrica. Infección, alergia y enfermedad respiratoria en el niño. Bogotá. Editorial Médica Panamericana,
V edición. 2006; 398-404.
19 Lee R., White C., “Bronchiolitis Obliterans,” en: Taussig L., Landau L., Le Souëf P.N., Martínez F., Morgan
W., Sly P., Pediatric Respiratory Medicine. Mosby. St Louis. Second edition, 2008; 1031-1038.
768 | Neumología Pediátrica
Es importante que las muestras sean interpretadas por un patólogo con experiencia en
enfermedad pulmonar pediátrica, en virtud de que existen variaciones en la arquitectura
pulmonar dependientes de la edad.
Histología
Las lesiones histológicas se caracterizan por la descamación extensa que sufren las células
alveolares, degeneración de la pared alveolar e inflamación del intersticio, que ocasiona
alteración de las unidades alveolocapilares; posteriormente ocurre el depósito de tejido
conectivo y formación de áreas de fibrosis.
Existen características histológicas específicas de acuerdo a cada una de las enfermeda-
des que se engloban bajo el nombre de enfermedad pulmonar intersticial, por ejemplo, en
la hiperplasia de células neuroendocrinas de la infancia se detectan células neuroendocri-
nas y de manera característica bombesina en la inmunohistoquímica.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar la calidad de vida y la función respira-
toria. El tratamiento depende de la naturaleza de la patología de base, si se determina, el
tratamiento tendrá como objetivo la causa.
Las medidas generales del tratamiento incluyen el suministro de oxígeno para evitar
la hipoxemia crónica, y el mantenimiento de la nutrición con una dieta hipercalórica, que
administre los requerimientos necesarios para el crecimiento adecuado del paciente. La
inmunización con la vacuna contra la gripe una vez al año se recomienda junto con las
vacunas contra los principales patógenos respiratorios. La estrategia terapéutica principal
que tiene como finalidad suprimir la inflamación, puede prevenir la progresión a fibrosis.
Los esteroides son la opción preferida, administrados ya sea por vía oral y / o por vía in-
travenosa.2
Actualmente se ha investigado el uso de otros fármacos en el tratamiento de la enfer-
medad pulmonar intersticial. La hidroxicloroquina se ha usado como agente antifibrótico,
además de los macrólidos, que constituyen prometedoras opciones terapéuticas, pues se ha
demostrado su capacidad antiinflamatoria e inmunomoduladora.2,20
Pronóstico
La evolución clínica de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial es variable y
depende de trastorno causal. La enfermedad intersticial idiopática que evoluciona a fi-
brosis pulmonar puede mostrar periodos de estabilidad, mejoría gradual alternados con
periodos de deterioro agudo.
Esta impredecible evolución de la enfermedad pulmonar intersticial pone de manifiesto
la importancia de identificar los factores que pueden ayudar a mejorar el pronóstico de los
pacientes desde el momento en que se formula el diagnóstico.8
20 Colom A.J., Teper A., “Clinical Prediction Rule to Diagnose Post-Infectious. Bronchiolitis Obliterans in
Children” Pediatric Pulmonology, 2009; 44:1065–1069.
30 Neonatos y lactantes con enfermedad pulmonar intersticial | 769
 30.2 Bronquiolitis obliterante:
Neumonía organizada (BONO)
DRA. MAGNOLIA ARANGO LOBOGUERRERO
La infección respiratoria aguda de etiología viral con afección de las vías respiratorias alta y
baja, es aún la patología que ocasiona la mayor morbilidad en la población infantil en todo
el mundo y constituye una frecuente causa de mortalidad en los países no desarrollados.
En la mayoría de los pacientes este trastorno se resuelve sin complicaciones ni secuelas,
entre las cuales, la bronquiolitis/neumonitis es la más frecuente. Esta enfermedad en gene-
ral resulta leve y autolimitada, no obstante, en algunos niños puede dejar secuelas a largo
plazo, que sobre todo se manifiestan como bronquiolitis obliterante/neumonía organizada
(BONO o BOOP por sus siglas en inglés), que constituye un complejo clínico crónico cuyo
espectro va desde la obstrucción hasta el compromiso intersticial y la infiltración de los
alveolos por células de tipo inflamatorio crónico.
Es muy importante conocer a fondo esta enfermedad porque se debe establecer un
diagnóstico temprano acertado, con la finalidad de prescribir un tratamiento oportuno y
eficaz. Infortunadamente con frecuencia los pediatras subdiagnostican este trastorno por-
que desconocen sus síntomas y evolución, por lo cual determinan que muchos niños con
cuadros bronco-obstructivos post-infecciosos repetitivos padecen “síndrome bronco-obs-
tructivo recurrente del lactante” (SBORL), que es un diagnóstico genérico, incompleto y
trivial, que deja a los pacientes en el limbo de la indefinición. También se le confunde con
otras entidades como asma o reflujo gastroesofágico, y por ello a estos niños no se les pres-
cribe un tratamiento integral, ético y adecuado.
Si se atiende a publicaciones de Brasil, Chile y Argentina, así como Colombia, países
donde se ha informado en forma creciente la experiencia clínica que han obtenido al tratar
a pacientes con esta enfermedad, se ha de aceptar su existencia en nuestro país y la necesi-
dad de estudiarla para poder detectarla debidamente, pues su pronóstico depende de que
se prescriba un tratamiento correcto.
Aunque el número de pacientes afectados por esta enfermedad no se conoce con preci-
sión en Latinoamérica, si se tiene en cuenta que durante el primer año de edad la gran ma-
yoría de lactantes ya han sufrido por lo menos un episodio de infección respiratoria aguda
de las vías bajas, es decir, una bronquiolitis y/o una neumonitis aguda, cabe esperar que un
número importante de ellos puedan padecer el complejo clínico crónico de la bronquiolitis
obliterante/neumonía organizada.
Epidemiología
El grupo etario que tienen mayor riesgo es el de los niños menores de un año, cuyas ca-
racterísticas orgánicas los hacen más propensos a padecer bronquiolitis aguda: sobre todo
lactantes masculinos en quienes evoluciona rápidamente un cuadro bronco-obstructivo
y/o hipóxico después de una infección respiratoria aguda de las vías bajas. Una vez que se
establece la bronquiolitis obliterante/neumonía organizada post-infecciosa, sus secuelas se
observan la mayoría de las veces en niños menores de cinco años. En los pacientes cuya
enfermedad no tiene una causa infecciosa las manifestaciones dependen de la edad en la
cual ocurre el trastorno.
770 | Neumología Pediátrica
Etiología
La bronquiolitis obliterante tiene múltiples causas, algunas de ellas aún desconocidas, pero
en pacientes pediátricos las más frecuentes son postinfecciosas, en especial cuando el agen-
te es viral. De los virus que dejan como secuela este padecimiento destacan los adenovirus
tipos 1, 3, 7, 21 (se mencionan como agentes causales en 45 a 85% del total de los pacientes;
en América Latina el tipo 7 posiblemente es el que con mayor frecuencia desencadena la
BONO), de la influenza, metapneumovirus y VSR. Se ha relacionado también con este
trastorno, los virus de la inmunodeficiencia humana, los citomegalovirus, el sarampión y
parainfluenza (tipo 3). De las bacterianas se menciona al Mycoplasma pneumoniae como
frecuente causa; se asocia ocasionalmente a gérmenes como: Bordetella pertussis, Legione-
lla pneumophila, Mycobacterium tuberculosis y Chlamydia trachomatis; entre los hongos:
Histoplasma capsulatum, Aspergillus y Pneumocystis jirovecci, especialmente en niños in-
munodeficientes. La bronquiolitis es menos frecuente en los recién nacidos, pero cuando
los afecta se asocia a virus de herpes simple (HSV) tipo I o II, citomegalovirus (CMV), en-
terovirus y rubeola; en niños mayores y adolescentes debe pensarse en virus de la influenza
y adenovirus como iniciadores de la bronquiolitis/neumonitis, que posteriormente va a
desencadenar la bronquiolitis obliterante.
En la edad pediátrica, la bronquiolitis obliterante puede deberse a hipersensibilidad
por exposición a agentes biológicos o químicos, como son polvos, talcos, humos, vapores,
gases, aerosoles, partículas orgánicas vegetales o animales, drogas antineoplásicas, irradia-
ción, enfermedades inmunológicas, oncológicas y reumatológicas y transplantes de pul-
món o de médula ósea.
Factores de riesgo
Aunque no se ha podido establecer con exactitud cuáles son los factores que predisponen
a un paciente a sufrir la bronquiolitis obliterante/neumonía organizada postinfecciosa,
como se ha logrado por ejemplo en los niños con asma, si se ha encontrado dos antece-
dentes que se relacionan estrechamente con la aparición de este complejo clínico crónico:
t
Antecedente de infección respiratoria aguda de las vías bajas por adenovirus
(riesgo relativo, OR: 49, 95% IC 12-199)
t
Ventilación mecánica (riesgo relativo, OR: 11, 95% IC 2,6-45).
En países como Nueva Zelanda y Canadá se ha observado que hay cierta relación gené-
tica, pues se encontrado un genotipo peculiar en pacientes afectados por esta enfermedad.
Fisiopatogenia
Para comprender los mecanismos fisiopatogénicos conviene recordar que los lactantes son
más propensos a sufrir bronquiolitis/neumonitis agudas así como sus secuelas, debido a
la configuración anatómica de su vía respiratoria periférica que es más estrecha y propor-
cionalmente más larga en relación al peso y la talla, además posee una mayor cantidad de
células y glándulas productoras de moco, con escasos poros de Khon y conductos de Lam-
bert. El menor calibre efectivo de sus vías respiratorias, que además disminuye fácilmente,
y su mayor capacidad de producir moco, su deficiente sistema de ventilación colateral que
30.2 Bronquiolitis obliterante: Neumonía organizada (BONO) | 771
 tiende a formación de microatelectasias, lo cual les provoca fatiga muscular con mayor
rapidez y los hace más vulnerables al ataque de diversas noxas pulmonares. Además, los
menores de dos años son muy proclives a padecer infecciones respiratorias virales.
No sólo la vía respiratoria periférica se ve comprometida en la BONO; también se ven
afectados de manera importante el intersticio pulmonar, el tejido de soporte peribronquial
y perivascular, que a nivel periférico se ubica en el espacio comprendido entre las mem-
branas basales del epitelio de los alveolos y del endotelio capilar y que se comporta como
un continuo tisular, lo que incluye al parénquima y a las vías respiratorias y, por tanto,
al epitelio, al endotelio, las arterias, las venas y los linfáticos. Como se sabe, el intersticio
pulmonar está compuesto por tejido conectivo, matriz intersticial extracelular, células me-
senquimatosas, colágeno, laminina y proteoglicanes; sus funciones son múltiples, ya que
además de permitir la difusión eficiente define la arquitectura alveolo-capilar, le da soporte
estructural y le confiere las propiedades mecánicas adecuadas para la respiración.
La bronquiolitis obliterante/neumonía organizada es resultado de un proceso inflama-
torio que se afecta las vías respiratorias pequeñas y el intersticio en forma prolongada, re-
currente, redundante, a menudo destructiva y que tiende a ser crónico. El cuadro inicial es
similar al de la bronquiolitis/neumonitis: principia con la invasión del epitelio respiratorio
alto, replicación viral, evolución e infección baja; continúa con la liberación de sustancias
vasoactivas y preinflamatorias, edema del tracto respiratorio alto y después de la pared
bronquiolar, inflamación, congestión, hipersecreción de moco, formación de detritus y fi-
nalmente obstrucción. Como la infección no queda confinada a la vía respiratoria, invade
su vecindad que es el intersticio del tejido peribronquiolar y causa obstrucción, neumoni-
tis, amén de que altera la relación ventilación/perfusión (V/Q) y provoca hipoxemia.
Los cambios ocasionados por las secuelas de las lesiones pueden dar lugar a: bronquitis
crónica, acumulación de secreciones y atelectasias, enfisema, oligohemia, ectasia del moco
sobreinfectado, y se cree da origen al círculo vicioso de la infección, daño en la pared bron-
quiolar y bronquial y, por tanto, bronquiolectasias y bronquiectasias.
La lesión bronquiolar crónica se expresa con la formación de tapones de tejido de gra-
nulación en las vías respiratorias pequeñas y de proyecciones polipoides inflamatorias en
forma de “dedos de guante” hacia la luz bronquiolar, que ocasionan disminución crónica
del calibre de la vía respiratoria en esta zona y en ocasiones incluso causan obstrucción
completa. La fisiopatogenia puede corresponder a un camino común que se caracteriza
por la invasión que sufren las células, bronquiolitis necrosante, reparación polipoide y
bronquiolitis obliterante. Estos hallazgos histopatológicos no son específicos, pero sí se
observan en casi todos los pacientes con este padecimiento. Las masas de tejido de granu-
lación en la luz bronquial y bronquiolar se pueden extender hacia los alveolos, con lo que
generan el componente de neumonía organizada, en el cual hay infiltración celular crónica.
La obstrucción origina áreas de hiperinsuflación, atelectasias, acumulación de secreciones
y bronquiectasias; la cicatrización del intersticio da como resultado fibrosis, en especial
peribronquiolar, que ocasiona el engrosamiento y la pérdida de capacidad de difusión, lo
que da como resultado la hipoxemia que padece la mayoría de los pacientes.
Hay dos formas fisiopatológicas e histológicas: la proliferativa y la constrictiva, cuya
evolución clínica difiere: en el caso de la primera el pronóstico relativo es bueno y en de la
segunda es fatal.
772 | Neumología Pediátrica
Entre los hallazgos que posiblemente se relacionan con la fisiopatogenia se han encon-
trado complejos inmunitarios así como la alteración de las interleucinas IL-6, IL-8, TNFa
con reducción del número de linfocitos T, B1, NK y CD4+.
Clínica
El cuadro clínico de la bronquiolitis obliterante es variable, pero en los pacientes pediátri-
cos casi siempre está presente el antecedente de una reciente infección respiratoria viral
de las vías bajas, que se manifestó como bronquiolitis/neumonitis aguda que, en general,
constituye un primer episodio bronco-obstructivo en niños menores de dos años, precedi-
do por signos de infección de vías respiratorias superiores que, a su vez, causa compromiso
de la vía respiratoria periférica, lo que se manifiesta con sibilancias o roncus. Esta infección
puede tener una evolución grave con síntomas y signos persistentes.
Afecta en especialmente a los lactantes, en quienes tiene un inicio insidioso así como
una evolución rápida; el cuadro clínico suele ser de tos no productiva, disnea, taquipnea,
dificultad respiratoria progresiva y, sobre todo, obstrucción persistente o recurrente. Los
hallazgos son los propios de un proceso obstructivo con sibilancias, roncus, prolongación
del tiempo espiratorio, ocasionales estertores secos (“en velcro”) y signos de hipoxemia.
A pesar de ser un cuadro en el cual los síntomas son secuelas de la infección original,
es indispensable tener en mente que es de aparición aguda y evolución rápida, que puede
ser aparecer incluso en los tres meses posteriores a la bronquiolitis, y que en el lactante se
manifiesta por el compromiso obstructivo de la vía respiratoria periférica (que no mejora
adecuadamente con los broncodilatadores), síndrome de dificultad respiratoria persistente
o repetitivo, reinfecciones frecuentes y requerimientos crecientes de oxígeno, que obligan
a la hospitalización del niño menor por recaídas frecuentes. Es posible que en los pacientes
mayores de un año se reduzca el número de hospitalizaciones y el requerimiento de O2,
pero se debe estar alerta por la posible aparición de signos de hipoxemia crónica, hiper-
tensión pulmonar, empeoramiento del cuadro obstructivo con sobredistensión pulmonar,
con aumento del diámetro torácico y repercusión en el estado general del paciente, como
es la detención del crecimiento. La evolución suele coincidir con deterioro de la función
pulmonar. No obstante, se ha observado que hay remisión en 20% de los pacientes.
Diagnóstico
Para poder emitir el diagnóstico de bronquiolitis obliterante/neumonía organizada el mé-
dico pediatra ha de considerar que se cumplan tres requisitos:
a) El paciente no ha de tener antecedente de haber sufrido una patología respiratoria neo-
natal previa.
b) Asimismo, el antecedente de infección respiratoria aguda de las vías bajas, que es lo más
frecuente, o bien de enfermedad sistémica, neoplásica, inmunológica, exposición espo-
rádica a agentes patógenos o de haber recibido un trasplante de órgano o de médula.
c) Descartar otras enfermedades pulmonares crónicas.
Aunque no hay parámetros clínicos de certeza comprobados para diagnosticar el com-
plejo sindromático BONO postinfeccioso, se transcribe, por ser de interés práctico, el ins-
trumento de puntuación (score) para lactantes con enfermedad pulmonar crónica pro-
30.2 Bronquiolitis obliterante: Neumonía organizada (BONO) | 773
 puesto por Colom A y Col., (de Argentina) según el cual, se puede hacer un diagnóstico
de probabilidad en los pacientes pediátricos con base en las siguientes variables clínicas:
1. Historia clínica. Paciente previamente sano, que sufrió daño intenso por agentes virales,
que aún padece dificultad respiratoria e insuficiencia documentada por hipoxemia con
saturación <92%, por más de 60 días.
2. Antecedente de infección por adenovirus.
3. Antecedente de haber requerido el respirador mecánico.
4. Patrones radiológicos en el tomograma computado de alta resolución: “en mosaico”,
atelectasias, bronquiectasias
Se asigna:
a) A la variable historia clínica: 3 puntos.
b) Al antecedente de infección por adenovirus: 2 puntos.
c) Al patrón en mosaico: 3 puntos.
Resultados: > 5, sensibilidad del 50% y especificidad del 75%.
Puntaje máximo de 8: la especificidad aumenta al 100%.
Conclusión: La puntuación permite discriminar entre pacientes con y sin bronquiolitis obliterante con
elevada certeza.
Componentes
La gama de lesiones suele ser amplia, comprende: bronquiolitis obliterante, neumonía or-
ganizada, lesión intersticial con fibrosis, infiltración alveolar, síndrome de pulmón hiper-
lúcido o de Swer-James-McLeod y bronquiectasias.
Auxiliares diagnósticos
Los exámenes de laboratorio contribuyen al diagnóstico pero no son específicos ni carac-
terísticos:
a) Laboratorio: inespecífico.
b) Imagenología: los pacientes con BONO siempre tienen manifestaciones con represen-
tación radiológica, aunque inicialmente suelen ser inespecíficas. La radiografía simple
de tórax muestra cambios que varían de un paciente a otro, habitualmente hiperinsu-
flación generalizada o regional, parches de infiltración intersticial de tipo nodular, reti-
cular, alveolar o mixta, localizada o difusa; fibrosis, atelectasias segmentarias o lobares
y cambios compatibles con hipertensión pulmonar. En pacientes con enfermedad avan-
zada suele encontrarse patrón en panal de abeja con cambios estructurales importantes.
La tomografía axial computada (TAC) contribuye a evaluar el grado de daño alveolar
y de la vía respiratoria, la presencia de neumonía organizada, el engrosamiento bronquial,
las bronquiectasias y atelectasias. La tomografía axial y sagital computada de alta resolu-
ción (TACAR), idealmente tomada en inspiración y espiración, precisa la gravedad del
daño intersticial y alveolar, el mosaico de perfusión o atenuación que refleja las zonas oli-
gohémicas que alternan con áreas de hipervascularización relativa y las imágenes en gema-
ción hacia la periferia que dan cuenta de áreas de hiperinsuflación. Este estudio también
permite encontrar bronquiectasias, que son muy frecuentes; por supuesto, es un examen
774 | Neumología Pediátrica
que brinda gran apoyo diagnóstico, pero no es específico. En pacientes graves pueden ob-
servarse formaciones quísticas y en “panal de abeja”.
El Gadolinio 67 utilizado en la gammagrafía de perfusión puede revelar la etapa de
alveolitis inicial. El estudio con Tecnecio 99, permite valorar si el epitelio conserva o no
su integridad. Ambos estudios ayudan a precisar si hay hipoperfusión segmentaria, que se
observa en 2/3 de los pacientes, o lobar en 1/3.
Saturación de oxígeno-gases arteriales. Es frecuente encontrar hipoxemia que se corri-
ge con oxígeno suplementario. De acuerdo a la gravedad de las lesiones, el paciente puede
tener hipocapnia o hipercapnia.
ECG: muestra cambios sugestivos de hipertensión pulmonar.
Pruebas de función respiratoria
Dado que el grupo de edad que se ve más afectado es el de menores de cinco años, la
realización de los estudios se ve limitada por la poca capacidad de colaboración de los
pacientes, sin embargo, en los centros de salud donde se cuenta con el recurso es posible
realizar pruebas de compresión tóraco-abdominal, las cuales pueden demostrar la dismi-
nución drástica del calibre bronquial (Flujo máximo a nivel de la Capacidad Residual Fun-
cional -V’MaxFRC-, que no responde bien a los broncodilatadores). Estos estudios son
indispensables para el seguimiento de la enfermedad a largo plazo y pueden demostrar
cambios obstructivos y/o restrictivos con disminución de flujos y volúmenes cuando hay
componente fibrótico. Se recomienda la práctica de espirometrías y curva flujo/volumen
en pacientes colaboradores, generalmente mayores de cinco años. En la mayoría de las se-
ries publicadas, cuando el niño presenta manifestaciones clínicas evidentes, se encuentran
alteraciones de la función pulmonar con hiperinsuflación, atrapamiento aéreo franco y
disminución de los flujos en la vía respiratoria.
c) Endoscopia. Puede ser de utilidad para valorar alguno de los componentes agregados
como las atelectasias por estenosis o discinesias bronquiales o malacias adquiridas por el
proceso inflamatorio crónico; igualmente es útil para descartar diagnósticos diferenciales
o complementarios, pero no forma parte de los estudios rutinarios de la enfermedad.
d) Biopsia pulmonar. Es de gran ayuda y está indicada en pacientes en quienes hay duda
diagnóstica. Dado que las lesiones suelen presentarse sólo en algunas áreas a modo de
parches, el resultado puede ser normal. Es responsabilidad del cirujano elegir el sitio
idóneo donde tomar la biopsia y contrastarlo con una toma de tejido no dañado, o menos
dañado, identificando los especímenes cuidadosamente. Los hallazgos dependen de la
fase de evolución y de la gravedad de la enfermedad. La biopsia también permite aclarar
la fase en que se encuentra la enfermedad y evaluar el grado de hipertensión pulmo-
nar. Como hay dos formas principales de bronquiolitis obliterante/neumonía organizada:
la constrictiva y la proliferativa, dependiendo de la evolución, es indispensable saber de
cuál de las dos es portador el paciente para precisar mejor el pronóstico. Los hallazgos
clásicos son infiltración intersticial fibrótica, sobre todo peribronquiolar, y la presencia de
masas de granulación intraluminal de la vía respiratoria pequeña en forma de dedos que
causan obstrucción total o parcial. También es posible que exista un proceso destructivo
o necrosante del área afectada hasta el punto de hacer irreconocibles los bronquiolos.
30.2 Bronquiolitis obliterante: Neumonía organizada (BONO) | 775

Figura 30.1 Paciente masculino de un año de edad con cuadro clínico de infección respiratoria aguda,
baja, de tipo comunitaria, de etiología probablemente viral; el trastorno evolucionó de manera crónica con
dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, estertores sibilantes y crepitantes, desaturación de
oxigeno y cianosis. Durante su internamiento sufrió neumonía nosocomial por lo que requirió asistencia
del respirador con intubación endotraqueal. a, b y c) Los estudios de imagen muestran sobredistensión
pulmonar bilateral con afección intersticial y patrón en mosaico. d y e) La reconstrucción tridimensional
volumétrica muestra sobredistensión acentuada del lóbulo superior derecho (Radióloga Dra. Sara
Alejandra Solórzano Morales). El abordaje completo del niño neumópata crónico con afección intersticial
no permitió fundamentar el diagnóstico. Se decidió, por lo tanto, practicar la biopsia pulmonar abierta.
f) En la exploración transoperatoria se encontró el lóbulo superior derecho sobredistendido, pálido, de
aspecto enfisematoso que contrastaba con los lóbulos medio e inferior (Figura 30-1F) por esta razón se
practicó lobectomía superior derecha. Los estudios anatomopatológicos establecieron el diagnóstico de
bronquiolitis obliterante de variedad constrictiva. En la figura 30-1G se muestra en el lado izquierdo un
vaso arterial pulmonar tortuoso y dilatado, a su derecha el contorno de un bronquiolo totalmente ocluido
por tejido de granulación (tinción tricrómica de Masson). En la figura 30-1H se muestra un bronquiolo
totalmente ocluido por tejido de granulación que incluye inflamación, fibrosis, proliferación vascular y
exudado fibrinoso (Patólogo, Dr. Eduardo López Corella). I) En el postoperatorio inmediato la evolución
clínica y la imagen radiológica fueron satisfactorias.
Diagnóstico diferencial
Debe plantearse sistemáticamente la posibilidad de diferentes entidades patológicas que
comprometen la vía respiratoria periférica y/o el intersticio pulmonar. Dado que se trata
de una afección derivada de las secuelas de una patología primaria, es preciso estar atento a
776 | Neumología Pediátrica
la presentación del cuadro clínico inicial y de su posterior evolución, en especial a los cua-
dros bronco-obstructivos que están precedidos por infecciones respiratorias agudas bajas
o en pacientes con factores de riesgo.
Las principales entidades nosológicas que se han de tomar en cuenta para el diagnós-
tico diferencial son: broncoaspiración por reflujo o alteraciones en el mecanismo de la
deglución, displasia broncopulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica del lac-
tante, asma del lactante, fibrosis quística, cuerpos extraños en la vía respiratoria, inmuno-
deficiencias, SIDA, discinesia ciliar primaria, déficit de la proteína B o C del surfactante,
hemorragia pulmonar aguda o recidivante, histiocitosis, malformaciones congénitas y
neumonitis intersticiales de diversas causas.
Tratamiento
La eficacia del tratamiento es aún incierta y es posible que no haya una respuesta favorable.
Por ende, la terapéutica debe ser individualizada tomando en cuenta, en primer lugar, la
forma evolutiva de la enfermedad, sin olvidar que la bronquiolitis obliterante constrictiva
es incurable y, por lo tanto, el tratamiento ha de ser de apoyo general con medidas de
asistencia, nutrición, oxigeno suplementario, así como los cuidados paliativos que estos
pacientes requieren y merecen.
Si con base en la evolución o los resultados de la biopsia se ha determinado que el tras-
torno que sufre el niño es el proliferativo, existen buenas posibilidades de mejoría e incluso
de recuperación completa, si la lesión no está avanzada. En tal caso el tratamiento será:
a) De soporte: nutrición, equilibrio hídrico y ácido básico, educación, actividad física pro-
gramada y supervisada.
b) Tratamiento de la hipoxemia y de la hipertensión pulmonar: oxigenoterapia y en lo
posible que el niño resida en un sitio de baja altitud sobre el nivel del mar. El oxígeno
se puede suspender si la saturación mejora de manera consistente o es mayor de > 93%
en sueño y vigilia, si el EKG no muestra hipertensión pulmonar; la suspensión habrá de
iniciarse durante el día por lapsos de 4 a 6 horas.
c) Tratamiento de las infecciones agregadas y prevención con las vacunas pertinentes.
d) Terapia respiratoria. En los episodios agudos de exacerbación se ha de evitar la terapia
respiratoria por el peligro de empeoramiento de la hipoxia. En el tratamiento a largo
plazo de los pacientes con atelectasias, bronquiectasias, mal manejo de secreciones o
componente supurativo, la terapéutica respiratoria es de gran valor, en especial la que
tiene por objeto la reeducación de músculos respiratorios y enseñanza de maniobras
para mejorar la eficacia de la tos y la evacuación de tapones y secreciones bronquiales.
Tratamiento farmacológico
a) Broncodilatadores. La respuesta a estos fármacos puede ser errática. Son coadyuvantes
terapéuticos que pueden beneficiar a algunos pacientes, en especial durante las exacer-
baciones agudas.
b) Corticoides. Se recomiendan por sus propiedades antinflamatorias y porque retardan
la respuesta de los fibroblastos, estabilizan las membranas, previenen la liberación en-
zimática y de radicales libres, impiden la acumulación de macrófagos, reducen la ad-
herencia de leucocitos y antagonizan las sustancias vasoactivas, modulan la permea-
bilidad capilar y disminuyen la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno.
30.2 Bronquiolitis obliterante: Neumonía organizada (BONO) | 777
 La evolución clínica de los pacientes con corticoterapia es muy variable. Se pueden
administrar en forma sistémica en la fase de inicial del tratamiento, asimismo inhalados
en fase de consolidación, que puede ser a largo plazo, dependiendo del grado de com-
promiso y gravedad del paciente.
c) Se han utilizado otros antinflamatorios o inmunosupresores en niños con lesiones
avanzadas, pero la respuesta ha sido muy variable.
d) Antibióticos. Sólo están indicados ante evidencia de infección bacteriana.
t
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778 | Neumología Pediátrica 30.2 Bronquiolitis obliterante: Neumonía organizada (BONO) | 779
31 Hipertensión arterial pulmonar
DR. CARLOS GARCÍA BOLAÑOS, DRA. MARÍA DEL ROCÍO GARCÍA OLVERA

L
a hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad crónica caracterizada
por aumento progresivo de la resistencia al flujo sanguíneo en la vasculatura pulmo-
nar, lo que ocasiona falla cardiaca derecha y la muerte. Independientemente de la
etiología, la HAP en su patogénesis incluye una combinación de vasoconstricción, infla-
mación, remodelación estructural de los vasos pulmonares, trombosis in situ, disfunción
celular o bien un desbalance de los mediadores vasoactivos; este trastorno puede aparecer a
cualquier edad. La definición de HAP como enfermedad vascular obstructiva, se estableció
en la Cuarta Conferencia Mundial de hipertensión pulmonar en Dana Point, California,
Estados Unidos en 2008.1
Hay dos definiciones de HAP que son las más aceptadas: la primera es la de la European
Society of Cardiology y la segunda la del National Institute of Health (nih) estadouniden-
se. Para fines específicos de este capítulo se tomará en cuenta esta última, según la cual se
considera que una persona padece hipertensión pulmonar (HP) cuando su presión media
en la arteria pulmonar (PmAP) es igual o superior a 25 mmHg en reposo, o a 30 mmHg
durante el ejercicio, con incremento en la resistencia de la vasculatura pulmonar. Esta de-
finición es aplicable a todos los niños, incluso a los más pequeños.2,3,4
Se estima que la prevalencia de este trastorno en el paciente pediátrico es de 3.7 por un
millón (lo que excluye los casos de hipertensión arterial pulmonar persistente del recién
nacido y las cardiopatías congénitas). En niños la prevalencia es completamente diferente
a la de los adultos, con una claro predominio de casos idiopáticos (40%) y de los casos
asociados a cardiopatías congénitas 50%.5 Algunos autores informan que la HAP asociada
a cardiopatías congénitas varía de 15 a 30%,6 con predominio en ambos grupos del sexo
femenino.

1 Simonneau G., Robbins I.M., Beghetti M., Channick R.N., Delcroix M., Denton C.P., et al., “Utodated
Clinical Classification of Pulmonary Hypertension” J Am Coll Cardiol, 2009; 30:S43-54.
2 Badesch, et al., “Diagnosis and Assessment of Pulmonary Arterial Hypertension” J Am Coll Cardiol, 2009;
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3 Haworth S., “The Management of Pulmonary Hypertension in Children” Arch Dis Child, 2008; 93:620-5.
4 Barbera J., Escribano P., Morales P., et al., “Estándares asistenciales en hipertensión pulmonar” Rev Esp
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5 De Wolf D., “Clinical Practice: Pulmonary Hypertension in Children” Eur J Pediatr, 2009; 168:515-522.
6 Landzberg J., “Congenital Heart Disease Associated to Pulmonary Arterial Hypertension” Clin Chest Med,
2007; 28:243–53.

31 Hipertensión arterial pulmonar | 781

 Clasificación 5.3 Trastornos metabólicos: enfermedades por depósito de glucógeno, enfermedad de
Para el estudio y tratamiento de esta patología se han hecho varias clasificaciones durante Gaucher, trastornos tiroideos
las últimas cinco décadas. En el año 2008 se estableció la última versión que se expone 5.4 Obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, falla renal crónica que precisa diálisis.
enseguida:
Independientemente de cuál sea la causa de la HAP, el resultado final es la proliferación
Clasificación de la hipertensión pulmonar7 y remodelación del endotelio vascular que ocasiona insuficiencia ventricular derecha y la
1. Hipertensión arterial pulmonar: muerte.
1.1 Idiopática Se han descrito varios factores asociados al mayor riesgo de padecer HAP,8,9 entre los
1.2 Hereditaria que se encuentran:
1.2.1 BMPR2 (Receptor de Proteínas Morfogenéticas Óseas tipo 2) a) Drogas y toxinas (aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina, aceite tóxico, anfetaminas,
1.2.2 ALK-1 (cinasa tipo 1, similar a los receptores de activina), endoglina (con o L-triptófano, meta-anfetaminas, cocaína, agentes de quimioterapia, antidepresivos, an-
sin telangiectasia hemorrágica hereditaria) ticonceptivos orales, estrógenos, tabaquismo.
1.2.3 Desconocida b) Condiciones médico-demográficas (sexo, hipertensión sistémica, obesidad).
1.3 Inducida por fármacos y toxinas c) Enfermedades (infección por VIH, hipertensión portal/enfermedad hepática, enferme-
1.4 Asociada a hipertensión arterial pulmonar dades vasculares del colágeno, cortocircuitos sistémico-pulmonares congénitos, enfer-
1.4.1 Enfermedad de tejido conectivo medades tiroideas, enfermedades hematológicas como: asplenia secundaria a esplenec-
1.4.2 Infección por VIH tomía quirúrgica, anemia de células falciformes, talasemia-β, enfermedades crónicas
1.4.3 Hipertensión portal mieloproliferativas, enfermedades genéticas o metabólicas infrecuentes como: enfer-
1.4.4 Enfermedad cardiaca congénita medad por depósito de glucógeno tipo 1 (enfermedad de Von Gierke), enfermedad de
1.4.5 Esquistosomiasis Gaucher, telangiectasia hemorrágica hereditaria, enfermedad de Osler-Weber-Rendu.
1.4.6 Anemia hemolítica crónica
1.5 Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido Fisiopatología
Es multifactorial y participan factores genéticos que explican la susceptibilidad del indivi-
1. Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar duo a padecer la enfermedad, así como factores exógenos desencadenantes conocidos que
2. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del lado izquierdo del corazón se consideran de riesgo. A su vez, incluye varios procesos bioquímicos y distintos tipos de
2.1 Disfunción sistólica células. El aumento de las resistencias vasculares pulmonares se relaciona con distintos
2.2 Disfunción diastólica mecanismos como vasoconstricción, remodelado obstructivo de la pared de los vasos pul-
2.3 Enfermedad valvular monares, inflamación y trombosis.
3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedad respiratoria y/o hipoxia Vasoconstricción. Constituye uno de los primeros componentes del proceso de hiper-
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica tensión pulmonar. Se debe al funcionamiento o expresión anormal de los canales de po-
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial tasio en las células del músculo liso y a la disfunción endotelial, lo cual se expresa por un
3.3 Otras enfermedades pulmonares con características mixtas restrictivas desequilibrio entre la producción de sustancias vasodilatadores como prostaciclina y óxido
y obstructivas nítrico (NO), así como de las sustancias vasoconstrictoras: tromboxano A2 (TxA2) y endo-
3.4 Trastornos respiratorios del dormir telina 1 (ET-1).10 Además existe una mayor expresión de ET-1 en las células del endotelio
3.5 Hipoventilación alveolar vascular pulmonar, lo que sugiere que la producción local de ET-1 puede contribuir a la
3.6 Exposición crónica a grandes alturas patogenia de la HAP por su potente efecto vasoconstrictor y de estimulación para aumen-
3.7 Anormalidades de desarrollo tar la mitogenesis de las células del músculo liso y de los fibroblastos. Los resultados de la
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales poco claros
5.1 Trastornos hematológicos: mieloproliferativos, esplenectomía
5.2 Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de células de 8 Rosas R., Campos C., Morales B., “Clasificación clínica de la hipertensión arterial pulmonar” Neumología y
Langerhans, linfangiomatosis, leiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis cirugía de tórax, 2006; 65(S4):S19-S27.
9 Rubin J.L., “Diagnosis and Management of Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Evidence-Based
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782 | Neumología Pediátrica 31 Hipertensión arterial pulmonar | 783

 terapéutica crónica con antagonistas de los receptores de la ET-1 confirman la relevancia
de esta vía en la patogenia la HAP.11,12
En los pacientes con HAP idiopática se han observado concentraciones plasmáticas e
inmunorreactividad reducidas del Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP), así como aumento
de sus receptores específicos en el músculo liso de los vasos arteriales pulmonares, lo que
sugiere deficiencia de VIP, sustancia con actividad vasodilatadora y antiproliferativa. Re-
cientemente se ha demostrado que el VIP inhalado causa vasodilatación pulmonar en un
reducido número de pacientes con HAP.13 Muchos de estos procesos anormales elevan el
tono vascular y promueven la remodelación vascular.
Remodelación vascular. Este proceso afecta a todas las capas del vaso y consiste en cam-
bios proliferativos y obstructivos, que incluyen varios tipos de células con mayor prolifera-
ción de la matriz extracelular (colágeno, elastina, fibronectina y tenascina). La angiopoye-
tina 1 es un factor angiogénico esencial para el desarrollo de la vasculatura pulmonar; en
los pacientes con HAP dicho factor está hiperactivado y se relaciona directamente con la
gravedad de la enfermedad.15
El mal funcionamiento de las células del endotelio desempeña un papel fundamental
porque favorece la migración de las células de músculo liso disfuncionales con apoptosis
alterada. La diferenciación del músculo liso a este nivel propicia una función más de sín-
tesis que de tipo contráctil, lo cual hace que las células crezcan más hacia el espacio suben-
dotelial, donde, al parecer, secretan un material que causa la fibrosis de la íntima.
Inflamación. Las células inflamatorias participan en todos los cambios patológicos de
los pacientes con HAP, además las concentraciones de citocinas proinflamatorias se hallan
elevadas. Sin embargo, todavía es necesario realizar nuevos estudios para determinar su
relevancia.
Trombosis. En los pacientes con HAP aumenta la actividad de las plaquetas, con incre-
mento en la actividad de la serotonina, que es un inhibidor del plasminógeno TxA2 y del
fibropéptido A, y disminuyen las concentraciones de trombomodulina. En conjunto todo
esto conduce a un estado protrombótico con formación de trombos in situ, tanto en la
microcirculación como en las arterias pulmonares elásticas.15 Resulta difícil determinar si
el estado protrombótico es primario o secundario, pero de lo que no hay duda es de que la
trombosis contribuye a la progresión de la enfermedad.
El endotelio además de regular la vasorreactividad y mitogénesis celular también mo-
dula la homeostasis local. El factor de Von Willebrand (vWF), una glucoproteína grande
multimérica producida por el endotelio vascular, participa en la adhesión plaquetaria. Este
11 Humbert M., Morrell N.W., Archer S.L., et al., “Cellular and Molecular Pathobiology of Pulmonary
Arterial Hypertension” J Am Coll Cardiol, 2004; 43 Suppl 5:13-24.
12 Raposo S., Otero G., Blanco A., et al., “Tratamiento con sildenafil y/o bosentán en niños y jóvenes con
hipertensión arterial pulmonar idiopática y síndrome de Eisenmenger” López Rev Esp Cardiol, 2007;
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13 Petkov V., Mosgoeller W., Ziesche R., et al., “Vasoactive Intestinal Peptide as a New Drug for Treatment of
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14 Du L., Sullivan C.C., Chu D., et al., “Signaling Molecules in Nonfamilial Pulmonary Hypertension” N Engl
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15 Pietra G.G., Capron F., Stewart S., et al., “Pathologic Assessment of Vasculopaties in Pulmonary
Hypertension” J Am Coll Cardiol, 2004; 43 Suppl 5:S25-32.
784 | Neumología Pediátrica
factor vWF ha sido propuesto como un marcador de la disfunción del endotelio y como un
factor pronóstico en pacientes con HAP.16
Alteraciones genéticas. Desde el punto de vista genético se han observado mutaciones
del gen del receptor 2 de la proteína morfogenética ósea (BMPR2), gen que se encuentra
en el cromosoma 2q31,17 y con mutaciones menos frecuentes en otros dos miembros de
la superfamilia de Factores β transformadores del crecimiento (TGFβ): receptor de acti-
vinas similar a la cinasa ALK-1 y endoglina, que se asocian a telangiectasia hereditaria
hemorrágica y/oHAP grave.18 Mutaciones similares se han encontrado hasta en 26% de
pacientes con HAP aparentemente esporádica en la mayoría de los casos de HAP familiar,
sin embargo, sólo el 20% de los portadores de la mutación genética del BMPR2 padecen
la enfermedad,19 por lo que se cree que son precisos otros mecanismos adicionales para la
aparición de la misma.
Los factores implicados en la patogenia deben considerarse en conjunto, toda vez que
existe desequilibrio entre los factores vasoconstrictores, trombogénicos y proinflamato-
rios, en contraposición con los mecanismos anticoagulantes, antimitóticos y vasodilatado-
res, que dan origen y mantienen los procesos patológicos que originan la HAP.20,21
Cuadro clínico
La expresión clínica de la hipertensión pulmonar es muy variable; el síntoma más impor-
tante es la disnea, otros síntomas son: cansancio, debilidad, angina por isquemia ventricu-
lar derecha, síncope, estado muy cercano al síncope, distensión abdominal, edema perifé-
rico, hemoptisis y dolor pleurítico. En la exploración física de los campos pulmonares se
observan estertores y sibilancias, pero es el examen físico del corazón el que brinda mas
mayor información, con un segundo ruido pulmonar aumentado, que generalmente se
desdobla con respecto al segundo ruido aórtico; puede aparecer un soplo de insuficiencia
tricúspide que aumenta en la inspiración a medida que el ventrículo derecho se dilata, así
como un tercer ruido derecho que es indicativo de falla cardiaca derecha avanzada y que
tiene mal pronóstico. La ingurgitación yugular con hepatomegalia y edema periférico son
signos de insuficiencia cardiaca derecha, un trastorno tardío en los niños pequeños.5
Uno de los síntomas que más limita a los pacientes es la disnea resultante de su inca-
pacidad para incrementar el flujo sanguíneo pulmonar con el ejercicio. Existen múltiples
escalas para evaluar la disnea de acuerdo a la percepción del individuo. Las más utilizadas
son la de Borg y la BMRC (British Medical Research Council).
16 Lopez A., Maeda N., Bydlowsk S., “Abnormalities in Circulating von Willebrand Factor and Survival in
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17 Bautista B., “Biopatología de la hipertensión arterial pulmonar idiopática” Archivos de cardiología de
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18 Machado, et al., “Genetics and Genomics of Pulmonary Arterial Hypertension” J Am Coll Cardiol, 2009;
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19 Galie N., Torbicki A., Barst R., et al., “Guidelines on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial
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20 Bautista B.E., Santos L. y Hernández J., “Biopatología de la hipertensión arterial pulmonar idiopática”
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21 Eddahibi S., Morrell N., d’Ortho M.P., et al., “Pathobiology of Pulmonary Arterial Hypertension” Eur
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31 Hipertensión arterial pulmonar | 785
 Debido a que los niños son más propensos a las infecciones de vías respiratorias supe-
riores y a que tienen una actividad física mayor que los adultos, es posible que presenten
síntomas en estadios más tempranos de la enfermedad.
La escala de Borg se utiliza durante la valoración con pruebas de ejercicio, como la ca-
minata de seis minutos, y permite estimar la percepción de disnea.22 (Cuadro 31.1)
Cuadro 31.1 Escala de disnea de Borg.23
Grado Percepción del paciente
0 Sin disnea
0.5 Muy, muy leve
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
4 Algo intensa
5 Intensa
6 minas y fenilpropanolamina, que han sido identificadas como factores de riesgo.
7 Muy Intensa
8 hemodinámico y determinar la opción terapéutica más adecuada.
9 En extremo intensa (casi máxima)
10 Máxima disnea
Asimismo, en todo paciente con HAP se han de realizar determinaciones de la clase
funcional y de la capacidad para realizar ejercicio, ya que son marcadores importantes de
gravedad, respuesta a la terapéutica y progresión; la clasificación más usada es la que pro-
puso The New York Heart Association (nyha), basada en la relación entre los síntomas y
el esfuerzo requerido para provocarlos.24
Clasificación:
t
Clase I: Sin limitaciones. La actividad física normal no causa fatiga, disnea,
palpitaciones ni angina.
t
Clase II: Limitación leve al realizar la actividad física. Sin problemas en reposo;
actividades como levantar bolsas pesadas, causan fatiga.
t
Clase III: Marcada limitación en las actividades físicas. Sin problemas en reposo; la
actividad que realiza al vestirse le ocasiona síntomas.
t
Clase IV: Limitación intensa para realizar una actividad física; los síntomas
persisten en reposo y se exacerban con la actividad.
22 Hernández C., Mejía A., Rosas R., et al., “Evaluación funcional en la hipertensión arterial pulmonar”
Neumología y cirugía detTórax, 2006; 65(S4):51-57.
23 Borg G., “Simple Rating Methods for Estimation of Perceived Exertion” Wenner-Gren Center International
Symposium, 1976. Series 28:39-47.
24 The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of
Diseases of the Heart and Great Vessels. 9a edición, Boston, Mass: Little, Brown & Co, 1994:253-256.
786 | Neumología Pediátrica
Esta escala es apropiada para niños mayores de siete años de edad. En lactantes y pre-
escolares es mejor evaluar el grado de insuficiencia cardiaca.
Diagnóstico
El primer paso consiste en identificar la sintomatología, integrar el cuadro clínico y ante la
sospecha fundada de HAP por anamnesis, ordenar un electrocardiograma y una radiogra-
fía de tórax; confirmar o descartar el diagnóstico mediante ecocardiograma.
Una vez formulado el diagnóstico, es necesario caracterizar la HAP. Para ello se utiliza
una serie de valoraciones esenciales como son: pruebas de función respiratoria y gasome-
tría arterial, gammagrafía pulmonar, TAC helicoidal, biometría hemática completa, quí-
mica sanguínea, pruebas de coagulación, deficiencia de antitrombina III, proteínas C y S,
factor reumatoide, velocidad de sedimentación globular y pruebas de función hepática y
tiroidea, anticuerpos antinucleares (ANA), anticardiolipinas, anti DNA, anticetrómeros A
y B, y pruebas para VIH. Otras pruebas adicionales son: TAC de alta resolución y angio-
grafía para descartar enfermedad venooclusiva y/o hemangiomatosis, y polisomnografía,
si el niño padece síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS). Perfil toxicológico que
incluya varias sustancias exógenas como: anfetaminas, cocaína, metanfetaminas, fenflura-
El cateterismo cardiaco sigue siendo el método de elección para completar el estudio
Estudios radiológicos de tórax. Con frecuencia el paciente tiene cardiomegalia por
el ventrículo derecho que se observa dilatado. El tronco de la arteria pulmonar se haya
engrosado y la imagen parahiliar muestra un franco contraste con la periferia del pulmón
cuya vasculatura es poco aparente. Se puede deducir que hay tromboembolismo con base
en la tríada: hemidiafragma elevado, aumento de la densidad parenquimatosa y derrames
pleurales pequeños.
Electrocardiograma. Es un procedimiento inocuo, su utilidad en el diagnóstico de la
HP es limitado. Los diferentes patrones eléctricos dependen de la evolución de la enferme-
dad y de los cambios cardiacos secundarios. En 13% a 20% de los pacientes con HP grave,
el electrocardiograma no muestra alteraciones. Los hallazgos más comunes son: desviación
del eje eléctrico hacia la derecha, crecimiento auricular derecho e hipertrofia del ventrículo
derecho. En los pacientes con HAP la desviación del eje ventricular hacia la derecha y la
hipertrofia ventricular derecha tienen una sensibilidad de 73% y 55%, respectivamente, y
una especificidad del 70% para ambas.25
Ecocardiograma bidimensional con Doppler a color. Es el estudio diagnóstico no in-
vasivo de elección, porque cuenta con sensibilidad y especificidad para determinar si un
paciente tiene HP, la primera varía de 79% a 100% y la segunda de 60% a 98%. Permite
evaluar la función ventricular, el desempeño del aparato valvular cardiaco, así como obte-
ner la fracción de expulsión ventricular izquierda y estimar la presión sistólica de la arteria
pulmonar. Es posible medir el grosor ventricular derecho por el índice de hipertensión
ventricular del mismo lado. Se puede estimar la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP)
25 Morales B., Campos C., Rosas R., “Proceso diagnóstico en la hipertensión arterial pulmonar” Neumología
y cirugía de tórax, 2006; 65(S4):28-42.
31 Hipertensión arterial pulmonar | 787
 mediante la determinación del flujo de regurgitación a través de la válvula tricúspide o
midiendo directamente la velocidad del flujo a través de la válvula pulmonar por medio
de ecocardiografía Doppler en color continuo (ecuación modificada de Bernoulli), que
se puede clasificar en leve cuando es< 30 mmHg, moderada de 30-45 mmHg o grave >
45 mmHg. La ecocardiografía constituye un método adecuado para aquellos pacientes en
quienes es necesario repetir el cateterismo cardiaco derecho en el curso de la enfermedad y
para evaluar su respuesta a intervenciones terapéuticas. Por otro lado, permite determinar
el origen de la HP cuando existe enfermedad del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica
o diastólica, anormalidades del aparato valvular aórtico o mitral, del septum interauricular
o ventricular.26
Cateterismo cardiaco. Este procedimiento sirve para confirmar el diagnóstico en pa-
cientes pediátricos con hipertensión pulmonar y para asegurar que las conclusiones de
las pruebas no invasivas fueron completas y acertadas, asimismo, es un importante factor
pronóstico en pacientes que en quienes hay evidencia de que padecen HAP de moderada
a grave. La elevación de la presión auricular derecha (PAD) y la presión arterial pulmonar
media (PAPm), con gasto cardíaco y saturación venosa central reducidos, son datos que se
relacionan con un mal pronóstico.
Estudio hemodinámico. Debe acompañarse de la valoración de la respuesta vasodi-
latadora aguda, para lo cual se emplea uno de los agentes recomendados (epoprostenol
intravenoso, óxido nítrico inhalado o adenosina intravenosa). El resultado de la prueba
de vasodilatación tiene importantes implicaciones en el tratamiento y el pronóstico. Se
considera que es positiva cuando se produce un descenso de la PAPm mayor o igual a 10
mmHg, con un valor de PAPm final igual o inferior a 40 mmHg, sin que haya descenso del
gasto cardíaco.6
Pruebas de función respiratoria. La espirometría sirve para investigar si el paciente
padece enfermedad pulmonar o neuromuscular asociada. Con frecuencia los valores en-
contrados en niños con HAP son normales, pero también es posible hallar un patrón res-
trictivo pulmonar con disminución de la capacidad vital forzada (FVC). Por su parte la
pletismografía permite determinar la capacidad pulmonar total (TLC) en grados de leve
a moderado. Puede observarse una disminución en el volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1) o en el flujo mesoflujo espiratorio de 25-75%, como consecuencia
de la obstrucción de vías respiratorias periféricas.27 En general la relación FEV1/FVC es >
70 por ciento.
La prueba de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), con frecuencia re-
vela que los pacientes con HP tienen trastornos, lo mismo sucede en otras enfermedades
pulmonares, pero no en pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática (HAPI).
Gasometría arterial. En los pacientes con HP, la PaO2 suele ser normal o estar lige-
ramente disminuida, al igual que la PaCO2 debido a la hiperventilación alveolar.28 Estos
enfermos generalmente tienen disminución de la capacidad de difusión del monóxido de
carbono (DLCO) y reducción leve de los volúmenes pulmonares.
26 Rubin J.L., “Diagnosis and Management of Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines” Chest, 2004; 126:7–10.
27 Rubin L., “Pulmonary Arterial Hypertension” Proc Am Torac Soc, 2006; 3:111-5.
28 Barst R.J., McGoon M., Torbicki A., et al., “Diagnosis and Differential Assessment of Pulmonary Arterial
Hypertension” J Am Coll Cardiol, 2004; 43 (12 Suppl 5):40-7.
788 | Neumología Pediátrica
Pruebas cardiopulmonares durante el ejercicio. Proporcionan información, que en
ocasiones no se obtiene cuando el paciente está en reposo, acerca de la relación ventila-
ción/perfusión y del metabolismo del oxígeno en relación al intercambio de gases durante
la actividad física. Las pruebas de ejercicio utilizadas en la práctica clínica, por orden de
complejidad son: caminata en escalera, caminata de 2, 6 y 12 min, caminata Shuttle, estu-
dio cardiaco de estrés y prueba de ejercicio cardiopulmonar.
La prueba de caminata de 6 minutos (PC6M), ideada en la década de 1970, es la más
utilizada de ellas en la población general y la que se aplica a los pacientes del Instituto Na-
cional de Pediatría. En pacientes con HAP, la PC6M se utiliza como procedimiento para
observar la respuesta a la terapéutica sin necesidad de utilizar técnicas lesivas, por lo que
debe aplicarse desde el momento en que se tiene la sospecha de que un paciente padece
HAP, y después de forma regular como seguimiento.29 Sin embargo los resultados no siem-
pre son reproducibles en los niños menores de siete años de edad, porque no siguen las
instrucciones en forma adecuada.
Gammagrama pulmonar ventilación-perfusión. Tiene gran valor en el diagnóstico
y en la exclusión de la enfermedad tromboembólica crónica (TEPC). Los pacientes con
HAPI sufren alteraciones de origen trombótico de la microcirculación pulmonar, no aso-
ciadas a trombosis venosa de arterias segmentarias o subsegmentarias. La TEPC muestra
similitudes hemodinámicas con HAPI; para la primera se dispone de un tratamiento co-
rrectivo, no así para la segunda en la que sólo se cuenta con tratamiento farmacológico a
largo plazo. El gammagrama pulmonar ventilación-perfusión es el estudio de elección para
quienes padecen TEPC. El diagnóstico se fundamenta en la detección de defectos segmen-
tarios en la fase de perfusión, sin alteraciones en la captación durante la fase ventilatoria.
Tomografía Computarizada (TC). Hay dos modalidades: la de alta resolución y la heli-
coidal con medio de contraste; esta última se encuentra indicada en casos de pacientes con
HAP con cuyo gammagrama pulmonar ventilación-perfusión muestra defectos de perfu-
sión segmentarios o subsegmentarios y ventilación normal.26
Biometría hemática. Muestra la repercusión hematológica de la HAP y/o su asociación
con otras enfermedades sistémicas, reumatológicas, etc., que pueden propiciar hiperten-
sión arterial pulmonar.
Péptido cerebral natriurético. Se utiliza como marcador diagnóstico en la HP asociada
a enfermedades respiratorias crónicas. Leutche et al., encontraron en pacientes con neu-
mopatía intersticial difusa concentraciones plasmáticas de 242 pg/mL, en comparación
con 24 pg/mL de pacientes sin HP. Con un valor de corte de 33 pg/mL, la sensibilidad y
especificidad para demostrar HP grave fue de 100% y 89%; además, las concentraciones
del péptido cerebral natriurético elevadas coexisten con el incremento de la resistencia
vascular pulmonar.29
Otros. Es posible observar hiperuricemia en pacientes con HAPI la cual correlaciona
con alteraciones hemodinámicas y con la posible supervivencia. Su origen no está bien
determinado. También se ha correlacionado las concentraciones séricas elevadas de endo-
telina1, troponinas y norepinefrina con una menor supervivencia.30
29 Leuchte H.H., Neurohr C., Baumgartner R., et al., “Brain Natriuretic Peptide and Exercise Capacity in
Lung Fibrosis and Pulmonary Hypertension” Am J Respir Crit Care Med, 2004; 170:360-5.
30 Torbicki A., Kurzyna M., Kuca P., et al., “Detectable Serum Cardiac Troponin T as a Marker of Poor
Prognosis among Patients with Chronic Precapillary Pulmonary Hypertension” Circulation, 2003; 108:844-8.
31 Hipertensión arterial pulmonar | 789
 Biopsia pulmonar. Es un procedimiento diagnóstico preciso que permite establecer
el tratamiento más adecuado, sin embargo, la biopsia pulmonar rara vez se justifica. Las
excepciones son: sospecha de enfermedad pulmonar venooclusiva o hemangiomatosis ca-
pilar pulmonar, hipoplasia o displasia alveolar en hipertensión pulmonar persistente del
recién nacido, y sólo ocasionalmente en niños con cardiopatías congénitas complejas en las
que aún es posible practicar alguna forma de tratamiento quirúrgico.
Aún se utiliza la clasificación en grados publicada en 1958 por Heath y Edwards:30
I. Hipertrofia de la capa media en pequeñas arterias musculares (que afecta particular-
mente a las arterias de pequeño calibre < 200 μm en pacientes con HAP idiopática).
II. Proliferación celular progresiva y engrosamiento de la capa íntima con disminución del
calibre arterial.
III. Oclusión progresiva con fibrosis de la íntima.
IV. Dilatación anormal de arterias musculares por atrofia de la capa media y aparición de
lesiones plexiformes.
V. Adelgazamiento y fibrosis de la capa media, alteraciones superpuestas con numerosas
lesiones plexiformes.
VI.Necrosis fibrinoide.
Los niños con HAP tienen más hipertrofia vascular de la capa media y menor fibrosis
de la íntima, así como pocas lesiones plexiformes. Esta característica es consistente con la
información clínica que registra una mayor cantidad de muertes súbitas, además de mayor
vasorreactividad, lo que aumenta la prevalencia de crisis de hipertensión arterial pulmo-
nar, episodios de síncope o crisis de hipoxia.
Tratamiento
Siempre deberá ser integral y particularizado. Se divide en: medidas generales, tratamiento
convencional, tratamiento específico y tratamiento quirúrgico.
Medidas generales
a) El ejercicio físico puede aumentar la PAPm, por lo cual debe evitarse toda actividad
que ocasione síntomas graves (síncope o presíncope). Es recomendable el ejercicio ae-
róbico moderado y progresivo, con una frecuencia de 4 a 5 días por semana.6
b) Evitar la hipoxia hipobárica que se manifiesta en altitudes superior a 2,800 m sobre el
nivel del mar. En los vuelos comerciales prolongados (> 2 horas) se aconseja el uso de
oxígeno suplementario, o bien, cuando el enfermo experimenta dificultad o insuficien-
cia respiratoria.
c) Los enfermos toleran mal las infecciones pulmonares, por lo que es necesario que sean
diagnosticadas y tratadas en forma precoz. Se recomienda una estrategia de vacunación
para influenza y neumococo.32
d) Deben evitarse los fármacos alfa-adrenérgicos contenidos en algunos aerosoles nasales.
Los anti-inflamatorios no esteroideos han de emplearse con moderación dado el riesgo
31 Heath D., Edwards J.E., “The Pathology of Hypertensive Pulmonary Vascular Disease” Circulation, 1958;
18:533.
32 Galié N., Manes A., Branzi A., “Conventional Medical Therapies,” en: Peackok A.J., Rubin L.J., Pulmonary
Circulation: Diseases and Their Treatment. 2a edición. London, Arnold Publishers, 2004:244-54.
790 | Neumología Pediátrica
de precipitar insuficiencia cardiaca, probablemente en relación con la vasoconstricción
renal y la inhibición de las prostaglandinas.
Tratamiento convencional
a) Suministro continuo de oxígeno suplementario en el domicilio del paciente. Este gas es un
potente vasodilatador pulmonar; debe prescribirse cuando el niño sufre insuficiencia
respiratoria, y se debe tratar de mantener una saturación arterial de oxígeno superior a
90%.5,6
b) Diuréticos. Están indicados para reducir los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca
derecha; se recomienda especialmente la espironolactona.
c) Digital. Se ha de utilizar en sujetos con insuficiencia ventricular derecha clínicamente
evidente y/o fibrilación auricular.
d) Anticoagulantes orales. Se recomienda la anticoagulación con warfarina en niños con
insuficiencia cardiaca derecha, catéter venoso central o en estado de hipercoagulabi-
lidad. Se administra warfarina a los niños de mayor edad y por lo general se prescribe
aspirina a los más jóvenes. Se recomienda mantener un cociente internacional norma-
lizado (INR) entre 1.5 y 2.5.5
e) Vasodilatadores antagonistas del calcio. La administración crónica de dosis altas de an-
tagonistas del calcio prolonga la supervivencia de los pacientes que tienen respuesta
significativa en la prueba vasodilatadora aguda. Los fármacos más utilizados son el dil-
tiazem y el nifedipino. La eficacia de los antagonistas del calcio debe evaluarse a los 3 y
a los 6 meses después de que se empiezan a aplicar. Se considerará que el tratamiento es
eficaz si la clase funcional es I o II, y la PSAP se aproxima a los valores normales. Si no
se consiguen estos objetivos, está indicado iniciar tratamiento con fármacos específicos.
No se recomienda la prueba de provocación con vasodilatadores ni el tratamiento a
largo plazo con antagonistas del calcio en pacientes con HAP asociada a enfermedades
del colágeno, cardiopatías congénitas o debidas a otra etiología. No están indicados los
antagonistas del calcio para pacientes con síndrome de Eisenmenger e hipertensión
portopulmonar.
Tratamiento especifico
Prostanoides. Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar sufren disminución de las
concentraciones circulantes de prostaciclina y aumento en las de tromboxano, su antago-
nista fisiológico es la prostaciclina descubierta en 1976; se trata de una sustancia vasodila-
tadora y antiagregante, metabolito del ácido araquidónico, que se produce en el endotelio.
Los derivados sintéticos de la prostaciclina son: epoprostenol, treprostinil, iloprost y be-
raprost.33
Hay informes que apoyan el uso de epoprostenol por vía IV en niños, con mejoría
en su sobrevida, sus condiciones hemodinámicas y alivio de los síntomas. A pesar de la
naturaleza cruenta en su sistema forma de administración, los efectos colaterales (náusea,
anorexia, dolor mandibular, diarrea y mioartralgias) los experimentan los niños en forma
semejante a los adultos.
33 Pulido Z., Domínguez C., Del Valle Z., “Manejo médico y tratamiento farmacológico de la hipertensión
arterial pulmonar” Neumología y cirugía de tórax, 2006; 65(S4):58-67.
31 Hipertensión arterial pulmonar | 791
 También se ha informado que los análogos de la prostaciclina son eficaces: iloprost
inhalado, subcutáneo o por vía IV, así como treprostinil inhalado; no obstante los datos en
estudios realizados con pacientes pediátricos todavía son limitados.
Antagonistas de endotelina. La endotelina-1 (ET-1) es un potente vasoconstrictor pro-
ducido por el endotelio; actúa incrementando los niveles de calcio en el citosol y activando
el aparato contráctil de la célula de músculo liso. Además es un importante promotor de
la remodelación vascular: causa hipertrofia de la media, proliferación de fibroblastos (fi-
brosis) y aumenta la reacción inflamatoria (incrementa la permeabilidad vascular, la pro-
ducción de citocinas y la quimiotaxis).34 La ET-1 tiene dos tipos de receptores: el receptor
ET-A y el ET-B. Este último tiene dos ubicaciones diferentes: la célula de músculo liso y
el endotelio vascular. La acción o el estímulo de los receptores sobre la célula muscular
lisa producen vasoconstricción y proliferación. El estímulo sobre el receptor de la célula
endotelial activa la síntesis del óxido nítrico y de la prostaciclina con lo que causa vasodi-
latación. El efecto sobre los receptores ET-A (que únicamente se encuentran en la célula de
músculo liso) es vasoconstrictor y proliferativo.39 Entre los medicamentos de este grupo se
cuenta con bosentan (antagonista no selectivo) y los medicamentos selectivos sitaxsentan
(más afín para el receptor ET-A que para el receptor ET-B) y ambrisentan35 (260 veces más
afín para el receptor ET-A que para el receptor ET-B).38 Según informes la mejoría inicial
obtenida con bosentan, en cuanto a la capacidad para realizar ejercicio no se mantiene
después de un año en niños con afección grave.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (FDE-5). En las células musculares lisas de la pared
vascular el óxido nítrico activa la guanilciclasa que da lugar a la producción de GMPc,
que es un potente vasodilatador e inhibidor de la proliferación celular; sin embargo, su
acción es muy breve ya que rápidamente lo degrada la fosfodiesterasa tipo-5. El citrato de
sildenafil constituye un potente inhibidor selectivo de esta enzima, que se encuentra
de manera abundante en el lecho vascular de los pulmones, lo que incrementa los niveles de
GMPc y tiene un efecto favorable en la circulación pulmonar, mejorando sus condiciones
hemodinámicas así como la capacidad para tolerar el ejercicio.36 Fue el primer fármaco de
esta clase y es todavía el más usado, especialmente en niños pequeños con HAP asociada a
algún padecimiento principal.36 Sus principales efectos secundarios incluyen erecciones e
hipotensión sistémica cuando se utiliza dosis altas. La dosis recomendada es de 0,5-1 mg/
kg, administrado de tres a cuatro veces al día.
Tratamiento combinado. Con la administración de fármacos como epoprostenol, tre-
prostinil38 y bosentan15 se ha logrado aumentar la sobrevida de pacientes con HAP, cuando
34 Channick R., Sitbon O., Barst R., et al., “Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial
Hypertension” J Am Coll Cardiol, 2004; 43:62-8.
35 Vatter H., Seifert V., “Ambrisentan, a Non-peptide Endothelin Receptor Antagonist” Cardiovasc Drug Rev,
2006; 24:63-76.
36 Ghofrani H., Pepke-Zaba J., Barbera J., et al., “Nitric Oxide Pathway and Phosphodiesterase Inhibitors in
Pulmonary Arterial Hypertension” J Am Coll Cardiol, 2004; 43:68-72.
37 Sastry B.K., Narasimhan C., Reddy K., et al., “Clinical Efficacy of Sildenafil Controlled, Double-blind,
Crossover Study” J Am Coll Cardiol, 2004; 43:1149-53.
38 Lang I., Gómez S., Kneussl M., et al., “Efficacy of Long-term Subcutaneous Treprostinil Sodium Therapy in
Pulmonary Hypertension” Chest, 2006; 129:1636-43.
39 Sandoval Z., Carrillo A., Córdova J., et al., “Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial
pulmonar. Alternativas de intervencionismo y cirugía” Neumología y cirugía de tórax, 2006; 65(S4):68-76.
792 | Neumología Pediátrica
se prescriben en forma individual, sin embargo, la mortalidad por esta enfermedad aún es
elevada. Por esta razón, un esquema terapéutico basado en la combinación de medicamen-
tos con diferentes mecanismos de acción podría ofrecer mejores resultados que la mono-
terapia;32,33 por ejemplo: bosentan combinado con prostanoides, bosentan combinado con
sildenafil, sildenafil combinado con prostanoides.
Tratamiento no farmacológico. Comprende la septostomía auricular, que consiste en
crear un cortocircuito de derecha a izquierda a través de la fosa oval. Se trata de un pro-
cedimiento paliativo que en general se utiliza como puente cuando se hace un trasplante
de pulmón. La septostomía descomprime el ventrículo derecho e incrementa la precarga
izquierda, con lo que mejora el gasto cardiaco y el transporte tisular de oxígeno, a pesar del
descenso de la PaO2,5,6 representa una alternativa viable para pacientes selectos con HAP
grave. Las indicaciones para el procedimiento incluyen:
1. Fracaso del tratamiento médico, a pesar de haber prescrito prostaciclina por vía IV o bo-
sentan a pacientes con persistencia de falla ventricular derecha y/o síncope recurrente.
2. Como puente previo al trasplante pulmonar,4 cuando no se dispone de otra opción
terapéutica.39
Trasplante pulmonar. Esta indicado para pacientes con HAP sintomáticos de clase fun-
cional III avanzada y IV de la NYHA, que no han tenido respuesta a los tratamientos dis-
ponibles o para pacientes en quienes no se ha detenido el deterioro clínico a pesar de que
se les ha dado un tratamiento médico enérgico.32,33
La elección del tipo de procedimiento, unipulmonar, bipulmonar o cardiopulmonar,
depende de la enfermedad subyacente y del estado hemodinámico del enfermo. El pro-
cedimiento preferido es el trasplante bipulmonar, que en la actualidad hace posible una
supervivencia a 5 años en el 50% de los pacientes. El trasplante cardiopulmonar está indi-
cado en casos de afección cardiaca grave que hace inviable el trasplante pulmonar aislado.
Pronóstico
Aunque la sobrevida ha aumentado en las últimas décadas debido al empleo de tratamien-
tos dirigidos a los mediadores básicos de la enfermedad, es probable que por la variabilidad
biológica algunos pacientes sufran un rápido deterioro que les causará la muerte pocas
semanas después de haber sido diagnosticados, en tanto que otros sobrevivirán por déca-
das o más tiempo. Sin embargo, cabe la posibilidad de que los pacientes pediátricos, cuya
capacidad de respuesta vasodilatadora y de restauración de las lesiones propias de esta
enfermedad es mayor, respondan mejor que los adultos al tratamiento específico.
Recientemente se publicó en la literatura especializada un consenso sobre la clasifica-
ción de la enfermedad vascular pulmonar hipertensiva en niños. El informe del Institu-
to de Investigación Vascular Pulmonar Pediatric Taskforce, Panama 201140 considera diez
grupos en orden de frecuencia: Categoría 1: enfermedad vascular hipertensiva prenatal o
del desarrollo; Categoría 2: maladaptación vascular pulmonar perinatal; Categoría 3: en-
40 Cerro M.J., Abman S., Diaz G., Freudenthal A.H., Freudenthal F., Harikrshnan S., Saldoval J., et al. “A
Consensus Approach to the Classification of Pediatric Pulmonary Hypertensive Vascular Disease: Report
from the PVRI Peiatric Taskforce, Panama 2011” Pulm Circ, 2011; 1:286-98.
31 Hipertensión arterial pulmonar | 793
 fermedad pediátrica cardiovascular; Categoría 4: displasia broncopulmonar; Categoría 5:
enfermedad pulmonar hipertensiva pediátrica aislada; Categoría 6: enfermedad pulmonar
vascular hipertensiva mutifactorial en síndromes de malformación congénita; Categoría
7: enfermedad pulmonar pediátrica; Categoría 8: enfermedad tromboembólica pediátrica;
Categoría 9: exposición pediátrica a hipoxia hipobárica; Categoría 10: enfermedad pulmo-
nar vascular asociada a otras alteraciones sistémicas. Esta clasificación resulta altamente
útil en todos los grupos de edad pediátricos.

794 | Neumología Pediátrica

32 Estudio y tratamiento
del paciente pediátrico con
masa mediastinal
DR. JUAN CARLOS DUARTE VALENCIA, DRA. FANNY ARACELI ARIZA AMPUDIA,
DR. JESÚS MANUEL LOZANO GARCÍA

El diagnóstico y el tratamiento de los procesos patológicos

que afectan al mediastino constituye un reto que implica,
no sólo el conocimiento de la compleja anatomía de la región,
sino también de la biología de cada una de estas entidades

L
os procesos patológicos que afectan el mediastino de neonatos y del resto de los gru-
pos etarios pediátricos conforman un amplísimo espectro de anomalías y enferme-
dades, que comprenden desde malformaciones congénitas hasta tumores malignos.
Se define como masa mediastinal al proceso morboso que ocupa espacio en el interior del
mediastino y que aparece en uno de los órganos o estructuras anatómicas contenidas en
él.1-3 La compleja anatomía y función del mediastino hacen que estas masas se expresen
con una amplia diversidad de síntomas y signos. Para definir la naturaleza de este trastorno
y formular un diagnóstico acertado se requiere realizar un estudio detallado de imagen,
interpretar de manera correcta de los datos clínicos y un sólido conocimiento de las enti-
dades que se encuentran en esta zona anatómica, con el fin de que se pueda determinar el
mejor tratamiento.4-6
El mediastino es la región anatómica que con mayor frecuencia se ve afectada por las
masas intratorácicas en la edad pediátrica. El gran número de estructuras alojadas dentro
de este espacio explica la razón por la que se hacen numerosos diagnósticos diferenciales.

1 Duarte V., Ruano A., Calderón E., Gutiérrez U., Vázquez G., Barraza L., “Masa mediastinal en pediatría”
Gaceta Soc Mex Cirug Ped, 2001; 4:1-14.
2 Rendón H., Covarrubias G., Bustamante J., “Masas mediastinales en niños con cáncer. Causas y
manifestaciones clínicas” Rev Mex Pediatr, 2004; 71(4):170-174.
3 Ibarra-Pérez C., Kelly-García J., Fernández-Corzo M., “Guía diagnóstico-terapéutica: tumores y masas del
mediastino” Rev Inst Nal Enf Resp Mex, 2001; 14:172-7.
4 Duarte V.J., Ruano A.J., Moreno H.A., Calderón E.C.A., et al., “Masas mediastinales,” en: Ruano A.J.,
Calderón E.C., Editores, Oncología médico quirúrgica pediátrica. México, McGraw-Hill Interamericana,
2001:145-151.
5 Flores S., Ahumada H., Santana B., González M., “Recién nacido con masa mediastinal: Diagnóstico
temprano” Gac Méd Méx, 2005; 141:535-539.
6 Davis M., Zolezzi P., Zumelzu N., “Síndrome de vena cava superior: una emergencia oncológica en niños
con linfoma. Revisión de 5 casos” Rev Chil Pediatr, 2005; 76:507-512.

32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 797

 La división del mediastino en compartimientos anatómicos ha permitido limitar dichos articulación del manubrio esternal (o ángulo de Louis) con el cuarto disco intervertebral
diagnósticos y seleccionar los estudios diagnósticos pertinentes; cada compartimiento torácico, sitio de inserción distal de la fascia prevertebral.
contiene estructuras específicas que pueden dar origen a una masa mediastinal.7-8 Por su parte, el mediastino anterior tiene forma de cono cuyo diámetro mayor antero-
Este capítulo hace una descripción detallada de la anatomía, frecuencia, historia natural posterior se ubica en la parte superior; arriba está delimitado por el mediastino superior y
y cuadro clínico de las masas mediastinales de acuerdo a su localización, asimismo analiza abajo por el diafragma; el esternón constituye su límite anterior y el posterior lo forman la
los métodos diagnósticos de laboratorio e imagen para el diagnóstico definitivo, y describe superficie anterior de los grandes vasos y el pericardio. Las masas mediastinales que surgen
las modalidades terapéuticas, el pronóstico y las ocpiones terapéuticas para tratar al niño en el compartimiento superior son las mismas que las del compartimiento anterior, por
con masa mediastinal. lo cual, ambos espacios se abordan convencionalmente como un solo compartimiento, el
antero-superior.
Anatomía El mediastino medio también se conoce con el nombre de “espacio visceral”, que es un
El mediastino es el espacio anatómico central de la cavidad torácica, sus límites son: en área triangular limitada adelante por el mediastino anterior y atrás por la superficie frontal
la parte anterior, el esternón; por detrás, la columna vertebral, y ambos lados la superficie de los cuerpos vertebrales (mediastino posterior); abajo por el diafragma y arriba por el
media de las pleuras parietales; se extiende en su parte superior desde la abertura del tórax arco aórtico (la unión del mediastino anterior y posterior).1,4,7
hasta el diafragma en su parte inferior. La base del mediastino comunica con el abdomen La siguiente división corresponde al mediastino posterior, que arriba está limitado
a través de grandes orificios por donde pasan el esófago, la aorta y la vena cava inferior, así por el mediastino superior, inferiormente por el diafragma, en su parte anterior por el
como orificios de menor tamaño que dan paso a los vasos linfáticos y troncos nerviosos.8 pericardio y atrás por la pared torácica posterior (superficie anterior de la curvatura de
Hay diversas divisiones del mediastino: la anatómica, la quirúrgica y la radiológica. La las costillas). Desde el punto de vista anatómico este compartimiento no forma parte del
división más aceptada, simple y práctica, dado que hace posible formular un diagnóstico mediastino, pero se incluye en él debido a muchos tumores neurogénicos aparecen en esta
rápido, preciso así como el abordaje terapéutico para la mayoría de las masas mediastina- área. El mediastino posterior comprende únicamente los surcos paravertebrales, la super-
les, es la que propuso Shields.7 De acuerdo a este autor, se divide el mediastino, en sentido ficie lateral de los cuerpos vertebrales y el área incluida por la superficie anterior del tercio
antero-posterior, mediante dos planos frontales virtuales; el primer plano corresponde a proximal de los arcos costales (Cuadro 32.1).
la superficie anterior del pericardio y a los grandes vasos; el segundo plano es la superficie
anterior de las vertebras. Esto da como resultado tres compartimentos: anterior, medio y Cuadro 32.1 Limites del mediastino y estructuras anatómicas que comprende.
posterior, que se extienden desde la entrada cervical al tórax hasta el diafragma. Algunos Limites Estructuras anatómicas
autores incluyen en esta división un cuarto compartimento, el superior (Figura 32-1). Mediastino Superior: Grandes vasos y la mayor parte del timo, tejido
superior* entrada al tórax. fibroconectivo, tejido graso
El mediastino superior se ubica en el espacio torácico por arriba de la línea que une la Inferior: línea que une al
ángulo de Louis con el cuarto
disco intervertebral torácico
Anterior* Superior: mediastino superior Porción inferior del timo, ganglios linfáticos,
Figura 32.1
Anatomía del mediastino aplicada al estudio de Inferior: diafragma aorta ascendente, vasos braquiocefálicos y
las masas que afectan este espacio. Límites del Anterior: esternón tejido adiposo, paratiroides ectópica
mediastino: el plano transversal entre el ángulo Posterior: pericardio y
de Louis y el cuarto disco intervertebral separa el grandes vasos
mediastino superior del anterior que por convención
se unen en uno solo: el mediastino antero-superior Medio Superior: arco aórtico Pericardio, corazón, aorta (ascendente y
(área rayada). El mediastino medio corresponde —visceral— Inferior: diafragma descendente), ramas torácicas y vasos
al área punteada. El mediastino posterior (área en Anterior: mediastino anterior supraaórticos; sistema venoso mayor torácico,
blanco por detrás del corazón) se extiende desde la Posterior: superficie frontal arterias y venas pulmonares, conducto
cara lateral del cuerpo vertebral hasta la curvatura
de los cuerpos vertebrales torácico, tráquea y bronquios principales,
del arco costal (señalada por las líneas paralelas).
nervio frénico, porción superior del nervio
vago, ganglios linfáticos (vgr. broncopulmonar,
7 Shields T.W., Primary Lesions of the Mediastinum and Their Investigation and Treatment,” en: Shields traqueobronquial, paratraqueal).
T.W., General Thoracic Surgery. 4a edición. Baltimore, usa. Williams & Wilkins, 1994. "Superficie anterior de los cuerpos vertebrales"
8 Shaham D., Skilaki M.G., Goitein O., “Imaging of the Mediastinum: Applications for Thoracic Surgery”
Thorac Surg Clin, 2004; 14:25-42.

798 | Neumología Pediátrica 32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 799
 Los procesos patológicos cervicales primarios que aparecen "delante" de la fascia pre-traqueal (B) (área
Posterior Superior: mediastino superior Nervios, ganglios linfáticos, tejido óseo, aorta
punteada) se pueden extender hasta el mediastino anterior (flecha 1). Las entidades cervicales primarias
Inferior: diafragma ascendente, esófago, troncos nerviosos situadas "detrás" de la fascia pre-traqueal (área rayada) se pueden extender al mediastino posterior (flecha
Anterior: pericardio autónomos (simpáticos), y porción inferior de 2). Las lesiones cervicales ubicadas atrás de la fascia pre-vertebral (C) se pueden prolongar hasta el cuarto
-mediastino medio- nervios vagos disco inter-vertebral (flecha 3). Ao: Arco aórtico.
Posterior: pared torácica "Superficie lateral de los cuerpos vertebrales"
posterior,superficie anterior Frecuencia
de la curvatura costal. Las primeros elementos que se han de considerar al analizar la frecuencia de las masas
* Antero-superior. mediastinales en los pacientes pediátricos son el sitio anatómico donde se ubican y la edad
del paciente.1,4,13 Las masas mediastinales pueden ser malformaciones congénitas, procesos
En los niños la mayoría de las masas mediastinales se localizan en el compartimiento adquiridos o neoplasias. Históricamente se ha considerado que las neoplasias benignas
posterior. Más del 90% de los tumores del mediastino se ubican en uno de estos tres com- del mediastino son más frecuentes en la edad pediátrica y las malignas en la edad adulta,
partimientos. Sin embargo, las masas de gran volumen pueden extenderse a los comparti- sin embargo informes recientes han cambiado esta percepción.14 Independientemente del
mientos adyacentes.4,9,10 Ciertas lesiones, como las anomalías vasculares, malformaciones compartimento donde se ubique la masa mediastinal existe un riesgo de malignidad que
linfáticas y/o los hemangiomas, pueden afectar primariamente más de un compartimien- varía del 34 al 87%. Los tumores de origen nervioso constituyen el 30% de todas las masas
to.11,12 La Figura 32-1 describe los límites de cada uno de los compartimentos y las estruc- mediastinales, de éstos el 90% se encuentran en el mediastino posterior y afectan a niños
turas contenidas en cada uno de ellos.1,4,7 menores de tres años hasta en el 60% de los casos (Cuadro 32.2).2,4,14 Los linfomas son los
Es importante señalar que existen tres compartimentos en el cuello, los cuales están tumores más comunes en niños mayores y adolescentes; generalmente se localizan en el
limitados por fascias que tienen estrecha relación con el mediastino; ocasionalmente los mediastino medio.2,14 El timoma es el tumor más frecuente en la población adulta pero rara
procesos primarios cervicales presentan extensión al mediastino. Los compartimentos an- vez se observa en la edad pediátrica.14 En contraste, las masas quísticas derivadas del intes-
tes mencionados se encuentran entre la fascia cervical profunda y la fascia prevertebral; tino primitivo anterior; por ejemplo: duplicaciones esofágicas, broncoentéricas y quistes
el primero se ubica entre la fascia cervical profunda (A) y la fascia pre-traqueal (B); el neuroentéricos, aparecen a cualquier edad, desde el nacimiento hasta la adolescencia; sin
segundo, entre la fascia pre-traqueal (B) y la fascia prevertebral (C); el tercero detrás de embargo, se observan con mayor frecuencia en la etapa pre-escolar. Los tumores del me-
la fascia prevertebral (C). Las lesiones cervicales primarias detrás de la fascia prevertebral diastino anterior son poco comunes en niños, el linfoma representa el 45% y los tumores
(C) se pueden extender desde el mediastino posterior hasta el cuarto disco intervertebral de células germinales el 24%.2,4,14 Las masas de mediastino medio son infrecuentes en niños
torácico. Las lesiones cervicales que se hallan entre la fascia pre-traqueal (B), la cual se menores de dos años de edad; en este grupo el quiste broncogénico es el más común, en
extiende desde el cuello hasta el arco aórtico en su extremo distal y la fascia prevertebral tanto que, el linfoma es más frecuente después de esta edad. Los tumores tiroideos y para-
(C), se pueden extender hasta el mediastino posterior. Las lesiones cervicales primarias tiroideos, que en adultos se localizan en el mediastino superior, son muy raros en niños.
entre la fascia cervical profunda (A) y la fascia pretraqueal (B) se prolongan directamente El Cuadro 32.3 y 32.4 muestran los distintos diagnósticos diferenciales según el comparti-
al mediastino anterior (Figura 32.2).1,4 miento de origen y el comportamiento biológico de la masa mediastinal.
Cuadro 32.2 Frecuencia de masas mediastinales según su etiología.
Masa mediastinal Frecuencia (%)
Figura 32.2 Linfoma Hodgkin 33
Anatomía del mediastino aplicada al estudio Neuroblastoma 32
de las masas cervicales. Relación entre los Linfoma No Hodgkin 26
compartimentos cervicales y el mediastino. Anomalías del intestino primitivo anterior 2
El primer recuadro muestra la línea horizontal Tumores de células germinales 2
del plano a nivel cervical (A-B). El segundo recuadro Enfermedades del timo 2
muestra los compartimentos cervicales delimitados
Tumores mesenquimatosos 1
por las fascias cervicales. (Nota: se debe recordar
Anomalías vasculares 1
que la fascia cervical superficial está definida
por el músculo cutáneo del cuello, la grasa y 11 Duarte V.J., Ruano A.J., Calderón E.C., Ariza A.F., “Malformación linfática macroquística,” en:
el tejido conectivo). Neonatología clínica. Rodríguez-Weber, Udaeta Mora E., Mc Graw Hill, 2004:273.
12 Duarte V.J, Ruano A.J., Calderón E.C., Araiza A.F., “Anomalías Vasculares,” en: Neonatología Clínica,
9 Luketich J.D., Ginsberg R.J., “The Current Management of Patients with Mediastinal Tumors” Adv Surg, Rodríguez Weber M., Udaeta Mora E., Mc Graw Hill; 2004:733.
1996; 30:311–32. 13 Calderón E.C., Kieffer E.L., Ruano A.J., et al., “Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de masas
10 Duarte V.J., Ruano A.J., Calderón E.C., “Neuroblastoma,” en: Ruano A.J., Calderón E.C., Editores, mediastinales en niños” Acta Pediatr Mex, 2005; 26(2)79-89.
Oncología médico quirúrgica pediátrica. México, McGraw-Hill Interamericana, 2001:186-201. 14 Kennebeck S., “Tumors of the Mediastinum” Clin Ped Emerg, 2005; Med 6:156-164.

800 | Neumología Pediátrica 32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 801
 Cuadro 32.3 Diagnostico diferencial de las masas malignas del mediastino.
Cuadro clínico
Mediastino Mediastino medio Mediastino posterior La presentación clínica de la masa mediastinal depende del compartimento afectado. Des-
anterosuperior de el punto de vista clínico cerca del 65% de estas masas presentan signos y síntomas al mo-
Tumores germinales Linfomas Neuroblastoma mento del diagnóstico.2,6,15,17 Cerca del 35% permanecen asintomáticas e incidentalmente
- Teratomas - Hodgkin Ganglioneuroblastoma son diagnosticadas al realizar exámenes radiográficos y/o ultrasonográficos.
- Disgerminomas - No Hodgkin Ganglioneuroma No existe un tamaño específico según el cual la masa mediastinal sea más sintomática;
- Coriocarcinoma se ha documentado que una relación mayor de 45% entre el diámetro de la masa y el diá-
- Senos endodérmicos metro del tórax da lugar con mayor frecuencia a síntomas respiratorios.14
Tumores mesenquimatosos Tumor de nervio vago Tumores germinales En comparación con los adultos los niños presentan con mayor frecuencia síntomas
Timoma o frénico Neurofibroma respiratorios cuando tienen masas mediastinales. La dificultad respiratoria no es una ca-
Tumores de tiroides y Tumor cardiaco Tumores osteocartilaginosos racterística clínica frecuente en niños y adolescentes pero cuando se manifiesta puede pro-
paratiroides gresar rápidamente y poner en riesgo la vida del paciente. Los factores que aumentan la
Histiocitosis morbilidad en niños con masa mediastinal anterior son: menor dimensión de la caja torá-
Tumor de nervio vago o cica, menor reserva pulmonar y mayor labilidad de la tráquea a la compresión.
nervio frénico Los síntomas son inespecíficos y se deben al crecimiento de una masa dentro de un
espacio limitado, que ejerce presión sobre las estructuras adyacentes. Los signos y sínto-
mas secundarios a la compresión de la vía respiratoria, particularmente de la tráquea, son
Cuadro 32.4 Diagnóstico diferencial de masas benignas del mediastino. los más frecuentes. La dificultad respiratoria y la cianosis son comunes en niños menores
Mediastino Mediastino medio Mediastino posterior de dos años y representan los síntomas primarios en más del 70% de los recién nacidos.14
anterosuperior Aproximadamente un tercio de las masas mediastinales se descubren en niños menores de
dos años. Los pacientes pueden sufrir compresión de la vía respiratoria que pone en peligro
Anomalías vasculares Infecciones-linfadenopatías Diafragma-esófago su vida particularmente antes del año de edad, debido sus bronquios y anillos traqueales
- Malformaciones linfáticas - Sarcoidosis - Duplicaciones y quistes de se comprimen fácilmente. Más del 75% de los pacientes con dificultad respiratoria causada
- Hemangiomas - Enfermedad de Castleman intestino anterior por tumor de mediastino anterior son menores de dos años y cerca de 80% de ellos pa-
- Histoplasmosis - Hernia posterolateral decen compresión traqueal. En contraste, sólo 30% de los niños mayores tienen síntomas
- Coccidioidomicosis (Bochdalek) respiratorios y cuando los manifiestan son menos intensos.2-5,14
- Tuberculosis No es posible establecer la diferenciación entre lesiones benignas y malignas sólo con
base en el cuadro clínico. Los síntomas de compresión respiratoria están presentes en el
50% de los pacientes y constituyen el signo principal en las masas benignas. Estos signos
Diafragma-esófago Diafragma-esófago Vasculares
asociados a fiebre y deterioro del estado general se observan en el 50% de los enfermos con
- Hernia de Morgagni - Duplicación intestinal - Quiste de conducto torácico
tumores malignos. La mayoría de las masas mediastinales en niños menores de seis años
Vascular anterior - Sistema de la ácigo dilatado
son benignas, mientras que las diagnosticadas en niños mayores tienen mayor probabili-
- Quiste pericárdico - Hernia hiatal
dad de ser malignas. Otros síntomas y signos se relacionan con compresión nerviosa y/o
- Aneurismas - Acalasia o calasia Pulmonares
secreción inapropiada de hormonas y otros síndromes sistémicos.
- Ruptura diafragmática - Secuestro pulmonar
El síndrome de vena cava superior constituye un complejo sintomático poco frecuente
Infecciones-linfadenopatías Mielomeningocele anterior
y resulta de la compresión de las estructuras del sistema venoso y de la vía respiratoria del
- Mediastinitis Vasculares
mediastino anterosuperior. Afecta a menos del 6% de los niños con linfoma de Hodgkin.
- Linfadenopatías - Malformaciones linfáticas
Las manifestaciones clínicas son: edema facial en cuello y parte superior de tórax, ingur-
- Inflamación esternal - Quiste pericárdico
gitación de las venas superficiales cervicales y del tórax superior, cianosis o plétora facial,
- Dilatación de la vena cava
estridor, disnea, tos, dolor torácico y en casos terminales paro respiratorio súbito.
Quistes de timo superior
Hamartomas 15 Abdullaev F.I., Rivera-Luna R., Roitenburd-Belacortu V., Espinosa-Aguirre J., “Pattern of Childhood
Cancer Mortality in Mexico” Arch Med Res, 2000; 31:526-31.
Pulmonares 16 Rosenberg S.A., “Neoplasms of the Mediatinum,” en: De Vita Jr. V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., Cancer:
-Quiste broncogénico Principles & Practice of Oncology. Philadelphia Lippincot-Raven Pub, 1997; pp. 951-69.
17 King D., Groner J., Teich S., “Mediastinal Cysts and Tumors,” en: Ziegler M., Azizkhan R., Weber T.,
Operative Pediatric Surgery. New York McGraw-Hill Professional, 2003; pp. 407-19.

802 | Neumología Pediátrica 32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 803
 Los tumores mediastinales de gran volumen pueden ocasionar síndrome de Horner, Evaluación diagnóstica
miosis, ptosis y enoftalmos aparente por elevación del parpado inferior. El Cuadro 32.5 El diagnóstico de las masas mediastinales se basa primordialmente en las características
contiene los síntomas y signos con los que se manifiestan las masas mediastinales.2,4,5,14 clínicas, con ayuda de los datos epidemiológicos, de los de laboratorio e imagen que proveen
información sobre la naturaleza y localización de la masa mediastinal. Generalmente, estos
Cuadro 32.5 Síntomas y signos de masas mediastinales. tumores o quistes están localizados en un compartimento específico, por lo tanto, cualquier
No Causados por compresión Debidos a Síndromes información sobre su ubicación es de gran valor para realizar un diagnóstico preciso.
específicos de estructuras del disfunción sistémicos
mediastino endocrina Estudios de laboratorio
- Anorexia Compresión traqueobronquial Enfermedad Síndrome de lisis tumoral El Cuadro 32-6 muestra los principales exámenes de laboratorio que deben practicarse
- Pérdida - Tos, disnea, estridor, infección de Cushing* - Hiperuricemia, acidosis al evaluar a un paciente con masa mediastinal.1,4
de peso Compresión esofágica Hipertensión metabólica, hipercalcemia
- Fiebre - Disfagia arterial Síndrome de Marcadores biológicos tumorales
- Deterioro Síndrome de compresión vena Hipoglicemia* coriocarcinoma En especial deben obtenerse marcadores séricos, alfa feto proteína y fracción beta de la
del estado cava superior Hirsutismo - Coagulación gonadotropina coriónica humana, ante la sospecha de neoplasia de origen germinal. Por
general - Equimosis y/o plétora facial, Pubertad intravascular diseminada, ejemplo: tumor de senos endodérmicos. Antes de la intervención quirúrgica y posterior a
edema palpebral y/o conjuntival, precoz derrame pleural. ella durante el periodo de vigilancia, con la finalidad de valorar la respuesta al tratamiento
ingurgitación yugular, disnea, red Ginecomastia Timoma* y la detección temprana de eventuales recaídas. La enolasa sérica, el ácido vanidilmandé-
venosa colateral - Miastenia gravis, lico y el ácido homovanidílico son útiles en el diagnóstico y pronóstico de los tumores del
Derrame pleural aplasia de serie roja, sistema nervioso simpático como el neuroblastoma.1,4,10
- Disnea, disminución de los hipogammaglobulinemia,
movimientos de amplexión y enfermedades Estudios de imagen
amplexación, de la transmisión autoinmuntarias, La evaluación diagnóstica de las masas mediastinales en niños requiere que se determine
de las vibraciones vocales, síndrome de Cushing su localización compartamental primaria, que se defina su morfología y si hay invasión
hipoventilación, sonido mate Carcinoide del timo
a las estructuras adyacentes. En la mayoría de los pacientes el médico no sospecha esta
a la percusión Neoplasia endocrina
lesión sólo con base en los datos clínicos, casi siempre se trata de hallazgos incidentales en
Síndrome de Horner múltiple tipo I
la radiografía de tórax.
- Miosis, ptosis, exoftalmos, Linfoma de Hodgkin
Los estudios paraclínicos de mayor utilidad diagnóstica después del informe histopato-
anhidrosis - Fiebre, pérdida de peso,
Parálisis de cuerdas vocales prurito, diaforesis
lógico son los procedimientos de imagen, de los cuales se obtienen conocimientos básicos:
- Disfagia, disfonía Tumor productor de a) Determinación del compartimento anatómico.
Estenosis pulmonar insulina b) Identificación del órgano donde se origina.
- Soplos - Hipoglicemia c) Determinación de la consistencia de la masa.
Taponamiento cardiaco Neuroblastoma d) Conocimiento del grado de invasión a estructuras y órganos adyacentes.
- Velamiento de ruidos cardiacos - Fiebre, diarrea, e) Determinación de calcificaciones.
hipertensión arterial, f) Detección de lesiones metastásicas a distancia en padecimientos malignos.13,17
opsoclonus, mioclonus
Histiocitosis de Radiografía de tórax
Langerhans El examen radiológico convencional de tórax en proyecciones postero-anterior y lateral es
-Diabetes insípida, fiebre el estudio inicial, y sirve de guía para los estudios de imagen subsecuentes.13 Tiene gran im-
LAL ** - linfoma no portancia la evaluación de los contornos del mediastino pero en ocasiones resulta difícil.
Hodgkin El timo es proporcionalmente más grande en los niños que en los adultos y la posibilidad
- Fiebre, síndrome de lisis de que haya una masa mediastinal en ocasiones confunde al clínico. La localización del
tumoral tumor en uno de estos compartimientos anatómicos constituye una guía importante para
Anomalías vertebrales reducir el número de posibilidades diagnósticas. Las características internas de la masa
- Duplicación intestinal (calcificación, líquido, grasa) coadyuvan a realizar el diagnóstico correcto. En ocasiones, el
* Poco frecuente en el niño. ** LAL; Leucemia aguda linfoblástica. gran tamaño de un tumor mediastinal impide su localización en un solo compartimiento;

804 | Neumología Pediátrica 32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 805
 en estos casos el epicentro de la lesión y la invasión de la masa a las estructuras vecinas Tomografía computada
como pueden ser la tráquea y los grandes vasos, sugieren el sitio de origen del tumor. De La TC permite evaluar los órganos del mediastino en planos axial, coronal y sagital, ade-
manera menos común estos tumores se detectan por su efecto sobre las vías respiratorias más define los bordes de la masa y su relación con las estructuras adyacentes normales. Los
o estructuras vasculares adyacentes. La radiografía permite detectar lesiones mediastinales estudios tomográficos son los más empleados para detectar neoplasias en el mediastino
en más del 90% de los pacientes.13,17 Las lesiones que muestran calcificaciones son: tumores anterosuperior y medio dado que aportan los siguientes datos:
de células germinales, teratoma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma. a) Hace posible determinar el sitio de la masa mediastinal.
b) También evalúa la estructura vascular con precisión.
Ecografía simple o doppler a color c) Identifica la densidad de la masa mediante coeficientes de atenuación y su relación con
Por lo general la ecografía se programa como paso posterior a los estudios radiológicos estructuras vasculares, lo cual es muy importante para considerar una posible biopsia.
convencionales. Se trata de un estudio de imagen accesible, no lesivo, reproducible y de d) Evalúa la extensión de la lesión y sus relaciones con órganos y estructuras vecinas.
bajo costo. Permite conocer la consistencia de la masa mediastinal, si es sólida o quística e) Es altamente sensible para diferenciar entre tejido blando, tejido adiposo, vasos y for-
(Tabla 32-6) y en la mayoría de los pacientes ayuda a determinar el órgano de origen. De- maciones quísticas.
bido a la baja densidad ósea del esternón, especialmente en lactantes menores, este estudio
es máspreciso en el diagnóstico de lesiones centrales pequeñas que pasan desapercibidas El uso de material de contraste intravenoso permite definir la vascularidad de la lesión
en la radiografía de tórax convencional. La ecografía es más específica y sensible que las y su relación con los grandes vasos del mediastino. Los linfomas se observan como ma-
radiografías de tórax, excepto en la región paravertebral. Constituye un complemento muy sas multinodulares, con densidad homogénea y reforzamiento periférico al administrar
útil cuando se realizan biopsias por aspiración con aguja delgada (BAAD) de la masa me- material de contraste endovenoso. Los teratomas se muestran como masas de densidad
diastinal, puesto que permite guiar la punción. La ecografía con Doppler a color evalúa la no homogénea debido a que están formados por tejido de diferente densidad. Los timo-
vascularidad de la masa así como la extensión de la lesión a estructuras vasculares mayo- mas presentan una cápsula bien definida y los tumores del sistema nervioso no son ho-
res como la vena cava, los vasos supra aórticos, venas y las arterias pulmonares. Además mogéneos por las aéreas de necrosis en su interior. En cuanto a las lesiones quísticas, las
eetecta calcificaciones dentro del tumor. Finalmente la ecografía transtorácica es útil para duplicaciones intestinales se caracterizan por un quiste solitario de pared gruesa, mientras
diferenciar derrames lobulados de masas pleurales y para establecer la diferenciación entre que las malformaciones linfáticas macroquisticas tienen múltiples quistes de paredes defi-
masas quísticas y sólidas en los compartimientos anterior o posterior.4-5,10-12 nidas y delgadas.4-5,10-12
Cuadro 32-6. Ecografía: características de las masas mediastinales
Resonancia magnética nuclear
Solidas Quísticas La RMN tiene grandes ventajas en la evaluación de las masas del mediastino superior y
Tumores germinales Tumores germinales posterior. En el primero delimita las estructuras vasculares y su relación con la lesión; en
- Teratomas - Teratomas el segundo permite evaluar si hay compromiso intraespinal en los tumores neurogénicos o
- Disgerminomas Anomalías vasculares anomalías vertebrales en pacientes con mielomeningocele anterior y quiste neuroentérico.
- Coriocarcinoma - Malformaciones linfáticas En ambos compartimientos la RMN tiene la ventaja de proporcionar imágenes multipla-
- Senos endodérmicos - Hemangiomas nares. La desventaja es requiere de mucho tiempo y a menudo se debe sedar al niño para
Linfomas Diafragma-esófago evitar que haga movimientos que distorsionen la toma de las imágenes.18-21
- Hodgkin - Duplicaciones y quistes de intestino anterior
- No Hodgkin - Hernia posterolateral (Bochdalek) Gammagrafía
Neuroblastoma - Hernia de Morgagni El gammagrama resulta útil en el diagnóstico de ciertas masas mediastinales. El iodo131
Ganglioneuroblastoma Pulmonar (I131 y el iodo123 (I123) son extremadamente útiles para identificar tejido tiroideo ectópico
Ganglioneuroma - Quiste broncogénico intratorácico, mientras que el pertecnectato de tecnecio99 se utiliza para localizar aéreas
Pulmonar Vascular de mucosa gástrica ectópica en duplicaciones esofágicas. La metayodobencilguanidina
- Secuestro pulmonar - Quiste de conducto torácico
Neurofibroma - Sistema de la ácigo dilatado
18 Esposito C., Romeo C., “Surgical Anatomy of the Mediastinum” Sem Ped, 1999; 8:50-3.
Hamartomas, Lipomas Quistes de timo 19 Strollo D., Rosado de Christenson L., James J., “Primary Mediastinal Tumors. Part I, Tumors of the
Tumores osteocartilaginosos Anterior Mediastinum” Chest, 1997; 112:511-22.
Timoma 20 Azarow K.S., Peral R.H., Zurcher R., Edwards F.H., Cohen A.J., “Primary Mediastinal Masses: A
Comparison of Adult and Pediatric Populations” J Thorac Cardiovasc Surg, 1993; 106:67-72.
Tumores de tiroides y Paratiroides 21 Strollo D., Rosado de Christenson L., Jett J.R., “Primary Mediastinal Tumors. Part II, Tumors of the
Linfadenopatías Middle and Posterior Mediastinum” Chest, 1997; 112:1344-57.

806 | Neumología Pediátrica 32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 807
 (MIBG) es útil en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con tumores del sistema
nervioso simpático.4-5,10-12
Toracoscopia
Este procedimiento quirúrgico se utiliza con frecuencia en niños para biopsias y para la
resección de masas mediastinales o parahiliares. Fue propuesto inicialmente por Rodgers
en 1976 y en la actualidad es ampliamente utilizado en niños y adolescentes. Existen una
extensa variedad de indicaciones para los procedimientos toracoscópicos y el número con-
tinua en aumento conforme avanza y se perfecciona esta tecnología (Cuadro 32-7). Es de
gran valor en la evaluación y tratamiento de las masas mediastinales. Como antes se expu-
so por medio de la toracoscopia es posible realizar tantobiopsias, como extirparestructuras
mediastinales: ganglios linfáticos, lesiones tímicas y tiroideas, malformaciones linfáticas y
duplicaciones del intestino primitivo anterior.
Su precisión diagnóstica es de 88% a 100%, según el autor que se consulte.
Como parte de la evaluación inicial del paciente con masa mediastinal que será sometido
a procedimientos de cirugía endoscópica, el médico debe contar con los estudios de ima-
gen mencionados, porque con base en ellos se determina la posición en ha de ser colocado
el paciente en el quirófano, así como ubicación de los puertos en la pared torácica. Otra
consideración importante para asegurar el éxito del procedimiento consiste en conocer si
el paciente será capaz de tolerar la ventilación pulmonar unilateral, puesto que se colapsará
un pulmón para asegurar una adecuada visualización y suficiente espacio de trabajo.
Es imposible realizar este procedimiento cuando no se cuenta con la ventana pleural
necesaria para colocar las lentes y los puertos para instrumentación. Las adherencias y sínfisis
entre ambas pleuras impiden que se instale el neumotórax necesario. No existe contrain-
dicación formal en cuanto a edad y/o peso para realizar un procedimiento toracoscópico.
Las contraindicaciones formales son: falta de experiencia del cirujano, insuficiente in-
fraestructura del hospital inestabilidad hemodinámica del paciente, anormalidades en los
análisis clínicos preoperatorios y la sínfisis pleural ya mencionada.
Biopsia
Las técnicas utilizadas para obtener biopsias de masas mediastinales son: aspiración
(BAAD), incisión y escisión.
Biopsia por Aspiración con Aguja Delgada (BAAD)
Se trata de un método seguro, eficaz y económico para el diagnóstico de cáncer.1-4,10 La
BAAD satisface muchas de las características que se desean en una biopsia: es un proce-
dimiento poco lesivo, accesible, reproducible, con posibilidad de efectuar el diagnóstico
definitivo preciso de un tumor sólido y con complicaciones mínimas. Además permite
corroborar recurrencias y/o metástasis de neoplasias cuyo diagnóstico ya es conocido, sin
necesidad de realizar una biopsia incisional abierta. La BAAD se realiza mediante punción
percutánea de la lesión con una aguja calibre 22 bajo guía ecográfica o de TC. Es una téc-
nica segura con un bajo porcentaje de complicaciones (10 a 15%) y que ofrece un 90% de
precisión en el diagnóstico. Las principales complicaciones son neumotórax, hemorragia,
embolismo aéreo y la diseminación del tumor en el trayecto de la aguja. El tejido obtenido
(biopsia) debe ser evaluado por un patólogo pediatra experimentado o, en su defecto, por
808 | Neumología Pediátrica
un grupo multidisciplinario que permitirá adquirir experiencia. La BAAD está indicada
para masas mediastinales voluminosas consideradas inextirpables, con el objetivo de de-
terminar su estirpe histológica.10
Linfoma
Los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin son causa frecuente de masas mediastinales con
ubicación anterior o media. El linfoma de Hodgkin tiene predisposición por la región cer-
vical o mediastinal y puede presentarse como enfermedad local o diseminada. En constra-
te, el linfoma no Hodgkin por lo general se halla diseminado al momento del diagnóstico.
Los linfomas pueden encontrarse como hallazgo incidental en una radiografía de tórax
o diagnosticarse porque causan dificultad respiratoria y/o síndrome de vena cava superior.
El linfoma de Hodgkin tiene un crecimiento muy rápido y causa síntomas respiratorios
más intensos; 50 a 70% de los pacientes sufren derrame pleural. La tomografía computada
de tórax permite valorar el tamaño de la lesión y la magnitud de la compresión de la vía
respiratoria.
El diagnóstico de linfoma se establece por criterios anatomopatológicos en la muestra
obtenida por biopsia. Si los síntomas respiratorios son acentuados, la radioterapia medias-
tinal o la quimioterapia neoadyuvante pueden disminuir el tamaño del tumor con rapidez
y mejorar los síntomas. Sin embargo, esto impide la posibilidad de obtener una muestra
real para establecer el diagnóstico preciso del tipo de linfoma, por lo tanto, el cirujano debe
tratar de obtener, siempre que sea posible, una muestra de tejido antes de iniciar cualquier
tratamiento.
Como su nombre lo indica los Tumores de Células Germinales (TCG) se originan a
partir de células germinales primordiales pluripotentes. Embriológicamente estas células
son visibles en el saco vitelino y cerca de la implantación del alantoides durante la cuarta
semana de gestación. Las células germinales primitivas migran a través del mesenterio
dorsal, línea media corporal, hacia el intestino primitivo posterior para llegar a los surcos
genitales donde forman las gónadas. Por razones aún desconocidas estas células ocasional-
mente se pierden en su trayecto final hacia la gónada, diferenciándose y multiplicándose
en sitios extra-gonadales, que por lo general corresponden a la línea media corporal desde
la región sacrococcígea hasta el cerebro.
Los TCG causan casi el 3% de las neoplasias de niños y adolescentes; son la tercera
neoplasia de mediastino más frecuente después de los linfomas y los tumores neurogéni-
cos. De 25% a 30% de los TCG son malignos en menores de 15 años; la relación entre sexo
masculino y femenino es de 3 a 1; la edad promedio al diagnóstico varía de acuerdo a la
localización anatómica; en el mediastino y el retroperitoneo se identifican después de los
dos años de edad.
El mediastino es el segundo sitio extragonadal en el que se localizan con mayor fre-
cuencia los TGC, y afectan al l 7 % de los pacientes que padecen este tipo de trastornos. El
primer lugar corresponde a región sacro coccígea en la que se ubican del32% a 66% de los
TGC. El predomino de este sitio se debe a que el surco urogenital, sitio final de llegada de
las célula primordial germinal durante la embriogénesis, se extiende desde la sexta vértebra
cervical hasta la cuarta lumbar.
Los TCG en el mediastino son: germinoma, carcinoma embrionario (marca FBHGCH
y AFP), coriocarcinoma (marca FBHGCH), tumor de senos endodérmicos (marca AFP),
32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 809
 teratoma (maduro o inmaduro) y mixto. El teratoma maduro y el tumor de senos endodér-
micos corresponden a los TCG, benigno y maligno más frecuentes en niños. La mayoría se
origina en el mediastino anterior y superior, pero pueden aparecer dentro del pericardio o
en el mediastino posterior. Según la serie que se consulte, cerca del 6 al 20% de las masas
del mediastino son TCG, el 80%, teratomas; el 25% de estas masas son malignas.
En la mayoría de los pacientes se diagnóstican estos tumores entre el año y los tres
años de edad con un promedio de ocho meses. Por lo general el cuadro clínico incluye es
compresión de la vía respiratoria: disnea, tos, dolor torácico, compresión del parénquima
pulmonar o ruptura intrapleural. Los TCG pueden provocar síntomas y signos debidos a
la producción de hormonas: FBHGCH, pubertad precoz. Los marcadores tumorales, frac-
ción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana y alfa feto proteína son de vital
importancia para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con TCG.
En 35% de los pacientes la radiografía de tórax muestra una radio-opacidad redondea-
da, bien circunscrita, con calcificaciones. La tomografía computada y la RMN permiten
la identificación de grasa, calcificaciones y la relación del tumor con las estructuras adya-
centes. La ecografía es útil para identificar componentes sólidos o quísticos, así como su
relación con el pericardio. El tratamiento de los TCG mediastinales benignos consiste en
la resección quirúrgica. Por lo general, la lesión está bien circunscrita, encapsulada, con
mínima vascularidad; sin embargo, los TCG en el mediastino posterior y los pericárdicos
pueden tener irrigación directa de la aorta. Es difícil determinar la malignidad histológica-
mente durante la resección inicial. Los TCG malignos por lo regular contienen un compo-
nente de senos endodérmicos (TSE) e infiltran las estructuras adyacentes. Si no se resecan
por completo el pronóstico es malo a menos de que los pacientes tengan buena respuesta
a la quimioterapia.
Neuroblastoma
El 20% de los neuroblastomas surgen en el mediastino posterior y en la mayoría de los ca-
sos en niños menores de 12 meses de edad, a diferencia del neuroblastoma intraabdominal
que afecta a niños de más edad. Los síntomas más frecuentes son dificultad respiratoria y
disfagia. Los tumores torácicos apicales y cervicales pueden lesionar el ganglio estrellado y
provocar el síndrome de Horner.
Es raro que el neuroblastoma de mediastino de lugar al síndrome de vena cava superior.
Se trata de tumores con una cápsula muy vascularizada y frágil. En la resección inicial
deben evitarse procedimientos que pongan en peligro la vida, ya que la cirugía posterior al
uso de quimioterapia permite obtener una citoreducción eficaz y el control local del tumor.
Con la toracoscopia se puede obtener muestra del tejido tanto para estadificarlo como para
el estudio de marcadores biológicos, con mínima invasión y baja morbilidad.
Timoma
Es la neoplasia más frecuente en el mediastino anterior de adultos, pero es infrecuente en
niños; su origen es epitelial o linfocitico. El potencial maligno se determina por la presencia
y extensión de enfermedad, tanto microscópica como macroscópica más allá de la cápsula
glandular. Histológicamente los timomas malignos son similares al linfoma linfoblástico
y deben diferenciarse de esta entidad. Su tratamiento consiste en la resección completa.
810 | Neumología Pediátrica
Anomalías vasculares
El término "anomalía vasculares amplio y comprende lesiones formadas por venas, arte-
rias, capilares, linfáticos o combinaciones de estos, que afectan la piel y/o las vísceras; cons-
tituyen del 3% al 6% de todas las masas mediastinales en la edad pediátrica. Las anomalías
vasculares se clasifican en dos grupos únicos: hemangiomas y malformaciones vasculares.
Los primeros presentan proliferación celular; se trata de tumores benignos que crecen du-
rante el primer año de vida del sujeto, involucionan en la etapa preescolar y escolar, nunca
aparecen durante la adolescencia ni en la etapa adulta. En contraste, las malformaciones
vasculares son errores en el desarrollo morfogénico de los vasos formados por "un endo-
telio (células) en reposo", nunca muestran regresión, y algunas veces incluso se expanden;
se clasifican según el vaso que les da origen: capilares, arterias y de acuerdo a su flujo que
puede ser rápido o lento.
Las anomalías vasculares primarias de mediastino son poco frecuentes, por lo general
se aparecen como prolongaciones de una lesión en el cuello, pared torácica y/o axila. El
diagnóstico en la mayoría de los pacientes es incidental, y ocurre durante la evaluación
de la porción más superficial y visible de la lesión. La sintomatología se debe siempre al
efecto de masa que provoca la lesión sobre las estructuras adyacentes. La mayoría de las
anomalías vasculares que afectan al mediastino son malformaciones de vasos principal-
mente malformaciones linfáticas. Éstas se clasifican en macroquísticas, microquísticas o
mixtas, de acuerdo a su tamaño. Las malformaciones linfáticas primarias de mediastino
sin expresión en región cervical, axilar o torácica, representan menos del 1% de las masas
del mediastino; cerca del 10% de las lesiones cervicales se extienden al mediastino, casi
siempre a su parte anterior. Los informes de hemangiomas primarios de mediastino en
la literatura médica son poco frecuentes, puesto que estas lesiones presentan involución
espontánea y pasan inadvertidas. La extensión de hemangiomas cervicofaciales hacia el
mediastino es más frecuente.
En virtud de que la mayoría de las anomalías vasculares de mediastino son extensio-
nes de otras lesiones extramediastinales, el diagnóstico específico casi siempre se establece
por medio del estudio del componente extramediastinal, que suele ser más superficial y
accesible. Una detallada historia clínica y el examen físico minucioso por lo regular permi-
ten realizar el diagnóstico preciso de la lesión.
Los estudios de imagen son útiles para determinar la presencia, tamaño y distribución
anatómica del componente mediastinal y tienen gran valor diagnóstico en lesiones prima-
rias de mediastino, ya que el examen físico por sí solo no puede establecer la naturaleza
precisa de la lesión. La biopsia es un recurso poco empleado para realizar el diagnóstico de
las anomalías vasculares.
El criterio más importante para seleccionar el tratamiento apropiado en pacientes con
anomalías vasculares de mediastino consiste en establecer un diagnóstico correcto. Las op-
ciones de tratamiento para hemangiomas y malformaciones vasculares difieren mucho. La
terapéutica anti-angiogénica con esteroides, vincristina, propranolol, interferon alfa, etc.,
es la modalidad de elección en pacientes con hemangiomas y ha de ser instituida en todos
los niños con compromiso de la vía respitatoria.
La terapéutica anti-angiogénica no tiene ningún efecto sobre las malformaciones vas-
culares, por lo tanto, los esteroides o el interferón no forman parte del tratamiento. Las
32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 811
 malformaciones linfáticas macroquísticas asintomáticas de mediastino no necesariamente
requieren tratamiento. Sin embargo, si no se da tratamiento a los pacientes tienen riesgo
de sufrir infección y/o hemorragia en el interior de la lesión, lo que ocasiona la expansión
súbita que pone en riesgo la vida del niño. La cirugía es el tratamiento de elección, pero
todas las malformaciones linfáticas, sobre todo las microquísticas, afectan estructuras vita-
les; por ejemplo: el nervio frénico, la tráquea, el nervio laríngeo recurrente, las estructuras
vasculares y la vía respiratoria. La extirpación quirúrgica eficaz a menudo requiere varias
horas de disección meticulosa El principio básico de la cirugía es que estas lesiones son
benignas y, por lo tanto, las estructuras vitales deben ser siempre preservadas. La resección
parcial se asocia a recurrencia, crecimiento de la lesión y a una segunda cirugía aún más
difícil. El tratamiento no quirúrgico que comprende el uso de sustancias esclerosantes: al-
cohol, bleomicina, doxyciclina, Ethibloc o inmunomoduladoraes de la respuesta biológica
(OK-432) tiene resultados variables. En la actualidad se utiliza el OK-432 en el tratamiento
de las malformaciones linfáticas macroquísticas de mediastino con excelentes resultados,
dado que se obtiene la resolución completa de la malformación sin afectar las estructuras
vitales alojadas en el mediastino y sin efectos secundarios.
Las malformaciones venosas y las arterio-venosas de mediastino requieren tanto de
embolización por medio de radiología intervencionista y/o cirugía.
Malformaciones congénitas del pulmón
Las malformaciones congénitas del pulmón se han de considerar siempre en el diagnóstico
diferencial de las masas mediastinales en la edad pediátrica. No son fáciles de identificar
y el diagnóstico definitivo es la resultante de la expresión clínica, los estudios de imagen,
particularmente la angiotomografía de alta resolución y el estudio anatomopatológico de
la pieza extirpada.
Quiste broncogénico (QB)
El QB es el resultado de una "anormal yemificación" del tejido bronquial durante el perio-
do embrionario y/o pseudoglandular del desarrollo pulmonar.
El QB está formado por una pared delgada de epitelio columnar ciliado, cartílago, mus-
culo liso, glándulas y nervios; no existe evidencia de que tenga tejido alveolar. En su inte-
rior contiene aire, moco y/o líquido seroso, por lo general es único, unilocular y de forma
esférica; su tamaño es muy variable, ya que puede medir de 2 a a 10 cm en promedio. Con
frecuencia se encuentra en su interior mucosa gástrica, duodenal y/o esofágica y páncreas
ectópico, en este caso cambia su denominación a quiste broncoentérico. En la actualidad
existe la tendencia a considerar que los quistes broncogénicos, gastroentéricos y broncoen-
téricos son de localización mediastinal, subcarineal, paratraqueal o paraesofàgica. Por su
parte, las formaciones quisticas intraparenquimatosas pulmonares son: malformación ade-
nomatoidea quistica congénita pulmonar (MAQCP), ciertamente la más frecuente dentro
de las malformaciones congénitas broncopulmonares, enfisema lobar congénito, bron-
quiocele o mucocele y quistes alveolares o mesoteliales.
La expresión clínica se relaciona con la compresión de las estructuras adyacentes y la
eventual infección de su contenido. La radiografía de tórax ayuda a detectar el 75% de las
lesiones y revela una imagen radioopaca, redonda u oval, de bordes bien delimitados. La
imagen con nivel hidroaéreo sugiere comunicación a la vía respiratoria e infección agrega-
812 | Neumología Pediátrica
da. La tomografía computada con ventana para mediastino muestra que la imagen quística
no se refuerza con la administración del medio de contraste intravenoso. En el esofagogra-
ma es posible identificar la compresión y/o desplazamiento de los órganos que conforman
la vía respiratoria y la vía digestiva alta. El tratamiento comprende la extirpación quirúr-
gica de la masa.
Secuestro pulmonar (SP)
El SP se describe como una masa de parénquima pulmonar no funcional, intra o extralo-
bar, sin conexión con la vía respiratoria y con irrigación arterial sistémica. Se considera
que en algunos casos el parénquima pulmonar secuestrado puede tener conexión anormal
con la vía respiratoria Se distinguen dos formas de secuestro pulmonar de acuerdo a su
localización anatómica: a) secuestro intralobar que se encuentra contenido dentro de la
pleura visceral de otro lóbulo, habitualmente el inferior del pulmón izquierdo, en localiza-
ción basal y posterior; la circulación de retorno drena a través de las venas pulmonares; b)
secuestro extralobar en el cual el tejido pulmonar secuestrado está rodeado por su pro-
pia pleura visceral; la circulación de retorno drena a través de la vena hemiácigos.
La expresión clínica de las malformaciones congénitas broncopulmonares es polimorfa,
esto significa que pueden ser incompatibles con la vida, como en el caso de la MAQCP
tipo 1 de la clasificación de Stocker T, potencialmente mortales como el enfisema lobar
congénito de evolución fatalmente progresiva, pero también inicialmente pueden pasar
inadvertidas y son casualmente descubiertas en adultos oligosintomáticos, tal es el caso del
secuestro pulmonar en el que la variedad intralobar suele manifestarse en edades muy tem-
pranas con taquipnea, cianosis, insuficiencia cardiorrespiratoria y edema agudo del pul-
món, como resultado del cortocircuito que se establece entre la aorta y el sistema venoso
pulmonar a través de la arteria aberrante. El secuestro pulmonar extralobar se manifiesta
en niños mayores con supuración broncopulmonar crónica; la detección de una opacidad
basal y posterior izquierda se presta a diagnóstico diferencial con tumoración del tórax.
El diagnóstico de certeza se establece mediante el angiotac de alta resolución y, en casos
complejos, con el estudio hemodinámico completo.22-25
El tratamiento definitivo es la extirpación en pacientes con secuestros extralobares y la
lobectomía pulmonar para los secuestros intralobares.
En el abordaje diagnóstico de las masas mediastinales se deben hacer las siguientes
consideraciones generales: a) Los tumores más frecuentes en el mediastino posterior son
los neurogénicos; b) los linfomas por lo general se localizan en el mediastino medio; c) los
tumores primarios de células germinales o mesenquimatosos comúnmente se ubican en el
mediastino anterior: los tumores de timo son raros; d) El estudio histopatológico del espé-
cimen resecado por lo general permite establecer el diagnóstico definitivo.
22 Stocker J.T., Madewell J.E., Drake R.M., “Congenital Cystic Adenomatoid Malformation of the Lung.
Classification and Morphologic Spectrum” Hum Pathol, 1977; 8:155-71.
23 López Corella E., Arango M.S., Pérez-Fernández L., “Quistes broncogénicos. Estudio de 15 casos en
población pediátrica” Patología, 1983; 21:348.
24 López Corella E., Arango M.S., Pérez-Fernández L., “Malformación adenomatoide quística congénita
pulmonar. Estudio de 17 casos en población pediátrica” Patología, 1983; 21: 349.
25 Pérez-Fernández L.F., Durazo R.C., López Corella E., “Malformación adenomatoidea quística congénita
del pulmón y enfisema lobar congénito. Diagnóstico diferencial” Acta Pediatr Mex, 1994; 15:64-75.
32 Estudio y tratamiento del paciente pediátrico con masa mediastinal | 813
33 Neumonías infecciosas
en el paciente pediátrico:
Aspectos esencialmente
médicos
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. FRANCISCO XAVIER CUEVAS SCHACHT,
DR. FRANCISCO JAVIER OTERO MENDOZA

L
as infecciones respiratorias agudas (IRA) aún ocupan los primeros lugares como
causa de morbilidad y mortalidad en la población infantil de los países en vías de
desarrollo. Este problema de salud pública ha sido abordado por organismos oficia-
les con programas de atención integral y manejo uniforme de los pacientes, con especial
atención en las medidas de prevención, el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la
educación para la salud y programas de investigación. Sin embargo, la reducción esperada
en las cifras de morbilidad y mortalidad no ha sido alcanzada en nuestro medio, donde los
factores de riesgo de adquirir una infección respiratoria aguda, baja, comunitaria (IRABC)
son la resultante de una compleja interacción entre hospedero, microorganismo y medio
ambiente.1 Sobre estas bases su estudio sigue siendo prioritario.

Definición
El concepto de neumonía varía de acuerdo con el propósito y el objetivo de los autores.
La OMS considera que un cuadro febril agudo acompañado de dificultad respiratoria, ta-
quipnea y tiraje intercostal o subdiafragmático es suficiente para diagnosticar neumonía.
Para efectos de este capítulo se propone entender como neumonía el proceso anatomopa-
tológico de consolidación del parénquima pulmonar, que resulta de la sustitución del aire
de los alvéolos por edema e infiltración de células inflamatorias en las paredes y espacios
alveolares, y, en menor medida, en el intersticio pulmonar (Figura 33.1) Este fenómeno in-
flamatorio es la respuesta orgánica a la invasión del tejido pulmonar por una gran variedad
de agentes exógenos o endógenos cuya naturaleza puede ser: infecciosa, física, química o
inmunológica.2 En éste capítulo exclusivamente se hace referencia a las neumonías infec-
ciosas que son, con mucho, las más frecuentes.

1 WHO. Technical Bases for the WHO Recommendations of Pneumoniae in Children at First-Level Health
Facilities. Genova (WHO/AER/ 9120).
2 Hinshaw H.C., Garland L.H., Enfermedades del tórax. Neumonías bacterianas. Editorial McGraw-Hill
Interamericana. México; 1957:98-115.

33 Neumonías infecciosas en el paciente pediátrico: Aspectos esencialmente médicos | 815


Figuras 33.1 Paciente masculino de dos años de edad previamente sano, con esquema de vacunación
completo que incluía tres aplicaciones contra neumococo. Tenía padecimiento febril agudo, dificultad
respiratoria, condensación pulmonar en la base izquierda, insuficiencia respiratoria y sepsis grave de
evolución rápidamente progresiva, a pesar de que se le había practicado toracocentesis y prescrito
tratamiento antibiótico. a y b) Los estudios de imagen mostraron zonas hiperlúcidas, hipertensas, con
paquipleuritis, sugestivas de necrosis pulmonar. En la exploración quirúrgica de urgencia se encontró
paquipleuritis, destrucción necrótica del lóbulo inferior izquierdo y material purulento espeso. c) se le
practicó lobectomía inferior izquierda y resección de cavidad empiemática. d) El estudio histopatológico
mostró, porciones de pulmón con resolución de la inflamación; los alveolos limpios con algunas secuelas
del proceso inflamatorio, escasos macrófagos, exudado fibrinoso y algunas células inflamatorias. e) En
otra porción de la pieza quirúrgica áreas de parénquima pulmonar con inflamación subaguda; ocupación
alveolar por polimorfonucleares mezclados con exudado inflamatorio crónico mononuclear. f) En la parte
más afectada, parénquima pulmonar colapsado por un proceso inflamatorio necrosante. g) Radiografía
de tórax de control en el cuarto mes posoperatorio y h e i) fotografías clínicas.
Clasificación
Para efectos prácticos, en el proceso diagnóstico y en la toma de decisiones terapéuticas es
necesario caracterizar las neumonías infecciosas en función de variables que se conjuntan en
el estudio clínico del paciente como: tiempo de evolución, curso clínico, sitio de adquisición
y características inmunológicas del paciente; con base en estas variables se clasifican en:
a) Neumonías agudas. La aparición de los síntomas es rápida y el estado del paciente
evoluciona hacia la resolución o hacia la complicación del trastorno en las primeras tres
semanas.
816 | Neumología Pediátrica
b) Neumonías crónicas. La aparición de los síntomas es lenta y la evolución insidiosa con
duración mayor a tres meses.
El lapso comprendido entre la cuarta semana y el tercer mes de evolución no ha sido
clasificado. En realidad los conceptos de neumonía crónica, neumonía persistente y neu-
monía recurrente no se encuentran bien definidos en la literatura. Los autores a menudo
se expresan en términos arbitrarios o convencionales, sin embargo, la persistencia de tos,
expectoración y alteraciones en la radiografía de tórax, en una misma área, durante tres o
más meses, generalmente se considera neumonía crónica o persistente.
En diagnóstico de neumonía recurrente por lo general considera la aparición de dos o
más episodios de neumonía en un año, o de tres en cualquier lapso, con evidencia clínica
y radiológica de resolución completa en cada uno de ellos. Se distinguen dos formas clí-
nico-radiológicas: la homofocal en la cual las alteraciones ocurren siempre en el mismo
lóbulo o segmento pulmonar y la heterofocal en la que las alteraciones se presentan en
diferentes segmentos o lóbulos de uno u otro pulmón.4,5,6
Se denomina neumonía comunitaria la que el enfermo adquiere (por la acción de un
agente etiológico) antes de su ingreso al hospital. Se menciona que el motivo del ingreso
debe ser precisamente el proceso infeccioso de las vías respiratorias.
La neumonía nosocomial es la que adquiere el paciente en el curso de la hospitalización
por un agente etiológico. Se entiende que el proceso infeccioso se presenta cuando menos
72 h después del ingreso hospitalario. De igual manera, se considera neumonía nosocomial
la que afecta a un paciente dentro de las primeras 72 h posteriores a su egreso.
Es de suma importancia considerar como casos separados los procesos neumónicos
infecciosos, que ocurren en pacientes inmunocompetentes, de aquellos que se presentan
en pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Como su nombre lo dice, la neumonía atípica se caracteriza porque no se parece en su
expresión clínica, radiológica ni de laboratorio a ninguna de las neumonías bacterianas o
virales. El agente etiológico aislado por Monroe Eaton en 1940 se conoce actualmente con
el nombre de Mycoplasma pneumoniae, y se asocia a la generación de aglutininas al frío, se
muestra resistente a las sulfonamidas y a todos los antibióticos que interfieren con la sín-
tesis de péptidoglucanos, debido a que carece de pared celular.3,7,8 Otros microorganismos
causales de neumonía atípica son: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci y Legionella
pneumophila.
Epidemiología
Las complicaciones pleuropulmonares y sistémicas de las IRABC aún ocupan uno de los
primeros cinco lugares como causa de muerte en niños menores de cinco años de edad en
los países en vías de desarrollo, lo cual representa el 19% de la mortalidad global, incluso
3 Rubin E.H., Rubin M., Enfermedad del tórax. Ediciones Toray. Barcelona, 1965:323-348.
4 Hillman B.C., “How to Work-up Recurrent and a Persistent Pneumoniae” J Respirator Dis, 1991; 12:315–322.
5 Craven E., Hillman C.B., “Recurrent and Persistent Pneumonia,” en: Bettina C. Hillman, Editora, Pediatric
Respiratory Disease. Diagnosis and treatment. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1993:154-162.
6 Panitch H.B., “Evaluatión of Recurrent Pneumonia” Pediatr Infect Dis J, 2005; 24: 265-266.
7 Wallace A., Clyde J.R., “Infections of the Respiratory Tract Due to Mycoplasma pneumonia,” en: Kendig
V., Editor, Kendig´s Disorders of the Respiratory Tract in Children. W. B. Saunders Co., Philadelphia,
1990:403–412.
8 Blasi F., “Atypical Pathogens and Respiratory Tract Infections” EurResp J, 2004; 24:171-181.
33 Neumonías infecciosas en el paciente pediátrico: Aspectos esencialmente médicos | 817
 por encima de las diarreas infecciosas.9 Los datos disponibles sobre México muestran que
en 1990 la neumonía causó el 32.7% de las hospitalizaciones por IRA de niños menores de
un año, y el 24.4% en niños de uno a cuatro años, con una tasa de mortalidad de 29.1 por
100 000.10 En el año 2005 las IRABC se ubicaron en el octavo lugar como causa de mor-
talidad general, con una taza de 14 defunciones por cada 100 000 habitantes. En el año
2008 la neumonía fue la segunda causa de muerte en la población en edad preescolar, sólo
por debajo de las enfermedades infecciosas intestinales, con una taza de 5.8 defunciones
por 100 000 habitantes.11 En el Instituto Nacional de Pediatría de México, en el año 2009 la
neumonía representó la primera causa de demanda de atención en urgencias calificadas,
con una tasa de 10.2 por cada 100 pacientes atendidos.12
Etiología
Las infecciones de las vías respiratorias altas y las neumonías infecciosas adquiridas en la
comunidad en la mayoría de los pacientes son de etiología viral, tanto en países industria-
lizados como en países en vías de desarrollo. Los virus identificados con mayor frecuencia
son: sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza A y B, adenovirus, para influenza 1 y
2, rinovirus.13,14,15 Las neumonías bacterianas son menos frecuentes pero su morbilidad
y mortalidad son mayores.16 Las bacterias comunitarias más frecuentes son: Streptococ-
cus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydia pneumoniae y con menor frecuencia: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pyogenes, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis y Bordetella pertussis.17,18
Distribución por grupos etarios
En el periodo neonatal las neumonías que afectan a los niños son de origen intrauterino
por diseminación trasplacentaria o por vía ascendente. Se relacionan con el complejo de
TORCH que incluye en particular: toxoplasma, citomegalovirus, rubéola, herpes, Trepone-
9 Jennifer Bryce, Cynthia Bodchi-Pinto, Kenji Shibuya, Robert E Black, and the WHO Child Health
Epidemiology Reference Group “WHO Estimates Causes of Death in Children” Lancet, 2005;365:1147-52.
10 Secretaria de Salud. Mortalidad 1991. México: Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo. Dirección
General de Estadística, Informática y Evaluación; pp. 73-78.
11 Secretaría de Salud, Dirección General de Información en Salud. Elaborado a partir de la base de datos de
defunciones 1979-2008 INEGI/SS.
12 Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de Archivo Clínico y Bioestadística. “Informe anual 2009.
Diez principales causas de demanda de atención. Fuente: Informe anual 2009, Dirección Médica, Archivo
Clínico.
13 McIntosh K., Jalonen P., Ruskanen O., “Report of a Workshop on Respiratory Viral Infections.
Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Prevention” Clin Infect Dis, 1993; 16:151-64.
14 Weissenbacher M.C., Avila M.M., “Los virus como causa de IRA alta y baja en niños: características
generales y diagnóstico,” en: Yehuda B., López A.F., Schmunis G., Yunes J., Editores, Washington DC; OPS,
1997:25-43. (OPS, serie HCT/AIEPI-1).
15 “Viral Pneumoniae in Children: Incidence and Etiology. C.A. Sinaniotis” Paediatrics Respiratory Reviews,
2004:5 (Suppl A), S197-S200.
16 English M., “Impact of Bacterial Pneumonias on World Child Health” Paediatric Respiratory Reviews,
2000; 1:21-25.
17 Shan F., “The Management of Pneumoniae in Children in Developing Countries” Clin Infect Dis, 1995; 21
(suppl 3 ):S218-25.
18 Wubbel L., Muñiz L., Ahmed A., et al., “Etiology and Treatment of Community-acquired Pneumoniae in
Ambulatory Children” Pediatr Infect Dis J, 1999; 18:98-104.
818 | Neumología Pediátrica
ma pallidum, entre otros. Entre las bacterias destacan los bacilos gram negativos Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, y gram positivos como Streptococcus agalactiae, Listeria mono-
cytogenes, y Staphylococcus aureus, que colonizan el canal vaginal de la madre durante la
gestación, y de esta manera el producto queda expuesto a sufrir infección durante el parto
natural. El Streptococcus del grupo B no representa en nuestro medio un agente frecuente de
neumonía en recién nacidos, a diferencia de lo que sucede en Estados Unidos y en algunos
países europeos.19 Después del periodo neonatal, los agentes etiológicos causantes de neu-
monías comunitarias que afectan a niños de tres meses a cinco años de edad son, en orden
aproximado de frecuencia: virus sincitial respiratorio, parainfluenza 1 y 2, influenza A y B,
adenovirus, rhinovirus, herpes y enterovirus,14,15,16 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. En pacientes inmunocompro-
metidos ocasionalmente se identifica la participación de anaerobios o de bacilos entéricos
Gram negativos. Los escolares y adolescentes se ven afectados con mayor frecuencia por
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Staphylococcus aureus.
En pacientes cuya enfermedad tiene evolución atípica debe considerarse la posible in-
fección por Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia
pneumoniae y Legionella pneumophilla.
Por otra parte, cada vez es más frecuente la aparición de cepas resistentes y nuevos pa-
tógenos causantes de neumonía comunitaria en nuestro medio.20,21 En el Instituto Nacional
de Pediatría se ha observado resistencia del Streptococcus pneumoniae a la penicilina en
cultivos obtenidos por técnicas lesivas y no lesivas (31% y 35% respectivamente).22,23 Los
serotipos detectados con mayor frecuencia son: 6, 23, 19, 15 y 18, que también se identi-
fican con mayor frecuencia en portadores sanos. En el 40% de los individuos normales se
puede aislar el S. pneumoniae en las secreciones de las vías respiratorias superiores, por
lo que los resultados positivos en cultivos de orofaringe y nasofaringe son de poca uti-
lidad etiológica en pacientes con IRABC. Esto tiene diversas implicaciones diagnósticas
y terapéuticas, sobre todo en quienes padecen un cuadro grave de neumonía en quienes
debe considerarse desde un inicio el manejo antibiótico con una cefalosporina de tercera
generación.24,25,26
19 T Duke., “Neonatal Pneumonia in Developing Countries” Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2005;
90:211-219.
20 Taina Juvén, Mertsola J., Saikkau P., Ruuskanen O., “Ethiology of Community-adquired Pneumonia in 254
Hospitalized Children” Pediatr Infect Dis J, 2000: 19:293-298.
21 Tajima T., Nakayama E., Kondo Y., Hirai F., Ito H., Iitsuka T., Momomura M., Kutsuma H., Kodaka Y.,
Funaki N., Yanagawa Y., Ubukata K., “Etiology and Clinical Study of Community-acquired Pneumonia in
157 Hospitalized Children” J Infect Chemother, 2006; 12:372-9.
22 Loaiza Martínez A., Cuevas Schacht F., Pérez-Fernández L., Sosa de Martínez C., “Neumonía aguda:
cultivo bronquial obtenido por endoscopia en pacientes pediátricos” Acta Pediatr Mex, 2001; 21(3):67-72.
23 Instituto Nacional de Pediatría. Laboratorio de Bacteriología. Sensibilidad del Streptococcus pneumoniae a
la penicilina, 1994-2000.
24 Ostapchuk M.D., et al., “Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children” American Family
Physician, 2004; September 70 (5).
25 Lichenstein R., “Pediatric Pneumonia” Emergency Medicine Clinics of North America, 2003; 21:437-451.
26 Hale K.A., Issacs D., “Antibiotics in Childhood Pneumonia” Paediatric Respiratory Reviews, 2006; 7:145-151.
33 Neumonías infecciosas en el paciente pediátrico: Aspectos esencialmente médicos | 819
 Cabe esperar que ocurran mayores cambios en la prevalencia de estas enfermedades
como consecuencia directa de los programas de vacunación especifica. La OMS informa
que ha habido una reducción significativa en la frecuencia, hospitalizaciones y mortalidad
de niños con neumonía a quienes se aplicó la vacuna heptavalente contra neumococo y
la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B. En niños vacunados contra
Haemophilus influenzae se ha informado una reducción hasta del 29% en la incidencia de
neumonía, en comparación con un grupo de referencia.27,28,29
Patogenia
Usualmente se debe a inhalación de microorganismos potencialmente patógenos trans-
portados por el aire, el polvo o pequeñas gotas de saliva, aspiración de secreciones orofa-
ríngeas contaminadas por la flora habitual, no necesariamente patógena, del tracto respira-
torio superior y a la diseminación linfohematógena a partir de focos sépticos distantes. Las
infecciones virales de las vías respiratorias altas alteran los mecanismos locales de defensa,
ya que hay destrucción del epitelio ciliado debido a daño citopático y a la lisis celular, que
a su vez es inducida por los mecanismos inmunitarios del hospedero. Al mismo tiempo
ocurren trastornos por aspiración de moco que se disemina en forma de aerosol y que se
encuentra cargado de bacteria que, al rebasar los mecanismos de defensa anatómicos, ce-
lulares y humorales de las vías respiratorias, se propagan por los bronquiolos y los poros de
Khon, lo que da lugar a una zona de condensación pulmonar cuyo aspecto macroscópico
corresponde a un edema, congestión de vasos capilares e infiltrado de leucocitos polimor-
fonucleares y de eritrocitos. Esta primera etapa de la enfermedad se describe clásicamente
como fase de hepatización roja; después de 48 a 72 horas los alvéolos se encuentran llenos
de leucocitos polimorfonucleares que destruyen activamente a las bacterias y las fagocitan.
La segunda etapa se conoce como fase de hepatización gris; en la mayoría de los casos,
sobre todo cuando el diagnóstico es oportuno y el tratamiento correcto, las bacterias son
eliminadas, el exudado fibrinoso que llena los alvéolos se licua y reabsorbe con lo cual el
parénquima pulmonar vuelve a ventilarse; en la porción más central y antigua de la lesión
las células inflamatorias son reemplazadas por tejido de granulación. La tercera etapa es
conocida como fase de resolución.2,3,4 Cuando no sucede así, la progresión de las lesiones
parenquimatosas y su extensión a tejidos y órganos adyacentes complica la evolución del
proceso neumónico y da origen a un amplio espectro de lesiones pleuropulmonares, bron-
quiales y sistémicas.
Cuadro clínico
La descripción clásica de los síntomas y signos de las neumonías infecciosas corresponde a
pacientes adultos con neumonía neumocócica y en ella se hace hincapié en el inicio abrup-
to de los síntomas: escalofrío intenso, fiebre elevada y continua, disnea, taquipnea, taqui-
cardia, tos inicialmente seca y después productiva con esputo herrumbroso o hemoptoico,
27 Gómez Barreto D., “Bases fisiopatológicas para la prevención de las infecciones por Streptococcus
pneumoniae” Bol Hosp Infant Mex, 2001; 58:866-878.
28 Cutts F.T., Zaman S.M., Enwere G., et al., “Vaccine Prevent Deadly Pneumonia in African Children,
New Clinical Trial Confirms. The Gambia Pneumococcal Vaccine Trial” Lancet, 2005; 365:1139-1146.
29 González S.N., Editor, Infectología clínica pediátrica. McGrawHill, México, 2004. 7a edición. p. 99-118.
820 | Neumología Pediátrica
dolor de tipo pleural y debilidad extrema. En la exploración física del tórax se encuentra
condensación pulmonar, con frote pleural y estertores alveolares, que se localiza con mayor
frecuencia en la proyección parietal del lóbulo superior derecho.2,3,4 En el paciente pediá-
trico con infección respiratoria aguda baja no siempre es posible encontrar este complejo
sintomático. Las manifestaciones clínicas de las neumonías infecciosas y su evolución de-
penden, esencialmente, de la edad del niño, de su capacidad de respuesta inmunitaria y de
la naturaleza del agente infeccioso.
El periodo de incubación dura de uno a tres días. En niños el inicio es súbito, precedido
generalmente por un cuadro catarral de intensidad variable, presentándose posteriormen-
te escalofrío, tos y fiebre elevada.
Durante la etapa neonatal, particularmente en recién nacidos de bajo peso y prema-
turos, las neumonías infecciosas se consideran cuadros septicémicos graves, dado que la
respuesta inmunológica se encuentra inmadura o poco desarrollada. El cuadro clínico
propiamente dicho es inespecífico; los niños se muestran irritables o hipoactivos, quejum-
brosos, con rechazo a la alimentación por vía oral, con distermias en las que predomina la
hipotermia, dificultad respiratoria grave, taquipnea, cianosis, tiraje intercostal y/o supraes-
ternal y estertores sibilantes y/o crepitantes. Es posible encontrar diseminación hematóge-
na al sistema nervioso central hasta en el 30% de las septicemias que ocasionan meningitis.
La imagen radiológica sugiere broncoaspiración de meconio o enfermedad de membrana
hialina. En ocasiones los cambios radiológicos no correlacionan con la gravedad de los
síntomas.
En pacientes con neumonía ocasionada por agentes atípicos, el cuadro clínico es de
comienzo insidioso; se presenta coriza, faringitis, sinusitis, exantema, adenopatía cervical,
mialgias, artralgias, estertores sibilantes y fiebre de grado variable. Los síntomas no se mo-
difican con la aplicación de antibióticos.
Diagnóstico
La sospecha fundada de neumonía se establece en función de los criterios clínicos esta-
blecidos por la oms, cuyos investigadores han informado que la taquipnea de 60 o más
respiraciones por minuto en lactantes y de 40 o más en niños mayores, junto con tiraje
intercostal y/o subcostal, tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad de 77% para
predecir neumonía, según estudios llevados a cabo por médicos pediatras o por trabajado-
res de la salud no médicos.1,30
En algunas publicaciones se menciona que la correlación entre los datos clínicos de
IRABC y los estudios radiológicos es pobre y controversial.31 Conforme a la opinión de
los autores de este capítulo la radiografía simple de tórax es el auxiliar diagnóstico por
excelencia, debido a que es un método no lesivo, inocuo, económico, accesible y, en algu-
nas entidades nosológicas, bastante sensible y específico.32 Las características de la imagen
30 Palafox M., Juiscafre H., Reyes H., Muñoz O., Martinez H., “Diagnostic Value of Tachipnoea in Pneumonia
Defined Radiologically” Arch Dis Child, 2000; 82:41-45.
31 “BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumoniae in Childhood” Thorax, 2002;
57:110-111.
32 Pérez-Fernández L., Ridaura Sanz C., “Bases para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en el niño”
Bol Med Hosp InfantMex, 1984; 41:155-161.
33 Neumonías infecciosas en el paciente pediátrico: Aspectos esencialmente médicos | 821
 radiológica, además de sugerir consolidación neumónica, permiten conocer la extensión
del daño, su localización y la eventual presencia de complicaciones pleuropulmonares,
bronquiales y cardiacas.
Las diferentes combinaciones de datos clínicos con signos radiológicos en ocasiones
hacen posible deducir cuál es el agente etiológico; por ejemplo, en lactantes con coriza, fie-
bre menor de 38ºC, taquipnea, tiraje intercostal, estertores alveolares y sibilantes e imagen
radiológica de sobredistensión pulmonar bilateral e infiltrado intersticial, la primera posi-
bilidad diagnóstica es infección viral. En contraste, la condensación lobar unilateral, que
se localiza preferentemente en lóbulo medio o en lóbulos inferiores, de instalación abrup-
ta, acompañada de escalofrío intenso, fiebre elevada y continua, taquipnea, taquicardia y
grave ataque al estado general, sugiere como agente etiológico Streptococcus pneumoniae
(Figura 33.2)
Figura 33.2 Paciente masculino de cuatro años de edad con desnutrición de tercer grado, quien
fue referido por padecimiento agudo, febril, con dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal y
síndrome de condensación pulmonar en la base del hemitórax izquierdo, así como leucocitosis con
predominio de neutrófilos. a) La Rx posteroanterior de tórax con imagen de condensación neumónica
basal izquierda sin signo de silueta. b) Rx lateral consistente con neumonía del lóbulo inferior. El
hemocultivo resultó positivo para Streptococcus pneumoniae. c) Rx de egreso después de tratamiento
con penicilina sódica cristalina.
La neumonía bilateral de focos múltiples, de evolución aguda, con áreas hiperlúcidas que
sugieren neumatoceles, con o sin derrame pleural, es propia de Staphylococcus aureus, pero
prácticamente es indistinguible de la neumonía por Haemophilus influenzae (Figura 33.3).
Figura 33.3 Paciente masculino de tres años de edad referido por padecimiento agudo, febril, dificultad
respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, estado de postración. Se le diagnosticó síndrome de derrame
pleural bilateral y leucocitosis con neutrofilia. a y b) Rx PA de tórax con focos neumónicos en ambos
pulmones e imagen de derrame pleural bilateral. El hemocultivo fue positivo para Staphylococcus aureus.
c) Rx de egreso después de tratamiento con dicloxacilina.
822 | Neumología Pediátrica
La condensación densa y redondeada de evolución aguda, que se localiza en el lóbulo su-
perior derecho, con empeoramiento progresivo a pesar del tratamiento empírico inicial, y con
ataque intenso al estado general, sugiere infección por Klebsiella pneumoniae (Figura 33.4).
Figura 33.4 Paciente masculino de dos años de edad previamente sano y con programa de vacunación
completo. Fue referido por padecimiento agudo, febril, rápidamente progresivo, con dificultad respiratoria
y estado de choque séptico, síndrome de condensación pulmonar apical y posterior derecho, asimismo
leucocitosis con neutrofilia. a y b) Las radiografías de tórax que revelaron condensación neumónica
en la proyección del lóbulo superior derecho. c y d) El tomograma computarizado mostró imágenes
hiperlúcidas en el seno de la condensación neumónica sugestivas de neumonía necrotizante. e) En la
toracotomía se encontró: paquipleuritis, cámara empiemática, fistula broncopleural de alto gasto y
destrucción del lóbulo superior derecho por neumonía necrotizante. Se le trató con resección de la bolsa
empiemática y lobectomía superior derecha practicada de urgencia. No se aisló el agente etiológico
en ninguna de las múltiples muestras para cultivos, incluida la pieza quirúrgica. f) Radiografía de alta
hospitalaria.
El paciente que padece neumonía de evolución atípica, insidiosa, que cursa con fiebre
de grado variable, la cual no cede con el empleo de los antibióticos usuales, cuya placa de
Rx de tórax muestra infiltrado intersticial parahiliar bilateral en “alas de mariposa”, ima-
gen de condensación neumónica “en parches”, sobredistensión pulmonar bilateral y, en
ocasiones, derrame pleural unilateral o bilateral, es muy probable que sufra infección por
Mycoplasma pneumoniae. De igual manera, la radiografía de tórax es particularmente útil
en el diagnóstico diferencial entre neumonía redonda y masas tumorales.
La biometría hemática es un estudio que ha de hacerse de manera obligatoria. Los re-
sultados varían en función de la edad del paciente, de su capacidad de respuesta inmuni-
taria, del agente etiológico y de que haya recibido tratamiento antibiótico previo. En los
procesos infecciosos bacterianos lo habitual es encontrar leucocitosis > 15,000 células con
predominio de neutrófilos, y en algunas ocasiones presencia de bandas, trombocitopenia
y aumento de la velocidad de sedimentación globular. En las infecciones virales la cuenta
33 Neumonías infecciosas en el paciente pediátrico: Aspectos esencialmente médicos | 823
 leucocitaria habitualmente es < 10,000 células, con predominio de linfocitos. La monocito-
sis sugiere la invasión por gérmenes patógenos intracelulares
La investigación para identificar el agente etiológico por frotis y cultivos se lleva a cabo
con especímenes obtenidos por diversos procedimientos. Los más accesibles en la práctica
clínica son: hemocultivo, toracocentesis, punción transparietal de la cavidad empiemática
o del parénquima pulmonar afectado, y lavado bronquial protegido obtenido por bron-
coscopia. La identificación del agente etiológico por cultivos de secreciones bronquiales,
exudado pleural y/o hemocultivo se logra apenas en el 25 al 40% de los pacientes.33 Es más
probable que los resultados de los cultivos sean negativos cuando se ha dado tratamiento
antibiótico al paciente.
Se ha informado la identificación rápida de anticuerpos, antígenos bacterianos y virales
por diversos procedimientos inmunológicos en el 66% de los enfermos para los siguien-
tes gérmenes: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virus sincitial respi-
ratorio, Chlamydia sp., Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.34,35 Asimismo en
estudios prospectivos recientes en los que se ha investigado agentes virales mediante cul-
tivos especiales, se ha identificado antígenos virales en aspirado nasofaríngeo por inmu-
nofluorescencia con anticuerpos monoclonales, anticuerpos virales específicos en sangre
por inmunoensayo enzimático elisa, y reacción en cadena de polimerasa. Para agentes
bacterianos: hemocultivos, anticuerpos contra el antígeno polisacárido bacteriano por ra-
dioinmunoensayo enzimático elisa, complejos inmunitarios circulantes, cuantificación
de anticuerpos específicos, antiestreptolisina O y aglutinación en látex para determinación
de antígenos bacterianos. Mediante estas técnicas de laboratorio ha sido posible aumentar
la identificación el agente causal hasta en el 80.3% de los pacientes.21,22
Tratamiento
La Organización Mundial de la Salud recomienda que los niños de dos meses a cuatro
años de edad que cursan con cuadro sugestivo de infección respiratoria, sin polipnea o
tiraje intercostal, sean tratados en los primeros niveles de atención en forma ambulatoria,
con medidas generales de sostén, medicación sintomática y sin antibióticos. En niños con
taquipnea y tiraje intercostal y/o subdiafragmático está indicada la hospitalización y el uso
de esquema antibiótico en caso de que sufran neumonía de etiología bacteriana.10
Neumonía en el recién nacido
El esquema de tratamiento recomendado para el recién nacido incluye ampicilina más
aminoglucósido, o ampicilina más cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, cefta-
zidima, o ceftriaxona) durante dos semanas. En caso de documentarse meningitis bacte-
riana por punción lumbar durante una septicemia, el tratamiento deberá incluir ampicilina
más una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxime en dosis de 50 mg/kg cada
33 Mulholand E.K., et al., “Standarized Diagnosis of Pneumoniae in Developing Countries” Pediatr Infect Dis
J, 1992; 11:77-81.
34 Heiskanen-Kosman T., “Etyology of Childhood Pneumoniae: Serologic Results of a Prospective,
Population-based Study” Pediatr Infect Dis J, 1998; 17:986-91.
35 Lahti E., Peltola V., Waris M., Virkki R., Rantakokko-Jalava J., Earola E., Ruuskanen O., “Induced Sputum
in the Diagnosis of Chidhood Community-acquired Pneumonia” Thorax, 2009;64:252-7.
824 | Neumología Pediátrica
12 horas para pacientes de 0 a 96 horas de vida y cada 8 horas para pacientes con más de
ocho días de nacidos. Lo anterior con el fin de obtener una esterilización más rápida del
líquido cefalorraquídeo; el esquema antibiótico deberá prolongarse por tres semanas.
Neumonía en el lactante y en el preescolar
Para niños de tres meses a cinco años el tratamiento inicial no necesariamente ha de ser
empírico, puesto que se fundamenta en los informes epidemiológicos regionales. El esque-
ma antibiótico que se recomienda de inicio es penicilina G sódica cristalina en dosis de 100
000 UI/kg/día, o, como alternativa, amoxicilina más ácido clavulánico, cefuroxima o cefa-
losporina de tercera generación. La evolución desfavorable y/o la aparición de complica-
ciones pleuropulmonares constituyen una indicación precisa para el uso de cefalosporinas
de tercera generación del tipo ceftriaxona o cefotaxima junto con una isoxazolilpenicilina
(dicloxacilina) por un mínimo de 14 días.
Neumonía en escolares y adolescentes
En este grupo de edad el principal agente causal de las neumonías comunitarias aún es
el Streptococcus pneumoniae, por lo tanto el tratamiento de elección continua siendo la
penicilina G sódica cristalina en dosis de 100 000 UI/kg/día durante 10 a 14 días. En caso
de que el paciente no mejore con la terapéutica, se deberá considerar el uso de una cefalos-
porina de tercera generación como la ceftriaxona en dosis de 100 mg/kg/día.
El Mycoplasma pneumoniae es otro de los agentes causales de neumonía que con mayor
frecuencia afecta a este grupo de edad. El tratamiento de elección es la eritromicina en
dosis de 30 a 50 mg/kg/día, por v.o., durante 14 días. No se recomienda el empleo de las
tetraciclinas en el paciente pediátrico. Los macrólidos del tipo de la claritromicina y de la
roxitromicina son una buena elección en el tratamiento empírico inicial en estos pacien-
tes, ya que su espectro cubre tanto S. pneumoniae como microorganismos atípicos como
Legionella pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, que con frecuencia afectan a los sujetos
de este grupo de edad.
Perspectivas
La aplicación de los programas de control regional y atención integral de las infecciones
respiratorias agudas, recomendados por la Organización Mundial de la Salud y la Organi-
zación Panamericana de la Salud, han dado como resultado una tendencia a la reducción
en la mortalidad por neumonía e influenza; sin embargo, la diferencia observada entre los
países desarrollados y los países en vías de desarrollo es drástica, ya que en los primeros se
informa un descenso anual sostenido del 5% al 6%, en tanto que, en los segundos, el des-
censo anual es menor al 3%, con muy pocas variaciones en los últimos años.
Es indispensable aplicar medidas preventivas relativamente sencillas como la promo-
ción de la lactancia al seno materno, esquemas completos de vacunación, alimentación
adecuada, aplicación de medidas higiénicas elementales, difusión de la cultura ecológica y
de mejora ambiental en el entorno del niño; por ejemplo, la supresión del tabaquismo pa-
sivo. La identificación temprana de las IRAB en función de los criterios clínicos descritos
permitirá realizar un diagnóstico oportuno, mejorar el pronóstico de los pacientes y evitar
posibles complicaciones.
33 Neumonías infecciosas en el paciente pediátrico: Aspectos esencialmente médicos | 825
 33.2 Espectro de las complicaciones
pleuropulmonares de las neumonías infecciosas.
Aspectos esencialmente quirúrgicos
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ- FERNÁNDEZ
Las complicaciones pleuropulmonares que afectan a los pacientes pediátricos como resul-
tado de infecciones respiratorias de las vías bajas (IRABC) son consecuencia directa de la
falta de resolución de un proceso infeccioso en el seno del parénquima pulmonar que se
extiende a tejidos y órganos adyacentes, lo cual da lugar a un amplísimo espectro de lesio-
nes parenquimatosas, pleurales, bronquiales y sistémicas, cuyo diagnóstico y tratamiento
aún son motivo de interés, discrepancia y controversia en los foros especializados, donde
se discuten los siguientes problemas propios de los países en vías de desarrollo:
t
Se trata de lesiones que causan elevada morbilidad y mortalidad, y que aún ocupan
uno de los primeros cinco lugares como causa de defunción en niños menores de
cinco años de edad. En los programas de control regional y atención integrada,
instrumentados por la oms y la ops, se informa que ha habido un descenso anual
menor al 3%, con muy pocas variaciones en los últimos años.36,37,38,39
t
La identificación del agente etiológico es difícil; se logra en 4 al 60% del total de los
pacientes.40,41
t
No hay uniformidad en los criterios para formular el diagnóstico, ya sea
clínicamente o con base en estudios por imagen, en consecuencia, tampoco existe
uniformidad de criterios en cuanto al tratamiento, sobre todo cuando se plantea
la necesidad de llevar a cabo procedimientos de cirugía mayor. Por ejemplo, la
imagen radiográfica de un paciente con infección respiratoria aguda de las vías
bajas, comunitaria, que es sugestiva de condensación lobar, en cuyo interior se
observan áreas hiperlúcidas con niveles hidroaéreos (Figura 33.5), puede ser
interpretada de diferentes maneras: por el pediatra como neumonía abscedada,
por el radiólogo como abscesos pulmonares, por el cirujano como quistes o bulas
y por el patólogo como neumatoceles. No se trata de un problema de semántica
e incluso es posible que cada especialista tenga razón desde su punto de vista, sin
embargo, esta terminología, esencialmente nosológica, no lleva implícita ninguna
orientación que ayude a determinar procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.
36 Secretaria de Salud. Mortalidad 1991. Subsecretaria de Coordinación y Desarrollo. Dirección General de
Estadística, Informática y Evaluación, 1991; pp. 73–78.
37 Yehuda B., “Magnitud y control de las IRA en función de las metas de la cumbre mundial de la salud,”
en: Infecciones respiratorias en niños. Yehuda B, López A.F., Schmunis G., Yunes J., Editores, Washington
DC;OPS 1997: 25-43. (OPS, serie HCT/AIEPI-1).
38 Jennifer Bryce, Cynthia Bodchi-Pinto, Kenji Shibuya, Robert E Black, and the WHO Child Health
Epidemiology Reference Group, “WHO Estimates Causes of Death in Children” Lancet, 2005;
365:1147-52.
39 […]
40 Melinda Mahabee-Gittens, “Pediatric Pneumoniae,” Clin Ped Emerg Med, 2002; 3:200-214.
41 Heiskanen-Kosman T., “Etyology of Childhood Pneumoniae: Serologic Results of a Prospective,
Population-based Study” Pediatr Infect Dis J, 1998; 17:986-91.
826 | Neumología Pediátrica
Figuras 33.5 Radiografía de tórax de un lactante con cuadro febril agudo, dificultad respiratoria. En las
placas a y b es posible observar una zona hiperlúcida, moderadamente hipertensa con nivel hidroaéreo,
en el seno de una opacidad sugestiva de condensación neumónica y pleuritis en el hemitórax izquierdo.
El tratamiento consistió en drenaje pleural cerrado, sello-succión y antibióticos. El paciente evolucionó
de manera satisfactoria. c) Proyeccion en la que se observa que la pleuritis marginal desapareció
completamente en la cuarta semana después de la cirugía.
En la literatura especializada, los autores se refieren casi exclusivamente a la discrepan-
cia que existe entre el tratamiento conservador del empiema pleural (que comprende la
prescripción de antibióticos con o sin drenaje cerrado de la cavidad pleural) y el quirúrgi-
co, que incluye la toracotomía para decorticación pulmonar y/o resección pulmonar, sin
ocuparse en forma específica del resto de las complicaciones pleuropulmonares derivadas
de las neumonías infecciosas.42,43,44,45,46,47,48
También es cierto que la diferencia de criterios con respecto a la indicación del tra-
tamiento quirúrgico propiamente dicho es una constante generalizada.49,50 Los pediatras
objetan la toracotomía para drenaje pleural a cielo abierto, decorticación y/o resección pul-
monar, porque asocian la cirugía toracopulmonar con una elevada mortalidad, mutilación,
insuficiencia respiratoria y deformación del tórax. Sin embargo, la práctica ha enseñado
que la destrucción extensa de tejido pulmonar, el fibrotórax y la bronquiectasia, afecta a
pacientes que no fueron referidos en forma oportuna para tratamiento especializado, y que
42 Lichenstein R., “Pediatric Pneumoniae” Emergency Medicine Clinics of North America. 2003; 21: 437-451.
43 Kari A., Pasilla M., Sulamaha M., "Treatment of Pyoneumothorax in Infants and Children” Act Chir Scand,
1964; 128:720-725.
44 Argüero R., Gómez M., Gardida Ch., “Empiema en niños. Aspectos quirúrgicos” Rev Mex Ped, 1969;
38:33-37.
45 Smith L.P., Gerald B., “Empyema in Childhood Followed Roentgenografically Decortication Seldon
Needed” Am J Roentgenology, 1969; 106:114-117.
46 Gautman H.P., "Non Operative Treatment of Staphylococceal Thoracic Empyema in Children” Indian J
Pediatr, 1973; 40:361-363.
47 Pérez-Fernández L., Jiménez F.J., “Tratamiento quirúrgico de la infección pleuropulmonar en el niño” Bol
Med Infant Mex, 1977; 34:71-82.
48 Kosloske M.A., Cushing H.A., Shuck M.J., “Early Decortication for Anaerobic Empyema in Children” J
Pediatr Surg, 1980; 15:422-429.
49 McLaughlin F.J., Goldman D.A., Rosenbaum D.M., “Empyema in Children: Clinical Course and Long
Term Follow-up” Pediatrics, 1984; 73: 587-593.
50 Gofrit O.N., Engelhard D., Abu-Dalu K., “Postpneumonic Thoracic Empyema in Children: A Continued
Surgical Challenge” Eur J Pediatr Surg, 1999; 9: 4-7.
33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 827
 las operaciones toracopulmonares, incluso la neumonectomía (Figura 33.6) no son deter-
minantes de insuficiencia respiratoria, deformación de la caja torácica, ni de trastornos del
crecimiento.51
Figura 33.6 Paciente masculino de cinco años de edad quien fue hospitalizado por supuración
broncopulmonar de 15 meses de cronicidad, con antecedente de empiema pleural derecho tratado
con múltiples toracocentesis, drenaje pleural cerrado y antibióticos. a) La imagen radiológica
muestra destrucción del pulmón derecho. En la broncoscopia rígida se drenó un absceso pútrido
del lóbulo superior derecho; se le trató con neumonectomía. b) En la pieza quirúrgica se observa la
lesión abscedada que no fue tratada con criterios quirúrgicos en su oportunidad y que determinó la
destrucción del pulmón derecho. c) Placa postoperatoria, en la que ya no se observan complicaciones.
d) Fotografía del paciente 12 años después del tratamiento quirúrgico, quien se luce asintomático.
En virtud de estos problemas, se plantea la necesidad de estudiar de manera integral
todo el espectro de las complicaciones pleuropulmonares derivadas de las neumonías in-
fecciosas, agrupándolas por sus semejanzas en la manifestación clínica y en los estudios
de imagen, así como por las diferencias en la atención especializada, con el propósito de
uniformar, en lo posible, la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Anatomía patológica
a) La inflamación que se extiende hasta la pleura visceral da lugar a pleuritis y exudado
pleural, inicialmente serofibrinoso o serohemático, que se colecta en la cavidad pleu-
ral como derrame de volumen variable. La proliferación bacteriana en dicho exudado
51 Paz M.O., Pérez-Fernández L., Pérez Neria J., “La neumonectomía en el niño. Evaluación postoperatoria,
clínica y funcional” Bol Med Hosp Infant Mex, 1986; 43: 40 – 45.
828 | Neumología Pediátrica
ocasiona empiema pleural. En estas condiciones, el exudado se torna purulento, lo que
causa inflamación y engrosamiento de la pleura parietal. Sobre la superficie pulmonar
se acumula una corteza de pus y de fibrina que “encarcela” al pulmón. De manera carac-
terística forma sínfisis o tabicación pleural que, a su vez, conforman una bolsa o cavidad
pleural empiemática. La evolución natural del empiema pleural da lugar a fibrotórax
por fibrosis cicatricial con destrucción de las estructuras anatómicas. La pleura de la
pared y de las cisuras se engruesa hasta adquirir proporciones que la hacen equiparable
a la suela de un zapato de minero, los espacios intercostales se retraen y cierran, el he-
midiafragma se eleva y la columna vertebral se deforma al grado que presenta escoliosis
con concavidad hacia el lado enfermo.
b) Los fenómenos de reparación de la necrosis parenquimatosa propician en el seno de
una condensación neumónica la formación de lesiones de pequeño tamaño libres de
infección, que semejan cavitaciones esferoides, huecas, no hipertensas, sin paredes pro-
pias, usualmente llamadas neumatoceles, que al evolucionar de manera natural desapa-
recen por completo en un lapso de seis a ocho semanas.
c) Las lesiones parenquimatosas que se abren al interior de la cavidad pleural dan lugar a
fístulas broncopleurales con pioneumotórax.
d) Las fístulas bronquiales intraparenquimatosas con mecanismo de válvula ocasionan la
formación de enormes colecciones aéreas subpleurales, usualmente conocidas como
bulas enfisematosas hipertensas, que causan el desplazamiento de las estructuras ana-
tómicas y de los órganos vecinos.
e) La persistencia de la infección parenquimatosa con necrosis del tejido pulmonar da lugar
a la formación de abscesos pulmonares (los cuales contienen exudado purulento, células
inflamatorias y bacterias) que pueden o no tener comunicación con la luz bronquial.
f) El absceso pulmonar crónico está rodeado por una cápsula fibrosa que se integra a los
tejidos adyacentes.
g) En ocasiones se forman lesiones cavitadas recubiertas en su interior por epitelio res-
piratorio que se origina precisamente en el sitio de la comunicación bronquial. Estas
lesiones no cicatrizan y además se reinfectan en forma constante.
h) La infección que se propaga por vía broncógena ipsolateral y contralateral da lugar a
inflamación bronquial crónica, retención de secreciones, supuración broncopulmonar,
atelectasias, bronquiectasias y enfisema perilesional. También es posible encontrar me-
tástasis de la infección por diseminación linfohematógena.
i) La sobrecarga de las cavidades derechas en el corazón es una constante que eventual-
mente puede ocasionar insuficiencia cardiaca derecha.
Diagnóstico
La sospecha fundada de complicación pleuropulmonar en neumonías infecciosas se esta-
blece cuando se observa uno o más de los siguientes signos: evolución progresiva de los
síntomas, fiebre persistente, dificultad respiratoria, postración, síndrome de condensación
pleural, insuficiencia cardiaca, deterioro del estado general y sepsis.
Los auxiliares diagnósticos por excelencia son las radiografías simples de tórax en pro-
yecciones antero posterior, lateral y oblicuas, puesto que además de sugerir una posible
consolidación neumónica, única o de focos múltiples, permiten conocer la extensión del
daño, su ubicación topográfica, si el paciente tiene complicaciones pleuropulmonares,
33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 829
 bronquiales y cardiacas, el carácter probablemente necrótico de las lesiones, así como el
componente de retracción y distorsión de las estructuras, que sugiere cronicidad prolon-
gada con daño fibroso irreversible.
Otro auxiliar diagnóstico de gran utilidad es la ecografía de tórax, la cual permite de-
tectar si hay derrame pleural, su densidad, su cuantía, la presencia o no de septos y, even-
tualmente, reconocer una malformación congénita no sospechada, como puede ser un
secuestro pulmonar o una malformación adenomatoide quística, todos ellos infectados.
En la actualidad, los equipos de alta tecnología hacen posible que el médico pueda afi-
nar el diagnóstico por imagen e incluso sustituyen a los procedimientos que fueron en su
momento de extraordinaria utilidad. Por ejemplo: la broncografía, el tomograma lineal y
la aortografía. Es importante señalar que el tomograma computado, que se ha de solicitar
durante la fase aguda de las neumonías infecciosas, aporta imágenes que por lo regular los
clínicos no están acostumbrados a reconocer en la radiografía simple de tórax, las cuales
son sugestivas de destrucción del parénquima pulmonar y por ello alarman al clínico. Sin
embargo, dichas imágenes no corresponden al estado general del paciente, ya que la mejoría
clínica precede siempre a la mejoría radiológica; por esta razón se considera que la indica-
ción de tomograma computado durante la fase aguda de la enfermedad carece de utilidad.
La broncoscopia, rígida o flexible, constituye un recurso diagnóstico y/o terapéutico
que está indicado prácticamente en todos los casos, puesto que permite conocer el estado
de la mucosa respiratoria, la morfología y la topografía del árbol bronquial, practicar lava-
do y aspirado de secreciones bronquiales y de tapones mucosos o purulentos, que se colec-
tan para los estudios bacteriológico y citoquímico. Es posible identificar material extraño,
malformaciones congénitas, bronquiectasias o abscesos pulmonares que, en ocasiones, se
drenan por vía endoscópica como procedimiento curativo.
Factores de riesgo
Al formular el diagnóstico de un paciente siempre es posible identificar uno o más factores
riesgo que lo predisponen a sufrir una infección respiratoria, aguda, en las vías respira-
torias bajas, comunitaria, como se menciona en la literatura especializada. Estos factores
han sido relacionados con problemas sociales, culturales, políticos y económicos que son
comunes a los países en desarrollo. Para fines didácticos se dividen en cuatro grupos:
1. Inherentes al hospedero: edad, especialmente si el paciente es prematuro, bajo peso al
nacer, falta de amamantamiento al seno, incumplimiento del programa de inmuniza-
ciones, desnutrición, que debe entenderse como inmunodeficiencia, al igual que el an-
tecedente de enfermedad viral. Coexistencia con enfermedades causantes de inmuno-
deficiencia primaria o secundaria: cáncer, tratamiento con esteroides, antimetabolitos,
radiaciones.
2. Inherentes al germen: detección de un microorganismo patógeno intracelular muy vi-
rulento, cantidad del inóculo, resistencia a los antibióticos, asociación con gérmenes
oportunistas, sideremia.
3. Inherentes a las condiciones socioeconómicas: pobreza que por lo regular va ligada a ig-
norancia, hacinamiento, falta de higiene, insalubridad, exposición al humo de tabaco y
a humo de leña, deterioro del medio ambiente, automedicación, corrupción adminis-
830 | Neumología Pediátrica
trativa, todos estos son factores que, a su vez, generan más pobreza y dan lugar a un
círculo vicioso.
4. Inherentes al aparato respiratorio de la persona afectada: coexistencia con procesos
mórbidos subyacentes en vías respiratorias o en el parénquima pulmonar, por ejemplo,
malformaciones congénitas broncopulmonares, cuerpos extraños alojados en las vías
respiratorias, secuelas de otras enfermedades, bronquiectasias, estenosis de bronquio,
enfisema perilesional y elevación diafragmática. Estas lesiones en rigor pertenecen al
primer grupo, pero se mencionan por separado con fines didácticos.
Infortunadamente, los factores de riesgo de complicación pleuropulmonar de las
IRABC no han sido suficientemente investigados.
Tratamiento
Comprende tres aspectos esenciales:
a) Estudio pediátrico integral y particularizado de cada paciente, prescripción de antibió-
ticos, idealmente específicos, así como el diagnóstico y la terapéutica de las complica-
ciones propiamente dichas.
b) La valoración clínica integral y particularizada permite establecer la relación entre la
enfermedad de base y el estado general del niño, de tal manera que se le brinde atención
como individuo y no únicamente como un enfermo del aparato respiratorio. Se debe
priorizar la atención al estado general, a la hidratación, nutrición y tratamiento sinto-
mático o curativo de los trastornos cardiorrespiratorios y metabólicos, de la fiebre, la
anemia y las perturbaciones sistémicas agregadas.
c) La prescripción de antibióticos cuando ingresa el paciente al hospital se hace en forma
un tanto empírica, en función de los informes epidemiológicos locales actualizados y
de la valoración de cada caso en particular, un procedimiento en el cual se considera:
edad del niño, sitio donde probablemente adquirió la infección, tiempo de evolución
del trastorno, programa de vacunación, que desafortunadamente no siempre se ha
cumplido en forma cabal, antecedente de tratamiento con antibióticos, condiciones del
sistema inmunológico del paciente, expresión clínica de la enfermedad, momento epi-
demiológico del entorno y eventual asociación con uno o más de los factores de riesgo
antes mencionados.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico, entendido como la práctica de toraco-
tomía, pueden resumirse de manera simplista en tres grandes grupos:
t
Persistencia de supuración pleuropulmonar a pesar de que el tratamiento médico
es adecuado y supervisado por un especialista.
t
Sospecha fundada de lesiones destructivas irreversibles con prolongados periodos
de cronicidad en un paciente.
t
Evolución rápida de la enfermedad que se manifiesta con signos de sepsis y de
insuficiencia cardiorrespiratoria que ponen en peligro la vida del paciente. Se
incluyen en este grupo las fístulas broncopleurales de alto gasto (Figura 33.7).
33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 831
 Clasificación
Es posible distinguir cuatro grupos bien definidos (Cuadro 33.1). La denominación que se
propone para cada uno de ellos sugiere, a la vez, cuáles son los procedimientos diagnósti-
cos y/o terapéuticos más adecuados, independientemente de la terminología nosológica.52

Cuadro 33-.1 Clasificación de las complicaciones pleuropulmonares derivadas de neumonías infecciosas,

según su cuadro clínico y las imágenes observadas en la radiografía simple de tórax
GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV
Derrame Lesión hiperlúcida Lesión hiperlúcida Secuelas
Pleural no hipertensa Hipertensa irreversibles
60 % 16 % 14 % 10 %
Empiema Neumatocele Bula enfisematosa Fibrotórax
Pleuritis Absceso pulmonar Quiste de vías Bronquiectasia
Pleuresía Necrosis pulmonar respiratorias Absceso pulmonar
Exudado Quiste pulmonar Neumotórax
Trasudado Tabicado
Pioneumotórax

Figuras 33.7 Paciente femenino de 3 años de edad con cuadro clínico de IRABC y signos de
taponamiento cardiaco. a y b) Las radiografías tomadas a su ingreso, PA y lateral derecha muestran
imágenes de condensación neumónica basal y anterior derecha con zona hiperlúcida y nivel hidroaéreo,
que concuerdan con necrosis y abscesos pulmonares. Se observa también una imagen hiperlúcida
que circunda la silueta cardiaca, limitada por el pericardio. En la toracotomía de exploración se
encontró neumonía del lóbulo medio con fístula bronquial abierta a la cavidad pericárdica. Se le practicó
lobectomía media. c) Placa posoperatoria inmediata. d) La última radiografía muestra la evolución
positiva que tuvo la paciente antes de su alta hospitalaria.
En la práctica profesional no siempre es sencillo decidir si conviene operar o no al pa-
ciente. Con frecuencia la decisión más difícil es no operar. Tampoco resulta fácil determi-
nar cuál procedimiento quirúrgico y en qué momento habrá de practicarse. Eventualmente
se da a conocer, de manera anecdótica, un caso en el cual luego de haber optado por el
tratamiento quirúrgico, éste por alguna razón no se llevó a cabo, y el paciente evolucionó
hasta alcanzar su curación con la consecuente sorpresa del grupo médico tratante.
Acorde con lo antes expuesto, surge la necesidad de elaborar una guía clínica para el
estudio y tratamiento del niño que sufre una o más de las múltiples complicaciones pleuro-
pulmonares derivadas de alguna neumonía infecciosa, en la cual se clasifiquen las lesiones
según sus semejanzas en cuanto a su manifestación clínica y a sus características radioló-
gicas, asimismo, por las diferencias que se observan al formular el diagnóstico y el trata-
miento; un proceso en el que la valoración clínica pediátrica integral y particularizada, así
como la evolución de cada caso, sirvan de base para la toma de decisiones. A continuación
se propone una guía que ha sido probada en la práctica pediátrica cotidiana.
Grupo I. Comprende a los pacientes con cuadro clínico e imagen radiológica sugestivos de
derrame pleural. Este grupo incluye al 60% del total de los enfermos. De manera carac-
terística se observa: opacidad parabólica marginal y basal, opacidad total de un hemi-
tórax con desplazamiento de las estructuras adyacentes e imagen aérea, extrapulmonar
con nivel hidroaéreo, que desde el punto de vista nosológico pueden corresponder a
trasudado, exudado, pleuritis, pleuresía, empiema y pioneumotórax.
Grupo II. Pacientes con cuadro clínico e imágenes radiológicas hiperlúcidas, no hiper-
tensas, en el seno de una condensación neumónica, que son sugestivas de necrosis del
parénquima pulmonar. Este grupo comprende 16% del total de los casos. Las imágenes
radiológicas tomadas a estos sujetos suelen revelar áreas circulares, únicas o múltiples,
que se encuentran en el seno de una condensación neumónica y no muestran paredes
propias, y cuya característica principal es que no causan desplazamiento de las estruc-
turas vecinas. En términos nosológicos se conocen como neumatoceles, abscesos pul-
monares, lesiones cavitadas o formaciones quísticas.
Grupo III. Incluye a los pacientes con cuadro clínico e imágenes radiológicas hiperlúcidas,
hipertensas, que sugieren lesiones destructivas en el seno del parénquima pulmonar,
con o sin comunicación con la cavidad pleural; constituyen el 14% del total de los ca-
sos. Se trata de grandes imágenes aéreas con paredes propias. Se caracterizan porque
causan gran desplazamiento de las estructuras vecinas. Pueden corresponder a grandes
bulas enfisematosas, formaciones quísticas, neumotórax libre o tabicado y fístula bron-
copleural.
Grupo IV. Pacientes con cuadro clínico e imágenes radiológicas sugestivas de lesiones
destructivas e irreversibles, originadas por procesos infecciosos de evolución crónica;
52 Pérez-Fernández L., “Infección pleuropulmonar,” en: Peña R.A., Martínez N.O., Arizmendi D.J., Editores,
Decisiones terapéuticas en el niño grave. 2a edición, México. Nueva Editorial Interamericana, S.A. de C.V.,
1993. p. 123-136.

832 | Neumología Pediátrica 33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 833
 constituyen el 10% del total de los casos. Las imágenes son abigarradas y por ello no es es frecuente que haya edema en otras regiones del organismo: pretibiales, palpebrales y en
posible reconocer la anatomía radiológica. Su principal característica es la distorsión partes en declive. Cuando existe duda, el análisis citoquímico de una pequeña muestra
y retracción de las estructuras, lo que sugiere fibrosis con destrucción de los órganos. obtenida por toracocentesis ayuda a establecer el diagnóstico diferencial (Cuadro 33.3).53,54
Pueden corresponder a fibrotórax, abscesos pulmonares crónicos, bronquiectasias, es-
tenosis de bronquios y enfisema perilesional.
Los autores de este capítulo elaboraron una guía de toma de decisiones para cada uno
CUADRO 33.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EXUDADO Y TRASUDADO.
de estos grupos.
Exudado Trasudado
Grupo I. Pacientes con enfermedad crónica menor de tres semanas, antecedente docu- Aspecto: característicamente amarillento. Claro, agua de roca o xantocrómico
mentado de neumonía, evolución rápidamente progresiva e imagen radiológica suges- Ambarino, espeso, espumoso, tiende a
tiva de derrame pleural (Cuadro 33.2). pegarse las paredes de la jeringa con que se
practica la toracocentesis, lo cual se atribuye
Cuadro 33.2 Grupo I. Imagen radiológica sugestiva de derrame pleural a una elevada concentración de fibrina.
Serofibrinoso
Sospecha Densidad: igual o mayor a 1020 Menor a 1020
clínica de... Trasudado
Proteínas: igual o mayor a 3 g % Menor de 3 g %
pH: ácido, menor a 7.40 +/- 0.05 Alcalino
Glucosa: cifras menores a las de la glicemia Cifras menores a la glicemia
Tratamiento Relación entre DHL pleural/sérica: igual o Menor de 0.6
Exudado específico
mayor a 0.6
Celularidad según la naturaleza del exudado Ausente

Algunos derrames pleurales tienen características particulares de acuerdo con su

Toracocentesis de evacuación
completa y/o etiopatogenia:
drenaje pleural cerrado Hemático: hematocrito igual o mayor al 50% del Ht. sérico. Traumatismos, neoplasias
y/o toracoclisis
malignas, pancreatitis, pleuritis infecciosa aguda.
Purulento: cuenta de leucocitos igual o mayor a 5 000%, con predominio de
polimorfonucleares. Empiema metaneumónico
Persistencia de Deterioro De olor pútrido o fecaloide sugestivo de infección por gérmenes anaerobios
Curación
supuración pleural rápido Quiloso: aspecto lechoso, cuenta de triglicéridos igual o mayor a 110 mg%. Celularidad con
predominio de linfocitos. Quilotórax congénito o traumático, por ejemplo en la exploración
quirúrgica del mediastino. Glucosa y pH normales.
Operación electiva Operación urgente Linfocitico: xantocrómico o serohemático, celularidad igual o mayor de 50% de linfocitos.
Alta (86%)
(11%) (3%) Tuberculosis, micosis, enfermedades del sistema reticuloendotelial, enfermedad neoplásica.
Monocítico: serosos o serofibrinoso, celularidad igual o mayor a 20% de monocitos.
Operación electiva (11%) Operación urgente (3%) Neumonías virales o atípicas por Mycoplasma pneumoniae. Glucosa y pH normales.
Eosifinofílico, xantocrómico. Celularidad igual o mayor de 20% de eosinófilos. Parasitosis,
micosis, uremia, nitrofurantoína.
Es prioritario establecer el diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado. La sos- Secundario a traumatismo de páncreas con migración de enzimas pancreáticas a través del
pecha clínica de trasudado pleural se basa en la coexistencia de enfermedades o trastornos diafragma. Habitualmente del lado izquierdo, hemorragia con amilasa en cantidad mayor a la
que determinan el descenso de la presión oncótica en el interior de los vasos pulmonares amilasa sérica. Glucosa y pH normales.
debido a hipoproteinemia por desnutrición, nefropatías perdedoras de proteínas e insufi-
ciencia cardiaca derecha, o bien, aumento de la presión hidrostática en el interior de los
53 Light R.W., Mcgregor M.I., Luchsinger P.C., Ball W.C. Jr., “Pleural Effusions: The Diagnostic Separation of
vasos, como ocurre en el síndrome de compresión del retorno venoso hacia el corazón. El Transudates and Exudates” Ann Intern Med, 1972; 77: 507–513.
trasudado pleural suele ser bilateral, bibasal, asociado o no a derrame pericárdico. También 54 Light R.W., “Pleural Effusion” N Engl J Med, 2002; 346: 1971-77.

834 | Neumología Pediátrica 33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 835
 Nunca se deben drenar los trasudados pleurales. Su tratamiento corresponde a la enfer-
medad de base que los ocasionó. Cuando se confirma el diagnóstico de exudado pleural es
urgente proceder a su completa evacuación por toracocentesis o mediante la aplicación de
una sonda pleural conectada a un sistema de sello de agua-succión, con lo cual es probable
la curación de la mayoría de los pacientes (Figura 33.8).

Figura 33.9 Paciente femenino de 7 años de edad, quien ingresó al hospital por cuadro febril agudo,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca y sepsis. Su trastorno evolucionó con rapidez a pesar
de la terapéutica con antibióticos, drenaje pleural cerrado y atención de terapia intensiva. a y b) Las
radiografías fueron sugestivas de condensación neumónica, necrosis parenquimatosa y empiema
pleural. c) En la toracotomia de urgencia que se le practicó se encontró pleuritis, empiema, neumonía
abscedada y fístula broncopleural. Se le realizó lobectomía superior derecha, extirpación de la pleura
parietal y decorticación pulmonar. d) Placa tomada antes de que se diera de alta a la paciente dos
semanas después de la cirugía.

Figuras 33.8 Paciente masculino de 14 meses de edad que ingresó por cuadro febril agudo, Grupo II. Pacientes padecimiento crónico menor o mayor de tres semanas con anteceden-
insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca y sepsis. a y b) Las primeras imágenes radiológicas te documentado de neumonía, pueden tener o no síntomas cuando acuden al hospital.
son sugestivas de derrame pleural con gran desplazamiento de las vías respiratorias y del mediastino.
Se le dio tratamiento con drenaje pleural cerrado, sello-succión y antibióticos. c) Su evolución fue muy
Las placas que se les toman muestran una imagen radiológica hiperlúcida, no hiperten-
satisfactoria, ya que en la segunda semana posoperatoria el paciente estaba curado, como lo muestra la sa, en el seno de una condensación neumónica (Cuadro 33.4).
última placa de Rx, por lo que se le dio de alta.

Se ha informado que cuando el paciente tiene pus espeso y grumoso o empiemas ta- Cuadro 33.4 Grupo II. Imagen radiológica hiperlúcida, no hipertensa
bicados de difícil drenaje, resulta de utilidad la aplicación intrapleural de fibrinolíticos,
urocinasa o estreptocinasa, si bien este procedimiento no está exento de complicaciones
menores no letales, sin embargo, el escaso número de ensayos controlados aleatorizados - Paciente
asintomático - Paciente sintomático
no permite recomendar el empleo sistemático de estos fármacos que, además, tienen un - Imagen hiperlúcida - Imagen hiperlúcida de
alto costo económico.55,56,57,58 en sacabocado o de paredes gruesas con
Cuando persiste la supuración pleuropulmonar, a pesar de haber administrado el tra- paredes delgadas complicaciones locales
- Sin complicaciones (pleuritis y nivel
tamiento correcto, lo indicado es proceder a la cirugía mediante toracotomía para drenaje locales - (pleuritis y hidroaéreo)
pleural a cielo abierto, resección de la pleura parietal afectada, decorticación de la superfi- nivel hidroaéreo)
cie pulmonar, sutura de fístulas bronquiales y/o resección pulmonar en casos de destruc-
ción parenquimatosa.52
El paciente que sufre deterioro de su estado físico como consecuencia de sepsis, insu-
ficiencia respiratoria y cardiaca o fístula broncopleural de alto gasto, requiere tratamiento
Observación por Broncoscopia, punción,
quirúrgico urgente (Figura 33.9).43 tiempo indefinido drenaje pleural cerrado

55 Tillet Ws., Sherry S., Read Ct., “The Use of Streptokinase-Streptodornase in the Treatment of Persistencia
PPostpneumonic Empyema” J Thoracic Surg, 1951; 21:275-297. o recidiva Curación
56 Thomson A.H., Hull J., Kumar R., et al., “A Randomised Trial of Intrapleuralurokinase in the Treatment of
Chilhood Empyema” Thorax, 2002; 57:343-7.
57 Simpson G., Roomes D., Reeves B., “Successful Treatment of Empyema Toracics with Human
Recombinant Deoxyribonuclease” Thorax, 2003; 58(4):365-366.
58 Cameron R., Davies H.R., “Tratamiento fibrinolítico intrapleural versus tratamiento conservador para los Cirugía Alta
derrames paraneumónicos y el empiema (revisión Cochrane traducida),” en: La Biblioteca Cochrane Plus,
2006 número 2. Oxford: Update Software Ltd.

836 | Neumología Pediátrica 33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 837

Se plantean dos posibilidades:
En el caso de los pacientes que al acudir a consulta no tienen síntomas y sus placas de Rx se
ven hiperlúcidas, sin que muestren desplazamiento de las estructuras vecinas, con paredes
muy delgadas o en “sacabocado”, lo recomendable es tenerlos en observación por tiempo
indefinido (Figuras 33.10).
Figuras 33.10. Paciente masculino de tres años de edad referido porque sus radiografías a y b) tenían
imágenes hiperlúcidas no hipertensas, en el seno de una condensación neumónica basal y posterior
derecha. Se le dio tratamiento conservador con antibióticos y su evolución fue satisfactoria, ya que en un
lapso de cuatro semanas c) desaparecieron las zonas hiperlúcidas y el niño tuvo recuperación total.
Los pacientes sintomáticos cuyas imágenes radiológicas son hiperlúcidas sin despla-
zamiento de las estructuras vecinas, con paredes gruesas y signos de afectación local, en-
grosamiento pleural y niveles hidroaéreos, se recomienda practicar de urgencia el drenaje
de la lesión por punción transparietal, broncoscopia o aplicación de un tubo de drenaje
conectado a un sistema de sello de agua-succión (Figura 33.11).
La curación se logra en la mayoría de los pacientes; sin embargo, cuando no ocurre
así o bien cuando alguno sufre recidiva, se deberá optar por el procedimiento quirúrgico.
Figura 33.11. a y b) Paciente masculino de siete años de edad con supuración broncopulmonar crónica
e imagen hiperlucida, no hipertensa, marginal, en proyección radiológica del lóbulo superior derecho.
Se le trató con drenaje transparietal mediante sonda colocada a un sistema de sello de agua-succión y
antibióticos. c y d) Las últimas placas (figura 25) revelan que el niño sanó por completo por lo que se le
dio alta en la tercera semana postoperatoria.
Grupo III. Pacientes con trastorno crónico que puede ser menor o mayor de tres semanas,
con antecedente documentado de neumonía, dificultad respiratoria intensa e imagen
radiológica hiperlúcida que muestra gran desplazamiento de las estructuras anatómicas
vecinas, sugestiva de bulas enfisematosas o neumotórax intrapleural (Cuadro 33.5).
838 | Neumología Pediátrica
Cuadro 33.5 Grupo III. Imágenes hiperlúcidas, hipertensas, sugestivas de bulas enfisematosas, quistes
alveolares, neumotórax intrapleural hipertenso tabicado o no tabicado.
Colocación de sonda
en el interior de la lesión,
conectada a sello-succión
Persistencia de imagen
Curación Físula broncopleural radiológica tabicada
de alto gasto después de 24 a 72 h
Alta Operación Operación
de urgencia electiva
Operación de urgencia
Se debe proceder a colocar al paciente un tubo para drenaje en el interior de la lesión
conectado a un sistema de sello de agua-succión. Con este procedimiento es posible logar
la reexpansión completa del parénquima pulmonar y la curación del paciente.
En ciertas ocasiones, después de aplicar la sonda pleural se hace patente una fístula
bronquial que secuestra el aire corriente y ocasiona insuficiencia respiratoria. Esta compli-
cación se conoce como fístula broncopleural de alto gasto y requiere toracotomía urgente
para exploración, sutura bronquial y/o resección pulmonar.
También es posible que el paciente muestre mejoría inicialmente, una vez que se ha
eliminado la hipertensión, pero que persistan una o más imágenes hiperlúcidas, tabicadas,
con signos de perforación pulmonar, en cuyo caso estará indicada la exploración quirúr-
gica en un lapso no mayor de 48 h (Figura 33.12).
Figura 33.12 Paciente masculino de 12 años de edad quien ingresó por cuadro febril agudo de
evolución rápida, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca y sepsis. a) Las primeras placas
radiográficas fueron hiperlúcidas, hipertensas y el trastorno ocupaba todo el hemitórax derecho, con
gran desplazamiento del corazón y de los órganos mediastinales. Se aplicó una sonda para drenaje en el
interior de la imagen hiperlúcida, con lo cual se logró centrar el mediastino, sin embargo, se hizo evidente
una fístula bronquial de alto gasto que fue tratada con lobectomía media. c) La pieza anatómica muestra
la lesión intraparenquimatosa con paredes fibrosas. d) Se le dio de alta luego de que transcurrieron dos
semanas después de la cirugía, pues tuvo una mejoría notable y su placa de Rx fue normal.
33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 839
 Grupo IV. Pacientes con enfermedad crónica mayor de tres semanas, supuración bron-
copulmonar, deterioro intenso del estado general e imagen radiológica sugestiva de
destrucción de las estructuras anatómicas y de fibrosis (Cuadro 33-6).
Cuadro 33.6 Grupo IV. Imágenes radiológicas sugestivas de lesiones irreversibles: fibrotórax, absceso
pulmonar crónico, broquiectasias, enfisema perilesional.
Brindar atención al paciente para que
mejore su estado general y poder proceder
a resecar la lesión (broncoscopia,
toracoclisis, drenaje, otros estudios)
Operación
electiva
Se han de tomar las medidas necesarias para mejorar el estado general del paciente,
con la finalidad de que se halle en condiciones adecuadas para soportar la resección de
los tejidos y órganos enfermos, mediante colocación de tubos de drenaje, toracoclisis con
goteo continuo de solución salina fisiológica, broncoscopias repetidas y, por supuesto, el
tratamiento antibiótico específico. En todos los casos se ha de realizar la exploración qui-
rúrgica (Figura 33.13).
Figuras 33.13 Paciente masculino de 10 años de edad quien ingresó al hospital por supuración
broncopulmonar crónica, fiebre y deterioro intenso de su estado general. a) En la primera radiografía se
puede apreciar una imagen hiperlúcida en la proyección del lóbulo medio, con paredes engrosadas, nivel
hidroaéreo en su interior. Se aplicó sonda para drenaje conectada a sello de agua-succión e irrigación
continua con solución salina fisiológica. b) Una vez que mejoró el estado general de paciente se procedió
a efectuar lobectomía media. c) La pieza quirúrgica muestra lesiones definitivamente irreversibles. d) El
paciente tuvo una evolución adecuada, por lo que se le dio de alta en la tercera semana postoperatoria.
840 | Neumología Pediátrica
Figuras 33.14 a y b) Niña de 12 años de edad referida por escoliosis, con antecedente de empiema
pleural crónico en el hemitórax izquierdo que evolucionó de manera natural, sin tratamiento específico.
c) La imagen radiológica muestra fibrotórax intenso. Se le practicó resección quirúrgica de una gran
bolsa empiemática, así como decorticación de la superficie pulmonar. d) La paciente tuvo mejoría clínica,
sin embargo, en la Rx postoperatoria aún persistían los signos de fibrotórax.
La cirugía de mínima invasión ha tomado carta de naturalización en todas las especia-
lidades quirúrgicas. La toracoscopia o pleuroscopia videoasistida requiere necesariamente
la formación de un espacio o cámara pleural, a la manera de un neumotórax, para colo-
car los puertos y practicar la instrumentación, debridación, decorticación y/o resección
pulmonar, así como la colocación de sondas bajo visión directa para drenaje pleural. Este
procedimiento no es adecuado para pacientes con varias semanas de evolución, porque el
empiema pleural induce rápidamente la sínfisis de las pleuras visceral y parietal. La expe-
riencia institucional con esta técnica no se incluye en este capítulo. Los autores han obteni-
do resultados satisfactorios con menos dolor postoperatorio, acortamiento del tiempo de
hospitalización y menor costo económico (33-16).59,60,61,62
Figura 33.15 a y b) Paciente femenino de tres años de edad quien ingresó por neumonía lobar aguda
complicada con empiema pleural. En los cultivos se aisló S. pneumoniae sensible a penicilina. c) Se le
trató con toracoscopia videoasistida que incluyó resección de la bolsa empieumática, decorticación
pulmonar colocación de sondas para drenaje pleural cerrado conectadas a sello-succión. d) Se le dio de
alta al sexto día, luego de que su placa de Rx no mostró anormalidades.
59 Merry C.M., Buffo A.J., Shan R.S., et al., “Early Definitive Intervention by Thoracoscopy in Pediatric
Empyema” J PediatrSurg, 1999; 34: 178-181.
60 Schultz K.D., Fan L.L., Pinsky J., Ochoa L., Smith E.O., et al., “The Changing Face of Pleural Empyema in
Children: Epidemiology and Management” Pediatrics, 2004; 113 (6):1735-40.
61 Easthman K.M., Freeman R., Kearns A.M., Eltringham G., Clark J., et al., “Clinical Features, Aetiology, and
Outcome of the Empyema in Children in the North East of England” Thorax, 2004; 59(6):522-5.
62 Luh S.P., Chou M.C., Wang L.S., Chen J.Y., Tsai T.P., “Video-assisted Thoracoscopy Surgery in the
Treatment of Complicated Parapneumonic Effusions or Empyemas: Outcome of 234 Patients” Chest, 2005;
127(4):1427-32.
33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 841
 Cuadro 33.9 Análisis estadístico por tipo de tratamiento dado a 1 893 pacientes en el periodo
Datos estadísticos que confirman la utilidad de la guía comprendido entre 1971–2005
Acorde con la experiencia obtenida en el Instituto Nacional de Pediatría de México, se ha (Proporción de pacientes sometidos a cirugía)
dado tratamiento, con los criterios señalados en esta guía clínica, a 1 893 pacientes (en el
periodo comprendido entre 1971 y 2005) que representan todos los grupos etáreos, si bien, Tratados con antibióticos y, en su caso, con drenaje
1 628 86%
la mayoría de ellos se encontraba entre segundo y el quinto año de la vida, con predominio pleural cerrado
del sexo masculino en proporción de 2:1. (Cuadro 33.7).
Tratados además con toracotomía para decorticación
265 14%
Cuadro 33.7 Análisis de 1 893 casos consecutivos 1971–2005. y/o resección pulmonar
Casuística
Sexo Sexo
Edad
M F Se logró la curación de 94% del total de pacientes. La mortalidad en quienes recibieron
1– 28 días 2 0 tratamiento quirúrgico fue de 3.39% y tuvo relación directa con: diseminación transope-
1 – 24 meses 698 359 ratoria de la supuración broncopulmonar con siembra en el pulmón contralateral, sepsis,
2 – 5 años 322 152
síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva, hemorragia posoperatoria. Cabe desta-
car que la mortalidad entre los niños tratados con medidas generales fue mayor (6.38%),
6 – 11 años 171 95
lo cual puede atribuirse a la gravedad de la complicación y a que no recibieron tratamiento
12 – 17 años 75 19 en forma oportuna (Cuadro 3310).

La mayoría de estos pacientes fueron referidos después de tres o más semanas de evo- Cuadro 33.10. Análisis de resultados de los tratamientos aplicados a 1 893 pacientes en el periodo
comprendido entre 1971–2005.
lución de su enfermedad, con antecedentes de malnutrición, enfermedad viral reciente y
tratamiento médico o quirúrgico inadecuado (Cuadro 33.8). Curación 1 780 de 1 893 94 %

Cuadro 33.8. Cuadro clínico y antecedentes de 1 893 pacientes atendidos en el INP en el periodo
comprendido entre 1971–2005. Mortalidad global 113 de 1 893 6%

Evolución de más de tres o más semanas 1 022 54% Mortalidad de pacientes sometidos a cirugía
(diseminación transoperatoria de la supuración
9 de 265 3.39 %
broncopulmonar con sepsis, SIRPA, hemorragia
Antecedente de enfermedad viral 1 249 66% posoperatoria, varicela)
Mortalidad de pacientes tratados
97 de 1628 6.38 %
Antecedente de tratamiento médico inadecuado 1 438 76% con procedimientos generales

Antecedente de tratamiento inadecuado 1 401 74% Los resultados antes expuestos sugieren que:
1. La guía que se propone, esencialmente práctica, facilitó la toma de decisiones diagnós-
Desnutrición de grado II a III 1 477 78% ticas y terapéuticas.
2. La clasificación comprende todo el espectro de las complicaciones pleurales y pulmo-
Eutróficos 416 22%
nares causadas por las neumonías infecciosas.
3. La guía clínica, que se expone con detalle, corresponde a la realidad que se vive en los
países de América Latina, y es más adecuada y sencilla que las publicadas en países
Se trató al 86% con medidas generales, es decir, antibióticos y drenaje pleural cerrado. desarrollados.63
El restante 14% de los pacientes requirió toracotomia para decorticación y/o resección 4. La morbilidad atribuida a la enfermedad tiene relación estrecha con factores inherentes
pulmonar (Cuadro 33.9). al hospedero que son condicionantes de su deterioro biológico, en particular, de su
sistema inmunológico.

63 “BTS Guidelines for the Management of Pleural Infection in Children” Thorax, 2005; 60 (suppl 1): i 1- i 21.

842 | Neumología Pediátrica 33.2 Espectro de las complicaciones pleuropulmonares de las neumonías infecciosas | 843
 5. Los esquemas para toma de decisiones constituyen una guía práctica útil, pero no tie-
nen que ser observados con rigidez. La valoración minuciosa de cada paciente en parti-
cular puede ayudar a determinar si se ha de de optar por una cirugía urgente o electiva.
6. Se debe considerar la mortalidad global, relativamente elevada, en función de la gra-
vedad de los pacientes, que en su mayoría son referidos tardíamente al tercer nivel de
atención médica.
7. Precisamente, la mayor mortalidad en el grupo de pacientes no quirúrgicos sugiere que
su gravedad impidió que se les incluyera en el grupo apto para tratamiento quirúrgico
oportuno.
8. La mortalidad operatoria es susceptible de ser reducida mediante el empleo de sondas
traqueales de doble lumen, las cuales permiten obturar el bronquio del pulmón infec-
tado, y de esta manera se evita la diseminación contralateral de la supuración bron-
copulmonar. Estas sondas aún no se fabrican en todos los calibres adecuados para los
pacientes pediátricos.
9. Se debe considerar la toracoclisis con soluciones salina y fisiológica, así como la aplica-
ción local de fibrinolíticos en el tratamiento médico del empiema pleural.
10. El procedimiento quirúrgico de elección para los pacientes que sufren complicaciones
pleuropulmonares como resultado de una neumonía infecciosa de reciente cronicidad
ha de ser la cirugía de mínima invasión por toracoscopia videoasistida, siempre y cuan-
do se cumplan tres condiciones fundamentales:
a) Tanto el cirujano como el equipo paramédico han de tener el adiestramiento y la expe-
riencia idóneos, además un especialista altamente capacitado debe supervisar al médi-
co residente de cirugía, con la finalidad de que se eviten los errores atribuibles a la mal
llamada curva de aprendizaje.
b) La institución donde se va a realizar la cirugía debe contar con la infraestructura y el
equipamiento adecuados.
c) Las condiciones clínicas del paciente han de ser adecuadas para que soporte la instala-
ción de una cámara aérea intrapleural, que permita colocar los puertos para la instru-
mentación, lo que no siempre es posible, sobre todo en los casos crónicos o multitrata-
dos en los cuales la regla es la sínfisis de la cavidad pleural.
Es posible que las técnicas de toracoscopia videoasistida modifiquen los criterios esta-
blecidos, dado que hacen posible la exploración y el drenaje de los procesos supurativos
bajo visión directa en fases tempranas de la enfermedad, con mínima invasión, menos
dolor postoperatorio, reducción del tiempo de hospitalización y del costo económico.64
Resulta evidente que se requiere elaborar protocolos de investigación con rigurosa meto-
dología científica para estos procedimientos.
64 Saxena A.K., Höllwarth M.E., Editores, Essentials of Pediatric Endoscopyc Surgery. ©Springer-Verlag, Berlin
Heidelberg, 2009.
844 | Neumología Pediátrica
33.3 Absceso pulmonar
DR. JUAN MIGUEL CASTILLO BAIRES, DR. ROGELIO SANCHO HERNÁNDEZ,
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ
Definición
Se denomina absceso pulmonar a la acumulación de pus en el seno del parénquima de
este órgano, como resultado de una infección, necrosis de los tejidos y de una reacción
inflamatoria que lo circunda y limita. En su patogénesis hay un sitio inicial de neumonía
infecciosa, habitualmente bacteriana, que progresa a necrosis, cavitación y la formación
propia del absceso.65 En los procedimientos de imagen se describe como una cavidad de
paredes gruesas que contiene material purulento en su interior y que mide como mínimo
dos centímetros.66
Antecedentes históricos
El absceso pulmonar se conoce desde la antigüedad, la primera descripción se hizo en la
época hipocrática, en la cual se propuso como factor causal la aspiración de secreciones
orofaríngeas. En consecuencia se recomendó el drenaje externo como un procedimien-
to que podía salvar la vida del enfermo.67 Estos conceptos se mantuvieron vigentes hasta
inicios del siglo xix, cuando los cirujanos practicaban el drenaje externo en dos tiempos:
1. En el primero buscaban estimular la pleurodesis y con ello evitar la contaminación del
espacio pleural; 2. en el segundo realizaban el drenaje externo propiamente dicho. Durante
la década de 1940 los autores insistieron en que el efecto físico de la gravedad explica la
mayor frecuencia de los abscesos, causados por broncoaspiración, en regiones pulmonares
que quedan en declive cuando el paciente está en en posición supina. Con la introducción
del tubo endotraqueal y los avances en las técnicas anestésicas, la cirugía moderna pudo
realizar la extirpación pulmonar como alternativa de tratamiento quirúrgico y disminuir
drásticamente la mortalidad hasta entonces prevaleciente. El impacto histórico de mayor
trascendencia fue la introducción de los antibióticos, que son la base actual del tratamiento
conservador. El drenaje broncoscópico tuvo un corto periodo de vigencia, pues se consi-
deró que era un procedimiento peligroso ya que existía el riesgo de diseminar el material
purulento en la vía respiratoria.
En años recientes tanto el drenaje percutáneo como la toracoscopia videoasistida se han
convertido en los procedimientos de elección para pacientes cuidadosamente selecciona-
dos. Se mencionan como ventajas que son técnicas poso lesivas, la rápida recuperación del
paciente, así como la obtención de material idóneo para investigación e identificación del
agente causal.67,68
65 Brook I., “Lung Abscess and Pleural Empiema in Children” Adv Pediatr Infect Dis, 1993; 8:159-176.
66 Chan P.C., Huang L.M., et al., “Clinical Management and Outcome of Childhood Lung Abscess: A 16 Year
Experience” J Micobial Immunol Infect, 2005; 38:183-188.
67 Parikh D.H., et al., Pediatric Thoracic Surgery. Springer-Verlag. London, 2009; pp. 145-159.
68 Brook I., “Lung Abscess and Pulmonary Infection Due to Anaerobic Bacteria,” en: Chernick V., et
al., Editores, Kendig´s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7a edición. Philadelphia, Elsevier
Saunders, 2006.
33.3 Absceso pulmonar | 845
 Clasificación
Las condiciones fisiopatológicas prexistentes en el niño ayudan al reconocimiento de la
etiopatogenia e incluso permiten deducir cuál es el microrganismo causante del absceso;
ambas orientan en la toma de decisiones para diagnóstico y tratamiento. De ésta manera
los abscesos pulmonares se clasifican en primarios y secundarios.65-70
Los primarios afectan a niños con pulmones estructuralmente sanos en quienes evolu-
ciona un proceso infeccioso agudo, bacteriano, habitualmente adquirido en la comunidad,
que se complica con la formación del absceso pulmonar.
Los secundarios aparecen en pacientes con enfermedad concomitante, congénita o ad-
quirida, en quienes uno o más de los mecanismos de defensa pulmonar se encuentran
comprometidos y como consecuencia predisponen de alguna manera a la infección pul-
monar.67-71
Factores predisponentes
a) Enfermedades con depresión neurológica, enfermedades o trastornos neuromusculares
con alteración en el mecanismo de la deglución, reflujo gastroesofágico patológico, fís-
tula traqueoesofágica congénita, crisis epiléptica.
b) Enfermedades que afectan al sistema inmunológico: desnutrición, inmunodeficiencia
primaria o secundaria, enfermedad neoplásica maligna, quimioterapia, radioterapia,
tratamiento con esteroides sistémicos.
c) Enfermedades o malformaciones broncopulmonares: malformación adenomatoidea
quística congénita, secuestro pulmonar, quistes broncoentéricos, atresias o estenosis
bronquiales.
d) Supuración broncopulmonar crónica secundaria o adquirida: cuerpos extraños aloja-
dos en el árbol bronquial, secuelas de infecciones neumónicas, traumatismo bronco-
pulmonar.72,73
e) Tromboflebitis, endocarditis bacteriana, absceso hepático, absceso subfrénico, sepsis de
origen extra pulmonar.
Microbiología
En el absceso primario predominan los gérmenes aeróbicos: S. pneumoniae, S. aureus,
Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.
En el secundario predominan los gérmenes anaerobios: Prevotella sp., Porphyromonas,
Bacteroides, Fusobacterias, Peptostreptococcus, Veillonella.
Se han de considerar también los gérmenes oportunistas y nosocomiales que causan
una considerable morbomortalidad en afecciones secundarias.65,73,74
69 Patradoon-Ho P., Fitzgerald D., “Lung Abscess in Children” Paediatr Resp Rev, 2007;8:77-84.
70 Asher M.I., Spier S., Belland M., Coates A.L., Beaundry P.H., “Primary Lung Abscess in Childhood” Am J
Dis Child, 1982; 136:491-494.
71 Chernick V., Boat T., Wilmott R., “Lung Abscess and Pulmonary Infections Due to Anaerobic Bacteria,”
en: Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, Saunders Elsevier, 2006; Chapter 30:478-484.
72 Tan T.Q., Seilheimer D.K., Kaplan S.L., “Pediatric Lung Abscess; Clinical Management and Outcome”
Pediatr Infect Dis J, 1995; 14:51-55.
73 Yen C.C., Tang R.B., Chen S.J, Chin T.W., “Pediatric Lung Abscess: A Retrospective Review of 23 of Cases”
J Microbiol Inmunol Infect, 2004; 37:45-49.
74 Kosloske A.M., Ball W.S. Jr., Butler C., Musemeche C.A., “Drainage of Pediatric Lung Abscess by Cough,
Catheter or Complete Resection” J Pediatr Surg, 1986; 21:596-600.
846 | Neumología Pediátrica
Anatomía patológica
La causa más común de absceso pulmonar en niños con daño neurológico y trastornos en
el mecanismo de deglusión, incluido el reflujo gastroesofágico, es la aspiración de micror-
ganismos orofaríngeos.75 La segunda causa la constituye la necrosis supurativa por inva-
sión bacteriana aguda. Es importante diferenciarla de lo que en la era preantibiótica se de-
nominaba “gangrena pulmonar”, “necrosis pulmonar masiva”, “lobectomía espontánea” o
“secuestro pulmonar infeccioso”, para hacer referencia a la necrosis extensa resultante de la
oclusión trombótica de los grandes vasos que irrigan los segmentos o lóbulos pulmonares
afectados. Establecer esta diferencia permite entender que la gangrena pulmonar no sólo
requiere de una intervención y drenaje quirúrgicos, sino también tratamientos trombolíti-
cos y cardiovasculares de urgencia.67,68
Las paredes del absceso pulmonar están tapizadas de material fibrinopurulento; el pa-
rénquima adyacente se encuentra inflamado, consolidado, puede contener múltiples micro
abscesos y ser el lecho de fístulas bronco pleurales. Esto tiene interés quirúrgico porque
plantea la disyuntiva entre practicar únicamente el drenaje quirúrgico o bien considerar la
extirpación pulmonar del área afectada. Es posible que los vasos que rodean a los abscesos
pulmonares sean erosionados y dar lugar a una hemorragia dentro de la cavidad, lo cual, a
su vez, se traduce en hemoptisis. Es constante el hallazgo transoperatorio de inflamación y
sínfisis pleural adyacente al parénquima pulmonar afectado.67
Manifestaciones clínicas
La fiebre precedida de escalofrío es el signo predominante y se acompaña habitualmente
de tos, disnea, dolor torácico, vómitos, letargia y malestar general; la hemoptisis es menos
frecuente en niños que en adultos.
En un estudio realizado en el hospital infantil de Westmead, Australia, los síntomas
más frecuentes en pacientes con absceso pulmonar fueron: fiebre (83%), tos (65%), disnea
(36%), dolor torácico (31%), letargia y malestar generalizado (31%) y síntomas abdomina-
les en 24 por ciento.69
Al inicio los síntomas son de curso insidioso. Una vez que el absceso se ha establecido la
fiebre es elevada, generalmente mayor de 40°C, en picos que traducen la liberación de sus-
tancias toxicas provenientes del absceso. El paciente se muestra séptico o con aspecto toxi-
co, pérdida de peso, tos húmeda y dificultad respiratoria; muchas veces con aliento pútrido.
En el examen físico se encuentra taquicardia, taquipnea, tiro intercostal con retracción
xifoidea. En los pacientes con afección crónica el hemitórax afectado suele verse reducido
de volumen, hipomóvil, con disminución en la trasmisión de los ruidos respiratorios, ma-
tidez a la percusión, espiración prolongada, estertores bronquiales y crepitantes.71
Estudios radiológicos
En la radiografía de tórax tomada cuando el paciente está de pie se hace evidente la pre-
sencia de una cavidad de paredes gruesas, de bordes limitados, con nivel hidroaéreo, ge-
neralmente en el seno de una consolidación neumónica. Los sitios más frecuentes son los
75 Brook I., “Lung Abscesses and Pleural Empyema in Children” Adv Pediatr Infect Dis, 1993; 8:159-76.
33.3 Absceso pulmonar | 847
 segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos
inferiores, así como el lóbulo medio (Figura 33-17).
La tomografía computada confirma la existencia de una cavidad de paredes gruesas,
con nivel hidroaéreo y un ángulo pronunciado entre la lesión y la pleura. Coadyuva en el
diagnóstico diferencial que comprende malformaciones quísticas congénitas broncopul-
monares, que podrían estar relacionadas con el trastorno, y facilita la planeación quirúrgi-
ca en función del tamaño y localización de la lesión (Figura 33.17).66,69
Figura 33.17 a y b) Radiografías posteroanterior y lateral derecha de tórax en las que se observan
imágenes características de absceso pulmonar en la proyección del segmento 6 del pulmón derecho.
c) Tomograma axial computarizado de tórax que confirma los hallazgos en las radiografías simples.
La ecografía tiene especial utilidad en la evaluación inicial en el lecho del paciente críti-
camente enfermo. Se describe como hallazgo característico un anillo hiperecoico con már-
genes irregulares externos y nivel hidroaéreo; permite diferenciar los abscesos contiguos
al hemidiafragma: hepáticos, subdiafragmáticos o de la pared costal. La ecografía con Do-
ppler permite la identificación de estructuras vasculares aberrantes en casos de secuestros
pulmonares abscedados.
Se han publicado informes sobre procedimientos de radiología intervencionista, que
hacen posible la aspiración del material purulento contenido dentro de abscesos periféri-
cos y la colocación de drenajes en su interior mediante guía ecográfica o tomografía com-
putada, con el paciente sedado o sometido a anestesia general.69
Datos de laboratorio
Los datos de la biometría hemática revelan leucocitosis con neutrofilia. En neonatos se ob-
servan formas inmaduras y granulaciones tóxicas. Los reactantes de fase aguda se encuen-
tran elevados (proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación y procalcitonina).
Tratamiento
La terapéutica conservadora ideal consiste en un antibiótico especifico en pacientes en
quienes rara vez es necesario drenar el absceso, además la mortalidad tiende a disminuir.76
Sin embargo, esta condición es infrecuente dada la dificultad para aislar al agente etiológico,
por esta razón, la elección del esquema antibiótico es un tanto empírica y se basa en la edad
del paciente, la enfermedad de base, los gérmenes más frecuentemente identificados en casos
76 Asher M.I., Spier S., Beland M., et al., “Primary Lung Abscess in Childhood. The Long Term Outcome of
Conservative Management” AM J Dis Child, 1982; 136:491-494.
848 | Neumología Pediátrica
semejantes, el momento epidemiológico y la capacidad del sistema inmunológico del pacien-
te. Se debe destacar la utilidad del drenaje postural y de las técnicas de fisioterapia del tórax.
El esquema antibiótico puede incluir la cobertura contra gérmenes aerobios y anaero-
bios, además de un fármaco antiestafilocóccico penicilinasa-resistente, por lo anterior se
ha considerado que la clindamicina es el fármaco de elección ya que tiene un buen espectro
contra S. aureus y gérmenes anaerobios.77 Lo aconsejable es mantener la prescripción de
antibióticos durante un periodo de 4 a 8 semanas.
Se han descrito tratamientos en los que se prescribeuna penicilina inhibidora de B-Lac-
tamasa asociada a un aminoglicósido. Anteriormente se utilizó Penicilina G en dosis altas
como monoterapia, pero debido a que la gran mayoría de gérmenes anaeróbicos Gram
negativos aislados en el absceso pulmonar producen B-lactamasa, su ha reducido su uso.
Es importante mencionar que en todo paciente con absceso pulmonar e inmunodefi-
ciencia se debe utilizar un fármaco antimicótico asociado a la terapéutica antibiótica.67,77
El indicador más importante sobre la eficacia del tratamiento es la resolución de la fiebre.
Si el paciente no experimenta mejoría clínica después de 7 a 10 días, o si su estado clínico
se deteriora, deberá considerarse el tratamiento radiológico intervencionista por drenaje
percutáneo guiado por ecografía o tomografía. Estas opciones incluyen la aspiración con
aguja transparietal o la colocación de un catéter “cola de cochino” en el interior del absceso
para su drenaje. Se ha informado de resultados satisfactorios con pocos días de estancia
intrahospitalaria, sin embargo, la experiencia en pacientes pediátricos es limitada.67,69
Un estudio en el que se hizo una revisión de la literatura y que incluyó 20 estudios con
pacientes adultos y pediátricos concluyó que es recomendable el drenaje percutáneo de los
abscesos mayores de 4 cm con cavidad homogénea cuando falla el tratamiento médico,
en enfermos cuya condición física no tolera una intervención quirúrgica. Los autores del
revisión comentan que el drenaje inmediato evita que la toracotomía y el riesgo de ruptura
del absceso. Las causas del fracaso terapéutico se asociaron a abscesos multiloculados de
pared delgada o mal definidos; la mortalidad fue menor de 4.8 por ciento.78-79
Indicaciones para proceder a la intervención quirúrgica
a) Fracaso del tratamiento antibiótico con drenaje transparietal estrictamente supervisa-
do por un lapso de siete días, manifestado por la persistencia de la fiebre y de la sepsis.
b) Deterioro clínico importante o aumento en el tamaño del absceso a pesar del tratamiento
antibiótico adecuado y del drenaje percutáneo.
c) Complicaciones propias del absceso que requieren intervención quirúrgica como
empiema y fístula broncopleural.
d) Signos radiológicos de necrosis extensa, progresiva e irreversible del parénquima
pulmonar que requiera pulmonectomía.67,80,81
77 Levison M.E., Mangura C.T., Lorbar B., Abrutyn E., Pesanti E.L., Levy R.S., MacGregor R.R., “Clindamycin
Compared with Penicillin for the Treatment of Anaerobic Lung Abscess” Ann Intern Med, 1983; 98 466-471.
78 Hoffer F.A., Blom D.A., Colin A.A., et al., “Lung Abscess versus Necrotizing Pneumonia: Implications for
Interventional Therapy” Pediatr Radiol, 1999; 29:87-91.
79 Siraj O.W., Shugaeri A., Samman Y.S., et al., “Percutaneous Drainage of Pyogenic Lung Abscess” Scand J
Infect Dis, 2002; 34:673-679.
80 Akira N.M., Kazuho T., Tsutomu O., et al., “Surgical Treatment of Pulmonary Abscess in Children under
Ten Years Age” Chest, 1984; 85:358-362.
81 Wu H., Tseng Y.L., Lin M.Y., et al., “Surgical Treatment of Pediatric Lung Abscess” Pediatr Surg Int, 1997;
12:293-295.
33.3 Absceso pulmonar | 849
 e) La extirpación también está indicada en pacientes con un cuerpo extraño que obstruye
un bronquio y da lugar a la formación de un absceso distal.67,80
f) El cirujano debe considerar la pulmonectomía como medida apropiada cuando hay
destrucción necrótica de un lóbulo, en las bronquiectasias residuales localizadas o en
los eventos emergentes de pioneumotórax con fístula broncopleural de alto gasto.
g) Se recomienda la resolución quirúrgica en pacientes inmunocomprometidos, puesto
que las lesiones residuales posteriores al drenaje transtorácico incompleto o a la de-
bridación parcial por toracoscopia son causa de recidiva del foco séptico después de
la quimioterapia o de la terapéutica inmunosupresora. Los resultados quirúrgicos son
comparativamente similares a los informados en pacientes inmunocompetentes.82,83

Algunos autores consideran que la broncoscopia sólo como indicación diagnóstica. Por
ejemplo, para pacientes con cuerpo extraño accidentalmente aspirado, pues asocian su
posible utilidad terapéutica con el riesgo fatal de contaminación de la vía respiratoria con
material purulento. No obstante, en la experiencia del INP representa un excelente recurso
preoperatorio para mejorar las condiciones locales del paciente, es decir, para hacer viable
la extirpación de sus lesiones y, consecuentemente, mejorar su estado general.84

Figuras 33-18. Paciente masculino de cinco años de edad, quien fue referido por padecimiento
febril de tres semanas de evolución, dificultad respiratoria e intenso deterioro de su estado general.
A) La placa de Rx de tórax muestra una condensación neumónica basal izquierda y en su interior
una imagen hiperlúcida, hipertensa, con nivel hidroaéreo. Persistió el estado febril a pesar que se
le prescribió tratamiento antibiótico y drenaje intraparenquimatoso, ambos adecuados. C) Se le
practicó unatoracotomía exploradora en la que se encontró un absceso pulmonar limitado por la cara
diafragmática del lóbulo inferior izquierdo, la pared mediastinal y el hemi diafragma izquierdo. Se efectuó
debridación amplia con extirpación de las paredes del absceso y drenaje de la cavidad pleural. D) La
evolución fue satisfactoria como lo muestra la Rx posoperatoria.

82 Nagasawa K.K., Johnson S.M., et al., “Thoracoscopic Treatment of Pediatric Lung Abscesses” Journal of
Pediatric Surgery, 2010; 45:574-578.
83 Tseng Y.L., Ming H.W., Lin M.Y., et al., “Surgery for Lung Abscess in Inmunocompetent and
Inmunocompromised Children” Journal of Pediatric Surgery, 2001; 36:470-473.
84 Reyes M.A., Aristizábal G., et al., Neumología pediátrica. Editorial Médica Panamericana, Colombia, 5ª
edición, 2006; pp. 294-303.

850 | Neumología Pediátrica

34 Bronquiolitis infecciosa
DR. MARIO SOTO RAMOS, DR. ENRIQUE VILLARREAL CASTELLANOS,
DR. IVÁN ERNANI LICÓN RASCÓN

B
ronquiolitis es un término que se utiliza para describir un síndrome caracterizado
por un amplio grupo de síntomas clínicos que comprende: obstrucción de las vías
respiratorias periféricas e inflamación inespecífica de las vías respiratorias alta y
baja, documentada mediante estudios histopatológicos. En lactantes y niños menores de
cinco años de edad, por lo general se manifiesta como un cuadro clínico de pocos días de
evolución que inicia con coriza, estornudos y fiebre de baja intensidad; en las primeras 48
a 72 h se agrega tos, sibilancias, polipnea y grados variables de dificultad respiratoria. Se
considera que en la mayoría de los pacientes los agentes causales más frecuentes son el
virus sincitial respiratorio y también los virus de la influenza, parainfluenza, rinovirus y
adenovirus.1,2,3,4,5,6

Epidemiología
La bronquiolitis infecciosa tiene una prevalencia estacional. Se trata de una enfermedad
habitualmente autolimitada que por lo regular no tiene complicaciones a largo plazo. Afec-
ta a niños entre 0 y 24 meses con un pico de incidencia entre 2 a 8 meses de edad, sin
embargo, se ha de tener en mente que constituye una de las infecciones virales que pueden
causar enfermedad grave en el primer mes de vida. La bronquiolitis infecciosa afecta apro-
ximadamente 2.2 niños de cada 100 al año, esto significa que ocasiona el 1% de todas las

1 Elliott S.P., Ray C.G., “Viral Infections of the Lower Respiratory Tract,” en: Taussig L., Landau L., Editores,
Pediatric Respiratory Medicine, 2a edición. Philadelphia: MosbyElsevier, 2008; p. 481–90.
2 Chonmaitree T., Revai K., Grady J.J., et al., “Viral Upper Respiratory Tract Infection Andotitis Media
Complication in Young Children” Clin Infect Dis, 2008; 46:815–23.
3 Rihkanen H., Rönkkö E., Nieminen T, et al., “Respiratory Viruses in Laryngeal Croup of Young Children” J
Pediatr, 2008; 152:661–5.
4 Brownlee J.W., Turner R.B., “New Developments in the Epidemiology and Clinical Spectrum of
Rhinovirus Infections” Curr Opin Pediatr, 2008; 20:67–71.
5 Sloots T.P., Whiley D.M., Lambert S.B., et al., “Emerging Respiratory Agents: New Viruses for Old
Diseases?” J Clin Virol, 2008; 42(3):233–43.
6 Treatment de la bronchiolite aiguë du nourrisson. Recomendations du groupe de travail de pneumologie
pédiatrique. Disponible en: http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol14/n6/pdf/22-25.pdf/ [en
línea] [fecha de consulta: 13-XI-2007]

34 Bronquiolitis infecciosa | 853

 hospitalizaciones pediátricas en el primer año de edad. Existe predominio en los varones
en proporción de 1.5:1.7,8,9 En Estados Unidos de Norteamérica cerca del 69% de todos los
niños sufre esta afección en el primer año de vida; esta incidencia puede elevarse hasta 95%
a la edad de 2 años; se estima que aproximadamente 100 000 lactantes con bronquiolitis
infecciosa son hospitalizados cada año, lo que implica un costo anual de 300 millones de
dólares.7 Aunque la bronquiolitis ocurre sobre todo en los meses invernales, puede apare-
cer en cualquier época del año; es una enfermedad con distribución mundial.
Etiopatogenia
Los virus respiratorios son los causantes de una alta proporción de las enfermedades que
afectan a niños pequeños. Inducen obstrucción de la vía aérea, comúnmente por incre-
mento en la producción de secreciones, edema de la mucosa y/o broncoespasmo. Esta
obstrucción se manifiesta por aumento en el trabajo respiratorio, taquipnea, retracción
intercostal y subcostal, atrapamiento de aire manifestado como hiperinsuflación pulmonar
bilateral y respiración ruidosa debida al flujo turbulento en la vía aérea.9
En 60 a 90% de los niños con bronquiolitis infecciosa se identifica al virus sincicial
respiratorio (VSR) como el principal patógeno. El resto de los casos los causan otros vi-
rus, entre ellos el de influenza, parainfluenza, adenovirus y rinovirus. Cabe advertir que
el Mycoplasma pneumoniae puede provocar una enfermedad parecida. La coinfección de
VSR con otros microorganismos como Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae
y otros virus puede afectar del 5% al 10% de los pacientes. Diversos factores como el sitio
de infección máxima determinan las características clínicas de la enfermedad inducida por
una infección viral de vías respiratorias bajas, lo que depende del tipo de virus, la edad del
niño y posibles comorbilidades como asma. Aunque ciertos virus han sido asociados de
manera tradicional con enfermedades tales como parainfluenza, faringotraqueítis, bron-
quiolitis aguda y exacerbación de asma, cualquiera de los virus respiratorios pueden indu-
cir una o varias de estas manifestaciones clínicas.1,2,3,4,5 La bronquiolitis aguda provocada
por rinovirus es clínicamente indistinguible de la causada por VSR. El número de virus
que atacan las vías respiratorias sigue en aumento, según las últimas investigaciones reali-
zadas. Recientemente se ha añadido a esta lista el metapneumovirus humano y el bocavirus
humano.10,11,12,13,14
7 De Boeck K., “Respiratory Syncytial Virus: Clinical Aspects and Epidemiology” Monaldi Arch Chest Dis,
1996; 51:210–213.
8 Everard M.L., “Bronchiolitis: Origins and Optimal Management” Drugs, 1995; 49(6):885–896.
9 Jeng M.J., Lemen R.J., “Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis” Am FamPhys, 1997; 55:113-1146.
10 Claudia Moreno M., Yanahara Solis O., Miguel O’Ryan G., “Bocavirus humano: Estudios en la literatura
médica y en Chile” Rev Chil Infect, 2009; 26(6):504-510.
11 Rihkanen H., Rönkkö E., Nieminen T., Komsi K.L., Raty R., Saxen H., et al., “Respiratory Viruses in
Laryngeal Croup of Young Children” J Pediatr, 2008; 152:661-5.
12 Regamey N., Frey U., Deffernez C., Latzin P., Kaiser L., “Isolation of Human Bocavirus from Swiss Infants
with Respiratory Infections” Pediatr Infect Dis J, 2007; 26:177-9.
13 Arden K.E., Mc-Eerlean P., Nissen M.D., Sloots T.P., Mackay I.M., “Frequent Detection of Human
Rhinoiviruses, Paramyxoviruses, Corona-viruses, and Bocavirus During Acute Respiratory Tract
Infections” J Med Virol, 2006; 78:1232-40.
14 Lin F., Zeng A., Yang N., Lin H., Yang E., Wang S., et al., “Quantification of Human Bocavirus in Lower
Respiratory Tract Infections in China” Infect Agent Cancer, 2007; 31(2):3.
854 | Neumología Pediátrica
El VSR se disemina principalmente por contacto directo con las secreciones nasales
de una persona infectada. Dicha diseminación no ocurre si se mantiene una distancia de
180 cm de los sujetos enfermos. Los virus expulsados en las secreciones pueden sobrevi-
vir en superficies contaminadas hasta por seis horas. Por esta razón el lavado de manos
constituye la medida más eficaz para evitar la infección. El paciente infectado con VSR se
convierte en un reservorio (durante un periodo que puede prolongarse hasta por 10 días)
que propaga la enfermedad. Los espacios cerrados hacen que la enfermedad se transmita
más fácilmente, por este motivo las familias numerosas tienen una mayor incidencia de
enfermedades respiratorias.
El VSR es un virus RNA de cadena simple y pertenece a la familia de los paramyxovirus,
que atacan de manera primaria al sistema respiratorio de los seres humanos por coloniza-
ción y replicación en la mucosa bronquial. En los lactantes los bronquiolos terminales son
el sitio primario de la infección, mientras que en niños mayores y en adultos, los síntomas
se ubican en las vías respiratorias altas. El VSR ocasiona, además, necrosis de las células ci-
liadas con proliferación de células no ciliadas; por ejemplo, linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos, en el área peribronquial; edema submucoso y congestión, taponamiento de los
bronquiolos con moco y detritus celulares, con alteración del mecanismo de eliminación
de secreciones, lo que causa estrechamiento periférico de la vía aérea.
La respuesta fisiopatológica de los pulmones a estos factores se traduce en: aumento
de la capacidad funcional residual, menor distensibilidad, incremento en la resistencia de
vías aéreas, aumento del espacio muerto y de cortos circuitos. Todos estos factores hacen
que sea mayor el trabajo respiratorio, haya alteraciones en el intercambio gaseoso, como
resultado de la obstrucción de vías respiratorias y las atelectasias. La alteración de la venti-
lación y la perfusión, coincidentes con hipoventilación, también pueden ocasionar hipoxia
y retención de CO2.
Manifestación clínica
Por lo regular el paciente pediátrico tiene antecedentes (1 a 4 días) de rinorrea cristalina
profusa y congestión nasal. Asimismo, de fiebre de bajo grado, siempre que no se agregue
una infección bacteriana, pues en tal caso la fiebre es alta. Los síntomas son más intensos
hacia el quinto día de la enfermedad, con alteración respiratoria de grado leve, moderado
o intenso. El niño puede padecer tos con taquipnea asociada y sibilancias; con frecuencia
sufre hiporexia debido a la dificultad respiratoria; puede estar irritable o letárgico, con
signos de dificultad respiratoria que incluyen cianosis, uso de músculos accesorios, dis-
nea y taquipnea. La deshidratación aparece en casos graves y de duración prolongada. Es
posible que el niño muestre signos de hiperinsuflación pulmonar bilateral con incremen-
to del diámetro anteroposterior del tórax, con hígado y bazo palpables por debajo de los
márgenes costales. En la auscultación, suelen escucharse sibilancias espiratorias de tono
alto, disminución de la entrada de aire y estertores crepitantes inspiratorios. El diagnóstico
diferencial comprende principalmente: asma, miocarditis, broncoaspiración, tosferina, fi-
brosis quística, insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía atípica, neumonía bacteriana
y anormalidades anatómicas.
La apnea constituye una posible complicación, particularmente en los lactantes de
poca edad. De hecho, 2% a 7% de quienes son hospitalizados con dificultad respiratoria
intensa progresiva requieren intubación por insuficiencia respiratoria. Las indicaciones
34 Bronquiolitis infecciosa | 855
 para intubar son: falla respiratoria intensa, apnea, hipoxia o hipercapnia, letargia, y acido-
sis metabólica.7,8,9
Uno de los obstáculos más grandes que enfrentan los pediatras que tratan a niños con
infección respiratoria en las vías bajas es el limitado repertorio de respuestas de los pulmo-
nes ante las agresiones agudas o crónicas. El incremento de secreciones y la tos son comu-
nes en muchos trastornos como infecciones bacterianas agudas o persistentes, infecciones
virales, asma no tratada y broncoaspiración recurrente. En algunos niños la broncocons-
tricción contribuye a la obstrucción de las vías aéreas. La enfermedad de las vías respirato-
rias bajas con frecuencia da lugar a sonidos adventicios. Las secreciones de las vías aéreas
grandes pueden inducir estertores audibles a distancia o estertores gruesos. La falta de
precisión en la aplicación del término “sibilancia” o “silbido” a una gran variedad de ruidos
respiratorios y no respiratorios, dificulta la identificación del sitio del problema. Debido a
que el término sibilancia es un signo clave con base en cual se toman tanto decisiones diag-
nósticas como terapéuticas, esta imprecisión constituye un problema importante.7,8,9,15,16
La falta de una prueba concluyente que permita diferenciar trastornos como asma,
bronquitis y bronquiolitis obliga al facultativo a tener sumo cuidado al describir las carac-
terísticas de la enfermedad. Esta decripción constituye un paso clave para que el tratamien-
to del paciente sea óptimo. Aun cuando se hayan considerado los factores clave con sumo
cuidado, es imposible establecer un diagnóstico con toda certeza. El término “bronquiolitis
aguda” se utiliza para pacientes con sibilancias que pueden coexistir con asma, si es que
no se ha descartado esta enfermedad. El término “sibilancias asociadas a enfermedad vi-
ral” en un paciente no asmático añade más confusión, así como los términos “enfermedad
de vías respiratorias reactivas” o “hiperreactividad bronquial”, no ayudan al clínico en su
tarea de establecer un diagnóstico más apropiado. El hecho de que no se disponga de una
prueba contundente para diferenciar los trastornos con sibilancias, y de que no exista una
denominación adecuada entre la gran gama de fenotipos, incluso, que no haya un acuerdo
internacional para identificar estas entidades nosológicas, hace más difícil y compleja la
definición de “bronquiolitis aguda”.
En la literatura médica pediátrica se aclara que cuando se alude a niños con “bron-
quiolitis aguda” se debe tener en mente que el término puede referirse a uno o a dos tipos
distintos de enfermedades. En Estados Unidos de América, y en algunos países europeos,
este término se usa para describir una infección viral de las vías respiratorias y un primer
episodio de sibilancias; sin embargo, en el Reino Unido, Australia y algunas partes de Eu-
ropa, se refiere a la infección de las vías respiratorias con obstrucción de las vías bajas, que
afecta a un lactante, la cual se acompaña de estertores crepitantes, es decir, reconoce que
estos pacientes pueden tener sibilancias de manera ocasional o intermitente durante la
enfermedad, pero que la característica clave son los estertores diseminados. Precisamente,
lo estertores indican que el niño tiene obstrucción en las vías distales (bronquiolitis) con
apertura súbita de la unidad terminal alveolar durante la inspiración. Es importante men-
cionar que estos países muestran un mayor apego a los lineamientos, los cuales sugieren
que los agentes farmacológicos tienen poco valor.
15 Dawson K.P., Long A., Kennedy J., et al., “The Chest Radiograph in Acute Bronchiolitis” J Pediatr Child
Health, 1990; 26:209–211.
16 Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. American Academy of Pediatrics.
Pediatrics 2006; 118; 1774-1793.
856 | Neumología Pediátrica
Estudios previos informan que los pacientes con bronquiolitis que sufren un proceso
inflamatorio, según los criterios que rigen en el Reino Unido, tienen un intenso flujo de
neutrófilos en las vías aéreas. Dicho flujo ocasiona altos niveles de citocinas, entre ellas
la interleucina,8 e impide la apoptosis de los neutrófilos.16 Algunos productos de los neu-
trófilos como la elastasa y la mieloperoxidasa son mediadores inflamatorios potentes que
aumentan la secreción de la mucosa, el edema de las vías aéreas y la tos.
Es posible que el niño que sufre una infección viral y un primer episodio de sibilancias
(“bronquiolitis americana”) experimente una primera exacerbación de asma o de “bron-
quitis silbante”. Datos epidemiológicos sugieren que existen factores predisponentes, como
menor tamaño relativo de las vías aéreas, lo que facilita que estos niños sufran uno o más
episodios de obstrucción de vías aéreas y de sibilancias inducidas por una infección viral
de vías respiratorias bajas. Esta tendencia disminuye en la edad preescolar. También se
observado que niños de la misma edad y con el mismo cuadro clínico pueden tener reac-
ciones diferentes con los mismos agentes farmacológicos.
En opinión de muchos pediatras, la bronquiolitis es la infección de las vías respiratorias
bajas por la que con mayor frecuencia se hospitaliza a los lactantes menores de un año de
edad. Sin embargo, la falta de una definición clara de esta patología ha dado como resulta-
do una notable confusión en su manejo y tratamiento.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) define la bronquiolitis de la siguiente ma-
nera: “es una alteración causada comúnmente por una infección viral de las vías respira-
torias bajas. Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de células epiteliales
en las vías aéreas pequeñas, con incremento en la producción de moco y broncoespasmo”.
Aunque las mencionadas características han sido confirmadas por estudios histopa-
tológicos realizados en un gran número de pacientes que fallecieron por afectación grave
de “bronquiolitis”, resulta difícil justificar la inclusión del broncoespasmo en la definición,
porque una de las recomendaciones clave establece que no se han de usar los “broncodila-
tadores en forma rutinaria”.
Los lineamientos de la AAP recomiendan que el pediatra se base en la historia clínica
y el examen físico para formular el diagnóstico y el tratamiento, sin embargo, no sue-
len tomar en cuenta los estertores como parte de los signos que pueden percibirse en la
exploración, aunque la introducción contiene un párrafo que incluye “signos y síntomas
característicos: rinitis, taquipnea, sibilancias, tos, estertores, uso de músculos accesorios,
y/o aleteo nasal.”16
En el Reino Unido los lineamientos establecen que: “en la auscultación los estertores de-
ben ser considerados la característica principal de este trastorno”. Usualmente se considera
que las sibilancias tempranas y transitorias, sin estertores, que afectan a los lactantes son
causadas por virus, pero que estos niños no padecen bronquiolitis. La definición estadou-
nidense, en cambio, pone demasiado énfasis en la inclusión de las sibilancias. Esto hace di-
fícil extrapolar los hallazgos de la investigación realizada en EUA y las del Reino Unido.15,16
En el estudio Tucson Children’s Respiratory Study, se elaboró el índice Predictivo de
Asma (IPA),17,18 con el cual se pretende identificar a los niños pequeños con episodios fre-
17 Wright A.L., Taussig L.M., Ray C.G., et al., “The Tucson Children’s Respiratory Study: II. Lower
Respiratory Tract Illness in the First Year of Life” Am J Epidemiol, 1989; 129: 1232.
18 Castro-Rodriguez J.A., Holberg C.J., Wright A.L., Martínez F.D., “A Clinical Index to Define Risk of Asthma
in Young Children with Recurrent Wheezing” Am J Respir Crit Care Med, 2000; 162 (4 Pt 1):1403-6.
34 Bronquiolitis infecciosa | 857
 cuentes de sibilancias, quienes tienen un riesgo significativo de padecer asma persistente
durante los tres primeros años de vida. Los niños cuyo IPA es positivo han sufrido tres o
más episodios de sibilancias en un año, así como un criterio de mayor o dos menores, los
cuales se definen en los siguientes términos:
t
Criterios mayores: antecedentes de asma en los padres, paciente con eccema o
evidencia de sensibilización a aeroalérgenos.
t
Criterios menores: eosinofilia en sangre periférica mayor de 4%, sibilancias no
asociadas a una infección respiratoria en las vías respiratorias altas, rinitis alérgica
y evidencia de sensibilización a alimentos.
Este índice tiene un valor predictivo positivo de que el niño, después de los seis años de
edad, probablemente padecerá asma (48%) o sibilancias persistentes (67%). Por el contrario,
un IPA negativo corresponde a un valor predictivo negativo de 92 y 77% en relación a los
trastornos antes mencionados. Este índice puede resultar útil para efectuar una intervención
precoz en lactantes con sibilancias y con alto riesgo de sufrir asma crónica, así como para
llevar a cabo con tranquilidad el tratamiento de los menores con un IPA negativo.
Diagnóstico
El diagnóstico inicial es clínico, sin embargo existen pruebas de laboratorio que pueden
confirmar el diagnóstico y predecir el curso de la enfermedad. El cultivo de VSR en exuda-
do nasofaríngeo constituye el criterio de referencia para diagnóstico etiológico. Las prue-
bas rápidas de VSR, como ELISA y tinción directa de anticuerpos fluorescentes son más
rápidos que el cultivo viral y la especificidad y sensibilidad ambos es aproximadamente
de 90%. La serología para anticuerpos virales es limitada debido a que la seroconversión
requiere un lapso de 7 a 10 días después de la inoculación.7,16
La oximetría de pulso es una de las herramientas no invasivas más útiles; puede valorar
el grado de hipoxia así como la respuesta a la terapia con oxígeno. Otros exámenes son:
biometría hemática y niveles de electrólitos, aunque no se solicitan de manera rutinaria,
a menos que exista sospecha de sepsis o deshidratación. La gasometría arterial puede ser
útil para valorar la intensidad de la dificultad e insuficiencia respiratorias. Las radiografías
de tórax deben considerarse en todos los pacientes, puesto que ayudan a identificar signos
compatibles con bronquiolitis: hiperinsuflación pulmonar, atelectasia, engrosamiento pe-
ribronquial e infiltrados intersticiales difusos. Aproximadamente 10 % de las radiografías
de tórax son normales en pacientes con bronquiolitis. No hay correlación entre la gravedad
clínica y los hallazgos de la radiografía de tórax. Esta placa resulta útil para detectar posi-
bles complicaciones cuando la evolución clínica no es favorable (Figura 34.1).15
Figura 34.1
Paciente masculino de cinco meses de edad con
diagnóstico de bronquiolitis. A) La Rx de tórax
muestra atrapamiento de aire y líneas que indican
patrón bronquítico por engrosamiento bronquial
y peribronquial.
858 | Neumología Pediátrica
Figura 34.2
Paciente 3asculino de cinco meses de edad con
diagnóstico de bronquiolitis. B) En las siguientes 48
horas, el cuadro clínico del paciente se complica
con una atelectasia apical derecha.
Tratamiento
La mayoría de los procedimientos para tratar al niño con bronquiolitis infecciosa son em-
píricos y carecen de bases científicas. Se trata de medidas básicamente de soporte. Las
únicas dos indicaciones terapéuticas que no admiten controversia son: la hidratación de
los pacientes y la prescripción de oxigeno suplementario.
Múltiples recursos pretendidamente terapéuticos han sido usados, entre ellos: bronco-
dilatadores, corticoesteroides, agentes antivirales, antibióticos, gotas nasales descongestio-
nantes y fisoterapia pulmonar. A pesar de esta extensa lista ninguno ha demostrado tener
un impacto importante para reducir la duración de la enfermedad, la intensidad de los
síntomas o modificar su evolución clínica. Por esta razón, hasta la fecha su utilización es
controversial.
Conforme a las evidencias científicas, hay opciones terapéuticas cuyo grado de eficacia
ha sido demostrado y por ello se recomiendan, no obstante, la decisión final debe ser toma-
da por el clínico de acuerdo a las características de cada paciente, en forma integral y parti-
cularizada, evitando en todo momento los esquemas rutinarios (ya que rutina de acuerdo
al diccionario de la lengua española, se define como la costumbre o el hábito adquirido de
hacer las cosas sin pensarlas).
Hidratación
Tiene como fundamento el hecho de que los niños con bronquiolitis infecciosa frecuen-
temente llegan al hospital con cierto grado de deshidratación, debido a que su ingesta es
inferior a sus requerimientos, amén de que la fiebre y la polipnea aumentan su pérdida de
líquidos.6,8,16
La hidratación ha de tener como objetivo inicial la reposición de los líquidos corporales
con fluidos intravenosos. Posteriormente, se restringirán a 2/3 partes de sus requerimien-
tos, porque los lactantes con bronquiolitis infecciosa son propensos a sufrir insuficiencia
cardiaca congestiva por labilidad de sus vasos pulmonares, que tienden a congestionarse, y
por fuga de líquido al intersticio pulmonar. 6,8,16
Oxigenoterapia
Todos los pacientes con bronquiolitis infecciosa cursan con cierto grado de hipoxemia,
en virtud de que la difusión en su membrana alveolo-capilar se halla alterada, asimismo
por el desequilibrio entre la ventilación-perfusión causada por la obstrucción bronquiolar
que es resultado de la secreción excesiva de moco. Por todo lo anterior, la administración
34 Bronquiolitis infecciosa | 859
 de oxígeno suplementario es primordial en el manejo de estos pacientes a quienes se ha
de administrar con la finalidad de que tengan una saturación de oxígeno mayor de 93%.
El periodo durante el cual se ha de administrar este gas varía de paciente a paciente, en la
mayoría de los casos son suficientes tres o cuatro días. Una vez que el paciente es capaz por
sí mismo de mantener la saturación de oxígeno en 92% al respirar el aire ambiental se debe
suspender dicha provisión.6,8,16,19
No hay suficiente evidencia que apoye o niegue la utilidad de las terapias de inhalación
de neblina fría de agua o de solución salina para modificar la evolución de la bronquiolitis
en el paciente pediátrico. De hecho, el autor de este capítulo sólo encontró en la bibliote-
ca Cochrane un estudio de investigación elegible para análisis, en el cual se comparó el
tratamiento a base de salbutamol con la neblina fría. Los resultados demostraron que la
intervención con salbutamol nebulizado fue eficaz en lactantes con broquiolitis, mientras
que la tienda de neblina fría no ayudó de manera significativa a disminuir la dificultad
respiratoria en estos pacientes.19 El monitoreo de la saturación de oxígeno por oximetría de
pulso es un procedimiento confiable que evita la realización de un procedimiento cruento
como es la gasometría.
Broncodilatadores
Muchos estudios publicados mencionan que los broncodilatadores son eficaces en el trata-
miento del niño con bronquiolitis, pero su uso aún es controvertido. Los broncodilatadores
son drogas que con frecuencia se administran en aerosol para dilatar las vías aéreas, dado
que tienen un efecto relajante en la musculatura lisa bronquial. Indudablemente resultan
efectivos en el tratamiento de lactantes, niños y adultos con asma. Sin embargo, a diferen-
cia de los asmáticos, los lactantes con bronquiolitis, usualmente sufren un primer episodio
de sibilancias, y éstas pueden manifestarse por causas diferentes, es decir, principalmente
por edema de la mucosa y obstrucción de las vías aéreas por moco y detritus celulares. En
consecuencia, es menos probable que los lactantes con bronquiolitis respondan favora-
blemente al tratamiento con broncodilatadores. Las revisiones de los estudios muestran
que no hay mejoría en la saturación de oxígeno en pacientes a quienes se administra sal-
butamol. Algunos lactantes tratados en forma ambulatoria han mostrado cierta mejoría a
corto plazo en las puntuaciones de dificultad respiratoria, pero quienes son hospitalizados
por bronquiolitis no obtienen ningún beneficio del tratamiento con broncodilatadores.
Las revisiones sistemáticas de los estudios de investigación tampoco han demostrado que
el uso de estos fármacos reduzca la tasa de internamientos, ni tampoco que disminuyan el
tiempo de hospitalización ni la duración de la enfermedad en pacientes externos. Los efec-
tos secundarios de los agonistas beta-2 incluyen la taquicardia y el temblor generalizado.
Debido a los efectos secundarios y a la poca evidencia sobre la eficacia de estos medica-
mentos, no se consideran útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis.
Una revisión de la biblioteca electrónica Cochrane encontró ocho estudios que incluyeron
casi a 400 niños.20 Los resultados revelaron que, como máximo 1 de cada 4 menores obtu-
19 Umoren R., Odey F., Meremikwu M.M., “Steam Inhalation of Humidified Oxygen for Acute Bronchiolitis
in Children Up to Three Years of Age” Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.:
CD006435.pub2. [fecha de consulta: 4 de marzo de 2010]
20 Kellner J.D., Ohlsson A., Gadomiski A.M., Wang E.E., “Bronchodilators for Bronchiolitis” Cochrane
Database Sys Rev. 2000;(2):CD001266.
860 | Neumología Pediátrica
vo algún beneficio con el uso de los broncodilatadores. En la mayoría de los ensayos sólo
se ha observado una discreta mejoría transitoria en la puntuación clínica y en la satura-
ción de oxígeno, no mayor de 60 minutos.21,22,23 No se ha podido demostrar que adición de
ipratropio a los beta-adrenérgicos aporte algún beneficio evidente en comparación con el
salbutamol solo.24
Se ha comprobado que la epinefrina racémica, un broncodilatador con efectos alfa y
beta adrenérgicos, es más eficaz, ya que mejora las puntuaciones clínicas de dificultad res-
piratoria, también la medición de la saturación de oxígeno de pulso, y contribuye a que el
paciente pueda ser dado de alta en menos tiempo de la sala de urgencias y sea menor la
tasa de hospitalizaciones. Los análisis sistematizados más grandes sobre estudios con alta
calidad metodológica sugieren que la combinación de epinefrina nebulizada y esteroides
sistémicos (dexametasona) reduce de manera significativa los internamientos por bron-
quiolitis. Sin embargo, no hay suficiente evidencia que sustente el uso de epinefrina en el
paciente que ya se encuentra hospitalizado. Los datos no demuestran diferencias impor-
tantes en los efectos adversos tanto a corto como a largo plazos.25,30
No existe evidencia en los estudios comparativos referenciales que justifique el uso ha-
bitual de broncodilatadores, sin embargo con base en la experiencia clínica se puede de-
ducir que si se hace una selección adecuada de los lactantes, los broncodilatadores pueden
aportarles beneficios. En tales casos lo razonable es realizar una prueba con el broncodi-
latador y continuar su administración sólo si el paciente muestra mejoría. La evidencia
científica favorece el uso de epinefrina racémica sobre el salbutamol.21,22,23,24,25,26,27,28,29,30
Glucocorticoides
La administración de estos fármacos aún es objeto de controversia, aunque en teoría su
efecto antiinflamatorio debe ejercer esta acción en los bronquiolos afectados. Los estudios
comparativos aleatorios han mostrado que no son eficaces en forma oral, intramuscular ni
21 Gadomski A.M., Brower M., “Bronchodilators for Bronchiolitis” Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, issue 12. Art. No. CD001266. Pub3. [fecha de consulta: 19 de marzo de 2010]
22 Klassen T.P., Rowe P.C., Sutcliffe T., Rop L.J., McDowel I.W., Li M.M., “Randomized Trial of Salbutamol in
Acute Bronchiolitis” J Pediatr, 1991; 118:807-811.
23 Lines D.R., Kattampallil J.S., Liston P., “Efficacy of Nebulized Salbutamol in Bronchiolitis” Pediatr Rew
Commun. 1990; 5:121-129.
24 Schuh S., Johnson D., Canny G., et al., “Efficacy of Adding Nebulized Ipratropium Bromideto Nebulized
Albuterol Therapy in Acute Bronchiolitis” Pediatrics, 1992; 90:920–923.
25 Kristjansson S., Lodrup-Carlsen K.C., Wennergren G., et al., “Nebulized Racemic Adrenaline in the
Treatment of Acute Bronchiolitis in Infants and Toddlers” Arch Dis Child, 1993; 69:650–654.
26 Menon K., Sutcliffe T., Klassen T., “A Randomized Trial Comparing the Efficacy of Epinephrine with
Salbutamol in the Treatment of Acute Bronchiolitis” J Pediatr, 1995; 126:1004–1007.
27 Reijonen T., Korppi M., Pitkakangas S., et al., “The Clinical Efficacy of Nebulized Racemicepinephrine and
Albuterol in Acute Bronchiolitis” Arch Pediatr Adolesc Med, 1995; 149:686-692.
28 Sanchez I., De Koster J., Powell R.E., et al., “Effect of Racemic Epinephrine and Salbutamol on Clinical
Score and Pulmonary Mechanics in Infants with Bronchiolitis” J Pediatr, 1993; 122:145–51.
29 Reijonen T., Korppi M., Pitkakangas S., et al., “The Clinical Efficacy of Nebulized Racemicepinephrine and
Albuterol in Acute Bronchiolitis” Arch Pediatr Adolesc Med, 1995; 149:686-692.
30 Hartling L., Bialy L.M., Vandermeer B., Tjosvold L., Johnson D.W., Plint A.C., Klassen T.P., Patel H.,
Fernnades R.M., “Epinephrine for Bronchiolitis” Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6,
Art. No: CD003123.pub3. [fecha de consulta: 28 de septiembre de 2010]
34 Bronquiolitis infecciosa | 861
 en nebulizacioes. No se ha observado diferencia alguna en grupos de estudio con respecto
a las puntuaciones clínicas, días de estancia hospitalaria, intervenciones asociadas de res-
cate, ni disminución en la tasa de hospitalización.
Aunque los reportes indican que más del 60% de los niños hospitalizados por bron-
quiolitis infecciosa reciben corticoesteroides parenterales, las revisiones sistemáticas y los
metaanálisis, que incluyen más de 2 000 pacientes con bronquiolitis viral, no han aportado
evidencia suficiente para justificar el uso de esteroides en niños con esta enfermedad.31,32
La revisión más amplia de Cochcrane, que comprende 13 estudios con 1 198 pacientes,
sólo mostró una discreta disminución en la estancia hospitalaria de 0.38 días en los pa-
cientes tratados con esteroides parenterales, lo cual no fue estadísticamente significativo.
Tampoco se demostró que hubiera diferencia en las puntuaciones clínicas en comparación
con los pacientes tratados con placebo.33,34
Solamente hay dos estudios (que se pueden consultar) en los que se evaluó la eficacia
de los esteroides inhalados en pacientes con bronquiolitis infecciosa.31,32 No se encontró
ningún beneficio en la evolución clínica de los niños, además se utilizaron dosis muy altas
cuya seguridad no ha sido comprobada.
Los esteroides más utilizados son hidrocortisona con una dosis de impregnación de 10
mg/kg, para luego continuar con 10 mg/kg/día en tres dosis. La administración de metil-
prednisolona se inicia con una dosis de impregnación de 2 mg/kg para proseguir con1mg/
kg/8 horas. No existe suficiente evidencia ni información científica para hacer alguna re-
comendación con respecto a los modificadores de leucotrienos en niños con bronquiolitis
infecciosa.
Antibióticos
Es poco común que los pacientes con bronquiolitis infecciosa sufran sobreinfección bac-
teriana, por ende no se prescriben antibióticos en forma habitual.35,38 No obstante, muchos
niños con bronquiolitis (34-99% de quienes no tienen complicaciones) reciben antibióti-
cos por el temor de que padezcan una infección secundaria, que les cause fiebre, o por su
poca edad; la evidencia científica disponible al momento no justifica el uso de antibióti-
cos en forma profiláctica. Aun cuando se observe en la radiografía de tórax del paciente
31 Reijonen T., Korppi M., Kuikka L., et al., “Anti-inflammatory Therapy Reduces Wheez in Gafter
Bronchiolitis” Arch Pediatr Adolesc Med, 1996; 150:512–517.
32 Richter H., Seddon P., “Early Nebulized Budesonide in the Treatment of Bronchiolitis and the Prevention
of Post Bronchiolitic Wheezing” J Pediatr, 1998; 132:849–853.
33 Patel H., Platt R., Lozano J.M., Wang E.E., “Glucocorticoids for Acute Viral Bronchiolitis in Infants and
Young Children, Cochrane Database Rev Sys. 2004; (3):CD004878.
34 Fernandes R.M., Bialy L.M., Vandermeer B., Tjosvold L., Plint A.C., Patel H., Johnson D.W.; Klassen
T.P., Hartling L., “Glucocorticoids for Acute Viral Bronchiolitis in Infants and Young Children” Cochrane
Database Rev Sys.2010; Issue 10. Art. No.:CD004878. Pub3. [fecha de consulta: 25 de noviembre de 2009]
35 Marcelo A., Andrade M.A., Hoberman A., et al., “Acute Otitis Media in Children with Bronchiolitis”
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36 Friis B., Anderson P., Brenoe E., et al., “Antibiotic Treatment of Pneumonia and Bronchiolitis” Arch Dis
Child, 1984; 59:1038–1045.
37 Hall C.B., Powell K.R., Schnabel K., et al., “The Risk of Secondary Bacterial Infection in Infants
Hospitalized with Respiratory Syncytial Virus Infection” J Pediatr, 1988; 113:266–271.
38 Kupperman N., Bank D.E., Walton E.A., et al., “Risks for Bacteremia and Urinary Tract Infections in
Young Febrile Children with Bronchiolitis” Arch Pediatr Adolesc Med, 1997;151:1207–1214.
862 | Neumología Pediátrica
atelectasia focal no se recomiendan, sin embargo, es posible que aparezcan infecciones
concurrentes por virus, clamidia y otras bacterias. En lactantes con enfermedad atípica
que se muestran gravemente enfermos, podría no ser aceptable agregar antibióticoterapia.
En un estudio prospectivo con casi 2 400 pacientes, sólo en 39 se documentó una in-
fección bacteriana secundaria; en la mayoría de los casos (70%) la infección fue de las vías
respiratorias superiores, principalmente otitis media aguda.39
Con base en lo antes expuesto, se puede concluir que no está justificado el uso habitual
de antibióticos en pacientes con bronquiolitis, y que estos fármacos sólo deben utilizar-
se cuando se tenga evidencia suficiente de infección bacteriana agregada, que deberá ser
combatida del mismo modo en que se trata un paciente que no cursa con bronquiolitis
infecciosa.
Finalmente, es importante asentar que el uso de antibióticos podría estar justificado en
niños gravemente enfermos, quienes requieren tratamiento en la sala de cuidados inten-
sivos. Los antibióticos han se de ser utilizados con cautela debido a los potenciales efectos
secundarios, su costo y el aumento en la frecuencia de resistencia bacteriana a los antimi-
crobianos.40
Tratamiento antiviral
La ribavirina es un nucleótido análogo sintético que tiene actividad virostática; interfie-
re con el RNA mensajero y de esta manera evita la replicación del virus. La Academia
Americana de Pediatría recomienda el uso de ribavirina en ciertos pacientes con infección
por VSR, a pesar de que la evidencia aportada por los estudios no es realmente clara. Las
indicaciones son adecuadas para lactantes con cardiopatía congénita, enfermedad crónica
pulmonar, inmunodeficiencias, lactantes prematuros, displasia broncopulmonar y pacien-
tes a quienes se da respiración mecánica.16
En un estudio multicéntrico, aleatorio con grupo testigo, realizado por Moler y col., so-
bre pacientes con bronquiolitis causada por VSR, quienes estaban sometidos a ventilación
mecánica, la administración de ribavirina no les aportó ningún beneficio y no hubo dife-
rencias entre ellos y los lactantes enfermos incluidos en el grupo de referencia.41 Además,
hay otros problemas derivados de la terapéutica con ribavirina, entre ellos su alto costo y
posible toxicidad, efectos teratógenos y broncoespasmo.42,44
39 Purcell K., Fergie J., “Concurrent Serious Bacterial Infections in 2396 Infants and Children Hospitalized
with Respiratory Sincitial Virus Lower Respiratory Tract Infections” Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;
156:322-324.
40 Spurling G.K.P., Doust J., Del Mar C.B., Eriksson L., “Antibiotics for Bronchiolitis in Children” Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No: CD005189.pub3. [fecha de consulta: 9 de deciembre
de 2010]
41 Moler F.W., Steinhart C.M., Ohmit S.E., et al., “”Effectiveness of Ribavirin in Otherwise Well Infants with
Respiratory Syncytial Virus-associated Respiratory Failure” J Pediatr, 1996; 128:422–428.
42 Wilson D.F., Horn S.D., Hendley J.O., Smout R., Gassaway J., “Effect of Practice Variation on Resource
Utilization in Infants for Lower Respiratory Illness” Pediatrics; 2001; 108:851-855.
43 Behrednt C.E., Decker M.D., Burch D.J., Watson P.H., “International Variation in the Management of
Infants Hospitalized with Respiratory Sincitial Virus. International RVS Study Group” Eur J Pediatr, 1998;
157:215-220.
44 Shay D.K., Holman R.C., Newman R.D., Liu L.L., Stout J.W., Anderson L.J., “Bronchiolitis Associated
Hospitalizations among US Children, 1980-1996” JAMA. 1999; 282:1440-1446.
34 Bronquiolitis infecciosa | 863
 Fisioterapia pulmonar o terapia percusiva
A pesar de que se utiliza ampliamente en las salas de pediatría donde se trata a lactantes
con bronquiolitis infecciosa, no se ha demostrado que la terapia vibratoria o percusiva del
tórax sea benéfica.16 Sólo resulta adecuada para pacientes con atelectasia, un trastorno que
es poco frecuente.
En lo que respecta a la aspiración de secreciones, únicamente se recomienda una aspi-
ración gentil para despejar las narinas y aliviar la obstrucción. No se recomienda aspira-
ción profunda de secreciones faríngeas.
Medidas generales
Las guías internacionales incluyen las siguientes recomendaciones:
t
Si el niño tiene dificultad respiratoria, aspirar sus secreciones, antes de alimentarlo
y de dormirlo, así como la administración de medicamentos inhalados, siempre
que estén indicados.
t
No prescribir fisioterapia respiratoria.
t
Alimentarlo en tomas fraccionadas.
t
Elevar la cabecera de la cama 30 grados mientras duerme.
t
Evitar el tabaquismo pasivo.
Se ha de advertir a los padres del niño que los casos leves pueden empeorar, asimismo
se les debe aleccionar sobre las normas de observación domiciliaria. También se les ha de
informar que la duración media de la enfermedad es de 12 días, y que los síntomas persis-
ten en 18% de los pacientes por 21 días.16
Es importante tratar de evitar que los niños hospitalizados sufran una infección noso-
comial. Asimismo el médico debe exigir el lavado de manos de todo el personal de salud
y de los padres antes y después de tener contacto con el niño, así como el uso de batas y
guantes desechables. Las enfermeras que atienden a estos niños deben evitar contacto con
otros enfermos que tienen riesgo de infección; por ejemplo, los que han recibido un trans-
plante, con inmunodeficiencia y pacientes lábiles.
Medidas farmacológicas (resumen)
1. Antitérmicos si el niño tiene fiebre.
2. Administración de oxígeno suplementario humidificado y tibio, si los pacientes sufren
de dificultad respiratoria importante o su saturación de oxígeno es menor de 92 por
ciento.
3. No prescribir fármacos beta-2 inhalados de manera sistemática. Realizar una prueba
terapéutica en los pacientes con “gravedad moderada”, y mantener el tratamiento sólo
si se documenta respuesta positiva (necesidad de una escala de gravedad clínica). La
adrenalina nebulizada puede ofrecer una discreta mejoría clínica, que, en el mejor de
los casos, es transitoria.
4. No indicar bromuro de ipratropio.
5. No prescribir corticoides sistémicos ni inhalados.
6. No ordenar antibioticoterapia.
864 | Neumología Pediátrica
Criterios de ingreso o de riesgo
1. Edad menor de seis semanas con cualquier grado de dificultad respiratoria.
2. Antecedentes de: cardiopatías importantes e inestabilidad hemodinámica, neumopatìa
crónica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, inmunodeficiencia, prematurez,
lactante menor de 35 semanas.
3. El paciente no tiene una respuesta óptima al tratamiento: persiste la dificultad respira-
toria, su frecuencia respiratoria es > 60 respiraciones por minuto, requiere oxigenotera-
pia (saturación de oxígeno < 92% al respirar el aire ambiental).
4. Episodios de apnea referidos por los padres. Más frecuente en menores de un mes y
prematuros, especialmente en las primeras 24-72 horas de vida.
5. Rechazo a los alimentos o dificultad para ingerirlos.
Nuevos tratamientos
Se han realizado diversos estudios sobre tratamientos alternativos. Uno de ellos es la hierba
china shuang huang lian. En un estudio aleatorio se comparó a grupos que recibieron sólo
la hierba, con otros que la tomaron en combinación con antibióticos y otros más que sólo
fueron tratados con antibióticos. Se demostró que en los sujetos que recibieron la hierba,
sola o con antibióticos, los síntomas tuvieron una menor duración, en comparación con
quienes sólo recibieron antibióticos. También se observó que su fiebre disminuyó, así como
la tos, sibilancias y estertores. No hubo efectos adversos ni reacciones negativas asociadas
a la hierba. Aún así, es necesario que se hagan más ensayos clínicos.45
También se ha estudiado la administración de la vitamina A, ya que se descubrió que
los pacientes que presentaban bronquiolitis tenían niveles bajos de esta vitamina. Se reali-
zaron estudios en los que se trató a los pacientes con administración de vitamina A, sin que
hubiera evidencia suficiente que apoyara su uso.46
El heliox (compuesto por 80% de helio y 20% oxígeno) resulta útil para aplicar respi-
ración mecánica al paciente con bronquiolitis intensa, puesto que mejora el estado clínico
y disminuye la insuficiencia respiratoria, sin causar efectos adversos.47 Por otro lado, la
evidencia actual derivada de los análisis sistemáticos de los estudios publicados en Co-
chrane, sugiere que la adición del tratamiento con heliox puede reducir significativamente
la puntuación clínica de dificultad respiratoria en la primera hora después de que se inicia
la administración de este gas en lactantes con bronquiolitis aguda causada por virus sin-
cicial respiratorio. Sin embargo, no se ha demostrado una reducción en lo que atañe a la
necesidad intubación y de ventilación mecánica, ni reducción en el tiempo de estancia en
la unidad de cuidados intensivos.48
Se ha administrado surfactante a pacientes intubados con falla respiratoria como resul-
tado de neumonía por VSR, quienes requerían de parámetros ventilatorios altos así como
45 Kong X.T., Fang H.T., Jiang G.Q., et al., “Treatment of Acute Bronchiolitis with Chineseherbs” Arch Dis
Child, 1993; 68:468–471.
46 Quinlan K.P., Hayani K.C., “Vitamin A and Respiratory Syncytial Virus Infection” Arch Pediatr Adolesc
Med, 1996; 150:25–30.
47 Hollman G., Shen G., Zeng L., et al., “Helium-oxygen Improves Clinical Asthma Scores in Children with
Acute Bronchiolitis” Crit Care Med, 1998; 26:1731–1736.
48 Liet J.M., Ducret T., Gupta V., Cambonie G., “Heliox Inhalation Therapy for Bronchiolitis in Infants”
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.:CD006915.pub2. [fecha de consulta: 14 de
junio de 2009]
34 Bronquiolitis infecciosa | 865
 fracción inspirada de oxígeno alta. El tratamiento produjo mejoría en la distensibilidad
pulmonar y disminución de la cantidad de oxígeno requerido para mantener saturaciones
aceptables.49
En casos sumamente graves, sobre todo en pacientes prematuros con bronquiolitis,
se ha utilizado oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) como parte del tra-
tamiento, en especial en quienes tienen inestabilidad hemodinámica o en quienes no es
posible un manejo con apoyo convencional ventilatorio, ya que hace factible una buena
evolución del enfermo con un desempeño neurológico excelente a largo plazo una vez que
se resuelve el problema.50
Nebulizaciones con Solución Salina Hipertónica.
La solución salina hipertónica al 3% se ha utilizado para tratar a pacientes con diversas
enfermedades tanto pulmonares como extrapulmonares que sufren inflamación. Su acción
principal consiste en regular el daño tisular mediado por neutrófilos.
El daño pulmonar que causan los neutrófilos activados en los procesos inflamatorios se
ve disminuido por la acción de los linfocitos T y δ, que responden a la proteína de choque
tóxico 72 expresada en los neutrófilos. La solución salina hipertónica incrementa la expre-
sión de esta proteína, lo que hace que el proceso inflamatorio se vea limitado.51,56
Los ensayos llevados a cabo sobre la fisiopatología de la solución salina hipertónica
administrada por vía intravenosa han tenido como sujetos de estudio a pacientes con trau-
matismo craneoencefálico y lesión pulmonar por diversas causas. Ya se han publicado es-
tudios sobre su eficacia cuando se emplea como nebulización directa en los pulmones.
Previamente había sido utilizada como parte del tratamiento de la fibrosis quística. 57
También se han publicado estudios sobre el uso de solución salina hipertónica nebu-
lizada asociada al tratamiento habitual de la bronquiolitis con broncodilatadores, en los
cuales se observó mejoría en las puntuaciones de dificultad respiratoria desde el primer día
de tratamiento y con menor permanencia hospitalaria, mencionándose una disminución
hasta de un 26% en comparación con el tratamiento que utiliza broncodilatadores con
solución salina al 0.9%. 52,57
49 Vos G.D., Rijtema M.N., Blanco C.E., “Treatment of Respiratory Failure Due to Respiratory Syncytial
Virus Pneumonia with Natural Surfactant” Pediatr Pulmonol, 1996; 22:412–415.
50 Khan J.Y., Kerr S.J., Tometzki A.T., et al., “Role of ECMO in the Treatment of Respiratory Syncytial Virus
Bronchiolitis: A Collaborative Report” Arch Dis Child, 1995; 73:91–94.
51 Hirsh M.I., Hashiguchi N., Chen Y., et al., “Surface Expression of HSP72 by LPS —Stimulated Neutrophils
Ffacilitates Gammadelta T Cell-mediated Killing” Eur J Immunol, 2006; 36: 712-721.
52 Hirsh M.I., Hashiguchi N., Chen Y., et al., “Hypertonic Saline Increases Gammadelta T Cell-mediated
Killing of Activated Neutrophils” Crit Care Med, 2008; 36:3220-3225.
53 Chen L.W., Huang H.L., Lee I.T., et al., “Hypertonic Saline Enhances Host Defense to Bacterial Challenge
by Augmenting Toll-like Receptors” Crit Care Med, 2006; 34: 1758-1768.
54 Mandelberg A., Tal G., Witzling M., et al., “Nebulized 3% Hypertonic Saline Solution Treatment in
Hospitalized Infants with Viral Bronchiolitis” Chest, 2003; 123: 481-487.
55 Sarrell E.M., Tal G., Witzling M., et al., “Nebulized 3% Hypertonic Saline Solution Ireatment in
Ambulatory Children with Viral Bronchiolitis Decreases Symptoms” Chest, 2002; 122: 2015-2020.
56 Fernández-Rodríguez M., Martín-Muñoz P., “Los aerosoles con suero salino hipertónico al 3% podrían
disminuir la duración de la hospitalización en lactantes con bronquiolitis” Evid Pediatr, 2007; 3: 102.
57 O´Connel O.J., “Nebulized Hypertonic Saline via Positive Expiratory Pressure versus via Jet Nebulizer in
Patients with Severe Cystic Fibrosis” Respir Care, 2011; 56(6); 771-5.
866 | Neumología Pediátrica
En el Hospital Infantil del Estado de Chihuahua, México, se realizó un estudio que
comparó el uso de solución salina hipertónica al 3% y epinefrina racémica con solución
salina al 0.9% y salbutamol, lo que permitió observar que el primero de estos tratamientos
produjo una mejoría en la puntuación clínica y de saturación de oxígeno desde el primer día
de internamiento, así como una disminución de 28% en el tiempo de estancia hospitalaria.58
La evidencia actual derivada del análisis sistemático de estudios de investigación su-
giere que la nebulización con solución salina al 3% reduce significativamente el tiempo de
hospitalización de los lactantes con bronquiolitis aguda no intensa, y que mejora la pun-
tuación clínica, tanto de pacientes hospitalizados como de los ambulatorios.59
Prevención
Se han realizado varios intentos para producir una vacuna eficaz en contra VSR y dismi-
nuir la morbilidad de la bronquiolitis infecciosa, sin embargo el uso de virus vivos atenua-
dos, vivos recombinantes, subunidades virales y péptidos sintéticos como vacunas no ha
aportado una adecuada protección.
La inmunoglobulina contra VSR (VSRIG) se ha utilizado para minimizar o prevenir
la morbilidad asociada a bronquiolitis causada por VSR. Se aplica a pacientes menores de
24 meses de edad con displasia broncopulmonar o con antecedentes de prematurez (edad
intrauterina menor de 35 semanas). Tiene la capacidad de reducir significativamente en el
número de infecciones por VSR, hospitalizaciones, días de estancia en el nosocomio y días
en terapia intensiva. Ha sido bien tolerada, aunque la fiebre constituye su principal efecto
adverso. Hasta que haya más datos, no se recomienda aplicar a pacientes con cardiopatía
congénita cianógena.
El palivizumab es un anticuerpo humano monoclonal producido por biotecnología re-
combinante, que puede reducir la gravedad de la enfermedad. Se aplica vía intramuscular,
y por esta característica y su mayor eficacia en comparación con VSRIG, se prefiere con
parte de la terapéutica.60,61 No se debe administrar a pacientes con cardiopatía congénita
cianógena.
Pronóstico
En la mayoría de los casos cabe esperar una buena evolución. Sin embargo, existe alto ries-
go de que los pacientes pediátricos sufran sibilancias recurrentes. Hay informes sobre ni-
ños con daño parenquimatoso residual o de las vías respiratorias que ocasionan sibilancias
58 Licón-Rascón I.E., Soto-Ramos M., Reducción de la estancia hospitalaria con el uso de solución salina
hipertónica y epinefrina racémica en el tratamiento de la bronquiolitis. Hospital Infantil del Estado de
Chihuahua. Trabajo de Investigación y Tesis para titulación en Pediatría. Universidad Autónoma de
Chihuahua. 2010:38-39.
59 Zhag L., Mendoza-Sassi R.A., Wainwright C., Klassen T.P., “Nebulized Hypertonic Saline Solution for
Acute Bronchiolitis in Infants” Cochrane Database of Systemic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:CD006458.
pub2. [fecha de consulta: 7 de junio de 2010]
60 AAP: Committee on infectious diseases and committee on fetus and newborn: “Prevention of Respiratory
Syncytial Virus Infections: Indications for the Use of Palivizumab and Update on the Use of RSV-IVIG”
Pediatrics, 1998; 102, 5:1211–1216.
61 IMpact-RSV study group: “Palivizumab, a Humanized Respiratory Syncytial Virus Monoclonal Antibody,
Reduces Hospitalization from Respiratory Syncytial Virus Infection in High-risk Infants” Pediatrics, 1998;
102:531–537.
34 Bronquiolitis infecciosa | 867
 recurrentes. Se ha mencionado que la probabilidad de que aparezcan las sibilancias es de
29% a 83%, dado las variaciones que presentan las distintas series de estudios en diferentes
países.62 El uso de esteroides como medicamentos preventivos no ha mostrado eficacia
alguna en prevenir las las recurrencias.32,33
Es un hecho que los artículos publicados sobre el diagnóstico y tratamiento de la bron-
quiolitis infecciosa en todo el mundo han demostrado la poca eficacia de la mayoría de los
medicamentos. No obstante, aún se utilizan terapéuticas de rutina entre ellas algunas que
ya se ha probado que no ofrecen ningún beneficio y sí múltiples efectos adversos y costos
elevados, esta práctica médica ha dado origen a problemas en cuanto a la calidad de la
atención que se brinda al paciente afectado por esta enfermedad.

62 Sly P.D., Hibbert M.E., “Childhood Asthma Following Hospitalization with Acute Viral Bronchiolitis in
Infancy” Pediatr Pulmonol, 1989; 7:153–158.

868 | Neumología Pediátrica

35 Laringotraqueítis (Crup)
DR. JESÚS ELÍAS OVANDO FONSECA, DRA. XIMENA VILLAVERDE ROSAS,
DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT

Antecedentes históricos

E
l término crup deriva de la palabra anglo-sajona kropan que significa "llorar recio o
en voz alta". Este trastorno se conoce explícitamente a partir de1576, cuando Louis
Antoine François Baillon, en Francia, elaboró un informe sobre esta alteración so-
focante, hasta entonces no considerada. Antes de Baillon, probablemente sólo Areteo de
Capadocia describió con detalle la enfermedad, en especial sus síntomas.1 En la época re-
nacentista, los españoles Luis Mercado y Juan de Villareal le dieron el nombre de “garro-
tillo” a la angina diftérica y al crup, debido al aspecto vultuoso que tomaba la cara de los
enfermos, que era semejante a la de los inculpados sometidos a la pena del “garrote, ya que
en este modo de ejecución, la acción de la cuerda obraba en toda la circunferencia de la
garganta, como ocurre en el crup.2 Antes del siglo XX, se pensaba que todas las enferme-
dades que tienen las características de este trastorno eran difteria. Actualmente la palabra
crup se utiliza para referirse a una serie de enfermedades respiratorias que se caracterizan
por diversos grados de estridor inspiratorio, tos traqueal y ronquera, como consecuencia
de una obstrucción en la región de la laringe.

Definición
El crup, entendido como laringotraqueítis, es una enfermedad respiratoria que tiene como
causa una amplia variedad de agentes virales, especialmente en los niños. Por lo general
se contrae durante los meses de otoño e invierno.3 Se caracteriza por el inicio súbito de tos
traqueal que semeja tos perruna o de foca; con frecuencia se asocia con estridor inspirato-
rio, disfonía y dificultad respiratoria, que es consecuencia del proceso obstructivo de tipo
inflamatorio agudo ubicado en la laringe y en las vías aéreas centrales. Esta obstrucción
ocurre durante la inspiración y se localiza con mayor intensidad en la parte superior de la
tráquea extratorácica.
El primer problema que enfrenta el médico pediatra tiene que ver con la nomenclatura
de la enfermedad, de hecho, el término crup ha sido sustituido por una serie de vocablos

1 Francisco de Paula Mellado, Enciclopedia moderna: Diccionario universal de literatura, ciencias, artes,
agricultura, industria y comercio. Establecimiento tipográfico de Mellado, 1852; 812-813.
2 Enrique Laval R, “El garrotillo (difteria) en España (Siglos XVI y XVII)” Rev Chil Infect, 2006; 23(1):78-80.
3 Denny F., et al., “Crup an 11-year Study in a Pediatric Practice” J Pediatr 1983; 71(6): 871-876.

35 Laringotraqueítis (Crup) | 871

 cuya connotación es imprecisa;4 por ejemplo, tradicionalmente se ha usado el término la-
ringotraqueobronquitis para describir la laringotraqueítis aguda o crup, puesto que la ma-
yor parte de los pacientes tienen afectación tanto de las vías aéreas superiores como de las
inferiores, sin embargo, en publicaciones recientes se propone el término laringotraqueítis
para el cuadro clínico de instalación aguda, de etiología viral, que sólo afecta la laringe y la
tráquea, reservándose los términos laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeu-
monía para la enfermedad que compromete las vías aéreas inferiores, todo ello basado en
diferencias clínicas, etiológicas, anatomopatológicas y terapéuticas.5,6
La laringotraqueítis afecta con mayor frecuencia a los niños con edades entre seis meses
y tres años, con una incidencia mayor del 5% a los dos años.7 Sin embargo, pueden sufrir
esta enfermedad lactantes menores de tres meses de edad y adolescentes. Los adultos en
ocasiones también padecen crup, no obstante en ellos es poco común. Su frecuencia es ma-
yor en el sexo masculino que en el femenino con una relación de 1.4/1.2. La época del año
en que aparece con mayor frecuencia comprende los meses de octubre a abril, pero es posi-
ble atender a pacientes con este trastorno durante todo el año, inclusive durante el verano.
Se estima que tiene una incidencia aproximada de 6% a 8% durante los primeros cinco
años de vida. Se considera que en total el 13% de la población infantil sufrirá de un ataque
de crup.8 Cerca del 5% presentará crup recurrente, es decir, el que afecta en tres o más oca-
siones; dicho trastorno se ha asociado a patología alérgica de base.9
La mayoría de los niños con crup tiene síntomas leves. Cerca del 4% del total de los pa-
cientes precisan hospitalización y solamente 1 de 5 000 niños requerirá de asistencia respi-
ratoria con intubación endotraqueal; aproximadamente 1 entre 200 niños hospitalizados.10
La obstrucción de la vía aérea superior produce distintos ruidos respiratorios, lo cual
depende, entre otros factores, de la localización de la enfermedad. El estridor es una va-
riante del ruido respiratorio que se relaciona con obstrucción parcial de la vía aérea supe-
rior; usualmente es inspiratorio, pero también puede ser espiratorio o bifásico. El estridor
inspiratorio es sugestivo de una lesión extratorácica, que se localiza primariamente en la
glotis, pero puede extenderse por edema a la región subglótica, lo que da lugar al estridor
tardío bifásico. Éste conlleva compromiso de la tráquea y de los bronquios principales,
mientras que el ruido espiratorio se relaciona con lesiones de la vía aérea baja como son los
bronquiolos, lo cual indica que la lesión se ubica en la vía aérea intratorácica.11 La resisten-
cia que ofrecen las vías aéreas es proporcional a la cuarta potencia de su radio, por lo cual,
en lactantes el edema de estas vías tiene mayor impacto que en el adulto.
4 Cherry J.D., “Crup,” en: Kipple K.F., Editor, The Cambridge World History of Human Disease. New York:
Cambridge University Press, 1993: 654-7.
5 Cherry J.D., “Crup” N Engl J Med, 2008; 358; 4:384-91.
6 Bjornson C.L., Jhonson D.W., “Crup Treatment Update” Pediatr Emerg Care, 2005; 21:863-73.
7 Bjornson C.L., Johnson D.W., “Crup” Lancet, 2008; 371:329-39.
8 Worrall G., “Crup” Canad Fam Physic, 2008;54:573-4.
9 Bjornson C.L., Johnson D.W., “Crup in the Pediatric Emergency Department” Paediatr Child Health, 2007;
12;6:473-77.
10 Johnson D.W., Williamson J., “Health Care Utilization by Children with Crup in Alberta” Pediatr Resp,
2003; 53:185 A.
11 Asher M.I., Grant C.C., “Infections of the Upper Respiratory Tract,” en: Taussig L., Landau L., Editores,
Pediatric Respiratory Medicine, 2a Edición. Philadelphia: Mosby Elsevier 2008: 453–80.
872 | Neumología Pediátrica
Los síntomas de laringotraqueítis son resultado de la obstrucción de la vía aérea supe-
rior causada por una infección aguda de etiología viral, frecuentemente por parainfluenza,
tipos 1 y 3; en ocasiones por los tipos 2 y 4. Otros virus que se observan con menor fre-
cuencia son: influenza A, influenza B, adenovirus sincicial respiratorio, rhinovirus, entero-
virus, herpes simple y Mycoplasma pneumoniae.5,12,13 Además, se ha informado una extraña
asociación entre metaneumovirus y coronavirus HCoV-NL63.14
La infección por uno de estos patógenos tiende a causar inflamación generalizada y
edema de la mucosa de las vías aéreas superiores, incluyendo laringe, tráquea y bronquios,
además produce esfacelación y necrosis del epitelio. El virus de la Parainfluenza activa la
secreción de cloro e inhibe la absorción de sodio en el epitelio traqueal, con lo cual contri-
buye al edema de las vías aéreas.15 La región subglótica llega a sufrir un estrechamiento que
provoca tos traqueal, flujo turbulento, estridor, dificultad respiratoria, tiro, eventualmente
hipoxia, hipercapnia y falla respiratoria.
Sólo en el paciente con crup espasmódico se observa edema no inflamatorio en la re-
gión subglótica.13
El paciente con laringotraqueítis aguda sufre de eritema e inflamación en las paredes
laterales de la tráquea, justo debajo de las cuerdas vocales. Histológicamente la zona afec-
tada se encuentra edematosa con un infiltrado celular localizado en la lámina propia, sub-
mucosa y adventicia, dicho infiltrado contiene histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y
neutrófilos. En los niños con traqueítis bacteriana, laringotraqueobronquitis y laringotra-
queobronconeumonía, las paredes de las vías respiratorias tienen un infiltrado de células
inflamatorias y, además, ulceraciones, pseudomembranas y, en ocasiones, microabscesos
con pus espeso en la luz de la tráquea y en las vías respiratorias inferiores.5
Cuadro clínico
Síntomas de resfriado común preceden a los síntomas específicos de laringotraqueítis:
tos, escurrimiento nasal y febrícula; posteriormente aparece la tríada característica de tos
traqueal, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. Estos síntomas se presentan gene-
ralmente en forma súbita y se acompañan de fiebre, que en ocasiones puede alcanzar los
40 ºC.12,16,17 Los trastornos respiratorios se exacerban durante la noche, y se agravan si el
niño está agitado o llora, ya que el llanto aumenta la presión negativa de la vía aérea y da
lugar a un mayor colapso de la tráquea, cuyo diámetro ya se encuentra disminuido, lo que
origina un círculo vicioso, dado que provoca más ansiedad y mayor dificultad respiratoria.
12 Guideline for the Diagnosis and Management of Crup. Alberta, ON, Canadá: Alberta medical Asociation,
2007. (Consultado en: 15 de octubre de 2009, en: http://www.topalbertadoctors.org/NR/rdonlyres/
B072F5EF-1728-4BED-A88A-68A99341B98A/0/crup_guideline.pdf
13 Napoleón G., Torales N., “Infección de vías respiratorias superiores y sinusitis,” en: Napoleón G., Torales
N., Gómez D., Infectología clínica pediátrica. 7a edición. México: McGrawHill 2004: 78-82.
14 Williams J., Harris P., Tollefson S., et al., “Human Metapneumovirus and Lower Respiratory Tract Disease
in Otherwise Healthy Infants and Children” N Engl J Med, 2004; 350:443-50.
15 Kunzelmann K., Konig J., Sun J., et al., “Acute Effects of Parainfluenza Virus on Epithelial Electrolyte
Trasnport” J Biol Chem, 2004; 279:48760-66.
16 Mazza D., Wilkinson F., et al., “Evidence Based Guideline for the Management of Crup” AustrFam Physic,
2008; 37; 6: 14-20.
17 Taussing L., Castro O., Beaudry P., Fox W., Bureau M., “Treatment of Laryngotracheobronchitis (Crup): Use
of Intermittent Positive-pressure Breathing and Racemic Epinephrine” Am J Dis Child, 1975; 129: 790-93.
35 Laringotraqueítis (Crup) | 873
 Cuadro 35.1. Clasificación de la intensidad del crup.*
No se conoce con precisión la causa de dicha exacerbación nocturna, pero una explicación
Leve Tos traqueal ocasional, sin estridor
posible tiene su fundamento en el ciclo circadiano, durante el cual fluctúan los niveles fi-
en reposo, tiraje intercostal y
siológicos del cortisol endógeno, que alcanza su punto más alto a las 08:00 h, para después
supraesternal ausente o leve
descender a una sima, de las 23 h a las 4:00 h.18 En contraste, se ha asociado otros factores
en el paciente asmático, cuyos síntomas también se exacerban durante la noche: disminu- Moderado Tos traqueal frecuente, estridor audible
ción de la temperatura ambiente, reflujo gastroesofágico y un incremento en la inflamación en reposo, retracción esternal
de los tejidos, debido al efecto del cortisol plasmático endógeno y del ciclo de la epinefrina; y supraesternal en reposo, angustia
dichos factores pudieran ser determinantes también en la laringotraqueítis.7 En la explora- o agitación inexistente o leve.
ción física se observa un paciente que no muestra toxicidad, con tos característicamente Intenso Tos traqueal frecuente, estridor intenso
traqueal o “perruna”, disfonía y estridor, sobre todo inspiratorio, que puede variar en in- inspiratorio y, ocasionalmente, espiratorio;
tensidad, y no se modifica con los cambios de posición de la cabeza y tronco. Otros signos retracción esternal intensa, con una
clínicos son: fiebre, por lo general de bajo grado, taquicardia y taquipnea moderada con marcada angustia y agitación.
menos de 50 respiraciones por minuto. La exploración directa de la región supra glótica Falla respiratoria inminente Tos traqueal (generalmente disminuida),
suele tener apariencia normal. estridor audible en reposo (ocasionalmente
En los niños con laringotraqueítis comprobada cabe esperar que cerca del 60% de ellos difícil de escuchar), retracción esternal
presente una forma leve de la enfermedad y que los síntomas se resuelvan en un promedio (puede ser leve), letargia o
de 48 horas, sin embargo, en raras ocasiones duran hasta cinco o seis días. Cuando las ma- disminución del estado de conciencia
nifestaciones son intensas o graves se debe descartar otras enfermedades como: traqueítis y con frecuencia cianosis.
bacteriana o epiglotitis aguda.12,19,22 *Tomado de: Guideline for the Diagnosis and Management of Crup developed by Alberta Clinical Practice
Los especialistas ha elaborado diferentes sistemas de puntuación para evaluar la intesi- Guideline Working Group.
dad del crup, entre los más conocidos se encuentra el de Taussing, Forbes y el de Westley
y col.13,20 Este último evalúa la intensidad del trastorno mediante el análisis de cinco fac- Diagnóstico
tores: nivel de conciencia, cianosis, estridor, murmullo vesicular y dificultad respiratoria. El diagnóstico se formula clínicamente y se basa en el inicio agudo de la enfermedad,
Este sistema ha demostrado ser de gran utilidad en los protocolos de estudio que evalúan fiebre elevada, en ocasiones hasta de 40º C, sin embargo, el niño no muestra toxicidad ni
la respuesta al tratamiento, no obstante, resulta poco útil en la práctica clínica.21 En la sialorrea.12,16,22 No siempre son necesarios los análisis de laboratorio, sobre todo cuando el
actualidad, en varias publicaciones se propone la clasificación incluida en la guías clínicas cuadro clínico es característico. En pacientes con dificultad respiratoria moderada a in-
para el crup, elaboradas por el grupo de trabajo de la Asociación Médica Alberta, que tensa el leucograma en un principio indica leucocitosis con predominio de neutrófilos y,
clasifica la intensidad en cuatro niveles, con base en los cuales se determina el tratamiento posteriormente, linfocitosis. Una leucocitosis mayor de 20 000 x mm3 con gran desviación
(Cuadro 35.1).5,7,9,10 hacia la izquierda sugiere un proceso bacteriano concomitante. Los gases arteriales pueden
revelar hipoxemia e hipocapnia. La mayoría de los pacientes con dificultad respiratoria de
moderada a intensa padecen hipoxemia. Las pruebas rápidas de antígeno y cultivos virales
carecen de valor para la toma de decisiones en pacientes con cuadro agudo y se utilizan
más como datos estadísticos y epidemiológicos. No son recomendables los estudios de ra-
diología para el paciente con un cuadro característico y buena respuesta al tratamiento. En
pacientes con inminencia de obstrucción es mandatorio iniciar el protocolo de tratamiento
de la obstrucción de vías aéreas.16
En el estudio radiológico de la laringotraqueítis es posible observar en la placa de cuello
en proyección anteroposterior, estrechamiento de la columna de aire, aproximadamente de
5 a10 mm por debajo de las cuerdas vocales (signo de la cúpula o en reloj de arena), en la
proyección lateral sobredistensión de la hipofaringe (signo del globo) y estrechamiento de
18 Orth D., Kovacs W., Rowan DeBold C., “The Adrenal Cortex,” en: Wilson J., Forster D., Editores, Williams
Textbook of Endocrinology, 8a edición, Philadelphia: WB Saunders, 1992: 504. la tráquea en la región subglótica.23 Estas imágenes radiológicas se observan en el 50% de los
19 Rosekrans J., “Viral Crup: Current Diagnosis and Treatment” Mayo Clin Proc, 1998; 73:1102-1107. pacientes con cuadro clínico de crup, no obstante, estos estudios no se solicitan de manera
20 Westley C., Cotton E., Brooks J., “Nebulized Racemic Epinephrine by IPPB for the Treatment of Crup” Am
J Dis Child, 1978; 132:484-87.
21 Everard M., “Acute Bronchiolitis and Crup” PediatrClin N Am, 2009; 56: 119-133. 23 Walner D., Donelly N., Ouanounou S., Cotton R., “Utility of Radiographs in the Evaluation of Pediatric
22 Worrall G., “Crup” Canad Fam Physic, 2008; 54:573-74. Upper Airway Obstruction” Ann Otol Rhinol Laryngol, 1999; 108:378-383.

874 | Neumología Pediátrica 35 Laringotraqueítis (Crup) | 875

 sistemática por su poca utilidad para el diagnóstico, ya que su sensibilidad y especificidad
son bajas.19 En el paciente con absceso retrofaríngeo se observa un abultamiento de la partes
blandas de la faringe posterior. En los niños con cuadros clínicos de presentación atípica,
sí se justifican los estudios radiológicos, pero ha de vigilarse estrechamente a los menores,
ya que durante su realización se puede exacerbar en forma súbita el fenómeno obstructivo.
La inspección de la cavidad bucal y de la orofaringe por medio de laringoscopia directa
sólo está indicada ante la duda diagnóstica, para descartar otros trastornos como son: cuerpo
extraño, absceso retrofaríngeo, absceso periamigdalino, epiglotitis y uvulitis; dicha explo-
ración deberá realizarla personal experto, en un lugar adecuado y con todos los medios
necesarios para una posible intubación endotraqueal o traqueostomía. La endoscopia de las
vías aéreas, en esta patología, se ha de reservar sólo para los pacientes cuya historia clínica
hace necesario formular un diagnóstico diferencial entre laringotraqueítis aguda y otras
enfermedades, puesto que la instrumentación en un tejido subglótico edematoso puede
provocar que sea preciso realizar la intubación del paciente, lo que incrementa la morbilidad.
Diagnóstico Diferencial
En la gran mayoría de los niños con un cuadro de inicio agudo, febril, datos de obstrucción
de la vía aérea superior, tos traqueal, estridor y disfonía, el diagnóstico definitivo de crup
es fácil y sencillo, sin embargo, siempre han de descartarse otras enfermedades menos co-
munes, pero igualmente problemáticas,19 las cuales aparecen enlistadas en el Cuadro 35.2
Cuadro 35.2 Diagnóstico diferencial de crup.
Laringotraqueítis (crup) espasmódica
Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonía
Traqueítis bacteriana
Epiglotitis
Absceso periamigdalino
Absceso retrofaríngeo
Uvulitis
Edema angioneurótico
Inflamación laríngea causada por lesión térmica o quemaduras
Cuerpo extraño en tráquea o en esófago
Fractura laríngea aguda
Neoplasia por hemangioma
Laringitis diftérica
Laringomalacia
Hipocalcemia tetánica
Malformación Arnold Chiari
876 | Neumología Pediátrica
Malformación Dandy Walker
Estenosis subglótica
Obstrucción extrínseca por anillo vascular
Papilomatosis laríngea
Neumopatía por aspiración secundaria a reflujo gastroesofágico
Crup espasmódico
Afecta a niños de tres meses a tres años de edad. Se manifiesta con estridor inspiratorio
de predominio nocturno, sin fiebre y a menudo sin síntomas precedentes o con síntomas
mínimos de infección. Su etiología no está clara, pero se ha asociado a infección leve de
la vía aérea superior sin inflamación; en ocasiones se recaba el antecedente de crup fami-
liar.24 La disfonía y el estridor se presentan en forma súbita durante la noche, sin embargo,
en esencia son reversibles en un corto plazo y mejoran con la exposición al aire frío. Los
síntomas pueden ser recurrentes durante varias noches. Al realizar la exploración no se
encuentran signos de faringitis y la epiglotis es normal. En la región subglótica la mucosa
se observa discretamente pálida y edematosa. En la radiografía lateral de cuello se observa
estrechamiento de la columna de aire en el espacio subglótico.
Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonía
Estas patologías afectan con mayor frecuencia a niños con edades entre tres meses a tres
años. Se diferencian del crup espasmódico y de la laringotraqueítis por la aparición de
signos que corresponden a problemas de las vías aéreas inferiores como son: estertores
crepitantes, sibilancias, datos radiológicos de atrapamiento de aire y neumonía. En la ra-
diografía lateral de cuello pueden observarse densidades suaves en la columna de aire a
nivel de la tráquea sugestivas de material purulento.5 Su evolución es progresiva, en pe-
riodos variables que comprende entre doce horas y siete días. Los agentes etiológicos son
similares a los de laringotraqueítis viral, sin embargo se debe considerar la etiología bac-
teriana cuando el cuadro clínico de laringotraqueítis persiste o empeora, a pesar de tra-
tamiento con corticoesteroides y epinefrina. Los agentes infecciosos más frecuentes son:
Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A, Streptococcus pneumonie, Haemophillus
influenzae y Moraxella catarrhalis.
Traqueítis bacteriana
El diagnóstico diferencial siempre ha de incluir la traqueítis bacteriana, en virtud de que
resulta difícil distinguir esta enfermedad del crup; de hecho se piensa que puede tratarse
de una sobreinfección, que tiene como agente etiológico más frecuente el Staphylococcus
aureus. Otros agentes que han sido aislados son: Streptococcus pyogenes del grupo A, Strep-
toccocus pneumoniae, Haemophylus influenzae y Moraxella catarrhalis. En ocasiones se ha
cultivado en secreciones traqueales bacterias anaerobias.25 Se caracteriza por fiebre alta,
apariencia de toxicidad y mínima respuesta a la epinefrina. Las radiografías pueden mos-
24 Behrman R., Kliegman R., Jasón H., Tratado de pediatría Nelson. 17a edición. España. Elsevier 2004:
1503-1508.
25 Jones R., Santos J.I., Overall J.C., “Bacterial Tracheitis” JAMA, 1979;242:721-6.
35 Laringotraqueítis (Crup) | 877
 trar contorno irregular de la tráquea, en ocasiones con una imagen sugestiva de membrana
intratraqueal. Su tratamiento incluye antibióticos intravenosos; con frecuencia los pacien-
tes requieren de intubación y soporte respiratorio.
Epiglotitis
Constituye la segunda enfermedad que se debe considerar con más frecuencia al hacer el
diagnóstico diferencial. La epiglotitis es resultado de una infección causada por Haemo-
philus influenza tipo B. Hace pocos años era relativamente común en el niño, sin embar-
go, con el advenimiento de la vacuna HIB en la actualidad es rara. Otros agentes que se
han aislado con menor frecuencia son: Streptoccocus pneumoniae, Staphylococcus aureus
y Streptococcus de los grupos A y B.13 Generalmente tiene un inicio súbito con fiebre alta,
disfagia, sialorrea y apariencia de toxicidad; el niño se muestra ansioso y adopta una po-
sición en la que está sentado con la cabeza hacia adelante como si olfateara. El estridor
laríngeo y la tos se observan apenas en la mitad de los enfermos quienes tienen disminuida
la voz o están afónicos. La laringoscopia muestra epiglotis inflamada de color rojo cere-
za; este procedimiento lo debe realizar personal calificado en el manejo de las vías aéreas
con precaución extrema, y sólo ha de efectuarse de manera preliminar a la intubación o
la traqueostomía. Radiográficamente se observa la hipofaringe dilatada, con disminución
de la columna de aire en la epiglotis y con engrosamiento de forma redondeada, que pre-
cisamente corresponde a la epiglotis y a los repliegues arterioepiglóticos (signo del dedo
pulgar). El tratamiento consiste en asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar
antibióticos; entre los de elección se encuentra el cloranfenicol y la cefuroxima.
Aspiración de cuerpo extraño
Este problema afecta con mayor frecuencia a niños menores de tres años de edad. El cua-
dro clínico consta de tres etapas: la primera se caracteriza por su inicio súbito en un niño
previamente sano, quien al estar comiendo o al tener objetos en la boca empieza a sufrir
crisis de tos, dificultad respiratoria, cianosis, estridor, disfonía y, en ocasiones, pérdida del
conocimiento y muerte por asfixia. Cuando, por fortuna, no se produce el deceso, ocurre
la segunda etapa denominada silenciosa u oligosintomática, en la cual los signos tienden
a disminuir por fatiga de los mecanismos reflejos de defensa, para dar lugar, semanas o
meses después, a la tercera etapa que se caracteriza por complicaciones tardías como con-
secuencia de la inflamación crónica, obstrucción, supuración, destrucción de los tejidos
y de los órganos en los cuales quedó alojado el cuerpo extraño. La atención diagnóstica
y terapéutica consiste en establecer la “sospecha fundada de deglución o aspiración acci-
dental de cuerpo extraño”, y seguir el esquena de toma de decisiones, cuya acción medular
consiste en practicar un estudio endoscópico diagnóstico y/o terapéutico de urgencia.26
Absceso periamigdalino y retrofaríngeo
Estas patologías se manifiestan con disfagia, babeo, estridor, disfonía, taquipnea, disnea,
rigidez del cuello, adenopatía cervical unilateral y fiebre elevada. En la radiografía lateral
de cuello es posible observar aumento de volumen de la pared posterior de la faringe y
retroflexión de las vértebras cervicales.
26 Pérez-Fernández L., “Enfermedad por deglución o aspiración accidental de cuerpos extraños,” en: Instituto
Nacional de Pediatría. Manual de Pediatría. McGraw-Hill Interamericana. México 1999; 157-160.
878 | Neumología Pediátrica
Edema agudo angioneurótico o reacción alérgica
Afecta a personas de todas las edades, tiene inicio súbito y su evolución es rápida; el pa-
ciente sufre disfagia, estridor y posibles signos cutáneos de alergia como urticaria o erite-
ma; en la mayoría de los casos se encuentra el antecedente de procesos alérgicos previos al
evento agudo y de atopia familiar.
Laringitis diftérica
Esta enfermedad prácticamente ha desaparecido. La literatura médica describe que puede
aparecer en personas de todas las edades, por lo general el médico descubre que el esque-
ma de inmunizaciones ha sido incompleto. Inicia con pródromos de faringitis, evolución
progresiva, fiebre de bajo grado, disfonía y tos traqueal; se puede agregar disfagia y estridor
inspiratorio. La característica principal son las formaciones membranosas que aparecen en
la faringe.5
Tratamiento
Históricamente, antes de que estuviera disponible el tratamiento con corticosteroides y
epinefrina racémica para la laringotraqueítis grave, era común proceder a la intubación
endotraqueal, la traqueostomía, aunque estos procedimientos no evitaban el fallecimiento
del paciente. Por fortuna, el tratamiento ha evolucionado mucho desde los métodos bárba-
ros que incluían la realización de sangrías y aplicación de sanguijuelas, inhalación de vapor
por medio de calderas de agua hirviendo, salas de niebla, etc., hasta la época actual en la
cual la prescripción de corticoesteroides sistémicos y de epinefrina nebulizada tiene su sus-
tento en la evidencia informada. Los lineamientos generales para el tratamiento del crup se
particularizan en función de la gravedad del cuadro clínico que presenta el paciente, según
los esquemas que han sido publicados:5,7,9,12,16
Crup leve: dexametasona por vía oral, 0.15 mg/Kg, a 0.6 mg/Kg de peso corporal en una
sola dosis. Después se puede dar de alta al paciente para que prosiga con el tratamiento
domiciliario, bajo vigilancia estrecha de sus padres, a quienes se les ha de explicar el posible
curso de la enfermedad y los signos de alarma ante los cuales deberán solicitar atención
médica urgente.
Crup moderado: dexametasona, al igual que en el caso anterior, y vigilancia en el servi-
cio de Urgencias. Los pacientes que experimentan mejoría pueden ser egresados para que
continúen con el tratamiento domiciliario. En el caso de los niños que no tienen mejoría
en un lapso de cuatro horas deberá considerarse su hospitalización.
Crup grave y falla respiratoria inminente: hospitalización, oxígeno suplementario, adre-
nalina nebulizada, adrenalina racémica 2.25% (0.5 ml en 2.5 ml de solución salina fisio-
lógica o L-adrenalina 1:1000 (5 ml), dexametasona por vía oral 0.5 mg/Kg a 0.6 mg/Kg
de peso corporal; esta dosis se puede repetir. Si el paciente no tolera la vía oral se ha de
administrar budesonida 2 mg nebulizada junto con la adrenalina. Si la reacción a la adre-
nalina es adecuada en un lapso de dos horas, se podrá considerar el alta hospitalaria del
paciente para continuar su tratamiento bajo vigilancia médica estrecha. Si, por el contrario
la respuesta a la adrenalina no es la esperada, o hay recurrencias, se debe tratar al paciente
con criterios de terapia intensiva pediátrica.
35 Laringotraqueítis (Crup) | 879
 Tratamiento no farmacológico
Se debe mantener al niño que padece crup lo más tranquilo que sea posible y, a la vez, evitar
procedimientos que puedan irritarlo, ya que si se altera puede empeorar la obstrucción de
su vía aérea.
Aire humidificado
La eficacia de la niebla, vapor o humedad en el tratamiento de la laringotraqueítis no ha
mostrado diferencia clínica significativa en lo que atañe a los beneficios para el paciente.7,12,16,19
Aire frío
Los padres de los pacientes pediátricos refieren que en ocasiones se observa mejoría del
cuadro clínico cuando exponen a los niños al aire frío, sin embargo no se ha encontrado
evidencia científica que sustente su eficacia para aliviar los síntomas del crup.7, 12, 16,19
Oxígeno
Hay pocos estudios que comprueben la eficacia del oxígeno administrado a los pacientes
con laringotraqueítis, por lo que sólo se recomienda su administración cuando el paciente
tiene saturación de oxígeno menor a 92% al respirar el aire ambiental, asimismo cuando el
cuadro clínico sea de tal suerte grave que esté en riesgo la vida del paciente.7,12,16,19
Posición
No hay evidencia médica que sugiera que se deba colocar al paciente en alguna posición en
especial para mejorar su síntomas; lo que se recomienda es dejar que el niño adopte por sí
solo la postura en la cual se sienta más cómodo.16
Tratamiento farmacológico
Corticoesteroides
En la literatura especializada hay evidencias sólidas sobre los efectos terapéuticos de los
corticoesteroides administrados a pacientes con crup. Una revisión sistemática publicada
en la biblioteca Cochrane por Russell y col., abarcó 31 trabajos de investigación que in-
cluyeron un total de 3 736 niños, en estos se informa que los corticoesteroides mejoraron
el cuadro clínico de los pacientes en un periodo de 6 a 12 h después de que fueron admi-
nistrados, pero que la diferencia ya no fue significativa 24 h más tarde.16 Se observó que
reducen la frecuencia de recaídas, también la necesidad de aplicar epinefrina y el tiempo de
estancia hospitalaria.28 Se estableció que los corticoesteroides fueron eficaces en los pacien-
tes pediátricos con crup leve, moderado o grave; concluyeron que en los niños con afección
leve se ha de considerar su uso, pero que en los trastornos moderados o graves siempre se
han de utilizar. En otras guías se recomienda usarlos sin importar el grado de intensidad.
En lo que atañe a la vía de administración, se ha encontrado que la dexametasona tiene
la misma eficacia ya sea por vía oral o intramuscular.27 Se prefiere la vía oral por ser menos
27 Johnson D., Jacobson S., Edney P., Hadfield P., Mundy M., Schuch S., “A Comparison of Nebulized
Budesonide, Intramuscular Dexamethasone, and Placebo for Moderately Severe Crup” N Engl Med, 1998;
339:498-503.
28 Keller J., Hohnson D., “The Effectiveness of Glucocorticoids in Treating Crup: Meta-analysis” WJM, 1999;
171:227-232.
880 | Neumología Pediátrica
traumática y se reserva la administración intramuscular para niños que sufren vómitos.
En algunos países la dexametasona oral sólo se encuentra en tabletas, por lo que se reco-
mienda, como una opción, la prednisolona en una sola dosis de 1 mg/Kg de peso corporal,
puesto que tiene los mismos efectos favorables.16 La dosis tradicional de la dexametasona es
de 0.6 mg/Kg, sin embargo hay evidencias de que dosis menores, por ejemplo, 0.15 mg/Kg
a 0.30 mg/Kg, son igual de eficaces que la dosis usual.7 La dexametasona empieza a actuar
de 2 a 3 h después de su administración y su efecto persiste por 24 a 48 h luego de una sola
dosis. En estudios comparativos (con grupo de referencia) se ha informado que la aplica-
ción de múltiples dosis de corticoesteroide no ofrece mayor beneficio que una sola dosis,
esto se debe a que en algunos pacientes su efecto dura hasta de 48 h, y esta enfermedad en
promedio persiste menos de 72 h, por lo que se recomienda valorar y analizar en forma
individual si es necesario administrar más de una dosis.
El uso de la budesonida nebulizada (otro corticoesteroide) no está indicado en forma
rutinaria para el tratamiento del crup, ya que su efectividad es similar al de la dexametaso-
na oral, y porque empieza a actuar en un lapso de 10 a 15 minutos, amén de que provoca
mayor agitación y ansiedad en el niño, y de que su costo es mayor. Excepcionalmente se
prescribe en niños con vomito persistente o con dificultad respiratoria intensa, en forma
de nebulización mezclada con epinefrina. La dosis de budesonida nebulizada es de 2 mg en
4 ml de solución salina en una sola aplicación.5, 12,16,28
Epinefrina
Se ha estudiado bien el tratamiento con epinefrina del niño con crup de moderado a inten-
so. En lo referente al crup grave se ha comprobado que reduce de manera significativa la
necesidad de hacer una intubación o traqueostomía al paciente.29 En los estudios que han
comparado la epinefrina racémica nebulizada con placebo se ha observado una mejoría
clínica significativa luego de 10 a 30 m de su aplicación, manteniéndose su efecto clínico
por 1 hora, hasta llegar a ser nulo 2 h después de su administración; cabe suponer que el
niño puede sufrir recidiva de la sintomatología. Cuando esto sucede la intensidad de los
síntomas es la misma sin que empeoren.30
Existen informes de cinco ensayos clínicos prospectivos llevados a cabo con pacientes
ambulatorios tratados con epinefrina y dexametasona o budesonida, quienes estuvieron
bajo vigilancia durante un periodo de 2 a 4 h después de la administración del medicamen-
to. De un total de 253 niños solamente 12 (5%) tuvieron recidiva luego de un lapso de 48
a 72 horas cuando se encontraban bajo cuidados y vigilancia ambulatoria (después su alta
hospitalaria), y sólo seis pacientes (2%) requirieron hospitalización. Ninguno tuvo efectos
secundarios.31,32 De estos resultados derivaron dos estudios retrospectivos en los cuales se
comprobó se puede dar de alta al paciente a quien se administró epinefrina nebulizada sin
29 Adair,J.C., et al., “Ten-year Experience with IPPB in the Treatment of Acute Laryngotracheobronchitis”
Anesth Analg, 1971; 50:649-55.
30 Kristjansson S., Berg-Kelly K., Berg-Kelly K., Winso E., “Inhalation of Racemic Adrenaline in the
Treatment of Mild and Moderately Severe Crup: Clinical Symptom Score and Oxygen Saturation
Measurement for Evaluation of Treatment Effects” Acta Paediatr, 1994; 83: 1156-60.
31 Rizos J., DiGravio B., Sehl M., Tallon J., “The Disposition of Children with Crup Treated with Racemic
Epinephrine and Dexamethasone in the Emergency Department” J Emerg Med, 1998; 16: 535-39.
32 Ledwith C., Shea L., Mauro R., “Safety and Efficacy of Nebulized Racemic Epinephrine in Conjunction with
Oral Dexamethasone and Mist in the Outpatient Treatment of Crup” Ann Emerg Med, 1995; 25: 331-37.
35 Laringotraqueítis (Crup) | 881
 riesgo alguno, siempre y cuando no haya recurrido la sintomatología dentro de las 2 a 4 h
posteriores al tratamiento. La administración de una sola dosis en niños no ha mostrado
efectos secundarios como hipertensión o taquicardia, lo anterior se comprobó también
en el análisis de siete ensayos clínicos en los cuales se dio tratamiento a 238 niños que
padecían crup o bronquiolitis aguda, con epinefrina 1/1000 nebulizada. De este total, a
184 se les administro una dosis de 3 ml o más, y se reportó que el medicamento es seguro,
con mínimos efectos secundarios; entre los más frecuentes taquicardia y palidez.33 Se ha
informado de un paciente con crup grave, previamente sano, quien recibió tres dosis de
epinefrina nebulizada en el transcurso de 1 h, y como consecuencia sufrió taquicardia
ventricular e infarto de miocardio.34
Tradicionalmente se ha utilizado la epinefrina racémica como parte del tratamiento
de niños con crup, no obstante, la epinefrina 1/1000 es igual de eficaz y segura como la
forma racémica. En varios estudios se ha administrado la misma dosis sin considerar la
edad del paciente: 0.5 ml de epinefrina racémica al 2.25% o 5.0 ml de epinefrina 1/1000,
se ha procedido así debido a que la dosis efectiva del medicamento en la vía aérea inferior
es regulada por el volumen corriente de cada paciente.7,12,16 No hay evidencia que sustente
cuál es la dosis más eficaz de la epinefrina 1/000. En Australia el Guideline Development
Group (gdg) junto con otras guías de este país sugieren la nebulización con cuatro ám-
pulas de 1 mg en 1 ml (1:1000) de solución de epinefrina sin diluir. En caso de diluirla en
solución fisiológica, se deberá reducir la dosis prescrita, ya que de otra manera disminuiría
su efectividad. Otros autores sugieren administrar a los pacientes con crup intenso una
dosis de 5 ml de epinefrina (1:1000) en nebulización, con monitorización cardiaca, por el
riesgo de isquemia. Su acción es corta por lo cual puede repetirse en un periodo de 15 a
20 minutos.35
Antitusivos y descongestionantes
No existen estudios experimentales publicados sobre su utilización en pacientes con
crup. Tampoco hay bases racionales para su uso en estos enfermos, por lo que no se reco-
miendan.12,16
Antibióticos
No se han publicado ensayos respecto a la utilización de antibióticos en niños con crup de-
bido a que su etiología es viral. La infecciones bacterianas agregadas en forma de traqueítis
o neumonía son en extremo infrecuentes, 1:1000, por ende no nada justifica su utilización
empírica.3,6,7,12,16
Pronóstico
La mayoría de los niños que padecen crup tienen síntomas leves que se resuelven en un
lapso promedio de 48 horas. Sólo cerca del 4% requerirán que se les hospitalice. En la
actualidad existe poca controversia sobre el tratamiento adecuado. La valoración esencial-
mente es clínica. Se ha observado que la evolución natural de la enfermedad se modifica
con una sola dosis de esteroide. Se considera que la epinefrina nebulizada hace posible una
mejoría temporal, sin embargo, los estudios mencionan que los pacientes pueden ser egre-
sados del hospital después de 3 a 4 h de haber recibido la última dosis, siempre y cuando
no se presente ningún efecto secundario por la administración de la epinefrina y la mejoría
clínica sea evidente.

Helio
Se ha propuesto la administración de helio en base a sus propiedades físicas. Se trata de un
gas de baja densidad, similar al nitrógeno, que disminuye el flujo de aire turbulento en la
vía aérea estrecha. Esta modalidad de tratamiento es útil en pacientes con dificultad respi-
ratoria intensa cuando es manejado por expertos, sin embargo, no hay suficiente evidencia
para recomendar su uso generalizado.12,16

Analgésicos y antipiréticos
A pesar de que no hay estudios clínicos comparativos sobre el uso especifico de analgésicos
y antipiréticos en niños con crup, es razonable suponer que los pacientes se encontrarán
más tranquilos y más cómodos si se reduce su fiebre y sus dolencias.7,12,16

33 Zhang L., Sanguebsche L., “The Safety of Nebulization with 3 a 5 ml of Adrenaline (1:1000) in Children:
An Evidence Based Review” J Pediatr (Rio J), 2005; 81:193-97.
34 Butte M., Nguyen B., Hutchison T., Wiggins J., Ziegler J., “Pediatric Myocardial Infarction after Racemic
Epinephrine Administration” Pediatrics, 1999; 104: e9.
35 Syed I., Tassone P., Bleach N., “Acute Management of Crup in Children” Brit J Hosp Med, 2009; 70; 1: M4-M6.

882 | Neumología Pediátrica 35 Laringotraqueítis (Crup) | 883

36 Influenza estacional
DRA. CLAUDIA GARRIDO GALINDO, DRA. MARÍA DEL CARMEN CANO SALAS

L
os virus respiratorios son la causa más común de infecciones nosocomiales en los
hospitales pediátricos. Entre ellos está el virus de la influenza que ocasiona entre el
4% al 71% de las infecciones respiratorias adquiridas en el hospital, con una media
de 28%. Los factores de riesgo son: edad de uno a cinco años, enfermedades de base, so-
bretodo cardiopulmonares, y hospitalización que se prolonga por más de una semana. El
organismo infantil elimina el virus en un periodo de 1 a 3 semanas.1
Los estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica (usa) estiman que entre 5
y 20% de la población se infecta durante la temporada de influenza. La variedad estacional
causa cerca de 200 000 hospitalizaciones y 41 000 muertes al año.2
En el año 2 000 se dio a conocer en México que la tasa de infección por este virus fue
de 0.57 casos por cada 100 000 habitantes, y que el grupo más afectado correspondió a los
niños menores de un año, en quienes esta tasa fue de 1.74 casos por cada 100 000. La mor-
talidad por este padecimiento durante el mismo año fue de 142 niños.3
No obstante, entre la población general se tiene la errónea percepción de que no es
necesaria la vacunación e incluso algunos médicos consideran que la influenza es una en-
fermedad benigna que no requiere de tratamiento, y por ello no alientan a sus pacientes
a vacunarse. Se informa que en eua el 40% del personal de salud recibe esta vacuna;2 en
México esta proporción seguramente es mucho menor.
Los virus de influenza son miembros de la familia de los Orthomixoviridae, y se clasi-
fican en tipos A, B y C. La influenza A afecta a los seres humanos, a otros mamíferos y a
las aves; es el único virus que históricamente ha causado pandemias. Antes se pensaba que
los tipos B y C sólo eran propios de los seres humanos, pero también han sido aislados en
focas y cerdos. Los de la influenza A y B son más comunes que los virus de la influenza C,
sin embargo, ésta representa una causa importante de infecciones respiratorias en niños
menores de seis años. La mayoría de las personas adquieren anticuerpos protectores contra
influenza y esto evita que padezcan la enfermedad clínica más adelante.2

1 Muñoz F.M., Campbell J.R., Atmar R.L., García J., Baxter B.D., Johnson L.E., Englud J.A., “Influenza A
Virus Outbreak in a Neonatal Intensive Care Unit” Pediatr Infect Disease J, 1999; 18:811-815.
2 Beigel J.H., “Influenza” Crit Care Med, 2008; 36:2660-2666.
3 Torales A., Macareñas A., Gonzalez N., “Infección de vías respiratorias superiores y sinusitis,” en:
Infectología Clínica Pediatrica, 7a ed., México. Mc Graw-Hill, 2004, p. 65.

36 Influenza estacional | 885

 La influenza A se clasifica con base en sus glicoproteínas de superficie: hemaglutinina
y neuroaminidasa. La primera de ellas facilita la entrada del virus en las células del hos-
pedero mediante su unión a los receptores de ácido siálico, que es el principal antígeno en
los virus A y B, con el cual neutralizan los anticuerpos de la persona afectada. Cabe men-
cionar, que la configuración de los receptores de ácido siálico es diferente en cada especie,
una característica que puede ser de utilidad para limitar la transmisión entre especies.4,5,6
Por su parte, la neuroaminidasa es importante para la propagación del virus. Las aves
constituyen el reservorio natural de los virus de influenza A. Hay 16 tipos de hemaglutini-
nas (H1-H16) y 9 tipos de neuroaminidasa (N1-N9); todos han sido identificados en aves
silvestres y domésticas. Asimismo, tres tipos de hemaglutininaH1-H3 y dos neuroamini-
dasas N1-N2, que se sabe son causantes de la enfermedad en humanos en forma prepon-
derante (H1N1, H2N2, H3N2). El virus H2N2 no se ha hallado en seres humanos desde
1968, las otras dos neruroaminidasas son las que normalmente se propagan en la influenza
estacional.2,6 Sólo se ha identificado un subtipo de neuraminidasa y uno de hemaglutinina
en el virus de la influenza B.4
Epidemiología
A lo largo de la historia del hombre han aparecido diversos virus emergentes: en mayo
y noviembre-diciembre de 1997 se identificaron 18 personas infectadas por el virus de
la influenza H5N1 en Hong Kong. Este brote fue seguido de una epizootia de influenza
aviar H5N1 en granjas de pollos. La elevada mortalidad (16 de 18 pacientes) sugirió un
curso clínico letal poco común. El deterioro de los pacientes empeoró con rapidez, puesto
que sufrieron neumonía de focos múltiples e insuficiencia respiratoria, de tal suerte grave
que fue necesario darles apoyo con respirador mecánico pocos días después de que inició
su enfermedad. Las personas gravemente afectadas presentaron, de manera característica,
linfopenia y aumento de los niveles de transaminasas séricas. Por fortuna, las infecciones
secundarias agregadas fueron infrecuentes y la infección por el virus H5N1cesó cuando
se decidió sacrificar a todos los pollos de Hong Kong (cerca de 1.5 millones). Después,
no se identificaron otros individuos enfermos de influenza H5N1, sino hasta el año 2003,
cuando se confirmaron dos casos en una familia de Hong Kong.
Durante los meses de julio a septiembre de 1998, en la provincia de Guandong, en
China, se aisló el virus de influenza H9N2 en nueve personas; en marzo de 1999 se detectó
el mismo virus en dos niños de Hong Kong, en quienes la enfermedad fue leve y autolimi-
tada. No se aisló el virus en familiares o personas que tuvieron contacto con ellos, lo cual
sugiere que este patógeno no se transmite fácilmente de persona a persona.
Un nuevo virus de influenza, el H1N2, se aisló en pacientes del Reino Unido en febrero
del 2002, y afectó principalmente a niños pequeños. Este virus se había identificado previa-
mente en 1988-89, cuando se aislaron 19 virus H1N2 en seis ciudades de China. El efecto
limitado de este virus en 1988, 2001-02 y 2002-03 se atribuye a la inmunidad preexistente
en la población.
4 Nicholson K.G., Wood J.M., Zambon M., “Influenza” Lancet, 2003; 362: 1733-45.
5 Harper S., Bradley J., Englond J., File T., “Seasonal Influenza in Adults and Children Diagnosis, Treatment,
Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Menagement: Clinical Practice Guidelines of the
Infectioius Diseases” CID, 2009; 48:103-1032.
6 Taubenberger J.K., Reid A.H., Lourens R.M., Wang R., Jin G., Fanning T.G., “Characterization of the 1918
Influenza Virus Polymerase Genes” Nature, 2005: 889-892.
886 | Neumología Pediátrica
En 1980, en Cape Cod, eua, cuatro personas sufrieron conjuntivitis dos días después
de presenciar la autopsia de un marinero que murió durante el brote de influenza A/Seal/
Mass1/80 (H7N7). En 1996, en el Reino Unido, se aisló el virus de la influenza aviar H7N7
en una mujer enferma de conjuntivitis que cuidaba patos. Ninguno de estos pacientes cur-
só con síntomas respiratorios.
Otro brote de un virus de influenza aviar, el H7N7, apareció en febrero del 2003 en
granjas avícolas de Holanda, el cual se asoció a enfermedad respiratoria fatal en uno de los
82 seres humanos contagiados. La mayoría de estos pacientes presentó conjuntivitis (n=79)
y sólo 7 (<10%) sufrieron enfermedad respiratoria.4
Trasmisión
El virus de influenza infecta a las células epiteliales del tracto respiratorio superior donde
se replica y da lugar a la producción de citocinas no inflamatorias, así como a necrosis
del epitelio ciliado. Cuando las personas afectadas exhalan o hablan expulsan partículas
de secreciones menores a 1 micra de diámetro; con la tos se lanzan al aire partículas de
mayor tamaño, 5 micras. La transmisión de la enfermedad viral ocurre en personas que se
encuentran a menos de 81 cm (3 pies) de la persona infectada. Estas gotas teóricamente
pueden ser diseminadas a largas distancias por corrientes de aire, sin embargo, las inves-
tigaciones epidemiológicas han determinado que la transmisión aérea es poco frecuen-
te. El contagio por contacto desempeña un papel más importante. Cuando un individuo
enfermo tiene contacto con sus propias secreciones propaga directamente la infección al
entrar en contacto con personas sanas, o bien cuando éstas tocan superficies en las cuales
cayeron las secreciones. Se ha detectado que hasta 50% de fómites estudiados en domicilios
o guarderías durante la época de influenza contienen el virus. Los individuos sanos tocan
superficies contaminadas y luego llevan sus manos a las mucosas de la boca o la nariz y de
esta manera introducen en su organismo las partículas infectantes.2
El equilibrio que existe entre la replicación viral y la respuesta inmunitaria del hospe-
dero determinan la evolución que tendrá la infección. Los virus muy virulentos, como el
H5N1, tienen una gran capacidad de resistir la acción de los antivirales en las citocinas de
la persona afectada. Se ha observado que la infección de macrófagos humanos puede ser
resultado del aumento en la expresión de las citocinas; esto sugiere que una infección grave
se debe tanto a que no se obstaculiza la replicación viral a cargo de las citocinas, como
al incremento en la inducción de citocinas lo que finalmente ocasiona daño tisular en el
hospedero. Se piensa que el factor que determina la replicación de virus muy virulentos es
la proteína no estructural 1 viral, que ha sido identificada como la principal reguladora de
la inmunidad.4
Cuadro clínico
El período de incubación de la influenza estacional comprende de uno a dos días, aunque
puede llegar a ser hasta de cuatro días. Los síntomas característicos son: fiebre, mialgias,
odinofagia y tos no productiva.2 Otros síntomas frecuentes son: rinorrea, cefalea, náusea
y diarrea, sin embargo, en la mayoría de los pacientes la influenza es autolimitada y leve.
También se puede manifestar como una típica neumonía adquirida en la comunidad con
fiebre, tos, infiltrado intersticial bilateral, hipoxemia y leucopenia. No se dispone de crite-
rios clínicos que distingan la influenza de otras neumonías virales o incluso bacterianas. La
36 Influenza estacional | 887
 evolución de la enfermedad depende de la edad del paciente; la enfermedad es más intensa
en niños pequeños y en adultos mayores de 65 años. La deficiencia inmunitaria preexis-
tente, las propiedades del virus, el tabaquismo, las comorbilidades, los estados de inmuno-
depresión y el embarazo son factores de riesgo de que una persona tenga complicaciones.4
La replicación del virus inicia seis horas después del contagio y continua al menos por
24 h antes de que aparezcan los síntomas. El periodo de eliminación del virus depende de
la gravedad del cuadro clínico y, como ya se expuso, de la edad del paciente. Se puede aislar
el virus de la faringe hasta dos días después de iniciados los síntomas. Los adultos con en-
fermedad leve pueden eliminar virus durante uno a dos días y en caso de enfermedad grave
durante cuatro días, pero en los niños la eliminación del virus se prolonga diez días o más.2
La complicación más común de influenza es la neumonía bacteriana secundaria, la
mayoría de las veces causada por Staphylococcus aureus, pero también por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influezae y otros bacilos Gram negativos. Otras complicaciones
pueden ser: miocarditis viral, síndrome de Reye en niños a quienes se ha prescrito aspirina
y con mucha menor frecuencia encefalitis.
Diagnóstico
En virtud de que no existe un cuadro clínico patognomónico de los pacientes con infección
por virus de la influenza, se debe recurrir a las pruebas diagnósticas disponibles, las cuales,
además de servir de base para iniciar la terapéutica con medicamentos antivirales permi-
ten llevar a cabo una mejor vigilancia epidemiológica, una vez que se identifica el virus que
circula durante los brotes.4
La toma de las muestras debe hacerse dentro de los primeros cinco días luego del inicio
de los síntomas. La posibilidad de resultados negativos falsos se incrementa después del
quinto día de evolución,5 aunque en los niños la eliminación del virus se puede prolongar,
como ya se mencionó.
El cultivo del virus es la prueba de referencia para fundamentar el diagnóstico. Requiere
de un mínimo de 48 h para que ocurra la replicación y mayor tiempo para la identificación
viral específica, por lo cual esta prueba, es poco útil para la toma de decisiones clínicas.2,5,7
La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT) posee sensibilidad
cercana al 100% y una especificidad de 50 a 60%. Los resultados se obtienen en un lapso de
4 a 6 h, con la ventaja de que establece la diferencia entre tipos y subtipos de influenza;5 es
más práctica que el cultivo y puede tener incluso más sensibilidad.
En comparación con los dispositivos para prueba rápida, la inmunofluorescencia tiene
una sensibilidad mayor, cercana al 80%, especialmente en época de alta incidencia de in-
fluenza. Por esta razón se usa como prueba de tamizaje.5,7
La especificidad de la prueba rápida es de 95-100%, pero su sensibilidad apenas llega
al 50-60%, especialmente en adultos. En niños se informa que esta sensibilidad es mayor y
llega a ser hasta del 90%.2,5,7
7 Uyeki T., “Influenza Diagnosis and Treatment in Children: A Review of Studies on Clinically Useful Test
and Antiviral Treatment for Influenza” Pediatr Infect Dis J, 2003; 22:164-177.
888 | Neumología Pediátrica
Tratamiento
Actualmente hay dos clases de fármacos disponibles para el tratamiento de la influenza:
los inhibidores de M2 (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de neuraminidasa
(zanamivir y oseltamivir).4 Los primeros no son recomendables para el manejo de influen-
za como monoterapia debido a que propician alta incidencia de resistencia.5 Además, la
amantadina tiene como limitante que su acción no incluye a la proteína B del virus de la
influenza B, y sólo es eficaz en el tipo A. Otro inconveniente, son sus efectos adversos, entre
ellos: insomnio, vértigo, mareo, alucinaciones y cefalea, particularmente en ancianos.4,7
Actualmente están disponibles los inhibidores de neuroaminidasa: zanamivir y osel-
tamivir, que son análogos del ácido siálico, el cual inhibe las neuroaminidasas virales. El
oseltamivir es un inhibidor de neuraminidasa de tercera generación. Se administra como
una prodroga del carboxilato de oseltamivir; su biodisponibilidad es de 80%; su vida me-
dia, de 7 a 9 h y se elimina por vía renal. Puede provocar náusea (3-7%) y vómito (2%);
estas molestias disminuyen cuando se administra después de ingerir los alimentos.4,5
El zanamivir es un inhibidor potente y específico del virus de la influenza A y B. Es un
inhibidor de neuraminidasa de segunda generación. El zanamivir está disponible como
polvo para inhalación; tiene poca biodisponibilidad oral, pues sólo se absorbe del 4 a 17%
del medicamento inhalado. Tiene una vida media de 2 a 5 h. Es bien tolerado por los pa-
cientes; su principal efecto adverso es el broncoespasmo.4,5
Se ha de tener en mente que todos los medicamentos para influenza deben ser prescri-
tos dentro de las primeras 48 h después del inicio de los síntomas.
El tratamiento es absolutamente recomendable para adultos y niños bajo las siguientes
circunstancias:
t
Pacientes cuyos estudios de laboratorio indican que tienen alto riesgo de
complicaciones en las primeras 48 h después de iniciados los síntomas, sin
importar si han sido vacunados ni la gravedad de su cuadro clínico.
t
Pacientes hospitalizados graves, aunque la confirmación se realice 48 h después.
El tratamiento ha de ser considerado para adultos y niños en las siguientes circunstancias:
t
Pacientes que tienen factores de riesgo y cuyos síntomas no mejoran o progresan
después de 48 horas.
t
Pacientes sin factores de riesgo en quienes se requiere acortar la duración de los
síntomas, siempre y cuando se haga dentro de las primeras 48 h posteriores al
inicio del cuadro clínico.
Según los informes sobre sensibilidad de los fármacos, publicados en EUA en marzo
de 2009, la infección por influenza A (H1N1) se ha de tratar con zanamivir o rimantadina.
No debe usarse oseltamivir por la resistencia del virus de influenza A H1N1. La infección
por H3N2 debe ser tratada con oseltavimir o zanamivir, pero no ha de usarse amantadina.
Si no se conoce el subtipo de la influenza A tendrá que tratarse con zanamivir o con una
combinación de oseltamivir y rimantadina. La infección por influenza B sólo se ha de tra-
tar con oseltamivir o zanamivir.5
36 Influenza estacional | 889
 Profilaxis
La quimioprofilaxis no constituye un sustituto de la vacunación anual. Sin embargo, se re-
comienda administrarla, siempre que vaya precedida por la aplicación inmediata de la va-
cuna contra la influenza, a niños menores de un año de edad, adultos mayores o personas
en quienes está contraindicada la inmunización, es decir, pacientes alérgicos al huevo, sín-
drome febril intenso y los que han sufrido síndrome de Guillian Barré como resultado de
vacunaciones previas. También se recomienda para personas que conviven estrechamente
con sujetos en riesgo de padecer complicaciones durante los meses en los que la influenza
tiene mayor prevalencia, con la finalidad de darle, además, protección indirecta al paciente
en riesgo. La profilaxis se suspenderá dos semanas después de la aplicación de la vacuna.
La medicación profiláctica se ha de administrar durante 10 días a los familiares de per-
sonas internadas en asilos o casas hogar, cuando uno de ellos sufre de influenza. También
las personas en riesgo de presentar complicaciones y que no pueden recibir vacuna debe-
rán recibir profilaxis durante toda la temporada de influenza.5
Vacuna
En la actualidad las vacunas contra la influenza se producen en huevos de gallina embrio-
nados a los que se inocula una cepa de virus. Generalmente se fragmenta el virus en sus
componentes y se utiliza sólo parte de esos componentes en lugar de todo el virus o, bien,
se inactiva con formaldehido o β-propiolactona.4 Estas vacunas siempre están compuestas
por dos o tres tipos de virus que tienen estrecha relación antigénica con la cepas de la in-
fluenza A y B, que se cree serán predominantes, esto significa que las vacunas son trivalen-
tes (un antígeno de la cepa B y dos de la A). Su formulación cambia cada año de acuerdo
a las recomendaciones de la oms. Se aplica la vacuna a partir de los seis meses de edad, y
se recomienda un refuerzo al mes, si es la primera vez que el paciente recibe inmunización
contra la influenza. La época ideal para administrarla son los meses de octubre y noviem-
bre y puede aplicarse simultáneamente con cualquier otra vacuna.3
Se ha demostrado que la eficacia de la vacuna para prevenir influenza en niños es de
80%; otros beneficios son la disminución de otitis media, exacerbaciones de asma, enfer-
medades respiratorias febriles y del ausentismo escolar.4
Las reacciones de hipersensibilidad son raras. El síndrome de Guillain-Barré aparece en
las seis primeras semanas posteriores a la vacunación con una frecuencia aproximada de 1
caso/millón de vacunas.4,8
8 Sivadon V., Orlikowki D., Porcher R., Sharshar T., Durand M.C., Enouf V., et al., “Guillain-Barré Syndrome
and Influenza Virus Infection” CID, 2009; 48-56.
890 | Neumología Pediátrica
36.2 Influenza AH1N1 (swine flu)
DRA. CLAUDIA GARRIDO GALINDO, DRA. MARÍA DEL CARMEN CANO SALAS
A lo largo de la historia, el ser humano se ha visto afectado por diversas enfermedades que
causan los llamados virus emergentes, que en ocasiones han provocado incluso epidemias
y pandemias. La mayoría de ellos han aparecido en Asia; hay evidencias de que las pan-
demias de H2N2 en 1957, H3N2 en 1968 y la re-emergencia de H1N1 en 1977, surgieron
en China. Los recientes brotes de influenza aviar H5N1 y H9N2 en personas originarias y
residentes de Hong Kong han hecho evidente que es importante la vigilancia virológica en
esta región para la detección oportuna de posibles pandemias.9
En México, durante el mes de marzo y principios de abril del año 2009, se observó un
marcado incremento en los informes de pacientes con enfermedad parecida a la influenza,
en diversas áreas del país.
Cuando los médicos investigaron advirtieron que se trataba de un nuevo virus: el de
influenza AH1N1 (swine flu), de origen porcino, con algunas características moleculares
de americano y euroasiático; porcino, aviar y de la influenza humana, con una combina-
ción única de genes nunca antes identificada en virus de influenza A humana o porcina.10,11
La primera vez que se aisló el virus de la influenza porcina en los humanos fue en
1974,12 lo que confirmó la hipótesis de que los virus de la influenza de origen porcino
tienen la capacidad de infectar a los humanos. Los cerdos tienen un importante papel en
la transmisión interespecies de la influenza, porque poseen receptores para ambos tipos
de influenza, aviaria y humana,13 consecuentemente, deben ser considerados un posible
“recipiente de mezcla”.
No hay parámetros clínicos que distingan este virus del que es característico de la in-
fluenza en los seres humanos. Aunque un número importante de pacientes tuvieron pre-
disposición por deficiencia inmunitaria, las personas previamente sanas tienen claramente
el riesgo de padecer influenza porcina que incluso les puede ocasionar la muerte.14
Alerta epidemiológica
Durante los días 18 y 19 de abril del año 2009, en 23 hospitales de la Ciudad de México
se informó de un incremento en las hospitalizaciones por neumonía, un problema que se
hizo patente desde el 10 de abril, particularmente en adultos jóvenes.15 El día 21 del mismo
mes las muestras se recolectaron muestras respiratorias que se enviaron al Laboratorio
9 Nicholson K.G., Wood J.M., Zambon M., “Influenza” Lancet, 2003; 362:1733-45.
10 “Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. Novel Swine-Origin Influenza
A (H1N1)” Virus Investigation Team, NEJM, 2009; 360:2605-2615.
11 Amy L., “Swine Influenza Viruses: A North American Perspective” Advances in Virus Research, 2008;
72:127-48.
12 Smith T.F., “Isolation of Swine Influenza Virus from Autopsy Lung Tissue of Man” N Engl J Med, 1976;
294:708-10.
13 Ito T., “Molecular Basis for the Generation in Pigs of Influenza A Viruses with Pandemic Potencial” J Virol,
1998; 72:767-73.
14 Kendall P., “Cases of Swine Influenza in Humans: A Review of the Literature” CID, 2007; 44:1084-8.
15 CDC, “Outbreak of Swine-origin Influenza A (H1N1) Virus Infection. México, Marzo-Abril 2009”
MMWR, 2009; 58:467-70.
36.2 Influenza AH1N1 (swine flu) | 891
 Cuadro 36.1 Características demográficas de la población estudiada.
de Microbiología Nacional de la Agencia de Salud Pública de Canadá y a la división de
Influenza del cdc (Center for Disease Control). El el día 24 de abril ambos laboratorios Variable N (%)
determinaron que se tratabadel nuevo virus de influenza AH1N1 (swine flu) lo que halla- Género 10/20 50.0
ron en las muestras de los pacientes mexicanos.16 Ocho días antes (16 de abril) la Secre- Masculino
taria de Salud de México decidió declarar la alerta epidemiológica, que incluía medidas Edad 0.66-14 ±4.58
de aislamiento social para evitar la transmisión. Acorde con esta alerta se suspendieron (Media, (±DE) (5.65)
las actividades laborales consideradas no esenciales y las escolares, además del cierre de Lugar de Residencia
restaurantes, cines, teatros, estadios y en general sitios de concentraciones masivas. El pico
Distrito Federal 13/20 65.0
máximo de casos confirmados se registró el 26 de abril. No fue sino hasta el 10 de mayo
cuando se reiniciaron las actividades sociales; para entonces se tenían confirmados con Estado de México 2/20 10.0
pruebas de laboratorio positivas 2 059 pacientes de los cuales fallecieron 56, el 82% de las E.U.A. 2/20 10.0
infecciones ocurrieron en jóvenes y adultos entre 20 y 54 años de edad. Un mes después Canadá 3/20 15.0
la Organización Mundial de la Salud report’o 6 225 casos confirmados en 73 países, por Referido de otro hospital 3/20 15.0
lo cual dicho organismo declaró el 11 de junio el estado de pandemia.El reporte oficial,
Mes de consulta
dado a conocer por el Gobierno mexicano el 24 septiembre del 2009, confirmó que hubo
29 417 casos positivos con 226 defunciones. En el resto del mundo, en las mismas fechas, Marzo 2/20 10.0
se informó que el total de personas infectadas ascendía a 296 471 y que habían muerto 3 Abril 5/20 25.0
486 personas.17 Mayo 7/20 35.0
Durante esta contingencia epidemiológica el Instituto Nacional de Enfermedades Res- Julio 3/20 15.0
piratorias (iner) se convirtió en el principal centro de referencia para pacientes en quie- Agosto 3/20 15.0
nes se sospechaba influenza. Para su estudio diagnóstico se colectaron exudados nasofa-
ríngeos en los que se realizaron TR-PCR (PCR en tiempo real). A continuación se describe
la experiencia acumulada durante dicha contingencia en cuanto a comportamiento epide- El tiempo de evolución antes de su de que recibieran en el servicio de urgencias del
miológico, clínico y de laboratorio de los pacientes pediátricos con resultados positivos en iner fue de 1 a 7 días (media de 3.9 días). El 40% tenía antecedente de contacto de in-
las pruebas de laboratorio. fluenza AH1N1; en todos los casos dicho contacto ocurrió en el domicilio del paciente. El
40% contaba con vacunación contra influenza estacional 2008-2009 (Cuadro 36.2).
Comportamiento epidemiológico
Durante los meses de marzo a agosto del 2009 acudieron al servicio de urgencias 118 niños Cuadro 36.2 Antecedentes epidemiológicos y clínicos.
con síntomas sugestivos de influenza, de los cuales, se confirmó que 20 (16.9%) padecían Variable N (%)
influenza AH1N1 (swine flu). De estos, 11 pacientes (55%) ameritaron tratamiento intra-
hospitalario. Antecedente de contacto 8/20 40.0
La edad de los pacientes fue de 9 meses a 14 años (con una media de 5.6 años), el 50% No. días de contacto (media, (±DE) 3-7 ±1.40
de los pacientes fueron masculinos. La mayoría de ellos (65%) eran residentes del Distrito (5.50)
Federal, dos del Estado de México (10%), dos de Estados Unidos de Norteamérica (10%) y
tres pacientes de Canadá (15%). La mayor parte de ellos acudieron al servicio de urgencias Días de evolución antes de su ingreso a urgencias 1-7 ±2.03
durante el mes de mayo (35%). Se tabularon las características clínicas y demográficas de (media, (±DE) (3.95)
los pacientes pediátricos con diagnóstico de influenza AH1N1 (swine flu), como lo mues-
tra la Cuadro 36.1.
Ingreso hospitalario 11/20 55.0
Vacuna de influenza estacional 2008-2009 8/20 40.0
Días de EIH 5-18 ±3.74
16 CDC, “Update: Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection Mexico, March-May 2009” MMWR June 5, (media, (±DE) (8.73)
2009 / 58(21); 585-589.
17 http://portal.salud.gob.mx. Secretaria de Salud 2009 (actualizado 24 septiembre del 2009) disponible en: UCIR 3/20 15.0
http://portal.salud.gob.mx/contenidos/noticias/influenza/estadisticas

892 | Neumología Pediátrica 36.2 Influenza AH1N1 (swine flu) | 893

 Cuadro 36.3 Cuadros clínicos.
Ventilación mecánica 3/20 15.0
Síntomas previos a su ingreso
Comorbilidades
Fiebre 19/20 95.0
Ninguna 17/20 85.0
Tos 20/20 100
SAOS 1/20 5.0 Rinorrea 17/20 85.0
Retraso en el neurodesarrollo 1/20 5.0 Cefalea 8/20 40.0
Obesidad 1/20 5.0 Mialgia 7/20 35.0
Odinofagia 12/20 60
Deterioro del estado general 11/20 55.0
En lo que respecta a influenza estacional, la enfermedad más intensa afecttó a niños
Dificultad respiratoria 7/20 35.0
pequeños y adultos mayores de 65 años, por lo cual, se ha decidido que esta población
debe ser prioritaria en la campaña invernal de vacunación. El comportamiento del virus de Anorexia/Hiporexia 7/20 35.0
influenza H1N1 de origen porcino fue distinto, porque se observó una mayor incidencia Dolor torácico 2/20 10.0
en personas entre 20 y 45 años, además de un mayor número de complicaciones en este Diarrea 4/20 20.0
mismo grupo de edad, por lo cual, se plantea como hipótesis la posible protección cruzada
Hallazgos a la exploración física
con la vacuna estacional que puede proteger, al menos en forma parcial, a la población
pediátrica. En nuestra serie la mayoría de los pacientes la infección se comportó como un Rinorrea 10/20 50.0
cuadro auto limitado y sin complicaciones. El 62% de los niños requirió hospitalización y Hiperemia faríngea 15/20 75.0
únicamente tres casos tuvieron complicaciones. Este comportamiento es parecido al de la Dificultad respiratoria 6/20 30.0
influenza estacional, que en mayoría de los casos es autolimitada. Sibilancias 3/20 15.0
Estertores crepitantes 8/20 40.0
Cuadro clínico
En lo que atañe a los pacientes pediátricos el espectro de manifestaciones clínicas fue muy
amplio, desde niños con neumonía rápidamente progresiva, que ocasionó su muerte, hasta Se observó comorbilidad en dos casos de obesidad, síndrome de apnea obstructiva del
manifestaciones leves en vías respiratorias superiores, que fueron estudiados porque hubo sueño y retraso en el neurodesarrollo. Tres pacientes (15%) fallecieron; la evolución de
contacto con pacientes adultos graves, quienes fueron atendidos en el iner y que resulta- estos pacientes pediátricos fue similar a la de los adultos que también fallecieron murieron
ron positivos para el virus AH1N1. en el mismo hospital, en las mismas fechas. Los tres presentaron sufrieron neumonía de
El cuadro clínico de los pacientes fue variable; todos presentaron tos. El 95% tuvo fie- focos múltiples, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda progresiva que requirió de
bre elevada con una media de 39.06 ºC; rinorrea (85%), odinofagia (60%), deterioro del intubación orotraqueal, ventilación mecánica y manejo con criterios de terapia intensiva;
estado general (55%) y cefalea (40%). Los resultados observados en México fueron muy el curso de la enfermedad evolucionó rápidamente al estado de sepsis, insuficiencia respi-
parecidos a los informados en las mismas fechas en el Reino Unido, donde atendieron 79 ratoria y finalmente falla orgánica múltiple.
casos pediátricos positivos para H1N1, que tuvieron fiebre, tos y rinorrea como lo más Las anormalidades observadas en los exámenes de laboratorio practicados a los pacien-
representativo, seguido de vómito, odinofagia y taquipnea.18 Los hallazgos encontrados al tes hospitalizados fueron: leucopenia (45.5%), leucocitosis (9.1%), neutropenia (27.3%),
realizar la exploración física de los pacientes en el departamento de urgencias del INP linfopenia (90.9%), monocitosis (100%), elevación de deshidrogenasa láctica (DHL) en el
fueron: hiperemia faríngea (75%), rinorrea (50%), estertores crepitantes (40%), dificultad 87.5% (media de 1498) y elevación de creatinfosfocinasa (CPK) en el 62.5% (media 211).
respiratoria (30%) y sibilancias (15%). La saturación (SO2) media medida por oximetría de Las radiografías de tórax mostraron alteraciones intensas con más de un signo radio-
pulso fue de 89.6% (mínimo 80%, máximo 96%); el 50% de los pacientes tenía SO2 inferior lógico anormal en 11 pacientes (55%). El signo radiológico que predominó fue el alveolar
a 92% (Cuadro 36.3). en nueve pacientes (81%), en quienes el pulmón más afectado fue el derecho y de éste los
lóbulos superior e inferior. De los tres pacientes que fallecieron, dos presentaron patrón
alveolar consolidado al momento de su ingreso, y hubo progresión en menos de 24 horas a
neumonía de focos múltiples. En el tercer paciente la radiografía de tórax, que era normal
al momento de su ingreso, igualmente evolucionó en menos de 72 h a neumonía de focos
18 Hackett S., Hill L., Patel J., “Clinical Characteristics of Pediatric H1N1 Admissions in Birminghan, UK” múltiples.
Lancet, 2009; 475:605.

894 | Neumología Pediátrica 36.2 Influenza AH1N1 (swine flu) | 895

 El segundo hallazgo radiológico en frecuencia fue la hiperinflación pulmonar bilateral,
que se observo en seis pacientes (54%) y el signo en vidrio despulido en cinco (45%). Los
pacientes que no requirieron hospitalización tuvieron radiografía de tórax normal. Se pre-
sentan a continuación dos casos representativos (Figuras 36.1 a 36.6).
Figura 36.1
Radiografía de tórax de
un paciente a su ingreso.
Se puede observar que hay
atrapamiento de aire en ambos
pulmones y neumonía bilateral
de focos múltiples.
Figura 36.2
Evolución de las lesiones:
neumonía bilateral, neumotórax
derecho, neumomediastino,
neumoperitoneo y
retroneumoperitoneo con
disección de ambos riñones.
El paciente falleció.
Figura 36.3
Radiografía de tórax de otro
paciente a su ingreso, la
placa muestra atrapamiento
de aire en ambos pulmones
con hiperinflación en la base
izquierda. Imágenes sugestivas
de afección intersticial
896 | Neumología Pediátrica
Figura 36.4
Radiografía de tórax de un
paciente cuando se le dio el alta
hospitalaria, la cual muestra una
marcada mejoría radiológica
Figura 36.5
Paciente de edad escolar con
infección respiratoria aguda.
Se comprobó el diagnóstico
de influenza AH1N1. Requirió
de traqueotomía y asistencia
del respirador mecánico por
empeoramiento progresivo con
insuficiencia respiratoria aguda.
En la radiografía de tórax se
observa patrón alveolar bilateral
compatible con neumonía de
focos múltiples. El menor falleció.
Figura 36.6
Paciente en edad preescolar
con infección respiratoria.
Se comprobó el diagnostico
de influenza AH1N1. Se
observa en la radiografía de
tórax hiperinflación pulmonar
bilateral con signos de afección
intersticial. Se le dio de alta
porque tuvo una mejoría notable.
36.2 Influenza AH1N1 (swine flu) | 897
 Tratamiento En un estudio sobre transmisión de la influenza porcina en 1991, se encontró que el
No se conoce con precisión hasta qué punto es razonable administrar oseltamivir a todos periodo de posible transmisión de los virus de influenza porcina fue de 1 a 5 días des-
los pacientes en quienes se sospecha que padecen infección por el virus H1N1, aunque es pués de la exposición, lapso usual de incubación de los virus humanos de influenza.23 El
importante iniciar el tratamiento específico en las primeras 48 horas, tiempo durante el CDC aduce que el período de transmisión potencial abarca desde un día antes del inicio
cual en muchas ocasiones no se tiene el resultado confirmatorio. Por otra parte es cierto de los síntomas hasta siete días después del contagio. La información actual acerca del
que las afecciones leves se pueden atender sólo con tratamiento sintomático. En la serie comportamiento del nuevo virus indica un periodo de transmisión mayor al reportado
estudiada por los autores de este capítulo, 20% de los pacientes no recibieron tratamiento previamente.24
y sin embargo tuvieron evolución favorable. En una serie británica que examinó los casos Al momento se desconoce cuánto tiempo deben permanecer aislados los pacientes,
de pacientes pediátricos sólo 26 de 65 recibieron oseltamivir, aparentemente con buena incluso los que ya reciben tratamiento, ya que se ha descrito que los pacientes adulto afec-
evolución, aunque no se especifica claramente si hubo mortalidad en este grupo. Durante tados por la influenza estacional eliminan virus por un periodo de uno a tres días después
la época de influenza 2008-2009, casi todos los virus de influenza AH1N1 (estacional) cir- de que inician los síntomas y que los niños pueden eliminar virus durante 10 días o más.25
culantes en Estados Unidos fueron resistentes a oseltamivir, sin embargo, se ha informado Tal vez este comportamiento condicione la prevalencia del virus en la comunidad, sobre
que el H1N1 de origen porcino es susceptible al oseltamvir y al zanamivir, pero que mues- todo en niños, con probabilidad de que se prolongue por varios meses más la pandemia.26,27
tra resistencia a las amantadinas.9 Existen informes aislados de resistencia a oselvamivir,19
sin embargo, la probabilidad de resistencia a gran escala durante el repunte invernal sigue
latente. La experiencia obtenida hasta la fecha con el nuevo virus sugiere que se ha de tener
una actitud de reserva o expectante en pacientes con síntomas sugestivos de influenza de
intensidad leve, en quienes se ha demostrado que la evolución tiende a ser autolimitada,
y reservar el tratamiento especifico para pacientes en quienes se sospecha tienen mayor
afectación en sus vías respiratorias.
La CDC ha hecho investigaciones sobre el grado de reacción cruzada que tienen los
anticuerpos en cohortes de niños y adultos, antes y después de que se les inmunice con las
vacunas de la influenza estacional durante el periodo de 2005 a 2009. Antes de que se apli-
que cualquiera de las vacunas antigripales con virus inactivados a los niños o con virus vi-
vos atenuados contra la influenza, no se ha suscitado una respuesta cruzada de anticuerpos
como reacción al virus de la influenza A H1N1 (swine flu).20 En la serie de pacientes que
aquí describimos, sólo 40% tenían el antecedente de vacunación por lo cual es muy difícil
llegar a conclusiones fundadas; sin embargo, la recomendación es continuar la vacunación
estacional, en virtud de que seguirá el predominio del virus de la influenza estacional.
Conforme avanzó la contingencia también se observó una mayor sensibilidad clínica
en el personal de salud e incluso también en la población general así como en los pacien-
tes, todo lo cual condujo a que se tratara de establecer un diagnóstico temprano y se diera
tratamiento oportuno; se pudo establecer que tanto en influenza estacional como en la
influenza epidémica actual, el inicio temprano del tratamiento reduce la intensidad de los
síntomas, específicamente de la fiebre, y que es mayor el beneficio si se inicia dentro de las
primeras 48 h, lo que también se disminuye la incidencia de complicaciones de las vías
respiratorias bajas como la bronquitis y la neumonía.21,22 Existen varias interrogantes para
las cuales aún no hay respuesta en relación al comportamiento, transmisión y aislamiento
del virus de la influenza AH1N1 (swine flu).
19 CDC.gov. Sitio web del CDC. 2009. Disponible en www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm 23 Diana L. Wells, “Swine Influenza Virus Infections” JAMA, 1991; 265(4):,476-81.
20 CDC, “Serum Cross-Reactive Antibody Response to a Novel Influenza A (H1N1) Virus After Vaccination 24 CDC, “Interim Guidance for Infection Control for Care of Patients with Confirmed or Suspected Swine
with Seasonal Influenza Vaccine” MMWR, May 22,2009; 58(19);521-4. Influenza A (H1N1) Virus Infection in a Healthcare Setting” disponible en: www.cdc.gov/h1n1flu/
21 Perez Padilla R., De la Rosa D., Ponce de Leon A., Hernandez M., Quiñones F., et al., NEJM, 2009; guidelines_infection_control.htm
361:1-10. 25 Beigel J., “Influenza” Crit Care Med, 2008; 36:2660-2666.
22 Harper S., Bradley J., Englond J., File T., “Seasonal Influenza in Adults and Children Diagnosis, Treatment, 26 www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm
Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management. Clinical Practice Guidelines of the 27 CDC, “Serum Cross-Reactive Antibody Response to a Novel Influenza A (H1N1) Virus After Vaccination
Infectioius Diseases” CID, 2009; 48:103-1032. with Seasonal Influenza Vaccine” MMWR, May 22, 2009; 58(19); 521-4.

898 | Neumología Pediátrica 36.2 Influenza AH1N1 (swine flu) | 899

 36.3 Consideraciones éticas durante
las pandemias de Influenza
DRA. AMANDA AVILÉS VALVERDE, DRA. MARTHA PATRICIA MÁRQUEZ AGUIRRE,
DRA. PATRICIA ZÁRATE CASTAÑÓN, DRA. SANDRA LUZ LIZÁRRAGA LÓPEZ
La pandemia de influenza A H1N1 motivó que se reconsiderara la noción sobre los de-
rechos humanos, las garantías y libertades individuales de las personas que al estar en
contacto con un nuevo virus de elevada contagiosidad, propagación, morbilidad y morta-
lidad, tuvieron que aceptar decisiones difíciles que afectaron sus derechos y los de toda la
población mexicana, puesto que se impusieron medidas restrictivas como las cuarentenas,
se limitaron y reasignaron recursos como medicamentos, vacunas y se decretaron limita-
ciones a los viajes para contener la diseminación de la enfermedad.28
La pandemia de influenza puso de manifiesto la vulnerabilidad del sistema de salud y
de la estructura del gobierno mexicano en relación a las consideraciones bioéticas en la
toma de decisiones, dado el aumento sin precedentes en la demanda de atención médica
por parte de la población afectada.29
Tanto los ciudadanos como las comunidades, los estados y los gobiernos locales sólo
disponían de información limitada para enfrentar la pandemia, que podía mutar a corto
plazo. Los profesionales de la salud fueron los más afectados en su ámbito laboral, lo cual
demostró que los sistemas de salud no estaban preparados para hacer frente a las difíciles
decisiones éticas que debían tomarse con rapidez.
Durante la pandemia surgieron dilemas éticos en relación al derecho de la gente a com-
prar sus propias reservas de antivirales, o bien, aceptar las decisiones gubernamentales en
cuanto al suministro de estos medicamentos, el acceso a la atención médica y la asignación
de recursos a los hospitales, la seguridad en el trabajo así como las restricciones que era
necesario imponer a la sociedad.
No se habían elaborado previamente marcos éticos sobre la manera en que se debe
actuar ante una pandemia. Sólo se disponía de los códigos de ética de las distintas profe-
siones; sin embargo éstos resultaron insuficientes en lo que respecta a la responsabilidad
que se ha de asumir al brindar cuidados a las personas infectadas. No existe guía alguna
sobre la actuación del personal de salud ante el dilema de tener que dar tratamiento a los
pacientes pese a los riesgos de adquirir la enfermedad.
De acuerdo a esta experiencia, es necesario aprender y prepararse para actuar adecua-
damente ante la posible propagación de la influenza y otras epidemas.29 Cuando se de-
cretan medidas de excepción que restringen los derechos de la población en general y
se asignan responsabilidades al personal de salud, se han de considerar las obligaciones
legales, los códigos de ética y la actuación que deben tener los organismos reguladores de
las diferentes profesiones.
28 “Bioethics” University of Toronto Joint Centre for Stand on Guard for Thee. Etical considerations in
preparedness planning for pandemic influenza. A report of the University of Toronto Joint Centre for Bioethics
Pandemic Influenza Working Group. 2005.
29 Ruderman C., Tracy C.S., Bensimon C.M., Bernstein M., Hawryluck L., et al., “On Pandemics and the
Duty to Care: Whose Duty? Who Cares?” BMC Medical Ethics, 2006; 7:5.
900 | Neumología Pediátrica
Dilemas éticos a considerar en una pandemia
¿Cuáles son las obligaciones que tiene profesional de la salud en relación al cuidado de los
pacientes afectados por enfermedades trasmisibles?
¿Cuáles son las obligaciones de las instituciones con sus empleados en estas situaciones?
Es imperativo considerar las obligaciones que debe asumir el personal de salud al brin-
dar atención a los pacientes con enfermedades contagiosas graves. Asimismo identificar
cuáles son los estándares de cuidado esperados en situaciones de urgencia sanitaria.30
Durante la pandemia, médicos, enfermeras, técnicos en cuidados respiratorios y otros
profesionales fueron quienes estuvieron más expuestos al proporcionar cuidados a los pa-
cientes afectados por la influenza y por las prolongadas jornadas de trabajo, aun cuando
no tenían un conocimiento preciso sobre la capacidad de trasmisión de la enfermedad.31,32
Lo anterior plantea un conflicto en relación a las obligaciones laborales; por un lado las
que debe asumir el profesional de la salud con el paciente afectado por alguna enfermedad
contagiosa, y por otro las obligaciones con los familiares, amigos y con ellos mismos, en
especial cuando brindan cuidados a enfermos vulnerables por alguna comorbilidad.33
Queda claro que el deber cuando se da atención a un paciente se ha convertido en un
asunto de suma importancia para los profesionales de la salud, los administradores de hos-
pitales y los responsables de las políticas públicas y de las normas bioéticas.34,35,36,37
Los profesionales de la salud tienen tres razones principales para proporcionar cuida-
dos cuando hay un brote de infeccioso:35
1. La capacidad de médicos y profesionales de la salud para proporcionar cuidados es
mayor que la del resto de la población, lo que aumenta su responsabilidad.
2. Han asumido cierto riesgo al elegir libremente una profesión dedicada al cuidado de la
salud de sus semejantes.
3. La profesión se legitima por el contrato social, y por lo tanto sus miembros deben estar
disponibles en momentos de emergencia.
Una de las características de las profesiones autorreguladas es el desarrollo de estánda-
res de la práctica profesional. Dichos estándares de actuación médica se articulan con los
códigos de ética profesional que se han elaborado con base en los principios fundamentales
y los valores de una profesión particular, como es el caso de la medicina y enfermería. Los
códigos de ética deben ser interpretados como guías para el razonamiento y como mar-
cos generales al dar tratamiento individualizado a los pacientes, además de ser útiles para
30 Tracy C.S., Upshur R.E., Daar A.S., “Avian Influenza and Pandemics” N Engl J Med, 2005, 352:1928.
31 Hsin D.H., Macer D.R., “Heroes of SARS: Professional Roles and Ethics of Health Care Workers” J Infect,
2004; 49:210-215.
32 Ovadia K.L., Gazit I., Silner D., Kagan I., “Better Late than Never: A Reexamination of Ethical Dilemmas
in Coping with Severe Acute Respiratory Syndrome” J Hosp Infect, 2005; 61:75-79.
33 Alexander G.C., Wynia M.K., “Ready and Willing? Physicians’ Sense of Preparedness for Bioterrorism”
Healt Aff (Millwood), 2003; 22:189-197.
34 Bevan J.C., Upshur R.E., “Anesthesia, Ethics, and Severe Acute Respiratory Syndrome” Can J Anaesth,
2003; 50:977-982.
35 C.C., Clark, “In Harm’s Way: AMA Physicians and the Duty to Treat” J Med Philos, 2005; 30:65-87.
36.3 Consideraciones éticas durante las pandemias de Influenza | 901
 mantener una posición oficial sobre el deber profesional durante los brotes epidémicos y
de mantener directrices claras sobre los derechos, responsabilidades, deberes y obligacio-
nes éticas del personal de salud durante estas situaciones.38,39,40
En esta época en la que el cuidado de la salud y la tecnología avanzan a un ritmo tan
rápido, es preciso realizar los esfuerzos necesarios para asegurar que estos códigos se man-
tengan actualizados de manera práctica y acordes a las expectativas de la población.
Las instituciones y los hospitales tienen la obligación, en situaciones de urgencia, de
imponer restricciones al personal cuando los riesgos para la salud no son claros. Asimis-
mo, en reciprocidad, deben proteger a sus trabajadores y brindarles apoyo al hacer frente
a situaciones con alta carga de estrés. Han de exponer claramente lo que se espera de los
trabajadores y recompensar, no penalizar, el acatamiento de las prácticas seguras.41
Los principios en los cuales se basa dicha obligación son de carácter bioético; el prime-
ro es el de la beneficencia, que reconoce y define la obligación moral del personal de salud
de promover el bienestar de los pacientes. Otros valores que inherentes a esta responsabili-
dad, tanto del personal de salud como de las instituciones, son: la virtud y la reciprocidad.
Un derecho de los pacientes es la confidencialidad de su información personal, por
ende, las autoridades sanitarias tienen la obligación de respetarla, sin embargo existen si-
tuaciones en las cuales el estado debe de anular dicho derecho a la privacidad, sobre todo
en situaciones en las hay riesgos serios para la salud pública.
Responsabilidad de las instituciones de salud
Al tomar las decisiones necesarias para evitar la propagación de una enfermedad, se debe
poner especial atención a los derechos de los pacientes no infectados que también requie-
ren de los servicios de salud, como cirugías y atención médica de urgencia, por tal motivo
se debe de analizar el impacto de la reasignación de los recursos, para no afectar los dere-
chos del resto de la población.
Estas situaciones son idóneas para el discernimiento de las necesidades hospitalarias y
para ejercer la ética clínica, en especial en torno a los problemas de asignación de recursos,
por ejemplo de los respiradores mecánicos, el ingreso a terapia intensiva, etc. La toma de
estas decisiones idealmente debe realizarse con la participación de expertos en ética clínica
y grupos de trabajo interdisciplinarios.41
Las autoridades sanitarias tienen la responsabilidad de proporcionar información pre-
cisa al público, incluyendo los riesgos y beneficios de las estrategias y decisiones adoptadas;
además de hacer rendición de cuentas con transparencia y justicia.42
36 Reid L., “Disminishing Returns? Risk and the Duty to Care in the SARS Epidemic” Bioethics, 2005;
19:348-361.
37 Singer P.A., Benatar S.R., Bernstein M., Daar A.S., Dickens B.M., MacRae S.K., Upshur R.E., Wright L.,
Shaul R.Z., “Ethics and SARS: Lessons from Toronto” BMJ, 2003; 327:1342-1344.
38 Campbell A., Glass K., “The Legal Status of Clinical and Ethics Policies, Codes, and Guidelines in Medical
Practice and Research” McGill L J, 2000; 46:473.
39 E.H., Kluge, “Codes of Ethics and Other Illusions” CMAJ, 1992; 146:1234-1235.
40 Gommans J., “Coping with Severe Acute Respiratory Syndrome: A Personal View of the Good, the Bad
and the Ugly” N Z Med J, 2003; 116:U465.
41 Joint Centre for Bioethics, University of Toronto. Ontario Pandemic Influenza Plan. Disponible en: http://
www.healt.gov.on.ca/english/prividers/program/emu/pan_flu/pan_flu_plan.html
902 | Neumología Pediátrica
Cuando la salud pública anula la libertad civil: la ética de la cuarentena
¿Qué legitimidad tiene la imposición de medidas restrictivas para controlar las enferme-
dades contagiosas?
¿Cuáles son las limitaciones de la libertad individual en una urgencia de salud pública?
¿Qué condiciones deben cumplir estas limitaciones éticas (en casos de cuarentena, de
invasión a la privacidad, el derecho a realizar viajes internacionales)? En ocasiones la obli-
gación de proteger la salud pública invalida algunos derechos individuales, como la liber-
tad de movimiento.
Ante situaciones como las antes descritas, las autoridades tienen el deber de informar
a las personas afectadas los motivos por los cuales se toman esas medidas, y hacer todo lo
posible para ayudar a los individuos cuyos derechos son vulnerados.
El Estado puede invocar la salud pública para justificar la imposición de limitaciones a
ciertos derechos, con el fin proteger a la población en contra de una grave amenaza para su
salud. Estas medidas han de estar específicamente dirigidas a la prevención de enfermeda-
des, lesiones o a la atención de enfermos y heridos en casos de catástrofes.42
Ningún Estado puede proceder, incluso en situaciones de emergencia que amenacen
la vida de la nación, en detrimento de las garantías individuales de los ciudadanos. La im-
posición de restricciones en casos como la cuarentena tiene que regirse por los siguientes
valores éticos: libertad individual, protección de la población en contra de posibles daños y
proporcionalidad. Además, las restricciones legales deben ser legítimas y equitativas, apli-
cadas con reciprocidad y transparencia por quienes tienen la autoridad para dictarlas.41
Responsabilidad de organizaciones y
gobiernos en el control de las enfermedades transmisibles
La pandemia de influenza constituye un llamado de atención acerca de la interdependencia
mundial y de capacidad de las enfermedades contagiosas para propagarse a gran velocidad.
Es necesario fortalecer el sistema mundial de salud para hacer frente a las enfermedades
infecciosas en bien del interés de toda la población mundial. Se requiere de la solidaridad
y la cooperación internacional, en interés de la salud de toda la humanidad, ya que se trata
del bien común.43
A escala local y regional, las organizaciones deben diseñar planes para manejar de ma-
nera anticipada los dilemas éticos que pueden presentarse en una pandemia.44,45,46
Los fundamentos del marco ético en los que se basa la toma de decisiones, así como los
valores que se consideran durante este proceso han de cumplir las siguientes condiciones:28,47
42 Ross E.G., Enhancing the Legitimacy of Public Health Response in Pandemic Influenza Planning: Lessons
from SARS, Joint Centre for Bioethics University of Toronto.
43 World Health Organization. Third Report of Committee A Fifty-eighth World Health Assembly 2005.
Agenda item 13.1, disponible en: http://www.who.int/gb/ebwha/pif_files/WHA58/A58_55e-en.pdf
44 Stohr K., “Avian Influenza and Pandemics: Research Needs and Opportunities” N Engl J Med, 2005;
352:405-407.
45 Osterholm M.T., “Preparing for the Next Pandemic” N Eng J Med, 2005; 352:1839-1842.
46 Tam T., Sciberras J., Mullington B., King A., “Fortune Favours the Prepared Mind: A National Perspective
on Pandemic Preparedness” Can J Public Health, 2005; 96:406-408.
47 Thompson A.K., Faith K., Gibson J.L., Pandemic Influenza Preparedness: An Ethical Framework to Guide
Decision-Making” BMC Medical Ethics, 2006; 7:12.
36.3 Consideraciones éticas durante las pandemias de Influenza | 903
 a) Ser abiertas y transparentes. El proceso para la toma de decisiones ha de estar abierto La pandemia representa un reto para las ideas convencionales en la toma de decisiones
al escrutinio; además, los principios los cuales se toman dichas decisiones han de ser en salud. Por ello debemos tener la capacidad de responder ante distintas circunstancias
accesibles al público. como fue el caso de la pandemia de influenza que requirió que se hicieran consideraciones
b) Razonables e incluyentes. Las decisiones deben fundamentarse en la mejor evidencia desde varios puntos de vista, como el médico, el ético y el bioético, para no violar las ga-
médica, principios y valores de la sociedad; asimismo tienen que ser relevantes para rantías individuales ni derechos humanos.48
satisfacer las necesidades de salud de la población durante una pandemia. La reflexión sobre las decisiones que se toman con base en la información científica,
c) Sensibles al bien común. Se han de generar mecanismos para hacer frente a las contro- así como los valores de las sociedades, han de contar con la ayuda de un comité de ética
versias y quejas de la sociedad, y para analizar la nueva información que surge durante en los hospitales. Es importante recordar que estas decisiones no son estáticas y que las
la pandemia. circunstancias que las originan pueden modificarse rápidamente durante las situaciones
d) Explicables. Se han de establecer los mecanismos para asegurar que la toma de decisio- de emergencia; por lo tanto, tendrá que hacerse una constante reevaluación y revisión de
nes sobre las acciones realizadas se encuentres sustentadas por un marco ético. los códigos de ética.49
El reto es reconocer de manera permanente la importancia de la reflexión moral en la toma
Valores que deben de guiar la toma de decisiones éticas en una pandemia de decisiones, sobre todo ante problemas de alto impacto social en el ámbito de la salud.47
Ha sido posible identificar una serie de valores clave que deben formar parte de los proce-
sos de planeación y toma de decisiones frente a situaciones de emergencia.28,47
a) Libertad individual. Tal vez se requiera imponer algunas restricciones a la libertad in-
dividual para proteger a la población. Las limitaciones a la libertad individual tienen
que ser proporcionales, necesarias y pertinentes, emplear los medios menos drásticos y
aplicarse sin discriminación.
b) Proteger a la población en contra de daños colaterales. Para cumplir con este valor, se
puede obligar a los hospitales pueden a tomar acciones que incidan en la libertad indi-
vidual. Es obligación de los encargados de la toma de decisiones considerar las razones
que fundamenten las medidas de salud pública para fomentar su cumplimiento y esta-
blecer mecanismos para revisar estas acciones.
c) Proporcionalidad. Las restricciones a las libertades individuales adoptadas para prote-
ger al público de un posible daño, no deban exceder lo que es estrictamente necesario
para hacer frente al verdadero riesgo o a las necesidades de la comunidad.
d) Privacidad. Como antes se expuso, todos los individuos tienen derecho a la privacidad
cuando se les da atención médica. Es posible que en una crisis de salud pública sea ne-
cesario anular este derecho para proteger a la población de un daño grave.
e) Equidad. Todos los pacientes tienen el mismo derecho a recibir la atención médica.
Sin embargo, durante una pandemia en necesario tomar decisiones difíciles sobre los
servicios de salud sobre qué mantener y qué aplazar. Esto puede extenderse más allá del
cese de cirugías electivas y puede limitar la prestación de servicios de emergencia.
f) Deber de brindar atención. Los proveedores de los servicios de salud tendrán que sope-
sar las obligaciones de su función profesional con las demandas de atención que ponen
en peligro su propia salud, la de su familia y amigos. Por otra parte, los trabajadores
sanitarios enfrentan retos significativos relacionados con la asignación de recursos, el
alcance de su función, su responsabilidad profesional y las condiciones de trabajo.
g) Reciprocidad. Es necesario que la sociedad apoye a los quienes enfrentan una carga des-
proporcionada de trabajo al proteger el bienestar común, es decir, la salud, y que adopte
medidas para minimizar esta carga de trabajo en la medida de lo posible.
h) Solidaridad. Durante una pandemia no sólo se requiere una nueva noción de la solida- 48 Zoloth L., Zoloth S., “Don’t Be Chicken: Bioethics and Avian Flu” The American Journal of Bioethics,
2006; 6:5-8.
ridad global, sino de una nueva noción de la solidaridad que ha de privar dentro y entre 49 Kotalik J., “Addressing Issues and Questions Relating to Pandemic Influenza Planning: Final Report and
las instituciones de salud, en un afán de colaborar y favorecer el interés común. Recommendations” Health Canada;2003.

904 | Neumología Pediátrica 36.3 Consideraciones éticas durante las pandemias de Influenza | 905
37 Inmunizaciones en
neumología pediátrica
DRA. CINTHYA YANNET ARZOLA GONZÁLES, DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT

L
os inicios de la vacunación datan del año 1100 d.C, en China, cuando se describe por
primera vez la variolización. Sin embargo, fue hasta 1796 cuando Edward Jenner ino-
cula por primera vez a un ser humano con vacuna antiviruela; de manera consecutiva
ocurren varios hechos trascendentales en la historia de la vacunación. Citamos algunos
de los más destacados: a) Luis Pasteur en 1884 crea la primera vacuna de virus atenuados
contra la rabia; b) en 1901 se elabora por primera vez la antitoxina diftérica; c) en 1909
Calmette y Guerin dan a conocer la vacuna BCG contra la tuberculosis, que fue la primera
vacuna con bacterias vivas atenuadas.
La introducción de las vacunas ha permitido erradicar enfermedades como viruela
salvaje, de la cual se registró el último caso en 1977. En 1980 se aprobó la vacuna contra
Hepatitis B, seguida, diez años después, de la primera vacuna conjugada de polisacáridos
contra la H. influenzae tipo b. En virtud de los efectos benéficos universales que ha tenido
la inmunización de la población en contra de ciertas enfermedades, la industria farmacéu-
tica realiza de manera continua investigaciones para perfeccionar sus técnicas y ofrecer
vacunas cada vez más eficaces.
México es uno de los países que a escala mundial cuenta con un amplio esquema de
vacunación, que se ubica como el mejor de América Latina, y que es incluso superior al de
algunos países europeos. La historia de la vacunación en México inicia en 1803, cuando el
rey Carlos IV de España, tras haber perdido a uno de sus hijos que enfermó de viruela, de-
creta una campaña en la cual toda la población de los territorios pertenecientes a la corona
debía ser inmunizada; la vacuna llega en 1804 a territorio mexicano por intermediación
del Dr. Francisco Balmis. En 1888 se utiliza en México por primera vez la vacuna contra la
rabia dada a conocer cuatro años antes en territorio europeo. Surge así, en 1905, el Instituto
Bacteriológico Nacional donde se comienza a producir la vacuna antivariolosa. En 1951 se
inicia la vacunación con BCG; nueve años después (1960), el Dr. Albert Sabin, creador de
la vacuna trivalente antipoliomielítica oral, inicia en México la producción de esta vacuna
en el Instituto Nacional de Virología. En 1998 se introduce la vacuna contra sarampión,
rubéola y parotiditis. Con el paso de los años el esquema de inmunizaciones se amplía
cada vez más con el objetivo de proteger a la mayor parte de la población, y acorde con
esta tendencia en el año 2001 se modifica la cartilla de vacunación para incluir el toxoide
tetánico diftérico, la vacuna contra neumococo, la vacuna contra sarampión y rubéola y la
vacuna contra virus de Hepatitis B e influenza para la población adolescente y adulta ma-

37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 907

 yor. En 2007 se sustituye la vacuna pentavalente de células completas por la pentavalente
acelular en su componente de la fracción pertussis; un año después se universaliza la admi-
nistración de vacuna conjugada heptavalente contra neumococo en menores de un año de
edad. Los cambios más recientes se introdujeron en el año de 2009 con la incorporación al
esquema de inmunizaciones de vacunas contra el virus de papiloma humano para la po-
blación de riesgo y la vacuna contra virus influenza AH1N1.1 Estas medidas han permitido
erradicar y disminuir la frecuencia de enfermedades que son prevenibles por vacunación
en nuestro país. A continuación se describirá a detalle las principales vacunas que confor-
man el esquema de inmunizaciones en el paciente pediátrico mexicano, las cuales tienen
importancia para la práctica clínica diaria del Neumólogo Pediatra.
Streptococcus pneumoniae
La primera descripción de este microorganismo se hizo en 1881, pero hasta finales de 1880
se reconoció su papel en la aparición de neumonías. Se trata de un diplococo Gram positivo
encapsulado en forma de lanceta, que es el principal causante de procesos infecciosos en
pediatría tales como otitis media, sinusitis, bacteremia, neumonía, meningitis. En México, las
infecciones de la vía respiratoria aún ocupan los principales lugares de mortalidad en niños
menores de cinco años, causadas principalmente por S. pneumoniae. En Estados Unidos de
Norte América, antes de que se iniciara la era de vacunación universal, este microorganismo
ocasionaba de 17 000 casos de enfermedad neumocócica invasiva, incluidos 700 casos de
meningitis y 200 defunciones.2 Esto hizo que se ampliaran los esquemas de vacunación en
todo el mundo con la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad de enfermedades
que pueden prevenirse con vacunación, ya que su aplicación a la población infantil y adulta
ha rendido altos beneficios en relación a los costos para los sistemas de salud.
De conformidad con el programa de inmunizaciones en las Américas, desde 2007 los
estados miembros de la Organización Panamericana de la Salud se comprometieron a
incorporar a sus esquemas de inmunización la vacuna contra Streptococcus pneumoniae.
Desde entonces y hasta el 2010, 13 países han incluido esta vacuna como parte de su pro-
grama nacional de salud.3
Las características de la cápsula del S. pneumoniae hacen posible inducir una respuesta
inmunológica específica. El polisacárido capsular es el elemento de superficie con activi-
dad antifagocítica más importante y el principal elemento de protección de S. pneumoniae;
este conocimiento ha permitido desarrollar las vacunas dirigidas contra los más de 90 se-
rotipos de este microorganismo.4 Desde la década de 1970 se han elaborado vacunas que
permiten disminuir la morbilidad y mortalidad por infecciones causadas por S. pneumo-
1 Consejo Nacional de Vacunación. Manual de procedimientos técnicos. Programa de Vacunación Universal,
2a edición. México D.F., 1992.
2 Advisory Committee on Immunization Practices. “Preventing Pneumococcal Disease among Infants and
Young Children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)”
MMWR Recomm Rep, 2000; 49:1.
3 Informe Regional de SIREVA II, 2010. “Datos por país y grupos de edad sobre las características de los
aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos
invasores” Washington, D.C.;OPS, 2011.
4 Caimano M.J., Hardy G.G., Yother J., “Capsule Genetics in Streptococcus pneumoniae and a Possible Role
for Transposition in the Generation of the Type 3 Locus” Microb Drug Resist, 1998; 4:11.
908 | Neumología Pediátrica
niae. Desde la aparición de estas inmunizaciones, se han diseñado tres vacunas conjugadas
(PCV7, PCV10, PCV13), de las cuales se hallan actualmente disponibles dos en el mercado
y dos polisacáridas (PPSV 14 y PPSV23) contra los principales serotipos de la bacteria, de
las que sólo una se halla actualmente disponible comercialmente.
El número de dosis y el tipo de vacuna a utilizar depende de los datos epidemiológicos
de cada país y la serotipificación de S. pneumoniae. Debido al cambio epidemiológico pre-
visto y a que menos del 2% de los serotipos causantes de enfermedad neumocócica inva-
siva correspondían a los serotipos incluidos en la vacuna siete valente, a partir de 2010 se
introdujo al mercado la vacuna trece valente que incluye seis serotipos dentro de los cuales
destaca el 19A responsable de cuando menos 60% de los casos de infección neumocócica
invasiva. A continuación se listan las principales características de las vacunas conjugadas
y polisacáridas que se usan en la actualidad.
Vacuna conjugada antineumocócica de siete serotipos (PCV7)
Se aplica por vía intramuscular desde el año 2000; la marca comercial es Prevenar® 7 (Pfi-
zer). Se puede administrar de manera simultánea con otras vacunas que se aplican entre
los dos meses y los cinco años de vida contra Haemophilus influenzae tipo b, difteria-té-
tanos-tos ferina acelular, hepatitis B, poliomielitis oral de virus inactivado, sarampión,
rubéola, parotiditis, varicela, meningococo y hepatitis A. Tiene actividad contra serotipos
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. Se ha retirado del mercado para introducir universalmente la
vacuna conjugada 13 valente antineumocócica.
Efectos secundarios: Fiebre
Reacciones anafilácticas
Vacuna conjugada antineumocócica de 10 serotipos (PCV10)
Se utiliza en Europa. Se trata de una solución preparada para aplicar una sola dosis que
contiene polisacáridos capsulares para los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9B, 14, 18C, 19F, 23F.
Se conjuga con la proteína D (derivada de Haemophilus influenzae no tipificable) y toxoi-
de tetánico como proteínas transportadoras; contiene fosfato de aluminio, está libre de
timerosal. La marca comercial es Synflorix® (GlaxoSmithKline) y la vía de administración,
intramuscular.5
Efectos secundarios: Apnea en menores de 28 días
(poco común)
Vómito
Urticaria
Pérdida de apetito
5 Moreno-Pérez D., Álvarez García F.J., Arístegui Fernández J., et al., “Calendario de vacunaciones de la
Asociación Española de Pediatría: Recomendaciones 2012” An Pediatr (Barc), 2012; 76:42 e1-e23.
37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 909
 Vacuna conjugada antineumocócica de 13 serotipos (PCV13) Grupo de riesgo de contraer enfermedad neumocócica invasiva
Consiste en una solución estéril preparada para una sola dosis. Contiene trece polisacári- - Niños inmunocompetentes (cardiopatía crónica, enfermedad pulmonar crónica,
dos capsulares de S. pneumoniae (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,18C,19A, 19V y 23F). Cada Diabetes Mellitus (fuga de líquido cefalorraquídeo, implante coclear)
polisacárido capsular se conjuga a una proteína transportadora no tóxica y variante de la - Niños con asplenia anatómica o funcional (anemia de células falciformes,
toxina diftérica; no contiene timerosal, pero sí un adyuvante de aluminio. Alcanza concen- hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida, disfunción esplénica)
traciones de inmunogenicidad apropiados un mes después de la aplicación de la tercera - Niños con inmunocompromiso (infección por VIH, insuficiencia renal crónica,
dosis. La marca comercial es Prevenar 13® (Pfizer) síndrome nefrótico, tratamiento inmunosupresor o radioterapia,
enfermedades neoplásicas o hematológicas, inmunodeficiencias congénitas)
Efectos secundarios: Fiebre
Irritabilidad
Alteraciones del sueño
Transición de PCV7 a PCV13 (consideraciones especiales)
Vacuna polisacárida de 14 serotipos (PPSV14) a) Se debe administrar una dosis de PCV13 a niños de 14 a 59 meses de edad que han
Apareció en la década de 1970, pero ya no se utiliza. recibido el esquema de inmunización completo con PCV7 (ocho semanas después la
última dosis).
b) Los niños de 14 a 71 meses de vida, que pertenecen al grupo de riesgo para enfermedad
Vacuna polisacárida 23 serotipos (PPSV23) neumocócica invasiva, a quienes se ha aplicado el esquema de inmunización completo
Es la única disponible, se lanzó al mercado en 1983. No se recomienda su uso en menores con PCV7, deberán recibir una dosis extra de PCV13, aun cuando se les haya aplicado
de dos años de edad debido a su baja inmunogenicidad en este grupo de edad. Las marcas previamente la dosis de PPSV23.
comerciales son: Penumovax 23® y Pnu-Immune23®. Incluye 23 antígenos polisacáridos c) Se ha aplicar una dosis de PVC13 a niños de 6 a 18 años de edad que pertenecen al
capsulares purificados: serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, grupo de riesgo, aun cuando hayan completado esquema de inmunización con PCV7 o
17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, y 33F. Estas vacunas contienen fenol o timerosal como previamente se les haya aplicado una dosis de PPSV23.
adyuvante, cada uno de los polisacáridos se disuelve en solución salina isotónica; la vía de
administración es intramuscular. Se puede administrar junto con otras vacunas.6 Vacuna polisacárida 23 serotipos (PPSV23)7
Grupos de edad Dosis recomendadas8
Efectos secundarios: Dolor,edema y eritema en Niños mayores de 24 meses de edad que Administrar una dosis ocho semanas
el sitio de inyección. tienen alto riesgo de contraer enfermedad después de la última aplicación
Fiebre neumocócica invasiva de la vacuna conjugada
Mialgias
Adultos de 19 a 64 años de edad con Aplicar segunda dosis cinco años después
diagnóstico de asma y tabaquismo positivos. de la primera a niños inmunosuprimidos,
Esquemas de inmunización recomendados
con anemia de células falciformes
En 2010 la Academia Americana de Pediatría emitió la recomendación para la administra-
o con asplenia anatómica.
ción de las vacunas antineumocócicas conjugadas y polisacáridas, las cuales permanecen
vigentes y se resumen a continuación.

Vacuna conjugada antineumocócica de 10 (PCV10) y 13 serotipos (PCV13)

Grupos de edad: Dosis recomendadas:
Niños sanos de 2 a 59 meses Esquemas de 4 dosis
Nños de 60 a 71 meses con Edad de administración:
enfermedad subyacente 2, 4, 6 meses, una cuarta dosis entre 7 Committee on infectious diseases. “Recommendations for the Prevention of Streptococcus pneumonia
los 12 y 15 meses de edad Infection in Infants and Children. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) and
Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23)” Pediatrics, 2010; 126; 186.
6 American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. “Policy Statement: 8 Nuorti J.P., Whitney C.G., Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Prevention of
Recommendations for the Prevention of Pneumococcal Infections, Including the Use of Pneumococcal Pneumococcal Disease among Infants and Children - Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine
Conjugate Vaccine (Prevnar), Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, and Antibiotic Prophylaxis” and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine - Recommendations of the Advisory Committee on
Pediatrics, 2000; 106:362. Immunization Practices (ACIP)” MMWR Recomm Rep, 2010; 59:1.

910 | Neumología Pediátrica 37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 911

 Bordetella pertussis Esquema de inmunización recomendado12,13,14
Es un bacilo pleomórfico Gram negativo; el ser humano constituye su único reservorio. El Advisory Committee Immunization Practices y el Committee of Infectious Diseases de la
Causa la enfermedad conocida como tos ferina, descrita por primera vez en el siglo xvi, Academia Americana de Pediatría (aap), por sus siglas en inglés, aconseja administrar
sin embargo, no fue sino hasta 1906 cuando se le aisló por primera vez, un mérito que se antes de los siete años de vida cinco dosis de DTPa.
atribuye a Bordet.9 El impacto de la introducción de la vacuna en 1940 fue tal que permitió
reducir hasta en 90% el número de casos en la población general; no obstante, pese a la Grupos de edad Dosis recomendadas
distribución universal de la vacuna, continúa siendo un problema de salud pública signifi- Grupos de edad Dosis recomendadas
cativo en muchos países, principalmente en México en donde desde 2009 se han reportado
brotes de la enfermedad en adultos y niños. Anualmente se informa de 20 a 50 millones de Niños <6 años de edad Esquema de cinco dosis:
nuevos casos de tos ferina en todo el mundo de los cuales el 90% corresponda a países en Edades de administración
vías de desarrollo. 2, 4, 6 meses
Una de las grandes desventajas de la inmunización contra B. pertussis es que este efecto
comienza a disminuir en los niños entre los tres y cinco años de edad, de esta manera, ha- 15 a 18 meses
cia los 10-12 años de edad se ha perdido la protección. Pese a que es una enfermedad que
está vigente en nuestro país, la última encuesta epidemiológica se realizó hace poco más 4 a 6 años
de dos décadas; no obstante en informes recientes publicados por la Dirección General Niños de 7 a 10 años edad con Aplicar dosis única de DTPa
de Epidemiología en el año 2009, estados como Sonora, Jalisco, Nuevo León, Estado de esquema de vacunación incompleto
México y Durango notificaron 46,180 casos probables y 154 confirmados, de estos 57% Niños de 7 a 10 años de edad a quienes no Iniciar programa de rescate
fueron lactantes y 9% preescolares, varios de ellos con desenlace fatal.10 Es de suma im- se les ha administrado ninguna dosis Usar Tdap (células enteras) para evitar
portancia tomar en cuenta que en la población infantil el principal grupo de riesgo es el efectos adversos significativos
de los adolescentes y adultos, quienes no tienen inmunidad contra la bacteria, de hecho,
son portadores y pueden diseminar el microorganismo a los niños.11 Ningún esquema de De 11 a 12 años Dosis única de Tdap (células enteras)
vacunación nacional contempla dosis de la vacuna en adolescentes y adultos; aunque, se
puede tener acceso a ella en el medio privado.

Características de la vacuna Recomendaciones especiales

Se trata de una vacuna acelular que contiene solamente antígenos purificados de pertus-
sis. Una dosis brinda de 4 a 12 UI protectoras contra la tos ferina. Siempre se produce en
combinación con el toxoide diftérico (6.7 a 12.5 UI) y el toxoide tetánico (5 UI). La marca
comercial es Boostrix® (GlaxoSmithKline) e Infanrix® hexavalente (GlaxoSmithKline), que
contiene toxoide diftérico, toxoide tetánico, tres antígenos purificados de tos ferina, ade-
más de vacuna contra la Hepatitis B, IPV, Hib. Se vende en solución de sales de aluminio y
se aplica por vía intramuscular.
Efectos secundarios: Locales: dolor, eritema y edema
en el sitio de la aplicación.
Sistémicos: fiebre, irritabilidad,
hiporexia.
9 Cherry J.D., Heininger U., “Pertussis and Other Bordetella Infections,” en: Feigin R.D., Demmler G.J.,
Cherry J.D., Kaplan S.L., Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Vol 1. 5a ed., Philadelphia, WB Saunders
Co., 2004: 1588-1608.
10 “Consenso para el diagnóstico clínico y microbiológico y la prevención de la infección por Bordetella
pertussis” Grupo de expertos en vacunación contra tos ferina, Salud Pública Mex, 2011; 53:57-65.
11 Sandora T.J., Gidengil C.A., Lee G.M., “Pertussis Vaccination for Health Care Workers” Clin Microbiol Rev,
2008; 21:426-434.
t
Las mujeres con >20 semanas de gestación deberán recibir una dosis de Tdap.
t
Se debe aplicar una dosis única de Tdap, en lugar de Td, a los adultos .
t
Es necesario inmunizar con Tdap a los adultos y adolescentes que están en contacto
estrecho con un lactante <12 meses de edad.
t
Se ha de inmunizar a quienes han tenido contacto con un niño infectado
por B. pertussis.
Los niños con tos ferina documentada por cultivo o por haber tenido contacto una
persona en quien se ha confirmado la infección, deberán completar su esquema de inmu-
12 “Pertussis Vaccination: Use of Acellular Pertussis Vaccines among Infants and Young Children”
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep,
1997: 46:1.
13 Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Updated Recommendations for use of Tetanus
Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine from the Advisory Committee
on Immunization Practices, 2010” MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2011: 60:13.
14 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). “Updated Recommendations for Use of Tetanus
Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women and
Persons Who Have or Anticipate Having Close Contact With an Infant Aged <12 Months − Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011” MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2011; 60:1424.

912 | Neumología Pediátrica 37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 913

 nización de acuerdo a lo previamente mencionado, según el tipo de vacuna más adecuado Características de la vacuna
para la edad.15 El principal medio para prevenir que una persona sufra enfermedad por H. influenzae
Se ha propuesto la inmunización neonatal o prenatal, sin embargo, no hay estudios serotipo b es la vacuna conjugada con la forma activa dirigida a la cápsula polisacárida y al
suficientes aún que permitan fundamentar una recomendación oficial.16-18 polisacárido serotipo b. En 1985 se elaboró la primera vacuna en contra de este germen,
mediante el diseño de una vacuna purificada del polisacárido capsular Hib (PRP) para ni-
Haemophilus influenzae ños mayores de 18 meses de edad; se aplica a este grupo de edad debido a que en organismo
Es un bacilo Gram negativo pleomórfico, oxidasa positivo, anaerobio facultativo (puede o de los <18 meses no tiene capacidad para inducir memoria dependiente de linfocitos T, de
no tener cápsula de polisacárido); posee, a su vez, 6 serotipos (de la “a” a la “f ”), entre los modo que en estos niños la inmunogenicidad es mínima.23-25
cuales el serotipo “b” (Hib) constituye el principal antígeno capsular, que además, hasta En virtud de esta limitante, se crearon las vacunas conjugadas en las que, como su nom-
hace pocos años, era el principal causante de enfermedad grave (meningitis y enfermedad bre lo indica, el polisacárido se conjuga con una proteína transportadora que activa una
invasiva) en el ser humano.19,20 respuesta adecuada, mediada por linfocitos T, lo que hace posible que después de un es-
Las formas no capsuladas o no tipificables de H. influenzae son las principales causantes quema de dos a tres dosis se alcance una inmunogenicidad apropiada.
de enfermedad de la vía respiratoria (superior e inferior). Los factores más importantes de A continuación se expone una lista de las vacunas que se hallan disponibles actualmente:
la virulencia de esta bacteria son sus proteínas de membrana, lipopolisacáridos, proteasas t
Vacuna conjugada con proteína de membrana externa (PRP-OMP).
IgA, así como la capacidad que tiene para subsistir en el espacio intracelular. t
Vacuna conjugada con toxoide tetánico (PRP-T).
Se estima que hacia los 18 meses de vida, aproximadamente, un tercio de la población t
ActHIB® que se ofrece combinada contra difteria, tétanos y tos ferina acelular.
infantil tiene colonización nasofaríngea por H. influenzae; las infecciones de vías respira- t
Hiberix® comercializada como dosis de refuerzo para niños de 15 meses a
torias pueden propiciar la enfermedad invasiva por este microorganismo. No obstante las 4 años de edad.
tasas de morbilidad y mortalidad han disminuido desde la introducción de vacunas contra
esta bacteria. Antes de la elaboración de las vacunas conjugadas contra Hib se tenía la pre- Vía de administración: Intramuscular
ocupación justificada acerca de la enfermedad invasiva por H. influenzae, ya que se regis- Efectos secundarios: Dolor,edema y eritema en
traba cada años de 67 a 130 casos por cada 100,000 niños menores a cinco años de edad.21 el sitio de inyección.
Sin embargo, con la inmunización universal ha sido posible reducir de manera significativa Fiebre e irritabilidad
la incidencia de enfermedad invasiva en menores de cinco años, hasta el punto de que en Mialgias
la actualidad es de <1 caso por cada 100,000 niños.22
Esquemas de inmunización recomendados26
Grupos de edad: Dosis recomendadas
Niños a partir de seis semanas de vida. Esquema de 3 dosis (2,4 y 6 meses)
Edad máxima para aplicación: 7 meses Dosis de refuerzo 12 a 15 meses de vida.

15 American Academy of Pediatrics, “Pertussis (Whooping Cough),” en: Red Book: 2009 Report of the
Committee on Infectious Diseases, 28th, Pickering LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove
Village, 2009: p. 504.
16 Knuf M., Schmitt H.J., Wolter J., et al., “Neonatal Vaccination with an Acellular Pertussis Vaccine
Accelerates the Acquisition of Pertussis Antibodies in Infants” J Pediatr, 2008; 152:655.
17 Belloni C., De Silvestri A., Tinelli C., et al., “Immunogenicity of a Three-component Acellular Pertussis
Vaccine Administered at Birth” Pediatrics, 2003; 111:1042.
18 Halasa N.B., O'Shea A., Shi J.R., et al., “Poor Immune Responses to a Birth Dose of Diphtheria, Tetanus,
and Acellular Pertussis Vaccine” J Pediatr, 2008; 153:327.
19 Eskola J., Käyhty H., Takala A.K., et al., “A Randomized, Prospective Field Trial of a Conjugate Vaccine in
the Protection of Infants and Young Children against Invasive Haemophilus Influenzae Type b Disease”
N Engl J Med, 1990; 323:1381.
20 St. Geme J.W. 3rd, Takala A., Esko E., Falkow S., “Evidence for Capsule Gene Sequences among Pharyngeal
Isolates of Nontypeable Haemophilus influenzae” J Infect Dis, 1994; 169:337.
21 “Recommendations for Use of Haemophilus b Conjugate Vaccines and a Combined Diphtheria, Tetanus,
Pertussis, and Haemophilus b Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP)” MMWR Recomm Rep, 1993; 42:1.
22 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). “Progress Toward Eliminating Haemophilus
influenzae Type b Disease Among Infants And Children –United States, 1987-1997” MMWR Morb Mortal
Wkly Rep, 1998; 47:993.
Grupos en Riesgo de contraer Enfermedad Invasiva por Hib:
Niños con deficiencia inmunitaria, asplenia anatómica
Menores de 12 meses; se recomienda el esquema para niños sanos
Mayores 59 meses y con factores de riesgo deberán recibir una sola dosis de vacuna
conjugada Hib
Pacientes que serán sometidos a esplenectomía deberán recibir dosis única de la vacuna
dos semanas antes del procedimiento quirúrgico
23 Peltola H., Käyhty H., Virtanen M., Mäkelä P.H., “Prevention of Hemophilus influenzae Type b Bacteremic
Infections with the Capsular Polysaccharide Vaccine” N Engl J Med, 1984; 310:1561.
24 Ward J.I., Broome C.V., Harrison L.H., et al., “Haemophilus influenzae Type b Vaccines: Lessons for the
Future” Pediatrics, 1988; 81:886.
25 Berrington J.E., Cant A.J., Matthews J.N., et al., “Haemophilus influenzae Type b Immunization in Infants
in the United Kingdom: Effects of Diphtheria/Tetanus/Acellular Pertussis/Hib Combination Vaccine,
Significant Prematurity, and a Fourth Dose” Pediatrics, 2006; 117:e717.
26 Lee Y.C., Kelly D.F., Yu L.M., et al., “Haemophilus influenzae Type b Vaccine Failure in Children is
Associated with Inadequate Production of High-quality Antibody” Clin Infect Dis, 2008; 46:186.

914 | Neumología Pediátrica 37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 915

 Consideraciones especiales27,28
Esquema de rescate
La inmunización inicial de niños de 7 a 11 meses de edad ha de incluir dos dosis de vacuna
conjugada Hib, administradas en intervalos de cuatro a ocho semanas. La dosis de refuerzo
se deberá administrar entre los 12 y 15 meses de edad.
Niños a quienes se ha administrado una dosis de vacuna conjugada antes del año de
edad deberán recibir dos dosis de refuerzo con vacuna conjugada inoculadas con un inter-
valo entre dosis de ocho semanas.
Menores de 15 a 59 meses de edad con esquema incompleto sólo habrán de recibir una
dosis de vacuna conjugada Hib.
Corynebacterium diphtheriae
Esta bacilo Gram positivo causa una infección en el humano que puede ser sintomática
o no. Difteria proviene de la palabra griega que significa “piel” o “cuero” en alusión a la
membrana faríngea que, de manera característica marca el inicio de la enfermedad. La ma-
nifestación clínica de C. diphteriae puede afectar el sistema respiratorio, la piel o aparecer
como enfermedad sistémica. Es importante considerar que al menos 5% de la población es
portador asintomático de la bacteria; por esto se han hecho esfuerzos para contar con un
esquema de inmunizaciones a escala mundial que incluya la vacuna en contra de este mi-
croorganismo, especialmente en países en vías de desarrollo donde aún constituye un pro-
blema de salud pública. Los países donde es endémica de esta enfermedad en el Continente
Americano son: Brasil, Colombia, Ecuador, República Dominicana, Haití y Paraguay.29
Las indicaciones sobre la vacunación, efectos secundarios y características de la vacuna
se mencionaron previamente en el apartado correspondiente a B. pertussis.
Clostridium tetani
Como se puede deducir de su nombre, es el microorganismo causante del tétanos; anae-
robio obligado, causa enfermedad cuando las esporas de la bacteria logran ingresar a un
tejido dañado del cuerpo humano. En la actualidad ya no constituye un problema de salud
pública en los países desarrollados, en virtud de que con la vacunación han reducido el
número de personas afectadas por esta enfermedad; no obstante, en países en vías de de-
sarrollo aún hay casos que se incrementan dramáticamente después de desastres naturales.
Se informa que en estos países hay un millón de pacientes infectados por Clostridium tetani
anualmente, 50% de los cuales fallecen.30,31
27 American Academy of Pediatrics, “Haemophilus influenzae Infections,” en: Red Book: 2009 Report of the
Committee on Infectious Diseases, 28th, American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, 2009; p. 314.
28 Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Licensure of a Haemophilus Influenzae Type b (Hib)
Vaccine (Hiberix) and Updated Recommendations for Use of Hib Vaccine” MMWR Morb Mortal Wkly
Rep, 2009; 58:1008.
29 Galazka A.M., Robertson S.E., Oblapenko G.P., “Resurgence of Diphtheria” Eur J Epidemiol, 1995; 11:95.
30 Afshar M., Raju M., Ansell D., Bleck T.P., “Narrative Review: Tetanus –A Health Threat After Natural
Disasters in Developing Countries” Ann Intern Med, 2011; 154:329.
31 Talabi O.A., “A 3-year Review of Neurologic Admissions in University College Hospital Ibadan, Nigeria”
West Afr J Med, 2003; 22:150.
916 | Neumología Pediátrica
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden ser localizadas, generalizadas,
encefálicas, también pueden verse en neonatos. No es el propósito de este capítulo descri-
bir el cuadro clínico de esta enfermedad.
En el caso de la vacuna en contra C. tetani las recomendaciones son las mismas que se
comentaron previamente en el apartado de B. pertussis, ya que la vacuna contiene en su
preparación toxoide tetánico.
Consideraciones especiales
La enfermedad por C. tetani no confiere inmunidad posterior, por lo cual se recomienda
que a los pacientes con tétanos se les aplique inmunización activa con un esquema de tres
dosis de toxoide tetánico y diftérico (Td) con intervalo de dos semanas entre cada dosis
aplicada.32 En adolescentes y adultos se debe aplicar una dosis de refuerzo cada 10 años.
Inmunización contra virus
Virus de influenzae influenza estacional
Una de las enfermedades respiratorias que aún afecta a la población pediátrica es la In-
fluenza, ya sea en su variedad estacional o la de reciente aparición que es causada por el
virus de influenza AH1N1.
Es importante contar con un esquema adecuado de vacunación en contra de estos vi-
rus, puesto que las tasas de morbilidad y mortalidad son altas, los costos generados por
cuidados de salud también resultan elevados y ausentismo laboral y escolar aumentan
notablemente en especial cuando ocurre un cambio en la conformación del virus. Año
tras año, la inmunización constituye, sin duda alguna, la mejor estrategia epidemiológica
contra esta enfermedad.
Características de la vacuna
En la actualidad se comercializan y distribuyen dos tipos de vacuna; la primera de ellas es
trivalente inactivada (Fluarix®, Fluzone®, TIV®, Flurivin®); la segunda también es trivalente
pero incluye virus vivos atenuados (Flumist®, LAIV®). En la temporada de influenza 2011-
2012 los antígenos incluidos en las vacunas fueron el tipo A/California/7/2009(H1N1), el
antígeno tipo A/Perth/16/2009(H3N2) y el tipo B/Brisbane/60/2008. Esta vacuna, además
de prevenir influenza, es útil en la prevención de otitis media. Se aplica en forma intramus-
cular, intradérmica (a personas de 18 a 64 años de edad) o por vía nasal.33,34,35
32 McQuillan G.M., Kruszon-Moran D., Deforest A., et al., “Serologic Immunity to Diphtheria and Tetanus
in the United States” Ann Intern Med, 2002; 136:660.
33 World Health Organization. “Recommended Composition of Influenza Virus Vaccines for Use in the
2011-2012 Northern Hemisphere Influenza Season” diponible en: http://www.who.int/csr/disease/
influenza/recommendations_2011_12north/en/index.html?source=govdelivery
34 World Health Organization. “Recommended Composition of Influenza Virus Vaccines for Use in the
2011 Southern Hemisphere Influenza Season” disponible en: http://www.who.int/csr/disease/influenza/
recommendations2011south/en/index.html
35 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). “Prevention and Control of Influenza with Vaccines:
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011” MMWR Morb
Mortal Wkly Rep, 2011; 60:1128.
37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 917
 Efectos secundarios: Fiebre Vacuna contra el virus del sarampión
Náusea, letargia, cefalea El sarampión es una enfermedad altamente contagiosa, no obstante con la vacuna ha dis-
Mialgias, artralgias minuido de manera sorprendente el número de pacientes afectados. Aún es un problema
de salud pública importante en todos los países, incluso en aquellos que tienen baja in-
cidencia de esta enfermedad. La inmunización contra este virus constituye la principal
Beneficios que aporta la vacuna contra influenza por grupo de edad. herramienta para prevenir la enfermedad. En la era anterior a la vacunación, el sarampión
Grupo de edad Resultados Eficacia Costo rendimiento era una enfermedad que causaba brotes epidémicos en México, con tasas altas de morta-
clínica lidad y morbilidad en el grupo de menores de cinco años. En 1971 y 1972 se reportaron
aproximadamente 35,000 casos; sin embargo, la reducción de sujetos enfermos ha sido
Lactantes Hospitalización Sí Sí
sorprendente en años posteriores. Los brotes esporádicos, de los cuales se tienen registro,
Muerte Sí Sí han sido exitosamente superados y se asume que se ha tratado de casos importados.
Preescolar Infección respiratoria Sí Probable
por influenza Características de la vacuna
Escolar Infección respiratoria Sí Sí Contiene virus vivos atenuados; se halla disponible en combinación con rubéola o paroti-
por influenza ditis y rubéola. Se administra por vía subcutánea. Además puede aplicarse de manera si-
multánea a otras vacunas como varicela, DPT, Haemophilus influenza b, Hepatitis B, siem-
Adultos Infección respiratoria Sí Sí
pre y cuando se aplique diferentes sitios. Las marcas comerciales disponibles en México
por influenza
son MMRII® (MSD –cepa Enders Edmonston) y Priorix® (GlaxoSmithKline). La vacuna
induce inmunidad a largo plazo y alcanza porcentajes de inmunogenicidad de 95 a 98%,
La Academia Americana de Pediatría y los CDC recomiendan vacunación anual para según la edad de administración.
todos los niños mayores de seis meses de vida; el personal de salud por obligación debe
recibir la vacuna cada año.36 Efectos secundarios: Fiebre de 39°C 6 a 12 días
después aplicada
Grupos de edad Dosis recomendadas Exantema
Niños <6 meses No se recomienda la vacunación Púrpura trombocitopénica
Crisis convulsivas febriles
Niños >6 meses Dos dosis con intervalo, entre una y otra
de 4 semanas, si no se les administró en la
Esquema de inmunización recomendados37,38
temporada previa la vacuna
Niños >6 meses hasta 8 años Administrar sólo una dosis de vacuna
Grupos de edad Dosis recomendadas
trivalente, si se les vacunó la temporada
previa Niños de 12 a 15 meses Se les ha de administrar una primera dosis;
la segunda 28 días después o al ingresar a la
Niños >9 años Sólo una dosis
escuela (4 a 6 años de edad)
Niños vacunados <12 meses Administrar una dosis a los 12 meses de vida
y posteriormente entre 4 y 6 años
Contraindicaciones
Pacientes con enfermedad febril grave y aguda, hipersensibilidad conocida a las proteínas Adolescentes Aplicar dos dosis a quienes tienen un
del huevo u otro componente de la vacuna; hipersensibilidad o antecedentes de reacción esquema de vacunación incompleto, con
anafiláctica al huevo o sus derivados. intervalo de 28 días entre una y otra

36 American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. “Recommendations for Prevention
and Control of Influenza in Children, 2011-2012” Pediatrics, 2011; 128:813.
37 Watson J.C., Hadler S.C., Dykewicz C.A., et al., “Measles, Mumps, and Rubella –Vaccine Use and
Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps:
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)” MMWR Recomm Rep,
1998; 47:1.
38 American Academy of Pediatrics. “Measles,” en: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious
Diseases, 28th ed, Pickering LK (Ed), Elk Grove Village, Illinois, 2009; p. 444.

918 | Neumología Pediátrica 37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 919

 Se debe inmunizar anualmente a los pacientes en riesgo:
t
Asmáticos
t
Con enfermedad pulmonar crónica (fibrosis quística)
t
Cardiopatía con compromiso hemodinámico significativo
t
Enfermedad inmunosupresora
t
Quienes reciben terapéutica con fármacos inmunosupresores
t
Infección por virus de inmunodeficiencia humana
t
Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías
t
En tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico (ARJ, Kawasaki)
t
Insuficiencia renal crónica
t
Diabetes Mellitus
Consideraciones especiales36
1. Los pacientes en tratamiento con Palivizumab pueden recibir la vacuna.
2. La vacuna contra sarampión puede inhibir la intradermorreacción a la tuberculina, en
caso de ser necesario, deberá aplicarse de cuatro a seis semanas posteriores a la inmu-
nización.
3. En brotes epidémicos se deberá vacunar de inmediato a la población.
4. Se tendrá que aplicar inmunoglobulina (0.25 ml/kg) por vía intramuscular a los pa-
cientes que han estado expuestos al sarampión, en los primeros seis días posteriores a la
exposición.
5. No se recomienda la aplicación de la vacuna con virus vivos a embarazadas, pacientes con
diagnóstico de tuberculosis que estén bajo tratamiento, pacientes febriles, quienes han
sido transfundidos en tres meses previos, pacientes con inmunodeficiencias, reacciones
de hipersensibilidad al huevo, gelatina o neomicina, tratamiento inmunosupresor.
6. No se recomienda su aplicación a pacientes con infección por virus de inmunodeficien-
cia humana que tengan cuenta de CD4 <200 células.
7. Los recién nacidos con infección por virus de inmunodeficiencia humana cuya cuenta
celular CD4 es >200 células, deberán ser vacunados entre los nueve y once meses de
vida, ya que en este momento su respuesta inmunológica es mejor; la segunda dosis se
habrá de aplicar 30 días después de la primera.
8. Niños entre seis y once meses de edad que tienen que viajar al extranjero deberán ser
vacunados antes de partir.
Vacuna contra el virus de rubéola
Berge y Orlow hicieron la primera descripción de esta enfermedad en 1750, en Alemania,
en esa época la denominaron “sarampión alemán”. Posteriormente, en 1826 Veale sugirió
el nombre de “rubéola” en alusión a la palabra latina que significa “pequeño rojo”. En 1914,
Hess propone la hipótesis de una probable etiología viral, pero fue hasta 1938 cuando Hiro
y Tosaka corroboran esto. En 1941, Norma McAllister Gregg describe por primera vez la
asociación de la infección por rubéola con cataratas congénitas y enfermedad materna.39,40,41
El virus de la rubéola forma parte de la familia Togaviridae, género Rubivirus; es un
virus ARN de cadena simple. La vacuna en contra de esta enfermedad se produjo en 1962
cuando fue posible aislar este virus por primera vez. En México se introdujeron las vacu-
nas SRP y SR en los años de 1998 y 2000, respectivamente, y eso ha permitido disminuir el
número de casos relacionados a la enfermedad.
Características de la vacuna
En la actualidad esta vacuna contiene la cepa RA/23 cultivada en células diploides huma-
nas. Las marcas disponibles en México son MMRII® (MSD) y Priorix® (GlaxoSmithKline);
la vía de administración es subcutánea. Las reacciones adversas relacionadas con su apli-
cación se comentaron previamente en el apartado de vacuna contra virus de sarampión.
Esquema de inmunización recomendado36,37
Grupos de edad Dosis recomendadas
Niños de 12 a 15 meses Deben recibir la primera dosis; la segunda habrá
de administrarse 28 días después o al ingresar a la
escuela (4 a 6 años)
Niños vacunados <12 meses Aplicar una dosis a los 12 meses de edad, y luego
entre los 4 y 6 años
Adolescentes En quienes tienen un esquema de inmunización
incompleto, aplicar dos dosis de la vacuna con un
intervalo de 28 días entre una y otra
Consideraciones especiales
1. No se deberá administrar a mujeres embarazadas.
2. Se sugiere su aplicación a pacientes con inmunocompromiso y al personal de salud que
tiene contacto con estos pacientes.
3. No se recomienda su uso en pacientes con hipersensibilidad documentada al huevo y
sus derivados.
Vacuna contra el virus de varicela
Como su nombre lo indica, el virus de varicela-zóster es el causante de la varicela y el her-
pes zóster; se trata de un miembro de la familia Herpes, subfamilia Alpha herpes virinae,
son virus ADN. Esta inmunización no está incluida en el esquema básico de México; sin
embargo, está disponible en la medicina privada. Se introdujo en 1995 después de hacer
un análisis económico en el cual se demostró que los gastos destinados al cuidado de la
enfermedad excedían por mucho los costos de vacunación. Tiene una eficacia del 70 a 90%
en la prevención de varicela y se eleva hasta 95% en la prevención de varicela grave.42,43
39 Veale H., “History of an Epidemic of Rötheln, With Observation on Its Pathology” Edin Med J, 1866;
12:404.
40 Hiro V.Y., Tasaka S., “Die Rötheln sind eine Viruskrankheit” Monatsschr Kinderheilk, 1938; 76:328.
41 Gregg N.M., “Congenital Cataract Following German Measles in the Mother” Trans Ophthalmol Soc Aust,
1941; 3:35.
42 Kuter B.J., Weibel R.E., Guess H.A., et al., “Oka/Merck Varicella Vaccine in Healthy Children: Final Report
of a 2-year Efficacy Study and 7-year Follow-up Studies” Vaccine, 1991; 9:643–647.
43 Weibel R.E., Neff B.J., Kuter B.J., et al., “Live Attenuated Varicella Vaccine: Efficacy Trial in Healthy
Children” N Engl J Med, 1984; 310:1409–1415.

920 | Neumología Pediátrica 37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 921

 Características de la vacuna gastroenteritis; se trata de un virus miembro de la familia Reoviridae con ARN de doble
Es una vacuna de virus vivos, cepa Oka, y se comercializa sola o en combinación con las cadena envuelto en una bicápside.
vacunas de sarampión, rubéola y paperas. La marca comercial es Varivax® (Merck) y se ad- La era de vacunación contra Rotavirus inició en febrero de 2006 cuando se introdujo
ministra en forma subcutánea o intramuscular. Entre sus componentes incluye neomicina una vacuna bovina/humana ([RV5] Rotateq®); en 2008 la Academia Americana de Pedia-
y gelatina. tría recomendó el uso de una nueva vacuna, viva, de administración oral en esquema de
dos dosis. ([RV1] Rotarix® [GlaxoSmithKline])
Efectos secundarios:44 Edema, eritema en el sitio de aplicación
Exantema localizado 3 a 5% Características de la vacuna
Fiebre >38.9°C en 15% de pacientes Se puede adquirir en el mercado dos vacunas: la primera de ellas es pentavalente humana/
bovina (Rotateq® Merck), contiene cinco cepas de rotavirus vivos, cuatro de ellas expresan
una de las proteínas de cápside (G1, G2, G3, G4) y la proteína que fija es la cepa de origen
bovino; se administra por vía oral.45
Esquema de inmunización recomendado La segunda vacuna contra rotavirus se autorizó en 2008 para su uso en Estados Unidos;
es monovalente y contiene la cepa RIX4414 de rotavirus humano G1P[8]. Esta cepa deriva
Grupos de edad Dosis recomendadas de la cepa 89-12 aislada de un niño en Cincinnati, Ohio. La vía de administración es oral,
Niños de 12 a 15 meses Se les debe administrar la primera dosis
puede administrarse en combinación con otras vacunas.46
Niños de 4 a 6 años Aplicación segunda dosis
Efectos secundarios: Fiebre, irritabilidad
Niños vacunados <12 meses Aplicar una dosis a los 12 meses de edad
Vómito y diarrea
y posteriormente entre 4 a 6 años de edad
Adolescentes En quienes tienen incompleto el esquema
de vacunación, administrar dos dosis
de la vacuna con un lapso de 28 días Esquema de inmunización recomendado
entre una y otra aplicación
Vacuna pentavalente RV5
a) Se recomienda administrar tres dosis a los dos, cuatro o seis meses de edad. Siempre se
Consideraciones especiales deberá completar el esquema de vacunación antes de los ocho meses de vida.
1. Personas con hipersensibilidad documentada a neomicina o gelatina no deben recibir
esta vacuna. Vacuna monovalente RV1
2. Pacientes bajo tratamiento con inmunoglobulina intravenosa no deben ser vacunados a) El esquema recomendado comprende de dos dosis, idealmente a los dos y cuatro meses
sino hasta cinco meses después de terminar este tratamiento. de edad. Se deberá completar el esquema de vacunación antes del octavo mes de vida.
3. Pacientes a quienes se administró esteroides sistémicos por un lapso mayor a 14 días Consideraciones especiales47,48
deberán ser vacunados un mes después de haber terminado el tratamiento.
4. Se puede vacunar a pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda con Vacuna pentavalente RV5
cuenta de plaquetas >100,000 y de linfocitos T >700. 1. Puede administrarse a prematuros sanos mayores de seis semanas de vida.
5. No se recomienda su aplicación a pacientes con infección por virus de inmunodeficien- 2. No se deberá administrar a pacientes con alergia a los componentes de la vacuna que
cia humana. hayan tenido reacción alérgica en la primera dosis.
6. No se debe aplicar durante el embarazo.

Vacuna contra rotavirus 45 Committee on infectious diseases. “Prevention of Rotavirus Disease: Updated Guidelines for Use of
Rotavirus Vaccine” Pediatrics, 2009; 123;1412.
En la población pediátrica este microorganismo es uno de los principales causantes de 46 Glass R.I., Parashar U.D., “The Promise of New Rotavirus Vaccines” N Engl J Med, 2006; 354:75.
47 Cortese M.M., Parashar U.D., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). “Prevention of
Rotavirus Gastroenteritis among Infants and Children: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP)” MMWR Recomm Rep, 2009; 58:1.
48 Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. “Prevention of Rotavirus Disease:
44 “Varicella Vaccine Update Committee on Infectious Diseases” Pediatrics, Vol. 105, No. 1, January, 2000. Updated Guidelines for Use of Rotavirus Vaccine” Pediatrics, 2009; 123:1412.

922 | Neumología Pediátrica 37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 923

 3. Pacientes con antecedentes de intususcepción no deberán ser vacunados.
4. No se ha de administrar la vacuna a pacientes con inmunodeficiencia combinada aguda.
Vacuna monovalente RV1
1. Se puede administrar a prematuros mayores de seis semanas cuya condición clínica es
estable.
2. Aplicar a pacientes que hayan tenido gastroenteritis por rotavirus, ya que la inmunidad
que adquieren después de la infección es parcial.
3. No se debe administrar a pacientes con alergia documentada a la vacuna o alergia al
látex, ni a pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia combinada intensa o con
antecedentes de invaginación intestinal.
Bioingenieria en vacunas: avances
Vacuna contra pseudomona aeruginosa49,50
Esta bacteria Gram negativa es, sin duda alguna, uno de los microorganismos que afecta
más a la población pediátrica con enfermedad pulmonar subyacente. Se ha estudiado bien
el daño que esta bacteria causa, específicamente en el sistema respiratorio, y por ello cons-
tituye un reto para los médicos, ya que su erradicación no es tarea fácil. Se ha planteado
que además del tratamiento con antibióticos, se usen vacunas y anticuerpos monoclonales,
dado que pueden ser de utilidad en la terapéutica de pacientes con infección por este mi-
croorganismo.
Los principales elementos de defensa en contra de esta bacteria son la inmunoglobu-
lina G subclase 1, el complemento y la inmunoglobulina A; por ende, una vacuna tendría
que inducir la formación de anticuerpos que brinden protección en contra de los subtipos
mencionados.
En la década de los noventa apareció Pseudogen® una vacuna heptavalente cuyo antíge-
no era el lipopolisacárido presente en P. aeruginosa; se probó en pacientes con quemaduras
extensas, así como en los que padecían fibrosis quística, sin embargo, la toxicidad rela-
cionada al lípido A fue lo suficientemente grave como para no recomendar su aplicación
universal. Ante estos resultados, la investigación tuvo como objetivo el diseño de vacunas
que se basaban en las proteínas de membrana externa de la bacteria (OPR por sus siglas en
inglés). Se propusieron dos tipos, unas que indujeran inmunidad mediada por IgG, para
utilizarlas en infecciones sistémicas, y otras con inducción de inmunidad mediada por IgA,
cuya aplicación podría ser nasal, con acción principalmente en mucosas, entre ellas las de
las vías respiratorias.
Se han propuesto también otros tipos de vacunas elaborados a partir de los conjuga-
dos de proteína-polisacárido, flagelos, cepa nativa PAO y pilina PAK formalina de células
muertas de Pseudomonas aeruginosa y cepas de Salmonella entérica que expresan antígenos
de Pseudomonas aeruginosa y secuencias de ADN.
49 Baumann U., Mansouri E., Von Specht V.U., “Recombinant OprF-OprI as a Vaccine against Pseudomonas
aeruginosa Infections” Vaccine, 2004; 22,840-847.
50 Johansen H.K., Gøtzsche Peter, “Vaccines for Preventing Infection with Pseudomonas aeruginosa in
Cystic Fibrosis. The Cochrane Colaboration Cochrane Cystic Fibrosis And Genetic Diseases Group” DOI:
10.1002/14651858.CD001399.pub2
924 | Neumología Pediátrica
Sin embargo, aún se han efectuado muy pocos estudios y no son suficientes para emitir
una recomendación formal sobre el uso de estas vacunas, según la colaboración Cochrane.
Vacuna contra virus sincitial respiratorio51
Descrito por vez primera en 1956, el virus sincitial respiratorio, miembro de la familia
Paramyxo viridae, aún constituye una importante causa de infección respiratoria en la po-
blación pediátrica y, pese a los esfuerzos realizados, todavía no existe una vacuna que pre-
venga esta enfermedad, dado que la infección no confiere inmunidad natural adecuada. La
población que principalmente se ve afectada por este virus es la de los lactantes y recién
nacidos, que no tienen un sistema inmunológico maduro, además, dado que carecen de
una adecuada función inmunitaria, la respuesta a la vacuna puede exacerbar la sintomato-
logía y agravar la enfermedad.
El esquema ideal de vacunación tendría que iniciar a las pocas semanas después del
nacimiento, ya que el periodo en el cual ocurre la enfermedad abarca entre los dos y siete
meses de vida, con el inconveniente de que al administrarla de forma temprana, los anti-
cuerpos maternos disminuirían también la eficacia de la vacuna y además se correría el
riesgo de potencializar la infección por VSR, lo que agravaría el estado clínico del paciente,
como ocurrió en 1960 cuando se introdujo la primera vacuna.
Aún así se han ideado diversas estrategias para crear vacunas en contra del VSR; por
ejemplo, las que incluyen virus vivos atenuados en inyección intranasal, vacunas atenuadas
por ingeniería genética, constituidas por subunidades proteicas y otras que proponen el
uso de vectores basados en virus o bacterias. Todas estas propuestas se encuentran aún en
fase I-III y preclínicas de investigación.
Vacuna contra Staphylococcus aureus52
El S. aureus es una bacteria Gram positiva que ha tenido especial impacto en la población
adulta y pediátrica de todo el mundo, y que causa tanto enfermedad sistémica como lo-
calizada; es uno de los microorganismos que tiene que combatir con mayor frecuencia el
neumólogo pediatra en su práctica cotidiana.
En septiembre de 2011 se informó de una vacuna, hecha mediante tecnología bio-con-
jugada, con polisacáridos capsulares de S. aureus conjugados a proteínas acarreadoras an-
tigénicas, que dan lugar a una glicoproteína. Se ha observado que esta vacuna reduce la
infección sistémica en ratones y previene la neumonía.
La elaboración de una vacuna en contra de esta bacteria constituye un objetivo para la
investigación y la industria farmacéutica; existen al menos siete prototipos de vacunas que
se encuentran en diferentes fases de investigación.
51 Chang J., “Current Progress on Development of Respiratory Syncytial Virus Vaccine” BMB Reports, 2011;
44(4):232-237.
52 Proctor R., Challenges for a Universal Staphylococcus aureus Vaccine” Clin Infect Dis, 2012; 54(8):1179-
1186.
37 Inmunizaciones en neumología pediátrica | 925
38 Infecciones Crónicas.
Tuberculosis pulmonar
pediátrica: etiopatogenia
y bases para el diagnóstico
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DRA. CECILIA RIDAURA SANZ

La presentación lógica de este apasionante tema brinda al médico general

la oportunidad de descubrir aptitudes vocacionales hacia
el estudio de la Neumología, situar en el amplio campo de la medicina
el papel que le corresponde a la Tisiocirugía y aclarar muchos conceptos básicos
ampliamente dispersos en la inagotable bibliografía
Alcalá Valdez Luis (1970)

L
a tuberculosis es una enfermedad tan antigua como la especie humana, así lo sugiere
el hallazgo de bacilos de la tuberculosis en el fósil de un bisonte que vivió hace 17 000
años, documentado por técnicas de ribotipificación de ADN de M. tuberculosis.1 La
propagación universal de esta infección sin distingos de género, edad, raza o condición so-
cial, y su evolución esencialmente crónica y larvada, sobre todo en el paciente adulto, pro-
pician su estrecha vinculación con hechos trascendentes e intrascendentes de la historia
de la humanidad, del arte y de la ciencia.En la era de la inmunología clínica y de la medi-
cina molecular, la historia natural de la tuberculosis y su peculiar patogenia siguen siendo
motivo de investigación acerca de la compleja interacción entre el medio ambiente y los
factores genéticos del hospedero que modulan la respuesta del organismo infectado por M.
tuberculosis. Más aún, la elevada prevalencia y morbimortalidad debidas a la tuberculosis
en todo el mundo y la particular dificultad para establecer o descartar el diagnóstico en el
paciente pediátrico, con rapidez y certeza, motivan la revisión de este capítulo.

Sucesos históricos relevantes

Se reconoce la infección por M. tuberculosis en fósiles óseos del hombre de Neanderthal en
el pleistoceno medio europeo y como mal de Pott en momias egipcias del período predi-
nástico 3 800 años a.C., en quienes el diagnóstico se establece por criterios de paleo-antro-
pología y de paleo-patología.2

1 Rothschild B.M., Martin L.D., Lev G., Bercovier H., Bar-Gal G.K., Breenblatt C., Donoghue H., Spigelman
M., Brittain D., “Mycobacterium tuberculosis Complex DNA from an Extinct Bison Dated 17,000 Years
before the Present” Clin Inf Dis, 2001; 33:305-11.
2 Lyons A.S., “Medicina prehistórica,” en: Lyons A.S., Petrucelli R.J., Editores, Historia de la Medicina.
Barcelona, Ediciones Doyma, 1980. pp. 19-22.

38 Infecciones Crónicas | 927

 En el Continente Americano la existencia de tuberculosis en la época prehispánica ha
sido demostrada por estudios microbiológicos y moleculares en restos fósiles humanos
encontrados en Colombia, Perú y Chile. Recientemente se confirmó la presencia de tuber-
culosis en tejido pulmonar y vertebral en una momia prehispánica colombiana, por ribo
tipificación del ADN de Mycobacterium tuberculosis.3
Asimismo en el sureste de México, en el conjunto arqueológico conocido como Palen-
que, correspondiente al período clásico tardío de la cultura Maya (731-897), hay un glifo
que representa el mal de Pott.4,5
En relatos que corresponden a la antigüedad más remota se describe una enfermedad
cuyas características pudieran corresponder a la tuberculosis pulmonar. En esa época se
consideraba que este era de origen sobrenatural, divino o demoníaco y su tratamiento co-
rrespondía a la magia y al conjuro.
Hipócrates (460-370 aC) fundamenta el conocimiento analítico y deductivo de la tu-
berculosis. En la llamada era hipocrática el propio médico griego describe varias formas de
tisis o consunción, una de ellas asociada a expectoración de sangre, que muy probablemen-
te corresponden a tuberculosis pulmonar, puesto que también menciona la posibilidad de
curación en las primeras etapas de la enfermedad cuando se atiende a tres aspectos básicos:
la alimentación, el clima y la conducta.6
Celso (25 aC-50 dC), quien no era médico sino enciclopedista, contribuyó a mantener
las ideas de la escuela de Coz y utilizó por primera vez la palabra tubérculo para distinguir
una de las formas de la consunción pulmonar. Por esos mismos años Areteo (30-90 dC)
describió la facies del tísico y señaló que la insensibilidad de los pulmones al dolor es causa
de que los enfermos contemporicen con la enfermedad aun en etapas avanzadas.
Por su parte, Galeno (130-200 dC) destaca la contagiosidad de la tisis y recomienda el
aislamiento del enfermo. En la edad media, Abu Alí Avicena (980-1037 dC) propone la
construcción de hospitales para el aislamiento de enfermos contagiosos.
La transición de la edad media al Renacimiento, que ocurrió entre los siglos xiv y xvi,
como consecuencia de un fenómeno social y cultural en cuyo origen se encuentra en el
rechazo intelectual a las ideas religiosas de occidente y cuyo estimulo fundamental fue el
humanismo, que promovió el redescubrimiento de los valores clásicos, la exaltación del ser
humano como centro del mundo y el ansia de saber más, dieron lugar a la eclosión del arte
y de la ciencia, con lo cual se inició el estudio científico de la tuberculosis.
No es posible mencionar a todos los protagonistas que participaron en la historia de la
tuberculosis, por esta razón, Alcalá Valdez L. opta por hacer una síntesis con criterio ope-
3 Sotomayor H., Burgos J., Arango M., “Demostración de tuberculosis en una momia prehispánica
colombiana por la ribotipificación del ADN de Mycobacterium tuberculosis” Biomédica, 2004; 24
(supl.):18-26.
4 Mackowiak P.A., Blos V.T., Aguilar M., Buikstra J.E., “On the Origin of American Tuberculosis” CID, 2005;
41:515-518.
5 Wilbur A.K., Buikstra J.E., “Patterns of Tuberculosis in the Americas ¿How Can Modern Biomedicine
Inform the Ancient Past?” Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2005; 101(suppl II):59-66.
6 Pacheco R.C., Magaña F., Editores, A cien años del descubrimiento del bacilo de la tuberculosis. Secretaría
de Salubridad y Asistencia. Dirección General de Control de la Tuberculosis y de las Enfermedades del
Aparato Respiratorio. México. Intersistemas S.A., 1982.
928 | Neumología Pediátrica
rativo, en la que divide los acontecimientos históricos en etapas, que permiten al estudioso
comprender de manera más completa esta por demás apasionante enfermedad.7
En la llamada etapa clínica y epidemiológica, el médico italiano Girolamo Fracastoro
(1482-1553) observó el contagio intrafamiliar. Más de medio siglo después, Leopold Auen-
bruger (1722-1798) dio a conocer un nuevo procedimiento de exploración física del tórax
denominado percusión.
En la etapa anatomoclínica, Silvio (1614-1672) atribuyó la causa de la tuberculosis a
los tubérculos que se observan en los pulmones, los cuales, al licuarse y transformarse en
pus dan lugar a la formación de cavernas. El médico inglés Richard Morton (1637-1698)
demostró que las lesiones evolucionan de manera lenta, lo cual da lugar a una enfermedad
esencialmente crónica. Matthew Baillie (1761-1822) encontró en estudios de necropsia que
los tubérculos no son ganglios linfáticos, sino lesiones peculiares del tejido pulmonar. A
su vez Gaspard L. Bayle (1774-1861) precisó que la materia caseosa es una constante en
lesiones con distintas ubicaciones, mediante el examen de cadáveres de pacientes muertos
de tisis. Por estos años surge el auténtico parteaguas en la historia de la medicina moderna,
Rene Teófilo Jacinto Laennec (1781-1826), quien encontró entre ambas lesiones el eslabón
constituido por la infiltración pulmonar, la granulación gris que se transforma en materia
caseosa y se reblandece para dar origen a la caverna pulmonar. Concibió de esta manera la
teoría unicista de la tuberculosis, según la cual no existen diferentes formas de tuberculosis
en un mismo organismo, sino una sola enfermedad sistémica con diferentes localizaciones.
A su genio debemos, entre muchas otras aportaciones, la invención del estetoscopio, la in-
troducción a la ciencia médica de nuevos términos como estertores, broncofonía, egofonía,
pectoriloquia, y la descripción de los síndromes en la exploración física del tórax. Paradó-
jicamente Laennec murió de tuberculosis pulmonar a los 45 años de edad, sin que fuera
alcanzado nunca por los denuestos de Broussais, quien pretendió curar la tuberculosis con
“terapia antiflogística”, que se basaba en la sangría con sanguijuelas.
Años después, en la etapa patogénica, JM Parrot (1829-1883) relacionó la tuberculosis
que afecta los ganglios del hilio pulmonar, y que a menudo se encuentra en niños aparen-
temente sanos, antes de ser víctimas del sarampión (enfermedad que les causó la muerte),
con las lesiones parenquimatosas que avenan en estos ganglios. Observó que en este com-
plejo, la tuberculosis es siempre más antigua en el organismo, por lo cual la llamó pri-
moinfección tuberculosa. O Naegeli (1843-1922) dio a conocer la elevadísima frecuencia
de tuberculosis pulmonar insospechada en la población general considerada sana, lo cual
motivó profundas reflexiones sobre la patogenia de la enfermedad. A Ghon (1866-1936)
confirmó la relación de la lesión parenquimatosa con adenopatía hiliar pulmonar y le lla-
mó complejo primario. CE Ranke (1870-1926) describió las tres etapas evolutivas de la
tuberculosis pulmonar que son congruentes con los hallazgos antes mencionados: la primo
infección tuberculosa o chancro de inoculación pulmonar, la diseminación hematógena
del germen o bacilemia y la siembra de la infección en diferentes órganos, lo cual explica
la tuberculosis pulmonar y la extra pulmonar. CF Von Pirquet (1874-1929) encontró que
la aplicación de la tuberculina de Koch en escarificación determina una reacción “alérgica
7 Alcalá Valdez L., Editor, La tuberculosis pulmonar. Estudio epidemiológico, diagnóstico y terapéutico.
México, Editorial McGraw Hill-Interamericana, 1970.
38 Infecciones Crónicas | 929
 tardía” en pacientes tuberculosos y que el mismo fenómeno se observa en niños y adultos
aparentemente sanos, lo cual sugiere que no en todos los organismos infectados por el
bacilo evoluciona la enfermedad.
Charles Mantoux (1877) aplicó la tuberculina por vía intradérmica en diferentes dilu-
ciones a pacientes y obtuvo los mismos resultados, con lo cual se descubrió una extraordi-
naria herramienta diagnóstica.
En la etapa bacteriológica, Lazzaro Spallanzani (1729-1799) demostró que la teoría de
la generación espontánea era errónea.8 Hermann Klencke (1846) comprobó que la tuber-
culosis puede ser transmitida al hombre por la ingestión de leche de vacas enfermas. Jean
Antoine Villemin (1827-1892) describió un experimento particularmente interesante que
consiste en inocular por vía subcutánea en la oreja de conejos sanos caseum obtenido de
ganglios y cavernas de enfermos muertos de tisis, lo cual reproduce lesiones semejantes
en diversos órganos del animal de experimentación. De esta manera demostró la trans-
misibilidad e inoculabilidad de la tuberculosis, a la vez que reforzó la teoría unicista de
TRJ Laenec. De hecho, Robert Koch cita a Jean Antoine Villemon, sin haberlo conocido
personalmente, en el primer párrafo de su informe sobre el descubrimiento del bacilo de
la tuberculosis.9
El 24 de marzo de 1882 tuvo lugar el gran acontecimiento: Robert Koch (1843-1919)
pronunció ante la Sociedad de Fisiología de Berlín su histórico discurso: “…sobre la base
de mis numerosas investigaciones, considero establecido que en todas las afecciones tuber-
culosas del hombre y de los animales aparecen constantemente estos bacilos a los cuales
cual he llamado bacilos tuberculosos, que son distintos a todos los demás microorganis-
mos debido a sus propiedades características”.9 El germen aislado de las lesiones tuberculo-
sas había sido cultivado e inoculado a un animal de experimentación en el que se reprodu-
jeron las lesiones de las cuales se recuperó el mismo germen. Los llamados postulados de
Koch sentaron las bases de la investigación bacteriológica.10
Franz Ziehl y Friedrich Neelsen descubrieron en 1882 una técnica de coloración que
permite identificar rápidamente el bacilo de la tuberculosis en cualquier producto, básica-
mente en el esputo.
En 1895, el físico la etapa radiológica, Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1922) des-
cubrió accidentalmente los rayos X, que tienen la propiedad de atravesar la mayoría de
los cuerpos sólidos y de imprimir una película fotográfica de lo que hay en su interior.
La primera radiografía que tomó correspondió a la mano de su esposa. Posteriormente,
Bouchard y Beclere (1898) aplicaron los rayos X al diagnóstico de las enfermedades pul-
monares.11
Se debe mencionar que en la etapa terapéutica se fundaron, en 1862, los primeros sana-
torios para enfermos tuberculosos en las montañas nevadas de Alemania y de Suiza, donde
8 De Kruif P., Editor, Los cazadores de microbios. Lazzaro Spallanzani, “Los microbios nacen de microbios”
8ª edición, México. Editorial Diana, 1963.
9 Koch Roberto, “La etiología de la tuberculosis. Número conmemorativo del centenario del descubrimiento
del bacilo de la tuberculosis” Neumol Cir Tórax, Mex, 1981; 42:195-217.
10 Falkow S., “Molecular Koch's Postulates Applied to Microbial Pathogenicity” Rev Infect Dis, 1988, 10(Suppl
2):S274-S276.
11 Wilhelm Conrad Rontgen, The Nobel Prize in Physics 1901. Nobel prize.org
930 | Neumología Pediátrica
se reprodujo la prescripción hipocrática de: reposo, alimentación y clima, además del inútil
tratamiento medicamentoso con yoduros, mercurio y sales de oro.
La tuberculina de Koch que se utilizó con grandes esperanzas terapéuticas, no produjo
los resultados esperados y sí, en cambio, el deceso de algunos pacientes.12
Albert León Charles Calmette y Camile Guerin en 1921 logran el cultivo de un bacilo
bovino atenuado para producir una vacuna.13,14
Un procedimiento terapéutico eficaz lo constituyó el reposo del pulmón por medio del
colapso. Los pioneros de diferentes técnicas quirúrgicas de colapsoterapia, fueron Sauer-
bruch Carson, Tuffier, Forlanini, Murphy, Semb, Alexander, Björk, Bernou y Jacobeus.15,16
El neumoperitoneo se utilizó con éxito en el tratamiento por colapso de las lesiones pulmo-
nares básales. La neumonolisis intrapleural consiste en la sección de adherencias pleurales
por medio de un toracoscopio para efectos de colapsoterapia pulmonar, lo cual constituye
el antecedente más remoto de la pleuroscopia.
Ferdinand Sauerbruch en 1904 diseñó la cámara de baja presión para evitar el colapso
pulmonar que ocasiona la muerte del paciente durante la toracotomía, método que fue
desplazado por la ventilación a presión positiva que propuso en la misma fecha Ludolph
Brauer (1865-1951). El enorme problema que representa el drenaje de la cavidad pleural lo
resolvió por Harold Bruns en 1929 con el diseño del sello de agua.17
En 1931 Rudolph Nissen ideó la técnica antirreflujo gastroesofágico conocida como
funduplicación, y practicó la primera lobectomía pulmonar con éxito en una niña de 13
años de edad con diagnóstico de bronquiectasias.18
Cinco años más tarde, Waksman descubrió el primer fármaco antituberculoso bacte-
ricida, la estreptomicina, con lo cual se inició por fin el tratamiento etiológico de la enfer-
medad.19 En los siguientes años aparecieron el ácido paraaminosalicílico PAS y la hidracida
de ácido isonicotínico HIN. Con estas sustancia se observó una significativa reducción en
la aparición de cepas drogo resistentes cuando se emplean dos o tres fármacos antifímicos
simultáneamente. En la década de 1950 se informó que el tratamiento de la tuberculosis
con una adecuada combinación de drogas administradas de manera ininterrumpida du-
rante 12 a 18 meses, es eficaz prácticamente en el 100% de los casos. En el Centro Anti-
tuberculoso de Madrás, India, se demostró la eficacia del tratamiento ambulatorio. En el
decenio de 1960 se determinó que la administración de las drogas puede ser intermitente,
dos a tres veces por semana, y que los resultados del tratamiento acortado a periodos de
seis a nueve meses son satisfactorios cuando se supervisa la correcta administración de los
12 Daniel T.M., “The History of Tuberculosis” Respir Med, 2006 Nov; 100(11):1862-70.
13 Barclay W.R., “BCG Vaccination” Pediatrics, September 1950: 478-481.
14 Comstock G., “The international Tuberculosis Campaign: A Pioneering Venture in Mass Vaccination and
Research” Clin Infect Dis,1994; 19(3):528-40.
15 Logan A., “In Memoriam Carl Semb” Ann R Coll Surg Engl, 1971 December; 49(6): 415.
16 Dewan R.K., Sanjay Singh, Ashwini Kumar, Bhupender K., “Thoracoplasty: An Obsolete Procedure?”
Indian J Chest Dis Allied Set,1999; 41: 83-88.
17 Jürgen Thorwald, Editor, El triunfo de la Cirugía. 2a edición en español. Traducción de la 1a edición del
alemán por: E. Donato Brunera. Ediciones Destino, Barcelona: 1970; 371-406.
18 Stylopoulus N., Rattner D.W., “The History of Hiatal Hernia Surgery: From Bowditch to Laparoscopy”
Ann Surg, 2005; 24:185-193.
19 Medical Research Council Investigation, “Streptomycin in Treatment of Pulmonary Tuberculosis” Br Med
J, 1948; 2:769-82.
38 Infecciones Crónicas | 931
 fármacos.20,21,22,23 De esta manera, el reposo del paciente recomendado por Hipócrates y el
aislamiento por Avicena, perdieron su vigencia. Con base en estos hallazgos se desmanteló
el aparato oficial antituberculoso, desaparecieron los sanatorios antituberculosos y el censo
foto-fluorográfico de tórax en la población abierta. La tuberculosis rápidamente aprovechó
de esta ligereza de juicio para volver a ubicarse dentro de los primeros lugares como causa
de morbomortalidad a escala mundial.
Criterios diagnósticos en el paciente adulto
El conocimiento de los hechos trascendentes, evidentes y definitorios sobre la historia de la
tuberculosis no es ocioso ni vano; por lo contrario, permite fundamentar los criterios clí-
nicos que sustentan el proceso diagnóstico y terapéutico de la tuberculosis, en el siguiente
orden cronológico:
a) Clínico. Por medio de los síntomas y de signos del aparato respiratorio, así como sisté-
micos: tos crónica, febrícula vespertina y tisis, los cuales integran la noción de sospecha
fundada de tuberculosis pulmonar.
b) Radiológico. Radiografía simple de tórax que muestra alteraciones sugestivas o caracte-
rísticas de lesiones pulmonares tuberculosas entre ellas: imágenes nodulares confluen-
tes y cavitadas de localización apical y dorsal, e infiltración intersticial miliar bilateral y
simétrica.
c) Epidemiológico. Se demuestra el contacto con un enfermo bacilífero.
d) Inmunológico celular. La intradermorreacción a la tuberculina muestra una indura-
ción mayor de 10 milímetros.
e) Antecedente de vacunación con BCG. Mediante la cicatriz vacunal en la región deltoidea
derecha, lo cual sugiere una menor probabilidad de que el sujeto padezca tuberculosis.
f) Bacteriológico. Aislamiento de M. tuberculosis en cultivos o identificación de bacilos
resistentes al ácido alcohol teñidos con Ziel Nielzen.
g) Endoscópico y transoperatorio. Hallazgos macroscópicos sugestivos o característicos
de tuberculosis en la exploración broncoscópica y quirúrgica.
h) Inmunológico y molecular. Identificación de antígenos o anticuerpos contra M. tuber-
culosis y secuencias de DNA de M. tuberculosis por medio de diferentes técnicas de la-
boratorio: CIE, ELISA y amplificación de ácidos nucleicos, (antígeno 38 kDa, antígeno
60 y lipoarabinomanan LAM, ensayos de interferón gamma, PCR y PCR cuantitativa).
i) Anatomopatológico. Identificación de granulomas formados por infiltrados de linfoci-
tos polimorfonucleares, monocitos, células epiteliales y células gigantes, cuya confluen-
cia forma la lesión nodular característica, siempre y cuando, en el seno de esta forma-
ción granulomatosa se identifiquen bacilos, teñidos con Ziehl Neelsen, resistentes al
ácido alcohol.
20 Fox W., “The Problem of Self-administration of Drugs; with Particular Reference to Pulmonary
Tuberculosis” Tubercle, 1958; 39:269-74.
21 Tuberculosis Chemotherapy Center, Madras. “A Concurrent Comparison of Home and Sanatorium
Treatment of Pulmonary Tuberculosis in South India” Bull World Health Organ, 1959; 21:51-144.
22 Tuberculosis Chemotherapy Center, Madras. “A Concurrent Comparison of Intermittent (Twice Weekly)
Isoniazid plus Streptomycin and Daily Isoniazid plus PAS in the Domiciliary Treatment of Pulmonary
Tuberculosis” Bull World Health Organ, 1964; 31:247-71.
23 Bayer R., Wilkinson D., “Directly Observed Therapy for Tuberculosis: History of an Idea” Lancet, 1995;
345:1545-1548.
932 | Neumología Pediátrica
j) Terapéutico. Se establece una relación precisa de causa-efecto entre la prescripción del
tratamiento específico y la curación de la enfermedad.
El paciente pediátrico con tuberculosis
Cuando se pretende extrapolar al paciente pediátrico los conocimientos adquiridos en el
adulto se encuentra que no siempre son aplicables; por ejemplo: la manifestación clínica de
la tuberculosis pulmonar, además de polimorfa e inespecífica, es sustancialmente diferen-
te; de hecho corresponde a una bacilemia con frecuente participación meningoencefálica.
Las formas de diseminación linfohematógena de la enfermedad que son características del
paciente pediátrico,24 dificultan el aislamiento del M. tuberculosis en las secreciones cor-
porales dado que no contienen bacilos. El aparato inmunológico del niño al nacimiento es
completo desde el punto de vista orgánico, pero su plena capacidad funcional se alcanza
con el crecimiento a medida que el cuerpo adquiere experiencia inmunológica natural o
inducida por medio de vacunas.25,26 De esta manera se explica que la intradermoreacción
al PPD, que en el adulto es altamente sensible y específica, en el paciente pediátrico con
diagnóstico de tuberculosis, comprobado por criterios bacteriológicos, frecuentemente sea
negativa. Por estas y otras muchas razones se ha dicho con verdad que “el niño no es un
adulto pequeño”.27
Sobre estas bases se plantea este capítulo que tiene como objetivo obtener un conoci-
miento de la tuberculosis pulmonar en el paciente pediátrico, integral y actualizado.
Definición
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, transmisible, de naturaleza esencialmente
inmunológica, causada por algunas de las especies del género Mycobacterium que forman
parte del complejo tuberculosis (concretamente: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum,
M. microti y M. caneti). Esta patología está condicionada por el bajo nivel de vida, el haci-
namiento, la falta de recursos económicos y la organización deficiente de un programa de
control.28
Epidemiología
En el transcurso de historia, la tuberculosis ha mostrado importantes variaciones epide-
miológicas, siempre relacionadas con las condiciones sanitarias y el nivel de vida de la
población. En la Edad Media constituyó una pandemia con brotes epidémicos diversos. La
Revolución Industrial que se inició en Inglaterra a finales del siglo xviii, y que tuvo como
24 Myers J.A., “Primoinfección tuberculosa,” en: Hayes E.W., Editor, “La tuberculosis pulmonar y sus
complicaciones” 7ª edición, México. La Prensa Médica Mexicana, 1950:33.
25 Penagos M.J., Berron Pérez R., García M., Zaragoza J.M., “El sistema inmunológico del recién nacido”
Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas, 2003; 12:63-68.
26 Jones C., Whittaker E., Bamford A., Kampmann B., “Immunology and Pathogenesis of Childhood TB”
Paediatric Respiratory Reviews, 2011; 12:3-8.
27 More R., “Children Are Not Small Adults” Lancet 352:630, 1998, citado por: Kumate J., La enseñanza de la
Pediatría en México (siglo XXI). México. El Colegio Nacional. pp. 3-24.
28 Dirección General de Control de la Tuberculosis, SSA. Comité interinstitucional de tuberculosis y
enfermedades del aparato respiratorio. México, 1978.
38 Infecciones Crónicas | 933
 principal protagonista a la máquina de vapor, dio cabida a la construcción de edificios
llamados fábricas donde se concentraba a trabajadores adultos y niños en condiciones de
insalubridad, hacinamiento y sobreexplotación, que trajeron como consecuencia direc-
ta un incremento en la frecuencia de la tuberculosis. Las organizaciones sindicales de la
época pugnaron por mejores de vida, con lo cual se observó un descenso en el número
de personas afectadas por esta enfermedad. De igual manera, se observó una disminución
relativa de la frecuencia de tuberculosis en inmigrantes estadounidenses no vacunados
con BCG, lo cual se relaciona con las mejores condiciones de vida que encontraron en
el Nuevo Mundo.29,30 La eficacia del tratamiento etiológico de la tuberculosis cuando se
asocian tres antifímicos primarios, informada en la década de los años cincuenta, trajo
como consecuencia lógica un descenso en la frecuencia de esta enfermedad, no obstante,
los resultados a largo plazo del tratamiento ambulatorio propuesto en la década de los años
sesenta han sido diferentes a lo esperado. En la actualidad el surgimiento del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida y su asociación con tuberculosis constituyen un auténtica
plaga apocalíptica.
La Organización Mundial de la Salud publicó los siguientes datos epidemiológicos a
escala global: una tercera parte de la población mundial está infectada con Mycobacterium
tuberculosis. En el año 2001 se registraron 9 millones de casos nuevos de tuberculosis que
ocasionaron 3 millones de muertes. El M tuberculosis causa más muertes que cualquier
otro agente infeccioso aislado. El 75% de los pacientes infectados son de países en desarro-
llo del grupo de edad económicamente productivo. En niños hay 1.3 millones de casos, y
de ellos 450 000 mueren. Las defunciones por tuberculosis comprenden el 25% del total de
las muertes prevenibles.31,32,33
Los datos epidemiológicos de México muestran que el número de personas con tu-
berculosis, según datos de la OMS, es mayor al informado oficialmente por la Dirección
General de Epidemiologia de la SSA. Esta discrepancia ha sido investigada por autores
nacionales, quienes encuentran un descenso gradual en número de personas infectadas y
en la notificación de casos entre 1981 y 1987.34 A partir de este año la tendencia en la no-
tificación se modificó y se ha mantenido estable con un promedio que varía entre 10 y 15
casos por 100 000 habitantes, que incluye, por supuesto, todos los grupos etarios, con pre-
dominio en más de la mitad de los casos de personas entre 15 y 45 años de edad. De igual
manera, la tasa de mortalidad por tuberculosis muestra una disminución anual de 6.7%.35
La divergencia entre la tasa de notificación y la tasa de mortalidad sugiere que muchos en-
29 Medlar E.M., “The Pathogenesis of Minimal Tuberculosis” Am Rev Tuberc, 1948; 58 583-588.
30 Gómez Pimienta J.L., Otalora G.E., Angulo O., “La patogenia de la tuberculosis pulmonar” Anales del
Instituto Nacional de Neumologia, 1956; 2:1-5.
31 Kochi A., “The Global Tuberculosis Situation and the New Control Strategy of the World Health
Organization” Tubercle, 1991; 72:1-6.
32 World Health Organization. Groups at Risk: WHO Report on the Tuberculosis Epidemic. Geneva
(Switzerland). World Health Organization, 1996.
33 WHO. Global Tuberculosis Control: A Short Update to the 2009 Report. WHO Library Cataloguing–
Publication Data, Suiza, 2009.
34 Baez-Saldaña A.R., Pérez-Padilla J.R., Salazar Lezama M.A., “Discrepancias entre los datos ofrecidos por la
Secretaria de Salud y la Organización Mundial de la Salud sobre tuberculosis en México, 1981-1988” Salud
Publica Méx, 2003; 45:78-83.
35 Fuente: DGEPI 2007. La tuberculosis pulmonar en México.
934 | Neumología Pediátrica
fermos tuberculosos no se curan, y permanecen como focos de contagio y transmisión de
la tuberculosis. También es cierto que no siempre se notifican oficialmente todos los casos
de tuberculosis tratados en los diferentes sistemas de salud, se ha calculado que esta falla
llega a ser hasta de un 21 por ciento.36
La oms informa que en el año 2012, la prevalencia de tuberculosis en México fue de 18
por cada 100 000 habitantes, y la incidencia fue de 16. De los 19 570 nuevos casos y recaídas
de TB, 125 correspondieron a menores de 14 años de edad con baciloscopia positiva.37 En
el 2009, la oms informó que en México los casos en pacientes menores de 15 años solo
corresponde al 3% del total, mientras que el Centro Nacional de Programas Preventivos y
Control de Enfermedades del Gobierno Federal de la Secretaria de Salud, considera que la
tuberculosis en este grupo es de 4.9 por ciento.38
Las principales causas del incremento global de la tuberculosis son: la pobreza cultural,
social, política y económica; la explosión demográfica, el deterioro ecológico, la corrup-
ción administrativa, la negligencia médica por falta de una adecuada detección, diagnósti-
co y curación de las personas afectadas y la pandemia de SIDA.
Evolución natural de la primoinfección tuberculosa
No es posible abordar los aspectos diagnósticos de la tuberculosis sin antes revisar la histo-
ria natural y la patogenia peculiar de esta enfermedad.7,29,30, 39,40
Si se exceptúan los casos verdaderamente infrecuentes de tuberculosis congénita, es
posible afirmar que el niño nace sin tuberculosis y que de esta manera debe transcurrir el
resto de su vida (Figura 38.1).
Evolución natural de la primo infección de tuberculosis
Figura 38.1 Evolución natural de la primo infección de tuberculosis.
36 Garcia-Garcia M.L., Small P.M., Garcia-Sancho C., Mayar-Maya M.E., Ferreyra Reyes L., Palacios Martínez
M., et al., “Tuberculosis Epidemiology and Control in Veracruz, México”. Int J Epidemiol, 1999; 28:135-140.
37 World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO Report 2010. Suiza, 2011.
38 http://cenave.gob.mx/tuberculosis/
39 Myers J.A., “The Natural History of the Tuberculosis” JAMA, 1965; 194:1086.
40 Castañeda P.I., “Diferentes formas de evolución de la tuberculosis pulmonar progresiva” Anales del
Instituto Nacional de Neumologia, 1956; 2:83-87.
38 Infecciones Crónicas | 935
 Si un organismo humano se ve invadido por M tuberculosis por la inhalación de gotas
de Plüger provenientes de un contacto bacilífero o por deglución de alimentos contami-
nados, de manera específica, leche de vacas enfermas de tuberculosis, ocurre una fase de
diseminación linfohematógena que siembra el germen patógeno en todos los órganos de la
economía. En los pulmones se crea un foco de neumonitis, linfangitis y adenitis acompa-
ñado de signos clínicos y radiológicos, que corresponde al chancro de inoculación conoci-
do como primoinfección tuberculosa o complejo primario de Ranke. El daño tisular da lu-
gar a la producción de aminas vasoactivas, prostaglandinas, aumento de la permeabilidad
capilar, reclutamiento de monocitos, maduración de fagocitos mononucleares dentro de
las células epiteliales y aparición de células gigantes. Al mismo tiempo, el infiltrado linfo-
citario y de células mononucleares propicia la formación de granulomas cuya confluencia
forma la lesión nodular característica de la tuberculosis.
La evolución de la primoinfección tuberculosa puede ser progresiva y maligna, ocasio-
nando la muerte del niño en pocos días o semanas, pero también es posible que transcurra
inadvertida y que involucione espontáneamente para pasar en estado subclínico el resto de
la vida; sin embargo, el organismo después de sufrir la primoinfección tuberculosa experi-
menta cambios anatomopatológicos e inmunológicos sustanciales. En el sitio de la primo-
infección tiene lugar un fenómeno inflamatorio granulomatoso; los ganglios que avenan
esta región son invadidos por los bacilos tuberculosos transportados por macrófagos y
sufren un proceso inflamatorio que a su vez puede determinar compresión extrínseca de
la vía respiratoria con atelectasia, mecanismo de válvula con sobredistensión lobar locali-
zada, perforación a la luz bronquial con diseminación broncógena, o bien, diseminación
linfohematógena sistémica con siembra bacilar en distintos sitios del organismo. El infarto
ganglionar evoluciona y da lugar a la fibrosis y calcificación. La siembra bacilar sistémica
puede progresar fatalmente, como en el caso de la meningoencefalitis tuberculosa, o bien
ocasionar formaciones granulomatosas a la manera del nódulo de Ghon, todo lo cual pue-
de ser identificado en estudios de imagen.
Desde el punto de vista inmunológico ocurre el llamado viraje tuberculínico, en cual
los tejidos adquieren la capacidad de reaccionar con inflamación cuando quedan nueva-
mente expuestos al M tuberculosis. Este fenómeno, propio de la inmunidad tardía mediada
por células, se conoce como fenómeno de Koch y marca el inicio del conocimiento sobre la
inmunología en contra de la tuberculosis.41
La compleja interacción entre las poblaciones celulares encargadas de controlar la in-
fección y evitar reactivaciones tardías puede a su vez ocasionar daño en los tejidos; el si-
guiente es un resumen de la descripción hecha por JM Heather:42 “La inmunidad especi-
fica comienza a formarse alrededor de la tercera semana después de la infección primaria,
con lo cual la intradermoreacción a la tuberculina se convierte en positiva. Las células T
son los mediadores de la inmunidad y los macrófagos son las células efectoras que deglu-
ten a las micobacterias dentro de sus fagosomas. El linfocito T cooperador (Th1) aparece
rápidamente después de la infección primaria, confiere memoria inmunológica y secreta
citocinas protectoras como Interferón gamma e Interleucina 2, que activan macrófagos
41 Bohalil L.F., “Historia de la inmunología de la tuberculosis” Rev Fac Med Méx, 1982; 25:497-499.
42 Heather J.M., “Primary Tuberculosis” Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2001; 7:133-141.
936 | Neumología Pediátrica
y promueven la inmunidad celular. El linfocito Th2 promueve la inmunidad humoral y
se relaciona con enfermedad crónica. En humanos la presencia de citocinas Th2 en san-
gre periférica se asocia con enfermedad grave e intradermoreacción al PPD negativa. La
deficiencia hereditaria de interleucina 12 e interferón gamma confieren susceptibilidad y
se asocian con enfermedad intensa y con diseminación del bacilo de Calmette y Guerin
después de la vacunación. Los macrófagos activados producen factor de necrosis tumoral
alfa, el cual está involucrado en la actividad antimicrobiana, la hipersensibilidad tardía,
la formación del granuloma y en el reclutamiento de monocitos. El M tuberculosis induce
apoptosis de células T y bloquea la apoptosis del macrófago produciendo además daño
en su función como presentador de antígeno. Una respuesta inmunitaria eficaz contra la
infección tuberculosa primaria requiere un balance entre una potente respuesta antimicro-
biana, desarrollo de memoria inmunológica y el control de la respuesta inflamatoria que
puede dar como resultado daño tisular”.26,42
El sustrato anatomopatológico de la primoinfección tuberculosa, conocido como nó-
dulo de Ghon, es de potencialidad incierta. Por ello, cuando años más tarde los tejidos de
un organismo sensibilizado se ponen en contacto con M. tuberculosis proveniente de éste
nódulo enquistado, según la teoría endogenista, o proveniente del medio ambiente, según
la teoría exogenista,43 ocurre cualquiera de las variantes pulmonares o extra pulmonares de
la enfermedad tuberculosa postprimaria. En los pulmones la diseminación linfohemató-
gena da origen a la tuberculosis intersticial, bilateral, simultánea, simétrica, naturalmente
no bacilífera, descrita en los estudios de imagen como tuberculosis miliar, en tanto que la
diseminación a través de la vía respiratoria ocasiona una amplia gama de lesiones pulmo-
nares en diferentes fases evolutivas, característicamente apicales, dorsales y asimétricas.
En los estudios de imagen es posible identificar el foco más antiguo de la enfermedad por
fibrosis, retracción, calcificación, cavitación, bronquiectasia y enfisema perilesional, con
diseminación broncógena ipsolateral o contralateral.
Criterios diagnósticos en el paciente pediátrico
En la antigüedad el diagnostico de tuberculosis pulmonar se establecía con base en criterios
clínicos, epidemiológicos y anatomopatológicos, lo cual le permitió a Leopoldo Cortejoso
integrar una “Galería de Tuberculosos Célebres” en la que son clásicas las descripciones
clínicas de Maria Duplesis (1848) mejor conocida como Margarita Gautier, la Dama de las
Camelias, quien falleció de consunción y hemoptisis, asimismo de Emily Bronté (1818-48)
quien se identificó con su personaje de “Cumbres Borrascosas” y falleció, al igual que su
hermana Anne, a consecuencia de una enfermedad que sus biógrafos consignan como
tuberculosis pulmonar.44 Estos personajes vivieron antes del descubrimiento del bacilo
de Koch (1882), de manera que no es posible contar con la evidencia bacteriológica que
permita fundamentar el diagnóstico. Franz Kafka (1883-1924) proyecta su enfermedad
pulmonar en la caparazón del escarabajo que le impide a Gregorio Samsa (protagonista
43 Caminero J.A., Peno M.J., Campos-Herrero M.I., Rodríguez J.C., Afonso O., Martin C., et al., “Exogenous
Reinfection with Tuberculosis on a European Island with a Moderate Incidence of Disease” Am J Respir
Crit Care Med, 2001; 163:717-20.
44 Cortejoso Leopoldo, Editor, Tuberculosos celebres. Grandes personalidades forjadas por la tuberculosis. 2ª
ed. Barcelona. Editorial Mateu, 1958.
38 Infecciones Crónicas | 937
 Cuadro 38.1 Criterios para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños.
de la novela Metamorfosis) ponerse de pie, y Frederic Francois Chopin (1810-49) lo hace
Aislamiento de Baar 7 punto
en la tristeza de sus Scherzos. Sin embargo, la integración clínica, epidemiológica, como
herencia familiar y psicosocial del adulto enfermo de tuberculosis pulmonar, se encuentra Grauloma específico 4 puntos
en los personajes que habitan la Montaña Mágica (1907-14) que Thomas Mann describe PPD positivo 10 mm o más 3 puntos
con el detalle que corresponde a la exigencia de su narración.45 Antecedente epidemiológico de
Los criterios para definir la tuberculosis varían según el punto de vista. Por ejemplo, contacto TB 2 puntos
para salud pública un caso de tuberculosis es: “un individuo que expectora bacilos de la Radiografía de tórax sugestiva de TB 2 puntos
tuberculosis”,46 lo cual refleja que el interés primordial estriba en la detección y control de
Cuadro clínico compatible con TB 3 puntos
la fuente de infección, pero en manera alguna pretende diagnosticar las formas no bacilife-
Antecedente de vacunación BCG (-) 2 puntos
ras de la enfermedad. Otros autores, reconocen lo inespecífico del cuadro clínico y señalan
que el diagnóstico de certeza de tuberculosis se establece únicamente cuando se obtiene del
órgano enfermo un cultivo positivo para alguna cepa del género Mycobacterium,6 o bien, Hasta 2 puntos No es tuberculosis
cuando el daño tisular muestra inflamación granulomatosa, necrosis caseosa y tinción po- De 3 a 4 puntos Es posible el diagnóstico de tuberculosis, por lo que
sitiva para bacilos resistentes al ácido alcohol.47 se requiere investigación a fondo
Estos criterios etiológicos son difícilmente aplicables al paciente pediátrico, porque el De 5 a 6 puntos El diagnóstico factible amerita prueba terapéutica
niño no expectora; el análisis del lavado gástrico, que sería el equivalente del esputo, no es
7 o más puntos Diagnóstico de certeza
un procedimiento que realice de manera sistemática el pediatra; además las formas linfo-
hematógenas y ganglionares que prevalecen en los niños pequeños no son bacilíferas. A
todo lo anterior hay que añadir que el cultivo del Mycobacterium requiere de un tiempo Puesto que ya existían estos instrumentos de puntaje considerados útiles, se decidió
prolongado para su aislamiento, por lo cual, aun en el caso de pacientes con bacilos el aplicarlos a la población del Instituto Nacional de Pediatría de México, puntualizando que
diagnóstico de certeza es por necesidad retardado. Sobre estas bases se plantea el requeri- se trata de un hospital pediátrico general del tercer nivel de atención médica, ubicado en
miento de contar con parámetros clínicos que permitan establecer o descartar con rapidez la capital del país.47
y certeza el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en el paciente pediátrico, sobre todo en Se estudió a tres grupos de pacientes, quienes a su vez representan los tres problemas
las formas graves de evolución rápida que afectan a lactantes y preescolares. que confronta el pediatra en su práctica clínica cotidiana (Figura 38.2):
Otros autores, al analizar el mismo problema, elaboraron en 1969 un instrumento de
puntaje en el cual asignaron un valor aritmético a cada uno de los siguientes parámetros: Figura 38.2 Los tres grupos de pacientes que representan los problemas que se confrontan en la
práctica clínica.
bacteriológico, anatomopatológico, inmunológico celular, radiológico, clínico, epidemio-
lógico, antecedente de vacunación con BCG; y en base a sumas y restas obtuvieron un Grupo I
resultado que les permitió descartar tuberculosis, continuar su investigación, justificar TBP
el tratamiento de prueba o establecer el diagnóstico de certeza.48 En México se hizo una Casos clínicos
modificación a este instrumento que permitió establecer el diagnóstico de certeza de tu- (170) Grupo I
Grupo II
berculosis pulmonar en 93.4% de los niños estudiados en un hospital de enfermedades TBP
pulmonares.49 (Cuadro 38.1). Grupo II Casos de autopsia
(70)
Grupo III
Neumopátas crónicos Grupo III
Sin TBP
(50)

Grupo I. Integrado por pacientes con probable tuberculosis pulmonar que fueron tra-
45 Mann Thomas, Editor, La montaña mágica, 7ª edición, México. Editorial Diana, 1964. tados con antifímicos y dados de alta con ese diagnóstico, pero en quienes no fue posible
46 Toman K., Tuberculosis Case —Finding and Chemotherapy, Genova: World Health Organization, 1969; 6.
47 Pérez-Fenández L.F., Ridaura Sanz C., Gómez C.R., “Bases para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar fundamentar los criterios bacteriológicos o anatomopatológicos de certeza.
en el niño” Bol Med Hosp Infant Méx, 1984; 41:155-161. Grupo II. Integrado por pacientes con tuberculosis pulmonar comprobada en material de
48 Stegen G., Hones K., Kaplan P., “Criteria for Diagnosis of Childhood Tuberculosis” Pediatrics, 1969; autopsia con base en criterios anatomopatológicos de certeza.
43:260-65.
49 Toledo G.A., Katz A., Montiel V.J., Rico M.F., “Criterios de diagnóstico en tuberculosis infantil” Rev Mex Grupo III. Integrado por pacientes con “neumopatía crónica” de diferente etiología, en
Pediatr, 1979; 46:239-243. quienes se descartó con certeza el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

938 | Neumología Pediátrica 38 Infecciones Crónicas | 939

 Cuadro 38.3 Proporción de estudios específicos solicitados para establecer el diagnóstico de
Se calificó cada una de las variables de acuerdo al puntaje señalado; los resultados se tuberculosis pulmonar.
muestran en el Cuadro 38.2
Grupo I Grupo II Grupo III
Cuadro 38.2 Valoración con el sistema de puntaje de Toledo GA y col. en los tres grupos que integran el TB clínica TB autopsia Neumonía crónica
estudio Estudio No. de pacientes No. de pacientes No. de pacientes
(): número de casos Grupo I Grupo II Grupo III Historia clínica 170 100 70 100 50 100
Puntos TBP clínica TBP autopsia N. Crónica Rx de tórax 170 100 70 100 50 100
(170) (70) Sin TBP (50) Antecedente 170 100 70 100 50 100
0-2 11 = 6% 15 = 22% 45 = 90% de vacuna BCG
3-4 20 = 12% 31 = 44% 3 = 6% Antecedente 153 90 43 61 42 84
5-6 20 = 12% 9 = 12% 2 = 4% epidemiológico
7 o más 119 = 70% 15 = 22% 0 = 0% Prueba tuberculina 146 86 18 26 41 82
Baciloscopia 147 86 7 10 28 56
Se puede apreciar que con este instrumento el diagnóstico de tuberculosis fue descar-
tado en 6% de los sujetos del Grupo I, integrado por pacientes con diagnóstico clínico de Estos resultados sugieren que los instrumentos de puntaje para diagnóstico de tubercu-
tuberculosis pulmonar, lo cual quiere decir que estos casos fueron erróneamente diagnos- losis pulmonar en el niño son muy sensibles cuando se aplican a una población selecciona-
ticados o bien que la prueba tiene un 6% de resultados negativos falsos. da, que acude a consulta por síntomas predominantemente respiratorios y que es estudiada
El diagnóstico de certeza se estableció en 70% de los pacientes de este mismo grupo, lo por especialistas neumólogos entrenados para investigar casos de tuberculosis de forma
cual indica que este sistema, aunque menos sensible que lo informado,48,49 se puede consi- sistemática. Estos instrumentos son completamente específicos porque que no dan cabida
derar útil para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en el niño. a los resultados positivos falsos, puesto que su especificidad está dada por el aislamiento
La especificidad de este instrumento expresada en los resultados obtenidos en el Grupo de M. tuberculosis o por la presencia de un granuloma especifico; sin embargo, en la po-
III, integrado por niños neumópatas crónicos no tuberculosos, es por definición del 100%, blación que asiste a un hospital pediátrico general, la cual incluye a pacientes con probabi-
sin embargo, el análisis de los resultados del Grupo II, que comprende los casos de tuber- lidad de padecer tuberculosis, pacientes tuberculosos con graves enfermedades asociadas
culosis comprobados en autopsia refleja que el diagnóstico de certeza se estableció única- y pacientes neumópatas crónicos no tuberculosos, los instrumentos de puntaje acusan un
mente en 22% de los casos y que, por lo tanto, los verdaderos negativos falsos fueron hasta importante margen de error, además de que no tienen aplicación práctica porque varios
del 78%, lo cual quiere decir que en material de autopsia, esto es, en el grupo de pacientes de los estudios que se valoran, no se practican de manera rutinaria, sino que requieren que
de graves que no sobrevivieron a la enfermedad y en los cuales apremiaba establecer el el médico pediatra sea suspicaz y advierta que debe considerar la tuberculosis. En otras
diagnóstico con rapidez y certeza, el instrumento de puntaje analizado tiene un margen palabras, permiten apoyar el diagnóstico de tuberculosis cuando se sospecha la enferme-
muy grande de error. dad, pero no son de gran ayuda en los casos graves, atípicos, de difícil diagnóstico que son
Para tratar de explicar esta falla analizamos en retrospectiva los casos con resultados frecuentes en la edad pediátrica.
negativos falsos en el material de autopsia, es decir, los sujetos con tuberculosis pulmonar Hasta la década de los años 80 no se encontraba en la literatura especializada ningún
comprobada que no fueron detectados por el instrumento de puntuación, y se encontró informe sobre la proporción de resultados positivos o negativos falsos que se obtienen con
que constituyen una población de características especiales: pacientes muy graves, con tu- los parámetros clínicos que se utilizan en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en el
berculosis generalizada y diseminación linfohematógena en quienes las manifestaciones niño. Por esta razón se estableció como segundo objetivo la determinación de la sensibili-
clínicas del aparato respiratorio se ven enmascaradas por sintomatología neurológica y dad y especificidad de cada uno de estos parámetros, para proporcionar al médico tratante
sistémica, desnutrición y sepsis. Se concluyó que estos factores desviaron la atención del el valor relativo y la utilidad práctica de estos elementos como ayuda diagnóstica, tanto
clínico hacia el trastorno más intenso y por esta razón no se sospechó que padecían tuber- en las formas crónicas que corresponden a la tuberculosis propia del adulto, como en las
culosis y consecuentemente no se solicitaron muchas de las pruebas requeridas para su formas agudas y graves inherentes al paciente pediátrico.
diagnóstico. Con el fin de verificar este supuesto se tabuló la proporción en la cual fueron Se procedió al análisis de los mismos grupos de pacientes, para lo cual se tabuló: el
practicados los estudios específicos para diagnóstico de tuberculosis, y se encontró que la cuadro clínico, la imagen radiológica de tórax, la intradermorreacción a la tuberculina, el
historia clínica, la radiografía de tórax y el antecedente de vacunación BCG se investigaron antecedente epidemiológico, el antecedente de vacunación BCG, la baciloscopia y cultivos
sistemáticamente, en tanto que, a mayor gravedad del paciente los estudios específicos para de M. tuberculosis en lavado gástrico y en lavado bronquial. Los criterios quirúrgico, en-
tuberculosis se investigaron cada vez en menor proporción (Cuadro 38.3). doscópico y terapéutico fueron útiles sólo en casos aislados, por lo cual no se tabularon.

940 | Neumología Pediátrica 38 Infecciones Crónicas | 941

 El cuadro clínico se clasificó en compatible y no compatible con tuberculosis pulmo- y axilares del pulmón ipsolateral o contralateral, igualmente, se consideró característica la
nar. Para ello se definió como compatible la predominancia de síntomas respiratorios de imagen “en grano de mijo”, bilateral simétrica de la misma edad radiológica, comúnmente
evolución crónica, acompañados de síntomas generales, de ninguna manera específicos o descrita como imagen miliar. Se consideraron como sugestivas las condensaciones del lóbulo
sugestivos de otra entidad nosológica. Los resultados se muestran en el Cuadro 38.4 medio y los infiltrados bronco neumónicos acompañados de ensanchamiento mediastinal
que refleja adenopatía hiliar (Figura 38.4). Los resultados se muestran en el Cuadro 38.5.
Cuadro 38.4 Análisis del cuadro clínico.
(): número de casos Grupo I Grupo II Grupo III
TBP clínica TBP autopsia N. crónica
(170) (70) Sin TBP (50)
Compatible con TB 116 = 68% 49 = 70% 45 = 90%
No compatible con TB 54 = 32% 21 = 30% 0 = 0%

Estos resultados indican que el cuadro clínico constituye un parámetro más o menos
sensible, puesto que se encontró que es compatible con tuberculosis pulmonar en el 68%
y 70% de los pacientes en los grupos I y II, respectivamente, pero nada especifico ya que
también se encontró compatible con tuberculosis pulmonar en el 100% del grupo III.
Figuras 38.4 Paciente preescolar femenino con síntomas respiratorios de evolución rápidamente
Las placas simples de tórax tomada cuando el pediatra solicita los primeros estudios del progresiva, intenso ataque a su estado general y signos de sepsis. a y b) Imágenes radiológicas que
paciente, en proyecciones posteroanterior y lateral, fueron interpretadas por especialistas muestran un patrón miliar bilateral, opacidad del lóbulo medio y ensanchamiento mediastinal. Se
neumólogos y radiólogos, quienes clasificaron las imágenes en características (o sugesti- consideró característica o muy sugestiva de tuberculosis pulmonar miliar.
vas) y no sugestivas de tuberculosis, entendiendo como característica la imagen común-
mente descrita como lesión cavitada o cavernosa dado que aparece hiperlúcida, redondea- Cuadro 38.5 Análisis de la radiografía de tórax.
da, con paredes gruesas, de localización apical o dorsal, acompañada de lesiones satélites (): número de Grupo I Grupo II Grupo III
con calcificaciones y con retracción, que sugieren largos periodos de evolución y fibrosis TBP clínica TBP autopsia N. crónica
(Figura 38.3). (170) (70) Sin TBP (50)
Característica o sugestiva 133 = 78% 49 = 70% 7 = 14%
No sugestiva 37 = 22% 21 = 30% 43 = 86%

Figura 38.3 Escolar masculino con síntomas respiratorios crónicos y deterioro intenso de su estado
general. a) Radiografía simple de tórax que muestra opacidad apical izquierda con gran retracción,
sugestiva de fibrosis parenquimatosa y pleural. b) Patrón bronquítico y nodular con imagen de cavitación
derecha que sugiere diseminación broncógena ipsolateral y contralateral. El tomograma lineal confirmó
la presencia de lesiones cavitadas en ambos pulmones; se clasificó como característica de tuberculosis
pulmonar.
También se clasificaron como características las lesiones nodulares ulceradas confluen-
tes, de aspecto exudativo, que sugieren siembra broncógena reciente en las áreas basales
Estos resultados indican que cuando la radiografía simple de tórax fue interpretada por
especialistas, resultó ser un parámetro muy sensible para diagnosticar o sospechar tuber-
culosis pulmonar, puesto que se encontró una característica o sugestiva en 78% y 70% de
los casos de los Grupos I y II, respectivamente. Este parámetro resulto ser razonablemente
especifico, ya que en el grupo de neumópatas crónicos no tuberculosos sólo se encontró un
14% de resultados positivos falsos.
Al analizar en retrospectiva los errores en la interpretación radiológica, encontramos
que los negativos falsos, es decir, los casos en los cuales no se diagnosticó tuberculosis,
correspondieron a radiografías normales o a imágenes interpretadas como trazos fibrosos
cicatriciales, adenopatías o infiltrados bronco neumónicos, lo cual sugiere que la tubercu-
losis aún no se manifestaba radiológicamente al ingreso del paciente, o bien, que ya se en-
contraba en proceso de curación; también se observa falta de sensibilidad del especialista
para interpretar correctamente las lesiones mínimas; tampoco se diagnosticaron los derra-
mes pleurales que resultaron ser fílmicos, porque con base en la estadística del hospital se
diagnosticaron como empiemas bacterianos no tuberculosos.

942 | Neumología Pediátrica 38 Infecciones Crónicas | 943

 Los resultados positivos falsos, es decir aquellos casos en los cuales se diagnosticó tu- terpretada como susceptibilidad del huésped para contraer la enfermedad (72% y 76%, res-
berculosis erróneamente, correspondieron a imágenes intersticiales o de adenopatía me- pectivamente) constituye un indicador más o menos sensible. No obstante, este parámetro
diastinal como resultado de broncoaspiración crónica de leche, alveolitis alérgica extrín- resultó ser muy poco específico, puesto que también se encontró que el 66% de los sujetos
seca, neumonitis intersticial, hipertensión arterial pulmonar primaria, hemosiderosis y eran susceptibles a la tuberculosis en el grupo de neumópatas crónicos no tuberculosos.
linfoma de Hodgkin. Estos resultados indican, a grosso modo, las enfermedades que en El antecedente epidemiológico se tabuló como contacto positivo cuando el Servicio de
la población estudiada deben considerarse como parte del diagnóstico diferencial de la Trabajo Social encontró que el niño había convivido con un enfermo tuberculoso bacilífe-
tuberculosis. ro. Los resultados se muestran en el Cuadro 38.8.
La capacidad de respuesta inmunocelular al Mycobacterium tuberculosis se probó con
la aplicación de 2 unidades de PPD; la interpretación de la prueba se hizo de acuerdo con Cuadro 38.8 Análisis del antecedente epidemiológico.
el instructivo número 3 del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.50 Los resul- (): número de casos Grupo I Grupo II Grupo III
tados se muestran en el Cuadro 38.6 (170) (70) (50)
Positiva 84 / 153 = 55% 32 / 43 = 74% 2 /42 = 5%
Cuadro 38.6 Análisis de la prueba tuberculínica.
Negativa 69 / 153 = 45% 11 / 43 = 26% 40 / 42 = 95%
(): número de casos Grupo I Grupo II Grupo III No se investigó 17 / 170 = 10% 27 / 70 = 39% 8 / 50 = 16%
TBP clínica TBP autopsia N. crónica
(170) (70) Sin TBP (50)
97 / 146 = 66% 7 / 18 = 39% 1 / 41 = 2% La investigación epidemiológica no se llevó a cabo en todos los casos dado que no es
una práctica rutinaria; como cabía esperar, en el grupo de autopsia en el cual el índice de
49 / 146 = 34% 11 /18 = 61% 40 /41 = 98%
sospecha de tuberculosis fue bajo, la investigación no se efectuó, (39%) puesto que no fue
24 / 170 = 14% 52 / 70 = 74% 9 / 50 = 18%
solicitada. Cuando se llevó a cabo la investigación epidemiológica, se encontró que en el
grupo de tuberculosis pulmonar clínica fue positiva en 55% de los sujetos, lo cual quiere
Estos resultados indican que la reacción de Mantoux fue más o menos sensible en el decir que este parámetro tiene poca sensibilidad; en contraste, fue bastante específico, ya
grupo de tuberculosis pulmonar clínica, puesto que se encontró positiva en el 66% de los que en el grupo de neumópatas crónicos no tuberculosos sólo fue positiva en 5% de los
casos; por el contrario, en el grupo en el que se detectó la tuberculosis pulmonar por au- casos. En el grupo de tuberculosis pulmonar determinada por autopsia, la sensibilidad fue
topsia resultó ser muy poco sensible, puesto que apenas se encontró positiva en 39% de los mayor, puesto que se encontró positiva en 74% de los sujetos, lo cual parece indicar que
casos, lo que se debe a la nula respuesta inmunocelular del huésped. Esta prueba resultó en los pacientes graves, el contacto es muy cercano y, por tanto, fácilmente identificable;
ser altamente específica, puesto que en el grupo de pacientes con neumonía crónica, pero también sugiere, indirectamente, un inóculo de mayor cuantía.
no tuberculosos sólo se encontró un caso positivo falso. Las baciloscopias se efectuaron en lavado gástrico, en lavado bronquial obtenido por
El antecedente de vacunación con BCG se tabuló como positivo cuando en el expe- broncoscopia y en esputo, siempre que fue posible obtenerlo. Se usó la técnica de Ziehl-Ne-
diente se encontró el registro de que sí había sido aplicada la vacuna, si bien no fue posible elsen para su tinción. Los resultados se muestran en el Cuadro 38.9
obtener datos en relación con medición de la cicatriz vacunal; tampoco fue posible saber si
los niños vacunados tuvieron resultados negativos a la prueba tuberculínica antes de se les Cuadro 38.9 Análisis de las baciloscopias.
aplicara esta inmunización. Los resultados se muestran en el Cuadro 38.7 (): número de casos Grupo I Grupo II Grupo III
(170) (70) (50)
Cuadro 38.7 Análisis del antecedente de vacunación con BCG.
Positiva 58 / 147 = 40% 18 / 50 = 36% 0 / 28 = 0%
(): número de casos Grupo I Grupo II Grupo III
Negativa 89 / 147 = 60% 32 / 50 = 64% 28 / 28 = 100%
(170) (70) (50)
No se investigó 23 / 170 = 14% 20 / 70 = 28% 22 / 50 = 44%
Positiva 47 / 170 = 28 17 / 70 = 24% 17 /50 = 34%
Negativa 123 / 170 = 72% 53 / 70 = 76% 33 / 50 = 66%
Los cultivos para BAAR se practicaron únicamente en pacientes bacilíferos, por lo que
no fue posible evaluarlos en este estudio.
Se encontraron índices muy bajos de vacunación en los grupos de tuberculosis clínica La investigación de BAAR tampoco es un procedimiento rutinario, por lo que no se
y de tuberculosis determinada por autopsia, lo cual sugiere que la falta de vacunación, in- llevó a cabo en la totalidad de los casos. En las baciloscopias practicadas se encontraron
50 Sistema Nacional de Salud. Grupo coordinador interinstitucional de control de la tuberculosis. Manual de resultados positivos en el 40% de los sujetos del grupo de tuberculosis pulmonar clínica, y
normas y procedimientos para la prevención y control de la tuberculosis. México, 1991:14-19. del 36% para el grupo de tuberculosis pulmonar determinada por autopsia, es decir, este

944 | Neumología Pediátrica 38 Infecciones Crónicas | 945

 parámetro resultó ser muy poco sensible, lo que es explicable en virtud de que la tuber- morfismo de la tuberculosis, sobre todo en el paciente pediátrico; por esta razón se insiste
culosis pulmonar en el niño pocas veces es productiva y bacilífera; obviamente, este es el en que la tuberculosis pulmonar debe ser considerada de manera sistemática en el proceso
parámetro específico por excelencia. del diagnóstico diferencial.
Los valores relativos, tanto de sensibilidad como de especificidad para el mismo tipo de Los sistemas de puntaje para diagnóstico de la tuberculosis pulmonar muestran un im-
población aparecen resumidos en el Cuadro 38.10 portante margen de error cuando se aplican a la población que asiste a un hospital pediá-
trico general. El mejor parámetro diagnóstico es la radiografía simple de tórax, puesto que
Cuadro 38.10 Valor relativo de cada uno de los parámetros investigados en el proceso. muestra mayor sensibilidad (75.8%), con una muy buena especificidad (86%)., Sin embar-
(): número de casos Grupo I Grupo II Grupo III go, es necesario señalar que la interpretación de las radiografías en este estudio la realiza-
TBP clínica TBP N. crónica ron especialistas neumólogos y radiólogos, por lo tanto, es de esperarse que la utilidad de
(170) autopsia (sin TB) la radiografía de tórax sea menor cuando la interpretación radiológica la realizan médicos
(70) (50) que no están adiestrados para descartar tuberculosis sistemáticamente.
Estudios Sensibilidad Especificidad El cuadro clínico resultó ser más o menos sensible (68.5 %); infortunadamente resultó
Radiografía de tórax 78.2% 70.0% 86%
completamente inespecífico, puesto que el 100% de los pacientes del grupo de neumópatas
crónicos no tuberculosos tuvo síntomas respiratorios compatibles con tuberculosis.
Paciente susceptible 72.3% 75.7% 65%
En el grupo de pacientes gravemente enfermos, con “sospecha fundada” de tuberculosis,
(no vacunado con BCG)
se justifica la prescripción de tratamiento antifímico, entendiendo por “sospecha fundada”
Cuadro clínico 68.2% 70.0% 0% la positividad en uno o más de los parámetros analizados; sin embargo, es conveniente se-
Prueba de intradermorreacción con ñalar que la participación del clínico no debe concretarse a la prescripción del tratamiento
tuberculina 66.4% 38.8% 98% específico, sino que ha de agotar los estudios para investigar tuberculosis, asimismo des-
Antecedentes epidemiológicos 54.9% 74.4% 95% cartar otras posibles enfermedades; por ejemplo, las que se mencionaron en los verdaderos
(contacto con enfermo de TB) negativos falsos.
Baciloscopia 39.4% 36.0% 100% El conocimiento del valor relativo de cada uno de los parámetros analizados, así como
la asociación de signos respiratorios y neurológicos, permiten incrementar los datos que
llevan a sospechar que un paciente padece la enfermedad y a establecer de manera razona-
Estos resultados sugieren que el cuadro clínico de tuberculosis pulmonar en el niño se blemente fundada y temprana, el diagnóstico de probabilidad.
expresa en forma variable, polimorfa e inespecífica. Las formas graves de la enfermedad Ningún sistema de puntaje permite establecer el diagnóstico de tuberculosis en la tota-
frecuentemente se relacionan con enfermedades propias de la edad pediátrica y de nuestro lidad de los casos; sin embargo, en una segunda etapa de investigación clínica, es posible
medio, como desnutrición, afección neurológica y sepsis, cuya gravedad merece la aten- utilizar estos mismos datos en un análisis discriminante que defina con mayor precisión el
ción del clínico y enmascara la tuberculosis. Los resultados de los estudios diagnósticos perfil clínico del niño probablemente tuberculoso.
específicos, como la intradermorreacción a la tuberculina, con frecuencia se muestran dis- En informes recientes se informa que, los parámetros clínicos más relevantes en el es-
minuidos o negativos. Por esta razón, la mayor dificultad diagnóstica se encontró en el gru- tudio diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en el niño sin vih son: tos de más de tres
po de lactantes y preescolares que ingresaron gravemente enfermos (e incluso fallecieron), semanas, fatiga, pérdida de peso y fiebre. En el niño con VIH son los mismos, pero con
con múltiples trastornos agregados y con resultados normales o negativos en los estudios diferente sensibilidad y especificidad. Cuando se combinan las siguientes variables: tos,
específicos para diagnóstico de tuberculosis. pérdida de peso y fatiga; la sensibilidad en niños menores de tres años sin vih es de 51.8%
La sospecha fundada de tuberculosis pulmonar se establece cuando el paciente tiene con una especificidad de 92.5%. En niños mayores de tres años, sin VIH, la sensibilidad es
febrícula vespertina, calosfrió, sudoración nocturna, ataque al estado general, fiebre de de 82.3% y la especificidad de 90.2%. En menores con vih de cualquier edad, la sensibili-
origen desconocido, síntomas generales sugestivos de infección sistémica, respiratoria, dad es de 56.2% y especificidad de 61.8 por ciento.51
gastrointestinal o meningoencefálica, eritema nodoso, edema de Benzin y, en las formas
neumónicas, adenopatía, compresión bronquial, exudado pleural y radiografía de tórax
con imágenes sugestivas de tuberculosis. Es mandatorio considerar en todo momento que
otras enfermedades podrían manifestarse con un cuadro clínico semejante, por ende, se ha
de establecer el diagnóstico diferencial.
Se ha dicho que la tuberculosis es “la gran simuladora”, pero en opinión de los autores,
y dicho sea con todo respeto, probablemente ocurre que los clínicos no conocen el poli- 51 Marais B.J., Gie R.P., Hesseling A.C., Schaaf H.S., Lombard C., Enarson D.A., et al., “A Refined Symptom-
based Approach to Diagnose Pulmonary Tuberculosis in Children” Pediatrics, 2006;118:e1350.

946 | Neumología Pediátrica 38 Infecciones Crónicas | 947

 38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis
DR. JOSÉ ANTONIO CAMINERO LUNA
Probablemente a lo largo de la historia la tuberculosis (TB) ha sido la enfermedad que más
daño ha causado a la especie humana; daño que se contabiliza en número de enfermos y
muertes, por ello su erradicación ha sido un sueño legítimo perseguido por el ser humano
desde hace muchos siglos. Un sueño, por lo tanto, muy antiguo, pero que todavía está muy
lejos de poder realizarse.
Robert Koch, es el científico que logró uno de los más grandes adelantos en la lucha
contra la TB cuando descubrió el agente causal de esta enfermedad,52 llegó a decir en 1882:
“Si el número de víctimas que cobra una enfermedad fuera la medida de su importancia,
entonces todas las enfermedades, incluyendo las más temidas tales como la peste bubónica
y el cólera asiático, deberían colocarse muy por debajo de la tuberculosis”. Y es que Myco-
bacterium tuberculosis, el microorganismo causante de esta vieja y dañina enfermedad es,
muy probablemente, el agente infeccioso que mayor número de muertes ha causado a la
especie humana a lo largo de su historia, y quizá lo más triste es que aún en la actualidad
sigue siendo el mayor asesino cuando se le considera como patógeno único.53 Este fatídico
primer puesto de la clasificación (ranking) de mortalidad por enfermedades infecciosas se
lo disputa al SIDA y a la malaria.
La TB origina una enfermedad que ha causado gran mortandad en todas las regiones
del mundo y en todas las culturas. Innumerables personalidades han fallecido de TB a lo
largo de la historia. Se trata de la enfermedad de la que más se ha escrito en la historia de
la medicina, desde los libros clásicos de la antigüedad hasta la actualidad. Es destacable
cómo Hipócrates, el autor del famoso Corpus Hipocraticum, escribió lo siguiente en el año
460 antes de Cristo: “La Tisis es la enfermedad más extendida y fatal de todos los tiempos”.
Tisis es el nombre que dio conoció a la TB durante miles de años, una palabra que proviene
del griego phthisis que significa consunción. Sin embargo, este término usado 2500 por
Hipócrates es justificado, pues en aquella época el desconocimiento de esta enfermedad
era casi absoluto e incluso se pensaba que se trataba de una enfermedad hereditaria; pero
lo auténticamente preocupante y muy difícil de justificar es observar que, casi 2500 años
después, la Organización Mundial de la Salud (oms), en 1994, al declarar a la TB como
una emergencia mundial,54 expuso una frase muy parecida a la que había dicho Hipócrates,
al decir que: “En la actualidad viven más personas con TB en el mundo de las que hayan
existido jamás a lo largo de la historia de la humanidad”. Y realmente lo preocupante y
triste es aceptar que esta afirmación fue hecha en 1994, cuando se suponía, hacía más de 30
años que la TB en la práctica era curable en todos los casis, y cuando hacía más de 20 años
que se conocían todos los principios para poder controlarla a escala comunitaria.53
Por lo tanto, la gran pregunta sería: ¿qué impide erradicar una enfermedad de la que
lo conocemos casi todo? Y aquí surge el gran problema, porque si se quiere conocer las
52 Koch R., “Die Aetiologie der Tuberculose” Berl Klin Wschr, 1882; 19:221-30.
53 Caminero Luna J.A., Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease, Editor. 1-390. Paris, 2003. Imprimerie Chirat.
54 World Health Organization. Framework for Effective Tuberculosis Control. World Health Organization
Document 1994;WHO/TB/94.179:1-7.
948 | Neumología Pediátrica
verdaderas razones que dificultan su erradicación, a pesar de los extensos conocimientos
adquiridos, se ha de concluir que se trata de una batalla milenaria entre dos especies: M.
tuberculosis por un lado y el hombre con su sistema inmunitario por el otro. Se trata de una
batalla milenaria entre dos contendientes que ha dado lugar a que cada uno de ellos desa-
rrolle mecanismos de adaptación para hacer frente a las principales armas del contrario.
Se transforma de esta manera en un símil de las guerras de trincheras que se perpetúan
en el tiempo, y si deseáramos conocer y profundizar en los fundamentos de esta batalla,
se debe analizar con detenimiento los factores condicionantes de la misma; estos factores
condicionantes de la batalla entre M. tuberculosis y la especie humana son tres, cada uno
de ellos lógico:
1. Por un lado, el conocimiento en profundidad del agente agresor: M. tuberculosis, así
como los mecanismos de defensa que ha generado para hacer frente a las defensas de la
especie humana.
2. Por otro, razonar y entender cómo se defiende el otro contendiente, la especie humana,
mediante el análisis de sus mecanismos de defensa.
3. Realizar un pormenorizado análisis de del estado actual de esta batalla y las posibilida-
des que existen de idear el armamento óptimo para conseguir el anhelado sueño de la
erradicación de esta vieja enfermedad.
Conocimiento del agente agresor, M. tuberculosis
Origen de M. tuberculosis
Uno de los temas que siempre despierta curiosidad especial consiste en conocer de dónde
procede una determinada enfermedad infecciosa. En el caso de la TB existe la tenden-
cia a considerarla tan antigua como la propia humanidad, dado que su presencia ha sido
consignada en todas las poblaciones humanas estudiadas. Sin embargo, estudios recientes
que han realizado estudios históricos sobre la antigüedad de determinadas enfermedades
infecciosas y su capacidad de mutación, han estimado que la TB ha asolado a la especie
humana desde hace más de tres millones de años,55 de los cuales, parece que no ha tenido
ningún cambio en los últimos 15 000 a 20 000 años55,56 o sea, que ya afectaba al hombre
de Cro-Magnon (40 000 años) y a los seres humanos que crearon las primeras ciudades (8
000 años aC).
En cuanto al estudio de su origen se ha tendido a aceptar que se trata de una zoono-
sis. Lo que sí se conoce con precisión son trabajos que demuestran que ya existían otras
micobacterias diferentes de M. tuberculosis, en el ambiente hace millones de años.57 Son
las denominadas micobacterias ambientales o también conocidas como atípicas o no tu-
berculosas. Se acepta que al ser sometidas a una presión ambiental extrema (glaciaciones,
etc.) pudieron cambiar su hábitat y parasitaron a los animales de sangre caliente, lo que
habría dado origen al que durante mucho tiempo se ha considerado el ancestro de M. tu-
berculosis: el M. bovis. Al final, también por presiones medio-ambientales, M. bovis dio un
55 Gutierrez M.C., Brisse S., Brosch R., Fabre M., Omais B., Marmiesse M., et al., “Ancient Origin and Gene
Mosaicism of the Progenitor of Mycobacterium tuberculosis” PLoS Pathogens, 2005; 1:e5:1-7.
56 Kapur V., Whittam T.S., Musser J.M., “Is Mycobacterium tuberculosis 15,000 years old?” J Infect Dis, 1994;
170:1348-9.
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 949
 salto interespecies y parasitó al ser humano, con lo que dio lugar a la M. tuberculosis.57 No
obstante, los recientes trabajos de Broschet, et al, publicados en 2002,58 en los que analizó
las secuencias genéticas que habrían ido perdiendo las diferentes especies incluidas en el
complejo M. tuberculosis, parecen llevar a la conclusión de que M. tuberculosis puede tener
un origen anterior a M. bovis, hecho que descartaría la teoría de la zoonosis como origen
de esta infección. En cualquier caso, no queda duda de que M. tuberculosis tuvo su origen
en parientes ancestrales: las micobacterias atípicas o ambientales.
Características Intrínsecas de: El conocimiento de sus armas
Se denomina TB a la enfermedad causada por cualquiera de las cinco especies que integran
el complejo Mycobacterium tuberculosis:
1. M. tuberculosis propiamente dicho, que es responsable de más del 99% de los sujetos
afectados por esta enfermedad en el mundo.
2. M. bovis, la micobacteria que causa esta enfermedad fundamentalmente en animales, y
que puede tener una importancia relativa en los lugares donde se consume leche cruda,
sin pasteurizar ni hervir.
3. M. africanum, que es muy similar a M. tuberculosis y causa algunos casos de esta infec-
ción en el África Occidental
4. M. microti, una micobacteria que afecta fundamentalmente a roedores y, en casos aisla-
dos, TB en el ser humano
5. M. caneti, que recientemente se incluyó como parte de este complejo.
En fecha reciente también se incluyó el microorganismo M. pinnipedii, que causa tu-
berculosis en focas y otros pinnipedos. Hay controversia en cuanto a la inclusión de M.
caprae como una nueva especie del complejo, M. tuberculosis o bien, considerarlo una
subespecie de M. bovis. En cualquier caso, estas 6 0 7 micobacterias pertenecen al género
Mycobacteriaceae, del cual forman parte más de 150 especies, todas ellas menos virulentas
(pero con capacidad de generar la enfermedad, sobre todo en organismos inmunodefi-
cientes) pero muy resistentes a los fármacos anti TB, denominadas en su conjunto por
múltiples nombres como M. ambientales, M. atípicas o M. no tuberculosas. La enfermedad
ocasionada por estas otras micobacterias no incluidas en el complejo M. tuberculosis se
denomina micobacteriosis.53
M. tuberculosis posee múltiples características intrínsecas que lo diferencian del resto
de las bacterias y que le han ayudado a sobreponerse a los ataques de la especie humana, de
entre ellas se deben destacar las siguientes:53
1. Su pared celular es muy rica en lípidos, entre los que destacan los ácidos micólicos,
que le confieren su tinción (resistentes al ácido-alcohol, con forma de bacilo o bastón
curvado) y también le proporcionan una notable resistencia a las agresiones externas,
incluida su resistencia natural a la gran mayoría de los antimicrobianos.
2. Además es muy resistente al frío, la congelación y la desecación, condiciones en las que
suele sobrevivir.
57 Caminero Luna J.A., “Origen, presente y futuro de las resistencias en tuberculosis” Arch Bronconeumol,
2001; 37:35-42.
58 Brosch R., Gordon S.V., Marmiesse M., Brodin P., Buchrieser C., Eiglmeier K., et al., “A New Evolutionary
Scenario for the Mycobacterium tuberculosis Complex” Proc Natl Acad Sci 2002; 99:3684-9.
950 | Neumología Pediátrica
3. No obstante, es muy sensible al calor, la luz solar y la radiación ultravioleta, elementos
que matan rápidamente al bacilo. Por lo tanto, la mejor manera de que M. tuberculosis
muera y pierda su capacidad de transmisión es exponerlo a la luz solar, por lo que el
lugar donde vive un paciente con TB ha de estar muy ventilado y soleado.
4. Es un aerobio que tiene preferencia; su crecimiento está a la presencia de oxígeno y al
valor del pH circundante. Incluso parece existir una interdependencia entre la disposi-
ción anatómica de la enfermedad y la tensión de oxígeno disponible en la zona afectada.
El ejemplo clásico lo constituye la TB de los lóbulos pulmonares superiores, donde
el flujo sanguíneo bajo y la menor ventilación producen un incremento de la tensión
alveolar de oxígeno, que puede explicar la tendencia de la enfermedad a progresar en
estas zonas a partir de las siembras postprimarias. En cualquier caso, las condiciones
ideales para la multiplicación del bacilo son aquellas que tienen un pH de 7.40 y una
presión de oxígeno entre 100 y 140 mmHg. Sin embargo, incluso en estas condiciones,
su multiplicación es muy lenta, varía entre 14 y 24 horas. Aunque que M. tuberculosis
tiene afinidad por el oxígeno no significa que sea un aerobio estricto como se le ha lla-
mado en muchas ocasiones, ya que también puede sobrevivir en ambientes totalmente
anaeróbicos, donde entra en fases semilatentes o semidurmientes, con escasa o casi
nula actividad y proliferación, que le permiten pervivir durante años o décadas.
5. Comportamiento polivalente según el medio, puesto que puede estar en fases de au-
téntica actividad y multiplicación en lugares donde la tensión de oxígeno es elevada,
como ocurre en las cavernas, o incluso entrar en estado latente cuando las condiciones
le son muy desfavorables. Así, cuando M. tuberculosis no encuentra a su alrededor una
ambiente favorable (baja tensión de oxígeno y pH bajo) entra en un estado durmiente y
pospone su multiplicación por lapsos que van desde pocos días hasta varios años. Este
estado de latencia constituye también uno de los condicionantes que hacen factible la
perpetuación de la endemia, pues hace viable el reservorio más importante de la enfer-
medad: el de los sujetos sanos infectados, a quienes es muy difícil identificar para con-
seguir a anhelada erradicación de la TB. De hecho se estima que en el mundo existen
en la actualidad alrededor de 2,200 millones de personas sanas infectadas, constitúyelo
que equivale a una tercera parte de la población mundial, lo que garantiza que la ende-
mia persista aún por varias décadas.
6. Su capacidad de división es en extremo lenta (sesenta veces inferior a la de un estafilo-
coco), lo que ocasiona que su manifestación clínica sea muy poco específica y de muy
lenta instauración, lo que da lugar a consultas y diagnósticos muy tardíos, cuando ya el
enfermo ha sido una fuente de contagio durante semanas o meses.
Como colorario a esta sección habría que concluir que las características intrínsecas de
M. tuberculosis lo hacen un microorganismo contra el que es muy difícil luchar.
Adaptabilidad de M. tuberculosis como microorganismo nocivo
para la especie humana
La prolongada convivencia (miles/millones de años) con el ser humano ha hecho posi-
ble que M. tuberculosis haya desarrollado importantes mecanismos de adaptación. Estos
mecanismos pueden diferenciarse en endógenos (adaptabilidad biológica) y en exógenos
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 951
 (adaptabilidad geográfica o ambiental). Ambos han posibilitado la selección de cepas de
M. tuberculosis altamente virulentas, que poco a poco se han hecho más prevalentes en
extensas zonas del mundo.
Endógenos. Claros ejemplos de la adaptabilidad biológica son todas las características
intrínsecas expuestas en la sección anterior. Pero, además, existen otras muchas más, casi
innumerables para exponerlas en este capítulo y que se pueden apreciar cuando se revisa
en profundidad la patogenia de la TB.53 Como ejemplos más relevantes se podrían citar los
complejos mecanismos que ha desarrollado M. tuberculosis para defenderse de la poten-
te acción bactericida de los macrófagos (inhibición fusión fagosoma-liposoma, elevación
del pH liposomal, inhibición de la generación de superóxidos, destrucción H2O2, etc.), o
los mecanismos de selección de los bacilos con resistencia a fármacos. Al final, defectos
genómicos de algunos bacilos han acabado dándole ventaja al mostrarse resistentes a los
fármacos cuya diana de ataque estaba en estos defectos.
Exógenos. A lo largo de toda su historia M. tuberculosis se ha caracterizado por afectar
a las poblaciones más vulnerables, un buen ejemplo de esta adaptabilidad geográfica es la
que siempre ha ocurrido con la TB y los fenómenos migratorios. En los Siglos xviii y xix
la TB ya era epidémica en Europa, pero no en África, Asia y América, donde estaba loca-
lizada tan sólo en comunidades aisladas. Los fenómenos migratorios masivos de los euro-
peos, en sus afanes de conquista, llevaron la TB y las mejores condiciones de transmisión
(hacinamiento, explotación, debilitamiento de las poblaciones indígenas) a aquellas zonas,
haciendo que entonces comenzase allí la onda epidémica que aún hoy están sufriendo.59
Pues bien, sólo 2 a 3 siglos después, los fenómenos migratorios de las últimas 2 a 3 décadas
está devolviendo a la vieja Europa la TB que entonces exportaron.59 Las condiciones de
extrema pobreza de la gran mayoría del planeta está condicionando un movimiento migra-
torio masivo desde los países más pobres a los más ricos, llevando con ellos toda su carga
de pobreza y enfermedad. En cualquier caso, parece que la historia acaba haciendo justicia
una vez más, y así los países pobres le están devolviendo a los países ricos toda la TB que
ellos les llevaron hace 2 a 3 siglos.60
Cepas altamente virulentas
Es conocido desde hace años que no todas las cepas de M. tuberculosis tienen la misma vi-
rulencia. Sin embargo, con la posibilidad de incorporar la biología molecular al estudio de
M. tuberculosis se han ido identificando no sólo las secuencias genómicas más relevantes
en la capacidad de producir enfermedad del bacilo, sino también las cepas más virulentas
que existen en el mundo y su dinámica de transmisión. De entre estas cepas más virulentas
es necesario destacar la variedad Beijing o Pekin, denominada así porque el 80 al 90% de
los casos de TB encontrados en esta ciudad china estaban producidos por esta misma cepa.
Pues bien, a medida que se han ido realizando estudios moleculares en las diferentes par-
tes del mundo se ha ido demostrando que esta cepa, o bien ya era prevalente, o bien está
aumentando claramente, o incluso está entrando en zonas previamente vírgenes de esta
59 Davies P.D.O., “Tuberculosis and Migration. The Mitchell Lecture, 1994” J Roy Coll Phys London, 1995;
29:113-8.
60 Caminero J.A., “Immigración y tuberculosis (Revisión)” Enf Emerg, 2001; 3:70.
952 | Neumología Pediátrica
cepa y se está haciendo claramente prevalente.61,62 Estudios como los realizados en Gran
Canaria62,63 ha demostrado esta última posibilidad, evidenciando que estas cepas altamente
virulentas tienen una tendencia a hacerse las más prevalentes en todas las zonas del mun-
do, como otro claro ejemplo de adaptabilidad biológica y geográfica a la especie humana, y
no hay que olvidar que estas cepas altamente virulentas matan más rápidamente al cobaya,
tienen una mayor capacidad de producir enfermedad en los infectados y de producir re-
caídas en los enfermos ya curados, además de una mayor probabilidad de seleccionar los
mutantes resistentes ante fallos en el tratamiento.
Mecanismos de defensa de la especie humana
Los mecanismos por los cuales se defiende la especie humana de la agresión de M. tubercu-
losis podrían diferenciarse en dos grandes grupos: los mecanismos endógenos referidos a
nuestro sistema inmune y como se ha ido adaptando a la agresión del bacilo; y los mecanis-
mos de defensa exógenos desarrollados por la inteligencia del hombre para luchar contra
el bacilo, entre los que habría que destacar los tratamientos y otras medidas de control.
a) Mecanismos de defensa endógenos. Sistema inmune
Como es bien sabido, el mecanismo de transmisión más importante y el que causa la
casi totalidad de los contagios en TB es a través de la vía aerógena. El hombre enfermo,
al hablar, cantar, reír, estornudar y, sobre todo, al toser, elimina una serie de peque-
ñas microgotas, en forma de aerosoles, cargadas de micobacterias que, potencialmente,
pueden ser inhaladas por un sujeto próximo. Las microgotas más grandes (> 10 μm)
aunque son las que llevan mayor número de micobacterias, debido a su gran peso se-
dimentan o impactan en la vía aérea superior y, por lo tanto, no son infecciosas. Otro
grupo de microgotas aerosolizadas, con un tamaño de 5-10 μm, alcanzan las vías aé-
reas más proximales, sin que aquí encuentre el bacilo las condiciones idóneas para su
multiplicación, siendo expulsadas por el sistema ciliar,2 por lo tanto, la primera barrera
defensiva está constituida por la vía aérea superior que trabaja más bien como una
barrera física muy importante que va a impedir que las microgotas más cargadas de
bacilos lleguen al alvéolo.
Sin embargo, las microgotas de 1 a 5 μm formadas por condensación de las ante-
riores al perder parte de su contenido en agua, que contienen aproximadamente 1 a 5
bacilos/microgota, son las realmente infecciosas al poder llegar y depositarse en la re-
gión alveolar. Se considera que debe llegar un mínimo de 10 a 200 microgotas para que
tenga lugar la infección. La zona de llegada preferente es, lógicamente, la zona mejor
ventilada del pulmón, o sea, la región subpleural de los lóbulos inferiores. Es en esta
parte distal del pulmón donde M. tuberculosis encuentra las condiciones ideales para
multiplicarse (elevada tensión de oxígeno).53
61 Bifani P.J., Mathema B., Kurepina N.E., Kreiswirth B.N., “Global Dissemination of the Mycobacterium
tuberculosis W-Beijing Family Strains” Trends Microbiol, 2002; 10:45-52.
62 Caminero J.A., Pena M.J., Campos-Herrero M.I., Rodríguez J.C., García I., Cabrera P., et al.,
“Epidemiological Evidence of the Spread of a Mycobacterium tuberculosis Strain of the Beijing Genotype
on Gran Canaria island” Am J Respir Crit Care Med, 2001; 164:1165-70.
63 Pena M.J., Caminero J.A., Campos-Herrero M.I., Rodríguez-Gallego J.C., García-Laorden M.I., Cabrera P.,
et al., “Epidemiology of Tuberculosis on Gran Canaria: A 4 Year Population Study Using Traditional and
Molecular Approaches” Thorax, 2003; 58:618-22.
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 953
 Cuando M. tuberculosis llega al alveolo se encuentra con el macrófago alveolar, esa
especie de soldado de infantería, no cualificado, es el encargado de responder a todas
las agresiones que llegan a la parte distal del pulmón. Estas agresiones pueden ir desde
bacterias a partículas de carbón, sílice, etcétera; pues bien, en múltiples ocasiones este
macrófago alveolar inespecífico es tan potente que va a acabar venciendo a todos los
bacilos llegados en la inhalación sucesiva de microgotas. No va a tener que recurrir
a otras células de nuestra defensa más específica para la lucha contra M. tuberculosis
y, por lo tanto, no quedará memoria de esta agresión. Se trataría de los sujetos que se
exponen pero no se infectan, población que, en la práctica es indistinguible de la no
expuesta. Esta situación explicaría la de los convivientes de casos con TB que no se
infectan. Son portadores de unos macrófagos alveolares inespecíficos muy activos, que
van a vencer la batalla en el primer asalto, formando un grupo muy numeroso de per-
sonas resistentes naturales a infectarse por M. tuberculosis. Esta resistencia natural se
va seleccionando a lo largo de los años de endemia de las diferentes poblaciones por un
proceso selectivo y permanente de los más fuertes. Así, las poblaciones europeas, cuya
última onda epidémica de TB comenzó hace 3 a 4 siglos, tienen un porcentaje muy
superior de resistentes naturales que las poblaciones americanas, cuya onda epidémica
comenzó sólo hace 2 siglos, o que algunas poblaciones indígenas, con una endemia de
menos de un siglo.53
Pero, cuando en la primera batalla entre M. tuberculosis y el macrófago alveolar vence
el primero y es capaz de liberarse para seguir su multiplicación, el macrófago alveolar
lanza una señal de alarma y llama a la batalla a elementos más específicos y entrenados
para esta lucha. Haciendo un símil con lo que sería un ejército de defensa, cuando la
infantería no puede resolver el ataque inicial, se emiten señales para que otras armas más
cualificadas, la artillería y la caballería, acudan al terreno e intenten ganar la batalla. En
el caso de nuestro organismo respondiendo al ataque de M. tuberculosis, la artillería y la
caballería se podrían equiparar a los linfocitos T (sub-población CD4) y a los macrófagos
activados. Pero cuando estas armas específicas acuden al campo de batalla es porque
esta ha sido tan importante que siempre quedará una memoria de la misma. Se habrá
producido la infección y el sujeto infectado siempre guardará una memoria de este ataque,
expresado en su reacción a la prueba de la tuberculina. En este nuevo momento de la
batalla pueden darse dos situaciones: que ganen nuestras defensas, produciéndose una
infección asintomática y dejando un sujeto más para integrar el enorme reservorio de
sanos infectados que existen en el mundo, o bien, que gane M. tuberculosis y se produzca
la enfermedad tuberculosa, en lo que se denominaría TB primaria.53
Cuando ganan nuestras defensas y se produce el estado de infección asintomática no
es a expensas de la muerte total de todos los bacilos, sino a que la gran mayoría de estos,
al verse en inferioridad, entran en un estado de latencia en el que pueden permanecer
el resto de la vida del sujeto infectado, y se mantendrán así latentes, esperando que el
sujeto al que infectan pueda debilitarse con el paso de los años y ellos puedan volver a
atacar e intentar ganar la batalla meses o años después, en lo que se denominaría TB
post-primaria o de reactivación.53
Se estima que en las poblaciones blancas, con varios siglos de endemia, de cada 100
personas expuestas a M. tuberculosis por contactos conocidos, sólo 50 se van a infectar
(60 a 80 en poblaciones negras o indígenas, dependiendo de la zona, la evolución y
954 | Neumología Pediátrica
siglos de la endemia). De los que se infectan, sólo en el 5% ganará la batalla M. tuber-
culosis en el primer ataque (TB primaria), y del 95% restante en que ganan la batalla
nuestras defensas solo en un 5% el bacilo ganará la batalla varios meses o años después
(TB de reactivación). Por lo tanto, es claro que los mecanismos defensivos de la especie
humana son tremendamente eficaces, pues en total ganan la batalla a M. tuberculosis
en más del 95% de las ocasiones, bien con la respuesta de los macrófagos alveolares
inespecíficos, o bien después por la acción de los macrófagos activados y linfocitos T.53
Sin embargo, el esquema patogénico clásico expuesto anteriormente no deja clara la
posición que juegan las posibles re-infecciones posteriores por otros bacilos. Durante
décadas se asumió que la TB que se producía años después de la infección inicial era
debida a los bacilos iniciales que habían quedado en estado latente, en lo denominado
como TB de reactivación. Asumía que un individuo infectado estaba protegido frente
a posibles exposiciones posteriores de M. tuberculosis por las defensas que le habían
aportado la primera exposición. Sin embargo, con las técnicas de biología molecular
ayudando a identificar las diferentes cepas de M. tuberculosis produciendo enferme-
dad, se ha podido demostrar como muchas de las posibles reactivaciones endógenas
o recaídas de la enfermedad curada se trataban en realidad de re-infecciones exóge-
nas.64,65 Es destacable el trabajo realizado en Gran Canaria,65 analizando los pacientes
que habían padecido dos episodios de enfermedad, con una diferencia de una año entre
ambos episodios. Todas fueron etiquetadas, inicialmente, como recaídas de la enferme-
dad, pero al realizarse el tipaje genético por RFLP (polimorfismos en la longitud de los
fragmentos de restricción o del inglés Restriction Fragment Length Polymorphism), se
pudo evidenciar como el 75% (6 de 8 casos) de los casos que habían recaído después de
curar la enfermedad, el segundo cuadro de TB fue provocado por una cepa diferente
a la inicial y que, por lo tanto, no era una recaída, sino una re-infección exógena. Este
porcentaje era incluso del 20% en los enfermos que no se habían curado previamente
por que habían abandonado el tratamiento.
La respuesta inmunológica de nuestro organismo a la agresión de M. tuberculosis
es tremendamente compleja y aún con bastantes lagunas que logren explicar muchos
de los fenómenos que ocurren. Lo que sí es conocido, es el papel fundamental de los
linfocitos T CD4, en su sub-población Th1, y los macrófagos alveolares activados, que se
llevarían, sin lugar a dudas, un primer premio compartido en esta lucha contra el bacilo.
Sorprende observar como son estas dos las células a las que afecta selectivamente el VIH,
bien destruyéndolas, o bien invadiéndolas disminuyendo su función. Por este motivo,
no ha habido ni una sola enfermedad que se hay beneficiado tanto del VIH, como la
TB, en lo que ya es claro un excelente binomio de amistad que se potencia mutuamente.
Cuando los linfocitos T descargan toda su artillería, su potencia es tremenda, pero
no sólo en su capacidad de destruir al bacilo, sino también en su capacidad de destro-
zar todo lo que les rodea. Es necesario recordar aquí como M. tuberculosis no produce
64 Van Rie A., Warren R., Richardson M., Victor T.C., Gie R.P., Enarson D.A., et al., “Exogenous Reinfection
as a Cause of Recurrent Tuberculosis after Curative Treatment” N Engl J Med, 1999; 341:1174-9.
65 Caminero J.A., Peno M.J., Campos-Herrero M.I., Rodríguez J.C., Afonso O., Martin C., et al., “Exogenous
Reinfection with Tuberculosis on a European Island with a Moderate Incidence of Disease” Am J Respir
Crit Care Med, 2001; 163:717-20.
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 955
 toxinas y no tiene, por tanto, capacidad de destrucción tisular sobre los órganos que
infecta. Las extensas lesiones que se pueden apreciar en las cavernas o infiltrados pul-
monares son producidas por los linfocitos T y sus potentes bombas (interferón gamma,
TNF, etc.) en su acción de ataque al bacilo, a modo de daños colaterales no controlados
por las células de defensa. Por este motivo, en los individuos severamente inmunode-
primidos como los infectados por VIH, es mucho menos frecuente apreciar cavernas o
infiltrados, que tendrán grandes opciones de aparecer cuando el tratamiento anti-retro-
viral incremente el número de linfocitos T del individuo (síndrome de reconstitución
inmunitaria).
b) Mecanismos de Defensa Exógenos desarrollados por la especie humana
El destino de los enfermos afectados de TB era realmente desolador pues sólo un 25 a
30% eran capaces de curar por la lucha constante que en todo momento ofrecen nuestras
defensas. Esta tasa de curación espontánea de la TB sólo se incrementó ligeramente por las
múltiples técnicas quirúrgicas que se aplicaron a estos enfermos a lo largo de los cerca de
100 años que fueron desde 1880 a 1970, pero eso sí, a expensas de una morbimortalidad
nada desdeñable.53 Sin embargo, la especie humana, consciente del peligro que siempre
le ha supuesto la TB, ha trabajado muy duro para encontrar armas que le ayudasen a
defenderse de esta terrible plaga. El problema es que durante muchos siglos el empirismo
fue el predominante y las medidas adoptadas prácticamente no aportaron nada.53
Intervenciones para el control de la TB que han tenido un impacto
importante: Quimioterapia y mejora de las condiciones socio-económicas
Afortunadamente, en 1943 se comienzan los trabajos con la primitiva estreptomicina,
dándose inicio a la era quimioterápica de la TB y el descubrimiento de otras múltiples
substancias con capacidad de atacar al bacilo y decantar la balanza del lado del hombre. El
descubrimiento, en las décadas siguientes de fármacos tan potentes como isoniacida (H)
y rifampicina (R), así como los buenos y acertados ensayos clínicos desarrollados en las
décadas de 1950 a 1970, acabaron dando con un régimen de tratamiento con capacidad de
curar prácticamente a la totalidad de los enfermos iniciales. Este régimen consistente en 6
meses de H+R, con el refuerzo inicial de pirazinamida (Z) y etambutol (no necesario en los
países o regiones con bajas tasas de resistencia inicial a H), es, además, muy bien tolerado y
relativamente corto si se comparan con los 18-24 meses de tratamiento necesarios cuando
se emplean otros fármacos.53 Pero sigue teniendo el tremendo inconveniente de tenerse
que administrar durante 6 meses, varios meses más después de la desaparición de los sín-
tomas, con lo que ello conlleva la posibilidad de abandonarlo. La lucha contra el abandono
del tratamiento se ha constituido, de esta forma, en la principal batalla para el control de
esta enfermedad. La experiencia de los últimos 50 años ha demostrado que no sólo son ne-
cesarios buenos tratamientos, sino que se hace necesario arbitrar medidas adecuadas para
garantizar que los enfermos se lo tomen y no lo abandonen. Esto sólo puede conseguirse
con la aplicación de buenos Programas de Control de la TB (PCT), de una importancia
capital si se desea soñar con erradicar esta enfermedad.53
Cuando se hace una revisión histórica de las medidas que han podido influenciar cla-
ramente para reducir la endemia, tan sólo dos de ellas han conseguido un impacto im-
portante.53 La primera de ellas comenzó a evidenciarse incluso más de 100 años antes de
descubrirse M. tuberculosis en 1882 e iba ligada a la clara disminución de la transmisión del
956 | Neumología Pediátrica
bacilo cuando mejoran las condiciones socio-económicas. Efectivamente, en las principa-
les ciudades del centro y norte de Europa la TB disminuye constantemente desde hace más
de 200 años,66 en un principio sólo por mejora de las condiciones de vida, hecho que moti-
va que sea cada vez menor el número de personas que viven en un domicilio y, por lo tanto,
de personas susceptibles de exponerse e infectarse por M. tuberculosis. Se ha estimado que
la curva de la endemia de la TB puede decaer alrededor de un 4% anual sólo por mejora
de condiciones socio-económicas, aún sin implementar ninguna medida de control, 2por
lo tanto, se podría decir que si el reparto de la riqueza en el mundo fuese equitativo y se
generase una gran clase media, la TB tendría una evolución lenta, pero progresiva, hacia
su erradicación; desafortunadamente, esta utopía está cada año más lejos de conseguirse.
La otra gran medida que ha conseguido un impacto importante en el control de la TB
ha sido la quimioterapia bien administrada, consiguiendo elevadas tasas de curación en
las poblaciones enfermas. Por si misma, esta medida sola puede conseguir un decrecer
anual de la endemia de un 7 a 8%. Por ello, la gran mayoría de los países desarrollados han
conseguido descensos progresivos de la endemia, durante las últimas décadas, de un 10 a
12%, sumando la acción de las mejoras socio-económicas con los buenos tratamientos.53
Intervenciones para el control de la TB que han demostrado
un escaso o nulo impacto. Quimioprofilaxis y vacunación BCG
Otras medidas también se han aplicado, algunas de ellas masivamente, pero una evalua-
ción detenida demuestra que su impacto ha sido muy escaso o nulo,53,67,68especialmente en
dos de ellas se ha dedicado un esfuerzo importante y muchos recursos, la quimioprofilaxis
de infectados de alto riesgo y la vacunación BCG masiva al nacer. Sin embargo, el impacto
que han podido tener en la posibilidad de hacer decrecer la endemia ha sido muy, muy es-
caso. El problema de la quimioprofilaxis es que se está interviniendo sobre población sana
con tratamientos muy prolongados. Y si los enfermos tienden a abandonar el tratamiento
cuando están asintomáticos, esta posibilidad se multiplica claramente en los sanos infecta-
dos. Además, los infectados son reservorio de la enfermedad, pero no contagian, por lo que
interviniendo sobre ellos no se corta, de forma directa (como ocurre con la curación de los
enfermos), la cadena de transmisión. Esto no significa que no esté indicada en poblacio-
nes seleccionadas de alto riesgo de padecer TB (infectados recientes, infectados por vih,
TB residual inactiva no tratada previamente y pacientes con inmunodeficiencia intensa),
donde se ha demostrado claramente su eficacia, pero su beneficio es más individual que
colectivo y su influencia sobre la endemia acaba siendo muy escasa.53 ,67,68
Por otra parte, han sido miles los trabajos que se han dedicado a la eficacia de la vacuna-
ción BCG masiva al nacer. Mientras en muchos de ellos se ha demostrado una protección
cercana al 80%, en otros esta ha sido nula.68 Mucho se ha discutido sobre los factores que
66 Grigg E.R.N., “The Arcana of Tuberculosis. With a brief epidemiologic history of the disease in the U.S.A.”
Partes I y II, Am Rev Tuberc Pulm Dis, 1958; 78(2):151-72.
67 Caminero Luna J.A., “¿Es la quimioprofilaxis una buena estrategia para el control de la tuberculosis?” Med
Clin (Barc), 2001; 116:223-9.
68 Rieder H.L., Interventions for Tuberculosis Control and Elimination. International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease, Editor. 1-251. 2002. Paris, International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease.
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 957
 han podido influenciar resultados tan dispares y son múltiples y difíciles de analizar. En
cualquier caso, de los estudios meta-análisis que se han realizado, 69,70,71,72analizando todas
las publicaciones sobre vacuna acaban dándole una protección total global del 50%, clara-
mente insuficiente para la seguridad que debe aportar una vacuna, sin embargo, este por-
centaje se eleva a cerca del 80% cuando se analiza la TB meníngea y miliar del niño. Y esto
ha sido comprobado en la gran mayoría de los países que aplican la vacuna BCG al nacer,
que la TB meníngea disminuye claramente ligada a la mayor cobertura de la vacuna y a los
años administrándose. Parece que la respuesta inmune que produce BCG es claramente
insuficiente para proteger de padecer TB en todos los casos, pero sí que parece suficiente
para evitar las diseminaciones hematógenas de la TB primaria. 2,17Por lo tanto, no se le
puede negar a la vacuna un efecto protector sobre la posibilidad de padecer TB meníngea o
miliar por parte del niño, pero este vuelve a ser un beneficio individual, que justifica el que
se tenga que vacunar en aquellas regiones del mundo donde los niños tienen un elevado
riesgo de infectarse en los primeros años de vida. Pero en esta situación no están la gran
mayoría de los países desarrollados. Sin embargo, la vacuna, aunque evita casos, estos son
de TB meníngea y en niños, segmento poblacional que prácticamente nunca contagian.
Por lo tanto, su impacto sobre la transmisión a la comunidad es prácticamente nulo, como
se demostró en las curvas de la endemia de los países europeos cuando se empezó aplicar
masivamente, 2 a 3 décadas antes que la quimioterapia.
Situación actual de la batalla entre M. tuberculosis
y la especie humana: Proyección a futuro
Es triste observar cómo a pesar de que la especie humana tiene todas las condiciones favo-
rables para ganar la batalla a M. tuberculosis (sistema inmune altamente eficaz, tratamien-
tos con capacidad de curar a los enfermos y de cortar la cadena de transmisión, posible
declinar de la endemia al mejorar las condiciones de vida, etc.), de momento, la balanza
se inclina claramente del lado del bacilo. No en vano, cuando se estima que en el mundo
viven alrededor de 6,300 millones de personas, se calcula que aproximadamente una ter-
cera parte, cerca 2,200 millones se encuentran infectados por M. tuberculosis, formando
el mayor reservorio humano conocido para una enfermedad infecciosa.73 Estos son los
que ocasionan que cada año enfermen en el mundo de TB alrededor de 9,1 millones de
personas (tasa de 140 / 100.000, 3,9 millones de ellos con baciloscopia positiva –tasa 62-),
los que, sumados a los que no se curan o recaen de años previos, hacen estimar que en el
69 Rodrigues L.C., Diwan V.K., Wheeler J.G., “Protective Effect of BCG Against Tuberculous Meningitis and
Military Tuberculosis: A Meta-analysis” Int J Epidemiol, 1993; 22:1154-8.
70 Colditz G.A., Brewer T.F., Berkey C.S., Wilson M.E., Burdick E., Fineberg H.V., et al., “Efficacy of BCG
Vaccine in the Prevention of Tuberculosis. Meta-analysis of the Published Literature” JAMA, 1994;
271:698-702.
71 Colditz G.A., Berkey C.S., Mosteller F., Brewer T.F., Wilson M.E., Burdick E., et al., “The Efficacy of
Bacillus Calmette-Guérin Vaccination of Newborns and Infants in the Prevention of Tuberculosis: Meta-
analyses of the Published Literature” Pediatrics, 1995;96:29-35.
72 Brewer T.F., “Preventing Tuberculosis with Bacillus-Guérin Vaccine: A Meta-analysis of the Literature”
Clin Infect Dis, 2000; 31(suppl 3):S64-S67.
73 World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2010. World Health Organization Document 2011;
WHO/HTM/TB/2010.7:1-204.
958 | Neumología Pediátrica
mundo puedan existir alrededor de 15,4 millones de enfermos (tasa de 254 / 100.000 habi-
tantes), casi 700.000 de ellos ligados al VIH.74 Pero lo más triste es observar como aún en la
actualidad siguen muriendo 1,7 millones (tasa de 28 / 100.000) de personas cada año por
la TB73,74 una causa que puede curarse en el 100% de los casos si se tiene acceso a buenos
tratamientos que no cuestan más de 10 Euros y a buenos PCT.
Varios hechos son destacables al analizar la situación de la TB en el mundo. El primero
es el de observar como el 98% de las muertes y el 95% de los casos de enfermedad por TB
se están produciendo en los países y zonas más pobres del planeta. El segundo, apreciar
como el 80% de los casos de TB en el mundo se producen en 22 países, los denominados
prioritarios a nivel mundial por su elevada carga de TB.23 Este ranking lo comienza la In-
dia, con cerca de 2 millones de casos nuevos cada año, le sigue China y así hasta 22 con las
características de ser países muy poblados y con mucha TB, todos ellos de Asia o África,
a excepción de Brasil (puesto número 15). Y el tercero el objetivar que la evolución de la
curva del número de casos a nivel mundial, que debería haber llevado una tendencia de-
creciente si se hubiesen aplicado buenos PCT en las últimas dos décadas, ha seguido un
línea recta, en absoluto decreciente. Sin embargo, esto es cuando se analiza la curva global
a nivel mundial, pero cuando esta curva se detalla por regiones, se puede observar que,
mientras en algunas como las de los países desarrollados o el Mediterráneo Oriental, han
seguido una línea descendente, en otras como América Latina, Asia (analizada globalmen-
te) y las zonas de África con baja infección por vih, la curva se ha mantenido estable; y, en
el peor de los casos, en la Europa Oriental y en el África con elevada infección por vih, la
curva ha sido claramente ascendente.75
Por lo tanto, si existen regiones del mundo donde la TB decrece claramente en las dos
últimas décadas, mientras que en otras no lo hace, o incluso aumenta, es claro que existen
una serie de factores o condiciones que pueden determinar la evolución de la endemia en
una comunidad. Estos factores o condiciones pueden ser cinco:
1. Pobreza y desigualdades económicas. Tal como ya ha sido analizado en este capítulo,
la pobreza siempre ha sido el aliado histórico de la TB, pues condiciona sobre todo,
hacinamiento, con su efecto tremendamente favorecedor para la transmisión de la TB.
Además, también produce desnutrición como importante factor de riesgo de poder
padecer la enfermedad una vez infectado el individuo. Si se observa el mapa de la renta
per cápita a nivel mundial, distribuida por países, se puede observar que es exactamente
el mismo que el de la distribución de la TB. A mayor pobreza, mayores tasas de TB.
Por ello, es inevitablemente claro que el futuro de la TB va a ir íntimamente ligado a la
evolución del reparto de la riqueza y la justicia en el mundo.73
2. Infección por el vih. También ha sido expuesto como el vih ataca, selectivamente
a aquellas células de nuestro sistema inmune (linfocitos T y macrófagos) que son las
principales en la defensa frente al ataque de M. tuberculosis. Por eso, la infección por
vih se ha convertido en el mayor factor de riesgo para padecer TB en una persona in-
fectada por M. tuberculosis. No hay que olvidar que el riesgo que tiene un infectado por
74 World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report
2006. World Health Organization Document 2006;WHO/HTM/TB/2006.362:1-242.
75 World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report
2002. World Health Organization Document 2002;WHO/CDS/TB/2002.295:1-227.
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 959
 M. tuberculosis de padecer TB es de un 10% a lo largo de toda su vida, mientras que si a
la vez está infectado por vih, este riesgo es cercano a un 10% anual. Pues bien, en tan
sólo 25 años, la epidemia de vih/sida se ha ido desplazando, selectivamente, hacia
las poblaciones más vulnerables del planeta, tal como ha hecho la TB a lo largo de los
siglos. Así, de los más de 30 millones de casos que se estimaba que vivían en el mundo
a finales de 2010, el 70% lo hacían en el África Sub-Saharina, el 20% en Asia, el 5% en
América Latina y el Caribe, y sólo menos del 5% en los países industrializados. Es por
ello que si se observa el mapa de la distribución mundial de los casos de vih/sida,
este es prácticamente el mismo que el de la TB y el mismo que el de la pobreza. Al final,
acaban siendo 3 caballos apocalípticos (TB, pobreza, vih/sida) cabalgando juntos y
haciendo muy difícil el poderles ganar la batalla.
3. Migración masiva de países de alta endemia. Tal como ha sido expuesto, la adaptabili-
dad geográfica de M. tuberculosis a lo largo de los siglos ha hecho que se desplace, con
los movimientos migratorios masivos, hacia poblaciones más vulnerables. Es por ello
que, en las 2 a 3 últimas décadas, esta inmigración masiva desde los países más pobres
y con mayores tasas de TB, ha sido el principal factor que ha complicado el control de
la TB en los países más ricos.60,76En todos estos países ricos, o bien ya se ha producido
o se acabará produciendo el cruce de las dos curvas epidémicas de la TB, la continua
descendente de los aborígenes y la continua ascendente de los inmigrantes, hasta que
estos últimos acaben siendo más del 50% de los casos de TB. Porque los inmigrantes,
al emigrar de sus países de origen emigran con su pobreza y toda su problemática so-
cial, incluida su TB. La única manera de luchar adecuadamente contra este fenómeno
pasa por integrar a los inmigrantes y no someterlos a situaciones de explotación, que
siempre llevarán a situaciones favorecedoras para el desarrollo y transmisión de la TB
(hacinamiento, desnutrición). También existe la posibilidad de ayudarlos en sus lugares
de origen, tanto para que no se produzcan esas situaciones de extrema pobreza que los
obliga a emigrar, como para ayudarlos en el control de la TB.60
4. Evolución e impacto de la TB con resistencia a múltiples fármacos (MDR). Uno de los
grandes problemas que tiene el tratamiento de la TB es la escasez de fármacos antimi-
crobianos eficaces. Existen estudios de investigación en los cuales se demuestra que
sólo tienen actividad contra M. tuberculosis alrededor de 15 fármacos, aunque la acción
de muchos de ellos es similar y presentan resistencias cruzadas. Además, se debe resal-
tar que para curar una TB es necesario aplicar un mínimo de tres a cuatro fármacos. En
cualquier caso, se admite que sólo dos de ellos, H y R, son altamente eficaces. La eficacia
del resto es dispar, pero siempre muy inferior a H y R. Cuando es posible utilizar estos
dos fármacos, el tratamiento se puede reducir a un periodo que abarca entre seis y
nueve meses, pero en muchos pacientes la imposibilidad de poder utilizar los dos com-
plica de tal manera el tratamiento, que para intentar curar al enfermo se requiere dar
tratamiento durante u lapso mínimo de 18 a 24 meses, utilizando algunos de los deno-
minados fármacos de segunda línea, muy costosos, difíciles de conseguir y mucho más
tóxicos.77 Por ello resulta muy difícil curar a los enfermos de TB con resistencia a H+R,
76 Dasgupta K., Menzies D., “Cost-effectiveness of Tuberculosis Control Strategies among Immigrants and
Refugees” EurRespir J, 2005; 25:1107-16.
77 Caminero J.A., “Management of Multidrug-resistant Tuberculosis and Patients in Retreatment” Eur Respir
J, 2005; 25:928-36.
960 | Neumología Pediátrica
son, por ello se le asigna el adjetivo “Resistente a Múltiples Drogas” (MDR), lo cual
significa que tiene resistencia al menos a estos dos fármacos. Para colmo, el mal uso que
se ha dado a los fármacos anti-TB en las últimas décadas en algunas partes del mundo
ha hecho que este fenómeno, que era un problema aislado en algunos enfermos o en al-
gunas partes del mundo, se esté convirtiendo en un problema epidémico mundial.26 Es
necesario recordar que la oms estima que en el mundo ya existen alrededor de 500 000
casos de TB con MDR, la gran mayoría de ellos en países con escasa o nula posibilidad
de conseguir las costosas drogas de segunda línea, lo que hace que estos enfermos sean
prácticamente incurables y diseminadores crónicos de su enfermedad hasta su muerte.
Por esta razón ya se acepta que la evolución de esta epidemia de MDR puede complicar
muy seriamente el control de la TB en el mundo, y que la mejor manera de combatirla
es con buenos Programas de Control de la Tuberculosis, los cuales administren buenos
esquemas de tratamiento, y asegurar que los pacientes cumplan con las instrucciones
médicas.77
5. Aplicación de PCT eficaces. A fin de cuentas, en la gran mayoría del planeta donde
impera lamentablemente la pobreza y donde la TB y el vih se unen para tener efectos
devastadores, la implementación de PCT adecuados se convierte, de hecho, la única
medida para luchar contra la TB. A pesar de estas condiciones adversas, por medio de
los PCT bien organizados es posible diagnosticar y curar a la mayoría de los enfermos,
sobre todo a los más contagiosos; los portadores de baciloscopia positiva. Es por ello
que la OMS se ha esforzado en la última década porque la gran mayoría de países im-
plementen en sus PCT la Estrategia DOTS (Directly Observed Therapy Short-course),
que incluye cinco componentes:53,54
a) Compromiso político de los gobiernos para apoyar al PCT y todas las acciones que se
emprendan para combatir la TB, que es la gran debilidad de la gran mayoría de estos
programas.
b) Diagnóstico microbiológico, al menos por baciloscopia, disponible y gratuito para to-
das las persona que se sospecha padecen TB.
c) Tratamiento acortado, con observación directa, al menos en la primera fase del trata-
miento.
d) Abastecimiento seguro e ininterrumpido de fármacos (gratuitos para los enfermos) e
insumos para el diagnóstico.
e) Elaboración e implementación de un sistema de registro e información que permita
evaluar las acciones del PCT.
Cabe aclarar que aunque estas medidas parecen sencillas y a pesar del enorme esfuerzo
realizado en la última década en todo el mundo, es probable que más del 50% de los en-
fermos a escala mundial no sean manejados con esta eficaz estrategia, lo que complica aún
más el control de esta enfermedad.74
Por lo tanto, tal como se expuso al inicio de esta sección, aunque la especie humana
dispone de todo a su favor para ganarle la batalla a M. tuberculosis, estos cinco factores
están inclinando, de momento, la balanza en favor del bacilo. En el año 1994, cuando la
OMS declaró que la TB era una Emergencia de Salud mundial y diseñó la Estrategia DOTS
previamente referida, se impusieron dos claros y sencillos objetivos que se debían alcanzar
para el año 2000:54
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 961
 1) Curar al 85% de los sujetos de TB portadores de baciloscopia.
2) Detectar al menos al 70% de los casos de TB con baciloscopia positiva en todo el mundo.
Pues bien, estos objetivos que supuestamente debían alcanzarse para el año 2000, aún
están muy lejos de poder conseguirse, y todo dependerá de la brevedad con que se logre
tener influencia sobre la carga de enfermedad y sobre la muerte por TB en las próximas
décadas. En la Figura 38-5 se observa la tendencia que puede tener la TB, medida en mero
de casos nuevos anuales, hasta el año 2010, de acuerdo a cuatro modelos posibles:
1) Sin intervención (curva en color negro), es decir, sin ejecutar ninguna medida de con-
trol, sin diagnósticos ni tratamientos.
2) En la curva de color rojo se puede apreciar la tendencia actual, mediante el PCT que se
está implementando en la actualidad, con una tendencia que supera la del modelo en el
que no hay intervención, pero aún con un aumento anual en el número de casos.
3) La curva verde representa la tendencia que tendría la TB si se cumpliesen los objetivos
de curación y detección para el año 2020.
4) Figura 38-5. Futuro de la TB en el mundo.
5) En la curva en azul se observa los resultados que se alcanzarían si se cumplieran estos
objetivos en el año 2010.
Es evidente que según se elija una curva u otra, es posible lograr una reducción de tres
a cuatro millones de casos anuales, lo que magnifica los efectos de una buena intervención
con adecuados PCT.
Sea como fuere, la curva de evolución de la TB en los próximos años variará entre las
diferentes regiones. Se estima que seguirá descendiendo en Europa Occidental y los países
desarrollados. Seguirá un curso aún ascendente hasta el periodo 2008-2010, para luego
alcanzar el acmé e iniciar un lento descenso en la propia Europa Occidental. En contras-
te en África, donde hay alta prevalencia de vih, muy probablemente seguirá un curso
ascendente durante algunas décadas más, pero en los países de este continente que en la
actualidad tienen baja prevalencia actual de vih, la epidemia causada por este virus les
hará difícil lograr el control.74
¿Es posible soñar con la erradicación de la TB?
Después del detallado análisis realizado sobre la situación actual de la batalla entre la es-
pecie humana y M. tuberculosis, y si se acepta que la declinación máxima de la endemia en
las mejores condiciones (buenas situación socio-económica, buenos PCT, elevadas tasas de
curación, etc.) nunca superará el 12-14% anual, es necesario dejar bien claro que, incluso
aplicando adecuadamente las medidas de control de la TB conocidas hasta la actualidad
(métodos diagnósticos, tratamientos, quimioprofliaxis, vacunación BCG), deberán pasar
varios siglos más para poder conseguir la tan anhelada erradicación de la TB, sobre todo en
las regiones más desfavorecidas del planeta. Ante esta conclusión claramente pesimista, se
hace necesario analizar qué medidas posibles podrían acelerar esta lentísima evolución ac-
tual hacia la erradicación de la TB. Sería como lanzar un mensaje de optimismo, en torno
a la posibilidad de conseguir este sueño a mucho más corto plazo, quizás en décadas, pero
esto sería factible sólo si se consigue alguno de los tres objetivos o utopías que se expon-
drán a continuación. Se podrían denominar las tres visas para un sueño, que se exponen
en orden de importancia en función del objetivo de erradicar la TB.
962 | Neumología Pediátrica
1. Desarrollo de una vacuna 100% eficaz frente a la TB
La mejor medida para soñar con la erradicación de una enfermedad infecciosa es, sin
duda, una vacuna 100% eficaz. Lamentablemente, tal como ha sido analizado previamente,
la eficacia global de la vacuna BCG, demostrada en los estudios meta-análisis publicados,
es de un 50% en relación a todas las formas de TB y de alrededor del 80% para la TB me-
níngea y miliar.69,72 Las posibles explicaciones de estos resultados y su validez actual en el
mundo han sido razonadas previamente en este artículo.
De todos es conocido que el excelente trabajo llevado a cabo Calmette y Guérin para
obtener la vacuna BCG (bacilo de Calmette y Guérin) fue muy artesanal. Estos investiga-
dores en el año 1906 comenzaron sus trabajos a partir de una cepa de M. bovis aislada por
Nocard de la leche de una vaca con mastitis tuberculosa. A lo largo de 13 años le dieron
230 pases en cultivo de patata con bilis de buey glicerinada al 5%. En todos estos pases,
el primitivo M. bovis perdió progresivamente su virulencia hasta que se pudo obtener la
primitiva BCG, que era un bacilo vivo, pero con virulencia atenuada, con la que se comen-
zaron los primeros ensayos en 1921. A pesar de que es la vacuna que más se ha utilizado
en el mundo (en la actualidad existen más de 2 000 millones de personas vacunadas con
BCG) y de que aún es obligatoria o recomendada en más de 200 países, la BCG adolece
de muchas deficiencias. La gran mayoría de estas vacunas son derivadas de las secuencias
genómicas que la BCG perdió en su elaboración tan artesanal. Perdió virulencia, porque en
su elaboración se eliminaron algunas secuencias genómicas que son muy importantes en la
inducción de la respuesta inmunitaria humana. Ya se conoce que durante su elaboración,
M. bovis perdió las secuencias genómicas RD1, RD3, RD4, RD5, RD6, RD7, RD9, RD10,
RD11, RD12, RD13 y RD15. 78 Además, durante su propagación en las diferentes cepas
que actualmente se están utilizando en el mundo, también se han perdido las secuencias
RD2, RD8, RD14, RD16 y una IS6110.78 La pérdida de secuencias en algunas cepas, las más
primitivas (rusa, Mureau, japonesa, sueca), tienen la posibilidad de producir una mejor
respuesta inmunológica que las más recientes (Pasteur, Phipps, Frappier, Connaught).
En la actualidad, con las nuevas técnicas de biología molecular aplicadas a este campo
de la TB, ya se ha podido secuenciar el genoma de M. tuberculosis79 y el de M. bovis,80 que
por cierto, es 99.95% igual que M. tuberculosis. Y se ha podido avanzar claramente en los
antígenos o secuencias genómicas esenciales para poder producir la mejor respuesta inmu-
nitaria. Además, en la última década se ha destinado mucho dinero a la investigación en
este campo de nuevas vacunas contra la TB. De momento se trabaja en seis grandes líneas
de investigación: 81
1. Vacuna BCG Recombinante (BCGr)
Consiste en transferir al BCG, mediante ingeniería genética, la porción del DNA de M.
tuberculosis capaz de inducir una respuesta inmunitaria protectora, la cual pudo per-
78 Behr M.A., Wilson M.A., Gill W.P., Salamon H., Schoolnik G.K., Rane S., et al., “Comparative Genomics of
BCG Vaccines by Whole-genome DNA Microarray” Science, 1999; 284:1520-3.
79 Cole S.T., Brosch R., Parkhill J., Garnier T., Churcher C., Harris D., et al., “Deciphering the Biology of
Mycobacterium tuberculosis from the Complete Genome Sequence” Nature, 1998; 393:537-44.
80 Garnier T., Eiglmeier K., Camus J.C., Medina N., Mansoor H., Pryor M., et al., “The Complete Genome
Sequence of Mycobacterium bovis” Proc Natl Acad Sci, 2003; 100:7877-82.
81 Martín C., “The Dream of a Vaccine against Tuberculosis; New Vaccines Improving or Replacing BCG?”
Eur Respir J, 2005; 26:162-7.
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 963
 derse en el proceso de elaboración artesanal. De esta manera, se le podría añadir a BCG
segmentos genómicos tan importantes como RD1, RD3, RD5, RD7 o RD11, perdidos
en su elaboración o diseminación por el mundo. También serviría para utilizar BCG
como presentador de antígenos múltiples, lo que incluye la posibilidad de expresar an-
tígenos de otros microorganismos como el vih.
Aunque, probablemente constituye la mejor opción en el futuro inmediato para lo-
grar elaborar una vacuna más eficaz que la BCG, tiene los inconvenientes de su laborio-
sa gestación, dado que aún no se conocen con precisión los antígenos de M. tuberculosis
que suscitan una respuesta inmunológica protectora, y que debe expresar en esta BCGr,
además debe asegurarse que la inyección de DNA extraño no agregará patogenicidad.
Las ventajas más importantes serían que una sola dosis al nacimiento podría confe-
rir una prolongada inmunidad, que induciría una respuesta humoral y celular a la vez;
asimismo se cuenta con la experiencia obtenida en la vacunación con BCG de más 2
000 millones de personas, la escasa o nula aparición de efectos secundarios, su termoes-
tabilidad y bajo costo de producción, amén de que existe la posibilidad de construir una
vacuna única que incluya diferentes antígenos capaces de inmunizar con una sola dosis
a gran nmero de enfermos.
2. Vacunas auxotróficas
Constituyen, junto con la BCG recombinante, el futuro más prometedor. Se obtienen
también por manipulación genética del BCG o de M. tuberculosis, lo que permite ob-
tener mutantes bacilares carentes de uno o varios elementos esenciales para su super-
vivencia. Lo ideal sería obtener un bacilo atenuado, o de escasa virulencia, que no
viva más de 1 a 3 meses. Durante este tiempo debe actuar en las células presentado-
ras de antígenos e inducir la respuesta inmunitaria. Sería como construir, por técnicas
de mutagénesis de inserción, cepas avirulentas de M. tuberculosis. Ya se han obtenido
mutaciones auxotróficas en los genes que codifican la producción de leucina, isoleuci-
na-valina y metionina en el BCG.
3. Antígenos micobacterianos purificados.
Consiste en tratar de seleccionar los antígenos más importante que provocan la res-
puesta inmunológica de nuestro organismo frente a M. tuberculosis. Es preferible la
vacuna que utilice varios antígenos a la vez, pues claramente incrementarán su eficacia.
A pesar de lo atractivo de esta idea hay importantes problemas como:
a) La dificultad para obtenerlos, tanto en cantidad como convenientemente purifica-
dos y exentos de componentes tóxicos.
b) Con los métodos actuales de extracción y purificación se pierde con rapidez la in-
munogenicidad de los Ag.
c) Tienen un elevado costo de producción, conservación y transporte.
d) Se necesita un adyuvante no tóxico para su aplicación en el ser humano. Hasta aho-
ra, las sub-unidades proteicas estudiadas mejor han sido Esat-6 (presente en M. bo-
vis, no en las 8 cepas BCG), Mpb64 (ausente en 4 de las 8 cepas BCG) y el complejo
Antignico 85B y 72f.
964 | Neumología Pediátrica
4. Vacunas preparadas con DNA micobacteriano
Tendría como finalidad utilizar aquellos genes que codifican la expresión de los antíge-
nos micobacterianos, o bien, reguladores eucariotas que expresan genes de micobacte-
rias. Se aplicaría con una inyección intramuscular de DNA, que daría una protección
por 60 días. Además, se podría intentar conseguir una respuesta predominante de CD8
(destruir macrófagos). Actualmente, existe en fase preclínica una vacuna con DNA
Ag85, que codifica 85B.
5. Vacunas con micobacterias ambientales.
Se han hecho ensayos con M. microti (que proporciona una tasa de protección simi-
lar a BCG), M. vaccae (que posiblemente actuaría estimulando el surgimiento de la
respuesta inmunitaria TH1), y M. smegmatis recombinante (con genes BCG). Pero de
momento ninguna ha producido una protección superior a BCG.
6. Nuevas formas de utilización de BCG
Tienen como base la compartimentalización de la respuesta inmunitaria frente a M.
tuberculosis y la función clave que despeñan los linfocitos T locales en la respuesta pro-
tectora. Esto haría posible la aplicación de BCG en dosis elevadas en forma de aerosol,
con lo que se conseguiría una activación precoz de los macrófagos precisamente en el
sitio se produce la infección virulenta y disminuiría la proliferación bacilar y la baci-
lemia inicial. Acorde con esta compartimentalización se está estudiando también la
utilización de M. avium recombinante en los sujetos infectados por el vih.
Aunque la mejor perspectiva a futuro parece provenir de las dos primeras opciones
descritas, es decir, las vacunas vivas,81 todos los trabajos realizados hasta la fecha no han
podido mostrar una eficacia superior a BCG, a pesar de los millones de dólares gastados
en investigación en las últimas dos décadas; esto se debe a la tremenda complejidad
del genoma de M. tuberculosis y la respuesta inmunitaria aún constituye una barrera
muy difícil de superar, que se ve reforzada por la capacidad de latencia de M. tuberculo-
sis. Además, cabría preguntar: ¿hay mejor protección que la infección y la enfermedad
producida por M. tuberculosis, una vez que el paciente se cura? Ya se ha demostrado
que tampoco con esto se adquiere una protección total, pues existe la probabilidad de-
mostrada de una reinfección a cargo de otra cepa de M. tuberculosis.65 Es por ello que la
posibilidad de elaborar una vacuna 100% eficaz frente a la TB, que pudiese contribuir al
sueño de erradicar la TB a corto plazo, aún es una utopía a la que requerirá al menos 10
años para que se haga realidad, y probablemente, muchos años más.
2. Desarrollo de nuevos antibióticos que permitan acortar el prolongado tratamiento
actual y luchar contra la MDR
Otro gran ideal consistiría en formular antibióticos nuevos que consigan curar la TB en 1
a 2 semanas, el periodo en que el enfermo tiene con síntomas y, por lo tanto, se mostrará
mucho más dispuesto a cumplir con el tratamiento. Más aún, esta ocpión ayudaría sobre-
manera a la lucha contra la TB con MDR, expuesta previamente. Uno de los grandes pro-
blemas que existen aquí es lo extraordinariamente laborioso y caro que resulta el desarrollo
de nuevos antimicrobianos, desde su descubrimiento hasta las fases pre-clínicas y clínicas
de los ensayos sobre su eficacia y toxicidad. Además, en el caso de la TB, estaría el costo
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 965
 añadido de las pruebas clínicas con las combinaciones de antibióticos necesarias para curar
la enfermedad. Al final, todo supone miles de millones de dólares, una inversión que no
están dispuestas a realizar las empresas farmacéuticas privadas, en especial para producir
antibióticos que se usarían para curar a enfermos de los cuales el 95% viven en países po-
bres, lo que no resulta rentable. De hecho, el último antibiótico incorporado al tratamiento
inicial de la TB, la rifampicina, fue descubierto hace más de 45 años, en 1963. Se podría
suponer en lo que pasaría si algunas de las enfermedades infecciosas actuales sólo se trata-
ran con antibióticos desarrollados hace más de 45 años.
En cualquier caso, en la actualidad se efectúan investigaciones con 16 nuevos antimi-
crobianos, de los cuales cinco están en fase pre-clínica y seis ya se hallan en fase clínica. De
ellos hay que destacar las quinolonas de cuarta generación (moxifloxacina y gatifloxacina),
sobre todo moxifloxacina82,83 y otros antimicrobianos84 como la Diarylquinoline TCM207,
el Pyrrole LL3858, la Diamine SQ-109, el Nitroimidazole PA-824, el Otsukacompound, el
Synthaseinhibitor FAS 20013 y el Translocase I inhibitors. Otros antibióticos como Linezo-
lid (exageradamente costoso y muy tóxico cuando se emplea a largo plazo) y otros deriva-
dos de las rifamicinas (rifabutina y rifapentina, que aportan muy poco a rifampicina) ya se
emplean en el tratamiento de enfermos con trastornos complejos con resistencia probada
a la casi totalidad de los antibióticos.
3. Desarrollo de nuevos métodos diagnósticos, mucho más sensibles y rápidos que los
actuales
También sería ideal conseguir un método capaz de diagnosticar al paciente con TB el pri-
mer día en que apareciesen sus síntomas, pues así se sería factible cortar la cadena de
transmisión en forma precoz. Además, los tratamientos adecuados tendrían un mayor
impacto en la reducción de la endemia. Pero, con la TB se enfrenta el gran problema de
cuadro clínico, que es de muy lenta instauración e inespecífico, razón por la cual los sujetos
infectados acuden a consulta de manera tardía. Además, a pesar de importantes avances
conseguidos en el campo del diagnóstico de la TB en los últimos años, ninguno de los
nuevos métodos ha conseguido desplazar a la baciloscopia y al cultivo.53 El primero de
estos métodos, a pesar de su baja sensibilidad en las fases iniciales de la enfermedad, aún se
utiliza ampliamente dado que es una técnica sencilla, reproducible, rápida, barata y denota
la mayor o menor contagiosidad de los enfermos. Una técnica que intente remplazar a la
baciloscopia deberá, al menos, tener estas cinco grandes propiedades, además de aportarle
mayor sensibilidad, y esto aún no se ha conseguido. La prueba del GeneXpert,85,86 recien-
82 Nuermberger E.L., Yoshimatsu T., Tyagi S., O'Brien R.J., Vernon A.N., Chaisson R.E., et al., “Moxifloxacin-
containing Regimen Greatly Reduces Time to Culture Conversion in Murine Tuberculosis” Am J
RespirCrit Care Med, 2004; 169:421-6.
83 Nuermberger E.L., Yoshimatsu T., Tyagi S., Williams K., Rosenthal I., O’Brien R.J., et al., “Moxifloxacin-
containing Regimens of Reduced Duration Produce a Stable Cure in Murine Tuberculosis” Am J RespirCrit
Care Med, 2004; 170:1131-4.
84 O’Brien R.J., Spigelman M., “New Drugs for Tuberculosis: Current Status and Future Prospects” Clin Chest
Med, 2005; 26:327-40.
85 Boehme C.C., Nabeta P., Hillemann D., Nicol M.P., Shenai S., Krapp F., et al., “Rapid Molecular Detection
of Tuberculosis and Rifampin Resistance” N Engl J Med, 2010; 363:1005-15.
86 Van Rie A., Page-Shipp L., Scott L., Sanne I., Stevens W., “Xpert® MTB/RIF for Point-of-Care Diagnosis
of TB in High-HIV Burden, Resource-limited Countries: Hype or Hope?” Expert Rev Mol Diagn, 2010;
10:937-46.
966 | Neumología Pediátrica
temente comercializada y que utiliza una PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en
tiempo real, sí posee en gran parte estas propiedades, dado que una técnica sencilla de
realizar, rápida (menos de 2 horas) y posiblemente reproducible en muchas circunstancias
terrenos. Además, es mucho más sensible que la baciloscopia, pues puede dar la prueba
positiva hasta en el 70% de los casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa.
Sin embargo, de momento es mucho más costosa que la baciloscopia y el equipo necesita
mayores cuidados de mantenimiento. En la actualidad existe una apuesta muy razonable
de la Organización Mundial de la Salud para implementar este GeneXpert a gran escala
en todo el mundo, sobre todo en los países pobres y en vías de desarrollo.87 Una ventaja
importante adicional de esta técnica es que puede detectar la resistencia de M. tuberculosis
a la rifampicina, el fármaco que condiciona el pronóstico en pacientes de MDR.
Por su parte, el cultivo, aunque es más sensible y específico que la baciloscopia, tiene el
inconveniente del lento crecimiento de M. tuberculosis, así como su mayor costo y comple-
jidad. Estos problemas sólo han sido mejorados parcialmente con los nuevos métodos de
cultivo rápido que, en cualquier caso, aún requieren un mínimo de dos a-cuatro semanas
para dar un resultado positivo en los pacientes con baciloscopia negativa.
De todos los avances en el diagnóstico que se han producido en las últimas décadas, 88
los más prometedores siguen siendo las técnicas de amplificación genética,53 que aunque
más caros y complejos (y, por lo ende, menos reproducibles), pueden aportarle algo de
sensibilidad a la baciloscopia. En cualquier caso, las técnicas que utilizan ARN, que son las
más sensibles, no consiguen una sensibilidad superior al 85% en los casos de TB pulmonar
con baciloscopia negativa, y al 75% en los de TB extrapulmonar.
No parece posible que en los próximos 10 años pueda aparecer un método diagnóstico
ideal, capaz de diagnosticar la TB en sus estadios más tempranos.
Conclusiones
De todo lo expuesto en este artículo se puede colegir que, a pesar de que la especie humana
tiene suficientes conocimientos para vencer en la batalla contra M. tuberculosis, importan-
tes condicionantes, sobre todo de índole social (pobreza, inmigración, vih, MDR), hacen
que esta lucha se incline en favor del bacilo, y que incluso aplicando en forma adecuada
todos los conocimientos adquiridos para el control de la TB (detección y curación de casos,
quimioprofilaxis, vacunación BCG, etc.), tardaríalograrse el anhelado sueño de erradicar
la TB que tanto daño ha causado a la especie humana a los largo de su historia. Sólo la posi-
bilidad de desarrollar una vacuna 100% eficaz, o el descubrimiento de nuevas asociaciones
antimicrobianas que curen la TB en un plazo no mayor de 15 días, podría hacer realidad
el sueño en las próximas décadas, sin necesidad de tener que la espera tarde siglos. Pero,
lamentablemente, no existen fundamentos que permitan soñar que estas dos posibilidades
puedan cumplirse en los próximos 10 a 20 años.
Por todo ello, y tal como se dijo al principio de este capítulo, el sueño de la erradicación
la TB, que es de larga data, lamentablemente, aún muy lejos de conseguirse.
87 World Health Organization. “Rapid Implementation of the XpertMTB/RIF Diagnostic Test. Technical and
Operational 'How to' Practical Considerations” World Health Organization Document 2011; WHO/HTM/
TB/2011.2:1-34.
88 Palomino J.C., “Nonconventional and New Methods in the Diagnosis of Tuberculosis: Feasibility and
Applicability in the Field” Eur Respir J, 2005; 26:339-50.
38.2 El sueño de la erradicación de la tuberculosis | 967
 38.3 Utilidad de la técnica de inmunoensayo
enzimático (ELISA) en el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar en el paciente pediátrico
DR. ETHEL GARCÍA LATORRE, DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DRA. CRISTINA SOSA
DE MARTÍNEZ, DRA. CONSTANZA LÓPEZ DE ARCILA, DR. LUIS EDUARDO ARCILA CASTAÑO
Se ha planteado en los capítulos anteriores la necesidad de establecer o descartar el diag-
nóstico de tuberculosis pulmonar en el paciente pediátrico, con certeza y rapidez, de tal
manera que sea posible incidir en la elevada morbomortalidad que causa esta enfermedad,
sobre todo en las formas graves de diseminación llifohematógena.
Asimismo se ha expuesto que el diagnostico de certeza de tuberculosis pulmonar se
establece cuando se obtiene del órgano enfermo un cultivo positivo para alguna cepa del
genero Mycobacterium sp, o bien, cuando el daño tisular muestra inflamación granuloma-
tosa, necrosis caseosa y tinción positiva para bacilos resistentes al acido-alcohol.89,90
Estos criterios etiológicos son difícilmente aplicables al paciente pediátrico porque el
niño no expectora. El análisis del lavado gástrico, que sería el equivalente del esputo, no
constituye una práctica sistemática del pediatra; además, las formas intersticiales de di-
seminación linfohematógena, que son las más frecuentes en lactantes y preescolares, no
son bacilíferas; en todo caso, en estas formas los cultivos tardan entre una y ocho sema-
nas.91,92,93,94 Asimismo, los criterios clínicos basados en los sistemas llamados de puntaje no
son útiles en el estudio del paciente pediátrico, porque la tuberculosis pulmonar se presen-
ta enmascarada en la desnutrición y en otras enfermedades graves propias de la infancia,
y porque la intradermorreacción al PPD, la radiografía de tórax y la investigación bacte-
riológica son poco sensibles en los pacientes pediátricos.90 De esta manera se deduce que
es necesario contar con procedimientos auxiliares de diagnóstico que permitan establecer
o descartar con certeza y rapidez el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, para proceder
a prescribir de inmediato el tratamiento específico en las formas agudas, generalizadas y
sumamente graves, que son propias del paciente pediátrico. En este sentido, numerosos
autores han explorado la respuesta inmunitaria-celular y humoral del huésped infectado
con M. tuberculosis.
En 1881 Roberto Koch describió los cambios que ocurren en un cobayo inoculado con
una cantidad moderada de M. tuberculosis al que se volvió a inocular dos semanas después;
89 Alcalá V.L., La tuberculosis pulmonar. Estudio epidemiológico, diagnóstico y terapéutico, México, Editorial
Interamericana, S.A. 1978:141-160.
90 Pérez Fernández L., Ridaura S.C., Gómez C.R., “Bases para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en
el niño” Bol Med Hosp Infant Mex, 1984; 41:155-162.
91 Rubin E.H., Rubin M., Enfermedades del tórax. Barcelona: Ediciones Toray, S. A. 1965: 711-730.
92 Kendig E.L. Jr., “Tuberculosis,” en: Kendig E.L. Jr., Chernick V., Disorders of the Respiratory Tract in
Children, 3ª edición, Philadelphia, WB Saunders Co. 1977: 787-843.
93 Medlar E.M., “The Pathogenesis of Minimal Pulmonary Tuberculosis” Am Rev Tuberc, 1948; 58: 583-588.
94 Runyon E.H., Karlson A.G., Kubican G.P., Wayne L.G., “Mycobacterium,” en: Lennette E.H., Balown A.,
Hasler W.J., Truant J.P., Manual of Clinical Microbiologym, 3a edición, Washington D.C., American Society
for Microbiology 1980: 151–179.
95 Bojalil L.F., “Historia de la inmunología de la tuberculosis” Rev Fac Med Mex, 1982; 25: 497-499.
96 Estrada-Parra S., García-Procel E., “Inmunología de la tuberculosis. Salud Pública de México 1982;
24:269- 278.
968 | Neumología Pediátrica
estos cambios se conocen como fenómeno de Koch y corresponden a la primera descrip-
ción de los fenómenos propios de la hipersensibilidad tardía.95,96 Posteriormente diversos
investigadores han hecho muchas aportaciones utilizando diversos métodos inmunológi-
cos para medir la producción de anticuerpos antituberculosis; sin embargo, los resultados
no han sido concluyentes, probablemente porque no existe un antígeno específico derivado
de M. tuberculosis y porque la respuesta inmunitaria cruza Nocardia sp, con Histoplasma sp
y con BCG,97 además de verse afectada por gran cantidad de factores relacionados con las
condiciones del hospedero, con el germen y con el medio ambiente. En el caso del método
por radioinmunoensayo los resultados son sensiblemente similares, pero el procedimiento
es costoso y difícil de reproducir.98 En 1972, Engvall y Perlman utilizaron el método de
inmunoensayo enzimático elisa en la detección de anticuerpos de superficie de hepatitis
B, sarampión, leishmaniasis y malaria. Asimismo, investigaron la presencia de anticuerpos
contra M. Tuberculosis mediante el uso del antígeno tuberculínico purificado.99 Este méto-
do parece ser bastante sensible, especifico fácilmente reproducible y poco costoso. A partir
de esa época numerosos autores han utilizado la prueba elisa para el diagnóstico rápido
de la tuberculosis pulmonar y meníngea en los adultos.
En 1987 Daniel y Debanne llevaron a cabo una revisión de las aplicaciones del elisa
con base en el diagnóstico, con diferentes localizaciones, de la infección por M. tuberculosis
en el paciente adulto.100 La sensibilidad y la especificidad en conjunto alcanzan el 97%, lo
cual sugiere que la prueba puede ser útil en pacientes sintomáticos y en poblaciones con
elevada prevalencia de tuberculosis. En cambio, probablemente no será útil en la población
abierta de los países desarrollados. Estos autores mencionan que la utilidad del elisa en el
paciente pediátrico no ha sido suficientemente investigada.100 En 1982 García-Ortigoza E y
Gutiérrez Velázquez A informaron que el método del elisa resulta positivo en 70% de los
pacientes adultos con tuberculosis pulmonar comprobada y que la contrainmunoelectro-
foresis (CIE) en el mismo grupo de pacientes es positiva en el 68%. Al sumar los resultados
positivos de ambas pruebas se alcanza un 90%, lo cual sugiere la necesidad de utilizar las
dos pruebas de manera conjunta. Señalan estos autores que la especificidad del elisa
podría mejorarse utilizando un antígeno más adecuado.101
En resumen, los parámetros clínicos y bacteriológicos son poco útiles en el diagnóstico
de las formas graves de tuberculosis pulmonar en el paciente pediátrico, en tanto que, los
parámetros inmunológicos, cuya utilidad ha sido probada en el adulto, no han sido sufi-
cientemente estudiados en el niño. Sobre estas bases se justificó la elaboración de un nuevo
trabajo de investigación cuyos objetivos consistieron en:
97 Daniel T.M., Janicki B.W., “Mycobacterial Antigens: A Review of Their Isolation, Chemistry and
Immunological Properties” Microbiol Rev, 1982; 125: 50-69.
98 Winers D.W., Cox R., “Serodiagnosis of Tuberculosis by Radioimmunoassay” Am Rev Resp Dis, 1981; 124:
582.
99 Engvall E., Perlmann P., “Enzyme Linked Immunosorbent Assay. ELISA. III Quantitation of Specific
Antibodies by Enzyme Labeled Anti-immonoglobulin in Antigencoates Tubes” J Immunol, 1972; 109:129-
135.
100 Daniel T.M., Debanne S.M., “The Serodiagnosis of Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases by
Enzyme-linkedimmunosorbent Assay” Am Rev Resp Dis, 1987; 135:1137-1141.
101 Garcia Ortigoza E., Gutiérrez Velázquez A., “Diagnostico de la tuberculosis pulmonar crónica por el
método de Inmunoensayo enzimático ELISA” Rev Lat Amer Mycrobiol, 1982; 24:193-204.
38.3 Utilidad de la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) | 969
 a) Evaluar en pacientes pediátricos la respuesta inmunitaria-celular a la intradermorreac-
ción con PPD y la respuesta humoral a los antígenos de M. tuberculosis, M. bovis y BCG
por ensayo inmunoenzimatico (elisa) y contrainmunoelectroforesis (CIE).
b) Correlacionar la respuesta inmunológica con las siguientes variables: tiempo de evo-
lución, antecedente de vacunación con BCG, antecedente de tratamiento con drogas
antituberculosas y estado nutricional.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo con pacientes del Instituto Nacional de Pediatría de
México quienes presentaban síntomas respiratorios de evolución crónica sugestivos de
tuberculosis pulmonar. Se excluyeron los que tenían antecedentes de tratamiento con este-
roides u otras drogas inmunosupresoras.
Los pacientes se dividieron, de acuerdo con el diagnóstico nosológico y con el antecedente
de vacunación con BCG, en tres grupos y seis subgrupos integrados de la siguiente manera:
Grupo I. Pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar comprobada por estudios
bacteriológicos.
Grupo II. Pacientes con diagnóstico clínico de tuberculosis pulmonar no comprobada me-
diante estudios bacteriológicos.
Grupo III. Pacientes con diversas enfermedades respiratorias de evolución crónica y con
infección bacteriana agregada, en s quienes se descartó tuberculosis pulmonar y extra-
pulmonar.
Cada grupo se subdividió en:
Subgrupo A. Pacientes sin antecedente de vacunación con BCG
Subgrupo B. Pacientes con antecedente de vacunación con BCG.
Se hizo el estudio clínico pediátrico integral en el que se consideró edad, sexo, tiempo
de evolución, antecedentes de vacunación con BCG, así como de contacto con un foco de
infección tuberculosa, de tratamiento con drogas antituberculosas y del estado nutricio-
nal de acuerdo con la clasificación de Gómez F.92 Se tomaron radiografías de tórax de los
pacientes, investigación de M. tuberculosis en lavado bronquial, lavado gástrico y orina.
Se aplicaron dos UI de PPD en el antebrazo y se consideró como positiva una induración
de 10 o más mm de diámetro. La preparación de los extractos crudos de micobacterias se
llevo a cabo mediante el cultivo en PBY de la cepa de M. tuberculosis H37 Rv y la de M. Bo-
vis, durante cuatro o cinco semanas. La masa bacilar se cosechó por centrifugación a 5 000
rpm durante 30 minutos. El BCG se obtuvo del Instituto nacional de Higiene CGBSSA. El
paquete celular se lavó por centrifugación tres veces con solución salina estéril al 8.5% (ss),
se deslipidó con una mezcla vol/vol de metanol acetona y se volvió a lavar tres veces. Se
suspendió en ss en una proporción de 1 ml de ss por gramo. Se sonicó durante 30 minutos
obteniéndose el extracto proteico por centrifugación a 1 500 rpm y diálisis. Se determinó
la concentración de proteínas por el método de Lowry.103
102 Gómez F., “Desnutrición” Bol Med Hosp Infant Mex, 1946; 3:4-8.
103 Lowry H.O., Rosenbrough N.L., Farv A.L., “Protein Measurement with the Folin Phenol Reagent” Biol
Chem, 1975; 193: 265-275.
970 | Neumología Pediátrica
La técnica de ELISA indirecto se realizó de acuerdo al método descrito por Voller y Bid-
well.104 Se estandarizó utilizando un suero positivo tomado de un paciente con diagnóstico
de tuberculosis pulmonar, comprobada por estudios bacteriológicos, y un suero negativo
tomado de un niño sano sin antecedentes de vacunación con BCG. Asimismo, se estan-
darizó con cada uno de los extractos crudos y como segundo anticuerpo se utilizó una
IgG de cabra, antiinmunoglobulinas humanas totales conjugada a peroxidasa (Laboratorio
Cappel). La técnica se llevó a cabo en placas de 96 pozos de inmunolon II (Dynatech) en
un volumen de 100μl por pozo. Los antígenos se utilizaron en concentraciones de 2.5, 5 y
10 μg/ml en regulador de carbonatos 0.1 M, pH 9.6 y se incubó a 4ºC por 24 h. Los lavados
se hicieron con regulador de fosfatos 0.01M- salina 0.15 M, pH 7.4 Tween al 0.1% (PBS-T).
El bloqueo se llevó a cabo con gelatina al 0.25% en regulador de carbonatos 0.1M, pH9.6
durante 24 h a 4ºC. Los sueros se probaron a diluciones de 10, 10, 10, 10, 10 en PBS-gelati-
na al 0.25% y se incubaron una hora a 37ºC. El conjugado se utilizó a diluciones de 1:2000,
1:4000 y 1:8000 en PBS-gelatina y se incubó por 1 h a 37ºC. Como sustrato se utilizaron
10 mg de ortofenilendiamina y 100 μl de HO al 3% en 25 ml de regulador de citratos 0.1
M-fosfatos 0.2 M, pH 5.0. La reacción se detuvo con H2SO4 8N. Cada suero se probó por
duplicado y el resultado se expresó como el promedio de las lecturas menos el valor pro-
medio de los pozos testigo sin antígeno. Finalmente las lecturas se hicieron en un lector de
elisa Tititerk multiskan (Flow).
La CIE se llevó a cabo en agarosa al 0.7% en regulador de barbituratos al 0.0625 M, pH
8.6. Se consideró positiva cuando se obtuvo por lo menos una banda de precipitación a las
48 horas con cualquiera de los tres extractos crudos.105
Se hicieron estadísticas descriptivas tales como la obtención de medidas de tendencia
central y de dispersión, asimismo se representó gráficamente la información. Respecto a la
estadística inferencial se llevaron a cabo diversas técnicas de función de la escala de medi-
ción de las variables involucradas, con la finalidad de investigar la presencia de diferencias
significativas en las asociaciones a investigar. El nivel de significación utilizado fue de 0.5,
en el caso de variables categóricas se realizó prueba de Ji-cuadrada y, cuando el tamaño de
la muestra así lo requirió y se trataba de tablas de dos por dos, se usó la prueba exacta de
Fisher. En las variables continuas se realizó análisis de varianza con un criterio de clasifica-
ción (prueba de F) para contrastar los grupos del estudio. Cuando mediante dicha prueba
se detectaron diferencias significativas se efectuaron contrastaciones múltiples mediante la
prueba de Scheffé.
Resultados
La serie analizada constó de 90 pacientes estudiados entre junio de 1985 y diciembre de
1987. Estuvieron representados todos los grupos de edad; El rango de edad de la mayoría
de los sujetos comprendió entre el primero y el décimo primer año de vida. No hubo dife-
rencia en cuanto al sexo (Cuadro 38.11).
104 Voller A., Bidwell D.E., Bartlett A., The Enzyme Linked Immunosorbent Assay ELISA. Dynatech
Laboratories Inc. Alejandria VA. USA.
105 Rojas E.O., Quesada P.F., Anaya N., Estrada P.S., “Antimycrobacterial in Tuberculosis I. The Counter
Immunoelectroforesis (CIE) Test” Rev Invest Clin (Mex), 1978; 30:121-126.
38.3 Utilidad de la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) | 971
 Cuadro 38.11 Distribución por edad y sexo. Cuadro 38.14 Distribución por sexo.
Edad Sexo Grupo Sexo
M F M F
Recién nacidos 1 1 I 9 9
Lactantes 21 16 II 12 8
Preescolares 13 11 III 28 24
Escolares 11 11 X2(gl= 2) = 0.9053 p > 0.05
Adolescentes 3 2
No se realizó la contrastación estadística por lo reducido de la muestra Cuadro 38.15 Promedio de años de evolución.
Grupo X DE
Los grupos y subgrupos quedaron integrados de la siguiente manera (Cuadro 38.12). I 1.532 + 2.747
II 1.591 + 2.751
Cuadro 38.12 División por grupos
Grupo Diagnóstico No. pacientes III 2.231 + 3.040
I Diagnóstico de 18 F(gl= 2.88) = 0.58 p > 0.05
TBP comprobado
II Diagnóstico clínico de TBP 20
Cuadro 38.16 Antecedente de vacunación con BCG.
no comprobado
Grupo y subgrupo Número
III Neumopatía crónica no TBP 52

I< A 13
Grupo I. Incluyó a 18 pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar comprobada me-
B 5
diante cultivos de M. Tuberculosis, 13 de ellos sin vacunación y 5 con vacunación BCG.
II < A 14
Grupo II. Comprendió a 20 pacientes con diagnóstico clínico de tuberculosis pulmonar
no comprobada por estudios bacteriológicos; 14 sin vacunación y 6 vacunados BCG. Es B 6
importante señalar que en estos pacientes hubo resultado positivo a la prueba terapéu- III < A 28
tica con tres drogas antituberculosas primarias. B 24
Grupo III. Constó de52 pacientes quienes sufrían diversas enfermedades respiratorias de Prueba de Ji-cuadrada (gl = 2) = 2.75 p < 0.05
evolución crónica, con infección bacteriana agregada, en los cuales se descartó tubercu-
losis pulmonar y extrapulmonar; 28 sin vacunación y 4 vacunados BCG.
Dado el reducido tamaño de la muestra no fue posible realizar la contrastación es-
El análisis estadístico de la distribución por edad, sexo, tiempo de evolución y antece- tadística con respecto a estado nutricional, antecedente epidemiológico de contacto con
dente de vacunación con BCG, no mostró diferencias significativas (Cuadros 38.13, 38.14, un foco tuberculoso y antecedente de tratamiento con drogas antituberculosas (Cuadros
38.15, 38.16). En cinco de los 18 pacientes del grupo con tuberculosis pulmonar compro- 38.17, 38.18, 39.19).
bada y en seis de los 20 pacientes del grupo con tuberculosis pulmonar clínica no compro-
bada se encontró cicatriz de vacunación con BCG. Cuadro 38.17 Estado nutricional.
Grupo E GI GII GIII
Cuadro 38.13 Promedio de edad.
I 4 5 4 5
Grupo X DE
II 6 8 2 2
I 4.307 + 3.876
III 13 18 15 8
II 5.169 + 4.677
E = Eutrófico
III 5.173 + 4.664
GI, GII, GIII = Grados de desnutrición
F(gl= 2.88) = 0.26 p > 0.05

972 | Neumología Pediátrica 38.3 Utilidad de la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) | 973
 Cuadro 38.18 Antecedente epidemiológico de contacto con foco tuberculoso.
Al estandarizar el elisa se encontró que el extracto crudo de M. tuberculosis dio los
Grupo Positivo Negativo o se ignora resultados con menor dispersión en los datos experimentales, por lo tanto, todas las prue-
I 6 12 bas de elisa de los sueros problema se hicieron con este antígeno. Igualmente todos los
II 4 16 sueros se probaron a la dilución 10, con el antígeno a una concentración de 2.5μg/ml y el
III 3 49 conjugado 1:8000. El análisis de los resultados muestra que los valores de densidad óptica
No se realizó la contrastación estadística por lo reducido de la muestra (D.O) en los grupos I y II, esto es, en niños con diagnóstico bacteriológico de tuberculosis
o con diagnóstico clínico de tuberculosis no comprobada por estudios bacteriológicos,
Cuadro 38.19 Antecedente de tratamiento médico antituberculoso. son muy elevados (por arriba de 0.8 de DO), en tanto que en el grupo III A, es decir, en el
Grupo Positivo Negativo auténtico grupo testigo integrado por niños no tuberculosos y no vacunados, los valores se
encuentran por debajo de 0.8 de DO.
I 6 12
En el grupo III B integrado por niños no tuberculosos pero vacunados, se observan
II 4 16 valores semejantes a los que tuvieron los pacientes tuberculosos (Figura 38.6).
III 6 46
No se realizó la contrastación estadística por lo reducido de la muestra

La intradermorreacción con dos UI de PPD resultó positiva apenas en seis de los 18 ni-
ños con tuberculosis pulmonar comprobada y en cuatro de los 20 con tuberculosis pulmo-
nar no comprobada. En el grupo de neumópatas crónicos no tuberculosos, la reactividad al
PPD tampoco reflejó el antecedente de vacunación con BCG (Cuadro 38.20).
Cuadro 38.20 Resultados de la intradermorreacción con 2 Ulde PPD.
Grupo PPD positivo PPD negativo
I< A 6 7
B 0 5
II < A 1 13
B 3 3
III < A 0 28
B 1 23
No se realizó la contrastación estadística por lo reducido de la muestra

Figura 38.6 Resultados del ELISA en todos los sueros probados.

La prueba de CIE mostró que la detección de anticuerpos por este método, relativamen-
te burdo, resultó positiva en la mitad de los niños con tuberculosis pulmonar comprobada
y apenas en dos de los niños con tuberculosis pulmonar no comprobada (Cuadro 38.21) La contrastación estadística de los resultados del elisa mostró diferencias significati-
Cuadro 38.21 Resultados de la intradermorreacción con 2 Ulde PPD. vas entre los grupos (p < 0.00001). Al realizar la prueba de Scheffé se encontró que el grupo
testigo III A era el que difería en forma estadísticamente significativa de todos los demás
Grupo Positivo Negativo
(Cuadro 38.22).
I< A 6 7
B 3 2
II < A 2 2
B 2 12
III < A 0 28
B 3 21
No se realizó la contrastación estadística por lo reducido de la muestra

974 | Neumología Pediátrica 38.3 Utilidad de la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) | 975
 Cuadro 38.22 Resultados del ELISA con antígeno de M. tuberculosis.
Grupo y subgrupo x D.O. DE Prueba de Scheffé
I< A 1.758 + 0.272
B 1.703 + 0.355
II < A 1.494 + 0.420
B 1.507 + 0.471
III < A 0.492 + 0.206
B 1.276 + 0.579
F(gl= 5.85) = 26.15 p < 0.00001
Los seis grupos en los cuales se dividió la población estudiada no constituyen el total
de las posibles combinaciones entre los parámetros diagnósticos que se analizan, pero si
representan la problemática que confronta el pediatra en su práctica clínica. Asimismo, en
este trabajo se investiga un grupo de pacientes con sospecha fundada de tuberculosis pul-
monar, pero con estudios bacteriológicos negativos que en opinión de autores nacionales
“es probablemente la población en la que mayor utilidad tendría la serología para diagnós-
tico de la tuberculosis”.106,107
El que no hubiera diferencias significativas en la muestra con respecto a edad, sexo,
tiempo de evolución y antecedentes de vacunación con BCG, permitió proceder a la con-
trastación de los resultados del estudio inmunológico.
El hallazgo de la cicatriz de vacunación con BCG en niños con tuberculosis pulmonar
comprobada y en niños con tuberculosis clínica no comprobada, corresponde a la falta
de protección de la vacuna señalada en la literatura para el total de la población vacuna-
da.108,109,110
La baja intradermorreacción producida con dos Ul de PPD en los niños con tubercu-
losis pulmonar comprobada o con tuberculosis clínica no comprobada, es un hecho ya
señalado en la literatura.90 Se puede explicar en función de la poca capacidad de respuesta
inmunitaria del niño,23,111 pero también sugiere que la aplicación del biológico pudo haber
sido deficiente en la técnica y/o en la concentración. La falta de reactividad al PPD en
los niños neumópatas crónicos no tuberculosos, pero vacunados con BCG, sugiere que
la vacuna no induce una respuesta inmunológica-celular de suficiente magnitud para ser
detectada, lo cual a su vez, puede deberse a un defecto en la técnica y/o en el biológico.
El método de CIE empleado para medir anticuerpos precipitante resultó positivo ape-
nas en el 50% de los niños con tuberculosis pulmonar comprobada, lo cual difiere de lo
informado en pacientes adultos con tuberculosis pulmonar comprobada, en quienes la
106 Sada D.E., Torres R.M., Herrera B.T., “Nuevos métodos diagnósticos en tuberculosis” Rev Inst Nal Enf Resp
Mex, 1988; 1:121-125.
107 Sada E., Ferguson L.E., Daniel T.M., “An ELISA for the Serodiagnosis of Tuberculosis Using a 30,000-Da
Native Antigen of Mycobacterium tuberculosis” J Infect Dis, 1990; 162:928-931.
108 Brit Med Res Counc, “BCG and Whole Bacillus Vaccines in the Prevention of Tuberculosis in Adolescents
and Early Adult Life” Brit Med J I, 1963: 973.
109 Bjartveit K., Waaler H., “Some Evidence of Efficacy of Mass BCG Vaccination” Bull World Hlth Org, 1965;
33:289.
110 Alix y Alix J., Tuberculosis pulmonar en la era antibiótica, Barcelona: Salvat Editores, S. A. 1979:253-256.
111 Nelson W.E., Textbook of Pediatrics, 7a edición, Philadelphia WB Saunders Co. 1959:381-384.
976 | Neumología Pediátrica
sensibilidad de este método es del 68 al 90%.101,105 Esta diferencia puede explicarse cuan-
do se asume que a mayor tiempo de evolución la oportunidad de detectar anticuerpos es
también mayor. Dicho en otros términos, estos resultados sugieren que el niño sí tiene la
capacidad de producir anticuerpos precipitantes antituberculosis, pero probablemente en
cantidades insuficientes como para que los detecte un método relativamente burdo como
la CIE. En el grupo de pacientes pediátricos con tuberculosis clínica no comprobada, hubo
menos resultados positivos con la CIE, lo cual sugiere que la menor carga bacilar ocasiona
que la producción de anticuerpos sea escasa.
En el grupo de niños neumópatas crónicos no tuberculosos, pero vacunados con BCG,
se obtuvieron tres resultados positivos con la CIE, lo cual constituye otra diferencia im-
portante en relación a los resultados en adultos, en los quienes se informa que la CIE es
negativa en los sujetos sanos vacunados con BCG. Una posible explicación sería el poco
tiempo transcurrido desde la aplicación de la vacuna BCG en el niño, a diferencia de los
adultos a quienes por lo general la vacuna se les aplicó muchos años antes.
Los resultados del elisa obtenidos en el INP indican que esta prueba es muy sensible,
porque detectó a todos los niños con tuberculosis pulmonar comprobada por estudios bacte-
riológicos o con tuberculosis pulmonar sospechada en la clínica, en un umbral de 0.8 de D. O.
El comportamiento de este inmunoensayo en el grupo de niños no tuberculosos, no
vacunados, en todos los casos se encontró por abajo del umbral de corte, lo cual confiere al
método una elevada especificidad; sin embargo, en el grupo de niños no tuberculosos pero
vacunados con BCG se observa una reacción cruzada con el BCG. Es un hecho reconocido
en inmunología que las micobacterias comparten antígenos entre sí y que los métodos alta-
mente sensibles, es decir, capaces de detectar cantidades menores de anticuerpos, pierden
especificidad precisamente porque empiezan a detectar anticuerpos de reacción cruzada
cuyos títulos son menores.
El análisis estadístico muestra que el subgrupo testigo IIIA, integrado por niños no
tuberculosos y no vacunados con BCG, es significativamente diferente a los demás grupos
(p<0.00001), lo cual quiere decir que si el paciente pediátrico no ha sido vacunado con
BCG, una prueba de ELISA positiva es fuertemente indicativa del diagnóstico de tubercu-
losis. Este resultado constituye la respuesta al planteamiento de este trabajo, según el cual
en el paciente pediátrico, cuya capacidad de respuesta inmunitaria es menor en compara-
ción con la del adulto, además de verse influida por una gran cantidad de variables como
prematurez, desnutrición, enfermedades concomitantes propias de la infancia, algunos
fármacos y, por supuesto, la falta de experiencia inmunológica, el método de ELISA indi-
recto con extracto crudo de M. tuberculosis constituye un procedimiento que permite diag-
nosticar de manera rápida y con certeza la tuberculosis pulmonar. Además su costo es bajo
y el procedimiento fácilmente reproducible; sin embargo, su capacidad de cruzamiento
con BCG plantea la necesidad de investigar un antígeno específico para M. tuberculosis.
En estudios recientes, el empleo de ELISA con antígenos purificados y una batería de
anticuerpos monoclonales con diferentes especificidades ha mostrado que incrementa la
sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas en poblaciones cuyos estudios bacte-
riológicos han sido negativos y en pacientes con tuberculosis extrapulmonar. 112, 113
112 Wilkins E.G.L., Ivanyl J., “Potential Value of Serology for the Diagnosis of Extrapulmonary Tuberculosis”
Lancet, 1990; 336:641-644.
113 Woodhead M., “New Approaches to the Rapid Diagnosis of Tuberculosis” Thorax, 1992; 47:264.
38.3 Utilidad de la técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) | 977
 38.4 Procedimientos para diagnóstico rápido y de
certeza de tuberculosis pulmonar en el paciente
pediátrico: Revisión sistemática de la literatura
DRA. ADRIANA MÓNICA ASTURIZAGA MALLEA, DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ,
DR. IGNACIO MORA MAGAÑA
Establecer o descartar el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en el paciente pediátrico,
con rapidez y certeza, aún es un ideal clínico que no ha sido posible alcanzar. Los investiga-
dores han explorado la sensibilidad y la especificidad de los parámetros clínicos histórica-
mente informados en adultos, y han encontrado que no siempre son aplicables al paciente
pediátrico, en virtud de que las formas de tuberculosis de diseminación linfohematógena
que prevalecen en el paciente pediátrico no son bacilíferas, y dada la insuficiente capaci-
dad de respuesta del aparato inmunológico de los niños que todavía no se ha desarrollado
totalmente.115,116,117,118
Los sistemas de puntaje especialmente diseñados para la investigación de la tuber-
culosis pulmonar en el paciente pediátrico son por completo específicos, porque no dan
margen a los resultados positivos falsos; sin embargo, su sensibilidad disminuye en los
enfermos graves, atípicos, de difícil diagnóstico, que frecuentemente coexisten con en-
fermedades propias de la edad pediátrica como son, desnutrición, sepsis y afección neu-
rológica, que tienden a enmascarar la tuberculosis. En otras palabras, permiten apoyar el
diagnóstico de tuberculosis cuando se sospecha que un paciente padece esta enfermedad,
pero no son de gran ayuda en los casos graves, especialmente cuando se trata de niños pe-
queños.119,120,121De manera subsiguiente se ha informado el valor relativo de cada uno de los
parámetros clínicos que se estudian en el proceso diagnóstico de la tuberculosis pulmonar
en el paciente pediátrico, en términos de sensibilidad y especificidad, entre los que se in-
cluyen casos asociados a VIH/SIDA, con lo cual se logra una razonable aproximación diag-
nóstica;121,122,123 sin embargo, el problema originalmente planteado aún no ha sido resuelto.
114 Bothamley G.H., Rudd R., Festenstein F., Ivanyi J., “Clinical Value of the Measurement of Mycobacterium
tuberculosis Specific Antibody in Pulmonary Tuberculosis” Thorax, 1992;47: 270-275.
115 Myers J.A., “Primoinfección tuberculosa,” en: Hayes E.W. Editor, La tuberculosis pulmonar y sus
complicaciones. 7ª edición, México: La Prensa Médica Mexicana, 1950: pp.33.
116 Penagos M.J., Berrón Pérez R., García M., Zaragoza J.M., “El sistema inmunológico del recién nacido”
Alergia, asma e inmunología pediátricas, 2003; 12:63-68.
117 Jones C., Whittaker E., Bamford A., Kampmann B., “Immunology and Pathogenesis of Childhood TB”
Paediatric Respiratory Reviews, 2011; 12:3-8.
118 More R., “Children Are Not Small Adults” Lancet 352: 630, 1998. Citado por, Kumate J., La enseñanza de la
Pediatría en México (siglo XXI). México: El Colegio Nacional; p. 3-24.
119 Stegen G., Hones K., Kaplan P., “Criteria for Diagnosis of Childhood Tuberculosis” Pediatrics, 1969;
43:260-65.
120 Toledo G.A., Katz A., Montiel V.J., Rico M.F., “Criterios de diagnóstico en tuberculosis infantil” Rev Mex
Pediatr, 1979; p.239-243.
121 Pérez-Fenández L.F., Ridaura Sanz C., Gomez C.R., “Bases para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar
en el niño” Bol Med Hosp Infant Méx, 1984; 41:155-161.
122 Pérez-Fernández L.F., Garcia L.E., Sosa M.C., López A.C., Arcila L.E., “Utilidad de la técnica de
inmunoensayo enzimático ELISA en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en el niño” Acta Ped Méx,
1994; 15:55-63.
123 Marais B.J., Gie R.P., Hesseling A.C., Schaaf H.S., Lombard C., Enarson D.A., et al., “A Refined Symptom-
based Approach to Diagnose Pulmonary Tuberculosis in Children” Pediatrics, 2006; 118;e1350.
978 | Neumología Pediátrica
Planteamiento del problema
En las últimas tres décadas los investigadores han dado a conocer un número cada vez
mayor de nuevos métodos de diagnóstico bacteriológico, inmunológico y molecular, que
hacen más rápido el diagnóstico r de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes
adultos. Los casos pediátricos incluidos son verdaderamente escasos.
La gran cantidad de información al respecto y su nivel esencialmente básico le plantean
al clínico la necesidad de conocer la gradación científica y el nivel de evidencia de estos
informes así como su eventual aplicación en el paciente pediátrico.
Objetivo
Conocer la gradación científica y el nivel de evidencia de los procedimientos bacteriológi-
cos, inmunológicos y moleculares dados a conocer para el diagnóstico rápido y de certeza
de tuberculosis pulmonar, en comparación con los procedimientos tradicionales de cultivo
en medio de Lowenstein-Jensen (LJ) y anatomopatológico en pacientes pediátricos.
Materiales y método
Se llevó a cabo la revisión sistemática de los artículos publicados a partir de 1980 en los
que se utilizan las palabras clave: tuberculosis, lung; tuberculoses, pulmonary, pulmonary tu-
berculoses, pulmonary tuberculosis, pulmonary consumption, consumption, pulmonary, con-
sumptions, pulmonary; pulmonary consumptions; pulmonary phthisis; phthises, pulmonary;
pulmonary; pulmonary phthises; quantiferon gama. Asimismo, elisa- spot; moods;
bactec; pcr; amplificación de las ácidos nucleicos por hibridación; amplificación de las
ácidos nucleicos por transcripción; reacción de la cadena de ligasa; prueba de bacteriófa-
gos, phage-based tests; sistema colorímetro, colorimetric culture systems.
Con este propósito se consultaron las siguientes bases de datos: embase, pubmed,
lilacs, artemisa, scielo
A continuación se presenta una relación en orden cronológico de los procedimientos
informados y se hace una descripción somera de cada uno de ellos.123 (figura 38.5):
Medio de cultivo líquido (bactec), la reacción en cadena de polimerasa (PCR), el
sistema automatizado no radiométrico que usa un medio de cultivo líquido (MGIT), los
ensayos de células T que miden interferón- γ (T-SPOT.TB) y (Quantiferón- TB), el sistema
de cultivo colorimétrico, las pruebas basadas en bacteriófagos, el ensayo de susceptibilidad
a drogas por observación microscópica (MODS), las pruebas para resistencia por PCR y
las pruebas basadas en antígenos específicos.
Figura 38.5 Cronología de los nuevos estudios para el diagnóstico de tuberculosis
38.4 Procedimientos para diagnóstico rápido y de certeza de tuberculosis pulmonar | 979
 Ensayos de interferón gamma (IGRAs)
En la actualidad constituye el método de elección para el diagnóstico de TB latente. Este
método mide el IFN d, que es producido por células T en respuesta a antígenos del M.
tuberculosis, llamados ESAT-6 (Early secret antigenic tarjet 6) y CFP- 10 (culture fíltrate
protein- 10)124-126 Existen 2 pruebas: Quantiferon TB (QFT) que cuantifica interferón d,
mientras que la T- Spot TB cuantifica las células T productoras de interferón d.124-126
La ventaja de este método es la obtención de resultados rápidos, en menos de 24 horas,
pero res costoso y requiere de personal especialmente entrenado. La sensibilidad reportada
en la literatura, en pacientes con TB latente, para el QFT es de 0. 58-0.8 y T- Spot TB, de
0.62- 0.93. La especificidad de QFT es de 0.98 y la de T-Spot TB, de 0.92.127,128
NAAT (Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos)
Este método fue muy popular y de elección durante la década de los años 90, sin embargo,
lo variado de la metodología, su agudeza limitada y sus altos costos hicieron que cayera en
desuso.
Son varias las técnicas que se agrupan bajo este nombre: PCR, amplificación mediada
por transcripción,strand displacement amplification, amplificación de hebra por desplaza-
miento y reacción en cadena de la ligasa.125
Cualquier proceso de amplificación comprende tres etapas fundamentales: preparación
de la muestra, amplificación del ácido nucleico, sea ADN o ARN, y detección del producto
amplificado.
En la literatura se ha informado que la sensibilidad en pacientes adultos con bacilosco-
pia positiva es de 0.9 a 1, mientras que para pacientes con baciloscopia negativa varía entre
0.48 a 0.70.124-126
Reacción en cadena de la polimerasa
La reacción en cadena de la polimerasa amplifica un segmento del DNA de la micobacte-
ria, el fragmento de inserción más utilizado es el IS6110. La PCR tiene tres etapas: desnatu-
ralización, hibridación e elongación. Utiliza un DNA polimerasa termoestable para la am-
plificación. La detección del producto amplificado convencionalmente se realiza mediante
electroforesis utilizando geles de agarosa o poliacrilamida, que se denomina PCR en punto
final. Otra técnica de detección es la fluorescencia, denominándose PCR en tiempo real, la
que permite la cuantificación de ADN mientras se realiza la amplificación.129
124 Marais B.J., Pai M., “Recent Advances in the Diagnosis of Childhood Tuberculosis” Arch Dis Child, 2007;
92:446–52.
125 Lighter J., Rigaud M., “Diagnosing Childhood Tuberculosis: Traditional and Innovative Modalities” Curr
Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2009; 39:61-88.
126 Marais B.J., Pai M., “New Approaches and Emerging Technologies in the Diagnosis of Childhood
Tuberculosis” Paediatric Respiratory Reviews, 2007; 8: 124–33.
127 Menzies D., Pai M., Comstock G., “Meta-analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis
Infection: Areas of Uncertainty and Recommendations for Research” Ann Intern Med, 2007; 146:340-54.
128 Pai M., Zwerling A., Menzies D., “Systematic Review: T-Cell-based Assays for the Diagnosis of Latent
Tuberculosis Infection: An Update” Ann Intern Med, 2008; 149:177-84.
129 Ausina V., Padilla J.M., Padilla E., “Perspectivas actuales en el diagnóstico bacteriológico. Tema
monográfico” Tuberculosis: Una perspectiva actual.
980 | Neumología Pediátrica
La combinación de la PCR e hibridación (GenoType MTBDR) produce una serie de
oligonucleótidos en tiras de nitrocelulosa, que detecta bacilos de Koch (BK) resistentes a
isoniazida y rifampicina, en un lapso de 24 horas. Esta variante es muy sensible: detecta
10 bacilos en el esputo de pacientes con frotis positivos. Tiene una sensibilidad de 0.9 a 1 y
para un frotis negativo de 0.48 a 0.70. Estas técnicas se han combinado con purificación del
ADN para aumentar la sensibilidad, pero con ello disminuye la especificidad.129,130
Amplificación mediada por transcripción
Llamada también PCR con transcriptasa inversa, utiliza una secuencia específica de rARN
para generar copias de ADN (Cobas Amplicor, AmplifiedMTD). Se trata de una técnica con
mayor sensibilidad, porque, en teoría, las muestras tienen más copias de ARN que de ADN.130
Reacción en cadena de la ligasa
Esta técnica es similar a la PCR, la cual amplifica un segmento de ADN, pero en lugar
del ADN polimerasa termoestable utiliza una ligasa termoestable durante la etapa de la
amplificación. En relación con el cultivo tiene una sensibilidad de 0.96 para muestras con
baciloscopia positiva y de 0.72 para muestras con baciloscopia negativa.129, 130
Strand Displacement Amplification
Esta técnica se basa en la capacidad de las ADN polimerasas de iniciar la síntesis de una
cadena de doble hebra de ADN y desplazarse partir de una hebra mellada. Se informa que
tiene una sensibilidad en pacientes con baciloscopia positiva de 0.9, y en pacientes con
baciloscopia negativa de 0.4 a 0.53.129
Microarreglos
Los microarreglos son chips que poseen colecciones de moléculas de ADN inmovilizadas
sobre un soporte sólido; se utilizan para el estudio de secuencias de genes o de los niveles
de expresión genética. Recientemente esta técnica ha sido aplicada en el campo de la tuber-
culosis, para el estudio epidemiológico de las diferentes cepas del M. tuberculosis, o para el
diagnóstico de microbiológico y de resistencia a los agentes antimicrobianos.131
MODS
Este método fue descrito por primera vez en Perú, en 1990, por Luis Caviedes. Se trata de
un método de cultivo rápido, barato, cuesta alrededor de 2 dólares. Consta de tres prin-
cipios: el M. tuberculosis crece rápidamente en un medio de cultivo líquido, los cultivos
líquidos positivos tienen características macroscópicas y microscópicas, y por último, la
introducción de drogas en los cultivos.
Esta técnica utiliza microscopio de luz invertida y un medio de cultivo líquido, Mil-
ddlebrook 7H9. La muestra descontaminada se cultiva en este medio líquido enriquecido
con suplementos nutricionales y antimicrobianos, en doce pozos; cada uno con una droga
130 Balasingham S.V., Davidsen T., Szpinda I., Frye S., Tonjum T., “Molecular Diagnostics in Tuberculosis:
Basis and Implications for Therapy” Mol Diagn Ther, 2009; 13:137-51.
131 Butcher P., “Microarrays for Mycobacterium tuberculosis” Tuberculosis, 2004; 84:131-7.
38.4 Procedimientos para diagnóstico rápido y de certeza de tuberculosis pulmonar | 981
 de primera línea a diferentes concentraciones. Los resultados se obtienen en un periodo loscopia positiva, cultivo LJ ni estudio anatomopatológico o no eran estudios para prueba
de 7 a 9 días. diagnóstica (Cuadro 38.23)
Se trata de un método ideal para la TB pulmonar que ha sido estudiado en adultos, pero
se tiene poca experiencia con él en niños. En adultos tiene sensibilidad de 0.88 y especifici- Cuadro 38.23 Distribución de artículos excluidos.
dad 0.98. Hay un estudio realizado con población pediátrica, que informa una sensibilidad
y especificidad de 0.43 y 1 en pacientes pediátricos con cultivos positivos; en niños con
cultivos negativos, de .39 y .94, respectivamente. La desventaja es que no se puede realizar
una evaluación cuantitativa de la resistencia.124-126,132

Estudios basados en fagos

Se realiza con micobacteriófagos, que son virus ADN que infectan a las micobacterias. Es
un método útil, costoso, efectivo y fácil. Se puede tener un resultado rápido en 48 horas.
Existen dos tipos: a)el método de fago-amplificación que consiste en ampliar los fagos des-
pués de que se infectan los bacilos. Se realiza mediante la detección de las placas formadas
por los fagos. El método de detección registra la luz producida por la luciferasa; una enzi-
ma producida por el BK.124-126

Ensayo basado en el antígeno: Lipoarabinomanan (LAM)

Este método es adecuado para pacientes con enfermedad extrapulmonar. El LAM es un
anticuerpo monoclonal, glicolípido de alto peso molecular y termoestable de la pared ce-
lular de la micobacteria. También se encuentra en altas concentraciones en el esputo, sue-
ro y orina; se utiliza principalmente en TB renal con una sensibilidad 0.8 y especificidad
0.99.122-126

Material y métodos
Se incluyeron en el estudio artículos de prueba diagnóstica con el fin de comparar una de
estas nuevas pruebas con cultivo de LJ, baciloscopia positiva o estudio anatomopatológico,
los cuales se realizaron en una población pediátrica de 0 a 18 años, que respondían al menos
a tres primeras preguntas del CASPE con informes de la sensibilidad, especificidad o datos
suficientes para armar una tabla 2 x 2. Los artículos los examinaron dos revisores, en caso
de desacuerdo, la publicación la analizó un tercer revisor. Para la evaluación de la calidad
metodológica se emplearon las herramientas STARD y QUADAS. El análisis estadístico
se llevó a cabo mediante las gráficas de Forest plot y la curva ROCs que relacionan ambas.
Resultados
Se encontraron 269 artículos con las palabras clave, al revisar los títulos y los resúmenes
quedaron 56 artículos potencialmente elegibles, posteriormente se revisaron los artículos
en toda su extensión.
No fueron se consideraron 213 artículos para esta revisión por las siguientes razones:
habían sido realizados con pacientes adultos, no tenían como prueba de referencia la baci-
132 Ha D.T.M., Lan N.T.N., Wolbers M., Duong T.N., Quang N.D., et al., “Microscopic Observation Drug
Susceptibility Assay (MODS) for Early Diagnosis of Tuberculosis in Children” PLoS ONE, 2009,4(12):
e8341. Gargallo E., “Novedades en el diagnóstico in vitro de la tuberculosis” An Pediatr Contin, 2010;
8(4):201-7.
De los 56 artículos restantes, se excluyeron 53, de los cuales 10 tenían como población
de estudio a niños y adultos, y no permitían extraer los datos de menores, no fue posible
obtener 13 artículos por ningún medio (compra y solicitud a bibliotecas); 21 artículos no
tenían como referencia baciloscopia, cultivo LJ ni estudio anatomopatológico, seis eran
repetidos, en dos artículos no se pudo armar la tabla de 2 x 2 y uno más no era una prueba
diagnóstica. Hubo artículos que tenían como población a pacientes adultos y pediátricos,
sin separación de los datos, en estos casos se envió un correo electrónico a los autores de 8
artículos que tenían disponible el correo electrónico, pero sin resultado alguno.
Los tres artículos incluidos tuvieron una calidad metodológica pobre, porque los pun-
tajes fueron bajos, ya que la información no era completa o muy escasa, lo que ilustra sobre
el escaso rigor metodológico con que se realizaron los estudios.133,134,135 (Cuadro 38.24)
133 Gómez-Pastrana D., Torronteras R., Caro P., Anguita M.L., López-Barrio A..M, Navarro J., et al.,
“Comparison of Amplicor, In-House Polymerase Chain Reaction, and Conventional Culture for the
Diagnosis of Tuberculosis in Children” Clinical Infectious Diseases, 2001; 32:17–22.
134 Neu N., Saiman L., Pablo G., “Diagnosis of Pediatric Tuberculosis in the Modern Era” Pediatr Infect Dis J,
Febrero 1999; 18(2):122-6.
135 Bolaños M., Pena M.J., Campos-Herrero M.I., Lafarga B., “Utilidad de la detección de Mycobacterium
tuberculosis mediante amplificación genómica en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en la infancia”
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2000; 18:174-6.

982 | Neumología Pediátrica 38.4 Procedimientos para diagnóstico rápido y de certeza de tuberculosis pulmonar | 983
 Estudio Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad
Cuadro 38.24 Calidad metodológica de los artículos incluidos. No se encontraron artículos publicados que incluyan un estudio sobre economía en los
Neu 1999 Gómez- Bolaños 2000 Total gastos de salud (minimización de costos, costo- rendimiento, costo-utilidad) en la prueba
Pastrana diagnóstica para tuberculosis.
2001 Los resultados de esta revisión bibliográfica tienen importancia en el ámbito clínico,
Edad 3.9 años NR Menos de 15
porque hacen posible establecer un debate sobre los parámetros de utilidad diagnóstica
años
reportados en la literatura para estas pruebas en pacientes pediátricos. Dado que sólo el 1%
de los artículos revisados cumplieron con los criterios de elegibilidad, e incluso es impor-
Número de pacientes 27 72 25 124
tante recalcar que la calidad metodológica de estos fue pobre, se infiere que el campo de
Número de muestras 17 135 74 226 estudio de la tuberculosis pulmonar en el niño es aún motivo de investigación, y que aún
Tipo de muestra Aspirado Aspirado Aspirado no se resuelve el problema para poder ofrecer un método de certeza y rapidez al paciente
gástrico gástrico, LAB gástrico, esputo pediátrico (Cuadro 38.26).
Prueba de interés PCR PCR PCR
Prueba de comparación LJ LJ LJ
Tiempo NR NR 32días vs 4días Literatura
Costo NR NR NR especializada
Lugar USA España España Calidad
Estudios población metodológica
STARD 5.44 7.12 5.48
pediátrica pobre
QUADAS 6.42 8.07 6.78
NR= no se informó; PCR= reacción en cadena a la polimerasa; LJ= medio Lowestein Jansen;
LAB= lavado bronquioalveolar; USA= Estados Unidos de América
Estudios población pediátrica
˜ Prueba de referencia
pruebas de certeza
Los tres artículos evaluaron PCR en esputo, lavado gástrico y lavado broncoalveolar, ˜ No separa la población
versus cultivos LJ, por lo que se pudieron comparar. Los artículos incluidos tienen una pediátrica de la adulta
sensibilidad baja, cerca del 0.5 y especificidad alta, cercana al 1.0, lo que indica que es una
Estudios población adulta
prueba que permite identificar mejor a los pacientes sin tuberculosis pulmonar (sanos) que
a los pacientes con tuberculosis pulmonar (enfermos). Los valores más útiles para el clínico
que atiende al paciente en el lecho hospitalario son: el valor predictivo positivo, que cerca- Cuadro 38.26 Relación de los artículos analizados,
no al 0.5 y el valor predictivo negativo que se aproximó al 1.0. Esto indica que las pruebas
diagnósticas evaluadas identifican con mayor eficiencia al sujeto sano, o al menos a quien
no tiene tuberculosis (Cuadro 38.25). La escasez de publicaciones con estudios de prueba diagnóstica de alto rigor metodo-
lógico para identificar la tuberculosis pulmonar en el ámbito particular de la población
Cuadro 38.25 Sensibilidad y especificidad de los tres artículos de PCR. pediátrica, pone de relieve que es urgente realizar investigaciones que cumplan con este
requisito.
Estudio TP FP FN TN Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad
Esta revisión tuvo por objeto estudiar PCR versus Cultivo LJ, pero aún falta realizar
estudios sobre el resto de las pruebas diagnósticas que identifican esta patología.
Después de concluir esta revisión de artículos, en el 2009 se publicaron varios estudios
sobre la utilidad diagnóstica de las pruebas en el caso de niños con tuberculosis.
Se ha descrito un nueva prueba diagnóstica, Xpert MTB/RIF; que es una PCR de tiem-
po real que amplifica cinco regiones del gen rpoB, responsables de la resistencia a la rifam-
picina. En 2011 se publicó un estudio que incluyó a pacientes pediátricos con tuberculosis
pulmonar, que comparó el Xpert MTB/RIF con el cultivo líquido en muestras de esputo

984 | Neumología Pediátrica 38.4 Procedimientos para diagnóstico rápido y de certeza de tuberculosis pulmonar | 985
 inducido; se informó que en niños con baciloscopia positiva la sensibilidad es de 1, y en
niños con baciloscopia positiva de .58; la especificidad en ambos grupos fue de 0.98.136
En 2011 se publicó una revisión sistemática de los ensayos con interferón gamma para
el diagnóstico de TB activa en pacientes pediátricos, con dos grupos definidos: uno con TB
confirmada por cultivo, y el otro con datos clínicos. Se incluyeron 16 estudios, para el QTF
se informó una sensibilidad en pacientes con TB activa confirmada de 0.85 y en TB por
diagnóstico clínico de 0.64; para la T-spot TB 0.76 y 0.58, para cada grupo respectivamen-
te. La especificidad en ambos grupos para el QTF fue de 1, y para la T-spot TB, de 0.90, no
se observó variación en el grupo de pacientes vacunados con BCG.137
El mismo año se publicó otra revisión sistemática en torno a la utilidad diagnóstica de
los IGRAs, la cual se incluyó estudios de población pediátrica con TB activa, se informó
que la sensibilidad de QTF tuvo un valor de 0.80 a 0.93, y los valores dela T-spot TB varia-
ron de 0.5 a 0.93; los valores de especificidad para el QTF de 1 y para la T-spot TB fueron
de 0.60 a 0.98.138
Actualmente se lleva a cabo en Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax el estudio
denominado “Utilidad diagnóstica de parámetros inmunológicos y moleculares en el es-
tudio del paciente pediátrico con sospecha de tuberculosis pulmonar”. Porque se considera
necesario conocer la utilidad de las pruebas diagnósticas disponibles hoy en día para la
detección de tuberculosis pulmonar en el paciente pediátrico, en especial en niños me-
nores de ocho años, dado que sus características inmunológicas y clínicas hacen difícil la
formulación de un diagnóstico de certeza. Con esto se pretende brindar un medio preciso
y oportuno para iniciar el tratamiento precoz y así disminuir la morbilidad y mortalidad.
El objetivo consiste en determinar la utilidad diagnóstica de los parámetros inmunológicos
(ELISA, ensayos de interferón-gamma) y moleculares (PCR en tiempo real) que sean útiles
para los pacientes pediátricos de 0 a 8 años con sospecha de tuberculosis pulmonar. Se
trata de un estudio de validación de las pruebas diagnósticas, en niños de 0 a 8 años edad
con sospecha clínica de tuberculosis pulmonar y de pacientes con neumopatía crónica.
136 Scott L.E., McCarthy K., Gous N., Nduna M., Van Rie A., Sanne I., et al. “Comparison of Xpert MTB/RIF
with Other Nucleic Acid Technologies for Diagnosing Pulmonary Tuberculosis in a High HIV Prevalence
Setting: Prospective Study” PLoS Medicine, 2011: 8;e1001061.
137 Lewinsohna D.A., Lobato M.A., Jereb J.A., “Interferon-g Release Assays: New Diagnostic Tests for
Mycobacterium tuberculosis Infection, and Their Use in Children” Current Opinion in Pediatrics, 2010,
22:71–76.
138 Ling D.I., Zwerling A.A., Steingart K.R., Pai M., “Immune-based Diagnostics for TB in Children: What Is
the Evidence?” Paediatric Respiratory Reviews, 2011; 12: 9–15.
986 | Neumología Pediátrica
38.5 Tratamiento del paciente pediátrico con
tuberculosis resistente a múltiples fármacos
DR. MIGUEL ÁNGEL SALAZAR LEZAMA, DRA. LESLIE LORENA SALAZAR ZÚÑIGA
Como se ha expuesto en las secciones anteriores, la tuberculosis es una enfermedad que afecta
desde hace miles de años a la especie humana y cuya erradicación aún está lejos de alcanzarse.
En el 2008 se estimó que cada año surgen 9.4 millones de nuevos casos, y que ocasiona 1.8
millones de muertes en el mismo periodo. En especial, la tuberculosis resistente a múltiples
fármacos representa una grave amenaza, sobre todo en los países africanos donde el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) contribuye a su diseminación. La tuberculosis afecta
sobre todo a las clases sociales más pobres y a individuos en edades productivas.139,140,141
En México, en el año 2010 se reportaron 18 848 nuevos casos de tuberculosis en todas
sus formas, de los cuales 15 834 padecían tuberculosis pulmonar; el 4.9% de los pacientes
correspondían al grupo de menores de 15 años.142
Los costos directos e indirectos de la tuberculosis, así como sus consecuencias socia-
les con frecuencia son catastróficos para el paciente, su familia y en general para toda la
sociedad. Los objetivos del Milenio, planteados en 2004, que tienen por objeto detener y
empezar a revertir la tuberculosis hacia el año 2015, apenas han reducido esta enfermedad
1% al año.143
Tuberculosis resistente
Se estimó que en el 2008 habría 440 000 nuevos casos de personas con tuberculosis resis-
tente a múltiples drogas (TBMDR). Sin embargo en ese mismo año apenas se notificó la
aparición de 30 000 casos, de los cuales sólo a seis mil se les dio tratamiento de acuerdo a
los programas aprobados por el Comité Luz Verde.143
La MDR se origina en virtud de diferentes errores humanos, como el uso inadecuado de
fármacos anti-tuberculosis, el deficiente cumplimiento de la terapéutica, la mala calidad de
los fármacos y otras razones relacionadas con los médicos, los pacientes y los productores
de medicamentos. Se considera que la diseminación de la TBMDR, y más recientemente
de la tuberculosis con resistencia extendida (TBXDR), constituyen una real amenaza que
tiende a impedir el logro de las metas para el control y erradicación de la tuberculosis para
el año 2050.144
139 Zigno l.M.,Hosseini M.S., Wright A., et al., “Global Incidence of Multidrug-resistant Tuberculosis” J Infect
Dis, 2006; 14:479-85.
140 World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report #4. Geneva (Switzerland):
WHO, 2008; WHO/HTM/TB/2008:394.
141 Gandhi N.R., Moll A., Stum, et al., “Extensively Drug Resistant Tuberculosis as a Cause of Death in
Patients co-infected with Tuberculosis and HIV in a Rural Area of South Africa” Lancet, 2006; 368:1575-
80.
142 Plataforma única de información, módulo Tuberculosis. SUIVE 2010. DGE/SSA 4/03/2011.
143 Ghandi N.R., Nunn P., Dheda K., Simon H., Zignol M., van Soolingen D., Jensen P., Bayona J., “Multidrug-
resistant and Extensively Drug-resistant Tuberculosis: A Threat to Global Control of Tuberculosis” Lancet,
2010; 375:1830-43.
144 Migliori G.B., Centis R., Lange Ch., Richardson M.D., Sotgiu G., “Emerging of Drug-resistant Tuberculosis
in Europe, Russia, China, South America: Current Status and Global Perspectives” Curr Opin Pulm Med,
2010; 16:171-179.
38.5 Tratamiento del paciente pediátrico con tuberculosis resistente a múltiples fármacos | 987
 Factores de riesgo para los pacientes con tuberculosis resistente a
fármacos
Las mutaciones cromosómicas espontáneas del sitio blanco establecidos para los fármacos
constituyen el mecanismo predominante por el cual M. Tuberculosis adquiere la resistencia
a los antibióticos. Se debe hacer una distinción entre la resistencia primaria, es decir, la
transmisión de una cepa ya resistente de M. tuberculosis, de la secundaria, que es resultado
de tratamientos previos inadecuados; esta última es la más frecuente. De esta manera, el
factor de riesgo más importante de la aparición de TBMDR son los tratamientos previos,
aunque también se han descrito otros como la migración de las poblaciones. No se ha
demostrado que el VIH per se constituya un factor de riesgo, sin embargo, se ha informa-
do que en algunas zonas del planeta la alta prevalencia de coinfección de TB con VIH es
estadísticamente significativa.145
Se han hecho pocos estudios sobre la vigilancia de la resistencia a los fármaco en pa-
cientes pediátricos; ellos todavía muestran las cepas circulantes en la comunidad cuando
más del 90% de los niños adquieren la enfermedad en el primer año de la infección. Los
paciente pediátricos usualmente tienen cepas fármaco resistentes derivadas de la transmi-
sión, aunque en raras ocasiones padecen TBMDR, debido a la naturaleza paucibacilar de
la enfermedad.
Definiciones
Para hacer diagnóstico de la resistencia a los fármacos se es necesario hacer cultivos y prue-
bas de susceptibilidad; dicha resistencia se define en los siguientes términos:
Monorresistencia. Se asigna esta clasificación a la M. tuberculosis que muestra resisten-
cia a un medicamento antituberculosis de primera línea. Polirresistencia. Son las cepas de
M. tuberculosis resistentes a más de un medicamento antituberculosis de primera línea,
con excepción de la isoniacida y la rifampicina, prescritas simultáneamente. Resistencia a
Múltiples Drogas (TBMDR). Resistencia simultánea al menos a isoniacida y rifampicina.
Tuberculosis con resistencia extendida (TBXDR). Resistencia simultánea cuando menos a
isoniacida y rifampicina, asimismo a la fluoroquinolona e inyectables de segunda línea
(Capreomicina, Kanamicina y Amikacina).
Diagnóstico de tuberculosis resistente en pacientes pediátricos
Las características clínicas y los cambios radiográficos en los niños. no permiten distinguir
la tuberculosis susceptible a los fármacos de una MDR/XDR, por ello, resulta útil hacer un
recuento cuidadoso de los fármacos antituberculosis que el paciente tomó en el pasado. En
especial debe determinarse si se combinó con el cumplimiento deficiente de la terapéutica,
abuso de sustancias, exposición a un caso conocido de MDR y XDR, baciloscopia positiva
al quinto mes de tratamiento, y recaídas tempranas después de la terapéutica, ya que cons-
tituyen datos indicativos de MDR. Los métodos de biología molecular han demostrado
que la transmisión de cepas con resistencia a múltiples drogas es común en más del 50% de
145 Caminero J.A., Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional Contra la
Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. (UICTER), 2003.
146 Schaaf H.S., Marais B.J., Mini-symposium: “Chilhood TB in 2010. Management of Multi-drug Resistant
Tuberculosis in Children: A Survival Guide for Paediatricians” Pediatric Respiratory Reviews, 2011; 12;31-38.
988 | Neumología Pediátrica
los casos,146 sin embargo, otro estudio realizado con 270 pacientes XDR en Sudáfrica mos-
tró que el 90% de los sujetos tenía antecedentes de tratamientos previos antituberculosis, y
el estudio genotípico demostró que la resistencia adquirida iba más allá de la primaria.147,148
Aunque no se cuenta con una demostración que se base en biología molecular, se conside-
ra que en los pacientes pediátricos más del 90% de la TBMDR se debe a la transmisión de
una cepa de sujeto adulto.149,150
El diagnóstico definitivo de TBMDR en niños, al igual que en adultos, debe ser micro-
biológico y con pruebas de fármaco-sensibilidad. Sin embargo, la mayor dificultad en el
proceso diagnóstico de tuberculosis infantil consiste precisamente en lograr el diagnóstico
bacteriológico, porque la tuberculosis en el paciente pediátrico, sobre todo en menores
de siete años de edad, es sobre todo de diseminación linfohematógena, con afección in-
tersticial pulmonar, que no descama bacilos hacia la luz de la vía respiratoria. Menos del
15% de los casos son positivos a la baciloscopia, y al cultivo únicamente 30% al 40% de los
sujetos con baciloscopia positiva. En los niños con tuberculosis resistente a los fármacos
esta enfermedad es transmitido por un sujeto que padece este trastorno. La mayoría de
los diagnósticos de personas adultas con tuberculosis en nuestro país se hace con base
en la baciloscopia. En niños el diagnóstico se fundamente en la historia de contacto con
una fuente de infección, síntomas graves que sugieren diseminación septicémica con fre-
cuente participación meningoencefálica, intradermorreacción a la tuberculina positiva,
radiografía de tórax con imágenes sugestivas o características y, en muy pocas ocasiones,
por baciloscopia y cultivo. Es muy importante que en el proceso diagnóstico se identifi-
que a los pacientes con factores de riesgo de resistencia a los fármacos como son: recaída,
retratamientos previos, individuos infectados por VIH, y sujetos que no mejoran con la
terapéutica de primera línea.
Tratamiento de la tuberculosis resistente a los fármacos
Lo más importante ante un enfermo que ha recibido tratamiento previo consiste en dife-
renciar entre recaída, fracaso o abandono total o parcial del mismo. Lo anterior conlleva
un aspecto microbiológico muy importante ya que el fracaso significa poblaciones bacila-
res resistentes en constante crecimiento, en cambio, en los casos de recaídas se trata de po-
blaciones sensibles que no alcanzaron a ser destruidas en su totalidad, pero que se hicieron
indetectables en la baciloscopia, y que posteriormente volvieron a crecer conservando el
mismo patrón de susceptibilidad, por lo tanto, existe la posibilidad de utilizar el mismo
esquema antifímico.145
147 Dheda K., Shean K., Zumla A., et al., Early Treatment Outcomes of Extensively Drug-resistant Tuberculosis
in South Africa Are Poor Regardless of HIV Status, European Respiratory Meeting. Vienna, Austria:
European Respiratory Society; September 2009.
148 Streicher E.M., Warren R.M., Kewley C., “Genotypic and Phenotypic Characterization Of Drug-resistant
Mycobacterium tuberculosis Isolates from Rural Districts of the Western Cape Province of South Africa”
J Clin Microbiol, 2004;42:891-4.
149 Schaaf H.S., Marais B.J., Hesseling A.C., et al., “Chilhood drug-resistant in the Western Cape Province of
South Africa” Acta Paediátrica, 2006; 95:523-8.
150 Schaaf H.S., Marais B.J., Hasseling A.C., et al., “Surveillance of antituberculosis drug-resistant in the
Western Cape Province of South Africa -An Upward Trend” Am J Public Health, 2009; 99:1486-90.
38.5 Tratamiento del paciente pediátrico con tuberculosis resistente a múltiples fármacos | 989
 Definiciones
a) Recaída. Se da este nombre al fenómeno por el cual un paciente que ha cumplido con
el tratamiento adecuado vuelve a sufrir actividad bacteriológica. La condición más im-
portante es que haya sido estrictamente supervisado. La recaída o recidiva puede ser
temprana o tardía, pero las más frecuentes aparecen de 12 a 24 meses después de ter-
minado el tratamiento. Si la actividad aparece después de ese tiempo, la enfermedad
podría deberse más a un caso de reinfección que una recaída; sin embargo, lo anterior
no modifica en forma alguna la decisión de reiniciar el mismo esquema de tratamiento.
A pesar de esto es aconsejable realizar cultivos y pruebas de sensibilidad.
b) Fracaso. Es la persistencia o la reaparición de baciloscopias positivas durante el trata-
miento, sobre todo después del quinto mes. El fracaso se debe a que la población bacilar
se ha mantenido en actividad metabólica multiplicándose durante todo el tratamiento,
por lo que se han dado las condiciones naturales para que ocurra la selección de los ba-
cilos mutantes resistentes, que ya existían en la población bacilar inicial. Por esta razón
el fracaso conlleva, en todas las circunstancias, resistencia a todos los fármacos que ha
tomado el paciente, por lo que es obligatorio realizar cultivos y pruebas de sensibilidad.
Existe el llamado “fracaso operativo”, en el cual el paciente continúa con baciloscopias
positivas, porque no ha tomado el tratamiento en forma regular. En cualquier caso, el
mayor problema terapéutico de la TB, lo representan los enfermos con múltiples trata-
mientos previos y en quienes se sospecha resistencia.
c) Abandono. Ocurre cuando el paciente deja de seguir el tratamiento, parcial o com-
pletamente, durante más de un mes. Si lo suspende en forma completa, la posibilidad
de que continúe con poblaciones bacilares sensibles es muy alta y puede reiniciarse el
primer esquema. Si lo abandona parcialmente, la posibilidad de haya habido selección
de mutantes con resistencia es muy alta. En todo caso, son recomendables el cultivo y
las pruebas de sensibilidad.145,151,152
Diseño del esquema para un nuevo tratamiento
Una detallada enumeración de los fármacos tomados en el pasado constituye la mejor manera
de detectar la posible resistencia y rediseñar un adecuado esquema de retratamiento. En los
niños el hecho de que exista un contacto cercano con MDR es una pauta para reiniciar el
esquema. Además, el interrogatorio intencionado y cuidadoso ayuda a saber si se enfrenta
una recaída, un fracaso o un abandono parcial o total de la terapéutica. Las pruebas de
sensibilidad son obligadas; sin embargo, aportan información tardía (hasta de tres meses),
y las únicas con sensibilidad y especificidad aceptables son las de isoniacida y rifampicina.
No se han efectuado estudios controlados sobre el tratamiento de la TBMDR en niños,
por lo tanto, las recomendaciones se basan en los resultados obtenidos en investigaciones
de series de investigaciones que han incluido a pacientes adultos y en opiniones de expertos.
151 Norma Oficial Mexicana. NOM-006-SSA2-1993. Para la prevención y control de la tuberculosis en la
atención primaria a la salud.
152 Guía práctica para la atención de la tuberculosis en niños, niñas y adolescentes. Programa Nacional de
Tuberculosis. ISBN 970-721-334-5.
153 Orenstein E.W., Basu S., Shah N.S., et al., “Treatment Outcomes among Patients with Multidrug-resistant
Tuberculosis: Systematic Review and Meta-analysis” Lancet Infect Dis, 2009; 9:153-61.
990 | Neumología Pediátrica
Un meta-análisis reciente acerca del tratamiento de la TBMDR toma en cuenta las limitacio-
nes y discrepancias de los estudios actuales y concluye que el éxito de la terapéutica estuvo
asociado a ésta tuviera una duración mayor a 18 meses aunada a una estricta supervisión.153
El tratamiento puede ser estandarizado, principalmente con fármacos de primera y
segunda línea, según los antecedentes de resistencias en la zona donde vive el sujeto, in-
dividualizado, (probablemente es el mejor porque toma en cuenta los resultados de las
pruebas de sensibilidad) o empírico, cuando la TBMDR no ha sido confirmada, pero existe
una fundada sospecha, dado que el paciente ha estado en contacto con un enfermo con
tuberculosis resistente a diversas drogas.
El tratamiento debe incluir al menos cuatro medicamentos de eficacia demostrada o
con alta probabilidad de ser eficaces. A menudo se puede iniciar con más de cuatro fárma-
cos cuando la eficacia de alguno sea cuestionable o bien cuando existan lesiones parenqui-
matosas pulmonares extensas.
Se debe calcular las dosis de acuerdo al peso del paciente. Los fármacos de primera
línea han de ser administrados junto con las fluoroquinolonas, en una sola toma. Los lla-
mados fármacos de “segunda línea” tradicionalmente se prescriben en dosis fraccionadas
de acuerdo a la tolerancia del paciente. El inyectable idealmente se ha de utilizar hasta
cuatro meses después de que el cultivo cambió de positivo a negativo. El tiempo mínimo
de la terapéutica tiene que ser de seis meses.
Diseño del esquema de para un nuevo tratamiento
Este diseño se basa, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en la jerarquización
de los medicamentos con más potencia, debe establecerse de la siguiente manera:
Grupo1. Comprende los fármacos de “primera línea” orales, que son los más potentes y
mejor tolerados; han de prescribirse si las pruebas de sensibilidad así lo indican; los
principales son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol; se agregan al esque-
ma cuantos sean posibles.
Grupo 2. Agentes antituberculosis inyectables. De este grupo se debe agregar uno, toman-
do en cuenta al máximo la resistencia secuencial, es decir: estreptomicina, kanamicina,
amikacina, capreomicina. Es importante hacer notar que la estreptomicina ya no es
un agente de elección para un nuevo tratamiento en los esquema estandarizados de
segunda línea o individualizados, ya que ha sido utilizada a la par de la isoniacida y, por
lo tanto, la tasa de resistencia primaria es tan alta en una como en la otra; además, en
muchos casos ya ha sido utilizada en segundos tratamientos de primera línea. En lo que
se refiere a la kanamicina y la capreomicina, hay problemas en la producción mundial
de estos agentes, de tal suerte que en la mayoría de los casos la amikacina es el único
agente inyectable accesible para un segundo tratamiento.
Grupo 3. Fluoroquinolonas. Estos agentes son de extrema importancia en el tratamien-
to de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos. Su actividad bactericida ha sido
ampliamente demostrada. Se han de incluir con un agente inyectable. Los utilizados
en este tratamiento son: ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino, de acuerdo a su po-
tencia, aunque estudios recientes han demostrado concentraciones importantes de le-
vofloxacino en dosis altas (1 g). El moxifloxacino tiene un precio muy elevado y lo hace
incosteable como parte de programas. Aunque se ha observado que las fluoroquinolo-
nas retrasan el desarrollo cartilaginoso en los cachorros de perro Beagle, la experiencia
38.5 Tratamiento del paciente pediátrico con tuberculosis resistente a múltiples fármacos | 991
 con su uso no ha puesto de manifiesto efectos similares en los seres humanos, por lo Como ya se describió anteriormente, el tratamiento de los pacientes con tuberculosis
que su uso se considera seguro. resistente a múltiples fármacos o TBMDR puede incluir diferentes opciones: estandariza-
Grupo 4. Bacteriostáticos orales de segunda línea, etionamida/protionamida, cicloserina, do, empírico e individualizado.154,155,156,157
ácido para amino salicílico (PAS). Estos medicamentos que anteriormente se usaron en Si el paciente pediátrico tiene antecedentes de tratamiento con pirazinamida o etam-
el tratamiento de la tuberculosis e cayeron en desuso porque son poco potentes, cos- butol por más de un mes, se han de utilizar estos fármacos sólo si las pruebas muestran
tosos y sumamente tóxicos. Se emplean para completar los cuatro fármacos necesarios sensibilidad de los virus; sin embargo, debido a que resulta difícil realizar pruebas de sen-
para un segundo tratamiento. La etionamida/protionamida es la más eficaz, seguida de sibilidad a pirazinamida y a su poca confiabilidad con el etambutol, únicamente se debe
la cicloserina y por último por el ácido para aminosalicílico. La combinación de etio- considerar que estos dos fármacos son adicionales. Al formular el régimen se ha de utilizar
namida/protionamida con PAS ocasiona efectos adversos gástricos muy intensos. Estos un fármaco del grupo 2 y uno del grupo 3, agregando uno o más fármacos del grupo 4,
dos medicamentos sólo se utilizan cuando se enfrenta un perfil de resistencia alto. Por con base en las pruebas de sensibilidad al fármaco (PFS) o en la falta de exposición a estas
lo tanto, la etionamida/protionamida y la cicloserina son los preferidos en el esquema pruebas. Si no es posible completar la adición de cuatro fármacos, se han de agregar cuan-
estandarizado de “segunda línea”. Estos dos medicamentos deben prescribirse inicial- do menos dos del grupo 5.
mente en dosis bajas, que se aumentan gradualmente según la tolerancia del paciente. En alguno estudios se han hecho pruebas con altas dosis de isoniacida (15 mg/kg o 900
Grupo 5. Fármacos coadyuvantes de eficacia no demostrada. Están indicados cuando, por mg), sin embargo se ha observado que sólo en casos aislados ofrece beneficios cuando se
alguna razón, no se puede completar el esquema mencionados en los cuatro grupos an- Utiliza junto con etionamida/protionamida.146,154,155
teriormente descritos; de hecho, al diseñar dicho esquema, se cuentan como un medio, Aunque no se ha determinado la óptima duración del tratamiento con TBMDR/XDR,
más que por un entero, es decir, es necesario agregar dos de este grupo para comple- se recomienda que se prolongue al menos por 18 meses después del primer cultivo nega-
mentar el tratamiento. Este grupo incluye: clofazimina, linezolid, isoniacida en dosis tivo. En pacientes con baciloscopias y cultivos positivos al inicio del tratamiento se deben
altas (15 mg/kg peso), amoxicilina/ácido clavulánico, tiacetazona y claritromicina. El realizar cultivos una vez al mes durante la fase del inyectable y después cada dos meses. En
Cuadro 38.27 presenta los medicamentos antituberculosis más frecuentemente utiliza- niños con enfermedad sin cavitaciones se recomienda un año de tratamiento.
dos así como su dosificación. Con frecuencia se hospitaliza a los pacientes durante la fase intensiva del tratamiento,
o en casos de XDR hasta que el cultivo es negativo. Sin embargo, algunos hospitales no
Cuadro 38.27 Fármacos antituberculosos utilizados en pacientes con TMDR y su dosificación. cuentan con salas de aislamiento, que es lo adecuado en estas situaciones, sobre todo en
Medicamento Dosis diaria Frecuencia Dosis diaria hospitales con alta carga de pacientes de todo tipo. El tratamiento ambulatorio estricta-
(mg/kg peso) máxima mente supervisado en la unidad de salud constituye una alternativa factible, como se ha
demostrado en estudios realizados en Perú.146,158,159
Estreptomicina 20-40 Una al día Un gramo
Reacciones adversas
Kanamicina 15-30 Una al día Un gramo
Las reacciones adversas causadas por los fármacos antituberculosis (RAFA’s) son más
Amikacina 15-22.5 Una al día Un gramo frecuentes en los de “segunda línea”, que en los llamados de “primera línea”, y en ocasio-
nes se subestiman. El hipotiroidismo ocasionado por etionamida/protionamida puede ser
Capreomicina 15-30 Una al día Un gramo asintomático en niños, por lo que es de suma importancia identificarlo en forma temprana
Ofloxacino 15-20 Dos veces al día 800 mg
y tratarlo adecuadamente. A continuación se listan los efectos adversos de los fármacos de
“segunda línea” y cómo detectarlos:
Levofloxacino 7.5-10 Una vez al día 750 mg

Moxifloxacino 7.5-10 Una vez al día 400 mg

154 Guía para la atención de personas con tuberculosis resistente a fármacos. Secretaría de Salud, 2010.
Etionamida 15-20 Dos veces al día Un gramo 155 World Health Organization. Guidelines for the Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis.
Emergency Update, 2008.
Protionamida 15-20 Dos veces al día Un gramo 156 Caminero J.A., “Management of Multidrug-resistant Tuberculosis and Patients in Retreatment” Eur Respir
J, 2005; 25:928-936.
Cicloserina 10-20 Una-dos veces al día Un gramo 157 Caminero J.A., Sotgiu G., Alimuddin Z., Migliori G.B., “Best Drug Treatment for Multidrug-resistant and
Extensively Drug-resistant Tuberculosis” Lancet Infect Dis, 2010; 10:621-629.
158 Caminero J.A., “Treatment of Multidrug-resistant Tuberculosis: Evidence and Controversies” Int J Tuberc
Ácido para-amino 150 Una-tres veces al día Doce gramos Lung Dis, 2006; 829-837.
salicílico 159 Shaaf H.S., Paed M., Paed M.D., Moll A.P., Dheda K., “Multidrug –and Extensively Drug-Resistant
Tuberculosis in Africa and South America: Epidemiology, Diagnosis and Management in Adults and
Children” Clin Chest Med, 2009; 30:667-683.

992 | Neumología Pediátrica 38.5 Tratamiento del paciente pediátrico con tuberculosis resistente a múltiples fármacos | 993
 t
Inyectables: kanamicina, amikacina, capreomicina.
a) Ototoxicidad: efectuar audiometría mensualmente, si es posible.
b) Nefrotoxicidad: creatinina sérica, sobre todo en pacientes de alto riesgo;
depuración de creatinina.
t
Fluoroquinolonas:
a) Molestias gastro-intestinales: observación clínica ya que los antiácidos pueden
impedir la absorción del medicamento.
b) Artralgias.
c) Insomnio
t
Etionamida/Protionamida:
a) Molestias gastro-intestinales: observación clínica. Prevenirlas con dosis
divididas o escalamiento de las dosis.
b) Hepatotoxicidad: ictericia; medición de enzimas hepáticas y bilirrubinas.
c) Hipotiroidismo: concentraciones de hormona estimulante de la tiroides
cada mes.
t
Cicloserina:
a) Psicosis, convulsiones, parestesias, depresión. Observación clínica.
t
Piridoxina profiláctica.
t
Ácido para aminosalicílico:
a) Molestias gastro-intestinales; observación clínica.
b) Hipotiroidismo: concentraciones de hormona estimulante de tiroides cada seis
meses.154,155

De manera resumida, el Cuadro 38-28 muestra las pautas de tratamiento y retratamien-

to establecida en la Norma Oficial Mexicana.151,160.

Cuadro 38.28 Pirámide de tratamiento.

160 Estándares para la atención de la tuberculosis en México. Secretaría de Salud.

994 | Neumología Pediátrica

39 Enfermedades causadas por
VIH-SIDA y las complicaciones
pulmonares que causan
al paciente pediátrico
DR. EVENS GAMAL CHONG RUIZ

L
as enfermedades del aparato respiratorio y su amplia gama de manifestaciones clíni-
cas, agudas y crónicas, constituyen una de las causas más importantes de morbilidad
en niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih) y explican
per se muchas de las muertes debidas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
En este contexto, el presente capítulo ofrece al médico pediatra, al neumólogo pediatra y
al cirujano de tórax pediatra las bases generales de las complicaciones pulmonares que
derivan de la infección por el vih/sida en la edad pediátrica.

Antecedentes
Investigaciones recientes revelan que el VIH apareció como una zoonosis, puesto que se
ha demostrado su parentesco con distintas cepas del virus de inmunodeficiencia de los
simios que infecta a poblaciones de la subespecie del chimpancé común Pan troglodytes
troglodytes en la región sur de Camerún.1 El salto de la barrera de una especie a otra (del
Pan troglodytes troglodytes al Homo sapiens sapiens), se produjo entre 1915 y 1941, pero el
virus permaneció confinado hasta que empezó a diseminarse a otras poblaciones humanas
y a diversificarse por la matanza de simios y el consumo de su carne. Su expansión fue favo-
recida por el desarrollo socioeconómico y político de África. El primer caso documentado
de infección por VIH en humanos se remonta a 1959 y se detectó en Zaire.2

Descubrimiento del VIH como causa del SIDA

La identificación del VIH como agente etiológico del SIDA ha sido uno de los descubri-
mientos más importantes de la medicina moderna. Esta historia inicia en 1979, cuando
el Dr. Robert C. Gallo y Col., del Instituto Nacional de Cáncer en Bethesda (Maryland,
EUA), aislaron el primer retrovirus humano: Virus Linfotrópico de Células T Humanas I
(VLTH-I). En 1982 este mismo grupo de investigadores descubrió un segundo retrovirus
humano: el VLTH-II. Sin embargo, fue hasta 1983 cuando Luc Montagnier (Premio Nobel
de Medicina en 2008) y Col., del Instituto Pasteur en París, lograron aislar, a partir de estos
hallazgos, el virus que posteriormente se identificó como causante del SIDA. A este nuevo

1 Sharp P.M., Shaw G.M., Hahn B.H., “Simian Immunodeficiency Virus Infection of Chimpanzees” J Virol,
2005; 79:3891-902.
2 Taylor B.S., Sobieszczyk M.E., McCutchan F.E., Hammer S.C., “The Challenge of HIV-1 Subtype Diversity”
N Engl J Med, 2008; 358:1590-602.

39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares | 997

 virus, diferente de los VLTH descritos hasta esa época y obtenido por biopsia de un ganglio
linfático de un paciente homosexual, se le denominó virus asociado a linfoadenopatía. En
1984, el grupo de Gallo logró la purificación, aislamiento y cultivo del mismo virus, que
recibió el nombre de VLTH-III. En 1986, el Comité Internacional sobre Taxonomía de los
Virus propuso llamarlo Virus de Inmunodeficiencia Humana.3
También en 1984 se identificó la molécula CD4+ como receptor del vih, lo que ex-
plicaba la vía por la que entra a la célula, a la vez que permitía entender el ciclo biológico
del virus. Gracias a estos hallazgos la mayoría de científicos y médicos comprendieron la
relación causal entre el vih y el sida.4
Se trata de un retrovirus miembro de la subfamilia de virus conocidos como lentivirus,
por el largo intervalo que transcurre entre la infección inicial y la aparición del sida (tér-
mino utilizado para catalogar las etapas tardías de la infección por VIH). Este síndrome se
define cuando la cuenta de linfocitos T CD4 < 200 células/mm3, lo cual que predispone al
individuo a infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y a enfermedades crónicas.
Los diferentes estudios realizados aportaron conocimientos adicionales sobre el sida
en el niño. En 1994, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (cdc)
revisaron el sistema de clasificación propuesto en 1987, al que le hicieron modificaciones,
que son las que prevalecen actualmente, las cuales definen tres categorías de enfermedad
en relación con el estado infeccioso, clínico e inmunológico de niños menores de 13 años.5
Epidemiología
La infección por el vih se ha convertido en una pandemia verdadera que ha causado una
importante morbilidad y mortalidad infantil desde que se dieron a conocer en Estados
Unidos los primeros casos pediátricos de sida en 1982.6 Se estima que hacia el año 2008,
había 33.4 millones de personas infectadas con el vih en todo el mundo, de las cuales 2.1
millones eran menores de 15 años. En este grupo etario hubo 430 000 nuevas infecciones
por el vih y 280 000 defunciones como consecuencia del sida.7
En México, el primer caso de sida en edad pediátrica se diagnosticó en 1985 en el Hos-
pital Infantil Federico Gómez, y el informe sobre este paciente se publicó en 1986.8,9 Desde
esta fecha, según cifras de la Secretaría de Salud, se habían registrado hasta noviembre de
2008 un total de 2 972 casos en menores de 15 años.10 Como se ha expuesto en la literatu-
3 Carrillo Maravilla E., Villegas Jiménez A., “El descubrimiento del VIH en los albores de la epidemia del
SIDA” Rev Invest Clin, 2004; 56:l30-3.
4 Gallo R.C., Montagnier L., “The Discovery of HIV as the Cause of AIDS” N Engl J Med, 2003; 349:2283-5.
5 CDC, “Revised Classification System for Human Immunodeficiency Virus Infection in Children less than
13 of Age” MMWR, 1994; 43:1.
6 CDC, “Unexplained Immunodeficiency and Opportunistic Infection in Infants. New York, New Jersey,
California” MMWR, 1982; 31:665-7.
7 UNAIDS, AIDS Epidemic Update: Special Report on HIV/AIDS. December 2009. http://data.unaids.org
8 Pérez G.L., Morán M., Santos J.I., “Síndrome de inmunodeficiencia adquirida en pediatría. Informe del
primer caso en México” Bol Med Hosp Infant Mex, 1986; 43:729.
9 Valencia Mayoral P., Gamboa Marrufo J.D., Pérez González L.F., Tanaka Kido J., Ramírez Galván L., Santos
Preciado J.I., “Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en niños mexicanos” Bol Med Hosp
Infant Mex, 1988; 45:211-7.
10 Secretaría de Salud de México / Dirección General de Epidemiología. Centro Nacional para la Prevención
y el Control del VIH/SIDA. Datos al 14 de noviembre de 2008.
998 | Neumología Pediátrica
ra, el primer lugar en orden numérico corresponde a niños que adquirieron la infección
por transmisión perinatal, el segundo a quienes fueron contagiados por una transfusión
de derivados sanguíneos11 y en tercer lugar a quienes fueron víctimas de abuso sexual.12-15
Desde el inicio de la pandemia de sida quedó claro que el pulmón era un órgano
relevante en muchos procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos. A pesar de que la
infección por el vih requiere varios años antes de evolucionar a sida, en todas las etapas
de su progresión aparecen enfermedades pulmonares con un amplio espectro de presen-
taciones clínicas que agravan la situación del paciente, dado que el aparato respiratorio
tiene un intercambio obligado con el medio ambiente. De hecho, estos trastornos pueden
constituir la primera manifestación del sida o ser la causa de muerte del paciente. El ries-
go de padecer alguna de estas enfermedades tiene relación directa con el grado de inmu-
nosupresión, características demográficas y el acceso a recursos preventivos, diagnósticos
y terapéuticos.16-20
En el Instituto Nacional de Pediatría (inp) se llevó a cabo un estudio (que abarcó dos
décadas) de 34 autopsias practicadas a cadáveres de niños y adolescentes con diagnóstico de
sida. El primer caso de sida se registró en 1986; se trató de una niña cuyo diagnóstico se
realizó mediante un análisis anatomopatológico que resultó compatible con la enfermedad.
Hasta 2004, en el inp se ha tratado a 36 pacientes con vih+, de los cuales 34 cumplieron
criterios diagnósticos de sida. En esta serie, se constató que 84.2% de los enfermos sufrió
complicaciones infecciosas pulmonares y que los agentes aislados con más frecuencia fue-
ron: bacterias, pneumocystis y citomegalovirus (CMV), en especial histoplasma. Se concluyó
que los estudios de autopsia permiten establecer la frecuencia y el tipo de las alteraciones
tisulares causados por el sida, algunos de los cuales son característicos y pueden orientar
el diagnóstico, aun en casos no detectados clínicamente, como ocurrió con dos pacientes
en esta serie. Hubo una gran variedad de alteraciones que tuvieron relación directa con la
11 Volkow Fernández P., “Repercusión de la transmisión sanguínea de en la epidemiología de la infección por
VIH-SIDA en niños mexicanos” Bol Med Hosp Infant Mex, 1992; 49:628-30.
12 Desinor Mompoint O.I., González Saldaña N., Palacios Saucedo G., Gutiérrez Ortiz B., de León Bojorge
B., Vázquez Rivera M., “Síndrome de inmunodeficiencia adquirida en niños. Experiencia en el Instituto
Nacional de Pediatría” Bol Med Hosp Infant Mex, 1992; 49: 566-72.
13 Figueroa Medrano L.P., Xochihua Díaz L., Figueroa Damián R., “Características clínicas y epidemiológicas
de pacientes pediátricos con infección por VIH/SIDA: informe de 124 pacientes” Bol Med Hosp Infant
Mex, 2001; 58:771-9.
14 Vázquez Rosales J.G., Solórzano Santos F., Álvarez Muñoz M.T., Sánchez Huerta G., Miranda Novales
M.G., “Infección por virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en pacientes pediátricos de
México” Rev Invest Clín, 2004; 56:153-68.
15 Cota Montoya J.G., Gutiérrez García T.J., Lule Morales M.S., Alejandre García A. ,V”IH-SIDA en niños:
Experiencia de 10 años en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias” Rev Inst Nal Enf Resp Mex,
2003; 16:145-9.
16 Gassiot Nuño C., Pino Alfonso P.P., Ramos Gómez M.M., “Neumopatías asociadas a SIDA” Acta Médica,
2000; 9:73-89.
17 Brockmann P., Viviani T., Peña D., “Compromiso pulmonar en la infección por virus de inmunodeficiencia
humana en niños” Rev Chil Infect, 2007; 24:301-5.
18 Rosen M.J., “Pulmonary Complications of HIV Infection” Respirology, 2008; 13:181-90.
19 Graham S.M., “Impact of HIV on Childhood Respiratory Illness: Differences between Developing and
Developed Countries” Pediatr Pulmonol, 2003; 36:462-8.
20 Graham S.M., “HIV-related Pulmonary Disorders: Practice Issues” Ann Trop Paediatr, 2007; 27:243-52.
39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares | 999
 infección por vih, entre ellas algunas poco frecuentes como las vasculitis. La patología
primaria más frecuente fue en el tejido linfoide, seguida de la afección en el sistema nervioso
central. Las patologías asociadas fueron: desnutrición, nefropatía y hepatitis.
En lo que respecta a los microorganismos oportunistas, la histoplasmosis diseminada
fue causa importante de muerte y no se diagnosticó en vida. Se encontraron micobacterias
en dos de los pacientes, probablemente no tuberculosas. La neumocistosis pulmonar aún
es muy frecuente a pesar de la profilaxis.
La patología del sida es polimorfa, dada la variedad de las vías de infección y el hecho
de que ocurre en una población heterogénea en cuanto a la edad de contagio. La estadística
de dos décadas permitió evaluar los cambios en la fisonomía de la enfermedad, tanto en
aspectos epidemiológicos como en las consecuencias de esquemas terapéuticos en conti-
nua evolución.21
Fisiopatogenia
Infección de células pulmonares por el VIH
En la infección causada por el vih en los linfocitos y macrófagos alveolares, reservorio
primario en los pulmones, es crucial el reconocimiento mutuo y acoplamiento entre las
glicoproteínas virales gp120 y gp41 y la molécula CD4 en la superficie celular. Este reco-
nocimiento requiere de la ayuda de correceptores que determinan el tropismo del virus el
cual está mediado principalmente por el receptor CCR522, 23 (Figura 39.1).
Figura 39.1 Invasión del macrófago alveolar por el VIH
Como sucede en todos los tejidos, la infección por el VIH disminuye el número de
linfocitos T CD4; sin embargo, la presencia del virus en el pulmón puede causar una in-
filtración intensa de linfocitos T CD8 en el espacio alveolar e intersticial. Esta “alveolitis
21 Ridaura Sanz C., De León Bojorge B., López Corella E., “SIDA en niños y adolescentes. Un estudio de 34
autopsias en dos décadas” Acta Pediatr Mex, 2007; 28:270-7.
22 Beck J.M., Rosen M.J., Peavy H.H., “Pulmonary Complications of HIV Infection: Report of the Fourth
NHLBI Workshop” Am J RespirCrit Care Med, 2001; 164:2120-6.
23 Mandal S., Cooper S., Lipman M., “HIV and Respiratory Medicine” BJHM, 2008; 69:131-5.
1000 | Neumología Pediátrica
linfocítica” correlaciona con la carga viral y da lugar a una sobreproducción de interleucina
15 (IL-15), la cual promueve la presentación de antígeno por los macrófagos alveolares, lo
que ocasiona mayor proliferación de linfocitos T CD8.24
Además de la alteración en la inmunidad celular, la infección causada por el vih tam-
bién se asocia con defectos en la inmunidad humoral. Mientras la síntesis local de inmu-
noglobulina (Ig) G, IgM e IgA se incrementa en los pulmones, la capacidad de generar una
respuesta antigénica específica se torna deficiente.22,24
Diagnóstico
En la valoración integral y particularizada de las manifestaciones respiratorias del paciente
pediátrico infectado por el vih es posible considerar algunos datos básicos generales, aun
si se desconoce que está infectado. El espectro clínico de la enfermedad es amplio y varía
con el grado de inmunodeficiencia. El diagnóstico se realiza mediante la prueba elisa y
se confirma por inmunoelectrotransferencia (Westernblot). El estudio de subgrupos de
linfocitos T CD4 constituye la medida más importante para valorar la función inmunoló-
gica y proporciona una valiosa guía en la evaluación de las complicaciones pulmonares en
estos pacientes.
Historia clínica y exploración física
La información obtenida de la anamnesis y el examen físico no suelen ser útiles para dife-
renciar entre las posibilidades diagnósticas; no obstante, un análisis cuidadoso de la semio-
logía puede ser de gran ayuda.25
a) Tos. Cuando aparece en forma aguda con expectoración mucopurulenta orienta a in-
fecciones bacterianas. En la neumonía ocasionada por Pneumocystis jiroveci, suele ser
seca con disnea progresiva y de evolución subaguda. La tos productiva de curso más
crónico se asocia a tuberculosis. Si es intensa y refractaria al tratamiento es sugestiva de
sarcoma de Kaposi.
b) Expectoración. De acuerdo al tiempo de evolución, puede ser sugestiva de neumonía
bacteriana, tuberculosis y/o bronquiectasias.
c) Hemoptisis. Aunque poco frecuente, las causas más comunes son tuberculosis, neumo-
nías bacterianas, bronquiectasias y sarcoma de Kaposi.
d) Disnea. Los episodios insidiosos y progresivos suelen deberse a neumonía por P. jirove-
ciy, con menos frecuencia a neumonitis intersticial linfoidea.
e) Cianosis. Puede manifestarse en la neumonía ocasionada por P. jiroveci, en la neumo-
nitis intersticial linfoidea y en la hipertensión arterial pulmonar.
f) Dolor torácico. Se observa cuando está relacionado con neumonías bacterianas, neu-
motórax asociado a neumonía por P. jiroveci o por compromiso pleural debido a sarco-
ma de Kaposi.
24 Beck J.M., “The Immunocompromised Host: HIV Infection” Proc Am Thorac Soc, 2005; 2:423-7.
25 Vega Barrientos R.S., Reyes Terán G., “Complicaciones infecciosas pulmonares en los pacientes infectados
por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)” Neumología y cirugía de tórax, 2005; 64:48-62.
39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares | 1001
 Es importante considerar los aspectos demográficos relacionados con agentes causales Broncoscopia y procedimientos relacionados
específicos como Mycobacterium tuberculosis y hongos endémicos. Cabe mencionar que el Se considera que es la mejor técnica diagnóstica; su sensibilidad aumenta cuando se acom-
empleo de medicamentos profilácticos para infecciones oportunistas pulmonares puede paña de lavado broncoalveolar (LBA) y/o biopsia transbronquial.29
modificar el cuadro clínico.
Biopsia pulmonar
Radiografía de tórax La biopsia pulmonar es un procedimiento relativamente seguro y aporta un diagnóstico
Aunque no existen datos específicos en relación al origen de las enfermedades pulmona- específico en la mayoría de los pacientes que tienen compromiso intersticial.30
res en el paciente infectado por el vih, la aparición de signos y síntomas respiratorios ha
de conllevar una evaluación radiológica temprana. Algunos trastornos se manifiestan en
Complicaciones pulmonares de
forma atípica y carecen de sintomatología sugestiva, incluso la única manifestación puede la infección por VIH / SIDA
ser una anormalidad en la radiografía de tórax.26 Los hallazgos deben ser interpretados en
concordancia con la clínica, cuenta de linfocitos T CD4 y carga viral. Esto tiene importante
valor para el tratamiento y pronóstico de la enfermedad.27, 28

Infecciosas No infecciosas

Pruebas de laboratorio
Biometría hemática. Ofrece información sobre el estado infeccioso e inmunológico del
paciente, en base al número absoluto de neutrófilos y de linfocitos totales cuando no se Pneumocystis jiroveci
dispone de una determinación de linfocitos T CD4. Enfermedades
Vasculares
Neoplásicas inflamatorias no
Gasometría arterial. Es de utilidad para determinar si el paciente tiene insuficiencia específicas
respiratoria y su gravedad, asimismo para determinar si es necesario brindarle apoyo res- Mycobacterium
piratorio. tuberculosis y otras
micobacterias
Análisis del esputo. Lo habitual es realizar tinciones, así como los respectivos cultivos Neumonitis Hipertensión arterial
Sarcoma de Kaposi
para bacterias, micobacterias y hongos. El esputo inducido es muy sensible para la detec- intersticial linfoidea pulmonar
ción de P. jiroveci, cuando se utilizan técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos Bacterias
monoclonales.
Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica. En general, los pacientes con neumonía por P. Síndrome de
Linfoma No Hodgkin Reconstitución
jiroveci tienen concentraciones elevadas de LDH, lo cual correlaciona con la respuesta al Inmunológica
Virus
tratamiento y el pronóstico, sin embargo, dichas concentraciones también son altas en los
enfermos con tuberculosis, micosis y linfoma.

Pruebas de función respiratoria Otras micosis

La desaturación de oxígeno durante el ejercicio, así como la difusión de monóxido de car- Secuelas de otras
complicaciones:
bono (DLCO) son pruebas relativamente sensibles en pacientes con neumonía por P. jirove- Bronquiectasias
ci, pero poco específicas. Parásitos

Tomografía computada de alta resolución (TCAR)

Las indicaciones son similares a las que rigen para cualquier otro paciente con enferme- Figura 39.2 Clasificación de las complicaciones pulmonares de la infección por VIH/SIDA.
dad pulmonar. Es más sensible que la radiografía de tórax y que los estudios de medicina
nuclear para detectar y describir las características y extensión de las lesiones pulmonares.

26 Gold J.A., Rom W.N., Harkin T.J., “Significance of Abnormal Chest Radiograph Findings in Patients with 29 Wallace J., “A Reassessment of Indications And Diagnostic Algorithms. Bronchoscopy in HIV Disease: An
HIV-1 Infection without Respiratory Symptoms” CHEST, 2002; 121:1472-7. Update in the Era of HAART Key Words: HIV/AIDS, Bronchoscopy, PCP, Kaposi Sarcoma, Lung Cancer”
27 Lee T.J., Elicker B.M., “Approach to Imaging Pulmonary Disease in the Immune Compromised Host” Clin J Respir Dis, 2007; 28:244-52.
Pulm Med, 2008; 15:81-96. 30 Ahmad A., Khan, Soubani A.O., “The Findings of Surgical Lung Biopsy in HIV Patients in the Era of
28 Jeanes A.C., Owens C.M., “Imaging of HIV disease in children” Imaging, 2002; 14:8-23. Highly Active Antiretroviral Therapy” Ann Thorac Surg, 2005; 79: 1862-5.

1002 | Neumología Pediátrica 39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares | 1003
 Complicaciones infecciosas
Las infecciones respiratorias son la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños
infectados por el VIH. Muchas de estas infecciones afectan sobre todo el tracto respiratorio
inferior o son resultado de una enfermedad diseminada.31-33
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Inicialmente clasificado como Pneumocystis carinii, se consideró que era un protozoario,
sin embargo, años más tarde el análisis genómico reveló que se trata de un hongo que
infecta sólo a humanos, mientras que P. carinii sólo es patógeno de ratas con inmunode-
ficiencia.34 A pesar de que la incidencia de neumonía por P. jiroveci ha disminuido, aún
es una de las principales infecciones oportunistas en niños con sida y frecuentemente
constituye la primera manifestación de la infección por vih. Las características clínicas
incluyen fiebre de bajo grado, disnea progresiva, tos seca e hipoxemia.27
Es poco probable que esta infección afecte a pacientes con una cuenta de linfocitos T
CD4> 200 células/μL. Aproximadamente 90% de los enfermos tienen una proporción ele-
vada de LDH, pero esta determinación no es específica.18
La placa radiográfica típica del paciente con esta infección incluye hiperinsuflación,
patrón en vidrio despulido nodular difuso bilateral, el cual puede ser sutil inicialmente, y
progresar a una opacificación alveolar, focal o en parches. La efusión pleural y la linfoade-
nopatía son hallazgos inusuales. Las imágenes quísticas o neumatoceles se observan en un
tercio de los pacientes, en quienes las complicaciones más frecuentes son el neumotórax y
el neumomediastino. La TCAR tiene mayor sensibilidad para detectar la infección, y con
frecuencia muestra un patrón en vidrio despulido, consolidación, quistes o cavidades, nó-
dulos y engrosamiento septalcentrilobulillar.28,35
Es posible cultivar in vitro el P. jiroveci, por tanto, el diagnóstico se confirma al detectar
al microorganismo en una muestra procedente del pulmón, ya sea por esputo inducido con
inhalación de solución salina hipertónica o por broncoscopia. El lavado broncoalveolar
establece el diagnóstico en más del 90% de los casos cuando se utilizan técnicas de inmu-
nofluorescencia con anticuerpos monoclonales.18
El tratamiento de elección comprende trimetoprin-sulfametoxazol (TMP-SMX). La ad-
ministración de corticoesteroides al inicio del tratamiento reduce la probabilidad de falla
respiratoria hipoxémica. No obstante, ante el retraso o ineficacia de la terapéutica progresa
a un cuadro clínico y radiológico similar al síndrome de insuficiencia respiratoria agudo
(SIRA) con la consecuente necesidad de aplicar el respirador mecánico.18
31 Graham S.M., “HIV and Respiratory Infections in Children” Curr Opin Pulm Med, 2003; 9: 215-20.
32 Graham S.M., Gibb D.M., “HIV Disease and Respiratory Infection in Children” Br Med Bull, 2002; 61:133-50.
33 Pérez Mato S., Van Dyke R.B., “Pulmonary Infections in Children with HIV Infection” Semin Respir Infect,
2002; 17:33-46.
34 Stringer J.R., Beard C.B., Miller R.F., Wakefield A.E., “A New Name (Pneumocystis jiroveci) for
Pneumocystis from Humans” Emerg Infect Dis, 2002; 8:891-6.
35 Pitcher R.D., Zar H.J., “Radiographic Features of Paediatric Pneumocystis Pneumonia: A Historical
Perspective” Clin Radiol, 2008; 63:666-72.
1004 | Neumología Pediátrica
Tuberculosis
Hay una estrecha relación entre la Mycobacterium tuberculosis y el vih. Esta infección
incrementa el riesgo de tuberculosis (TB), mientras que la tuberculosis es resultado de un
deterioro acelerado de la función inmunológica e incremento en la replicación viral, ade-
más constituye una causa importante de muerte en pacientes infectados por el vih, espe-
cialmente en países en vías de desarrollo. En niños, la tuberculosis ocurre como resultado
de infección primaria adquirida por contagio de un adulto infectado.36,37
La tuberculosis puede aparecer en cualquier etapa de la infección por vih, y sus mani-
festaciones clínicas son crónicas y no específicas, entre ellas la poca ganancia o pérdida de
peso, fiebre y síntomas respiratorios persistentes.38
El diagnóstico puede ser particularmente difícil en niños con infección por VIH. La
anergia limita la utilidad de la prueba de tuberculina, incluso en la TB pulmonar activa.
Los hallazgos radiológicos dependen del grado de deficiencia inmunológica; además hay
probabilidad de que el paciente tenga manifestaciones atípicas y enfermedad diseminada
a medida que la inmunodeficiencia progresa. Las características típicas incluyen consoli-
dación lobar, atelectasia, derrame pleural y linfoadenopatías en la regiones paratraqueal e
hiliar. El patrón reticulonodular puede ser indistinguible de la neumonitis intersticial lin-
foidea. La TCAR contribuye a mejorar la certeza diagnóstica y tiene particular valor para
confirmar el compromiso mediastinal y miliar.28
La broncoscopia con lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial son de gran utilidad
diagnóstica; sin embargo, a pesar de que se haga una evaluación adecuada, la baciloscopia
puede ser negativa; el diagnóstico de certeza se establece por cultivo de M. tuberculosis.18
En los pacientes con infección por vih, la TB conlleva un problema de tratamiento,
puesto que algunos fármacos antituberculosos interactúan con ciertos antirretrovirales que
tienen rutas similares de metabolismo. La rifampicina induce la enzima hepática citocro-
mo P450, y por lo tanto, reduce los niveles de los inhibidores de proteasas y los inhibidores
no nucleósidos de la transcriptasa reversa. La rifabutina es un inductor menos potente de
la citocromo P450 y constituye una alternativa, pero la experiencia en niños hasta ahora ha
sido limitada. La terapéutica antirretroviral depende de la gravedad clínica e inmunológica
de la enfermedad; se recomienda iniciarla luego de completar las primeras ocho semanas
del tratamiento antituberculoso. Con esto se logra minimizar el riesgo del síndrome de
reconstitución inmunológica, optimizar la adherencia y establecer la diferencia entre los
potenciales efectos colaterales de la TB y de la terapéutica antirretroviral. El tratamiento
antituberculoso debe mantenerse al menos durante nueve meses. Cabe mencionar que los
corticoesteroides están indicados en pacientes con derrame pleural, enfermedad miliar y
compresión bronquial por linfoadenopatías. La vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guerin)
no deberá aplicarse, porque conlleva el riesgo de diseminación y un mal pronóstico para
los pacientes infectados con el vih.39
36 Rekha B., Swaminathan S., “Childhood Tuberculosis: Global Epidemiology and the Impact of HIV”
Paediatr Respir Rev, 2007; 8:99-106.
37 Boyton R.J., “Infectious Lung Complications in Patients with HIV/AIDS” Curr Opin Pulm Med, 2005;
11:203-7.
38 Zar J.H., “Chronic Lung Disease in Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infected Children” Pediatr
Pulmonol, 2008; 43:1-10.
39 Moss W.J., Clements C.J., Halsey N.A., “Immunization of Children at Risk of Infection with Human
Immunodeficiency Virus” Bull World Health Organ, 2003; 81:61-70.
39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares | 1005
 Las investigaciones que se realizan actualmente para obtener pruebas diagnósticas mo-
leculares más rápidas, así como las nuevas opciones de tratamiento para la TB, aportarán
terapéuticas más oportunas y eficaces que permitirán lograr un mejor manejo de esta en-
fermedad.
Neumonías bacterianas
La neumonía bacteriana es una complicación común en los pacientes infectados por el
vih. Ocurre en todas las etapas de la enfermedad, pero con más frecuencia en los pacien-
tes en quienes disminuye la cuenta de linfocitos T CD4. El patógeno que con mayor fre-
cuencia causa este trastorno es el Streptococcus pneumoniae, seguido por Haemophilus in-
fluenzae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. La neumonía bacteriana puede
acelerar el curso de la infección por el vih, debido a que ésta representa un elemento de
predicción, independiente de la progresión a SIDA con la consecuente mortalidad.28
El diagnóstico y tratamiento de la neumonía bacteriana es similar al que se prescribe a
los pacientes no infectados por el vih. Por lo general padecen fiebre, tos húmeda, taquip-
nea y estertores. La radiografía de tórax puede mostrar áreas localizadas de consolidación,
derrame pleural y linfoadenopatía hiliar o mediastinal.28
Se recomienda aplicar la vacuna antineumocócica a todos los niños infectados por el
vih, aunque es probable que los pacientes con < 200 células/μL no tengan una respuesta
adecuada.18,38
Neumonías virales
Los virus usualmente causan infecciones agudas de las vías respiratorias superiores e infe-
riores; la persistencia o la secuela de una infección viral aguda da lugar a una enfermedad
pulmonar crónica.35
Las neumonías virales por lo común ocurren cuando la cuenta de linfocitos T CD4 es
< 50 células/μL. La coinfección con CMV y el vih ocasiona un deterioro acelerado del pa-
ciente. Desde el punto de vista clínico se presenta con un síndrome similar a la neumonía
por P. jiroveci, y comprende disnea, tos seca, fiebre e infiltrados difusos, nódulos o consoli-
dación en la radiografía de tórax. Se puede inferir que el paciente sufre una infección pul-
monar cuando se encuentran inclusiones intranucleares o intracitoplasmáticas típicas en el
lavado broncoalveolar o en el material de biopsia. El tratamiento de elección es el fármaco
ganciclovir. La terapia antirretroviral ha reducido de manera sustancial la incidencia de
infección por CMV; sin embargo, debido a que afecta a pacientes con inmunodeficiencia
intensa, el pronóstico es pesimista.18
Otras micosis
El Crytococcus neoformans afecta particularmente a pacientes con cuentas de linfocitos T
CD4 <100 células/μL. La criptocococis pulmonar puede manifestarse con fiebre, adenopatías
intratorácicas e infiltrados difusos en la radiografía de tórax. También es posible que en los
estudios de imagen se observen infiltrados localizados, nódulos, cavernas, derrame pleural
o un patrón miliar. El diagnóstico se establece por identificación del hongo en el esputo,
lavado broncoalveolar, líquido pleural o muestras de biopsia pulmonar. Los títulos >1:8
en el lavado broncoalveolar corresponden al diagnóstico de neumonía por Crytococcus.18
1006 | Neumología Pediátrica
La neumonía por Cándida afecta a pacientes con enfermedad diseminada intensa y se
asocia a nódulos en 95% de los pacientes.27
La aspergilosis pulmonar suele aparecer en pacientes con SIDA debido a alteraciones
en los macrófagos alveolares. Se manifiesta en pacientes con cuentas de linfocitos T CD4
<30 células/μL, y el uso previo de corticoesteroides; una cuenta de neutrófilos<500 células/
μL incrementa el riesgo. Se han identificado dos patrones de la enfermedad: infección pa-
renquimatosa invasiva, por lo general fatal, y enfermedad de predominio bronquial, que
se manifiesta con disnea y obstrucción de la vía respiratoria. Una clave para el diagnóstico
de aspergilosis pulmonar invasiva la constituye el compromiso del lóbulo superior con
cavernas y hemoptisis. Se recomienda el voriconazol como terapéutica de elección y la
anfotericina B como alternativa.18
Infecciones parasitarias
Se han publicado informes sobre infecciones pulmonares por Toxoplasma gondii y Cryp-
tosporidium. Ambas pueden dar lugar a un patrón en vidrio despulido y progresar a lesión
pulmonar aguda.
Por otra parte, el síndrome de hiperinfección ocurre por la diseminación masiva de las
larvas de Strongyloides stercoralis. El diagnóstico se establece mediante pruebas serológicas
o por aislamiento del parásito en el aspirado bronquial.27
Complicaciones no infecciosas
Las complicaciones pulmonares de la infección por vih aumentan a medida que la enfer-
medad evoluciona. Aunque la causa más común aún son las infecciones oportunistas, es
importante considerar otras entidades no infecciosas. Con el advenimiento de la terapia
antirretroviral, ha habido cambios significativos en la epidemiología de estas enfermeda-
des (menor incidencia de neoplasias como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no-Hodgkin),
pero también ha ocurrido el incremento de otras. Estas complicaciones pueden clasificarse
en tres grupos: neoplásicas, inflamatorias no específicas y vasculares.40-42
Neoplásicas
La infección por el vih incrementa el riesgo de neoplasias. Tanto el sarcoma de Kaposi
como el linfoma no-Hodgkin se relacionan con un compromiso grave del sistema inmu-
nológico y se les considera condiciones que definen SIDA.
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi constituye una de las principales manifestaciones del SIDA; los pa-
cientes con compromiso pulmonar frecuentemente tienen una menor sobrevida. Estudios
40 Leong M.H., Farber H.W., “Noninfectious Pulmonary Complications of HIV” Clin Pulm Med, 2006;
13:194-202.
41 Grubb J.R., Moorman A.C., Baker R.K., Masur H., “The Changing Spectrum of Pulmonary Disease in
Patients with HIV Infection on Antiretroviral Therapy” AIDS, 2006; 20:1095-107.
42 Kanmogne G.D., “Noninfectious Pulmonary Complications of HIV/AIDS” Curr Opin Pulm Med, 2005;
11:208-12.
39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares | 1007
 epidemiológicos, serológicos y moleculares, sugieren su asociación con el herpes virus
humano tipo 8.43
Aunque de manera característica afecta la piel, la enfermedad pulmonar se observa en
individuos con lesiones cutáneas extensas. El compromiso de la vía respiratoria, parén-
quima pulmonar, pleura y ganglios linfáticos intratorácicos causa diversos síntomas y da
lugar a ciertos hallazgos radiológicos.18 Los síntomas más comunes son disnea, tos, dolor
torácico, hemoptisis y fiebre.40,41 La radiografía de tórax y la TCAR muestran inicialmente
engrosamiento peribroncovascular, y, a medida que el tumor progresa, las lesiones pue-
den coincidir con un patrón reticulonodular y finalmente con lesiones nodulares densas
y consolidación. La afección de la pleura visceral da lugar a efusión sanguinolenta, pero la
citología no es útil para establecer el diagnóstico.40,41,43
En pacientes en quienes se sospecha sarcoma de Kaposi pulmonar, la visualización di-
recta de placas violáceas durante la broncoscopia pueden confirmar el diagnóstico, pero
sólo 45% a 73% de ellos tienen compromiso endobronquial,42 por lo que es necesaria la
biopsia pulmonar abierta.
La terapéutica antirretroviral hace posible la regresión de las lesiones y se ha asociado a
menor riesgo de muerte en pacientes que reciben quimioterapia.
desencadenar una respuesta linfoproliferativa. Las manifestaciones clínicas son tos, disnea
progresiva e hipoxemia. El principal hallazgo en la radiografía de tórax es el patrón reticu-
lonodular difuso.38
La TCAR es útil para caracterizar mejor los infiltrados y en ocasiones muestra nódulos
centrilobulillares, patrón en vidrio despulido y engrosamiento de septos interlobulares.28
Se requiere la biopsia pulmonar, ya sea transbronquial o abierta, para formular el diag-
nóstico; los hallazgos histológicos característicos consisten en infiltrado intersticial y al-
veolar de linfocitos, células plasmáticas e inmunoblastos. Las áreas de hiperplasia linfoide
pueden dar lugar a infiltrados de apariencia nodular. Una vez que se confirme el diagnós-
tico se deberá iniciar tratamiento con esteroides.44
A continuación se presentan imágenes de dos casos característicos (Figuras 39.3 y 39.4):

Linfoma No Hodgkin
Constituye la segunda neoplasia más común asociada al vih. Cuando afecta al pulmón en
general se trata de un tumor de alto grado. La mayoría de los pacientes tienen tos, disnea,
taquipnea y linfoadenopatías. La radiografía de tórax muestra nódulos periféricos múlti-
ples, consolidación lobar, patrón reticular, masas y derrame pleural.40,41
El diagnóstico puede hacerse mediante análisis del líquido pleural, biopsia transbron-
quial, biopsia percutánea transtorácica o biopsia pulmonar abierta.
La era de los antirretrovirales ha traído consigo un cambio importante, puesto que aho-
ra se reconoce la importancia la quimioterapia en el tratamiento de estos pacientes.

Linfoma con efusión primaria

Es un tipo de linfoma asociado al herpes virus humano tipo 8, que se forma en las cavi-
dades corporales. La efusión pleural es la manifestación más común, pero también afecta
la cavidad peritoneal y la pericárdica. Se diagnostica por citología y tiene peor pronóstico
que otros linfomas.41

Enfermedades inflamatorias no específicas
Se trata de patologías cuyo origen no es infeccioso ni neoplásico.
Neumonitis intersticial linfocítica
(Figura 39.3) La neumonitis intersticial linfocítica afecta con más frecuencia a niños in-
fectados por el vih y constituye un criterio diagnóstico de SIDA. No se conoce su etio-
logía, pero datos serológicos sugieren que la coinfección con el virus Epstein-Barr puede
Figura 39.3. Paciente masculino de 3 años de edad con antecedente de padre y madre finados, ambos
con diagnostico de VIH/SIDA. a) La Rx simple de tórax muestra patrón retículo nodular bilateral difuso,
sobredistensión pulmonar moderada, zona de radio opacidad con broncograma respiratorio sugestivo
de ocupación alveolar en el vértice derecho. b) En la TAC se confirma el patrón retículo nodular bilateral
difuso y la zona de ocupación alveolar en segmentos apical y posterior de lóbulo superior derecho,
bronquiectasias tubulares en el seno de la consolidación pulmonar derecha y en el área de la língula. Se
le practicó lobectomía superior derecha sin incidentes. c) En el estudio histopatológico se identificó un
infiltrado denso de linfocitos maduros rodeando a los bronquios y d) comprimiendo parcialmente la luz.
Se formuló el diagnóstico histopatológico de neumonía linfoide asociada a VIH. Material proporcionado
por la Patóloga. Dra. Cecilia Ridaura Sanz

43 Aboulafia D.M., “The Epidemiologic, Pathologic, and Clinical Features of AIDS-Associated Pulmonary 44 Swigris J.J., Berry G.J., Raffin T.A., Kuschner W.G., “Lymphoid Interstitial Pneumonia: A Narrative
Kaposi’s Sarcoma” CHEST, 2000; 117:1128-45. Review” CHEST, 2002; 122:2150-64.

1008 | Neumología Pediátrica 39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares | 1009

Figura 39.4 Paciente masculino de 2 años edad con antecedente de padres con diagnostico de SIDA,
quien fue referido por aumento de volumen abdominal, adenomegalias en región cervical, axilas e
ingles, fiebre hasta 39.9o, signos de infección respiratoria, dificultad respiratoria y estudios de imagen
interpretados como neumonitis. Se consideró que padecía probable inmunodeficiencia. La prueba
ELISA para VIH fue positiva. Para efectos de valoración integral e investigación de tuberculosis pleural
pulmonar y ganglionar se practicó biopsia a cielo abierto. a) La Rx simple de tórax muestra imágenes
sugestivas de adenomegalias en tejidos blandos de la pared, en regiones axilares y cervicales. En campos
pulmonares patrón retículo nodular bilateral difuso; opacidad basal izquierda sugestiva de ocupación
alveolar con pequeñas áreas hiperlúcidas; opacidad basal y posterior derecha con áreas de ocupación
alveolar. b) El TAC de tórax confirmó el patrón retículo nodular bilateral, difuso; crecimientos ganglionares
hiliares bilaterales, ocupación alveolar de los segmentos basales y posteriores en ambos pulmones
con bronquiectasias tubulares. c y d) El estudio anatomopatológico muestra infiltrado linfoide en forma
nodular y peribronquial de linfocitos activados. El diagnóstico histopatológico fue de neumonía linfoide
asociada a VIH. Material proporcionado por Patóloga. Dra. Cecilia Ridaura Sanz
Neumonitis intersticial no específica
Se caracteriza por fibrosis de leve a moderada e infiltración linfocítica crónica del inters-
ticio y, ocasionalmente, células plasmáticas. Los pacientes acuden con síntomas respirato-
rios más leves que los de la neumonitis intersticial linfoidea. La radiografía de tórax suele
ser normal o mostrar un patrón intersticial. En la tomografía de tórax se observa un patrón
en vidrio despulido sugestivo de alveolitis, con diversos grados de fibrosis. A diferencia de
la neumonitis intersticial linfocítica, los síntomas se resuelven de manera espontánea.40
Síndrome de reconstitución inmunológica
La eficacia de la terapéutica antirretroviral para restaurar la función inmunitaria ha dado
lugar a un nuevo trastorno: el síndrome de reconstitución inmunológica, el cual se define
como un deterioro paradójico del estado clínico, que es atribuible a la recuperación del sis-
tema inmunológico semanas a meses después de iniciar el tratamiento con antirretrovirales.
Los criterios diagnósticos incluyen el diagnóstico de sida, el uso de antirretrovirales;
la sintomatología es consistente con un proceso infeccioso o inflamatorio que aparece o
1010 | Neumología Pediátrica
empeora durante el tratamiento y que no pueden ser explicado con base en una infección
adquirida en fecha reciente, ni por el curso clínico de la enfermedad o por efectos colate-
rales del tratamiento.43
El síndrome de reconstitución inmunológica se diagnostica por exclusión. Los pacien-
tes sufren disnea y fiebre; en su radiografía de tórax se observa linfoadenopatía hiliar o
mediastinal bilateral y un patrón intersticial micronodular con posterior distribución pe-
rilinfática. No hay marcadores específicos como método óptimo para el diagnóstico de este
trastorno. Si se realiza una broncoscopia, la relación CD4/CD8 del aspirado bronquial es
significativamente más alta que en pacientes infectados con vih a quienes se les practicó
este procedimiento por otras enfermedades.40 En los pacientes con linfoadenopatía y com-
promiso respiratorio intenso, los esteroides orales pueden ser benéficos.38
Vasculopatías
Hipertensión arterial pulmonar
Este trastorno es más frecuente en pacientes infectados por el vih que en la población ge-
neral.18 La mayoría de los síntomas están relacionados con disfunción ventricular derecha
e incluyen disnea de esfuerzo, edema de miembros inferiores, tos seca, fatiga y síncope.40
Es importante descartar otras causas de hipertensión arterial pulmonar antes de estable-
cer su asociación con la infección por el vih, para ello se ha de realizar el diagnóstico y
la terapéutica en forma similar al procedimiento que se utiliza para hipertensión arterial
pulmonar en pacientes no infectados.
Secuelas de otras complicaciones
Bronquiectasias
El diagnóstico oportuno y la terapia antirretroviral han hecho posible que muchos niños
con infección por el vih tengan una mayor sobrevida. Algunos de ellos sufren complica-
ciones tardías como las bronquiectasias. La inmunosupresión grave, la neumonitis inters-
ticial linfoidea y la neumonía recurrente son factores de riesgo asociados a la evolución de
las mismas.45
Las manifestaciones clínicas incluyen tos, supuración broncopulmonar, estertores cre-
pitantes y acropaquia. La TCAR es necesaria para confirmar el diagnóstico. El tratamiento
deberá incluir fisioterapia y tratamiento de las infecciones.38
En resumen, el aparato respiratorio constituye un blanco importante de la infección
por el vih y el inicio del sida, frecuentemente se asocia a complicaciones pulmonares
intensas. Aunque la semiología y los hallazgos radiológicos y de laboratorio forman parte
esencial del tratamiento de los pacientes, es necesario realizar la broncoscopia, el LBA y el
estudio histopatológico para confirmar muchos de estos diagnósticos. La principal dificul-
tad consiste en establecer políticas enfocadas en la prevención y optar de manera temprana
por la terapia antirretroviral, con lo que se contribuye a un cambio en la evolución natural
de la enfermedad y al incremento en la sobrevida de estos pacientes.
45 Berman D.M., Mafut D., Djokic B., Scott G., Mitchell C., “Risk Factors for the Development of
Bronchiectasis in HIV-Infected Children” Pediatr Pulmonol, 2007; 42:871–875.
39 Enfermedades causadas por VIH-SIDA y las complicaciones pulmonares | 1011
40 Aspergilosis
DRA. TERESITA CAMPOS RIVERA, DRA. ÓSCAR VÁZQUEZ TSUJI

E
l término aspergilosis designa una infección micótica oportunista, debida a hongos
filamentosos del género Aspergillus, que causan enfermedad pulmonar cuyos con-
secuencias dependen del estado inmunológico del paciente. Los hongos del género
Aspergillus ocasionan una gran variedad de síndromes clínicos, que van desde manifesta-
ciones de hipersensibilidad, colonización saprofítica de cavidades, formas invasivas hasta
infección diseminada.1,2
Hasta ahora ha sido posible aislar alrededor de 900 especies de Aspergillus en todo el
mundo, su ubicuidad hace que se encuentren en muy diferentes ambientes, tanto en dese-
chos orgánicos, el suelo, la vegetación, en granos almacenados, en el polvo de construccio-
nes, en ductos de ventilación y en material ignífugo (antifuego) contaminado, entre otros.
Las especies de Aspergillus aisladas con mayor frecuencia en sujetos con infección invasiva
son: A. fumigatus, A. flavusy A. niger; en los pacientes que presentan cuadros alérgicos: A.
deflectus, A. ochraceum y A. flavus.2,3
Se desconoce cuánto dura el periodo de incubación según los diferentes cuadros clíni-
cos de aspergilosis. La enfermedad se adquiere al inhalar las conidiosporas que se encuen-
tran suspendidas en el aire, por lo que no hay la transmisión de persona a persona; el factor
determinante para adquirir la enfermedad depende de la condición inmunológica del pa-
ciente, por lo tanto son más susceptibles quienes cursan con neutropenia intensa, como es
el caso de los enfermos de leucemia o sida, de quienes han recibido trasplantes de órganos
sólidos o de médula ósea, o aquellos que están bajo tratamiento concorticosteroides.
En hospitales que se encuentren en remodelación pueden presentarse casos de asper-
gilosis en pacientes inmunocomprometidos que cursen con neutropenia, designándose a
esta entidad como aspergilosis nosocomial. La condición que se debe cumplir es que las
manifestaciones cínicas se inicien a las 72 h después de haberse hospitalizado. La concen-
tración de esporas en el aire está en relación directa con el número de casos de aspergilosis.4
1 Hernández A.E., Furuya M.M.E.Y., “Capítulo 33. Infecciones invasivas pulmonares por hongos
oportunistas,” en: Enfermedades respiratorias pediátricas, Editorial El Manual Moderno, 2002. pp.289-296.
2 Rippon J.W., “Aspergilosis” en: Rippon J.W., Tratado de micología médica. México, McGraw-Hill
Interamericana, tercera edición, 1990; 668-703.
3 Vázquez-Tsuji O., Campos-Rivera T., López-Santiago N., Martínez Barbabosa I., “Aspergilosis palatina en
pacientes con leucemia: Tres casos pediátricos” Rev Mex Patol Clín, 2000; 47(2):110-115.
4 Vázquez T.O., Campos R.T., De Colsa R.A., García C.G., Álvarez Ch.R†, “Aspergilosis,” en: González S.N.,
Torales T.N., Gómez B.D., Infectología clínica pediátrica. McGraw-Hill Interamericana, 8a edición, 2011;
1122-1166.

40 Aspergilosis | 1013
 Antecedentes históricos relevantes
Mitcheli en 1729 acuñó el término Aspergillus para denominar a estos hongos, debido
a que encontró mucha similitud entre la cabeza aspergilar y un “aspergillum” (utensilio
usado en la iglesia para rociar agua) e identificó nueve especies. En 1809, Link aisló tres
diferentes especies de Aspergillus en vegetación en descomposición. En 1842 Benett reco-
noció la infección en humanos. Cinco años después Sluyter hizo la decripción del agente
etiológico de la neumomicosis. En 1850, Fresenius nominó la infección micótica aislada en
el saco aéreo de un pájaro como aspergilosis, y a la especie identificada la llamó fumigatus.
Virchow (1856) realizó la descripción de la enfermedad bronquial y pulmonar e identificó
al agente etiológico. Ya en el siglo xx, Lapham (1926) la clasificó como enfermedad secun-
daria de la tuberculosis. En 1938, Debe hizo la descripción del aspergiloma por bronquiec-
tasia. Años más tarde Monod y Col., continuaron el trabajo de Deve.2
En 1951 se informó el primer caso de Aspergilosis invasiva, que en la actualidad es la
infección fúngica más frecuente causada por hongos filamentosos.5
Definición
El espectro de las manifestaciones clínicas ocasionadas por la aspergilosis es sumamente
complejo y conjunta un grupo de entidades, que abarcan desde colonización, reacciones de
hipersensibilidad, hasta cuadros invasivos en pacientes inmunocomprometidos.1,3,4
Epidemiología de la aspergilosis. Como antes se expuso, la aspergilosis constituye la
primera causa de infección micótica, debida a hongos filamentosos, con capacidad de inva-
sión y la segunda después de Candida.5 En pacientes pediátricos con asma atópica y fibrosis
quística, la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una complicación importante.6,7
Aspergillus (sp.) es un hongo filamentoso, ubicuo, que ha sido identificado en todos los
ambientes, ingresa al organismo por vía aérea, mediante la aspiración de conidiosporas; se
desconoce cuánto tarda el periodo de incubación, no se transmite de persona a persona y
no tiene predilección por sexo o edad; puede solo colonizar si las condiciones son propicias
para que prospere la enfermedad.1,2,8
El factor que determina si una persona sufrirá la enfermedad es su estado inmunoló-
gico y, desde luego haber estado en contacto con grandes cantidades de esporas;1 dichas
cantidades tienen relación directa con el medio ambiente en que encuéntrelas aspiró el
sujeto; si personas inmunocompetentes inhalan esporas no tendrán consecuencias,9 esto
significa que el primer paso en la patogénesis de la enfermedad pulmonar invasiva es la
colonización de las vía respiratoria.8
Los factores predisponentes son: granulocitopenia, leucemia, trasplante de órganos
sólidos y de médula ósea, pacientes que reciben terapia con corticosteroides y pacientes
con sida.4
5 Lumbreras C., Gavaldá J., “Aspergilosis invasora: Manifestaciones clínicas y tratamiento” Rev Iberoam
Micol, 2003; 20:79-89.
6 Carrasco C.E., “Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Complicaciones poco usuales de la afección” Rev
Chil Enferm Respir, 2004; 20(1):30-6.
7 Maggiolo J., Rubilar L., Kogan R., Girardi G., “Aspergilosis broncopulmonar alérgica en pediatría”
disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl
8 Díaz P.H., Montes D.R., Solórzano S.F., Benítez A.H., López A.E., Ruiz R.A., Guillén C.T.J., “Colonización
respiratoria por aspergillus en pacientes pediátricos con cáncer” Enf Inf Microbiol, 2010; 30(1):15-18.
9 Salim R., Runco R., “Aspergilosis sinusal no invasiva por Aspergillus parasiticus en niño
inmunocomprometido” Boletín Micológico, 2008; 23:1-7.
1014 | Neumología Pediátrica
En la experiencia del INP, las patologías de base identificadas en un brote de aspergilo-
sis nosocomial como principal factor predisponente en 16 casos fueron: leucemia (75.0%),
rabdomiosarcoma (6.3%), hepatocarcinoma (6.3%), linfoma de Burkitt (6.3%) y trasplante
renal (6.3%).10 Díaz Ponce y Col., en un estudio que tuvo como objetivo identificar a pa-
cientes pediátricos colonizados por Aspergillus encontró que el grupo más afectado fue el
que tenía diagnóstico de leucemia.8
En las últimas décadas se ha observado un aumento en el número de pacientes con as-
pergilosis, esto se debe al incremento del número de casos de sida, la inclusión de nuevos
tratamientos quimioterapéuticos para el manejo de pacientes con trastornos oncológicos y
hematológicos, el aumento en el número de sujetos con trasplante de algún órgano, la apa-
rición de tratamientos inmunosupresores más potentes para el manejo de enfermedades
autoinmunitarias.5 Asimismo el uso profiláctico indiscriminado de antibióticos y antifún-
gicos que favorecen la resistencia de los microorganismos y propician su diseminación, ya
que al eliminar a las bacterias se da pauta a la colonización por hongos.11
La aspergilosis broncopulmonar invasora es la forma más grave de infección pulmo-
nar.3,5 La mortalidad por esta patología es alta, con un porcentaje que varía del 50% al 90%,
lo que depende de la localización de la infección, del estado inmunológico del paciente, la
patología de base y la prontitud con que se realice el diagnóstico y se inicie el tratamiento.12
También este aumento se explica en función de las mejores técnicas de laboratorio para la
identificación y aislamiento de estos agentes infecciosos.11
Se han descubierto componentes antigénicos en las especies del género Aspergillus, los
cuales sirven para realizar el diagnóstico, el de mayor utilidad es el galactomanano, que
forma parte de la pared celular y es el principal exoantígeno que se libera durante la in-
vasión tisular; este exoantígeno es depurado por las células Kupffer; los líquidos biológi-
cos utilizados son suero, orina o cualquiera que sea estéril, de acuerdo a la metodología
el límite de detección varía de 15 ng/ml de galactomananoa 1 ng/nl de galactomanano.
Puede utilizarse en etapas muy tempranas, incluso antes de que aparezcan síntomas o se
presenten cambios radiológicos; por lo tanto permite dar seguimiento al tratamiento an-
timicótico.10,13
En tan sólo una década, la incidencia de pacientes postrasplantados se ha elevado de
6 a 15%.11 La mortalidad reportada por diferentes autores va de más del 50% hasta casi el
100%, en los pacientes trasplantados de médula ósea la mortalidad llega a ser de 87%. El
diagnótico de alto porcentaje de pacientes, más del 60 %, se efectúa postmorten (Young en
1970 y Groll, 1996).5
10 Vázquez-Tsuji O., Gutiérrez C.P., Campos R.T., Rojas G.A., Martínez B.I., García C.G., “Utilidad de la
detección del antígeno de Aspergillus en el rastreo y diagnóstico de aspergilosis nosocomial” Rev Mex Patol
Clín, 2001; 48(2):70-77.
11 Vázquez del M.E., Arenas R., “Micosis oportunistas en el paciente inmunocomprometido” Gac Méd Mex,
2008; 144(2)131-3.
12 Arias H., Cruz R., Prida M. de la, Jensen W., Ahumada R., Huilcaman M., “Caso clínico: Aspergilosis
pulmonar invasiva tratada con voriconazol en paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida”
Boletín Micológico, 2008; 23:9-14.
13 Pazos P.C., Ponencia “Diagnóstico de las micosis invasoras. Detección de antígeno de galactomanano” Rev
Esp Quimioterap, 2004; 17(1):79-82.
40 Aspergilosis | 1015
 Fisiopatogenia
La fisiopatogenia de las formas invasoras consta de tres etapas importantes de las formas
invasivas: A) Formación de trombos. B) Formación de áreas de infarto. C) Zonas hemo-
rrágicas.
En el interior de los vasos sanguíneos se generan trombos, lo cual hace que se reduzca
el aporte sanguíneo a las áreas afectadas lo que da como resultado zonas de infarto, he-
morragias y erosión de los capilares lesionados. En la zona lesionada se observa edema,
escasa reacción inflamatoria con predominio de linfocitos y fibroblastos con un centro
parcialmente necrótico, fibras reticulares e hifas sinuosas con ramificaciones de tipo radial
características de Aspergillus.1
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
Esta forma clínica constituye una respuesta alérgica a los antígenos del hongo, (no hay in-
vasión directa de las hifas a los tejidos), que se expresa con broncospasmo, como respuesta
de la IgE de hipersensibilidad inmediata tipo I, inflamación bronquial y peribronquial, la
cual es inducida por la formación de complejos inmunitarios por una respuesta de tipo III.1,4
El cuadro clínico depende de la intensidad de la sintomatología. Los casos leves seme-
jan asma extrínseca y remiten sin tratamiento. Las personas afectadas son las que padecen
asma; radiológicamente se observan infiltrados pulmonares evanescentes inexplicables,
bronquiectasias y eosinofilia periférica. La síntomatología consiste en broncospasmo con
sibilancias, disnea y tos productiva con expectoración de color café y tapones de moco que
se presentan en el 10% de los casos, pueden obstruir porciones de la vía respiratoria con
distensión mecánica secundaria y constituir el único signo de ABPA, además de la pre-
sencia de cristales de Charcot-Leyden y eosinófilos.1,4,6En 34 a 85% de los pacientes se ha
informado hemoptisis, que puede acompañarse de hiporexia, malestar general y cefalalgia;
en 34 a 68% fiebre y en 50% dolor pleurítico.
Formas saprofíticas
Aspergiloma pulmonar
Es una forma de aspergilosis saprofítica que puede afectar a pacientes inmunocompetentes; se
observa con poca frecuencia en niños. Aparece cuando el hongo coloniza cavidades patoló-
gicas como en el caso de la tuberculosis cavitaria, bronquiectasias o ampollas. Además puede
surgir en pacientes con bronquiectasias debidas a aspergilosis broncopulmonar alérgica.1,4
La esfera fúngica está formada por grandes cantidades de micelio y conlleva tejido de
granulación vascular dentro de la cavidad. En la radiografía de tórax en la que se localiza
en el ápice pulmonar se observa como una tumefacción ovalada o redondeada, intracavita-
ria, móvil, circunscrita al lóbulo superior; muestra una imagen unilateral en forma de luna
creciente (signo de Monod), inicialmente se observa como un infiltrado. La sintomatología
informada en estos sujetos comprende tos y hemoptisis, que constituye la principal mani-
festación clínica, debido a que la sangre invade la cavidad, libera endotoxinas con propie-
dades hemolíticas y genera fricción de la bola fúngica en la pared de la cavidad.14 La bola
14 Casquero C.J., Guevara R.M., Urcia A.F., Navarro M.A., Linares F.N., Acurio U.V., Huamaní B.L., Espinoza
E.N., Sotomayor E.A., Somocurcio V.J., Fernández V.E., Asmat M.P., Hurtado A.E., Cornejo C.M.,
“Frecuencia de aspergiloma en pacientes con antecedentes de tuberculosis, hemoptisis, radiografía de
tórax anormal y baciloscopia negativa” Rev Peru Med Exp Salud Pública, 2006; 23(2):104-109.
1016 | Neumología Pediátrica
fúngica no es patognomónica de la aspergilosis, también la pueden producir otros hongos,
como Pseudallescheria y Fusarium.4 Además, el cáncer de pulmón o la granulomatosis de
Wegener pueden semejar bolas fúngicas.
En algunos casos es necesaria la tomografía computarizada para demostrar la presencia
del aspergiloma; se aprecian las imágenes cavitadas características con un halo circundante
de baja atenuación, así como material sólido en su interior.15
Aspergilosis invasora
Aspergilosis broncopulmonar invasora
Por lo general afecta a los pacientes inmunodeprimidos; los factores predisponentes en los
pacientes pediátricos son: neutropenia intensa, que es el factor de riesgo más importante
en la aspergilosis invasora, en quienes reciben quimioterapia citotóxica intensa, los sujetos
con leucemia, con linfoma o con trasplante de médula ósea y pacientes con sida. Tam-
bién constituyen factores predisponentes la terapéutica con corticosteroides y las inmu-
nodeficiencias cuantitativas, como la enfermedad granulomatosa crónica. Los receptores
de trasplante de médula ósea, de órganos sólidos y los pacientes con linfoma, neoplasias
cerebrales, hipercortisolemia endógena (como en el síndrome de Cushing), también tienen
predisposición a sufrir aspergilosis invasora.1,4,5
Debido a que algunos pacientes no tienen el antecedente de terapéutica con corticoste-
roides ni de granulocitopenia, se cree que padecen una alteración intrínseca de la activi-
dad fungicida. También se puede manifiestar como complicación de psitacosis pulmonar,
tuberculosis miliar, cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular, lupus eritematoso disemi-
nado y poliarteritis nodosa.
La aspergilosis pulmonar invasora ha tenido un incremento significativo como causa de
morbilidad y mortalidad en pacientes con mielosupresión; la mortalidad va del 70 al 100%,
por lo que la supervivencia depende del diagnóstico oportuno y la instauración de un tra-
tamiento temprano.1,4,5 Puede manifestarse con diferentes cuadros como bronconeumonía,
formación de cavernas, consolidación segmentaria o lobar, derrame pleural, invasión de
vasos con formación de trombos y hemorragia pulmonar; también con fístulas broncoar-
teriales, broncopleurales, broncocutáneas e invasión de la pared toráxica. El cuadro clínico
se manifiesta por fiebre persistente, tos que al inicio es seca y posteriormente productiva,
disnea progresiva; evoluciona en días o incluso en horas hasta que causa insuficiencia res-
piratoria grave.
La hemoptisis, que puede ser de grado variable, se debe al surgimiento de zonas de
necrosis parenquimatosa que se comunican con la vía respiratoria. En los casos más graves
puede ser masiva y generalmente mortal; también puede manifiestarse por derrame pleu-
ral, invasión de la parrilla costal, del pericardio y del miocardio.
La radiografía de tórax resulta anormal en 75 a 100% de los pacientes en las fases tem-
pranas de la enfermedad, dependiendo del grado de neutropenia. Las lesiones suelen apa-
recer como infiltrado intersticial, imágenes en parche, infiltrado micro y macronodular,
15 Díaz A., De la Vega C., Rivas J., Sancho E., Robles I., Costilla L., nota clínica, “Aspergilomas pulmonares en
pacientes inmunodeprimidos” Neumosur, 2002; 14,4:247-251.
40 Aspergilosis | 1017
 bronconeumonía, consolidación lobar, neumonía segmentaria, nódulo cavitado o lesiones
nodulares múltiples que semejan embolia séptica.16
En los pacientes neutropénicos la radiografía de tórax puede mostrar una evolución
rápida, con infiltrados pulmonares que causan opacificación de lóbulos completos.
El diagnóstico diferencial de procesos neumónicos en niños con deficiencia inmuni-
taria es muy extenso y requiere de gran experiencia por parte del neumólogo pediatra
para evitar que haya retraso en el diagnóstico y el tratamiento. El diagnóstico diferencial
debe considerar: Pneumocystiscarinii, citomegalovirus, hongos filamentosos como Pseuda-
llescheria, Fusarium, hongos dermatáceos, Cryptococcusneoformans, Nocardia, Legionella
pneumophilia, virus sincitial respiratorio, Toxoplasma gondiie, infecciones por microor-
ganismos gramnegativos, entre otros, que requieren tratamiento específico con diferentes
dosis y con esquemas de administración distintos.1,4
Aspergilosis nosocomial
Durante los periodos de remodelación o construcción de hospitales hay una gran concen-
tración de esporas del hongo en el aire, que pueden causar brotes nosocomiales de aspergi-
losis, en particular en salas de hematología, oncología y trasplantes de médula ósea. Cuan-
do ocurre la infección por aspergilosis, se recomienda realizar vigilar a todos los pacientes
neutropénicos con fiebre, mediante la detección de antígeno polisacárido de Aspergillus,
con anticuerpos monoclonales.
En la experiencia institucional, el primer brote de aspergilosis nosocomial durante una
etapa de remodelación del Instituto Nacional de Pediatría, que comprendió un lapso de
nueve meses, la sintomatología encontrada en la forma pulmonar pura fue, en orden de
frecuencia: fiebre (100%), tos (85.7%), disnea (71.4%), neumonía (57.1%), infiltrados in-
tersticiales (28.6%), hemoptisis (14.3%), hemorragia pulmonar (14.3%) y edema pulmonar
(14.3%). En esta serie se detectó un paciente con aspergilosis sistémica; la sintomatología
encontrada consistió en fiebre, flujo retronasal, hemoptisis, cianosis, infiltrado intersticial,
neumonía basal, hemorragia pulmonar masiva, hepatomegalia e insuficiencia renal.1,4
Diagnóstico
ABPA: el diagnóstico en estos pacientes se establece mediante examen directo de su ex-
pectoración aclarado con KOH y en frotis teñidos con colorante Giemsa, mediante la
detección de cristales de Charcot-Leyden, eosinófilos y micelio dicotomizado de Asper-
gillus sp. El cultivo en medio de Sabouraud puede resultar positivo, ya que la mucosa
bronquial se encuentra colonizada por el hongo causante de la reacción de hipersen-
sibilidad. Además de la eosinofilia periférica (con pruebas positivas de hipersensibili-
dad cutánea a los antígenos de Aspergillus y elevación total de IgE contra en contra de
este hongo), confirma los criterios diagnósticos de la enfermedad; en los pacientes con
ABPA, la detección de antígeno galactomanan para especies de Aspergillus mediante
anticuerpos monoclonales en suero es negativa.
Aspergiloma: la detección de antígeno galactomanan para especies de Aspergillus en suero
resulta negativa, pero positiva en el líquido de aspirado obtenido mediante lavado en-
doscópico, cuando la caverna tiene comunicación con el exterior.
16 Gotway M.B., Dawn S.K., Caoili E.M., Reddy G.P., Araoz P.A., Webb W.R., ensayo en imágenes, The
Radiologic Spectrum of Pulmonary Aspergillus Infections, 2002; 26(2):159-173.
1018 | Neumología Pediátrica
Con frecuencia las pruebas cutáneas son positivas para Aspergillus. Los cultivos sue-
len ser positivos en 50% de los casos, esto sólo cuando la caverna se encuentra comu-
nicada al exterior.
ABPI: el diagnóstico microbiológico se realiza mediante el examen directo de la expecto-
ración o del aspirado bronquial, aclarado mediante hidróxido de potasio (KOH), para
realizar la búsqueda de micelio dicotomizado septado; esto permite un diagnóstico rá-
pido, junto con la detección de antígeno galactomanan para especies de Aspergillus en
expectoración y en suero. La prueba siempre resulta positiva cuando se detecta antígeno
de Aspergillus en suero, asimismo en relación a las concentraciones de antigenemia, lo
cual depende de la prueba utilizada que puede comprender desde 15 ng/ml de galacto-
manano hasta 1 ng7/ml de galctomanano en suero. La prueba puede resultar negativa si
las concentraciones de antigenemia se encuentran en el límite inferior de sensibilidad.
Los niveles de antigenemia se ven afectados en enfermos bajo tratamiento antimi-
cótico empírico y cuando se realiza la prueba para detectar el antígeno días después de
que se ha iniciado la terapéutica; debido al principio del efecto antimicótico, el hongo
deja de crecer en sus terminales distales y, por consiguiente, disminuyen las cantidades
de antigenemia.
Estudios de imagen
Según la experiencia institucional, los signos característicos encontrados en la radiografía
de tórax son de tipo mixto o de tipo intersticial; con menos frecuencia se ha observado un
patrón de neumonía basal: neumonía del lóbulo medio en uno (6.3%), neumonía apical en
dos (12.5%), infiltrado bronconeumónico en dos (12.5%), edema agudo pulmonar en tres
(18.8%) y neumonía de focos múltiples en uno (6.3%). En relación con la sinusitis asper-
gilar se encontró opacidad de senos paranasales en ocho casos (100%) y engrosamiento de
la mucosa en seis (75%).
Tratamiento
Tratamiento ABPA. En los pacientes con ABPA el tratamiento consiste en broncodilatado-
res y esteroides.
Tratamiento de aspergiloma. Se ha señalado que los sujetos con aspergiloma asinto-
mático no requieren tratamiento y éste sólo se recomienda para los pacientes que sufren
hemoptisis masiva. El tratamiento primario es quirúrgico, ya que esta complicación lleva
a muerte por asfixia causada por aspiración de sangre. En experiencia de los autores, toda
ectasia pulmonar constituye un riesgo de aparición de hemorragia pulmonar, por lo que el
enfermo debe ser valorado para determinar si requiere tratamiento quirúrgico.
Se han publicado informes según los cuales estas cavidades pueden desaparecer en for-
ma espontánea. No ha sido satisfactorio el uso de la embolización de la arteria pulmonar,
debido al gran número de vasos bronquiales que nutren la cavidad granulomatosa.
Tratamiento ABPI. El tratamiento de elección es voriconazol en dosis inicial (primeras
24 horas) de 6 mg/kg cada 12 horas; posteriormente se ha de continuar con dosis de 4 mg/
kg, también cada 12 horas. Cuando no se puede obtener el voriconazol debe utilizarse la
anfotericina B, en dosis de 1 mg/kg/día por vía intravenosa. En pacientes con daño renal se
puede recurrir a la anfotericina B coloidal o liposómica.1,4
40 Aspergilosis | 1019
 En general, los pacientes con inmunodepresión grave no tienen respuesta terapéutica a
la anfotericina B, y en ellos sólo parece estabilizarse el proceso infeccioso. En tal situación,
se deben considerar como factores críticos de la respuesta al tratamiento, la reversión de
la granulocitopenia, la reducción de los corticosteroides y la disminución de otros factores
capaces de causar inmunosupresión. Cuando no es posible controlar estos factores, el pro-
nóstico es muy malo. Por otra parte, el pronóstico es pero para los pacientes que requieren
quimioterapia subsecuente, ya que el riesgo de recurrencia de aspergilosis pulmonar es
cercano a 50%. Por esa razón, algunos autores han recomendado el uso de anfotericina
B, en dosis de 1.0 a 1.5 mg/kg/día, en la fase temprana, cuando los pacientes empiezan a
padecer fiebre y granulocitopenia.1,4
La cirugía constituye un valioso recurso terapéutico en casos de hemoptisis proveniente
de una caverna única, o del progreso de una lesión cavitaria a pesar del tratamiento antimi-
cótico; también, cuando la infección avanza hacia el hueso y los tejidos blandos, durante el
tratamiento antimicótico, o hacia órganos blanco como el pericardio, el sistema nervioso
central, el sistema óseo y los ojos. Estas indicaciones no son absolutas y deben ponderarse
en cada paciente.1,4
1020 | Neumología Pediátrica
40.2 Coccidioidomicosis
DRA. TERESITA CAMPOS RIVERA, DR. ÓSCAR VÁZQUEZ TSUJI
Se designa con nombres diversos a esta micosis, como: enfermedad del valle de San Joa-
quín, reumatismo del desierto, enfermedad de Posadas, chichón del valle, granuloma
coccidioideo, enfermedad de California o enfermedad de Wernicke. En realidad la coc-
cidioidomicosis es una micosis sistémica profunda causada por el microorganismo Coc-
cidioidesimmitis. Esta enfermedad es endémica en el suroeste de Estados Unidos (en los
estados de Arizona, Nevada, Nuevo México, Texas y Utah), así como en el norte de México.
También se ha informado de pacientes con esta infección en América Central y en la re-
gión central de América del Sur.
Las esporas del hongo penetran por la vía respiratoria y pueden generar dos cuadros
distintos: a) uno corresponde a la forma pulmonar primaria, que tiene un curso benigno y
puede ser asintomática, sintomática benigna o moderadamente grave; le confiere al sujeto
inmunidad permanente; b) el otro comprende la forma secundaria, que es progresiva y
diseminada, y, aunque rara, tiene una evolución grave que puede ocasionar la muerte. Se
caracteriza por abscesos que se diseminan a cualquier parte del organismo; puede evolu-
cionar como problema pulmonar crónico, o bien, como una enfermedad generalizada que
afecta diferentes órganos, en particular: piel, linfáticos, articulaciones, huesos y el sistema
nervioso central.
La descripción del primer caso de la enfermedad la hizo Rixford Posadas en 1886, este
médico atendió el primer caso en California. La persona afectada fue un portugués de las
islas Azores residente en el valle de San Joaquín. Rixford y Glichrist estudiaron el microor-
ganismo que se encontraba en el material de la lesión, y Stiles sugirió que se le diera el
nombre de Coccidioides por su parecido a los coccidios, e immitis por imno y milis ligero,
y lo clasificó como protozoario de la clase Sporozoa; en 1894 se identificó a un segundo
sujeto infectado en California.
El agente causal es Coccidioides immitis, un hongo bifásico que se encuentra en el suelo
y sólo se reproduce de manera asexual. Pertenece a la clase Deuteromycetes, subclase Hi-
phomycetes, orden Monilial, familia Moniliaceae, género Coccidioides, especie immitis. En
su ciclo biológico hay una fase saprofítica o infectante y una fase parasitaria o de diagnós-
tico. En la primera fase, la reproducción se efectúa por artroconidios libres, los cuales pro-
liferan en el suelo. Al alcanzar su madurez se observa entre sus septos una membrana que
separa a los nuevos artroconidios libres, los cuales se desprenden al debilitarse la membra-
na. Cuando estos artroconidios son aspirados por un individuo susceptible, inician la fase
parasitaria. En caso contrario, se reanuda la fase saprofítica en el suelo.
En la fase parasitaria, el aire disemina los artroconidios, que penetran al organismo
de las personas expuestas por la vía respiratoria y llegan finalmente al pulmón, donde se
ensanchan y forman estructuras esféricas de 10 a 20 mm, denominadas esférulas (forma
parasitaria). Éstas crecen hasta alcanzar 20 a 30 mm (micrómetros) de diámetro, entonces
forman una nueva membrana y mediante duplicación nuclear dan lugar a las endosporas
en su interior. Las endosporas miden de 1 a 4 mm. Las esférulas maduras miden entre 50 y
70 mm de diámetro. Por degeneración de la doble membrana, las esférulas maduras libe-
ran en los tejidos las endosporas, muchas de las cuales son fagocitadas, mientras que otras
crecen hasta formar nuevas esférulas.
40.2 Coccidioidomicosis | 1021
 Se tienen bien identificadas las zonas endémicas, la más importante es la región su-
roeste de Estados Unidos. El condado de Kern, en California, es el de mayor endemicidad
en el mundo, con un índice de pruebas cutáneas positivas de 90 por ciento. Otros focos
endémicos se encuentran en los estados de Arizona, Nevada, Nuevo México, Texas y Utah.
En México se han señalado tres áreas de importancia. A) Zona Norte, comprende los
estados de Baja California, Sonora y Chihuahua (tiene un índice de reactividad cutánea de
más de 50%. B) Zona del litoral del Pacífico, abarca los estados de Sinaloa, Colima, Michoa-
cán, Nayarit y Guerrero. El índice de reactividad cutánea es superior a 50%. Esta región, a
su vez, comprende tres microzonas tropicales, a saber: Tecomán, en el estado de Colima;
Apatzingán, en Michoacán, y Arcelia, Guerrero. C) Zona Centro, incluye los estados de
Nuevo León, Coahuila, San Luis Potosí, Guanajuato y la Comarca Lagunera; el índice de
reactividad cutánea es de 40 por ciento.
En América Central se ha documentado la afección de personas por este hongo en
Honduras, Guatemala y Nicaragua. En América del Sur la enfermedad se encuentra en
Colombia, Venezuela, Paraguay y Argentina. Las regiones donde se desarrolla el hongo son
semiáridas, de baja precipitación pluvial (entre 150 y 500 mm anuales), y con temperaturas
promedio de 28 a 38°centígrados.
Se ha aislado el microorganismo Coccidioides immitisse en suelos que presentan deter-
minadas características, como un alto contenido de materia orgánica carbonizada y una
alta concentración de sales, en particular CaSO4 y boratos. Las esférulas y los artroconidios
sobreviven en el suelo por largos periodos. En estas zonas la flora está constituida por Larrea
tridentata (gobernadora), mezquites, cactáceas, yucas y agaves principalmente. La fauna
comprende diferentes especies de roedores, como Citellus (ardilla de campo), Dipodomus
(rata canguro), Perognathus (ratón de bolsillo), zarigüeyas, murciélagos, zorras y lechuzas.
El Coccidioides immitisse no muestra preferencia por edad ni por sexo. Hasta la puber-
tad los índices de diseminación son iguales, pero en la edad adulta se incrementa el riesgo
de diseminación en el varón, y llega a ser casi igual al de diseminación en las embarazadas.
La aparición de eritema nodoso en una reacción de hipersensibilidad guarda relación
con resistencia alta a la enfermedad grave; se observa en cerca de 25% de las mujeres y sólo
en 4% de los varones.
En lo que atañe a la ocupación laboral, puede afectar a todos aquéllos cuya actividad
requiere estar en contacto con el polvo, por ejemplo: agricultores, campesinos, mineros,
arqueólogos y otros.
La fuente de infección es el suelo, y llega al organismo humano por vía aérea, es decir,
debido a la inhalación de los artroconidios. La vía cutánea es muy rara, pero se ha llegado a
informar de pacientes infectados de esta manera y se debe a traumatismos. No se ha definido
la duración del periodo de incubación, ya que la mayor parte de los enfermos permanecen
asintomáticos, pero se cree que varía de 10 a 20 días. Al ser inhaladas, las artrosporas causan
en los bronquios una reacción endobronquial, y, en los espacios alveolares, alveolitis, con
invasión de macrófagos. Se produce necrosis, caseificación y formación de granulomas. La
reacción celular es de tres tipos: a) piógena, ocurre durante la liberación de las endosporas,
con presencia de neutrófilos; b) granulomatosa, se produce alrededor de la esférula (esta
lesión granulomatosa es fibrosa, se caseifica y al final se calcifica), y c) reacción celular de
tipo mixto, la cual ocurre cuando hay reproducción del hongo de tipo mixto.
1022 | Neumología Pediátrica
La primoinfección es consecuencia de la proliferación de las esporas. Los nódulos se
forman por una reacción granulomatosa que ocurre alrededor de la lesión; al final se pro-
duce calcificación rápida.
Los nódulos con paredes gruesas pueden formar los coccidioidomas. Cuando se for-
man cavidades con necrosis central o cavidades de paredes delgadas (con caseificación
central), se observan como lesiones en forma de moneda. Estas lesiones tienden a ser úni-
cas, aunque ocasionalmente son múltiples. La diseminación hematógena ocasiona absce-
sos miliares y nódulos.
Después del pulmón, los órganos más afectados, aunque en forma tardía, son el bazo y
el hígado, que no tienen manifestaciones clínicas. Otros sitios que pueden resultar afecta-
dos son el riñón, el hueso, las suprarrenales y la piel.
El eritema tóxico se manifiesta como eritema nodoso o con lesiones de tipo multifor-
me, que ocurren en la enfermedad primaria. Se compone de paniculitis y angitis. En estas
lesiones cutáneas no se encuentra el hongo. Cuando ocurre meningitis, las lesiones que se
observan son granulomas o abscesos.
Clasificación clínica
La enfermedad se manifiesta en tres formas: coccidioidomicosis primaria; coccidioidomi-
cosis residual de la fase primaria, y coccidioidomicosis secundaria o progresiva.
Coccidioidomicosis primaria
Se divide para su estudio en: a) coccidioidomicosis pulmonar primaria, y b) coccidioido-
micosis cutánea primaria.
Coccidioidomicosis pulmonar primaria
Cuadro clínico. La coccidioidomicosis primaria pulmonar es la más frecuente: 98% de los
pacientes. De ellos, del 75 a 95% superarán la infección sin tener síntomas; se identifica que
adquirieron el hongo por la reactividad cutánea positiva a la coccidioidina.
El trastorno sintomático inicia como un cuadro gripal con fiebre moderada, dolor pre-
cordial, dificultad respiratoria ocasional, tos no productiva e hiporexia. El enfermo puede
padecer también mialgias, artralgias y cefalalgia. Un bajo porcentaje de pacientes tiene un
cuadro clínico más grave, caracterizado por fiebre constante que puede llegar hasta 40°
C. La tos se acompaña de esputo blanquecino o purulento (a veces con estrías de sangre),
hasta franca hemoptisis, deterioro del estado general, artralgias y dolor pleural intenso.
Cuando sufre febril, o después, aparecen manifestaciones alérgicas de la enfermedad
primaria, que se caracterizan por eritema nodoso en los miembros inferiores. El eritema
polimorfo no tiene una localización específica y está constituido por, pápulas, ampollas,
adenopatía cervical, axilar e inguinal.
El eritema nodoso o multiforme significa que el microorganismo causante de la infec-
ción ha desarrollado resistencia a los tratamientos. El eritema tóxico es frecuente en niños
y jóvenes; sólo 10% de los adultos lo presentan; se manifiesta por un exantema eritemato-
so fino, macular y difuso, que se localiza en tronco y extremidades; el exantema también
puede aparecer en la boca. En las regiones endémicas son comunes el eritema nodoso, la
artritis, la epiescleritis y el eritema multiforme, y son parte del cuadro de la coccidioidomi-
cosis primaria sintomática benigna.
40.2 Coccidioidomicosis | 1023
 En la coccidioidomicosis pulmonar primaria la radiografía de tórax puede ser normal,
o bien, mostrar diferentes alteraciones, como infiltrados de tipo neumónico, que por lo
general desaparecen en un lapso de 10 a 15 días. La coccidioidomicosis pulmonar primaria
puede confundirse con una neumonía atípica. Las alteraciones aparecen con mayor fre-
cuencia en el lóbulo inferior derecho, aunque también pueden observarse en las bases de
los lóbulos superior y medio.
Cuando un enfermo tiene nódulos, por lo general miden entre 2 y 3 cm de diámetro;
pueden ser únicos o múltiples y se localizan en la base de los lóbulos medio o inferior. Al
resolverse el cuadro primario, pueden dar lugar a cavidades de paredes delgadas que más
tarde se calcifican.
Los signos de consolidación focal y las densidades nodulares difusas son más comu-
nes en los niños, al contrario de la cavitación, que es muy rara en la edad pediátrica. Los
ganglios más afectados son los hiliares; los mediastínicos resultan afectados de manera
secundaria.
Cuando la infección primaria se potencializa hacia la forma progresiva y diseminada, se
puede observar derrame pleural extenso, ensanchamiento de mediastino y consolidación
de uno o más lóbulos, que es signo de mal pronóstico.
Coccidioidomicosis cutánea primaria
Cuadro clínico. Esta forma clínica afecta la cara, brazos y piernas de las personas infecta-
das. La lesión que se produce es un nódulo endurecido indoloro o una placa nodular con
ulceración central, similar a un chancro, y concurre con adenitis regional y linfangitis.
Coccidioidomicosis residual de la fase primaria
Cuadro clínico. En la forma residual de la fase primaria, los pacientes permanecen asin-
tomáticos. Se descubre que tienen la infección al aplicar la coccidioidinao; la serología es
débil o negativa. El descubrimiento también puede ser radiográfico y consiste en la obser-
vación de lesiones cavitarias o seudotumorales.
Coccidioidomicosis secundaria o progresiva
Se observa en 2% de los pacientes y tiene como base un foco primario. Los cuadros que
incluye son: a) coccidioidomicosis pulmonar persistente, b) coccidioidomicosis cutánea y
e) coccidioidomicosis generalizada.
Coccidioidomicosis pulmonar persistente
Cuadro clínico. Después de años de evolución, se manifiesta por persistencia de síntomas
y signos radiográficos de la infección primaria. Las manifestaciones físicas (neumonía,
cavernas, nódulos y la forma miliar) aparecen cuando el paciente padece trastornos que
afectan su estado inmunitario.
Neumonía coccidioidea
Cuadro clínico. Los pacientes relatan antecedentes bien definidos de coccidioidomicosis
pulmonar primaria y padecen postración, tos productiva crónica, disnea, hemoptisis oca-
sional, fiebre, hiporexia y dolor precordial; el cuadro evoluciona con lentitud. La radiogra-
fía pone de manifiesto múltiples cavidades, retracciones y cicatrices fibróticas.
1024 | Neumología Pediátrica
La IDR es negativa o positiva débil; la serología, positiva. Hasta 84% de las muertes
son de personas inmunodeprimidos. De otro modo, en los pacientes sin enfermedad sub-
yacente, la neumonía puede evolucionar hacia: a) resolución lenta de las manifestaciones
clínicas y de las lesiones radiográficas, en un plazo de seis a ocho meses, o, b) neumonía
progresiva crónica. Esta última forma clínica representa menos de 1 % de los casos de in-
fección pulmonar coccidioidea.
Cavernas coccidioideas
Cuadro clínico. Se han encontrado cavernas coccidioideas en 1.7 a 8% de las personas
hospitalizadas, lo que sugiere que la incidencia es del 0.1 % de todas las infecciones. Las le-
siones por lo general son de localización periférica y, a menudo, tienen una pared distintiva
muy delgada. En general, las cavernas no provocan síntomas, pero cuando éstos se mani-
fiestan suelen consistir en tos productiva, hemoptisis y fiebre. Por lo regular, las cavernas
constituyen un signo radiográfico.
La rotura de las cavernas puede producir pioneumotórax, lo que se observa en 2.6% de
los pacientes. Esta complicación requiere intervención quirúrgica (para reparar del defec-
to) que se complementa con terapéutica antimicótica. Otra complicación, que se observa
con poca frecuencia pero que requiere cirugía, es hemoptisis persistente.
Nódulos coccidioideos
Cuadro clínico. Los nódulos constituyen la organización granulomatosa residual de la
neumonía coccidioidea. Aunque no se conoce su frecuencia real, se estima que afectan
por lo menos al 2% de los pacientes con infecciones causadas por C. immitis. De manera
característica, se aprecian como nódulos solitarios de 1 a 3 cm de diámetro, aunque pueden
ser múltiples. Por lo general se ubican en las regiones apicales o periféricas; debido a que
son remanentes de la infección, no requieren terapéutica específica.
Coccidioidomicosis miliar
Cuadro clínico. Cuando las endosporas asentadas en pulmón sufren embolización por la
circulación sanguínea, distribuye metástasis a diferentes zonas del organismo. Este evento
produce un cuadro muy grave que por lo general culmina en la muerte. Los pacientes sufren
hepatosplenomegalia y en la radiología se observan lesiones que semejan tuberculosis miliar.
La meningitis es la complicación más grave y afecta a uno de cada tres pacientes con di-
seminación extrapulmonar. La coccidioidomicosis del sistema nervioso central es mortal.
Durante su evolución conlleva meningitis, ventriculitis, ependimitis, hidrocefalia y cere-
britis. La hidrocefalia es muy frecuente, y por lo general requiere derivación ventriculope-
ritoneal, ventriculopleural o ventriculoauricular. Se estima que la frecuencia de hidrocefa-
lia es de 19 a 45 por ciento.
La patología en estos enfermos la causa un proceso meníngeo de tipo granulomatoso,
que se manifiesta sobre todo en la base del encéfalo, con engrosamiento leptomeníngeo y
formación de granulomas en la superficie de encéfalo y las meninges.
El trastorno se manifiesta con meningitis subaguda o crónica que por lo general no
produce signos meníngeos. Incluye cefalalgia, confusión y cambios de personalidad. Asi-
mismo, el enfermo puede sufrir convulsiones, déficit de pares craneales o anomalías en su
coordinación.
40.2 Coccidioidomicosis | 1025
 Coccidioidomicosis cutánea secundaria
Cuadro clínico. En esta patología clínica hay afección de los ganglios, principalmente
axilares, cervicales e inguinales. Las lesiones cutáneas se manifiestan por abscesos fríos
o lesiones gomosas, que se ulceran fácilmente y tienden a fistulizarse; el exudado que se
observa es seropurulento. Cuando la infección se disemina a huesos y articulaciones, causa
deformación de la zona afectada y drena un material seropurulento que contiene esféru-
las. Si se manifiestan en la cara, las lesiones aparecen gomosas, con escamas y costras de
aspecto verrucoso.
Coccidioidomicosis generalizada
Cuadro clínico. Ocurre por diseminación linfática o hematógena. La infección se puede
propagar a cualquier órgano. La expresión clínica depende de los sitios donde exista di-
seminación del hongo; el pronóstico es malo. Esta complicación aparece en pacientes que
padecen deterioro inmunitario.
Coccidioidoma
Cuadro clínico. Los coccidioidomas pueden formarse a partir de un foco neumónico re-
suelto o de un granuloma. Tienen contornos lobulados o irregulares y paredes gruesas y
fibrosas, así como un centro blando, de color amarillo grisáceo, necrótico y caseoso; pue-
den llegar a medir 4 o 5 cm y pueden ser únicos o múltiples. Por lo general se calcifican.
Es posible observar tubérculos satélites de la cavidad principal; los títulos de la reacción de
fijación del complemento son bajos o negativos.
Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico de coccidioidomicosis pulmonar es preciso realizar diferen-
tes pruebas. Las más importantes para la valoración de la enfermedad se describen en los
párrafos siguientes.
Examen directo con KOH. Para realizar este estudio se utiliza una muestra de esputo,
líquido de lavado bronquial o exudado, que se somete a examen directo en fresco con KOH
al 20%. La muestra se observa al microscopio en busca de esférulas, las cuales tienen forma
esférica, con una doble membrana de 20 a 70 mm de diámetro y, en etapas tempranas,
son más pequeñas, 20 a 30 mm, y no poseen endosporas, lo que puede ocasionar que se
confundan con algunas estructuras fúngicas, como las células de Blastomycesdermatitidis.
Intradermorreacción. Esta prueba se realiza con antígeno de C. immitis, del cual se apli-
ca una décima parte (dilución 1:100). La lectura se realiza a las 36 horas; la reacción se
considera positiva si se observa induración y eritema mayor de 5 mm. No obstante, una
respuesta negativa no descarta la enfermedad, ya que puede haber casos anérgicos, que son
de mal pronóstico.
Precipitinas y aglutininas. Son pruebas de poco valor diagnóstico, ya que los anticuer-
pos séricos se detectan al principio de la enfermedad; más precisamente entre la segunda y
la tercera semanas. La cifra disminuye a partir de la cuarta o quinta semana.
Reacción de fijación del complemento. Es la prueba más eficiente, dado que al desapare-
cer las precipitinas se produce de manera tardía la fijación del complemento, y los títulos se
mantienen durante el curso de la enfermedad, lo cual resulta útil para conocer el pronósti-
co del paciente, al correlacionarla con la intradermoreacción
1026 | Neumología Pediátrica
Radiografía. Este estudio es útil para los casos pulmonares, óseos y osteoarticulares. Los
datos más importantes son: presencia de infiltrados de tipo neumónico y derrame pleural.
La tomografía axil computarizada y la resonancia magnética resultan útiles para la va-
loración de pacientes con extensas zonas de necrosis y cavitación pulmonar, así como en
los quienes tienen diseminación al sistema nervioso central.
Cultivo. Es recomendable sembrar las muestras antes mencionadas en un tubo de en-
sayo con Sabouraud y no en cajas de Petri, debido al peligro de infección en el laboratorio.
Sembrado en medio de Sabouraud, a temperatura ambiente, C. immitisse crece en tres
a cuatro días. Las colonias son blancas, vellosas y secas. Al examen directo de la colonia
envejecida, el microscopio pone de manifiesto hifas con artroconidios que se encuentran
separadas por una membrana llamada artículo, la cual permite diferenciar la Geotrichum y
la Monilia del microorganismo.
En la coccidioidomicosis pulmonar primaria la biometría hemática produce los si-
guientes datos: leucocitosis y eosinofilia, que en algunos casos puede ser moderada, así
como tasa de eritrosedimentación aumentada.
La IDR a la coccidioidina resulta positiva; las pruebas serológicas, como la fijación del
complemento y precipitinas, muestran títulos altos.
El líquido cefalorraquídeo presenta aumento de la densidad, turbiedad, aumento de la
celularidad, disminución de la glucosa e incremento de las proteínas.
El LCR de pacientes que tienen infección asociada a sida revela un conteo de células
bajo (0-50 cels/mm3), mientras que en pacientes que no tienen esta asociación este conteo
se eleva (20-200 cels/mm3) con predominio de monocitos.
Tratamiento
Los sujetos con coccidioidomicosis pulmonar primaria asintomática no requieren trata-
miento antimicótico, ya que la mayor parte de los casos son de evolución benigna. En estas
condiciones el tratamiento antimicótico se debe instituir solamente cuando los síntomas
persisten más de seis semanas y cuando el paciente presenta una enfermedad subyacente
o deficiencia inmunitaria.
El tratamiento se debe instituir en los siguientes casos: enfermedad pulmonar progresi-
va grave, infección diseminada, enfermedad osteoarticular, infección de sistema nervioso
central y en pacientes inmunodeprimidos, así como en aquéllos que padecen infección
por virus de la inmunodeficiencia humana (vih). La terapéutica consiste en anfotericina
B, 0.25 a 0.75 mg por kilogramo de peso corporal (0.25 a 0.75 mg/kg). En pacientes con
neumonía coccidioidea o enfermedad cavitaria pulmonar crónica, la dosis debe ser de 1 a
1.5 mg/kg/ día, y luego 1 a 1.5 mg/kg/ día tres veces a la semana hasta completar una dosis
total de 1 a 2.5 gramos. Se debe ponderar la conveniencia de eliminar por medios quirúr-
gicos la cavidad.
En los enfermos de meningitis no se recomienda la administración intratecal de la an-
fotericina B, debido a que causar ventriculitis. La duración del tratamiento con anfoterici-
na B depende de la respuesta del paciente, así como del resultado de las pruebas micóticas
e inmunitarias.
Otras opciones de tratamiento son los imidazoles, en particular ketoconazol, que está
indicado en el tratamiento de la coccidioidomicosis primaria sintomática, en dosis de 200
a 400 mg/ día.
40.2 Coccidioidomicosis | 1027
 En cuanto a los triazoles, se ha utilizado itraconazol, con resultados superiores a los
de ketoconazol. La dosis utilizada es de 100 a 200 mg/ día. Algunos autores han llegado a
utilizar hasta 400 mg/ día.
Son pocas las medidas profilácticas que pueden utilizarse. Al aplicar el fungicida 1-clo-
ro-2-nitropropano, el hongo pierde su capacidad infectante en un tiempo promedio de 24 horas.
1028 | Neumología Pediátrica
40.3 Histoplasmosis
DRA. TERESITA CAMPOS RIVERA, DR. ÓSCAR VÁZQUEZ TSUJI
Esta enfermedad recibe también muchos otros nombres; los más comunes: enfermedad de
Darling, enfermedad de los murciélagos, histoplasmosis americana, fiebre de las cavernas,
reticuloendoteliosis, enfermedad de los mineros o de los espeleólogos, enfermedad del
valle de Ohio y citomicosis reticuloendotelial.
La histoplasmosis constituye una micosis profunda que causa una enfermedad infec-
to-granulomatosa. Es muy común en todo el mundo; en diversas regiones se ha aislado
el agente causal. Se trata del hongo dimórfico Histoplasma capsulatum, perteneciente a la
familia Arthrodermataceae, orden Onygenales, clase Ascomicotina. Los seres humanos
adquieren la infección cuando inhalan los microconidios de Histoplasma capsulatum, que
se encuentran en ambientes donde hay guano de murciélago o de aves de corral.
Esta micosis da lugar a cuadros clínicos muy diversos, que siguen un curso asintomáti-
co o subclínico en 95% de los sujetos afectados, y otro benigno en 95% de ellos.
La primera descripción de un caso de histoplasmosis la hizo el patólogo estadounidense
Samuel Taylor Darling, en 1905, cuando realizó la necropsia de un individuo de raza negra,
residente de la isla caribeña de La Martinica. Observó al microscopio que en los tejidos de
este paciente había cuerpos redondos alojados en el interior de histiocitos, que semejaban
plasmodios y que parecían tener una cápsula; por ello les dio el nombre de Histoplasma
capsulatum. Debido a que, los enfermos padecían esplenomegalia y presentaban microor-
ganismos intracelulares, Darling supuso que se trataba de una enfermedad parecida al ka-
la-azar, que es propia de lugares de clima tropical.
En 1926, otros investigadores, Riley y Watson, identificaron otro caso al realizar la ne-
cropsia de una mujer residente de Minnesota. Concluyeron con ello que la enfermedad
podía encontrarse fuera de los trópicos.
Histoplasmacapsulatum, agente causal de la histoplasmosis, es un hongo dimórfico que
tiene una fase sexuada. Su taxonomía exacta es: clase Deuteromycetes, subclase Hyphomy-
cetidiae, orden Monilial, familia Moniliaceae, género Histoplasma, especie capsulatum. Su
fase sexuada se ubica en la clase Ascomycetes, subclase Plectomycetidiae, orden Onygenal,
familia Gymnoascaceae, género Emmonsiellao Ajellomyces, y especie capsulatao capsula-
tus. Por otra parte, la fase filamentosa o infectante se produce en la naturaleza o en un me-
dio artificial como el de Sabouraud, a 28° C. Presenta un micelio ramificado, septado, de 3 a
4 mm de diámetro, con dos tipos de conidios: microconidios esféricos o piriformes de 2 a 4
mm de diámetro, y macroconidios tuberculados o equinulados de 8 a 14 mm de diámetro.
La colonia filamentosa tiene un crecimiento lento, su color es blanco con textura algo-
donosa; más tarde adquiere una coloración parda. La fase levaduriforme se observa dentro
de macrófagos, células gigantes y a veces dentro de polimorfonucleares. En esta etapa el
hongo es de forma ovalada o redondeada, mide de 3 a 4 mm de diámetro, es gemante, tiene
un gran núcleo y carece de cápsula. La colonia de Histoplasma capsulatum en fase levadu-
riforme es de color blanco y húmeda; similar a la colonia de Staphylococcus epidermidis.22
La distribución de la histoplasmosis es cosmopolita; se trata de la micosis profunda más
frecuente. Se estima que en Estados Unidos han sido infectadas 40 millones de personas, y
que cada año se hay 500 mil nuevas infecciones.
40.3 Histoplasmosis | 1029
 La micosis predomina en regiones de clima tropical y subtropical, aunque existe una
excepción: la zona del valle de los ríos Ohio y Mississippi, en Estados Unidos, donde el
clima es de templado a frío.
Se ha documentado casos de micosis en Estados Unidos, México, Belice, Guatemala, Nica-
ragua, Honduras, Panamá, Brasil, Colombia, Perú, Venezuela, Antillas, Puerto Rico, Surinam,
Birmania, Indonesia, Turquía, Filipinas, Italia, Israel, Suiza, Asia y Australia, entre otros.
En México, la región del sureste, que abarca los estados de Campeche, Tabasco y Chia-
pas, es la zona endémica de mayor importancia. También se han registrado casos en Nuevo
León, Guerrero, Tamaulipas, San Luis Potosí, Puebla, Jalisco y el Distrito Federal.
Estudios en los que se evalúa la reactividad cutánea a la histoplasmina han revelado que
ciertas zonas del país tienen hasta 95% de personas con reacción a la histoplasmina, y que
en los laboratorios donde se trabaja con el hongo, hasta 13% de los trabajadores adquieren
la infección cada mes.
El hábitat ordinario del hongo es el suelo, y la fuente de infección el guano de murciéla-
go y de aves domésticas y migratorias. Éstas últimas no son susceptibles a la histoplasmosis
por su alta temperatura corporal (40° C). Se considera que el murciélago es un vector indi-
recto; dado que conserva la enfermedad, puede presentar histoplasmosis asintomática. Por
tanto, el guano puede contener H. capsulatum, que cuando es liberada al ambiente da lugar
a la fase filamentosa o infectante.
Las personas se infectan con mayor frecuencia entre la tercero y cuarta década de su
vida. Entre los niños existe gran tendencia a la diseminación y, generalmente tiene mal
pronóstico. Se observa con más frecuencia en los varones que en las mujeres, en propor-
ción de 4:1. Se ha informado que muy frecuente en mineros, espeleólogos, arqueólogos,
agricultores, campesinos y guaneros, entre otros.
El hongo Histoplasma capsulatum ingresa al organismo principalmente por la vía aérea,
cuando un sujeto inhala conidios, aunque en ocasiones entra por vía cutánea, en cuyo
caso forma un chancro que involuciona espontáneamente y que permanece en pacientes
inmunodeprimidos.
Después de que una persona inhala los conidios, éstos ingresan al pulmón, donde cau-
san alveolitis, esto ocasiona que entren en acción macrófagos, neutrófilos y linfocitos, que
generan reacción inflamatoria. De ese modo se establece un foco bronconeumónico y se
forma el complejo primario con un ganglio linfático regional, que más tarde sufre necrosis
central, se encapsula y al final se calcifica.22 Las lesiones calcificadas, de 15 mm o menos, se
dispersan por todo el pulmón.
En la enfermedad cavitaria se observa caseificación, necrosis y calcificación progresiva
crónica. La cavidad puede llegar a medir 8 cm de diámetro. La lesión pulmonar en mo-
neda mide 0.5 cm o más, y se localiza en los lóbulos inferiores. En la pleura que lo cubre
se produce un engrosamiento fibroso, que presenta una cápsula fibrosa en el centro, con
material de calcificación y un foco caseoso. La diferencia en relación al histoplasmoma es
que resulta mayor, y tiene anillos concéntricos de fibrosis y calcificación.
Las células T desempeñan una función determinante en la evolución de las infeccio-
nes producidas por H. capsulatum. La inmunidad celular específica contra el hongo se
desarrolla en un lapso de 10 a 21 días después de la exposición. La primoinfección activa
macrófagos, con lo que aumenta su capacidad fungicida. De este modo, los individuos
1030 | Neumología Pediátrica
con deficiencia inmunitaria relacionada con células T no son capaces de contrarrestar de
manera adecuada la infección por H. capsulatum.
Clasificación clínica
Acorde a la clasificación clínica realizada por González Ochoa y Negroni R, la histoplas-
mosis se divide, para su estudio, en:
t
Histoplasmosis primaria;
t
Histoplasmosis residual de la fase primaria;
t
Histoplasmosis progresiva o diseminada.
A su vez la histoplasmosis primaria pulmonar se clasifica en asintomática y sintomática.
Histoplasmosis primaria
Histoplasmosis asintomática
Cuadro clínico. Comprede a la mayoría de pacientes (99%). Se les identifica sólo porque
tienen reacción cutánea positiva a la histoplasmina, y se observan calcificaciones en sus
radiografías de tórax.
Los casos sintomáticos, que constituyen la minoría, se manifiestan por un periodo de
incubación que va de siete a 21 días, dependiendo del inóculo de esporas y del estado in-
munitario del paciente.
La primoinfección sintomática se manifiesta en tres formas: a) leve, b) moderada o
c) grave.
Histoplasmosis leve en primoinfección
Cuadro clínico. Las formas leves de primoinfección suelen manifestarse con un cuadro
gripal, con fiebre o febrícula. Por lo general los pacientes no tienen síntomas respiratorios,
pero pueden sufrir tos seca no productiva, cefalalgia y mioartralgias. En estos enfermos, la
respuesta intradérmica al antígeno resulta positiva débil, y la serología suele ser negativa o
positiva débil. La radiografía en algunos casos muestra acentuación de la trama parahiliar o
presencia de infiltrado intersticial escaso; tiene una duración aproximada de dos semanas.
Histoplasmosis moderada en primoinfección
Cuadro clínico. Las formas moderadas de primoinfección se manifiestan por deterioro
del estado general, fiebre de 38°C, cefalalgia, mioartralgias, tos seca que puede volverse
productiva, estertores gruesos y disnea leve; la intradermorreacción y la serología son po-
sitivas. La radiografía permite observar acentuación de la trama parahiliar, con ganglios
parahiliares. En ocasiones se observa infiltrado intersticial; tiene una duración que varía
de 21 a 30 días.
Histoplasmosis grave de en primoinfección
Cuadro clínico. Las formas graves de primoinfección se manifiestan con un cuadro de sín-
tomas agudos: con astenia, adinamia, fiebre continua de 39 a 41°C, diaforesis profusa, dete-
rioro del estado general, mioartralgias, tos húmeda con estertores crepitantes limitados, en
40.3 Histoplasmosis | 1031
 ambas bases, o diseminados en ambos campos pulmonares, hemoptisis, cianosis. Los casos
más graves incluyen dificultad respiratoria, que pronto evoluciona hacia insuficiencia res-
piratoria. Los pacientes con diseminación sistémica sufren hepatomegalia, esplenomegalia
y diarrea; su serología es positiva. La radiografía permite observar lesiones de tipo micro
y macronodular, diseminadas en ambos campos pulmonares (con predominio basal dere-
cho), además de adenopatías hiliares; también revela lesiones cavitarias y derrame pleural;
tiene una duración de uno a dos meses.
Histoplasmosis residual de la fase primaria
Cuadro clínico. Una vez que concluye la fase de primoinfección, algunos individuos pade-
cen, por causas aún no determinadas, fenómenos de fibrosis o de formación de granulomas.
Esta forma clínica no causa síntomas, si bien en algunos pacientes el proceso de fibrosis o
de formación de granulomas puede dar lugar a la formación de masas seudotumorales de
distintos tamaños, llamadas histoplasmomas, que por su efecto de lesión amplia pueden
llegar causar signos y síntomas por compresión o desplazamiento de estructuras vecinas.
La histoplasmosis residual de la fase primaria puede considerarse como parte del sín-
drome de inflamación granulomatosa de ganglios mediastínicos, que puede simplificarse
en tres cuadros: a) adenitis granulomatosa media tínica; b) granuloma mediastínico, y c)
fibrosis mediastínica.
Adenitis granulomatosa mediastínica
Cuadro clínico. Se caracteriza por la presencia de un complejo constituido que comprende
adenitis granulomatosa ubicada en ganglios mediastínicos, que se acompaña de infección
pulmonar granulomatosa en los pulmones. Esta adenitis se queda circunscrita a los gan-
glios linfáticos, pero no afecta las estructuras mediastínicas adyacentes. Por lo general este
complejo no causa síntomas y a veces sólo produce ocasiona tos metálica de tipo irritativo.
Con menor frecuencia, la presencia de grandes nódulos puede causar compresión de bron-
quios con aparición de infección secundaria. Como manifestación excepcional, es posible
que un nódulo calcificado tenga comunicación con un bronquio y salir expulsado en la
expectoración como un broncolito.
Granuloma mediastínico
Cuadro clínico. Se manifiesta como un complejo de síntomas que comprende un grupo de
ganglios linfáticos en proceso de caseificación, encapsulados en el interior de una tumora-
ción fibrosa, que se ha formado a causa del proceso inflamatorio y de fibrosis alrededor de
los ganglios linfáticos. En este caso el proceso inflamatorio ocasiona afección de estructu-
ras vecinas, ya que puede provocar compresión de la vena cava superior, venas pulmonares,
arteria pulmonar, bronquios o tracción esofágica, que da como resultado un divertículo
de tracción. Los nódulos necróticos también pueden abrirse hacia bronquios, esófago o
mediastino. Sólo 25% de los pacientes con granuloma mediastínico tienen manifestaciones
clínicas.
Fibrosis mediastínica
Cuadro clínico. La histoplasmosis constituye la causa más común de fibrosis mediastínica
con retracción progresiva que puede causar estenosis esofágica, diverticulosis esofágica
1032 | Neumología Pediátrica
por tracción, síndrome de vena cava superior, taponamiento pericárdico, hipertensión
pulmonar y compresión bronquial. Entre 36 y 50% de los casos de pacientes con fibrosis
mediastínica no tienen sin síntomas.
En la radiografía los histoplasmomas aparecen como lesiones nodulares de más de 3
cm de diámetro, encapsuladas y calcificadas en la porción central; es posible que estén
cavitadas y midan de 2 a 3 cm. La enfermedad puede diseminarse a partir de estas lesiones
encapsuladas, incluso mucho tiempo después.
La intradermorreacción en estos pacientes resulta positiva y la serología, negativa. La
radiografía permite observar ensanchamiento mediastínico, linfadenopatía hiliar con cal-
cificaciones, hiperlucidez unilateral secundaria a obstrucción de la arteria pulmonar, o
bien, una o varias imágenes de opacidad nodular con un núcleo bien diferenciado, rodeado
de varios anillos concéntricos con diferentes grados de densidad cálcica, los cuales pueden
dar una imagen en cebolla rebanada.
Histoplasmosis progresiva o diseminada
Esta infección es rara en nuestro medio, la infección aguda afecta a 1 de cada 2 000 a 5 000
personas. La evolución de esta forma clínica implica que hay un defecto en los mecanismos
de inmunidad celular del sujeto afectado. Cerca de 50% de los casos documentados han
mostrado defectos en su inmunidad celular, como son linfomas, leucemia y SIDA. Estos
pacientes sufren: a) histoplasmosis diseminada aguda o b) histoplasmosis diseminada cró-
nica; ambas se explican describen enseguida.
Histoplasmosis diseminada aguda
Cuadro clínico. Se observa con mayor frecuencia en niños y es mortal a en un plazo breve.
Esta forma clínica es consecuencia de un cuadro de primoinfección grave que sigue evolu-
cionando hasta ocasionar un cuadro de histoplasmosis diseminada, o bien, es el resultado de
una reactivación endógena en pacientes con algún proceso de inmunodepresión subyacente.
La histoplasmosis progresiva aguda constituye la forma más agresiva de la enferme-
dad. Evoluciona en un lapso de dos a 12 semanas, que se caracteriza por fiebre alta, con
un cuadro respiratorio que pronto da lugar a insuficiencia respiratoria. El paciente puede
tener infiltrados micronodulares y macronodulares o neumonía, que puede ser de focos
múltiples, además de derrame pleural, hepatoplenomegalia, adenopatía generalizada, dia-
rrea, pérdida de peso, úlceras mucocutáneas, leucopenia, trombocitopenia y aumento en
la concentración de enzimas hepáticas. También puede producir lesiones locales, que se
manifiestan como suprarrenalitis, meningitis, cerebritis, endocarditis o úlceras bucofarín-
geas. En esta forma clínica, la reacción a la histoplasmina es negativa, y la serología resulta
positiva a títulos altos en la reacción de fijación del complemento, lo cual es señal de mal
pronóstico; en casos muy graves la serología puede resultar negativa.
Histoplasmosis diseminada crónica
Cuadro clínico. Esta infección, infrecuente en México, es frecuente en América del Sur y
afecta sobre todo a adultos de 40 a 60 años de edad. Esta forma de histoplasmosis se mani-
fiesta como infección endógena años después de la infección primaria; se caracteriza por
síntomas que semejan tuberculosis e incluyen fiebre, tos, disnea, pérdida de peso, astenia,
adinamia, sudación, tos y hemoptisis. La radiografía permite observar una gran diversidad
de cuadros; ampollas, calcificaciones, adenopatía hiliar, retracción hiliar, engrosamiento
40.3 Histoplasmosis | 1033
 pleural, infiltrados en lóbulos superiores, infiltrados en lóbulos inferiores, cavernas o fibrosis.
La evolución de los casos no tratados varía de acuerdo con a la intensidad de la infección.
Diagnóstico
El diagnóstico de histoplasmosis pulmonar comprende varias pruebas distintas, que deben
valorarse en conjunto.
Examen directo del aspirado bronquial aclarado con hidróxido de potasio (KOH). El exa-
men directo de la expectoración, aspirado bronquial o secreción de úlceras, es poco útil
en estos enfermo, porque las levaduras de Histoplasma capsulatum son muy pequeñas e
intracelulares. Por esa misma razón pueden pasar inadvertidas, y cuando se observan en
el aspirado bronquial es muy difícil distinguirlas de los quistes de Pneumocystis carinii, a
menos que se utilice la técnica de inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos mono-
clonales específicos para ambos microorganismos.
Tinciones. Estas técnicas son más eficaces que el examen directo. Se aplican a la expec-
toración, aspirado bronquial, secreciones y muestras de biopsia, entre otras. Las tinciones
que se utilizan son: PAS, de Giemsa, de Grocott, de Gomori o de Gridley. Al microscopio
se observan estructuras levaduriformes dentro de los macrófagos, que miden de 1 a 2 mm.
Intradermorreacción con histoplasmina. La intradermorreacción se realiza utilizando
cualquiera de los dos tipos de antígenos: uno obtenido de la fase micelial del hongo (M) y
otro de la fase levaduriforme (L) de Histoplasma capsulatum. La intradermorreacción, se
aplica inyectando una décima parte del antígeno (dilución 1:100), la lectura se realiza a las
48 horas, y se considera positiva si se observa una induración y eritema mayor de 5 mm.
Una prueba positiva sólo indica infección previa. Lo anterior constituye una limitante, si se
considera que en zonas endémicas 50% de la población puede tener una reacción cutánea
positiva y, por otra parte, 50% de los pacientes con enfermedad diseminada tienen reac-
ción cutánea negativa, debido al daño inmunitario secundario producido por la micosis y
la enfermedad subyacente. Por otra parte, puede haber reacción cruzada con otras micosis
sistémicas. Asimismo, no se debe olvidar que la intradermorreacción con histoplasmina
no tiene valor diagnóstico en la fase aguda inmediata de la enfermedad, porque en algunos
sujetos se torna positiva después de cuatro semanas de que se adquiere la infección, y en
otros pueden requerirse hasta seis meses para que se establezca la sensibilización cutánea.
Inmunodifusión. Las precipitinas pueden detectarse en un lapso de dos a cuatro semanas
después de la aparición de las manifestaciones clínicas, si bien persisten durante un periodo
de ocho a 12 semanas. Este método tiene la limitante de que sólo da resultados cualitativos
(positivo-negativo) y no calcula títulos. Asimismo, la aplicación previa de histoplasmina
intradérmica puede producir una banda única "M" de precipitinas. Este método permite
identificar dos bandas que son de validez diagnóstica, designadas como H y M. El resultado
simultáneo de las dos bandas indica infección activa. Las bandas de tipo H (que aparecen
solas) indican siempre concurrencia de enfermedad activa. La aparición exclusiva de bandas
de tipo M indica infección activa, infección pasada reciente o prueba cutánea reciente con
histoplasmina. Asimismo, la ausencia de precipitinas no descarta la infección
Reacción de fijación del complemento. No hay anticuerpos fijadores del complemento
o se detectan en títulos muy bajos en la fase inicial de la enfermedad. Más tarde alcanzan
valores altos y permanecen positivos durante un tiempo mayor que las precipitinas; pue-
den permanecer positivos hasta un año. Los títulos fijadores del complemento, cuando se
1034 | Neumología Pediátrica
emplea antígeno levaduriforme, pueden aumentar en bajo grado después de la aplicación
de histoplasmina de origen micelial, en pacientes con reacción positiva.
Limitantes de las pruebas serológicas. Hay tres limitantes principales que deben tenerse
presentes al realizar o interpretar pruebas serológicas:
1. Las pruebas pueden dar resultados negativos falsos en etapas tempranas de la enferme-
dad, en pacientes inmunodeprimidos o en casos graves con diseminación sistémica.
2. Puede haber resultados positivos falsos en pacientes con otras micosis sistémicas (blas-
tomicosis, coccidioidomicosis) o tuberculosis.
3. Debido a la pérdida lenta de la memoria inmunitaria, los anticuerpos antihistoplasma
pueden dar positivos falsos en casos de enfermedad reciente.
Detección de antígeno polisacárido de H. capsulatum. Esta prueba puede realizarse en
suero, orina o líquido de lavado broncoalveolar. Su sensibilidad varía según la ubicación
del foco infeccioso, de modo que en pacientes con infección diseminada tiene una sensibi-
lidad de 92%; en enfermedad pulmonar aguda, 44%; en meningitis, 67% y en enfermedad
pulmonar crónica, 21%, con una especificidad de 98%. Sin embargo, al igual que en los
otros exámenes, puede haber resultados positivos falsos cuando hay otras micosis sistémi-
cas. Esta prueba es útil para realizar el diagnóstico en fase aguda o hacer seguimiento de la
respuesta terapéutica y la detección temprana de recidivas.
Tratamiento
La mayor parte de los sujetos con histoplasmosis padecen formas asintomáticas y, por lo
tanto, no requieren tratamiento.
En sus formas moderadas, la histoplasmosis pulmonar primaria sintomática no requie-
re tratamiento específico, sino únicamente tratamiento sintomático, reposo y atención ge-
neral. Únicamente en los enfermos en quienes las manifestaciones clínicas persisten más
de tres semanas, está indicado prescribir el tratamiento con ketoconazol. Este antibiótico
puede emplearse en niños > 2 años, en dosis de 3.3 a 6.6 mg/kg/día. La duración del trata-
miento depende de la evolución de la infección. La terapéutica antimicótica está indicada
en quienes presentan histoplasmosis primaria sintomática grave, con títulos de anticuer-
pos fijadores del complemento > 1:128, y en la enfermedad diseminada, o bien, en los
que padecen inmunodepresión, como son los sujetos con virus de la inmunodeficiencia
humana (vih).
En pacientes pediátricos, la histoplasmosis diseminada no tratada invariablemente es
mortal, mientras que en los adultos se informa una mortalidad de 83 a 93% en casos no
tratados. En los pacientes tratados con ánfotencina B, la mortalidad es de 7 a 23 por ciento.
El medicamento preferido en los niños que padecen histoplasmosis primaria sintomá-
tica grave, con títulos altos de anticuerpos fijadores del complemento, es la anfotericina B,
en dosis de 1 mg/kg/ día, hasta llegar a una dosis total de 30 a 45 mg/kg, según la gravedad
del caso.
Se ha de administrar a los pacientes con histoplasmosis progresiva anfotericina B, en
dosis de 1 mg/kg/ día, por vía intravenosa. En estos casos, aunque no se ha establecido con
precisión la duración del tratamiento, no deberá ser menor de seis semanas. Además de la
terapéutica antimicótica, se debe recurrir a la oxigenoterapia, posición de Fowler (comple-
ta o intermedia), reposo, analgésicos, antipiréticos y atención al estado general.
40.3 Histoplasmosis | 1035
 El tratamiento antimicótico se encuentra indicado también en pacientes con histoplas-
mosis progresiva crónica, ya que la enfermedad avanza con destrucción del parénquima
pulmonar. El tratamiento de esta forma clínica se realiza con anfotericina B en dosis de 1
mg / kg/ día por vía intravenosa, con una dosis acumulada que no debe ser menor de 30
mg/kg. Así, se ha visto que con dosis acumuladas > 35 mg/kg de anfotericina B en pacien-
tes con histoplasmosis progresiva crónica se presentan menos recidivas (20%) que cuando
se utilizan dosis menores (39%).
Hasta 80% de los pacientes con histoplasmosis crónica pueden mejorar con el trata-
miento con ketoconazol. No obstante, las recidivas son frecuentes, en comparación con
quienes han sido tratados con anfotericina B.
A diferencia de los pacientes con inmunidad normal, no se recomienda el uso de keto-
conazol en el tratamiento de personas con infección por virus de la inmunodeficiencia hu-
mana. Los enfermos de SIDA con histoplasmosis moderada, histoplasmosis diseminada,
afección del sistema nervioso central o endocarditis asociada, deben tratarse con anfoteri-
cina B en dosis de 1 mg/kg/ día por vía intravenosa, con una dosis total mínima de 15 mg/
kg, que debe ir seguida de tratamiento de consolidación con itraconazol, en cantidades de
100 mg/día. En enfermos de sida se recomienda administrar de por vida el tratamiento
supresor, debido a la alta frecuencia de recidivas. En enfermos de sida que sufrieron his-
toplasmosis diseminada y no fueron tratados con terapéutica supresora profiláctica, se ha
informado que tienen recidivas del 50 al 90% de los casos. El uso de fluconazol para tratar
la histoplasmosis se ha vinculado a un alto porcentaje de recidivas, aun en dosis altas.
En todos los casos mencionados, independientemente de la duración indicada de los
esquemas de tratamiento, la duración real debe determinarse con base en los datos clínicos
y de laboratorio, que permiten determinar su la infección micótica ya ha sido erradicada.
La histoplasmosis residual de la fase primaria, en sus formas pleuropulmonares o me-
diastínicas (histoplasmoma, fibrosis mediastínica, hemoptisis recurrentes, bronquiecta-
sias, lesiones cavitarias encapsuladas), requiere tratamiento quirúrgico, aunado a adminis-
tración de anfotericina B, para proteger al enfermo de una posible diseminación causada
por el procedimiento.
Profilaxis
Se recomienda el uso de mascarilla protectora, con filtro miliporo, en el caso de personas
cuya ocupación los expone al polvo, como son arqueólogos, espeleólogos, mineros y simi-
lares. Aunque a la fecha se trabaja en la elaboración de vacunas; no se han visto resultados
favorables hasta el momento.
1036 | Neumología Pediátrica
40.4 Candidiasis
DRA. TERESITA CAMPOS RIVERA, DR. ÓSCAR VÁZQUEZ TSUJI
La candidiasis (o candidosis) es una infección, primaria o secundaria, causada por hongos
del género Candida. Las manifestaciones clínicas del trastorno son muy variadas, de tal
manera que se puede distinguir las siguientes formas: aguda, subaguda, crónica y episódi-
ca. La enfermedad puede localizarse en boca, faringe, piel, cuero cabelludo, vagina, pene,
dedos de las manos, uñas, bronquios, pulmones, tubo gastrointestinal, o bien, ser gene-
ralizada y ocasionar septicemia. Puesto que Candida constituye una especie endógena, la
enfermedad se debe a una infección oportunista. El agente causal implicado en la mayor
parte de los cuadros clínicos de candidiasis es Candida albicans, una especie considerada
politrópica dada su distribución topográfica. Los factores que predisponen a la aparición
de candidiasis se pueden dividir en:
a) Fisiológicos: cambios de pH (sobre todo en vagina y boca), embarazo y prematurez.
b) Enfermedades o procesos debilitantes: diabetes, tuberculosis, absceso hepático amebia-
no, desnutrición.
c) Inmunodeficiencias primarias o adquiridas: leucemia, linfoma, enfermedad de Hodg-
kin, sida y, en el caso específico de la candidiasis mucocutánea generalizada, agam-
maglobulinemias y síndrome de DiGeorge.
d) Yatrógenos: tratamientos prolongados con antibióticos, corticosteroides o citotóxicos;
uso de anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, cateterismo o colocación de
sondas y procedimientos quirúrgicos.
Formas clínicas
En las secciones siguientes se describen las diversas formas clínicas que puede asumir la
candidiasis.
Candidiasis bucal ("oral")
Se trata de una infección micótica que afecta ante todo a lactantes, independientemente
de su estado inmunitario. Se observa también en niños de diferentes grupos de edad que
sufren desnutrición, reciben quimioterapia, corticoterapia, radioterapia o, en su defecto,
padecen procesos que causan deficiencia inmunitaria de diferentes grados.
Cuadro clínico. El trastorno se manifiesta con la aparición de placas seudomembrano-
sas de color blanquecino o cremoso, friables, con bordes y fondo eritematoso. Cuando se
desprenden las placas provocan hemorragias con facilidad. El paciente experimenta ardor
y dolor en la cavidad bucal, problemas que dificultan la deglución y la alimentación. Tam-
bién puede manifestarse como un cuadro de mucositis grave.
Diagnóstico. Se realiza mediante examen directo en fresco, aclarado con hidróxido de
potasio al 10%, de las placas o material obtenido de ellas, en busca de levaduras y pseu-
domicelio. El cultivo en medio de Sabouraud es de utilidad para realizar el aislamiento; el
auxanograma y el zimograma ayudan a identificar la especie.
Tratamiento. El preferido incluye antimicóticos tópicos, como la nistatina, en dosis de
100 000 unidades, cuatro o cinco veces al día. También se puede usar miconazol en gel,
porque se adhiere mejor a la mucosa que las suspensiones. El miconazol se administra en
dosis de 25 mg cada 6 horas en menores de cuatro años de edad, y de 50 mg cada 6 horas
40.4 Candidiasis | 1037
 en mayores de cuatro años. El tratamiento con cualquiera de estos antifúngicos se debe
administrar durante 14 días.
Los pacientes con candidiasis resistente al tratamiento tópico pueden manejarse con
fluconazol, en dosis de 6 mg/kg/día, durante el primer día de tratamiento, y luego en dosis
de 3 mg/kg/ día dividido en dos dosis, por vía oral o intravenosa, hasta completar los 14
días de tratamiento. También se puede emplear ketoconazol, en dosis de 3 mg/kg/ día,
dividido en dos dosis, ya sea por vía oral o por intravenosa.
En los pacientes con inmunodepresión grave esta infección puede ser resistente a los
tratamientos tópico y oral. Se debe administrar anfotericina B a estos enfermos, en dosis de
0.5 mg/kg/ día por vía intravenosa durante siete a 14 días. En este último caso, siempre que
se emplee la anfotericina B, deberán realizarse pruebas de medición de urea, creatinina,
depuración de creatinina de 24 horas, y cuantificación de potasio y de magnesio durante
la terapéutica.
Candidiasis esofágica
Esta infección con frecuencia es resultado de la extensión de las lesiones de la cavidad bucal.
No obstante, puede afectar a una persona sin que coexista candidiasis bucofaríngea. Incluso
puede afectar a sujetos antes sanos, pero es más frecuente en quienes padecen inmunodefi-
ciencia congénita o adquirida, o con factores que predisponen a la alteración de los mecanis-
mos de defensa locales. Se ha vinculado a factores de riesgo similares a los de la candidiasis
bucofaríngea, como son: deterioro inmunitario y tratamiento antimicrobiano prolongado.
En personas inmunocompetentes, los factores de riesgo más importantes son el uso
prolongado de antibióticos y diabetes mellitus. En los inmunodeprimidos, la desnutrición,
el uso de esteroides, neoplasias y quimioterapia, además de la infección por virus de la
inmunodeficiencia humana.
La infección crónica en niños mayores se relaciona con defectos genéticos y deficiencias
poliendocrinas, candidiasis mucocutánea crónica, tratamiento con corticosteroides, neo-
plasias, discrasias sanguíneas, deficiencia de mieloperoxidasa, timoma y otros trastornos
debilitantes. La radiación del mediastino y el reflujo gastroesofágico constituyen otros fac-
tores de riesgo para la aparición de candidiasis esofágica.
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la esofagitis por Candida pueden divi-
dirse en generales y locales. En virtud de que las generales con mayor frecuencia afectan a
pacientes con otros trastornos, están determinadas por la magnitud del problema subya-
cente. Las manifestaciones locales son similares a las que se observan en cualquier paciente
que sufre esofagitis por cualquier causa: odinofagia, disfagia, dolor retrostemal y sensación
de cuerpo extraño retrostemal. Si existe reflujo gastroesofágico secundario, se sumarán
las manifestaciones propias de este trastorno, como vómito, insuficiencia, irritabilidad y
rechazo a la alimentación.
El síntoma que alerta sobre la presencia de esofagitis de naturaleza infecciosa es la fie-
bre. Un paciente inmunodeprimido con manifestaciones esofágicas y candidiasis bucal
tiene una probabilidad de 95% de padecer en ese momento esofagitis por Candida. No se
debe olvidar que muchos pacientes con esofagitis causada por Candida pueden permane-
cer asintomáticos a pesar de tener lesiones extensas. También se debe considerar que el
cuadro de esofagitis por este hongo puede coexistir, coincidir o haber sido precedido por
infecciones esofágicas debidas a virus del herpes simple, citomegalovirus o bacterias.
1038 | Neumología Pediátrica
Diagnóstico. El estudio radiográfico de doble contraste tiene una sensibilidad de 95%,
a diferencia del de contraste simple, cuya sensibilidad es tan sólo de 55%. Estos estudios
muestran datos de motilidad alterada con ondas peristálticas secundarias y terciarias o en
casos extremos de una complicación como estenosis. La superficie del esófago muestra
desde irregularidades de la mucosa, incluso de superficie que semeja granos de arroz.
El método de diagnóstico por excelencia es la endoscopia con biopsia de mucosa, amén
de que es el procedimiento más eficaz para mostrar las alteraciones en la mucosa; con
presencia de eritema, friabilidad, ulceraciones con exudado blanquecino o necrótico. Las
úlceras típicas miden menos de 1 cm de diámetro, con exudado que es difícil de limpiar
durante el lavado. Se han de tomar de estas lesiones las muestras de biopsia para su envío a
patología, que puede comprobar la invasión micótica.
La endoscopia puede ser útil también para obtener muestras en pacientes infectados por
VIH, con fines de cultivo, identificación de especie y medición de la sensibilidad in vitro del
microorganismo, en particular en quienes no mejoran con antimicóticos de tipo triazólico.
Dado que se trata de una enfermedad en la que hay afección local del esófago, los exá-
menes serológicos no son útiles para identificar el sitio de la infección; tampoco son con-
fiables los frotis ni los cultivos realizados durante el procedimiento endoscópico, ya que el
panendoscopio pasa a través de la boca, una región de cuya flora normal forma parte Can-
dida, de modo que ésta puede ser arrastrada por el panendoscopio. No obstante, el examen
directo en fresco (aclarado con hidróxido de potasio) del material de biopsia, mostrará la
presencia de pseudomicelios y blastoconidios. Asimismo cuando además de la afección
esofágica existe la sospecha de micosis, podrá recurrirse a los hemocultivos seriados, para
el aislamiento de hongos, o a la medición de antígeno manan en suero, mediante anticuer-
pos monoclonales, con el fin de detectar especies de Candida.
Tratamiento. En estos pacientes el método-terapéutico debe encaminarse a resolver el
problema de la disfagia, que es el síntoma más importante. Se deben tomar medidas gene-
rales en lo referente a la alimentación, en particular, administrar una base proteica que no
sea hiperosmolar, utilizar bloqueadores H2, y mejorar la motilidad intestinal. Si se evita la
ingesta excesiva de grasas mejorará el vaciamiento gástrico, y si se espesa la fórmula se re-
ducirá la probabilidad de accesos de reflujo, que pueden afectar a pacientes con esofagitis.
La disminución del pH gástrico puede lograrse con inhibidores de la bomba de proto-
nes, como omeprazol. El uso de agentes procinéticos, como la cisaprida, mejora el aclara-
miento esofágico, el tono del esfínter esofágico inferior así como el vaciamiento gástrico.
En resumen, resulta de particular importancia que la prescripción terapéutica se orien-
te hacia el agente causal. El método ideal para el diagnóstico de la esofagitis por Can-
dida comprende la esofagoscopia con biopsia. No obstante, en pacientes neutropénicos
que padecen trombocitopenia acentuada y corren alto riesgo de sufrir hemorragia con la
instrumentación inherente a los procedimientos endoscópicos, se puede prescindir de este
estudio diagnóstico. En estos casos se justifica la estrategia terapéutica empírica. Lo ante-
rior también es aplicable a los pacientes con infección por VIH, que padecen algodoncillo
bucal y síntomas esofágicos. En casos no graves, el tratamiento empírico puede consistir en
fluconazol, en dosis de 6 mg/kg/ día durante el primer día, y de 3 a 12 mg/kg/día, a partir
del segundo día. También puede emplearse ketoconazol en dosis de 3 mg/kg/día.
Por su escasa toxicidad renal, a menudo se prefiere emplear fluconazol o ketoconazol
como primera opción. No obstante, su uso como antimicóticos como parte de la estrategia
40.4 Candidiasis | 1039
 terapéutica primaria debe ponderarse con sumo cuidado en pacientes con esofagitis grave
que ya no están ingiriendo alimentos y quienes existe riesgo de diseminación o perforación.
Si no hay respuesta al tratamiento con fluconazol, se deberá cambiar por anfotericina B, a
razón de 0.5 mg/kg/día, o por anfotericina coloidal, 4 a 6 mg/kg/día por vía intravenosa.
En cualquiera de los casos anteriores, el tratamiento debe administrarse por un mínimo de
21 días, ya que es posible que haya recidivas, principalmente en pacientes neutropénicos.
Los pacientes en los que se observa disminución de las cifras de depuración de creatinina
y en quienes se haya decidido usar anfotericina B, una vez que tolere la vía oral, se podrá sus-
pender la anfotericina B y completar el tratamiento con fluconazol por vía oral o intravenosa.
La resolución de los síntomas no necesariamente significa la erradicación de la candi-
diasis esofágica en pacientes neutropénicos. Por tanto, si el enfermo se encuentra persis-
tentemente febril puede requerir un esquema de mantenimiento con anfotericina B, aun
después de la resolución de los síntomas. Debe tenerse presente lo anterior, ya que las prin-
cipales complicaciones de la esofagitis por Candida consisten en la diseminación sistémica
y en la esofagitis crónica.
Desde que se empieza a tratar al paciente deberá descartarse afección sistémica micóti-
ca concurrente con la esofagitis. Es importante hacerlo porque la duración del tratamiento
antimicótico deberá prolongarse si existen otros órganos afectados.
El uso de nistatina sola parece tener poco o nulo efecto en la terapéutica de la esofagitis.
En caso de que sea necesario su uso por afección bucofaríngea concomitante, deberá com-
plementarse siempre con un antimicótico sistémico.
Se puede emplear fluconazol en pacientes no neutropénicos puede en dosis de de 3 mg/
kg/día, y el periodo de administración dependerá de la respuesta terapéutica que muestren.
Ha sido bien demostrada la candidiasis esofágica resistente al tratamiento con ketoco-
nazol, fluconazol e itraconazol, con mayor frecuencia en pacientes infectados por VIH. Lo
anterior se atribuye a que en pruebas realizadas a sujetos que padecen esta infección se ha
encontrado aislados de cepas resistentes in vitro al fluconazol, que van de 31 a 46%. Por
tanto, en este tipo de pacientes es preferible la administración de anfotericina B o anfote-
ricina coloidal parenteral.
Candidemia (fungemia)
Este trastorno puede definirse como el aislamiento de Candida sp., a partir de uno o más
cultivos de sangre (periférica o central). Es preciso comprender en forma correcta el tér-
mino candidemia para aplicar el método diagnóstico y terapéutico más apropiado, ya que
lejos de representar en sí una entidad específica, constituye el principal indicador de una
de tres situaciones que deben diferenciarse sobre bases clínicas: a) candidiasis diseminada
aguda, b) candidiasis diseminada crónica, o e) candidemia transitoria. Cada una de ellas se
explica en los apartados siguientes.
Candidiasis diseminada
Cuando hay diseminación comprobada a los tejidos, se puede clasificarse en candidiasis
aguda diseminada o en candidiasis diseminada crónica. Estas dos formas constituyen los
extremos de un síndrome que se manifiesta ante todo en pacientes neutropénicos.
1040 | Neumología Pediátrica
Candidiasis diseminada aguda
Esta variedad de candidiasis afecta de manera característica a niños granulocitopénicos.
Cuadro clínico. Se manifiesta con fungemia, fiebre o hipotermia, inestabilidad hemo-
dinámica y trombocitopenia y, en ocasiones, lesiones viscerales y cutáneas. Conlleva una
alta mortalidad, a pesar del tratamiento antimicótico.
En casi todos los pacientes debe considerarse la detección de Candida en hemocultivo
debe considerarse, para comprobar si la candidiasis es invasiva.
La candidemia no tratada en pacientes sin granulocitopenia puede complicarse, en 10
a 20% de los casos, con otros trastornos como: endoftalmitis, meningitis, osteomielitis,
artritis, pericarditis, endocarditis, candidiasis renal, flebitis supurada y abscesos; entre 1 y
10% de los enfermos tienen manifestaciones cutáneas.
En neonatos y en pacientes granulocitopénicos, la candidiasis diseminada suele refle-
jarse como candidemia, y conlleva una alta mortalidad cuando el tratamiento se inicia en
forma tardía; la mortalidad es mayor de 80 por ciento.
Diagnóstico. Requiere el aislamiento del hongo en hemocultivos o en biopsia de tejidos.
Hemocultivo. Para establecer la diferencia entre las sensibilidades de los distintos he-
mocultivos informadas en la bibliografía, se deben tomar en consideración dos aspectos:
1. Ninguno de los estudios publicados acerca de la sensibilidad del hemocultivo describe
en detalle las características de los pacientes en los que éstos resultaron positivos (hora
de la toma, tiempo transcurrido entre la obtención y la aparición de la fiebre, tiempo
transcurrido entre la hora de la obtención de la muestra y el cultivo, uso previo de
antimicóticos). Resulta imposible establecer en qué momento es más conveniente to-
mar la muestra para hemocultivo con el fin de detectar fungemia en una población de
pacientes en relación con otra. Así, en un estudio realizado en el Hospital Universitario
de Wisconsin en 1986, se tomaron hemocultivos para la detección de Candida a 41 pa-
cientes. En la mayor parte de ellos hubo más de un hemocultivo positivo a Candida, lo
que sugiere que la candidemia era persistente en la mayor parte de los casos. De éstos,
siete eran de la sala de pediatría, siete de la de cirugía, siete de la sala hematooncológica
y 24 de la sala de terapia intensiva. En esta situación varios factores pueden explicar la
alta proporción de hemocultivos positivos en la sala de terapia intensiva, entre ellos la
concentración de más levaduras por mililitro de sangre durante la fungemia, la funge-
mia persistente y la frecuencia más alta en la toma de hemocultivos.
En ninguno de los estudios publicados se comparan técnicas de hemocultivo, para con-
trastarlas y determinar cuál es la mejor para la detección de fungemia. Usando una técnica
de cultivo en caldo, Ness et al., informaron que 82% de los pacientes con leucemia, neutro-
penia y candidiasis invasiva tenían por lo menos un hemocultivo positivo en cuanto a Can-
dida sp. Lo anterior contrasta de manera notable con otros estudios en que se ha utilizado
la misma técnica de cultivo, en los cuales únicamente 25 a 29% de dichos pacientes tuvo un
hemocultivo positivo para Candida sp. Estas diferencias probablemente puedan explicarse
por el hecho de que Ness, et al., obtuvieron los cultivos de todos los pacientes incluidos en
el estudio diariamente por la mañana (39 cultivos en promedio por paciente ingresado). Si
la fungemia por Candida sólo era transitoria en estos pacientes y únicamente un número
40.4 Candidiasis | 1041
 pequeño de microorganismos se encontraba durante la fungemia, la frecuencia de los cul-
tivos y el volumen total de sangre cultivada al ingreso podrían influir en la probabilidad de
detectar fungemia, más que la técnica utilizada para el cultivo.
Se han llevado a cabo muchos estudios para comparar las diferentes técnicas de hemo-
cultivo que existen para identificar la presencia de Candida. Algunos resultados indican
que las técnicas de lisis-centrifugación son las más sensibles. Éstas y las de lisis-filtración
tienen el mismo porcentaje diagnóstico.
Para recobrar levaduras en sangre, los cultivos en medio bifásico son ligeramente
más sensibles que los realizados en medios de caldo. Al parecer, la recuperación de le-
vaduras puede lograrse un día antes por medio de la técnica de lisis-centrifugación que
por el cultivo en caldo. La demora en la detección en medios bifásicos es inherente a las
especificaciones de su uso.
Los métodos de lisis-centrifugación tienen la ventaja de que permiten estimar el núme-
ro de unidades formadoras de colonias de un microorganismo por mililitro de sangre. La
positividad del hemocultivo depende de varios factores, como son el número de levaduras
por mililitro en sangre durante la fungemia, la viabilidad de las levaduras en pacientes
que ya han llevado la terapéutica antimicótica, fungemia persistente, frecuencia con que
se cultivan las muestras, número de muestras cultivadas y forma clínica de la candidiasis.
En la experiencia de los autores, el hemocultivo realizado con la técnica BacT / Alert@
ha dado muy buenos resultados. Se trata de un sistema que utiliza un sensor colorimétrico
y de luz reflejada, para detectar la presencia y producción de CO2 disuelto en el medio de
cultivo. Si la muestra examinada contiene microorganismos, hay producción de CO2 pro-
cedente del metabolismo de los sustratos del medio de cultivo. Con este método, la detec-
ción de Candida se realiza después de un periodo 19.7 a 32.5 horas de inoculada la muestra
cuando hay menos de 10 UFC/ml, y después de 17.7 a 28.2 horas cuando hay menos de 100
UFC/ml. Una ventaja que ofrece este método es que la lectura de los hemocultivos se reali-
za de manera automática cada 20 a 30 minutos. Según parece, este método es más sensible
que las pruebas de lisis-centrifugación.
De manera alterna, para realizar el aislamiento de Candida y otros hongos levadurifor-
mes o filamentosos, se han obtenido buenos resultados al sembrar de manera simultánea
los hemocultivos por el método BacT/Alert@ y Sabouraud inclinado.
Se recomienda que los hemocultivos para identificación de hongos se realicen con tres
muestras, ya que en este estudio una sola muestra tiene baja sensibilidad diagnóstica. Lo
anterior probablemente se deba a la candidemia transitoria en el transcurso de la infección.
Detección de antígeno en suero mediante anticuerpos monacIonales. La muestra requeri-
da para realizar este examen consiste en colectar sangre en un tubo seco, que debe enviarse
al laboratorio inmediatamente después de obtenerla. Se requiere una cantidad aproximada
de 3 ml; los resultados del examen se informan como negativo o positivo. Una prueba
positiva significa que se detectó en suero el antígeno manan, que es específico de especies
de Candida.
La detección por este método de una infección sistémica por Candida, requiere concen-
traciones de antígeno manan circulante de por lo menos 2.5 ng/ml en suero, ya que con-
centraciones más bajas de antigenemia no las detecta el umbral de la prueba, lo cual signi-
fica que a pesar su alta especificidad, tiene baja sensibilidad. Esta última depende de varios
factores, como pueden ser: concentraciones bajas de antigenemia en las fases tempranas de
1042 | Neumología Pediátrica
la infección, o bien, especies de Candida no detectables por el anticuerpo monoclonal. En
estos casos se ha observado que las pruebas de enfermos con manifestaciones clínicas de
infección sistémica son negativas, a pesar de que el antígeno se ha tornado positivo horas
después de la primera prueba. Por lo anterior es recomendable repetir el examen cuando
los indicios diagnósticos son fuertes, poniendo énfasis en que esta prueba siempre debe
complementarse con hemocultivos de dos series para hongos.
Dado que la prueba de detección de antígeno manan mediante anticuerpos monoclo-
nales no detecta a todas las especies de Candida, es necesario realizar al mismo tiempo
hemocultivos serie dos para la detección de hongos. De no hacerlo así, se corre el gran
riesgo de pasar por alto especies como Candida lusitaniae, C. lipolytica, C. famata y otras.
Es posible que la prueba de antígeno galactomanan para la detección de Candida arro-
je resultados positivos en casos de candidemia transitoria, candidiasis diseminada aguda,
candidiasis diseminada crónica y candidiasis profunda (meningitis, osteomielitis, endo-
carditis, endoftalmitis, candidiasis pulmonar, peritonitis, candidiasis laríngea y epiglotitis),
por lo que deberá diferenciarse, desde el punto de vista clínico, cuál es el trastorno que
afecta al paciente, ya que el manejo, selección, dosificación del antimicótico y duración del
tratamiento varían en cada uno de estos trastornos.
La prueba de detección por medio del antígeno y los hemocultivos pueden resultar
positivos en pacientes con fiebre que tienen colocado un catéter colonizado por Candida.
De sospecharse lo anterior y, de ser posible, se recomienda retirar el catéter, mantener en
observación al paciente y volver a realizar los estudios de laboratorio 24 y 48 horas después
de haber retirado este dispositivo.
Cuando la detección en sangre arterial o periférica por medio del antígeno resulta po-
sitiva y se ha colocado un catéter al paciente, se deberá tomar una muestra para detección
de antígeno pareada (central y periférica) y un hemocultivo pareado (central y periférico)
para establecer si se trata de colonización del catéter.
El estudio con antígeno manan para la detección de especies de Candida puede resultar
positivo incluso varios días después que el paciente se haya recuperado de la infección. Lo
anterior se debe a persistencia de partículas antigénicas en la circulación sanguínea del
paciente. Por lo anterior, la prueba no es útil para corroborar la eficacia del tratamiento
ni para decidir su interrupción; estas decisiones dependerán de la mejoría clínica y de los
resultados negativos de los cultivos en sangre periférica o central.
Tratamiento. Cuando un hemocultivo muestra afección por Candida, deberá tipificar-
se la especie, ya que puede tratarse de alguna que es resistente a la mayor parte de los com-
puestos antimicóticos convencionales, entre ellas: Candida lusitaniae, Candida guillermon-
dii, Candida krusei, Torulopsis glabrata, Candida lipolytica y Trichosporon beigelli. También
es posible que se trate de cepas resistentes a fluconazol, como Candida kruseio y Torulopsis
glabrata, que en un inicio pueden ser sensibles a este fármaco, pero pronto se toman resis-
tentes, o bien, pueden aislarse especies refractarias a las dosis habituales de anfotericina B.
Así, los pacientes no neutropénicos con candidiasis no complicada (sin endocarditis, os-
teomielitis, fungomas renales, encefalitis, etc.) causada por C. albicans, que gozan de buen
estado general, pueden responder bien con la administración de anfotericina B, en dosis
de 0.5 mg/kg/ día por vía intravenosa durante dos semanas, acompañada de la extracción
del catéter intravascular.
40.4 Candidiasis | 1043
 Cuando la candidemia es producida por C. tropicaliso C. parapsilosis, se requieren dosis
más altas de anfotericina B, y tiempos de administración mayores: 0.75 a 1.0 mg/kg/ día en
lapsos de tres a cuatro semanas.
En más de 50% de los casos, los agentes causales de candidemia pertenecen a especies
no albicans. Por esa razón, los pacientes con candidemia y fiebre pueden ser tratados de
manera temprana y congruente con: a) anfotericina B, en dosis de 0.5 a 1 mg/kg/ día por
vía intravenosa, y b) retiro del catéter intravascular dentro de los dos primeros días de
iniciada la terapéutica antimicótica. Esta estrategia da por resultado una supervivencia de
pacientes cercana a 95% sin secuelas infecciosas posteriores.
Como tratamiento equivalente, en pacientes no neutropénicos y con candidemia no
complicada, puede emplearse fluconazol por vía oral o intravenosa, conforme a los si-
guientes esquemas de administración:
a) Prematuros < 29 semanas de gestación que tengan de 0 a 14 días de vida en la etapa
posnatal: fluconazol, 5 a 6 mg/kg/ dosis, cada 72 horas, durante 28 días.
b) Prematuros < 29 semanas de gestación que tengan más de 14 días de vida en la etapa
posnatal: fluconazol, 5 a 6 mg/kg/ dosis, cada 48 horas, durante 28 días.
c) Pacientes con 30 a 36 semanas de gestación que en la etapa posnatal lleven 0 a 14 días
de vida: fluconazol,3 a 6 mg/kg/dosis, cada 48 horas, durante 28 días.
d) Neonatos de 0 a 14 días de edad: fluconazol, 6 a 12 mg/kg/ día, cada 24 a 72 horas, du-
rante un mínimo de 28 días de tratamiento.
e) Lactantes y preescolares: fluconazol, 10 mg/kg/ día, cada 24 horas, durante un mínimo
de 28 días.
f) En caso de que se opte por la terapéutica con fluconazol en pacientes con deficiencia
inmunitaria, se recomienda dosis de 12 mg/kg/día, una vez al día (que es equivalente a
la dosis del adulto de 400 mg/día).
f) En pacientes receptores de trasplante de médula ósea se puede usar fluconazol profilác-
tico, en dosis de 10 a 12 mg/kg/día, sin exceder de 600 mg diarios.
En los pacientes cuya depuración de creatinina es de 21 a 50 ml/min, la dosis de fluco-
nazol debe reducirse 50% (administrar la mitad de la dosis recomendada), pero si la depu-
ración de creatinina es menor de 21 ml/min, la dosis deberá reducirse 75% (administrar
25% de la dosis recomendada).
Epiglotitis por Candida
De acuerdo a la bibliografía, entre los factores que predisponen a la epiglotitis por Candi-
da, destacan las quemaduras graves, el deterioro inmunitario y el uso previo de antibióticos
de amplio espectro. El agente causal más frecuente en el adulto es Haemophilus influenzae.
La epiglotitis por Candida se manifiesta con mayor intensidad que la bacteriana.
Cuadro clínico. En un estudio retrospectivo que abarcó un periodo de ocho años se do-
cumentaron como signos y síntomas de epiglotitis aguda más frecuentes en los pacientes:
odinofagia en 90%, disfagia en 80%, dificultad respiratoria en 45%, voz atenuada o gutural
en 34%, sialorrea en 27% y estridor en 19. Las manifestaciones clínicas son menos intensas
en los adultos que en los pacientes pediátricos.
Diagnóstico. En la auscultación con el laringoscopio se pueden observar diversos
grados de eritema y edema de la mucosa, exudados de color blanquecino con aspecto de
1044 | Neumología Pediátrica
"requesón", seudomembranas o placas de color blanquecino y, en casos graves, zonas de
necrosis extensa.
Tratamiento. Debido a la gravedad del cuadro, se prefiere como antimicótico de pri-
mera línea la anfotericina B, en dosis de 1 mg/kg/ día por vía IV, por un periodo de dos a
tres semanas.
Endocarditis por Candida
La endocarditis infecciosa afecta con mayor frecuencia a pacientes con defectos cardiacos.
Esto sucede cuando el agente infeccioso entra al torrente sanguíneo del sujeto a partir de
cualquier sitio de infección previo. Son varios factores que con más frecuencia predispo-
nen a la aparición de este trastorno: uso de catéteres por tiempo prolongado, nutrición pa-
renteral prolongada, infección concomitante en otros órganos y pacientes con problemas
cardiacos o deficiencia inmunitaria.
También hay riesgo de que el paciente sufra endocarditis como resultado directo de
procedimientos de tipo endoscópico, con o sin toma de biopsia. La inflamación del en-
docardio por una infección de origen micótico se encuentra vinculada a cirugía cardiaca
previa, hiperalimentación y el uso de catéteres intravenosos a permanencia. El pronóstico
en este tipo de endocarditis es malo, con una supervivencia de 44% cuando el agente causal
pertenece a alguna especie de Candida.
Cuadro clínico. La sospecha de endocarditis por Candida depende de que el médico
haga una correlación diagnóstica acuciosa de las manifestaciones clínicas de la fungemia
y de la infección valvular. En general, esta endocarditis da lugar a fiebre persistente, sin un
foco delimitado. El cuadro puede manifestarse como un incidente embólico repentino,
limitado a una arteria mayor. Cuando el émbolo séptico llega al sistema nervioso central,
puede ocasionar síndromes neurológicos, de los cuales el más frecuente es la hemiplejía.
Además, puede complicarse con aneurismas, que al romperse ocasionan hemorragia cere-
bral de localización intraparenquimatosa o subaracnoidea. Los aneurismas, que son resul-
tado del debilitamiento de la pared arterial, pueden ser únicos o múltiples.
La embolización también puede causar abscesos cerebrales o embolización renal con
infartos ubicados en estos órganos. Desde el punto de vista clínico se manifiesta por do-
lor lumbar y hematuria macroscópica o microscópica. Cuando ocurre embolización en el
bazo, hay infartos esplénicos o abscesos, que ocasionan dolor ubicado en el hipocondrio
izquierdo, esplenomegalia y, ocasionalmente, rotura esplénica espontánea. La emboliza-
ción pulmonar se manifiesta con tos, hemoptisis, disnea y, en algunos casos, con abscesos
pulmonares.
Diagnóstico. Se realiza por medio de ecocardiografía torácica, que permite detectar
vegetaciones valvulares. La reciente introducción de la ecocardiografía transesofágica ha
aumentado la sensibilidad diagnóstica en casos que tenían resultados negativos con la eco-
cardiografía torácica. Lo anterior se debe a que con este procedimiento se elimina la inter-
fase de huesos y pulmón. Además el diagnóstico se apoya en el aislamiento del hongo en
hemocultivos seriados y en la detección de antígeno de Candida en suero.
Tratamiento. El tratamiento definitivo requiere resección de la válvula y administra-
ción de anfotericina B. Dado lo impredecible del riesgo de embolización mortal o en el
sistema nervioso central, la resección quirúrgica debe realizarse de inmediato en pacien-
40.4 Candidiasis | 1045
 tes que sufren endocarditis micótica. Los informes de casos aislados de endocarditis por
Candida tratados exclusivamente con terapéutica antimicótica, no justifica el empleo de
monoterapia antimicótica como norma en la atención en estos enfermos.
Candidiasis pulmonar
Esta afección puede manifestarse como bronconeumonía primaria, o bien, ser consecuen-
cia de un proceso de diseminación hematógena. La bronconeumonía primaria por Can-
dida se ha observado en pacientes neutropénicos que han sido sometidos a quimioterapia
que induce mucositis bucal, asimismo en receptores de trasplante de riñón y en niños con
bajo peso al nacimiento debido a corioamnionitis por Candida.
La aspiración de secreciones bucales infecciosas hacia el árbol traqueobronquial, con
extensión hacia el parénquima pulmonar, constituye la principal vía de infección para que
un sujeto padezca bronconeumonía por Candida. La candidiasis pulmonar verdadera sur-
ge con mayor frecuencia como un proceso de origen hematógeno hacia los pulmones, en
pacientes granulocitopénicos pediátricos o en niños con bajo peso al nacimiento.
Cuadro clínico. El cuadro avanza de manera insidiosa durante varios días o incluso
semanas; el enfermo tiene fiebre persistente (que suele ser moderada) y tos que al princi-
pio es seca y aislada, para luego manifestarse en accesos y tornarse productiva con esputo
mucoide blanquecino. Al principio, el paciente sufre dificultad respiratoria, caracterizada
por la presencia de disnea moderada que evoluciona, a lo largo de varios días o incluso
semanas, hacia insuficiencia respiratoria.
Diagnóstico. En la radiografía de tórax se observa, en las fases tempranas del padeci-
miento, engrosamiento parahiliar y aumento de la trama broncovascular. Asimismo, es
posible observar infiltrado intersticial que evoluciona en pocos días a infiltrado de tipo
alveolo-intersticial que puede vincularse a infiltrados en parche y a infiltrados micro y
macronodulares circunscritos o diseminados hacia ambos campos pulmonares.
El examen directo de secreción bronquial, aun cuando demuestre la afección por Can-
dida, carece de valor diagnóstico y sólo indica colonización del árbol traqueobronquial. No
obstante, en los sujetos en quienes el cuadro bronconeumónico es de origen hematógeno,
los hemocultivos positivos de Candida o la detección de antígeno manan en suero (me-
diante anticuerpos monoclonales para especies de Candida, aunadas a la evolución clínica
ya mencionada), casi siempre indican que la naturaleza del foco infeccioso es primaria y
que se ubica en los pulmones.
La biopsia, que por mucho tiempo se consideró el método por excelencia para el diag-
nóstico de esta forma de candidiasis, pocas veces puede realizarse en este tipo de pacientes.
Tratamiento. Ya que se trata de un trastorno visceral, el agente preferido para el tra-
tamiento de esta infección es la anfotericina B, administrada en dosis de 1 mg/kg/día por
vía intravenosa, o la anfotericina coloidal, en dosis de 4 a 6 mg/kg/día por vía intravenosa,
administrada durante un periodo de tres a cuatro semanas. Aunque no existen estudios
que lo validen, cabe considerar el tratamiento con fluconazol en pacientes que no toleren
la anfotericina B.
1046 | Neumología Pediátrica
40.5 Zigomicosis
DRA. TERESITA CAMPOS RIVERA, DR. ÓSCAR VÁZQUEZ TSUJI
Esta micosis tiene una distribución cosmopolita, los hongos causantes de la infección son
filamentosos zigomicetos (cigomicetos) y tienen la característica de ser ubicuos, saprófitos,
aeróbicos, abundantes en la naturaleza, aunque no existe un reservorio específico; se han
aislado de pan de trigo y centeno, semillas, frutas, material orgánico en descomposición,
excretas animales, en hospitales, en materiales de curación contaminados, en el suelo o en
cualquier sustrato que contenga carbohidratos en donde el hongo puede genera esporas; el
aire se encarga de transportarlo. Los hongos contaminantes principales del ambiente son
Mucory Rhizopus.
No son patógenos para el individuo inmunocompetente, no así para el paciente con
deficiencia inmunitaria en quienes se comporta como infección oportunista. Los factores
de riesgo más frecuentes son: diabetes descompensada que llega a cetoacidosis, leucemia,
linfoma, neutropenia intensa prolongada, terapéutica inmunosupresora, terapia con defe-
roxamina, deferiprone, deferasirox, pacientes que han recibido trasplante de médula ósea
o renal, los que se hallan bajo terapéutica inmunosupresora o bien pacientes con quema-
duras extensas, aciduria metabólica congénita y desnutrición grave.
En los pacientes que sufren afección pulmonar, la diabetes se ha asociado sólo a 20%
de ellos. La relación con la cetoacidosis diabética se debe a que el hongo posee un sistema
enzimático cetona reductasa que alcanza su máxima actividad en condiciones patológicas
que favorecen un pH ácido, esto ha sido demostrado por autores como Abramson y Mc-
Multy en cepas de Rhizopus; estos investigadores demostraron la existencia de un sistema
enzimático cetona-reductasa, el cual alcanza su máxima actividad con un pH ácido y con-
centración alta de glucosa.
Afecta por igual a mujeres y a hombres, aunque tiene mayor incidencia en adultos jó-
venes; se desconoce cuánto tarda el periodo de incubación. No existe la transmisión de
persona a persona; la inoculación directa se puede observar en pacientes que usan drogas
de aplicación intravenosa. Las lesiones que causan son resultado de la afinidad que tiene el
hongo por los vasos sanguíneos, donde ocasionan zonas de trombosis, necrosis e infartos.
La mortalidad debida a esta infección es alta, su pronóstico depende del diagnóstico
precoz, corrección de factores predisponentes, tratamiento antimicótico oportuno con an-
fotericina B, así como de una cirugía precoz y agresiva.
Antecedentes históricos relevantes
Sotyer en 1847 describió el caso de un paciente con una cavidad pulmonar que se confun-
dió con aspergilosis. Ocho años después (1855) Gottlob F. Kurchenmeister hizo la primera
descripción de mucormicosis en un paciente que cursaba con cáncer pulmonar, incluso
realizó dibujo de las hifas cenocíticas. En 1877 Fürbryger describió clínica y micológica-
mente dos casos de pacientes con afección pulmonar. L Lichteim en 1884 realizó el aisla-
miento de mucorales en pan. Al siguiente año Paltaufal describió el primer caso de mucor-
micosis rinocerebral diseminada y creó el término de mucormicosis.
En 1886, W Lindt encontró e identificó los microorganismos Mucospusillus y Muco-
rracemosus en seres humanos y animales. Algunos años más tarde,V. Herla (1895) aisló
40.5 Zigomicosis | 1047
 Mucor en la caverna del pulmón de una mujer. Ya en el siglo xx, JE Gregory, A Golden y Clasificación clínica
Col., dieron a conocer tres casos de mucormicosis cerebral, en un trabajo que en la actua- La vía de entrada más frecuente es la respiratoria, mediante la inhalación de esporas; se
lidad se considera clásico. Este trabajo lo realizaron en el Hospital Johns Hopkins Hospital desconoce cuánto dura el periodo de incubación, pero se sabe que no se transmite de per-
en Baltimore. sona a persona. No tiene predilección por sexo ni por edad.
El término de Ficomicosis fue ideado en 1956 por Chester Wilson Emmons para las En la zigomicosis pulmonar la infección es consecuencia de la inhalación de grandes
enfermedades causadas por hongos de la clase Phycomycetes, actualmente ya no se acepta cantidades de esporas del hongo que se hallan en el medio ambiente. Una vez que ingresan
esta clase. al organismo causan infección primaria o secundaria a un foco infeccioso, ya existente en
En 1956 Joe Lei-Kian, et al., hicieron la descripción de tres casos de enfermedad en el ser el paciente, ya sea rino-maxilar o rino-órbito-cerebral. Las esporas se ubican inicialmente
humano que se caracterizaban por masas musculares palpables. Observaron un micelio de en la mucosa bronquial, ahí generan un micelio cenocítico irregular, que rápidamente se
8 a 32 mm de diámetro, tabicado, asimétrico, con fenómeno de Splendore-Hoepplii (halo propaga por dicotomización radial y coloniza las áreas afectadas. Luego penetra la mucosa
eosinofílico). Al año siguiente (1957), RD Baker reintrodujo el término mucormicosis. bronquial y las paredes alveolares, se dirige a la luz de los vasos sanguíneos donde prolifera
Roberts, en 1962, describió la localización cutánea. Para 1968 Betty M.Clark propuso y causa áreas de infarto que dan lugar a zonas de necrosis y tienden a ocasionar fenómenos
que se siguiera usando el término de mucormicosis para las infecciones por Mucorales y de tipo hemorrágico con desprendimiento de émbolos sépticos hacia cualquier parte del
acuño el término de entomoftoromicosis. Más recientemente, Libero Ajello, David F. Dean organismo.
y Richard S. Irwin aislaron (1976), en un paciente que había recibido glucocorticoides el Como ya se ha mencionado, la aparición de esta infección depende del estado inmu-
hongo Saksenaea vasiformis. nológico del huésped; se considera que los macrófagos y los neutrófilos son los elementos
primarios de la respuesta inmunitaria que actúan en contra de estos microorganismos,
Definición dado que evitan que germinen las esporas inhaladas.
La zigomicosis es una infección oportunista, grave, de curso agudo, que afecta principal- El hallazgo histopatológico demuestra que hay necrosis con infiltrados crónicos y agu-
mente a diabéticos descompensados y a pacientes inmunodeprimidos. Causa una gran va- dos. La infección primaria ocurre por la inhalación de esporas, o en forma secundaria,
riedad de cuadros clínicos, los más frecuentes son los trastornos rinocerebral y pulmonar. como consecuencia de un cuadro rinocerebral. Las principales condiciones físicas que pre-
Invade los vasos y causa trombosis y hemorragia. Los hongos pertenecen a la subdivisión disponen a esta enfermedad son la inmunodeficiencia y las alteraciones metabólicas.
Zygomycotina, orden Mucorales, familia Mucoraceae, y los géneros implicados son Rhi-
zopus, Mucory Absidia. Clasificación clínica
Zigomicosis pulmonar
Agente causal En forma primaria surge por la inhalación de las esporas o bien, de manera secundaria
Clase Orden Familia Género Especie como consecuencia de un cuadro rinocerebral.
Zygomycetes Mucorales Mucoraceae Rhizopus orizae Cuadro clínico. Se inicia como un trastorno bronquial inespecífico que en corto tiem-
arrhizus po evoluciona a neumonía, los síntomas clínicos son: tos, que al inicio es seca y posterior-
rhizopodiformis mente productiva con expectoración café rojizo o de tipo hemoptoico, fiebre persistente,
stolonifer taquipnea, dolor pleurítico y franca hemoptisis. Este cuadro tiene la característica de que
aparece en forma repentina y tiene un curso grave, pues en un lapso breve evoluciona a
Absidia corymbifera
insuficiencia respiratoria grave, con posible invasión de la pleura, mediastino, pericardio,
Rhizomucor pusillus diafragma y parrilla costal; cursa con dolor de tórax, derrame pleural y fricción pleural.
miehei Los características de la presentación varían: bronconeumonía, consolidación lobar o seg-
Mucor circineloides mentaria, formación de cavidades, derrame pleural, invasión vascular con fenómenos de
ramosissmum trombosis e infarto.
Esta patología también puede manifestarse como trombosis pulmonar o como trom-
Los géneros implicados son Rhizopus, Mucory Absidia y las especies, orizae, arrhizus- bosis de la vena cava, esto significa que la mortalidad se debe a la hemorragia pulmonar
circineloides y corymbifera. Las colonias son filamentosas de aspecto velloso o algodonoso; masiva.
inicialmente de color blanco, pero con el tiempo se tornan grises. Crecen en un lapso de En las etapas iniciales la radiografía de tórax revela signos de neumonía inespecífica,
dos a seis días a temperatura ambiente. En el microscopio se observan filamentos gruesos, infiltrado intersticial; posteriormente evoluciona a micro y macronodular, así como in-
de 15 a 20 μm, ramificados, cenocíticos e irregulares. filtrados en parche. La tomografía axial computada o la resonancia magnética ayudan a
delimitar las lesiones.

1048 | Neumología Pediátrica 40.5 Zigomicosis | 1049

 Diagnóstico diferencial
Debe considerar neumonías causadas por bacterias Gram negativas, así como infecciones
micóticas: aspergilosis pulmonar necrosante crónica, pseudallescheria y fusariosis. En los
pacientes con hemoptisis masiva es importante hacer el diagnóstico diferencial en relación
a aspergiloma, coccidoidomicosis, tuberculosis y absceso. Esto sólo se logra mediante la
identificación del agente etiológico, por lo que es necesario realizar examen directo de LBA
o biopsia pulmonar.
Diagnóstico
Los productos biológico que se pueden utilizar para establecer el diagnóstico en esta mico-
sis pueden ser, expectoración, exudado, biopsia o tejido necrótico de la lesión. Se realiza el
examen directo, aclarado con hidróxido de potasio, para la búsqueda de hitas de 5 a 15 mm
de ancho por 20 a 50 mm de largo, de pared gruesa, hialinas, cenocíticas, dicotomizadas.
El cultivo se puede realizar en medio de Sabouraud agar o de papa-glucosa-agar. Se
incuban las muestras a 37°C, y el crecimiento ocurre en tres a cinco días con la presencia
de colonias de aspecto velloso, blancas, algodonosas y de filamentos gruesos; cuando en-
vejecen, se tornan oscuras.
La tomografía axial computada y la resonancia magnética son imprescindibles para
delimitar el proceso destructivo y para orientar el tratamiento.
Lecturas recomendadas
t
Coria L.J.J., Vázquez T.O., Rosibell C.M., Campos R.T., “Usos clínicos de la anfotericina B (1a
Parte)” Acta Pediatr Mex, 1999; 20:304-9.2.
t
Coria L.J.J., Vázquez T.O., Rosibell C.M., Campos R.T., “Usos clínicos de la anfotericina B (2a
Parte)” Acta Pediatr Mex, 200; 21:11-15.3.
t
Spalloni M., W.M. PÍA, Chávez P.A., Avilés C.L., Cofré G.J., “Mucormicosis en pediatría” Rev Chil
Infectol, [revista en la Internet], 2004; 21(1):17-25.4.
t
Vázquez T.O., Rodríguez J.R., Calderón E.C.A., Campos R.T., Martínez B.I., García C.G., Valencia
R.S., “Artículo Original. Intestinal Disseminated Zygomycosis, Associated with Hyperinfection
Syndrome Caused by Strongyloidesstercorales” Acta Pediatr Mex, 2002; 23(6):341-4.5.
t
Vázquez T.O., Campos R.T., Medina C.R.H., “Antimicóticos,” en: Guía de antimicrobianos,
antivirales, antiparasitarios, antimicóticos e inmunomoduladores. 9a edición. González Sn. Saltigeral
Sp. Edit Napoleón González Saldaña-Edición y Farmacia, S.A. De C.V. (Nieto Editores) ISBN de la
Octava Edición. 2011; 337-338.6.
t
Vázquez T.O., Campos R.T., Highlights en investigación: “Reacciones Adversas y Anfotericina B”
Rev Enf Infec en Pediatría, 2010:23(92); 112. ISBN 1405-0749.

Tratamiento
Se basa en tres puntos fundamentales: atención de la enfermedad de base, terapéutica anti-
micótica y cirugía. El fármaco antimicótico preferido es la anfotericina B, en dosis de 1 mg/
kg/ día cada 24 horas por vía intravenosa (previa dosis de prueba). Es necesario medir las
cifras basales de potasio, magnesio y depuración de creatinina en orina de 24 horas. Si se
utiliza la anfotericina B de dispersión coloidal, la dosis ha de consistir en 3 a 4 mg/ kg/ día
(se debe comenzar con dosis de 1 mg/kg/ día por vía intravenosa). Un recurso importante
es la resección quirúrgica radical por el riesgo de producción de trombosis vascular y he-
morragia masiva, ya que la anfotericina B no penetra en las zonas de necrosis. La duración
del tratamiento dependerá de la evolución que muestre el paciente; es fundamental tratar
la enfermedad subyacente.

Pronóstico
Para ésta enfermedad el pronóstico es malo, la mortalidad informada en la literatura es
del 80 al 100%. Influye directamente la patología de base, la localización de la infección,
el diagnóstico oportuno, el inicio del tratamiento antimicótico en etapas tempranas, así
como el tratamiento quirúrgico para retirar el tejido necrótico, puesto que, como se dijo,
el antimicótico no puede penetrar este tejido, además es decisivo el control de los factores
de riesgo.

1050 | Neumología Pediátrica 40.5 Zigomicosis | 1051

 40.6 Neumocistosis
DRA. TERESITA CAMPOS RIVERA, DR. ÓSCAR VÁZQUEZ TSUJI
La neumocistosis es enfermedad oportunista que afecta principalmente a personas con
inmunodeficiencias celulares primarias y secundarias (cáncer, síndromes de inmunodefi-
ciencia congénita, pacientes con trasplante de órganos y otras entidades clínicas que afec-
tan el sistema inmunológico). El agente etiológico, Pneumocystis jiroveciantes, denomina-
do Pneumocystis carinii, causa neumonía grave, principalmente a sujetos con deficiencias
inmunitarias. Antes de que se diera a alarma por la epidemia de vih en Estados Unidos
de Norteamérica se reportaban aproximadamente 100 casos por año de neumonía debida
éste agente, de manera posterior al inicio de la epidemia del sida, hubo un aumento en
el número de casos y llegaron a más 20 000 por año. Esta fue la primera infección opor-
tunista que se reconoció en los enfermos con sida, por lo que constituye el diagnóstico
más común como manifestación inicial (50 a 60% de los casos); en un bajo porcentaje de
pacientes (5 a 10%) el sida se define con neumonía por P. jiroveci y sarcoma de Kaposi.
Hacia la década de 1980, P. jiroveci fue el agente causante del 75% de todas las infecciones
en pacientes con vih. Asimismo se estimó que 80% de los pacientes infectados podrían
padecer neumocistosis durante el transcurso de su vida, en especial quienes tenían cuentas
de CD4+ < 200 cel/m. Desde que usó la terapia antirretroviral de alta eficacia, la tasa de
infección se ha reducido 80 por ciento.
Se ha identificado en diversos animales el microorganismo Pneumocystis jiroveci, parti-
cularmente en los animales de granja, caballos, ratas, ratones, hurones, gatos, perros, liebres,
así como en los que viven en zoológicos. No se ha deeterminado bien el mecanismo de
transmisión, pero se ha supuesto que puede ser de persona a persona a través del aire que
se respira. El ser humano es el único reservorio de P. jiroveci; su amplia distribución en el
ambiente hace muy probable que una gran parte de la población se encuentre infectada en
algún momento de su vida. En estudios seroepidemiológicos realizados en niños sanos, se
han detectado anticuerpos contra P. jiroveci, por lo que se considera una posible infección
asintomática u oligosintomática en edad temprana con probable reactivación cuando los
sujetos padecen inmunosupresión grave. En estudios realizados en Estados Unidos y Holanda
se ha encontrado anticuerpos en aproximadamente el 75% de individuos aparentemente sanos.
Antes del descubrimiento de la terapia antirretroviral altamente activa, la neumonía
producida por Pneumocystis jiroveci era una infección oportunista muy común en niños
con infección por vih, como lo demostró un meta-análisis que incluyó 13 ensayos efec-
tuados entre 1988 y 1998, en el cual se halló que P. jiroveci tenía una incidencia de 1.3 por
cada 100 personas al año.
El grupo de edad más afectado de acuerdo a lo reportado en la literatura es en menores de
un año de edad entre los 3 y los 6 meses de edad, teniendo una incidencia en EUA de 12 a 39%.
Antecedentes históricos relevantes
En 1909 Carlos Chagas descubrió el microorganismo Pneumocystis carinii en pulmones de
humanos y de conejillos de indias, y los consideró como una forma de Trypanozoma cruzi.
Un año más tarde Antonio Carinillos los observó en pulmones de ratas infectadas, y por la
detallada descripción que hizo, se los denominó carinii.
1052 | Neumología Pediátrica
Posteriormente, Delanöe y Delanöe seleccionaron el género Pneumocystis para su cla-
sificación. En 1952 el parasitólogo checo Otto Jirovek encontró estos microorganismos en
muestras de humanos. Más de dos década después (1976) Frenkel hipotetizó que podían
existir otros tipos de Pneumocystis carinii, y sugirió que la infección en el humano es dife-
rente a la de la rata, por los que propuso el nombre de Pneumocytis jiroveci. Desde 2002 se
considera que P. jiroveci es la especie de Pneumocystis que infecta al hombre en honor al
investigador Jirovek.
Definición
La neumonía por P. jiroveci es una infección oportunista, intensa que afecta principalmen-
te apacientes con inmunodeficiencia celular primaria y secundaria (como los que sufren
cáncer, síndrome de inmunodeficiencia congénita, niños desnutridos, adultos sometidos a
tratamiento inmunosupresor, pacientes que han recibido un trasplante.
Agente causal
Pneumocystis jiroveci es un microorganismo en transición, al que previamente se clasificó
dentro de los protozoarios; en la actulidad se le ubica en el reino Fungi, se incluye en el
phylum Ascomycota, género Pneumocystis y especie jiroveci. Dado que su ubicación dentro
del árbol filogenético es incierta, se le clasifica como hongo por las siguientes razones: n
las secuencias de DNA homólogas, así como la comparación de su RNA ribosómico
con el de hongos del género Saccharomyces y con Candida albicans, con los cuales compar-
te características estructurales con el FE-3. Además se ha observado que su pared contiene
carbohidratos (glucosa, manosa y b- 1,3,glucano) y fitoesteroles que se encuentran en hon-
gos y plantas. Otros estudios han mostrado que el RNA ribosómico está más relacionado
con protozoarios que con los hongos del género Saccharomyces cerevisiae. Asimismo la
comparación del RNA que incluía a P. jiroveci en el grupo de los hongos ha perdido validez,
debido a que algunos protozoarios típicos, como Entamoeba histolytica y Giardia lamblia,
tienen semejanza en su RNA con el de hongos y bacterias. Asimismo no contiene ergoste-
rol en su membrana celular y su reacción a los antimicóticos es nula.
El microorganismo muestra dos formas: la quística, redondeada y de pared gruesa,
mide de 4 a 8 mm de diámetro y en su interior se observan ocho esporozoítos, además
el trofozoíto tiene fomra esférica u oval, que corresponde al esporozoítodes enquistado y
mide de 1 a 5 micrómetros.
Patogenia
La mayoría de los casos de neumocistosis cursan con enfermedad subyacente y diversos
grados de deterioro inmunitario; aunque hay algunos pacientes con neumocistosis sin en-
fermedad subyacente ni factores predisponentes. Entre las enfermedades subyacentes y
factores predisponentes relacionados con la enfermedad están, además del sida: prematu-
rez, desnutrición, enfermedad infecciosa, trastornos de inmunodeficiencia, leucemia, poli-
citemia, trasplante de órganos, enfermedades del colágeno y enfermedad renal, entre otros.
Las alteraciones que constituyen los factores de predisposición a padecer neumonía
se basan en las deficiencias celular y humoral. En pacientes con vih y en modelos vivos
experimentales, los linfocitos T CD4 tienen la misión de defender al sujeto del ataque de P.
jiroveci. De hecho se requiere que el paciente tenga una cuenta de linfocitos CD4 menor de
40.6 Neumocistosis | 1053
 200 linfocitos/ml para que sufra la enfermedad. Se sabe que el virus del sida presenta tro-
pismo por los linfocitos CD4. Es poco común que los enfermos de sida que tienen, o no,
el antecedente de haber cursado con neumonía por P. jiroveci posean anticuerpos contra
este microorganismo, lo que indica que su invasión se debe a un defecto en la inmunidad
humoral, quizás mediada por la deficiencia de linfocitos CD4.
La respuesta celular de leucocitos, polimorfonucleares y macrófagos alveolares consiste
en fagocitar a P. jiroveci, por medio de la vía del receptor de manosa del macrófago, la opso-
nización con anticuerpos específicos y la acción sinérgica del complemento, que son meca-
nismos que facilitan la fagocitosis. La secreción de citocinas es inducida por la interacción
de P. jiroveci con los macrófagos, además de que dichas citocinas están relacionadas con la
eliminación de P. jiroveci del pulmón.
Es posible observar los siguientes hallazgos en relación a la anatomía patológica; en la
infección endémica infantil hay abundantes microorganismos en los alveolos, así como
infiltración de células plasmáticas en el tabique alveolar e invasión del intersticio. En la
afección de jóvenes y adultos se observa en el tabique alveolar quistes y trofozoítos con
reacción inflamatoria. En cuanto a la forma progresiva, la acumulación de quistes y trofo-
zoítos es más extensa; existe descamación de células alveolares e incremento de macrófagos
con microorganismos en su interior y mínima reacción inflamatoria del tabique. En lo que
respecta a la enfemerdad grave, se observa una alveolitis descamativa y difusa; los alveolos
llenos de microorganismos, macrófagos e infiltración de linfocitos y neutrófilos, sin que se
observe infiltración de células plasmáticas.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico tiene relación con el estado de inmunosupresión del paciente; puede
iniciar de forma insidiosa, principalmente en los recién nacidos prematuros o en lactan-
tes marasmáticos, con taquipnea y cianosis, es posible, o no, que tengan fiebre y tos. La
exploración física puede ser normal. A la semana de iniciado el cuadro el paciente sufre
disnea, aumenta la taquipnea y hay insuficiencia respiratoria; a la auscultación se escuchan
estertores crepitantes.
Los niños seropositivos que aún no tienen la sintomatología sufren astenia, pérdida de
peso y linfadenopatía; el inicio del cuadro es insidioso e inespecífico, padecen disnea, taquip-
nea, fiebre de hasta 38ºC (o incluso pueden ser afebriles) y tos. Más del 50 % de los pacientes
muestra cambios en la radiografía del tórax. En las siguientes dos semanas los pacientes
cursan con taquicardia y cianosis. En los sujetos con vih que adquirieron la infección por
trasmisión vertical, la infección se manifiesta entre los tres y los seis meses de edad.
Las primeras manifestaciones en los pacientes desnutridos corresponden a signos de
infección de vías respiratorias altas, luego, en una a dos semanas sufren taquipnea y, apro-
ximadamente 25% de quienes no reciben tratamiento en este periodo, mueren. Los pacien-
tes que sobreviven tienen eventos febriles de la semana cuatro a la seis. Además padecen
hipoxemia aguda y progresiva, la gasometría muestra disminución de la presión de oxíge-
no (PaO2) y elevación del gradiente de la presión de oxígeno alveolo-arterial.
En la radiografía de tórax se observa infiltrado intersticial bilateral en el 75% de los
enfermos, el 12.5% tiene un patrón alveolar característico, otro 12.5%, un patrón en el in-
tersticio alveolar. El infiltrado tiene distribución distinta en los diferentes casos, en el 14%
la distribución es periférica y en el 86%, central.
1054 | Neumología Pediátrica
La infección subclínica puede manifestarse sin alteraciones en la placa central y periférica
en el 84% de las radiografías de tórax y expresarse sólo con disnea e hipoxia, con tos (como
único síntoma evidente) o bien con síntomas respiratorios sugestivos o hipoxia posterior al
ejercicio, cuando la placa de tórax normal. La neumocistosis puede manifestarse como en-
fermedad endobronquial más que como neumonitis. El curso de la enfermedad puede ser de
inicio insidioso y evolucionar durante algunas semanas o bien seguir un curso fulminante.
Diagnóstico
Resulta difícil establecer el diagnóstico de neumocistosis de manera definitiva, ya que se
debe determinar cuál es al agente causal en las muestras de tejido o líquido. Las muestras
para realizar el diagnóstico pueden ser de tejido pulmonar obtenido por biopsia o lavado
broncoalveolar, métodos que se emplean frecuentemente en enfermos de SIDA, o bien
con el examen de esputo obtenido por inducción. Aunque con poca frecuencia, también
puede obtener muestras de los microorganismos por aspiración de hipofaringe, tráquea o
contenido gástrico.
En el esputo inducido la sensibilidad varía de 75 % a 80 %, aproximadamente, y en lava-
do broncoalveolar es de cercano al 100%. En relación a la especificidad, es de 100%, tanto
para el esputo inducido como para el lavado broncoalveolar.
La técnicas para observar las estructuras de P. jiroveci incluyen tinciones histoquímicas
que son de dos tipos: las que tiñen la pared quística, pero no colorean el contenido del inte-
rior del quiste, entre las que destaca la de plata metenamina, azul de toluidina-O, violeta de
cresilo y GramWeigert, así como las que tiñen los trofozoítos y las estructuras intraquísti-
cas, pero que no colorean la pared del quiste; para hacer esto último se usan los métodos de
Giemsa y de Wright; se prefiere el primero porque colorea con más detalle tanto trofozoítos
como otras estructuras.
Otra alternativa diagnóstica para pacientes inmunosuprimidos son las pruebas seroló-
gicas para detección de anticuerpos específicos, como la contrainmunoelectroforesis, do-
ble difusión en agar y el ensayo inmunoenzimático, pero han mostrado baja sensibilidad
y especificidad. Una alternativa más para el diagnóstico de ésta patología, que se ha desa-
rrollado en los últimos años se basa en la PCR, dichas reacciones que son cuantitativas en
tiempo real y se realizan en muestras de esputo inducido y en LBA, permiten diferenciar la
colonización de la infección mediante el establecimiento de un valor discriminatorio (cut
off). En pacientes vih positivos, la sensibilidad y especificidad es mayor al 95%; no así en
los pacientes que son vih negativos, ya que en ellos la sensibilidad es menor, con valores
predictivos positivos del 50% y negativo del 98%.
En la radiografía de tórax se observa una imagen en cristal “esmerilado” difusa y bila-
teral; ocasionalmente se observan densidades nodulares en la periferia de los pulmones y
otros datos atípicos. En el estudio de gases sanguíneos se detectan alteraciones en la difu-
sión, con la consecuente hipoxia intensa y alcalosis respiratoria. También hay aumento de
la deshidrogenasa láctica en suero, al inicio de la enfermedad, esta medición es sensible,
pero no específica ya que también se encuentra elevada en otras patologías.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse en relación a neumonitis viral, en especial la causada por citomegalovi-
rus, formas atípicas ocasionadas por hongos y bacterias. Radiológicamente se debe estable-
cer el diagnóstico diferencial con tuberculosis miliar.
40.6 Neumocistosis | 1055
 Tratamiento
Con tratamiento específico, la recuperación del paciente con neumocistosis es gradual, en
la mayoría de los casos, durante los primeros cuatro a ocho días después de que se inicia
el tratamiento.
El tratamiento principal incluye trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), que es el
agente terapéutico de primera elección. Se ha de prescribir a los pacientes con enfermedad
moderada y grave dosis de 15 a 20 mg/kg con base en el trimetoprim, dividida en tres o
cuatro aplicaciones durante mínimo 21 días por vía IV u O.
En el caso de los pacientes que cursan con sida, así como en aquellos cuyo estado de
inmunosupresión no mejora o es crónico, el esquema de 21 días es el de elección. El trata-
miento que comprende el esquema de 14 días puede ser suficiente, si se logra controlar la
inmunosupresión.
Se puede prescribir este medicamento a los pacientes ambulatorios que cursan con en-
fermedad moderada, pero que no sufren diarrea ni malabsorción intestinal.
Al concluir el tratamiento se deben realizar pruebas de verificación mediante frotis de
la expectoración o el aspirado bronquial, teñidos con Groccot, o bien mediante inmu-
nofluorescencia indirecta. Los frotis teñidos con ortotoluidina o Giemsa tienen menor
sensibilidad diagnóstica.
En los pacientes con enfermedad intensa las recaídas se presentan como consecuencia
de tratamientos incompletos, es decir, menores a 21 días. Cuando los pacientes requieren
de tratamiento profiláctico el fármaco se administra a una quinta parte de la dosis terapéu-
tica de por vida, o mientras persista el riesgo de recurrencia o reinfección.
Los pacientes que no padecen sida, por lo general no tienen reacciones adversas al
TMP/SMX, pero hasta 40% de los que sí sufren esta infección experimentan reacciones
adversas, que pueden abarcar desde rash, fiebre, neutropenia, prurito, estomatitis, náu-
sea, vómito, nefritis y elevación de las concentraciones de aminotransferasa sérica; hasta
reacciones fuertes como el síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme exudativo,
hepatotoxicidad con eosinofilia, necrosis anemia celular aplásica, reacciones alérgicas y
agranulocitosis. En estudios posteriores se ha observado que pueden ser manejados con
este medicamento con buena respuesta. El TMP/SMX también puede inhibir la médula
ósea, un efecto que puede ser reversibles si se reduce la dosis del medicamento y se admi-
nistra un suplemento de ácido folínico.
Se ha tener precaución con los pacientes que han recibido trasplante de hígado o riñón,
ya que con la administración de trimetoprom-sulfametoxazol pueden sufrir nefrotoxocidad.
Isetionato de pentamidina
Cuando un enfermo tiene intolerancia al trimetoprim-sulfametoxazol, se puede optar por
Pentamidina en dosis de 3 a 4 mg/kg día durante tres semanas por vía IV; la dosis se diluye
en 50 o 250 ml de dextrosa al 5% y se infunde en un lapso de una a dos horas, para evitar
hipotensión; cuando se administra por vía intramuscular hay reacciones adversas intensas
en el sitio de aplicación; cuando se administra en aerosol el efecto terapéutico es limitado.
Este medicamento es de utilidad en tratamientos profilácticos
1056 | Neumología Pediátrica
Atovacuna
En pacientes que no mejoran o no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol es posible mane-
jarlos con atovacuona en dosis de 750 mg cada 12 horas, durante 21 días VO; no obstante
se debe aclarar que es menos eficaz que el trimetoprim-sulfametoxazol. Siete por ciento
de los enfermos de sida sufren toxicidad con la atovacuona, pero este porcentaje se eleva
a 20% con trimetoprim-sulfametoxazol. La experiencia en pacientes pediátricos con este
medicamento es limitada.
Trimetrexato
Se administra en dosis de 45 mg/m2, cada 24 horas + 80 mg/m2 de ácido folínico al día,
fraccionado en cuatro aplicaciones por VO o IV. Se administra, además ácido folínico, ya
que el trimetrexato inhibe la dehidrofolatoreductasa, lo que ocasiona neutropenia severa.
La administración del ácido folínico debe continuarse durante tres a cinco días más, debi-
do a la vida media del trimetrexato.
Tratamiento con esteroides
Esta terapéutica de apoyo está indicada para pacientes con enfermedad moderada o grave;
en algunos estudios se ha demostrado que los sujetos mejoran cuando se les administra
corticoesteroides en los tres primeros días de tratamiento (McLauglin y cols). El criterio
para su uso es la aparición de hipoxemia, y se obtiene como resultado mejoría de la fun-
ción respiratoria e incremento en la supervivencia, aunque cabe mencionar que aún no se
ha determinado la dosis óptima para ésta patología.
Se puede aplicar prednisona oral al inicio en dosis de 60 mg/m2 en tomas durante los
primeros días del tratamiento, posteriormente se ha de reducir al 50% al obtener respuesta
terapéutica, y se prosigue la disminución de la dosis hasta suspenderla 21 días después.
Cuando se administra el esteroide después de 72 horas de iniciado el cuadro clínico, ya no
resulta eficaz.
Profilaxis
Constituye un beneficio importante para los pacientes, tanto para los que cursan con infec-
ción por VIH como para aquellos con deficiencia inmunitaria y está indicado bajo criterios
específicos: profilaxis primaria para pacientes que sufren un episodio de neumocistosis;
profilaxis secundaria para pacientes con episodios recurrentes. En niños se recomieda la
profilaxis cuando la cuenta de linfocitos T (CD4) es menor al umbral ajustado para la edad,
o bien, cuando la concentración de CD4 es menor de 20% del total de linfocitos en sangre.
En los pacientes pediátricos, las cuentas de linfocitos suelen ser más altas que en los
adultos, pero varían con la edad. Las cuentas de linfocitos CD4 ajustados a edad que justifi-
can la de profilaxis en casos de neumonitis por P. jiroveci son los siguientes; uno a 11 meses
< 1 500 células/ml; 12 a 23 meses < 750 células/ml; dos a cinco años < 500 células/ml; seis
años en adelante < 200 células/ml.
La profilaxis de la neumonitis por P. jiroveci se ha de suspender en cuanto se descarte
el diagnóstico de infección por VIH. El esquema recomendado para todos los pacientes
con inmunosupresión es contrimetoprim-sulfametoxazol, que se administra diariamente
o durante tres días a la semana. Ambos esquemas tiene la misma eficacia.
40.6 Neumocistosis | 1057
 t
Panizo M.M., Reviákina V., Navas T., Casanova K., Sáez A., Guevara R.N., Cáceres A.N., Vera R.,
Cuando no es posible administrar TMP/SMX, se puede optar por pentamidina en ae-
Sucre C., Arbona E., “Neumocistosis en pacientes venezolanos: diagnóstico y epidemiología (2001-
rosol para niños de cinco años y mayores. También se puede aplicar la pentamidina intra- 2006)” Rev Iberoam Micol, 2008; 25:226-231.
venosa, en dosis de 4 mg/kg una vez por mes o cada dos semanas, pero es menos eficaz que
t
Pyrgos V., Shoham S., Roilides E., Walsh T.J., “Pneumocystis pneumonia in Children” Paediatr
otros regímenes profilácticos. Otro medicamento utilizado sobre todo en niños menores Respir Rev, 2009 Dec; 10(4):192-8. Epub, 2009 Sep 25.
de 5 años para la profilaxis es la dapsona que se administra por vía oral en dosis de 1 mg/
t
Short C.E., Gilleece Y.C., Fisher M.J., Churchill D.R., “Trimetrexate and Folinic Acid: A Valuable
kg/día. Es importante mencionar que algunos pacientes que recibían la profilaxis también Salvage Option for Pneumocystis jirovecii Pneumonia” AIDS, 2009; 23(10):1287-90.
sufrieron neumonitis, no se conoce por qué surge esta complicación.
t
Vázquez Tsuji O., Campos Rivera T., artículo de revisión: “Neumocistosis. Abordaje terapéutico y
profiláctico” Acta Pediátr Méx, 2004; Vol. 25(5): 303-310.
Prevención
La prevención tiene como herramientas principales el tratamiento y el control de los facto-
res predisponentes: desnutrición, inmunodepresión, inmunodeficiencia adquirida y otros.

Pronóstico
Depende del momento en el que se inicia el tratamiento, ya que se ha observado que entre
más temprano es menor el porcentaje de mortalidad, que en su evolución natural comprende
del 20 al 50% en la forma infantil y de 95 a 100% en las demás edades. El tratamiento tem-
prano reduce este porcentaje en promedio 3% en el tratorno infantil y 25% en otras edades.

Lecturas recomendadas
t
Briel M., Bucher H.C., Boscacci R., Furrer H., “Adjunctive Corticosteroids for Pneumocystis jiroveci
Pneumonia in Patients with HIV-infection” Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul19;3:CD006150.
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Casanova P.K., Sáez R.A., Navas B.T., Reviakina V., Panizo M., Chiriboga D., “Trabajo de
investigación epidemiología de la neumocistosis” Med Interna (Caracas), 2006; 22(3):207-226.
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Cermeño J.R., Hernández de C.I., Alcalá F., Áppice M., “Pneumocystis jiroveci en centros
hospitalarios del Estado Bolívar, Venezuela” Rev Biomed, 2006; 17:169-174.
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Green H., Paul M., Vidal L., Leibovici L., “Prophylaxis for Pneumocystis Pneumonia (PCP) in
Non-HIV Immunocompromised Patients” Cochrane Database Syst Rev, 2007; 18(3):CD005590.
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Green H., Paul M., Vidal L., Leibovici L., artículo original: “Prophylaxis of Pneumocystis
pneumonia in Immunocompromised Non–HIV-Infected Patients: Systematic Review and Meta-
analysis of Randomized Controlled Trials” Mayo Clin Proc, 2007; 82(9):1052-1059.
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Kim S.Y., Dabb A.A., Glenn D.J., Snyder K.M., Chuk M.K., Loeb D.M., “Intravenous Pentamidine
Is Effective as Second Line Pneumocystis pneumonia Prophylaxis in Pediatric Oncology Patients”
Pediatr Blood Cancer, 2008; 50(4):779-83.
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Lehman J.S., Kalaaji A.N., “Role of Primary Prophylaxis for Pneumocystis pneumonia in Patients
Treated with Systemic Corticosteroids or Other Immunosuppressive Agents for Immune-mediated
Dermatologic Conditions” J Am Acad Dermatol, 2010; 63(5):815-23.
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Morales-Aguirre J.J., Villalobos-Acosta C.P., Linares-Salas V.H., Solís-Ortega A.M., Gómez-Barreto
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por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)” Gac Méd Méx, 2004; Vol.140(1): 59-69.
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Panizo M.M., Reviakina V., artículo de revisión, “Pneumocystis carinii y numocistosis” Med Intern,
2002; 18(2):90-106.

1058 | Neumología Pediátrica 40.6 Neumocistosis | 1059

 40.7 Criptococosis
DRA. TERESITA CAMPOS RIVERA, DR. ÓSCAR VÁZQUEZ TSUJI
Esta micosis tiene distribución mundial, se trata de una infección oportunista causada
por una levadura llamada Cryptococcus neoformans que ha sido aislada en frutas cítricas,
verduras, leche, guano de palomas y otras aves; incluso se ha encontrado en la leche y sus
productos derivados, pero sin que represente un problema, lo cual se debe a dos importan-
tes razones: a) el proceso de pasteurización que es suficiente para destruirlo, ya que el mi-
croorganismo muere a una temperatura de 45°C; b) la lisosoma salival de la boca desactiva
al microorganismo, al igual que el pH ácido del estómago.
Se considera que las palomas constituyen el vector más importante de esta enferme-
dad, aunque también otras aves puedan ser reservorios importantes, ya que albergan al
microorganismo sin llegar a padecer la enfermedad, dado que su temperatura corporal
habitual es de 42°C, esto permite que el Crypococcus sobreviva sin proliferar. No obstante,
en las excretas el microorganismo es viable por las siguientes razones: a) la humedad y
la alcalinidad propician el contenido de productos nitrogenados y, por lo tanto, que sea
viable en el ambiente hasta por más de dos años, en este estado ocurre la desecación y la
pulverización que puede ser inhalado por el ser humano y alojarse en los espacios alveola-
res donde causa infección. Se ha aislado a Criptococcus neoformans var neoformans en los
lugares donde habitualmente hay excretas de palomas como cornisas, cúpulas y áticos de
edificios viejos, pajares de establos y segadoras de heno.
El grupo más vulnerable a esta enfermedad son los pacientes con SIDA; entre el 10%,
15% y 90% de quienes llegan a padecer la enfermedad sufren cuadros de meningitis. En los
niños positivos a VIH es poco frecuente esta infección. Se considera que es más común en
varones que en mujeres; en el caso de los enfermos de SIDA la relación es de 4:1. Entre los
factores de riesgo más frecuentes está la inmunosupresión, desnutrición, leucemia, sarcoi-
dosis, enfermedades del colágeno, como el lupus eritematoso sistémico, linfoma, diabetes
y los trasplantes de órganos, entre otros.
Antecedentes históricos
En 1894, Busee-Buschke en Alemania aislaron por primera vez este hongo de la lesión de un
enfermo. Ese mismo año Sanfelice había logrado aislar una levadura capsulada del jugo de
durazno y la llamo Saccharomyces neoformans. En 1901 Vullemin después de observar que
el hongo no formaba ascosporas lo denominó a Cryptococcus hominis. Esta enfermedad se
denominó Torulosis, dado que la levadura se denominó Torula histolytica y Torula neofor-
mans. El primero en observar el hongo en un paciente con meningitis fue Von Hansemann
en 1905, pero consideró que la enfermedad era "tuberculosa”, si bien observó la levadura
en quistes gelatinosos. Años después, Verse, en 1914, hizo el primer reconocimiento ante-
morten en una mujer de 29 años de edad que cursaba con leptomeningitis. En 1935 se hizo
la diferenciación entre Blastomicosis y Criptococosis por Rhoda y Benham. Baker y Hagen
en 1955 describieron casos de personas sanas con focos pulmonares en cicatrización.
Definiciones
La criptococosis es una micosis oportunista de curso subagudo o crónico, que se inicia
en el pulmón; tiene gran tropismo por el sistema nervioso central, aunque también puede
diseminarse a piel y vísceras. El agente causal es un hongo levaduriforme y capsulado,
Cryptococcus neoformans, que ocasiona un cuadro sistémico.
Agente causal
Fase asexuada Fase sexuada
Clase Deuteromycetes Basidiomycetes
Subclase Hyphomycetidae Teliomycetidiae
Orden Cryptococales Ustilaginales
Familia Cryptococaceae Ustilaginaceae
Género Cryptococcus Fillobasidiella
Especie Neoformans Neoformans
Variedad neoformans o gattii neoformans o gattii
Cryptococcus neoformans es una levadura de 2 a 7 mm de diámetro; incluida la cápsula,
su diámetro puede ser hasta de 20 mm. La cápsula está compuesta por polisacáridos, posee
diferentes determinantes antigénicos. Hay dos variedades: Cryptococcus neoformans var.
neoformans (serotipos A y D) y Cryptococcus neoformans var. gattii (serotipos B y C). La
fase sexual corresponde a Filobasidiella neoformans.
Clasificación clínica
La infección se adquiere por vía respiratoria, cuando se inhala la levadura de Cryptococcus
neoformans; el sitio primario de la primoinfección es el pulmón. Los macrófagos fagocitan
a las levaduras y la citocinas activan de las células T a los neutrófilos. Como las levadu-
ras están envueltas en una cápsula de polisacáridos, no es posible una fagocitosis eficaz.
La cápsula y la pared del hongo son los disparadores directos de la activación de las vías
alternas del complemento; la reacción inflamatoria no es tan intensa como en el caso de
otros hongos. Debido a lo anterior la cápsula es un factor determinante de la virulencia. En
individuos con integridad inmunitaria la infección se puede resolver en el 90% de los casos
en forma espontánea, situación que no ocurre en el paciente inmunodeprimido. Por lo que
la primera etapa de la infección tiene curso subclínico o asintomático.
Si el sujeto no tiene una buena respuesta celular, la infección puede diseminarse por
vía hematógena y linfática hacia el sistema nervioso central, que es su localización más
frecuente (45% de los casos), lugar donde da lugar a un cuadro de meningitis crónica. Aun
se desconocen las causas de la afinidad de este microorganismo por el SNC, esto se ha atri-
buido a que el líquido cefalorraquídeo carece de un factor anticriptocócico, así como a la
presencia de creatinina y asparagina que estimulan su crecimiento. Con menor frecuencia
se presenta la forma diseminada (15%), cutánea (10%) y ósea (5%).
En la base del encéfalo y el cerebelo, en la zona dorsal, la reacción meníngea es más
intensa, con engrosamiento y opacidad de las membranas. Las meninges se observan hi-

1060 | Neumología Pediátrica 40.7 Criptococosis | 1061

 perémicas y con ligero aplanamiento sobre las circunvoluciones del encéfalo. El espacio
subaracnoideo se aprecia distendido por la presencia de un exudado mucinoso y grisáceo.
Criptococosis pulmonar
Tiene curso asintomático en el 95% de los casos, la mayoría de las personas afectadas son
inmunocompetentes, por lo tanto se resuelve en corto tiempo y la sintomatología es mínima.
El diagnóstico puede establecerse mediante serología con inmunofluorescencia y radiología.
Cuadro clínico. En 5% de los pacientes aparece como un cuadro gripal con hiperter-
mia, tos y dolor pleural. Al evolucionar, la fiebre se torna más constante, con repercusión
en el estado general, pérdida de peso, astenia, adinamia y tos con expectoración que puede
ser mucosa o hemoptoica. Del 5 al 25 % de los enfermos de sida sufren tos y disnea, dolor
pleural y alteraciones radiológicas. En la criptococosis pulmonar fulminante el sujeto afec-
tado padece fiebre continua y elevada, consolidación pulmonar y dificultad respiratoria
que evoluciona a insuficiencia respiratoria. La afectación pulmonar puede abarcar un solo
lóbulo o bien ser bilateral.
En la exploración física se observa disminución de los movimientos de amplexión y
amplexación, en la percusión hay disminución del ruido respiratorio alveolar, submatidez
o matidez, hipoventilación, alteración del murmullo vesicular y estertores; ambos pulmo-
nes se encuentran afectados.
La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales con tendencia a la organización;
además puede observarse linfadenopatía hiliar y, en forma ocasional, aparece un nódulo
solitario. Estas lesiones pueden desaparecer o formar pequeño granuloma susceptible de
calcificarse. Inicialmente hay afección de los lóbulos superiores y, posteriormente, también
de los lóbulos inferiores, pero no del mediastino. Cuando la enfermedad progresa invade
las áreas apicales y basales del pulmón; el infiltrado es más amplio y difuso, observándose
los vasos y sombras nodulares. Es posible que los pacientes con deficiencia inmunitaria
o SIDA la infección cause neumonía intersticial bilateral o consolidación segmentaria (o
cavitaria), incluso con derrame pleural. Los infiltrados peribronquiales son extensos, hay
mínima fibrosis; además la necrosis por caseificación y las calcificaciones son excepciona-
les. En algunos pacientes la criptococosis miliar puede semejar un cuadro de tuberculosis.
Criptococosis del sistema nervioso central
La afectación del SNC constituye la complicación más grave de la criptococosis; las menin-
ges son el sitio que resulta más afectado, por ello en el 97 % de los enfermos da lugar a cua-
dros de meningitis, en el 2%, de meningoencefalitis y en el 1%, se observa criptococomas
(lesiones granulomatosas) o seudoquistes intraparenquimatosos.
Cuadro clínico. El cuadro meníngeo incluye cefalalgia intensa, de predominio fron-
tal, también puede localizarse en región temporal o retrocular, es intermitente; hay fiebre
persistente de 38° C, además cursa con vértigo, vómito, alucinaciones, irritabilidad, con-
vulsiones y pérdida de la memoria; los datos neurológicos que se observan son: rigidez de
nuca e hipersensibilidad en cuello, los reflejos que se encuentran positivos son: Brudzinski,
Babinski y Kerning. El deterioro del estado general es intenso si el cuadro evoluciona con
rapidez y en breve puede llevar al paciente a un estado de coma y finalmente la muerte.
Cuando hay afección ocular el paciente puede sufrir neurorretinitis, nistagmo, foto-
fobia, diplopía y estrabismo. El curso de la meningoencefalitis es agudo y fulminante; en
1062 | Neumología Pediátrica
poco tiempo evoluciona a estado de coma y muerte. Una complicación rara que afecta al
encéfalo es el criptococoma o granuloma coccidioideo, que formado por una masa fúngica.
La sintomatología característica comprende cefalalgia, diplopía, visión borrosa, fotofobia,
nistagmo, vértigo, náusea, vómito, somnolencia y alteración mental que varía desde irrita-
bilidad hasta psicosis, estado de coma o hemiparesia.
Criptococosis diseminada
Se trata de una forma muy poco frecuente que ocurre de manera secundaria a un foco
infeccioso pulmonar. Esta forma diseminada se puede localizar con mayor frecuencia en
ojos, corazón, próstata y testículos; con menor frecuencia en hígado y glándulas suprarre-
nales. La coriorretinitis criptocócica puede ser el resultado de la diseminación hematógena
o por extensión directa desde del espacio subaracnoideo.
El diagnóstico diferencial depende del sitio afectado. Si el foco infeccioso se localiza en
pulmones se deberá hacer en relación a: neoplasias, neumonías, tuberculosis, histoplas-
mosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y candidiasis, entre otras. Si el foco se
ubica en las meninges, se ha de considerar: meningitis bacterianas, principalmente por
Listeria y Brucella, tuberculosis y neoplasias. Si se trata de una forma diseminada habrá
que hacer diagnóstico diferencial con coccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis y
paracoccidioidomicosis.
Diagnóstico
Los pacientes en quienes se sospecha que tienen esta patología y en cuyas secreciones se
detecta C. neoformans es necesario descartar la presencia del hongo en SNC, mediante el
estudio del líquido cefalorraquídeo. Se realiza mediante la identificación de las levaduras
de Cryptococcus neoformans, mediante examen directo en laminillas en fresco. Se utiliza
líquido cefalorraquídeo, expectoración, lavado broncoalveolar u orina; el colorante que se
emplea es una gota de tinta china, esto para que los microorganismos encapsulados apa-
rezca delineados por contraste negativo, lo que permite observar el cuerpo de la levadura
y su halo capsular. Otro procedimiento empleado por algunos autores consiste en agregar
una gota de fucsina básica, se deja un minuto y posteriormente se agrega la tinta china,
así la levadura se observa de color rojo-rosa, lo que permite distinguir un halo blanco que
corresponde a la cápsula y el fondo de la preparación aparece en negro.
El cultivo se puede realizar en medio de Sabouraud o también en extracto de levadura
o un medio de infusión de encéfalo-corazón (BHI). Se obtiene el crecimiento de colonias
en un lapso de 48 a 72 horas; se observan colonias mucosas brillantes, convexas, de color
blanco amarillento (con aspecto de "leche condensada"), también pueden presentar un
color rosado o marrón muy pálido; son poco elevadas y de bordes continuos.
Al hacer el examen microscópico de la colonia es posible ver levaduras redondeadas, de
7 a 15 mm de diámetro, algunas con blastoconidios, en uno o dos puntos, y están rodeadas
de una cápsula.
Un medio selectivo para Cryptococcus neoformans es el de alpiste negro; las colonias
que proliferan tienen un color café-marrón. Nunca se debe utilizar un medio que contenga
micosel, ya que la cicloheximida inhibe el crecimiento de C. neoformans. Se emplean las
tinciones de hematoxilina-eosina o mucicarmín de Mayer cuando se realizan biopsias; es-
tas tinciones permiten observar las células levaduriformes.
40.7 Criptococosis | 1063
 Es necesario recordar que la reacción inflamatoria resultante es mínima, por lo que en
la fase temprana de la enfermedad se observan lesiones gelatinosas (mucilaginosas) que
semejan espuma de mar, esto se debe a la gran acumulación de cápsulas. En la fase crónica
de la enfermedad, las lesiones que son granulomatosas, por lo que el hallazgo corresponde
a linfocitos y células epiteliales.
La detección de antígeno de C. neoformans constituye una prueba diagnóstica que pue-
de realizarse en líquido cefalorraquídeo o bien en suero, su especificidad es alta y su sen-
sibilidad, del 90 al 95%. Se considera que 5% de las pruebas darán un resultado positivo
falso, lo cual se debe a la presencia del factor reumatoide.
Es importante recordar que la intradermorreacción (IDR) no tiene valor diagnóstico,
sólo resulta útil con fines epidemiológicos.
También hay pruebas especiales para diagnosticar esta micosis, pero no son específicas,
ya que, por ejemplo, la de la ureasa (medio de Christensen) es positiva cuando el color
original cambia a rosa o rojo por la alcalinización del medio. Sin embargo, también las
especies de Proteus y Rhodotorula dan un resultado positivo semejante con esta prueba.
La prueba de asimilación de inositol es positiva cuando hay abundante crecimiento
sobre la superficie del medio. La siembra debe incubarse durante cinco a siete días. Trichos-
poron cutaneum también asimila el inositol, pero la diferenciación se logra por la caracteri-
zación morfológica de las levaduras.
En relación a la identificación de especie, la prueba que se realiza es el auxonograma,
que consiste en medir la capacidad de asimilar determinados azúcares; es positiva si pro-
duce turbiedad en el medio líquido, o bien, cuando hay crecimiento alrededor de los discos
impregnados con azúcares. La prueba de zimograma, no resulta útil, debido a que Crypto-
coccus no fermenta los azúcares.
El estudio citoquímico del LCR suele informar: líquido claro, cuenta celular no mayor
de 800 células/ mL, linfocitosis, proteínas altas, cloruros y glucosa disminuidos.
El 10% de los cultivos de expectoración son positivos en el 10% de los pacientes, se
detecta el antígeno en suero en una tercera parte de los enfermos. Son básicos para el diag-
nóstico, los estudios de gabinete: radiografía y tomografía axil computada.
Lecturas recomendadas
t
Castañón-Olivares L.R., Arreguín E., Ruizpalacios S.G., López M.R., “Frequency of Cryptococcus
Species and Varieties in México and Their Comparison with Some Latin American Countries”
Revista Latinoamericana de Microbiología, 2000; 42:35-40.
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Coco del V.F., Córdoba M.A., Basualdo J.A., “Actualización criptosporidiosis: Una zoonosis
emergente” Revista Argentina De Microbiología, 2009, 41:185-196.
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Coria L.J.J., Vazquez T., Rosibell C., Campos R., “Usos clínicos de la anfotericina B (1a Parte)” Acta
Pediatr Mex, 1999; 20: 304-9.
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Montero E., Muñoz J., Zubero Z., Santamaría J.M., “Diagnóstico a primera vista síndrome general,
tos y nódulo pulmonar cavitado en una paciente con VIH sin tratamiento antirretroviral” Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2008; 26(1):63-4.
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Peralta M., Bava A., “Comunicación breve. Criptococosis pulmonar en una paciente con SIDA”
Acta Bioquím Clín Latinoam, 2008; 43(1):31-5.
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Vázquez Tsuji O., Martínez Barbabosa I., Campos Rivera T., “Criptococosis. Historia natural y
estado actual de tratamiento” Acta Pediatr Mex, 2005; 26:18-28.
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Vázquez T., Campos R., Highlights en investigación: “Reacciones adversas y anfotericina B” Rev
Enf Infec en Pediatria, 2010:23(92); 112.
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Vázquez T., Campos R., Medina C., “Capítulo 37 Antimicóticos,” en: Guía de antimicrobianos,
antivirales, antiparasitarios, antimicóticos e inmunomoduladores. 9a edición. González Sn, Saltigeral
Sp. Editor Napoleón González Saldaña-Edición y Farmacia, S.A. de C.V. (Nieto Editores) 2011;
337-338.

Tratamiento
El tratamiento indicado para los cuadros de criptococosis asociada a Sida en enfermedad
pulmonar de leve a moderada consiste en fluconazol en dosis de 6 a 12 mg/kg/24 h durante
21 a 30 días. En enfermedad de moderada a grave, el fármaco e elección es anfotericina B
en dosis de 0.7 mg/ kg/día. Es preciso realizar estudios laboratorio para determinar cifras
basales de potasio, magnesio y depuración de creatinina, en orina de 24 horas. La duración
del tratamiento depende de la evolución de cada paciente y de la enfermedad de base.

Pronóstico
Depende del estado inmunológico del paciente; si es inmunocompetente, por lo general el
pronóstico es bueno. Pero en los paciente que cursan con compromiso inmunológico, ya
sea cáncer o sida, depende del control de su patología de base y, por lo tanto, el riesgo de
mortalidad se incrementa.

1064 | Neumología Pediátrica 40.7 Criptococosis | 1065

 40.8 Actinomicosis torácica y pulmonar
DR. GABRIEL GUTIÉRREZ MORALES, DR. DANIEL CARRASCO DAZA,
DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES, DR. FRANCISCO FERNANDO RAMÓN LAZO,
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ
La actinomicosis es una enfermedad infecciosa, granulomatosa y supurativa, crónica,
caracterizada por la formación de abscesos, fístulas y tejido fibroso denso.17,18,19 La causa
es un bacilo gram positivo, anaerobio, microaerófilo, filamentoso, de crecimiento lento,
productor de gránulos de azufre, no esporulado del género actinomyces y de la familia
Actinomyces taceae;20,21 tiene una distribución mundial, y afecta de manera esporádica a
a pocas personas, no es contagiosa y el agente causal no se aísla en hábitats fuera del orga-
nismo humado.22
La primera descripción de especies de Actinomyces bovis la realizó en 1877 el patólogo
alemán Otto Bollinger23 en ganado vacuno, y el térmico con el cual se designa lo acuñó
Harz;24 poco después James Israel25 descubrió especies de Actinomyces en seres humanos.
La palabra actinomicosis deriva de la raíz griega Aktino que alude al aspecto radiante de
los gránulos de sulfuro que se observa en los tejidos afectados, y Mykos que alude a la
característica de enfermedad micótica, ya que durante mucho tiempo se consideró que
eran hongos, dado que forma filamentos delgados o hifas parecidos a éstos. Sin embargo
actualmente se sabe que pertenecen al grupo de actinobacterias.26 De las 14 especies de
Actinomyces conocidas, seis pueden ser patógenas para el hombre como: A. Israelii, A.
Naeslundi, A. Odontolyticus, A. Viscosus, A. Meyeri y A. Gerencseriae.27,28
Los actinomyces son microorganismos que comúnmente se encuentran en la cavidad
oral, tracto gastrointestinal y mucosa vaginal como parte de la flora normal,19,30 no obs-
tante, la enfermedad actinomicótica es poco frecuente y se relaciona con factores predis-
17 Madrid F., Díaz S., Mucientes F., Klaassen R., “Actinomicosis ginecológica” Rev Chil Obstet Ginecol, 2003;
68:21-7.
18 Schaal K.P., Schofield G.M., Pulverer G., “Taxonomy and Clinical Significance of Actinomycetaceae and
Propioniba cteriaceae” Infection, 1980; 8:122-30.
19 Schall K.P., Shofield G.M., “A Numerical Taxonomic Study of Membres of the Actinomycetaceae and
Related Taxa” J Gen Microbiol, 1981; 127,237-59.
20 Pulverer G., Schutt-Gerowitt H., Schaal K.P., “Human Cervicofacial Actinomycoses: Microbiological Data
for 1997 Cases” Clin Infect Dis, 2003; 37:490-7.
21 Mabeza G.F., Macfarlane J., “Pulmonary Actinomicosis” Eur Respir J, 2003; 21:545-51.
22 Chandler F.W., Watts J.C., Pathologic Diagnosis of Fungal Infections, 1a edición, Chicago: ASCP Press, 1987.
23 Bollinger O.V., “Ueber eine neue Pilzkrankheit beim Rinde” Zbl Med Wiss, 1877; 15:481-96.
24 Cope V.Z., “Visceral Actinomycosis” Br Med J, 1949; 2:1311-6.
25 Israel J., “Neue Beobachtungen auf dem Gebiete der Mykosen des Menschen” Arch Patrhol Anat Physiol
Klin Med, 1878; 74:15-53.
26 Rippon J.W., “Medical Mycology” en: Wonsiewicz M.J., Editor, The Pathogenic Fungi and the Pathogenic
Actinomycetes. 3a edición, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1988; pp. 30–52.
27 García E., “Capítulo 22,” en: Actinomicetos: Actinomyces y nocardia. Infecciones respiratorias agudas y
crónicas, México DF, 2004; pp. 527-539.
28 Rotan Y., Nehemet D., “Actinomycoses and Nocardia Pulmonary Infections. Current Opinion” Pulmonary
Medicine, 2006, 12:228-234.
29 Dalhoff K., Wallner S., Finck C., et al., “Endobronchial Actinomycosis” Eur Respir J, 1994; 7:1189-1191.
30 Chouabe S., Perdu D., Deslee G., et al., “Endobronchial Actinomycosis Associated with Foreign Body”
Chest, 2002; 121:2069-2072.
1066 | Neumología Pediátrica
ponentes31 que han sido demostrados: enfermedades debilitantes como diabetes mellitus,
cáncer, SIDA, retraso mental (que propicia la aspiración de un cuerpo extraño), higiene
bucal inadecuada y uso de dispositivo intrauterino.32 Los microorganismos no tienen un
sitio definido para producir infección, en 55% de los pacientes se ubica en la región cér-
vicofacial, en el 20% en la región abdominopélvica, en 15% en la torácica y 10% en otros
órganos, entre ellos piel, cerebro, pericardio y extremidades.33
Actinomicosis pulmonar o torácica
Comprende aproximadamente al 15% del total de los sujetos afectados; abarca todas las
edades, aunque es poco frecuente en la población pediátrica. En general se registran más
casos en el sexo masculino, esto puede deberse a la mayor incidencia de traumatismos
faciales y de lesiones dentales. Puede involucrar al parénquima pulmonar, pleura, medias-
tino o pared torácica; los mecanismos de infección son: aspiración de material proveniente
de la orofaringe asociado a pobre higiene dental o a traumatismo oral,34 aspiración de con-
tenido gástrico, propagación directa de una infección cervicofacial al mediastino a través
de las fascias profundas del cuello, transdiafragmática o retroperitoneal, de manera infre-
cuente diseminación hematógena.35
Cuadro clínico
La enfermedad actinomicótica toraco-pulmonar subaguda se manifiesta con fiebre ligera y
expectoración; en cambio en la fase crónica el cuadro clínico se acompaña de fiebre cons-
tante, tos con expectoración mucopurulenta o sanguinolenta, dolor pleural intenso, dolor
torácico, disnea, escalofríos, diaforesis nocturna y pérdida de peso. Usualmente aparece
después de una neumonía crónica asociada, o no, a derrame pleural.
Un cuerpo extraño endobronquial puede determinar la aparición de actinomicosis.36
La radiografía de tórax es inespecífica, puede revelar infiltrados sugestivos de neumonitis
por aspiración, enfermedad cavitaria parenquimatosa y fibronodular, o bien, una masa
en el pulmón, de aspecto tumoral, que en ocasiones determina caries costal;37,38,39 lo cual
semeja malignidad o tuberculosis.40,41
31 O’Gray J.F., Reade P.C., “Periapical Actinomicosis Iinvolving Actinomycces israelii” J Endod, 1988; 14:147-9.
32 Ocal Z., Ozdogan S., Caglayan B., Salepci B., “Endobronqial Actinomicosis Caused by Occult Foreign
Body Aspiraction” Ann Saudi Med, 2004; 24:210-2.
33 Brown J.R., “Human Actinomycosis” Hum Pathol, 1973; 4:319-30.
34 Cendan I., Klapholz A., Talavera W., “Pulmonary Actinomycosis: A Cause of Endobronchial Disease in a
Patient with AIDS” Chest, 1993; 103:1886-1887.
35 Smego R.A. Jr., Foglia G., “Actinomycosis” Clin Infect Dis, 1998; 26:1255-61.
36 Coodley E.L., Yoshinaka R., “Pleural Effusion as the Major Manifestation of Actinomicosis” Chest, 1994;
106:1615-7.
37 Weese W.C., Smith I.M., “A Study of 57 Cases of Actinomycosis Over a 36-year Period —A Diagnostic
‘Failure’ with Good Prognosis after Treatment” Arch Intern Med, 1975; 135:1562-8.
38 Kinnear W., MacFarlane J., “A Survey of Thoracic Actinomycosis” Respir Med, 190; 84:57-9.
39 Heffner J., “Pleuropulmonary Manifestations of Actinomycosis and Nocardiosis” Semin Respir Infect, 1988;
3:352-61.
40 Wright E.P., Holmberg K., Houston J., “Pulmonary Actinomycosis Simulating a Bronchial Neoplasm” J
Infect, 1983; 6:179-81.
41 Ariel I., Breuer R., Kamal N.S., “Endobronchial Actinomycosis Simulating Bronchogenic Carcinoma.
Diagnosis by Bronchial Biopsy” Chest, 1991; 99:493-5.
40.8 Actinomicosis torácica y pulmonar | 1067
 La extensión de un foco pulmonar crónico puede dar lugar a empiema, destrucción de
las costillas, esternón, hombros, músculos de la pared costal y tejidos blandos, con afección
cutánea.42 La afectación de las estructuras mediastinales raramente conlleva obstrucción
de la vena cava superior, formación de fístulas traqueoesofágicas, extensión vertebral o pa-
ravertebral, así como pericarditis o miocarditis.43 Es posible observar en la TAC pulmonar
áreas de consolidación con necrosis y, frecuentemente, con formación de cavidades.44,45

Diagnóstico
El diagnóstico de certeza de actinomicosis incluye el aislamiento de especies Actinomyces
en cultivos. Sin embargo, algunos estudios informan que únicamente en 50% de los en- Figura 40.1 Paciente femenino de 8 años de edad. Inició su padecimiento con tos, expectoración
fermos se ha logrado identificar al agente patógeno, ya que la mayoría de los pacientes ya blanquecina, pérdida de peso. Se le prescribieron múltiples tratamientos sin que hubiera mejoría
aparente. Su evolución conllevó fiebre, expectoración hemoptoica y tumoración en cara anterior
habían recibido tratamiento antimicrobiano antes de la toma de la muestra para cultivo. del hemitórax derecho. En el examen físico se detectó tumoración de 6 cm, dolorosa a la palpación,
La demostración de gránulos de azufre en exudado o en los tejidos afectados, sin aislar el vibraciones vocales aumentadas, murmullo vesicular disminuido. La Rx de tórax mostró una imagen
microorganismo, constituye una base sólida al diagnóstico, al punto de que se considera radiopaca en el hemitórax derecho, con reducción de los espacios intercostales y daño costal, que se
un hallazgo patognomónico.46 Es posible identificarlos en el estudio histopatológico de observó en el tomograma de tórax, con deformación de los arcos costales, diseminación extratorácica
biopsia pulmonar o en las muestras del lavado broncoalveolar, aunque se ha señalado que y osteomielitis. La biopsia de la tumoración se hizo a cielo abierto. El informe histopatológico refierió la
exitencia de gránulos de azufre diagnósticos de actinomices. Se le dio tratamiento con clindamicina por
la solución salina empleada inhibe el crecimiento de los Actinomyces patógenos.47,48 vía IV durante 2 semanas, complementado con la vía oral por 6 meses. En la actualidad la infección se
halla controlada y la paciente tiene una evolución satisfactoria.
Tratamiento
El agente patógeno Actynomices es sensible a la penicilina, por lo que ésta es la droga
de elección. Se recomienda su prescripción por un lapso de 4 a 12 meses. En pacientes
alérgicos a este fármaco se ha de optar por la clindamicina, tetraciclina, eritromicina y
cloranfenicol por VI durante 2 a 6 semanas un tratamiento que se complementa con la
administración oral por 6 a 12 meses. A continuación se ilustran dos casos característicos:

42 Bassiri A.G., Girgis R.E., Theodore J., “Actinomyces odontolyticus Thoracopulmonary Infections. Two
Cases in Lung and Heart-Lung Transplant Recipients” Chest, 1996; 109:1109-43.
43 O’Sullivan R.A., Armstrong J.G., Rivers J.T., Mitchell L.A., “Pulmonary Actinomycosis Complicated by
Effusive Constrictive Pericarditis” Aust N Z J Med, 1991; 21:879–80.
44 Robinson J., Vaudry W., “Actinomycosis Presenting as Osteomielitis in the Pediatric Population” Ped Inf
Dis, 2005, 24: 365-369. Figura 40.2 Paciente masculino de 8 años de edad, que llegó con un cuadro clínico de 20 días de
45 Sung T., Han J., et al., “Thoracic Actinomycosis CT Features with Histopathologic Correlation” AJR, 2006: evolución caracterizado por tos húmeda vespertina intermitente, dolor en la región escapular izquierda
186:225-231. y expectoración mucopurulenta. En la auscultación se observó matidez y disminución del murmullo
46 Sung T., Han J., et al., “Thoracic Actinomycosis CT Features with Histopathologic Correlation” AJR, 2006:
vesicular en región escapular izquierda. La Rx PA de tórax oblicua anterior izquierda mostró una imagen
186:225-231.
47 Hotchi M., Schwartz J., “Characterization of Actinomycotic Granules by Architecture and Staining radiopaca, correspondiente a la proyección radiológica apical y posterior del lóbulo superior izquierdo,
Methods” Arch Pathol, 1972; 93:392–400. con pinzamiento de arcos costales. La reconstrucción tridimensional mostró ausencia de parénquima
48 Cheon J., Im J., et al., “Thoracic Actinomycosis: CT Findings” Radiology, 1998, 209:229-233. pulmonar sobre el vértice pulmonar izquierdo similar a una tumoración; sin embargo, la misma

1068 | Neumología Pediátrica 40.8 Actinomicosis torácica y pulmonar | 1069

 reconstrucción reveló vasos pulmonares en su interior. Con el diagnostico de probable tumoración se
practicó toracotomía de exploración en la que se encontró un proceso inflamatorio crónico y agudo
intenso en la mitad superior y posterior del lóbulo superior, por lo que se realizó lobectomía superior
izquierda. El estudio histopatológico informó la presencia de gránulos de azufre característicos de
actinomicosis. El tratamiento médico comprendió amoxicilina por 6 meses, que conllevó una evolución
satisfactoria. La última imagen corresponde a la radiografía de tórax de control. Radióloga Dra. Sara
Alejandra Solórzano Morales.

El aislamiento del actinomices constituye un reto, puesto que el material para el cultivo
se debe guardar en condiciones anaerobias y se ha de inocular rápidamente en el medio
apropiado, antes del inicio de cualquier terapia antimicrobiana.
Es muy importante formular de manera oportuna el diagnóstico de actinomicosis pul-
monar, pues aunque se trata de una enfermedad infrecuente y con índice de mortalidad
muy baja, suele confundirse con múltiples padecimientos como: neumonías, tuberculosis,
histoplasmosis e incluso tumoraciones pulmonares, que pueden motivar la toracotomias y
resecciones pulmonares, cuando en realidad es una enfermedad benigna y curable.

1070 | Neumología Pediátrica

41 Inmunología pediátrica.
Sistema inmunológico neonatal
DR. VÍCTOR MANUEL HERNÁNDEZ BAUTISTA, DRA. ANA GABRIELA HERRERA AGUIRRE

E
l sistema inmunológico del recién nacido cuenta ya con los órganos, tejidos y células
que determinarán su funcionalidad, plasticidad y eficiencia para defender al organis-
mo de las agresiones del medio ambiente, infecciones bacterianas, virales, parasitarias
o fúngicas, y que también le servirán para controlar los procesos patológicos inherentes a
su naturaleza humana. Por ejemplo, la detección y eliminación de células cancerosas, con
lo cual el ser humano preserva su vida y, por ende, la de su especie.1 Todo lo anterior puede
resumirse en tres funciones básicas: defensa del individuo, homeostasia y vigilancia.2
Una cualidad fundamental del sistema inmunológico (SI) es su capacidad para distin-
guir lo propio de lo extraño. Cuando el SI percibe de manera adecuada un estímulo da
inicio a una serie de procesos de activación y diferenciación celular que, generalmente,
culminan con la eliminación o limitación de los elementos infecciosos o cancerosos; este
proceso, a la vez, incluye la tolerancia a los antígenos propios, pues en caso contrario se
genera autoinmunidad.
La capacidad de respuesta del SI no es igual a lo largo de toda la vida del ser humano;
durante el primer año, pero sobre todo en el primer mes de vida, los procesos infecciosos
son más frecuentes en comparación con lo que ocurre en los organismos adultos, lo cual
parece indicar que los neonatos no tienen la capacidad de generar respuestas inmunoló-
gicas eficaces durante la etapa en la que aparecen las amenazas primarias. Incluso en oca-
siones se ha mencionado que el SI del neonato es “inmaduro”, con base en las diferencias
fenotípicas y funcionales que tiene en comparación con el SI del adulto.1
Una manera de identificar el funcionamiento normal y anormal del sistema inmunoló-
gico del neonato consiste en la observación de los cambios propios de los procesos relacio-
nados con una infección, especialmente con la sepsis, como uno de los modelos que con
mayor certeza evidencian la inmunodeficiencia fisiológica característica de este periodo.
Por lo anterior se considera que desde el punto de vista inmunológico, la etapa neonatal
tiene una especial importancia, ya que la principal causa de muerte en esta edad es precisa-

1 Cérbulo A., Ortiz F., Arredondo J., “La respuesta inmune celular del neonato” Perinatol Reprod Hum, 2000;
14:88-97.
2 González N., Saltigeral P., Macías M., Infectología neonatal. Mc Graw Hill, 2a edición, México, 2006,
capítulo 1, pp. 2-12.

41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1073

 mente la sepsis, tanto temprana como tardía, sobre todo en los países en vías de desarrollo
donde la incidencia de infección es de 2 a 8.6 por cada mil individuos nacidos vivos.3,4
Cada año mueren en el mundo aproximadamente cinco millones de pacientes en el
periodo neonatal; el 98% de estos fallecimientos ocurre en países en vías de desarrollo; la
mayoría de ellos por infección, prematurez y asfixia. Las infecciones neonatales ocasionan
alrededor de 1.6 millones de muertes neonatales, en su mayoría debido a sepsis y meningi-
tis. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, de 130 millones de bebés que nacen
cada año, cerca de 4 millones mueren. El 36% de estos decesos tiene relación directa con
procesos infecciosos.5,6 En América Latina la incidencia de sepsis neonatal varía de 3.5 a
8.9 por cien nacidos vivos.3
La sepsis de inicio temprano o perinatal afecta 1 a 2 de cada mil recién nacidos (RN) a
término y a 19 de cada mil prematuros con un peso menor de 1000 gramos. La sepsis tardía
o intrahospitalaria afecta del 2 al 5% de todos los recién nacidos hospitalizados y hasta un
15% de los RN que ingresan a la ucin por más de 48 horas. Los de menor edad gestacional
son los más afectados, puesto que padecen sepsis nosocomial del 25 al 50% de los niños
cuya gestación duró menos de 29 semanas y hasta 50 a 80% con menos de 25 semanas. Las
tasas de mortalidad en RN son aún muy altas pues varían de 30 a 50 por ciento.4,7
La incidencia de sepsis es inversamente proporcional tanto a la edad gestacional como
al peso al nacer. De los aproximadamente cuatro millones de recién nacidos en Estados
Unidos cada año, 6.8% tienen peso al nacer menor de 2 500 gramos. Aproximadamente
200 000 de esos RN pesan entre 1 500 y 2 500 gramos; 50,000 más tienen un peso menor de
1,500 gramos.8 A pesar de los avances en terapéutica antibiótica, de las medidas de soporte
y del conocimiento de los factores de riesgo de infección, la sepsis sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad en las unidades neonatales.
Inmunología del embarazo
El embrión humano es resultado de la fusión de un conjunto de genes que provienen tanto
de la madre como del padre, por lo tanto, con capacidad de expresar antígenos heredados
del padre los cuales son extraños para la madre. Si la madre los reconociera como ajenos,
iniciaría una respuesta de rechazo en su contra, lo cual sería fatal para el producto de la
concepción.
Por esta razón el embrión o feto es alogénicamente semi-idéntico sólo a su madre. Si
se tratara de un simple trasplante en el que los vasos sanguíneos arteriales y venosos de
estos dos seres estuviesen en continuidad, el feto sería rechazado rápidamente por el SI de
3 Coronell W., Pérez C., Guerrero C., “Sepsis neonatal” artículo de revisión. Revista de Enfermedades
Infecciosas en Pediatría, Colombia, 2009, vol. XXIII, núm. 90:57-68.
4 Khinchi Y., Kumar A., Yadav S., “Profile of Neonatal Sepsis” Journal of College of Medical Sciences-Nepal,
2010; vol. 6, Núm. 2:1-6.
5 Carrillo R., Sepsis, Academia Mexicana de Cirugía, Colección Memoria, Editorial Alfil, México, 2010, pp.
561-574.
6 Lawn J.E., Cousens S., Zupan J., “Lancet Neonatal Survival Steering Team: Four Million Neonatal Deaths:
When? Where? Why?” Lancet, 2005; 365:891-900.
7 Orfali J., “Sepsis neonatal. Nuevas estrategias terapéuticas” Revista Pediatría Electrónica, Chile, 2004, vol. 1,
No.1: 25-31.
8 Patrick C., Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Lippincott
Williams and Wilkins, Estados Unidos, 2001, capítulo 2, pp. 35-61.
1074 | Neumología Pediátrica
la madre. Pero un embarazo no es comparable a un trasplante quirúrgico, por lo que vale
la pena mencionar algunas de sus características para entender cómo se lleva a cabo este
proceso.9,10,11
Una vez que concluye la fecundación e inicia con éxito la división mitótica, se requiere
un periodo de seis días para que el producto de la concepción, rodeado por la zona pe-
lúcida, realice su trayecto a través de la trompa de Falopio y alcance el endometrio en la
forma de una masa celular embrionaria quística y autónoma, que se conoce con el nombre
de “blastocisto de preimplantación”. En la fase de blastocisto, se inicia la diferenciación del
tejido extraembrionario y el embrionario, con la separación del trofoectodermo, que dará
origen a la placenta, y de una masa celular interna que se convertirá en el feto. Las célu-
las del trofoectodermo infiltran el estroma endometrial para implantarse. Antes de la im-
plantación debe desprenderse la zona pelúcida. Al parecer se requiere que haya expresión
uterina brusca de citocina, llamada factor inhibidor de leucemia (LIF, leukemia inhibitory
factor) para la adhesión e implantación del blastocisto en el endometrio.
Otras citocinas secretadas por las células T y los macrófagos deciduales pueden facilitar
o impedir los procesos de implantación. Estudios in vitro muestran que la IL-1β inhibe la
fijación del blastocisto murino, pero a la vez aumenta el sobrecrecimiento del trofoblasto.
El interferón γ (IFN-γ) inhibe el crecimiento extremo del trofoblasto y origina cambios
degenerativos en estas células, lo cual sugiere que los procesos de implantación pueden ser
regulados por los tipos presentes de citocinas, así como de la forma en que se coordina su
secreción y su relativa abundancia en el desarrollo embrionario.10
La implantación del blastocisto está regulada por interacciones complejas de péptidos
y hormonas esteroideas que sincronizan la preparación del endometrio y el desarrollo del
embrión. La secreción de progesterona a cargo del cuerpo amarillo en el ovario constituye
un componente fundamental de estas interacciones, pero además es necesaria para el man-
tenimiento y el desarrollo decidual. Hacia el día uno posterior a la implantación, los tejidos
embrionarios secretan gonadotropina coriónica humana (HGC), sustancia que origina la
conversión del cuerpo amarillo ovárico del ciclo menstrual al cuerpo amarillo del emba-
razo secretor de progesterona, que se requerirá para su propia supervivencia. Además del
mantenimiento del endometrio del embarazo, comúnmente denominado decidua, la pro-
gesterona (primero de origen ovárico y después producida por la placenta en crecimiento)
puede desempeñar una función inmunosupresora significativa en la interfase materno-fetal.
Un mecanismo factible por medio del cual la progesterona puede contribuir al embarazo
es a través de sus propiedades reguladoras en la producción de citocinas.10
Al sexto día después de la fecundación, el blastocisto entra en contacto con el corion en-
dometrial; el trofoblasto que constituye la parte externa del blastocisto se diferencia y for-
ma una capa doble que está en contacto directo con el endometrio materno, con lo que da
lugar a un epitelio cúbico simple interno (citotrofoblasto) y a una capa externa constituida
por un sincicio (sinciciotrofoblasto), con pérdida de los límites intercelulares; ambas capas
9 Nemirovsky M., Homberg J., Fundamentos de Inmunología. Bases estructurales, fisiológicas y fisiopatológicas
de la respuesta inmune. Editorial Trillas, México 2003, capítulo 16; pp. 254-256.
10 Parslow T., Stites D., Terr A., Inmunología básica y clínica. Editorial El Manual Moderno, 10a edición,
México, 2002, capítulo 41; pp. 649-669.
11 Sen Gupta P., Clinical Immunology. Oxford University Press, India, 2003, 11: capítulo 79; pp. 854.
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1075
 están destinadas a diferenciarse en la placenta, y en la capa exterior de las membranas feta-
les, para formar el trofoblasto que es altamente invasor y se proyecta hacia el endometrio.
El trofoblasto invasor erosiona primero el interior del estroma endometrial y luego in-
vade las arteriolas endometriales hacia el día 12 de gestación; entonces sustituye al endote-
lio materno y al músculo liso vascular y establece la circulación uteroplacentaria dilatada
al máximo, recubierta por trofoblasto fetal. A pesar de que los leucocitos maternos están en
contacto continuo con estos tejidos fetales que ahora recubren los vasos maternos de la de-
cidua y de la placenta, estas estructuras continúan transportando nutrimentos y eliminan
los desechos del feto durante el resto del embarazo sin que se produzca rechazo o ataque
de parte del SI, ya sea del feto o de la madre.10
A medida que ocurre el desarrollo, aparecen protuberancias sinciciotrofoblásticas que
formarán las vellosidades coriales, donde hay fibroblastos y macrófagos. Hacia el final de la
tercera semana, estas estructuras contienen en su centro los vasos sanguíneos del embrión,
los cuales idealmente no entran en contacto directo con la sangre materna, aunque pueden
producirse rupturas vasculares, con lo cual es posible que haya intercambio de células san-
guíneas en ambos sentidos, de la madre al feto y de éste a su progenitora.9,10,11
En la parte materna las glándulas del endometrio se hipertrofian, adoptan una forma
tortuosa, se cargan de secreciones y se rodean de corion, en el seno del cual se produce
una reacción decidual (por acción de la progesterona sintetizada por el cuerpo amarillo
del ovario). Esta reacción se acentúa y da forma a una estructura histológica que recibe el
nombre de caduca.9
Durante la implantación, la decidua contiene múltiples linfocitos T y macrófagos. La
biología clásica de las células T se ha enfocado en las altamente adaptativas células Tαβ.
Aunque se encuentran en la decidua materna, el número de linfocitos T (LT) es bajo y
éstos tienden a emigrar del útero durante etapas tempranas del embarazo. Es notable la
afluencia de una clase relativamente nueva de LT en la decidua materna, los linfocitos Tγδ,
que pueden tener menor capacidad de generar respuestas inmunitarias adaptativas que los
Tαβ y se piensa que constituyen una línea celular más primitiva que éstos, se desconoce su
función, pero se cree que pueden evitar los efectos adversos de las infecciones virales en la
decidua materna.10
Aproximadamente 10% de las células estromales son LT y 20%, macrófagos, ambas
células son esenciales para las respuestas de rechazo. Se debe recordar que los macrófagos
son células presentadoras de antígenos (CPA) profesionales (junto con los LB y las células
dendríticas), que tienen la función de identificar, fagocitar y posteriormente exponer en su
superficie antígenos procedentes de los microorganismos, así como sustancias de desecho
de los tejidos, los cuales pueden ser reconocidos (a través de las moléculas del complejo
principal de histocompatibilidad [CPH], que son antígenos leucocitarios humanos [HLA],
y en unión con los receptores de LT [TCR]), por los linfocitos T, que se encargan de elimi-
narlos. Esto quiere decir que los macrófagos deciduales tienen la capacidad de presentar
antígenos a los LT deciduales a través de la molécula HLA-G. Sin embargo, la población
predominante en la decidua corresponde a los linfocitos citolíticos naturales (natural ki-
llers, [NK]) que constituyen el 45% de las células deciduales y que a diferencia de los LT,
tienen la capacidad de eliminar células infectadas y tumorales, sin que haya un reconoci-
miento o presentación previa.11
1076 | Neumología Pediátrica
Se ha identificado la expresión del factor de crecimiento epidérmico (EGF), dependien-
te de estrógenos, y de su receptor en el útero de ratones hembras, donde regula la angio-
genia y el crecimiento uterino. Se ha hallado el receptor de EGF en el blastocisto, antes de
la implantación, y en cultivos de embrión in vitro. El EGF estimula el desarrollo del blas-
tocisto, lo cual sugiere una interacción funcional ligando-receptor para los procesos del
EGF durante la preimplantación. En la placenta y decidua murinas, así como en líneas de
células placentarias humanas, se ha identificado la familia de citocinas del factor estimu-
lante de colonias (factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos [GM-CSF],
factor estimulante de colonias-1 [CSF-1] e interleucina 3 [IL-3]) y el receptor c-fms para
CSF-1. Estas citocinas modifican las propiedades de la membrana del blastocisto como
paso previo a su implantación.10
El trofoblasto secreta citocinas que sobre todo se han relacionado con fagocitos mo-
nonucleares, como CSF-1 y su receptor, c-fms, IL-13 y GM-CSF. De igual modo que los
macrófagos, el trofoblasto expresa grandes cantidades de receptor LIF y puede realizar
fagocitosis, participar en la formación del sincitio y expresar FcR, CD4 y CD14. Como
paso previo a la expresión de IL-10, el trofoblasto genera una señal en respuesta a TNFα,
IL-1, factor transformante del crecimiento β (TGFβ) e IL-6. Esto significa que el trofoblasto
podría representar parte de una red de tejidos similares a los macrófagos. Las células de
Hofbauer son similares a los macrófagos que se encuentran dentro de la porción fetal de
la placenta (vellosidades coriónicas) en el tejido estromático que rodea a los vasos fetales
de la parte central de las vellosidades. Aparecen rápidamente durante la gestación y pro-
bablemente sean de origen fetal. Es posible que en un momento temprano del embarazo
desempeñen una función importante en la dinámica del flujo dentro de las vellosidades
fetales; más adelante desempeñan una función activamente fagocítica.10
Previamente se había comentado que el trofoblasto expresa de manera constitutiva la
molécula de HLA clase I no clásica (HLA-G), la cual tiene una función decisiva como fac-
tor de supervivencia durante etapas tempranas del embarazo y se ha planteado que tiene
un papel de inmunorregulación o bloqueo. A diferencia de las moléculas clásicas de clase
I (A, B y C), HLA-G no es polimórfica y tiene un peso molecular bajo. En esta etapa no
hay expresión de moléculas de clase II, por lo que tampoco hay capacidad de estimular a
los linfocitos CD4+ maternos de manera directa, a diferencia de lo que ocurre en los tras-
plantes de órganos.10,11
Los trofoblastos que logran ingresar a la circulación materna, quedan expuestos a un
repertorio diverso de células inmunitarias, asimismo en los ganglios linfáticos y en el bazo,
por lo tanto es posible que estimulen la producción de anticuerpos anti-trofoblasto; de
hecho existen informes de que estos anticuerpos son removidos del sinciciotrofoblasto por
dilución ácida. En algunos otros informes, se comenta que estos anticuerpos pueden ser
encontrados en suero materno; hay evidencia de que han sido hallados el suero de mujeres
con embarazos patológicos, lo que podría contribuir a los óbitos fetales.
La secreción de la forma soluble de HLA-G a cargo del trofoblasto tiene una función
protectora en contra el ataque de células T citotóxicas o CD8+ maternas (por su unión di-
recta con el TCR de LT CD8+), por lo tanto bloquea la interacción del TCR con el complejo
CPH clase I/péptido. Además de proteger a los trofoblastos de las células T citotóxicas o
CD8+; también HLA-G los protege de las células citotocidas naturales.11
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1077
 En virtud de que el sinciciotrofoblasto carece de antígenos de las clases I y II, y el cito-
trofoblasto expresa HLA-G, cuando hay pérdida de la integridad del trofoblasto también
hay sensibilización materna a los antígenos paternos del feto. Entonces se producen anti-
cuerpos durante la primera etapa del embarazo y luego de un aborto, lo que indica que el
contacto no necesariamente ocurre al momento del parto. Esos anticuerpos se generan al-
rededor de la semana 28 de la gestación, y en embarazos posteriores aumentan su número;
esto se observa aproximadamente en 15% de las primíparas. Los anticuerpos pueden ser
tanto contra antígenos de clase I como de clase II, sin causar daño al feto.
Cuando la madre genera estos anticuerpos, también puede desarrollar inmunidad me-
diada por células, sin que sufra daño el feto, esto ocurre probablemente porque las células
T citotóxicas no atraviesan la barrera placentaria y no entran en contacto con el feto.10,11
Como se sabe la placenta es un órgano provisional que aparece después de la implantación
del embrión, y que produce proteínas y hormonas esteroideas para regular las actividades
fisiológicas del embarazo, además actúa también como pulmón, riñones, intestino e hí-
gado del feto, y como barrera antigénica entre la madre y el producto, lo cual implica que
tiene una función inmunitaria compleja. En la placenta, constituida por células del blas-
tocisto y del endometrio materno, no se establece ninguna continuidad vascular directa;
desempeña una triple función:
1. Alimentar al embrión, y más tarde al feto.
2. Secretar las hormonas necesarias para la evolución del embarazo.
3. Impedir que el sistema inmunitario de la madre genere una reacción
en contra de su hijo.9,10
Durante este periodo no hay paso de células, únicamente anticuerpos de tipo IgG atra-
viesan la barrera placentaria por un mecanismo activo de transcistosis.
Para que se establezca un embarazo normal el SI de la progenitora debe inducir una
respuesta tipo Th2 en la interfase madre-feto. De esta manera cualquier respuesta inmu-
nitaria puede producir anticuerpos maternos sin destruir la inmunidad celular que pueda
lesionar al trofoblasto. Los anticuerpos producidos no son nocivos, en realidad participan
en la implantación del trofoblasto y en la remodelación del endometrio materno.9
Durante el embarazo ocurren algunas modificaciones en la inmunidad materna, que es
importante considerar:
a) Disminuye el número y de la actividad de las células citocidas naturales (NK).
b) Aumenta la concentración del complemento sérico, especialmente al final del embarazo.
c) Disminuye la inmunidad celular, especialmente la mediada por los linfocitos Th1, y hay
ligera reducción de la síntesis de IL-2, IFNγ y TNFα.
d) Se acentúa la inmunidad humoral, y aumenta la síntesis de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10.
En síntesis es posible enumerar algunos factores que participan en la tolerancia mater-
no-fetal:
1. Algunos estudios realizados en animales en gestación han mostrado cierta tolerancia
a algunos microorganismos y a injertos alogénicos. Esta tolerancia se limita al sitio de
implantación del embrión.
1078 | Neumología Pediátrica
2. El espermatozoide no contiene CPH I, además se han identificado en el esperma facto-
res inmunosupresores.
Se ha comprobado que en el momento de la implantación del embrión:
a) El sinciciotrofoblasto y el citotrofoblasto del producto de la concepción, en contacto
directo con la sangre materna, no contienen antígenos CPH I y II.
b) En los humanos el citotrofoblasto es la única estructura del organismo que posee mo-
léculas HLA-G. Las células citocidas naturales poseen receptores que reconocen esas
moléculas, lo que induce que no tengan respuesta en contra de ellas.
c) La decidua adquiere funciones de facilitación o de destrucción. Las células citocidas
expresan un fenotipo no común CD16/CD56, pero su poder citotóxico es débil; de he-
cho constituyen el 80% de las células de tipo linfoide de la decidua materna y participan
en la defensa del feto ante la respuesta inmunitaria de la madre en contra los antígenos
de origen paterno. Como se expuso previamente, no hay células Th1 ni secreción local
de IL-2, de TNFα y de IFNγ. Por el contrario, la decidua cuenta con; macrófagos, LB y
células Th2, así con la secreción local de IL-4, IL-5, IL-10, TGFβ1 y LIF. Varias de estas
citocinas bloquean la inmunidad.
El TGF (factor transformante del crecimiento) , producido por el trofoblasto, desactiva
a los LT de la madre, que ocasionalmente pudieran pasar al feto. El trofoblasto además,
expresa un ligando para las moléculas FAS que se hallan en subpoblaciones de LT, con lo
que induce la apoptosis de estos linfocitos de origen materno.9,12
De manera adicional se ha informado que en sangre del cordón umbilical, se ha detec-
tado células T supresoras con capacidad de inhibir respuestas tanto de las células T como
de las B adultas, desde la semana ocho de la gestación. Por lo tanto, aun si las células T
citotóxicas llegan a la circulación fetal serán suprimidas por este tipo de células T.11
Factores sistémicos:
Ciertas hormonas poseen la propiedad de modificar la reactividad inmunitaria, tanto a
escala general como local. La HGC inhibe a los LT citotóxicos e induce a los LT supresores.
Asimismo, la progesterona parece tener una pronunciada acción de inactivación sobre los
LT, más aún, estas células poseen receptores para esta hormona.
Se ha constatado la síntesis de anticuerpos anti-HLA en 10 a 15% de las primíparas y
en 30% de multíparas. Resulta paradójico constatar que una respuesta humoral en contra
de los antígenos paternos parece tener correlación positiva con el éxito de un nuevo emba-
razo. Se cree que la presencia de esos anticuerpos no constituye una condición necesaria
para la gestación.
Sin duda, el factor más importante es la bien documentada carencia de antígenos en el
Complejo Principal de Histocompatibilidad (CPH) I y II sobre el trofoblasto velloso pla-
centario que protege al feto del ataque alogénico.9,10
Se concluye lo antes expuesto con cinco hipótesis:
1. El feto es “inmaduro” desde el punto de vista antigénico;
2. La placenta/trofoblasto forman una barrera física;
12 Rojas W., Anaya J., Aristizábal B., Cano L., Inmunología, Compendio de la 15ª edición de Inmunología de
Rojas. Corporación para investigaciones biológicas, 1ª edición, Colombia, 2010; pp. 210-212.
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1079
 3. El útero es un sitio inmunológicamente “privilegiado”;
4. El sistema inmunitario de la madre tienen tolerancia al feto;
5. La madre es inmunológicamente “incompetente”, aunque para algunos estudiosos,
más que un estado de “inmunosupresión”, el embarazo se caracteriza por cambios notables
en la “inmunorregulación”.9,10,11
Sistema inmunológico neonatal
De manera general es posible clasificar a los elementos que participan en la defensa del
hospedero ante una infección en dos grandes grupos:
a) Mecanismos inespecíficos o innatos;
b) Mecanismos específicos o adaptativos.
La respuesta inmunológica inespecífica o innata, es la primera que actúa, constituye
la primera línea de defensa con la que topa un microorganismo infeccioso, no necesaria-
mente depende del RN, como es el caso de la alimentación al seno materno, que aporta
inmunidad al neonato. Además, no tiene la capacidad de generar memoria.
Los elementos que la componen son tanto mecánicos como físicos, bioquímicos y
celulares, que, como todos los elementos del SI son sinérgicos.2,12,13 Estos componentes
corresponden a las barreras epiteliales, los fagocitos y al sistema del complemento, princi-
palmente. Las barreras físicas que impiden el paso de microorganismos nocivos hacia las
estructuras internas son: la piel, la capa de moco que cubre las vías respiratorias, digestivas,
urinarias, etc., y la capa ciliar de algunas de ellas, que atrapa y expulsa hacia el exterior un
gran número de microorganismos lesivos.
La motilidad ciliar y la motilidad del tubo digestivo constituyen barreras mecánicas
que protegen áreas que por su extensión son sumamente vulnerables a infecciones, como
lo es la superficie del tubo digestivo.2,14 Ciertas secreciones constituyen algunas de las ba-
rreras bioquímicas con acción germicida, como el ácido del estómago y las pancreatobi-
liares. Su función consiste en reducir la carga de microorganismos viables que llegan al
intestino, que es el mayor órgano inmunitario del organismo, por ello es comprensible su
importancia en los mecanismos de defensa del RN.2,15 Otras secreciones como la lisozi-
ma de las lágrimas, así como los ácidos grasos de la superficie de la piel, como la vérnix
caseosa, la espermina del semen, el moco de los epitelios ciliares, compuesto por mucina,
glicoproteínas, inmunoglobulinas, glucolípidos y albúmina, el glucocáliz de las vellosida-
des intestinales y la flora comensal en el intestino y la vagina, que compiten eficientemente
contra un gran número de patógenos, son ejemplos claros de inmunoelementos inespecí-
ficos de tipo bioquímico.
También entre los factores innatos humorales (que se secretan hacia el moco) está la lac-
toferrina, a la cual se le atribuyen actividades bacteriostáticas, antimicóticas y antivirales.2,14
Los reactantes de fase aguda y el sistema del complemento constituyen algunos sistemas
bioquímicos inespecíficos más elaborados. La proteína C reactiva pertenece a los reactan-
13 Turvey S., Broide D., “Chapter 2: Innate Immunity” J Allergy Clin Immunol, 2010 February; 125 (2 Suppl
2): S24-S32, pp.1-17.
14 Neu J., Bernstein H., “Update in Host Defense and Immunonutrients” Clin Perinatol, 2002; 29(1):41-64.
15 Insoft R.M., Sanderson I.R., Walker W.A., “Development of Immune Function in the Intestine and its Role
in Neonatal Disease” Pediatr Clin North Am, 1996; 43(2):555-571.
1080 | Neumología Pediátrica
tes de fase aguda mejor conocidos; aumenta rápidamente en los procesos infecciosos, y su
unión a las bacterias facilita que éstas sean opsonizadas y fagocitadas mediante la activa-
ción del sistema de complemento. Este sistema es un complejo bioquímico formado por
más de 20 proteínas, entre ellas glucoproteínas circulantes, receptores para unión a células
y moléculas reguladoras, fundamentales para controlar las vías de activación y evitar el
daño a los tejidos. Estas proteínas tienden a existir como precursores inertes en el plasma
y por medio de tres vías diferentes. El sistema del complemento puede ser activado, ya
sea de manera directa o indirecta por los propios microorganismo a través de procesos
denominados vía alterna y vía de las lectinas, o bien, por elementos específicos como los
anticuerpos que actúa por la vía clásica. Tiene por sí mismo (el sistema del complemento)
una función lítica sobre las membranas celulares de muchas bacterias, ya que produce re-
acciones que atraen fagocitos al sitio de la infección, quimiotaxis, y opsoniza las bacterias
para facilitar su fagocitosis; además amplifica la reacción inmunitaria y contribuye a pro-
ducir vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar local para facilitar la llegada
de nuevos y más numerosos inmunoelementos al sitio donde se genera la reacción.2,9,12,16
La médula ósea liberan hacia la circulación células fagocíticas, que son atraídas al sitio
de infección por factores quimiotácticos (citocinas), como C5a del complemento e inician
el proceso de contacto con el endotelio inflamado por medio de mecanismos de adheren-
cia, que incluyen moléculas como L-selectina, β-integrina y el determinante celular CD11b
(receptor para C3bi). La interacción entre la L-selectina del neutrófilo y los ligandos espe-
cíficos del endotelio (incluyendo la P-selectina) inducen el fenómeno de “rodamiento” del
neutrófilo sobre el endotelio. La liberación de la L-selectina y la expresión en la superficie
del CD11b da como resultado una firme adherencia de los neutrófilos al endotelio.2,17,18 Ya
unidos, se inicia el proceso de migración transendotelial de los neutrófilos mediante las
células de unión hasta alcanzar el espacio extravascular. Una vez que los neutrófilos llegan
a dicho espacio, mediante diapédesis, son atraídos por agentes quimiotácticos como la
interleucina 8 (IL-8), que es elaborada por las células ubicadas en el sitio de infección, y
se dirigen al foco de ésta. Ahí se adhieren a los microorganismos, especialmente a los que
han sido opsonizados previamente, por ejemplo por la fracción C3b del complemento,
por inmunoglobulinas o fibronectina. Después de que se adhieren a los microorganismos
por medio de receptores como el CD11b, los engloban por medio de los seudópodos y los
internalizan hasta formar una partícula intracelular llamada fagosoma, a la cual se fusio-
nan los lisosomas para destruir al microorganismo fagocitado por acidificación, acción de
enzimas catiónicas, defensinas, lactoferrina y mecanismos dependientes de oxígeno (anión
superóxido, radical hidroxilo, peróxido de hidrógeno y oxígeno libre).
Una vez que matan y degradan a los agentes patógenos, los neutrófilos inician un pro-
ceso de apoptosis, luego los retiran de este sitio los macrófagos.2,18,19
16 Roitt I., Inmunología. Fundamentos. Editorial Médica Panamericana, séptima edición, Buenos Aires,
Argentina, 1994, capítulo 13; pp. 254.
17 Corado J., “Células dendríticas, respuesta inmunitaria y señales de peligro” Gaceta Médica de Caracas,
2011; pp. 1-17.
18 Koenig J.M., Poder M.C., “Neonatal Neutrophils: The Good, the Bad and the Ugly” Clin Perinatol, 2004;
31(1):39-51.
19 Male D., Roitt I.Y., “Adaptive and Innate Immunity,” en: Roitt I., Brostoff J., Male D., Immunology. London.
Churchill Livingstone, 1989; 1.1-1.9.
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1081
 Por otra parte, la respuesta inmunitaria, específica o adaptativa, tiene la misión de re-
conocer antígenos y establecer una respuesta apropiada para eliminar la fuente de ese an-
tígeno (Ag) en particular.
Los patógenos poseen una gran multiplicidad de ciclos vitales, por ello el organismo
debe montar respuestas inmunitarias eficientes en contra de cada uno de ellos. Hay mi-
croorganismos esencialmente intracelulares que ponen de manifiesto alguno de sus Ags
en la superficie de la célula afectada; precisamente se genera en contra ellos una respuesta
de tipo celular; en tanto que los anticuerpos montarán una respuesta de tipo humoral en
contra los Ags reconocidos que se hallan en el espacio extracelular.2,16,20
Respecto a la inmunidad humoral, la estructura de las inmunoglobulinas o anticuer-
pos (Ig/Ac) posee dos porciones principales: la primera es una fracción variable o Fab, la
cual identifica y se une a un Ag específico; la segunda es la fracción cristalizable o Fc, que
interactúa con el sistema del complemento y con diferentes células del SI que poseen recep-
tores Fc (RFc), como los polimorfonucleares, mononucleares e incluso las linfocitos T cito-
tóxicos, un fenómeno que se conoce como citotoxicidad mediada por Acs o ADCC).2,21,22
Los linfocitos B producen inmunoglobulinas, y una vez estimulados, las diferencian en
células plasmáticas productoras de anticuerpos, del tipo IgM en las respuestas primarias, y
del tipo IgG en las respuestas secundarias. La unión de los Ac con algunas toxinas las neu-
traliza; su unión con un virus reduce la capacidad de adherencia de éstos microorganis-
mos a las células del hospedero y, por tanto, la posibilidad de que generen una infección.2,23
En la respuesta mediada por células son esenciales las células T, que reaccionan ante
Ag originados en el interior de la célula. Existen dos clases de estas células, en relación al
determinante celular que poseen: las CD8, que reconocen fragmentos de Ag unidos a mo-
léculas del tipo I del complejo principal de histocompatibilidad (CPH-I), y tienen la capa-
cidad de reconocer y destruir células infectadas por los virus, y las CD4, que reconocen Ag
unidos a moléculas CPH-II y desempeñan una variedad de funciones en la organización
y control de diferentes respuestas inmunitarias. Por ejemplo, reconocen fragmentos de Ag
ligado a CPH-II en la superficie de una célula de la familia de los monocitos/macrófagos,
conocida como célula presentadora de Ag (CPA); además pueden liberar citocinas que
activan al macrófago para que destruya a los patógenos intracelulares; si reconocen un
complejo Ag/CPH en una célula B, la activan para que se divida y diferencie, para que de
esta manera coopere con la producción de Ac, entre las diversas funciones que realiza.2,12,16
Se deduce que el SI está constituido por componentes humorales (complemento, Ac,
citocinas y defensinas, entre otros) y componentes celulares (como linfocitos, monocitos y
células dendríticas, etc.), los cuales se relacionan y llevan a cabo funciones de reglamenta-
ción de manera coordinada. Debido a la variedad y especificidad de cada uno de los facto-
res participantes, la interacción entre los componentes del SI resulta altamente compleja.
20 Playfair J.H., “Principles of Immunity to Infection,” en: Brostoff J., Scanding G.K., Male D., Roitt I.M.,
Clinical Immunology. London; Lippincott, 1991: 22.1-22.10.
21 Bernier G.M., “Anticuerpos e inmunoglobulinas: estructura y función,” en: Bellanti, J.A. Inmunología.
México, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, 1986; 98-116.
22 Rook G., “Cell Mediated Immune Responses,” en: Roitt I., Brostoff J., Male D., Immunology. London.
Churchill Livingstone; 1989: 9-12.
23 Herscowitz H.B., “Inmunofisiología: función celular e interacciones celulares en la formación de
anticuerpos,” en: Bellanti, J.A., Inmunología. México, Mc Graw- Hill Interamericana, 1986: 129-176.
1082 | Neumología Pediátrica
La inmunidad celular y humoral de los RN neonatos no está completamente desarro-
llada (la actividad fagocítica, la síntesis de las Ig, la actividad del complemento o la función
de los linfocitos), por lo que son más propensos a desarrollar padecer infecciones, además
amén de que durante el periodo intrauterino no existe hay estímulos inmunológico signi-
ficativos que activen reacciones inmunitarias preventivas.1
No se sabe con certeza si el número de células presentes influye de alguna manera sobre
en la progresión y la calidad de la respuesta inmunológica que se generará, pero según
parece, que la aparición de la leucocitosis fisiológica del en el neonato indica que la evo-
lución de la respuesta inmunológica, poco enérgica o limitada, no se debe a los aspectos
limitantes cuantitativos, pareciera más bien que el defecto condicionante de la respuesta
del neonato, tiene que ver con las características funcionales de las células.1
Un aspecto relevante de la inmunidad celular neonatal es el hecho de que tanto en
modelos murinos como en humanos, predomina el subtipo Th2 sobre Th1, esto tiene un
importante efecto sobre la producción de IL-2, la cual se encuentra disminuida, lo que ex-
plica la limitada respuesta medular en procesos infecciosos caracterizados por citopenias.2
Se ha encontrado que las células neonatales tienen menos capacidad de sintetizar IFNγ
en respuesta a IL-12, a diferencia de lo que sucede en los adultos. Probablemente la IL-12
no pueda inducir la expresión de IFNγ debido a defectos en el receptor para IL-12. IFNγ
induce la expresión de moléculas de clase II, aumenta el potencial citotóxico, incrementa el
estallido respiratorio y apoya la aparición de respuestas celulares (tipo Th1) para controlar
infecciones virales.
Asimismo, se ha observado que en los neonatos es menor la expresión de los marcado-
res en las superficies celulares; por ejemplo, la expresión del ligando para CD40 (CD40L o
CD154) en la superficie del LT, lo cual es importante, ya que los LB realizan el cambio de
isotipo de IgM a IgA, IgG e IgE, de manera dependiente del CD154 (LT) con CD40 (LB).
También es menor la expresión de los receptores para IL-4, IL-2 y TNFα, y mayor propor-
ción de células con fenotipo leve CD45RA+.
La capacidad fagocítica del SI en el neonato es menor, lo cual se aúna a un fenotipo in-
maduro de las CPA, estas características condicionan respuestas inmunológicas limitadas
en calidad y cantidad. Las células dendríticas tienen un fenotipo inmaduro, debido a la au-
sencia de CD80 y CD86, entre otros marcadores.1 Los recién nacidos también tiene menor
actividad citotóxica, y se ha observado que en ellos es menor la proporción de los linfocitos
que expresan perforina, asimismo su respuesta de proliferación celular, en respuesta a estí-
mulos alogénicos secundarios y ante superantígenos, es insuficiente.
A partir de la semana 24 de la gestación, empieza a generarse la diversidad del reperto-
rio inmunológico, que resulta limitada a expensas de CDR3. Se ha encontrado que cuando
se aplican células neonatales como fuente de células para trasplante de médula ósea, se
reduce la incidencia de la enfermedad de injerto contra receptor, además se observa una
mayor susceptibilidad, en comparación con las células del adulto, a la “tolerancia inmuno-
lógica”.1
En lo que atañe al sistema de defensa humoral, se ha de hacer una revisión del proceso
de transferencia materna de Ac, que es determinante para la defensa inmunológica del
recién nacido y del lactante, durante los primeros 6 a 8 meses de vida extrauterina, este
periodo debe sincronizarse con su propia capacidad de síntesis de Ig, un comportamiento
que determinará la relación futura con Ag de tipo infeccioso.
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1083
 Ontogenia de las inmunoglobulinas
Alrededor de la semana ocho de la gestación es posible detectar células pre-B en el hígado
humano fetal, y en la médula ósea del feto hacia la semana 13. En las semanas 18 a 22, se
pueden detectar células pro-B o pre-B en hígado, pulmón y riñón.
En la etapa media del embarazo, la médula ósea constituye el sitio principal donde se
generan las células pre-B; después de la semana 30 de gestación esto sólo ocurre en la mé-
dula ósea. A partir de la décima semana de vida intrauterina, inicia la síntesis fetal de IgM,
aunque sea en incipiente, pero empieza a incrementarse a partir de la duodécima semana
de gestación. Hacia la semana 16, las células B procedentes de la médula ósea expresan Ig
de superficie de todos los isotipos. Desde la semana 20 del embarazo, las IgG de origen
materno inician su paso trasplacentario hacia el producto, aunque hay informes de que ya
en la semana 17, es posible hallarlas en la circulación. En la semana 30 los RN alcanzan la
mitad de la concentración que tendrán a término, y para la semana 33 alcanzan concentra-
ciones similares a las maternas.24
Durante la etapa neonatal las concentraciones de IgM equivalen al 10% de las del adul-
to, cuando superan este porcentaje se puede suponer que el niño padece una infección
congénita, como Sífilis o toxoplasmosis; la IgM aumenta rápidamente después del primer
mes de vida, en respuesta a la colonización intestinal y otros estímulos antigénicos. Hacia
el año de edad las concentraciones son aproximadamente el 60% de las de los adultos. Por
el contrario la concentración de IgG al nacimiento corresponde a un 110% de la del adulto
normal, aproximadamente 1 200 a 1 300 mg/dL. Este fenómeno se debe a la transferencia
constante de IgG de la madre al feto. Al año de edad, esta concentración es aproximada-
mente el 60% de la del adulto.24
En prematuros las concentraciones son menores, y alcanzan un nadir a los tres meses
de edad, aproximadamente. Se han informado valores de 82 mg/dl para RN entre 25 y 28
SDG y 104mg/dl para RN de 29 a 32 SDG.
La IgG es el isotipo de Ig predominante en todas las edades, y comprende cuatro sub-
clases (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Todas ellas, excepto IgG4, pueden activar la vía clásica
del complemento.24
Conforme el individuo crece, las concentraciones de IgG materna disminuyen en forma
progresiva entre el tercero al sexto meses de vida extrauterina, en pocos sujetos hasta los
18 meses. Por ello este periodo es crítico para el lactante, ya que dependerá únicamente de
su propia capacidad de síntesis de IgG. Las concentraciones de IgG se equiparan a las del
adulto, hacia los 4 a 5 años de vida, aunque hay informes de que las subclases IgG3 e IgG1
alcanzan los niveles adultos a los 8 años de edad y las subclases IgG2 e IgG4, lo hacen hasta
los 10 o 12 años de edad. Esto tiene relación con la menor capacidad de respuesta frente a
antígenos bacterianos polisacáridos, que predominantemente depende de IgG2.24
En la lactancia la madre transfiere a través del calostro de 5 a 6 gramos de IgA en las
primeras 24 horas, y en la leche, de 1 a 2 gramos diarios. La IgA protege al lactante no
sólo en contra de las infecciones digestivas sino también respiratorias y urinarias. La ali-
24 Lewis D., Tu W., “The Physiologic Immunodeficiency of Immaturity,” en Stiehm E.R., Ochs H.D,
Winkelstein J.A., Editores, Immunologic Disorders in Infants and Children. Philadelphia: Elsevier Saunders
Company, 5a edición, 2004, capítulo 22, pp. 687-741.
1084 | Neumología Pediátrica
mentación al seno materno además brinda protección en contra de la posible aparición de
enfermedades alérgicas.12
El calostro tiene un gran contenido de linfocitos, PMN y monocitos. La leche humana
es muy rica en lactoferrina, una glucoproteína ligadora de hierro, que compite ávidamente
por radicales de este metal, arrebatándoselos a las bacterias patógenas. También la leche
materna es rica en lisozima, 300 veces más que la leche de vaca, que no se halla en el intes-
tino del niño durante los primeros meses, y que posee gran actividad bactericida.2,12
Evolución de la inmunidad celular
Desde etapas tempranas de la gestación (aproximadamente desde la semana 12.5) es posi-
ble detectar células T circulantes. En la semana 14, se identifican células T CD4+ y CD8+
en el hígado fetal y en el bazo; las células T CD4+ también se detectan en los ganglios linfá-
ticos, lo que refleja la migración del linaje de células T maduras del timo. El porcentaje de
células T en la circulación fetal o del prematuro, se incrementa de manera gradual durante
el segundo y tercer trimestre del embarazo, luego hay una disminución gradual hasta que
el organismo infantil alcanza las concentraciones del adulto. El radio de células T CD4+
a CD8+ en la circulación es alto (aproximadamente 3.5) durante la vida fetal y disminuye
gradualmente con la edad. La expresión de αβTCR, CD3, CD4, CD5, CD8 y CD28 en el
feto y en el neonato son similares a las de las células T de los adultos.24
Prácticamente todas las células T periféricas fetales y neonatales expresan la molécula
CD38, la cual también se encuentra en la mayoría de los timocitos, esto permite deducir
que las células T periféricas en el feto y en el neonato constituyen una población inma-
dura transicional. En estudios in vitro se ha observado que las células neonatales T CD4+
pierden su capacidad de expresar CD38 con IL-7 durante 10 días, lo que indica que esta
citocina promueve la maduración, independientemente del acoplamiento del complejo αβ-
TCR/CD3. Una fracción importante de células T en el bazo fetal entre las semanas 14 y 20
de gestación corresponde a CD38.24
En los fetos de cuatro a siete semanas, en prematuros (22 a 30 semanas de gestación) y
en los neonatos nacidos a término, las células T circulantes expresan predominantemente
un fenotipo de superficie CD45RAaltoCD45R0bajo, que también se encuentra en células T
antigénicamente vírgenes de los adultos. Aproximadamente 30% de las células T circulan-
tes de los neonatos de término son CD45RAbajoCD45R0bajo, un fenotipo raro o ausente en
las células T circulantes adultas. Por ello se colige que se trata de células inmaduras seme-
jantes a timocitos, más que de células vírgenes.24
Algunos estudios han mostrado que hacia el final de la gestación tanto los neonatos
sanos como los fetos carecen de células T circulantes CD45R0alto, en virtud de que han te-
nido poca exposición a Ag extraños. La expresión de otros marcadores de superficie como
CD29, células T CD8+ (que carecen de inmunoglobulina citocida semejante a receptores
[KIR]) y CD11b es consistente con las poblaciones antigénicamente vírgenes predominan-
tes en el neonato sano.
Conforme aumenta la edad, el neonato tiene mayor exposición a los Ag; la expresión
posterior del fenotipo CD45R0alto se debe a que se ha acumulado dicha exposición, así
como a la activación de células T, que también dan lugar a que se produzcan células T con
memoria.1,2,24
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1085
 En el neonato se halla reducida la función de las células dendríticas circulantes (estas
células son muy importantes para la activación antigénica de las células T humanas como
respuesta a los antígenos), lo que compromete la presentación de proteínas solubles a un
mayor número de aloantígenos, que son presentados de manera eficaz por monocitos y
células dendríticas.24
Asimismo, durante la etapa fetal y neonatal es menor la citotoxicidad mediada por cé-
lulas T, la participación de las células T en las reacciones de hipersensibilidad retardada, así
como la diferenciación de las células B, ya que ésta requiere del apoyo de los linfocitos T. En
el organismo neonatal también se halla reducida la producción de citocinas. Hacia el año
de edad se incrementa la capacidad de los linfocitos periféricos para producir IFN-γ, IL-4 e
IL-10. La disminución de la expresión en la superficie de una familia de ligandos del factor
de necrosis tumoral (TNF), sobre todo el ligando CD40, contribuye a estas deficiencias.24
No hay transferencia materna de inmunidad celular específica hacia el feto, por ello ésta
funcionara de manera normal con el paso del tiempo.
Sepsis y sistema inmunitario neonatal
La mortalidad neonatal por sepsis se relaciona definitivamente con las características de
“inmunodeficiencia transitoria” que se prevalece en este periodo de la vida, ya que práctica-
mente todas las líneas del sistema inmunitario se encuentran reducidas, tanto en cantidad
como en calidad. Además, se hallan alteradas en forma secundaria las barreras naturales,
entre muchas otras variables, las cuales son parte muy relevante del sistema inmunológico
innato, por la monitorización invasora y las técnicas terapéuticas que se utilizan en las uni-
dades de cuidados intensivos neonatales, tales como: intubación endotraqueal, catéteres,
nutrición parenteral prolongada, ayuno prolongado, antibióticos de amplio espectro; las
malformaciones congénitas mayores constituyen otro factor de riesgo para el neonato.5,8
También se hay factores de riesgo que tienen repercusiones directas en el sistema de
defensa del neonato, los cuales son atribuibles a la madre, como ruptura prematura de
membranas, sobre todo si es mayor a 24 horas, corioamnioitis, fiebre materna, parto pro-
longado con asfixia perinatal, o bien, los inherentes al propio recién nacido, como el peso
bajo para la edad gestacional y la desnutrición in útero, así como factores ambientales,
entre ellos condiciones insalubres durante el nacimiento.2,4,25
Factores de riesgo3,7
a) Deficiencias inmunitarias cuantitativas y cualitativas.
b) Síntesis retardada de IgM por debajo de la semana 30 de gestación.
c) Dependencia de IgG maternas.
d) La transferencia materno-placentaria de IgG al feto es mayor en la semana 32 de la
gestación.
e) La IgA secretora se halla muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema
gastrointestinal. Además las barreras físicas naturales son inmaduras, especialmente
piel, cordón umbilical, pulmón e intestino.
25 Coto G., Ibáñez A., “Protocolo diagnóstico-terapéutico de la sepsis neonatal” Boletín de la Sociedad de
Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León, 2006; 46 (Supl.1): 125-134.
1086 | Neumología Pediátrica
f) La actividad de la vía alterna del complemento (C3) se encuentra disminuida, por lo
que hay deficiencia en la opsonización de los gérmenes con cápsula polisacárida.
g) Disminución de la fibronectina (50% en comparación con las concentraciones del adulto).
h) En cuanto a la función de las células fagocíticas (PMN y monocitos) hay un rápido ago-
tamiento de los depósitos de neutrófilos en la médula, sobre todo en su forma madura,
ya que cuando hay exposición a un agente infeccioso, estos neutrófilos tienen menor
capacidad de adherencia, migración, quimiotaxis y fagocitosis y, por lo tanto, menor
capacidad bactericida.
i) La inmunidad mediada por linfocitos T ayudantes y citotóxicos está alterada, además la
memoria inmunológica es deficiente.
j) También es menor la hipersensibilidad retardada.
k) Es posible que se halle disminuida la diferenciación de células B.
l) La capacidad de remoción de Ag del sistema reticuloendotelial está disminuida.
Prematurez
Las alteraciones inmunitarias tienen estrecha relación con la edad gestacional; mientras
más prematuro sea el neonato, mayor será su inmadurez inmunológica y el riesgo de que
sufra una infección. La transferencia placentaria materna de IgG al feto ocurre sobre todo
a las 32 semanas del embarazo . Por lo tanto el recién nacido depende de Ac maternos
que adquiere de manera pasiva por vía trasplacentaria desde la semana 24 a la 26. En los
neonatos prematuros son significativamente menores las concentraciones de IgG en com-
paración con los nacidos a término.3
Infección intraamniótica
Afecta tanto los tejidos maternos (decidua, miometrio) como a los de origen fetal (mem-
branas amnióticas y coriónicas, líquido amniótico, cordón umbilical y placenta). La co-
rioamnioitis afecta a 50% de los prematuros que nacen antes de la semana 30. Existe re-
lación entre infección intraamniótica, ruptura de membranas y parto antes de término.3
También hay factores de riesgo perinatales asociados a la madre, como una posible
patología: diabetes, drogadicción, enfermedades autoinmunitarias, de transmisión sexual,
infección de vías urinarias, insuficiencia cervical, ruptura prolongada de membranas y co-
rioamnioitis.5
Hasta este punto se han descrito algunas de las características del SI neonatal, así como
los factores de riesgo que lo hacen más propenso a padecer sepsis. No obstante de manera
complementaria es importante precisar claras algunas definiciones:
Sepsis neonatal. Se define como el conjunto de síntomas clínicos que caracterizan una in-
fección sistémica; se confirma cuando se aíslan en hemocultivos o cultivo de líquido
cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos o virus, en los primeros 28 días de vida. El
cuadro clínico se caracteriza por signos sumamente sutiles, que el pediatra debe saber
analizar para diferenciar los trastornos inherentes a las poblaciones pediátrica y adulta,
de los que afectan a los neonatos.3,25
Síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF). Es una condición subclínica que sobre
todo se ha detectado en madres con inicio de trabajo de parto y membranas íntegras;
se observa también en productos nacidos antes de término en cuya gestación hubo
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1087
 ruptura prematura de membranas. Este tipo de respuesta se observa en el feto y en el
recién nacido menor de 72 horas, es diferente al SRIS del paciente adulto y pediátrico, y
se manifiesta al menos por dos de los siguientes signos:3
t
Taquipnea (FR>60rpm) además de quejido, desaturación o retracción.
t
Inestabilidad térmica <36 o > de 37.9°C.
t
Llenado capilar >3 segundos.
t
Leucopenia o leucocitosis <4,000/mm3 o > 34,000/mm3.
t
PCR> 10 mg/dL.
t
IL-6 o IL-8> de 70 pg/ml.
t
Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) positiva.
Además sufren neutrofilia, tienen un alto número de glóbulos rojos nucleados y eleva-
das concentraciones de factor estimulante de colonias de granulocitos. El procedimiento
para determinar si un feto padece SRIF comprende el análisis del cordón umbilical, si se
halla inflamado, así como la vasculitis coriónica; éstos son los hallazgos histopatológicos
más importantes. Los recién nacidos con SRIF tienen mayor riesgo de de padecer displasia
broncopulmonar y parálisis cerebral.
Los órganos afectados por el SRIF son: sistema hematopoyético, sistema suprarrenal,
corazón, cerebro, aparato respiratorio y piel.3
Sepsis intensa. Conlleva hipotensión o disfunción de un órgano.
Choque séptico. Sepsis circulatoria intensa, que se caracteriza por la falta de respuesta
a los líquidos de reanimación, por lo que en estos pacientes está indicado el soporte
inotrópico.
Síndrome de falla multiorgánica. Insuficiencia de dos o más sistemas orgánicos que no
pueden mantener en forma espontánea su actividad.
La sepsis neonatal se clasifica de acuerdo a parámetros clínicos y de laboratorio en:3
t
Sepsis primaria, sin que se observe un foco de infección.
t
Sepsis secundaria. Infección por un microorganismo que se encuentra en un sitio
primario identificado.
t
Sepsis neonatal temprana. Se manifiesta en las primeras 72 horas de vida, refleja
transmisión vertical; p.ej., infección por Streptococcus agalactie o del grupo B.
t
Sepsis neonatal tardía. Aparece después de las primeras 72 horas de vida; refleja
transmisión horizontal comunitaria o intrahospitalaria (por ej. IVU nosocomial).
t
Bacteremia/infección. Proceso patológico caracterizado por la invasión de tejidos o
fluidos normalmente estériles por microorganismos potencialmente patógenos.
t
Sepsis probada. Por medio de un cultivo positivo y/o reacción en cadena de la
polimerasa (RCP) positiva, cuando hay signos clínicos de infección.
t
Sepsis probable. Signos y síntomas de infección con al menos dos resultados de
laboratorio anormales, aún cuando los cultivos han sido negativos.
t
Sepsis posible. Signos y/o síntomas de infección con proteína C reactiva (PCR) o
IL-6/IL-8 elevados aun cuando los cultivos han sido negativos.
t
Sepsis descartada. Sin síntomas ni signos de infección y con resultados de
laboratorio anormales.
1088 | Neumología Pediátrica
t
Sepsis nosocomial. Infección que ocurre en las 48 horas posteriores al ingreso a
la UCIN, cuando no hay antecedentes de infección al ingreso. El cultivo o RCP e
positivo, y hay indicadores clínicos de infección.3
Proceso inflamatorio
La etapa neonatal se caracteriza por una respuesta peculiar ante estímulos de diversa ín-
dole que generan inflamación. Además de la inmunodeficiencia el recién nacido tiene la
posibilidad de sufrir inflamación, así como deficiencia en sus mecanismos de regulación.
Por ende en este periodo hay gran riesgo de que el neonato sufra sepsis que dé lugar a una
respuesta inflamatoria sistémica. De manera posterior al estímulo infeccioso grave puede
sobrevenir lo que se conoce como “disonancia inmunológica”, punto en el cual, las cito-
cinas proinflamatorias predominan sobre las antiinflamatorias, lo que ocasiona que el SI
tenga estado de inflamación crónica difícil de revertir.
Es importante considerar que el efecto clínico de las citocinas proinflamatorias, como
IL-1, TNFα, e IL-6, no es tan evidente como sucede a otras edades, tanto en la pediátrica
como en la edad adulta, de ahí que la respuesta sea paradójica, ya que conjuga lo catastró-
fico del evento biológico con su presentación clínica leve.7
Fisiología de la inflamación
El proceso inflamatorio constituye una respuesta rápida, humoral y celular amplificada.
Las citocinas son los mensajeros fisiológicos de la respuesta inflamatoria; son pequeñas
moléculas proteicas o glicoproteicas que tienen como función fundamental contribuir a
trasmitir información de una célula a otra. Se unen a receptores específicos de sus células
blanco, y dan lugar a modificaciones que propician la síntesis y liberación de mediadores
secundarios. En el proceso séptico inducen la liberación de óxido nítrico (NO) y metabolitos
del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos). Ejercen su efecto sobre todo en
las células que rodean a la efectora. Las principales citocinas proinflamatorias son: factor
de necrosis tumoral (TNF-α), interleucinas (IL-1b, IL-6 e IL-8) e interferones. La infección
constituye el mayor estímulo para la liberación de citocinas, especialmente por la acción de
moléculas bacterianas como la endotoxina (LPS), que es reconocida por células del sistema
inmunitario innato, específicamente (Toll-Like Receptor) TLR-2 y TLR-4.7
Los polimorfonucleares, los monocitos-macrófagos y las células endoteliales son los
efectores celulares de la respuesta inflamatoria. La activación leucocitaria propicia su agre-
gación en la microcirculación con liberación de mediadores inflamatorios. Las células en-
doteliales expuestas a este medio de factores humorales y leucocitarios también se activan
y dan inicio a la expresión de diversas moléculas de adhesión y receptores en su superficie,
que favorecen el paso de polimorfonucleares a los tejidos lesionados, junto con la síntesis
y secreción de citocinas y otros mediadores inflamatorios secundarios, como prostaglan-
dinas, leucotrienos, tromboxanos, factor activador de plaquetas (PAF), radicales libres de
oxígeno, óxido nítrico (NO) y proteasas. Los leucocitos también producen muchos de estos
mediadores secundarios. Las células endoteliales activadas y el incremento de citocinas
en el medio activan la cascada de coagulación que da origen a fenómenos trombóticos
locales.7
En la mayoría de los sujetos, el efecto benéfico de los mediadores proinflamatorios su-
pera sus efectos negativos, ya que eliminan tejidos dañados, promueven la regeneración
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1089
 de los tejidos y combaten organismos patógenos, células neoplásicas y Ag extraños. Para
evitar que esos mediadores produzcan efectos nocivos por sobrestimulación, el organismo
rápidamente monta una respuesta antiinflamatoria y compensatoria, mediante citocinas,
como interleucinas 4, 10 y 11 (IL-4, IL-10 e IL-11), receptores solubles y antagonistas de
receptores. Todos ellos alteran la función de los monocitos y reducen la capacidad de las
células para producir citocinas proinflamatorias.7
Otro componente fundamental de este sistema es el endotelio; normalmente las células
endoteliales expresan un fenotipo anticoagulante, anti-adhesión celular y vasodilatador.
Durante la inflamación, expresan propiedades procoagulantes y pro-adhesión celular.7
En ocasiones no se restablece la homeostasis, y se inicia una respuesta sistémica masiva.
El efecto de las citocinas se torna dañino y los mediadores inflamatorios inician distintas
cascadas con activación sostenida del sistema reticuloendotelial, pérdida de la integridad
microvascular y disfunción de órganos distantes del sitio donde se produjo la agresión
inicial. El desequilibrio provocado por una mayor agresión inflamatoria produce un estado
de choque profundo, que se manifiesta en forma fulminante y ocasiona gran mortalidad.
El mecanismo antiinflamatorio, hace que el paciente pase, luego de los primeros días, de
la sepsis a un estado de anergia, “disonancia inmunológica”. Esto define un cuadro llamado
síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS), que explica el aumento
de sobreinfecciones, como las producidas por catéteres o heridas, lo que hace evidente el
estado de inmunodepresión resultante.7
Fisiopatología de la sepsis y choque séptico en neonatos
El fenómeno de cascada séptica, que ocasiona falla orgánica múltiple, se debe más a una
inadecuada respuesta autoinmunitaria que al daño tisular directo causado por la bacteria.
La evidencia clínica y experimental ha revelado que la fisiopatología de esta reacción infla-
matoria es mediada por citocinas que aparecen en la circulación sistémica. Esta evidencia
se desprende de tres elementos esenciales:
1. Hay un incremento de las citocinas plasmáticas en todos los síndromes sépticos;
2. La infusión endovenosa de citocinas da como resultado un estado similar al séptico;
3. Los bloqueadores de citocinas abortan algunos de los efectos fisiológicos de la sepsis.7
Aunque muchas citocinas desempeñan una posible función en la patogénesis y todas
éstas han sido aisladas y caracterizadas, las siguientes tienen un rol clínicamente importan-
te: factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), IL-1 beta, IL-6 e IL-8.7
Las endotoxinas de la pared celular de los microorganismos Gram-negativos, que pasan
a la circulación sistémica, constituyen el principal inductor primario de la reacción séptica,
no obstante en los recién nacidos los gérmenes causales de la sepsis son Gram-positivos y
tienen exotoxinas en su pared.
A diferencia de adultos y niños mayores, en quienes coexisten y se superponen dos fe-
nómenos hemodinámicos llamados choque “frío” y choque “caliente”, el cuadro clínico de
los neonatos sépticos es más parecido al choque “frío”, con disminución del gasto cardíaco,
mala perfusión, contracción vascular e hipotensión; además se agrega un fenómeno que
causa aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo que da como resultado hipertensión
pulmonar. Asimismo se reduce el factor de relajación del endotelio (NO) y hay un impor-
tante aumento del tromboxano A2, lo cual probablemente tiene relación con este trastorno.7
1090 | Neumología Pediátrica
Tratamiento del paciente pediátrico con sepsis neonatal
Los defectos descritos en la respuesta inmunitaria del neonato poseen una característica
fundamental: son transitorios. Lo más importante para evitar la sepsis es la prevención,
que requiere conocer los factores de riesgo. Un procedimiento esencial para evitar la sepsis
nosocomial es el lavado de manos antes y después de auscultar al paciente, ya que así se
evita la diseminación de bacterias; también es importante la alimentación enteral lo más
pronto posible; evitar en la medida de lo posible el uso de catéteres, pero si se tienen que
utilizar, emplear una técnica aséptica al colocarlos y tratar de que permanezcan instalados
el menor número de días que sea posible; asimismo se ha de adoptar medidas para el cui-
dados de la piel y, en algunos casos, profilaxis antibiótica contra Streptococcus agalactiae,
entre otras.3,25
Una vez que se ha establecido la sepsis en el neonato, el tratamiento tendrá por objeto
mantener un equilibrio metabólico y nutricional adecuado. El apoyo respiratorio permite
lograr un estado ácido-base óptimo; las condiciones hemodinámicas determinan el apoyo
hidroelectrolítico que se le proporcionará. La estabilidad hemodinámica se logra con el
mantenimiento de las constantes vitales, por lo que se han de vigilar de manera constante.3,5
El manejo integral de la sepsis neonatal en la ucin incluye: oxigenoterapia, respiración
mecánica, líquidos intravenosos, apoyo inotrópico y nutrición parenteral.3,25
Algunos estudios mencionan que el tratamiento del paciente con sepsis puede dividirse
en cuatro aspectos:5
1. Estabilización inmediata del paciente.
2. Tratamiento específico en contra de las bacterias u hongos que originan la sepsis.
3. Tratamiento para evitar el choque séptico.
4. Empleo de adyuvantes.
Precisamente en la siguiente sección se tratará este último punto, ya que no son objeto
de esta revisión los anteriores en relación a la terapéutica del neonato con sepsis.
Terapéuticas inmunitarias para el tratamiento del neonato con sepsis
A pesar de que han ideado muchos tratamientos inmunológicos nada supera a la leche
materna, que es la más eficaz, accesible y barata. Se sabe que es fuente de factores inmuni-
tarios específicos e inespecíficos. Sintetiza algunos factores del complemento, como C3 y
C4, así como lisozima y lactoferrina, que es eficaz para la destrucción de bacterias Gram
positivas y Gram negativas. Además cuenta con linfocitos T y B viables. La Ig predominan-
te en la leche materna es la IgA secretora. El bífido de la leche materna es un polisacárido
rico en nitrógeno, el cual estimula el crecimiento de Lactobacillus bifidus, importante para
el desarrollo de la flora comensal intestinal; otro componente, la lactoperoxidasa, tiene la
capacidad (in vitro) de generar un sistema antibacteriano cuando reacciona con el peróxi-
do de hidrógeno.2
La administración por vía enteral o parenteral de alimentos enriquecidos con elemen-
tos que mejoran la capacidad inmunitaria, recibe el nombre de inmunonutrición. Uno de
esos elementos es la glutamina, que ha sido asociada con menor incidencia de sepsis noso-
comial, disminución en la translocación bacteriana, menor uso del respirador y reducción
en costos de atención de los recién nacidos. Otros elementos importantes son: arginina,
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1091
 ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, nucleótidos, prebióticos, probióticos, ácido
butírico y alimentación o estimulación enteral.2,14,26
Se ha estudiado ampliamente la utilización de terapéuticas que bloquean la cascada
inflamatoria sistémica de la sepsis, pero sigue siendo motivo de controversia. A pesar de
múltiples tratamiento en modelos experimentales animales, en los que se han obtenido
resultados alentadores, no existe una correlación satisfactoria con estudios clínicos en se-
res humanos. Además la mayoría se realiza en adultos y niños, por lo que hay muy pocos
estudios aleatorizados con recién nacidos.7
Las técnicas de biología molecular han permitido elaborar citocinas recombinantes,
anticuerpos específicos con alta afinidad y receptores de citocinas en modelos experimen-
tales. Las estrategias para bloquear las citocinas incluyen moléculas neutralizantes, que se
unen a éstas, y el bloqueo de los receptores donde interactúan las citocinas en el órgano
blanco. Los posibles sitios de intervención en la cascada séptica son los siguientes:
a) Bloqueadores de la endotoxina y la exotoxina.
b) Bloqueadores de mediadores próximos: IL-1b y TNF-alfa.
c) Bloqueadores de otras citocinas proinflamatorias, inducidas por mediadores próximos:
IL-6, TX, PAF, IL-8, INF gamma, leucotrienos, eicosanoides, fibrinolíticos, etcétera
d) Citocinas antiinflamatorias: IL-10. IL-4.
e) Factores de crecimiento del sistema inmunitario: G-CSF y GM-CSF.
f) Uso de transfusiones de neutrófilos para potenciar respuesta celular del huésped.
g) Uso de Ig exógenas para potenciar defensa humoral del huésped.
h) Fármacos que reducen el daño en el órgano blanco: antioxidantes, inhibidores de radi-
cales libres y de proteasas, inhibidores del óxido nítrico.
i) Fármacos antiinflamatorios generales (esteroides, pentoxifilina, etc.) y antiinflamato-
rios específicos (linfocitos Th1/Th2).
j) Remoción de citocinas de la circulación: exanguinotransfusión, hemofiltración, plas-
maféresis.7
Estrategias para bloquear endotoxinas
La liberación bacteriana de la endotoxina (cápsula lipopolisacárida) es el fenómeno más
inmediato de la cascada séptica, por lo que su infusión puede remedar todos los fenómenos
de sepsis. Se han producido anticuerpos contra la endotoxina (LPS) y su principal compo-
nente, el Lípido A, por ingeniería genética (Ac monoclonales) y otros murinos. Otras po-
sibles estrategias son: bloqueo de LPS con neutralizantes endógenos o naturales (proteínas
catiónicas-CAP-7 y 18, así como la proteína que aumenta la permeabilidad-BPI), bloqueo
de la interacción del LPS con su receptor celular (CD14) y el uso de agonistas del lípido
A que compiten con el receptor. Ninguna de estas terapéuticas se ha probado en recién
nacidos.7
Estrategias para bloquear citocinas
El TNF-alfa y la IL-1 son considerados los principales mediadores de la sepsis, sus con-
centraciones plasmáticas se elevan cuando inicia el síndrome séptico. Su infusión provoca
26 Dewitt R.C., Kudsk K.A., “The Gut´s Role in Metabolism, Mucosal Barrier Function, and Gut
Immunology” Infect Disease Clin North Am, 1999; 13(2):465-481.
1092 | Neumología Pediátrica
fiebre, catabolismo, síntesis hepática de reactantes de fase aguda, hipotensión y taquicardia,
además de una disminución transitoria de los granulocitos. El incremento del TNF se ha
asociado a mayor mortalidad.
En dos estudios recientes, efectuados con un pequeño número de adultos, a quienes se
aplicaron anticuerpos monoclonales de la fracción F (ab’)2 del anticuerpo contra TNF-al-
fa, se observó reducción de la mortalidad cuando se usó la IL-6 como marcador de sepsis
grave. También se han hecho ensayos con receptores solubles de superficie para TNF, sin
que se hayan obtenido resultados satisfactorios.7
De manera experimental, se encontró en dos estudios que la pentoxifilina, una xantina
con efecto inhibitorio de TNF-alfa en monocitos/macrófagos (inhibidor de fosfodiestera-
sa), reduce el riesgo de sepsis tardía en neonatos prematuros cuando se usa en forma profi-
láctica, sin producir efectos adversos demostrables, debido a su efecto inmunorregulador.
Se requiere efectuar más estudios con un mayor número de pacientes para poder llegar a
una conclusión.5,27
El uso de anticuerpos monoclonales contra IL-6 e INF gamma no ha mostrado efectos
benéficos en los estudios realizados. Otras anticitocinas naturales como TNF soluble y el
anticuerpo IL-1ra, han tenido efectos beneficiosos en animales, pero en un gran estudio
con adultos humanos no se observó que redujera la mortalidad.7
En modelos animales se ha obtenido resultados promisorios con el uso de citocinas
antiinflamatorias como IL-10, por su efecto inmunomodulador; sin embargo, no hay in-
formes sobre estudios realizados con recién nacidos ni con niños.
Los antagonistas de la PAF reducen la mortalidad en modelos animales y, al menos, en
un estudio llevado a cabo con adultos afectados por sepsis por Gram-negativos. No obstan-
te, es necesario que se realicen estudios con neonatos y niños.7
Habitualmente la sepsis neonatal se asocia a coagulación intravascular diseminada por
estimulación de la cascada fibrinolítica. El uso de antitrombina III, heparina y plasma fres-
co congelado ha mostrado ser benéfico en adultos, pero sus efectos en recién nacidos no
han sido corroborados.7
Fármacos antiinflamatorios
Aún no se ha determinado la utilidad de los inhibidores de prostaglandinas, leucotrienos y
tromboxanos en el tratamiento de la sepsis.7
Se ha efectuado estudios con esteroides en paciente con sepsis desde 1951. Su utilidad
ha sido objeto de discusión en varios meta-análisis recientes en niños con sepsis (más de
40 estudios). De los 10 estudios bien realizados sólo uno mostró beneficios, por lo que se
concluye que no reducen la mortalidad. No hay meta-análisis de estudios con esteroides en
recién nacidos, y no deben usarse por los importantes efectos adversos, excepto cuando el
neonato padece insuficiencia suprarrenal demostrada.7
Inmunoglobulinas en pacientes con sepsis
Las concentraciones de Ig en el prematuro son 60% menores que las de los recién naci-
dos de término. Además tienes inmadurez de los linfocitos B, de las células plasmáticas
27 Zimmerman J.J., “Appraising the Potential of Pentoxifylline in Septic Premies” Crit Care Med, 1999;
27(4):695-697.
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1093
 secretoras de Ig y de los linfocitos T cooperadores. Además los Ac tipo-específicos de la
cápsula polisacárida son deficientes, lo que hace atractivo el uso exógeno de gammaglo-
bulina polivalente. Se han realizado múltiples estudios en recién nacidos prematuros para
prevención de sepsis. En un meta-análisis completo realizado hace poco tiempo, se demos-
tró que la administración de IGIV a recién nacidos como profilaxis, logró una pequeña
pero significativa reducción en la incidencia de sepsis (reduce su aparición en un 6%).
El efecto sobre los neonatos nacidos a término con diagnóstico de sepsis es más evidente
que en el fenómeno de profilaxis, por lo anterior y por la elevada mortalidad en el periodo
neonatal, se encuentra justificado su uso, sobre todo cuando han fallado otras medidas de
soporte.7,25,28
Tres revisiones sistematizadas hechas por Cochrane sobre estudios aleatorizados con
testigos que incluyen cerca de seis mil pacientes encontraron que el uso de IGIV, no es-
pecífica, policlonal, es seguro y disminuye la sepsis en 15%, cuando se usa como medi-
da profiláctica, pero no reduce la mortalidad. Cuando IVIG se utiliza como tratamiento
agudo, hay una reducción de la mortalidad de 45% y, por lo tanto, mejora el pronóstico
neurológico.29,30
Las Ig poliespecíficas son de aplicación intravenosa, de naturaleza heterogénea, prepa-
radas a partir de un conjunto de 10 000 a 20 000 donantes humanos. Contienen más de
90% de IgG en forma monomérica, poliespecífica, con distribución normal de subclases,
libre de agregados, con cantidades mínimas de otras Ig y están libres de agentes infecciosos.
Pueden ser IGIV o enriquecida con IgM. Debido a la selección estricta de donantes serone-
gativos y a procedimientos físicos y químicos de inactivación viral, el riesgo de transmisión
de VIH, virus B o C de hepatitis, entre otros, es prácticamente nulo con los preparados
actuales.31 Su utilidad está dada por dos mecanismos esenciales: acción antimicrobiana y
modulación de la respuesta inflamatoria. Lo que se lleva a cabo mediante la inactivación
de toxinas, estimulación de leucocitos y actividad bactericida del suero, interferencia del
efecto de las citocinas y prevención de la excesiva activación del complemento.31
Acorde con la inmunomodulación con gammaglobulina intravenosa, resulta interesan-
te la adición de una IgM al producto mencionado, lo que lo hace superior a IGIV; sin em-
bargo la escasa experiencia con el producto, es casi anecdótica.30,31 La actividad de la IgIV
enriquecida con IgM se puede explicar con base en tres mecanismos:
1. Contiene varios anticuerpos que pueden brindar protección en contra de las endotoxi-
nas y exotoxinas bacterianas mediadas por la neutralización del antígeno.
2. La capacidad de opsonización de los anticuerpos contenidos en la Ig puede estimular la
fagocitosis e incrementar la actividad bactericida de los neutrófilos. Resultados in vitro
e in vivo demuestran una actividad sinérgica con los antibióticos betalactámicos, dado
por su alto contenido de anticuerpos antibetalactamasas, lo que aumenta la acción en
contra Enterococcus, Staphylococcus y Klebsiella.
28 Ohlsson A., Lacy J.B., “Intravenous Immunoglobulin for Suspected or Subsequently Proven Infection in
Neonates” Cochrane Database Syst Rev, 2001: CD001239.
29 Study protocol. The INIS Study. International Neonatal Immunotherapy Study: Non-specific Intravenous
Immunoglobulin Therapy for Suspected or Proven Neonatal Sepsis. An International, Placebo Controlled,
Multicentre Randomised Trial. The INIS Study Collaborative Group, BMC Pregnancy and Childbirth,
2008; 8:52.
30 Kreymann G., de Heer G., Nierhaus A., Kluge S., “Use of Polyclonal Immunoglobulins as Adjunctive
Therapy for Sepsis or Septic Shock” Crit Care Med, 2007; vol. 35, Núm. 12: 2677-2685.
31 Salinas J., Fica A., “Inmunoglobulinas en sepsis y shock séptico” Rev Chil Infect, 2005; 22(1):21-31.
1094 | Neumología Pediátrica
3. Limita en mayor medida la activación excesiva de complemento, comparada con
IGIV.3,31
Las reacciones adversas a estos preparados son infrecuentes y rara vez intensas, lo que
permite que estos productos sean considerados como fármacos seguros.31
Se han probado otras terapéuticas para mejorar la capacidad de opsonización de los
recién nacidos, entre ellas: la administración de sangre y sus derivados (plasma como fuen-
te de factores del complemento, anticuerpos y granulocitos). Sin embargo, su uso puede
aumentar el riesgo de transmisión de agentes infecciosos, además idealmente deberían
contener anticuerpos específicos contra el microorganismo que afecta al neonato, por lo
que no siempre constituyen la mejor opción.2
Factores estimulantes de colonias y transfusiones de granulocitos
El neonato con sepsis tiende a la neutropenia y a la disminución de los depósitos medu-
lares de neutrófilos, lo que hace atractivo el uso de transfusiones de células blancas y de
factores estimulantes de colonias de granulocitos y de granulocito-macrófagos, ya que la
neutropenia tiene un mal pronóstico.25
La reserva de neutrófilos del recién nacido es cinco veces menor que la del adulto;
por otro lado, la maduración del neutrófilo en el prematuro sano es mucho más rápida
que la del adulto, dicha maduración acelerada puede conllevar deficiencia en la síntesis
de gránulos específicos que contengan mieloperoxidasa y otros elementos celulares que se
sintetizan durante la etapa de mielocito.2,32
Los GM-CSF y G-CSF son citocinas naturales que estimulan la producción y la acción
antibacteriana de los neutrófilos. Su uso profiláctico en pacientes con sepsis es discutible,
ya que en tres estudios bien realizados, que incluyeron a 359 neonatos, y en siete estudios
con 257 pacientes en quienes se sospechaba sepsis, no logró reducir la la incidencia de este
trastorno ni la mortalidad. Ambas citocinas incrementan significativamente las cuentas
de neutrófilos sin efectos adversos demostrables y se deben usar para tratamiento de la
neutropenia grave (NT<1000) causada por hipertensión arterial materna o secundaria a
neutropenias congénitas, pero su uso en pacientes con sepsis aún es motivo de discusión.7
Algunas series informan que su uso resulta útil, sobre todo en neonato sépticos que cur-
san con neutropenia, ya que además de aumentar neutrófilos, incrementa los eosinófilos,
monocitos, linfocitos y plaquetas, además contribuyen a que disminuya la mortalidad por
sepsis neonatal.2,33
Tampoco hay evidencias concluyentes en relación al uso de transfusiones de granuloci-
tos en neonatos sépticos como tratamiento de rutina. Un meta-análisis de cuatro pequeños
estudios aleatorizados con testigos, muy heterogéneos, no observaron diferencias con res-
pecto al grupo testigo en cuanto a la reducción de la morbilidad o mortalidad por sepsis.
En este mismo análisis, cuando se comparó transfusión de granulocitos con inmunoglobu-
lina, se encontró una reducción marginal de la mortalidad.7
32 Berger M., “Complement Deficiency and Neutrophil Disfunction as Risk Factors for Bacterial Infection in
Newborns and the Role of Granulocyte Transfusion Therapy” Rev Infect Dis, 1990; 12:S401.
33 Bilgin K., “A Randomized Trial of Granulocyte-macrophage Colony-stimulating Factor in Neonates with
Sepsis and Neutropenia” Pediatrics, 2001; 107(1):36-41.
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1095
 Hemofiltración (HF), plasmaféresis (PF) y exanguinotransfusión (ET)
La remoción de mediadores proinflamatorios por medio de diferentes técnicas extracor-
póreas, como la hemofiltración continua, hemodiálisis, plasmaféresis o exanguinotransfu-
sión, tiene efecto en la mortalidad de pacientes adultos con sepsis o con choque séptico. La
hemofiltración elimina por convección moléculas de pequeño tamaño del tipo 30 kD. Se
desconoce el balance teórico que produce la HF entre los mediadores inflamatorios y anti-
inflamatorios, dado que no todas las moléculas se depuran por igual. No se ha determina-
do su función en el recién nacido. La ET constituye un método que elimina gran cantidad
de mediadores en un período corto de tiempo corto, al igual que la PF, por lo que se ha
informado que es útil en algunos pacientes con choque. Estas técnicas no alteran el balance
pro-antiinflamatorio, puesto que eliminan todas las moléculas en un periodo breve, pero
su aplicación a un recién nacido enfermo (séptico) conlleva alta mortalidad por lo que se
debe ser cauto en su utilización.7
Estrategias de inmunomodulación en el órgano blanco
Hay mucha evidencia clínica y experimental sobre la participación el óxido nítrico (un
potente vasodilatador) en los fenómenos hemodinámicos inherentes al choque séptico.
Investigaciones en perros tratados con L-arginina (un inhibidor de la sintetasa del NO),
observaron buenos resultados inicialmente, con mejoría de la resistencia vascular pulmo-
nar y del gasto cardíaco, pero posteriormente hubo mayor mortalidad tardía, lo que se
repitió en dos pequeños estudios efectuados en adultos. También hay evidencias respecto
a la función de los neutrófilos en el daño directo tisular por producción de radicales li-
bres, proteasas y la liberación de lisoenzimas y oxidantes directamente en el tejido blanco;
especialmente en el tejido endotelial y en los alveolos pulmonares. Estudios que usaron
CD18 (potente receptor que promueve la adherencia de neutrófilos) mostraron reducción
de la mortalidad y del daño tisular en conejos. Se ha probado el uso de antioxidantes y de
inhibidores de proteasas con resultados variables en animales; los ensayos con este tipo de
terapéuticas aún están en evaluación.7
Proteína C activada recombinante humana (RHAPC)
Se ha probado que reduce la mortalidad en adultos con sepsis grave; la revisión Cochrane
no ha encontrado estudios con testigos en recién nacidos. Es necesario que se realicen es-
tudios grandes y bien diseñados para dilucidar su eficacia en la reducción de la mortalidad
y sus posibles resultados adversos en neonatos con sepsis grave.3
Si bien esta última terapéutica parece promisoria para el tratamiento de sepsis neonatal,
también lo son otras opciones, por ejemplo, fibronectina, factor de transferencia, IL-2, in-
terferones, factores del complemento, que tienen potencial terapéutico que puede sumarse
al arsenal de inmunoterapia contra las infecciones en el recién nacido, aunque es preciso
esperar a que se realicen más estudios con resultados concluyentes.2,27,34,35,36
34 Van Der Poll T., “Immunotherapy of Sepsis” Lancet Infect Dis, 2001; 1(3):165-174.
35 Wilson C.B., “Immunologic Basis for Increased Susceptibility of the Neonate to Infection” J Pediatr, 1986;
108:1.
36 Moretti E., Baigorria S., Manzanares L., “Interleucina-6, receptor soluble de Interleucina 2 y Proteína C
reactiva como marcadores de sepsis neonatal” Acta Bioquímia Clínica Latinoamericana, XXXIV, Argentina
2001; pp. 1-4.
1096 | Neumología Pediátrica
Conclusiones
Se sabe mucho acerca de la respuesta inmunológica en el periodo neonatal, sin embargo
aún queda mucho por aprender al respecto. Es fundamental el conocimiento de las carac-
terísticas del SI neonatal, ya que es una etapa crítica en la vida del ser humano. Por ende el
conocimiento y reconocimiento del comportamiento del neonato ante un proceso infec-
cioso, resulta preponderante para su supervivencia, en especial si se trata de un prematuro
o un con bajo peso al nacer. Se deben conocer las deficiencias del SI neonatal para tomar
medidas preventivas y actuar en consecuencia con terapéuticas que contribuyan a evitar o
disminuir la morbilidad y la mortalidad de los recién nacidos.
El médico pediatra debe tener gran capacidad de deducción para establecer el diag-
nóstico de sepsis neonatal, puesto que los datos clínicos suelen ser imprecisos, y apoyarse
en estudios que confirmen el diagnóstico, pues la sepsis neonatal es la causa de morbi-
mortalidad más importante en este periodo de la vida. También se ha de estar alerta para
reconocer de manera oportuna los factores de riesgo de cada neonato, que lo hacen más
propenso a padecer procesos infecciosos, en virtud de que por su inmadurez inmunológica
no puede limitar ni eliminar los microorganismos invasores. Es necesario recordar que la
prevalencia de sepsis tiene una relación inversa con el peso al nacimiento.
Los avances en la inmunonutrición han permitido adicionar glutamina a la NPT tra-
dicional, la ventilación de alta frecuencia y el advenimiento del factor surfactante han
mejorado la sobrevida de los pacientes afectados por prematurez y choque pulmonar. La
inmunomodulación aún es terreno fértil y poco explotado en lo que respecta al periodo
neonatal, si se considera que uno de los puntos importantes consiste en restablecer el equi-
librio entre los procesos proinflamatorios y antiinflamatorios.
Probablemente el uso cada vez más generalizado de la gammaglobulina intravenosa
constituya el punto de referencia para lograr que haya mayor flexibilidad y la amplitud de
criterio en estudios con antimicrobianos cada vez más potentes, que tienen un alto costo
económico. Los autores tienen la seguridad de que la utilización de inmunomoduladores
con moléculas diversas que pueden actuar como factores de regulación de las citocinas
proinflamatorias e incluso como factores de transferencia formará parte de la labor clínica
diaria, con ello se habrá dado un gran paso en la lucha por mejorar la sobrevida de los
pacientes pediátricos.
41 Inmunología pediátrica. Sistema inmunológico neonatal | 1097
 41.2 Evaluación inmunológica del niño con infección
respiratoria recurrente
DR. FRANCISCO ESPINOSA ROSALES
Las infecciones recurrentes constituyen una causa común de consulta médica. Los padres
llevan a sus hijos al médico porque tienen infecciones que en muchos casos son intensas
o de larga duración. Las causas de estos trastornos son múltiples y se pueden agrupar de
la siguiente manera: niños normales, niños con enfermedades atópicas o con alguna otra
condición crónica, incluyendo problemas anatómicos, y niños con inmunodeficiencias.37-40
En la literatura se considera que es normal que los lactantes padezcan de 6 a 10 infec-
ciones respiratorias leves por año, y que dicho número disminuye gradualmente conforme
avanza la edad del niño hasta que sufre en promedio de 3 a 4 eventos por año en la eta-
pa de adolescente. Esta frecuencia varía considerablemente de acuerdo a los factores de
riesgo como la exposición al humo de cigarro, contacto con personas enfermas, número
de hermanos mayores, tratamientos antimicrobianos múltiples o asistencia a guardería o
escuelas.41,42 En promedio la duración de las infecciones respiratorias de tipo viral es de
ocho días; sin embargo, el intervalo normal puede extenderse hasta dos semanas, lo cual
significa que un niño normal que sufre 10 infecciones respiratorias al año puede tener
síntomas durante medio año.43
Estos niños generalmente no padecen más de un episodio de neumonía, ni más de dos
episodios de otitis media en los primeros años de vida, su crecimiento y desarrollo son
normales, mejoran rápidamente con tratamientos apropiados, y logran una recuperación
completa, además aparentan estar sanos entre estos episodios; los exámenes físicos y de
laboratorio suelen ser normales.44
Aproximadamente 50% de los niños referidos porque padecen “demasiadas infeccio-
nes”, tiene padecimientos “no graves”, 30% sufre alergia, 10% tiene una enfermedad crónica
y sólo un 10% sufre una inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Los pacientes pediátricos con enfermedades atópicas pueden cursar con rinitis alérgica
o asma que se pueden confundir con infecciones crónicas o recurrentes. Los niños atópicos
también desarrollan tos y sibilancias seguidas de infecciones respiratorias virales, estos
37 Onuma-Takane E., “En el niño con infecciones recurrentes ¿cuándo sospechar la posibilidad de una
inmunodeficiencia primaria?” Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, 1999; 8:94-97.
38 Stiehm E.R., Ochs H.D., Winkelstein J.A., “Immunodeficiency Disorders: General Considerations,” en:
Immunologic Disorders in Infants and Children, 5a edición, Stiehm E.R., Ochs H.D., Winkelstein J.A.,
Editores, Saunders/Elsevier, 2004; pp. 289.
39 Ballow M., “Approach to the Patient with Recurrent Infections” Clin Rev Allergy Immunol, 2008; 34:129-40.
40 Klic S.S., “Clinical Article. Omenn’s Syndrome” Int Pediatr, 2003; 18(1):41-42.
41 Monto A.S., “Viral Respiratory Infections in the Community: Epidemiology, Agents, and Interventions”
Am J Med, 1995; 99:24S-27S.
42 Grüber C., Keil T., Kulig M., Roll S., Wahn U., Wahn V., “MAS-90 Study Group. History of Respiratory
Infections in the First 12 yr Among Children from a Birth Cohort” Pediatr Allergy Immunol, 2008; 19:505-12.
43 Bush A., “Recurrent Respiratory Infections” Pediatr Clin North Am, 2009; 56:67-100.
44 Rodríguez-Quiroz F., “Evaluación del niño con infecciones recurrentes” Honduras. Pediátrica, 2001;
22:22-25.
1098 | Neumología Pediátrica
síntomas suelen diagnosticarse erróneamente como neumonías o bronquiolitis, cuando en
realidad se trata de hiperreactividad bronquial o asma. Por esta razón los pacientes tienen
una mala respuesta a los esquemas de antibióticos, pero mejoran con medicamentos para
alergia y asma. No obstante, los niños con enfermedades alérgicas son más propensos a
padecer infecciones recurrentes y persistentes en la vía respiratoria, como sinusitis, rinofa-
ringitis y otitis media. El crecimiento y desarrollo en estos niños son, en la mayoría de los
casos, normales.
Las enfermedades crónicas no inmunológicas por lo general provocan falla del creci-
miento y desarrollo; los síntomas clínicos dependen de la característica de cada trastorno.
Las enfermedades consideradas en esta categoría incluyen reflujo gastroesofágico, enfer-
medades cardiacas congénitas, defectos anatómicos, broncoaspiración crónica y fibrosis
quística. Estos pacientes son más susceptibles a las infecciones debido a inadecuada remo-
ción de secreciones, obstrucciones, problemas cardiovasculares, cuerpos extraños e inva-
sión por organismos resistentes a los antimicrobianos.45
Las inmunodeficiencias pediátricas comprenden aproximadamente un 10% de las cau-
sas que condicionan infecciones recurrentes, y por lo general se deben a un defecto en
uno o más componentes del sistema inmunológico; las inmunodeficiencias pueden ser pri-
marias o secundarias. Estas últimas (VIH/SIDA, diabetes mellitus, malignidades y drogas
inmunosupresoras) por lo regular ocurren después de la niñez. Sin embargo, la mayoría
de las de tipo primario son de tipo hereditario y se manifiestan, en su mayoría, durante el
primer año de vida.
Inmunodeficiencia primaria
Como antes se expuso, las inmunodeficiencias primarias son enfermedades hereditarias
del sistema inmunológico. Se estima que tienen una frecuencia de 1 a 500 y de 1 a 10 000
nacidos vivos al año, y se clasifican de acuerdo al mecanismo afectado (Cuadro 41.1)46-52
45 Oliveira J.B., Fleisher T.A., “Laboratory Evaluation of Primary Immunodeficiencies” J Allergy Clin
Immunol, 2010; 125:S297-305.
46 Maródi L., Casanova J.L., “Primary Immunodeficiency Diseases: The J Project” Lancet, 2009; 373:2179-81.
47 Bonilla F.A., Geha R.S., “Primary Immunodeficiency Diseases” J AllergyClin Immunol, 2003; 111:S571-81.
48 Ortega Martos L., López Medina J.A., Peña Ortega J.A., “Mesa Redonda: Actualización en Pediatría.
Diagnóstico clínico de las inmunodeficiencias primarias” Vox pediátrica, 2000; 8:30-34.
49 Dalal I., Reid B., Doyle J., Freedman M., Calderwood S., Saunders F., Roifman C.M., “Matched Unrelated
Bone Marrow Transplantation for Combined Immunodeficiency” Bone Marrow Transplant, 2000; 25:613-21.
50 Cooper M.A., Pommering T.L., Korányi K., “Primary Immunodeficiencies” Am Fam Physician, 2003;
68:2001-8.
51 Stiehm Richard, et al., “Immunologic Disorders in Infants and Children” Elsevier, 2004; pp. 289.
52 Leiva L.E., Zelazco M., Oleastro M., Carneiro-Sampaio M., Condino-Neto A., Costa-Carvalho B.T.,
Grumach A.S., Quezada A., Patiño P., Franco J.L., Porras O., Rodríguez F.J., Espinosa-Rosales F.J.,
Espinosa-Padilla S.E., Almillategui D., Martínez C., Tafur J.R., Valentín M., Benarroch L., Barroso
R., Sorensen R.U., “Latin American Group for Primary Immunodeficiency Diseases. Primary
Immunodeficiency Diseases in Latin America: The Second Report of the LAGID Registry” J ClinImmunol,
2007; 27:101-8.
41.2 Evaluación inmunológica del niño con infección respiratoria recurrente | 1099
 Cuadro 41.1 Clasificación de las inmunodeficiencias primarias según la Sociedad Europea de 9. Dos o más infecciones profundas persistentes.
Inmunodeficiencias (ESID 2009). 10. Antecedentes familiares de inmunodeficiencia primaria.
CATEGORÍA
Deficiencias predominantemente de anticuerpos El tipo de microorganismo, su localización y la edad que tenía el niño cuando inició el
Inmunodeficiencias combinada trastorno pueden ayudar a determinar el tipo de inmunodeficiencia (Cuadro 41.2).57
Defectos de fagocitosis
Cuadro 41.2 Sitios donde se ubican las infecciones y patógenos más comunes en pacientes con
Enfermedades por disregulación inmunitaria defectos inmunológicos.
Deficiencias de complemento Inmunidad Sitios típicos de Patógenos más comunes
Defectos de inmunidad innata afectada infección
Otros síndromes bien definidos Células B Tracto sinopulmonar, Bacterias piógenas: Streptococco,
tracto GI*, Staphylococo [FE1],
articulaciones, SNC&. Haemophilus influenzae,
Hasta el día de hoy, se han identificado más de 200 distintos tipos de defectos genéticos Enterovirus: ECHO§, polio
que afectan el funcionamiento del sistema inmunitario.53 Mycoplasma, Giardia lamblia
Células T Sepsis, pulmón, tracto Virus: CMV¨, adenovirus, molusco,
Características clínicas de la inmunodeficiencia primaria GI*, piel sarampión.
En los pacientes con inmunodeficiencias, es difícil combatir las infecciones, ya que en ellos Hongos: Candida y Aspergillus,
duran mucho más, son más graves y tienden a diseminarse o a afectar diferentes órganos o Pneumocistis jirovecci
sistemas, además, los microorganismos causantes no son los habituales o se trata de opor- Bacterias piógenas (gram + y gram -)
tunistas; las infecciones son recurrentes. Existen 10 señales de peligro cuando se sospecha Protozoarios: Criptosporidium
una inmunodeficiencia primaria, de acuerdo a la Fundación Jeffrey Modell y a la Cruz Roja
Fagocitos Infecciones cutáneas, Bacterias: Estafilococo, Serratia
estadounidense para padres y médicos:54-56
linfadenitis, hígado, marcescens, Burholderia cepacia,
1. Cuatro o más infecciones de oído en un mismo año.
pulmón, huesos, Kleibsiella sp., Escherichia,
2. Dos o más infecciones graves de sinusitis en un solo año.
tracto GI*, Salmonella so, Proteus sp.
3. Dos o más meses tomando antibióticos con pocos resultados.
gingivitis/periodontitis Hongos: Candida, Aspergillus y
4. Dos o más neumonías en un solo año.
Nocardia sp.
5. El niño no aumenta de peso ni crece normalmente (percentil 5 - 95% para su edad).
6. Abscesos cutáneos profundos u orgánicos recurrentes Complemento Infecciones sistémicas Bacterias piógenas: Estreptococo,
7. Aftas persistentes en la boca o en cualquier parte de la piel después del primer y meningitis Haemophilus influenzae, Nocardia sp.
año de edad.
*GI= gastrointestinal; &SNC: sistema nervioso central; §ECHO: echovirus;
8. Necesidad de aplicar antibióticos intravenosos para aliviar infecciones. ¨CMV: citomegalovirus.
Oliveira JB, Laboratory evaluation of primary inmunodeficiencias, J Allergy ClinImmunol 2010;
125:S297-30.
[FE1]: Checar mombres científicos
53 Bonilla F.A., Bernstein I.L., Khan D.A., Ballas Z.K., Chinen J., Frank M.M., Kobrynski L.J., Levinson A.I.,
Mazer B., Nelson R.P. Jr., Orange J.S., Routes J.M., Shearer W.T., Sorensen R.U.; American Academy of
Allergy. Asthma and Immunology. American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council Los niños con inmunodeficiencias de anticuerpos, principalmente padecen infecciones
of Allergy, Asthma and Immunology. “Practice Parameter for the Diagnosis and Management of Primary
Immunodeficiency” Ann Allergy Asthma Immunol, 2005; 94:S1-63. bacterianas (Streptococcus pneumoniae y en ocasiones Haemophilus influenzae), que afec-
54 García-Cruz M.L., Camacho R., Ortega-Martell J.A., Berrón-Pérez R., Espinosa-Rosales F., Hernández- tan principalmente el tracto respiratorio (neumonías, otitis, sinusitis) o el digestivo, que
Bautista V., Rojas-Garrido A., “Registro de inmunodeficiencias primarias en pacientes mexicanos en una sufre infecciones parasitarias por Giardia lamblia resistente a los tratamientos. La diarrea
institución de tercer nivel: experiencia de 30 años” Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, 2002; 11:48-66.
55 Jeffrey Modell, Centers Network, Economic Impact Study, Compering Underdiagnosed and Diagnosed
Patients with Immunodeficiencies, consultado en: http://www.info4pi.org Pickett D., Modell V., Leighton 57 Shearer W.T., Buckley R.H., Engler R.J., Finn A.F. Jr., Fleisher T.A., Freeman T.M., Herrod H.G. 3o.,
I., Modell F., “Impact of a Physician Education and Patient Awareness Campaign on the Diagnosis and Levinson A.I., Lopez M., Rich R.R., Rosenfeld S.I., Rosenwasser L.J., “Practice Parameters for the
Management of Primary Immunodeficiencies” Immunol Res, 2008; 40:93-4. Diagnosis and Management of Immunodeficiency” The Clinical and Laboratory Immunology Committee
56 Pickett D., Modell V., Leighton I., Modell F., “Impact of a Physician Education and Patient Awareness of the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (CLIC-AAAAI). Ann Allergy Asthma
Campaign on the Diagnosis and Management of Primary Immunodeficiencies” Immunol Res, 2008; 40:93-4. Immunol, 1996; 76:282-94.

1100 | Neumología Pediátrica 41.2 Evaluación inmunológica del niño con infección respiratoria recurrente | 1101
 afecta a un 25% de estos pacientes. Por lo común se manifiesta después de los seis meses
de vida, por la disminución fisiológica de los anticuerpos maternos. Las manifestaciones
autoinmunitarias se observan en un 25%, y entre ellas las más frecuentes son la anemia
hemolítica y la trombocitopenia autoinmunitaria.58
Los defectos fagocitarios también dan lugar a infecciones de tipo bacteriano que se tor-
nan graves en el tracto respiratorio, ya que incluso, como ocurre en la enfermedad granulo-
matosa crónica (EGC), solo hay infecciones por bacterias catalasa positivas, mieloperoxi-
dasa negativas (Staphyloccocus aureus, Serratia marcescens, Burkolderia cepacia y Nocardia
y Aspergillus sp.). También se ven afectados con cierta frecuencia selectiva por infecciones
recurrentes en piel y tejidos blandos.
En el caso de los niños con defecto de adhesión de leucocitos (LAD), por lo regular
existe el antecedente de desprendimiento tardío de cordón umbilical cuando hay deficien-
cia de adhesinas. Es posible que también haya un patrón cíclico de infecciones, principal-
mente en piel o mucosas, casi matemático, como ocurre en las neutropenias cíclicas que se
manifiestan con intervalos de 18 a 21 días, con las ulceras orales y con los periodos cortos
de fiebre. Las características clínicas de la disfunción de neutrófilos comprenden infeccio-
nes recurrentes ocasionadas por bacterias y hongos en piel, nódulos linfáticos, pulmón,
hígado, huesos y, en algunos casos, en el tejido periodontal.
Paciente con neumopatía crónica y sospecha de inmunodeficiencia
Es necesario conocer los antecedentes de los padres, en especial de la madre y de su emba-
razo, para saber si padece trastornos como infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), por citomegalovirus (CMV), hábitos riesgosos, exposición a toxinas, me-
dicamentos que toma, uso de drogas ilícitas, tabaquismo y alcoholismo. La historia clínica
del nacimiento ha de incluir tiempo de gestación, peso del neonato al nacer y problemas
neonatales, como ictericia, dificultad respiratoria o si fue necesario intubar al niño, su per-
manencia en terapia intensiva, así como transfusiones en el periodo neonatal. Si el cordón
umbilical tardó más de 30 días en desprenderse el pediatra podrá sospechar que el menor
padece defecto de adhesión de los leucocitos.59
En lo que atañe a los antecedentes alimentarios se debe incluir la tolerancia a estos y la
duración del amamantamiento materno. Se ha de registrar el peso, la talla y circunferencia
cefálica, para hacer seguimiento en el transcurso del tiempo. La ganancia ponderal en los
niños con enfermedades crónicas o inmunodeficiencias es deficiente. Asimismo se han de
registrar los antecedentes de inmunizaciones, lo que ha de incluir cualquier efecto adverso
tras la administración de una vacuna, en particular las que tienen virus vivos. En algunas
enfermedades está contraindicada la administración de vacunas de agentes vivos atenua-
dos, como en la deficiencia celular, ya que esto incrementa la frecuencia de infecciones
persistentes como BCGitis diseminada secundaria a su aplicación.
También se tiene que registrar la prescripción y administración de medicamentos, in-
cluyendo la duración del tratamiento, su eficacia y efectos adversos; debe insistirse en el
antecedente del uso de inmunosupresores. En caso de que se administre gammaglobulina
58 Smith C.W., “Adhesion Molecules and Receptors” J Allergy ClinImmunol, 2008; 121:S375-9.
59 Wheeler J.G., “Evaluating the Child with Recurrent Infections” Am Fam Physician, 1996; 54:2276-82,
2285-6.
1102 | Neumología Pediátrica
intravenosa habrá que preguntar cuál es la vía de administración, la marca, dosis y fre-
cuencia.
Se ha de preguntar si algún miembro de la familia padece alguna enfermedad similar.
También es necesario conocer si ha habido muertes inexplicables o enfermedades autoin-
munitarias que sugieran la posibilidad de enfermedades genéticas, su patrón de heren-
cia, que en muchas ocasiones está ligado al cromosoma X y otros trastornos autosómicos
recesivos. Si este último fuere el caso, el pediatra deberá indagar si hay consanguinidad,
sin olvidar que algunas inmunodeficiencias son más comunes en ciertas razas. Asimismo
habrá de indagar los antecedentes de infecciones en la familia, como tuberculosis, hepatitis
B, virus de herpes simple y VIH.56
El médico también debe conocer cuáles son las características de la casa del paciente,
el ambiente laboral de sus padres, la convivencia con cuidadoras o niñeras, en ambiente
escolar, el consumo de agua potable, la presencia de animales de granja, uso de solventes
y toxinas, así como la cercanía de zonas industriales; es importante preguntar sobre viajes
que han realizado los miembros de la familia.
Es preciso documentar las infecciones que ha sufrido el niño, lo que incluye tiempo, ór-
ganos o sistemas afectados, tratamientos, características clínicas, así como antecedente de
alergia, la afección por candidiasis y su recurrencia, estomatitis, gingivitis o úlceras orales.
Al realizar la exploración física se debe observar la apariencia general del niño, su con-
ducta y grado de actividad, aspectos que son claves esenciales para determinar su estado de
salud general. Se tienen que incluir los signos vitales, dismorfias, documentar crecimiento
y desarrollo. La pérdida de peso y los problemas de deglución sugieren atrofia o debilidad
muscular.
Se debe determinar si el paciente ha padecido otitis media aguda o crónica, debido a
que las infecciones de la vía respiratoria superior son las más recurrentes y frecuentes. El
pediatra ha de evaluar a los niños con otitis recurrentes, si hay drenaje o perforación tim-
pánica es posible que tenga una inmunodeficiencia.
La palidez sin anemia, ojeras, conjuntivitis, arruga transversal en la nariz, congestión
nasal y descarga nasal son sugestivas de alergia. Tanto la descarga nasal anterior como la
posterior purulentas constituyen signos de sinusitis crónica; en tanto que la gingivitis, can-
didiasis oral y dentición deficiente sugieren inmunodeficiencia. La reducción o ausencia
de amígdalas y nódulos cervicales en un paciente que sufre de infecciones respiratorias
frecuentes son indicativas de deficiencia de anticuerpos; en contraste la abundancia de
tejido linfoide también puede sugerir un tipo de inmunodeficiencia.60
Si se observa en paciente que no tiene cicatriz de BCG a pesar de que se cuenta con
antecedente de buena aplicación, permite deducir que su respuesta celular es deficiente. La
búsqueda de datos clínicos específicos altamente sugestivos de inmunodeficiencia primaria
incluyen: telangiectasias oculares y ataxia (ataxia telangiectasia), albinismo oculocutáneo
(enfermedad de Chediak Higashi), malformación cardiaca, facies típica e hipoparatiroi-
dismo (síndrome de Di George), eczema, trombocitopenia y deficiencia de isoaglutininas
(síndrome de Wiskott Aldrich). Más recientemente se ha determinado que los datos clí-
nicos de enfermedad autoinmunitaria como el lupus eritematoso sistémico (LES), artritis
60 Ochs H.D., Thrasher Adrian J., “The Wiskott-Aldrich Syndrome” J Allergy ClinImmunol, 2006; 117:725-38.
41.2 Evaluación inmunológica del niño con infección respiratoria recurrente | 1103
 reumatoide juvenil (ARJ), síndromes vasculíticos, anemia hemolítica autoinmunitaria,
púrpura trombocitopénica, etc., se pueden acompañar de una inmunodeficiencia primaria.
En virtud de que la enfermedad pulmonar crónica causada por infecciones respiratorias
se asocia a defectos en la respuesta inmunitaria de los fagocitos y de la producción de anti-
cuerpos, los estudios más importantes que es preciso realizar son, en un primer momento
la radiografía de tórax, biometría hemática y concentraciones séricas de inmunoglobulinas
G, M, A y E.
La radiografía de tórax resulta básica para descartar alteraciones anatómicas o funcio-
nales (reflujo y/o bronco aspiración) en la vía respiratoria. La neutropenia elevada en una
biometría hemática puede ayudar a establecer el diagnóstico directo de neutropenia con-
génita (síndrome de Kostmann). La linfopenia intensa en niños (< 3000/mm3) constituye
un hallazgo importante que descarta inmunodeficiencia celular.60 Sin embargo este dato
numérico para detección de defecto de células T no siempre es constante, como en el caso
del síndrome de Omenn en el cual las células T son normales o se encuentran aumentadas
por una expansión oligoclonal.61,62
La leucocitosis mayor de 15 000/mm3 con neutrofilia en un paciente que padece neu-
mopatía crónica, especialmente cuando tiene el antecedente de abscesos e infecciones en
senos paranasales y oído, permite deducir que posiblemente padece enfermedad granulo-
matosa crónica (EGC). En lactantes pequeños con infecciones graves desde las primeras
semanas de vida y leucocitosis elevadas (>20 000/mm3) con antecedente de desprendi-
miento tardío del cordón umbilical, debe descartarse el defecto de adhesión leucocitaria.
Para el diagnóstico de EGC, las pruebas especiales incluyen determinación de nitroazul
de tetrazolio (NBT) o prueba de dihidro-rodamina, determinación por citometría de flujo
de la expresión diferentes moléculas de adhesión para detectar si tienen defectos (CD18,
CD11, etc.), así como la determinación de curvas de fagocitosis y medición enzimática
(MPO), que son específicas para detectar otros defectos fagocíticos.63
El diagnóstico de inmunodeficiencia de anticuerpos se realiza mediante la medición de
inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM, IgE) y se puede diagnosticar: deficiencia selec-
tiva de IgA, síndrome de hiper IgM, agammaglobulinemia ligada a X, inmunodeficiencia
común variable, etc. También se observa hipogammaglobulinemia en las inmunodeficien-
cias celulares (inmunodeficiencia mixta intensa).
Por otra parte, será necesario hacer pruebas de concentración de subclases de IgG al pa-
ciente con infección respiratoria recurrente en quien se descarta alergia (concentraciones
de IgE normales o bajas) e hipogammaglobulinemia (concentraciones de IgG, IgA IgM)
normales, dado que puede tratarse de un defecto de IgG2, que puede estar asociado a un
defecto de IgG4 o de IgA.
61 Young P., Boyle J., Ballow M., Boyle M., Berger M., Bleesing J., Bonilla F., Chinen J., Cunninghamm C.,
Fuleihan R., Nelson Lois, Wasserman R., Williams K., Orange J., “Use of Intravenous Immunoglobulin and
Adjunctive Therapies in the Treatment of Primary Immunodeficiencies” Clin Immunol, 2009:1-9.
62 Yong P.F.K., Chee R., Grimbacher B., “Hypogammaglobulinaemia” Immunol Allergy Clin N Am 28, 2008;
691–713.
63 Griffith L., Cowan M.J., Notarangelo L.D., Puck J.M., Buckley R.H., Candotti F., Conley M.E., Fleisher
T.A., Gaspar B., Kohn D.B., Ochs H.D., O’Reilly R.J., Rizzo J.D., Roifman C.M., “Improving Cellular
Therapy for Primary Immune Deficiency Diseases. Recognition, Diagnosis, and Management” J Allergy
ClinImmunol, 2009; 124:1152-60.
1104 | Neumología Pediátrica
Otra prueba funcional consiste en la medición de anticuerpos después de aplicar una
vacuna hecha a base de antígenos proteicos (toxoide tetánico o diftérico) y polisacáridos
de bacterias encapsuladas (Haemophilus influenzae, Neumococo, etc.). Una de las inmun-
deficiencias que con mayor frecuencia se asocian a infecciones respiratorias recurrentes
que puede incluso condicionar neumopatía crónica es el defecto de anticuerpos específi-
cos, que se caracteriza por una respuesta de anticuerpos adecuada a antígenos proteicos
pero deficiente en relación a los antígenos polisacáridos. El diagnóstico puede realizarse en
niños mayores de tres años un mes después de que se les ha aplicado la vacuna anti-neu-
mocóccica polisacárida (vacuna 23-valente), y en quienes no se obtienen concentraciones
de IgG anti-polisacárido de neumococo mayores de 1.3 mcg/ml o al menos del doble de las
concentraciones pre-vacunación al menos en el 50% de los serotipos evaluados.
Probablemente los estudios más sencillos sean la cicatriz que aparece como resultado
de la aplicación de BCG y las pruebas de intradermorreacción para detectar defectos ce-
lulares.63
Las deficiencias de complemento requieren la cuantificación del factor que se encuen-
tra disminuido o ausente, así como la determinación total de complemento hemolítico 50
(CH50), que puede ser de utilidad si es baja, pero no es concluyente para el diagnóstico.
La Figura 41.1 presenta una ruta crítica de estudios de laboratorio cuando se ha descar-
tado un defecto grave como causa de infección respiratoria recurrente.
Figura 41.1 Algoritmo en niños con sospecha fundada de inmunodeficiencia de anticuerpos.
Tratamiento
El tratamiento de pacientes con inmunodeficiencia debe comprender tanto factores am-
bientales, profilaxis y ser específico, de acuerdo a las características de la inmunodeficien-
cia (tipo y gravedad). En pacientes con infecciones recurrentes en quienes no es posible
determinar un defecto inmunológico, la terapéutica puede incluir sólo antibióticos e in-
munoestimulantes. En quienes se sospecha que padecen defecto de anticuerpos, la inmu-
nización con vacuna antineumocócica puede ayudar a diagnosticar (defecto de anticuer-
pos específicos) o a estimular el sistema inmunológico en niños cuyo sistema no les brinda
una protección adecuada.
41.2 Evaluación inmunológica del niño con infección respiratoria recurrente | 1105
 En los pacientes con defectos de anticuerpos deberá utilizarse un tratamiento de re- Alimentación al seno Suspenderla hasta conocer estado materno como posible
emplazo con inmunoglobulina G humana.64,65 Se ha de aislar a quienes sufren inmuno- materno portador de CMV§, si es la prueba es negativa se puede
deficiencia combinada intensa e iniciar la profilaxis antimicrobiana, mientras se refiere al reiniciar el amamantamiento.
paciente a un centro donde esté disponible el trasplante de células progenitoras hemato- Inmunizaciones Prohibir vacunas vivas, lo que incluye rotavirus, SRP*, influenza-
poyéticas (Cuadro 41.3). El cuarto de aislamiento para el paciente debe contar con instala- inhalado y BCG©. Los hermanos y personas con quienes tiene
ciones adecuadas para el lavado de manos; se ha de minimizar los procedimientos, reducir contacto no deben recibir vacuna de varicela ni OPV.
la exposición a infecciones nosocomiales, sustituir la alimentación al seno materno hasta Transfusiones Los productos celulares y plaquetarios deberán ser negativos a
que se determine el estado serológico del CMV en la madre.66 En todos los pacientes con CMVª, si es posible; con eliminación de leucocitos e irradiados.
respuesta inmunológica celular deficiente, las transfusiones se deberán realizar con sangre El plasma fresco congelado no requiere radiación.
irradiada y filtrada de leucocitos, por el riesgo de reacción del injerto contra receptor pos- ¨
TMP/SMX trimetroprim y sulfametoxazol; §IGIV, gammaglobulina intravenosa; §CMV,
transfusional.67 citomegalovirus; ©BCG, bacilo Calmette-Guérin; *SRP, sarampión, rubeola y paperas.
Cuadro 41.3 Tratamiento de niños en quienes se sospecha SCID/Inmunodeficiencia combinada, y en J AllergyClinImmunol, 2009;124:1152-60.
quienes se confirma el diagnóstico.
Tratamiento Recomendaciones
Referir a un centro de Evitar que tenga contacto con otros enfermos. Reemplazo con inmunoglobulinas
trasplantes lo antes Ubicarlo en lugares con aislamiento adecuado, que disponga Todos los pacientes con inmunodeficiencias primarias cuyas concentraciones de IgG se
posible de instalaciones para lavado de manos, con el fin de minimizar encuentran disminuidas o tienen defectos en los productos de anticuerpos, deben recibir
la exposición a infecciones nosocomiales. terapia de remplazo con Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV). El remplazo ha de de reali-
Tratamiento extrahospitalario si las condiciones clínicas zarse al momento del diagnóstico y de manera indefinida a una dosis de 400 - 600 mg/Kg.65
lo permiten. El propósito principal de la terapéutica de reemplazo consiste en prevenir las infecciones.
Hay altas probabilidades de infección, debido a que La IGIV tiene una vida media de 20 a 30 días, por lo que se deberá de administrar perió-
estos pacientes pueden ser relativamente asintomáticos dicamente. Es necesario determinar el intervalo de aplicación en cada paciente, ya que su
por su defecto inmunológico. biodistribución es distinta en cada persona.
Iniciar profilaxis para PCP Iniciar TMP/SMX¨ con base en la sospecha diagnóstica, Puesto que la IGIV tiene actividad antígeno específica cumple funciones de opsoni-
si las concentraciones totales de bilirrubinas son normales. zación, neutralización y activación de complemento; también ejerce una acción inmuno-
Es necesario monitorear la función hepática. moduladora que inhibe la producción y liberación de citocinas.66 Esta terapéutica ha sido
Considerar profilaxis anti- Diflucan (fluconazol). Vigilar las enzimas hepáticas.
aprobada por la FDA para pacientes con inmunodeficiencias primarias; se recomienda
fúngica, especialmente en Si existe inflamación hepática, la caspofungina constituye una
el tipo B cuando hay evidencia de IIb, en deficiencia combinada, agammaglobulinemia
contra de Candida sp. alternativa terapéutica.
ligada al sexo, síndrome de hiper-IgM, inmunodeficiencia común variable, síndrome de
Wiskott-Aldrich, ataxia telangectasia, síndrome linfoproliferativo ligado al sexo, síndrome
Iniciar profilaxis IGIV§: vigilar concentraciones de IgG y mantener entre 500-
de hiper-IgE y síndrome de ChediakHigashi.67,68
antibacteriana 800 mg/dL; o bien, ajustar dosis de 400 a 500 mg/kg
y administrarla cada 3 a 4 semanas. La gammaglobulina
Prevención
subcutánea es una opción.
Todas las vacunas que contienen agentes vivos atenuados como la de sarampión, polio-
Considerar profilaxis viral Aciclovir, ganciclovir, otros. mielitis oral, paperas, rubéola, BCG y varicela están contraindicadas en los pacientes con
inmunodeficiencias intensas de anticuerpos o que conlleven falla de la inmunidad celular,
64 Orange J., Hossny E.M., Weiler C., Ballow M., Berger M., Bonilla F.A., Buckley R., Chinen J., El-Gamal en virtud del riesgo de provocarles una infección inducida por la vacuna. Los familiares
Y., Mazer B.D., Nelson R.P., Patel D.D., Secord E., Sorensen R., Wasserman R.L., Cunningham-Rundles de pacientes con estos defectos tampoco han de recibir la vacuna oral contra poliomielitis,
C., “Use of Intravenous Immunoglobulin in Human Disease: A Review of Evidence by Members of the por el riego de diseminación intrafamiliar del virus vacunal. Las demás vacunas de rutina
Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology”
J Allergy ClinImmunol, 2006; 117: S525-53. (no duplicadas) se deben aplicar a los pacientes aun si tienen una respuesta parcial de anti-
65 Darabi Kamran, Abdel-Wahab O., Dzik Walter, “Current Usage of Intravenous Immune Globulin and the cuerpos. Es necesario hacer énfasis especial en la aplicación de la vacuna polivalente con-
Rationale behind It: The Massachusetts General Hospital Data and a Review of the Literature” Transfusion,
2006; 46:741-753.
66 Bonilla F., Geha Raif, “Primary Immunodeficiency Diseases” J Allergy Clin Immunol, 2003; 111: S571-81. 68 Chinen J., Puck J.M., “Successes and Risks of Gene Therapy in Primary Immunodeficiencies” J Allergy Clin
67 Morimoto Y., Routes J., ¡Immunodeficiency Overview” Prim Care Clin Office Pract, 2008; 35:159–173. Immunol, 2004; 113:595-603.

1106 | Neumología Pediátrica 41.2 Evaluación inmunológica del niño con infección respiratoria recurrente | 1107
 tra neumococo a pacientes que tienen una mayor susceptibilidad a infecciones del tracto
respiratorio inferior y superior.69
Se ha de inmunizar con vacunas duplicadas a los pacientes con deficiencias de células
fagocíticas, del complemento, con deficiencia selectiva de IgA o con candidiasis mucocu-
tánea e inmunidad normal a otros microorganismos. Es necesario enfatizar que los enfer-
mos con deficiencias de factores de complemento deben ser vacunados contra neumococo,
Haemophilus influenzae y meningococo; se ha de repetir esta vacuna periódicamente (cada
3 a 5 años) si los títulos disminuyen a concentraciones que no brindan protección.
Profilaxis
La mayoría de los pacientes con inmunizaciones primarias tienen que recibir profilaxis con
antibióticos, particularmente aquéllos con deficiencias de anticuerpos que sufren infeccio-
nes repetidas a pesar de que se les da tratamiento con IGIV adecuado. En los pacientes que
padecen defectos de las células fagocíticas y en quienes están en riesgo de sufrir infecciones
agresivas (síndrome de Wiskott-Aldrich). En estos casos se recomienda la aplicación de
ampicilina o dicloxacilina oral en dosis de 0.5 - 1 g/día. Se ha de aplicar profilaxis en contra
Pneumocistis jirovecci, con trimetropin-sulfametaxol, en dosis de 160 mg/m2 y 750 mg/m2
según la superficie corporal/día, para TMP y SMX, a los enfermos con inmunodeficiencia
de células T, respectivamente, dos veces al día y tres veces en la semana.69
Citocinas
Las citocinas son mediadores fundamentales de la comunicación intercelular; de hecho
aparecen como un nuevo grupo terapéutico en varios campos del conocimiento. En los
defectos de hematopoyesis se utiliza la eritropoyetina, el GM-CSF, y en la neutropenia con-
génita y la cíclica el G-CSF (Kostman). El G-CSF (filgrastim) es un factor de crecimiento
hematopoyético que tiene la capacidad de promover la proliferación y maduración de cé-
lulas mieloides, en particular la proliferación y diferenciación de neutrófilos, tanto in vivo
como in vitro. Los resultados de los ensayos de fase III, sobre el uso del G-CSF en pacientes
con diferentes formas de neutropenia crónica, han demostrado su utilidad para corregir las
concentraciones de neutrófilos circulantes.
La única aplicación terapéutica que ha sido aprobada por la FDA para el uso del inter-
ferón gamma (IFNγ) es la enfermedad granulomatosa crónica. El efecto benéfico del INFγ
ha sido claramente establecido, especialmente cuando se administra en forma simultánea
con antibióticos profilácticos. El INFγ aumenta la capacidad fagocítica en combinación
con el potenciamiento de sistemas microbicidas independientes del oxígeno.69
69 Van den Berg M., et al., “Chronic Granulomatous Disease: The European Experience” Polsone, 2009;
4:1-10.
1108 | Neumología Pediátrica
41.3 Manifestaciones pulmonares de las
enfermedades autoinmunitarias
DR. FRANCISCO EDUARDO RIVAS LARRAURI, DR. VÍCTOR MANUEL HERNÁNDEZ BAUTISTA,
DRA. ANA LUISA RODRÍGUEZ LOZANO
El pulmón es un órgano vital que frecuentemente se ve afectado por diversas enfermeda-
des autoinmunitarias. El clínico ha de tomas en cuenta la variabilidad y diversidad de los
síntomas cuando realiza la auscultación de un paciente con estas entidades nosológicas,
toda vez que los signos y síntomas observados en ocasiones se consideran de etiología
infecciosa o lo que es peor se subdiagnostican lo que puede provocar un daño irreversible.
La gravedad y frecuencia de la afección pulmonar dependen del tipo de enfermedad
autoinmunitaria que padezca un individuo, es decir, hay trastornos como artritis idiopática
juvenil (AIJ), lupus eritematoso sistémico (LES) o dermatomiositis (DM) con síndrome
antisintetasa, en los que es relativamente frecuente encontrar algún grado de daño pulmo-
nar, en contraste en otros trastornos, como la púrpura de Henoch-Schönlein, esta afecta-
ción es mucho menos frecuente.
Independientemente del diagnóstico que se formule es importante señalar que durante
la evaluación del daño sistémico se ha de considerar la revisión exhaustiva de los pulmones
para detectar en forma temprana cualquier complicación.
A continuación se exponen en forma sucinta las principales enfermedades autoinmuni-
tarias que cursan con afección pulmonar.
Lupus eritematoso sistémico
Se trata de una enfermedad multisistémica mediada por el sistema inmunológico que
ocasiona daño a diversos órganos y sistemas de pacientes con susceptibilidad genética,
mediante la producción de autoanticuerpos, activación del complemento y depósito de
complejos inmunitarios.
Tiene una incidencia aproximada es de 1.8 a 7.6 casos por 100,000 personas al año, y
una relación hombre: mujer (adultos) de 1:5.5.70 En algunos estudios se ha encontrado
mayor prevalencia de lupus en miembros de una misma familia, y se menciona que hasta
10% de los pacientes con esta enfermedad tienen un familiar en primer grado con el mis-
mo diagnóstico, en comparación con el grupo testigo donde la prevalencia fue de 1 por
ciento.71
En los pacientes con lupus son frecuentes las manifestaciones pulmonares,(lo que sólo
es superado por los procesos infecciosos), y la pleura es el tejido que resulta más frecuen-
temente afectado, por pleuritis, con o sin derrame, neumonitis intersticial, hipertensión
arterial pulmonar, tromboembolia pulmonar e hipoxemia reversible.72
70 Rus V., Maury E., Hochberg M., Dubois, The Epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus, Wallace D.,
Hannahs B., Editores, Lippincott Williams & Wilkins, 7a edición, capítulo 4, 2007.
71 Ross E., Laxer R., Systemic Lupus Erythematosus. Textbook of Pediatric Rheumatology. Cassidy J., Petty R.,
Laxer R., Lindsley C., Editores, Elsevier Saunders, 15a edición. Capítulo 16, 2005.
72 Rabinovich E., Fels E., Shanahan J., Majure M., Murphy T., Pulmonary Manifestations of Rheumatoid
Diseases. Capítulo 10.
41.3 Manifestaciones pulmonares de las enfermedades autoinmunitarias | 1109
 Aproximadamente el 25% de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) tie- Tromboembolia - Aguda Disnea, pleuresía, Normal
nen la primera manifestación de este trastorno en la edad pediátrica y la expresión clínica pulmonar hemoptisis, fiebre, inicialmente; la
tiende a ser más grave que en los adultos. Un estudio realizado en 1990 por Delgado y Col., dolor sospecha amerita
incluyó a 22 niños en los quienes se descartó infección, 17 (77%) tuvieron algún síntoma gammagrafía
respiratorio (tos, dolor torácico, disnea, ortopnea) y en la mitad de estos se encontró algu- de perfusión
na alteración en las placas radiológicas.73 En una revisión realizada en el Instituto Nacional pulmonar
de Pediatría (datos no publicados), se encontraron alteraciones pulmonares hasta en la Hipertensión 5-14% Crónica Disnea, falla No se observan
mitad de los pacientes, en algún momento de su evolución, y hasta 30% sufría pleuritis al pulmonar cardiaca derecha
momento del diagnóstico.
El parénquima pulmonar resulta afectado por entidades ampliamente descritas como:
neumonitis lúpica, hemorragia alveolar, hipertensión arterial pulmonar y, en ciertos pa-
cientes, con síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos secundario, se asocia atrom-
boembolia pulmonar; complicaciones todas ellas potencialmente letales (Cuadro 41.4)
Aunque la literatura sobre las manifestaciones pulmonares en pacientes con lupus erite-
matoso sistémico juvenil es escasa, no difiere de lo informado en la población adulta,74 los
trastornos que se observan con menor frecuencia son: enfermedad pulmonar intersticial
crónica y síndrome de pulmón encogido (Figura 41.2).

Cuadro 41.4 Manifestaciones pulmonares en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Manifestación Prevalencia Evolución Cuadro clínico Cambios
pulmonar radiológicos
Pleuritis 50-80% Aguda Pleuresía, disnea, Derrame pleural
ortopnea Figura 41.2 RX de tórax de un paciente con síndrome de “pulmón encogido”.
Neumonitis 10% Aguda Disnea, tos, fiebre, Infiltrado
lúpica dolor pleural, intersticial
En pacientes con LES, que sufren afección pulmonar, el tratamiento inicial de base ha
hemoptisis,
de incluir esteroides, prednisona 0.5 a 1 mg/kg/día o incluso metilprednisolona en pulsos,
hipoxemia
si la afección pulmonar es grave, aguda, y pone en riesgo la vida del paciente; se ha de tener
Hemorragia < 2% Aguda Disnea, tos, Infiltrados en en mente que una contraindicación relativa son los procesos infecciosos concomitantes.
alveolar dolor de pecho, parche A largo plazo está indicado el uso de inmunosupresores como azatioprina 2-3 mg/kg/día,
hipoxemia, ciclofosfamida en pulsos 500-1000 mg/m2sc o ácido micofenólico 500-700 mg/m2sc/día. Si
disminución de existe evidencia de tromboembolia pulmonar es de suma importancia iniciar de inmediato
hemoglobina la terapia de anticoagulación para disminuir la mortalidad.
Neumonitis 3% Crónica Disnea, tos, fibrosis Infiltrado reticular Los autores de este capítulo sugieren que en pacientes con afección pulmonar intensa
intersticial intersticial e infecciones concomitantes recurrentes, el uso de antibióticos profilácticos y la vigilancia
crónica estrecha mediante pruebas de función pulmonar, que constituye la forma más objetiva de
evaluar la respuesta al tratamiento, sin dejar de lado la opinión del neumólogo pediatra.
Síndrome < 1% Crónica Disnea, ortopnea, Sin atelectasias Otros parámetros de actividad que pueden ser útiles para la vigilancia son las concentra-
de pulmón capacidad forzada o elevación del ciones séricas del complemento (C3 y C4) y anticuerpos anti-DNA nativo.
encogido disminuida diafragma El paciente con LES que recibe tratamiento inmunosupresor enérgico tiene especial
riesgo de padecer neumonía causada por Pneumocystis jiroveci, por ello se sugiere admi-
nistrar tratamiento antimicrobiano profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol (Figuras
41.3 y 41.4).
73 Turcios N., Fink R., Diseases. Pulmonary Manifestations of Pediatric Diseases. Edit. Saunders Elsevier, 2009.
74 Delgado E.A., Malleson P.N., Pirie G.E., Petty R.E., “The Pulmonary Manifestations of Childhood Onset
Systemic Lupus Erythematosus” Semin Arthritis Rheum, 1990; 19:285-293.

1110 | Neumología Pediátrica 41.3 Manifestaciones pulmonares de las enfermedades autoinmunitarias | 1111
 En general y para fines prácticos la ILAR (International League of Associations for Rheu-
matology) divide a la AIJ en varios subtipos; en el Cuadro 41.5 se muestran algunas de sus
características.

Cuadro 41.5 Tipos de artritis idiopática juvenil.

Tipo Numero de articulaciones afectadas
Oligoarticular De 1 a 4 articulaciones afectadas
Poliarticular FR +, FR 5 o más articulaciones afectadas
Sistémica Número de articulaciones variable; principales
Figura 41.3 Paciente con lupus eritematoso sistémico e infección por Pneumocystis jiroveci. manifestaciones: fiebre bimodal, reactantes de fase
aguda elevados, serositis, hepatoesplenomegalia y
Enfermedad mixta de tejido conectivo exantema
Esta patología (EMTC) se define como un síndrome de sobre-posición entre lupus erite- Psoriásica Asociada a psoriasis
matoso sistémico, artritis idiopática juvenil y/o dermatomiositis, asociado a la aparición Entesitis relacionada con Dolor lumbosacro, HLA B27 +, uveítis
de autoanticuerpos RNP en títulos altos. Este proceso inflamatorio condiciona hasta en artritis
el 60% de los pacientes la aparición de fibrosis pulmonar progresiva, lo que como conse-
Indiferenciada
cuencia limita la función pulmonar y causa un daño irreversible si no se da tratamiento
oportuno.
En la literatura especializada hay varios informes de pacientes con afección pulmonar La AIJ sistémica es la que más frecuentemente conlleva afección pulmonar; las ma-
asociada a la EMTC; entre ellos los más frecuentes consignan pleuritis, enfermedad pul- nifestaciones pleuropulmonares se pueden clasificar según el sitio predominantemente
monar intersticial e hipertensión arterial pulmonar. El tratamiento de esta última entidad afectado.76 Estas manifestaciones incluyen infección parenquimatosa o pleural, neumoni-
no difiere considerablemente del tratamiento del paciente con lupus, dado que el uso de tis intersticial, fibrosis intersticial, bronquiectasias, obstrucción crónica, bronquiolitis obs-
agentes inmunosupresores en asociación a esteroides permiten el adecuado control de la tructiva, pleuritis, pleuresía, vasculitis pulmonar e hipertensión arterial pulmonar.77
enfermedad, con lo que se evitan las complicaciones graves.75 En pacientes con AIJ que reciben tratamiento prolongado con fármacos como meto-
trexate, se deberá establecer la diferencia entre la afección causada por la enfermedad y la
toxicidad por el medicamento, ya que se ha reportado la aparición de neumonitis intersti-
cial asociada a metotrexato.
Requieren mención aparte los fármacos modificadores de la enfermedad, como los an-
ticuerpos monoclonales Anti- Factor de Necrosis Tumoral alfa, Etanercept e Infliximab,
pues se ha informado sobre casos de reactivación de la primoinfección por tuberculosis.
Por ello que es de suma importancia realizar iniciar de manera oportuna la profilaxis o el
Figura 41.4 tratamiento antifímico para reducir el riesgo de complicaciones.
Paciente con lupus eritematoso Existen numerosos informes que apoyan el uso de la tomografía computarizada de
sistémico que como parte de
alta resolución como herramienta eficaz para la detección temprana de las complicaciones
su enfermedad sufrió neumonitis
lúpica. pleuropulmonares.78 Sin embargo el la técnica diagnóstica de referencia es la biopsia pul-
monar; una muestra adecuada brinda información acerca del parénquima, vía respiratoria,
Artritis idiopática juvenil (AIJ) pleura y vasculatura pulmonar. No obstante según el criterio de los autores, la biopsia ha
Es una enfermedad inflamatoria predominantemente articular, aunque en ocasiones se ob-
servan manifestaciones extra articulares, entre las cuales la afección pulmonar suele ser de 76 Burdt M., et al., “Long-term Outcome in Mixed Connective Tissue Disease: Longitudinal Clinical and
Serologic Findings” Arthritis Rheum, 1999; 42:899-909.
las más graves. 77 Horton M., “Rheumatoid Arthritis Associated Interstitial Lung Disease” Crit Rev Comput Tomogr, 2004;
45 (5-6):429-40. Shiel W., Prete P., “Pleuropulmonary Manifestations of Rheumatoid Arthritis” Semin
Arthritis Rheum, 1984; 13:235-43.
78 Dawson J., et al., “Fibrosing Alveolitis in Patients with Rheumatoid Arthritis as Assessed by High
75 Nadorra R., Landing B., “Pulmonary Lesions in Childhood Onset Systemic Lupus Erythematosus: Analisis Resolution Computed Tomography, Chest Radiography, and Pulmonary Function Tests” Thorax, 2001;
of 26 Cases, and Summary of the Literature” Pediatr Pathol, 1987; 7:1-18. 56:622-27.

1112 | Neumología Pediátrica 41.3 Manifestaciones pulmonares de las enfermedades autoinmunitarias | 1113
 de realizarse sólo en los pacientes en quienes existe duda si padecen un proceso infeccioso no existen criterios clínicos válidos para la población pediátrica. Las vasculitis se pueden
con microorganismos resistentes o se trata de la actividad del trastorno, vascultis agregada clasificar según el calibre del vaso predominantemente afectado (Cuadro 41.6).
o toxicidad.
La piedra angular del tratamiento de la AIJ que afecta al pulmón invariablemente debe Cuadro 41.6 Clasificación de las vasculitis sistémicas según el calibre de los vasos afectados.
incluir la administración de corticoesteroides, como prednisona 0.5-1 mg/kg/día, aunado Calibre de vaso afectado Enfermedad
a inmunosupresión enérgica según la gravedad de la enfermedad.79 Pequeño Sindrome de Churg-Strauss
Granulomatosis de Wegener
Dermatomiositis juvenil (DMJ) Poliangitis microscópica
También es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por debilidad muscular Purpura de Henoch-Schönlein
proximal progresiva como consecuencia de la infiltración de linfocitos T en los músculos;
se acompaña de manifestaciones cutáneas, eritema en heliotropo y/o pápulas de Gottron,
así como aumento de las concentraciones de enzimas musculares (CPK y aldolasa). Cuan- Mediano calibre Enfermedad de Kawasaki
do los pacientes no tienen manifestaciones cutáneas, se utiliza el término de polimiositis, Poliarteritis nodosa
entidad que es muy poco frecuente en la población pediátrica. Gran calibre Enfermedad de Takayasu
Entre las manifestaciones pulmonares del paciente con DMJ, además de la vasculitis,
se ha registrado neumonitis intersticial, bronquiolitis obliterante y neumonía organizada. Las vasculitis que afectan vasos de pequeño calibre se pueden diferenciar para su es-
En experiencia de los autores, la debilidad torácica condiciona un mayor riesgo de pa- tudio de acuerdo al patrón de los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA).81
decer neumonías, principalmente cuando se inicia el tratamiento inmunosupresor enérgi- De todas las vasculitis previamente descritas, las que muestran mayor predilección por el
co. Si la expresión de la debilidad proximal es intensa, la falla respiratoria puede ocasionar pulmón son las ANCA positivas (Cuadro 41.7).
la muerte.
Se ha descrito, aunque de manera poco frecuente, la asociación entre DMJ, daño pul- Cuadro 41.7 Clasificación de las vasculitis de vasos de pequeño calibre según el patrón de ANCA.
monar y la aparición de anticuerpos anti-Jo, un trastorno que se denomina síndrome anti- Patología Cuadro clínico MPO-ANCA Pr3-ANCA
sintetasa, y que se caracteriza por debilidad muscular, dermatosis en “manos de mecánico” Síndrome de Asma, eosinofilia, neuropatía 30-70% <10%
y daño pulmonar progresivo, que puede llegar a poner en riesgo la vida, Se ha de realizar Churg-Strauss y nefritis
una auscultación meticulosa al paciente para descartar otras enfermedades. Además de la
Granulomatosis Hemorragia nasal, nefritis, lesiones 10-30% >70%
prescripción de glucocorticoides sistémicos a estos enfermos, se debe seleccionar adecua-
de Wegener nodulares en pulmón
damente el tipo de inmunosupresor que sea más eficaz y que conlleve el menor riesgo de
infección. Algunos autores mencionan buenos resultados con el uso de gammaglobulina Poliangitis Nefritis, hemorragia alveolar 30-70% 10-30%
en dosis inmunomoduladora 1-2 g/kg/dosis, con lo que han logrado reducir la actividad microscópica pulmonar, purpura palpable
con un mínimo de procesos infecciosos concomitantes.80 Por otra parte, se ha propuesto la
plasmaféresis como alternativa al uso de gammaglobulina, dado que tiene la misma efica- Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) desempeñan un papel impor-
cia, aunque con una mayor incidencia de infecciones. tante en la aparición de vasculitis en vasos de pequeño calibre, pues dichos anticuerpos
También se ha sugerido, que además de las mediciones periódicas de parámetros clí- logran perpetuar el daño endotelial y propician la inflamación mediante la activación del
nicos y de laboratorio, se realicen de pruebas de función pulmonar como parte del segui- complemento y la liberación de mediadores inflamatorios del neutrófilo, que a su vez fun-
miento para vigilar la respuesta al tratamiento. cionan como sustrato para perpetuar la producción de autoanticuerpos por parte de los
linfocitos B.
Vasculitis sistémicas La granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis granulomatosa necrosante con
Constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunitarias que afectan vasos un amplio espectro de manifestaciones en la vía respiratoria superior, la inferior y el siste-
de diverso calibre; su diagnóstico requiere que el pediatra sea perspicaz, pues actualmente ma renal; entre los síntomas más frecuentes están: tos, rinorrea purulenta, epistaxis, otitis
media recurrente, sinusitis, deformaciones nasales y estenosis traqueal, fiebre, artralgias o
artritis, hemoptisis, exantema o púrpura palpable. Cuando el paciente sufre afección renal,
79 Cassidy J., Lindsley C., “Juvenile Dermatomyositis” Textbook of Pediatric Rheumatology. 5a edición, Cassidy
J., Petty R., Laxer R., Linsdsley C., Elsevier Saunder, Cap. 18; pp. 407-441 2005.
80 Chérin P., “Intravenous Immunoglobulin in Polymiositis and Dermatomyositis,” en: Dalakas M., Spáth P.,
Intravenous Immunoglobulins in the Third Millennium. The Parthernon Publishing Group, 2004; Cap. 32: 81 Paassen P., Cohen J., Heeringa P., “Mechanisms of Vasculitis: How Pauci-Immune is ANCA-Associated
207-218. Renal Vasculitis” Nephron Exp Nephrol, 2007; 105:10-16.

1114 | Neumología Pediátrica 41.3 Manifestaciones pulmonares de las enfermedades autoinmunitarias | 1115

el trastorno tiende a ser rápidamente progresivo y amerita tratamiento enérgico para dis-
minuir el riesgo de insuficiencia renal.82 (Cuadro 41.8)
La afección pulmonar puede observarse hasta en el 75% de los pacientes pediátricos.83
Por tal motivo, es necesario realizar una evaluación exhaustiva del sistema respiratorio a
todo paciente en quien se sospecha GW, pues las lesiones nodulares que aparecen en la
radiografía de tórax pueden preceder a las manifestaciones clínicas.
Cuadro 41.8 Criterios de clasificación de la granulomatosis de Wegener.
Al menos 3 de las siguientes condiciones:
Urianálisis anormal
Inflamación granulomatosa en biopsia
Inflamación sinusal y/o nasal
Estenosis subglótica, traqueal o endobronquial
Radiografía pulmonar o tomografía con imágenes anómalas
Títulos altos de C-ANCA (dirigidos contra Pr-3)
El fármaco que hasta la fecha se considera de primera elección y que fue el primero
en modificar la mortalidad por GW es la ciclofosfamida, actualmente se utilizan otros
tratamientos promisorios como el ácido micofenólico, puesto que en diversas patologías
ha demostrado su eficacia cuando se lo compara con la ciclofosfamida, amén de que tiene
como ventaja menos efectos adversos, sin riesgo de cistitis hemorrágica.
Síndrome de Churg-Strauss (SCS)
Este síndrome es otro tipo de vasculitis ANCA positivo que se observa con poca frecuen-
cia en la edad pediátrica, afecta vasos de pequeño calibre y se caracteriza por síntomas
altamente sugestivos de enfermedad alérgica.84 En etapas iniciales es difícil diferenciarlo
de un cuadro puramente alérgico, sin embargo en la fase vasculítica los síntomas son más
floridos, lo que permite al clínico realizar un diagnóstico adecuado (Cuadro 41.9).
Los autores sugieren que al tratar a un paciente con asma y/o rinitis cortico dependiente
de difícil control, se realice el diagnóstico diferencial con SCS, mediante la determinación
de anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos, velocidad de conducción para descartar
neuropatía, búsqueda de infiltrados pulmonares migratorios y, en algunos casos selectos,
realizar biopsias para identificar eosinófilos extravasculares.
82 O’Sullivan B., Kremer T., “Pulmonary Manifestations of Systemic Vasculitis,” en: Turcios N., Fink R.,
Pulmonary Manifestations of Pediatric Diseases. Saunders Elsevier, 2009, Cap. 11.
83 Ellis E., Wood E., Berry P., “Spectrum of Disease Associated with Anti-neutrophil Cytoplasmic
Autoantibodies in Pediatric Patients” J Pediatr, 1995; 126:40-43.
84 Özen S., Fuhlbrigge R., “Update in Paediatric Vasculitis” Best Practice & Research Clinical Rheumatology,
2009; 23:679-688.
1116 | Neumología Pediátrica
Cuadro 41.9 Principales características del síndrome de Churg-Strauss
Síndrome de Churg-Strauss
Asma
Eosinofilia >10%
Neuropatía (mono o polineuropatía)
Infiltrados pulmonares migratorios
Anomalías de los senos paranasales
Eosinofilia extravascular
Conforme a las características de esta enfermedad, la ciclofosfamida ha demostrado
una evidente eficacia para inducir la remisión.
Poliangitis microscópica (PAM)
Esta vasculitis es rara, se estima una prevalencia de tres casos por millón en población
adulta; para efectos de clasificación se incluye en los síndromes pulmonares-renales. Sus
principales manifestaciones son insuficiencia renal secundaria a glomerulonefritis y he-
morragia pulmonar debida a capilaritis; sin embargo los pacientes también pueden sufrir
hemoptisis, neumonía intersticial e incluso fibrosis pulmonar. La biopsia es la prueba de
referencia para el diagnóstico. La afección histopatológica se caracteriza por vasculitis ne-
crotizante de pequeños vasos con pocos o nulos depósitos de inmunocomplejos, asociada
a ANCA hasta en 75% de los casos.85 El tratamiento, al igual que en otras vasculitis consiste
en pulsos de esteroides y ciclofosfamida (Cuadro 41.10).
Recientemente se ha realizado una estimación según la cual del 10 al 15% de los pa-
cientes adultos con esclerosis sistémica (SSc) y 6 a 14% de los pacientes con lupus erite-
matoso sistémico (LES) cursan con HAP.85 Hasta el momento la información acerca de los
pacientes con enfermedades autoinmunitarias que padecen HAP es limitada, salvo en los
pacientes con esclerosis sistémica en quienes se ha estudiado más ampliamente. Los auto-
res suponen que esta falta de información se debe a varias razones, principalmente a que
las manifestaciones clínicas inherentes a la HAP son inicialmente sutiles: disnea, fatiga, in-
tolerancia al ejercicio, y, por otro lado, a la falta de perspicacia, lo que retrasa, en ocasiones
años, el diagnóstico, lo que tiene consecuencias fatales.
La afección pulmonar en las enfermedades autoinmunitarias puede estar condicionada
por alteraciones mediadas por el sistema inmunológico, también puede ser consecuencia
de vasculitis primaria o secundaria a infecciones, e incluso ocasionada por la toxicidad del
tratamiento. Con frecuencia resulta difícil fundamentar el diagnóstico por el gran número
de variables que han de considerarse. Sin embargo, siempre deberá tenerse en mente que
el daño pulmonar amerita una auscultación extensa que debe efectuarse a la mayor bre-
vedad, con la finalidad de evitar que sea mayor la morbimortalidad que de por sí afecta a
pacientes.
85 Eschun G.M., Mink S.N., Sharma S., “Pulmonary Interstitial Fibrosis as a Presenting Manifestation in
Perinuclear Antineutrophilic Cytoplasmic Antibody Microscopic Polyangiitis” Chest, 2003; 123:297-301.
41.3 Manifestaciones pulmonares de las enfermedades autoinmunitarias | 1117
 El clínico no debe olvidar que la principal causa de muerte de los pacientes con en-
fermedades autoinmunitarias son los procesos infecciosos, y que uno de los órganos más
frecuentemente afectado es el pulmón. Por ello se recomienda la cobertura antimicrobiana
empírica, mientras se realiza un examen más extenso para definir la causa de la afección.
Tabla Cuadro 41.10 Principales características de la poliangitis microscópica.
Poliangitis microscópica
Vasos pequeños Arteriolas, vénulas, capilares
Órganos afectados Riñón, pulmón, piel
ANCA Positivo en 75%, mieloperoxidasa principalmente
Diagnóstico Biopsia
Hipertensión arterial pulmonar
Finalmente se hace una descripción sucinta de la hipertensión arterial pulmonar (HAP),
una vasculopatía progresiva, que desde hace aproximadamente 50 años se ha asociado a
la autoinmunidad. Ocurre como consecuencia de la obstrucción crónica de las pequeñas
arterias pulmonares ocasionada por la disfunción y proliferación de células endoteliales,
células de músculo liso vasculares y fibroblastos; esto conlleva la producción alterada de
vasodilatadores como el óxido nítrico y la prostaciclina, así como a la sobreproducción de
vasoconstrictores como la endotelina-1. Sin embargo, aún falta mucha información sobre la
manera en que los mecanismos autoinmunitarios contribuyen a la patogénesis de la HAP.86
Recientemente se hizo una estimación, la cual sugiere que del 10 al 15% de los pacientes
adultos con esclerosis sistémica (SSc) y del 6 al14% de los con que padecen lupus eritema-
toso sistémico (LES) cursan con HAP.87 Hasta el momento la información acerca de los
sujetos con enfermedades autoinmunitarias que sufren HAP es poca, salvo en los con que
padecen esclerosis sistémica, en quienes se ha estudiado más ampliamente. Los autores
opinan que esta falta de conocimiento se debe a varias razones: en primer lugar porque
las manifestaciones clínicas inherentes a la HAP son inicialmente sutiles: disnea, fatiga,
intolerancia al ejercicio. Por otra parte la poca perspicacia de los clínicos que retrasa en
ocasiones años el diagnóstico con consecuencias fatales.
86 Mouthon L., Guillevin L., Humbert M., “Pulmonary Artery Hypertension: An Autoimmune Disease?” Eur
Respir J, 2005; 26:986-988.
87 Denton C.P., Humbert M., Rubin L., Black C.M., “Bosentan Treatment for Pulmonary Arterial
Hypertension Related to Connective Tissue Disease: A Subgroup Analysis of the Pivotal Clinical Trials and
their Open-label Extensions” Ann Rheum Dis, 2006; 65:1336-1340.
1118 | Neumología Pediátrica
41.4 Manifestaciones pulmonares en pacientes con
inmunodeficiencias primarias
DR. MARCO ANTONIO YAMAZAKI NAKASHIMADA
Se da el nombre de inmunodeficiencias primarias a un grupo heterogéneo (en expansión
continua) de enfermedades genéticas que afectan adversamente al sistema inmunológico
y favorecen procesos infecciosos recurrentes.88 Este capítulo se enfoca en la descripción
general de este grupo de enfermedades y de algunas de ellas en forma específica.
Se han caracterizado clínicamente más de 200 inmunodeficiencias primarias; en 150
de ellas se ha detectado un trastorno molecular.89 La “sospecha fundada” de inmunodefi-
ciencia primaria en el paciente pediátrico se establece cuando se observa que padece uno
o más signos de alarma reconocidos, que se detectan fácilmente en el examen clínico de
ingreso. Los sujetos afectados básicamente sufren infecciones recurrentes, son objeto de
hospitalizaciones repetidas y han requerido la administración constante de antibióticos de
amplio espectro (Cuadro 41.11).
Cuadro 41.11 Signos de alarma sugestivos de que un paciente sufre alguna inmunodeficiencia primaria.
Seis o más nuevas infecciones en un año.
Dos o más infecciones sinusales graves o neumonías agudas en un año.
Dos o más episodios de sepsis o meningitis.
Aplicación durante dos o más meses de antibióticos con pocos resultados.
Necesidad de antibióticos intravenosos y/o hospitalizaciones para resolver infecciones.
Falla de medro o crecimiento.
Candidiasis oral o superficial.
Abscesos recurrentes de órganos o tejidos.
Infecciones por organismos oportunistas.
Complicaciones con aplicación de vacunas vivas.
Antecedentes familiares de inmunodeficiencia o de muerte temprana inexplicable.
Autoinmunidad inexplicable.
Lactante con linfopenia
De hecho se trata de reflexiones obligadas como parte del examen inicial del paciente con
neumopatía crónica. Las inmunodeficiencias primarias varían en cuanto a su gravedad y
en cuanto a las características de los gérmenes involucrados. Las más frecuentes son defec-
tos humorales (deficiencias predominantemente de anticuerpos), que constituyen del 60 al
70% del total de los casos.90 Los pacientes con defectos en la producción de anticuerpos de
manera característica sufren infecciones causadas por gérmenes encapsulados (Streptococ-
88 Notarangelo L., Casanova J.L., Fischer A., et al., “Primary Immunodeficiency Diseases: An Update” J
Allergy Clin Immunol, 2004; 114:677.
89 Casanova J.L., Fieschi C., Zhang S.Y., Abel L., “Revisiting Human Primary Immunodeficiencies” J Intern
Med, 2008; 264:115-27.
90 Leiva L.E., Zelazco M., Oleastro M., et al., “Primary Immunodeficiency Diseases in Latin America: The
Second Report of the LAGID Registry” J Clin Immunol, 2007; 27:101-8.
41.4 Manifestaciones pulmonares en pacientes con inmunodeficiencias primarias | 1119
 cus pneumoniae, Haemophilus influenzae y especies de stafilococcus) y organismos Gram
negativos (especies de Pseudomonas), y de manera infrecuente padecen infecciones opor-
tunistas por hongos.91 En lo que atañe a las infecciones virales, es bien conocido que los
pacientes con hipogammaglobulinemia son propensos a las infecciones por enterovirus,
lo que incluye meningoencefalitis fatal.92 Hallazgos recientes informan que los pacientes
con inmunodeficiencia común variable y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
tienden con más frecuencia a padecer infecciones virales recurrentes y persistentes en vías
respiratorias, particularmente rinovirus, a pesar de contar con adecuadas concentraciones
de inmunoglobulinas.93
Anticuerpos
Tanto la IgG como la IgA se encuentran en el líquido que cubre el epitelio de la vía res-
piratoria y desempeñan un papel fundamental en la defensa pulmonar en contra de los
microorganismos. En los pacientes con inmunodeficiencias primarias las bajas concen-
traciones de estas inmunoglobulinas favorecen las infecciones sinopulmonares. La IgA
secretora es el isotipo de inmunoglobulinas predominante en las secreciones de la vía res-
piratoria, el cual lleva a cabo diversas funciones como la neutralización de virus y toxinas,
propicia el aumento de la actividad tanto de la lactoferrina como de la lactoperoxidasa e
inhibe el crecimiento microbiano. Aunque las concentraciones de IgG en la vía respiratoria
superior son menores que las concentraciones de IgA en la inferior es el anticuerpo más
importante. En las secreciones respiratorias se encuentran todas las subclases de IgG. A
diferencia de la IgA, que de manera activa es transportada a la vía respiratoria, la IgG llega
a esta vía por trasudación a través de la mucosa. La IgG tiene como misión opsonizar a los
microbios para su fagocitosis; además activa complemento y neutraliza toxinas y virus.
En comparación con IgG e IgA, la IgM parece tener una función poco importante en la
defensa pulmonar.94 A continuación se describen algunas inmunodeficiencias específicas
de importancia clínica.
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (XLA)
Esta fue la primera inmunodeficiencia reconocida; la primera descripción la hizo el Dr.
Ogden Bruton en 1952.95 No se conoce su incidencia, pero se considera que es menos
común que la deficiencia selectiva de IgA o la inmunodeficiencia común variable. Los pa-
cientes con esta patología carecen por completo de los anticuerpos de todos los isotipos;96
además tienen menos de 1% de los linfocitos-B circulantes. Desde el punto de vista clínico
91 Ochs H.D., Smith C.L., “X-linked Agammaglobulinemia. A Clinical and Molecular Analysis” Medicine,
1996; 75:287-99.
92 Halliday E., Wilkelstein J., Webster A.D., “”Enteroviral Infections in Primary Immunodeficiency: A Survey
of Morbidity and Mortality” J Infect, 2003; 46:1-8.
93 Kainulainen L., Vuorinen T., Rantakokko-Jalava K., et al., “Recurrent and Persistent Respiratory Tract
Viral Infections in Patients with Primary Hypogammaglobulinemia” J Allergy Clin Immunol, 2010; 126:
120-6.
94 Stark J.M., “Pulmonary Manifestations of Immunosuppressive Diseases other than Human
Immunodeficiency Virus Infection,” en: Pulmonary Manifestations of Pediatric Diseases, Turcios N.L.,
Editor, Saunders Elsevier, 2009; pp.49-78.
95 Bruton O.C., “Agammaglobulinemia” Pediatrics, 1952; 9:722.
96 Tarzi M.D., Grigoriadou S., Carr S.B., et al., “An Approach to the Management of Pulmonary Disease in
Primary Antibody Deficiency” Clin Exp Immunol, 2008; 155:147-155.
1120 | Neumología Pediátrica
un dato sugestivo es la hipoplasia de tejido linfoide, con amígdalas casi inexistentes e his-
tológicamente carencia de centros germinales. El gen mutado se encuentra en el cromo-
soma X y codifica la tirocincinasa de Bruton, esencial para la maduración del linfocito-B.
Durante los primeros 6 a 9 meses de vida los pacientes con XLA están protegidos en contra
de infecciones por los anticuerpos IgG maternos.96 Cuando estos anticuerpos disminuyen
los pacientes empiezan a padecer infecciones piógenas, frecuentemente sinopulmonares.
Por esta razón usualmente sufren bronquiectasias, antes de que se establezca el diagnós-
tico. Otras complicaciones que se observan en estos pacientes son: conjuntivitis crónica,
giardiasis, e infecciones del SNC por enterovirus.
Deficiencia selectiva de IgA
Se trata de la inmunodeficiencia más común, con una incidencia estimada en caucásicos de
1:333−1:700.97 La deficiencia selectiva de IgA se define como la ausencia o concentraciones
muy bajas de IgA (<7 mg/dl), en tanto que las de IgG e IgM son normales. Algunos sujetos
pueden ser clínicamente sanos mientras que otros son susceptibles a infecciones respirato-
rias, gastrointestinales, alergia, enfermedades autoinmunitarias y neoplasias.97 Las compli-
caciones pulmonares principalmente son neumonías; sin embargo, las bronquiectasias son
poco frecuentes. Es importante destacar que los pacientes con deficiencia selectiva de IgA
pueden sufrir reacciones anafilácticas cuando se les infunden productos sanguíneos que
contengan IgA (sangre total, plasma o gammaglobulina endovenosa).
Inmunodeficiencia común variable (CVID)
Este síndrome comprende varias entidades genéticas.98 Se caracteriza por la producción de-
ficiente de anticuerpos, así como falla al establecer una respuesta adecuada de los anticuer-
pos a la inmunización. Se estima que su incidencia es de 1:10,000.98 Ambos géneros se ven
afectados de igual manera, y el patrón de herencia en la mayoría de los casos parece ser el
autosómico dominante con penetrancia incompleta. Pueden resultar afectadas personas de
cualquier edad. El diagnóstico se formula cuando los estudios de laboratorio revelan que se
hallan disminuidas las concentraciones de anticuerpos con un número normal de linfoci-
tos-B circulantes. El fenotipo de esta enfermedad se ha asociado a defectos en cuatro genes:
TACI (transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand interactor),
ICOS (inducible co-stimulator), CD19 y BAFFR (B-cell activating factoring receptor), pero
más de 90% de los pacientes no muestran alteraciones en estos genes por lo que no es po-
sible caracterizarlos.99-102 Clínicamente tanto CVID como XLA comparten características
como la susceptibilidad aumentada a las infecciones sinopulmonares con bronquiectasias
97 Stiehm E.R., “The Four Most Common Pediatric Immunodeficiencies” J Immunotoxicol, 2008; 5:227-234.
98 Cunningham-Rundles C., Bodian C., “Common Variable Immunodeficiency: Clinical and Immunological
Features of 248 Patients” Clin Immunol, 1999; 92:34-48.
99 Poodt A.E., Driessen G.J., de Klein A., et al., “TACI Mutations and Disease Susceptibility in Patients with
Common Variable Immunodeficiency” Clin Exp Immunol, 2009; 156:35-9.
100 Salzer U., Maul-Pavicic A., Cummingham-Rundles C., et al., “ICOS Deficiency in Patients with Common
Variable Immunodeficiency” Clin Immunol, 2004; 113:234-240.
101 Warnatz K., Salzer U., Rizzi M., et al., “B-cell Activating Factor Receptor Deficiency Is Associated with an
Adult Onset Antibody Deficiency Syndrome in Humans” Proc Natl Acad Sci USA, 2009; 106:13945-50.
102 van Zelm M.C., Reisli I., van der Burg M., et al., “An Antibody Deficiency Syndrome Due to Mutations in
CD19 Gene” New Engl J Med, 2006; 354:1901-12.
41.4 Manifestaciones pulmonares en pacientes con inmunodeficiencias primarias | 1121
 y afección gastrointestinal. A diferencia de XLA, en la CVID el tejido amigdalino es nor-
mal. De hecho de 15 a25% de los pacientes con CVID padecen esplenomegalia y linfade-
nopatía. La neumonía interstiticial linfoidea y la hiperplasia folicular linfoide nodular se
consideran parte de un proceso de linfoproliferación generalizada.103 Aproximadamente
20% de los pacientes llegan a tener autoinmunidad. La enfermedad intersticial pulmonar
se ha documentado principalmente en los pacientes con CVID, pero es rara en XLA. Se
ha informado de una gran cantidad de variantes histopatológicas: enfermedad granuloma-
tosa, neumonitis intersticial linfoidea, hiperplasia linfoide y bronquiolitis folicular;103 los
síntomas predominantes son disnea y reducción en la tolerancia al ejercicio (por lo general
las características respiratorias son restrictivas). La mejor forma de confirmar esta compli-
cación es mediante tomografía computarizada de alta resolución de tórax. El tratamiento
con gammaglobulina endovenosa no modifica la evolución de este trastorno, por lo que
se requieren esteroides así como el uso de inmunosupresores: metotrexato, ciclosporina,
micofenolato de mofetilo o azatioprina (Figura 41.5).104
Figura 41.5 a) Paciente femenino en edad escolar a quien se diagnosticó inmunodeficiencia común
variable por estudios inmunológicos. Se la refirió por supuración broncopulmonar crónica, ataque
intenso a su estado general y acropaquia. b) La radiografía de tórax mostró opacidad basal y posterior
izquierda, sin signo de silueta. c) Se descartó secuestro pulmonar por angioTAC de alta resolución, el
cual mostró, además de la destrucción del lóbulo inferior izquierdo, d) grave afección intersticial bilateral,
difusa y simétrica, con fibrosis, micronódulos y bronquiectasias. e) La broncoscopia permitió observar la
supuración; se observa el lóbulo inferior izquierdo completamente destruido. f) Radiografía de alta por
mejoría de la paciente.
103 Gregersen S., Mogens Aalokken T., Mynarek G., et al., “Development of Pulmonary Abnormalities in
Patients with Common Variable Immunodeficiency: Associations with Clinical and Immunological
Factors” Ann Allergy Asthma Immunol, 2010; 104:503-510.
104 Cunningham-Rundles C., “Lung Disease, Antibodies and Other Unresolved Issues in Immuneglobulin
Therapy for Antibody Deficiency” Clin Exp Immunol, 2009; 157:12-6.
1122 | Neumología Pediátrica
Inmunodeficiencias celulares o combinadas
Los pacientes con trastornos de la inmunidad celular son muy proclives a sufrir infeccio-
nes por virus: herpes simple, varicela, citomegalovirus.105 Suelen padecer en los pulmones
infección progresiva por virus parainfluenza 3, virus sincitial respiratorio, citomegalovirus,
virus varicela o Pneumocystis jirovecii.
Síndrome de DiGeorge (SDG)
Es un ejemplo característico de deficiencia primaria de linfocitos-T.106 La mayoría de los
pacientes con SDG tienen alteraciones genéticas en el cromosoma 22, lo ocasiona el desa-
rrollo inadecuado de la tercera y cuarta bolsas faríngeas durante la embriogénesis. Como
resultado de ello, los pacientes sufren alteraciones en el timo, paratiroides y corazón. Ade-
más pueden padecer hipocalcemia por alteración del desarrollo de las glándulas paratiroi-
des, con tetania y crisis convulsivas en la etapa neonatal. Desde el punto de vista cardíaco,
los sujetos afectados en ocasiones padecen cardiopatías como tetralogía de Fallot, arco
aórtico interrumpido, defectos del septum ventricular, tronco arterioso o de anillos vascu-
lares.106 Otra característica distintiva es la dismorfia facial con micrognatia, inserción de
pabellones auriculares bajos, filtrum corto e hipertelorismo; las cantidades de linfocitos-B
son normales. Afortunadamente, en 80% de los pacientes la inmunodeficiencia es leve
(parcial). Por otro lado, hay un subgrupo de cuyo comportamiento clínico es idéntico al de
los sujetos con inmunodeficiencia combinada grave (total) que son susceptibles a infeccio-
nes por microorganismos oportunistas (virus y Pneumocystis jirovecii). En los trastornos
parciales no es necesario el tratamiento inmunológico, mientras que en los completas se
requiere el trasplante de timo o de células madre pluripotente.
Inmunodeficiencia combinada grave (SCID)
Se caracteriza por el fallo tanto de la inmunidad humoral como de la celular; de hecho
los linfocitos-T, linfocitos-B y, ocasionalmente, también las células citotóxicas, pierden no
realizan sus funciones. Recientemente se han identificado varios defectos moleculares que
ocasionan este síndrome. En la mayoría de los sujetos se debe a la forma ligada al cro-
mosoma X (46%), que tiene defectos en la cadena gamma común de los receptores para
las citocinas IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21. Otros genes mutados que condicionan
SCID autosómico recesivo son los que codifican adenosina-desaminasa, Janus cinasa 3,
cadena alfa del receptor de IL-7, RAG1, RAG2, CD45 y Artemis.105 Independientemente
del defecto molecular, el comportamiento clínico e histopatológico es similar. Los niños
empiezan a padecer infecciosos poco después del periodo neonatal, con diarrea crónica,
falla de medro, exantema cutáneo, neumonías y sepsis. Debido a que pierden la para re-
chazar injertos, los pacientes se encuentran en gran riesgo de sufrir la enfermedad injerto
contra receptor cuando se les transfunden productos sanguíneos no radiados. En estos pa-
cientes se han de evitar inmunizaciones con gérmenes como el bacilo de Calmette-Guerin
(BCG), poliovirus vivo, sarampión, varicela, rotavirus, por el riesgo de que surja infección
105 Buckley R.H., “Molecular Defects in Human Severe Combined Immunodeficiency and Approaches to
Immune Reconstitution” Annu Rev Immunol, 2004; 22:625.
106 Sullivan K.E., “Chromosome 22q11.2 Deletion Syndrome: DiGeorge Syndrome/ Velocardiofacial
Syndrome” Immunol Allergy Clin North Am, 2008; 28:353-66.
41.4 Manifestaciones pulmonares en pacientes con inmunodeficiencias primarias | 1123
 diseminada causada por estos gérmenes. Las infecciones pulmonares incluyen neumonías
graves recurrentes por Pneumocystis jirovecii, virus sincitial respiratorio, parainfluenza, ci-
tomegalovirus, además de bacterias. Una forma fácil de identificar a estos pacientes es por
la ausencia de sombra tímica en la radiografía de tórax. También es posible identificar a los
sujetos con deficiencia de ADA porque sufren linfopenia profunda y alteraciones esquelé-
ticas con irregularidades de las uniones costocondrales y aumento en la separación entre la
cabeza costal y el cuerpo vertebral.
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Es un trastorno recesivo ligada al cromosoma X, que se caracteriza por la triada eccema,
trombocitopenia e infecciones recurrentes.107 El gen causante se localiza en el cromosoma
X y codifica una proteína denominada WASP que se expresa en linfocitos, megacarioci-
tos, bazo y timo. La función de esta proteína no es clara, pero parece tener una función
importante en la polimerización de la actina. Desde el punto de vista de los anticuerpos,
frecuentemente es posible observar que las IgA e IgE séricas se encuentran elevadas, la IgM
disminuida y la IgG es normal o ligeramente disminuida. Desde el punto de vista clínico
los pacientes sufren hemorragias sangrados prolongadas desde el nacimiento en la zona
umbilical o cuando se les hace la circuncisión; es frecuente observar que tienen petequias
con diarrea sanguinolenta. La plaquetopenia suele ser constante con volumen plaquetario
disminuido. Asimismo, las infecciones pueden ser muy intensas desde temprana edad y su
frecuencia es mayor conforme aumenta la edad. Los pacientes son particularmente sus-
ceptibles a Streptoccocus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. Las
manifestaciones incluyen otitis media, sinusitis, colitis, neumonía, meningitis y sepsis.107
También es posible que padezcan infecciones por gérmenes oportunistas como Pneumo-
cystis jirovecii y varicela sistémica. Los pacientes también tiene proclividad a sufrir enfer-
medades autoinmunitarias y neoplasias (leucemia, linfoma).
Ataxia telangiectasia (AT)
Se conoce con este término un trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por ataxia
progresiva (evidente cuando el niño empieza a caminar), telangiectasias oculares (eviden-
tes a los 3 a 6 años de edad), infecciones broncopulmonares recurrentes (aproximadamente
en 80% de los pacientes afectados).108-111 El gen mutado causal es ATM en el brazo largo
del cromosoma 11. Los defectos en ATM afectan los mecanismos de reparación del DNA,
lo cual lo hace susceptible al daño cromosómico inducido por radiación. Los pacientes
pueden presentar hipogammaglobulinemia, deficiencia selectiva de IgA y disfunción de
linfocitos-T grace. Debido al alto riesgo de llegar a padecer cáncer por radiación, es necesa-
107 Notarangelo L.D., Miao C.H., Ochs H.D., “Wiskott-Aldrich Syndrome” Curr Opin Hematol, 2008; 15:30-6.
108 Neeleman C., Verhagen M., Willemsen M., “Pulmonary Function Tests in Patients with Ataxia-
Telangiectasia: Obstructive or Restrictive Lung Function?” Pediatr Pulmonol, 2010.
109 Bott L., Lebreton J.P., Thumerelle C., et al., “Lung Disease in Ataxia-telangiectasia” Acta Paediatr, 2007;
96:1021-4.
110 McGrath-Morrow S., et al., “Evaluation and Management of Pulmonary Disease in Ataxia-telangiectasia”
Pediatr Pulmonol, 2010; 1-13.
111 López Hernández A., Berrón R., Ridaura R., Pérez-Fernández L., et al., “Lymphoid Interstitial Pneumonia
in Patients with Ataxia’Telangiectasia and their Non Ataxic-siblings” Patología, 1976; 14:261-272.
1124 | Neumología Pediátrica
rio evitar las radiografías en lo posible. Los pacientes usualmente fallecen por enfermedad
pulmonar crónica, deterioro neurológico, o neoplasias malignas en la edad adulta. En la
enfermedad pulmonar intervienen un sin fin de factores, pero la insuficiencia respiratoria
es la principal causa de muerte.108-110 En A-T hay una reparación anormal del daño, enve-
jecimiento prematuro, inflamación sistémica y estrés oxidativo. Desde el punto de vista
pulmonar hay tres fenotipos bien reconocidos en estos pacientes:
1. Infecciones sinopulmonares recurrentes con bronquiectasias;
2. Enfermedad pulmonar intersticial/fibrosis pulmonar;
3. Enfermedad pulmonar asociada con déficit neuromuscular condicionando daño del
sistema bulbar o espinal.
Cabe mencionar que el hecho de que un sujeto afectado por este trastorno tenga A-T
no evita que pueda padecer otra patología respiratoria; se ha documentado también la
afección por asma en estos pacientes en una cohorte de Israel. Pérez-Fernández L y Col.,
ya habían descrito la asociación de esta patología con neumonía intersticial linfoidea en
1976, datos que han sido corroborados en publicaciones posteriores.111 Se ha observado
que los esteroides administrados a estos pacientes aumentan la sobrevida. Es importante
destacar que conforme transcurre el tiempo y conforme su deterioro neurológico progresa,
los pacientes con A-T sufren alteración en la mecánica de la deglución, lo que también con-
tribuye al padecimiento de trastornos neumónicos. En las pruebas de función pulmonar es
posible observar tanto patrón obstructivo como restrictivo.109
Síndrome de hiper-IgE
Se caracteriza por abscesos estafilocócicos cutáneos y víscerales, infecciones sinopulmo-
nares, eccema y concentraciones muy elevadas de IgE.112-114 Este trastorno también se
conoce con el nombre de síndrome de Job, por el personaje bíblico. Recientemente se han
descrito varios subgrupos. Los sujetos con un patrón hereditario autosómico dominante
cursan con alteraciones esqueléticas, faciales y dentales, mientras que los pacientes con la
forma autosómica recesiva no sufren estas alteraciones, pero tienen alto riesgo de pade-
cer autoinmunidad. Las complicaciones pulmonares incluyen neumonías recurrentes por
estafilococo con formación de neumatoceles, que pueden sufrir superinfección por Pseu-
domonas o Aspergillus. Los abscesos de manera característica son “fríos”, es decir, carecen
de los habituales signos de inflamación. Las concentraciones de IgE en estos pacientes se
encuentran muy elevadas; frecuentemente padecen eosinofilia.
Enfermedades de células fagocíticas y moléculas de adhesión
Los fagocitos son células fundamentales para la defensa en contra bacterias piógenas, hon-
gos y microorganismos intracelulares, entre éstos los comunes son bacterias como Pseu-
domonas, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus y hongos (Aspergillus y Candida).
112 Grimbacher B., Holland S.M., Gallin J.I., et al., “Hyper-IgE Syndrome with Recurrent Infections —An
Autosomal Dominant Multisystem Disorder” N Engl J Med, 1999; 340:692.
113 Yamazaki-Nakashimada M., Zaltzman-Girshevich S., García de la Puente S., et al., “Hyper-IgE Syndrome
and Autoimmunity in Mexican Children” Pediatr Nephrol, 2006; 21:1200-5.
114 Minegishi Y., “Hyper-IgE Syndrome” Curr Opin Immunol, 2009; 21: 487-92.
41.4 Manifestaciones pulmonares en pacientes con inmunodeficiencias primarias | 1125
 Enfermedad granulomatosa crónica
Es la enfermedad fagocítica más común; su incidencia es de aproximadamente 1: 125,000
nacidos vivos. Este trastorno es hereditario y ligado al cromosoma X en dos tercios de los
sujetos afectados. Los pacientes presentan defectos de la actividad de la NADPH oxidasa
en los leucocitos. NADPH oxidasa cataliza la reacción que genera importantes productos
bactericidas después de la fagocitosis: radical superóxido, oxígeno simple y peróxido de
hidrógeno. De esta manera destruye los microorganismos catalasa negativos como el es-
treptococo y el neumococo, mientras que los microorganismos catalasa positivos como el
Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, y algunos hongos como Arpergillus destruyen
los radicales de oxígeno que producen. La aparición de los síntomas usualmente ocurre
antes del año de vida. En un estudio reciente efectuado por el registro estadounidense, la
infección más frecuente fue la pulmonar en 79% de los casos. Otras manifestaciones inclu-
yen adenitis, abscesos cutáneos, abscesos hepáticos, osteomielitis y sepsis.115
Deficiencia de adhesinas de leucocitos
Existen enfermedades en las que los pacientes sufren alteración en la migración de los
neutrófilos, lo que propicia infecciones intensas desde temprana edad. En los menores
afectados el desprendimiento del cordón umbilical sucede de forma tardía. De manera ca-
racteritica los pacientes padecen leucocitosis con neutrofilia, no generan pus, y presentan
infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, el intestinal y sufren abscesos en el
área perirrectal.116
Proteinosis alveolar pulmonar
En esta sección se describe esta enfermedad que recientemente ha sido considerada una
inmunodeficiencia primaria, debido a su importancia en el campo de la neumología. La
proteinosis alveolar pulmonar (PAP) constituye un síndrome infrecuente, caracterizado
por la acumulación de surfactante en el alveolo pulmonar, lo cual condiciona diversos
grados de insuficiencia respiratoria y de disfunción de células mieloides, lo que propicia
un mayor riesgo de infección.117
El surfactante pulmonar es una sustancia natural compuesta de lípidos y proteínas,
y es producido por las células epiteliales alveolares conocidas como neumocitos tipo II,
los cuales son vitales para la función y estructura pulmonar. Actúa en la interfase tisular
aíre-líquido alveolar donde reduce la tensión superficial y, de esta manera, evita el colapso
pulmonar. El surfactante también contribuye a la defensa pulmonar del hospedero al opso-
nizar microbios y destruirlos en forma directa. Estudios recientes han puesto de manifiesto
la función crítica del factor estimulante de granulocitos-monocitos (GM-CSF) en la regu-
lación de la homeostasis del surfactante, maduración y función del macrófago alveolar, así
como de la defensa innata pulmonar. Existen tres formas clínicas de la PAP: PAP autoin-
munitaria causada por anticuerpos anti-GM-CSF; PAP hereditario debido a mutaciones
115 Álvarez-Cardona A., Yamazaki-Nakashimada M., Espinosa-Padilla S., “Chronic Granulomatous Disease”
Rev Alerg Mex, 2009; 56:165-74.
116 Etzioni A., “Genetic Etiologies of Leukocyte Adhesion Defects” Curr Opin Immunol, 2009; 21:481-6.
117 Carey B., Trapnell B.C., “The Molecular Basis of Pulmonary Alveolar Proteinosis” Clin Immunol, 2010;
135:223-235.
1126 | Neumología Pediátrica
en el receptor de GM-CSF, y PAP secundario a enfermedades que reducen la cantidad de
macrófagos alveolares (leucemia, anemia aplásica, SCID).117 Todas ellas se caracterizan por
acumulación de surfactante causada por depuración pulmonar alterada (no por aumento
en la producción). El problema consiste en que el surfactante no es catabolizado por el
macrófago alveolar. Se considera que la forma hereditaria es una inmunodeficiencia pri-
maria en pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria progresiva.118,119 Las personas
con PAP muchas veces fallecen de infecciones pulmonares o sistémicas, ocasionadas por
diversos gérmenes como Streptococcus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Micobacterias,
Aspergillus etc. Las radiografías de tórax muestran diferentes grados de afección intersticial
pulmonar: patrón en vidrio despulido, ocupación alveolar, fibrosis intersticial, bronquiec-
tasias. El tratamiento del trastorno hereditaria consiste en lavados pulmonares, GM-CSF
subcutáneo o en aerosol y, en ocasiones es de utilidad el trasplante de células madres he-
matopoyéticas.117
Diagnóstico diferencial
El clínico siempre habrá de descartar otras entidades que pudiesen condicionar infección
pulmonar recurrente, entre ellas la fibrosis quística y el síndrome de cilio inmóvil. Por otro
lado, de forma sistemática se debe de evaluar al paciente para determinar si tiene infección
por VIH.
Estudios de laboratorio clínico
Muchas de estas enfermedades pueden detectarse con estudios de laboratorio que se hallan
disponibles en cualquier centro hospitalario. La biometría hemática, las concentraciones
de inmunoglobulinas y del complemento, forman parte del examen inicial. Con estos estu-
dios es posible determinar si el paciente cursa con neutropenia, hipogammaglobulinemia
o defectos del complemento. Los sujetos con inmunodeficiencia combinada grave tendrán
linfopenia intensa con hipogammaglobulinemia. Para documentar el fenotipo es necesa-
rio complementar el análisis con el estudio de subpoblaciones de linfocitos por medio de
citometría de flujo. En caso de que se sospeche que el paciente sufre una enfermedad gra-
nulomatosa crónica se deberá practicar la prueba de reducción de nitroazul de tetrazolio.
Tratamiento
Se ha de tratar a todos estos pacientes en forma agresiva y prolongada con antibióticos;
si padecen bronquiectasias, la fisioterapia pulmonar es fundamental. La tomografía com-
putarizada torácica de alta resolución es extremadamente sensible y específica para el
diagnóstico y monitorización de las bronquiectasias. No existe consenso en relación a la
frecuencia con que se debe hacer la monitorización, por lo que en algunas instituciones
las tomografías se realizan de acuerdo a la evolución clínica, mientras que en otras las
efectúan a intervalos regulares. El cultivo de esputo forma parte integral del diagnóstico de
118 Suzuki T., Salagami T., Rubin B.K., et al., “Familial Pulmonary Alveolar Proteinosis Caused by Mutations
in CSF2RA” J Exp Med, 2008; 205:2703-2710.
119 Martínez-Moczygemba M., Doan M.L., Elidemir O., et al., “Pulmonary Alveolar Proteinosis Caused
by Deletion of GM-CRFRa Gene in the X-chromosome Pseudoautosomal Region 1” J Exp Med, 2008;
205:2711-6.
41.4 Manifestaciones pulmonares en pacientes con inmunodeficiencias primarias | 1127
 estos pacientes, ya que provee información con respecto a infecciones agudas, colonización
bacteriana y resistencia antimicrobiana. Algunos estudios han sugerido que la de infección
subclínica pulmonar puede contribuir a la progresión del daño pulmonar en pacientes con
bronquiectasias.
El tratamiento específico dependerá de la enfermedad que afecte al paciente, puesto que
en las deficiencias de anticuerpos el tratamiento consiste en gammaglobulina endovenosa
en forma mensual de manera indefinida, 400-600 mg/kg/dosis cada 21 a 28 días.120 Re-
cientemente se ha optado por la modalidad subcutánea, ya sea semanal o bisemanal.121 No
se ha determinado la concentración óptima de IgG sérica, en general lo deseable es que el
paciente tenga concentraciones de IgG mayores de 500 mg/dl, en tanto que hay evidencia
de que son preferibles concentraciones más altas (>800 mg/dl) en lo que atañe a la función
pulmonar e infecciones por enterovirus. Varias inmunodeficiencias primarias requieren de
antibióticos profilácticos; los sujetos que tienen bronquiectasias pueden obtener beneficios
con el uso de macrólidos. En los pacientes colonizados por Pseudomonas, la colomicina y
tobramicina nebulizadas son de utilidad para preservar la función pulmonar. El tratamien-
to de sujetos con inmunodeficiencia combinada grave y síndrome de Wiskott-Aldrich,
además de la gammaglobulina endovenosa y los antibióticos profilácticos, requiere el tras-
plante de células madre hematopoyéticas.122 En quienes padecen neutropenia congénita, la
terapéutica se basa en GM-CSF en altas dosis y, eventualmente, se deberá valorar el posible
trasplante de células madre hematopoyéticas. En los sujetos con enfermedad granulomato-
sa crónica, el tratamiento consiste en antibióticos profilácticos (trimetoprim-sulfametoxa-
zol, itraconazol), interferón gamma y, en ciertos casos, trasplante de células madre.

120 Berrón R., Yamazaki M., Zavaleta O., “Gammaglobulina endovenosa” Acta Pediátrica, 2002; 23:369-376.
121 Skoda-Smith S., Torgeson T.R., Ochs H.D., “Subcutaneous Immunoglobulin Replacement Therapy in the
Treatment of Patients with Primary Immunodeficiency Disease” Ther Clin Risk Manag, 2010; 2:1-10.
122 Roifman C.M., “Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Profound T-cell Deficiency (Combined
Immunodeficiency)” Immunol Allergy Clin North Am, 2010; 30:209-19.

1128 | Neumología Pediátrica

42 Traumatismos y accidentes.
Paciente pediátrico con traumatismo de tórax
DR. GIOVANNI E. PORRAS RAMÍREZ

Hasta el más valiente de nosotros, pocas veces tiene

el valor de enfrentarse con lo que realmente sabe
Federico Nietzche

Introducción

L
a atención de los pacientes con traumatismo torácico, ya sean adultos o niños, de-
pende en gran parte del conocimiento y comprensión que tenga el médico de la ci-
nemática de la lesión, de sus consecuencias fisiopatológicas y, lógicamente, de los
principios de reanimación y del tratamiento definitivo. Exige una valoración rápida para
detectar lesiones (costales, pulmonares, cardiacas, diafragmáticas y mediastinales) que
puedan requerir procedimientos de salvamento, aun sin contar con estudios exhaustivos
del trastorno. La evaluación y manejo inicial lógico, ordenado y eficiente de estos pacientes
contribuye a disminuir la alta morbilidad y mortalidad que ocasionan este tipo de lesiones.
El traumatismo de tórax en la edad pediátrica es parte muy importante de las causas de
mortalidad pre y hospitalario reconocidas, como hipoxia, la hipovolemia e hipotermia. De
hecho, puede conjuntar las tres, ya que generalmente se observa más que como una lesión
aislada, como parte integrante de un traumatismo generalizado que se traduce, a su vez, en
alta morbilidad y mortalidad, que varía de 4 a 12%, y es mayor cuando se asocia a lesiones
de otros órganos, especialmente con trauma cráneo-encefálico. Se debe destacar la impor-
tancia que tiene el traumatismo de tórax como indicador de la gravedad, porque la morta-
lidad secundaria a politraumatismo es 10 veces mayor cuando se asocia a trauma torácico.

Antecedentes históricos
Es importante señalar que los autores no encontraron referencias históricos sobre drenaje
pleural en niños o de cirugía torácica en niños sino hasta el siglo xx. La primera interven-
ción quirúrgica torácica referida en la literatura no tuvo nada que ver con el traumatismo y
aparece en el libro del Génesis 2: 21: “Y Jehová Dios hizo caer sueño sobre Adán, y se quedó
dormido; entonces tomó una de sus costillas y cerró la carne en su lugar”.1

1 Reina C., (1359). Revisada por Cipriano de Valera (1602) y cotejada con diversas traducciones del hebreo y
del griego. La Santa Biblia. Soc. Bibl. Unidas, 1958.

42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1131

 En el siglo v aC, Hipócrates expuso su formidable aforismo: “Uva pura, ibi vacua”,
“donde hay pus, hay que evacuarla”. Este procedimiento se utilizó por vez primera como
drenaje abierto en pacientes con empiemas de tórax, según los escritos del Cuerpo Hipo-
crático (conjunto de los conocimientos médicos de la Grecia clásica). En dichos textos
hipocráticos ya describe el tratamiento de estas afecciones mediante drenaje externo y re-
sección costal.2 Homero describe en la Ilíada 130 clases de heridas durante el sito de Troya
y de ellas, 26 (que constituyen 20%) las ubica en el tórax.3
Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470?) autor del que se conoce como el primer libro
de texto de cirugía, escrito en turco en 1465, relata la punción de empiemas a través de
los espacios intercostales, “cauterizando un trayecto entre la quinta y sexta costillas hasta
alcanzar el pus”.4
En el siglo xv, Celsius describió la resección de un segmento costal y el uso de un tro-
car y una cánula de metal para conseguir estos drenajes, instrumentos muy parecidos al
trocar actual de Monod.5
Un siglo después (1570, siglo xvi), en México se publica la Opera Medicinalia de Fran-
cisco Bravo, obra que describe profusamente “la venosección en pacientes con pleuritis y
en general de otras enfermedades del cuerpo”. En este tratado expone la conveniencia de la
flebotomía con sangría para hacer salir con violencia y firmeza, mediante una cánula en el
costado, el “tereniabín” (se refiere al pus acumulado en el tórax). Este libro está considera-
do el primer texto de medicina impreso en América y se le puede admirar en la biblioteca
“José María Lafragua” de la Universidad Autónoma de Puebla, donde ser resguarda como
“incunable”. Opera Medicinalia tiene un valor singular: esta institución académica cuenta
entre sus más valiosas obras bibliográficas este incunable que es el único que existe en
México (Figura 42.1).6
Figura 42.1.
Portada del incunable
Opera Medicinalia.
2 Laín Entralgo P., La Medicina Hipocrática. Ed. Rev. Occidente. Madrid, 1970.
3 Homero, La Ilíada. Traducción de José Gómez Hermosilla. Madrid, Sucesores Hernando, 1922.
4 Batirel H., Yüksel M., “Thoracic Surgery Techniques of Serefeddin Sabuncuoglu in the Fifteenth Century”
Ann Thor Surg, 1997; 63:575-577.
5 Hochberg L.A., Thoracic Surgery before the 20th Century, New York. Vantage Press, 1960; p.9-12.
6 Bravo, Francisco, Opera Medicinalia. Imp. Pedro Ocharte. México, 1570. Disponible previa autorización en
la Biblioteca José María Lafragua de la Universidad Autónoma de Puebla.
1132 | Neumología Pediátrica
En 1578 (siglo xvi), en México, Alonso López de Hinojosos publicó su libro: Suma y
Recopilación de Cirugía con un Arte para sangrar muy útil y provechosa,7 que en su Capítulo
X expone: “De las Heridas del Pecho”, “…que unas son penetrantes y otras no…sabido
que es penetrante por muchas señales que son: resollar por la herida, que se conocerá
poniéndole una candela encendida junto a la herida y haciéndole toser al herido; y si es re-
penetrante, que se entiende romper los otros miembros de dentro, como es el estómago, el
hígado o los livianos, que se conocen en sudar el enfermo sudor frío, tener las narices muy
frías y echar sangre por la boca, porque siempre la hecha el que está herido en el estómago
…de estas penetrantes hay grandes diferencias entre los cirujanos, sobre si han de coser o
no …quede una mecha puesta en la parte más baja de la herida en derecho de la penetración,
para que salga el humor que estuviere dentro…” En la literatura médica mexicana que se
consultó, es la primera vez que se cita el drenaje torácico.
En el siglo xvii, cuando los regimientos avanzaban en formación de batalla, al son del
tambor para enfrentarse unos contra otros, se encomendaba a los “tambores mayores” de
los regimientos, el tratamiento de las colecciones hemáticas en el tórax de los heridos en
combate. Utilizaban para ello vainas de sables despuntadas como trócares y aplicaban su
propia succión oral, por ello se les llamaba: “chupadores de heridas”.8
El cirujano HM Block en 1833, en la ciudad de Danzig, Prusia Oriental, actualmente
Gdansk, Polonia, quien había efectuado estudios experimentales en animales y había de-
mostrado que tanto la resección pulmonar como la reparación de heridas cardiacas era
posible, efectuó la primera resección pulmonar en un paciente con tuberculosis en este
órgano, obvio es señalar que sin el avance de la anestesia y la intubación endotraqueal, el
procedimiento terminó con la vida del paciente y unos días más tarde el cirujano se suicidó
ante su fracaso.8
En 1883, el Dr. Mosler hizo un comentario a este respecto: “El primer intento de este
tipo de cirugía tuvo un trágico final. Es muy sensato señalar que cada cirujano debe ser
advertido de resistir la tentación de hacer ninguna otra prueba del método”.8
Dieffenbach hace la advertencia de que se puede abrir el tórax, pero “no la pleura”.
No obstante, la introducción de la anestesia a partir de 1840 y el descubrimiento de los
principios de antisepsia de Semmelweiss, Pasteur y Lister, revolucionaron la cirugía.
El sistema de drenaje bajo agua fue descrito por Playfair en 1875,9 sin embargo, se debe
a Gotthard Bülau (1835-1900) el empleo sistemático del mismo en el tratamiento de los
empiemas a partir de 1876.10 Este sistema unidireccional consiguió la expansión progresiva
del pulmón, con lo que se evitaron muchas toracotomías y toracoplastias. En 1910, Robin-
son añadió el mecanismo de succión usando bombas de vacío.11 Y en la actualidad, a partir
de 1970, se utiliza el sistema de succión cerrado para producir vacío pleural.12
7 López de Hinojosos A., Suma y Recopilación de Cirugía, con un arte para sangrar muy útil y provechosa.
México. Antonio Ricarco, 1578. Tomado de la Colección La historia de la Medicina en México. Academia
Nacional de Medicina, 1977.
8 Meller J., Little A., Shermeta D., “Thoracic Trauma in Children” Pediatrics, 1984; 74:813-819.
9 Bishop W.J., Cirugía Histórica. El arte de operar y curar a través de los tiempos. Ed. Mateu. Barcelona, 1963.
10 Playfair G.E., “Case of Empyema Treated by Aspiration and Subsequently by Drainage: Recovery” BMJ,
1875; 1:45.
11 Bülau G., “Für die Heber-Drainage beiBehandlung des Empyems” Zeit Klin Med, 1891; 18:31-45.
12 Robinson S., “Acute Thoracic Empyema. Avoidance of Chronic Empyema. Rib Trephining for Suction
Drainage” Boston Med Surg J, 1910; 163:561-70.
42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1133
 Con el cambio de siglo (xx), la mayoría de las especialidades quirúrgicas se encon-
traban en una vigorosa adolescencia, mientras que la cirugía torácica seguía limitada a la
resección de lesiones de la pared torácica y al drenaje de colecciones líquidas. Es indudable
que el avance en la cirugía torácica en general tuvo que ver con el avance definitivo de los
conocimientos anatómicos, fisiológicos, microscópicos, que se vieron favorecidos con las
aportaciones a la anestesia de Sauerbruck, Von Mickulicz y Breuer, que permitieron la eje-
cución de técnicas quirúrgicas anatomo-fisiológicas más finas y eficaces.By 1928 Vinson,
at the Mayo Clinic, had a large experience with diagnosis of bronchogenic carcinoma by
bronchoscopy.
Muchos médicos intentaron la ventilación pulmonar a partir de Vesalio, pero el prime-
ro en sistematizar la intubación a mediados de 1800 fue el francés Depaul para reanimar a
niños recién nacidos asfixiados.
Antes de que el tórax pudiera abrirse para realizar una operación de pulmón con se-
guridad, se requirió el progreso en los conocimientos del manejo del pre, trans y posto-
peratorio. Así, para dilucidar la estructura, función y patología pulmonares fueron nece-
sarias técnicas de diagnóstico preciso. En 1895, Konrad Roentgen hizo su monumental
descubrimiento, y por primera vez los médicos y cirujanos tuvieron una visión clara de las
patologías pleuropulmonares.8
Es indispensable facilitar la ventilación del paciente durante la cirugía. Con tal propó-
sito se idearon habitaciones (los denominados “búnkeres” de Sauerbruch, en las que una
primitiva máquina de vacío intentaba crear una presión subatmosférica relativa, de 8 a 10
mmHg, que hiciera posible las operaciones pulmonares sin colapso del de estos órganos.
La intubación orotraqueal requiere que se pueda visualizar la laringe, pero fue hasta 1907
cuando
Kirstein y Jackson introdujeron el laringoscopio que fue utilizado por Elsberg en la clí-
nica de Cirugía Torácica en la ciudad de Nueva York después de la década de 1910.
Los tubos endotraqueales no eran de uso común hasta principios del decenio de 1930.
Archibald was the first to utilize an endobronchial blocker balloon to avoid aspiration of
purulent secretions from the infected lung.Archibald fue el primero en emplear un balón
endobronquial para evitar la aspiración de secreciones purulentas de la infección pulmonar.
En 1934, Guedel in 1934 was also the first to routinely use intermittent positive pressure
breathing (ippb) to control ventilation intraoperatively in intubated patients.Guedel utili-
zó por primera vez sistemáticamente la respiración a presión positiva intermitente (ippb)
para el control de la ventilación intraoperatoria de pacientes intubados. In 1938 the first
operative use of ventilators was made with the Freckner "Spiropulsator" in Sweden. Cuatro
años más tarde se usaron por vez primera los respiradores con el Freckner "Spiropulsator"
en Suecia. Griffith introduced curare to facilitate intra-operative controlled ventilation in
1942.Griffith usó curare para facilitar los intercambios de ventilación controlada en 1942.
Siempre es necesario mejorar los métodos de cuidados respiratorios, así como el uso
de antibióticos eficaces en el periodo post-operatorio. If infectious disease was to be trea-
ted, effective antibiotics were needed.En la época en que Block hizo el intento de efectuar
una resección pulmonar, ninguna de las piezas de este inmenso rompecabezas había sido
inventada.
Killian introdujo la Broncoscopia rígida en 1898, una técnica que mejoró y popularizó
Chevalier Jackson en Filadelfia a principios de 1900. En 1968 se introdujo la válvula de
1134 | Neumología Pediátrica
Heimlich,12 excelente herramienta para el manejo pre y hospitalario de las heridas pene-
trantes de tórax.
En cuanto al material utilizado para la manufactura de los tubos torácicos, ha habido
una notable evolución desde el primitivo caucho empleado por Playfair a finales del siglo
xix, a los tubos rojos de goma, (sondas de Nélaton), usados en la década de 1920, y final-
mente los actuales de plástico introducidos en 1961. Otros materiales que se utilizan en la
actualidad para la fabricación de estos tubos o catéteres de drenaje torácico, son el clorhi-
drato de polivinilo, el elastómero de silicona y la silicona.13
Todo cirujano y todo paciente tienen una inmensa deuda de gratitud con los maestros
del pasado que establecieron las bases de la ciencia y arte de la cirugía en general y, en
nuestro campo, de la cirugía torácica.
Epidemiología
Es la segunda causa de muerte en edad pediátrica, después del traumatismo cráneo en-
cefálico. Se observa con poca frecuencia en niños pequeños, pero su incidencia aumenta
en la edad escolar y adolescencia, como consecuencia de accidentes vehiculares (autos y
bicicletas, arrollamientos y agresiones por violencia intra o extra familiar). En estas edades
es más frecuente la contusión pulmonar seguida de la fractura costal, el neumotórax y el
hemo-tórax simples.
En experiencia de los autores, en un hospital que atiende traumatismos en la ciudad de
Puebla, México (1971 a 2009) hay un número reducido de casos de traumatismo torácico,
únicamente 13 casos, de ellos 11 eran varones (84.6%) y 2 mujeres (15.4%), lo que con-
cuerda con lo reportado en la literatura mundial, y muestra que la patología predominante
es la contusión pulmonar, el hemo-neumotórax y la hernia diafragmática traumática.14,15
La edad mínima fue de 4 años y la máxima de 15 años. La mayoría de los pacientes, 12
de ellos, el traumatismo lo ocasionó un accidente vehicular, en forma de colisión, compre-
sión o arrollamiento, accidentes de bicicleta o triciclo, maltrato infantil y heridas pene-
trantes y solamente uno por caída.16
La mayor incidencia de lesiones torácicas se observa en los varones en una proporción
de 3:1 en relación a las mujeres. La mayor frecuencia de este tipo de traumatismo oscila
entre los 5 y 10 años de edad y a menor edad, mayor mortalidad.16
Es de suma importancia señalar que Nose deben extraer los cuerpos extraños que so-
bresalgan de heridas penetrantes directas, sino que éstos han de extraerse cuando el pa-
ciente está en el quirófano.16
Por otra parte, 70% de los niños con traumatismo torácico tiene lesiones asociadas en
otros aparatos y sistemas. En estos pacientes lógicamente, la calificación de un traumatismo
pediátrico es más alta, lo cual se traduce en mayor gravedad, ya que la mortalidad llega a ser
del 25%.4 La mayor parte de las muertes se relaciona con traumatismo cráneo-encefálico.15,16
13 Munnell E.R., Thomas E.K., “Current Concepts in Thoracic Drainage Systems” Ann Thor Surg, 1975;
19:261-268.
14 Heimlich H.J., “Valve Drainage of the Pleural Cavity” Chest, 1968; 53:282-287.
15 Porras R.G., Hernández H.M.H., Porras H.J.D., “Diaphragmatic Hernia from Blunt Trauma in Children
with Multiple Trauma” Bol Med Hosp Infant Méx, 1997; 54:435-438.
16 Porras R.G., “Accidentes y violencia en pediatría” Clínicas Quirúrgicas de la Academia Mexicana de
Cirugía. 2003; Vol V: 235-248.
42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1135
 El traumatismo de tórax es causa directa de muerte en uno de cada cuatro accidentados
graves, muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital. Gran número de estas muertes
se pueden evitar con un diagnóstico y un tratamiento precoz realizado en el sitio del ac-
cidente o en sala de urgencias, junto con un conocimiento de los factores y mecanismos
fisio-patogénicos que se asocian a este tipo de traumatismo.17
Planteamiento del problema en el medio mexicano
El traumatismo de tórax en México se encuentra entre las tres primeras causas de morbili-
dad y mortalidad infantil.18 La experiencia de los autores es muy similar a lo expuesto en la
literatura internacional. La cinemática del traumatismo en nuestro medio es prácticamente
igual a la que provocan las lesiones torácicas en países más desarrollados. En lactantes y
preescolares el principal mecanismo de lesión son las caídas, mientras que en edades ma-
yores son más frecuentes los accidentes vehiculares, ya sea por colisión o arrollamiento.
En los niños, el traumatismo por lo general es multisistémico, lo que favorece su rápi-
do deterioro del paciente. Su manejo por lo general es responsabilidad de urgenciólogos,
pediatras y cirujanos generales. Por ello, el cirujano pediatra necesita estar consciente de la
importancia que tiene su presencia en el área de urgencias.19
Entre los objetivos que persigue el persigue el editor de este libro y el autor de este capí-
tulo en especial, está el concientizar a los cirujanos pediatras, a las Facultades de Medicina
y a los hospitales donde se forman los cirujanos pediatras, sobre la necesidad de preparar a
las nuevas generaciones en la atención urgente y adecuada de traumatismos, en virtud de
que están lesiones truncan la vida o causan discapacidades permanentes en la población
infantil.20
Es de suma importancia encontrar formas asequibles y sustentables de mejorar los re-
cursos para la atención de lesionados en México, por medio de la aplicación de las pautas
contenidas en los cursos Avanzados de Apoyo Vital al Paciente Traumatizado (ATLS) del
Colegio Estadounidense de Cirujanos,21 así como de los “Lineamientos para el cuidado bá-
sico del trauma”, publicación de la Organización Panamericana de la Salud y de la Sociedad
Quirúrgica Internacional, que contienen recomendaciones sobre los elementos de aten-
ción a lesionados con los que deben contar los servicios de salud en los distintos niveles de
atención en todos los países de la zona.22
17 Martínez A.P., (Asesores: MC. Balderas Ruiz R. y MC. Porras-Ramírez G.) Frecuencia de accidentes en la
ciudad de Puebla atendidos por Cruz Roja Mexicana. Tesis Recepcional. Fac. Medicina Univ. Aut. Puebla,
1994.
18 Bandeira G.W., Hiller T.K., White F., “Evaluating Programs to Prevent Unintencional Trauma in Canada;
Challenges and Direction” J Trauma, 1999; 47(5): 932-5.
19 Secretaría de Salud. Epidemiología. México, 2008.
20 Porras-Ramírez G., “El cirujano pediatra en la sala de urgencias. Una necesidad inaplazable” Rev Mex Cir
Pediatr, 2005; 12 (3):146.
21 American College of Surgeons. Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. 8a ed. Instructor
Manual Course. Chicago, 2008.
22 Arreola R.C., Mock C., Vega R.F., Romero H.E., Guzmán S.F., Porras R.G., Montiel A.G., de Boer M.,
“Evaluating Trauma Care Capabilities in México with the World Health Organization’s Guidelines for
Essencial Trauma Care Publication” Pan Amer J Pub Health, 2006; 19:94-103.
1136 | Neumología Pediátrica
Cuadro clínico general
El estado clínico depende del tipo de lesión torácica que tenga el paciente. Hay manifes-
taciones generales que se obtienen por medio del conocimiento de la cinemática del trau-
matismo, el cual permite sospechar y buscar intencionadamente manifestaciones clínicas
de las lesiones probables, así como de una exploración física acuciosa, lógica, ordenada y
rápida, acompañada, si las condiciones del paciente lo permiten, de un interrogatorio que
debe incluir: edad, alergias, medicaciones que toma, hora de última ingesta de alimento o
líquidos y ambiente en el que sucedió el accidente.
La hipoxia y la hipercarbia son los problemas más graves y frecuentes en pacientes con
traumatismo de tórax, y son resultado de la alteración del mecanismo ventilación/perfu-
sión, ocasionado por cambios en la presión intratorácica, lo que ocasiona colapso alveolar,
contusión pulmonar o hemorragia, y favorece la pérdida del estado de conciencia.
Por lo antes expuesto, dentro de la evaluación y tratamiento inicial del paciente con
traumatismo torácico se ha de considerar la corrección de la hipoxia y la hipovolemia. De
esta manera las lesiones que constituyen una amenaza inmediata para la vida se tratan del
modo más rápido y simple posible, ya sea mediante la estabilización de la vía respiratoria,
maniobras manuales, mecánicas o transtraqueales o descompresión del tórax con la colo-
cación de una aguja o un tubo torácico en el sitio adecuado.
Durante la revisión secundaria, la cinemática del traumatismo sirve de guía, si se tiene
la perspicacia para buscar y encontrar lesiones específicas. Pero el conocimiento de la
realidad no se conforma con el “cómo” fenomenológico, sino que siempre buscará el “por
qué” matemático, lo que, permite calificar la gravedad del paciente con base en la Escala de
Tepas,23 que en experiencia de los autores ha demostrado ser fácil y sencilla de aplicar, tanto
en el ambiente prehospitalario como en el hospitalario (Cuadro 42.1).
Cuadro 42.1. Escala de Calificación deTepas para traumatismo pediátrico.23
Dato clínico +2 +1 -1
Peso > = 20 Kg 10 - 20 kg < =10 kg
Vía respiratoria Normal M.Mecan T.E.T.
SNC Alerta Confuso Coma
TA < = 90 mm 50 - 90 mm < = 50 mm
Herida abierta No Menor Mayor
Las lesiones torácicas se dividen en tres grupos: las que por su magnitud son una amena
inmediata para la vida de paciente, las que requieren tratamiento simultáneo de urgencia
durante la revisión primaria, y las que constituyen una amenaza potencial para la vida y
que se diagnostican durante la revisión secundaria (Cuadro 42.2).21
23 Tepas J.J., Mollit D.L., Talbert J.L., Bryant M., “The pediatric Trauma Score as a Predictor of Injury Severity
in the Injured Child” J Pediatr Surg, 1987; 22:14-18.
42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1137
 Cuadro 42.2. Lesiones torácicas más frecuentes.19
Lesiones que constituyen
una amenaza inmediata para la vida
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax
Tórax Inestable
Taponamiento cardiaco
Lesiones que potencialmente
constituyen una amenaza para la vida
Aspiración de cuerpo extraño
Contusión pulmonar
Contusión cardiaca
Hernia diafragmática traumática
Rotura esofágica
Asfixia traumática
mediastino hacia el lado opuesto, comprimiendo al pulmón “sano”, angulando las venas
cavas con lo cual reduce, el retorno venoso al corazón. El paciente puede morir de hipoxia
e hipovolemia si no se le practica una descompresión rápidamente, mediante la colocación
de una aguja calibre 14 o 16 en la línea media clavicular, segundo espacio intercostal del
lado afectado, para después insertar un tubo torácico en el quinto espacio intercostal del
mismo lado, para conectarlo a un sistema de drenaje pleural cerrado con sello de agua –20
cm H2O. Una fuga de aire muy importante que no permita la reexpansión pulmonar des-
pués de que se coloca el sello de agua, es fuertemente sugestiva de lesión traqueo-bronquial
cuyo orificio de comunicación equivale a dos tercios del tamaño de la tráquea (Figura 42.2)

De conformidad con lo antes planteado se ha de proceder a investigar cada una de las

lesiones específicas mediante:
Inspección. Para ver el color de la piel, labios y mucosa oral, estado mental, tipo de res-
piración, (disnea, taquipnea, bradipnea, traumatopnea, respiración paradójica), tiraje
intercostal, colapso o dilatación de las venas periféricas.
Palpación. Crepitación por enfisema subcutáneo, carencia de vibraciones vocales, luxa-
ciones o fracturas óseas, examen manual de la laringe y la tráquea cervical, valoración
manual del abdomen.
Percusión. Matidez torácica (colección anormal de líquido) o resonancia exagerada (neu-
motórax).
Auscultación. Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo hemotórax), evaluación de
ruidos cardiacos, especialmente el tono y ritmo de los mismos.
Oximetría de pulso. Aporta información acerca del porcentaje de saturación de oxígeno
(SpO2), que tiene correspondencia con el nivel arterial de oxígeno (PaO2). Por ejemplo:
SpO2 = PaO2
70% = 40 mm Hg.
80% = 50 mm Hg.
90% = 60 mm Hg.
El rango normal de la SpO2 en un niño sano es de 96-100%. Cualquier valor menor de
90% de SpO2 equivale a hipoxemia.
Si la perfusión periférica del paciente es mala como sucede en pacientes con choque o
frío, uñas amoratadas, intoxicación por monóxido de carbono, hemoglobinas anormales o
movimiento excesivo del traumatizado, el aparato puede dar cifras erróneas.
I. Lesiones que constituyen una amenaza inmediata para la vida
Neumotórax a tensión
En la experiencia del autor, este tipo de lesión es el más común (40%) de las lesiones to-
rácicas con o sin fractura costal. Una vez que se estabiliza la vía respiratoria y la columna
cervical, que constituyen la primera prioridad, se inicia la exploración del tórax y si se
detecta dificultad respiratoria progresiva, ausencia de ruidos ventilatorios en un hemitórax
y signos de disminución del retorno venoso, con hiper-resonancia a la percusión, signifi-
ca que el paciente tiene neumotórax a tensión. En tal caso, la lesión pulmonar o traqueo
bronquial deja escapar aire hacia la cavidad pleural, lo que colapsa el pulmón y desvía el
Figura 42.2
Neumotórax a tensión bilateral
con enfisema subcutáneo.
Este tipo de lesión se diagnostica clínicamente y no hay necesidad de tomar radiogra-
fía de tórax; infortunadamente, el neumotórax a tensión se acompaña frecuentemente de
otras lesiones torácicas que ensombrecen el pronóstico.
Neumotórax abierto
Esta lesión es evidente; el paciente “respira por la herida”, signo conocido con el nombre
de traumatopnea; el pulmón está expuesto a la presión atmosférica lo que causa colapso
pulmonar con una entrada y salida de aire al tórax. Si el orificio de comunicación equivale
a dos tercios el tamaño de la tráquea, la ventilación será ineficaz. La herida abierta puede
funcionar como una válvula, ocasionando un neumotórax a tensión.
Su tratamiento es sencillo y consiste en colocar una gasa vaselinada o un plástico este-
rilizado sobre la herida, luego se sellan con tela adhesiva únicamente tres lados, con el fin
de formar una válvula que permita la salida de aire, pero no su entrada. A continuación, se
coloca un tubo de toracostomía en un orificio separado para reexpander el pulmón, para
después sellar completamente la herida inicial.
Hemotórax
Nuevamente la cinemática del traumatismo sirve de orientación; la lesión puede ser resul-
tado tanto de un traumatismo contuso, como de uno penetrante. En este último, como en
todos los de tipo penetrante, el aforismo: “La dirección del impacto determina el patrón de
la lesión”, es una gran verdad.
El hemotórax generalmente se debe a la lesión de una arteria intercostal o de la ma-
maria interna por arma punzo cortante, proyectil de arma de fuego o fractura costal, pero
también puede se causado por lesión de parénquima pulmonar o más raramente por le-
sión de grandes vasos.
En los niños el hemotórax es muy grave y fácilmente lleva a choque hipovolémico,
asociado a hipoxia por compresión pulmonar con ausencia o disminución de ruidos ven-

1138 | Neumología Pediátrica 42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1139
 tilatorios, así como a matidez a la percusión en el hemitórax afectado. La radiografía de
tórax muestra opacidad en el lado afectado con desviación del mediastino (Figura 42.3).
Figura 42.3
Hemotórax masivo
Su tratamiento consiste en insertar un tubo en el quinto espacio intercostal, línea axilar
media del lado afectado y conectarlo a un sistema de drenaje pleural cerrado con sello de
agua a –20 cm H2O. La inmensa mayoría de las hemorragias intratorácicas no requieren
de toracotomía excepto cuando son mayores de 2 ml/kg/hora, en cuyo caso es urgente la
exploración quirúrgica. Si se dejan coágulos dentro del tórax el paciente sufrirá empiema
y fibrotórax.
Tórax inestable
La fractura de dos o más costillas en dos puntos del arco costal da como resultado tórax
inestable, que se manifesta por respiración paradójica (un hemitórax se expande, mientras
que el otro se colapsa). El paciente debe ser transportado sobre el lado lesionado para per-
mitir que se expanda al máximo el lado no lesionado. Este tipo de traumatismo frecuen-
temente se acompaña de contusión pulmonar y de lesión en otros órganos intratorácicos.
La radiografía corrobora el diagnóstico clínico, además permite investigar el grado de
contusión pulmonar (Figura 42.4)
Figura 42.4
Tórax inestable.
Está contraindicada la aplicación de bolsas de arena en el tórax o vendaje para restric-
ción torácica en el tratamiento de esta lesión. La ferulación debe ser interna, mediante
intubación y ventilación asistida, monitoreando continuamente al paciente en la Unidad
de Cuidados Intensivos, especialmente cuando coexiste contusión pulmonar, mientras es
posible realizar el tratamiento quirúrgico.
Las fracturas de las costillas, especialmente la 1ª,2ª y 3ª , así como la fractura de la escá-
pula o el esternón generalmente se asocian a lesiones cráneo-encefálicas, raqui-medulares
o cardiovasculares.
1140 | Neumología Pediátrica
Taponamiento cardiaco
Esta lesión es el resultado de la acumulación de sangre y/o aire en el saco pericárdico, que
es muy poco elástico, lo que trae como consecuencia dificultad en el llenado ventricular y,
consecuentemente, disminución del gasto cardiaco y choque. Su etiología se debe a heridas
penetrantes o traumatismo contuso frontal (Figura 42.5), aunque también se ha observado
en lactantes, como consecuencia de una ventilación con presión positiva muy alta (baro
trauma).
Figura 42.5
Taponamiento Cardíaco por
traumatismo torácico frontal
Su diagnóstico es clínico y electrocardiográfico. Clínicamente se observa la conocida
“Tríada de Beck”, caracterizada por distensión de venas yugulares (si el paciente está en
choque, no se distienden), por aumento de la presión venosa central (mayor de 15 cm
H2O), hipotensión arterial y ruidos cardiacos apagados. Desde el; punto de vista electro-
cardiográfico (ECG) se caracteriza por complejos QRS muy pequeños.
El tratamiento consiste en la pericardiocentesis con las mismas características técnicas
que se utilizan en el adulto. Es importante señalar que durante todo el procedimiento, el
paciente se ha de vigilar al paciente con el ECG para valorar si en determinado momento
la aguja se clava en el miocardio o en un vaso coronario.
II. Lesiones que constituyen una amenaza para la vida
Aspiración de cuerpo extraño
Con mucha frecuencia los niños llevan algún dulce u objeto en la boca durante el accidente
y esto ocasiona que el niño lo degluta o lo aspire. Los signos y síntomas dependen de la
localización del objeto, pero los más frecuentes son: ahogamiento, tos, cianosis, hemoptisis
y paro cardiorrespiratorio.
De nuevo es importante el antecedente del objeto, juguete, chicle o comida en la boca
del niño durante el accidente, así como la cinemática del traumatismo, que aunados a a
la capacidad del médico para sacar conclusiones con los datos clínicos y a una radiografía
de tórax, permitirá elaborar el diagnóstico de cuerpo extraño en vía respiratoria o vía di-
gestiva.
En ocasiones la radiografía de tórax no muestra el cuerpo extraño, a menos que éste sea
radioopaco, pero en cambio, puederevelar datos sugestivos de obstrucción bronquial con
sobredistensión pulmonar unilateral, zonas de atelectasia o infiltrado de tipo bronconeu-
mónico (Figura 42.6).
42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1141

Figura 42.6
Distensión pulmonar unilateral
causada por cuerpo extraño
en bronquio izquierdo.
En otras ocasiones la sintomatología respiratoria es muy aparatosa y no se encuentran
datos en la placa de tórax, lo que obliga a descartar cuerpo extraño en laringe. Debe proce-
derse a la broncoscopia con fines diagnósticos y terapéuticos, realizada por personal com-
petente con el paciente bajo anestesia general y en quirófano, una vez que se han resuelto
las lesiones que ponen en peligro inmediato la vida y cuando la condición del paciente lo
permite, dado que es el procedimiento definitivo para confirmar o descartar este problema.
El retraso en el diagnóstico ocasiona complicaciones como neumonía, bronquiectasias,
absceso pulmonar, erosión vascular, sangrado y fístula traqueoesofágica.
Contusión pulmonar
Constituye la lesión más frecuente en paciente pediátricos con traumatismo torácico, ocu-
rre como consecuencia de arrollamiento vehicular asociado a la limitada musculatura y
flexibilidad de la pared costal. Las lesiones asociadas, como ya se mencionó anteriormente,
son fundamentalmente: fractura costal, tórax inestable, neumotórax y hemotórax, trastor-
nos que hacen ominoso el pronóstico, con una mortalidad que va del 25 al 30 por ciento.8
El diagnóstico se elabora con base en la cinemática del traumatismo. La insuficiencia
respiratoria gradualmente progresiva se debe a edema y hemorragia parenquimatosa que
interfieren con el intercambio gaseoso y se manifiestan con taquipnea, disnea, cianosis,
menor ventilación pulmonar y baja saturación de oxígeno, lo que se demuestra con el oxí-
metro de pulso y corroborada por gases arteriales, además de las manifestaciones clínicas
de las lesiones asociadas.
Las radiografías seriadas de tórax muestran la evolución de densidades parenquimato-
sas difusas que evolucionan hacia la opacidad total y dan lugar al llamado “Pulmón blanco”
(Figura 42.7).
Figura 42.7
“Pulmón Blanco” por contusión
de este órgano.
1142 | Neumología Pediátrica
Se ha de tratar a estos pacientes en la unidad de cuidados intensivos con intubación
endotraqueal, oxigenación, restricción de líquidos, aspiración de secreciones, monitoreo
de gases arteriales y estudios de imagen. Su mortalidad es muy alta en especial si se asocia
a traumatismo cráneo-encefálico.9
Contusión cardiaca
Ocurre cuando el el tórax y, en consecuencia, el corazón de un paciente quedan comprimi-
dos por objeto duro, (volante, patada de karate, aplastamiento, atropellamiento vehicular,
etc.), este traumatismo da lugar a tres tipos distintos de lesiones:
1. Alteración del sistema de conducción eléctrica del miocardio.
2. Rotura valvular.
3. Rotura del miocardio, la cual en términos generales ocasiona taponamiento cardiaco o
muerte por hemorragia masiva.10
No existen pruebas diagnósticas definitivas para confirmar una contusión miocárdica
después de un traumatismo torácico. Sin embargo, la cinemática de la lesión asociada a
las alteraciones del ritmo cardiaco, del electrocardiograma, de la creatinofosfocinasa y de
la ecocardiografía, pruebas disponibles en el medio mexicano, permiten apoyar este diag-
nóstico.
También se debe trata a estos pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos con moni-
toreo continuo por parte del cardiólogo pediatra.
Las heridas penetrantes de corazón en niños son mortales en un alto porcentaje. El
tratamiento de pacientes en quienes se sospecha este tipo de lesión incluye tratamiento
intensivo con líquidos endovenosos, transfusión sanguínea, pericardiocentesis e interven-
ción quirúrgica de urgencia con esternotomía media para llegar al ventrículo derecho que
es el más frecuentemente afectado.11
Hernia diafragmática traumática
También en estos pacientes la cinemática de la lesión es orientadora. En la experiencia del
autor, todas las rupturas han sido del lado izquierdo y generalmente asociadas a trauma-
tismo múltiple con compresión de la base del tórax o abdomen superior12 (Figura 42.8).
Esto no quiere decir que no haya hernias diafragmáticas traumáticas del lado derecho. Esta
ruptura del diafragma trae como consecuencia que las vísceras abdominales por efecto de
la presión positiva abdominal y la presión negativa torácica, pasen del abdomen al tórax.
Figura 42.8
Hernia diafragmática por
traumatismo.
42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1143
 Muchas veces la sintomatología no es inmediata. Ocasionalmente es un hallazgo radio-
lógico que se confirma al pasar una sonda de Levine a estómago para ver si se encuentra
por arriba del diafragma; no son necesarios los estudios con medio de contraste. El trata-
miento, evidentemente es quirúrgico una vez que se ha estabilizado al paciente y se han
corregido las lesiones que ponen en peligro inmediato la vida.12
Rotura esofágica
El traumatismo contuso, especialmente con compresión brusca, como sucede en las co-
lisiones frontales cuando los tripulantes no llevan puesto el cinturón de seguridad o en
colapso de edificios durante sismos, ocasiona un aumento extraordinario y súbito de la
presión en el interior del esófago y produce desgarro longitudinal, por lo general en el
mismo sitio donde ocurre la ruptura espontánea, es decir, en la pared posterolateral del
tercio inferior del esófago.
Las heridas penetrantes de esófago por arma punzo cortante o por proyectil de arma de
fuego, son infrecuentes. Su diagnóstico es difícil, por lo que el médico debe ser suspicaz de
acuerdo a la cinemática del traumatismo. Con frecuencia se hace días más tarde del acci-
dente, pues estas lesiones quedan encubiertas por un hemoneumotórax concomitante. Se
debe sospechar la rotura cuando el sujeto tiene mediastinitis grave. Si existe duda, es con-
veniente practicar estudio radiológico con medio de contraste hidrosoluble para detectar
la fuga esofágica al mediastino o espacio pleural. No obstante, se considera que la endosco-
pia, es el procedimiento ideal para determinar si un paciente tiene o no lesiones esofágicas.
El tratamiento de las lesiones esofágicas, especialmente si son complejas, es quirúrgico,
mediante toracotomía con cierre del área lesionada en dos planos, drenaje torácico seguido
de una derivación esofágica, mediante esofagostomía cervical, cierre del cabo distal, drena-
je del área lesionada con sondas pleurales y creación de una gastrostomía.13,14
Asfixia traumática
Se caracteriza por cianosis cérvico facial, hemorragia subconjuntival y retiniana con dis-
minución de la capacidad visual, ingurgitación venosa y petequias en cara, cuello y tórax,
acompañados de signos neurológicos como agitación, desorientación y, ocasionalmente,
convulsiones. Se puede acompañar de edema pulmonar, hemorragia, contusión y neumo-
tórax. El médico debe estar atento a la posibilidad de edema cerebral progresivo. Todo ello
como consecuencia del aplastamiento antero posterior del tórax o prensamiento vehicular
con una presión cinco veces mayor a la del peso del niño o joven durante un lapso 2 a 5
minutos; cuando se sobrepasa este tiempo, el pronóstico es fatal.
Figura 42.9
Aplastamiento dorso-lumbar
causado por un vehículo.
1144 | Neumología Pediátrica
Figura 42.10 Asfixia por traumatismo y hemorragia subconjuntival posaplastamiento dorso lumbar.
Estos hallazgos clínicos se deben al aumento súbito de la presión intrapulmonar y de la
presión en el interior de la vena cava superior como consecuencia de la inspiración máxi-
ma que hace la víctima justo antes de recibir el impacto y luego cierra su glotis.15,16,17
El tratamiento de estos pacientes se hace en UCI, con intubación endotraqueal y venti-
lación asistida, elevación de la cabeza, monitoreo continuo con gases arteriales y examen
oftalmológico. En términos generales, y a pesar del aspecto del paciente, su pronóstico es
bueno.16
En resumen, se puede mencionar que toda persona con traumatismo de tórax debe
ser atendida desde el principio, por personal altamente capacitado y de preferencia en la
unidad de cuidados intensivos.
Estudios de imagen
Con excepción de los pacientes con neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco y he-
motórax masivo, el estudio radiológico es de gran valor para la evaluación de las lesiones
torácicas. En los niños, esta fractura es menos frecuente que en los adultos por la elastici-
dad de su caja torácica . La ausencia de lesiones externas en la caja torácica no descarta la
presencia de contusión pulmonar.
Es conveniente señalar que tanto la tomografía axial computarizada (TAC) como la
resonancia magnética nuclear (RMN) son de gran ayuda para la evaluación fina de lesiones
torácicas, pero en nuestro medio y en la sala de urgencias, en la llamad “hora dorada”, la
placa simple de tórax en es de capital importancia en los pacientes con este tipo de lesiones.
Recomendaciones
Devenlas autoridades deben realizar campañas de prevención para evitar que niños, pea-
tones y pasajeros de vehículos sean víctimas de accidentes de tránsito.
Se denomina prevención al conjunto de acciones, actos técnicos, educativos y sanitarios,
así como medidas legales, ingeniería urbana, sanitaria o de tránsito vehicular que tienen
como objetivo la promoción, protección y recuperación de la salud individual y colectiva.
Prevenir es preparar y disponer con anticipación lo necesario para evitar un riesgo.
Esta es la acción más importante, ya sea mediante campañas destinadas a concientizar a la
comunidad o con la implementación de medidas activas y pasivas para reducir los efectos
de los traumatismos.
42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1145
 Niveles de prevención
Prevención primaria. Consiste en evitar los traumatismos modificando el ambiente, in-
fluyendo en las conductas individuales, los aspectos socio-culturales y las reglamenta-
ciones legales (reglamento de tránsito, reglamento de construcción de casas y edificios,
diseño de vehículos, diseño y mantenimiento de calles y carreteras, áreas recreativas
seguras, etcétera).
Prevención secundaria. Su objetivo es asegurar que cuando una persona resulta lesionada
tenga la protección necesaria y adecuada para disminuir y mitigar las consecuencias del
traumatismo (cinturón de seguridad, casco los motociclistas y ciclistas, sillas adecuadas
para transporte de bebés, detectores de humo, etcétera).
Prevención terciaria. Tiene como propósito lograr que la persona lesionada sea atendi-
da de manera eficiente y eficaz por personal capacitado (cursos RCP; PHTLS, ATLS,
ACLS, AMLS. PALS, etc.), tanto en el ambiente pre como hospitalario, para que los
lesionados tengan el máximo de sobrevida, con el mínimo de secuelas posibles para que
sea posible su reincorporación social y escolar.
Perspectivas en docencia e investigación
Enuestra opinión del autor se debe concientizar a los cirujanos pediatras, a las Facultades
de Medicina y a los hospitales donde se forman profesionalmente los cirujanos pediatras,
sobre la necesidad de preparar a las nuevas generaciones para la atención de urgencia de
los pacientes que sufren un traumatismo, que trunca la vida o causa discapacidad perma-
nente a la población infantil. 20
En los protocolos para el tratamiento de niños politraumatizados se debe incluir la po-
sibilidad de que hayan sufridocontusión pulmonar para que se detecte en forma temprana.
“A”, (uspstf),24 porque hay claras pruebas de que las medidas son eficaces y los beneficios
superan ampliamente a los perjuicios.
Si se aplica la Escala utilizada por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(sign),25 alcanza un “Nivel de evidencia 3 y 4”, porque son observaciones clínicas mane-
jadas por un Comité de Expertos, otorgándole un “Grado de recomendación “D”, por los
“Niveles de evidencia 3 y 4” o un “Nivel de evidencia 2+ en estudios de cohortes o de casos
y grupos de referencia bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de que la relación sea causal.
Sin embargo, si se aplica la escala de la Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica(a-
atm) de la Generalitat de Catalunya,26 que tiene en cuenta, además del diseño de los estu-
dios, una valoración específica de su calidad, entonces su “Nivel de calidad es de “viii” y
su fuerza de veracidad es pobre, porque se basa en registros, Comités de Expertos y Confe-
rencias de consenso; además las condiciones de rigor científico son de tipo multicéntrico.
La conclusión a la que se llega después de revisar los requisitos de estas escalas, a pesar
de que los éxitos no se discuten y de que en términos generales es lo que se practica en
todo el mundo, es que necesitamos hacer estudios prospectivos con metodología científica
rigurosa para poder afirmar que lo que hace el autor en cuanto a la evaluación y trata-
miento del traumatismo torácico en pacientes pediátricos, está bien hecho y es altamente
recomendable.

Grado o nivel de confianza que se confiere a este capítulo.

El nivel o grado de certeza clínica es un sistema jerarquizado, que se basa en los hallazgos
o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o
solidez de la información relacionada con los resultados obtenidos al aplicar una estrategia
terapéutica.
Desde finales de la década de 1990, cualquier procedimiento realizado en Medicina,
ya sea preventivo, diagnóstico, terapéutico, pronóstico o de rehabilitación, tiene que estar
definido por su nivel de certeza científica, según la llamada Medicina basada en evidencias
(si bien el término evidencia en español tiene un significado diferente al del inglés que
significa prueba). Se confiere una calificación a los artículos o capítulos, que varía según la
escala que se aplique
De esta manera si se aplica a este capítulo “Paciente pediátrico con traumatismo de
tórax”, la escala US Preventive Services Task Force (uspstf),24 esta escala le confiere un
“Nivel III” de evidencia, porque resume la opinión de un cirujano pediatra con experiencia
de más de 40 años en el manejo de niños con traumatismos, basada en la experiencia clí-
nica cuantificada y en informes de grupos de expertos. Asimismo, se le confiere el “Grado

24 Harris R.P., Helfand M., Woolf S.H., Lohr K.N., Mulrow C.D., Teutsch S.M., Atkins D., For the Methods 25 Harbour R., Miller J., “For the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. A New
Work Group, Third U.S. Preventive Services Task Force. “Current Methods of the U.S. Preventive Services System for Grading Recommendations in Evidence Based Guidelines” BMJ, 2001; 323:334-6.
Task Force: A review of the Process” Am J Prev Med, 2001; 20: (3S):21-35. 26 Jovell A.J., Navarro-Rubio M.D., “Evaluación de la evidencia científica” Med Clin (Barc), 1995; 105:740-3.

1146 | Neumología Pediátrica 42 Traumatismos y accidentes. Paciente pediátrico con traumatismo de tórax | 1147
 42.2 Toma de decisiones para diagnóstico y
tratamiento del niño que probablemente deglutió
o aspiró un cuerpo extraño
DR. LORENZO FELIPE PÉREZ-FERNÁNDEZ, DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT
Introducción
La aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños da lugar a la obstrucción aguda
de la vía respiratoria, un trastorno que puede ocasionar la muerte por asfixia en el mo-
mento mismo del accidente. No obstante, también es posible que el presencia del cuerpo
extraño transcurra inicialmente inadvertida, para dar lugar, después de semanas, meses o
años, a la destrucción de los órganos donde quedó alojado, causando grave sintomatología
respiratoria y/o digestiva, y con deterioro intenso del estado general del menor. Se trata,
por lo tanto, de un accidente de suma gravedad, que ocurre generalmente en el seno del
hogar con una frecuencia elevada en la población mexicana, pero que en realidad no se
conoce con exactitud.
Es posible resolver la mayoría de los casos en la etapa aguda con procedimientos en-
doscópicos relativamente sencillos; en tanto que, en la etapa tardía, el tratamiento es ne-
cesariamente quirúrgico. La posibilidad de prevenir el accidente, el tratamiento oportuno
de los niños que han aspirado o deglutido un cuerpo extraño mejora su pronóstico, lo que
justifica la revisión que se hace en este capítulo, así como la difusión de los criterios para
diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.
Antecedentes históricos
El antecedente más remoto que se conoce sobre la extracción de un cuerpo extraño en el
estómago, probablemente corresponda a la anécdota referida por Jürgen Thorwald en su
libro El siglo de los cirujanos en el que relata el caso de un campesino que en la pascua de
Pentecostés de 1602, “…impensadamente se tragó un cuchillo que tuvo que serle extraído
por un cirujano operador del mal de piedra y hernia, asistido por un maestro barbero y en
presencia de un licenciado que dio fe”.27 Phillip Bozzini(1773-1809) diseña un cistoscopio
llamado Lichleiter en el cual utiliza una vela de cebo como fuente de luz que al reflejarse en
un sistema de espejos ilumina el interior del endoscopio. Gustav Killian (1860-1921) prac-
tica la primera broncoscopia para extracción, con éxito, de un hueso de cerdo alojado en
el bronquio principal derecho de un adulto masculino.28 Pero a quien se reconoce como el
creador de la Endoscopia y Broncoesofagología como especialidad médica es a Chevalier
Jackson (1865-1958), genial médico de la Universidad de Temple en Philadelphia; artista
dibujante y pintor al óleo de las imágenes endoscópicas que ilustran sus publicaciones; me-
cánico que diseñó y perfeccionó junto con el ingeniero George P. Pilling, el instrumental
para broncoscopia, esofagoscopia y gastroscopia rígida, que hasta la fecha está vigente. Sus
principios serán constantemente citados en éste capitulo.29 Hirchowitz B (1958), Hopkins
27 Jürgen Thorwald, El siglo de los Cirujanos, 2a edición en español. Traducción de la primera edición en
alemán por: E. Donato Brunera. Ediciones Destino, Barcelona, 1970; 338-339.
28 Edell S.E., Sanderson R.D., “History of Bronchoscopy,” en: Prakash, Bronchoscopy. Primera edición.
Lippincott-Raven, 1997; 1:7-12.
29 Chevalier Jackson, Chevalier L.J., Broncoscopia-Esofagoscopia-Gastroscopia. Primera edición en español.
Traducción de la tercera edición en inglés por: P.B. Molina-Castilla, MD. México, 1945.
1148 | Neumología Pediátrica
HH y Kapany NS, introducen la fibra óptica y los gastroscopios flexibles para adultos. En la
década de los años sesenta se inicia con ShigetoIkeda la fabricación de broncofibroscopios
y panendoscopios flexibles y equipos en miniatura con sistemas de amplificación óptica
para uso pediátrico,30 cuyo constante desarrollo y perfeccionamiento ha dado lugar a la
magia de la tecnología endoscópica contemporánea (Figuras 42.11).
Figuras 42.11 a) Cistoscopio Lichleiter, diseñado por Phillip Bozzini en 1807, en el cual se utiliza una
vela de cebo como fuente de luz. b) Broncoscopio rígido de Pilling con iluminación por medio de un foco
incandescente o de una varilla de cuarzo. c) Broncofibroscopio de primera generación con iluminación y
transmisión de la imagen a través de un haz de fibras de vidrio.
Epidemiología
En la literatura internacional se considera que la deglución o aspiración accidental de cuer-
pos extraños es la primera causa de muerte en el hogar en niños menores de tres años de
edad.31 En el Instituto Nacional de Pediatría de México ocupa el tercer lugar en frecuencia,
entre los ingresos al Servicio de Urgencias por causas accidentales, envenenamientos y
traumatismos por violencia.32
Etiopatogenia
De manera instintiva el niño se lleva a la boca todo objeto que encuentra a la mano. El
accidente sobreviene por descuido de los adultos, concretamente de los padres, quienes
dejan al alcance de los niños toda clase de objetos de pequeño tamaño, en ocasiones, verda-
deramente absurdos. Asimismo, las alteraciones en el mecanismo de la deglución en niños
con daño neurológico, con que pierden el conocimiento, como sucede durante las crisis
de epilepsia, en la anestesia general o en traumatismos, propician la aspiración de objetos
retenidos en la boca o del contenido gástrico.
Cuadro clínico
En general se trata de niños sanos que súbitamente manifiestan una serie de síntomas y de
signos que sugieren obstrucción de las vías respiratoria o digestivas altas, por atragantamiento
con alimentos, sustancias o cuerpos extraños que el paciente tenía en la boca. Esta sintoma-
tología tiende a desaparecer en pocas horas o días, dando lugar a un intervalo silencioso o
30 Ikeda S., Atlas of Flexible Bronchofiberscopy. Ediciones University Park Press. Baltimore and London, 1974.
31 Reilly J.S., “Airway Foreign Bodies: Update and Analysis” Int Anesthesia Clin, 1992; 30: 49-55.
32 Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de archivo clínico y bioestadística. Causas de accidentes,
envenenamientos y violencias. Informe mensual del servicio de urgencias 2007.
42.2 Diagnóstico y tratamiento del niño que deglutió o aspiró un cuerpo extraño | 1149
 asintomático cuya duración depende, esencialmente, de la naturaleza del cuerpo extraño y
del sitio donde se halla alojado. En las etapas tardías de este cuadro clínico hay destrucción
e infección de los órganos donde el cuerpo extraño quedó situado (Cuadro 42.3).
Cuadro 42.3. Manifestaciones clínicas del paciente que ha aspirado o deglutido en forma accidental un
cuerpo extraño.
Etapa aguda
1. Crisis de tos, dificultad respiratoria y cianosis al tomar los alimentos.
2. Tiro costal, estridor, disfonía.
3. Pérdida del conocimiento y muerte por asfixia.
4. Disfagia, sensación de ahogo, sialoptisis.
5. Signos clínicos y radiológicos de perforación de esófago: dolor cervical,
rigidez de nuca, disfagia, sialoptisis, enfisema subcutáneo, ensanchamiento
mediastinal, neumomediastino, derrame pleural, derrame pericárdico,
taponamiento cardiaco
6. Infección aguda y estado de sepsis
Etapa silenciosa o asintomática
(en realidad se trata de una etapa oligoasintomática)
Etapa crónica o de complicaciones tardías
1. Neumopatía crónica con supuración broncopulmonar
2. Atelectasia localizada persistente
3. Sobredistensión pulmonar localizada persistente
4. Estenosis de bronquio, destrucción de parénquima pulmonar, absceso
pulmonar, bronquiectasia
5. Estenosis esofágica, fístula del esófago a órganos vecinos
6. Sibilancias que semejan asma y que persisten a pesar del tratamiento
médico correcto
7. Infección crónica y severo ataque al estado general
Descripción del trastorno
En la práctica, los padres (o el cuidador) llevan el niño sin tener la seguridad absoluta de
que ha deglutido o aspirado un cuerpo extraño. La situación clínica que con mayor fre-
cuencia se confronta es la de una madre que acude a consulta porque su hijo sufrió una
crisis de tos, asfixia y cianosis mientras comía una fruta con semillas pequeñas o jugaba
1150 | Neumología Pediátrica
con objetos de pequeño tamaño. En otras ocasiones relata que luego de dejar solo a su hijo
lo encontró llorando y con “sensación de ahogo”, sialorrea, estridor laríngeo y dificultad
respiratoria que no sabe a qué atribuir. En casos extremos el niño sufre pérdida del conoci-
miento o muere. Cuando no sucede así, la sintomatología aguda y dramática de los prime-
ros momentos tiende a disminuir hasta que casi desaparece por fatiga de los mecanismos
reflejos de defensa, lo que da lugar a una segunda etapa conocida como silenciosa o asinto-
mática, que induce a los padres a pensar que, de alguna manera, el peligro ha desaparecido
y que su hijo no tiene ningún problema. Si deciden acudir a un médico, éste encuentra un
niño oligosintomático, sin trastornos ni signos de enfermedad. A mayor abundamiento, la
radiografía de tórax puede ser normal, cuando se trata de cuerpos extraños radiolúcidos.
En estas condiciones el médico no siempre considera la posibilidad de un cuerpo extraño
atorado en vías respiratorias o digestivas; en todo caso, supone que el menor expectoró o
ingirió el cuerpo extraño, por lo que no se justifica ninguna maniobra de exploración con
instrumentos, limitándose a recomendar que los padres “observen” al niño. Esta actitud es
sumamente peligrosa, porque da lugar a la tercera etapa en la evolución de la enfermedad,
conocida como etapa de complicaciones tardías, en la cual es posible encontrar la más
amplia gama de lesiones destructivas: inflamación, obstrucción, infección, fistulización,
migración del cuerpo extraño y destrucción de los órganos donde finalmente quedó aloja-
do: “los cuerpos extraños hacen cosas extrañas”.
Esta evidencia clínica lleva a concluir que la toma de decisiones en el momento o en las
horas siguientes a la aspiración o deglución accidental de un cuerpo extraño, determina en
gran medida el pronóstico de las lesiones; es decir, la sobrevida del niño y su posible cura-
ción sin secuelas, o bien, la destrucción de los órganos donde se alojó el cuerpo extraño y,
en ocasiones desafortunadas, la muerte del niño.
Con base en estas observaciones se elaboró el algoritmo de toma de decisiones para el
estudio, tratamiento y seguimiento longitudinal del niño en quien se “sospecha de manera
fundada” que aspiró o deglutió en forma accidental de cuerpo extraño. Dicho algoritmo se
elaboró en función de la problemática que se confronta en nuestro medio y de informes
similares publicados en la literatura especializada.29,33-36
Guía para estudio y tratamiento
Se parte de la siguiente hipótesis de trabajo: la broncoscopia y la panendoscopia son proce-
dimientos especializados de diagnóstico y tratamiento que permiten confirmar o descartar
con certeza la presencia de cuerpos extraños en vías respiratoria o digestiva, luego enton-
ces, su práctica está indicada en todos los pacientes con "sospecha fundada" de deglución
o aspiración accidental de cuerpos extraños.
El concepto de "sospecha fundada" se ha definido, de manera convencional, como la
detección de uno o más de los síntomas y signos incluidos en el cuadro clínico, en cual-
33 Holinger P.H., Kenneth C.J., “Foreign Bodies in the Air and Food Passages” Otolaryngol, 1962; 66:193-210.
34 Cohen S.R., “Unusual Presentations and Problems Created by Mismanagement of Foreign Bodies in the
Aero Digestive Tract of the Pediatric Patient” Ann Otol, 1981; 90:316-322.
35 Hoeve L.J., “The Diagnostic Value of Signs, Symptoms and Preoperative Examination” Clin Otolaringol,
1993; 18:55-57.
36 Pérez-Fernández L., “Enfermedad por aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños en el niño,”
en: Pediatría médica. Instituto Nacional de Pediatría. Editorial Trillas, México, 1994: pp. 652-656.
42.2 Diagnóstico y tratamiento del niño que deglutió o aspiró un cuerpo extraño | 1151
 Paciente referido por “sospecha fundada” de aspiración o deglución de cuerpo extraño
TOMA DE DECISIONES

quiera de sus etapas. Una vez que se establece la "sospecha fundada" de que un menor tiene Traslado directo a un hospital
con servicio de endoscopia
un cuerpo extraño en vía respiratoria o vía digestiva, se debe tomar con urgencia una serie
de decisiones, de acuerdo con los resultados de las siguientes maniobras que se han de
practicar en orden sucesivo (Figura 42.12):
Al ingreso: ayuno,
Paciente referido por “sospecha fundada” de aspiración o deglución de cuerpo extraño Rx de todo el cuerpo,
TOMA DE DECISIONES análisis preoperatorio

Cuerpo extraño
en estómago
Exploración
En el momento mismo del accidente: endoscópica
abrir la boca del niño, limpiarla de de urgencia
secreciones e intentar la extracción
bajo visión directa

Se descarta Se confirma que hay Se confirma

aspiración de un cuerpo extraño pero no se logra
cuerpo extraño y se extrae la extracción
Si se logra Si no se logra Lo que no se
la extracción la extracción debe hacer

Alta Alta bajo vigilancia Cirugía de urgencia

Alta Intentar extracción
a ciegas
Si el niño Si el niño no
puede respirar puede respirar

Darle al niño una

palmada de percusión
en la espalda
Traslado directo Maniobra de
al hospital Hemlich, reanimación
Poner de cabeza Figura 42.13 Toma de decisiones en pacientes con “sospecha fundada” de aspiración o deglución
al niño accidental de cuerpo extraño, cuando ingresan al hospital.

Darle a comer Abrir la boca del paciente, limpiar las secreciones e intentar la extracción del cuerpo
plátano, huevos, extraño bajo visión directa y con la mejor iluminación disponible. Si no se logra retirar el
vomitivos, etc.
objeto y el niño no puede respirar, se ha de practicar la maniobra de Heimlich,37 o sus equi-
valentes, que consiste en abrazar al paciente por la espalda y oprimir con fuerza el tórax a la
altura del diafragma, para que el paciente expulse el cuerpo extraño detenido en el esófago
Figura 42.12 Algoritmo de toma de decisiones en pacientes con “sospecha fundada” de aspiración o o en la glotis. Si el niño expulsa el cuerpo extraño, continua en paro cardiorrespiratorio se
deglución accidental de cuerpo extraño durante la etapa aguda. debe intentar su reanimación de acuerdo con los criterios establecidos en el ATLS.38
Cuando no es posible extraer el cuerpo extraño, pero el niño si puede respirar, se pro-
cederá a trasladarlo directamente a un hospital que cuente con servicio de endoscopia pe-
diátrica. El traslado debe ser urgente, pero de ninguna manera descuidado. Es conveniente

37 Heimlich H.J., Hoffman K.A., Canestri F.R., “Food-choking and Drowning Deaths Prevented by External
Sub-diaphragmatic Compression” Ann Thorac Surg, 1975; 20: 188-195.
38 Ramenofsky M.L., et al., Advanced Life Support Student Manual. American College of Surgeons,
Committee on Trauma. Chicago, 1989.

1152 | Neumología Pediátrica 42.2 Diagnóstico y tratamiento del niño que deglutió o aspiró un cuerpo extraño | 1153
 tratar de tranquilizar al niño, hacer que lo acompañe la mama, dejarlo toser libremente y
mantener limpias de secreciones y permeables la cavidad oral y las narinas.
Es muy importante en este momento tener en mente lo que no se debe hacer:
1. No tratar de extraer el cuerpo extraño a ciegas introduciendo los dedos en la boca del
niño, porque se pueden provocar heridas, desgarramientos o impactación del cuerpo
extraño en la tráquea o en el esófago.
2. No darle "golpecitos" en la espalda, porque esta maniobra puede hacer que el cuerpo
extraño avance en la vía respiratoria, lo cual hará más difícil su extracción endoscópica.
3. No poner al niño de cabeza, porque el cuerpo extraño se puede desplazar de los bron-
quios, donde no ponía en peligro la vida, hasta la tráquea donde puede ocluir totalmen-
te la vía respiratoria.
4. No darle al niño vomitivos ni alimentos tales como leche, plátano o clara de huevo,
porque se puede provocar que los aspire y muera por asfixia.
Una vez hospitalizado el paciente, se ha de mantener suspendida la vía oral, tomar
radiografías de cuello, tórax y abdomen, realizar análisis clínicos preoperatorios y prac-
ticar con urgencia el procedimiento endoscópico indicado, que puede dar los siguientes
resultados:
1. Se confirma la presencia del cuerpo extraño y se logra su extracción, en cuyo caso se
dará de alta al paciente a la brevedad posible, pero siempre bajo vigilancia en consulta
externa.
2. Se confirme que el menor tiene un cuerpo extraño, pero no se logra su extracción, en
cuyo caso estará indicado practicar con urgencia la exploración quirúrgica apropiada.
3. Se descarta que el niño tiene un cuerpo extraño, en cuyo caso habrá que informar a los
padres el resultado del estudio endoscópico, así como la necesidad de continuar inves-
tigando la causa de la sintomatología que originó la consulta.
Las monedas y los cuerpos extraños romos detenidos en el esfínter cricofaríngeo pue-
den ser extraídos con instrumentos endoscópicos, bajo sedación o anestesia general. La
extracción mediante sonda de Foley, sin anestesia, insuflando el globo en posición distal
al cuerpo extraño y haciendo tracción, es un procedimiento que ha caído en desuso dado
que se considera más segura y menos traumática la extracción bajo visión directa (Figuras
42.14).
Figuras 42.14 a y b) Extracción de cuerpos extraños romos detenidos en el esófago mediante tracción
con sonda de Foley c) o bien, bajo anestesia general. d) Instrumentación endoscópica bajo visión directa.
Cuando un niño deglute un cuerpo extraño y éste rebasa el esfínter cricofaríngeo, se
ubica en el estómago de donde lo evacúa de manera natural. Esto sucede en la mayoría
1154 | Neumología Pediátrica
de los casos, por lo cual no está indicada necesariamente su extracción endoscópica; la
excepción a esta regla la constituye la deglución de pilas alcalinas, porque su cubierta la
disuelven fácilmente las secreciones gastrointestinales, y dan lugar a que salga el hidróxido
de potasio que contienen, el cual produce lesiones cáusticas en la pared del estómago, ade-
más de alcalosis e hipercalemia al ser absorbido.39 Por estas razones deberá procederse a
su extracción inmediata (Figuras 42.15).
Figuras 42.15 Pila alcalina en vía digestiva. El paciente la evacuó de manera natural en un lapso de 8
horas, cuando estaba a punto de romperse su cubierta.
La extracción endoscópica o quirúrgica también está indicada en pacientes que deglu-
tieron cuerpos extraños que se detienen definitivamente en la vía digestiva (Figura 42.16).
Una vez que se efectúa su extracción se debe investigar sistemáticamente la posibilidad de
una patología local subyacente mediante estudios endoscópicos y radiológicos.40
Figura 42.16 Lactante masculino que ingresó con cuadro clínico de taponamiento cardiaco. a) Se
le diagnosticó cuerpo extraño metálico (alfiler de seguridad con las puntas abiertas y hacia arriba)
en el tercio medio-inferior del esófago. b) Con cada latido del corazón la punta del alfiler perforaba
la pared del esófago y el pericardio, lo que ocasionó mediastinitis y piopericarditis. c) Se le practicó
toracotomía izquierda, pericardiotomía para drenaje y extracción del cuerpo extraño por esofagotomía.
d) Esofagograma posoperatorio normal.
En los pacientes referidos que están en etapa crónica, se ha de proceder a mejorar las
condiciones locales de los órganos afectados así como el estado general del paciente, antes
de intentar la extracción endoscópica o quirúrgica del cuerpo extraño y el tratamiento de
las secuelas, que son inevitables.
39 Blatnik D.S., Toohill R.J., Lehman R.H., “Fatal Complications from Akaline Battery Foreign Body in the
Esophagus” Ann Otol, 1977; 86: pp. 611-615.
40 Cuevas S.F., Pérez-Fernández L., “Cuerpos extraños en vías digestivas en el paciente pediátrico”
Gastroenterol Mex, 1990; 55: 131-133.
42.2 Diagnóstico y tratamiento del niño que deglutió o aspiró un cuerpo extraño | 1155
 Resultados 6-11 años 157 8.69 90 5.01
Durante el periodo comprendido entre enero de 1971 y diciembre del 2011, el inp recibió 12-17 años 77 4.29 35 1.95
a 1 951 niños, quienes fueron referidos por “sospecha fundada” de aspiración o deglución Edad promedio 3.7 años
accidental de cuerpo extraño. Dicha sospecha se vio confirmada, mediante estudios en- Proporción M/F 1.6:1
doscópicos, en 1 785 casos consecutivos (91.49%). De igual manera fue posible descartar
que hubiera cuerpos extraños en 157 (8.04%). En nueve pacientes (0.46%) el diagnóstico
de cuerpo extraño en vía respiratoria no se hizo por broncoscopia, en ellos el diagnóstico En 89% de los casos la madre sospechó que su hijo había aspirado o deglutido un cuer-
se formuló con base en criterios anatomopatológicos en las piezas quirúrgicas resecadas po extraño y por ello acudió a consulta, en tanto que apenas 42% de los primeros médicos
(Cuadro 42.4). consultados dedujo que había un cuerpo extraño en vías respiratoria o digestiva del niño
(Cuadro 42.6).
Cuadro 42.4 Resultados de la broncoscopia y/o panendoscopia practicadas a 1951 pacientes
consecutivos, quienes fueron admitidos por “sospecha fundada” de aspiración o deglución accidental de Cuadro 42.6 Motivo por el cual fueron referidos 1 794 pacientes por deglución o aspiración accidental
cuerpo extraño.1971–2011. de cuerpos extraños en el periodo 1971-2011.
Número de % Número %
pacientes
Se comprobó deglución de cuerpo extraño en: 1785 91 La madre sospechó que su hijo había aspirado o 1597 / 1794 89%
deglutido de manera accidental un cuerpo extraño

Se descartó la deglución de cuerpo extraño en: 157 8 Porcentaje de médicos a quienes consultaron en 753 / 1794 42%
primera instancia las madres , y que sospecharon
que el menor había aspirado o deglutido en forma
No se diagnóstico cuerpo extraño biológico en 9 < 1% accidental un cuerpo extraño
siete casos, posteriormente documentados por criterios
anatomopatológicos en la pieza lobar resecada
Los datos antes expuestos ponen de manifiesto la poca capacidad clínica de los médi-
cos que examinaron a los pacientes inmediatamente después de que ocurrió el accidente.
La serie aquí analizada estuvo integrada por los 1 785 pacientes en quienes se comprobó Como consecuencia, la mayoría de los pacientes fueron referidos en la etapa intermedia o
el diagnóstico de cuerpo extraño por broncoscopia, mas los nueve casos documentados en la etapa llamada de las complicaciones tardías. La variación en el tiempo de evolución
por criterios anatomopatológicos, lo cual suma un total de 1 794. Los resultados se expre- varió desde cuatro horas hasta ocho años (Cuadro 42.7).
san de manera nominal, ordinal y en porcentajes para las variables dicotómicas.
Según la distribución por edad y sexo, la mayoría de los pacientes tenían entre uno y Cuadro 42.7 Tiempo de evolución del trastorno por deglución o aspiración de cuerpo extraño de 1 794
pacientes tratados de manera consecutiva entre 1971-2011.
cinco años de edad (79.87%), con un promedio de 44.64 meses y una mediana de 24 meses.
Llama la atención que en la serie hubo dos recién nacidos; se observa predominancia del Número %
sexo masculino en proporción de 1.65 a 1 (Cuadro 42.5).
Etapa aguda (primeras 24 h) 771 43%
Cuadro 42.5 Distribución por edad y sexo de 1 794 pacientes que fueron atendidos porque aspiraron o
deglutieron accidentalmente cuerpos extraños; se incluye a quienes fueron diagnosticados por criterios
anatomopatológicos en piezas quirúrgicas (1971-2011). Etapa intermedia (2 a 21 días) 664 37%
Edad Sexo M Sexo F
Etapa tardía (más de 21 días) 359 20%
Número % Número % Variación de 4 horas a ocho años
1-28 días 2 0.11 0 0
1-23 meses 427 23.80 251 13.99 Se observó predominio de cuerpos extraños en vía digestiva en proporción de 1.7 a 1.
La naturaleza de los cuerpos extraños accidentalmente aspirados o deglutidos mostró va-
2-5 años 456 25.41 299 16.66
riaciones de interés clínico en los diferentes grupos etarios. En lactantes predominaron los

1156 | Neumología Pediátrica 42.2 Diagnóstico y tratamiento del niño que deglutió o aspiró un cuerpo extraño | 1157
 Cuadro 42.10 Signos radiológicos de 1 148 pacientes atendidos por deglución o aspiración de cuerpos
alfileres de seguridad abiertos, aretes, dijes y semillas; en preescolares juguetes de plástico, extraños en la vía digestiva en el periodo 1971-2011.
monedas, semillas y caramelos; en escolares y adultos espinas de pescado, huesos de pollo,
Número %
tapones o casquetes de bolígrafos, semillas y objetos de plástico o metálicos (Cuadro 42.8)

Cuadro 42.8 Ubicación de los objetos extraño, accidentalmente deglutidos o aspirados en vías Cuerpo extraño radio opaco 746 65%
respiratoria o digestiva en 1 794 pacientes referidos de manera consecutiva entre 1971-2011.
Número % Radiografía de tórax normal 390 34%
Vías respiratorias 646 36%
Signos de perforación de esófago, 12 1%
Vías digestivas 1148 64% neumomediastino, mediastinitis, piopericardio
proporción de 1.7 a 1
El problema que representan los alfileres de seguridad atorados en el esófago, siempre
Los hallazgos radiológicos más frecuentes en los pacientes que aspiraron o deglutieron abiertos y con las puntas hacia arriba, se resolvió con relativa facilidad mediante panen-
cuerpos extraños localizados en la vía respiratoria fueron: sobredistensión pulmonar lo- doscopios pediátricos que permiten avanzar el alfiler hasta el estómago donde se voltea
calizada (28.94%) y atelectasia lobar o pulmonar persistente (25.07%); se pudo identificar para extraerlo con las puntas hacia abajo, de tal manera que se evita lesionar al esófago.
objetos radio opacos en el 13% de los casos; la radiografía de tórax fue normal en el 8.97% En la Figura 42.17 se incluyen tres casos sumamente infrecuentes de alfileres de seguridad
(Cuadro 42.9). abiertos, con las puntas hacia arriba, y alojados en la tráquea, los cuales se resolvieron con
traqueostomía y extracción retrograda.
Cuadro 42.9 Hallazgos radiológicos en 646 pacientes atendidos en forma consecutiva, durante el
periodo 1971-2011, por aspiración o deglución de cuerpos extraños, los cuales se localizaron en sus
vías respiratorias.

Número Porciento

Sobredistensión pulmonar localizada 187 29%

Atelectasia pulmonar, lobar o segmentaria 162 25%

Infiltrado bronconeumónico 136 21%

Cuerpo extraño radio opaco 84 13%

Radiografía de tórax normal 58 9%

Imágenes sugestivas de destrucción broncopulmonar 19 3%

Se identificaron objetos radio opacos en la vía digestiva del 64.98% de los pacientes; la Figura 42.17 a y b) Alfiler de seguridad alojado en la tráquea con las puntas abiertas y hacia arriba. c) y
d) Se extrajo de manera combinada con broncofibroscopia,traqueostomía, y broncoscopia rígida.
radiografía de tórax fue normal en el 33.97%. En 1.04% de ellos se observó neumotórax,
neumomediastino, derrame pleural y/o pericárdico; se les interpretó como sugestivos de
perforación esofágica y mediastinitis con gravedad extrema del paciente (Cuadro 42.10). Cuando un cuerpo extraño detiene definitivamente su avance en cualquier lugar de la
vía digestiva, debe sospecharse que el paciente tiene una patología local con estenosis, por
lo que habrá que investigar el tipo de trastorno por estudios endoscópicos radiológicos

1158 | Neumología Pediátrica 42.2 Diagnóstico y tratamiento del niño que deglutió o aspiró un cuerpo extraño | 1159
 de contraste. Frecuentemente se han encontrado restos alimenticios, semillas, monedas y sus vías digestivas fueron los siguientes: se logró la curación por extracción endoscópica
toda clase de objetos de pequeño tamaño impactados en procesos estenóticos del esófago, en 1 058 (92.16%) y por tracción con sonda de Foley en 53 (4.61%). Se comprobó la eva-
que, a su vez, son consecuencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis por cuación natural en 27 (2.35%). En los diez casos restantes (0.87%) fue necesario extraer el
ingestión de cáusticos, cicatriz quirúrgica, acalasia, compresión extrínseca o secuelas de cuerpo extraño mediante cirugía. Es importante señalar que la mortalidad directamente
un traumatismo. relacionada con la enfermedad por deglución accidental de cuerpos extraños fue de cero
En los pacientes con enfermedad crónica, la extracción endoscópica del cuerpo extraño (Cuadro 42.12).
no necesariamente resolvió las complicaciones locales. Los estudios de imagen contrasta-
dos con material radio opaco permitieron documentar fístulas, estenosis, bronquiectasias, Cuadro 42.12 Resultados del tratamiento de 1 148 pacientes pediátricos (consecutivos) con cuerpos
extraños alojados en vías digestivas durante el periodo1971 –2011.
infección crónica y destrucción de los órganos donde se alojaron los cuerpos extraños, lo
cual obligó a practicar operaciones quirúrgicas, que en ocasiones fueron verdaderamente Número de %
complejas. casos
Los resultados del tratamiento aplicado a 646 pacientes con cuerpos extraños, alojados Curación por extracción endoscópica 1058 92 %
en vía respiratoria, fueron los siguientes: se logró la curación por extracción endoscópica Curación por extracción con sonda Foley 53 5%
de 617 (95.50%) y por operaciones quirúrgicas de 14 (2.16%). Los 15 pacientes restantes
Curación por evacuación natural 27 2%
(2.32%) fallecieron como consecuencia directa de la aspiración accidental del cuerpo ex-
traño. Seis de ellos murieron antes de que se practicara la broncoscopia (frijol crudo, haba, Curación por operación quirúrgica 10 <1 %
globo de caucho). En cinco más el deceso ocurrió durante la instrumentación endoscópica, Mortalidad 0 0
a consecuencia del impacto de un cuerpo extraño de origen biológico en la glotis (fríjol Complicaciones mayores:
crudo, grano de maíz), que aspiraron los niños 48 horas antes de su ingreso. Finalmente, dos pacientes con perforación de esófago
hubo un caso de hemorragia bronquial masiva durante el intento de extracción de un hue-
so de pollo alojado en el bronquio principal izquierdo. La elección del procedimiento quirúrgico se hizo con base en la valoración particular
Cuatro pacientes más sufrieron paros cardiacos durante su traslado al quirófano; en de cada sujeto. En ocasiones fue necesario practicar dos o más intervenciones en dos o más
todos ellos se logró la extracción del cuerpo extraño (frijol crudo, cacahuate) una vez prac- tiempos quirúrgicos. La magnitud de las operaciones correspondió a la gravedad del daño
ticada la reanimación cardiorrespiratoria; sin embargo, fallecieron días después como con- (Cuadro 42.13).41
secuencia del daño cerebral causado por los paros cardiorrespiratorios (Cuadro 42.11). La traqueostomía para extracción retrograda de cuerpos extraños impactados en la glo-
tis es un recurso que debe tenerse siempre presente42 (Cuadro 42.13).
Cuadro 42.11 Resultados del tratamiento aplicado a 646 pacientes con cuerpos extraños alojados en La apendicetomía ilustrada corresponde al caso de un paciente que tenía un alfiler de
sus vías respiratorias, durante 1971-2011. cabeza, que deglutió accidentalmente, que se alojó en la luz del apéndice cecal, lo que dio
Número de % lugar a un trastorno doloroso en fosa ilíaca derecha (Figura 42.18)
casos
Curación por extracción endoscópica 617 95%

Curación por operación quirúrgica 14 2%

Mortalidad directamente relacionada con el accidente
Antes de la broncoscopia fallecieron 6:
(frijol crudo, 4; haba, 1; globo de caucho, 1)
Durante la broncoscopia murieron 5:
(por impacto en la glotis de frijol crudo, 3; grano de maíz,
1; sangrado por hueso de pollo, 1)
Después de la broncoscopia, 4
(frijol crudo, 2; cacahuate, 2)
Los resultados del tratamiento dado a 1 148 menores con cuerpos extraños alojados en
15 <3%
Figura 42.18 a) Alfiler de cabeza accidentalmente deglutido, que detuvo su progresión en la válvula
iliocecal b) con lo que ocasionó un trastorno doloroso en fosa iliaca derecha. c) Se le trató con
apendicectomía; se encontró el alfiler en la luz del apéndice cecal.
41 Swensson E.E., Kang H.R., Moon C.K., Brooks J.W., Salzberg A.M., “Extraction of Large Tracheal Foreign
Bodies through a Trachestoma under Bronchoscopic Control” Ann Thorac Surg, 1985; 39: 476-480.
42 López del Paso E.A., Corona G.O., “Broncoaspiración de semillas. Pronóstico” Memorias del V Simposio
Mundial y XII Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica. Acapulco, México, 1980: 177-179.

1160 | Neumología Pediátrica 42.2 Diagnóstico y tratamiento del niño que deglutió o aspiró un cuerpo extraño | 1161
 Cuadro 42.13 Operaciones quirúrgicas practicadas a 1 794 pacientes consecutivos, durante el periodo
1971-2011,, quienes aspiraron en forma accidental cuerpos extraños. de aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños, desde la fundación de este ins-
tituto hace 40 años.
Número de La hipótesis de trabajo fue congruente con los resultados. En la experiencia institucio-
Operación quirúrgica
pacientes nal, los criterios que permiten “sospechar de manera fundada” la aspiración o deglución
Aparato respiratorio accidental de cuerpos extraños fueron correctos y de utilidad práctica, puesto que esta
sospecha se vio confirmada en el 91% de los casos, independientemente de que los pacien-
Lobectomía pulmonar tes presentaran o no síntomas respiratorios o digestivos a su ingreso. Vale la pena insistir
4
en que la ausencia de síntomas y de signos clínicos y/o radiológicos no descarta que el
Neumonectomía 3
paciente tenga un cuerpo extraño en vías respiratorias o digestivas. “Los cuerpos extraños
Broncotomía por toracotomía 3 hacen cosas extrañas”.
Los facultativos que tuvieron la oportunidad de tratar a los pacientes en etapas tem-
Traqueostomía para extracción retrograda 3 prana del accidente, no tuvieron la suspicacia clínica necesaria para intuir la presencia de
un cuerpo extraño en vías respiratorias o digestivas, a pesar de la insistencia de la madre.
Pericardiotomía-esofagotomía-gastrostomía 1 Por esta razón, más de la mitad de los pacientes que integran la serie fueron referidos a la
institución en la etapa tardía.
Aparato digestivo
Como antes se comentó, los cuerpos extraños que al ser accidentalmente deglutidos
Esofagotomía cervical o mediastinal 6 rebasaron el esfínter cricofaríngeo fueron evacuados de manera natural, por esta razón,
se recomienda no empeñarse en extraer un cuerpo extraño detectado en estómago o in-
Sutura de esófago por perforación iatrogénica 2 testinos. No obstante, cuando un cuerpo extraño detiene su progresión en la vía digestiva
deberá sospecharse una patología local con estenosis, misma que deberá investigarse por
Funduplicación de Nissen y gastrostomía con sutura de fístula
estudios endoscópicos y radiológicos de contraste. La excepción a la regla anterior la cons-
esofagobronquial y lobectomía inferior derecha
tituyen por las pilas alcalinas por las razones ya expuestas. Las operaciones quirúrgicas
1 practicadas en 22 pacientes son indicativas de la gravedad de las lesiones inflamatorias que
destruyen los órganos donde quedó alojado el cuerpo extraño.
Apendicetomía cecal 1 La broncoscopia y/o panendoscopia practicada al paciente pediátrico no tiene con-
traindicaciones formales, excepto la falta de adiestramiento especializado en el personal
En toda esta serie de casos de pacientes pediátricos la mortalidad fue de 15 pacientes médico y la falta de instrumental y de equipo pediátrico adecuados; su morbilidad y su
(0.83%). La totalidad de ellos correspondió al grupo de cuerpos extraños alojados en las mortalidad no son significativas.
vías respiratorias, y La causa del deceso fue siempre asfixia o secuelas de asfixia por obs- En el medio mexicano, la deglución y aspiración de cuerpos extraños se relaciona con
trucción de la tráquea. El fríjol fue el cuerpo extraño biológico más peligroso dada su la ignorancia y descuido de los padres, desconocimiento del trastorno y sus síntomas por
capacidad para hidratarse hasta alcanzar tres veces su volumen en un lapso de 24 horas, parte de los médicos, mala práctica médica, así como la iatrogenia y morbilidad propias
y de moldearse en la luz bronquial, lo cual favorece su impactación.42 Sobre estas bases, de la enfermedad.
en ocasiones es recomendable fragmentar un cuerpo extraño biológico para extraerlo en Es necesario difundir en la comunidad médica, y en la población general, los conceptos
pequeñas partes. de “sospecha fundada” de aspiración o deglución accidental de cuerpos extraños, y los
La morbilidad de los procedimientos endoscópicos se presentó en pacientes aislados, y esquemas de toma de decisiones diagnosticas y terapéuticas, sin olvidar el carácter urgente
todos se resolvieron sin complicaciones ni secuelas: hipoxia y bradicardia durante la ins- de la atención médica en todos los pacientes que sufren este accidente.
trumentación, esputo hemoptoico, estridor después de la endoscopia y diente flojo. Hubo
tres complicaciones mayores: dos casos de perforación esofágica y uno de perforación de
bronquio principal derecho. Los tres pacientes evolucionaron favorablemente después de
la reparación quirúrgica.

Comentario
La serie aquí descrita es particularmente numerosa, porque el Instituto Nacional de Pe-
diatría es un hospital pediátrico de referencia nacional, y porque se colectaron, de manera
consecutiva, los casos de los niños admitidos (en un solo servicio) por “sospecha fundada”

1162 | Neumología Pediátrica 42.2 Diagnóstico y tratamiento del niño que deglutió o aspiró un cuerpo extraño | 1163
 42.3 Toma de decisiones para diagnóstico y
tratamiento del niño que probablemente deglutió
una sustancia cáustica
DR. LORENZO PÉREZ-FERNÁNDEZ
Introducción
La deglución accidental de agentes o sustancias cáusticas causa lesiones histológicas y tras-
tornos funcionales semejantes a las quemaduras por fuego, cuya gravedad puede ocasionar
la muerte del niño, o bien, la aparición de secuelas inflamatorias y fibrosas que estenosan
el esófago y que causan invalidez permanente al niño. El tratamiento de estas lesiones es
muy especializado, costoso, prolongado y con resultados no siempre satisfactorios. Se ve
afectado el crecimiento, desarrollo y escolaridad, como consecuencia de múltiples hospi-
talizaciones y de la morbilidad propia del padecimiento. Además, los padres del menor
experimentan sentimientos de culpa y se acusan mutuamente, lo cual afecta la estabilidad
y armonía del núcleo familiar con la consecuente alteración de las esferas emocional y
psicosocial del niño. Se trata por lo tanto de un accidente sumamente grave, que ocurre
generalmente en el seno del hogar, con una frecuencia que suponemos elevada en nuestra
población general, pero que en realidad se desconoce.
La posibilidad de prevenir el accidente, así como la de lograr un mejor pronóstico de los
niños a quienes se diagnostica en forma y se les da el tratamiento correcto, justifican la re-
visión que se hace este capítulo, en el que se expone la toma de decisiones para diagnóstico
y terapéutica del niño que es admitido por “sospecha fundada” de deglución de sustancias
cáusticas. Además, se analizan los resultados a largo plazo y se describen los datos cientí-
ficos que los fundamentan, las controversias entre diversos autores y las perspectivas que
hay en la investigación.
Epidemiología
La Clasificación Internacional de las Enfermedades no incluye como entidad nosológica
definida la deglución accidental de sustancias cáusticas. En su Revisión x, capitulo xix,
se codifican los “traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa
externa” (S00-T98), bajo los códigos 717 y 718.43 Se menciona que los accidentes más fre-
cuentes en lactantes, preescolares y escolares son: atropellamiento por vehículo en movi-
miento, ahogamiento, sumersión y caídas accidentales, excepto en menores de un año, en
quienes el segundo lugar corresponde a intoxicaciones o envenenamientos.44-46
En el programa de Acción e Investigación en Salud (pais), la deglución o aspiración
accidental de cuerpos extraños y de sustancias cáusticas no se considera un problema de
43 Organización Panamericana de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y
problemas relacionados con la salud. Décima Revisión. Estados Unidos, 1995; 1.CIE-10.
44 México. La Salud en las Américas, edición de 1998. Volumen II. Disponible en: http://www.paho.org/
Spanish/HIA1998/México.pdf.
45 México, OMS, disponible en: http:/www.paho.org/Spanish/DD/AIS/cp_484.htm#problemas
46 Litovitz T.L., Klein-Schwarz W., Rodgers G., et al., “Annual Report of the American Association of Poison
Control Centres Toxic Exposure Surveillance Systems” Am J Emerg Med, 2002; 20: 391-452.
1164 | Neumología Pediátrica
salud pública, puesto que no se cuenta con estadísticas nacionales que lo justifiquen, por lo
tanto, no constituye una prioridad nacional de investigación.47 Sin embargo, la frecuencia
relativa y la morbimortalidad propia de este accidente hacen mandatorio que, dentro de la
visión y misión de las instituciones de salud, se mantenga una línea de investigación con
todo rigor metodológico.
El Instituto Nacional de Pediatría atiende un promedio de 23 casos por año, sin que se
hayan observado variaciones significativas en su incidencia. Esta cifra representa el sexto
lugar en frecuencia entre los ingresos al Departamento de Urgencias por causa accidental,
envenenamientos y violencia, con una tasa de 25.5 por cada 1 000 pacientes atendidos.48
Etiopatogenia
Acorde a los criterios adoptados para este capítulo, se denomina agente cáustico a cual-
quier sustancia o elemento que por su naturaleza fisicoquímica, al entrar en contacto con
tejidos animales les ocasiona lesiones semejantes a quemaduras por fuego e inflamación
aguda, con formación de ampollas escaras y necrosis, que pueden llegar a perforar las vís-
ceras huecas. La fibrosis cicatricial que ocurre en el proceso de curación de las lesiones agu-
das, destruye los órganos lesionados. Se trata generalmente de álcalis o de ácidos fuertes.
Los líquidos calientes como los atoles o el chocolate y otros, como el hielo seco, han sido
mencionados como agentes causales. En México el agente que con mayor frecuencia oca-
siona estos accidentes es la sosa cáustica, que se utiliza en el hogar en diversas presentacio-
nes: como “destapa drenajes” y para limpiar el cochambre de las cocinas.49 Estos productos
se expenden sin reglamentación alguna, en envases inadecuados y en botellas de bebidas
gaseosas. El accidente ocurre cuando los adultos, concretamente los padres, por ignorancia
y descuido dejan estos envases al alcance de los niños que ingieren su contenido al con-
fundirlo con una bebida o golosina. En los adolescentes y adultos es obligatorio investigar
la posibilidad de un intento suicida. Los detergentes o productos clorados de patente que
se compran en envases sellados de fábrica no son cáusticos, sin embargo, los comerciantes
agregan sosa cáustica a estos envases con lo que ofrecen un producto muy peligroso que
hemos optado por llamar “artesanal”.
Anatomía patológica
Los modelos experimentales de esofagitis por instilación de sustancias cáusticas han
permitido conocer la evolución natural de las lesiones y el efecto de los fármacos en el ani-
mal de experimentación. A continuación se presenta un resumen de los hechos relevantes
informados:
a) En las primeras 48 horas después de la instilación del agente cáustico hay formación
de edema, hemorragia y ulceración de la mucosa esofágica con infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares, trombosis y gangrena; el animal puede morir por broncoaspira-
ción del cáustico y neumonitis química o por perforación del esófago con mediastinitis
y sepsis.
47 Secretaria de Salud. Programa de Acción: Investigación en salud. Primera edición. México, 2001.
48 Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de Archivo Clínico y bioestadística. Causas de accidentes,
envenenamientos y violencias. Informe anual, 2004.
49 Pérez-Fernández L., Cuevas Schacht F., Smith S.A., “Guía para estudio y tratamiento del niño que
probablemente ingirió una sustancia cáustica. Análisis de 493 casos consecutivos” Acta Pediátrica de
México, 1993; 14: 206-217.
42.3 Diagnóstico y tratamiento del niño que probablemente deglutió una sustancia cáustica | 1165
 b) En el curso de la segunda y tercera semanas se observa gran proliferación de fibroblas-
tos; el esófago se muestra friable y se puede perforar fácilmente. Después de la tercera
semana se reemplaza la necrosis por tejido de granulación, fibrosis y cicatrización que
destruye las estructuras anatómicas y causa estenosis en el esófago.50-52 Se ha observado
que 1 ml de hidróxido de sodio, hidróxido de potasio o ácido clorhídrico en concen-
traciones del 8% al 10%, que actúa durante 30 segundos, produce lesiones esofágicas
de manera prácticamente instantánea, por esta razón es inútil y peligroso prescribir
antídotos o “neutralizantes” por la vía oral.53,54
c) La gravedad de las lesiones depende de la naturaleza fisicoquímica del agente cáusti-
co, de su concentración y del tiempo que permanece en contacto con los tejidos. Las
presentaciones en gránulos o en jaleas aumentan el tiempo de exposición. Los ácidos
causan coagulación y necrosis de los tejidos con formación de escaras, en tanto que
los álcalis ocasionan licuefacción, necrosis y saponificación con formación de lesiones
penetrantes. Se dice que los álcalis dañan más intensamente al esófago, en tanto que
los ácidos afectan más al estómago y al intestino, llegando en ocasiones a producir la
perforación de estas vísceras huecas.55,56 La ingestión de ácidos fuertes en pacientes par-
ticularmente graves se ha relacionado con hemólisis, falla renal, disfunción hepática y
coagulación intravascular diseminada. Los investigadores han informado la generación
de especies reactivas de oxigeno y radicales libres en las lesiones por cáusticos, con pe-
roxidación lipídica implicada en el daño esofágico inicial y la subsecuente formación de
estenosis.58
d) El empleo parenteral de cortisona en las horas siguientes a la instilación de cáusticos
redujo la formación de granulomas en el animal de experimentación.16 La infección
bacteriana que se agrega a las lesiones se considera un factor que contribuye a la forma-
ción de cicatrices fibrosas.52,59
Esta información experimental y clínica permite suponer que la toma de decisiones
terapéuticas en las horas siguientes a la deglución de una sustancia cáustica determinara
en gran medida el pronóstico; es decir, la sobrevida del niño y su curación sin secuelas, o
bien, la situación más frecuente que es la sobrevida del paciente con secuelas fibrosas cica-
triciales y estenosis esofágica de grado variable.
50 Bosher L.H., Burford T.H., Ackerman L., “The Pathology of Experimentally Produced Lye Burns and
Structures of the Esophagus” J Thorac Surg, 1951; 21: 483.
51 Burford T.H., Webb W.R., Ackerman L., “Caustic Burns of the Esophagus and their Surgical Management.
A Clinico-experimental Correlation” Ann Surg, 1953; 138: 453-460.
52 Haller J.A., Bachman K., “The Comparative Effect of Current Theraphy on Experimental Caustic Burns of
the Esophagus” Pediatrics, 1964; 34: 236-245.
53 Leape L.L., Ashcraft K.W., Scarpelli D.G., “Hazard to Health-Liquid Lye” New Eng J Med, 1971; 284: 578-581.
54 Aschraft K.W., Padula R.T., “The Effect of Dilute Corrosives on the Esophagus” Pediatrics, 1974; 53: 226-232.
55 Haller J.A., Andrews H.G., White J.J., “Pathophysiology of Acute Corrosive Burns of the Esophagus:
Results of Treatment in 285 Children” J Pediatr Surg, 1971; 6: 578-583.
56 Gillis D.A., Gayle H., “Gastric Damage from Ingested Acid in Children” J Pediatr Surg, 1985; 20: 494-496.
57 Gunel E., Caglayan F., Caglayan O., et al., “Reactive Oxygen Radical Levels in Caustic Esophageal Burns” J
Pediatr Surg, 1999; 34(3): 405-7.
58 Spain D.M., Molomut N., Haber A., “The Effect of Cortisone on the Formation of Granulation Tissue in
Mice” Am J Pathol, 1950; 26: 710-12.
59 Webb W.R., Koutras P., Ecker R.R., Su G.G. W.L., “An Evaluation of Steroids and Antibiotics in Caustic
Burns of the Esophagus” Ann Thorac Surg, 1970; 9: 95-99.
1166 | Neumología Pediátrica
Con base en estos conocimientos, los pioneros en el tratamiento de la esofagitis secun-
daria a la deglución de agentes cáusticos consideraron adecuado el empleo parenteral de
antibióticos y esteroides durante la etapa aguda de la enfermedad.59-61
Cuadro clínico
El niño que ingiere una sustancia cáustica de inmediato sufre dolor, sensación de quema-
dura, incapacidad para deglutir, sialorrea, vómito, irritabilidad y llanto. Puede o no haber
signos de aspiración del cáustico con tos e intensa dificultad respiratoria. Los sujetos con
trastornos extremos que evolucionan con perforación del esófago, mediastinitis y empie-
ma pleural, presentan un estado sumamente grave de choque y sepsis.
En la práctica clínica ocurre que los adultos no siempre llevan al niño a consulta con la
seguridad absoluta de que ha deglutido una sustancia cáustica. La experiencia clínica más
frecuente es la de una madre que acude a consulta porque encontró a su niño llorando
frente a un recipiente que contenía una sustancia desconocida. Frecuentemente es imposi-
ble saber si el niño bebió o no de esa sustancia y, en todo caso, qué cantidad. El problema
se complica más porque, si bien es cierto que en la mayoría de los pacientes la deglución
del agente cáustico causa lesiones periorales, bucofaríngeas y esofágicas similares a las que-
maduras, también es cierto que algunos niños con lesiones en la boca no tienen lesiones en
el esófago, en tanto que otros niños que no muestran lesiones orales si las tienen en el esó-
fago.60,61 El médico que prescribe antibióticos y esteroides, porque observa que su paciente
presenta lesiones en la mucosa oral y asume que el esófago también se encuentra lesionado,
puede cometer el error de emplear, sin indicación precisa, medicamentos costosos con
efectos secundarios peligrosos. Pero es aún peor cuando el médico presupone que el niño
no deglutió sustancias cáusticas porque no observa lesiones orofaríngeas, en tales casos
comete el grave error de no diagnosticar el daño causado por el cáustico en la vía digestiva,
con lo que pierde la oportunidad de tratar al paciente cuando aún es posible modificar la
evolución natural de las lesiones (Figuras 42.19, 42.20).
60 Visconi G.J., Beekhius J.G., Whitten C.F., “An Evaluation of Early Esophagoscopy and Corticosteroid
Therapy in the Management of Corrosive Injury of the Esophagus” J Pediatr, 1961; 59:356-350.
61 Midlekamp J.N., Ferguson T.B., Roper C.L., “The Management and Problems of Caustic Burns in
Children” J Thorac Cardivasc Surg, 1969; 57: 533-536.
42.3 Diagnóstico y tratamiento del niño que probablemente deglutió una sustancia cáustica | 1167

Figuras 42.19. a) Paciente en edad escolar con lesiones por deglución accidental de sosa cáustica
artesanal, liquida. Las lesiones se afectaban la mejilla, la mucosa oral y faríngea y el esófago, grado II/
III, b) documentadas por endoscopia y serie esofagogastroduodenal c). El resultado fue satisfactorio
después del tratamiento con dilataciones esofágicas guiadas d, e y f).
Figura 42.20 a) Lactante mayor con lesiones semejantes a quemaduras en cara, boca y diversas partes
del cuerpo, particularmente graves a la altura de los tobillos b). Estas lesionesocurrieron cuando cayó
accidentalmente en un recipiente que contenía detergente al cual se le había agregado sosa cáustica
liquida, es decir, “artesanal”. Se descartó que hubiera sufrido lesiones esofágicas por panendoscopia c) y
serie esofagogastroduodenal d).
Figura 42.21 Lactante menor sin lesiones bucofaríngeas, pero con lesiones esofágicas grado I/
II, que ocurrieron accidentalmente cuando el hermanito le dio a comer trozos de sosa cáustica que
confundió con gránulos de azúcar. Las lesiones se documentaron mediante estudio endoscopio y serie
esofagogastroduodenal. El tratamiento con dilataciones esofágicas guiadas fue satisfactorio..
Conforme a lo antes expuesto, se plantea la necesidad de establecer o descartar con
certeza y rapidez el diagnóstico de esofagitis por deglución de sustancias cáusticas, con la
finalidad de evitar la muerte del niño en casos extremos, o bien, de prevenir, en lo posible,
la secuela más grave que es la estenosis esofágica por fibrosis cicatricial.
Con base en estas observaciones se elaboró el algoritmo para toma de decisiones, diag-
nóstico, tratamiento y seguimiento longitudinal del niño en quien se sospecha de mane-
ra fundada que deglutió sustancias cáusticas. Este algoritmo se elaboró en función de la
1168 | Neumología Pediátrica
problemática referida en nuestro medio, de los conocimientos aportados por los modelos
experimentales y de informes semejantes publicados en la literatura internacional, en los
cuales se privilegian los intereses del paciente, el grado de certeza en la información cien-
tífica publicada, la experiencia del grupo médico tratante y los aspectos de orden econó-
mico.52,55,58-61
Hipótesis de trabajo
Se parte de la siguiente hipótesis: la panendoscopia y/o broncoscopia son procedimientos
auxiliares de diagnóstico clínico que permiten confirmar o descartar con certeza, la presen-
cia de lesiones causadas por agentes cáusticos en las vías digestiva y/o respiratoria, luego
entonces, su práctica está indicada para todos los pacientes con “sospecha fundada” de
deglución de sustancias cáusticas.
De manera convencional se define el concepto de “sospecha fundada”, como la probable
deglución de una sustancia de reconocida acción cáustica, o bien, de naturaleza descono-
cida, independientemente de que el niño tenga o no lesiones periorales y/o bucofaríngeas
semejantes a quemaduras.
Toma de decisiones
Una vez fundamentada la sospecha de deglución de una substancia de naturaleza desco-
nocida, probablemente cáustica, se han de tomar las siguientes medidas y decisiones, con
carácter urgente y en orden sucesivo (Figuras 42.21).
Se debe practicar la anamnesis y la exploración física de manera completa, prestando
especial atención a los aspectos neurológicos. Si el paciente manifiesta signos de intoxica-
ción como: somnolencia, sopor, pérdida de la conciencia, miosis, midriasis, taquicardia,
bradicardia, cianosis, hipotermia, convulsiones, etc., se ha de proceder a tratarlo de acuer-
do al protocolo de probable intoxicación por fármacos o venenos.
Si la exploración neurológica es normal se ha de proceder a tratar de acuerdo al pro-
tocolo de probable deglución de sustancias cáusticas, independientemente de que el niño
presente o no lesiones periorales y/o bucofaríngeas. Es muy importante tener en mente lo
que no se debe hacer en este momento:
a) No administrar ácidos débiles o álcalis diluidos a manera de antídotos, porque con ello
se agregará un nuevo traumatismo; la lesión por cáusticos ocurre de manera práctica-
mente instantánea.
b) No administrar sustancias “neutras” como clara de huevo, porque se corre el riesgo de
provocar broncoaspiración.
c) No administrar vomitivos, porque el contenido cáustico en el estómago volverá a lesio-
nar el esófago al ser expulsado.
d) No practicar sondeo para lavado gástrico, porque se corre el riesgo de perforar el esófa-
go o el estómago.
Lo que sí se debe hacer es:
a) Suspender la ingestión por vía oral.
b) Prescribir esteroides sistémicos por vía endovenosa, antibióticos para brindar cobertura
en contra de los gérmenes Gram positivos y anaerobios Gram negativos, y analgésicos.
c) Referir al paciente a un hospital que cuente con servicios especializados.
42.3 Diagnóstico y tratamiento del niño que probablemente deglutió una sustancia cáustica | 1169
 Una vez que el paciente ingresa al hospital de alta especialidad, se ha de seguir el pro- Después de la panendoscopia
tocolo en los siguientes términos: a) hospitalizar a todos los pacientes; b) suspender la
ingestión por vía oral y continuar con el tratamiento establecido, o bien, iniciar la adminis-
tración de esteroides por vía parenteral, así como de antibióticos y analgésicos, radiografía
de tórax y abdomen, análisis clínicos y preoperatorios.
Los pacientes cuyo cuadro clínico, radiografía de tórax y biometría hemática muestran Si no puede deglutir Si puede deglutir
una catástrofe mediastinal con perforación de esófago, neumomediastino, neumotórax,
derrame pleural y sepsis, tendrán que ser tratados con criterios de terapia intensiva, va-
lorando la indicación de drenaje quirúrgico a cielo abierto y la esofagostomía cervical. Gastrostomía para Alimentación por vía oral
Medicamentos por vía oral
Cuando el paciente no presenta este cuadro de suma gravedad, se practicará panendosco- alimentación y para
Serie esofagogastroduodenal
administración de
pia y/o broncoscopia electiva en todos los casos, 24 horas después de la probable ingestión medicamentos
de la sustancia cáustica, con el fin de uniformar, en lo posible, el tiempo de evolución de las
lesiones, para efectos comparativos. Valoración endoscópica en la
cuarta semana de evolución y
Si al realizar la panendoscopia no se encuentran lesiones esofágicas, gástricas o duode- serie esofagogastroduodenal
nales, se procederá a suspender los medicamentos y dar de alta al paciente bajo vigilancia
en consulta externa. Si la panendoscopia confirma que el niño tiene lesiones causadas por
cáusticos, se continuará el tratamiento antibiótico hasta completar tres semanas, y el tra-
Si no tiene estenosis
tamiento con esteroides, hasta completar siete semanas, con disminución de la dosis, en esofágica
Si tiene estenosis
esofágica
forma progresiva, a partir de la tercera semana.
Después de diagnosticar por panendoscopia las lesiones en la vía digestiva como conse-
cuencia de la deglución de sustancias cáusticas, se confronta una de estas dos condiciones Iniciar dilataciones
esofágicas guiadas,
ALTA
clínicas: que el paciente tenga la capacidad de deglutir o que no pueda hacerlo. Si el pacien- una vez por semana
durante tres meses
te deglute en forma satisfactoria, se ha de proseguir la medicación por vía oral y se iniciará
la alimentación con licuados y papillas. Se practicará una serie esofagogastroduodenal para
documentar mediante imágenes las características de la lesión esofágica y para valorar los
resultados del tratamiento, por medio de la comparación de esta serie con estudios seme- Si no tiene estenosis Si persiste la
esofágica
jantes posteriores. estenosis esofágica

En caso de que el paciente no pueda deglutir, se ha de practicar una gastrostomía para

que tenga una vía de alimentación, para administrarle medicamentos y por si fuera necesa- Valorar nuevo
programa de
rio realizarle posteriormente dilataciones esofágicas guiadas. La funduplicación de Nissen ALTA
dilataciones
esofágicas o la
en este tiempo quirúrgico tiene por objeto evitar el deslizamiento mediastinal de la unión sustitución del
esofagogástrica como resultado del proceso cicatricial del esófago, que da lugar al llamado esófago por otra
víscera hueca
esófago corto adquirido.
En la cuarta semana de evolución se debe repetir la evaluación clínica, la panendos-
copia y la serie esofagogastroduodenal. Si no se observan secuelas, se completará el tra-
Figura 42.22 Toma de decisiones cuando el paciente tiene lesiones en la vía digestiva, como
tamiento médico establecido y se dará de alta al paciente después de haber retirado la consecuencia de la deglución de sustancias cáusticas diagnosticadas por panendoscopia.
gastrostomía. En caso de que el niño tenga secuelas cicatriciales con estenosis del esófago,
se debe proceder a realizar dilataciones esofágicas guiadas, con sondas de tipo Tucker,
una vez por semana, durante 12 semanas, al cabo de las cuales se valorará nuevamente
al paciente con una serie esofagogastroduodenal y panendoscopia. La desaparición de la
estenosis esofágica supone la curación del paciente, pero su persistencia sintomática con
más del 50% de estrechamiento del calibre de este tubo, será indicación de que es necesario
sustituir por medios quirúrgicos el esófago por otra víscera hueca.

1170 | Neumología Pediátrica 42.3 Diagnóstico y tratamiento del niño que probablemente deglutió una sustancia cáustica | 1171
 Cuando concluye el programa de dilataciones, algunos niños presentan estenosis o ci- En los 676 pacientes en quienes se comprobó el trastorno, la localización y la exten-
catrices esofágicas mínimas y asintomáticas. Estos pacientes sólo ocasionalmente requeri- sión de las lesiones permitió conformar tres grupos de pacientes: un primer grupo, el más
rán de dilataciones con sondas mercuriales de tipo Hurst o de tipo Savarich; por ejemplo, numeroso, 547 (80.90%) con lesiones periorales, bucofaríngeas y esofágicas; un segundo
cuando sufran impacto de alimentos sólidos en el sitio de la estenosis. grupo integrado por 115 (17,01%) con lesiones bucofaríngeas, sin lesiones esofágicas, y un
Los pacientes referidos después de tres semanas de evolución se clasificaron como tercer grupo de 14 (2.07% sujetos, el menos numeroso, sin lesiones periorales ni bucofarín-
crónicos, de acuerdo a la evolución natural de las lesiones anatomopatológicas observa- geas, pero abrasiones esofágicas de grado variable (Cuadro 42.15).
das en los modelos experimentales. A diferencia de lo que ocurre en los casos agudos, el
antecedente de deglución de sustancias cáusticas siempre aparece referido en la historia CUADRO 42.15 RESULTADOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y DEL ESTUDIO ENDOSCOPIO
clínica. La disfagia progresiva es el síntoma predominante. La desnutrición y el deterioro DE 676 PACIENTES CON LESIONES POR DEGLUCIÓN DE AGENTES CÁUSTICOS EN ETAPA
del estado general son constantes. La radiografía de tórax muestra signos de broncoaspi- AGUDA, COMPROBADAS POR ESTUDIO ENDOSCÓPICO(1971-2011).
ración crónica. La panendoscopia y la serie esofagogastroduodenal permiten documentar
por imágenes las características de la lesión. El esófago proximal muestra constantemente
dilatación proximal a la estenosis, con retención de alimentos en putrefacción, lo cual oca- Diagnóstico endoscópico Número %
siona neumopatía por broncoaspiración repetida. Inicialmente se dio tratamiento a estos Con lesiones periorales, bucofaríngeas y esofágicas 547 81%
pacientes con funduplicación de Nissen y gastrostomía para poder alimentarlos, evitando
Con lesiones periorales y bucofaríngeas, sin lesiones 115 17%
de esta manera la broncoaspiración de alimentos y de secreciones. Una vez mejoradas sus
esofágicas
condiciones nutricionales y broncopulmonares, se intento la rehabilitación esofágica con
14
dilataciones guiadas. La persistencia de estenosis sintomáticas en los términos señalados
fue indicación de que era necesario sustituir del esófago por otra víscera hueca. Sin lesiones periorales ni bucofaríngeas, pero con lesiones 2%
esofágicas
Resultados
Acorde a la experiencia institucional se analizó una serie de 786 pacientes consecutivos Durante este mismo lapso fueron admitidos 169 pacientes referidos en etapa crónica,
admitidos por “sospecha fundada” de deglución de agentes cáusticos, referidos en la etapa en quienes se formuló el diagnóstico de estenosis esofágica, como consecuencia de esofa-
aguda, entre los años 1971 a 2011. Se practicó a todos ellos un estudio endoscópico de la gitis por deglución accidental de agentes cáusticos. La serie que se analiza estuvo integrada
vía digestiva, independientemente de que presentaran o no lesiones periorales o bucofa- por los 676 pacientes con lesiones esofágicas y/o en otros órganos, referidos en la etapa
ríngeas similares a quemaduras. Se documentó con certeza la presencia de lesiones por aguda, más los 169 pacientes referidos en etapa crónica, lo cual da un total de 845 casos
cáusticos en diversas localizaciones del esófago y en otros órganos de los aparatos digestivo confirmados por criterios endoscópicos.
y/o respiratorio en 676 sujetos (86.00%). Se descartó que tuvieran lesiones, y por esta razón La mayoría de los pacientes tenían entre 2 y 5 años de edad (90.53%), con predomi-
fueron excluidos del estudio los 110 (13.99%) pacientes restantes (Cuadro 42.14). nancia, no significativa, del sexo masculino. Llama la atención que en la serie hubo cuatro
recién nacidos; se trató de un lamentable accidente en la sala de obstetricia de un sanatorio
CUADRO 42.14. RESULTADOS DEL ESTUDIO ENDOSCÓPICO PRACTICADO A 786 privado, donde, por error, los biberones se lavaron con una solución de sosa cáustica. Estos
PACIENTES REFERIDOS POR “SOSPECHA FUNDADA” DE DEGLUCIÓN DE AGENTES cuatro pacientes sobrevivieron al estado de alcalosis metabólica grave que presentaron a su
CÁUSTICOS EN LA FASE AGUDA (1971-2011). ingreso; por fortuna se les dio de alta sin que tuvieran secuelas (Cuadro 42.16).
Se comprobó la presencia de lesiones en 676 (86%)
Se descartó la presencia de lesiones en 110 (14%) CUADRO 42.16 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS ETARIOS DE 845 PACIENTES, EN QUIENES
SE COMPROBÓ POR ENDOSCOPIA QUE SUFRÍAN LESIONES POR INGESTIÓN DE CÁUSTICOS
(1971-2011).
Se determinó la proporción en la cual coexistieron lesiones periorales y/o bucofarín-
geas en el grupo de pacientes con lesiones comprobadas por panendoscopia, y se tabularon Grupo etáreo Número %
los datos clínicos, las características del accidente y la naturaleza del agente cáustico. Se Recién nacidos 4 < 1%
evaluó los resultados del tratamiento, para lo cual se definió como curación la ausencia Lactantes 308 36
completa de síntomas y de trastornos funcionales relacionados con la deglución del cáusti- Preescolares 457 53
co. Se analizaron en retrospectiva los casos de mortalidad y de fracaso del tratamiento, con Escolares 65 8
la intención de encontrar las causas de la mala evolución de estos pacientes.
Adolescentes 11 <2%

1172 | Neumología Pediátrica 42.3 Diagnóstico y tratamiento del niño que probablemente deglutió una sustancia cáustica | 1173
 En todos los pacientes la ingestión de la sustancia cáustica fue accidental, excepto en Fibrosis de esfínter cricofaríngeo y cuerdas vocales 3
tres adolescentes, dos masculinos y uno femenino, quienes ingirieron el agente cáustico Fibrosis y bronquiectasia del lóbulo inferior del pulmón izquierdo 2
con fines suicidas.
Estenosis fibrótica del píloro 2
La sosa cáustica que se expende en forma líquida o en gránulos, en presentaciones
industriales de patente o en jaleas coloreadas de preparación doméstica, que se venden en
Total 32 (4%)
envases de plástico o en botellas de gaseosas, fue el agente etiológico identificado con más
frecuencia (91.00%). En 34 pacientes (4.02%) no fue posible identificar el agente dañino;
otros agentes cáusticos integraron el 4.98% restante (Cuadro 42.17). La curación con tratamiento médico y dilataciones esofágicas guiadas permitió resta-
blecer el calibre y rehabilitar la función del esófago, apenas en 453 (67%) de los pacientes
CUADRO 42.17 AGENTE ETIOLÓGICO EN 845 CASOS DE LESIONES POR DEGLUCIÓN DE referidos en etapa aguda y en 93 (55%) de los referidos en etapa crónica. Fue necesario
CÁUSTICOS COMPROBADOS POR ENDOSCOPIA. 1971-2011. practicar la sustitución del esófago por otra víscera hueca en 95 (14%) pacientes referidos
en la etapa aguda, en 14% y en 62 (37%) de los pacientes crónicos.
Nombre Número %
No se hizo la evaluación de 57(8%) de los casos agudos y de 7 (4%) de los casos cróni-
Sosa cáustica artesanal 769 91 cos, porque continúan en tratamiento. Otros 32 (7%) pacientes no continuaron su trata-
Desconocido 34 4 miento en consulta externa del total de la serie.
Amoníaco 8 1 La mortalidad directamente relacionada con la ingestión de un agente cáustico, inclu-
yendo la mortalidad quirúrgica, ocurrió en 49 (8%) pacientes, quienes pertenecían, casi
Ácido sulfúrico 8 1
exclusivamente, al grupo de casos agudos. La causa de la muerte fue sepsis y falla orgánica
Ácido salicílico 8 1
múltiple (Cuadro 42.19).
Otros (ácido clorhídrico, ácido muriático, 18 < 2%
formaldehído, hielo seco)
CUADRO 42.19 RXESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS DADOS A 845 PACIENTES CON
Sólo excepcionalmente se encontró el antecedente de tratamiento médico correcto y LESIONES POR DEGLUCIÓN DE CÁUSTICOS. SE HIZO LA SEPARACIÓN DE LOS PACIENTES
de referencia oportuna, por parte del primer medico tratante, en tanto que la regla fue la REFERIDOS EN ETAPA AGUDA, DE QUIENES FUERON REFERIDOS EN ETAPA CRÓNICA
prescripción de “vomitivos”, “antídotos”, leche o clara de huevo como “neutralizantes” y (1971-2011).
sondeo para lavado gástrico, por parte de familiares y facultativos. Tratamiento definitivo y resultados Casos agudos Casos crónicos
Se diagnosticaron lesiones graves en dos o más órganos digestivos, mediastinales y/o
respiratorios a 32 pacientes (3.78%). En todos los casos se trató de niños que deglutieron Número % Número %
sosa cáustica o ácidos concentrados. Se dio tratamiento a estos menores con criterios de
Curación con tratamiento exclusivamente médico 61 9% 0 0%
terapia intensiva y diversas combinaciones de operaciones quirúrgicas, a veces muy com-
plejas, como: drenaje mediastinal, drenaje pleural cerrado o a cielo abierto, esofagostomía
Curación con tratamiento médico más dilataciones 392 58 % 0 0%
derivativa, traqueotomía, gastrostomía protegida con funduplicación de Nissen, resección
esofágicas guiadas
pulmonar lobar, sutura de perforaciones en estómago y/o duodeno, y sustitución del esó-
Curación con dilataciones esofágicas 0 0% 93 55 %
fago por otra víscera hueca (Cuadro 42.18).
exclusivamente
Substitución del esófago por otra víscera hueca 95 14 % 62 37 %
CUADRO 42.18 PACIENTES CON LESIONES GRAVES EN DOS O MÁS ÓRGANOS
DIGESTIVOS, RESPIRATORIOS O MEDIASTINALES, DETECTADOS EN LA SERIE DE 845 Continúan en tratamiento o en observación 54 8% 7 4%
CASOS DE DEGLUCIÓN DE CÁUSTICOS COMPROBADOS POR ENDOSCOPIA.
Órganos afectados Número Deserción 27 4% 5 3%
Perforación de esófago y mediastinitis 15 Mortalidad relacionada con la ingestión de cáusticos 47 7% 2 1%
Perforación de estómago y duodeno 6 y mortalidad quirúrgica
Neumonitis de lóbulo superior derecho 4 Total 676 100 169 100

1174 | Neumología Pediátrica 42.3 Diagnóstico y tratamiento del niño que probablemente deglutió una sustancia cáustica | 1175
 Conclusiones
La serie que se analiza en este capítulo no es representativa de lo que ocurre en la pobla-
ción general, en virtud de que se tratar de pacientes seleccionados para su admisión en un
hospital pediátrico de tercer nivel de atención médica, ubicado en la ciudad capital. Sin
embargo, la estadística concuerda con lo señalado en la literatura internacional en cuanto
a la frecuencia de la deglución accidental de agentes cáusticos en la edad pediátrica. La
gravedad de las lesiones y la complejidad del tratamiento, hace que estos accidentes cons-
tituyan un grave problema de salud pública, que necesariamente confrontaran los médicos
pediatras y especialistas en su práctica clínica.62-64
La referencia tardía de los pacientes, la prescripción de vomitivos, antídotos, neutrali-
zantes y lavado gástrico, representa un alarmante índice de la poca sensibilidad clínica y el
desconocimiento de los principios elementales de diagnóstico y tratamiento, por parte de
los médicos que trataron inicialmente a estos niños.
Los síntomas y signos que se observan al ingreso del paciente no tienen valor predic-
tivo en cuanto a la presencia y gravedad de las lesiones esofágicas, lo cual coincide con
lo señalado por diversos autores.50,51,65-69 En esta serie, la panendoscopia practicada siste-
máticamente a niños con sospecha fundada de ingestión de cáusticos resultó normal en
14% de los casos, lo cual podría interpretarse como sobreindicación, sin embargo, con la
endoscopia fue posible descartar la presencia de lesiones esofágicas en 11% de los pacientes
con lesiones bucofaríngeas, pero sobre todo, permitió diagnosticar con certeza esofagitis
cáustica en 2% de los pacientes que no tenían lesiones periorales ni bucofaríngeas. Acorde
a lo antes expuesto, se considera que los criterios con base en los cuales se dedujo la inges-
tión accidental de un agente cáustico fueron correctos y de aplicación útil, puesto que la
sospecha se vio confirmada en 86% de los pacientes, asimismo que la panendoscopia y la
broncoscopia son procedimientos auxiliares de diagnóstico que hacen posible diagnosti-
car o descartar con certeza la existencia de lesiones esofágicas y, en su caso, determinar en
grados la gravedad del daño.
La proporción de pacientes curados con antibióticos, esteroides y dilataciones esofági-
cas en el grupo de pacientes con lesiones agudas, fue similar a la de los pacientes crónicos
que fueron referidos sin antecedente de tratamiento antibiótico ni con esteroides. No se
puede inferir a partir de estos resultados que los esteroides y los antibióticos modifiquen
62 Litovitz T.L., Schmitz B.F., Holm K.C., “1988 Annual Report of the American Association of Poison
Control Centers National Data Collection System” Am J Emerg Med, 1989; 7: 495-545.
63 Watson W.A., Litovitz T.L., Rodgers G.C., et al., 2004 Annual Report of the American Association of
Poisson Control Center Toxic Exposure Surveillance System” Am J Emerg Med, 2005; 23(5): 589-666.
64 Salzman M., O’Malley R.N., “Updates on the Evaluation and Management of Caustic Exposures” Emerg
Med Clin N Am, 2007; 25: 459-476.
65 Cello J.P., Fogel R.P., Boland Cr., “Liquid Caustic Ingestion Spectrum of Injury” Arch Inter Med, 1980; 140:
501-504.
66 Gaudreault P., Parent M., McGuigan M.A., “Predictability of Esophageal Injury from Signs and Symptoms:
A Study of Caustic Ingestion in 378 Children” Pediatrics, 1983; 71:767-770.
67 Crain E.F., Gershel J.C., Mezey A.P., “Caustic Ingestions Symptoms as Predictors of Esophagical Injury” A J
D C, 1984; 138: 863-865.
68 Gorman R.L., Khin Maung-Gyi M.T., Klein-Schwartz W., et al., “Initial Symptoms as Predictors of
Esophageal Injury in Alkaline Corrosive Ingestions” Am J Emerg Med, 1992; 10(3): 189-94.
69 Oakes D.D., Sherck J.P., Marc J.B., “Lye Ingestion Clinical Patterns and Therapeutic Implication” J of
Thoracic and Cardiovasc Surg, 1982; 33: 194-201.
1176 | Neumología Pediátrica
la evolución de las lesiones causadas por la ingestión de cáusticos en la etapa aguda, pero
si da lugar a la gran controversia que se observa en la literatura especializada en relación al
procedimiento terapéutico más adecuado.
En los últimos veinticinco años ha aumentado el escepticismo de los autores en relación
a la utilidad de los esteroides sistémicos para prevenir las estenosis cicatriciales del esófago,
en pacientes con esofagitis cáustica de cualquier grado.69-74 En una revisión sistemática
sobre eficacia terapéutica de los esteroides sistémicos en niños con quemaduras esofágicas
causadas por agentes cáusticos, se encontró que en los estudios publicados hasta la fecha
no hay informes sobre medidas de efecto terapéutico tales como OR y RR, ni intervalos de
confianza, por lo cual no es posible realizar metaanálisis.75 En 1990, Anderson KD informó
los resultados de un ensayo clínico prospectivo, con grupo de referencia, en el que se hizo
una selección aleatoria y con anonimato simple de los pacientes con esofagitis cáustica
diagnosticada por esofagoscopia rígida. Se integraron dos grupos, el primero de los cuales
recibió tratamiento con esteroides sistémicos, independientemente de la gravedad de las
lesiones; al segundo grupo no se administraron estos fármacos. Los autores concluyeron
que el grupo tratado con esteroides no tuvo efectos significativamente benéficos, y que
la aparición de estenosis esofágicas se relacionó únicamente con el gravedad de la lesión
caustica.75 En 1996, Bautista A publicó que la dexametasona es de acción más lenta y más
potente que la prednisolona en términos de acción antiinflamatoria, en proporción de 5 a
1.Expuso que la dexametasona evitó en un mayor número de sujetos la formación de estenosis
esofágicas en animales de experimentación, pero no estableció la comparación con dosis
equivalentes entre ambos fármacos.76 Tanto Anderson como Bautista utilizaron la mitad de la
dosis antiinflamatoria del esteroide. ***Esta controversia persiste en algunos autores quienes
afirman que la metilprednisolona en altas dosis disminuye la inflamación, la granulación y
la estenosis fibrosa del esófago, en pacientes con lesiones grado 2b.77 En un metaanálisis que
incluye estudios publicados entre 1991 y 2004, se concluyo que la prescripción de esteroides
no reduce significativamente la incidencia de estenosis fibrosa de esófago en pacientes con
esofagitis cáustica, por lo que recomiendan abandonar su empleo.78
70 Symbas P.N., Vlasis S.E., Hatcher J.R., “Esophagitis Secondary to Ingestion of Caustic Material” Ann of
Thorac Surg, 1983; 36: 73-77.
71 Ferguson M.K., Migliore M., Staszak V.M., Little A.G., “Early Evaluation and Therapy for Caustic
Esophageal Injury” Am J of Surg, 1989; 157: 116-120.
72 Wijburg F.A., Heymans H.S.A., Urganus N.A.M., “Caustic Esophageal Lesions in Childhood: Prevention of
Structure Formation” J of Pediatr Surg, 1989; 24: 171-173.
73 Ulman I., Mutaf O., “A Critique of Systemic Steroids in the Management of Caustic Esophageal Burns in
Children” Eur J Pediatric Surg, 1998; 8(2): 71-4.
74 Castillo Baires J.M., Eficacia terapéutica de los esteroides sistémicos en las quemaduras esofágicas por
cáusticos en el paciente pediátrico. Tesis recepcional. Universidad Nacional Autónoma de México. Instituto
Nacional de Pediatría. Mexico 2009.
75 Anderson K.D., Rouse T.M., Randolph J.G., “A Controlled Trial of Corticosteroids in Children with
Corrosive Injury of the Esophagus” N E J M, 1990; 323: 637-640.
76 Bautista A., Tojo R., Varela R., Esteves E., “Effects of Prednisolone and Dexamethasone on Alkali Burns of
the Esophagus in Rabbit” J Pediatr Surg, 1996; 198-203.
77 Boukthir S., Fetni I., Mrad S.M., et al., “High Doses of Steroids in the Management of Caustic Esophageal
Burns in Children” Arch Pediatr, 2004; 11(1); 13-7.
78 Pelclova D., Navratil T., “Do Corticosteroids Prevent Oesophageal Stricture after Corrosive Ingestion?”
Toxicol Rev, 2005; 24(2): 125-9.
42.3 Diagnóstico y tratamiento del niño que probablemente deglutió una sustancia cáustica | 1177
 En la experiencia del inp ha sido evidente que las lesiones mínimas, clasificadas como
de grado uno, evolucionaron hasta su curación, con o sin la prescripción de esteroides. Por
otra parte, también es cierto que en lesiones graves clasificadas sin duda alguna como de
grado tres, la prescripción de esteroides no modificó la evolución natural que dio como
resultado la fibrosis cicatricial. En las lesiones de grado dos se prescriben esteroides sis-
témicos, puesto que no se ha encontrado en la literatura especializada evidencia sólida y
suficiente para no hacerlo.74
Publicaciones recientes mencionan una gran cantidad de modelos experimentales y
ensayos clínicos que han tenido como objetivo fundamental precisar la gravedad del daño
y evitar las estenosis cicatriciales de esófago, mediante el uso de tecnología de punta; por
ejemplo, ecografía de alta definición, micro manometría, sucralfato marcado con tegnesio
99m para estudios de cicatrización, neutralización del pH con bloqueadores H2, inhibido-
res de la bomba de protones, colocación de endoprótesis, dilataciones esofágicas iterativas
y antiinflamatorios no esteroideos. Los resultados no son concluyentes.64
Es necesario que se difunda entre la comunidad médica el concepto de “sospecha fun-
dada” de ingestión de sustancias cáusticas, con la finalidad de que los profesionales de la
salud puedan establecer lo antes posible el diagnóstico y el tratamiento correcto; asimismo
para establecer líneas de investigación con rigor metodológico en lo que atañe al diagnós-
tico y tratamiento.
1178 | Neumología Pediátrica
42.4 Ahogamiento
DRA. MERCEDES OLIVIA FLORES LÓPEZ
La primera descripción de ahogamiento aparece en la Biblia, desde entonces se han em-
pleado muchos términos para definir el accidente con agua que puede provocar la muerte.
En el pasado se acostumbraba referirse en forma separada a los casos fatales (ahogamiento)
de los no fatales (casi ahogamiento), para hacer distinción entre las personas que habían
aspirado, o no, el líquido. En 1971, Modell propuso una serie de definiciones en su obra The
Pathophysiology and Treatment of Drowning and Near Drowning, para definir con mayor
precisión el ahogamiento y el casi ahogamiento; en 1981 se hizo una pequeña modificación
que llevó a la adopción de la siguiente terminología: 79
a) Ahogamiento sin aspiración. Muerte causada por la obstrucción de la vía respiratoria
y por asfixia al estar sumergido en agua.
b) Ahogamiento con aspiración Muerte por asfixia debida a la aspiración de agua mien-
tras se está sumergido en agua.
c) Casi ahogamiento sin aspiración. Sobrevivencia, al menos inicialmente, después de la
asfixia causada por la inmersión en agua.
d) Casi ahogamiento con aspiración. Sobrevivencia, al menos inicialmente, después de la
inmersión y la aspiración de agua u otro líquido.
En virtud de que el ahogamiento es un importante problema mundial de salud pública,
cuya prevención requiere de programas y políticas que consideren los factores de riesgo
conocidos en todo el orbe, la instrumentación de dichos programas se ha visto obstaculi-
zada por la falta de una definición uniforme e internacionalmente aceptada que ayude con-
tabilizar los casos de personas que sufren este accidente. Con la finalidad de elaborar una
nueva definición, en el año 2002 se realizó un Congreso Mundial sobre Ahogamiento, en
Ámsterdam, Holanda, donde se reunieron expertos en medicina clínica, epidemiología de
traumatismos, prevención y rescates de todos los países. Ahí se planteó que la terminología
anterior era confusa. Esto es particularmente cierto cuando una persona se recupera de la
inmersión en agua en estado de asistolia y se le reanima con RCP. De acuerdo con las de-
finiciones anteriores, la víctima sería clasificada como “ahogado”, pero después de la RCP,
la víctima sería reclasificada como “casi ahogado”. Si la víctima muere posteriormente, su
deceso será secundario a las complicaciones del “ahogamiento” o “casi ahogamiento”. Se
consensuó que la nueva definición debía incluir tanto los casos mortales de ahogamiento
como los no mortales.80 Esto hizo que se elaboraran nuevas definiciones de “ahogamiento”
y “proceso de ahogamiento”, que fue publicada en Circulation en el 2003.79
79 Beeck E.F. van, Branche C.M., Szpilman D., Modell J.H., Bierens J.J., “A New Definition of Drowning:
Towards Documentation and Prevention of a Global Public Health Problem” Bull World Health Organ,
2005 Nov; 83(11): 853-6.
42.4 Ahogamiento | 1179
 Inmersión. Al menos la cara y vía respiratoria de la víctima debe estar debajo del nivel de
la superficie del agua.
Sumersión. El cuerpo entero debe estar por debajo del nivel de la superficie del agua, lo
que incluye la vía respiratoria.
Ahogamiento. Proceso que ocasiona deterioro respiratorio primario, posterior a sumer-
sión o inmersión en un medio líquido. Esta definición lleva implícito que la interface ai-
re-líquido obstruya la vía respiratoria de la víctima e impida que inhale aire. La víctima
puede vivir o morir después de este proceso, pero sea cual fuere el resultado, la víctima
ha sufrido un incidente de ahogamiento.80
Proceso de ahogamiento. Estado morboso continuo que comienza cuando las vías res-
piratorias de una persona se encuentran por debajo de una superficie líquida, gene-
ralmente agua; en este momento la víctima voluntariamente mantiene la respiración.
La contención de la respiración generalmente es seguida por un periodo involuntario
de laringoespasmo ocasionado por la presencia de líquido en la orofaringe o laringe.
Durante este periodo de contención y de laringoespasmo, la víctima no puede respi-
rar; esto provoca que el oxígeno se agote y que no se elimine el dióxido de carbono.
De esta manera la víctima sufre hipercapnia, hipoxemia y acidosis; sus movimientos
respiratorios pueden llegar a ser muy activos, pero no hay intercambio de aire debido
a la obstrucción en la laringe. La tensión arterial de oxígeno disminuye aún más, el
laringoespasmo se reduce, y el paciente respira activamente líquido, la cantidad inhala-
da varía considerablemente entre uno y otra persona. El individuo accidentado puede
ser rescatado en cualquier momento durante el proceso de ahogamiento y tal vez no
requiera ninguna intervención, pero puede recibir medidas adecuadas de reanimación
con lo que se interrumpe el proceso de ahogamiento. Si no se le da pronto respiración
mecánica a la víctima, o si no empieza a respirar espontáneamente, se produce paro
circulatorio y en ausencia de reanimación eficaz, hay disfunción de multiorgánica y
sobreviene la muerte.81
Epidemiologia
Cada día mueren alrededor de diez personas por ahogamiento accidental; de ellos, dos son
niños de 14 años o menos. El ahogamiento constituye una causa importante de muerte,
discapacidad y deterioro en la calidad de vida; de hecho es la sexta causa de muerte por
lesiones no intencionales en todas las edades, y la segunda causa de muerte en niños de 1
a 14 años de edad.82 En el 2004, según estimaciones, murieron por ahogamiento 388 000
personas, una cifra que lo convierte en gran problema de salud pública en todo el mundo.
La tasa de mortalidad por ahogamiento es de 8.4 por cada 100 000 habitantes.83 En Estados
80 Idris A.H., Berg R.A., Bierens J., Bossaert L., Branche C.M., Gabrielli A., Graves S.A., Handley A.J., Hoelle
R., Morley P.T., Papa L., Pepe P.E., Quan L., Szpilman D., Wigginton J.G., Modell J.H., American Heart
Association. “Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data from Drowning: The ‘Utstein
style’” Circulation. 2003 Nov 18; 108(20): 2565-74. Review.
81 Layon A.J., Modell J.H., “Drowning: Update 2009” Anesthesiology. 2009; 110(6): 1390-401. Review.
82 Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Inury Prevention and Control. Injury
Prevention and Control: Home and Recreation Safety. Unintentional Drowning: Fact Sheet.(Online) 2011.
Disponible en: http://www.cdc.gov/HomeandRecreationalSafety/Water-Safety/waterinjuries-factsheet.html
83 Organización mundial de la salud. Ahogamientos. Nota de prensa N°347 2010. (Online). Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs347/es/
1180 | Neumología Pediátrica
Unidos murieron por ahogamiento más de 1,100 niños durante el 2005.84 Por cada niño
que muere, cuatro menores más reciben atención en urgencias como consecuencia de las
lesiones sufridas por ahogamiento. Cuando éste no es fatal el promedio de sobrevida es
mayor así como su impacto económico, ya que los niños afectados a menudo tienen lesio-
nes neurológicas que requieren atención médica prolongada así como rehabilitación. Se
observa una distribución bimodal en las muertes, con un pico inicial en el grupo de niños
y un segundo pico en adolescentes varones. Los niños menores de un año con frecuencia se
ahogan en bañeras o baldes; los niños entre 1 a 4 años tienen más probabilidad de ahogarse
en piscinas, donde se les descuida usualmente menos de 5 minutos. En el adolescente la
mayoría de los incidentes ocurren en balnearios naturales; aproximadamente 90% de los
ahogamientos ocurren dentro de los 10 metros de seguridad.
Los pediatras debe educar a los padres para que ejerzan la vigilancia estrecha (touch
control)” es decir, deben permanecer a un brazo de distancia de su hijo en una piscina.
Niños, adultos así como personas con mayor acceso al agua, tienen mayor riesgo de aho-
gamiento.82 Más del 55% de las víctimas de ahogamiento tratados en departamentos de ur-
gencias requieren hospitalización o la transferencia a un nivel superior de atención, lo que
contrasta con la tasa de hospitalización de 5.3% para todas las lesiones no intencionales.
Casi la mitad de las personas que sufren ahogamiento son menores de 20 años de edad; el
35% son nadadores consumados.85
Figura 42.23 Porcentaje de muertes no intencionales de niños entre 0 a 14 años por diversas causas.
EUA, 2000 – 2005. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, National Vital Statistics
System. www.cdc.gov/nchs4
Factores de riesgo
La edad es uno de los principales factores de riesgo de ahogamiento, se asocia a la inade-
cuada supervisión de un adulto. En el año 2007, casi 30% de las muertes de niños entre 1 a
4 años de edad debidas a una lesión accidental, fueron por ahogamiento.82 Canadá y Nueva
84 Judy K., “Unintentional Injuries in Pediatrics” Pediatr Rev. 2011 Oct; 32(10): 431-8.
85 Organización Mundial de la Salud, Drowning. Fact Sheet N°347 2010.Disponible en: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs347/en/index.html
42.4 Ahogamiento | 1181
 Zelanda son las únicas excepciones, dado que la tasa de mortalidad por ahogamiento es
mayor en hombres adultos.
Incapacidad para nadar o sobreestimación de la capacidades de natación
Los hombres están especialmente en riesgo de ahogarse; en ellos la tasa de mortalidad
es el doble de la global. Cerca del 80% de las personas que mueren por ahogamiento son
varones, y son más propensos a ser hospitalizados. Los estudios sugieren que las tasas de
ahogamiento más altas entre los hombres se deben a una mayor exposición al agua, y a un
comportamiento más arriesgado, como nadar solo, consumo de alcohol o de drogas ilíci-
tas, mientras practican actividades o deportes acuáticos.86
Las personas de países en vías de desarrollo dedicadas a la pesca comercial o la pesca de
subsistencia, con uso de pequeñas embarcaciones, son más propensos al ahogamiento en
agua. Los niños que viven cerca de fuentes de aguas abiertas, tales como zanjas, estanques,
canales de riego o piscinas tienen un mayor riesgo de morir ahogados.82
También la pertenencia a una minoría étnica, la falta de educación superior, el vivir en
una población rural, viajar en buques inseguros o hacinados que carecen de dispositivos de
flotación, condiciones médicas como epilepsia, turistas no familiarizados con los riesgos
inherentes a lagunas, ríos y mares, ni con las características de una localidad; inundaciones
y otros eventos catastróficos, como maremotos, están más expuestos a sufrir este accidente.
Aunque que la mayoría de los incidentes de ahogamiento ocurren en piscinas (50%),
también se producen en lagos, ríos, arroyos, desagües pluviales (20%) y bañeras (15%). Los
niños pueden quedar atrapados en el cubo del inodoro o al inclinarse a jugar en el agua
contenida en algún recipiente.
Fisiopatología
Anteriormente, la literatura sobre el ahogamiento hacía hincapié en la distinción entre
agua salada y dulce. Se creía que el agua dulce causaba hipervolemia, hemodilución y dis-
minución sérica de sodio, por el movimiento de agua desde los alvéolos hacia el torrente
sanguíneo. Se suponía que el agua de mar producía, a la inversa, hipernatremia, hipovole-
mia y aumento en la concentración de hemoglobina. En 1966, Modell JH y Col., demos-
traron que la hipoxemia, hipercapnia y la acidosis metabólica era el cuadro clínico común
de aspiración de agua dulce, agua destilada y solución salina isotónica en perros. En 1989,
Orlowski JP8 y colaboradores informaron resultados obtenidos en perros a los que insti-
laron seis diferentes tipos de soluciones por vía traqueal, lo que demostró el aumento y
descenso en las concentraciones de sodio en suero, pero no de una magnitud clínicamente
significativa. El patrón general consistió en una abrupta caída en ritmo cardiaco y un au-
mento repentino de la presión capilar pulmonar, presión venosa central y de la resistencia
vascular pulmonar. Los autores concluyeron que los efectos cardiovasculares en víctimas
de ahogamiento no dependen de la tonicidad del líquido aspirado, sino que son el resulta-
do directo de la hipoxia. En 1963, Fuller RH87sugirió, con base en informes de casos, que
86 Salomez F., Vicent J.L., “Drowning: A Review of Epidemiology, Pathophysiology, Treatment and
Prevention” Resuscitation, 2004(63): 261-268.
87 Orlowski J.P., Abulleil M.M., Phillips J.M., “The Hemodynamic and Cardiovascular Effects of Near-
drowning in Hypotonic, Isotonic, or Hypertonic solutions” Annals of emergency Medicine, 1989; 18:1044-9.
1182 | Neumología Pediátrica
los seres humanos no tienen el mismo curso que los animales, al demostrar que no hay
hipervolemia en los ahogamientos con agua dulce, ya que las víctimas humanas aspiran
pequeñas cantidades de agua. Se requiere que aspiren 11 ml/kg de agua para producir
cambios en los volúmenes de sangre, y 22 ml/kg para que ocurran cambios electrolíticos.88
Debido a que es infrecuente que las víctimas de ahogamiento aspiren más de 3 a 4 ml/kg,
carece de importancia la distinción entre el agua salada y agua dulce.
Efectos en órgano terminal
La hipoxia tisular afecta prácticamente todos los tejidos y órganos del cuerpo humano:
a) Pulmones. Como resultado de la aspiración de fluidos estos órganos sufren diversos
grados de hipoxemia, debido a la apnea y más tarde a lesión pulmonar aguda. Tanto
en agua dulce como salada hay lavado de surfactante, alteración del funcionamiento,
colapso alveolar, atelectasias y cortocircuitos pulmonares, que a menudo causan edema
pulmonar no cardiogénico y síndrome de dificultad respiratoria aguda.86
b) Sistema neurológico. La hipoxia y la isquemia causan daño neuronal, que puede cau-
sar edema cerebral y elevación de la presión intracraneal. La mayoría de las víctimas
de ahogamiento sufre inconsciencia como consecuencia de la hipoxia cerebral; en las
víctimas de ahogamiento debe realizarse una evaluación neurológica con la escala de
coma de Glasgow. Se ha encontrado que los pacientes que están despiertos y orienta-
dos cuando llegan al departamento de urgencias, sobreviven sin secuelas neurológicas.
Entre el 10 y 23% de los paciente sufren secuelas neurológicas, particularmente de la
población pediátrica. Alrededor del 75% de los pacientes pediátricos con ahogamiento
grave, padece muerte cerebral, a pesar de intentos de reanimación agresivos, que inclu-
yen restricción de líquidos, medición de presión intracraneal, uso de manitol, hiper-
ventilación, bloqueo neuromuscular, barbitúricos, esteroides e hipotermia inducida, de
ellos sólo el 16% sobrevive con integridad neuronal y el resto sufre estado vegetativo
persistente88
c) Sistema cardiovascular. Se ha observado una amplia gama de cambios electrocardio-
gráficos en estudios experimentales, tanto en agua dulce como en agua salada. Rara
vez se requiere de una terapéutica específica, porque estos cambios por lo general dis-
minuyen cuando se restablece una oxigenación adecuada. La muerte por fibrilación
ventricular posterior a la aspiración de agua dulce es infrecuente, pero puede ocurrir
si el sujeto ingirió gran cantidad de líquido. Se ha mencionado la aparición repentina
de arritmia cardíaca mortal, como un posible evento precipitado por la inmersión y
los ahogamientos, además de un síndrome de QT largo como como consecuencia de
algunos episodios de ahogamiento.
d) Sistema renal. Esta función por lo general se conserva intacta durante un episodio de
ahogamiento; sin embargo, se ha observado albuminuria, cilindriuria, hemoglobinuria,
oliguria, necrosis tubular aguda y anuria en algunos pacientes.87
e) Coagulación. La hemólisis y la coagulopatía son complicaciones infrecuentes.
Tratamiento
a) Atención pre hospitalaria. El inicio temprano de la reanimación cardiopulmonar en
una víctima de ahogamiento es de suma importancia. El sujeto ha de ser extraído tan
pronto como sea posible del agua. Dada la posibilidad de que sufra lesión en el cuello, se
42.4 Ahogamiento | 1183
 deben tener precauciones en el manejo de la columna cervical. Una vez que el paciente Factores asociados a un mal pronóstico
se encuentra sobre una superficie plana y firme, la atención ha de consistir en evaluar t
Duración de la inmersión > 10 minutos;
el ABC y la disponibilidad para la reanimación. Si la víctima está en apnea, debe ini- t
Duración de reanimación > 25 minutos;
ciarse respiración de boca a boca. Si el rescatador está capacitado, deberá evaluar si hay t
Temperatura del agua < 10°C
pulso, ya que la víctima puede encontrarse bradicárdica debido a la hipotermia, vaso- t
Edad < 3 años
contricción y/o hipoxia. Si hay duda sobre el pulso, habrán de iniciarse compresiones t
Escala de Glasgow < 5
cardiacas y ventilación artificial hasta que llegue ayuda. Debe iniciarse ventilación con t
Apnea persistente y que el paciente requiera RCP en el departamento de urgencias
bolsa –valva– y mascarilla con oxígeno al 100%, tan pronto como sea posible. Todas las t
pH arterial < 7.1
víctimas de ahogamiento deben ser llevadas a un hospital para su evaluación, indepen-
dientemente de su condición clínica tras la estabilización inicial. No se recomienda la Prevención
maniobra de Heimlich, a menos que un objeto extraño obstruya la vía respiratoria; el En niños, la adecuada supervisión de un adulto; nadar con un compañero; uso adecuado
uso de esta técnica conlleva un retraso en el inicio de RCP, regurgitación y aspiración de dispositivos de flotación personal; evitar ingerir alcohol y el uso de drogas ilícitas mien-
de contenido gástrico, con consecuencias tan graves como neumonía por aspiración, tras se nada. Advertir a los padres que los niños pequeños pueden ahogarse en aguas poco
insuficiencia respiratoria y muerte. El transporte al hospital debe llevarse a cabo bajo profundas, como piletas y cubetas con agua, si no se les vigila estrechamente. Educación
vigilancia estrecha, lo que comprende como mínimo, pulso, presión arterial, frecuencia individual y colectiva para que se tome conciencia de las causas de ahogamiento, los ries-
respiratoria, electrocardiograma y oximetría de pulso.81 gos asociados con el mismo y el aprendizaje de habilidades de supervivencia.81 Las piscinas
deben estar cerradas por una valla con auto cerradura, esto puede reducir la incidencia de
b) Tratamiento hospitalario. El primer paso de la atención en el hospital es la revaluación ahogamiento de un 50% a 80 por ciento.
del ABC. Se ha de revisar todos signos vitales de los pacientes, oximetría de pulso y
monitorización cardíaca, con aplicación de oxígeno al 100% por mascarilla o tubo oro-
traqueal. Tan pronto como sea posible habrá de tomarse una gasometría arterial y hacer
una radiografía de tórax. La hipoxemia persistente indica la necesidad de presión res-
piratoria positiva continua (CPAP) o presión positiva al final de la espiración (PEEP).
Los pacientes que tienen una PO2 arterial < 50m mHg o PCO2 >50 mmHg, requieren
intubación orotraqueal. El acceso intravenoso debe establecerse con prontitud y, en
caso de mala perfusión, será necesario empezar a infundir cargas de solución salina
a 20 ml/kg. El broncoespasmo en las víctimas de ahogamiento se trata con agonistas
beta 2. En general, los esteroides han demostrado ser ineficaces para el tratamiento de
lesiones pulmonares por ahogamiento; de hecho, empeoran el resultado al interferir
con el proceso de curación normal. Los antibióticos son apropiados cuando el paciente
tiene signos de infección o en casos especiales, como inmersión en agua contaminada.
De lo contrario la terapéutica con antibióticos se ha de guiar por los resultados de cul-
tivos bacterianos en las secreciones traqueales. Debe diagnosticarse si el paciente tiene
hipotermia, y si la padece tratarlo con lámparas de calor y retiro de ropa húmeda. El
tratamiento de los pacientes con sospecha de lesión cerebral incluye hiperventilación,
elevación de la cabeza y relajantes musculares. Es razonable considerar la colocación de
un dispositivo para monitorizar la PIC en víctimas de ahogamiento en estado de coma
séalo antes posible. En los pacientes con edema cerebral se ha usado la hiperventilación
moderada. Se ha sugerido que cuando hay hipotermia leve está indicada la preserva-
ción de una temperatura entre 32-34°Cpor un lapso de 12 a 24 horas.8689

88 Fuller R.H., “The Clinical Pathology of Human Near-drowning” Proc R Soc Med, 1963; 56:33-8.
89 Layon A.J., Modell J.H., “Drowning: Update 2009” Anesthesiology. 2009; 110(6): 1390-401. Review.

1184 | Neumología Pediátrica 42.4 Ahogamiento | 1185

43 Tromboembolia pulmonar
en niños: Factores de riesgo
DRA. CECILIA RIDAURA-SANZ

Definición y concepto
Se denomina tromboembolia pulmonar (TEP) a la obstrucción total o parcial de los vasos
arteriales pulmonares por una masa semisólida producto de la hemostasia, que se des-
prende del sistema venoso. Las consecuencias de esta obstrucción son muy variadas de-
pendiendo del tamaño del trombo, de la magnitud de la obstrucción y de la eficiencia de
la oxigenación pulmonar.
El tejido pulmonar recibe oxígeno a través de tres vías: la arteria pulmonar, las arterias
bronquiales y los alveolos. Esto le concede una dinámica particular y distinta a otros órga-
nos, de tal suerte que la lesión tisular por isquemia sólo aparece cuando se hallan afectadas
dos de estas vías; por ejemplo, cuando a la obstrucción arterial pulmonar se añade insufi-
ciencia cardiaca, neumonía o edema pulmonar.
En algunas ocasiones la tromboembolia embolia pulmonar es un evento menor y tri-
vial, pero también puede ocasionar trastornos catastróficos y mortales. Su aparición y cur-
so puede ser agudo con sintomatología muy alarmante, no obstante también puede ser
asintomática y pasar inadvertida o manifestarse posteriormente como secuela en forma de
hipertensión arterial pulmonar.
Pocas veces se considera esta enfermedad como diagnóstico inicial, ya que afecta en
proporción importante a individuos gravemente enfermos, que se encuentran en situación
crítica y en unidades de cuidados intensivos. En estos pacientes resulta difícil formular el
diagnóstico, porque la sintomatología de la TEP se halla oculta por la sintomatología de
la enfermedad de base. Sin embargo, hay muchos sujetos que pueden acudir a consulta
con signos de insuficiencia respiratoria aguda o de neumopatía crónica con hipertensión
pulmonar, por lo que es importante tener en mente a la TEP al momento de formular el
diagnóstico de la enfermedad pulmonar de un niño.

Frecuencia
En pacientes adultos hospitalizados, la TEP es una de las principales causas de muerte.
Pero se considera que es un trastorno poco común en niños; sin embargo, no se conoce
cuál es su frecuencia real.1

1 Ommen C.H. van, Peters M., “Acute Pulmonary Embolism in Childhood” Thrombosis Research, 2006;
118:13-25.

43 Tromboembolia pulmonar en niños: Factores de riesgo | 1187

 Registros pediátricos de Canadá y Holanda informan que la incidencia anual estimada
es de 0.86 por 10000 admisiones hospitalarias y 0.14 por 100 mil niños.2,3 Probablemente
estas cifras subestiman la verdadera incidencia, dada la dificultad para hacer un diagnós-
tico preciso, ya que muchos casos se identifican en estudios postmortem. En población
pediátrica la incidencia varía entre<1% a 40%, lo cual sin duda refleja la diferencia en la
metodología de estudio.1En una serie retrospectiva que incluyó a28696 niños con trau-
matismo, la frecuencia de TEP detectada clínicamente fue de 0.0069, mientras que en un
estudio prospectivo de niños con síndrome nefrótico con elevación plasmática de dímero
D, a quienes se les practicó rutinariamente gammagrafía pulmonar y radiografía de tórax,
la incidencia reportada fue de 40%.4,5 También en material de autopsia hay variaciones en
la frecuencia, de 0.05% a 4.2%, según las características de la población que se examine, lo
que incluye la edad (13 años vs 19 años). En casos selectos por la enfermedad subyacente,
se refiere que la frecuencia en autopsias es de 1.7% en niños con quemaduras y de 24%
en los niños que fallecen en unidades de cuidado intensivo.6,7 En México no hay informes
sobre la incidencia en la población general infantil; en autopsias se cuenta con la referida
por José M Torres (1962), quien encontró siete casos de TPE en 205 autopsias pediátricas
realizadas en el Departamento de Patología del Hospital Central de San Luis Potosí.8 La
frecuencia en el Instituto Nacional de Pediatría fue de 3.37% en 3 822 estudios colectados
de 1980 a 2004.9 Cabe hacer notar que en este estudio el diagnóstico clínico de TEP, sólo
se realizó en el 6.3% de los sujetos, del total detectado postmortem, lo cual reafirma la
impresión de que las estadísticas basadas en informes médicos tienden a subestimar la
incidencia real de tromboembolia pulmonar, de lo que se concluye que la TEP en niños es
un padecimiento mucho más frecuente de lo que se había supuesto hasta ahora.
Fisiopatología
Los efectos de la TEP dependen de la extensión de la obstrucción vascular, del padeci-
miento cardiopulmonar coexistente y de la participación de mediadores vasoactivos. Los
pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria son más sensibles a la falta de perfusión
arterial pulmonar. Los mediadores vasoactivos, como serotonina o tromboxano, derivados
2 Andrew M., David M., Adams M., Ali K., Anderson R., Barnard D., et al., “Venous Thromboembolic
Complications (VTE) in Children: First Analysis of the Canadian Registry of VTE” Blood, 1994; 83:1251-7.
3 Ommen C.H. van, Herjboer H., Buller H.R., Hirasing R.A., Heijmans H.S., Peters M., “Venous Thrombolism
in Childhood: A Prospective Two-year Registry in the Netherlands” J Pediatr, 2001; 139:676-8.
4 McBride W.J., Gadowski G.R., Keller M.S., Vane D.W., “Pulmonary Embolism in Pediatric Trauma
Patients” J Trauma, 1994; 37:913-15.
5 Huang J., Yang J., Ding J., “Pulmonary Embolism Associated with Nephrotic Syndrome in Children: A
Preliminary Report of 8 Cases” Chin Med J (Eng), 2000; 113:251-3.
6 Desai M.H., Linares H.A., Herndon D.N., “Pulmonary Embolism in Burned Children” Burns, 1989;
15:376-80.
7 Derish M.T., Smith D.W., Frankel L.R., “Venous Catheter Thrombus Formation and Pulmonary Embolism
in Children” Pediatric Pulmonol, 1995; 20:570-3.
8 Torres J.M., “Accidentes tromboembólicos del pulmón en niños” Gaceta Médica de México, 1962; 92:
845-53.
9 Murata Ch., Ridaura-Sanz C., López-Corella E., López-Guerrero E., “Analisis multivariado de factores de
riesgo para tromboembolia pulmonar” Memorias de la CIX Reunión Reglamentaria de la Asociación de
Investigación Pediátrica; Diciembre, 2009, pp.18-33.
1188 | Neumología Pediátrica
de la activación plaquetaria provocan vaso espasmo en las arterias de las áreas no em-
bolizadas con lo que contribuyen a la hipertensión pulmonar.10,11 Cuando la obstrucción
supera el 50% de la circulación pulmonar, se eleva la presión arterial pulmonar, hay sobre-
carga del ventrículo derecho y dilatación cardiaca. La dilatación ventricular puede ocasio-
nar regurgitación de la válvula tricúspide y desviación del septo interventricular hacia el
lado izquierdo, lo que ocasionadisminución del llenado del ventrículo izquierdo durante
la diástole. La disminución del gasto cardiaco explica la hipotensión que sufre el paciente.
Adicionalmente, puede haber miocardiopatía isquémica por la compresión de la arteria
coronaria derecha. La hipoxemia arterial que afecta a los pacientes con embolismo pulmo-
nar agudo, se debe en gran parte a la existencia de zonas pulmonares con mala perfusión y
buena aereación (desequilibrio ventilación/perfusión), lo cual causa aumento del gradien-
te de tensión alveolo/arterial, cortocircuito intrapulmonar y descenso de la eliminación de
CO2con hipercapnia.
Factores de riesgo
En virtud de que la causa principal del embolismo pulmonar es un trombo desprendido
de la circulación venosa sistémica, los factores de riesgo se relacionan estrechamente con
situaciones en las que los pacientes padecen:
1. Estados de hipercoagulabilidad (síndrome antifosfolípido, alteraciones genéticas).
2. Estasis sanguínea (inmovilidad, compresión vascular extrínseca).
3. Daño endotelial (vasculitis, procesos infecciosos).
Se conocen menos los factores de riesgo para la población pediátrica de sufrir TEP que
para la población adulta, además varían de acuerdo a la edad y a la época. En neonatos
la asfixia perinatal es un factor de riesgo; los adolescentes tienen sus propios factores de
riesgo como el uso de anticonceptivos, traumatismos al practicar actividades deportivas,
un estilo de vida más expuesto a la violencia, descuido del propio de estado de salud y el
consumo de drogas.12,13 Otra variable a considerar son los cambios en la epidemiología a
través del tiempo. Hace dos o tres décadas la TEP en niños se asociaba a enfermedades ca-
quécticas como tuberculosis avanzada y cardiopatía reumática.8 En la actualidad los casos
que se identifican se relacionan más con complicaciones en el manejo intensivo, catéteres
centrales y periféricos, manipulaciones intravasculares para fines diagnósticos, alimenta-
ción parenteral, cirugía cardiovascular, tratamiento prolongado de enfermedades graves
como neoplasias, autoinmunitarias y alteraciones genéticas con trombofilia. El Cuadro
43.1 incluye los factores de riesgo que han sido mencionados en la literatura.14
10 Goldhaber S.Z., Elliot C.G., “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology, Pathophysiology and Diagnosis”
Circulation, 2003; 108:2726-9.
11 Smulder Y.M., “Pathophysiology and Treatment of Haemodynamic Instability in Acute Pulmonary
Embolism; the Pivot Role of Pulmonary Vasoconstriction” Cardiovasc Res, 2000; 48:23-33.
12 Sass A.E., Neufeld E.J., “Risk Factors for Thromboembolism in Teens: When Should I Test?” Curr Opin
Pediatr, 2002; 14:370-6.
13 Bernstein D., Coupey S., Kenneth-Schonberg S., “Pulmonary Embolism in Adolescents, A J D C, 1986;
140:667-71.
14 Tapson V.F., “Acute Pulmonary Embolism” N Engl J Med, 2008; 358:1037-52.
43 Tromboembolia pulmonar en niños: Factores de riesgo | 1189
 Cuadro 43.1 Factores de riesgo de tromboembolia pulmonar. Cuadro 43.2 Factores de riesgo de TEP. Estudio de casos y testigos en autopsias pediátricas realizadas
en el Instituto Nacional de Pediatría.
Catéter venoso central
Fracturas de pelvis o de miembros inferiores Factor de riesgo Con TEP (%) Testigo (%) P
Cirugía mayor reciente Catéter venoso central 50 (79) 39 (62) 0.033 *
Cardiopatía congénita cianótica promedio en días 11.74 8.3
Endocarditis bacteriana Cateter venoso central 26 (41) 14 (22) 0.021 *
Neoplasias 5 a 15 dias de duración
Pacientes inmovilizados Cirugía mayor 20 (32) 14 (22) 0.228
promedio en días 25 24
Estados de hipercoagulabilidad primaria
Cardiopatía congénita 7 (11) 7 (11) 1.000
Estasis venosa (insuficiencia cardiaca derecha, pericarditis constrictiva)
cianógena
Quemaduras extensas
Cardiopatía congénita 10 (16) 6 (10) 0.282
Deshidratación, síndrome nefrótico
no cianógena
Asfixia perinatal
Endocarditis bacteriana 17 (27) 2 (3) <0.001 *
Embarazo y posparto
Neoplasia 8 (13) 12 (19) 0.328
Uso de anticonceptivos
Insuficiencia cardiaca 28 (44) 22 (35) 0.274
Hemoglobinuria paroxística nocturna, anemia de células falciformes Congestiva
Obesidad Deshidratación 12 (19) 14 (22) 0.660
Tromboflebitis Asfixia perinatal 9 (14) 7 (11) 0.592
Escleroterapia Obesidad 2 (3) 0 (0) 0.094
Antecedente de trombosis venosa Infección articular 6 (10) 0 (0) 0.003 *
Es importante hacer notar quela mayoría de las publicaciones sobre los factores de riesgo y de tejidos blandos
de TEP en niños aluden a situaciones que son muy frecuentes en los pacientes a quienes se Infección en general 52 (83) 41 (65) 0.025 *
diagnostica esta enfermedad,14,15 y otras se basan en predicciones sustentadas en el conoci- Desnutrición 25 (40) 29 (46) 0.471
miento de la fisiopatología de la trombosis.1,12 Estas asociaciones indudablemente existen, Choque 40 (63) 36 (57) 0.466
pero la relación puede no ser causal. Para conocer realmente los factores de riesgo es ne-
Septicemia 40 (63) 28 (44) 0.031 *
cesario que se realicen estudios de casos y testigos que comparen los verdaderos positivos
con los verdaderos negativos. Los estudios en autopsia permiten usar este método, ya que Terapia intensiva 24 (38) 21 (33) 0.577
identifican con certeza a quienes tuvieron tromboembolia pulmonar y también a quienes promedio en días 9.83 9.0
no la padecieron.16 En el Instituto Nacional de Pediatría se ha comparado la frecuencia de Válvula de derivación vp 1 (2) 4 (6) 0.157
los factores de riesgo mencionados en el Cuadro 43.1, en sujetos con TEP comprobada a Traumatismo en miembros 1 (2) 1 (2) 1.000
los que se les practicó la autopsia comprobada y en cadáveres sin TEP.9 La muestra constó * Con significancia estadística
de 63 casos seleccionados al azar entre un total de 129 sujetos con TEP identificados en
3822 autopsias pediátricas. Se les comparó con sus respectivos testigos apareados por sexo
y edad. En este estudio tanto en el análisis univariado como en el multivariado, las variables Es conveniente aclarar que no se hicieron estudios genéticos de trombofilia primaria,
significativas en los casos de TEP fueron: endocarditis bacteriana, catéter central que tenía amén de que el INP no atiende algunos trastornos como los causados por quemaduras
más de 5 días instalado, infección osteoarticular y de tejidos blandos, sepsis (Cuadro 43.2). extensas o las complicaciones de embarazo y parto.

15 Perales A.B., Battles, Garrido J., Rubi Ruiz T., et al., “Tromboembolismo pulmonar” Ann Pediatr, 2003;
suppl 58:22-29.
16 Hyung Bok Yoo H., Rupp de Paiva S.A., Vaz de Arruda Silveira L., Thomaz Queluz, “Logistic Regression
Analysis of Potential Prognostic Factors for Pulmonary Thromboembolism” Chest, 2003; 123:813-21.
Cuadro clínico
En la mayoría de los sujetos el cuadro clínico es inespecífico; frecuentemente queda en-
mascarada por las manifestaciones de la enfermedad subyacente. De ahí que esta enferme-
dad pulmonar se incluya como parte del ejercicio diagnóstico en el ámbito de la medicina
crítica, donde la participación del neumólogo pediatra es importante.

1190 | Neumología Pediátrica 43 Tromboembolia pulmonar en niños: Factores de riesgo | 1191

 En adolescentes el dolor torácico de tipo pleural afecta al 84% de los pacientes. Este dato 45% de los casos la TEP fue causa contribuyente a la defunción, pero no el factor deter-
es importante, ya que en la revisión de la patología pulmonar de los casos autopsiados en minante. Estos sujetos presentaron alteraciones del parénquima pulmonar de magnitud
el Departamento de Patología del IN P se encontró que la inflamación pleural fue más fre- variable.
cuente en los cadáveres con TEP que en los testigos (16% vs. 1.5%), y fue la única variable
con una diferencia estadísticamente significativa.9 Cuadro 43.3 Frecuencia relativa de TEP en autopsias practicadas en el Instituto Nacional de Pediatría.
Otras manifestaciones referidas en la literatura son: taquipnea, disnea, tos, hemoptisis y Total de autopsias 6500 100%
mayor necesidad de oxígeno en niños a quienes se da respiración asistida En los casos graves
puede haber insuficiencia cardiaca derecha aguda, cianosis, hipotensión, arritmia, palidez, Total de cadáveres con TEP 401 6.16%
síncope y muerte súbita. Sin embargo, con base en estos síntomas y signos considerados en TEP incidental 216 3.32%
forma aislada, no es posible distinguir a los pacientes con TEP de aquellos que no la tienen;
TEP contribuyente 163 2.50%
se requiere un alto grado de suspicacia para que estas manifestaciones clínicas le sirvan de
indicio al médico; de ahí la importancia del conocimiento de los factores de riesgo, puesto TEP fatal 22 0.34%
que el 95% de los niños con TEP tienen alguna enfermedad o condición predisponerte. *Departamento de Patologia Instituto Nacional de Pediatria.17

Diagnóstico
En virtud de que el diagnóstico clínico carece de sensibilidad y especificidad, se requiere
la documentación objetiva de la TEP para un tratamiento eficaz y oportuno. Los estudios
de imagen que confirman el diagnóstico son la angiografía pulmonar, el gammagrama de
ventilación/perfusión, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. Cada
uno de estas técnicas tiene ventajas y desventajas, por lo que su utilización depende de los
equipos disponibles en cada institución.
Acorde a la experiencia institucional derivada de los estudios postmortem, la sospecha
clínica de que un paciente padecía TEP fue muy baja;9 se hizo el diagnostico en vida única-
mente en cuatro de los 63 casos, documentados con gammagrafía pulmonar de perfusión.
Dos de estos sujetos cursaron con artritis séptica de miembros inferiores, septicemia, te-
nían colocado un catéter central, fueron sometidos a cirugía y estuvieron en la Unidad de
Terapia Intensiva; los otros dos tuvieron cardiopatía (una congénita y otra por fiebre reu-
mática) con endocarditis bacteriana y sepsis. La sospecha diagnóstica en estos cuatro casos
se hizo a partir de la identificación clínica del factor de riesgo (dos casos con tromboflebitis
y dos con endocarditis bacteriana), de la mala evolución del paciente, de su enfermedad
de base, de la aparición brusca de síntomas respiratorios y anormalidades radiológicas
sugestivas de tromboembolia pulmonar.
El daño tisular por obstrucción arterial vascular también depende del tamaño del trom-
bo, de la extensión de la obstrucción y del tiempo de evolución. Cuando el émbolo es
grande y ocluye en forma casi total las arterias principales, el paciente generalmente fallece
en forma súbita con colapso circulatorio; las alteraciones en el parénquima pulmonar son
leves con edema, congestión venocapilar y hemorragia focal reciente.
La repercusión de la isquemia del tejido pulmonar es la muerte del tejido denominada
infarto. Éstos son de tipo hemorrágico, y con mayor frecuencia ocurren en los lóbulos in-
feriores, dado que estos sitios reciben la mayor parte del flujo arterial.
Con mayor frecuencia los émbolos derivan de la tromboflebitis y la endocarditis bacte-
riana, por esta razón los trombos alojados en el pulmón son sépticos y los infartos suelen
complicarse con abscesos pulmonares. Los agentes infecciosos comúnmente recuperados
son Klebsiella, Pseudomona y Staphylococcus.9,18
En los pacientes que sobreviven al embolismo pulmonar agudo es posible encontrar
trombos organizados adheridos a la pared vascular por proliferación fibrosa, e incluso re-
canalizados formando estructuras angiomatoides y plexiformes similares a las observadas
en la hipertensión pulmonar primaria avanzada.

Anatomía patológica
Los trombos en la circulación pulmonar constituyen un hallazgo frecuente en los estudios
de autopsia. La mayoría se hallan en vasos pequeños y no tiene ninguna repercusión ana-
tómica ni funcional. Probablemente estos trombos son causados por las manipulaciones
vasculares con venodisección, soluciones intravenosas y cirugía. Muchas veces el trombo Figura 43.1
Ventrículo derecho con
contiene material extraño como restos de material de sutura, cristales, calcificaciones, etc. vegetaciones en borde libre
En elCuadro 43.3 se expone la frecuencia relativa de los tipos de trombos y émbolos, en y cuerdas tendinosas de la
relación a su impacto en la morbomortalidad, que abarca desde los hallazgos incidentales válvula tricúspide, alteraciones
hasta aquellos considerados fatales y que fueron los causantes directos de la muerte.17 En correspondientes a endocarditis
bacteriana.
17 Ridaura Sanz C., López Corella E., Murata Ch., “Tromboembolia pulmonar fatal en niños. Estudio de
casos y controles en población autopsiada” Memorias de la CII reunión reglamentaria de la Asociación de 18 Gonzalez B., Teruya J., Mahoney D.H., Hulten K.G., et al., “Venous Thrombosis Associated with
Investigación Pediátrica, Taxco, Guerrero, Junio 2006; pp.75-85. Staphylococcal Osteomyelitis in Children” Paediatrics, 2006; 117:1673-79.

1192 | Neumología Pediátrica 43 Tromboembolia pulmonar en niños: Factores de riesgo | 1193


Figura 43.2
Corte sagital de pulmones,
que muestra múltiples áreas
de infartos hemorrágicos
ocasionados por tromboembolia
pulmonar
1194 | Neumología Pediátrica
43.2 Tromboembolia pulmonar en niños:
Aspectos clínicos
DRA. ANA ROSA ARANDA, DR. RAMIRO JORGE CABRERA MENESES
Introducción
La tromboembolia pulmonar (TEP) se define como la obstrucción parcial o total de la
arteria pulmonar ocasionada por grumos o coágulos de sangre, de material graso o de
materiales extraños: aire, algodón, gasa, material de sutura. Es una enfermedad poco fre-
cuente, que se subdiagnostica en adultos; puede causar gran morbilidad y, en ocasiones,
incluso la muerte. Hasta la década de los años ochenta no hubo cambios importantes en el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes.
En la población pediátrica la TEP es menos frecuente que en la de adultos, razón por
la cual la mayoría de las publicaciones sobre embolismo pulmonar en niños se basan en
estudios hechos con adultos. Se trata de series pequeñas y de reportes de casos aislados;
sin embargo, recientes investigaciones han encontrado diferencias en la fisiopatología y
epidemiología del embolismo pulmonar en niños, las cuales no pueden ser extrapoladas
de la experiencia obtenida con adultos.
Las formas más comunes de embolismo pulmonar en los niños son consecuencia de
trombos; embolismo graso, después de cirugías de pelvis o de extremidades; aire debido a
procedimientos vasculares, cateterismos cardiacos, hemodiálisis, cateterización ventrícu-
lo-yugular, hiperalimentación, cateterismo de la arteria pulmonar; cáncer, deshidratación,
golpe de calor, drepanocitosis, flebitis, catéter venoso central a permanencia, lesiones por
quemaduras, malignidad oculta, cortocircuito ventrículo-atrial, consumo de anticonceptivos
orales (mujeres adolescentes), flegmasia alba dolens, drepanocitois, obesidad, deshidratación
grave y enfermedades sistémicas graves. En todos los pacientes pediátricos que no tienen
antecedentes de traumatismos, cirugías ni accesos vasculares, se debe investigar posibles
coagulopatías o trombofilias intencionadamente.19,20,21
Con mucha menor frecuencia el material embolizado, tanto en adultos como en niños,
puede ser derivado del líquido amniótico, cúmulos de bacterias o parásitos, células neo-
plásicas o sustancias exógenas como talco, algodón y medios de contraste radiológicos; la
incidencia de todos ellos es baja. Excepcionalmente se generan trombos arteriales in situ,
relacionados con invasión por tumores o necrosis causadas por infecciones o vasculitis.
En 1990, se creó el registro Canadiense de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Trom-
boembolismo pulmonar (TEP) en niños de un mes de edad hasta 18 años. Acorde con
este registro hay una incidencia de TEP en pacientes pediátricos de 0.86 por cada 100 000
admisiones hospitalarias; una tasa mucho más baja que la de los pacientes adultos hospi-
talizados.
19 Neira, Pablo, “Tromboembolia pulmonar,” en: Macri C.N., Enfermedades respiratorias pediátricas. Mac
Graw Hill Interamericana, 2003; 60:573-8.
20 McCoy Karen S., Grossman Neil J., “Venous Thrombosis and Pulmonary Embolus in Childhood,” en:
Hilman B., Pediatric Respiratory Disease. WB Saunders, 1990; 60: 509-13.
21 Johnson Andrew S. MD., Bolte Ribert G. MD., P”ulmonary Embolism in the Pediatric Patient” Art Review
Pediatr Emerg Care, 2004; 20, 8:555-60.
43.2 Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos | 1195
 En Estados Unidos de Norteamérica ocurren alrededor de 600 000 episodios de TEP
por año que causan 100 mil muertes. Con respecto a los niños traumatizados se informa
una incidencia global de TEP de 0.00069%. En contraste, los pacientes con lesión medular
tienen una incidencia del 1.86%, mientras que en los adultos traumatizados la probabilidad
de TEP es del 0.3 por ciento. Si el episodio de TEP no se diagnostica, su mortalidad oscila
entre 5 y 30%; el 22% de los pacientes fallecen antes de que se formule el diagnóstico. En
estudios de autopsias, se observó que sólo el 33% de los pacientes fueron previamente diag-
nosticados con tromboembolia pulmonar.
Se ha estimado que la incidencia de TEP en autopsias no seleccionadas de niños es de
8%, en pocos casos se intuyó el diagnóstico, en consecuencia tampoco se les dio tratamien-
to. En una revisión de autopsias niños de un mes a 13 años, que fallecieron por muerte sú-
bita o sin causa determinada en Australia, se encontró una incidencia de 0.05% (8/17500)
casos de TEP; en Alemania se informa una incidencia de TEP pediátrica de 0.05/10,000.22
En una investigación efectuada en INP, que incluyó 3 822 estudios de autopsia colecta-
dos entre 1980 y 2004, se estimó una frecuencia de TEP de 3.37 %. Cabe hacer notar que
en este estudio se observó que el diagnóstico clínico de TEP sólo se hizo en el 6.3% de los
casos detectados postmortem, lo cual reafirma la impresión de que las estadísticas basadas
en informes médicos subestiman la incidencia de este trastorno y, por lo tanto, este pade-
cimiento es mucho más frecuente de lo que se supone.23
La TEP es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV),
por lo tanto, la trombosis venosa profunda (TVP) y la TEP deben considerarse parte de un
mismo proceso fisiopatológico. En Estados Unidos ocurren aproximadamente 5 millones
de episodios de TVP en adultos, de los cuales el 10% (500 000) sufrirá TEP y de éstos entre
el 10 y 20% (50 000 a 100 000) tendrá resultados fatales.
A diferencia de los adultos, el 98% de los niños con TVP tiene un factor predisponente
o una enfermedad subyacente, uno de cada cuatro tienen como antecedente el uso de caté-
ter venoso central. De 30 a 50% de los pacientes con signos y síntomas sugestivos de TVP
no tienen diagnóstico confirmado por venografía. La mitad de los pacientes con TVP en
las extremidades son asintomáticos, lo que aumenta la probabilidad de que sufran trom-
boembolia pulmonar.
Se cree que la TEP en el paciente pediátrico se relaciona con enfermedades sistémicas
graves y múltiples factores de riesgo. En el registro canadiense, que incluyó seguimiento a
6 años, 96% se encontró que 96% de los sujetos tenían factores de riesgo; el 90% con dos
o más factores.21 Los cinco factores predisponentes más frecuentes fueron: catéter venoso
central, enfermedad maligna, cirugía cardíaca, otra cirugía mayor, infección y sepsis.
Un estudio realizado en Holanda encontró resultados similares en 81% de los pacientes
con dos o más factores de riesgo de ETV/TEP; sin embargo, un estudio en Alemania en-
contró que el factor de riesgo más frecuente en 46% de los pacientes fue una infección. En
este mismo estudio, se determinó que 21% de los niños con TVE/TEP tuvieron resultados
22 García Montesinos R., Soria Esojo M.C., “Tromboembolismo pulmonar: valoración en urgencias,
diagnóstico y tratamiento” Málaga. Hospital Universitario “Virgen de la Victoria”,2004.Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jragilar/.../trombpul.pdf
23 Murata Ch., Ridaura-Sanz C., López-Corella E., López-Guerrero E., “Análisis multivariado de factores de
riesgo para tromboembolia pulmonar” Memorias de la CIX Reunión Reglamentaria de la Asociación de
Investigación Pediátrica. Diciembre, 2009 pp.18-33.
1196 | Neumología Pediátrica
positivos para enfermedades protrombóticas congénitas. Se confirmó que 31% de los ni-
ños había sufrido alguna enfermedad protrombótica adquirida, como síndrome nefrótico,
asociado a deficiencia de antitrombina III. Además estudios pequeños han informado la
aparición de trombos en 5 a 10% de los niños con síndrome nefrótico, especialmente aso-
ciado al tratamiento con esteroides y diuréticos. Por lo tanto, en el paciente pediátrico con
un cuadro sugestivo de TEP, se deberá descartar TVP, así como la asociación con alguna
coagulopatía como: déficit de proteína C, proteína S, la mutación V de Leiden homocigoto
o heterocigoto, deficiencia de antitrombina III, factor II G20210A de protombina, anticoa-
gulante de Lupus, síndrome de anticuerpos anticardiolipina, deficiencia de Factor XII e
hiperhomocistinemia como factores de riesgo.24
Fisiopatología
Como antes se expuso, la TVP y el TEP deben considerarse parte de un mismo proceso
fisiopatológico que tiene su origen en la enfermedad tromboembólica venosa. El TEP es
una complicación de la TVP, con aparición de coágulos localizados en las venas profundas
de piernas y pelvis. Estos coágulos se desprenden de su sitio de origen y viajan a través de la
circulación venosa hasta las arterias pulmonares. La formación de trombos venosos en di-
chos sitios está determinada por la combinación de hipercoagulabilidad, estasis sanguínea
que activa a los leucocitos y plaquetas con liberación de mediadores, causando daño en-
dotelial significativas, hasta un embolismo masivo relacionado con muerte súbita.,25,26,27,28
Fisiopatología cardiovascular
La circulación pulmonar tiene la capacidad de reclutar vasos, que se hallan poco perfundi-
dos, en respuesta a diversos estímulos como el ejercicio. Este reclutamiento vascular pul-
monar permite que los pacientes con TEP no masiva tengan estabilidad hemodinámica;
sin embargo, cuando es masiva, este reclutamiento no alcanza a compensar la gran pérdida
de vascularidad pulmonar, por lo que se produce un aumento súbito de las resistencias
vasculares pulmonares, causando hipertensión arterial pulmonar (HAP), disfunción del
ventrículo derecho (DVD) y disminución del gasto cardiaco. Para que se produzca HAP,
es necesario que se ocluya por lo menos la mitad del lecho vascular. La presión arterial
pulmonar media (PAPM) que puede surgir en ellos es de 40 mm Hg en promedio, pero
en pacientes con reserva vascular disminuida, incluso un menor grado de oclusión puede
ocasionar HAP de mayor gravedad y disfunción del ventrículo derecho.
La sobrecarga de presión del ventrículo derecho aumenta el estrés de la pared miocár-
dica con aumento del consumo de oxígeno e isquemia. Este ventrículo se dilata, lo que
24 Andrew M., David M., Adams M., Ali K., Anderson R., Barnard D., Bernstein M., et al., “Venous
Thromboembolic Complications (VTE) in Children: First Analyses of the Canadian Registry of VTE”
Blood, 1994; 83:1251-7.
25 Bailén M.R., Ramos J.A., Aguayo E., “Thrombolysis During Cardiopulmonary Resuscitation in Fulminant
Pulmonary Embolism: A Review” Critical Care Medicine, 2001; 29(11).
26 Colman N.C., “Pathophysiology of Pulmonary Embolism,” en: Leclere J.R., Venous Thomboembolic
Disorder. Philadelphia, 1991:65-73.
27 Morpúrgo M., Schmid C., “The Espectrum of Pulmonary Embolism: Clinicopathologic Correlations”
Chest, 1995; 107:18s-20s.
28 Lualdi J.C., Goldhaber S.Z., “Right Ventricular Disfunction after Acute Pulmonary Embolism:
Pathophysiologic Factors, Detection and Therapeutic Implications” Am Heart J, 1995; 130:1276-82.
43.2 Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos | 1197
 causa compresión de la arteria coronaria derecha, y da lugar a isquemia y necrosis miocár-
dica, con incremento en las concentraciones de troponina. La hipoxemia arterial debida
a la alteración V/Q pulmonar o al corto-circuito de derecha-izquierda puede empeorar la
isquemia miocárdica. Por lo tanto, la dilatación del VD da lugar a un desplazamiento del
septum intraventicular, con reducción del llenado diastólico y el subsecuente trastorno de
la función del ventrículo izquierdo (VI). Como consecuencia, el sujeto afectado padece
hipotensión sistémica e hipo-perfusión coronaria que agrava aún más la isquemia del VD.
Este proceso puede ocasionar disminución del gasto cardíaco, infarto del VD y choque
cardiogénico. Es posible que inicialmente no se manifiesten las consecuencias hemodi-
námicas del TEP, pero aparecen en las primeras 12-48 horas; por lo tanto, es importante
estratificar el riesgo de TEP para un adecuado tratamiento de la fase aguda.
La aparición de cor pulmonale agudo es de importancia en el pronóstico de TEP; la falla
cardíaca derecha, que incluye la inestabilidad hemodinámica, choque cardiogénico y hace
necesaria la reanimación cardiopulmonar al TEP, se asocian a una mortalidad superior al
50%. En la mayoría de los pacientes con TEP no hay signos clínicos de DVD; sin embargo,
en más del 50% se observa un incremento en las concentraciones detroponina, después del
evento, lo cual indica afección miocárdica.29
Fisiopatología respiratoria
El TEP puede ocasionar trastornos graves que se caracterizan por hipertensión arterial
pulmonar, insuficiencia ventricular derecha e hipoxemia. El tipo y magnitud de las anor-
malidades respiratorias dependen de factores como el calibre de los vasos obstruidos, el
grado de la oclusión, la reserva cardiovascular previa y el tiempo de evolución del evento
embólico.
Las consecuencias del TEP pulmonares incluyen:
t
Un trastorno que disminuye el flujo sanguíneo en la región afectada, lo que
da lugar a una zona ventilada pero no perfundida (V×/PØ) o espacio muerto
alveolar. Esto ocasiona hipocapnia, la cual estimula la broncoconstricción y
aumenta la resistencia de la vía respiratoria. Además, la liberación plaquetaria de
agentes vasoactivos como la serotonina y el tromboxano incrementan aún más la
resistencia vascular pulmonar, con lo que contribuyen a un mayor hipertensión
arterial pulmonar.
t
. Su mecanismo no es bien conocido; puede deberse a la estimulación de los
receptores «J», y/o a la hipoxemia. También hay atelectasias secundarias a la falta
de perfusión, con consumo del surfactante lo que favorece el colapso alveolar.
t
Ocurre en el 10% de los pacientes, ya que el tejido pulmonar recibe oxígeno de
tres fuentes diferentes: la vía respiratoria, la circulación pulmonar y la circulación
bronquial.
t
Se debe a:
a) Redistribución del flujo sanguíneo hacia zonas con relación V/Q normal, lo que
da lugar a zonas con baja relación V/Q.
b) Áreas de cortocircuito pulmonar por atelectasias.
29 Reichenberger F., “Pulmonary Embolism and the Consequences for the Right Heart,” en: Nava S.,
Respiratory Emergencies, ERS Sept, 2006:11:136-164.
1198 | Neumología Pediátrica
c) Cortocircuitos de derecha a izquierda, a través de un foramen oval permeable,
cuando la presión de las cavidades derechas supera a las de las izquierdas.
d) Disminución del gasto cardíaco, cuando el paciente tiene cor pulmonale
agudo.30,31
Diagnóstico
Es difícil establecer el diagnóstico clínico del TEP, puesto que los síntomas y signos que se
detectan no son específicos. Más del 50% de los casos de TEP se diagnostican post mortem.
El diagnóstico temprano de TEP es importante para iniciar lo antes posible la terapéutica,
ya que su mortalidad en los pacientes a quienes no se da tratamiento se eleva hasta el 90%.
Las manifestaciones clínicas varían desde embolismo insignificante, hasta otro masivo
que ocasiona la muerte súbita, lo depende del tamaño y número de los émbolo y de la
reserva cardiorrespiratoria del paciente. La mayoría de los trombos que embolizan a los
pulmones tienen su origen en las trombosis venosas profundas de piernas y pelvis.
Al examinar a un paciente la sospecha clínica se deberá establecer en base a sus sínto-
mas y signos iniciales, la gravedad de los mismos, así como los antecedentes, o no, de fac-
tores de riesgo. Los síntomas más frecuentes son: disnea, dolor torácico o pleurítico, dolor
o edema en extremidades inferiores, ansiedad, tos, hemoptisis. Los signos sugestivos son:
taquipnea, taquicardia, estertores broncoalveolares, aumento del segundo ruido, fiebre,
diaforesis, palpitaciones, galope derecho, soplos, cianosis, disminución de la saturación
de O2, flebitis, signos de trombosis venosa profunda, edema, hipotensión arterial, choque
y síncope.32 El diagnóstico basado en signos y síntomas evaluados en forma individual es
poco sensible y poco específico. Es necesario buscar factores predisponentes en el pacien-
te pediátrico de TEP, como la colocación de un catéter central a permanencia, cirugía re-
ciente de miembros pélvicos, cáncer, trombofilias congénitas y trombosis venosa profunda.
Actualmente se usan escalas para evaluar la probabilidad de que ocurra un evento de
TEP en las áreas de urgencias. Entre ellas está la de Wells simplificada, que ha sido validada
y que es una de las más sencillas de utilizar tanto en pacientes ambulatorio como en hos-
pitalizados. Se utilizan siete variables: (1) signos de trombosis venosa profunda (3 puntos);
(2) síntomas clínicos de TVP (3 puntos);(3) frecuencia cardiaca mayor a 100/minuto (1.5
puntos); (4) antecedente de inmovilización o cirugía en las cuatro semanas previas (1.5
puntos); (5) TVP/TEP previo (1.5 puntos); (6) hemoptisis (1 punto); (7) enfermedad ma-
ligna (1 punto). Una calificación mayor 6 puntos determina una alta probabilidad, en tanto
que una menor de 2 es indicativa de poca probabilidad.33,34
30 Menzel T., Wagner S., Kramm T., et al., “Pathophysiology of Impaired Right and Left Ventricular Function
in Chronic Embolic Pulmonary Hypertension” Chest, 2000.
31 Dantzker D.R., “Pulmonary Gas Exchange Abnormalities in Pulmonary Embolism” Cardiopulmonary
Critical Care, 1998; 25-46.
32 Uresandi F., et al., “Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la TEP” Arch Bronconeumol,
2004; 40 (12):580-94.
33 Wells P.S., Aderson D.R., Rodger M., Ginsberg J.S., Kearon C., Gent M., et al., “Derivation of a Simple
Clinical Model to Categorize Patients Probability of Pulmonary Embolism: Increasing the Models Utility
with the SimpliRED D-dimer” Thromb Haemost, 2000; 83:416-20.
34 Gandara Esteban MD., Wells Philip S. MD., “Diagnosis: Use of Clinical Probability Algorithms” Clin Chest
Med, 2010; 31:629-639.
43.2 Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos | 1199
 Laboratorio
Gasometría
Como parte del diagnóstico de TEP, los gases arteriales valoran el impacto de la embolia
sobre el intercambio de gases. Sus efectos en los pulmones incluyen la obstrucción de los
vasos, lo que disminuye el flujo sanguíneo en la región afectada lo que da lugar a una zona
ventilada pero no perfundida (V×/PØ) o espacio muerto alveolar. Esto su vez causa hipo-
capnia, que estimula la broncoconstricción y aumenta la resistencia de la vía respiratoria.
La liberación plaquetaria de agentes vasoactivos como serotonina y tromboxano aumentan
aún más la resistencia vascular pulmonar con lo que contribuyen a que sea mayor la hiper-
tensión arterial pulmonar. Suele haber hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria
secundaria a la hiperventilación. La PaO2 puede ser normal en el 50% de los pacientes con
TEP, el gradiente alveolo-arterial de O2 se encuentra aumentado en el 95% de los enfermos,
y por ello es importante tanto para el diagnóstico como para seguimiento.35,36
La gasometría puede ser normal, por lo tanto, una PaO2 normal no excluye el diagnós-
tico. La hipoxemia e hipercapnia dependen del tamaño del émbolo y del estado funcional
previo. La gasometría arterial es necesaria para determinar si es necesaria la oxigenotera-
pia, además puede orientar sobre el grado de obstrucción en el lecho vascular pulmonar.37
Dímero D
Es un producto que resulta de la degradación de la fibrina. Las concentraciones del dímero
D se encuentran elevadas en el plasma, por la presencia de un coágulo agudo produci-
do por la activación simultánea de la coagulación y la fibrinólisis.38 Las concentraciones
plasmáticas bajas indican que no hay trombos frescos en las venas ni en el árbol arterial
pulmonar. Por otro lado, el dímero D es muy específico para fibrina; sin embargo, la espe-
cificidad de fibrina para tromboembolia venosa es limitada, porque ésta se produce en una
amplia variedad de condiciones como: cáncer, inflamación, necrosis, disección de la aorta,
infarto agudo demiocardio, neumonía, poscirugía, por lo que su valor predictivo positivo
(VPP) es bajo.
Las características de la prueba varían según los diferentes tipos de análisis; sensibilidad,
especificidad, VPP y valor predictivo negativo (VPN); las concentraciones del dímero D
>500 ng/dl determinadas por ELISA tienen una sensibilidad mayor al 95% y especificidad del
40% y las que son<200 ng/dl por determinación de aglutinación en sangre, tienen alto valor
predictivo negativo y excluyen el embolismo pulmonar. En pacientes con baja probabilidad
o con imágenes no diagnósticas de TEP, las concentraciones de dímero D por aglutinación
en látex no son lo suficientemente sensibles como para descartar el diagnóstico.39,40
35 Perales A.B., Garrido J.B., Ruiz R., YG, Aguirre R.J., Muñoz H.A., “Tromboem pulm.” An Pediatr, 2003;
58:22.
36 Gregory Piazza, Samuel Goldhaber, “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis”
Circulation, 2006; 114:e28-e32.
37 Tejedor G., Morales L., “Tromboembolismo pulmonar en niños, un problema que debe sospecharse” Rev
hosp. Niño Panama, 2005; 21:69-72.
38 Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. The task force for de
diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
European Heart Journal, 2008; 29:2276–2315.
39 Stein D.P., et al. “Challenges in the Diagnosis Acute Pulmonary Embolism” Am J Med, 2008; 121( 7):565-571.
40 Ramzi, et al., “DVT and Pulmonary Embolism: Part I. Diagnosis” Am Fam Physician, 2004; 69:2829-36.
1200 | Neumología Pediátrica
Se han realizado estudios en los cuales el dímero D tiene un importante papel en la
exclusión del diagnóstico de TEP. Tres nuevos sistemas han sido evaluados en grandes
estudios clínicos para el diagnóstico de este trastorno: el primero evaluó la aglutinación de
glóbulos rojos (cualitativa [Simple Red]); el segundo método utilizó ELISA cuantitativa, y
en el tercero la prueba se efectúa en Látex; los primeros tienen baja especificidad, pero la
última parece más promisoria, dado que la especificidad aumenta hasta 45%, y el resultado
negativo de la prueba excluye el TEP venoso.
La importancia del dímero D recae en su valor predictivo negativo (VP 98% para ELI-
SA). Un valor <500 g/dl y una probabilidad clínica baja o intermedia pretest permiten
excluir prácticamente el tromboembolismo pulmonar.41,42
Marcadores cardíacos (troponinas)
El mecanismo que origina la liberación de troponinas se ha atribuido al aumento en la tensión
de la pared del ventrículo derecho por sobrecarga de presión, con daño celular y microin-
farto. 43,44 Se ha encontrado cifras normales en pacientes con síndromes coronarios agudos
sin elevación de ST, insuficiencia renal, miocarditis, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías
infiltrativas y HAP crónica con disfunción del ventrículo derecho.
Las cifras de troponina T o I entre 0.01 y 0.07ng/mL correlacionan con un mayor por-
centaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiográficos de DVD. La elevación
de troponinas es resultado de microinfartos en el ventrículo derecho. En algunas TEP, la
aparición de las troponinas puede retrasarse entre 6 y 12 horas.
Se ha demostrado que hay una relación directa entre la mayor liberación de troponinas
y la gravedad del paciente, curso clínico complicado (uso de aminas, ventilación mecánica
y terapia fibrinolítica), recurrencia y mortalidad por tromboembolia pulmonar.
Marcadores de disfunción ventricular derecha (DVD)
Péptido natriurético cerebral (PNC)
Los marcadores cardiacos elevados correlacionan con la DVD y predicen la mortalidad
temprana. En la TEP con DVD, la determinación del PNC es una prueba rápida, no lesiva,
acuciosa y barata que utiliza valores de diagnóstico para disfunción del ventrículo izquier-
do (<90pg/mL), lo que demuestra un sensibilidad del 85% (64%-94%), especificidad de
75% (62%-85%), valor predictivo negativo 93% (IC 95%, 81% a 98%) y valor predictivo
positivo de 57% (39%-73%).27,28
Sus limitaciones son:
1. No puede diferenciarse de la disfunción del VI;
2. Se eleva con HAP primaria, EPOC, HAP debida a enfermedad tromboembólica crónica
y cardiopatías congénitas con cortocircuito de derecha a izquierda.
41 Gregory Piazza, Samuel Goldhaber. “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis”
Circulation, 2006; 114:e28-e32.
42 British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonar Embolism Guideline Development
Group, “British Thoracic Society Guidelines for the Management of Suspected Acute Pulmonary
Embolism” Thorax, 2003; 58: 470-484.
43 Uresandi F., et al. “Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar.
Normativa SEPAR” Arch Bronconeumol, 2004; 40(12):580-94.
44 Jerjes-Sánchez D., et al., “Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda”
Arch Inst Cardiol Mex, 2004; 74 supl 3, Julio- Septiembre; S547-S585.
43.2 Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos | 1201
 En pacientes con PNC y troponina elevados, se debe proceder a la valoración ecocar- Ecocardiograma transtorácico
diográfica urgente y del posible tratamiento de reperfusión. Se trata de unatécnica no lesiva de bajo costo y cada vez más accesible es un instrumento
importante en la estrificación, ya que identifica en forma indirecta la gravedad de la obs-
Radiografía de tórax trucción vascular mediante el grado de HAP y de los diferentes estadios de DVD específi-
La radiografía de tórax por lo general es normal. Es útil para el diagnóstico diferencial en cos de la TEP.
de otros procesos que semejan TEP. En el estudio multicéntrico denominado Prospective El signo de Mc Connell caracterizado por acinesia o discinesia de la porción media de
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), la radiografía de tórax mostró la pared libre del VD, con movilidad ápico-basal hipercinética o normal, tiene una sensi-
anomalías en cerca del 85% de los pacientes, es decir fue inespecífica y, por lo tanto, tam- bilidad de 77%, especificidad de 94%, valor predictivo negativo de 96% y positivo de 74%
poco diagnóstica.45,46,47 con una acuciosidad de 92 por ciento.48
Los principales signos radiográficos de TEP son: Estos hallazgos son muy característicos de TEP y correlacionan con datos clínicos de
1. Signo de Westermark, que corresponde a un área de hiperclaridad debida a una zona disfunción de VD (plétora yugular, insuficiencia de válvula tricúspide, segundo ruido pul-
avascular pulmonar. monar acentuado), electrocardiográficos de HAP aguda (S1Q3T3) y ondas T negativas de
2. Atelectasias basales con elevación del diafragma. V1 a V4.49
3. Derrame pleural. En pacientes con TEP clínicamente estables la hipocinesia del VD constituye un signo
4. Ensanchamiento cardiaco o de hilios pulmonares. de inestabilidad inminente. En la fase aguda y a largo plazo es un excelente marcador indi-
5. En caso de infarto pulmonar se observa un infiltrado alveolar en forma de cuña, gene- recto de reperfusión y riesgo. Además, por medio de proyecciones como el eje largo, corto
ralmente basal, con vértice hacia el hilio y borde inferior convexo (joroba de Hampton). y apical de las cuatro cámaras es factible descartar padecimientos que simulan TEP como
6. Engrosamiento (signo de nudillo) o filamento (cola de ratón) de imágenes vasculares. síndromes coronarios agudos, taponamiento cardíaco, disección de aorta etcétera.
Se puede observar en el ecocardiograma aumento de las cavidades cardiacas derechas,
Electrocardiograma (ECG) desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda, disminución de tamaño de
Es útil para el diagnóstico diferencial de TEP (pericarditis, arritmia cardiaca, infarto agudo las cavidades izquierdas, trombos en las ramas arteriales principales o intracavitarios en
de miocardio). En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardíaca previa y con sospecha de tránsito, insuficiencia tricuspídea e hipertensión arterial pulmonar.
TEP, un cambio en el ECG puede reforzar este diagnóstico. Hasta en 65% de los casos es Sus limitaciones son:
posible encontrar alteraciones inespecíficas en pacientes con TEP. Entre ellas: a) No todos los hospitales cuentan con esta tecnología.
1. Cambios en el segmento ST o en la onda T (muy frecuentes). b) Las neumopatías crónicas y la obesidad extrema dificultan el análisis del VD
2. Taquicardia sinusal, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y otras arrit- c) Otras causas de HAP aguda también pueden condicionar dilatación del VD. Se requiere
mias supraventriculares experiencia para distinguir la DVD crónica de la aguda.
3. Bloqueo de rama derecha
4. Pulmonar Gammagrama pulmonar ventilatorio y de perfusión
5. Patrón de McQuinn y White S1Q3T3 espacialmente en cuadros de TEP masivo Tiene un costo bajo, no es lesivo, puede evaluar el grado de perfusión pulmonar en forma
6. Un ECG normal no descarta TEP. repetida, no está contraindicadoen pacientes con HAP grave, tiene bajo índice de reaccio-
nes alérgicas y en las últimas dos décadas ha sido el estudio de elección principalmente en
pacientes con radiografía de tórax normal. En relación con la angiografía pulmonar, tiene
Figura 43.3 un valor predictivo positivo de 88% (IC95%, 84-91%).50
Paciente masculino de 15 El diagnóstico se establece con base en los defectos de perfusión que se reproducen
años de edad que acudió por en uno o más segmentos pulmonares, éstos pueden ser subsegmentarios, segmentarios o
dolor torácico, disnea y tos. lobares, múltiples y bilaterales. La fase ventilatoria se agregó a la hipótesis según la cual la
Electrocardiograma con TEP,
muestra BRIHH + HVI. S1, Q3T3
ventilación pulmonar debe ser normal en las áreas no perfundidas, por lo que dichas áreas
y T invertida. ventiladas no perfundidas establecen el diagnóstico (Figura 43.4).
45 Kucher N., Printzen G., Goernhoefer T., Windeker S., Meier B., Hess O.M., “Low Pro-brain Natriuretic
Peptide Levels Predict Being Clinical Outcome in Acute Pulmonary Embolism” Circulation, 2003; 48 McConnell M.V., Solomon S.D., Rayan M.E., “Regional Right Ventricular Dysfunction Detected by
107;1576-1578. Echocardiography in Acute Pulmonary Embolism” Am J Cardiol, 1996; 78:469-473.
46 Kucher N., Printzen G., Goldhaber S.Z., “Prognostic Role of Brain Natriuretic Peptide in Acute Pulmonary 49 Goldhaber S.Z., “Ecocardiography in the Management of Pulmonary Embolism” Ann Inter Med, 2002;
Embolism” Circulation, 2003; 107; 2545-2547. 136:691-700.
47 PIOPED Investigators, “Value of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary Embolism, Results of 50 Gray H.W., McKillop J.H., Bessent R.G., Fogelman I., Smith M.L., Moran F., “Lung Scanning for
the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)” JAMA, 1990; 263:2753-9. Pulmonary Embolism” Q J Med, 1990; 77:1135-1350.

1202 | Neumología Pediátrica 43.2 Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos | 1203

Figura 43.4 Gammagrama pulmonar perfusorio que muestra hipoperfusión acentuada en el tercio
superior del pulmón derecho y los dos tercios superiores del pulmón izquierdo.
Estratificación de las alteraciones de la perfusión
La clasificación PIOPED requiere que se analice la radiografía de tórax, el número y tama-
ño de segmentos mal perfundidos y/o mal ventilados, y le otorga al gammagrama califica-
ciones que determinan una probabilidad alta, intermedia, baja, muy baja y normal.51
1. Alta probabilidad. Más de un defecto segmentario o más dedos defectos subsegmenta-
rios en la perfusión, sin defecto correspondiente en ventilación.
2. Intermedia. No cumple criterios de alta ni de baja probabilidad.
3. Baja. Defectos no segmentarios, defecto de perfusión con alteración en la ventilación;
defectos pequeños.
4. Normal. Sin defectos en perfusión
El estudio PISA–PED propuso tres categorías para el diagnóstico de TEP: excluida
(normal); muy baja probabilidad, baja probabilidad y alta probabilidad. 52,53
Tomografía helicoidal computarizada
La detección incidental de embolia pulmonar la documentó por primera vez Sinner en
1978.54 La angio-tomografía es muy superior en especificidad en comparación con el gam-
magrama ventilatorio-perfusorio y correlaciona muy bien con la gravedad clínica. Los in-
vestigadores han encontrado que se puede excluir el diagnóstico de TEP. Permite identificar
hasta un 94-96% de los trombos proximales. Las nuevas técnicas y tecnologías han logrado
una mejor identificación de trombos periféricos. La angio-tomografía está indicada como
estudio inicial no lesivo. Tiene una sensibilidad de 64% a 93% y una especificidad del 89%
a 100%, y pueden ser mayores cuando el TEP comprende la arteria principal, lobar o seg-
mentaria. Además tiene la capacidad de identificar las enfermedades que simulan TEP; por
51 Jerjes Sánchez C., Ramírez Rivera A., Gutiérrez Fajardo P., García Castillo A., Cantú D.F., “Un enfoque
diferente del estado actual de la trombólisis en tromboembolia pulmonar” Arch Inst Cardiol Mex, 1998;
68:166-180.
52 The PISA-PED Investigators, “Value of Perfusión Lung Scan in the Diagnosis of Pulmonary Embolism;
Results of the Prospective Study of the Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA –PED)” Am J Respir
Crit Care Med, 1996; 154:1387-1393.
53 Worsley D.F., Alavi A., “Comprehensive Analysis of the Results of de PIOPED Study” J Nucl Me, 1995;
36:2380-2387.
54 Sinner W.N., “Computed Tomographic Patterns of Pulmonary Thromboembolism and Infarction” J
Comput Assist Tomogr, 1978; 2:395-9.
1204 | Neumología Pediátrica
ejemplo, tumor pulmonar, enfermedad de la pleura, del pericardio, aorta, corazón, linfáti-
cos y mediastino. La mayor limitación de la TAC es su incapacidad para detectar émbolos
en las arterias subsegmentarias (sensibilidad de 29%) en comparación con la arteriografía.
Su carácter no lesivo reduce la posibilidad de complicaciones hemorrágicas.55 La angiogra-
fía por TAC con multidetectores (CTA), permite realizar cortes más finos (1.25 mm) en los
que se visualizan arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias. PIOPED II com-
paró la exactitud de CTA con múltiples detectores, sola y combinada con imágenes de fase
venosa (CTA-CTV) en el diagnóstico de embolismo pulmonar. En pacientes con sospecha
clínica de TEP, CTA-CTV con multidetectores, tiene mejor sensibilidad diagnóstica que la
CTA sola (Figura 43.5).56,57
Figura 43.5
a) Angio tomograma en
proyecciones axial y sagital.
b) TEP de arterias pulmonares,
derecha e izquierda.
Angiografía pulmonar
Es la técnica diagnóstica que tiene mayor sensibilidad (98%) y especificidad (95% a 98%).
Por ende, constituye el procedimiento de elección cuando otras pruebas no ayudan a for-
mular el diagnóstico o no están disponibles. Los resultados negativos falsos son menores
al 2%. Aunque su uso cada vez es menos frecuente, aún es el estudio de primera elección
cuando hay riego alto de hemorragia grave.
El diagnóstico se establece con base en los defectos constantes de llenado intraarteriales
y/o amputación del trayecto de una arteria. Los criterios indirectos son: áreas de oligohe-
mia, flujo lento del medio de contraste y disminución del flujo venoso pulmonar. El estudio
se debe realizar en posición antero-posterior; las proyecciones laterales y oblicuas sólo se
toman en caso de duda. La sustracción digital ha reemplazado al método convencional,
pero tiene menor definición para analizar los vasos periféricos. Es seguro cuando el pa-
ciente padece HAP grave; sin embargo, no debe inyectarse en el tronco arterial pulmonar
con presión diastólica final del ventrículo derecho >20 mmHg y media de la arteria pul-
monar >50 mmHg (Figura 43.5).
Las limitaciones de este estudio son:
1. Es lesivo.
2. No distingue un trombo no organizado de uno organizado.
3 No detecta trombos menores de 3 mm.
4. En pacientes con HAP crónica pierde sensibilidad y especificidad.
5. Es costoso.
55 Van Roussum A.B., Pattynama P.M.T., Tjin A., “Pulmonary Embolism Validation of Espiral CT-
angiography in 124 Patients” Radiology, 1996; 201:467-470.
56 Stein Fowler, Goodman, “Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism” N Engl J
Med, 354; 22: June 1, 2006:2317-2327.
57 Kuriakose J., “Acute Pulmonary Embolism” Radiol Clin N Am, 2010; 48:31–50.
43.2 Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos | 1205
 6. El medio contraste puede provocar reacción alérgica.
7. No todos los centros hospitalarios cuentan con esta técnica.
8. Es difícil realizarlo en pacientes graves.
9. Puede inducir arritmias ventriculares mortales y perforación cardiaca.
10. No está exento de complicaciones hemorrágicas mayores o menores en los sitios de
punción, principalmente cuando de emplea terapia fibrinolítica. En manos experimen-
tadas es segura y se mantiene como la principal técnica objetiva para diagnóstico y
evaluación de obstrucción vascular.58
11. Puede suscitar diferencias entre observadores hasta en un 40% de los casos.
Figura 43.6 Angiografía pulmonar que muestra obstrucción completa de la rama izquierda de la arteria
pulmonar.
Otros estudios
El ECO con Doopler tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar trombosis
venosa profunda en las extremidades inferiores. Resulta útil en pacientes que no pueden
ser sometidos a angio-tomograma o a gammagrama ventilatorio y de perfusión. En adultos
detecta hasta el 70% de los pacientes que padecen trombosis venosa profunda proximal.
En algunos estudios se ha encontrado que detecta coágulos proximales en 23 al 52% de los
sujetos, en comparación con 60% de los pacientes en quienes se utiliza la venografía. El
trombo distal se localiza hasta en el 22% de los casos.
La resonancia magnética evita la radiación ionizante, no obstante tiene limitada utili-
dad y pobre sensibilidad para detectar coágulos subsegmentarios, amén de que el acceso a
este estudio es limitado.
Diagnóstico diferencial
Entre las principales enfermedades que deben descartarse en pacientes con TEP están:
infarto agudo de miocardio, pericarditis, disección aórtica, neumonía, neumotórax, dolor
torácico de otra etiología, insuficiencia cardíaca congestiva.
t
Infarto del miocardio: dolor torácico que puede irradiarse al cuello, mandíbula,
brazos, hombros y abdomen; en algunos casos se asocia a disnea, diaforesis, náusea
o vómito. Determina cambios electrocardiográficos de isquemia y elevación de
enzimas cardiacas.
t
Pericarditis: dolor torácico que usualmente es constante, empeora con la
inspiración y mejora cuando el sujeto se halla sentado, en el frote pericárdico
58 Jerjes-Sánchez D., et al. “Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda”
Arch Inst Cardiol Mex, 2004; 74 supl 3 Julio- Septiembre: S547-S585.
1206 | Neumología Pediátrica
se puede escuchar estos tres sonidos: sistólico, diastólico o componente tardío
de la diástole; se asocia a cambios ECG en el segmento ST. Puede evolucionar a
taponamiento cardiaco.
t
Disección aórtica: dolor torácico de inicio súbito asociado a tensión arterial
diferente en ambas extremidades superiores. Rx revela ensanchamiento del
mediastino; su diagnóstico se realiza por ecocardiograma TT y TAC con medio de
contraste.
t
Neumonía: sus características clínicas incluyen: taquipnea, tiro, fiebre, estertores,
esputo herrumbroso y/o purulento, dolor torácico, síndrome de condensación
pulmonar. 0
t
Neumotórax: disnea súbita, dolor pungitivo en cara lateral del hemitórax afectado,
habitualmente es unilateral; el diagnóstico es clínico, síndrome de neumotórax, y
por Rx de tórax.
t
Dolor torácico: las causas más comunes incluyen traumatismo, mala posición,
alteraciones musculares de ligamentos o cartílagos; usualmente el dolor es
localizado y varía según el movimiento o la zona donde se haga el tacto.
t
Falla cardíaca congestiva: se caracteriza por disnea nocturna paroxística,
ingurgitación yugular, fatiga, estertores, edema periférico, síndrome de derrame
pleural bilateral. En la radiografía de tórax se observa cardiomegalia, grosor de
vasos aumentado, derrame pleural.
Tratamiento
El 10% de los pacientes con embolia pulmonar aguda fallece durante la primera hora, por
lo que una adecuada vigilancia y monitorización del paciente ayudará a formular el diag-
nóstico temprano y a prescribir el tratamiento oportuno.
Vigilancia y monitorización del paciente: presión arterial, frecuencia cardiaca y respi-
ratoria, equilibrio ácido-base, saturación de O2 y temperatura. Reposo absoluto durante un
periodo de siete a 10 días para prevenir el desprendimiento de un nuevo trombo, tiempo
que tarda la resolución fisiológica de los trombos por el propio sistema fibrinolítico, o en el
que comienzan a adherirse a la pared de la vena. Si no se ha podido confirmar la existencia
de trombos en extremidades inferiores, este tiempo se puede acortar. Si se ha confirmado
la TVP es aconsejable hacer que el paciente mantenga la pierna en alto sobre una férula.
. Se recomienda el uso de aquellos analgésicos que no interferirán posteriormente con
la anticoagulación oral. En caso de hipotensión arterial se han de evitar los opiáceos por
su efecto vasodilatador.
Se debe administrar oxígeno para mantener una PO2>60 mmHg y SatO2> 92%. En pa-
cientes con TEP masivos e insuficiencia respiratoria grave y resistente a la terapéutica, está
indicada la ventilación mecánica.
. El paciente que la requiere debe de ser ingresado a la uci. En pacientes con bajo
gasto cardiaco es necesario administrarles líquidos y expansores plasmáticos. A veces esta
medida no es suficiente y hay que recurrir a fármacos vasoactivos, como la dopamina o
la dobutamina, que además tienen efecto ionotrópico positivo. Para evitar la hipotensión
arterial causada por la vasodilatación se combinan con noradrenalina, que aumenta la con-
tractilidad miocárdica y la presión arterial.
43.2 Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos | 1207
 Detienen la progresión del trombo y previenen recurrencias. Es el tratamiento de elec-
ción para el TEP hemodinámicamente estable. Ante la sospecha clínica de TEP debe ad-
ministrarse de manera temprana heparina sódica, de preferencia con bomba de infusión
continua y vigilar el tiempo de tromboplastina parcial (TPT) para ajustarlo a 2-2.5 veces
del control.
Activa a la antitrombina III y la convierte en un inhibidor rápido de varios factores
de la coagulación como la trombina, Xa, IXa, XIa y XIIa. La dosis consiste en un bolo
inicial de 75 U/kg a 100 U/kg, y luego se pasa, en 10 minutos, una dosis continua de 28
U/kg/hora en <1 año y 20 U/kg/hora en >1 año. El objetivo es alcanzar un TTP de 60-85
segundos (monitorizarlo cada 4 horas). Su duración debe ser de 7 -14 días. Es conve-
niente iniciar tratamiento con anticoagulantes orales (warfarina), al menos 72 horas antes
de suspender la heparina. Sus contraindicaciones son: déficit de coagulación o trastorno
hemorrágico previo, hemorragia reciente del sistema nervioso central, hemorragias
en lugares inaccesibles, cirugía ocular, medular o cerebral reciente y administración de
anestesia regional o bloqueo lumbar. Complicaciones: la incidencia media de hemorragias
mayores abarca al 1.8% de los pacientes tratados con la dosis mencionada. También puede
ocasionar trombocitopenia, reacciones alérgicas y osteoporosis. Antídoto: sulfato de pro-
tamina (1mg neutraliza 100 U de heparina).
Se obtiene por despolimerización química o enzimática de la HNF, y se deja sólo el
fragmento que tiene actividad biológica anticoagulante, por lo que su peso molecular es
mucho más bajo. Como la unión de la heparina a las proteínas plasmáticas depende de la
longitud de la cadena (tiene mayor afinidad cuanto más larga es ésta),la unión de HBPM
a las proteínas es menos y, por lo tanto, también es mayor biodisponibilidad. Su relación
dosis/respuesta es más predecible, lo que permite utilizar dosis fijas, que inicialmente se
han ajustado al peso, sin precisar monitorización analítica. Otras ventajas son: vida media
más larga, menor riesgo hemorrágico que con las HNF con igual efecto antitrombótico. Se
alcanzan las concentraciones máximas en plasma en un lapso de entre 3 a 6 horas después
de aplicar la inyección subcutánea. Dosis: menores de 2 meses de edad: 1.5 mg/kg diario
subcutáneo; en mayores de 2 meses de edad: 1mg/kg cada 12 horas. Para regular la hepa-
rina de bajo peso molecular no se puede emplear el TTP, sino su concentración específica
(>0,6 U/ml a las 3 horas de la inyección). Los niños pueden requerir monitorización de
niveles de anti-Xa para asegurar su adecuada dosificación.
Actúan bloqueando la síntesis de los factores de la coagulación, en especial los que
dependen de la vitamina-K (II, VII, IX y X). Tarda pocos días en conseguir su efecto te-
rapéutico, debido al tiempo que se requiere para agoten los factores que ya se hayan pre-
sentes en el paciente. En las primeras horas de su administración tienen un cierto efecto
procoagulante, por lo que se debe continuar con la heparina. La dosis ha de consistir en
0,2 mg/kg/24 horas por vía oral. Tras 48 horas, se ajusta según INR (INR óptimo 2-3). Se
inicia su administración a las 24-48 horas de que se inicia el tratamiento con heparina, ya
que tarda cinco días en conseguir un efecto completo. La duración del tratamiento ha de
ser de 3 meses en TEP secundaria y 6 meses en TEP primario. Contraindicaciones: son las
mismas que las mencionadas para la heparina. Están contraindicados durante el embarazo;
no se deben usar cuando no se dispone de un laboratorio que ayude a realizar los controles
que precisa. Complicaciones: pueden ocasionar hemorragias con una frecuencia mayor
1208 | Neumología Pediátrica
que con la heparina, lo cual se relaciona con el grado de anticoagulación, y son mucho más
frecuentes cuando el INR es mayor de 3.0. Antídoto: plasma fresco congelado (15 ml/kg).59
La acción de los fármacos trombolíticos consiste en potenciar la fibrinólisis fisiológica
mediante la activación del plasminógeno, con la finalidad de aumentar la producción de
plasmina y así hacer rápidamente la lisis de los trombos recientes. Existe un nivel de evi-
dencia 1 de que los trombolíticos son más eficaces que la HNF en las primeras 24 horas,
tanto en la mejoría de los parámetros hemodinámicos, como del flujo arterial pulmonar,
y de que esta diferencia se reduce hasta igualarse al quinto día. Es por ello que sólo hay
consenso respecto a su indicación en casos de TEP con inestabilidad hemodinámica. El
uso de trombolíticos es de utilidad cuestionable, ya que el riesgo de complicaciones hemo-
rrágicas puede sobrepasar los beneficios en el paciente no crítico. Dosis de trombolíticos
por vía sistémica aprobados por la Food and Drug Administration en el tratamiento de la
tromboembolia pulmonar:
Fármaco y dosis:
t
Activador recombinante del plasminógeno tisular (rt-PA): 0.1-0.6 mg/kg/hora
durante 6 horas. Dosis menores evitan hemorragias de importancia (0.01-0.06mg/
kg/hora).
t
Urocinasa: 4.400 U/kg en 10 min, seguidas de la infusión de 4.400 U/kg/h durante
6 a 12 horas.
t
Estreptocinasa: 250.000 U en 30 min, seguidas de la infusión de 100.000 U/kg/h
durante 24 horas.
t
Pentasacáridos: Fondaparinux es un fármaco nuevo para el tratamiento de la TEP.
Se trata de un pentasacárido sintético, inhibidor selectivo del factor Xa, compuesto
por unidades de cinco sacáridos. El pico máximo de concentración se alcanza en
un periodo de 1 a 3 horas y se elimina por vía renal. Ha demostrado ser tan eficaz
y seguro como la HNF en infusión intravenosa continua en el tratamiento agudo
de la TEP. Constituye, por tanto, una nueva opción. Actualmente se encuentra en
estudios fase III.
t
Ximelagatrán: es un inhibidor directo de la trombina que se administra por
vía oral, con lo que se modifica a su forma activa (melagatrán); alcanza su
concentración máxima en plasma entre 1:30 y 2 horas, con vida media de 3 horas y
se elimina en 80% por vía renal. Su efecto es predecible y no precisa monitorización
analítica. En estudio fase III, en dosis fijas de 36 mg dos veces al día, administrado
durante 6 meses, ha mostrado resultados comparables al estándar de una HBPM
(enoxaparina), durante un mínimo de 5 días, seguida de warfarina hasta completar
6 meses. En el estudio se observó, en 10% de los pacientes, una elevación de las
enzimas hepáticas transitoria tres veces mayoral valor normal. Durante la infusión
de fibrinolítico, se administra heparina en dosis de 10 U/k/hora y plasma fresco
congelado 10-20ml/kg por vía IV cada 8-12 horas como fuente de plasminógeno.
Complicaciones: hemorragia (30-50% de pacientes). Es importante, suspender el
tratamiento fibrinolítico y valorar la administración del factor VIia o plasma fresco
congelado.1,3,36
59 Olaciregui E., Rezola Arcelus E., Landa Maya J., Muñoz Bernal J.A., “Protocolos, diagnósticos terapéuticos
de la Asociación Española de Pediatría” Neumología, Capítulo 11, pp.164-169.
43.2 Tromboembolia pulmonar en niños: Aspectos clínicos | 1209
 Tratamiento quirúrgico
Están indicados para aquellos pacientes a quienes no se puede administrar tratamiento
anticoagulante, o bien, cuando sufren una hemorragia mayor no controlada durante el
tratamiento anticoagulante agudo. Es un factor de riesgo para la recidiva de TVP a medio
y largo plazo. Actualmente se sugiere la implantación de filtros recuperables que se pueden
retirar en 15 días o que se pueden dejar a permanencia si la situación clínica lo amerita.
Fragmentación mecánica y trombólisis local. Su mayor indicación corresponde a los
pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o con riesgo hemorrágico alto.
Constituye una opción para casos muy selectos de inestabilidad hemodinámica, con
TEP masiva, y en ocasiones con trombos en cavidades cardíacas derechas e incluso en la
aurícula izquierda a través del foramen oval. 38, 43, 51,54

1210 | Neumología Pediátrica

44 Síndrome de dificultad
(distress) respiratoria aguda
DRA. CLEOTILDE MIREYA MUÑOZ RAMÍREZ, DR. CHRISTOPHER ISRAEL DÉCIGA RIVERA,
DRA. PRIMA ESMERALDA GÓMEZ HERNÁNDEZ, DRA. MARTHA PATRICIA MÁRQUEZ AGUIRRE,
DRA. PATRICIA ZÁRATE CASTAÑÓN

E
n este capítulo se revisan y actualizan los conocimientos sobre el síndrome de difi-
cultad (distress) respiratoria aguda (SDRA), es decir, una patología de la función pul-
monar. El objetivo es comprender y analizar la fisiopatología y tratamiento del SDRA
en niños, con base en consensos y criterios actualizados, para contribuir al aprendizaje y
formación de médicos responsables del cuidado de pacientes en estado crítico.
Se exponen las relaciones entre estructura y función pulmonar normal, así como las
del pulmón enfermo, ya que este trastorno conlleva una morbimortalidad elevada en las
unidades de terapia intensiva pediátrica y constituye uno de los mayores retos para los
médicos que se dedican a su tratamiento. Se trata de una patología sumamente compleja
que implica el trabajo conjunto de médicos intensivistas, neumólogos, pediatras y personal
paramédico adiestrado en el manejo de niños graves.
Resulta difícil la descripción del SDRA como entidad única, la mayoría de las veces es
consecuencia de una agresión, la cual condiciona, directa o indirectamente, la aparición
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Cabe mencionar que existen algunas
diferencias entre el tratamiento y vigilancia del SDRA en el adulto y el niño las cuales se
mencionaran en este capítulo.
Se hace un análisis según el cual la hipoxia intensa que da lugar al SDRA, puede ocasio-
nar un síndrome de disfunción multiorgánica; por lo tanto, es importante la elección del
mejor manejo hemodinámico, que comprende desde la optimización del gasto cardiaco
(precarga, contractilidad y postcarga), hasta la elección de la opción o estrategia respirato-
ria, dado que es frecuente que la hipoxia sea tan intensa que impide la ventilación conven-
cional. Mucho se ha hablado del tratamiento del SDRA, sin embargo, es importante aclarar
que aún siguen analizándose los conceptos y actualizándose los consensos.
Cuando se hace la descripción del SDRA en la edad pediátrica hay que tomar en cuenta
que, si no se hace un manejo hemodinámico y respiratorio adecuado, la consecuencia final
puede ser un daño pulmonar crónico, que ocasione secuelas que alteran el crecimiento y
desarrollo del niño.

Epidemiología
Incidencia
A pesar de los grandes esfuerzos realizados para comprender la historia natural y la fisio-
patología del SDRA, su incidencia permanece incierta. Una de las primeras estimaciones

44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1213

 realizadas en eua la hizo el National Heart Lung and Blood Institute en un coloquio de Escocia,
7)*'5;1.T AECC-ARDS 16 para SDRA
expertos celebrado en 1976, con la finalidad de propiciar un mejor entendimiento de los 8 semanas; 1999
mecanismos de daño pulmonar agudo (Acute Lung Injury [ALI]) y del SDRA.1 El panel de Australia, 8 semanas; 34 para ALI
Bersten y Col. AECC-ARDS
expertos convocado estimó que se ocurren alrededor de 150 000 casos en EUA, con una 1999 28 para SDRA
incidencia de 75 por cada 100 000 habitantes. Desde entonces, se han publicado diversas Rubenfeld Wyoming, EUA, 78.9 para ALI
estimaciones que varían entre 1.5 a 78 casos por cada 100 000 habitantes, dependiendo de AECC-ARDS
y Col.3 12 meses; 1999-2000 58.7 para SDRA
la población estudiada y la definición usada para el SDRA (Cuadro 44.1).
La literatura médica ha reportado un amplio rango de valores en cuanto a la incidencia de
CUADRO 44.1. COMPARACIÓN ENTRE ESTUDIOS SELECCIONADOS ALI y SDRA; las variaciones observadas en los diferentes estudios se deben a los siguientes
SOBRE INCIDENCIA PARA ALI Y SDRA. factores:
1. Uso de diferentes definiciones de ALI y SDRA.
Incidencia
Área geográfica, Definición para ALI/ 2. Diferencias culturales, demográficas y socioeconómicas de las poblaciones estudiadas
Autores (casos/
duración/año SDRA usada 3. Diferentes duraciones de los periodos de estudio.
100 000)
4. Diferencias en el diseño y estimación para calcular la incidencia.
PaO2¡II// ) 5. Diferencia en la estructura de los sistemas de salud de cada país donde se realizó el
FiO2 > 0.5 estudio.
Islas Canarias, España, Infiltrados bilaterales
Villar y Col. 1.5 -3.5 para SDRA
36 meses; 1983-1985 Sin evidencia de Mortalidad
hipertensión en aurícula Diversos estudios han dado a conocer un amplio rango de cifras en torno a la mortalidad
derecha de pacientes con ALI y SDRA, que varían entre 23 y 71%. Las diferencias informadas pue-
Reino Unido, den explicarse con base en los siguientes factores:
Webster y Col. No especificada 4.5 para SDRA
12 meses; 1985 1. Inclusión de diferentes números y proporciones de pacientes con SCRA de origen pri-
PaO2/ FiO2¡FNN// ) mario o secundario, ya que se han reportado diferencias significativas en la mortalidad
Infiltrados bilaterales en estas poblaciones.
Utah, EUA;
Thomsen y Col. Sin evidencia de 4.8-8.3 para SDRA 2. Diferencia en la gravedad y uso de distintas escalas para medirla.
1989-1990
hipertensión en aurícula 3. Heterogeneidad en la estrategia respiratoria utilizada.
derecha
Lewandowski Berlín, Alemania, Las deficiencias en la regulación de estos factores ha generado amplias variaciones entre
5%#.#&'744#;¢FTI 3 para SDRA los estudios, lo que impide considerar una única tasa de mortalidad para pacientes con
y Col. 8 semanas; 1991
Suecia, Dinamarca, SCRA. Sin embargo, informes recientes indican una mortalidad de 64 a 70%. En los últi-
17.9 para ALI mos 20 años los datos publicados revelan una tendencia a la disminución, que varía de 29
Luhr y Col.2 Islandia, AECC-ARDS
13.5 para SDRA a 42% (Cuadro 44.2).
8 semanas; 1997
Ohio, EUA,
Arroliga y Col. AECC-ARDS 15.3 para SDRA Antecedentes y criterios
35 meses; 1996-1999
Ashbaugh y Col.4 fueron los primeros en describir el síndrome de compromiso respirato-
EUA; datos de ARDS rio agudo en 1967 [SCRA], como una sintomatología pulmonar consistente en taquipnea,
Goss y Col. AECC-ARDS 22.4-64.2 para ALI
Net; 1996-1999 hipoxemia, infiltrados panlobulares en radiografía de tórax y pérdida de la distensibilidad
pulmonar. Originalmente se denominó "Síndrome de compromiso respiratorio del adulto"
por su estrecha semejanza con el compromiso respiratorio de los niños. Debido a que esta
definición inicial carecía de criterios específicos que pudieran ser usados para identificar

1 Conference report. “Mechanisms of Acute Respiratory Failure” Am Rev Respir Dis, 1977; 115(6):1071-78. 3 Davidson T.A, Rubenfeld G.D., Caldwell E.S., Hudson L.D., Steinberg K.P., “The Effect of Acute Respiratory
2 Luhr O.R., Antonsen K., Karlsson M., Aardal S., Thorsteinsson A., Frostell C.G., et al. “Incidence and Distress Syndrome on Long-term Survival” Am J Respir Crit Care Med, 1999; 160(6):1838-1842.
Mortality after Acute Respiratory Failure and Acute Respiratory Distress Syndrome in Sweden, Denmark, 4 Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E., “Acute Respiratory Distress in Adults” Lancet, 1967;
and Iceland. The ARF Study Group” Am J Respir Crit Care Med, 1999; 159:1849-61. 2:319-23.

1214 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1215

 esta entidad sistemáticamente, hubo controversias sobre su incidencia, su evolución na- Los acuerdos tuvieron como objetivo considerar el SDRASDRA como la forma grave de
tural y mortalidad. Debido a lo cual el Comité Europeo-Americano en Consenso para el la lesión pulmonar aguda [ALI], por ende, se recomendó modificar el nombre a Síndrome
SDRA [ARDS-EACC] realizó una reunión en 1971. SDRA. de Compromiso Respiratorio Agudo [SCRA] y se revisaron los criterios para diagnosticar-
lo (Cuadros 44.3 y 44.4).
CUADRO 44.2. COMPARACIÓN ENTRE ESTUDIOS SELECCIONADOS DE MORTALIDAD PARA En 1994 se publicaron los resultados de la reunión de la Sociedad Americana de Tórax
ALI Y SCRA. [ATS] y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva [esicm],6 que tuvo como propósito
elaborar una definición y criterios uniformes en torno al SCRA, como guía de apoyo en los
Área geográfica Definición para ALI/ Tasa de
Autores proyectos de experimentación clínica.
y año SDRA usada mortalidad
Se consideró que el SCRA es una entidad que incluye diversas situaciones clínicas, entre
PaO2/FiO2¡FNN// ) ellas: sepsis, múltiples transfusiones, casi ahogamiento, traumatismos, contusión pulmo-
Infiltrados bilaterales, nar, pancreatitis y aspiración de contenido gástrico.
Baumman y Col. EUA; 1986 64% para SCRA
sin evidencia de hipertensión
de aurícula derecha
CUADRO 44- 3. COMPARACIÓN DE CRITERIOS SOBRE SCRA (1971 Y 1994).
PaO2/FiO2¡EIN// )
Nueva Zelanda; Infiltrados bilaterales, Criterios para SCRA propuestos Criterios para SCRA propuestos
+%-.+0);1.T 26.6% para SCRA por el ARDS-EACC en 1971 por la ATS y ESICM en 1994
1994 sin evidencia de hipertensión
de aurícula derecha Inicio agudo Inicio agudo.
Lewandowski y Col. Alemania; 1995 5%#.#&'744#;¢FTI 58.8% para SCRA Infiltrados bilaterales en radiografía de tórax Infiltrado bilateral en radiografía
58% para ALI anteroposterior de tórax.
Zilberberg y Col. EUA; 1998 AECC-ARDS +21:'/+#j#2/FiO2k¡FNN// )T  Presión en cuña de la arteria pulmonar <18
58% para SCRA
¡GNN// )T // )1#75'0%+#&''8+&'0%+#%.Ó0+%#&'
38-71% para
5%#.#&'744#;¢FTIX hipertensión de la aurícula izquierda.
SCRA (según
Amato y Col. 5
Brasil; 1998 sin evidencia de hipertensión Sin evidencia de hipertensión de la aurícula Relación (PaO2/FiO2k¡FNN// )X
el modo de
de aurícula derecha izquierda. independientemente del empleo o no de
ventilación)
 T ¡GNN// )T
Roupie y Col. Francia; 1999 AECC-ARDS 60% para SCRA
Suecia, Dinamarca, 42% para ALI Consensos de la definición de la ATS y ESICM (1994)
Luhr y Col. AECC-ARDS
Islandia; 1999 41% para SCRA La definición de 1994 tiene dos logros significativos; por una parte reconoce que la grave-
PaO2/FiO2¡GNN// ) 31-39.8 para dad de la lesión pulmonar varía y, por otra, que permite una aplicación rápida en el marco
Infiltrados bilaterales, SDRA (según clínico; pero a su vez contiene algunos aspectos que son problemáticos:
ARDS Network EUA; 2000
sin evidencia de hipertensión el modo de 1. La suposición, implícita, de que el espectro de gravedad de la ALI implica que un pa-
de aurícula derecha ventilación) ciente que sufre insuficiencia respiratoria deberá progresar a SCRA, por lo que también
27.9-47.4% para se puede asumir que un paciente con SCRA tiene peor pronóstico que otro con PaO2/
Suntharalingam SCRA FiO2 entre 201 y 300 mmHg.
Reino Unido; 2001 AECC-ARDS
y Col. (de acuerdo a los 2. El punto de corte de la relación PaO2/FiO2 es independiente del nivel de PEEP usado,
factores de riesgo) aun cuando la oxigenación pueda estar inconsistentemente afectada por la PEEP.
32% para ALI 3. Las opacidades radiológicas necesitan ser bilaterales, pero sus características no están
Bersten y Col. Australia; 2002 AECC-ARDS bien definidas, por lo que pueden ser confundidas, incluso por expertos.
34% para SCRA
Estenssoro y Col. Argentina; 2002 AECC-ARDS 58% para SCRA 4. Una presión en cuña de la arteria pulmonar >18 mmHg excluye el diagnóstico de ALI y
SCRA; sin embargo, es claro que pacientes con estas entidades pueden tener sobrecarga
7)*'5;1.T Escocia; 2003 AECC-ARDS 60.9% para SCRA
38.5% para ALI
Rubenfeld y Col. EUA; 2005 AECC-ARDS
41.1% para SCRA
6 Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., Carlet J., Falke K., Hudson L., et al. “The American-European
5 Amato M.B., Barbas C.S.V., Medeiros D.M., “Effect of a Protective-ventilation Strategy on Mortality in the Consensus Conference on ARDS. Definitions, Mechanisms, Relevant Outcomes, and Clinical Trial
Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 1998; 338:347–354. Coordination” Am J Respir Crit Care Med, 1994; 149:818-24.

1216 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1217

 de volumen o insuficiencia cardiaca con aumento de la presión en la aurícula izquierda. Clasificaciones Adicionales de SCRA
Los dos problemas pueden coexistir, pero la definición actual no tiene en cuenta esta Clasificación clínico-evolutiva
superposición (al tratar de excluir a los pacientes con edema pulmonar primariamente En 1995, Meduri y Col.7 publicaron una clasificación clínico-evolutiva del SCRA (Cuadro
cardiogénico). 44.5), básicamente diferencia dos formas evolutivas benignas y tres formas evolutivas ma-
lignas. En el grupo de sobrevivientes, es posible que se resuelva la lesión pulmonar de un
CUADRO 44-4. COMPARACIÓN ENTRE MURRAY, DELPHI Y EACC-ARDS SOBRE paciente en la primera semana, especialmente porque se logra controlar la enfermedad de
SCRA. base y no hay progresión a falla orgánica múltiple [FOM]. Se estima que de 10% a 15% de
los pacientes con SCRA, tienen esta evolución. El otro grupo de sobrevivientes abarca a un
Valor +21:'/+# Infiltrados en PEEP Distensibilidad
amplio grupo de pacientes [cercano al 40%], en quienes la enfermedad se logra manejar
Escala de [PaO2/FiO2] Rx de tórax l/.f%/ 2O] l/.f%/ 2O]
la enfermedad de base, pero no puede evitarse la FOM; no obstante, es autolimitada y
Murray
finalmente antes del mes de evolución el paciente se recupera. En estos sujetos, se detecta
0 ¢GNN Sin infiltrado ¡I ¢LN fibroproliferación más generalizada en el tejido pulmonar.
1 225-299 1 cuadrante 6-8 60-79 Los pacientes que tienen una evolución desfavorable pueden sufrir de alguna de las
2 175-224 2 cuadrantes 9-11 40-59 siguientes situaciones:
3 100-174 3 cuadrantes 12-14 20-39 a) Deceso precoz. Pacientes que fallecen antes del tercer día y que padecen hipoxemia
4 <100 4 cuadrantes ¢EI <20 refractaria y en ningún momento se les puede controlar el compromiso.
Presión en cuña de la b) Otro grupo de pacientes mueren alrededor de los primeros siete días. Se trata de sujetos
+21:'/+# Rx de tórax Inicio
A. pulmonar en quienes el compromiso evoluciona a fibroproliferación precoz y masiva; la hipoxe-
Definición ¡EL// )1 mia es progresiva y la enfermedad de base nunca se controla; se estima que un grupo
actual del PaO2/FiO2 Infiltrados sin sospechas de importante de pacientes con SCRA grave podría entrar en este grupo evolutivo.
EACC Agudo
¡GNNj k bilaterales hipertensión de la c) Finalmente, otra evolución desfavorable engloba a pacientes que sufren FOM, que no
aurícula izquierda se recuperan y fallecen en forma tardía (después del primer mes de internamiento); en
+21:'/+# Rx de tórax Inicio Daño cardiaco estos últimos son frecuentes las neumonías asociadas a ventilación mecánica.
subjetivo
PaO2/FiO2 Sin evidencia de CUADRO 44.5 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SDRA SEGÚN MEDURI Y COL.
¡FNNx  --- Primeras 72 h insuficiencia cardiaca
Grupo
¢EN congestiva 1 2 3 4 5
Delphi clínico
Daño cardiaco Predisposición
Control de la
objetivo No Sí Sí Sí Sí
enfermedad
Presión en cuña
de la arteria Porcentaje
5-15% 10% 20-40% 40-60% 5-10%
27./10#4¡EL de pacientes
Factores de
// )1(4#%%+Ø0 Duración
riesgo de SCRA
de eyección de la
<3 días <7 días 7-28 días 7-28 días <7 días
del ventrículo insuficiencia
+<37+'4&1¢HN† respiratoria
Deterioro
Rápidamente Rápida Lenta Rápidamente
Finalmente la actual definición clínica no específica cuál es la enfermedad subyacente, Evolución lento y
fatal recuperación recuperación fatal
ni explica el mecanismo por el cual resulta lesionado el pulmón; esto es importante porque progresivo
la tasa de mortalidad varía dependiendo de la etiología. Supervivencia No Sí Sí No No

7 Meduri U., et al. “Acute Respiratory Distress Syndrome. Clinical Classification” Semin Resp Infections,
1995; 3:154-175.

1218 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1219

 Causa de 10-40% 60-90% G: Intercambio gaseoso NU#Ff +F¢GNE// )
FMO - -
muerte pulmonar FMO (combinar números con letras) EU#Ff +FFNEgGNN// )
55% FU#Ff +FENEgFNN// )
Fase Fase fibrosis Fibrosis GU#Ff +F¡ENN// )
-
+561.1)Ó# exudativa fibroproliferativa 60% grave A: Respiración espontánea sin PEEP
neumonía U'52+4#%+Ø0#5+56+&#%10 NgI%/ F
U'52+4#%+Ø0#5+56+&#%10 JgEN%/ F
Si bien la clasificación de Meduri y Col., resulta útil y didáctica, cuando se valora clíni- U'52+4#%+Ø0#5+56+&#%10 ¢EN%/ F
camente a los pacientes, no han de ser consideradas como únicas, ya que existen situacio- O: Fallo de órgano 0: Sólo pulmón
nes que por su complejidad se apartan de esta clasificación. EU7./Ø0xEØ4)#01
FU7./Ø0xFØ4)#015
Clasificación GOCA del Comité Europeo-Americano en Consenso para el GU7./Ø0xGØ4)#015
SCRA (ARDS-EACC) C: Causa 0: Se desconoce
Con la finalidad de poder agrupar en forma universal a los pacientes con SCRA, se han ideado 1: Lesión pulmonar directa
diferentes clasificaciones en torno a su gravedad. El objetivo fundamental de cada una debe 2: Lesión pulmonar indirecta
ser proporcionar un cuadro más homogéneo de las distintas poblaciones de pacientes en el
A: Enfermedades asociadas No existe enfermedad asociada que pueda causar
momento de comparar su evolución según las diferentes estrategias terapéuticas.
la muerte en los siguientes 5 años
En 1998, el Comité Europeo-Americano en Consenso para el SDRA [ARDS-EACC],8
#;'0('4/'&#&'5#51%+#&#537'%#75#0.#
elaboró una nueva clasificación llamada GOCA (Cuadro 44.6), cuyas siglas representan las
muerte en los siguientes 5 años
siguientes evaluaciones:
#;'0('4/'&#&)4#8'#51%+#&#37'%#75#
G: Intercambio gaseoso;
la muerte en los siguientes 6 años
O: Fallo orgánico;
C: Causa que originó la lesión; Modificado de: Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., “The American-European Consensus Conference
A: Enfermedades asociadas. on ARDS Part II” Am J Respir Crit Care Med, 1998; 157:1332-1347.

Además de considerar estas cuatro evaluaciones, combinadas con APACHE III, SAPS II
o la escala de Murray se puede tener una orientación firme en cuanto al nivel de gravedad Escala de Murray de daño pulmonar
del paciente. GOCA se utiliza actualmente como un indicador para probar nuevas medi- A pesar de los cambios en cuanto a los criterios diagnósticos, se continua usando la des-
das terapéuticas en pacientes con SCRA, con el fin de igualar a las poblaciones en estudio. cripción histológica correspondiente a la lesión pulmonar aguda (Daño alveolar difuso
[DAD]), que fue descrito por Katzenstein en 1976, y que permitió dividir en tres fases la
CUADRO 44.6. CLASIFICACIÓN GOCA SEGÚN ARDS-EACC (1998). enfermedad (fase exudativa, fase fibroproliferativa y fase resolutiva).
Como punto final se consideró que la gravedad del SCRA fuera determinada con la
Definiciones según el ARDS-EACC (1994)
escala de Murray (Cuadro 44-5), considerando cuatro aspectos:
Estratificar la gravedad de la lesión pulmonar aguda según: 1. Infiltrados reflejados en la radiografía de tórax.
Escala de Murray 2. Valor de la PEEP.
  3. Grado de hipoxemia valorada por el índice PaO2/FiO2.
SAPS II 4. Distensibilidad pulmonar.
Clasificar el pronóstico de acuerdo al sistema GOCA:
La Importancia de la Escala de Murray radica en el hecho de se puede valorar el grado
de daño pulmonar agudo del paciente (Cuadro 44.7).

8 Artigas A., Bernard G.R., Carlet J., “The American-European Consensus Conference on ARDS, Part II:
Ventilatory, Pharmacologic, Supportive Therapy, Study Design Strategies and Issues Related to Recovery
and Remodeling” Intensive Care Med, 1998; 24:378 –398.

1220 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1221

 CUADRO 44.7. ESCALA DE MURRAY9 PARA DAÑO PULMONAR CUADRO 44.8. FACTORES CAUSALES ASOCIADOS A SDRA.
Daño pulmonar directo Daño pulmonar indirecto
Radiografía de tórax +21:'/+#
0 Neumonías Sepsis (choque)
Sin consolidación alveolar 0 PaO2 / FiO2¢GNN// )
1 (bacterianas, micóticas y virales) Transfusiones
Consolidación alveolar en 1 cuadrante 1 PaO2 / FiO2FFIgFMM// )
2 Aspiración (del contenido gástrico) Traumatismo no torácico
Consolidación alveolar en 2 cuadrantes 2 PaO2 / FiO2 EKHgFFH// )
3 Traumatismo pulmonar (contusión (cráneo-encefálico, abdominal)
Consolidación alveolar en 3 cuadrantes 3 PaO2 / FiO2 ENNgEKG// )
4 pulmonar) Daño de reperfusión causado por derivación
Consolidación alveolar en 4 cuadrantes 4 PaO2 / FiO2ŸENN// )
Embolia grasa cardiopulmonar
Casi ahogamiento Cetoacidosis diabética
PEEP Distensibilidad pulmonar Neumonitis Síndromew urémico hemolítico
0 0
¡I%/ F ¢LN/.f%/ F Quemaduras Pancreatitis aguda
1 1
JgL%/ F JNgKM/.f%/ F Sobredosis de drogas
2 2
MgEE%/ F HNgIM/.f%/ F Coagulación intravascular diseminada
3 3
EFgEH%/ F FNgGM/.f%/ F
4 4
¢EI%/ F ¡EM/.f%/ F

Suma y división de componentes Factores que predisponen al paciente a padecer SDRA

Sin lesión 0 La probabilidad de que el paciente sufra una lesión pulmonar grave es muy elevada en cier-
Lesión moderada 0.1-2.5
Lesión severa > 2.5
Modificado de: Chiappero G., Villajero F., “Manual de ventilación mecánica” Libro del Comité de
Neumonología Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva [SATI], 1a ed., 3a reimp. Médica
Panamericana, 2008.
Definición y factores asociados
Con base en lo antes expuesto, se puede definir al Síndrome de compromiso respiratorio
agudo [SDRA], como un proceso heterogéneo que es consecuencia de un daño alveolar
difuso.10
Se asocia a múltiples causas que pueden ser agrupadas en dos categorías: las que se
relacionan con daño pulmonar directo por la vía respiratoria y las asociadas a un daño
pulmonar indirecto por medio de la circulación sistémica (Cuadro 44.8).
Las investigaciones actuales,11 se han propuesto dilucidar cuáles son los factores direc-
tos del daño pulmonar, asociados a lesiones iatrogénicas causadas por la respiración mecá-
nica. Este nuevo mecanismo de lesión ha sido definido como “Lesión pulmonar inducida
por el ventilador”. Sin embargo, sin importar que dichas lesiones sean causadas directa o
indirectamente, en ambos casos se activa una respuesta inflamatoria que da lugar a cam-
bios patológicos celulares.
9 Chiappero G., Villajero F., Manual de ventilación mecánica. Libro del Comité de Neumonología Crítica de la
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI); 1° ed., 3° reimp., Ed. Médica Panamericana, 2008.
10 Suratt B.T., Parsons P.E., “Mechanisms of Acute Lung Injury / Acute Respiratory Distress Syndrome” Clin
Chest Med, 2006 (27): 579–589.
11 Rocco P.R., Zin W.A., “Pulmonary and Extrapulmonary Acute Respiratory Distress Syndrome: Are They
Different?” Curr Opin Crit Care, 2005; 11(1):10–7.
tas condiciones patológicas, mismas que causan daño a la unidad alveolocapilar; la sepsis
y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), son las principales condiciones
que predisponen.
Mediadores del SDRA
En la actualidad se intenta definir el origen de este síndrome y, curiosamente, la propia
respuesta del organismo del hospedero puede originar y perpetuar la lesión pulmonar, ya
sea circunscrita a estos órganos o en sitios distantes. Se ha considerado como causa proba-
ble la interacción de las células de defensa del hospedero, así como diferentes mediadores
celulares y humorales, que reaccionan ante los gérmenes invasores.
Mediadores celulares
Neutrófilos
En la microvasculatura pulmonar ocurre el secuestro y la activación de estas células, por la
estimulación del sistema complemento, específicamente el fragmento C5a; también pue-
den formar microtrombos en la vasculatura pulmonar contribuyendo a incrementar la
presión arterial de estos órganos, además migrar al espacio intersticial pulmonar y alveolar
donde pueden causar mayor daño.
La lesión en el parénquima y vasculatura pulmonar se debe a que los neutrófilos liberan
enzimas lisosomales con actividad proteolítica o proteasas (colagenasa, hialuronidasa y
elastasa) que pueden degradar elastina, colágeno, fibronectina y otros componentes es-
tructurales de la membrana basal, metabolitos del ácido araquidónico (MAA) y algunas
especies de radicales libres del oxígeno (2.26). Algunos de estos componentes incrementan
la interacción de los neutrófilos con las células endoteliales de la vasculatura pulmonar,
condición que hace posible la perpetuación del daño.

1222 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1223

 Macrófagos
Participan de manera importante en la lesión pulmonar, ya sea en forma de macrófagos
o de monocitos, ya que liberan grandes cantidades de citocinas, factores quimiotácticos y
radicales libres del oxígeno que aumentan el daño celular.
Plaquetas
También hay secuestro de estos componentes de la coagulación en la microcirculación
pulmonar, lo que contribuye al daño por medio de dos mecanismos, su acumulación y
agregación; esto da lugar a microtrombos con otros elementos celulares de la circulación
que obstruyen la circulación pulmonar y favorecen la hipertensión arterial pulmonar y, por
otra parte, propician la activación del complemento, liberando diferentes sustancias como
serotonina y tromboxanos con efecto vasoconstrictor.
Células endoteliales
La superficie del endotelio capilar pulmonar comprende una cuarta parte del área de la
superficie endotelial total del cuerpo y conforma el 40% de todas las células pulmonares.
Las uniones intercelulares restringen el paso de macromoléculas solubles en agua al inters-
ticio pulmonar, pero por estímulo de endotoxinas o diversos mediadores inflamatorios,
las células se contraen y amplían el diámetro de estas uniones con lo que favorecen la
extravasación de agua y macromoléculas. Además, poseen características metabólicas que
las diferencian del endotelio de otras partes del organismo, por ejemplo, la actividad de
la enzima convertidora de angiotensina I, la producción de algunas prostaglandinas y la
modulación del metabolismo de serotonina y norepinefrina; éstas funciones se alteran en
la lesión pulmonar aguda y determinan una evolución desfavorable.
Finalmente, estas células producen integrinas que propician la adherencia y activación
de los neutrófilos, y, en caso de ALI, provocan pérdida del endotelio. Esto hace que la mem-
brana basal de la vasculatura quede expuesta, condición que incrementa las reacciones
endoteliales desencadenadas e induce que la adhesión de plaquetas y fibrina se perpetúe,
con el consiguiente daño celular, lo que hace que empeore el pronóstico.
El SDRA se caracteriza por graves alteraciones en la población normal de las células
que cubren los alveolos, con disminución en el número de células epiteliales alveolares
de tipo I (neumocitos tipo I) y proliferación de las células epiteliales alveolares de tipo
II (neumocitos tipo II). Estas últimas, previenen el desarrollo de hipoxemia al reducir el
volumen del líquido intraalveolar y, por tanto, el edema, por un mecanismo de transporte
activo de sodio; además la producción de surfactante evita el colapso alveolar y previene
el surgimiento de atelectasias; esta sustancia también tiene propiedades bactericidas, espe-
cialmente contra bacterias Gram negativas; de tal forma, que la función alterada de estas
células favorece la aparición de atelectasias y de procesos neumónicos.
Mediadores bioquímicos
Complemento
Se considera que la activación tanto del complemento como de los neutrófilos es un evento
pivote para el surgimiento del SDRA.12 La sepsis o un síndrome de respuesta inflamato-
12 Idell S., “Endothelium and Disordered Fibrin Turnover in the Injured Lung: Newly Recognized Pathways”
Crit Care Med, 2002; 30:S274-80.
1224 | Neumología Pediátrica
ria sistémica (SRIS), estimula la activación del complemento, específicamente a través del
fragmento C5a (también llamada anafilotoxina, por la capacidad de inducir reacciones
alérgicas) con propiedades quimiotácticas y de estimulación de los neutrófilos. Se ha de-
mostrado que esta actividad es pasajera, por lo que se piensa que la activación del com-
plemento constituye un factor que inicia la lesión pulmonar, y su perpetuación parece
depender de otros factores.13
Citocinas
Son componentes de tipo proteico y mediadores de la inflamación; los producen los ma-
crófagos y las células endoteliales como respuesta a sepsis o SRIS; ejercen su acción sobre
otras células. Las que han sido más estudiadas son el factor de necrosis tumoral (TNF) y la
interleucina 1 (IL 1), aunque existen otras citocinas como la interleucina 6 (IL6) e interfe-
rones, que también contribuyen a causar la lesión. Cuando se han administrado a modelos
animales TNF e IL 1, tienen una acción conjunta similar a la que se observa en pacientes
con SDRA, ya que incrementan la presión arterial y la permeabilidad vascular pulmonar.
Por otra parte favorecen la producción de reactantes de fase aguda hepática y de colágeno
por los fibroblastos.
Factor activador de las plaquetas (PAF)
Se trata de un metabolito de los fosfolípidos derivados de la membrana celular, que es li-
berado por plaquetas, leucocitos y células endoteliales. Su aparición favorece la agregación
de plaquetas y neutrófilos, así como el incremento de la permeabilidad vascular pulmonar.
Sus manifestaciones clínicas consisten en incrementos o disminución del tono vascular
sistémico y pulmonar (por acción del tromboxano y/o prostaciclina), mayor edema pul-
monar y broncoconstricción.
Radicales libres del oxígeno
Estos componentes de la lesión, al igual que el superóxido de hidrógeno, anión superóxido
y anión hidroxilo son metabolitos del oxígeno producidos por polimorfonucleares (PMN)
con gran actividad tóxica sobre células endoteliales, parenquimatosas y fibroblastos pul-
monares.
Por otra parte, es bien conocido que para que estos componentes causen una lesión,
deben asociarse a la disminución o incapacidad de amortiguación de los antioxidantes
naturales del organismo, como la catalasa, superóxidodismutasa, vitamina E y glutatión,
entre otros.
Productos de la ciclooxigenasa
La lesión por peroxidación de la membrana y la liberación de fosfolípidos favorecen la pre-
sencia de ácido araquidónico, el cual, mediante la acción de la enzima ciclooxigenasa, ge-
nera una serie de compuestos denominados prostaglandinas. De las prostaglandinas más
estudiadas en el SDRA y sepsis está el tromboxano A2 (TxA2) y la prostaciclina (PGI2);
la primera de ellas, es un potente vasoconstrictor del músculo liso vascular y bronquial
13 Peñuelas O., Aramburu J., Frutos-Vivar F., “Pathology of Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress
Syndrome: A Clinical–Pathological Correlation” Clin Chest Med, 2006; 27: 571–578.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1225
 que favorece la agregación plaquetaria; la segunda, tiene acciones contrarias al TxA2, es
decir, favorece la vasodilatación, tanto sistémica como pulmonar, e inhibe la agregación
plaquetaria.
Los primeros efectos pueden ser nocivos, ya que en algunos casos la vasodilatación
puede es tan intensa que da lugar a hipotensión sistémica importante y en los pulmones
inhibe la vasoconstricción hipóxica, con lo que favorece el aumento de los cortocircuitos
pulmonares e hipoxemia. La vasoconstricción hipóxica pulmonar es un mecanismo pro-
tector cuando se ve comprometida la ventilación alveolar; dicho fenómeno permite que
la vasculatura pulmonar se contraiga en los alveolos mal ventilados, ya sea por edema
pulmonar o atelectasias e impide que la sangre que entra a esta unidad alveolocapilar no
salga mal oxigenada).
Se piensa que los efectos de las prostaglandinas sólo contribuyen al inicio del SDRA,
pero no a su continuidad. También participan en el aumento de la permeabilidad vascular
y del edema pulmonar otras prostaglandinas como la PGE2.
Productos de la lipooxigenasa
Los leucotrienos surgen por la acción de la enzima lipooxigenasa, especialmente los leu-
cotrienos C4, D4 y E4, que poseen acciones similares a las de las prostaglandinas sobre el
músculo liso vascular y bronquial; es decir, causan incremento de la permeabilidad vascu-
lar y tienen efecto quimiotáctico sobre otras células inflamatorias.
Fisiología
Para entender los cambios fisiológicos que ocurren en el SDRA, es necesario recordar
cómo ocurre el intercambio gaseoso en un pulmón sano con adecuada ventilación y per-
fusión. El intercambio gaseoso se lleva a cabo en la región alveolar, la cual contiene más
de 100 millones de capilares que realizan dicha función. La unidad alveolo-capilar (ACU)
está compuesta por el endotelio capilar y su membrana basal, el intersticio y el epitelio
alveolar (neumocitos tipo I y II) con su membrana basal. La barrera alveolo-capilar mide
en promedio 0.5 micrones de ancho y permite la difusión de O2 y la recolección eficiente
de CO2 a través de los capilares.
Cuando un individuo está reposo, la ventilación alveolar (ventilación por minuto me-
nos espacio muerto ventilado), es aproximadamente de 5 l/min, valor que es similar al
gasto cardiaco. Desde el momento en que el gasto cardiaco pasa a través de los pulmones,
el índice de perfusión-ventilación (VA/Q), del sistema cardiopulmonar es muy cercano a
1. En escala local, el índice VA/Q varía considerablemente debido a la diferencia entre las
presiones hidrostática e intrarregional en la distribución del flujo sanguíneo. Dicha hetero-
geneidad en el índice VA/Q, se incrementa con la edad y durante las patologías que afectan
al pulmón, ya sea en la dispersión de los gases ventilados, el gasto cardiaco o ambos. Las
áreas con un índice VA/Q alto tienen ventilación inadecuada (VA/Q=∞ [espacio muerto
fisiológico]), mientras que las áreas con bajo índice VA/Q sufren hipoxemia (VA/Q = 0 [cor-
tocircuito]), en virtud de que la perfusión es muy baja o se trata de un alveolo no ventilado.
En paciente con SDRA, el intercambio gaseoso se ve afectado por el incremento en la
dispersión, tanto de la ventilación alveolar como del gasto cardiaco, dado que las funciones
bronquial y vascular están alteradas por factores relacionados con la patología, así como,
por los efectos de los mediadores inflamatorios sobre la vía respiratoria y el tono del mús-
1226 | Neumología Pediátrica
culo liso. El intercambio de CO2 se encuentra determinado por la ventilación alveolar, un
índice VA/Q alto y el espacio muerto fisiológico; en el caso del paciente con SDRA, aumenta
la demanda de ventilación necesaria para mantener la PaCO2 en niveles constantes y ade-
cuados. Las múltiples reacciones durante la fase inicial del SDRA causan edema pulmonar
y provocan hipoxemia al dar origen a áreas con bajo índice VA/Q.
Bases fisiológicas del edema pulmonar
Por absurdo que parezca, la microcirculación pulmonar regula la patogénesis del SDRA,
esto se debe a que el contenido hídrico pulmonar depende de la integridad de la barrera
endotelial. Dicha barrera no es simétrica; la zona de intercambio es muy delgada, con un
espacio intersticial mínimo, mientras que la zona capilar contiene un intersticio mayor que
permite la entrada de líquido desde el capilar. Las fuerzas que regulan al capilar y permi-
ten el transporte de líquido y solutos del endotelio al intersticio, determinan la manera en
que el espacio alveolar se ve invadido por fluido (edema), cuando la presión de la aurícula
derecha se encuentra elevada o el endotelio pulmonar se lesiona. El principal regulador
del balance hídrico pulmonar, es la presión microvascular, principalmente en los capilares.
Las vías primarias de intercambio de fluidos entre el torrente sanguíneo y el tejido pul-
monar, se localizan en las paredes de los capilares entre las células endoteliales. El gradiente
hidrostático y osmótico determina la filtración del fluido capilar a través de la pared del
vaso, como lo describe la ecuación de Starling.14, 15 El líquido deja el capilar e ingresa al
espacio intersticial de acuerdo a la presión hidrostática de la red capilar (filtración), menos
la presión de la red osmótica (oncótica). La entrada de fluido intersticial se incrementa por
la presión de filtración o por el descenso del gradiente de presión osmótica.
Los gradientes capilares de filtración y presión osmótica son regulados de igual forma
por las propiedades de la pared del vaso. El gradiente de filtración es parte de la función del
vaso, y permite la eliminación de fluidos (mediante conductancia hidráulica). El gradiente
osmótico se relaciona con la permeabilidad selectiva de proteínas (coeficiente de reflexión
osmótico). Inclusive cuando las presiones osmóticas (vascular y plasmática) son constan-
tes, el flujo del líquido intersticial puede incrementarse por un aumento en la conductancia
hidráulica o por el descenso del coeficiente de reflexión osmótico del vaso, como conse-
cuencia de daño a la microvasculatura.
La presión que ejerce la microvasculatura en el flujo del líquido intersticial se ve refle-
jada en la regulación de las resistencias pre y post-microcirculatorias y en las presiones
de la aurícula derecha y la arteria pulmonar. Incrementos en la presión de la aurícula de-
recha causan comúnmente elevaciones en la presión capilar pulmonar, lo que condiciona
aumento de la presión de la arteria pulmonar y de la resistencia del gasto, lo que a su vez
incrementa la presión capilar pulmonar.
Si la presión de la aurícula derecha y la resistencia de flujo son constantes, entonces
la presión capilar microvascular variará directamente en función del gasto cardiaco. En
la mayoría de los pacientes con SDRA, particularmente quienes padecen sepsis, el gasto
14 Claude A., Piantadosi R.D., David A., Schwartz M., “The Acute Respiratory Distress Syndrome inside:
Physiology in Medicine: A Series of Articles Linking Medicine with Science,” en: Ausiello D.A., Benos D.J.,
Abboud F., Koopman W., “Annals of Internal Medicine” Am Col Ph, 2004.
15 Kollef M.H., Schuster D.P., “The Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 1995; 332:27-37.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1227
 cardiaco es elevado, lo cual junto con la disfunción de la barrera endotelial, contribuye a la
formación del edema pulmonar.

Mecanismos de seguridad pulmonar

Los pulmones están protegidos del edema por un factor de seguridad intrínseco que los
preserva de la acumulación de líquido, mediante un rango primordial de presiones capila-
res. El factor de seguridad está determinado principalmente por tres componentes:
1. El cambio de las fuerzas de absorción provocado por el aumento en la presión de filtra-
ción (aumento de la presión hidrostática).
2. La capacidad de la osmolaridad y de la presión oncótica para mantener igualadas las
presiones.
3. La capacidad del sistema linfático pulmonar para transportar líquido fuera del pulmón.

Estos mecanismos mantienen a los alveolos libres de líquido aun cuando la presión ca-
pilar microvascular se encuentre moderadamente elevada, por ejemplo, durante ejercicio
físico, hipoxia o estenosis mitral compensada.16
En el pulmón sano el factor de seguridad es la suma de los tres componentes más una
presión de 21 mmHg. Por lo tanto, la presión capilar hidrostática debe incrementarse 21
mmHg para que el alveolo tenga una perfusión adecuada.
Al aumentar la presión capilar, se activa el factor de seguridad pulmonar; la presión de
filtración se incrementa y el líquido proveniente de los capilares entra al espacio inters-
ticial. La dilución disminuye la presión osmótica intersticial, lo que eleva las fuerzas de
absorción que se oponen a la presión hidrostática. Al aumentar la presión intersticial, el
liquido intersticial penetra en el espacio perivascular, donde alcanza los canales linfáticos.
El espacio perivascular se distiende, lo que provoca su obstrucción y edema intersticial,
sin que ello interfiera en el intercambio gaseoso alveolar. Es entonces cuando se activa el
tercer componente del factor de seguridad, que permite que el sistema linfático remueva
el líquido intersticial.
El factor de seguridad pulmonar se ve rebasado cuando la presión intersticial aumenta
más del 40%, lo que ocasiona que el líquido fluya al interior del alveolo. No se ha diluci-
dado bien los mecanismos que originan el edema alveolar, pero se conoce que la barrera
alveolar colapsa súbitamente y permite la entrada de líquido. Sin embargo, la zona exacta
de fuga alveolar aun es controversial; se han considerado dos sitios: la zona alveolar de
unión con el epitelio y la zona entre las uniones epiteliales; independientemente de la zona,
lo cierto es que se produce una fuga no selectiva, por lo que cruzan al espacio alveolar
proteínas plasmáticas de cualquier peso molecular. El edema rico en proteínas impide un
adecuado intercambio gaseoso e impide la activación del surfactante alveolar, el cual es
vital para el intercambio aire-líquido, ya que previene el colapso alveolar a bajas presiones
por la distensibilidad pulmonar (Figura 44.1).
Figura 44.1 El factor de seguridad pulmonar previene la fuga de líquido hacia el espacio alveolar. El
factor de seguridad pulmonar posee tres componentes (rectángulos 1, 2, 3). Cuando aumenta la presión
hidrostática, el líquido entra al espacio intersticial, lo que eleva la oposición a la fuerza de absorción (1). El
incremento de volumen, provoca inflamación perivascular (2) y el líquido fluye (3) por los canales linfáticos
pulmonares (Linf). Cuando se rebasa el límite de los factores de seguridad pulmonar, el endotelio cede
y permite la fuga del líquido a la zona de intercambio. La fuga no selectiva (edema) ocurre con mucha
rapidez y supera la capacidad de los canales endoteliales de Nax (ENaC) para absorber el agua y el sodio.
Modificada de: Piantadosi R.D., Schwartz C.A., David A.S., “The Acute Respiratory Distress Syndrome” en:
Physiology In Medicine: A Series Of Articles Linking Medicine With Science. Annals of Internal Medicine Am
Col Ph, 2004.
Edema en pacientes con SDRA17
En el paciente que sufre SDRA, la formación del edema ocurre debido a que la conductan-
cia capilar aumenta y el coeficiente de reflexión desciende. El incremento en la conductan-
cia capilar hace que disminuya la capacidad de drenaje del sistema linfático, que no tiene la
capacidad de manejar aumento de la presión de filtración capilar. Por otra parte, así como
el coeficiente de reflexión disminuye, la presión osmótica intersticial aumenta alrededor
de los capilares que tienen fuga. Esto ocasiona que la curva presión-fluido del pulmón se
desvíe hacia la derecha, ya que la fuerza de absorción, según la ecuación de Starling, se
encuentra disminuida por la fuga capilar.18

17 Piantadosi R.D., Schwartz C.A., David A.S., “The Acute Respiratory Distress Syndrome inside: Physiology
in Medicine: A Series of Articles Linking Medicine With Science. Annals of Internal Medicine” Am Col Ph,
2004.
18 Aberle D.R., Wiener-Kronish J.P., Webb W.R., Matthay M.A., Tierney G.D., “Hydrostatic versus Increased
16 Guyton A.C., Taylor A.E., Granger H.I., Circulatory Physiology II: Dynamics and Control of Body Fluids. Permeability Pulmonary Edema: Diagnosis Based on Radiographic Criteria in Critically Ill Patients”
Philadelphia. WB Saunders, 1975:149-93. Radiology, 1988; 168:73-9.

1228 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1229

 En el SDRA, el factor de seguridad pulmonar desciende a la mitad, lo que permite la
entrada de líquido y ocasiona que las presiones capilares sean bajas.19 El edema pulmonar
es uno de los factores que contribuyen a la patogenia del SDRA,20 un complejo sintomático
que se ha observado en pacientes que han recibido trasplante de pulmón, después de que
han sufrido un edema pulmonar en procesos de isquemia-reperfusión. La lesión causada
por la reperfusión ocasiona daño del endotelio capilar, lo que propicia la formación del
edema, particularmente cuando la capacidad de drenaje del el sistema linfático es rebasada.
En el paciente con SDRA la inflamación activa al endotelio capilar
El daño que se observa en el endotelio capilar, que incluye destrucción de las células endoteliales,
de los pacientes con SDRA ha sido reconocido como un factor importante en este trastorno.21
En estos enfermos se ve alterada la función de las células endoteliales, independientemen-
te del daño celular. Este fenómeno, conocido como activación endotelial, se descubrió años
después de la descripción del SDRA, sin embargo, ahora forma parte importante para la
comprensión del mismo.22,23
Estudios realizados en pacientes con sepsis sugieren que en quienes padecen SDRA las
células endoteliales se encuentran activadas, debido a que la integridad del endotelio vas-
cular se halla preservada microscópicamente, a pesar de mostrar sitios con acumulación
leucocitaria.24 La activación endotelial no es exclusiva de quienes sufren SDRA, ya que
otros fenómenos como traumatismo o diversos tipos de daño celular pueden activar el en-
dotelio.25 Esta activación se observó observada por primera vez durante la síntesis de una
proteína en respuesta a la estimulación del endotelio; no obstante, la síntesis de proteínas
no es un pre-requisito para la activación endotelial. En primera instancia, se requiere que
los mediadores causen alteraciones en la célula para que pueda interaccionar con recepto-
res de membrana que hagan posibles las modificaciones necesarias para que respondan a
los estímulos. Dichos cambios, pueden ser iniciados por muchos factores implicados en el
SDRA, como las citocinas, quimiocinas, α-trombina, histamina, oxidantes y daño micro-
vascular.26,27 La activación puede ser homeostática o descompensada; según se ha observa-
do la anormalidad en la activación distingue al SDRA de otras patologías, en las que se ve
limitada, como sucede en las neumonías.
19 Staub N.C., “Pathophysiology of Pulmonary Edema,” en: Staub N.C., Taylor A.E., Edema. New York, Raven
Pr, 1984: 719-86.
20 Vreim C.E., Snashall P.D., Staub N.C., “Protein Composition of Lung Fluids in Anesthetized Dogs with
Acute Cardiogenic Edema” Am J Physiol, 1976; 231:1466-9.
21 Rinaldo J.E., Rogers R.M., “Acute Respiratory Distress Syndrome: Changing Concepts of Lung Injury and
Repair” N Engl J Med, 1982; 306:900-9.
22 Pittet J.F., Mackersie R.C., Martin T.R., Matthay M.A., “Biological Markers of Acute Lung Injury:
Prognostic and Pathogenetic Significance” Am J Respir Crit Care Med, 1997; 155:1187-205.
23 Cines D.B., Pollak E.S., Buck C.A., Loscalzo J., Zimmerman G.A., McEver R.P., “Endothelial Cells in
Physiology and in the Pathophysiology of Vascular Disorders” Blood, 1998; 91:3527-61.
24 Bachofen M., Weibel E.R., “Structural Alterations of Lung Parenchyma in the Adult Respiratory Distress
Syndrome” Clin Chest Med, 1982; 3:35-56.
25 Albertine K.H., Histopathology of Pulmonary Edema and the Acute Respiratory Distress Syndrome:
Pulmonary Edema. New York. Marcel Dekker, 1998: 37-83.
26 Luscinskas F.W., Gimbrone M.A. Jr., “Endothelial-dependent Mechanisms in Chronic Inflammatory
Leukocyte Recruitment” Annu Rev Med, 1996; 47:413-21.
27 Zimmerman G., McIntyre T., Prescott S., “Cell-to-cell Communication,” en: Crystal R.G., West J.B.,
Barnes P.J., Weibel E.R., Editores, The Lung: Scientific Foundations. 2a ed. Philadelphia. Lippincott–Raven,
1996:289-304.
1230 | Neumología Pediátrica
La activación endotelial en el paciente SDRA tiene muchas implicaciones fisiológicas,
pero la más importante consiste en la función del endotelio activado en la respuesta infla-
matoria mediada por neutrófilos, la cual contribuye a la formación de edema o filtración
de líquido en el espacio intersticial, que finalmente genera un edema agudo pulmonar no
cardiogénico.28 A pesar de que se conoce este fenómeno, las consecuencias de la activación
son difíciles de establecer, ya que la respuesta varía de acuerdo al tipo de lesión, duración
e intensidad de la misma.
Las investigaciones realizadas no han permitido encontrar un marcador molecular que
refleje la activación endotelial de manera consistente que sirva para el diagnóstico y pro-
nóstico del sujeto con este trastorno. El SDRA, también comprende más de una lesión en
su fisiopatología, como estímulos simultáneos o estimulación posterior a una activación
endotelial, lo que hace problemática la búsqueda de marcadores simples.
Los procesos que activan a las células endoteliales son consecuencia de la adhesión y
señalización molecular, lo que facilita la adherencia leucocitaria. Además, la coagulación
local se activa, se producen factores tisulares y se obstaculiza la fibrinólisis; el ambiente
procoagulante generado activa reacciones proinflamatorias debido al exceso de fibrina.29
Varias moléculas inducidas regulan la interacción del endotelio con los leucocitos, al ex-
presar diferentes moléculas de adhesión y patrones de señalización reconocidos por leuco-
citos en diferentes situaciones. Por lo tanto, el endotelio activado muestra diferentes facto-
res de adhesión y señalización, por ejemplo, hacia neutrófilos, los cuales pueden iniciar o
intensificar la lesión pulmonar.
La expresión molecular para el reclutamiento, adhesión y señalización de los leuco-
citos es un evento característico de la activación endotelial. Los estudios realizados con
leucocitos, también sugieren que la activación endotelial en el SDRA, puede ocurrir por la
acumulación leucocitaria, sin que se observe evidencia de hiperadhesividad in vitro.
Este secuestro leucocitario es atribuible a interacciones mecánicas y adhesivas entre los
receptores del endotelio y los leucocitos. Los receptores de adhesión, activan a los leucoci-
tos junto con quimiocinas solubles o residentes en la membrana, como la IL 8. La activa-
ción de neutrófilos aumenta la expresión de β2-integrinas, las cuales mejoran la adhesión
y facilitan la migración al interior del pulmón; una vez que los neutrófilos se encuentran
firmemente adheridos (endotelio o epitelio o en proteínas del espacio intersticial), se esta-
blecen las condiciones necesarias para que dé inicio el proceso de lesión pulmonar.30
Se ha propuesto como marcadores de la activación celular a ciertas moléculas solubles,
como las selectinas (E-selectina), , ya que aumentan su concentración sérica en pacientes
con SDRA y en otras formas de edema no cardiogénico, sin embargo, su evaluación en
pacientes en estado crítico ha sido cuestionada, ya que la interpretación se ve alterada por
la velocidad de depuración.31
28 Hogg J.C., Doerschuk C.M., “Leukocyte Traffic in the Lung” Ann Rev Physiol, 1995; 57:97-114.
29 Idell S., “Endothelium and Disordered Fibrin Turnover in the Injured Lung: Newly Recognized Pathways”
Crit Care Med, 2002; 30:S274-80.
30 Martin T.R., “Neutrophils and Lung Injury: Getting It Right” J Clin Invest, 2002; 110:1603-1605.
31 Donnelly S.C., Haslett C., Dransfield I., Robertson C.E., Carter D.C., Ross J.A., “Role of Selections in
Development of Adult Respiratory Distress Syndrome” Lancet, 1994; 344:215-9.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1231
 La activación endotelial afecta al flujo capilar en tres formas:
a) El endotelio activado libera mediadores inflamatorios que amplifican el daño endote-
lial, ya sea directamente o por medio del reclutamiento de células inflamatorias en los
espacios vascular, intersticial y alveolar.
b) Ciertos mediadores, como el TNF-alfa y alfa-trombina, activan la proteincinasa C de-
pendiente de vías de señalización.32 La activación de ciertas isoformas de proteincinasa
C hacen que los elementos del citoesqueleto endotelial se contraigan, lo que promueve
disfunción de la barrera endotelial.
c) Algunos mediadores (angiotensina, bradicinina, alfa-trombina, tromboxano, pros-
taciclinas y endotelinas) poseen importantes efectos vasomotores y su metabolismo
parece relacionarse con el daño celular. Las concentraciones elevadas de mediadores
vasoactivos endoteliales, aunados a los componentes ya mencionados, contribuyen a la
disfunción de la microcirculación en pacientes con SDRA, lo que incluye compuestos
oxidantes derivados del oxígeno y nitrógeno. Si los compuestos oxidantes llegan al to-
rrente sanguíneo, aumentan la presión capilar y empeoran el edema pulmonar.
Epitelio alveolar en pacientes con SDRA
Los factores principales de la fisiopatología del SDRA son la activación endotelial, infla-
mación e incremento de la permeabilidad endotelial; sin embargo, la gravedad de la lesión
y la resolución también dependen en gran parte del epitelio alveolar.33 En sujetos con este
trastorno, el daño alveolar difuso afecta al epitelio y propicia la formación del edema pul-
monar, que requiere la disfunción del epitelio alveolar; además, el epitelio es la zona donde
ocurre la reabsorción de líquido y la patogénesis de la fibrosis subsecuente.
La regulación del balance hídrico en un alveolo sano depende del equilibrio entre el
líquido y el epitelio [menisco epitelial]. El líquido se mueve a través del epitelio alveolar y
sus uniones paracelulares, debido al gradiente osmótico generado por los canales transpor-
tadores a expensas de Na+, los cuales se encuentran tanto en neumocitos tipo I, como en
neumocitos tipo II.34 Otras proteínas transportadoras desplazan el líquido a través de vías
transcelulares.35 Los neumocitos de tipo 1, que son más permeables al agua, sobreexpresan
la principal proteína transportadora de líquido, la aquaporina-5, . Esto ocasiona que el
líquido se desplace a través del epitelio alveolar por los canales transportadores de líquido
de los neumocitos tipo I; mismos que forman parte del proceso homeostático alveolar.
Después de que una persona sufre una lesión pulmonar aguda (ALI), el epitelio alveolar
parece resistir el daño más favorablemente que el endotelio adyacente.36 No obstante, los
32 Siflinger-Birnboim A., Johnson A., “Protein Kinase C Modulates Pulmonary Endothelial Permeability: A
Paradigm for Acute Lung Injury” Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2003; 284:35.
33 Matthay M.A., Wiener-Kronish J.P., “Intact Epithelial Barrier Function Is Critical for the Resolution of
Alveolar Edema in Humans” Am Rev Respir Dis, 1990; 142:1250-7.
34 Johnson M., Widdicombe J.H., Allen L., Barbry P., Dobbs L.G., “Alveolar Epithelial Type I Cells Contain
Transport Proteins and Transport Sodium, Supporting an Active Role for Type I Cells in Regulation of
Lung Liquid Homeostasis” Proc Natl Acad Sci, 2002; 99:1966-71.
35 Verkman A.S., “Water Transport and Molecular Water Channels in Lung” Pulmonary Edema, New York,
Marcel Dekker, 1998:525-47.
36 Borok Z., Lubman R.L., Danto S.I., Zhang X.L., Zabski S.M., King L.S., “Keratinocyte Growth Factor
Modulates Alveolar Epithelial Cell Phenotype in Vitro: Expression of Aquaporin 5” Am J Respir Cell Mol
Biol, 1998; 18:554-61.
1232 | Neumología Pediátrica
eventos patológicos pueden causar disfunción en el transporte epitelial, así como algunas
lesiones endoteliales que afectan el transporte de los Na+.37
Para que se inicie la resolución del SDRA, el epitelio debe encontrarse libre de edema.
El proceso de resolución del edema no ha sido completamente comprendido, pero se sabe
que los espacios de intercambio van perdiendo líquido conforme se restaura el adecuado
transporte de solutos en el epitelio alveolar. El transporte de Na+ se acompaña de la remo-
ción osmótica de agua, seguida de desplazamiento de proteínas celulares. Estos mecanis-
mos son importantes en la resolución del edema hidrostático, después de que se logra el
control la presión capilar. Debido a la fuga epitelial, causante de la formación del edema
en sujetos con SDRA, es no selectiva, los mecanismos epiteliales de transporte activo re-
sultan ineficientes para la remover el líquido y las proteínas por sí solos; esto requiere la
incorporación de transportes activos de agua y Na+, el cierre de la filtración por medio de la
hiperplasia de las células epiteliales y el apoyo celular para eliminar las proteínas y líquido
en el espacio alveolar.
El epitelio alveolar participa activamente en la reparación de las estructuras alveolares.
El proceso requiere de los neumocitos tipo II, los cuales son progenitores de los neumoci-
tos tipo I, y constituyen menos del 5% de la superficie epitelial pulmonar. Los neumocitos
tipo II son más grandes que los tipo I y su recambio es relativamente bajo con respecto a los
tipo I [4%/día aprox.]; sin embargo, este proceso se acelera después de un evento de daño
pulmonar (ALI).38,39
La reparación epitelial precisa la participación de diversos procesos moleculares. La
óptima reparación requiere de una membrana basal intacta y una matriz provisional de
fibrina, que desempeña la función de sustrato para la adhesión y migración celular.
En su mayoría, los moduladores que promueven la migración del epitelio alveolar son
proteínas ligadas a heparina, como el factor de crecimiento epitelial (EGF), el factor trans-
formador de crecimiento α, el factor de crecimiento de queratinocitos, el factor de creci-
miento de hepatocitos y el factor de crecimiento de fibroblastos. Las citocinas ligadas a he-
parina, se relacionan con la remodelación del epitelio alveolar, ya sea durante su desarrollo
o después de que ocurre un daño pulmonar.40 El factor de crecimiento de queratinocitos
promueve la proliferación y migración de las células del epitelio alveolar para iniciar el
proceso de resolución del síndrome de dificultad respiratoria aguda.41
Cambios fisiopatológicos
Los cambios fisiopatológicos que ocurren en el pulmón por la interacción de células y me-
diadores de la inflamación ocasionan:
37 Dobbs L.G., Gonzalez R., Matthay M.A., Carter E.P., Allen L., Verkman A.S., “Highly Water-permeable
Type I Alveolar Epithelial Cells Confer High Water Permeability between the Airspace and Vasculature in
Rat Lung” Proc Natl Acad Sci, 1998; 95:2991-6.
38 Matthay M.A., Folkesson H.G., Verkman A.S., “Salt and Water Transport across Alveolar and Distal
Airway Epithelia in the Adult Lung” Am J Physiol, 1996; 270: L487-503.
39 Maron M.B., Holcomb P.H., Dawson C.A., Rickaby D.A., Clough A.V., Linehan J.H., “Edema Development
and Recovery in Neurogenic Pulmonary Edema” J Appl Physiol, 1994; 77:1155.
40 Panos R.J., “Cytokines and Alveolar Type II Cells,” en: Kelley J., Editor, Cytokines of the Lung, New York,
Marcel Dekker, 1993:417-56.
41 Post M., Souza P., Liu J., Tseu I., Wang J., Kuliszewski M., “Keratinocyte Growth Factor and Its Receptor
Are Involved in Regulating Early Lung Branching,” Development, 1996; 122:3107.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1233
 1. Incremento de la permeabilidad vascular pulmonar o síndrome de fuga capilar pul-
monar;
2. Disminución de la distensibilidad pulmonar total;
3. Hipertensión arterial pulmonar;
4. Disminución en la disponibilidad de oxígeno sistémico con afección de otros siste-
mas orgánicos y falla orgánica múltiple.
1. Síndrome de fuga capilar pulmonar
Hay muchos estímulos que aumentan la permeabilidad capilar en los pulmones, así
como La salida importante de líquido y moléculas de alto peso molecular, inicialmente
hacia el espacio intersticial y después hacia el alveolar; el edema pulmonar resultante
del SDRA contribuye a la aparición de dos condiciones más:
a) La presión hidrostática capilar se torna normal;
b) Incapacidad linfática pulmonar para retirar el líquido intersticial acumulado.
2. Disminución de la distensibilidad pulmonar
La distensibilidad pulmonar es un indicador confiable de la rigidez del pulmón; si éste
órgano se encuentra más rígido que lo normal, se deduce que el enfermo debe realizar
un mayor trabajo respiratorio, con el consecuente incremento de las presiones intrapul-
monares para lograr un adecuado volumen corriente.
Para su cálculo de la distensibilidad, es necesario que el paciente se encuentre con so-
porte respiratorio, y se obtiene al dividir el volumen corriente entre la presión pico
(distensibilidad dinámica) y/o la presión meseta de la vía respiratoria (distensibilidad
estática); los respiradores de volumen actuales muestran dichos valores. Ambos pará-
metros pueden servir como guía de la respuesta que tiene el enfermo al tratamiento
del SDRA. En paciente con este trastorno la distensibilidad se encuentra disminuida
en fases tempranas por el edema pulmonar, y en fases tardías por fibrosis pulmonar; el
resultado de esta condición es un incremento del trabajo respiratorio, que puede pro-
gresar hasta un punto en el cual el enfermo, como consecuencia de la fatiga respiratoria,
requiera soporte respiratorio artificial.
3. Hipertensión arterial pulmonar
Es muy común en el SDRA, sus causas suelen ser muy diversas:42
a) Acción vasoconstrictora de ciertos mediadores inflamatorios, como los derivados
del ácido metoxiacético[MAA], factor de agregación plaquetaria [PAF], serotonina,
entre otros.
b) Fenómeno de vasoconstricción hipóxica pulmonar.
c) Formación de microtrombos con obstrucción de la microvasculatura pulmonar.
d) Deformación de microvasculatura por la compresión que ejerce el edema intersticial
pulmonar.
e) Efecto iatrogénico de la ventilación con presión positiva pulmonar con y sin PEEP.
42 Hernández L.A., Peevy K.J., Moise A.A., Parker J.C., “Chest Wall Restriction Limits High Airway Pressure-
induced Lung Injury in Young Rabbits” J Appl Physiol, 1989; 66:2364–2368.
1234 | Neumología Pediátrica
f) En fases tardías, la remodelación de las arterias pulmonares y la aparición de fibrosis
con reducción de la luz y, por ende, reducción de la capacidad respiratoria.
4. Disminución de la disponibilidad de O2 sistémico
Este trastorno se ha observado como parte del síndrome de disfunción orgánica múlti-
ple [SDOM] secundario a una lesión pulmonar seria. La hipertensión arterial pulmonar,
que se manifiesta en forma aguda, puede comprometer la función ventricular derecha y
ocasionar disfunción grave de este ventrículo. Esta condición [que se detecta por ecocar-
diografía], desvía el septum interventricular de derecha a izquierda, y reduce el diámetro
del ventrículo izquierdo. Por otra parte, también disminuye el diámetro de los ventrícu-
los que comparten el saco pericárdico cuando uno de ellos se dilata, un fenómeno que se
genera por hipertensión arterial pulmonar aguda. En conjunto estos trastorno alteran el
llenado ventricular izquierdo y probablemente dan inicio a un síndrome de gasto bajo,43
que es el signo cardinal para la aparición de un SDOM, en caso de que no corrija.
Anormalidades en el intercambio de gases pulmonares
Debido a la anatomía fisiológica pulmonar la relación entre alveolos y capilares optimiza el
intercambio de gases, oxigenación de la sangre y eliminación de CO2; es decir, hace que la
sangre que fluye por los capilares pulmonares pase a través de alveolos bien ventilados. La
relación de estos componentes determina cuatro condiciones:
Unidad alveolocapilar normal.
a) Unidad con buena ventilación y perfusión, lo que significa que el intercambio de gases
es normal.
b) Unidad espacio muerto: se caracteriza por buena ventilación y mala perfusión, de tal
forma que se pierde la mezcla inhalada de gases.
c) Unidad cortocircuito: tiene mala ventilación, pero su perfusión es normal. Esta condi-
ción ocasiona que la sangre pase por la unidad alveolocapilar sin intercambiar gases,
específicamente O2.
d) Unidad silente: condición teórica en la que tanto la ventilación como la perfusión son
inadecuadas. El SDRA se caracteriza por graves alteraciones en la relación VA/Q, y, por
lo tanto, alteración en el intercambio de gases con hipoxemia (en fases tempranas y
tardías) y elevación de la presión parcial de CO2 en fases avanzadas.
Cambios patológicos
Durante las fases subaguda o crónica del SDRA, se observa proliferación fibrocelular de
la íntima, lo que afecta predominantemente a las arterias musculares pequeñas, aunque
también suele apreciarse en venas y linfáticos. La luz vascular se ve reducida por agregados
de fibrina y la presencia de células endoteliales hiperplásicas.
Además, en la etapa proliferativa y fibrótica hay remodelación extensiva del lecho vas-
cular pulmonar, lo que da como resultado que se observen arterias serpenteantes y muscu-
ladas, que en el examen microscópico muestran marcado engrosamiento fibroso mural.44
43 Muscedere J.G., Mullen J.B., Gan K., Slutsky A.S., “Tidal Ventilation at Low Airway Pressures Can
Augment Lung Injury” Am J Respir Crit Care Med, 1994; 149:1324-1327.
44 Bachofen M., Weibel E.R., “Structural Alterations of Lung Parenchyma in the Adult Respiratory Distress
Syndrome” Clin Chest Med, 1982; 3(1):35–56.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1235
 El proceso de engrosamiento de las paredes vasculares y la obliteración de las luces vascu-
lares es proporcional a la duración de la insuficiencia respiratoria, lo que explica el incre-
mento de la resistencia y de la presión en las arterias pulmonares.
Muchos mecanismos contribuyen al aumento de la hipertrofia de la musculatura lisa
en las arterias pulmonares. La hipoxia constituye una causa importante de hipertrofia del
músculo liso vascular, al igual que la hipertensión pulmonar; otra causa posible menciona-
da es la toxicidad por oxígeno.
Una lesión importante que se observa es la proliferación fibrocelular de la íntima, que
afecta predominantemente a las arterias musculares, aunque también suele observarse en
venas y linfáticos. La luz vascular se ve comprometida por agregados de fibrina, así como
por la presencia de células endoteliales hiperplásicas. El proceso de engrosamiento de las
paredes y la obliteración de las luces vasculares es proporcional a la duración de la insufi-
ciencia respiratoria, y explica el incremento de la resistencia y de la presión en las arterias
pulmonares.
El curso del SDRA tiene una secuencia patológica que en la actualidad ha sido mejor
estudiada. Los primeros cuatro días se caracterizan por pérdida de la integridad endotelial
y de los neumocitos tipo I, con formación de edema pulmonar e invasión intersticial por
leucocitos polimorfonucleares. Hay obstrucción de los capilares por agregados celulares
y de fibrina, que contribuyen la formación de cortocircuitos y a la mala relación VA/Q.
Cuando este trastorno progresa, los enfermos que fallecen en este estadio tienen un grave
edema pulmonar ocasionado por el síndrome de fuga capilar. La segunda fase, llamada de
alveolitis fibrosante, que aparece en un lapso de 5 a 10 días, conlleva infiltrado de células
inflamatorias como linfocitos, macrófagos y células plasmáticas, así como la proliferación
de fibroblastos con depósito de colágeno alrededor de los espacios alveolares; en esta fase
también proliferan los neumocitos tipo II. En la fase final o crónica, que ocurre después
de que transcurren de 10 a 15 días, el pulmón muestra importante fibrosis (Figura 44.2).
Figura 44.2. Evolución sistemática y cronológica del paciente con SDRA.
1236 | Neumología Pediátrica
Evolución anatomopatológica
En 1976, Katzenstein45 describió por primera vez el estado patológico del daño alveolar
difuso. La morfología pulmonar del sujeto que padece el SDRA, refleja la rápida evolución
del edema intersticial al alveolar, así como la fase fibrótica que es consecuencia del daño
causado a la unidad alveolocapilar. Las lesiones patológicas del paciente varían conside-
rablemente según el tiempo de evolución; sin embargo, los fenómenos de destrucción y
reparación superponerse en el tiempo y, de hecho, es habitual que puedan verse al mismo
tiempo en el pulmón de un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda.
El hallazgo más importante durante los estadios iniciales es el edema pulmonar intenso
como consecuencia del aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y de la barrera
epitelial alveolar. Simultáneamente, se incrementa la resistencia vascular pulmonar por los
fenómenos tromboembólicos y de vasoconstricción refleja.46
Acorde a lo anterior, las características morfológicas de la respuesta pulmonar al ALI,
han sido englobadas en el término de Daño Alveolar Difuso [DAD] e incluyen necrosis
celular, inflamación y fibrosis que, de forma didáctica y para su mejor compresión, se sub-
dividen en tres fases evolutivas: exudativa, proliferativa y fibrótica (Figura 44.3).47,48
Figura 44.3 Evolución del paciente con SDRA durante la fase aguda. Los mecanismos a los que da lugar
el SDRA modifican la relación ventilación-perfusión fisiológica, por lo cual la función alveolar, intersticial y
endotelial se ve alterada. Los mediadores y células involucradas perpetuán las reacciones ocasionadas
por la lesión inicial y remodelan la arquitectura alveolar.
Modificada de: Ware L.B., Matthay M.A., “The Acute Respiratory Ddistress Syndrome” N Engl J Med,
2000; 342(18):1339.
45 Katzenstein A.L., Bloor C.M., Leibow A.A., “Diffuse Alveolar Damage the Role of Oxygen, Shock, and
Related Factors. A Review” Am J Pathol, 1976; 85 (1):209–28.
46 Dechert E., “The Pathophysiology of Acute Respiratory Syndrome” Respir Care Clin, 2003 (9):283-296.
47 Anderson W.R., Thielen K., “Correlative Study of Adult Respiratory Distress Syndrome by Light, Scanning,
and Transmission Electron Microscopy” Ultrastruct Pathol, 1992; 16(6):615-28.
48 Ware L.B., Matthay M.A., “The Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 2000; 342(18):1339.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1237
 Fase exudativa
La fase exudativa se observa aproximadamente durante la primera semana posterior al
inicio de la insuficiencia respiratoria; la mortalidad en esta fase alcanza el 50% de todos los
casos. Los pulmones de los pacientes que fallecen en este periodo son rígidos, de aspecto
hemorrágico, y con un peso combinado que usualmente excede los 2 000 gramos. La su-
perficie del parénquima pulmonar es hemorrágica y de consistencia firme, no aireada y, a
diferencia del edema pulmonar cardiogénico, no exuda líquido espumoso en el examen
macroscópico.49-51
En los tres primeros días hay evidencia de congestión capilar, de edema intersticial y
alveolar rico en proteínas y de hemorragias intraalveolares. El líquido del edema contiene
cantidades variables de eritrocitos, neutrófilos, monocitos, linfocitos y membranas hiali-
nas. La primera barrera que previene la extravasación de líquido del espacio vascular, son
las células endoteliales que se encuentran contiguas y unidas firmemente. Existen eviden-
cias de daño endotelial que se deduce por la tumefacción de las células endoteliales, dilata-
ción de las uniones interendoteliales e incremento del número de vesículas pinocitóticas.
Los septos alveolares se hallan marcadamente dilatados por la presencia de edema inters-
ticial, fibrina y eritrocitos extravasados.
La segunda barrera, que previene la infiltración del espacio intraalveolar, está constitui-
da por las células del epitelio alveolar, las cuales se encuentran unidas de forma más intrin-
cada y firme que las células endoteliales; el epitelio alveolar está formado por neumocitos
tipo I y tipo II.
Los neumocitos tipo I son células muy delgadas y finas que cubren la mayor parte de la
superficie interna de los alvéolos, son muy susceptibles a los procesos patológicos que cau-
san daño alveolar. Por el contrario, los neumocitos tipo II, son más resistentes a la necrosis
y poseen la capacidad de autorregenerarse y diferenciarse en neumocitos tipo I, además de
producir y secretar el surfactante alveolar.
En contraste con los cambios discretos e irregulares que ocurren en el endotelio vascu-
lar, el epitelio alveolar sufre necrosis extensa causada por la acción de los mediadores im-
plicados en la respuesta inflamatoria sistémica, principalmente proteasas y oxidantes.52,53
Los neumocitos tipo I se esfacelan de la superficie alveolar y dejan expuesta la membrana
basal, sobre la cual se adhiere una gruesa membrana hialina, de fibrina y de detritos celu-
lares. Con la perdida de la integridad de la barrera epitelial, hay extravasación de plasma
de los capilares pulmonares hacia el intersticio alveolar y hacia los espacios alveolares. La
característica histológica distintiva de la fase exudativa es la membrana hialina eosinofílica
densa, que usualmente es más prominente a lo largo de los conductos alveolares.
49 Lamy M., Fallat R.J., Koeniger E., Dietrich H.P., Ratliff J.L., Eberhart R.C., “Pathologic Features and
Mechanisms of Hypoxemia in Adult Respiratory Distress Syndrome” Am Rev Respir Dis, 1976; 114(2):267-
84.
50 Tomashefski J.F. Jr., “Pulmonary Pathology of the Adult Respiratory Distress Syndrome” Clin Chest Med,
1990; 11(4):593-619.
51 Demling R.H., “The Modern Version of Adult Respiratory Distress Syndrome” Annu Rev Med, 1995;
46(1):193-202.
52 Lewis J.F., Jobe A.H., “Surfactant and the Adult Respiratory Distress Syndrome” Am Rev Respir Dis, 1993;
147(1):218-33.
53 Haas C.F., Weg J.G., “Exogenous Surfactant Therapy: An Update” Respir Care, 1996; 41(5): 397-415.
1238 | Neumología Pediátrica
La membrana hialina está compuesta por fibrina, fibronectina, detritos celulares y pro-
teínas plasmáticas condensadas, que luego de que resulta dañado el epitelio endotelial,
fluyen hacia los espacios alveolares.54
Los estudios inmunohistoquímicos y las tinciones inmunofluorescentes han hallado
inmunoglobulinas, fibrinógeno, surfactante y, en menor cuantía, complemento, que im-
pregnan la membrana.55 Es evidente la producción anormal e inactivación del surfactante
debido, al menos en parte, a la acumulación de edema rico en proteínas dentro de los espa-
cios aéreos alveolares. Como resultado final del proceso exudativo, la membrana hialina,
las células inflamatorias, el edema y, en algunos casos el colapso causado por la pérdida de
surfactante alveolar, congestionan los alvéolos (Figura 44.4).
Figura 44.4. Corte histológico en el que se observan los cambios que ocurren durante la fase exudativa
del SDRA. La membrana alveolar se congestiona y se observa engrosada, en el interior es posible ver
detritos celulares que forman parte del edema rico en proteínas característico de esta fase.
Fase proliferativa
Se manifiesta entre el tercer y el séptimo día de evolución de la enfermedad; se caracteriza
por la organización de los exudados intersticiales e intraalveolares producidos durante la
fase aguda. Comienza con la proliferación de neumocitos tipo II a lo largo de los septos
alveolares hasta que cubren las membranas basales (de los epitelios alveolares) previamen-
te denudadas; este proceso ocurre debido a que los neumocitos tipo II son mitóticamente
activos y poseen la capacidad de auto regeneración.56
Dentro de la pared alveolar los fibroblastos proliferan y, subsecuentemente, migran
hacia las membranas basales alveolares, como parte de los exudados intraalveolares. Los
54 Moldawer L.L., “Biology of Proinflammatory Cytokines and Their Antagonists” Crit Care Med, 1994; 22(1
Suppl):3-7.
55 Pittet J.F., Mackersie R.C., Martin T.R., Matthay M.A., “Biologic Markers of Acute Lung Injury: Prognostic
and Pathogenetic Significance” Am J RespirCrit Care Med, 1997; 155(4): 1187-205.
56 Clark J.G., Milberg J.A., Steinberg K.P., Hudson L.D., “Type III Procollagen Peptide in Adult Respiratory
Distress Syndrome: Association of Increased Peptide Levels in Lavage Fluid with Increased Risk of Death”
Ann Intern Med, 1995; 122(1):17-23.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1239
 fibroblastos transforman los exudados en tejido de granulación y, finalmente, mediante
el depósito de colágeno, dan lugar a un tejido fibroso denso. La migración de las células
epiteliales sobre la superficie del tejido de granulación organizado trasforma los exudados
intraalveolares en tejido intersticial. El pulmón se torna con rapidez en un órgano sólido,
y poco distensible, lo cual limita notablemente la supervivencia del paciente con SDRA
(Figura 44.5).57
Figura 44.5. Corte histológico en el que se observan los cambios que ocurren durante la fase
proliferativa del SDRA. La reorganización de los exudados generados durante la fase aguda revelan el
daño causado a la unidad alveolo capilar, así como la gran cantidad de células inflamatorias durante
esta fase.
Fase resolutiva o fibrótica
Se caracteriza por la presencia de fibrosis pulmonar excesiva, con alteración de la arquitec-
tura alveolar y la aparición progresiva de regiones pulmonares enfisematosas que contribu-
yen a la formación de bullas detectables por medio de la tomografía axial computarizada.58
En pacientes a quienes se da respiración artificial y sobreviven más allá de la tercera
semana del comienzo de los síntomas, el pulmón se encuentra completamente remodela-
do por la presencia de tejido colágeno difuso. En el examen macroscópico, los pulmones
aparecen pálidos, esponjosos y con áreas alternantes de espacios aéreos microquísticos
de 1 a 2 mm de diámetro, así como zonas difusas de cicatrización. Los espacios aéreos
se observan irregularmente ensanchados. Los abscesos cicatrizados y el enfisema inters-
ticial crónico, constituyen causas adicionales de formación de macroquistes y bulas. Los
bronquios periféricos aparecen dilatados y anormalmente adheridos a la superficie pleural
(bronquiectasia por tracción).59
57 Chesnutt A., Matthay M., Tibayan F., Clark J.G., “Early Detection of Type III Procollagen Peptide in Acute
Lung Injury: Pathogenic and Prognostic Significance” Am J RespirCrit Care Med, 1997; 156(3):840-5.
58 McHugh L.J., Milberg J.A., Whitcomb M.E., Schoene R.B., Maunder R.J., Hudson L.D., “Recovery of
Function in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome” Am J Respir Crit Care Med, 1994;
150(1):90-4.
59 Baughman R.P., Gunther K.L., Rashkin M.C., Keeton D.A., Pattishall E.N., “Changes in the Inflammatory
Response of the Lung During Acute Respiratory Distress Syndrome; Prognostic Indicators” Am J Respir
Crit Care Med, 1996; 154(1):76-81.
1240 | Neumología Pediátrica
Los cambios asociados a esta fase, incluyen la reparación epitelial, la reabsorción del
fluido alveolar secundario al edema generado en la fase exudativo y la resolución que da
lugar a la fibrosis. Un aspecto importante en la comprensión de esta fase, consiste en los
esfuerzos realizados por entender los cambios fisiológicos que ocurren en los pacientes
que sobreviven al síndrome de dificultad respiratoria aguda. McHugh LJ demostró que las
pruebas de función pulmonar en sobrevivientes, muestran un decremento considerable
en las primeras dos semanas posteriores a la extubación; sin embargo, existe una ligera
mejoría a los seis meses posteriores y, después del primer año, no hay mejoría significativa
en estos pacientes. Además, se ha observado un proceso pulmonar restrictivo, que puede
ser de leve a moderado.60,61,62
El conocimiento de los efectos a largo plazo que tiene el SDRA sobre la función pul-
monar en los sobrevivientes, han permitido la elaboración de evaluaciones sistemáticas
sobre su calidad de vida (QOL).63 Las primeras investigaciones dadas a conocer sobre la
relación entre la calidad de vida y las secuelas del SDRA las llevaron a cabo Hopkins RO
y Col.64 quienes identificaron déficits neuropsicológicos en los pacientes que superaban la
etapa resolutiva. A pesar de la importancia de las evaluaciones en torno a la calidad de vida,
no existe una estadística anual de la misma, por lo que las investigaciones futuras sobre el
SDRA deberán de considerar los cuidados a largo plazo de los sujetos que sobreviven a este
síndrome (Figura 44.6).
Figura 44.6. Corte histológico en el que se observan los cambios durante la fase resolutiva o fibrótica del
paciente con SDRA. En la imagen se observa el engrosamiento de la membrana alveolar por modificación
de la arquitectura causada por la fibrosis y la gradual reabsorción del edema y detritos celulares en el
interior del alvéolo.
60 Yahav J., Lieberman P., Molho M., “Pulmonary Function Following the Adult Respiratory Distress
Syndrome” Chest, 1978; 74(3):247-50.
61 Elliott C.G., Morris A.H., Cengiz M., “Pulmonary Function and Exercise Gas Exchange in Survivors of
Adult Respiratory Dsyndrome” Am Rev Respir Dis, 1981; 123(5): 492-5.
62 Ghio A.J., Elliott C.G., Crapo R.O., Berlin S.L., Jensen R.L., “Impairment after Adult Respiratory Distress
Syndrome: An Evaluation Based on American Thoracic Society Recommendations” Am Rev Respir Dis,
1989; 139(5):1158-62.
63 Weinert C.R., Gross C.R., Kangas J.R., Bury C.L., Marinelli W.A., “Health-related Quality of Life after
Acute Lung Injury” Am J Respir Crit Care Med, 1997; 156(4):1120-8.
64 Hopkins R.O., Weaver L., Pope D., Orme J.F., Bigler E.D., Larson-Lohr V., “Neuropsychological Sequelae
and Impaired Health Status in Survivors of Severe Acute Respiratory Distress Syndrome” Am J Respir Crit
Care Med, 1999; 160(1):60-5.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1241
1242 |
Neumología Pediátrica
Mecanismos fisiopatológicos

las lesiones que dan origen al SDRA, se ven influidas por múltiples factores inherentes al
alveolar son numerosos y complejos (Figura 44.7). La diversidad de vías afectadas por

de la enfermedad. Uno de los más importantes ejemplos de la importancia de las vías des-
encadenantes de ALI y SDRA, se ve reflejado en la categorización de los factores de riesgo
A pesar que la formación del edema es el evento fisiológico central en la aparición tanto
de ALI como del SDRA, los mecanismos involucrados en el fallo de la membrana capilar

paciente, y constituyen la base de gran parte de la heterogeneidad de las manifestaciones

acordados por el ARDS-EACC; en el que se dividieron los factores en directos e indirectos.

Activación de la Liberación de Respuesta

Daño Directo respuesta mediadores hacia la inflamatoria Daño indirecto
inflamatoria local circulación sistémica sistémica

Lesión Permeabilidad Daño de la

Hipoperfusión endotelial endotelial membrana basal Trombosis

Irrupción en el Irrupción en el alveolo Protolágeno tipo III,

Edema Mural alveolo de los de los productos albúmina, proteínas Coagulación
productos vasculares intersticiales y neutrófilos

Falta de los Depósito

Destrucción de intravascular
mecanismos de Edema alveolar Lesión del epitelio neumocitos
seguridad pulmonar alveolar de fibrina
tipo I y II

Pérdida del punto Deterioro de la TNF, PAF, MOP-1, Déficit de

ROI, IFN-β, G-OSF, Exudado
de inflexión distensibilidad MIP-1 I, I, 2, 0 I, IO, I2 surfactante intraalveolar Trombosis
vesicular

Regeneración de Colapso Incorporación

neumocitos tipo II alveolar a la pared Fibroproliferación
Intercambio Mecánica “Metaplasia cuboide” alveolar
PaO2 / FiO2 gaseoso pulmonar
Engrosamiento
Transformación Aposición fibroblástico septal
de neumocitos de paredes y subintimal en
tipo II a tipo I alveolares pequeñas arterias
Obliberación Hipertensión
alveolar pulmonar
Induración
Remodelación por colapso
de arquitectura
alveolar Compresión
Reabsorción Fibrosis vascular por
del exudado pulmonar fibroproliferación
alveolar e
intersticial
Restitución

Figura 44.7. Mecanismos fisiopatológicos del ALI y SDRA. En él se muestran las vías fisiopatológicas del ALI y el SDRA. Las causas y tipos de daño pulmonar se
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda

concretan en la etapa exudativa (amarillo). En la etapa proliferativa (verde), se desencadenan una serie de acontecimientos relacionados con la transformación
del epitelio alveolar y endotelio. En la fisiopatología existe un factor clave en el que convergen las tres etapas (naranja), dado por la liberación de mediadores
proinflamatorios causantes directos del daño pulmonar. La etapa de resolución (azul), representa el final de los mecanismos activados e intensos de la evolución
del ALI y SDRA; la cual depende íntimamente de un manejo integral adecuado tanto médico como ventilatorio (púrpura).
| 1243
 Con base en lo antes expuesto, resulta de gran importancia considerar las numerosas
vías implicadas en la aparición del SDRA así como su influencia en la expresión de este
trastorno:
Leucocitos y mediadores
Gran parte del conocimiento sobre la patología del SDRA se ha centrado en la función
que desempeñan los leucocitos, y más recientemente en los numerosos mediadores solu-
bles que inducen e influyen en el reclutamiento. Los estudios realizados han demostrado
que los neutrófilos son las células predominantes en la muestras de lavado broncoalveolar
de pacientes con SDRA; más aún, la persistencia de este hallazgo parece relacionarse con
una mayor mortalidad. También se han hallado factores liberados por los neutrófilos en
la lesión, tales como proteasas y oxidasas.65 Los estudios realizados en modelos animales
han confirmado la importancia del reclutamiento neutrofílico en la lesión de la membrana
alveolar. Asimismo, los estudios en pacientes neutropénicos han demostrado que un pa-
ciente puede padecer SDRA aun en ausencia de neutrófilos, además, se ha reconocido que
cuando se resuelve la neutropenia, pero permanece el SDRA, empeora el pronóstico de los
pacientes. Se han investigado ampliamente los mecanismos que modulan la migración de
los neutrófilos al pulmón en ALI; por medio de la liberación de los neutrófilos se reclutan
neutrófilos en el pulmón, los cuales son activados a través de receptores de membrana.
Las funciones de la señalización a cargo de las citocinas, tanto en el SDRA como en ALI,
se pueden esquematizar de acuerdo a la liberación de la cascada de estas sustancias, que
comienza con la activación de monocitos y macrófagos en el pulmón [daño directo] o en
la sangre y otros tejidos [daño indirecto]. Esta activación estimula la liberación del primer
pulso de citocinas: TNF e IL 1β, que se consideran de respuesta temprana. Estas citocinas
pleiotrópicas actúan sobre leucocitos y otras células (como las del epitelio alveolar, endote-
lio y fibroblastos), para iniciar una cascada de citocinas secundarias y la liberación de más
mediadores solubles, lo que amplifica y diversifica la respuesta inflamatoria.
Es importante distinguir estas citocinas secundarias, ya que entre ellas se encuentran
las que actúan sobre los neutrófilos (siendo la más abundante IL 8) y sobre monocitos
(como la proteína inflamatoria 1 de macrófagos), que cumplen (ambos) la función de re-
clutamiento de sus respectivas células.
Dada la importancia del sistema inmunitario innato en la aparición del SDRA, es im-
portante apreciar cómo las variaciones genéticas relacionadas con las citocinas y sus recep-
tores de membrana dan lugar a una variabilidad significativa, no solo en la expresión del
ALI o del SDRA, sino también en las fases posteriores a la lesión; un ejemplo claro se en-
cuentra en los polimorfismos del TNFα, que se han asociado a una mayor susceptibilidad y
mortalidad en los pacientes con SDRA,66 y otros múltiples polimorfismos relacionados con
las vías pro y antiinflamatorias, como los receptores antagonistas de IL 1 y el receptor To-
ll-like 4 para lipopolisacáridos, cuya influencia ha sido demostrada en las manifestaciones
de la sepsis y posiblemente en algunas fases no comprendidas del síndrome de dificultad
(distress) respiratoria aguda.
65 Lewis J.F., Jobe A.H., “Surfactant and the Adult Respiratory Distress Syndrome” Am Rev Respir Dis, 1993;
147(1):218-33.
66 Dechert E., “The Pathophysiology of Acute Respiratory Syndrome” Respir. Care Clin, 2003 (9): 283-296.
1244 | Neumología Pediátrica
Coagulación y plaquetas
Por décadas se ha reconocido que un signo histológico en el ALI y el SDRA es la aparien-
cia de las membranas hialinas intraalveolares, así como los trombos microvasculares; sin
embargo, las implicaciones de estos hallazgos en la fisiopatología del SDRA fueron dilu-
cidadas hace poco tiempo. Ambos hallazgos, han permitido documentar la exuberante
deposición de fibrina en el pulmón, lo que representa un profundo desequilibrio en la
producción y degradación de esta molécula. En un pulmón en estado fibroproliferativo, el
factor plasminógeno de urocinasa, que convierte el plasminógeno en plasmina de factor
fibrinolítico, perpetúa la fibrinogénesis. La plasmina enlaza los pequeños fragmentos de la
fibrina formada por los procesos de la cascada de la coagulación, que es altamente silen-
ciosa en el pulmón.
En la zona de la lesión, el equilibrio entre los mediadores se ve rebasado por la fuga y el
desbalance de los factores de coagulación que llegan al espacio intraalveolar y a la zona de
intercambio gaseoso. Este desbalance, aunado a la expresión de moléculas procoagulantes
(como el factor tisular), por los componentes endo y epitelial de la membrana alveolocapi-
lar y el aumento de los inhibidores de la fibrinólisis (como el activador 1 de plasminógeno
[PA-1] e inhibidor del activador 1 de plasminógeno [PAI-1]), da origen a una actividad
procoagulante. La formación resultante de microtrombos en los capilares, así como los
cilindros de edema proteínico en las zonas de intercambio gaseoso, contribuyen significa-
tivamente a la desproporción entre la ventilación/perfusión.67
Estudios recientes enfatizan los múltiples efectos de la declaración de fibrina y trom-
bina en la activación celular local y sistémica, así como en la producción de citocinas.68
Se piensa que la fibrina y la trombina activan a los neutrófilos y al endotelio vascular de
manera directa, lo que incrementa el número de moléculas de adhesión y la permeabilidad
capilar.69 Esta activación también dirige la posterior liberación de TNF e IL1β y otras ci-
tocinas, como la IL 8, que propaga la respuesta inflamatoria.70 Las plaquetas parecen tener
una acción proinflamatoria en el ALI y en el SDRA, pero también poseen un efecto relativo
en la atenuación de la fuga de líquido capilar, si bien, no se conoce con exactitud su función
aun y aún se halla en estudio.71
Por otra parte, estudios realizados con diversos tratamientos con anticoagulantes para
ALI y SDRA, han arrojado distintos resultados;72 recientemente se ha planteado que el uso
67 Gunther A., Mosavi P., Heinemann S., “Alveolar Fibrin Formation Caused by Enhanced Procoagulante and
Depressed Fibrinolytic Capacities in Severe Pneumonia. Comparison with the Acute Respiratory Distress
Syndrome” Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161(2 Pt 1):454-62.
68 Idell S., “Coagulation, Fibrinolysis, and Fibrin Deposition in Acute Lung Injury” Crit Care Med, 2003; 31(4
Suppl):S213-20.
69 Abraham E., “Coagulation Abnormalities in Acute Lung Injury and Sepsis” Am J Respir Cell Mol Biol,
2000; 22(4):401-4.
70 Laterre P.F., Wittebole X., Dhainaut J.F., “Anticoagulant Therapy in Acute Lung Injury” Crit Care Med,
2003; 31(4 Suppl):S329-36.
71 Hoffmann J.N., Vollmar B., Laschke M.W., “Microhemodynamic and Cellular Mechanisms of Activated
Protein C Action During Endotoxemia” Crit Care Med, 2004; 32(4):1011-7.
72 Nick J.A., Coldren C.D., Geraci M.W., “Recombinant Human Activated Protein C Reduces Human
Endotoxin-induced Pulmonary Inflammation Viainhibition of Neutrophil Chemotaxis” Blood, 2004;
104(13):3878-85.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1245
 de proteína C en el tratamiento de la sepsis puede tener un efecto relativo en pacientes con
SDRA y se ha confirmado que tiene cierto efecto atenuante en los eventos trombóticos e
inflamatorios inherentes a este trastorno.73 Además, estudios genéticos sobre el polimor-
fismo de las proteínas que participan en la coagulación, como PAI-1 y la trombosporina,
han demostrado que existe una relación entre el polimorfismo y las concentraciones de las
citocinas involucradas en los procesos inflamatorios.74 Dichos hallazgos han sugerido que
las variaciones genéticas tienen gran importancia en la expresión clínica del SDRA, junto
con las concentraciones de citocinas y las vías de la cascada de la coagulación, activadas
por el proceso patológico.75
Surfactante
Una de las primeras teorías sobre la fisiopatología del SDRA se refiere a la disfunción del
surfactante, que es un complejo proteico, compuesto por fosfolípidos, lípidos neutros y las
proteínas [SP-A, B, C, D]. Los neumocitos tipo II secretan el surfactante que recubre el
epitelio alveolar. Su función es doble, biológica e inmunológica; ya que disminuye la ten-
sión superficial en la zona de intercambio gaseoso (manteniendo la integridad alveolar) y
participa en los mecanismos del sistema inmunitario innato.
Dada la importancia del surfactante en la fisiopatología del SDRA, se ha estudiado con
especial interés el uso de surfactante exógeno de recombinación.76,77 A pesar de los exce-
lentes resultados obtenidos en neonatos con síndrome de dificultad (distress) respiratoria
aguda, su uso en otros grupos etarios, tanto en enfermos con ALI o con SDRA, han sido
infructuosos. Sin embargo, estudios recientes han demostrado su utilidad en el tratamien-
to de pacientes con SDRA debido a daño directo, ya que reduce la mortalidad, pero la
aumenta en pacientes con SDRA secundario a daño indirecto.78
Por otra parte, estudios genéticos han planteado que ciertos polimorfismos en la pro-
teína SP-B, les confieren a las personas un mayor riesgo de padecer SDRA, particularmen-
te, después de una lesión directa. Por lo tanto, la disfunción del surfactante se encuentra
mediada e influida por los mecanismos de daño pulmonar y por los factores de riesgo de
cada paciente.
Fisiopatología de la fase tardía o fibrótica: reparación defectuosa
e inadaptada
Así como los procesos fisiopatológicos de la fase aguda del SDRA promueven la lesión
alveolar y la generación de edema, los procesos de reparación, ocurren como parte de la
fase resolutiva y son determinados por las respuestas correctivas iniciadas previamente.
73 Menges T., Hermans P.W., Little S.G., “Plasminogen-activator-inhibitor-1 4G/5G Promoter Polymorphism
and Prognosis of Severely Injured Patients” Lancet, 2001; 357(9262):1096-7.
74 Maloney J., Strong D., Morrison J., “Increased Prevalence of Variant Polymorphisms in the
Thrombospondin-1 (TSP1) Gene in Acute Lung Injury” Am J Respir Crit Care Med, 2002; 165(8):A473.
75 Russell J.A., “Genetics of Coagulation Factors in Acute Lung Injury” Crit Care Med, 2003; 31 S:243–7.
76 Gregory T.J., Longmore W.J., Moxley M.A., “Surfactant Chemical Composition and Biophysical Activity in
Acute Respiratory Distress Syndrome” J Clin Invest, 1991; 88(6):1976-81.
77 Lewis J.F., “Surfactant in Lung Injury: How Important Is It?” Journal of Organ Dysfunction, 2006; 2:20-3.
78 Albert R.K., Lakshminarayan S., Hildebrandt J., “Increased Surface Tension Favors Pulmonary Edema
Formation in Anesthetized Dogs’ Lungs” J Clin Invest, 1979; 63(5):1015-8.
1246 | Neumología Pediátrica
La resolución del SDR, involucra la culminación de la respuesta inflamatoria, la elimina-
ción de líquido, de residuos intraalveolares y la reparación de la membrana alveolocapilar.
Tanto los estudios con animales como los llevados a cabo con seres humano, han sugerido
que un desbalance de las fuerzas correctivas y patológicas puede propiciar la resorción
de fluido del espacio alveolar; el intersticio depende del transporte activo de sodio por
los neumocitos tipo II y la reconstitución de la membrana alveolocapilar. La falla en la
resorción constituye un factor predictivo del peor pronóstico: la muerte; mientras que la
regeneración del epitelio alveolar en su estructura y función es un evento primordial para
la resolución del SDRA.79 También es esencial la eliminación de detritos celulares de la
zona de intercambio, ya que permite la restauración del intercambio gaseoso y resolución
de la inflamación epitelial.
La apoptosis es el mecanismo central por el cual se eliminan las células epiteliales e
inflamatorias dañadas; debido a lo anterior, desempeña un rol dual en el SDRA,80 puesto
que puede inducir daño epitelial y cumple un papel fundamental en la eliminación de los
neutrófilos en la zona de intercambio por medio de los macrófagos pulmonares.81 Por otra
parte, parece que la eliminación de las células apoptóticas, tiene un efecto atenuante en la
respuesta inflamatoria pulmonar.82 Además de la remoción de los detritos celulares, la elimi-
nación del edema proteico insoluble, particularmente, membranas hialinas, es básico para
que se restablezca el intercambio gaseoso y se restaure la arquitectura normal del alveolo.
La reparación de la membrana alveolocapilar es un proceso complejo que conlleva la
proliferación celular local y, probablemente, el reclutamiento de células progenitoras cir-
culantes. Conforme se elimina el edema y los detritos de la zona de intercambio, dan inicio
los procesos de reparación de la estructura alveolar por medio del reemplazo celular. Se
reemplaza el epitelio alveolar denudado por medio de la proliferación de los neumocitos
tipo II remanentes, los cuales cubren la membrana basal y se diferencian en neumocitos
tipo I. Al mismo tiempo, se restaura el intersticio alveolar por la expansión de fibroblastos,
deposición de proteínas de la matriz extracelular, recanalización de la microvasculatura
y reposición del endotelio dañado. Además es importante considerar que la reparación
posterior a ALI y SDRA puede ocasionar que disminuya la capacidad respiratoria de los so-
brevivientes83 y dar origen a una secuencia de eventos que tengan graves consecuencias. La
mejor forma de comprender dichas consecuencias, consiste en observar la fase fibroproli-
ferativa del SDRA, que se caracteriza por una exuberante respuesta fibrótica, que tiene por
objeto la reparación de la zona de intercambio alveolar.84 Esta respuesta inadecuada parece
responder al daño extenso de la membrana alveolocapilar y a la formación de membranas
79 Doyle R.L., Szaflarski N., Modin G.W., Wiener-Kronish J.P., Matthay M.A., “Identification of Patients with
Acute Lung Injury. Predictors of Mortality” Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152:1818-24.
80 Ware L.B., Matthay M.A., “Alveolar Fluid Clearance Is Impaired in the Majority of Patients with Acute
Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome” Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163(6): 1376-
83.
81 Martin T.R., Nakamura M., Matute-Bello G., “The Role of Apoptosis in Acute Lung Injury” Crit Care Med,
2003; 31(4 Suppl):S184-8.
82 Hussain N., Wu F., Zhu L., “Neutrophil Apoptosis during the Development and Resolution of Oleic Acid
Induced Acute Lung Injury in the Rat” Am J Respir Cell Mol Biol, 1998; 19(6):867-74.
83 Huynh M.L., Fadok V.A., Henson P.M., “Phosphatidylserine-dependent Ingestion of Apoptotic Cells
Promotes TGF-beta1 Secretion and the Resolution of Inflammation” J Clin Invest, 2002; 109(1):41-50.
84 Herridge M.S., Cheung A.M., Tansey C.M., et al., “One Year Outcomes in Survivors of the Acute
Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 2003; 348(8): 683–93.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1247

hialinas, lo cual permite la migración de miofibroblastos al alveolo, lo que ocasiona gra-
nulación y compromiso fisiológico. Estudios recientes indican que estas células migrantes
son reclutadas en la médula ósea, lo que sugiere que una terapéutica bloqueadora de la
respuesta citocinas-reclutamiento en la médula ósea, constituye una opción para reducir
los efectos de esta devastadora complicación.85
Se piensa que las células precursoras circulantes también cumplen un papel fundamen-
tal en la reparación de la membrana alveolocapilar. Estudios en modelos animales han
revelado que la reparación del endotelio alveolar requiere de células derivadas de la médula
ósea, y que la ausencia de las mismas propicia que la remodelación anatómica sea anor-
mal.86 La relevancia clínica de estos hallazgos se ve respaldada por una marcada elevación
de los precursores endoteliales durante el SDRA, así como por la correlación, entre bajas
concentraciones de estas células y el aumento en la mortalidad por SDRA.87 Concentracio-
nes altas del factor de crecimiento endotelial [VEGF], un quimio atrayente de precursores
endoteliales, se relacionan con mejoría de los pacientes con ALI y SDRA,88 mientras que
ciertos polimorfismos asociados a baja producción de VEGF, parecen conferir un riesgo
alto de padecer SDRA;89 por lo tanto, la influencia de los factores inherentes a esta fase,
permite comprender la forma en que se genera la etapa resolutiva tanto en ALI como en
SDRA (Figura 44.8).
Figura 44.8. Fisiopatología de la fase fibrótica en el paciente con SDRA. La última fase de la fisiopatología
del SDRA culmina con la reabsorción del edema y la fagocitosis de detritos celulares. A partir de ese
85 Hashimoto N., Jin H., Liu T., “Bone Marrow Derived Progenitor Cells in Pulmonary Fibrosis” J Clin Invest,
2004; 113(2):243–52.
86 Burnham E.L., Taylor W.R., Quyyumi A.A., “Increased Circulating Endothelial Progenitor Cells Are
Associated with Survival in Acute Lung Injury” Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172(7):854-60.
87 Thickett D.R., Armstrong L., Millar A.B., “A Role for Vascular Endothelial Growth Factor in Acute and
Resolving Lung Injury” Am J Respir Crit Care Med, 2002; 166(10):1332-7.
88 Medford A.R., Thickett D.R., Keen L., “Frequency of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) 936C/T
Polymorphism in Patients with or at Risk of Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)” Am J Respir
Crit Care Med, 2002; 165(8):A474.
89 Ishizawa K., Kubo H., Yamada M., “Hepatocyte Growth Factor Induces Angiogenesis in Injured Lungs
through Mobilizing Endothelial Progenitor Cells” Biochem Biophys Res Commun, 2004; 324(1):276-80.
1248 | Neumología Pediátrica
momento, pueden generarse dos tipos de resolución: la proliferación y diferenciación de neumocitos tipo
II con el fin de generar una reestructuración de la unidad alveolo-capilar, o la acumulación de fibronectina,
fibroblastos y colágeno en la membrana alveolar, que provoca fibrosis, reparación defectuosa y
deformación de la arquitectura alveolar fisiológica de manera permanente.
Modificada de: Dechert E. The pathophysiology of acute respiratory syndrome. Respir. Care Clin 9, 2003
(46):283-296.
Opciones terapéuticas
Como resultado de la compresión cada vez más clara de la fisiopatología del SDRA, han se
han propuesto nuevas medidas terapéuticas que tienen por objeto detener la exacerbada
respuesta inflamatoria que ocurre en la fase exudativa y la elevada formación de fibrosis
en la fase resolutiva. Además, se ha enfocado la atención a los grupos de riesgo, en un es-
fuerzo por prevenir el daño pulmonar progresivo; esto incluye estrategias alternativas de
ventilación para reducir el daño iatrogénico que contribuye de manera importante al daño
pulmonar progresivo.
Opciones de soporte respiratorio
Cuando se habla del soporte respiratorio en el paciente con SDRA, es importante considerar
el concepto de daño pulmonar inducido por el aparato, que ya ha sido expuesto con ante-
rioridad. Los estudios realizados sugieren que se debe conservar la presión transalveolar a
<30 mmHg, para minimizar el daño pulmonar causado por el uso del respirador mecánico.
Ventilación estándar en pacientes con SDRA
Las recomendaciones actuales para el manejo de pacientes con SDRA al someterlos a res-
piración mecánica inicial son:
1. Tolerar altos niveles de PaCO2, de hasta 60-70 mmHg, siempre que el pH arterial no sea
menor a 7.10; esto resulta particularmente útil en pacientes con pulmones muy rígidos,
en quienes el intento de disminuir la PaCO2 provocaría exceso de volúmenes o presiones.
2. Mantener una SaO2 >90%; esta recomendación es similar al anterior: la SaO2 debe ser la
mejor posible, pero no es recomendable llegar a saturaciones altas, debido al riesgo de
causar traumas por volumen o presión.
3. Administrar PEEP a todos los pacientes en un nivel de 10 a 20 cm H2O; la PEEP óptima
es aquella que logra el mejor efecto de oxigenación sin deterioro hemodinámico.
4. Evitar excesivos volúmenes corrientes [VT]; el nivel de VT debe hallarse entre 5 a 8 ml/kg.
5. Evitar una FiO2 superior a 0.60.
6. Permitir el cambio de la posición en decúbito en forma frecuente, ya que favorece el
trofismo de la piel y de las partes blandas; asimismo evita el colapso de las zonas en
declive al alterar la distribución del agua pulmonar.
Hipercapnia permisiva
Se ha considerado como punto básico el concepto según el cual el volutrauma afecta adver-
samente la función pulmonar, por ello se han elaborado diversas estrategias para reducir
el volumen y, por ende, disminuir la presión estática de la vía respiratoria. La hipercapnia
permisiva es una aproximación, ya que incluye hipoventilación deliberada, que se traduce
en hipercapnia y acidosis respiratoria, en un esfuerzo por minimizar las presiones transal-
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1249
 veolares. Las actuales recomendaciones para la implementación de la hipercapnia permi-
siva incluyen una PCO2 de 10 mmHg/hora, hasta un máximo nivel de 80-100 mmHg; se
ha de mantener una adecuada oxigenación [SaO2 >90%], con un pH tolerado de 7.15 para
asmáticos y 7.28 en pacientes con riesgo de acidosis metabólica, antes de la aplicación de
agentes amortiguadores por vía intravenosa.90 Es necesaria la Sedación profunda para im-
plantar el estado de ventilación en pacientes con hipercapnia y no generarles incomodidad.
Los efectos nocivos incluyen elevación aguda de la presión intracraneal en pacientes con
daño cerebral, hipertensión leve, accidente cerebrovascular, lesiones ocupantes del espacio
intracraneal e insuficiencia cardiaca congestiva. La acidosis asociada a hipercapnia per-
misiva también tiene un efecto inotrópico negativo; sin embargo, en la mayor parte de los
casos, puede ser revertida por medio de alcalosis metabólica compensatoria.
Por otra parte, el uso prolongado de relajantes musculares junto con hipercapnia seve-
ra, puede provocar debilidad muscular prolongada y neuropatía.91 Se han llevado a cabo
tres estudios importantes para valorar el impacto de la hipercapnia permisiva en mortali-
dad de pacientes con SDRA. El primero realizado por Hickling et al.,92 incluyó una muestra
de 50 pacientes con SDRA, quienes fueron tratados con hipercapnia permisiva, y quienes
tuvieron una mortalidad de 16%, en comparación con 39.6% de mortalidad predicha por
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II System). Este estudio fue
precedido por un segundo efectuado por el mismo grupo, con una muestra de 60 pacientes
con SDRA, valorados de forma prospectiva. Se encontró una mortalidad de 26.4%, lo que
representó una disminución importante en comparación con el 53.3% predicho por APA-
CHE II (cita). El tercer estudio, lo llevaron a cabo Gentinello y Col., y consistió en una serie
de casos prospectivos no aleatorizados con testigos concurrentes en el uso de hipercapnia
permisiva en pacientes con trauma y SDRA. Los investigadores reportaron una mortali-
dad del 9% en el grupo de hipercapnia permisiva contra 52% del grupo de comparación.93
También demostraron que la elevación gradual de la PCO2 es bien tolerada por pacientes
con traumatismo craneano.
Los tres estudios tienen problemas de sesgos de diseño, sin embargo, las estrategias de
no aleatorización del tratamiento mostraron una marcada tendencia de selección. Actual-
mente, la hipercapnia permisiva, junto con un volumen controlado de ventilación, conti-
núa siendo altamente viable, pero lentamente han sido reemplaza por la ventilación con
presión controlada.
Ventilación con presión controlada
Se han intentado diferentes formas de ventilación con la finalidad de reducir el daño pul-
monar inducido por el respirador en pacientes con SDRA. La ventilación convencional
90 Feihl F., Perret C., “Permissive Hypercapnia: How Permissive Should We Be?” Am J Respir Crit Care Med,
1994; 150:1722-1737.
91 Hansen-Flaschen J., Cowen J., Raps E.C., “Neuromuscular Blockade in the Intensive Care Unit: More than
We Bargained for” Am Rev Respir Dis, 1993; 147:234-236.
92 Hickling K.G., Henderson S.J, Jackson R., “Low Mortality Associated with Low Volume Pressure Limited
Ventilation with Permissive Hypercapnia in Severe Adult Respiratory Distress Syndrome” Intensive Care
Med, 1990; 16:372-377.
93 Gentilello L.M., Anardi D., Mock C., Arreola R-C., Maier R.V., “Permissive Hypercapnia in Trauma
Patients” J Trauma, 1995; 39:846-852.
1250 | Neumología Pediátrica
posee un flujo controlado, ciclos de volumen con presiones entre 10 a 15 ml/Kg, con la ven-
taja de que se puede normalizar la concentración de gases arteriales. Tomando en cuenta lo
anterior, una forma alternativa de manejo ventilatorio en pacientes con SDRA, incluye el
uso de presión controlada, lo que consiste en mantener una presión aérea menor a 40 cm
H2O, con volúmenes menores (4-8 ml/Kg) e hipercapnia potencial. La presión controlada
se usa indirectamente para monitorear y controlar el posible daño pulmonar inducido por
el volumen; esta medida se logra cuando se aplica una presión uniforme durante el ciclo
inspiratorio.
Para lograr el control de la presión con el ventilador, se debe cambiar el flujo aéreo de
un nivel alto a un flujo cuadrangular característico. Éste procedimiento permite una re-
gulación estricta de las presiones del flujo aéreo y mejora el reclutamiento de los alveolos
colapsados. Este volumen favorecedor del reclutamiento, promueve una duración máxima
del intercambio gaseoso y, por lo tanto, una mejora de manera significativa la oxigenación.
De cualquier modo, el volumen varía de acuerdo a la distensibilidad pulmonar, por lo que
estos pacientes requieren vigilancia continua para prevenir una inadecuada ventilación
debida a un rápido descenso de la capacidad de distensibilidad pulmonar.
La aplicación del índice de ventilación inversa (IVR) consiste en alterar la fase inspira-
toria, de tal forma que sea mayor que la fase espiratoria, como un mecanismo para mejorar
el intercambio gaseoso durante la inspiración. La IRV hace que sea menor el tiempo para
el reclutamiento alveolar, que es inestable durante la inspiración y, por lo tanto, conlleva un
alto riesgo de provocar colapso.94
El procedimiento usual para propiciar el reclutamiento de los alveolos colapsados y
aumentar la capacidad de la reserva funcional, incluye el uso de presión positiva al final de
espiración o PEEP. Por lo tanto, el nivel óptimo de PEEP que debe aplicarse a un paciente
con SDRA es controversial. En el manejo ventilatorio encaminado a proteger la función
pulmonar en pacientes con SDRA, es importante, buscar la manera de monitorear curvas y
tendencias de ventilación para demostrar, específicamente, los puntos de inflexión; el más
bajo representa la presión crítica de apertura de la mayoría de los alveolos reclutables, y el
más alto, refleja la pérdida de las propiedades elásticas pulmonares debidas a sobredisten-
sión. El principal problema del manejo ventilatorio, radica en la falta de una adecuada y
objetiva medición matemática para determinar el Pflex, así como su variabilidad significati-
va como herramienta diagnóstica.
Insuflación traqueal
Otra opción de manejo de los pacientes con SDRA a quienes se ventila con hipercapnia
permisiva, es la insuflación traqueal. Se oxigena al paciente a través de una cánula que llega
hasta la carina, con el objetivo de reducir el espacio muerto proximal y mejorar la elimi-
nación de CO2. Es considerada una medida que se usa junto con la hipercapnia permisiva,
ya que permite controlar, de manera parcial, la hipercapnia. Barnett y Col., publicaron
en fecha reciente un estudio retrospectivo sobre la insuflación traqueal en pacientes con
traumatismo y SDRA.95 Los autores demostraron que mejoró el pH y la PCO2 en dichos
94 Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., “The American-European Consensus Conference on ARDS Part
II” Am J Respir Crit Care Med, 1998; 157:1332-1347.
95 Barnett C.C., Moore F.A., Moore E.E., “Tracheal Gas Insufflation is a Useful Adjunct in Permissive
Hypercapnic Management of Acute Respiratory Distress Syndrome” Am J Surg, 1996; 172:518-521.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1251
 pacientes; sin embargo, su muestra fue demasiado pequeña para ser significativa y sacar
conclusiones definitivas sobre su uso rutinario. Por otra parte, es importante mencionar la
necesidad de una adecuada humidificación del oxígeno para evitar mayores complicacio-
nes, como la erosión de la mucosa bronquial. En conclusión, es necesario contar con más
información para considerar el uso este recurso terapéutico.
Pronación
El efecto de la posición del cuerpo en lo que atañe al volumen pulmonar lo demostraron
en 1922 Christie y Beams.96 Más tarde, en 1974, estas observaciones se utilizaron en el
manejo de pacientes neumópatas. Mellins,97 observó que los pacientes pediátricos con fi-
brosis avanzada, mejoraban espontáneamente al colocarlos en pronación, en una estrategia
para aumentar su ventilación. El uso de pronación propicia un aumento significativo en la
capacidad funcional residual (FRC), mientras que la FRC disminuye en posición supina.
Reconociendo que la FRC se encuentra reducida en el SDRA y que la posición supina
favorece el cierre aéreo en zonas dependientes, Bryan98 sugirió el uso de pronación como
una técnica para reexpandir los segmentos pulmonares dependientes.
En 1976, Piehl y Brown99 reportaron un aumento en la PaO2 de 47 mmHg en animales
con ALI; demostraron que la pronación convierte áreas de cortocircuitos en regiones dor-
sales, en áreas con V/Q bajo o normal, sin producir cortocircuitos en las zonas ventrales100
e incluso conservando, la mejoría en la oxigenación, después de que se coloca a los pacien-
tes en posición supina.
Los efectos de pronación en sistemas respiratorios mecánicos son aún inciertos, pero se
sabe que la distensibilidad en sistemas ventilatorios estáticos, no se modifica al colocar al
paciente en pronación.101 Pelosi102 y Guerrin103 han encontrado evidencia de reclutamiento
en por lo menos la mitad de sus pacientes, correlacionado con el aumento en la oxigenación.
La pronación parece no tener un efecto significativo en la hemodinamia, ya que la pre-
sión media arterial, la presión media de la arteria pulmonar, la presión capilar pulmonar,
el gasto cardiaco y la resistencia sistémica y capilar pulmonar, permanecen estables.104,105
96 Christie C.D., Beams A.J., “The Estimation of Normal Vital Capacity with Special Reference to the Effect of
Posture” Arch Intern Med, 1922; 30:34-9.
97 Mellins R.B., “Pulmonary Physiotherapy in the Pediatric Age Group” Am Rev Respir Dis, 1974; 110:137-42.
98 Froese A.B., Bryan A.C., “Effects of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatic Mechanics in Man”
Anesthesiology, 1974; 41(3):242-55.
99 Piehl M.A., Brown R.S., “Use of Extreme Position Changes in Acute Respiratory Failure” Crit Care Med,
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100 Agostoni E., Mead J., “Statics of the Respiratory System,” en: Fenn W.O., Rahn H., Editores, Handbook of
physiology, Vol.I, Respiration. Washington, DC. American Physiological Society, 1964; p: 398.
101 Langer M., Mascheroni D., Marcolin R., “The Prone Position in ARDS Patients: A Clinical Study” Chest,
1988; 94:103-7.
102 Pelosi P., Tubiolo D., Mascheroni D., “Effects of the Prone Position on Respiratory Mechanics and Gas
Exchange During Acute Lung Injury” Am J Respir Crit Care Med, 1998; 157:387-93.
103 Guerin C., Badet M., Rosselli S., “Effects of Prone Position on Alveolar Recruitment and Oxygenation in
Acute Lung Injury” Intensive Care Med, 1999; 25(11):1222-30.
104 Pelosi P., Croci M., Calappi E., “The Prone Positioning During General Anesthesia Minimally Affects
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Failure: The Prone Position” Am Rev Respir Dis, 1977; 115:559-66.
1252 | Neumología Pediátrica
Mecanismos por los cuales la posición prona mejora la oxigenación
Se ha tratado de explicar la mejoría de la oxigenación cuando se coloca al paciente en posi-
ción prona con base en cierto número de factores. Dichos factores incluyen un incremento
en la FRC, cambios en la disposición del diafragma y de su movimiento, drenaje postural
de secreciones, flujo sanguíneo dirigido por gravedad hacia zonas con menor daño, reduc-
ción de los efectos compresivos del corazón y del mediastino en el pulmón y cambios de
la distensibilidad de pared pulmonar. Aunque estos efectos no son exclusivos, es probable
que todos contribuyan a mejorar la oxigenación.
En sujetos normales anestesiados, la pronación mejora la FRC, oxigenación y dinámi-
ca pulmonar. Esta mejoría ocurre, en parte, cuando los movimientos abdominales no se
hayan restringidos por sus zonas de inserción y permiten que el abdomen cuelgue libre-
mente.106,107,108 El desplazamiento abdominal en pronación disminuye la presión intraab-
dominal contenida por el diafragma. Ésta reducción permite y facilita la expansión de las
regiones dependientes y atelectásicas.
Diversos estudios109,110 han reportado que ha sido posible el drenaje de secreciones, in-
mediatamente después de colocar al paciente en pronación; a pesar que se ha demostrado
que evacuación de secreciones mejora la oxigenación, tanto humanos como animales con
ALI, éstos han mejorado al colocarlos en prono, sin que se hayan retirado las secreciones.111
Los cambios en el índice V/Q durante el lapso en que el paciente está en pronación
parecen explicar el mejoramiento en la oxigenación. Se considera que la gravedad es el
principal determinante en la redistribución del flujo pulmonar regional y de la la ventila-
ción. Algunos estudios112,113,114 sin embargo, han sugerido que la gravedad desempeña un
papel de menor importancia, en la distribución de la perfusión pulmonar. Estos estudios
encontraron que, factores anatómicos, generan un flujo distributivo preferencial hacia las
regiones dorsales, sin importar la posición corporal. Wiener115 y posteriormente Glenny116
informaron que los pacientes tuvieron una mejor perfusión pulmonar dorsal al colocarlos
106 Albert R.K., Leasa D., Sanderson M., “The Prone Position Improves Oxygenation and Reduces Shunt in
Oleic Acid-induced Acute Lung Injury” Am Rev Respir Dis, 1987; 135:628-33.
107 Ward N.S., “Effects of Prone Position Ventilation in ARDS. An Evidence-based Review of the Literature”
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108 Pappert D., Rossaint R., Slama K., “Influence of Positioning on Ventilation-perfusion Relationships in
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109 Lee D.L., Chiang H.T., Lin S.L., “Prone-position Ventilation Induces Sustained Improvement in
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110 Palmon S.C., Kirsch J.R., Depper J.A., “The Effect of the Prone Position on Pulmonary Mechanics Is
Frame-dependent” Anesth Analg, 1998; 87:1175-80
111 McAuley D.F., Giles S., Fichter H., “What Is the Optimal Duration of Ventilation in the Prone Position in
Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome?” Intensive Care Med, 2002; 28(4):414-8.
112 Hering R., Wrigge H., Vorwerk R., “The Effects of Prone Positioning On Intraabdominal Pressure and
Cardiovascular and Renal Function in Patients with Acute Lung Injury” Anesth Analg, 2001; 92(5):
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113 Albert R.K., “Prone Ventilation” Clin Chest Med, 2000; 21(3):511-7.
114 Messerole E., Peine P., Wittkopp S., “The Pragmatics of Prone Positioning” Am J Respir Crit Care Med,
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115 Weiner C.M., McKenna W.J., Myers M.J., “Left Lower Lobe Ventilation Is Reduced in Patients with
Cardiomegaly in the Supine but Not the Prone Position” Am Rev Respir Dis, 1990; 141:150-5.
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Distribution” J Appl Physiol, 1991; 71:620-9.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1253
 en pronación. En sujetos con SDRA, el flujo sanguíneo pulmonar se ve mínimamente afec-
tado por la posición corporal117 y la posición prona aumenta significativamente el número
de unidades ventiladas con V/Q normal, en comparación con la posición supina;118 por lo
tanto, la redistribución hacia las zonas menos dañadas, parece no afectar la ventilación ni
la oxigenación.
La posición prona también influye en la presión transpulmonar (Ptp), que equivale a la
diferencia entre la presión alveolar y la pleural. En cambio, la Ptp, determina el grado de
distensión pulmonar regional y la distribución ventilatoria.119,120 Cuando el paciente está
en posición prona, las fuerzas gravitacionales que actúan en el pulmón generan deforma-
ciones del tejido y producen un gradiente de presión pleural que va de las zonas ventrales
(no dependientes) a las dorsales (dependientes). Las regiones ventrales están expuestas,
relativamente, a una mayor presión pleural negativa lo que causa un aumento regional de
la Ptp. En contraste, las zonas pulmonares dorsales, están expuestas a una menor presión
pleural, por lo que el valor de la Ptp es menor; en consecuencia, los alveolos de las zonas
ventrales son mayores, con respecto a los alveolos de las zonas pulmonares dependientes.
En posición prona, la presión positiva pleural regional en las zonas dorsales se halla deter-
minada, en parte, por la transmisión de la presión intraabdominal y el peso superpuesto
por el corazón y estructuras del mediastino.121
La colocación del paciente en posición prona, altera el gradiente de la presión dor-
so-ventral y la Ptp regional. Estos cambios ocurren por la alteración de las fuerzas gravita-
cionales y por la reducción de los efectos compresivos de la pared abdominal y las estructu-
ras mediastínicas. En estudios con animales colocados en pronación, se ha observado que
el gradiente de presión pleural disminuye significativamente, de tal forma que las zonas
dependientes y no dependientes se distribuyen más uniformemente.122
Pronación como estrategia de protección pulmonar
Las estrategias actuales de manejo ventilatorio tiene como objetivo en evitar la VILI123,124 al
limitar el volumen espiratorio pulmonar, a la vez que mantienen una óptima presión en el
volumen al final de la inspiración.125 La posición prona promueve la protección pulmonar
117 McAuley D.F., Giles S., Fichter H., “What Is the Optimal Duration of Ventilation in the Prone Position in
Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome?” Intensive Care Med, 2002; 28(4):414-8.
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Respiratory Distress Syndrome” Intensive Care Med, 1996; 22(10):1105-11.
125 Muscedere J.G., Mullen J.B., Gan K., “Tidal Ventilation at Low Airway Pressures Can Augment Lung
Injury” Am J Respir Crit Care Med, 1994; 149:1327-34.
1254 | Neumología Pediátrica
en pacientes con SDRA, dado que restaura la capacidad residual funcional y disminuye el
gradiente vertical de la Ptp, de tal forma que el tamaño del alveolo se mantiene uniforme.
A cualquier nivel de VT o PEEP, la posición prona disminuye la apertura y cierre cíclico
de las unidades alveolares inestables en las regiones dependientes, y puede generar un des-
censo de la sobredistensión al final de la inspiración en las zonas no dependientes. Lim y
Col.,126 observaron que los pacientes colocado en posición prona, requirieron FiO2 y PEEP
menores, y que tuvieron mejoría en la oxigenación. La reducción en los niveles de PEEP
disminuye la VILI, al reducir el volumen al final de la inspiración y la sobredistensión
pulmonar.127
Ventilación de alta frecuencia
La ventilación de alta frecuencia recibió gran atención durante la década de 1980, como
una alternativa para minimizar el daño causado por el respirador. Se ha demostrado que
volúmenes pequeños entre 1 y 3 ml/Kg repartidos en >100 rpm en adultos y >300 rpm en
niños, hacen posible un adecuado intercambio gaseoso sin atrapamiento significativo de
aire. Se llevaron a cabo tres estudios que compararon la ventilación de alta frecuencia con
la ventilación convencional en pacientes con SDRA, pero ninguno demostró ventajas sig-
nificativas en su uso.128,129,130 Revisiones posteriores han evidenciado importantes sesgos en
dichos estudios, entre ellos un inadecuado control de variables y puntos de corte.131 Arnold
y Col.132 han informado que la oscilación de alta frecuencia ofrece beneficios a los pacientes
pediátricos con SDRA. Este estudio multicéntrico aleatorizado demostró que los pacientes
a quienes se administró la ventilación tuvieron 30 días de sobrevivencia, reducción del ba-
rotrauma y disminución de requerimientos de O2. Estudios previos en adultos en los que
se usaron ventiladores de oscilación de alta frecuencia, han permitido que estos equipos
estén al alcance de más instituciones, por lo que se ha propuesto la necesidad a corto plazo
de un estudio multicéntrico que evalúe su uso en grupos pediátricos.133
Ventilación líquida
Otra técnica que ha recibido especial atención, es la ventilación líquida, que requiere el
uso de fluorocarbono líquido, el cual es inmiscible en agua, pero capaz de permitir el in-
126 Lim C.M., Kim E.K., Lee J.S., “Comparison of the Response to the Prone Position between Pulmonary and
Extrapulmonary Acute Respiratory Distress Syndrome” Intensive Care Med, 2001; 27(3):477-85.
127 Brower R.G., Fessler H.E., “Mechanical Ventilation in Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress
Syndrome” Clin Chest Med, 2000; 21(3):491-510.
128 Schuster D.P., Klain M., Snyder J.V., “Comparison of High Frequency Jet Ventilation to Conventional
Ventilation during Severe Acute Respiratory Failure in Humans” Crit Care Med, 1982; 10:625-630.
129 Holzapfel L., Robert D., Perrin F., Gaussorgues P., Giudicelli D.P., “Comparison of High-frequency Jet
Ventilation to Conventional Ventilation in Adults with Respiratory Distress Syndrome” Intensive Care
Med, 1987; 13:100-105.
130 Carlon G.C., Howland W.S., Ray C., “High-frequency Jet Ventilation: A Prospective Randomized
Evaluation” Chest, 1983; 84:551-559.
131 Herridge M.S., Slutsky A.S., Colditz G.A., “Has High-frequency Ventilation Been Inappropriately
Discarded in Adult Acute Respiratory Distress Syndrome?” Crit Care Med, 1998; 26:2073-2077.
132 Arnold J.H., Hanson J.H., Toro F-LO., “Prospective, Randomized Comparison of High-frequency
Oscillatory Ventilation and Conventional Mechanical Ventilation in Pediatric Respiratory Failure” Crit
Care Med, 1994; 22:1530-1539.
133 Fort P., Farmer C., Westerman J., “High-frequency Oscillatory Ventilation for Adult Respiratory Distress
Syndrome: A Pilot Study” Crit Care Med, 1997; 25:937-947.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1255
 tercambio de O2 y CO2 de manera significativa. La molécula más utilizada es el perflubron
o Liquivent. Hay dos formas en que puede usarse; ventilación líquida total y ventilación
líquida parcial. La primera consiste en llenar completamente los pulmones con fluoro-
carbono y dar soporte a través de un ventilador especializado. En cambio, la ventilación
parcial consiste en llenar la capacidad funcional residual y dar soporte mediante un venti-
lador convencional, esta modalidad es la más utilizada. El mecanismo preciso mediante el
cual mejora la dinámica pulmonar aun no se conoce bien, pero se piensa que compensa la
deficiencia de surfactante al reducir la tensión intrafascial y la distensión fisiológica por un
líquido no comprimible, que preferentemente reexpande los alveolos dorsales dependien-
tes de la gravedad y, simultáneamente, redirige el flujo sanguíneo hacia la zona pulmonar
no dependiente, mejorando ventilación, perfusión y disminuyendo los cortos-circuitos.
Además, los mediadores y células intraalveolares flotan en la superficie del fluorocarbono,
lo que hace posible su rápida remoción
Estudios fase I realizados por la Universidad de Michigan con pacientes a quienes se
daba soporte vital extracorpóreo (ECLS),134 demostraron un adecuado intercambio gaseo-
so sin efectos secundarios de consideración. La fase II, comprendió un estudio multicén-
trico en el que se comparó a pacientes con SDRA grave sin ECLS. Los resultados revelaron
que con el uso de ECLS, los pacientes tuvieron un adecuado intercambio gaseoso. Final-
mente, la fase III se efectúo con un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado que
incluyó a 90 pacientes con SDRA; a pesar de que el estudio corroboró una mejoría en la
dinámica pulmonar con el uso de la ventilación líquida parcial, no se observó diferencia
alguna en cuanto a supervivencia y días libres de ventilador.135 De hecho, se presentó una
mayor morbilidad cardiaca en el grupo de tratamiento, probablemente debido un riesgo
hipóxico inicial al inicio del tratamiento. La selección de pacientes también parece haber
contribuido a los efectos negativos, ya que al aplicarse a grupos de menores de 55 años,
hubo un aumento significativo en supervivencia y días libres de ventilador; sin embargo,
aún se requieren más estudios para determinar la eficacia completa de esta técnica.
Efectos hemodinámicos de la ventilación mecánica
Tanto la respiración espontánea como la mecánica, tienen repercusiones en la función
cardiovascular. Los efectos hemodinámicos generados por los cambios de presión pleural,
se ven acentuados en los pacientes en estado crítico que requieren soporte ventilatorio.
La tensión arterial sistémica depende del tono vascular sistémico y del gasto cardiaco, los
cuales a su vez se ven influidos por la precarga ventricular, la contractilidad, la postcarga y
la frecuencia cardiaca.
Precarga ventricular derecha
La precarga ventricular se define como la contracción presistólica de las fibras miocárdicas.
Debido a que la medición de la precarga es complicada en la práctica clínica, se ha utilizado
la presión intracardiaca al final de la diástole como un valor aproximado para determinar
134 Milberg J.A., Davis D.R., Steinberg K.P., Hudson L.D., “Improved Survival of Patients with Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS): 1983-1993” JAMA, 1995; 273:306-309
135 Kaminski M.V. Jr., Blumeyer T.J., “Metabolic and Nutritional Support of the Intensive Care Patient:
Ascending the Learning Curve” Crit Care Clin, 1993; 9:363-376.
1256 | Neumología Pediátrica
el llenado y la contracción de las cámaras cardiacas. Desafortunadamente, la presión intra-
cardiaca al final de la diástole no refleja los volúmenes diastólicos reales. La medición de las
presiones cardiacas relacionadas con la presión atmosférica relativa es errónea, ya que no
considera la presión intratorácica sobre la presión intraluminar. La presión intracavitaria,
transmural no relativa es la presión de distensión del corazón. Además, aunque la presión
de llenado transmural puede ser fácilmente medida, las continuas variaciones en la disten-
sibilidad diastólica cardiaca hacen que los resultados sean difíciles de interpretar, por lo
que su aplicación en la clínica cotidiana no resulta aplicable.
El retorno venoso a las cavidades derechas lo determina principalmente el gradiente
entre la presión arterial media y la presión de la aurícula derecha. Durante una inspiración
espontánea, la presión pleural se vuelve más negativa y con ello reduce la presión absoluta
de la aurícula derecha, incrementando el llenado de cavidades derechas.
La ventilación con presión positiva en un paciente que no realiza esfuerzo respiratorio,
tiene el efecto contrario sobre el retorno venoso, ya que aumenta las presiones intratorá-
cicas y de la aurícula derecha. Santamore y Col.136 utilizaron marcadores radiopacos, lo
que les permitió demostrar la reducción inspiratoria en el volumen ventricular derecho al
final de la diástole en pacientes sometidos a ventilación con presión positiva intermitente.
Morgan y Col.137 confirmaron este hallazgo usando transductores ecográficos de flujo; ob-
servaron que de manera simultánea se produce un incremento de la presión intratorácica
y una reducción del retorno venoso, a través de la vena cava inferior, durante cada ventila-
ción con presión positiva. La reducción en el retorno venoso hacia las cavidades derechas,
es seguida por una disminución en el flujo aórtico.
La reducción de la presión de llenado transmural también ha sido observada en pa-
cientes sometidos a PEEP.138 Mediante estudios con resonancia magnética, se detectó en
las cuatro cámaras cardiacas, una disminución progresiva de los volúmenes al final de la
diástole, con PEEP elevados. La administración de líquidos corrige estas anormalidades, lo
que tiende a respaldar la hipótesis según la cual la insuficiencia en el retorno venoso es la
causa de la reducción en el gasto cardiaco cuando se aplica PEEP a un paciente.
Sin embargo, parece que la reducción en el retorno venoso por el uso de PEEP, no es
del todo cierta, ya que algunos investigadores han encontrado que la presión transmural
de la aurícula derecha permanece constante o incluso se incrementa con niveles altos de
PEEP;139,140 lo anterior se ha relacionado con la vasoconstricción mediada por el barorre-
136 Santamore W., Heckman J., Bove A., “Cardiovascular Changes from Expiration to Inspiration during
IPPV” Am J Physiol, 1983; 245:H307.
137 Morgan B.C., Martin W.E., Hornbein T.F., “Hemodynamic Effects of Intermittent Positive Pressure
Respiration” Anesthesiology, 1966; 27:584.
138 Leithner C., Podolsky A., Globits S., “Magnetic Resonance Imaging of the Heart during Positive End-
expiratory Pressure Ventilation in Normal Subjects” Crit Care Med, 1994; 22:426.
139 Cassidy S., Eschenbacher W., Robertson C. Jr., “Cardiovascular Effects of Positive Pressure Ventilation in
Normal Subjects” J Appl Physiol, 1979; 47:453.
140 Scharf A., Caldini P., Ingram R. Jr., “Cardiovascular Effects of Increasing Airway Pressure in the Dog” Am J
Physiol, 1977; 232:H35.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1257
 ceptor auricular, la disminución de las concentraciones plasmáticas de péptido natriuréti-
co auricular141,142 o el desplazamiento de volumen sanguíneo pulmonar hacia la circulación
sistémica.143
Postcarga ventricular derecha
El aumento de las resistencias vasculares pulmonares puede reducir el gasto cardiaco; se ha
demostrado que la ventilación con presión positiva incrementa dichas resistencias, si el vo-
lumen pulmonar es mayor que la capacidad funcional residual normal.144 Pinsky y Col.145
hicieron mediciones del flujo en la arteria pulmonar de perros, que tenían el tórax cerrado;
observaron que la resistencia vascular pulmonar se aumentó al menos en 15% cuando les
aplicaron ventilación con presión positiva. Estudios posteriores han demostrado que no
existe un incremento significativo que altere la precarga ventricular derecha, a pesar de que
se incrementen los niveles de PEEP por encima de 15 cm de H2O.146
Precarga ventricular izquierda
La ventilación con presión positiva también afecta la precarga del ventrículo izquierdo; se
piensa que se reduce debido a diversos mecanismos, entre ellos, la disminución de la eyec-
ción del ventrículo izquierdo, la interdependencia ventricular o los efectos de la presión
intratorácica sobre la vasculatura pulmonar. En contraste, el llenado ventricular izquierdo
teóricamente puede verse aumentado por la expulsión de sangre proveniente de los pul-
mones hacia las cavidades izquierdas.147 Diversas investigaciones148-150 han informado un
descenso en la presión transmural de la aurícula derecha cuando se aplica a un paciente
ventilación con presión positiva; el decremento se torna más pronunciado cuando se añade
141 Frass M., Watschinger B., Traindl O., “Atrial Natriuretic Peptide Release in Response to Different Positive
End-expiratory Pressure Levels” Crit Care Med, 1993; 21:343.
142 Shirakami G., Magaribuchi T, Shingu K. “Positive End-expiratory Pressure Ventilation Decreases Plasma
Atrial and Brain Natriuretic Peptide Levels in Humans” Anesth Analg, 1993; 77:1116.
143 Brower R., Wise R.A., Hassapoyannes C., “Effect of Lung Inflation on Lung Blood Volume and Pulmonary
Venous Flow” J Appl Physiol, 1985; 58:954.
144 Whittenberger J., McGregor M., Berglund E., “Influence of State of Inflation of the Lung on Pulmonary
Vascular Resistance” J Appl Physiol, 1960; 15:878.
145 Pinsky M., “Determinants of Pulmonary Arterial Flow Variation during Respiration” J Appl Physiol, 1984;
56:1237.
146 Biondi J.W., Schulman D.S., Soufer R., “The Effects of Incremental Positive End-expiratory Pressure on
Right Ventricular Hemodynamics and Ejection Fraction” Anesth Analg, 1988; 67:144.
147 Cassidy S., Robertson C. Jr., Pierce A., “Cardiovascular Effects of Positive End Expiratory Pressure in
Dogs” J Appl Physiol, 1978; 44:743.
148 Fewell J., Abendschein D., Carlson C., “Mechanism of Deceased Right and Left Ventricular End-diastolic
Volumes during Continuous Positive-pressure Ventilation in Dogs” Circ Res, 1980; 47:467.
149 Marini J., Culver B., Butler J., “Effect of Positive End-expiratory Pressure on Canine Ventricular Function
Curves” J Appl Physiol, 1981; 51:1367.
150 Terai C., Uenishi M., Sugimoto H., “Transesophageal Echocardiographic Dimensional Analysis of Four
Cardiac Chambers during Positive End-expiratory Pressure” Anesthesiology, 1985; 63:640.
1258 | Neumología Pediátrica
PEEP, que mantiene elevada la presión intratorácica. En repetidas ocasiones se ha probado
que las presiones al final de la diástole en ambos ventrículos disminuyen cuando se aplica
PEEP.151-155
Postcarga ventricular izquierda
Es difícil cuantificar el impacto de los cambios en la postcarga ventricular izquierda cuan-
do se aplica ventilación con presión positiva, debido a que éstos no ocurren de manera
aislada, sino que aparecen simultáneamente con los cambios en la precarga y la contrac-
tilidad. El aumento de la presión intratorácica durante la sístole, incrementa el gradiente
de presión hidrostática del flujo de salida sanguíneo del tórax, a diferencia de la presión
vascular extratorácica que permanece normal. Este aumento en el gradiente de presión,
en efecto, reduce la postcarga y puede hacer que sea mayor el volumen de eyección ven-
tricular. En modelos animales, el gasto cardiaco se incrementa junto con un aumento de
la presión intratorácica, cuando hay disfunción ventricular izquierda,156 pero no cuando la
función ventricular es normal. Lo anterior denota que al aumentar la presión intratorácica
durante la diástole, también se reduce la postcarga ventricular cuando se expulsa la sangre
de la aorta intratorácica hacia la extratorácica.
Contractilidad
La disminución de la contractilidad miocárdica durante la ventilación puede ser causada
por reducción en el flujo coronario, reflejos neurales o liberación de mediadores humo-
rales. Según parece, estos efectos no tienen importancia clínica, ya que estudios electro-
cardiográficos157-160 que evaluaron los parámetros de contractilidad, como la fracción de
eyección y el acotamiento fraccional, no mostraron que hubiera una respuesta inotrópica
negativa al PEEP. Por ende, se considera que la reducción de la precarga ventricular induci-
da por la PEEP previene los efectos inotrópicos negativos. No obstante, el uso conjunto de
151 Pinsky M.R., Summer W.R., Wise R.A., “Augmentation of Cardiac Function by Elevation of Intrathoracic
Pressure” J Appl Physiol, 1983; 54:950.
152 Pinsky M.R., Matuschak G.M., Klain M., “Determinants of Cardiac Augmentation by Elevations in
Intrathoracic Pressure” J Appl Physiol, 1985; 58:1189.
153 Huemer G., Kolev N., Kurz A., “Influence of Positive End-expiratory Pressure on Right and Left
Ventricular Performance Assessed by Doppler Two-dimensional Echocardiography” Chest, 1994; 106:67.
154 Schulman D.S., Biondi J.W., Zohgbi S., “Left Ventricular Diastolic Function During Positive End-
expiratory Pressure” Am Rev Respir Dis, 1992; 145:515.
155 Schulman D.S., Biondi J.W., Zohgbi S., “Coronary Flow Limits Right Ventricular Performance during
Positive End-expiratory Pressure” Am Rev Respir Dis, 1990; 141:1531.
156 Tittley J.G., Fremes S.E., Weisel R.D., “Hemodynamic and Myocardial Metabolic Consequences of PEEP”
Chest, 1985; 88:496.
157 Glick G., Wechsler A., Epstein S., “Reflex Cardiovascular Depression Produced by Stimulation of
Pulmonary Stretch Receptors in the Dog” J Clin Invest, 1969; 48:467.
158 Marini J.J., Culiver B.H., Butler J., “Compensatory Circulatory Response to Positive End-expiratory
Pressure” Am Rev Respir Dis, 1983; 127:311.
159 Benito S., Lemaire F., “Pulmonary Pressure-volume Relationship in Acute Respiratory Distress Syndrome
in Adults: Role of Positive End-expiratory Pressure” J Crit Care, 1990; 5:27.
160 Ellman H., Dembin H., “Lack of Adverse Hemodynamic Effects of PEEP in Patients with Acute
Respiratory Failure” Crit Care Med, 1982; 10:706.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1259
 PEEP y ventilación con presión positiva, puede ocasionar importante efectos inotrópicos
negativos en pacientes con estenosis coronaria,161, 162 hipovolemia o hipotensión.163
Frecuencia cardiaca
Cuando la ventilación mecánica reduce el volumen por el aumento de las presiones, el
incremento de la frecuencia cardiaca es esencial para el mantenimiento del gasto cardiaco.
La respuesta esperada del barorreceptor carotideo ante un descenso del gasto cardiaco, es
un reflejo que incrementa la frecuencia cardiaca. Sorprendentemente, la ventilación con
presión positiva se ha asociado a una atenuación de la respuesta taquicárdica esperada
por parte del barorreceptor; inclusive se ha informado que ocasiona bradicardia franca.164
Marini y Cols.165 examinaron las respuestas de la frecuencia cardiaca en modelos ani-
males mínimamente instrumentados, ligeramente sedados y con pH arterial normal; los
resultados mostraron que la disminución en la frecuencia cardiaca era menor al usar PEEP
que con cualquier otro método capaz de perturbar el equilibrio hemodinámico. Este ha-
llazgo, junto con los de otros estudios, sugieren que los cambios en la frecuencia cardiaca
como mecanismo compensador de la disminución del gasto cardiaco, se ve atenuado du-
rante con el uso de la ventilación mecánica.
Respuesta hemodinámica al aplicar ventilación mecánica a paciente con
ALI y SDRA
La relación entre la ventilación mecánica y la función cardiovascular se vuelve más com-
plicada en pacientes con ALI y SDRA, debido a sus altos requerimientos ventilatorios,
aumento de la presión para insuflar el pulmón, comorbilidad y choque coexistente. Se
ha planteado que el uso de una estrategia pulmonar restrictiva y de volúmenes corrientes
bajos, como estrategia para proteger a los pulmones durante la ventilación mecánica, debe
generar menos distensión pulmonar y, por ende, limitar la transmisión de la presión de las
vías respiratorias al espacio pleural. Si esta suposición es correcta, el gradiente de presión
sobre el retorno venoso deberá ser muy pequeño, y la disminución de la presión de llenado
transmural habrá de ser menor de lo esperado.166-169
161 Jardin F., Genevray B., Brun-Ney D., “Influences of Lung and Chest Wall Compliances on Transmission of
Airway Pressure to the Pleural Space in Critically Ill Patients” Chest, 1985; 88:653.
162 Pinsky M.R., Guimond J.G., “The Effects of Positive End-expiratory Pressure on Heart-lung Interactions” J
Crit Care, 1991; 6:1.
163 Romand J.A., Shi W., Pinsky M.R., “Cardiopulmonary Effects of Positive Pressure Ventilation during Acute
Lung Injury” Chest, 1995; 108:1041.
164 Scharf S.M., Ingram R.H., “Effects of Decreasing Lung Compliance with Oleic Acid on the Cardiovascular
Response to PEEP” Am J Physiol, 1977; 233:635.
165 Marini J.J., “Evolving Concepts in the Ventilatory Management of Acute Respiratory Distress Syndrome”
Clin Chest Med, 1996; 17:555-575.
166 Venus B., Cohen L.E., Smith R.A., “Hemodynamics and Intrathoracic Pressure Transmission during
Controlled Mechanical Ventilation and Positive End-expiratory Pressure in Normal and Low Compliant
Lungs” Crit Care Med, 1988; 16:686.
167 Gattinoni L., Pesenti A., Bombine M., “Relationships between Lung Computed Tomographic Density, Gas
Exchange, and PEEP in Acute Respiratory Failure” Anesthesiology, 1988; 69:824.
168 Gattinoni L., Pesenti A., Avalli L., “Pressure-volume Curve of Total Respiratory System in Acute
Respiratory Failure” Am Rev Respir Dis, 1987; 136:730.
169 Cereda M., Foti G., Musch G., “Positive End-expiratory Pressure Prevents the Loss of Respiratory
Compliance during Low Tidal Volume Ventilation in Acute Lung Injury Patients” Chest, 1996; 109:480.
1260 | Neumología Pediátrica
Hasta el momento, la mayor parte de las pruebas sugiere que los efectos hemodinámi-
cos negativos de la ventilación mecánica no se atenúan en los pacientes con ALI y SDRA.170
A pesar de la reducida distensibilidad pulmonar, los pacientes toleran bien los volúmenes
corrientes tradicionales o las altas presiones, sin embargo, los efectos adversos de la venti-
lación mecánica aparecen rápidamente.171-173
A pesar que el ALI y el SDRA pueden ser considerados ejemplos de enfermedad pul-
monar restrictiva, estudios tomográficos realizados en pacientes han demostrado una dis-
tribución poco homogénea en las anormalidades del espacio aéreo.174 Debido a lo anterior,
resulta más adecuado describir al SDRA como la suma de variaciones en la unidad alveo-
lo-capilar, que conlleva disminución de la distensibilidad, menor ventilación en las uni-
dades dañadas y sobredistensión de las unidades sanas.175 Este último trastorno transmite
presión adicional al espacio pleural e intravascular, con lo que da inicio a los efectos hemo-
dinámicos adversos del la ventilación mecánica. Los efectos de la ventilación con presión
positiva sobre el gradiente del retorno venoso, parecen depender más del volumen que de
distensibilidad pulmonar. Las estrategias ventilatorias que limitan la sobredistensión de las
unidades alveolares, deben reducir el compromiso hemodinámico.
Debido a que el uso de PEEP puede generar aumento de la distensibilidad pulmonar en
pacientes con ALI y SDRA, el incremento de la PEEP ocasiona que sea mayor la transmi-
sión de la presión de la vía respiratoria hacia el espacio pleural. Diversos estudios han de-
mostrado que el uso de PEEP elevado en pacientes con ALI y SDRA disminuye el gradiente
del retorno venoso y, por ende, se reduce la presión de llenado de las cavidades cardiacas
derechas.
Algunos investigadores han sugerido que la interdependencia ventricular es un fenó-
meno común en pacientes con ALI y SDRA. El término interdependencia ventricular se
usa para describir el efecto diastólico de llenado que un ventrículo tiene sobre el llenado
diastólico del otro; cuando un ventrículo se sobredistiende, el llenado diastólico del otro
se reduce. Estudios electrocardiográficos de pacientes con ALI y SDRA han revelado re-
tracción del septo interventricular hacia la derecha cuando se les aplica PEEP, de lo cual se
deduce que se debe al incremento de la postcarga del ventrículo izquierdo.
170 Dhainaut J., Bricard C., Monsalier F., “Left Ventricular Contractility Using Isovolumic Phase Indices
during PEEP in ARDS Patients” Crit Care Med, 1982; 10:631.
171 Dhainaut J.F., Devaux J.Y., Monsallier J.F., “Mechanisms of Decreased Left Ventricular Preload during
Continuous Positive Pressure Ventilation in ARDS” Chest, 1986; 90:74.
172 Jardin F., Farcot J-C., Boisante L., “Influence of Positive End-expiratory Pressure on Left Ventricular
Performance” N Engl J Med, 1981; 304:387.
173 Jardin F., Farcot J., Gueret P., “Echocardiographic Evaluation of Ventricles during Continuous Positive
Airway Pressure Breathing” J Appl Physiol, 1984; 56:619.
174 The ARDS Network, “Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes
for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 2000; 342:1301-8.
175 Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., Carlet J., Falke K., Hudson L., et al., “The American-European
Consensus Conference on ARDS. Definitions, Mechanisms, Relevant Outcomes, and Clinical Trial
Coordination” Am J Respir Crit Care Med, 1994; 149:818-24.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1261
 Opciones farmacológicas
Terapia molecular antiadhesiva
Gran parte de los trabajos experimentales han demostrado el papel de las moléculas de
adhesión leucocitaria y endotelial en la localización de células inflamatorias en el sitio de la
lesión. La mayoría de los fármacos usados, han sido formulados para bloquear de manera
indiscriminada la interacción de células inflamatorias, en particular, neutrófilos y células
endoteliales, que participan en la lesión pulmonar difusa en el paciente con SDRA. Los es-
tudios actuales se han enfocado en la producción de anticuerpos monoclonales para CD18,
una molécula de adhesión, que cumple una función crítica en la interacción del neutrófilo
con las células endoteliales, lo que da inicio al daño. Modelos animales con choque hemo-
rrágico a los que se ha reanimado, han demostrado que hay disminución del daño tisular y
mayor supervivencia con la administración de monoclonales específicos para CD18.176,177
Se ha probado que la administración de monoclonales para CD18 propicia la aparición
de un factor protector contra la adherencia de neutrófilos y células endoteliales, por lo que
puede prevenir la instauración del SDRA en pacientes con riesgo de sufrir este trastorno.
Los resultados preliminares de los estudios multicéntricos sugieren que la administración
de anti CD18 en las primeras 6 horas posteriores al traumatismo, resulta benéfica para la
sobrevivencia del paciente. Esta estrategia ha constituido un importante adelanto para los
grupos de riesgo y para prevenir el exacerbado proceso inflamatorio inherente al SDRA.
Sin embargo, aun es incierta su futura aplicación en unidades de terapia intensiva como
medicamento de primera línea, así como su eficacia total en el manejo de los pacientes.
PGE1
Este fármaco es un derivado del ácido araquidónico, que bloquea la agregación plaqueta-
ria, genera vasodilatación y modula la respuesta inflamatoria, lo que incluye la inhibición
de macrófagos y neutrófilos. Holcroft y Col.,178 publicaron en 1985 un estudio en el que
se demuestra una mejoría en el índice PaO2/FiO2 y en la sobrevivencia de 41 pacientes
con SDRA, mediante el uso de una instilación de PGE1 durante siete días en dosis de 30
ng/minuto. Posteriormente Bone y Col.,179 en 1989, retomaron el trabajo de Holcroft y
diseñaron un estudio multicéntrico biencubierto aleatorizado en el que incluyeron a 100
pacientes con SDRA, en el cual se demostró la nula ventaja de sobrevivencia en todos los
casos. A partir de los resultados obtenidos por Bone, el PGE1 cayó en desuso hasta 1996,
cuando Abraham y Col.,180 llevaron a cabo un estudio biencubierto aleatorizado con 25
pacientes que sufrían el SDRA, en el que observaron mejoría en el índice PaO2/FiO2 y de la
176 Mileski W.J., Winn R.K., Vedder N.B., “Inhibition of CD18-dependent Neutrophil Adherence Reduces
Organ Injury after Hemorrhagic Shock in Primates” Surgery,1990; 108:206-212.
177 Vedder N.B., Winn R.K., Rice C.L., “A Monoclonal Antibody to the Adherence-promoting Leukocyte
Glycoprotein, CD18, Reduces Organ Injury and Improves Survival from Hemorrhagic Shock and
Resuscitation in Rabbits” J Clin Invest, 1988; 81:939-944.
178 Holcroft J.W., Vassar M.J., Weber C.J., “Prostaglandin E1 and Survival in Patients with the Adult
Respiratory Distress Syndrome. A Prospective Trial” Ann Surg, 1986; 203:371-378.
179 Bone R.C., Slotman G., Maunder R., “Randomized Double-blind, Multicenter Study of Prostaglandin E1
in Patients with the Adult Respiratory Distress Syndrome” Chest, 1989; 96:114-119.
180 Abraham E., Park Y.C., Covington P., Conrad S.A., Schwartz M., “Liposomal Prostaglandin E1 in Acute
Respiratory Distress Syndrome: A Placebo-controlled, Randomized, Double-blind, Multicenter Clinical
Trial” Crit Care Med, 1996; 24:10-15.
1262 | Neumología Pediátrica
distensibilidad pulmonar, en el grupo tratado con PGE1 liposomal. Con respecto al índice
de mortalidad a los 28 días, el grupo con PGE1 obtuvo 6%, contra 25% del grupo al que se
administro placebo. Por lo tanto, los resultados han demostrado que PGE1 liposomal tiene
una mejor distribución tisular hacia las zonas inflamatorias, lo que parece ser un futuro
prometedor para el manejo de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Antioxidantes
Se cree que los intermediarios tóxicos del oxígeno reactivo forman parte de los compo-
nentes de la lesión pulmonar. Los reactivos intermediarios del oxígeno son producidos por
las células inflamatorias activadas, como los macrófagos y los neutrófilos. Además, pue-
den ser producidos directamente por el pulmón y las células endoteliales cuando hay altas
concentraciones de oxígeno. El glutatión, un antioxidante celular natural, es rápidamente
reducido al instaurarse el proceso inflamatorio.
La existencia de reservas suficientes de glutatión intracelular garantiza que el organismo
tenga una adecuada defensa antioxidante. La N-acetilcisteína [NAC] se metaboliza a cisteína,
que es precursora del glutatión; por lo cual su administración incrementa la producción de
glutatión. La NAC ha sido probada en tres estudios de pacientes con SDRA.181-183 El primero
lo realizaron Jepsen y Col., en 1992; se trató un estudio prospectivo, biencubierto, aleatori-
zado que incluyó a 66 pacientes a quienes se administró NAC contra un grupo testigo al que
se dio placebo. Los autores no pudieron demostrar alguna diferencia medible por el índice
PaO2/FiO2 o por la supervivencia entre ambos grupos. Hubo una pequeña mejoría en la
distensibilidad pulmonar en el grupo con NAC, pero no fue suficientemente significativo
para generar una diferencia estadística. El segundo, lo realizaron Suter y Cols., ellos dieron
a conocer su experiencia en un estudio similar en el que demostraron una mejoría en la
oxigenación y reducción en el uso de soporte ventilatorio, en el grupo con NAC. Por último,
Bernard y Col., en 1997, publicaron un estudio prospectivo, biencubierto, aleatorizado en
el que compararon el uso de NAC y procisteína con un placebo. El estudio pudo demostrar
un incremento en las concentraciones séricas de glutatión, lo que sugirió su activación vas-
cular y la reducción significativa de los días con ALI; sin embargo, no hubo una diferencia
en la mortalidad, ya que el grupo placebo obtuvo 40% contra 36% del grupo NAC y 35%
con procisteína. Estos autores comentan que para obtener beneficio significativo con el uso
de NAC, debe iniciarse el tratamiento en fases tempranas del SDRA e incluso de manera
profiláctica en grupos de riesgo.
Otros antioxidantes que han sido considerados para el manejo de pacientes con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SRIS], son las vitaminas E y C. Investigacio-
nes realizadas, han demostrado que su administración aumenta la actividad oxidante en
181 Jepsen S., Herlevsen P., Knudsen P., Bud M.I., Klausen N.O., “Antioxidant Treatment with N-acetylcysteine
during Adult Respiratory Distress Syndrome: A Prospective, Randomized, Placebo-controlled Study” Crit
Care Med, 1992; 20:918-923.
182 Suter P.M., Domenighetti G., Schaller M.D., “N-acetylcysteine Enhances Recovery from Acute Lung Injury
in Man. A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Clinical Study” Chest, 1994; 105:190-194.
183 Bernard G.R., Wheeler A.P., Arons M.M., “A Trial of Antioxidants N-acetylcysteine and Procysteine in
ARDS: The Antioxidant in ARDS Study Group” Chest, 1997; 112:164-172.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1263
 el líquido traqueobronquial y disminuye las concentraciones plasmáticas de las vitaminas
E y C en pacientes con SDRA.184,185 A pesar de estos hallazgos, aún son muy pocas las in-
vestigaciones que se han hecho para evaluar los efectos de la suplementación vitamínica.
Se ha relacionado las infusiones de vitamina C en modelos animales con quemaduras a un
descenso en la necesidad de reposición hídrica.186 No obstante, los intentos por reproducir
esta terapia han resultado infructuosos. La vitamina E ha mostrado, in vitro, que posee po-
tentes efectos inmunomoduladores.187,188 Además, se ha demostrado en modelos animales
con sepsis y lesión debida a isquemia y reperfusión, que la suplementación con esta vita-
mina mejora la supervivencia.189-191 Sólo se ha efectuado un pequeño estudio retrospectivo
sobre la suplementación con vitamina E en pacientes con SDRA; los autores compararon
los niveles séricos de α-tocoferol después de administrar 1g/día a estos pacientes, a quienes
se comparó con testigos saludables. Los autores no lograron que el grupo de pacientes con
SDRA alcanzara concentraciones en la misma proporción que el grupo de comparación,
por lo que no se pudo determinar una relación estadísticamente significativa. Lo anterior
se debió a problemas de malabsorción causados por la gravedad de las lesiones orgáni-
cas.192 Actualmente, se lleva a cabo un estudio prospectivo en la Universidad de Washin-
gton acerca de los beneficios de la suplementación con antioxidantes por vía digestiva, en
grupos de pacientes con riesgo de padecer SDRA.193
Ketoconazol
Este fármaco es un imidazol que originalmente se investigó como agente antifúngico, pero
se le encontraron efectos antiinflamatorios significativos. El ácido araquidónico en las
membranas celulares puede ser metabolizado por dos enzimas, la lipooxigenasa y la ci-
clooxigenasa, las cuales producen cantidades de eicosanoides con efectos hemodinámicos
e inflamatorios significativos. La lipooxigenasa permite la producción de leucotrienos, in-
184 Cross C., Forte T., Stocker R., “Oxidative Stress and Abnormal Cholesterol Metabolism in Patients with
Adult Respiratory Distress Syndrome” J Lab Clin Med, 1990; 115:396-404.
185 Richard C., Lemonnier F., Thibault M., Couturier M., Auzepy P., “Vitamin E Deficiency and
Lipoperoxidation during Adult Respiratory Distress Syndrome” Crit Care Med, 1990; 18:4-9.
186 Sakurai M., Tanaka H., Matsuda T., “Reduced Resuscitation Fluid Volume for Second-degree Experimental
Burns with Delayed Initiation of Vitamin C Therapy (Beginning 6 h after Injury)” J Surg Res, 1997; 73:24-
27. 58.
187 Bulger E.M., Garcia I., Maier R.V., “The Differential Effects of the Membrane Antioxidant, Vitamin E on
Macrophage Activation” Surg Forum, 1996; 47:92-95.
188 Bulger E., Garcia I., Maier R., “The Role of Vitamin E as a Modulator of Macrophage Activation” en:
Faist E., Editor, 4th International Congress on the Immune Consequences of Trauma, Shock and Sepsis:
Mechanisms and Therapeutic Approaches. Bologna, Italia, Monduzzi Editore, 1997: 349.
189 McKechnie K., Furman B., Parratt J., “Modification by Oxygen Free Radical Scavengers of the Metabolic
and Cardiovascular Effects of Endotoxin Infusion in Conscious Rats” Circ Shock, 1986; 19:429-439.
190 Powell R., Machiedo G., Rush B., Dikdan G., “Effect of Oxygen-free Radical Scavengers on Survival in
Sepsis” Am Surg, 1991; 57:86-88.
191 Sugino K., Dohi K., Yamada K., Kawaski T., “Changes in the Levels of Endogenous Antioxidants in the
Liver of Mice with Experimental Endotoxemia and the Protective Effects of Antioxidants” Surgery, 1989;
105:200-206.
192 Seeger W., Ziegler A., Wolf H., “Serum Alpha-tocopherol Levels After High-dose Enteral Vitamin E
Administration in Patients with Acute Respiratory Failure” Intensive Care ed, 1987; 13:395-400.
193 Bulger E., Jurkovich G., Gentinello L., Maier R., “Current Clinical Options for the Treatment and
Management of Acute Respiratory Distress Syndrome” AAST Crit Care Clin, 2000; 567-568.
1264 | Neumología Pediátrica
cluyendo el leucotrieno B4, el cual es un potente activador de neutrófilos y quimioatra-
yente. La ciclooxigenasa produce prostaglandina H2, la cual al ser metabolizada por la
tromboxanosintasa produce Tromboxano A2, que posee propiedades procoagulantes, de
agregación plaquetaria y como potente vasoconstrictor, que en respuesta a un estímulo in-
flamatorio induce al macrófago alveolar a generar factor tisular, el cual activa la cascada de
la coagulación y de trombosis microvascular. Se ha probado que el Ketoconazol evita que el
macrófago alveolar genere estos mediadores inflamatorios en respuesta a las endotoxinas.
Se han publicado dos estudios bienmascarados o con doble anonimato aleatorizados
que valoraron la eficacia de ketoconazol para evitar el SDRA en grupos de riesgo.194-195 El
primero lo realizó Slotman y Col., en 1988, e incluyeron a 71 pacientes, y el segundo, lo
efectuaron Yu y Tomasa en 1993, con 54 pacientes. En el primer estudio, el porcentaje de
pacientes con riesgo de sufrir SDRA fue del 6% en el grupo al que se administró ketoco-
nazol contra 31% del grupo que tomó placebo [p<0.01]. Por su parte, en el estudio de Yu y
Tomasa, el porcentaje del grupo con riesgo de padecer SDRA, manejado con ketoconazol,
fue de 15% contra 64% del grupo al que se dio placebo [p=0.002].196
En el estudio Slotman, no hubo una diferencia significativa entre ambos grupos (31%
vs 42%) con respecto al decremento de la mortalidad. No obstante, en el estudio de Yu y
Tomasa, si hubo una diferencia significativa (15% vs 39%). La estancia de los pacientes en
Unidades de Cuidados Intensivos, fue menor en el estudio de Slotman, pero no así en el
segundo, a pesar de que la tendencia fue similar.
Las concentraciones plasmáticas de Tromboxano A2 prueban la efectividad del ketoco-
nazol como bloqueador de la Tromboxanosintasa. Un reciente estudio multicéntrico auspi-
ciado por la ARDSNET de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH), no
consideró importante el uso de ketoconazol como terapéutica establecida para pacientes
con SDRA y refiere que no existe una diferencia significativa en la supervivencia a 180 días
(35.9% vs 36.8%). Además el análisis del tromboxano plasmático e IL-6 como marcadores
inflamatorios, ha demostrado que tienen nulo efecto biológico. Considerando lo anterior,
los autores de este capítulo recomiendan que el uso de ketoconazol como terapéutica debe
enfocarse al aspecto profiláctico en grupos de riesgo de padecer SDRA, como un mediador
en la activación de la respuesta inflamatoria, antes que sea incontrolable por la activación
de los mecanismos de autoperpetuación.
Pentoxifilina y Lisofilina
La pentoxifilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa, que en modelos animales con sepsis
y SDRA ha demostrado tener un efecto protector sobre los pulmones, ya que incrementa
las concentraciones de AMPc e inhibe la quimiotaxis y la activación de neutrófilos, la libe-
ración de TNF por macrófagos (en respuesta a endotoxina) y limita la agregación plaque-
194 Williams J.G., Maier R.V., “Ketoconazole Inhibits Alveolar Macrophage Production of Inflammatory
Mediators Involved in Acute Lung Injury (Adult Respiratory Distress Syndrome)” Surgery, 1992;
112:270-277.
195 Slotman G.J., Burchard K.W., D’Arezzo A., Gann D.S., “Ketoconazole Prevents Acute Respiratory Failure in
Critically Ill Surgical Patients” J Trauma, 1988; 28:648-654.
196 Yu M., Tomasa G., “A Double-blind, Prospective, Randomized Trial of Ketoconazole, a Thromboxane
Synthetase Inhibitor, in the Prophylaxis of the Adult Respiratory Distress Syndrome” Crit Care Med, 1993;
21:1635-1642.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1265
 taria como respuesta a estímulos inflamatorios.197 Un estudio de fase 1 con seis pacientes
con SDRA a quienes se administró pentoxifilina como tratamiento, no mostraron efectos
secundarios significativos, pero tampoco modificaciones en el intercambio gaseoso.198 Un
derivado de la pentoxifilina, la lisofilina, también es un efectivo modulador y depresor de
la respuesta inflamatoria, su mecanismo de acción es incierto, sin embargo, posee efectos
antioxidantes y disminuye la producción de ácido fosfatídico, el cual participa en el control
y regulación de la expresión genética de la inflamación.
Óxido Nítrico
Cuando se inhala óxido nítrico [NO] en dosis de 5 a 80 partes por millón [ppm], puede
producir vasodilatación pulmonar selectiva, sin alterar las resistencias vasculares sistémi-
cas. Debido a que el SDRA se relaciona con resistencia pulmonar vascular elevada, se ha
sugerido que el uso de NO inhalado puede disminuir los corto-circuitos pulmonares y
mejorar la oxigenación.
Rossaint y Col.,199 en 1993, publicaron el primer ensayo con uso clínico de NO inhalado
para el manejo de pacientes con SDRA; estos autores demostraron una disminución signi-
ficativa en las presiones de la arteria pulmonar y de los corto-circuitos intrapulmonares, así
como mejoría en el índice PaO2/FiO2, sin causar efectos hemodinámicos a escala sistémica.
Krafft y Col.,200 en 1996, catalogaron a sus pacientes de acuerdo a la respuesta que tuvieron
con la administración de NO, y observaron que algunos respondían a esta terapéutica y
otros no. Ambos autores encontraron que la mortalidad fue del 40% en quienes no mejo-
raban con el NO contra 67% de quienes no tuvieron respuesta al manejo con NO. La razón
por la cual los pacientes no responden al NO permanece incierta, pero se piensa que tiene
relación con un gran número de alveolos colapsados.
El NO es eficaz para dilatar la microvasculatura y permitir la apertura, así como el flujo
sanguíneo, en la unidad alveolo-capilar, mejorando el índice V/Q previamente afectado. El
uso de PEEP, como herramienta de reclutamiento alveolar, puede propiciar que los pacien-
tes que mejoran con el NO, obtengan mayores beneficios. Rossaint y Col. condujeron un
estudio retrospectivo sobre su experiencia con el NO inhalado y obtuvieron una diferencia
significativa en la supervivencia entre el grupo de experimentación y el de comparación.201
Estos hallazgos los retomó un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado con placebo
y grupo de comparación, en el que al utilizar NO en dosis de 1 a 80 ppm en pacientes con
SDRA, se demostró una mejoría en la oxigenación en los grupos a los que se administró
NO, sin embargo, falló dado que no pudo demostrar que hubiera diferencia alguna en la
supervivencia, por lo que se considera que ésta depende de múltiples factores.202
197 Mandell G.L., “ARDS, Neutrophils, and Pentoxifylline” Am Rev Respir Dis, 1988; 138:1103-1105.
198 Montravers P., Fagon J.Y., Gilbert C., “Pilot Study of Cardiopulmonary Risk from Pentoxifylline in Adult
Respiratory Distress Syndrome” Chest, 1993; 103:1017-1022.
199 Rossaint R., Falke K.J., L’Opez F., “Inhaled Nitric Oxide for the Adult Respiratory Distress Syndrome” N
Engl J Med, 1993; 328:399-405.
200 Krafft P., Fridrich P., Fitzgerald R.D., Koc D., Steltzer H., “Effectiveness of Nitric Oxide Inhalation in Septic
ARDS” Chest, 1996; 109:486-493.
201 Rossaint R., Gerlach H., Schmidt R-H., “Efficacy of Inhaled Nitric Oxide in Patients with Severe ARDS”
Chest, 1995; 107:1107-1115.
202 Dellinger R.P., Zimmerman J.L., Taylor R.W., “Effects of Inhaled Nitric Oxide in Patients with Acute
Respiratory Distress Syndrome: Results of a Randomized Phase II Trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS
Study Group” Crit Care Med, 1998; 26:15-23.
1266 | Neumología Pediátrica
Reemplazo de surfactante
Los pacientes con SDRA también sufren deficiencia de surfactante, como resultado de la
producción insuficiente o nula de esta sustancia lipoproteínica. Diversas investigaciones
han estudiado el efecto del reemplazo de surfactante en la mejora de la función ventilato-
ria. El líquido surfactante se introduce directamente por instilación intrabronquial. An-
zueto y Col. publicaron un estudio prospectivo, multicéntrico, con doble anonimato, alea-
torizado en el que aplicaron surfactante bovino a 725 pacientes con SDRA secundario a
sepsis durante cinco días.203 Los autores no pudieron demostrar una diferencia significativa
en la supervivencia a 30 días, el periodo de estancia en la UTI o en la duración del apoyo
respiratorio mecánico. Una explicación propuesta para los resultados obtenidos, alude al
tiempo de administración del surfactante.
En pacientes con SDRA establecido, ya se ha producido la fuga capilar de proteínas
circulatorias hacia el espacio alveolar, por lo que el surfactante endógeno se encuentra
inactivado, por lo tanto, la administración de más surfactante no tiene efecto. Algunos au-
tores han sugerido que el reemplazo de surfactante debe reservarse para fases sumamente
tempranas de SDRA en pacientes con factores de riesgo. No obstante, el uso de surfactante
artificial ha resultado infructuoso hasta el momento, debido al decremento de la activación
de fosfolípidos, lo que limita su uso exclusivo a neonatos con membranas hialinas.
Corticosteroides
Inicialmente se usaron para el manejo de los pacientes con SDRA en fases tempranas o
en riesgo de padecerlo. La prescripción de un tratamiento corto con esteroides [<48 h]
en altas dosis ha demostrado, en diversos estudios clínicos realizados, que su utilidad es
nula para el manejo, en cambio, se relaciona con una mayor propensión a complicaciones
relacionadas con infecciones.204-206 Sin embargo, diversos estudios han sugerido un posible
beneficio si se aplican en la fase tardía, fibroproliferativa, así como en SDRA refractario. El
efecto de los esteroides, en la fase fibroproliferativa, parece relacionarse con la modulación
de los macrófagos y la actividad de fibroblastos; esto incluye efectos como la inhibición de
la proliferación y producción de TNF, IL-1, factor de crecimiento derivado de plaquetas y
colagenasa; los cuales disminuyen la replicación y migración de fibroblastos, aumentan la
producción de fibronectina y aceleran la degradación del procolágeno proveniente de RNAm.
Se han sido publicados estudios prospectivos con testigos en los que se administraron
esteroides a pacientes con SDRA por un promedio de 14 días posteriores al inicio de este
síndrome, por periodos de 2 a 6 semanas, en dosis entre 2 a 8 mg/kg/día con ajustes cada
3 a 4 días. Dichos estudios demostraron una supervivencia del 76 a 83%; a pesar de lo
anterior, los resultados carecen de significancia, ya no fueron incluidos los testigos en sus
203 Anzueto A, Baughman R.P., Guntupalli K.K., “Aerosolized Surfactant in Adults with Sepsis-induced Acute
Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 1996; 334:1417-1421.
204 Bernard G.R., Luce J.M., Sprung C.L., “High-dose Corticosteroids in Patients with the Adult Respiratory
Distress Syndrome” N Engl J Med, 1987; 317:1565-1570.
205 Bone R.C., Fisher C.J. Jr., Clemmer T.P., Slotman G.J., Metz C.A., “Early Methylprednisolone Treatment for
Septic Syndrome and the Adult Respiratory Distress Syndrome” Chest, 1987; 92:1032-1036.
206 Luce J.M., Montgomery A.B., Marks J.D., “Ineffectiveness of High-dose Methylprednisolone in Preventing
Parenchymal Lung Injury and Improving Mortality in Patients with Septic Shock” Am Rev Respir Dis,
1988; 138:62-68.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1267
 metodologías, inclusive, en estudios posteriores se ha informado que la tasa de superviven-
cia se mantiene igual con el uso, o no, de esteroides.
Con los resultados anteriores, Meduri y Col.,207,208 en 1998, emprendieron a un estudio
con testigos, con doble anonimato aleatorizado, en el que usaron esteroides para el manejo
de la fase tardía de pacientes con SDRA; el estudio incluyó a 24 pacientes, 16 de ellos fueron
tratados con esteroides y 8 (seleccionados aleatoreamente) no recibieron esta terapéutica.
La dosis aplicada fue de 2 mg/kg/día, y se empezó a aplicar siete días después del inicio del
SDRA y prolongó por 32 días. Los autores encontraron una reducción significativa en la
lesión pulmonar y mejoría del índice PaO2/FiO2. La mortalidad asociada a estancia hospi-
talaria fue del 12% para el grupo con tratamiento y del 62% para el grupo control.
El potencial riesgo del uso de esteroides a largo plazo en la población en tratamiento se
vigiló de manera constantemente, encontrando, complicaciones infecciosas, mayor tiempo
de cicatrización y resistencia a la insulina.
Otras opciones
Soporte vital extracorpóreo
El uso de soporte extracorpóreo vital [ECLS] en pacientes con SDRA, aún es motivo de
controversia, debido a que se trata de un método penetrante, que requiere para su ademi-
nistración recursos y cuidados intensivos, además que se relaciona con elevada mortalidad.
La primera hipótesis que sustenta el uso del ECLS, es que mantiene al pulmón en re-
poso total para evitar el daño inducido por el ventilador, lo que permite su reparación. Las
opciones del ECLS incluyen oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO], remo-
ción extracorpórea de CO2 [ECCO2] e intercambio gaseoso intravascular [IVOX].
ECMO conlleva el uso de un circuito veno-venoso o veno-arterial, que incluye una
membrana oxigenadora y una bomba centrífuga que hace circular la sangre.209 Dependien-
do de la configuración, puede proporcionar soporte cardiopulmonar completo. Un estudio
aleatorizado que comparó el ECMO con la ventilación convencional en 90 pacientes con
SDRA, realizado en 1979, no mostró diferencia alguna en la supervivencia.210 El principal
problema del estudio fue que se vio limitado por el estado de gravedad de los pacientes y
por la mortalidad en el grupo control que fue de 90 por ciento.
La ECCO2 se emplea como complemento de la ventilación mecánica, en el que la sangre
circula por membranas artificiales que semejan unidades alveolares, y permiten la libe-
ración de CO2. Este método facilita el manejo de la hipercapnia permisiva al reducir las
presiones de la vía respiratoria. Se llevó a cabo en 1994 un estudio aleatorizado, que com-
paró la ventilación convencional con la ECCO2, en 40 pacientes con SDRA. No halló una
diferencia significativa en la supervivencia.211
207 Meduri G.U., Belenchia J.M., Estes R.J., “Fibroproliferative Phase of ARDS. Clinical Findings and Effects of
Corticosteroids” Chest, 1991; 100:943-952.
208 Meduri G.U., Headley A.S., Golden E., “Effect of Prolonged Methylprednisolone Therapy in Unresolving
Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial” JAMA, 1998; 280:159-165.
209 Furukawa S., “Extracorporeal Support of Oxygenation and Ventilation” Int Anesthesiol Clin, 1997;
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210 Zapol W.M., Snider M.T., Hill J.D., “Extracorporeal Membrane Oxygenation in Severe Acute Respiratory
Failure: A Randomized Prospective Study” JAMA, 1979; 242:2193-2196.
211 Morris A.H., Wallace C.J., Menlove R.L., “Randomized Clinical Trial of Pressure-controlled Inverse Ratio
Ventilation and Extracorporeal CO2 Removal for Adult Respiratory Distress Syndrome” Am J RespirCrit
Care Med, 1994; 149(2 Pt1):295-305.
1268 | Neumología Pediátrica
El IVOX es una técnica nueva que consiste en la colocación de microfilamentos que
intercambian CO2 por O2 en la vena cava inferior, a través de una vía femoral. Han sur-
gido diversas dificultades en el uso de este dispositivo de microfilamentos, entre las más
comunes están trombosis venosa profunda, daño vascular y falla en el intercambio gaseo-
so, debido al flujo sanguíneo que lo rodea.212 Actualmente existe muy poca evidencia que
apoye el uso de IVOX en sujetos con SDRA y que genere una diferencia significativa en la
supervivencia.
Reemplazo de albúmina en SDRA
En Estudios sobre el manejo de líquidos realizados con pacientes que padecen SDRA, el re-
emplazo de albúmina intravenosa fue el común denominador. Algunas de las indicaciones
para la administración de albúmina fueron hipotensión,213 oliguria,214,215 bajo gasto cardia-
co216 y presión de oclusión de la arteria pulmonar [PAOP] por debajo de 18 mmHg.217,218
En el más reciente estudio con testigos, lo llevaron a cabo Martin y Col.219 Estos auto-
res instilaron en forma continua furosemide junto con 25 g de albúmina administrada
vía intravenosa cada 8 horas por cinco días para alcanzar balances hídricos negativos en
pacientes que sufrían daño localizado en los pulmones.
Efectos adversos relacionados con la reducción de la presión hidrostática
asociados al uso de albumina
Hasta ahora no hay reportes de incremento en la incidencia de azoemia prerrenal o insufi-
ciencia renal aguda en pacientes con baja precarga. Existe una mínima evidencia de que el
uso de albúmina sea benéfico o dañino para pacientes con SDRA. Se puede pensar que el
uso de instilaciones con albúmina incrementa la presión hidrostática, sin embargo, Sibbald
212 Gentilello L.M., Jurkovich G.J., Gubler K.D., Anardi D.M., Heiskell R., “The Intravascular Oxygenator
(IVOX): Preliminary Results of a New Means of Performing Extrapulmonary Gas Exchange” J Trauma,
1993; 35:399-404.
213 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, “Human Albumin Administration in Critically Ill Patients:
Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Cochrane Injuries Group, 2002. Albumin Reviewers”
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214 Rivers E.P., “Fluid-management Strategies in Acute Lung Injury – Liberal, Conservative, or Both?” N Engl J
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215 Mangialardi R.J., Martin G.S., Bernard G.R., Wheeler A.P., Christman B.W., Dupont W.D., Higgins S.B.,
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Gain, and Death in Patients with Sepsis. Ibuprofen in Sepsis Study Group” Crit Care Med, 2000, 28:3137-
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216 Martin G.S., Moss M., Wheeler A.P., Mealer M., Morris J.A., Bernard G.R., “A Randomized, Controlled
Trial of Furosemide with or without Albumin in Hypoproteinemic Patients with Acute Lung Injury” Crit
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217 Taylor R.W., Zimmerman J.L., Dellinger R.P., Straube R.C., Criner G.J., Davis K. Jr., Kelly K.M., Smith T.C.,
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218 Wiedemann H.P., Wheeler A.P., Bernard G.R., Thompson B.T., Hayden D., de Boisblanc B., Connors A.F.
Jr., Hite R.D., Harabin A.L., “Comparison of Two Fluid-management Strategies in Acute Lung Injury” N
Engl J Med, 2006, 354:2564-2575.
219 Martin G.S., Mangialardi R.J., Wheeler A.P., Dupont W.D., Morris J.A., Bernard G.R., “Albumin and
Furosemide Therapy in Hypoproteinemic Patients with Acute Lung Injury” Crit Care Med, 2002,
30:2175-2182.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1269
 y Col.220 demostraron que cuando, la presión hidrostática permanece estática, la administra-
ción de albumina no incrementa el edema pulmonar. Otra observación importante alude a
la creencia de que la albúmina puede fugarse por las zonas de ruptura del capilar y arrastrar
una mayor cantidad de agua libre hacia el intersticio, empeorando el edema pulmonar.221
Las revisiones actuales, no dan soporte a esta creencia. Al contrario de lo que se piensa,
las instilaciones de albúmina se han asociado a incrementos en la perfusión; este hallazgo,
contradice otras investigaciones sobre el uso de albúmina en unidades de terapia intensiva,222
donde el uso de albúmina se ha asociado a un aumento del 6% en la mortalidad general. Sin
embargo, la mayor parte de estos estudios, no incluyeron a pacientes con SDRA.
En conclusión, el uso de la albúmina es controvertido ya que los niveles de evidencia
en cuanto a su eficacia son bajos, amén de que su alto costo reduce las posibilidades de
emplearlo en grandes poblaciones con fines de investigación.
Uso de marcadores como método de identificación de pacientes en
riesgo y determinación de pronóstico
La necesidad de generar terapias específicas para pacientes con riesgo de padecer SDRA,
ha llevado a la búsqueda de marcadores que puedan predecir las complicaciones. El mar-
cador ideal es aquel que permite una medición fácil, rápida y económica. Por ello se puso
atención dirigida a los marcadores de daño endotelial, en particular el antígeno del factor
de Von Willebrand, el cual puede medirse fácilmente en suero; no obstante, los resultados
demostraron una variabilidad en los niveles obtenidos y falta de capacidad para predecir
el surgimiento del SDRA.223
Otra investigación realizada trató de aprovechar la elevación en la actividad de
la fosfolipasa A2 en pacientes con SDRA, que hace posible la elevación de ácidos grasos
cis-insaturados. Bursten y Col.224 demostraron que la relación de cis-insaturado/cis-satu-
rado aumenta en pacientes que padecen DRA y puede resultar un importante marcador
sérico de riesgo. De manera similar, Connelly y Col.,225 probaron que las concentraciones
altas de ferritina se relacionan con un mayor riesgo de padecer SDRA. La ferritina es un
reactante de fase aguda, que participa enel metabolismo del hierro y es intermediario del
oxigeno reactivo, por lo que se considera que contribuye al daño alveolar difuso.
Se han realizado estudios sobre las concentraciones de varias citocinas en el líquido
broncoalveolar; el más reciente tuvo como objetivo la IL-8, que es un potente quimioatra-
220 Sibbald W.J., Driedger A.A., Wells G.A., “The Short-term Effects of Increasing Plasma Colloid Osmotic
Pressure in Patients with Noncardiac Pulmonary Edema” Surgery, 1983; 93(5):620-33.
221 Weaver D.W., Ledgerwood A.M., Lucas C.E., “Pulmonary Effects of Albumin Resuscitation for Severe
Hypovolemic Shock” Arch Surg, 1978; 113(4):387-92.
222 Boldt J., “The Good, the Bad, and the Ugly: Should We Completely Banish Human Albumin from our
Intensive Care Units?” Anesth Analg, 2000; 91:887-95.
223 Connelly K.G., Repine J.E., “Markers for Predicting the Development of Acute Respiratory Distress
Syndrome” Annu Rev Med, 1997; 48:429-445.
224 Bursten S.L., Federighi D.A., Parsons P., “An Increase in Serum C18 Unsaturated Free Fatty Acids as a
Predictor of the Development of Acute Respiratory Distress Syndrome” Crit Care Med, 1996; 24:
1129-1136.
225 Connelly K.G., Moss M., Parsons P.E., “Serum Ferritin as a Predictor of the Acute Respiratory Distress
Syndrome” Am J Respir Crit Care Med, 1997; 155:21-25.
1270 | Neumología Pediátrica
yente y activador de neutrófilos. Donnelly y Col.226 informaron que las concentraciones
de IL-8 son mayores en pacientes que padecen SDRA; sin embargo, el marcador se debe
obtener mediante un procedimiento lesivo para tomar una muestra adecuada, y en muchas
ocasiones la inestabilidad respiratoria del enfermo y hemodinámica no permite que se
lleve a cabo dicho procedimiento.
Los problemas con todos los marcadores son importantes, a pesar que las concentracio-
nes se encuentren elevados, hay un significativo solapamiento de los resultados, lo que re-
duce ampliamente el valor que permite predecir que una persona sufrirá el SDRA. Además,
su obtención no es rápida ni sencilla y requiere de procedimientos lesivos para el paciente.
Debido a lo anterior, no existe hasta el momento un marcador que por sí sólo determine o
identifique a los sujetos con riesgo de padecer el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Complicaciones
Lesión pulmonar causada por la ventilación mecánica
La utilización de la ventilación mecánica (VM) como soporte vital lleva varias décadas
de aplicación y aunque es imprescindible para salvar vidas, tiene numerosas desventajas y
complicaciones.227
Desde los ensayos efectuados con ratas por Webb y Tierney, en los cuales observaron
que la ventilación con altos volúmenes generaba edema pulmonar de tipo proteico y ha-
llazgos histológicos compatibles con SDRA, se ha sospechado que la ventilación mecánica
tiene repercusiones en las manifestaciones del SDRA y ALI en pacientes humanos. Esta
relación ha sido observada incluso en niveles fisiológicos de ventilación, lo que se ha co-
rroborado mediante estudios radiológicos subsecuentes, que muestran una gran heteroge-
neidad en la integridad alveolar.228 Estos estudios han revelado que el intercambio gaseoso
fluctúa, no sólo por región anatómica (consolidación en parche), sino también en cada
ciclo respiratorio. De esta manera, cuando se entrega el volumen respiratorio en el ciclo, se
han de considerar tres áreas:229
1. Zonas colapsadas o llenas de fluido en las cuales el alveolo no se mueve durante el ciclo
respiratorio y ocasionan disminución de la capacidad pulmonar total.
2. Zonas donde el alveolo se sobredistiende durante la inspiración, debido a cortocircuitos
o flujo aéreo adicional proveniente de las zonas colapsadas.
3. Zonas con atelectasias en las que el alveolo se abre y cierra repetidamente durante el
ciclo respiratorio, generando inestabilidad alveolar, particularmente al descender los
niveles de PEEP.
226 Donnelly T.J., Meade P., Jagels M., “Cytokine, Complement, and Endotoxin Profiles Associated with
the Development of the Adult Respiratory Distress Syndrome after Severe Injury” Crit Care Med, 1994;
22:768-776.
227 Eisner M., Thompson T., Hudson L.D., “Efficacy of Low Tidal Volume Ventilation in Patients with
Different Clinical Risk Factors for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome” Am J
Respir Crit Care Med, 2001; 164(2):231-6.
228 Brower R.G., Lanken P.N., MacIntyre N., “Higher Versus Lower Positive End-expiratory Pressures in
Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 2004; 351:327-36.
229 White A.C., “The Evaluation and Management of Hypoxemia in the Chronic Critically Ill Patient” Clin
Chest, Med, 2001; 22:123-34.
44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1271
 Por lo tanto, la ventilación mecánica en pacientes con SDRA, puede ocasionar sobredis- Volutrauma
tensión del alveolo, lo que daña su integridad y causa daño a las zonas expuestas a atelecta- Este término designa la sobredistensión alveolar que resulta de la variación en los volú-
sias cíclicas. La sobredistensión y deformación alveolar, parece perpetuarse y aumentar la menes corrientes [VT], los cuales incrementan la distensión de la pared alveolar y causan
lesión pulmonar en tres formas: (1) señalización inflamatoria local y sistémica, (2) daño di- daño parenquimatoso, activación de las vías inflamatorias epiteliales y endoteliales, provo-
recto a la membrana alveolocapilar y (3) aparición de edema rico en proteínas.230 Estudios cando el aumento de la permeabilidad en la unidad alveolo-capilar. Diversos estudios han
realizados en animales han demostrado que la ventilación mecánica provoca la liberación demostrado que VTaltos pueden provocar daño en el epitelio y el endotelio de pulmones
de citocinas pulmonares y sistémicas, como TNF, IL 1β, IL 6, así como el reclutamiento de sanos y que, en pulmones con daño previo, aumentan la inflamación parenquimatosa, las
neutrófilos en el pulmón. atelectasias, la hipoxemia y la producción de citocinas.236
Estudios clínicos confirman que cuando se administra ventilación mecánica a un pa- Amato y Col.237 aplicaron al grupo de pacientes con SDRA, VT bajos [6 ml/kg], PEEP y
ciente con SDRA, se provoca la liberación de citocinas inflamatorias, incluyendo IL 6 y IL maniobras de reclutamiento, y VT tradicionales [12 ml/kg] con PEEP bajo al grupo testid-
8, en su pulmón y en su circulación sistémica, pero que el efecto puede disminuirse usando go. Los resultados obtenidos mostraron una reducción en la mortalidad de 33% al usar vo-
volúmenes de baja frecuencia [6 ml/kg], a diferencia de los volúmenes tradicionales [10- lúmenes bajos y maniobras de protección pulmonar. En otro ensayo, realizado por Villar y
12 ml/kg].231 Además de los posibles efectos proinflamatorios de la ventilación mecánica, Col.238 se utilizó el mismo diseño metodológico de Amato, y se informó que una estrategia
los volúmenes altos pueden causar daño mecánico directo a la membrana alveolocapilar, ventilatoria con PEEP alto y VT bajos, comparada con VT altos y PEEP relativamente bajos,
como resultado del deterioro y ruptura de la misma,232 así como activación mecánica del tuvieron un efecto benéfico en pacientes con SDRA grave o persistente, dado que redujo
endotelio alveolar.233 Se piensa que estos procesos son exacerbados por el SDRA concomi- 21% la mortalidad en el grupo de exoerimentación (Cuadro 44.9).
tante (inclusive en volúmenes considerados fisiológicos) y pueden provocar daño pulmo-
nar directo significativo.234
La observación según la cual la ventilación mecánica, incluso a volúmenes fisiológicos, CUADRO 44.9. ESTUDIOS CLÍNICOS LLEVADOS A CABO SOBRE VENTILACIÓN PULMONAR
puede ser un componente de de la gravedad del SDRA, ha dado origen a una serie de PROTECTORA.
investigaciones enfocadas a la aplicación de bajos volúmenes para el tratamiento de los pa- No. de Grupo de
Estudio Grupo testigo Resultados
cientes con SDRA o ALI; la mayoría de los resultados han demostrado que una estrategia pacientes experimentación
enfocada al uso de un volumen de 6 ml/kg, ha contribuido a una reducción en la mortali- Reducción de la
dad de 40 a 31%, en comparación con la estrategia ventilatoria tradicional de 12 ml/kg.235 ARDS VT 6 ml/kg VT 12 ml/kg
861 mortalidad de
La importancia de este hallazgo no debe ser subestimada, ya que esta opción representa la Network  M%/ 2O  M%/ 2O
31% a 40%
única intervención específica para reducir la mortalidad por ALI y SDRA.
Por otra parte, es importante considerar que no es suficiente que el profesional de la Reducción de la
VT 6 ml/kg VT 12 ml/kg
salud entienda la fisiopatología de la lesión pulmonar, sino que debe comprender bien el Amato 53 mortalidad de
 EI%/ 2O  M%/ 2O
componente de atención clínica como un factor primordial para el manejo del paciente. 38% a 71%
Con base en lo anterior, se puede describir la lesión pulmonar inducida por ventilador VT 7.3 ± 0.9 ml/kg VT 10.2 ±1.2 ml/ Reducción de la
de acuerdo a tres circunstancias: Villar 103 PEEP 14.1 ± 2.8 kg; PEEP 7.3 ± 0.9 mortalidad de
1. Sobredistensión alveolar al final de la inspiración (Volutrauma). %/ 2O %/ 2O 32% a 53%
2. Colapso alveolar al final de la expiración (Atelectrauma).
3. Daño e inflamación bioquímica (Biotrauma).

230 Carvalho C.R., Schettino G.P., Maranhao B., “Hyperoxia and Lung Disease” Curr Opin Pulm Med, 1998;
4:300-4.
231 Dreyfuss D., Saumon G., “Ventilator-induced Lung Injury: Lessons from Experimental Studies” Am J
Respir Crit Care Med, 1998; 157:294-323.
232 Slutsky A.S., “Ventilator-induced Lung Injury: From Barotrauma to Biotrauma” Respir Care, 2005; 50:
En imprenta. Stewart T.E., Meade M.O., Cook D.J., et al., “Evaluation of a Ventilation Strategy to Prevent
Barotrauma in Patients at High Risk for Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 1998;
338:355-61.
233 Brochard L., Roudot-Thoraval F., Roupie E., “Tidal Volume Reduction for Prevention of Ventilator Induced
Lung Injury in Acute Respiratory Distress Syndrome” Am J Respir Crit Care Med, 1998; 158:1831-8.
234 Brower R.G., Shanholtz C.B., Fessler H.E., “Prospective, Randomized, Controlled Clinical Trial Comparing
Traditional Versus Reduced Tidal Volume Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome Patients”
Crit Care Med, 1999; 27:1492-8.
235 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, “Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared
with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome”
N Engl J Med, 2000; 342:1301-8.
236 Ferguson N.D., Frutos-Vivar F., Esteban A., “Airway Pressures, Tidal Volumes, and Mortality in Patients
with Acute Respiratory Distress Syndrome” Crit Care Med, 2005; 33(1):21-30.
237 Amato M.B., Barbas C.S.V., Medeiros D.M., “Effect of a Protective-ventilation Strategy on Mortality in the
Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 1998; 338:347-354.
238 Villar J., Kacmarek R.M., Perez-Mendez L., “A High Positive End-expiratory Pressure, Low Tidal
Volume Ventilatory Strategy Improves Outcome in Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome: A
Randomized, Controlled Trial” Crit Care Med, 2006; 34(5):1311-8

1272 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1273

 Atelectrauma
Los efectos nocivos del atelectrauma son resultado de la apertura y cierre cíclicos del alveo-
lo con cada ingreso de volumen, lo que genera tensión sobre la pared alveolar y da inicio a
la activación de mediadores implicados en VILI. La prevención del atelectrauma requiere
el uso de PEEP, maniobras de reclutamiento y pronación. Las estrategias de apertura pul-
monar [OLA] se han centrado en la apertura del alveolo colapsado mediante reclutamiento
para su apertura y niveles altos de PEEP para mantenerlo abierto.

Biotrauma
El biotrauma se produce por los altos volúmenes corrientes que sobredistienden la pared
alveolar, así como por la apertura y cierre cíclicos de las unidades alveolares inestables; lo
que da como resultado la activación de mediadores inflamatorios en los pulmones. Cuan-
do se aplica VM a pacientes con SDAR se liberan numerosos tipos de mediadores inflama-
torios, lo que provoca migración de neutrófilos y formación de edema. Tal y como ocurre
en el volutrauma, el PEEP alto reduce el biotrauma al atenuar la respuesta inflamatoria
alveolar.

Intoxicación por oxígeno

Las altas concentraciones de oxígeno inhalado provocan la formación de radicales e inter-
mediarios libres del oxígeno [ROI]. Estos radicales causan cambios ultra-estructurales en
los pulmones similares a los que se observan en paciente con ALI o con SDRA. En mode-
los animales, la inhalación de oxígeno al 100% les causó la muerte en las primeras 48 a 72
Figura 44.9. Fisiopatología de la lesión pulmonar causada por la ventilación mecánica [VILI]. Las
horas. En experimentos realizados en seres humanos voluntarios que respiraron oxígeno
presiones transpulmonar [Ptp] y microvascular generadas en la unidad alveolo-capilar bajo ventilación
al 100%, se observó que sufrieron cambios inflamatorios en la vía respiratoria y bronquitis mecánica, producen la activación de integrinas, canales iónicos y la modificación del citoesqueleto, lo
en un lapso de 24 horas. que ocasiona infiltrados celulares e inflamación por sobredistensión al preservarse las señalizaciones
Se ha de reservar el uso de una FiO2 de 1.0, para la aspiración de secreciones, transporte bioquímicas y mecánicas. La modalidad respiratoria con protección pulmonar reduce el daño alveolar
del paciente y periodos de inestabilidad. Esto significa que ha de ser disminuida a un nivel causado por la ventilación mecánica; sin embargo, actualmente no existe una estrategia que evite
completamente la activación de los mecanismos inflamatorios y/o de señalización.
que permita una PaO2 entre 60-80 mmHg, lo antes posible (Figura 44.9).

Tratamiento del paciente con SDRA

Es un procedimiento complejo (Figura 44.9), ya que depende de la etapa evolutiva en la
que se diagnostique este síndrome; la etapa inicial conlleva oxigenoterapia no invasora, la
cual depende del grado de dificultad respiratoria que experimente el paciente. En un inicio,
se aplica oxígeno cambiando el dispositivo con el que se administra, y puede ser desde el
casco cefálico hasta puntas nasales y/o mascarilla. No obstante, se ha demostrado el uso de
ventilación no invasiva [BiPAP] tiene limitaciones considerables, ya que sólo se utiliza en
la primera fase del SDRA. Una vez que se manifiesta la insuficiencia respiratoria aguda, se
procede a la ventilación invasora con volúmenes corrientes a 6 ml/kg y PEEP a 5 cmH2O.
Se ha documentado bien que la modalidad que ofrece un beneficio absoluto es la que
puede controlarse, por son necesarias la analgesia, sedación y relajación. En caso de que
las saturaciones de oxigeno se mantengan por debajo de 88%, deberá incrementarse PEEP
en intervalos de 3 a 5 cmH2O. Si la saturación es mayor 90% puede disminuirse FiO2 a 60
por ciento.

1274 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1275

 ALI Murray Meduri, ACCE-ARDS SDRA
En lo que respecta al manejo hemodinámico del niño con SDRA, se ha propuesto con-
siderar como variable que se encuentre, o no, en estado de choque. En caso de que sufra
Mascarilla O2 al 100% pulsioximetría (SaO2) y gasometría
insuficiencia respiratoria con estado de choque, es prioritario realizar la reanimación hí-
drica con líquidos cristaloides o coloides hasta optimizar la precarga, en caso necesario,
¿Paciente alerta y termodinámicamente estable?
también pueden utilizarse aminas y vasopresores para reanimar y mejorar la contractilidad PaO2 <35mmHg SaO2 > 68%
y la postcarga.
Si el paciente tiene insuficiencia respiratoria sin estado de choque, se recomienda utili-
Mantener Hb a 10 Mantener Hb a 7
zar de inicio, líquidos restringidos con balances hídricos negativos, dado que puede mani- g/dl, glicemia estable, SI NO g/dl, glicemia estable,
pH 7 30-7.45 pH 7 30-7.45
festarse el síndrome de fuga capilar ya descrito en la fisiopatología.
Una vez intubado el paciente con insuficiencia respiratoria, y que se han determinado los
parámetros clínicos y/o gasométricos, se debe realizar medición de presión venosa central Ajustar FiO2 para mantener Intubar: V1 6mmHg, PEEP
SaO2 88-95% Considerar 5mmH2O Modalidad controlada,
y el monitoreo de gráficas y curvas para tomar como punto de referencia clave la presión ventilación mecánica no invasiva analgesia, sedación
meseta. En caso de que la presión meseta sea menor a 30 cmH2O, se debe incrementar PEEP Bloqueadores H2
Profilaxis ante trombosis
alternado con FiO2. Si la presión meseta es mayor de 30 cmH2O, habrá de limitarse el volu- venosa profunda

men corriente o la presión pico y considerar la colocación del menor en posición prona. La PEEP en intervalos de 3-5
omH2O, gasometría arterial,
monitorización desde el punto de vista respiratorio, se realiza con el índice de oxigenación, monitorear TA gasto cardiaco,
balance hídrico FIO2 hasta < 95%
relación PaO2/FiO2, presión alveolar de O2 [PAO2], diferencia alveolo-alveolar [DifAa].
Si se logra una oxemia efectiva, es conveniente disminuir la FiO2, alternándola con dis-
minución gradual de la PEEP. De no lograrse una oxemia adecuada, será preciso connsi- Adecuada
Estado de choque
perfusión
derar otras estrategias de protección pulmonar. Se ha discutido, si es conveniente tolerar la
hipercapnia permisiva, lo cual se aconseja cuando es posible lograr una estabilidad hemo-
dinámica adecuada. Existen otras estrategias para la protección pulmonar, sobre las cuales Optimizar precarga
Medir Líquidos restringidos
presión Balances negativos
hasta el momento, no se han pruebas concluyentes que demuestren un beneficio clínico Medición de PVC meseta

significativo.
FIO2 hasta < 95% > 30 omH2O

Vr 1 ml/kg (min. 4mUkg) hasta

PEEP en intervalos de 3-5 que presión meseta < 30 omH2O
omH2O, continuar mientras SaO2 Considerar pronación y otras
> 92% y FiO2 < 0.6 estrategias ventilatorias

Gasometría arterial

Sa2O > 95% o PaO2 < 80 mmHg
FiO2 en intervalos de 0.1
(mín. FiO2 0.4) alternando PEEP
en intervalos de 3-5 omH2O,
hasta 8 omH2O
SaO2 88-93% o FaO2 55-80 mmHg
Mantener parámetros ventilatorios,
Gasometría 4-8 horas
Sa2O < 88% o PaO2 < 55 mmHg
PEEP en intervalos de 3-5
omH2O. (máx. PEEP 25omH2O)
y/o FiO2 en intervalos de 0.1
(máx. FiO2 1.0)

Hipercapnia permisiva:
Pulmón rígido Pulmón no rígido Tolerar pH hasta 7.15
medición de presión meseta
y gasometría cada hora
Estrategias de
protección pulmonar Destete ventilatorio
+ hipercania
SaO2 continua < 88%
permisiva
o PaO2 <55 mmHg

Excluir infección
Considerar otras
TAC tórax
estrategias de
reclutamiento alveolar
disponibles

1276 | Neumología Pediátrica 44 Síndrome de dificultad (distress) respiratoria aguda | 1277

45 Ventilación mecánica
convencional
DRA. SANDRA LUZ LIZÁRRAGA-LÓPEZ, DRA. PATRICIA ZÁRATE CASTAÑÓN,
DRA. MARTHA PATRICIA MÁRQUEZ AGUIRRE, DRA. CONCEPCIÓN JERÓNIMO AGUILAR

L
a ventilación (respiración) asistida se define como procedimiento que lleva a cabo
el intercambio gaseoso para la respiración espontánea de un individuo, ya sea por
medios mecánicos (equipo de respiración artificial) u otros medios (respiración de
boca a boca). Se usan diversos dispositivos como puntas nasales, mascarilla facial, tubo
endotraqueal, traqueotomía, para conectar al paciente con el respirador.
Es un procedimiento de sustitución temporal de la función respiratoria normal, en
aquellas situaciones en las que el organismo de un individuo no puede realizar el intercam-
bio gaseoso por sí solo. Esta sustitución se prolonga hasta que el paciente realiza de manera
espontánea y segura la adecuada oxigenación de los tejidos sin retención de bióxido de
carbono; es decir hasta que puede efectuar el intercambio gaseoso de manera adecuada. La
ventilación mecánica tiene dos objetivos: fisiológicos y clínicos.

Objetivos fisiológicos
a) Mantener, normalizar o manipular el intercambio de gases.
b) Conservar la ventilación y oxigenación alveolar.
c) Mantener el volumen pulmonar.
d) Aumentar la Capacidad Funcional Residual (CFR) del paciente, evitando el colapso
alveolar y el bloqueo de la vía respiratoria al final de la espiración.
e) Reducir el trabajo respiratorio.
f) Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y/o miocárdico.

Objetivos clínicos
a) Revertir la hipoxemia.
b) Corregir la acidosis respiratoria.
c) Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
d) Prevenir y resolver atelectasias.
e) Prevenir la fatiga de los músculos respiratorios.
f) Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
g) Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.
h) Reducir la presión intracraneal.
i) Estabilizar la pared torácica.1
1 Ferragut R., “Ventilación mecánica controlada y asistida-controlada” An Pediatr (Barc), 2003;
59(1):82-102.

45 Ventilación mecánica convencional | 1279


Estos objetivos también permiten determinar cuándo es necesario iniciar la ventilación
mecánica, pero lo más importante es el reconocimiento del paciente por parte del médico,
su vigilancia continua y su posible evolución, aspecto que son esenciales para tomar la
decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánica (VM) del niño.
Los pacientes pediátricos que requieren VM son quienes sufren:2
1. Hipoxemia, por la desequilibrios en la relación ventilación perfusión (V/Q) o aumento
de los cortos circuitos intrapulmonares (Qs/Qt).
2. Hipercapnia, por hipoventilación alveolar.
3. Incapacidad para proteger y mantener libre la vía respiratoria, ya sea por alteración en
el estado de conciencia, acumulación de secreciones y/o alteraciones en la mecánica de
la deglución.
4. Síndromes médicos o trastornos quirúrgicos, en los cuales la VM hace posible dismi-
nuir el trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes con afectación neuromuscular.
5. Ameritan ventilación mecánica después de una intervención quirúrgica; por ejemplo,
como consecuencia de procedimientos neuroquirúrgicos, cardiovasculares y de vías
respiratorias.
La decisión de intubar y ventilar a un niño por lo general es de carácter clínico y se
basa más en los signos de dificultad respiratoria que en los parámetros objetivos de in-
tercambio gaseoso y mecánica pulmonar. Se deben valorar principalmente los siguientes
datos clínicos en la exploración física del paciente pediátrico (que posiblemente requiera
la ventilación mecánica):
a) Estado mental, sufre agitación, confusión o inquietud y variaciones entre cada uno de ellos.
b) Signos de trabajo respiratorio:
t
Frecuencia respiratoria (por minuto y profundidad de la respiración);
t
Aleteo nasal;
t
Uso de músculos respiratorios accesorios;
t
Retracción inspiratoria
c) Insuficiencia respiratoria, estado clínico que requiere intervención y se identifica por:
t
Aumento de los signos de trabajo respiratorio;
t
Oxigenación insuficiente (PaO2 baja) y,
t
Ventilación deficiente (PaCO2 alta).
Se considera que los criterios de referencia para realizar la intubación endotraqueal y la
ventilación mecánica son los siguientes (Cuadro 45.1):
2 Velasco Jabalquinto M., Ulloa Santamaría E., López-Herce Cid J., “Ventilación mecánica,” en: López-Herce
Cid J., Calvo Rey C., Editores, Manual de cuidados intensivos pediátricos, Madrid, Publimed, 2001;
p. 620-43.
1280 | Neumología Pediátrica
Cuadro 45.1 Criterios de referencia para proceder a intubar y ventilar al paciente pediátrico.
Intercambio de gases Criterios fisiológicos
PaO2: < 60 mmHg con FiO2 >0.6. Capacidad vital: <12 a 15 ml/Kg.
PaCO2: >50 mmHg. Fuerza inspiratoria: < - 20 cm H2O
pH: <7.30. PaCO2 >40 mmHg.
PaO2 <70 mmHg.
SaO2 <97%
En los últimos 30 años se han ideado nuevas técnicas respiratorias alternativas para el
tratamiento de las diferentes enfermedades que ocasionan insuficiencia respiratoria. Ade-
más, los recientes avances en la tecnología de los microprocesadores, integrados a los respi-
radores mecánicos, hacen posible una monitorización más completa del paciente. Asimis-
mo, permiten una interacción entre el respirador y el paciente con el menor efecto sobre el
parénquima pulmonar y el sistema cardiovascular.
Para que la estrategia de respiración mecánica sea útil debe considerarse el tiempo que
se prolongará, dada la enfermedad de base, su indicación y la edad del paciente, aspectos
que son importantes para elegir el ventilador y la modalidad ventilatoria que se habrá de
utilizar. Para ello se han de tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
a) Objetivo de la ventilación mecánica.
b) Causa que ocasionó la falla respiratoria, si fue de carácter agudo o crónico.
c) Tipo de patología pulmonar que padece el paciente (obstructiva o restrictiva).
d) Estado hemodinámico del paciente.
e) La necesidad de suplir total o parcialmente la función respiratoria.
Generalidades de la ventilación mecánica
Existen dos tipos de VM: la de presión negativa, y la de presión positiva. La primera de
ellas se caracteriza por crear una presión subatmosférica intratorácica que introduce aire
al pulmón; actualmente ha sido reemplazada por la ventilación de presión positiva. Ésta
caracteriza porque produce una presión externa que hace entrar el aire al pulmón y puede
ser invasora, a través de un tubo endotraqueal o traqueostomía y no invasora, por medio
de mascarilla, puntas nasales o tubo faríngeo.
El ciclo de la VM comprende tres fases:
1. Insuflación. El ventilador genera una presión sobre un volumen de gas y tras la apertu-
ra de la válvula inspiratoria lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente)
a expensas de un gradiente de presión entre los alvéolos y el flujo inspiratorio.
2. Meseta. El gas introducido en el pulmón durante la insuflación se mantiene durante un
tiempo para que se distribuya por los alvéolos (pausa inspiratoria). Druante esta pausa,
el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas. La presión me-
dia en la vía respiratoria o presión meseta corresponde a la presión alveolar y depende
de la distensibilidad pulmonar.
3. Deflación. Se inicia con la apertura de la válvula de exhalación y ocurre de forma pasiva
y depende sólo de la retracción elástica del pulmón insuflado.
45 Ventilación mecánica convencional | 1281
 Los ventiladores tienen un dispositivo que puede mantener una presión positiva al final
de la espiración (PEEP) para evitar el colapso alveolar. Una vez que se hace esta conside-
ración, se elige el tipo de ventilador y la modalidad con el cual se iniciará la ventilación
mecánica.
Clasificación de los ventiladores
En función del mecanismo de ciclado, variable por el que cesa la inspiración e inicia la fase
espiratoria, puede ser: presión, volumen, tiempo y flujo.
Ciclados por presión. Cuando se alcanza una presión prefijada en las vías respiratorias se
abre la válvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio. Generan baja presión y pequeña
resistencia interna.
Ciclados por volumen. Cuando finaliza la insuflación y se ha entregado el volumen pro-
gramado. Genera alta presión y elevada resistencia interna para proteger al pulmón.
Ciclados por tiempo. Se mantiene constante el tiempo inspiratorio, pero varía tanto el
volumen que se entrega como la presión que se genera.
Ciclados por flujo. El paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un
valor determinado.
Parámetros a programar en un ventilador
1. Modalidad de ventilación. Comprende la interacción que se establecerá entre el pacien-
te y el ventilador. La elección depende de la causa por la cual fue necesario iniciar la
ventilación mecánica y el objetivo de la misma: controlada, asisto/controlada, manda-
toria, de soporte y espontánea.
2. Volumen (respiradores controlados por volumen). Se programa un volumen determina-
do (corriente o tidal) para que el paciente tenga un intercambio gaseoso adecuado. El
volumen corriente dependerá de la distensibilidad y la resistencia de la vía respiratoria
del paciente; habitualmente se selecciona de acuerdo a la edad:
t
Recién nacido, de 4 a 6 ml/Kg.
t
Niños que pesan más de 10 Kg: 6 a 10 ml/Kg.
3. Presión inspiratoria pico [PIP] (respiradores controlados por presión). Presión máxima
que se alcanza durante la entrada de gas en las vías respiratoria.
t
Prematuros: iniciar con un rango de 10 a 12 cmH2O
t
Lactantes: iniciar con 15 cmH2O; se puede incrementar hasta 20-25 cmH2O.
t
Niños: de 25 a 30 cmH2O.
Nota: Se debe evaluar el movimiento de amplexión y amplexación de la caja torácica para ajustar la presión
en cm H2O.
4. Frecuencia respiratoria (FR). Se programa en función de la modalidad de ventilación,
volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, concentración
de PaCO2 que deba tener el paciente y grado de respiración espontánea. De acuerdo a la
edad se puede iniciar con:
t
0 a 6 meses: 30-40 resp/min.
t
6 a 24 meses: 25 - 30 resp/min.
1282 | Neumología Pediátrica
t
Preescolar: 20 - 25 resp/min.
t
Escolar: 15 - 20 resp/min.
Se recomienda iniciar con la FR que tenía el paciente antes de la intubación en casos
con patología pulmonar, para posteriormente ajustar de acuerdo a la evolución clínica
y a la gasométrica.
5. Tiempo inspiratorio (TI). Es el lapso que tiene el ventilador para aportar al enfermo el
volumen corriente o la presión inspiratoria pico seleccionada. Se ajusta según la edad y
la frecuencia respiratoria, con el fin de obtener una relación I:E de 1:2
t
Lactante: 0.5 - 0.8 segundos;
t
Preescolar: 0.8 -1 segundos,
t
Escolar: 1 - 1.5 segundos.
Tiempo Total. Tiempo inspiratorio (25% del ciclo) + tiempo de pausa (10% del ci-
clo), es decir 25 - 35% del ciclo.
Tiempo inspiratorio largo. Permite introducir el volumen programado con menor
presión y mejora la redistribución de aire; aumenta la presión media de la vía respirato-
ria (PMVA), puede reducir el retorno venoso y con ello el gasto cardiaco.
Tiempo inspiratorio corto. Aumenta el pico de presión en la modalidad de volumen y
puede disminuir el volumen corriente administrado en la modalidad de presión.
6. Relación inspiración-espiración (I:E). Fracción de tiempo que toma la inspiración y la
espiración en cada ciclo respiratorio. En condiciones normales la inspiración es un ter-
cio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración.
Por lo tanto la relación I:E será de 1:2 , considerando tiempo inspiratorio (TI) total: 35%
y tiempo espiratorio (TE) de 65 por ciento.
t
Relación I:E corta (< 1:2). Favorece la espiración, pero dificulta la inspiración;
cuando se ventila por volumen aumenta la presión pico y en la modalidad de
presión disminuye el volumen corriente, debido a la reducción del porcentaje del
tiempo inspiratorio
t
Relación I:E larga (> 1:2). Cuando aumenta el porcentaje de tiempo inspiratorio
se favorece la entrada y distribución de aire, pero puede impedir la exhalación
adecuada y provocar atrapamiento aéreo.
7. Pausa inspiratoria. Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada un
tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una
distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxige-
nación y ventilación del enfermo, pero también puede ocasionar aumento de la presión
intratorácica. Es adecuada, por ejemplo, para pacientes con traqueoendobronquitis con
atelectasias cambiantes, siempre y cuando no tengan sobredistensión pulmonar.
0.1-0.3 segundos o 10 % del ciclo.
8. Flujo (volumen controlado por 60 segundos)/Ti - pausa. Velocidad con la que el gas entra
en la vía respiratoria. Los respiradores brindan la posibilidad de elegir entre cuatro ti-
45 Ventilación mecánica convencional | 1283
 pos diferentes de onda: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. El tipo de onda
lo determina la tasa de flujo, que es el volumen de gas que el ventilador es capaz de
aportar al enfermo en cierta unidad de tiempo; se sitúa entre 40 - 100 l/min, aunque el
ideal es el que satisface la demanda del paciente.
En algunos respiradores es posible programar la velocidad de flujo o pendiente de
rampa; en otros, el aparato lo calcula de forma automática según la FR y la relación I/E
programadas.
En las modalidades de presión, al aumentar el flujo inspiratorio se alcanza antes, y
aumenta el volumen corriente administrado.
La modalidad de volumen tiene la peculiaridad de que si se aumenta el flujo aumen-
ta la presión pico y la duración del tiempo o de la pausa inspiratoria.
Tiempo de rampa. Es el tiempo que transcurre antes de alcanzar la presión máxima
programada desde el comienzo de la inspiración; es similar a la velocidad de flujo, se
utiliza principalmente en las modalidades de soporte; su programación es en segundos:
0.02 a 0.4 segundos.
Retardo inspiratorio (similar a tiempo de rampa). Porcentaje del tiempo respiratorio
en que se llega al flujo máximo de la inspiración o a la presión máxima (volumen o
presión, respectivamente) entre 5 y 10 por ciento.
9. PEEP (Presión positiva al final de la espiración) o CPAP (Presión continua en la vía
respiratoria). Se utiliza para reclutar o abrir alvéolos, con el fin de acrecentar la presión
media en las vías respiratorias y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más bene-
ficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial de pacientes con daño
pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo inspiratorio. Entre
los efectos nocivos hay que destacar el riesgo de provocar un barotrauma y de disminuir
el retorno venoso.
Se inicia con 3 - 5 cmH2O, si en paciente tiene hipoxemia o más según la enferme-
dad que lo afecta; los incrementos se pueden ser de 2 cmH20 hasta conseguir una mejor
oxigenación, sin causar repercusión hemodinámica (PEEP óptimo). CPAP se utiliza en
la modalidad espontánea de la ventilación.
10. Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). El aporte varía de 0.21 a 1. Se inicia con un10 -
20% por encima de la administrada cuando el paciente respiraba de forma espontánea.
Puede ser preferible comenzar con FiO2 inicial de 1 y disminuirla según la saturación
de oxígeno y/o la gasometría. Se seleccionará el menor FiO2 posible para alcanzar una
saturación arterial de O2 mayor de 90 por ciento.
11. Sensibilidad inspiratoria o punto desencadenante. Mecanismo con el que el ventilador
es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente, puede ser por presión o por
flujo o volumen. Se programa en las modalidades asistidas, de soporte o espontáneas.
Normalmente se coloca la presión entre -0.5 a -2 cm/H2O y en la ventilación por volu-
men se programa el flujo de 1 a 3 L/min.
Es importante iniciar con el nivel de sensibilidad mínimo para que el paciente pe-
diátrico consiga abrir con menos esfuerzo la válvula y se sincronice con el ventilador.
1284 | Neumología Pediátrica
t
Presión soporte. Es la presión con la que se soporta las respiraciones espontáneas
del paciente.
12. Suspiro. Respiración con un incremento premeditado de volumen corriente al progra-
mado en una o más respiraciones en intervalos regulares, con el fin de abrir algunos al-
véolos y zonas pulmonares. Solo lo tienen algunos ventiladores, usado en la modalidad
de ventilación mandataria intermitente. Pueden ser peligrosos por el incremento de
presión alveolar que se produce. Se programa el volumen corriente durante el suspiro y
el número de suspiros en una hora.
13. Alarmas. Se programan con el fin de evitar hipo o hiperventilación, sirven para detec-
tar en forma temprana fugas, desconexiones y/o obstrucciones del circuito respiratorio.
Deben de estar activadas en todas las modalidades de ventilación y nunca ignorarlas.
En la mayoría de los respiradores se pueden programar las siguientes alarmas:
t
De presión. De preferencia debe activarse entre 35 - 40 cmH2O, o 10 puntos por
encima de lo programado.
t
De FR. 20% más de la FR considerada como normal para la edad del paciente, o la
programada según la patología.
t
De volumen (alto y bajo). 20% por encima y por debajo del volumen prefijado;
también se pueden programar alarmas al volumen por minuto espirado.
t
De apnea. Se activa cuando el paciente y/o el ventilador no realizan una
respiración durante un tiempo establecido.
t
De FiO2 (alta o baja). Se programa aproximadamente un 20% mayor e inferior de
lo programado para cada momento.
t
Otras alarmas. Las incluyen los ventiladores de nueva generación: son de volumen
atrapado o inconstante, así como de tiempo inspiratorio insuficiente.
La mayoría de los ventiladores tienen programaciones automáticas, como desconexión
de circuitos, presión de gases, apneas o problemas técnicos.
Clasificación de las modalidades de ventilación
Como antes se mencionó se refiere a la interacción que se establece entre el paciente y el
ventilador. Las más utilizadas son la controlada, asistido/control, ventilación mandataria
intermitente y presión de soporte. Se recomienda utilizar las modalidades asistidas y de
soporte para mantener la sincronía con el paciente, y reducir la necesidad de sedación,
relajación y posibles daños pulmonares, siempre y cuando cubra las necesidades de la pa-
tología de base y el objetivo por el cual se inicia la ventilación mecánica se cumpla.
Modalidades convencionales
t
Ventilación controlada (por volumen o por presión);
t
Ventilación asistida/control (A/C);
t
Ventilación mandatoria intermitente sincrónica (SIMV);
t
Ventilación mandatoria intermitente (IMV);
t
Ventilación con soporte de presión (PS);
45 Ventilación mecánica convencional | 1285
 t
Ventilación mandatoria intermitente sincrónica (SIMV)+ (PS). 21. Con volumen control. El respirador entrega en cada respiración un volumen de gas pro-
gramado.
Modalidades alternativas 22. Con presión control. Se programa una presión constante en cada inspiración, lo cual se
t
Ventilación controlada a presión (PCV); consigue con una onda desacelerante del flujo.
t
Ventilación con relación I:E invertida; 23. Con ciclado por presión. Se programa una cantidad de flujo inspiratorio y una presión
t
Hipercapnia opcional (permisiva); máxima, la cual, cuando se alcanza, hace ciclar al ventilador.
t
Ventilación mandatoria/minuto (VMM);
t
Ventilación con liberación de presión (APRV); Parámetros a programar de acuerdo a la edad y peso
t
Presión bifásica positiva en la vía respiratoria (BIPAP); (VC o PIP, FR, TI, Flujo, relación I:E, PEEP, FiO2)
t
Presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP); Los parámetros que se utilizan al principio pueden ser modificados una vez que se realiza
t
Ventilación de alta frecuencia (HFV). la evaluación clínica. Control gasométrico para cumplir con los objetivos generales por los
cuales se inició la respiración mecánica.
Nuevas modalidades La RM está indicada para los pacientes en quienes se debe disminuir el impulso respi-
De control dual ratorio. Tienen que estar bajo sedación profunda y/o relajación, ya que se requiere que el
1. En el mismo ciclo: aumento de presión: ventilador realice todo el trabajo respiratorio:
t
Presión de soporte con volumen asegurado (VAPS). 24. Pacientes en estado de coma, antecedentes de paro cardiorrespiratorio y edema cerebral
2. Ciclo a ciclo: secundario;
a) Limitadas a presión y cicladas a flujo: 25. Niños con insuficiencia respiratoria intensa;
t
Volumen asistido (VA); 26. Niños con inestabilidad hemodinámica, antecedente de paro cardiorrespiratorio;
t
Presión de soporte variable (VPS) 27. Pacientes en quienes es necesario disminuir el consumo de oxígeno y eliminar el gasto
b) Limitadas a presión y cicladas con base en el tiempo: energético utilizado en la respiración;
t
Ventilación controlada a volumen y regulada a presión (PRVC); 28. Procedimientos quirúrgicos que ameriten mantener al paciente con sedación profunda;
t
Ventilación con soporte adaptativo (APV); 29. Pacientes con intoxicación por drogas depresoras del sistema nervioso central (SNC);
t
Auto flujo (flow) 30. Pacientes con muerte cerebral;
t
Control de presión variable 31. Pacientes bajo anestesia general;

Sincronía paciente-ventilador Desventajas

15. Automode; 1. Uso de sedación profunda y, en ocasiones, relajación para evitar la asincronía ventila-
16. Compensación automática del tubo endotraqueal; toria entre el paciente y el aparato, lo que conlleva el riesgo de atrofia de los músculos
17. Flujo continuo; respiratorios.
18. Patrón espontáneo amplificado (PEA); 2. Riesgo de volutrauma o barotrauma, sobre todo cuando el paciente inicia con respira-
19. Ventilación asistida proporcional (PAV); ciones espontáneas;
20. Ventilación líquida. 3. Puede incrementar la presión intratorácica, disminuir el retorno venoso y el gasto car-
diaco, sobre todo cuando se utilizan niveles elevados de PEEP.
A continuación se exponen las que se utilizan con más frecuencia: 4. Posible hiperventilación alveolar y alcalosis respiratoria.

Ventilación mecánica controlada Asisto/control (A/C):

Es una modalidad de ventilación mecánica con presión positiva en la cual el ventilador
aporta un flujo de gas programado a una frecuencia respiratoria establecida, ambos son
independientes de los esfuerzos del paciente.
El ventilador realiza todo el ciclo respiratorio, el paciente no interviene de manera ac-
tiva. Puede ser controlada por volumen, en pacientes mayores de 10 Kg, y por presión en
recién nacidos y lactantes menores de 10 Kg.
Durante esta modalidad de ventilación no se programa la sensibilidad.
Se incluyen los siguientes tipos:
Es el tipo de ventilación inicial más frecuentemente utilizado. Se trata de una modalidad
en la cual el ventilador tiene una frecuencia respiratoria programada de base, así como una
presión y un volumen corriente, pero a la vez permite que el paciente realice respiraciones
que pueden ser o no ser asistidas por otra respiración exactamente igual a la programada.
El ventilador requiere el control de sensibilidad, para que se pueda sincronizar con el pa-
ciente cuando efectúa un esfuerzo respiratorio. El mecanismo que activa o inicia el flujo de
gas inspiratorio es el desencadenante (trigger), y se requiere de una cuidadosa programa-
ción para conseguir un buen acoplamiento entre el ventilador y el paciente. Cuando son

1286 | Neumología Pediátrica 45 Ventilación mecánica convencional | 1287

 necesarias frecuencias respiratorias mayores a las que realiza el paciente, se puede optar
por la ventilación controlada.
Cuando se programan frecuencias respiratorias menores a las que realiza el paciente,
se puede considerar que son similares a las siguientes modalidades: Ventilación Manda-
toria Intermitente Sincrónica (SIMV) por presión o por volumen y SIMV con presión de
soporte (PS).
Los parámetros que se deben programar son similares a la VMC: PIP o VC, FR, FiO2,
Relación I:E y PEEP; asimismo la sensibilidad que se activa cuando el equipo detecta un
cambio de flujo en el circuito respiratorio y/o el impulso inspiratorio del paciente. Las
variables que más afectan al trabajo respiratorio en esta modalidad son la sensibilidad del
mecanismo desencadenante y el pico de flujo inspiratorio, por lo cual su programación
debe de ser muy cuidadosa. Está indicada para pacientes que tienen capacidad de iniciar
algunas respiraciones, pero que aún no las pueden mantener en forma espontánea y su
esfuerzo respiratorio es débil.
Dentro de sus ventajas se encuentra el menor uso de sedación y relajación, (lo que evita
la atrofia muscular), la sincronía con el paciente que asegura el soporte ventilatorio en cada
respiración, y así facilita la desconexión del paciente del respirador (destete). No tiene gran
repercusión en el retorno venoso y, por lo tanto, en el estado hemodinámico del paciente.
Desventajas
32. Cuando el paciente tiene taquipnia puede sufrir alcalosis respiratoria.
33. Si la sensibilidad es inadecuada ocurre asincronía entre el ventilador y el paciente, lo
que incrementa el trabajo respiratorio y, en ocasiones, da lugar a ansiedad y disnea.
34. Puede aumentar el atrapamiento de aire y la PEEPi (Presión positiva al final de la espi-
ración intrínseca), sobre todo en pacientes con obstrucción del flujo aéreo.
Cuando hay asincronía entre el niño y el respirador se deben de considerar los factores
que aumentan la insensibilidad del mecanismo desencadenante como son: que el tubo
endotraqueal sea de calibre adecuado, descartar obstrucción de la vía respiratoria, valorar
si existe edema agudo pulmonar, evaluar la PEEP intrínseca. Además han de corregir otras
medidas encaminadas a disminuir el impulso ventilatorio: anemia, hipovolemia, analgesia,
reducir la temperatura en caso de hipertermia; si con estas correcciones no se consigue
sincronizar al niño con el ventilador, lo mejor será sedarlo, relajarlo y cambiar a VMC.3-6
Ventilación mandatoria intermitente
Comprende dos tipos, que dependen de la sincronización o no de las respiraciones progra-
madas con el esfuerzo que efectúa paciente:
3 Ruza F., González Garrido M., “Modalidades de ventilación artificial en el niño,” 3n: Ruza F., Editor,
Tratado de cuidados intensivos pediátricos, Madrid, Norma, 1994; p. 381-99.
4 Chatburn R.L., “Ventilación asistida,” en: Blumer J.L., Editor, Guía práctica de cuidados intensivos en
pediatría, Madrid, Mosby, 1993; p. 943-55.
5 Sasson C.H.S., Mahutte C.K., Light R.W., “Ventilator Modes: Old and New” Crit Care Clin, 1990;
6:605-613.
6 Rodriguez Carbajal M., “Ventilación mecánica asistida,” en: M. Herrera Carranza, Medicina crítica
práctica: Iniciación a la ventilación mecánica puntos clave. Editorial Auroch, 2001, p.47-51.
1288 | Neumología Pediátrica
1. VMI o IMV (Ventilación Mandatoria Intermitente). Es una modalidad en la cual se
programa una FR mínima (menor a la frecuencia respiratoria normal que corresponde
a la edad del paciente). Se puede controlar por presión o por volumen (con flujo conti-
nuo). El paciente puede hacer respiraciones espontáneas en cualquier momento, que no
son registradas por el ventilador ni están en sincronía con el mismo, es decir, que una
respiración espontánea del paciente puede superponerse a una realizada por el respira-
dor. Esta modalidad de ventilación se utilizada en respiradores de presión o de volumen
que no tienen el comando de sensibilidad.
Con los avances tecnológicos aplicados en los nuevos repairadores, esta modalidad ha
quedado en desuso. Sus indicaciones son el destete de la ventilación mecánica y el soporte
ventilatorio parcial.
Se programan: PIP o VC, FR, FiO2, TI y la Relación I:E y PEEP
Desventajas
Es posible que haya un desfase entre los esfuerzos respiratorios del paciente y el respirador,
que provoque aumento de volumen y barotrauma.
2. VMIS O SIMV (Ventilación mandatoria intermitente sincrónica). Modalidad en la
cual se le programa una FR igual o menor a la que necesita el paciente; se prefija una
presión o volumen corriente, pero a diferencia de la anterior, las respiraciones espontá-
neas realizadas por el enfermo si las registra el respirador y se reanudan según el tiempo
que debe transcurrir entre un ciclo respiratorio y otro. El respirador cuenta con un
sistema de sensibilidad o mecanismo desencadenante por presión o por flujo, que al ser
rebasado por el esfuerzo del paciente abre la válvula a demanda y da cabida al ciclo res-
piratorio iniciado por el paciente; es decir, que cuando éste inspira o espira, el aparato
permite que se realice este ciclo y posteriormente realiza la respiración prefijada.
Se puede añadir a la SIMV una presión de soporte, como ayuda inspiratoria a las
respiraciones espontáneas, por lo cual se considera esta modalidad como SIMV con
presión soporte (SIMV con PS). Está indicada cuando se va a retirar la ventilación
mecánica y el paciente tiene control sobre la FR, amén de que realiza un esfuerzo res-
piratorio adecuado.
Tiene la ventaja de que permite que el paciente realice respiraciones, lo que evita
la atrofia muscular facilita el destete ventilatorio y disminuye el trabajo respiratorio
espontáneo. Además, evita presiones pico excesivamente altas, lo que reduce el riesgo
de barotrauma; tiene menor repercusión hemodinámica, y causa menor daño asociado
a la ventilación. La toleran bien lactantes, preescolares, escolares y adolescentes. Los
parámetros a programar son: PIP o VC, frecuencia respiratoria total o menor de la que
corresponde a la edad del paciente en la ventilación controlada, FiO2, TI, tiempo de
pausa inspiratoria, tiempo de rampa, relación I:E, PEEP y sensibilidad.
Desventajas
Si respirador no tiene una sensibilidad adecuada hay riesgo de fatiga muscular, y de que se
provoque hipo o hiperventilación, lo que causa acidosis respiratoria o alcalosis respiratoria.
45 Ventilación mecánica convencional | 1289
 También se ha de considerar la fatiga muscular, ya sea por la sensibilidad o por un me-
canismo desencadenante con un parámetro alto; asimismo que el niño aun se encuentre
bajo los efectos de sedantes y/o relajantes o con problemas nutricionales.6-8
Ventilación con presión de soporte (PSV). Es una modalidad asistida, limitada a la
presión y ciclada por flujo; cada ciclo respiratorio debe ser activado por el niño, venciendo
el trabajo respiratorio (resistencia generada por el tubo endotraqueal, circuito del ventila-
dor) y el nivel establecido de sensibilidad o mecanismo desencadenante el cual es ayudado
por la presión positiva preseleccionada que se suma a la presión ejercida por el paciente. El
tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependerán del esfuerzo respiratorio del niño y
del nivel de presión preestablecido.
La sensibilidad del ventilador puede ser prefijada por presión (abertura de la válvula
determinada por la presión negativa generada por el paciente al iniciar el esfuerzo inspira-
torio). Y programada por flujo, en el cual el ciclo respiratorio lo establecen los cambios de
flujo en la vía respiratoria del paciente, con lo que se genera una onda de presión positiva
sincronizada con el esfuerzo inspiratorio del niño. Se usa como auxiliar de la respiración
espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio. Se
puede utilizar un nivel bajo de presión soporte de 4 - 5 cm H2O, y un nivel alto de hasta
14 cm H2O. En la presión de soporte, se establece la sensibilidad, la presión meseta, PEEP,
tiempo de rampa, sensibilidad espiratoria (si la tiene el respirador) y FiO2,
Desventajas
Fugas de aire, ya sea por el uso de una cánula endotraqueal más pequeña o sin globo,
la ruptura de la misma. En pacientes que tienen fístulas broncopleurales, que ocasionan
pérdida de presión puede propiciar un autociclado para tratar de compensar esta pérdida.
El paciente realiza todas las respiraciones de manera espontánea las cuales son asistidas por
presión inspiratoria o continua.
Vigilancia básica del paciente que inicia con VM
Se deben analizar tres parámetros:
t
Clínicos
Observar la expansión de la caja torácica en cada inspiración y espiración; se ha de
evitar la insuflación elevada o baja, además se vigilará si existen asimetrías en el tórax.
a) Determinar si existen eventos de lucha del paciente con el ventilador.
b) Auscultar los pulmones para valorar la entrada del gas en forma simétrica en am-
bos campos pulmonares y detectar posibles datos patológicos.
c) Vigilar la presión arterial sistémica, presión venosa central (PVC) y diuresis como
datos hemodinámicos de bajo gasto cardiaco. Por ejemplo: a) si el paciente sufre
hipotensión arterial después de que se le conecta al RM, las causas más frecuen-
7 M.E. Valerón Lemaur, J.M. López Álvarez, R. González Jorge y J.L. Manzano Alonso, “Ventilación
mandatoria intermitente” An Pediatr (Barc), 2003; 59(1):82-102.
8 Velasco M., Ulloa E., López-Herce J., “Ventilación mecánica,” en: López-Herce J., Calvo C., Lorente M.,
Editores, Manual de cuidados intensivos pediátricos, Madrid, Publimed, 2001; 620-43.
1290 | Neumología Pediátrica
tes son caídas del gasto cardiaco por menor retorno venoso y disminución de
la hiperactividad simpática. También puede ocurrir en el paciente con alcalosis
respiratoria por hiperventilación o por auto-PEEP. Si la presión arterial se eleva,
se debe considerar hipoventilación o acidosis, dolor o ansiedad.
d) Explorar el abdomen, en busca de distensión gástrica; si la padece el paciente,
buscar fugas en el tubo endotraqueal (cánula de menor calibre o ruptura del globo
del tubo endotraqueal), se debe colocar una sonda nasogástrica y, si ya la tiene
instalada, verificar su colocación u obstrucción.
Gasométrico
Una vez iniciada la EM, se debe de realizar una gasometría arterial para determinar el pH,
PaO2, PaCO2, SaO2, y para ver si es posible cumplir con los objetivos generales de la RM.
Tras la comprobación inicial y después de cada cambio de parámetro en el respirador se
debe de realizar otro control gasométrico o vigilar cambios en el monitor, si se cuenta con
sistemas no invasivos como la capnografía, registro continuo de las curvas de flujo, presión
y volumen.
Mecánico
Se ha de de vigilar el manómetro del respirador para observar los siguientes parámetros:
PIP, presión meseta, PEEP, FiO2; los cambios en estos parámetros sin haber realizado mo-
dificaciones en su programación son signos de contingencias ya sea por el paciente, el
ventilador o los circuitos. Por ejemplo:
a) En caso de PIP alta y presión meseta normal, se ha de buscar obstrucción del tubo en-
dotraqueal, broncoespasmo y retención de secreciones.
b) PIP y presión meseta alta: neumotórax, edema agudo pulmonar, atelectasia, PEEP in-
trínseco.
c) PIP baja, lo primero que se debe de buscar es la desconexión del paciente del respirador
y fugas en el circuito.9,10
9 Rodríguez-Carbajal M., “Ventilación mecánica controlada,” en: M. Herrera Carranza, Medicina crítica
práctica: iniciación a la ventilación mecánica puntos clave, Editorial Auroch, 2001, p. 41-45.
10 Herrera Carranza M., “Problemas clínicos comunes en ventilación mecánica,” en: M. Herrera Carranza,
Medicina crítica práctica: iniciación a la ventilación mecánica puntos clave, Editorial Auroch, 2001.
45 Ventilación mecánica convencional | 1291
 45.2 Nuevas modalidades de ventilación mecánica t
Volumen asistido (VA).
DRA. SANDRA LUZ LIZÁRRAGA-LÓPEZ, DRA. PATRICIA ZÁRATE CASTAÑÓN, t
Presión de soporte variable (VPS).
DRA. MARTHA PATRICIA MÁRQUEZ AGUIRRE, DRA. CONCEPCIÓN JERÓNIMO AGUILAR, b) Limitadas a presión y cicladas a tiempo.
t
Ventilación controlada por volumen y regulada por presión (PRVC).
t
Ventilación con soporte adaptativo (APV)
Las modalidades de ventilación mecánica “no convencional” no son tan nuevas. Cada una t
Autoflow (autoflujo)
se designa con un acrónimo, y es usual que éste sea desconocido por quienes no están t
Control de presión variable.
familiarizados con la terminología de la ventilación mecánica. Cada modalidad diferente
no sino un intento de modificar el suministro de la Presión Positiva a la vía respiratoria, Sincronía paciente-ventilador
y la interrelación entre el apoyo mecánico y el paciente. Las metas consisten aumentar el t
Automode.
reposo de los músculos respiratorios, prevenir el desacoplamiento del sistema, mejorar el t
Compensación automática del tubo endotraqueal (ATC).
intercambio de gases, evitar el daño pulmonar, mejorar la coordinación entre el ventilador t
Flow-by o flujo continuo.
y el paciente, y propiciar la curación de los pulmones. La prioridad de cada uno de estos t
Patrón espontáneo amplificado (PEA).
objetivos es variable. Se usa el término Soporte Respiratorio Total cuando el respirador t
Ventilación asistida proporcional (PAV).
realiza todo el trabajo de ventilación requerido; y el de Soporte Ventilatorio Parcial cuando t
Ventilación líquida.
el paciente puede aportar al menos una proporción de dicho trabajo.11,12
Modalidades alternativas
1. Ventilación controlada por presión (PCV)
Clasificación de las Modalidades Respiratorias La ventilación controlada por presión tiene la finalidad de limitar la presión alveolar.
Modalidades ventilatorias convencionales En esta modalidad se ajusta el nivel de presión inspiratoria que se desea utilizar, la fre-
t
Ventilación Asistida-Controlada (ACV). cuencia respiratoria y la duración de la inspiración; el volumen circulante y el flujo son
t
Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). variables. La desventaja más destacable es el riesgo de provocar hipoventilación como
t
Ventilación con Presión de Soporte (PSV). resultado de las modificaciones en el volumen. Es frecuente asociar la utilización de la
ventilación controlada a presión con la relación I:E invertida, ya que la prolongación del
Modalidades ventilatorias alternativas tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar la hipoventilación. 13
t
Ventilación Controlada por Presión (PCV).
t
Ventilación con relación I:E inversa. 2. Ventilación con relación I:E invertida (IRV)
t
Hipercapnia permisiva (opcional). La relación I:E (inspiración:espiración) convencional varía de 1:2 a 1:4. La ventilación con
t
Ventilación mandatoria minuto (VMM). relación I:E invertida, es decir, con razones superiores a 1:1, puede asociarse a ventilación
t
Ventilación con liberación de presión (APRV). controlada por volumen o controlada por presión. El hecho de que la inspiración sea más
t
Presión bifásica positiva en la vía respiratoria (BIPAP). alargada evita la hipoventilación en caso de que se asocie a ventilación controlada por
t
Presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP). presión. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el vaciado pulmonar completo,
t
Ventilación de alta frecuencia (HFV). de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparición de au-
to-PEEP. Este auto-PEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de
Nuevas modalidades ventilatorias pausa espiratoria, ya que en la ventilación controlada a volumen genera aumento de la
Modalidades de control dual presión en la vía respiratoria, y en la ventilación controlada a presión provoca disminución
1. En el mismo ciclo: del volumen circulante.14 Algunos estudios no hab podido demostrar que la ventilación
t
Aumento de presión con relación I:E invertida y la ventilación controlada a presión aporten algún beneficio
Presión de soporte con volumen asegurado (VAPS). mayor al de la en comparación con la clásica controlada a volumen.15. Cuando se emplea
2. Ciclo a ciclo:
a) Limitadas a presión y cicladas a flujo. 13 Marini J.J., “Pressure-controlled Ventilation,” en: Tobin M.J., Editor, Principles and Practice of Mechanical
Ventilation, New York, McGraw-Hill, 1994; p.305-17.
14 Mancebo J., Vallverdú I., Bak E., et al., “Volume-controlled Ventilation and Pressure-controlled Inverse Ratio
11 Leung P., Jubran A., Tobin J.M., “Comparison of Assisted Ventilator Modes on Triggering Patient Effort, Ventilation: A Comparison of Their Effects in ARDS Patients” Monaldi Arch Chest Dis, 1994; 49:201-7.
and Dyspnea” Am J Respir Crit Care Med, 1997; 155:1940-8. 15 MacIntyne Neil R., “New Modes of Mechanical Ventilation,” en: Nahum A., Marini J.J., Editores, Clinics in
12 Chatburn R.L., “A New System for Understanding Modes of Ventilation” RRT, FAARC, 2002. Chest Medicine. Recent Advances in Mechanical Ventilation, U.S.A., WB Saunders Company, 1996; p. 411-22.

1292 | Neumología Pediátrica 45.2 Nuevas modalidades de ventilación mecánica | 1293

 esta modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedación elevadas e incluso
la administración de relajantes musculares.
3. Hipercapnia permisiva [opcional] (PH)
Para garantizar la normocapnia durante la RM, a veces deben emplearse volúmenes cir-
culantes elevados, con el consiguiente aumento de la presión en la vía respiratoria, con
el consecuente riesgo de que surjan alteraciones hemodinámicas y baro/volutrauma.
La ventilación con hipercapnia permisiva tiene como finalidad reducir la incidencia
de baro/volutrauma, ya que ventila al paciente con volúmenes circulantes de 5 ml/kg,
aproximadamente, sin que éstos generen presiones en la vía respiratoria superiores a 35
mmHg. Este tipo de ventilación produce acidosis respiratoria por hipercapnia, hecho
que incrementa el estímulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas
de sedación y, a menudo, de relajación muscular. Su empleo está contraindicado en
enfermos con hipertensión endocraneal, patologías convulsivas y con insuficiencia car-
diocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilación con hipercapnia op-
cional (permisiva) reduce la incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en los
pacientes con lesión pulmonar aguda; también disminuye la duración de la ventilación
mecánica, la estancia media en la UCI y las infecciones pulmonares.16 Dos estudios
compararon de forma prospectiva y aleatorizada los efectos de la ventilación con hiper-
capnia opcional vs la ventilación convencional. En el estudio, efectuado por Amato17 la
incidencia de barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42 % en el grupo
testigo y 7 % en el grupo tratado con hipercapnia opcional, pero no se observaron di-
ferencias significativas entre las dos modalidades en cuanto a la mortalidad al egreso.
4. Ventilación mandatoria minuto (MMV)
En la década de los setenta, Hewlett et al18 propusieron la ventilación mandatoria minu-
to (VMM) como modalidad para desconectar a los pacientes del RM. Esta modalidad
garantiza un nivel mínimo de ventilación minuto para cubrir las demandas del pacien-
te, quien determina la frecuencia respiratoria (b) y el respirador ajusta los parámetros
en función de su respuesta. El modo de funcionamiento varía de un aparato a otro;
se ajusta un volumen minuto mínimo acorde al volumen minuto espontáneo del pa-
ciente, el respirador administra el volumen minuto restante modificando la f o el VT.
En un estudio realizado por Lemaire en el que se valoraron los efectos de la VMM en
10 pacientes que sufrían IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba una
ventilación adecuada y segura si se ajustaba en forma adecuada el soporte ventilatorio.
A pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura, su uso rutinario es
infrecuente.19
16 Hickling K.G., “Low-volume Ventilation with Permissive Hypercapnia in the Adult Respiratory Syndrome”
Clin Intensive Care, 1992; 3:67-78.
17 Amato M.B.P., Barbas C.S.V., Medeiros D., et al., “Beneficial Effects of the ‘Open Lung Approach’ with
Low Distending Pressures in Acute Respiratory Distress Syndrome. A Prospective Randomized Study on
Mechanical Ventilation” Am J Resp Crit Care Med, 1995; 3:1835-46.
18 Hewlett A.M., Platt A.S., Terry V.G., “Mandatory Minute Volume” Anaesthesia, 1977; 32:163-9.
19 Quan S.F., “Mandatory Minute Ventilation,” en: Tobin M.J., Editor, Principles and Practice of Mechanical
Ventilation, New York, McGraw-Hill, 1994; p. 333-7.
1294 | Neumología Pediátrica
5. Ventilación con liberación de presión (APRV)
La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía respi-
ratoria (CPAP) con el incremento en la ventilación alveolar, obtenido por el descenso
transitorio de la presión en la vía respiratoria desde el nivel de CPAP a un nivel inferior.
La ventilación con liberación de presión proporciona periodos largos de insuflación,
alternados con periodos breves de deflación pulmonar. Es una modalidad de soporte
ventilatorio parcial ciclada por el respirador o por el paciente, y en la que durante el pe-
riodo de insuflación éste puede respirar espontáneamente. Su principal ventaja radica
en el hecho de que la presión en la vía respiratoria se puede fijar en un nivel modesto;
además, dado que la presión se mantiene durante un periodo más largo del ciclo respi-
ratorio produce un reclutamiento alveolar. En teoría los breves periodos de deflación
no permiten el colapso alveolar, pero sí son suficientes para que el intercambio de gases
no se vea afectado por la salida de CO2. La experiencia clínica es limitada, pero los datos
demuestran que hay un correcto intercambio de gases y además es posible la coordina-
ción con el paciente, a pesar de que se trata de un patrón respiratorio inusual.20
6. Presión bifásica positiva en la vía respiratoria (BIPAP) (Bilevel)
Es otra modalidad controlada por presión y ciclada por tiempo. La duración de cada
fase con su nivel correspondiente de presión se puede ajustar de forma independiente.
Permite que el paciente inspire de forma espontánea en cualquier momento del ciclo
respiratorio. En caso de que éste no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comporta-
miento del respirador será el mismo que en la ventilación controlada a presión.21
7. Presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP)
Se trata de una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la cual se mantiene
una presión supraatmosférica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto
para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y a
las oscilaciones de presión pequeñas (< 5 cm. H2O), para no provocar trabajo respira-
torio excesivo. Se puede aplicar con mascarilla facial, como modalidad de ventilación
mecánica no invasiva.
8. Ventilación de alta frecuencia (HFV)
La ventilación de alta frecuencia se usó experimentalmente por primera vez en 1967 en
perros. De manera general se define como el soporte ventilatorio que utiliza frecuencias
respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100 respiraciones por minuto en
adultos y de 300 en pacientes pediátricos o neonatales. Para poder suministrar gas a es-
tas frecuencias se deben emplear mecanismos específicos, que generalmente consisten
en osciladores o jets de alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pue-
den trabajar a frecuencias tan elevadas. Diferentes estudios han demostrado que aporta
un suministro razonable de gases, pero no han podido demostrar diferencias en lo que
20 MacIntyne Neil R., “New Modes of Mechanical Ventilation,” en: Nahum A., Marini J.J., Editores, Clinics in
Chest Medicine. Recent advances in Mechanical Ventilation, U.S.A., WB Saunders Company, 1996; p. 411-22.
21 Tintoré M., “Evita 4,” en: Net A., Benito S., Editores, Ventilación mecánica, 3ª edición, Barcelona, Springer-
Verlag Ibérica, 1998; p. 485-99.
45.2 Nuevas modalidades de ventilación mecánica | 1295
 atañe a la supervivencia, días de estancia en la UCI, ni reducción en las complicaciones
al compararla con la ventilación convencional.22
Nuevas modalidades respiratorias
Tienen como finalidad responder de forma eficaz a los cambios en los requerimientos ven-
tilatorios del paciente y mejorar la interacción entre éste y el respirador. Algunas de las
nuevas modalidades hacen posible que el respirador controle el volumen o la presión con
base en un mecanismo de feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre de
modalidades de control dual.
Existen dos tipos de control dual, el primero realiza modificaciones en los parámetros
del respirador dentro del mismo ciclo respiratorio, y el segundo efectúa las modificaciones
pertinentes ciclo a ciclo, es decir, modifica el soporte en el ciclo siguiente, a partir de los
datos que se registran en el ciclo anterior.23
Las nuevas modalidades que prestan especial atención a la sincronía entre el paciente
y el ventilador son: automode, compensación automática del tubo endotraqueal, Flow-by,
patrón espontáneo amplificado y Ventilación Asistida Proporcional. Finalmente en este
apartado también se incluye la ventilación líquida, ya que es una nueva modalidad amplia-
mente utilizada en estudios experimentales.
1. Modalidades de control dual
a) Control dual en el mismo ciclo
En la modalidad de control dual en un ciclo, se permite el paso de presión control a
volumen control en medio del ciclo. 1. Aumento de presión: el control inicial de la
ventilación se efectúa por medio de presión, cuando no se aporta el volumen cuando el
flujo decae, entonces la ventilación pasa a volumen control. Si la presión cae por debajo
del valor ajustado, entonces vuelve al control de presión.24 2. Soporte de presión con
volumen asegurado (VAPS): el respirador asegura un volumen corriente predetermina-
do a una mínimo de presión, en la modalidad de los respiradores TBird y Bird 8400ST
(Bird Corp., Palm Springs, CA). La descripción inicial de esta modalidad ventilatoria la
realizó Amato,23 en un estudio realizado con ocho pacientes que padecían IRA. Amato
observó una reducción del 50% en el trabajo respiratorio, al comparar la VAPS con la
ventilación controlada a volumen.
b) Control dual ciclo a ciclo
En estas modalidades, el límite de presión disminuye o aumenta en cada ciclo, en fun-
ción del volumen circulante del ciclo previo. La ventilación a presión se puede ciclar de
acuerdo al flujo o al tiempo, lo que depende de que el flujo o el tiempo sea el responsable
de finalizar la inspiración.24
22 Branson R.D., “New Modes of Mechanical ventilation” Current Opinion in Critical Care, 1999; 5:33-42.
23 Amato M.B.P., Valente C.S., Bonassa J., et al., “Volume-assured Pressure Support Ventilation (VAPSV). A
New Approach for Reducing Muscle Workload During Acute Respiratory Failure” Chest, 1992; 102:1225-34.
24 Rincón M., “Ventilador BEAR 1000,” en: Net A., Benito S., Editores, Ventilación mecánica, 3ª edición,
Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, 1998; p. 413-25.
1296 | Neumología Pediátrica
t
Ventilación limitada por presión y ciclada por flujo
Las nuevas modalidades de ventilación limitada por presión y ciclada a flujo son:
a) Volumen soporte o volumen asistido (VA) (Siemens 300; Siemens-Elema AB, Solna,
Sweden).
b) Presión de soporte variable (VPS) (Venturi; Cardiopulmonary Corporation, New
Haven, CT). En estas modalidades, se programa el VT y el volumen minuto desea-
dos, así como una frecuencia de referencia, y el respirador de manera automática
calcula y ajusta, calcula y ajusta el nivel de presión de soporte necesario para con-
seguir el volumen prefijado en cada ciclo, de acuerdo a la mecánica pulmonar del
paciente. Durante este tipo de ventilación se debe prestar especial atención a las
alarmas de volumen espirado, mínimo y máximo. Las alarmas que responden a un
alto o bajo volumen espirado pueden indicar cambios en la constante de tiempo del
sistema respiratorio, pérdidas alrededor del tubo endotraqueal, de los pulmones o
desconexión del circuito.25
t
Limitadas por presión y cicladas por tiempo
En las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a tiempo, se em-
plea el volumen como un mecanismo de control que se retroalimenta para ajustar de
forma continua el límite de presión. La supuesta ventaja de estas modalidades consiste
en el mantenimiento de un pico mínimo de presión, que permite administrar un volu-
men predeterminado y desconectar de manera automática al paciente cuando mejora
su estado físico. Estas modalidades incluyen:
a) Ventilación controlada por volumen y regulada por presión (PRVC). Se ajusta la pre-
sión a su menor nivel posible para aportar el volumen prefijado. Esta modalidad
se ha llamado ventilación de presión adaptativa, auto-flujo, volumen control plus,
ventilación control de presión variable; está por debajo del control dual de presión
y volumen, el médico predetermina un volumen corriente deseado y el ventilador
limita o controla la respiración por presión hasta que se suministra al paciente el
volumen corriente predeterminado. De un ciclo a otro, la presión inspiratoria se
ajusta automáticamente de acuerdo a la distensibilidad y/o resistencia. Con el fin de
liberar el volumen corriente programado, el ventilador monitoriza cada respiración
y compara el volumen corriente liberado con el volumen corriente programado.
Si es bajo, incrementa la presión inspiratoria en la siguiente respiración, pero si es
alto lo disminuye el PIP en la siguiente respiración. Este ajuste le aporta al paciente
la menor PIP necesaria para entregar el volumen corriente programado. También
permite liberar una ventilación minuto mínima con la menor presión pico posible
en la vía respiratoria. 26
b) Ventilación con soporte adaptativo (ASV). El volumen minuto entregado se basa en
el peso corporal ideal del paciente y el porcentaje de Volumen Minuto (VM) que
debe aportarse. Durante cada inspiración el respirador determina la mecánica pul-
monar del paciente en cada respiración y, a continuación, ajusta la frecuencia, el
25 Esquinas J.J., “Sistema Servo 300,” en: Net A., Benito S., Editores, Ventilación mecánica, 3ª edición,
Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, 1998; p. 500-12.
26 Campbell R.S., Branson R.D., Johannigman J.A., “Adaptative Support Ventilation,” Respir Care Clin N Am,
2001; Sep; 7(3):425-40.
45.2 Nuevas modalidades de ventilación mecánica | 1297
 Volumen Corriente (VT) y la relación I:E, para minimizar la presión y mantener el
volumen requerido. (Hamilton Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV).27
c) AutoFlow. No es una modalidad real, sino un aditamento que regula el nivel de flujo
inspiratorio para generar menor presión y lograr el volumen programado (Evita 4;
Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania).28
d) Control de Presión Variable. El respirador registra el volumen corriente de una res-
piración a otra, y en la siguiente respiración aumenta la presión de soporte hasta
alcanzar paulatinamente el volumen corriente deseado. Estas modalidades tienen
el mismo principio de funcionamiento, ya que incorporan las ventajas de la ventila-
ción controlada a volumen, es decir, se asegura un VT determinado, con las ventajas
de la controlada a presión, ya que limitan la presión en el valor ajustado. A pesar de
ser modalidades muy interesantes no se dispone todavía de estudios suficientes que
demuestren su eficacia.29
Sincronía paciente-ventilador
1. Automode
Es una modalidad disponible del Servo Siemens 300A (Siemens- Elema AB, Solna,
Sweden), que combina soporte de volumen mediante control de volumen regulado a
presión en una única modalidad; cambia de una a otra en función de la actividad res-
piratoria del paciente.30
2. Compensación automática del tubo endotraqueal (ATC)
La compensación automática del tubo endotraqueal, disponible en Puritan Bennet 840,
compensa de forma automática la resistencia del tubo endotraqueal por medio de un
circuito cerrado que calcula la presión traqueal, y la ajusta, según sea necesario para
garantizar el suministro del volumen corriente deseado.31
3. Flow-by o flujo continuo
El flujo continuo, se obtiene por medio del respirador que dispone de un micropro-
cesador Serie 7200 (Nellcor Puritan Bennett Inc, Coral Springs, EUA), que mantiene
constante la circulación de gas, la cual tiene como finalidad cubrir de forma inmediata
el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo continuo se mantiene activo en todas las
respiraciones, ya sean mandatorias o espontáneas, sea cual fuere la modalidad elegida
como soporte ventilatorio. Para activarlo, se debe ajustar el flujo de base y la sensibili-
dad del flujo necesario para que el ventilador reconozca la inspiración de paciente. Con
27 Sanborn W.G., “Ventilador basado en microprocesador. Serie 7200,” en: Net A., Benito S., Editores,
Ventilación mecánica, 3ª edición, Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, 1998; p. 426-47.
28 Palma O., Manual práctico de ventilación mecánica. 1a edición, 2001; 127:55.
29 Sassoon C.S.H., “Mechanical Ventilation Design and Function: The Trigger Variable” Respir Care, 1992;
37:1036-69.
30 Notario S., Jordá R., Alapont V., Galván A., “La ventilación vectorial. Respirador Vector * XXI,” en: Net A.,
Benito S., Editores, Ventilación mecánica, 3ª edición, Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, 1998; p. 513-8.
31 Santos J.A., Romero E., Subirana M., Mancebo J., “Efectos fisiológicos del patrón espontáneo amplificado y
la presión de soporte sobre el trabajo y patrón respiratorios” Med Intensiva, 1998; 22:253.
1298 | Neumología Pediátrica
el fin de no oponer resistencia al flujo de salida del paciente, el flujo de base se reduce
de forma automática durante la espiración. Sassoon demostró que cuando se empleaba
el flujo continuo, la respuesta del ventilador al esfuerzo inspiratorio del paciente, era
mucho más rápida (80 mseg) con una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto, en
comparación con el mecanismo desencadenante de presión convencional ajustado a
-1cm H2O, que activa la respuesta del respirador a los 250 mseg, después de que el pa-
ciente inicia el esfuerzo respiratorio.32
4. Patrón espontáneo amplificado (PEA)
La última modalidad que se ha introducido al mercado para favorecer la sincronía en-
tre paciente y respirador, es la ventilación vectorial incorporada al respirador Vector *
XXI, diseñado y fabricado por Temel S.A. Este aparato además de disponer de todas
las técnicas actuales de respiración, ofrece la posibilidad de ventilar con un patrón de
flujo similar al del paciente. En la modalidad espontánea ofrece la novedosa técnica
denominada patrón espontáneo amplificado (PEA), en la que luego de generar una
pendiente rápida de flujo, en función de la demanda del paciente, amplifica su propio
patrón, con la finalidad de cubrir sus demandas respiratorias. En un estudio realizado
en el que se compararon los efectos fisiológicos de la PEA y de la PSV sobre el trabajo
y el patrón respiratorio en 11 pacientes durante la fase de desconexión del RM, se puso
de manifiesto que los efectos agudos de ambos métodos ventilatorios eran similares en
términos de trabajo respiratorio, cuando el soporte proporcionado por el ventilador era
equivalente.33
5. Ventilación proporcional asistida (PAV)
La ventilación proporcional asistida tiene por objeto optimizar las interacciones pacien-
te/ventilador, mediante el establecimiento de una relación más sincrónica y armoniosa.
Además, preserva y mejora el mecanismo de control de la ventilación del paciente, con
menor presión en la vía respiratoria, así como menor probabilidad de sobredistensión.
Es un aporte ventilatorio interactivo que utiliza las ganancias de flujo y de volumen
para suministrar soporte ventilatorio acorde a las demandas del paciente. Cuanto ma-
yor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que aporta el aparato. El propósito
es asegurar la sincronía entre el paciente y el ventilador en niveles altos y moderados
de soporte ventilatorio. Los datos clínicos demuestran que este tipo de ventilación fa-
cilita la sincronización entre el paciente y el ventilador, lo que le brinda comodidad al
enfermo.33 Recientemente, en un estudio llevado a cabo por Ranieri, la PAV permitió
disminuir el trabajo respiratorio durante el soporte ventilatorio parcial en los pacientes
con EPOC.31 Esta modalidad no tiene todavía aplicación clínica, pero según parece en
un futuro cercano se comercializarán respiradores con esta modalidad.
32 Ranieri V.M., Grasso S., Mascia L., et al., “Effects of Proportional Assist Ventilation on Inspiratory Muscle
in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Acute Respiratory Failure” Anesthesiology,
1997; 86:79-91.
33 Villar J., “Respiración líquida: De hombres como peces,” en: Net A., Benito S., Editores, Ventilación
mecánica, 3ª edición, Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, 1998; p. 148-60.
45.2 Nuevas modalidades de ventilación mecánica | 1299
 6. Ventilación líquida (LV)
Utiliza un líquido o gas soluble para reemplazar o aumentar la ventilación. La primera
aplicación biomédica de la ventilación líquida se probó en 1962; el líquido empleado
fue el perfluorocarbono, que se distribuye en el pulmón y genera presiones de insufla-
ción muy bajas; además, posee alta solubilidad para los gases respiratorios. Un volumen
determinado de perfluorocarbono saturado con oxígeno, contiene por lo menos tres
veces más oxígeno que el mismo volumen en sangre o aire. Las primeras investigacio-
nes se realizaron sumergiendo completamente al animal en el líquido y se observó que,
a pesar de mantener una oxigenación adecuada, había retención de CO2 y acidosis. Se
han descrito dos técnicas, la ventilación líquida total y la ventilación líquida parcial. El
fracaso de la primera motivó que se optara por la ventilación liquida parcial, en la que
se combina la ventilación mecánica convencional con los principios de la ventilación
líquida. El primer estudio en humanos se publicó en 1990, y puso de manifiesto que
este tipo de ventilación aumentaba la distensibilidad, facilitaba la expansión uniforme
del pulmón y mejoraba la oxigenación, sin causar compromiso hemodinámico. Ac-
tualmente no existen suficientes datos como para asegurar si esta técnica es útil para
prolongar los periodos o afecta la supervivencia de animales o humanos, pero están
en marcha diferentes estudios multicéntricos para valorar la eficacia de la ventilación
líquida en distintos grupos de pacientes.31
En un estudio reciente llevado a cabo por Esteban et al,34 en 412 UCI de siete países
(España, Portugal, Estados Unidos, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay), con 4153 pa-
cientes, 39% de los cuales estaba en RM cuando ingresó a la UCI, 47% en la modalidad
asistida controlada, 31% en ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
+ presión de soporte (PS), 15% en PS y el 7 % restante en otras modalidades. Es decir,
el 93% de los pacientes estaban ventilados con modalidades convencionales, en cam-
bio, las modalidades alternativas y las nuevas estaban representadas por el 7% restante.
Desde la última década se dispone de nuevas modalidades ventilatorias que facilitan el
destete y reducen la necesidad de una acción directa por parte del médico. Los clínicos
deben conocer estas nuevas técnicas de ventilación y apreciar los matices en los algo-
ritmos ventilatorios. La decisión de aplicar una modalidad particular de ventilación,
sin embargo, debe basarse en la comprensión de la fisiología subyacente. El hecho de
que una nueva modalidad haga lo que dice hacer, no quiere decir que sea más útil que
las ya existentes. Infortunadamente no hay datos suficientes que apoyen la eficacia de
cualquier modalidad ventilatoria de destete. Cuando el ventilador se usa para destetar,
la elección de una modalidad en particular se determina casi siempre de acuerdo a la
experiencia del intensivista, preferencias institucionales y disponibilidad de ventilado-
res o modalidades especificas.32
34 Esteban A., Anzueto A., Alía I., et al., “Clinical Characteristics of Patients Receiving Mechanical
Ventilation” Am J Respir Crit Care Med, 1999; 159:A47.
1300 | Neumología Pediátrica
45.3 Ventilación no invasiva en el paciente pediátrico
DRA. SANDRA LUZ LIZÁRRAGA LÓPEZ, DRA. PATRICIA ZÁRATE CASTAÑÓN,
DRA. MARTHA PATRICIA MÁRQUEZ AGUIRRE, DR. JULIO REYES MORALES
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se describe como una modalidad de soporte
ventilatorio, en la cual un generador de flujo o respirador mecánico convencional, aporta
presión positiva a un paciente por medio de una mascarilla naso-bucal, nasal o facial, en
lugar de un tubo endotraqueal.35,36,37,38
Inicialmente la VMNI, se aplicó a pacientes que padecían insuficiencia respiratoria cró-
nica por diversas causas, principalmente en forma domiciliario; posteriormente se amplia-
ron sus indicaciones a los sujetos con insuficiencia respiratoria aguda, fundamentalmente
los que sufren hipoventilación alveolar, signos de incremento del trabajo respiratorio, hi-
poxemia aun con aporte de oxígeno y obstrucción de la vía respiratoria extra torácica.37,39,40
En la última década se ha acrecentado el uso de la VMNI para reducir las complicacio-
nes asociadas a la ventilación mecánica convencional. Su principal ventaja es que no re-
quiere la intubación endotraqueal ni sedación, con lo que se reduce el riesgo de neumonía
asociada a la ventilación mecánica.39,41
No obstante, el uso de la VMNI en pacientes pediátricos tiene limitaciones, principal-
mente por razones técnicas, ya que se requiere la cooperación del paciente; además, el fun-
cionamiento de esta modalidad de ventilación depende del acoplamiento de la mascarilla a
la cara del paciente para evitar fugas e incomodidad. Su uso se ha venido ampliando sobre
todo en pacientes hemato-oncológicos con inmunosupresión o que fueron sometidos a
trasplante de médula ósea, con neumonía por Pneumocystis jirovecii o neumonías atípicas,
en virtud de que disminuye la necesidad de realizar la intubación endotraqueal.37,39-41
El uso de la VMNI tiene varios objetivos principales entre ellos:
t
Mantener una adecuada oxigenación arterial.
t
Evitar la acidosis respiratoria, mediante una ventilación alveolar eficaz.
t
Aumentar el volumen pulmonar.
t
Reducir el trabajo respiratorio del enfermo.
t
Disminuir el consumo de oxígeno sistémico.
t
Prevenir la formación de atelectasias.
t
Evitar la intubación endotraqueal.40,41
35 Padman R., Lawless S.T., Kettrick R.G., “Non-invasive Ventilation via Bilevel Positive Airway Pressure
Support in Pediatric Practice” Crit Care Med, 1998; 26:169-173.
36 Akingbola Olugbenga A. MD., Hopkins Robert L. MD., “Pediatric Non-invasive Positive Pressure
Ventilation” Pediatric Critical Care Medicine, April 2001 - Volume 2 - Issue 2 – pp.164-169.
37 Jouvet P., Morneau S., Payen V., Santschi M., “Non invasive Ventilation in Children” Archives de Pédiatrie,
2006;13:804-809.
38 López-Herce Cid J., Moreno de Guerra Girón M., Sánchez-Sánchez C., “Ventilación mecánica no invasiva
en la hipoventilación alveolar central congénita” AnPediatr (Barc), 2000; 52:198-9.
39 Norregaard O., “Non-invasive Ventilation in Children Series: ‘Non-invasive Ventilation in Acute and
Chronic Respiratory Failure’” European Respiratory Journal, Nov 2002; 20(5):1332.
40 Medina V.A., Prieto E.M., los Arcos S.C., Rey G.A., de la Torre S.C., “Aplicación de la ventilación no
invasiva en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos” Anales de Pediatría, 2005; 62:13-19.
41 Fortenberry J.D., “Noninvasive Ventilation in Children with Respiratory Failure” Crit Care Med, 1998;
26:2095-2096.
45.3 Ventilación no invasiva en el paciente pediátrico | 1301
 La VMNI se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o cró- t
Malnutrición.
nica, y durante las exacerbaciones de ésta última; también como parte del destete de la t
Alteraciones de la caja torácica: cifoescoliosis, malformaciones costales, obesidad.
ventilación mecánica.38,41 t
Edema pulmonar agudo.40,41,44,45,47,48-51
En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, la principal causa de hipoxemia
son los cortocircuitos pulmonares debidos a la acumulación de líquidos y secreciones en el Alteraciones gasométricas y de la función pulmonar que justifican el uso
espacio aéreo, en forma localizada o difusa, con disminución de los volúmenes pulmona- de la VMNI
res; asimismo la pérdida de distensibilidad pulmonar, lo que ocasiona desequilibrio entre t
Saturación arterial de oxígeno (SaO2)< 95% diurna, sin patología respiratoria
la ventilación/perfusión (V/Q).41-43 aguda.
La insuficiencia respiratoria hipercápnica se observa cuando los músculos respirato- t
PaCO2> 45-50 mmHg.
rios del paciente pierden la capacidad de compensar la sobrecarga que sufren por algunas t
Registro de oximetría de pulso nocturno patológico (SaO2 inferior a 90% más de 1
enfermedades, como las alteraciones en la caja torácica. En estos pacientes disminuye la hora).
distensibilidad pulmonar, sufren hipoventilación alveolar, con alteraciones en la relación t
Episodios de bradicardia secundarios a disminución en la SaO2.
V/Q, e incluso cortocircuitos pulmonares.41-44 t
Hospitalizaciones repetidas por reagudizaciones respiratorias.
Por lo general, la VMNI se aplica a los pacientes en las etapas tempranas de este tipo de t
Capacidad vital < 40%.
insuficiencia, ya que disminuye la PaCO2 y mejora el pH, con lo cual se reduce la frecuen- t
Disminución de un 25% de la capacidad vital en decúbito.40,42,44-46
cia ventilatoria durante la primera hora después de que se inicia el tratamiento. También
la reduce frecuencia de intubación y la estancia hospitalaria, así como la morbilidad aso- Contraindicaciones
ciada.41-44 Se debe individualizar el tratamiento de cada paciente y considerar los beneficios que se
t
La eficacia de la VMNI ha sido demostrada en las siguientes enfermedades, pueden obtener al optar por esta modalidad de ventilación, por ejemplo: Alteración en el
independientemente de que los pacientes cursen con insuficiencia respiratoria estado de conciencia o coma.
aguda o crónica:45,46 Edema agudo de pulmón. t
Alteración bulbar grave.
t
Neumonía (por Pneumocystis, Legionella). t
Inestabilidad hemodinámica: estado de choque o arritmias.
t
Crisis asmática grave. t
Ausencia del reflejo tusígeno y retención de secreciones.
t
Traumatismo torácico. t
Acidosis intensa con un pH < 7.1.
t
Insuficiencia respiratoria en el paciente oncológico. t
Vómitos incoercibles o incapacidad para eliminar las secreciones.
t
Insuficiencia respiratoria post-extubación. t
Epistaxis que pueda causar broncoaspiración
t
Bronquiolitis. t
Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2< 150)
t
Neumopatía crónica. t
Situación de paro respiratorio inminente.
t
Síndromes de hipoventilación alveolar por afectación del Sistema Nervioso t
Neumotórax.
Central. t
Neumopatía bullosa.
t
Alteraciones de la médula espinal: sección medular, mielomeningocele, t
Traumatismo cráneo encefálico con neumoencéfalo.
siringomielia, atrofia muscular espinal, poliomielitis. t
Sangrado de tubo digestivo.
t
Atelectasias. t
Post cirugía de tubo digestivo.
t
Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
t
Enfermedades neuromusculares: Guillain-Barré, parálisis diafragmática, miastenia 45 Medina V.A., Prieto E.M., los Arcos S.C., Rey G.A., de la Torre S.C., “Aplicación de la ventilación no
gravis, distrofias musculares, miopatías. invasiva en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos” Anales de Pediatría, 2005; 62(1):13-19.
t
Fibrosis quística. 46 Bernet V., Hug M.I., Frey B., “Predictive Factors for the Success of Noninvasive Mask Ventilation in Infants
and Children with Acute Respiratory Failures” Pediatric Critical Care Medicine, 2005; 6:660-664.
47 López-Herce C., Moreno de G.G., Sánchez Sánchez C., “Ventilación mecánica no invasiva en la
hipoventilación alveolar central congénita.” An Pediatr (Barc), 2000; 52:198-9.
42 Fortenberry J.D., Del Toro J., Jefferson L.S., Evey L., Haase D., “Management of Pediatric Acute Hypoxemic 48 García M.A., Martín B.C., “Ventilación no invasiva,” en: López-Herce C., Calvo M., Lorente D. Jaimovich,
Respiratory Insufficiency with Bilevel Positive Pressure (BiPAP) Nasal Mask Ventilation” Chest, 1995; Editores, Manual de cuidados intensivos pediátricos, Publimed Madrid, 2001; pp. 655-660.
108:1059-1064. 49 García M.A., Martín B.C., “Ventilación no invasiva,” en: López-Herce C., Calvo M., Lorente D. Jaimovich,
43 Medina V.A., Prieto E.M., los Arcos S.C., Rey G.A., de la Torre S.C., “Aplicación de la ventilación no Editores, Manual de Cuidados intensivos pediátricos, Publimed Madrid, 2001; pp. 655-660.
invasiva en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos” Anales de Pediatría, 2005; 62:13-19. 50 Peter J.V., Moran J.L., Phillips-Hughes J., et al., “Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure. A
44 Clinical Practice Guideline Non-Invasive. Bernd Schönhofer, Ralf Kuhlen, Peter Neumann, Michael Meta-analysis Update” Crit Care Med, 2002; 30:555-562.
Westhoff, Christian Berndt, Helmut Sitter, “Mechanical Ventilation as Treatment of Acute Respiratory 51 Girou E., Schortgen F., Delclaux C., et al., “Association of Noninvasive Ventilation with Nosocomial
Failure” Dtsch Arztebl Int, 2008; 105(24): 424–33. Infections and Survival in Critically Ill Patients” JAMA, 2000; 284:2361-2367.

1302 | Neumología Pediátrica 45.3 Ventilación no invasiva en el paciente pediátrico | 1303

 t
Falta de cooperación del paciente.
t
Inexperiencia en el uso de VMNI, sobre todo en pacientes menores de 6 meses,
niños hipoxémicos y con crisis asmática.40,45,47-50

Equipo necesario para la VMNI

Mascarillas
Tienen que ser confortables, inodoras, sin látex, ligeras, fáciles de colocar y adaptables a los
diferentes tamaños. Las mascarillas se fabrican con diversos materiales; la mayoría son de
silicón.47 Hay de diversos tipos:
t
Naso-bucales. Figura 45.2 Diferentes tipos de mascarillas nasales.
t
Nasales.
t
Faciales completas. Además hay interfaces, que no son propiamente mascarillas. como la tipo Adams que
t
Puntas nasales o de tipo Adams. se acopla a las fosas nasales y se sostiene en el vértice craneal, con lo que se evita presionar
t
Tipo casco (Helmet).43,48,50,51 el puente nasal.
Asimismo está el casco que se utiliza sólo en adultos por la claustrofobia que puede
Las más utilizadas en los pacientes pediátricos son la naso-bucal y la nasal.42 La masca- ocasionar a los niños.47,52
rilla naso-bucal (Figura 45.1) es más adecuada en situaciones agudas en las que el paciente
no puede respirar solo por la nariz, pero es más claustrofóbica, conlleva mayor riesgo de Características de la mascarilla
aspiración en caso de vómito y menos cómoda para su uso a largo plazo.42 La elección de la mascarilla debe adecuarse a cada paciente, ya que es un elemento impor-
tante para la adaptación del niño a la VMNI. Su tamaño debe ser exacto para evitar fugas
y lesiones secundarias a la mala posición de la misma, lo cual puede ocasionar intolerancia
a la ventilación; deben de ser confortables, ligeras y atraumáticas.
En la Figura 43.3, se observa que la mascarilla nasal es más grande que la requerida,
pues se encuentra sobre los ojos, por ello se debe insistir en que deben ser adaptables a las
diferentes conformaciones faciales.

Figura 45.1
Mascarilla naso-bucal.

La mascarilla facial completa tiene como ventaja de que minimiza la posibilidad de
fuga, pero tiene los mismos inconvenientes que la mascarilla naso-bucal.
La mascarilla nasal es más cómoda, pero precisa que el paciente mantenga su boca cerrada,
pues en caso contrario, la compensación de fugas hará intolerable su uso (Figura 45.2).43,45,47
Figura 45.3
Mascarilla nasal inadecuada.
Los apósitos faciales sirven para proteger la piel en las zonas donde ejerce presión el
arnés y las mascarillas. Se utilizan sobre todo en la región frontal, surco nasogeniano y
puente nasal. Si no se cuenta con estos apósitos se pueden utilizar protectores acolchados
de tipo Microfan.43,47,48,53
52 Vila M.P., Dotta A., Castello D., Piro S., Pagani J., Palamides S., et al., “Bi-level Positive Airway Pressure
(BiPAP) Ventilation in an Infant with Central Hypoventilation Syndrome” Pediatr Pulmonol, 1997; 24:66-69.
53 Martínez C.C., Barrio G.A.I., Antelo L.C., Díaz L.S., “Ventilación mecánica vía nasal en pacientes
pediátricos” An Esp Pediatr, 1997; 47:269-272.

1304 | Neumología Pediátrica 45.3 Ventilación no invasiva en el paciente pediátrico | 1305

 Arnés o sistema de sujeción
Es el sistema con el cual se acopla la mascarilla a la cara del paciente para evitar fugas de
aire. Pueden ser en forma de gorro o bandas elásticas, o bien, cintas con velcro.47, 48
Figura 45.4
Arnés con cinta velcros.
Respiradores (ventiladores)
Los respiradores convencionales/ventilación invasiva: se utilizan habitualmente en pacien-
tes intubados. Disponen de varias modalidades de ventilación.
Ventiladores no convencionales/ventilación no invasiva. Tecnológicamente son más
modernos, compensan fugas de aire, son más fáciles de programar y transportar, por lo que
es posible su uso domiciliario. No cuentan con muchas modalidades. Existen los ciclados
por presión (BiPAPrespironics®) y por volumen (Breas®,O¨nyx®).47
Como parte de la programación de este tipo de ventiladores se encuentran las modali-
dades siguientes:
t
S: el paciente realiza todas las ventilaciones
t
S/T: el ventilador garantiza un mínimo de ventilaciones, cuando el paciente reduce
su frecuencia ventilatoria.
t
T: el ventilador administra cierto número de ventilaciones programadas.
Los parámetros a establecer son los siguientes:
t
IPAP: 14-20 cm H2O, aumentos de 2 en 2.
t
EPAP: 4-6 cmH20, aumentos de 1 en 1.
t
% IPAP: aproximadamente 33% (relación 1:2) en S/T o en T.
t
Frecuencia ventilatoria: en S/T o en T.47,52
Figura 45.5 Respiradores para BiPAP.
1306 | Neumología Pediátrica
Cuando no se cuenta con un respirador para ventilación no invasiva, se utilizan los
ventiladores convencionales, que no compensan fugas, no se sincronizan adecuadamente
con el paciente, ni son adecuados para uso domiciliario; permiten más modalidades y la
posibilidad de monitorización, por lo que están limitados para uso hospitalario.
Se recomienda que los ventiladores convencionales se programen en la modalidad de
presión control, ya que en la modalidad de presión soporte, las fugas provocan alargamien-
to del tiempo inspiratorio, que no finaliza hasta que se alcanza la presión programada; de
esta forma, el paciente inicia la espiración en contra del ventilador, con el consiguiente
incremento del trabajo ventilatorio lo que causa incoordinación y el fracaso de esta moda-
lidad de ventilación.42,43,47,53
Oxígeno, humidificación y nebulizaciones
Algunos ventiladores no convencionales carecen de mezclador de oxígeno, pero se les pue-
de intercalar una pieza en T, en la parte proximal del circuito o entre el circuito y la mas-
carilla. Algunas de estas mascarillas tienen un orificio al que se puede conectar el oxígeno,
pero esto ocasiona molestias por la turbulencia que provoca.
La humidificación se realiza con tubos especiales que contienen una trampa de agua
que permite intercalar un humidificador. Las nebulizaciones pueden aplicarse adaptando
un dispositivo en las válvulas espiratorias.47
Consideraciones importantes antes de iniciar la VMNI
Se ha de valorar la situación clínica del paciente: su estado neurológico, patrón ventilatorio
y situación hemodinámica. También se le deben realizar exámenes paraclínicos, radio-
grafía de tórax y gasometría. Es muy importante que se informe y explique al paciente en
términos adecuados para su edad, en qué consiste la VMNI.
t
Colocar al paciente, de preferencia semisentado o sentado.
t
Comprobar que no existen contraindicaciones para iniciar la VMNI
t
Corroborar el buen funcionamiento del ventilador y la correcta conexión de los
circuitos.
t
Programar los parámetros iniciales, ajustar la FiO2 y fijar alarmas.
t
Seleccionar la mascarilla adecuada para la edad, colocar apósitos en los sitios
donde se ejerce presión.
t
Colocar la mascarilla en la cara del paciente y esperar a que se adapte a esta
modalidad de ventilación.
t
Programar pausas periódicas para suspender la ventilación de acuerdo a las
necesidades del paciente.47
Modalidades de ventilación
Hay disponibles diversas modalidades de ventilación no invasiva:
t
CPAP (continuos positive airway pressure).
t
BiPAP (bilevel positive airway pressure).
t
Ventilación asistida proporcional.47
45.3 Ventilación no invasiva en el paciente pediátrico | 1307
 CPAP Modificación de parámetros:
Con el respirador se genera una presión positiva en la vía respiratoria mediante flujo con- t
Aumentar IPAP, Presión Soporte (PS) y Volumen Corriente (VC): para disminuir
tinuo, independiente de las respiraciones del paciente. Se puede utilizar un ventilador con- el CO2, reducir la polipnea y mejorar la oxigenación.
vencional o no convencional. No se requiere programar FR. t
Incrementar EPAP o PEEP, para mejorar la oxemia.
En el respirador no convencional se programa el EPAP, FiO2 y, si se requiere, la frecuen- t
FiO2, cuando la SaO2 sea >90%, y haya mejoría gasométrica de la oxemia;
cia respiratoria (FR).45,47-49 considerar disminuir al mínimo hasta suspenderlo.

BiPAP Los efectos de cada cambio se pueden observar dentro de los primeros 20 minutos, que
Esta modalidad se administra con un respirador no convencional que tiene dos niveles de son fundamentales para valorar si se continúa con esta modalidad ventilatoria o se inicia
presión (IPAP, durante la inspiración, y EPAP, durante la espiración) y que permite sincro- la ventilación invasiva.45,47-49
nizarlo con la respiración espontánea del paciente mediante un sensor de flujo; además
compensa las fugas alrededor de la mascarilla o en el circuito. Cuando se programa S/T, el Monitorización y vigilancia
ventilador garantiza un mínimo de frecuencia respiratoria cuando el paciente no inicia la Los parámetros que es necesario vigilar y monitorear, mientras se somete al paciente pe-
respiración.45,47-49 diátrico a ventilación mecánica no invasiva, son los siguientes:
t
Frecuencia ventilatoria.
Programación del equipo t
Volumen corriente suministrado.
Parámetros de inicio de S/T. Se recomienda iniciar con los requerimientos mínimos e ir t
Volumen de fugas.
incrementando de acuerdo a la adaptación que tenga el paciente a la modalidad ventila- t
Datos clínicos de dificultad respiratoria.
toria: t
Distensión abdominal.
t
IPAP: 4-8 cm de H20 con incrementos paulatinos, según la tolerancia del paciente. t
Oximetría de pulso.
t
EPEP: 2-4 cm de H20 con incrementos paulatinos de 1 a 2 cmH20, según lo tolere el t
Control gasométrico.
paciente; se sugiere que se hagan cada 15 o 20 minutos. t
Tolerancia del paciente.
t
Frecuencia respiratoria de rescate: 10-15 respiraciones por minuto. t
Posibles lesiones por la mascarilla facial.
t
Tiempo inspiratorio (TI): 0.4-0.5 s. t
Respuesta clínica al tratamiento.47
t
Tiempo de rampa: 0.05-0.4 s en niños (a menor edad mayor lentitud y mayor
rapidez si el paciente se encuentra taquipneico). Resultados positivos de la ventilación mecánica no invasiva
t
FiO2: Iniciar con la mínima indispensable y elevar hasta que la SaO2 sea > 80%. t
Disminución de la disnea.
t
Mejoría gradual del estado del estado de consciencia.
Después de la programación inicial, es posible aumentar los parámetros cada 15 a 20 t
Normalización de la frecuencia cardiaca.
minutos, según lo tolere el paciente. Los límites superiores que se intenta alcanzar son: t
Disminución de la frecuencia respiratoria.
t
IPAP entre 5 y 18 cm de H20. t
Normalización del pH.
t
EPAP entre 2 y 10 cm de H2O. t
Disminución de la PaCO2.
t
Incremento de la PaO2.47,48
Luego de cada cambio se debe de evaluar la respuesta clínica y la gasométrica del pa-
ciente, asimismo: Ventajas
t
Signos vitales: frecuencia cardiaca, respiratoria, SaO2, presión arterial. En este tipo de ventilación son: técnica sencilla, fácil de aplicar y de retirar; además puede
t
Evaluar estado neurológico y signos de fatiga muscular: respiración paradójica, ser utilizada en forma intermitente y, sobre todo, se eliminan las complicaciones asociadas
disnea, cianosis y uso de músculos accesorios. a la ventilación convencional como:
t
Control de gasometría al inicio y una hora después de los cambios.47, 54,55 t
Barotrauma.
t
Neumonía asociada a ventilador.
t
Lesiones laringotraqueales.
t
Polineuropatía causada por sedantes y relajantes.
54 Codazzi D., Nacoti M., Passoni M., Bonanomi E., Sperti L.R., Fumagalli R., “Continuous Positive Airway
Pressure with Modified Helmet for Treatment of Hypoxemic Acute Respiratory Failure in Infants and a
Preschool Population: A Feasibility Study” Pediatric Critical Care Medicine, 2006; 7:495-460. Se ha demostrado que su uso domiciliario en pacientes con problemas neuromuscula-
55 Hill N.S., “Complications of Noninvasive Ventilation” Respir Care, 2000; 45:480-481. res ha demostrado es de ayuda, amén de que mejora en la calidad de vida. Con ello el ma-

1308 | Neumología Pediátrica 45.3 Ventilación no invasiva en el paciente pediátrico | 1309

 yor el descanso nocturno, y disminuye la tasa de complicaciones ventilatorias y el número
de ingresos hospitalarios. Así mismo, este tipo de ventilación echa por tierra la idea de que
“todo paciente que cursa con insuficiencia ventilatoria, requiere de intubación y ventila-
ción mecánica invasiva”.44,45,47,52
Desventajas
Una de las principales desventajas es la incapacidad de algunos pacientes para adaptarse
al sistema, sobre todo los de menor edad. Además, la corrección de las alteraciones gaso-
métricas es más lenta comparada con la que se obtiene con la ventilación invasiva.44,45,47,52
Complicaciones
t
Intolerancia a la mascarilla debido al incremento del flujo, a la claustrofobia y a la
aerofagia.
t
Ulceración o lesiones dérmicas del puente nasal, región frontal, eritema facial,
relacionado con los sitios donde ejerce presión la mascarilla o el arnés.
t
Irritación conjuntival y conjuntivitis secundaria.
t
Congestión nasal, rinitis vasomotora, sequedad oral y/o nasal, distensión
gástrica.44,45,46
Es muy importante prevenir la aparición de complicaciones y valorar la eficacia de las
medidas preventivas llevadas a cabo; todo dependerá del personal a cargo del cuidado del
paciente y del uso de material adecuado.55
1310 | Neumología Pediátrica
45.4 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)
DRA. SANDRA LUZ LIZÁRRAGA LÓPEZ, DR. MARCOS RICARDO VÁSQUEZ CHAVARRÍA
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) representa un avance importante en
el tratamiento de pacientes con enfermedad respiratoria grave. Se utiliza principalmente
como una técnica de respiración mecánica para “rescate pulmonar” en aquellos pacientes
en quienes la modalidad convencional no resulta eficaz. Actualmente se emplea de manera
más temprana en las terapias intensivas pediátricas, sobre todo en los pacientes con insu-
ficiencia respiratoria aguda, debida a neumonía por influenza A H1N1. El objetivo de la
VAFO es brindar una mayor protección al pulmón y reducir la incidencia de barotrauma,
volutrauma, atelectrauma y biotrauma.56,57 Es importante por ello describir sus caracterís-
ticas y principales indicaciones en este tipo de pacientes, según el protocolo de aplicación
y manejo del aparato.
La VAFO es una modalidad de ventilación no convencional que intenta minimizar la
lesión causada por el ventilador y la toxicidad por oxígeno en pacientes con falla respira-
toria aguda grave. No se conoce el mecanismo exacto por el que se produce el intercambio
gaseoso. En condiciones patológicas normales algunas unidades broncoalveolares (rápi-
das) tienen baja resistencia y alta distensibilidad (constante de tiempo corta), mientras que
otras (lentas) poseen alta resistencia y baja distensibilidad (constante de tiempo larga); las
unidades rápidas vierten hacia las lentas durante la inspiración, y las lentas pueden vaciarse
en las rápidas durante la espiración: este fenómeno de transporte gaseoso intrapulmonar,
denominado efecto pendelluft, se considera uno de los mecanismos esenciales en el inter-
cambio gaseoso de la VAFO. Esta modalidad utiliza volúmenes corrientes muy pequeños
(1-2 ml/kg) comparados con los de ventilación mecánica convencional (VMC) de 8-15 ml/
kg a frecuencias suprafisiológicas de 240 a 900 respiraciones por minuto (4-15 Hz).58,59,60
Indicaciones
Se considera que son candidatos a VAFO los pacientes con:
t
Insuficiencia respiratoria grave de cualquier etiología con índice de oxigenación
(IO = 100 x FiO2 x presión media vía aérea/ PaO2) mayor de 13 en dos muestras de
gases arteriales en un intervalo de 6 horas
t
VMC, la FiO2 va en aumento (> 0.7), además de que sufre incrementos en el PEEP
(> 14), con PaO2< 40-45 mmHg, pH <7.25, con volumen corriente >6 ml/kg y
presión en meseta de >30 mmHg.
56 Arnold J.H., Truog R.D., Thompson J.E., Fackler J.C., “High-frequency Oscillatory Ventilation in Pediatric
Respiratory Failure” Crit Care Med, 1993; 21:272-8.
57 Slee-Wijffels F.Y.A.M., van der Vaart K.R.M., Twisk J.W.R., Markhorst D.G., Plötz F.B., “High Frequency
Oscillatory Ventilation in Children: A Single Center Experience of 53 Cases” Crit Care, 2005, 9:274-279.
58 Ramanathan R., Sardesai S., “High-frequency Ventilation: Basic Concepts and Clinical Application” Indian
J Pediatr, 2000; 67:3-8.
59 Martinón-Torres F., Rodríguez Nuñez A., Jaimovich D.G., et al., “Ventilación de alta frecuencia oscilatoria
en pacientes pediátricos: Protocolo de aplicación y resultados preliminares” An EspPed, 2000; 53:305-313.
60 Arnold J.H., Hanson J.H., Toro-Figuero L.O., Gutierrez J., Berens R.J., Anglin D.L., “Prospective,
Randomized Comparison of High-frequency Oscillatory Ventilation and Conventional Mechanical
Ventilation in Pediatric Respiratory Failure” Crit Care Med, 1994.
45.4 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) | 1311
 t
Síndromes de escape aéreo: neumotórax, neumoperitoneo, neumomediastino. Programación inicial del ventilador de alta frecuencia
t
Efectuar las dos calibraciones obligatorias antes de iniciar conectarlo al paciente.
Criterios relativos de exclusión t
Colocar FiO2 al 100%.
Los pacientes deben de ser evaluados en forma individual o personalizada, considerando t
Porcentaje de tiempo inspiratorio: 33%.
en cada caso la relación riesgo/beneficio: t
PMVA: iniciar con la que se utilizó en la VMC (si hay síndrome de fuga aérea) o 4
t
Resistencias muy aumentadas en la vía respiratoria (asma o bronquiolitis). a 8 cm de H2O por arriba de la VMC; con incrementos progresivos de 1-2 cm de
t
Presión intracraneal elevada. H2O, hasta lograr una SaO2 que permita disminuir la FiO2 a <60 % y el diafragma
t
Presión arterial media por debajo de las percentiles normales. se encuentre a nivel de T8 en la radiografía de tórax.
t
Dependencia de flujo sanguíneo pulmonar pasivo (Fontan).60 t
Flujo: de acuerdo al peso del paciente y al tipo de ventilador:
t
Flujo mínimo de 20 L/min.
Preparación del paciente antes de iniciar la VAFO t
De 20 – 30 L/min hasta los 20 kg de peso.
t
Puede estar en decúbito supino o prono. t
De 30 – 40 L/min entre 20 y 50 kg de peso.
t
Presión arterial normal para la edad del paciente; iniciar con aminas y ajustar las
dosis, según se requiera. Frecuencia de acuerdo al peso del paciente:
t
Mantener una presión venosa central (PVC) de 10-15 mmHg, la ideal para evitar t
2 a 12 kg: 10 Hz;
repercusiones sobre la presión arterial media. t
13 a 20 kg: 8 Hz;
t
Administrar bicarbonato si se el paciente tiene acidosis metabólica con pH de t
De 21 a 30 kg: 7 Hz.
<7.25. t
Más de 30 kg: 6 Hz
t
Sedación, relajación y analgesia en todos los pacientes.
t
Se ha de proceder a aspirar al paciente antes de iniciar la VAFO; asimismo colocar Se recomienda iniciar con 2 Hz por abajo de lo que corresponde a la edad.
un sistema de aspiración cerrado, con el fin de evitar fugas en la vía respiratoria y Amplitud (volumen oscilatorio o Delta P): el nivel oscilatorio óptimo se determina me-
minimizar la pérdida de la presión.61 diante la inspección del tórax y observando su vibración; se hacen incrementos paulatinos
hasta que la vibración llegue a:
Se han de considerar dos estrategias: a) Al ombligo en el recién nacido y el lactante.
1. La de alta presión y baja concentración de oxígeno (estrategia de alta presión), que se b) El muslo en el niño y adolescente.
debe considerar en pacientes que sufren un daño uniforme, en quienes la presión me-
dia en la vía respiratoria (PMVA o Paw) se calcula con unos 3 cm H2O por arriba de la Por lo general se logra con una amplitud de 15 a 20 cm de H2O mayor que la PMVA.
PMVA manejada durante la VMC, cuyo objetivo inicial será disminuir progresivamen-
te la FiO2. Pasos a seguir para la modificación de parámetros
2. La estrategia de baja presión y alta concentración de oxígeno. Se inicia en aquellos pa- Una vez que se inicia esta modalidad de ventilación, se deberá observar que el tórax vibre
cientes que no padecen una enfermedad pulmonar uniforme, cuando el enfermo tiene adecuadamente, es decir que el tórax se mueva vigorosamente. Se ha de solicitar una radio-
síndrome de fuga aérea. En estos casos la PMVA será la mínima requerida para evitar grafía de tórax, con el fin de determinar si el último espacio torácico se encuentra a nivel
el colapso alveolar; en este tipo de estrategia la disminución de la FiO2 debe ser mucho del octavo espacio intercostal y no hay sobredistensión pulmonar.
más lenta.62,63,64 Se realizará el control gasométrico dentro de los primeros 30 minutos después de haber
iniciado esta modalidad ventilatoria y, de acuerdo a los resultados de la misma, se modifi-
carán los parámetros programados en el ventilador.
Se sugieren las siguientes acciones:
61 Duval E.L., Markhorst D.G., Gemke R.J., van Vught A.J., “High-frequency Oscillatory Ventilation in
Pediatric Patients” Neth J Med, 2000; 56:177-185. a) El primer parámetro a disminuir es la FiO2, hasta llegar a <60%.
62 Arnold J.H., Anas N.G., Luckett P., Cheifetz I.M., Reyes G., Newth C.J., Kocis K.C., Heidemann S.M., b) Reducir PMVA cmH2O, siempre que la SaO2 sea mayor de 80% y la PaO2 se encuentre
Hanson J.H., Brogan T.V., Bohn D.J., “High Frequency Oscillatory Ventilation in Pediatric Respiratory dentro de límites normales. Se tendrá como meta llegar por debajo de 15 cmH2O
Failure: A Multicenter Experience” Crit Care Med, 2000; 28:3912-3919.
63 Martiñon-Torres F., Rodriguez Nuñez A., Martiñon Sánchez J.M., “Ventilación de alta frecuencia c) La amplitud, se disminuirá o aumentará 5 cmH2O, según la PaCO2 (a > amplitud <
oscilatoria en pacientes pediátricos,” en: López-Herce, et al., Manual de cuidados intensivos pediátricos, PaCO2); aumentarla si es mayor de 45 mmHg con un pH inestable, y disminuirla si es
Publimed. España, 2001; p. 644-650. menor de 35 mmHg. Siempre se ha de verrificar que el tórax esté vibrando adecuada-
64 Martiñon-Torres F., Rodríguez Núñez A., Martiñon Sánchez J.M., “Ventilación de alta frecuencia
oscilatoria,” en: Alapont V.M., Ventilación artificial en el niño críticamente enfermo, España, EdikaMed, mente; la meta final será < 40 cmH2O.
2002; p. 107-124.

1312 | Neumología Pediátrica 45.4 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) | 1313
 d) Si la PaCO2continúa alta, entonces se disminuye ligeramente la frecuencia (Hz).
e) Aumentar la frecuencia (Hz), si PaCO2 continua por debajo de los parámetros norma-
les; una vez ajustada se debe mantener durante todo el proceso de la ventilación.
Desconexión de la VAFO
Se debe pensar en el destete, o cambio de modalidad ventilatoria, cuando se lleve a cabo la
aspiración endotraqueal y/o desconexión del circuito cerrado sin que se produzcan desa-
turaciones importantes o cuando no tarde más de 10 minutos en recuperar SaO2 por arriba
de 80 por ciento.65
Los parámetros iniciales en la ventilación mecánica convencional serán:
t
Volumen corriente: 6-7 ml/kg.
t
PMVA, similar a la utilizada en VAFO.
t
PEEP: 10 cmH2O.
t
Relación I:E : 1:1.
t
FiO2: 10% mayor que la programada en VAFO.61,62,63,64
45.5 Complicaciones de la ventilación mecánica
DRA. PATRICIA ZÁRATE CASTAÑÓN, DRA. ANA MARÍA LÓPEZ, DR. RAFAEL GUILLÉN VILLATORO,
DR. ALFREDO GUTIÉRREZ HERNÁNDEZ, DRA. SANDRA LUZ LIZÁRRAGA LÓPEZ,
DRA. MARTHA PATRICIA MÁRQUEZ AGUIRRE
Las maquinas podrán hacer muchas cosas
pero nunca comprender el sufrimiento del
enfermo ni menos segar su angustia
Dr. Ignacio Chávez Sánchez 1975.
Los nuevos y modernos equipos de ventilación mecánica tienen su origen en escritos tan
antiguos como los de Hipócrates. Galeno, en el año 175 dC, utilizó el sistema de fuelle para
inflar los pulmones.
El primer intento documentado para dar respiración mecánica lo llevó a cabo el céle-
bre médico suizo Theofrastus Bombast von Hohenheim, mejor conocido como Paracelso,
quien en 1530 utilizó un tubo que colocó en la boca de un paciente recién fallecido para
insuflarle aire con un fuelle.66
En 1775, el cirujano inglés Hunter inventó, para sus modelos animales, un sistema res-
piratorio de doble vía, que permitía la entrada de aire fresco por una de ellas y la salida del
aire exhalado por otra.
Drager, en 1911, construyó un dispositivo denominado “Pulmotor” para dar ventila-
ción a presión positiva, el cual utilizaba un cilindro de oxígeno o aire comprimido como
fuente de energía para su funcionamiento y suministraba una mezcla de estos gases. En
1931, la J.H. Emerson Company of Cambridge, introdujo al mercado el primer barorres-
pirador. A este dispositivo se le llamó "pulmón de acero", y se convirtió en el arquetipo y
cima de los ventiladores a presión negativa, ya que fue ampliamente utilizado durante la
epidemia de polio que afectó a Estados Unidos.66,67
Los respiradores han evolucionado desde entonces, y cada vez ofrecen mayores y me-
jores ventajas; pese a estos avances, desde que la respiración mecánica empezó a aplicarse
como una herramienta terapéutica, su potencial de causar daño se hizo evidente.

Indicaciones para la respiración mecánica

Como cualquier procedimiento que se realiza en medicina, la ventilación mecánica no está
exenta de riesgos, por lo cual la decisión de iniciarla debe estar justificada adecuadamente.
Las indicaciones para iniciar la RM (respiración mecánica) dependen del objetivo clíni-
co que se desee lograr; sin embargo de manera general se puede mencionar:
1. Mantener el intercambio de gases 38%;
2. Disminuir el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico.

En el departamento de terapia intensiva pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría,

en el año 2010, ingresaron 645 pacientes, de los cuales 349 ameritaron respiración mecá-

66 Cruz L., “Complicaciones de la ventilación mecánica,” en: Ortiz G.D., Ventilación mecánica su aplicación
en el paciente crítico, Bogotá, Ed. Gente Nueva, 2004; p. 3-9.
65 De la Oliva Senovilla P., De la Flor Crespo M., “Ventilación de alta frecuencia oscilatoria,” en: Ruza F., et 67 López-Herce J., “Ventilacion mecánica en pediatría. Conceptos generales” An Pediatr (Barc), 2003;
al., Manual de cuidados intensivos pediátricos., España, Ediciones Norma-Capitel; 2010: p. 289-294. 59(1):59-71.

1314 | Neumología Pediátrica 45.5 Complicaciones de la ventilación mecánica | 1315

 nica (Grafica 45.1). Las causas más frecuentes por la que se inició la RM fueron: estado Las complicaciones de la RM son variables y no pueden homogeneizarse. Sin embargo
de choque 33%, insuficiencia respiratoria 26%, trastorno neurológico 16% (tumores in- es posible dividirlas en tres grupos:
tracraneales, traumatismo craneoencefálico, estado epiléptico, neuroinfección, sedación, 1. Relacionadas con la intubación;
inadecuada mecánica respiratoria de origen central), otras 25% (Grafica 45.2). 2. Relacionadas con la ventilación.
3. Relacionadas con la extubación.

Relacionadas con la intubación

Lactante Las lesiones traumáticas asociadas a la intubación dependen estrechamente de las habili-
Pre-escolar dades y la experiencia del profesional que realiza la intubación. La ventilación mecánica
Escolar de los pacientes inicia con una secuencia rápida de intubación; este proceso puede resultar
Adolescente difícil para el personal en formación, y dar como resultado una malposición de la cánula
orotraqueal (OT), lo que ocasiona una intubación selectiva derecha con posterior atelecta-
sia ipsolateral que puede propiciar hipoxemia al paciente; intubación esofágica que provo-
cará distención gástrica con el riesgo concomitante de provocar vómito con posible bron-
coaspiración y, de no ser detectada a tiempo, ocasionará un paro cardiaco. En los niños se
pueden utilizar cánulas OT con/sin manguito neumotaponador, el cual se debe mantener
Gráfica 45.1 Total de pacientes que ingresaron a UTIP (n = 645). inflado con una presión menor a 25 cm/H2O para disminuir el riesgo de lesiones traqueales
Total de pacientes que ameritaron ventilación mecánica n = 349 (INP 2010)
por isquemia (edema glótico o erosión de las cuerdas vocales, granulomas o estenosis). La
elección de una cánula OT mayor a la que necesita el paciente también propiciará las lesio-
Neumonia nes descritas previamente; cuando el tubo OT es de menor calibre o se encuentra en una
Sepsis Grave posición muy alta dificulta la ventilación del paciente. Una radiografía del tórax permite
Choque Septico determinar si la cánula se halla en posición adecuada.69
Alteración Neurológica El estimulo mecánico de las estructuras faríngeas durante el proceso de intubación pue-
Insuficiencia Cardiaca de favorecer que el paciente curse con bradicardia e hipotensión por la estimulación de
SDRA/DPA nervio neumogástrico.
Síndrome postparo Traumatismo laríngeo. Es posible observar hematomas, desplazamiento de los cartílagos
Otras aritenoides o lesión de las cuerdas vocales. La cuerda vocal izquierda es la que resulta
afectada con mayor frecuencia debido a conformación del bisel de los tubos traqueales.70
Traumatismo faríngeo. En la mayoría de los casos afecta a pacientes con vía respiratoria
difícil; al hacer una intubación nasal o al requerir intubación con guía, si la punta del
estilete está más allá de la punta de la cánula se puede ocasionar esta lesión e incluso
Gráfica 45.2 Causas más frecuentes por las que fue necesario dar respiración Mecánica en la UTI/INP
2010 (total n = 349). lesionar los bronquios o la traquea.71,72,73,74 Una laceración faríngea fuerte puede evolu-
cionar a neumomediastino, neumotórax o mediastinitis.72
Complicaciones de la ventilación mecánica
Se entiende por complicación de la ventilación mecánica cualquier efecto adverso causado Otras lesiones relacionadas con traumatismo directo son: fractura de las piezas denta-
por este procedimiento.68 rias, sangrado oral y epistaxis.69
Las características del niño (comparadas con las de los adultos) que lo pueden predis-
69 Ali M.A., “Complicaciones de la ventilación mecánica,” en: Dueñas C., Ortiz G.D., Gonzalez M.A.,
poner a estas complicaciones son la frecuencia respiratoria, la respiración irregular, menor Ventilación mecánica, aplicación en el paciente crítico, Bogotá, Ed. Distribuna, 2008; p.51-6.
volumen corriente utilizado, menor esfuerzo respiratorio, por parte del niño, la dificultad de 70 Maunder R.J., Pierson D.J., Hudson L.D., “Subcutaneous and Mediastinal Emphysema. Pathophysiology,
la monitorización, la falta de colaboración del paciente pediátrico y la inmadurez pulmonar Diagnosis and Management” Arch Intern Med, 1984; 144:1447.
71 Domino K.B., Posner K.L., “Airway Injury during Anesthesia” Anesthesiology, 1999; 91: 1703-11.
del neonato/prematuro. Por otro lado, los respiradores utilizados tienen una menor precisión 72 Stauffer J.L., Olson D.E., “Complications and Consecuences of Tracheal Intubations” Am J Med, 1981;
en volúmenes bajos (con lo que aumenta el riesgo de hipo/hiperventilación); su sensibilidad 70:65-76.
es menor ante pequeños esfuerzos y la adaptación en cada respiración es más difícil.66 73 Thompson D.S., Read R.C., “Rupture of the Tracheal Following Endotracheal Intubation” JAMA, 1968;
204:995-7.
74 Fan C.M., Ko P.C., et al., “Tracheal Rupture Complicating Emergent Endotracheal Intubation” Am J Emerg
68 Baker A.B., “Artificial Respiration, the History of an Idea” Med Hist, 1971; 15:336-351. Med, 2004 Jul; 22(4):289-93.

1316 | Neumología Pediátrica 45.5 Complicaciones de la ventilación mecánica | 1317

 Una vez que se ha instalado la cánula OT, una de las complicaciones más frecuentes
es la obstrucción de la misma, ya sea por acumulación de moco o sangre dentro de la
cánula, como consecuencia del acodamiento de la misma, mordedura o herniación del
neumotaponador. Las manifestaciones que cabe esperar son diaforesis, aumento de la fre-
cuencia cardiaca, incrementos en la presión de la vía respiatoria y desaturación de O2. Una
adecuada aspiración y sedoanalgesia reducen el riesgo de oclusión. La decisión de cambiar
la cánula OT no siempre es la primera opción, amén de que las condiciones pulmonares/
hemodinámicas del paciente y la experiencia del personal médico influyen en la decisión
de realizar dicho cambio.
Los niños a quienes se intuba por la nariz pueden sufrir lesiones en el ala interna de la
nariz (narina), que en ocasiones causa necrosis con pérdida irreversible del tejido y erosión
en las zonas de fijación. Para prevenir este problema es recomendable proteger las zonas
de fijación con hidrocoloides, hacer la rotación de los sitios de fijación, y vigilar la piel así
como el ala de la nariz.
Barotrauma. Aire extra-alveolar que aparece en sitios donde normalmente no debía
encontrarse en pacientes sometidos a ventilación mecánica.76 Esta fuga de aire de los al-
veolos puede ser mínima y quedar sólo en el intersticio o tan grande como para dar lugar
a un neumotórax. Algunas de las manifestaciones clínicas de esta alteración son: neumo-
mediastino, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo y enfisema intersticial. Habitualmen-
te la imagen radiográfica precede a la detección clínica.80 Cuando el alveolo se rompe se
introduce aire en la adventicia perivascular y da origen al enfisema intersticial, el cual
puede evacuar a través de los manguitos perivasculares hacia el mediastino y ocasionar
un neumomediastino, hasta continuar a la fascia cervical y generar un enfisema subcutá-
neo. También puede escapar el gas hacia el peritoneo; si la presión mediastinal aumenta
abruptamente o la presión por otras rutas no es suficiente para liberar la presión, la pleura
visceral puede romperse y ocasionar un neumotórax (Figuras 45.4, 45.5 y 45.6).81

Complicaciones tempranas
La VM se utiliza en millones de pacientes anualmente, ya sea para realizar algún proce-
dimiento diagnóstico o para tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
(Acute Respiratory Distress Syndrome [ARDS]) por sus siglas en inglés). Este complejo
sintomático siempre ha constituido un reto para los clínicos e investigadores, desde que
Ashbaugh lo describió por primera vez;75 ya que no es posible realizar ensayos clínicos
en los cuales se exponga a seres humanos con pulmones sanos a estrategias ventilatorias
posiblemente peligrosas, con la única finalidad de evaluar si causan una lesión pulmonar.76
Históricamente se había recomendado la utilización de volumen corriente (VC) de 12-
Figura 45.4 Imagen radiográfica de neumopericardio en un paciente con Lesión Causada por la
15 ml/kg en pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y ARDS, a pesar de que el VC de ventilación mecánica.
personas en reposo es de 6-7 ml/kg.77 En el año 2000, la agrupación denominada ARDS
Network demostró que mejora la sobrevida de los pacientes con ARDS, si se les maneja
con RM y con un volumen corriente menor. El estudio consistió en utilizar dos estrategias
ventilatorias; la primera usando VC convencional 12 ml/kg con una presión meseta de 50
cm/H2O y la segunda utilizando VC 6 ml/kg y presión de meseta limitada a 30 cm/H2O.78
Esto demostró que la VM por si misma causa lesión pulmonar.77
La Lesión Pulmonar Asociada a la Ventilación (VALI) produce cuatro tipos de lesión:79
1. Barotrauma;
2. Volutrauma;
3. Atelectrauma;
4. Biotrauma.

Figura 45.5 Radiografía de un paciente con barotrauma y enfisema intersticial.

75 Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., et al., “Acute Respiratory Distress in Adults” Lancet, 1967;
2:319-23.
76 Dueñas C.C., “Síndrome de lesión pulmonar asociada al ventilador,” en: Ortiz G.D., Ventilación mecánica,
aplicación en el paciente crítico, Bogotá, Ed. Gente Nueva, 2004; p. 115-122.
77 Haitsma J.J., “Physiology of Mechanical Ventilation” Crit Care Clin, 2007; 23:117-134.
78 ARDS Network, “Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for
Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 2000; 342:1301-8. 80 Sandur S., Stoller J.K., “Pulmonary Complications of Mechanical Ventilation” Clin Chest Med, 1999;
79 Slutsky A.S., “Ventilator-induced Lung Injury: From Barotrauma to Biotrauma” Respir Care, 2005; 20:223-47.
50:646-659. 81 Pingleton S.K., “Barotrauma in Acute Lung Injury” Crit Care Med, 1995; 23:223-4.

1318 | Neumología Pediátrica 45.5 Complicaciones de la ventilación mecánica | 1319

 Las regiones del pulmón que se mantienen colapsadas tienden a llenarse de líquido, lo
que fisiológicamente reduce la presión alveolar de O2 y causa daño celular; los VC bajos
pueden inhibir la producción de surfactante (Figura 45.7).

Figura 45.6 Figura 45.7

Radiografía de un paciente Las áreas que participan directamente en la
pediátrico con neumotórax formación de atelectrauma son las unidades que
derecho. se encuentran entre las unidades expandidas y las
colapsadas, ya que están sometidas a una presión
transmural elevada.
En la ventilación mecánica la presión en la vía respiratoria que se mide no representa
la presión real del paciente, sino la que registrada por el respirador. La presión real del Las alteraciones descritas previamente ocasionan daño mecánico, y las diferentes fuer-
paciente está influida por la presión transpulmonar, la presión alveolar y la presión pleural. zas promueven la liberación de factores biológicos, por medio de las células inflamatorias
Por lo tanto es necesario que haya distensibilidad de la pared torácica y del abdomen para que secretan sustancias, las cuales causan un daño celular, que ha sido llamado biotrauma.86
que ocurra una lesión por barotrauma. Por ende, no se conoce un valor absoluto con base Los polimorfonucleares que aparecen como resultado de un manejo inadecuado de la
en el cual se pueda afirmar que al sobrepasar tal nivel de presión siempre aparecerá un ventilación mecánica, desencadenan la liberación de citocinas. Tremblay realizó un estu-
barotrauma. dio en el que observó que había aumento en la concentración de citocinas en las muestras
Volutrauma. Altos niveles de VC pueden causar una lesión pulmonar caracterizada de lavado broncoalveolar de los pulmones de pacientes sometidos a VM. En el ensayo
por un aumento en la permeabilidad alveolocapilar, la cual a su vez causa incremento en el utilizó una estrategia ventilatoria con VC de 15 ml/kg a PEEP cero, la cual incrementó
agua intrapulmonar.76,82,83 la cantidad de citocinas de 3 a 6 veces en el lavado broncoalveolar. Volúmenes corrientes
Dreyfus acuñó el término volutrauma cuando observó en un estudio con ratas, que 20 mayores aumentaron la cantidad de citocinas hasta 50 veces más; la principal citocina de-
minutos después de aumentar el volumen corriente en el ventilador se incrementaban 50% tectada fue el TNF α.88
el agua y la albumina intrapulmonar; y que este fenómeno se podía revertir si se reducía Se ha compronado que la secreción de citocinas pro-inflamatorias (IL-6, IL-10, TNF
rápidamente el VC.84,85 Esta lesión ocurre por un estrés excesivo de la pared alveolo-capilar α) es local, sin embargo cuando éstas pasan a la circulación sistémica ocasionan daño en-
ocasionado por el desequilibrio entre las presiones alveolares (circunferencial, longitudinal dotelial, disfunción orgánica extrapulmonar y la muerte de los pacientes (Figura 45-8).79
y superficial) que da lugar a rupturas intercelulares endotelio-epiteliales con incremento
del coeficiente de filtración.
Atelectrauma. Es la lesión pulmonar causada por el repetido proceso de apertura y
colapso de las unidades alveolares durante la ventilación mecánica, cuando se utilizan ba-
jos volúmenes corrientes.86 Este mecanismo cíclico de apertura-cierre puede ocasionar la
perdida de la función de barrera del epitelio alveolar.77,87
82 Dreyfuss D., Saumon G., “Ventilator-induced Lung Injury: Lessons from Experimental Studies” Am J
Respir Crit Care Med, 1998; 157:294-323.
83 West J.B., Tsukimoto K., Mathieu-Costello O., Prediletto R., “Stress Failure in Pulmonary Capillaries” J
Appl Physiol, 1991; 70:1731-1742.
84 Dreyfuss D., Soler P., Basset G., “High Inflation Pressure Pulmonary Edema” Am Rev Respir Dis, 1988;
137:1159-64.
85 Dreyfuss D., Basset G., Soler P., “Intermittent Positive Pressure Hyperventilation with High Inflation
Pressures Produces Pulmonary Microvascular Injury in Rats” Am Rev Respir Dis, 1985; 32:880-4.
86 Slutsky A.S., “Lung Injury Caused by Mechanical Ventilation” Chest, 1999; 116:9S-15S.
87 Mead J., Takishima T., Leith D., “Stress Distribution in Lungs: A Model of Pulmonary Elasticity” J Appl 88 Tremblay L., Valenza F., Ribeiro S.P., “Injurious Ventilatory Strategies Increase Cytokines and c-fos RNA
Physiol, 1970; 28:596-608. Expression in an Isolated Rat Lung Model” J Clin Invest, 1997; 99:944-952.

1320 | Neumología Pediátrica 45.5 Complicaciones de la ventilación mecánica | 1321

 FiO2 alta

Flujo Frecuencia
elevado elevada

Volumen alto Lesión PEEP baja

pulmonar
aguda

Falla
orgánica
múltiple

Liberación Fenómenos
mediadores _____

Figura 45.8 La ventilación mecánica por sí misma con manejo inadecuado de los volúmenes pulmonares
causa lesión pulmonar aguda que puede evolucionar hasta FOM.

Las opciones terapéuticas para evitar estas complicaciones de la ventilación mecánica,

se fundamentan en los resultados de los ensayos clínicos ya mencionados. Debido a que su
objetivo principal es prevenir atelectasias, abrir las regiones con atelectasias y mantener los
alveolos abiertos, han sido denominadas estrategias de protección pulmonar.
Para evitar la lesión por atelectrauma se debe utilizar suficiente presión positiva al final
de la espiración (PEEP), por arriba del punto de inflexión inferior en la curva de presión
volumen, en combinación con maniobras de reclutamiento alveolar.86,89,90 Además se ha
observado que la utilización de un PEEP óptimo puede disminuir la lesión por biotrauma
y prevenir la traslocación de citocinas o bacterias regionales de los alveolos a la circulación
sistémica. Esto finalmente influye de manera directa en la aparición de la FOM.79,88
La ARDS network ha recomendando la utilización de VC bajos (6 ml/kg) en base al
peso corporal, evitando PIP mayores de 30 cmH2O, lo cual ha permitido reducir la mor-
talidad.78,91,92

89 Lachmann B., “Open Up the Lung and Keep the Lung Open” Intensive Care Med, 1992; 18:319-321.
90 Haitsma J.J., Lachmann B., “Lung Protective Ventilation in ARDS: The Open Lung Maneuver Minerva”
Anestesiol, 2006; 72:117-132.
91 Amato M.B., Barbas C.S, Medeiros D.M., et al., “Effect of a Protective Ventilation Strategy on Mortality in
the Acute Respiratory Distress Syndrome” N Engl J Med, 1998; 338:347-354.
92 Gattinoni L., Caironi P., Cressoni M., et al., “Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory
Distress Syndrome” N Engl J Med, 2006; 354:1775-1786.

1322 | Neumología Pediátrica

46 Soporte nutricional del niño
con falla respiratoria
DRA. MARTHA PATRICIA MÁRQUEZ AGUIRRE, DRA. PATRICIA ZÁRATE CASTAÑÓN,
DRA. SANDRA LUZ LIZÁRRAGA LÓPEZ, DRA. KARLA VÁZQUEZ M,
DR. JOSÉ VALENTE AGUILAR ZÍNSER, DR. ADOLFO CÁRDENAS AGUIRRE

E
l niño con falla respiratoria que recibe atención en las unidades de terapia intensiva
llega a padecer desnutrición aguda de manera prácticamente constante. Esta condi-
ción clínica de origen multifactorial a menudo no es considerada en su tratamiento
integral. El diagnóstico oportuno y el tratamiento correcto, incidirán directamente en la
mejor evolución de los pacientes, con lo que se evita la comorbilidad y mortalidad directa-
mente relacionadas con la falla nutricional.
Cuando un paciente con falla respiratoria tiene que depender del ventilador, indepen-
dientemente de la enfermedad de base, sufre con frecuencia disfunciones orgánicas que
modifican su gasto energético y, por ende, sus requerimientos nutricionales. La falla nutri-
cional aguda suele asociarse al síndrome de disfunción orgánica múltiple, por lo que tiene
relación con la mortalidad que afecta a estos niños críticamente enfermos.
En años recientes, con el advenimiento de las técnicas de soporte nutricional
especializadas, tanto para empleo por vía enteral como parenteral, se ha reconocido la
importancia del soporte metabólico nutricional del paciente con insuficiencia respiratoria.
Precisamente este capítulo tiene los siguientes objetivos:
a) Analizar la prevalencia de desnutrición en el niño que ingresa a UTI con insuficiencia
respiratoria aguda.
b) Conocer el impacto de la desnutrición aguda en la función cardiopulmonar.
c) Definir la respuesta metabólica del paciente pediátrico en estado crítico al estrés.
d) Establecer las bases para proporcionar apoyo nutricional al niño hospitalizado en tera-
pia intensiva que padece insuficiencia respiratoria.

Conceptos generales
La insuficiencia respiratoria aguda se define como la incapacidad de la función respiratoria
para aportar la cantidad adecuada de O2 a la sangre arterial y para remover el CO2. Este
trastorno se manifiesta gasométricamente con hipoxemia, hipercapnea o ambas,1 También
puede describirse como la alteración de una o varias de las fases de la respiración (ventila-
ción, difusión, perfusión y transporte de gases).2 Aparece en forma súbita, ya sea debido a
1 Ralston, Mark M. Hazinsky, Mary Fran. Zaritsky Arno, L. SVAP libro para el proveedor, capítulo 2,
“Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias”, American Heart Association. Barcelona,
2007, pp. 33-43.
2 Almeida S.L., Ruza T.F., “Patología respiratoria aguda,” en: Tratado de cuidados intensivos pediátricos,
Madrid, España, Ediciones Norma-Capitel, 3ª edición, Cap. 31 p. 731-746.

46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria | 1325

 Figura 46.1 Pacientes con insuficiencia respiratoria que requirieron ventilación mecánica cuando
una lesión pulmonar directa, o de manera secundaria, como manifestación de un trastorno ingresaron a la UTI.
sistémica. En el niño que sufrió neumopatía previa, la insuficiencia respiratoria se caracte-
riza por el falla rápida y progresiva de la función respiratoria.
No ha sido posible establecer con exactitud la incidencia de la IRA en el grupo pediá-
trico, en virtud de la diversidad de sus manifestaciones clínicas y el amplio espectro de
síntomas que la acompañan.
En 1994, el Consenso Europeo-Americano estableció las definiciones de lesión pulmo-
nar aguda (LPA) y lesión pulmonar grave (SDRA); esta última se define por los datos clíni-
cos de dificultad respiratoria, asociada a infiltrados alveolares bilaterales en la radiografía
de tórax, y una relación PaO2/FIO2 <200 (índice de Kirby). Este último parámetro permite
diferenciarla del daño pulmonar agudo, en el cual el valor es de 200-300.3 A pesar de com-
prende parámetros objetivos, esta definición es ambigua e imprecisa, y no ha sido posible
establecer un consenso sobre los criterios que definen IRA en el grupo pediátrico. Con
base en la etiología y los hallazgos radiológicos se ha establecido dos grupos de pacientes:4
1. Los que tienen lesión pulmonar primaria: afección directa del parénquima pulmonar y
alteración alveolar.
2. Pacientes con lesión secundaria o extrapulmonar: el daño pulmonar es resultado de una
respuesta inflamatoria sistémica con predominio de la lesión endotelial.
De los 67 pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda, 33% correspondió
A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia respi- a SDRA y 21% a lesión pulmonar aguda. El 46% restante ingresó por causas extrapulmo-
ratoria aguda en el niño gravemente enfermo y de la evolución tecnológica de la asistencia nares que requirieron asistencia mecánica respiratoria.
mecánica ventilatoria, la IRA continúa siendo causa frecuente de ingreso a las unidades de El pronóstico ha sido relacionado con varios factores como: a) gravedad de la enfer-
cuidados intensivos pediátricos con tasas de mortalidad aún elevadas. medad subyacente; b) comorbilidades asociadas, c) eficacia de las técnicas de asistencia
SchnitzlerJE5 informa que este síndrome se halla vinculado a una tercera parte de los mecánica ventilatoria empleadas, d) eficacia del tratamiento integral; e) como las compli-
fallecimientos en UTI. El 10% de los pacientes internados en esta unidad que reciben ven- caciones secundarias que son frecuentes en niños gravemente enfermos.
tilación mecánica cursan con SDRA.6 Las causas de insuficiencia respiratoria en esta revisión fueron: neumonía: 24 pacientes,
En el Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría,7,8 se hizo y sepsis grave con focos extrapulmonares: 23 pacientes (Figura 46.2).
un análisis retrospectivo de los pacientes que requirieron asistencia mecánica ventilatoria
a su ingreso a la UTI, durante el periodo de agosto de 2010 a enero 2011 (Figura 46.1). Figura 46.2 Etiología del paciente con insuficiencia respiratoria.

3 Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., “The American-European Consensus Conference on ARDS:
Definitions, Mechanisms, Relevant Outcomes, and Clinical Trial Coordination” Am J Respir Crit Care,
Med 1994; 149:818-24.
4 Ventre K.M., Arnold J.H., “Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome, en Roger´s
Textbook of Pediatric Intensive Care; G. Nichols Editor, 4ª edición. Lippincott Williams and Wilkins, 2008;
cap. 46 (versión electrónica).
5 Schnitzler J.E., “Síndrome de dificultad respiratoria aguda,” en: Cuidados intensivos pediátricos. Schnitzler
J.E., Pérez A., Minces G.P., Editores, McGraw-Hill Interamericana, 2001; pp. 79-93.
6 Ranieri V.M., Suter P.M., Tortorella C., et al., “Effect of Mechanical Ventilation on Inflammatory Mediators
in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial” JAWA, 1999;
282:54-61.
7 Ángel del Sandoval A.P., García Lima M.C., Pérez Yañez R., López Torres M.I., García Maturana M.A.,
Indicaciones de Soporte Nutricional con alimentación parenteral en los pacientes críticos internados en la
unidad de cuidados intensivos del Instituto Nacional de Pediatría. Tesis Curso postécnico en Enfermería
Pediátrica, UNAM; ciclo 88-89. La mortalidad informada es del 20% al 75%, lo que depende de la edad del paciente, y
8 Márquez A.M.P., Lizárraga S.L., Muñoz C.M., Pérez V., Martínez V.S., Soto L., Zárate C.P., “Nutrición
parenteral en recién nacido. Experiencia en la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de de los distintos autores. La mayor mortalidad se relacionó con la falta de criterios diagnós-
Pediatría” Nutr Clin, 2003; 6(4):366-373. ticos bien establecidos y bien sistematizados al aplicar el tratamiento integral.

1326 | Neumología Pediátrica 46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria | 1327
 A pesar de los avances en el conocimiento fisiopatológico y la aplicación sistematizada Leite HP y Col., utilizando mediciones antropométricas reproducibles, informaron una
de los principios hemodinámicos de reanimación, mantenimiento del suministro de oxí- prevalencia de desnutrición de 65% al ingreso de los niños, este hallazgo tuvo relación con
geno, la mortalidad en niños con insuficiencia respiratoria aguda internados en la UTI es mayor mortalidad en este grupo en particular.17
elevada.9 En el último análisis realizado en el Departamento de Terapia Intensiva del INP,7,8 en
En la última década se ha experimentado una transición epidemiológica en el ámbito el 2010, se estudió a 67 niños sometidos a ventilación mecánica. La evaluación nutricional
intrahospitalario, donde hay una tendencia al incremento de pacientes con enfermedades al ingreso reveló que el 57% de los pacientes tenían desnutrición de diversos grados, cla-
crónicas, muchos de los cuales requieren ventilación mecánica y finalmente sufrirán dis- sificándose como aguda en el 21% y crónica en el 36%, datos con que concuerdan con lo
función orgánica múltiple. Estos niños invariablemente cursan con falla nutricional; esto reportado en la literatura (Figura 46.3).
significa que la desnutrición, definida como una condición patológica, sistémica, inespe-
cífica, multifactorial y potencialmente reversible,10 es un problema que también afecta en Figura 46.3. Diagnóstico nutricional de los pacientes con insuficiencia respiratoria cuando ingresaron
al INP.
el ámbito hospitalario.
La experiencia clínica, apoyada en varios informes publicados la literatura especializa-
da, ha hecho evidente que los niños hospitalizados, previamente desnutridos, tienen una
mayor morbi-mortalidad.11 Sin embargo, son escasas las publicaciones sobre la prevalen-
cia de desnutrición en pacientes hospitalizados. Macías RR y Vásquez G12 informan una
prevalencia de desnutrición aguda del 8% y desnutrición crónica del 17%; y menos aún en
unidades de cuidados intensivos.
Por otro lado, la falla nutricional aguda en el niño grave representa una condición clíni-
ca frecuente a la que se enfrenta el personal médico de las unidades de cuidados intensivos,
que no ha modificado su prevalencia en las últimas dos décadas.
Hulst J y Col. observaron una correlación entre el déficit energético y el deterioro de pa-
rámetros antropométricos, como peso y circunferencia media de brazo, en una población
heterogénea de niños críticamente enfermos. Estas alteraciones se revirtieron hasta seis
meses después de que se les dio de alta.10,13,14 Por ende, la desnutrición es un trastorno asociado frecuente en los pacientes que in-
Según la experiencia del Children´s Hospital de Boston (EUA) la incidencia de desnu- gresan a unidades de cuidados intensivos pediátricos, lo que constituye un problema que
trición en pacientes hospitalizados varió de 35 a 60%. Se encontró evidencia de desnutri- impacta en la morbimortalidad de los niños, independientemente de su patología de base,
ción aguda en una tercera parte de los niños y en el 50% de desnutrición crónica.15 y que en los grupos bajo ventilación mecánica representa un factor de riesgo, dado que se
Merrit RJ y Suskind RM describen que una tercera parte de los pacientes pediátricos relaciona con aumento en los días estancia, de la morbilidad, de la dependencia al ventila-
evaluados durante su hospitalización sufrían algún grado de desnutrición, particularmente dor y de la mortalidad.16
quienes padecían fibrosis quística.16 A pesar de estos informes, en la mayoría de las instituciones que atienden a pacientes
pediátricos no se le da suficiente atención al problema de la desnutrición intrahospitalaria.17
En el año 2009, la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN)18
publicó las nuevas Guías Clínicas en relación a la detección y diagnóstico de malnutrición
y al soporte nutricional del niño críticamente enfermo, en la cual se dan las siguientes
9 Flori H.R., Glidden D.V., Rutherford G.W., et al., “Pediatric Acute Lung Injury: Prospective Evaluation of
Risk Factors Associated with Mortality” Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171:995-1001. recomendaciones:
10 Flores H., “Desnutrición energético-proteica,” en: Casanueva E., Kaufer M., Pérez A., Arroyo P., Editores, 1. Se debe realizar a todo niño gravemente enfermo un estudio de tamizaje para identi-
Nutriología clínica, Editorial Médica Panamericana. México, 1995: 152 ficar si padece malnutrición o tiene riesgo de padecerla, con un nivel de evidencia 1ª y
11 Gómez F., Ramos G.R., Frenk S., et al., “Mortality in Second and Third Degree Malnutrition” J of Tropical
Pediatrics, 1956: 77-83. grado D de recomendación.
12 Macías R.R., Vásquez-Garibay E.M., Larrosa-Haro A., et al., “Secondary Malnutrition and Overweight in a
Pediatric Referral Hospital: Associated Factors, J of Pediatr Gastroenterol and Nutr, 2009; 48:226-232.
13 Hulst J., Joosten K., Zimmermann L., et al., “Malnutrition in Critically Ill Children: From Admission to 6
Months after Discharge” Clin Nutr, 2004; 23:223-32.
14 Pollack M.M., “Malnutrition in Critically Ill Infants and Children” J Parenter Enteral Nutr, 1982; 6(1):20-4.
15 Hendricks K.M., Duggan C., Gallagher L., Carlin A.C., Richardson D.S., Collier S.B., Simpson W., 17 Leite H.P., Isatugo M.K., Sawaki L., Fisberg M., “Anthropometric Nutritional Assessment of Critically Ill
“Malnutrition in Hospitalized Pediatric Patients” Arch Pediatr Adolesc Med, 1995; 149:1118-1122. Hospitalized Children” Rev Pan Med, 1993; 111:309-13.
16 Merriet R.J., Suskind R.M., “Nutritional Survey of Hospitalized Pediatric Patients” Am J Clin Nutr, 1979; 18 Mehta N.M., Compher C.H., and ASPEN Board of Directors, “ASPEN Clinical Guidelines: Nutrition
32:1320-1325. Support of the Critically Ill Child” J Parenteral Enter Nutr, 2009; 33:260-76.

1328 | Neumología Pediátrica 46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria | 1329
 2. Se ha de efectuar una evaluación nutricional completa acompañada de un plan de cui- t
Disfunción de los macrófagos alveolares, alteración en depuración de bacterias, lo
dado nutricional, especialmente para aquellos niños con malnutrición. Con un nivel de que propicia la infección agregada.20,21
evidencia 1B y grado de recomendación E. t
Reducción de la eficacia ventilatoria, con menor respuesta a la hipercapnia e
hipoxemia.22,23
Impacto de la desnutrición en el paciente pediátrico grave
Diversos estudios clínicos han demostrado que hay una relación directa con morbimorta- En el niño que cursa con falla respiratoria grave, y que está bajo ventilación mecánica el
lidad en los pacientes pediátricos con alteraciones de la función orgánica, pérdida de masa impacto de la desnutrición ocasiona:
magra y acentuada pérdida de nitrógeno durante estados de hipermetabolismo.15,16,18 t
Hipoalbuminemia, la cual favorece fuga hacia el tercer espacio, dado que
Cuando una persona padece desnutrición, la respuesta de sus órganos consiste en re- disminuye la presión oncótica. Esta fuga capilar precipita el edema agudo
ducir su masa, y esta pérdida se acompaña de falla en la función. El único órgano que se pulmonar y, como consecuencia, mayor hipoxemia, así como la aparición de ascitis
preserva es el tejido cerebral. secundaria, que se comportará como factor restrictivo pulmonar, dado que impide
la adecuada ventilación.
Tabla 46.1. Cambios anatómicos y fisiológicos cardiopulmonares que ocurren en la respuesta orgánica t
La reducción de la masa magra tiene repercusiones en los volúmenes pulmonares,
a la desnutrición. que se manifiesta con hipoventilación, hecho que favorece que el paciente dependa
Anatómicos Fisiológicos del respirador.
t
Alteración de la respuesta inmunológica, que conlleva mayor riesgo de infecciones
Cambios en cámaras QT prolongado
nosocomiales, como la neumonía relacionada con el respirador.
Corazón Adelgazamiento de paredes Bajo voltaje
t
Retraso en la cicatrización de heridas, riesgo de padecer fístulas broncopulmonares
Ļ *C vol e[pXlsión \ contractilidad
y dehiscencias de suturas, si los niños han sido sometidos a cirugía de tórax.
Intolerancia a la precarga
t
Adelgazamiento, disfunción del diafragma y de los músculos intercostales con
Ļ 5espXesta a inotrópicos
aumento del trabajo respiratorio y mayor dificultad para el retiro del ventilador.
PXlmón Cambios en¿sematosos 1eXmonta t
Incremento en el gasto energético en reposo y en el cociente respiratorio.
InIartos pXlmonares 'isminXción en la capacidad IXncional
'isminXción de la depXración vital \ capacidad má[ima respiratoria
Atro¿a mXscXlar Etiología de la falla nutricional aguda en situaciones de estrés
Se manifiesta en el niño críticamente enfermo y obedece a diversas causas, la mayor parte
En el sistema cardiopulmonar los cambios ocurren después de una pérdida aguda de de las veces injustificadas, dado que los niños graves son sometidos a periodos de ayuno
peso corporal mayor al 10%, en un periodo aproximado de 1 a 3 semanas. Se ha observado prolongado o a ingesta insuficiente de nutrientes. Entre las decisiones que propician la
reducción de tejido miocárdico, que puede acompañarse de dilatación de las cavidades desnutrición del niño hospitalizado se pueden mencionar:
ventriculares con modificaciones en la frecuencia y en el gasto cardiaco, aumento en el a) Ayuno prolongado y retraso en la prescripción del soporte nutricional.
volumen latido, sin cambios aparentes en la fracción de eyección. Esto clínicamente signi- b) Uso exclusivo de nutrición enteral en pacientes en estado hipercatabólico.
fica limitada tolerancia a la administración de volumen y disminución de la respuesta a la c) Estudios radiológicos y endoscópicos que requieren someter a los pacientes a periodos
administración de inotrópicos. de ayuno.
Entre los cambios que ocurren en el sistema respiratorio se ha descrito: d) Procedimientos quirúrgicos que requieren suspensión temporal de la alimentación.
t
Disminución de los volúmenes y capacidades pulmonares como consecuencia de e) Dietas hipocalóricas por lapsos prolongados.
la pérdida de masa muscular; el más evidente ocurre en el diafragma, que es el
principal músculo inspiratorio.19
20 Yamasaki Nakashimada M.A., “Defensa contra la infección,” en: Infectología Clínica Pediátrica, González
Saldaña N., Torales-Torales A.N., Gómez Barreto D., Editores. McGraw-Hill Interamericana, 2011; pp. 24-32.
21 Zarate Castañón P., Lizárraga López S., Márquez Aguirre M.P., “Control de infecciones nosocomiales en
la unidad de terapia intensiva pediátrica,” en: Guía para el control de infecciones nosocomiales en hospitales
pediátricos, Gonzales Saldaña N., Hernández Orozco H., Castañeda Narváez J.L., Editore, Ed Prado, 2a
edición. México, 2009; pp.237-254.
22 Theodoros Vassllakopoulos, Basil J. Petrof, “Ventilator-induced Diaphragmatic Dysfunction” American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2004; Vol 169, pp.336-341.
19 Parsons H.G., Francoeur T.E., Howland P., “The Nutritional Status Hospitalized Children” Am J Clin Nutr, 23 Cerra F.B., Ríos Benítez M., Blackburn G.L., et al., “Septic Autocannibalism, Failure of Exogenus
1980; 33:1140-6. Nutritional Support” Annls Surg, 1980; 192:570-580.

1330 | Neumología Pediátrica 46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria | 1331
 f) Dificultad para identificar las necesidades nutricionales específicas acordes a la edad del
niño, la enfermedad de base y sus repercusiones metabólicas.
g) Dificultad para cubrir los requerimientos energéticos.
h) No contar con formulaciones específicas para pacientes pediátricos con problemas res-
piratorios.
Sin embargo, estas no son las únicas causas de falla nutricional, contribuyen también
la intensa respuesta metabólica a la enfermedad y problemas de diversa índole que impi-
den dar un soporte nutricional óptimo a los pacientes hospitalizados en terapia intensiva.
Como ha sido publicado en diversos estudios, en el paciente grave la respuesta al estímulo
nocivo se manifiesta como estrés metabólico caracterizado por cambios en la utilización
de nutrientes y en los requerimientos de los mismos. Además, no se posible predecir la
respuesta metabólica al daño y al proceso inflamatorio de manera exacta, amén de que
las alteraciones metabólicas pueden cambiar en el curso de la enfermedad. Las limitantes
para proporcionar una nutrición adecuada durante esta fase metabólica de la enfermedad,
propician que se incrementen las fallas nutricionales pre-existentes, lo cual tiene repercu-
siones en la evolución clínica del paciente.
Evaluación nutricional: interpretación de parámetros bioquímicos
Entre las manifestaciones clínicas y de laboratorio propias del niño desnutrido que ingresa
a una unidad de cuidados intensivos, se encuentra la hipoproteinemia, básicamente de
proteínas transportadoras como: albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína transpor-
tadora de retinol. Todas éstas se consideran como parte del estudio para evaluar nutri-
cionalmente al niño grave.8 La hipoalbuminemia constituye un factor pronóstico, inde-
pendientemente de la enfermedad de base, ya que se ha encontrado que tiene correlación
directa con una mayor mortalidad.24
En el análisis de los casos de pacientes internados en la UTI del INP, se encontró hi-
poalbuminemia en el 82% de los niños evaluados, y fue grave en el 28%. La prealbúmna se
determinó en el 69% de los pacientes (Figura 46.4).
Figura 46.4. Concentraciones de prealbúmina en pacientes que recibieron apoyo ventilatorio.
Concentraciones
Pre-albúmina baja 13%
Pre-albúmina 54%
normal
Pre-albúmina alta 2%
Sin determinación 31%
24 Bocanegra-Cedillo E., Alatorre A.G., Rodríguez Valderrama I., Ábrego Moya V., Maltos Valdés W., “Valor
pronóstico de la hipoalbuminemia en niños en estado crítico” Rev Mex Pediatr, 2009; 76:117-120.
1332 | Neumología Pediátrica
Consecuencias de la desnutrición en el paciente con falla respiratoria
La combinación de catabolismo inducido por estrés y el insuficiente aporte de energía por
la vía enteral, se relaciona con un equilibrio energético negativo y, por ende, a pérdida de
masa magra y falla nutricional aguda. La desnutrición intrahospitalaria se ha asociado a
mala evolución (infecciones, falla orgánica), retardo en la cicatrización, mayor tiempo de
ventilación mecánica, estancia hospitalaria más prolongada y mayor mortalidad.10,18,24
Cambios metabólicos en situación de estrés
Entre estos cambios metabólicos se pueden mencionar: a) incremento en el gasto energé-
tico en reposo; b) en el cociente respiratorio; c) proteólisis con aumento en la síntesis de
proteínas de fase aguda, y d) oxidación de aminoácidos de cadena ramificada. En lo que
respecta al metabolismo de hidratos de carbono, hay incremento en la gluconeogénesis y
aumento en la oxidación de cuerpos cetónicos.25,26
La enfermedad aguda grave altera las necesidades energéticas e induce una respuesta
catabólica que es proporcional a la magnitud, naturaleza y relación del daño. La produc-
ción de hormonas contrarreguladores induce resistencia a la insulina y a la hormona de
crecimiento, lo que da como resultado el catabolismo de proteínas grasas y carbohidratos
de origen endógeno, para que el enfermo obtenga la energía necesaria para dar una res-
puesta metabólica al estrés.27
Se ha dado a conocer un amplio rango de estados metabólicos en niños sometidos a
ventilación mecánica en los que se observa tendencia al hipermetabolismo.28 La incapaci-
dad de proporcionar un adecuado aporte energético durante esta fase puede dar como re-
sultado perdida crítica de masa magra y el empeoramiento de la desnutrición preexistente.
Los niños gravemente enfermos, sedados y bajo ventilación mecánica pueden presen-
tar disminución significativa en el gasto energético real, debido a múltiples factores que
incluyen: a) disminución en la actividad física; b) menores pérdidas insensibles, y c) de-
tención transitoria del crecimiento durante la fase aguda de la enfermedad.29 Hay riesgo
de sobrealimentar a estos pacientes cuando el estímulo energético se calcula en base a
ecuaciones dependientes de la edad, que se han elaborado para niños sanos, y a las cuales
se les ha agregado el estrés como factor. La aplicación generalizada de factores de estrés
en pacientes internados en terapia intensiva puede ser poco exacta y aumentar el riesgo
de sobrealimentación. Por este motivo, la aplicación de factores de corrección por acti-
vidad, pérdidas insensibles y energía requerida para crecimiento deben ser revisados. Se
recomienda que para hacer el cálculo del gasto energético, la revisión se haga mediante
calorimetría energética.18
25 Ira N., Horowitz, Kenneth Tai., “Hypoalbuminemia in Critically Ill Children” Arch Pediatr Adolesc, Med,
2007; 161:1048-52.
26 Uysal G., Sokmen A., Vidinlisan S., “Clinical Risk Factors for Fatal Diarrhea in Hospitalized Children”
Indian J Pediatric, 2000; 673:29-33.
27 Ize Lamache L., “Respuesta a la lesión,” en Nutrición Enteral y parenteral, Arenas Márquez H., Anaya Prado
R., Editores. México, McGraw-Hill Interamericana, 2007: pp.8-12.
28 De Groof F., Joosten K.F., Janssen J.A., et al., “Acute Stress Response in Children with Meningococcal
Sepsis: Important Differences in the Growth Hormone/Insulin-like Growth Factor I Axis between
Nonsurvivors and Survivors” J Clin Endocrinol Metab, 2002; 87:3118-24.
29 Coss-Bu J.A., Jefferson L.S., Walding D., David Y., Smith E.O., Klish W.J., “Resting Energy Expenditure and
Nitrogen Balance in Critically Ill Pediatric Patients on Mechanical Ventilation” Nutrition, 1998; 14:649-52.
46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria | 1333
 Aunque los problemas de la subalimentación del paciente están bien documentados,
la sobrealimentación también tiene consecuencias nocivas. El aumento en el trabajo res-
piratorio por incremento en la producción de CO2 puede propiciar que sea necesaria la
Ventilación Mecánica Convencional. La sobrealimentación también puede afectar el fun-
cionamiento hepático y provocar esteatosis, colestasis o enfermedad hepática, y puede au-
mentar el riesgo de infección secundaria a hiperglucemia. La hiperglucemia asociada a la
instilación excesiva de calorías se ha asociado a ventilación prolongada y una estancia más
prolongada en terapia intensiva.18,29
No se recomienda el uso aislado del cociente respiratorio (RQ) como medición del sus-
trato utilizado. Sin embargo, la combinación que determina la concentración de proteínas
de fase aguda y RQ puede reflejar la transición de fase catabólica con hipermetabolismo a
la fase anabólica. Con base en los puntos anteriores se puede resumir que las guías ener-
géticas para pacientes pediátricos deben ser evaluadas y revisadas regularmente en lo que
respecta a los niños en estado crítico.
Existen muy pocos informes en relación a la estimación de necesidades energéticas de
los niños graves bajo ventilación mecánica. En general, los estudios han demostrado la va-
riabilidad del estado metabólico, así como la dificultad para estimar las necesidades ener-
géticas y predecir el gasto energético de niños gravemente enfermos. Se ha recomendado
que cuando no hay gasto en reposo, los requerimientos basales de energía se calculen sin
factores de corrección para evitar proveer sustratos energéticos en exceso.
Calorimetría
Como parte de las indicaciones de medir gasto energético en niños graves ha de considerar:
a) Bajo peso (IMC <percentil 5), riesgo de sobrepeso con IMC >85, o sobrepeso con IMC
percentil >95.
b) Niños con ganancia o pérdida >10% durante su estancia en UTI.
c) Fracaso en el intento de extubación o necesidad de incrementar parámetros ventilatorios.
d) Necesidad de relajación muscular >7días.
e) Traumatismo neurológico con evidencia de disautonomía.
f) Trasplante de medula ósea.
g) Quemaduras.
h) Ventilación mecánica >7días.
i) Sospecha de hipermetabolismo grave (estado epiléptico, síndrome respuesta inflamato-
ria sistémica, crisis disautonómicas) o hipometabolismo (coma por midazolam o feno-
barbital).
j) Estancia prolongada en UTIP >4semanas.30
Soporte metabólico nutricional como recurso terapéutico
La base del tratamiento integral del paciente gravemente enfermo con insuficiencia res-
piratoria tiene como fundamento la estabilidad hemodinámica y respiratoria, así como el
control del foco infeccioso en caso de que exista. En los últimos años se han introducido
30 Askanazi J., Reosenbaum S.H., Hyman A.I., Silverberg P.A., Milic-Emili J., Kinney J.M., “Respiratory
Changes Induced by the Large Glucose Loads of Total Parenteral Nutrition” JAMA, 1980; 243:1444-7.
1334 | Neumología Pediátrica
otras medidas de apoyo, entre las que sobresale el soporte metabólico nutricio especializa-
do temprano, que tiene por objeto evitar la falla nutricional aguda y, por lo tanto, favorecer
la pronta recuperación del paciente.31
Se entiende por soporte nutricional especializado el aporte de nutrientes por vía oral,
enteral o parenteral con fines terapéuticos. De acuerdo a las guías de práctica clínica de la
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN):18
a) Se debe administrar el soporte nutricional especializado por la vía enteral a todo pa-
ciente que no pueda recibir sus requerimientos nutricios por la vía oral (nivel de evi-
dencia B).
b) La nutrición enteral es la vía de elección ideal (nivel de evidencia B).
c) La nutrición parenteral debe emplearse sólo cuando el funcionamiento del tracto gas-
trointestinal (íleo, isquemia intestinal) del paciente no es adecuado, es posible el acceso
enteral, o si los enfermos no pueden cubrir sus necesidad únicamente con la vía enteral
(nivel de evidencia B).
El soporte nutricional especializado debe iniciarse tan pronto como el paciente alcance
la estabilidad hemodinámica. Es importante mencionar que durante la fase aguda de la
enfermedad no se tiene como meta apoyar el crecimiento somático del niño, mismo que se
recuperará una vez que se supere la situación de estrés. Durante el periodo crítico del estrés
metabólico es difícil contrarrestar la proteólisis; sin embargo, la síntesis proteica se puede
aumentar cuando los pacientes reciben adecuado aporte calórico-proteico.
Entre las indicaciones de nutrición parenteral en el niño grave con insuficiencia respi-
ratoria se ha determinado que:
a) Los niños que no pueden recibir el total de sus requerimientos por vía enteral, deben
recibir nutrición parenteral (nivel de evidencia 1B).
b) La nutrición parenteral debe iniciarse tan pronto como sea posible.
c) El soporte nutricional especializado tiene como meta disminuir la pérdida de masa
magra y apoyar la síntesis de proteínas viscerales, para lo cual se debe:
t
Proporcionar un aporte adecuado de nutrimentos acorde al estado metabólico del
niño con insuficiencia respiratoria.
t
Evitar la falla nutricional aguda y sus consecuencias (principalmente pulmonares)
en el niño con insuficiencia respiratoria.
t
Prevenir la falla de nutrimentos específicos.
t
Evitar complicaciones relacionadas con las técnicas de alimentación.
Se sugiere el siguiente esquema de aporte de nutrimentos para el soporte nutricional del
niño con insuficiencia respiratoria, cuando se ha elegido la vía parenteral:
a) Soporte metabólico (fase inicial). Tiene como objetivo preservar la masa magra, con
base en una formula hipocalórica elevada en nitrógeno, que proporcione las calorías
necesarias para mantener el gasto energético en reposo.
31 Márquez-Aguirre, Aguilar Zínser J.V., Zárate Castañón P., et al., “Apoyo metabólico nutricional en el niño
con sepsis,” en: Infectología clínica pediátrica González Saldaña N., Torales-Torales A.N., Gómez Barreto
D., Editores. México. McGraw- Hill, 2011; pp. 33-40.
46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria | 1335
 b) Aporte de proteínas. Discretamente más elevado que sus requerimientos establecidos
para la edad. El aporte de carbohidratos no debe superar la tasa de oxidación de la glu-
cosa (5 mg/kg/min) tratando de mantener un cociente respiratorio adecuado, lo cual
se alcanza, generalmente, con aporte calórico no proteico (50% de calorías acorde a los
carbohidratos y 50% con base en los lípidos.
Uno de los avances más importantes en el soporte nutricional de los pacientes adul-
tos con insuficiencia respiratoria aguda ha sido la modificación en el tipo de lípidos. Al-
gunos estudios han demostrado que si se utilizan ácidos grasos omega 6, tienen efectos
nocivos en la fisiopatología de la insuficiencia respiratoria aguda. Hay numerosos infor-
mes de pacientes adultos, y escasos de pacientes pediátricos, que muestran el beneficio
de utilizar ácidos grasos omega 3, así como combinaciones de triglicéridos de cadena
media y larga, ya que producen mejoría de la relación PaO2/FiO2.32 En pacientes con
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, el uso de ácido eicosapentanoico (EPA) y
gama linoleico (GLA), junto con antioxidantes han dado como resultado una disminu-
ción en el proceso inflamatorio de los pulmones, lo que facilita la vasodilatación en el
circuito pulmonar, mejora la oxigenación y reduce el tiempo durante el cual es necesa-
ria la ventilación mecánica.33,34 Sin embargo todos estos hallazgos deben validarse por
medio de estudios clínicos en la población pediátrica.
Soporte nutricional: se pretende la repleción de la masa magra, proporcionando más
del 100% del gasto energético en reposo, siempre y cuando no se sobre alimente al pa-
ciente. Se aplica una vez que el individuo supero la fase de estrés y entra en anabolismo.
c) Soporte metabólico nutricional dual. Consiste en dar estimulación enteral trófica más
nutrición parenteral, con el fin de satisfacer los requerimientos calórico- proteicos.
Debe vigilarse de manera estrecha la condición clínica del intestino. Entre los benefi-
cios de la estimulación enteral temprana se encuentran: la preservación de la función
inmunitaria de la mucosa intestinal, la preservación de la barrera intestinal, el mejo-
ramiento del flujo sanguíneo hepático y visceral, la atenuación del hipermetabolismo,
menor riesgo de infección y disminución de los costos de la atención médica.35,36
Se considera que el método de referencia para el cálculo de los requerimientos energé-
ticos del paciente séptico es la calorimetría indirecta, ya que permite determinar el gasto
energético real de acuerdo al momento metabólico. De no contar con este recurso, o si
32 Faucher M.MD., “Cardiopulmonary Effects of Lipid Emulsions in Patients with ARDS” Chest, 2003;
124-131.
33 Gadek J.E., et al., “Effect of Enteral Feeding with Eicosapentanoic Acid and Gamma Linoleic Acid and
Antioxidants in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome” Crit Care Med, 1999; 27(8):1409-
1420.
34 Tehila M., et al., “Enteral Fish Oil, Borage Oil and Antioxidants in Patients with Acute Lung Injury (ALI)”
N Clin Nutr, 2003; 22 (suppl1):S20.
35 Thureen J.P., “Early Aggressive Nutrition in the Neonate” Neoreview, 1999; 20(9):45-55.
36 Ben X.M., “Nutritional Management of Newborn Infants; Practical Guidelines” World J Gastroenterol,
2008; 14(40):6133-6139.
1336 | Neumología Pediátrica
hay limitantes para su empleo, se calcula el gasto de energía por medio de fórmulas de
predicción.37
Entre los desequilibrios que pueden presentarse en los pacientes con soporte metabóli-
co nutricional y que tienen repercusiones en la función respiratoria, se encuentran:
a) Hipopotasemia. Es consecuencia de la desviación del potasio hacia el espacio intrace-
lular por acción de la insulina, de pérdidas excesivas, uso de diuréticos, medicamentos
como anfotericina o dosis elevadas de glucocorticoides o hipomagnesemia. Clínica-
mente se manifiesta como debilidad muscular, íleo, rabdomiólisis o insuficiencia respi-
ratoria.
b) Hipofosfatemia. Es frecuente en niños desnutridos, pacientes en estado crítico, con in-
suficiencia respiratoria y en el síndrome de realimentación. Las manifestaciones clíni-
cas son: debilidad muscular, parestesias, crisis convulsivas, cardiomiopatía y disfunción
diafragmática.38,39
c) Hipocalcemia. Se manifiesta con espasmos musculares, tetania y arritmias.
d) Hipomagnesemia. Se presenta con debilidad muscular, parestesias, tetania, arritmias hi-
pocalcemia e hipofosfatemia.
En situaciones fisiológicas el organismo produce radicales libres, sin embargo, su pro-
ducción aumenta anormalmente en periodos de estrés oxidativo, lo que puede condicionar
peroxidación de lípidos, daño en el ADN y apoptosis celular; en el paciente con insuficiencia
respiratoria aumentan de manera drástica. Los aceites de pescado, los de origen vegetal ricos
en Omega 3 y los antioxidantes (vitaminas C, E y beta carotenos) han mostrado que apor-
tan un efecto benéfico en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.40,41,42
Por último, se mencionan algunos conceptos importantes relacionados con el término
“inmunonutrición”, que se refiere al empleo de fórmulas por vía enteral o parenteral que
han sido suplementadas con combinaciones de arginina, glutamina, ácidos omega 3, ácido
ribonucleico, vitaminas, antioxidantes y micronutrientes.1 En los niños con insuficiencia
respiratoria, no se cuenta con suficiente evidencia reportada en la literatura mundial que
justifique su uso sistemático.18
37 “Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology
Hepatology and Nutrition. (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN), supported by the European Society of Paediatric Research. (ESPR)” J epiatrgastroenterol Nutr,
2005; 41(s2):s5-s11.
38 Aubier M., Murciano D., Lecocguic Y., et al., “Effect of Hypophosphatemia on Diaphragmatic Contractility
in Patients with Acute Respiratory Failure” NEJM, 1985; 313:420-24.
39 Clark C.L., “Treatment of Hypophosphatemia in Patients Receiving Specialized Nutritional Support Using
a Gradual Dosing Scheme” Crit Care Med, 1995; 23:1504-11.
40 Pontes A.A., Arago A.M.A., Albuquerque J.D., “Effect of Enteral Feeding with Eicosapentaenoic Acid,
Gamma Linoleic Acid and Antioxidants in Mechanically Ventilated Patients with Severe Sepsis and Septic
Shock” Crit Care Med, 2006; 34:2325-2336.
41 Bristrian B.R., McCowen K.C., “Nutritional and Metabolic Support in the Adult Intensive Care Unit, Key
Controversies” Crit Care Med, 2006; 34:1525-1531.
42 Heyland D.K., Dhaliwal R., Drover J.E.W., et al., “Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition
Support in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patients” JPEN, 2003; 27:272-55.
46 Soporte nutricional del niño con falla respiratoria | 1337
 Consideraciones en relación al soporte nutricional del niño con
insuficiencia respiratoria
a) Es común que los pacientes sufran falla cardíaca, lo que restringe el volumen a ad-
ministrar y, por ende, limita el aporte energético, generalmente elevado para cumplir
demandas metabólicas.
b) Se ha de evitar la sobrealimentación, así como aporte elevado de carbohidratos para no
favorecer producción de CO2 y, por ende, aumentar el trabajo respiratorio.
c) Los beneficios que aportan los lípidos.
d) Estimulación enteral temprana.
e) Accesos enterales en niños intubados. Prevención de broncoaspiración.
f) Beneficios de la nutrición mixta.

La prevalencia de desnutrición en el medio hospitalario, particularmente en los pacien-

tes con insuficiencia respiratoria aguda, constituye un problema que frecuentemente se
subestima, pese a que la evidencia científica demuestra claramente el impacto negativo de
ésta en la morbimortalidad de estos pacientes, en los que se encuentran en estado crítico.
Este impacto negativo en la evolución de los pacientes se debe a una afección directa de
la función cardiopulmonar, que afecta los parámetros fisiológicos y anatómicos, los cuales
condicionan mayor mortalidad asociada a infecciones y a disfunción de los músculos res-
piratorios, lo que prolonga la ventilación mecánica y propicia el daño pulmonar asociado a
ésta. Todos estos factores hacen que los pacientes tengan menor respuesta a los tratamientos
prescritos, lo que se evidencia mediante indicadores medibles, que incluyen días de ventilación
mecánica, días de estancia en la UTI, mortalidad y morbilidad en el curso del tratamiento.
Por estas razones, la prescripción temprana y agresiva del soporte nutricional es esencial
para mejorar la evolución de los pacientes. El apoyo nutricional especializado, que se inicia
de manera temprana, favorece la respuesta clínica y el desenlace favorable de los pacientes,
ya que reduce la incidencia e intensidad de la falla nutricional aguda, y forma parte esencial
de un plan integral de tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria aguda.
La vía de administración ideal para el soporte nutricional es la enteral, debido a que
tiene menos complicaciones y menores costos. Sin embargo, en un gran número de los
pacientes con insuficiencia respiratoria no es factible utilizar esta vía, por lo cual deberá
considerarse la administración de nutrición parenteral y/o nutrición mixta de acuerdo a
las condiciones del paciente.
Por lo anterior, se considera esencial que todos los miembros del equipo médico, a car-
go de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, conozcan la importancia y el impacto
del soporte nutricional especializado en los pacientes graves, particularmente en quienes
sufren falla respiratoria aguda, y que estén familiarizados con las principales técnicas para
utilizarlo de manera sistemática en este grupo de pacientes.

1338 | Neumología Pediátrica

47 Enfermedad neuromuscular
en el paciente pediátrico
DRA. CAROLINA LUNA ROJAS, DRA. LAURA GOCHICOA RANGEL,
DRA. GEMA MARTÍNEZ CARBAJAL

E
l término enfermedades neuromusculares (ENM) designa un conjunto de entidades
nosológicas conocidas, cuyo denominador común es la disfunción de alguna de las
estructuras que conforman la unidad neuromotora, lo cual afecta en grado variable al
sistema neuromuscular y da lugar a trastornos que de manera característica se manifiestan
como: debilidad muscular, fatiga, calambres, dolor y rigidez. Suele tener una distribución
simétrica, a diferencia de las enfermedades que afectan el sistema nervioso central (SNC);
los síntomas varían de acuerdo a la edad de inicio, la gravedad y el patrón de músculos
afectados (Masdeu MJ).1 La enfermedad neuromuscular puede abarcar varios tejidos y
órganos del cuerpo, pero daña con mayor intensidad la integridad de las fibras muscula-
res, lo que determina su degeneración. Inicialmente se manifiesta con debilidad muscular
progresiva.
La muerte de una fibra, su ramificación su división y la fagocitosis dan lugar al el re-
emplazo característico de músculo por tejido conjuntivo y a la acumulación de grasa en el
músculo afectado, de esta manera se produce un trastorno que se denomina distrofia, el
cual deriva de las raíces griegas dis, que significa difícil o defectuoso, y trof, nutrición.2 En
la distrofia muscular se ven afectados los músculos respiratorios en forma gradual, en el
siguiente orden: músculos inspiratorios, espiratorios y músculos de la mecánica de la de-
glución y sólo en algunos tipos de ENM hay afección del músculo cardiaco. Además, puede
afectar varios tejidos y órganos del cuerpo, como el sistema gastrointestinal, el endocrino,
la columna, el ojo y el cerebro, entre otros.
El propósito de este capítulo es estudiar las repercusiones respiratorias de esta enfer-
medad, sus manifestaciones clínicas, que deben ser vigiladas en forma sistemática para
detectar las posibles complicaciones respiratorias en forma temprana, mediante la valora-
ción funcional respiratoria, con el fin de prescribir el tratamiento oportuno, de acuerdo a la

1 Ferrer Antoni, Masdeu Ma. José, “Los músculos respiratorios en las enfermedades neuromusculares”
Federación Española de Enfermedades Neuromusculares. ASEM Guía de la Enfermedades
Neuromusculares. Editorial Formación Alcalá, Nov., 2008.
2 Prado F., Salinas P., Zenteno D., Vera R., Flores E., García C., et al., “Recomendaciones para los cuidados
respiratorios del niño y adolescente con enfermedades neuromusculares” Neumología pediátrica, 2010;
5:74-88.

47 Enfermedad neuromuscular en el paciente pediátrico | 1341

 gravedad de la enfermedad. Asimismo, conocer los factores de riesgo de insuficiencia res-
piratoria el adecuado uso de la ventilación no invasiva para los pacientes que la requieren.
Entre las terapéuticas que contribuyen a mejorar el pronóstico están el tratamiento de las
complicaciones ortopédicas, nutricionales y cardiacas,3 aunque este capítulo no las incluye.
Aspectos básicos
Se considera que las ENM constituyen un grupo de enfermedades infrecuentes, heterogé-
neas y complejas, ya que se presentan con una incidencia y prevalencia relativamente bajas.
Por esta razón los médicos a lo largo de su actividad profesional tratan en pocas ocasiones
a personas afectadas por alguno de estos trastornos. Además, los hospitales generales no
suelen disponer de especialistas, ni de los programas requeridos para diagnosticar y tratar
estas enfermedades.1 No obstante, en las últimas décadas ha aumentado su prevalencia
debido a la mayor sobrevida de los seres humanos, que es resultado de mejores medidas
para prevenir complicaciones.
La ENM puede aparecer en cualquier etapa de la vida, tanto en el nacimiento como en
la adolescencia o en la edad adulta. La enfermedad puede ser transmitida por las líneas ge-
néticas de una familia y, en algunos casos, coexisten varios miembros de la misma familia
afectados por esta patología. En otras ocasiones no hay ningún antecedente familiar, y la
enfermedad es resultado de una mutación genética espontánea, una respuesta inmunitaria
anormal o de una alteración desconocida. Por lo tanto, este trastorno puede ser de origen
congénito, hereditario o adquirido, primario o secundario.
La distrofia muscular afecta a personas en todo el mundo sin importar su raza; su in-
cidencia varía y algunas formas son más comunes que otras. En conjunto, se considera
tiene una prevalencia de 100 personas por cada 100,000 habitantes,1 Sin embargo, otros
autores reportan que la prevalencia es variable, dependiendo del tipo específico de ENM;
la incidencia informada de Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es de 1 por cada 3 500
nacidos vivos, y la de las Atrofias Espinales Congénitas (AEC), de 1 por cada 6 000 recién
nacidos vivos.
El diagnóstico de las ENM tiene como objetivo inicial, ubicar el lugar anatómico dónde
se ubica la lesión, por ello las enfermedades se agrupan de acuerdo al sitio anatómico afec-
tado: motoneuronas (médula, tronco cerebral y, ocasionalmente, la corteza), unión neu-
romuscular y músculos,2,3 cuyo origen puede ser hereditario o adquirido, y conforman un
grupo especial en el cual los pacientes padecen compromiso respiratorio.
En las últimas dos décadas ha mejorado el conocimiento sobre la fisiopatología de las
enfermedades neuromusculares en el niño, y sobre el manejo de las complicaciones respi-
ratorias secundarias, lo que ha generado una mayor esperanza de sobrevida. Las dos enfer-
medades más comunes y que son paradigmáticas de los principales puntos de valoración,
investigación y tratamiento, son la Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) y la Atrofia
Muscular Espinal (SMA-1). Se ha logrado aumentar 30% la sobrevida de los pacientes con
DMD entre la población de 19 a 25 años. En la SMA-1 el pronóstico ha mejorado de 11 a
153 meses en promedio, cuando se da tratamiento a los pacientes en centros especializa-
dos. De igual manera, se ha observado una disminución en el número de hospitalizaciones
1342 | Neumología Pediátrica
con mejoría en la calidad de vida de los enfermos, en estos casos es fundamental que los
vigile de manera estrecha un equipo multidisciplinario de especialistas.3,4
Manifestaciones clínicas
La principal manifestación de las ENM es la debilidad muscular, cuya evolución progresiva
y crónica es característica. Esta afección da lugar a alteraciones funcionales en otros órga-
nos y sistemas, los cuales, a su vez, determinan las siguientes complicaciones:
t
Alteraciones en la marcha.
t
Deformidades articulares.
t
Alteraciones en la columna vertebral.
t
Alteraciones respiratorias.
t
Alteraciones cardiacas y nutricionales, osteoporosis.
Estas enfermedades se clasifican según su ritmo de evolución en: lentamente progre-
sivas y las rápidamente progresivas; aunque algunas formas de distrofia aparecen en la
infancia, otras puede presentarse tardíamente.2 La mayoría de las ENM tienen un curso
evolutivo que se puede dividir en cuatro fases:
t
Marcha libre.
t
Deterioro de la marcha.
t
Fase en silla de ruedas.
t
Prolongación de la vida.
Síntomas y signos de compromiso respiratorio en pacientes con
enfermedad neuromuscular
La principal causa de morbimortalidad de los sujetos afectados por ENM son las complica-
ciones respiratorias,3,6,7 por debilitamiento de los músculos respiratorios del diafragma, que
ocasionan falla ventilatoria, es decir, hipoventilación, la cual constituye la principal causa
de insuficiencia respiratoria
Por otra parte, la hipercapnia correlaciona más con la alteración en la mecánica ven-
tilatoria, el control de la ventilación, la fatiga muscular, los trastornos respiratorios del
sueño, la disfunción de la vía respiratoria superior y la ineficacia de la tos para drenar las
secreciones. El 90% de los episodios de insuficiencia respiratoria ocurren como resultado
de una infección de la vía respiratoria más que de la hipercapnia progresiva, casi siempre
con un parénquima pulmonar sano.
El paciente pediátrico además tiene algunas características anatómicas y funcionales
broncopulmonares que las de los adultos que padecen ENM y que favorecen el empeora-
3 Kennedy L.D., et al., “Chronic Respiratory Failure and Neuromuscular Disease” Pediatr Clin N Am, 2009;
56:261-73.
4 Pino García J.M., García Rio F., “Músculos respiratorios” Servei de Pneumología, Hospital del Mar.
Barcelona, 2005.
5 Yang M.L., Finkel R.S., “Overview of Paediatric Neuromuscular Disorders and Related Pulmonary Issues:
Diagnostic and Therapeutic Consideration” Paediatric Respiratory Reviews, 2010; 11:9-17.
6 Diebold D., “Management of Respiratory Complications in Neuromuscular Weakness” Clinical Pulmonary
Medicine, 2011; 18:175-180.
7 Masdeu M.J., Ferrer A., “Serie 4: Los músculos respiratorios en las enfermedades neuromusculares y de
la caja torácica. Función de los músculos respiratorios en las enfermedades neuromusculares” Archivos de
Bronconeumol, 2003; 39:176-83.
47 Enfermedad neuromuscular en el paciente pediátrico | 1343
 miento de la enfermedad respiratoria; por ejemplo: la vía respiratoria central se colapsa
más fácilmente al aumentar la distensibilidad (compliance) pulmonar; la ventilación co-
lateral a través de los poros de Kohn en el niño también es limitada y los espacios interal-
veolares no están bien desarrollados; por lo tanto, cualquier afección respiratoria de las
vías bajas incrementa el compromiso respiratorio, ya que los canales colaterales son menos
aptos. El niño con debilidad neuromuscular intensa no puede aumentar la ventilación mi-
nuto, por lo que sufre rápidamente insuficiencia respiratoria.3
El compromiso respiratorio no es igual en todas las patologías, sino que está determi-
nado por el grado de afección muscular y la progresión de la enfermedad.7 En la SMA-1
se manifiesta en forma temprana el debilitamiento intenso de los músculos respiratorios.
En el examen físico se observa tórax en campana, taquipnea, respiración paradójica y ca-
beza en gota, en el contexto de una hipotonía generalizada. En la DMD, la evolución de la
debilidad muscular respiratoria es lenta y los síntomas insidiosos. Estos síntomas pueden
relacionarse específicamente con los efectos de la hipoventilación nocturna, la hipoxia re-
sultante y la fragmentación de sueño, lo que incluye el comportamiento durante el día y
problemas neurocognoscitivos, hiperactividad, cefalea matutina, despertares nocturnos y
frecuentemente reposición del sueño en el día. Es posible que el paciente sufra anorexia en
el desayuno, cianosis al alimentarse, y que en algún momento requiera usar silla de ruedas
para su traslado.
Los síntomas no siempre ayudan a predecir las dificultades respiratorias durante el sue-
ño. Mellies y Col., recientemente informaron que en un grupo de 49 niños con ENM de
diversas etiologías, los síntomas colectados en un cuestionario estructurado fueron poco
predictivos de desórdenes de la respiración, como hipoventilación e hipercapnia nocturna.
Los síntomas de dificultad respiratoria con frecuencia se subestiman o no son informados.3
En general el déficit neurológico que se observa en niños con DMD, tiende a complicar
el verdadero significado de sus síntomas, por ello cuando el pediatra acude a visitar a estos
pacientes los encuentra sentados y acompañados por sus padres, que poco dicen acerca de
sus preocupaciones en torno al estado de su hijo.
Clasificación de la ENM de acuerdo a la ubicación del daño
1. Enfermedad de la motoneurona. Atrofía espinal congénita AEC tipo 1 o Werding Hoff-
man; AEC con dificultad respiratoria (variante SMARD); AEC tipo 3 Kugelberg Welan-
der; AEC tipo 4; esclerosis lateral amiotrófica.
2. Neuropatías (unión neuromuscular). Síndrome de Guillain Barré, polineuropatía con-
génita.
3. Enfermedad muscular. Distrofias musculares; las siguientes distrofias musculares se ca-
racterizan porque inician en la infancia:
t
Distrofia muscular de Duchenne (DMD);
t
Distrofia muscular de Becker;
t
Distrofia muscular congénita;
t
Distrofia miotónica muscular;
t
Miopatías congénitas;
t
Miopatías metabólicas (mitocondrial, de Pompe);
t
Miopatías inflamatorias (dermatomiositis);
t
Miopatías causadas por desnutrición, corticoides, trastornos metabólicos agudos.
1344 | Neumología Pediátrica
4. Enfermedad de la unión neuromuscular (síndromes miasténicos congénitos).2,4
Las ENM, al igual que la DMD, conllevan disminución gradual de la función muscu-
lar, que afecta a los músculos respiratorios, lo que da origen a tos improductiva y a una
menor capacidad de ventilación. Estas alteraciones provocan atelectasias e insuficiencia
respiratoria. La ventilación pulmonar causada por atelectasias generalizadas, combinada
con la deformidad de la pared torácica, debida a un incremento en su distensibilidad, causa
aumento del trabajo respiratorio y da lugar a insuficiencia respiratoria crónica. Además, la
deformidad músculo-esquelética, como la cifoescoliosis, ocasiona enfermedad pulmonar
restrictiva.8
La insuficiencia respiratoria por debilidad muscular es una complicación común en
muchas de las ENM. Numerosas publicaciones mencionan en especial a la DMD y a la
SMA-1, pero existen muy pocos informes sobre las enfermedades neuromusculares lenta-
mente progresivas como ser: la distrofia muscular en corsé, la distrofia muscular de Becker,
la distrofia fascioescapulohumeral. En estos pacientes se manifiesta una leve debilidad ge-
neral de los músculos respiratorios, en especial los espiratorios, más que los inspiratorios,
sin involucrar al diafragma.9
El estado respiratorio de los pacientes se evalúa por medio de las pruebas de función
pulmonar, que ayudan a formular el diagnóstico. Una vez que se conoce la enfermedad
que afecta al paciente pediátrico, es necesario vigilar su evolución, para determinar si es
posible darle tratamiento quirúrgico y emitir un pronóstico general.8 A la vez, decidir los
cuidados respiratorios específicos que requiere cada paciente en particular de acuerdo a su
grado de afección.
Los pacientes con miopatías llegan a padecer enfermedad pulmonar restrictiva por el
debilitamiento progresivo de sus músculos respiratorios, que les impide expandir los pul-
mones a su capacidad máxima o comprimirlos hasta alcanzar el volumen pulmonar míni-
mo.10 Esto ocasiona la reducción de la distensibilidad de la pared torácica, lo que acorta y
hace más rígido el tejido no elástico, propiciando la fibrosis de los músculos distróficos. De
la misma manera, la diseminación de microatelectasias reduce la distensibilidad pulmonar.
Esta alteración limita la capacidad pulmonar y deteriora el reflejo tusígeno.
En los pacientes con ENM, las complicaciones respiratorias pueden ser agudas o cró-
nicas, por ello para diagnosticarlas debe realizarse una valoración completa de la función
respiratoria y, por supuesto, dar seguimiento periódico a estos enfermos, con la finalidad
de detectar en forma temprana y oportuna posibles infecciones o alteraciones obstructivas
de la vía respiratoria; asimismo con el propósito de identificar factores de riesgo médi-
co-quirúrgicos, como la ventilación nocturna no invasiva o la necesidad de efectuar una
traqueotomía, y de iniciar el tratamiento farmacológico, si requiere. Otro objetivo rele-
vante es la prevención de infecciones respiratorias mediante la aplicación de vacunas, en
especial, la antineumocóccica y la antinfluenza.
8 Sharma G.D., “Pulmonary Function Testing in Neuromuscular Disorders” Pediatrics, 2009; 123, Suppl 4:
S219-S221.
9 D’Angelo M.G., Romei M., Lo Mauro A., Marchi E., Gandossini S., et al., “Respiratory Pattern in an Adult
Population Of Dystrophic Patients” Journal of the Neurological Sciences, 2001; 306:54-61.
10 Giménez M., Servera E., Vergara P., “Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica”
Fisioterapia, entrenamiento y cuidados respiratorios, Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2001.
47 Enfermedad neuromuscular en el paciente pediátrico | 1345
 El neumólogo debe explicar a la familia y al paciente cuál es la evolución de la enferme-
dad, el tratamiento que se ha de aplicar, así como los cuidados que deben tener. También
ha de enseñarlos a reconocer los signos de alarma y las acciones a realizar en situaciones de
urgencia. Asimismo, habrá de dar seguimiento a cada paciente con la colaboración de un
grupo de profesionales (cardiólogo, neurólogo, rehabilitador físico, rehabilitador pulmo-
nar, cirujano ortopedista, endocrinólogo, psicoterapeuta, médico especialista en trastornos
del dormir y trabajadora social) .
La Academia Americana de Tórax,8,11 recomienda que el paciente con ENM visite al
neumólogo dos veces por año, una vez que requiere la silla de ruedas o que su FVC es me-
nor de 80% del predicho, y/o a los 12 años de edad. Los niños deben tener una cita con el
médico especialista en cuidados respiratorios en el curso de su enfermedad (4 a 6 años de
edad), y antes de su confinamiento en una silla de ruedas, para que se haga una valoración
de su función pulmonar basal. Probablemente los pacientes tengan que acudir a consulta
más frecuentemente si su trastorno progresa rápidamente (Cuadro 47.1).6
Cuadro 47.1. Vigilancia respiratoria del paciente con enfermedad neuromuscular.
Capacidad vital, gasometría, estudio
Examinar de forma exhaustiva la función
cualitativo del sueño, fibrobroncoscopia
respiratoria del paciente:
Funciones respiratorias vitales,
obstrucciones e infecciones.
Identificar situaciones de riesgo o de
intervención médico quirúrgicas
Llevar a cabo un seguimiento periódico de las inmediatas.
funciones respiratorias Durante el tratamiento farmacológico,
cuando éste sea necesario.
47.2 Evaluación de la función respiratoria
DRA. LAURA GOCHICOA RANGEL
Se debe realizar a todos los paciente con enfermedad neuromuscular la medición de su
función respiratoria desde el inicio de este trastorno.12 La mayoría de las ENM de origen
hereditario, como la atrofia muscular espinal, las distrofias musculares, la distrofia fas-
cioescapular, la distrofia miotónica congénita y las miopatías congénitas, cursan en algún
momento de su evolución con complicaciones respiratorias, derivadas ya sea de la altera-
ción de los músculos faciales, de la orofaringe y la laringe, que ocasionan problemas en
los mecanismos de succión, masticación o deglución, o bien, debilidad de los músculos
responsables de la mecánica de respiratoria. Dado que las enfermedades neuromusculares
adquiridas tienen una etiología muy diversa (como la miopatía del paciente crítico), es
difícil hacer su clasificación evolutiva, pero todas las que causan alteraciones como las arri-
ba señaladas, tendrán complicaciones respiratorias durante su evolución. La evaluación
clínica de los pacientes con ENM debe estar dirigida a identificar debilidad muscular pro-
gresiva, infecciones respiratorias frecuentes, bronco-aspiración, progresión de la escoliosis
y trastornos respiratorios del dormir.
Es bien conocido que antes de que los pacientes sufran complicaciones respiratorias ya
existen alteraciones funcionales en la mecánica de esta función; sin embargo, se sabe que
la debilidad de los músculos respiratorios con frecuencia pasa inadvertida y sólo se detecta
cuando los pacientes presentan falla respiratoria, generalmente debida a neumonía o cor
pulmonale.13,14 Los pacientes son evaluados desde el punto de vista funcional, de tal forma
el seguimiento de la función pulmonar a lo largo de la evolución de la enfermedad tiene
implicaciones pronósticas.15
Hay tres condiciones importantes que deben ser evaluadas en estos pacientes: la me-
cánica respiratoria, la fuerza de los músculos de la respiración y el intercambio gaseoso.

Programar tratamiento para el Evolución de la enfermedad, tratamientos

mantenimiento de la función respiratoria
Prevenir ( con vacunas) y tratar las
infecciones respiratorias
Informar al afectado y su familia cuál es su
evolución respiratoria
Valorar la necesidad de ventilación no
invasiva nocturna
Además, trabajar de forma coordinada con
el médico rehabilitador y el fisioterapista
especializado en respiración
Evaluación de la mecánica respiratoria
posibles, así como sus signos de alerta
La espirometría es uno de los estudios más importantes para evaluar la mecánica respi-
y pautas de actuación en situaciones
ratoria, puesto que permite determinar la capacidad vital. En condiciones normales, este
de urgencia.
estudio puede realizarse a partir de los 6 años de edad; sin embargo, puede también ha-
Traqueotomía en el momento idóneo para
cerse de manera adecuada en menores de esta edad. Infortunadamente los pacientes con
el paciente. Antes se deberá dar una
ENM tienen dificultad en realizar maniobras forzadas, por lo que se sugiere la medición
explicación exhaustiva y asesorar a la
de capacidad vital lenta (CVL), la cual es un buen indicador de la fuerza de la musculatura
familia.
inspiratoria, la distensibilidad pulmonar y de la caja torácica. Para realizar este estudio, se
solicita al paciente que inhale profundamente y después que saque todo el aire que pueda.

12 Kennedy D., Martin J., “Chronic Respiratory Failure and Neuromuscular Disease” Pediatr Clin N Am,
2009; 56:261-273.
13 Laghi F., Martin T., “Disorders of the Respiratory Muscles” Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168: 10-48.
14 Katz S.L., et al., “Nocturnal Hypoventilation: Predictors and Outcomes in Childhood Progressive
Neuromuscular Disease” Arch Dis Child, 2010; 31:1-6.
11 Landon C., “Novel Methods of Ambulatory Physiologic Monitoring in Patients with Neuromuscular 15 Phillips M.F., et al., “Changes in Spirometry over Time as a Prognostic Marker in Patients with Duchenne
Disease” Pediatrics, 2009; 123: S250-S252. Muscular Dystrophy” Am J Respir Crit Care Med, 2001; p. 2191-2194.

1346 | Neumología Pediátrica 47.2 Evaluación de la función respiratoria | 1347

 La CVL se realiza con un espirómetro convencional; en estos pacientes se puede realizar
en posición sedente o en bipedestación. Lo ideal es realizar la medición en posición supina,
ya que se ve disminuida en pacientes con debilidad diafragmática, por ello resulta de gran
utilidad para la vigilancia de la enfermedad. Se ha observado en pacientes con DMD que la
CVL correlaciona con el número de infecciones en la vía respiratoria baja y la sobrevida de
estos enfermos. Se ha visto además que la capacidad vital inspiratoria (CVI) correlaciona
con hipoventilación nocturna y con hipercapnia diurna, asimismo que es mejor elemento
de predicción que otras pruebas de función respiratoria, como la de presiones inspiratorias
máximas, frecuencia respiratoria y volumen corriente. En términos generales, una CVL
menor a 70% de lo pronosticado, puede predecir hipoventilación nocturna con una especi-
ficidad de 71% y sensibilidad de 64%.16 La disminución de la CV en los pacientes con DMD
es variable (de 2% a 39% por año), con una media de 8%; y cuando ésta es menor a 1L se
asocia a una sobrevida de 3.1 años. Esto pone de relieve la importancia de realizar eva-
luaciones periódicas a estos pacientes. La mayoría de los estudios han evaluado a sujetos
con DMD; sin embargo, en otros padecimientos como la Esclerosis Lateral Amiotrófica, la
evaluación respiratoria no permite predecir de forma clara la evolución de la enfermedad,
ya que se ha visto que la CV no decae hasta que está muy avanzada la debilidad muscular,
por lo que en ocasiones es necesario realizar estudios más cruentos para tener una buena
evaluación.17
Para la espirometría, al igual que para otras pruebas de función pulmonar, es importan-
te obtener la talla del paciente, y en aquellos en quienes no se puede lograr una posición de
bipedestación, es recomendable realizar medición de la brazada y utilizarla como el valor
de la estatura del individuo. Otra consideración importante, es que frecuentemente estos
pacientes no logran realizar un buen sellado de labios, por lo que se deben de tener boqui-
llas especiales o mascarillas que permitan realizar los estudios indicados.
Otro estudio que permite evaluar la mecánica respiratoria es la pletismografía. En los
pacientes con ENM, esta técnica permite descartar la presencia de restricción pulmonar
mediante la medición de la capacidad pulmonar total (TLC), la cual se ve frecuentemente
deteriorada en pacientes con escoliosis. También permite cuantificar el volumen residual
(RV), el cual se eleva cuando los músculos espiratorios se encuentran muy débiles y, por
lo tanto, no se produce una buena exhalación, lo que da como resultado una relación RV/
TLC elevada.18
Medición de la fuerza de los músculos de la respiración
Es posible realizar tres mediciones que dan información sobre debilidad específica de los
grupos de músculos que participan en la inspiración o en la espiración.
La presión inspiratoria máxima (PIM), como su nombre lo indica mide la fuerza mus-
cular de inspiración. Se realiza mediante un manómetro conectado a una boquilla; se le
pide al paciente que saque todo el aire que pueda, posteriormente se coloca la boquilla y
16 Hull J., et al., “BTS Guideline for Respiratory Management of Children with Neuromuscular Weakness”
British Thoracic Society Standards of Care Committee, 2011.
17 Hardiman O., “Management of Respiratory Symptoms” J Neurol, 2011; 258:359-365.
18 Danov Z., Schroth M., “Respiratory Management of Pediatric Patients with Neuromuscular Diseases”
Pediatrics Annals, 2010; 39(12):769-776.
1348 | Neumología Pediátrica
se le pide que realice una inspiración máxima intentando vencer la fuerza originada por la
oclusión al paso del aire. La presión negativa máxima generada después de un período de
un segundo se registra como PIM.
Otra forma de medir la fuerza muscular inspiratoria es la presión inspiratoria nasal “snif”
(PINS), que se realiza de la misma manera que la PIM, solo que se coloca un transductor de
presión en una de las fosas nasales. Es un poco más sencilla de realizar que la PIM.
La presión espiratoria máxima (PEM) se mide igual que la PIM, pero se le pide al pa-
ciente que inhale todo el aire que pueda hasta llegar a su capacidad pulmonar total; después
se le indica que con un máximo esfuerzo exhale todo el aire que pueda intentando vencer
la fuerza originada por la oclusión al paso de aire de la vía respiratoria. De igual forma que
en las técnicas anteriores, la presión máxima generada después de un período de 1 segundo
es lo que se registra como PEM.
Aunque la medición por medio de estas tres maniobras ayuda a predecir complicacio-
nes respiratorias, en general ninguna ha permitido predecir la capacidad vital, por lo que
su uso no sustituye de ninguna manera a la respiración corriente.
El consenso actual de la Sociedad Americana de Tórax (ATS) es que los pacientes con
ENM deben acudir con el neumólogo una vez su RV descienda por debajo del 80% predi-
cho. Sin embargo, más del 30% de los pacientes que son enviados por primera vez con el
especialista tienen una CV menor al 50% de lo predicho.19 De aquí la importancia de que
un neumólogo pediatra evalúe en forma temprana a estos pacientes.
Flujo pico de tos
Para poder toser se requiere de la coordinación de los músculos inspiratorios, bulbares y
espiratorios. La eficacia de la tos puede ser evaluada midiendo el flujo pico de tos (FPT),
lo cual se realiza por medio de una mascarilla o una boquilla conectada a un flujómetro,
para que el paciente realice una maniobra forzada de tos, luego de hacer una inspiración
profunda. La velocidad del flujo espirado durante la tos es una medición confiable para
detectar la posibilidad de estasis de secreciones y el riesgo de neumonías recurrentes; un
resultado que indique una velocidad menor a 270 l/min significa que la eficacia de la tos
es subóptima, lo que significa que se han de iniciar las estrategias de higiene bronquial, ya
que el paciente puede sufrir falla respiratoria, aun ante una infección respiratoria trivial.
Aquellos pacientes que usan aditamentos artificiales para respirar, requieren un FPT ma-
yor a 160 l/min para considerar su decanulación o extubación. Esta prueba se debe utilizar
siempre que se evalúe a un paciente con ENM, especialmente si es mayor de 12 años de
edad, ya que permite conocer qué tan eficaz es su sistema de expectoración de secreciones.
Gases sanguíneos
Es posible evaluar funcionalmente la hipoventilación, por medio de cpanografía y gaso-
metría (arterial y venosa) a los pacientes que cursan con hipoventilación alveolar, la cual
19 Deanna D., “Management of Respiratory Complications in Neuromuscular Weakness” Clin Pulm Med,
2011; 18:175-180.
47.2 Evaluación de la función respiratoria | 1349
 clínicamente se manifiesta por cefalea, pesadillas, somnolencia diurna y menor capacidad
de atención.20 El análisis puede realizarse en sangre arterializada; existen estudios que han
evaluado el valor predictivo de la PaCO2 (>40mmHg) junto con la espirometría (CV <40%
del predicho) para predecir hipoventilación nocturna en pacientes con ENM de diferentes
etiologías. La hipercapnia diurna es indicativa de hipoventilación.

Monitorización nocturna del sueño

Los pacientes con ENM progresiva sufren deterioro progresivo de su función respiratoria,
lo que eventualmente generará falla respiratoria e hipoventilación. Esta última en el inicio,
se hace más evidente durante el sueño, y conforme la debilidad muscular aumenta, el pro-
blema progresa también y abarca todos los estadios del sueño y finalmente ocurre durante
el día. Por tal motivo, es importante realizar una monitorización nocturna del sueño, con la
finalidad de detectar tempranamente estas complicaciones. Esta evaluación debe ser anual
y sus indicaciones son:
1. CV menor al 60% del predicho.
2. Pérdida de la capacidad ambulatoria por la debilidad progresiva o en pacientes que
nunca pudieron caminar.
3. Lactantes con debilidad.
4. Niños con apnea obstructiva del sueño o hipoventilación clínica.
5. Niños con debilidad diafragmática
6. Niños con síndrome de espina rígida.

En los pacientes con progresión más rápida de la enfermedad, el estudio debe realizarse
con más frecuencia. Idealmente ha de efectuarse una polisomnografía, si bien, un buen
registro de la oximetría nocturna, que dé como resultado valores por arriba del 93%, es
suficiente para excluir hipoventilación nocturna significativa por debilidad muscular. Se
habrá de efectuar la monitorización nocturna a los pacientes cuya oximetría es anormal, al
menos de oximetría y capnografía.

20 Kennedy J.D., Martin A.J., “Chronic Respiratory Failure and Neuromuscular Disease” Pediatr Clin N Am,
2009; 56:261-273.

1350 | Neumología Pediátrica

48 Aerosolterapia
DR. HÉCTOR LEÓN GARZA, DR. HÉCTOR LEÓN MOLINA

L
as guías internacionales sobre la práctica clínica de la aerosolterapia promueven es-
tándares de calidad que unifican criterios aplicables a diferentes procedimientos te-
rapéuticos, con el propósito de elevar el nivel de calidad de la práctica profesional del
especialista en el tratamiento del aparato respiratorio.
Es posible modificar la selección del sistema generador de aerosoles, el fármaco y la téc-
nica de aplicación en determinados procesos patológicos, para optimizar el efecto deseado
y reducir los efectos indeseables de los aerosoles de uso médico.
La nueva generación de nebulizadores denominados “Smart Nebulizers®” diseñados
para la aplicación regional eficiente del aerosol, permite alcanzar depósitos óptimos en
diferentes zonas del pulmón. Hay sistemas que memorizan el patrón respiratorio del pa-
ciente y operan de acuerdo a dos diferentes tipos de flujo: el “Tidal Breathing Mode” (TBM)
o el “Target Inhalation Mode” (TIM); ambos controlan el flujo, volumen, velocidad y pausa
inspiratoria, propiciando el depósito selectivo del aerosol ya sea en la zona central o peri-
férica de los pulmones.
Los microchips diseñados para “Iloprost®” están programados para administrar dosis
exactas, que son controladas por el “ADD Disc®” y el compartimento de medicamento del
equipo; este fármaco se caracteriza por un bajo volumen residual de 0.1 mililitro.
Otros nebulizadores operan con tarjetas intercambiables de alta tecnología “Smart
Card Technology®”que logran control sobre el Índice de Penetración (IP) y de distribución
del aerosol. Estas características propician el depósito pulmonar selectivo y reducen la pér-
dida de medicamento en la fase exhalatoria; el sistema muestra los parámetros de control
en pantalla.
Diferentes fármacos pueden requerir distintos dispositivos o sistemas para generar ae-
rosoles, como los broncodilatadores, esteroides inhalados, alfa-dornasa, iloprost, rivaberi-
na, pentamidina, ciclosporina y otros, los cuales deben ser aplicados con equipos y técnicas
diferentes para lograr que su acción farmacológica sea eficiente en los pulmones.
Los broncodilatadores en aerosol con Masa Mediana de Diámetro Aerodinámico
(MMAD) de 3 a 5 micras, se depositan preferentemente en las zonas central y media del
pulmón, y optimizan su efecto farmacológico in situ.
Es indudable que los cortico esteroides inhalados (CEI) han revolucionado el trata-
miento del asma y constituyen el recurso de primera elección para lograr el control de la
inflamación a largo plazo; además tienen ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas

48 Aerosolterapia | 1353
 en comparación con otras vías de administración. En múltiples estudios efectuados en
adultos y niños se ha comprobado que el uso a largo plazo de los CEI, mejora notablemente
los parámetros medibles de la función pulmonar, síntomas, necesidad de medicamentos
de rescate, visitas a urgencias y hospitalizaciones, cuando se les ha comparado con el uso
de los de β2 agonistas o teofilinas como medicamento único para el tratamiento del asma.
A pesar de la probada eficiencia de los CEI en el tratamiento del asma, el uso de los es-
teroides inhalados, puede verse limitado por el temor a efectos secundarios; sin embargo,
se ha demostrado que el rango de seguridad se puede aumentar, si se optimiza la selección
del fármaco/dispositivo, técnica de aplicación y la aerocámara.
El conocimiento de la fisiopatología del asma sigue en constante evolución, y contra-
riamente a lo que se pensaba hasta fechas recientes, la zona periférica del pulmón sufre
inflamación, incluso hasta en las partes más distales.
En determinados procesos patológicos puede requerirse que el CEI se deposite simul-
táneamente en las zonas central y periférica, como en el caso de los pacientes con asma.
Algunos autores informan que al disminuir el diámetro de partícula a una micra, se puede
lograr una óptima distribución central y periférica. Por el contrario, un aerosol de MMAD
de 3 a 5 micras se deposita preferentemente en las zonas centrales y alcanza un índice
depósito central/depósito periférico (C/P) alto. En el caso de un aerosol con MMAD de 1
micra, el índice C/P es bajo, y el mayor porcentaje de depósito es periférico.
Se ha informado que en la zona periférica del pulmón hay un mayor grado de infil-
tración eosinófilica, de células dendríticas, de mastocitos, de linfocitos CD4 y de células
plasmáticas productoras de IgE, a diferencia de las zonas centrales y media del pulmón. De
ahí la importancia de hacer llegar los CEI a esta zona pulmonar.
Las barreras técnicas que impiden estudiar la vía respiratoria periférica obedecen a
las limitaciones que se tienen para el acceso a los procedimientos diagnósticos de alta es-
pecialidad como: tomografía de alta resolución, oscilometría de impulso, óxido nítrico,
eosinófilos en lavado bronquioalveolar y pruebas de provocación, que deben utilizarse de
manera complementaria, ya que ningún método por sí mismo valora todos los aspectos de
la enfermedad inflamatoria de la vía respiratoria periférica.
No ha sido aceptado el uso del FEF (25-75%) para evaluar la vía respiratoria periférica
por la American Thoracic Society (ATS) ni por la European Respiratory Society (ERS)
debido a su alto grado de variabilidad.
El diámetro de partícula influye de manera decisiva en la estabilidad del aerosol y, con-
secuentemente, en su capacidad de penetración y de generar depósitos; las partículas pe-
queñas son las más estables y permanecen en suspensión durante más tiempo. Tanto el
CEI como el inhalador integran una unidad fármaco-dispositivo única, cuyas propiedades
fisicoquímicas son específicas y propias de cada combinación, de tal manera que el mismo
fármaco aplicado con diferentes inhaladores, dará por resultado un índice de penetración
y distribución distinto.
Se debe considerar las características del fármaco, el patrón respiratorio y la patología
del paciente; la técnica de aplicación, flujo lento, flujo rápido, pausa y el uso de aerocámaras
que incrementan el suministro eficiente del aerosol.
Finalmente la evolución de las ciencias médicas en combinación con las tecnologías
de punta han puesto al alcance del médico moderno, recursos muy sofisticados para la
1354 | Neumología Pediátrica
prevención y el control de diversas enfermedades respiratorias, que minimizan el riesgo
de efectos secundarios y optimizan los efectos deseables de los fármacos administrados en
aerosol, tanto a corto como a largo plazo.
Figura 48.1
Primer nebulizador neumático
ideado por el francés Sales-
Girons.
Historia de la aerosolterapia
El primer nebulizador neumático lo inventó el francés Sales-Girons en 1858. Utilizó un
primitivo nebulizador accionado por una bomba para inflar llantas de bicicleta (Figura
48.1). Cuando el pistón de la bomba ascendía, generaba el flujo de aire necesario para
producir un efecto venturi que, a su vez, generaba el vacío necesario para aspirar y dis-
persar el medicamento. El enfermo debía inhalar las partículas liberadas como parte del
tratamiento.
En 1864 se inventó el primer inhalador a vapor en Alemania. Este aparato utilizaba el
mismo principio que el dispositivo francés, y era accionado por el vapor de agua generado
con un mechero de alcohol que hacía hervir el agua y al producirse vapor, éste pasaba por
un tubo generando el efecto venturi, lo que provocaba la dispersión del líquido en peque-
ñas gotitas que se integraban al vapor de agua, que inhalaba el paciente.
Hace más de un siglo, en Edimburgo, Escocia, Joseph Lister diseñó un extraño artefac-
to denominado Donkey Engine, que generaba una nube antiséptica de ácido fénico para
desinfectar los quirófanos. Dado que este primitivo nebulizador solía empapar a cirujanos
y pacientes, con la consecuente irritación de la piel y mucosas por efecto de los vapores
fenólicos, el gran cirujano se vio obligado a abandonar en 1887 el invento que tantas espe-
ranzas había despertado, sin imaginar que posteriormente se le reconocería como el padre
de la atomización.
Debido a su contribución a la ciencia, en 1897 Joseph Lister, fue nombrado “Barón de
Lyme Regis,” y recibió la Orden al Mérito, otorgada por el Presidente de la Royal Society en
1902. Años después, Gran Bretaña imprimió un sello postal conmemorativo por el cente-
nario de este notable cirujano (Figura 48.2).
48 Aerosolterapia | 1355

Figura 48.2
Timbre conmemorativo emitido
en Gran Bretaña al cumplirse
el centenario del invento de la
cirugía antiséptica por Joseph
Lister.
Por su parte, un médico visionario del siglo xix empleó un fuelle para impulsar el
vapor de agua generado por una cafetera, a la cual le agregaba hojas de belladona, con la
finalidad de controlar el asma que el mismo padecía. Años después (1930), se inventó el
primer compresor nebulizador accionado por energía eléctrica denominado “Pneumost”.
En México, al inaugurarse el Hospital Infantil Dr. Federico Gómez, el médico pediatra
Abundio León Valderrábano unió su talento al de uno de sus maestros, el Dr. Demófilo
González. A estos dos facultativos les llamó la atención la alta incidencia de complicacio-
nes respiratorias y, al mismo tiempo, las limitados recursos para su tratamiento.
La aplicación de oxígeno con humedad se usaba en pacientes que cursaban con insufi-
ciencia respiratoria, pero el Dr. Abundio León empezó a nebulizar adrenalina y fluidificantes
para tratar a pacientes con dificultad respiratoria, logrando resultados que despertaron su
interés en el campo de la aerosolterapia. En 1955 el León Valderrábano, con 19 años de
práctica pediátrica, se interesó en fundar una clínica para tratar a los niños que requerían
apoyo respiratorio. Después de investigar sobre el tema viajó a Lüebeck Alemania, donde
visitó una clínica especializada que contaba con una unidad de aerosolterapia para tratar
padecimientos respiratorios de niños. En el mismo año la empresa Dräger® se encargó de
realizar las importaciones del equipo para inaugurar, en septiembre de 1955, la primer Clí-
nica de Aerosolterapia en México, dirigida por el propio Dr. León. Esta institución contaba
con tres salas de terapia respiratoria diseñadas por técnicos alemanes; llamaba la atención
que algunas de las salidas murales de oxígeno, incluían un calentador en línea para tibiar el
oxígeno como parte del tratamiento de algunos pacientes que resultaban afectados por el frío.
Los nebulizadores Dräger® murales podían incorporar uno o dos recipientes en forma
simultánea para no mezclar físicamente los medicamentos, los rociadores comprendía cin-
co distintas tipos que podían aplicar aerosoles gruesos, finos o extrafinos.
El primer trabajo publicado por el Dr. Abundio León sobre serosolterapia en 1958,
en la revista de la Sociedad Pediátrica llevó por título “La aerosolterapia aplicada a en-
fermedades respiratorias en los niños”. En 1961 fue el primer afiliado internacional de la
American Association for Respiratory Care (AARC), y se le reconoció como pionero de la
especialidad en México.
1356 | Neumología Pediátrica
Vía de inhalación
No todos los sistemas generadores de aerosol cumplen con los estándares de calidad; di-
fiere mucho la heterodispersidad entre los diferentes inhaladores y nebulizadores; esto de-
termina que el depósito pulmonar pueda variar de 4% a 60%, y el índice de penetración de
30% a 80 por ciento.
Las guías internacionales para la práctica de la aerosolterapia han sido elaboradas por
paneles de expertos, incluyendo a miembros de la Sociedad Internacional de Aerosoles en
Medicina (isam), que es la sociedad más ampliamente reconocida en este campo.
Guías para la práctica clínica
La aerosolterapia se basa en la aplicación de aerosoles de uso médico por medio del aparato
respiratorio. Un aerosol consiste en la fina dispersión de micropartículas de un sólido o
un líquido en un gas, cuyas propiedades físicas, químicas y farmacológicas son utilizadas
con fines terapéuticos. Los principios básicos en los que se basan las guías para la práctica
clínica de la aerosolterapia son los siguientes:
a) Conocer la patología respiratoria en el niño.
b) Identificar el objetivo u órgano blanco.
c) Seleccionar la zona donde preferentemente se hará depósito.
d) Seleccionar el fármaco-dispositivo adecuado o preferente.
e) Elegir la técnica de aplicación, así como la aerocámara o el espaciador.
f) Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones del fármaco.
Caracterización de los aerosoles
De acuerdo a la clasificación de la ISAM, las partículas de aerosol se clasifican en gruesas,
finas y extrafinas:
1. Gruesas: > 4.7 micras;
2. Finas: 2.1 a 4.7 micras;
3. Extra finas: < 2.1 micras.
Masa mediana de diámetro aerodinámico (MMAD)
Debido a que la niebla aerosólica está conformada por miles de partículas de diferentes
diámetros, una manera de clasificar el diámetro de la partícula en función de su masa es
a través de la MMAD; que se define como el diámetro de la partícula alrededor de la cual
la masa total del aerosol esta igualmente distribuida al 50% por arriba o por abajo de ese
diámetro. Por ejemplo, un aerosol con MMAD de 2.5 micras contiene 50% de la masa total
menor de 2.5 micras y el otro 50% mayor de ese diámetro.
Las normas internacionales para la práctica clínica establecen que la MMAD del aero-
sol para depósito en vías respiratorias bajas deberá ser menor a 5 micras y para depósito en
el parénquima pulmonar menor de 3 micras de diámetro.
Impactador de cascada
Es un equipo que permite caracterizar el aerosol emitido en función del diámetro de la
partícula; consta de una serie de platillos metálicos con orificios que van filtrando las par-
tículas de acuerdo a su diámetro.
48 Aerosolterapia | 1357

Figura 44.3 Impactador de cascada con discos de filtración.
Sedimentación
Las partículas menores a 5 micras se depositan, por efecto de la gravedad, de acuerdo a la
ley de Stokes que establece que, la velocidad de sedimentación es igual a la densidad por el
diámetro al cuadrado entre la viscosidad del aire.
La velocidad de sedimentación es directamente proporcional al tamaño de la partícula
e inversamente proporcional a la velocidad del aire, es decir, cuando la velocidad de éste
se aproxima a cero, las partículas tienden a sedimentarse. La velocidad de sedimentación
es aproximadamente de 0.7 mm por segundo para una partícula de 5 micras. El sitio de
depósito son los bronquios más distales y de pequeño diámetro.
El flujo inspiratorio del paciente influye en la cantidad y tipo de partículas depositadas,
un flujo de 100 l/min favorece el depósito por impactación, mientras que un flujo inferior
a 30l/min favorece su sedimentación.

El sistema consta de una serie de discos colocados a manera de torre, uno sobre otro;
los discos permiten el paso de partículas de mayor a menor diámetro, como aparece en la
Figura 44.3. La bomba de vacío, que se halla colocada en la parte inferior del impactador
mantiene un flujo constante. Los aerosoles pasan a través de los discos filtrándose de acuer-
do a su diámetro, el primero atrapa las partículas de 10 micras, el segundo de 9 micras y
así sucesivamente hasta llegar al último que atrapa partículas de 1 micra. Las muestras son
colectadas por duplicado en cada disco y registradas en la hoja de resultados.
Difusión
El depósito por difusión se aplica a partículas submicrónicas, que en ausencia de fuerza
gravitacional se caracterizan por movimientos rápidos de alta velocidad y dirección va-
riable, por ende, el depósito dependerá del choque de éstas contra la superficie vecina. La
velocidad de difusión es inversamente proporcional al diámetro de la partícula. Los meca-
nismos de depósito actúan de manera simultánea y determinan el sitio donde se deposita
el aerosol.

Equipo láser para la medición de partículas Depósito pulmonar por imagen

Malvern Spraytec® es un sistema laser para la medición del diámetro de partículas median-
te la difracción del rayo láser cuando hace contacto con la partícula del aerosol generado.
Mide partículas de 0.1 a 2000 micras utilizando dos sistemas de lentes, gracias a los cuales
puede caracterizar una amplia gama de partículas. Tiene la capacidad de hacer análisis
confiables en concentraciones altas de aerosoles, y evita tener que modificar sus concen-
traciones.
La gammagrafía bidimensional ha sido la técnica más empleada para evaluar el depósito
del aerosol en la zona central, media o periférica del pulmón. Las imágenes con radionu-
cleótidos hacen posible la visualización del depósito regional en forma cuantitativa. Para
fines de estudio las imágenes pulmonares se dividen en 2 o 3 áreas de interés anatómico:
central, media y periférica, o bien, central y periférica, delineando los bordes de las zonas
pulmonares (Figura 48.4).

Características fisicoquímicas del aerosol

t
Tamaño t
Conservadores
t
Solventes t
Capacidad higroscópica
t
Forma t
Excipientes
t
Estabilizadores t
Agentes surfactantes
t
Densidad t
Carga Eléctrica

Mecanismos de depósito de los aerosoles

Impactación
Las partículas de mayor diámetro chocan cuando la corriente de aire cambia de dirección
y los impacta con la superficie vecina. La cantidad depositada es proporcional al tamaño
de las partículas y a su velocidad. Este fenómeno se produce principalmente en las vías
respiratorias superiores, bronquios principales y sus bifurcaciones, especialmente para
partículas de MMAD de 5 micras o más.
Figura 48.4 Zonas donde se ubican los depósitos del aerosol en los pulmones.
El depósito pulmonar regional puede evaluarse por medio de los siguientes índices:
a) Depósito pulmonar central entre el periférico: C/P.
b) Depósito pulmonar periférico entre el central: P/C.
c) Índice de penetración: PI.

1358 | Neumología Pediátrica 48 Aerosolterapia | 1359

 El PI se define como la relación del depósito P/C del fármaco, dividido entre P/C del Técnica con válvula PEP
kriptón 81 o xenón 133. Por medio de la inhalación de kriptón o xenón se pueden iden- Consiste en generar una resistencia exhalatoria que da lugar a un efecto de expansión pul-
tificar las áreas ventilables del pulmón y su índice P/C de ventilación con gas; es decir, se monar mejorando el reclutamiento alveolar y la distribución del aerosol. Además, puede ser
identifica toda la zona del pulmón que potencialmente puede ser alcanzada por partículas ajustada de acuerdo a las necesidades de cada paciente: es posible graduarla en escala de 1
de los aerosoles. Las imágenes tridimensionales de tomografía con emisión simple de fo- al 6. Cada unidad aumenta en 4 cm H2O, es decir, el rango disponible va de 4 a 24 cm/ H2O.
tones (SPECT) y TAC con emisión de positrones (PET) permiten una mayor resolución y
visualización espacial de la vía respiratoria. Principales fármacos que se administran por inhalación
La utilización de las imágenes en 3D que se usan para evaluar el depósito pulmonar, se t
Broncodilatadores (salbutamol).
ve limitada por la alta exposición a radionucleótidos, costo del equipo, tiempos prolonga- t
Broncodilatadores (bromuro de Ipratropio).
dos de estudio, y la vida media de la emisión de positrones, que es corta. t
Fluticasona esteroide en solución para nebulización.
t
Budesonida solución para nebulización.
Vías de administración del aerosol t
Tobramicina (Tobi®), PariLC ®.
t
Vía bucal t
Dornasa Alfa: Hudson T Up-draft II®, Marquest Acorn II®, Pari LC®, Sidestream®.
Cuando un paciente inhala el aerosol por la boca, las partículas >8 micras se depo- t
Pulmozyme®: PariBaby®.
sitan en la orofaringe, las >5 micras, en zona la central, las de 3 a 5 micras en la zona t
Pentamidina (NebuPent®): Marquest Respirgard II®.
media, y las < 3 micras lo hacen en la zona periférica. t
Ribavirina (Virazole®): (SPAG®) generador de aerosol de partícula pequeña.
t
Vía nasal t
Iloprost® (Ventavis): ProDose® o AAD I-neb®.
La nariz atrapa 92% ± 8 de las partículas de 6 micras; 86% ± 9 de las de 5 micras; 76% t
Solución hipertónica: ultrasónica.
± 13 de las de 4 micras; 62% ± 15 de las de 3 micras, y 45% ± 16 de las de 2 micras.
Las partículas submicrónicas salvan eficientemente la barrera nasal y llegan a las
vías respiratorias bajas. Diferencias entre broncodilatadores y esteroides inhalados
Los broncodilatadores inhalados tienen un amplio rango de seguridad, la zona preferente
Factores inherentes al paciente de acción en los pulmones es la media, a la que llegan de manera eficiente las partículas de
Los principales factores individuales que condicionan el depósito y la penetración del ae- 3 a 5 micras, con un índice de depósito regional C/P alto.
rosol son: la anatomía, la enfermedad de base, los cambios en la conformación de la vía Por su parte, los esteroides inhalados tienen un rango de seguridad variable, depen-
respiratoria y los patrones de flujo de cada paciente. El patrón de flujo se ve influido por: el diendo del fármaco, dispositivo, técnica y aerocámara utilizada. La zona de depósito prefe-
volumen corriente, la capacidad funcional residual, los fenómenos de aceleración y desace- rente es la zona media y periférica de la vía respiratoria, y el tamaño de partícula ideal, para
leración, los cambios de dirección, los remolinos y turbulencias, factores personales como: lograr un índice de depósito regional P/C alto, varía de 1 a 2 micras.
edad, sexo, raza, morfología y/o enfermedades que alteran la geometría de las diferentes
partes de la vía respiratoria. Esteroides para inhalación, evidencia A:
El flujo inspiratorio ideal para aumentar el depósito en zonas medias o distales, con a) Mejor antiinflamatorio para pacientes con asma.
inhalador de dosis medida, es un flujo lento de 25 a 30 L/min. El inhalador de polvo seco b) Mejoran función pulmonar.
(IPS) Turbuhaler® requiere un flujo inicial alto de 60 a 80 L/min, para propiciar la fragmen- c) Reducen la hiperreactividad bronquial.
tación, seguido de un flujo lento, para incrementar el depósito y el índice de penetración. d) Disminuyen la intensidad y frecuencia de exacerbaciones.
Un flujo lento y profundo mejora el depósito pulmonar medio o periférico; uno rápido e) Mejoran calidad de vida.
favorece el depósito central por impactación en las vías respiratorias altas o primeras ra-
mificaciones bronquiales, y una pausa inspiradora favorece el depósito por sedimentación. Salbutamol IDM
Los niños deben prolongar la inspiración durante un lapso de 2 a 3 segundos; los adul- Es un agonista β2 de acción rápida:
tos, de 4 a 5 segundos, seguidos de una pausa inspiratoria de 5 segundos cuando esto sea a) Moderadamente selectivo.
posible. La morfología de la vía aérea en diversas enfermedades congénitas o adquiridas b) Mezcla racémica de los isómeros R- y S-.
suele modificar la penetración y distribución de los aerosoles. c) Se une al β2AR - Gsα.
En los pacientes con EPOC, fibrosis quística, deformaciones de la caja torácica, trastor- d) Aumento de adenilciclasa.
nos neuromusculares y otras enfermedades o anomalías, es necesario recurrir a técnicas e) AMPc.
especiales. f) Calcio.

1360 | Neumología Pediátrica 48 Aerosolterapia | 1361

 BIODISPONIBILIDAD SISTÉMICA DE LOS AEROSOLES
Depósito de aerosoles
Los CEI de MMADde 1 a 2.5 micras tienen mayor oportunidad de alcanzar la zona perifé-
rica del pulmón, debido a su mayor índice de penetración. El CEI y el inhalador integran
una unidad fármaco-dispositivo única, cuyas propiedades fisicoquímicas son específicas VIAS AERAS NASALES
y propias de cada combinación, de tal manera, que el mismo fármaco combinado con di- ANTERIORES POSTERIORES
FARINGE
ferente inhalador dará por resultado comportamientos aerodinámicos y farmacocinéticos CAVIDAD
distintos. FRACCIÓN ORAL
EXHALADA
Estudios in vitro han medido o estimado la probabilidad que tiene el aerosol de ser
LARINGE
depositado en diferentes zonas del aparato respiratorio.
Se han empleado imágenes in vivo, como PET (Tomografía con Emisión de Positrones)

TRACTO GASTROINTESTINAL
REGIÓN

SISTEMA CIRCULATORIO
y SPECT (Tomografía por Emisión de Fotones individuales), para determinar el depósito TRAQUEOBRONQUIAL
pulmonar de los fármacos.
En la siguiente tomografía tridimensional (Figura 48.5) se puede apreciar la diferencia
del depósito de BeclometasonaI IDM, Hidrofloroalcano (HFA) comparado con Beclome- REGIÓN
tasonaI DM clorofluorocarbono (CFC). PULMONAR
En el caso de beclometasona IDM HFA, el depósito pulmonar alcanza 53%, y se distri-
buye en la zona central, media y periférica. En el caso de la beclometasona IDM CFC, el
depósito pulmonar llegó a 7% y su depósito fue principalmente central. Es decir, el mismo GANGLIOS LINFÁTICOS
fármaco en la misma dosis y por la misma vía, pero con diferente diámetro de partícula,
cambia significativamente su penetración, distribución y depósito. Figura 48.6 Biodisponibilidad sistémica de los aerosoles.

El aerosol inhalado lo puede absorber el organismo por diferentes vías: oral, nasal y
pulmonar.
1. Cuando el fármaco se deposita en la orofaringe de un paciente, éste deglute y la absor-
ción se lleva a cabo por vía gastrointestinal. El metabolismo inicial lo realiza el hígado,
que inactiva parte del fármaco, el cual posteriormente pasa a la circulación sistémica
(biodisponibilidad oral).
2. El medicamento depositado en la mucosa nasal tiene acción in situ, una parte del mis-
mo pasa a la circulación sistémica (biodisponibilidad nasal) y otra fracción pasa a la fa-
ringe, donde es deglutido y absorbido por vía gastrointestinal, como en el caso anterior
3. El medicamento que se deposita en región pulmonar una parte actúa in situ, otra se
absorbe por vía transpulmonar y/o drenaje linfático de donde pasa a la circulación
sistémica (biodisponibilidad pulmonar).
Figura 48.5 Diferencias en el depósito de BeclometasonaI IDM Hidrofloroalcano (HFA) comparado con
BeclometasonaI DM clorofluorocarbono (CFC).
Cada fármaco tiene diferente biodisponibilidad: nasal, oral y pulmonar. La suma de es-
tas tres corresponde a la biodisponibilidad sistémica. Es importante conocer estas caracte-
rísticas para seleccionar el fármaco más adecuado, ya que el propósito de la aerosolterapia
consiste en lograr óptimas concentraciones locales y mínimas en el sistema, para reducir
efectos secundarios tanto locales como sistémicos.

Sistemas generadores de aerosoles

Los principales sistemas generadores de aerosol se clasifican en:
a) Inhaladores de Dosis Medida (IDM).
b) Inhaladores de Polvo Seco (IPS).
c) Nebulizadores.

1362 | Neumología Pediátrica 48 Aerosolterapia | 1363

 Inhaladores de dosis medida (IDM)
t
Inhaladores de dosis medida IDM-CFC.
t
Inhaladores de dosis medida Autohaler.
t
Inhalador de dosis medida (IDM) – HFA-Solución y HFA – Suspensión.
t
Inhalador de dosis medida “Easy-Breathe Inhaler” inspiro-activado.
t
Respimat inhalador presurizado líquido de dosis medida.
Inhaladores de dosis medida CFC (IDM)
Los IDM son dispositivos comúnmente usados para administrar medicamentos inhalados,
constan de un cartucho de aluminio, una válvula dosificadora y un contenedor de plásti-
co con un accionador en el que se inserta el cartucho; consta de los siguientes elementos
(Figura 48-7):
t
Cartucho de aluminio.
t
Fármaco.
t
Propelente.
t
Válvula dosificadora.
t
Contenedor de plástico.
t
El propelente que se ha usado generalmente es el CFC, que daña la capa de ozono,
por lo que actualmente todos los IDM deben sustituir este componente.
Figura 48.7 Componentes del inhalador de dosis medida CFC (IDM).
El tipo de válvula, velocidad de evaporación, propelente, excipientes, aditivos y con-
servadores, influyen en el tamaño de partícula. El inhalador contiene en su interior las
sales del fármaco disueltas en un medio, que, a su vez, contiene un propelente CFC a una
presión de 2 a 3 atmósferas, lo cual permite la liberación de dosis precisas y reproducibles.
No obstante, cuando son nuevos deben hacerse los primeros 4 disparos al aire, lejos de la
cara, ya que éstos no tienen la dosis adecuada. También es importante agitarlo antes de
usarlo, porque si no se hace puede salir una mezcla con más propelente y menos fármaco.
Se ha demostrado que cuando no se agita el IDM antes de usarlo, se reduce el depósito de
medicamento en 26% y la dosis respirable en un 36 por ciento.
1364 | Neumología Pediátrica
Entre sus ventajas están: que son pequeños, portátiles, con un costo relativamente bajo;
el fármaco está protegido de contaminación por patógenos; sin embargo, cuando se dis-
para en la boca la mayoría se deposita en la orofaringe y puede provocar efectos adversos.
Por ellos se debe coordinar el disparo con la inhalación con el fin de lograr un depósito
pulmonar adecuado.
Se recomienda que el paciente haga enjuagues bucales después de la inhalación para
evitar eventos adversos, o bien, que se use una aerocámara para evitar el depósito en oro-
faringe, ya que así no se requiere que haya coordinación entre el disparo y la inhalación.
La mayoría IDM CFC generan partículas de aerosol con una MMAD de 2.8 a 4.2 mi-
cras, lo que es adecuado para lograr un buen efecto broncodilatador en las zonas central
y media de la vía respiratoria. Experimentalmente la administración de salbutamol en ae-
rosol, utilizando aerosoles monodispersos de MMAD de 2.8 micras resultó ser superior a
los de 1.5 y 5 micras.
Ventajas y desventajas de los IDM
Ventajas
a) Portátil y compacto.
b) El tratamiento es de corta duración.
c) Dosis emitidas exactas y reproducibles.
Desventajas
a) Algunos pacientes tienen dificultad para lograr la coordinación al administrar el medi-
camento.
b) Requiere un patrón de inhalación apropiado.
c) Es difícil determinar cundo está vacío el envase sin contador.
d) Alto impacto orofaríngeo, a menos que se use una aerocámara o un espaciador.
e) Si no se agita el IDM se altera la dosis.
f) Algunos pacientes han tenido reacción a los propelentes o excipiente
Inhaladores de dosis medida HFA (IDM HFA)
En el protocolo de Montreal, celebrado en 1987, se pidió que todos los IDM CFC fueran re-
emplazados por otros que no dañaran la capa de ozono, así surgieron los inhaladores HFA.
Al cambiar de CFC a HFA, el tamaño de partícula disminuyó de una MMAD de 3.5 - 4.0
μm a 1.2 μm, con lo que mejoró la penetración, distribución y depósito en los pulmones.
La diferencia entre los HFA en solución y HFA en suspensión, es que el primero genera
partículas alrededor de 1.1 micras y el segundo entre 2.4 a 3.0 micras, dependiendo de los
solventes, aditivos y estabilizadores que se agreguen a la molécula.
Diferencias físicas entre CFC y HFA
El pequeño diámetro de partícula de los IDM-HFA, lo determina principalmente el pro-
pelente, el solvente, los aditivos y/o conservadores del fármaco. Los esteroides inhalados
HFA liberan partículas más pequeñas y logran una mejor distribución del medicamento
en los pulmones. Las partículas más pequeñas también reducen el depósito orofaríngeo e
incrementan el índice de penetración del aerosol en los pulmones.
48 Aerosolterapia | 1365
 Inhalador de dosis medida inspiro activado Autohaler®
Es necesario preparar los IDM inspiro activados, para ello se acciona una palanca que com-
prime un resorte el cual produce la energía necesaria para liberar la dosis cuando detecta el
flujo inspiratorio del paciente, de esta manera se evita que el paciente tenga que coordinar
el disparo con la inspiración.
pulmonar y se reduce en forma importante el depósito orofaríngeo. Hay cámaras con bo-
quilla o mascarilla, cuando la inhalación es nasal con mascarilla, el aerosol antiinflamato-
rio puede actuar en la nariz y los campos pulmonares al mismo tiempo (Figura 48.9).

Ventajas
Reduce los problemas de coordinación, es portátil y se activa con flujos inspiratorios bajos
(18-30 L/min).

Desventajas
Algunos pacientes detienen la inspiración al escuchar el ruido del resorte que libera la vál-
vula y activa el inhalador, con lo que propician que haya depósito en su orofaringe.

Inhalador de dosis medida inspiroactivado EASI-Breathe® Figura 48.9 Cámara espaciadora. Combina válvulas inspiratorias y espiratorias, que responden a
cambios mínimos de presión.
Es un inhalador que se acciona por la fuerza inspiratoria del paciente. Su mecanismo per-
mite la liberación automática de la dosis con una presión de aire. La válvula que se abre en
respuesta a la inspiración del paciente acciona un resorte que abre el compartimento de Ventajas de la aerocámara
vacío. Puede ser activado a flujos bajos de 20 L/min y la boquilla está provista de una tapa a) Aumenta el depósito pulmonar (Evidencia A).
que la cubre. b) Reduce casi por completo el depósito orofaríngeo (Evidencia A).
c) Disminuye efectos adversos (Evidencia B).
Inhalador de dosis medida Respimat Soft Mistinhaler® d) Elimina problemas de coordinación (Evidencia A).
Este inhalador no contiene propelentes, genera un aerosol de suave dispersión y baja ve- e) Logra que el aerosol actué nasal y pulmonarmente.
locidad, liberando partículas extrafinas de una MMAD de 1.1 micras capaces de alcanzar f) Reduce la absorción sistémica por deglución.
zonas medias y periféricas del pulmón (Figura 48.8). g) Es adecuada para pacientes neonatos, lactantes u otros incapaces de cooperar.

Figura 48.8 El inhalador de dosis medida sin propelentes genera dispersión suave y baja velocidad.

Figura 48.10 Aerocámara espaciadora.

Aerocámaras y espaciadores
Espaciador es un término genérico que designa un tubo simple, que se coloca entre el
inhalador IDM y la boca del paciente; algunos vienen integrados al producto y tienen por
objeto desacelerar el aerosol, reducir el depósito orofaríngeo, así como los problemas de
coordinación entre el disparo del inhalador y la inspiración que realiza el paciente.
Las cámaras espaciadoras combinan válvulas inspiratorias y espiratorias, las cuales res-
ponden a cambios mínimos de presión, con la finalidad de que el paciente no tenga que
coordinar su inhalación con el disparo del fármaco. De esta manera aumenta el depósito
Las cámaras espaciadoras son más eficientes que los espaciadores gracias a su sistema
de válvulas unidireccionales, que no requieren la coordinación activa del paciente; el aire
exhalado sale siempre por la válvula exhalatoria, con lo que se evita el impacto de la exha-
lación en el fármaco.
Los pacientes neonatos, lactantes u otros incapaces de cooperar, pueden respirar nor-
malmente, sólo se debe mantener la aerocámara cubriendo nariz y boca durante 10 se-

1366 | Neumología Pediátrica 48 Aerosolterapia | 1367

 gundos, con la ventaja de que si la exhalación del paciente coincide con el disparo del c) No utiliza propelentes.
inhalador, el medicamento permanecerá en la cámara, hasta que el pequeño genere una d) Se activada con la inhalación del paciente.
presión negativa que abra la válvula inspiratoria y permita que el aerosol fluya hacia su e) Se prepara y administra con rapidez.
nariz y los pulmones.
La eficiencia puede variar entre las diferentes aerocámaras disponibles en el mercado, Desventajas
es importante que incluyan máscaras con buen sistema de sellado, bajo espacio muerto, a) Su activación depende del flujo inspiratorio del paciente.
tamaño adecuado a la edad del paciente, válvulas unidireccionales, indicador de flujo y b) El paciente advierte menos la entrega de la dosis.
transparencia para facilitar la limpieza de la misma. c) Alta impactación orofaríngea.
d) La humedad puede afectar al polvo y reducir su capacidad de dispersión.
Inhaladores de polvo seco (IPS)
El primer reporte sobre un IPS fue anterior a la introducción de los aerosoles presurizados Inhalador Turbuhaler®
de dosis medida. En 1949 se publicó un informe sobre la administración de penicilina en El sistema Turbuhaler® contiene el fármaco en polvo en un reservorio que lo libera al mo-
polvo mediante un dispositivo denominado “Aerohaler®” para el tratamiento de infeccio- mento en que el paciente realiza una inspiración; a mayor velocidad inspiratoria mayor
nes respiratorias. grado de fragmentación. Se aplica de la siguiente manera:
En 1971 se dio a conocer la introducción del “Spinhaler®” para inhalación oral de cro- 1. Retirar la tapa del inhalador.
mogilcato sódico. Usualmente se le menciona como el primer IPS de uso clínico, y cierta- 2. Girar la rosca en el sentido contrario al de las manecillas del reloj.
mente puede ser considerado como el primero de toda la secuencia de IPS introducidos 3. A continuación, girar la rosca en el mismo sentido de las manecillas del reloj hasta es-
hasta la actualidad. cuchar un “clic”.
Para administrar el medicamento en IPS es necesario que el paciente haga una inspira- 4. No se debe voltear hacia abajo, pues el polvo caerá por gravedad.
ción profunda de 30-60 L/m, lo que depende del inhalador. Algunos niños o pacientes con 5. Mantener el dispositivo en posición vertical y con la boquilla hacia arriba.
obstrucción bronquial grave tienen dificultad para realizar esta maniobra (Cuadro 48.1). 6. El paciente ha de efectuar una espiración profunda.
7. Colocar la boquilla entre los labios del paciente para que inhale rápido y profundo.
Cuadro 48.1 Diferentes dispositivos de polvo seco, desde los primeros modelos hasta los más recientes: 8. Indicarle que debe hacer una pausa de 5 segundos y luego exhalar.
Diskus® Diskhaler® 9. Si requiere de una segunda dosis, esperar un minuto para repetir el procedimiento.
Rotahaler® Turbuhaler® 10. Retirar y tapar el inhalador.
Breezehaler® Twisthaler®
Ipsdiskus®
Certihaler® Clickhaler®
El inhalador de polvo seco Diskus® se activa con un flujo bajo de 30 L/min, por lo que
Pulmosphere® Novolizer® requiere que el paciente realice un esfuerzo menor para accionarlo. La inspiración lenta y
profunda reduce el depósito del aerosol en la zona central (Figura 48.11).
Limitaciones de los IPS Técnica de inhalación:
Debido a que estos inhaladores dependen de la energía creada a partir de una inspiración 1. Deslizar el protector del dispositivo bucal.
forzada, existe la posibilidad de que algunos pacientes no tengan la capacidad de generar 2. Accionar el gatillo lateral hasta el tope.
un adecuado flujo inspiratorio, lo que incluye a niños pequeños y algunos pacientes con 3. Indicar al paciente que efectúe una exhalación profunda.
obstrucción aguda (asma o EPOC). 4. Asimismo que coloque los labios alrededor del dispositivo bucal.
Generalmente se recomiendan los IPS para niños mayores de 5 años de edad. Es po- 5. Pedirle que inhale rápida y profundamente.
sible que los pacientes con obstrucción aguda al flujo aéreo, incluyendo a los que sufren 6. Indicarle que mantenga la respiración durante 10 segundos y que exhale por la nariz.
exacerbación aguda de EPOC, no tengan la capacidad de generar un flujo adecuado. Los 7. Si se requiere una segunda dosis, esperar un minuto.
flujos inspiratorios muy bajos reducen el depósito del fármaco y también el porcentaje de 8. Retirar el inhalador y taparlo.
partículas extrafinas. Se ha de evaluar al paciente para determinar si tiene la capacidad de
generar un flujo inspiratorio suficiente.

Ventajas
a) Es pequeño y portátil.
b) Tiene incorporado un contador de dosis.

1368 | Neumología Pediátrica 48 Aerosolterapia | 1369

 t
Nebulizadores ultrasónicos
t
Nebulizadores de malla.
t
Nebulizadores inteligentes con microprocesador.
t
I Neb (AAD) (nebulizador de malla) “Smart Card Technology®”.
t
Akita® (nebulizador tipo jet) con microprocesador de alta tecnología.

Nebulizadores neumáticos tipo jet

Figura 48.11 Inhalador de polvo seco DiskusÒ.
Ipspulmosphere®
Es otro inhalador de polvo seco, en el cual el medicamento se encuentra disuelto en un
solvente y luego se precipita para producir partículas finas, pueden aportar un depósito
pulmonar de 60 por ciento.
IPSNovolizer®
El Novolizer® es un dispositivo multidosis rellenable, que requiere flujo aproximado de
35 L/min; reconoce el patrón ventilatorio del paciente y lo guía para que logre un flujo
inspiratorio correcto, además, contiene un contador de dosis que sólo avanza cuando el
paciente ha realizado una maniobra satisfactoria; el depósito pulmonar que suministra es
de 19.9 a 32.1 por ciento.
Nebulizadores
Se denomina atomizador a un dispositivo que contiene un vaso donde se coloca el medi-
camento, y que consta de un tubo capilar y un sistema de propulsión (jet), que hace que
pase el aire por el orificio de este sistema, para producir un vacío que genera la aspersión y
dispersión del líquido en pequeñas partículas. La adición de un deflector (baffle) convierte
al atomizador en un nebulizador; el deflector tiene como función producir un segundo
rompimiento de las partículas haciéndolas más finas.
De acuerdo a los resultados de estudios in vitro, no todos los nebulizadores de pequeño
volumen cumplen con los estándares de calidad establecidos en las guías para la prácti-
ca clínica sobre los requisitos que deben cumplir estos dispositivos para que se logre un
adecuado depósito pulmonar. Las guías de Práctica Clínica de la AARC, establecen que
los nebulizadores de pequeño volumen: Pari®, Circulaire® y Respigard® cumplen con los
estándares de calidad, para un buen depósito pulmonar en las zonas central y periférica.
Nebulizadores tipo Jet o de Pequeño Volumen (NPV)
t
Nebulizador activado por inspiración (Aeroeclipse®).
t
Nebulizador Small Particle Aerosol Generator® (SPAG).
t
Nebulizadores con sobrepresión y vibraciones sónicas de baja frecuencia
(Atomisor®).
El nebulizador PariLC Plus® está provisto de dos válvulas, una inspiratoria y otra espi-
ratoria; la primera (open vent) trabaja como un segundo venturi, arrastrando el aerosol
generado y acumulado en la cámara del nebulizador durante la fase espiratoria del pacien-
te, lo cual da como resultado un aumento absoluto del aerosol que inhala el paciente, en
comparación con los sistemas tradicionales.
Los nebulizadores LC Sprint® modulares con insertos intercambiables, permiten elegir,
en el aparato respiratorio, la zona donde preferentemente se hará depósito, gracias a com-
ponentes que controlan la velocidad de flujo y el diámetro de las partículas.
Dosis inicial sugerida para el nebulizador Pari® durante fase inspiratoria
Pacientes mayores de 30 Kg:
t
0.5 ml de salbutamol + 0.5 ml de solución fisiológica.
El tiempo aproximado en que se nebuliza 1 ml es menor de 5 minutos o 0.5 ml de sal-
butamol + 2.0 ml de solución salina; es decir, 2.5 ml que contienen 2.5 mg de salbutamol,
equivalente a 1 mg/mililitro.
Hay nuevos modelos de nebulizadores que producen la nebulización sólo durante la
fase inspiratoria del paciente, con lo que optimizan el uso del medicamento y reducen la
contaminación en torno al paciente. La nebulización es sincrónica al inicio de la inspira-
ción y se activa por la presión negativa inspiratoria generada por el paciente; suministra
aerosoles con una MMAD de 2.8 micras.
Ventajas y desventajas de micronebulizadores
Ventajas
a) Capacidad de nebulizar muchos fármacos en solución o suspensión.
b) Capacidad de nebulizar mezclas de fármacos, si son compatibles.
c) Pueden ser utilizados con un ritmo respiratorio normal.
d) Útiles para todos los pacientes, de todas las edades, debilitados o discapacitados.
e) No se requiere que el enfermo haga una pausa inspiratoria para mejorar la eficacia.
f) Es posible modificar las concentraciones.
Desventajas
a) Los periodos de tratamiento con los nebulizadores neumáticos son más largos.
b) El equipo requerido puede ser grande.
c) Requiere de una fuente de energía (electricidad, batería, gas comprimido).
e) Diferencias en cuanto a las características de funcionamiento entre las diversas marcas
comerciales.
f) Posible contaminación cuando se hace una limpieza inadecuada.

1370 | Neumología Pediátrica 48 Aerosolterapia | 1371

 Variables que influyen en la técnica de aplicación
1. Factores que afectan la penetración y el depósito de los aerosoles terapéuticos que se
administran con nebulizadores tipo jet.
2. Factores relacionados con el patrón respiratorio del paciente.
3. Flujo y calidad de la niebla en aerosol.
4. Volumen de llenado del nebulizador.
5. Composición del gas inspirado.
6. Presión positiva.
7. Diseños para mejorar la producción de aerosol.
8. Nebulizador continuo versus activado por inspiración.
9. Volumen residual en micronebulizadores.
Circulaire®
Nebulizador convencional dotado de una bolsa reservorio y una válvula de vía única, que
permite incrementar la disponibilidad del aerosol durante la fase inspiratoria del paciente;
la bolsa reservorio actúa también como cámara espaciadora.
Sidestream®
Produce un flujo continuo de aire como los nebulizadores convencionales. Debido a que
tiene entradas adicionales de aire, es posible aumentar el volumen del aerosol durante la
fase inspiratoria, con reducción de la fracción de aerosol que exhala el paciente durante la
fase espiratoria; por lo tanto, genera un mayor porcentaje del aerosol.
Nebulizador con vibraciones y sobrepresión
Los nebulizadores que utilizan vibraciones sónicas de baja frecuencia y sobrepresiones es-
tán diseñados para aumentar la difusión de los aerosoles en el aparato respiratorio. El pro-
totipo de estos dispositivos es el equipo Atomisor Manosónico®, que integra dos diferentes
fuerzas físicas, además de los elementos de inhalación. Se sabe que las vibraciones sónicas
de 100 Hz incrementan la difusión de los aerosoles en las cavidades paranasales; las sobre-
presiones se ajustan a las necesidades del paciente y permiten que los aerosoles penetren a
las trompas de Eustaquio y los senos paranasales. El Atomisor Manosónico® genera partí-
culas de MMAD de 4.5 micras y 84% de ellas son menores de 7.7% micras.
Cómo usar los nebulizadores con vibraciones y sobrepresiones
1. Primera fase. Se aplica al paciente el medicamento, nebulizado por medio de vibra-
ciones, solamente durante un periodo de 2 minutos; a continuación, el paciente debe
despejar su nariz sonándose suavemente.
2. Segunda fase. Se aplica sobrepresión durante 8 minutos; el paciente debe deglutir con la
boca cerrada cada 30 segundos.
3. El tratamiento óptimo tiene una duración de 10 minutos.
4. El equipo consta de olivas nasales, y es único en su género para el tratamiento de pato-
logía sinusal.
1372 | Neumología Pediátrica
Nebulizadores ultrasónicos
Este tipo de nebulizadores producen las partículas por la acción de un transductor de cris-
tal piezoeléctrico, en el cual se transforma la energía eléctrica en energía mecánica, me-
diante vibraciones de alta frecuencia que dispersan el líquido y generan una nube densa
de partículas en aerosol. El tamaño de éstas es inversamente proporcional a la frecuencia
emitida, que suele variar entre 1 a 4 MHz, de tal suerte que a mayor frecuencia menor
diámetro de las partículas.
Suelen utilizarse principalmente para inducir la expectoración con soluciones hiper-
tónicas y broncodilatadores. No se recomienda su uso para la nebulizar fármacos en sus-
pensión o esteroides tipo budesonida o fluticasona. Los nebulizadores ultrasónicos redu-
cen significativamente la actividad alfa-dornasase. El tiempo de nebulización puede variar
mucho con la selección del nebulizador. Por ejemplo, con la tobramicina, el tiempo de
nebulización es menor con el eFlow® que con el PariLC Plus®. En el caso de salbutamol, la
diferencia de tiempo no es significativa, y en el de la alfa-dornasa, la diferencia en tiempo
si es notable.
Nebulizadores inteligentes con microprocesador
AKITA® opera con un microprocesador de alta tecnología que permite variar el índice
de penetración (IP) del aerosol de acuerdo a las necesidades del paciente. Ha sido dise-
ñado para maximizar el depósito regional en los pulmones, utiliza una tarjeta inteligente
que almacena los parámetros del ritmo respiratorio óptimo del paciente, incluyendo flujo,
volumen y pausa, además, impide que el enfermo respire a volumen corriente. Produce
resistencia inspiratoria lo que permite que las respiraciones sean lentas, profundas y pro-
longadas. Se puede programar por medio de dos tarjetas: una para depósito bronquial y
otra para depósito periférico. Estas características propician el depósito pulmonar perifé-
rico y reducen que haya pérdida de medicamento en la fase exhalatoria. El sistema com-
putarizado muestra en una pantalla el número de respiraciones y volumen inspiratorio;
recientemente se ha combinado con nebulizadores de malla.
I Nebaad® de tercera generación
Este nebulizador guarda en su memoria el ritmo respiratorio del paciente; ha sido diseñado
para nebulizar con dos modos diferentes de flujo: Tidal Breathing Mode (TBM) y Target
Inhalation Mode (TIM). En este último el flujo inspiratorio se ve limitado a 20 L /min y
nebuliza sólo durante la mitad del tiempo inspiratorio; utiliza un microchip que controla
la dosis exacta del aerosol y el ritmo respiratorio del paciente.
Los microchips diseñados para “Iloprost®” están programados para suministrar dosis
exactas, que son controladas por el “ADD Disc®” y el compartimento de medicamento con
el que cuenta el equipo; se caracteriza por un bajo volumen residual (0.1 ml). El compar-
timento tiene una zona central cuya capacidad es exacta, cualquier excedente de dosis se
vierte hacia exterior a un receptáculo de excedentes.
RCCornet®
Se trata de una válvula oscilatoria de presión positiva espiratoria que genera variaciones
de presión y flujo en los bronquios de niños y adultos. Consta de una boquilla que se pue-
48 Aerosolterapia | 1373
 de girar para graduar la presión, por medio de un sistema que permite lograr la máxima
amplitud, presión y flujo oscilatorio, que son de gran utilidad en la fisioterapia pulmonar.
No sólo produce oscilaciones de baja frecuencia (20 Hz), sino que también el sistema al-
canza frecuencias de 160 Hz. Se puede utilizar sin importar la posición que adopte el pa-
ciente; se ajusta a las necesidades individuales y requiere de un esfuerzo mínimo por lo que
es posible usarlo en pacientes con enfermedades graves.
Ventajas y desventajas del RCCornet®
Ventajas
a) Mejora la distribución del aire en los pulmones, incrementa la presión, abre las vías
respiratorias pequeñas y genera vibraciones que producen la liberación del moco bron-
quial; se recomienda usarlo en sesiones de fisioterapia, 3 veces al día por periodos de 5
minutos; puede ser utilizado en niños.
Desventajas
a) No debe utilizarse en pacientes con presión intracraneana alta.
Flujómetro
Es un dispositivo que permite medir en forma fácil y práctica el grado de obstrucción
bronquial, para determinar si hay mejoría o agravamiento de la función respiratoria en
pacientes que cursan con enfermedades respiratorias como asma. Exactamente igual que
el termómetro mide la temperatura corporal, el flujómetro mide el flujo espiratorio máxi-
mo (FEM), que es la velocidad máxima a la que se expulsa el aire del aparato respiratorio,
después de realizar una inspiración profunda. El flujómetro consta de un indicador que
se desplaza según una escala marcada en L/min; se mueve como respuesta al flujo de aire
espirado por el paciente y sirve para detectar cambios, tendencias o patrones en su función
pulmonar. Hay varios tipos de flujómetros, pero lo importante es que cumplan con los
criterios de validez emitidos por la ATS en 1994 y publicados en 1995.
Para hacer la medición, se coloca el flujómetro en la boca del paciente, quien debe hacer
una inspiración máxima seguida de espiración forzada y rápida, para determinar el flujo
en L/min. Las variaciones diarias o circadianas del FEM reflejan la intensidad del asma; en
condiciones normales lo esperable es que el paciente tenga una variación diurna/nocturna
en su FEM de 10 por ciento.
Cada vez más los médicos se convencen de la utilidad del flujómetro para hacer el se-
guimiento de la enfermedad que afecta a los pacientes, ya que es posible detectar tempra-
namente la limitación al flujo aéreo, incluso antes de que el enfermo manifieste síntomas
respiratorios, mediante mediciones programadas a lo largo del día.
1374 | Neumología Pediátrica
Zonas de color
Las guías internacionales sobre el diagnóstico y tratamiento del asma, incluyen tres zonas
del flujo espiratorio máximo, representadas como zonas en color verde, amarillo y rojo.
El sistema comprende los colores de las señales de tránsito o semáforo para facilitar su
interpretación.
Estas zonas son solamente guías para ayudar al paciente a entender el plan de trata-
miento del médico. El médico tratante debe individualizar las zonas de acuerdo a las ca-
racterísticas de cada paciente. Las cintas de color son calcomanías que el médico debe
adherir al flujómetro, después de definir el nivel óptimo del enfermo, de acuerdo con la
edad, sexo y estatura del enfermo. El flujo espiratorio máximo óptimo personal es, por lo
general, el valor del FEM más alto alcanzado en el registro diario durante un lapso de dos
a tres semanas, y éste es el objetivo que debe alcanzarse cuando el tratamiento del paciente
es el adecuado.
Zona verde
t
FEM máximo personal de 80-100%, indica que la función pulmonar es aceptable,
con mínima o nula sintomatología; significa que puede continuarse el plan de
tratamiento actual para mantener el control de la enfermedad.
Zona amarilla
t
FEM máximo personal de 50-79%, indica que se ha de tener precaución, ya
que el paciente puede sufrir una exacerbación aguda o bien, no se ha logrado
dominar el asma en forma suficiente, lo que implica que es necesario de aumentar
temporalmente la dosis de los medicamentos.
Zona roja
t
FEM máximo personal menor de 50%; es una alerta médica, lo que significa
que deben tomarse las medidas prescritas por el médico, o bien, que se le debe
comunicar la condición del paciente. El FEM mejora a medida que progresa la
función pulmonar.
Se ha de limpiar el flujómetro limpiarse una vez a la semana, con agua y jabón suave.
Debe enjuagarse minuciosamente, y se ha de sacudir (para eliminar el exceso de agua) y
dejar que se seque al aire.
La medición del FEM ayuda a que el paciente con asma de leve a moderada pueda ma-
nejar y el monitorear su trastorno a largo plazo. Permite detectar el agravamiento de esta
enfermedad aun antes de que aparezcan los síntomas, lo que le da al paciente la oportu-
48 Aerosolterapia | 1375
 nidad de actuar con anticipación, de acuerdo al plan establecido por su médico. También
ayuda a evaluar su respuesta al tratamiento y detectar los factores ambientales que afectan
la función pulmonar. El control total del asma requiere de monitoreo y cuidados continuos
a largo plazo, y el flujómetro es un instrumento valioso para prevenir con oportunidad las
crisis y evitar la hospitalización.
Cómo utilizar el flujómetro
Este instrumento mide el flujo espiratorio máximo, y por ello es recomendable su empleo,
ya que ayuda a vigilar la evolución del paciente asmático y valorar la eficiencia del trata-
miento. Es necesario seguir ciertos pasos para obtener buenos resultados:
1. Antes de utilizar el flujómetro, el paciente debe cerciorarse de que el indicador esté en
el valor 0 de la escala numérica. En caso contrario, deberá realizar cualquiera de los
siguientes procedimientos:
t
Golpear suavemente el extremo de la boquilla contra la palma de la mano.
t
Con la boquilla hacia abajo, sacudir el flujometro rítmicamente hasta que el
indicador amarillo se encuentre en la posición 0 de la escala numérica.
2. Inspirar lo más profundamente posible.
3. Apretar los labios alrededor de la boquilla; soplar lo más fuerte y rápidamente que sea
posible.
4. Repetir el procedimiento dos veces más; no es necesario regresar el indicador a la posi-
ción 0 de la escala numérica.
5. Anotar la cifra más alta de las tres en un registro que se deberá llevar diariamente.
Si el paciente experimenta síntomas de opresión de tórax, falta de aire para mover el
indicador del flujómetro y no puede realizar la prueba, deberá ponerse en contacto con su
médico y seguir sus instrucciones inmediatamente.
Cómo utilizar el registro diario
El médico y el paciente pueden llevar a cabo un plan de tratamiento basado en el registro
diario del FEM, sobre todo en el caso de pacientes en quienes el curso de la enfermedad es
impredecible. Debajo de cada fecha está una gráfica donde se puede anotar el FEM hasta
tres veces al día (AM o PM) y una lectura adicional. Se han de anotar los resultados en el
registro diario en la columna que se encuentra al extremo izquierdo de la gráfica. Todos los
resultados subsecuentes habrán de anotarse en forma secuencial a la derecha.
Después de que el indicador amarillo se encuentre en el punto máximo alcanzado en la
escala, esa cifra corresponderá a la mejor marca y deberá registrarse en la columna corres-
pondiente a la fecha y hora, poniendo una X en la casilla que corresponda.
Beneficios que obtiene el paciente con el uso del flujómetro:
a) Objetivo, cuantitativo, fácil de usar y personalizado.
b) Evalúa la gravedad de la enfermedad.
c) Evalúa la variación circadiana de la función pulmonar.
d) Detecta el deterioro asintomático de la función pulmonar.
e) Ayuda a identificar los factores desencadenantes.
f) Permite determinar la respuesta al tratamiento durante las exacerbaciones.
g) Vigilancia de la respuesta al tratamiento a largo plazo.
1376 | Neumología Pediátrica
Monitor PiKo-1® y PiKo-6®
Los dispositivos PiKo-1® y PiKo-6® están diseñados para monitorear y detectar enferme-
dades respiratorias como la EPOC y el asma. El PiKo-1® mide el Flujo Espiratorio Máximo
(FEM) y el Volumen Espiratorio Máximo en el primer segundo de la espiración (FEV1).
El PiKo-6® mide el Volumen Espiratorio Máximo en el primer segundo de espiración
(FEV1), el Volumen Espiratorio Máximo Acumulado en los primeros seis segundos de
espiración (FEV6) y la Relación FEV1/FEV6.
Los dispositivos muestran los resultados de la prueba y también cuentan con las zonas
de colores relacionadas con los valores de referencia del paciente. Además, el dispositivo
evalúa la calidad del soplido, lo que le indica al paciente que debe repetir la prueba, en caso
de que haya tosido o realizado un soplido inadecuado.
Zonas de color: muestran los resultados de la prueba de acuerdo a una gama con los
colores del “semáforo”, que se relaciona con los valores de referencia del paciente (FEM
o FEV1, para el PiKo-1®, y FEV1, FEV6 o FEV1/FEV6 para el PiKo-6®). El dispositivo tiene
capacidad de almacenar hasta 96 pruebas en su memoria, y la información almacenada se
puede trasladar al software para su análisis.
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1378 | Neumología Pediátrica 48 Aerosolterapia | 1379

49 Calidad del aire y
salud respiratoria
M.C. DR. JUAN VALENTE MÉRIDA PALACIO, DR. FRANCISCO JAVIER CUEVAS SCHACHT

A
lo largo de la historia, la interacción entre el ser humano y el medio ambiente, así
como el modelo de desarrollo que éste ha seguido, han ocasionado que el mundo
enfrente a una serie de problemas ambientales como la contaminación atmosférica,
entre otros, y por ello en la actualidad se considera que ésta y la baja calidad del aire son
problemas que afectan a todos los países.1
Se puede definir la contaminación del aire como la presencia en la atmósfera de sustan-
cias en forma de partículas sólidas, líquidas o de gases en suspensión, en concentraciones,
duración y frecuencia que afectan adversamente la salud y el bienestar de la especie hu-
mana. Se entiende como contaminante cualquier sustancia que causa daños (desde que es
emitida a la atmósfera hasta su remoción final) ya sea a un ecosistema o a la salud de las
personas.2
El término contaminación del aire incluye una amplia gama de componentes químicos
y biológicos en la atmósfera,3 y se origina habitualmente con el desequilibrio que hay entre
el proceso de emisión, el proceso de dispersión y la eliminación que reduce dichos compo-
nentes.4 La contaminación es consecuencia de las actividades cotidianas individuales, ins-
titucionales o empresariales, o de fuentes naturales, que emiten partículas contaminantes o
gases que pueden afectar la salud de las personas y de los ecosistemas.5

1 Murray F., Mc Graham G., “Air Pollution in Developing Countries –The Context,” en: Murray F.,
McGraham G., Editores, Air Pollution in Health in Rapidly Developing Countries, London. Earthscan
publications, 2002; p. 1-20.
2 Bates D.V., “Introduction,” en: Holgate S.T., Samet J.M., Koren H.S., Mynard R.L., Editores, Air Pollution
and Health, San Diego California. Academic press, 1998; p. 1-4.
3 Viegi G., Baldacci S., “Epidemiological Studies of Chronic Respiratory Conditions in Relation to Urban
Air Pollution in Adults,” en: D’Amato G., Holgate S.T., Editores, European Respiratory Monograph, Aug
2002; 7(21):1-16.
4 Peters A., Dockery D.W., “Air Pollution and Health Effects. Evidence from Epidemiologic Studies,” en:
Foster D.W., Costa D.L., Editores, Air Pollulants and the Respiratory Tract v. 204, Boca Raton Flo, EUA.
Taylor en Francis Group, 2005; 204:1-19.
5 Zuk M., Tzinzun Cervante, Rojas-Bracho L., Tercer almanaque de datos y tendencias de la calidad del aire
en nueve ciudades mexicanas. Secretaria del Medio Ambiente y Recursos Naturales. Instituto Nacional de
Ecología, julio 2007.

49 Calidad del aire y salud respiratoria | 1381

 La concentración diaria de contaminantes queda sujeta, principalmente, a la dilución drocarburos que se encontraban suspendidos en el aire. Tres años después (1965) Holland
y transporte (velocidad y dirección del viento) más que a las variaciones en las fuentes de y Reid relacionaron la contaminación del aire con el aumento de la bronquitis crónica, al
emisión; sin embargo la proporción en que se producen y su distribución, regularmente se comparar la función pulmonar de empleados postales de Londres con las de empleados
ven afectadas por las condiciones meteorológicas y la época o estación del año.4 El grado postales de otras ciudades de Inglaterra.2,8
en que una comunidad está expuesta a la contaminación atmosférica también depende de Ante el creciente problema de contaminación atmosférica originado por el uso de
su proximidad a las fuentes emisoras de contaminantes tanto en el hogar, escuela o área de combustibles fósiles, el Congreso de Estados Unidos aprobó en 1970 la Iniciativa de Aire
trabajo, y su efecto en la salud humana estará determinado, además, por el grado de expo- Limpio, para la cual se creó la Agencia de Protección Ambiental (Enviromental Protection
sición y por la toxicidad de los contaminantes.4,5 Agency o epa), que es la encargada de identificar los contaminantes ambientales que pue-
dan ser considerados como un peligro para la salud pública y su bienestar; se les denominó
Antecedentes contaminantes criterio, y entre ellos están: monóxido de carbono (CO), plomo (pb), dió-
Los riesgos de los efectos de la contaminación del aire han sido descritos desde hace apro- xido de azufre (SO2), dióxido de nitrógeno (NO2), ozono (O3), materia particulada (PM)
ximadamente 1 500 años. El primer documento que se conoce sobre este tema lo elaboró ≤10 μgr (gruesas) y 2.5 μgr (finas) con un diámetro aerodinámico. En 1971, dicha agencia
Actios de Antiochenus (500-575 dC), un escritor griego bizantino y médico del emperador determinó los Estándares Nacionales de Calidad del Aire Ambiental (National Ambient
Justiniano, quien expuso lo siguiente:6 Air Quality Standars o naaqs), con la finalidad de establcer niveles aceptables de concen-
“Las irritaciones de los ojos o lesiones similares, las cuales son causadas por el humo, tración de contaminantes en el aire para la población, acorde a los riesgos que estos repre-
sobrecalentamiento del polvo, son fáciles de curar; al paciente se le debe de aconsejar evitar sentan para la salud humana. Así, dichas normas definen las concentraciones aceptables
las causas de la irritación… Para que la enfermedad desaparezca sin el uso de cualesquier durante diferentes periodos de exposición, ya que en algunos casos concentraciones me-
tipo de tratamiento, debe de adoptarse un estilo de vida apropiado. Tomado del Tetrabiblon. nores, a las que se está expuesto durante un periodo más prolongado, también representan
Hace aproximadamente 150 años, el Dr. Henry Hyde Salter en su libro On Asthma: its un riesgo para la salud de la población (Cuadros 49.1, 2 y 3).9
pathology and treatment, publicado en 1860, relacionó por primera vez la contaminación
del aire con las enfermedades alérgicas.7 El excesivo y desordenado uso del carbón como Cuadro 49.1 Estándares Nacionales de Calidad del Aire (NAAQS-EPA, EUA)9
fuente de energía durante el periodo de la revolución industrial, provocó una drástica con- Contaminante Estándar primario Tiempos promedio
taminación del aire que impactó en la salud de las poblaciones, como lo sucedido en Lon- Monóxido de carbono (CO) 9 ppm ( 10 μgr/m3) 8h
dres en el año de 1880. Según parece, una nube negra de carbón que se concentró en el Dióxido de nitrógeno (NO2) 0.053 ppm (100 μgr/m ) 3
Anual (media aritmética)
cielo provocó la muerte de 4 000 personas aproximadamente. Ésta fue la primera evidencia
PM10 150 μgr/m3 24 h
de que la contaminación del aire se relacionaba con alguna enfermedad, lo que obligó a
tomar estrictas medidas para controlar las emanaciones por la combustión de carbón en 50 μgr/m 3
Anual (media aritmética)
Gran Bretaña y otros países, con la consecuente mejoría de sus índices de salud.8 PM2.5 15 μgr/m3 Anual (media aritmética)
Sin embargo, no debe sorprender que el estudio de la contaminación del aire se haya 35 μgr/m 3
24 h
iniciado con los más importantes episodios de aumento de la mortalidad, en los cuales la Ozono (O3) 0.08 ppm 8h
relación causa–efecto entre el episodio contaminante y sus consecuencias no dejó lugar a 0.12 ppm 1h
dudas. Los sucesos documentados son los de Valle de Meusa, Bélgica (1930); Donora, Pen-
Dióxido de azufre (SO2) 75 ppm 1h
silvania en Estados Unidos (1948); Londres en diciembre de 1952, un suceso que se conoce
como la Niebla de Londres (the London fog), que ocasionó la muerte de aproximadamente 0.5 ppm 3h
4 000 personas en cinco días debido a afecciones respiratorias, principalmente bronquitis.
Todos estos episodios constituyeron una evidencia inequívoca de la gravedad de este pro-
blema,1,3,8 lo que dio origen a los estudios epidemiológicos para el análisis de sus causas.
En 1952 en Los Ángeles, California, eua, Hagen-Smidt demostraron que el ozono de
la tropósfera se formaba por efecto de la luz solar sobre los óxidos de nitrógeno y los hi-

6 Lenfant C., “Preface,” en: Foster D.W., Costa D.L., Editores, Air Pollutants and the Respiratory Tract. Boca
Raton Flo. EUA. Lung biology in health and disease, 2005; 204:iii.
7 D’Amato G., Holgate S.T., “Introduction,” en D’Amato G., Holgate S.T., Editores, European Respiratory
Monograph, 2002 Aug; 7:21.
8 Brimblecombe P., “Air Pollution and Health History,” en: Holgate S.T., Samet J.M., Koren H.S., Mynard 9 American Thoracic Society. “Official Statement. What Constitutes an Adverse Health Effect of Air
R.L., Editores, Air Pollution and Health. San Diego California. Academic press, 1998; p.4-17. Pollution” Am J RespCrit Care Med, 2000; 161:665-673.

1382 | Neumología Pediátrica 49 Calidad del aire y salud respiratoria | 1383

 Cuadro 49.2 Valores del Índice de Calidad del Aire (ICA/AQI- EPA EUA).9
La escala de puntos imeca es:
ICA valor y O3 CO SO2 PM2.5 t
0 – 50: su clasificación: Buena – Adecuada para realizar actividades al aire libre.
Categorías
color Ppm, 8h Ppm, 8h Ppm, 24 h μgr/m3, 24 h t
51-100: su clasificación: Regular – Posibles molestias en niños, adultos mayores y
0-50 personas con enfermedades.
Buena 0.000-0.064 0.0-4.4 0.000-0.034 0.0-15.4
Verde t
101-150: su clasificación: Mala – Causa efectos adversos a la salud de la población,
51-100 en particular los niños y los adultos mayores con enfermedades cardiovasculares
Moderada 0.065-0.084 4.5-0.4 0.035-0.144 15.5-40.4
Amarilla y/o respiratorias, como el asma.
Dañina t
151-200: su clasificación: Muy mala – Causa efectos adversos mayores a la
101-150 salud de la población en general, en particular a s niños y adultos mayores con
(para grupos 0.084-0.104 9.5-12.4 0.145-0.224 40.5-65.4
Naranja enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias, como el asma.
sensibles)
151-200 t
Mayor 200: su clasificación: Extremadamente mala − Causa efectos adversos a
Dañina 0.105-0.124 12.5-15.4 0.225-0.304 65.5-150.4 la salud de la población en general. Puede haber complicaciones graves en niños
Roja
y adultos mayores con enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias, como
201-300
Muy Dañina 0.125-0.374 15.5-30.4 0.305-0.604 150.5-250.4 el asma.
Morada
Cuadro 49.4 Índice Metropolitano de Calidad del Aire (IMECA)
Tabla 49.3 Índice de calidad del aire (aqi-epa-eua).

Con base en estos nuevos conocimientos se identificaron dos patrones de contamina-

En nuestro país, el departamento de Salud Ambiental, de la Secretaría de Salud, es el
órgano responsable de evaluar el impacto de la contaminación del aire en la salud de la po-
blación, y de establecer los límites permisibles de contaminantes en la atmósfera (Cuadro
49-3).11,12 Algunos valores establecidos en nuestro país son comparables con los de Estados
Unidos o la Unión Europea, como es el caso del material particulado de 2.5 micrómetros
(PM2.5) y el valor anual del dióxido de azufre (SO2), pero no así el del dióxido de nitrógeno
(NO2), que es casi el doble a lo establecido para la Comunidad Europea.
10 Peden D.B., “Air Pollution: Indoor and Outdor,” en: Adkinson Jr. N.F., Bochner B.S., Busse W.W., Holgate
S.T., Lemanskejr R.F., Simmons F.E., Editores, Middletons’s Allergy: Principles and Practice, 7a edición.
Philadelphia EUA. Mosby Elsevier, 2009;(vol 1):495-508.
11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA1-1993. Diario Oficial de la Federación. SEGOB, México, 23 de
diciembre de 1994.
12 Gustavo Garza, Fernando Aragón, Estudios demográficos y urbanos, 1995 ene-abr;0:1 1(28)p. 35-65.
ción: el tipo I reductor o tipo Londres, que contiene SO2, ácido sulfúrico, sales de sulfato
y partículas suspendidas totales (PST), producidos por los combustibles fósiles, los cua-
les fueron asociados con el aumento en la mortalidad o muertes prevenibles de pacientes
con enfermedades crónicas cardiacas o coronarias: también se les consideró como factores
importantes en la aparición de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
El tipo 2 oxidativo o tipo Los Ángeles, que tiene como fuente las emanaciones de los au-
tomóviles e incluye NO2 e hidrocarburos, que son transformados por la luz solar en com-
ponentes secundarios como el ozono (O3), aldehídos, cetonas y nitrato periaxtil, y se les
consideró como los iniciadores de los efectos nocivos para la salud humana. La situación
en realidad es más compleja, ya que la calidad del aire urbano se caracteriza por un patrón

1384 | Neumología Pediátrica 49 Calidad del aire y salud respiratoria | 1385

 mixto (tipo I y tipo II) de contaminación atmosférica.2,3 En las décadas de 1980 y 1990, di-
versos estudios epidemiológicos efectuados en Estados Unidos, Europa y México, lograron
establecer una relación directa entre las concentraciones de la contaminación atmosférica
y el aumento en los índices de mortalidad y morbilidad en sub-grupos de población vul-
nerables.2,3,8,14-16
Contaminantes del Aire
Los contaminantes del aire constituyen una mezcla compleja de aerosoles, partículas y ga-
ses, que provienen de fuentes antropogénicas o generadas por la actividad humana, como
la combustión de energéticos de origen fósil, o naturales como la resuspensión de polvo de
tierra en la atmósfera, con modificaciones secundarias.
En el ambiente intramuros, al igual que en el extramuros, existe una gran variedad
de contaminantes. Estos incluyen diversos tipos de material particulado (PM), dióxido
de azufre (SO2), monóxido de carbono (CO), ozono (O3) y otros oxidantes fotoquímicos,
óxidos de nitrógeno (NO), compuestos tóxicos, plomo y otros metales pesados, así como
una diversidad de compuestos orgánicos volátiles(COV) como hidrocarbonos, oxigena-
dos, especies halogenadas y metano.1
Contaminantes extra domiciliarios
La contaminación del aire tiene su origen en una amplia variedad de fuentes. En lo que
respecta a los contaminantes clásicos (SO2, NOx, CO, COV y PM) la fuente de origen más
importante es la combustión de energéticos fósiles, entre los cuales tiene particular impor-
tancia la que proviene de combustibles utilizados para los autotransportes (fuentes móvi-
les), y para la generación de electricidad o procesos industriales metalúrgicos o químicos
(fuentes puntuales).
Internacionalmente los contaminantes atmosféricos se han clasificado por medio de los
adjetivos “criterio” y “peligrosos del aire”. Los primeros se han considerado perjudiciales
para la salud y el bienestar de los seres humanos. Se llaman contaminantes criterio, porque
fueron objeto de evaluaciones publicadas en documentos sobre normas de calidad del aire
en Estados Unidos (eua), con el fin de determinar las concentraciones permisibles para
estos contaminantes y proteger la salud, el medio ambiente y el bienestar de la población.
Estos contaminantes incluyen partículas suspendidas o pm (por sus siglas en inglés Par-
ticulate Matter), ozono, monóxido de carbono, dióxido de azufre, bióxido de nitrógeno
y plomo, que en conjunto pueden causar efectos nocivos serios e irreversibles a la salud
humana, al igual que los compuestos orgánicos volátiles.
Los contaminantes del aire que pueden ser peligrosos para el tracto respiratorio son los
13 Dirección de monitoreo atmosférico. Secretaria del Medio Ambiente. Ciudad de México http://www.
calidadaire.df.gob.mx/calidadaire/index.php?o
14 Dockery D.W., Pope C.A., Xiping X., Pengler J.D., Ware J.H., Fay M.E., Ferris B.J., Speizer F.E., “An
Association Between Air Pollution and Mortality in Six U.S.A. Cities” N Engl J Med, 1993; 9:328:1753-
1759.
15 Zee van deer S.C., Hoek G., Boezen H.M., Schouten J.P., van Wijnem J.H., Brunekreef B., “Acute Effects of
Urban Air Pollution on Respiratory Health in Children with and without Chronic Respiratory Symptoms”
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16 Delfino R.J., Gong H., Lin W., Shu Y., Pellirazi E.D., “Asthma Symptoms in Hispanic Children and Daily
Ambient Exposures to Toxic and Criterion Pollulants” Envir Health Perspec, 1999; 111:647-656.
1386 | Neumología Pediátrica
gases químicos como el dióxido de nitrógeno, ozono, dióxido de azufre y monóxido de car-
bono, además de las partículas de materia tanto sólidas como líquidas con dimensiones y
propiedades diferentes. Algunas de estas partículas pueden ser de origen natural, como las
biológicas (pólenes, esporas de hongos), partículas finas de tierra, sal marina, partículas de
humo y cenizas volcánicas entre otros.1,3 Otras pueden tener origen antropogénico como
las emitidas por el uso de combustibles fósiles y/o las emisiones por la quema de otros
materiales, ya sean de origen orgánico o inorgánico.
Algunos contaminantes se emiten directamente a la atmósfera y se les conoce como pri-
marios, entre ellos los óxidos de nitrógeno, óxidos de azufre y monóxido de carbono; otros
contaminantes no se emiten en forma directa a la atmósfera, sino que se generan a través
de reacciones químicas, hidrólisis u oxidación, por lo que se considera que estos contami-
nantes son secundarios: ozono, dióxido de nitrógeno, esmog, algunos tipos de material
particulado derivados de la oxidación de dióxido de azufre y del óxido de nitrógeno, ade-
más de otros compuestos químicos derivados del amoniaco y el ácido clorhídrico.1,17 A di-
ferencia de las partículas, los gases tienden a permanecer en la atmósfera y a transformarse
en compuestos simples o complejos, o bien, pueden formar parte de ciclos bioquímicos.1,3,9
Es de gran importancia para entender la contaminación atmosférica y elaborar estrategias
para abatirla, tener clara la diferencia entre contaminantes primarios y secundarios.18
Efectos de los contaminantes en la salud
La superficie de la vía respiratoria humana varía de 50 a 100 m2, y por ella circula un volu-
men de 10 000 a 15 000 litros de aire inspirado al día, lo que constituye la zona de mayor
intercambio entre el ser humano y el medio ambiente; esto la convierte en un blanco im-
portante para la acción nociva de diversos agentes tóxicos como partículas aerosoles, agen-
tes virales y bacterianos, alérgenos y gases tóxicos. La mucosa de la vía respiratoria es con-
tinua desde la nariz hasta las unidades respiratorias terminales. Se trata de una capa celular
del epitelio respiratorio que actúa como una barrera física que protege al ser humano de
los agentes dañinos que inhala; también desempeña una función esencial en otros meca-
nismos de defensa, como las reacciones inflamatorias, respuestas inmunológicas, función
mucociliar, transporte electrolítico transepitelial, regulación neurogénica y secreciones an-
ti-infecciosas. La mayoría de estos mecanismos requieren de la interacción celular y, por
lo tanto, de la integridad de estas células, por lo que las modificaciones que sufre la capa
epitelial pueden dar origen a diferentes enfermedades.19 Además, esta superficie se ha-
lla constantemente expuesta a un amplio espectro de gases contaminantes y de partículas
dispersas en el aire respirable. Por ende, el efecto de dicha exposición se ve reflejado sobre
todo en las capas celulares de la vía respiratoria, en donde se llevan a cabo los procesos de
reparación inducidos por la migración celular y la cicatrización.
17 Reyna-Carranza M.A., Collins C., Quintero-Nuñez M., Understanding Air Quality and Health in the
Binational Air Basin of Imperial and Mexicali Valleys, 2001, Instituto de Ingeniería de la Universidad
Autónoma de Baja California, San Diego State University-Imperial Valley campus. Regional Center of
Environmental and Socieconomic Studies.
18 Holman C., “Sources of Air Pollution,” en: Holgate S.T., Samet J.M., Koren H.S., Mynard R.L., Editores, Air
Pollution and Health. San Diego California. Academic press, 1998; p. 115.
19 Danel C.J., “Morphological Characteristics of Human Airway Structure: Diversity and Unity,” en: Chretien
J., Dusser D., Editores, Environmental Impact on the Airways. From Injury to Repair. Lung Biology in Health
and Disease V. 93, New York, Marcel Dekker inc., 1996; p. 19-41.
49 Calidad del aire y salud respiratoria | 1387
 Los efectos en la salud humana están determinados por la exposición a la contamina-
ción del aire y a la toxicidad de los contaminantes, e incluyen desde síntomas agudos como
cefalea, irritación ocular, hasta enfermedades respiratorias y cardiovasculares, que pueden
incluso causar muerte prematura. La diversidad de los efectos depende de factores tales
como la concentración y características del contaminante, tiempo de exposición, además
de la susceptibilidad del individuo. Se considera que la exposición es aguda cuando se trata
de periodos cortos (horas o días) y crónica cuando es prolongada (años).
Naturaleza y mecanismos de daño
La vía respiratoria es objeto del ataque de múltiples contaminantes ambientales, tanto
químicos como biológicos, que generalmente llegan a ella a través del aire en forma de ae-
rosoles de composición variable y cambiante, con el componente gaseoso que se dispersa
más rápidamente que el componente particulado.20
Los principales agresores de la vía respiratoria son:20
1. Exógenos
Contaminantes atmosféricos:
(a) Gases (ozono, oxígeno, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno,
monóxido de carbono).
(b) Contaminantes particulados:
t
Minerales (sílice, asbestos, carbón, fibra de vidrio, metales).
t
Orgánicos (antígenos animales y vegetales, bacterias, virus).
t
Productos de combustión (cigarrillos [benzopireno], humo, termólisis (teflón,
polivinil, ceniza volcánica).
t
Sustancias radioactivas (radón, industria nuclear, explosiones o descargas
nucleares).
Contaminantes gaseosos. El aire inspirado puede contener contaminantes gaseosos como
monóxido de carbono, dióxido de nitrógeno, ozono, anhídrido sulfúrico, y solventes
orgánicos; su penetración y toxicidad depende de la presión parcial de la mezcla, así
como de su capacidad de difusión, solubilidad y afinidad por la hemoglobina. De esta
manera, las zonas blanco varían de acuerdo al gas inhalado, por ejemplo: la acción de
NO2 en los bronquiolos terminales versus la rápida absorción del SO2 en la vía respira-
toria alta.
Contaminantes particulados. La extensa superficie respiratoria y el gran volumen de aire
que respiran diariamente los seres humanos, inevitablemente los expone al aire que
contiene cantidades significativas de partículas suspendidas. Cuando éstas pasan a tra-
vés de la vía respiratoria pueden causarle lesiones, no sólo a ella, sino también a la
estructura pulmonar y por medio de la circulación a todos los órganos y sistemas del
cuerpo, lo que depende de su naturaleza, de la cantidad inhalada, del sitio donde se
depositen en los pulmones y de capacidad de esta vía para eliminarlos. Las partículas
suspendidas en el aire pueden estar en estado líquido o sólido; cuando son líquidas a
20 Chretien J., Nebut M., “Environmental Injuries of the Airways: Overview of Mechanisms and Pathology,”
en: Chretien J., Dusser D., Editores, Environmental Impact on the Airways. From Injury to Repair. Lung
Biology in Health and Disease V. 93, New York, Marcel Dekker inc., 1996; p. 19-41.
1388 | Neumología Pediátrica
los aerosoles resultantes se les denomina neblina; cuando son sólidas se les llama pol-
vo o humo, lo cual depende de que las partículas sean producidas por condensación
o por dispersión. Además según su naturaleza, las partículas pueden ser orgánicas o
inorgánicas. De acuerdo al tipo de enfermedad que son capaces de inducir se les iden-
tifica como infecciosas, alergénicas y físico-químicas (toxicas, mecánicas, mutagénicas
o carcinogénicas). La interacción entre las partículas y el aire constituye el principal
determinante de las propiedades físicas de los aerosoles. Para que puedan ser transpor-
tadas por el aire, deben de ser lo suficientemente grandes para no comportarse como
gases, y lo suficientemente pequeñas para permanecer suspendidas en el aire por cierto
periodo de tiempo; estas condiciones las cumplen las partículas cuyo tamaño varía de
0.01 a 100 μm.
El depósito de las partículas en la vía respiratoria se lleva a cabo por diversos procesos
básicos: sedimentación, impactacion, difusión e intercepción (Figura 49-1), y depende so-
bre todo de las características gavimétricas de las partículas y de las anatómicas de cada
individuo. La circulación del aire en la vía respiratoria se realiza a través de una superficie
reactiva, la cual aumenta en forma considerable y progresiva desde la tráquea hasta los
espacios alveolares. Esto permite que el flujo de aire, que inicialmente es de alta velocidad
y turbulento en la vía respiratoria alta, se torne lento y lineal a medida de que se acerca a
las estructuras pulmonares periféricas. Además, la anatomía del árbol bronquial también
influye en el depósito de las partículas, debido a que disminuye el diámetro de las vías de
conducción. También se ve influenciado por los ángulos de deflexión flujo del aire, inhe-
rentes a las bifurcaciones bronquiales.
Figura 49.1 Mecanismos de depósito de partículas en la vía respiratoria.
Desde el punto de vista regional las partículas se depositan en tres compartimentos
de la vía respiratoria: nasofaríngeo, traqueobronquial y pulmonar. Este último se extiende
desde la tráquea hasta bronquiolos terminales, con 16 divisiones asimétricas sucesivas,
cuyo diámetro disminuye gradualmente; no participa en el intercambio de aire y consti-
tuye la base del espacio anatómico. En esta zona el depósito de las partículas ocurre prin-
cipalmente cuando éstas se impactan en la bifurcación bronquial, también es frecuente la
sedimentación, la cual aumenta progresivamente en las porciones distales del árbol bron-
49 Calidad del aire y salud respiratoria | 1389
 quial debido a la proximidad de las paredes bronquiales.
Las características gravimétricas de las partículas dependen del diámetro aerodinámico
y de la homogeneidad o heterogeneidad de su distribución en los aerosoles. Otros factores
que influyen en su depósito son: su morfología, densidad, aglutinación higroscópica y su
carga eléctrica. Finalmente, las condiciones de ventilación (volumen y frecuencia) y los
cambios en el flujo del aire modifican el depósito de las partículas.20
Gran parte de la información para identificar y cuantificar los efectos adversos de la
exposición a los contaminantes del aire en una comunidad, ha sido obtenida por estudios
epidemiológicos, que han documentado sus efectos y sentado las bases para elaborar las
normas regulatorias y las políticas de salud pública.
Los efectos de la exposición aguda (en periodos breves) a concentraciones elevadas de
contaminantes atmosféricos se relacionan directamente con un aumento de la morbilidad
cardiorrespiratoria, medida ésta por el aumento en el número de ingresos hospitalarios.
En Chicago de 1988 a 1993, el aumento de las MP10, de 10 μgr/m3, se relacionó con un au-
mento de 2% en los ingresos a nosocomios por neumonía, 1.45% por enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC) y 1.27% por cusas cardiovasculares.21,22 En Ontario, Cana-
dá, un estudio que abarcó seis años de observación reveló que un aumento de 13 μgr/m3 de
partículas ambientales de sulfuros, ocasionaba un aumento estadísticamente significativo
en el número de hospitalizaciones por enfermedades respiratorias y cardiovasculares (3.7%
y 2.8%, respectivamente).21 Los efectos por exposiciones en periodos breves sobre la mor-
talidad aguda, analizadas por estudios de series de tiempo que abarcan de días a semanas
antes de la muerte, han establecido una asociación entre la mortalidad diaria y los cambios
en las concentraciones de los contaminantes ambientales. Así lo han establecido meta-aná-
lisis realizados en diversos estudios epidemiológicos, que informan un aumento de 0.41%
a 1.0% cuando ocurre un incremento de 10 μgr/m3 en la media diaria del PM10 atmosféri-
co.4,21 El estudio sobre mortalidad y morbilidad nacional por contaminación del aire (The
National Mortality Morbidity Air Pollution Study nmmaps) efectuado en Estados Unidos
encontró que por cada incremento de 10 μgr/m3, la mortalidad diaria aumenta 0.2%.
En Europa el estudio de asociación del efecto de la contaminación del aire en la sa-
lud (The Air Pollution and Health Effect Association Study, apheas) llevado a cabo en 29
ciudades observó un aumento consistente de 0.6% en la mortalidad diaria asociada con
cada incremento de 10 μgr/m3.4 Estos estudios multicéntricos mostraron que la relación
dosis-respuesta para MP10 es lineal, pero no se pudo establecer un umbral limítrofe. En
ambos estudios el material particulado (MP) fue el contaminante atmosférico más fuerte-
mente relacionado con el aumento en la mortalidad.
En contraste, los efectos por exposición prolongada o crónica están ligados a la dismi-
nución de la esperanza de vida, como lo indica la acelerada progresión de la ateroesclerosis.
Por esta razón, se investigan en estudios de cohorte que abarcan varios años de exposición
e incluyen a un gran número de individuos, con la finalidad de obtener información sobre
el efecto de la contaminación en la reducción del periodo de vida de los seres humanos.
Se puede citar como ejemplo el estudio a gran escala que tuvo por objeto la revisión de la
21 Simkhovich B.Z., Kleinman M.T., Kloner R.A., “Air Pollution and Cardiovascular Injury: Epidemiology,
Toxicology and Mechanisms” J Am Coll Cardiol, 2008:52; 719-726.
1390 | Neumología Pediátrica
mortalidad de 8 111 individuos en seis ciudades de Estados Unidos durante un lapso de
18 años.14,21 Sus resultados demostraron la relación entre los niveles de MP2.5 y la morta-
lidad por cáncer pulmonar y cardiopulmonar. Un seguimiento efectuado en este estudio
encontró que el riesgo relativo de la mortalidad promedio 16% (rr 1.16) se relaciona con
el incremento de 10 μgr/m3 de la MP2.5 ambiental.21,22,23 Resultados similares obtuvo el
estudio de la Sociedad Americana del Cáncer, realizado de 1982 a 1989, que relacionó los
riesgos para la salud individual de los habitantes de 150 ciudades de los Estados Unidos
por la calidad del aire, encontrando un riesgo relativo de 1.17 en la mortalidad por todas
las causas con el aumento en las concentraciones de MP2.5. Un seguimiento a 10 años de
500 000 individuos que participaron en este estudio, indicó que había un incremento de
4%, 6% y 8% en el riesgo de mortalidad por todas las causas de muerte cardiovasculares,
pulmonares y por cáncer de pulmón, respectivamente.21,24
En general, el riesgo estimado que consignan los estudios sobre los efectos en la salud
por las exposiciones agudas, o de corto plazo, es bajo. Se ha demostrado que los indivi-
duos con enfermedad cardiopulmonar pre-existente tienen un mayor riesgo de mortalidad
asociado con la contaminación atmosférica aguda.4 Las datos recientes acerca del impac-
to de la contaminación del aire en la vulnerabilidad de la placa ateroesclerótica, estados
pro-trombóticos y en el miocardio susceptible a arritmias, apoya la relación causal entre
la contaminación atmosférica y la enfermedad cardiovascular aguda. Por lo que es posible
que las concentraciones elevadas de contaminación aumenten transitoriamente el riesgo
de que ocurran eventos agudos. En consecuencia, el aumento transitorio de este riesgo
tendría mayores efectos en los individuos que cursan con algún tipo de afección, y su fre-
cuencia es más elevada en ancianos que en jóvenes sanos.
Otro periodo de la vida en el que el ser humano es vulnerable corresponde al desarro-
llo fetal. Diversos estudios han demostrado que la exposición elevada a ambientes con-
taminados tiene relación con nacimientos antes de término y con peso bajo al nacer;25
posiblemente también con una mayor frecuencia de malformaciones congénitas.26 Se ha
determinado asimismo, que los niños en edad escolar constituyen otro grupo vulnerable a
la contaminación atmosférica, lo que puede deberse a que su sistema inmunológico está en
proceso de desarrollo, amén de que su exposición a la contaminación es más prolongada
porque realizan más actividades físicas fuera de casa, y por ende están expuestos a sufrir
un mayor depósito de partículas en su vía respiratoria.26,27
Los estudios de series de tiempo sobre admisiones hospitalarias por enfermedades res-
22 Schwartz J., “Is There Harvesting Association of Airborne Particles with Daily Deaths and Hospital
Admissions?” Epidemiology, 2001; 12:55-61.
23 Laden F., Schwartz J., Speizer F.E., Dockery D.W., “Reduction in Fine Particulate Air Pollution and
Mortality. Extended Follow Up of Harvard Six Cities Study” Am J Respir Crit Care Med, 2006; 173:667-672.
24 Ritz B., Yu F., Chapa G., Fruin S., “Effect of Air Pollution on Preterm Birth Among Children Born in
Southern California Between 1989 and 1993” Epidemiology, 2000; 11(5):502-511.
25 Ritz B., Yu F., Fruin S., Chapa G., Shaw G.M., Harris J.A., “Ambient Air Pollution and Risk of Birth Defects
in Southern California” Am J Epidemiol, 2002; 155(1):17-25.
26 Gauderman W.J., Gilland G.F., Vora H., Avol E., Stram D., McConnell R., “Association between Air
Pollution and Lung Function Growth in Southern California Children: Results from Second Cohort” Am J
Respir Crit Care Med, 2002; 166(1):768-775.
27 Schwartz J., “Air Pollution and Children’s Health” Pediatrics, 2004; 113(4 suppl)1037-1043.
49 Calidad del aire y salud respiratoria | 1391
 piratorias indican que los ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma
y neumonía fueron más frecuentes en días con altas concentraciones de contaminación
atmosférica. Estas asociaciones se observaron en relación con material particulado, sin
embargo también con ozono y dióxido de nitrógeno. En diversos estudios de cohorte se
sugiere que en pacientes con síntomas respiratorios crónicos, la contaminación del aire
tiene que ver con un aumento en los síntomas respiratorios de la vía respiratoria, superior
e inferior.4
Es claro que los diferentes contaminantes atmosféricos interaccionan en forma directa
o indirecta con la superficie epitelial de la vía respiratoria. Algunos de ellos pueden exacer-
bar enfermedades crónicas como asma, epoc, neumoconiosis y cáncer, por su efecto en
el epitelio y el intersticio.
Se ha demostrado que la exposición a contaminantes del aire (bióxido de azufre [SO2]
material particulado [MP], ozono [O3] y emisiones vehiculares), constituye un factor de
riesgo para la aparición de asma, atopia e hiperreactividad bronquial. Por ello actualmente
se considera que los contaminantes del aire son factores que agravan las enfermedades
pulmonares pre-existentes.4,28
Con frecuencia las exposiciones prolongadas a contaminantes atmosféricos, como
humo de tabaco y emisiones de origen industrial, ocasionan bronquitis crónica. Los cam-
bios epiteliales incluyen hiperplasia e hipertrofia de las células de la mucosa respiratoria
con hipersecreción de moco en la luz de de este conducto, que puede progresar a meta-
plasia de células goblet y al taponamiento mucoso de la vía respiratoria o bronquitis obli-
terante, con infiltración de células inflamatorias en las regiones epitelial e intersticial. La
obstrucción persistente de la vía respiratoria pequeña provoca cambios enfisematosos, y el
epitelio bronquial puede sufrir metaplasia escamosa y displasia.
Diferentes estudios epidemiológicos han demostrado la relación causal entre las con-
taminación del aire y la bronquitis crónica.29,30 De hecho se han “producido” modelos ani-
males de bronquitis crónica utilizando ozono, dióxido de azufre, humo de tabaco y en-
dotoxinas lipopolisacáridas de bacterias gram negativas.31 El material particulado induce
inflamación de la vía respiratoria; el polvo de la lana puede activar el sistema del comple-
mento por medio de factores quimiotácticos; el polvo de carbono infiltra las paredes bron-
quiales y da lugar a bronquitis crónica en personas expuestas y neumoconiosis en otras. Se
ha probado que el polvo de algodón, las partículas de la combustión de diésel, y el dióxido
de azufre provocan bronquitis crónica en modelos murinos.
Asma es una enfermedad obstructiva mediada por mecanismos inmunológicos, que
28 Multius von, Braun-Fahrlder, “Environmental Predictors of Allergic Disease and Effects of Air Pollution
in Children,” en: D’Amato G., Holgate S.T., Editores, European Respiratory Monograph, 2002 (Aug); 7:21
p.17-29.
29 Saetta M., Turato G., Baraldo S., Zanin A., Braccioni F., Mapp C.E., Maestrelli P., Cavallesco G., Papi A.,
Fabri L.M., “Goblet Cell Hyperplasia and Epithelial Inflammation in Peripheral Airways on Smokers with
Both Symptoms of Chronic Bronchitis and Chronic Airflow Limitation” Am J Respire Crit Care Med, 2000;
161:1016-1022.
30 Karankatsani A., Andreadaki S., Katsouyanni D., Dimitroulis I., Trichoplolos D., Benetou V., et al., “Air
Pollution in Relation to Manifestations of Chronic Pulmonary Disease: A Nested Case Control Study in
Athens, Greece” Eur J Epidemiol, 2003; 18(1):45-53.
31 Nikula K.J., Green F.H., “Animals Models of Chronic Bronchitis and Their Relevance to Studies of Particle-
Induced Disease” Inhal Toxicol, 2000; 12; (suppl4):123.153.
1392 | Neumología Pediátrica
tiene exacerbaciones por los contaminantes atmosféricos. Hay datos contundentes de que
la prevalencia de asma y de sibilancias infantiles se ha incrementado.4 El virtud del corto
periodo de tiempo en el cual ocurren los cambios inflamatorios, la influencia del factor
ambiental, más que el genético, puede ser la causa de esta tendencia. Múltiples estudios
epidemiológicos han encontrado una asociación entre el aumento en la morbilidad del
asma y las elevadas concentraciones de contaminantes del aire. Estudios en los que uti-
lizaron ratones recién nacidos mostraron que los contaminantes provocan ruptura de la
protección a los alérgenos e hipersensibilidad de la vía respiratoria.32
El ozono es uno de los contaminantes oxidantes más comunes y tiene un impacto va-
riable en la función pulmonar de personas con asma.33 La inflamación inducida por este
gas aumenta la resistencia pulmonar. La respuesta al ozono difiere entre los individuos y
no parecer depender de la gravedad del asma;32 aumenta el infiltrado inflamatorio de la vía
respiratoria alta. Se le ha relacionado con aumento en el riesgo de exacerbación sintomá-
tica de los asmáticos. Provoca un infiltrado neutrofílico agudo y potencializa la respuesta
alérgica eosinofílica tardía. También se le ha asociado a un aumento en la producción de
citocinas pro-infamatorias como IL-5, IL-8, factor estimulante del crecimiento de colonias
de granulocitos y macrófagos (FECCGM), moléculas de adhesión como ICAM-1 y au-
mento de la expresión de quimosinas (RANTES).35,36 La exposición prolongada tiene que
ver con aumento de la infiltración eosinofílica en la vía respiratoria baja,36 además induce
broncoconstricción ya que estimula de manera inespecífica a los receptores colinérgicos
M3, lo que reduce el calibre de la vía respiratoria.32
Otros estudios epidemiológicos han encontrado una fuerte correlación entre la exposi-
ción al material particulado (MP) y el aumento de la morbilidad por asma.37,38 Los efectos
del MP son dependientes de su composición; el depósito de este material puede causar
inflamación, hipersensibilidad de la vía respiratoria, daño epitelial y aumento de la per-
meabilidad epitelial. Se ha determinado que la masa de la partícula, la presencia de meta-
32 Sherma J.G., Peake J.L., Wong V.J., Pikerton K.E., “Air Pollulants, Epithelial Surfaces, and Lung Disease,”
en: Foster D.W., Costa D.L., Editores, Air Pollulants and the Respiratory Tract V.204. Boca Raton, Flo. EUA.
Taylor en Francis Group, 2005:157-193.
33 Vagaggni B., Taccola M., Cianchetti S., Carnevali S., Bartoli M.L., Bacci E., Dante F.L., Di Franco A.,
Giannini D., Piaggiaro P.L., “Ozone Exposure Increases Eosinphilic Airway Response Induced by Previus
Allergen Challenge” Am J Respir Cirt Care Med, 2002; 166:1073-1077.
34 Vagaggni B., Carnevalli S., Macchioni P., Taccola M., Forai E., Bacci E., Cianchetti S., Dante F.L., Di Franco
A., Ginnini D., Piagiaro P.L., “Airway Inflammatory Response To Ozone in Subjects with Different Asthma
Severity” Eur Respir J, 1999; 13:272-280.
35 Depudyt P.O., Lambrecht B.N., Joss G.F., Pauwels Ra., “Effect of Ozone Exposure on Allergic Sensitization
and Airway Inflammation Induced by Dendriti Cells” Clin Exp Allergy, 2002:32:391-396.
36 Bayrman H., Spasford R.J., Abdelaziz M.M., Khair O.A., “Effect of Ozone and Nitrogen Dioxide on the
Release of Pro Inflammatory Mediators from Bronchial Epithelial Cells of Non-Atopic Non-Asthmatic
Subjects and Atopic Asthmatic Patients In Vitro” J Allergy Clin Immunol, 2001; 107:287-294.
37 Sydbom A., Blomberg A., Parnia S., Stenfors N., Sandstrom T., Dahlen S.E., “Health Effects of Diesel
Exhausts Emissions” Eur Respir J, 2001; 17:733-746.
38 Oberdoster G., “Pulmonary Effects of Inhaled Ultrafine Particles” Int Arch Occup Environ Health, 2001:
74:1/8.
39 Launbach R.J., Kipen H.M., “Respiratory Health Effects of Air Pollution: Update on Biomass Smoke and
Traffic Pollution” J Allegy Clin Immunol, 2011; 129:1:3-11.
49 Calidad del aire y salud respiratoria | 1393
 les, compuestos orgánicos, pólenes, organismos infecciosos, especies de oxígeno reactivo y
endotoxinas, tienen relación con estos efectos en diversos grados.39
En la ciudad de México la exposición crónica al MP, ha sido ligada a la remodelación
de la vía respiratoria pequeña.40 Todos estos hallazgos sugieren que el MP de diferentes
fuentes puede incrementar la patología epitelial de los pacientes asmáticos.
Las mediciones de la función pulmonar, como la capacidad vital forzada (CVF) y el vo-
lumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), proporcionan datos más precisos. Mérida
y colaboradores en un estudio efectuaron mediciones espirométricas a 157 escolares sanos,
de 9 a 12 años de edad, durante la época de alta contaminación atmosférica por PM10, y
encontraron una disminución en la CVF de 24% y del VEF1 de 20%,41 lo cual confirma lo
que se ha informado en la literatura mundial, es decir, que tanto la disminución de la fun-
ción pulmonar como el crecimiento pulmonar se asocian a la contaminación ambiental.26,42
El daño epitelial causado por la exposición a NO2, depende de la dosis y del sitio ana-
tómico, y se caracteriza por pérdida de células epiteliales. La proliferación celular com-
pensatoria es más persistente en los bronquiolos terminales luego de la exposición, y en
pacientes con afección intensa puede semejar una bronquiolitis obliterante. El mecanismo
de toxicidad epitelial probablemente conlleva la formación de radicales libres, similares a
los vistos con el ozono. La exposición a concentraciones altas de NO2 (10 a 20 ppm) puede
causar necrosis epitelial, edema intersticial e inmigración inflamatoria; si se repite puede
provocar fibrosis centrilobulillarar y remodelado.32
Se ha demostrado que el SO2 puede inducir broncoconstricción en asmáticos, ya que
aumenta la resistencia de la vía respiratoria, por lo que tiene la capacidad de exacerbar los
síntomas. Su efecto en el epitelio respiratorio causa lesión, reparación y eventuales factores
adaptativos, que incluyen extensión del epitelio bronquiolar hacia las regiones alveolares.32
En la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la infiltración fibrinosa y de células mononu-
cleares de las paredes alveolares, acompañada por la hiperplasia de las células epiteliales
tipo II, puede progresar a obliteración del alveolo por tejido fibroso. La FPI es un tipo de
neumonía intersticial con fibrosis como característica principal. Diversos estudios epide-
miológicos han determinado que el humo de tabaco y los polvos orgánicos son factores de
riesgo para que una persona padezca FPI y otras enfermedades intersticiales. En estudios
con modelos murinos se ha encontrado que el ozono provoca hiperplasia de células epite-
liales tipo II, junto con cambios intersticiales en los fibroblastos. Asimismo, que el aumento
del colágeno extracelular con menor degradación del colágeno intracelular puede ocasio-
nar fibrosis de los conductos alveolares. El engrosamiento epitelial e intersticial provoca
metaplasia de células epiteliales bronquiolares en la región alveolar proximal, así como
cambios fibróticos en los pulmones de las ratas.
La exposición al NO2, al igual que el ozono, provoca remodelado de la vía respiratoria,
40 Churg A., Brauer M., Avila-Casado C.M., Fortoul T.I., Wright J.L., “Chronic Exposure to High Levels of
Particulate Air Pollution and Small Airway Remodeling” Environ Health Perspect, 2003; 111:714-718.
41 Merida-Palacio J.V., Reyna-Carranza M.A., Soria C.G., “Effect of Air Pollution on Lung Function in Healty
Children 9 to 12 Years of Age From Mexicali B.C., Mexico” Tesis para grado de Maestría en Investigación
en Ciencias de la Salud, 2009. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Baja California.
42 Peters J.M., Avol E., Gauderman W.J., Linn W.S., Navidi W., London S.J., “A Study of Twelve Southern
California Communities with Differing Levels and Types of Air Pollution. II. Effects on Pulmonary
Function” Amer J Respir Crit Care Med, 1999; 159(3):768-775.
1394 | Neumología Pediátrica
aumento de expresión de colágeno tipo I y III, infiltración inflamatoria por macrófagos y
neutrófilos epiteliales. El MP, especialmente polvos minerales, causan cambios fibróticos
en las paredes de la vía respiratoria. El polvo que contiene hierro en su superficie activa
factores de transcripción vía estimulación oxidativa; el asbesto, sílice, oxido de aluminio,
partículas derivadas del diésel y el óxido de titanio son ejemplos de MP que dan lugar a
cambios fibroticos.40,43
El término fibrosis quística designa una alteración hereditaria del transporte de cloro
en las células epiteliales que afecta la superficie líquida en la vía respiratoria. La secreción
de moco es anormalmente espesa debido a que disminuye el contenido líquido, lo que
altera su eliminación por el sistema mucociliar y ocasiona obstrucción secundaria de la
vía respiratoria. Se acompaña de distensión de los bronquiolos, hiperplasia e hipertrofia
de células productoras de moco, frecuentemente se complica con infecciones secundarias
que provocan cuadros similares a bronquitis crónica y bronquiectasias. Sin embargo, los
estudios epidemiológicos efectuados hasta la fecha no establecen una asociación estadísti-
camente significativa con la contaminación del aire.32
La inflamación de origen infeccioso de la vía respiratoria y del parénquima pulmonar
puede atribuirse, en algunos sujetos, a alteraciones de la inmunidad innata y adaptativa de
la capa mucosa de la vía respiratoria, así como a defectos en el sistema mucociliar. Sin em-
bargo, la exposición a contaminantes atmosféricos también tiene la capacidad de ocasionar
estos cambios en el aparato respiratorio. El ozono, NO2, SO2 y el humo del tabaco deprimen
la función del sistema mucociliar, que es el sistema de defensa primario de la vía respira-
toria. La destrucción del epitelio respiratorio por tóxicos propicia la aparición de enfer-
medades infecciosas en la vía respiratoria alta y baja. Los cambios en el epitelio superficial
inducen infiltración celular inflamatoria y aumento de la secreción de moco. Es posible que
ocurra daño y la reparación subsecuente con cambios tisulares transitorios o permanentes
ocasionados tanto por el agente infeccioso y/o por la respuesta del sistema inmunitario.44
La exposición de los pacientes con patologías pulmonares crónicas, como asma, epoc,
bronquitis crónica y fibrosis quística, a altas concentraciones de contaminantes del aire,
aumenta su susceptibilidad a sufrir infecciones, tanto bacterianas como virales.45,46
Los cambios neoplásicos del epitelio son diversos y dependen de tipo celular neoplásico
y de su localización; se considera que el humo del tabaco es el principal causante de cáncer
pulmonar. La exposición constante a contaminantes como el ozono, NO2, ácido sulfúrico,
partículas derivadas del diesel, tanto a uno de ellos, como combinados, han demostrado
tener una alta capacidad tumorigénica en animales de laboratorio, ya sea por mutación
genética (ozono) o por daño epitelial directo.
Los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, expuestos a concentraciones
43 Churg A., Wright J.L., “Airway Remodeling Induced by Occupational Mineral Dusts and Air Pollutant
Particles” Chest, 2002; 122(6_suppl):306S-309S.
44 Diamond G., Legarsa D., Ryan L.K., “The Innate Immune Response of the Respiratory Epithelium”
Immunol Rev, 2000; 173:27-38.
45 Houtmeyers E., Gosselink R., Gayan-Ramirez G., Decramer M., “Regulation Of Mucociliary Clearance in
Health and Disease” EurResp J, 1999; 13:1177-1188.
46 Harrod K.S., Jaramillo R.J., Rosennerger C.L., Wang S.Z., Berger J.A., McDonald J.D., Reed M.D.,
“Increased Susceptibility to RSV Infection by Exposure to Inhaled Diesel Egine Emissions” Am J Respir Cel
Mol Biol, 2003; 28:451-463.
49 Calidad del aire y salud respiratoria | 1395
 elevadas de contaminantes del aire, sufren exacerbación de sus síntomas, pero su inten-
sidad es variable, ya que depende de la gravedad de su enfermedad, el nivel de control
terapéutico, tipo de mezcla contaminante que han respirado, su concentración y el tiempo
de exposición. La contaminación atmosférica, tanto aguda como crónica, da lugar a un
estado de riesgo progresivo que va desde la disminución de la función pulmonar, hasta el
agravamiento de los síntomas, posible hospitalización y peligro de muerte (Figura 49.2).
cerrados y, al menos, 50% del tiempo dentro de su hogar. Algunos grupos de la población
como niños y ancianos pasan más tiempo aún en ambientes interiores. La exposición al
humo de tabaco y al radón, ocurre casi exclusivamente en ambientes intramuros. En los
países industrializados de Europa y en Estados Unidos, más de la mitad de la fuerza laboral
trabaja en oficinas o en ambientes laborales no industriales. Durante la década de 1979
y la de 1980, el objetivo primordial consistió en mantener una “comodidad térmica”, no
obstante las personas empezaron a presentar síntomas de irritación de mucosa respirato-
ria, fatiga y disfunción cognitiva, con la consecuente baja en la productividad laboral. Por
ello se inició un periodo de investigación y estudio de ambientes cerrados, que logró pasar
de un abordaje de muestreo del aire e identificar tóxicos específicos, a un amplio examen
que identifica e integra los múltiples determinantes del aire en los ambientes intramuros
(Cuadro 49.5).

Cuadro 49.5 Determinantes del aire ambiental intramuros.47

Factor Determinantes
Clima Temperatura, humedad, luz solar
Geología Radón
Región, vecindario Rural, industrial, trafico vehicular
Asentamiento Sombreado, problemas de drenaje
Estructura Acero, ladrillo, madera, estuco, adobe
Figura 49.2 Efectos de la exposición de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas a la Pisos Concreto, madera, alfombras,
contaminación atmosférica.
Calefacción y ventilación Pasiva, unidades con ventana, radiador
Aire forzado, eléctrica, gas, aceite madera
Contaminantes intra-domiciliarios Ocupantes Personas, gatos, perros
Aproximadamente el 50% de la población mundial, la mayoría habitantes de países en
desarrollo utilizan carbón y biomasa (madera, estiércol, residuos agrícolas) como com- Actividades Cocinar, fumar, esparcimiento
bustibles energéticos para satisfacer sus necesidades domésticas. Estos materiales se usan Fuentes que contaminan el aire intramuros (47)

en fogatas o estufas muy básicas o defectuosas con una combustión muy incompleta y sin
ventilación hacia el exterior. Como consecuencia, las mujeres y niños pequeños quedan La contaminación intramuros puede ser causada por:
expuestos a elevadas concentraciones de contaminación intradomiciliaria todos los días. t
Contaminantes biológicos: epitelios de mascotas, polvo y pólenes.
Existe evidencia de que la exposición a concentraciones altas de contaminación in- t
Humo de tabaco.
tradomiciliaria o intramuros aumen