NOTA DE VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA

JOSE DE JESUS CRUZ PEREZ 37 Años 6 de junio del 2023

P: Originario y residente cd de México., estado civil; casado escolaridad: preparatoria, ocupación: desempleado vive con
su esposa sus 2 hijos y su tía ingreso el 1 mayo del 2023.

S: José de Jesús comenta sentirse bien ya que ha disminuido el temblor de las manos que solo en pocos momentos se
presenta el temblor pero es mucho menos que antes también la sudoración de sus manos ha desaparecido comenta que
duerme bien que no ha presentado insomnio pero que siente su cuerpo cansado con ganas de seguir durmiendo ya no
ha presentado ataques de desesperación que la ansiedad es cada vez menos. Con apetito normal

Examen mental: hombre de edad aparente similar a la referida, en posición libremente escogida, alerta, orientado en
persona, lugar, tiempo y parcialmente en circunstancia, cooperador, abordable, habla medio, velocidad y volumen
medio, discurso lineal llega metas con ayuda de estructura coherente, contenido coherente, se integran ideas más
claras con pensamientos más positivos . Juicio dentro del marco de realidad. Con conciencia de enfermedad, el cual se
siente mucho mejor y esta desacuerdo con el tratamiento por que siente que le ha ayudado mucho ya que nota cambios
favorables en su salud.

Comentario: Se trata de José de Jesús paciente masculino con diagnóstico de tranquilidad con depresión moderado con
temblor involuntario en manos y presenta un poco de mareos antes de dormir con agotamiento físico se decide seguir
con el tratamiento para seguir evolucionando en su salud sin interrumpir para poder lograr mejores resultados

Dx: alcoholismo / episodio depresivo moderado / principios de esquizofrenia

Haloperidol tableta 50mg

Tomar vía oral 1-0 -0

Valproato de magnesio tableta 200mg

Tomar vía oral 0-1-0

Zyprexa tableta 10 mg

Tomar 0-0-1

Zuclopentixol solución 200ml/1ml inyectable

Aplicar 1 ampolleta cada 15 días

Dra. Diana Karen Reyes González

CP 987871827