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Radiología esquelética
https://doi.org/10.1007/s00256­018­3139­6

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Capsulitis adhesiva: revisión de hallazgos imagenológicos, fisiopatología,

presentación clínica y opciones de tratamiento

Brandon KK Fields1 y Matthew R. Skalski2 y Dakshesh B. Patel3 y Eric A. White3 y Anderanik Tomasian3 y Jordan S. Gross3 y
George R. Matcuk Jr1,3

Recibido: 25 de septiembre de 2018 / Revisado: 11 de diciembre de 2018 / Aceptado: 17 de diciembre de 2018

#ISS 2019

Resumen
La capsulitis adhesiva, comúnmente conocida como "hombro congelado", es una afección debilitante caracterizada por dolor progresivo y rango de
movimiento limitado alrededor de la articulación glenohumeral. Es una afección que suele afectar a mujeres de mediana edad, con cierta evidencia
de una asociación con enfermedades endocrinológicas, reumatológicas y autoinmunes. El tratamiento tiende a ser conservador, ya que la mayoría
de los casos se resuelven espontáneamente, aunque un subconjunto de pacientes progresa hasta la discapacidad permanente. Los hallazgos
artrográficos convencionales incluyen disminución de la distensión capsular y del volumen del receso axilar en comparación con la articulación
glenohumeral normal, a pesar de que hoy en día rara vez se realiza la visualización fluoroscópica sola en favor de la resonancia magnética (MRI).
En los últimos años, la resonancia magnética y la artrografía por resonancia magnética (ARM) han permitido la visualización de varios signos
característicos observados en esta afección, incluido el engrosamiento del ligamento coracohumeral, la bolsa axilar y la cápsula articular del intervalo
rotador, además de la obliteración de la grasa subcoracoidea. triángulo. Los hallazgos adicionales incluyen hiperintensidad de la señal T2 y realce
de la cápsula articular posterior al contraste. Se observan cambios similares en la ecografía. Sin embargo, el uso de la ecografía está más claramente
establecido para la terapia de inyección guiada por imágenes. Para la enfermedad refractaria, pueden estar indicadas terapias más agresivas,
incluida la liberación artroscópica y la capsulotomía abierta, y se prefieren los procedimientos artroscópicos debido a su naturaleza menos invasiva
y su tasa de éxito relativamente alta.

Palabras clave Hombro congelado. Capsulitis adhesiva. Ligamento coracohumeral. Imagen de resonancia magnética . Triángulo gordo subcoracoideo.
Cápsula de la articulación glenohumeral

Introducción 1945 e introdujo el término capsulitis badhesiva ^ para referirse a un

El rango de movimiento limitado (ROM) doloroso del hombro se
describió por primera vez como entidad clínica en 1872, cuando Duplay
denominó el fenómeno "periartritis escapulohumeral" [1].
Este mismo fenómeno fue denominado "hombro congelado" ya en 1934
por Codman, y es un coloquialismo que todavía se utiliza hoy en día [2,
3]. Neviaser amplió aún más este concepto en
* George R. Matcuk, Jr.
matcuk@usc.edu
1
Facultad de Medicina Keck, Universidad del Sur de California, Los
Ángeles, CA 90033, EE. UU.
2
Departamento de Radiología, Palmer College of Chiropractic—Oeste
Campus, San José, CA 95134, EE. UU.
3
Departamento de Radiología, Facultad de Medicina Keck, Universidad de
Sur de California, 1520 San Pablo Street, Suite L1600, Los
Ángeles, CA 90033, EE. UU.
engrosamiento de la cápsula de la articulación glenohumeral [4]. Las
guías de práctica actuales definen la capsulitis adhesiva como un
síndrome de dolor progresivo acompañado de disminuciones en los
rangos de movimiento tanto activos como pasivos alrededor de la
articulación glenohumeral [5, 6]. El tratamiento suele ser conservador,
aunque se pueden considerar terapias más invasivas en el caso de
enfermedad refractaria.
A pesar de que históricamente la capsulitis adhesiva se ha
considerado un diagnóstico clínico de exclusión, los avances en la
artrografía a finales del siglo XX y, más recientemente, la resonancia
magnética (MRI) y la ecografía, han permitido visualizar enfermedades
confirmadas previamente no resueltas. Hallazgos matorios que pueden
ayudar en el diagnóstico y tratamiento adecuados de esta afección
[7­10]. Estos incluyen engrosamiento del ligamento coracohumeral
(CHL) y de la cápsula articular (particularmente la bolsa axilar y el
intervalo rotador) y borramiento de la grasa subcoracoidea en la
resonancia magnética. El uso de la ecografía, aunque todavía algo
controvertido para el diagnóstico de adherencias
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capsulitis, juega un papel en el tratamiento de la capsulitis adhesiva Tabla 1 Estadios clínicos de la capsulitis adhesiva

mediante inyección intraarticular guiada por imágenes [11].

Nombre artístico Síntomas Hallazgos artroscópicos

1 Etapa de Gama limitada de Movimiento eritematoso/fibrinoso

y dolor con síntomas sinoviales que ocurren
Epidemiología precongelación
entre los 0 y 3 meses

Se cree que la capsulitis adhesiva afecta entre el 2 y el 5% de la 2 Etapa de Rango de movimiento sinovial roja y gruesa con
población general, y las mujeres se ven afectadas con más frecuencia congelación severamente restringido y intervalo rotador
contraído y receso axilar
que los hombres [12]. Las personas de mediana edad suelen verse dolor que ocurre
entre 3 y 9 meses (los estrecho con adherencias
afectadas, normalmente entre la quinta y la séptima décadas de la vida [13, 14].
pacientes
La diabetes mellitus es un importante factor de riesgo predisponente. generalmente se presentan durante esta etapa)
En pacientes con diabetes mellitus existe una prevalencia de capsulitis 3 Etapa congelada Rigidez severa, dolor sinovial rosada con bolsa

adhesiva del 13,4% (que es cinco veces mayor que la de la población mínimo, que ocurre axilar contraída y espacio
entre los 9 y 15 articular estrecho
general) y el 30% de los pacientes con capsulitis adhesiva tienen
meses
diabetes mellitus [15] . Otras comorbilidades incluyen enfermedades
4 Etapa de Mejora del rango de Espacio articular estrecho pero
tiroideas y reumatológicas, hipoadrenalismo, enfermedad de Parkinson, descongelación movimiento, dolor sin evidencia de sinovitis.
enfermedad cardiopulmonar, enfermedad cerebrovascular y, en casos mínimo.

de capsulitis adhesiva secundaria, traumatismo o cirugía previos

[16­21] . También existe una asociación con la contractura de Dupuytren
y el dedo en gatillo [22], y algunas pruebas de una asociación con idiopáticamente o en el contexto de diabetes mellitus, y estos últimos
trastornos de dislipidemia [23]. surgen como consecuencia de un traumatismo previo, cirugía o artritis
Curiosamente, la capsulitis adhesiva tiende a afectar la extremidad no subyacente (Tabla 2) [28].
dominante, aunque se observa afectación del hombro dominante hasta
en el 30% de los casos [24].

Anatomía relevante de la cápsula de la articulación

Presentación clínica glenohumeral.

El diagnóstico de capsulitis adhesiva a menudo se hace clínicamente Intervalo rotador

y coincide con la aparición gradual de dolor en el hombro y un ROM
limitado con respecto a la rotación externa y la flexión hacia adelante.
En la actualidad, dicho diagnóstico no requiere evaluación por
imágenes; Las imágenes se utilizan principalmente para excluir otras
causas de dolor en el hombro, como artritis, manguito rotador o
desgarros del labrum [8]. Las limitaciones en la rotación externa pasiva
y activa son particularmente características de esta condición. El
diagnóstico diferencial clínico incluye pinzamiento del manguito rotador,
periartritis calcificada e inflamación capsular relacionada con artritis
inflamatoria u osteoartrosis [25].
Las cuatro etapas de progresión de la enfermedad de capsulitis
adhesiva definidas inicialmente por Neviaser en 1945 se han modificado
desde entonces para incluir correlaciones con los hallazgos
artroscópicos (Tabla 1) [4, 6, 10, 26]. Los pacientes primero
experimentan dolor previo al congelamiento (preadhesivo),
particularmente por la noche, seguido de fases de congelamiento,
congelamiento y descongelamiento que coinciden con la pérdida y
eventual retorno del ROM [25] . En el caso de la capsulitis adhesiva
primaria, la enfermedad suele ser autolimitada y suele durar entre 18 y
24 meses [6]. Sin embargo, se han informado síntomas persistentes y
restricción de movimiento más allá de 3 años en hasta el 40% de los
pacientes, y hasta el 15% de los pacientes sufren discapacidad
permanente [27]. En la práctica clínica moderna, la definición y
articular,
clasificación de Lundberg de hombro congelado primario y secundario se utilizan
Estrictamente hablando, el término intervalo rotador puede usarse para
referirse a uno de los dos espacios tendinosos de forma triangular
contenidos dentro del tejido capsular del manguito rotador [29]. El
intervalo rotador anterior es la brecha más grande entre los tendones
subescapular y supraespinoso y el intervalo rotador posterior es la
brecha entre los tendones supraespinoso e infraespinoso. La
convención dicta que cuando el término intervalo rotador
se usa solo, se refiere al intervalo rotador anterior. El intervalo rotador
es el espacio triangular delimitado por el borde superior del subescapular
inferiormente, el borde anterior del tendón del supraespinoso
superiormente y la base de la apófisis coracoidea medialmente (Fig.
1) . El intervalo de los rotadores contiene la cabeza larga del tendón
del bíceps (LHBT). El techo está formado por el CHL, el ligamento
glenohumeral superior (SGHL) y la cápsula del intervalo rotador. El
suelo es el cartílago articular de la cabeza humeral. El triángulo de
grasa subcoracoidea (almohadilla) llena el espacio intermedio entre la
cápsula articular del intervalo rotador, el CHL y la apófisis coracoides
[30]. Aunque su funcionalidad anatómica no se ha dilucidado
completamente, se sabe que el intervalo rotador otorga soporte
estructural durante el movimiento dinámico del hombro. Se ha
demostrado que el compromiso de la integridad del intervalo rotador
contribuye a las contracturas glenohumerales y a la inestabilidad
además delalaprimera
comúnmente; desestabilización de
surge ya sea
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Radiol esquelético
Tabla 2 Capsulitis adhesiva
Tipo
Definición y clasificación de
Lundberg
Primario
Secundario
el sistema de polea del bíceps debido a su asociación próxima
con la porción intraarticular del LHBT [31, 32].
ligamento coracohumeral
El CHL se origina en la cara lateral de la base de la apófisis
coracoides de la escápula y tiene dos bandas, una de las cuales
se inserta en el borde anterior del tendón del supraespinoso y la
tuberosidad mayor y otra que se inserta en las fibras superiores
del subescapular. , ligamento humeral transverso y tuberosidad
menor (Fig. 1). Las fibras distales del CHL se asocian íntimamente
con las del SGHL para formar un cabestrillo suspensorio alrededor
del LHBT que se conoce como polea B del bíceps^ (también:
cabestrillo de polea, polea de reflexión del bíceps; Fig. 2) [32­35 ] .
El CHL limita la subluxación medial cuando el brazo está en
abducción y rotación externa y, por lo tanto, es laxo con la
aducción y la rotación interna [29, 33]. Aunque las discusiones
anatómicas a menudo consideran tanto el CHL como el SGHL
juntos como una unidad funcional que brinda estabilidad al rotador.
Fig. 1 Ilustraciones del intervalo rotador y estructuras asociadas. a El intervalo de los rotadores
representa el espacio entre los tendones del supraespinoso y subescapular y la apófisis
coracoides, que contiene la porción intraarticular de la cabeza larga del tendón del bíceps. b El
rotador
Criterios
Elevación total del hombro ≤135°
Rango de movimiento limitado sólo en la articulación glenohumeral.
Exclusión de otras etiologías que se sabe que resultan en una disminución del rango de movimiento.
Rango de movimiento restringido similar
Después de un traumatismo, cirugía o con artritis subyacente u otra causa conocida
cápsula de intervalo, esta revisión se centra en las imágenes del
CHL, cuyas anomalías visualizadas están más claramente
implicadas en la patogénesis de la capsulitis adhesiva [29, 33].
Bolsa axilar
La bolsa axilar es la cápsula de la articulación glenohumeral
inferior que se encuentra entre las bandas anterior y posterior del
ligamento glenohumeral inferior (Fig. 3). Es de destacar que el
ligamento glenohumeral inferior proporciona resistencia a las
luxaciones anteriores y posteriores del hombro en virtud de sus
inserciones en la fosa glenoidea de la escápula y el húmero [36].
Se puede acceder artroscópicamente a esta región del hombro
durante manipulaciones invasivas en el tratamiento de
enfermedades refractarias, aunque la complejidad anatómica del
complejo del ligamento glenohumeral inferior y el haz neurovascular
axilar adyacente plantea un desafío para la intervención
terapéutica [37] .
La cápsula interválica está reforzada por el ligamento coracohumeral (púrpura) a lo largo del lado
bursal y el ligamento glenohumeral superior (amarillo) a lo largo del lado articular, que se
combinan para formar una polea para la cabeza larga del tendón del bíceps (verde).
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Fig. 2 La imagen de saturación grasa (FS) T1 de artrografía por RM sagital oblicua muestra el
intervalo rotador entre los tendones supraespinoso y subescapular que contienen la cabeza
larga del tendón del bíceps. Los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior forman un
cabestrillo alrededor del tendón del bíceps, denominado polea del bíceps.
Fisiopatología
En la capsulitis adhesiva, se observan característicamente fibroblastos
en proliferación en la biopsia del intervalo rotador, además de la
presencia de células inflamatorias crónicas [25]. Estos fibroblastos
tienden a verse entre el colágeno mixto de tipo I y tipo III, un hallazgo
que históricamente llevó a la clasificación de la capsulitis adhesiva
como un trastorno fibrótico similar a la enfermedad de Dupuytren. Se
cree que la transformación observada al fenotipo del músculo liso
(miofibroblastos) está asociada con la contracción capsular [38, 39]. El
crecimiento de nuevos nervios en el complejo capsuloligamentoso en
pacientes con capsulitis adhesiva puede explicar la intensificación de
la respuesta al dolor [40].
Estos cambios se han asociado con un aumento general del
colágeno capsular, además de niveles elevados de citocinas
inflamatorias en la membrana sinovial, a saber, interleucina (IL) ­6 y
factor de crecimiento endotelial vascular [38, 39]. Se encontró que los
tejidos de la bolsa subacromial en pacientes con capsulitis adhesiva
tenían una expresión sustancialmente elevada de IL­1α, IL­1β, factor
de necrosis tumoral (TNF)­α y ciclooxigenasa (COX)­1 y COX­2 en
comparación con los controles . 41]. Los niveles séricos elevados de
múltiples citocinas inflamatorias, incluido el factor de crecimiento
transformante de tejidos (TGF)­β, el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento de hepatocitos, se han
implicado en procesos inflamatorios tempranos.
Radiol esquelético
En particular, Watson et al. demostraron que la inyección intraarticular
de TGF­β1 en las articulaciones de las rodillas de ratas
inmunodeprimidas era capaz de inducir artrofibrosis y condrometaplasia
en el contexto de capsulitis adhesiva dentro de los 5 días posteriores a
la inyección [42] .
La tendinopatía del bíceps y la tenosinovitis son un hallazgo
concomitante en muchos casos de capsulitis adhesiva y pueden
contribuir al dolor [3]. Anteriormente se ha planteado la hipótesis de
que la tendinopatía del LHBT podría surgir como consecuencia de un
contacto anormal con irregularidades óseas en la región, incluida una
cresta supratubercular de Meyer, irregularidades del piso del surco
intertubercular o con márgenes elevados de la cabeza humeral o
tuberosidad menor [43, 44].
Hallazgos de imagen
Radiografías simples
La principal utilidad de las radiografías simples radica en su capacidad
para diferenciar entre capsulitis adhesiva primaria y artritis glenohumeral
o tendinosis calcificada como causas alternativas del dolor de hombro
que presenta el paciente. La osteopenia que ocurre durante un período
corto se puede observar con capsulitis adhesiva relacionada con el
desuso y el proceso inflamatorio [45]. Por lo demás, las radiografías
simples en el caso de capsulitis adhesiva suelen ser de poca ayuda.
Artrografía
La artrografía glenohumeral guiada por fluoroscopia demuestra una
serie de hallazgos característicos de la capsulitis adhesiva, que incluyen
disminución de la distensión capsular, obliteración del receso axilar y
extensión temprana del contraste a la vaina del tendón del bíceps (Fig.
4) . Un volumen de la articulación glenohumeral inferior a 10 ml sugiere
capsulitis adhesiva, mientras que una articulación glenohumeral normal
puede distenderse fácilmente hasta 14 ml [46, 47]. En pacientes con
capsulitis adhesiva, estas inyecciones pueden ser muy dolorosas en
comparación con las inyecciones habituales en la articulación
glenohumeral, tanto cuando la aguja penetra en la cápsula articular
como durante la propia inyección. Específicamente, también se
demostró que el volumen del receso axilar estaba significativamente
disminuido en comparación con los controles (media 0,53 frente a 0,88
ml, p = 0,03) como consecuencia de la contracción de la cápsula
articular [48] .
Además de la disminución de la distensión, puede haber defectos de
llenado que se observan mejor en el receso axilar, lo que indica
sinovitis. La disminución de la distensión capsular también puede
manifestarse como una extensión extracapsular temprana
(extravasación) del medio de contraste a través de áreas de
debilitamiento en la cápsula articular, como el receso subescapular. La
artrografía convencional para la evaluación de la capsulitis adhesiva ha
sido reemplazada en gran medida por la resonancia magnética y la resonancia magnét
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Fig. 3 a Ilustración y b sagital oblicua y c coronal oblicua artrografía por RM Las imágenes T1 (PB, punta de flecha, b) del ligamento glenohumeral inferior (IGHL). También se ilustran la
FS muestran la bolsa axilar normal (flechas, b, c) entre la banda anterior (AB, flecha curva, b) cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT), el ligamento glenohumeral superior (SGHL) y el
y la banda posterior ligamento glenohumeral medio (MGHL).
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Fig. 4 Mujer de 55 años con dolor en hombro izquierdo. a Fluoroscópicamente
artrograma guiado demuestra capacidad articular restringida (sólo 8 cc de
se podría inyectar medio de contraste) con receso axilar disminuido
(flechas) y acumulación de contraste en la vaina del tendón del bíceps (puntas de flecha).
b Imágenes sagital oblicua, c coronal oblicua, d y axial T1 FS de a
Imágenes por resonancia magnética/resonancia magnética
artrografía
Varios signos de capsulitis adhesiva en resonancia magnética y resonancia magnética
Se han informado casos, que discutiremos por separado en las secciones sobre cada
región anatómica involucrada. resonancia magnética de rutina del
hombro sin gadolinio intraarticular o intravenoso puede
Radiol esquelético
La artrograma por RM posterior muestra la capacidad disminuida de la axila.
extravasación de medio de contraste a través del rotador en recesos e intervalos
intervalo a lo largo del vientre del músculo subescapular superior (flechas curvas),
que no se vio durante el procedimiento de artrograma
utilizarse para diagnosticar todas las etapas de la capsulitis adhesiva, incluida
etapa 1 cuando los hallazgos clínicos pueden ser sutiles [6]. Como prueba no
invasiva, la resonancia magnética se considera la modalidad de rutina para la
capsulitis adhesiva, especialmente en pacientes con síntomas clínicos menos graves
que podrían ser diagnosticados erróneamente con manguito rotador.
desgarros, bursitis u otras afecciones. La MRA y la MRI con medio de contraste
intravenoso pueden demostrar una mayor sensibilidad
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y/o especificidad para algunos hallazgos imagenológicos del adhesivo.
capsulitis [49­51]. Sin embargo, estos exámenes se realizan con menos
frecuencia debido a su naturaleza más invasiva.
Intervalo rotador/ligamento coracohumeral
Engrosamiento de la cápsula del intervalo rotador y CHL en
La ARM sugiere un diagnóstico de capsulitis adhesiva.
[48]. Ambas estructuras se visualizan mejor en sagital.
Imágenes oblicuas, aunque las imágenes coronales oblicuas y axiales
pueden ayudar a confirmar la sospecha de engrosamiento del CHL.
(Figura 2) [52]. Aunque estos hallazgos son muy específicos
en el caso de la capsulitis adhesiva, la sensibilidad sigue siendo baja. en un
En el estudio de Mengiardi et al., el espesor de la cápsula del intervalo
rotador ≥ 7 mm tuvo una sensibilidad del 64% y una especificidad de
86%, y el espesor CHL ≥ 4 mm tuvo una sensibilidad de
59% y una especificidad del 95% para detectar adhesivo
capsulitis (Fig. 5) [48]. Datos más recientes proponen que un
El umbral de 3 mm de espesor de CHL proporciona el mayor
precisión para el diagnóstico de capsulitis adhesiva mediante ARM [53].
También se puede observar sinovitis del intervalo rotador, como
demostrado por engrosamiento de la señal T1 intermedia a baja, edema
hiperintenso en secuencias sensibles a líquidos,
y realce post­contraste del intervalo rotador
cápsula [48, 52]. En la resonancia magnética no artrográfica, el espesor del
LCC y la realce del intervalo rotador conservan una alta especificidad, pero
la sensibilidad puede ser menor que con la resonancia magnética [54].
Fig. 5 Varón de 65 años con dolor en el hombro y rango de movimiento limitado. a Las imágenes de RM FS oblicuas coronal en T2 y b sagitales oblicuas en T2 demuestran
engrosamiento (hasta 4,2 mm) e intensidad de señal intermedia del ligamento coracohumeral (flechas), compatible con capsulitis adhesiva
bolsa axilar
El engrosamiento capsular y sinovial (cuantificado por el espesor medio de
la bolsa axilar) se relacionó bien con el estadio clínico en los pacientes
con capsulitis adhesiva, y se demostró que estaba correlacionado
negativamente con el ROM en rotación externa [6, 8]. Se ha propuesto que
la hiperintensidad de la señal en imágenes potenciadas en T2 puede
se correlacionan con sinovitis hipertrófica e hipervascular y cambios
inflamatorios observados en las etapas 1 y 2 del adhesivo
progresión de la capsulitis (Tabla 1) [6]. Mejora después de la
Se encontró que la administración intravenosa de medio de contraste a base
de gadolinio se correlaciona positivamente con la intensidad del dolor.
(OR = 0,78, p < 0,05) [8]. Sin embargo, la utilidad de confiar en
la visualización de anomalías de la bolsa axilar sola
en apoyo del diagnóstico de sospecha de capsulitis adhesiva es
poco claro, ya que los datos son contradictorios con respecto a la sensibilidad y
especificidad del engrosamiento capsular y sinovial en la resonancia magnética y
En la literatura se ha informado sobre la ARM en la detección de capsulitis
adhesiva [5, 48, 50, 55, 56].
Sin embargo, se ha propuesto que un espesor capsular y sinovial > 4
mm visualizado en imágenes coronales oblicuas ponderadas en T2 no
artrográficas otorga una sensibilidad del 70%.
y una especificidad del 95% para la detección de adhesivo
capsulitis (Fig. 6) [5]. Evaluación de capsular y sinovial.
Se prefiere el engrosamiento en imágenes coronales oblicuas ponderadas
en T2 sin supresión de grasa, ya que las imágenes ponderadas en T1 tienden a
sobreestimar el engrosamiento capsular en sujetos de control. Con
MRA, Jung et al. encontró que un espesor de bolsa axilar de
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Fig. 6 Mujer de 58 años con dolor en hombro derecho y rango de movimiento limitado. a
Coronal oblicuo T1 y b Las imágenes de RM con recuperación de inversión de tau corta
demuestran engrosamiento (hasta 10 mm) y señal intermedia
mayor de 3 mm (en comparación con 4 mm en la resonancia magnética sin
artrografía) genera una precisión diagnóstica del 89% para la capsulitis
adhesiva, medida en imágenes coronales oblicuas ponderadas en T2 [ 50].
Además, la hiperintensidad de la señal de la bolsa axilar/complejo
ligamentoso glenohumeral inferior en la resonancia magnética utilizando
secuencias no artrográficas con supresión grasa potenciadas en T2 fue
altamente sensible (85,3–88,2%) y específica (88,2%) para la presencia de
capsulitis adhesiva, con baja variabilidad interobservador (κ = 0,85) [54]. De
manera similar, el análisis de la señal para la mejora del ligamento
glenohumeral inferior también fue comparablemente sensible (82,3–94,0%) y
específico (88,2%) con una excelente concordancia interobservador (κ = 0,82;
Fig. 7) .
El realce de la bolsa axilar también se correlaciona con la intensidad del dolor
y puede clasificarse como leve (realce sutil), moderado (realce fuerte que
involucra menos de la mitad de la circunferencia de la cápsula) o severo (realce
fuerte que involucra más de la mitad de la circunferencia de la cápsula; Fig. 8 )
[ 8]. Cabe señalar que la totalidad de la cápsula de la articulación glenohumeral
y los ligamentos glenohumerales pueden estar afectados por la capsulitis
adhesiva, pero la cápsula del intervalo rotador y la bolsa axilar son las áreas
evaluadas con mayor frecuencia en las imágenes.
Triángulo gordo subcoracoideo
El espacio triangular delimitado por la apófisis coracoides, la cápsula articular
y el CHL se caracteriza por una región bien definida de intensidad de señal
grasa en los hombros normales [30]. La obliteración completa del triángulo
graso subcoracoideo en la MRA fue la primera
Radiol esquelético
intensidad de la bolsa axilar (flechas) con hiperintensidad/edema de los tejidos blandos
adyacentes (puntas de flecha), compatible con capsulitis adhesiva
informado por Mengiardi et al. ser un hallazgo poco sensible (32%) pero
altamente específico (100%) para la capsulitis adhesiva.
Este hallazgo, denominado signo del triángulo subcoracoideo, se visualiza
bien en imágenes sagitales oblicuas y es fácil de evaluar en exploraciones de
rutina (Fig. 9) [48]. Estos datos fueron corroborados posteriormente por
múltiples autores con especificidad similar para la capsulitis adhesiva [3, 53].
No se encontró que el signo del triángulo subcoracoideo se correlacionara bien
con el deterioro clínico [8, 30, 53]. Dado que este hallazgo se observa con
mayor frecuencia en las etapas clínicas 1 y 2, se cree que está relacionado
con cambios inflamatorios observados tempranamente en la progresión de la
enfermedad (Tabla 1) [30].
Comparación con la artrografía por tomografía computarizada.
Un estudio ha investigado la utilidad de la artrografía por tomografía
computarizada (TC) en el diagnóstico de la capsulitis adhesiva.
De acuerdo con los hallazgos informados anteriormente en MRI y MRA, se
observó engrosamiento de la bolsa axilar en la artrografía por TC en el contexto
de capsulitis adhesiva. Utilizando valores de corte de 4 mm para la pared
medial y 4,9 mm para la pared lateral, Cerny et al. encontraron sensibilidades
del 100% y 81%, y especificidades del 75% y 85% respectivamente [57].
Mientras que otros estudios informan ancho anormal, intensidad de señal y
mejora del intervalo de los rotadores en la resonancia magnética, se observó
obliteración del intervalo de los rotadores (sensibilidad = 72,2%, especificidad
= 75%) sin reducción del ancho en la artrografía por TC [50 , 54 , 57]. Se
observó engrosamiento del CHL en la artrografía por TC con una sensibilidad
del 90% y del 75% cuando se utilizó un valor de corte de 3,2 mm. Sin embargo,
se observó que
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Fig. 7 Un hombre de 61 años con dolor en el hombro izquierdo y rango limitado de
movimiento. a Precontraste coronal oblicuo T1 yb coronal oblicuo, c axial,
y d las imágenes de RM sagitales oblicuas T1 FS poscontraste muestran
La visualización del CHL fue difícil en la artrografía por TC en
casos en los que se infiltró el plano graso circundante y puede
han confundido las mediciones obtenidas [57].
Ultrasonido
La ecografía se utiliza cada vez más en el diagnóstico de la capsulitis
adhesiva, con hallazgos y cambios anatómicos similares que se han
detallado para la resonancia magnética y la resonancia magnética. En comparación
mm) en comparación con los controles (1,3 mm) [59]. kim
engrosamiento y realce de la cápsula de la articulación glenohumeral, particularmente la bolsa
axilar (flechas) y la cápsula del intervalo rotador (curva).
flecha, d), sugestiva de capsulitis adhesiva grave
A diferencia de la resonancia magnética, la ecografía tiene las ventajas notables de
tiempos de examen más cortos, menor costo y mayor disponibilidad para los pacientes.
con implantes no compatibles con RM [27]. Homsi et al. encontré un
aumento del espesor de CHL en pacientes con adhesivo diagnosticado
capsulitis (3 mm) en comparación con hombros con dolor por
otras causas (1,4 mm) y hombros asintomáticos
(1,3 mm) [58]. Asimismo, Michelin et al. se encontró engrosamiento de
la cápsula glenohumeral inferior en pacientes con capsulitis adhesiva (4,0
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Fig. 8 Ilustraciones que demuestran la clasificación de la capsulitis adhesiva en la resonancia
magnética con contraste. a El realce de la bolsa axilar puede ser leve (realce sutil), b realce
moderado y fuerte que implica menos de
et al. demostró diferencias significativas en la medición ecográfica
del grosor de la cápsula del receso axilar (incluidos los lados humeral
y glenoideo) entre los hombros afectados y no afectados en pacientes
con capsulitis adhesiva unilateral (4,4 mm frente a 2,2 mm, p <0,001)
y esta medición ecográfica se correlacionó con medición de
resonancia magnética (p <0,001, r = 0,83) [60]. Lee y cols. informa
una especificidad del 100% cuando se detecta tejido blando
hipoecoico dentro del intervalo de los rotadores, con hipervascularidad
en el Doppler eléctrico con una sensibilidad del 87% al 97% [61]. Se
ha demostrado la limitación del deslizamiento subacromial del tendón
supraespinoso en la ecografía dinámica.
Fig. 9 Un hombre de 33 años con dolor en el hombro derecho y rango de movimiento limitado. a Las imágenes de RM FS oblicuas coronales T1 yb T2 demuestran borramiento del triángulo de grasa
subcoracoidea con intensidad de señal intermedia (flechas), compatible con capsulitis adhesiva
Radiol esquelético
la mitad de la circunferencia de la cápsula), o c realce intenso y severo que afecta más de la
mitad de la circunferencia de la cápsula)
ser altamente predictivo de una disminución del volumen de inyección
intraarticular (r = −0,764, p <0,001) [62].
La artrografía por ultrasonido que utiliza ultrasonido mejorado
con contraste (CEUS) y agentes de contraste de microburbujas es
una técnica relativamente nueva que permite la evaluación cualitativa
de los cambios capsulares. Cheng et al. describen una observación
de defectos de llenado en pacientes con capsulitis adhesiva que se
cree que están relacionados con engrosamiento irregular y distorsión
del tejido capsular y sinovial, con una sensibilidad del 91,1% y una
especificidad del 86,7% [27] . Además, las microburbujas hiperecoicas
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Radiol esquelético
retenido en residuos en la articulación o en la cápsula
La capa subsinovial era característica del adhesivo.
capsulitis, aunque con menor sensibilidad (75,6%) y especificidad (77,8%). En
conjunto, estos hallazgos fueron
Se ha descubierto que es más sensible que el ultrasonido estándar para
Detectar capsulitis adhesiva. Extensión extracapsular de
También se encontró que las microburbujas inyectadas ocurren con mayor
frecuencia en pacientes con capsulitis adhesiva, con una
disminución del volumen del receso axilar (media 1,1
frente a 1,6 ml, p < 0,01).
Cabe señalar que en su declaración de consenso, el
La Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética no recomienda la
ecografía para evaluar a los pacientes con sospecha de capsulitis adhesiva [63].
Gestión
Se prefiere el tratamiento conservador para la capsulitis adhesiva.
pacientes, aunque existen opciones de tratamiento quirúrgico bastante efectivas
para casos refractarios en los que la terapia no invasiva
falla [25]. Ambos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Los medicamentos y la fisioterapia han servido históricamente como
opciones de tratamiento de primera línea para las primeras etapas de la enfermedad, pero ninguna
Se ha demostrado definitivamente que ni los AINE ni la fisioterapia por sí solos
ser de beneficio terapéutico. Sin embargo, en el caso de los AINE,
Existe cierta evidencia que sugiere eficacia en el dolor a corto plazo.
alivio mediante la supresión de la actividad de COX­1 y COX­2 y, por lo tanto,
Inflamación relacionada con la sinovitis en las primeras etapas de la enfermedad [39, 41,
64, 65]. Las directrices prácticas actuales sugieren que los AINE
podría usarse para el alivio sintomático en combinación con
otras modalidades de tratamiento [64]. La fisioterapia generalmente
no se recomienda más allá de la etapa 1 (Tabla 1) [39].
Por el contrario, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides durante
Las etapas 1 y 2 de la capsulitis adhesiva han demostrado empíricamente una
mejora más rápida en el dolor y el ROM en comparación con
sin tratamiento o fisioterapia sola [39, 64, 66]. Un régimen combinado de
fisioterapia, AINE y terapia intraarticular.
La inyección de corticosteroides puede ser especialmente útil al principio.
cuando el dolor es una característica predominante [39, 67]. Las preparaciones
para inyecciones comúnmente emplean una dosis de 40 mg de triamcinolona o
metilprednisolona [11, 68]. Los médicos pueden optar por coadministrar un
anestésico local de acción prolongada, como bupivacaína,
para proporcionar alivio sintomático inmediato y evitar excesivamente
concentrar la suspensión de esteroides en una sola área [69,
70]. Es de destacar que las inyecciones intraarticulares de hialuronato también han
mostrado prometedor en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, demostrando
resultados clínicos equivalentes a los logrados por
inyecciones intraarticulares de corticosteroides [71­76].
La guía por imágenes también se puede utilizar para realizar una distensión
hidráulica intraarticular (conocida alternativamente como
hidrodilatación o artrografía de distensión) para tratar adhesivo
capsulitis [77, 78]. Esto implica la instilación de una gran
Volumen (típicamente 30 ml) de solución salina con una mezcla de corticosteroides,
anestésico local de acción prolongada y material de contraste.
Aunque históricamente esto se hacía hasta el punto de capsular
ruptura, la preservación de la cápsula mejora los resultados a corto plazo
[79]. La administración de solución salina hipertónica también puede ser más
más eficaz que la solución salina normal [80]. Se ha demostrado que la distensión
hidráulica intraarticular mejora el dolor y la función a corto plazo, aunque este
beneficio sólo se mantiene hasta 3 meses.
y los pacientes diabéticos tienen resultados inferiores en comparación con
pacientes no diabéticos [81].
El tratamiento más invasivo generalmente se reserva para pacientes en los
que el tratamiento conservador ha fracasado durante un tiempo.
período de al menos 2 a 3 meses, a pesar de que algunos autores recomiendan
un tratamiento no quirúrgico de hasta 6 meses [25, 82].
Clásicamente se ha recomendado la manipulación bajo anestesia, ya que permite
la ruptura controlada de las contracciones capsulares y es menos invasiva que la
capsulotomía abierta o los procedimientos de liberación artroscópica [83].
Manipulación bajo anestesia.
es bien tolerado, observándose una mejora en el ROM dentro de
días [83, 84]. Riesgos de lesión iatrogénica, incluida la humeral.
Fractura y aumento del dolor debido al tejido estirado.
consideración y puede retrasar los tiempos de recuperación [25, 82]. Alguno
Los autores encontraron una mayor mejora en el alivio del dolor y el ROM.
para liberación artroscópica (también conocida como artrólisis o
adhesiolisis) con manipulación en comparación con manipulación
sola, ya que la liberación artroscópica tiene el beneficio adicional de
permitiendo la evaluación simultánea de aspectos anatómicos relevantes
estructuras [64, 82, 85, 86]. La capsulotomía abierta, aunque muy eficaz, rara vez
se realiza y tiende a reservarse para
pacientes en los que falla la liberación artroscópica [39, 64].
Conclusión
El diagnóstico de capsulitis adhesiva puede sugerirse mediante imágenes.
por varios hallazgos característicos, siendo la resonancia magnética la modalidad
de imagen de elección. Engrosamiento del CHL, bolsa axilar y
La cápsula articular del intervalo rotador tiene buena sensibilidad y muy
alta especificidad, mientras que la destrucción de la grasa subcoracoidea
El triángulo tiene baja sensibilidad pero la mayor especificidad. Hiperintensidad
de la señal T2 y realce post­contraste del ligamento glenohumeral inferior en
imágenes con supresión grasa también
demuestran una sensibilidad y especificidad muy altas. Hallazgos similares se
pueden observar mediante ultrasonido. Las inyecciones intraarticulares guiadas
por imágenes pueden ayudar a mejorar los síntomas.
Contribuciones de los autores Todos los autores han contribuido a la concepción,
diseño y redacción del artículo y/o a su revisión crítica para contenidos intelectuales
importantes. Todos los autores han dado la aprobación final del
versión que se publicará y acepta ser responsable de todos los aspectos de
el trabajo si surgen dudas relacionadas con su exactitud o integridad. Toda la
Las ilustraciones incluidas como parte de este manuscrito son trabajos originales del
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Subvenciones recibidas Ninguna.
Divulgaciones Ninguna.
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