ANAMNESIS

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Apellido y nombre:
Domicilio:
Provincia:
Celular:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Ocupación:
Derivado por:
Datos clínicos
Motivo de consulta/queja vocal:
- ¿Cómo fue el inicio
- ¿Con qué lo relaciona usted
- ¿Realizó algún tratamiento fonoaudiológico?
- ¿Actualmente su voz está peor o mejor?
- ¿Cómo amanece su voz?
- ¿Cómo evoluciona a lo largo del día?
- ¿Se cansa al hablar?
- ¿Perdió la voz por completo alguna vez?
- ¿A qué se dedica?
- Entorno laboral (contaminado – ruidoso):
- ¿Qué actividades realiza fuera del trabajo
- Antecedentes familiares de problemas de voz:
- ¿Cuánto siente que lo emocional y el estrés afectan su voz?
- Situación laboral que vive en este momento:
- Diagnóstico médico:
Solicitado por:
Médico:

Explorado con:
Otras:
- Glotografía
- RMN
- TAC
- Electromiografía
- Expl. Radiológicas
- Audiometría
- PAAF (tiroides)
Intervenciones quirúrgicas:
- Hemitiroidectomía
- Laringectomía
- Hemilaringectomía
- Cordectomía
- Ablación de epíglotis
 - Nódulo
- Pólipo
- Edema
- Congénita
- Otras:
Descripción orgánica:
Valoración fonoaudiológica previa:
Fecha:
Medicación:
ANTERIOR ACTUAL

Otros datos:
Antecedentes ORL y respiratorios:
Antecedentes alérgicos:.
Hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol, café, té, mate):
Reflujo gastroesofágico (acidez):
Trastornos hormonales:
Intervenciones quirúrgicas con intubaciones anestésicas cercanas a la
fecha de inicio de la disfonía:
Sensaciones subjetivas
Relación: horario/descanso:
Cantidad de agua diaria que bebe:
Tos/Carraspeo: