CÓDIGO: FO-SGSST-048

FORMATO PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ESPACIOS

VIGENCIA: 6/23/2023
CONFINADOS
VERSIÓN: 3
Fecha de Iniciación del Trabajo (dd/mm/aa): 13 DE MARZO DE 2024 Hora: 8:00AM
Nombre del responsable del trabajo: Roberto
Lugar exacto donde se realizará el trabajo: Antejardin
Descripción del trabajo a realizar: Lavado de tanque subterraneo

Responsable de diligenciar el permiso (Emisor): Roberto

Las personas que firmamos este documento somos concientes de los riesgos de desarrollar el trabajo, declaramos que no tenemos ningún impedimiento para desarrollar la
labor y nos comprometemos a cumplir con todas las normas de seguridad y salud en el Trabajo de Fumidorite y del cliente.

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA
EFECTUAR LA LABOR

IDENTIFICACION DE RIESGOS (marque con una X los aspectos que aplican)

Seguridad Industrial Calidad
x Deficiencia o enriquecimiento de oxígeno Daños en la propiedad
x Lesiones Osteomusculares Daños a la calidad de la actividad
Cortaduras o punzonamientos Otros ¿Cuál?
x Derrames, fugas
Altas temperaturas Medio Ambiente
Ruido Contaminación al Agua
x Caídas Contaminación al Aire
Asfixia Contaminación del Suelo
xAtrapamiento Otros ¿Cuál?
Otros ¿Cuál?
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL CERTIFICADOS REQUERIDOS
x Ropa de protección Respiradores para atmósferas
Casco de seguridad con barbuquejo Respiradores de suministro de aire
Gafas de seguridad Arnés de cuerpo completo certificado
Guantes de seguridad Eslingas certificadas
Guantes de protección certificados, contra riesgos químicos
y bacteriológicos Dispositivos de descenso y ascenso certificados

Guantes de protección certificados, contra riesgos mecánicos

y de resistencia al corte por impacto Sistema de comunicación

Protector auditivo Equipo especial de iluminación

Calzado de seguridad certificado contra penetración y
x absorción de agua y suela antideslizante
Otros ¿Cuál? ________________________________

Motivo por el cual no

VERIFICACION Si No NA
aplica
El vigía de la actividad posee entrenamiento en la labor a efectuar x
Está establecido un código de señales entre el vigía de la actividad y quien efectúa el trabajo x
Existe señalización. x
Existen barreras de protección en el área de trabajo. x
El sitio de trabajo cuenta con equipo especial de iluminación. x
Se cuenta con un procedimiento para realizar las actividades. x
El sitio donde se ejecutará la labor está totalmente aislado. x
Se cuenta con un procedimiento para casos de emergencia. x
Se han tomado las precauciones para el manejo de: protección personal de limpieza, neutralización, manejo del
transporte y disposición final. x
Las salidas de evacuación se encuentran despejadas. x
Se ha asignado personal de manera permanente y exclusiva para garantizar ayuda oportuna al personal que labora
en el interior del espacio confinado. x
Están identificadas las personas para ejecutar los trabajos y es restringido el acceso de personas ajenas a la labor.
x
Todas las personas que ingresan tienen arnés de seguridad y Línea de vida unidos al exterior o a la parte superior
del área de trabajo. x
Los trabajadores conocen los peligros y riegos a los cuales estan expuestos al ejecutar el trabajo. x

Este permiso no debe otorgarse si alguna de las anteriores condiciones no se cumplen

Yo, _______________________________________ he revisado personalmente el área y certifico que se han tomado las precauciones indicadas para dar inicio al trabajo.

NORMBRES Y APELLIDOS (De la persona designada por el CEDULA FIRMA

contratista como responsable del trabajo)

Verificación y autorizacion del Permiso de Trabajo Seguro

NOMBRE CEDULA FIRMA

Responsable del área

Responsable del trabajo

OBSERVACIONES:

Concepto del cierre del trabajo: Firma:

 CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS

1 5/3/2017 Creación del documento
1 6/13/2018 Revisión de documento
2 10/31/2019 Actualización del documento
2 1/6/2020 Revision del documento
2 5/12/2020 Revision del documento
3 5/12/2022 Revision del documento
3 6/23/2023 Revision del documento
AMBIOS REALIZADOS
documento
documento
el documento
documento
documento
documento
documento