MINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISION SOCIAL

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

REGISTRO DE MEDICOS ELABORACION DE PLANES SSO

FICHA DE INSCRIPCION/ACTUALIZACION DE DATOS

No. DE REGISTRO: /

APELLIDOS: NOMBRES:

DIRECCION:

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:

TELEFONO: No. COLEGIADO ACTIVO:

No. DPI/PASAPORTE:

CORREO ELECTRONICO:

PROFESION:

AUTORIZO PUBLICAR MIS DATOS EN PAGINA WEB: SI NO

USO EXCLUSIVO DEPARTAMENTO DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

CONTENIDO DE EXPEDIENTE:

1. CARTA DE SOLICITUD EMISION DE CONSTANCIA:

2. CURRICULUM VITAE:

3. FOTOCOPIA DE DPI/PASAPORTE

4. COPIA DE TITULO PROFESIONAL:

5. COPIA DE COLEGIADO ACTIVO:

6. COPIAS DE TITULOS/DIPLOMAS/ CERTIFICACIONES EN SSO

7. FOTOGRAFIAS:

8. DISCO CON DOCUMENTOS ESCANEADOS:

1. NUEVO REGISTRO: 2020-2021 2021-2022 2022-2023 2023-2024 2024-2025 2025-2026

2. AÑO DE ACTUALIZACION:
 LISTE LOS NUEVOS DIPLOMAS, CERTIFICACIONES, Y DOCUMENTOS EN GENERAL QUE
RESPALDEN CONOCIMIENTOS EN SSO ADQUIRIDOS EN EL PERIODO 2019 Y 2020
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AÑO 2019
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

AÑO 2020
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 10.

OBSERVACIONES:
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