Man Accidentes

Dirección General de Aeronáutica Civil
Departamento de Recursos Humanos

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Sección Calidad de Vida Laboral
Versión: 1.0
“Manual de Accidentes en Acto del Servicio y
Enfermedades profesionales de funcionarios de Planta y a
Contrata
MANUAL DE ACCIDENTES EN ACTO

DE SERVICIO Y ENFERMEDADES
PROFESIONALES DE FUNCIONARIOS
DE PLANTA y A CONTRATA
Realizado por: Sección Calidad de Vida Laboral

Aprobado por: Director Departamento de Recursos Humanos
Fecha 17 Marzo 2020
aprobación
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Contrata
HOJA DE VIDA
MANUAL DE ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE

FUNCIONARIOS DE PLANTA Y A CONTRATA
PARTE AFECTADA
VERSIÓN DISPUESTO POR
DEL DOCUMENTO
ANOTADO
N° FECHA PÁGINAS DCTO.
POR CAPÍTULO FECHA

Fecha 17 Marzo 2020
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I. PROPÓSITO
Establecer las acciones que seguirán los Jefes de Unidades/Jefes Directos,
Encargados/Supervisores de Prevención de Riesgos y funcionarios, ante la
ocurrencia de un accidente en acto de servicio o una enfermedad profesional
que sufra el personal de la DGAC sujeto al DFL N°1.
II. ANTECEDENTES
a) Ley 16.752, que fija la Organización y Funciones y establece las
Disposiciones Generales a la Dirección General de Aeronáutica Civil y sus
posteriores modificaciones.
b) Ley Nº 18.458, Establece Régimen Previsional del Personal de la Defensa
Nacional.
c) Ley Nº 18.948, Orgánica Constitucional de las Fuerzas Armadas.
d) DFL1 (G) de 1997, Estatuto del Personal de las Fuerzas Armadas.
e) Decreto 277, 1974. Aprueba el DNL -910 Reglamento de Investigaciones
Sumarias Administrativas de las Fuerzas Armadas Orden Administrativa Nº
12/1/PR/01 de fecha 05.ABR.2005.
f) Circular N° 2.283, de 2006, de Superintendencia de Seguridad Social,
imparte instrucciones para la aplicación de los Decretos Supremos N° 101,
de 1968, y 109, de 1969, ambos del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social.
g) DROF DRH

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III. MATERIA
CAPÍTULO 1
DEFINICIONES
ACCIDENTE EN ACTO DE SERVICIO:

Toda lesión que un trabajador sufra a causa o con ocasión del servicio, y que le produzca
incapacidad o muerte. Dicha incapacidad puede ser temporal o permanente.
ACCIDENTE DE TRAYECTO:
Son aquellos accidentes ocurridos al funcionario en el trayecto directo, de ida o regreso,
entre la habitación y lugar de trabajo. Asimismo, lo son aquellos que ocurren en el
trayecto directo entre dos lugares de trabajo de distintos empleadores.

Fecha 17 Marzo 2020
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CAPÍTULO 2
GESTIONES A REALIZAR EN CASO DE ACCIDENTE EN ACTO DE SERVICIO,
TRAYECTO O ENFERMEDADES PROFESIONALES.
2.1 ACCIDENTES EN ACTO DE SERVICIO Y DE TRAYECTO DE LOS

FUNCIONARIOS DE PLANTA Y A CONTRATA.
2.1.1 Los funcionarios de la Dirección General de Aeronáutica Civil, afiliados a las

Administradoras de Fondo de Pensiones (AFP) que se accidentare en acto
determinado del servicio o contrajere una enfermedad profesional le serán
aplicables las disposiciones contenidas en el Estatuto del Personal de las
Fuerzas Armadas, aprobado por DFL. N° 1, de Defensa, de 1997, de acuerdo
a lo establecido en el Art. 8 de la Ley 18.458.
2.1.2 De la misma forma, al personal de la Dirección General de Aeronáutica Civil,

que ha conservado el régimen de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional
le resulta igualmente aplicable las disposiciones sobre accidente en acto de
servicio y enfermedades profesionales y las invalidantes de carácter
permanente, contenidas en el Estatuto del Personal de las Fuerzas Armadas,
aprobado por DFL. N° 1, de Defensa, de 1997, conforme lo dispuesto en los
artículos 2° y 4° transitorios de Ley N° 18.458.
2.1.3 Cualquier accidente que sufran los funcionarios que no se ajusten a las
definiciones contenidas en el Art. 66 de la ley Nº 18.948 Ley Orgánica
Constitucional de las Fuerzas Armadas, se considerarán accidentes comunes
sin relación con el trabajo y su atención será solicitada a los organismos
previsionales a los que estén afiliados para los beneficios de la medicina
curativa, como CAPREDENA, FONASA, ISAPRES o Seguros de Salud que
correspondan.
2.1.4 Todo funcionario que sufra un accidente del trabajo o enfermedad profesional,
tiene la obligación, durante el curso de la correspondiente Investigación
Sumaria, de guardar las boletas o recibos en original de todos los medios
terapéuticos y auxiliares relativos al tratamiento que hayan generado gastos
para que posteriormente a la resolución que aprueba la ISA, el funcionario
pueda recuperar los montos a través del Departamento Recursos Humanos,
Oficina Prevención de Riesgos. Para tales efectos, el funcionario involucrado
entregará detalladamente los gastos en que incurrió producto del accidente,
respaldados por recetas y boletas en las cuales figuren únicamente estos
gastos, una vez que el Departamento Recursos Humanos lo solicite mediante
documento.
2.1.5 Los accidentes sufridos por los dirigentes gremiales en el ejercicio de sus
labores gremiales, se considerarán como acaecido con ocasión del servicio,
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de acuerdo con lo dispuesto por el referido artículo 66 de la ley N° 18.948, en

la medida que exista un nexo causal entre la actividad realizada y la
ocurrencia del accidente. Lo anterior, siempre que sea verificado por la
investigación sumaria pertinente.
2.1.6 El personal de la DGAC que sufra un accidente en acto de servicio o el que

contrajere una enfermedad profesional tendrá derecho, previa Investigación
Sumaria Administrativa, a que sea de cargo fiscal todos los gastos de:
 Atención Médica
 Hospitalaria
 Quirúrgica
 Dental
 Ortopédica
 Todos los medios terapéuticos y auxiliares relativos al tratamiento
prescrito para la recuperación hasta que sea dado de alta o declarado
imposibilitado para reasumir sus funciones.
 Transporte del herido o enfermo desde el lugar en que se encuentra, y
hasta el centro hospitalario en que será atendido, como los causados con
ocasión de controles y exámenes médicos posteriores.
2.1.7 Si producto del accidente aparecen secuelas, será la Comisión de Sanidad de

la Fuerza Aérea de Chile, quién determine si éstas efectivamente se derivan
del accidente y en tal caso será sin costo cualquier tratamiento médico
posterior.
2.1.8 Si un funcionario sufre un accidente en el trabajo, dará aviso tan pronto le sea
posible a su Jefe directo, Encargado de Personal o de Prevención de Riesgos
para que se le otorgue la atención médica, en el centro médico establecido
por la Institución cuya nómina se indica en el Anexo “A” o dependiendo de la
gravedad de las lesiones, al centro médico más cercano al lugar del
accidente.
2.1.9 Es responsabilidad del Jefe de la Unidad o Jefe directo y del Encargado de

Prevención de Riesgos, arbitrar todas las medidas conducentes al traslado
expedito y oportuno del funcionario accidentado.
2.1.10 El Encargado de Personal o Encargado o Supervisor de Prevención de

Riesgos de la Unidad será responsable de entregar, a quien traslade al
funcionario accidentado, o al mismo funcionario el “Informe Médico”, Anexo
“B” de este Manual (el que se encuentra disponible en la página Intranet en
Organización Funcional - Departamento Recursos Humanos – Documentos)

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2.1.11 El Anexo “B” será llenado por el facultativo médico que lo atienda en
urgencia informando si las lesiones que presenta el accidentado han de ser
consideradas graves o leves, según lo establecido en el Artículo 97° del
Reglamento serie E N°10, De investigaciones Sumarias Administrativas de
las Fuerzas Armadas. Una vez completado será remitido al Encargado de
Personal quien, además, será el encargado de recopilar los siguientes
antecedentes que serán necesarios para dar inicio a la Investigación
Sumaria Administrativa correspondiente:
 Declaración Simple del Afectado

 Licencias Médicas tipo 5
 Altas Médicas
 Certificados
2.1.12 En los casos de accidentes graves, como:

 Fracturas diversas
 Traumatismos encéfalo craneanos
 Hemorragias o heridas cortopunzantes que sangren abundantemente
 Cualquier lesión que provoque pérdida del conocimiento.
 Accidentes que obliguen a realizar maniobra de resucitación y/o
rescate
 Caídas de altura mayor a 2 mts.
 Amputación de manera inmediata o perdida de cualquier parte del
cuerpo.
El Jefe directo el Encargado o Supervisor de Prevención de Riesgos o el Jefe
de Unidad, o el funcionario de más alta jerarquía que se encuentre en el lugar
del accidente, asumirá la responsabilidad de arbitrar los medios más
expeditos para que el accidentado reciba atención médica en el menor tiempo
posible, preocupándose de conseguir, ambulancia o lo que sea menester,
para trasladar al accidentado al centro de atención medica mas cercano al
lugar del accidente.
2.1.13 Si en la zona o lugar en que ocurra el accidente, no hubiere centro de

atención médica previamente establecido por la Institución (Anexo “A”), se
conducirá al accidentado al Servicio de Atención Primaria de Urgencia
(SAPU) u Hospital del Servicio Nacional de Salud o a una clínica particular
más cercana al lugar del accidente, para que reciba la primera atención,
siendo necesario poner éste hecho en conocimiento de la Oficina Prevención
de Riesgos y Oficina Mantención de Personas del Departamento Recursos
Humanos, de manera que éstas indiquen la forma y lugar en que se seguirá
atendiendo el accidentado. Este aviso, por su urgencia, puede ser tramitado
por vía telefónica a los anexos 2562- 2565- 2445.

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2.1.14 Al personal que se le otorgue una licencia médica tendrá la precaución de

revisar que la licencia que sea extendida por el médico tratante venga en el
formato establecido por el Ministerio de Salud, observando que en el recuadro
“Tipo de licencia” el facultativo correspondiente la haya catalogado como
accidentes en acto de servicio, del trayecto o enfermedad profesional según
corresponda.
2.1.15 El funcionario que sufra un accidente de trayecto acudirá tan pronto le sea
posible al centro de atención médica establecido por la Institución, cuya
nómina se indica en el Anexo “A”, o dependiendo de la gravedad de las
lesiones, al centro de atención médica más cercano al lugar donde ocurrió el
accidente, donde quedará constancia de su hora de presentación; igualmente
válido puede ser el certificado del Servicio de Atención Primaria de Urgencia
(SAPU) donde haya sido llevado si resultara inconsciente por el accidente.
2.1.16 Si el funcionario decide dirigirse por su voluntad a un centro de atención

medica particular y no a los establecidos en este manual, el reembolso por
parte de la Institución será el equivalente al valor de los aranceles vigentes al
momento del accidente en los centros establecidos en el Anexo “A”.
2.2 ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LOS FUNCIONARIOS DE PLANTA

Y A CONTRATA
2.2.1 Cuando un funcionario presente dolencias o síntomas, que se puedan referir

a una afección debido a la ejecución de sus funciones, dará aviso de
inmediato a su Jefe Directo o Encargado de Prevención de Riesgos o
Supervisor de Prevención de Riesgos.
2.2.2 El funcionario será examinado por un facultativo médico para efectuar una
evaluación de salud, con la finalidad de definir si existe una relación directa
entre la ejecución de su profesión y la patología presentada.
2.2.3 Dado que la dolencia del funcionario es una enfermedad que puede ser o no
del tipo profesional; se deberán remitir desde la Unidad todos los
antecedentes médicos con los cuales se dispongan (Licencias Médicas,
Certificados Médicos, Informes, entre otros) en conjunto con el Anexo F
“Formulario médico por posible enfermedad profesional”, presente en este
Manual, al Departamento Recursos Humanos, el cual analizará los
antecedentes y de corresponder remitirá los antecedentes al Departamento
Jurídico, el cual ordenara instruir una Investigación Sumaria Administrativa.
2.2.4 Si la resolución acoge la enfermedad como profesional, el afectado tendrá

derecho a recibir los beneficios que se contemplan en la Normativa Legal
Vigente y serán de cargo fiscal todos los gastos de la recuperación.

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2.2.5 Si la resolución determina que la enfermedad no es profesional, la atención

otorgada pasa a considerarse como una atención particular, es decir, el
funcionario responderá por el gasto que origina el tratamiento para su
recuperación por medio de su sistema previsional de salud, ya sea Fonasa o
Isapre o Sistema de Salud FACH.
2.3 ACCIDENTES POR FUERZA MAYOR O CASO FORTUITO DEL PERSONAL

DE PLANTA Y A CONTRATA
2.3.1 Los accidentes que ocurran en recintos y horarios en que normalmente se

efectúan actividades laborales, debido a fuerza mayor o caso fortuito, como
son: terremotos, inundaciones, incendios, protestas callejeras y otros, y los
accidentes producidos intencionalmente por la víctima, dará lugar a una
Investigación Sumaria Administrativa para determinar si el accidente sufrido
en las mencionadas circunstancias ocurrió o no en acto de servicio.
2.3.2 Si mediante la Investigación Sumaria Administrativa se acreditare que lo

ocurrido es calificado como accidente del trabajo, el personal tendrá derecho
a todas las prestaciones médicas asistenciales según dispone la Ley.
2.3.3 Si en la Investigación Sumaria Administrativa se determina que las lesiones

no corresponden a un accidente del trabajo, la atención médica pasa a
considerarse como prestación de medicina curativa con cargo al funcionario y
para su recuperación total hará uso de los medios habituales que le asiste a
través de su cotización de salud, ya sea que esté afiliado a Capredena,
Fonasa o Isapre.

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IV. ANEXOS
ANEXO “A”
CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA

BAJO CONVENIOS DGAC
Prioridad:
1. Hospital o Centro de atención médica de la Fuerza Aérea de Chile.

2. Hospital o Centro de atención médica de las Fuerzas Armadas (Ejército o Armada).
3. Hospital y/o Consultorios del Sistema Nacional del Servicio de Salud.
4. Centros médicos con convenios vigentes.

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ANEXO “B”
INFORME MEDICO
NOMBRE DEL PACIENTE:

........................................................................................................
1. Descripción anatómica de la lesión y su localización:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2. Clasificación de la lesión en leve o grave, indicando brevemente las razones o

circunstancias que determinaron dicha clasificación:
Leve............................................................................................................................
....................................................................................................................................
.
Grave..........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..
3. En caso de muerte será suficiente el informe de autopsia.

NOTA: El médico informante deberá clasificar las lesiones en graves o leves, de acuerdo a lo señalado
en el artículo 97º del Reglamento de Investigaciones Sumarias Administrativas de las Fuerzas Armadas
Serie E-310:
a) Lesiones Graves: son aquellas que previsiblemente pueden tener consecuencias futuras o
determinarán incapacidades o inutilidad para el afectado, como también las que requieren de un
periodo de recuperación de 90 días o más.
b) Lesiones leves: son aquellas que previsiblemente no producirán consecuencias futuras y cuyo
periodo de recuperación se estima inferior a noventa días.
FECHA EMISIÓN______________/ __________________________

FIRMA Y NOMBRE DEL MEDICO

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ANEXO C
REGISTRO DE INFORMACIÓN SOBRE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES EN ACTO DE

SERVICIO
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: __/__/__
A. DATOS DEL FUNCIONARIO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
R.U.N. FECHA DE NACIMIENTO EDAD ANTIGÜEDAD LABORAL
UNIDAD ESPECIALIDAD TIPO DE CONTRATO GRADO
B. DATOS DEL SUCESO
FECHA: HORA: 00:00
TIPO DE EVENTO TIPO DE ACCIDENTE
TRABAJO TRAYECTO INCIDENTE
LESIÓN AGENTE DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA
DAÑOS O PERDIDAS LICENCIA MÉDICA
SI ___ SI ____ N° Días _______ A contar del _ _/ __/___
NO___ NO ____
C. RIESGOS
GRAVEDAD PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

LEVE GRAVE INCIDENTE ALTA MEDIA BAJA

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A. DESCRIPCIÓN DE LO SUCEDIDO
B. ANALISIS CAUSAL
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
FALTAS DE CONTROL
C. PLAN DE ACCIÓN
Medidas Responsable Fecha de Fecha

Ejecución Verificación
D. INVESTIGADOR
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_______________________________
FIRMA

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FORMULARIO INVESTIGACIÓN SUMARIA ADMINISTRATIVAACCIDENTES

POR EN ACTO DEL
SERVICIO CONLESIONESDE CARÁCTER LEVES
Ordenada instruir por Resolución N° de fecha
A. INDIVIDUALIZACIÓN DEL AFECTADO
ACCIDENTE OCURRIDO: TRABAJO FECHA:
TRAYECTO Día / Mes / Año
INCIDENTE
B. DECLARACIÓN DEL AFECTADO/A
Nombres /Apellido Paterno / Apellido Materno R.U.N. N°
Grado Unidad de Desempeño Cargo o función que desempeñaba al ocurrir el accidente
Domicilio particular
Atribuye el accidente a:
C. DECLARACIÓN DE TESTIGOS (Si los hay)
Testigo 1
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno Grado
Profesión Domicilio Particular
JURO QUE:

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Testigo 2
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno Grado
Profesión Unidad
JURO QUE:
 Si hay más testigos, agregar a la investigación.
A. CIERRE DE LA INVESTIGACIÓN
DICTAMEN FISCAL:
 VISTOS:
a)
b)
c)
d)
 CONSIDERANDO:
 PROPOSICIÓN:

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DOCUMENTOS ADJUNTOS:
Informe Médico Certificado de Domicilio
Declaración del Afectado Certificado Encargado de Personal
Declaración Jurada de Testigos Resolución Rol de Turno
Parte Policial Copia Libro de Novedades

Control de Asistencia (Validado por el encargado de personal de su unidad)
Otros (Señalar otros antecedentes)
Nombre Fiscal Instructor FIRMA
Nombre Secretario FIRMA
FECHA:
Día / Mes / Año

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ANEXO E
INFORME MENSUAL DE ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

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Contrata
ANEXO F
FORMULARIO MÉDICO POSIBLE ENFERMEDAD PROFESIONAL
FECHA ______/_______/_________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN N°
FECHA DE NACIMIENTO _____/______/________ EDAD________
PROFESIÓN U OFICIO:
_______________________
FIRMA
B. ORIGEN DE LA ENFERMEDAD
Descripción de los síntomas o molestias y hace cuánto comenzó a sentirlas:
Parte del cuerpo afectada:
Relación entre la afección y las actividades laborales:
C. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN N°
ESPECIALIDAD:
Otorga Licencia Médica

SI ____ N° Días _______ A contar del _______/_________/_________ _______________________
NO ____ FIRMA
CENTRO MÉDICO DE ATENCIÓN:

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DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL Contrata
ANEXO F
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO POSIBLE ENFERMEDAD PROFESIONAL
1. Debe completar el nombre tal como se indica

2. Profesión u Oficio: anote el que actualmente desempeña el funcionario.
B. ORIGEN DE LA ENFERMEDAD
3. Describa brevemente las molestias o síntomas que actualmente tiene y desde cuándo
comenzó a sentirlas (anote aproximadamente días. meses o años)
4. Describa específicamente la parte del cuerpo afectada (ejemplo: mano derecha, columna, etc;
de ser mental indique estrés laboral, trastorno del sueño, etc; de ser acoso indique laboral o
sexual).
5. Relación entre la afección y las actividades laborales:
a) Completamente Directa: Toda la jornada laboral
b) Proporcionalmente Directa: Algunas veces durante la jornada laboral
c) Indirecta: Apoya a otros algunas veces durante el mes.
C. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
6. Debe escribir el nombre completo y R.U.N.

7. Debe escribir la especialidad
8. Otorga licencia médica, anotar con una X si, no. De ser si, anote el número de días y desde
cuando comienza dicha licencia.
9. Debe firmar en el cuadro
10. Debe anotar el nombre del centro médico de atención
NOTA: Para ser válido este documento, el (a) funcionario(a) debe firmar y colocar la fecha de emisión del
formulario.

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Contrata
V. VIGENCIA
El presente Manual entrará en vigencia a contar de la fecha de la resolución

aprobatoria.

Fecha 17 Marzo 2020
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MANUAL DE ACCIDENTES DEL TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE

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ACCIDENTE EN ACTO DE SERVICIO:

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2.1 ACCIDENTES EN ACTO DE SERVICIO Y DE TRAYECTO DE LOS

2.1.1 Los funcionarios de la Dirección General de Aeronáutica Civil, afiliados a las

2.1.2 De la misma forma, al personal de la Dirección General de Aeronáutica Civil,

de acuerdo con lo dispuesto por el referido artículo 66 de la ley N° 18.948, en

2.1.6 El personal de la DGAC que sufra un accidente en acto de servicio o el que

2.1.7 Si producto del accidente aparecen secuelas, será la Comisión de Sanidad de

2.1.9 Es responsabilidad del Jefe de la Unidad o Jefe directo y del Encargado de

2.1.10 El Encargado de Personal o Encargado o Supervisor de Prevención de

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 Declaración Simple del Afectado

2.1.12 En los casos de accidentes graves, como:

2.1.13 Si en la zona o lugar en que ocurra el accidente, no hubiere centro de

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2.1.14 Al personal que se le otorgue una licencia médica tendrá la precaución de

2.1.16 Si el funcionario decide dirigirse por su voluntad a un centro de atención

2.2 ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LOS FUNCIONARIOS DE PLANTA

2.2.1 Cuando un funcionario presente dolencias o síntomas, que se puedan referir

2.2.4 Si la resolución acoge la enfermedad como profesional, el afectado tendrá

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2.2.5 Si la resolución determina que la enfermedad no es profesional, la atención

2.3 ACCIDENTES POR FUERZA MAYOR O CASO FORTUITO DEL PERSONAL

2.3.1 Los accidentes que ocurran en recintos y horarios en que normalmente se

2.3.2 Si mediante la Investigación Sumaria Administrativa se acreditare que lo

2.3.3 Si en la Investigación Sumaria Administrativa se determina que las lesiones

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CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA

1. Hospital o Centro de atención médica de la Fuerza Aérea de Chile.

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NOMBRE DEL PACIENTE:

1. Descripción anatómica de la lesión y su localización:

2. Clasificación de la lesión en leve o grave, indicando brevemente las razones o

3. En caso de muerte será suficiente el informe de autopsia.

FECHA EMISIÓN______________/ __________________________

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REGISTRO DE INFORMACIÓN SOBRE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES EN ACTO DE

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: __/__/__

A. DATOS DEL FUNCIONARIO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

R.U.N. FECHA DE NACIMIENTO EDAD ANTIGÜEDAD LABORAL

UNIDAD ESPECIALIDAD TIPO DE CONTRATO GRADO

B. DATOS DEL SUCESO

FECHA: HORA: 00:00

TIPO DE EVENTO TIPO DE ACCIDENTE

TRABAJO TRAYECTO INCIDENTE

LESIÓN AGENTE DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA

DAÑOS O PERDIDAS LICENCIA MÉDICA

SI ___ SI ____ N° Días _______ A contar del _ _/ __/___

GRAVEDAD PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

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Medidas Responsable Fecha de Fecha

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

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FORMULARIO INVESTIGACIÓN SUMARIA ADMINISTRATIVAACCIDENTES

FECHA EMISIÓN/ ____________

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: //__

SI _ SI N° Días _____ A contar del _ _/ /_

FECHA DE NACIMIENTO _// EDAD__