2024

UCALP SEDE BAHIA

BLANCA

Lic. Paz Cantarelli

Lic. Guadalupe Recio

[IMPEDANCIOMETRÍA
DINÁMICA]
REFLEJO ACÚSTICO EN LAS HIPOACUSIAS CONDUCTIVAS
 IMPEDANCIOMETRÍA DINÁMICA

REFLEJO ACÚSTICO EN LAS HIPOACUSIAS CONDUCTIVAS

I Introducción y generalidades

En las hipoacusias conductivas la lesión puede estar en el oído externo o en el

oído medio, por lo cual la patología compromete al oído cuando actúa como
efector.

En este tipo de hipoacusias, si son bilaterales, el reflejo va a estar ausente, pues

ambos efectores están lesionados. Tanto se trate por ejemplo, de una
otoesclerosis, de una disfunción tubaria severa o de una otitis media con efusión
(OME), en los tres casos el oído medio de uno y otro oído va a estar afectado. En :
la otoesclerosis porque, debido a la rigidez de la cadena, no se va a producir el
cambio de impedancia que ocasiona el reflejo. En el caso de la OME, porque el
líquido impide la movilidad de la cadena osicular y, por ende, tampoco van a ser
factibles los cambios de impedancia para la producción del reflejo. En una
disfunción tubaria severa, siempre tratándose de una afección bilateral, porque
está en un estadio previo al de una OME y ya el oído medio está empezando a
llenarse de líquido. La diferencia entre una otoesclerosis, una disfunción tubaria
severa y una OME, por citar las patologías de oído medio más frecuentes, está
dada por la timpanometría pero en cuanto a los reflejos, cuando comprometen a
ambos oídos, se comportan igual: en cualquiera de ellas el reflejo está ausente.

En todos estos casos de hipoacusias conductivas bilaterales no se cumple una de

las reglas o condiciones relacionadas con el oído indicador o efector: éste tiene
que ser bien móvil para posibilitar las modificaciones de la impedancia que dan
lugar al reflejo. Por ende, tanto esté la probeta en uno u otro oído, el reflejo va a
estar abolido. Recordemos que las únicas excepciones a esta regla son las
disfunciones tubarias leves y la fractura a nivel de las cruras del estribo.

Cuando un reflejo es negativo (ausente), se lo investiga hasta el máximo

rendimiento del equipo y recién a esa intensidad se lo informa como negativo. Por
eso, creemos conveniente establecer algunas pautas referidas a dicho máximo
rendimiento. De la misma manera que sucede con los audiómetros, el máximo
rendimiento depende de cada equipo. No se puede dar un valor fijo para todos los
aparatos, pero sí un valor estimativo aproximado. En la estimulación contralateral,
la gran mayoría de los equipos rinden 120 dB HL. en las frecuencias 500 a 4000
Hz.. En cambio, en la estimulación ipsilateral, el rendimiento es menor, alrededor
de 100-110 dB. HL según las frecuencias. Ello se debe a que en la modalidad
contralateral, el sonido sale por el auricular y, en la modalidad ipsilateral, por la
probeta. Y obviamente el auricular acepta mayor intensidad o energía sonora que
la probeta.

En las patologías conductivas unilaterales, salvo las excepciones ya explicadas

con anterioridad, cuando el oído que tiene dicha patología sea el indicador o
efector (tiene la probeta), el reflejo va a estar ausente. En cambio cuando dicho
oído con la patología conductiva sea el estimulado o receptor (tiene el auricular),
descontando que el oído medio opuesto (donde está la probeta) está sano, la
aparición del reflejo va a estar condicionada al campo: se requieren en este caso,
al igual que en un oído normoacúsico, entre 70 y 90 dB. s/u tonal (promedio 80 dB.
s/u tonal) para que el reflejo se produzca. Por ende, si hay campo, el reflejo se va
a presentarse y, si no hay campo, el reflejo va a estar abolido. En líneas
generales, si se estimula a un oído con una H.C. de 30/40 dB. de pérdida, y más
especialmente si oscila en 20/25 dB., el reflejo va a estar presente, pues los
equipos en estimulación contralateral rinden en general hasta 120 dB. En
consecuencia, entre 40 y 120 dB., hay 80 dB. de diferencia. Justo el campo
necesario para la producción del reflejo. Ahora, si se trata de una H.C. con una
pérdida de 50-60 dB., lo más probable es que el reflejo esté ausente por falta de
campo. Vamos a aclarar esto con un ejemplo práctico, tratándose en este caso de
una patología conductiva unilateral con el oído opuesto (donde está la probeta)
normoacúsico. Primero, pondremos un caso normal:

--- Normoacusia U.T.: 0 dB. UR: 80 dB. I s/u: 80 dB. +

--- H.C. de 20 dB. de pérdida en VA UT: 20 dB. UR: 100 dB. I s/u: 80 dB. +

--- H.C. de 30 dB. de pérdida en VA U.T.: 30 dB. UR: 110 dB. I s/u: 80 dB.+

--- H.C. de 55 dB. de pérdida en VA UT: 55 dB. UR: 120 dB. I s/u: 65 dB. –

En el primer caso (normoacusia), el reflejo está presente a 80 dB s/u tonal, siendo

el umbral tonal 0 dB. y el umbral reflejo 80 dB.. En el segundo caso (H.C. de 20
dB. de pérdida aérea), el reflejo también está presente a 80 dB. s/u tonal, siendo el
umbral tonal de 20 dB. y el umbral reflejo de 100 dB.. O sea, en la misma
proporción que se desplazó el umbral tonal respecto del oído normal también
aumentó el UR respecto del oído normal. Hay 20 dB. de diferencia entre los
umbrales tonales y también hay 20 dB. de diferencia entre los umbrales reflejos,
pero la relación UT-UR es la misma En el tercer caso (H.C. de 30 dB. de pérdida
aérea), el reflejo también está presente a 80 dB. s/u tonal, siendo el umbral tonal
30 dB. y el umbral reflejo 110 dB. Se da algo similar a lo que pasa en el caso
anterior; es decir, en la misma proporción que se desplazó el umbral tonal
respecto del oído normal también aumentó el UR respecto del oído normal. Hay 30
dB. de diferencia entre los umbrales tonales y también hay 30 dB. de diferencia
entre los umbrales reflejos, pero la relación UT-UR es la misma. Podemos concluir
entonces que en las H.C. unilaterales de grado leve a moderado, pero sobre todo
moderado, cuando se estimula ese oído, el umbral tonal está descendido, el
umbral reflejo está aumentado en igual proporción y la intensidad s/u (nivel de
sensación del reflejo o campo pre-estapediano) es normal. Con otras palabras, no
se altera la relación UT-UR.. En el cuarto caso (H.C. de 55 dB. de pérdida aérea),
no alcanza el campo para que se produzca el reflejo, pues entre el umbral tonal y
el máximo rendimiento del equipo hay 65 dB. y sabemos que cuando estimulamos
a un oído conductivo necesitamos, como en un oído normal, entre 70-90 dB. s/u
tonal para que aparezca el reflejo. En consecuencia, como en este caso tenemos
menos de 70 dB. de campo, el reflejo va a ser negativo. En conclusión, en las H.C.
severas unilaterales, al estimular dicho oído siendo el opuesto (donde está la
probeta) normal o sin patología de oído medio, no alcanza el campo para
desencadenar al reflejo.

Lo que sucede en las hipoacusias de transmisión es un desplazamiento del

campo, análogo a lo que ocurre en la prueba de Watson y Tolan, en la
logoaudiometría y en casi todos los estudios cuando se trata de una afección en el
aparato de conducción del sonido.
II Casos clínicos

--- Caso Nro. 1 (figs. 1 a 3)

OI normal

OD: H.C. por otoesclerosis

Fig. 1: ATL- Logoaud. OI normal; OD: H.C. por otoesclerosis

La ATL y la logoaudiometría no requieren explicación, pues estos temas fueron

vistos en Audiología I.
Fig. 2: Timp. y Reflejos OI Normal; OD: H.C. por otoesclerosis

Pasaremos a explicar los resultados de los reflejos, pues la timpanometría y los

valores estáticos ya fueron estudiados con anterioridad. Para facilitar la
comprensión, va un esquema del arco reflejo con el sitio de la lesión (ver fig. 3)

Si estimulamos el OD y medimos el reflejo en OI (OD est. OI ind.) (Ver “1” en fig.

3), observamos que el oído indicador (OI, normal) no tiene patología de oído
medio, por lo cual el oído efector va a dejar salir el reflejo. Pero tenemos que ver
qué pasa en el oído estimulado (OD en este caso). Y en el OD nos encontramos
con una H.C. entre 25 y 40 dB. de pérdida en la VA. Por ende, hay que analizar si
tenemos campo para que se produzca el reflejo, lo cual se hace frec. por frec. (ver
fig. 2: gráfico). En la frec. 500 Hz., el UR está en 105 dB y el UT en 35 dB., por lo
cual el campo pre-estapediano es de 70 dB (I s/u). En la frec. 1.000 Hz, el UR está
en 115 dB. y el UT en 40 dB., por el cual el campo pre-estapediano es de 75 dB. (I
s/u). En la frec. 2.000 Hz., el UR está en 105 dB. y el UT en 25 dB., por lo cual el
campo pre-estapediano es de 80 dB.(I s/u). Y en la frec. 4.000 Hz., el UR está en
115 dB. y el UT en 30 dB., por lo cual el campo pre-estapediano es de 85 dB. (I
s/u). En consecuencia, al presentar el OD una H.C. (siendo el OI opuesto normal
como efector), el reflejo se va a producir entre 70 y 90 dB. s/u tonal (igual que en
un oído normal).y, como en este caso alcanza el campo, el reflejo se
desencadena. El umbral tonal está descendido, el umbral de reflejo aumentado
(mayor a 100 dB.) en igual proporción al descenso del UT y la int. s/u normal. Es lo
que ocurre en las H.C. unilaterales con pérdidas inferiores a 50 dB., como en este
caso.

Si estimulamos el OI y medimos el reflejo en OD (OI est. OD ind.) (Ver “2” en fig.

3), nos encontramos que en el oído indicador o efector (OD) hay una lesión del
oído medio (ver fig. 3; el óvalo azul representa el sitio de la lesión). Por ende, el
reflejo va a estar ausente (negativo) independientemente de que en el oído
estimulado (OI) haya campo por ser normal. Recordemos que con que una de las
condiciones para que el reflejo sea positivo no se presente, el reflejo va a ser
negativo. Es lo que sucede aquí. Y cuando el problema es del efector, afecta a
todas las frecuencias por igual. Por ende, consignamos la negatividad del reflejo
colocando en UR el valor del máximo rendimiento del equipo (120 dB. en este
caso). En UT anotamos los umbrales del oído estimulado y, haciendo la resta, sale
la int. s/u. Repetimos que en este caso, la negatividad del reflejo es por el oído
efector, no por el oído receptor; por ende el campo no se analiza al estar abolido el
reflejo por la afección del OD indicador.

En cuanto a la modalidad ipsilateral, el reflejo en el OD (est. e ind.) va a estar

ausente, por problemas del efector (ver “3” en fig. 3). En “UR” (ver fig. 2: gráfico),
al no estar presente el reflejo, consignamos las intensidades de máximo
rendimiento, tono por tono, y al lado el sigo “-“ de negativo. Ya sabemos que los
umbrales tonales en la modalidad ipsilateral no se anotan. El máximo rendimiento
de la probeta, en este equipo, es de 110 dB. HL en las frecs. 500 a 2.000 Hz. y
100 dB. en la frec. 4.000 Hz. En el OI, al estimularlo en forma ipsilateral (OI est e
ind.), el UR va a salir entre 80 y 100 dB., pues es un oído normal, como receptor y
como efector (ver “4” en fig. 3). En este caso, el UR es de 90 dB. en los tonos 500
y 4.000 Hz., de 85 dB. en la frec. 1.000 Hz. y de 80 dB. en la frecuencia 2.000 Hz.

En síntesis, cuando el OD (con H.C.) es indicador, tanto en la modalidad contra

como ipsilateral, el reflejo es negativo, por patología del efector. Cuando el OI
(normal) es indicador el reflejo, en estimulación contralateral (OD est. en este
caso), va a salir si solo alcanza el campo en el oído que se estimula (el campo se
evalúa frec. por frec.) y, en modalidad ipsilateral, el UR sale sin problemas por ser
el OI un oído normal.

Para las H.C. unilaterales leves a moderadas (pérdida auditiva inferior a 50 dB.),
siendo el oído opuesto normal o sin afección en el oído medio, podemos dar la
siguiente regla: el reflejo está ausente cuando la probeta está en el oído con
patología conductiva (la excepción es la disfunción tubaria leve y la fractura en
cruras del estribo). Y está presente cuando la probeta está en el otro oído
(opuesto) donde no hay alteraciones del oído medio. Y al estimular el oído
conductivo el UR va a estar elevado en la misma proporción que desciende el
umbral tonal, manteniéndose la int. s/u dentro de valores normales (entre 70 y 90
dB. s/u tonal; promedio 80 dB. s/u tonal).

Fig. 3: Arco reflejo OD con patología de O. Medio (otoesclerosis). El óvalo azul representa el sitio
de la lesión

Referencias:

1: Vía contralateral OD est. OI ind.

2: Vía contralateral OI est. OD ind.
3: vía ipsilateral OD est. e ind.
4: vía ipsilateral: OI est. e ind.
Las demás estructuras de la vía ya fueron explicadas al hablar de Reflejo acústico
--- Caso Nro. 2 (Figs. 4 y 5)

OD: H.C. leve por disfunción tubaria leve

OI: H.C. por OME

La ATL no requiere explicación, pues ya fue vista en Audiología I. Simplemente,

se aclara que, por tratarse de un niño, se hizo por juego y solo se evaluaron las
frecuencias 250 a 4.000 Hz. (en VA no se tomaron los tonos 125 y 8.000 Hz.), tal
cual se hace en audiología infantil.

Pasaremos a explicar los resultados de los reflejos, pues la timpanometría y los

valores estáticos ya fueron estudiados con anterioridad. Para facilitar la
comprensión, va un esquema del arco reflejo con el sitio de la lesión (ver fig. 5)

OD est. OI ind.: (Ver “1” en fig. 5): el reflejo va a estar ausente (negativo), pues en
el oído efector o indicador existe una OME. Ya hay una condición que no se
cumple para que el reflejo sea positivo y es que el oído efector tiene una patología
que impide la producción de dicho reflejo. Por ende, en UR, colocamos las
intensidades de máximo rendimiento (120 dB. en este caso), consignamos el
umbral tonal en UT (del oído estimulado) y efectuamos las restas respectivas para
calcular la int. s/u.(ver.fig.4) Repetimos que en este caso, la negatividad del reflejo
es por el oído efector, no por el oído receptor; por ende el campo no se analiza al
estar abolido el reflejo por la afección del OI indicador. Tal cual se dijo en el
ejemplo previo, cuando el problema es del oído indicador afecta a todas las
frecuencias por igual. El oído efector deja o no deja salir el reflejo y, cuando no lo
deja salir (como en este caso), eso sucede para todas las frecuencias.

OI est. OD ind. (ver “2” en fig. 5): se observa que el oído indicador (OD) solo tiene
una disfunción tubaria leve, por lo cual va a dejar salir el reflejo. Recordemos que
la disfunción tubaria leve y la fractura en cruras del estribo constituyen las
excepciones. Pero tenemos que ver qué pasa en el oído estimulado (OI en este
caso). Y en el OI nos encontramos con una H.C. entre 20 y 35 dB. de pérdida en
la VA. Por ende, hay que analizar si tenemos campo para que se produzca el
reflejo, lo cual se hace frec. por frec. (ver fig. 4: gráfico). En la frec. 500 Hz., el UR
está en 110 dB y el UT en 30 dB., por lo cual el campo pre-estapediano es de 80
dB (I s/u). En la frec. 1.000 Hz, el UR está en 110 dB. y el UT en 35 dB., por el
cual el campo pre-estapediano es de 75 dB. (I s/u). En la frec. 2.000 Hz., el UR
está en 100 dB. y el UT en 20 dB., por lo cual el campo pre-estapediano es de 80
dB.(I s/u). Y en la frec. 4.000 Hz., el UR está en 120 dB. y el UT en 30 dB., por lo
cual el campo pre-estapediano es de 90 dB. (I s/u). En consecuencia, al presentar
el OI una H.C. (siendo el OD opuesto normal como efector, pues la disfunción
tubaria leve no lo altera), el reflejo se va a producir entre 70 y 90 dB. s/u tonal
(igual que en un oído normal).y, como en este caso alcanza el campo, el reflejo se
desencadena. El umbral tonal está descendido, el umbral de reflejo aumentado
(mayor a 100 dB, salvo en el tono 2.000 Hz.) en igual proporción al descenso del
UT y la int. s/u normal. Es lo que ocurre en las H.C. unilaterales con pérdidas
inferiores a 50 dB., como en este caso.

En cuanto a la modalidad ipsilateral, el reflejo en el OI (est. e ind.) va a estar

ausente, por problemas del efector (ver “4” en fig. 5). En “UR” (ver fig. 4: gráfico),
al no estar presente el reflejo, consignamos las intensidades de máximo
rendimiento, tono por tono, y al lado el sigo “-“ de negativo. Ya sabemos que los
umbrales tonales en la modalidad ipsilateral no se anotan. El máximo rendimiento
de la probeta, en este equipo, es de 110 dB. HL en las frecs. 500 a 2.000 Hz. y
100 dB. en la frec. 4.000 Hz. En el OD, al estimularlo en forma ipsilateral (OD est e
ind.), el UR va a salir entre 80 y 100 dB., pues, como receptor, es un oído con
mínima pérdida en los umbrales aéreos (solo entre 250 y 1.000 Hz.) y como
efector (ver “3” en fig. 5), la disfunción tubaria no lo altera. En este caso, el UR es,
respectivamente en las frecs. 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, 100, 95, 85 y 80 dB..

En síntesis, cuando el OI (con H.C.) es indicador, tanto en la modalidad contra

como ipsilateral, el reflejo es negativo, por patología del efector. Cuando el OD
(H.C. muy leve por disfunción tubaria también leve) es indicador el reflejo, en
estimulación contralateral (OI est. en este caso), va a salir solo si alcanza el
campo en el oído que se estimula (el campo se evalúa frec. por frec.) y, en
modalidad ipsilateral, el UR sale sin problemas por ser el OD normal como efector
y, como receptor, con mínima pérdida de VA , prácticamente despreciable.

Reiteramos la regla que pusimos en el caso anterior para H.C. unilaterales leves a
moderadas (pérdida inferior a 50 dB.), siendo el oído opuesto normal o sin
afección en el oído medio: el reflejo está ausente cuando la probeta está en el
oído con patología conductiva (la excepción es la disfunción tubaria leve y la
fractura en cruras del estribo). Y está presente cuando la probeta está en el otro
oído (opuesto) donde no hay alteraciones del oído medio. Y al estimular el oído
conductivo el UR va a estar elevado en la misma proporción que desciende el
umbral tonal, manteniéndose la int. s/u dentro de valores normales (entre 70 y 90
dB. s/u tonal; promedio 80 dB. s/u tonal).
Fig. 4: ATL e Impedancia OD HC por disf. tubaria leve OI: H.C. por OME
Fig. 5: Arco reflejo: OI con patología de O. Medio (OME). El redondel azul representa el sitio de la
lesión

Referencias:

1: Vía contralateral OD est. OI ind.

2: Vía contralateral OI est. OD ind.
3: vía ipsilateral OD est. e ind.
4: vía ipsilateral: OI est. e ind.
Las demás estructuras de la vía ya fueron explicadas al hablar de Reflejo acústico

Nota: Al tratarse el O.D. de una H.C. leve por disfunción tubaria (también leve) y al
haber reflejos positivos, tanto contra como ipsilaterales, cuando dicho oído
derecho es indicador, en la ATL la pérdida de V.A. tiene ser muy leve (entre 15-20
dB. como máximo) y más que nada limitada a las frecuencias graves. No puede
jamás en un caso así existir un Rinne negativo. En adultos, cuando presentan una
disfunción tubaria leve, a veces ni siquiera hay gap.
--- Caso Nro. 3 (ver figs. 6 a 8)

OD: normoacusia

OI: normoacusia; parálisis facial en dicho OI

Incluimos como caso una parálisis facial pues éstas, al ser casi exclusivamente
unilaterales, si la lesión es supraestapediana, se comportan para el reflejo igual
que una H.C. unilateral. O sea, dicho reflejo está abolido cuando el oído que
padece la parálisis facial es indicador o efector. En las parálisis infraestapedianas,
el reflejo no se altera; o sea, es positivo.

Las parálisis faciales no dan pérdida de audición en la ATL. Si el paciente tiene

una hipoacusia es por otro motivo, pero no por la parálisis del nervio facial.

La ATL y la logoaudiometría no requieren explicación. Lo mismo vale para la

timpanometría y los valores estáticos. Pasaremos a explicar los resultados de los
reflejos. Para facilitar la comprensión, va un esquema del arco reflejo con el sitio
de la lesión (ver fig. 8)

OD est. OI ind.: (Ver “1” en fig. 8): el reflejo va a estar ausente (negativo), pues en
el oído efector o indicador existe una parálisis facial supraestapediana. Ya hay una
condición que no se cumple para que el reflejo sea positivo y es que el oído
efector tiene una patología que impide la producción de dicho reflejo. Por ende, en
UR, colocamos las intensidades de máximo rendimiento (120 dB. en este caso),
consignamos el umbral tonal en UT (del oído estimulado) y efectuamos las restas
respectivas para calcular la int. s/u.(ver.fig. 4) Repetimos que en este caso, la
negatividad del reflejo es por el oído efector, no por el oído receptor; por ende el
campo no se analiza al estar abolido el reflejo por la afección del OI indicador. Tal
cual se dijo en los ejemplos previos, cuando el problema es del oído indicador
afecta a todas las frecuencias por igual. El oído efector deja o no deja salir el
reflejo y, cuando no lo deja salir (como en este caso), eso sucede para todas las
frecuencias.

OI est. OD ind. (ver “2” en fig. 8): se observa que el oído indicador (OD) es normal,
por lo cual va a dejar salir el reflejo. Pero tenemos que ver qué pasa en el oído
estimulado (OI en este caso). Y en el OI nos encontramos con audición normal,
por lo cual va a haber campo para que se produzca el reflejo en todas las
frecuencias. (ver fig. 7: gráfico). Entonces, el reflejo se va a producir entre 70 y 90
dB. s/u tonal en cualquiera de las frecuencias.

En cuanto a la modalidad ipsilateral, el reflejo en el OI (est. e ind.) va a estar

ausente, por problemas del efector (ver “4” en fig. 8). En “UR” (ver fig. 7: gráfico),
al no estar presente el reflejo, consignamos las intensidades de máximo
rendimiento, tono por tono, y al lado el sigo “-“ de negativo. Ya sabemos que los
umbrales tonales en la modalidad ipsilateral no se anotan. El máximo rendimiento
de la probeta, en este equipo, es de 110 dB. HL en las frecs. 500 a 2.000 Hz. y
100 dB. en la frec. 4.000 Hz. En el OD, al estimularlo en forma ipsilateral (OD est e
ind.), el UR va a salir entre 70/80 y 100 dB., pues es un oído normal como receptor
y efector (ver “3” en fig. 8). En este caso, el UR está entre 75 y 90 dB. en las
distintas frecuencias (ver fig. 7: gráfico)

En síntesis, en las parálisis faciales el reflejo está ausente cuando la probeta está
colocada en el oído que padece dicha patología. Se comporta igual que en una
H.C. unilateral leve a moderada..

En los casos de parálisis faciales supraestapedianas con reflejo negativo en el

oído efector (probeta en el oído de la parálisis), es conveniente repetir la
evaluación de los reflejos en forma seriada durante 28 días-un mes (a la semana,
a las dos, a las tres y a las cuatro posteriores al inicio de la parálisis), para ver si el
reflejo se positiviza. La aparición del reflejo, que cuando se produce tarda en
general alrededor de un mes, es un signo de buen pronóstico.
Fig. 6: ATL y logoaud. normal en a/o más parálisis facial izquierda
Fig. 7 Timpanometría y Reflejos: Parálisis facial en OI

Fig. 8: Arco reflejo: OI con parálisis facial. El redondel azul representa el sitio de la lesión

Referencias:

1: Vía contralateral OD est. OI ind.

2: Vía contralateral OI est. OD ind.
3: vía ipsilateral OD est. e ind.
4: vía ipsilateral: OI est. e ind.
Las demás estructuras de la vía ya fueron explicadas al hablar de Reflejo acústico
--- Caso Nro. 4 (ver figs. 9 a 11) :

OI: normoacusia

OD: H.C. severa por desarticulación osicular

La ATL y la logoaudiometría no requieren explicación, al igual que la

timpanometría y los valores estáticos. Pasaremos a analizar, entonces, los
resultados de los reflejos.

Si estimulamos el OD y medimos el reflejo en OI (OD est. OI ind.) (Ver “1” en fig.

11), observamos que el oído indicador (OI, normal) no tiene patología de oído
medio, por lo cual el oído efector va a dejar salir el reflejo. Pero tenemos que ver
qué pasa en el oído estimulado (OD en este caso). Y en el OD nos encontramos
con una H.C. de 55-60 dB. de pérdida en la VA. Por ende, hay que analizar si
tenemos campo para que se produzca el reflejo, lo cual se hace frec. por frec. (ver
fig. 10: gráfico). Como se puede observar, con umbrales por debajo de 50 dB., no
alcanza el campo, pues el equipo rinde 120 dB. HL y en todas las frecuencias hay
menos de 70 dB. s/u. En las frecs. 500 a 2.000 Hz. los respectivos umbrales
tonales están en 60 dB.y, hasta 120 dB. (máx. rend.) hay 60 dB. En la frec. 4.000
Hz., el umbral tonal es 55 dB. y, hasta 120 dB.(máx. rend.), hay 65 dB. En
consecuencia, el reflejo va a ser negativo.

Si estimulamos el OI y medimos el reflejo en OD (OI est. OD ind.) (Ver “2” en fig.

11), nos encontramos que en el oído indicador o efector (OD) hay una lesión del
oído medio (ver fig. 11; el redondel azul representa el sitio de la lesión). Por ende,
el reflejo va a estar ausente (negativo) independientemente de que en el oído
estimulado (OI) haya campo por ser normal. Recordemos que con que una de las
condiciones para que el reflejo sea positivo no se presente, el reflejo va a ser
negativo. Es lo que sucede aquí. Y cuando el problema es del efector, afecta a
todas las frecuencias por igual. Por ende, consignamos la negatividad del reflejo
colocando en UR el valor del máximo rendimiento del equipo (120 dB. en este
caso). En UT anotamos los umbrales del oído estimulado y, haciendo la resta, sale
la int. s/u. Repetimos que en este caso, la negatividad del reflejo es por el oído
efector, no por el oído receptor; por ende el campo no se analiza al estar abolido el
reflejo por la afección del OD indicador (ver fig. 10: gráfico).

En cuanto a la modalidad ipsilateral, el reflejo en el OD (est. e ind.) va a estar

ausente, por problemas del efector (ver “3” en fig. 11). En “UR” (ver fig. 10:
gráfico), al no estar presente el reflejo, consignamos las intensidades de máximo
rendimiento, tono por tono, y al lado el sigo “-“ de negativo. Ya sabemos que los
umbrales tonales en la modalidad ipsilateral no se anotan. El máximo rendimiento
de la probeta, en este equipo, es de 110 dB. HL en las frecs. 500 a 2.000 Hz. y
100 dB. en la frec. 4.000 Hz. En el OI, al estimularlo en forma ipsilateral (OI est e
ind.), el UR va a salir entre 80 y 100 dB., pues es un oído normal, como receptor y
como efector (ver “4” en fig. 11). En este caso, el UR es de 80 dB. en los tonos
500 y 1.000 Hz. de 90 dB. en la frecuencias 2.000 y 4.000 Hz (ver fig. 10: gráfico).

Sintetizando, en H.C. unilaterales severas, sólo se produce el reflejo cuando se

estimula el oído sano en forma ipsilateral. Con la probeta en el oído patológico, es
lógico que el reflejo esté ausente, tanto en su modalidad contra como ipsilateral.
Con la probeta en el oído sano, al estimular contralateralmente el oído opuesto
con H.C. severa, el reflejo no se va a producir por falta de campo. Y solo se va a
desencadenar cuando el oído sano sea estimulado en forma ipsilateral.

Fig. 9: OI: normoacusia OD: H.C. severa por desarticulación osicular

Fig. 10: Timpanometría y Reflejos OI: normoacusia OD: H.C. severa por desarticulación osicular

Fig. 11: : Arco reflejo: OD con H.C. severa . El redondel azul representa el sitio de la lesión

Referencias:

1: Vía contralateral OD est. OI ind.

2: Vía contralateral OI est. OD ind.
3: vía ipsilateral OD est. e ind.
4: vía ipsilateral: OI est. e ind.
--- Caso Nro. 5 (ver figs. 12 a 14)

O.D. y O.I.: H.C simétrica por otoesclerosis

La ATL, logoaudiometría, timpanometría y valores estáticos no requieren

explicación. Por ende, pasaremos a analizar los reflejos.

En este caso, ambos efectores están lesionados, pues existe una otoesclerosis
bilateral (ver fig. 14). Por ende, ninguno de los reflejos contra e ipsilaterales van a
estar presentes. Ambos reflejos contralaterales y ambos reflejos ipsilaterales van a
ser negativos. En el gráfico respectivo (ver fig. 13), en UR, se consignan los
máximos rendimientos en estimulación contra e ipsilateral para cada frecuencia y
se anotan los respectivos umbrales tonales en la modalidad contralateral, para
luego efectuar las restas correspondientes. Demás está decir que cuando la
negatividad de los reflejos obedece a patología del efector, el campo no se evalúa.

Si en vez de una H.C. bilateral por otoesclerosis tuviésemos una H.C. bilateral por
OME, o por disfunción tubaria severa, los reflejos darían igual que en este caso:
negativos en a/o, contra e ipsilateralmente, por afección de ambos efectores. La
diferencia estaría dada por la timpanometría.
Fig. 12: OD y OI: H.C. simétrica por otoesclerosis
Fig. 13: Timpanometría y Reflejos: OD y OI: H.C. simétrica por otoesclerosis

Fig. 14: : Arco reflejo: OD y OI con H.C. simétrica por otoesclerosis . Los redondeles azules
representan los sitios de las lesiones

Referencias:

1: Vía contralateral OD est. OI ind.

2: Vía contralateral OI est. OD ind.
3: vía ipsilateral OD est. e ind.
4: vía ipsilateral: OI est. e ind.
Para finalizar, vamos a poner un caso de disgenesia y otro de perforación
timpánica.

--- Caso Nro. 6 (ver figs. 15 a 17)

OI: Normoacusia

OD: H.C. severa por disgenesia

La disgenesia es una malformación del oído por lo cual éste es anormal desde el
punto de vista anatómico. Habitualmente el pabellón auricular o no existe o es muy
pequeño (microtia) y deformado, tampoco suele haber CAE y dicha malformación
también puede involucrar al oído medio. De ahí que el paciente presenta una
hipoacusia importante que, cuando compromete al oído externo y medio, está
alrededor de los 60 dB. Se la denomina también atresia aural congénita o
Síndrome de microtia-atresia. Es un defecto congénito que se produce en uno de
cada 10.000 o 15.000 recién nacidos vivos, a predominio unilateral (80% de los
casos). Es más común en el sexo masculino y, en cuanto al oído, se da más en el
OD que en el OI.

En el caso de este paciente, la disgenesia es de OD.

La ATL y la logoaudiometría no requieren explicación, al igual que la

timpanometría y los valores estáticos de OI. En OD, a raíz de la disgenesia, es
imposible obturar ese oído pues hay una malformación y, en este caso, no existe
el orificio del CAE. Por ende, la timpanometría y los reflejos sólo pueden evaluarse
en el O.I. . Vamos a analizar el resultado de los reflejos cuando el OI es indicador.

OD est. OI ind.: el oído efector es normal, por lo cual no impide la salida de los
reflejos. Pero hay que ver qué pasa con el oído estimulado o receptor (OD). Como
la pérdida de VA está entre 55-60 dB., no alcanza el campo para que se
produzcan, de ahí que son negativos (ver fig. 16: gráfico). Cuando se estimula el
OI en forma ipsilateral, al ser un oído normal como receptor y efector, el UR va a
estar entre 80 y 100 dB. (en este caso, entre 80 y 95 dB.) (ver fig. 16)
Fig. 15: OI: normoacusia OD: H.C. severa por disgenesia
Fig. 16 OI: Normoacusia OD: no se toma por disgenesia

En este caso no se puede obturar el OD por la disgenesia

Fig. 17: Arco reflejo OI: normoacusia OD: H.C. severa por disgenesia El redondel azul representa
el sitio de la lesión

Referencias:
1: Vía contralateral OD est. OI ind.
2: Vía contralateral OI est. OD ind.
3: vía ipsilateral OD est. e ind.
4: vía ipsilateral: OI est. e ind.
--- Caso Nro. 7 (ver figs. 18 a 20)
OD: Normoacusia

OI: H.C. por perforación timpánica

La ATLy logoaudiometría no requieren explicación, al igual que la timpanometría y

valores estáticos del OD. Al haber una perforación en OI, no se realiza la
impedanciometría cuando el OI es indicador. No hay ninguna malformación como
en el caso de la disgenesia. El oído perforado puede obturarse (como veremos en
el capítulo del examen de la función tubaria mediante la impedanciometría), pero
la prueba está indicada para oídos a tímpano cerrado, porque cuando hay
perforación va a haber fuga de presión y es un contrasentido evaluar los reflejos,
cuando se sabe que la membrana timpánica, por la perforación, no se va a
rigidizar con la contracción del estapedio. En consecuencia, el estudio
impedanciométrico se realiza en oídos a tímpano cerrado y no a tímpano abierto.

Pasaremos ahora a analizar los reflejos cuando el OD es indicador.

OI est. OD ind.: el oído efector es normal, por lo cual no impide la salida de los
reflejos. Pero hay que ver qué pasa con el oído estimulado o receptor (OI). El OI
presenta una H.C. con pérdida de la VA entre 30 y 40 dB.. Como alcanza el
campo, el UR está entre 110 y 120 dB. (ver fig. 18), de tal manera que la int. s/u
(nivel de sensación del reflejo o campo estapediano) está entre los 75 y 85 dB.
s/u. (ver fig. 19). Al estimular el OD en forma ipsilateral, al ser un oído normal
como receptor y efector, el UR va a estar entre 80 y 100 dB. (en este caso, entre
80 y 90 dB.) (ver fig. 19)
Fig. 18 OD: normoacusia OI: H.C. moderada por perforación timpánica.
 Fig. 19 OD: normoacusia OI: no se toma por perforación timpánica

En este caso no se
realiza la prueba en OI por presentar perforación timpánica

Fig. 20: Arco reflejo OD: normoacusia OD: H.C. por perforación timpánica. El redondel azul
representa el sitio de la lesión
III Formas especiales o atípicas del reflejo

Antes de describir las formas atípicas, vamos a recordar el reflejo normal:

1 Reflejo positivo normal: Cuando se produce la contracción refleja por acción

del estímulo sonoro, se genera un aumento de la impedancia y la amplitud de la
contracción se mantiene todo el tiempo que dura la estimulación hasta que ésta
cesa. Sobreviene luego la relajación del músculo. Al inicio de la estimulación suele
haber una deflexión negativa en el trazado, que se conoce como relajación de la
latencia, que dura breves milisegundos y es un hecho totalmente normal (ver fig.
21, trazado superior).

2 Reflejo negativo: Es aquel en el cual la gráfica que lo representa se mantiene

en la línea de base, sin deflexionar (ver fig. 22)

3 Reflejo “on-off” (de apertura y cierre): Se caracteriza por una deflexión

negativa, de relajación, al inicio (on: apertura) y al final de la estimulación (off:
cierre). O sea, hay una doble deflexión negativa, de relajación, cuando comienza y
cuando termina el estímulo. Esa doble deflexión negativa está indicando una
disminución de la impedancia; o sea, lo contrario a la contracción que produce un
aumento de la impedancia. La deflexión negativa al inicio no reviste carácter
patológico (relajación de la latencia), pero sí la deflexión negativa al final (ver fig.
21, trazado del medio). El intervalo entre ambas deflexiones negativas puede ser
muy variable: claramente positivo (no es tan común), permanecer en la línea de
base o ser negativo. En consecuencia, solo la deflexión negativa al terminar la
estimulación le confiere anormalidad al reflejo estapedial. El reflejo o efecto “on-
off” se ve fundamentalmente en otoesclerosis incipientes y en estimulación
contralateral.
Fig. 21: Reflejo acústico normal y “on – off”

Fig. 22: Reflejo negativo

4 Reflejo invertido: Es al revés que el normal. (ver fig. 23). Se produce una
deflexión negativa o de relajación (disminución de la impedancia) que dura todo el
tiempo que está el estímulo, en lugar de la clásica deflexión positiva que se origina
cuando el reflejo está presente y que indica un aumento de la impedancia. . No
desaparece tras la relajación muscular que provoca una anestesia y se lo ve en
cadáveres. Es por eso que muchos autores lo consideran un artefacto, una
respuesta parásita; o sea, un efecto puramente mecánico. Suele verse en
estimulación ipsilateral (muy raro en la contralateral) en casos de otoesclerosis y
también en hipoacusias perceptivas severas, profundas o anacusias.

Fig. 23: Reflejo invertido

IV Patrones de reflejo de Jerger en H.C. unilaterales y en la parálisis facial

A modo de resumen, daremos los patrones de Jerger pues son muy clásicos y
esquemáticos como para comprender bien el comportamiento del reflejo en la
patología conductiva unilateral y en las parálisis faciales. No establece patrón para
las H.C. bilaterales, pues en ese caso el reflejo va a estar abolido en a/o, salvo en
las excepciones que ya conocemos.

La combinación de los reflejos contralaterales o cruzados e ipsilaterales o directos

nos permite establecer cuatro clases de reflejos por paciente: dos cruzados
(contralaterales) y dos directos (ipsilaterales). De este análisis surgen los
diferentes patrones de Jerger, en este caso para las H.C. unilaterales y para la
parálisis facial (prácticamente siempre unilateral), que –como dice el autor- son
simples guías pero muy útiles para tener una visión rápida del sitio de la lesión.

En cada uno de estos patrones, el cuadrado representa al oído donde está la

probeta. Jerger acá analiza el “UR”. Si el cuadrado está vacío, el reflejo es normal
(UR entre 70/80 y 100 dB.); si está con “rayitas o líneas” en su interior, el reflejo es
anormal (UR mayor a 100 dB.) y si está pintado o todo relleno de negro, el reflejo
está ausente.
Antes de entrar en la patología conductiva unilateral consignaremos el patrón
normal.

1 Patrón normal (fig. 24)

Fig. 24 Patrón de reflejo normal (Jerger)

Los cuatro reflejos, ambos contralaterales y ambos ipsilaterales son normales (UR
entre 70/80 a 100 dB. HL)
2 Patrón Hipoacusia Conductiva Leve en OI (en cuanto a grado de pérdida) (fig.
25)

Explicación: reflejos contra e ipsilaterales en un paciente con audición normal en

OD y una pérdida conductiva de grado leve en OI. Los reflejos están ausentes
cuando la probeta está en el OI (con H.C.). Se configura un patrón vertical (los
reflejos ausentes quedan en posición vertical) (fig. 25)

Fig. 25 Hipoacusia conductiva de grado leve (en cuanto a pérdida) en OI

3) Patrón Hipoacusia Conductiva Moderada en OI (en cuanto a grado de
pérdida) (fig. 26)

Explicación: reflejos contralaterales e ipsilaterales en un paciente con audición

normal en OD y con una pérdida auditiva moderada en OI. Los reflejos están:

--- ausentes con la probeta en el OI (HC)

--- elevados (UR mayor a 100 dB.) cuando se estimula con el auricular al OI (H.C.)
y la probeta está en el OD (opuesto, normal). Recordemos que esta elevación del
UR es proporcional al descenso del UT, de tal manera que el campo pre-
estapediano es normal. Pero como acá Jerger solo analiza el UR, lógicamente
éste va a estar elevado (fig. 26).

Fig. 26 Hipoacusia conductiva de grado moderado (en cuanto a pérdida) en OI

4) Patrón Hipoacusia Conductiva Severa en OI (en cuanto a grado de pérdida)
(fig. 27)

Explicación: reflejos contra e ipsilaterales en un paciente con audición normal en

OD y con una pérdida conductiva severa en OI. Los reflejos están ausentes en a/o
con estimulación contralateral y en OI con estimulación ipsilateral. Los reflejos sólo
están presentes cuando el sonido y la probeta están en el OD (oído normal); o
sea, los únicos reflejos positivos son los ipsilaterales del oído normal (OD). (fig.
27)

Fig. 27 Hipoacusia conductiva de grado severo (en cuanto a pérdida) en OI

5) Patrón en Parálisis del Nervio Facial izquierdo (VII par) (fig. 28)

Explicación: Reflejos contra e ipsilaterales en un paciente con audición normal en

a/o, pero con una parálisis del nervio facial izquierdo. Los reflejos están ausentes
cuando la probeta está en el OI. Este patrón de resultados (vertical por la
configuración de los reflejos abolidos) sólo se obtiene en las parálisis faciales
supraestapedianas y en las hipoacusias conductivas unilaterales de grado de
pérdida leve (fig. 28)

Fig. 28 Lesión del nervio facial izquierdo

Con esto, damos por finalizado el estudio del reflejo estapediano en las
hipoacusias de transmisión aclarando que, si bien es importante la valoración de
los reflejos, en la mayoría de las H.C. si son bilaterales, el reflejo está ausente,
con las excepciones ya conocidas. Y si son unilaterales afectan al oído cuando es
indicador o efector pues, si es estimulado, la aparición del reflejo va a depender
del campo. Y el campo jamás se altera en las H.C., sino que se desplaza.

Como conclusión, los resultados que arroja la timpanometría y la evaluación del

umbral del reflejo estapediano deben ser correlacionados con los obtenidos en la
ATL, logoaudiometría, acumetría, etc., pues todos ellos deben concordar para así
arribar a un correcto topodiagnóstico de la lesión.
En el próximo capítulo nos dedicaremos al estudio de la patología neurosensorial,
donde la evaluación de los reflejos cobra gran interés desde el punto de vista
clínico.

Bibliografía

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