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COMPLEJO
LO COTIDIANO EN ENDOCRINOLOGIA
CAP 1 – FARMACOLOGIA DE LA GH Pag 3
CAP 2- ACROMEGALIA Pag 5
CAP 3 - DÉFICIT DE GH Pag 10
CAP 4 - DIABETES INSIPIDA Pag 11
CAP 5 - SINDROME DE SECRECION INADECUADA DE HAD Pag 14
CAP 6- PROLACTINOMAS Pag 18
CAP 7- PAN-HIPOPITUITARISMO Pag 22
CAP 8- FARMACOLOGIA HIPOTALAMICA Pag 25
CAP 9- FARMACOLOGIA HIPOFISARIA Pag 27
CAP 10- EVALUACION DE LA TIROIDES Pag 29
CAP 11- EL PACIENTE CON BOCIO Pag 37
CAP 12- ANTICUERPOS Y ENFERMEDAD TIROIDEA Pag 39
CAP 13- PUNCION CON AGUJA FINA DE LA TIROIDES Pag 40
CAP 14- SINDROME HIPERTIROIDEO Pag 41
CAP 15- HIPERTIROIDISMO NO GRAVES Pag 43
CAP 16- TIROIDITIS NO DE HASHIMOTO Pag 47
CAP 17- ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW Pag 49
CAP 18- OFTALMOPATÍA TIROIDEA Pag 55
CAP 19 - SINDROME HIPOTIROIDEO Pag 57
CAP 20- HIPOTIROIDISMO POR DÉFICIT DE IODO Pag 58
CAP 21- TIROIDITIS DE HASHIMOTO Pag 59
CAP 22- HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Pag 63
CAP 23 - NODULO TIROIDEO Pag 63
CAP 24- CANCER TIROIDEO Pag 66
CAP 25- STRESS Pag 74
CAP 26- SINDROME DE CUSHING Pag 79
CAP 27- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA (ADDISON) Pag 85
CAP 28- FEOCROMOCITOMA Pag 89
CAP 29- ALDOSTERONA Pag 93
CAP 30- HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Pag 95
CAP 31- HIPOALDOSTERONISMO Pag 98
CAP 32- PARATHORMONA Pag 99
CAP 33- HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Pag 101
CAP 34- HIPOPARATIROIDISMO Pag 104
CAP 35- VITAMINA D Pag 107
CAP 36 - HIPOGONADISMO MASCULINO Pag 113
CAP 37- ORQUITIS AUTOINMUNE Pag 115
CAP 38- ANDROGENOS Pag 115
CAP 39- DISFUNCION ERECTIL Pag 119
CAP 40. AMENORREA Pag 123
CAP 41- OOFORITIS AUTOINMUNE Pag 124
CAP 42 – GALACTORREA Pag 124
CAP 43- GINECOMASTIA Pag 125
CAP 44- HIPERANDROGENISMO FEMENINO Pag 126
CAP 45- HIRSUTISMO Pag 127
LO COMPLEJO EN ENDOCRINOLOGIA
CAP 1- HIPOFISITIS Pag 128
CAP 2- DEFICIT DE PROLACTINA Pag 129
CAP 3- LESIONES HIPOTALAMO-HIPOFISARIAS Pag 130
CAP 4- OXITOCINA Pag 131
CAP 5- T3 Y T4 EN ENFERMEDADES SISTEMICAS Pag 132
CAP 6- T3 Y T4 SIN ENFERMEDAD TIROIDEA Pag 133
CAP 7- NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE Pag 133
CAP 8- HIPERPLASIA SUPRARRRENAL CONGÉNITA Pag 135
CAP 9- TRASTORNOS GENETICOS GLUCOCORTICOIDES Pag 138
CAP 10- TRASTORNOS GENETICOS MINERALOCORTICOIDES Pag 139
CAP 11- INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Pag 141
CAP 12- CARCINOMA SUPRARRENAL Pag 141
CAP 13- MCCUNE ALBRIGHT-SINDROME CARNEY Pag 143
CAP 14 PSEUDO CUSHING Pag 144
CAP 15- HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO Pag 145
CAP 16- DIHIDROEPIANDROSTERONA Pag 147
CAP 17- PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO Pag 147
CAP 18- SINDROME DE FRACASO PLURIGLANDULAR Pag 148
CAP 19- PARANEOPLASIAS ENDOCRINAS Pag 149
CAP 20- GLANDULA PINEAL –MELATONINA Pag 150
LO AGUDO EN ENDOCRINOLOGIA
CAP 1- APOPLEJIA HIPOFISARIA Pag 151
CAP 2- TORMENTA TIROIDEA Pag 153
CAP 3- PRECOMA HIPOTIROIDEO Pag 157
CAP 4 – ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO Pag 159
CAP 5- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA Pag 160
COLABORADORES
Dra Erica Guadalupe Morais: Médica egresada de la Facultad de Medicina de la
Fundación H. A. Barceló. Docente de la cátedra de Medicina Interna y Farmacología
de dicha facultad. Concurrente de Psiquiatría del Htal Ramos Mejía de Buenos Aires.
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Dr Javier Cordeiro: médico egresado de la Facultad de Medicina de la
Fundación H. A. Barceló
PROLOGO
Tenemos una gran satisfacción al entregar a la consideración de alumnos y colegas este
cuarto tomo de la serie “Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo” en Medicina Interna, dirigido a
las enfermedades endócrinas.
Según nuestros objetivos tratamos de mantener un equilibrio entre la necesidad de
introducir al alumno en la capacidad del diagnóstico adecuado y tratamos de privilegiar a
los conocimientos fármaco-terapeúticos que permiten elegir el tratamiento más adecuado.
Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisión de dividir a la
patología en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las
patologías agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentologia y terapia
intensiva) y las patologías complejas (raras o de difícil diagnóstico).
Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medicina Interna
que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la
Fundación H. A. Barceló desde hace 10 años.
Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Héctor A.
Barceló por su apoyo a la innovación didáctica y y su ayuda en la concreción de esta obra.
Nuestro agradecimiento también al Sr Decano Prof Dr Félix P. Etchegoyen por su
permanente vocación docente y su prédica por lograr una enseñanza médica de avanzada
en nuestro país.
Esperamos que el libro sea una herramienta útil, sobre todo para los alumnos y los médicos
residentes.
LO COTIDIANO EN ENDOCRINOLOGIA
CAPITULO 1
FARMACOLOGIA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
Dr Renan Santos Costa
Regulación de la secreción de GH
La secreción de GH está regulada por un balance entre el factor hipotalámico liberador
(GRH o somatocrinina) y la somatostatina que inhibe la liberación de GH. En los últimos
años, se ha descubierto el GHrelin producido en el estómago y que es un potente
estimulante de la síntesis. Los factores de crecimiento simil insulina I y II estimulan a la
somatostatina e inhiben la acción hipofisaria de la GRH.
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Existe un feed back negativo de la propia hormona de crecimiento que aumenta los niveles
de somatostatina, ello inhibe a su vez la liberación de GH cuando sus niveles son elevados.
Mecanismos de acción de la GH
Cuando la hormona es vertida en la circulación, circula unida a una proteína transportadora
de GH, de origen hepático y que capta el 30% de la hormona circulante. La hormona actúa
en un receptor específico que tiene 620 aminoácidos y se ubica en la membrana celular. La
mayor concentración de receptores se ubica en el hígado, corazón, intestino, músculo y
riñón. La unión con el receptor provoca la fosforilación de la tirosina-kinasa y gatillaría la
activación de protein-kinasas que mediarían los efectos intracelulares.
La GH ejerce sus efectos per se y a través de la liberación de factores de crecimiento simil
insulina llamados somatomedinas. Hay dos somatomedinas, la IGF-1 de 70 aminoácidos y
la IGF-2 de 67 aminoácidos. El gen de la primera se ubica en el cromosoma 12 y el de la
segunda en el 11. La IGF-1 se secreta sobre todo en el hígado y en menor grado, en la
glándula adrenal, músculo, riñón, piel y páncreas. La IGF-2 se secreta en placenta,
estómago, bazo, timo, adrenal, músculo y corazón.
Estas hormonas son transportadas en plasma por una proteína transportadora de origen
hepático. Estimulan el crecimiento sobre todo en el hueso y en el cartílago. Ejercen una
retroalimentación negativa sobre hipotálamo e hipófisis controlando la liberación de
somatoliberina y somatostatina y la liberación hipofisaria de la GH. La mayoría de los
efectos de la IGF-1 y de la IGF-2 son ejercidos a través del receptor de la IGF-1, que es
muy similar al receptor insulínico.
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Indicaciones para su uso farmacológico
Hormona de crecimiento (Hutrope ® amp 4, 16, 18, 36 UI).
Se la indica en la deficiencia de hormona de crecimiento en niños. En los últimos años se
esta experimentado su uso en ancianos con disminución de los niveles de hormona de
crecimiento.
CAPITULO 2
ACROMEGALIA
Dra Erica Guadalupe Morais
CAUSAS
El 95 % se relaciona con adenomas hipofisarios que secretan GH. Se los divide en dos
tipos a) densamente granulado: más común en pacientes más jóvenes, con una
acromegalia de evolución más lenta y por lo general confinado a la silla turca b)
escasamente granulado: aparece en pacientes de mayor edad, es más agresivo y de
crecimiento rápido.
A veces, son adenomas poco diferenciados que secretan además prolactina. Se dividen en
dos grupos el mamosomatotropo más benigno y el acidófilo de células tronco que es más
agresivo e invasor.
Son raros los adenomas plurihormonales que fabrican GH, prolactina y alguna otra
hormona glucoproteica.
Es raro el carcinoma hipofisario secretor de GH.
Las causas extrahipofisarias son raras, (menos del 2% de los casos) y puede ocurrir por: 1-
Acromegalia por tejido hipofisario ectópico ubicado en el seno esfenoidal, en el espacio
parafaríngeo o en el intestino superior.
2- Producción hormonal paraneoplásica de GH-RH: ha sido descrito en cáncer de pulmón,
adenoma adrenal, insulinoma, cáncer medular de tiroides, feocromocitoma, tumor
carcinoide.
3- Síndromes familiares asociados a acromegalia como a) enfermedad de Mc CuneAlbright
b) la acromegalia familiar c) la neoplasia endócrina múltiple tipo 1 d) El síndrome de Carney
(ver capítulo respectivo)
4- Por excesiva producción de GHRH de origen hipotalámico a) por hamartoma neuronal
hipotalámico b) por coristoma neuronal adenohipofisario.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El comienzo de la acromegalia es insidioso y su progresión es muy lenta, el diagnóstico de
la enfermedad se hace en promedio 10 o 12 años después de su inicio.
Además de los cambios somáticos propios de la enfermedad, es frecuente encontrar
síntomas compresivos por el aumento de tamaño del tumor, que en un 75% de los casos es
un macroadenoma (mayor de 10mm) a veces con extensión paraselar y/o supraselar. Ello
puede producir cefaleas y hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma de la vía
óptica, y síntomas por destrucción de otras células hipofisarias que fabrican otras hormonas
(pérdida de libido, impotencia, alteraciones menstruales, déficit tiroideo o adrenal). Los
hallazgos más comúnes al examen físico son:
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Crecimiento excesivo de la mandíbula
Protusión del mentón
Separación de los dientes entre sí (diastema).
Dolor y dificultad en la masticación
Crecimiento desproporcionado de la nariz, las orejas y de los senos frontales
Abombamiento de los arcos superciliares
Piel engrosada y sudorosa
Voz ronca
Cardiomegalia
Miocardiopatía hipertrófica
Hipertensión arterial (30%)
Diabetes (60%)
Cefalea (70%)
Síndrome del tunel carpiano y parestesias (65%)
Galactorrea (20%)
Existe un aumento del tamaño óseo, sin crecimiento en talla, acompañado de aumento de
grosor de la piel y tejido subcutáneo. El engrosamiento de la piel es debido al depósito en la
dermis de glucosaminoglicanos, ácido hialurónico y condroitinsulfato. Estos cambios se
manifiestan como aumento de tamaño de manos y pies que se traduce clínicamente en
aumento en el número del calzado, dificultad en usar anillos y sensación de rigidez.
Los rasgos faciales se tornan toscos, observándose engrosamiento especialmente notable
a nivel nasal, mandibular (macrognatia) con diastasis de piezas dentales y prominencia
de huesos frontales. Por la lenta evolución clínica ni el paciente ni los familiares suelen
notar estos cambios, a veces, es necesario recurrir a fotografías de la juventud del paciente
para comparar sus rasgos fisonómicos con los actuales para poner en evidencia a la
enfermedad.
El aumento de tejido conectivo y cartilaginoso, asociado a una sobrecarga articular
mecánica, producen artropatía, que se manifiesta por artralgias a distintos niveles. Es
común la artrosis, la cifoscoliosis y aún la estenosis del canal espinal por sobrecrecimiento
óseo.
El aumento de volumen de partes blandas puede producir síntomas de atrapamiento
neurológico como síndrome del túnel carpiano.
En el curso de la enfermedad aparece hipertensión arterial, hipertrofia de ventrículo
izquierdo y miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica con sus conocidas complicaciones
(arritmias, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo).
Se produce una hiperhidrosis con una transpiración de mal olor que es un síntoma muy
precoz y antecede a los cambios típicos. La piel es gruesa al tacto y se observa aumento
del crecimiento del pelo y en mujeres puede haber hirsutismo. Tienen hipersecreción
sebácea. Es común la presencia de fibromas cutáneos.
Tienen macroglosia, aumento de tejido faríngeo y retrofaríngeo que provoca la aparición
de voz ronca y la presencia frecuente de apnea de sueño obstructiva (60% de los
casos).
Hay colelitiasis en 30% de los acromegálicos. Muchas vísceras están aumentadas de
tamaño en la acromegalia, incluyendo el tiroides, corazón, hígado, riñón y próstata. El
aumento del tamaño del tiroides puede ser difuso y multinodular. La función del tiroides es
normal en estos pacientes.
Los pacientes acromegálicos tienen una mayor tendencia a presentar tumores benignos
(miomas uterinos y pólipos intestinales) y malignos, especialmente digestivos (cáncer de
colon).
El 40% de los acromegálicos presentan intolerancia a la glucosa oral y el 10%-20%
diabetes franca, generalmente no insulinodependiente. Pueden tener hipertrigliceridemia e
hipercalciuria. Existe hiperfosfatemia en aproximadamente el 70% de los pacientes debido
a la estimulación de la reabsorción tubular de fosfato inducida por IGF-1.
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La fatiga o el cansancio suelen ser síntomas frecuentes. Se han descrito además
alteraciones de la personalidad, sobre todo disminución de la iniciativa y la espontaneidad y
frecuentes alteraciones del estado de ánimo (apatía y disminución de la autoestima).
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Existe en un 80 % resistencia a la insulina, diabetes mellitus en un 25% de los casos,
intolerancia a la glucosa (20-40%).
Hipertrigliceridemia.
Hipercalciuria (se debe al aumento en los niveles circulantes de 1,25 dihidroxivitamina D, y
el 20 % tiene litiasis renal).
Hiperfosfatemia.
Hiperprolactinemia (30%)
El diagnóstico se confirma con los niveles elevados de IFG (mayores de 400 µg/l y con la
realización de una medición plasmática de hormona de crecimiento luego de la supresión
con una sobrecarga de glucosa.
Para ello, se mide la GH sérica 60 a 120 minutos después de la administración oral de 100
gramos de glucosa. Normalmente, la GH post supresión debe ser < 2 ng/ml. Los
acromegálicos tienen habitualmente una concentración de GH tras la sobrecarga de
glucosa superior a > 10 ng/ml.
Se considera al paciente curado cuando los niveles de ambas pruebas retornan a los
valores normales y ellos se mantienen a lo largo del tiempo.
En el caso de tumores secretores de GHRH, se debe medir la GHRH en sangre periférica,
que en estos casos estará notablemente elevada, y a continuación se tratará de localizar el
tumor mediante técnicas de imagen.
TRATAMIENTO
Las metas de la terapia son:
1) Normalizar los niveles de GH E IGF-1
2) Estabilización o disminución en el tamaño de tumor
3) Preservación de la función hipofisaria normal.
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-Déficit de una o más hormonas hipofisarias 20%
-Diabetes insípida 2%
-Fístula de líquido cefalorraquídeo 1-2%
-Meningitis 1-2%
En los macroadenomas se puede intentar la reducción de su tamaño con drogas para que
luego su resección sea más sencilla.
Luego de la cirugía el paciente será re-estudiado hormonalmente y con imágenes para
establecer si está curado o no. Si no lo está se le puede ofrecer las siguientes opciones.
ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Los análogos de la somatostatina se unen a los receptores de somatostatina hipofisiarios,
inhibiendo la actividad de células productoras de GH lo que determina una disminución del
tamaño tumoral en un 50% de los casos. Los análogos de somatostatina son de muy alto
costo y tienen como efectos colaterales la aparición de síntomas digestivos y litiasis biliar.
Los que se utilizan más comúnmente son:
Estas drogas inhiben a nivel hipofisario la secreción de GH, ACTH, TSH y prolactina.
En el páncreas endocrino disminuyen la producción de insulina y glucagón. En el páncreas
exócrino disminuyen la producción enzimática lo que provoca consecuencias en la
absorción de los nutrientes. Disminuye el flujo biliar y la contractilidad de la vesícula.
Pueden producir litiasis biliar.
Disminuye la producción de pepsina y ácido clorhidrico a nivel gástrico y la producción de
péptidos intestinales.
Pueden utilizarse además antes de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor y facilitar
su resección.
Su desventaja es el alto costo.
Recientemente ha salido al mercado el pasireotide que es un análogo de la somatostatina
con mayor afinidad por receptores SSt1-3 y SST5 que son los más comunes en los
adenomas por lo cual tendría una mayor eficacia.
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Los agonistas dopaminérgicos se utilizan en el tratamiento de la acromegalia por la acción
inhibitoria de la l-dopa sobre la secreción de la GH. Se utilizan la bromocriptina, y la
cabergolina.
Se pueden usar en combinación con análogos de somatostatina, para permitir controlar la
enfermedad en aquellos pacientes en los que los análogos solos fueron inefectivos
BROMOCRIPTINA
Se considera el tratamiento de elección para micro y macroadenomas. Se logra la
disminución del tamaño tumoral, pudiendo hacer más sencilla la cirugía ulterior. En 70% de
las pacientes se controla la galactorrea y reaparecen las menstruaciones, y se logra
ovulación luego de 4 a 8 semanas de tratamiento.
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El tratamiento se inicia con 1,25 mg oral por la noche y a la semana se adiciona una dosis
matinal similar. Con intervalos de 1 semana se pueden realizar incrementos hasta una
dosis diaria total promedio de 5 mg. La droga puede administrarse a lo largo de varios años
sin producir acostumbramiento. La bromoergocriptina tiene una eficacia baja para reducir
los niveles de GH y de IGF-1, y en pocos casos puede reducir el tamaño del tumor.
Los efectos adversos son: constipación, boca seca, congestión nasal, pesadillas, insomnio,
vértigo. En 5% de los casos puede producir delirio y alucinaciones auditivas con cambio del
humor. Es raro que produzca leucopenia, trombocitopenia, hepatitis o arritmias.
Es una proteína obtenida por síntesis a través de ADN recombinante, con semejanza
estructural a la GH. Ocupa el receptor de la GH evitando que se produzcan sus efectos. Se
encuentra indicado para el tratamiento de acromegalia en pacientes que no hayan
respondido en forma adecuada al tratamiento con radiación y/o cirugía y/u otros
tratamientos médicos. El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles del IGF-I séricos
La administración es subcutánea, las concentraciones de pegvisomant séricas pico,
generalmente se alcanzan de 33 a 77 horas después de la administración. La
biodisponibilidad es del 57%.
La dosis de ataque es de 40 mg por vía subcutánea bajo supervisión médica, luego
continuar con dosis diarias de 10 mg vía subcutánea. Las concentraciones del IGF-I séricas
deben ser medidas cada cuatro o seis semanas, y la dosificación debe ser ajustada con
incrementos de 5 mg si los niveles del IGF-I todavía son elevados (o disminuciones de 5 mg
si los niveles del IGF-I han disminuido por debajo del rango normal).
La dosis de mantenimiento diaria máxima no debe exceder los 30 mg.
Efectos adversos:
a) En algunos pacientes aislados puede aumentar el tamaño de tumores de la silla turca
que secretan GH, por ello deben ser seguidos con resonancias magnéticas periódicas.
b) Pueden disminuir la glucemia al antagonizar los efectos de la GH, con cuidado si el
paciente recibe drogas hipoglucémicas.
c) Para evitar un déficit de efecto funcional de GH, se monitorearán los niveles de IGF-1 y
se tratará de mantenerlos dentro de valores normales.
d) La droga puede aumentar las transaminasas provocando hepatitis medicamentosa. Se
recomiendan hepatogramas cada mes durante los primeros meses de tratamiento y luego
trimestrales. Si las transaminasas aumentan más de 5 veces el valor normal, hay síntomas
de hepatitis o aumento de la bilirrubina total se debe suspender el tratamiento .
e) Puede producir náuseas y diarrea
f) Puede producir dolor en el sitio de inyección
g) Puede aumentar el colesterol LDL y los triglicéridos
.
PRONOSTICO DE LA ACROMEGALIA
Los pacientes acromegálicos tienen una mortalidad 2 a 3 veces mayor que la población
normal, dada principalmente por aumento de muertes cardiovasculares y asociadas a
cáncer.
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Si el tratamiento de la enfermedad es efectivo y se logran alcanzar los criterios actuales de
curación (GH< 1ng/ml luego de una prueba con glucosa oral e IGF-I normal), la mortalidad
se asemeja a la de la población normal.
CAPITULO 3
DEFICIENCIA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
Dra Rosa Sosa
Aplasia hipofisaria
Síndrome de la silla turca vacía
Encefalocele
Defectos de la línea media
Displasia septo-óptica
Panhipopituitarismo
Trastornos del gen de la GH
Craneofaringiomas
Adenomas o tumores hipotálamo –
hipofisarios Irradiación craneana
Infiltración hipotálamo hipofisaria por tuberculosis, sarcoidosis, histiocitosis,
hemocromatosis
Hipofisitis
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En los adultos la deficiencia de GH ocurre en general en el contexto de un
panhipopituitarismo. También puede ocurrir por envejecimiento en lo que se ha dado en
llamar somatopausia. Con la edad disminuyen los niveles de la hormona de crecimiento, un
50 % cada 7 años a partir de los 25 años y disminuyen los niveles del factor de crecimiento
tisular simil insulina (somatomedina C). Está actualmente en investigación y en discusión si
es útil en ancianos la suplementación con hormona de crecimiento para alargar la vida o
mejorar la calidad de vida.
La deficiencia de GH en adultos produce clínicamente:
Obesidad central
Disminución de la capacidad para efectuar ejercicio con menor fuerza
muscular Osteoporosis
Aumento del colesterol LDL y de los triglicéridos
Labilidad emocional con tendencia a la depresión
Tratamiento
En adultos 2 a 5 µg/kg/día (entre 100 a 300 ug/día), dicha dosis se puede aumentar cada
dos meses en 100 a 200 µg adicionales según la respuesta obtenida.
Los efectos adversos de la droga son: artromialgias, edemas periféricos, síndrome del tunel
carpiano, ginecomastia, intolerancia a la glucosa y papiledema.
CAPITULO 4
DIABETES INSIPIDA
Dra Patricia Romero
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La liberación de la hormona antidiurética a la sangre permite su llegada al riñón donde
ejerce sus efectos sobre el tubo colector renal. Se une a un receptor llamado V2 y aumenta
la permeabilidad del túbulo renal al agua y a la urea. El efecto sobre el agua se produce en
forma rápida por la aparición en la membrana de la célula tubular de acuoporinas tipo 2 que
en pocos minutos aumentan la capacidad epitelial para retener agua. El efecto a largo plazo
ocurre en 24 horas y se produce por aumento de la síntesis citoplasmática de acuoporinas
tipo 2 y 4. Además el tubulo contorneado distal aumenta su permeabilidad a la urea, lo que
incrementa las concentraciones de urea en la médula renal, provocando un gradiente
osmótico para facilitar la retención de agua.
El mecanismo de osmorreceptores hipotalámicos que regula la sed funciona muchas a
veces en forma coordinada con la hormona antidiurética y es activado también por la
hiperosmolaridad y por la hipovolemia.
DIABETES INSIPIDA
Esta enfermedad se produce cuando hay carencia de la hormona antidiurética o cuando los
túbulos renales son incapaces de responder a ella. Ello divide a la diabetes insipida en dos
tipos central y nefrogénica. La forma central a su vez puede ser total o parcial. Las causas
de diabetes insipida central son:
Tumores hipofisarios
Craneofaringioma
Metástasis hipofisarias
Infiltración hipofisaria por linfoma, leucemia, sarcoidosis, histiocitosis,
hemocromatosis, tuberculosis.
Quiste hendidura de Rathke
Tumor mixto de células germinales
Meningoencefalitis
Compresión de la hipofisis por aneurismas
Síndrome de Sheehan
Encefalopatía hipóxica
Ingesta de alcohol
Difenilhidantoína
Hipofisitis
Trauma encefalocraneano
Cirugía hipotálamo-hipofisaria
Raras causas genéticas
Manifestaciones clínicas
Los pacientes tienen poliuria y polidipsia tanto de día como de noche, orinan más de 30
ml/kg en 24 hs con una orina diluida con una osmolaridad urinaria menor de 300 mosm/l y
baja densidad de la orina menor de 1010. Estos pacientes suelen preferir la ingesta de
bebidas frías.
A veces, si es de causa traumática o quirúrgica y se presenta con una respuesta en tres
tiempos, en la cual al comienzo hay una diabetes insípida transitoria que dura de 24 horas a
unos días, luego un cuadro de secreción inadecuada de hormona antidiurética durante una
semana y finalmente se instala una diabetes insipida total o parcial dependiendo de la
magnitud del daño en la zona hipotálamo hipofisaria.
Si el paciente con diabetes insípida tiene libre acceso al agua no se producen catástrofes
hipernatrémicas o por hiperosmolaridad plasmática pero si el paciente está inconsciente o
tiene denegado su acceso al agua su vida corre serio riesgo, si no se le aporta agua libre.
En el embarazo es común que haya una vasopresinasa circulante que degrada a la
hormona antidiurética, ello puede desenmascarar a una diabetes insípida oculta.
Diagnósticos diferenciales
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a) Diabetes insípida dipsógena: son paciente que tienen un umbral para el centro de la
sed más bajo del umbral osmótico para la liberación de ADH. De esa manera toman
mucho líquido y la hormona antidiurética se mantienen inhibida, tienen poliuria
hipotónica constante.
b) Polidipsia psicógena: son pacientes psicóticos con compulsión a ingerir grandes
cantidades de agua por día.
Metodología de estudio
1- Prueba de la privación de agua
Se depriva al paciente de líquidos durante 4 a 18 horas con determinaciones horarias de la
osmolaridad de la orina. La prueba continúa hasta que 3 osmolaridades consecutivas varien
menos de 30 mosm/l en orina o que el paciente pierda el 5% de su peso corporal (debe ser
pesado a cada hora). Si se llega a ese momento y la osmolaridad urinaria no es mayor que
la plasmática se le administra 5 U de vasopresina o 1 µg de DDAVP (análogo de la
vasopresina) subcutáneos, determinandose la osmolaridad urinaria a los 30, 60 y 120
minutos, efectuándose además mediciones de la osmolaridad plasmática al comienzo y al
final de la prueba. Para efectuar la prueba hay que suspender por 24 horas la ingesta de
alcohol, tabaco o drogas que puedan interferir en los resultados.
En los sanos, la administración de HAD no debe aumentar la osmolaridad urinaria en más
del 10%.
En la polidipsia psicógena la deprivación de líquido conduce a una mayor concentración de
la orina
En la diabetes insípida central la osmolaridad urinaria no aumenta por encima de la
plasmática y mejora con la administración exógena de HAD.
En las formas nefrogénicas, ocurre lo mismo pero el cuadro no corrige con la administración
exógena de la hormona.
3- Resonancia magnética
Mediante la resonancia magnética se investigará los daños eventruales en la zona
hipotálamo hipofisaria.
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Por vía oral se expende en comprimidos de 0,1 a 0,2 mg. Comienza a actuar en 30 a 60
minutos. No requiere refrigeración, La dosis fluctúa de 0,1 mg dos veces por día hasta 1,2
mg por día en dos a tres tomas.
Estos pacientes deben portar una tarjeta o pulsera médica que delate su enfermedad en
caso de accidente.
Genéticas
--- Recesiva ligada al cromosoma X (mutación del receptor V2)
--- Autosómica recesiva (mutación del gen de la acuoporina)
--- Autosómica dominante (mutación gen de la acuaporina)
Adquiridas
CAPITULO 5
SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA(SIADH)
Dr Ricardo Juan Rey
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b) Descartar alteraciones electrolíticas por patología tiroidea o suprarrenal.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico es proporcional a la natremia:
Con natremia de 130 meq/l hay astenia
Con natremia de 125 meq/l hay náuseas, vómitos y anorexia
Con natremias de 120 meq/l hay somnolencia
Con natremia de 115 meq/l hay obnubilación
Con natremias de 110 meq/l hay confusión mental, con signos de foco neurológico
(paresias y plejias) signo de Babinski positivo, hiperreflexia.
Con natremias de 105 meq/l hay estupor y convulsiones muy resistentes a las drogas
anticonvulsivas.
Con natremias de 100 meq/l el paciente está en coma, puede tener respiración de Cheyne
Stockes y si continúa descendiendo ocurre la muerte.
Causas de SIADH
Por aumento de la producción hipotalámica
Meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales
Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma subdural
Neoplasias del sistema nervioso central
HIV
Síndrome de Guillain Barré
Porfiria intermitente aguda
Precoma hipotiroideo
Neuropatía autonómica
Postoperatorio de la zona hipotálamo hipofisaria
15
Esclerosis multiple
Psicosis
Por fármacos
Ciclofosfamida, vincristina y vimblastina
Haloperidol, y otros antipsicóticos
IMAO y inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos
tricíclicos Bromocriptina
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Solicitar ionograma en plasma y en orina
Cloremia y bicarbonatemia
Glucemia y uremia, para calcular la osmolaridad
Solicitar creatininemia
Medir la uricemia
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Medir la osmolaridad en orina
Dosar TSH y cortisol para descartar trastornos tiroideos y suprarrenales.
En los pacientes con SIADH la osmolaridad sérica es menor que la urinaria. Los niveles
urinarios de Na+ en estos pacientes suelen ser mayores de 40 meq/l. con una dieta con
sodio nomal.
Los pacientes con SIADH tienen hipouricemia (ácido úrico en sangre menor de 4 meq/dl)
con una fracción de excreción de ácido úrico mayor de 9%.
TRATAMIENTO
Medidas a tomar en el momento agudo para corregir la HipoNa+ severa
El objetivo del tratamiento es aumentar la natremia pero no más de 8 meq en las primeras
24 horas, hasta alcanzar en varios días niveles de 125 meq/l.
Si hay síntomas neurológicos se recurre a la solución salina hiperosmolar al 3% (513 meq
de Na + por litro, y una osmolaridad de 1026)
Se administra furosemida lo que evita la expansión de volumen y permite eliminar agua
libre (produce una pérdida de Na de 70 meq/día)
El aumento del Na+ que provocará la administración de un litro de solución hipertónica al
3% se calcula :
La cuenta da 11 meq/litro.
Restricción hídrica 500 ml por día o menos, es muy difícil de sostener a lo largo del tiempo.
Administar urea en forma crónica, se expende en polvo que se diluye en agua y se toma
oralmente durante o después de las comidas con un antiácido para mejorar su tolerancia
gástrica. La dosis es de 0,5 g por kg aproximadamente 30 a 90 g por dia. El tratamiento
aumenta la natremia 5 meq/na por día. Está contraindicado si hay insuficiencia hepática o
renal o hemorragia cerebral.
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Tolvaptan: es un antagonista selectivo del receptor V2. Se usa en SIADH y en la
hiponatremia de la cirrosis y de la insuficiencia cardíaca congestiva. La dosis oral es de 15
mg de carga y luego mantenimiento de 30 mg por dia, máximo 60 mg por día.
La droga se metaboliza a nivel hepático por el citocromo 3 A4 Hay riesgo de hiperkalemia si
se administra junto con ahorradores de potasio.
CAPITULO 6
PROLACTINOMA
Dr Diego Sanchez
La prolactina es una hormona proteica emparentada con la hormona del crecimiento y con
el lactógeno placentario. Se produce en la adenohipófisis, y en el endometrio.
Es una hormona polipeptídica de cadena única, con 198-200 residuos aminoácidos y un
peso molecular aproximado 22,500 daltons, siendo la hormona adenohipofisiaria que
interviene en la lactación.
En un sujeto normal, el 80 al 90% consiste en una forma pequeña pero funcional llamada l-
PRL (little Prolactin) constituida por 199 aminoácidos. Ella coexiste con una forma hormonal
de mayor peso molecular llamada prolactina grande (big-PRL) de la cual se presupone que
es una forma de depósito, pocas veces es detectada en el suero y su actividad biológica es
casi nula. Sin embargo se la detecta en la hiperprolactinemia.
La función principal de la prolactina en la mujer es estimular y mantener la lactancia
mediante una acción directa sobre las células lactotrofas de la mama. Para que prolifere el
sistema ductal mamario durante el embarazo se requiere de estrógenos, hormona del
crecimiento, corticoides, lactógeno placentario y prolactina. Para el desarrollo de los lóbulos
mamarios se requiere de estrógenos, progesterona y prolactina.
La prolactina se relaciona con la regulación del ciclo reproductivo, el mantenimiento del
embarazo y el crecimiento fetal, sobre todo con la permanencia del cuerpo lúteo y la
producción de progesterona. Hay receptores específicos de prolactina en el ovario de los
mamíferos, y podría estimular la formación de receptores para la hormona folículo
estimulante (FSH) y luteinizante (LH). La hiperprolactinemia en la mujer produce
amenorrea.
Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia patológica se define como la detección de cifras circulantes de
prolactina superiores a 20-25 ng/ml en condiciones basales y reiteradas.
Los prolactinomas son tumores hipofisarios benignos, de crecimiento lento y que no
responden a los mecanismos de regulación habitual. A veces estos tumores fabrican
simultáneamente hormona de crecimiento y prolactina. Se clasifican en micro y
18
macroadenomas según su tamaño y pueden formar parte de síndromes de tumores
endocrinos múltiples
Los prolactinomas en el varón suelen tener una velocidad de crecimiento mayor con
extensión extraselar y síntomas neurológicos. Presentan más frecuentemente resistencia al
tratamiento farmacológico en comparación con los que se detectan en la mujer que
permanecen más tiempo como tumores de pequeño tamaño.
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
Las situaciones fisiológicas que producen aumento de la prolactina son: a) estimulación del
pezón, b) embarazo c) postparto d) stress e) ingesta de alimentos f) relaciones sexuales (en
algunas mujeres) g) sueño h) hipoglucemia.
Las causas patológicas de aumento de la prolactina son:
Hay medicamentos que pueden producir aumento de la prolactina (muchos de ellos por
interferencia con la inhibición natural de la dopamina) por ejemplo: los antipsicóticos
clásicos, y algunos de los atípicos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la
recaptación de la serotonina, la metoclopramida, el sulpiride, la reserpina, la alfa metil dopa,
los bloqueantes cálcicos, los anticonceptivos y el factor hipotalámico liberador de TSH.
El 50% son microadenomas, siendo estos más comunes en las mujeres y pueden
permanecer muchos años sin sufrir cambios en su tamaño. Los tumores más grandes,
llamados macroprolactinomas, son más comunes en los hombres. Las manifestaciones
clínicas usuales son: galactorrea, amenorrea, oligomenorrea e infertilidad en la mujer e
impotencia, disminución de la libido e infertilidad en el varón.
19
El crecimiento tumoral intracraneano puede producir: cefaleas e hipertensión
endocraneana, compresión del quiasma óptico con hemianopsia bitemporal, compresión del
seno cavernoso con compromiso de los pares III, IV, V y VI, y destrucción del resto de la
hipófisis con síntomas de hipopituitarismo
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Descartar primero causas fisiológicas de aumento de la hormona y causas farmacológicas
de su aumento.
Un nivel de PRL sérica de 50 ng/ml indica un microadenoma en el 25% de los pacientes; un
nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un microadenoma en el 50% de los
casos, y un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un macroprolactinoma subyacente en
el 99% de los pacientes sintomáticos.
Una radiografía de cráneo normal puede ser suficiente para descartar un adenoma
hipofisiario de gran tamaño (> 13 mm) pero el 75% de los pacientes con microadenomas
demostrados en cirugía tienen silla turca normal.
La tomografía computada de silla turca con cortes coronales e infusión rápida de sustancia
de contraste es el método más sensible para detectar un adenoma en la hipófisis. El
adenoma se ve como una lesión hipodensa con un efecto de masa ocupante dentro de la
glándula que presenta aumento de su tamaño. Se pueden ver lesiones óseas en la silla
turca y compresión de estructuras vecinas. En 2% de los casos se detectan calcificaciones
en la tomografía.
La tomografía computada no permite identificar los microadenomas de menos de 3 mm de
diámetro, tienen una exactitud de aproximadamente el 50% cuando los adenomas tienen de
3 a 5 mm y es muy confiable cuando miden más de 5 mm.
La resonancia magnética nuclear de hipófisis detecta prolactinomas mayores de 3 mm. La
resonancia es superior a la tomografía para definir si hay expansión extraselar y permite ver
si el tumor afecta al nervio óptico y al seno cavernoso. Se la utiliza para el seguimiento en
el tiempo luego de la cirugía.
El estudio oftalmológico del campo visual permite confirmar la existencia de una heminopsia
homónima por compresión del quiasma óptico por el prolactinoma.
TRATAMIENTO
En los últimos veinte años se ha ido incorporando al tratamiento de estos adenomas
sustancias que tienen el efecto clínico de frenar la producción del prolactina por parte de la
adenohipófisis y reducir el tamaño del tumor.
BROMOCRIPTINA
Es un agonista dopaminérgico. Se considera el tratamiento de elección para micro y
macroadenomas. Se logra la disminución del tamaño tumoral, pudiendo hacer más sencilla
la cirugía ulterior. En 70% de las pacientes se controla la galactorrea y reaparecen las
menstruaciones, y se logra ovulación luego de 4 a 8 semanas de tratamiento.
El tratamiento se inicia con 1,25 mg oral por la noche y a la semana se adiciona una dosis
matinal similar. Con intervalos de 1 semana se pueden realizar incrementos hasta una
dosis diaria total promedio de 5 mg. La droga puede administrarse a lo largo de varios años
sin producir acostumbramiento.
20
Los efectos adversos son: constipación, boca seca, congestión nasal, pesadillas,
insomnio, vértigo. En 5% de los casos puede producir delirio y alucinaciones
auditivas con cambio del humor. Es raro que produzca leucopenia, trombocitopenia,
hepatitis o arritmias.
CABERGOLINA
Es un agonista dopaminérgico de acción prolongada se puede administrar 1 ó 2 veces por
semana y ha demostrado ser más efectiva que la bromocriptina y presenta mejor tolerancia
con menores náuseas y vómitos. Su eficacia es algo menor para controlar la galactorrea. La
dosis usual es entre 0.2 a 3.5 mg 2 veces por semana.
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía tiene una tasa de recurrencia tumoral sobre todo en los macroadenomas.
Cuando la prolactinemia es mayor de 200 ng/ml, se consigue normalizarla en el 45% de los
pacientes. La probabilidad de curación quirúrgica de los microadenomas es muy alta (80%).
La vía de abordaje es transesfenoidal.
Tratamiento radioterápico
Las técnicas de tratamiento empleadas son: radioterapia convencional, con haz de
protones, partículas alfa e implantación de itrio-90 u oro radioactivo.
La radioterapia convencional normaliza la prolactina en el 30% de los casos y la reduce en
el 80%. Sus efectos son progresivos y tardan varios meses hasta alcanzar su máximo. Las
complicaciones de la radioterapia convencional incluyen panhipopituitarismo, lesión del
nervio óptico, mayor incidencia de sarcomas y radiación de áreas corticales cerebrales. Se
la indica como coadyuvante de la cirugía, en aquellos que no pueden ser operados por alto
riesgo quirúrgico, o asociada a la medicación.
21
la extirpación no ha podido ser completa y queda una cantidad de tumor sustancial,
indicamos radioterapia convencional. Si lo que queda es un nódulo tumoral en el interior del
seno cavernoso, se completa el tratamiento con radiocirugía.
CAPITULO 7
PANHIPOPITUITARISMO
Dra Erica Guadalupe Morais
Etiología
Adenomas hipofisarios
Craneofaringiomas
Cáncer hipofisario (muy raro)
Metástasis hipofisarias (muy raro)
Hemorragia hipofisaria
Sarcoidosis
Amiloidosis
Hemocromatosis
Histiocitosis
Tuberculosis
Micosis profundas
Sífilis
Hipofisitis purulenta
Secuela de irradiación en la hipofisis
Secuelas de cirugías hipofisarias o hipotalámicas
Hipofisitis autoinmune
Por compresión de la hipofisis por aneurisma carótida interna
Traumatismos con repercusión hipofisaria
Necrosis post parto (Síndrome de Sheehan)
Necrosis vascular en diabetes
Insuficiencia renal crónica
Anorexia nerviosa
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La causa mas común de hipopituitarismo es la presencia de un tumor hipofisario que en
su crecimiento comprime a las células normales provocando déficit de varias hormonas
hipofisarias.
La hemorragia hipofisaria puede ser asociada a un tumor funcionante o no. Si el sangrado
es gradual predominan los síntomas de déficit hormonales pero si es súbito se presentan:
cefalea, irritación subaracnoidea y/o compromisos visuales por expansión del edema
pituitario. La mayoría de los casos se recuperan espontáneamente con glucocorticoides,
pero a veces hay que intervenir quirúrgicamente.
La necrosis hipofisaria post parto es producida por hipovolemia, vasoespasmo y edema
celular que llevan a anoxia tisular: Se produce porque la hipófisis de la embarazada
aumenta su tamaño un 50% por la hiperplasia de células productoras de prolactina dentro
de la silla turca rígida lo que origina una presión sobre la hipófisis que impide su adecuada
irrigación.
La necrosis hipofisaria en pacientes diabéticas de larga data puede ocurrir durante el
embarazo por severa angiopatía diabética. Las primeras manifestaciones son insuficiencia
en la lactancia, no reanudacion de las menstruaciones post parto, el déficit de cortisol y el
hipotiroidismo no siempre están presentes.
La radioterapia de neoplasias malignas de cabeza y cara durante la niñez puede ocasionar
déficit de hormona de crecimiento y otras hormonas hipofisarias. En los niños el síntoma
más frecuente es el déficit de crecimiento y/o retardo en la pubertad, mientras que en los
adultos es el hipogonadismo.
En el síndrome de la silla turca vacía hay una anomalía en el desarrollo, habitualmente
un defecto en el diafragma selar lo que produce que haya circulación del líquido
cefalorraquídeo el interior de la silla turca. La presión transmitida por el LCR comprime el
parénquima hipofisario y produce el agrandamiento de la silla turca con
retrodesplazamiento de las apófisis clinoides, esto se ve mejor en la tomografía computada
de alta resolución. Solo el 10% de estos pacientes presentan hipopituitarismo asociado al
síndrome de la silla turca vacía. (Ver capítulo correspondiente)
La hipofisitis linfocitaria es una enfermedad autoinmune que se presenta
preferentemente en mujeres en el puerperio, (Ver capítulo correspondiente).
En la falla renal crónica se ha demostrado secreción insuficiente de TSH y gonadotropinas
con mecanismo causal no bien establecido.
Algunos trastornos pueden inhibir temporalmente la hipófisis como ocurre en la inanición
prolongada y en la anorexia nerviosa.
Se ha demostrado hipopituitarismo de causa genética con una herencia autosómica y
recesiva ligada al cromosoma X con silla turca pequeña, normal o aún levemente
agrandada. En general cursa con déficit aislado de alguna de las hormonas hipofisarias.
Hipopituitarismo secundario
Es causado por lesiones que producen la interrupción de la llegada de los factores
hipotalámicos liberadores e inhibidores de la hipófisis. La diabetes insípida es mas común
en el hipopituitariamo secundario que en el primario. Cursa con aumento de la prolactina
(debido a la pérdida del factor inhibitorio hipotalámico) siempre y cuando el flujo sanguíneo
sea el adecuado para mantener la viabilidad de las células lactotrofas. Las causas que
pueden producirlo son:
Trauma craneano
Tumor paranasal
Aneurismas de carótida interna
Malformaciones congénitas de la línea media
23
crecimiento. Las deficiencias de gonadotropinas también se presentan en los pacientes con
el síndrome de Kallmann, en los que se observan también labio leporino o fisura del
paladar, daltonismo e incapacidad de discernir olores.
MANIFESTACIIONES CLINICAS
Las concentraciones de gonadotropinas inferiores a las normales en las mujeres
premenopáusicas, causan amenorrea, infertilidad, sequedad vaginal y pérdida de algunas
características sexuales femeninas.
En los varones, las deficiencias de gonadotropinas provocan impotencia, disminución del
tamaño testícular, disminución de la producción de esperma, con la consecuente infertilidad
y la pérdida de algunas características sexuales masculinas, como la pérdida del vello facial
y corporal.
La deficiencia de hormona del crecimiento puede producir hipoglucemia en ayunos y/o post
prandial tardía en 10% de los adultos En los niños puede producir enanismo. La deficiencia
de la hormona estimulante del tiroides produce hipotiroidismo .
La deficiencia de ACTH provoca una insuficiencia suprarrenal secundaria.La disminución en
la producción de la pro-opio-melanocortina provoca disminución de la hormona melanocito
estimulante lo que puede provocar despigmentación de la areola mamaria y de la línea de
alba.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
La hipófisis se examina mediante una tomografía computada o con las imágenes
generadas por resonancia magnética que servirán para identificar anomalías
estructurales.Se solicitarán los dosajes hormonales específicos en sangre de cada una de
las hormonas hipofisarias. La arteriografía de los vasos cerebrales puede poner en
evidencia la presencia de aneurismas que puedan comprimir el tejido hipofisario.
TRATAMIENTO
Cualquier tumor hipofisario que sea responsable de la hipofunción hipofisaria debe recibir
un tratamiento adecuado. Si el tumor es pequeño y no secreta prolactina, la extirpación
quirúrgica a través de la nariz es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Los
tumores que producen prolactina se tratan administrando bromocriptina. Para destruirlos
también se utiliza la irradiación de la hipófisis con supervoltaje o con haces de protones.
Algunos tumores grandes y los que se extienden más allá de la silla turca son imposibles de
eliminar con la cirugía solamente; por ello, se usa irradiación con supervoltaje después de
la cirugía para eliminar las células restantes del tumor. La irradiación de la hipófisis suele
reducir lentamente su funcionamiento, ya sea de forma parcial o completa. Por lo tanto, en
general, se efectuará una evaluación de las glándulas controladas por la hipófisis cada 3 a
6 meses durante el primer año y después, anualmente. Se deberán reponer las hormonas
de las glándulas periféricas afectadas por la hipofunción hipofisaria:
24
CAPITULO 8
FARMACOLOGIA HIPOTALAMICA
Dr Martín Bertini
HORMONAS HIPOTALÁMICAS
QUE ESTIMULAN A LA HIPOFISIS (LIBERINAS)
TRH (TIROLIBERINA)
TRHElea® 200 ® amp 200 μg
Thyrel® protirelina amp 500 µg
CRH (CORTICOLIBERINA)
El hipotálamo produce el factor liberador de corticotrofina (CRF) en el núcleo
paraventricular y en la zona de la eminencia media, hay menores cantidades en el núcleo
supraóptico y arcuato, en el sistema Iímbico y en interneuronas de la corteza cerebral
A partir de la pro-opio-melanocortina por la acción del CRH se liberan ACTH, beta
endorfinas, beta lipotropina, y hormona melanocito estimulante. El 75% de la respuesta
suprarrenal al stress está mediado por la CRH, y un 25 % por la vasopresina, de hecho hay
neuronas paraventriculares que producen simultáneamente CRH y vasopresina.
El CRF es un péptido de 41 aminoácidos que ejerce sus efectos.sobre la hipófisis a traves
de la acción del AMPc como segundo mensajero, estimulando al gen de la pro-opio-
melanocortina. Ha sido sintetizado y se lo utiliza en pruebas para confirmar el diagnóstico
de enfermedad de Cushing o la producción ectópica de ACTH por neoplasias.
El aumento del CRH se asocia a la activacíón del simpático, suprensión del parasimpático,
estimulación de la respuesta de despertar, aumento de la performance cognitiva y estaría
relacionado con la regulación del peso corporal.
El CRH sintético se usa para diferenciar a la enfermedad de Cushing, del Cushing de causa
ectópica. En los pacientes con Cushing hipofisario hay un aumento del 35% o mayor en la
25
producción de ACTH luego de la estimulación con CRH y ello no se produce en pacientes
con tumores que fabrican ACTH en forma ectópica.
En los pacientes depresivos se han descrito niveles elevados de CRH con una
hipersecreción de cortisol y ACTH en el 50% de los casos. Algo similar ha sido descrito en
el alcoholismo crónico.
La secreción hlpotalámica del CRF está estimulada por todo tipo de stress (infección,
injuria, hemorragia, hipoglucemia, dolor, hipoxia).
GHRH (SOMATOLIBERINA)
El GHRH es un péptido de 44 aminoácidos, y las células que lo producen se ubican en el
núcleo arcuato del hipotálamo y sus axones terminan en la eminencia media. Sus efectos
están mediados por un aumento del AMPc intracelular. Estimula la liberación de GH y algo
la liberación de prolactina.
SOMATOSTATINA Y OCTEOTRIDO
26
gástrica y la secreción de pepsina.
f) Inhibe la secreción de CCK, VIP, GIP, motilina, secretina y enteroglucagon.
g) Disminuye la motilidad y el flujo sanguíneo intestinal, disminuyendo la presión portal. Ello
explicaría su uso en las hemorragias digestivas por gastritis erosivas y por hipertensión
portal por várices esofágicas sangrantes. Reduce la presion portal en un 20% al
administrarla por vía intravenosa 250 g en bolo y luego continuar con una infusión de 250 g/
hora.
h) Disminuye la absorcion intestinal global de nutrientes. La hormona se detecta en las
celulas endócrinas de la mucosa gastrointestinal, desde el estómago al colon. También se
la ubica en las neuronas de los plexos submucoso y mientérico. Hay somatostatina en la
saliva.
i) En el SNC actua como neurotrasmisor o modulador. Tendría efectos centrales en la
regulación de la glucosa. Se uniría parcialmente a los receptores de los opiáceos teniendo
efectos analgésicos.
Farmacocinética de la somatostatina
La somatostatina tiene una vida media de pocos minutos y sólo se puede utilizar por vía
intravenosa y con goteo continuo lo que aumenta mucho el costo de utilización de la droga.
Se ha sintetizado un análogo de la somatostatina, llamado octeotrido que resiste la
degradación digestiva, lo que permite utilizarlo por vía oral. Tiene una vida media de 110
minutos y es más activo que la somatostatina. La dosis de comienzo es de 50 g subcutáneo
cada 8 horas, pero luego se puede aumentar a 100 g cada 8 horas.
CAPITULO 9
FARMACOLOGIA HIPOFISARIA
Dr Roberto Miguel
27
menores a las 6 P.M. En la enfermedad de Cushing se pierde ese ritmo circadiano y ello
puede utilizarse para confirmar el diagnóstico de dicha afección.
Los glucocorticoldes ejercen un feedback negativo a nivel hipotalámico e hipofisario. En la
hipófisis dicho efecto se ejerce a nivel de la transcripción del gen de la pro-opio-
melanocortina (feedbeck lento), y se postula la existencia de un feedback rápido sobre
receptores centrales para los esteroides, el tipo 1 o mineralocorticoide se ubica en
hipocampo y septum lateral, y el tipo 2 o glucocorticoideo está ubicado en todo el cerebro y
en el núcleo paraventricular.
28
Se la utiliza como tratamiento complementario antes de la administración de iodo radiactivo
para ablacionar restos de tejido tiroideo en pacientes que han sido sometidos a cirugía por
cáncer de tiroides. Los niveles elevados de TSH facilitan la captación del iodo radiactivo por
los remanentes tumorales.
Se lo usa además como herramienta complementaria para el análisis de los niveles de
tiroglobulina sérica para la detección de cáncer tiroideo diferenciado y de restos tiroideos en
pacientes tiroidectomizados al efectuar gammagrafía con I131.
Los efectos adversos son náuseas, cefalea, fatiga, vómitos, mareos y astenia. Puede
producir un cuadro pseudogripal. Son raras las reacciones de hipersensibilidad a la droga
Puede producir aumento de tamaño de las metástasis tiroideas con edema perilesional que
puede inducir complicaciones compresivas en diferentes tejidos.
CAPITULO 10
EVALUACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES
Dr Ricardo Juan Rey
La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello. Consta de dos lóbulos
simétricos adosados a los lados de la tráquea, que están unidos por el istmo. La glándula
normal pesa 20 g en el adulto sano.
Embriológicamente, la glándula se desarrolla a partir del endodermo de la farínge desde
donde desciende hasta su posición definitiva. Este conducto de origen llamado conducto
tirogloso persiste, a veces, parcialmente formando un lóbulo piramidal dirigido hacia la parte
superior del cuello. En ocasiones, errores en el mecanismo de descenso embriológico
pueden originar la presencia de quistes tiroglosos o de tejido tiroideo aberrante.
Excepcionalmente el tiroides no desciende a su posición normal (tiroides lingual).
La tiroides está irrigada por dos arterias tiroideas superiores ramas de la carótida externa y
dos arterias tiroideas inferiores que se originan en la arteria subclavia. En la enfermedad de
Graves-Basedow, se puede producir una gran hiperplasia de la glándula, con
hipervascularización pudiendo el flujo sanguíneo llegar a 1 L/min, lo que puede producir la
percepción de un frémito y a la audición de un soplo tiroideo.
El tiroides es inervado por los sistemas adrenérgico (ganglios cervicales) y colinérgico,
(nervio vago). Esta inervación regula la irrigación de la glándula. Una fina red de fibras
adrenérgicas finaliza junto a las células tiroideas, ejerciendo una acción directa en la
regulación de la función tiroidea.
Entre las relaciones anatómicas de la glándula merecen citarse las que se establecen con
los nervios recurrentes y con las glándulas paratiroideas. Ambas estructuras anatómicas
pueden dañarse en las cirugías de tiroides produciendo disfonías con voz bitonal e
hipoparatiroidismo.
El unidad funcional de la tiroides es el folículo tiroideo, revestido por las células foliculares
formando un epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Entre las células foliculares se encuentran sin
llegar a la luz folicular las celulas C o parafoliculares que fabrican calcitonina. La luz
folicular contiene cantidades variables de coloide formado por la tiroglobulina fabricada por
las células foliculares.
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La TSH ejerce su acción en las células tiroideas, tras su unión con sus receptores a través
de la estimulación del AMPc. Las principales consecuencias de esta estimulación consisten
en la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas en el coloide, el aumento de
captación de iodo y de su organificación. Estimula además el aclopamiento de iodotirosinas
y el transporte de iodotironinas hacia el coloide.
SÍNTESIS DE LA TIROGLOBULINA
La tiroglobulina es una proteína sintetizada en el REG del tirocito. El gen que la codifica se
ubica en el cromosoma 8. Luego de su síntesis, sufre una serie de modificaciones
postranscripcionales y luego es vertida a la luz del folículo por exocitosis, y allí ocurre su
iodinización y la formación final de las hormonas T3 y T4.
30
El iodo debe ser oxidado a yoduro antes de su unión con la tiroglobulina.
La enzima que cataliza dicha reacción es la peroxidasa tiroidea, que se ubica en la
membrana plasmática del tirocito en relación con la luz folicular. Requiere para su acción de
la presencia de peróxido de hidrógeno que se ubica en la superficie apical de la célula
folicular siendo sintetizado por una NADPH+ oxidasa.
El peróxido de hidrógeno cumple un rol limitante en la iodinación de la tiroglobulina y en la
formación de la hormona. Sus niveles controlan la velocidad de la iodinación y del
acoplamiento. La TSH aumenta los niveles de peróxido de hidrógeno a través de un
mecanismo dependiente del AMPc.
RECAPTACIÓN DE LA TIROGLOBULINA
La tiroglobulina con las hormonas tiroideas ya formadas es recaptada por la célula folicular.
Dicha reabsorción se produce por macropinocitosis y su intensidad está estimulada por la
TSH.
CIRCULACIÓN Y CONVERSIÓN
PERIFÉRICA DE LA HORMONA TIROIDEA.
Los niveles normales circulantes de T3 son entre 80 y 220 ng/dl y de T4 entre 4,5 y
11,5 g/dl.
31
producidas por la estimulación de la TSH y el tercio restante sería secretado en forma
directa por la glándula tiroides. La producción de T4 aumenta con el embarazo y su vida
media circulante es de 7 a 8 dias.
El 80 % de la producción de T3 proviene de la conversión periférica de T4 a T3, sólo el 20%
de la T3 es de origen tiroideo. Los sitios periféricos que se encargan preferentemente de
dicha conversión son el hígado y el riñón. La enzima responsable de esta conversion
es la 5-deiodinasa que es inhibida por agentes oxidantes y por las drogas antitiroideas
como el propiltirouracilo que forma un complejo con la enzima. El metimazol y el carbimazol
no afectan, en cambio, a esta enzima.
El ayuno y las enfermedades crónicas pueden disminuir la actividad de la enzima
provocando cambios en la relación plasmática entre la T4 y la T3. La conversión periferica
de T4 a T3 aumenta el poder que ejerce la hormona 10 veces.
En caso de exceso hormonal se puede desviar la producción periférica a T3r que se origina
por la acción de deiodinasas periféricas. La T3r no tiene efectos calorigénicos ni actúa
sobre los receptores habituales de la hormona.
El metabolismo periférico de degradación hormonal comprende su sulfatación, conjugación
con glucorónido y desaminación y decarboxilación en ácido tetraacético (TETRAC). Estos
metabolitos pueden sufrir la deiodinación completa.
Alrededor del 35% de la T4 producida es transformada en la periferia en T3 inversa (rT3),
cuyos efectos metabólicos son nulos.
Se han identificado dos tipos de 5’-desiodinasas que convierten la T4 en T3. La de tipo I es
más activa en el hígado y en el riñón y es la que da origen a la mayor parte de la T3
circulante. Es inhibida por el propiltiouracilo.
La 5’-desiodinasa tipo II actúa en el SNC, la hipófisis, el tejido adiposo pardo y la placenta
aportando selectivamente la T3 a estos tejidos. Su actividad aumenta en la hipofunción
tiroidea, lo que permite mantener cierto aporte adecuado hasta estadíos más avanzados de
la enfermedad en estos tejidos.
También se ha identificado una desiodinasa tipo III (5- desiodinasa) que inactiva la T3 y
transforma la T4 en rT3, y cuya actividad aumenta en el hipertiroidismo. Se encuentra en el
SNC, la placenta y la piel.
La actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y sus efectos
metabólicos más rápidos. El metabolismo de la T3 es también más rápido, siendo su
recambio unas 5 veces superior al de la T4. Estos datos demuestran la importancia decisiva
de la T3 en la determinación del estado metabólico del individuo, dudándose de que la T4
posea una actividad intrínseca, de modo que quizá toda su acción se produzca después de
su transformación periférica en T3.
EFECTO WOLF-CHAIKOFF
Las altas dosis de ioduros ejercen un efecto inhibidor sobre la producción de hormona
tiroidea y el trofismo de la glándula (revierte la hiperplasia y la hipervascularización del
hipertiroidismo). Esto se conoce como efecto Wolff-Chaikoff. Su produciría por el bloqueo
de la iodinización de la peroxidasa tiroidea. Se explica porque los ioduros compiten con los
residuos de tirosina de la tiroglobulina en la captación de ioduros oxidados. Las dosis
agudas y elevadas de ioduros pueden además inhibir la liberación de hormona de la
glándula.
No obstante, este efecto Wolf-Chaikoff del iodo es transitorio, ya que si continúa
el aporte, la glándula se adapta a esta situación y se produce un “escape” de las funciones
tiroideas, incluso por encima de lo normal.
32
pasando al núcleo de la celula el 10% de la hormona, allí induce la transcripción génica y la
síntesis proteica provocando como paso final un incremento de la actividad enzimática
mitocondrial.
En 1972 se descubrieron los sitios específicos nucleares para la unión de la hormona.
Estos receptores son muy sensibles a la T3. En el hígado y en la hipófisis se han contado
10000 receptores por núcleo. La hormona podría ejercer además efectos sobre la
establilidad de los ARNm y otros eventos postranscripcionales. Se han descrito dos tipos de
receptores nucleares tiroideos alfa y beta. Luego de unirse a dichos receptores la hormona
se une a secuencias específicas de ADN.
Además de este mecanismo central, las hormonas tiroideas poseen un efecto calorígeno,
activando las mitocondrias probablemente a través de la acción sobre una proteína
mitocondrial específica, y también un efecto primario sobre la membrana citoplasmática,
regulando el flujo transcelular de sustratos y cationes.
Se ha descrito en sistema nervioso central, hipófisis y grasa parda un sistema que,
mediante la up-regulation de los receptores, asegura que, aunque los niveles de hormona
sean bajos, se mantenga similar efecto sobre dichos órganos.
Se han descubierto sitios extranucleares de acción hormonal como sus efectos sobre el
transporte de azúcares, algunos de sus efectos mitocondriales, la estimulación de la
piruvato-kinasa del citosol, y la estimulación de la polimerización de la actina.
Efectos calorigénicos
Las hormonas tiroideas incrementan el metabolismo basal de todo el organismo, en
particular de corazón, músculo esquéletico, hígado, y riñón. Actúa regulando la temperatura
corporal y la secreción tiroidea está estimulada por la exposición al frío. Se sugiere que
parte de este efecto calorigénico proviene de un aumento de la eficacia en la lipolisis y en la
síntesis de triglicéridos del tejido adiposo. Un 30-40% de este efecto se debe al intenso
estímulo cardíaco.
Efectos cardiovasculares
Aumenta la fuerza de contracción del miocardio, la frecuencia cardíaca y el volumen
minuto. La hormona sensibilizaría al miocardio al efecto de las catecolaminas provocando
un aumento de los receptores beta adrenérgicos (efecto discutido) y provocaría un
incremento de la expresión del gen para las cadenas pesadas de la alfa miosina y
disminuiría la expresión del gen para la cadena pesada de la beta miosina. Este cambio en
el tipo de isoenzima de la miosina cardíaca incrementa la actividad Ca++-ATPásica de la
miosina aumentando el inotropismo cardíaco.
Efectos metabólicos
a) Estimula el metabolismo del colesterol a ácidos biliares (por ello hay hipercolesterolemia
en el hipotiroidismo) y aumenta la capacidad hepática de captación de lipoproteínas LDL.
b) Incrementa la respuesta lipolítica del adipocito a otras hormonas lipolíticas como las
catecolaminas.
c) Aumenta la captación intestinal de glucosa.
Interacciones medicamentosas
33
Las principales interacciones son con:
a) Estrógenos: aumentan la TBG provocando mayores niveles séricos de T4 y T3
b) Androgenos: disminuyen la TBG, disminuyen los niveles séricos de T4 y T3
c) Salicilatos: compiten por los sitios de unión de la hormona con las proteínas
transportadoras provocando una declinación de la fracción hormonal unida y aumentando
los niveles libres de la hormona en sangre.
d) Glucocorticoides: disminuyen la concentración sérica de TBG , inhiben la
deionidinación del anillo externo de la T4, suprimen la secreción de TSH, disminuyen la
captación hepática de T4, aumentan el clearence renal de ioduros y producen una
disminución de la conversión periférica de T4 a T3
e) Difenilhidantoína: compite con la hormona tiroidea por la captación por la TBG. Además
reduce la absorción intestinal de T4 e incrementa su metabolismo no-deiodinativo
reduciendo por estos mecanismos la concentración sérica de T4, Los niveles reducidos de
la hormona sólo se consideran indicativos de disfunción tiroidea si se acompañan de TSH
elevada. El agregado de difenilhidantoína a un paciente tratado con hormona tiroidea puede
aumentar sus requerimientos habituales.
f) Dopamina: la dopamina ejerce un efecto supresor sobre la secreción de TSH
antagonizando al factor hipotalámico de estimulación tiroidea. La levo-dopa usada en el
tratamiento del Parkinson suprime la estimulación hipotalámica sobre la TSH. Un efecto
similar se ha atribuido a la bromocriptina por su efecto agonista dopaminérgico.
g) Ipodate (Orografin) y acido iopanoico (Telepaque): son sustancias de contraste
iodadas usadas para realizar colecistografías. Su principal efecto es inhibir la conversión
periférica de T4 a T3. Estos cambios persisten por lo menos dos semanas. Estos agentes
inhiben la captación hepática de T4 y la unión del T3 con sus receptores nucleares. Por
estos efectos producen una caída en los niveles de T4 y una mejoría en los síntomas
hipertiroideos.
h) Amiodarona: La amiodarona produce una marcada disminución de la T3 sérica, un
aumento en la T3r y una modesta elevación de la T4 con hipotiroidismo en 10% de los
pacientes que la consumen. Los niveles basales y estimulados de TSH estan aumentados.
El principal mecanismo de acción se cree que es la inhibición de la producción de T3 a
partir de la T4. La amiodarona contiene un 37% de iodo pero sus principales efectos sobre
la función tiroidea parecen deberse a su parecido estructural con la hormona tiroidea.
Raramente (2% de los casos) puede ocurrir una tirotoxicosis inducida por la amiodarona.
Se la divide en un tipo 1 que ocurre en pacientes con enfermedad de Graves o bocio previo
por un fenómeno de Job basedow por el contenido de yodo de la molécula, y una tipo 2 en
la cual el fármaco seria captado por los lisosomas de la tiroides y producirian una tiroiditis
destructiva. Esta forma se trata con corticoides y con ipodato de Na+ 500 mg por día o
tiroidectomía.
i) Litio: produce bocio hipotiroideo, inhibe la liberación de hormona tiroidea por un
mecanismo similar que el exceso de ioduros. En dosis altas inhiben la organificación de los
ioduros.
1- Investigar la procedencia del paciente, hay áreas del país y del mundo con déficit de
iodo en la dieta. En la Argentina son zonas bociógenas el Norte y la zona de Cuyo y
las provincias de La Rioja y Catamarca.
2- Investigar si hay familiares directos del paciente con problemas tiroideos. Es
frecuente la presencia de casos familiares de hiper o hipotiroidismo.
3- Antecedentes de datos previos de patología tiroidea del propio paciente. Si alguna
vez le efectuaron dosajes tiroideos y por qué causa, si alguna vez tuvo nódulos y qué
pasó con ellos
4- Antecedentes de tratamientos radiantes en la zona del cuello.
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5- Antecedentes de haber consumido hormona tiroidea y por qué razón. A veces se
administra la hormona tiroidea en tratamientos para disminuir de peso. También se
usa la hormona como coadyuvante en el tratamiento de la depresión refractaria.
6- Antecedente de operación tiroidea o de haber recibido iodo radiactivo como
tratamiento.
7- Antecedente de ingesta de drogas que pueden afectar la función tiroidea en particular
litio y amiodarona.
8- Antecedente de enfermedad bipolar, por su alta correlación con enfermedad tiroidea.
Inspección: Es una fase obligada que debe preceder en todos los casos a la palpación.
Puede descubrir la presencia de cicatrices operatorias, lesiones dérmicas por un
tratamiento radiante antiguo. Se denomina bocio a todo aumento de tamaño anormal de la
tiroides. El mismo puede hacerse más visible cuando el paciente habla o cuando mueve la
cabeza hacia atrás y, sobre todo, cuando se le pide que degluta saliva o agua (siempre
pedirle al paciente que trague durante el examen).
Palpación: puede realizarse con el explorador situado por detrás con ambas manos o por
delante del paciente con una sola mano. Es preferible esta última posición, se efectúa con
los pulpejos de ambos pulgares, efectuandose concomitantemente movimientos del cuello y
la cabeza hacia delante o atrás y hacia los lados para mejorar la precisión de la maniobra.
Lo que se busca es palpar si la tiroides está agrandada de tamaño y si se perciben uno o
más nódulos tiroideos. Un tiroides normal puede ser palpado en un individuo muy delgado.
La consistencia del tejido tiroideo palpado siempre debe ser señalada, puede ser blanda,
como en el bocio coloide; firme, referido al tiroides normal y a tiroiditis de Hashimoto; dura,
que se observa habitualmente en los nódulos benignos o malignos, y pétrea, que se palpa
en algunos carcinomas, en zonas calcificadas de bocio multinodular y en la tiroiditis de
Riedel.
La presencia de dolor a la palpación se observa en la tiroiditis subaguda de De Quervain, o
en la hemorragia ocurrida en el seno de un nódulo quístico.
La palpación de frémito es un hallazgo infrecuente que se observa sobre todo en la
enfermedad de Graves-Basedow, por la abundante vascularización de la glándula y
siempre que una gran masa tiroidea produzca una compresión arterial.
La palpación de la región laterocervical permite descubrir, a menudo, adenopatías que, en
ocasiones, aún en ausencia de una lesión palpable de la glándula, corresponderán a una
metástasis de un carcinoma tiroideo.
Pruebas Funcionales:
35
tiroidea. En el síndrome de resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas
pueden hallarse valores elevados de hormonas tiroideas libres con situación metabólica
eutiroidea o incluso hipotiroidea.
Prueba de descarga del I131 con perclorato: Esta prueba permite explorar la fase de
organificación de los yoduros. El perclorato es capaz de liberar (descargar) iodo del tiroides,
siempre que no haya sido correctamente organificado.
Para realizar la exploración, se administra una dosis de I131, se mide la captación tiroidea
del trazador y se administra 1 g de perclorato potásico. Es necesaria una segunda
valoración de la captación, a los 30 o 60 min. Si la organificación se ha producido de forma
correcta, la administración del perclorato no disminuirá la captación. Por el contrario, si
existe un defecto en la organificación, se observará una notoria disminución de la captación
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del I131. Se la utiliza cuando se sospecha defectos genéticos de las enzimas que participan
de la síntesis de la hormona tiroidea.
Ecografía tiroidea: aquí podemos medir el tamaño, identificación de nódulos, definir sus
características, etc.
Punción-aspiración con aguja fina: permite detectar los cambios histológicos de las
lesiones tiroideas es útil en las tiroiditis autoinmunes y en los tumores para discriminar su
malignidad. (ver capítulo correspondiente)
CAPITULO 11
EL PACIENTE CON BOCIO
Juliano Rodrigues Guimaraes
37
Claude Bernard Horner. La presión sobre las venas del cuello puede producir ingurgitación
venosa.
Es raro que el bocio invada el espacio retrosternal. A veces, cuando el paciente deglute se
palpa el borde inferior de estos bocios gigantes, pero al finalizar la deglución la glándula
vuelve a sumergirse en la zona retrosternal. La maniobra de Pemberton consiste en hacer
que el paciente eleve los brazos, el bocio comprime a las estructuras torácicas y provoca
disnea, estridor, o distensión de las venas del cuello.
CAUSAS DE BOCIO
El bocio puede cursar con hipotiroidismo, con hipertiroidismo o con una función tiroidea
normal.
CON BOCIO
GRADO 1: Tiroides fácilmente palpable y visible con cuello en hiperextensión o tiroides con
nódulo único
GRADO 2: Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal
GRADO 3: Tiroides visible a distancia
Grado 4 : Bocio gigante.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se deberá hacer con otras masas patológicas del cuello:
a) Quiste branquial
b) Quiste del conducto tirogloso
c) Higroma quistico
d) Adenomegalias cervicales
e) Aneurisma de arteria carótida
f) Adenoma o carcinoma paratiroideo
g) Quiste paratiroideo.
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METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL BOCIO
a) Dosaje de T4 libre, T3 libre y TSH
b) Dosaje de anticuerpos antitiroideos
c) Ecografía tiroidea
d) Centellograma tiroideo
e) Tomografía de cuello y tórax.
CAPITULO 12
ANTICUERPOS Y ENFERMEDAD TIROIDEA
Dra Emilia Galante
39
Anticuerpos anti peroxidasa también tienen un papel importante en infertilidad ya que se ha
observado este anticuerpo asociado con un alto índice de abortos y fallas para concebir
mediante fertilización in vitro.
Existen varios tipo de Anticuerpos anti Receptor de TSH que pueden ser medidos mediante
bioensayos o análisis de receptores. Los diversos anticuerpos que tienen características
estimulatorias o inhibitorias de los receptores de TSH son los siguientes:
a.- Anticuerpos contra Receptores de TSH, que actúan como estimulantes e imitan la
acción de la Hormona TSH.
b.- Anticuerpo anti Receptor de TSH que funciona como inhibidor. Son inmunoglobulinas
que pueden bloquear la unión del TSH con su receptor y evitan el estímulo que la TSH
ejerce sobre la glándula tiroides produciendo hipofunción tiroidea.
CAPITULO 13
PUNCION CON AGUJA FINA DEL TIROIDES
Dra Patricia Mussini
40
La punción con aguja fina de la tiroides es una técnica que se realiza actualmente de forma
sistemática y en todo el mundo para la valoración de los nódulos tiroideos y del parenquima
tiroideo en general. Es de muy fácil realización y valorada por un citólogo con experiencia
es un elemento de extraordinario valor diagnóstico.
La punción se realiza en forma ambulatoria, no requiere de preparación previa, ni
anestesia. Siempre se realiza bilateralmente, es decir en ambos lóbulos de la glándula.
Cuantas más punciones se efectuen mayor será la información obtenida, lo habitual es que
se realicen entre 2 a 4 tomas salvo excepciones. Lo ideal es efectuarla baja control
ecográfico.
La punción es totalmente inocua, bien tolerada, e indolora dado el fino calibre de la aguja.
El material obtenido estará constituido por células, líquido y cristales con el cual se realiza
un extendido (frotis) que se seca al aire y se colorea con la técnica de May Grunwald
Giemsa y en casos especiales con el Papanicolau o con el Rojo Congo. La utilidad del
estudio tiroideo por punción es:
1.- En los bocios difusos permite diferenciar los hiperplásicos (en los que predomina la
célula tiroidea mediana) de los coloides (en ellos predomina la presencia de las células
tiroideas pequeñas y abundante producción de sustancia coloide)
2.- En los bocios multinodulares nos permite biopsiar las caracteristicas histológicas de los
diferentes nódulos, en general se presentan con células tiroideas pequeñas, medianas y
elementos de quistificación dados por la presencia de células espumosas.
CAPITULO 14
SINDROME HIPERTIROIDEO
Dr Diego Sanchez
41
Se define al hipertiroidismo como un grupo heterogéneo de enfermedades que se
caracterizan por niveles aumentados de hormonas tiroideas a nivel sanguíneo por
una producción tiroidea exagerada.
Tirotoxicosis, se refiere a cualquier estado caracterizado por un exceso de
hormona tiroidea circulante, incluyendo los provocados por la ingestión de
hormona tiroidea exógena.
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La alteración de la musculatura esquelética es común en el hipertiroidismo. Con frecuencia
se limita a un incremento de la fatiga muscular de predominio proximal, pero en ocasiones
puede alcanzar notable relevancia clínica constituyendo una auténtica miopatía tirotóxica.
En las formas graves, el paciente puede estar incluso incapacitado para la marcha. Los
reflejos osteotendinosos son vivos.
En el varón puede haber una disminución de la potencia, pero al inicio del proceso existe en
ocasiones un aumento de la libido. En algunos casos, se ha observado ginecomastia
relacionada con un incremento del nivel de conversión de andrógenos a estrógenos. En la
mujer pueden observarse diversas irregularidades menstruales. La fertilidad está
disminuida y, si se produce el embarazo, el aborto es más frecuente de lo normal.
La curva de glucemia suele ser anormal en el hipertiroidismo. La anomalía más
característica consiste en la aparición de un pico elevado a la hora, con una cifra normal o
casi normal a las 2 h. La secreción de insulina suele estar aumentada.
El metabolismo de las grasas está muy acelerado en el hipertiroidismo, tanto su producción
como su degradación, con un incremento de los ácidos grasos libres circulantes y una
disminución del colesterol
El metabolismo de las proteínas está muy aumentado, pero sobre todo su degradación, lo
que se traduce en un balance negativo de nitrógeno, pérdida de peso, debilidad muscular y
tendencia a la hipoalbuminemia.
El exceso de hormonas tiroideas parece actuar directamente sobre el hueso favoreciendo
su reabsorción. Este efecto puede traducirse en la aparición de hipercalcemia, eliminación
elevada de calcio y fósforo por la orina y por las heces e incremento en la fosfatasa alcalina
del suero. Puede producirse una desmineralización del hueso, demostrable en la
densitometría osea y en la radiografía. Hay mayor riesgo de fracturas.
La estimulación simpática excesiva del músculo elevador del párpado superior provoca una
mirada fija, con los ojos muy abiertos. Puede existir una oftalmopatía con retracción del
párpado superior sin protrusión del globo ocular.
La retracción puede ponerse en evidencia mediante la exploración del signo de Graefe: al
dirigir la mirada hacia abajo falla el movimiento correlativo del párpado superior, y entre su
borde inferior y el superior de la córnea queda visible una zona blanca de esclerótica.
Hay trastornos de la acomodación ocular con mucha frecuencia: al explorarse la
acomodación ocular uno de los ojos se muestra incapaz de mantener la convergencia
normal.
CAPITULO 15
HIPERTIROIDISMO NO PROVOCADO POR
ENFERMEDAD DE GRAVES
Dra Erica Guadalupe Morais
CAUSAS
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Síndrome de Mc Cune Albright
Cuadro clínico
Suelen tener alguna peculiaridad dentro del cuadro hipertiroideo habitual. La pérdida de
peso suele ser moderada y con cierta frecuencia no se observan diarrea, hipersensibilidad
al calor y sudación caliente. Una de las formas clínicas que puede adoptar el hipertiroidismo
en estos pacientes es la forma apática de Lahey con bocio pequeño y predominio de
apatía e indiferencia, con notable pérdida de peso y aparición de miopatía
hipertiroidea.
El bocio suele ser importante, pero no especialmente voluminoso. La palpación revela una
hiperplasia difusa del tiroides, con nódulos de diverso tamaño de consistencia firme o dura.
No se aprecia soplo parenquimatoso.
Metodología diagnóstica.
Al realizar las obligadas determinaciones hormonales éstas no deben limitarse a la
concentración sérica de T4, sino que deben incluir la de T3, ya que no son raras en esta
entidad las formas de T3-tirotoxicosis.
El estudio gammagráfico pone en evidencia una notable heterogeneidad en la captación del
isótopo. Existen nódulos calientes, y casi siempre otros fríos, mientras que el resto del
parénquima está total o parcialmente inhibido.
En raras ocasiones la enfermedad de Graves-Basedow puede asentar sobre un bocio
nodular preexistente, originando dificultades de diagnóstico diferencial con el bocio
multinodular tóxico.
ADENOMA TOXICO
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mutaciones en el gen del receptor de TSH. Se presenta también con mayor frecuencia en
mujeres que en varones, pero frecuentemente a una edad inferior que el bocio multinodular
tóxico.
Como el adenoma fabrica exceso de hormona por ello es hipercaptante pero como
inhibe la producción hipofisaria de TSH el resto de la glándula tiroides aparece
como no captante en la gammagrafia.
El predominio de esta afección en las mujeres es muy notable (93%). Aunque el proceso
puede aparecer a cualquier edad, la mayoría de los casos se inician entre los 30 y los 40
años.
El adenoma tóxico es una lesión limitada por una cápsula bien individualizada, de 2 cm a 3
cm. Al corte, bajo la cápsula el parénquima es homogéneo, marrón rojizo o blanquecino y
algunas veces con aspecto quístico o hemorrágico.
Estadíos Evolutivos:
Estadío 1. El nódulo activo es indistinguible en la gammagrafía del resto de la tiroides y no
inhibe al resto del parénquima tiroideo. En este estadio la prueba de la T3, permite delimitar
en la gammagrafía el nódulo autónomo como única parte del tejido tiroideo que persiste
activa tras la administración de aquélla.
Estadío 2. El nódulo activo inhibe parcialmente el resto del parénquima tiroideo. La prueba
de la T3, que completa la inhibición del tiroides parcialmente inhibido, y la de la TSH, que
consigue la estimulación de este parénquima, permiten estudiar la situación funcional del
adenoma tóxico
Estadío 3. En esta fase, el resto del parénquima tiroideo, no nodular, está completamente
inhibido. En la gammagrafía se aprecia sólo la imagen del nódulo activo. La estimulación
con TSH permite poner en evidencia el parénquima inhibido por el nódulo. En este estadío,
lo mismo que en los anteriores, no puede objetivarse signo alguno de hipertiroidismo ni por
la exploración clínica ni por la funcional.
Estadío 4. Este estadío es parecido al anterior, pero con hipertiroidismo subclínico
Estadío 5. Se caracteriza por la existencia de un cuadro florido de hipertiroidismo
producido por el adenoma tóxico.
Cuadro Clínico
Los estadíos 1 y 2 pasan con frecuencia inadvertidos, pues cursan con eutiroidismo. La
exploración clínica revela sólo la existencia de un nódulo tiroideo de pequeño o mediano
tamaño, situado en cualquiera de los lóbulos o en el istmo, indoloro y de consistencia firme,
pero no duro.
En el estadío 3, que asimismo cursa con eutiroidismo, el tamaño del adenoma alcanza ya
los 3 cm de diámetro y su volumen explica que, a menudo, sea descubierto por el propio
paciente. Es, por tanto, en este estadío, y en los 4 y 5 en los enfermos menos
observadores, en los que se realiza mayor número de diagnósticos.
En los estadios 4 y 5 la existencia del nódulo tiroideo se acompaña de síntomas y signos de
hipertiroidismo de menor a mayor intensidad. Con frecuencia el hipertiroidismo del
adenoma tóxico adopta una forma de presentación en la que predominan los síntomas
cardiocirculatorios.
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tratarse con ventajas con I-131 ya que el isótopo sólo va a ser captado por el nódulo
hiperfuncionante produciendo pocas lesiones en el resto del tejido tiroideo.
Es una situación clínica muy poco frecuente. Se puede ver fundamentalmente en dos
ocasiones:
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Ingesta factitia de hormona tiroidea: el paciente ingiere adrede hormona tiroidea pero
lo oculta, con el objeto de lograr la atención emocional de los médicos, es más frecuente en
personal de la salud con desequilibrios emocionales.
CAPITULO 16
TIROIDITIS DIFERENTES A LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Dra Patricia Romero
Esta tiroiditis es la causa más común de dolor tiroideo. Se supone una etiología viral ya que
frecuentemente la precede una infección respiratoria aguda (se ha implicado al virus de la
parotiditis, al de la gripe, Coxsackie, Echovirus, virus Epstein Barr y Adenovirus).
Suele ocurrir entre los 30 y los 50 años siendo más común en mujeres, y más común en
otoño y en verano.
Tras unos pródromos de mialgias, odinofagia y febrícula los pacientes refieren dolor intenso
en el cuello y, a veces, inflamación local, que se puede presentar en forma aguda o
subaguda durante varias semanas. El dolor se irradia a la mandíbula y a los oídos y se
agrava con la deglución o al girar la cabeza. Es frecuente confundirlo con faringitis,
odontalgia u otitis.
El tiroides está algo aumentado de tamaño, a veces unilateralmente, y la palpación es
dolorosa; puede haber eritema y calor local. La fiebre es moderada (37,8- 38,3º C) Hasta un
50% pueden presentar síntomas de hiperfunción tiroidea que remiten en pocas semanas
desarrollándose luego una fase hipotiroidea que desaparece espontáneamente en el 95%
de pacientes en 6 a 12 meses.
Un dato muy característico es la marcada elevación de la VSG, así como de la PCR. La
TSH y la T3 y T4 están alteradas, según el momento, pero los anticuerpos antitiroideos
suelen ser normales. La tiroglobulina en plasma está elevada. La captación centellográfica
de iodo esta muy disminuida, menor del 2%.
El tratamiento es sintomático, aspirina (a dosis antiinflamatorias) o AINES suelen ser
suficientes; si el dolor es intenso los corticoides pueden ser útiles (40 mg de prednisona
diaria que se retiran progresivamente en 4 a 6 semanas). El tratamiento actúa sobre la
clínica y no sobre la causa subyacente por lo que es importante no interrumpirlo
precozmente pues los síntomas pueden exacerbarse. En algunas ocasiones, pueden ser
necesario atenolol 50 a 75 mg por día para controlar los síntomas adrenérgicos del
hipertiroidismo como la taquicardia. Rara vez es necesario administrar hormona tiroidea ya
que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria.
TIROIDITIS PURULENTA
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Es una infeccion supurada de la tiroides por la presencia de gérmenes gram positivos,
sobre todo el Estafilococo aureus. Es más común en mujeres entre 20 a 40 años, con
desórdenes tiroideos preexistentes sobre todo bocio nodular. Hay dolor en el cuello y dolor
a la palpación, fiebre, faringitis y eritema en la piel, el dolor empeora al tragar, presentan
leucocitosis y aumento de la eritrosedimentación. Los niveles de hormona tiroidea son
normales, y pueden formarse colecciones abscedadas en el interior de la glándula. Se
efectuará para la detección de dichas colecciones una ecografía tiroidea. El tratamiento es
con antibióticos y a veces puede requerir drenaje de las colecciones o lobectomía tiroidea.
Pueden usarse AINEs o corticoides para atenuar la inflamación.
Esta tiroiditis ocurre con mayor frecuencia en el periodo postparto, pero se pueden registrar
casos esporádicos. Estos pacientes tienen anticuerpos antimicrosomales positivos en el
65% de los casos, y los anticuerpos antiperoxidasa son positivos en casi todos los casos.
Suele tener una evolución en tres tiempos a) una primera fase hipertiroidea, b) una
segunda fase de cierto hipotiroidismo c) y finalmente el retorno al eutiroidismo. En el
postparto el cuadro hipertiroideo suele aparecer dentro de los tres meses que siguen al
nacimiento del niño, y tiene una alta tendencia a recidivar en nuevos embarazos. El 50%
tienen antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Aproximadamente sólo el 6% de las
formas postparto evolucionan al hipotiroidismo.
El tratamiento consiste en la administración de beta bloqueantes durante la fase
hipertiroidea, no se administrarán drogas antitiroideas ya que los síntomas se deben a la
liberación de T4 y T3 preformadas. En la fase hipotiroidea, pueden requerir administración
de la hormona tiroidea exógena. Si dicha fase se prolonga más de seis meses es probable
que la paciente quede hipotiroidea.
TIROIDITIS DE RIEDEL
Es el reemplazo del tejido tiroideo por tejido fibroso denso que se extiende a órganos
adyacentes como músculos, vasos y nervios. Hay anticuerpos antitiroideos en el 45% de
los casos. Se asocia a fibrosis de las glándulas salivales y lacrimales, pseudotumores de
órbita, colangitis esclerosante, fibrosis mediastinal y retroperitoneal. Son pacientes de 40 a
50 años, siendo más común en mujeres. Presentan bocio de rápido crecimiento con disnea,
sofocación, tos y disfagia con sensación de peso en el cuello. El 30% presenta
hipotiroidismo y pueden tener hipoparatiroidismo. La glándula tiene una consistencia pétrea
y es adherente a los órganos vecinos. El centellograma revela zonas frías. Requiere para
su diagnóstico de una biopsia tiroidea a cielo abierto para diferenciarla del cáncer tiroideo.
Se opera para efectuar una excisión del istmo tiroideo para evitar los síntomas respiratorios.
Algunos pacientes responden a los esteroides.
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Tiroiditis por fármacos: secundaria a amiodarona, interferón alfa, administración
de IL-2, litio.
Tiroiditis por Pneumocystis jirovechi
Tiroiditis crónica supurativa: tuberculosis, sífilis, actinomicosis, aspergilosis,
hidatidosis
Tiroiditis crónica no supurativa: amiloidosis y sarcoidosis
CAPITULO 17
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
Dr Ricardo Juan Rey
Factores Precipitantes
1- Estrés emocional en los meses previos.
2- Sexo: La enfermedad de Graves es más común en mujeres entre los 40 y 50 años y
tiene tendencia a manifestarse durante la pubertad, embarazo y menopausia; en hombres
generalmente aparece más tarde, es más severa y se acompaña más a menudo de
oftalmopatía.
3-Se han identificado varios genes que participan de la susceptibilidad, como el gen de la
tiroglobulina, del receptor de TSH, HLA-DRβ-Arg74, el gen de la proteína tirosina fosfatasa
no receptora tipo 22 (PTPN22), y el antígeno 4 del linfocito T citotóxico, y los CD25 y CD40.
4-La exposición a iodo en la dieta, el fumar cigarrillos, y las infecciones predisponen a su
aparición.
FISIOPATOLOGIA
La enfermedad de Graves es desencadenada por la presencia de anticuerpos IgG
estimulantes del receptor de la TSH ubicado en la membrana del tirocito. Estos anticuerpos
aumentan el AMPc intracelular estimulando la proliferación de los folículos, la producción de
tiroglobulina, y la producción y liberación de T4 y T3.
Los niveles elevados de las hormonas tiroideas producen la supresión hipofisaria de la
secreción de TSH con niveles séricos de ella muy bajos o indetectables.
49
Los niveles séricos de T3 y T4 se encuentran elevados tanto en su fracción libre como en la
unida a proteínas debido a un leve descenso en la concentración de la globulina ligadora de
tiroides (TBG) y por el incremento de la concentración de T4.
Se ha descrito un fracaso en los linfocitos T reguladores, la proliferación de linfocitos T y B
autoreactivos, y un aumento de la exposición de segmentos antigénicos del receptor de
TSH. Ocurriría la presencia de un infiltrado inflamatorio de linfocitos helper en la tiroides,
que interactuaría con los linfocitos B induciendo la producción de anticuerpos
El tamaño del tiroides está agrandado y su peso suele oscilar entre 30 y 150 g. La glándula
está hipervascularizada y presenta un aspecto carnoso, con la superficie relativamente lisa.
Desde el punto de vista microscópico destacan la hipertrofia y la hiperplasia del epitelio
folicular; los folículos suelen aumentar de tamaño, con incremento de la altura de las
células foliculares, que pueden adoptar una disposición papilar.
La luz del folículo aparece más pequeña y con menos coloide, y es muy frecuente la
existencia de una rica infiltración linfoide.
En la enfermedad de Graves hay hiperplasia linfoide con aumento de tamaño del bazo y del
timo y de los ganglios.
En el músculo esquelético en algunos casos se observan atrofia celular, vacuolización,
pérdida de la estriación, infiltración grasa y depósito de mucopolisacáridos en el intersticio.
En ocasiones hay lesiones similares en el miocardio.
Hay una tendencia a la osteoporosis por pérdida de masa ósea, con aumento de la
actividad de los osteoclastos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La tríada que caracteriza el proceso está constituida por hipertiroidismo, bocio difuso y
oftalmopatía. A esta tríada diagnóstica cabría añadir un cuarto elemento, característico,
pero de aparición muy poco frecuente (4% de los casos) que es el mixedema pretibial.
El bocio es moderado o pequeño, aunque a veces alcanza un tamaño importante. El
incremento del tiroides es uniforme y, a la palpación, la superficie es lisa, y la consistencia,
blanda o firme. El aumento de la vascularización resulta muy evidente; se puede apreciar
un frémito al tacto y un soplo mediante la auscultación. El bocio basedowiano, a diferencia
del bocio simple, nunca produce compresión.
Se han descrito otros síntomas adicionales como sed y poliuria y prurito.
Puede haber fluctuación del estado mental y cambios del humor (oscilación manía-
depresión) de hecho la enfermedad de Graves se asocia a enfermedad bipolar. Pueden
tener onicolisis ungueal y pérdida del pelo con canicie precoz. Se han descrito molestias en
la región del cuello y disfonía.
Se ha descrito la rara posibilidad de episodios tromboembólicos asociados a la enfermedad
de Graves, con aparición de accidentes cerebrovasculares isquémicos.
50
GRADO DE OFTALMOPATIA
0 – Ausencia de oftalmopatía
1- Afectación de los tejidos blandos en la RMN sin síntomas (la afectación puede
ser a su vez, minima, leve o severa)
2- Proptosis que supera 3 mm el límite normal
3- Proptosis que supera 3 a 4 mm el límite normal
4- Proptosis que supera 5 a 7 mm el límite normal
5- Proptosis que supera en 8 mm el límite normal
6- Agrega limitación de la movilidad a la mirada externa
7- Agrega lesión corneal con punteado, opacificación, necrosis o ulceración
8- Con disminución de la agudeza visual
9- Con pérdida de la visión.
Mixedema pretibial.
Ocurre sólo en el 4% de los pacientes y acompaña casi siempre a la oftalmopatía
infiltrativa. De hecho, se cree que la patogenia de ambas sería muy parecida.
La lesión se caracteriza por la acumulación de mucopolisacáridos ácidos entre los haces
del colágeno dérmico y tiene el aspecto de una induración naranjado- violácea de la piel de
la región pretibial pero en ocasiones afecta el dorso de los pies formando placas que
pueden confluir. La localización en el dorso de las manos o en la cara, aunque posible, es
excepcional. A veces, la dermopatía infiltrativa se asocia con osteoartropatía con
acropaquía (acropaquía tiroidea) (uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor).
Formas incompletas
Se han descrito pacientes que sólo presentan hipertiroidismo en el momento del
diagnóstico. También se ha descrito el comienzo sólo con los síntomas oculares
unilaterales lo que se denomina oftalmopatía endócrina o forma oftálmica de la enfermedad
de Graves, u oftalmopatía de Graves.
En el anciano, la enfermedad de Graves suele adoptar una expresividad clínica menos
florida. El bocio falta o es de pequeño tamaño. Los signos oculares suelen ser moderados o
nulos. Predominan las manifestaciones cardíacas como arritmias supraventriculares sobre
todo fibrilación auricular y el adelgazamiento es siempre muy importante.
Se ha descrito un hipertiroidismo subclínico sólo con niveles muy disminuidos de TSH, si el
paciente es mayor de 65 años y los niveles de TSH son persistentementes menores de 0,1
mIU/l se recomienda su tratamiento como si tuviera enfermedad clínicamente declarada.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Los exámenes generales de laboratorio pueden demostrar un aumento moderado de la
VSG, discretas leucopenia y anemia, así como moderadas hipercalcemia e hiperfosforemia.
Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la determinación
de los niveles de T4 libre y de TSH. La determinación de la TSH basal, con valores
inferiores a la normalidad, es un método muy útil y sensible para el diagnóstico de
hipertiroidismo.
51
Se ha descrito una forma de hipertiroidismo con niveles normales de T4 y sólo elevación de
los niveles de T3 libre.
La determinación de anticuerpos antirreceptor de la TSH no es necesaria para el
diagnóstico, pero puede resultar útil en las siguientes situaciones:
a) en el diagnóstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo;
b) como criterio de remisión de la enfermedad;
c) en el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves, y
d) en el diagnóstico y el control evolutivo del hipertiroidismo neonatal.
Diagnóstico diferencial
1- Con las otras causas de hipertiroidismo
2- Con otras causas de proptosis ocular
3- Con enfermedades consuntivas con marcada pérdida de peso
COMPLICACIONES
1- Tormenta tiroidea: produce hipertermia con fracaso multiorgánico, falla cardíaca y
arritmias graves con insuficiencia suprarrenal aguda y encefalopatía con agitación. Se
interna en Terapia Intensiva y tiene una mortalidad del 10%.
2- Cardiopatía tirotóxica.
Se ha descrito la presencia de una miocardiopatía reversible en el hipertiroidismo con una
disminución de la reserva contráctil que explicaría la posible aparición de insuficiencia
cardíaca. La insuficiencia cardíaca es resistente al efecto de la digoxina.
Tienen con frecuencia arritmias supraventriculares como crisis de taquicardia paroxística
supraventricular, extrasístoles o, con mayor frecuencia, fibrilación auricular o fibriloflúter,
paroxístico o permanente.
La insuficiencia coronaria, con angor puede aparecer en pacientes previamente afectos de
cardiopatía isquémica.
TRATAMIENTO
BETA BLOQUEANTES
Las manifestaciones adrenérgicas del hipertiroidismo pueden ser controladas con beta
bloqueantes (siempre y cuando el paciente no tenga contraindicación para su uso). Suele
ser suficiente una dosis entre 75 y 100 mg de atenolol, (si el paciente tiene alguna
contraindicación para usar beta bloqueantes puede lograrse el mismo efecto
bradicardizante usando verapamilo 120 mg por día por vía oral). La administración de
bloqueantes betaadrenérgicos va a proporcionar al paciente un alivio rápido del temblor,
inquietud, taquicardia, palpitaciones, sudoración e intolerancia al calor.
DROGAS ANTITIROIDEAS
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Metimazol
Danatizol ® comp 5 y 20 mg, dosis 15 a 60 mg por día
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La presencia de anticuerpos en títulos elevados contra el receptor de la TSH y el fumar
cigarrillos son dos marcadores importantes de que es altamente probable que el paciente
recidive la enfermedad al suspender el metimazol.
Durante el embarazo se administra propiltiouracilo el primer trimestre del embarazo y luego
metimazol a la menos dosis posible que controle los síntomas. Se debe monitorear la
función tiroidea mensualmente.
IODURO DE POTASIO
La administración de iodo inorgánico (solución de Lugol, o ioduro de K+) constituye una de
las alternativas terapéuticas más utilizadas. En la actualidad, sus indicaciones han quedado
limitadas al tratamiento de la crisis tirotóxica, y a la preparación de los enfermos que van a
someterse a la tiroidectomía subtotal. Se puede utilizar, así mismo en el hipertiroidismo
residual luego de la administración de I131. También se utiliza para controlar a pacientes
con enfermedad de Graves que no pueden recibir metimazol o antitiroideos. El iodo provoca
una inhibición de la función tiroidea (efecto Wolff-Chaikoff), en la que participa la reducción
del transporte, oxidación y organificación del iodo, que se acompaña de un brusco bloqueo
de la liberación de T4 y T3. El efecto de bloqueo de la producción hormonal por el iodo sólo
se mantiene durante dos o tres semanas.
En el tratamiento de la tirotoxicosis que persiste después de haberse administrado una
dosis de I131, se utiliza la solución de lugol o solución iodo-iodurada, que contiene el 5% de
iodo metaloide y el 10% de ioduro potásico, de la que se administran de tres a cinco gotas
(8 mg de yodo por gota) con una frecuencia promedio de dos veces al día. Con
indicaciones similares al yodo inorgánico, se utilizan los agentes de contraste iodados,
como el iopanoato e ipodato sódico. Administrados a la dosis de 1g/día en dos tomas en el
paciente hipertiroideo, produce un rápido descenso de la tasa sérica de T3 libre.
El uso crónico de ioduro de potasio puede generar síntomas de intoxicación con 1) Gusto
amargo en la boca y sensación quemante en boca y garganta, dolor de encías y dientes 2)
Aumento de las secreciones respiratorias con sibilancias 3) Aumento de la secreción
lacrimal con irritación de los ojos y tumefacción de las pestañas. 4) Aumento de tamaño de
parótida y glándulas salivales 5) Inflamacion faringolaríngea. 6) Lesiones cutáneas
acneiformes, raramente erupciones generalizadas graves. 7) Diarrea, irritación gástrica 8)
Fiebre, anorexia y depresión 9) Hipotiroidismo secundario al uso de ioduros.
IODO RADIACTIVO
El más usado es el I131. Tiene una vida media de 8 días. Emite partículas beta y rayos X.
Es rápidamente captado y atrapado por la tiroides donde queda depositado en los folículos.
Por ello su acción destructiva se ejerce sobre las células foliculares sin dañar los tejidos
adyacentes. Dependiendo de la dosis es posible destruir la glándula total o parcialmente.
Se lo utiliza en el tratamiento del hipertiroidismo a una dosis que proporcione de 7000 a
10000 rads por gramo de tejido tiroideo. La dosis total varía entre 4 a 10 mCi. Los síntomas
se abaten gradualmente en 2 a 3 meses de la administración. Si el paciente persiste
hipertiroideo puede requerir una nueva dosis en 3 meses (en general 1/3 a 1/5 de los
casos). Las drogas antitiroideas deben suspenderse una semana antes y reanudar su
ingesta una semana después del tratamiento con iodo radiactivo.
Las desventajas del tratamiento consisten en 1) inducción de hipotiroidismo en un
porcentaje de pacientes que podría llegar al 50% 2) el tiempo prolongado que debe
aguardarse hasta lograr el control del hipertiroidismo en algunos casos.
Obviamente el tratamiento esta contraindicado en el embarazo.
Se ha descrito que el tratamiento con radioiodo empeora o desencadena la oftalmopatía
relacionada con el Graves.
CIRUGIA
Otra opción del tratamiento es recurrir a la cirugía tiroidea. Antes de operar una tiroides con
enfermedad de Graves es conveniente administrar drogas antitiroideas y ioduro de potasio
3 gotas, 3 veces por día los 3 días previos a la cirugía, para evitar que aparezca una crisis
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tirotóxica perioperatoria y para disminuir la vascularización de la glándula, lo que disminuye
el sangrado operatorio. Las complicaciones de la cirugía son: la hemorragia, el edema
laríngeo, el hipoparatiroidismo por extirpación accidental de las paratiroides y la lesión del
nervio laríngeo recurrente con parálisis de cuerda vocal y voz bitonal.
CAPITULO 18
OFTALMOPATIA TIROIDEA
Dra Erica Guadalupe Morais
FISIOPATOLOGÍA
Hay linfocitos T que reaccionan contra las celulas foliculares y tienen una reacción inmune
cruzada contra los fibroblastos del espacio retroorbitario desencadenando una respuesta
inflamatoria con infiltrado inflamatorio linfocítico del tejido orbitario y liberación de citoquinas
como el TNF y la IL-1 que estimulan la producción de mucopolisacáridos por parte de los
fibroblastos que por efecto osmótico captan agua provocando asi el edema de los músculos
oculares. Participan de esta reacción anormal varias citoquinas, como la IL-1β, IL-6 y el
ligando CD40.
Ademas hay fibroblastos pre-adipocitos que se transforman en adipocitos. El aumento de
volumen de los músculos orbitarios y el aumento de la grasa produce exoftalmos. El cuadro
dura uno a dos años, y luego tiende a una fase fibrótica de los tejidos orbitarios.
Los fibroblastos orbitarios expresan en forma aberrante el factor de crecimiento simil
insulina tipo 1, y este se comportaría como antígeno provocando la presencia de
anticuerpos y el reclutamiento de los linfocitos T.
También la ciclooxigenasa tipo II se expresa en altos niveles en el tejido orbitario
fibroadiposo, siendo su expresión mayor en los casos más graves. El gen de la IL-23R está
estrechamente asociado a la oftalmopatía de la enfermedad de Graves promoviendo la
cascada proinflamatoria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La oftalmopatía tiroidea es 5 veces a 1 más comun en mujeres, y las formas más graves
sólo ocurren en mujeres entre los 30 a 50 años.
Los hallazgos oculares usuales en estos pacientes son: ojo seco, pestañas edematosas,
ojos con mirada enojada, protrusión ocular, diplopía, pérdida de campo visual,
discromatopsia, fotopsia al mirar hacia arriba, sensación de dolor o presión ocular
Estos paciente tienen proptosis o exoftalmos que puede ser uni o bilateral por el
compromiso de los músculos orbitarios. La retropulsión de los globos oculares está
disminuida y pueden tener glándulas lacrimales aumentadas de tamaño. Podemos
encontrar además
Signo de Dalrymple: es el aumento de la hendidura parpebral.
Signo de von Graefe: al mirar hacia abajo, el párpado superior no sigue el movimiento y se
observa una zona blanca de esclerótica.
55
El compromiso del segmento ocular anterior puede producir queratitis punctata,
queratoconjuntivitis límbica superior, inyección conjuntival sobre las inserciones del
músculo recto y quemosis conjuntival. Puede ocurrir ulceración corneana en los casos más
graves.
La mayoría de los pacientes con oftalmopatía tiroidea está hipertiroideo, pero 20% pueden
estar eutiroideos. Se la puede observar además en la tiroiditis de Hashimoto, en el cáncer
de tiroides y en la irradiación del cuello. En los hipertiroideos suele ser simultáneo a la
patología tiroidea o a lo sumo aparecen dentro de los 18 meses de su aparición. Se puede
corregir con medicación el problema tiroideo pero la oftalmopatía puede seguir avanzando.
El tratamiento con iodo 131 radiactivo provoca en 15% de los casos el agravamiento de la
oftalmopatía tiroidea al aumentar la liberación de antígenos tiroideos. Sólo 3% de los
tratados con metimazol empeoran la oftalmopatía. Si se trata al paciente antes y después
del radioiodo con dosis bajas de corticoides hay menor probabilidad de agravamiento de la
oftalmopatía.
Diagnóstico diferencial
Celulitis orbitaria infecciosa
Fístula carótido-cavernosa
Síndrome inflamatorio orbitario (tienen dolor, evolución más rápida, mayor
compromiso del recto externo, afecta tendones) Linfoma orbitario
Amiloidosis
Metástasis orbitarias
Sarcoidosis
Acromegalia
METODOLOGIA DE ESTUDIO
T4 libre-T3 libre- TSH
Anticuerpos antitiroideos
Ecografía de órbita
Tomografía o resonancia magnética de órbita con cortes axiales y coronales: permite ver el
agrandamiento de los músculos orbitarios y la compresión del nervio óptico.
TRATAMIENTO
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Corregir las anomalías de la tiroides
Dejar de fumar
Lágrimas artificiales
Dormir con cabecera a 30º (disminuye el edema matinal)
Parches o anteojos para suprimir la visión de un ojo si hay diplopía.
Pulsos intravenosos de metilprednisolona si hay compresión del nervio óptico
Octeotride oral
Pentoxifilina oral
Radiación orbitaria con 1500 a 200 cGy fraccionada en 10 días con esteroides la primera
semana de tratamiento: puede complicarse con cataratas, retinopatías, neuropatía del
nervio óptico.
Descompresión quirúrgicas se realiza en 5% de los casos en al fase fibrótica
Cirugía de corrección del estrabismo
Cirugía de elongación parpebral.
Está en experimentación el uso del rituximab, dos dosis de 1000 mg separadas por 15 días.
Hay resultados alentadores con el uso del teprotumumab un anticuerpo monoclonal dirigido
contra el receptor del IGF-1- También con el tocilizumab que actúa contra el receptor de la
IL-6.
CAPITULO 19
SINDROME HIPOTIROIDEO
Dr Diego Sanchez
Este síndrome se produce cuando hay un descenso de los niveles circulantes de hormona
tiroidea. Es un cuadro muy común, afecta a 18 pacientes /1000, y en la población añosa
puede afectar hasta el 3% de las mujeres. Es altamente más frecuente en mujeres que en
hombres.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los principales síntomas son
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El hipotiroidismo produce hipercolesterolemia con aumento del colesterol tipo LDL, ello
favorece los procesos ateroscleróticos con aumento de incidencia de angor, infarto agudo
de miocardio y stroke.
CAUSAS
Metodología de estudio
Dosaje de T4 libre, T3 libre y TSH : la TSH está aumentada si el hipotiroidismo es de causa
tiroidea y estará disminuida si es de causa hipofisaria o hipotalámica. Ecografia tiroidea.
CAPITULO 20
HIPOTIROIDISMO POR DEFICIENCIA DE IODO EN LA DIETA
Dr Martin Bertini
La enfermedad tiroidea por déficit de iodo de la dieta produce bocio endémico y en los
niños cretinismo con retardo mental y aumento de la mortalidad perinatal. El cretinismo es
una secuela de la deficiencia severa de iodo en la dieta materna lo que provoca un
impedimento del normal desarrollo intrauterino. El niño nace con retardo mental, trastornos
de la audición y del habla, y de la marcha y de la posicion de pie con ulteriores trastornos
en su crecimiento. La hormona tiroidea es imprescindible para el normal desarrollo del
sistema nervioso. Ademas del cretinismo, se han descrito grados menores de deterioro
cognitivo que incluyen una mala performance estudiantil, disminución de la capacidad
intelectual y menor capacidad para el trabajo.
El bocio se considera endémico cuando afecta a más del 10% de la población de un área
determinada. Se produce por bajo contenido de iodo en la dieta o por consumo de
determinadas sustancias bociógenas. Actualmente se considera como cifra máxima
aceptable un 5% de bocios en la población. Se calcula que unos 2000 millones de personas
pueden sufrir de déficit de iodo en la dieta en el mundo.
Las zonas con bocio endémico en el mundo son: los Himalayas, Los Andes, La zona de
los grandes lagos de Canadá y EEUU, Los Alpes, las areas montañosas de China, el
este y el centro de Africa. En Argentina son zonas bociógenas las provincias de
Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca, La Rioja, San Juan, Mendoza, Formosa,
Misiones y Corrientes. También hay mucho bocio en Chile al pie de los Andes y en
Bolivia. En Brasil hay alta incidencia en el Matto Grosso, Minas Gerais, Paraná, Sao
Pablo y Rio de Janeiro.
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En las áreas con severa deficiencia de iodo, el bocio aparece en edades tempranas y llega
a un pico en la pubertad, siendo su prevalencia mayor en mujeres. El requerimiento mínimo
diario de iodo es de 65 µg por día, pero dichos requerimientos aumentan en la embarazada,
en la pubertad y en la lactancia.
Para evitar la aparición de estas alteraciones se ha implementado en todo el mundo y en la
Argentina leyes para agregar iodo a la sal de mesa en forma obligatoria.
Hay además zonas en las cuales se consumen vegetales que pueden tener una acción
bociógena como papas dulces, o cassana.
Cuando ocurre déficit de iodo aumenta la síntesis de T3 ya que ésta es 3 a 4 veces más
potente que la T4 y contiene sólo ¾ partes del iodo que tiene la T4. Hay también una mayor
conversión periférica de T4 a T3. Ello provoca un patrón con T4 disminuida, T3
aumentada y TSH aumentada. Pero, en los casos severos tanto la T4, como la T3 y la
TSH están disminuidas.
Histológicamente el déficit de iodo produce una hiperplasia generalizada del epitelio tiroideo
con hipertrofia celular y disminución de los espacios foliculares. Luego los folículos se
llenan de coloide y se distienden, y si estos cambios se mantienen en el tiempo pueden
formarse nódulos tiroideos calientes o fríos. Puede haber además áreas de necrosis y
reparación fibrótica con aparición de septos fibróticos con un bocio multinodular como
resultado final. Estos pacientes tienen mayor riesgo de cáncer tiroideo sobre todo del tipo
anaplásico y folicular.
Cuando el bocio tiene un gran tamaño puede provocar síntomas compresivos sobre la
tráquea e invadir el mediastino anterior, en casos raros puede provocar un sindrome de la
vena cava superior con circulación colateral venosa en la pared del tórax.
El tratamiento más eficaz del déficit de yodo de la dieta es la iodinización de la sal de mesa
con ioduro de potasio 1 parte en 10000 a 1 parte en 200000 de sal. El proceso es barato su
costo es de 5 centavos de dólar por persona por año. También se puede administrar aceite
vegetal iodinizado, o inyecciones oleosas con iodo por vía intramuscular.
Para reducir el bocio en un paciente adulto se debe tratar con ioduro de potasio y con levo-
tiroxina simultáneamente.
La cirugía de la tiroides puede ser necesaria por malignidad, por fenómenos compresivos o
por causas estéticas. Se puede recurrir a tiroidectomías total o parcial. Luego de la cirugía
una vez repuesto el iodo se evalúa si además requieren administración de T4.
Cuando el bocio endémico tiene nódulos hiperfuncionantes se trata con drogas
antitiroideas, y luego se utiliza el I131 o la cirugía para su control definitivo.
CAPITULO 21
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Dr Martín Bertini
EPIDEMIOLOGIA
Es la más frecuente de las tiroiditis, pudiendo afectar hasta el 5 % de la población; Es más
frecuente en la mujer (relación 7 a 1) entre los 30 y 50 años de edad; aunque rara, se la ha
descripto en niñas desde los 4 años y sería la causa del 40% de los bocios en la
adolescencia.
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Existiría una predisposición genética para sufrir la tiroiditis de Hashimoto, que se heredaría
en forma autosómica dominante. Se la ha asociado a otras enfermedades autoinmunes con
el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, la anemia perniciosa, la diabetes
mellitus tipo 1, alopecía, enfermedad celíaca, vitiligo y el síndrome de Sjögren. Se asocia a
enfermedad bipolar, síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter. Se
ha descrito la asociación con manía en el llamado síndrome de Prasad. Los pacientes con
hepatitis C tienen mayor tendencia a tener tiroiditis de Hashimoto. Se asocia también a
hipofisitis autoinmune. La enfermedad puede asociarse además a hiperparatiroidismo. La
alta ingesta de ioduros y la deficiencia en selenio favorece a su aparición.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Lo habitual es un síndrome hipotiroideo acompañado de un bocio. En general, el bocio es
de tamaño moderado. Se ha mencionado un aumento de volumen glandular entre dos o
cinco veces el normal. Su consistencia puede ser gomosa. Es frecuente palpar aumento de
consistencia en los bordes de los polos inferiores y a veces la tiroides se palpa lobulada. No
suele acompañarse de síntomas locales de comprensión. Pueden presentar zonas
nodulares dominantes obligando a su punción para descartar malignidad tiroidea.
Cuando una embarazada tiene anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (10% de los
embarazos) tiene mayor riesgo de que nazca un niño de bajo peso, o que tenga un distress
respiratorio neonatal, hidrocefalia, hipospadias o prematurez.
Una complicación rara de la enfermedad es la evolución al linfoma tiroideo que es más
común en mujeres con enfermedad de varios años de evolución, entre los 60 y los 80 años.
Se ha descrito la presencia de depósitos de IgA, IgG e IgM y C3 en la membrana basal de
la dermis, con depósito de mucina en la dermis (“mucinosis papilonodular de Gold”). Se
trata de lesiones muy infiltrativas, poco inflamatorias, por un depósito intenso de
mucopolisacáridos ácidos en la dermis.
Hay cáncer de tiroides asociado a tiroiditis de Hashimoto en el 13,4 % de los carcinomas
operados.
ETIOPATOGENIA
El primer evento sería la activación de linfocitos T CD4 (helper) específicos contra
antígenos tiroideos. Dos hipótesis tratan de explicar esta activación: a) una infección por
virus o bacterias que contendrían proteínas similares a las tiroideas, o b) las células
tiroideas en los pacientes con enfermedades autoinmunes tiroideas, tienen la capacidad de
expresar los complejos mayores de histocompatibilidad (HLA-DR, HLA-DP y HLA-DQ) lo
que no ocurre en los sanos. Estos serían necesarios para que la propia célula tiroidea
presente sus proteínas intracelulares a los CD4. Una vez activados los linfocitos CD 4
estimulan a los linfocitos B que fabrican anticuerpos antitiroideos.
Los principales antígenos de la glándula son la tiroglobulina, la peroxidasa tiroidea y el
receptor de TSH.
El hipotiroidismo se debería a la acción destructiva de los CD8 sobre la célula tiroidea y en
menor medida a la inhibición de la acción de la peroxidasa y bloqueo del receptor de TSH
por anticuerpos, lo que ocurre en 10% de los casos.
Se ha observado una elevada prevalencia de HLA-DR3 y HLA-DR5 en estos pacientes.
Se cree que la apoptosis de las células tiroideas podría estar mediada por linfoquinas como
el IL-1alfa, IL-2, TNFalfa, IFN gamma, IL-17.
Es necesario recordar que la embarazada portadora de tiroiditis crónica autoinmune
transmite al feto, por vía transplacentaria, anticuerpos inhibidores de la TSH fetal. Por lo
tanto, ese recién nacido puede presentar un hipotiroidismo autoinmune transitorio.
60
Los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea se consideran patognomónicos de esta
afección
Otros anticuerpos importantes por el grado de disfunción que provocan, serían detonantes
del agrandamiento tiroideo o de su evolución a la atrofia. Se trataría de anticuerpos
estimulante o inhibidores de la unión de la TSH con su receptor.
El bocio es, en la tiroiditis de Hashimoto, de presentación muy variable: puede ser un bocio
difuso, simétrico (indoloro o sensible), firme o elástico, con superficie lisa, irregular, uni o
multi-nodular. La presencia de bocio le pone el sello de enfermedad de Hashimoto, pero si
cursa sin bocio se lo llama hipotiroidismo idiopático o tiroiditis atrófica. En la mitad de los
casos, el bocio no se reduce con el tratamiento debido a que el tejido tiroideo ha sido
reemplazado por un infiltrado celular linfocitario con posterior fibrosis.
La tiroiditis de Hashimoto puede permanecer en estado funcional de eutiroidismo o por
acción de inmunoglobulinas A tiroestimulantes puede presentarse con un hipertiroidismo
transitorio llamado Hashi-tirotoxicosis, para ulteriormente progresar hacia un
hipotiroidismo subclínico (con pocos signos y síntomas), o bien a un franco hipotiroidismo.
La hipofunción no siempre es permanente, puede cursar con remisiones espontáneas y
recrudecimientos. En ocasiones los anticuerpos pueden parecer indetectables y la
tirotrofina (TSH) oscila y hasta puede normalizarse.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Se distinguen dos tipos histológicos: la forma fibrosa y la oxífila. Macroscópicamente, la
glándula es pálida y de consistencia firme; al microscopio muestra una combinación
variable de infiltración linfoidea, obliteración de folículos y fibrosis, con destrucción de
células epiteliales y agrandamiento de las restantes, con cambios oxifílicos en su
citoplasma, configurando las casi patognomónicas células de Askanazy o de Hurthle.
En la forma oxifílica (la más frecuente) se observa predominio de la infiltración linfoidea,
formando verdaderos folículos linfoides con centro germinativo.
En la forma fibrosa, además de la fibrosis abundante, se suelen encontrar infiltrados a
predominio de células plasmáticas.
En el microscopio electrónico se observan depósitos de IgG densos en la membrana basal
del folículo tiroideo.
Existen asociaciones de la enfermedad de Hashimoto dignas de consideración como la
presencia de nódulos paratiroideos sólidos e hipoecogénicos, sin alteraciones del
metabolismo fosfocálcico.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
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Ecografía tiroidea: muestra una glandula aumentada de tamaño con patrón
difusamente hipogénico en la mayoria de las pacientes. También puede presentarse con
un agrandamiento no homogéneo de la glándula, por la presencia de micronódulos en
correlación con los niveles séricos de anticuerpos. Esa micronodulación tiene un 94% de
valor predictivo positivo para el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto.
Punción tiroidea: La punción tiroidea con aguja fina es un método altamente sensible y
específico para arribar al diagnóstico.
TRATAMIENTO
Actualmente no hay tratamiento específico para la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis de
Hashimoto suele tener como consecuencia el hipotiroidismo (glándula tiroides
hipofuncionante), enfermedad que puede tratarse con la terapia de reemplazo hormonal
(administración de hormona de la tiroides).
La terapia de reemplazo hormonal generalmente alivia el trastorno del bocio. Sin embargo,
si el bocio no mejora, una cirugía podría ser necesaria. En las formas con bocio difuso, se
administra hormona tiroidea en dosis supresiva, se obtiene en general, una reducción del
30% del bocio en el 60 a 90% de los enfermos.
Si no hay evidencia de deficiencia de la hormona tiroidea, el tratamiento se puede limitar a
la observación periódica por parte del médico. El hipotiroidismo clínico sin bocio debe ser
tratado con dosis que normalicen la TSH.
Los parámetros para evaluar la mejoría son el peso, frecuencia del pulso y concentración
del colesterol y CPK en sangre. Luego del mes de iniciado el tratamiento se solicita un
dosaje de TSH y T4 en plasma para ajustar la dosis.
62
cada quince días en la misma proporción y no pasando de 75 a 100 µg. de dosis
total diaria.
Algunos médicos prefieren utilizar un preparado con T3 y T4 para conseguir un efecto más
rápido al comienzo del día. Pero esta elección no supera a la tiroxina sola en sus efectos
beneficiosos y es más cara porque tiene las dos hormonas en el comprimido. Además,
vuelve más difícil la dosificación de cada una de ellas.
El preparado existente es el Levotrin (Glaxo) que tiene 10 µg de T3 y 90 µg de T4. La dosis
recomendada al comienzo del tratamiento es de 1- 2 comprimidos diarios.
CAPITULO 22
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Dra Isabel Ortiz Pereira
Son pacientes que tienen niveles de TSH por encima de 4,5 ulU/L con niveles normales de
T4. Se calcula que el 5% de las mujeres de EEUU y el 3% de los hombres tienen
hipotiroidismo subclínico. Se calcula además que entre el 33% al 55% desarrollará
hipotiroidismo franco en un período de 10 a 20 años.
Algunos trabajos han sugerido que el hipotiroidismo subclínico se asociaría con mayor
mortalidad por enfermedad coronaria y sería un factor de riesgo para sufrir insuficiencia
cardíaca izquierda. En mujeres, la progresión del hipotiroidismo subclínico al clínico es de
2,6% por cada año, y si hay anticuerpos antiperoxidasa tiroidea presentes dicho tasa
aumenta a 4,3% por año.
La mayoría de los médicos endocrinólogos prefiere controlar de cerca y no tratar a los
pacientes hasta que el hipotiroidismo sea franco. Una minoría prefiere tratarlos con dosis
bajas de T4 sobre todo si tienen múltiples factores de riesgo cardiovascular.
CAPITULO 23
NODULO TIROIDEO
Dr Marcelo Castellano
Un nódulo tiroideo es una zona de crecimiento focalizado en la glándula tiroidea, puede ser
único o múltiple. Se detectan en 7% de la población a la palpación, pero ecográficamente
dicha cifra puede aumentar hasta el 30% de la población. De ellos, el 23% asientan en
tiroides multinodulares. Sólo el 5% de los nódulos son malignos. Son cuatro veces más
frecuentes en mujeres que en varones, y son más comunes en zonas con deficiencia de
iodo.
La mayoría de los nódulos son asintomáticos. Menos del 1% se acompaña de síndrome
hipertiroideo. Es rara la hemorragia espontánea dentro del quiste lo que puede producir una
sensación de presión en el cuello. A la palpación, debe determinarse su consistencia
blanda, gomosa o dura, su número (único o múltiples) si son móviles o fijos. Es difícil palpar
63
nódulos de menos de 1cm. El 50% de los nódulos detectados por ecografía no se detectan
a la palpación.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
Dado que la mayoría de los nódulos solitarios que aparecen fríos en una gammagrafía son
benignos (quistes coloides o adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja
esta prueba como primer paso en la investigación del nódulo tiroideo. Se recordará siempre
que la mayoría de los cánceres tiroideos (99%) aparecen como nódulos fríos.
Si se considera imprescindible el dosaje de T3, T4 y TSH para ver el grado de
funcionamiento de la glándula y solicitar una ecografía cervical que nos permite ver el
número de nódulos, su ubicación y si son sólidos o quísticos. Aunque en la práctica clínica
el proceso diagnóstico incluye unos niveles de TSH y una ecografía cervical, la prueba que
ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica es la punción aspiración del nódulo con aguja
fina (PAAF) y constituye el primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante el nódulo
tiroideo solitario para determinar su benignidad o malignidad.
PAAF: Ésta es una técnica segura, sencilla, indolora, de bajo coste y alta fiabilidad a la que
se le reconoce una sensibilidad del 83 al 99% y una especificidad del 70 al 90%. En
numerosas ocasiones, el diagnóstico citológico es concluyente (bocio coloide, carcinomas
papilar, medular y anaplásico) y, en algunos casos, la práctica de la PAAF puede ser
terapéutica ya que consigue hacer desaparecer entre el 20 y el 65% de las lesiones
quísticas. La limitación más importante de la exploración es su falta de especificidad para
diferenciar los tumores foliculares benignos de los malignos. Los falsos negativos (cánceres
no detectados van del 1 al 10%, y los falsos positivos (patología benigna informada como
maligna va del 1 al 8%). La biopsia debe ser guiada mediante ecografía y se la clasifica en
benigna, maligna, sospechosa o indeterminada. La mayoría de los falsos positivos son por
enfermedad de Hashimoto. En las lesiones con abundante celularidad o foliculares, es
necesario demostrar la invasión vascular para separar las lesiones malignas de las
benignas.
64
ECOGRAFIA TIROIDEA: el método morfológico más sensible para el estudio de la
glándula, no es en absoluto específica para diagnosticar benignidad o malignidad. Mediante
su práctica se pueden diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, pero la valoración de
los quistes tiroideos debe hacerse con reservas, ya que el 1-7% de ellos son malignos,
con mayor frecuencia carcinomas papilares. Permite al hacer estudios seriados en el tiempo
detectar el aumento de tamaño de un nódulo lo que es alta sospecha de malignidad.
TRATAMIENTO
Se consideran pasibles de cirugía los nódulos con punción biopsia previa maligna,
y los nódulos con punción biopsia con resultados indeterminados sobre todo si
son fríos a la captación del radioiodo. Las lesiones quísticas recurrentes luego de
la punción biopsia deben ser operadas. Los nódulos en los niños deben ser
resecados por su alto porcentaje de malignidad 14 al 40%.
65
discutible y no está exenta de efectos adversos. Estos son principalmente a nivel óseo y
cardiovascular. Requiere seguimiento estrecho del paciente cada 6 meses.
CAPITULO 24
CANCER DE TIROIDES
DR RICARDO REY
El cáncer de tiroides es poco frecuente, pero su incidencia está aumentando, sobre todo a
expensas del tipo papilar mientras que en los otros tipos su incidencia está disminuyendo.
Los tumores tiroideos se originan en las células foliculares a excepción del carcinoma
medular de tiroides que se origina en las células parafoliculares que secretan calcitonina.
Tienen mal pronóstico el cáncer anaplásico por su indiferenciación y el medular de tiroides
por su resistencia a los tratamientos. Los tumores bien diferenciados como el papilar y el
folicular suelen tener buen pronóstico aunque tengan compromiso ganglionar o metastático
ya que las metástasis suelen ser sensibles al I131 radiactivo.
El cáncer de tiroides es más frecuente después de los 50 años, pero puede haber casos a
edades precoces a partir de los 20 años. En jóvenes es mucho más común en mujeres,
pero más allá de los 50 años la incidencia hombre-mujer tiende a emparejarse. El
pronóstico en los hombres es peor.
Las frecuencias relativas y los índices de mortalidad para cada uno de estos tipos
histológicos de cáncer de tiroides son:
Los pacientes que han recibido radiación durante la lactancia y la niñez para tratar
afecciones benignas de la cabeza y el cuello, como corren un riesgo más elevado
de sufrir de cáncer y otras anomalías tiroideas. En este grupo de pacientes las
neoplasias malignas tiroideas comienzan a aparecer tan pronto como 5 años
después de la radiación o pueden surgir hasta 20 años o más después de esta.
66
Las personas con antecedente de bocio crónico tienen un mayor riesgo de
desarrollar cáncer tiroideo.
Historia familiar de enfermedad tiroidea
El cáncer tiroideo es más común en el género femenino.
Las personas de raza asiática tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer tiroideo.
ETIOPATOGENIA
La radiación externa del cuello antes de los 15 o 20 años de edad aumenta el riesgo de
desarrollar carcinoma papilar. La incidencia de cáncer aumenta de forma lineal con la dosis
de radiación recibida. El riesgo de carcinoma no aumenta en los pacientes que han recibido
Iodo 131 para el diagnóstico o el tramiento de otras enfermedades tiroideas.
Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos de los
carcinomas hallados en bocios dishormonogénicos. Además, cuando la ingesta de iodo es
baja, existe un aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y anaplásicos y
una disminución de los papilares.
El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un componente
hereditario. En el síndrome de Gardner (poliposis adenomatosa familiar) existe un riesgo
160 veces mayor que en la población general de desarrollar carcinomas tiroideos papilares,
especialmente en mujeres de menos de 35 años de edad. También existen con frecuencia
tumores tiroideos (benignos y malignos) en la enfermedad de Cowden (hamartomas
múltiples), en el síndrome de Peutz-Jeghers y en la ataxia-telangiectasia, y se han descrito
familias con carcinomas papilares aislados.
Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo de 67 a 80 veces superior
que la población general para el desarrollo de linfoma tiroideo.
El hecho de haberse detectado mutaciones o hiperexpresiones de oncogenes en
neoplasias tiroideas benignas y malignas apoya la teoría de existencia de un proceso
evolutivo que, a partir de una neoplasia benigna, produciría un carcinoma diferenciado y
finalizaría con la evolución a carcinoma indiferenciado.
CARCINOMA PAPILAR
Es el tipo más común de cáncer de tiroides, constituyen entre el 50 y 70 % de todos los
tipos de cáncer de tiroides. Ocurre frecuentemente en mujeres, entre los 30 y 40 años y es
el tipo de cáncer predominante en niños y en pacientes que han sufrido de radiación a la
cabeza y cuello previamente (en este grupo el cáncer tiende a ser multifocal con metástasis
linfática temprana). Este tumor metastatiza de forma precoz en los ganglios linfáticos
cervicales. Por el contrario, las metástasis por vía hematógena son raras y preferentemente
pulmonares. Es una neoplasia rara en zonas con bocio endémico por déficit de yodo.
El carcinoma papilar es un tumor bien diferenciado, no encapsulado y que forma papilas
con un tallo fibrovascular. Suele ser sólido, pero puede ser quístico. Sus células son
cuboides, de tamaño uniforme y con núcleos en vidrio esmerilado que son un rasgo clave
para el diagnóstico histológico. Con frecuencia se observan calcificaciones (cuerpos de
psamoma) e inclusiones citoplasmáticas intranucleares. En el 20-80% de los casos es
multicéntrico. Las variantes histológicas de este carcinoma son la forma folicular, la
esclerosante difusa, la de células altas y la de células columnares. En más del 50% de los
casos, alrededor del tumor existe tiroiditis linfocitaria focal.
La clínica suele consistir en la aparición de un nódulo único, indoloro y de crecimiento lento.
En ocasiones se aprecian también adenopatías cervicales (hasta en el 30% de los casos)
que pueden ser la única manifestación de la enfermedad.
El 85% de los pacientes con carcinoma papilar intratiroideo tiene una tasa de mortalidad a
25 años del 1%. Alrededor de un 10% o más de los pacientes con cáncer papilar
67
intratiroideo tendrán recidiva. Afortunadamente, ésta generalmente se presenta como
agrandamiento de los ganglios linfáticos en el cuello y no representa peligro de vida. Estas
recidivas generalmente se eliminan por vía quirúrgica.
El pronóstico no es tan bueno en los pacientes en que el cáncer se ha propagado a través
de la cápsula fibrosa que rodea la glándula tiroidea hasta los tejidos del cuello, sin el
compromiso del ganglio linfático que mencionáramos anteriormente. En un porcentaje muy
pequeño de pacientes (alrededor del 5%), el cáncer eventualmente se propaga a través del
torrente sanguíneo hacia sitios distantes, particularmente los pulmones y los huesos. Estas
metástasis pueden tratarse exitosamente con iodo radiactivo.
Los pacientes jóvenes menores de 20 años tienen un riesgo un poco más alto de
propagación a los pulmones. El pronóstico tampoco es tan bueno para los mayores de 50
años y los que tienen tumores más grandes (particularmente mayores de 3.5 a 4 cm).
El carcinoma papilar es el de mejor pronóstico. Los pacientes que fallecen por su causa
(menos del 10%) lo hacen en los 10 primeros años de evolución. El microcarcinoma (inferior
a 1cm) tiene mejor pronóstico. Al valorar el pronóstico de esta neoplasia hay que recordar
que, en fases avanzadas, pueden sufrir transformación a un cáncer tiroideo anaplásico de
mal pronóstico.
CARCINOMA FOLICULAR
El cáncer folicular constituye alrededor del 10-15 % de los casos de cáncer de tiroides y
tiende a ocurrir en pacientes un poco mayores que los que tienen carcinoma papilar,
comúnmente en mujeres mayores de 50 años. Es típico de zonas con bocio endémico. Los
antecedentes de irradiación cervical son poco frecuentes.
La diferenciación entre un adenoma folicular y un carcinoma es difícil y los criterios de
malignidad son estructurales: la infiltración de la cápsula y del parénquima tiroideo
adyacente y la invasión de los vasos.
Aunque el cáncer folicular de tiroides se considera generalmente más agresivo que el
cáncer papilar, no siempre es así. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen un
carcinoma folicular mínimamente invasivo. Por el contrario, cuando el cáncer folicular
invade a los vasos sanguíneos, el pronóstico es peor y es común la propagación a los
pulmones y los huesos. En general, el pronóstico es mejor en pacientes más jóvenes que
en los mayores de 50 años.
Muy raramente puede cursar con hipertiroidismo. Pueden palparse adenopatías cervicales
únicamente en el 4-6% de los pacientes.
El pronóstico del carcinoma folicular es peor que el del papilar. Las supervivencias globales
a 10 años son del 65-75%, aunque en las lesiones mínimamente invasivas llega al 86% y
no supera el 44% en los tumores más invasivos. El peor pronóstico de este tumor podría
estar en relación con la edad mayor de los pacientes y con la extensión, mayor en el
momento del diagnóstico, más que con la histología.
CARCINOMA INSULAR
Es un tumor folicular con comportamiento biológico intermedio entre el carcinoma folicular y
el anaplásico. La edad de aparición más frecuente de este carcinoma es entre 50 y 60
años. Suele presentarse como un tumor sólido y grande, de más de 5 cm, en el momento
del diagnóstico, y está formado por una acumulación de células microfoliculares que forman
68
ínsulas. Con mucha frecuencia existe infiltración capsular y vascular y necrosis intratumoral.
Ya en el momento del diagnóstico, los pacientes suelen presentar extensión local y
metástasis óseas, pulmonares y cerebrales, lo que refleja la gran agresividad del tumor.
CARCINOMA ANAPLÁSICO
El cáncer anaplásico o indiferenciado de tiroides es raro, predomina en mujerres mayores
de 60 años y es más frecuente en áreas de bocio endémico. Es la forma más agresiva de
cáncer tiroideo y es el que menos responde al tratamiento. En muchos casos, existe el
ante-cedente de enfermedad nodular de larga evolución.
La clínica de este carcinoma se caracteriza por la aparición de un tumor cervical que crece muy
rápidamente y que invade estructuras próximas produciendo la sintomatología característica de
disfonía, disnea y disfagia. La masa, de consistencia pétrea, se palpa adherida a los planos
superficiales y profundos y puede también detectarse la presencia de adenopatías. En raras
ocasiones, la destrucción de la glándula puede causar hipotiroidismo.
El carcinoma anaplásico tiene muy mal pronóstico con una supervivencia media de 6-12 meses.
El carcinoma medular de tiroides es relativamente poco común (alrededor del 1-2% del total
de cánceres de tiroides). Puede aparecer a cualquier edad, aunque en su forma esporádica
(75-80% de los casos) es más frecuente en la quinta década de la vida, mientras que las
formas familiares aparecen en edades más tempranas. Su frecuencia es algo superior en la
mujer (1,3:1) y su pronóstico, peor que el de los carcinomas diferenciados y mejor que el
del anaplásico. El carcinoma medular se origina en las células parafoliculares de la
glándula tiroidea que producen calcitonina. El carcinoma medular metastatiza fácil y
precozmente por vía linfática y también por vía hemática.
La clínica consiste en la aparición de uno o más nódulos tiroideos firmes, indoloros y de
crecimiento lento y «fríos» en la gammagrafía, que pueden acompañarse de adenopatías
cervicales. El hallazgo inicial puede ser una metástasis en pulmón, hígado o hueso.
Raramente, el cáncer medular puede provocar síntomas debido a la producción de
sustancias paraneoplásicas endócrinas que pueden provocar diarrea severa o Cushing
paraneoplásico.
El pronóstico es, en general, excelente en pacientes con carcinoma medular familiar sin
otros tumores y en MEN II a. La perspectiva no es generalmente tan buena en los pacientes
con MEN II b mientras que los carcinomas medulares no familiares están en un término
medio entre los anteriores. Cuando el tumor ha crecido a través de la pared de la tiroides y
hacia los tejidos circundantes (extratiroideo) o se propagó a través de la sangre a sitios
distantes, el pronóstico es reservado.
Forma familiar del carcinoma medular de tiroides
Por lo menos el 20% de los pacientes con carcinoma medular de tiroides presentan una
forma hereditaria de la enfermedad. La presencia de este tumor en ambos lóbulos de la
glándula tiroides puede constituir una clave importante para apuntar a la forma familiar de
la enfermedad. Los tumores familiares suelen ser multifocales y se inician en la infancia,
con hiperplasia de células C, situación premaligna que puede persistir durante años.
Hay 3 tipos diferentes de cáncer de tiroides medular hereditario, dos de los cuales se
asocian a otros tumores de glándulas endocrinas.
69
cirugía de tiroides cuando está presente un feocromocitoma cuya existencia no se
sospechaba. Cuando se diagnostica carcinoma medular por biopsia por punción, debe
hacerse un análisis de adrenalina y sus metabolitos en una muestra de orina de 24 horas
antes de la cirugía para descartar el feocromocitoma.
Una forma más rara aparece en la Neoplasia Endócrina Múltiple II b (MEN II b) que
incluye: carcinoma medular de tiroides, feocromocitomas, el cuerpo toma una forma
particular (piernas largas y delgadas, así como múltiples neuromas o tumores de nervios en
los labios, la lengua, los ojos y el tracto intestinal).
La tercera variedad de cáncer medular hereditario se denomina Familiar sin otros tumores
asociados.
Hay mutaciones en un gen denominado RET en casi todos los pacientes con MEN II a
y MEN II b y en alrededor del 85% de los pacientes con cáncer medular familiar. El
RET puede detectarse mediante material genético de las células sanguíneas. Si se
encuentra una mutación del RET, los familiares en primer grado deben ser examinados,
buscándose la misma mutación. Cuando se la descubre en un miembro de la familia,
generalmente se recomienda cirugía aunque cuando la glándula tiroidea parezca normal.
En el 96% de los pacientes con remoción preventiva de glándula tiroidea por presentar una
mutación del RET se encuentra cáncer medular o su precursor, denominado hiperplasia de
células C. Los familiares en primer grado de un portador de cáncer medular tiroideo deben
efectuar un examen de calcitonina en sangre. Un nivel elevado de calcitonina generalmente
significa que ya existe cáncer medular o un precursor premaligno (hiperplasia de células C).
Los niveles de calcitonina se pueden dosar después de estimulación con calcio intravenoso
o de pentagastrina.
El pronóstico del carcinoma medular es peor que el del papilar y folicular, pero mucho mejor que
el del anaplásico, y depende de la precocidad del diagnóstico. La supervivencia es del 80% a
los 5 años y del 60% a los 10. En los casos familiares, con la identificación temprana de los
portadores de las mutaciones del protooncogén RET y la actuación terapéutica en fase de
hiperplasia de células C, el pronóstico de estos pacientes ha mejorado enormemente. El
carcinoma medular de peor pronóstico es el que forma parte de la MEN 2B.
LINFOMA TIROIDEO
Aunque el linfoma de tiroides constituye sólo alrededor del 4% de todos los cánceres de
tiroides, ha aumentado su frecuencia en las últimas décadas. Es más frecuente en la mujer.
La mayoría de los pacientes con linfoma de tiroides tienen tiroiditis de Hashimoto. Se
presenta como una masa cervical no dolorosa de crecimiento rápido, de una consistencia
firme o elástica. Se observan signos precoces de compresión y de afección ganglionar
local. Puede aparecer hipotiroidismo por destrucción del parénquima tiroideo normal. El
tratamiento estará a cargo del hematólogo. El pronóstico del linfoma tiroideo depende de su
variedad histológica y de la existencia o no de extensión extratiroidea, si bien en general
presenta una buena respuesta al tratamiento con radioterapia y quimioterapia. La variedad
de «células pequeñas» presenta mejor pronóstico.
70
Centellografía tiroidea: Los nódulos tiroideos pueden ser clasificados como: "fríos", "tibios"
o "calientes", basados en el grado en que captan el radioisótopo. Cerca del 80% de los
nódulos son fríos, pero menos del 20% de los nódulos fríos son malignos.
Aproximadamente, el 10% de los nódulos son tibios en la centellografía tiroidea, pero
solamente el 10% de ellos son malignos. Sólo el 5% de los nódulos son calientes y cerca
del 1% de ellos son malignos.
Punción biopsia con aguja fina: Los pacientes con sospecha de cáncer tiroideo deben
efectuar una punción biopsia con aguja fina de la glándula, ya que este estudio permite
obtener material histológico para definir si se trata o no de una neoplasia maligna.
La punción con aguja fina está indicada para: 1) los nódulos solitarios palpables 2) los
nódulos palpables dominantes en los bocios multinodulares 3) incidentalomas tiroideos de
10 mm o más grandes 4) nódulos agrandados, quistes y ganglios linfáticos sospechosos.
Se requiere la guía ecográfica para la biopsia de los nódulos no palpables. Un citopatólogo
experimentado debería interpretar los resultados de la punción. Los resultados de la biopsia
son descritos como benignos (70%), malignos (4%), sospechosos de malignidad (10%) o
no diagnósticos (16%). Las lesiones categorizadas como benignas incluyen nódulos
coloideos, quistes y tiroiditis.
La mayoría de las series han hallado que la punción con aguja fina tiene una sensibilidad
para el cáncer tiroideo del 65%-98%, una especificidad del 72%-100%, un valor predicitivo
positivo del 50%-96%, una tasa de falsos-negativos del 1%-11% y una tasa de falsos-
positivos del 0%-7%. La certeza global para lesiones malignas y benignas es de alrededor
del 95%. La punción fácilmente identifica los cánceres papilares y medulares como
malignos.
La discriminación de los cánceres anaplásicos de las metástasis puede ser dificultosa, pero
la punción con aguja fina suele detectar a ambos como malignos. Las lesiones
sospechosas de malignidad son usualmente neoplasias foliculares, neoplasias de células
de Hürthle o linfomas.
Tomografía por emisión de positrones: tiene una sensibilidad entre el 75% y el 90% para
detectar cáncer tiroideo y una especificidad del 90%. Puede ser de ayuda en cánceres
tiroideos recurrentes, pobremente diferenciados y con radiocaptación negativa.
Evolución y pronóstico
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Se considera T4 un tumor con invasión directa que atraviesa toda la cápsula tiroidea.
N1 con metástasis ganglionares
M1 con metástasis a distancia.
CARCINOMAS DIFERENCIADOS
Estadío I: En mayores de 45 años, cualquier T y cualquier N, M0
En mayores de 45 años, T 1 , N0, M0.
Estadío II: En mayores de 45 años, cualquier T, cualquier N, M 1
En mayores de 45 años, T2-3, N0, M0
Estadío III: En mayores de 45 años, T4 o N1, M0
Estadío IV: En mayores de 45 años, cualquier T, cualquier N, M1
Los pacientes clasificados en los estadíos I y II tienen una supervivencia del 95-98% a los 15
años y del 95% a los 30. En el estadío III, la supervivencia, en los pacientes sometidos a
tratamientos más agresivos, es del 83% a los 10 años, y en el IV es sólo del 25% a los 10 años.
TRATAMIENTO
El tratamiento para el cáncer de la tiroides combina cirugía, el iodo radiactivo y la
radioterapia, dependiendo de la etapa y del tipo de cáncer de la tiroides.
El tratamiento quirúrgico busca la exéresis de la totalidad del tejido neoplásico o, si esto no
es posible, extirpar la máxima cantidad de tumor.
Se indica la cirugía cuando los resultados de la PAAF son:
72
compartimiento central del cuello se recomienda su disección profiláctica. Siempre se
deben revisar los ganglios del compartimiento lateral y, si están afectos, practicar la
linfadenectomía. Algunos autores recomiendan practicar la tiroidectomía profiláctica en
todos los familiares portadores de la mutación del protooncogén RET entre los 5 y los 7
años de edad. En los pacientes afectos de MEN debe descartarse la existencia de
feocromocitoma antes de realizar cualquier acto quirúrgico.
En el carcinoma anaplásico, la cirugía suele ser poco útil, pues casi nunca es posible
realizar una resección amplia del tumor. Muchas veces resulta necesario practicar
intervenciones paliativas.
La tiroidectomía no es útil en el tratamiento del linfoma tiroideo. El tratamiento será
realizado por el hematólogo.
Las complicaciones de la tiroidectomía son poco frecuentes en manos de un cirujano
experto y consisten en hemorragias locales, lesiones de los nervios recurrentes e
hipoparatiroidismos transitorios y definitivos.
Radioterapia externa
Los carcinomas tiroideos epiteliales no responden al tratamiento con radioterapia externa,
por lo que ésta sólo se utiliza con fines paliativos y en las metástasis a distancia. Sí resulta
muy útil este tipo de terapéutica, asociada a la quimioterapia, en el tratamiento de los
linfornas tiroideos, asi como en cánceres anaplásicos o en la enfermedad de la tiroides que
ha progresado a pesar de la terapia con radioisótopos.
Quimioterapia
Los citostáticos, excepto en el linfoma, son también de escasa utilidad, aunque pueden
administrarse con finalidad paliativa y en pacientes con neoplasia diseminada.
En los pacientes con tumores bien diferenciados y diseminados se están utilizando el
sorafenib y el lenvatinib.
En los pacientes con cáncer medular de tiroides diseminado se está usando el vandetanib y
el cabozantinib.
En los tumores anaplásicos diseminados se usan combinaciones de taxanos con cisplatino
o sus derivados y antraciclinas. Están en experimentación el dabrafenib, y el trametinib y
otras drogas.
73
metástasis o recidiva tumoral si sus niveles están elevados. Se dosa cada 6 meses. Si
es mayor de 2 ng/ml se solicita un rastreo corporal total.
3- Se pueden usar para detectar metástasis o recidivas la tomografía por emisión de
positrones, la tomografía computada o la resonancia magnética de cabeza y cuello, y el
centellograma corporal total con talio 201, Tc99m o Indio 113 con octeoscan.
CAPITULO 25
STRESS, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Dra Silvina Fainsilber
Los componentes localizados en el sistema nervioso central del sistema adaptativo al stress
están formados por los núcleos hipotalámicos parvocelulares que fabrican CRH y las
neuronas que fabrican HAD (hormona antidiurética) en el núcleo paraventricular del
hipotálamo. También se incluye a las neuronas que producen CRH de los nucleos
paragigantocelular y para branquial de la medula espinal, así como al locus coeruleus y
otros grupos de neuronas adrenérgicas del tronco encefálico.
74
También hay receptores de CRH en la médula adrenal, la próstata, el intestino, el bazo, el
hígado, el riñon y el testículo. Hay dos receptores identificados llamados CRH-1 y CRH-2
que tienen un 70% de homología en sus secuencia de aminoácidos.
El CRH-R1: está distribuido a nivel cerebral, adenohipofisis, neocorteza, cerebelo, glándula
adrenal, aparato gastrointestinal, piel, ovario y testículo. Hay zonas donde sólo hay
receptores CRH-R1 como en la corteza cerebral, tálamo y núcleos estriados
El CRH-R2: está distribuido en la vasculatura periférica, músculos esqueléticos, tracto
gastrointestinal, corazón y estructuras subcorticales como el septum lateral, la amígdala, el
hipotálamo y el tronco cerebral. Hay sitios donde solo hay receptores CRH-R2 como en el
núcleo de la estría terminalis.
Hay un subset de neuronas parvocelulares que sintetizan tanto CRH como HAD y las
proporciones relativas de ambos se incrementan significativamente bajo condiciones de
stress. Las terminaciones nerviosas que fabrican CRH o HAD se proyectan a diferentes
zonas del sistema nervioso central, incluyendo a las neuronas adrenérgicas del tronco
encefálico y al sistema porta hipofisario en la eminencia media. Además, ambos tipos de
neuronas activan a las neuronas que producen proopiomelanocortina en el núcleo arcuato
del hipotálamo.
A su vez, estas neuronas envían sus proyecciones hacia las neuronas que fabrican CRH y
HAD, hacia las neuronas simpáticas del tronco cerebral y a las neuronas que controlan el
dolor en el cerebro y en la médula. Por este circuito, el stress estimula la secreción
hipotalámica de beta endorfinas induciendo analgesia mediada por el stress, y podría
también influenciar en el tono emocional.
El neuropéptido Y estimula a las neuronas que fabrican CRH mientras que inhiben a las
neuronas simpáticas del sistema nervioso central. Esto es de importancia en relación con
cambios en la actividad del sistema de stress en estados de ingesta de comida desregulada
y en la obesidad. Los corticoides que aumentan el apetito estimulan la liberación
hipotalámica del neuropéptido Y e inhiben al CRH y al sistema simpático central. El
neuropeptido Y tiene acciones aumentando el apetito y tendría un efecto ansiolítico y
actuaría a nivel periférico ejerciendo acciones deletéreas sobre el sistema cardiovascular y
el metabolismo en relación al stress.
La sustancia P inhibe a las neuronas que fabrican CRH y estimulan al sistema adrenérgico
central. Mediaría los cambios inflamatorios y dolorosos generados por el dolor crónico Otros
mediadores de la respuesta al stress implicados son el Tyr-Mif-1, la teneurina C-terminal
asociada a péptidos, la oxitocina, la colecistokinina y la galanina.
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-ADRENAL
El CRH es liberado hacia los vasos porta hipofisarios y actúa como principal regulador de la
secreción de ACTH en la hipófisis, siendo la HAD un potente factor sinérgico de dicha
secreción. Los pulsos de CRH y de HAD están coordinados produciendo picos de
esteroides cada 1 a 2 hs siendo mayor su intensidad por la mañana. Habría uno o más
marcapasos que regularían la secreción como si fuera un sistema de relojería. Esos niveles
diurnos se perturban según la intensidad de la luz, de la alimentación, del ejercicio físico, y
se rompe ante estímulos estresantes. En el stress la amplitud y la sincronización de la
liberación de CRH y HAD aumenta. También la angiotensina II, las citoquinas y los
75
mediadores lipídicos estimulan al eje HHA aumentado su actividad. La nicotina induce al
eje, actuado tanto sobre receptores de CRH como de HAD.
La secreción de cortisol esta mediada por la ACTH pero además estaría regulada por
hormonas y o citoquinas fabricadas por la médula adrenal, y por la inervación simpática de
las adrenales.
Los glucocorticoides tienen un rol esencial en la regulación y en la terminación de la
respuesta de stress actuando en centros regulatorios extrahipotalámicos, en hipotálamo y
en la hipófisis. El feed back negativo sobre la ACTH limita el efecto catabólico,
antireproductivo e inmunosupresor de los corticoides.
SISTEMA DOPAMINÉRGICO-MESOCORTICOLIMBICO
Está altamente inervado por neuronas que producen CRH y por el sistema noradrenérgico
del tronco y del locus coeruleus. El sistema mesocortical contiene neuronas
dopaminérgicas del segmento ventral del tegmento que envían proyecciones a la corteza
prefrontal. Estas neuronas suprimen el sistema de respuesta al stress y participan de los
fenómenos anticipatorios y las funciones cognitivas.
El sistema mesolímbico también está formado por neuronas dopaminérgicas del segmento
ventral. Estas inervan al núcleo accumbens y juegan un rol central en la
motivación/reenforzamiento y fenómenos de recompensa. Asi la euforia y la disforia
generadas por los corticoides estarían mediadas por el sistema mesocorticolimbico.
AMIGDALA/HIPOCAMPO
La amígdala/hipocampo son activados durante el stress por las neuronas ascendentes
catecolaminérgicas del tronco encefálico y por las áreas de asociación cortical. La amígdala
es el principal centro de los comportamientos relacionados con el miedo. En respuesta a
stressores emocionales, la amígdala puede estimular a componentes del sistema de estrés
y al sistema mesocorticolímbico dopaminérgico. Hay neuronas que produce CRH en la
amígdala que responden a los corticoides y cuya activación produce ansiedad y activación
del sistema de stress. Envían proyecciones a la región parvocelular y al núcleo para
branquial del tronco encefálico cruciales para los efectos neuroendocrinos, y autonómicos y
decomportamiento. Las fibras con CRH interconectan a la amígdala con la estria terminalis
y con el hipotálamo.
Por otro lado, el hipocampo ejerce un efecto tónico inhibitorio sobre la actividad de la
amígdala y sobre los sistemas CRH y simpático/locus coeruleus. Juega así un rol
importante al apagar la respuesta al stress. La hipotrofia o el daño del hipocampo no
permiten que cumpla con esa función regulatoria. Niveles elevados en el tiempo de cortisol
salival producen reducción del volumen del hipocampo y disminuye sus funciones
relacionadas con el aprendizaje y con la memoria.
STRESS Y TEMPERATURA
Esta bien establecido que la activación del sistema adrenérgico/locus coeruleus y del CRH
por estresores aumenta la temperatura central actuando sobre el centro hipotalámico que
regula la temperatura. EL CRH media el efecto pirógeno del TNFalfa, IL-1 e IL-6. El stress
psicológico aumenta la temperatura central por la acción de las neuronas simpáticas en la
zona del rafe medular y es antagonizada por sustancias adrenérgicas que actúan en el
receptor beta 3.
76
arcuato que produce alfa MSH un péptido anorexígeno y termogénico que actua en los
receptores MC4. Hay datos reciente de que los glucocorticoides están implicados en la
regulación del apetito.
STRESS Y METABOLISMO
Los glucocorticoides ejercen efectos catabólicos para aumentar la energía disponible para
hacer frente a los estresores. Los glucocorticoides estimulan la gluconeogénesis hepática
con hiperglucemia y lipolisis con aumento de la acumulación de grasa en abdomen y en la
zona cervico-dorsal (jiba de bufalo). Hay aumento de la degradación proteica en musculos,
huesos y piel. Los glucocorticoides antagonizan las acciones anabólicas de la GH de la
77
insulina y de los esteroides sexuales. El resultado es la obesidad abdominal, la suprensión
de los osteoblastos con osteopenia y osteoporosis, la sarcopenia, y la resistencia
aumentada a la insulina.
El CRH estimula a las neuronas POMC del nucleo arcuato que a través de la liberación de
MSH alfa produce anorexia y aumenta la termogénesis. Los efecto anorexigenos del CRH
comprometen al septum lateral de la estria terminalis. Habría un aumento del GH relin y del
NPY que inducen saciedad precoz. EL NYC inhiabe el gasto energético, inhibe al sistema
adrenérgico y activa al parasimpático facilitando a la digestión y al almacenamiento de los
nutrientes.
Todos estos hallazgos se relacionan con la aparición de síndrome metabólico y resistencia
periférica a la acción de la insulina asociado a un estado de hipercortisolismo relacionado
con el stress.
El stress crónico ha sido asociado a un estado inflamatorio del bajo grado que acompaña a
la acumulación de grasa visceral. Hay aumento de las adipocinas y citoquinas como la
resistina, la leptina, el TNF alfa y la IL-6 y disminución de la adiponectina y omentina, lo que
se correlaciona con la aparición del síndrome metabólico. Hay aumento de los reactantes
de fase aguda como la proteína C reactiva y el fibrinógeno en el hígado con aumento de la
tendencia a la aterosclerosis y a la hipercoagulabilidad.
78
Se ha descrito que una enfermedad crítica severa puede desarrollar una insuficiencia
corticosteroidea relacionada con la enfermedad crítica (CIRCI).
CAPITULO 26
SINDROME DE CUSHING
Dr Ricardo Juan Rey
79
Causas raras de síndrome de Cushing
Enfermedad de Cushing asociada a síndrome de MEN-1 (muy raro)
Síndrome de Cushing por CRH ectópica (muy raro)
Displasia suprarrenal micronodular familiar (muy rara)
Hiperplasia suprarrenal dependiente del GIP (muy rara)
Hiperplasia nodular por síndrome de Mc Cune-Albright (muy raro)
ENFERMEDAD DE CUSHING
La enfermedad de Cushing es la causa más frecuente de síndrome de Cushing Se
produce como consecuencia de hipersecreción crónica de ACTH hipofisaria por una
adenoma hipofisario, que origina una hiperplasia suprarrenal bilateral con secreción
excesiva de cortisol, pero también de andrógenos suprarrenales y 11-DOCA.
En más del 90% de los casos de enfermedad de Cushing se demuestra la existencia de un
adenoma hipofisario, que corresponde a un microadenoma en más del 50%. Es muy raro
que este tumor hipofisario que produce Cushing sea maligno. Es también rara su
asociación con un síndrome de la silla turca vacía primaria. Igualmente rara es su
presentación como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1 (3,6%
de los casos en alguna serie).
En la mayoría de los casos se trata de microadenoma (menor a 10 mm de diámetro) que
suele ser cromófobo, aunque también los hay basófilos o acidófilos, con diferentes grados
de inmunorreactividad para ACTH y para otros péptidos derivados de la POMC. Con
frecuencia cursan con hiperprolactinemia (a veces pueden producir GH) y pueden
responder al tratamiento con bromocriptina.
La enfermedad de Cushing es más frecuente en las mujeres que en los varones, con una
relación 8:1, suele aparecer entre los 20 y los 40 años. En el 20% o más de los pacientes
puede desarrollarse una hiperplasia suprarrenal micronodular o macronodular debido a la
estimulación prolongada con ACTH que a veces puede convertirse en autónoma.
CUSHING PARANEOPLÁSICO
Una amplia variedad de tumores pueden producir ACTH y desencadenan un síndrome de
Cushing. En el 50% de los casos se trata de carcinomas pulmonares de células pequeñas.
Otros tumores que pueden presentarlo son los carcinoides de cualquier localización, los
feocromocitomas y paragangliomas, tumores de timo, páncreas, ovario y el carcinoma
medular de tiroides.
80
hipofisarios, schwannomas y lesiones cutáneas tipo léntigos y nevos azules, especialmente
en región centrofacial. Estos pacientes poseen inmunoglobulinas circulantes que
estimularían el receptor de ACTH de la suprarrenal induciendo un hipercorticismo. Los
nódulos suprarrenales que presentan miden 1-5 mm de diámetro y están formados por
células hipertróficas que contienen numerosos gránulos de pigmento oscuro.
En el síndrome de McCune-Albright se ha descrito la aparición de cuadros de
hipercorticismo por la formación de nódulos autonómos. (ver capítulo correspondiente).
Recientemente se han descrito casos de síndrome de Cushing por hiperplasia
suprarrenal nodular no dependiente de la ACTH y en los que la secreción de cortisol está
estimulada por el polipéptido inhibidor gástrico, con relación con la ingesta. El polipéptido
inhibidor gástrico ejercería su efecto a través de receptores específicos expresados
ectópicamente en la membrana citoplasmática de las células cortico-suprarrenales. Las
concentraciones de ACTH son indetectables y en estos pacientes puede desarrollarse una
insuficiencia suprarrenal en situaciones de ayuno prolongado.
81
Los pacientes con síndrome de Cushing tienen hipertensión arterial moderada, con renina
baja. Ello se debe a que el cortisol tiene cierto efecto mineralocorticoide y provoca retención
de Na+ y de agua a nivel del túbulo colector renal, dicha retención sódica aumenta la
tensión arterial.
La presencia de edemas es más frecuente en los casos de síndrome de Cushing por
producción ectópica de ACTH, en los que suele haber una combinación de aumentos de
secreción de cortisol, corticosterona y 11-DOCA.
El exceso de cortisol produce cuadros psiquiátricos con depresión, labilidad emocional,
irritabilidad a veces acompañada de ansiedad, accesos de pánico e incluso cuadros
paranoicos. Hemos visto cuadros de apatía y negativismo. No es raro el insomnio,
relacionado con la elevación nocturna del cortisol.
Hay intolerancia a la glucosa, a veces con hiperglucemia en ayunas e hiperinsulinismo, y
aparición de clínica de polidipsia y poliuria. La diabetes mellitus franca se encuentra en el
10-15% de los pacientes (diabetes metaesteroidea de Houssay).
La osteoporosis es común, aun en los pacientes jóvenes. En la displasia suprarrenal
micronodular, la osteoporosis puede ser muy intensa, con aplastamientos vertebrales, así
como fracturas costales o de otra localización por traumatismos mínimos. Pueden tener
necrosis vascular de la cabeza femoral o humeral. La absorción intestinal del calcio está
disminuida, y hay hipercalciuria que facilita la formación de cálculos urinarios.
A nivel ocular el exceso de corticoides predispone al glaucoma y a las cataratas.
En el hemograma suelen tener poliglobulia, leucocitosis con neutrofilia, ausencia de
eosinófilos y basófilos y linfopenia. El corticoide tiene un efecto linfocitolítico por ello
provoca inmunosupresión y facilita la aparición de infecciones.
En niños hay un retraso del crecimiento y de la maduración ósea. Además de su acción
catabólica, los glucocorticoides disminuyen la respuesta a la GH en varios tejidos.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
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Si la resonancia de hipófisis es negativa para adenoma, se debe solicitar una endoscopia
respiratoria, y una resonancia magnética de tórax y abdomen para buscar tumores que
producen ACTH en forma ectópica. Si se detecta el tumor el mismo debe ser resecado.
Si no se detecta ningún tumor se hace el dosaje comparativo de ACTH entre el seno
petroso inferior con cateterismo comparado con el dosaje periférico de ACTH, en ambos
casos luego de la estimulación con CRF con extracción de sangre a los 4 minutos, a los 6
minutos y a los 15 minutos. Si los niveles de ACTH son menores de 3 la secreción es
ectópica y se recomienda repetir los estudios cada 6 meses para encontrar el tumor. Si es
mayor o igual a 3 es de causa hipofisaria pero no tumoral.
En estos casos se puede recurrir al bloqueo farmacológico de la secreción de cortisol y aún
a la suprarrenalectomía bilateral.
El tratamiento ideal consiste en extirpar el adenoma hipofisario por vía transesfenoidal. Con
esta técnica se consigue curar al 75% de los casos. Cuando se trata de un macroadenoma,
las tasas de curación son del 50% o inferiores. La presencia o la ausencia de extensión
extraselar constituye el principal determinante del pronóstico.
83
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE CUSHING POR ENFERMEDAD SUPRARRENAL
Mitotano: se usa 250 mg 4 veces por día, se aumenta luego la dosis a 2 g por dia. Inhibe la
esteroideogénesis actuando sobre las 11 y 18 hidroxi lasas y sobre la 3βdeshidrogenasa.
La dosis máxima es de 12 g por día logrando remisión en 83% de los casos. Sólo un tercio
de los pacientes mantienen la remisión al suspender la droga. La droga tiene una vida
media prolongada.
Produce náuseas, vómitos y diarrea si se aumenta bruscamente la dosis. Provoca
trastornos de la marcha, vértigo, mareos, confusión, trastornos del lenguaje, astenia,
ginecomastia, rash cutáneo, hiperlipidemla, hipoglucemia y aumento de las enzimas
hepáticas. Produce abortos espontáneos y es teratogénica persistiendo sus efectos varios
años. La droga puede dar resultados falsamente disminuidos de 17 OH cortlcosteroides en
orina.
El tratamiento del síndrome de producción ectópica de ACTH consiste, siempre que sea
posible, en la extirpación del tumor responsable. Con raras excepciones, entre las que se
encuentran los carcinoides bronquiales, en la mayoría de los casos, el tumor es inoperable
en el momento del diagnóstico. Cuando esto ocurre, se recurre a la quimioterapia y/o la
radioterapia. El hipercorticismo puede controlarse con tratamiento médico: el ketoconazol y
la metopirona son los fármacos más utilizados, de forma aislada o combinados. Si el tumor
tiene receptores de somatostatina demostrados gammagráficamente, pueden emplearse
análogos de somatostatina (octreótido, lanreótido), sobre todo en los tumores carcinoides.
84
En los pacientes en los que el tumor no se puede localizar se emplean fármacos inhibidores
de la esteroidogénesis. Cuando el hipercorticismo no se logra controlar médicamente se
realizará una suprarrenalectomía total bilateral.
CAPITULO 27
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA (ADDISON)
Dr Ricardo Juan Rey
La enfermedad fue descrita por Thomas Addison en 1855. Se produce por la destrucción
progresiva de ambas suprarrenales, lo que ocasiona una producción deficiente de cortisol,
aldosterona y hormonas sexuales fabricadas por la corteza suprarrenal. Los síntomas
aparecen cuando la glándula está destruída en un 90%. Las dos causas más comunes de
la enfermedad son la adrenalitis autoinmune y la destrucción de la suprarrenal por
tuberculosis. La enfermedad puede producirse a cualquier edad y sin prevalencia sexual.
CAUSAS COMUNES
En la actualidad, la causa más frecuente es la adrenalitis autoinmune. Un 70% de los
pacientes tienen anticuerpos anti-adrenales séricos dirigidos contra la enzima de clivaje de
las cadenas laterales de esteroides (CYP11A1), contra la 17 hidroxilasa, y contra la 21
hidroxilasa (CYP21A2). Habría además anticuerpos que causan insuficiencia adrenal por
bloqueo de la unión de la ACTH a sus receptores. Los linfocitos T citotóxicos participan de
la destrucción de la adrenal.
El cuadro clínico y el tratamiento es el de la enfermedad de Addison. La mitad de los
pacientes tienen patologías endocrinas autoinmunes asociadas como fallo ovárico
prematuro, diabetes mellitus tipo 1(11% de los casos), e hipo / hipertiroidismo (22% de los
casos). La presencia de más de dos de estos desórdenes endócrinos autoinmunes
configuran el síndrome poliglandular autoinmune tipo II. Es frecuente la asociación de otras
enfermedades autoinmunes como anemia perniciosa, vitiligo, alopecia, enfermedad celíaca
(12%), hipoparatiroidismo (10%) y miastenia gravis.
CAUSAS RARAS
Ciertos medicamentos como rifampicina, mitotano, aminoglutetimida, trilostane,
difenilfenitoína, busulfan, etomidato, ketoconazol, megestrol, ciproterona acetato y opiáceos
pueden causar o potenciar la insuficiencia adrenal.
Pacientes con estados de hipercoagulabilidad (como el síndrome antifosfolipídico)
pueden cursar con infartos adrenales.
85
Puede ser producida por infiltración suprarrenal por linfomas y leucemias.
El síndrome de Allgrove es la incapacidad congénita de la suprarrenal para responder al
ACTH. Conservan la secreción de aldosterona, suelen tener falta de lágrimas y acalasia
asociadas.
La adrenomieloneuropatía es una forma en adultos de la adrenoleucodistrofia. Tienen falla
suprarrenal y desmielinización progresiva del sistema nervioso.
Los defectos congénitos de la 20-22 desmolasa, 3 βdeshidrogenasa y 21 hidroxilasa
pueden producir insuficiencia suprarrenal
La irradiación abdominal puede producir insuficiencia suprarrenal que puede aparecer años
después de la terapia radiante.
La adrenalectomía bilateral provoca insuficiencia suprarrenal
Es rara la falla adrenal por trombosis o embolias de las arterias que irrigan la suprarrenal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La insuficiencia adrenocortical causada por la destrucción gradual adrenal se caracteriza
por un cuadro progresivo de fatiga, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso,
pigmentación cutánea y mucosa, hipotensión y, de manera ocasional, hipoglucemia.
La astenia es el síntoma cardinal. Al comienzo sólo se manifiesta frente a las situaciones
de stress, cuando la enfermedad evoluciona se vuelve continua y se hace obligatorio el
reposo en cama. Pueden tener a veces mialgias y artralgias.
La hiperpigmentación puede estar presente o ausente. Comúnmente aparece como un
bronceado amarronado difuso o un oscurecimiento de la piel en zonas como los codos o los
pliegues de las manos o en áreas que normalmente están pigmentadas, como la areola del
pezón. También puede encontrarse parches negro-azulados que pueden aparecer en las
membranas mucosas (boca, ano, vagina). Se ha descripto el desarrollo de pecas oscuras y
de áreas regulares de vitiligo paradojal. El bronceado persistente luego de la exposición
solar puede representar un signo temprano de la enfermedad. La hiperpigmentación puede
preceder por meses o años a las otras manifestaciones de la enfermedad. La
hiperpigmentación se produce por los niveles elevados de la hormona melanocito
estimulante pero además la ACTH elevada estimula al receptor de la melanocortina tipo 1
de la superficie de los melanocitos. Se pigmentan las cicatrices, pero sólo las nuevas
cicatrices adquiridas luego del comienzo de la enfermedad.
La hipotensión, que se acentúa con los cambios de posición, puede encontrarse en el
rango de los 80/50 mmHg e incluso más baja. Tienen hipotensión ortostática. Se produce
por la pérdida renal de agua y sal por la falta de mineralocorticoides
Por la hiponatremia y la acidosis metabólica presentan náuseas, vómitos y anorexia. Por
la acidosis metabólica pueden tener dolor abdominal severo por abdomen agudo médico
por irritación peritoneal.
Tienen acidosis metabólica con anion gap normal, que se produce porque para excretar
hidrogeniones hace falta cortisol.
Se ha descrito la presencia de cosntipación, de diarrea y esteatorrea. Presentan una
excesiva tendencia a ingerir alimentos salados. Presentan frecuentes caries.
Puede haber cambios en la personalidad, usualmente se presenta como una excesiva
irritabilidad o excesiva calma. Se han descrito casos que pueden confundir con depresión
severa y psicosis. Pueden ocurrir alteraciones en los órganos de los sentidos el gusto, el
olfato y la audición están exacerbados.
Es rara la calcificación de las orejas y de las articulaciones costocondrales.
86
El vello axilar y púbico en las mujeres se puede ver disminuído debido a la pérdida de los
andrógenos adrenales. Se ha descrito menopausia prematura (por su asociación con
ooforitis autoinmune), pueden tener disminución de la libido y alteraciones menstruales.
A veces, la enfermedad se detecta por la aparición de una crisis addisoniana (insuficiencia
suprarrenal aguda, ver en el apartado de lo agudo). Se calcula que el 8% de los pacientes
con Addison pueden tener un episodio de insuficiencia suprarrenal aguda por año.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
En las fases iniciales de la destrucción gradual de las glándulas adrenales puede no
hallarse cambios en los estudios de los parámetros de laboratorio de rutina. Pero con un
test de estimulación con ACTH en esta etapa se puede observar un aumento subnormal e
incluso ningún aumento en absoluto de cortisol.
En etapas más avanzadas de la destrucción adrenal los niveles de sodio, cloro y
bicarbonato en suero están reducidos y el potasio sérico se encuentra aumentado. Es la
única causa de hiponatremia que cursa con hiperpotasemia. Pueden tener acidosis
metabólica con anion gap normal.
La hiponatremia se debe tanto a una pérdida de sodio por orina (debido al déficit de
aldosterona) como a un movimiento del mismo hacia el compartimiento intracelular. Esta
pérdida extravascular del sodio depleciona el volumen de fluído extracelular acentuando la
hipotensión. Se encuentran niveles elevados de vasopresina y angiotensina II en plasma
que contribuyen a la hiponatremia a través de una disminución del clearence de agua libre.
La hiperkalemia se debe a la combinación entre la deficiencia de aldosterona, el daño en
la filtración glomerular y la acidosis.
Los niveles de cortisol y aldosterona están por debajo de lo normal y no aumentan luego de
la administración de ACTH. Se dosa el cortisol y la ACTH basal y luego de estimular con
250 µg de ACTH por via iv o IM se dosa nuevamente cortisol y ACTH a los 30 y 60 minutos.
Se observará que no hay un aumento del cortisol ni de la aldosterona como debería ocurrir.
En algunos pacientes, entre el 10 al 20%, se presenta por causas que no se conocen aún
una moderada hipercalcemia.
El electrocardiograma muestra cambios inespecíficos y el electroencefalograma, una
reducción y disminución generalizada.
87
También se puede encontrar anemia normocítica, linfocitosis relativa y eosinofilia
moderada.
Los niveles de prolactina están aumentados.
La tomografía de abdomen puede ser necesaria para aseverar la presencia de metástasis
en las suprarrenales.
TRATAMIENTO
La terapia de reemplazo deberá corregir las deficiencias tanto de glucocorticoides como de
mineralocorticoides. Se utiliza hidrocortisona a una dosis entre 20 a 30 mg/día. Se debe
tomar con las comidas o, en su defecto, con leche o antiácidos porque esta droga aumenta
la acidez gástrica y también causa daño directo tóxico sobre la mucosa gástrica. Para
simular el ritmo fisiológico adrenal, dos tercios de la dosis se toman por la mañana y el resto
durante el atardecer. Algunos pacientes refieren insomnio, irritabilidad, excitación mental
durante el inicio del tratamiento, puede evaluarse reducir la dosis en estos casos. Pacientes
diabéticos e hipertensos también necesitan dosis menores. En cambio, los pacientes que
reciben drogas anticonvulsivantes y los obesos requieren un incremento de las dosis.
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medicación en períodos de estrés o infecciones del tracto respiratorio superior. La atención
médica inmediata es requerida ante la ocurrencia de infecciones severas, vómitos y
diarreas ya que estas pueden desencadenar una crisis addisoniana.
CAPITULO 28
FEOCROMOCITOMA
Dr Darío Damián Argento
FISIOPATOLOGIA
Si bien, los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas, la liberación de
catecolaminas a partir del tumor no se produce por estimulación nerviosa. La liberación de
catecolaminas suele estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y con la
presencia de necrosis dentro del tumor. La mayoría secretan noradrenalina y adrenalina.
También almacenan y secretan opioides endógenos, somatostatina, polipéptido intestinal y
calcitonina, lo que puede contribuir a las manifestaciones clínicas. En muy raras ocasiones
producen ACTH (causa de secreción ectópica de ACTH). La asociación feocromocitoma-
secreción de ACTH tiene una mortalidad muy alta (hasta un 57%).
La adrenalina produce vasoconstricción (mediada por receptores alfa), vasodilatación
(beta2) y aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta1). La
noradrenalina produce vasoconstricción generalizada, con incremento de la presión arterial
sistólica y diastólica. El gasto cardíaco y la frecuencia puede disminuir o no alterarse, pero
las resistencias vasculares se incrementan. La adrenalina causa vasoconstricción
generalizada en muchos lechos vasculares, y vasodilatación en otros. Aumenta la presión
arterial sistólica con aumento del gasto cardiaco, y no altera o disminuye la presión arterial
diastólica. El perfil hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina
secretado.
Las catecolaminas suprimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la liberación de insulina. In vivo
predomina el efecto supresor. Estimulan también el glucagón (beta), la hormona del
crecimiento (alfa) y la secreción de renina (beta 1).
La adrenalina eleva las concentraciones de glucosa en sangre y disminuye su utilización,
disminuyendo también la captación por los tejidos periféricos, ambos efectos mediados por
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receptores alfa y beta. También aumenta la concentración de lactato en sangre por
estimulación de la glucogenolisis y glicolisis, con aumento del consumo de oxígeno.
La mayor parte de los feocromocitomas extrasuprarrenales sólo secretan noradrenalina.
Raras veces, los feocromocitomas producen únicamente adrenalina, en especial si están
relacionados con una neoplasia endocrina múltiple (multiple endocrine neoplasia, MEN). En
los tumores que producen adrenalina pueden predominar los efectos metabólicos y los
mediados por los receptores beta.
En los feocromocitomas malignos suele estar elevada la liberación de dopamina y ácido
homovanílico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
HIPERTENSION Y CRISIS PAROXÍSTICAS
El feocromocitoma es más frecuente en jóvenes y en edad media, con ligera predominancia
femenina. La causa de consulta más frecuente es la crisis hipertensiva paroxística y la
hipertensión arterial que no responde al tratamiento. Debe sospecharse en pacientes que
presentan la tríada de hipertensión, con cefalea, sudoración profusa y/o
palpitaciones, en el 90% de los casos.
La hipertensión arterial en el 60% de los casos se presenta de forma sostenida, pero con
gran frecuencia hay labilidad tensional. La mitad de pacientes tienen crisis o paroxismos
hipertensivos.
Los paroxismos o crisis son de inicio brusco y duran minutos a horas. La presión arterial
está muy elevada y puede aparecer sudoración, palidez sobretodo en la cara,
entumecimiento y frialdad de pies y manos, palpitaciones y cefaleas. Puede existir dolor en
tórax o abdomen, náuseas y vómitos. Se suelen presentar taquicardias o arritmias. La crisis
puede desencadenarse por la palpación intensa de las visceras abdominales. El estrés
psicológico no suele provocar las crisis. Son comunes las palpitaciones, ansiedad y
temblores cuando el tumor produce gran cantidad de adrenalina.
Los paroxismos pueden desencadenarse con opiáceos, histamina, relajantes musculares
como el atracurio, el glucagón, o con fármacos que liberan directamente catecolaminas, o
que activan de manera indirecta las aminas simpáticomiméticas. Las drogas que bloquean
la recaptación neuronal de catecolaminas, como los antidepresivos tricíclicos o la
venlafaxina pueden aumentar los síntomas.
En la crisis de hipertensión arterial pueden presentarse encefalopatía hipertensiva o
accidente cerebrovascular.
HIPOTENSIÓN Y SHOCK
Con menos frecuencia se presenta con hipotensión o shock en relación con algún trauma o
cirugía.La hipotensión ortostática se debe a la reducción del volumen del plasma y a que
los reflejos simpáticos están amortiguados. En algunos pacientes, la hipotensión es
propiciada por la secreción concomitante de adrenomedulina, un péptido hipotensor.
MANIFESTACIONES CARDIACAS
Se ha descrito la aparición de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias
supraventriculares y extrasístoles ventriculares. Puede ocurrir angina e infarto de miocardio
agudo incluso en ausencia de coronariopatía. Estos fenómenos isquémicos pueden estar
condicionados por un mayor consumo de oxígeno por el miocardio y, quizá, por un
espasmo coronario por los altos niveles de catecolaminas circulantes
Pueden tener bradicardia refleja y ritmo de escape nodal, no sólo durante las crisis
hipertensivas, sino también en las intercrisis, presentándose una alta tasa de variabilidad en
la frecuencia cardíaca, expresión de un aumento de actividad vagal (a diferencia de los
pacientes con hipertensión primaria).
Es común la hipertrofia de ventrículo izquierdo por la hipertensión arterial, que suele ser
concéntrica y simétrica, a veces simula una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Estos pacientes pueden tener infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad
coronaria.
90
OTRAS MANIFESTACIONES
Con frecuencia tienen aumentado el metabolismo basal con pérdida de peso ligera o
moderada. Se produce por aumento de la temperatura por aumento del metabolismo
debido a las catecolaminas asociado a una disminución de la disipación del calor por la
vasoconstricción.
Se ha descrito casos con distress respiratorio del adulto por aumento de la presión
pulmonar hidrostática con constricción de los vasos postcapilares y de los canales linfáticos
y aumento de la permeabilidad de la microcirculación.
Puede existir rabdomiolisis, con fallo renal mioglobinúrico, que se puede desencadenar
por extrema vasoconstricción e isquemia muscular.
Más de la mitad de los pacientes presenta hiperglucemia por inhibición de la secreción de
insulina y estimulación de la liberación de glucosa por el hígado. .
El feocromocitoma localizado en la pared de la vejiga puede producir crisis hipertensivas
típicas en el momento de la micción. La mitad de los pacientes tienen hematuria y con
frecuencia el tumor se visualiza en la cistoscopía.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Tienen un hematocrito elevado, debido a la disminución del volumen plasmático.
Raramente eritrocitosis verdadera por producción de eritropoyetina en el propio tumor.
En ocasiones aparece hipercalcemia por secreción ectópica de parathormona.
La fiebre y elevación de la velocidad de sedimentación globular se produce por la liberación
de interleukina 6.
Encontramos hiperglucemia con glucosuria.
Es frecuente encontrar acidosis láctica, que puede originar clínica de dolor abdominal,
letargia e incluso llegar hasta el coma cuando es severa.
La producción de ACTH ectópica, si ocurre, puede producir alcalosis hipokaliémica.
CONFIRMACION DIAGNOSTICA
91
El ácido vanillín-mandélico (niveles normales en orina de 24 horas de hasta 7,0 mg) se ve
menos afectado por las catecolaminas exógenas y endógenas pero puede incrementarse
con la ingesta de algunas medicaciones, como la carbidopa.
Si el tumor fabrica dopamina exclusivamente hay que medir el ácido homovalínico.
Angiografía: puede ser útil cuando el tumor no se localiza con la tomografía computada ni
con la Resonancia Nuclear Magnética, aunque nunca es una técnica de primera elección.
Es útil en las masas intraadrenales y extradrenales que derivan su aporte sanguíneo de la
aorta. En ocasiones se ha utilizado la cateterización de la vena cava para obtener
determinaciones plasmáticas de catecolaminas. La angiografía puede ser potencialmente
peligrosa y desencadenar una crisis, por lo que nunca se debe realizar hasta que el
bloqueo alfa esté completo. El mapeo venoso de catecolaminas desde las venas yugulares
al nacimiento de cava inferior es otra técnica utilizada para la localización de estos tumores
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
El tratamiento del feocromocitoma es la resección quirúrgica del tumor.
92
hipotensión ortostática y taquicardia refleja y prolongar la hipotensión postoperatoria. Otra
opción es usar un bloqueante alfa adrenérgico selectivo alfa 1 como el prazosin, que no
produce taquicardia refleja y presenta una duración de acción más corta, por lo que permite
un mayor ajuste de la dosis y disminuye la hipotensión que se produce en el postoperatorio.
Se utiliza a dosis 2-5 mg, 2 veces al día, y se puede aumentar hasta 20 mg.
El labetalol (bloqueante alfa y beta) es muy efectivo en el control de la tensión arterial y de
las manifestaciones clínicas. La dosis inicial puede ser de 100 mg , 4 veces al día y se
puede aumentar hasta 800-1600 mg diarios .
Si no se pueden usar beta bloqueantes se pueden usar bloqueantes de los canales del
calcio son fármacos útiles en el control de la tensión arterial y no suelen producir
hipotensión ortostática. Son muy útiles en pacientes normotensivos que tienen crisis. Como
ventaja adicional previenen el espasmo coronario y la miocardiopatía. La nifedipina se usa
a dosis de 40-60 mg diarios, se puede usar además tanto el verapamilo como el diltiazem.
MANEJO INTRAQUIRÓFANO
Las crisis hipertensivas intraoperatorias deben ser tratadas con fentolamina en bolos de 2
a 5 mg, o nitroprusiato de sodio. El feocromocitoma es un tumor muy vascularizado por lo
que es probable que se produzca un sangrado intraoperatorio importante durante la
resección del mismo, por lo que se debe hacer una reposición intensa con hemoderivados
tanto en el preoperatorio como intra y postoperatoriamente.
MANEJO POSTOPERATORIO
El problema postoperatorio principal es la hipotensión, que se produce por incremento de la
capacitancia venosa y por los efectos residuales de los bloqueantes alfa preoperatorios. Lo
fundamental es la replección generosa de volumen. También constituye un problema
postoperatorio la hipoglucemia, que puede ocasionar clínica de letargia y somnolencia y es
debida al hiperinsulinismo de rebote que se produce al cesar el efecto inhibitorio de las
catecolaminas sobre la insulina. Puede persistir acidosis metabólica severa por acúmulo de
lactato.
Las catecolaminas plasmáticas presentan una caída rápida en el postoperatorio, debido a
su corta vida media, aunque la completa normalización en plasma y orina de sus
metabolitos puede tardar algunas semanas. La mayoría de los pacientes consiguen volver a
cifras normales de tensión arterial, aunque una mínima parte se mantiene hipertensos.
CAPITULO 29
ALDOSTERONA
Dra Rosa Sosa
93
La enzima que permite sintetizar aldosterona a partir de la 18 hidroxi corticosterona es la 18
oxidasa, cuyo gen se ubica en el cromosoma 8.
La aldosterona actúa disminuyendo la excreción de sodio y aumentando la excreción de
potasio en el riñón, glándulas salivales, sudoríparas y colon. Los efectos ocurren a nivel
renal en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colector.
94
1- Regaliz y acido glicirícico: la raiz de Glycyrrhiza glabra han sido usados en medicina
por más de 5000 años. Esta droga activaría al receptor de la aldosterona provocando
hiperaldosteronismo. El mecanismo intrínseco de acción sería una potente inhibición de la
11 β deshidrogenasa, lo que potenciaría los efectos mineralocorticoides de los
glucocorticoides.
2- Carbenoxolona: es un hemisuccinato derivado del ácido glicírricico con efectos
adversos similares.
3- Altas dosis de hidrocortisona, 9 alfa fludrocortisol, 9 alfa fluoroprednisolona que se
utilizan en forma tópica en rinitis y eczema, aumentan los niveles de aldosterona
CAPITULO 30
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
(SINDROME DE CONN)
Dra Erica Guadalupe Morais
Las dos primeras causas constituyen más del 90% de los casos. Actualmente se estima
que el 8% de los pacientes con hipertensión arterial tienen síndrome de Conn.
FISIOPATOLOGIA
En el hiperaldosteronismo primario la producción excesiva de aldosterona tiene varias
características importantes:
95
La secreción de aldosterona no responde necesariamente a los efectos inhibitorios
de los niveles bajos de potasio sérico, ni a la expansión de volumen ni a una
ingesta de sodio aumentada.
Se asocia a supresión de la renina plasmática.
La producción de aldosterona es parcialmente autónoma y está influenciada de
forma importante por la ACTH, cuando se trata de un adenoma suprarrenal.
Gran parte de los pacientes han perdido su respuesta normal a la angiotensina II
(en un 20% de los pacientes se conserva dicha respuesta).
MANIFESTACIONES CLINICAS
96
METODOLOGIA DE ESTUDIO
La hipopotasemia puede ser intensa (inferior a 3 meql/L) indicando que la pérdida del
potasio corporal rebasa los 300 meq/día. En las formas leves, los niveles de potasio pueden
ser normales. Si la hipopotasiemia es intensa, también descienden los niveles séricos de
magnesio. Tienen hipercalciuria.
Hay alcalosis metabólica y elevación del bicarbonato sérico debidas a la pérdida de
hidrogeniones por la orina y a su paso al interior de las células con déficit de potasio. La
alcalosis se perpetúa por la falta de potasio, lo cual aumenta la capacidad del túbulo
contorneado proximal para reabsorber el bicarbonato filtrado.
La prueba nocturna de concentración de la orina demuestra la incapacidad renal para
aumentar la densidad urinaria, probablemente como consecuencia de la hipopotasemia. El
pH urinario es neutro o alcalino, debido a la secreción excesiva de iones de amonio y
bicarbonato para compensar la alcalosis metabólica.
Esta prueba (el cociente) debe ser realizada a todo hipertenso que presente hipokalemia
espontánea o inducida por diuréticos, en todo paciente con incidentaloma suprarrenal, a
todo paciente hipertenso refractario o con historia familiar de hipertensión severa. La
medición debe realizarse durante la mañana y después de 30 minutos de que el paciente
haya permanecido sentado lo que es fundamental para no incurrir en errores de
interpretación.
Se debe tomar en cuenta que los diuréticos, los bloqueadores de canales de calcio, los
antagonistas de la aldosterona, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
los bloqueadores de los receptores de angiotensina II y los beta bloqueantes alteran los
resultados de la prueba por ello lo ideal es suspender estas drogas 2 a 3 semanas antes
efectuar la prueba. Si es indispensable que el paciente está medicado se pueden usar alfa
bloqueadores como la doxasosina o amlodipina o nifedipina.
La TAC con cortes finos permite encontrar lesiones tan pequeñas como de 5 mm, pero no
menores. La presencia de un tumor suprarrenal en la TAC confirma el diagnóstico de
Adenoma (tumor de Conn) y además su localización, permitiendo planificar el tratamiento
quirúrgico. En el mismo paciente, un TAC normal probablemente habla de una Hiperplasia
97
Suprarrenal, condición no operable, o de un tumor pequeño que quedó bajo los límites de
resolución de la TAC. En esas circunstancias otros estudios funcionales pueden ser útiles.
TRATAMIENTO
El exceso de aldosterona tiene efectos deletéreos cardiovasculares independientes de la
hipertensión, por lo que un antagonista de su acción debe formar parte del tratamiento. Se
utiliza la espironolactona que es un inhibidor competitivo de la unión de la aldosterona a su
receptor en el túbulo colector renal. Su uso está indicado en el tratamiento a largo plazo de
los pacientes con hiperplasia adrenal bilateral, o en aquellos con aldosteronoma, que no
desean cirugía o cuyo riesgo quirúrgico es demasiado alto. Además, se utiliza durante el
preoperatorio de aquellos pacientes con hiperaldosteronismo primario que requieren
cirugía. Las dosis usuales oscilan entre 100 a 200 mg por día.
Solamente un 50% de los pacientes se controlan con monoterapia con espironolactona por
lo que en muchos casos hay que agregar más agentes antihipertensivos. La primera
elección sería la nifedipina 30 mg por día, y la segunda elección podría ser el irbesartán.
El adenoma se trata con extirpación quirúrgica, las semanas previas a la cirugía debe
recibir espironolactona 400 a 600 mg por día.
En la hiperplasia suprarrenal se prefiere el amiloride 10 a 40 mg por día asociado a
nifedipina, esta última disminuye el aflujo de calcio necesario para la síntesis de
aldosterona mediada por la angiotensina tipo II.
CAPITULO 31
HIPOALDOSTERONISMO
La deficiencia de aldosterona puede deberse a:
Enfermedad de Addison
Tratamiento crónico con heparina
Hiperplasia suprarrenal congénita
Del paciente crítico (internado en UTI)
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Pseudohipoaldosteronismo
98
El tratamiento crónico con heparina inhibe la secreción suprarrenal de aldosterona
produciendo el cuadro clínico.
En el caso de la hiperplasia suprarrenal congénita se presenta sólo en los casos con déficit
de la metil-oxidasa tipo 2.
El hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis renal tubular tipo IV) será tratado en el
tomo correspondiente a enfermedades renales.
Tipo 1: es una forma que se detecta en la lactancia tienen severa pérdida de sal con
hiponatremia, hiperkalemia, falta de crecimiento y requieren administración de sal para su
control. Cursan con aumento de la aldosterona y de la renina. Hay dos variantes, a)
autosómica dominante que afecta sólo al riñón y se produce por defecto del propio receptor
de la aldosterona b) una variante recesiva con mutación del gen que regula el canal de
pasaje del sodio (cromosoma 16), esta forma afecta riñón, colon, glándulas sudoríparas y
pulmón.
CAPITULO 32
PARATHORMONA
La parathormona (PTH) es una hormona polipeptídica de 84 aminoácidos, y un PM de
9300, sintetizada en las paratiroides. El gen que codifica su síntesis se ubica en el brazo
corto del cromosoma 11. Su actividad biológica reside en la porción amino terminal. La
hipocalcemia estimula la liberación de la hormona y si es prolongada estimula además la
síntesis de la hormona con hipertrofia de la glándula. Su vida media en sangre es de 2 a 4
minutos removiéndose en riñón e hígado el 90% de ella.
La hormona es sintetizada como una prehormona llamada pre-proparathormona de 115
aminoacidos, la cual, por la pérdida de un fragmento de 25 aminoácidos, se transforma de
proparathormona en el REG. La proparathormona es transportada al aparato de Golgi
donde es convertida en parathormona por el clivaje de seis aminoácidos. Los gránulos con
la hormona se almacenan aguardando para su liberación la existencia de hipocalcemia.
FUNCIONES DE LA PARATHORMONA
La función primaria de la hormona es mantener constante la concentración extracelular de
calcio. Para ello, ejerce acciones tanto en la captación intestinal como en la excreción
corporal del calcio y en el depósito y movilización de calcio del hueso.
99
intercambiador de Na+/Ca++ (que sería estimulado por la hormona) acoplado a una
ATPasa Na+/K+ que mantiene el gradiente transmembrana de Na+. Ello produce aumento
de los niveles circulantes de calcio.
b) Inhibe la reabsorción renal de fosfatos: la PTH inhibe la reabsorción de fosfato en el
túbulo contorneado proximal, frenando a un cotransportador Na+/fosfato de la membrana
apical de la célula renal. Ello produce hiperfosfaturia con hipofosfatemia.
c) Estimula la síntesis de vitamina D: la PTH es un inductor de la 1 alfa hidrolasa del túbulo
contorneado proximal aumentando la síntesis renal de 1,25 diOHcolecalciferol. También la
hormona disminuye los niveles de la 24 hidroxilasa que inactiva al 1,25
diOHcolecalciferol.Ello aumenta la absorción de calcio en el duodeno.
d) La PTH reduce la excreción renal de magnesio
e) La PTH aumenta la excreción de agua, y bicarbonato, disminuyendo la excreción de
H+. Por ello, en los hiperparatiroidismos puede haber acidosis metabólica hiperclorémica.
100
La unión de la PTH con su receptor produce un aumento de AMPc, de inositol fosfato y del
calcio intracelular. El receptor de la PTH tiene entre 585 a 594 aminoácidos y es una
proteína ubicada en la membrana plasmática. Los glucocorticoides incrementan el número
de receptores de la PTH. En la falla renal, por los altos niveles circulantes de PTH hay
down regulation de los receptores de PTH.
CAPITULO 33
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Esta enfermedad se produce por un exceso de liberación de parathormona en la
paratiroides. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y la enfermedad se detecta por
la presencia de una hipercalcemia al pedir análisis de rutina de sangre. Es una enfermedad
común pero clínicamente se la detecta con poca frecuencia. Su prevalencia oscila en 2
casos por mil habitantes en la población adulta. Su frecuencia es mayor en la séptima
década de la vida y en mujeres postmenopáusicas. Es 2 veces más frecuente en las
mujeres que en los varones y cuando ocurre en niños puede formar parte del síndrome de
neoplasia endócrina múltiple tipo I o II. (ver capítulo correspondiente).
La causa más común de hiperparatiroidismo primario es la presencia de un adenoma
paratiroideo único (85% de los casos). Tan sólo en un 2-3% de los casos es debido a
adenomas múltiples. Estos se localizan con mayor frecuencia en las paratiroides
inferiores. A veces, hay adenomas ectópicos alejados del lecho tiroideo, ello puede ocurrir
en 8% de los casos. Sólo en 1% de los casos el hiperparatiroidismo primario puede deberse
a un carcinoma de la paratiroides.
En 12% de los casos, la causa es una hiperplasia de las paratiroides que puede
presentarse en forma aislada o formando parte de un sindrome de neoplasia endócrina
múltiple.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La mayoría de los casos se detecta a partir de análisis de calcemia pedidos dentro de una
rutina de laboratorio y son asintomáticos. (50% de los casos).
A veces, hay un hiperparatiroidismo que sólo esporádicamente se manifiesta con
hipercalcemia, pero en muchos casos aparece con calcemias normales.
En otros casos, la enfermedad se detecta por la investigación de un paciente al que se
presume portador de una neoplasia endocrina múltiple tipo I o II.
Las formas más severas con grave afectación ósea con osteitis fibrosa quística y litiasis
renal cálcica sólo se encuentran en 10% de los casos. Los sintomas más relevantes están
producidos por la hipercalcemia e incluyen:
101
Cólicos renales por litiasis cálcicas
Dolores articulares por condrocalcinosis
Debilidad muscular proximal
Trastornos cognitivos, depresión y psicosis
Pancreatitis
Prurito
La hipercalcemia provoca una pérdida aumentada renal de Na+ y de agua que produce
deshidratación e hiponatremia que pueden llegar a ser graves y severas.
MANIFESTACIONES ÓSEAS
--- A nivel óseo por la excesiva reabsorción ósea mediada por la parathormona hay
osteopenia vertebral y ósea generalizada, similar a un cuadro de osteoporosis.
La osteítis fibrosa quística es una manifestación tardía del hiperparartiroidismo que aparece
sólo en 5 % de los casos, estos pacientes se presentan con:
--- Erosiones óseas en las falanges medias y terminales, mandíbulas, hombro, clavícula,
sacro y pubis.
--- Erosiones craneanas con imágenes en sacabocados.
--- Puede haber fracturas espontáneas y dolor óseo
--- Tumores pardos en los huesos largos, son tumores quísticos que se producen por la
desmineralización ósea, con microfracturas y micro hemorragias. Su color se relaciona con
el depósito de hemosiderina.
MANIFESTACIONES RENALES
La hipercalcemia afecta a los tubulos renales produciendo una incapacidad renal para
concentrar la orina lo que provoca poliuria con polidipsia, y excesiva pérdida de Na+ y de
agua a nivel renal con riesgo de deshidratación e hiponatremia. Pueden ocurrir cólicos
renales recidivantes por litiasis cálcica. En casos severos, puede ocurrir una nefritis
intersticial por depósito de cristales de calcio con nefrocalcinosis e insuficiencia renal
crónica.
MANIFESTACIONES ARTICULARES.
El 12% de los pacientes presentan condrocalcinosis o pseudogota que puede provocar
ataques agudos de artritis sobre todo en la rodilla.
Se han descrito fracturas subcondrales cerca de las articulaciones, sinovitis atraumáticas y
periartritis calcificante.
Son frecuentes las calcificaciones ectópicas en los tendones lo que facilita la ruptura
tendinosa.
MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES
Suelen tener debilidad muscular proximal de las extremidades inferiores, con hipotonía
proximal simétrica, atrofia muscular, hiperreflexia y fasciculaciones. Se trata de un proceso
neuropático y la biopsia demuestra atrofia del tipo II de las fibras musculares y pueden
tener alteraciones en el electromiograma.
MANIFESTACIONES CARDIOLÓGICAS
Pueden presentar alteraciones del ECG (QT corto, T ancha y ST prolongado) lo que
favorece la aparición de arritmias cardíacas.
MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS.
Los cambios psiquiátricos son secundarios a la hipercalcemia pueden tener trastornos
cognitivos, pesadillas, depresión y psicosis. Además por las alteraciones del Na+ y del agua
(hiponatremia) pueden presentar encefalopatía en menos.
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
102
Pueden presentar una anemia severa resistente a la eritropoyetina.
En el examen físico del cuello de estos pacientes, sólo se puede palpar la tumoración
paratiroidea en el 4% de los casos.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
TRATAMIENTO
Cada vez es mayor el número de pacientes asintomáticos que se diagnostican al pedir una
rutina de laboratorio. Su seguimiento durante un período de 10 años ha confirmado que
más del 75% persisten libres de sintomatología. En estos pacientes se aconseja realizar
una determinación de calcemia semestral y la excreción del calcio en orina 24 horas,
estudios de función renal, urograma excretor, también se deben de hacer densitometrías
oseas anualmente y una Rx de abdomen. No se ha demostrado la utilidad de restringir el
calcio de la dieta, excepto en presencia de nefrolitiasis. En cuanto al régimen de vida se les
aconseja:
103
Control adecuado de la tensión arterial.
Mantener una ingesta moderada de calcio (1.000 mg/día). Una dieta baja en calcio
puede incrementar la secreción de PTH y, al contrario, una dieta rica en calcio
puede exacerbar la hipercalcemia o hipercalciuria. Se debe de restringir la ingesta
de calcio sólo en pacientes con elevadas concentraciones plasmáticas de calcio.
Esos pacientes serán remitidos a un cirujano con experiencia en cirugía del cuello y
paratiroides capaz de realizar la extirpación del adenoma. Si son varios adenomas se
extirparán todos ellos, y si es una hiperplasia paratiratiroidea se extirpan 3 de las 4
paratiroides.
El síndrome de hambre de calcio del hueso es una complicación usual del postoperatorio,
como el hueso tiende a captar una gran cantidad de calcio, ello puede generar
hipocalcemia severa con manifestaciones ostensibles de una grave tetania postoperatoria.
CAPITULO 34
HIPOPARATIROIDISMO
El hipoparatiroidismo es un cuadro que se caracteriza por la disminución de la producción
de parathormona por las glándulas paratiroides, lo que produce un bajo nivel de calcio en la
sangre. Por ello, sus manifestaciones clínicas están en relación con la hipocalcemia.
La hormona paratiroidea regula el metabolismo del calcio, para que su concentración en la
sangre permanezca constante. Actúa directamente sobre la reabsorción de calcio en el
hueso, sobre su excrección renal e, indirectamente a estimular la síntesis renal de 1,25
104
DiOH colecalciferol (vitamina D), aumenta la absorción de calcio que ocurre a nivel
duodenal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas generales que se presentan en el hipoparatiroidismo son los siguientes:
MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES
Los síntomas incluyen calambres espontáneos, o tras el esfuerzo, contracturas musculares,
parestesias y astenia a menudo intensa.
La crisis de tetania es un signo patognomónico de hipoparatiroidismo, localizándose
esencialmente en los miembros y en la cara. Estas crisis –que duran algunos minutos-
comienzan por parestesias, hormigueos, entumecimiento y después parecen signos
motores, fasciculaciones, contracturas, hiperreflexia que dan lugar a aspectos típicos como
manos de tocólogo, miembros inferiores en hiperextensión. Pueden incluso aparecer signos
dramáticos como son los espasmos bronquiales, laringoespasmo o un abdomen agudo
médico. La exploración descubre un signo de Chvosteck, un signo de Trousseau y el
electromiograma revela la presencia de múltiples signos, espontáneamente o tras isquemia
o taquipnea.
Signo de Chvostek: se percute la zona anterior del oído, cuando existe hipocalcemia se
produce contracción de los músculos de la cara que están inervados por el nervio facial. Es
sencillo de hacer pero inespecífico y, además, puede aparecer en personas normales.
Signo de Trousseau: se coloca un manguito de presión inflado a 20 mm de Hg por encima
de la presión arterial sistólica durante tres minutos o más, si existe hipocalcemia los dedos
de la mano se flexionarán: el pulgar se aproxima y el resto de los dedos se juntan entre sí,
con las articulaciones de los dedos en extensión, se denomina mano de partero.
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
Las crisis convulsivas se ven especialmente en el joven. Tienen un humor inestable que a
veces los confunde con enfermos bipolares. Pueden tener depresión, ansiedad, irritabilidad
con agresividad. A veces, pueden llegar a verdaderos cuadros psicóticos. El EEG en
ocasiones detecta disrrítmias y pueden tener convulsiones
La hipocalcemia crónica produce un trastorno intelectual moderado con cambios en la
personalidad, dificultades de concentración, pérdida de memoria, desorientación, apatía y
alucinaciones.
Pueden presentar calcificaciones de los ganglios basales con cuadro de coreo-atetosis. Se
ha descrito parkinsonismo, hemibalismo y distonías junto con crisis oculógiras en 5% de los
pacientes con hipoparatiroidismo idiopático.
Pueden presentar un cuadro de pseudo-tumor cerebral.
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
Las anomalías del ECG incluyen modificaciones de la onda T, amplia, puntiaguda, simétrica
y alargamiento del espacio QT.
Se ha descrito una miocardiopatia por hipocalcemia crónica que produce fallo cardíaco que
suele ser refractario al tratamiento convencional, precisando la corrección de los valores del
calcio previo al restablecimiento de la función cardíaca. La hipocalcemia ejerce un efecto
105
inotrópico negativo pero la corrección de los valores séricos de calcio y magnesio conduce
a la normalización de la función cardíaca.
CAUSAS DE HIPOPARATIROIDISMO
Las principales causas que explican su aparición son:
Agenesia de paratiroides
Extirpación quirúrgica de las paratiroides
Destrucción paratiroides: metastasis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
depósito de aluminio en la insuficiencia renal crónica, sarcoidosis. Tiroiditis de
Riedel
Hipoparatiroidismo autoinmune (2da causa en el mundo)
Irradiación en el cuello
Tratamientos con iodo
Hipermagnesemia
Sindromes por resistencia de los receptores periféricos a la
PTH Hipomagnesemia con hipoparatiroidismo funcional
HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE
Es la segunda causa de hipoparatiroidismo en el mundo. Puede ser aislado o secundario a
un síndrome poliglandular endocrino tipo 1. Un 38% de los pacientes tienen anticuerpos
anti-células paratiroideas, también tienen en 12% de los casos anticuerpos contra el
receptor que sensa los niveles de calcemia de la célula paratiroidea. La presencia de HLA
DRB1 01, HLADR B1 09, y HLA A26 01 predisponen a la enfermedad.
Los pacientes con síndrome poliglandular endocrino tipo 1 pueden tener hipoparatiroidismo
y enfermedad de Addison autoinmune desde la infancia o adolescencia. El cuadro es más
común en Cerdeña, Irán y Finlandia. En este caso los anticuerpos están dirigidos contra la
proteína NATCH rica en leucina tipo 5.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Son característicos la disminución de los niveles séricos de calcio total e iónico, el fosfato
sérico aumentado y los niveles séricos de PTH indetectables o inapropiadamente bajos.
La concentracion sérica de 1,25-dihidroxivitamina D suele ser baja en los casos no tratados,
con niveles de 25-hidroxivitamina D normales. Solicitar siempre dosaje de magnesemia. Los
marcadores de remodelado óseo están disminuidos o son normales.
106
En la exploración funcional renal se observa aumento de la excreción fraccional del calcio,
disminución de la excreción urinaria de calcio en 24 horas y elevación de la reabsorción
tubular renal de fosforo, consecuencia de la deficiencia en los efectos renales de la PTH. La
ecografía de la tiroides permite visualizar la ausencia de las paratiroides.
PRONOSTICO Y COMPLICACIONES
Si se hace un diagnóstico temprano, es probable que el pronóstico sea bueno. Sin
embargo, los cambios en los dientes, el desarrollo de cataratas y las calcificaciones
cerebrales son irreversibles.
La tetania puede llevar a una obstrucción respiratoria que puede requerir una
traqueostomía.
El retardo en el crecimiento, la malformación de los dientes y el retardo en el desarrollo
mental pueden ocurrir si el hipoparatiroidismo se desarrolla durante la niñez.
TRATAMIENTO
El hipoparatiroidismo se trata con calcio oral (1 a 2 gramos calcio elemental diario) y en
casos necesarios con vitamina D. Con este tratamiento se pretende mantener la calcemia
entre 8,4 y 9,4 mg/dl mientras se vigila la funcion renal y se comprueba que la excrecion
urinaria de calcio sea inferior a 250 mg/dl. Cada mes deben determinarse el calcio, el
fosforo, la creatinina en sangre y orina, hasta obtener valores estables. A partir de
entonces, es posible revisar al paciente cada 6 meses indicándole que debe consultar en
caso de síntomas de intoxicación por vitamina D
En caso de un ataque potencialmente mortal con bajos niveles de calcio o tetania
(contracciones musculares prolongadas), se administra gluconato de calcio por infusión
intravenosa. Se deben tomar precauciones para prevenir convulsiones y espasmos de la
laringe. Una vez controlado el episodio potencialmente mortal, el tratamiento continúa con
medicamentos orales.
En los pacientes con hiperfosfatemia persistente puede ser conveniente restringir los
fosfatos de la dieta, y usar quelantes de fosforo en el intestino, como el hidroxido de
aluminio.
Estos pacientes no deben recibir anticonvulsivantes o furosemida ya que agravan la
hipocalcemia.
Otra posibilidad es el transplante de glandulas paratiroides, ya sea como autotransplante
durante el acto quirúrgico en los musculos del antebrazo o mediante criopreservacion para
su posterior implantación.
CAPITULO 35
VITAMINA D
Dr Ricardo Juan Rey
107
particular aquellas con factor de protección mayor de 8) también interfieren con su
producción. Obviamente el déficit de vitamina D3 es más prevalente en el invierno por la
menor luz solar. Los pacientes internados en geriáticos que no reciben luz solar tendrán
déficit de esta fuente de vitamina D. Lo mismo ocurre en los países nórdicos con inviernos
con poca luz solar y noches prolongadas
108
REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS DE VITAMINA D
La síntesis de la vitamina D tiene los siguientes mecanismos regulatorios:
a) La producción hepática de 25 OH D3 es inhibida por el propio producto formado y por el
1,25 di OH D3.
b) La hipocalcemia estimula la producción renal de 1,25 di OH D3 y la hipercalcemia la
inhibe. El propio 1,25 di OH D3 cuando abunda frena su propia producción.
c) El mayor efecto de la hipocalcemia sobre la secreción de 1,25 di OH D3 está mediado
por la parathormona, a través del aumento del AMPc en la parte convoluta del túbulo
contorneado proximal.
d) La hipofosfatemia incrementa los niveles circulantes de 1,25 di OH D3.
e) Los estrógenos, la hormona de crecimiento y la prolactina aumentan la producción renal
de 1,25 di OH D3 lo que sería importante para asegurar una mayor captación cálcica
intestinal en el embarazo y la lactancia.
109
parathormona. Se ha postulado el uso de análogos de la vitamina D para suprimir la
producción excesiva de parathormona en la falla renal.
Si no hay exposicion solar los requerimientos dietarios aumentan a 600 U por día. 1 mg de
la vitamina es igual a 40 000 U.
110
El déficit de vitamina D favorece un exceso de citoquinas circulantes favoreciendo los
brotes de esclerosis múltiple.
El déficit de vitamina D favorece la aparición de convulsiones al aumentar los niveles de IL-
6 y reducir los niveles de los factores neurotroficos GDNF y TN3 con efecto anticonvulsivo.
La vitamina D promuerve la sobrevida neuronal reduciendo la formación de radicales libres
e incrementando la producción de antioxidantes por up regulation de la gamma glutamil
transpeptidasa.
La vitamina D produce down regulation de los canales L de calcio dando protección a las
neuronas contra las neurotoxinas excitatorias.
La vitamina D tiene un efecto neuroesteroideo protector sobre el sistema nervioso central.
Su déficit genera una inadecuada absorción de calcio y de fosfato. Ello provoca raquitismo
en los niños con formación de matriz osteoide pero inadecuada mineralización, los huesos
que se forman son blandos y se doblan al soportar peso provocando deformidades
esqueléticas.
En adultos se produce osteomalacia, con disminución de la densidad ósea y exceso de
matriz ósea no calcificada. Tiende a ocurrir en momentos de excesiva demanda de calcio
como en embarazo o lactancia. La osteomalacia grave puede relacionarse con dolor óseo e
hipersensibilidad extremos. Las concentraciones circulantes de 25-hidroxicolecalciferol por
debajo de 8 ng/ml son altamente predictivas de osteomalacia.
El déficit produce dolores musculares y debilidad muscular de los músculos proximales.
Hay mayor riesgo de patologías cardiovasculares, de hipertensión, diabetes y obesidad.
Mayor incidencia de alergias y asma
Se ha descrito una mayor incidencia de cáncer de colon y de mama.
Se ha sugerido que los niveles disminuidos en la madre gestante y en el primer año de vida
del bebe se relacionan con mayor riesgo de esquizofrenia en la edad adulta.
La disminución de los niveles de vitamina D produce trastornos de la memoria, de la
orientación, deficiencias ejecutivas y enfermedad de Alzheimer.
Está en discusión si el déficit de vitamina D produce depresión, pero sin dudas al corregir el
déficit de vitamina D mejoran los síntomas depresivos.
La vitamina D sería útil para corregir el desorden afectivo en pacientes con desorden
afectivo de causa estacional durante los meses invernales.
111
En niños, un exceso de la vitamina puede provocar detención del crecimiento, En
embarazadas el exceso de vitamina D con hipercalcemia puede provocar estenosis aórtica
supravalvular en el feto, y supresión de la función de las paratiroides con hipocalcemia y
tetania post nacimiento.
Otras manifestaciones del exceso son: cefalea, gusto metálico, pancreatitis, náuseas y
vómitos y calcinosis vascular.
La hipervitaminosis se trata con la suspensión de la hormona, abundante administración de
líquidos y glucocorticoides.
Metabolismo de la vitamina D
La vitamina D por lo general se administra por vía oral, y la absorción intestinal es
adecuada en la mayor parte de las circunstancias. Las vitaminas tanto D2 como D3 se
absorben a partir del intestino delgado, aunque la vitamina D3 puede absorberse con mayor
eficacia.
La bilis es esencial en la absorción adecuada de vitamina D; el ácido desoxicólico es el
principal constitutivo de la bilis a este respecto. Así, la disfunción hepática o biliar altera
mucho la absorción de vitamina D.
La vitamina D absorbida circula en la sangre en relación con proteína de unión a vitamina
D, una a-globulina específica. La vitamina desaparece del plasma con una vida media de
19 a 25 h, pero se almacena en depósitos de grasa por períodos prolongados.
Como se mencionó, el hígado es el sitio de conversión de vitamina D en 25-
hidroxicolecalciferol. Este posee vida media biológica de 19 días y constituye la principal
forma circulante de vitamina D. Se estima que la vida media plasmática del 1,25 di OH CC
es de 3 a 5 días en seres humanos, y 40% de una dosis administrada se excreta en el
transcurso de 10 días.
La vía de excreción primaria de la vitamina D es la bilis; únicamente un porcentaje pequeño
de una dosis administrada se encuentra en la orina. La vitamina D y sus metabolitos sufren
recirculación enterohepática extensa.
Se ha demostrado una interacción importante entre vitamina D y fenilhidantoína o
fenobarbital. Se han informado raquitismo y osteomalacia en quienes reciben terapéutica
anticonvulsiva prolongada. Se cree que la difenilhidantoína y el fenobarbital aceleran el
metabolismo de la vitamina D hacia productos inactivos.
Si el paciente tiene una función renal normal se le administra dosis orales de 25OH
colecalciferol, se calcula una dosis de 50000 UI por semana para reponer las pérdidas
durante al menos 8 semanas y luego nuevo control de laboratorio. De ser necesario se
puede hacer otro ciclo de tratamiento de 8 semanas.
112
U por dia para normalizar rápidamente las cifras de calcio y fosforo en plasma detectándose
mejoría radiográfica en 3 semanas.
b) Raquitismo y osteomalacia en la falla renal: en la insuficiencia renal crónica hay un
déficit de 1,25 diOH D3 por incapacidad renal para sintetizarlo. Por la falla renal hay
retención de fostato con hipocalcemia. Por ello se produce un hiperparatiroidismo
secundario. El déficit de vitamina D impide la absorción intestinal y la movilizacion de calcio
del hueso, agravando dicha hipocalcemia típica de la falla renal. Las lesiones óseas que se
observan son las del hiperparatiroidismo, de la osteomalacia o de ambas. Si el paciente no
se dializa, el énfasis se pone en el tratamiento de la hiperfosfatemia con captantes del
fosfato y en la suplementación con calcio. En el paciente que se dializa se utiliza el calcitriol
que aumenta las concentraciones plasmáticas de calcio y disminuye la PTH ayudando a
mantener la mineralización ósea y el crecimiento en los niños.
c) Hipoparatiroidismo: se utiliza dihidrotaquisterol por su rápido comienzo de acción, corta
vida media y su mayor efecto sobre la movilización de sales del hueso que la vitamina D3.
d) Psoriasis: se la utiliza localmente en vaselina mejorando en el 90% de los casos el
grosor de las placas y el eritema. Puede darse por boca por la noche en dosis hasta de 3
ug con 65% de los casos con mejoría.
e) En la osteoporosis, se la administra para mejorar la absorción intestinal del calcio.
CAPITULO 36
HIPOGONADISMO MASCULINO PRIMARIO Y SECUNDARIO
Dr Diego Sanchez
Síndrome de Prader Willi: tienen una lesión del cromosoma 15 con múltiples
malformaciones, hipogonadismo hipogonadotrofico, hiperfagia, obesidad, retraso mental y
diabetes del adulto a edades juveniles.
El síndrome Moebius, el síndromeLeopard, el síndrome de Carpenter, la hipoplasia adrenal
congénita ligada al cromosoma X
Panhipopituitarismo y lesiones hipotalámicas
Por supresión de la FSH y LH por déficit de 21 OH lasa, corioncarcinoma por exceso de
gonadotrofina coriónica , tumores malignos adrenales, tumor de células de Leydig,
Déficit aislados de FSH y LH (muy raros)
113
HIPOGONADISMO POR FALLA TESTICULAR PRIMARIA (con aumento del FSH)
1- Síndrome de Klinefelter (XXY)
2- Criptorquidia
3- Síndrome Noonan
4- Anorquia congénita
5- Aplasia de celulas germinales
6- Orquitis infecciosas
7- Orquitis autoinmune
8- Distrofia muscular
9- Trauma testicular
10- Torsión testicular con infarto testicular
11- Radiación testicular
12- Daño testicular en parapléjicos y cuadripléjicos
Las orquitis infecciosas pueden ser producidas por: parotiditis, HIV, toxoplasmosis,
Criptococo, tuberculosis, citomegalovirus, lepra, sífilis, brucelosis, nocardiosis,
salmonelosis, esquistosomiasis, filarias, gonococo.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Para estudiar a un paciente con hipogonadismo masculino se solicitará al laboratorio:
Dosaje de testosterona
Dosaje de estrógenos
Dosaje de FSH y LD
Espermograma
Prolactinemia
T3-T4-TSH
Dosaje de gonadotrofina coriónica
Detección de anticuerpos antiesperma
En los estudios por imágenes se puede solicitar: Ecografía y ecodoppler testicular, TAC de
la suprarrenal, RMN de silla turca
114
CAPITULO 37
ORQUITIS AUTOINMUNE
Dr Juliano Rodrigues Guimaraes
CAPITULO 38
ANDRÓGENOS
Dr Patricia Romero
115
andrógenos derivados ejercen sus efectos actuando sobre el receptor de la testosterona
cuyo gen está localizado en el cromosoma X y es una proteína de 919 aminoácidos. La
dihidrotestosterona se une a la proteína receptora de andrógenos intracelular de manera
más estrecha que la testosterona, y el complejo de dihidrotestosterona-receptor es más
estable que el de testosterona-receptor; de este modo se explica su mayor potencia
androgénica.
Un 0,2% de la testosterona es convertido a estrógenos por la acción de aromatasas. La
aromatización intracerebral es un importante mediador de los efectos cerebrales ejercidos
por la hormona en la función sexual y en la secreción de gonadotrofinas.
La testosterona es inactivada por el hígado, el riñón, el músculo y el tejido adiposo, siendo
los metabolitos conjugados con glucurónico y excretados por la orina. Su rápida
inactivación hepática hace que sea inútil su uso por vía oral.
La concentración plasmática de la testosterona en varones es relativamente alta durante
tres periodos de la vida: en la fase de desarrollo embrionario (es esencial para que ocurra la
diferenciación fenotípica masculina), durante el periodo neonatal, y durante toda la vida
sexual adulta.
En el transcurso de la etapa embrionaria, estas hormonas virilizan las vías urogenitales del
embrión masculino formando el epidídimo, conducto deferente y las vesículas seminales.
La dihidrotestosterona causa fusión y alargamiento del pliegue labioescrotal hasta originar
el desarrollo de uretra, pene y escroto masculinos, así como virilización del seno urogenital
hasta formar la próstata. El brote neonatal de secreción de andrógenos podría estar
relacionado con funciones vinculadas con el desarrollo del sistema nervioso central.
La secreción prepuberal mínima de andrógenos a partir de los testículos y la corteza
suprarrenal suprime la secreción de gonadotropinas pero en la pubertad la secreción de
gonadotropinas se hace menos sensible a la inhibición por retroalimentación, y los
testículos empiezan a agrandarse pene y escroto empiezan a crecer, y aparece vello
púbico. Al principio de la pubertad, las erecciones del pene, las eyaculaciones nocturnas
son frecuentes.
116
Cuando los niveles de testosterona son normales, los varones pueden ser potentes y
fértiles, viéndose disminuida dicha capacidad en ausencia de testosterona. La testosterona
no sólo afecta a la actividad sexual, sino que también es afectada por ella, en éste sentido
los niveles de testosterona pueden verse incrementados por diversos factores, entre los
que cabe destacar, por ejemplo, las exposiciones a imágenes o estímulos de contenido
erótico y la anticipación de la actividad sexual.
No hay pruebas de que la terapia sustitutiva con andrógenos provoque serios efectos a la
salud. Pero en realidad no se han efectuado estudios doble ciego de muchos años de
duración como para comprobarlo con certeza. Con respecto a los riesgos de cáncer de
próstata y de hipertrofia próstatica benigna no hay hasta ahora pruebas convincentes de su
relación, aunque se recomienda cautela con su uso. No se han detectado claros efectos
que incrementen el riesgo cardiovascular. Si es claro que estas drogas producen virilización
en la mujer, pueden producir poliglobulia y toxicidad hepática si se administran por vía oral
(debe evitarse esta vía de administración).
117
Puede aumentar la tendencia al sangrado en el paciente anticoagulado
Puede aumentar los episodios migrañosos o epilépticos en pacientes sensibles a
los esteroides sexuales
Aumenta las erecciones y puede producir cambios intolerables en la conducta
sexual en pacientes añosos.
ABUSO DE ANABOLICOS
Es común el abuso de andrógenos en atletas o por deseo de incrementar la potencia
sexual. Se ha demostrado que no mejora la performance deportiva y puede provocar los
riesgos inherentes al exceso de andrógenos.Ellos son:
118
Hipertension arterial
Toxicidad miocardica
Poliiglobulia
Aceleracion de la aterosclerosis
Toxicidad hepática con insuficiencia hepática, colestasis, tumores hepáticos
Las drogas con actividad androgénica que se suelen usar como anabólicas deportivas
incluye a: 5 OH testosterona, Propionato, enantato, cipronato o undecanoato de
testosterona, Metenolona, Nandrolona, Metiltestosterona, Ferroximesterona,
Oxandrolona, Oximetelona, Danazol, Noretandrolona, Etinilestrenol, Mesterolona,
Stanozalol.
CAPITULO 39
DISFUNCIÓN ERECTIL
Dr Ricardo Juan Rey
Las causas que puede provocar una disfunción eréctil se clasifican en: vasculares,
(arteriales y venosas), hormonales, neurogénicas, medicamentosas y psicológicas. Se
considera que un 70% de las causas son orgánicas o medicamentosas y un 30% son
psicológicas. En general cuanto más joven el paciente mayor la probabilidad de causas
psicológicas. Si bien la incidencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad, no es una
consecuencia inevitable del envejecimiento, de hecho 33% de los pacientes mayores de 70
años manifiestan no tener dificultades con la erección. Todos los pacientes con disfunción
eréctil tienen trastornos psicológicos asociados a su patología y se debe discriminar con
cuidado cuando dichos factores son causas o cuando son consecuencia de su perturbación
sexual.
Se tendrá en cuenta que no es la disfunción eréctil la única causa de trastorno sexual que
pueden tener los pacientes, ya que distinguiremos:
Pacientes con patología del deseo sexual: el paciente no tiene deseos sexuales puede
no haberlos tenido nunca (personalidades asexuadas) o haber perdido el deseo sexual por
causas orgánicas o psicológicas.
Problemas eyaculatorios: eyaculación precoz, eyaculación muy retardada, escaso líquido
seminal en cada eyaculación por ejemplo.
Es muy importante aclarar estos problemas mediante el interrogatorio ya que sus
soluciones nada tienen que ver con la administración de drogas que pueden mejorar la
disfunción eréctil.
Las enfermedades que provocan mayor número de casos de disfunción erectil son:
Diabetes mellitus: por provocar neuropatía autonómica con afectación del mecanismo
eréctil y tener aterosclerosis severa por sus alteraciones en la macro y microvasculatura.
Las consecuencias de la diabetes son más devastadoras en los pacientes con diabetes tipo
I, de comienzo en la infancia o en la adolescencia ya que la neuropatía suele expresarse a
edades tempranas alrededor de los 30 años de edad. En cambio en los diabéticos tipo II,
como por lo general la enfermedad comienza entre los 45 a los 55 años, las alteraciones
autonómicas de la erección suelen comenzar luego de los 70 años.
Aterosclerosis severa y difusa: por la coexistencia de múltiples factores de riesgo
cardiovascular como la hipertensión arterial, las dislipidemias, sobre todo
hipercolesterolemia, los pacientes fumadores, sedentarios, diabéticos y obesos.
La insuficiencia renal, respiratoria, hepática o cardíaca severas
Hipogonadismo primario por carencia de testosterona
Hipogonadismo secundario por carencia de FSH y LH hipofisarias. Estas hormonas
hipofisarias regulan la producción de espermatozoides y la síntesis de testosterona
respectivamente.
119
Hiperprolactinemia por tumores de la hipofisis o farmacológica (sustancias que actuan en
receptores dopaminérgicos)
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Alcoholismo severo
Fumadores severos
Accidentes cerebrovasculares
Lesiones medulares traumáticas o por enfermedad
Esclerosis múltiple si afecta la médula
Enfermedad de Peyronie del pene: es una fibrosis anormal del tejido peneano con
incurvaciones anormales y dolorosas del pene
Priapismo: son erecciones prolongadas y dolorosas del pene, se ven en los pacientes con
leucemias. Pueden provocar gangrenas del pene
Depresión, el stress postraumático, los trastornos de ansiedad severos,y las psicosis
Traumatismos pelvianos
Irradiación en la zona pelviana
Cirugía de la zona pelviana: cirugía de recto, de próstata. Lamentablemente estas
operaciones suelen lesionar los nervios pudendos que llevan la información al pene para
lograr una erección satisfactoria.
Los medicamentos que con mayor frecuencia producen disfunción eréctil son: los diuréticos
tiacídicos, la espironolactona, la alfa metil dopa, clonidina, beta bloqueantes, antipsicóticos,
antidepresivos tricíclicos. antidepresivos IMAO, antidepresivos inhibidores de la recaptación
de serotonina, digoxina, antihistamínicos, ranitidina, ketoconazol (inhibe a los andrógenos),
fenobarbital, difenilhidantoína y carbamazepina, genfibrozil y el clofibrate, los estrógenos y
los antiandrógenos usados en el tratamiento del cáncer de próstata, la levodopa, el
allopurinol y la indometacina.
Los pacientes con sobrepeso y con obesidad tienen una marcada incidencia de disfunción
eréctil que se calcula en 34% de los casos.
En el interrogatorio del paciente son importantes algunas preguntas claves:
a) Cuando experimentó por primera vez disfunción eréctil, y cuales fueron los
pormenores ocurridos en dicha ocasión?
b) Con qué frecuencia ha tenido problemas de erección sexual al intentar tener
relaciones sexuales
c) Es capaz de mantener la erección luego de la penetración?
d) Tiene erecciones matinales, o durante el sueño o durante la masturbación?
e) Su pareja sexual le ha manifestado su disconformidad con sus relaciones
sexuales, por problemas relacionados con la erección?
120
dedo colocado en el recto. Se efectuará tacto rectal para evaluar la próstata y el tono del
esfínter rectal. Se deberá palpar el testículo y el pene para detectar fibrosis.
En los estudios de laboratorio se solicitará una rutina completa con examen de orina. Ella
debe incluir hemograma completo, eritrosedimentación, glucemia en ayunas, colesterol
total, HDL y LDL, triglicéridos, uremia, hepatograma completo. Se incluirán además
determinaciones hormonales de hormonas tiroideas, testosterona, FSH. LH y prolactina.
Si luego de los pasos anteriores se cree que el paciente requiere aún mayor evaluación se
pueden incluir estudios más sofisticados como:
Ecodoppler color de los vasos peneanos: permite visualizar si las arterias no tienen
oclusiones y detectar fugas venosas. Se lo usa combinado a la prueba anterior. Si se
detectan alteraciones arteriales se debe completar con una arteriografía de la arteria
pudenda interna.
Cavernosografía se reserva para pacientes en los que se sospecha una fuga venosa por
malaoclusión venosa durante la erección.
Esta totalmente contraindicado su uso con nitratos ya que puede producir shock y
síncope. No deben usarse drogas de adicción que contengan nitratos como el
121
nitrito de amilo o de butilo. No se debe usar la droga en pacientes con retinitis
pigmentosa.
No debe ser usado en pacientes con enfermedad de Peyronie, o con patologías que
pueden per se dar priapismo como leucemias, mielomas, drepanocitosis.
Debe usarse con mucho cuidado junto con otras drogas hipotensoras, como
amlodipina, nifedipina, doxazosin o torazosin. Para utilizar junto a un bloqueante
alfa se debe dejar transcurrir un intervalo de por lo menos 4 horas entre ambas
drogas.
En pacientes con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica, el descenso de la
tensión arterial puede inducir complicaciones, por ello se usará con mucho
cuidado.
Antes de indicar la droga, se debe evaluar el impacto y los riesgos que puede tener el
paciente al reasumir su vida sexual, sobre todo en los cardiópatas. Por su intenso efecto
vasodilatador puede inducir hipotensión.
Los efectos adversos más comunes son cefaleas (15%), flush (10%), dispepsia (7%), y
disturbios visuales con confusión de los colores verde/azul. Los trastornos visuales se
producirían por su acción inhibitoria sobre la fosfodiesterasa 6 de ubicación en los conos de
la retina. Son más raros los mareos, diarrea y rash y la congestión nasal.
En casos raros, se ha descrito una neuropatía isquémica óptica no arterítica anterior, lo que
puede producir una pérdida súbita de la visión. En casos raros, puede producir erecciones
prolongadas de más de 6 hs o priapismo, si ello ocurre debe buscarse inmediata atención
médica ya que puede provocar necrosis peneana. Tiene un leve efecto antiagregante
plaquetario.
La droga se absorbe rápido por vía oral, se aconseja administrarla una hora a dos horas
antes de tener relaciones sexuales y su efecto dura 4 horas. Su biodisponibilidad es del
40%. Es metabolizada en el hígado por el citocromo 3 A4. Los macrólidos, los azoles y la
cimetidina aumentan sus niveles plasmáticos. Eo ritonavir puede aumentar hasta 11 veces
sus niveles plasmáticos por ello se evitará el uso conjunto de ambas drogas. El citocromo
2C9 tiene una incidencia menor en su metabolización. Su ingesta con comidas grasas
retarda su absorción. El principal metabolito es el N desmetil sildenafil. Ambos tienen alta
unión a proteinás. El metabolito tiene un perfil de acción similar y una potencia del 50% con
respecto a la droga madre. El metabolito es responsable del 20% de los efectos. El 80% se
elimina por materia fecal y 13% por orina. Se aconseja no consumir exceso de alcohol
durante su uso por los efectos vasodilatadores que el alcohol también posee.
VARDENAFIL
(LEVITRA ®)
COMP 2,5 MG, 5 MG, 10 MG Y 20 MG
TADANAFIL
Cialis ® comp 5 mg, 10 mg, 20 mg
122
CAPITULO 40
AMENORREA
Dra Rosa Sosa
AMENORREA PRIMARIA
Las amenorreas primarias son aquellas que se presentan en pacientes con caracteres
sexuales secundarios femeninos, mayores de 16 años que nunca menstruaron. Las causas
de amenorrea primaria incluyen:
AMENORREA SECUNDARIA
Las amenorreas secundarias se definen como la ausencia de menstruación por 3 meses en
una mujer que usualmente tenía menstruaciones normales, o de 9 meses en una mujer que
usualmente tiene una oligomenorrea.
Las causas de amenorrea secundaria son:
a) embarazo
b) hipotiroidismo
c) hiperprolactinemia (Ver capítulo respectivo)
d) hipogonadismo hipergonadotrofico (con FSH elevada)
--- falla ovárica perimenopáusica
--- falla ovárica prematura
Dentro de las causas de falla ovárica a edad temprana se incluyen: la ooforitis autoinmune
La secundaria a quimioterapia o radioterapia con daño ovárico, la galactosemia, el
compromiso del ovario por parotiditis, el déficit de 17OHlasa y pueden haber casos
familiares de menopausia precoz.
123
---- síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas por curetaje o por infección previa)
---- estenosis del cuello uterino (por fibrosis o por pólipos)
Test de embarazo
T3 – T4- TSH
Prolactinemia
FSH y LH
RMN de silla turca
Ecografia transvaginal
Testosterona en sangre
DHEA en sangre
Glucemia y tolerancia oral a la glucosa
Cariotipo
CAPITULO 41
OOFORITIS AUTOINMUNE
Dra Rosa Sosa
La ooforitis autoinmune produce una falla ovárica irreversible, afecta al 1% de las mujeres
de 40 años. A veces, tienen un funcionamiento ovárico intermitente en 50% de los casos,
pero sólo 5% pueden embarazarse. Se asocia con frecuencia a adrenalitis autoinmune (se
cree por la presencia de anticuerpos comunes contra enzimas necesarias para la síntesis
de esteroides). También se ha asociado a tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves,
diabetes tipo 1, miastenia gravis, artritis reumatoidea, anemia perniciosa, vitíligo,
enfermedad celíaca, enfermedd de Crohn, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico y
trombocitopenia inmune.
Se ha descrito su aparición relacionada a síndrome APECED (poliendocrinopatía
autoinmune+ candidiasis + distrofia ectodérmica. Es una rara enfermedad autosómica
recesiva por mutación de un gen llamado AIRE, la enfermedad comienza en la infancia con
falla adrenal o paratiroidea. Tienen distrofia ungueal e hipoplasia dental. Un 70% presentan
falla ovárica prematura.
El síndrome de Schmidt-Carpenter tiene falla adrenal, ovárica y tiroidea, la falla ovárica
puede aparecer en 10% de los casos y a veces también se asocia a diabetes tipo 1.
Los anticuerpos en la ooforitis autoinme están dirigidos contra las células productoras de
esteroides, se han detectado contra la 17 y contra la 21 OHlasa, también hay anticuerpos
contra la 3betaOH deshidrogenasa esteroidea. En los ovarios se han descrito anticuerpos
contra antígenos microsomales, contra células de la granulosa, tecales, zona pelúsida y
contra los propios ovocitos. Hay infiltrado inflamatorio linfocitario en los ovarios con
destrucción de los folículos.
El uso de esteroides en dosis bajas puede ir seguida de cierta recuperación de la función
ovárica, y hay casos en los que aún posibilitó el emebrazo, pero ha habido casos con
embarazos espontáneos a pesar de la enfermedad.
Se les ha administrado dehidroepiandrosterona ya que promueve la activación de los
ovocitos e inhibe su atresia.
Estas pacientes tienen mala respuesta a la fecundación in vitro, y se ha sugerido el uso de
inyección intracitoplasmática de esperma para lograr la fecundación.
124
CAPITULO 42
GALACTORREA
Dr Juliano Rodrigues Guimaraes
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Test de embarazo y gonadotropina coriónica
T3- T4 y TSH
Uremia y creatininemia
Resonancia magnética de silla turca
Prolactinemia.
CAPITULO 43
GINECOMASTIA
Dr Renan Santos Costa
Es el aumento del tamaño de las mamas en el varón. Puede deberse a causas fisiológicas
o patológicas.
Causas fisiológicas:
Neonatal: se produce por pasaje de estrógenos y progesterona provenientes de la madre
Puberal: se observa en 30% de los niños de 11 años y en 85% de los de 14 años, puede
ser unilateral más común del lado derecho. Se suele normalizar en un año.
Adulto: 25% en adultos jóvenes y 57% en adultos mayores. Se produciría por exceso de
actividad de la aromatasa del tejido adiposo, es más común en obesos.
Causas patológicas: suelen presentarse con una mama entre 2 a 5 cm, con dolor mamario
y un aumento de tamaño progresivo a lo largo del tiempo.
125
Exceso de gonadotropina coriónica
Aumento de la prolactina
Hipotiroidismo
Tumor mamario en el varón
Acromegalia
Hipertiroidismo
Síndrome de Cushing
Trauma local en la mama
Insuficiencia renal o insuficiencia hepática
Panhipopituitarismo
Resistencia total o parcial a los andrógenos
Tuberculosis y lepra
Diabetes
Familiar
Idiopática
Causas medicamentosas
CAPITULO 44
HIPERANDROGENISMO FEMENINO
Dra Erica Guadalupe Morais
Es un cuadro clínico caracterizado por altos niveles de andrógenos en una mujer. Ocurre en
5% de las mujeres en edad reproductiva.
Las causas que pueden producirlo son:
Ovario poliquístico: es un ovario con múltiples quistes detectables a la ecografía y que
fabrica un exceso de andrógenos. Se asocia a resistencia a la insulina e
hipercolesterolemia con aumento del colesterol LDL. Tienen frecuentemente obesidad y
trastornos menstruales con anovulación e infertilidad.
Hipertecosis: ocurre cuando las células tecales se difunden en el estroma ovárico
produciendo hiperandrogenismo y virilización. Es más común en mujeres
postmenopáusicas. Tienen hiperinsulinemia y obesidad
Arrenoblastoma: es un tumor poco común del ovario, compuesto porcélulas productaroras
de esteroides y células de Leydig. Pueden producir hormonas femeninas o masculinas, un
30% son malignos y pueden provocar pubertad precoz.
Tumor del hilio ovárico: es un tumor pequeño en la zona donde ingresan los vasos
sanguíneos al ovario, aparece en mujeres ancianas y puede producir virilización.
Tumor de Krukenberg: son metástasis en ovario de cánceres de estómago, vesícula
páncreas, colon o mama. Pueden producir virilización por aumento de la gonadotrofina
coriónica humana
Medicamentos: se ha descrito con esteroides anabólicos, drogas antiepilépticas como el
ácido valproico y progestágenos sintéticos.
Sindrome de Cushing
Hiperplasia suprarrenal
Resistencia aumentada a la insulina
126
Hiperprolactinemia
Menopausia
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las pacientes se presentan con hirsutismo, alopecía, aspecto masculino, hidradenitis
supurativa, oligomenorrea, acné, obesidad, voz ronca, infertilidad, piel oleosa, seborrea,
aumento de la libido, diabetes tipo II aumento del colesterol LDL, hipertensión arterial
TRATAMIENTO
Se las trata con antiandrógenos como el acetato de ciproterona, la flutamida y la
espironolactona.
En el ovario poliquístico se usan los anticonceptivos con
estrógenos Corregir el déficit de vitamina D
Metformina facilita la pérdida de peso y disminuye los niveles de andrógenos.
CAPITULO 45
HIRSUTISMO
Dr Martin Bertini
CAUSAS DE HIRSUTISMO
Síndrome del ovario poliquístico.
Hirsutismo familiar idiopático
Menopausia: sobre todo en labio superior y barba
Secundario a medicamentos: andrógenos, anabólicos, difenilhidantoína, diazóxido,
minoxidil y glucocorticoides.
Anorexia nerviosa: por la presencia de lanugo sobre todo en la cara
Porfiria cutánea tarda
Síndrome de Cornelia de Lange
Acromegalia
Hipotiroidismo congénito o juvenil
Hiperplasia suprarrenal congénita
Síndrome de Cushing
Adenoma o carcinoma suprarrenal
Tumor ovárico que fabrica testosterona
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Ecografía transvaginal
Dosaje de FSH y LH
Dosaje de testosterona
Tomografía computada abdominal y de silla turca
T3 T4 TSH
Dosaje de GH y pruebas de estimulación de su secreción
LO COMPLEJO
EN ENDOCRINOLOGIA
127
CAPITULO 1
HIPOFISITIS
Dr Ricardo Juan Rey
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ANATOMIA PATOLÓGICA
Hay infiltrado inflamatorio hipofisario con linfocitos. La enfermedad pasa por 3 etapas,
edema hipofisario, inflamación y luego fibrosis. En 15% de los casos los linfocitos pueden
formar verdaderos folículos linfoides, tanto de linfocitos B como T. El infiltrado inflamatorio
tiene también células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos y neutrófilos. En 50% de los
casos hay fibrosis severa y sólo 6% tienen necrosis focales.
Se ha descrito la asociación con Hashimoto y enfermedad de Graves, síndrome
poliglandular autoinmune, lupus eritematoso sistémico, diabetes tipo 1, anemia perniciosa,
artritis reumatoidea, vasculitis de Behçet, arteritis de la temporal, cirrosis biliar primaria.
128
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Dosaje de ACTH, TSH, GH, FSH, LH, prolactina. Dosaje de IgG4.
Resonancia magnética de silla turca: se observa agrandamiento de la hipofisis,
desplazamiento del tallo hipofisario, sin erosión del piso de la silla turca, homogeneidad de
toda la hipófisis (normalmente la neurohipofisis se ve más intensa). Hay un aumento difuso
y homogeneo de la captación de gadolinio por toda la adenohipófisis. Se confirma con la
biopsia hipofisaria transesfenoidal.
TRATAMIENTO
Si la sospecha clínica es importante se trata con meprednisona 60 mg por día, asociada a
inmunosupresores como la azatioprina 1-3 mg/kg/día. Luego de un mes se disminuyen
lentamente los corticoides.
Si hay síntomas compresivos o duda diagnóstica se puede efectuar cirugía transesfenoidal
con descompresión quirúrgica que al mismo tiempo permite toma de biopsia. Terapia de
reemplazo de las hormonas faltantes.
CAPITULO 2
DEFICIT DE PROLACTINA
Dr Diego Sanchez
CAUSAS
Necrosis hipofisaria postparto (sind Sheehan)
Secundaria a medicación (dopamina, ergotamina, piridoxina, diuréticos)
Bulimia
Retención de restos placentarios en
postparto Asociado a síndrome de Albright
Asociado a pseudohipoparatiroidismo tipo 1.
Deficiencia genética por mutación del gen ProP1 (puede cursar además con
déficit de GH y de TSH)
Tumor hipofisario con destrucción células lactotropas
Destrucción hipofisaria por TBC o Histoplasma
Infiltración hipofisaria por sarcoidosis o
hemocromatosis Hipofisitis linfocitaria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
a) Desórdenes menstruales
b) Pubertad retrasada
c) Infertilidad en varón o mujer
d) Trastornos de la función leucocitaria y de la activación de los macrófagos
e) Imposibilidad de dar de mamar en el puerperio.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Dosaje de prolactina.
Dosaje de prolactina luego de administración de TSH
Resonancia magnética de silla turca
Dosajes de las otras hormonas hipofisarias
TRATAMIENTO
129
Se administran drogas antidopaminérgicas como la metoclopramida 5 a 10 mg dos veces
por día.(al inhibir a la dopamina, hay una mayor liberación de prolactina) La esterilidad se
trata con gonadotrofinas.
CAPITULO 3
LESIONES HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA
Dra Erica Guadalupe Morais
130
pulsátiles del líquido cefalorraquídeo pueden comprimir a la hipófisis y expandir a la silla
turca que puede verse agrandada. Ello puede ser más intenso aún si el paciente presenta
hipertensión idiopática del líquido cefalorraquídeo (pseudotumor cerebral). La silla turca
vacía es más común en mujeres obesas.
En general, la función hipofisaria es normal, en pocos casos la compresión del tallo
hipofisario puede generar dificultad para la acción de las liberinas hipotalámicas. Puede
haber así alteraciones de las gonadotropinas o de la GH.
En la resonancia magnética, la hipofisis se ve comprimida contra la cara inferior o posterior
de la silla turca.
Estos pacientes pueden tener dos complicaciones: a) defectos del campo visual si el
quiasma óptico es comprimido en la apertura del diafragma selar o b) rinorrea de líquido
cefalorraquideo por apertura de las suturas óseas del suelo de la silla turca, siendo ambas
complicaciones de resolución quirúrgica.
En la mayoría de los casos el síndrome de la silla turca vacía no requiere tratamiento.
CRANEOFARINGIOMA
Son tumores originados en restos embrionarios de la bolsa de Rathke, en general aparecen
en la segunda década de la vida. La mayoría son quísticos, sólo el 15% son sólidos. El
tumor se origina sobre la silla turca y a medida que crece comprime a la hipófisis, al
hipotálamo y al quiasma óptico. Puede producir trastornos del campo visual, cefalea,
hipertensión endocraneana, déficit de hormonas hipofisarias y aumento de la prolactina.
Pueden presentar calcificaciones intratumorales en 40% de los casos. Se confirma con
resonancia magnética. Requieren extirpación quirúrgica y radioterapia combinados. Si es
necesario hay que reemplazar a las hormonas afectadas.
CAPITULO 4
OXITOCINA
Dra Patricia Mussini
Esta hormona es fabricada por los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, de
allí es transportada por la neurofisina por los axones neuronales que culminan en la
neurohipófisis, donde es almacenada y desde donde se libera al torrente sanguíneo.
Químicamente es un nonapéptido con una estructura química similar a la ADH, sólo difiere
en dos aminoácidos. Las neuronas que la fabrican producen además CRH y dinorfina.
Los principales estímulos para su liberación son la succión del pezón, la estimulación de los
genitales y la distensión del cuello uterino.
Ejerce sus efectos sobre un receptor propio acoplado a la proteína G.
131
Los autistas tienen niveles circulantes menores de oxitocina
En el parto la oxitocina inhibe el funcionamiento cerebral fetal y disminuye asi la
vulnerabilidad ante la hipoxia.
Como fármaco la oxitocina se usa para inducir y favorecer el parto y para cohibir la
hemorragia postparto.
CAPITULO 5
DISMINUCION DE T3 Y T4 EN
PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTEMICAS
Dr Marcelo Castellano
Son alteraciones reversibles de los niveles de hormona tiroidea que ocurren por afecciones
sistémicas en pacientes sin patología del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo.
La alteración más común es la presencia de niveles disminuidos de T3 y aumento de los
niveles de rT3 (T3 reversa), a veces acompañado de T4 disminuida y la TSH con niveles
variables. Cuando cesa la condición desencadenante los niveles de hormona retornan a la
normalidad. El nivel de caída de la T4 se correlaciona con el pronóstico, si cae por debajo
de 4 µg/dl fallece el 50%, si cae por debajo de 2 µg/dl el 80%.
Causas
Gran quemado
Ayuno y desnutrición
Gran cirugía
Infarto agudo de miocardio los tres primeros días
Insuficiencia renal crónica
Síndrome nefrótico
Cirrosis (el hígado es el sitio donde ocurre la mayor conversión de T4 a T3)
Hepatitis agudas o crónicas
Infeccion sistémica
HIV
Trasplante de médula ósea
Cáncer
Hemorragia subaracnoidea
Depresión severa
Anorexia nerviosa
Fisiopatología
Se ha atribuido a diferentes factores, entre ellos
Aumento de la producción de citoquinas: IL-1, IL-6, TNF e interferón beta que
podrían afectar al hipotálamo y a la hipófisis, a la tiroglobulina y a las globulinas
transportadoras de hormona tiroidea. Disminuye
la actividad de la deiodinasa I y
disminuyen los efectos nucleares de la T3.
Impedimento parala deiodinación periférica de T4 a T3 por disminución de la actividad de la
deiodinasa tipo I.
y de NADPH en pacientes cirróticos lo que impide el normal funcionamiento de
Déficit de selenio
la deiodinasa I
Inhibición de la liberación de TRH y TSH
Disminución de la globulina transportadora de hormona tiroidea.
Disminución de la actividad dela 5-deiodinasa tisular con menor producción de T3 a partir de la
T4 y menor ruptura de la rT3.
Inhibición del transporte de la hormona a través de la membrana plasmática.
Existencia de inhibidores de la unión de la tiroxina con las proteínas transportadoras.
132
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Dosaje de T4, T3 libres y total. Dosaje de TSH, y de rT3.
TRATAMIENTO
No tienen tratamiento específico, se debe mejorar la patología de base que las provoca.
CAPITULO 6
AUMENTO DE T3 Y T4 SIN ENFERMEDAD TIROIDEA
Dr Juliano Rodrigues Guimaraes
Son pacientes con T4 total elevada en forma persistente o transitoria pero sin evidencia de
enfermedad tiroidea con T3 normal, aumentada o disminuida. Las causas que la producen
son:
No requieren tratamiento
CAPITULO 7
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES (NEM)
Dra Erica Guadalupe Morais
Son tumores que involucran a dos o más glándulas endócrinas en un mismo paciente.
Existen 2 formas principales de NEM denominadas como tipo 1 y 2, heredándose ambas en
forma autosómica dominante.
Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1 millón de habitantes; sin embargo dado que
su expresión es variable y los síntomas muchas veces son leves, es probable que esta
prevalencia pueda ser mayor.
Constituye un síndrome raro autosómico dominante producido por mutaciones del gen
supresor de tumores llamado NEM1. Se ha localizado el locus de NEM tipo 1 en una region
del cromosoma 11q13. Se presenta con la asociación de tumores ubicados en las
Paratiroides, Pituitaria y Pancreáticos (enfermedad de las 3P). Además, se ha descrito la
asociación con tumores corticales adrenales, carcinoides, angiofibromas faciales,
colagenomas y lipomas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones Paratiroideas
133
Se presentan con hiperparatiroidismo por una hiperplasia paratiroidea aunque tambien se
han descripto adenomas. La indicación de la cirugía es similar a la de aquellos pacientes
con hiperparatiroidismo primario esporádico. El estudio bioquímico revela la presencia de
hipercalcemia moderada y PTH sérica elevada.
Manifestaciones Pancreáticas
La segunda manifestación más frecuente es la neoplasia de los islotes pancreáticos.Los
más comunes son los gastrinomas (50%) e insulinomas (33%) y, menos frecuentes, el
glucagonoma, tumores productores de VIP (péptido intestinal vasoactivo) o de PP
(polipéptido Pancreático). Más raramente estos tumores insulares pueden sintetizar otros
péptidos como ACTH, CRH y GHRH. Las neoplasias pancreáticas del NEM1 presentan
características de malignidad en un 30%. (estos tumores insulares han sido descritos en el
tomo de Hígado, vía biliar y páncreas). Se presentan simultáneamente al
hiperparatiroidismo
Manifestaciones Hipofisarias
El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las NEM 1. Estos tumores son multicéntricos,
lo que dificulta el tratamiento quirúrgico. Aproximadamente 60% de estos tumores secretan
prolactina, 25% GH, 3% ACTH (es importante diferenciar la enfermedad de Cushing por
producción de ACTH o CRH ectópico por otros tumores, del NEM1) y el resto son no
funcionantes.
Las manifestaciones clínicas dependerán del tamaño del tumor y de las hormonas
secretadas. En los pacientes con NEM 1 que presentan tumores hipofisarios el tratamiento
es quirúrgico y para los tumores hipofisarios productores de prolactina es satisfactorio el
tratamiento con bromocriptina en la mayoría de los casos.
NEM TIPO 2
134
Tienen una alta probabilidad de feocromocitoma bilateral a diferencia de los pacientes con
feocomocitomas esporádicos. El feocromocitoma extra-adrenal (paragangliomas) es raro en
NEM2.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
El diagnóstico de hiperplasia de las células C o de carcinoma medular de tiroides se basa
en la detección de cifras elevadas de calcitonina sérica basal o luego de la estimulación con
pentagastrina y/o calcio iv. Otro marcador es la medición sérica del Antígeno
Carcinoembrionario (CEA) el cual se correlaciona directamente con la des-diferenciación
del tumor.
TRATAMIENTO
La tiroidectomía total y linfadenectomía cervical es el tratamiento mandatorio y la única
manera de curar el cáncer medular tiroideo. Todo paciente con cáncer medular tiroideo
debe evaluarse antes de la tiroidectomía ante la posibilidad de presentar un
feocromocitoma; en el caso de encontrarlo, éste debe ser removido primero.
También todo paciente con la forma aparentemente esporádica deberá realizar un estudio
genético para descartar que se trate de una NEM 2 (mediante el estudio genético del proto-
oncogén RET).
La tiroidectomía profiláctica en edades tempranas, aún antes de los 15 años está indicada
en todo paciente que presente la mutación del proto-oncogen RET.
La radioterapia no se recomienda, excepto cuando el tumor compromete las partes blandas
del cuello (grasa, músculo). El radioiodo a diferencia de los otros cánceres diferenciados no
presta utilidad alguna.
CAPITULO 8
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
Dr Ricardo Juan Rey
135
suprarrenal y ausencia de todas las hormonas esteroides tanto en las suprarrenales como
en las gónadas, el testículo no produce andrógenos y los varones nacen con genitales
femeninos. La mayoría fallece por falta de mineralocorticoides y glucocorticoides.
La lesión molecular de este desorden radica en la proteína denominada StAR
(Steroidogenic Acute Regulatory Protein) encargada de promover el flujo de colesterol al
interior de la mitocondria, donde es convertido a pregnenolona por el citocromo P450. El
tratamiento de los sujetos afectados consiste en la reposición de todas las hormonas
deficitarias, en particular aquellas que tienen que ver con el metabolismo hidrosalino.
136
Varón: virilización más tardía, en etapa de lactante.
Diagnóstico: aumento desoxicortisol basal en formas severas, o después del estímulo con
ACTH en las formas leves.
Prueba ACTH: se inyecta ACTH de acción rápida (Cortosyn) 25 mg EV y se mide cortisol
en el plasma 60 minutos después.
Tienen hipertensión arterial con renina baja.
Es la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita (90 %). Además del
déficit de cortisol, en aproximadamente un tercio de los pacientes existe disminución de la
secreción de aldosterona. Por tanto, produce virilismo suprarrenal con o sin tendencia a la
pérdida de sal como consecuencia del déficit de aldosterona.
La falla enzimática impide el paso de progesterona y 17-OH-progesterona a DOC y
desoxicortisol, disminuye la síntesis de cortisol y aldosterona y hay hiperproducción de 17-
OH-progesterona y de andrógenos suprarrenales que son los responsables de la virilización
de la mujer y de seudopubertad prematura en el varón.
El gen de la 21-OH se ubica en el brazo corto del cromosoma 6. Se han descrito
numerosas mutaciones, pero para que se manifieste clínicamente la deficiencia, la
mutación debe ser homocigota.
Se divide por su cuadro clínico de presentación en formas clásicas y no clásicas.
Formas clásicas
a) Perdedora de sal por deficiencia de aldosterona
En el recién nacido masculino encontramos genitales normales (80 %) o
macrogenitosomía (20 %), más perdida de sal a partir de la segunda semana de vida. En el
recién nacido de sexo femenino se produce un síndrome de virilización, más crisis de
pérdida de sal.
b) No perdedora de sal
Sexo femenino: síndrome de virilización, se inicia entre el primer año de vida y la
pubertad. Sexo masculino: seudopubertad temprana (con testículos infantiles), que se inicia
entre el primer año de vida y la pubertad.
Formas no clásicas
De comienzo tardío: en ambos sexos se inicia en edad peripuberal o post-puberal con
signos clínicos y de laboratorio de hiperandrogenismo.
Críptica: hiperandrogenismo en el laboratorio, sin manifestaciones clínicas, esto se explica
por una menor sensibilidad de la célula efectora a los andrógenos.
137
esqueleto, porque el tratamiento restitutivo con exceso de glucocorticoides retrasa el
crecimiento.
La asesoría genética se recomienda para padres con antecedentes familiares de
hiperplasia suprarrenal congénita (de cualquier tipo) o para familias con un niño que
padezca esta condición.
El diagnóstico prenatal está disponible para algunas formas de hiperplasia suprarrenal
congénita, en el primer trimestre del embarazo a través de una muestra de la vellosidad
coriónica, y en el segundo trimestre, con la medición de hormonas tales como 17-
hidroxiprogesterona en el líquido amniótico.
CAPITULO 9
ENFERMEDADES GENETICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
DR MARTIN BERTINI
SINDROME DE ALLGROVE
En algunos pacientes, la insuficiencia suprarrenal se combina con acalasia y falta de
lágrimas, el llamado síndrome de Allgrove o de la triple A (adrenal insufficiency, acalasia,
alacrima). No se ha identificado aún la mutación que explique el compromiso adrenal.
ADRENOLEUCODISTROFIA
La adrenoleucodistrofia es una enfermedad genética transmitida por el cromosoma X.
Cursa en los niños con insuficiencia suprarrenal y desmielinización cerebral intensa con
muerte precoz. En adultos, se presenta como adrenomieloneuropatía con una
polineuropatía motora y sensitiva que genera paraplejía espástica con insuficiencia
suprarrenal.
La enfermedad se produce por un incorrecto funcionamiento de los peroxisomas que se
tornan incapaces de romper a los ácidos grasos de cadena muy larga con más de 16
carbonos.
La falla se ubica en una proteína ALD que permite el ingreso al peroxisoma de la enzima
CoA ligasa peroxisomal encargada de la degradación de los ácidos grados de cadena muy
larga.
138
La acumulación de dichos ácidos grasos en la circulación y en el organismo es lo que
desencadena la enfermedad
El gen afectado es el ABCD1 del brazo largo del cromosoma X
Se los trata con el llamado “aceite de Lorenzo” una mezcla de ácido oleico con ácido
erucico. Este aceite disminuye los niveles de ácidos grasos de cadena larga. Pueden
requerir suplementos con cortisol para su insuficiencia adrenal. Se ha postulado la
realización de transplante medular para curar la afección.
CAPITULO 10
ENFERMEDADES GENETICAS DE LOS MINERALOCORTICOIDES
Dra Patrica Romero
139
Tipos 1 y 2: Forma neonatal con dos variantes, una defecto en el
cotrasportador Na+-K+-2Cl- y otra con alteraciones en el canal de K+.
Tipo 3: Forma clásica con defecto en el canal de Cl- pueden diagnosticarse en
la edad escolar o en la adultez
Tipo 4 sindrome de Bartter con sordera neurosensorial por defecto de una
subunidad accesoria del canal de Cl-
Tipo 5 sindrome de Bartter con hipocalcemia con mutación del receptor
sensor de Ca++
Se caracteriza por hiperaldosteronismo grave (alcalosis hipopotasémica) con aumentos
moderados o intensos de la actividad de renina e hipercalciuria, pero con presión arterial
normal y sin edemas. La biopsia renal muestra hiperplasia yuxtaglomerular. Tienen en
orina niveles elevados de K+ y de Cl- y también de magnesio.
La patogenia implica un trastorno de la conservación renal de sodio o de cloruro. Se cree
que la pérdida renal de sodio estimula la secreción de renina y la producción de
aldosterona. El hiperaldosteronismo produce disminución de potasio, y la hipopotasemia
aumenta todavía más la producción de prostaglandinas y la actividad de la renina
plasmática. En algunos casos, la hipopotasemia se potencia por un defecto de la
conservación renal del potasio.
Se los trata con una dieta rica en potasio y en sal. Puede ser necesario el uso de
espironolactona para disminuir la pérdida urinaria de K+. Se pueden agregar AINEs para
disminuir los niveles elevados de prostaglandinas renales que presentan.
Si no se tratan con el tiempo pueden evolucionar a una nefritis tubulointersticial con falla
renal
Síndrome de Gitelman: es una enfermedad autosómica recesiva que se caracteriza por
pérdida de sal por los riñones en la porción guresa del asa de Henle. La consecuencia es la
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como sucede en el síndrome de
Bartter. Como resultado los individuos afectados presentan tensión arterial baja,
hipopotasemia, hipomagnesemia y bicarbonato sérico elevado. A diferencia de lo que
sucede en el síndrome de Bartter, la eliminación urinaria de calcio está disminuida. El
síndrome de Gitelman se debe a mutaciones con pérdida de función en el cotransportador
renal de Na+-Cl- sensible a las tiazidas.
Se los trata con una dieta rica en sodio y en potasio con suplementos de magnesio.
Síndrome de Liddle: es un raro trastorno autosómico dominante que imita un
hiperaldosteronismo. El defecto radica en los genes que codifican las subunidades del
canal de sodio epitelial. Tanto la renina como la aldosterona se encuentran bajas, debido a
la activación constitutiva del canal de sodio y al exceso de reabsorción de sodio en el túbulo
renal.
Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides: es una causa autosómica
recesiva rara de hipopotasiemia e hipertensión por déficit de 11 -HSD II, en el cual el
cortisol no se puede convertir en cortisona y por tanto se une al receptor mineralocorticoide
y actúa como un mineralocorticoide. Los pacientes se pueden identificar demostrando un
aumento del cociente cortisol/cortisona en orina o por análisis genético. Estos enfermos se
tratan con pequeñas dosis de dexametasona. Aunque ésta es un potente glucocorticoide
que suprime la ACTH y la producción endógena de cortisol, tiene menos afinidad por el
receptor de mineralocorticoides que el cortisol.
CON MINERALOCORTICOIDES DISMINUIDOS
140
En los pacientes con un defecto de la biosíntesis de aldosterona, la transformación de
corticosterona en aldosterona está perturbada, debido a una mutación del gen de la sintasa
de aldosterona (CYP11B2). Estos pacientes muestran disminución o ausencia de secreción
de aldosterona, niveles elevados de renina plasmática y niveles altos de intermediarios de
la biosíntesis de aldosterona (corticosterona y 18-hidroxicorticosterona).
CAPITULO 11
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
Dr Ricardo Juan Rey
CAUSAS
Adenoma suprarrenal
Hiperplasia nodular
Carcinoma suprarrenal
Feocromocitoma
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Metástasis (pulmón, mama, linfoma, leucemia)
Causas raras (mielolipoma, neurofibroma, hamartoma, teratoma, amiloidosis,
xantomatosis, quiste).
CUADRO CLINICO
-- Pueden fabricar cortisol y producir un síndrome de Cushing
-- Pueden fabricar aldosterona y producir un síndrome de Conn
.. Puede ser un feocromocitoma y fabricar noradrenalina y adrenalina.
-- Los tumores de mayor tamaño tienen mayor probabilidad de ser malignos (mayores de 4
cm). Otros indicios de malignidad están dados por la presencia de márgenes irregulares,
aumento de la captación del contraste con zonas heterogéneas en su interior, y ganglios
cercanos aumentados de tamaño.
Los carcinomas tienden a producir virilización o a producir estrógenos.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Dosaje de cortisol y pruebas de estimulación del
Cushing Dosaje de aldosterona y de renina
Dosaje de catecolaminas y de ácido vainillín mandélico en orina
Resonancia magnética de la adrenal
Biopsia laparoscópica adrenal (si se sospecha un tumor metastásico, si se lo considera
tumor adrenal primario se prefiere la cirugía).
Si es un feocromocitoma directamente va a remoción quirúrgica.
CAPITULO 12
CARCINOMA SUPRARRENAL
Dr Ricardo Juan Rey
Sólo 1 de cada 1500 tumores adrenales es maligno. Tienen mayor incidencia en los
primeros 10 años de vida y luego entre los 40 y 50 años. No se sabe porqué razón hay alta
incidencia de estos tumores en el sur de Brasil.
141
Hay casos relacionados con patología genética como el síndrome de Gardner, el síndrome
de Beckwith-Wiedemann, NEM tipo 1, SLBA síndrome (sarcoma, cáncer de mama, cáncer
de pulmón y cáncer adrenal) y el sindrome de Li-Fraumeni.
Adenocarcinoma suprarrenal
Linfoma primario suprarrenal
Sarcoma primario suprarrenal
Feocromocitoma maligno
Metástasis (mama, pulmón, riñón, ovario, melanoma, linfoma y leucemia).
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rutina completa
Test de supresión con dexametasona con medición del cortisol.
Dosaje de ACTH y Dihidroepiandrosterona
Dosaje de dihidroepiandotenona, androstenediona y testosterona.
Dosaje de estrona y de estriol plasmático
Dosaje de catecolaminas en plasma y ácido vainillín mandélico en
orina Dosaje de potasio, renina y aldosterona.
Resonancia magnética nuclear: se observa una masa adrenal de bordes irregulares con
adenomegalias contigüas. Las lesiones malignas tardan más de 5 minutos en eliminar el
contraste. En la RMN en T2 los cánceres tienen una densidad alta o intermedia, con
gadolinio captan rápido el contraste pero lo eliminan lentamente.
Tomografía abdominal: los tumores malignos tienen valores de atenuación mayores de 20
UH. En la tomografía se consideran signos de malignidad: forma irregular y mayor de 4 cm,
calcificación intralesional, lesión heterogénea por necrosis o hemorragia intratumoral,
invasión de órganos cercanos.
Biopsia de la masa adrenal: sólo se efectúa si el paciente se sabe portador de un tumor
primario para confirmar que es una metástasis de dicho tumor. Antes de biopsiar siempre
descartar el feocromocitoma (la punción puede desencadenar una crisis fatal)
En la biopsia se pueden efectuar tinciones para detectar marcadores neuroendócrinos para
confirmar el origen en la médula adrenal.
Estadíos
T1: tumor menor de 5 cm sin invasión local
T2: tumor mayor de 5 cm sin invasión local
T3: invasión local sin invasión de órganos adyacentes
T4: invasión de órganos adyacentes.
142
N1 con ganglios regionales positivos
Estadío 1 T1 N0 M0
Estadío 2 T2 N0 M0
Estadío 3 T1o R2 con N1 M0 o T3 NO M0
Estadío 4 T3 N1, cualquier T con M1
TRATAMIENTO
Siempre que se pueda tratamiento quirúrgico, aún para las recidivas locales
En la quimioterapia se utilizan las siguientes drogas:
Mitotano: inhibe el funcionalismo suprarrenal pero no destruye a las células tumorales.
Inhibe pasos de la síntesis de colesterol. Permite controlar el 75% de los casos
funcionantes. Se administra en forma continua 10 a 20 g por día, aumentando la dosis en
forma progresiva.
Estreptozotocina: se ha administrado asociada al mitotano con mejores resultados de
calidad de vida y de sobrevida
Se han utilizado además cisplatino, ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluoruracilo, etopóxido.
Para manejar el Cushing se usa ketoconazol, metopirona, aminoglutetimida, mifepristona,
etomidato intravenoso.
Para manejar los efectos androgénicos se ha usado ketoconazol, espirolactona, cimetidina,
además de los antiandrógenos usados en el cáncer de próstata. Radioterapia: se usa como
tratamiento paliativo.
PRONOSTICO
Los funcionales suelen ser detectados en forma más precoz, con 35% de sobrevida a 5
años, pero si la resección quirúrgica fue eficaz, pueden llegar al 45%. Los casos pediátricos
al 70%.
Si el tumor tiene receptores estrogénicos positivos tiene peor pronóstico.
Los tumores recurrentes o que aparecen en el embarazo tienen mal pronóstico.
CAPITULO 13
SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT Y SINDROME DE CARNEY
Dra Erica Guadalupe Morais
SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT
Es una rara enfermedad de origen genético que afecta a los huesos y a la piel, pudiendo
además, producir cambios hormonales y adelantar la pubertad.
La alteración genética se localiza en el brazo largo del cromosoma 20 (20q13.2), en el gen
llamado GNAS1, implicado en la codificación de las llamadas proteínas G, involucradas en
el desarrollo de las estructuras músculo-esqueléticas y hormonales. La mutación se
encuentra al azar en todas o sólo en algunas células (mosaicismo).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se presenta en forma esporádica, en ambos sexos, no es hereditaria.
Los niños que sufren de esta enfermedad, presentan un cuadro de displasia fibrosa, lo
que causa malformaciones en los huesos, estas malformaciones pueden llevar a un
crecimiento anormal del cráneo, provocando sordera y ceguera, además de problemas de
143
estética (malformaciones en la cara). Pueden tener fracturas y deformidades en los huesos
largos con erosiones multiloculares en los huesos. Las lesiones comienzan antes de los 10
años.
Presentan lesiones cutáneas hiperpigmentadas son planas, únicas o múltiples, color
“café con leche”, de bordes irregulares y que no rebasan la línea media. Estas lesiones se
ubican con mayor frecuencia en las regiones lumbar y sacra. Tienen disfunciones
endócrinas múltiples. Se ha descrito: pubertad precoz independiente de gonadotropinas,
hipertiroidismo, hipersecreción de hormona de crecimiento, hiperprolactinemia e
hipercortisolismo.
Ante la sospecha de esta afección se solicitará T3, T4, TSH, GH, prolactina, cortisol y
ACTH, radiografías óseas y estudio genético.
El tratamiento consiste en controlar los niveles hormonales, ya sea ingiriendo
medicamentos, o mediante una extirpación quirúrgica de la glándula afectada.
Generalmente la longevidad no se ve gravemente afectada, sin embargo, las posibles
complicaciones (sordera, ceguera, malformaciones faciales) pueden causar un deterioro en
la calidad de vida del paciente.
SINDROME DE CARNEY
Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de varias
lesiones tumorales: leiomiosarcoma gástrico + condromas pulmonares + paragangliomas
extraadrenales funcionantes. Pueden tener además mixomas cutáneos, mucosos y
cardíacos. En la piel presentan lesiones pigmentadas y en los ojos lesiones pigmentadas
conjuntivales y mixomas parpebrales. A nivel endócrino suelen presentar acromegalia,
enfermedad cortical suprarrenal nodular pigmentada, cáncer tiroideo o múltiples nódulos
tiroideos, cistoadenoma de ovario, tumor calcificante de células de Sertoli testicular. Pueden
tener schwannomas y osteocondromixomas.
CAPITULO 14
PSEUDO-CUSHING
Dr Javier Cordeiro
Se trata de pacientes que presentan clínicamente alguno de los síntomas o signos del
síndrome de Cushing o alguna de sus anormalidades de laboratoio pero que
verdaderamente no tienen un síndrome de Cushing. Ha sido descrito en:
144
En el alcoholismo hay un aumento de la CRH con una disminución de la respuesta
hipofisaria por la suprensión generada por los corticoides producidos en la adrenal. La poca
respuesta hipofisaria podria ser por down regulation de los receptores de CRH. Habría
además un aumento del cortisol libre por que el alcohol impide la ligadura del cortisol a la
proteína transportadora de cortisol. Tambien presentan una disminución del metabolismo
hepático del colesterol. Otro posible mecanismo, no demostrado, sería que el alcohol
ejerciera un efecto estimulador sobre el GIP.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Test nocturno de cortisol en plasma: se mide a medianoche el cortisol en suero, en el
síndrome de Cushing estará elevado, en el pseudo Cushing no.
Dosaje de cortisol en saliva a las 11 pm: está elevado en el síndrome de Cushing pero
no el pseudo Cushing. Lo recolecta el paciente en su hogar.
Test combinado con dexametasona y CRH. Se administra 0,5 mg cada 6 hs de
dexametasona comenzando a las 12 de la noche. A las 8 hs de la mañana del última día se
administra intravenosa 1 ug/kg de CRH. A los 15 minutos se mide el cortisol en plasma si es
mayor de 1,4 ug/dl es síndrome de Cushing. Tiene una sensibilidad del 100%.
CAPITULO 15
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO
Dr Martin Bertini
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
CUADRO CLINICO
Se describen en su evolución clinica dos tres fases:
La fase I se caracteriza por insuficiencia renal discreta a moderada (creatinina sérica
inferior a 3 mg/dL), calcio y fósforo séricos normales, PTH discretamente aumentada, pero
con evidencia histomorfométrica de hiperparatiroidismo.
145
En la fase II, los signos y síntomas están en relación con la hipocalcemia y la
hiperfosforemia, la PTH se halla más elevada y hay deficiencia sérica de la vitamina D con
instauración de osteomalacia.
El tránsito a la fase III implica el desarrollo de hiperfosforemia intensa e hipercalcemia con
osteodistrofia renal.
La fase IV: la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia se vuelven más evidentes, hay
prurito y calcificación de tejidos blandos.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Se efectuarán dosajes de uremia y creatininemia y clearence de creatinina, calcemia,
fosfatemia y PTH
Se solicitará calciuria en orina de 24 horas.
Las radiografías de los huesos y la densitometría osea ayudan a detectar fracturas,
pérdida ósea y reblandecimiento de los huesos
TRATAMIENTO
Una dieta baja en fosfato y la quelación del fósforo con carbonato de calcio o hidróxido de
aluminio (en las comidas)
El mantenimiento de un balance cálcico positivo con complementos de calcio en la dieta y
con una concentración elevada de calcio (3,5mEq/l) en el paciente dializado. El tratamiento
con 1,25-Dihidroxivitamina D (0,25 a 1 µg oral cada 12hs)
HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
Es un hiperparatiroidismo secundario en el cual a pesar de haber mejorado la función renal
con hemodiálisis y tratamiento efectivo del hiperparatiroidismo, la hiperplasia
compensadora de las paratiroides evoluciona a una producción autónoma de la glándula
146
que no puede ser suprimida por la corrección farmacológica de la hipocalcemia. El
tratamiento es la extirpación de las paratiroides.
CAPITULO 16
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
Dr Roberto Miguel
CAPITULO 17
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Dra Isabel Ortiz Pereira
147
Son pacientes que presentan resistencia a la acción periférica de la parathormona. Se
hereda con carácter autosómico dominante. Tienen hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles
plasmáticos de PTH aumentados sin que haya aumento del AMPc urinario y de la fosfaturia
en respuesta a la administración de PTH.
Se han descrito tres tipos:
Tipo 1 B: el defecto estaría causado por una anomalía directa en el receptor de la PTH. El
gen alfa-Gs es normal, no se asocia a otras resistencias periféricas a la acción hormonal y
no tienen fenotipo de Albright.
Tipo 1 C: tienen una actividad alfa Gs normal, ocasionalmente pueden tener fenotipo de
Albright y a veces resistencia multihormonal. Se produce por defectos postreceptor de la
PTH.
CAPITULO 18
SINDROMES DE FRACASO PLURIGLANDULAR
Dr Ricardo Juan Rey
Tipo II: Es más común que el tipo 1 y se caracteriza por tener insuficiencia suprarrenal,
diabetes mellitus, tiroiditis linfocítica crónica o enfermedad de Graves. La mayoría de
los casos comienzan con la insuficiencia suprarrenal (50% de los pacientes). Pueden tener
vitiligo o alopecía. Se ha descrito además anemia perniciosa, enfermedad celíaca,
hipogonadismo con ooforitis u orquitis autoinmune, hipofisitis, y miastenia gravis. Se hereda
148
en forma poligénica, es más común en mujeres adultas con antígenos de
histocompatibilidad DR3 y DR4.
CAPITULO 19
PARANEOPLASIAS ENDOCRINAS
Dr Ricardo Juan Rey
149
hipermovilización de calcio del hueso en pacientes con cáncer de riñón 3) producción de un
factor activador del osteoclasto, que se ha descrito en el mieloma múltiple y en linfomas. 4)
producción tumoral de 1,25 OH colecalciferol , ello se ha descrito en linfomas, melanoma y
oat cell de pulmón.
CAPITULO 20
GLANDULA PINEAL- MELATONINA
Dra Erica Guadalupe Morais
La glándula pineal es una estructura pequeña de 100 a 150 mg. Su célula esencial es el
pinealocito. La glándula está altamente vascularizada, y recibe inervación simpática del
ganglio cervical superior. Recibiría además estímulos nerviosos parasimpáticos y
peptidérgicos. La principal función de los pinealocitos es trasducir la información de los
ciclos diurno-nocturno para la organización de los ritmos corporales. La melatonina (5
metoxi-N- acetiltriptamina) es la principal hormona producida por la glándula pineal.
La mayor síntesis de melatonina ocurre durante la noche. La concentración circulante
máxima de la hormona ocurre entre las 2.00 y 4.00 A.M. Cada individuo tiene un patrón
individual de secreción. Existiría una relación con la temperatura corporal, cuyo nadir
corresponde con el pico de melatonina.
Los antagonistas beta adrenérgicos suprimen la producción de melatonina en cambio la
norepinefrina y la serotonina estimulan la secreción.
Su ritmo de secreción comienza a las 6 a 8 semanas de vida y se incrementa hasta
alcanzar un pico entre los 3 a 5 años. Declina luego de los 40 años con niveles muy bajos
en los ancianos.
A dosis farmacológicas, en el período preovulatorio, podría aumentar el pico de LH inductor
de la ovulación mejorando la fertilidad. Pero la administración crónica de dosis muy altas
mayores de 300 mg por día suprime los picos de LH inhibiendo a la ovulación.
En psiquiatría se ha tratado de relacionar a la hormona con la depresión, en particular con
los trastornos de los ritmos circadianos presentes en los pacientes bipolares. Los
antidepresivos aumentan los niveles de la melatonina al aumentar los niveles de sus
precursores triptofano y serotonina y al estimular a las catecolaminas.
La hormona actuaría en la retina, área hipotalámica anterior e hipófisis, área preóptica,
amígdala y área postrema. El sitio principal de acción es la pars tuberalis del hipotálamo.
Existiría un receptor de la melatonina que induciría una inhibición de la producción del
AMPc.
Se cree que parte de sus efectos estarían mediados por el receptor GABA-A, produciendo
aumento de la entrada de cloro. En los tejidos efectores la melatonina provoca aumento del
influjo de calcio con apertura de los canales de K+ lo que provoca hiperpolarización
neuronal. Los tejidos efectores no estarían permanentemente sensibles a sus efectos, sino
en determinados momentos del día.
Se han identificado tres subtipos de receptores de melatonina ML-1, ML-2 y ML-3. El ML-1
se ubica en los núcleos supraquiasmáticos y en la pars tuberalis y la retina. El ML-2 se
ubica en la corteza cerebral, hipotálamo, hipocampo, cerebelo, y el ML-3 se ubica en la
150
propia glándula pineal.
Las concentraciones séricas de melatonina disminuyen con la edad y el comienzo de la
secreción y el tiempo en que logra su pico están retrasados en los ancianos.
Farmacocinética de la melatonina
Se administra por vía oral, el pico plasmático se logra en 1 hora y su vida media es de 40
minutos. La melatonina se metaboliza en el higado por 6 hidroxilación seguida de
conjugación con sulfato o glucurónico. Su principal metabolito es la 6-sulfatomelatonina. La
administrada en forma exógena tiene una vida metabólica corta de 20 a 60 minutos con un
gran efecto de primer paso hepático y un patrón bifásico de eliminación. La dosis usual es
de 6 mg por noche. El nombre comercial más conocido es Melatol®, se expende en
comprimidos de 3 mg, por lo cual hay que tomar dos comprimidos cada noche.
b)Tratamiento de los cambios en el ritmo circadiano inducidos por el vuelo (jet-lag) o por el
trabajo nocturno: reduciria en 50% el tiempo necesario para adaptarse a dichos cambios.
d) Insomnio por sueño con fase retardada: Lo padecen individuos que se duermen a
horas mucho más tarde que las usuales y luego tienen somnolencia durante el día. Se usan
6 mg a las 22 hs, permitiendo adelantar la hora de sueño en forma significativa.
LO AGUDO EN ENDOCRINOLOGIA
CAPITULO 1
APOPLEJIA HIPOFISARIA
Dra Erica Guadalupe Morais
151
Es un cuadro agudo grave que se produce ante la hemorragia o infarto de la glándula
hipófisis en general asociado a infarto o hemorragia de la zona hipotolámica adyacente. Es
común que ello ocurra en el contexto de un paciente portador de un adenoma hipofisario
porque al crecer desmesuradamente la irrigación tiende a ser escasa produciendo isquemia
y necrosis tisular.
CAUSAS
Adenoma hipofisario
Administración de gonadoliberinas
Administración de corticoliberina en paciente con enfermedad de
Cushing Tratamiento prolongado con bromocriptina Trauma de cráneo
CUADRO CLÍNICO
Hipertensión endocraneana: Cefalea súbita retroorbitaria unilateral, luego generalizada.
Náuseas y vómitos, bradicardia, hipertensión arterial.
Trastornos visuales: Diplopía por compresión de los pares III, IV y VI en el seno
cavernoso, cambios en el campo visual (hemianopsias o cuadraptopsias), ptosis parpebral,
dolor al mover el ojo, pérdida unilateral de la visión, escotoma central, síndrome de Claude
Bernard Horner.
Dolor facial o pérdida de la sensibilidad facial por compresión del trigémino en el seno
cavernoso
Accidente cerebrovascular por compresión del sifón carotídeo contra las apófisis
clinoides.
Meningismo
Encefalopatía en menos (obnubilación, confusión, estupor) o coma
Hipertermia o hipotermia por la lesión hipotalámica.
FISIOPATOLOGIA
En general, el crecimiento progresivo de un tumor hipofisario comprime el tallo hipofisario y
compromete su irrigación, Además el crecimiento del tejido tumoral puede superar la
capacidad de irrigación del mismo provocando infarto y necrosis. Se puede encontrar en
10% de los adenomas hipofisarios. Es más frecuente en mujeres de 40 a 60 años.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Resonancia magnética de la silla turca: si hay hemorragia en la hipófisis, se observa los
tres primeros días como una zona isointensa o hipotintensa en T1 e hipointensa en T2.
En los casos de isquemia se observa una hipófisis aumentada de tamaño con un anillo
periférico rodeándola más intenso (signo del anillo hipofisario).
TRATAMIENTO
Corticoides, hidrocortisona 300mg por día intravenoso para evitar la insuficiencia
suprarrenal por déficit de ACTH.
Interconsulta a neurocirugía para evaluar si requiere cirugía de urgencia
Si no mueren por el cuadro agudo, suelen quedar con insuficiencia hipofisaria y requieren
terapia de reemplazo hormonal como se ha descrito en el capítulo correspondiente.
152
CAPITULO 2
TORMENTA TIROIDEA
Dr Ricardo Juan Rey
Etiología
Enfermedad de Graves
Bocio tóxico nodular
Adenoma tóxico
Inducido por iodo
Por dosis excesiva de hormona tiroidea
Tirotoxicosis facticia
Tiroiditis postparto
Carcinoma de tiroides
Exceso de TSG o hGC
Hipertiroidismo apático
Hipertiroidismo neonatal
Postoperatorio tiroideo con mala preparación prequirúrgica
Factores desencadenantes
153
MANIFESTACIONES CLINICAS
La tormenta tiroidea generalmente comienza de manera súbita como una acentuación de
los síntomas de hiperfunción tiroidea, lo que lleva a un estado catabólico con aumento del
consumo de oxígeno e hipertonía simpática.
Típicamente se describe la tríada de: hipertermia, taquicardia y alteración del estado mental
con agitación severa por encefalopatía en más.
Es frecuente la presentación con manifestaciones en la esfera cardiovascular; con arritmias
diversas como la taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y
extrasístoles ventriculares, puede existir hipertensión sistólica y agravamiento bien de una
insuficiencia cardíaca previa o de una cardiopatía isquémica subyacente. Pueden parecer
taquicardias ventriculares y muerte súbita.
Las manifestaciones neurológicas incluyen síntomas de afectación del sistema nervioso
central como agitación, delirio, psicosis franca, conductas bizarras y violentas llegando en
algunos casos a cuadros de estupor y coma. Pueden tener convulsiones y signos de foco
neurológico simulando un síndrome piramidal con hiperreflexia.
También pueden presentar debilidad generalizada, miopatía proximal, temblor fino distal,
mioclonías y coreoatetosis.
Los pacientes presentan nerviosismo, labilidad emocional e insomnio, suele existir
intolerancia al calor, hiperhidrosis, piel roja caliente y húmeda.
Las manifestaciones digestivas son náuseas, vómitos y diarreas, incluso disfunción
hepatocelular con ictericia o abdomen agudo.
Es raro que presenten rabdomiolisis.
La temperatura corporal puede ser muy alta, aún superior a los 40ºC por la presencia de
hipertermia por aumento de la producción de calor a nivel tisular, superando los
mecanismos compensatorios de disipación del calor.
Junto a las demás manifestaciones citadas, pueden existir hallazgos relacionados con la
enfermedad tiroidea subyacente como la presencia de bocio con un soplo a la auscultación
de la tiroides, oftalmopatía tiroidea y dermopatía del tipo de mixedema en la enfermedad de
Graves.
En raras ocasiones, el cuadro clínico es más sutil con apatía, postración, incluso coma, sin
elevación o elevación mínima de la temperatura, ocurriendo en personas mayores, el
llamado hipertiroidismo apático. Se ha descrito formas de presentación como síndrome de
fracaso multiorgánico.
La descompensación final ocurre por insuficiencia cardíaca, arritmias con muerte súbita,
insuficiencia respiratoria y shock por acidosis metabólica. La mortalidad es del 20%.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Presentan las siguientes alteraciones del laboratorio:
Leucocitosis en 50% de los casos con linfocitosis y neutropenia (11% y 22%)
La uremia suele estar aumentada
El cortisol suele estar disminuido ya que presentan cierto grado de insuficiencia suprarrenal
por los elevados requerimientos tisulares.
- Anemia ligera, leucocitosis, neutrofilia.
- Colesterol normal o disminuido
- Hipercalcemia moderada
- Hiperglucemia
- Proteinuria
- Alteración de enzimas hepáticas
- Acidosis metabólica (por pérdida de bicarbonato por la diarrea)
154
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Un diagnostico diferencial muy importante es con la sepsis. Puede ser necesario medir
la diferencia arterio-venosa de oxígeno, que en la sepsis estará pinzada.
-Debe hacerse diagnóstico diferencial también con hipertermia maligna, síndrome
neuroléptico maligno, feocromocitoma, locura atropínica e intoxicación con chamico.
155
Estos fármacos están contraindicados en caso de antecedentes de agranulocitosis o
hepatotoxicidad por tionamidas.
En caso de hipersensibilidad al iodo puede usarse litio que también tiene capacidad de
inhibir la liberación de hormonas tiroideas, se utiliza el carbonato de litio a dosis de 300 mg
cada 6 horas ajustando posteriormente la dosis para mantener litemia por debajo de 1
mEq/l.
156
minutos, con monitorización del paciente, hasta alcanzar una reducción de la frecuencia
cardíaca aceptable, continuándose entonces a dosis de 5-10 mg por hora. Debe utilizarse
con extrema precaución si existe insuficiencia cardíaca y están contraindicados en
pacientes con asma o broncoespasmo.
Pueden usarse bloqueantes selectivos beta-1adrenérgicos: Atenolol a dosis de 50-100 mg
cada 24 horas, metoprolol a dosis de 100-400 mg cada 12 horas por vía oral o esmolol con
una dosis de 500 μ/kg en bolo intravenoso inicial seguido de una perfusión contínua de 50-
150 μ/kg/min. En pacientes en los que los beta bloqueadores estén contraindicados se han
recomendado el uso de otros fármacos simpaticolíticos, entre ellos, reserpina a dosis de 2,5
a 5 mg cada 4-6 horas y guanetidina a 1-2 mg/kg/dia en dosis diarias divididas. Los agentes
beta bloqueantes se mantendrán el tiempo que sea preciso hasta el control de la
sintomatología adrenérgica.
Si el paciente tiene contraindicación para usar beta bloqueantes, puede bradicardizarse con
verapamilo intravenoso.
CAPITULO 3
PRECOMA HIPOTIROIDEO
Dra Erica Guadalupe Morais
157
CUADRO CLINICO
Las características clínicas salientes del cuadro son:
Encefalopatía hipotiroidea: comienza con letargo que es una tendencia incoercible al
sueño. En casos más avanzados, hay obnubilación, estupor o coma. Se cree que se
produce por una menor captación de glucosa y de oxígeno a nivel cerebral por la falta de
hormona tiroidea. Además puede haber hiponatremia por síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética, que también puede producir alteraciones del sensorio
si el Na+ es menor a 120 meq/l. Puede haber convulsiones.
Bradicardia con disminución de la contractilidad cardíaca con bajo volumen minuto.
La resistencia periférica está aumentada por los niveles bajos de T3. Pueden ocurrir
cambios inespecíficos en el ST y en la onda T, bajo voltaje y arritmias ventriculares en el
ECG. Hay aumento de la permeabilidad capilar con edemas.
Derrame pleural y pericárdico.
Hipoventilación con hipercapnia e hipoxemia que puede llegar a la insuficiencia
respiratoria. A veces, hay derrame pleural
Puede haber insuficiencia renal prerrenal por menor perfusión renal por el bajo volumen
minuto.
A nivel digestivo puede aparecer un ileo paralítico y menos comúnmente ascitis.
Hipotermia: a veces requiere para su registro la medición de la temperatura corporal
central con un termómetro intraesofágico.
Tendencia a la hipotensión, al shock
Retención vesical
Piel pálida, seca, engrosada con equimosis
Reflejos osteotendinosos lentos.
Coagulopatía por síndrome de von Willebrand adquirido con déficit de los factores de
coagulación V-VII-VIII-IX-X.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se extrae sangre para efectuar mediciones de T3, T4 que suelen estar muy disminuidas y
de TSH que suele estar aumentada (si la causa es tiroidea) y disminuida en los raros casos
de causa hipotálamo-hipofisaria.
Ionograma plasmático: tienen hiponatremia
Aumento de la uremia y de la creatininemia
Aumento de la CPK de origen muscular
Hipoglucemia (sugiere la existencia de una insuficiencia suprarrenal asociada)
Gases en sangre: PCO2 aumentada y PO2 disminuida
Hemocultivos para descartar sepsis
Rutina completa
Rx de tórax
ECG y ecocardiograma
TRATAMIENTO
Debe ser tratado en Cuidados intensivos
Asistencia respiratoria mecánica si hay aumento de la
PaCO2 Reposición de hormonas tiroideas
Por vía intravenosa 500 a 800 µg de T4 como dosis de carga y luego 50 a 100 µg por día
de mantenimiento.
Se puede agregar T3 intravenosa 10 a 20 µg cada 8 a 12 horas.
En Argentina no hay T4 ni T3 intravenosas, por ello se coloca una sonda nasogástrica y se
administra por vía digestiva T4.
Como es frecuente la presencia de una insuficiencia suprarrenal concomitante se debe
agregar siempre hidrocortisona 300 mg por día como dosis de stress.
158
Aumentar la temperatura corporal colocando al paciente en medio con temperatura
agradable y mantas. (evitar un recalentamiento intenso y rápido ya que puede producir
vasodilatación y el corazón no aumenta el volumen minuto tan rápido lo que puede
precipitar shock)
Buscar focos infecciosos y tratarlos
Corregir la hipoglucemia
Expandir si hay hipotensión, puede requerir apoyo inotrópico. La bradicardia puede ser
manejada con atropina o isoproterenol pero si no responde hay que colocar un marcapaso
transitorio.
Una vez superado el cuadro grave, el paciente continuará con reposición de hormona
tiroidea T4 50 a 150 µg por día. Los corticoides se suspenderán lentamente.
Aún con diagnóstico y tratamiento adecuado los pacientes tienen 25% de mortalidad. Si
llega al coma la mortalidad puede llegar al 50%. Son factores de mal pronóstico la
hipotermia persistente, la edad avanzada, la bradicardia severa, la sepsis, el infarto agudo
de miocardio, y la hipotensión.
CAPITULO 4
ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO
Dr Diego Sanchez
159
Hashimoto varían entre el 0-20%, mientras que el hipertiroidismo subclínico o clínico es
mucho menos frecuente (< 10%).
En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra hiperproteinorraquia en el 80% de los
casos y pleocitosis linfocitaria leve entre el 20% y 80%. La síntesis de IgG puede estar
aumentada, aunque las bandas oligoclonales de inmunoglobulinas después de la
electroforesis en gel son infrecuentes.
Los hallazgos electroencefalográficos son inespecíficos. Las alteraciones más frecuentes
son ondas lentas asociadas con el proceso encefalopático, que por lo general reflejan la
gravedad del cuadro clínico. Otros hallazgos comprenden ondas trifásicas y respuestas
fotomiogénicas y también trastornos epilépticos.
En la mitad de los casos hay alteraciones en la tomografía computarizada como 1) atrofia
cerebral generalizada 2) cambios en la sustancia blanca periventricular, y 3) alteraciones
focales de la sustancia blanca subcortical. Se detectan anomalías similares en la
resonancia magnética. Se han descrito dos hallazgos más específicos en la resonancia,
como incremento difuso de la señal en las imágenes ponderadas en T2 y recuperación de
la inversión atenuada por líquido (fluid atenuated inversion recovery) en la sustancia blanca
subcortical y cortical, con reforzamiento dural. Algunos de estos cambios suelen revertir con
el tratamiento con corticoides.
La patogenia de la encefalopatía de Hashimoto se desconoce. Los vínculos con la
enfermedad tiroidea autoinmune y otros trastornos autoinmunes y los anticuerpos
asociados avalan un proceso inmunitario, al igual que la respuesta a los corticoides. Es
probable que los anticuerpos antitiroideos no desempeñen un papel patogénico directo.
Los hallazgos anatomopatológicos pueden indicar desmielinización (que puede observarse
en la resonancia magnética) con infiltrados linfocitarios perivasculares sin pérdida
significativa de la integridad axonal. Es posible que esta enfermedad pueda agruparse con
las meningoencefalitis inflamatorias autoinmunes no vasculíticas que incluyen trastornos
como las encefalitis límbicas paraneoplásicas y no paraneoplásicas y las encefalopatías
asociadas con el LES y el síndrome de Sjögren.
Se ha detectado un anticuerpo específico contra el extremo amino terminal de la alfa
enolasa presente en el 84% de los casos. Habría adem´sa anticuerpos contra las neuronas.
Algunos autores afirman que puede haber una verdadera vasculitis en estos pacientes a
nivel del sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
Casi todos los pacientes con encefalopatía de Hashimoto tienen buena respuesta a las
altas dosis de corticoides 1-2 mg/kg de prednisolona. La terapia con corticoides casi
siempre es eficaz, pero pueden producirse recaídas si el tratamiento se interrumpe
abruptamente y algunos pacientes requieren cursos prolongados (más de 1 año). La
mejoría clínica suele observarse en las primeras 4-6 semanas de tratamiento y luego la
dosis de corticoides se disminuye lentamente. Ciertos pacientes con encefalopatía de
Hashimoto sólo tienen una respuesta parcial o son refractarios a los corticoides. Algunos
datos indican que la azatioprina puede ser de utilidad en estos casos, casi siempre en
combinación con los corticoides. Las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmaféresis
pueden ser eficaces como tratamiento inicial o cuando los corticoides no son efectivos.
Otros tratamientos, como ciclofosfamida y metotrexato, tuvieron un grado variable de
eficacia.
Las convulsiones requieren medicación antiepiléptica y los síntomas neuropsiquiátricos,
como psicosis persistente, pueden responder a los antipsicóticos atípicos como la
olanzapina y la risperidona.
CAPITULO 5
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Dr Ricardo Juan Rey
160
La insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana es una situación grave que requiere
un tratamiento rápido y enérgico para evitar la muerte del paciente. Se produce debido a:
Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria (la que con mayor frecuencia
presenta crisis addisonianas).
Pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria que interrumpen el
tratamiento sustitutivo con corticoides o que presentan una complicación intercurrente
(infección grave, traumatismo quirúrgico, politrauma, situación de severo stress
emocional) que aumenta sus requerimientos de cortisol más allá de las dosis usuales.
Pacientes portadores de una insuficiencia suprarrenal crónica no conocida que
desarrollan un proceso intercurrente.
Individuos previamente sanos en los que se produce una destrucción súbita y
completa de las glándulas suprarrenales secundaria a sepsis meningocócica, a
coagulopatías con hemorragia suprarrenal bilateral (apoplejía suprarrenal),
metástasis bilateral en las suprarrenales o a suprarrenalectomía bilateral.
ETIOLOGIA
La causa que con más frecuencia conduce a una crisis addisoniana es la supresión brusca
del tratamiento corticoideo en pacientes con enfermedad de Addison, y la falta de
adecuación del mismo durante una enfermedad intercurrente. La dosis usual de
corticosteroides que consumen los pacientes addisonianos no tiene en cuenta que ante una
intercurrencia debido al stress los requerimientos orgánicos de cortisol pueden aumentar
mucho.
La crisis puede ocurrir en todo paciente tomador usual de dosis altas de corticoides que los
suspenda en forma brusca, ello se debe a que la estimulación hipofisaria de la glándula
suprarrenal tarda algunas semanas en reestablecerse.
Todo paciente que en el año previo haya tomado una dosis de corticoides en forma
continua durante 7 o más días está en riesgo incrementado de sufrir insuficiencia
suprarrenal aguda. Ante cualquier situación aguda de stress debe recibir dosis de
corticoides de stress de 300 mg por día de hidrocortisona para evitar la aparición
de la insuficiencia suprarrenal aguda.
Sin ser una causa común se recordará que la administración de ciertos fármacos puede
desencadenar una crisis adrenal. La aminoglutetimida la provoca al inhibir la conversión de
colesterol a pregnenolona, y el mitotane, por bloquear la producción de cortisol. El
etiomidato (agente anestésico) y ketoconazol (antifúngico) también interfieren con las
enzimas mitocondriales adrenales. Además fármacos como la rifampicina, barbitúricos y
difenilhidantoína son inductores enzimáticos hepáticos, que actúan aumentando el
metabolismo de los corticosteroides y conduciendo a insuficiencia adrenocortical en
pacientes con dosis de sustitución fijas.
En otras ocasiones la crisis addisoniana aparece por exacerbación brusca por un proceso
séptico o quirúrgico de una insuficiencia crónica por adrenalitis autoinmune desencadenada
Sepsis, embolias, trombosis, traumatismos, coagulopatías, isquemia y otras situaciones,
asociadas a un estrés intenso, pueden conducir a hemorragia adrenal bilateral. En niños
este síndrome es consecuencia de sepsis meningocócica fulminante (síndrome de
Waterhouse-Friderichsen), aunque también se han descrito en endotoxemias por otros
gérmenes gramnegativos. Neumococo, Haemophilus influenzae tipo B; en estos casos, los
pacientes que sobreviven suelen presentar fallo adrenal permanente.
161
En el recién nacido puede producirse un cuadro de hemorragia adrenal unilateral
secundaria a traumatismo obstétrico. También se produce hemorragia en el embarazo por
trombosis idiopática de las venas suprarrenales.
En los adultos tratamientos con fármacos anticoagulantes o trastornos de la coagulación
pueden ocasionar hemorragia adrenal bilateral. Debe descartarse el síndrome de
antifosfolípídico, caracterizado por múltiples trombosis arteriales y venosas, con anticuerpos
antifosfolípidos como el anticoagulante lúpico. Más raramente la trombosis de la vena
suprarrenal es secundaria a traumatismos en la espalda o como complicación de
venografías.
Dentro de los procedimientos quirúrgicos, la adrenalectomía bilateral o bien unilateral por
una masa adrenal aparentemente no funcionante pueden desencadenar un fallo adrenal
agudo; en el último caso los pacientes pueden desarrollar de forma preoperatoria un
síndrome de Cushing subclínico por secreción autónoma de cortisol en cantidad insuficiente
para producir los estigmas clínicos, pero suficiente para suprimir la adrenal contralateral.
Las metástasis tumorales pueden afectar a las suprarrenales por la rica vascularización y
porque la elevada concentración de corticosteroides facilita la implantación tumoral. El 55%
de los cánceres de mama, 48% de los melanomas malignos, 40% de pulmón, 24% de los
linfomas y 15% de las neoplasias malignas de estómago se asocian a metástasis
suprarrenales. Requiere para su aparición de la destrucción de más del 90% del tejido
suprarrenal.
En pacientes críticos la insuficiencia corticosuprarrenal primaria es causada sobre todo por
hemorragia adrenal bilateral, asociada o no a sepsis o infección concurrente por el virus de
la inmunodeficiencia humana.
El SIDA se asocia con una gran variedad de trastornos de la función adrenal pero sólo un
4% presentan insuficiencia adrenal manifiesta. Es frecuente el hallazgo de necrosis adrenal
en el examen postmortem, en la adrenalitis por Citomegalovirus. Otros hallazgos comunes
son la infección por Mycobacterium avium, fibrosis e infartos, infecciones por Cryptococcus
y Toxoplasma, y el sarcoma de Kaposi.
Otras causas menos frecuentes de insuficiencia suprarrenal primaria que pueden
complicarse con crisis addisonianas son la hemocromatosis, la amiloidosis, la destrucción
granulomatosa por sarcoidosis o las infecciones fúngicas, como blastomicosis,
coccidioidomicosis, paracoccidiodomicosis e infección por Histoplasma capsulatum.
Entre las causas de insuficiencia primaria de origen genético figura, en primer lugar, el
déficit familiar de glucocorticoide, cuyo mecanismo parece consistir en un defecto del
receptor de ACTH o un defecto postreceptor en la membrana adrenal; cursa con niveles de
ACTH elevados, glucocorticoides disminuidos y ausencia de respuesta a la inyección
exógena de ACTH. Así mismo, la adrenoleucodistrofia, consistente en un defecto de la
oxidación de los ácidos grasos saturados de cadena larga, que ocasiona la acumulación de
los mismos en el cerebro, glándulas adrenales y otros órganos, es otra causa genética de
insuficiencia adrenal.
Como comienzo abrupto de insuficiencia suprarrenal secundaria cabe mencionar la
necrosis hipofisaria postparto (síndrome de Sheehan), la necrosis o hemorragia
intrahipofisaria de macroadenomas, los traumatismos craneales y la cirugía hipofisaria o
adrenal por síndrome de Cushing.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Por el déficit de aldosterona, se produce una excesiva pérdida renal de agua y sal con
retención plasmática de potasio que estará elevado. Ello provoca hiponatremia y tendencia
a la hipotensión, hipotensión ortostática, hipovolemia y shock hipovolémico. Además del
déficit de aldosterona la deficiencia de cortisol puede contribuir a la hipotensión al disminuir
la sensibilidad vascular a la angiotensina II y a la norepinefrina. El shock responde más
rápido y mejor a la administración de hidrocortisona que a la expansión. Según el grado de
la hiponatremia tendremos:
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Na+ 130 meq/l astenia marcada
Na+ de 125 meq/l anorexia, náuseas y vómitos
Na+ menor de 120 meq/l letargo, obnubilación, confusión, estupor y coma.
Na+ menor de 110 meq/l pueden tener signos de foco neurológico, Babinski, e
hiperreflexia.
Na+ llega a 105 meq/l pueden tener convulsiones. La muerte ocurre cuando el Na+
es menor de 100 meq/l.
Hay acidosis metabólica con anion gap normal, porque para que el riñón pueda excretar
hidrogeniones hace falta la presencia de cortisol. Dicha acidosis puede provocar irritación
de la serosa peritoneal con dolor abdominal, por lo que el cuadro simula muchas veces un
abdomen agudo (causa de abdomen agudo médico)
Pueden tener fiebre es generalmente producida por una infección y ella puede ser
exagerada por la hipocortisolemia. Se debe asumir que la fiebre indica infección, por lo que
debe ser identificada y tratada. La combinación de fiebre y dolor abdominal, frecuentemente
grave, puede conducir al diagnóstico erróneo de abdomen agudo quirúrgico que puede
terminar en una laparotomía catastrófica.
La hipoglucemia es un hallazgo raro en la insuficiencia aguda de origen primario, siendo
más común en la secundaria, causada por déficit de corticotropina.
La hiperpigmentación cutánea o mucosa (por hipersecreción crónica de ACTH) sólo se
encuentra si la crisis es una exacerbación de una insuficiencia adrenal crónica primaria, lo
que ocurre en un 50% de los pacientes. Además en estos pacientes se agravan otras
manifestaciones de la enfermedad de Addison como las náuseas, vómitos y el dolor
abdominal, que se torna insoportable. Así mismo, se incrementa el estado de letargia.
Suelen tener además hipercalcemia leve a moderada, y eosinofilia
Por las manifestaciones digestivas se diferencian una variante emética, una coleriforme y
una pseudoperitonítica, según predomine una u otra sintomatología. Los vómitos se
relacionan con la acidosis y la hiponatremia y el dolor abdominal con la acidosis.
Neurologicamente se manifiesta con una encefalopatía addisoniana (que puede ser
multicausal por la hiponatremia, la acidosis y la hipoglucemia). En raras ocasiones la
presentación clínica puede adoptar la forma seudomeningítica.
La hemorragia masiva con destrucción necrótica de ambas glándulas adrenales. Se
presenta bruscamente y cursa en dolor abdominal o torácico, fiebre, náuseas, vómitos,
síntomas psiquiátricos, extensas lesiones hemorrágicas en la piel, hipotensión,
deshidratación, shock, cianosis, desorientación, confusión, coma y muerte. Los hallazgos
del laboratorio incluyen el descenso de la hemoglobina, hiponatremia, hiperpotasemia,
leucocitosis, azotemia y acidosis. A pesar de un tratamiento adecuado, existe una
mortalidad del 40%-60%.
Se debe sospechar insuficiencia suprarrenal aguda ante la presencia de hipotensión
inexplicable y resistente a catecolaminas (una resistencia relativa a la estimulación con
agentes vasopresores e inotrópicos pueden implicar insuficiencia renal oculta), sobre todo
si el paciente tiene hiperpigmentación, astenia, vitíligo, escaso bello axial o pubiano,
hiponatremia con hipercaliemia.
El diagnóstico de crisis addisoniana es aún más difícil cuando ocurre en asociación con
traumas, supresión de la ingesta de alcohol y en el postoperatorio.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
La hiponatremia (descrita en 86% de los casos) y la hiperpotasemia (62%) sugieren el
diagnóstico por deficiencia de mineralocorticoides en la insuficiencia suprarrenal primaria.
La hipercalcemia es un hallazgo raro en el Addison y es revertida con los glucocorticoides.
Su mecanismo es desconocido.
Se describe también acidosis hiperclorémica porque para que el riñón pueda eliminar
hidrogeniones hace falta que haya cortisol.
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La hipoglucemia puede aparecer no tan frecuentemente, por inhibición de la
gluconeogenesis hepática por el defecto de cortisol.
El diagnóstico hormonal se basa en pruebas dinámicas. Si el paciente y su condición clínica
lo permiten se recomienda la toma basal de cortisol y su estímulo con ACTH. La
cuantificación aleatoria de cortisol no es útil a menos que su rango esté muy bajo (<5 µg/dl)
durante un periodo de gran estrés. La prueba crucial está en la incapacidad del cortisol para
incrementarse arriba de 20 µg/dl (552 nmol/L) en treinta minutos después de la inyección
intravenosa de ACTH sintética (Cosintropina).
En pacientes con insuficiencia adrenal primaria aumenta la ACTH basal sérica (>52 pg/ml)
lo que no ocurre en la insuficiencia secundaria debida a enfermedades hipofisarias o
hipotalámicas.
Adicionalmente, la aldosterona puede medirse luego de la aplicación de ACTH basal, a los
30, y 60 minutos, videnciándose falla en la elevación por encima de 4 ngr/ml, para
pacientes con trastorno adrenal primario.
En caso de sospecha de apoplejía hipofisaria se practicará una RM o una TC craneal. Si la
tomografía suprarrenal tiene aumento de de las adrenales (>1cm) o depósito de calcio ello
sugiere infección, hemorragia o metástasis. En la enfermedad autoinmune se visualizan
atróficas y en las granulomatosas evolucionadas con calcificación difusa. Asimismo, se
obtendrán nuestras para realizar hemocultivo y urinocultivo.
PRONOSTICO
Debemos citar en primer lugar como factor desfavorable una situación de shock establecido
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a pesar de una terapéutica adecuada. Así, un índice cardíaco inferior a 2,5 l/min/m , una
presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg, la anuria, la acidosis metabólica y el fallo
multiorgánico son criterios de mal pronóstico. La evolución del estado mental a una
situación de obnubilación y coma nos indican una situación avanzada.
TRATAMIENTO
Se administrará inmediatamente una dosis diaria de 300 mg por día de hidrocortisona por
vía intravenosa. Dicha dosis se mantendrá mientras el paciente se encuentre en situación
de stress severo. La dosis se administra dividida cada 8 hs o en venoclisis continua a razón
de 10 mg por hora. Cual el paciente sale de la situación de stress dicha dosis se va bajando
gradualmente. Una vez que la dosis de hidrocortisona descienda por debajo de 100 mg/día,
en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, precisará sustitución de
mineralocorticoides con 9-alfa-fluorocortisol de 0,05 a 0,2 mg/día en una sola dosis. Luego
pasará a las drogas orales usuales, en general la más usada es la meprednisona.
Se recomienda expandir al paciente con un adecuado aporte de Na+ para contribuir a la
corrección de la hipovolemia, la deshidratación y la hiponatremia. La reposión será rápida
de 1 litro por hora en los pacientes hipotensos hasta que la tensión arterial sistolica alcance
los 100 mmHg. En ancianos o pacientes con enfermedad cardíaca acompañante se precisa
la monitorización de la presión venosa central (PVC), ya que ésta suele subir antes que la
TA. Cuando la PVC con control horario sea mayor de 6 cmH2O se debe disminuir el ritmo
de aporte a 500 ml/hora y mantenerlo hasta recuperar tensiones o la PVC sea > 12 cmH 2O.
En este caso se pautará sueroterapia convencional. El empleo de fármacos
vasoconstrictores como la dopamina están indicados en condiciones extremas como
tratamiento coadyuvante de la sustitución volumétrica.
Si existe hipoglucemia severa es necesario administrar glucosa al 20%-25%.
En el caso de hiperpotasemia o acidosis severa se tratará de forma específica.
PREVENCION
A las personas que tienen la enfermedad de Addison se les debe enseñar a reconocer los
signos de estrés potencial que pueden causar una crisis suprarrenal aguda. A la mayoría de
las personas con la enfermedad de Addison se les debe enseñar cómo
aplicarse ellas mismas, de manera urgente, una inyección de hidrocortisona o a aumentar
sus dosis de prednisona oral en momentos de estrés.
Es muy importante para las personas que tienen la enfermedad de Addison llevar siempre
una tarjeta de identificación médica que establezca el tipo de medicamento y la dosis
adecuada que se necesita en caso de emergencia.
Nunca se debe olvidar el medicamento y en caso de no poder retenerlo debido al vómito, se
debe buscar asistencia médica.