Seguridad y Salud Ocupacional

LISTA DE CHEQUEO Contrato : EISI-LCR-96

PLEGADORA MANUAL Revisión : 0

Fecha : 01-07-2019

TRABAJADOR QUE INSPECCIONA: _____________________________

ESPECIALIDAD: __________________________

CODIGO/SERIE: _________________________

FIRMA: __________________________

FECHA DESDE: _________________FECHA HASTA__________________

INSPECCIÓN PARA 5 DÍAS DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5

PARTES A INSPECCIONAR B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
01. ¿Cuenta con protecciones de partes
móviles?
02. Estado de partes móviles
03. Estado de palanca de pie
04. Estado de filo de la plegadora
05. Estado de manivela
06. ¿Cuenta con anclaje?
08. Estado de anclaje
09. Otro
10. Inspección color del mes
CODIFICACION DE COLORES PARA INSPECCIÓN MENSUAL
OBSERVACIÓN COLOR MESES
AZUL Enero Julio
BLANCO Febrero Agosto
NEGRO Marzo Septiembre
ROJO Abril Octubre
AMARILLO Mayo Noviembre
VERDE Junio Diciembre

Ítem Acción Correctiva Responsable Fecha de Ejecución

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

NOMBRE Y FIRMA DÍA 1 NOMBRE Y FIRMA DÍA 2 NOMBRE Y FIRMA DÍA 3 NOMBRE Y FIRMA DÍA 4

_____________________ LAS FIRMAS DEBEN

NOMBRE Y FIRMA DÍA 5 SER DIARIAS DEL
SUPERVISOR/CAPATAZ