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9 Roberto
Manejo quirúrgico de la herida por quemadura
Kuldeep Singh DR.
¾ Introducción • Preparativos del quirófano

¾ Quemadura ◊Plan de cirugía

¾ Manejo Quirúrgico en Quemaduras ◊Lista de verificación perioperatoria

• Escarotomía y Fasciotomía
Colega,
◊Monitoreo operativo

¾ Escisión de herida por quemadura ◊Pérdida de sangre

• Tipos de escisión de heridas por quemaduras

• Historia de la escisión de heridas por quemaduras

◊Escisión tangencial
• Bases fisiopatológicas de la escisión de una herida por quemadura
◊Escisión fascial
• Selección de pacientes

◊Manejo según la profundidad de la quemadura

Médico ◊Escisión secuencial

¾ Técnicas de cierre de heridas

◊Quemaduras superficiales
• Autoinjertos
◊Quemaduras dérmicas profundas y de espesor total
• Aloinjertos
◊Quemadura de profundidad indeterminada (intermedia)

• Abordaje quirúrgico
singh • Recosecha de sitios donantes

¾ Atención posprocedimiento
◊Escisión inmediata
¾ Gestión del sitio donante
◊Escisión temprana (escisión total temprana versus escisión en etapas tempranas)
Hombre ¾ Avances en la cobertura de heridas por quemaduras
Excisión)
• Autoinjertos epiteliales cultivados (CEA)
◊Escisión retrasada
• Sistema ReCell
• Preparación para la cirugía
• StrataGraft

◊Reanimación adecuada • Células madre

Sawai
◊Tiempo desde las quemaduras
• Impresión 3D de piel

◊Condición local de la herida

¾ Consideraciones especiales

◊Investigaciones de laboratorio • Quemaduras de manos

Usuario: ◊Información microbiológica • Quemaduras de pies

◊Apoyo nutricional • Embarazo con quemaduras

◊ Manejo del dolor ¾ Conclusión

Agrawal et al., Libro de texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética: Volumen V Quemaduras, primera edición (ISBN 978­93­88257­86­2), © 2020. Thieme. Reservados todos los derechos.
¡Este documento está destinado únicamente para uso personal y no puede transmitirse a terceros de ninguna forma! Uso sujeto a los términos y condiciones de la licencia.
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150 quemaduras
Introducción
"Durante los últimos 25 años, la atención a las quemaduras ha
mejorado hasta el punto de que las personas con quemaduras
que cubren el 90% de la superficie corporal total con frecuencia
pueden sobrevivir".
David N. Herndon (agosto de 1995)
Las quemaduras representan una entidad única con efectos locales y sistémicos
pronunciados. El cuidado de las quemaduras requiere un esfuerzo coordinado de
todas las especialidades, incluidos los cirujanos (cirujanos plásticos y generales),
médicos, enfermeras, nutricionistas y terapeutas. Tradicionalmente en la India,
las quemaduras se trataban de forma conservadora con apósitos y, posteriormente,
con injertos de piel cuando la piel granulaba. En muchos centros, este enfoque
está cambiando gradualmente hacia la escisión quirúrgica temprana y el injerto
de piel. En todo el mundo se ha reconocido que la herida por quemadura debe
tratarse como cualquier otra herida, en el sentido de que, lo antes posible, se
debe eliminar la escara y realizar inmediatamente un injerto de piel. Las pautas
de práctica de la Sociedad Internacional de Lesiones por Quemaduras (ISBI) de
2016 establecen que la escisión temprana y el injerto de piel son el estándar de
atención cuando los recursos lo permiten.1
Dos cosas han mejorado la supervivencia en las quemaduras extensas: la
escisión temprana de la herida por quemadura y la mejora de los cuidados
Médico
intensivos. Se ha demostrado que la escisión temprana y los injertos de piel
reducen el número de episodios infecciosos y reducen la mortalidad y la estancia
hospitalaria. Esto se ha observado de manera más significativa en niños con
quemaduras. Para que todo esto sea posible, la reanimación temprana, los
cuidados intensivos adecuados y el tratamiento agresivo de la infección han
singh
tenido un papel importante. Los sustitutos de la piel, los aloinjertos de piel de
cadáveres, el cultivo de piel y la bioingeniería son métodos prometedores para
aumentar la supervivencia de las víctimas de quemaduras.
Para un cirujano de quemaduras, se requiere una evaluación cuidadosa y la
formulación de un plan desde la presentación inicial en el departamento de
Hombre
emergencias. La filosofía del cuidado es formular un plan a largo plazo acorde a
cada caso individual, para devolverlo como una persona sana y funcional que
pueda nuevamente contribuir a la sociedad.
Herida por quemadura Sawai
En las quemaduras dérmicas profundas, en las quemaduras de profundidad
mixta y en las quemaduras de espesor total, hay una capa superior de tejido
quemado muerto que será colonizado por bacterias y puede progresar a sepsis.
Si bien los agentes tópicos han disminuido la incidencia de sepsis, también han
Usuario:
logrado retrasar el proceso de separación de la escara.
Las quemaduras dérmicas superficiales suelen curarse en 2 semanas solo
con apósitos. En quemaduras superficiales pequeñas, los apósitos solos pueden
ser suficientes. Sin embargo, en quemaduras moderadas y extensas, en su
mayoría superficiales, el tratamiento sistémico es un componente muy importante
de la atención hasta que la herida sane.
Agrawal et al., Libro de texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética: Volumen V Quemaduras, primera edición (ISBN 978­93­88257­86­2), © 2020. Thieme. Reservados todos los derechos.
¡Este documento está destinado únicamente para uso personal y no puede transmitirse a terceros de ninguna forma! Uso sujeto a los términos y condiciones de la licencia.
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En las quemaduras dérmicas profundas o de espesor total, las quemaduras
más pequeñas se pueden tratar quirúrgicamente de forma fácil y segura. Pero en
quemaduras más grandes entran en juego muchos otros factores, como una
reanimación inicial rápida y adecuada, una estabilización hemodinámica, una
Roberto
evaluación precisa y exhaustiva, la formulación de un plan y luego proceder con
la ejecución del plan. Durante todo esto, se controla estrechamente al paciente y
se corrigen y mantienen todos los parámetros microbiológicos, inmunológicos,
farmacológicos y bioquímicos.
DR.
Manejo Quirúrgico en Quemaduras
Escarotomía y fasciotomía
La atención de quemaduras es un esfuerzo coordinado de todos los miembros
del equipo durante todo el tratamiento de un paciente. En el examen secundario,
Colega,
el cirujano debe examinar cuidadosamente si hay escaras constrictivas. Las
quemaduras circunferenciales de espesor total en las extremidades, así como en
el tórax y el abdomen, probablemente comprometan la circulación periférica y la
respiración. Esto es especialmente cierto en las extremidades, donde pueden
ser la causa de que las extremidades no tengan pulso. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que la causa más común de extremidades sin pulso es una
reanimación inadecuada y se debe garantizar que la reanimación sea adecuada
antes de realizar escarotomías. Las escarotomías se pueden realizar bajo
sedación intravenosa y un electrocauterio es una herramienta muy útil para
hacerlo. También se puede realizar junto a la cama con un bisturí quirúrgico, con
el objetivo de incidir hasta llegar a la grasa viable que simplemente se abre. La
pérdida de sangre debe ser mínima ya que el objetivo es únicamente incidir la
capa muerta. Las incisiones de escarotomía se hacen en ambos lados de las
extremidades o del tronco; en el caso de este último, también se realizan
incisiones transversales en el margen subcostal para permitir la expansión del
tórax. En los dedos, las incisiones se realizan a lo largo de líneas neutras (fig. 9.1).
En el caso de quemaduras eléctricas de alto voltaje con lesión muscular y
edema, tanto la escarotomía como la fasciotomía se realizan en el quirófano. Las
incisiones de fasciotomía están previstas para liberar todos los compartimentos
musculares, especialmente en las manos y las piernas, liberando también el túnel
carpiano.
Las incisiones se realizan bien hasta el tejido ileso. Puede producirse una lesión
por reperfusión con hiperpotasemia grave, que debe tenerse en cuenta. Las
lesiones por quemaduras eléctricas se tratan con mayor detalle en el Capítulo 19
sobre “Lesiones eléctricas” en el Volumen V.
Escisión de herida por quemadura
Historia de la escisión de heridas por quemaduras
Antes de 1950, el tratamiento de las quemaduras era principalmente conservador
y consistía en aplicaciones tópicas y esperar a que se separara la escara, dejando
una herida granulada para el injerto de piel. Aunque se considera que Douglas
Jackson (1960)2 es el pionero en la escisión temprana de heridas por quemaduras,
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...
Manejo quirúrgico de la herida por quemadura 151

espacio antecubital

Tibia

Roberto
Sólo tejido
subcutáneo
olécranon DR.
MEDICINA LAT

Línea axilar anterior Colega,

Médico

singh
Entre
metacarpianos
Hombre
Fig. 9.1 Representaciones esquemáticas de las incisiones de escarotomía. MED, medial; LAT, laterales.

quienes realizaron ensayos controlados comparando la escisión temprana
Sawai
versus la diferida para quemaduras de espesor total con resultados no tan
buenos, fue la cirujana plástica yugoslava, Zora Janzekovic, después de
dar una conferencia en la reunión de la Asociación Estadounidense de
Quemaduras en 1975, que la gente comenzó a notar la mejora. Resultados
con escisión tangencial e injerto de piel. Antes de ella, sólo se extirpaban
Usuario: quemaduras de espesor total y también hasta el nivel de la fascia. Sin
embargo, ella creía que un sitio donante profundo podría sobreinjertarse
fácilmente con un autoinjerto delgado.
Aplicó estos conocimientos a quemaduras que extirpó tangencialmente,
capa por capa, hasta llegar a un lecho viable e inmediatamente lo injertó.
Su estudio de 1.300 pacientes se presentó en un simposio sobre
quemaduras en Yugoslavia.
Mostró mejores resultados y un regreso más rápido al trabajo con este
procedimiento.3
Esto dio lugar a una gran cantidad de estudios y publicaciones de artículos
de investigación que muestran una menor incidencia de sepsis de la herida
y necesidad de antibióticos, una menor mortalidad, una curación más rápida
que resulta en una reducción de la estancia hospitalaria, una menor
morbilidad y una menor incidencia de cicatrices hipertróficas. Esta es la
razón por la cual la escisión e injerto tempranos se han convertido en el
estándar de atención actual en los países sin recursos limitados (NRL).
La aplicación de la técnica inicialmente se limitó a pequeñas quemaduras
que podían cubrirse con piel autoinjertada. Para el tratamiento de
quemaduras mayores, Monafo4 fue uno de los primeros en recomendar el
uso de xenoinjertos porcinos o aloinjertos de cadáveres.

Agrawal et al., Libro de texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética: Volumen V Quemaduras, primera edición (ISBN 978­93­88257­86­2), © 2020. Thieme. Reservados todos los derechos.
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152 quemaduras
como apósitos temporales después de la escisión tangencial a principios de los años
1970. Para comparar la escisión versus el enfoque conservador, Engrav et al5 realizaron
un estudio prospectivo aleatorizado y reportaron una reducción de la morbilidad y
también una reducción del tiempo de hospitalización con la escisión temprana.
Burke et al6 demostraron que la escisión temprana mejoraba la supervivencia en
quemaduras extensas en niños con >80% de superficie corporal total (TBSA) quemada.
En adultos jóvenes con quemaduras masivas sin lesión por inhalación, Herndon et al7
mostraron una menor mortalidad. Tompkins et al8 en 1986 mostraron una disminución de
la mortalidad del 24% en 1974 al 7% en el período 1979­1984 en el Hospital General de
Massachusetts.
Los estudios indios sobre la escisión temprana también han demostrado una
disminución de la mortalidad en quemaduras de TBSA por debajo del 60% en adultos y
por debajo del 40% en niños. Además, Prasanna et al demostraron que es posible aplicar
estándares de atención en países con recursos limitados.9 Otro estudio de la India
realizado por Puri et al10 sobre pacientes quemados con TBSA del 20 al 40% demostró
una menor estancia hospitalaria en el grupo de escisión.
La escisión temprana se definía anteriormente como la escisión quirúrgica y el injerto
de piel antes de la separación espontánea de la escara, que gradualmente se redefinió
para incluir la escisión antes de las dos semanas de las quemaduras, y ahora también
incluye la cirugía dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.
En un estudio para definir el momento óptimo para la escisión, Muangman et al11 no
encontraron diferencias en la mortalidad, ya sea operada dentro de los 2 días o dentro de
los 7 días. Descubrieron que la estimación de la profundidad de la quemadura en
Médico
quemaduras indeterminadas dentro de las 24 horas no es precisa y recomendaron la
escisión entre 3 y 5 días después de que se complete la reanimación.
Bases fisiopatológicas de la escisión de heridas por quemaduras singh
Como ocurre con cualquier lesión corporal importante, las quemaduras graves provocan
una respuesta sistémica. Hay una disminución compensatoria de la perfusión tisular con
una disminución de la tasa metabólica: el estado de reflujo. Posteriormente, hay un estado
hiperdinámico caracterizado por aumentos del metabolismo, con circulación hiperdinámica:
Hombre
el estado de flujo. En quemaduras graves, la fase de "reflujo" dura hasta 72 horas
después de la lesión. La posterior fase de “flujo” magnificado en quemaduras graves
puede durar semanas y tiene consecuencias fisiológicas. Cuando no se trata, sobreviene
el agotamiento fisiológico y, junto con episodios repetidos de sepsis y estado catabólico,
la lesión se vuelve fatal.12
Sawai
Las catecolaminas y los corticosteroides son los principales mediadores de la
respuesta hipermetabólica13,14.
En quemaduras graves con TBSA superior al 30 %, hay un aumento de hasta 50
veces en estos mediadores que puede durar hasta meses después de la quemadura. Esto
provoca un aumento del trabajo cardíaco, un aumento del gasto energético en reposo,
Usuario:
taquicardia marcada, lipólisis grave, disfunción hepática, catabolismo de todo el cuerpo,
aumento de la degradación de proteínas y resistencia a la insulina.
Se ha demostrado que las quemaduras superiores al 50% del TBSA tienen una
disminución posterior del 40% en la tasa metabólica si se extirpan por completo y se
injertan dentro de los 3 días posteriores a la lesión en comparación con
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aquellos pacientes con quemaduras de tamaño similar fueron extirpados e injertados 7
días después de la lesión.15 La escisión temprana detiene el proceso de degradación y
catabolismo neto de las proteínas musculares.
Otra razón es que las quemaduras tienen tejido desvitalizado que debe eliminarse.
Este tejido necrótico está rodeado de tejido cálido (37°C) y edematoso, lo que crea
Roberto
condiciones propicias para la infección. En la fase inicial de la quemadura, los
microorganismos son pocos y en su mayoría grampositivos. Entonces, las bacterias
gramnegativas predominantemente endógenas comienzan a colonizar la herida. Aunque
se utilizan antimicrobianos tópicos para detener esta colonización, si se observa la tasa
DR.
de sepsis, su efecto es, en el mejor de los casos, parcial. La extirpación de este tejido
desvitalizado antes de que pueda tener lugar la colonización ayuda a reducir la sepsis y,
por tanto, a mejorar el pronóstico. De hecho, se demostró que la incidencia de sepsis en
el grupo que recibió tratamiento conservador durante 1 a 2 semanas fue de tres a cuatro
veces mayor que la del grupo de escisión temprana e injerto.16 La sepsis también provoca
una prolongación de la fase catabólica y reduce las posibilidades de supervivencia. del
paciente.
Colega,
En áreas de quemaduras de espesor total, hay una intensa respuesta inflamatoria
en la unión del tejido viable y la escara muerta. Además, el tejido muerto proporciona un
entorno para la proliferación bacteriana y provoca una mayor quimiotracción de las células
inflamatorias. Esto provoca un aumento de mediadores como las catecolaminas, el
cortisol y los mediadores inflamatorios que provocan que la respuesta hipermetabólica
arda, lo que eventualmente puede conducir a una falla multiorgánica. Se demostró que la
inestabilidad sistémica es inducida por mediadores inflamatorios de la escara de la
quemadura, y la respuesta podría atenuarse mediante la escisión temprana.17,18
También se informó que la escisión temprana es menos perjudicial para la respuesta
inmunitaria, al observar los marcadores del sistema inmunitario innato y adaptativo.19
Selección de pacientes
Manejo según la profundidad de la quemadura
El tratamiento local de las heridas y los planes quirúrgicos de los pacientes se basan
esencialmente en la profundidad de la lesión y se pueden clasificar en:
• Quemadura superficial.
• Quemaduras dérmicas profundas y de espesor total.
• Quemadura de profundidad indeterminada.
Quemadura superficial
Estos incluyen quemaduras que afectan a la dermis superficial (papilar) y que se ampollan.
Al quitar el techo, la superficie se vuelve rosada, húmeda, dolorosa y palidece al
presionarla. Se curan de los apéndices de la piel en 2 a 3 semanas sin secuelas de
cicatrices hipertróficas o contracturas. Por tanto, el tratamiento quirúrgico no aporta ningún
beneficio para ninguna mejora funcional o cosmética en estos casos. Tenemos que
proporcionar un entorno propicio para prevenir la infección y promover la reepitelización.
Esto implica principalmente desbridar toda la piel quemada y realizar vendajes con
regularidad. Aunque se dispone de una amplia variedad de antimicrobianos tópicos y se
prefieren desde los años 1970, se ha utilizado colágeno bovino (tanto húmedo como
seco), así como amnios.
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como apósitos biológicos en informes de centros de recursos limitados (RLC).
No sólo aceleran la curación sino que también reducen los frecuentes cambios
de apósito y el dolor asociado, especialmente en niños.19,20
Quemaduras dérmicas profundas y de espesor total
Las quemaduras dérmicas profundas implican lesiones hasta la dermis reticular.
Rara vez tienen ampollas (por quemaduras dérmicas superficiales en los
bordes), están moteadas de color rosa pálido o blanco y son hipoestéticas y no
palidecen con la presión. La mayoría de los apéndices de la piel se destruyen,
excepto las glándulas sudoríparas, y la curación se produce lentamente a partir
de los apéndices profundos y enrarecidos y de los bordes de la herida. Tiene
un tiempo de curación prolongado con aumento de la inflamación, lo que es
precursor de cicatrices y contracturas.
Los resultados con la escisión y el autoinjerto de piel son mejores que el proceso
de curación natural en quemaduras dérmicas profundas, ya que mitiga las
cicatrices hipertróficas y la rehabilitación prolongada y proporciona un mejor
resultado funcional y estético (Figs. 9.2 y 9.3) .
Una quemadura de espesor total afecta toda la dermis y, a menudo, se
extiende hasta la grasa subcutánea, lo que provoca la pérdida completa de la
piel. La progresión natural de las quemaduras grandes de espesor total es la
formación de escaras con desbridamiento espontáneo y separación de las
mismas que conducen a tejido de granulación o, si son más profundas, a la
exposición de estructuras anatómicas vitales, tendones, huesos, vasos, etc. Las
quemaduras más pequeñas de espesor total pueden sanar con contracción y
Médico
epitelización desde los bordes. En la mayoría de los casos, la escisión y el
autoinjerto son suficientes. Pero los casos de quemaduras de espesor total
con huesos, tendones o cualquier estructura vital expuestos requieren una
cubierta con colgajo para la reconstrucción.
Es necesario aplicar un apósito temporal hasta la cirugía y los autores
prefieren utilizar una crema de sulfadiazina de plata al 1% con un apósito
singh
oclusivo absorbente y no adherente que se cambia diariamente.
Quemadura de profundidad indeterminada (intermedia)
Existe una categoría de quemaduras clasificadas como quemaduras
indeterminadas o de profundidad indeterminada, donde es difícil predecir si
Hombre
sanarán en 2 a 3 semanas. Generalmente, se trata de quemaduras con áreas
de palidez que rodean a las que tienen
Sawai
Usuario:
Fig. 9.2 Quemaduras que
afectan al dorso de la mano
derecha y a los dedos de
forma dérmica profunda y
mixta de tercer grado.
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Manejo quirúrgico de la herida por quemadura 153
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sin escaldar, mezclados. Por lo tanto, si planificamos una escisión temprana,
las posibilidades de que se extirpen áreas superficiales (áreas blanqueadas)
son altas. A veces, hay áreas de quemadura que son menos profundas que la
quemadura dérmica profunda, pero más que la dérmica superficial,
generalmente observadas en pacientes pediátricos con escaldaduras (llamadas
Roberto
dérmicas intermedias), cuando es difícil predecir que sanarán en 2 a 3 semanas.
En un estudio de quemaduras de profundidad indeterminada, los observadores
pudieron predecir la profundidad de la quemadura con un 71,4% de precisión el
día 5 y con un 100% de precisión 8 días después de la quemadura. Además,
DR.
sobrestimaron la profundidad de la quemadura superficial en un 50% en el
momento de la quemadura, un 30,8% en el día 5 y un 0% a los 8 días después
de la quemadura, lo que sugiere que la determinación de la profundidad se
vuelve más confiable con el tiempo.21
La escisión de una quemadura superficial será innecesaria, consumirá un
valioso autoinjerto y es posible que no tenga un mejor resultado final.
Por otro lado, las quemaduras profundas pero de dudosa profundidad requieren
escisión. Esto deja al cirujano tomando la decisión basándose en motivos
clínicos. La causa de la quemadura, la inspección y el blanqueamiento de la
Colega,
herida y la alteración de la sensación son pistas importantes. Se debe realizar
una representación esquemática adecuada de todas las áreas quemadas y se
deben realizar vendajes y evaluaciones periódicas. Generalmente, después del
cuarto o quinto día (contando 0 como día de la quemadura), se puede tomar la
decisión de extirpar todas las heridas profundas que no sanarán en 3 semanas.
Sin embargo, si las áreas profundas son más pequeñas o hay una profundidad
de quemadura indeterminada en niños con escaldaduras, se puede extender un
enfoque conservador hasta 10 a 14 días, ya que se producirá la curación o la
escara se separará y se observará granulación, lo que se puede corregir de
manera segura. injertado, y así salvamos la zona superficial de cicatrices
innecesarias. En general, se requiere buen juicio clínico con evaluaciones
frecuentes para estas quemaduras (fig. 9.4).
Abordaje quirúrgico
Según el momento de la escisión, se han descrito tres enfoques principales:
• Escisión inmediata.
• Escisión temprana (total/por etapas).
• Escisión tardía.
Escisión inmediata
En este enfoque, la escisión total de la herida por quemadura se realiza dentro
de las primeras 24 horas posteriores a la quemadura para mitigar la respuesta
hipermetabólica, inflamatoria y catabólica del cuerpo. En un sistema ideal, todas
las quemaduras profundas podrían extirparse y cubrirse inmediatamente sin
efectos nocivos (guías de práctica del ISBI 2016).1 Dicha escisión se realiza
en la fase de reanimación y ha podido lograr resultados óptimos en términos
de supervivencia en quemaduras masivas y es el “estándar máximo de
atención”, especialmente en quemaduras en jóvenes.
Los inconvenientes son que existe la posibilidad de que también se extirpen
quemaduras superficiales. Además, existe la posibilidad de que las quemaduras
indeterminadas no se extirpen y, debido a
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154 quemaduras

...

Roberto
a

DR.

Colega,
b

Médico
Fig. 9.3 (a) Una mujer de 60 años con un
40% de quemaduras por llama parecen ser
singh en su mayoría de tercer grado. (b) Pero
después del desbridamiento, la piel flácida
aparece en su mayoría dérmica profunda. (c)
C
3 semanas después del autoinjerto de malla 3:1.

Hombre

Sawai

a
Usuario: b

Fig. 9.4 (a) Quemaduras dérmicas mixtas superficiales y profundas (indeterminadas) planificadas para injerto retrasado 1 semana después de la quemadura. (b) Día 7
postescisión e injerto de lámina, logrando salvar las áreas superficiales de la escisión.

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Progresión de la profundidad de la quemadura, es posible que se requiera otra
sesión de escisión más adelante.
Escisión temprana (escisión total temprana versus escisión por etapas
tempranas)
En la escisión temprana/en serie de heridas por quemaduras, las quemaduras se
extirpan dentro de las 72 horas posteriores a la lesión. La estabilidad hemodinámica
del paciente, la disponibilidad del sitio donante y también la experiencia del equipo
quirúrgico deciden si se debe realizar una escisión extensa en un solo lugar o en
un procedimiento por etapas. Básicamente se realiza al final de la fase de
reanimación, y es probable que debido al edema en la zona quemada el sangrado
sea menor. Si la condición del paciente no es estable en 72 horas, como por
ejemplo con una lesión por inhalación asociada o una evacuación tardía con una
reanimación inicial inadecuada, se puede retrasar la cirugía hasta 7 días.
Aunque se ha demostrado que la escisión temprana en una sola etapa reduce
la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la escisión posterior a
las 24 horas,22 la mayoría de los centros que practican la escisión temprana
prefieren realizar la escisión por etapas en casos de quemaduras extensas. Los
pacientes más jóvenes sin lesión por inhalación, con quemaduras extensas y en su
mayoría profundas, son una opción obvia (Pautas de práctica ISBI 2016),1 aunque
la lesión por inhalación con un estado respiratorio estable no excluye la escisión
temprana.
Este es probablemente el enfoque más común. La planificación de la secuencia de
la escisión requiere una consideración cuidadosa del sitio, el tamaño de la lesión y
Médico
también las lesiones concomitantes. El objetivo es siempre extirpar y cubrir las
áreas más grandes de quemadura para
singh
Hombre
a b
Sawai
Usuario:
d mi
Fig. 9.5 (a, d) Una mujer de 35 años con un 18 % de quemaduras de profundidad indeterminada retrasadas hasta el día 10 para delimitar las áreas que
sanarán frente a aquellas que eran dérmicas profundas y requerían escisión (tanto la parte inferior de los senos como el brazo izquierdo). e injerto. (b –
e) Día 7 posterior a la escisión con excelente toma del injerto.
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Manejo quirúrgico de heridas por quemaduras 155
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reducir la carga de la herida. Primero se realizan las áreas más fáciles de extirpar,
generalmente el tronco o las extremidades.
Las heridas se extirpan en serie en sesiones de hasta el 20 al 25% del TBSA
involucrado en la lesión. Los pacientes regresan a intervalos de 48 a 72 horas al
quirófano (OR), con el objetivo de que se les extirpe toda la quemadura dentro de
los 7 a 10 días posteriores a la lesión.
Roberto
Esto se elige en contraste con la escisión inmediata, ya que da tiempo suficiente
para una reanimación adecuada y así salvar la zona de estasis e hiperemia (zonas
DR.
de Jackson) y evitar la escisión innecesaria de tejidos más profundos. La
colonización bacteriana se produce a partir del quinto día y, por lo tanto, la escisión
realizada después del quinto día puede provocar bacteriemia y mayores posibilidades
de sepsis.
Escisión retrasada
Las quemaduras por escaldaduras pediátricas indeterminadas (hasta 20% TBSA)
son posibles excepciones a esta regla. Se ha demostrado que en niños con <20%
Colega,
de TBSA con heridas por escaldadura sometidos a escisión temprana versus tardía
(2 a 3 semanas después de la quemadura), no hubo diferencias en la sepsis de la
herida y se requirió un área significativamente menor para operar en el grupo tardío.
23 Es una práctica en muchas unidades de quemados esperar 2 semanas para
permitir que las quemaduras indeterminadas cicatricen y luego se injertan el resto.
Por lo tanto, nuestro enfoque es vestir inicialmente a estos pacientes con apósitos
de nanoplata como ActicoatTM, que deben cambiarse sólo entre 3 y 5 días,
reduciendo así el dolor del cambio diario de apósito y al mismo tiempo
proporcionando una actividad antimicrobiana sostenida.
C
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156 quemaduras
para prevenir o retrasar la colonización de la herida (Figs. 9.4 y 9.5).
Desai et al en su estudio de escaldaduras de profundidad indeterminada
(excluyendo lesiones obvias de espesor total y superficiales) encontraron que el
grupo retrasado (después de 2 semanas de quemadura) requirió una menor área
para ser extirpada, y también la mitad de los pacientes en el grupo retrasado lo
hicieron. No requiere cirugía para el cierre de la herida.
Aunque aún está por verse la calidad de la curación y la posterior cantidad de
cicatrices.23
Sin embargo, en casos de escaldaduras >40% de TBSA, el abordaje es similar
a una quemadura masiva por llama que requiere escisión temprana y cobertura
utilizando autoinjertos solos o en combinación con aloinjertos.
Prasanna introdujo un término llamado “escisión primaria retrasada” después de
estudiar a pacientes quemados que acudían a la unidad de Quemados del Hospital
Khoula en Omán. No se pudo realizar la escisión inmediata debido al retraso en el
traslado, a que los pacientes inicialmente no estaban aptos o eran inestables, o a la
demora en obtener el consentimiento de los pacientes que no lo deseaban. En un
estudio observacional de más de 140 pacientes, de los cuales el 87% se sometió a
escisión primaria tardía y cierre sin mortalidad, encontraron que era un procedimiento
seguro y confiable en pacientes con quemaduras profundas.24
El autor cree que, como la mayoría de los centros de quemados del mundo, la
escisión temprana por etapas que comienza dentro de las 72 horas, una vez que el
paciente está estabilizado, es el estándar de atención en los centros de quemados
establecidos en los países que no tienen recursos limitados. Sin embargo, este Médicoprioridad.
enfoque se ve atenuado en muchos centros debido a los desafíos que enfrentamos
en la India. Algunos de estos desafíos son la evacuación tardía a las unidades de
quemados,
reanimación inicial inadecuada, pacientes que llegan con heridas infectadas y sepsis,
el gran número de pacientes quemados agota los recursos y la escasa asequibilidad
de los sustitutos de la piel, lo que hace que la escisión temprana y el injerto sean
singh
un estándar de atención en la mayoría de las unidades de quemados, siendo una
tarea desalentadora.1 El método de Prasanna de La “escisión primaria diferida” es
una vía intermedia en el tratamiento de quemaduras en los países en desarrollo (fig.
9.6).
Las recomendaciones del ISBI1 son poder realizar inicialmente una escisión
Hombre
temprana en quemaduras pequeñas, poder desarrollar las habilidades y la confianza
necesarias para formar parte del equipo de quemados y, al menos, desarrollar un
equipo de injertos de piel capacitado para ser el
Sawai
Usuario:
Fig. 9.6 Un niño de 2 años con un 15% de escaldadura extirpado tangencialmente
el día 7 después de la quemadura para permitir que solo se extirpen las
quemaduras dérmicas profundas, dejando las áreas intermedias que no necesitan
escisión, minimizando también las necesidades de autoinjerto. Las grapas deben
retirarse temprano para prevenir cicatrices hipertróficas.
Agrawal et al., Libro de texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética: Volumen V Quemaduras, primera edición (ISBN 978­93­88257­86­2), © 2020. Thieme. Reservados todos los derechos.
¡Este documento está destinado únicamente para uso personal y no puede transmitirse a terceros de ninguna forma! Uso sujeto a los términos y condiciones de la licencia.
...
objetivo principal de cualquier centro de servicios de quemaduras en desarrollo en
un entorno de recursos limitados (RLS).
Preparación para la cirugía Roberto
El % de TBSA quemado guiará la selección de pacientes para una intervención
quirúrgica temprana. Los pacientes con quemaduras de TBSA de hasta el 10%
pueden ser admitidos para la extirpación de sus quemaduras profundas en cualquier
unidad de quemados SPI, hasta del 10 al 30% en unidades de quemados que
DR.
extirpan quemaduras pequeñas con frecuencia, y hasta del 30 al 60% (Prasanna et
al. )9 o incluso >60% pueden ser contratados para cirugía temprana en unidades de
quemados que no tengan recursos limitados.
Las quemaduras de profundidad que son adecuadas para la escisión temprana/
retrasada son las quemaduras dérmicas profundas, las quemaduras de espesor total,
las quemaduras dérmicas profundas mixtas y de espesor total, así como las
quemaduras dérmicas mixtas superficiales y profundas, estas últimas se incluyen en
la categoría de escisión tardía, planificando la escisión sólo después de que las
Colega,
quemaduras superficiales hayan sanado. La excepción a esta última afirmación son
las zonas dérmicas profundas de áreas funcionales como las manos y los pies.
Por lo general, las áreas elegidas para la escisión son aquellas que son fáciles
de extirpar, como la parte frontal del tronco y las extremidades. Las quemaduras
faciales suelen tratarse con expectación, a menos que sean obviamente profundas.
Cole et al25 han publicado una gran serie en la que todas las quemaduras faciales
que no tenían probabilidades de sanar en 3 semanas fueron extirpadas e injertadas
con buenos resultados. Sin embargo, en grandes quemaduras, la cara no es una
Reanimación adecuada
Es importante reanimar adecuadamente al paciente antes de pasar a OT. El paciente
debe tener una frecuencia cardíaca y una presión arterial estables, una producción
de orina adecuada y, preferiblemente, recibir líquidos de mantenimiento con nutrición
enteral. La lesión por inhalación, si está presente, debe estar bajo control con oxígeno
y soporte ventilatorio razonables y estables. Cualquier paciente que haya tenido un
episodio de hipotensión o taquicardia inexplicable debe ser investigado para detectar
una posible sepsis y estabilizarse antes de considerar una cirugía de escisión. En la
mayoría de los pacientes no se requiere monitorización invasiva para guiar la
reanimación, a menos que la afección se complique por problemas cardíacos,
renales o pulmonares preexistentes.
Tiempo desde las quemaduras
El retraso desde la lesión debe ser un factor importante en la selección de un paciente
para la cirugía de escisión. Por lo general, la escisión inmediata no es posible en las
unidades de SPI. Se trata principalmente de una escisión temprana, que ocurre entre
3 y 7 días después de la lesión. Para sesiones posteriores, el objetivo es finalizar la
escisión en hasta 10 días. La duración estimada de la hospitalización y los arreglos
financieros deben discutirse con la familia, el empleador o la aseguradora.
Condición de la herida local
Después del ingreso, se debe evaluar diariamente la profundidad de la herida por
quemadura, a medida que la profundidad continúa evolucionando. Las áreas que
pueden parecer dérmicas superficiales pueden cambiar de rosa a blanco, y las
quemaduras dérmicas profundas pueden convertirse en quemaduras de espesor
total. Sólo es poco probable que cambien las quemaduras obviamente profundas.
 Machine Translated by Google
Se debe evaluar el estado local de la herida para detectar la ausencia de
signos de inflamación o sepsis invasiva. Los signos importantes son
inflamación y edema de los bordes, abundante secreción de la herida, mal
olor y rápida separación de la escara.
Investigaciones de laboratorio
Es importante estimar el hemograma, las funciones renales, el tiempo de
protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (PTT), la albúmina
sérica y los electrolitos séricos del paciente diariamente y en la mañana de la
cirugía para que el paciente esté en condiciones óptimas antes. siendo
llevado a cirugía. Se sabe que tanto la hipo como la hipernatremia ocurren en
quemaduras graves, este último signo de falta de reanimación y deshidratación,
y se asocian con una mayor mortalidad.26
Las quemaduras profundas a menudo se asocian con hiperpotasemia, y
los niveles altos de potasio deberían provocar una investigación sobre la
causa de una posible lesión muscular. La hipopotasemia es común una vez
que se completa la citación de resus y debe corregirse de forma continua.
Como se prevé una pérdida de sangre, se debe mantener un nivel de
hemoglobina de al menos 10 g%. Es aceptable un nivel de albúmina de 3,0
g% antes de la cirugía. Además, los recuentos de leucocitos, incluido el
porcentaje de neutrófilos, ayudan a determinar la sepsis que puede estar
presente en pacientes que llegan tarde a la unidad de quemados. Un INR
de 1,2 es aceptable para pacientes programados para cirugía.
Si el paciente es un caso sospechoso/confirmado de lesión por inhalación
Médico
de oxígeno/BIPAP/ventilador, es imprescindible una radiografía de tórax por
la mañana y gases en sangre arterial, junto con la autorización del médico
respiratorio.
Información microbiológica
Los cultivos de hisopos de la herida se envían al momento del ingreso y luego
singh
dos veces por semana desde diferentes áreas de la quemadura. Especialmente,
cuando el paciente ha llegado tarde a la unidad de quemados en el momento
del ingreso, con infección sospechada o evidente, es preferible que el paciente
tome antibióticos sensibles según el informe del cultivo. El estreptococo β
hemolítico, aunque raro, sigue siendo un
Hombre
contraindicación para la cirugía hasta que sea tratada.
Se envían hemocultivos siempre que surja sospecha: fiebre, inestabilidad
hemodinámica, recuentos alterados, aumento del INR o valor elevado de
procalcitonina > 2 ng/ml. Los hemocultivos se envían en pares con una hora
de diferencia, y los cultivos de aeróbicos y hongos se solicitan juntos cada
vez después del quinto día. Si un hemocultivo es positivo, entonces el paciente
Sawai
debe recibir antibióticos sensibles durante al menos 24 horas y estar
hemodinámicamente estable, antes de ser sometido a una cirugía de escisión.
Todas las vías centrales se cambian cada 5 días y las puntas de las vías
extraídas se envían de forma rutinaria para cultivo.
Usuario: Soporte nutricional
Es bien sabido que la nutrición enteral temprana y agresiva en el paciente
con lesión térmica disminuye la mortalidad, disminuye las complicaciones y
optimiza la cicatrización de la herida. El soporte nutricional debe instituirse
inmediatamente después del ingreso, o tan pronto como sea posible y
continuarse durante todo el período agudo.
Agrawal et al., Libro de texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética: Volumen V Quemaduras, primera edición (ISBN 978­93­88257­86­2), © 2020. Thieme. Reservados todos los derechos.
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Manejo quirúrgico de la herida por quemadura 157
...
Fase de atención de quemaduras. Varon et al encontraron que la alimentación
enteral pospilórica continua en pacientes quemados en el período
intraoperatorio conducía a un mayor porcentaje recibido de las necesidades
calóricas y proteicas objetivo, especialmente en aquellos sometidos a cirugías
múltiples.27 No se registraron eventos de regurgitación o aspiración
intraoperatoria.
Roberto
En un estudio aleatorizado se ha demostrado que una nutrición casi
continua durante todo el período perioperatorio mantuvo el equilibrio de
nitrógeno y redujo la estancia en la UCI. El ayuno estándar a partir de
día.28
DR.
medianoche mostró un déficit del 50% de las calorías prescritas durante ese
Dado que los autores en su mayoría realizan alimentación enteral
prepilórica a sus pacientes, la alimentación se suspende entre 4 y 6 horas
antes de la inducción y preferirían reanudarla durante el período posoperatorio
lo antes posible. Otras barreras para la nutrición son el volumen gástrico
residual elevado, los cambios de vendaje, la fisioterapia prolongada, el ayuno
para la extubación, la emesis y el íleo.29
Colega,
El manejo del dolor
El manejo del dolor es una parte importante del cuidado de las quemaduras.
Un buen control del dolor está relacionado con una mejor cicatrización de
las heridas, un mejor sueño, una mejor participación del paciente en la
recuperación y el tratamiento, una mejor calidad de vida y una mejora en la
rehabilitación. La PCA (analgesia controlada por el paciente) es un método
eficaz para aliviar el dolor en el postoperatorio tras la escisión y el injerto de piel.
El alivio adecuado del dolor en estos pacientes sometidos a una cirugía
temprana genera confianza, especialmente entusiasmo por las sesiones
quirúrgicas posteriores.
Preparativos del quirófano
Plan de cirugía
Antes de llevar al paciente quemado al quirófano, se debe finalizar el plan:
las áreas que se van a extirpar, la extensión de la escisión, el número óptimo
de miembros del equipo quirúrgico requerido y el plan debe discutirse con las
enfermeras, el propio equipo, los anestesiólogos y las enfermeras del
quirófano. . Si va a haber escasez de autoinjerto de piel, se debe organizar
un aloinjerto de cadáver.
Se debe obtener el consentimiento informado, evaluar la pérdida de
sangre prevista y organizar los hemoderivados. Alguien del equipo de
quemados debería ver las heridas la noche anterior y se deberían volver a
evaluar las áreas de escisión.
Todos los análisis de sangre deben controlarse el día anterior y se deben
tomar medidas correctivas, si corresponde. Se deben revisar los informes de
cultivo, decidir los antibióticos para el quirófano y ordenar su envío al
quirófano. La mañana de la cirugía se debe revisar todo nuevamente.
Esté preparado para abortar o posponer la cirugía, si surge algo adverso.
Lista de verificación perioperatoria
Antes de que comience la cirugía, el técnico del quirófano (OR) debe
comprobar la temperatura del quirófano: cuanto más caliente, mejor. Si el
cirujano se siente incómodo, tiene dos propósitos: mantener
 Machine Translated by Google
158 quemaduras
el paciente se calienta y recuerda al cirujano que debe trabajar con rapidez. Una
temperatura más cálida mitiga la pérdida de termorregulación, previene la
hipotermia y minimiza el impacto del hipermetabolismo. La temperatura ideal
recomendada es de al menos 24,2°C y hasta 37,4°C.30
El calentamiento se puede lograr mediante aire ambiente, líquidos intravenosos
tibios y calentadores de líquidos en línea, el uso de soluciones salinas tibias y
epinefrina y manteniendo la duración de la cirugía lo más corta posible. También
se decide previamente la colocación de la sonda de temperatura oral o rectal.
El anestesiólogo debe discutir con el cirujano de quemaduras las opciones de
colocación de los electrodos de ECG, siendo más fácil colocarlos a ambos lados
de la cabeza o tener electrodos estériles grapados en su lugar para evitar que se
desalojen durante la cirugía.
Se debe considerar la colocación de una vía central o el cambio a una nueva, junto
con la técnica de fijación del tubo endotraqueal, especialmente si se va a extirpar
o injertar la cabeza y el cuello. Se han utilizado con éxito tornillos de fijación
intermaxilares, alambres interdentales o suturas enrolladas alrededor de los dientes
superiores.31
De manera similar, tareas tan mundanas como la colocación de sondas de
SPO2 y manguitos de NIBP (a veces usando dos monitores) o la necesidad de una
vía arterial durante el procedimiento quirúrgico deben discutirse y decidirse antes
de la cirugía.
La enfermera del quirófano debe conseguir con antelación suficiente solución
salina tibia, mangos/dermatomos para injertos de piel, suficientes hojas para injertos
Médico
de piel, un mallador, grapadoras para la piel, dos electrocauterios, un manguito
de torniquete estéril, ampollas de epinefrina, spray de fibrina si está disponible y un
lote. de homoinjertos/láminas de colágeno que se prevé que serán necesarios
durante el procedimiento de escisión.
Monitoreo Operativo singh
Los pacientes quemados que están siendo ventilados son trasladados al quirófano
acompañados por el anestesiólogo, quien conoce los requisitos de ventilación y
oxígeno para facilitar el traslado seguro del paciente al quirófano. Se solicita el
primer lote de hemoderivados y en la inducción se administran los antibióticos
Hombre
planificados.
Es una buena práctica mantener alejados del paciente los contenedores
grandes apropiados para desechar los apósitos, ya que pueden ser bastante
voluminosos.
Equipos separados limpian y preparan los sitios donantes y de escisión, y las
Sawai
áreas quemadas se reevaluan para confirmar el plan preoperatorio en cuanto a la
idoneidad para la escisión y las áreas a extirpar. No es una buena práctica
recolectar el injerto y luego abrir las áreas quemadas, ya que la herida por
quemadura puede haber cambiado o deteriorado desde el último vendaje.
La producción de orina se mide al inicio de la cirugía y posteriormente cada
Usuario:
hora. Se hacen arreglos para pesar las esponjas durante la cirugía para evaluar la
pérdida de sangre a medida que ocurre.
Los desafíos que enfrenta el anestesiólogo (que se analizan en detalle en otro
capítulo) durante la cirugía incluyen:
• Aseguramiento de la vía aérea y su mantenimiento.
• Minimizar la pérdida de calor y controlar la temperatura central.
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• Prevenir la hipovolemia debida a la pérdida rápida de sangre y reemplazar las
pérdidas continuas.
• Respuestas alteradas a los medicamentos, especialmente duración más corta
del efecto del relajante muscular.
Roberto
• Mantener una presión arterial controlada ante la absorción continuada de
grandes cantidades de epinefrina por aplicación tópica o infiltración
subcutánea.
• Insuficiencia renal en pacientes con enfermedad renal preexistente
enfermedad o insuficiencia renal debido a quemaduras.
Pérdida de sangre
DR.
La principal preocupación del cirujano es la prevención de la pérdida de sangre y
la hemostasia adecuada. Para ello, se requieren electrocauterios y torniquetes que
funcionen bien. Aparte de estos, es popular el uso de almohadillas de epinefrina
(dilución 1:200.000). Sin embargo, se debe diagnosticar adecuadamente la
viabilidad del tejido antes de aplicar adrenalina, ya que se requiere mucha
experiencia para identificar el límite de escisión después de la aplicación de
Colega,
paquetes de adrenalina. El spray sellador de fibrina puede ser de gran ayuda para
lograr la hemostasia.
Además, al aumentar el número de cirujanos de quemaduras que son fregados
para la cirugía, se puede finalizar rápidamente la escisión, y el cirujano principal
puede tomar decisiones sobre la idoneidad de la escisión, los sitios donantes, la
extracción, el mallado y su colocación.
Tipos de escisión de heridas por quemaduras
Dependiendo de la técnica, la escisión podría clasificarse en tangencial, secuencial
o fascial.
Escisión tangencial
Esta técnica se utiliza normalmente para quemaduras dérmicas profundas o mixtas
dérmicas profundas y de espesor total. La dermis no viable se extirpa capa por
capa hasta alcanzar una dermis sana y viable que puede ser injertada de piel. La
técnica es similar a la descrita por Janzekovic. Aunque parece ser un concepto
simple, requiere considerable experiencia tanto en técnica como en juicio para
determinar la viabilidad de la dermis restante.
Se puede utilizar un dermatoma eléctrico para la escisión o el bisturí de injerto
de piel Watson, siendo este último el preferido en situaciones de recursos limitados
por razones económicas, y también es mucho más sencillo de operar y mantener.
Para áreas más pequeñas y difíciles, algunos cirujanos prefieren el bisturí Silverman
o Goulian Weck, aunque el bisturí Watson también funciona.
Técnica
Se marca la zona a extirpar. Siempre es preferible una cuchilla nueva, que debe
cambiarse con frecuencia, ya que el control al extirpar cortes finas de tejido es
preciso. Es preferible comenzar en las zonas donde la quemadura es dérmica
claramente profunda, las zonas límite se pueden tratar más adelante. Aplique
tracción y contratracción para colocar el área de escisión bajo la tensión debida y
se afeitan cortes finos y repetidos de dermis no viable hasta que se observe un
sangrado puntiforme uniforme. los extirpados
 Machine Translated by Google
La cama se examina repetidamente para determinar si la escisión es adecuada en todas partes.
Como la quemadura no es absolutamente uniforme en profundidad, algunas
áreas requerirán la eliminación de cortes adicionales (Figs. 9.7 y 9.8).
Las áreas quemadas en superficies irregulares u onduladas como el pecho o la
espalda requieren tumescencia con solución salina para poder extirparlas de
manera fácil y uniforme. La escisión del abdomen puede ser complicada, ya que
es una superficie flexible. Un dermatomo eléctrico, una cuchilla nueva y una
buena tracción por parte del asistente son útiles.
La escisión del dorso de las manos, dedos y pies debe realizarse con mucho
cuidado, especialmente por cirujanos que tienen la costumbre de extirpar un
corte inicial grueso por conveniencia.
Los tendones pueden quedar expuestos fácilmente, especialmente al extirpar el
tendón de Aquiles.
Es importante completar un área, lograr la hemostasia y seguir adelante,
porque después de la hemostasia el lecho vuelve a verse pálido y uno se siente
tentado a retroceder y extirpar un corte más.32
Médico
Fig. 9.7 Escisión tangencial en curso con bisturí Watson de quemaduras
de profundidad mixta en el muslo derecho. Las áreas que no sangran
singh
después del primer corte se extirparán más, hasta llegar a la grasa viable
en algunas áreas, lo que hace que la escisión sea secuencial.
Hombre
Sawai
Usuario:
a b
Fig. 9.8 La ropa de un niño de 13 años se incendió. (a) Quemaduras dérmicas profundas en flanco derecho y espalda; (b) escisión tangencial hasta la
dermis reticular blanca brillante, logrando hemostasia; (c) los injertos de láminas son posibles en centros con recursos limitados.
Agrawal et al., Libro de texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética: Volumen V Quemaduras, primera edición (ISBN 978­93­88257­86­2), © 2020. Thieme. Reservados todos los derechos.
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Manejo quirúrgico de la herida por quemadura 159
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Control del sangrado
Las quemaduras que se extirpan 24 horas después de la quemadura tienen
menor pérdida de sangre debido al edema de los tejidos, en comparación con la
escisión tardía.33
Las quemaduras extirpadas después de una semana son hiperémicas y
Roberto
tienden a sangrar aún más. El paciente puede perder una cantidad significativa
de sangre a menos que se tomen las medidas y la atención adecuadas. Es
imperativo tener una hemostasia adecuada en un área antes de pasar a otras
áreas. La presión arterial sistólica controlada, de alrededor de 100 mm Hg,
DR.
previene hemorragias innecesarias y es útil mantener una temperatura central
de 35 °C o más.
Medidas complementarias como el uso de torniquetes en las extremidades,
tumescencia con solución de epinefrina (tanto para las zonas de escisión como
para las zonas donantes), aplicación tópica o pulverización de epinefrina
1:20.000 o almohadillas empapadas en epinefrina (1:200.000), vendaje inmediato
y el injerto retrasado ayuda a reducir la pérdida de sangre durante la escisión.
La tumescencia con solución 1:200.000­1:1.000.000 de epinefrina en suero
Colega,
fisiológico o ringer lactato también se utiliza ampliamente tanto en la zona
quemada (excepto en los dedos) como en la zona donante, disminuyendo la
pérdida de sangre tanto por el efecto vasoconstrictor como por medios
hidrostáticos, y también ayuda en la escisión de áreas irregulares. Una
advertencia es que no existen los signos habituales para juzgar la viabilidad.
Una bolsa infusora para infiltración como la que se utiliza para la infiltración
en liposucción es conveniente y disminuye considerablemente el esfuerzo del
cirujano. En los niños, se debe realizar un seguimiento y tener cuidado con la
cantidad de líquido utilizado para la tumescencia, para que no se produzca una
sobrecarga circulatoria debido a la absorción de solución salina.
El ácido tranexámico se ha utilizado en una dosis única de 15 mg/kg en un
estudio aleatorizado de 50 pacientes con una pérdida de sangre significativamente
reducida.34 Los estudios han demostrado una reducción significativa del
sangrado después del uso de trombina tópica en pacientes sometidos a escisión
e injerto por quemadura.35
C
 Machine Translated by Google
160 quemaduras
Sin embargo, todavía es necesario demostrar la eficacia del pegamento de
fibrina para reducir la pérdida de sangre en las quemaduras.36
Ahora es posible transfundir menos unidades de sangre completa y plasma
fresco congelado (PFC) por cada 15 a 20 % de quemaduras de TBSA extirpadas
mediante la estadificación de las escisiones, aunque estudios anteriores han
informado hasta un 3,5 a 5 % del volumen de sangre. pérdida por % de quemadura
extirpada.37
Reemplazamos las pérdidas con coloides, a saber. PRC y glóbulos rojos
concentrados (PRC) reconstituidos en solución salina, y pueden limitar el
requerimiento de sangre a dos unidades de PRC y cuatro unidades de PRC por
sesión de 15 a 20 % de TBSA para mantener un volumen y una producción de orina
adecuados. Esto concuerda con Barret38, quien encontró que la reposición de las
pérdidas mediante el uso de sangre entera reconstituida (PRC y PFC) ayuda a
mantener el volumen y también previene la coagulopatía de consumo.
El electrocauterio bipolar y monopolar ayuda aún más a sellar
Puntos de sangrado más grandes, especialmente en la dermis más profunda.
El torniquete se utiliza en muchas unidades de quemados en todo el mundo y
resulta útil para limitar la pérdida de sangre en la escisión de quemaduras de
extremidades. Algunas unidades practican la liberación breve del torniquete para ver
si la escisión es adecuada, mientras que otras evitan el desangramiento antes del
inflado para mejorar la visualización de los puntos sangrantes.39
Es imperativo extirpar adecuadamente la herida antes de la aplicación de
epinefrina, porque después de la aplicación el lecho parece avascular y una nueva
escisión corre el riesgo de eliminar tejido viable (fig. 9.8). De manera similar, el uso
de torniquetes para la escisión de las extremidades es una herramienta útil, pero
Médico se eliminan repetidamente cortes finos de tejido no viable hasta alcanzar la grasa
requiere una experiencia considerable para juzgar la capa viable que se ve como
una dermis blanca brillante sin vasos trombosados durante el bloqueo del suministro
de sangre a la extremidad. Es por estas razones que es recomendable realizar este
tipo de cirugías en centros de gran volumen (Pautas de práctica ISBI 2016).1
singh
En algunos centros de quemados se practica la aplicación tardía de injertos de
piel para poder controlar el sangrado y reducir la carga de la cirugía evitando áreas
extra en carne viva en ese momento, reduciendo efectivamente la duración de la
cirugía y posiblemente mejorando la toma del injerto.40 Pero el lecho extirpado si si
Hombre
se deja descubierto se desecará, además de provocar un aumento de las pérdidas
de líquidos, proteínas y electrolitos. Por tanto, es obligatorio cubrirlo con un sustituto
de piel adecuado. Una salida más segura es limitar la escisión en la medida en que
pueda cubrirse mediante autoinjerto, aloinjerto u otros sustitutos de la piel, o una
combinación de estos, según las pautas del ISBI de 2016.1
Sawai
Escisión fascial
La escisión fascial implica la escisión de una quemadura de espesor total junto con
todo el tejido subcutáneo hasta la fascia profunda utilizando un cauterio monopolar o
un dispositivo de radiofrecuencia. El plano suprafascial es relativamente avascular y
la disección avanza rápidamente. También se practicaba con mayor frecuencia al
Usuario:
principio, debido a que la grasa es un lecho pobre para la toma de injertos en
comparación con la fascia profunda. Pero debido a las graves deformidades
estéticas que conlleva, causadas por la extirpación de todos los tejidos subcutáneos
(especialmente en mujeres y niños), su función ahora se ha limitado a la extirpación
de quemaduras muy grandes y de espesor total.
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y en casos de sepsis invasiva localizada. También hay linfedema distal resultante de
la escisión de los vasos linfáticos. La escisión fascial ha sido reemplazada en gran
medida y gradualmente por la escisión tangencial o la escisión secuencial.
Los torniquetes, siempre que se utilicen, se aplican lo más alto posible. Se
Roberto
marca el área a extirpar y se realiza una incisión hasta la fascia profunda. Levantando
el borde con unas pinzas de Ellis, la escisión avanza rápidamente por encima de la
fascia profunda, asegurándose de identificar y cauterizar las perforantes. Dos
cirujanos trabajando desde ambos extremos pueden acortar el tiempo operatorio
en escisiones grandes. DR.
No es práctico realizar esta escisión en el dorso de las manos y los pies, ya que
a menudo dejaría los tendones expuestos. Después de desinflar el torniquete (si se
usa)/completar la escisión, se colocan esponjas empapadas en solución salina con
epinefrina durante algún tiempo, se coagulan los puntos sangrantes residuales y se
injerta el lecho ( fig. 9.9a­d).
Aunque la pérdida de sangre aparentemente es limitada durante el procedimiento,
Colega,
se debe tener en cuenta que en la muestra de piel y grasa extirpada existe una gran
cantidad de tejido viable, el cual tiene un flujo sanguíneo abundante que permanece
dentro del tejido extirpado, y debe ser tener en cuenta al calcular la pérdida de sangre.
Escisión secuencial
La escisión secuencial es el mismo proceso que la escisión tangencial, excepto que
viable. Está indicado en áreas mixtas de quemaduras dérmicas profundas y de
espesor total, así como en la mayoría de las quemaduras de espesor total (fig. 9.10).
Es importante distinguir la grasa viable de la no viable.
La primera es de color amarillo brillante, translúcida y brillante, libre de tejido teñido
y vasos trombosados, mientras que la grasa no viable es opaca, amarilla y opaca
con venas trombosadas visibles.
Si se está seguro de la viabilidad de la grasa así expuesta, se puede autoinjertar
inmediatamente. Pero en caso de duda, o cuando se realiza deliberadamente una
escisión límite, es aconsejable cubrirlo con un apósito biológico o un aloinjerto, para
injertarlo más tarde si se considera viable, o cuando granule.
Técnicas de cierre de heridas
Autoinjertos
En quemaduras grandes, es importante planificar el área a extirpar en relación con
el autoinjerto disponible. En quemaduras moderadas con TBSA quemado hasta en
un 60%, se encuentra disponible una cantidad razonable de autoinjerto. El autoinjerto
se malla utilizando un mallador o un dispositivo MEEK, y la proporción de expansión
se decide según la cantidad de autoinjerto disponible. La expansión del autoinjerto
hasta una proporción de 3:1 no necesita ninguna cobertura superpuesta con
aloinjerto (Figs. 9.3, 9.11, 9.12 y 9.13a­h), pero con proporciones de expansión más
altas (4:1 o 5:1), uno necesitaría una capa de homoinjerto 1,5:1 de malla estrecha
como injerto tipo sándwich, o cualquier
 Machine Translated by Google

Manejo quirúrgico de la herida por quemadura 161

...

Roberto

a b
DR.

Fig. 9.9 (a) Quemadura total en

una mujer de 80 años que se
Colega, extiende hasta la grasa. (b)
Escisión fascial realizada sobre
el abdomen y el tórax, (c)
incluidos los senos. (d) Cubierto
C con autoinjerto de malla 3:1 y
d
colágeno bovino húmedo.

Médico

singh
Hombre

Fig. 9.10 (a) Quemadura de espesor total

por agresión con ácido sulfúrico extirpada

10 días después de la quemadura

después de una buena demarcación, (b)

a
Sawai b
extirpada secuencialmente e injerto de
piel, resultado 10 días después de la cirugía.

otros apósitos biológicos para evitar la desecación y muerte de la dermis
intermedia en los intersticios de la malla.
Usuario: Se recolecta un autoinjerto delgado, ya que permitiría volver a
recolectar el injerto cuando los sitios donantes son escasos y también
permitiría una mejor toma del injerto. Una excepción a esto serían áreas
funcionales como las manos, la cara y el cuello, donde se aplica un
autoinjerto de espesor medio, ya sea como injertos en láminas (Fig. 9.14)
o injertos con malla 1.5:1 apiñados, siempre que sea posible (Fig. 9.13).
d,h). El muslo es el sitio más común para
Coseche ya que el fémur proporciona un excelente soporte para la
tracción y la contratracción, y es fácil conseguir láminas más anchas y
más largas. En quemaduras grandes, los injertos se obtienen de todos
los sitios disponibles, incluido el cuero cabelludo. Cada etapa del injerto
en escisiones por etapas requiere una planificación del sitio donante.
Muchas veces, si es posible, y con suficiente injerto disponible, se utiliza
una extremidad/área como donante y la quemadura profunda en esa área
también se extirpa e injerta, porque en etapas posteriores, es difícil
recolectar injerto de los sitios donantes que se encuentran en el medio. anteriormente e

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162 quemaduras ...

Roberto

DR.
a b

Fig. 9.11 (a) Una mujer de 35 años con una quemadura dérmica profunda del 15 % del TBSA. (b) Séptimo día después de la escisión tangencial y el
autoinjerto de malla 2:1.

Colega,

Médico

Fig. 9.12 (a) Mujer de 28 años con quemadura

dérmica profunda uniforme que afecta ambas
singh extremidades inferiores. Áreas de piel donante
disponibles en la parte anterior del muslo derecho,
la parte anterior derecha y la parte inferior de la
pierna izquierda. (b) Postescisión y autoinjerto
a b
Hombre de malla 3:1 a las 6 semanas.

áreas injertadas, ya que las posibilidades de desalojar la piel recién injertada son
altas con toda la tracción y contratracción.
Sin embargo, en quemaduras más pequeñas, la zona donante y el grosor del
injerto se pueden seleccionar de forma diferente. La cara y el cuello se pueden
injertar desde el área del rubor por encima de la línea de los pezones (si está
Sawai
disponible) para lograr una buena combinación de colores y se pueden aplicar
como injertos en láminas sin malla. Aquí hay que ser meticuloso en la hemostasia
ya que los pequeños hematomas son la causa más común de pérdida del injerto laminar.
pero es más útil en niños donde la piel de un muslo de un padre donante puede
Un principio adicional es colocar los injertos perpendiculares a la contracción del
músculo dominante, limitando así posiblemente la contracción secundaria del
injerto.
Usuario:
Aloinjertos
El aloinjerto conservado en glicerol (GPA) o aloinjerto liofilizado es un apósito
biológico que se adhiere al lecho de la herida y, cuando se coloca sobre un
autoinjerto de malla amplia, se mantiene.
hasta que los intersticios del autoinjerto mallado se hayan epitelizado41
(Figura 9.15a­e).
Por el contrario, el aloinjerto de piel criopreservado (CSA), o el aloinjerto
recién cosechado, dura y puede sobrevivir durante muchas semanas hasta que
es rechazado. Los pacientes quemados por encima del 30% de TBSA están
inmunodeprimidos y, por lo tanto, el rechazo puede retrasarse.42
La toma de aloinjerto recién cosechado es tan buena como el autoinjerto,
cubrir toda el área extirpada. Sin embargo, la disponibilidad no es fácil, no es
legal en la mayoría de los países desarrollados y las pruebas para detectar
enfermedades transmisibles son un problema.
Muchas veces, la condición del paciente no es lo suficientemente estable
como para permitir un estrés adicional en forma de recolección adicional de
autoinjertos. Luego, las áreas extirpadas se cubren con aloinjerto/BiobraneTM/
láminas de colágeno y luego se reemplazan gradualmente por un autoinjerto o
una técnica de sándwich que combina autoinjerto y aloinjerto.

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Manejo quirúrgico de la herida por quemadura 163

...

Roberto

DR.
a b

Colega,
d

C
Médico

singh
Hombre
mi F

Sawai

Usuario:
gramo
h

Fig. 9.13 (a–d) Quemaduras dérmicas profundas del 25 % y de espesor total que afectan a la cara, el cuello, el hombro derecho, el brazo
derecho, el tórax y la parte superior del abdomen. (e, f) postoperatorio de 48 horas. (g) 5 días y (h) 9 días postoperatorio. Obsérvese el
autoinjerto apiñado, más grueso y con malla 1,5 en la parte frontal del cuello.

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164 quemaduras
...

Roberto

DR.

a b C d

Fig. 9.14 (a, b) Una niña de 10 años cayó de espaldas en leche hirviendo y sufrió un 45% de quemaduras. (c, d) Sitios donantes utilizados en la parte frontal de las extremidades
Colega,
inferiores y en la parte superior del brazo izquierdo. Vea las áreas de unión de los injertos en láminas que muestran hipertrofia de la cicatriz a los 30 días después de la cirugía.

Médico

singh
a Hombre b C

Sawai

Usuario:
d mi

Fig. 9.15 (a) Escisión tangencial de las extremidades inferiores con aloinjerto con malla 1,5:1 que cubre el autoinjerto con malla 3:1. (b)
Técnica sándwich de autoinjerto 4:1 cubierto con aloinjerto con malla 2:1. (c) Se retira el aloinjerto y se muestra el autoinjerto tomado con
intersticios epitelizantes. (d, e) Después de la operación 21 días, curó bien con intersticios de malla completamente epitelizados.

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Con la frecuente disponibilidad de aloinjertos conservados en cadáveres,
el uso de xenoinjertos ha disminuido significativamente, que también eran
bastante caros. El rendimiento clínico y la posibilidad de transferencia de
enfermedades son casi similares tanto para el aloinjerto criopreservado como
para los xenoinjertos porcinos.43
Recosecha de sitios donantes
Siempre se debe considerar la posibilidad de volver a cultivar los sitios
donantes en casos de quemaduras masivas y, en consecuencia, se deben
recolectar injertos de piel finos y divididos. La cantidad de veces que se puede
utilizar un sitio donante depende de la cantidad de dermis que queda en cada
extracción. En general, es de dos a tres veces en áreas generales del cuerpo
y puede ser mayor en la dermis más gruesa como la del cuero cabelludo,
donde se puede volver a recolectar de 4 a 5 veces.
Atención posprocedimiento
Los injertos de piel se fijan al lecho de la herida de forma rutinaria utilizando
grapas para piel. Los injertos de piel en las extremidades se cubren con una
capa de tul gras (gasa de malla ancha impregnada de vaselina) impregnada
generalmente con una pomada que contiene neomicina, bacitracina y polimixina
B o clorhexidina.
Éste se cubre con una capa de gasa absorbente y se asegura con un vendaje
de retención interior ligeramente compresivo. Las áreas de la cara o del tronco
que no pueden asegurarse e inmovilizarse con vendajes circunferenciales se
Médico
rellenan con gasa o lana de acriflavina esponjosa y se mantienen en su lugar
con una espuma de poliuretano espesa asegurada con grapas para la piel.
También se han utilizado apósitos de terapia de presión negativa para
heridas (NPWT) para inmovilizar los injertos en la mano y el tronco, aunque
no se utilizan habitualmente y son caros44.
singh
Luego se cubre con una capa de rollos absorbentes oclusivos de Gamgee
(“Gamgee”, inventado por el Dr. Joseph S. Gamgee) asegurados con gasa o
vendajes Kerlix y las extremidades generalmente se inmovilizan con un yeso
o una losa Scotchcast durante 5 días.
Existen unidades de quemados que movilizan antes las extremidades y tienen
un protocolo de vendaje diferente45.
Hombre
El apósito se cambia después de 48 a 72 horas (más en niños) y se
inspecciona la herida para detectar adherencia del injerto, secreción o
hematoma. Los apósitos se aplican en días alternos hasta que los intersticios
de la malla se epitelizan o el aloinjerto (si se usa) se desprende por completo.
En la técnica del sándwich, muy a menudo, cuando el aloinjerto se desprende
de la malla del autoinjerto, los intersticios se habrán epitelizado.
Sawai
Si el injerto parece intacto, se retiran las grapas de piel entre el día 5 y 7 y
se inician los ejercicios de amplitud de movimiento después del séptimo día
posoperatorio.
Usuario:
Gestión del sitio donante
Los sitios donantes de injertos de piel de espesor parcial se curan mediante
reepitelización de los elementos epiteliales restantes, como folículos pilosos,
glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas. El momento de la curación
depende del grosor del injerto de piel obtenido y de la herida.
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Manejo quirúrgico de heridas por quemaduras 165
...
manejo, aparte del estado general del paciente. El apósito más común
empleado es una capa de gasa impregnada con vaselina cubierta con una
gasa seca, rollos Gamgee de algodón grueso y absorbente y un vendaje de
compresión. Los sitios donantes adyacentes a las áreas extirpadas cicatrizan
sorprendentemente bien y no han mostrado ningún retraso en la curación. Es
Roberto
una buena práctica en tal situación hacer un vendaje separado para el área
donante y anclarlo con grapas. Los sitios donantes más pequeños se cubren
con apósitos oclusivos o apósitos de espuma impregnados de plata más
nuevos, y estos últimos aumentan el costo de la atención. Tienen la ventaja
DR.
de proporcionar un ambiente húmedo y ofrecer una reducción del dolor.
Avances en la cobertura de heridas por quemaduras
A medida que nuestra comprensión de la cicatrización de heridas mejoró y la
tecnología intervino para apoyar el cuidado de las quemaduras, las opciones
Colega,
para recuperarse de las quemaduras extirpadas se volvieron más sofisticadas.
Se buscaba el sustituto de piel ideal para sustituir el autoinjerto convencional.
Autoinjertos epiteliales cultivados (CEA)
Los queratinocitos cultivados han existido durante mucho tiempo desde 1975,
cuando se cultivaron por primera vez láminas epiteliales a partir de una biopsia
de piel,46 y luego se usaron con éxito para trasplantes en quemaduras
graves para la curación de heridas, donde había escasez de piel donada.47
Pero esto La tecnología es frágil, difícil de aplicar, inestable por falta de una
dermis de soporte y de toma variable.48
Las variaciones de esta técnica incluyeron el uso sobre un autoinjerto de
malla ancha o sobre un autoinjerto MEEK para superar la falta de dermis.49
Sood et al informaron sobre uno de los estudios de seguimiento más
prolongados de 17 años, con una toma de CEA de hasta el 72 %. Los CEA se
colocaron sobre un autoinjerto con malla 1:6 o sobre dermis de cadáver.50
Sistema ReCell
ReCell (AvitMedical, Cambridge, Reino Unido) es un dispositivo aprobado por
la FDA para el tratamiento de lechos extirpados en quemaduras dérmicas
profundas y de espesor total. Implica fraccionar las células epidérmicas de los
pacientes a partir de un pequeño trozo de piel, convertirlo en una suspensión
y rociarlo sobre la herida.51 Contiene 1,7×106/cm2
células y está compuesto por 65% de queratinocitos, 30% de fibroblastos y
3,5% de melanocitos. Es fácil de usar en el quirófano y no requiere equipos
complicados aparte del sistema ReCell. En un estudio realizado por Holmes
et al, se encontró que, en comparación con el autoinjerto con malla, ReCell
tenía una pigmentación más favorable, más cercana al injerto sin malla.52 La
desventaja es el alto costo y la pérdida de células durante la pulverización.
StrataGraft
Es un sustituto de la piel bilaminar estratificado, una capa dérmica formada
por fibroblastos humanos y una dermis activa totalmente estratificada.
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166 quemaduras ...

de una línea celular progenitora de queratinocitos humanos.53 Actualmente se
Consideraciones Especiales
está inscribiendo un ensayo clínico de fase 3 de StrataGraft sobre quemaduras
dérmicas profundas, que probablemente se completará en diciembre de 2019.54
Quemaduras en las manos

Células madre
Todos los sustitutos dérmicos, bicapa o multicelulares hasta ahora contienen
células poco diferenciadas con resultados variables. La ingeniería de tejidos tiene
como objetivo incluir células madre en la capa dérmica de sustitutos de la piel como
la que tiene células madre mesenquimales con Integra.55 Se supone que las
células madre contribuyen a la curación al diferenciarse en células de la piel y
secretan citoquinas que modularán la respuesta inmune y ayudarán en la curación.
No existen ECA que respalden su uso, con la preocupación de un crecimiento
desregulado y peligro de formación de tumores.56
Las quemaduras dérmicas profundas, de espesor total o de profundidad mixta en
Roberto
el dorso de la mano y los dedos que probablemente no sanen en 2 semanas se
planean extirpar, si las condiciones generales y locales lo permiten.58
La idea de que los injertos gruesos de espesor parcial son mejores como
DR.
opción de resuperficialización después de la escisión de la mano está abierta a
juicio. Un estudio de Mann et al59 no mostró diferencias entre injertos finos y
gruesos. Las quemaduras de las manos se extirpan entre 3 y 5 días. Se realiza
una escisión tangencial hasta la dermis profunda viable, sin o con torniquete, y se
autoinjerta inmediatamente, preferiblemente con injertos laminares, aunque se
han utilizado injertos laminares mallados 1,5:1 y apiñados con resultados similares
(figs. 9.4, 9.16a­d , 9.17a,b).

Impresión 3D de piel
La impresión 3D de piel parecería ser la solución mágica para el reemplazo de la
piel en grandes quemaduras y otras indicaciones para cubrir o reemplazar la piel.
La biotinta, el material utilizado para la bioimpresión, es una mezcla de matriz
extracelular y células (queratinocitos y fibroblastos). Se ha informado que las
células madre embrionarias y derivadas de tejido adiposo son material de Bioink
con una viabilidad celular posterior a la impresión del 94 %. Aunque la tecnología
aún está en sus inicios, en el futuro es muy prometedora.57
La escisión de las quemaduras en los dedos y los espacios interdigitales se
Colega,
realiza con un bisturí de Goul, o incluso con un bisturí de Watson, y se autoinjerta
inmediatamente.60
Las quemaduras en la palma sólo se extirpan si son claramente profundas.
Especialmente en los niños, la capa queratinizada no es gruesa, e incluso las
quemaduras dérmicas profundas producen cicatrices y contracturas incapacitantes
si se tratan de forma conservadora, y preferiblemente deben extirparse y
autoinjertarse.

Médico En caso de que las quemaduras en el dorso sean irregulares en todo su

Para obtener más detalles, consulte el Capítulo 11 sobre “Apósitos para heridas espesor, se realiza una escisión secuencial hasta llegar a la grasa viable. En caso
por quemaduras y sustitutos de la piel” en el Volumen V. de que la grasa sea de dudosa viabilidad, el lecho se recubre con aloinjerto o

singh
Hombre

Sawai

Usuario:
a b C d

Fig. 9.16 (a, b) Antebrazo y mano derechos por una quemadura por descarga eléctrica el día 3. La quemadura era dérmica profunda en la superficie
radial, la muñeca volar y las áreas tenar e hipotenar que fueron extirpadas. (c, d) Mano 7 días después de la escisión con autoinjerto en lámina sin
malla que muestra la toma completa del injerto. Además, las áreas restantes eran dérmicas superficiales, por lo que no se extirparon y se dejaron
curar espontáneamente.

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a b
Fig. 9.17 (a) Dorso de la mano derecha de un estudiante de farmacia con
quemaduras cutáneas profundas mixtas y quemaduras por ácido sulfúrico
de tercer grado. (b) Escisión possecuencial y autoinjerto de lámina sin
malla con buen injerto el día 7 después de la escisión.
cualquier sustituto de la piel, y se injerta posteriormente al granular. Esto se hace
con el fin de evitar la exposición de los tendones.
El injerto de piel se ancla con grapas y apósito.
El anclaje y vendaje de los injertos de dedos y membranas interdigitales puede
ser complicado y se han utilizado con éxito vendajes de presión negativa sobre tul
Médico
gras.
Quemaduras en los pies
Las quemaduras del dorso del pie también se tratan de la misma manera que las
quemaduras de las manos. La suela ha sido un asunto completamente diferente.
singh
Tradicionalmente, las quemaduras de las plantas de los pies se han tratado de
forma conservadora y sólo se extirpaban las quemaduras evidentes de tercer grado.
En los niños, la piel de la planta no es gruesa, especialmente en los niños
pequeños con quemaduras por contacto y escaldaduras en los pies, y los
resultados de las quemaduras dérmicas profundas pueden ser bastante
Hombre
paralizantes. Se ha informado una gran incidencia de contracturas del pie
posquemaduras con enfoques menos agresivos.61
En 1995, Singh y Prasanna62 describieron por primera vez la escisión
tangencial de quemaduras dérmicas profundas de la planta del pie en niños
pequeños con buenos resultados a largo plazo preservando las almohadillas
grasas, la sensación y la función. Posteriormente, se ha vuelto más ampliamente
Sawai
aceptado y es un estándar de atención en muchas unidades de quemados.63
Embarazo con quemaduras
Las quemaduras durante el embarazo no son infrecuentes en los países en
desarrollo, con cifras que llegan hasta el 9% de todas las mujeres que sufren
Usuario: quemaduras, con malos resultados tanto para la madre como para el feto.64
Se sabe que la escisión temprana y el injerto de piel de las quemaduras
reducen la mortalidad y la morbilidad maternas. También se ha informado con
resultados favorables sobre su viabilidad en los países en desarrollo. Es
aconsejable extirpar la mama y
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Manejo quirúrgico de la herida por quemadura 167
...
quemaduras abdominales en las primeras etapas de las quemaduras, ya que
puede ser necesaria una cesárea en un embarazo a término, y la lactancia
materna podría ser posible en tal escenario.65
Además, la escisión de quemaduras abdominales en pacientes femeninas podría
posiblemente ayudar a las pacientes a llevar el embarazo normalmente a término.
Roberto
Una gran serie del Hospital Shriners de Cincinnati encontró que todas las mujeres
que tenían quemaduras abdominales tratadas con escisión temprana e injertos
de piel en etapas más tempranas de su vida no tuvieron problemas en embarazos
posteriores debido a las cicatrices.66
DR.
Conclusión
El tratamiento quirúrgico de las quemaduras profundas es necesario, y abarca
desde métodos de rescate como la escarotomía y la fasciotomía hasta la escisión
temprana y el injerto de quemaduras profundas de quemaduras pequeñas,
medianas y grandes con protocolos variables. La mayoría de las unidades de
quemados de todo el mundo han desarrollado sus propios protocolos o directrices.
Colega,
Sin embargo, la Sociedad Internacional de Lesiones por Quemaduras ha
estandarizado en gran medida estas cuestiones mediante la publicación de las
Guías de práctica ISBI de 2016, con especial atención a situaciones de recursos
limitados, particularmente en países de ingresos bajos y medios.
Diferentes áreas del cuerpo, especialmente la cara, manos, pies y perineo,
requieren consideraciones especiales en el manejo quirúrgico en la etapa aguda.
La cobertura de la aleta en contacto profundo y las quemaduras eléctricas y los
sustitutos de la piel se han analizado en detalle en otros capítulos.
Referencias
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Asesor. Pautas prácticas del ISBI para el cuidado de quemaduras.
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las escaras de quemaduras graves. Arco Surg 1972;104(4): 503–508
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e injerto versus tratamiento no quirúrgico de quemaduras de profundidad
indeterminada: un estudio prospectivo aleatorizado. J Trauma
1983;23(11):1001–1004
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inmediato: un método que acorta la enfermedad. J Trauma 1974;14(5):389–
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comparación de la escisión conservadora versus temprana.
Terapias en pacientes gravemente quemados. Ann Surg 1989;209(5): 547–
552, discusión 552–553
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un sistema de tratamiento que contribuye a reducir la mortalidad por
quemaduras: una evaluación estadística de la atención de quemaduras en el
Hospital General de Massachusetts (1974­1984). Ann Surg 1986; 204(3):272–
281
9. Prasanna M, Singh K, Kumar P. Escisión tangencial temprana e injerto de piel
como método de rutina para el tratamiento de heridas por quemaduras: