ASENTIMIENTO INFORMADO

Cuidad: Dia: Mes: Año: Hora:

Mi nombre es MAIRA BARANDICA, soy estudiante de psicología en la Corporación

universitaria Reformada; y, me gustaría invitarte a participar en una prueba que estaré
realizando.
Sera una prueba llamada WISC- IV, esta prueba me ayudara a saber sobre tus procesos de
aprendizaje, esta prueba tiene varias pruebas más te explicare que deberás hacer en cada una de
ellas y podrás preguntarme si tienes dudas, estaré presente todo el tiempo pendiente a la
realización de las pruebas y guiando el proceso. Debes saber que la participación es voluntaria si
no quieres realizarlas recuerda que estas en todo el derecho de decir que no, es tu decisión
participar.
¿Te gustaría participar? Si__ No__

DATOS DEL NIÑO/ADOLESCENTE:

NOMBRE COMPLETO: _____________________________________________ EDAD:
______ T.I: __________________________

ADULTO RESPONSABLE: _______________________________ PARAENTESCO:

____________________ FIRMA: _______________________________ C.C:
_________________________

NOMBRE COMPLETO DEL ENTREVISTADOR: ______________________________

C.C: ________________________ LUGAR/ DIRECCION:
______________________________________