EMBAJADA DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA EN LIMA –

REPÚBLICA DEL PERÚ

Sección Consular

TIPO DE VISA A SOLICITAR: TURISMO

TIPO DE VISA SOLICITADA

NINGUNA
ANTERIORMENTE:

1.- DATOS PERSONALES / PERSONAL INFORMATION

APELLIDOS: NOMBRES:
LAST NAME: ALEJANDRO SAENZ FIRST NAME: ETHELWALDO JORGE

LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO O PROVINCIA Y PAÍS): FECHA DE NACIMIENTO:

PLACE OF BIRTH: (STATE AND COUNTRY) DATE OF BIRTH: 01/08/1967
PALLASCA – ÁNCASH - PERÚ

NACIONALIDAD: SEXO: M(X ) F( )

NATIONALITY: PERUANA GENDER

N° DE PASAPORTE ORDINARIO: FECHA DE EMISIÓN: 01/03/2024

PASSPORT NUMBER. 124237553 DATE OF ISSUE:
FECHA DE EXPIRACIÓN: 01/03/2029
EXPIRATION DATA

¿HA PRESTADO SERVICIO MILITAR?

ESTADO CIVIL: CASADO ( ) SOLTERO (X ) DIVORCIADO ( ) VIUDO ( )
MARITAL STATUS MARRIED SINGLE DIVORCED WIDOWED
HAVE YOU PROVIDED MILITARY SERVICE?:
NO

DIRECCIÓN COMPLETA DE HABITACIÓN TELÉFONO: 992434246

HOME ADDRESS (Include number, street, city, state or province, TELEPHONE
postal zone and country)
CORREO ELECTRÓNICO:
CLUB DE LA GUARDIA NACIONAL DEL PARAISO CARACAS
E-MAIL ADDRESS: alejandrosaenz2020@gmail.com

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELÉFONO):

CONTACT PERSON IN CASE OF EMERGENCY (NAME, ADDRESS AND PHONE)

ROSA ISABEL GOMEZ CANQUI / CALLE LAS RETAMAS 184 URB. LAS VIOLETAS – INDEPENDENCIA – LIMA / 991342540

PROFESIÓN U OCUPACIÓN: EMPRESA DONDE LABORA:

PROFESSION OR OCCUPATION: DOCENTE COMPANY WHERE YOU WORK : MINISTERIO DE EDUCACIÓN

CARGO Y DIRECCIÓN DE SU EMPLEO ACTUAL: NÚMERO TELF. DE OFICINA: 991342540

TITLE AND ADDRESS OF PRESENT EMPLOYER BUSSINESS PHONE NUMBER

PROFESOR / ALAMEDA CENTRAL S/N – LOS OLIVOS

 2.- DATOS SOBRE EL VIAJE / TRAVEL INFORMATION

MOTIVO DE SU VIAJE (especifique actividades a TIEMPO DE PERMANENCIA EN VENEZUELA

desempeñar): HOW LONG WILL YOU STAY INVENEZUELA?
WHAT IS THE PURPOSE OF YOUR TRIP? (be specific) 05 DIAS

TURISMO
¿ESTA SIENDO INVITADO? NO ( X ) SI ( ) ¿QUIÉN ES RESPONSABLE ECONÓMICAMENTE POR SU VIAJE?
WHO IS RESPONSIBLE FOR YOUR TRIP EXPENSES?
ARE YOU BEING INVITED?

SI ES AFIRMATIVO: YO.
¿QUIEN LE
INVITA?:_________________________________________
IF YES, WHO INVITES YOU?

__________________________________________________________
_

C.I y/o RIF: _______________________________________________

¿OTRAS PERSONAS VIAJEN CON USTED? NO ( X ) SI ( ) SI ES AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE:

OTHER PERSONS TRAVELLING WITH YOU? IF YES, BE SPECIFIC

NOMBRE: __________________________________________________ RELACIÓN CON USTED: _______________________________

(NAME) (RELATIONSHIP TO YOU)

NOMBRE: __________________________________________________ RELACIÓN CON USTED: _______________________________

(NAME) (RELATIONSHIP TO YOU)

LUGAR DE ALOJAMIENTO EN VENEZUELA. DIRECCIÓN COMPLETA Y TELÉFONO:

ADDRESS & PHONE NUMBER OF WHERE YOU W ILL BE STAYING IN VENEZUELA

AV. SANTANDER (ANTIGUA CASA SINDICAL) EL PARAISO, CARACAS, VENEZUELA / 0424-2261480

LÍNEA AEREA Y NÚMERO DE VUELO FECHA DE ENTRADA FECHA DE SALIDA:

AIRLINE & FLIGHT NUMBER: ARRIVAL DATE: DEPARTURE DATE:
COPA AIRLINES / CM 223 13/03/2024 17/03/2024

4.- INFORMACIÓN ADICIONAL / ADDICIONAL INFORMATION

¿HA VISITADO VENEZUELA ALGUNA VEZ? NO ( X ) SI ( ) SI ES AFIRMATIVO, CUANTAS VECES?

HAVE YOU EVER BEEN TO VENEZUELA? IF YES, HOW MANY TIMES? ____________________

ESPECIFIQUE LAS FECHAS: ¿POR CUANTO TIEMPO? ¿POR QUÉ MOTIVO? ESPECIFIQUE
BE SPECIFIC ABOUT DATES: FOR HOW LONG? REASON OF YOUR VISIT? BE SPECIFIC

¿ALGUNA VEZ SU VISA HA SIDO DENEGADA O REVOCADA? EN CASO DE SER AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE
¿HAS YOUR VENEZUELAN VISA EVER BEEN DENIED OR REVOKED? IF YES, EXPLAIN
NO

¿QUÉ PAISES HA VISITADO USTED EN LOS ULTIMOS CINCO AÑOS?

WHAT COUNTRIES HAVE YOU VISITED IN THE LAST FIVE YEARS?

NINGUNO

FECHA / DATE: FIRMA SOLICITANTE / APPLICANT’S SIGNATURE:

LIMA, 06 DE MARZO DEL 2024