FORMULARIO

DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO
DE LA CONDICIÓN DE REFUGIADO
FOTO

N° DOCUMENTO IDENTIFICACION:

N°____________________________
(no llenar, solo autoridad migratoria)
SI NO SABE LEER O ESCRIBIR, INDICAR PERSONA QUE LLENA EL FORMULARIO:
IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE: SEXO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
Mujer Hombre

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL NACIONALIDAD PASAPORTE (o cédula de

DÍA : MES : AÑO : __ Soltero (O si usted es apátrida: identidad):
indicar país de residencia habitual)
__ Casado __ Divorciado PaÍs:
PAÍS DE NACIMIENTO: __ Viudo __ Conviviente Número:
Otro: ____________ Fecha vencimiento:
CIUDAD DE NACIMIENTO:

DOMICILIO en chile en el cual puede recibir correo: TELÉFONO(S) CORREO ELECTRÓNICO

Calle, número y departamento:

Comuna:

Si corresponde, completar con:

Su LENGUA, IDIOMA O DIALECTO MATERNO: ___________________________________________
Su ORIGEN ÉTNICO, TRIBU, PUEBLO INDíGENA O RAZA: _____________________________
Su RELIGIÓN, CONFESIÓN RELIGIOSA O CREENCIA: ___________________________________

PROFESIÓN U OFICIO: ULTIMA OCUPACIÓN EN PAIS DE ORIGEN Y/O DE RESIDENCIA ANTERIOR:

NIVEL DE INSTRUCCIÓN: (Indicar el grado más alto de estudios que tiene: primaria, secundaria, universitaria, etc.)
TIPO DE ESTUDIOS:

¿Vivió usted alguna vez en otro país fuera de su país de origen? NO___ SI ___ ¿En qué país o países? (indicar todos y el tiempo de
residencia en cada uno) :
País____________________/ Tiempo de residencia___________________
País____________________/ Tiempo de residencia___________________
País____________________/ Tiempo de residencia___________________
¿Solicitó usted alguna vez refugio en otro país? NO___ SI ___ ¿En cuál? ____________________
¿Cuál fue el resultado? Aceptado _______ Rechazado______ Pendiente ________

ORIGEN INGRESO
FECHA DE INGRESO A CHILE:
FECHA DE SALIDA DEL PAÍS DE ORIGEN:
LUGAR DE INGRESO A CHILE:

LUGAR Y MODO DE SALIDA DEL PAÍS DE ORIGEN: DOCUMENTO CON EL QUE INGRESÓ AL PAIS : pasaporte__cédula de
identidad__ otro___

MODO DE INGRESO: Terrestre___ Aéreo (avión) ___ Marítimo___

TRAYECTO DE VIAJE: Indicar los países por los cuales pasó en ¿INGRESÓ DE FORMA REGULAR?: SI__ NO__
su viaje para llegar a Chile.
¿SOLICITÓ REFUGIO EN FRONTERA?: SI__ NO__

¿Cuánto duró el viaje? DOCUMENTO QUE LE ENTREGARON EN FRONTERA: tarjeta única

migratoria___citación___ otro____

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 FORMULARIO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA CONDICIÓN DE REFUGIADO

IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

(EN CHILE O EN EL EXTRANJERO, VIVOS O FALLECIDOS):

Nombre y Apellido Sexo Nacionalidad Edad Ciudad y país de Actividad actual

residencia
MADRE Y PADRE: Si falleció indicar fecha.

CÓNYUGE/CONVIVIENTE/PAREJA:

HIJOS/HIJAS:

HERMANOS/AS:

VINCULOS FAMILIARES EN CHILE NO: SÍ: Indicar nombre y parentesco si no aparece en el

cuadro___________________________________

NO LLENAR (SOLO AUTORIDAD MIGRATORIA)

TIMBRE Y FECHA SOLICITUD

DECLARACIÓN

Declaro que los datos que he proporcionado son verídicos y que la documentación que adjunto es fidedigna.
Por el llenado del presente formulario, debidamente timbrado por la autoridad, formalizo mi solicitud de
reconocimiento de la condición de refugiado.

Además me comprometo en traer el anexo del formulario completado en su totalidad dentro de un plazo de 5 días
habiles desde la fecha de hoy.

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FECHA FIRMA SOLICITANTE
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 ANEXO AL FORMULARIO
DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO
DE LA CONDICIÓN DE REFUGIADO

N° DOCUMENTO IDENTIFICACION

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Nacionalidad FECHA DE NACIMIENTO

DIA : MES :
AÑO :

¿Con quién vive o con quién vivirá usted en Chile? (indicar nombre, vínculo de parentesco o tipo de relación si
procede)

¿Tiene a otras personas que lo pueden ayudar y/o apoyar en Chile?

¿Algún miembro de su familia ha sido reconocido como refugiado o ha solicitado asilo en Chile o en otro país?
Sí No

En caso afirmativo, y en la medida de lo posible, indique fechas, lugares y motivos:

A- MOTIVOS POR LOS CUALES SALIÓ DE SU PAIS DE ORIGEN

1. ¿Por qué motivo abandonó su país de origen? Entregue todos los detalles de fechas y lugares que recuerde.

3
 ANEXO - FORMULARIO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA CONDICIÓN DE REFUGIADO

Si necesita más espacio para escribir, puede agregar las hojas que quiera, enumerándolas.

2. ¿Hubo algún hecho específico que motivara su decisión de salir del país?

Entregue todos los detalles de fechas y lugares que recuerde.

3. ¿Recurrió usted ante alguna institución o autoridad u organización de su país para informar o denunciar los
hechos que relata o para pedir ayuda? Sí No

 En caso de respuesta AFIRMATIVA, explique con detalle:

a) ¿Ante qué autoridades denunció los hechos? , ¿Qué medidas se tomaron?, ¿Fue útil adoptar esas
medidas? EXPLIQUE

 En caso de respuesta NEGATIVA, explique con detalle:

¿Por qué no pidió ayuda?

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 ANEXO - FORMULARIO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA CONDICIÓN DE REFUGIADO

5. ¿Teme usted sufrir amenazas o daños si regresa hoy a su país de origen?

Sí No
En caso de respuesta afirmativa, explique con detalle:

a) ¿Qué tipo de daños o amenazas teme usted?

b) ¿Quién cree usted que podría dañarlo o amenazarlo? Entregue todos los detalles e información
que tiene sobre esta persona o grupo.

c) ¿Por qué motivo esa persona le haría daño a usted personalmente?

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 ANEXO - FORMULARIO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA CONDICIÓN DE REFUGIADO

6. ¿Fue usted o algún miembro de su familia o de su entorno cercano, discriminado en su país de origen en razón
de:

- su opinión política: Sí No
- su actividad social o sindical: Sí No
- su religión o creencias: Sí No
- su raza o color de piel: Sí No
- su origen étnico: Sí No
- su género: Sí No
- su orientación sexual: Sí No
- otro: (especificar) _____________________________________________

En caso afirmativo, relate detalladamente los hechos indicando, en la medida de lo posible, fechas y
circunstancias.

8- ¿Fue usted alguna vez condenado por la justicia penal?

Sí No

En caso afirmativo, indicar:

País en el que fue condenado:
Crimen o delito por el que fue condenado:
Pena a la que fue condenado:
Indicar si cumplió la pena o no:

9- ¿Hizo usted el servicio militar (obligatorio o voluntario)?

Sí No

En caso afirmativo, indicar:

Desde cuándo hasta cuándo:
Institución en la cual hizo el servicio militar:
Grado que alcanzó:

10- ¿Participó usted en algún grupo armado formal o ha sido miembro de fuerzas armadas, de la policía o de
alguna otra agencia de seguridad de un Estado?
Sí No

En caso afirmativo, indicar:

Desde cuándo hasta cuándo:
Nombre del grupo o unidad del que fue miembro:
Grado que alcanzó:

11- ¿Participó usted en algún grupo armado informal?

Sí No

En caso afirmativo, indicar:

Desde cuándo hasta cuándo:
Nombre del grupo o unidad del que fue miembro:
Grado que alcanzó:

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 ANEXO - FORMULARIO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA CONDICIÓN DE REFUGIADO

B- ENUMERACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE DOCUMENTOS O ANTECEDENTES QUE DESEA ADJUNTAR A

ESTA SOLICITUD (OPTATIVO Y DEJAR COPIA).

1.

2.

3.

4.

C. PUEDE AGREGAR CUALQUIER OTRO EVENTO QUE LE PAREZCA IMPORTANTE PARA SU SOLICITUD

D. INFORMACIÓN ADICIONAL

En el marco del procedimiento de determinación de la condición de refugiado, usted será entrevistado por un
profesional preparado y especializado. Esta entrevista será confidencial y en ella se tratarán todos los temas
relativos a su solicitud:

¿Tiene preferencia respecto a ser entrevistado por un hombre o por una mujer?
Sí No
En caso afirmativo, indique su elección __________________________________

¿Requiere usted algún tipo de cuidado especial debido a una enfermedad o discapacidad grave?
Sí No
En caso afirmativo, explique cuál__________________________________

DECLARACIÓN:
Declaro bajo mi responsabilidad que los datos que he proporcionado en este formulario son verdaderos
y que la documentación que adjunto es real y fidedigna.
Tomo conocimiento que puedo agregar a mi expediente todo antecedente, documento, escrito
o declaración que me parezcan útiles o necesarios para el estudio de mi solicitud de protección
como refugiado.

Declaro haber recibido con esta fecha el documento denominado:

“DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS SOLICITANTES DE LA CONDICIÓN DE REFUGIADO EN CHILE”.

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FECHA FIRMA SOLICITANTE

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