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Directrices CES 27

..
9.6.2.3 Consideraciones técnicas para la revascularización .. • Los signos clínicos varían ampliamente. Los síntomas atípicos son frecuentes. •
Consulte el apéndice web 9.6.2.3. .. Incluso los pacientes asintomáticos con LEAD tienen un alto riesgo de sufrir eventos
..
.. CV y se beneficiarán de la mayoría de las estrategias preventivas CV,

Recomendaciones para estrategias de tratamiento para la enfermedad de .. especialmente un control estricto de los factores de riesgo.
.. • Las terapias antitrombóticas están indicadas en pacientes con LEAD sintomática.
la arteria renal.
..
.. No existe ningún beneficio comprobado para su uso en pacientes asintomáticos. •
.. El índice tobillo­
Recomendaciones Nivel de claseb ..
.. brazo está indicado como prueba de primera línea para la detección y el diagnóstico

Terapia medica .. de LEAD. DUS es el primer método de obtención de imágenes. • Los

.. datos de las pruebas de imágenes anatómicas siempre deben analizarse junto con los
..
Se recomiendan IECA/ARAII para el tratamiento.
.. síntomas y las pruebas hemodinámicas antes de tomar una decisión sobre el
tratamiento de la hipertensión asociada con RAS I B .. tratamiento.
..
unilateral.219–222,240
.. • En pacientes con claudicación intermitente, la prevención CV y el entrenamiento

.. físico son las piedras angulares del tratamiento. Si la actividad de la vida diaria se
Bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueantes. .. ve gravemente comprometida, se puede proponer la revascularización, junto con
y se recomiendan diuréticos para el tratamiento. ..
I C .. la terapia con ejercicios.
tratamiento de la hipertensión asociada con la enfermedad .. • La isquemia crónica que amenaza las extremidades especifica patrones clínicos con
..
de la arteria renal.
.. una viabilidad vulnerable de las extremidades relacionada con varios factores. El

.. riesgo se estratifica según la gravedad de la isquemia, las heridas y la infección.

Los IECA/ARAII pueden considerarse en acuerdos bilaterales. ..
RAS grave y en el caso de estenosis en un ..
IIb B .. • El reconocimiento temprano de la pérdida de tejido y/o infección y la derivación a un
riñón único funcional, si se tolera bien y se .. especialista vascular es obligatorio para salvar la extremidad mediante un enfoque
..
controla estrechamente.219,221
.. multidisciplinario. La revascularización está indicada siempre que sea posible. •

.. La isquemia aguda de las extremidades con déficit neurológico exige urgencia

Revascularización
.. revascularización.
..
No se recomienda la revascularización de rutina. ..
III A ..
recomendado en EAR secundario
..
a aterosclerosis.229,231,232 .. 10.1. Presentación clínica e historia natural La LEAD tiene varias
..
.. presentaciones
En casos de hipertensión y/o signos de
.. diferentes, categorizadas según las clasificaciones de Fontaine o Rutherford
insuficiencia renal relacionados con displasia ..
IIa B .. (Tabla 6). Incluso con una extensión y un nivel de progresión de la enfermedad
fibromuscular arterial renal, se debe considerar la
.. similares, los síntomas y su intensidad pueden variar de un paciente a otro.
angioplastia con balón con ..
colocación de stent de rescate.234–236 ..
.. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y se detectan mediante un ITB
..
Se puede considerar la angioplastia con balón, .. bajo (<0,90) o la abolición del pulso. Entre estos, un subconjunto puede tener una
.. enfermedad grave sin síntomas, lo que puede estar relacionado con su incapacidad
con o sin colocación de stent, en pacientes
..
seleccionados con EAR e insuficiencia cardíaca IIb C .. para caminar lo suficiente como para revelar síntomas (p. ej., insuficiencia cardíaca)
.. y/o sensibilidad reducida al dolor (p. ej., neuropatía diabética). Este subgrupo
congestiva recurrente inexplicable o edema
..
pulmonar repentino.229,237,238 .. debería calificarse como 'PLOMO enmascarado'. En un estudio de 460 pacientes
.. con LEAD, un tercio de los pacientes asintomáticos no podían caminar más de
En el caso de indicación de revascularización ..
.. seis cuadras, lo que corresponde a este concepto.244 Estos pacientes eran
Además, se debe considerar la revascularización .. mayores, con mayor frecuencia mujeres, con tasas más altas de neuropatía y
quirúrgica en pacientes con anatomía compleja de ..
IIa B .. múltiples comorbilidades. Si bien todos los pacientes asintomáticos tienen un
las arterias renales, después de un .. mayor riesgo de sufrir eventos CV, el subgrupo con LEAD enmascarada también
..
procedimiento endovascular fallido o durante
.. tiene un alto riesgo de sufrir eventos en las extremidades. Esta situación explica
una cirugía aórtica abierta.241–243 .. cómo un subconjunto de pacientes presenta una trayectoria específica con una
..
.. enfermedad "asintomática" que cambia rápidamente a EDM grave. Una
IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA = bloqueadores de los receptores de .. presentación típica es la de un paciente anciano con varias comorbilidades que
..
..
angiotensina; RAS = estenosis de la arteria renal.
a Clase de recomendación. presenta necrosis en el dedo del pie después de una herida trivial (p. ej., después
..
..
b Nivel de evidencia. de un corte agresivo de uñas). Es importante identificar a estos pacientes para educarlos sobre la
.. Por lo tanto, antes de estimar el dolor al caminar, es necesaria una evaluación
..
.. clínica de la capacidad para caminar y el examen clínico también debe buscar

10. Enfermedad de las arterias de las .. neuropatía. La LEAD también puede quedar clínicamente enmascarada en una
..
extremidades inferiores .. pierna cuando la otra tiene una enfermedad más incapacitante.
.. En pacientes sintomáticos, la presentación más típica es la CI. El Cuestionario
..
Mensajes clave .. de Claudicación de Edimburgo es un método estandarizado para detectar y
.. diagnosticar la CI típica.245
..
• La mayoría de los pacientes con LEAD son asintomáticos. Se debe evaluar la
.. La CLTI se define por la presencia de dolor isquémico en reposo, con o sin
capacidad para caminar para detectar LEAD clínicamente enmascarada. . pérdida de tejido (úlceras, gangrena) o infección. Cuando esté presente,
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28 Directrices CES

Tabla 6 Estadios clínicos de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores

Las úlceras arteriales suelen ser dolorosas y a menudo se complican con infección e Recomendaciones para el índice tobillo­brazo
inflamación locales. Cuando no hay dolor, se debe considerar la neuropatía periférica. medición
Si bien la CLTI es un diagnóstico clínico, a menudo se asocia con una presión en el
tobillo <50 mmHg o una presión en el dedo del pie <30 mmHg.246 La investigación de Recomendaciones Nivel de claseb
la microcirculación [es decir, la presión transcutánea de oxígeno (TcPO2)] es útil en
algunos casos de calcinosis medial.
La medición del ABI se indica como un
prueba no invasiva de primera línea para la detección y I C

El examen clínico regular es importante en pacientes de edad avanzada, especialmente el diagnóstico de LEAD.250,251

en pacientes diabéticos.247 El reconocimiento temprano de la pérdida de tejido y la

En el caso de arterias del tobillo incompresibles o
derivación a un especialista vascular es obligatorio para mejorar la salvación de la
ITB >1,40, métodos alternativos como el
extremidad. Las tasas de amputación primaria mayor en pacientes no aptos para la I C
Están indicados el índice dedo­brazo, el análisis de la forma
revascularización son altas (20­25%).248 La CLTI también es un marcador de aterosclerosis
de onda Doppler o el registro del volumen del pulso.252
grave generalizada, con un riesgo tres veces mayor de infarto de miocardio, accidente

cerebrovascular y muerte vascular en comparación con los pacientes con CI. .246,248
ITB = índice tobillo­brazo; LEAD = enfermedad arterial de las extremidades inferiores.
El examen clínico es fundamental pero el diagnóstico debe ser confirmado a
Clase de recomendación.
b
mediante pruebas objetivas. La palpación del pulso debe ser sistemática. Nivel de evidencia.

La auscultación abdominal y/o inguinal es poco sensible. En casos graves, la

inspección puede mostrar palidez del pie en una pierna en reposo, con un tiempo de ..
.. 10.2.2 Test en cinta rodante
cambio de color prolongado (>2 s) después de la presión del dedo. .. El test en cinta rodante (habitualmente utilizando el protocolo Strandness a una
En cuanto a la historia natural, en un metaanálisis reciente249, la mayoría de los ..
.. velocidad de 3 km/h y una pendiente del 10%) es una excelente herramienta para la
pacientes con CI presentan un aumento de la morbilidad CV acumulada a 5 años del .. evaluación funcional objetiva y desenmascarar las estenosis moderadas, así como
13% frente al 5% en la población de referencia. En cuanto al riesgo de las extremidades, ..
.. para el seguimiento de la rehabilitación con ejercicio. También es útil cuando el origen
a los 5 años el 21% progresa a CLTI, de los cuales entre el 4 y el 27% tienen .. isquémico del dolor en las extremidades es incierto. La prueba se detiene cuando el
amputaciones.246 ..
.. paciente no puede caminar más debido al dolor, definiendo la distancia máxima de

... caminata (WD). Una disminución de la PAS del tobillo >30 mmHg después del
10.2 Pruebas de diagnóstico .. ejercicio o una disminución del ITB >20% después del ejercicio son diagnósticas de LEAD.251
..
10.2.1 Índice tobillo­brazo El ITB es el
..
primer paso diagnóstico después del examen clínico (ver capítulo 4). Un ITB <_0,90 .. 10.2.3 Métodos de obtención de
..
tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 86% para diagnosticar LEAD.250 .. imágenes 10.2.3.1 La
..
Su sensibilidad es menor en pacientes con diabetes o ERC terminal debido a la
.. ecografía DUS proporciona amplia información sobre la anatomía arterial y la
calcificación medial.251 Los pacientes con un ITB límite (0,90­1,00) necesitan pruebas .. hemodinámica. Debe combinarse con la medición del ABI. Presenta una sensibilidad
..
diagnósticas adicionales (tabla 3 y capítulo 4). Cuando se sospecha clínicamente, un
.. del 85% al 90% y una especificidad >95% para detectar estenosis >50%.253 Una
ITB normal (>0,90) no descarta definitivamente el diagnóstico de LEAD; Es necesario .. DUS normal en reposo debe completarse con una prueba post­ejercicio cuando se
..
realizar más ABI y/o DUS después del ejercicio. En caso de un ITB alto (>1,40)
.. sospecha estenosis ilíaca, debido a su menor sensibilidad. El DUS depende del
relacionado con la calcificación medial, son útiles pruebas alternativas como la presión .. operador y es obligatoria una buena formación. El DHE no presenta como hoja de ruta
..
del dedo del pie, el índice dedo­brazo (TBI) o el análisis de la forma de onda Doppler
.. toda la vasculatura. Generalmente se requiere otra técnica de imagen cuando se
de las arterias del tobillo. Junto con el DUS, el ABI se puede utilizar durante el .. considera la revascularización. El DHE también es importante para abordar la calidad
..
seguimiento del paciente. También es una buena herramienta para estratificar el
.. de las venas en los sustitutos del bypass. Es el método de elección para el seguimiento
riesgo CV (ver capítulo 4).6 . rutinario después de la revascularización.
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Directrices CES 29

..
10.2.3.2 Angiografía por tomografía computarizada .. 10.3 Tratamiento médico Las opciones
En un metanálisis, la sensibilidad y especificidad informadas de la ATC para .. terapéuticas aquí abordadas son aquellas para mejorar los síntomas de la
..
detectar estenosis aortoilíacas >50% fueron del 96% y 98%, respectivamente, con .. extremidad o salvarla. Los tratamientos propuestos para reducir otros eventos CV y
sensibilidad (97%) y especificidad (94%) similares para la región femoropoplítea.254 .. la mortalidad se abordan en el capítulo 4.
..
Las principales ventajas son la visualización de calcificaciones, clips, stents, .. Las estrategias generales de prevención pueden mejorar los eventos de las
bypass y aneurismas concomitantes. Más allá de las limitaciones generales .. extremidades. Dejar de fumar proporciona la mejora más notable en la EW cuando
..
(radiación, nefrotoxicidad y alergias), los riesgos son las calcificaciones graves (que .. se combina con ejercicio regular, especialmente cuando las lesiones se encuentran
impiden la apreciación de la estenosis, principalmente en las arterias distales). ..
.. debajo de las arterias femorales. En pacientes con CI, la historia natural se deteriora
.. por el consumo continuo de tabaco, con un mayor riesgo de amputación.25,260
..
..
10.2.3.3 Angiografía por resonancia magnética
..
La sensibilidad y especificidad de la ARM son del 95% para diagnosticar la .. Varios estudios han demostrado que las estatinas mejoran significativamente el

.. pronóstico CV de los pacientes con CI o CLTI.30,34 Además, varios metanálisis

estenosis y la oclusión segmentaria. Sin embargo, la ARM tiende a sobrestimar el
.. han demostrado una mejora relevante en la DC máxima e indolora con el uso de
grado de estenosis.255 No puede visualizar las calcificaciones arteriales, lo que es ..
.. estatinas.30,261 Se sugiere que las estatinas podrían limitar los eventos adversos
útil para estimar la gravedad de la estenosis en lesiones muy calcificadas. Esta es .. en las extremidades en pacientes con LEAD.33
una limitación para la selección del sitio anastomótico del bypass quirúrgico. La ..
.. En sujetos con hipertensión, se deben preferir los antagonistas del calcio o los
visualización de los stents de acero es mala. En los centros expertos, la ARM tiene .. IECA/BRA debido a su potencial en la dilatación arterial periférica. Un metanálisis262
una mayor precisión diagnóstica para las arterias tibiales que la DUS y la ATC. ..
.. mostró una mejora en la DC máxima y sin dolor cuando se utilizaba un IECA en
.. comparación con un placebo; sin embargo, dos de seis informes de ECA se han
10.2.3.4 Angiografía por sustracción digital A ..
.. retirado recientemente debido a datos poco fiables y el metanálisis de los estudios
menudo se requiere DSA para guiar procedimientos de intervención periférica
.. restantes no es concluyente.263 El beneficio del verapamilo para mejorar la WD en
percutánea o para la identificación de arterias permeables para derivación distal. ..
.. la LEAD se ha demostrado en un estudio aleatorizado.264 Debido a comorbilidades
También suele ser necesario para las arterias debajo de la rodilla, especialmente
.. como la insuficiencia cardíaca, los betabloqueantes están indicados en algunos
en pacientes con CLTI, debido a la limitación de todas las demás herramientas de ..
.. pacientes con LEAD. Los estudios han demostrado que los betabloqueantes, en
imágenes para detectar segmentos de tobillo/pedal adecuados para derivación distal.
.. particular el nebivolol, son seguros en pacientes con CI sin efectos negativos sobre
..
10.2.3.5 Cribado cardiovascular en pacientes con LEAD Los .. la WD.49 Se comparó metoprolol y nebivolol en un ECA doble ciego que incluyó a
.. 128 pacientes con CI e hipertensión que nunca habían recibido betabloqueantes.
pacientes con LEAD suelen tener otras lesiones arteriales concomitantes, incluidas
..
otras EAP y AAA. Consulte el apéndice web 10.2.3.5 y el capítulo 11. .. 265 Después de un período de tratamiento de 48 semanas, ambos fármacos fueron
.. bien tolerados y redujeron la presión arterial por igual. En ambos grupos, la WD
..
.. máxima mejoró significativamente. Nebivolol mostró una ventaja, con una mejora
10.2.4 Otras pruebas ..
.. significativa en la WD sin dolor [~34% (P <0,003) frente a ~17% para metoprolol (P
La PA sistólica, el TBI y la TcPO2 son útiles en pacientes con calcinosis medial y .. <0,12)]. En un estudio de un solo centro de 1.873 pacientes CLTI consecutivos que
..
arterias incompresibles. Para obtener más detalles, consulte el apéndice web 10.2.4.
.. recibieron terapia endovascular, los tratados con otros betabloqueantes no tuvieron
.. un peor resultado clínico.266 En un registro multicéntrico de 1.273 pacientes
..
.. hospitalizados por LEAD grave (de los cuales el 65% tenía CLTI y el 28% estaban
Recomendaciones sobre imágenes en pacientes con enfermedad arterial de .. en tratamiento con betabloqueantes), las tasas de muerte y amputación no difirieron
las extremidades inferiores ..
.. entre aquellos con y sin betabloqueantes.267
..
..
Recomendaciones Nivel de claseb
..
..
DUS está indicado como método de imagen de ..
I C
.. 10.4 Opciones de revascularización: aspectos
primera línea para confirmar lesiones de LEAD.253
..
.. generales
Se indican DUS y/o CTA y/o MRA .. Consulte el apéndice web 10.4.
para la caracterización anatómica de LEAD ..
I C ..
lesiones y orientación para una estrategia de ..
.. 10.5 Manejo de la claudicación intermitente 10.5.1 Terapia con
revascularización óptima.254–257
.. ejercicios En pacientes
..
Los datos de una prueba de imagen anatómica .. con CI, la terapia con ejercicios
siempre deben analizarse junto con los ..
I C .. (ExT) es efectiva y mejora los síntomas y la calidad de vida y aumenta la WD
síntomas y las pruebas hemodinámicas antes de .. máxima. En 30 ECA que incluyeron a 1.816 pacientes con dolor estable en las
tomar una decisión sobre el tratamiento.246 ..
.. piernas, la ExT mejoró la WD máxima en una cinta rodante en casi 5 minutos en
.. comparación con la atención habitual.268 La WD máxima y sin dolor aumentó en
Se debe considerar el examen DHE
IIa C ..
para AAA.258,259 .. promedio 82 y 109 m, respectivamente. Se observó mejoría hasta los 2 años.
.. Además, ExT mejoró la calidad de vida. El ejercicio no mejoró el ITB. Aún no está
..
.. claro si la ExT reduce los eventos CV y mejora la esperanza de vida.
AAA = aneurisma de aorta abdominal; ATC = angiografía por tomografía computarizada; DUS
..
= ecografía dúplex; LEAD = enfermedad arterial de las extremidades inferiores; ARM =
..
angiografía por resonancia magnética.
a
Clase de recomendación.
. La ExT supervisada es más efectiva que la ExT no supervisada.11,269
b Nivel de evidencia.
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30 Directrices CES

..
En 14 ensayos con participantes asignados a ExT supervisada o no supervisada (1002 .. claudicación grave que limita la vida.283 En estas lesiones extensas, la terapia endovascular
..
participantes), que duraron de 6 semanas a 12 meses, la WD máxima y sin dolor aumentó
.. puede ser una opción, pero no está libre de riesgos perioperatorios y de oclusión a largo

en casi 180 m a favor de la ExT supervisada. Estos beneficios se mantuvieron en 1 año. .. plazo. En ausencia de cualquier otra alternativa, se puede considerar la derivación
..
La mayoría de los estudios utilizan programas de al menos 3 meses, con un mínimo de 3 h/
.. extraanatómica (p. ej., derivación axilar a femoral).

semana, con caminata hasta la distancia máxima o submáxima. Los beneficios a largo ..
..
plazo de la ExT son menos claros y dependen en gran medida del cumplimiento del
..
paciente. La ExT supervisada es segura y no se requiere un examen cardíaco de rutina .. 10.5.3.2 Lesiones femoropoplíteas Las
..
previo.270 También es más rentable que la ExT no supervisada,271 pero no se reembolsa
.. lesiones femoropoplíteas son frecuentes en los claudicantes. Si la circulación hacia la

ni está disponible en todas partes. .. arteria femoral profunda es normal, existe una buena posibilidad de que la claudicación se
.. alivie con ExT y se requiera intervención.
..
Aunque la ExT caminando en casa no es tan efectiva como la ExT supervisada, es una .. mayoritariamente innecesario. Si se necesita revascularización, la terapia endovascular
..
alternativa útil, con efectos positivos sobre la calidad de vida y la capacidad de caminar
.. es la primera opción en estenosis/oclusiones <25 cm. Si la oclusión/estenosis es > 25 cm,

funcional en comparación con el asesoramiento para caminar solo.272,273 Modos de .. la recanalización endovascular aún es posible, pero se logra una mejor permeabilidad a
..
ejercicio alternativos (p. ej., ciclismo, entrenamiento de fuerza y ejercicios de la parte
.. largo plazo con la derivación quirúrgica, especialmente cuando se utiliza la gran vena

superior). ergometría del brazo) pueden ser útiles cuando el ejercicio de caminar no es una .. safena (VGS). Aún no se dispone de ensayos comparativos que comparen la terapia
..
opción para los pacientes, ya que también se ha demostrado que son efectivos.274 La ExT .. endovascular y la cirugía. En el ensayo Zilver­PTX, la permeabilidad primaria a 5 años con

es imposible en pacientes con CLTI, pero se puede considerar después de una .. stents convencionales y liberadores de fármacos fue del 43% y 66%, respectivamente.76
..
revascularización exitosa.275,276
.. La permeabilidad a 5 años después de un bypass femoropoplíteo por encima de la rodilla
.. es > 80% con GSV y el 67% con conductos protésicos.284 El desafío de la terapia
..
10.5.2 Farmacoterapia para disminuir la dificultad para caminar Algunos fármacos .. endovascular es la permeabilidad y durabilidad a largo plazo de los stents en la región
.. femoropoplítea, donde la arteria es muy móvil. Se ha demostrado que varias soluciones
antihipertensivos (por ejemplo, verapamilo),264 estatinas,277,278 agentes antiplaquetarios
..
y prostanoides (prostaglandinas I2 y E1)279 tienen algunos efectos favorables sobre la .. endovasculares nuevas, como dispositivos de aterectomía, balones liberadores de fármacos
..
WD y el funcionamiento de las piernas (ver arriba).
.. y nuevos diseños de stent, mejoran la permeabilidad a largo plazo.

Otros agentes farmacológicos afirman aumentar la WD en pacientes con CI sin otros ..

..
efectos sobre la salud CV. Los fármacos más estudiados son cilostazol, naftidrofurilo,
..
pentoxifilina, buflomedil, carnitina y propionil­L­carnitina.261,280 Sin embargo, la ..
..
documentación objetiva de tal efecto es limitada. Los efectos beneficiosos sobre
.. 10.5.4 Estrategia de tratamiento de la claudicación intermitente
..
..
Las EW, si las hay, son generalmente de leves a moderadas, con una gran variabilidad.261 .. Varios estudios han demostrado la eficacia de la terapia endovascular y la cirugía abierta
Además, se desconoce el beneficio incremental de estos tratamientos además de ExT y ..
.. para el alivio de los síntomas, la WD y la calidad de vida en claudicantes. Sin embargo,
estatinas. Para obtener más detalles, consulte el apéndice web 10.5.2.
.. estas intervenciones tienen una durabilidad limitada y pueden estar asociadas con
..
.. mortalidad y morbilidad. Por lo tanto, deben restringirse a pacientes que no responden

.. favorablemente a la ExT (por ejemplo, después de un período de 3 meses de ExT) o

10.5.3 Revascularización por claudicación intermitente ..
.. cuando los síntomas incapacitantes alteran sustancialmente las actividades de la vida
La localización anatómica y extensión de las lesiones arteriales tiene un .. diaria. Una revisión sistemática de 12 ensayos (1548 pacientes) que compararon terapia
..
impacto en las opciones de revascularización.
.. médica, ExT, terapia endovascular y cirugía abierta en claudicantes mostró que, en

.. comparación con la primera, cada una de las otras tres alternativas se asoció con una
10.5.3.1 Lesiones aortoilíacas ..
.. mejor WD, síntomas de claudicación y calidad de vida.285 Comparado Con la terapia
Las lesiones aortoilíacas aisladas son una causa común de claudicación. En .. endovascular, la cirugía abierta puede asociarse con estancias hospitalarias más
..
En el caso de estenosis/oclusión corta (<5 cm) de las arterias ilíacas, la terapia
.. prolongadas y mayores tasas de complicaciones, pero da como resultado una permeabilidad

endovascular proporciona una buena permeabilidad a largo plazo (>_90% en 5 años) con .. más duradera. El ensayo Claudicación: ejercicio versus revascularización endoluminal
..
un bajo riesgo de complicaciones.281 En casos de lesiones iliofemorales, está indicado un
.. (CLEVER) aleatorizó a 111 pacientes con CI y lesiones aortoilíacas a TMO solo o en

procedimiento híbrido, generalmente endarterectomía o bypass a nivel femoral combinado .. combinación con ExT supervisada o colocación de stent.286 A los 6 meses, los cambios
..
con terapia endovascular de las arterias ilíacas, incluso con oclusiones largas. Si la oclusión .. en la WD máxima fueron mayores con ExT supervisada, mientras que la colocación de

se extiende hasta la aorta infrarrenal, se puede considerar la reconstrucción endovascular .. stent proporcionó una mayor mejora en el tiempo máximo de caminata que el BMT solo. A
..
cubierta de una bifurcación aórtica. En una serie pequeña, la permeabilidad primaria a 1 y
.. los 18 meses, la diferencia en términos del tiempo máximo de caminata no fue

2 años fue del 87% y 82%, respectivamente.282 Si la oclusión comprende la aorta hasta .. estadísticamente diferente entre la EXT supervisada y la colocación de stent.286 El
..
las arterias renales y las arterias ilíacas, la cirugía de derivación aortobifemoral está .. tratamiento de los pacientes con claudicación intermitente se resume en la Figura 5.

indicada en pacientes aptos con ..

..
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Directrices CES 31

Figura 5 Manejo de pacientes con claudicación intermitentea . CFA = arteria femoral común; SFA = arteria femoral superficial.
a
Relacionado con la enfermedad arterial aterosclerótica de las extremidades inferiores (LEAD).
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32 Directrices CES

Recomendaciones para el manejo de pacientes con claudicación intermitente

Recomendaciones Nivel de claseb

Además de la prevención general, las estatinas están indicadas para mejorar la distancia recorrida30,278. I A

En pacientes con claudicación intermitente:

Se recomienda el entrenamiento físico supervisado273,287–289 I A

Se recomienda el entrenamiento con ejercicios no supervisados cuando el entrenamiento con ejercicios supervisados no es factible o no está disponible. I C

Cuando las actividades de la vida diaria se ven comprometidas a pesar del tratamiento con ejercicios, se debe considerar la revascularización. IIa C

Cuando las actividades de la vida diaria están gravemente comprometidas, se debe considerar la revascularización en asociación con el tratamiento con ejercicios.288,290 IIa B

a Clase de recomendación.
b Nivel de evidencia.

Recomendaciones sobre revascularización de lesiones oclusivas aortoilíacasc

Recomendaciones Nivel de claseb

Se recomienda una estrategia endovascular primero para lesiones oclusivas cortas (es decir, <5 cm).291 I C

En pacientes aptos para cirugía, se debe considerar la derivación aorto(bi)femoral en oclusiones aortoilíacas281,292,293. IIa B

Se debe considerar una estrategia endovascular primero en lesiones largas y/o bilaterales en pacientes con comorbilidades graves.288,294,295 IIa B

Se puede considerar una estrategia endovascular primero para lesiones oclusivas aortoilíacas si la realiza un equipo experimentado y si no compromete
IIb B
opciones quirúrgicas posteriores.76,281–283,286

Se debe considerar la implantación de un stent primario en lugar de un stent provisional.294–296 IIa B

Se debe considerar la cirugía abierta en pacientes aptos con una oclusión aórtica que se extiende hasta las arterias renales. IIa C

En el caso de lesiones oclusivas iliofemorales, se debe realizar un procedimiento híbrido que combine la colocación de un stent ilíaco y una endarterectomía o bypass femoral.
IIa C
ser considerado.297–300

El bypass extraanatómico puede estar indicado en pacientes sin otras alternativas de revascularización301. IIb C

a Clase de recomendación.
b Nivel de evidencia.
C
Estas recomendaciones se aplican a pacientes con claudicación intermitente e isquemia crónica grave de las extremidades.

Recomendaciones sobre revascularización de lesiones oclusivas femoropoplíteasc

Recomendaciones Nivel de claseb

Se recomienda una primera estrategia endovascular en lesiones cortas (es decir, <25 cm).302,303 I C

Se debe considerar la implantación primaria de stent en lesiones cortas (es decir, <25 cm).304,305 IIa A

Se pueden considerar los balones liberadores de fármacos en lesiones cortas (es decir, <25 cm) .77,306–310 IIb A

Se pueden considerar los stents liberadores de fármacos para lesiones cortas (es decir, <25 cm) .302,303,311 IIb B

Se pueden considerar los balones liberadores de fármacos para el tratamiento de la reestenosis intrastent.312,313 IIb B

En pacientes que no tienen alto riesgo de cirugía, la cirugía de bypass está indicada para lesiones largas (es decir, >25 cm) de la arteria femoral superficial cuando
I B
La vena autóloga está disponible y la esperanza de vida es > 2 años.314

La vena safena autóloga es el conducto de elección para el bypass femoropoplíteo284,315. I A

Cuando está indicado un bypass por encima de la rodilla, se debe considerar el uso de un conducto protésico en ausencia de cualquier conducto safeno autólogo.
IIa A
vena.284

En pacientes no aptos para cirugía, se puede considerar la terapia endovascular en lesiones femoropoplíteas largas (es decir, >_25 cm).312 IIb C

a Clase de recomendación.
b Nivel de evidencia.
C
Estas recomendaciones se aplican a pacientes con claudicación intermitente e isquemia crónica grave de las extremidades.
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Directrices CES 33

..
10.6 Isquemia crónica que amenaza la extremidad Esta entidad incluye .. Cada factor se clasifica en cuatro categorías (0 = ninguno, 1 = leve, 2 = moderado,
.. 3 = grave). En la tabla 7 se muestra la codificación y estadificación clínica según la
patrones clínicos con una amenaza a la viabilidad de la extremidad ..
relacionada con varios factores. A diferencia del antiguo término "extremidad crítica .. clasificación WIfI. La Figura 2 de Web proporciona una estimación del riesgo de
.. amputación según la clasificación WIfI. El tratamiento de pacientes con CLTI debe
isquemia», la isquemia grave no es la única causa subyacente. Se deben considerar ..
.. considerar los tres componentes de este sistema de clasificación. Siempre se debe
tres cuestiones con la terminología anterior de isquemia crítica de miembros. En primer
.. discutir la revascularización, ya que su idoneidad aumenta con los estadios más
lugar, "crítico" implica que el tratamiento es urgente para evitar la pérdida de la ..
.. graves (excepto el estadio 5).
extremidad, mientras que algunos pacientes pueden conservar sus piernas durante
..
largos períodos de tiempo incluso en ausencia de revascularización.316 En segundo ..
..
lugar, el creciente predominio de la diabetes en estas situaciones, presente en Del 50
..
al 70% de los casos se presenta principalmente como úlceras neuroisquémicas del pie diabético. .. 10.6.2 Tratamiento de pacientes con isquemia crónica que amenaza las
..
En tercer lugar, el riesgo de amputación no sólo depende de la gravedad de la
.. extremidades El tratamiento de
isquemia, sino también de la presencia de herida e infección. Esto explica por qué las .. los pacientes con CLTI se resume en la Figura 6. Todos los pacientes con CLTI deben
..
presiones en los tobillos o los dedos de los pies, medidas para abordar la gravedad de
.. someterse a un TMO con corrección de los factores de riesgo (ver sección 9.3). En las
la LEAD, no son un componente de definición de CLTI. .. personas con diabetes, el control glucémico es particularmente importante para
..
.. mejorar los resultados relacionados con las extremidades, incluidas tasas más bajas
..
10.6.1 Gravedad de la isquemia crónica que amenaza las extremidades y .. de amputación mayor y una mayor permeabilidad después de la revascularización
.. infrapoplítea.318,319 Se debe iniciar de inmediato el cuidado adecuado de las heridas,
estratificación del riesgo: la clasificación WIfI Se ha
..
propuesto un nuevo sistema de clasificación (WIfI) como evaluación inicial de todos .. así como el uso de tratamientos adaptados. calzado, tratamiento de infecciones
.. concomitantes y control del dolor.
los pacientes con dolor o heridas isquémicas en reposo.317 La población objetivo de ..
..
este sistema incluye a cualquier paciente con
.. 10.6.2.1 Revascularización
..
• dolor isquémico en reposo, típicamente en el antepié con estudios hemodinámicos .. Se debe intentar la revascularización tanto como sea posible.246,320–322 Hasta
objetivamente confirmados (ITB <0,40, presión en el tobillo <50 mmHg, presión .. ahora, sólo un ensayo aleatorizado, el estudio Bypass versus Angioplasty in Severe
..
en el dedo del pie <30 mmHg, TcPO2 <30 mmHg),
.. Ischaemia of the Leg (BASIL), ha comparado directamente la terapia endovascular
• Úlcera del pie diabético, .. con la cirugía abierta en pacientes con CLTI.323 En 2 años no hubo diferencias
• Ulceración del miembro inferior o del pie que no cicatriza >_2 semanas de ..
.. significativas entre la terapia endovascular y la cirugía con respecto a la supervivencia
duración o • Gangrena que afecta cualquier parte del pie o del miembro inferior. .. libre de amputación. En los supervivientes después de 2 años, la cirugía de bypass se
..
Los tres factores principales que constituyen y contribuyen al riesgo. .. asoció con una mejor supervivencia (en promedio 7 meses, P = 0,02) y una
Los tipos de amenaza para las extremidades son herida (W), isquemia (I) e infección del pie (fI).
.. supervivencia sin amputación (6 meses,

Tabla 7 Evaluación del riesgo de amputación: clasificación WIFI (para más detalles ver Mills et al317)

ITB = índice tobillo­brazo; TcPO2 = presión de oxígeno transcutáneo.

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34 Directrices CES

Figura 6 Manejo de pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades. TEV= terapia endovascular; GSV = vena safena mayor.
a
En pacientes encamados, dementes y/o frágiles, se debe considerar la amputación primaria.
b
En ausencia de contraindicaciones para la cirugía y en presencia de un objetivo adecuado para la anastomosis/escurrimiento.
Machine Translated by Google
Directrices CES 35

..
P = 0,06).314 Estos datos son cuestionados por técnicas de terapia endovascular más recientes. .. 10.6.3 Estimulación de la médula espinal Consulte
.. el apéndice web 10.6.3.
Hasta ahora, los balones liberadores de fármacos en la enfermedad debajo de la rodilla no han
..
demostrado superioridad sobre la angioplastia simple con balón.324 Los resultados de dos ECA ..
.. 10.6.4 Terapia génica y con células madre La terapia
en curso, BASIL­2 y Best Endovascular vs.
..
Se aguarda la mejor terapia quirúrgica en pacientes con isquemia crítica de miembros (BEST­ .. con células madre y genes angiogénicos aún se está investigando, sin evidencia suficiente a
.. favor de estos tratamientos.328–330 Para
CLI).325,326 Mientras tanto, en cada región anatómica, ambas opciones de revascularización
..
deben discutirse individualmente. .. Para obtener más detalles, consulte el apéndice web 10.6.4.

..
..
10.6.2.1.1 Enfermedad aortoilíaca. CLTI casi nunca está relacionado con enfermedades aisladas. .. 10.6.5 Amputación 10.6.5.1

.. Amputación menor En caso de

La enfermedad aortoilíaca y las lesiones posteriores suelen ser concomitantes. Además de la
..
ATC y/o la ARM, se requiere DSA completa hasta los arcos plantares para una evaluación .. CLTI, a menudo es necesaria una amputación menor (hasta el nivel del antepié) para eliminar
.. los tejidos necróticos con consecuencias menores en la movilidad del paciente. Es necesaria la
adecuada de la red arterial y la planificación del procedimiento.327 Se deben fomentar los
..
procedimientos híbridos (p. ej., colocación de stent aortoilíaco y derivación distal) en un solo .. revascularización antes de la amputación para mejorar la cicatrización de la herida. La TcPO2
.. del pie y la presión en el dedo del pie pueden ser útiles para delimitar la zona de amputación (ver
paciente. ­modalidad de paso cuando ..
necesario. .. sección 10.2.4).
..
..
10.6.2.1.2 Enfermedad femoropoplítea. Es poco probable que la CLTI esté relacionada con ... 10.6.5.2 Amputación mayor Los

.. pacientes con necrosis extensa o gangrena infecciosa y aquellos que no pueden caminar con
lesiones aisladas de la AGS; generalmente se encuentra afectación femoropoplítea combinada
..
con enfermedad aortoilíaca o debajo de la rodilla. Hasta en el 40% de los casos, se necesita .. comorbilidades graves pueden beneficiarse mejor de una amputación mayor primaria. Esta sigue

.. siendo la última opción para evitar o detener las complicaciones generales de la isquemia
tratamiento de entrada.324 La estrategia de revascularización debe juzgarse según la complejidad
..
de la lesión. Si se elige primero la terapia endovascular, se deben preservar las zonas de .. irreversible de las extremidades, permitiendo en algunos casos la recuperación del paciente con

.. rehabilitación y prótesis. Para un paciente moribundo, la analgesia adecuada y otras medidas

aterrizaje para posibles injertos de derivación. Cuando se decide la cirugía de bypass, el bypass
..
debe ser lo más corto posible, utilizando la vena safena. .. de apoyo también pueden ser una opción.

..
..
.. La amputación secundaria debe realizarse cuando la revascularización ha fracasado y la

.. reintervención ya no es posible o cuando la extremidad continúa deteriorándose debido a infección

10.6.2.1.3 Enfermedad infrapoplítea. La enfermedad de la arteria infrapoplítea extendida se
..
observa principalmente en pacientes diabéticos, a menudo asociada con lesiones de la AFS .. o necrosis a pesar del injerto permeable y el manejo óptimo. En cualquier caso, se debe preferir

.. la amputación infragenicular, porque la articulación de la rodilla permite una mejor movilidad con
(enfermedad de afluencia). Es obligatoria la DSA de toda la pierna hasta los arcos plantares
..
para explorar todas las opciones de revascularización.327 En lesiones estenóticas y oclusiones .. una prótesis. Para pacientes encamados, la amputación femoral puede ser la mejor opción.

..
cortas, la terapia endovascular puede ser la primera opción. En oclusiones largas de arterias
..
crurales, la derivación con una vena autóloga proporciona una permeabilidad superior a largo

plazo y supervivencia de la pierna. Si el paciente tiene un mayor riesgo de cirugía o no tiene una
Recomendaciones sobre el manejo de la isquemia crónica que amenaza las
vena autóloga, se puede intentar la terapia endovascular. La decisión de revascularización
extremidades
también debe considerar el concepto de angiosoma, dirigido a los tejidos isquémicos. Para

obtener más detalles, consulte el apéndice web 10.6.2.1.3.1.

Recomendaciones Nivel de claseb

Reconocimiento temprano de la pérdida de tejido y/o infección.

ción y derivación al equipo vascular es I C

Recomendaciones sobre revascularización de lesiones oclusivas infrapoplíteas
obligatorio para mejorar la salvación de la extremidad.317

En pacientes con CLTI está indicada la

I C
Recomendaciones Nivel de claseb evaluación del riesgo de amputación.317

En el caso de CLTI, la revascularización infrapoplítea

I En pacientes con CLTI y diabetes se
C I C
está indicada para salvar la extremidad.320–326 recomienda un control glucémico óptimo318,319.

Para la revascularización de arterias infrapoplíteas: Para salvar la extremidad, la revascularización está

I B
indicada siempre que sea posible.314
bypass utilizando la vena safena mayor es
I A
indicado
En pacientes con CLTI con lesiones debajo de la

Se debe considerar la terapia rodilla, se debe considerar una angiografía que incluya el
IIa B IIaC _
endovascular.320–326 escurrimiento del pie antes de realizar la cirugía.

revascularización.
CLTI = isquemia crónica que amenaza las extremidades.
a Clase de recomendación. b Nivel En pacientes con CLTI, la terapia con células madre/
III B
de evidencia.
génicas no está indicada.328

CLTI = isquemia crónica que amenaza las extremidades.

a Clase de recomendación.
b Nivel de evidencia.
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36 Directrices CES

..
10.7 Isquemia aguda de las extremidades La isquemia .. sin terapia trombolítica) y trombectomía quirúrgica, bypass y/o reparación
.. arterial. La estrategia dependerá de la presencia de déficit neurológico, duración
...
aguda de las extremidades está causada por una disminución abrupta de la
de la isquemia, su localización, comorbilidades, tipo de conducto (arteria o
perfusión arterial de la extremidad. Las causas potenciales son progresión de la ..
enfermedad arterial, embolización cardíaca, disección o embolización aórtica, .. injerto) y riesgos y resultados relacionados con la terapia. Debido a la reducción
.. de la morbilidad y la mortalidad, a menudo se prefiere la terapia endovascular,
trombosis del injerto, trombosis de un aneurisma o quiste poplíteo, síndrome de ..
atrapamiento de la arteria poplítea, traumatismo, flegmasia cerulea dolens, ergotismo, .. especialmente en pacientes con comorbilidades graves. La extracción del
.. trombo, la tromboaspiración y la trombectomía quirúrgica están indicadas en el
estados de hipercoagulabilidad y complicaciones iatrogénicas relacionadas con ..
vasculopatía. procedimientos generales. La viabilidad de la extremidad está .. caso de déficit neurológico, mientras que la terapia trombolítica dirigida por
.. catéter es más adecuada en casos menos graves y sin déficit neurológico. El
amenazada y se necesita un tratamiento rápido para salvarla. ..
Una vez establecido el diagnóstico clínico, se debe administrar tratamiento .. concepto moderno de combinación de trombólisis intraarterial y eliminación de
..
con heparina no fraccionada, junto con la analgesia adecuada246,331. El nivel .. coágulos con catéter se asocia con tasas de amputación a los 6 meses <

de emergencia y la elección de la estrategia terapéutica dependen de la .. 10%.246 La trombólisis sistémica no tiene ningún papel en el tratamiento de
..
presentación clínica, principalmente de la presencia de déficits neurológicos. .. pacientes con isquemia aguda de las extremidades.
..
Las categorías clínicas se presentan en la Tabla 8.
..
En caso de déficit neurológico es obligatoria la revascularización urgente; .. Según los ECA, no existe una superioridad clara de la trombólisis local frente
.. a la cirugía abierta en cuanto a la mortalidad a 30 días o la salvación de la
las imágenes no deben retrasar la intervención. El método de imagen depende
..
de su disponibilidad inmediata. DUS y DSA se utilizan principalmente en estas .. extremidad.333 Después de la extracción del trombo, la lesión arterial
situaciones. .. preexistente debe tratarse mediante terapia endovascular o cirugía abierta. Se
..
Se pueden aplicar diferentes modalidades de revascularización, incluida la .. deben realizar fasciotomías de cuatro compartimentos de las extremidades
.. inferiores en pacientes con isquemia prolongada para prevenir un síndrome
terapia trombolítica percutánea dirigida por catéter, la extracción mecánica
..
percutánea del trombo o la tromboaspiración (con o .. compartimental posreperfusión. El tratamiento de la isquemia aguda de las
.. extremidades se resume en la Figura 7.
..

Tabla 8 Categorías clínicas de isquemia aguda de extremidades332 Recomendaciones para el tratamiento de pacientes que presentan isquemia
aguda de extremidades

Recomendaciones Nivel de claseb

En caso de déficit neurológico está indicada

I C
la revascularización urgente246,331,c.

En ausencia de déficit neurológico, la revas­

La cularización está indicada pocas horas después
I C
imágenes iniciales en una decisión
caso por caso.246,331

Se indican heparina y analgésicos lo antes

I C
posible246,331.

a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
C
En este caso, las imágenes no deberían retrasar la intervención.
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Directrices CES 37

Figura 7 Manejo de la isquemia aguda de extremidades. ATC = angiografía por tomografía computarizada; DSA = ultrasonido de sustracción digital; DUS =
ecografía dúplex.
a
Las imágenes no deben retrasar la revascularización.
b
Es necesario un estudio etiológico específico (cardíaco, aorta).

..
10.8 Síndrome del dedo azul Otra presentación .. • MSAD se asocia invariablemente con peores resultados clínicos; sin embargo,
.. no se ha demostrado que la detección de enfermedades asintomáticas en
clínica particular es el síndrome del dedo azul. Esto se caracteriza por una
.. sitios vasculares adicionales mejore el pronóstico. • En
decoloración cianótica repentina de uno o más dedos de los pies. Por lo general, se ..
.. pacientes con cualquier presentación de EAP, es necesaria la evaluación clínica
debe a desechos ateroscleróticos embólicos de las arterias proximales. Para obtener
.. de los síntomas y signos físicos de otras localizaciones y/o EAC, y en caso de
más detalles, consulte el apéndice web 10.8. ..
.. sospecha clínica, se pueden planificar pruebas adicionales.
..
.. • La detección sistemática de MSAD asintomática no está indicada para ninguna
..
11. Enfermedad arterial multisitio .. presentación de PAD, ya que no conduciría sistemáticamente a una modificación
.. de la estrategia de tratamiento. Puede ser interesante en algunos casos para
..
Mensajes clave .. la estratificación del riesgo (p. ej., una estrategia de tratamiento antiplaquetario
.. más allá de 1 año en pacientes que se beneficiaron de la colocación de un
.. stent coronario para
• La enfermedad arterial multisitio (MSAD, por sus siglas en inglés) es común en
..
pacientes con afectación aterosclerótica en un lecho vascular, oscilando entre .. el SCA). • En algunas situaciones, la identificación de lesiones asintomáticas
el 10 y el 15 % en pacientes con CAD y el 60 a 70 % en pacientes con .. puede afectar el manejo del paciente. Este es el caso de los pacientes
estenosis carotídea grave o LEAD. .. sometidos a CABG, donde se puede considerar la medición del ITB,