Venous Thromboembolic Diseases Diagnosis Management and Thrombophilia Testing PDF 66141847001797

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Enfermedades
tromboembólicas venosas:
diagnóstico, manejo y
pruebas de trombofilia
Niza guía
Publicado: 26 de marzo de 2020
www.nice.org.uk/guidance/ng158
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Tu responsabilidad
Las recomendaciones de esta guía representan la opinión de NICE, a la que se llegó después de
una cuidadosa consideración de la evidencia disponible. Al ejercer su juicio, se espera que los
profesionales y profesionales tengan plenamente en cuenta esta directriz, junto con las necesidades,
preferencias y valores individuales de sus pacientes o de las personas que utilizan su servicio. No es
obligatorio aplicar las recomendaciones, y la guía no anula la responsabilidad de tomar decisiones adecuadas
a las circunstancias del individuo, en consulta con ellos y sus familias y cuidadores o tutores.
Los comisionados locales y los proveedores de atención médica tienen la responsabilidad de permitir que la
guía se aplique cuando los profesionales individuales y las personas que usan los servicios deseen usarla.
Deben hacerlo en el contexto de las prioridades locales y nacionales para financiar y desarrollar servicios, y a
la luz de sus deberes de tener debidamente en cuenta la necesidad de eliminar la discriminación ilegal,
promover la igualdad de oportunidades y reducir las desigualdades en salud. Nada en esta directriz debe
interpretarse de manera que sea incompatible con el cumplimiento de esos deberes.
Los comisionados y los proveedores tienen la responsabilidad de promover un sistema de atención y

salud ambientalmente sostenible y deben evaluar y reducir el impacto ambiental de la implementación
recomendaciones NIZA donde sea posible.
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Contenido
Visión general ................................................. .................................................... .................................................... .......................... 5
¿Para quién? .................................................... .................................................... .................................................... .......................... 5
Recomendaciones .................................................. .................................................... .................................................... ........ 6
1.1 Diagnóstico y manejo inicial ............................................... .................................................... ...................................... 6
1.2 Tratamiento ambulatorio de la EP de bajo riesgo .................................. .................................................... .................................... 13
1.3 Tratamiento anticoagulante para TVP o EP sospechados o confirmados .................................................... ................... 14
1.4 Anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria ........................................... .................................................... ... 19
1.5 Información y apoyo a personas en tratamiento anticoagulante ........................................... ................... 21
1.6 Terapia trombolítica ............................................... .................................................... .................................................... .......... 22
1.7 Intervenciones mecánicas ............................................... .................................................... .................................................... ... 23
1.8 Investigaciones para el cáncer ............................................... .................................................... .................................................... ..... 24
1.9 Pruebas de trombofilia ............................................... .................................................... .................................................... ......... 25
Términos utilizados en esta guía ............................................... .................................................... .................................................... ........ 25
Recomendaciones para la investigación .............................................. .................................................... .................................... 27
Recomendaciones clave para la investigación .............................................. .................................................... .......................................... 27
Otras recomendaciones para la investigación .............................................. .................................................... ..................................... 28
Justificación e impacto .................................................. .................................................... .................................................... ..... 30
Prueba de dímero D .............................................. .................................................... .................................................... ............................... 30
Criterios de exclusión de embolia pulmonar (la regla PERC) ........................................... .................................................... .......... 31
Tratamiento ambulatorio de la embolia pulmonar de bajo riesgo .................................. .................................................... .... 32
Tratamiento anticoagulante ante sospecha o confirmación de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar ..... 33
Anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria .................................. .................................................... ........ 38
Inferior vena caval filters .............................................................................................................................................................. 40
Investigaciones para el cáncer .................................................. .................................................... .................................................... ............ 42
Contexto ................................................. .................................................... .................................................... ............................. 43
Encontrar más información y detalles del comité ............................................... .................................................... ... 44
of-rights). 47
Actualizar información ................................................ .................................................... .................................................... ....... 45
of-rights). 47
Esta directriz reemplaza a la CG144.
Esta directriz es la base de QS29 y QS201.
Visión general
Esta guía cubre el diagnóstico y manejo de enfermedades tromboembólicas venosas en adultos. Su objetivo es apoyar
el diagnóstico rápido y el tratamiento eficaz para las personas que desarrollan trombosis venosa profunda (TVP) o
embolia pulmonar (EP). También cubre las pruebas de enfermedades que pueden aumentar la probabilidad de una
TVP o una EP, como la trombofilia (un trastorno de la coagulación de la sangre) y el cáncer.
La directriz no cubre a las mujeres embarazadas.
¿Para quién?
• Comisionados y proveedores de servicios de tromboembolismo venoso
• Profesionales de la salud en atención primaria, secundaria y terciaria
• Adultos (mayores de 18 años) con sospecha o confirmación de TVP o EP, sus familias y cuidadores
• Familiares de primer grado de personas con trombofilia hereditaria u otra enfermedad tromboembólica venosa.
enfermedades
of-rights). 47
Recomendaciones
Las personas tienen derecho a participar en discusiones y tomar decisiones informadas sobre su atención,
como se describe en la información de NICE sobre la toma de decisiones sobre su atención.
Tomar decisiones utilizando las pautas NICE explica cómo usamos las palabras para mostrar la fuerza (o
certeza) de nuestras recomendaciones, y tiene información sobre la prescripción de medicamentos (incluido
el uso no indicado en la etiqueta), pautas profesionales, estándares y leyes (incluido el consentimiento y la
capacidad mental) y protección.
1.1 Diagnóstico y manejo inicial

NICE también ha producido un resumen visual de las recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo
inicial de la sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP).
Signos o síntomas de la TVP

1.1.1 Para las personas que presentan signos o síntomas de TVP, como hinchazón o
dolor en la pierna, evalúe su historial médico general y realice un examen físico para descartar
otras causas. [2012]
1.1.2
Si se sospecha TVP, utilice la puntuación Wells de TVP de 2 niveles (tabla 1) para
estimar la probabilidad clínica de TVP. [2012]
Cuadro 1 Cuadro 1 TVP de dos niveles Puntaje de Wells Puntaje de ells
Característica Clinica Puntos
Cáncer activo (tratamiento en curso, dentro de los 6 meses o paliativo) 1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con yeso de las extremidades inferiores 1
Recientemente postrado en cama durante 3 días o más, o cirugía mayor dentro de las 12 semanas
1
que requirió anestesia general o regional
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo 1
toda la pierna hinchada 1
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Hinchazón de la pantorrilla al menos 3 cm más grande que el lado asintomático 1
Edema con fóvea confinado a la pierna sintomática 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
TVP previamente documentada 1
Un diagnóstico alternativo es al menos tan probable como la TVP -2
Puntuación simplificada de probabilidad clínica Puntos
2 puntos o
TVP probable
más
1 punto o
TVP improbable
menos
Adaptado con permiso de Wells et al. (2003) Evaluación del dímero D en el diagnóstico de sospecha de trombosis
venosa profunda.
Probabilidad de TVP (puntuación de Wells de 2 puntos o más)
1.1.3 Ofrezca a las personas con una probable puntuación de Wells de TVP (2 puntos o más):
• una ecografía de la vena proximal de la pierna, con el resultado disponible dentro de las 4 horas si es posible
(si el resultado de la exploración no se puede obtener dentro de las 4 horas, siga la recomendación 1.1.4)
• una prueba de dímero D si el resultado de la exploración es negativo. [2012]
1.1.4 Si no se puede obtener un resultado de ecografía de la vena proximal de la pierna en 4 horas, ofrezca
a las personas con una puntuación de Wells de TVP de 2 puntos o más:
• una prueba de dímero D, luego
• anticoagulación terapéutica provisional (consulte la sección sobre anticoagulación terapéutica provisional )
anticoagulación por sospecha de TVP o EP) y
• una ecografía de la vena proximal de la pierna con el resultado disponible en 24 horas. [2012,
modificado 2020]
1.1.5 Para las personas con una ecografía positiva de la vena proximal de la pierna:
• ofrecer o continuar el tratamiento anticoagulante (consulte la sección sobre el tratamiento anticoagulante para
la TVP o la EP confirmadas) o
• si el tratamiento anticoagulante está contraindicado, ofrecer una intervención mecánica (ver la sección de intervenciones
mecánicas).
Para las personas con TVP iliofemoral sintomática, consulte la sección sobre terapia trombolítica. [2012]
1.1.6 Para personas con ecografía de la vena proximal de la pierna negativa y D positiva
resultado de la prueba de dímero:
• suspender la anticoagulación terapéutica provisional (pero no suspender la anticoagulación a largo plazo si se utiliza
para la prevención secundaria)
• ofrecer una ecografía de la vena proximal de la pierna repetida 6 a 8 días después y
ÿ si el resultado del escaneo repetido es positivo, siga las acciones en la recomendación 1.1.5
ÿ si el resultado de la exploración repetida es negativo, siga las acciones de la recomendación 1.1.7. [2012,
modificado en 2020]
1.1.7 Para personas con una ecografía negativa de la vena proximal de la pierna y una D negativa
resultado de la prueba de dímero:
• suspender la anticoagulación terapéutica provisional (pero no suspender la anticoagulación a largo plazo si se utiliza
para la prevención secundaria)
• pensar en diagnósticos alternativos
• decirle a la persona que no es probable que tenga TVP. Discuta con ellos las señales y
síntomas de la TVP y cuándo y dónde buscar más ayuda médica. [2012, modificado en 2020]
TVP improbable (puntuación de Wells de 1 punto o menos)
1.1.8 Ofrezca a las personas con una puntuación de Wells TVP poco probable (1 punto o menos):
• una prueba de dímero D con el resultado disponible dentro de las 4 horas (consulte la sección sobre dímero D
pruebas) o
of-rights). 47
• si no se puede obtener el resultado de la prueba del dímero D en 4 horas, ofrezca anticoagulación terapéutica
provisional mientras espera el resultado (consulte la sección sobre anticoagulación terapéutica provisional para la
sospecha de TVP o EP). [2012, modificado en 2020]
1.1.9 Si el resultado de la prueba de dímero D es negativo, siga las acciones de la
recomendación 1.1.7. [2012]
1.1.10 Si el resultado de la prueba del dímero D es positivo, ofrezca:
• una ecografía de la vena proximal de la pierna, con el resultado disponible dentro de las 4 horas si es posible
o
• anticoagulación terapéutica provisional (consulte la sección sobre anticoagulación terapéutica provisional )
anticoagulación por sospecha de TVP o EP) y una ecografía de la vena proximal de la pierna con el resultado
disponible dentro de las 24 horas. [2012, modificado en 2020]
1.1.11 Si la ecografía de la vena proximal de la pierna es:
• positivo, seguir las acciones de la recomendación 1.1.5
• negativo, seguir las acciones de la recomendación 1.1.7. [2012]
Prueba de dímero D
1.1.12 Al ofrecer pruebas de dímero D por sospecha de TVP o EP, considere una
prueba en el punto de atención si las instalaciones de laboratorio no están disponibles de inmediato. [2020]
1.1.13 Si utiliza una prueba de dímero D en el lugar de atención, elija una prueba completamente cuantitativa. [2020]
1.1.14 Cuando utilice una prueba de dímero D en el punto de atención o en el laboratorio, considere una
Umbral de prueba de dímero D ajustado por edad para personas mayores de 50 años. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo estas recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar la
práctica, consulte la sección de justificación e impacto sobre la prueba del dímero D.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité se encuentran en la revisión de evidencia A: dímero D
pruebas en el diagnóstico de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
Signos o síntomas de EP
1.1.15 Para las personas que presentan signos o síntomas de EP, como dolor en el pecho,
dificultad para respirar o tos con sangre, evaluar su historial médico general, realizar un examen
físico y ofrecer una radiografía de tórax para descartar otras causas. [2012]
Criterios de exclusión de embolia pulmonar (regla PERC)
1.1.16 Si la sospecha clínica de TEP es baja (el médico estima que la probabilidad de TEP es inferior al 15 %
en función de la impresión clínica general y otros diagnósticos son factibles), considere utilizar los
criterios de descarte de embolia pulmonar (PERC) para ayudar a determinar si se necesitan más
investigaciones para PE. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo la recomendación de 2020 y cómo podría afectar
la práctica, consulte la sección de justificación e impacto en la regla PERC.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité se encuentran en revisión de evidencia B: el uso de
los criterios de exclusión de la embolia pulmonar para el diagnóstico de la embolia pulmonar
1.1.17 Si se sospecha EP, utilice la puntuación de Wells de PE de 2 niveles (tabla 2) para estimar el
probabilidad de EP. [2012]
Tabla 2 Tabla 2 Puntaje de PE W el PE Wells de dos niveles Puntaje de ells
Signos y síntomas clínicos de TVP (mínimo de hinchazón y dolor en las piernas con la
3
palpación de las venas profundas)
Un diagnóstico alternativo es menos probable que la PE 3
Frecuencia cardíaca de más de 100 latidos por minuto 1.5
Inmovilización por más de 3 días o cirugía en las 4 semanas previas 1.5
TVP/EP anterior 1.5
hemoptisis 1
Neoplasia maligna (en tratamiento, tratada en los últimos 6 meses o paliativa) 1
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Puntuación simplificada de probabilidad clínica Puntos
Más que
PE probable
4 puntos
4 puntos o
PE improbable
menos
Adaptado con permiso de Wells et al. (2000) Derivación de un modelo clínico simple para categorizar la probabilidad de
embolismo pulmonar de los pacientes: aumentando la utilidad del modelo con el dímero D SimpliRED.
PE probable (Wells obtiene más de 4 puntos)
1.1.18 Para personas con una puntuación PE Wells probable (más de 4 puntos):
• ofrecer una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) inmediatamente si es posible o
• para personas con alergia a los medios de contraste, insuficiencia renal grave (estimación
aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min) o un alto riesgo de irradiación, evalúe la idoneidad de una
tomografía computarizada por emisión de fotón único de ventilación/perfusión (V/
Q SPECT) o, si no se dispone de una exploración V/Q SPECT, una exploración planar V/Q, como alternativa
a la CTPA.
Si no se puede realizar inmediatamente una CTPA, una SPECT V/Q o una exploración planar V/Q, ofrezca
anticoagulación terapéutica provisional (consulte la sección sobre anticoagulación terapéutica provisional para la
sospecha de TVP o EP). [2012, modificado en 2020]
1.1.19 Si se identifica EP mediante CTPA, SPECT V/Q o exploración planar V/Q:
• ofrecer o continuar el tratamiento anticoagulante (consulte la sección sobre el tratamiento anticoagulante para la
TVP o la EP confirmadas) o
• si el tratamiento anticoagulante está contraindicado, considerar una intervención mecánica
(ver el apartado de intervenciones mecánicas).
Para personas con EP e inestabilidad hemodinámica ver la sección de terapia trombolítica. [2012, modificado en
2020]
1.1.20 Si no se identifica PE mediante CTPA, SPECT V/Q o exploración planar V/Q:
• considerar una ecografía de la vena proximal de la pierna si se sospecha TVP
• si no se sospecha TVP:
- suspender la anticoagulación terapéutica provisional (pero no suspender la anticoagulación
a largo plazo si se utiliza para la prevención secundaria)
ÿ pensar en diagnósticos alternativos
ÿ decirle a la persona que no es probable que tenga EP. Discuta con ellos los signos y síntomas de la EP y
cuándo y dónde buscar más ayuda médica. [2012, modificado en 2020]
PE improbable (la puntuación de Wells es de 4 puntos o menos)
1.1.21 Ofrecer a las personas con una puntuación de PE Wells poco probable (4 puntos o menos):
• una prueba de dímero D con el resultado disponible dentro de las 4 horas si es posible (consulte la sección sobre D
prueba de dímero) o
• si no se puede obtener el resultado de la prueba del dímero D en 4 horas, ofrezca anticoagulación terapéutica
provisional mientras espera el resultado (consulte la sección sobre anticoagulación terapéutica provisional para
la sospecha de TVP o EP).
Si el resultado de la prueba del dímero D es:
• positivo, seguir las acciones de las recomendaciones 1.1.18 y 1.1.19
• negativo:
- suspender la anticoagulación terapéutica provisional (pero no suspender la anticoagulación
a largo plazo si se utiliza para la prevención secundaria)
ÿ pensar en diagnósticos alternativos
• decirle a la persona que no es probable que tenga EP. Discuta con ellos las señales y
síntomas de la EP y cuándo y dónde buscar más ayuda médica. [2012, modificado en 2020]
Signos o síntomas tanto de TVP como de EP
1.1.22 Para las personas que presenten signos o síntomas tanto de TVP como de EP, realice
investigaciones diagnósticas iniciales para TVP o EP, basando la elección de las investigaciones
diagnósticas en el juicio clínico. [2012]
1.2 Tratamiento ambulatorio de la EP de bajo riesgo

1.2.1 Considere el tratamiento ambulatorio para la EP de bajo riesgo sospechada o confirmada, utilizando un
herramienta de estratificación de riesgo validada para determinar la idoneidad del tratamiento
ambulatorio. [2020]
1.2.2 Al ofrecer tratamiento ambulatorio a personas con sospecha de EP, siga
recomendaciones 1.1.15 a 1.1.21 sobre diagnóstico y manejo inicial. [2020]
1.2.3 Al ofrecer tratamiento ambulatorio a personas con EP confirmada, siga las recomendaciones en la sección
sobre tratamiento anticoagulante para TVP o EP confirmada. [2020]
1.2.4 Acordar un plan de monitoreo y seguimiento con las personas que tienen atención ambulatoria
tratamiento para la EP de bajo riesgo sospechada o confirmada. Darles:
• información escrita sobre los síntomas y signos a tener en cuenta, incluidos los posibles
complicaciones de la trombosis y del tratamiento
• datos de contacto directo de un profesional sanitario o equipo con experiencia en trombosis
que puede hablar sobre cualquier síntoma o signo nuevo, u otras inquietudes
• información sobre los servicios fuera del horario de atención que pueden contactar cuando su equipo de atención médica
no está disponible. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar la práctica,
consulte la sección de justificación e impacto sobre el tratamiento ambulatorio para la EP de bajo riesgo.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en revisión de evidencia E:
tratamiento ambulatorio de la embolia pulmonar de bajo riesgo
1.3 Tratamiento anticoagulante para TVP o EP

sospechados o confirmados
NICE también ha producido un resumen visual de las recomendaciones sobre el tratamiento anticoagulante
para TVP o PE.
1.3.1 Al ofrecer tratamiento anticoagulante, siga las recomendaciones en

toma de decisiones compartida y apoyo al cumplimiento de las directrices NICE sobre optimización
de medicamentos, adherencia a los medicamentos, experiencia del paciente en los servicios del
NHS para adultos y toma de decisiones compartida. [2020]
Anticoagulación terapéutica provisional para la sospecha de TVP o EP

1.3.2 Siga las recomendaciones sobre cuándo ofrecer servicios terapéuticos intermedios
anticoagulación por sospecha de TVP proximal o EP en la sección de diagnóstico y manejo inicial.
[2020]
1.3.3 Si es posible, elija un anticoagulante provisional que pueda continuarse si se confirma la TVP o la
EP (consulte la sección sobre tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP confirmadas). [2020]
En marzo de 2020, los anticoagulantes de acción directa y algunas heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) no fueron aprobados para el tratamiento de la sospecha de TVP o EP. Consulte la
información de NICE sobre la prescripción de medicamentos.
1.3.4 Cuando se utiliza anticoagulación terapéutica interina por sospecha de TVP proximal o
EN:
• realizar análisis de sangre de referencia, incluidos hemograma completo, función renal y hepática, tiempo de
protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT)
• no espere los resultados de los análisis de sangre iniciales antes de iniciar la anticoagulación
tratamiento
• revisar, y si es necesario, tomar medidas sobre los resultados de los análisis de sangre iniciales dentro de las 24 horas posteriores a la
iniciar anticoagulación terapéutica provisional. [2020]
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP confirmada

1.3.5 Ofrecer tratamiento anticoagulante durante al menos 3 meses a personas con TVP o EP
proximal confirmada. Para recomendaciones sobre el tratamiento después de 3 meses ver
la sección sobre anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria. [2020]
1.3.6 Si aún no lo ha hecho, realizar análisis de sangre basales, como se indica

en la recomendación 1.3.4, al iniciar el tratamiento anticoagulante. [2020]
1.3.7 Al ofrecer tratamiento anticoagulante, tener en cuenta las comorbilidades, las contraindicaciones y las
preferencias de la persona.
Siga las recomendaciones sobre el tratamiento anticoagulante en los apartados de:
• TVP o EP en personas con pesos corporales extremos
• EP con inestabilidad hemodinámica
• TVP o EP con insuficiencia renal o insuficiencia renal establecida
• TVP o EP con cáncer activo
• TVP o EP con síndrome antifosfolípido triple positivo. [2020]
1.3.8 Ofrezca apixabán o rivaroxabán a personas con TVP o EP proximal confirmadas (pero consulte las
recomendaciones 1.3.11 a 1.3.20 para personas con cualquiera de las características clínicas enumeradas
en la recomendación 1.3.7). Si ni apixabán ni rivaroxabán son adecuados ofertar:
• HBPM durante al menos 5 días seguido de dabigatrán o edoxabán o
• LMWH simultáneamente con un antagonista de la vitamina K (AVK) durante al menos 5 días, o

hasta que el INR sea de al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo. [2020]
1.3.9 No ofrezca de forma rutinaria heparina no fraccionada (UFH) con un AVK para tratar la TVP proximal o
la EP confirmadas, a menos que la persona tenga insuficiencia renal o insuficiencia renal establecida
(véanse las recomendaciones 1.3.13 y 1.3.14) o un mayor riesgo de hemorragia. [2020]
1.3.10 No ofrecer rutinariamente autogestión o autocontrol de INR a las personas
que han tenido TVP o EP y están en tratamiento con un AVK. [2012]
Tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP en personas con pesos corporales extremos
1.3.11 Considerar tratamiento anticoagulante con seguimiento regular de
para personas con TVP o EP proximal confirmadas que pesen menos de 50 kg o más de 120 kg,
para garantizar una anticoagulación eficaz.
Tenga en cuenta las precauciones y los requisitos para el ajuste de la dosis y el control en el
resumen de las características del producto (RCP) del medicamento y siga los protocolos
acordados localmente o el consejo de un especialista o equipo multidisciplinario. [2020]
Tratamiento anticoagulante de la EP con inestabilidad hemodinámica
1.3.12 Para personas con EP confirmada e inestabilidad hemodinámica, ofrecer continua
infusión de HNF y considere la terapia trombolítica (consulte la sección sobre

terapia trombolítica). [2020]
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con insuficiencia renal o insuficiencia renal

establecida
En marzo de 2020, algunas HBPM no estaban indicadas para el tratamiento de la TVP o la EP en personas
con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina estimado de 15 ml/min a 30 ml/min) o insuficiencia
renal establecida (aclaramiento de creatinina estimado de menos de 15 ml/min). ). Consulte la información de
NICE sobre la prescripción de medicamentos.
1.3.13 Ofrecer a las personas con TVP o EP proximal confirmadas e insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina estimado entre 15 ml/min y 50 ml/min) uno de:
• apixabán
• rivaroxabán
• HBPM durante al menos 5 días seguida de:
- edoxabán o
ÿ dabigatrán si el aclaramiento de creatinina estimado es de 30 ml/min o superior
• LMWH o UFH, administrados simultáneamente con un AVK durante al menos 5 días o hasta que el INR esté en
menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo.
Tenga en cuenta las precauciones y los requisitos para el ajuste de la dosis y el control en la ficha
técnica del medicamento, y siga los protocolos acordados localmente o los consejos de un especialista
o equipo multidisciplinario. [2020]
1.3.14 Ofrecer a las personas con TVP o EP proximal confirmada e insuficiencia renal establecida
(aclaramiento de creatinina estimado inferior a 15 ml/min) uno de:
• HBPM
• HNF
• LMWH o UFH simultáneamente con un AVK durante al menos 5 días o hasta que el INR sea al menos
2.0 en 2 lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo.
Tenga en cuenta las precauciones y los requisitos para el ajuste de la dosis y el control en la ficha
técnica del medicamento, y siga los protocolos acordados localmente o los consejos de un especialista
o equipo multidisciplinario. [2020]
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con cáncer activo
En marzo de 2020, la mayoría de los anticoagulantes no estaban indicados en la etiqueta para el tratamiento de la TVP o la EP en
personas con cáncer activo. Consulte la información de NICE sobre la prescripción de medicamentos.
1.3.15 Ofrecer a las personas con cáncer activo y TVP o EP proximal confirmada
Tratamiento anticoagulante de 3 a 6 meses. Revisión a los 3 a 6 meses según necesidad clínica. Para
obtener recomendaciones sobre el tratamiento después de 3 a 6 meses, consulte el
sección sobre anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria. [2020]
1.3.16 Al elegir el tratamiento anticoagulante para personas con cáncer activo y
TVP o EP proximal confirmados, tenga en cuenta el sitio del tumor, las interacciones con otros
medicamentos, incluidos los que se usan para tratar el cáncer, y el riesgo de sangrado de la persona.
[2020]
1.3.17 Considerar un anticoagulante oral de acción directa (DOAC) para personas con cáncer activo y TVP
proximal confirmada o EP. [2020]
1.3.18 Si un DOAC no es adecuado, considere la HBPM sola o la HBPM junto con un

AVK durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea de al menos 2,0 en 2 lecturas
consecutivas, seguido de un AVK solo. [2020]
1.3.19 Para las personas con TVP o EP confirmadas y cáncer en remisión, siga las
recomendaciones de la sección sobre tratamiento anticoagulante para TVP o EP
confirmadas. [2020]
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con síndrome antifosfolípido triple

positivo
1.3.20 Ofrecer a las personas con TVP o EP proximal confirmadas y un diagnóstico establecido
de síndrome antifosfolípido triple positivo HBPM junto con un AVK durante al menos 5
días, o hasta que el INR sea de al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, seguido de
un AVK en su propio. [2020]
Fracaso del tratamiento
1.3.21 Si falla el tratamiento anticoagulante:
• verificar la adherencia al tratamiento anticoagulante
• abordar otras fuentes de hipercoagulabilidad
• aumentar la dosis de anticoagulante o cambiar a un anticoagulante con un modo diferente

de acción. [2020]
Guía de evaluación de la tecnología NICE sobre el tratamiento anticoagulante para la

TVP o la EP confirmadas
Para obtener una guía de evaluación de tecnología NICE, consulte:
• apixabán para el tratamiento y la prevención secundaria de la trombosis venosa profunda y/o

embolia pulmonar
• etexilato de dabigatrán para el tratamiento y la prevención secundaria de la trombosis venosa profunda y/

o embolia pulmonar
• edoxabán para el tratamiento y la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar
• rivaroxabán para el tratamiento de la embolia pulmonar y la prevención de la venosa recurrente

tromboembolismo
• rivaroxabán para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la prevención de la vena profunda recurrente
trombosis y embolismo pulmonar.
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar
la práctica, consulte la sección de justificación e impacto sobre el tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP
confirmadas.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en revisión de evidencia D:
tratamiento farmacológico en personas con sospecha o confirmación de trombosis venosa profunda y/o
o embolia pulmonar.
Revisión de evidencia G: informe de modelado económico para el tratamiento farmacológico también sustenta las
recomendaciones 1.3.8, 1.3.9, 1.3.17 y 1.3.18.
1.4 Anticoagulación a largo plazo para prevención

secundaria
1.4.1 Evaluar y discutir los beneficios y riesgos de continuar, suspender o cambiar el anticoagulante con
personas que han recibido tratamiento anticoagulante durante 3 meses (3 a 6 meses para personas
con cáncer activo) después de una TVP o EP proximal. Siga las recomendaciones sobre la toma
de decisiones compartida y el apoyo a la adherencia en las directrices NICE sobre optimización de
medicamentos, adherencia a los medicamentos y la experiencia del paciente en los servicios del
NHS para adultos. [2020]
1.4.2 Considere suspender el tratamiento anticoagulante 3 meses (3 a 6 meses para
personas con cáncer activo) después de una TVP o EP provocada si el factor desencadenante ya
no está presente y el curso clínico no ha presentado complicaciones. Si se suspende el tratamiento
anticoagulante, asesorar sobre el riesgo de recurrencia y proporcionar:
• información escrita sobre síntomas y signos a tener en cuenta
• datos de contacto directo de un profesional sanitario o equipo con experiencia en trombosis

que puede hablar sobre cualquier síntoma o signo nuevo, u otras inquietudes
• información sobre los servicios fuera del horario de atención que pueden contactar cuando su equipo de atención médica
no está disponible. [2020]
1.4.3 Considere continuar la anticoagulación más allá de los 3 meses (6 meses para personas con cáncer
activo) después de una TVP o EP no provocada. Base la decisión en el equilibrio entre el riesgo de
recurrencia del tromboembolismo venoso (TEV) de la persona y su riesgo de hemorragia. Discuta
los riesgos y beneficios de la anticoagulación a largo plazo con la persona y tenga en cuenta sus
preferencias. [2020]
1.4.4 Explique a las personas con TVP o EP no provocadas y un bajo riesgo de hemorragia que es probable
que los beneficios de continuar con el tratamiento anticoagulante superen los riesgos. [2020]
1.4.5 No confíe únicamente en las herramientas de riesgo predictivo para evaluar la necesidad de
tratamiento anticoagulante. [2020]
1.4.6 Considerar el uso de la puntuación HAS-BLED para el riesgo de hemorragia mayor para evaluar el riesgo de
hemorragia mayor en personas que reciben tratamiento anticoagulante para la TVP o EP
proximales no provocadas. Discutir la interrupción de la anticoagulación si el HAS-BLED la puntuación

es 4 o más y no se puede modificar. [2020]
1.4.7 Tener en cuenta las preferencias de la persona y su situación clínica a la hora de
seleccionar un anticoagulante para el tratamiento a largo plazo. [2020]
1.4.8 Para personas que no tienen insuficiencia renal, cáncer activo, síndrome antifosfolípido triple positivo establecido
o peso corporal extremo (menos de 50 kg o más de 120 kg):
• ofrecer tratamiento continuado con el anticoagulante actual si se tolera bien o
• si el tratamiento actual no es bien tolerado, o la situación clínica o de la persona
sus preferencias han cambiado, considere cambiar a apixaban si el tratamiento actual es un anticoagulante de
acción directa que no sea apixaban. [2020]
1.4.9 Para personas con insuficiencia renal, cáncer activo, triple positivo establecido
síndrome antifosfolípido o peso corporal extremo (menos de 50 kg o más de 120 kg), considere
continuar con el tratamiento actual si lo tolera bien. [2020]
1.4.10 Si falla el tratamiento anticoagulante seguir la recomendación de tratamiento

falla. [2020]
1.4.11 Para las personas que rechazan el tratamiento anticoagulante continuo, considere la aspirina
75 mg o 150 mg al día.
En marzo de 2020, el uso de aspirina para la prevención secundaria de la TVP o la EP estaba fuera de
etiqueta. Consulte la información de NICE sobre la prescripción de medicamentos. [2020]
1.4.12 Revisar la salud general, riesgo de recurrencia de TEV, riesgo de sangrado y tratamiento
preferencias al menos una vez al año para las personas que toman tratamiento anticoagulante
a largo plazo o aspirina. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 sobre la revisión del
tratamiento anticoagulante y cómo podrían afectar la práctica, consulte la sección de justificación e impacto sobre
la anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en:
• revisión de la evidencia F: qué factores determinan la duración óptima del tratamiento farmacológico
tratamiento para TVP o EP en personas con TEV?
• revisión de la evidencia D: tratamiento farmacológico en personas con sospecha o confirmación

trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar (para las recomendaciones 1.4.1 y 1.4.7 a 1.4.11).
Revisión de evidencia G: informe de modelado económico para el tratamiento farmacológico también sustenta la
recomendación 1.4.8.
1.5 Información y apoyo a personas en

tratamiento anticoagulante
1.5.1 Dar a las personas que reciben tratamiento anticoagulante información verbal y escrita
sobre:
• cómo usar anticoagulantes
• cuánto tiempo tomar anticoagulantes
• posibles efectos secundarios de los anticoagulantes y qué hacer si ocurren
• cómo otros medicamentos, alimentos y alcohol pueden afectar el tratamiento de anticoagulación oral
• cualquier control necesario para su tratamiento anticoagulante
• cómo los anticoagulantes pueden afectar su tratamiento dental
• tomando anticoagulantes si están planeando un embarazo o quedan embarazadas
• cómo los anticoagulantes pueden afectar actividades como los deportes y los viajes
• cuándo y cómo buscar ayuda médica. [2012]
1.5.2 Dar a las personas que están en tratamiento anticoagulante información y un
'tarjeta de alerta de anticoagulantes' que es específica para su tratamiento. Aconséjeles que lleven consigo
la 'tarjeta de alerta de anticoagulantes' en todo momento. [2012]
1.5.3 Tenga en cuenta que las heparinas son de origen animal y que apixabán y rivaroxabán contienen lactosa de
leche de vaca. Para las personas que tienen dudas sobre el uso de productos de origen animal debido a
creencias religiosas o éticas, o intolerancia alimentaria, consulte la sección sobre información y planificación
para el alta en el NICE. Guía sobre tromboembolismo venoso en mayores de 16 años. [2012, modificado
en 2020]
1.6 Terapia trombolítica

TVP
1.6.1 Considerar la terapia trombolítica dirigida por catéter para personas con síntomas
TVP iliofemoral que tienen:
• síntomas que duran menos de 14 días y
• buen estado funcional y
• una expectativa de vida de 1 año o más y
• un bajo riesgo de sangrado. [2012]
Consulte la guía de procedimientos intervencionistas de NICE sobre trombólisis dirigida por catéter y mejorada con
ultrasonido para la trombosis venosa profunda.
EN
1.6.2 Considerar la terapia trombolítica sistémica farmacológica para personas con EP e inestabilidad
hemodinámica (consulte también la sección sobre tratamiento anticoagulante para EP con
inestabilidad hemodinámica). [2012]
1.6.3 No ofrecer terapia trombolítica sistémica farmacológica a personas con TEP y estabilidad
hemodinámica con o sin disfunción ventricular derecha (ver también la sección sobre tratamiento
anticoagulante para TVP o TEP). Si la persona desarrolla inestabilidad hemodinámica, referirse
a la recomendación 1.6.2. [2015]
Consulte la guía de procedimientos intervencionistas de NICE sobre la trombólisis dirigida por catéter y
mejorada con ultrasonido para la embolia pulmonar.
1.7 Intervenciones mecánicas

Inferior vena caval filters
1.7.1 No ofrezca un filtro de vena cava inferior (VCI) a personas con TVP proximal o
EP a menos que:
• es parte de un estudio clínico prospectivo o
• la anticoagulación está contraindicada o se ha producido una EP durante el tratamiento

anticoagulante (véanse las recomendaciones 1.7.2 y 1.7.3). [2020]
1.7.2 Considere un filtro IVC para personas con TVP proximal o EP cuando el tratamiento anticoagulante está
contraindicado. Retire el filtro IVC cuando el tratamiento anticoagulante ya no esté contraindicado y se haya
establecido. [2020]
1.7.3 Considere un filtro IVC para personas con TVP proximal o EP que tienen un EP mientras reciben
tratamiento anticoagulante solo después de seguir los pasos descritos en la recomendación
sobre el fracaso del tratamiento. [2020]
1.7.4 Antes de instalar un filtro IVC, asegúrese de que existe una estrategia para que sea
eliminado en la primera oportunidad posible. Documente la estrategia y revísela si la situación
clínica cambia. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar
la práctica, consulte la sección de justificación e impacto sobre los filtros IVC.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en revisión de evidencia H: inferior
filtros de vena cava para personas con tromboembolismo venoso.
Medias elásticas de compresión graduada

1.7.5 No ofrecer medias elásticas de compresión graduada para evitar post
síndrome trombótico o recurrencia de TEV después de una TVP. Esta recomendación no
cubre el uso de medias elásticas para el tratamiento de los síntomas de las piernas después de la
TVP. [2015]
1.7.6 Si ofrece medias elásticas de compresión graduada para controlar los síntomas de la pierna
después de la TVP, explique cómo aplicarlas y usarlas, cuánto tiempo deben usarse y cuándo
deben reemplazarse. [2012]
Trombectomía mecánica percutánea

Consulte la guía de procedimientos intervencionistas de NICE sobre trombectomía mecánica percutánea para la
trombosis venosa profunda aguda de la pierna.
1.8 Investigaciones para el cáncer

1.8.1 Para las personas con TVP o EP no provocadas que no se sabe que tienen cáncer,
revisar el historial médico y los resultados de los análisis de sangre iniciales, incluidos el
hemograma completo, la función renal y hepática, el PT y el APTT, y ofrecer un examen físico.
[2020]
1.8.2 No ofrezca más investigaciones para el cáncer a personas con TVP o EP no provocadas a menos
que tengan síntomas o signos clínicos relevantes (para obtener más información, consulte la
guía NICE sobre sospecha de cáncer). [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar la
práctica, consulte la sección de justificación e impacto sobre investigaciones para el cáncer.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en revisión de evidencia C:
investigaciones para el cáncer en personas con tromboembolismo venoso no provocado
1.9 Pruebas de trombofilia

1.9.1 No ofrecer pruebas de trombofilia hereditaria a personas que continúan
tratamiento anticoagulante. [2012, modificado en 2020]
1.9.2 No ofrecer pruebas de trombofilia a personas que hayan tenido TVP o EP provocadas.
[2012]
1.9.3 Considere la posibilidad de realizar pruebas de anticuerpos antifosfolípidos en personas que han tenido
TVP o EP no provocadas si se planea suspender el tratamiento anticoagulante, pero tenga en cuenta
que estas pruebas pueden verse afectadas por los anticoagulantes y puede ser necesario el
asesoramiento de un especialista. [2012, modificado en 2020]
1.9.4 Considere la posibilidad de realizar pruebas de trombofilia hereditaria en personas que han tenido
TVP o EP no provocadas y que tienen un familiar de primer grado que ha tenido TVP o EP si se planea
interrumpir el tratamiento anticoagulante, pero tenga en cuenta que estos exámenes pueden verse
afectados por los anticoagulantes y puede ser necesario el asesoramiento de un especialista. [2012,
modificado en 2020]
1.9.5 No ofrezca rutinariamente pruebas de trombofilia a familiares de primer grado de personas con antecedentes
de TVP o EP y trombofilia. [2012]
Términos utilizados en esta guía

Cáncer activo
Recibir tratamiento antimitótico activo; o diagnosticado en los últimos 6 meses; o recurrente o metastásico; o inoperable.
Excluye cáncer de piel escamoso y carcinoma de células basales.
Aclaramiento de creatinina estimado
Aclaramiento de creatinina estimado mediante la fórmula de Cockcroft y Gault; ver la información de la BNF
sobre la prescripción en insuficiencia renal.
TVP o EP provocada
TVP o EP en una persona con un factor de riesgo clínico importante reciente (dentro de los 3 meses) y
transitorio de TEV, como cirugía, trauma, inmovilidad significativa (encamado, incapaz de caminar sin ayuda o
probable que pase una parte sustancial del día en cama o en una silla), embarazo o puerperio – o en una
persona que está en terapia hormonal (píldora anticonceptiva oral combinada o terapia de reemplazo hormonal).
TVP proximal
TVP en o por encima del nivel del área de trifurcación poplítea.
TVP o EP no provocada
TVP o EP en una persona sin factor de riesgo clínico importante reciente de TEV (ver TVP o EP provocada)
que no está recibiendo terapia hormonal (píldora anticonceptiva oral combinada o terapia de reemplazo
hormonal).
puntuación de pozos
Regla de predicción clínica para estimar la probabilidad de TVP o EP. Hay varias versiones de las partituras de
Wells disponibles. Esta guía recomienda la puntuación de Wells de DVT de 2 niveles y la puntuación de Wells
de PE de 2 niveles.
Recomendaciones para la investigación

El comité de directrices ha hecho las siguientes recomendaciones para la investigación.
Recomendaciones clave para la investigación

1 Clínica y rentabilidad de los filtros de vena cava inferior en personas
con tromboembolismo venoso
¿Cuál es la rentabilidad clínica y económica a corto y largo plazo de los filtros de vena cava inferior en pacientes
con tromboembolismo venoso (TEV)? [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo la recomendación de investigación, consulte la
justificación de los filtros de la vena cava inferior.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en revisión de evidencia H: inferior
filtros de vena cava para personas con TEV.
2 Eficacia clínica y económica de los anticoagulantes orales

de acción directa según datos de pacientes individuales
¿Cuál es la efectividad clínica y económica de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en comparación
entre sí, con heparina de bajo peso molecular (HBPM) más un antagonista de la vitamina K (AVK), con HBPM sola, con
placebo y con aspirina para el tratamiento inicial? y el tratamiento a largo plazo de la trombosis venosa profunda (TVP)
o la embolia pulmonar (EP) según los datos de pacientes individuales de los ensayos existentes? [2020]
justificación del tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP confirmadas.
tratamiento farmacológico en personas con sospecha o confirmación de TVP y/o EP.
3 Herramientas de predicción comparadas con el juicio clínico
¿Cuál es la precisión pronóstica de una herramienta para predecir tanto la recurrencia de TEV como el sangrado
mayor en comparación con el juicio clínico en personas con TVP proximal no provocada o EP? [2020]
justificación de la anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en revisión de evidencia F: qué
Qué factores determinan la duración óptima del tratamiento farmacológico para la TVP o la EP en personas
con TEV?
4 Trombólisis en dosis más bajas para personas con EP aguda y disfunción ventricular derecha
¿La trombólisis en dosis más bajas reduce el riesgo de hemorragia grave y mejora los resultados para las personas con
EP aguda y disfunción ventricular derecha? [2015]
5 Diagnóstico de la TVP
¿Cuál es la rentabilidad clínica y económica de una ecografía de toda la pierna en comparación con una ecografía de la
vena proximal de la pierna en el diagnóstico de la TVP aguda? [2012]
Otras recomendaciones para la investigación
Estrategia de tratamiento
ategia
str tratamiento
para las personas
para personas
que usan
que
drogas
usan intravenosas
intr enosas drogas
¿Cuál es la estrategia óptima de tratamiento farmacológico para la TVP o la EP en personas que usan drogas
intravenosas? [2020]
justificación del tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP en personas que usan drogas intravenosas.
tratamiento farmacológico en personas con sospecha o confirmación de TVP y/o EP.
Predicción de recurrencia de TEV y hemorragia mayor
¿Cuál es la precisión pronóstica de una herramienta para predecir tanto la recurrencia de TEV como el sangrado mayor
a los 3 meses de tratamiento anticoagulante inicial ya largo plazo? [2020]
justificación de la anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria.
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en revisión de evidencia F: qué
Qué factores determinan la duración óptima del tratamiento farmacológico para la TVP o la EP en personas
con TEV?
Terapia trombolítica para la TVP
¿Cuál es la eficacia clínica y económica de la eliminación de coágulos mediante la terapia trombolítica dirigida por
catéter o la trombólisis farmacomecánica en comparación con la terapia estándar de anticoagulación para el tratamiento
de la TVP proximal aguda? [2012]
Justificación e impacto
Estas secciones explican brevemente por qué el comité hizo las recomendaciones y cómo podrían afectar la práctica. Se
vinculan a los detalles de la evidencia y una descripción completa de la discusión del comité.
Prueba de dímero D
Recomendaciones 1.1.12 a 1.1.14
Por qué el comité hizo las recomendaciones

Pruebas de dímero D en el punto de atención
El comité acordó que, si las pruebas de dímero D tanto en el laboratorio como en el punto de atención están
disponibles de inmediato, las pruebas de laboratorio son preferibles porque brindan una garantía de calidad más rigurosa y
una mayor certeza de la precisión del diagnóstico. Sin embargo, si las pruebas de laboratorio no están disponibles de inmediato,
el comité estuvo de acuerdo en que ofrecer pruebas inmediatas en el punto de atención es más beneficioso para los pacientes
que retrasar el diagnóstico esperando las pruebas de laboratorio.
Aunque las pruebas en el punto de atención son más costosas que las pruebas de laboratorio, un análisis de costo-
efectividad mostró que el costo adicional puede compensarse con resultados más rápidos que reducen la necesidad de
tiempo adicional del médico de cabecera y la anticoagulación provisional innecesaria.
La evidencia sobre las pruebas de dímero D completamente cuantitativas en el punto de atención para la trombosis
venosa profunda (TVP) sugirió que son tan precisas como las pruebas de laboratorio y más precisas que las pruebas
cualitativas o semicuantitativas. Hay poca evidencia sobre estas pruebas para la embolia pulmonar (EP), pero el comité acordó
que la evidencia sobre la TVP es aplicable a la EP porque es muy poco probable que haya una razón biológica por la que la
precisión de las pruebas difiera entre estos grupos. El comité sabía que las pruebas cuantitativas se usan más comúnmente que
las pruebas cualitativas o semicuantitativas. Sin embargo, debido a que los últimos tipos de pruebas todavía se usan en algunos
servicios, especificaron que las pruebas en el punto de atención deben ser totalmente cuantitativas.
Umbrales de prueba de dímero D ajustados por edad
En personas mayores de 50 años, hubo evidencia prospectiva limitada disponible para TVP y solo evidencia
retrospectiva disponible para EP. Esta evidencia sugirió que ajustar los umbrales de la prueba del dímero D para la
edad mejora la utilidad de estas pruebas para descartar la tromboembolia venosa.
(TEV) en este grupo de edad. La evidencia también sugirió que el ajuste por edad no reduce la precisión de las
pruebas para identificar TEV. El comité señaló que ajustar los umbrales de prueba para la edad podría ser beneficioso
para reducir la ansiedad y las imágenes innecesarias para las personas con sospecha de TVP o EP. Aunque la evidencia
no era abundante, el comité acordó que, junto con los beneficios potenciales, era suficiente para respaldar una
recomendación que sugería un ajuste por edad en los umbrales de la prueba del dímero D para personas mayores de 50
años.
Cómo las recomendaciones podrían afectar la práctica

Es posible que los servicios que actualmente no brindan pruebas cuantitativas de dímero D en el punto de
atención deban adquirir nuevos equipos y brindar capacitación sobre cómo realizar e interpretar las pruebas. No
está claro qué impacto tendría esto en la práctica, porque no está claro qué proporción de centros de atención
primaria ya utilizan pruebas en el punto de atención. Las instalaciones para las pruebas en el punto de atención solo
son necesarias si no se dispone de pruebas rápidas de laboratorio.
Es probable que aumente la cantidad de pruebas de dímero D que se ajustan por edad, lo que conducirá a una reducción
en la cantidad de investigaciones adicionales para TEV.
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Criterios de exclusión de embolia pulmonar (regla PERC)

Recomendación 1.1.16
Por qué el comité hizo la recomendación
En las personas con signos o síntomas de EP, pero en quienes la sospecha clínica de PE es baja (el médico estima
que la probabilidad de PE es inferior al 15 % en función de la impresión clínica general y otros diagnósticos son factibles),
hubo algunas pruebas que mostraron que la regla PERC puede eliminar con precisión la EP como posible diagnóstico. El
comité estuvo de acuerdo en que el uso de la regla PERC puede reducir la ansiedad y evitar pruebas innecesarias de
dímero D, imágenes y tratamiento anticoagulante provisional para personas con una baja probabilidad de EP y ninguno
de los criterios PERC para EP. Sin embargo, la evidencia fue limitada, por lo que el comité acordó recomendar que la
regla PERC se considere como parte de la evaluación inicial. El comité señaló que todos los estudios que evaluaron
PERC se realizaron en departamentos de emergencia, pero no pudieron ver ninguna razón por la que su uso deba
limitarse a este entorno o por qué la precisión diagnóstica de PERC difiera en otros entornos.
Cómo la recomendación podría afectar la práctica

La regla PERC no se usa mucho en la práctica actual. Se espera que esta recomendación aumente su uso dentro de un
subgrupo de personas en quienes la sospecha clínica de TEP es baja y para quienes se está considerando el alta. Se puede
esperar que un mayor uso de PERC reduzca la necesidad de pruebas e imágenes de dímero D para personas sin ninguno
de los criterios de PERC para EP, lo que lleva a algunas reducciones en los tiempos de espera en los departamentos de
atención primaria y de emergencia. También ayudará a evitar tratamientos anticoagulantes innecesarios. Sin embargo, no se
espera que el impacto general de esta recomendación sea sustancial debido a la población limitada a la que afecta.
Volver a la recomendación
Tratamiento ambulatorio de la embolia pulmonar de bajo riesgo


El comité señaló que el tratamiento ambulatorio para personas con EP que tienen un bajo riesgo de malos resultados se
usa cada vez más en entornos como las unidades de atención ambulatoria. Hubo pruebas limitadas que compararon el
tratamiento ambulatorio con el hospitalario para la EP, por lo que el comité no pudo llegar a conclusiones firmes sobre los
beneficios y riesgos generales del tratamiento ambulatorio. Sin embargo, ninguna evidencia mostró que el tratamiento
ambulatorio sea menos efectivo o menos seguro que el tratamiento hospitalario para las personas con EP de bajo riesgo.
El comité estuvo de acuerdo en que la atención ambulatoria ofrece beneficios sustanciales para las personas con EP y para
los servicios hospitalarios y debe considerarse para aquellos con sospecha o confirmación de EP de bajo riesgo.
El comité enfatizó la importancia de arreglos claros para el monitoreo y seguimiento para asegurar que los pacientes
ambulatorios reciban la misma calidad de atención que los pacientes hospitalizados. Señalaron que los servicios de
especialistas con experiencia en trombosis no están disponibles en todo momento y acordaron que es importante que las
personas con TEV sepan a quién pueden contactar si necesitan asesoramiento fuera del horario normal de servicio.

El tratamiento ambulatorio de la EP es una práctica común en muchos servicios con unidades de atención ambulatoria.
Estas recomendaciones podrían conducir al establecimiento de unidades de atención ambulatoria en servicios que
actualmente no cuentan con ellas, lo que reducirá las estancias hospitalarias en dichos servicios.
Tratamiento anticoagulante ante sospecha o confirmación

de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar

Anticoagulación terapéutica provisional para la sospecha de TVP o EP
No hubo pruebas específicas sobre el tratamiento anticoagulante provisional para la sospecha de TVP o EP.
Sin embargo, el comité estuvo de acuerdo en que es vital comenzar el tratamiento si se sospecha TVP o EP y los
resultados de las pruebas de diagnóstico se retrasan más de 4 horas. Ellos razonaron que los tratamientos de
anticoagulación que son efectivos para la TVP o la EP confirmadas probablemente sean igualmente efectivos cuando
se usan como tratamiento provisional mientras se espera un diagnóstico confirmado. También señalaron que continuar
con el mismo tratamiento anticoagulante después del diagnóstico ofrece beneficios en términos de seguridad y comodidad.
Sin embargo, reconocieron que los protocolos locales o la disponibilidad de anticoagulantes para la sospecha de TEV
pueden requerir el uso de diferentes anticoagulantes antes y después del diagnóstico.
El comité acordó que al elegir un anticoagulante provisional, los médicos siempre deben tener en cuenta las
circunstancias clínicas individuales, incluso si la persona tiene un peso corporal extremo, tiene EP con inestabilidad
hemodinámica, insuficiencia renal, cáncer activo o síndrome antifosfolípido triple positivo establecido.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP confirmada
La evidencia sugirió que el tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa (DOAC) tiene menos probabilidades
de provocar complicaciones hemorrágicas que el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y un
antagonista de la vitamina K (AVK). Además, las personas que toman un ACOD se benefician al poder tener un
tratamiento oral y evitar el control frecuente que es necesario con otros tipos de tratamiento anticoagulante.
Dentro de los DOAC, hubo evidencia que muestra que apixabán es la opción más rentable. porque resulta en la
menor cantidad de hemorragias. Rivaroxabán es la segunda opción más rentable y solo ligeramente menos rentable
que apixabán. Sin embargo, el comité tenía reservas sobre esta evidencia porque los criterios de inclusión que establecían
qué pacientes participaban en los estudios no eran los mismos en cada estudio. En particular, el estudio de apixaban no
incluyó pacientes con TEV provocada a menos que fuera causado por un factor de riesgo persistente, por lo que una
mayor proporción de pacientes en el estudio de apixaban
estudio tuvo TEV no provocado en comparación con los estudios de rivaroxabán. Esto dificultó la
comparación de los resultados de los estudios. Debido a esto, el comité no confiaba en que apixabán
debería ser la única opción para un ACOD y recomendó una opción de apixabán o rivaroxabán. Se
realizaron análisis de sensibilidad variando los precios de los medicamentos, pero estos análisis no cambiaron
ninguna de las conclusiones del modelo económico.
El comité reconoció que apixabán o rivaroxabán podrían no ser adecuados para todos, por lo que incluyeron
opciones de tratamiento con HBPM seguidas de dabigatrán o edoxabán, o HBPM con un AVK. El comité también
hizo una recomendación para la investigación sobre los DOAC comparados entre sí y con otros anticoagulantes.
La evidencia no apoyó una recomendación para fondaparinux. Mostró que fondaparinux es más probable que
provoque sangrado y es menos rentable que otros tratamientos. Sin embargo, el comité decidió no hacer una
recomendación que impidiera su uso porque sabía que podría ser necesario en circunstancias excepcionales.
La heparina no fraccionada (HNF) se asoció con mayores complicaciones hemorrágicas, mayores tasas
de recurrencia de TEV y mayores tasas de mortalidad que otros tratamientos, por lo que el comité consideró
que no debería ofrecerse de forma rutinaria. Reconocieron que puede ser una opción adecuada para algunas
personas con TEV.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP en personas con pesos corporales

extremos (menos de 50 kg o más de 120 kg)
El peso corporal puede influir en la absorción, distribución y eliminación de los anticoagulantes, y su efecto
terapéutico puede verse alterado en extremos de peso corporal. Por ello, y en base a su conocimiento y
experiencia, el comité acordó que se debe tener en cuenta el peso corporal y considerar el seguimiento
terapéutico al elegir la anticoagulación para personas cuyo peso está fuera del rango de 50 kg a 120 kg.
Hubo poca evidencia sobre la efectividad comparativa de diferentes anticoagulantes para personas con pesos
corporales extremos, y la evidencia se limitó a la obesidad definida como un índice de masa corporal de 30 kg/
m2 o más en lugar del peso corporal. Sin embargo, el comité señaló que los resúmenes de las características
del producto (SPC) para varios anticoagulantes especifican el peso corporal en lugar de la obesidad y acordó
que usar el mismo criterio que los SPC haría que las recomendaciones fueran más claras y fáciles de implementar.
Debido a la incertidumbre sobre el tratamiento anticoagulante más efectivo para este grupo, el comité incluyó
un subgrupo basado en el peso corporal en su recomendación de investigación sobre
DOAC comparados entre sí y con otros anticoagulantes.
Tratamiento anticoagulante de la EP con inestabilidad hemodinámica
El comité acordó que se debe ofrecer HNF intravenosa a las personas con EP e inestabilidad
hemodinámica porque el efecto anticoagulante debe controlarse cuidadosamente en estas personas. Las
personas con inestabilidad hemodinámica tienen mala circulación periférica y debido a que la HNF se administra
por vía intravenosa permite un efecto terapéutico más seguro. Además, el efecto anticoagulante de la HNF
desaparece con relativa rapidez si es necesario interrumpir el tratamiento.
El comité no revisó la evidencia sobre la terapia trombolítica y la recomendación de 2012 de que

se considere para esta población no ha cambiado.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con insuficiencia renal o insuficiencia

renal establecida
La insuficiencia renal aumenta el riesgo de acumulación de anticoagulantes en el cuerpo, lo que puede aumentar el
riesgo de hemorragia. Hubo pruebas muy limitadas sobre el tratamiento anticoagulante para la TEV en pacientes
con insuficiencia renal.
Según su experiencia y el RCP de cada tratamiento, el comité acordó que la HBPM, la HNF o los ACOD son
opciones adecuadas para tratar la TEV en personas con insuficiencia renal. Sin embargo, dabigatrán no es una
opción para las personas con insuficiencia renal más grave (aclaramiento de creatinina estimado de 15 ml/min a 29
ml/min) según su SPC. Para las personas con una depuración de creatinina estimada inferior a 15 ml/min, las
opciones principales son la HNF o la HBPM administradas solas o con un AVK hasta que se establezca la
anticoagulación oral y se encuentre dentro del rango terapéutico. El comité enfatizó la importancia de seguir los SPC
y los protocolos acordados localmente, y buscar el consejo de colegas especialistas o un equipo multidisciplinario
para garantizar la dosificación y el control correctos.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con cáncer activo
Hubo muy poca evidencia disponible sobre la duración del tratamiento anticoagulante para los pacientes con
TVP o EP y cáncer activo. El comité acordó, con base en la evidencia y su experiencia, que el tratamiento
anticoagulante debe continuar durante 3 a 6 meses y luego revisarse. Señalaron que la mayor parte de la
evidencia sobre TEV en personas con cáncer activo analizó el tratamiento durante un período de 6 meses, pero
coincidieron en que algunas personas necesitan tratamientos de menor duración y es una buena práctica
determinar la duración del tratamiento caso por caso. base del caso.
La eficacia de los DOAC en comparación con otros tratamientos anticoagulantes en personas con
el cáncer no se ha estudiado lo suficiente como para poder sacar conclusiones firmes. Es posible que la
evidencia de estudios en personas sin cáncer no sea aplicable porque el cáncer podría afectar la acción de
estos medicamentos. En estudios que reclutaron solo a personas con cáncer activo y TEV, se encontró que el
rivaroxabán, el edoxabán y la HBPM tenían una eficacia similar, aunque las complicaciones hemorrágicas fueron
más frecuentes con los ACOD. Estos estudios no analizaron apixabán ni dabigatrán. En estudios que analizaron
apixaban y dabigatrán y en los que una pequeña cantidad de personas dentro de la población del estudio tenían
cáncer activo, los efectos de apixaban y dabigatrán fueron similares en personas con y sin cáncer. La evidencia
económica basada en estos estudios mostró que el apixabán es la opción más rentable, aunque la evidencia del
apixabán se basó en un número relativamente pequeño de personas.
El comité acordó que, si es adecuado, se debe considerar un DOAC para tratar el TEV en personas con cáncer
activo pero, debido a las limitaciones de la evidencia, no pudieron ser más específicos sobre la elección del DOAC.
El comité señaló el potencial de interacciones entre los anticoagulantes y otros medicamentos que pueden estar
tomando las personas con cáncer activo, como los medicamentos de quimioterapia, y la posibilidad de un mayor
riesgo de sangrado con algunos tipos de tumores. La evidencia sugirió una tasa más alta de hemorragias
gastrointestinales y genitourinarias en personas con cáncer activo que recibieron tratamiento con un ACOD en
comparación con las que recibieron HBPM. El comité estuvo de acuerdo en que los DOAC pueden no ser
adecuados para las personas con tumores asociados con un mayor riesgo de este tipo de hemorragias (como las
personas con neoplasias malignas gastrointestinales). Sin embargo, acordaron que las decisiones de tratamiento
para las personas con cáncer activo deben tomarse caso por caso.
El comité tomó medidas para las personas con cáncer activo si un DOAC no es adecuado al incluir HBPM sola y
HBPM con un AVK como alternativas. Aunque la HBPM sola se usa comúnmente en la práctica y es la única
opción autorizada para tratar el TEV en el cáncer activo, no es rentable en comparación con los ACOD y reducir
su uso sería beneficioso para conservar los recursos del NHS.
Se realizaron análisis de sensibilidad variando los precios de los medicamentos, pero estos análisis no cambiaron
ninguna de las conclusiones del modelo económico.
El comité reconoció que hay circunstancias en las que la HBPM es la opción de tratamiento más adecuada
y acordó que podría considerarse cuando este sea el caso. Eran conscientes de que la HBPM con un AVK a
menudo no es práctica para las personas con cáncer activo debido a las dificultades para monitorear el INR y
mantener el INR dentro del rango terapéutico. Estuvieron de acuerdo en que es menos eficaz clínicamente que
la HBPM sola, pero es menos costosa y sigue siendo una opción adecuada en algunas circunstancias.
Tratamiento anticoagulante para personas con TVP o EP y síndrome antifosfolípido triple positivo
El comité estaba al tanto de una alerta de seguridad de la MHRA que advertía de un aumento en la recurrencia de
TEV en personas con síndrome antifosfolípido triple positivo diagnosticado que tomaban un DOAC en comparación
con las que tomaban LMWH y un AVK. Aunque las personas con síndrome antifosfolípido no se incluyeron en la
revisión de la evidencia, el comité acordó que es importante incluir una recomendación que destaque la necesidad
de ofrecer HBPM con un AVK a este grupo.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP en personas que usan drogas intravenosas
El TEV puede ser difícil de tratar en personas que usan drogas por vía intravenosa. A menudo tienen problemas con
el acceso a la atención médica y el cumplimiento de los tratamientos prescritos. Hay una falta de buena evidencia sobre
la efectividad clínica y económica comparativa de los tratamientos y las dosis para el TEV en esta población.
El comité hizo una recomendación para la investigación con el objetivo de mejorar el tratamiento de TEV en personas
que usan drogas intravenosas.
Fracaso del tratamiento
El comité reconoció que el TEV puede reaparecer a pesar del tratamiento anticoagulante y utilizó su conocimiento y
experiencia para delinear los pasos que se pueden tomar si el tratamiento falla.

Se espera que las recomendaciones conduzcan a un mayor uso de ACOD, en particular apixabán y rivaroxabán, para
tratar la TEV sospechada y confirmada. Esto debería reducir la necesidad de recursos para monitorear el INR, manejar
las complicaciones hemorrágicas y administrar anticoagulación parenteral. La recomendación de iniciar el tratamiento
anticoagulante antes de que los resultados de los análisis de sangre estén disponibles puede aumentar la prescripción
de tratamiento anticoagulante en la comunidad. Sin embargo, un mayor uso de DOAC también puede aumentar la
necesidad de costosos agentes de reversión.
No se espera que cambie sustancialmente el tratamiento actual de TEV para personas con pesos corporales
extremos.
Para las personas con EP hemodinámicamente inestable, la HNF se usa actualmente en la práctica clínica y no se
espera que la recomendación afecte la frecuencia de su uso en este grupo.
Es probable que a más personas con insuficiencia renal se les ofrezca ACOD o HBPM, lo que reduce el uso de HNF.
Se puede esperar que esto produzca ahorros de costos al aumentar el número de personas con enfermedades renales.
discapacidad que pueden recibir atención ambulatoria por TEV.
Para las personas con cáncer activo, se espera que haya un aumento en el uso de ACOD y una disminución concomitante en el
uso de tratamientos más costosos como la HBPM sola. Esto también reducirá la cantidad de apoyo de enfermería del distrito
necesario para brindar asistencia con las terapias parenterales.
Para las personas con TEV y síndrome antifosfolípido, se espera que disminuya el uso de DOAC.
Anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria


El comité acordó que los beneficios del tratamiento anticoagulante se vuelven menos seguros con el tiempo y que después
de 3 meses (o de 3 a 6 meses en personas con cáncer activo) se debe revisar el tratamiento y tomar una decisión sobre si
continuar o suspender el tratamiento. Coincidieron en que, en este punto, el objetivo de la anticoagulación cambia de tratamiento
a reducir el riesgo de recurrencia.
Predicción de la recurrencia de TEV y evaluación del riesgo de hemorragia después de una TVP
o EP provocada o no provocada
El comité señaló que continuar el tratamiento anticoagulante después de 3 meses es menos beneficioso para las personas
que han tenido una TVP o una EP provocadas si el factor que la provoca ya no está presente, debido a la menor tasa de
recurrencia en comparación con la TVP o la EP no provocadas.
Para las personas con TVP o EP no provocadas, los beneficios y riesgos de continuar con el tratamiento anticoagulante
son menos seguros y el comité estuvo de acuerdo en que deben equilibrarse cuidadosamente.
Sin embargo, para la mayoría de las personas con bajo riesgo de sangrado, el comité estuvo de acuerdo en que los
beneficios de continuar con el tratamiento anticoagulante superan los riesgos.
El comité estuvo de acuerdo en que las herramientas actualmente disponibles para predecir el riesgo de recurrencia de TEV o
el riesgo de hemorragia no son lo suficientemente precisas o validadas para ser utilizadas como la única base para una
decisión, y que usarlas de esa manera podría resultar en una evaluación incorrecta. predicciones y daño posterior a la persona.
Sin embargo, también estuvieron de acuerdo en que, en determinadas circunstancias, una herramienta de predicción clínica
puede ser un complemento útil para la discusión con personas a las que se les ofrece anticoagulación a largo plazo.
tratamiento. Para el riesgo de sangrado, la evidencia en la puntuación HAS-BLED mostró que puede identificar a las
personas con TVP o EP proximales no provocadas que tienen un riesgo particularmente alto de sangrado mayor y
podrían beneficiarse de suspender la anticoagulación. Para la recurrencia de TEV, hubo evidencia muy limitada, y esa
evidencia sugirió que estas herramientas no son lo suficientemente precisas para usarse en la práctica.
Debido a la incertidumbre en la predicción de la recurrencia de TEV y el riesgo de hemorragia mayor, el comité

hizo recomendaciones de investigación para desarrollar una nueva herramienta de predicción para la
recurrencia de TEV y hemorragia mayor combinadas e investigación para comparar esta herramienta con el
juicio clínico.
Continuar o cambiar el tratamiento actual

El comité estuvo de acuerdo en que existen riesgos relacionados con el cambio de tratamiento anticoagulante,
particularmente si no ha habido eventos adversos con el tratamiento actual. También expresaron su preocupación por
la conveniencia de las personas a las que se les pide cambiar de un régimen de ACOD sin control a un régimen de
AVK con monitorización frecuente, o problemas de cumplimiento si se cambia de un AVK a un ACOD. En base a estas
inquietudes y su experiencia clínica, el comité acordó que si el tratamiento continúa más de 3 meses, la primera opción
para la mayoría de las personas debería ser continuar con el tratamiento actual si se tolera bien.
Cierta evidencia indicó que hay menos hemorragias graves con apixabán que con rivaroxabán, dabigatrán o un AVK.
Sin embargo, esta evidencia no convenció del todo al comité porque el estudio de apixabán tenía criterios de inclusión
más estrictos, que establecían qué pacientes participaron, que los otros estudios. Además, los estudios registraron un
número muy bajo de hemorragias graves, lo que generó incertidumbre acerca de los efectos de los diferentes
tratamientos anticoagulantes sobre la probabilidad de hemorragia grave. La evidencia económica demostró que el
apixabán es el tratamiento a largo plazo más rentable, por lo que el comité acordó que el cambio a apixabán debe
considerarse como una opción para las personas que actualmente toman un DOAC diferente al apixabán. Se realizaron
análisis de sensibilidad variando los precios de los medicamentos, pero estos análisis no cambiaron ninguna de las
conclusiones del modelo económico.
Hubo una falta de evidencia sobre el tratamiento a más largo plazo para las personas con insuficiencia renal, cáncer
activo, síndrome antifosfolípido o extremos de peso corporal. Con base en su experiencia clínica, el comité acordó que
se debe considerar continuar con el tratamiento actual, si es bien tolerado, para las personas en estos grupos, teniendo
en cuenta sus preferencias y situación clínica.
Para las personas que no continúan con el tratamiento anticoagulante, la evidencia mostró que la aspirina es mejor
que ningún tratamiento para reducir la recurrencia de TVP o embolia pulmonar hasta por 2 años, aunque no hubo
diferencias en la recurrencia de TVP o embolia pulmonar entre aspirina y ningún tratamiento a los 4 años. En balance, el
El comité acordó que la aspirina se puede considerar como una opción para las personas que desean interrumpir
el tratamiento anticoagulante, utilizando una dosis profiláctica basada en la práctica actual del Reino Unido (75 mg al día
o 150 mg al día).
Para garantizar que el tratamiento esté guiado por el balance cambiante de beneficios y riesgos de la persona, y los
cambios en sus preferencias a lo largo del tiempo, el comité acordó que las personas que toman tratamiento
anticoagulante a largo plazo o aspirina deben tener su riesgo de recurrencia de TEV, riesgo de sangrado y salud
general. revisado al menos una vez al año.

Las recomendaciones de revisar el tratamiento de anticoagulación a los 3 meses (3 a 6 meses para las personas con
cáncer activo) y, posteriormente, anualmente, reflejan la práctica más actual, pero pueden aumentar la cantidad de citas
y el tiempo médico necesario en los servicios que actualmente no brindan estas revisiones. Proporcionar a los pacientes
que suspenden el tratamiento anticoagulante información sobre los signos y síntomas y un punto de contacto debería
garantizar que se establezca una red de seguridad integral.
Las discusiones sobre los beneficios y riesgos de suspender o continuar el tratamiento anticoagulante pueden aumentar
el tiempo necesario para las consultas, particularmente si se utiliza una herramienta de predicción como parte del proceso
de toma de decisiones. Se puede esperar que el uso de HAS-BLED reduzca el tratamiento anticoagulante a largo plazo
en personas con alto riesgo de hemorragia grave.
No se espera que las recomendaciones cambien la práctica de las personas con insuficiencia renal o extremos de peso
corporal. Para las personas con síndrome antifosfolípido, se espera que el uso de DOAC disminuya, con un aumento
concomitante en el uso de HBPM con un AVK. Para las personas con cáncer activo, se puede esperar que aumente el uso
de DOAC, y que la HBPM por sí sola se convierta en un tratamiento menos común. Para las personas que no presentan
ninguna de estas características clínicas, se puede esperar que un mayor uso de ACOD, en particular apixabán, para el
tratamiento a largo plazo reduzca los costos al reducir la necesidad de visitas clínicas, el control del INR y el manejo de
eventos hemorrágicos. El uso de aspirina puede aumentar para las personas que rechazan la anticoagulación a largo plazo.
Esto puede reducir la recurrencia de TEV en personas que de otro modo no recibirían tratamiento.
Inferior vena caval filters


Hubo poca evidencia buena sobre los filtros de la vena cava inferior (VCI). La evidencia en varias
poblaciones, incluidas las personas a punto de someterse a una cirugía, las personas con cáncer, las
personas con un alto riesgo de tener una EP posterior y las personas con un alto riesgo de un resultado
desfavorable de una EP posterior, no mostró un beneficio de filtros IVC. Por lo tanto, el comité acordó que el
uso de filtros IVC debe restringirse a estudios clínicos prospectivos (incluidos, entre otros, estudios
prospectivos de cohortes y ensayos controlados aleatorios) a menos que la anticoagulación esté contraindicada
o se haya producido una EP durante el tratamiento anticoagulante. Hicieron una recomendación de
investigación para investigar más a fondo la eficacia de los filtros IVC.
Para las personas con TVP proximal o EP y una contraindicación para el tratamiento anticoagulante, se
dispone de una pequeña cantidad de nueva evidencia desde que se publicó la guía de 2012. Esta evidencia
no mostró una diferencia clara en los resultados como la mortalidad y la recurrencia de TEV entre las
personas que recibieron filtros de VCI y las que no. Un estudio encontró evidencia de un aumento en la
ocurrencia de TVP (en personas con un evento de TEV inicial indefinido) al año en el grupo que recibió filtros
IVC. Sin embargo, en base a su experiencia y conocimiento de los filtros IVC, el comité acordó que pueden
ayudar a reducir el riesgo de EP cuando no se puede administrar anticoagulación terapéutica. El comité
también tenía preocupaciones sobre los riesgos inherentes que implica el uso de filtros IVC, incluida la
naturaleza invasiva del procedimiento para colocarlos y la posibilidad de complicaciones como la migración o
la fractura del filtro. A la luz de esto, el comité acordó que la evidencia no era suficiente para mantener la
recomendación de 2012 de ofrecer filtros temporales de IVC a las personas que no pueden recibir tratamiento
anticoagulante. Sin embargo, reconocieron que estas personas tienen un alto riesgo de TEV recurrente y un
número limitado de tratamientos alternativos, por lo que acordaron que está justificada la recomendación de
considerar un filtro IVC para ellos. También acordaron mantener el consejo de 2012 de retirar el filtro IVC
cuando la anticoagulación ya no esté contraindicada, y agregaron que el tratamiento anticoagulante debe
establecerse antes de retirar el filtro IVC.
Hubo pruebas muy limitadas sobre el uso de filtros IVC para personas que tienen una EP mientras reciben
tratamiento anticoagulante para una TVP o EP proximal inicial. La evidencia sugirió una reducción en la
mortalidad a corto plazo por todas las causas en las personas de este grupo a las que se les colocó un filtro
IVC. Debido a la cantidad limitada de evidencia, el comité acordó que los filtros IVC podrían considerarse para
las personas en este grupo solo después de que se hayan excluido los problemas de adherencia u otras
causas de hipercoagulabilidad, y se hayan explorado diferentes tratamientos anticoagulantes o regímenes de
tratamiento. El comité razonó que, en muchos casos, optimizar el tratamiento anticoagulante obviará la
necesidad de un filtro IVC.
El comité señaló que el tipo de filtro IVC utilizado es el mismo si está destinado a ser
temporal o permanente. Estuvieron de acuerdo en que, aunque la decisión entre un filtro IVC temporal y
permanente se tomaría caso por caso, es probable que la mayoría de los filtros IVC sean temporales. Por lo
tanto, es prudente tener un plan para retirar el filtro IVC en el momento de instalarlo, para garantizar que se retire
rápidamente cuando ya no se necesite.
Se espera que el impacto general de las recomendaciones sea reducir el uso de filtros IVC. Para las personas
con TEV con riesgo agudo de trombosis, los médicos pueden colocar un filtro IVC como parte de un ensayo clínico.
Investigaciones para el cáncer

Recomendaciones 1.8.1 y 1.8.2
El TEV no provocado se asocia con un mayor riesgo de cáncer, que puede no ser diagnosticado cuando ocurre el
TEV. El comité estuvo de acuerdo en que un examen físico y una revisión del historial médico (incluidas las
investigaciones previas, como las imágenes) son precauciones que valen la pena para las personas que han tenido
una TVP o una EP aparentemente no provocadas. Sin embargo, la evidencia no mostró ningún beneficio de
investigaciones adicionales para el cáncer en personas que no tienen signos ni síntomas. Además, estas investigaciones
pueden ser costosas, llevar mucho tiempo, potencialmente invasivas o presentar un riesgo de radiación y causar
ansiedad. Por lo tanto, el comité acordó que no se deben ofrecer más investigaciones para el cáncer a personas sin
signos o síntomas relevantes.
Un examen físico y una revisión del historial médico es una práctica actual para las personas con TVP o EP
no provocadas. Se puede esperar que las recomendaciones reduzcan los costos al reducir las investigaciones adicionales
para el cáncer en personas sin síntomas o signos.
Contexto
En el tromboembolismo venoso (TEV), se forma un coágulo de sangre en una vena, generalmente en las venas profundas
de las piernas o la pelvis. Esto se conoce como trombosis venosa profunda o trombosis venosa profunda (TVP). El
coágulo de sangre puede desprenderse y viajar en la sangre, particularmente a las arterias pulmonares. Esto se conoce
como embolia pulmonar (EP). El término 'VTE' incluye tanto TVP como EP.
Si no se diagnostica y trata correctamente el TEV, se puede producir una EP mortal, en la que el coágulo de sangre
bloquea el suministro de sangre a los pulmones. Sin embargo, el diagnóstico de TEV no siempre es sencillo. Esta guía
incluye consejos sobre la puntuación de Wells, la medición del dímero D, la ecografía y las imágenes radiológicas.
También ofrece orientación sobre el tratamiento de TEV, investigaciones de cáncer en personas con TEV y pruebas de
trombofilia. La guía cubre adultos con TVP o EP sospechada o confirmada. No cubre a niños o jóvenes menores de 18
años, ni mujeres embarazadas.
Desde la publicación de la guía original en 2012, ha surgido nueva evidencia y ha cambiado la práctica en relación
con el uso de anticoagulantes orales directos, herramientas de pronóstico, diagnóstico de TEV mediante pruebas de
dímero D ajustadas por edad y en el lugar de atención, embolia pulmonar criterios de exclusión, tratamiento ambulatorio
para EP, filtros de vena cava inferior e investigaciones para cáncer en personas con TEV no provocado. Esta actualización
de 2020 incluye recomendaciones nuevas y actualizadas en estas áreas.
Encontrar más información y detalles del comité

Puede ver todo lo que NICE dice sobre este tema en NICE Pathway on venous tromboembolism.
Para encontrar nuestra orientación sobre temas relacionados, incluida la orientación en el desarrollo, consulte la página web
de NICE sobre embolia y trombosis.
Para obtener detalles completos de la evidencia y las discusiones del comité de la guía, consulte las revisiones de la evidencia.
También puede encontrar información sobre cómo se desarrolló la guía, incluyendo detalles del comité.
NICE ha producido herramientas y recursos para ayudarlo a poner en práctica esta guía. Para obtener ayuda general y consejos
sobre cómo poner en práctica nuestras pautas, consulte los recursos que lo ayudarán a poner en práctica la guía NICE.
Actualizar información
Marzo de 2020: esta guía actualiza y reemplaza la guía NICE CG144 (publicada en junio de 2012, actualizada en
noviembre de 2015).
Hemos revisado la evidencia y hecho nuevas recomendaciones sobre:
• Prueba de dímero D
• la regla PERC para la embolia pulmonar (EP)
• manejo ambulatorio de EP de bajo riesgo
• tratamiento anticoagulante para trombosis venosa profunda sospechada y confirmada o EP
• revisar el tratamiento anticoagulante después de una trombosis venosa profunda (TVP) o EP
• inferior vena caval filters
• investigaciones de cáncer para personas con sospecha o confirmación de TVP o EP.
Estas recomendaciones están marcadas [2020].
También hemos realizado algunos cambios sin una revisión de la evidencia:
• En el apartado 1.1 sobre diagnóstico y manejo inicial tenemos:
ÿ reemplazó 'dosis de 24 horas de un anticoagulante parenteral' por 'anticoagulación terapéutica provisional'
porque la guía actualizada incluye DOAC
- se modificó la recomendación 1.1.4 para aclarar que la prueba del dímero D debe realizarse
antes de que se inicie la anticoagulación terapéutica provisional porque la anticoagulación puede afectar el resultado del
dímero D
ÿ se agregó 'detener la anticoagulación terapéutica provisional' para reemplazar 'dosis de 24 horas' y garantizar que
la anticoagulación provisional no se continúa cuando ya no es necesaria
- se agregó un límite de 4 horas para que los resultados de la prueba del dímero D se correspondan con el límite de 4 horas
recomendado para resultados de ecografías de venas proximales de la pierna
- se cambió 'ofrecer una intervención mecánica' si se identifica PE para 'considerar una intervención mecánica'.
intervención' para alinearse con las recomendaciones actualizadas sobre intervenciones mecánicas
ÿ definió la insuficiencia renal en personas con sospecha de EP como 'grave (creatinina estimada
aclaramiento inferior a 30 ml/min)' para aclarar que la investigación con CTPA no está excluida en todos los grados de
insuficiencia renal.
• En el apartado 1.5 sobre información y apoyo a personas en tratamiento anticoagulante

tener:
ÿ información adicional sobre productos de origen animal contenidos en anticoagulantes de acción directa
ÿ actualizó el enlace a la sección de la guía NICE 'Tromboembolismo venoso: reducción
el riesgo' en la información para las personas preocupadas por el uso de productos de origen animal.
• En la sección 1.9 sobre pruebas de trombofilia tenemos:
ÿ se cambió 'no ofrecer pruebas de trombofilia' a 'no ofrecer pruebas de enfermedades hereditarias'.
trombofilia' para diferenciar entre la trombofilia hereditaria y el síndrome antifosfolípido, que es una forma adquirida de
trombofilia. Esto es para alinearse con la adición de una recomendación sobre el tratamiento anticoagulante para personas
con síndrome antifosfolípido triple positivo en la guía actualizada.
- Se agregó texto a la recomendación sobre la prueba de anticuerpos antifosfolípidos para garantizar que los médicos
sean conscientes de que los anticoagulantes pueden afectar la interpretación de los resultados de la prueba de
trombofilia.
• En el apartado 'Términos utilizados en esta guía' tenemos:
- se agregó una definición de 'cáncer activo' para aclaración
- modificó la definición de 'TVP o EP no provocada' para reflejar la directriz de 2020

uso del término por parte del comité.
Estas recomendaciones están marcadas [2012, modificada en 2020]
Las recomendaciones marcadas como [2012] se revisaron por última vez en 2012. Las que se marcaron como [2015] se
revisaron por última vez en 2015.
Cambios menores desde la publicación
Marzo de 2022: aclaramos la información de las recomendaciones 1.1.6, 1.1.7, 1.1.20 y 1.1.21 sobre la suspensión de la
anticoagulación terapéutica provisional.
Octubre de 2021: agregamos un enlace a la guía de NICE sobre la toma de decisiones compartida en la recomendación
1.3.1.
ISBN: 978-1-4731-3735-6
Acreditación

Venous Thromboembolic Diseases Diagnosis Management and Thrombophilia Testing PDF 66141847001797

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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)

Los comisionados y los proveedores tienen la responsabilidad de promover un sistema de atención y

Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)

¿Para quién? .................................................... .................................................... .................................................... .......................... 5

Recomendaciones .................................................. .................................................... .................................................... ........ 6

1.1 Diagnóstico y manejo inicial ............................................... .................................................... ...................................... 6

1.2 Tratamiento ambulatorio de la EP de bajo riesgo .................................. .................................................... .................................... 13

1.3 Tratamiento anticoagulante para TVP o EP sospechados o confirmados .................................................... ................... 14

1.5 Información y apoyo a personas en tratamiento anticoagulante ........................................... ................... 21

1.6 Terapia trombolítica ............................................... .................................................... .................................................... .......... 22

1.7 Intervenciones mecánicas ............................................... .................................................... .................................................... ... 23

1.8 Investigaciones para el cáncer ............................................... .................................................... .................................................... ..... 24

1.9 Pruebas de trombofilia ............................................... .................................................... .................................................... ......... 25

Términos utilizados en esta guía ............................................... .................................................... .................................................... ........ 25

Recomendaciones para la investigación .............................................. .................................................... .................................... 27

Recomendaciones clave para la investigación .............................................. .................................................... .......................................... 27

Otras recomendaciones para la investigación .............................................. .................................................... ..................................... 28

Justificación e impacto .................................................. .................................................... .................................................... ..... 30

Prueba de dímero D .............................................. .................................................... .................................................... ............................... 30

Tratamiento ambulatorio de la embolia pulmonar de bajo riesgo .................................. .................................................... .... 32

Anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria .................................. .................................................... ........ 38

Inferior vena caval filters .............................................................................................................................................................. 40

Investigaciones para el cáncer .................................................. .................................................... .................................................... ............ 42

Contexto ................................................. .................................................... .................................................... ............................. 43

Encontrar más información y detalles del comité ............................................... .................................................... ... 44

Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)

Actualizar información ................................................ .................................................... .................................................... ....... 45

Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)

Esta directriz reemplaza a la CG144.

Esta directriz es la base de QS29 y QS201.

La directriz no cubre a las mujeres embarazadas.

• Comisionados y proveedores de servicios de tromboembolismo venoso

• Profesionales de la salud en atención primaria, secundaria y terciaria

Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)

1.1 Diagnóstico y manejo inicial

Signos o síntomas de la TVP

Cuadro 1 Cuadro 1 TVP de dos niveles Puntaje de Wells Puntaje de ells

Característica Clinica Puntos

Cáncer activo (tratamiento en curso, dentro de los 6 meses o paliativo) 1

Parálisis, paresia o inmovilización reciente con yeso de las extremidades inferiores 1

Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo 1

toda la pierna hinchada 1

Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)

Característica Clinica Puntos

Hinchazón de la pantorrilla al menos 3 cm más grande que el lado asintomático 1

Edema con fóvea confinado a la pierna sintomática 1

Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1

TVP previamente documentada 1

Un diagnóstico alternativo es al menos tan probable como la TVP -2

Puntuación simplificada de probabilidad clínica Puntos

Probabilidad de TVP (puntuación de Wells de 2 puntos o más)

• una prueba de dímero D si el resultado de la exploración es negativo. [2012]

• una prueba de dímero D, luego

• anticoagulación terapéutica provisional (consulte la sección sobre anticoagulación terapéutica provisional )

anticoagulación por sospecha de TVP o EP) y

Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)

para la prevención secundaria)

• ofrecer una ecografía de la vena proximal de la pierna repetida 6 a 8 días después y

para la prevención secundaria)

• pensar en diagnósticos alternativos

TVP improbable (puntuación de Wells de 1 punto o menos)

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