SUMILLA: SOUCITO INSCRIPCION EN EL REGISTRO EXPEDIENTE:.

DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL FECHA:____

SENOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA

S.A
YO, Lewis Eliseo Cruz Barton .IDENTIFICADO CON DNI N° 00433697

REPRESENTANTE LEGAL DE Comite Ejecutivo Regional del Partido Aprista - Tacna

.CON DOMICILIO LEGAL EN

Av. Circunvalación N° 263 Cercaddo de Tacna .DE ESTA CIUDAD,
ANTE USTED ME PRESENTO Y EXPONGO:

Que, por Decreto Alcaldia No002-2024, del 01 de Marzo 2024 se convoca a las
Organizaciones de la Sociedad Civil de la Provincia de Tacna, a participar en las
Elecciones de los representantes de la Sociedad Civil ante el Consejo de
Coordinacion Local Provincial de la Municipalidad Provincial de Tacna perlodo
2024-2025, por tal motivo solicitamos la INSCRIPCION de nuestra organizacion
en el Registro de Organizaciones de la Sociedad Civil, adjuntando a la presente
los requisites que se indican en el Reglamento de Elecciones, aprobado por
Ordenanza Municipal N° 015-04.

1. FICHA DE INSCRIPCION
X
2. COPIA SIMPLE DEL ACTA DE ACUERDO Y NOMINACION DELEGADO ELECTOR X
3. COPIA DEL DOCUMENTO QUE ACREDITE VIGENCIA DEL REPRESENTANTE
Res. N° 04-2022-SNOM-CEN/PAP X
LEGAL {vigencia de poder o Resolucion de Alcaldia).
4. COPIA SIMPLE DE LA FICHA DE INSCRIPCION DE REGISTROS PUBLICOS --
5. COPIA DEL DNI. - REPRESENTANTE LEGAL X
6. COPIA DEL DNI.- DELEGADO ELECTOR X
7. COPIA DE LA RESOLUCION DE RECONOCIMIENTO DE LA MPT. --
8. DECLARACION JURADA DEL REPRESENTANTE LEGAL - ANTECEDENTES
JUDICIALES Y ACREDITACION DE 03 ANOS DE ACTIVIDAD. X
9. DECLARACION JURADA DEL DELEGADO ELECTOR - ANTECEDENTES
JUDICIALES Y PENALES. X

POR LO EXPUESTO:
A Usted., Senor Alcalde, es justicia que espero alcanzar.

Tacna,. 26 de Marzo del 2024

FIRMA Y SELLO
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 CONSEJO OE COORDINACION LOCAL PROVINCIAL DE TACNA

FICHA OE REGISTRO DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL

A.- DE LA ORGANIZAClON SOLICITANTE

Denominaci6n: Alianza Popular Revolucionaria Americana - APRA
Fecha de ConstUucidn: 07/05/1924 N° de integrantes: 100,000
Del registro y/o reconoclmiento:
Representante Legal: Lewis Eliseo Cruz Barton
Direccidn: Av. Circunvalación, Urbanización Los Cedros C-7; Frente a Clínica La Luz, Tacna, Tacna
Tetefono: 952284040

B.- DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos: Lewis Eliseo Cruz Barton
Cargo Instftudonal: Secretario General DNI N°: 00433697
Domicilio:
Documentacidn de acreditacidn:
Tetefono: Email:

C,- DEL DELEGADO ELECTOR

Nombres y Apellidos:
Cargo Institucionai: DNI N°:
Domicilio:
Documentacidn y Acreditacidn:
Tel^fono: Email:

Tacna:.

FIRMA Y SELLO

D.- REGISTRO DEL SEGMENTO DE LA ORGANIZAClCN (llenado por el registrador)

Segmento: Organizacibn:

E.- OBSERVACIONES
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 declaraci6n jurada
DE ANTECEDENTES JUDICIALES Y PENALES Y
ACREDITAClbN DE 03 AftOS DE ACTIVIDAD DE LA ORGANIZACldN

Yo, ^ con DNI H° de

nacionalidad peruana, natural de y con domicilio en esta ciudad en
____________ y en calidad de
REPRESENTANTE LEGAL de

DECLARO BAJO JURAMENTO, que no tengo antecedentes JUDICIALES Nl PENALES en el Ministerio de

Justicia del Peru, ademas acredito 03 o mas anos de actividad de la organizacion que represento; para
darfe a la presente, firmo al pie de la misma, colocando mi huella digital.

Tacna,

Flrma
REPRESENTANTE LEGAL

Huella Digital

DECLARACION JURADA
DE ANTECEDENTES JUDICIALES Y PENALES

Yo, j con DNI N° de

nacionalidad peruana, natural de y con domicilio en esta ciudad en
____________ y en calidad de
DELEGADO • ELECTOR de

DECLARO BAJO JURAMENTO, que no tengo antecedentes JUDICIALES Nl PENALES en el Ministerio de

Justicia del Peru y para dar fe a la presente, firmo al pie de la misma, colocando mi huella digital.

Tacna,

Firma
DELEGADO-ELECTOR

Huella Digital
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