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ANAMNESIS PARA ADULTOS

I.DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Estado Civil: Nivel académico/escolaridad:
Actividad: Hijos:
Domicilio:
Fecha de evaluación:

II.MOTIVO DE CONSULTA

III.ANTECEDENTES MÓRBIDOS

IV.ANTECEDENTES SALUD MENTAL

V.HISTORIA PATLÓGICA FAMILIAR

Aquí se consignan todas las patologías que se informan presentes en la familia, debe priorizar aquellas que pudiesen tener relación
con la patología actual (enfermedades neurológicas, psiquiátricas, psicológicas, metabólicas consumos y adicciones)
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VI.HÁBITOS E INTERESES.
¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
¿Tiene amigos?
¿Qué es lo que hace con ese grupo de
amistades?
¿Es una persona religiosa?

VII.- VALORACIÓN DE LA CONDUTA DURANTE LA ENTREVISTA

Asiste acompañado: Si No
Se aprecia cómodo con el acompañante: Si No
Aparenta un buen estado nutricional: Si No
Asiste en silla de ruedas: Si No
Está atento: Si No
Se muestra ansioso: Si No
Expresa reflexividad en sus respuestas: Si No
Cooperador en la entrega de información: Si No
Presenta dificultades cognitivas que interfieren en la entrevista: Si No
Es el usuario quien entrega la información: Si No
El acompañante entrega la mayoría de la información: Si No

GENOGRAMA ACTUAL
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GENOGRAMA FAMILIA NUCLEAR