CIENCIA Y SOCIEDAD

VolumeD XIV, N6mero 1

Enero -Marzo, 1989

LA EPIDEMIOWGIA Y LA ORGANIZACION
DE SERVICIOSDE SALUD.

PEDRO LUIS CASTELLANOS'

I. Introducci6n
El tema de lasrelacionesentre epidemiologiay logserviciosde saludpodrfa
seTabordado desdediferentespuntos de vista.Tal como 10ha propuesto Car-
valheirol, podriamos asumirla investigaci6nepidemio16gicacomo un espacio
metodo16gicocuadripolar y revisal el polo epistemol6gico(los metodosdiscur-
sivosutilizados), el polo te6rico (concepcionesdel mundo involucradasy mar-
cos de referencia), y el polo tecnico (modos de investigaci6ny defmici6n de
procedimientos. Para esta ponencia, sin embargo,hemosdescartadotoda in-
tenci6n de revisi6n exhaustiva del tema, como reconocimiento a nuestras
propias limitaciones y hemospreferido concentrarnosen algunosaspectosque
aparecencomo relevantesen nuestrosdias y las potencialidadesy riesgosque
ellos encierran; en la esperanzade contribuir con la discusi6nde log mismosa
fortalecer la concienciasoble la necesidadde una formaci6n integral y s6lida
de los epidemi610gosvinculados a log servicios y a desecharla peligrosa ten-
taci6n de adoptar decisionesadministrativasque afectanla saludy bienestarde

Ponenciapresentada en la XN Reuni6n de la Asociaci6nLatinoamericana y del Caribe de

Ensenanzade Salud Publica (ALAESP). Taxco. Mexico. Noviembre 1987. Esta edici6n
incorpora algunasescasasrevisionesde forma introducidas por el autor.
Consultor para Epidemiologia de la OPS-OMS en Republica Dominicana.

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 1apob1aci6n,sobre 1abasede una supuestafundamentaci6nepidemio16gicaa
partir de conocimientosmuy parce1adose insuficientesde 1arealidad.

II. La Epidemiologfa y los Servicios de Salud

El objeto de estudio de la epidemiologfa sonlos fen6menosde salud-en-
fermedad en grupos de poblaci6n, enla sociedad;pOl ello, como ha dicho Mil-
ton Terris2, es "una ciencia extremadamenterica y compleja ya que debe es-
tudiar y sintetizarlos conocimientosde las cienciasbio16gicasdel hombre y de
sus parasitos, de las numerososciencias del medio ambiente y de las que se
refieren a la sociedadhumana".Como sona decir Frost3,a comienzosde siglO,
citando a Hirsh, esta disciplina nos proporciona "en primer lugar una imagen
de la frecuencia, distribuci6n y tipos de enfermedadesde la humanidad en dis-
tintas epocasy puntos de la superficie de la tierra y en segundolugar, nos ex-
plicara la relaci6n existenteentre ellas y las condicionesextemasque rodean al
individuo y determinan sumodo de vida".
AI mismo tiempo, la epidemiologiaestadiseiiadapara ser aplicada,es al-
tamente exigida pOl la practica de transformaci6n de la situaci6n de salud.
Desde los tiempos de William Farr4 y sus dramaticas descripciones de la
situaci6nde salud en Londres del siglOpasado,la encuestade Villerme soble
"Las condicionesffsicasy Moralesde los trabajadoresde Cabricasde algod6n,,5,
el clasico estudio de Snowsoble el C61era6,los de Goldberger y Sydenstricker
soble Pelagra7; la gran mayoria de los pioneros de la epidemiologia, fueron
todos hombres cuyas investigaciones estuvieion siempre vinculadas a la
blisqueda de fundamentospara la practica de salud publica; y de hecho, su
producci6n cientffica, con mayor 0 Menor exito, fundament6 10 que se ha
denominado la primera revoluci6n epidemio16gicade los serviciosde salud8,
ferenda al control de las enfermedadestransmisibles;posibilitando asi en los
fmales del siglO XIX y los primerios decenios del actual, la mas importante
gananciaen salud y longevidadconquistadapOl la humanidad.Seg(mpalabras
de Morris9 "bacia fmales del siglo XIX (en Inglaterra y Gales), la reforma
sanitaria y el aumento del nivel de vida comenzaron, pOlfm, a dar resultados...
los indices de mortalidad comenzarona descender".
La epidemiologia ha sido asi tradicionalmente la disciplina que asume el
estudio de las relacionesentre las condicionesde vida y la situaci6nde salud en
diferentesgrupos de poblacion; y suvocacionbasicaha sido la fundamentaci6n
de los esfuerzossociales pOl transformar la salud en funci6n de la transfor-
macion de aquellas condicionesobjetivasde existencia.En este camino se ha
desarrollado un import ante arsenal conceptual, metodo16gico y tecnico,
variado, en la medida en que se ha enfrentado a situacionescambiantes,en
diferentessociedadesy diferentesmomentoshistoricos y grupos de poblacion.

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Esta complejidad y varledad de desarrollos se corresponde ademas con el
progreso del conocimiento cientffico general y con los cambios en las formas
de articulaci6n de la epidemiologiaendiferentesformasde organizaci6nde los
servicios de saludlO.Aludir a la complejidad de los problemas y de su ex-
plicaci6n no puede ser, sin embargo, una justificaci6n para soslayar los
problemas dificiles y refugiarse en la falsa seguridadde la simplicidad y del
"lugar com(m". Par el contrario debe llevarnos a asumirla complejidad como
un reto conceptual, metodo16gico y tecnico para el desarrollo de la
epidemiologia, pero sin abandonar la intenci6n primaria de contribuir a la
capacidadde los serviciosy la sociedadde transformar las condicionesde vida
y la situaci6nde salud. ;>

III. EI Campo de la Epidemiologia en los servicios enAmerica Latina

Este campo, en nuestros dias, se ha tornado ampliamente diversificado,
desdeque Morris hare 30 aDOS pasararevista a IDsusosde la epidemiologiall,
ya sehizo evidenteque estadisciplina cubre un vasto campodentro de los ser-
vicios de salud. A partir del Seminario sobre Usos y Perspectivas de la
Epidemiologial2, organizado pOTla OPS en 1983, se ha generalizado en
America Latina la delimitaci6n de dicho campo en 4 grandes grupos de ac-
ciones: a) Estudios de Situaci6nde Salud.b) Vigilancia Epidemio16gica.c) Es-
tudios Casuales0 Explicativos. d) Evaluaci6nde Servicios,Programasy Tec-
nologias de Salud; sin embargo el desarrollo ha sido muy desigual en estos
cuatro campos en nuestrospaises.
3.1 Los estudios de situaci6n de salud en el marco de los servicios ban
quedado frecuentemente limitados a los llamados "diagn6sticos de salud",
meramentedescriptivos, acriticos y ahist6ricos,que aprendimosa realizar en
el periodo de mayor auge del metodo Cendes-OPSde planificaci6n de salud,
en los aDos60. La crisis de los sistemasde planificaci6n y las criticas a esta
metodologia, redujeron a un Ingar secundario el interes pOT estos
"diagn6sticos".
En los 6itimos aDosseobservaun renacienteinteres,sobretodo encentros
de investigaci6n y docencia, y se ban logrado avances conceptuales y
metodo16gicosen el estudio de grupos especfficosde poblaci6n13;reeviden-
ciandosela relaci6n entre las condicionesde vida y trabajo de dichos grupos y
su situaci6n de salud, asi como las limitaciones de los "diagn6sticos"que se
hacensobre basesgeograficasamplias que generaimentecontienenuna gran
heterogeneidadde sectoressociales.Este renacienteinteres se inscribe en la
masclasicatradici6n epidemio16gica;sinembargo,bantenido bastaahora poca
repercusi6n en los serviciosde la mayoria de los paises.

27
 3.2 La Vigilancia EpidemiolOgicacobr6 enorme fuerza enlos aDos60 Y70;
al punto que, en la practica, muchosserviciosde epidemiologiase convirtieron
en serviciosde vigilancia. Esta orientaci6n, difundida a partir de la experiencia
de paises europeos y de U.S.A., a traves de la OPS y la OMS14,permiti6
capacitar gran n6mero de especialistasen estas tecnicas; sin embargo, no
obstantelos exitos con algunaspatologiasy enalgunospaises,basicamentehan
quedado relegadasa servicios de poco impacto en las decisionessoble or-
ganizaci6nde los serviciosy cadavez masrestringidasal procesamientode in-
formaci6nque, enmuchoscasos,tiene dudosautilidad ypertinenciapara dichas
decisiones.Mientras los problemasde salud han crecido en complejidad, los
sistemasde vigilancia se van reduciendo a actividadescada vez mas simples y
de menor amplitud.
3.3Las indagacionescausalesyexplicativas de caracterexperimentaly de
observci6n,no ban tenido augeenlos serviciosde salud enAmerica Latina. Los
escasosdesarrollos de este tipo de investigaci6nepidemiol6gica se ban con-
centradomasen el areaclinica, en10queyadesde1958secomenz6a denominar
"epidemiologiaclinica"lS,la cual ha cobradogran desarrollo enlos UltimosaDos
a nivel internacional al incrementarsela utilizaci6n de microcomputadorasy
desarrollarse potentes tecnicas estadisticas manejables boy con relativa
facilidad pOl cualquier profesional interesado}6
La restricci6n casiexclusivade la indagaci6ncausaly expllcativaal campo
de la epidemiologia clinica se ha traducido en un desbalanceentre los desar-
folIos vertiginosos de tecnicas cuantitativas para medic asociacionesentre
procesos"casuales"y efectosensalud,y el pohle desarrolloconceptualutilizado
para la caracterizaci6nde 10que es un problema de salud y en la formulaci6n
de hip6tesis explicativas; conduciendonosa la paradoja de que mientras la
literatura especializadaa nivel internacional seinunda de reportes de estudios
explicativosque evaluanla relaci6nentre un problema singularde saludy alg(m
determinado factor de riesgo, resulta cada vez menor la utilizaci6n de estos
resultados para la reorganizaci6nde los serviciosde salud integratespara la
poblaci6n; y con excepciones contadas, explican cada vez aspectos mas
reducidos del conjunto de la situaci6nde salud y pOl 10tanto una menor"frac-
ci6n de impacto potencial en la poblaci6n" (0 proporci6n de riesgo atribuible
en la poblaci6n).
Para recuperar el enorme potencial que boy encierran las tecnicascuan-
titativas para la evaluaci6nde riesgosy asociacionescausales,a fm de lograr un
mayor impacto en la planificaci6n y gesti6n de los servicios de salud, sera
necesarioque la epidemiologiarecuperecomo espacioprivilegiado de la inves-
tigaci6n causal,la explicaci6nde la situaci6nde salud de grupos especfficosde
poblaci6ny la evaluaci6nde relacionescausalesmascomplejasy menoslineales
que las de causa-efecto}7Para ello habra que retomar la mas clasicatradici6n

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epidemiol6gicaa la luz del desarrolloactualde la epistemologiay de lagdiferen-
tes disciplinas cientfficas relacionadas con salud (Genetica, Inmunologia,
Ecologia, Psicologia,Antropologia, Sociologiay Economia,entre otras):8
3.4 La evaluacionepidemiolOgicade servicios,programasy tecnologiasde
salud ha tenido muy escasodesarrollo enAmerica Latina. La evaluaci6nsuele
circunscribirse a los aspectosadministrativosy fmancieros,pero poco enfasis
se ha puesto en evaluar el impacto, en terminos de mejoramiento 0 deterioro
de salud que seproduce. En U .SA. y algunosparseseuropeosseban llevado a
cabo interesantesinvestigacionessobre el impacto en salud de algunastec-
nologiasmodernas19, de lasmodificacionesen el fmanciamientode los servicios
y de otros cambios sociales20;no tenemos conocimiento sobre el efecto que
tales estudioshayantenido en las decisionesde los administradoresen dichos
parses,pero consideramosque enlag circunstanciasde America Latina, carac-
terizadas pOTuna profunda crisis econ6mica,con deterioro de las condiciones
de vida de grandes grupos de poblaci6n y, al mismo tiempo, una creciente
restricci6n del gasto oficial per capita en salud y bienestar, la epidemiologia
tiene planteado el reto de evaluar el verdadero impacto que dichos servicios
tienen en el perfu de salud, el impacto esperadode la introducci6n de tec-
nologias mas simplificadas 0 mas sofisticadasy de los cambiosecon6mico-so-
cialessobrela saludde diferentesgruposde la poblaci6n.Todo ello esrelevante
para el esfuerzosocial pOTla salud,tanto de los administradoresoficiales como
de diferentes sectoresde la sociedad.
IV. Epidemiologfa y Modelo Asistencial
En los ultimos aDos,el vertiginosodesarrollo de la epidemiologiaaplicada
a problemas singularesy de potentestecnicasestadisticaspara medir el "ries-
go relativo" de algunosfactores de riesgo y "estilosde vida", ha conducido a un
fortalecimiento de la tendenciaa utilizar el llamado "enfoquede riesgo"para la
planificaci6n y organizaci6n de acciones de salud. Esta, tambien llamada
"estrategiade alto riesgo",derivadade conocimientossobre los factores deter-
minantes de casos individuales de una enfermedad, en algunos momentos
aparece como contrapuestaa la llamada "estrategia poblacional"o de "salud
publica"; en tanto la primera enfatizaria la acci6n sobre personas,detectadas
mediante el tamizaje de la poblaci6n general en funci6n de teneTuna mayor
frecuencia 0 intensidad de determinadosfactores consideradoscausalesy la
segundaenfatizaria en el esfuerzode transformar las condicionesde vida de
grupos de poblaci6n y en la modificaci6n de su situaci6ngeneralde salud.
EI "enfoquede riesgo"ha sido pregonado,enmuchoscasos,como la alter-
nativa valida ante la supuestaineficiencia e ineficacia de los serviciosde salud
publica en algunospaises;pOTcuantopermitiria la reorientaci6nde los escasos
recursosbacia aquellosdafios y aquellaspersonasenlas cualespodria lograrse

29
 un mayor impacto potencial, en virtud del conocimiento del Riesgo Relativo,
del Riesgo Atribuible y POT10tanto de la Fracci6n Etio16gica(proporci6n de
Riesgo Atribuible) y la Fracci6nde Impacto Potencial.De estamaDera,se aftr-
ma, con los mismosrecursospuede obtenerseun impacto mayor en la frecuen-
cia de los dafios seleccionados.
La fuerza de estosargumentosenperfodos de reducci6nde recursosestal
que la polemica ha trascendido el ambito academico e incluso el de la
epidemiologia y con frecuencia ha aparecido vinculada a las defmiciones de
politicas de salud y a la conceptualizaci6nde las estrategiasde Atenci6n
Primaria para Salud Para Todos en el afio 2(XX).
Como ilustraci6n de este impacto en paisesdesarrollados,es interesante
el fen6meno ocurrido en U.S.A. con 10que una vez foe denominadala "segun-
da revoluci6nepidemiol6gica":l Con estadenominaci6nquiso significarseque
enla sociedadnorteamericanade nuestrosdfas,enla coal predominan trastor-
nos de salud-enfermedad cr6nicos, degenerativos, no transmisibles, la
epidemiologia debia servir de basepara una reforma de los serviciosde salud
publica, tal como a fiDes del siglOpasadoy comienzosdel actual seprodujo en
Norteamerica y Europa para el control de las enfermedadestransmisiblessobre
la basede impactar las condicionesde vida de la poblaci6n y controlar algunos
riesgosespecfficos.En esta"segundarevolucion" debian reorganizarselos ser-
vicios en funci6n de controlar riesgosy modificar estilos de vida para reducir
las enfermedadesmas importantes boy. Estas ideas fueron recogidas en el in-
forme del Cirujano General de U.S.A., en 1979,titulado "HealthyPeople"22,el
coal rue propuesto como fundamento de una "segundarevoluci6n en Salud
Publica" en esepais. Sinembargo,no obstantepartir del reconocimientode los
condicionantes sociales y econ6micosde la situaci6n de salud, se plante6 la
reorientaci6n de los servicios casi exclusivamentebacia la modificaci6n del
comportamiento de los individuos. Esta orientacion rue fuertementecriticada
POTesl?~cia1istas norteamericanosde salud publica, entre ellos pOTNeubauer
y Pratr"' , pero posteriormenteha servidode justificaci6n para drasticasreduc-
ciones del gasto oficial en salud y bienestar, con la consiguientereducci6n de
la accesibilidad de la poblaci6n a los servicios asistenciales de salud,
acrecentandoselas desigualdades;todo ello ha planteado serias objeciones
eticas a dicha politica.24
La estrategia "de alto riesgo", surgida del enfoque medico clinico
tradicional, tieDe, sin embargo, importanes ventajas que no pueden seT
desaprovechadas,tal como 10 destac6Geoffrey Rose25en su conferencia en
Vancouverpara la Asociaci6n Internacional de Epidemiologia en 1983:
a) Conduce a la adopci6nde medidasapropiadaspara el individuo. Si una
persona tiene niveles altos de colesterol serico 0 es un gran fumador 0 tiene

30
 alto consumode sa!,esposible reducir susriesgosde enfermedadescardiovas-
culares 0 respiratorias en la medida que disminuya su exposici6na tales fac-
toTesde riesgo, sobre todo si ya tiene algunasmanifestacionespatol6gicasde
estetipo. Setrata de truncar un problema que el individuo ya tiene modifican-
do la evoluci6nnatural de la enfermedad,POTello.
b) El paciente,individualmente, y el medico que 10atiende,podran estar
mas motivadospara controlar dichos riesgos.
c) POT10anterior, sepodra reducir el costo-efectoy aumentarla eficiencia
de los recursosdisponiblespara dichapersona y dicho problema.
d) Puede seTmas facilmente percibida la relaci6n entre el beneficio ob-
tenido y el riesgo controlado.
Estasventajasilustran la utili dad de esteenfoquepara programasde con-
trol de algunaspatologiasespecfficasy mas a(men aquelloscasasen los coates
el manejo clfnico de los casasseleccionadosconstituye el eje de las acciones.
Es comprensible asimismo,que este enfoque tenga mucho prestigio entre los
medicos clfnicos que incursionan en la salud publica y en las escuelasde
medicina donde;predomina la influencia de la visi6n clfnica de los problemas
de salud.
Sin embargo,cuando setrasladanlos resultadosde la evaluci6nde riesgos
individuates a la toma de decisionessabre organizaci6nde serviciosde salud
deben tenerse en cuenta serias limitaciones, algunasde las coatesseiial6 el
propio Rose:
a) Decidir y recomendara un individuo con alto colesterolserico medidas
de control de sushabitosdieteticos,puede teneTgran eficiencia y eficacia;pero
encontrar en la poblaci6n generala quienes tienen colesterol alto, puede sig-
nificar un tamizaje de elevadoscostosy dificultades. En la practica estetipo de
programastiende a restringirsea gruposseleccionadoscon mayoraccesibilidad
0 interes.
b) Las medidaspreventivasindividuatesno atacanla raiz de los problemas,
decfaRose.Selimitan a identificar individuos expuestosy a intentar modificar
en ellos el grado de exposci6n; asf la "fuente" del problema continuara
produciendo individuos expuestosy al mismo tiempo, si un individuo deja de
controlar su exposici6nvolvera a teneTalto riesgo. Son medidas provisorias,
paliativas,no radicales.
C) El potencial del enfoque de alto riesgo es limitado tanto para el in-
dividuo como para la poblaci6ngeneral,debido ados razones:el riesgorelativo
no mide el riesgo absoluto de un indivudo. La mayorfa de quienespresentan
factoresde riesgo seguirasaludablepOTmochasaiios y algunossupuestamente
exentos de riesgo terminaran par enfermar. La capacidad de predecir la

31
aparici6n 0 no de una determinadaenfermedaden un individuo en funci6n de
conocerlos factores de riesgo a los cualesesta expuestoes bastantelimitada.
La otra raz6n es que muchaspersonascon bajo riesgo pueden producir mas
casas que pocas personas con elevado riesgo y esta situaci6n parece seT
demasiadofrecuente para no considerarla.
d) Otra limit ante esque los habitosy conductasde un individuo no s6lo de-
pendende suvoluntad individual. Muchos estanfuertementedeterminadospar
el grupo social al cual pertenecen,la disponibilidad y accesibilidadde recursos,
caracteristicasde su trabajo, dellugar donde viven, etc., en fm, par suscon-
dicionesde vida y de trabajo individuates,de sufamilia, de sugrupo social.Las
posibilidades de modificaci6n de muchos riesgos individuates mediante ac-
cionesde salud dependeraaltamentede las posibilidadesde modificarlas en la
poblaci6ngeneral 0 en sugrupo social; y ello exigiria accionesde saludpublica
con estragegiaspoblacionalesque deberan cubrir tanto a los expuestoscomo
los no expuestos.
Esta polemica tambien se ha vinculado alas estrategiasde Atenci6n
Primaria de Salud.Muchos autores promuevenpara paisesdel Tercer Mundo
la reorganizaci6nde sus servicios en base a la atenci6nprimaria selectivade
problemasprioritarios26,mientras que otros ban objetado esta orientaci6n y se
banpronunciado preferentementepar el desarrollode serviciosintegratesy sis-
temasarticulados de salud}7
EI "enfoquede alto riesgo"tiende a estimular el desarrollode modelosasis-
tencialesverticales 0 especfficospara algunaenfermedad,tal como la mayoria
de los programasde erradicaci6nfomentadospar O.M.S.,O.P.S. y algunasfun-
dacionesnorteamericanasa comienzosde siglO,contra la viruela, fiebre amaril-
la, tifus, tripanosomiasisymalaria (estasdosultimas sinmuchoexito); los cuales
suelen teneTelevados costas operativos yalta eficacia en un tiempo deter-
minado, pero su eficiencia es decrecientea medida que se prolonga el tiempo
y se requiere repetir "ad infmitum" las acciones de control en una misma
poblaci6n. Este tipo de programa contribuye poco a desarrollar serviciosper-
manentesde saludpara la poblaci6n generaly suelenteneTglandesdificultades
para articularse con ellos una vez concluido el periodo inicial de ataque. POT
otra parte, suelenseTpoco estimulantesde la participaci6n popular debido a
la alta especializaci6nde supersonal y susactividades.
Tanto O.M.S.28como O.P.S}9 ban reforzado la necesidadde fortalecer la
infraestructura de servicioslocalesgeneralesde saludy comobaseesencialpara
desarrollar estrategiasadecuadasde modificaci6n de las condicionesde vida y
la situaci6nde salud de las poblaciones.La llamada "estrategiapoblacional" 0
de "saludpublica" enfatizaenaccionesde mayorimpacto generalsabrelas con-
dicionesde salud,tales como: saneamientobasico(agua,vivienda,suelo,etc.),

32
educaci6npara la salud, elevaci6ndel Divelde ingresosy consumode bienesy
serviciosnecesarios,serviciosintegralesde salud,etc., y como tal, forma parte
del esfuerzode la sociedadpara elevarla calidad de vida de suspobladores.
En el marco de O.P.S. se ha enfatizado en los 6ltimos aDos sobre la
necesidadde defInir grupos humanosprioritarios y en lograr un desarrollo de
los serviciosde salud que considerela equidad como un prop6sito basico.No
nos resulta imaginable un modelo asistencialorganizadoexclusivamentesobre
estrategiasde alto riesgo, ello encerraria enormes injosticias y ademas in-
eficacia, ya que algunos grupos de poblaci6n con bajo riesgo pero muy
numerosospuedenproducir mayornnmero de casosy muertesque OtTO de alto
riesgo pero reducido en numero. Es decir que un alto riesgo relativo no
necesariamentesignifica un alto impacto potencial sobrela saludgeneralde la
poblaci6n.Peromas aUn,ensociedadesfuertementeestratificadassocialmente,
en la practica, estosabordajescuandose extreman,sueleninducir al desarrol-
lo de programasmarginales,de baja complejidad tecnol6gica,costo y calidad,
para grupos mayoritarios y empobrecidos,mientrasque los mismosproblemas
sonatendidos con alta tecnologia,costo y calidad en otros grupos sociales.
Todo grupo social tiene derechoa condicionesde vida compatiblescon su
sobrevivenciay con el desarrollo de sospotencialidadesy proyectos.Esta es
una exigenciaetica permanentepara la epidemiologia y para la planificaci6n
de accionesde salud y bienestar. Corresponde a la epidemiologia la respon-
sabilidad de describir y explicar la situaci6nde salud de diferentes grupos de
poblaci6n y contribuir asi al desarrollo de servicios integrales para la
promoci6n, defensay restituci6n de la salud y a la elevaci6nde las condiciones
de vida. Corresponde tambien a la investigaci6nepidemiol6gicaidentificar y
cuantificar riesgosrelativos y atribuibles para que al interior de los servicios
deftnidosPOTlas situacionesde saludespecificasde carlagrupo social,sepueda
optimizar la atenci6nde problemasprioritarios de dicho grupo en baseal en-
roque de alto riesgo. La conjunci6nde ambasestrategiascon fundamentaci6n
epidemiol6gica seria, conduciria al desarrollo de modelos asistencialesefi-
cientes,eficacesy equitativos.

V. EpidemiolOgicay Planificaci6n de Salud

La planificaci6n de salud en nuestrostiempos, vive un proceso de refor-
mulaci6n critica de mochasde las experienciaspasadas.30La epidemiologia
puede contribuir a este proceso en la medida que fortalezca su propia
capacidad de identificar problemas de salud no s610en la dimensi6n de las
variacionesentre individuos (espacio de 10singular), 10coal ha sido llamado
como la "epidemiologiade que", y seemparentaconlasllamadasestrategiasde
alto riesgo; sino que ademasfortalezca sucapacidadde identificar problemas

33
como variacionesde situaci6nde salud y condicionesde vida entre grupos so-
ciales,10coal seemparentaconlas llamadasestrategiaspoblacionales( espacio
de 10 particular), 10 que se ha denominado la "epidemiologia de quien"; y
tambien sucapacidadde reconocerproblemasde saludcomovariacionesentre
diferentesmodelosecon6micosy procesospoliticos (espaciode 10general), 10
coal se emparenta con la defmici6n de politicas de salud.31
Las masrecientestendenciasen planificaci6nde salud asumenla necesidad
de una permanente evaluaci6nde la situaci6nde salud de grupos socialesy de
la eficiencia y eficacia de las decisionesadoptadas.Asumen el conflicto y la in.
certidumbre como inherente a la toma de decisionesen situacionesde poder
compartido. Para la planificaci6n de salud el poder ha pasadoa seTun recurso
esencialy generalmenteescasoque limita las posiblidadesde decisi6n, en con-
frontaci6n con diferentes posicionesque traducenlas diferentespercepciones
que cadagrupo poblacionaltiene sobre suspropios problemasde salud y sobre
la forma como estosse articulan con suscondicionesde vida y aspiracionesso-
ciales.32La epidemiologia puede contribuir a la construcci6n de un espacio
privilegiado de consensopara la planificaci6n de salud entre aquellos grupos
sociales con coincidentes proyectos y aspiracionessocialesgenerales:y a la
mejor comprensi6ndel conflicto con aquellosgrupos marginadosu opuestosa
dichos proyectos.

VI. Las Principales Limitantes para una Mejor Articulacion de la

Epidemiologia enla Planificacion, Organizaciony Gestionde Serviciosde
Salud
Podemosidentificar tres tipos prinicipales de 1imitaciones:
a) Limitaciones del campo de la epidemiologia;es decir la propia dificul-
tad para dorninar la teoria y metodosde la epidemiologia en nuestrosdias y la
fuerte tendencia a la formaci6n de epidemi610gosespecializadosen deter-
rninadaspatologias; es decir, epidemi610gosde 10singular, bien sea en la in-
dagaci6n causal 0 en la vigilancia epidemio16gicay control. Tambien las
deticienciasen el dominio conceptual y metodo16gicodel pensamientocausal
y de las tecnicas cuantitativas, que pueden observarseen la formaci6n de
muchosepidemi610gosgenerales.
b) Limitaciones del campo de la planiticaci6n y gesti6nde los servicios;es
decir las deticiencias del espacio de los planificadores, desplazadosmochas
veceSde la defmici6nde politicas y planeshaciasimplestareasde programaci6n
y/o de indole fmanciera; y las deticienciasde la planificaci6n como campo de
conocimiento, much as veces restringido a modelos normativos muy
tradicionales y poco 6tiles en la toma de decisionescotidianas.

34
 c) Limitaciones del marco social donde segestionanlas accionesde salud.
Resulta mas dificil consolidar un espacio de reflexi6n cientffica soble salud
como fundamento de las decisionesadministrativas,cuanto mas fuertemente
dichas decisionesestancondicionadaspOTprocesosde otra indole, tales-como
la restricci6n progresivade los recursosdisponibles0 predominio de estilosde
gobierno, menosconsensualesy masrepresivosy personalistas.
Resulta obvio que las decisionesen terminos de politicas, planes y gesti6n
de los servicios de salud no se risen exclusivamentey tal vez ni siquiera
predominante,pOTla l6gica de la investigaci6nepidemiol6gica;pero nosparece
iguaimente obvio que todo administrador de salud deberia interesarseporun
mejor conocimiento de la eficiencia y eficacia de sus acciones, inde-
pendientementede la voluntad 0 del poder que tenga para utilizar este con-
ocimiento en uno u OtTOsentido. Parecetambiencomprensibleque la respon-
sabilidad de la producci6n de conocimientos se refiere al conjunto de la
sociedad,como parte de las exigenciasde desarrollocientifico-tecnico y no s6lo
a las posibilidades de utilizaci6n del mismo pOTlos administradores en un
momento dado y siempretransitorio.

REFERENCIAS
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