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JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA VOLUMEN  6,  núm.  7,  2018

ª  2018  POR  LA  FUNDACIÓN  AMERICAN  COLLEGE  OF  CARDIOLOGY

PUBLICADO  POR  ELSEVIER

TEMA  DE  ENFOQUE:  EVALUACIÓN  DEL  PACIENTE

REVISIÓN  DEL  ESTADO  DEL  ARTE

El  papel  del  examen  clínico  en  pacientes  con  
insuficiencia  cardíaca
Jennifer  T.  Thibodeau,  MD,  MSCS,  Mark  H.  Drazner,  MD,  MSC

JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  CME/MOC

Este  artículo  ha  sido  seleccionado  como  el  JACC  del  mes:  Insuficiencia  cardíaca con  insuficiencia  cardíaca;  2)  identificar  hallazgos  de  examen  físico  de  alto  y  bajo  rendimiento  en  

Actividad  de  CME/MOC,  disponible  en  línea  en  http://www.acc.org/jacc­journals­cme  seleccionando   insuficiencia  cardíaca  que  puedan  probarse  prácticamente  en  el  ámbito  ambulatorio  u  hospitalario;  

la  pestaña  JACC  Journals  CME/MOC. y  3)  discutir  posibles  escenarios  en  los  que  los  hallazgos  del  examen  físico  "clásico"  en  la  

insuficiencia  cardíaca  pueden  estar  presentes  en  otros
Declaración  de  acreditación  y  designación entidades  clínicas.

La  Fundación  del  Colegio  Americano  de  Cardiología  (ACCF)  está  acreditada  por  el  Consejo  de  
Divulgación  del  editor  de  CME/MOC:  el  editor  en  jefe  Christopher  M.  O'Connor,  MD,  ha  recibido  
Acreditación  para  la  Educación  Médica  Continua  (ACCME)  para  brindar  educación  médica  continua  
honorarios  de  consultor/honorarios  de  AbbVie,  Inc.,  Actelion  Pharmaceuticals  Ltd.,  Bayer,  Bristol  
a  los  médicos.
Myers  Squibb,  Cardiorentis,  Merco  &  Co.,  Inc.,  ResMed  y  Roche  Diagnostics;  y  participación  en  la  

La  ACCF  designa  esta  actividad  CME/MOC  basada  en  el  diario  para  un  máximo  de  1  crédito  de   propiedad  de  Bicardia,  LLC.  La  editora  ejecutiva  Mona  Fiuzat,  PharmD,  ha  recibido  apoyo  para  

categoría  1  de  AMA  PRA.  Los  médicos  solo  deben  reclamar  un  crédito  acorde  con  el  grado  de   investigación  de  ResMed,  Gilead,  Critical  Diagnostics,  Otsuka  y  Roche  Diagnostics.  Tariq  

su  participación  en  la  actividad. Ahmad,  MD,  MPH,  recibió  una  beca  de  viaje  de  Thoratec.  Abhinav  Sharma,  MD,  ha  recibido  apoyo  

de  Bayer­Canadian  Cardiovascular  Society,  Alberta  Innovates  Health  Solution,  Roche  Diagnostics  

Método  de  participación  y  recepción  del  certificado  CME/MOC y  Takeda.  Mitchell  Psotka,  MD,  PhD,  y  Kishan  Parikh,  MD,  no  tienen  relaciones  relevantes  para  el  

contenido  de  este  documento  para  revelar.
Para  obtener  crédito  por  JACC:  Insuficiencia  cardíaca  CME/MOC,  debe:

1.  Ser  miembro  de  ACC  o  suscriptor  de  JACC.

2.  Lea  atentamente  el  artículo  designado  por  CME/MOC  disponible  en  línea  y

en  este  número  de  la  revista.
Divulgaciones  del  autor:  El  Dr.  Drazner  ha  recibido  apoyo  para  investigación  de  la  Cátedra  James  
3.  Responda  las  preguntas  posteriores  a  la  prueba.  Al  menos  2  de  las  3  preguntas  provistas  
M.  Wooten  de  Cardiología.  La  Dra.  Thibodeau  ha  informado  que  no  tiene  relaciones  relevantes  para  
deben  responderse  correctamente  para  obtener  crédito  CME/MOC.
el  contenido  de  este  documento  para  revelar.
4.  Complete  una  breve  evaluación.

5.  Reclama  tu  crédito  CME/MOC  y  recibe  tu  certificado  electrónicamente  siguiendo  las  instrucciones  
Medio  de  participación:  Impreso  (solo  artículo);  en  línea  (artículo  y  cuestionario).
dadas  al  finalizar  la  actividad.

Término  de  aprobación  de  CME/MOC
Objetivos  de  CME/MOC  para  este  artículo:  Al  completar  esta  actividad,  el  alumno  debe  poder:  1)  

describir  los  hallazgos  clave  del  examen  físico  para  definir  por  separado  las  presiones  de  llenado  y   Fecha  de  emisión:  julio  de  2018

la  idoneidad  de  la  perfusión  en  los  pacientes Fecha  de  caducidad:  30  de  junio  de  2019

De  la  División  de  Cardiología,  Departamento  de  Medicina  Interna,  Centro  Médico  Southwestern  de  la  Universidad  de  Texas,  Dallas,  Texas.  El  Dr.  Drazner  ha  recibido  apoyo  para  

la  investigación  de  la  Cátedra  James  M.  Wooten  de  Cardiología.  La  Dra.  Thibodeau  ha  informado  que  no  tiene  relaciones  relevantes  para  el  contenido  de  este  documento  para  

revelar.

Manuscrito  recibido  el  27  de  octubre  de  2017;  manuscrito  revisado  recibido  el  26  de  marzo  de  2018,  aceptado  el  3  de  abril  de  2018.

ISSN  2213­1779/$36.00 https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.04.005
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544 Thibodeau  y  Drazner JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  VOL.  6,  núm.  7,  2018

Examen  Clínico  en  Insuficiencia  Cardíaca JULIO  2018:543  –  5  1

El  papel  del  examen  clínico  en  pacientes  con  
insuficiencia  cardíaca
Jennifer  T.  Thibodeau,  MD,  MSCS,  Mark  H.  Drazner,  MD,  MSC

ABSTRACTO

A  pesar  de  los  avances  en  biomarcadores  y  tecnología,  el  examen  clínico  (es  decir,  la  historia  clínica  y  el  examen  físico)  sigue  siendo  
central  en  el  manejo  de  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca.  Específicamente,  el  examen  clínico  permite  una  evaluación  no  
invasiva  del  estado  hemodinámico  subyacente  del  paciente,  en  función  de  si  el  paciente  tiene  presiones  de  llenado  ventricular  
elevadas  y/o  un  índice  cardíaco  inadecuado.  Dichas  evaluaciones  brindan  información  pronóstica  importante  y  ayudan  a  guiar  la  
toma  de  decisiones  terapéuticas.  En  este  documento,  los  autores  evalúan  críticamente  la  utilidad  del  examen  clínico  para  estos  fines  
y  brindan  consejos  prácticos  que  hemos  obtenido  de  nuestra  práctica  en  el  campo  de  la  insuficiencia  cardíaca  avanzada.  Los  autores  
señalan  que  la  capacidad  de  evaluar  la  congestión  es  superior  a  la  de  la  perfusión  inadecuada.  Además,  en  la  práctica  actual,  las  
presiones  de  llenado  del  ventrículo  izquierdo  elevadas  se  infieren  por  hallazgos  relacionados  con  una  presión  auricular  derecha  
elevada.  Discuten  un  sistema  de  clasificación  emergente  del  examen  clínico  que  categoriza  a  los  pacientes  en  función  de  si  la  
elevación  de  las  presiones  de  llenado  ventricular  ocurre  en  el  lado  derecho,  en  el  lado  izquierdo  o  en  ambos  lados.  (J  Am  Coll  
Cardiol  HF  2018;6:543–51)  ©  2018  por  la  Fundación  del  Colegio  Americano  de  Cardiología.

ESTADO  DEL  VOLUMEN
examen  (es  decir,  una  historia  y  examen  físico
A  pesar  de  [H&P])  
los  avances  
sigue  tsecnológicos,  
la  clínica
iendo  fundamental   en  el  manejo   La  determinación  de  húmedo  se  basa  en  la  presencia  de  
de  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca  (IC).  Como  con   cualquier  signo  o  síntoma  que  se  asocie  con  presiones  de  
cualquier  prueba  diagnóstica,  las  fortalezas  y  limitaciones   llenado  ventricular  elevadas.  Dichos  hallazgos  en  el  
del  examen  clínico  deben  evaluarse  críticamente.  El   examen  clínico  incluyen  distensión  venosa  yugular  (JVD),  
propósito  de  esta  revisión  es  resumir  el  papel  actual  del   reflujo  hepatoyugular  (HJR),  ortopnea,  bendopnea  y  una  
examen  clínico  en  la  determinación  del  estado   respuesta  de  onda  cuadrada  en  la  presión  arterial  (PA)  
hemodinámico  y  el  pronóstico  de  los  pacientes  con  IC.  En   durante  la  maniobra  de  Valsalva.  La  detección  de  la  
lugar  de  brindar  una  revisión  del  examen  clínico  integral,   depleción  de  volumen,  el  lado  opuesto  del  espectro  del  
nos  enfocamos  en  aquellos  componentes  que  creemos   estado  del  volumen,  puede  evaluarse  mediante  cambios  
que  son  más  útiles  en  el  cuidado  de  rutina  de ortostáticos  en  la  PA  y  la  frecuencia  cardíaca,  que  se  ha  
revisado  en  otra  parte  (2).
tales  pacientes.  También  destacamos  una  clasificación   DISTENSIÓN  VENOSA  YUGULAR.  Se  ha  encontrado  que  JVD,  
emergente  basada  en  el  patrón  de  elevación  de  la  presión   o  una  presión  venosa  yugular  elevada  (JVP),  es  el  hallazgo  H&P  
de  llenado  ventricular. más  útil  para  evaluar  las  presiones  de  llenado  ventricular  (3).  JVD  
El  examen  clínico  se  puede  utilizar  para  evaluar  la se  describe  como  un  JVP  estimado  de  $10  cm  H2O  (4).  Las  
estado  hemodinámico  subyacente  de  los  pacientes  con  IC. estimaciones  de  cm  H2O  se  pueden  convertir  a  mm  Hg  utilizando  
Los  pacientes  pueden  categorizarse  según  el  estado  de   la  relación  1,36  cm  H2O  ¼  1  mm  Hg  (5).  Si  la  vena  yugular  interna  
volumen  estimado  por  el  médico  (húmedo/seco)  y  el  estado   es  difícil  de  apreciar,  la  evaluación  a  través  de  la  vena  yugular  
de  perfusión  (caliente/frío),  como  sugiere  la  Dra.  Lynne   externa  es  aceptable  (6).  En  la  Tabla  1  se  enumeran  algunos  
Stevenson  ( Figura  1A)  (1).  Se  dice  que  un  paciente  está   consejos  prácticos  para  el  examen  del  JVP .
mojado  si  la  presión  de  enclavamiento  capilar  pulmonar  
(PCWP)  estimada  es  de  $  22  mm  Hg;  de  lo  contrario,  el   La  JVD  es  común  en  pacientes  ingresados  con  IC  
paciente  se  considera  seco.  Asimismo,  si  el  índice  cardíaco   descompensada  (7,8).  La  evaluación  de  la  JVP  se  puede  
(IC)  estimado  es  #2,2  l/min/m2  s, e  dice  que  el  paciente   utilizar  para  estimar  la  presión  de  la  aurícula  derecha  
tiene  frío;  de  lo  contrario,  el  paciente  se  clasifica  como  tibio. (RAP)  y  guiar  la  terapia  (6,7,9).  Los  profesores  de  
Por  lo  tanto,  se  vuelve  importante  entender  cómo  cada   cardiología  fueron  más  precisos  que  los  becarios  al  estimar  
uno  de  estos  ejes  (estado  de  volumen  y  perfusión)  puede   el  JVP  (10),  lo  que  enfatiza  la  importancia  de  desarrollar  
ser  evaluado  por  el  examen  clínico. habilidades  de  examen  clínico.  En  ESCAPE  (Estudio  de  Evaluación
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JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  VOL.  6,  núm.  7,  2018 Thibodeau  y  Drazner 545

JULIO  2018:543  –  5  1 Examen  Clínico  en  Insuficiencia  Cardíaca

de  la  insuficiencia  cardíaca  congestiva  y  la  eficacia  del   muerte  por  falla  de  la  bomba  (12).  En  pacientes  con   ABREVIATURAS

cateterismo  de  la  arteria  pulmonar),  un  objetivo  secundario   disfunción  ventricular  izquierda  asintomática,  tanto  un   Y  SIGLAS

preespecificado  fue  evaluar  la  utilidad  de  la  evaluación  del   galope  S3  como  JVD  se  asociaron  con  un  mayor  
PA  =  presión  arterial
estado  hemodinámico  de  los  pacientes  con  insuficiencia   riesgo  de  desarrollar  IC  y  el  criterio  de  valoración  
IC  =  índice  cardíaco
cardíaca  avanzada  por  parte  de  un  médico  especializado,  a  través  dcompuesto  
el  H&P  (tabla  
de  2
m ) .
uerte  o  desarrollo  de  IC  en  modelos  
H&P  =  historial  y  examen  físico
(11).  El  JVP  se  clasificó  en  3  grupos  (<8,  8  a  12,  >12  mm  Hg),   multivariables  (13).  Posteriormente,  una  población  de  
examen
y  estas  estimaciones  guiadas  por  H&P  se  asociaron  con  el  RAP   pacientes  emparejados  por  propensión  con  y  sin  JVD  
IC  =  insuficiencia  cardiaca
medido  de  forma  invasiva  (área  bajo  la  curva:  0,74)  (7) .   no  demostró  una  asociación  de  JVD
HJR  =  reflujo  hepatoyugular
Finalmente,  en  ESCAPE,  JVD  fue  1  de  solo  2  parámetros  del  
JVD  =  distensión  venosa  
examen  clínico  (el  otro  fue  ortopnea  $  2  almohadas)  que  se   con  resultados  (14).  Sin  embargo,  en  un  estudio  más  
yugular
asoció  con  una  PCWP  elevada  (7). reciente  de  más  de  2000  pacientes  ingresados  con  IC  
JVP  =  presión  venosa  yugular
aguda,  la  JVD  se  asoció  con  un  mayor  riesgo  de  
PCWP  =  presión  de  enclavamiento  
Se  han  examinado  las  implicaciones  pronósticas  de  JVD.  En   eventos  adversos  en  el  hospital  y  un  aumento  de  la  
capilar  pulmonar
SOLVD  (Study  of  Left  Ventricular  Dysfunction),  los  pacientes   mortalidad  por  todas  las  causas  a  los  30  días,  1  año  
PAR  =  presión  de  la  aurícula  derecha
sintomáticos  con  HF  con  JVD,  un  galope  S3  (tercer  ruido   y  10  años  ( 4 ),  los  resultados  coinciden  con  los  
cardíaco),  o  ambos,  tenían  un  riesgo  significativamente  mayor   observados  en  SOLVD  (12).  Un  aumento  inspiratorio  de  la  
de  hospitalización  por  HF,  compuesto  de  muerte  u  hospitalización   presión  venosa,  equivalente  al  signo  de  Kuss  maul,  también  
por  HF,  y fue  un  marcador  de  pronóstico  adverso  en

FIGURA  1  Evaluación  de  perfiles  hemodinámicos  en  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca

(A)  Los  perfiles  hemodinámicos  se  basan  en  el  estado  del  volumen  y  la  adecuación  de  la  perfusión.  (B)  Posibles  implicaciones  terapéuticas  de  la  clasificación  de  
los  perfiles  hemodinámicos.  IC  ¼  índice  cardíaco;  PCWP  ¼  presión  de  enclavamiento  capilar  pulmonar.
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546 Thibodeau  y  Drazner JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  VOL.  6,  núm.  7,  2018

Examen  Clínico  en  Insuficiencia  Cardíaca JULIO  2018:543  –  5  1

TABLA  1  Consejos  prácticos  al  evaluar  el  JVP TABLA  2  Utilidad  de  los  hallazgos  clínicos  en  la  detección  de  PCWP
>22  mm  Hg  en  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca  avanzada  en  ESCAPE
1.  Comience  evaluando  al  paciente  sentado  erguido  para  descartar  un
JVP,  que  puede  ser  más  difícil  de  detectar  cuando  está  en  un  ángulo  más  bajo.
Hallazgo  Clínico Sensibilidad Especificidad  VPP  VPN
2.  Busque  una  forma  de  onda/pulsación  en  lugar  de  una  venosa  real
Rales  $1/3 15 89 69 38
estructura.  Hacer  brillar  una  luz  tangencialmente  a  través  del  cuello  puede  ayudarlo
ver  la  forma  de  onda. Edema  $2þ 41 66 67 40

3.  Si  el  paciente  está  en  cama,  el  exceso  de  almohadas  puede  flexionar  el  cuello,  haciendo  que  el Ortopnea  $2  almohadas 86 25 66 51
venas  yugulares  difíciles  de  ver;  por  lo  que  recomendamos  dejar  solo  1  almohada. JVP  $  12  mm  Hg sesenta  y  cinco 64 75 52
Levantar  ligeramente  la  barbilla  hacia  arriba  a  menudo  mejora  la  visibilidad  del
HJR 83 27 sesenta  y  cinco 49
forma  de  onda  yugular.

4.  Inspeccione  ambos  lados  del  cuello  porque  se  puede  ver  la  forma  de  onda
Adaptado  con  permiso  de  Drazner  et  al.  (7).
mejor  a  la  derecha  o  a  la  izquierda.  En  una  pequeña  minoría  de  pacientes,
ESCAPE  ¼  Estudio  de  Evaluación  de  Insuficiencia  Cardiaca  Congestiva  y  Arteria  Pulmonar
la  forma  de  onda  de  la  vena  yugular  se  ve  mejor  en  la  parte  delantera  del  cuello
Efectividad  del  Cateterismo;  VPN  =  valor  predictivo  negativo;  PCWP  ¼  presión  de  
(es  decir,  línea  media  por  encima  de  las  2  cabezas  claviculares).
enclavamiento  capilar  pulmonar;  VPP  =  valor  predictivo  positivo;  otras  abreviaturas
5.  Si  la  forma  de  onda  venosa  yugular  interna  no  es  visible,  la  externa como  en  la  Tabla  1.

vena  yugular  se  puede  utilizar  para  estimar  el  JVP.  Confirmar  un
componente  respirofásico  en  la  vena  yugular  externa  antes
aceptándolo  como  una  medida  del  JVP.

6.  Evalúe  el  JVP  con  el  paciente  en  varios  ángulos  con  respecto  a  la  horizontal de  ESCAPE,  pacientes  con  persistente  versus  resuelto
(p.  ej.,  en  decúbito  supino,  de  30  a  45,  sentado  o  de  pie)  hasta  que  la  pulsación  se
HJR  al  alta  tuvo  un  mayor  riesgo  de  mortalidad  a  los  6  meses  (odds  
visible  aproximadamente  a  la  mitad  del  cuello.  Tenga  en  cuenta  que  un  JVP  alto  puede
ser  difícil  de  ver  en  la  posición  supina  por  lo  que  una  buena  práctica  es  también ratio  univariante:  2,2;  intervalo  de  confianza  del  95%:  1,2  a  3,9;  p  =  
mire  las  venas  del  cuello  con  el  paciente  sentado.
0,012).  Además,  aquellos  con
7.  Para  distinguir  el  impulso  venoso  carotídeo  del  yugular,  aplique
HJR  y  JVD  al  alta  tuvieron  una  mayor  mortalidad  a  los  6  meses  en  
presión  con  el  dedo  de  1  a  2  pulgadas  por  debajo  del  impulso.  Si  el
desaparece  la  pulsación,  era  la  vena  yugular;  si  la  pulsación comparación  con  aquellos  con  HJR  solo  (33,8%  vs.
persiste,  fue  la  arteria  carótida.
16,7%,  respectivamente;  p  =  0,045)  (18).  Así,  la  evaluación
8.  Un  patrón  respirofásico  (típicamente  una  disminución  con  la  inspiración,  pero  en
algunos  pacientes  el  JVP  aumenta  con  la  inspiración,  conocido  como  el tanto  para  JVD  como  para  HJR  no  solo  en  la  admisión  sino  también  en
signo  de  Kussmaul)  y  cambios  de  posición  (es  decir,  la  pulsación  se  mueve  hacia  abajo el  alta  proporciona  información  pronóstica  en  los  pacientes
en  el  cuello  cuando  el  paciente  está  más  erguido)  también  ayudan  a  establecer  el
con  alta  frecuencia.
forma  de  onda  como  venosa  en  lugar  de  arterial.

9.  Si  el  JVP  no  parece  elevado  cuando  el  paciente  está  en  decúbito  supino,  presione ORTOPNEA.  Ortopnea  o  disnea  en  decúbito  supino.
en  el  abdomen  para  determinar  si  hay  un  HJR  presente.  Tenga  en  cuenta  que
en  muchos  pacientes,  la  JVP  aumentará  transitoriamente  (es  decir,  parpadeará  hacia  arriba  durante
se  asoció  con  una  PCWP  elevada  en  ESCAPE,
1­2  s)  cuando  se  aplica  presión  abdominal  por  primera  vez,  pero  luego  se  vuelve  a ya  sea  definido  como  $  28  mm  Hg,  $  30  mm  Hg  o  $  32
normal.  Aunque  tal  hallazgo  no  se  considera  un  HJR  positivo,
que  requiere  una  elevación  sostenida  durante  10  s,  ayudará  al mm  Hg  (7).  Tanto  la  ortopnea  como  la  JVD  permanecieron  asociadas  
examinador  asegúrese  de  que  la  altura  máxima  de  la  vena  yugular con  PCWP  $30  mm  Hg  independientemente  de  cada  una.
se  vio  la  columna  (y  el  JVP  no  fue  subestimado).
otros  en  modelos  multivariables,  lo  que  sugiere  que  proporcionan  
HJR  ¼  reflujo  hepatoyugular;  JVP  ¼  presión  venosa  yugular. información  aditiva.  Así,  durante  la  clínica
examen,  evaluamos  rutinariamente  a  nuestros  pacientes  para
ortopnea  para  estimar  si  su  ventrículo  izquierdo
pacientes  con  IC  avanzada  (15).  Así,  el  JVP  es las  presiones  de  llenado  son  elevadas.
útil  no  sólo  en  la  evaluación  del  estado  de  líquidos,  sino  también Una  puntuación  compuesta  reciente  de  "ortodema"  basada  en
también  en  la  identificación  de  pacientes  con  mayor  riesgo  de  efectos  adversos la  presencia  y  severidad  de  ortopnea  y  edema
resultados. ha  sido  propuesto  (19).  Un  ortodema  aumentado
puntuación  se  asoció  con  morbilidad  y  mortalidad  en
REFLUJO  HEPATOYUGULAR.  El  HJR  es  un  aumento  en
pacientes  con  IC  (19).
JVP  por  >3  cm  sostenido  durante  10  s  de  continuo
presión  en  el  abdomen,  con  una  caída  brusca  después  de  la RESPUESTA  A  LA  MANIOBRA  DE  VALSALVA.  el  bp

se  libera  la  presión  (16).  Las  pruebas  de  HJR  pueden  mejorar la  respuesta  a  la  maniobra  de  Valsalva  también  permite  estimar  la  
detección  de  presiones  de  llenado  ventricular  elevadas PCWP.  En  individuos  sanos,  la  PA
porque  la  presencia  de  HJR,  en  ausencia  de  disfunción  sistólica   cae  durante  la  fase  de  deformación  debido  a  una  disminución
ventricular  derecha  aislada,  confiablemente en  el  retorno  venoso  pulmonar  al  ventrículo  izquierdo.
predice  PCWP  >15  mm  Hg  (17).  En  un  estudio  de  52  pacientes   Por  el  contrario,  en  pacientes  con  llenado  elevado  del  lado  izquierdo
referidos  para  evaluación  de  trasplante  cardíaco, presión,  se  observa  un  patrón  de  respuesta  de  onda  cuadrada.
El  42%  de  los  pacientes  tenían  HJR,  y  todos  menos  1  de  estos   La  PA  aumenta  con  el  esfuerzo  y  permanece  elevada  de  forma  estable.
pacientes  tenían  PCWP  de  $  18  mm  Hg.  Además,  había a  lo  largo  de  la  tensión,  volviendo  a  la  línea  de  base  solamente
buena  concordancia  interobservador  en  la  valoración  de cuando  se  libera  la  tensión.  Tenga  en  cuenta  que  no  hay

HJR  (8).  En  total,  estos  hallazgos  sugieren  que  HJR  puede disminución  de  la  PA  durante  el  esfuerzo  a  pesar  de  la  disminución
ser  útil  en  la  identificación  de  pacientes  con  PCWP  elevada. retorno  venoso  pulmonar,  como  ocurre  en  individuos  sanos,  porque  el  
Similar  a  JVD,  la  presencia  de  HJR  indica  peor ventrículo  izquierdo  permanece
pronóstico  en  pacientes  con  IC.  En  un  análisis  post  hoc llenado  adecuadamente  dada  la  tensión  previa  elevada  a  la  izquierda
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JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  VOL.  6,  núm.  7,  2018 Thibodeau  y  Drazner 547

JULIO  2018:543  –  5  1 Examen  Clínico  en  Insuficiencia  Cardíaca

presión  de  llenado  ventricular  (20,21).  La  respuesta  de  onda  
FIGURA  2  Evaluación  de  Bendopnea
cuadrada  a  la  maniobra  de  Valsalva  se  asoció  con  la  PCWP  medida  
de  forma  invasiva  (22–26).  La  respuesta  de  onda  cuadrada  no  
estará  presente  si  hay  una  elevación  aislada  en  la  presión  de  
llenado  del  ventrículo  derecho.
Se  están  probando  dispositivos  que  permiten  la  evaluación  
cuantitativa  de  la  PA  en  respuesta  a  la  maniobra  de  Valsalva  como  
un  medio  para  determinar  de  manera  no  invasiva  las  presiones  de  
llenado  del  ventrículo  izquierdo  (22,23,27).
BENDOPNEA.  La  bendopnea,  como  la  definimos  recientemente  en  
una  población  con  IC  avanzada  (28),  es  un  síntoma  de  disnea  que  
se  dilucida  al  inclinar  la  cintura  hacia  adelante  (Figura  2).  La  
bendopnea  se  evaluó  haciendo  que  el  paciente  se  inclinara  hacia  
adelante  mientras  estaba  sentado  en  una  silla  y  tocándose  los  pies  
con  las  manos.  Al  mismo  tiempo,  un  examinador  le  dijo  al  paciente  
que  no  contuviera  la  respiración  y  luego,  en  intervalos  de  10  s,  le  
preguntó  al  paciente  si  tenía  dificultad  para  respirar.  Bendopnea  se  
Un  paciente  se  sienta  en  una  silla,  se  dobla  por  la  cintura  y  se  toca  los  
consideró  presente  si  la  disnea  se  produjo  dentro  de  los  30  s  de  la   pies.  La  bendopnea  se  considera  presente  si  la  disnea  ocurre  dentro  de  
flexión  (28).  En  el  estudio  inicial  de  102  pacientes  con  IC  sistólica   los  30  s  posteriores  a  la  flexión.

sometidos  a  cateterismo  del  corazón  derecho,  la  bendopnea  estuvo  
presente  en  una  minoría  considerable  de  pacientes  (aproximadamente  
un  tercio)  y  se  asoció  con  presiones  de  llenado  aumentadas,  
bendopnea  en  la  valoración  de  pacientes  con  IC,  al  igual  que  la  
particularmente  en  el  contexto  de  IC  bajo  (28) .  Cuatro  estudios  
presencia  de  ortopnea  y  edema  en  sujetos  obesos  no  resta  
adicionales  han  confirmado  que  la  bendopnea  es  común  (18  %  a  
importancia  a  estos  signos  clásicos  de  IC.
49  %)  en  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca,  incluidos  aquellos  
en  una  clínica  de  atención  primaria  o  clínica  de  insuficiencia  
cardíaca,  aquellos  derivados  para  pruebas  de  ejercicio   PERFUSIÓN
cardiopulmonar  y  pacientes  ingresados  con  insuficiencia  cardíaca  
descompensada  (29–32 ) . Además  de  evaluar  el  estado  del  volumen,  el  examen  clínico  se  
puede  utilizar  para  evaluar  la  adecuación  de  la  perfusión  (Figura  
La  bendopnea  puede  tener  utilidad  pronóstica  en  la  IC. 1A).  Aunque  existen  múltiples  hallazgos  de  exámenes  clínicos  
Los  pacientes  con  bendopnea  tenían  una  ventilación  por  minuto   útiles  para  determinar  una  PCWP  elevada  (consulte  la  sección  
más  alta  para  la  pendiente  de  producción  de  dióxido  de  carbono   "Estado  del  volumen"),  hay  menos  hallazgos  confiables  para  
(VE/VCO2)  (29),  que  es  un  marcador  pronóstico  validado  en  IC   determinar  un  IC  bajo.  Dichos  hallazgos  incluyen  presión  de  pulso  
(33).  En  un  estudio  de  250  pacientes  ingresados  con  IC   estrecha,  extremidades  frías,  una  evaluación  global  del  frío  
descompensada,  la  bendopnea  se  asoció  con  una  mayor  mortalidad   realizada  por  el  médico  y  posiblemente  bendopnea.
a  los  6  meses  en  un  análisis  univariable  pero  no  multivariable  (30).  
En  un  estudio  de  pacientes  ambulatorios  con  insuficiencia  cardíaca,   Una  presión  de  pulso  baja  (presión  sistólica  ­  presión  diastólica)  
la  bendopnea  se  asoció  con  un  mayor  riesgo  de  un  criterio  de   o  una  presión  de  pulso  proporcional  baja  [(presión  sistólica  ­  presión  
valoración  compuesto  al  año  de  muerte,  ingreso  por  insuficiencia   diastólica)/presión  sistólica]  pueden  ser  un  marcador  de  un  IC  bajo.  
cardíaca,  inicio  de  inotrópicos,  implantación  de  un  dispositivo  de   En  un  estudio  de  50  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca  crónica  
asistencia  ventricular  izquierda  o  trasplante  cardíaco  en  un  análisis   sometidos  a  evaluación  hemodinámica  con  cateterismo  cardíaco  
univariable  pero  no  multivariable .  32).  En  ese  estudio,  la  bendopnea   derecho,  la  presión  de  pulso  proporcional  se  correlacionó  bien  con  
se  asoció  más  fuertemente  con  los  resultados  a  corto  plazo,  como   IC  (r  =  0,82;  p  <  0,001)
el  ingreso  por  insuficiencia  cardíaca  a  los  3  meses. (35).  Sin  embargo,  en  ESCAPE,  la  presión  de  pulso  proporcional  
<25  %  tuvo  buenos  valores  predictivos  positivos  para  IC  bajo,  pero  
Aunque  la  bendopnea  se  asoció  con  presiones  de  llenado   fue  relativamente  poco  frecuente  y  no  se  asoció  significativamente  
elevadas  en  pacientes  con  IC,  no  es  un  diagnóstico  de  IC  y   con  IC  ≥  2,2  l/min/m2  (7) .
también  puede  ocurrir  en  otros  procesos  patológicos.  Por  ejemplo,   Hay  incluso  menos  evidencia  de  apoyo  para  los  otros  hallazgos  
se  notificó  bendopnea  con  aspergilosis  broncopulmonar  alérgica   clínicos  putativos  de  IC  bajo.  En  ESCAPE,  la  evaluación  general  
(34)  y  es  probable  que  esté  presente  en  pacientes  con  otras   del  médico  de  un  perfil  frío  se  asoció  significativamente  con  IC  #2.2  
enfermedades  pulmonares  o  en  personas  con  obesidad  mórbida.   l/min/m2  (odds  ratio:  2.97;  intervalo  de  confianza  del  95%:  1.2  a  
Estos  ejemplos  no  minimizan  la  importancia  potencial  de 7.1;  p  =  0.015)  (7).  Como  se  describe  en  la  “bendopnea”
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548 Thibodeau  y  Drazner JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  VOL.  6,  núm.  7,  2018

Examen  Clínico  en  Insuficiencia  Cardíaca JULIO  2018:543  –  5  1

FIGURA  3  Clasificación  de  la  congestión  basada  en  la  evaluación  clínica  de  la  presión  de  llenado  elevada  en  el  lado  derecho  o  izquierdo

HJR  ¼  reflujo  hepatoyugular;  JVD  ¼  distensión  venosa  yugular;  PCWP  =  presión  de  enclavamiento  capilar  pulmonar;  RAP  ¼  de  presión  en  la  aurícula  derecha.

sección,  la  bendopnea  se  asoció  no  solo  con  presiones  de   edema  pulmonar,  los  estertores  son  más  a  menudo  un  reflejo  
llenado  elevadas  sino  también  con  IC  bajo  (28). de  un  proceso  pulmonar  (p.  ej.,  neumonía)  que  de  un  edema  
Las  extremidades  frías  son  consistentes  con  una  mala   pulmonar.  Asimismo,  los  pacientes  con  IC  pueden  tener  
perfusión,  aunque  es  importante  reconocer  que  la  percepción   campos  pulmonares  claros  en  las  imágenes  radiográficas  a  
de  la  temperatura  de  las  piernas  del  paciente  por  parte  del   pesar  de  tener  presiones  de  llenado  elevadas  (36,38).
examinador  depende  de  si  las  manos  del  examinador  están   El  edema  periférico  o  dependiente  puede  ser  común,  pero  
calientes  o  frías.  Además,  hemos  observado  repetidamente   representa  un  volumen  extravascular  más  que  intravascular.  
que  los  pacientes  cuyas  piernas  se  sienten  calientes  al  tacto   El  edema  puede  ser  el  resultado  de  otro
pueden  tener  un  IC  bajo,  lo  que  sugiere  que  este  hallazgo   afección,  como  insuficiencia  venosa,  obesidad,  linfedema,  
tiene  una  sensibilidad  baja.  De  hecho,  en  ESCAPE,  la   síndrome  nefrótico  o  cirrosis.
sensibilidad  fue  solo  del  20  %  para  este  hallazgo  (7). La  acumulación  rápida  de  edema  bilateral  en  las  piernas  con  
En  general,  nuestra  experiencia  clínica  sugiere  que  aunque   aumento  de  peso  asociado  en  pacientes  con  antecedentes  
las  presiones  de  llenado  ventricular  se  pueden  evaluar  con   conocidos  de  IC  generalmente  representa  una  expansión  de  
cierta  confianza,  la  estimación  del  IC  es  más  desafiante.  Es   volumen,  aunque  ocurre  tarde  en  el  proceso  de  
particularmente  importante  reconocer  esta  limitación  al  evaluar   descompensación.  Su  especificidad  como  signo  aumenta  en  
pacientes  que  no  responden  favorablemente  a  la  terapia   presencia  de  JVP  elevada,  pero  no  debe  usarse  solo  para  
guiada  por  el  examen  clínico.  Específicamente,  se  debe   sugerir  presiones  de  llenado  elevadas  (35).
considerar  un  IC  bajo  en  el  diagnóstico  diferencial  del  
UTILIDAD  DE  LA
empeoramiento  de  la  función  renal  durante  la  diuresis  en  un  
CLASIFICACIÓN  DE  STEVENSON
paciente  con  IC  descompensada,  incluso  si  el  examen  clínico  
sugiere  que  el  paciente  está  bien  perfundido.
Los  perfiles  de  Stevenson  proporcionan  información  
pronóstica  (1,7).  En  un  estudio  observacional  de  un  solo  
HALLAZGOS  DEL  EXAMEN  FÍSICO  MENOS centro,  el  perfil  hemodinámico  B  (tibio  y  húmedo)  o  C  (frío  y  
ÚTIL  EN  LA  EVALUACIÓN  DE  LA  HEMODINÁMICA  EN  LA  IC húmedo)  evaluado  por  H&P  al  ingreso  fue  un  factor  de  riesgo  
independiente  para  el  criterio  de  valoración  compuesto  de  
Aunque  pueden  observarse  estertores  pulmonares,  derrames   mortalidad  o  trasplante  urgente  al  cabo  de  1  año  ( 1 ).  En  
pleurales  y  edema  periférico  en  la  IC  descompensada,  estos   ESCAPE,  la  evaluación  médica  de  los  perfiles  hemodinámicos  
hallazgos  tienen  limitaciones.  En  la  IC  crónica  avanzada,  los   de  descarga  de  húmedo  o  frío,  en  comparación  con  el  perfil  
pacientes  con  presiones  de  llenado  del  ventrículo  izquierdo   A  (tibio  y  seco),  se  asoció  con  un  aumento  del  50  %  en  el  
elevadas  pueden  no  tener  estertores  (8,35–37)  debido  a  un   riesgo  de  rehospitalización  o  muerte,  independientemente  de  
aumento  en  el  drenaje  linfático.  De  hecho,  en  nuestra   otros  marcadores  de  gravedad  de  la  enfermedad  (7) .  El  valor  
experiencia  de  atención  a  pacientes  con  IC  avanzada,  fuera   de  la  evaluación  seriada  a  lo  largo  de  la  hospitalización  fue  
del  contexto  de  isquemia  y  “flash” evidente,  ya  que  los  pacientes  que  ingresaron  mojados  o  con  frío  pero
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JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  VOL.  6,  núm.  7,  2018 Thibodeau  y  Drazner 549

JULIO  2018:543  –  5  1 Examen  Clínico  en  Insuficiencia  Cardíaca

ILUSTRACIÓN  CENTRAL  Evaluación  clínica  de  la  hemodinámica  en  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca

Thibodeau,  JT  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  HF.  2018;6(7):543–51.

Esta  clasificación  incorpora  información  sobre  si  se  estima  que  las  presiones  de  llenado  del  ventrículo  derecho  y/o  izquierdo  son  elevadas.  Tenga  en  cuenta  que  tanto  una  relación  
desproporcionadamente  elevada  de  RAP  a  PCWP  (en  el  contexto  de  JVD  persistentemente  elevada)  y  un  IC  bajo  (a  pesar  de  una  evaluación  clínica  de  que  el  paciente  está  caliente)  se  
encuentran  en  el  diagnóstico  diferencial  del  empeoramiento  de  la  función  renal  durante  la  diuresis.  IC  ¼  índice  cardíaco;  HJR  ¼  reflujo  hepatoyugular;  JVD  ¼  distensión  venosa  yugular;  PCWP  =  
presión  de  enclavamiento  capilar  pulmonar;  RAP  ¼  de  presión  en  la  aurícula  derecha.

dados  de  alta  en  el  perfil  A  no  tuvieron  mayores  tasas  de  eventos  después   que  no  hay  ningún  papel  para  la  terapia  inotrópica  cuando  la  perfusión  es  
del  alta,  mientras  que  los  pacientes  de  alto  riesgo  fueron  aquellos  que   adecuada.  Por  el  contrario,  si  el  paciente  es  perfil  C,  a  los  diuréticos  se  
fueron  dados  de  alta  cuando  todavía  tenían  frío  o  estaban  húmedos. añade  un  vasodilatador  o  un  inotrópico  (figura  1B).  Dados  los  desafíos  
El  perfil  de  Stevenson  también  se  puede  utilizar  para  guiar  la  terapia.   para  estimar  el  IC  (consulte  la  sección  “Perfusión”),  reconocemos  que  
Ocasionalmente,  un  paciente  ingresa  en  el  hospital  con  un  presunto   algunos  pacientes  que  se  creía  que  eran  del  perfil  B  son  en  realidad  del  
diagnóstico  de  IC  descompensada,  pero  el  examen  clínico  sugiere  que  el   perfil  C,  pero  creemos  que  este  marco  es  razonable  al  elegir  el  enfoque  
paciente  está  compensado  (perfil  A,  cálido  y  seco).  En  tales  casos,  se   terapéutico  inicial  en  pacientes  hospitalizados  con  IC  descompensada.
deben  considerar  causas  alternativas  de  los  síntomas  del  paciente  (p.  ej.,  
en  el  entorno  apropiado,  toxicidad  pulmonar  por  amiodarona  o  neumonía).  
El  perfil  de  Stevenson  también  se  puede  utilizar  para  guiar  la  toma  de  
decisiones  sobre  si  se  deben  agregar  vasodilatadores  o  inotrópicos  a  los   INTEGRACIÓN  DE  PÉPTIDOS  NATRIURÉTICOS  CON
diuréticos  intravenosos  en  pacientes  ingresados  con  IC  descompensada.   EL  EXAMEN  CLÍNICO
En  nuestra  práctica,  si  un  paciente  es  perfil  B,  administramos  diuréticos,  
razonamiento Incluso  en  ausencia  de  hallazgos  clínicos  de  congestión,  los  pacientes  
con  insuficiencia  cardíaca  pueden  tener  presiones  de  llenado  del  ventrículo  
izquierdo  elevadas,  una  condición  denominada  "congestión  hemodinámica".
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550 Thibodeau  y  Drazner JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  VOL.  6,  núm.  7,  2018

Examen  Clínico  en  Insuficiencia  Cardíaca JULIO  2018:543  –  5  1

congestión” (2).  Un  método  para  identificar  la  congestión  hemodinámica  es   patrón  de  ecualizador  cuando  $  0,67),  se  ha  demostrado  que  está  asociado  

medir  los  péptidos  natriuréticos,  neurohormonas  liberadas  en  respuesta  al   con  una  función  renal  deteriorada  (45)  y  un  peor  resultado  (43,46),  lo  que  

estiramiento  de  las  paredes  del  ventrículo  izquierdo.  La  medición  de  péptidos   proporciona  un  apoyo  preliminar  para  este  sistema  de  clasificación.  Una  
natriuréticos,  además  del  examen  clínico,  puede  mejorar  el  diagnóstico  y  la   relación  desproporcionadamente  elevada  de  RAP  a  PCWP  debe  estar  en  el  

estratificación  de  riesgo  de  los  pacientes  con  IC  (39).  Aunque  la  hipótesis  de   diagnóstico  diferencial  cuando  un  paciente  con  JVP  persistentemente  elevada  

que  el  ajuste  de  la  terapia  mediante  la  medición  en  serie  de  los  niveles  de   desarrolla  un  empeoramiento  de  la  función  renal  durante  la  diuresis.  Se  

péptido  natriurético  en  lugar  de  la  evaluación  clínica  podría  mejorar  los   justifica  una  mayor  investigación  de  las  características  y  los  resultados  de  

resultados  en  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca  era  atractiva,  este  no  fue   estos  perfiles  hemodinámicos.  En  la  ilustración  central  se  muestra  un  enfoque  

el  caso  en  el  recientemente  finalizado  Guiding  Evidence­Based  Therapy  Using   general  del  examen  clínico  que  incorpora  este  enfoque .

Biomarker  Intensified  Treatment  (GUIDE  ­IT)  juicio  (40).

CONCLUSIONES
REFINANDO  LA  EVALUACIÓN  DE
CONGESTIÓN  BASADA  EN  SI
El  examen  clínico  proporciona  información  sobre  el  estado  hemodinámico  y  el  
PRESIONES  DE  LLENADO  VENTRICULAR
pronóstico  de  los  pacientes  con  IC.  Con  respecto  al  estado  hemodinámico  del  
ESTÁN  ELEVADOS  EN  EL  LADO  DERECHO,
paciente,  el  examen  clínico  es  más  preciso  en  la  evaluación  de  la  elevación  
LADO  IZQUIERDO  O  AMBOS
ventricular.

Actualmente,  la  mayoría  de  los  marcadores  clínicos  de  sobrecarga  de  volumen  
presiones  de  llenado  que  en  la  detección  de  un  IC  bajo.
(p.  ej.,  JVD,  edema  periférico  o  ascitis)  reflejan  presiones  de  llenado  del  lado  
Actualmente,  las  presiones  de  llenado  del  ventrículo  izquierdo  elevadas  se  
derecho  elevadas.  Si  bien  es  cierto  que  una  elevación  de  la  RAP  refleja  una  
infieren  en  gran  parte  de  los  hallazgos  clínicos  relacionados  con  un  RAP  
elevación  de  la  PCWP  en  la  mayoría  de  los  pacientes  con  insuficiencia  
elevado.  Un  sistema  de  clasificación  emergente  caracteriza  a  los  pacientes  en  
cardíaca,  aproximadamente  del  25  %  al  30  %  de  los  pacientes  tienen  
función  de  si  la  congestión  ocurre  en  el  lado  derecho,  en  el  lado  izquierdo  o  en  
discordancia  entre  las  presiones  de  llenado  del  lado  derecho  e  izquierdo,  con  
ambos.  Dadas  estas  consideraciones,  en  pacientes  con  IC  descompensada  y  
una  elevación  aislada  en  cualquiera  de  los  lados  ( 41–  44).  La  discordancia  
empeoramiento  de  la  función  renal  durante  la  diuresis,  se  debe  incluir  un  IC  
puede  ocurrir  en  aquellos  con  fracción  de  eyección  conservada  o  reducida  (41–
bajo  (incluso  si  se  percibe  que  está  bien  perfundido)  y  un  patrón  igualador  de  
44).
presiones  de  llenado  ventricular  derecha­izquierda  (cuando  la  JVP  está  
El  patrón  de  presiones  de  llenado  elevadas  (solo  del  lado  derecho,  solo  del  
persistentemente  elevada)  debe  incluirse  en  el  diagnóstico  diferencial.  Se  
lado  izquierdo  o  ambos)  tiene  cierto  grado  de  consistencia  cuando  se  vuelve  a  
necesitan  más  estudios  para  determinar  si  una  clasificación
evaluar  con  el  tiempo  (41,43).

Para  refinar  la  evaluación  clínica  del  estado  de  congestión,  los  pacientes  

pueden  clasificarse  en  función  de  si  las  presiones  de  llenado  del  ventrículo  
basado  en  la  congestión  del  lado  derecho  versus  izquierdo  se  puede  utilizar  
izquierdo  o  derecho,  o  ambas,  están  elevadas  (Figura  3).  Aunque  este  sistema  
para  mejorar  la  estratificación  del  riesgo  y  guiar  las  decisiones  de  tratamiento  
de  clasificación  puede  caracterizar  con  mayor  precisión  el  tipo  de  sobrecarga  
para  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca  y,  por  lo  tanto,  mejorar  los  resultados.
de  volumen,  aún  no  se  sabe  si  los  pacientes  con  aumento  aislado  de  la  presión  

de  llenado  en  el  lado  derecho  o  izquierdo  tienen  una  respuesta  al  tratamiento  

o  un  pronóstico  diferente  que  aquellos  con  presiones  concordantes.  Una  

elevación  desproporcionada  de  las  presiones  ventriculares  derecha  e  izquierda,   DIRECCIÓN  PARA  CORRESPONDENCIA:  Dr.  Mark  Drazner,  División  de  

según  lo  evaluado  por  una  proporción  elevada  de  RAP/PCWP  (denominada   Cardiología,  Departamento  de  Medicina  Interna,  Centro  Médico  Southwestern  

“presión  derecha­izquierda”). de  la  Universidad  de  Texas,  5323  Harry  Hines  Boulevard,  Dallas,  Texas  

75390­9047.
Correo  electrónico:  mark.drazner@utsouthwestern.edu.

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JACC:  INSUFICIENCIA  CARDÍACA  VOL.  6,  núm.  7,  2018 Thibodeau  y  Drazner 551

JULIO  2018:543  –  5  1 Examen  Clínico  en  Insuficiencia  Cardíaca

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