ANEXO N°- 12

FORMATO N° 11-LOG: CARTA DE AUTORIZACION

CARTA DE AUTORIZACIÓN
(PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTAS BANCARIAS DEL PROVEEDOR)
SEÑORES:

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA – SUB REGION SANCHEZ CERRO

PRESENTE. -

ASUNTO: AUTORIZACION PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA

Por medio del presente, comunico a usted la razón social y detalle de la cuenta con la
que cuento:

Al respecto, le agradeceré se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre
de mi representada sean abonadas en la cuenta que corresponde al CCI del citado
banco.

RAZÓN SOCIAL DEL PROVEEDOR

RUC N.º

NOMBRE DEL BANCO

TIPO DE CUENTA

NÚMERO DE CUENTA

CÓDIGO DE CUENTA INTERBANCARIA

(CCI) (NUMERO DE 20 DÍGITOS)

CUENTA DE DETRACCIONES

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi

representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente orden de compra y/o de
servicio o las operaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, quedara
cancelada para todos sus efectos, mediante la sola acreditación del importe del referido
comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere líneas
arriba.

Atentamente;

Firma
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 ANEXO Nº 13

FORMATO N° 12-LOG: DECLARACION JURADA DECLARACIÓN JURADA

– INCOMPATIBILIDAD DE PROVEEDORES

Señores:
GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA - SUB REGION SANCHEZ CERRO
Presente. -

Por el presente documento Yo, ................................................................... ,

identificado(a) con D.N.I. N° ………………………, en representación de la Empresa
……………………………………………………………. y en representación de todos los miembros
societarios de la misma; DECLARO BAJO JURAMENTO que:

NO CUENTO con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de

Afinidad, y/o Cónyuge que a la fecha se encuentran prestando servicio en la Sub región
Sánchez Cerro, bajo cualquier modalidad contractual conforme a lo establecido en el art.
11º de la Ley 30225 y sus modificatorias.

“Artículo 11. Impedimentos

Cualquiera sea el régimen legal de contratación aplicable, están impedidos de ser
participantes, postores y/o contratistas, incluyendo las contrataciones a que se refiere
el literal a) del artículo 5…

b) Ámbito Regional, hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo, los
presidentes, vicepresidentes y los consejeros de los Gobiernos Regionales.

e) En el caso correspondiente proceso de contratación. Las personas naturales o

jurídicas que tengan intervención directa en la determinación de las características
técnicas y valor referencial o valor estimado según corresponda, elaboración de bases,
selección y evaluación de ofertas de un proceso de selección y en la autorización de
pagos de los contratos derivados de dicho proceso, salvo en el caso de los contratos
de supervisión.

i) En el ámbito y tiempo establecidos para las personas señaladas en los literales

precedentes, las personas jurídicas cuyos integrantes de los órganos de
administración, apoderados o representantes legales sean las personas señaladas en
los literales precedentes. Idéntica prohibición se extiende a las personas naturales que
tengan como apoderados o representantes a las personas señaladas en los literales
precedentes.

La cual se aplicará a las contrataciones menores a ocho (08) U.I.T., A FIN DE TRANSPARENTAR EL
PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN DE LOS POSTORES.

Por lo cual doy fe de lo indicado en el presente documento, y dejó constancia que la contradicción
de la presente, permite a los órganos de justicia a actuar conforme a lo establecido en el Artículo
411° del Código Penal.

“El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a

hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de
veracidad establecida por ley, será reprimido con pena privativa de libertad no menor
de uno ni mayor de cuatro años.”

Omate, ….. de ………………………. de ………

Firma y Sello del Proveedor

 ANEXO Nº 14
DECLARACION JURADA PARENTESCO

Yo, ………………………………………………………………………...,identificada, con DNI Nº ............... y con

domicilio en………………………………………………………………………………………………………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO:

I. ACTOS DE PREVENCION DE NEPOTISMO

(LEY No 26771-LEY CONTRA EL NEPOTISMO, LEY Nº Nº 30294 LEY QUE
MODIFICA EL ARTICULO 1 DE LA LEY 26771)

Marque SI o No, según el grado de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad,

segundo de afinidad con alguno de los funcionarios y servidores de:

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

Consanguinidad:
- 1er. Grado (Padres-Hijos)………………………………………… (NO) (SI)
- 2do.grado (Abuelos nietos) (Hermanos entre si)……….……… (NO) (SI)
- 3er grado (Tipos carnales- (NO) (SI)
sobrinos)………………………...….
- 4to grado (primos entre sí)……………………………………….. (NO) (SI)

Afinidad:
- 1er Grado (Esposo a suegro a)………………………….......... (NO) (SI)
- 2do grado (Esposo a Cuñado a)…………………………......….. (NO) (SI)

DIRECCIONES REGIONALES
Consanguinidad:
- 1er grado (Padres – (NO) (SI)
Hijos)…………………………….…….…..
- 2do grado (Abuelos nietos y Hermanos entre (NO) (SI)
si)…….…….…
- 3er grado (Tipo Carnales- (NO) (SI)
sobrinos)………………….….....….
- 4to grado (primos entre sí)………………………………......… (NO) (SI)
Afinidad:
- 1er Grado (Esposo a Suegra a)……………………….………… (NO) (SI)
- 2do Grado (Esposo a Cuñado a)……………………... …………. (NO) (SI)

II. DECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR MÁS DE UNA REMUNERACIÓN DEL

ESTADO

(Prohibición de doble ingreso, según art. 3 de la Ley Nº 28175 Ley Marco del Empleo Público,
concordante con el art. 40 de la constitución Política del Estado).

Conocer la restricción a que se refiere el artículo 3 de la Ley Nº 28175 - Ley Marco del Empleo
Público, sobre la prohibición de doble percepción de ingresos. Declaro que NO percibo ingresos
económicos de otras instituciones públicas. Manifiesto que lo mencionado responde a la
veracidad de los hecho y tengo conocimiento; que si lo declaro es falso, estoy sujeto a los
alcances de lo establecido en el Artículo 427° y el artículo 438° del Código Penal, que prevén
pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando
el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando
la verdad intencionalmente.

Omate, ………. de ………………. del ……….

Firma
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