“Año de la Lucha Contra la Corrupción e Impunidad”

DECLARACIÓN JURADA – INCOMPATIBILIDADES DE PROVEEDORES

Señores

GOBIERNO REGIONAL DE MOQUEGUA

Presente.-

Por el presente documento Yo, OSCAR ARMANDO MAMANI QUISPE, identificado(a) con D.N.I. N° 46201088, en
representación de la Empresa CONSTRUCTORA Y CONSULTORA 5G INGENIEROS EIRL Y en representación
de todos los miembros societarios de la misma; DECLARO BAJO JURAMENTO que:

NO CUENTO con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o Cónyuge que a
la fecha se encuentran prestando servicio en el Gobierno Regional de Moquegua, bajo cualquier modalidad contractual
conforme a lo establecido en el artículo 11° de la Ley N° 30225 y modificatorias.

“Artículo 11. Impedimentos

Cualquiera sea el régimen legal de contratación aplicable, están impedidos de ser participantes, postores y/o
contratistas, incluyendo las contrataciones a que se refiere el literal a) del artículo 5…
b) En el ámbito regional, hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo, los Presidentes,
Vicepresidentes y los Consejeros de los Gobiernos Regionales…
e) En el correspondiente proceso de contratación, las personas naturales o jurídicas que tengan
intervención directa en la determinación de las características técnicas y valor referencial o valor
estimado según corresponda, elaboración de Bases, selección y evaluación de ofertas de un proceso de
selección y en la autorización de pagos de los contratos derivados de dicho proceso, salvo en el caso de los
contratos de supervisión…
i) En el ámbito y tiempo establecidos para las personas señaladas en los literales precedentes, las personas
jurídicas cuyos integrantes de los órganos de administración, apoderados o representantes legales sean
las personas señaladas en los literales precedentes. Idéntica prohibición se extiende a las personas
naturales que tengan como apoderados o representantes a las personas señaladas en los literales
precedentes.”

La cual se aplicará a las contrataciones menores a ocho (08) U.I.T., A FIN DE TRANSPARENTAR EL PROCEDIMIENTO
DE SELECCIÓN DE LOS POSTORES.

Por lo cual doy fe de lo indicado en el presente documento, y dejó constancia que la contradicción de la presente, permite a
los órganos de justicia a actuar conforme a lo establecido en el Artículo 411° del Código Penal

“El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias
que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley, será reprimido con pena
privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años.”

Moquegua, 13 de Abril de 2023

Firma
 DECLARACION JURADA

Yo, OSCAR ARMANDO MAMANI QUISPE, identificado, con DNI Nº 46201088 y con domicilio en ASOCIACION JOSE
CARLOS MARIATEGUI MZ F5 LOTE 06 – SAN ANTONIO
DECLARO BAJO JURAMENTO:

I. ACTOS DE PREVENCION DE NEPOTISMO

(LEY No 26771-LEY CONTRA EL NEPOTISMO, LEY Nº Nº 30294 LEY QUE MODIFICA EL ARTICULO
1 DE LA LEY 26771)

Que, NO tengo grado de parentesco, laborando, hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad con
alguno de los funcionarios y servidores de:

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

Consanguinidad:
- 1er. Grado (Padres-Hijos)………………………………………… NO
- 2do.grado (Abuelos nietos) (Hermanos entre si)……….……… NO
- 3er grado (Tipos carnales- sobrinos)………………………...…. NO
- 4to grado (primos entre sí)……………………………………….. NO

Afinidad:
- 1er Grado (Esposo a suegro a)………………………….......... NO
- 2do grado (Esposo a Cuñado a)…………………………......….. NO

DIRECCIONES REGIONALES
Consaguinidad:
- 1er grado (Padres – Hijos)…………………………….…….….. NO
- 2do grado (Abuelos nietos y Hermanos entre si)…….…….… NO
- 3er grado (Tipo Carnales- sobrinos)………………….….....…. NO
- 4to grado (primos entre sí)………………………………......… NO

Afinidad:
- 1er Grado (Esposo a Suegra a)……………………….………… NO
- 2do Grado (Esposo a Cuñado a)……………………... …………. NO

II. DECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR MÁS DE UNA REMUNERACIÓN DEL ESTADO

(Prohibición de doble ingreso, según art. 3 de la Ley Nº 28175 Ley Marco del Empleo Público, concordante con el art. 40
de la constitución Política del Estado).

Conocer la restricción a que se refiere el artículo 3 de la Ley Nº 28175 - Ley Marco del Empleo Público, sobre la
prohibición de doble percepción de ingresos.

Declaro que NO percibo ingresos económicos de otras instituciones públicas.

Manifiesto que lo mencionado responde a la veracidad de los hecho y tengo conocimiento; que si lo declaro es falso,
estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo 427° y el artículo 438° del Código Penal, que prevén pena
privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Moquegua, 13 de Abril del 2023

--------------------------------------------------

DNI Nº
 FORMATO N° 5

DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Señores
Gobierno Regional de Moquegua

Atención.- Oficina de Logística y Servicios Generales

Presente.-

El que suscribe, OSCAR ARMANDO MAMANI QUISPE Identificado con DNI N° 46201088
Representante Legal de CONSTRUCTORA Y CONSULTORA 5G INGENIEROS EIRL y RUC
20605863753

DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Señalar el que corresponda:

I. Objeto Social
1. OTRAS ACTIVIDADES ESPECIALIZADAS DE CONSTRUCCION
2. ENSAYOS Y ANALISIS TECNICOS
3. ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE
CONSULTORIA TECNICA
II. Profesión: INGENIERO CIVIL

Moquegua, 05 de Mayo de 2023

………………………………………………
Firma, Nombres y Apellidos
 Moquegua, 13 de Abril del 2023

ANEXO Nº 01
DIRECTIVA DE TESORERIA Nº 001-2007-EF.77.15

CARTA DE AUTORIZACIÓN
(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del CONTRATISTA)
Señor:

JEFE DE LA OFICINA REGIONAL DE ADMINISTRACIÓN DEL GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

Atención:

➢ Oficina de Logística y Servicios Generales, Oficina de Tesorería de la Unidad Ejecutora: 880

Presente.-

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta

Por medio de la presente, comunico a usted la RAZON SOCIAL y detalle de cuenta bancaria con la
que cuento:
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL
CONSTRUCTORA Y CONSULTORA 5G INGENIEROS
PROVEEDOR CONTRATADO
EIRL
RUC N°
20605863753
NOMBRE DEL BANCO
INTERBANK
TIPO DE CUENTA (corriente, ahorros, etc.)
CORRIENTE
NUMERO DE CUENTA
361-3002235186
CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIO (CCI)
(Número de 20 dígitos)* 003-361-003002235186-37

N° de cuenta corriente de DETRACCIONES

01814100014111216323
del Banco de la Nación (de ser aplicable)
N° Celular para consultas
996200990
Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi representada
sean abonados en la cuenta que corresponde al CCI y citado Banco.

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi representada, una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las prestaciones en bienes y/o
servicios materia del contrato quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del
importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere en
líneas arriba.

Atentamente,

------------------------------------------------------------------------
Nombres y apellidos y/ o representante legal
DNI y/o RUC
➢ NOTA : ES INDISPENSABLE QUE EL CCI SEA VINCULADO CON EL NUMERO DE RUC DEL
PROVEEDOR Y SE ENCUENTRE VIGENTE.
➢ Para casos de CCI en el banco de la Nación, debe ser (CUENTA CORRIENTE DE PROVEEDOR)
 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE SERVICIO

Yo, OSCAR ARMANDO MAMANI QUISPE, representante legal de la

empresa CONSTRUCTORA Y CONSULTORA 5G INGENIEROS
EIRL con ruc 20605863753, domiciliado en la ASOCIACION JOSE
CARLOS MARIATEGUI MZ F5 LOTE 06 – SAN ANTONIO que en mi
uso y conocimiento indico.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, en mi uso y razón, declaro cumplir con los términos de referencia
del área usuaria, de los bienes ofertados según cotización.

Para mayor constancia y validez cumplo con firmar digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes,

______________________________
FIRMA
 CARTA DE GARANTIA

Yo, OSCAR ARMANDO MAMANI QUISPE, representante legal de la

empresa CONSTRUCTORA Y CONSULTORA 5G INGENIEROS
EIRL con ruc 20605863753, domiciliado en la ASOCIACION JOSE
CARLOS MARIATEGUI MZ F5 LOTE 06 – SAN ANTONIO que en mi
uso y conocimiento indico.

En cumplimiento de las especificaciones técnicas declaro otorgar

GARANTIA por el plazo de 01 AÑO, de los bienes ofertados en mi
cotización.

Para mayor constancia y validez cumplo con firmar al pie del presente
documento para los fines legales correspondientes,

______________________________
FIRMA
 Reporte de Ficha RUC Lima, 05/05/2023
CONSTRUCTORA Y CONSULTORA 5G INGENIEROS EMPRESA INDIVIDUAL DE
RESPONDABILIDAD LIMITADA
20605863753
Información General del Contribuyente
Código y descripción de Tipo de Contribuyente 07 EMPRESA INDIVIDUAL DE RESP. LTDA
Fecha de Inscripción 05/02/2020
Fecha de Inicio de Actividades 05/02/2020
Estado del Contribuyente ACTIVO
Dependencia SUNAT 0113 - I.R.TACNA-MEPECO
Condición del Domicilio Fiscal HABIDO
Emisor electrónico desde 19/05/2020
Comprobantes electrónicos FACTURA (desde 19/05/2020),BOLETA (desde 06/10/2022)

Datos del Contribuyente

Nombre Comercial -
Tipo de Representación -
4390 - OTRAS ACTIVIDADES ESPECIALIZADAS DE
Actividad Económica Principal CONSTRUCCIÓN
Actividad Económica Secundaria 1 7120 - ENSAYOS Y ANÁLISIS TÉCNICOS
7110 - ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA Y
Actividad Económica Secundaria 2 ACTIVIDADES CONEXAS DE CONSULTORÍA TÉCNICA
Sistema Emisión Comprobantes de Pago MANUAL/COMPUTARIZADO
Sistema de Contabilidad MANUAL/COMPUTARIZADO
Código de Profesión / Oficio -
Actividad de Comercio Exterior SIN ACTIVIDAD
Número Fax -
Teléfono Fijo 1 -
Teléfono Fijo 2 -
Teléfono Móvil 1 53 - 996200990
Teléfono Móvil 2 -
Correo Electrónico 1 oscararmandomamaniquispe@gmail.com
Correo Electrónico 2 -

Domicilio Fiscal
4390 - OTRAS ACTIVIDADES ESPECIALIZADAS DE
Actividad Económica Principal
CONSTRUCCIÓN
Departamento MOQUEGUA
Provincia MARISCAL NIETO
Distrito MOQUEGUA
Tipo y Nombre Zona ASC. J.C. MARIATEGUI
Tipo y Nombre Vía -
Nro -

Página 1 de 3

Central de Consultas
www.sunat.gob.pe Desde teléfonos fijos 0-801-12-100
Desde celulares (01)315-0730
 Km -
Mz F5
Lote 06
Dpto -
Interior -
Otras Referencias COLEGIO BELAUNDE TERRY - SAN ANTONIO
Condición del inmueble declarado como Domicilio Fiscal OTROS.

Datos de la Persona Natural / Datos de la Empresa

Fecha Inscripción RR.PP 29/01/2020
Número de Partida Registral 11042776
Tomo/Ficha -
Folio -
Asiento -
Origen de la Entidad NACIONAL
País de Origen -

Registro de Tributos Afectos

Exoneración
Tributo Afecto desde Marca de
Desde Hasta
Exoneración
IGV - OPER. INT. - CTA. PROPIA 05/02/2020 - - -
RENTA - REGIMEN MYPE TRIBUTARIO 05/02/2020 - - -
SENCICO 05/02/2020 - - -

Representantes Legales
Tipo y Número de Fecha de Nro. Orden de
Apellidos y Nombres Cargo Fecha Desde
Documento Nacimiento Representación
MAMANI QUISPE OSCAR
TITULAR-GERENTE 29/01/1990 29/01/2020 -
ARMANDO
DOC. NACIONAL DE
IDENTIDAD Dirección Ubigeo Teléfono Correo
46201088
MOQUEGUA
ASC. J.C. MARIAREGUI Mz F5 Lote
MARISCAL NIETO 18 - -
06
MOQUEGUA

Otras Personas Vinculadas

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Central de Consultas
www.sunat.gob.pe Desde teléfonos fijos 0-801-12-100
Desde celulares (01)315-0730
 Fecha de
Tipo y Nro.Doc. Apellidos y Nombres Vínculo Fecha Desde Origen Porcentaje
Nacimiento
MAMANI QUISPE OSCAR
TITULAR 29/01/1990 29/01/2020 - -
ARMANDO
Dirección Ubigeo Teléfono Correo
DOC. NACIONAL
DE IDENTIDAD - --- -- -
46201088
País de Residencia País de Constitución

- -

Importante:
Recuerde que es obligatorio consultar periódicamente su Buzón Electrónico SOL, para conocer de forma oportuna las notificaciones e información
de interés que faciliten el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y aduaneras.

Dependencia SUNAT: I.R.TACNA-MEPECO

Fecha: 05/05/2023
Hora: 09:39

Página 3 de 3

Jefe del área de Servicios

SUNAT

Sr. Contribuyente, al solicitar el presente Reporte Electrónico, debe tener en cuenta lo siguiente:

- La información mostrada corresponde a lo registrado por usted a través de SUNAT

Operaciones en Línea.
- El máximo de reportes a ser generados por día es TRES (03). A partir del 4to reporte, se
toma el último reporte generado. La generación del reporte en el día siempre muestra los
datos registrados hasta el día anterior.
- Es importante que, para efectos de mantenerlo informado sobre sus obligaciones y
facilidades, actualice sus datos en el RUC, como correo electrónico, teléfono fijo y teléfono
celular.
- Puede validar y visualizar el reporte electrónico generado a través del código QR ubicado
en la parte inferior derecha del presente documento o colocando la siguiente dirección en
la barra del navegador:
https://www.sunat.gob.pe/cl-ti-itreporteec-visor/reporteec/reportecertificado/descarga?doc=
8g1DdL4GokQuta0dupq1BmGWWJfIvW8P3ZYmichZwzJY0%2F5YrG3rN2%2BbOisp572V
RNAEYhdTyWHN01NgA6anv5AFsCshe4nhtvMEmL7MeVg%3D

Central de Consultas
www.sunat.gob.pe Desde teléfonos fijos 0-801-12-100
Desde celulares (01)315-0730
CONSTANCIA DEL RNP Page 1 of 1

RUC N° 20605863753

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN
PARA SER PARTICIPANTE, POSTOR Y CONTRATISTA

CONSTRUCTORA Y CONSULTORA 5G INGENIEROS EMPRESA

INDIVIDUAL DE RESPONDABILIDAD LIMITADA

Domiciliado en: MZA. F5 LOTE. 06 ASC. J.C. MARIATEGUI (COLEGIO BELAUNDE TERRY
- SAN ANTONIO) MOQUEGUA MARISCAL NIETO MOQUEGUA (Según información
declarada en la SUNAT)

Se encuentra con inscripción vigente en los siguientes registros:

PROVEEDOR DE BIENES
Vigencia : Desde 22/02/2020

PROVEEDOR DE SERVICIOS
Vigencia : Desde 22/02/2020

FECHA IMPRESIÓN: 13/09/2021

Nota:
* De acuerdo al artículo 15 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por D.S. Nº 344-
2018-EF, vigente a partir del 30/01/2019, la especialidad se denomina “Consultoría de obras en edificaciones y
afines”.

Para mayor información la Entidad deberá verificar el estado actual de la vigencia de inscripción del proveedor en
la página web del RNP: www.rnp.gob.pe - opción Verifique su Inscripción.

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https://www.rnp.gob.pe/constancia/rnp_constancia/default_Todos.asp?RUC=20605863753 13/09/2021
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