FORMATO N.

º 10
CARTA DE AUTORIZACIÓN
(PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTAS BANCARIAS DEL PROVEEDOR)

SEÑOR:

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE YUNGA

PRESENTE:

ASUNTO: AUTORIZACION PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA

Por medio del presente, comunico a usted la razón social y detalle de la cuenta con la que cuento:

Al respecto, le agradeceré se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi
representada sean abonadas en la cuenta que corresponde al CCI del citado banco.

RAZÓN SOCIAL DEL PROVEEDOR

RUC N.º

NOMBRE DEL BANCO

TIPO DE CUENTA

NÚMERO DE CUENTA

CÓDIGO DE CUENTA INTERBANCARIA

(CCI) (NUMERO DE 20 DÍGITOS)

CUENTA DE DETRACCIONES

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi representada, una
vez cumplida o atendida la correspondiente orden de compra y/o de servicio o las operaciones en
bienes y/o servicios materia del contrato, quedara cancelada para todos sus efectos, mediante la
sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad
bancaria, a que se refiere líneas arriba.

Atentamente

Una Copia para Unidad de Tesorería – para archivo

 DECLARACION JURADA

Yo, ………………………………………………………………………...,identificada, con DNI Nº ………………… y con domicilio

en……………………………………………………………………………………………………………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO:

I. ACTOS DE PREVENCION DE NEPOTISMO

(LEY No 26771-LEY CONTRA EL NEPOTISMO, LEY Nº Nº 30294 LEY QUE MODIFICA EL ARTICULO 1
DE LA LEY 26771)
Marque SI o No, según el grado de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad con alguno
de los funcionarios y servidores de:

ALCALDE DISTRITAL DE YUNGA

Consanguinidad:
- 1er. Grado (Padres-Hijos)………………………………………… (NO) (SI)
- 2do.grado (Abuelos nietos) (Hermanos entre si)……….……… (NO) (SI)
- 3er grado (Tipos carnales- sobrinos)………………………...…. (NO) (SI)
- 4to grado (primos entre sí)……………………………………….. (NO) (SI)

Afinidad:
- 1er Grado (Esposo a suegro a)………………………….......... (NO) (SI)
- 2do grado (Esposo a Cuñado a)…………………………......….. (NO) (SI)

CONSEJO MUNICIPAL
Consaguinidad:
- 1er grado (Padres – Hijos)…………………………….…….….. (NO) (SI)
- 2do grado (Abuelos nietos y Hermanos entre si)…….…….… (NO) (SI)
- 3er grado (Tipo Carnales- sobrinos)………………….….....…. (NO) (SI)
- 4to grado (primos entre sí)………………………………......… (NO) (SI)

Afinidad:
- 1er Grado (Esposo a Suegra a)……………………….………… (NO) (SI)
- 2do Grado (Esposo a Cuñado a)……………………... …………. (NO) (SI)

II. DECLARACION JURADA DE NO PERCIBIR MÁS DE UNA REMUNERACIÓN DEL ESTADO

(Prohibición de doble ingreso, según art. 3 de la Ley Nº 28175 Ley Marco del Empleo Público, concordante con el art. 40 de la
constitución Política del Estado).
Conocer la restricción a que se refiere el artículo 3 de la Ley Nº 28175 - Ley Marco del Empleo Público, sobre la prohibición
de doble percepción de ingresos.
Declaro que NO percibo ingresos económicos de otras instituciones públicas.
Manifiesto que lo mencionado responde a la veracidad de los hechos y tengo conocimiento; que si lo declaro es falso,estoy
sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo 427° y el artículo 438° del Código Penal, que prevén pena privativa de
libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que
cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Yunga, ………. de ………………. del 2,022

--------------------------------------------------
DNI Nº:
HUELLA