Cuestionario de Salud para Visitantes en las Oficinas de Konica Minolta

México
La encuesta tardará aproximadamente 5 minutos en completarse.
Para fomentar un ambiente de trabajo seguro para los empleados, contratistas, clientes y distribuidores de Konica Minolta
Business Solutions México, todos los visitantes deben revisar y confirmar su salud respondiendo estas preguntas antes de las
8:30 am del día planeado para visitar las Oficinas de Konica Minolta México.

Al responder a este cuestionario hago constar que he recibido y leído el Aviso de Privacidad para Visitantes de Konica Minolta
Business Solution México.

Al responder a este cuestionario hago constar que estoy de acuerdo en seguir el protocolo de salud de entrada definido por Konica
Minolta Business Solutions México el cual incluye la toma de temperatura corporal y en caso de tener más de 37.5 grados me será
negada la entrada.

Konica Minolta Business Solution México se reserva el derecho de revisar estas preguntas con usted en cualquier momento. Si
usted ha confirmado que no tiene ninguno de los síntomas a continuación antes de venir a la oficina y aparece visiblemente
enfermo, el representante de Konica Minolta le indicará que regrese a casa o acudir a algún servicio médico.

1. Razón Social de la cual nos visita *

Import adora de product os graficos del surest e SA de CV

2. Domicilio de la Empresa que nos visita *

VICTORIANO GONZALES No.266 COL. DEL MAESTRO

3. Nombre Completo del Visitante *

Nahum Jarquin Ruiz

4. Teléfono de Contacto *
 951 235 58 80

5. ¿Cuál es su correo electrónico? *

Nahum.jarquin@ipgmexico.com.mx

6. Sexo *

Masculino

Femenino

7. Edad *

36

8. ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas? *

SI - Una t os at ípica (es decir, no debido a alergias)

SI - Falt a de alient o o dificult ad para respirar

SI - Una t emperat ura superior a 37.5 grados C

NO - Ninguna de las ant eriores

9. ¿Tiene dos o más de los siguientes síntomas? *

SI - Una t emperat ura superior a 37.5 grados C

SI - Est ornudos
 SI - Pérdida del gust o u olfat o

SI - Dolor de gargant a

SI - Dolores musculares, corporales o de la cabeza

SI - Dolores musculares, corporales o de la cabeza

Congest ión y/o Escurrimient o Nasal

NO - Ninguna de las ant eriores

10. ¿Alguno de estos se aplica a usted? *

SI - He est ado en cont act o en los últ imos 14 días con alguien que dio posit ivo por COVID19
o experiment ó alguno de los sínt omas en la pregunt a uno (1) o más de un sínt oma en la pre‐
gunt a dos (2) ant erior

SI - Regresé de un lugar en los últ imos 14 días donde hay casos confirmados con los que
est uve en cont act o

NO - Ninguna de las ant eriores

11. ¿Cuándo está planeada su visita? *

14/06/2022

12. ¿Nombre de la persona que visita en Konica Minolta? *

David Belt rán

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