Calidad de Trabajo

Complete o actualice sus datos de identificación. Recuerde que estos datos son utilizados por la entidad para actualizar la base de
datos y se usan como referencia para calcular su edad antigüedad en la entidad, cargo y centro de trabajo, por lo anterior, es de vital
importancia que registre información actualizada y real. Al diligenciar este formulario autoriza a la entidad para capturar y almacenar
su información.

Información general

2. Nombres y Apellidos

3. Tipo de documento

Cedula de Ciudadanía Cedula de extranjería

4. Numero de documento

5. Sexo

Masculino Femenino

7. Escolaridad
Selecciones una sola opción, la que corresponda al mayor nivel de escolaridad obtenido

Bachillerato completo Técnico/ tecnológico incompleto Técnico/ tecnológico completo Profesional incompleto

Profesional completo Carrera militar/ policía Post-grado incompleto Post-grado completo

8. Estado civil

Soltero (a) Casado (a) Unión libre (a)

10. Teléfono móvil

Opcional

11. Email personal

Opcional

12. Ciudad de residencia

Escriba la ciudad, Departamento/ Estado, país donde vive

13. Estrato socioeconómico

Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6 Finca

Información laboral

14. Fecha de ingreso a la empresa

Escriba la fecha en este formato aaaa/mm/dd

15. Cargo

16. Fecha de ingreso al cargo

Escriba la fecha en este formato aaaa/mm/dd
17. Centro de trabajo

18. Dirección centro de trabajo

Escriba la dirección, ciudad, estado, país

19. Fecha de ingreso al centro de trabajo

Escriba la fecha en este formato aaaa/mm/dd

20. Email empresarial

21. Tipo de contrato

Contrato termino fijo Contrato a término indefinido Contrato de obra labor Contrato civil por prestación de servicios

22. Modalidad de pago

Fijo (diario, semanal, quincenal o mensual) Una parte fija y otra variable Todo variable (a destajo, por producción, por comisión)

23. Beneficios organizacionales

Préstamo de vivienda Subsidio a la educación Acceso a programas de recreación Acceso a programas de deporte

1. ¿De acuerdo a las siguientes condiciones, acepta participar en la evaluación?

Con esta evaluación se busca conocer su percepción sobre sus condiciones de salud física y mental, para que la entidad pueda diseñar
e implementar acciones de mejora. Su participación no conlleva riesgos biológicos, psicológicos o sociales; participar es voluntario y
podrá dejar de hacerlo en cualquier momento. Si decide continuar, tenga en cuenta que autoriza a la entidad para que conozca,
almacene y procese su información, la cual se utilizará para elaborar un reporte consolidado para entidad, pero sus respuestas y
resultados no se identificarán, son CONFIDENCIALES. Usted tiene derecho, luego de demostrar la titularidad de sus datos a acceder,
actualizar, rectificar y suprimir la información que suministre, para hacerlo, deberá solicitar al encargado de la evaluación el
procedimiento que se debe seguir. Solo conteste las preguntas si la entidad ha dispuesto de un profesional de un profesional en
psicología y seguridad y salud en el trabajo, que le acompañe y oriente en caso de tener alguna inquietud. Conteste las preguntas en
horario laboral (jornada diurna), en un lugar cómodo, iluminado y ventilado, donde no vaya a ser interrumpido y tener privacidad para
contestar en tranquilidad. Si las anteriores condiciones se cumplen, continúe participando; en caso contrario, suspenda y contacte a la
persona responsable para que se garanticen las condiciones descritas. Si está de acuerdo con lo expuesto seleccione la opción sí para
continuar, en caso contrario. NO para dar por finalizada su participación.

Si Saltar a pregunta 2 No Suspenda la evaluación o pase a la siguiente sección según sea el caso

Instrucción
Las siguientes preguntas hacen referencia a varias características que se pueden presentar en su actual trabajo, por favor conteste a
cada pregunta de acuerdo a lo que usted por lo general piensa, no existen respuestas malas o buenas, la mejor respuesta es al más
sincera. Recuerde que su información es confidencial.
Instrucción

Con relación a su trabajo actual:

Instrucción

A continuación, le presentamos un listado de aspectos relacionados con su última semana de trabajo. A su juicio,
¿En qué medida ha relacionado satisfactoriamente las siguientes tareas? Recuerda que sus respuestas son
confidenciales.
 Instrucción
Responsa No o Si a las siguientes afirmaciones, considerando como se suele sentir al final de su jornada laboral:
Instrucción

Por favor lea atentamente cada pregunta y conteste de acuerdo a lo que por lo general usted piensa, siente o hace.

1. En general, dirías que tu salud es

Mala Regular Buena Muy buena Excelente

Instrucción

Las preguntas que siguen se refieren a cómo te has sentido DURANTE LAS ULTMAS CUATRO SEMANAS
1. ¿Cuál es tu peso?

2. ¿Le han diagnosticado hipertensión arterial?

Sí No

3. ¿Le han diagnosticado colesterol alto?

Sí No

4. ¿Le han diagnosticado diabetes?

Sí No

5. ¿Le han diagnosticado problemas ergonómicos? (en la espalda, el cuello o los brazos)

Sí No

6. ¿Con que frecuencia consume alcohol?

Nunca o casi nunca Una vez a la semana Varias veces a la semana

7. ¿Con frecuencia hace ejercicio?

Nunca o casi nunca Una vez a la semana Varias veces a la semana

8. ¿Usted fuma?

Si saltar a pregunta 9 No Suspenda la evaluación o pase a la siguiente sección según sea el caso

9. ¿Con frecuencia hace ejercicio?

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