Proceso:

Medio Ambiente, Salud y Seguridad Administración

EHS Sub Proceso:
EHS
Revisión: 03
PROCEDIMIENTO Fecha Aprob.: 15/09/2022
Código:
CONTROL DEL COVID19 P.ADM.EHS.002

Anexo 1: DECLARACION JURADA DE SINTOMAS Y CONTACTOS - COVID -19

La información que declare en este documento servirá para tomar decisiones en beneficio de sus
compañeros. Es importante que se comprometa a responder con la verdad y tenga en cuenta que
omitir o falsear información podría perjudicar la salud de otras personas, lo cual es una falta grave.
Apellidos y nombres del trabajador:
Teléfono celular Empresa
Planta a la que ingresa Firma y Fecha:

1. Presenta alguno de estos síntomas relacionados con el COVID 19: SI NO

• Sensación de alza térmica o calentura (37.2 a 37.5°C) o fiebre (más de 37.5°C).

• Tos, estornudos y/o dolor de garganta. Congestión o secreción nasal.
• Malestar general, dolor muscular/articular. Dificultad para respirar / dolor de pecho.
• Perdida del olfato y/o del gusto

2. Responda considerando 7 días antes de la fecha de ingreso a planta:

Pregunta Si No
¿Se ha visto envuelto en alguna situación de aglomeración de personas en lugares cerrados,
en la cual por alguna circunstancia se hayan roto las reglas de distanciamiento social?
¿En alguna ocasión ha tenido un contacto de riesgo? Es decir, estar a menos de 1.5 metros
por varios minutos o hablar frente a frente a corta distancia, con personas que luego han
resultado positivas o sospechosas de COVID.
Usted, ¿ha pasado por una prueba COVID en este periodo para descartar alguna sospecha?
¿Tiene su vacunación completa hasta la 3ra dosis?

3. Comentarios Adicionales: En caso de haber marcado SI en alguna de las preguntas de las

secciones anteriores, describa en con el mayor detalle la circunstancia.

4. COMPROMISO
Toda la información declarada se ajusta a la verdad y a todos los hechos que tengo conocimiento. En
caso de haber marcada una respuesta con SI, contactar telefónicamente a su supervisor y al área de
salud ocupacional para la evaluación respectiva antes del ingreso a planta.

En caso duda sobre colocar o no algún dato, declaro haberla consignado para su evaluación y si la duda
surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor.

Si luego de haber presentado este documento, antes de ingresar a planta o ya en el turno, apareciera
algún síntoma o recibiera alguna información que cambiara alguna de las respuestas declaradas, me
comprometo a inmediatamente informar a mi supervisor.

Fecha de Aprobación: Revisado por: Aprobado por:

09/09/2022 Manuel de la Puente Comité COVID