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  • Boleta Azul

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    Anabel Felix Gargate
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    Este documento es un formato para recibir trabajos dentales de un laboratorio. Contiene espacios para registrar la información del paciente, dentista, tipo de trabajo dental requerido e instrucciones, y los materiales a usar. El laboratorio usará esta información para realizar el trabajo dental solicitado.

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    de 1

    N°

    Jr. Felix Dibos 212 - Magdalena de Mar


    992532551 Jymmi.palomino hotmail.com
    Fecha de Recepción: ........./......../.........
    Doctor: ..............................................................................................................................
    Dirección: .........................................................................................................................
    Nombre del paciente: .................................................................................................
    Edad: ............................................................................... Color:
    Fecha de Entrega: ......................................................
    Hora: ...............................................................................

    Hombro Diseño Anterior Diseño de Póntico


    Cerámico
    SI
    NO

    Tipo de Trabajo
    Corona: ..................................................................................................................
    Puente: ...................................................................................................................
    Carilla: .....................................................................................................................
    Incrustación: .........................................................................................................
    Férula: .....................................................................................................................
    Encerado de Diagnóstico: ...............................................................................

    Material a trabajar
    Zirconio Metal Cerámica
    Disilicato de Litio (EMAX) Cerómero

    Observaciones
    ........................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................
    Recepcionado por:....................................................................................

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