FICHA CLINICA PERIODONTAL

FECHA:...........................

I .- FILIACION
Nombre del Paciente..................................................................Edad....................Sexo................
Dirección.............................................................................................Distrito.................................

II .- ANAMNESIS: (Antecedentes familiares, personales)

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ESTADO DE SALUD GENERALY PSICOLOGICO

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ENFERMEDAD ACTUAL
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III.-HISTORIA PERIODONTAL PREVIA

1.- Se cepilla los dientes? SI ......... NO ......... Con qué frecuencia? .......... veces al día.
2.- Técnica de cepillado: vertical .......... horizontal ........... circular ..........
Tipo de cepillo: duro ....... mediano ....... blando ....... Manual ....... eléctrico .......
3.- Ha recibido instrucción sobre cepillado: SI .......... NO ..........
4.- Otros elementos de Higiene: hilo dental ...... enjuagatorios...... otros...... ..................
5.- Ha tenido tratamiento de las encías: SI.......... NO........
6.- Ha perdido los dientes que se movían: SI......... NO.........
7.- Se hace profilaxis periódicamente: SI......... NO......... ..............veces al año.
8.- Tiene algún aparato protésico: SI ......... NO.........
9.- Ha tenido tratamiento ortodóncico: SI......... NO.........
Por cuánto tiempo? .................................................................................................................

IV.-EXAMEN CLINICO ESPECIALIZADO

1.- De las Encías:
a.-Color: rosado rojo azul pálido .......................... ..
b.-Tamaño: bulbosa delgada ...................................................................
c.-Contorno: regular irregular ...................................................................
d.-Textura: lisa puntillada ..................................................................
e.-Consistencia: dura fluctuante firme .........................................
2.- Del Sangrado:
Intensidad: leve moderado profuso .................................................
Localización: ......................................................................................................................
3.- De la Supuración:
Intensidad: leve moderado profuso ................................................
4.- De la Encía Adherida:
Tamaño: ............................................................................................................................
5.- De la Unión Muco Gingival:
Inserción de los Frenillos: alta media baja ....................................
6.- Alteraciones en el fondo del Surco:
............................................................................................................................................
7.- De los Dientes:
a.- Ausentes : ....................................................................................................................
b.- Sensibles : ...................................................................................................................
c.- Movidos : ......................................................................................................................
d.- Diastemas (separados): ...............................................................................................
e.- Retienen alimentos : ....................................................................................................
f .- Con Caries : .................................................................................................................
g.- Con Obturaciones Defectuosas : .................................................................................
 h.- Con Coronas Mal adaptadas: ......................................................................................
8.- De la Oclusión:

Movimientos Mandibulares:
Apertura.....................mm............................................ Cierre....................................
Oclusión Céntrica............................................... Protrusiva............................................
Lateralidad Derecha........................................... Lateralidad Izquierda...........................
Tipo de Oclusión:.................................................................................................................
Conservada .............. Alterada .............. Contactos prematuros...............................

V .- PERIODONTOGRAMA

V°B° Dr.(a)................................................ FECHA: ……………………........……

VI .- HALLAZGOS RADIOGRAFICOS

(Pérdida de hueso, generalizada o localizada, horizontal o vertical, compromiso de furca,

ensanchamiento del ligamento periodontal, otros hallazgos)

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VII.- DATOS ADICIONALES DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RESUMEN : ................................................................................................................................
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OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO:

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.....................................................................................................................................................
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VIII.- DIAGNOSTICO

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....................................................................................................................................................
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IX.- PRONOSTICO

BUENO................................. REGULAR.................................... RESERVADO..................................

XI.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

FASE I : DESFOCALIZACION . ...................................................................................

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....................................
. . ................................................-........................-.......................................
. ....................................................................................................................................

FASE II QUIRURGICA.....................................................................................................
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. ....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 FASE III : MANTENIMIENTO .-........................................................................................................
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.´ ........................................................................................................
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Dr (a). : ...........................................

FECHA : ........................................

X .- INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS)

X= NSt x 100
NST

16 11 26 # DE DIENTES PRESENTES: ..........

(dientes presentes x 4)
46 36
NST : # de superficies totales

NS t : # de superficies teñidas

FECHA : ........................... IHOS : .................................%

Dr (a) : ...........................................

FECHA : ........................................