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Número de Expediente
I.
CALIDAD MIGRATORIA:
Calidad o Permiso Actual: Calidad Solicitada:
II.
DATOS DEL BENEFICIARIO:
Tipo Doc. Lugar de Nacimiento (País):
Nro. Documento Primer Ubigeo de nacimiento: Fecha
Apellido: Segundo de Nacimiento:
Apellido: Nombre(s): Nacionalidad:
Profesión/Ocupación: Sexo: Estado
Domicilio/Dirección (Perú): Civil:
Departamento: Teléfono/Celular:
Provincia: Distrito:
4.2 En caso de mayores de edad: Declaro que no poseo antecedentes policiales, penales ni judiciales a nivel nacional e internacional; que gozo de buena salud y no padezco enfermedades
infecto contagiosas; y, no me encuentro comprendido en los supuestos previstos en el artículo 48 del Decreto Legislativo Nº 1350.
4.3 De otro lado, declaro bajo juramento que la información y la documentación adjunta se ajusta a la verdad, caso contrario me someto a las responsabilidades y penalidades establecidas en el
TUO de la Ley 27444 y el Código Penal, quedando MIGRACIONES facultada para declarar la nulidad de los actos administrativos que se generen.
FORMULARIO: F004
Firma
Huella Dactilar
Fecha
Fecha de publicación: XX/XX/XXXX XX:XX:XX
Código de verificación: XXXXXXXXXXX