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CODIGO SG.

FO 027
FORMATO TESTIMONIO DE VERSIÓN 1
ACCIDENTES DE TRABAJO
FECHA MARZO DE 2018

Fecha del Accidente Fecha de Testimonio Número de FURAT


DD MM AAA DD MM AAA
IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO/TESTIGO
PARTICIPACIÓN:
Accidentado: Testigo Directo: Testigo Indirecto:
NOMBRES Y APELLIDOS:
Tipo de Documento: CC TI CE PA N°
Cargo:

¿Qué, como, cuando y donde sucedió?

¿Por qué sucedió el accidente?


CODIGO SG.FO 027
FORMATO TESTIMONIO DE VERSIÓN 1
ACCIDENTES DE TRABAJO
FECHA MARZO DE 2018

¿Cómo se habría podido evitar o prevenir el accidente?

¿Considera importante aclarar o adicionar algo más?:

Nombres y Apellidos: Numero de Cedula Firma

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