DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Yo …………………………………… de nacionalidad…………………… identificado(a) con DNI N°

………………………… domiciliado (a) en ……………………………………. ……………. distrito
de………………………….., provincia …………………………….. y departamento
………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, habiendo convivido con mi pareja el Sr…………………………………………………………
identificado con DNI N°……………………………….., desde la fecha ……………………………………….
Hasta…………………………………… en .………………………………………….. distrito de
……………………………… provincia ………………….. y departamento …………………………
declaramos que convivimos en el domicilio conyugal, continuando nuestro vínculo
sentimental hasta el fallecimiento de mi pareja; asimismo, indicamos que fruto de
nuestra relación sentimental nació nuestro menor hijo ………………………………………..
identificado con DNI N°………………………………, y que la documentación presentada en el
expediente judicial y la información declarada es de acuerdo con la verdad, y en caso
contrario estoy sujeto a la normatividad administrativa y/o penal vigente; asimismo,
damos facultad a su judicatura para proceder de acuerdo a ley, a declarar
improcedente y/o anular el trámite. En señal de conformidad dejamos constancia con
firma y huella dactilar.