ANEXO Nº 4

DECLARACION JURADA

DEL SERVICIO FUNERARIO PRESTADO POR LA AGENCIA FUNERARIA

Por el presente documento Yo …………………………………………………………………………………………………

identificado (a) con DNI Nº …………………………………….. con domicilio en
………………………………………………………………………………… como acreditado del trámite de sepelio
del SIS declaro que sido testigo presencial del velorio del Sr. (a) …………………….............................
…………………………………………………………. Con DNI Nº ……………………………………………. de ………………
años de edad, fallecida el día ………….. de ……………………… del año …………… en aplicación de lo
establecido en la Directiva Administrativa Nº ………………………………… , Directiva Administrativa
que regula el otorgamiento de la Prestación Económica de Sepelio para los asegurados del
Seguro Integral de Salud.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que la prestadora de servicios Funerarios ……………………………………………………….. , con RUC

…………………………………………… domiciliada en ……………………………………………………………………………..
, ha prestado servicios funerarios al asegurado fallecido SIS, en forma satisfactoria con el
importe señalado en la Boleta de Venta ( ) , o Recibo de la Beneficencia Publica ( ) , o
Declaración Jurada de gastos por sepelio ( ) realizados en zona rural, adjunto a la presente, de
acuerdo a las escalas establecidas.

El sepelio fue en …………………………………………………………………………………………………………………………

Distrito …………………………………………………… Provincia …………………………………………………..

Departamento ………………………………………..

Asimismo, declaro bajo juramento la veracidad de la información que suscribo, sometiéndome

a las disposiciones de la Ley 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los ……. Días del mes de ……………… del año ……….

_________________________________________
FIRMA
DNI _____________________________