SOLICITUD DE DEVOLUCION

(Pagos indebidos o en exceso)

 DATOS DEL SOLICITANTE: *

APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZON SOCIAL

Chafloque Bardales Sugey Abigail

N° DNI * N° RUC TELEFONO FIJO Y/O CELULAR * CORREO ELECTRONICO *

71545288 924042714 sugeya2020@outlook.com

 DOMICILIO: * Prolong Av Sutton N°602

 CONCEPTO DE PAGO INDEBIDAMENTE O EN EXCESO: *

OMISO AL SUFRAGIO DISPENSA Y JUSTIFICACIÓN

x
OTROS: ……………………………………………………………..
OMISO A MIEMBRO DE MESA

DETALLE DE LA DEUDA

AÑO: PERIODO: IMPORTE: 25.90 N° RECIBO:

2022 Octubre 220007076923

AÑO: PERIODO: IMPORTE: N° RECIBO:

 FUNDAMENTO DE HECHO: *

Realicé pago para dispensa de omisión de sufragio, sin embargo, el JNE no acepto mi solicitud, por lo
tanto, pido la devolución del pago.

 DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD, EN CASO SEA DISTINTA AL CIUDADANO TITULAR O PERSONERO
LEGAL
RELACION CON EL SOLICITANTE N° DNI APELLIDO Y NOMBRE

Representante Legal
Carta Poder

Me comprometo en recabar en cualquier oficina del Banco de la Nación la devolución solicitado en el plazo máximo de 20 días
calendarios de recibida la comunicación por la Oficina de Tesorería del JNE

Firma y/o huella digital del Administrado o Representante Firma y sello de recepción

NOTA: La persona distinta al ciudadano Titular que solicite la devolución, superior al 10% de la UIT obligatoriamente deberá adjuntar Carta Poder Legalizada para
su atención.
NOTA:
1. SI HASTA LA FECHA INDICADA NO SE APERSONA A COBRAR LA DEVOLUCIÓN, AUTOMATICAMENTE SE
ANULARÁ Y TENDRÁ QUE SER SOLICITADA NUEVAMENTE.
2. TODA DEVOLUCION ES UNICA Y EXCLUSIVAMENTE EN LA AGENCIA DEL BANCO DE LA NACION POR
DISPOSICÓN DE ACUERO A LA RESOLUCIÓN DIRECTORAL N°002-2020-eF/52.03.

*CAMPOS OBLIGATORIOS