Número de póliza: BAN005064074

EDUCATIVO 2001

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INFORMACIÓN DEL TOMADOR

Tomador Tipo de identificación Número de identificación
EVANGELINA MOLINA DE GUZMAN CEDULA 28755302
Dirección Ciudad Teléfono Correo electrónico
CALLE 8 # 8-53 O # 8-61 GUAMO 2271944 josetafur69@gmail.com
BARRIO CENTRO
Celular
3115212465

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL

Nombres y apellidos Tipo de identificación Número de identificación
EVANGELINA MOLINA DE GUZMAN CEDULA 28755302
Sexo Fecha de nacimiento Celular
Femenino 1950-01-01 3115212465

INFORMACIÓN DE ASEGURADOS ADICIONALES

Tipo de Número de Fecha de
Certificado Nombres y apellidos Sexo Coberturas
identificación identificación nacimiento
HENRY SANTIAGO VIDA, INCAPACIDAD TOTAL Y
2 DEPENDIENTE 50640741 2023-09-25
TAFUR GUZMAN PERMANENTE, GASTOS CURACION

INFORMACIÓN BÁSICA DEL SEGURO

Forma de pago Operación Ciudad de expedición Producto % Incremento
MENSUAL RENOVACION IPC

INFORMACIÓN DE PAGO
Titular de la cuenta o tarjeta Tipo de cuenta o tarjeta Número de cuenta o tarjeta
EVANGELINA MOLINA DE GUZMAN CUENTA DE AHORROS *****3228

BENEFICIARIOS
Nombres y apellidos Tipo de documento Número de documento Parentesco Porcentaje Tipo beneficiario
TAFUR GUZMAN HENRY SANTIAGO DEPENDIENTE 50640741 OTRO 100% GRATUITO
TAFUR GUZMAN HENRY SANTIAGO DEPENDIENTE 50640741 OTRO 100% GRATUITO

VALOR DEL SEGURO CERTIFICADO

COBERTURAS VALOR ASEGURADO IVA
MENSUAL

VIDA $ 379,509 $0 $ 11,375 1

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 VALOR DEL SEGURO CERTIFICADO
COBERTURAS VALOR ASEGURADO IVA
MENSUAL
INCAPACIDAD TOTAL Y
$0 $0 $0 1
PERMANENTE

GASTOS CURACION $ 1,897,546 $0 $ 4,167 1

VIDA $ 379,509 $0 $0 2
INCAPACIDAD TOTAL Y
$0 $0 $0 2
PERMANENTE

GASTOS CURACION $ 1,897,546 $0 $0 2

VALOR DEL SEGURO MENSUAL VIGENCIA DEL SEGURO

Valor del seguro Valor IVA Inicio vigencia Fin vigencia
$ 15,542 $0 2023-09-25 2024-09-25
Valor a pagar Ciudad expedición
$ 15,542 RIONEGRO

DATOS DEL ASESOR

Código Nombre Ciudad Oficina radicación
02271

CLAUSULADO
Nombre Fecha inicio utilización Tipo y número entidad Tipo documento Ramo ID Proforma Canal comercialización
CLAUSULADO 2009-06-01 14 11 P 32 F-02-96-005 0 R 0 0

NOTA TÉCNICA
Nombre Fecha inicio utilización Tipo y número entidad Tipo documento Ramo ID Proforma Canal comercialización
NOTA TÉCNICA 14 11 NT-P 32 N/A 0 R 0 0

Seguros de Vida Suramericana S.A NIT 890.903.790-5. Somos Grandes Contribuyentes. Por favor no efectuar retención sobre IVA. Las primas de seguros
no están sujetas a retención en la fuente (Decreto reglamentario 2509/85 Art 17). Autorretenedores Resolución 009965 de 2010. Responsable de impuesto
sobre las ventas régimen común agentes de retención
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SURAMERICANA S.A. NIT 890.903.790-5
Declaro que soy el único obligado al pago de la prima y que conozco que en caso de incumplimiento de mi parte de esta obligación, el contrato de seguros
podrá darse por terminado automáticamente según el artículo 1068 del Código de Comercio. LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA PRODUCIRÁ LA
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGUROS Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA
DEVENGADA Y LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE SU EXPEDICIÓN.

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Autorizo expresamente en nombre propio a SURAMERICANA S.A., así como sus filiales y subsidiarias, el tratamiento de mis
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 INFORMACIÓN ADICIONAL

El Dr. José Fernando Ramírez Gómez es el Defensor del Consumidor Financiero. Puede comunicarse con él a través de las
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puede escribirle a la dirección: Carrera 11 # 93-46 piso 3, Bogotá, en el siguiente horario de atención: Lunes a Viernes. 8:00
a.m.- 12:00 m y 1:00 p.m. -5:00 p.m. Si por el contrario desea contactarlo por medio de correo electrónico puede escribirle a:
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La vigencia de este seguro es anual y cuenta con renovación automática, salvo que SURA, el asegurado o el tomador
manifiesten con treinta (30) días de antelación y por escrito su intención de no renovar. El valor asegurado y el valor de la
prima establecida para cada período se calcula con base en la tarifa correspondiente, teniendo en cuenta la edad alcanzada
de cada asegurado, su estado de salud, el monto asegurado individual en el momento de ingresar a esta póliza, la ocupación
individual de sus integrantes.

Firma autorizada

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