GOBIERNO REGIONAL DE JUNÍN

de Autor
Número de ficha

FICHA DE INSCRIPCIÓN DE PARTICIPANTE

1.- DATOS PERSONALES:
DNI N°
Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Sexo (marque con una “X” ) MASCULINO FEMENINO
Fecha de nacimiento
Edad
Número de integrante de su familia
Presenta discapacidad SI NO
Qué discapacidad
Lengua materna
N° de celular
Dirección domiciliaria
Localidad
Centro poblado
Distrito
Provincia
Departamento

2.- SITUACIÓN LABORAL:

Tiene trabajo o empleo SI NO
En qué trabaja

3.- ESCOLARIDAD DE LA PERSONA INTERESADA:

Sin escolaridad SI NO
Primaria incompleta SI NO
1er grado SI NO
2do grado SI NO
3er grado SI NO

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FIRMA O HUELLA DIGITAL MONITOR………………………….. PROMOTOR:…………………...….
DEL PARTICIPANTE …………………………………….……. …………………………………...........
N° DNI:………………………………. DNI N°……………………….……….. DNI N°………………………………….