ACTA DE ENTREGA E INFORMACIÓN DE RESULTADOS DEL EXAMEN MÉDICO

OCUPACIONAL

Yo, VELASQUEZ AROTINCO EMERSON Identificado con DNI Nº 42203057, con el cargo de
OPERARIO ENCHAPADOR en el área de Producción y sede/obra I.E. # 20811 REPUBLICA DE
COLOMBIA – SANTA CRUZ DE COCACHACRA – HUAROCHIRI.
Por medio de la presente declaro que he sido informado por el médico ocupacional de la
empresa sobre mi condición de salud, soy conocedor y entendí los diagnósticos consignados en:

Evaluación médica ocupacional: PREOCUPACIONAL con fecha: 21/08/2023,

Centro médico ocupacional: GRUPO SAMA con resultado de aptitud médica: APTO CON
RESTRICCIONES, dando conformidad a la R.M 312-2011 TR.
Así mismo, me comprometo a seguir las recomendaciones e indicaciones médicas para
conservar mi estado de salud en las labores que realizo para la empresa:

1. DIETA Y ACTIVIDAD FISICA

2. USO ESTRICTO DE EPP AUDITIVO EN ÁREAS DE RUIDO

_________________________ ____________________
Médico Ocupacional Colaborador

Ciudad de Lima, 21 de octubre del año 2023