DOCUMENTO DE COMPROMISO Y EXONERACION DE

RESPONSABILIDAD

Yo, _____________________________________________________________________, identificado con

DNI N°. _________________________, trabajador de la empresa AID INGENIEROS SAC
perteneciente al Proyecto ________ _ _ _ _ _ _.

Por intermedio de la presente me comprometo a realizar el examen médico de

retiro y si en el caso no llegar a realizarlo, exonero de responsabilidad a la
empresa AID INGENIEROS SAC, por mi decisión de NO seguir con las indicaciones
obligatorias para la realización de Exámenes Médicos Ocupacionales de Retiro
según la exigencia legal, por lo tanto, libero de responsabilidad a la empresa de
las consecuencias que acarrea esta decisión.
Por ser esta mi decisión sin coacción alguna firmo en señal de conformidad.

Firma: __________________________________________

Nombres: _________________________________________

DNI: ______________________________
Huella Dactilar

Arequipa, ____ de ________________ del 20___

Marco Legal: Ley 30222 Ley que modifica la Ley 29783; Ley 29783 – Ley de Seguridad y Salud en el trabajo,
art. 49 inciso “D”, art. 79 incisos “E”; R.M. 312-2011 Minsa – Protocolos de Exámenes Médicos Ocupacionales
y Guías de Diagnostico de los Exámenes Médicos obligatorios por actividad; cap.6.4.2: cap. 6.4.3.