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ALE-FOR-013 • VERSIÓN 3
a) Nombre de la compañía:
860450987-4
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
SI NO PAÍS
i) Composición accionaria:
Relacionar a todas las personas que ejerzan control directo o indirecto de la persona jurídica,
de cualquier naturaleza. Asimismo, a todas las personas naturales que sean titulares del 5% o
más del capital; los derechos de voto o se beneficie en un 5% o más de los activos,
rendimientos o utilidades de la persona jurídica. Cuando no se identifique la anterior
información, se considerará como beneficiario final al Representante Legal de la persona
jurídica.
1
FORMATO DE CUESTIONARIO DE DEBIDA DILIGENCIA PARA PRECALIFICACIÓN DE PERSONA JURÍDICA
ALE-FOR-013 • VERSIÓN 3
En caso de ser sociedad anónima abierta 1, relaciona a todos sus accionistas, asociados o socios que
directa o indirectamente tengan el cinco por ciento (5%)2 o más del capital social.
Nombre y
Tipo de Participación
apellidos / Identificación Nacionalidad
identificación %
Razón Social
MARIA JOSEFINA CEDULA 20.334.928 COLOMBIANA 41.92%
PRIETO DE GUEVARA
HECTOR ALEXANDER CEDULA 79.644.334 COLOMBIANO 29.01%
GUEVARA PRIETO
CARMEN ADRIANA CEDULA 52.208.824 COLOMBIANA 29.01%
GUEVARA PRIETO
Relacionar a sus miembros de junta directiva, con número de identificación, si actúa como principal o
suplente y a qué renglón pertenece.
Nombre y
apellidos / Tipo de Nacionalida
Identificación Renglón Principal/suplente
Razón identificación d
Social
HECTOR CEDULA 79.644.334 COLOMBIANO
ALEXANDER
GUEVARA
PRIETO
CARMEN CEDULA 52.208.824 COLOMBIANA
ADRIANA
GUEVARA
PRIETO
MARIA LIDIA CEDULA 35.337.655 COLOMBIANA
GONZALEZ
PRIETO
Relacionar esta información cuando la compañía o uno de sus accionistas tenga cualquier tipo de
participación, bien sea de capital o rol de gestión, en otra persona jurídica:
a) ¿Usted, alguno de sus accionistas, socios, directivos, representantes legales es o ha sido una
persona expuesta políticamente PEPs (personas expuestas políticamente nacional o
extranjera) ?:
1
Sociedad anónima abierta entendida como aquellas inscritas en el Registro Nacional de Valores y Emisores
2
Porcentaje establecido de conformidad con las disposiciones contenidas en el Artículo 5.2.4.1.5 del Decreto
2555 de 2010 para información relevante.
SI NO _____X_____
SI NO X PAÍS____________
c) ¿Usted o algún directivo o administrador de la sociedad, ejerce o ejerció en los dos últimos
años, funciones directivas en una Entidad Pública de cualquier nivel, en caso afirmativo, con
qué Entidad, bajo qué cargo y en qué país?
SI NO X
d) ¿Usted o algún directivo o administrador de la sociedad, ejerce o ejerció en los dos últimos
años, funciones directivas en una Entidad Pública o Multilateral de carácter internacional, en
caso afirmativo, con qué Entidad, bajo qué cargo y en qué país?
SI NO X
Si contestó algunas de las anteriores preguntas de forma afirmativa, debe diligenciar la parte A de
este documento sobre Personas Expuestas Políticamente (PEP)
4. Autorización
Autorizo a Ocensa para hacer las consultas a que haya lugar en las diferentes, Listas
Restrictivas y Listas de Control, nacionales e internaciones y demás bases de datos que
permitan realizar una verificación de mis antecedentes y de la empresa que represento
(incluyendo sus accionistas y miembros de junta directiva) así como para realizar las demás
verificaciones, gestiones y reportes necesarios de conformidad con lo establecido en las
normas para la prevención de la corrupción y soborno, lavado de activos y financiación del
terrorismo y las políticas de ética y cumplimiento de Ocensa.
Si____ No _____
Sólo debe diligenciar esta información si contestó SI alguna de las preguntas del numeral 2 de este
documento.
1. Declara que es PEP, o que uno de los representantes legales o miembro de la junta
directiva, consejo directivo o similar, o accionistas de la sociedad, es PEP. Para el efecto
se relaciona la persona PEP así:
*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.
Nombre:
_______________________________________________________________________________
Identificación:
_______________________________________________________________________________
*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.
b. Familiares del PEP. Indique el nombre e identificación de los familiares del PEP hasta
el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil.
Nombre:
_______________________________________________________________________________
Identificación:
_______________________________________________________________________________
Nombre:
_______________________________________________________________________________
Identificación:
_______________________________________________________________________________
Nombre:
_______________________________________________________________________________
Identificación:
_______________________________________________________________________________
Nombre:
_______________________________________________________________________________
Identificación:
_______________________________________________________________________________
*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.
c. Asociados del PEP. Debe relacionar i) las sociedades en las cuales el PEP tenga
directa o indirectamente una participación accionaria (salvo empresa que coticen en el
mercado público de valores) o ejerza el control de la persona jurídica, en los términos
del artículo 261 del Código de Comercio, ii) las asociaciones a las cuales haga parte el
PEP, iii) los patrimonios autónomos o fiducias que haya constituido, o donde tenga
participación o algún interés.
Sociedades:
¿Es controlante,
Nombre / Razón % de constituyente o
social de la NIT /
Identificación participación administrador de la
Sociedad o derechos sociedad o patrimonio
autónomo? (SI / NO)
*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.
Asociaciones:
*En caso de necesitar espacio adicional por favor adjuntar la información en un documento anexo.
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Con la firma de este documento, usted declara que la información suministrada es cierta,
veraz y completa. Si en vigencia de la relación, la información suministrada llegase a
presentar cambios, la compañía deberá notificar a Ocensa cualquier actualización de manera
inmediata. La información suministrada se conservará por un término de 10 años.
C.C._________________
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