SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA

AUTORIZACION PARA TAMIZAJE

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA ____________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PAPÁ, MAMÁ O TUTOR: __________________________________________________

NOMBRE DEL ALUMNO: ______________________________________________________________

ESCUELA:___________________________________________________ GRUPO: _______________

Autorizo que a mi hijo (a) se le aplique el CUESTIONARIO DE TAMIZAJE, en el que se podrán detectar signos y
síntomas de alarma para Detección oportuna de Cáncer en la Infancia y Adolescencia. En el entendido de que la
información y datos que se proporcionen, serán resguardados y considerados como confidenciales.

Estoy de acuerdo en ser informado si mi hijo (a) requiere un tratamiento.

NOMBRE Y FIRMA DE PAPÁ, MAMÁ O TUTOR

SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA

AUTORIZACION PARA TAMIZAJE
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA ____________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PAPÁ, MAMÁ O TUTOR: __________________________________________________

NOMBRE DEL ALUMNO: ______________________________________________________________

ESCUELA:___________________________________________________ GRUPO: _______________

Autorizo que a mi hijo (a) se le aplique el CUESTIONARIO DE TAMIZAJE, en el que se podrán detectar signos y
síntomas de alarma para Detección oportuna de Cáncer en la Infancia y Adolescencia. En el entendido de que la
información y datos que se proporcionen, serán resguardados y considerados como confidenciales.

Estoy de acuerdo en ser informado si mi hijo (a) requiere un tratamiento

NOMBRE Y FIRMA DE PAPÁ, MAMÁ O TUTOR