FICHA PERSONAL

1) APELLIDO Y NOMBRE: ……………………………………………………………………………………………………

2) TEL. Y/0 MAIL: ………………………………………………………………………………………………………………
3) DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………………………
4) EDAD …………………… SEXO …………….
5) ALTURA ………………. CM …………………… PESO ……………………………. KG
6) ¿REALIZA ACTIVIDAD FISICA? SI NO
¿HACE CUANTO NO LO PRACTICA? ……………………………………………………………………………….
¿Qué TIPO DE ACTIVIDAD REALIZA DE FORMA ORDINARIA? …………………………………………
7) ¿POSEE ALGUNA ALTERACION CLINICA O FISICA A TENER EN CUENTA?
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FICHA MEDICA

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
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DOLOR DE PECHO, FATIGA, TAQUICARDIA …………………………………………………………………….
SUELE SENTIRSE CANSADO Y/O MAREADO
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PRESION ARTERIAL ……………………………………………………………………………………………………….
PROBLEMAS DE ARTICULACIONES Y/O ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: ARTRITIS
ARTROSIS ………………………………………………………………………………………………………………………
PROBLEMAS DE COLUMNA O POSTURAS QUE AFECTEN LA ACTIVIDAD
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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

DE NO SER FIRMADA LA FICHA POR UN PROFESIONAL MEDICO, TODA LESION QUE SE

PUDIERA OCASIONAR COMO CONSECUENCIA DE LA ACTIVIDAD FISICA SERA BAJO
RESPONSABILIDAD ABSOLUTA DEL FIRMANTE.

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FIRMA Y ACLARACION
DNI: ………………………….