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NOMBRE:………………………………………………………………………… NOMBRE:………………………………………………………………………………………….
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EDAD:………………………………………………………………………………. EDAD:…………………………………………………………………………………………………
MENARQUIA …………………………………………………………………… MENARQUIA :……………………………………………………………………………………..
REGIMEN CATAMENIAL:………………………………………………….. REGIMEN CATAMENIAL:………………………………………………………………………
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INICIO DE RELACIONES SEXUALES:…………………………………….. INICIO DE RELACIONES SEXUALES:……………………………………………………….
NUMERO DE EMBARAZOS:………………………………………………… NUMERO DE EMBARAZOS:…………………………………………………………………..
ABORTOS:………………………………………………………………………….. ABORTOS:…………………………………………………………………………………………….
FECHA DE ULTIMO PARTO:…………………………………………………. FECHA DE ULTIMO PARTO:……………………………………………………………………
GESTACION ACTUAL:…………………………………………………………… GESTACION ACTUAL:……………………………………………………………………………..
ANTICONCEPTIVO: ……………………………………………………………… ANTICONCEPTIVO:…………………………………………………………………………………
FECHA DE EXAMEN CITOLOGICO ANTERIOR: ………………………. FECHA DE EXAMEN CITOLOGICO ANTERIOR:…………………………………………..
RESULTADO:……………………………………………………………………….. RESULTADO:……………………………………………………………………………………………
TRATAMIENTO QUIRURGICO:…………………………………………….. TRATAMIENTO QUIRURGICO:………………………………………………………………….
ENFERMEDAD ACTUALL:…………………………………………………….. ENFERMEDAD ACTUALL:………………………………………………………………………….
CARACTERISTICAS DEL CERVIX:…………………………………………… CARACTERISTICAS DEL CERVIX:…………………………………………………………………
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ………………………………………………. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO:……………………………………………………….
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