Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

DOCUMENTO DE CONSENSO

Guía de la Sociedad Española De Anestesiología,

Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES) y Sociedad Española de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para el manejo
de la vía aérea difícil. Parte I
M.Á. Gómez-Ríosa,∗ , J.A. Sastreb , X. Onrubia-Fuertesc , T. Lópezb ,
A. Abad-Gurumetad , R. Casans-Francése , D. Gómez-Ríosf , J.C. Garzónb ,
V. Martínez-Ponsg , M. Casalderrey-Rivash , M.Á. Fernández-Vaqueroi ,
E. Martínez-Hurtadod , R. Martín-Larraurij , L. Reviriego-Agudok , U. Gutierrez-Coutol ,
J. García-Fernándezm,n , A. Serrano-Morazao , L.J. Rodríguez Martínp , C. Camacho Leisp ,
S. Espinosa Ramírezo , J.M. Fandiño Orgeiraq , M.J. Vázquez Limar,s , M. Mayo-Yáñezt ,
P. Parente-Ariast , J.A. Sistiaga-Suárezu , M. Bernal-Sprekelsenv,w y P. Charco-Morag

a
Anesthesiology and Perioperative Medicine, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b
Anesthesiology and Perioperative Medicine, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
c
Department of Anesthesiology, Hospital Universitari Dr. Peset, Valencia, España
d
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
e
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid, España
f
Hospital de Barbanza, Ribeira, A Coruña, España
g
Department of Anesthesiology, Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia, España
h
Department of Anesthesiology, Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
i
Department of Anesthesiology, Hospital Clínica Universitaria de Navarra, Madrid, España
j
Department of Anesthesiology, Hospital Infanta Elena, Málaga, España
k
Department of Anesthesiology, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
l
Biblioteca, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF), Ferrol, A Coruña, España
m
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
n
President of the Spanish Society of Anesthesiology, Resuscitation and Pain Therapy (SEDAR)
o
SUMMA 112
p
Emergencias SAMUR Protección Civil, Madrid, España
q
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
r
Emergency Department, Hospital do Salnes, Vilagarcía de Arousa, Pontevedra, España
s
President of the Spanish Emergency Medicine Society (SEMES)
t
Department of Otorhinolaryngology/Head Neck Surgery, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: magoris@hotmail.com (M.Á. Gómez-Ríos).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2023.08.002
0034-9356/© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
u
Department of Otorhinolaryngology, Hospital Universitario Donostia, Donostia, Gipuzkoa, España
v
Department of Otorhinolaryngology, Hospital Clinic Barcelona, University of Barcelona, Barcelona, España
w
President of the Spanish Society for Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery (SEORL-CCC)

Recibido el 11 de abril de 2022; aceptado el 28 de agosto de 2023

Disponible en Internet el 30 de noviembre de 2023

PALABRAS CLAVE Resumen La sección de Vía Aérea de la Sociedad Española De Anestesiología, Reanimación y
Manejo de la vía Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
aérea; (SEMES) y la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-
Guía clínica; CCC) presentan la Guía para el manejo integral de la vía aérea difícil en el paciente adulto.
Sedación consciente; Sus principios están focalizados en el factor humano, los procesos cognitivos para la toma de
Anestesia general; decisiones en situaciones críticas y la optimización en la progresión de la aplicación de estra-
Intubación tegias para preservar una adecuada oxigenación alveolar con el objeto de mejorar la seguridad
endotraqueal; y la calidad asistencial. El documento proporciona recomendaciones basadas en la evidencia
Mascarilla laríngea; científica actual, herramientas teórico/educativas y herramientas de implementación, funda-
Traqueostomía; mentalmente ayudas cognitivas, aplicables al tratamiento de la vía aérea en el campo de la
Obstrucción de la vía anestesiología, cuidados críticos, urgencias y medicina prehospitalaria. Para ello se realizó
aérea; una amplia búsqueda bibliográfica según las directrices PRISMA-R y se analizó utilizando la
Monitorización metodología GRADE. Las recomendaciones se formularon de acuerdo con esta metodología. Las
recomendaciones de aquellas secciones con evidencia de baja calidad se basaron en la opinión
de expertos mediante consenso alcanzado a través de un cuestionario Delphi.
© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation and Pain Therapy (SEDAR) Spanish
Airway management; Society of Emergency and Emergency Medicine (SEMES) and Spanish Society of
Practice guideline; Otolaryngology, Head and Neck Surgery (SEORL-CCC) Guideline for difficult airway
Conscious sedation; management. Part I
General anesthesia;
Abstract The Airway Management section of the Spanish Society of Anesthesiology, Resus-
Endotracheal
citation, and Pain Therapy (SEDAR), the Spanish Society of Emergency Medicine (SEMES), and
intubation;
the Spanish Society of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery (SEORL-CCC) present the
Laryngeal mask;
Guide for the comprehensive management of difficult airway in adult patients. Its principles are
Tracheostomy;
focused on the human factor, cognitive processes for decision-making in critical situations, and
Airway obstruction;
optimization in the progression of strategies application to preserve adequate alveolar oxygena-
Monitoring
tion in order to enhance safety and the quality of care. The document provides evidence-based
recommendations, theoretical-educational tools, and implementation tools, mainly cognitive
aids, applicable to airway management in the fields of anesthesiology, critical care, emergen-
cies, and prehospital medicine. For this purpose, an extensive literature search was conducted
following PRISMA-R guidelines and was analyzed using the GRADE methodology. Recommen-
dations were formulated according to the GRADE methodology. Recommendations for sections
with low-quality evidence were based on expert opinion through consensus reached via a Delphi
questionnaire.
© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción por 1.000 casos, respectivamente2 , aunque sigue siendo una

El tratamiento de la vía aérea (VA) es una piedra angular de
múltiples procedimientos asistenciales en medicina1 . Series
recientes indican que la incidencia de la vía aérea difícil
(VAD) y fallida ha descendido hasta situarse en 1,6 y 0,06
causa importante de morbimortalidad3,4 .
Una gran proporción de complicaciones derivadas de la
asistencia clínica son evitables5 . El análisis de incidentes
en registros nacionales, así como de datos médico/legales
juega un papel relevante para la detección de fallos en la

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 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206
práctica clínica y la implementación de nuevas estrategias
para paliarlos5---7 . España no dispone de registro de eventos
adversos asociados a la VA. Sin embargo, los datos mundia-
les podrían ser extrapolables a nuestra área de influencia.
Especial trascendencia tiene el 4 th National Audit Project
(NAP4), del Reino Unido8,9 . Las 168 recomendaciones deriva-
das permitieron optimizar la seguridad10 . Desde entonces,
sociedades de diferentes especialidades han elaborado
nuevas guías, algoritmos11---16 y ayudas cognitivas17 , para pro-
porcionar estrategias actualizadas. Pese a ello, casi una
década después, muchas de las deficiencias detectadas
persisten4,18 , como evidencian recientes estudios que arro-
jan datos prácticamente superponibles3,7,19---21 . Todos han
objetivado errores recurrentes: evaluación y planificación
inadecuadas, falta de anticipación ante una VAD, prepa-
ración y disponibilidad de equipo específico insuficiente,
perseverancia en una estrategia fallida, omisión del uso de
un dispositivo extraglótico (DEG) ante dificultad en la ven-
tilación, y la no progresión oportuna a una VA quirúrgica5,18 .
Así, los factores humanos (FFHH) y ergonómicos juegan un
papel contribuyente clave22,23 . Dichos hallazgos respaldan
la importancia de la anticipación, la preparación y el segui-
miento de las guías, y enfatizan la necesidad de redoblar
esfuerzos y proseguir la implementación de mejoras4,24 .
Las estrategias de abordaje de la VAD están condiciona-
das por el entorno, los medios tecnológicos y la experiencia
de los profesionales implicados. Por ello, es recomendable
la implementación de guías adaptadas al entorno asistencial
nacional e institucional4,18,25 , como indica la Declaración de
Helsinki sobre la seguridad del paciente en anestesiología26 .
Las herramientas actuales para la toma de decisiones no
son del todo satisfactorias ya que omiten la influencia de los
FFHH y de la especificidad contextual, dando lugar a inter-
venciones que pueden ser ineficaces e inducir a errores23,27 .
La mayoría de algoritmos presuponen invariablemente la
intubación traqueal (IT) como objetivo inicial28 . Sus diseños
son más efectivos para la educación y la capacitación en un
contexto teórico que para su ejecución en situaciones clíni-
cas reales dinámicas y estresantes23,24,29,30 . Algunos estudios
han demostrado, incluso, un efecto negativo en la toma
de decisiones31,32 . Asimismo, presentan una implementación
irregular y una adherencia generalmente limitada18,30,33 . La
razón de estos hallazgos ha sido atribuida a sus diseños com-
plejos e inflexibles, siendo en ocasiones percibidos como una
barrera para el flujo de trabajo más que como una ayuda en
situaciones emergentes34 . Por ello, se precisan ayudas cog-
nitivas eficaces que simplifiquen la transición de una técnica
a otra35 , dando continuidad al tratamiento de la VA.
El objetivo del presente documento es aportar al pro-
fesional un conjunto de recomendaciones basadas en la
evidencia, así como herramientas racionales y de imple-
mentación para la toma de decisiones en el manejo de la
VAD.
Objetivos
Proporcionar recomendaciones de la Sociedad Española
de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
(SEDAR), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de Otorrinola-
ringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) basadas
173
en la evidencia científica para el manejo integral de la VAD
en el paciente adulto.
Proporcionar herramientas racionales y de implementa-
ción, fundamentalmente ayudas cognitivas con un diseño
basado en los FFHH y ergonómicos, contexto específicas,
enfocadas en los procesos cognitivos en situaciones críti-
cas relacionadas con la VAD. Las mismas pueden facilitar la
toma de decisiones y optimizar la progresión en la aplica-
ción de estrategias para preservar una adecuada oxigenación
durante todo el procedimiento y reducir la incidencia de
complicaciones, contribuyendo así a la mejora de la seguri-
dad y la calidad asistencial.
Los postulados descritos en ningún caso deben ser con-
siderados estándares de obligado cumplimiento y, dada la
diversidad y complejidad contextual, su aplicación no garan-
tiza el éxito ante cualquier situación. Las recomendaciones
tienen un carácter flexible, prevaleciendo siempre el buen
juicio clínico del profesional tras el pertinente análisis del
balance riesgo beneficio en cada caso específico.
Validez y aplicabilidad
Los contenidos de esta guía son recomendaciones generales
basadas en la evidencia actual. Por ello, podrían ser aplica-
bles a cualquier circunstancia y procedimiento que requiere
el control de la VA, bien sea ventilación con mascarilla facial
(VMF), ventilación con dispositivo extraglótico (VDEG) o IT,
y por cualquier profesional responsable del tratamiento de
la VA.
Dado el constante incremento del conocimiento y del des-
arrollo tecnológico, las recomendaciones serán sometidas a
revisión periódica desde el momento de su publicación.
Metodología
El proceso de desarrollo de la presente guía se adhirió a las
directrices Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation
II (AGREE II)36 . Para garantizar el respaldo de las recomenda-
ciones por la evidencia, se realizó una revisión sistemática
rápida siguiendo las recomendaciones PRISMA Rapid reviews
(PRISMA-R).
Un comité director conformado por 27 expertos en VA
seleccionó las secciones a tratar y constituyó el «Grupo
español de manejo de la vía aérea», grupo conformado por
facultativos de toda España, miembros de la SEDAR, SEMES
y SEORL-CCC con experiencia en docencia e investigación
en la materia y que desarrollan su actividad asistencial en
anestesia, cuidados críticos y urgencias hospitalarias.
La búsqueda bibliográfica se realizó en MEDLINE,
Embase, Scopus, Web of Science, PubMed, Science Citation
Index y The Cochrane Library en el periodo compren-
dido entre el 1 de junio de 2000 y el 1 de diciembre
de 2022. Las palabras clave empleadas fueron «airway»,
«airway management», «difficult airway», «tracheal
intubation», «guideline», «algorithm», «cognitive aid»,
«checklist», «awake tracheal intubation», «fiberoptic
intubation», «videolaryngoscopy», «supraglottic airway»,
«face mask», «oxygenation», «preoxygenation», «apneic
oxygenation», «ventilation failure», «rapid sequence
induction», «can’t intubate can’t ventilate», «airway
complications», «emergency airway», «front of neck
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
access», «cricothyrotomy», «extubation», «teaching»,
«training» y «competence». La búsqueda se limitó a lite-
ratura publicada en inglés y español en los últimos 22
años, y versada exclusivamente en el paciente adulto. Los
términos de búsqueda se usaron de forma individual y en
combinación. Se incluyeron ensayos clínicos controlados
aleatorizados, series de casos, encuestas, artículos de
revisión y editoriales.
El análisis de la literatura y las recomendaciones fue
realizado siguiendo la metodología Grading of Recommenda-
tions Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)37 .
Un revisor (MAGR) realizó una preselección de títulos y resú-
menes desduplicados utilizando el software Rayyan, seguida
de una revisión completa del texto realizada por 3 reviso-
res (JAS, TL y AAG) de forma independiente, documentando
las razones de exclusión. Se consideró la literatura citada
dentro de los artículos identificados, así como publicacio-
nes relevantes posteriores. Los diferentes estudios fueron
incorporados a una tabla de resumen de hallazgos con
una evaluación de la calidad de la evidencia para cada
resultado37 . Los datos obtenidos fueron editados y sinteti-
zados para la formulación de recomendaciones y nivel de
evidencia.
Las recomendaciones se formularon y clasificaron según
el sistema GRADE. Las recomendaciones y las justificaciones
fueron redactadas inicialmente y revisadas críticamente por
4 autores. Posteriormente fueron revisadas por el comité
antes del proceso de consenso. Los autores participaron en
conferencias de consenso virtuales en febrero y marzo de
2023. Durante las cuales se confirmó la formulación y la
clasificación de cada recomendación.
Las secciones con evidencia de baja calidad o literatura
prácticamente inexistente, fueron destinadas para la elabo-
ración de un cuestionario Delphi (material suplementario)
del que se extrajo una declaración de expertos en aquellas
cuestiones en las que se alcanzó el consenso suficiente.
El texto final fue enviado a todos los integrantes del
grupo y a consultores externos para su revisión. Aque-
llas apreciaciones enriquecedoras fueron incorporadas en el
documento.
Todo el proceso fue íntegramente independiente de la
industria y de cualquier tipo de financiación.
El material suplementario 1 muestra las escalas de evi-
dencia GRADE.
Definiciones
La literatura actual no aporta definiciones estándar en VAD
al no existir un consenso universal al respecto38,39 . El uso de
una terminología clara, concisa y precisa es clave para mejo-
rar la consciencia situacional de equipo y la comunicación,
el desarrollo de procesos cognitivos y un modelo mental
compartido. Esto permite generar acciones coordinadas, la
progresión adecuada en un algoritmo de estrategias, evi-
tar errores y uniformizar criterios para la investigación y
la documentación en el campo de la VA38,40---42 . El material
suplementario 2 incluye los factores de riesgo para las dife-
rentes entidades.
174
Vía aérea difícil
Situación clínica en la que un operador con capacitación con-
vencional tiene dificultad para la VMF, para la VDEG o para
realizar una IT pudiendo resultar en una oxigenación alveolar
inadecuada.
Ventilación difícil con mascarilla facial (VDMF) o
dispositivo extraglótico (VDDEG)
Situación en la que no puede ser aportada una ventilación
adecuada a pesar de haber establecido un bloqueo neuro-
muscular (BNM) intenso con la presencia de uno o más de
los siguientes problemas: ausencia de dióxido de carbono
exhalado o ausencia de las fases II y/o III de la onda de
capnografía, disminución de la saturación de oxígeno o satu-
ración inadecuada, ausencia o inadecuación de las medidas
espirométricas del flujo de gas espirado, sellado incorrecto,
fuga o resistencia excesivas durante la entrada o salida de
gas. Los signos de ventilación inadecuada incluyen (pero no
se limitan a): ausencia de movimiento o movimiento inade-
cuado del tórax, ausencia o inadecuación de la auscultación
de ruidos respiratorios, signos de obstrucción grave, ciano-
sis, dilatación gástrica y cambios hemodinámicos asociados
a hipoxemia e hipercapnia (p. ej., hipertensión, taquicardia,
arritmias).
Laringoscopia difícil
La amplia difusión de la videolaringoscopia hace apropiado
diferenciar entre43,44 :
Laringoscopia directa o convencional difícil
Situación en la que no es posible visualizar las estructu-
ras glóticas con la mejor exposición laringoscópica posible
y con las condiciones óptimas (posición del paciente, pala
adecuada, BNM completo, manipulación laríngea externa o
BURP), y es definida por un Cormack-Lehane (C-L) grado 3 o
4.
Videolaringoscopia o laringoscopia indirecta difícil
Situación en la que mediante videolaringoscopia no es posi-
ble obtener porcentaje alguno de visualización glótica con
la mejor exposición videolaringoscópica posible y con las
condiciones óptimas (posición del paciente, pala adecuada,
BNM completo, manipulación laríngea externa o BURP), y es
definida por un Percentage Of Glottis Opening (POGO) al 0%,
equivalente a un C-L grados 3 o 4 con laringoscopia directa
(LD)45 .
Intubación traqueal difícil
Aquella que precisa múltiples intentos, operador/es adicio-
nal/es, dispositivos y/o técnicas o maniobras adyuvantes
para avanzar el tubo a nivel endotraqueal.
Para cuantificar y documentar la dificultad se puede con-
siderar como sistema de puntuación la Escala de dificultad
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206
de intubación (IDS) propuesta por Adnet et al.46 , o la escala
de Fremantle45,47 que incluye el grado de visión laríngea, la
facilidad de paso del tubo endotraqueal (TET), el tipo de
dispositivo empleado y cualquier adyuvante.
Intubación traqueal fallida
Imposibilidad para avanzar un tubo a nivel endotraqueal
a pesar de varios intentos, con uno o varios dispositivos y
adyuvantes.
Situación no intubable-no oxigenable (NINO)
Imposibilidad de alcanzar una oxigenación alveolar
mediante métodos no invasivos de oxigenación (IT, VMF
o VDEG) dada la imposibilidad de mantener permeable
la VA superior. La restauración de la oxigenación alveolar
requiere un acceso infraglótico invasivo (AII) a la VA.
Acceso infraglótico invasivo difícil (AIID)
Dificultad para identificar las estructuras anatómicas cervi-
cales (membrana cricotiroidea, MCT) o para lograr un AII a
la VA.
Vía aérea de difícil acceso y control
Situación clínica en la que, un operador capacitado, no es
capaz de realizar VMF, VDEG o IT debido a una compleja
interacción entre paciente, patología, entorno, operador,
equipos, experiencia y circunstancias.
Intento fallido
Prueba dentro de un plan específico de tratamiento de la VA
que no resulta exitosa.
Plan fallido
Aquel que no alcanza el éxito tras 3 intentos.
Extubación traqueal difícil
Extracción del TET de un paciente con una VAD conocida o
prevista.
Extubación traqueal fallida
Pérdida de la permeabilidad de la VA y de la ventilación
adecuada tras la extracción del TET.
Tolerancia reducida al periodo de apnea
Estado fisiopatológico, habitualmente causado por shunt,
desajuste ventilación/perfusión o capacidad residual fun-
cional (CRF) reducida, que determina la presencia de
hipoxemia, escasa o nula eficacia de las técnicas de oxi-
genación periprocedimiento y/o un tiempo de apnea seguro
175
(período comprendido desde el cese de la ventilación hasta
una saturación de oxihemoglobina arterial ≤ 90%) acortado.
Factores humanos y ergonómicos
El entorno clínico es un sistema sociotécnico complejo y
dinámico, donde múltiples factores interactúan dando como
resultado una variabilidad en los procesos operativos y, en
consecuencia, en el rendimiento de los mismos23 . Los FFHH
hacen referencia a factores individuales, grupales, ambien-
tales y organizacionales que afectan tanto a la toma de
decisiones como al desempeño general del sistema34 . La dis-
ciplina que los estudia trata de comprender su influencia
para optimizar las interacciones entre los humanos y con
otros elementos del sistema con el objeto de aumentar la
contribución humana al éxito (eficiencia), así como limitarla
al error (seguridad)48 .
El papel de los FFHH en la aparición de eventos adver-
sos en VA tiene tanta trascendencia como las limitaciones
técnicas49 . El NAP4 concluyó que contribuyeron al 40% de
las complicaciones importantes, con un promedio de 4 FFHH
contribuyentes por caso50 . Los accidentes ocurren habitual-
mente por un «error de acción», como la omisión de una
tarea crítica, y se deben fundamentalmente a la falta de
consciencia de la situación50 . Una urgencia como la situa-
ción NINO exige una inmediata respuesta coordinada de
equipo23 . Sin embargo, el exceso de información y la pre-
sión genera una sobrecarga cognitiva y sensorial30 , así como
cambios en los procesos mentales y conductuales secunda-
rios a la respuesta de estrés que anulan el pensamiento
sistemático, fomentan los sesgos cognitivos y aumentan
el riesgo de errores22,23,51,52 . La multiplicidad de algorit-
mos y su escasa aplicabilidad en una crisis, paralizan el
flujo de trabajo. Factores como la fatiga, causada, por
ejemplo, por turnos prolongados, entorpecen aún más el
rendimiento22 . Así, los errores no están causados por una
deficiencia en las competencias individuales, sino por la pro-
pia naturaleza de los procesos cognitivos y su articulación
en situaciones desafiantes52 . Hasta el 93% de las IT difíciles
son inesperadas53 . Por lo tanto, son necesarias herramien-
tas eficaces, que no causen mayor saturación perceptiva, y
que faciliten procesos complejos tales como planificación,
consciencia situacional, toma de decisiones, coordinación
del equipo o gestión de tareas48,54 . El abordaje algorítmico
lineal de crisis no se corresponde con los procesos cogniti-
vos flexibles e intuitivos que se activan para la resolución de
situaciones dinámicas estresantes29,55,56 .
Por las razones expuestas, esta guía proporciona una
ayuda cognitiva aplicable a cualquier situación de urgen-
cia asociada a una VAD, la estandarización del carro de VAD
como extensión de esta, un checklist preprocedimiento, así
como principios de ergonomía. El material suplementario 3
detalla el objeto de cada elemento según los principios de
los FFHH.
Ayuda cognitiva
Se recomienda disponer de ayudas cognitivas visuales para
el manejo de las crisis emergentes (declaración de expertos
[D.E.] 97,1%).
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Figura 1 Ayuda cognitiva propuesto por la SEDAR y la SEMES para el manejo de la vía aérea difícil no prevista. AII: acceso
infraglótico invasivo; Int2: segundo operador.

Una ayuda cognitiva es una herramienta dirigida a perfec-
cionar el funcionamiento cognitivo (memoria, percepción,
atención, concentración, lenguaje) para mejorar las funcio-
nes ejecutivas como solución de problemas, planificación,
razonamiento y control48 . La figura 1 muestra la ayuda pro-
puesta por la SEDAR, la SEMES y la SEORL-CCC para tratar
una VAD no prevista. Su objeto principal es reducir la ins-
trumentalización de la VA usando el menor número posible
de intentos. Su diseño es contexto/específico y centrado en
la toma de decisiones y los FFHH para manejar una crisis
emergente. Consiste en una representación visual sencilla
acorde con la evidencia disponible de la secuencia de pasos
a seguir para asegurar la oxigenación alveolar de un paciente
con una VAD no prevista.
La ayuda sigue la filosofía Vortex propuesta por Chrimes17
a la que se añade la simbología universal de los colores del
semáforo.
Existen 4 categorías de técnicas para conservar o res-
tituir la oxigenación alveolar. Tres no invasivas: IT, VMF y
VDEG; y una invasiva: AII, necesaria cuando fracasan las tres
estrategias no invasivas.
El número de intentos de cada plan de tratamiento no
invasivo debe limitarse a 3 (D.E. 88,6%). El primer intento
debe realizarse ya en condiciones óptimas para maximizar
las posibilidades de éxito57---59 . Cada nuevo intento exige el
uso de un nuevo dispositivo o de nuevos métodos o adyuvan-
tes que permitan optimizar la técnica previa. De no alcanzar
el éxito en ninguno de ellos debe ser declarado verbalmente

176
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206
Figura 2 Grados de ventilación según la forma de onda de la capnografía y su interpretación clínica. Vt: volume tidal.
Fuente: adaptada de Japanese Society of Anesthesiologists. JSA airway management guideline 2014: To improve the safety of
induction of anesthesia. J Anesth. 2014;28:482-493.
el «Fracaso del Plan» e iniciar un nuevo Plan. De fracasar
los tres planes de técnicas no invasivas debe declararse sin
demora la «situación NINO» y realizar un AII, último recurso
para salvaguardar la oxigenación alveolar. Para garantizar
una transición rápida, es recomendable abrir el equipo AII
tras un primer intento fallido de VMF o VDEG.
El abordaje de una VA puede iniciarse seleccionando cual-
quiera de las 3 estrategias de oxigenación no invasiva. La
selección de la técnica de primera línea, así como las téc-
nicas de respaldo es sensible al contexto (condición del
paciente, habilidad del operador, disponibilidad de asisten-
cia cualificada, ubicación y equipo disponible, u hora del
día). La seleccionada como primaria será denominada «Plan
A». El fallo del primer intento exige declarar una «Vía Aérea
Difícil No Prevista» y solicitar ayuda inmediata. De no alcan-
zar el éxito tras los 3 intentos del «Plan A» debe progresarse
al «Plan B» y de fracasar al «Plan C» haciendo uso del
esquema circular de técnicas no invasivas siguiendo un giro
horario o antihorario desde el plan primario. La alternancia
de planes sin agotar los intentos de cada uno es opcional.
Las alertas o signos centinela que fuerzan la transición
entre técnicas son la ventilación deficiente o ausente, desa-
turación sensible al tiempo y/o signos clínicos de hipoxemia,
así como el fracaso de un plan tras tres intentos fallidos.
La forma de onda de capnografía es el patrón oro para
confirmar la ventilación alveolar. Debe estar disponible en
todas las localizaciones donde se pueda efectuar un trata-
miento de la VA para testar el éxito de cualquiera de los
4 planes empleados60 . Para tal fin, recomendamos el uso
de la clasificación propuesta por la Sociedad Japonesa de
Anestesiólogos para evaluar la eficacia de la ventilación61 .
La figura 2 muestra una adaptación de la misma. Dicha
clasificación permite diagnosticar de forma precisa y casi
instantánea el estado de ventilación, que todos los integran-
tes del equipo compartan un modelo mental, una transición
oportuna entre técnicas o planes y evitar errores de fijación.
Los patrones de onda de capnografía son aplicables en cada
ciclo respiratorio a pacientes en ventilación espontánea o
mecánica a través de MF, DEG, TET o cánula infraglótica
y permiten predecir una hipoxemia e hipercapnia severas.
Una ventilación grado 2 o 3 obliga a cambiar de técnica o
iniciar un nuevo plan más efectivo para mantener la oxi-
177
genación. La SEDAR, la SEMES y la SEORL-CCC recomiendan
la declaración de capnografía «ausente» o «presente» para
promover la consciencia situacional del equipo y generar
acciones coordinadas.
Signos clínicos como la inspección de los movimientos
torácicos o la auscultación pueden evaluarse de forma
conjunta, aunque son menos fiables. Las mediciones del
volumen corriente pueden ser más precisas y objetivas,
aunque no se dispone de su monitorización en todas las
localizaciones.
Los cambios en la saturación periférica de oxígeno
(SpO2 ) proporcionan un feedback más tardío porque existe
un período «silente» relativamente prolongado hasta la
desaturación.
Carro de vía aérea difícil
Se recomienda disponer de un carro de VAD estandarizado
en las áreas donde se trata la VA (D.E. 100%). La figura 3
muestra el carro de VAD propuesto para complementar la
ayuda cognitiva.
El NAP4 describió múltiples incidentes causados por la
ausencia de material elemental para tratar la VA8,9 . La
rápida disponibilidad y presentación de los dispositivos nece-
sarios para ejecutar los diferentes planes es un componente
contextual clave62 . Dichos dispositivos a menudo se inclu-
yen en unidades portátiles fácilmente transportables63 . Su
estandarización ayuda a la adherencia a los algoritmos, pro-
mueve la consciencia situacional y la progresión secuencial a
través del mismo, reducen el riesgo de retraso en la decisión
y la sobrecarga cognitiva63 .
La disposición del carro propuesto con la ayuda cogni-
tiva integrada consta de 4 compartimentos etiquetados con
pictogramas fácilmente reconocibles. Cada uno de los tres
primeros alberga una categoría de técnicas de oxigenación
alveolar no invasiva de las tres posibles. Cada compar-
timento, a su vez, se subdivide en 3 subcompartimentos
(verde, ámbar y rojo) destinados a albergar los diferentes
dispositivos y técnicas alternativas para cada categoría, así
como estrategias de optimización, ordenados según si son
primera (verde), segunda (ámbar) y tercera opción (rojo),
categorizadas por color al igual que la ayuda cognitiva.
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
Figura 3 Disposición estandarizada del carro de vía aérea difícil propuesto por la SEDAR y la SEMES.
Los carros basados en ayudas cognitivas integradas pue-
den mejorar la eficiencia en el tratamiento de la VAD64 . La
selección de la prioridad de cada alternativa dentro de una
categoría puede estandarizarse en cada institución según
los dispositivos existentes. Si la planificación para tratar
una VAD prevista específica hace recomendable cambiar el
orden de prioridad de la técnica dentro de cada categoría, el
cambio se efectuará antes de iniciar el procedimiento, res-
tituyendo el orden estándar tras finalizar el caso. El cuarto
compartimento está reservado para albergar los sets de AII
para rescatar una situación NINO.
Esta disposición del material de VA permite que la enfer-
mería desarrolle de una forma más efectiva su papel crucial
como asistente para preparar equipos alternativos cuando
el operador todavía está ejecutando la opción precedente
y ofrecerlos de inmediato en caso de fallo. Esto permite la
anticipación, la transición sin demora entre técnicas y la
prevención de la fijación de una técnica determinada64 .
Idealmente, debe tenerse acceso al carro en menos de
1 min desde cualquier ubicación en la que se trata la VA
ante una posible crisis60,62 . Además del acceso inmediato
al equipo es crucial que todos los profesionales dispongan
de la capacitación necesaria para el uso de cada uno de los
dispositivos incluidos60,63 . Se recomienda una inspección al
menos semanal de contenido siguiendo una lista de verifi-
cación adjunta permanentemente al carro, y una adicional
después de cada uso60 .
Checklist preprocedimiento
Se recomienda usar listados de verificación (checklist) para
reducir la incidencia del error humano, mejorar el tiempo
de ejecución de tarea y reforzar la cultura de seguridad en
el manejo de la VA (D.E. 100%).
178
La seguridad del paciente es a menudo producto de una
buena comunicación, el trabajo en equipo y la anticipa-
ción; la verificación es el eje que vincula estos factores65,66 .
Los listados de verificación permiten reducir la incidencia
del error humano, mejorar el tiempo en el que se eje-
cutan las tareas y refuerzan una cultura de seguridad y
«control»22,29,48,67 . Son especialmente útiles en situaciones
exigentes de gran carga de trabajo, en las que es probable
desarrollar una «visión de túnel» (errores de fijación) y la
omisión de pasos cruciales, así como en tareas rutinarias y
repetitivas cuando la poca atención puede fomentar la com-
placencia y las desviaciones de los protocolos estándar65 . Las
revisiones sistemáticas de su uso en quirófano demuestran
una reducción de las complicaciones y de la morbimorta-
lidad, pero solo cuando los equipos participan y cuando el
cumplimiento de los elementos es alto68,69 . Asimismo, opti-
miza la anticipación, el debate proactivo, el trabajo en
equipo y la comunicación eficaz65 , mecanismos que podrían
justificar la mejora de resultados70 . Aunque el uso de un
checklist para la IT no parece mejorar de forma consistente
algunos resultados clínicos71,72 , existe evidencia de su aso-
ciación con un menor número de eventos hipóxicos71 . Se
necesita mayor evidencia para definir su beneficio71 . Pese
a ello, se recomiendan ampliamente para el manejo de la
VA73,74 como una herramienta cognitiva vital dentro de un
programa de seguridad integral65 . La figura 4 muestra el
checklist «leer y hacer» pretratamiento de la VA propuesto
por la SEDAR, la SEMES y la SEORL-CCC.
Ergonomía
Se recomienda el uso de modelos ergonómicos y de comuni-
cación (D.E. 91,4%).
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

Figura 4 Checklist pretratamiento de la vía aérea de la SEDAR y la SEMES.

AIID: acceso infraglótico invasivo difícil; BNM: bloqueo neuromuscular; DEG: dispositivo extraglótico; ECG: electrocardiograma;
EtO2 : concentración de O2 al final de la espiración; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo; ITD: intubación traqueal difícil; LD:
laringoscopia difícil; MF: mascarilla facial; PANI: presión arterial no invasiva; PC: presión cricoidea; SpO2 : saturación periférica de
oxígeno; TET: tubo endotraqueal; VDDEG: ventilación difícil con dispositivo extraglótico; VDMF: ventilación difícil con mascarilla
facial; VL: videolaringoscopio; VNI: ventilación no invasiva.

Figura 5 Ergonomía de la intubación traqueal hospitalaria (A) en una VAD no prevista tras la inducción anestésica (decúbito supino)
y (B) en una VAD conocida o prevista en paciente despierto (posición sentada). En una intubación rutinaria suelen establecerse dos
roles, operador (Int1) y ayudante (Aux). Ambos deben estar en línea para que la comunicación y la colaboración sea efectiva, así
como con la pantalla (P) de los dispositivos empleados, la monitorización del paciente (M) y el respirador (Vent). En el caso de una
VAD no prevista (A) se debe solicitar ayuda de inmediato, siendo recomendable que acuda un experto en VAD para que asuma el rol
de segundo operador (Int2), y aproximar el carro de VAD al ayudante para que este pueda proporcionar los dispositivos necesarios
al operador. El rol de líder podrá intercambiarse entre ambos. En el caso de una VAD prevista o conocida, el paciente despierto se
dispondrá preferentemente en posición sentada (beneficio del efecto gravedad sobre la VA) con un segundo operador ya presente
al inicio. El panel B muestra la disposición sugerida para una IT con FB. La asignación anticipada de los roles del equipo mejora la
atención y la comunicación efectiva entre los integrantes, lo que permite optimizar los resultados de la intervención. El posterior
debriefing y análisis del caso permitirá aplicar conceptos de simulación que mejorarán la siguiente atención realizada por el equipo.

El entorno sociotécnico tiene un impacto significativo en
la eficacia, la seguridad y la calidad asistencial75 . Siste-
mas con diseños inapropiados han sido vinculados a errores,
atención inadecuada y pérdida operacional76 . Por ello, la
planificación preintervención del espacio y la disposición de
los recursos humanos y materiales es esencial para potenciar
la consciencia situacional, la amplitud de movimientos y la
respuesta rápida77 . La figura 5 presenta 2 opciones ergonó-
micas para tratar la VAD que optimizan estos aspectos.
El trabajo en equipo mejora los resultados y potencia una
cultura de seguridad78---80 . Los profesionales deben funcionar
como unidad mediante la articulación eficaz de acciones
individuales para alcanzar un objetivo común81 . La figura
del líder es clave para cohesionar los elementos25,80 . Para
ello, previamente debe informar al equipo sobre lo que se
espera que suceda y sobre los planes seleccionados, asig-
nar roles para simplificar el flujo de trabajo, y dirigir clara
y explícitamente todo el procedimiento con la creación de
modelos mentales compartidos22,80,82 . Una comunicación efi-
caz y dinámica es esencial22,83 . Debe basarse en la claridad,
brevedad y empatía, reforzar la comunicación no verbal84 y
permitir la participación y el feedback80,85 , evitando ruido

179
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
e información innecesaria ya que, de lo contrario, causa
distracción y errores22,86 .
Un evento crítico debe ser tratado por un operador
cualificado y experto en el manejo de estas situaciones,
no necesariamente el especialista más senior, sino aquel
con amplio conocimiento en un determinado procedimiento
avanzado. Debe ser avisado con la mayor antelación posible,
y siempre tras el primer fallo del plan primario. A su llegada,
tras ser informado sucintamente de la situación y de los
planes ejecutados, debe ser resolutivo para evitar retrasos.
La disponibilidad del equipo y su ubicación estratégica es
uno de los principales facilitadores para el éxito34 . Los dis-
positivos con pantalla permiten compartir la evolución del
procedimiento con todo el equipo, por lo que son recomen-
dables para facilitar el trabajo coordinado y prestar apoyo
dirigido anticipando las necesidades del operador87 .
La ergonomía es altamente sensible al contexto. La pan-
demia COVID-19 ha evidenciado la importancia del trabajo
en equipo, la comunicación y la adaptación de guías ante
la irrupción de nuevas barreras88---90 como los equipos de
protección individual (EPI) o las «cajas de intubación»91,92 .
La herramienta nemotécnica ARACHNID simplifica todos
los componentes de la ergonomía (Algoritmo, Resiliencia
----adaptación y prevención del incidente crítico----, Ayudas
cognitivas, Checklist, Herramientas técnicas, ayudas No téc-
nicas, comunicación de Incidentes y Diseño del quirófano)93 .
Evaluación y planificación preprocedimiento
Evaluación general
Se recomienda la evaluación prepocedimiento en todo
paciente que requiere un tratamiento de la VA (D.E. 100%).
La anticipación y la planificación son principios funda-
mentales en el manejo de una crisis. Así, la evaluación
de la VA preprocedimiento constituye una práctica clínica
habitual39 . Los test de predicción de VAD actuales tienen un
valor diagnóstico limitado e inconsistente39,94---100 ya que la
gran mayoría están orientados a predecir exclusivamente la
LD difícil99,101 , y todos ellos tienen baja sensibilidad y bajo
valor predictivo negativo, por lo que ninguno es adecuado
para detectar una VAD no prevista39,96 . El test de mordida
es el que tiene mayor sensibilidad 0,67 (IC 95%: 0,45-0,83)
para predecir la LD difícil, mientras que para la IT difí-
cil es el Mallampati modificado (0,51 [0,40-0,61])39,96,98 . La
combinación de la puntuación de Mallampati y la distancia
tiromentoniana proporciona la mayor precisión para prede-
cir una IT difícil94 . La mayoría de los estudios se han centrado
en test individuales, a diferencia de la práctica clínica en
la que se utilizan combinados97 . Los modelos multivarian-
tes podrían tener una mayor capacidad de predicción (D.E.
97,1%)44,102---108 , pero han sido poco investigados, siendo el
test de Wilson el más analizado98 . El test MACOCHA106 que
combina anatomía, fisiología y las características del opera-
dor es el único validado para el paciente crítico. Con todo,
hasta el 93% de las IT difíciles son inesperadas53 y causan
hasta el 17% de eventos adversos relacionados con el trata-
miento de la VA109 . Pese a ello, se recomienda la valoración
rutinaria de la VA como estándar de atención, incluso en
las situaciones emergentes51,96,110 . Su importancia radica en
que: 1) permite estratificar el riesgo y realizar una planifica-
180
ción ajustada39 , con transiciones eficientes y el uso racional
de recursos96,110 , y 2) fomenta una cultura de seguridad al
forzar el proceso cognitivo que exige la preparación ante
una posible VAD no prevista97,99,110 . Los estudios de morbi-
lidad en VA indican los peligros de omitir la evaluación o
ignorar sus hallazgos7---9 . La falta de una evaluación docu-
mentada ha sido calificada en casos médico/legales como
inferior al estándar de atención3 .
La evaluación preprocedimiento de la VA debe ser mul-
tifactorial, estructurada y orientada a la detección de una
VAD anatómica, fisiológica y contextual (D.E. 97,1%)25,97,111 .
En lo posible, se recomienda realizar una historia clínica
y un examen físico preprocedimiento51 . Una anamnesis com-
pleta comienza con una revisión de registros de IT previas
y la presencia de factores que pueden alterar la anatomía
cervical o de la VA como radioterapia, cirugías o afecciones
médicas previas112 . El diagnóstico de SAHS es un predic-
tor de VMF difícil (1C) e IT difícil (1B). Una historia de
IT difícil es el factor de riesgo con mayor valor predictivo
para una nueva IT difícil98,113 . Se recomienda revisar cual-
quier prueba de imagen (TC, RNM); en caso de estenosis u
obstrucción, proporciona información valiosa sobre su nivel
y gravedad51,97,114 . Ante una enfermedad obstructiva gló-
tica o supraglótica conocida o sospechada, la exploración
preoperatoria de la VA mediante fibronasolaringoscopia o
videonasolaringoscopia flexible (FNL) por un otorrinolaringó-
logo es especialmente útil para la toma de decisiones115---117 .
La exploración de la VA puede comenzar por la detección
de predictores de dificultad o fallo para el plan prima-
rio y posteriormente para los 3 planes alternativos (D.E.
97,1%)97,118,119 . Algunos expertos abogan por evaluar una
posible AII difícil solo en caso de VAD51,97,120,121 . En dicho
supuesto, debe identificarse de forma preventiva la MCT
mediante palpación120,122 y ecografía51,121 ; esta última per-
mite realizar cricotirotomías con tasas de éxito superiores y
menos complicaciones123 .
La ecografía tiene un papel prometedor para la detección
rápida de VAD124 , con una precisión diagnóstica de IT difícil
comparable a la TC y la radiografía, y muy superior a la del
test de Mallampati modificado125,126 . Es particularmente útil
en la evaluación del riesgo de aspiración121,127---130 y de la VAD
en pacientes inconscientes o que no cooperan99 .
La existencia de una VAD fisiológica (VADF) o
«fisiológicamente difícil»1,111,131,132 por la presencia de
cambios fisiopatológicos que incrementan el riesgo de
complicaciones durante la IT como tolerancia reducida al
periodo de apnea, inestabilidad hemodinámica, acidosis
metabólica severa o estómago lleno, así como una VAD con-
textual debido a un bajo grado de cooperación del paciente,
situaciones de urgencia, experiencia y/o habilidades limita-
das del operador, o la ausencia de asistencia cualificada o del
dispositivo más indicado, pueden modificar el abordaje, por
lo que deben ser tenidos en cuenta en la planificación1,25,97 .
El resultado final de la evaluación debe ser el estableci-
miento de un plan definido de abordaje de la VA, que debe
ser discutido y compartido con todo el equipo antes de ini-
ciar el procedimiento. El mismo, debe incluir la preparación
para tratar una VAD no prevista para todo paciente, aun en
ausencia de predictores de dificultad97 .
La figura 6 muestra una herramienta de implementación
para la evaluación de la VA y la planificación de su manejo
en base a la misma.
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

Figura 6 Herramienta de implementación para la evaluación de la vía aérea y planificación de su manejo. AIID: acceso infraglótico
invasivo difícil; IAG: inducción anestesia general; ITD: intubación traqueal difícil; LD: laringoscopia difícil; TVAPD: tratamiento vía
aérea con paciente despierto; VAD: vía aérea difícil; VDDEG: ventilación difícil con dispositivo extraglótico; VDMF: ventilación difícil
con mascarilla facial.
Fuente: imágenes esféricas de la parte inferior de la figura adaptadas de Law JA, Heidegger T. Structured Planning of Airway
Management, Core Topics in Airway Management, 3.a edition. Edited by Cook T, Kristensen MS. Cambridge, Cambridge University
Press, 2020, pp 38-49.

La toma de decisiones debe ser individualizada según
paciente, operador, contexto y tiempo (D.E. 97,1%)119,133 .
Recomendación
El diagnostico de SAHS es un predictor de dificultad
de ventilación con mascarilla facial.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕ −−)
El diagnostico de SAHS es predictor de intubación
traqueal difícil.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
rada (⊕⊕⊕ −)
Evaluación del riesgo de aspiración
La aspiración es la principal causa de mortalidad en VA134,135 ;
causa hasta el 50% de las muertes8 , por lo que su prevención
constituye una piedra angular. La evaluación del riesgo y la
planificación deficientes son la causa fundamental de estos
eventos8 . La adherencia a guías y ayudas cognitivas podría
evitar la mayor parte de los casos136 . El estómago lleno es
el factor de riesgo principal135,137 . Para evitarlo es necesaria
la restricción de la ingesta de alimentos y líquidos siguiendo
las pautas de ayuno preoperatorio (D.E. 97,1%)138 ; sin
embargo, estas tienen una fiabilidad limitada en ciertas
situaciones entre las que se encuentran134,137,139---141 : 1)
incumplimiento de las pautas de ayuno o estado prandial
incierto (p. ej., urgencia, barrera lingüística, disfunción
cognitiva); 2) enfermedades causantes de retraso del

181
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Figura 7 Ayuda cognitiva para la planificación, estratificación del riesgo y toma de decisiones para el manejo de la VA en base al
riesgo de aspiración. DM: diabetes mellitus; GI: gastrointestinal; IR: insuficiencia renal; ISR: inducción de secuencia rápida; postqx:
postoperatorio; TVAPD: tratamiento de la vía aérea con paciente despierto; VAD: vía aérea difícil.

vaciado gástrico sintomático (p. ej., diabetes mellitus, Recomendación

disfunción hepática o renal avanzada, enfermedad de
Parkinson, paciente crítico, activación simpática, dolor,
administración crónica de opioides), y 3) aumento de la
presión intraabdominal (obesidad mórbida de predominio
troncular, ascitis, masas, obstrucción). Por ello, es reco-
mendable completar estas pautas con una herramienta
objetiva para aumentar el margen de seguridad141,142 . La
ecografía gástrica permite estratificar el riesgo individual
con mayor precisión al constatar el carácter y volumen
del contenido gástrico de forma simple139,141 , no invasiva e
inmediata, con una alta sensibilidad (1,0) y especificidad
(0,975)139,143---145 .
Pese a la limitada evidencia de su coste/efectividad, la
ecografía gástrica ha demostrado que conduce a cambios en
la toma de decisiones135,146 . La ausencia de estómago lleno
y de otros factores de riesgo indica que no se requieren
precauciones especiales. Por el contrario, la presencia de
estómago lleno con o sin factores de riesgo adicionales
indica que la VA debe protegerse con una IT (D.E. 88,6%).
El contexto clínico individual y el resto de factores de riesgo
específicos para la aspiración deben ser tenidos en cuenta
en la toma de decisiones119,147 . La SEDAR, la SEMES y la
SEORL-CCC recomiendan la exploración ecográfica gástrica
para evaluar el riesgo de aspiración en situaciones de
riesgo (1C)
La figura 7 muestra una ayuda cognitiva para el trata-
miento de la VA en base al riesgo de aspiración.
Se recomienda la exploración ecográfica gástrica
para evaluar el riesgo de aspiración en situaciones de
riesgo.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕ − −)
Opciones básicas para el manejo de la vía
aérea difícil
El tratamiento de la VA conlleva riesgos6,148,149 . La mayo-
ría de las técnicas implican la supresión de la ventilación
espontánea y la protección frente a la aspiración134,137 . Las
lesiones laríngeas ocurren con frecuencia tras instrumenta-
ciones sencillas, en pacientes sanos de bajo riesgo, y tras
procedimientos electivos3,19,150,151 . Por lo tanto, antes de
cada procedimiento debe evaluarse la pertinencia del tra-
tamiento y realizar un análisis del balance riesgo beneficio
(D.E. 97,1%). Confirmada la indicación, debe decidirse cuál
es el mejor abordaje para garantizar los principios funda-
mentales de tratamiento: mantener la oxigenación alveolar,
mantener la permeabilidad de la VA y minimizar el riesgo de
aspiración. La preferencia del paciente y la habilidad del
operador, deben ser considerados en esta decisión. Entre
las opciones se encuentran110 :

182
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

Opción Requisitos Ventajas Inconvenientes Indicaciones

Tratamiento con Adecuada Preserva la Requiere la colaboración Técnica de elección para
paciente despierto anestesia tópica ventilación y la tolerancia del tratar la VAD prevista.
(TVAPD) oral, espontánea, la paciente.
orofaríngea, permeabilidad de la Predictores de alta
laríngea y VA y la protección dificultad o
traqueal frente a la aspiración. imposibilidad de IT con
laringoscopia y/o VMF,
o Facilita la predictores de dificultad
identificación de las combinados o VAD
Bloqueos estructuras fisiológica y contextual.
nerviosos anatómicas.

± sedación Impide que la laringe

consciente. adopte una posición
más anterior.
Inducción Preservación Anestesia Preserva el No garantiza un Vm Cuando las
AG VE inhalatoria con intercambio alveolar adecuado, la características de la VA
sevoflurano a espontáneo de gases permeabilidad de la VA, hacen recomendable un
una CAM del 4,5% y los reflejos o la protección frente a TVAPD, pero la AG es
laríngeos. la aspiración. inevitable por falta de
o cooperación o la
Mayor colapsabilidad de urgencia de la situación
Monoterapia con la VA. La aplicación de y no presenta
ketamina iv dosis PEEP o CPAP ayuda a predictores fisiológicos
disociativas. evitar el colapso. ni contextuales de
Importante morbilidad dificultad.
en VA críticamente
obstruídas pudiendo Se recomienda preparar
conducir a una IT fallida un AII en paralelo
y obstrucción completa. (localización de la MCT,
con equipo y personal
Educción lenta. capacitado preparado).

Posibilidad de apnea,
laringoespasmo,
paroxismos de tos o
regurgitación.
Abolición VE Habitualmente Condiciones óptimas Durante el periodo de Cuando no se predice
consiste en una para el manejo de la apnea y hasta asegurar dificultad alguna o existe
inducción VA. la VA el operador debe sospecha de dificultad
intravenosa con mantener el intercambio moderada para
BNM. de gases y la laringoscopia, pero no
permeabilidad de la VA. presenta predictores de
dificultad para el resto
de planes ni VAD
fisiológica ni contextual.
Aplazamiento Cuando el En un procedimiento Imposibilidad ante un Aplicable a una VAD
beneficio del anestésico, la procedimiento urgente. fisiológica (enfermedad
aplazamiento anestesia regional o subyacente que requiere
supera el riesgo local puede ser una optimización) o
del tratamiento. alternativa, contextual.
manteniendo
disponibles los planes
de rescate de la VA
en el caso de fracasar
la técnica anestésica
primaria.

183
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
Se recomienda un tratamiento con paciente despierto
cuando existe un grado alto de dificultad o imposibilidad de
IT, predictores de dificultad combinados o alteraciones fisio-
lógicas y condiciones contextuales negativas (D.E. 82,9%).
Se sugiere la inducción de anestesia general con preser-
vación de la ventilación espontánea en aquellas situaciones
que hacen recomendable un tratamiento con paciente des-
pierto, pero la anestesia general es inevitable por falta de
cooperación o urgencia, y no presenta predictores fisioló-
gicos ni contextuales de dificultad ni patología obstructiva
(D.E. 91,4%).
Cuando existan predictores de dificultad de VA fisio-
lógicos o contextuales se podrá valorar el beneficio del
aplazamiento si supera el riesgo de proceder al tratamiento,
o valorar la posibilidad de establecer estrategias anestésicas
alternativas (D.E. 85,7%).
Preparación
Consentimiento informado
El consentimiento informado es un presupuesto esencial de
la lex artis ad hoc. Por regla general, se recaba por escrito
en procedimientos invasivos y, en general, en aquellos que
supongan riesgos para la salud, como los empleados para
tratar la VA. Sin embargo, procedimientos como la IT for-
man parte de otro procedimiento como la anestesia general
o de un protocolo de cuidados críticos de consentimiento
informado152,153 . Por lo tanto, no será necesario un docu-
mento específico, aunque sí la constancia documental de
todos los elementos de la discusión y del proceso de con-
sentimiento informado; en especial para procedimientos
«no rutinarios», como el tratamiento de la VA con paciente
despierto154 .
En caso de exención para recabar el consentimiento
informado153 se dejará constancia razonada de las circuns-
tancias en la historia clínica y se comunicará la decisión
a familiares o personas allegadas155 . A menudo es posible
tener una discusión abreviada.
Monitorización
Para el tratamiento de la VA, son aplicables los estándares
de monitorización para un procedimiento anestésico156,157 .
La forma de onda de capnografía debe estar disponible
en todas las localizaciones donde se trata la VA para testar el
éxito de cualquiera de los 4 planes empleados (D.E. 97,1%)
para proporcionar una oxigenación alveolar158 y detectar
de forma precoz el desplazamiento de cualquier VA artifi-
cial, así como una hiper o hipoventilación inadvertida1,6,9,159 .
También se recomienda su uso durante la sedación moderada
o profunda para TVAPD.
La monitorización de la concentración de oxígeno al final
de la espiración (EtO2 ) es el patrón oro para evaluar la efi-
cacia de la preoxigenación160 .
Se recomienda la monitorización neuromuscular si se
administra un relajante neuromuscular para determinar con-
diciones óptimas para la IT, la recuperación del BNM y la
necesidad de reversión durante la educción161,162 .
184
La monitorización de la concentración de agentes anes-
tésicos volátiles al final de la espiración es útil para realizar
una inducción inhalatoria.
La monitorización hemodinámica invasiva avanzada
puede ser necesaria para realizar una optimización guiada
por objetivos preprocedimiento en caso de inestabilidad
hemodinámica111,163 .
Posición
Asegurar el mejor posicionamiento antes de cualquier inter-
vención permite optimizar las condiciones anatómicas y
fisiológicas164 . Así, una posición correcta maximiza las posi-
bilidades de laringoscopia e IT, mejora la permeabilidad de
la VA superior, optimizando la preoxigenación, la oxigena-
ción apneica y la VMF165,166 , el acceso a la misma (p. ej.,
acceso a la MCT) o la mecánica respiratoria. Se recomienda
el uso de posición en rampa o cabecera elevada 30◦ en la
población obesa para mejorar las condiciones de IT (1C). La
posición en rampa prolonga el tiempo de apnea segura en
esta población (1B).
La posición sentada o semisentada (de Fowler) o la
cabeza incorporada 25-30◦ o posición de Trendelenburg
inversa a 30◦ , es deseable en pacientes con un alto
riesgo de desaturación o aspiración si el estado hemodi-
námico lo permite1,159,167,168 , ya que incrementa la CRF,
reduce la formación de atelectasias169,170 , reduce el riesgo
de aspiración159 y podría asociarse a mejor exposición
laríngea171 , mejores tasas de IT al primer intento172 y menos
complicaciones173 . La posición sentada o semisentada es
óptima para el TVAPD al proporcionar ventajas anatómicas
y fisiológicas174,175 .
El conducto auditivo externo debe estar alineado con
la horquilla supraesternal en el eje horizontal para faci-
litar el tratamiento de la VA1,176 . En el caso del paciente
obeso, para ello, es necesaria la posición «en rampa» usando
una pila de sábanas o una cuña en la parte superior del
torso y la cabeza40,177 . La posición de «olfateo» (flexión cer-
vical inferior y extensión cervical superior), es la óptima
para la LD1,178,179 . La IT con ambas posiciones no mues-
tra diferencias180,181 , aunque la exposición laríngea podría
ser superior con la posición «en rampa» en la población
quirúrgica181 . La cabeza en hiperextensión podría ser la
posición más apropiada para la IOT con FB con paciente
despierto al asociarse a una mejor visión glótica182 .
Recomendación
Se recomienda el uso de posición en rampa o cabe-
cera elevada 30◦ en la población obesa para mejorar
las condiciones de intubación traqueal.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕ −− ),
La posición en rampa prolonga el tiempo de apnea
segura en población obesa.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
rada (⊕⊕⊕ −)
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206
Oxigenación periprocedimiento
Dada la potencial dificultad para tratar la VA, la oxigenación
periprocedimiento debe ser universal183 para incrementar la
reserva pulmonar de oxígeno fundamentalmente a través de
la CRF, y extender el tiempo de apnea sin desaturación184,185 .
Para ello es necesario elegir la técnica más adecuada en
función de la fisiología, la cooperación y la situación clínica
del paciente184 .
Preoxigenación
La preoxigenación es un estándar de atención ya que amplía
el tiempo de apnea seguro (período comprendido desde el
cese de la ventilación hasta una saturación de oxihemoglo-
bina arterial ≤ 90%)186 . Por lo tanto, debe aplicarse a todos
los pacientes; y de forma especialmente meticulosa en la VA
con predictores de dificultad, pacientes con alto riesgo de
hipoxemia o si la ventilación manual está contraindicada187 .
Así, es un componente esencial de la inducción de secuencia
rápida (ISR)184 .
El objetivo es alcanzar un EtO2 > 90% antes de iniciar la
inducción anestésica184 .
El método de preoxigenación convencional consiste en la
ventilación espontánea con MF y oxígeno al 100% e incluye
básicamente 2 técnicas: volumen corriente (VC) durante
3 min y 8 capacidades vitales (8 CV) durante 1 min para IT de
urgencia160,188 . El flujo de oxígeno debe ser el apropiado para
eliminar la reinhalación; 5 l/min durante 3 a 5 min para VC,
y 10 l/min durante 1 min para 8 CV 188 . La presencia de fugas
bajo la MF y la reinhalación de gases exhalados disminuye
la eficacia al no alcanzarse una FiO2 de 1,0. La presencia de
un trazo de capnografía normal (grado 1 de ventilación), una
medida clara de los valores de CO2 inspiratorio y espirato-
rio (EtCO2 ), y el movimiento correcto de la bolsa reservorio
son indicativos de un sellado apropiado184 . En presencia de
fuga, se recomienda agregar una cánula nasal con un flujo
superior a 10 l/min189,190 .
Oxigenación apneica
La oxigenoterapia nasal durante los esfuerzos para asegu-
rar un TET (NO DESAT), la insuflación de oxígeno faríngeo
y la oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNO) 40-70 l/m186
pueden prolongar el tiempo de apnea hasta 100 min, pero
no previenen la acidosis respiratoria progresiva debido a la
hipercapnia160,186,191,192 . Las cánulas nasales estándar a 10-
15 l/min permiten una oxigenación apneica bien tolerada,
de bajo coste y riesgo193 .
La oxigenación apneica ha demostrado ser útil para redu-
cir las desaturaciones en IT de urgencia160,194---198 .
Se recomienda la oxigenación apneica con gafas nasales
de alto flujo (NO DESAT/HFNO) (1C).
Recomendación
Se recomienda la oxigenación apneica con gafas
nasales de alto flujo (NO DESAT/HFNO).
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕− −)
185
Técnicas para pacientes con alto riesgo o escasa
tolerancia a la hipoxemia
La eficacia de las técnicas convencionales es limitada en
pacientes con alto riesgo de hipoxemia (debido al shunt, el
desajuste V/Q, baja CRF o al consumo de oxígeno incremen-
tado que presentan) y tolerancia reducida a la misma (p. ej.,
enfermedad cerebrovascular, epilepsia o coronariopatía)199 .
Intentar compensar esta deficiencia aumentando el tiempo
de preoxigenación puede incluso empeorar la hipoxemia,
probablemente por atelectasias de reabsorción200 . Asi-
mismo, la ISR se asocia a desaturaciones en un 10-30% de
los casos. Para planificar la preoxigenación es recomenda-
ble plantear las siguientes preguntas antes de iniciar el
tratamiento201 : ¿Es probable que haya dificultades con la
ventilación y/o la IT? ¿Con qué rapidez se producirá la desa-
turación? ¿Cuál es el nivel seguro de desaturación? La figura 8
muestran las principales entidades asociadas a un alto riesgo
de desaturación y las técnicas de oxigenación periprocedi-
miento recomendadas para esta población.
Cuanto mayor es el riesgo de desaturación, más opcio-
nes deben combinarse202 . El uso de adyuvantes preapnea
como la posición incorporada de la cabeza, la tracción
mandibular, la PEEP y la oxigenación apneica permiten opti-
mizar el reservorio de seguridad de O2 160,167 . La HFNO,
la VNI o una combinación de ambas son más eficaces
que los métodos convencionales203 , ya que reducen el
shunt y mejoran el desajuste V/Q mediente el recluta-
miento alveolar. Se recomienda el HFNO como técnica
de preoxigenación de primera línea para pacientes con
hipoxemia leve (PaO2 /FiO2 > 200 mmHg) (1C). La VNI sería
la técnica de elección en aquellos con hipoxemia severa
(PaO2 /FiO2 ≤ 200 mmHg) (D.E. 87,15%)204---209 ya que genera
mayor PEEP y permite aplicar presión soporte para aumentar
la CRF210,211 .
Oxígenoterapia nasal de alto flujo (HFNO)
La preoxigenación con HFNO mostró resultados mixtos212---214 .
Un metaanálisis reciente demostró que en adultos con hipo-
xemia redujo el riesgo de complicaciones relacionadas con
la IT en comparación con la oxigenoterapia convencional215 .
Así, la HFNO podría ser superior a esta216---220 , pero inferior
a la VNI215,221 , aunque es una buena alternativa cuando la
última no es bien tolerada168 .
Para la preoxigenación, los pacientes deben realizar res-
piraciones nasales de VC a un flujo de O2 inicial de 30 l/min
y FiO2 100%, con la boca cerrada herméticamente durante
3 min y con la cánula bien ajustada a las fosas nasales
para evitar la contaminación. Tras la inducción, el flujo se
incrementa a 70 l/min y se mantiene hasta la IT. La per-
meabilidad de la VA debe mantenerse mediante tracción
mandibular160,189 .
La HFNO permite una oxigenación apneica eficaz durante
la laringoscopia. Este podría ser su principal mecanismo de
reducción de la desaturación194,222,223 .
El HFNO dificulta la monitorización del EtO2 192 , podría
empeorar las condiciones de IT224 y potencialmente causar
una insuflación gástrica225 . Investigaciones recientes con-
tradicen esta última posibilidad226,227 , aunque es incierto
si estos datos son extrapolables a pacientes con estómago
lleno225 .
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Figura 8 Herramienta teórico/educativa para la detección de pacientes con alto riesgo de desaturación y técnicas de preoxige-
nación y oxigenación apneica recomendadas durante la inducción de secuencia rápida. A: inducción anestésica; B: laringoscopia;
C: intubación traqueal; CRF: capacidad residual funcional; Desajuste V /Q : desajuste ventilación/perfusión; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; GC: gasto cardíaco; FRA: fallo respiratorio agudo; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo; ISR:
inducción de secuencia rápida; VNI: ventilación no invasiva; VO2 : consumo de oxígeno.
Esta figura ilustra los 2 métodos utilizados para aumentar las reservas pulmonares de oxígeno: preoxigenación y oxigenación apneica.
La preoxigenación se refiere al oxígeno aplicado antes de la inducción anestésica, mientras que la oxigenación apneica se refiere
al suministro de oxígeno después de perder la ventilación espontánea.
Fuente: adaptada de Gómez-Ríos MA, Úbeda-Iglesias A, Esquinas AM. Anesthesiology Pre-intubation and upper airways procedure.
Respiratory care in non invasive mechanical ventilatory support. principles and practice. Esquinas AM, AlAhmari MD. Nova Science
Publishers. New York. 2021.

186
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

Recomendación crítico235 . El tratamiento de la VA urgente es un procedi-

miento de alto riesgo1,131,167,235---237 . La incidencia de VAD en
este contexto es hasta 20 veces mayor en comparación con
Se recomienda el HFNO como técnica de preoxige- las IT electivas238 y los eventos que causan muerte o daño
nación de primera línea para pacientes con hipoxemia cerebral son aproximadamente entre 30 y 60 veces más
leve. frecuentes10,239 . Los trastornos fisiopatológicos subyacentes
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja como la hipoxemia y la inestabilidad hemodinámica son
(⊕⊕ −−) los responsables de las descompensaciones periintubación
que causan colapso cardiovascular hasta en el 30% de los
pacientes críticos240,241 debido a la depresión miocárdica
causada por hipoxia o baja perfusión241---243 . Así, hasta el 50%
de los pacientes críticos pueden sufrir un evento adverso
Ventilación no invasiva (VNI)
importante periintubación243 . Este riesgo se exacerba
La VNI es especialmente beneficiosa en pacientes con CRF
cuando la IT requiere más de un intento111,243,244 . La IT difí-
reducida212,228 . Así, maximiza la preoxigenación en pacien-
cil es un predictor independiente de muerte. Así, las tasas
tes obesos y/o críticamente enfermos160,186,202 . El efecto
de complicaciones se multiplican por 5 después del segundo
beneficioso sobre la PaO2 todavía se observa 30 min tras
intento de IT245,246 , por lo que el objetivo de asegurar la
la IT debido al reclutamiento alveolar y el aumento del
VA al primer intento es especialmente trascendente en el
volumen pulmonar229 . Se recomienda la VNI comparado con
paciente crítico58,111,243,247,248 .
oxigenoterapia convencional para la inducción anestésica
La desaturación periintubación es el mayor factor de
del paciente obeso (1B).
riesgo de parada cardiorrespiratoria y se produce en el
Una CPAP (5 a 10 cmH2 O) con respiraciones asistidas
19-70% de las IT en paciente crítico 168 . Se trata de
(VC 7-10 ml/kg) ha demostrado una mejor oxigenación
la razón más importante para abordar la IT al primer
en la clínica230 . La VNI debe interrumpirse durante
intento168 . La preoxigenación y la oxigenación apneica son
la laringoscopia228 , por lo que puede ser superior al
las intervenciones más importantes para prevenirla248,249 ,
HFNO durante la fase de ventilación espontánea207 , y el
por lo que deben efectuarse en todos los pacientes en posi-
HFNO puede ser más beneficioso durante la oxigenación
ción incorporada168,235 .
apneica204,205,210 . La preoxigenación con VNI más HFNO y
La inestabilidad hemodinámica es un predictor inde-
la oxigenación apneica con HFNO deben ser una opción
pendiente de mortalidad tras IT235,250,251 . La hipotensión
prioritaria para los pacientes críticamente enfermos (D.E.
periintubación168 afecta hasta el 46% de los casos de
85,7%) al asociarse con una desaturación significativamente
VADF252,253 y se asocia con estancias en la UCI más pro-
menor214,231,232 .
longadas, lesión de órganos diana y mayor mortalidad
Para pacientes que no toleren la interfase o con delirium
hospitalaria241,252,254 . Entre los factores de riesgo prein-
se puede considerar la analgosedación con dexmedetomi-
tubación se incluyen una PAM ≤ 65 mmHg y un índice de
dina o la inducción de un estado disociativo con ketamina
shock (IS, frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica)
(bolos de 10-20 mg iv) para facilitar la preoxigenación
> 0,7168,235 . Durante la IT del paciente crítico, el riesgo de
(«intubación de secuencia retardada»)111,168,211,233 .
colapso cardiovascular aumenta debido a la hipovolemia,
Se recomienda considerar la VNI antes y después de la
la resistencia vascular sistémica alterada, vasodilatación y
anestesia general (AG) en pacientes obesos199,234 .
depresión miocárdica por agentes anestésicos, la estimula-
Presiones > 20 cmH2 O pueden provocar distensión gás-
ción simpática por hipoxia y/o hipercapnia, y la reducción
trica, por lo que exige un análisis riesgo beneficio en
del retorno venoso por la conversión a ventilación con
pacientes con riesgo de aspiración. Asimismo, es deseable
presión positiva (VPP)167,240,242,255 .
otro método de preoxigenación en pacientes con fractu-
Las amenazas fisiológicas son, por lo tanto, tan peligro-
ras faciales, tras una cirugía laríngea, esofágica o gástrica,
sas como las dificultades técnicas, por lo que exigen, de
y aquellos con inestabilidad hemodinámica, hipertensión
igual forma, anticipación, planificación y una optimización
arterial pulmonar, embolismo pulmonar o fallo ventricular
fisiológica preinstrumentalización si la situación específica
derecho209 .
lo permite1,256 . La evidencia de las intervenciones desti-
nadas a lograr la estabilidad fisiológica antes de la IT es
Recomendación
limitada167,236,243 , por lo que parece prudente planificar una
terapia individualizada236 . Si el tiempo lo permite, una
exploración ecográfica en el punto de atención puede ser
Se recomienda la VNI comparado con oxigenoterapia
útil para realizar una optimización dirigida257 . La tabla 1
convencional para la inducción anestésica del paciente
muestra los principales factores predictores de una VADF
obeso.
y los métodos propuestos para reducir las complicaciones
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
periintubación1,111,131,159,167,168,236,248,258 .
rada (⊕⊕⊕ −)
La fluidoterapia en forma de bolo preintubación tiene
un beneficio mínimo240,259 , aunque administrado como parte
de un paquete de medidas para la IT, entre ellas preoxi-
Vía aérea difícil fisiológica genación con VNI, administración preinducción de 500 ml
de cristaloides isotónicos en pacientes sin edema pulmonar
Las consideraciones de esta sección hacen referencia al cardiogénico e inicio temprano de noradrenalina en caso
paciente con VADF previamente definida o al paciente de presión arterial diastólica < 35 mmHg tras la IT, se aso-

187
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
Tabla 1 Principales factores predictores de vía aérea difícil fisiológica y métodos propuestos para reducir las complicaciones
periintubación derivadas
Hipoxemia
Hipotensión
Acidosis metabólica severa
Hipertensión pulmonar severa
Leve
• VMF entre inducción y laringoscopia (si riesgo de aspiración bajo) +
oxigenación apneica
Moderada
• Preoxigenación con VNI de elección (reclutamiento alveolar → ↓desajuste
V̇/Q̇, ↓RVP, ↑CRF; ↓ poscarga VI) o HFNO como alternativa + oxigenación
apneica
Severa (hipoxemia refractaria por CRF muy reducida y shunt amplio)
• Se puede considerar vasodilatadores pulmonares inhalados para ↓desajuste
V̇/Q̇ antes de la IT
• TVAPD
«Respondedores» al llenado vascular
• Fluidoterapia perintubación (↑RV→ ↑GC > 15%) ± vasopresores
«No respondedores» al llenado vascular, vasoplejia o IS elevado
• Uso precoz o preventivo de vasopresores con propiedades inotrópicas,
especialmente si la PAS < 100 preinducción. Las infusiones por VP son
alternativas razonables y de bajo riesgo en períodos cortos
• Noradrenalina i.c. perintubación (de elección)
Vasopresores en i.c. no disponibles o hipotensión transitoria: vasopresores
en bolo por VP:
• Adrenalina (bolos 5 a 20 ␮g; concentración de 1 a 10 ␮g/ml) de elección en
función miocárdica deprimida por efecto inotrópico
• Fenilefrina (bolos de 50-200 ␮g; concentración de 100 ␮g/ml)
• Efedrina (bolos de 5-10 mg; concentración de 0 mg/10 ml)
Anestésicos no simpaticolíticos con efecto hemodinámico favorable y
ajuste de dosis (etomidato, ketamina)
Transición suave a la VM con VT, PEEP y PM baja (↑PIT→↓RV)
Hipoventilación/apnea: pérdida de la compensación respiratoria →↓↓↓pH→
deterioro hemodinámico
Evitar la IT. De ser necesaria:
• Corrección de la acidosis tanto como sea posible. No se recomienda la
administración rutinaria de bicarbonato sódico a pacientes severamente
acidóticos que requieren intubación ya que no ha demostrado que
prevenga resultados adversos
• Prueba de VNI mientras se corrigen los trastornos metabólicos subyacentes
y se calcula el Vm para la configuración del ventilador
• TVAPD si requerimientos de Vm altos
• Sedación gradual para mantener el impulso respiratorio, especialmente en
pacientes con Vm alto
• Tras IT: Modo de ventilación espontánea con PS y adecuada sincronía
ajustando con VM previa
↑ hipoxemia o ↑ hipercapnia → ↑ vasoconstricción pulmonar, ↑RVP y
↑poscarga VD (esta igual que VPP)
• Evaluar la capacidad de respuesta al volumen. Fluidoterapia perintubación
en pacientes «respondedores»
• Considerar la administración de vasodilatadores pulmonares inhalados para
disminuir la poscarga del VD
• Vasopresores disponibles y preparados. Se recomienda una PAM más alta
para asegurar una presión de perfusión coronaria adecuada
• Preoxigenación adecuada para evitar la hipoxemia y la hipercapnia
188
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

Tabla 1 (continuación)

Insuficiencia ventricular derecha • Evitar factores que aumentan poscarga del VD: hipoxemia, hipercapnia,
atelectasias, ↑PAP por laringoscopia
• Evaluar la función sistólica del VD: Ecocardiografía transtorácica. Si
reserva contráctil: fluidoterapia cautelosa (250 ml) en «respondedores»
del VD al volumen
• Si sobrecarga de volumen VD: forzar diuresis agresiva para mejorar
hemodinámica VD
• No respondedores: vasodilatadores pulmonares reductores de la poscarga
del VD (óxido nítrico inhalado y el epoprostenol)
• La preoxigenación + oxigenación apneica ± soporte vasopresor si
hipotensión para PAM > PAPM (noradrenalina i.c.)
• Anestésicos no simpaticolíticos con efecto hemodinámico favorable y
ajuste de dosis (etomidato, ketamina).
• La desaturación incrementa vertiginosamente la RVP; y aún más con la
posterior VMF agresiva
• Disfunción severa: TVAPD
• Transición suave a la VM con VT, PEEP y PM baja (↑PIT→↓RV). PEEP
suficiente para evitar atelectasias.
• Shock cardiogénico: considerar canulación ECMO preintubación
Estómago lleno • Descompresión gástrica
• Profilaxis farmacológica
Bajo riesgo
• ISR con presión cricoidea, posición de Trendelenburg invertida y
disponibilidad inmediata de succión
Alto riesgo
• TVAPD con excelente topicalización para prevenir la activación del reflejo
nauseoso; evitar la sedación profunda
CRF: capacidad residual funcional; Desajuste V /Q : desajuste ventilación/perfusión; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea;
GC: gasto cardiaco; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo; i.c.: infusión continua; IS: índice de shock; IT: intubación traqueal; PAM:
presión arterial media; PAP: presión arterial pulmonar; PAPM: presión arterial pulmonar media; PAS: presión arterial sistólica; PEEP:
presión positiva al final de la espiración; PIT: presión intratorácica; PM: presión media; PS: presión soporte; RV: retorno venoso; RVP:
resistencias vasculares pulmonares; TVAPD: tratamiento de la vía aérea con paciente despierto; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo
izquierdo; VM: ventilación mecánica; Vm: volumen minuto; VMF: ventilación con mascarilla facial; VNI: ventilación no invasiva; VP: vía
venosa periférica; VPP: ventilación con presión positiva; VT: volumen tidal.

ció a reducción relativa del 50% de colapso cardiovascular
e hipoxemia grave260 , por lo que podría prevenir la hipo-
tensión periprocedimiento. Sin embargo, podría no estar
justificado la administración rutinaria de un bolo de crista-
loides preinducción en pacientes que no reciben VPP ya que
solo mostró beneficio en el subgrupo de pacientes que reci-
bieron VNI para la preoxigenación o VMF entre la inducción
y la laringoscopia, mientras que podría ser perjudicial en
el resto de la población no respondedora al volumen240 . La
implementación de un protocolo de IT podría reducir estas
complicaciones260---262 .
Aunque su eficacia para evitar la hipotensión periin-
tubación todavía no ha sido establecida248,255 , se sugiere
la administración preventiva o el inicio precoz de
vasopresores211 y que un operador experto se encargue
de tratar la VA mientras que otro miembro del equipo
lidere el manejo del estado hemodinámico1,168,243 . La infu-
sión de noradrenalina seria la terapia vasoactiva de primera
línea168,235 . La administración inicial a través de cánulas
venosas periféricas es segura263,264 , por lo que el inicio de
vasopresores no requiere un acceso venoso central235 .
Inducción de secuencia rápida
La IT es el patrón oro para asegurar la VA y la ISR es la
técnica recomendada cuando existe un riesgo considera-
ble de aspiración en una VA sin predictores de dificultad
(D.E. 97,1%)265,266 . Sus componentes (descompresión gás-
trica, preparación previa, posición adecuada, oxigenación
periprocedimiento, inducción anestésica y presión cricoi-
dea en casos seleccionados) están diseñados para223,267---269 :
1) acortar el intervalo de tiempo entre la pérdida de los
reflejos protectores y el sellado traqueal mediante el neu-
motaponamiento del TET; 2) lograr condiciones óptimas para
una IT exitosa al primer intento con una profundidad anes-
tésica y un BNM adecuado para evitar tos, vómitos activos
o aumento de la presión intraabdominal265 , y 3) minimizar
los riesgos secundarios a su uso, fundamentalmente hipo-
xia, hipotensión e IT difícil. Su práctica está sustentada
en escasa evidencia266,268,270---273 y puede asociarse a resul-
tados nocivos266,274,275 , por lo que debe estar justificado con
indicaciones claras22,268 . El punto clave es identificar a los
pacientes con riesgo de aspiración (fig. 7). En caso de duda

189
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
o de no ser factible una ecografía gástrica debe asumirse
el riesgo más alto268 . Asimismo, se recomienda usar ISR
con o sin maniobra de Sellick en todas las IT de urgencia
(D.E. 84,4%) dado el característico vaciado gástrico defi-
ciente y el alto riesgo de aspiración en el paciente crítico
frágil223,268,276 .
Para la preparación segura de la ISR se sugiere el uso de
checklist (D.E. 97,1%). El uso de checklist (fig. 4) podría
reducir la tasa de complicaciones71,277---279 al minimizar
la carga cognitiva y los errores, y mejorar la seguridad
mediante un enfoque estandarizado223,235,266,280 .
Para los pacientes con alto riesgo se sugiere la preme-
dicación con un antiácido no particulado (p. ej., citrato
de sodio) inmediatamente antes de la inducción y un
antagonista del receptor H2 o un inhibidor de la bomba de
protones 40-60 min antes para aumentar el pH y reducir el
volumen del contenido gástrico (D.E. 82,9%)265,281 .
El tratamiento con sonda nasogástrica debe ser individua-
lizado (D.E. 88,6%) ya que no existe base científica265,282 .
Se suele insertar si el volumen gástrico residual esperado
o evaluado ecográficamente excede los 200-300 ml265,268 . El
vaciado gástrico con sonda de doble luz tipo Salem es obli-
gatorio durante el tratamiento preoperatorio de pacientes
con íleo u obstrucción intestinal265,283,284 . La descompresión
gástrica debe iniciarse lo antes posible en la planta
quirúrgica y proseguir en el periodo preinducción y
preeducción267,284 . La sonda debe mantenerse en aspiración
continua durante la ISR265,284,285 .
La preparación para la ISR incluye la evaluación de los
posibles desafíos anatómicos, fisiológicos o situacionales,
desarrollar un plan primario y de rescate con instruccio-
nes claras y reunir el personal, el equipo y los fármacos
necesarios para realizar una IT de urgencia223,266,286 . Ante
una posible regurgitación debe garantizarse la disponibili-
dad de dispositivos de succión de alta eficiencia con sondas
de gran calibre multiorificio (D.E. 100%) tipo Yankauer o
DuCanto223,287 .
Se recomienda una posición con cabeza elevada 20-30◦
(posición sentada o semisentada o Trendelenburg inverso)
para prevenir la regurgitación pasiva y, en caso de produ-
cirse, la posición de Trendelenburg, girar la cabeza hacia un
lado y aspirar la orofaringe y la tráquea antes de iniciar la
VPP (D.E. 94,3%)267,288 .
Es esencial que una preoxigenación y oxigenación
apneica óptimas, así como una optimización hemodinámica
individualizada precedan a la inducción223,286 . La selección
del anestésico hipnótico ha sido descrita como el único
factor asociado de forma independiente con la inestabilidad
y/o el colapso cardiovascular289 , por lo que tiene especial
trascendencia255 . La elección del agente hipnótico, así como
la dosis y la velocidad de administración debe ser indivi-
dualizada (D.E. 91,4%), según el perfil de comorbilidad,
estado hemodinámico del paciente y la rapidez con que se
precise asegurar la VA223,266 . El propofol (2-3 mg.kg-1 ) es el
agente de elección en el paciente euvolémico hemodinámi-
camente estable ya que posibilita las mejores condiciones
de intubación265,274,276 . En el paciente inestable puede
aumentar las complicaciones hemodinámicas y el riesgo de
muerte243 , y ha sido identificado como factor de riesgo inde-
pendiente para colapso hemodinámico perintubación289 .
190
Estos datos sugieren que debería ser evitado en el paciente
crítico con inestabilidad hemodinámica potencial255 . El
etomidato (0,2-0,3 mgkg-1 ) y la ketamina (1-2 mgkg-1 iv)
son alternativas ante inestabilidad hemodinámica275,286 .
La ketamina puede producir un colapso hemodinámico en
el paciente con reserva simpática agotada (p. ej., shock
hipovolémico severo) como resultado de su efecto depresor
miocárdico directo leve290 . Debe evitarse en enfermos
con isquemia miocárdica aguda223,291 . El uso de etomidato
puede estar asociado con un menor riesgo de hipotensión
postinducción en comparación con la ketamina290 . En
enfermos agitados y no colaboradores puede realizarse
una inducción de secuencia retardada, que consiste en la
administración de ketamina en bolos de 0,25-0,5 mg.kg-1
hasta un estado disociativo, tras lo cual se procede a la
preoxigenación y la posterior administración del relajante
neuromuscular233,292---294 .
Aunque la ISR clásica no incluía la administración
de un opioide, actualmente el uso de alfentanilo
(15-40 ␮g.kg-1 ), remifentanilo (1 ␮g.kg-1 ) y fentanilo
(2-5 ␮g.kg-1 ) es práctica común ya que disminuye la
dosis necesaria del hipnótico, promueve la estabilidad
hemodinámica al atenuar la respuesta cardiovascu-
lar a la laringoscopia y mejora las condiciones de
intubación265,271,283,285 , sin ocasionar excesiva hipotensión y
bradicardia275,283,295 .
La administración de un relajante neuromuscular cons-
tituye la piedra angular286 , ya que mejora las condiciones
de IT, suprime la tos y el laringoespasmo, disminuye las
complicaciones y optimiza la distensibilidad de la pared
torácica296,297 . Se recomienda el bloqueo neuromuscular
para mejorar las condiciones de IT y reducir la incidencia
de eventos adversos relacionados con la VA en la población
general (1B).
El rocuronio 1,0-1,2 mg.kg-1 es comparable con la succi-
nilcolina 1,0-1,5 mg.kg-1 para la ISR269,298---300 , tiene un perfil
clínico más seguro, ofrece un bloqueo más duradero266 , y
puede ser revertido más rápidamente que la succinilco-
lina con el sugammadex (16 mg.kg-1 )301 ; la dosis de rescate
debe ser precalculada y estar inmediatamente disponi-
ble para una reversión de urgencia266,302 . La succinilcolina
puede causar hipertermia maligna, hiperpotasemia y las
fasciculaciones musculares ocasionadas incrementan la pre-
sión intragástrica y acortan el tiempo de apnea303,304 .
En conjunto, el uso de rocuronio se ve cada vez más
favorecido235,303---305 . El binomio rocuronio + sugammadex no
es inferior a la succinilcolina para la ISR (1B). No se reco-
mienda la técnica de precurización o priming, por su eficacia
y seguridad cuestionables dado el riesgo de pérdida de refle-
jos protectores265,306 .
El uso de la presión cricoidea es objeto de
controversia265,268,295 . La maniobra no ha demostrado
evitar la aspiración307---309 , es biomecánicamente impo-
sible mantener la presión recomendada310 y su empleo
produce una reducción del tono del esfínter esofágico
inferior311 . Igualmente puede contribuir a la obstrucción
de la VA270 , dificultar la laringoscopia y la IT309 , la VMF312 ,
la inserción, la ventilación e IT a través de un DEG313 y
dificultar la visualización de la glotis con FB314 , pudiendo
prolongar los tiempos de IT309,315 . Por todo ello, no se
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

puede recomendar el uso rutinario de la presión cricoidea Recomendación

(D.E. 81,3%)223,260,286,316,317 , debe planificarse de forma
individualizada y ser aplicada cuando es necesaria la VMF
durante el periodo de apnea286 , ya que previene la insufla- Se recomienda el bloqueo neuromuscular para mejo-
ción gástrica318 . En los casos indicados debe: 1) aplicarse rar las condiciones de IT y reducir la incidencia de
correctamente: 1 kg (10 N) hasta la pérdida de la conscien- eventos adversos relacionados con la VA en la población
cia y posteriormente 3 kg (30 N) hasta la instauración del general.
neumotaponamiento del TET265,317 y 2) liberarse en caso de Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
dificultar la laringoscopia, la IT o la ventilación, antes de rada (⊕⊕⊕ −)
insertar un DEG o en caso de vómito activo. El binomio rocuronio+sugammadex no es inferior a
La oxigenación apneica se asocia a menor prevalen- la succinilcolina para la ISR
cia de desaturación y un mayor éxito de IT al primer Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
intento196,319---321 . Se puede aplicar una «ISR modificada» rada (⊕⊕⊕ −)
en pacientes con alto riesgo de hipoxia no candidatos a
un TVAPD (D.E. 85,7%)322 consistente en la VMF bima-
nual o mecánicamente con una presión inspiratoria limitada Sumario de recomendaciones derivadas de la
(< 15 cmH2 O sin presión cricoidea o a < 20 cmH2 O con pre- búsqueda sistemática de la literatura
sión cricoidea) sopesando los riesgos/beneficios potenciales
individualizados132,159,223,266,268,318,323,324 . Esta práctica exclu-
Las estrategias de búsqueda y las tablas GRADE se muestran
yendo a pacientes de alto riesgo de aspiración se asoció a
en material suplementario.
una prevalencia significativamente menor de desaturación
FB: fibrobroncoscopia; HFNO: oxigenoterapia nasal de
sin afectar negativamente a las tasas de aspiración325,326 .
alto flujo; ISR: Inducción de secuencia rápida; IT: intubación
Para la IT se recomienda utilizar el laringoscopio y la
traqueal; LD: laringoscopia directa; NO DESAT: oxigenote-
pala con más probabilidades de éxito al primer intento.
rapia nasal durante los esfuerzos para asegurar un TET;
No hay evidencia que respalde un dispositivo específico. La
SAHS: Síndrome de apneas-hipopneas del sueño; TET: tubo
elección dependerá de la situación clínica y la preferencia
endotraqueal; VA: vía aérea; VL: videolaringoscopia; VNI:
del operador266 . La VL con estilete podría ser la mejor
ventilación no invasiva.
opción211,327---330 .

N.◦ Recomendación Nivel de Grado de

evidencia recomendación
Evaluación y planificación preprocedimiento
1. El diagnóstico de SAHS es un predictor de VMF Baja Fuerte
difícil
2. El diagnóstico de SAHS es predictor de IT difícil Moderada Fuerte
3. Se recomienda la exploración ecográfica Baja Fuerte
gástrica para evaluar el riesgo de aspiración en
situaciones de riesgo
Preparación
4. Se recomienda la forma de onda de Moderada Fuerte
capnografía como patrón oro para confirmar la
ventilación alveolar
5. Se recomienda el uso de posición en rampa o Baja Fuerte
cabecera elevada 30◦ en la población obesa
para mejorar las condiciones de IT
6. La posición en rampa prolonga el tiempo de Moderada Fuerte
apnea segura en población obesa
Oxigenación periprocedimiento
7. Se recomienda el HFNO como técnica de Baja Fuerte
preoxigenación de primera línea para
pacientes con hipoxemia leve
8. Se recomienda la VNI comparado con Moderada Fuerte
oxigenoterapia convencional para la inducción
anestésica del paciente obeso

191
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

N.◦ Recomendación Nivel de Grado de

evidencia recomendación
9. Se recomienda la oxigenación durante la apnea Baja Fuerte
con gafas nasales de alto flujo (NO
DESAT/HFNO)
Inducción de secuencia rápida
10. Se recomienda el bloqueo neuromuscular para Moderada Fuerte
mejorar las condiciones de IT y la incidencia
de eventos adversos relacionados con la VA en
la población general
11. El binomio rocuronio + sugammadex no es Moderada Fuerte
inferior a la succinilcolina para la ISR
Vía aérea difícil no prevista
Intubación traqueal
12. Se recomienda el uso rutinario de la VL frente Moderada Fuerte
a la LD como dispositivo primario para la IT
13. Se recomienda el uso de un introductor Baja Fuerte
dinámico o articulado (tipo flex-tip o FB)
frente a un estilete convencional para la IT en
pacientes con VAD
14. Se recomienda el uso de TET Parker Flex Moderada Fuerte
comparado con TET convencional para la IT
con FB en población general
15. Se sugiere el uso de TET Parker Flex Baja Fuerte
comparado con TET convencional para la IT
con FB y laringoscopia en población general
para reducir complicaciones
Ventilación con mascarilla facial
16. Se recomienda la VMF con triple maniobra Baja Fuerte
modificada frente a la técnica CE para la
población general
Acceso infraglótico invasivo
17. Se recomienda el uso de ultrasonografía sobre Baja Fuerte
la palpación para identificar la membrana
cricotiroidea
Monitorización del neumotaponamiento
18. Se sugiere la monitorización continua con Baja Fuerte
manometría de la presión del
neumotaponamiento
Extubación
19. Se recomienda la administración profiláctica Moderada Fuerte
de corticoides antes de la extubación en
pacientes con alto riesgo de obstrucción de la
VA

Declaración de expertos derivada de los
resultados del cuestionario Delphi
AII: acceso infraglótico invasivo; BNM: bloqueo neuro-
muscular; CI: consentimiento informado; DEG: dispositivo
extraglótico; DEG2G: dispositivo extraglótico de segunda
generación; ECMO: oxigenación por membrana extracorpó-
rea; EtCO2 : concentración de dióxido de carbono al final de
la espiración; EtO2 : concentración de oxígeno al final de la
espiración; FB: fibrobroncoscopia; FiO2 : fracción inspirato-
ria de oxígeno; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo;
ISR: inducción de secuencia rápida; IT: intubación traqueal;
LD: laringoscopia directa; PaO2 : presión parcial arterial de
oxígeno; SpO2 : saturación periférica de oxígeno; TET: tubo
endotraqueal; TVAPD: tratamiento de la VA con paciente
despierto; VA: vía aérea; VAD: vía aérea difícil; VDEG: venti-
lación con dispositivo extraglótico; VL: videolaringoscopia;
VMF: ventilación con mascarilla facial; VNI: ventilación no
invasiva.

192
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

[A favor; neutral;
en contra]
Factores humanos
1. El número de intentos de cada plan de tratamiento no invasivo debe limitarse a 3 88,6 [31; 2; 2]
2. El primer intento debe efectuarse en las condiciones a priori óptimas 100 [35; 0; 0]
3. La técnica primaria más apropiada debe ser la que ofrece mayor garantía para 94,3 [33; 1; 1]
alcanzar el éxito al primer intento
4. Se recomienda disponer de ayudas cognitivas visuales para el manejo de las crisis 97,1 [34; 1; 0]
emergentes
5. Se recomienda disponer de un carro de VAD estandarizado en las áreas donde se 100 [35; 0; 0]
trata la VA
6. Se recomienda usar listados de verificación (checklist) para reducir la incidencia 100 [35; 0; 0]
del error humano, mejorar el tiempo de ejecución de tarea y reforzar la cultura
de seguridad en el manejo de la VA
7. Se recomienda el uso de modelos ergonómicos y de comunicación 91,4 [32; 3; 0]
Evaluación y planificación preprocedimiento
8. Se recomienda la evaluación preprocedimiento en todo paciente que requiere un 100 [35; 0; 0]
tratamiento de la VA
9. La evaluación preprocedimiento de la VA debe ser multifactorial, estructurada y 97,1 [34; 1; 0]
orientada a la detección de una VAD anatómica, fisiológica y contextual
10. La exploración de la VA puede comenzar por la detección de predictores de 97,1 [34; 1; 0]
dificultad o fallo para el plan primario y posteriormente para los 3 planes
alternativos
11. Los modelos multivariantes podrían tener una mayor capacidad de predicción 97,1 [34; 1; 0]
12. La toma de decisiones debe ser individualizada según paciente, operador, 97,1 [34; 1; 0]
contexto y tiempo
13. Es necesaria la restricción de la ingesta de alimentos y líquidos siguiendo las 97,1 [34; 1; 0]
pautas de ayuno preoperatorio
14. La presencia de estómago lleno indica que la VA debe protegerse con una IT 88,6 [31; 2; 2]
Preparación
15. La forma de onda de capnografía debe estar disponible en todas las localizaciones 97,1 [34; 1; 0]
donde se trata la VA para testar el éxito de cualquiera de los 4 planes empleados
Opciones básicas para el manejo de la vía aérea difícil
16. Antes de cada procedimiento debe evaluarse la pertinencia del tratamiento y 97,1 [34; 1; 0]
realizar un análisis riesgo beneficio
17. Se recomienda un tratamiento con paciente despierto cuando existe un grado 82,9 [29; 5; 1]
alto de dificultad o imposibilidad de IT, predictores de dificultad combinados o
alteraciones fisiológicas y condiciones contextuales negativas
18. Se sugiere la inducción de anestesia general con preservación de la ventilación 91,4 [32; 2; 1]
espontánea en aquellas situaciones que hacen recomendable un tratamiento con
paciente despierto, pero la anestesia general es inevitable por falta de
cooperación o urgencia y no presenta predictores fisiológicos ni contextuales de
dificultad ni enfermedad obstructiva
19. Cuando existan predictores de dificultad de VA fisiológicos o contextuales se 85,7 [30; 5; 0]
podrá valorar el beneficio del aplazamiento si supera el riesgo de proceder al
tratamiento, o valorar la posibilidad de establecer estrategias anestésicas
alternativas
Vía aérea difícil conocida o prevista
20. El tratamiento con el paciente despierto es la opción de elección para asegurar 85,7 [30; 4; 1]
una VAD conocida o prevista
21. Se recomienda la oxigenoterapia nasal de alto flujo frente a las cánulas 91,4 [32; 3; 0]
convencionales de bajo flujo
22. La VNI con mascarilla endoscópica podría tener un papel en la IT del paciente 82,9 [29; 6; 0]
crítico con hipoxemia
23. Se recomienda la premedicación con un antisialogogo para optimizar la eficacia 80 [28; 5; 2]
del anestésico local y el campo de visión siendo el glicopirrolato de elección

193
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

[A favor; neutral;
en contra]
24. La sedación es un elemento opcional complementario a una adecuada anestesia 88,6 [31; 2; 2]
tópica en el TVAPD
25. Los objetivos de la sedación consciente para el tratamiento de la VA con paciente 94,3 [33; 2; 0]
despierto son amnesia efectiva, satisfacción del paciente y analgesia para reducir
reflejos tusígenos, nauseoso y hemodinámicos, preservando la permeabilidad de
la VA, la ventilación espontánea y los reflejos laríngeos protectores
26. Si la técnica primaria seleccionada (FB o VL) fracasa debe emplearse la técnica 80 [28; 6; 1]
alternativa
27. Un tercer intento puede beneficiarse de un abordaje multimodal (VL + CI: 100 [35; 0; 0]
consentimiento informado; FB)
28. La combinación de un DEG de IT y FB puede ser útil como técnica de rescate para 100 [35; 0; 0]
mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA y realizar una IT a su través
29. Se recomienda un TET de menor calibre al habitual con la VL y FB 85,7 [30; 4; 1]
30. Se recomienda disminuir la diferencia entre el diámetro externo del FB y el 85,7 [30; 3; 2]
diámetro interno del TET para facilitar la IT con FB
31. No se recomiendan los TET de PVC estándar en la IT con FB por tener más 71,9 [23; 4; 5]
probabilidad de impactar en las estructuras glóticas
32. Tras la confirmación visual de la IT se recomienda inducir la anestesia general 94,3 [33; 2; 0]
tras el establecimiento del neumotaponamiento y la confirmación capnográfica
de la IT
33. Las técnicas y abordajes alternativos deben ser planificados con anticipación y 100 [35; 0; 0]
aplicarse sin demora tras el fallo de los primarios
34. Ante una alta probabilidad de fracaso de IT con paciente despierto, se 88,6 [31; 4; 0]
recomienda preparar en paralelo al plan de tratamiento invasivo para realizar un
AII en caso de obstrucción total de la VA
35. Se recomienda la traqueotomía con paciente despierto bajo anestesia local en 82,9 [29; 6; 0]
presencia de compromiso crítico preexistente de la VA
36. La cricotirotomía con paciente despierto sería la técnica más indicada ante un 91,4 [32; 3; 0]
compromiso crítico emergente
37. La ECMO bajo anestesia local en el paciente despierto puede ser la opción más 90,6 [29; 1; 2]
segura cuando se prevé la imposibilidad de ejecución, el fracaso o la ineficacia de
los 4 planes convencionales con riesgo de obstrucción completa de la VA
Vía aérea difícil no prevista
Oxigenación periprocedimiento
38. El HFNO debe considerarse como técnica de preoxigenación de primera línea para 87,5 [28; 3; 1]
pacientes con hipoxemia leve (PaO2 /FiO2 > 200 mmHg), mientras que la VNI es la
técnica de elección en aquellos con hipoxemia severa (PaO2 /FiO2 ≤ 200 mmHg)
39. La preoxigenación con VNI + HFNO y la oxigenación apneica con HFNO debe ser 85,7 [30; 4; 1]
una opción prioritaria para los pacientes críticamente enfermos durante la IT
Inducción de secuencia rápida
40. La ISR es la técnica recomendada cuando existe un riesgo considerable de 97,1 [34; 1; 0]
aspiración en una VA sin predictores de dificultad
41. Se recomienda usar ISR con o sin maniobra de Sellick en todas las IT de urgencia 84,4 [27; 1; 4]
42. Para la preparación segura de la ISR se sugiere el uso de checklist 97,1 [34; 1; 0]
43. Se sugiere la premedicación con antiácido no particulado inmediatamente antes 82,9 [29; 5; 1]
de la inducción y un antagonista del receptor H2 40-60 min antes o un inhibidor de
la bomba de protones para aumentar el pH y reducir el volumen del contenido
gástrico en pacientes con alto riesgo de aspiración
44. El tratamiento con sonda nasogástrica debe ser individualizado 88,6 [31; 4; 0]
45. Ante una posible regurgitación debe garantizarse la disponibilidad de dispositivos 100 [35; 0; 0]
de succión de alta eficiencia con sondas de gran calibre multiorificio
46. Se recomienda una posición con cabeza elevada 20-30◦ para prevenir la 94,3 [33; 2; 0]
regurgitación pasiva y, en caso de producirse, la posición de Trendelenburg, girar
la cabeza hacia un lado y aspirar la orofaringe y la tráquea antes de iniciar la
ventilación con presión positiva

194
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206

N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

[A favor; neutral;
en contra]
47. La elección del hipnótico, así como la dosis y la velocidad de administración debe 91,4 [32; 3; 0]
ser individualizada
48. Se sugiere la realización de una inducción de secuencia retardada en enfermos 71,9 [23; 3; 6]
agitados y no colaboradores para realizar una preoxigenación adecuada
49. No se puede recomendar el uso rutinario de la presión cricotiroidea 81,3 [26; 2; 4]
50. Se puede aplicar una «ISR modificada» en pacientes con alto riesgo de hipoxia no 85,7 [30; 5; 0]
candidatos a un TVAPD
Intubación traqueal
51. Los dispositivos con pala estándar tipo Macintosh (permite laringoscopia directa e 94,3 [33; 1; 1]
indirecta) son los apropiados para el tratamiento de la VA sin predictores de
dificultad, mientras que aquellos con pala hiperangulada (sin o con canal guía)
son los indicados para la VAD conocida o prevista
52. Se recomienda la disponibilidad de un introductor en toda localización donde se 97,1 [34; 1; 0]
trata la VA
53. La ausencia de registro capnográfico (grado 3 de ventilación) indica una IT fallida 80 [28; 6; 1]
hasta que se demuestre lo contrario
54. La monitorización de la onda de capnografía durante el mantenimiento de la 100 [35; 0; 0]
ventilación mecánica es altamente recomendable en todas las ubicaciones
Ventilación con dispositivo extraglótico
55. Debe procederse sin demora a la inserción de un DEG para preservar la 85,7 [30; 3; 2]
oxigenación alveolar ante una IT difícil o fallida
56. Se recomienda la disponibilidad inmediata de un DEG2G, así como poseer la 100 [35; 0; 0]
competencia necesaria para su uso en todas las localizaciones donde se trata la VA
57. Durante la inserción de un DEG debe liberarse la presión cricoidea en caso de 80 [28; 5; 2]
estar siendo utilizada
58. La rotación de 90◦ , la tracción mandibular y el uso de LD o VL (de elección) con la 82,9 [29; 4; 2]
técnica «insertar/detectar/corregir sobre la marcha» aumentan la eficacia y
seguridad del DEG al facilitar la inserción, incrementan la tasa de éxitos al
primer intento reduciendo los traumatismos a nivel faríngeo
59. Puede optarse por la IT guiada por FB a través del DEG si la situación es estable, 97,1 [34; 1; 0]
bajo un BNM adecuado y si el operador tiene la competencia necesaria para la
técnica
Ventilación con mascarilla facial
60. Para la VMF se recomienda utilizar de inicio la técnica óptima (triple maniobra de 80 [28; 3; 4]
hiperextensión cervical, desplazamiento mandibular anterior y apertura bucal,
colocación de cánula oro o nasofaríngea y técnica VE a 2 manos, en un paciente
con posicionamiento óptimo y BNM intenso)
61. La declaración de VMF fallida implica la transición inmediata a VDEG 85,7 [30; 2; 3]
Acceso infraglótico invasivo
62. El fracaso de los 3 planes no invasivos (primario y de rescate), 90,6 [29; 0; 3]
independientemente del valor de SpO2 , exige la verbalización de la necesidad y
posterior realización de un AII
63. La cricotirotomía es la técnica de elección en una situación NINO 91,4 [32; 2; 1]
64. Para la cricotirotomía se recomienda la técnica quirúrgica de 91,4 [32; 2; 1]
bisturí/introductor/tubo
65. La realización de un AII debe ser factible en cualquier lugar donde se trata la VA 100 [35; 0; 0]
66. La cricotirotomía de urgencia debe convertirse a un TET o una traqueotomía ya 85,7 [30; 3; 2]
que no hay evidencia suficiente como tratamiento a largo plazo
67. El fallo de una cricotirotomía para asegurar la VA hace recomendable la 94,3 [33; 1; 1]
realización de una traqueotomía por un operador experto
68. Todo profesional que trata la VA debe adquirir y mantener la competencia 100 [35; 0; 0]
necesaria para realizar una cricotirotomía quirúrgica o percutánea con técnica de
Seldinger

195
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

N.◦ Cuestión Porcentaje a favor

[A favor; neutral;
en contra]
Monitorización del neumotaponamiento
69. El neumotaponamiento debe establecerse con la mínima presión necesaria para 94,3 [33; 1; 1]
garantizar un sellado efectivo y seguro. La presión debe permanecer entre
20-30 cmH2 O en el caso de TET y cánulas de traqueotomía y cricotirotomía, y < 60
cmH2 O para los DEG
Extubación
70. Toda reintubación puede considerarse potencialmente difícil ya que su manejo 97,1 [34; 1; 0]
implica una complejidad adicional
71. El test de fugas, preferentemente la evaluación cuantitativa, la evaluación 97,1 [34; 1; 0]
ecográfica y la visualización laríngea con VL o FB pueden facilitar la toma de
decisiones
72. La extubación con paciente despierto y uso de técnicas avanzadas es el método 94,3 [33; 2; 0]
más adecuado para la VAD
73. La capnografía debe estar disponible en las unidades de recuperación y usarse en 97,1 [34; 1; 0]
casos de alto riesgo
Documentación
74. La historia de fracaso en procedimientos previos es el predictor más preciso de 97,1 [34; 1; 0]
fallo en posteriores tratamientos
Gestión en el ámbito de la vía aérea
75. Se recomienda la asignación de un líder en VA en cada institución 100 [35; 0; 0]
Docencia y entrenamiento
76. La adquisición de competencias debe ser gradual, mediante una fase cognitiva, 100 [35; 0; 0]
simulación y capacitación clínica con resolución de problemas hasta completar la
curva de aprendizaje, con evaluación y feedback del instructor en cada fase
77. Se requieren una formación continua y un entrenamiento regular para el 97,1 [34; 1; 0]
desarrollo de nuevas habilidades o técnicas y el mantenimiento de competencias,
preferentemente con una periodicidad anual

Contribución de los autores • Vicente Martínez-Pons: algoritmo de intubación traqueal

• Manuel Á. Gómez-Ríos: redacción del manuscrito, elabo-
ración de todas las ayudas cognitivas y material gráfico,
tablas y anexos, revisión bibliográfica, lectura crítica,
niveles de evidencia y revisión final del documento.
• José Alfonso Sastre: borrador secciones ISR, DEG y check-
list, tablas de factores de riesgo, modelos de documentos
de información, revisión bibliográfica, lectura crítica,
niveles de evidencia y revisión final del documento.
• Xavier Onrubia-Fuertes: contribución AII, algoritmo de
intubación traqueal difícil no prevista, revisión bibliográ-
fica y revisión final del documento.
• Teresa López: borrador secciones DEG y ECMO, revisión
bibliográfica, lectura crítica, niveles de evidencia y revi-
sión final del documento.
• Alfredo Abad-Gurumeta: revisión bibliográfica, lectura
crítica, niveles de evidencia y revisión final del docu-
mento.
• Rubén Casans-Francés: revisión bibliográfica, lectura crí-
tica y revisión final del documento.
• David Gómez-Ríos: revisión bibliográfica, lectura crítica y
revisión final del documento.
• José Carlos Garzón: revisión bibliográfica, lectura crítica
y revisión final del documento.
difícil no prevista, revisión bibliográfica y revisión final
del documento.
• Marta Casalderrey-Rivas: revisión bibliográfica, lectura
crítica y revisión final del documento.
• Miguel Ángel Fernández-Vaquero: algoritmo de intubación
traqueal difícil no prevista, revisión bibliográfica y lec-
tura crítica dirigida a predictores y evaluación de la VA y
revisión final del documento.
• Eugenio Martínez-Hurtado: algoritmo de intubación tra-
queal difícil no prevista y revisión final del documento.
• Ricardo Martín-Larrauri: algoritmo de intubación traqueal
difícil no prevista y revisión final del documento.
• Laura Reviriego-Agudo: algoritmo de intubación traqueal
difícil no prevista, revisión bibliográfica y revisión final
del documento.
• Uxía Gutierrez-Couto: estrategias de búsqueda bibliográ-
fica.
• Javier García-Fernández: lectura crítica y revisión final
del documento.
• Alfredo Serrano Moraza: sección medio prehospitalario,
revisión bibliográfica, lectura crítica y revisión final del
documento.
• Luis Jesús Rodríguez Martín: sección medio prehospitala-
rio y revisión final del documento.

196
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 171---206
• Carmen Camacho Leis: sección medio prehospitalario y
revisión final del documento.
• Salvador Espinosa Ramírez: sección medio prehospitalario
y revisión final del documento.
• José Manuel Fandiño Orgeira: lectura crítica y revisión
final del documento.
• Manuel José Vázquez Lima: lectura crítica y revisión final
del documento.
• Miguel Mayo-Yáñez: contribución AII y revisión final del
documento.
• Pablo Parente-Arias: contribución AII y revisión final del
documento.
• Jon Alexander Sistiaga-Suárez: lectura crítica y revisión
final del documento.
• Manuel Bernal-Sprekelsen: lectura crítica y revisión final
del documento.
• Pedro Charco-Mora: coordinación, algoritmo de intuba-
ción traqueal difícil no prevista, borrador de opciones
ergonómicas, borrador docencia y entrenamiento, revi-
sión bibliográfica, lectura crítica y revisión final del
documento
Conflicto de intereses
MAGR recibió honorarios por conferencias de Medtronic.
XOF recibió honorarios por conferencia y taller práctico
de bloqueo neuromuscular de Merck Sharp & Dohme.
RCF recibió honorarios por conferencias de FreseniusKabi.
AAG recibió honorarios por conferencias de Merck Sharp&
Dohme y 3M Edwards.
Panel de expertos Delphi
Manuel Á. Gómez-Ríos, José Alfonso Sastre, Xavier Onrubia-
Fuertes, Teresa López, Alfredo Abad-Gurumeta, José
Carlos Garzón, Vicente Martínez-Pons, Marta Casalderrey-
Rivas, Miguel Ángel Fernández-Vaquero, Eugenio Martínez-
Hurtado, Ricardo Martín-Larrauri, Laura Reviriego-Agudo,
Javier García-Fernández, Pedro Charco-Mora, Raquel García
Álvarez, Alfredo Panadero Sánchez, Alejandra Prieto Gun-
dín, María Luisa Santos Marqués, David Domínguez García,
Irma María Barrio, Uxío García-Aldao, Aixa Espinosa, Car-
men M. Holgado Pascual, Jesús Carazo Cordobés, Cristobal
Añez Simón, Natividad Quesada Gimeno, Marina Gómez-
Morán Quintana, Silvia Bermejo, Pilar Cabrerizo Torrente,
Francisca Llobell, Roque J. Company Teuler, Teresa del Cas-
tillo Fernández de Betoño, Carlos González Perrino y Paola
Hurtado.
Revisores externos
Jaideep Pandit, Luis Gaitini, Tomasz Gaszyński y Pavel Micha-
lek.
Colaboradores
Se puede consultar el listado de colaboradores en material
suplementario.
197
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo
en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.
redar.2023.08.002.
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Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

DOCUMENTO DE CONSENSO

Guía de la Sociedad Española De Anestesiología,

Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES) y Sociedad Española de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para el manejo
de la vía aérea difícil. Parte II
M.Á. Gómez-Ríosa,∗ , J.A. Sastreb , X. Onrubia-Fuertesc , T. Lópezb , A. Abad-Gurumetad ,
R. Casans-Francése , D. Gómez-Ríosf , J.C. Garzónb , V. Martínez-Ponsg ,
M. Casalderrey-Rivash , M.Á. Fernández-Vaqueroi , E. Martínez-Hurtadod ,
R. Martín-Larraurij , L. Reviriego-Agudok , U. Gutierrez-Coutol , J. García-Fernándezm,n ,
A. Serrano-Morazao , L.J. Rodríguez Martínp , C. Camacho Leisp , S. Espinosa Ramírezo ,
J.M. Fandiño Orgeiraq , M.J. Vázquez Limar,s , M. Mayo-Yáñezt , P. Parente-Ariast ,
J.A. Sistiaga-Suárezu , M. Bernal-Sprekelsenv,w y P. Charco-Morag

a
Anesthesiology and Perioperative Medicine, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b
Anesthesiology and Perioperative Medicine, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
c
Department of Anesthesiology, Hospital Universitari Dr. Peset, Valencia, España
d
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
e
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid, España
f
Hospital de Barbanza, Ribeira, A Coruña, España
g
Department of Anesthesiology, Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia, España
h
Department of Anesthesiology, Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
i
Department of Anesthesiology, Hospital Clínica Universitaria de Navarra, Madrid, España
j
Department of Anesthesiology, Hospital Infanta Elena, Málaga, España
k
Department of Anesthesiology, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
l
Biblioteca, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF), Ferrol, A Coruña, España
m
Department of Anesthesiology, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
n
President of the Spanish Society of Anesthesiology, Resuscitation and Pain Therapy (SEDAR)
o
SUMMA 112
p
Emergencias SAMUR Protección Civil, Madrid, España
q
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
r
Emergency Department, Hospital do Salnes, Vilagarcía de Arousa, Pontevedra, España

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: magoris@hotmail.com (M.Á. Gómez-Ríos).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2023.08.001
0034-9356/© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
s
President of the Spanish Emergency Medicine Society (SEMES)
t
Department of Otorhinolaryngology/Head Neck Surgery, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
u
Department of Otorhinolaryngology, Hospital Universitario Donostia, Donostia, Gipuzkoa, España
v
Department of Otorhinolaryngology, Hospital Clinic Barcelona, Barcelona, España
w
President of the Spanish Society for Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery (SEORL-CCC)

Recibido el 28 de julio de 2023; aceptado el 28 de agosto de 2023

Disponible en Internet el 28 de noviembre de 2023

PALABRAS CLAVE Resumen La sección de Vía Aérea de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación
Manejo de la vía y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emer-
aérea; gencias (SEMES) y la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Guía clínica; (SEORL-CCC) presentan la Guía para el manejo integral de la vía aérea difícil en el paciente
Sedación consciente; adulto. Sus principios están focalizados en el factor humano, los procesos cognitivos para la
Anestesia general; toma de decisiones en situaciones críticas y la optimización en la progresión de la aplicación
Intubación de estrategias para preservar una adecuada oxigenación alveolar con el objeto de mejorar
endotraqueal; la seguridad y la calidad asistencial. El documento proporciona recomendaciones basadas
Mascarilla laríngea; en la evidencia científica actual, herramientas teórico-educativas y de implementación,
Traqueostomía; fundamentalmente ayudas cognitivas, aplicables al tratamiento de la vía aérea (VA) en el
Obstrucción de la vía campo de la anestesiología, cuidados críticos, urgencias y medicina prehospitalaria. Para
aérea; ello, se realizó una amplia búsqueda bibliográfica según las directrices PRISMA-R y se analizó
Monitorización utilizando la metodología GRADE. Las recomendaciones se formularon de acuerdo con esta
metodología. Las recomendaciones de aquellas secciones con evidencia de baja calidad se
basaron en la opinión de expertos mediante el consenso alcanzado a través de un cuestionario
Delphi.
© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation and Pain Therapy (SEDAR) Spanish
Airway management; Society of Emergency and Emergency Medicine (SEMES) and Spanish Society of
Practice guideline; Otolaryngology, Head and Neck Surgery (SEORL-CCC) Guideline for difficult airway
Conscious sedation; management. Part II
General anesthesia;
Abstract The Airway Management section of the Spanish Society of Anesthesiology, Resus-
Endotracheal
citation, and Pain Therapy (SEDAR), the Spanish Society of Emergency Medicine (SEMES), and
intubation;
the Spanish Society of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery (SEORL-CCC) present the
Laryngeal mask;
Guide for the comprehensive management of difficult airway in adult patients. Its principles are
Tracheostomy;
focused on the human factor, cognitive processes for decision-making in critical situations, and
Airway obstruction;
optimization in the progression of strategies application to preserve adequate alveolar oxygena-
Monitoring;
tion in order to enhance safety and the quality of care. The document provides evidence-based
Rapid sequence
recommendations, theoretical-educational tools, and implementation tools, mainly cognitive
induction;
aids, applicable to airway management in the fields of anesthesiology, critical care, emergen-
Airway extubation;
cies, and prehospital medicine. For this purpose, an extensive literature search was conducted
Teaching
following PRISMA-R guidelines and was analyzed using the GRADE methodology. Recommen-
dations were formulated according to the GRADE methodology. Recommendations for sections
with low-quality evidence were based on expert opinion through consensus reached via a Delphi
questionnaire.
© 2023 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

208
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247
Vía aérea difícil conocida o prevista
El tratamiento con paciente despierto es la opción de elec-
ción para asegurar la vía aérea difícil (VAD) conocida o
prevista (declaración de expertos [D.E.] 85,7%)1 ya que
(1) preserva la permeabilidad de la vía aérea (VA) y la
ventilación espontánea, aumenta la reserva respiratoria
y confiere protección frente a la aspiración al conservar
los reflejos laríngeos1,2 ; (2) permite una transición gradual
a la ventilación con presión positiva (VPP) y una induc-
ción lenta de la anestesia general (AG) ante el riesgo de
colapso hemodinámico3,4 ; (3) facilita el procedimiento, ya
que inhibe el colapso de los tejidos blandos, dilata las
estructuras peritraqueales, facilita la localización de la glo-
tis al impedir que la laringe adopte una posición más anterior
y permite la visualización de burbujas de aire ante una
posible anatomía distorsionada; (4) permite mantener al
paciente en posición sentada, disponer de su colaboración
y evaluar su estado neurológico; (5) permite tener abiertas
todas las opciones de tratamiento y la toma de decisiones
según los hallazgos1,5---8 .
Una VAD conocida o prevista exige la formulación de
estrategias en equipo con una discusión multidisciplinar
exhaustiva previa sobre planes secuenciales (primario y
alternativos) para lograr la oxigenación, ventilación y pro-
tección frente a la aspiración1,7,9,10 .
Para el tratamiento seguro de la VAD secundaria a
una patología obstructiva es necesario tener en cuenta el
estado respiratorio, la causa, la localización y el grado
de obstrucción (superior o inferior a 50%) mediante signos
y síntomas clínicos, pruebas de imagen y fibronasolarin-
goscopia (FNL)1,7,10,11 . Los riesgos y beneficios de cada
abordaje deben ser cuidadosamente considerados y la deci-
sión debe ser consensuada por el equipo médico-quirúrgico1 .
La figura 1 muestra una ayuda cognitiva para la toma de
decisiones en el tratamiento de una VAD prevista. Los pla-
nes inferiores actúan como estrategias de rescate ante el
fallo del plan superior de ser seleccionado como prima-
rio. En todos los casos es recomendable tratar la VA con el
paciente despierto. (1) Las lesiones supraglóticas que causan
una obstrucción leve superable con un tubo endotraqueal
(TET) permiten una intubación traqueal (IT), habitualmente
con fibrobroncoscopia (FB). (2) Las lesiones supraglóticas
obstructivas con estenosis superior a 50% (o con estridor
inspiratorio en reposo)7 , las lesiones supraglóticas no obs-
tructivas que impiden la IT (o hacen que esta se asocie a una
morbilidad no asumible) y las lesiones glóticas o subglóticas
hacen recomendable la realización de una traqueotomía o
cricotirotomía como abordaje primario10 . (3) Las lesiones
obstructivas traqueales inferiores no salvables con un TET o
cánula traqueal requieren la aplicación de oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO)10 .
Las estrategias activas de oxigenación deben ser imple-
mentadas durante todo el procedimiento. La oxigenoterapia
nasal de alto flujo (HFNO), pese a que requiere mayor vali-
dación en este contexto, puede ser la técnica de elección.
Se recomienda la HFNO frente a las cánulas convencionales
de bajo flujo (D.E. 91,4%).
209
Intubación traqueal con paciente despierto
Cuando es factible asegurar la VA de forma no invasiva,
la IT con el paciente despierto sigue siendo el patrón
oro para el manejo de la VAD3,12,13 por su seguridad y
confiabilidad14,15 . Para que el procedimiento tenga éxito
es crítica la instauración de cuatro elementos: oxigena-
ción continua, topicalización de la VA, sedación (opcional)
y selección, experiencia y manejo del dispositivo y la téc-
nica de IT apropiados. Se desconoce el protocolo ideal en
términos de eficacia y seguridad, por lo que debe elegirse
el más apropiado según el contexto clínico y las caracterís-
ticas individuales de cada paciente, así como la experiencia
y preferencias del operador16---18 . La figura 2 muestra la
ayuda propuesta por la Sociedad Española de Anestesiolo-
gía, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para la IT de la VAD prevista.
Oxigenación
La oxigenación continua incrementa la seguridad al prevenir
o minimizar la hipoxemia12,19 . Los métodos convencionales
pueden ser insuficientes para evitar la desaturación20 . La
HFNO permite tolerar durante más tiempo una posible obs-
trucción de la VA, hipoventilación o periodo de apnea20---23 .
Por ello, pese a una evidencia incipiente, se está convir-
tiendo en el método de elección13,24 .
La ventilación no invasiva (VNI) con mascarilla endoscó-
pica podría tener su papel en la IT del paciente crítico con
hipoxemia severa (D.E. 82,9%)25 .
Topicalización
La anestesia tópica de la VA es el elemento clave del pro-
cedimiento al ser el determinante principal de su éxito1 .
La lidocaína (2-4%) es el anestésico local (AL) más amplia-
mente utilizado por su perfil favorable de riesgo de toxicidad
cardiovascular y sistémica12,19,26---28 . La dosis total máxima
no debe superar los 9 mg/kg13,29 . Debe emplearse la dosis
mínima necesaria.
El uso de la técnica «spray as you go» (SAYGO),
mediante un catéter epidural o atomizadores, y los blo-
queos regionales (glosofaríngeo, laríngeo superior, inyección
transtraqueal), son los métodos más empleados para la
anestesia tópica de la mucosa respiratoria2,12,27 . Habitual-
mente se usan combinados28 . No existe evidencia de cuál
es el método superior16 , aunque los bloqueos nerviosos son
más invasivos, requieren múltiples inyecciones bilaterales,
exigen experiencia y se asocian a una mayor incidencia
de complicaciones2,13,16 . El bloqueo transtraqueal (lidocaína
4%, 4 mL) quizás sea el método invasivo más útil ya que
(1) proporciona anestesia de la laringe infraglótica, tráquea
superior e incluso estructuras supraglóticas30 ; (2) su tasa de
éxito es superior a 95%12 ; (3) las complicaciones son infre-
cuentes (1:10.000), aunque pueden ser importantes28,31 .
La técnica SAYGO puede minimizar el riesgo de aspira-
ción, ya que los reflejos laríngeos se mantienen hasta justo
antes del paso del TET2 . Se recomienda la premedicación
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
Figura 1 Ayuda cognitiva para facilitar la toma de decisiones para tratar una vía aérea difícil prevista.
IT: intubación traqueal; VAD: vía aérea difícil.
con un antisialogogo para optimizar la eficacia del AL y el
campo de visión, siendo el glicopirrolato (3 ␮g/kg) de elec-
ción (D.E. 80%) por su acción de rápida instauración, nulo
efecto en el sistema nervioso central (SNC) y su moderado
efecto vagolítico2,12,32 . Su administración 15-20 min antes
reduce la dilución y la eliminación esofágica del AL por las
secreciones1 .
Independientemente del método empleado, la topicali-
zación debe incluir la cavidad oral, la nasal si se planea
una intubación nasotraqueal, orofaringe, área periglótica,
laringe y tráquea1,30 . De no ser así, la inserción del dispo-
sitivo y la IT provocan respuestas reflejas de la VA, como
tos o laringoespasmo, así como una respuesta cardiovascular
mediada por el sistema nervioso simpático33 .
Sedación
La sedación es un elemento opcional complementario a una
adecuada anestesia tópica en el tratamiento de la VA con
paciente despierto (TVAPD) (D.E. 88,6%)16 ya que la IT con
el sujeto despierto y preparación psicológica previa puede
realizarse de forma segura y eficaz sin la misma19,28,34 . En
ningún caso debe compensar una topicalización deficiente.
Si bien, los niveles muy altos de ansiedad pueden aumen-
tar la respuesta fisiológica al estrés y reducir la tolerancia,
una sobresedación puede causar la pérdida de cooperación,
depresión respiratoria, hipoxia, hipercapnia, obstrucción de
la VA, aspiración o inestabilidad cardiovascular19,35,36 . Por lo
tanto, su administración debe estar justificada por un análi-
sis riesgo-beneficio pormenorizado. Los objetivos a alcanzar
son (D.E. 94,3%)1,19,35 (1) una ansiolisis y una amnesia efec-
tivas manteniendo la cooperación del paciente («sedación
consciente», nivel de sedación 2-3 en la escala Ramsay)28,37 ;
210
(2) analgesia para suprimir el reflejo tusígeno y nauseoso y
reducir la respuesta hemodinámica a la vez que se preserva
la permeabilidad de la VA, la ventilación espontánea y se
evita la aspiración. Para evitar la sobredosificación es per-
tinente un minucioso control, por lo que es recomendable
que un segundo operador se encargue de forma exclusiva de
su administración y monitorización13,19 .
Los diferentes regímenes de sedación empleados han
mostrado un nivel satisfactorio de eficacia y seguridad16 . La
dexmedetomidina, con sus propiedades ansiolíticas, sedan-
tes, analgésicas y simpaticolíticas, puede ofrecer un mejor
perfil de eficacia y seguridad al producir menos episodios
de apnea y desaturación, es bien tolerada y se asocia a
mejores condiciones de IT y menor recuerdo en compa-
ración con otros fármacos16,38---40 , aunque puede producir
episodios de bradicardia severa e hipotensión35 . Su capaci-
dad para mantener la integridad de la función respiratoria,
incluso con niveles profundos de sedación, la convierte en
una buena elección para pacientes con riesgo de obstrucción
de la VA y/o insuficiencia respiratoria35 . Los opioides, par-
ticularmente el remifentanilo, atenúan el reflejo tusígeno y
nauseoso, aunque pueden incrementar la incidencia de rigi-
dez torácica y laringoespasmo6,13,19 y se vinculan a una alta
incidencia de recuerdo cuando se usan como fármaco único,
por lo que requieren ser administrados con una benzodia-
cepina como el midazolam19,28 . En general, la monoterapia
es más predecible y confiable, aunque la disponibilidad
de antagonistas específicos de opioides y benzodiacepinas
amplía su seguridad. El remifentanilo es una buena opción
cuando la anestesia tópica no es posible35,41 . El propofol se
relaciona con una baja incidencia de recuerdo a expensas de
incrementar el riesgo de sedación excesiva, obstrucción de
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

Figura 2 Ayuda cognitiva propuesto por la SEDAR SEMES para la intubación traqueal de la vía aérea difícil no prevista.
TVAPD: tratamiento de la vía aérea con paciente despierto. VAD: vía aérea difícil; Int2: segundo operador.

la VA y tos13,35,42 . La tabla 1 muestra los principales fármacos
utilizados para la sedación.
Dispositivo
La IT con FB se considera clásicamente el método de elec-
ción en el paciente despierto2,17,37,43 por su versatilidad y
capacidad combinativa única con otros dispositivos de cual-
quier plan de tratamiento44 , así como por su eficacia y
seguridad16,45 . Sin embargo, es una habilidad compleja que
requiere práctica regular, es falible y no está disponible para
todos los pacientes37,46 .
La IT electiva del paciente despierto con videolarin-
goscopia (VL) podría ser más rápida que con FB, lo que
podría disminuir el riesgo de aspiración, y asociarse a tasas
de éxito, perfil de seguridad y satisfacción de paciente y
operador equivalentes17,43,47,48 . Asimismo, la competencia
necesaria para su uso es fácil de adquirir y mantener46,47 .
Por ello, se trata de una técnica alternativa válida como
tratamiento de primera línea13,17,46---49 . Los videolaringosco-
pios indicados para este contexto son aquellos con pala
hiperangulada, con o sin canal guía. En determinadas cir-
cunstancias, la VL ofrece ventajas adicionales sobre la
FB17,37,43 . Además, permite seleccionar un TET de cualquier
diámetro37 , cambiarlo sin extraer el dispositivo47 y observar
el paso del mismo a través de las cuerdas vocales, a diferen-
cia de su avance a ciegas con el FB, lo que reduce los riesgos
de choque del TET y así los traumatismos derivados37,50,51 .
Sin embargo, a diferencia del FB, su uso no es factible
con una apertura bucal inferior a 18-20 mm o una lesión
ocupante de espacio en la cavidad oral37 y puede producir
mayor movimiento cervical en pacientes con inestabilidad
sin estabilización manual52 , aunque los resultados parecen
similares53,54 . Por lo tanto, la VL no puede reemplazar com-
pletamente la IT con FB37,43 .
No hay evidencia suficiente para saber cuál es la téc-
nica ideal, por lo que la selección del dispositivo debe ser
sensible al contexto43,48 . Los dos abordajes son práctica-
mente equivalentes y complementarios43 ; un intento fallido
de uno puede ser rescatado con el alternativo y ambos pue-
den usarse de forma combinada, fundamentalmente para
tratar VA de alta complejidad2,17,37 .
Los FB flexibles de un solo uso tienen un perfil
de seguridad similar al de los reutilizables55,56 aunque
podría asociarse a beneficios en términos de rentabili-
dad, infección por contaminación cruzada y utilización de
recursos57,58 .

211
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Tabla 1 Principales fármacos empleados para la sedación durante el tratamiento de la vía aérea con paciente despierto
Fármaco Dosis Efectos Ventajas Desventajas
Dexmedetomidina Bolo de 0,7-1,0 ␮g/kg Sedación/analgesia/ Perfil respiratorio Bradicardia, hipotensión
durante 10 minutos; amnesia/antisialogogo seguro
seguido de infusión
de 0,5-1,0
␮g/kg/hora
Remifentanilo Infusión de 0,03-0,1 Analgesia/antitusivo Suprime reflejo Depresión respiratoria
␮g/kg/min; tusígeno Depresión reflejos
Bolo de 0,05-0,1 laríngeos
␮g/kg Recuerdo del
procedimiento
Midazolam Bolos de 0,015-0,03 Amnesia/sedación Uso concomitante con Depresión respiratoria
mg/kg opioides
Amnesia
Minimiza efectos
secundarios
Fentanilo Bolos de 0,7-1,5 Analgesia/antitusivo Inicio rápido Depresión respiratoria
␮g/kg Depresión reflejos
laríngeos
Propofol Infusión de 25-75 Sedación Amnesia Sobresedación
␮g/kg/min; bolo de Efecto sinérgico con Obstrucción de la vía
25-75 ␮g/kg otros fármacos aérea
(disminución de dosis Episodios de hipoxemia
requeridas) No suprime reflejo
tusígeno
Ketamina Bolos de 0,07-0,15 Sedación/analgesia Preserva tomo Agitación
mg/kg muscular y reflejos (coadministración con
protectores de la vía midazolam para
aérea evitarlo), nivel
Efecto ahorrador de inadecuado de sedación,
opioides tos intensa, y recuerdo
Uso concomitante con desagradable
dexmedetomidina Incremento de
incrementa secreciones (requiere
estabilidad antisialogogo como
hemodinámica premedicación)
Depresión miocárdica en
estados de depleción de
catecolaminas
Dosis extraídas de Gil K, et al.6 .

Procedimiento y realizar una IT a través de este (D.E. 100%)62,63 . El DEG

Las condiciones de los cuatro componentes deben ser ópti-
mas desde el primer intento para maximizar la probabilidad
de éxito y minimizar el número de intentos. Si la técnica
primaria seleccionada (FB o VL) fracasa debe emplearse
la técnica alternativa (D.E. 80%). Un tercer intento puede
beneficiarse de un abordaje multimodal consistente en la
combinación de VL + FB (D.E. 100%), lo que permite aprove-
char las ventajas de ambos dispositivos59 . Esta combinación
puede mejorar la tasa de éxito al primer intento, redu-
cir el tiempo de IT, la morbilidad60,61 , y podría ser el
abordaje de elección en VA con anatomías severamente
distorsionadas.
La combinación dispositivo extraglótico (DEG) de intu-
bación y FB puede resultar útil como técnica de rescate
para mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA
actúa como conducto para llevar a cabo una IT con FB,
manteniendo la oxigenación y la permeabilidad de la VA y
aislando las estructuras periglóticas de posibles secreciones
o sangre64 . Al mismo tiempo, facilita la localización de la
glotis y disminuye la dificultad de avanzar el TET sobre el
FB51 mientras que este último permite situar el DEG en la
localización correcta. Las nuevas videomascarillas laríngeas
podrían simplificar está técnica65,66 .
El número total de intentos debe limitarse a tres (D.E.
88,6%) ya que los intentos repetidos incrementan el riesgo
de edema, sangrado laríngeo y obstrucción completa de la
VA51 . Es especialmente importante en presencia de una obs-
trucción preexistente porque puede progresar rápidamente
a una situación no intubable-no oxigenable (NINO)9,67 . Cada
fallo debe ir seguido de una evaluación de cada uno de los

212
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247
cuatro componentes de la técnica para determinar si es fac-
tible la optimización.
Factores como el abordaje quirúrgico, las característi-
cas anatómicas, el plan de extubación y la preferencia del
operador determinan la elección de la ruta de IT68 .
La imposibilidad de avanzar el TET sobre el FB, esti-
lete o un intercambiador a través de las cuerdas vocales
debido al choque sobre estructuras periglóticas, fundamen-
talmente con el cartílago aritenoides derecho2,50 , es una de
las principales razones de fracaso de IT19,51 y daño glótico o
subglótico50,69 . TET con orificio cónico de silicona como LMA
FastrachTM (Teleflex Medical, Dublin, Irlanda)70 , aquellos con
orificio central y bisel con orientación posterior como los
TET Parker Flex-TipTM (Parker Medical, Highlands Ranch, CO
Estados Unidos)71---74 , LMA FastrachTM 75 y BlockBuster (Tuo-
ren Medical Instrument co, Ltd, Changyuan city, China)69 y
material flexible y curvatura anterior reducida o ausente
como LMA FastrachTM y TET flexometálico reforzados69,76
disminuyen la incidencia de esta complicación50,69,72,76,77 .
Se recomienda el uso de TET Parker Flex comparado con
TET convencional para la IT con FB en población general
(1 B) La colocación posterior del bisel o el giro antihorario
de 90◦ para que el bisel adquiera la orientación poste-
rior facilitan su avance78---80 . Otras maniobras útiles son la
flexión cervical y la liberación de la tracción mandibular
o de la presión cricoidea51,80 . Se recomienda disminuir la
diferencia entre el diámetro externo del FB y el interno
del TET para facilitar la IT con FB (D.E. 85,7%)2,51,81 o
el uso de un catéter de intubación entre el FB y el TET
(p. ej. catéter Aintree, AIC, Cook Critical Care, Blooming-
ton, IN, Estados Unidos). De forma similar, con el objeto
de facilitar la IT con VL, es recomendable el uso de un
TET específico para cada dispositivo82 . Se sugiere el uso de
TET Parker Flex comparado con TET convencional para la
IT con FB y laringoscopia en población general para reducir
complicaciones (1 C).
Los TET de menor calibre permiten una mayor visión
laríngea durante la laringoscopia y facilitan la IT al reducir el
impacto sobre las estructuras periglóticas51,83,84 . Asimismo,
los TET de gran calibre se asocian a mayor morbilidad83,85---90 .
TET de hasta 6,0 mm de diámetro interno permiten el acceso
de dispositivos de intubación, dispositivos de succión y FB
de pequeño calibre. La VPP se puede realizar sin aumen-
tar el riesgo de lesión pulmonar inducida por el respirador o
atrapamiento de aire91,92 , incluso cuando se requieren volú-
menes minuto (Vm) altos. Tampoco hay un riesgo aumentado
demostrable de daño por aspiración o presión del manguito
cuando se utilizan TET más pequeños; incluso podrían pro-
porcionar un mejor sellado que TET de gran calibre93 . Los
TET de pequeño calibre pueden no ser seguros en todos
los casos, como en pacientes con secreciones abundantes
o cuando existe una limitación del flujo aéreo. Por todo
ello, se recomienda un TET de menor calibre al habitual
con la VL y FB (D.E. 85,7%) que permita un tratamiento
seguro realizando un análisis riesgo-beneficio según el con-
texto clínico83,84,90,94 .
Tras la confirmación visual de la IT (paso del TET a través
de la glotis con la VL e identificación de la carina y avance
del TET mediante FB hasta dos o tres anillos traqueales por
encima de la carina) se recomienda inducir la AG tras el
establecimiento del neumotaponamiento y la confirmación
capnográfica de la IT (D.E. 94,3%)2 .
213
Las técnicas y abordajes alternativos deben ser planifi-
cados con anticipación y aplicarse sin demora tras el fallo
de los primarios (D.E. 100%)12,67 . En caso de declararse IT
fallida con el paciente despierto existen tres planes alter-
nativos (1) aplazamiento del procedimiento, salvo que la
situación requiera un tratamiento inmediato; (2) acceso
infraglótico invasivo (AII) con el paciente despierto o AII
emergente en caso de obstrucción y pérdida de control de
la VA; (3) inducción de una AG con bloqueo neuromuscu-
lar (BNM) completo y seguimiento del algoritmo de VAD no
prevista. Se trata de una opción de alto riesgo. La sedación
profunda o la AG con ventilación espontánea inducida con
ketamina podría ser un paso previo más favorable que la
instauración de la apnea95 (fig. 2).
Ante una alta probabilidad de fracaso de IT con el
paciente despierto, se recomienda preparar en paralelo el
plan de AII («configuración doble») para tratar una posible
obstrucción total (D.E. 88,6%)96 ; se anticipa la línea de inci-
sión marcando la membrana cricotiroidea (MCT)3 , se prepara
el cuello y el material con el equipo quirúrgico presente9 .
El manejo multidisciplinar y la coordinación con otorrinola-
ringología es fundamental1,97 .
Recomendación
Se recomienda el uso de TET Parker Flex comparado
con TET convencional para la IT con FB en población
general.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
rada (⊕⊕⊕ −)
Se sugiere el uso de TET Parker Flex comparado con
TET convencional para la IT con FB y laringoscopia en
población general para reducir complicaciones.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕− −)
Técnicas alternativas con paciente despierto
Técnica de acceso infraglótico invasivo
Se recomienda la traqueotomía con paciente despierto bajo
anestesia local en presencia de compromiso crítico preexis-
tente de la VA (D.E. 82,9%). En la VA superior con distorsión
importante u obstrucción por neoplasia, hematoma, edema
severo, parálisis bilateral de las cuerdas vocales o hemorra-
gia, el AII con el paciente despierto bajo anestesia local
como plan primario puede ser la opción más segura para
asegurar la VA67,98---102 ya que (1) la instrumentalización
de la VA superior puede precipitar un sangrado, edema,
mayor grado de oclusión e incluso siembra distal de una
tumoración7,9 ; (2) la anestesia tópica puede exacerbar una
oclusión preexistente1,103 o precipitar un laringoespasmo1,9 ;
(3) el FB puede causar un efecto «corcho en botella»7 con
colapso completo. Los equipos multidisciplinares de VAD se
asocian con mejores tasas de éxito en el primer intento y
mayor rapidez para asegurar la VAD104 .
La técnica recomendada es la traqueotomía realizada por
un profesional entrenado105 . La sedación debe evitarse en la
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Tabla 2 Principales indicaciones de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

Patología traqueobronquial
• Tumores traqueobronquiales con estenosis críticas
• Estenosis traqueales de causa no tumoral (secuelas de intubaciones prolongadas o traqueotomías, papilomatosis
traqueales obstructivas)
• Deformidades traqueales
• Traumatismos traqueales (accidentales o yatrogénicos)
• Hemoptisis (la necesidad de anticoagulación puede complicar la hemostasia)
• Patologías que requieren cirugías complejas (fístulas broncopleurales, fístulas traqueoesofágicas, resecciones carinales)
• Complicaciones derivadas de stents traqueales
• Cuerpos extraños en la vía aérea
Patología extrínseca
• Neoplasias tiroideas o bocios de gran tamaño con invasión o compresión traqueal severa
• Masas mediastínicas con compresión severa de las vías respiratorias y/o de los grandes vasos o las cámaras cardiacas

medida de lo posible. La HFNO parece eficaz para extender
el tiempo de apnea seguro106 , aunque se deben extremar
las precauciones y limitar el uso de instrumental eléctrico
en el momento de la apertura traqueal107 . El procedimiento
requiere la colaboración del paciente ya que el decúbito
supino y la extensión cervical, a menudo es mal tolerada106 .
Una vez se dispone de registro capnográfico, se procede a
la inducción anestésica108 . La vista de luna llena de la pared
traqueal con FB permite confirmar la localización correcta
de la cánula. Una imagen de media luna indica la necesidad
de reposicionar o cambiar la cánula.
La cricotirotomía con paciente despierto sería la técnica
más indicada ante un compromiso crítico emergente (D.E.
91,4%) ya que permite establecer una VA quirúrgica más
rápidamente109 .
con compromiso hemodinámico asociado que requieren
soporte cardiorrespiratorio, como grandes masas mediastí-
nicas, puede ser necesaria una ECMO veno-arterial o incluso
un circuito de circulación extracorpórea convencional110 .
En casos extremos como hemoptisis masivas o cuer-
pos extraños a nivel central la ECMO puede ser el último
recurso64,117 . Sin embargo, su establecimiento puede ser
complicado y requiere un tiempo considerable, por lo que
actualmente no puede ser considerada como técnica de res-
cate para una situación NINO tras la inducción de una AG,
aunque varios casos publicados han descrito su uso en este
contexto.
Vía aérea difícil no prevista

Oxigenación por membrana extracorpórea Oxigenación periprocedimiento

La ECMO bajo anestesia local en el paciente despierto puede
ser la opción más segura cuando se prevé la imposibilidad
de ejecución, el fracaso o la ineficacia de los cuatro pla-
nes convencionales con riesgo de obstrucción completa de
la VA (D.E. 90,6%). Los avances tecnológicos han permitido
incorporar la ECMO en el tratamiento de la VAD en dichas
situaciones para asegurar una oxigenación adecuada110,111 .
Es el caso de patologías traqueobronquiales o extrínsecas,
como la patología cervical anterior, que determinan una
obstrucción crítica central o impiden la realización de un
AII67,110 . En estos casos, el establecimiento electivo de la
ECMO bajo anestesia local en el paciente despierto puede
ser la opción más segura67,112,113 . Alcanzado un entorno con-
trolado se procede a asegurar la VA para evitar la aspiración.
La tabla 2 muestra las principales indicaciones de ECMO.
Dado el coste y sus posibles complicaciones111,114---116 , el
uso de la ECMO debe estar sustentado en un meticuloso
proceso multidisciplinar de toma de decisiones116 . En indica-
ciones dudosas cabe la posibilidad de disponer del sistema
preparado con los vasos canulados y un perfusionista pre-
sente antes de proceder al manejo de la VA116 .
El soporte respiratorio proporcionado por la ECMO veno-
venosa se asocia a menos complicaciones, no requiere
niveles terapéuticos de anticoagulación y permite el uso
de una única cánula de doble luz, por lo que podría ser la
técnica de elección en estas situaciones110,111 . En los casos
Se trata en la sección correspondiente.
Tratamiento de la vía aérea
La IT se asocia con más complicaciones que otros planes no
invasivos, por lo que no debe ser un «acto irreflexivo», sino
una decisión activa y debe realizarse cuando realmente esté
indicado118 .
Todo abordaje de la VA debe tener como meta minimi-
zar el número de intentos para evitar una situación NINO
y la necesidad de un AII. La planificación y la optimización
desempeñan un papel primordial119 .
Dada la escasa confiabilidad de los predictores120,121 , la
planificación debe estar orientada para manejar una VA
potencialmente difícil122 . La toma de decisiones debe ser
«sensible al contexto» más que focalizada en dispositivos y
técnicas específicas8,123 .
El primer intento debe efectuarse en las condiciones
a priori óptimas (D.E. 100%) para maximizar las proba-
bilidades de éxito («hacer del primer intento el mejor
intento»)119,122,124---126 . Intentos adicionales solo están justifi-
cados cuando existe margen de mejora e implican efecto
sumativo de optimización o permiten mejorar sustancial-
mente la probabilidad de éxito (por ejemplo, cambiar el

214
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

Figura 3 Algoritmo de tratamiento de la intubación traqueal no prevista.

† Grados de ventilación según la forma de onda de la capnografía; AII: acceso infraglótico invasivo; CRICO: cricotirotomía; DEG:
dispositivo extraglótico; IT: intubación traqueal; LD: laringoscopio directo; NINO: situación no intubable-no oxigenable; SpO2:
saturación periférica de oxígeno; TET: tubo endotraqueal; VAD: vía aérea difícil; VDEG: ventilación con dispositivo extraglótico; VL:
videolaringoscopio; VMF: ventilación con mascarilla facial.

tamaño, tipo de dispositivo, adyuvante u operador según Intubación traqueal

sea necesario)119,127 .
Entre intentos, debe verificarse la ventilación con mas-
carilla facial (VMF) y el nivel de profundidad anestésica y
de BNM. La ventilación adecuada entre intentos mediante
mascarilla facial (MF) o DEG de segunda generación (DEG2G)
confiere la oportunidad de «parar y pensar» para reformu-
lar la estrategia o movilizar nuevos recursos manteniendo
los principios iniciales. La figura 3 muestra el algoritmo de
tratamiento de la IT no prevista.
El fracaso de los planes no invasivos exige la declaración
de NINO, asegurar un BNM adecuado y la realización inme-
diata de un AII independientemente del valor de saturación
periférica de oxígeno (SpO2 ).
Videolaringoscopia. El fallo del primer intento de
IT implica una menor probabilidad de éxito en los
sucesivos60,119,128 . Intentos múltiples pueden causar trau-
matismos, intubación esofágica, hipoxemia, eventos
cardiovasculares, una situación NINO, ingresos inesperados
en unidades de críticos o muerte129---134 . Además, hasta 93%
de las IT difíciles son no previstas121 . En consecuencia, la
técnica primaria más apropiada debe ser la que ofrece
mayor garantía para realizar una IT al primer intento (D.E.
94,3%)119,122,124---126 .
La mayoría de los metaanálisis, pese a una gran
heterogeneidad135,136 sugieren la superioridad de la VL
(material suplementario 4). En líneas generales, la VL

215
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
con respecto a la laringoscopia directa (LD) aumenta
el éxito al primer intento137---150 , mejora la visión de la
glotis140,141,143,145---148,150---158 y disminuye las complicaciones,
fundamentalmente los traumatismos y la incidencia de
intubaciones esofágicas141,142,144---147,149,152,155---157,159---162 hasta
50%150 .
La irrupción de la pandemia por COVID-19135,163---167 , la
reducción de costes18 y la amplia disponibilidad, así como
los incipientes datos positivos de coste-efectividad168,169 ,
calidad asistencial129 , docencia, documentación, trabajo en
equipo (favorece el modelo mental compartido y los facto-
res humanos [FFHH])122,167,170---173 y el dominio de la técnica
con la práctica regular129 han permitido superar la resisten-
cia al cambio174,175 , hasta convertir prácticamente la VL en
el patrón oro para la laringoscopia y la VAD171 .
Por todo lo expuesto, la SEDAR SEMES SEORL-CCC reco-
mienda el uso rutinario de la VL frente a la LD como
dispositivo primario para la IT (1 B). Los dispositivos con
pala estándar tipo Macintosh (permite LD e indirecta) son
los apropiados para el tratamiento de la VA sin predictores
de dificultad, mientras que aquellos con pala hiperangulada
(con o sin canal guía) son los indicados para la VAD conocida
o prevista (D.E. 94,3%)120,135,176,177 . Estos últimos son los de
elección como dispositivos de rescate ante un primer intento
fallido14,178---180 . En consecuencia, se recomienda disponer de
VL y de la competencia necesaria en toda localización donde
se trata la VA.
La imposibilidad de pasar el TET a través de la glotis es
la causa más común de IT fallida con VL166,172,173,181,182 Sin
embargo, con una competencia adecuada es raro no supe-
rar esta inconveniente171 . Las maniobras recomendadas para
superar esta dificultad se incluyen en la tabla 3182---186 .
Los introductores se asocian con mayores tasas de éxito
al primer intento en la IT electiva y de emergencia, espe-
cialmente en pacientes con predictores de VAD o visión
glótica alterada187---190 . Se recomienda la disponibilidad de
un introductor en toda localización donde se trata la VA
(D.E. 97,1%)191 y su uso debe ser valorado desde el primer
intento120,185,188,192 . La SEDAR SEMES SEORL-CCC recomien-
dan el uso de introductor dinámico o articulado frente a un
estilete convencional para la IT en pacientes con VAD (1 C)
ya que mejora la tasa de IT al primer intento y el tiempo
hasta esta, reduciendo así la instrumentalización y el uso de
adyuvantes alternativos60,69,186,193,194 .
Recomendación
Se recomienda el uso rutinario de la VL frente a la
LD como dispositivo primario para la IT.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
rada (⊕⊕⊕ −)
Se recomienda el uso de un introductor dinámico
o articulado (tipo flex-tip o FB) frente a un estilete
convencional para la IT en pacientes con VAD.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕− −)
216
Fibrobroncoscopia flexible
La IT con FB en el paciente inconsciente o bajo AG puede ser
muy eficaz en manos expertas195---198 , pero es técnicamente
más difícil que en el paciente despierto, puede fallar y aso-
ciarse a episodios de desaturación u obstrucción completa
de la VA105 . La presencia de sangre, emesis o secreciones en
IT emergentes reduce aún más las probabilidades de éxito.
Las maniobras como la tracción lingual y mandibular per-
miten abrir la faringe y laringe respectivamente, mejorando
la visión y el éxito de la técnica197,199 . Las cánulas orales, el
desplazamiento anterior de la base de la lengua con laringo-
scopia o la posición semilateral izquierda del paciente con
rotación izquierda de la cabeza permiten facilitar el paso del
FB y mejorar la visión200 . Ante la resistencia al avance del
TET la tracción mandibular al igual que el giro antihorario
del TET pueden facilitar su paso a través de la glotis198 .
En todos los pacientes incluidos en el registro 4th Natio-
nal Audit Project (NAP4) en los que se intentó una IT con
FB tras la inducción de una AG como técnica primaria o tras
fallo de la LD fracasó y fue necesario un AII de urgencia.
El FB tiene una gran capacidad de rescate tras el fallo
de la mayoría de dispositivos, bien solo o como abordaje
multimodal6 . En una emergencia, su disponibilidad, prepa-
ración y ejecución es más laboriosa y requiere más tiempo
que la VL43,47 ; por lo que su uso como dispositivo de rescate
está menos extendido201 .
Confirmación de la intubación traqueal
Una vez lograda la IT, se recomienda descartar de inmediato
una intubación esofágica ya que es una complicación común
con consecuencias devastadoras167,202---204 .
Ninguna técnica de confirmación es 100% confiable en
todas las circunstancias, por lo que se recomienda una com-
binación de métodos205,206 .
La onda de capnografía es el patrón oro para con-
firmar la IT (1 B) ya que es el método más preciso
(sensibilidad de 98---100% y especificidad de 100%) y
rápido4,120,205,207---212 . Por lo tanto, pese a los déficits per-
sistentes de estandarización204 , es obligado utilizar la
capnografía para confirmar la colocación del TET y debería
estar presente en todas las localizaciones donde se pueda
requerir un tratamiento de la VA167,203,211,213---216 . La ausen-
cia de registro (grado 3 de ventilación) indica una IT fallida
hasta que se demuestre lo contrario (D.E. 80%)211,217 y debe
excluirse de forma activa la intubación esofágica218 . El trazo
de capnografía está presente aunque atenuado (no plano)
incluso en parada cardiaca211,212,217---219 . El valor predictivo
positivo de la concentración de dióxido de carbono al final
de la espiración (EtCO2 ) es menor durante los casos de perfu-
sión baja o nula212 y son posibles las lecturas falsas positivas
cuando la punta del TET está en la hipofaringe205 . En estos
casos, la confirmación por ecografía es una alternativa válida
ya que tiene una sensibilidad de 99% y especificidad de 97%,
es independiente del flujo sanguíneo pulmonar, es rápida de
realizar (tiempo medio de 13 segundos) e incluso permite
una visualización en tiempo real de la introducción del TET
en la tráquea o esófago220,221 . La presencia del «signo de
la doble tráquea» permite detectar la intubación esofágica
antes de iniciar la ventilación216,222 .
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

Tabla 3 Maniobras para solventar la dificultad de intubación traqueal con videolaringoscopia

Relativas a la relación del dispositivo con la glotis para optimizar la visión
◦ Selección de un tamaño apropiado de dispositivo, especialmente aquellos con canal guía. El calibre interno del canal
guía condiciona la orientación de salida del TET.
◦ Ajustar la posición distal del dispositivo con elevación y retirada parcial para ampliar el campo de visión y alinear la pala
a la glotis. En el caso de los dispositivos con canal guía permite centrar la visión glótica y optimizar así la IT, ya que el
TET avanza hacia la glotis bajo un ángulo predeterminado definido por la configuración del canal y la angulación del
extremo distal del TET
◦ Manipulación laríngea externa (BURP)
◦ Incrementar la elevación de la cabeza
◦ Pinzar la epiglotis con la propia pala en caso de epiglotis grandes colgantes que obstaculizan la visión de las estructuras
glóticas y el paso del TET
Relativas al uso de adyuvantes
◦ Estilete semirrígido, ya sean maleables que se pueden preformar a modo de «stick de hockey» para adaptar el TET con la
misma angulación que la pala del dispositivo, o bien estiletes propios del fabricante diseñados para usar con un VL
específico. Su uso es indispensable en el caso de los VL con pala hiperangulada sin canal guía. Tan pronto como se pasan
las cuerdas vocales se recomienda retirar el estilete para evitar lesiones en la VA.
◦ Introductor o «bougie» estático con extremo distal angulado. Limitada utilidad si no son maleables ya que no mantienen
la curvatura similar a la de la pala y para dispositivos con canal guía, siendo más beneficioso para videolaringoscopios
con pala tipo Macintosh
◦ Introductor o «bougie» dinámico o uso combinado con FB flexible para «negociar» el ángulo agudo existente entre la
glotis y el extremo distal del TET
Relativas al tubo endotraqueal
◦ Tipo de TET. Tubos flexibles con extremo distal de silicona y punta cónica
◦ Tamaño adecuado del TET. En general se recomienda un tamaño inferior al habitual para facilitar el paso a través de la
glotis, aunque TET excesivamente pequeños en dispositivos con canal guía pueden dificultar la IT en la medida en que al
ampliar la diferencia de calibre interno del canal y el calibre externo del TET la salida del extremo distal del TET se
separa del extremo distal de la pala adoptando posición excesivamente posterior.
◦ Modificar la curvatura del TET
◦ TET con extremo distal articulado flexible que permite su articulación en una variedad de ángulos.
◦ Girar el TET 90◦ en sentido horario para que el bisel mire hacia delante permite reducir el ángulo de incidencia del TET
cuando no se utilizan adyuvantes de intubación o se retira el estilete previamente a avanzar el TET en el interior de la
tráquea. De usar un introductor o «bougie» dinámico o un FB flexible combinado se recomienda el giro antihorario de
90◦ del TET para que el bisel adquiera la orientación posterior y así superar la dificultad en el avance
BURP: «backward, upward, rigth lateral position»; FB: fibrobroncoscopio; IT: intubación traqueal; TET: tubo endotraqueal; VA: vía aérea;
VL: videolaringoscopia.

La capnometría colorimétrica debe limitarse a las
situaciones en las que no es posible disponer de onda
de capnografía como en entornos prehospitalarios o de
emergencias205 .
El examen clínico tiene una tasa de falsos positivos
demasiado alta de forma aislada223 , especialmente en un
escenario emergente224 , y el sesgo de confirmación puede
llevar a ver y oír lo que uno desea225 , aunque en combinación
con la capnografía resulta útil. La exploración ecográfica o
fibrobroncoscópica a través del TET son métodos alternati-
vos de confirmación de una IT. Otros son los dispositivos de
detección esofágica, iluminación transtraqueal, pulsioxime-
tría, y radiografía de tórax205 .
La monitorización de la onda de capnografía durante
el mantenimiento de la ventilación mecánica es alta-
mente recomendable en todas las ubicaciones (D.E.
100%)207,209,211,226---230 ya que permite la monitorización
continua de la posición del TET, confirmar la per-
meabilidad de la VA y diagnosticar precozmente una
extubación accidental o el desplazamiento parcial de una
VA artificial211,218,227,229,231---233 . El registro NAP4 constató que
la ausencia de su monitorización pudo contribuir a más de
70% de las defunciones en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) relacionadas con la VA234 , por lo que la universalización
de la capnografía en las unidades de críticos y la educa-
ción del personal médico y de enfermería211,217,218 puede ser
el cambio único con mayor potencial para prevenir la mor-
bimortalidad asociada a la IT u otra VA artificial fuera de
quirófano211,234 .
Recomendación
Se recomienda la forma de onda de capnografía
como patrón oro para confirmar la ventilación alveolar.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
rada (⊕⊕⊕ −)

217
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
Ventilación con dispositivo extraglótico
Los DEG, además de su uso como técnica primaria en
procedimientos quirúrgicos electivos o en reanimación
cardiopulmonar235---237 , tienen un papel indispensable en el
rescate de la IT difícil o fallida ya que permiten la ventila-
ción y la oxigenación, proporcionan una VA permeable con
cierto grado de protección frente a la aspiración y actúan
como conductos para facilitar la IT con FB238---243 . Habitual-
mente los factores anatómicos y/o técnicos que dificultan
la VMF y la IT no suelen influir en la inserción y función del
DEG239 . Por lo tanto, debe procederse sin demora a la inser-
ción de un DEG para preservar la oxigenación alveolar ante
una IT difícil o fallida (D.E. 85,7%).
Los DEG2G disponen de la mayoría de las características
ideales: fácil inserción, presiones de sellado orofaríngeas
altas y permiten la IT y una descompresión gástrica49,239,244 .
Así, han mostrado un rendimiento superior a los de primera
generación y son más adecuados para usos avanzados y como
dispositivos de rescate244---246 . Con todo ello, se recomienda
la disponibilidad inmediata de un DEG2G, así como poseer
la competencia necesaria para su uso en todas las localiza-
ciones donde se trata la VA (D.E. 100%).
La selección del DEG para rescatar una VAD debe rea-
lizarse antes del procedimiento. Son de elección aquellos
con altas tasas de éxito de ventilación al primer intento y
que permiten una IT a su través238,247 : i-gelTM (Intersurgical
Ltd., Wokingham, Reino Unido), Ambu® AuraGainTM (Ambu
A/S, Ballerup, Dinamarca), LMA® ProtectorTM (The Laryn-
geal Mask Company Limited, Mahé, Seychelles) y iLTS-D (VBM
Medizintechnik GmbH, Sulz, Alemania).
Se recomienda un intento óptimo o un máximo de tres
intentos antes de declarar el fracaso del plan ya que la tasa
de éxito disminuye de forma significativa en los sucesivos
intentos248,249 y estos aumentan los traumatismos y retra-
san la transición entre planes. Durante la inserción de un
DEG debe liberarse la presión cricoidea en caso de estar
siendo utilizada (D.E. 80%). Cada intento debe incluir un
cambio que mejore las posibilidades de éxito. Entre inten-
tos y durante los mismos se recomienda continuar con los
métodos de oxigenación periprocedimiento.
La rápida inserción y correcta colocación del DEG
son importantes para asegurar la VA250 . La rotación de
90◦ , la tracción mandibular y el uso de LD o VL (de
elección) con la técnica «insertar-detectar-corregir sobre
la marcha» aumentan la eficacia y seguridad del DEG
al facilitar la inserción, incrementan la tasa de éxitos
al primer intento reduciendo los traumatismos a nivel
faríngeo (D.E. 82,9%)246,250---257 , y pueden evitar el mal
posicionamiento257,258 . En contraposición, la inserción «a
ciegas» da lugar a 50-80% de posiciones aberrantes246,256,257
asociadas a un control subóptimo de la VA, fugas u obs-
trucción, mayor riesgo de desplazamiento adicional y mayor
morbilidad251,255,259 . Los DEG mal posicionados tienen 26
veces más probabilidades de causar insuflación gástrica y
aspiración posterior255 . La tabla 4 muestra los requisitos de
una posición ideal de un DEG, las causas de mal posición y
las opciones de tratamiento246,255 . Las recientes videomas-
carillas laríngeas (VML)259 permiten su colocación bajo visión
directa y maniobras correctoras inmediatas sin la ayuda de
un dispositivo adicional66 , aunque todavía no hay evidencia
suficiente al respecto259---264 .
218
La correcta colocación de un DEG se confirma clínica-
mente con una onda de capnografía normal (grado 1 de
ventilación) y el mantenimiento de una oxigenación alveolar
adecuada con presiones inspiratorias máximas de 20 cmH2 O,
presión de fuga orofaríngea > 25 cmH2 O, auscultación pul-
monar y el paso de una sonda a través del canal gástrico
como signos complementarios259 .
La consecución de una ventilación y una oxigenación
efectivas proporciona tiempo para parar y decidir cómo pro-
ceder según el grado de urgencia y tipo de procedimiento:
1. Si la situación no es urgente (p. ej. procedimiento qui-
rúrgico electivo), la opción más segura es despertar al
paciente y realizar la cirugía bajo anestesia regional o
posponer la intervención para efectuar un TVAPD.
2. Si la situación es emergente en (a) cirugía urgente: puede
decidirse continuar el procedimiento manteniendo el
DEG2G, pero es una opción de alto riesgo debido a que
la permeabilidad de la VA puede verse comprometida
en el transcurso de la cirugía; (b) paciente crítico: es
probable que requiera una VA definitiva, por lo que se
puede proceder a un AII (traqueotomía) anticipándose a
una hipoxemia potencialmente mortal.
3. En casos intermedios puede optarse por la IT guiada
por FB a través del DEG si la situación es estable, bajo
un BNM adecuado y si el operador tiene la competen-
cia necesaria (D.E. 97,1%, tasas de éxito cercanas a
100%238 ). No se recomienda la IT a ciegas ya que la tasa
de éxito es baja (10-20%), se requieren reiterados inten-
tos y pueden provocar mayor traumatismo y deterioro
de la oxigenación265,266 . El uso de VML permite una IT sin
asistencia de FB66 , por lo que podría abreviar la técnica
y ser especialmente ventajoso en las ubicaciones en las
que no se dispone de FB como en atención prehospitalaria
y urgencias267 .
Una ventilación grado 2-3 o la oxigenación inefectiva tras
agotar los intentos obliga a progresar de inmediato a un
nuevo plan.
Ventilación con mascarilla facial
La VMF es una técnica de transición esencial durante la
inducción y tratamiento de la VA emergente y un plan de
rescate indispensable cuando otras técnicas fracasan271 .
La presencia de predictores de VMF difícil, así como
su uso durante una VA emergente o como rescate de pla-
nes fallidos, hacen especialmente recomendable utilizar de
inicio la técnica óptima para la VMF (triple maniobra de hipe-
rextensión cervical, desplazamiento mandibular anterior y
apertura bucal, colocación de cánula oro o nasofaríngea272
y técnica «VE» a dos manos271,273 , ya sea con dos operadores
o con ventilación controlada por presión con respirador u
otro dispositivo274,275 , en un paciente con posicionamiento
óptimo y BNM intenso271,276---280 ) (D.E. 80%) con el objeto
de limitar la obstrucción en la VA y optimizar el sellado
para alcanzar un grado 1 de ventilación alveolar sin produ-
cir insuflación gástrica126,275,281 . Con ello, además, se agiliza
la transición entre planes y se reduce la presión máxima de
ventilación282 . Se recomienda la ventilación con mascarilla
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

Tabla 4 Requisitos de una posición ideal de un dispositivo extraglótico, causas de malposición y opciones de tratamiento
DEG colocado adecuadamente (buen sellado y ausencia de fugas)
Requisitos de una posición ideal
1. Punta distal del manguito en el esófago
2. Epiglotis descansando en la parte exterior del manguito
3. Punta de la epiglotis alineada con el manguito proximal
4. Manguito adecuadamente inflado para producir un sello (presión 40-60 cm H2 O)
5. Ausencia de pliegue en el manguito (la silicona es mejor que el PVC)
Evitar:
• Hiperinsuflación del manguito (dislocación del DEG)
• Hipoinsuflación del manguito (riesgo de aspiración)
• DEG demasiado profundo/demasiado pequeño
• DEG demasiado superficial/demasiado grande
DEG mal posicionados confirmado con videolaringoscopia255 (fuga y obstrucción de la VA)
Causas
1. Punta distal del manguito
a. Doblado hacia arriba
b. Doblado hacia atrás
c. Situado entre las cuerdas vocales
2. Epiglotis en la cazoleta del DEG
a. Sin plegar hacia abajo
b. Plegada hacia abajo
c. Epiglotis doblada
Opciones de tratamiento:
• Tracción mandibular para abrir el espacio orofaríngeo (aumentar la distancia entre la epiglotis y la pared posterior de
la orofaringe) con el objetivo de reubicar el DEG268
• Tamaño o tipo diferente de DEG (manguito de PVC a uno de silicona o punta reforzada)
• Técnica guiada con un introductor o sonda orogástrica269
•Pinzas de Magill270
DEG: dispositivo extraglótico.
Adaptada de Van Zundert AA, et al.246 .

facial con triple maniobra modificada frente a la técnica Recomendación

«CE» para la población general (1 C).
Un intento eficaz debe ser definido, además de
por una SpO2 normal estable o mejorada, un volumen
corriente y presión en la VA aceptables (4-5 mL/kg-1 y
< 15-20 cmH2 O, respectivamente273,275,283 ) y criterios clí-
nicos, por la presencia de fase meseta en el registro
capnográfico284 . Es recomendable el uso de escalas para
estratificar la dificultad del VMF de forma objetiva como
la propuesta por la Sociedad Japonesa de Anestesiólogos
(fig. 2, parte I). Esto permite la declaración temprana
de VMF fallida antes de que se produzca la desaturación
(signo tardío)275 .
La VMF es un procedimiento dinámico que exige una eva-
luación continua hasta asegurar la VA285 . La declaración de
VMF fallida implica la transición inmediata a VDEG (D.E.
85,7%). El deterioro clínico y el empeoramiento de la oxi-
genación deberían impulsar a declarar una situación NINO y
a una transición inmediata a un AII si la VDEG también ha
fallado.
La declaración de una situación NINO debe hacerse uti-
lizando un lenguaje claro y fácilmente entendible por todo
el equipo para crear un modelo compartido que facilite una
transición efectiva al AII119,286 .
Se recomienda la ventilación con mascarilla facial
con triple maniobra modificada frente a la técnica CE
para la población general.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕− −)
Técnicas de acceso infraglótico invasivo
El fracaso de los tres planes supraglóticos no invasivos
(primario y de rescate) en el paciente en apnea, exige la ver-
balización de la «situación NINO» y la realización sin demora
de un AII con independencia del valor de SpO2 (D.E. 90,6%)
ya que, en estas circunstancias, el deterioro será inminente
si no es ya objetivable. La SEDAR SEMES SEORL-CCC reco-
mienda en el medio hospitalario solicitar la presencia de un
otorrinolaringólogo (o cirujano entrenado en la realización
de traqueotomía), en cuanto se declare la situación NINO,
aunque no se debe demorar ningún procedimiento mientras
este no acude.

219
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
La demora en el AII es una de las principales causas de
morbimortalidad99,234,247,287,288 . La consciencia situacional y
la toma compartida de decisiones, así como una buena for-
mación técnica y en FFHH permiten eliminar estas barreras
psicológicas para renunciar a nuevos intentos de técnicas no
invasivas99,119,287,289---291 . El uso de ayudas cognitivas agiliza la
transición a un AII al mitigar el estrés292 (fig. 1, parte I).
Se recomienda la preparación psicológica y técnica
antes de declarar la situación NINO. Puede ser útil una
«configuración doble»293 : un equipo trata la VA de forma con-
vencional mientras que un segundo equipo está preparado y
listo para realizar un posible AII. El abordaje multidiscipli-
nar se asocia con mejores tasas de éxito al primer intento y
mayor rapidez para asegurar la VAD104 .
Se recomienda continuar el aporte supraglótico de
oxígeno al 100%, asegurar un BNM intenso127,294 y la hipe-
rextensión cervical para una mayor exposición laríngea295 .
El AII de emergencia engloba tres técnicas: cricotiroto-
mía percutánea, cricotirotomía quirúrgica y traqueotomía
quirúrgica.
La cricotirotomía es la técnica de elección en una
situación NINO (D.E. 91,4%) debido a su relativa sim-
plicidad, rapidez, alta tasa de éxitos y baja tasa de
complicaciones100,296 , aunque la presencia de un otorrino-
laringólogo o cirujano experimentado permite realizar una
traqueotomía con la misma eficacia y seguridad que una
cricotirotomía con bisturí297,298 , por lo que si el otorrinola-
ringólogo está presente liderará el AII mediante la técnica
que considere más adecuada.
El abordaje de una cricotirotomía puede ser quirúrgico
o percutáneo. La evidencia sobre cuál de los abordajes AII
es más adecuado en este contexto es limitada. Las escasas
comparaciones se han realizado en un modelo de simulación
y un modelo animal99 , por lo que no se puede identificar
una técnica superior a las demás99,101,299---302 . Sin embargo,
el éxito del acceso quirúrgico es de prácticamente 100% de
los casos234,287,303 .
La SEDAR SEMES SEORL-CCC recomiendan la modalidad de
cricotirotomía quirúrgica con bisturí-introductor-tubo (D.E.
91,4%) por las siguientes razones98,234,247,287,291,294,301,304,305 :
(1) universalidad del material; (2) puede efectuarse por un
único operador; (3) fácil adquisición de competencia téc-
nica; (4) su ejecución, pese a poder implicar un desafío
psicológico mayor300,306,307 , se caracteriza por su sencillez
y rapidez; (5) permite insertar en la tráquea un TET o
cánula con balón y diámetro interno suficiente para asegurar
la VA de forma definitiva, protegerla frente a la aspira-
ción y permitir un intercambio de gases efectivo mediante
VPP con un equipo convencional y confirmación con cap-
nografía; (6) su perfil de seguridad y eficacia. El material
necesario incluye bisturí con hoja núm. 10, 20 o 21, TET
o cánula con diámetro interno no mayor de 6 mm y un
introductor.
Se consideran válidas otras modalidades de cricotiroto-
mía, siempre que se disponga de la experiencia y material
adecuado. Los abordajes de cricotirotomía percutánea que
consiguen reestablecer la oxigenación con una adecuada
ventilación son los que permiten la introducción de un tubo
220
o una cánula con diámetro interno ≥ 4 mm y con conec-
tor de 15 mm, o técnicas de cánula ancha247,291,294,301,305,308 .
La SEDAR SEMES SEORL-CCC deja a criterio del opera-
dor su uso como primera opción o como rescate del fallo
de otra modalidad309 y recomienda, por tanto, adquirir
habilidades en más de una técnica300,302,310 . La experien-
cia, la disponibilidad del equipo y las características del
paciente desempeñan un papel relevante en la selección de
la técnica99,101,294,297,309,311 . La técnica percutánea al ser más
familiar y menos intimidante podría iniciarse antes300 .
La identificación de la MCT resulta imprescindible para el
éxito la técnica. La detección por palpación tiene una alta
tasa de errores. Se recomienda el uso de ultrasonografía
sobre la palpación para identificar la membrana cricotiroi-
dea (1 C) por lo que la SEDAR SEMES SEORL-CCC recomienda
adquirir la habilidad necesaria. La técnica por palpación
denominada «laryngeal handshake», pese a que supone un
tiempo levemente mayor que las técnicas convencionales,
proporciona una tasa de éxitos mayor312,313 . Ante anatomías
cervicales con referencias anatómicas difíciles de identi-
ficar mediante palpación se sugiere una incisión cutánea
vertical de más de 4 cm en la línea media del cuello en direc-
ción distal-proximal por encima de la horquilla esternal para
reconocer la anatomía relevante98,247,314 . La ultrasonografía
es superior a la palpación para identificar la MCT y su disponi-
bilidad inmediata mejora el éxito315---319 . Sin embargo, puede
conllevar un tiempo excesivo, por lo que en una situación
NINO solo se recomienda si la disponibilidad es inmediata y
el entrenamiento suficiente.
Tras asegurar el AII, debe verificarse la correcta ventila-
ción y oxigenación alveolar mediante onda de capnografía,
evaluación clínica, pulsioximetría y gasometría arterial
cuando esté indicado294 . Un examen fibrobroncoscópico y
radiológico puede completar el examen. La cricotirotomía
de emergencia debe convertirse a un TET o una traqueoto-
mía ya que no hay evidencia suficiente como tratamiento a
largo plazo (D.E. 85,7%)296,320 . Se recomienda la sustitución
en un plazo no superior a las 72 horas para evitar la aparición
de una estenosis subglótica301,321 .
El fallo de una cricotirotomía hace recomendable la rea-
lización de una traqueotomía por un operador experto (D.E.
94,3%)100 .
Las situaciones NINO representaron 39% de los eventos
críticos y 25% de todas las muertes relacionadas con la
anestesia en el NAP4287 . El AII es el último plan cuando
las estrategias no invasivas han fracasado, por lo que es
de importancia vital322 . Se recomienda en cada institu-
ción estandarizar la técnica y disponer en toda localización
donde se trata la VA de un kit de cricotirotomía comercial
o preensamblado99,247,311,323 con un envoltorio transparente,
lo que permite familiarizarse con su contenido y el ensayo
mental de su uso, y de fácil acceso, idealmente ubicado en
el carro de VAD. Todo profesional que trata la VA debe adqui-
rir y mantener la competencia necesaria para efectuar una
cricotirotomía quirúrgica o percutánea con técnica de Sel-
dinger (D.E. 100%)99,101,119,247,291,298,301 . La realización de un
AII debe ser factible en cualquier lugar donde se trata la VA
(D.E. 100%)324 .
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247
Recomendación
Se recomienda el uso de ultrasonografía sobre la
palpación para identificar la membrana cricotiroidea.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕− −)
Medio prehospitalario
El tratamiento de la VA en el medio prehospitalario resulta
fundamental para la supervivencia del paciente y repre-
senta un verdadero reto para los Servicios de Emergencia
Médica (SEM)325,326 . En cada escenario confluyen diferen-
tes combinaciones de factores y limitaciones capaces de
generar un elevado nivel de incertidumbre que convierten
cualquier VA ordinaria en una VAD327 . Asimismo, las posicio-
nes de paciente y operador no siempre podrán ajustarse a
las descritas en los manuales (sujeto atrapado, confinado,
aplastado, sepultado o en un lugar sencillamente sin espa-
cio). La supervivencia depende del correcto engranaje de
toda la cadena asistencial. La tabla 5 muestra las caracte-
rísticas diferenciales del tratamiento de la VA en el medio
prehospitalario328,329 .
Factores humanos y ergonómicos
Se recomienda disponer de un procedimiento homogenei-
zado de inducción de secuencia rápida (ISR) para optimizar
los resultados, aliviar la carga cognitiva en situaciones de
alta presión y mejorar el desempeño técnico y no téc-
nico. Por ello, es conveniente estandarizar el maletín de
VA, la disposición ergonómica y disponer de una lista de
verificación330 . La figura 4 muestra el maletín/bolsa y la
disposición ergonómica sugerida por la SEDAR SEMES SEORL-
CCC para el medio prehospitalario.
Maletín/bolsa de VA
Su objetivo es almacenar de forma estandarizada, mediante
un diseño modular, el material de VA para mantenerlo visi-
ble, accesible en menos de un minuto y organizado en
compartimentos específicos para cada uno de los cuatro
planes de tratamiento, separados por velcro® o cre-
malleras y señalizados mediante pictogramas fácilmente
reconocibles331 . Deberá disponer de al menos un dispositivo
por cada plan (fig. 4)
Para el trabajo en exterior, será un maletín, bolsa o
mochila transportable, no rígida, de tamaño y peso razona-
bles, rotulada y fabricada en color diferenciado con material
homologado impermeable al agua, resistente a los agentes
corrosivos y fácil de lavar y esterilizar. Dispondrá tanto de
asas como de hombreras que permitan liberar las manos y
acceder al paciente sin impedimentos. Los equipos serán
preferentemente revisados a diario y en los cambios de guar-
dia siguiendo una lista de verificación.
221
Ergonomía de posiciones durante el manejo de la
VAD
La asistencia al paciente crítico en el medio prehospitalario
se basa en el trabajo en equipo, formado habitualmente por
facultativo, un componente de enfermería y uno o más téc-
nicos. Por lo tanto, habitualmente solo existe un operador.
Los múltiples escenarios, riesgos, pacientes, posiciones y
obstáculos, obligan a adaptarse al medio. Cada intervención
es única e irrepetible. La situación requiere acceder y con-
trolar la escena e identificar al sujeto más grave, determinar
prioridades y establecer más de un plan de abordaje. Lo
más frecuente es encontrar al paciente tendido en el suelo y
poder realizar un volteo de seguridad, aunque no siempre es
posible. La IT en el suelo es un predictor de VAD332 . Posicio-
nes anómalas generan grados variables de VAD/VA de difícil
acceso que hacen necesario tener presente los cambios ana-
tómicos y la fisiopatología derivados (fig. 5). No obstante,
en un escenario ideal, la SEDAR SEMES SEORL-CCC sugiere la
disposición de los integrantes del equipo según la figura 4.
El facultativo controla ventilación y VA a la cabecera del
paciente con un técnico a su derecha que apoya el trata-
miento de la VA (Sellick, «backward, upward, rigth lateral
position» [BURP], gancho para agrandar la VA, apoyo a la
tracción, aporte de material, etc.). El miembro de enferme-
ría y el segundo técnico se colocan al lado del hombro/brazo
izquierdo del individuo; mientras el maletín de VA se des-
pliega a la derecha, y el monitor a los pies para una correcta
visualización. En caso de parada cardiorrespiratoria (PCR) la
monitorización deberá colocarse en el hombro izquierdo del
sujeto para una mejor manipulación.
Evaluación y planificación preprocedimiento
La VAD es no prevista por definición en el medio prehospi-
talario. Sin embargo, la evaluación preprocedimiento sigue
siendo fundamental para anticipar posibles dificultades y
planificar el tratamiento331 . Las pruebas de predicción pue-
den ser difíciles de usar y en muchos casos no se dispone
de más tiempo que para el «one second look». Esta evalua-
ción rápida puede ser de utilidad pero, en la medida de lo
posible, debe ser combinada con otros tests333 .
Diferentes series han descrito como factores predictores
independientes de VAD: (1) obstrucción de la VA, intuba-
ción en el suelo y distancia tiromentoniana menor de tres
dedos332 , (2) espacio limitado en la escena, cuello corto,
obesidad, lesiones de cara y cuello, apertura bucal menor
de 3 cm y espondilitis anquilosante334 , (3) escala de Glasgow
> 3, movimiento limitado del cuello, trismus/tensión man-
dibular, incapacidad para palpar puntos de referencia en el
cuello, presencia de sangre o vómito en la vía áerea335 .
Para la VAD prevista se recomienda, igualmente, que los
equipos tengan experiencia en la IT con el paciente des-
pierto, aunque las indicaciones son más reducidas en la IT
de emergencia336,337 .
Oxigenación periprocedimiento
La oxigenación apneica reduce significativamente la hipo-
xemia durante la IT de emergencia338,339 , por lo que junto
con la preoxigenación es imprescindible para la IT en el
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Tabla 5 Características diferenciales del tratamiento de la VA en el medio prehospitalario

Cuerpo doctrinal • Ausencia de un cuerpo doctrinal específico y de un modelo unificado de formación
Procedimientos operativos • La investigación presenta desafíos metodológicos complejos
Seguridad • Procedimientos de evaluación, control de calidad y seguridad clínica de alta
complejidad
• Nivel de evidencia limitado
• Protocolos incompletos o con limitaciones ostensibles (ausencia de ayudas cognitivas y
escasa actualización)
Entorno Entorno habitual de especial complejidad (VAD contextual)
• Domicilio del paciente, vía pública o interior de una ambulancia
• Espacios reducidos y/o inaccesibles
• Contexto adverso (combinaciones infinitas): condiciones climatológicas adversas,
iluminación excesiva o deficiente, nivel de ruido, presión social
• Difícil acceso. En ocasiones será necesario el tratamiento de la VA en posiciones
anómalas
• Nivel de estrés elevado
Paciente y patología • Contexto clínico de alta complejidad
• Indicación emergente: compromiso inminente de la VA, ausencia de ventilación
espontánea, deterioro del nivel de consciencia o agitación
• VAD fisiológica: compromiso hemodinámico, shunt, desajuste V̇/Q̇, ↓ CRF, estómago
lleno
• VAD anatómica
• Desconocimiento de antecedentes e historia clínica
Operador • Operador único de menor experiencia dada su formación multidisciplinar
• Solo existe una oportunidad para controlar la VA (edema, hemorragia en VA. . .)
Material y dispositivos • Dispositivos no adaptados al medio prehospitalario (temperaturas extremas,
iluminación)
• Menor solvencia (p. ej., aspiradores portátiles con menor potencia)
• Disponibilidad limitada
Mantenimiento de la vía aérea • El transporte sanitario conlleva riesgos añadidos que requieren anticipación y
planificación específicas:
- Extubación accidental en medio no controlado
- Deterioro clínico y hemodinámico: precoz, diferido y tardío
• Para evitar complicaciones, se recomiendan checklist específicos para el inicio del
transporte sanitario
• Se requiere disponer de planes de contingencia teniendo en cuenta las circunstancias
especiales (itinerarios non-stop, transporte aéreo, espacio limitado o difícil acceso)
• La capnografía es el elemento guía
CRF: capacidad residual funcional; Desajuste V̇/Q̇: desajuste ventilación/perfusión; VA: vía aérea; VAD: vía aérea difícil.

medio prehospitalario340 . Las cánulas nasales estándar a 15
L/min deberían ser incluidas desde el periodo preinducción
hasta la IT en la práctica clínica cotidiana salvo en pacien-
tes con epistaxis, traumatismo craneoencefálico grave con
posible fractura de base de cráneo o fracturas faciales com-
plejas ya que podría empeorar las condiciones de IT y causar
neumoencéfalo331 .
Cualquier factor que pueda influir en el éxito de la IT
debe ser optimizado antes del primer intento para conseguir
que este sea el mejor.
Inducción de secuencia rápida
La ISR es la modalidad más utilizada en el medio prehospi-
talario. No obstante, es interesante disponer de técnicas
alternativas95 . Es recomendable seguir un procedimiento
estandarizado de ISR mediante checklist que incluya fárma-
cos, cálculo de dosis y todos los elementos disponibles341 .
Reanimación cardiopulmonar
Cualquier situación anómala aumenta la demora de la
ventilación y la oxigenación alveolar, interrumpe las
compresiones torácicas y retrasa la recuperación de la cir-
culación espontánea (RCE)342 .
La evidencia disponible no muestra diferencias con-
tundentes entre los diferentes planes no invasivos de
tratamiento de la VA343---345 . Los resultados están condiciona-
dos por las tasas de éxito de IT. Por lo tanto, si no se alcanza
el nivel de eficacia de IT deseado, se debe dar preferen-
cia a la instauración de ventilación y oxigenación alveolar
sobre el plan específico de tratamiento, procurando no

222
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

Figura 4 Ubicación de equipo y material en un escenario prehospitalario ideal.

E: Enfermero; M: médico, Mo: monitor; T: técnico; VAD: vía aérea difícil.

interferir con el resto de las técnicas (compresiones
torácicas, desfibrilación y tratamiento de las causas poten-
cialmente reversibles)328 .
Trauma grave
El trauma craneoencefálico grave conlleva un elevado riesgo
de obstrucción de la VA, aspiración pulmonar, hipoxia, lesión
cerebral y muerte346 . La IT en el medio prehospitalario es
beneficiosa cuando se realiza por médicos con experiencia
siguiendo protocolos estandarizados346,347 . La IT prehospita-
laria junto al transporte aéreo podrían reducir la mortalidad
global en 47%326 .
Diversos factores pueden dificultar el tratamiento de la
VA348 como (1) la posible presencia de una lesión cervical
inestable que hace necesaria la alineación bimanual;
(2) VA contaminada, inundada o encharcada por tejidos,
vómito, secreciones, sangre («bloody airway»), etc. Estas
condiciones requieren un manejo agresivo con liberación
manual de fragmentos y aspiración radical de secreciones
utilizando la maniobra Suction Assisted Laryngoscopy Airway
Decontamination (SALAD)349 ; (3) paciente que no coopera o
agitado; (4) fracturas del macizo facial; (5) trauma directo
de la VA, tanto penetrante como cerrado (quemadura
de la VA y/o síndrome de inhalación). La presencia de
trauma cervical penetrante es la indicación más frecuente
de IT con el paciente despierto mientras que aquellos
con trauma maxilofacial tienen la incidencia más alta de
AII348,350 .
En estas condiciones se recomienda IT con ISR y VL
con pala hiperangulada y estilete preconfigurado348,351 . El
impacto de la luz solar sobre la pantalla o la presen-
cia de sangre o vómito en la VA pueden condicionar el
procedimiento352 . De no disponer de VL, se puede optar por
un DEG o la LD con reducción de la tracción329 . El uso de LD
puede incrementar el riesgo de lesión cervical348,350 .

223
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Figura 5 Principales modelos de abordaje de la VA de difícil acceso.

224
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247
Paciente atrapado, sepultado, aplastado o no
accesible
Este es el paradigma de VA de difícil acceso. Este nuevo
campo obliga a los equipos a ampliar conocimientos para
formar parte de las maniobras de apoyo sanitario al rescate
(8 modalidades) y en medios hostiles353 .
Monitorización del neumotaponamiento
Gran parte de la morbilidad laringotraqueal está
relacionada con el establecimiento inadecuado del
neumotaponamiento354 . El inflado insuficiente puede causar
hipoventilación o un aumento del riesgo de aspiración,
mientras que una presión excesiva, incluso durante perio-
dos breves, puede causar ronquera, dolor de garganta,
alteración de la motilidad ciliar y lesiones como inflamación
e isquemia de la mucosa, edema laríngeo, ulceración,
estenosis, fístula traqueoesofágica, traqueomalacia,
rotura traqueal, parálisis de las cuerdas vocales o lesión
nerviosa241,355---357 . La incidencia de estas complicaciones se
ha reducido desde la introducción de los manguitos de baja
presión y alto volumen358 ; sin embargo, los dispositivos
empleados todavía causan daños evitables94,359 .
Es deseable la monitorización intermitente mediante
manometría de la presión del neumotaponamiento tras
su establecimiento y de forma periódica durante su
mantenimiento360---364 (no aplicable en situaciones de cri-
sis). El uso de dispositivos de monitorización continua para
mantener constantemente la presión del manguito en rango
en el paciente crítico podría disminuir el riesgo de neu-
monía asociada a ventilación mecánica365---367 . Se sugiere la
monitorización continua con manometría de la presión del
neumotaponamiento (1 C).
El neumotaponamiento debe establecerse con la mínima
presión necesaria para garantizar un sellado efectivo y
seguro. La presión debe permanecer entre 20-30 cmH2 O
(idealmente inferior a 25 cmH2 O) en el caso de TET y cánu-
las de traqueotomía y cricotirotomía y < 60 cmH2 O para los
DEG (D.E. 94,3%)241,354,358,368---371 , desde su inserción hasta
la extracción. Si dentro de estos límites el sellado es ina-
decuado puede ser necesario reposicionar el dispositivo o
cambiar su tamaño372 .
El óxido nitroso difunde al interior del manguito359 , por lo
que exige nuevas mediciones a los 20 minutos, momento en
el que la presión se estabiliza, y nuevamente si se aumenta
su concentración373 .
Recomendación
Se sugiere la monitorización continua con manome-
tría de la presión del neumotaponamiento.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia baja
(⊕⊕ − −)
225
Extubación
La extubación traqueal es un procedimiento de alto riesgo
asociado a importantes implicaciones fisiológicas374 . Puede
evocar una respuesta hemodinámica al estrés, tos, larin-
goespasmo o agitación y, secundariamente, un aumento de
la presión intracraneal o intraocular375---378 . Los reflejos larin-
gotraqueales protectores permanecen deteriorados durante
varias horas tras la extubación, lo que facilita la aspira-
ción. El fracaso de la extubación ocurre cuando un paciente
no puede mantener la oxigenación, una ventilación ade-
cuada, el aclaramiento de las secreciones o la permeabilidad
de la VA y puede determinar consecuencias catastróficas,
particularmente en aquellos con VAD376 . La obstrucción de
la VA es su principal causa y suele asociarse a un edema
pulmonar postobstructivo con hipoxia grave378 . La extuba-
ción fallida, definida generalmente como la necesidad de
reintubación en las 24-72 h posteriores, ocurre en aproxi-
madamente 0,1---0,45% de las anestesias generales379 siendo
su prevalencia 10 veces mayor en pacientes con síndrome
de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) o en aquellos que
se someten a procedimientos de la VA y 10 veces superior
en las áreas de cuidados críticos380 . Se trata de un evento
con resultados potencialmente severos381---383 . Así, los casos
de muerte o daño cerebral permanente secundarios cons-
tituyen un tercio del total de casos relacionados con la
anestesia288,384 . La pobre anticipación y planificación de la
extubación «en riesgo» son cuestiones fundamentales288,384 .
La extubación es un procedimiento electivo que debe pre-
pararse, seguir una estrategia escalonada y un seguimiento
meticuloso375,376,378,385 . La figura 6 muestra una ayuda cog-
nitiva para planificar la extubación basándose en el riesgo.
El objetivo principal en la extubación traqueal es preser-
var la oxigenación alveolar además de evitar la reintubación.
Toda reintubación puede considerarse potencialmente difí-
cil ya que implica una complejidad adicional (D.E. 97,1%,
anatomía distorsionada con acceso restringido, secreciones,
sangre o edema, tiempo limitado y en un ambiente de alto
estrés)375,376,385 . La estratificación del riesgo basada en la
esfera anatómica, fisiológica y contextual376,383,386,387 per-
mite determinar las posibilidades de éxito condicionadas por
la tolerancia a la extubación y la viabilidad de la reintuba-
ción, establecer una estrategia individualizada y optimizar
los factores relacionados con la VA y el estado fisiológico
como hipoxemia, hipercapnia, BNM residual, hipotermia o
edema en la VA355,383,387 . El test de fugas388 , preferente-
mente la evaluación cuantitativa (volúmenes de fuga <
110 mL o < 12-24% del volumen corriente determinan la
reducción de la permeabilidad de la VA y el riesgo de estri-
dor postextubación por edema laríngeo387,389 ), la evaluación
ecográfica390,391 y la visualización laríngea con VL o FB pue-
den facilitar la toma de decisiones (D.E. 97,1%) ya que
permiten evaluar la permeabilidad de la VA así como deter-
minar la presencia de edema periglótico o sangrado antes
de la extubación355 , aunque no son una prueba predictiva
específica de extubación exitosa392 .
Una vez que se tomó la decisión de proceder a la extu-
bación, el primer paso es revisar la IT original y actualizar
la evaluación de la VA y los factores de riesgo generales383 .
Una preparación cuidadosa previa, transmitir los problemas
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Figura 6 Ayuda cognitiva para la planificación, estratificación del riesgo y toma de decisiones para la extubación de la VA.
Adytes: adyuvantes; CI: catéter de intercambio; FR: factores de riesgo; IT: intubación traqueal; SAHS: síndrome de apneas-hipopneas
del sueño; VA: vía aérea; VAD: vía aérea difícil.

226
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247
potenciales y alertas tempranas y establecer planes de res-
cate apropiados para la oxigenación y reintubación en caso
de fallo del plan primario favorecen una extubación segura
y exitosa378,383 . Es importante antes de la intervención378 (1)
la preoxigenación hasta la extubación; (2) la aspiración oro-
faríngea de secreciones o sangre bajo visualización directa,
idealmente con laringoscopia, para evitar traumatismo de
tejidos blandos; (3) colocar un bloqueador de mordida386 ; (4)
el posicionamiento adecuado del paciente; (5) la reversión
del BNM. La monitorización neuromuscular en combinación
con agentes de reversión con el objetivo de lograr una rela-
ción del tren de cuatro ≥ 0,90 es indispensable para evitar
el BNM residual393---396 ; (6) minimizar los movimientos de
cabeza y cuello y reducción de los estímulos nocivos para
evitar el laringoespasmo; (7) la educción hasta el estado de
vigilia377,378,385---387 . La «extubación profunda» es una técnica
inadecuada para la VAD o con riesgo de aspiración377,386 ; (8)
aplicar presión positiva, desinflar el manguito y extraer el
TET; (9) administrar oxígeno al 100%, confirmar la permea-
bilidad de la VA y la ventilación espontánea adecuada; (10)
oxigenoterapia continua hasta la recuperación completa,
vigilancia, monitorización y asistencia cualificada para hacer
frente a una posible reintubación traqueal emergente385 . El
equipo de VAD debe estar preparado y permanecer accesible
inmediatamente.
La administración profiláctica de corticoides antes de la
extubación electiva se asocia a una disminución significativa
en la incidencia de eventos adversos postextubación en la VA
y de reintubación, por lo que podrían beneficiarse aquellos
pacientes con alto riesgo de obstrucción397---399 . En aquellos
con una fuga ausente o reducida, se recomienda la admi-
nistración de un corticoide al menos cuatro horas antes de
la extubación376,387,389 . Se sugiere la administración profilác-
tica de corticoides antes de la extubación en pacientes con
alto riesgo de obstrucción (1 B).
Existen diferentes métodos avanzados para la extubación
de riesgo que solo deben ser realizados por perso-
nal con experiencia378 . La administración de adyuvantes
farmacológicos400---405 como una infusión de remifentanilo406
o la maniobra de Bailey, consistente en la superposición de
un DEG tras el TET con la posterior retirada de este407 , pue-
den considerarse cuando se requiera una educción suave y
la atenuación de respuestas cardiovasculares o respiratorias
indeseables408---410 . El uso de las VML para la IT podría tener
un papel relevante para realizar esta última de forma más
segura y simplificada ya que permiten el cambio con el sim-
ple retroceso del TET a través de su canal de ventilación
bajo visión y revertirlo de forma instantánea66 . Ambas téc-
nicas requieren un nivel profundo para su ejecución, por lo
que pueden ser inapropiadas en pacientes en los que la rein-
tubación puede ser difícil o existe riesgo de aspiración1,378 .
La extubación con el paciente despierto y el uso de técni-
cas avanzadas es el método más adecuado para la VAD (D.E.
94,3%), ya que mantiene la permeabilidad de la VA supe-
rior con tono muscular, reflejos protectores y ventilación
espontánea reestablecidos410 . Los catéteres de intercambio
son el adyuvante más utilizado para salvar la extubación
en una VAD potencial o conocida1 . Estos dispositivos permi-
ten la reintubación traqueal al actuar como guía sobre la
cual el TET puede ser reinsertado bajo visión directa185 y
la insuflación de oxígeno a bajos flujos o ventilación jet a
su través ante una hipoxemia potencialmente mortal, aun-
227
que debe evitarse ya que incluso bajos flujos han causado
barotrauma411 . Los mismos deben mantenerse hasta que sea
improbable una posible reintubación376 . Su uso se asoció con
tasas de éxito global (92%) y al primer intento (87 vs. 14%)
altas, menos intubaciones esofágicas y menos episodios de
desaturación, bradicardia o hipotensión412 . Los principales
riesgos de la técnica son la estimulación de la VA, trauma-
tismos con inserciones subcarinales y el desprendimiento
accidental del catéter. En adultos nunca deben insertarse
a una profundidad superior a 25 cm desde los labios378 . Los
kits de extubación por etapas que constan de guía metá-
lica y catéter de reintubación413,414 se asocian a una tasa
global de éxito de 93%415 y parecen mejorar la tolerancia a
costa de incrementar su desprendimiento accidental416 . En
caso de ser necesaria la reintubación sobre un catéter de
intubación, limitar la diferencia entre el diámetro interno
del TET y el externo del catéter, la instauración de un BNM
adecuado y la visualización del avance del TET mediante
VL facilitan el procedimiento al evitar el pinzamiento arite-
noideo y epiglótico383,417 . El resto de recomendaciones para
facilitar la IT a través de FB son igualmente aplicables a la IT
guiada por catéteres de intercambio. El fallo de la técnica
remite al algoritmo de VAD no prevista.
La capnografía debe estar disponible en las unidades
de recuperación y usarse en casos de alto riesgo (D.E.
97,1%). La oxigenoterapia con gafas nasales y mascarillas
con línea de capnografía tras la extubación facilita una
detección temprana de la depresión respiratoria, hipoven-
tilación, hipercapnia o la obstrucción postextubación de la
VA379,387 .
Las estrategias para prevenir el fracaso de la extubación
incluyen cabeza incorporada y la administración de oxígeno
suplementario. Una buena estrategia de oxigenación con
VNI o HFNO puede evitar la reintubación en poblaciones de
riesgo374,418---421 .
Recomendación
Se recomienda la administración profiláctica de cor-
ticoides antes de la extubación en pacientes con alto
riesgo de obstrucción de la VA.
Recomendación fuerte; nivel de evidencia mode-
rada (⊕⊕ − −)
Documentación
La documentación del tratamiento de la VA es necesaria para
orientar tratamientos futuros. Además del recabo del con-
sentimiento y la evaluación preprocedimiento debe incluir
métodos de oxigenación periprocedimiento, topicalización,
sedación en paciente despierto, inducción, dispositivo,
adyuvantes y TET utilizados, abordaje (nasal derecho, nasal
izquierdo u oral), número de intentos, extubación y cual-
quier dificultad o complicación. El material suplementario 5
muestra un modelo de registro de la información relevante
relacionada con la VA.
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
La historia de fracaso en procedimientos previos es el
predictor más preciso de fallo en posteriores tratamientos
(D.E. 97,1%)422 . La documentación de la dificultad es una de
las acciones más importantes para prevenir complicaciones
ya que facilita la toma de decisiones y permite establecer un
abordaje estructurado dirigido y una transición eficiente con
menor instrumentalización al evitar perseverar en planes
que han resultado fallidos en procedimientos previos422,423 .
Por ello, es apropiado diversificar los medios para documen-
tar una VAD ya que incrementa las posibilidades de éxito
en la transmisión de esta información crítica423,424 . Así, se
recomienda11,294,424 (1) registro en la historia electrónica
con descripción detallada y registro visual, imágenes y/o
video, de la anatomía y la técnica exitosa empleada425 ; (2)
comunicación verbal al paciente consciente y al familiar,
responsable o cuidador; (3) informe escrito para el paciente.
El material suplementario 6 incluye el modelo de notifi-
cación de VAD propuesto por la SEDAR SEMES SEORL-CCC;
(4) pulsera o collar de notificación o tarjeta de identifica-
ción con código QR para acceso a la información clínica. El
material suplementario 7 muestra los medios de identifica-
ción de una VAD sugeridos por la SEDAR SEMES SEORL-CCC;
(5) alerta cada vez que se accede al registro electrónico
del paciente; y (6) registro en base de datos nacionales o
internacionales426 . Se recomienda estandarizar el registro
con campos de cumplimentación obligatoria y secciones de
texto libre para incluir las características de la VA, la natura-
leza de la dificultad, las técnicas que fracasaron y aquellas
exitosas294,424 . Las notas estructuradas en el registro elec-
trónico han demostrado una mejora con reducción de los
eventos adversos427,428 .
Gestión en el ámbito de la vía aérea
La implementación de estrategias requiere, además del
compromiso individual, la participación proactiva estatal,
institucional y departamental429,430 . El plan de acción para
mejorar la seguridad, coste-efectividad y calidad asisten-
cial en el manejo de la VA incluye: (1) estandarización de la
práctica y del equipo en todas las localizaciones, adherencia
efectiva de guías, carro estandarizado de VAD431 , elimi-
nación de barreras y aplicación de facilitadores432---434 ; (2)
coordinación de los departamentos que tratan la VA (anes-
tesia, cuidados intensivos, urgencias, otorrinolaringología y
atención prehospitalaria); (3) adquisición y disponibilidad
de equipos apropiados; (4) capacitación y formación conti-
nua del personal; (5) auditorias periódicas y programa de
limitación de errores: a) análisis de incidentes, b) identifi-
car y abordar los factores departamentales e institucionales
que pueden haber contribuido al evento para el aprendi-
zaje y la implementación de mejoras, c) revisión de casos
y discusión de planes alternativos; (6) sistemas de docu-
mentación y notificación de incidentes435 ; (7) sistemas de
codificación, registro, identificación y alerta de la VAD; (8)
directrices organizativas de recursos y mejora continua de
procesos436,437 .
Se recomienda la asignación de un líder en VA en cada ins-
titución (D.E. 100%)11,429,430,438 ; profesional con experiencia
en el campo, que actúe como enlace con la gerencia para
asumir las acciones y los aspectos organizativos indicados.
Su objetivo primordial es proporcionar a cada profesional
228
las herramientas necesarias429,439 . Algunos hospitales han
constituido equipos multidisciplinarios de personal especia-
lizado con roles definidos con el objeto de incrementar la
seguridad440---442 . La creación de una red de trabajo nacional
constituida por los distintos líderes y equipos de VA puede
permitir el desarrollo del campo438,439 .
Las decisiones sobre la adquisición de dispositivos de VA
deben sustentarse en una evaluación formal basada en la
evidencia científica24,443,444 .
Docencia y entrenamiento
La VA es una competencia esencial en anestesiología,
cuidados críticos, prehospitalaria y urgencias445,446 . La capa-
citación deficiente es un factor causal o contribuyente
común de complicaciones234,384 e impacta en la confianza
que los operadores tienen en el uso de dispositivos y
la ejecución de técnicas esenciales como la FB y la
cricotirotomía447---449 . La optimización de la docencia y el
entrenamiento son claves para incrementar la seguridad322 .
Existe limitada evidencia y ausencia de estandarización
en la docencia en VA324,450 , por lo que las estrategias son
extrapolaciones de otros campos. Una buena formación debe
incluir habilidades cognitivas fundamentadas en los princi-
pios teóricos y habilidades técnicas y no técnicas322,451 . La
adquisición de competencias debe ser gradual, mediante
una fase cognitiva, simulación y capacitación clínica con
resolución de problemas hasta completar la curva de apren-
dizaje, con evaluación y feedback del instructor en cada fase
(D.E. 100%)437,452,453 . La educación basada en competencias
requiere la individualización de la instrucción454 . El entrena-
miento, debe seguir un abordaje de aprendizaje consistente
en alcanzar un objetivo estándar predefinido de dominio
de una habilidad para escalar niveles de dificultad y estrés
crecientes455 . Se trata de un método centrado en el alumno,
basado en la evidencia456 y que podría asociarse a mejores
resultados457,458 .
La docencia y el entrenamiento debe cubrir de forma
estructurada todas las secciones de la guía37,322,445,455 , con
especial prioridad en las habilidades centrales, versátiles y
las implementadas en una situación y tiempo críticos445 . Es
altamente recomendable la estandarización de un programa
de formación y entrenamiento322 . La simulación desempeña
un papel relevante, fundamentalmente para la adquisición
de las habilidades no técnicas como el trabajo en equipo,
la incorporación de guías y ayudas cognitivas en la práctica
clínica y el ensayo de tareas y resolución de eventos infre-
cuentes que implican riesgo vital437,448,455,459---464 . Las guías
y algoritmos son herramientas formativas para el aprendi-
zaje de conocimientos y estrategias y actúan como recurso
durante el debriefing322,465,466 , mientras que las ayudas
cognitivas son una buena herramienta de implementación
para el ensayo durante la simulación127,322 . El debriefing
estructurado mejora el conocimiento clínico, la adquisición
de habilidades y la implementación de las mismas en la
práctica455,467 .
Los operadores con mayor experiencia profesional
pueden estar en riesgo de brindar asistencia de menor
calidad446,468 , por lo que se requiere una formación
continua y un entrenamiento regular para el desarrollo
de nuevas habilidades exigidas por la incorporación de
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

nuevos dispositivos o técnicas y el mantenimiento de
competencias322,445,455,469,470 , preferentemente con una
periodicidad anual (D.E. 97,1%)471 . Es necesaria una
actitud proactiva organizacional e individual. Es altamente
recomendable que cada servicio designe un líder local en
VA para promover programas de capacitación interpro-
fesionales y multidisciplinares de calidad, con objetivos,
evaluación y supervisión definidos y garantizar la difusión y
adherencia de la guía y ayudas cognitivas322,324,439,445,448,472 .
El entrenamiento debe diversificarse para dotar al operador
de alternativas43 . El material suplementario 8 muestra las
habilidades recomendadas por la SEDAR SEMES SEORL-CCC
que debería incluir todo programa de formación en VA así
como los métodos formativos necesarios para alcanzar los
objetivos.
Sumario de recomendaciones derivadas de la
búsqueda sistemática de la literatura
Las estrategias de búsqueda y las tablas GRADE se muestran
en material suplementario

Núm. Recomendación Nivel de Grado de

evidencia recomendación
Evaluación y planificación preprocedimiento
1. El diagnostico de SAHS es un predictor de ventilación con mascarilla Baja Fuerte
facial difícil
2. El diagnostico de SAHS es predictor de intubación traqueal difícil Moderada Fuerte
3. Se recomienda la exploración ecográfica gástrica para evaluar el riesgo Baja Fuerte
de aspiración en situaciones de riesgo
Preparación
4. Se recomienda la forma de onda de capnografía como patrón oro para Moderada Fuerte
confirmar la ventilación alveolar
5. Se recomienda el uso de posición en rampa o cabecera elevada 30◦ en la Baja Fuerte
población obesa para mejorar las condiciones de intubación traqueal
6. La posición en rampa prolonga el tiempo de apnea segura en población Moderada Fuerte
obesa
Oxigenación periprocedimiento
7. Se recomienda el HFNO como técnica de preoxigenación de primera Baja Fuerte
línea para pacientes con hipoxemia leve
8. Se recomienda la VNI comparado con oxigenoterapia convencional para Moderada Fuerte
la inducción anestésica del paciente obeso
9. Se recomienda la oxigenación durante la apnea con gafas nasales de Baja Fuerte
alto flujo (NO DESAT/HFNO)
Inducción de secuencia rápida
10. Se recomienda el bloqueo neuromuscular para mejorar las condiciones Moderada Fuerte
de IT y la incidencia de eventos adversos relacionados con la VA en la
población general
11. El binomio rocuronio + sugammadex no es inferior a la succinilcolina Moderada Fuerte
para la ISR
Vía aérea difícil no prevista
Intubación traqueal
12. Se recomienda el uso rutinario de la VL frente a la LD como dispositivo Moderada Fuerte
primario para la IT
13. Se recomienda el uso de un introductor dinámico o articulado (tipo Baja Fuerte
flex-tip o FB) frente a un estilete convencional para la IT en pacientes
con vía aérea difícil
14. Se recomienda el uso de TET Parker Flex comparado con TET Moderada Fuerte
convencional para la IT con FB en población general
15. Se sugiere el uso de TET Parker Flex comparado con TET convencional Baja Fuerte
para la IT con FB y laringoscopia en población general para reducir
complicaciones
Ventilación con mascarilla facial
16. Se recomienda la ventilación con mascarilla facial con triple maniobra Baja Fuerte
modificada frente a la técnica CE para la población general

229
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Núm. Recomendación Nivel de Grado de

evidencia recomendación
Acceso infraglótico invasivo
17. Se recomienda el uso de ultrasonografía sobre la palpación para Baja Fuerte
identificar la membrana cricotiroidea
Monitorización del neumotaponamiento
18. Se sugiere la monitorización continua con manometría de la presión del Baja Fuerte
neumotaponamiento
Extubación
19. Se recomienda la administración profiláctica de corticoides antes de la Moderada Fuerte
extubación en pacientes con alto riesgo de obstrucción de la VA

FB: fibrobroncoscopia; HFNO: oxigenoterapia nasal de alto flujo; ISR: Inducción de secuencia rápida; IT: intubación traqueal; LD: larin-
goscopia directa; NO DESAT: oxigenoterapia nasal durante los esfuerzos para asegurar un TET; SAHS: Síndrome de apneas-hipopneas del
sueño; TET: tubo endotraqueal; VA: vía aérea; VL: videolaringoscopia; VNI: ventilación no invasiva.

Declaración de expertos derivada de los resultados del cuestionario Delphi

Núm. Cuestión % a favor [a favor;

neutral; en contra]
Factores humanos
1. El número de intentos de cada plan de tratamiento no invasivo debe limitarse a 88,6 [31; 2; 2]
tres
2. El primer intento debe efectuarse en las condiciones a priori óptimas 100 [35; 0; 0]
3. La técnica primaria más apropiada debe ser la que ofrece mayor garantía para 94,3 [33; 1; 1]
alcanzar el éxito al primer intento
4. Se recomienda disponer de ayudas cognitivas visuales para el manejo de las crisis 97,1 [34; 1; 0]
emergentes
5. Se recomienda disponer de un carro de vía aérea difícil estandarizado en las 100 [35; 0; 0]
áreas donde se trata la VA
6. Se recomienda usar listados de verificación (checklist) para reducir la incidencia 100 [35; 0; 0]
del error humano, mejorar el tiempo de ejecución de tarea y reforzar la cultura
de seguridad en el manejo de la VA
7. Se recomienda el uso de modelos ergonómicos y de comunicación 91,4 [32; 3; 0]
Evaluación y planificación preprocedimiento
8. Se recomienda la evaluación preprocedimiento en todo paciente que requiere un 100 [35; 0; 0]
tratamiento de la VA
9. La evaluación preprocedimiento de la VA debe ser multifactorial, estructurada y 97,1 [34; 1; 0]
orientada a la detección de una VAD anatómica, fisiológica y contextual
10. La exploración de la VA puede comenzar por la detección de predictores de 97,1 [34; 1; 0]
dificultad o fallo para el plan primario y posteriormente para los 3 planes
alternativos
11. Los modelos multivariantes podrían tener una mayor capacidad de predicción 97,1 [34; 1; 0]
12. La toma de decisiones debe ser individualizada según paciente, operador, 97,1 [34; 1; 0]
contexto y tiempo
13. Es necesaria la restricción de la ingesta de alimentos y líquidos siguiendo las 97,1 [34; 1; 0]
pautas de ayuno preoperatorio
14. La presencia de estómago lleno indica que la VA debe protegerse con una IT 88,6 [31; 2; 2]
Preparación
15. La forma de onda de capnografía debe estar disponible en todas las localizaciones 97,1 [34; 1; 0]
donde se trata la VA para testar el éxito de cualquiera de los 4 planes empleados
Opciones básicas para el manejo de la vía aérea difícil
16. Antes de cada procedimiento debe evaluarse la pertinencia del tratamiento y 97,1 [34; 1; 0]
realizar un análisis riesgo beneficio

230
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

Núm. Cuestión % a favor [a favor;

neutral; en contra]
17. Se recomienda un tratamiento con paciente despierto cuando existe un grado 82,9 [29; 5; 1]
alto de dificultad o imposibilidad de IT, predictores de dificultad combinados o
alteraciones fisiológicas y condiciones contextuales negativas
18. Se sugiere la inducción de anestesia general con preservación de la ventilación 91,4 [32; 2; 1]
espontánea en aquellas situaciones que hacen recomendable un tratamiento con
paciente despierto, pero la anestesia general es inevitable por falta de
cooperación o urgencia y no presenta predictores fisiológicos ni contextuales de
dificultad ni patología obstructiva
19. Cuando existan predictores de dificultad de VA fisiológicos o contextuales se 85,7 [30; 5; 0]
podrá valorar el beneficio del aplazamiento si supera el riesgo de proceder al
tratamiento, o valorar la posibilidad de establecer estrategias anestésicas
alternativas
Vía aérea difícil conocida o prevista
20. El tratamiento con el paciente despierto es la opción de elección para asegurar 85,7 [30; 4; 1]
una VAD conocida o prevista
21. Se recomienda la oxigenoterapia nasal de alto flujo frente a las cánulas 91,4 [32; 3; 0]
convencionales de bajo flujo
22. La VNI con mascarilla endoscópica podría tener un papel en la IT del paciente 82,9[29; 6; 0]
crítico con hipoxemia
23. Se recomienda la premedicación con un antisialogogo para optimizar la eficacia 80 [28; 5; 2]
del anestésico local y el campo de visión siendo el glicopirrolato de elección
24. La sedación es un elemento opcional complementario a una adecuada anestesia 88,6 [31; 2; 2]
tópica en el TVAPD
25. Los objetivos de la sedación consciente para el tratamiento de la VA con paciente 94,3 [33; 2; 0]
despierto son amnesia efectiva, satisfacción del paciente y analgesia para reducir
reflejos tusígeno, nauseoso y hemodinámicos, preservando la permeabilidad de la
VA, la ventilación espontánea y los reflejos laríngeos protectores
26. Si la técnica primaria seleccionada (FB o VL) fracasa debe emplearse la técnica 80 [28; 6; 1]
alternativa
27. Un tercer intento puede beneficiarse de un abordaje multimodal (VL + FB) 100 [35; 0; 0]
28. La combinación de un DEG de IT y FB puede ser útil como técnica de rescate para 100 [35; 0; 0]
mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA y realizar una IT a través de
este
29. Se recomienda un TET de menor calibre al habitual con la VL y FB 85,7 [30; 4; 1]
30. Se recomienda disminuir la diferencia entre el diámetro externo del FB y el 85,7 [30; 3; 2]
diámetro interno del TET para facilitar la IT con FB
31. No se recomiendan los TET de PVC estándar en la IT con FB por tener más 71,9 [23; 4; 5]
probabilidad de impactar en las estructuras glóticas
32. Tras la confirmación visual de la IT se recomienda inducir la anestesia general 94,3 [33; 2; 0]
tras el establecimiento del neumotaponamiento y la confirmación capnográfica
de la IT
33. Las técnicas y abordajes alternativos deben ser planificados con anticipación y 100 [35; 0; 0]
aplicarse sin demora tras el fallo de los primarios
34. Ante una alta probabilidad de fracaso de IT con paciente despierto, se 88,6 [31; 4; 0]
recomienda preparar en paralelo al plan de tratamiento invasivo para realizar un
AII en caso de obstrucción total
35. Se recomienda la traqueotomía con paciente despierto bajo anestesia local en 82,9[29; 6; 0]
presencia de compromiso crítico preexistente de la VA
36. La cricotirotomía con paciente despierto sería la técnica más indicada ante un 91,4 [32; 3; 0]
compromiso crítico emergente
37. La ECMO bajo anestesia local en el paciente despierto puede ser la opción más 90,6 [29; 1; 2]
segura cuando se prevé la imposibilidad de ejecución, el fracaso o la ineficacia de
los 4 planes convencionales con riesgo de obstrucción completa de la VA

231
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.

Núm. Cuestión % a favor [a favor;

neutral; en contra]
Vía aérea difícil no prevista
Oxigenación periprocedimiento
38. El HFNO debe considerarse como técnica de preoxigenación de primera línea para 87,5 [28; 3; 1]
pacientes con hipoxemia leve (PaO2 /FiO2 > 200 mmHg), mientras que la VNI es la
técnica de elección en aquellos con hipoxemia severa (PaO2 /FiO2 ≤ 200 mmHg)
39. La preoxigenación con VNI + HFNO y la oxigenación apneica con HFNO debe ser 85,7 [30; 4; 1]
una opción prioritaria para los pacientes críticamente enfermos durante la IT
Inducción de secuencia rápida
40. La ISR es la técnica recomendada cuando existe un riesgo considerable de 97,1 [34; 1; 0]
aspiración en una VA sin predictores de dificultad
41. Se recomienda usar ISR con o sin maniobra de Sellick en todas las IT de 84,4 [27; 1; 4]
emergencia
42. Para la preparación segura de la ISR se sugiere el uso de checklist 97,1 [34; 1; 0]
43. Se sugiere la premedicación con antiácido no particulado inmediatamente antes 82,9[29; 5; 1]
de la inducción y un antagonista del receptor H2 40-60 min antes o un inhibidor
de la bomba de protones para aumentar el pH y reducir el volumen del contenido
gástrico en pacientes con alto riesgo de aspiración
44. El tratamiento con sonda nasogástrica debe ser individualizado 88,6 [31; 4; 0]
45. Ante una posible regurgitación debe garantizarse la disponibilidad de dispositivos 100 [35; 0; 0]
de succión de alta eficiencia con sondas de gran calibre multiorificio
46. Se recomienda una posición con cabeza elevada 20-30◦ para prevenir la 94,3 [33; 2; 0]
regurgitación pasiva y, en caso de producirse, la posición de Trendelenburg, girar
la cabeza hacia un lado y aspirar la orofaringe y la tráquea antes de iniciar la
ventilación con presión positiva
47. La elección del hipnótico así como la dosis y la velocidad de administración debe 91,4 [32; 3; 0]
ser individualizada
48. Se sugiere la realización de una inducción de secuencia retardada en enfermos 71,9 [23; 3; 6]
agitados y no colaboradores para realizar una preoxigenación adecuada
49. No se puede recomendar el uso rutinario de la presión cricotiroidea 81,3 [26; 2; 4]
50. Se puede aplicar una «ISR modificada» en pacientes con alto riesgo de hipoxia no 85,7 [30; 5; 0]
candidatos a un TVAPD
Intubación traqueal
51. Los dispositivos con pala estándar tipo Macintosh (permite laringoscopia directa e 94,3 [33; 1; 1]
indirecta) son los apropiados para el tratamiento de la VA sin predictores de
dificultad, mientras que aquellos con pala hiperangulada (sin o con canal guía)
son los indicados para la VAD conocida o prevista
52. Se recomienda la disponibilidad de un introductor en toda localización donde se 97,1 [34; 1; 0]
trata la VA
53. La ausencia de registro capnográfico (grado 3 de ventilación) indica una IT fallida 80 [28; 6; 1]
hasta que se demuestre lo contrario
54. La monitorización de la onda de capnografía durante el mantenimiento de la 100 [35; 0; 0]
ventilación mecánica es altamente recomendable en todas las ubicaciones
Ventilación con dispositivo extraglótico
55. Debe procederse sin demora a la inserción de un DEG para preservar la 85,7 [30; 3; 2]
oxigenación alveolar ante una IT difícil o fallida
56. Se recomienda la disponibilidad inmediata de un DEG2G, así como poseer la 100 [35; 0; 0]
competencia necesaria para su uso en todas las localizaciones donde se trata la VA
57. Durante la inserción de un DEG debe liberarse la presión cricoidea en caso de 80 [28; 5; 2]
estar siendo utilizada
58. La rotación de 90◦ , la tracción mandibular y el uso de LD o VL (de elección) con la 82,9 [29; 4; 2]
técnica «insertar-detectar-corregir sobre la marcha» aumentan la eficacia y
seguridad del DEG al facilitar la inserción, incrementan la tasa de éxitos al
primer intento reduciendo los traumatismos a nivel faríngeo
59. Puede optarse por la IT guiada por FB a través del DEG si la situación es estable, 97,1 [34; 1; 0]
bajo un BNM adecuado y si el operador tiene la competencia necesaria para la
técnica

232
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

Núm. Cuestión % a favor [a favor;

neutral; en contra]
Ventilación con mascarilla facial
60. Para la VMF se recomienda utilizar de inicio la técnica óptima (triple maniobra 80 [28; 3; 4]
de hiperextensión cervical, desplazamiento mandibular anterior y apertura
bucal, colocación de cánula oro o nasofaríngea y técnica VE a dos manos, en
un paciente con posicionamiento óptimo y BNM intenso)
61. La declaración de VMF fallida implica la transición inmediata a VDEG 85,7 [30; 2; 3]
Acceso infraglótico invasivo
62. El fracaso de los 3 planes no invasivos (primario y de rescate), 90,6 [29; 0; 3]
independientemente del valor de SpO2 , exige la verbalización de la necesidad
y posterior realización de un AII
63. La cricotirotomía es la técnica de elección en una situación NINO 91,4 [32; 2; 1]
64. Para la cricotirotomía se recomienda la técnica quirúrgica de 91,4 [32; 2; 1]
bisturí-introductor-tubo
65. La realización de un AII debe ser factible en cualquier lugar donde se trata la 100 [35; 0; 0]
VA
66. La cricotirotomía de emergencia debe convertirse a un TET o una 85,7 [30; 3; 2]
traqueotomía ya que no hay evidencia suficiente como tratamiento a largo
plazo
67. El fallo de una cricotirotomía para asegurar la VA hace recomendable la 94,3 [33; 1; 1]
realización de una traqueotomía por un operador experto
68. Todo profesional que trata la VA debe adquirir y mantener la competencia 100 [35; 0; 0]
necesaria para realizar una cricotirotomía quirúrgica o percutánea con técnica
de Seldinger
Monitorización del neumotaponamiento
69. El neumotaponamiento debe establecerse con la mínima presión necesaria 94,3 [33; 1; 1]
para garantizar un sellado efectivo y seguro. La presión debe permanecer
entre 20-30 cm H2 O en el caso de TET y cánulas de traqueotomía y
cricotirotomía, y < 60 cm H2 O para los DEG
Extubación
70. Toda reintubación puede considerarse potencialmente difícil ya que su manejo 97,1 [34; 1; 0]
implica una complejidad adicional
71. El test de fugas, preferentemente la evaluación cuantitativa, la evaluación 97,1 [34; 1; 0]
ecográfica y la visualización laríngea con VL o FB pueden facilitar la toma de
decisiones
72. La extubación con paciente despierto y uso de técnicas avanzadas es el 94,3 [33; 2; 0]
método más adecuado para la VAD
73. La capnografía debe estar disponible en las unidades de recuperación y usarse 97,1 [34; 1; 0]
en casos de alto riesgo
Documentación
74. La historia de fracaso en procedimientos previos es el predictor más preciso 97,1 [34; 1; 0]
de fallo en posteriores tratamientos
Gestión en el ámbito de la vía aérea
75. Se recomienda la asignación de un líder en VA en cada institución 100 [35; 0; 0]
Docencia y entrenamiento
76. La adquisición de competencias debe ser gradual, mediante una fase 100 [35; 0; 0]
cognitiva, simulación y capacitación clínica con resolución de problemas hasta
completar la curva de aprendizaje, con evaluación y feedback del instructor
en cada fase
77. Se requieren una formación continua y un entrenamiento regular para el 97,1 [34; 1; 0]
desarrollo de nuevas habilidades o técnicas y el mantenimiento de
competencias, preferentemente con una periodicidad anual

AII: Acceso infraglótico invasivo; BNM: bloqueo neuromuscular; DEG: dispositivo extraglótico; DEG2G: dispositivo extraglótico de segunda
generación; ECMO: Oxigenación por membrana extracorpórea; FB: fibrobroncoscopia; FiO2 : fracción inspiratoria de oxígeno; HFNO: oxi-
genoterapia nasal de alto flujo; ISR: Inducción de secuencia rápida; IT: intubación traqueal; LD: laringoscopia directa; NINO: Situación
no intubable-no oxigenable; PaO2 : presión parcial arterial de oxígeno; PVC: cloruro de polivinilo; SpO2 : Saturación periférica de oxígeno;
TET: tubo endotraqueal; TVAPD: tratamiento de la VA con paciente despierto; VA: vía aérea; VAD: vía aérea difícil; VDEG: Ventilación con
dispositivo extraglótico; VL: videolaringoscopia; VMF: Ventilación con mascarilla facial; VNI: ventilación no invasiva.

233
 M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al.
Contribución de los autores
• Manuel Á. Gómez-Ríos: redacción del manuscrito, elabo-
ración de todas las ayudas cognitivas y material gráfico,
tablas y anexos, revisión bibliográfica, lectura crítica,
niveles de evidencia, revisión final del documento.
• José Alfonso Sastre: Borrador secciones ISR, DEG y
checklist, tablas de factores de riesgo, modelos de
documentos de información, revisión bibliográfica, lec-
tura crítica, niveles de evidencia, revisión final del
documento.
• Xavier Onrubia-Fuertes: contribución AII, Algoritmo de
intubación traqueal difícil no prevista, revisión bibliográ-
fica, revisión final del documento.
• Teresa López: Borrador secciones DEG y ECMO, revisión
bibliográfica, lectura crítica, niveles de evidencia, revi-
sión final del documento.
• Alfredo Abad-Gurumeta: revisión bibliográfica, lectura
crítica, niveles de evidencia, revisión final del docu-
mento.
• Rubén Casans-Francés: revisión bibliográfica, lectura crí-
tica, revisión final del documento.
• David Gómez-Ríos: revisión bibliográfica, lectura crítica,
revisión final del documento.
• José Carlos Garzón: revisión bibliográfica, lectura crítica,
revisión final del documento.
• Vicente Martínez-Pons: Algoritmo de intubación traqueal
difícil no prevista, revisión bibliográfica, revisión final del
documento.
• Marta Casalderrey-Rivas: revisión bibliográfica, lectura
crítica, revisión final del documento.
• Miguel Ángel Fernández-Vaquero: Algoritmo de intubación
traqueal difícil no prevista, revisión bibliográfica y lec-
tura crítica dirigida a predictores y evaluación de la VA,
revisión final del documento.
• Eugenio Martínez-Hurtado: Algoritmo de intubación tra-
queal difícil no prevista, revisión final del documento.
• Ricardo Martín-Larrauri: Algoritmo de intubación traqueal
difícil no prevista, revisión final del documento.
• Laura Reviriego-Agudo: Algoritmo de intubación traqueal
difícil no prevista, revisión bibliográfica, revisión final del
documento.
• Uxía Gutierrez-Couto: Estrategias de búsqueda bibliográ-
fica.
• Javier García-Fernández: lectura crítica, revisión final del
documento.
• Alfredo Serrano Moraza: sección medio prehospitalario,
revisión bibliográfica, lectura crítica, revisión final del
documento.
• Luis Jesús Rodríguez Martín: sección medio prehospitala-
rio, revisión final del documento.
• Carmen Camacho Leis: sección medio prehospitalario,
revisión final del documento.
• Salvador Espinosa Ramírez: sección medio prehospitala-
rio, revisión final del documento.
• José Manuel Fandiño Orgeira: lectura crítica, revisión final
del documento.
• Manuel José Vázquez Lima: lectura crítica, revisión final
del documento.
234
• Miguel Mayo-Yáñez: contribución AII, revisión final del
documento.
• Pablo Parente-Arias: contribución AII, revisión final del
documento.
• Jon Alexander Sistiaga-Suárez: lectura crítica, revisión
final del documento.
• Manuel Bernal-Sprekelsen: lectura crítica, revisión final
del documento.
• Pedro Charco-Mora: Coordinación, Algoritmo de intuba-
ción traqueal difícil no prevista, borrador de opciones
ergonómicas, borrador docencia y entrenamiento, revi-
sión bibliográfica, lectura crítica, revisión final del
documento
Conflicto de intereses
MAGR recibió honorarios por conferencias de Medtronic.
XOF recibió honorarios por conferencia y taller práctico
de bloqueo neuromuscular de Merck Sharp & Dohme.
RCF recibió honorarios por conferencias de Fresenius
Kabi.
AAG recibió honorarios por conferencias de Merck Sharp
& Dohme y 3 M Edwards.
Panel de expertos Delphi
Manuel Á. Gómez-Ríos, José Alfonso Sastre, Xavier Onrubia-
Fuertes, Teresa López, Alfredo Abad-Gurumeta, José
Carlos Garzón, Vicente Martínez-Pons, Marta Casalderrey-
Rivas, Miguel Ángel Fernández-Vaquero, Eugenio Martínez-
Hurtado, Ricardo Martín-Larrauri, Laura Reviriego-Agudo,
Javier García-Fernández, Pedro Charco-Mora, Raquel García
Álvarez, Alfredo Panadero Sánchez, Alejandra Prieto Gun-
dín, María Luisa Santos Marqués, David Domínguez García,
Irma, María Barrio, Uxío García-Aldao, Aixa Espinosa, Car-
men M. Holgado Pascual, Jesús Carazo Cordobés, Cristobal
Añez Simón, Natividad Quesada Gimeno, Marina Gómez-
Morán Quintana, Silvia Bermejo, Pilar Cabrerizo Torrente,
Francisca Llobell, Roque J. Company Teuler, Teresa del
Castillo Fdez de Betoño, Carlos González Perrino y Paola
Hurtado.
Revisores externos
Jaideep Pandit, Luis Gaitini, Tomasz Gaszyński y Pavel Micha-
lek
Colaboradores
Se puede consultar el listado de colaboradores en material
suplementario.
Agradecimientos
Agradecemos a Sandra Tejero Muñoz por ser la ilustradora
de la figura 5 de este documento de consenso.
 Revista Española de Anestesiología y Reanimación 71 (2024) 207---247

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Se puede consultar material adicional a este artículo en
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su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.redar. intubation using a high-flow nasal oxygen-delivery system. Br
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