FICHA INFORMATIVA DEL ESTUDIANTE DEL 4TO GRADO “A”

NOMBRE Y APELLIDOS:--------------------------------------------------------------------------------------

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FECHA DE NACIMIENTO:------------------------------------------------------------------------------------------

DOMICILIO:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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TELEFONO / CELULAR: --------------------------------------------------------------------------------------------

PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD: -------------------------------------------------------------------------

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D.N.I : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CUENTA CON LAS DOSIS DE VACUNA COVID-19:_______________

MARCAR: (X)

1 2 NINGUNA
HA REALIZADO LA RATIFICACIÓN DE MATRICULA: MARCAR (X)

SI NO

A QUÉ SEGURO PERTENECE EL O LA ESTUDIANTE: MARCAR (X)

SIS ESSALUD

INFORMACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA

NOMBRE Y APELLIDOS DE A MADRE :-----------------------------------------------------------------------

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GRADO DE ESTUDIOS: --------------------------------------------------------------------------------------------

OCUPACIÓN : ----------------------------------------------------------TELÉFONO : -----------------------------

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NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE :-------------------------------------------------------------------------

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GRADO DE ESTUDIOS: --------------------------------------------------------------------------------------------

OCUPACIÓN : ----------------------------------------------------------TELÉFONO : -----------------------------

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NOMBRE Y APELLIDOS DEL APODERADO(A) :------------------------------------------------------------

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GRADO DE ESTUDIOS: --------------------------------------------------------------------------------------------

OCUPACIÓN : ----------------------------------------------------------TELÉFONO : -----------------------------

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TIENE HERMANOS EN OTROS GRADOS EN LA I.E (ESPECIFICAR)------------------------------

ENVIAR ESTA FICHA CON COPIA DE SU DNI Y COPIA DE SU CARNET DE VACUNA EN

UNA MICA PARA MAÑANA POR FAVOR.